Hellenic Medical Review Τεύχος 02 by BOUSSIAS

TEYXOΣ # 02

ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2021

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ Η έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του πνεύμονα και ο ρόλος της ΠΦΥ Μη Μικροκυτταρικός Καρκίνος του Πνεύμονα ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΕΙΣ Κωνσταντίνος Ν. Συρίγος: «Ο καρκίνος του πνεύμονα πλέον εξελίσσεται σε χρόνια πάθηση» Γρηγόρης Στρατάκος: «Αποτελεσματική η βρογχοσκοπική αντιμετώπιση όγκων του πνεύμονα» Ιωάννης Μπουκοβίνας: «Ο νόμος για τους βιοδείκτες δεν έχει αλλάξει από το 2014»

TI MH: 9€ | I SSN 2 7 3 2-8 9 7 Χ

ΑΡΘΡΑ Γιάννης Μούντζιος Γιώργος Πισσάκας ΠΟΛΙΤΙΚΕΣ ΥΓΕΙΑΣ Αναδυόμενες επιτυχείς πρακτικές στην αντιμετώπιση της πανδημίας ΑΦΙΕΡΩΜΑ

Καρκίνος του πνεύμονα: Νέες θεραπευτικές εξελίξεις

MAT-GR-2000389 v2.0 09/2021

Πριν τη συνταγογράφηση συμβουλευτείτε την ΠΧΠ που διατίθεται στην ιστοσελίδα της Ε.Ε.: www.ec.europa.eu ή απευθυνθείτε στην εταιρεία Τρόπος διάθεσης του φαρμάκου: Με περιορισμένη ιατρική συνταγή: Μόνο για νοσοκομειακή χρήση από γιατρό με κατάλληλη ειδίκευση και εμπειρία. Τιμή πώλησης ανά συσκευασία: Λ.Τ. 5.981,87€ • Ν.Τ. 4.974,45€

Sanofi-Aventis Α.Ε.Β.Ε. Λεωφ. Συγγρού 348, Κτίριο Α, 176 74, Καλλιθέα, Τηλ.: 210 90 01 600, Fax: 210 92 49 129, www.sanofi.gr

Το φάρμακο αυτό τελεί υπό συμπληρωματική παρακολούθηση. Αυτό θα επιτρέψει το γρήγορο προσδιορισμό νέων πληροφοριών ασφάλειας. Ζητείται από τους επαγγελματίες υγείας να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες. Βλ. παράγραφο 4.8 της Π.Χ.Π. για τον τρόπο αναφοράς ανεπιθύμητων ενεργειών. Boηθήστε να γίνουν τα φάρμακα πιο ασφαλή και Αναφέρετε ΟΛΕΣ τις ανεπιθύμητες ενέργειες για ΟΛΑ τα φάρμακα Συμπληρώνοντας την «ΚΙΤΡΙΝΗ ΚΑΡΤΑ»

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

www.hellenicmedicalreview.gr ΣΥΜΒΟΥΛΟΣ ΕΚΔΟΣΗΣ Δημήτρης Πανταζής E: dpantazis@boussias.com

6 10

Νέα

ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΣΥΝΤΑΞΗΣ Νέλλη Καψή E: nkapsi@boussias.com

Επιστημονική Επικαιρότητα

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΙΑΦΗΜΙΣΗΣ Μάρω Γαϊτάνη E: mgaitani@boussias.com

Εξελίξεις και πορεία της πανδημίας

20 Συνέντευξη Κωνσταντίνος Ν. Συρίγος: «Ο καρκίνος του πνεύμονα πλέον εξελίσσεται σε χρόνια πάθηση»

24 Ανασκόπηση Η έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του πνεύμονα και ο ρόλος της ΠΦΥ

Συνέντευξη Γρηγόρης Στρατάκος: «Αποτελεσματική η βρογχοσκοπική αντιμετώπιση όγκων του πνεύμονα»

44 Ανασκόπηση Μη Μικροκυτταρικός Καρκίνος του Πνεύμονα 56 Άρθρο Γιάννης Μούντζιος: H επανάσταση της ανοσοθεραπείας στον καρκίνο του πνεύμονα

60 Συνέντευξη Ιωάννης Μπουκοβίνας: «Ο νόμος για τους

ΓΡΑΦΙΣΤΙΚΗ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ Νίκος Γαζετάς IMAGE BANK stock.adobe.com ΤΜΗΜΑ ΣΥΝΔΡΟΜΩΝ Aµαλία Ψιλούδη E: apsiloudi@boussias.com ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ Δήµητρα Σπανού ΕΚΤΥΠΩΣΗ-ΒΙΒΛΙΟΔΕΣΙΑ Pressious Arvanitidis ΣΥΣΚΕΥΑΣΙΑ/ΕΝΘΕΣΗ/ΕΠΙΚΟΛΛΗΣΗ Presstime ΛΟΓΙΣΤHΡΙΟ Κωσταντίνος Χασιώτης, Αλέξης Σουλιώτης, Λίνα Γκολοµάζου

ΕΚΔΟΤΗΣ Μιχάλης Μπούσιας ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΠΕΡΙΟΔΙΚΩΝ ΕΚΔΟΣΕΩΝ Κατερίνα Πολυμερίδου ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΠΩΛΗΣΕΩΝ Νένα Γιαννακίδου CREATIVE DIRECTOR Γιώργος Τριχιάς

βιοδείκτες δεν έχει αλλάξει από το 2014»

Άρθρο Γιώργος Πισσάκας: Ο ρόλος της ακτινοθεραπείας στον καρκίνο του πνεύμονα

Επιστήμη και Υγεία

Πολιτικές Υγείας

Κρίση στη Βιοϊατρική Έρευνα: Η παρείσφρηση της δολιότητας

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ: Κλεισθένους 338, 153 44 Γέρακας Τ: 210 6617777, F: 210 6617778, www.boussias.com ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ (ΕΤΗΣΙΕΣ) Εταιρειών: €99 Στελεχών/Ιδιωτών: €60 Φοιτητών: €50 Κύπρου-Εξωτερικού: €150 ISSN: 2732-897Χ

Αναδυόμενες επιτυχείς πρακτικές στην αντιμετώπιση της πανδημίας

Hellenic Medical Review | 3

EDITORIAL

Από τη Η Σύνταξη

Η συντακτική ομάδα του Hellenic Medical Review

4 | Hellenic Medical Review

πανδημία COVID-19 έχει δημιουργήσει τεράστιο ανθρώπινο, κοινωνικό και οικονομικό κόστος και αποκάλυψε τις υποκείμενες αδυναμίες πολλών συστημάτων υγείας να αντέχουν σε κραδασμούς. Η πανδημία έδειξε επίσης ότι οι αποτελεσματικές δαπάνες για την υγεία είναι μια επένδυση και όχι ένα κόστος που πρέπει να περιοριστεί: ισχυρότερα, πιο ανθεκτικά συστήματα υγείας προστατεύουν τόσο τους πληθυσμούς όσο και τις οικονομίες. Αυτό είναι το κεντρικό συμπέρασμα της φετινής έκθεσης του ΟΟΣΑ για την υγεία Health at a Glance 2021, που δημοσιεύτηκε πριν λίγες εβδομάδες. Αναφορικά με την Ελλάδα, τα στοιχεία του ΟΟΣΑ δείχνουν ότι η πανδημία Covid-19 στέρησε έξι μήνες από το συνολικό προσδόκιμο ζωής που τώρα βρίσκεται στα 81,7 έτη, λίγο πιο πάνω από τον μέσο όρο των χωρών του ΟΟΣΑ (επικεφαλής είναι η Ιαπωνία με 84,4 έτη, ενώ στη χαμηλότερη θέση βρίσκεται η Ν. Αφρική με 64,2 έτη). Επίσης, η Ελλάδα βρίσκεται στην προτελευταία θέση της κατάταξης (με τελευταία την Πολωνία) όσον αφορά την ικανοποίηση των πολιτών από το επίπεδο των υπηρεσιών υγείας στη χώρα τους (πρώτη στη λίστα ικανοποίησης είναι η Νορβηγία). Επιπλέον, το 8% των κατοίκων δηλώνουν ότι έχουν ακάλυπτες ανάγκες στον τομέα της υγείας. Το παραπάνω ποσοστό ανέβηκε στο 24% μέσα στην πανδημία. Τέλος, η χώρα μας βρίσκεται στις υψηλότερες θέσεις της λίστας αναφορικά με τη δαπάνη που καταβάλλουν από την τσέπη τους οι πολίτες για την υγεία τους. Συγκεκριμένα, η Ελλάδα βρίσκεται έκτη στη λίστα, με πρώτη την Ελβετία, ενώ ακολουθούν Κορέα, Χιλή, Κίνα και Πορτογαλία. Οι δαπάνες αυτές αφορούν κατά 37% φάρμακα, κατά 31% νοσοκομειακή περίθαλψη, κατά 13% οδοντιατρική φροντίδα και κατά 18% εξωνοσοκομειακή περίθαλψη. Σύμφωνα με τον ΟΟΣΑ, οι πρόσθετες δαπάνες για την υγεία και το χρέος που σχετίζεται με την Covid-19 θα επιβαρύνουν πολύ τους προϋπολογισμούς των χωρών και θα απαιτήσουν προσεκτικό έλεγχο για τη μεγιστοποίηση της σχέσης ποιότητας/τιμής στα φάρμακα και στις υπηρεσίες υγείας. Παράλληλα, η έκθεση επισημαίνει ότι οι δαπάνες για την υγεία συνεχίζουν να επικεντρώνονται κυρίως στην περίθαλψη παρά στην πρόληψη ασθενειών και στην προαγωγή της υγείας, ενώ πολύ περισσότερα χρήματα δαπανώνται στα νοσοκομεία παρά στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας. Οι δαπάνες για την πρόληψη ασθενειών παραμένουν σχετικά χαμηλές, αντιπροσωπεύοντας μόνο το 2,7% του συνόλου των δαπανών για την υγεία κατά μέσο όρο. Κλείνουμε λέγοντας ότι ένας από τους σκοπούς αυτού του περιοδικού είναι να συμβάλλει στην ευαισθητοποίηση και στην κινητοποίηση των επαγγελματιών υγείας προς την κατεύθυνση της ενεργητικής προώθησης της προληπτικής ιατρικής σε όλες τις ηλικίες, παρέχοντας επιστημονικά τεκμηριωμένα και χρηστικά άρθρα.

ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΉ

ΕΠΙΤΡΟΠΉ

Επιστημονική Επιτροπή (Με αλφαβητική σειρά)

Παντελής Βασιλείου

Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής στο Πανεπιστήμιο Αθηνών, Δ΄ Χειρουργική Κλινική, Αττικόν Νοσοκομείο

Νεοκλής Γεωργόπουλος

Καθηγητής Ενδοκρινολογίας Αναπαραγωγής, Πανεπιστήμιο Πατρών

Αντώνιος Δημητρακόπουλος

Ειδικός Παθολόγος, Διευθυντής Γ΄ Παθολογικής Κλινικής Ερρίκος Ντυνάν HC, Τομεάρχης Παθολογικού Τομέα Ερρίκος Ντυνάν HC

Μιχάλης Καραμούζης

Παθολόγος-Ογκολόγος, Καθηγητής Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ, Πρόεδρος Ινστιτούτου Μοριακής Ιατρικής & Βιοϊατρικής Έρευνας

Έλενα Λινάρδου

Παθολόγος-Ογκολόγος, Διευθύντρια Δ΄ Ογκολογικής Κλινικής Hellas

Γιώργος Σούλης

Γενικός Ιατρός με Μετεκπαίδευση στη Γηριατρική, Κέντρο Γηριατρικής Αξιολόγησης, Νοσοκομείο Ερρίκος Ντυνάν

Χριστόδουλος Στεφανάδης

Καρδιολόγος, Καθηγητής Καρδιολογίας, Διευθυντής Athens Heart Center, Ιατρικό Κέντρο Αθηνών

Γεώργιος Π. Χρούσος

Διευθυντής, Ερευνητικό Πανεπιστημιακό Ινστιτούτο Υγείας Μητέρας-Παιδιού και Ιατρικής Ακριβείας, Καθηγητής Παιδιατρικής και Ενδοκρινολογίας, τ. Διευθυντής, Α΄ Παιδιατρική Πανεπιστημιακή Κλινική και Χωρέμειο Ερευνητικό Εργαστήριο ΕΚΠΑ

Hellenic Medical Review | 5

NEA

Θεαματική αύξηση των περιστατικών διαβήτη κύησης Σύμφωνα με τα στοιχεία της ΗΔΙΚΑ, το πλήθος των μοναδικών πασχόντων που έχουν ενταχθεί σε τουλάχιστον ένα θεραπευτικό πρωτόκολλο Σακχαρώδους Διαβήτη, ανέρχεται στους 1.074.411, αγγίζοντας το 10% του πληθυσμού της χώρας, βάσει της επίσημης καταγραφής της ΕΛΣΤΑΤ το 2011. Σε σχέση με το έτος 2020, καταγράφεται αύξηση στον συνολικό αριθμό των πασχόντων από Σακχαρώδη Διαβήτη της τάξης του 2%. Θεαματικά μεγαλύτερη είναι η αύξηση των περιστατικών εμφάνισης Σακχαρώδους Διαβήτη Κύησης σε σχέση με την περσινή χρονιά, με την αύξηση να αγγίζει το 26%, γεγονός που μπορεί να αποτελεί και έναν δείκτη περαιτέρω αύξησης στο άμεσο μέλλον των περιστατικών εμφάνισης Σακχαρώδους Διαβήτη τύπου 2. Σημαντική είναι επίσης και η αύξηση που καταγράφεται στους ανθρώπους που πάσχουν από Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2 σε σχέση με το 2020, η οποία κυμαίνεται περίπου στο 5%, ενώ σε ό,τι αφορά τους πάσχοντες από ΣΔ τύπου 1, η αύξηση αγγίζει το 2% σε σχέση με το 2020.

Μεγάλη αύξηση παρουσιάζεται και στις άλλες κατηγορίες, με τον Νεογνικό Διαβήτη να παρουσιάζει αύξηση που αγγίζει το 24%, οι άλλοι τύποι ΣΔ εμφανίζουν αύξηση 18%, ενώ στις περιπτώσεις ινσουλινοπενίας μετά από ιατρικές πράξεις η αύξηση ξεπερνά το 22%. Συγκεκριμένα, ο αριθμός των πασχόντων ανά θεραπευτικό πρωτόκολλο Σακχαρώδους Διαβήτη διαμορφώνεται για το έτος 2021 ως εξής: • Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 1 (ινσουλινοεξαρτώμενος): 48.688 • Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 2: 1.030.226 • Άλλοι τύποι Σακχαρώδους Διαβήτη: 23.490 • Σακχαρώδης Διαβήτης Κύησης: 15.264 • Νεογνικός Σακχαρώδης Διαβήτης: 37 • Ινσουλινοπενία μετά από ιατρικές πράξεις: 821.

SARS-Cov-2: Η έκθεση σε άλλους κορονοϊούς δημιουργεί αποστειρωτική ανοσία

Μελέτη που δημοσιεύεται στο περιοδικό Nature από Βρετανούς επιστήμονες σε μη εμβολιασμένο υγειονομικό προσωπικό με υψηλό κίνδυνο έκθεσης στον SARSCoV-2, παρουσιάζει ενδείξεις ότι κάποιοι από αυτούς είχαν τη δυνατότητα να εκριζώσουν τον ιό σε πολύ αρχικά στάδια λοίμωξης χωρίς καν να αναπτυχθούν αντισώματα. Αντίστοιχο φαινόμενο αποστειρωτικής ανοσίας πριν από την ανάπτυξη αντισωμάτων έχει φανεί και στις κλινικές μελέτες των εμβολίων, όπου η ανοσολογική προστασία φάνηκε να ξεκινά γύρω στις πέντε

6 | Hellenic Medical Review

ημέρες μετά την πρώτη δόση, προτού ακόμη αναπτυχθούν εξουδετερωτικά αντισώματα. Oι ερευνητές βρήκαν σαφή στοιχεία μιας ανοσολογικής αντίδρασης από τα Τ-κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος η οποία συνέπιπτε με το χρόνο έκθεσης στον κορονοϊό. Το υγειονομικό προσωπικό που μελετήθηκε είχε υψηλότερα επίπεδα Τ-κυττάρων αντιδραστικών στον SARS-CoV-2 από ό,τι αντίστοιχο προσωπικό πριν από την πανδημία. Αυτό σημαίνει ότι αυτά τα Τ-κύτταρα προϋπήρχαν, αλλά επεκτάθηκαν κατά τη διάρκεια της αντιμετώπισης της πανδημίας στο υγειονομικό προσωπικό μετά από έκθεση η οποία, ωστόσο, αποστειρώθηκε από αυτήν την ανοσολογική απόκριση. Οι ερευνητές έδειξαν ότι οι πρωτεΐνες που πιθανότατα στοχεύουν αυτά τα Τ-κύτταρα, είναι το σύμπλοκο πολλαπλασιασμού (πολυμεράσης) του κορονοϊού. Η υπόθεση που εγείρεται είναι ότι αυτά τα Τ-κύτταρα έχουν εκπαιδευθεί από παλαιότερες λοιμώξεις από άλλους κορονοϊούς. Αυτή η ανακάλυψη καθιστά το σύμπλοκο πολλαπλασιασμού σημαντικό υποψήφιο για την ανάπτυξη εμβολίων που θα στοχεύουν ένα ευρύτερο φάσμα κορονοϊών.

Αίτημα για επίλυση του ζητήματος της αστικής ευθύνης των γιατρών Τη δέσμευσή του ότι θα εξετάσει το ζήτημα της προώθησης ειδικής ρύθμισης με την οποία θα προστατεύονται με το ακαταδίωκτο οι γιατροί που συμβάλλουν στην αντιμετώπιση της πανδημίας στο ΕΣΥ, διατύπωσε μεταξύ άλλων ο υπουργός Υγείας, Θάνος Πλεύρης, μιλώντας στη Σύνοδο των Προέδρων των Ιατρικών Συλλόγων όλης της χώρας, που διεξήχθη πρόσφατα στην Αθήνα, υπό τον Πανελλήνιο Ιατρικό Σύλλογο. Στη σύνοδο παρέστη και η αναπληρώτρια υπουργός Υγείας, Μίνα Γκάγκα, η οποία επίσης δεσμεύτηκε να επιλυθεί το θέμα της αστικής ευθύνης όλων των γιατρών που δίνουν μάχη με την Covid-19 στα δημόσια νοσοκομεία, με δεδομένο ότι όλος ο κλάδος έχει κληθεί να στηρίξει το ΕΣΥ σε αυτήν τη δύσκολη ώρα για τη χώρα. Στην προτεινόμενη διάταξη που έχει αποστείλει ο Σύλλογος για το ζήτημα στο Υπουργείο, αναφέρεται μεταξύ άλλων ότι «οι ιατροί και οι μονάδες υγειονομικής περίθαλψης

στις οποίες αυτοί ασκούν το λειτούργημά τους, απαλλάσσονται από οποιαδήποτε αστική ή ποινική ευθύνη για τυχόν ιατρικά σφάλματα που προκαλούνται από ενέργειες ή παραλείψεις τους κατά την άσκηση των καθηκόντων τους καθ’ όλην τη διάρκεια των έκτακτων συνθηκών αντιμετώπισης ιατρικών περιστατικών της πανδημίας Covid-19». Ο Πανελλήνιος Ιατρικός Σύλλογος τάχθηκε κατά της επίταξης υπηρεσιών από ιδιώτες γιατρούς, ωστόσο εκφράστηκε από την πλευρά του προεδρείου η πεποίθηση ότι θα εξευρεθούν γιατροί για να καλύψουν τις ανάγκες, στην περίπτωση που επιλυθεί το πρόβλημα της αστικής ευθύνης.

Υλοποίηση δύο σημαντικών προγραμμάτων για την Υγεία και την Κοινωνική Ασφάλιση Η ΗΔΙΚΑ προχώρησε με ταχείς ρυθμούς στην υλοποίηση δύο σημαντικών ευρωπαϊκών προγραμμάτων για την Υγεία και την Κοινωνική Ασφάλιση: του Ευρωπαϊκού Προγράμματος NCP for eHealth (CEF) και του Ευρωπαϊκού Συστήματος Ηλεκτρονικής Ανταλλαγής Πληροφοριών (EESSI). Το Ευρωπαϊκό Πρόγραμμα NCP for eHealth (CEF) δημιουργεί έναν Εθνικό Κόμβο ανταλλαγής δεδομένων της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης, όπου μέσω αυτού οι γιατροί θα έχουν πρόσβαση στο ιατρικό ιστορικό ασθενών από άλλες χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης, θα εκτελούνται συνταγές από τη μία χώρα στην άλλη και τα νοσοκομεία θα νοσηλεύουν αλλοδαπούς ασθενείς, χρεώνοντας τους φορείς της χώρας προέλευσής τους. Με το Ευρωπαϊκό Πρόγραμμα NCP for eHealth (CEF) ο Έλληνας πολίτης θα απολαμβάνει όλες τις ιατρικές υπηρεσίες που του παρέχει η χώρα μας, σε οποιαδήποτε χώρα της Ε.Ε. Το ίδιο θα ισχύει και για τους Ευρωπαίους πολίτες που επισκέπτονται τη χώρα μας. Στο πρόγραμμα συμμετέχουν το Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης (ΑΠΘ) και το Ερευνητικό Πανεπιστημιακό Ινστιτούτο Συστημάτων Επικοινωνιών και Υπολογιστών (ΕΠΙΣΕΥ). Παράλληλα, η ΗΔΙΚΑ υποστηρίζει το EESSI, ένα πληροφοριακό σύστημα ανταλλαγής πληροφοριών Κοινωνικής Ασφά-

λισης, έχοντας ορισθεί ως το Εθνικό Σημείο Πρόσβασης (EESSI Access point) για τη δρομολόγηση των πληροφοριών που ανταλλάσσονται μεταξύ των ασφαλιστικών φορέων της χώρας και αυτών της Ε.Ε. Η ΗΔΙΚΑ ως Εθνικό Σημείο Επαφής Ηλεκτρονικής Υγείας για τις ηλεκτρονικές διασυνοριακές υπηρεσίες Υποδομής Ψηφιακών Υπηρεσιών Ηλεκτρονικής Υγείας (eHDSI) και σε συνεργασία με το Υπουργείο Υγείας, στοχεύει να θέσει σε παραγωγική λειτουργία τις διασυνοριακές υπηρεσίες ηλεκτρονικής συνταγής (eP) και συνοπτικού ιστορικού ασθενούς (PS) μέχρι το τέλος του 2021.

Hellenic Medical Review | 7

ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΉ

ΕΠΙΚΑΙΡΌΤΗΤΑ

Εξελίξεις και πορεία της πανδημίας Η πανδημία της Covid-19 φαίνεται ότι θα μας απασχολήσει για αρκετό χρονικό διάστημα ακόμα, όπως τουλάχιστον δείχνουν τα στοιχεία που συνδέονται με τα κρούσματα, τη νόσηση, τις εισαγωγές στα νοσοκομεία και τους θανάτους. ΑΡΘΡΟ ΤΗΣ ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΉΣ ΟΜΆΔΑΣ HMR

8 | Hellenic Medical Review

τους επόμενους πίνακες και τα γραφήματα θα παρακολουθήσουμε την πορεία της πανδημίας στις διάφορες χώρες, και όπως πολύ σωστά σημειώνει το «Our World in Data», επειδή οι διαφορές στο μέγεθος του πληθυσμού μεταξύ διαφορετικών χωρών είναι συχνά μεγάλες, είναι καλύτερο να συγκρίνουμε τον αριθμό των επιβεβαιωμένων κρουσμάτων ανά εκατομμύριο ανθρώπους.

ΠΊΝΑΚΑΣ 1: ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΆ ΝΈΑ ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΜΈΝΑ ΚΡΟΎΣΜΑΤΑ COVID-19 (ΑΝΆ 1 ΕΚΑΤΟΜΜΎΡΙΟ) Χώρα

1η Μαρτίου 2020

16 Νοεμβρίου 2021

Απόλυτη μεταβολή

Σχετική μεταβολή

Βέλγιο

0,01

1.056,56

+1.056,55

+8.804,583%

Ιρλανδία

0,17III

846,75

+846,58

492,20%

Ελλάδα

0,10II

633,38

+633,28

659,27%

Ολλανδία

0,20IV

920,91

+920,71

460,35%

Ηνωμένο Βασίλειο

0,14

574,25

+574,12

416,03%

Δανία

0,15I

587,52

+587,37

399,57%

Γερμανία

0,19

489,29

+489,10

252,11

Ε.Ε.

0,61

406,65

+406,04

66,02

Ελβετία

0,44

425,66

+425,22

95,99%

Νορβηγία

0,65VI

322,17

+321,52

49,24%

ΗΠΑ

<0,01

254,16

+254,15

+3.630,771%

Γαλλία

0,25

166,72

166,47

66,85%

Πορτογαλία

0,28VII

152,41

+152,13

54,14%

Ιταλία

3,64

128,66

+125,02

3,43%

Σουηδία

0,18

82,97

+82,79

45,24%

Καναδάς

0,06

63,56

+63,49

99,21%

Κόσμος

0,17

63,70

+63,53

37,15%

Αυστραλία

0,07

48,60

+48,54

73,54%

Ισπανία

0,25

88,59

+88,34

35,20%

Νότια Κορέα

8,73

47,18

+38,45

441%

Νέα Ζηλανδία

0,08V

38,01

37,93

45,15%

3 Μαρτίου 2020, II2 Μαρτίου 2020, III5 Μαρτίου 2020, IV3 Μαρτίου 2020, V4 Μαρτίου 2020, VI2 Μαρτίου 2020, VII7 Μαρτίου 2020 I

Θα πρέπει επίσης να λαμβάνεται υπόψη ότι σε χώρες που κάνουν πολύ λίγα τεστ, ο πραγματικός αριθμός των κρουσμάτων μπορεί να είναι πολύ μεγαλύτερος από τον αριθμό των επιβεβαιωμένων κρουσμάτων που εμφανίζεται εδώ.

Hellenic Medical Review | 9

ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΉ

ΕΠΙΚΑΙΡΌΤΗΤΑ

Στο γράφημα που ακολουθεί διακρίνεται η εξέλιξη των ημερήσιων νέων κρουσμάτων ανά εκατομμύριο ανθρώπους. Η ταξινόμηση των χωρών γίνεται με βάση τα πλέον πρόσφατα στοιχεία.

ΓΡΆΦΗΜΑ 1: ΝΈΑ ΗΜΕΡΉΣΙΑ ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΜΈΝΑ ΚΡΟΎΣΜΑΤΑ ΑΝΆ ΕΚΑΤΟΜΜΎΡΙΟ ΆΤΟΜΑ 7-day rolling average. Due to limited testing, the number of confirmed cases is lower than the true number of infections.

1,400 1,200

Belgium Netherlands Ireland Greece United Kingdom Denmark Germany Switzerland European Union Norway United States France Portugal Italy Spain Sweden Canada World Australia South Korea New Zealand Japan

1,000 800 600 400 200 0

Mar 1, 2020

Aug 8, 2020 Nov 16, 2020 Feb 24, 2021 Jun 4, 2021

Nov 15, 2021

Source: Johns Hopkins University CSSE COVID-19 Data

CC BY

Στο επόμενο γράφημα (Γράφημα 2) μπορούμε να δούμε τα σωρευτικά επιβεβαιωμένα κρούσματα ανά εκατομμύριο άτομα στις χώρες που αναφέρονται στο γράφημα.

ΓΡΆΦΗΜΑ 2: ΣΩΡΕΥΤΙΚΆ ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΜΈΝΑ ΚΡΟΎΣΜΑΤΑ ΑΝΆ ΕΚΑΤΟΜΜΎΡΙΟ ΆΤΟΜΑ Due to limited testing, the number of confirmed cases is lower than the true number of infections.

140,000

United States United Kingdom Netherlands Belgium Sweden France Portugal Spain Switzerland Ireland European Union

120,000

100,000

80,000

Greece Italy

60,000

Germany Canada Norway

40,000

20,000

South Korea New Zealand

Jan 22, 2020

Aug 8, 2020

Source: Johns Hopkins University CSSE COVID-19 Data

10 | Hellenic Medical Review

Feb 24, 2021

Nov 15, 2021 CC BY

Στους επόμενους πίνακες παρουσιάζουμε την πορεία των εμβολιασμών σε επιλεγμένες χώρες, ανάμεσα στις οποίες και η χώρα μας, ενώ ταυτόχρονα θα παραθέσουμε από επιλεγμένες χώρες που διαθέτουν ανάλογα στοιχεία τον αριθμό των εισαγωγών στα νοσοκομεία, τον αριθμό των εισαγωγών στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας και τους θανάτους εξαιτίας της Covid-19.

ΓΡΆΦΗΜΑ 3: ΠΟΣΟΣΤΌ % ΕΠΊ ΤΟΥ ΠΛΗΘΥΣΜΟΎ ΠΟΥ ΈΧΕΙ ΕΜΒΟΛΙΑΣΤΕΊ Alternative definitions of a full vaccination, e.g. having been infected with SARS-CoV-2 and having 1 dose of a 2-dose protocol, are ignored to maximize comparability between countries. Share of people fully vaccinated against COVID-19

Share of people only partly vaccinated against COVID-19

Portugal South Korea Spain Canada Denmark Italy

89% 82% 82% 79% 78% 78% 77% 77% 76% 76% 76% 75% 74% 74% 72% 70% 69% 68% 66% 66%

Norway Ireland Netherlands France Australia Belgium New Zealand United Kingdom Sweden European Union Germany United States Switzerland Greece World

52%

20%

40%

60%

80%

Source: Official data collated by Our World in Data. This data is only available for countries which report the breakdown of doses administered by first and second doses in absolute numbers. CC BY

Επειδή δεν υπάρχουν στοιχεία σχετικά με τις εισαγωγές στα νοσοκομεία ανά εκατομμύριο ανθρώπους, θεωρήσαμε ότι ήταν καλύτερο να παρουσιάσουμε ένα γράφημα (γράφημα 4) με τις νέες εβδομαδιαίες εισαγωγές στα νοσοκομεία ανάμεσα σε χώρες με ομοειδείς πληθυσμούς, το οποίο περιλαμβάνει χώρες όπως η Ελλάδα, το Βέλγιο, η Πορτογαλία, η Ιρλανδία, η Νορβηγία και η Δανία. Οι πίνακες βασίζονται στα διαθέσιμα στοιχεία που παρέχονται από τις αντίστοιχες χώρες.

Hellenic Medical Review | 11

ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΉ

ΕΠΙΚΑΙΡΌΤΗΤΑ

ΓΡΆΦΗΜΑ 4: ΕΒΔΟΜΑΔΙΑΊΕΣ ΝΈΕΣ ΕΙΣΑΓΩΓΈΣ ΣΤΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΊΑ ΛΌΓΩ ΤΗΣ COVID-19

4,000

3,000 Greece

2,000

Belgium

1,000

Ireland Denmark Norway Portugal

Mar 1, 2020

Aug 8, 2020

Nov 16, 2020

Feb 24, 2021

Jun 4, 2021

Nov 7, 2021

Source: European CDC for EU countries, government sources for other countries – Last updated 15 November 2021, 12:52 (London time) OurWorldInData.org/coronavirus • CC BY

Στο γράφημα 5 που ακολουθεί, παρατίθενται τα στοιχεία των εισαγωγών στις ΜΕΘ από τις χώρες εκείνες που έχουν αντίστοιχα στοιχεία διαθέσιμα. Οι πίνακες που αφορούν τις εισαγωγές στα νοσοκομεία και τις ΜΕΘ, αναδεικνύουν και την πίεση που δέχονται τα συστήματα υγείας των αντίστοιχων χωρών εξαιτίας της πανδημίας.

ΓΡΆΦΗΜΑ 5: ΕΙΣΑΓΩΓΈΣ ΣΤΙΣ ΜΕΘ ΑΝΆ ΕΚΑΤΟΜΜΎΡΙΟ ΆΤΟΜΑ ΛΌΓΩ ΤΗΣ COVID-19 120

100

United States Belgium Germany Netherlands France Ireland Switzerland United Kingdom Canada Spain Denmark Italy Portugal Sweden

Mar 1, 2020

Aug 8, 2020 Nov 16, 2020 Feb 24, 2021

Jun 4, 2021

Nov 14, 2021

Source: European CDC for EU countries, government sources for other countries – Last updated 15 November 2021, 12:52 (London time) OurWorldInData.org/coronavirus • CC BY

Τέλος, στους επόμενους πίνακες και γραφήματα που ακολουθούν, παραθέτουμε, σύμφωνα πάντα με τα στοιχεία που μας δίνει το έγκυρο «Our Word in Data», τους θανάτους σε επιλεγμένες χώρες. Λαμβάνοντας υπόψη ότι οι διαφορές στο μέγεθος του πληθυσμού μεταξύ των χωρών είναι συχνά μεγάλες και ο αριθμός θανάτων από

12 | Hellenic Medical Review

Covid-19 σε πιο πυκνοκατοικημένες χώρες τείνει να είναι υψηλότερος, το «Our Word in Data» θεωρεί ότι μπορεί να είναι πολύ καλύτερο να συγκρίνεται ο αριθμός των επιβεβαιωμένων θανάτων σε μια χώρα με τον αριθμό των ανθρώπων που ζουν εκεί, ειδικά όταν θέλουμε να κάνουμε σύγκριση μεταξύ των χωρών. Για παράδειγμα, αν 1.000 άνθρωποι πέθαιναν στην Ισλανδία από έναν πληθυσμό περίπου 340.000, αυτό θα είχε πολύ μεγαλύτερο αντίκτυπο από τον ίδιο αριθμό ατόμων που θα πέθαιναν στις Ηνωμένες Πολιτείες, με πληθυσμό 331 εκατομμύρια. Αυτό το «πρόβλημα» εξομαλύνεται σε μεγάλο βαθμό όταν συγκρίνουμε τους θανάτους ανά εκατομμύριο ανθρώπους του πληθυσμού κάθε χώρας – έτσι λοιπόν στο προηγούμενο παράδειγμα θα ήταν περίπου 3 θάνατοι/εκατομμύριο άτομα στις ΗΠΑ σε σύγκριση με 2.941 θάνατοι/εκατομμύριο ανθρώπους στην Ισλανδία. Με βάση τα παραπάνω, στους επόμενους πίνακες (Πίνακας 2 και Πίνακας 3), παρουσιάζονται: α) το σύνολο των θανάτων ανά χώρα από την αρχή της πανδημίας και β) οι νέοι ημερήσιοι θάνατοι ανά εκατομμύριο ατόμων.

ΠΊΝΑΚΑΣ 2: ΣΎΝΟΛΟ ΘΑΝΆΤΩΝ ΑΝΆ ΧΏΡΑ ΑΠΌ ΤΗΝ ΑΡΧΉ ΤΗΣ ΠΑΝΔΗΜΊΑΣ Χώρα

15 Νοεμβρίου 2021

Βέλγιο

25.403

Ιρλανδία

5.566

Ελλάδα

16.838

Ολλανδία

19.193

Ηνωμένο Βασίλειο

143.384

Δανία

2.782

Γερμανία

97.986

Ε.Ε.

819.408

Ελβετία

11.347

Νορβηγία

951

ΗΠΑ

764.363

Γαλλία

119.177

Πορτογαλία

18.265

Ιταλία

132.819

Σουηδία

15.082

Καναδάς

29.435

Κόσμος

5.110.000

Αυστραλία

1.898

Ισπανία

97.716

Νότια Κορέα

3.137

Νέα Ζηλανδία

Hellenic Medical Review | 13

ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΉ

ΕΠΙΚΑΙΡΌΤΗΤΑ

ΠΊΝΑΚΑΣ 3: ΝΈΟΙ ΘΆΝΑΤΟΙ ΑΝΆ ΕΚΑΤΟΜΜΎΡΙΟ ΚΑΤΟΊΚΟΥΣ Χώρα

1η Μαρτίου 2020

15 Νοεμβρίου 2021

Απόλυτη μεταβολή

Σχετική μεταβολή

Βέλγιο

0,00

2,49

+2,49

Ιρλανδία

0,00I

2,12

+2,12

Ελλάδα

0,00II

6,57

+6,57

Ολλανδία

0,00III

1,40

+1,40

Ηνωμένο Βασίλειο

0,00

2,29

+2,29

Δανία

0,00IV

0,89

+0,89

Γερμανία

0,00

2,14

+2,14

Ε.Ε.

0,01

3,37

+3,36

Ελβετία

0,00

1,06

+1,06

Νορβηγία

0,00V

0,78

+0,78

ΗΠΑ

0,00

3,49

+3,49

Γαλλία

<0,01

0,54

+0,53

Πορτογαλία

0,00VI

0,79

+0,79

Ιταλία

0,07

0,94

+0,86

Σουηδία

0,00

0,35

+0,35

Καναδάς

0,00

0,71

+0,71

Κόσμος

0,01

0,92

+0,91

9,07%

Αυστραλία

<0,01

0,32

+0,31

5,17%

Ισπανία

0,00

0,48

+0,48

Νότια Κορέα

0,03

0,39

+0,36

Νέα Ζηλανδία

0,00VII

0,08

+0,08

33,56%

26,65%

1,18%

1,15%

5 Μαρτίου 2020, II2 Μαρτίου 2020, III3 Μαρτίου 2020, IV3 Μαρτίου 2020, V2 Μαρτίου 2020, VI7 Μαρτίου 2020, VII4 Μαρτίου 2020. I

14 | Hellenic Medical Review

Τέλος, στα γραφήματα 6 και 7 που ακολουθούν παρουσιάζουμε: α) την εξέλιξη των νέων επιβεβαιωμένων ημερήσιων θανάτων και β) την εξέλιξη του συνόλου των θανάτων από Covid-19 που αναφέρονται στις αντίστοιχες αναγραφόμενες χώρες, από την αρχή της πανδημίας. Το «Our Word in Data» μας ενημερώνει ότι υπάρχουν τρία σημεία σχετικά με τους επιβεβαιωμένους αριθμούς θανάτων που πρέπει να λαμβάνουμε υπόψη μας, τα οποία ισχύουν για όλες τις επί του παρόντος διαθέσιμες διεθνείς πηγές δεδομένων σχετικά με τους θανάτους από Covid-19. Τα τρία σημεία είναι:

⊲ Ο πραγματικός αριθμός θανάτων από την Covid-19 είναι πιθανό να είναι υψηλότερος από τον αριθμό των επιβεβαιωμένων θανάτων – αυτό οφείλεται σε περιορισμένους ελέγχους και προβλήματα στην απόδοση της αιτίας θανάτου. Η διαφορά μεταξύ των αναφερόμενων επιβεβαιωμένων θανάτων και των πραγματικών θανάτων διαφέρει ανά χώρα. ⊲ Ο τρόπος με τον οποίο καταγράφονται οι θάνατοι από την Covid-19, μπορεί να διαφέρει ανάμεσα σε διαφορετικές χώρες (π.χ. ορισμένες χώρες μπορεί να μετρούν μόνο τους θανάτους στα νοσοκομεία, ενώ άλλες συμπεριλαμβάνουν επίσης και τους θανάτους στα σπίτια). ⊲ Οι αριθμοί θανάτων σε μια δεδομένη ημερομηνία δεν δείχνουν απαραίτητα τον αριθμό των νέων θανάτων εκείνη την ημέρα, αλλά τους θανάτους που αναφέρθηκαν εκείνη την ημέρα. Δεδομένου, μάλιστα, ότι οι αναφορές μπορεί να διαφέρουν σημαντικά από μέρα σε μέρα –ανεξάρτητα από οποιαδήποτε πραγματική διακύμανση θανάτων– είναι χρήσιμο να λαμβάνουμε υπόψη τον κυλιόμενο μέσο όρο των ημερήσιων μεγεθών εντός μίας εβδομάδας, όπως κάνουμε στον χάρτη και στο γράφημα 9 που ακολουθούν. ΓΡΆΦΗΜΑ 6 7-day rolling average. Due to limited testing and challenges in the attribution of the cause of death, confirmed deaths can be lower than the true number of deaths.

Greece United States European Union Belgium Germany United Kingdom Ireland Netherlands Denmark Italy Switzerland World Portugal Norway Canada Spain France South Korea Sweden Australia New Zealand

Mar 1, 2020

Aug 8, 2020 Nov 16, 2020 Feb 24, 2021

Source: Johns Hopkins University CSSE COVID-19 Data

Jun 4, 2021

Nov 16, 2021 CC BY

Hellenic Medical Review | 15

ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΉ

ΕΠΙΚΑΙΡΌΤΗΤΑ

ΓΡΆΦΗΜΑ 7 Due to limited testing and challenges in the attribution of the cause of death, confirmed deaths can be lower than the true number of deaths. World

5 million

4 million European Union United States United Kingdom Italy France Germany Spain Canada Belgium Netherlands Portugal Greece Sweden Switzerland Ireland South Korea Australia Denmark Norway New Zealand

3 million

2 million

1 million

Mar 1, 2020

Aug 8, 2020 Nov 16, 2020

Jun 4, 2021

Nov 15, 2021

Source: Johns Hopkins University CSSE COVID-19 Data

CC BY

ΧΆΡΤΗΣ ΕΒΔΟΜΑΔΙΑΊΩΝ ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΜΈΝΩΝ ΘΑΝΆΤΩΝ ΑΝΆ ΕΚΑΤΟΜΜΎΡΙΟ ΆΤΟΜΑ Weekly confirmed deaths refer to the cumulative number of confirmed deaths over the previous week.

No data <0

Source: Johns Hopkins University CSSE COVID-19 Data – Last updated 17 November, 08:05 (London time) OurWorldInData.org/coronavirus • CC BY

16 | Hellenic Medical Review

100

>250

Αφιέρωμα

Καρκίνος του πνεύμονα Στις αρχές του 1900 ο καρκίνος του πνεύμονα ήταν μια ασήμαντη ασθένεια, που, όπως γραφόταν σε επιστημονικό κείμενο του 1912, «ενδιαφέρει μόνο την ιατρική περιέργεια». Στη διαδρομή των χρόνων, αυτή η ασήμαντη ασθένεια έφτασε να κάνει τεράστιο άλμα σε θανάτους και να καταστεί η πρώτη αιτία θανάτου από καρκίνο παγκοσμίως, με 1,8 εκατομμύρια θύματα το 2020. Στη χώρα μας, κάθε χρόνο περίπου 5.000 άτομα διαγιγνώσκονται με καρκίνο του πνεύμονα, ενώ οι τάσεις παραμένουν ανοδικές, κυρίως στον γυναικείο πληθυσμό. Στον αντίποδα, η είσοδος καινοτόμων φαρμάκων, η βελτίωση της τεχνολογίας, της χειρουργικής και της ακτινοθεραπείας, βοηθούν στην αύξηση της επιβίωσης και δίνουν ελπίδες ότι ο καρκίνος του πνεύμονα μπορεί να εξελιχθεί από θανατηφόρο νόσημα σε χρόνια πάθηση. Το Hellenic Medical Review συζητά με έγκριτους επιστήμονες για τις επιστημονικές εξελίξεις που αφορούν τον καρκίνο του πνεύμονα και παρουσιάζει ενδιαφέρουσες ανασκοπήσεις και άρθρα γύρω από το θέμα.

ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ

Κωνσταντίνος Ν. Συρίγος: «Ο καρκίνος του πνεύμονα πλέον εξελίσσεται σε χρόνια πάθηση» ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ ΣΤΗ ΝΕΛΛΗ ΚΑΨΗ

18 | Hellenic Medical Review

Ο καρκίνος του πνεύμονα είναι o καρκίνος με τις σημαντικότερες εξελίξεις την τελευταία πενταετία, τόσο σε διαγνωστικές προσεγγίσεις όσο και σε θεραπευτικές, τονίζει ο Κωνσταντίνος Ν. Συρίγος, Καθηγητής Παθολογίας και Ογκολογίας ΕΚΠΑ, Αναπληρωτής Καθηγητής Ιατρικής, Ιατρική Σχολή του Πίτσμπουργκ, ΗΠΑ, Επισκέπτης Καθηγητής Θωρακικής Ογκολογίας, Ιατρική Σχολή Yale, ΗΠΑ, μιλώντας στο Hellenic Medical Review. Ποιες είναι οι νέες θεραπευτικές εξελίξεις στον καρκίνο του πνεύμονα; Ο καρκίνος του πνεύμονα είναι o καρκίνος με τις σημαντικότερες εξελίξεις την τελευταία πενταετία, τόσο σε διαγνωστικές προσεγγίσεις όσο και σε θεραπευτικές. Υπάρχουν πολλά καινοτόμα σκευάσματα αλλά και νέες στρατηγικές. Στην αιχμή αυτών των εξελίξεων βρίσκεται η ανοσοθεραπεία, με μια ομάδα φαρμάκων που χορηγούνται ενδοφλέβια και ρυθμίζουν την αντίδραση του ανοσοποιητικού συστήματος στα καρκινικά κύτταρα, βοηθώντας τον οργανισμό να τα αναγνωρίσει ως ξένα. Οι στοχεύουσες θεραπείες είναι μια άλλη θεραπευτική επιλογή, που συνεχώς εμπλουτίζεται με νέα φάρμακα σε μορφή χαπιού, που στοχεύουν συγκεκριμένα γονίδια του όγκου. Για τον λόγο αυτό, είναι απαραίτητη η ενδελεχής έρευνα των γονιδίων της βιοψίας κάθε ασθενούς και το μοριακό προφίλ κάθε όγκου, ώστε να ξέρουμε ποια θεραπεία ταιριάζει σε κάθε ασθενή. Γιατί ο καρκίνος του πνεύμονα δεν είναι μία αλλά πολλές παθήσεις, με διαφορετική βιολογική συμπεριφορά και διαφορετική εξέλιξη για κάθε ασθενή. Έχει αλλάξει η επιβίωση των ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα κατά την τελευταία πενταετία; Προφανώς και έχει αλλάξει η επιβίωση των ασθενών τα τελευταία χρόνια, κυρίως λόγω της προσθήκης των νέων φαρμάκων, της βελτίωσης της τεχνολογίας και της ακτινοθεραπείας, ενώ και οι χειρουργοί βελτιώνουν τις τεχνικές τους, ώστε να πραγματοποιούν μικρότερα χειρουργεία, με λιγότερες ακρωτηριαστικές και επεμβατικές προσεγγίσεις. Όλα αυτά βοηθούν στην καλύτερη ανάρρωση και στην αύξηση της επιβίωσης, έτσι ώστε

δεν αποτελεί σήμερα υπερβολή να πούμε ότι για ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών πλέον μπορεί να επιτευχθεί ίαση, ενώ για έναν ακόμα μεγαλύτερο αριθμό ασθενών ο καρκίνος του πνεύμονα μπορεί να εξελιχθεί σε χρόνια πάθηση, ενώ πριν από μερικά χρόνια ήταν ένα θανατηφόρο νόσημα.

Θεωρείτε ότι έχουν βάση πρόσφατες μελέτες που αναφέρουν ότι στα πρώιμα στάδια του ΚτΠ μπορεί ως προεγχειρητική θεραπεία να χορηγηθεί ανοσοθεραπεία σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία; Είναι πολύ λογικό οι επιστήμονες να προσπαθήσουν να δοκιμάσουν τα νέα φάρμακα που χορηγούνται σε προχωρημένο μεταστατικό καρκίνο του πνεύμονα και σε αρχικά στάδια της νόσου, εξετάζοντας μήπως προκύπτουν ακόμα καλύτερα αποτελέσματα. Πράγματι, υπάρχουν μελέτες που έχουν δείξει ότι στα αρχικά στάδια του ΚτΠ η ανοσοθεραπεία, είτε μόνη της είτε σε συνδυασμό με τη χημειοθεραπεία, επιτυγχάνει ακόμα καλύτερα αποτελέσματα. Έτσι, παρατηρούμε ότι σε πολλούς ασθενείς που οδηγούνται στο χειρουργείο ο όγκος έχει ήδη νεκρωθεί, κάτι πολύ σημαντικό για την καλύτερη έκβαση του χειρουργείου αυτού. Πρόσφατα, υπήρξε ένα μονοκλωνικό αντίσωμα που έλαβε έγκριση για χορήγηση μετά το χειρουργείο ως επικουρική θεραπεία. Επί του παρόντος, έχει λάβει έγκριση

Πάνω από 2.000 άτομα το χρόνο που σήμερα πεθαίνουν από ΚτΠ, θα μπορούσαν να είχαν σωθεί με προσυμπτωματικό έλεγχο

Hellenic Medical Review | 19

ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ

μόνο για τις ΗΠΑ, αλλά οι μελέτες είναι πολύ θετικές, και εκτιμώ ότι σύντομα θα λάβει έγκριση και στην Ευρώπη.

Στοχεύουσες θεραπείες θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν ως προφυλακτικές θεραπείες σε περιπτώσεις σταδίων 1 και 2 του ΚτΠ και εάν ναι, υπό ποιες προϋποθέσεις; Οι στοχεύουσες θεραπείες έχουν δοκιμαστεί με μεγάλη επιτυχία μετά το χειρουργείο. Ήδη στην Ελλάδα υπάρχει φάρμακο που χορηγείται χωρίς χημειοθεραπεία σε ασθενείς που είναι θετικοί σε ένα από τα γονίδια που πρέπει να ελεγχθούν, το eGFR (Estimated Glomerular Filtration Rate). Σε ποιες περιπτώσεις δεν αρκούμαστε στον έλεγχο συγκεκριμένων βιοδεικτών, αλλά εξετάζουμε ένα μεγαλύτερο πάνελ γονιδίων με τη μέθοδο Next Generation Sequencing (NGS) για να ανιχνεύσουμε μεταλλάξεις; Το μοριακό προφίλ το αναζητούμε μόνο σε μεταστάσεις ή, υπό συνθήκες, και σε άλλες περιπτώσεις; Θα έλεγα ότι ένα ευρύ πάνελ γονιδίων θα πρέπει πάντα να ελέγχεται σε όλους τους ασθενείς που διαγιγνώσκονται με ΚτΠ, ειδικά με αδενοκαρκίνωμα, διότι αυτό εκφράζει πολλά γονίδια για τα οποία έχουμε ήδη φάρμακα και ο γιατρός θα πρέπει να γνωρίζει ποια όπλα έχει στη φαρέτρα του, για να σχεδιάζει ένα μακροχρόνιο θεραπευτικό πλάνο. Επίσης, ορισμένες φορές μπορεί να απαιτείται νέα βιοψία και νέο μοριακό προφίλ, ακόμα και κατά την πορεία της νόσου, παρότι έχει γίνει η αρχική διάγνωση. Το πρόβλημα είναι ότι η μέθοδος NGS έχει αρκετά μεγάλο κόστος, που επί του παρόντος δεν καλύπτεται από τον ΕΟΠΥΥ. Η Πολιτεία θα πρέπει να φροντίσει εκεί όπου υπάρχουν οι ενδείξεις, να καλύπτεται αυτή η εξέταση, διότι παρέχει πληροφορίες πολύ χρήσιμες για τη σωστή και εξατομικευμένη θεραπεία των ασθενών. Ποια είναι τα νεότερα δεδομένα για την έγκαιρη διάγνωση του ΚτΠ; Η έγκαιρη διάγνωση του ΚτΠ, που σημαίνει προσυμπτωματικός έλεγχος, ήταν για

20 | Hellenic Medical Review

αρκετά χρόνια ένα θέμα επιστημονικής αμφιβολίας, καθώς οι μελέτες που είχαν γίνει είχαν ασαφή αποτελέσματα. Πλέον έχει ξεκαθαριστεί ότι σε ομάδες υψηλού κινδύνου, όπως είναι οι καπνιστές, η αξονική με χαμηλή δόση ακτινοβολίας μία φορά τον χρόνο είναι καθοριστική για να βρεθούν καρκινικές βλάβες σε αρχικό στάδιο. Αυτό βεβαίως δεν μπορεί να γίνεται μεμονωμένα αλλά στο πλαίσιο ενός προγράμματος διαλογής (sceening) των ασθενών, που πρέπει να παρέχει ολοκληρωμένη φροντίδα, να πλαισιώνεται από ιατρείο διακοπής καπνίσματος, από πνευμονολόγο, ογκολόγο, καρδιολόγο (για πιθανές καρδιολογικές βλάβες που μπορεί να δείξει η αξονική), από θωρακοχειρουργό, καθώς και από ψυχολόγο. Δυστυχώς, τέτοιο πρόγραμμα δεν υπάρχει στη χώρα μας, όπως και στις περισσότερες ευρωπαϊκές χώρες, λόγω υψηλού κόστους, είναι όμως ένα από τα ζητούμενα μετά την πανδημία. Ένα τέτοιο πρόγραμμα έχει εφαρμοστεί με επιτυχία στο Ισραήλ και σε ορισμένες περιοχές του Ηνωμένου Βασιλείου. Για την Ελλάδα έχει υπολογιστεί ότι εάν λειτουργούσε ένα τέτοιο πρόγραμμα, πάνω από 2.000 άτομα το χρόνο που σήμερα πεθαίνουν από ΚτΠ, θα μπορούσαν να είχαν σωθεί. Δεν απαιτείται ειδικός εξοπλισμός, καθώς οι υπάρχοντες αξονικοί τομογράφοι μπορούν, με ανάλογες μετατροπές, να πραγματοποιήσουν αξονική χαμηλής δόσης ακτινοβολία. Χρειάζεται φυσικά πρόσληψη προσωπικού το οποίο θα πρέπει να εκπαιδευτεί και, φυσικά, θα πρέπει να υπάρξει κάλυψη της εξέτασης από τα ταμεία και τις ιδιωτικές ασφάλειες.

Στην περίπτωση που κάποιος γιατρός πρωτοβάθμιας βρει σε έναν καπνιστή ασθενή του έναν μονήρη όζο στον πνεύμονα, τι πρέπει να κάνει; Αντιστοίχως, τι θα πράξει εάν ο ασθενής δεν είναι καπνιστής; Υπάρχει διαφοροποίηση φύλου ή ηλικίας; Ο μονήρης όζος του πνεύμονα είναι ένα πάρα πολύ σημαντικό εύρημα, που ποτέ δεν πρέπει να διαλανθάνει την προσοχή του ιατρού, ενώ ο ασθενής δεν πρέπει ποτέ να αδιαφορεί για αυτήν τη διάγνωση

αποδίδοντάς την σε παλιά κρυολογήματα, όπως συχνά συμβαίνει. Είναι πιο συχνό το φαινόμενο αυτό από ό,τι νομίζουμε, γιατί υπάρχει εδώ και χρόνια ως πρακτική η διενέργεια ακτινογραφίας θώρακος ακόμα και για το παραμικρό χειρουργείο ή για πρόσληψη σε μια εργασία. Η ακτινογραφία αυτή αποτελεί ρουτίνα και συχνά ουδείς την γνωματεύει, ούτε αξιολογεί τέτοιους όζους. Μετά από χρόνια, όταν ο ασθενής διαγνωστεί με καρκίνο του πνεύμονα, τρέχουμε πίσω και βλέπουμε την ύπαρξη αυτού του όζου στην ακτινογραφία. Ο μονήρης όζος πρέπει να εξετάζεται με βάση έναν αλγόριθμο που σχετίζεται με το μέγεθος, τη μορφολογία και τη θέση του, και με βάση αυτό τον αλγόριθμο καθορίζεται ποιες εξετάσεις πρέπει να γίνουν. Οι γιατροί της ΠΦΥ θα πρέπει να εντοπίζουν αυτόν τον όζο και είτε με βάση τον αλγόριθμο να κάνουν τη διάγνωση μέχρι το σημείο που μπορούν –διότι μετά απαιτείται παρακέντηση– είτε να παραπέμπουν τον ασθενή σε ειδικά κέντρα.

Σε κάποιες περιπτώσεις καινοτόμων θεραπειών για τον ΚτΠ, οι εγκρίσεις για την Ελλάδα υπήρξαν ταχύτερες από πολλές άλλες χώρες της Ε.Ε. Πώς θα κρίνατε συνολικά το κανονιστικό πλαίσιο για τις θεραπείες του ΚτΠ στη χώρα μας; Υπάρχουν δυνατότητες βελτίωσης και με ποιον τρόπο; Σε γενικές γραμμές, η χώρα μας δεν υπολείπεται των άλλων ευρωπαϊκών χωρών στο θέμα των εγκρίσεων νέων θεραπειών και δεν θα μπορούσε, διότι όταν μια θεραπεία εγκρίνεται από τον ΕΜΑ, εγκρίνεται για όλη την Ευρώπη. Υπάρχει μια διαδικασία για τα φάρμακα υψηλού κόστους, η οποία είναι απολύτως κατανοητή για μια χώρα που στο παρελθόν είχε κάνει κατάχρηση των φαρμάκων αυτών. Εάν θα είχα κάτι να παρατηρήσω, θα ήταν ότι οι συμμετέχοντες στην αρμόδια επιτροπή στη χώρα μας δεν έχουν σαφείς οδηγίες από την αρχή και δεν έχουν την απαιτούμενη εμπειρία. Έτσι, φάρμακα που θα έπρεπε να εγκριθούν από την αρχή, καθυστερούν, διότι απορρίπτονται την πρώτη ή τη δεύτερη φορά, μέχρι να πέσουν στα χέρια

κάποιου πιο έμπειρου αξιολογητή, ενώ παράλληλα κάποιες φορές εγκρίνονται φάρμακα που δεν θα έπρεπε. Ένα σύστημα προέγκρισης είναι αναγκαίο, γιατί εξασφαλίζει τους απαιτούμενους οικονομικούς πόρους για τις θεραπείες, όμως θα έπρεπε κατά τη γνώμη μου να είναι πιο γρήγορο και οι αξιολογητές να έχουν μεγαλύτερη εμπειρία και να έχουν πιο σαφείς οδηγίες, πέρα από το SPC του φαρμάκου.

Πώς κρίνετε την πορεία των κλινικών μελετών εντός πανδημίας; Κατά πόσο τα αποτελέσματά τους μπορούν να επηρεαστούν από ενδεχόμενη παρουσία της Covid-19 λοίμωξης στους μετέχοντες σε αυτές; Έχουμε κάποια διεθνή στοιχεία ή θέσεις σε σχέση με το θέμα; Η πανδημία επηρέασε τα πάντα στη ζωή μας και, όπως ήταν φυσικό, και τις κλινικές μελέτες. Όλες οι κλινικές μελέτες διακόπηκαν, μέχρι να αξιολογηθεί ο ενδεχόμενος κίνδυνος που είχαν οι ασθενείς να έρχονται στα νοσοκομεία και να συμμετέχουν στα ερευνητικά πρωτόκολλα. Μετά, σιγάσιγά άρχισαν και πάλι οι ασθενείς να μπαίνουν στις κλινικές μελέτες. Παρά ταύτα, το πρόβλημα με τις κλινικές μελέτες δεν έχει λυθεί, διότι οι συμμετέχοντες σε αυτές έχουν ετερογένεια, ως προς το εάν έχουν νοσήσει από κορονοϊό ή όχι, καθώς και εάν έχουν κάνει ή όχι το εμβόλιο, κάτι που δεν είχε εξ αρχής προβλεφθεί στον σχεδιασμό τους. Αυτό δυσκολεύει πάρα πολύ την ερμηνεία των αποτελεσμάτων των κλινικών μελετών και δημιουργεί αμφιβολίες, κυρίως για τις μελέτες που είναι οριακά θετικές ή που δεν είναι θετικές με σαφή τρόπο. Επιπλέον, εάν λάβουμε υπόψη μας ότι η πανδημία επηρεάζει σαφώς όργανα που είναι στόχος των κλινικών μελετών, όπως είναι οι πνεύμονες, η καρδιακή και ηπατική λειτουργία κ.ά., θα υπάρξει στην ερμηνεία των μελετών που «τρέχουν» κατά τη διάρκεια της πανδημίας αμφιβολία για την αξιοπιστία των αποτελεσμάτων. Δεν έχουμε ακόμα αποφασίσει πώς θα διαχειριστούμε αυτό το θέμα, αλλά υποθέτω ότι θα το διαχειριστούμε κατά περίπτωση, εξετάζοντας και τα υπόλοιπα στοιχεία κάθε μελέτης.

Hellenic Medical Review | 21

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

Η έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του πνεύμονα και ο ρόλος της ΠΦΥ ΑΡΘΡΟ ΤΗΣ ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΉΣ ΟΜΆΔΑΣ HMR

Επιδημιολογία του καρκίνου του πνεύμονα

Το World Cancer Research Fund και το American Institute of Cancer Research αναφέρουν ότι ο καρκίνος του πνεύμονα είναι ο συχνότερα εμφανιζόμενος καρκίνος στους άνδρες και ο τρίτος συχνότερα εμφανιζόμενος καρκίνος στις γυναίκες. Το 2018 υπήρξαν δύο εκατομμύρια νέα κρούσματα καρκίνου του πνεύμονα στον κόσμο. Η χώρα μας, σύμφωνα με το «World Cancer Research Fund», είχε το τέταρτο υψηλότερο ποσοστό καρκίνου του πνεύμονα το 2018, αμέσως μετά την Ουγγαρία, τη Σερβία και τη Νέα Καληδονία (γαλλική αποικία).

ΠΟΣΟΣΤΆ ΚΑΡΚΊΝΟΥ ΤΟΥ ΠΝΕΎΜΟΝΑ ΣΤΟ ΣΎΝΟΛΟ ΤΟΥ ΠΛΗΘΥΣΜΟΎ Σειρά κατάταξης

Χώρα

Age-standardised rate per 100,000

Ουγγαρία

56.7

Σερβία

49.8

Νέα Καληδονία

42.3

Ελλάδα

40.5

ΠΟΣΟΣΤΆ ΚΑΡΚΊΝΟΥ ΤΟΥ ΠΝΕΎΜΟΝΑ ΣΤΟΥΣ ΆΝΔΡΕΣ Σειρά κατάταξης

Χώρα

Age-standardised rate per 100,000

Ουγγαρία

77,4

Σερβία

71,6

Τουρκία

70,6

Ελλάδα

67,8

22 | Hellenic Medical Review

ΠΟΣΟΣΤΆ ΚΑΡΚΊΝΟΥ ΤΟΥ ΠΝΕΎΜΟΝΑ ΣΤΙΣ ΓΥΝΑΊΚΕΣ Σειρά κατάταξης

Χώρα

Age-standardised rate per 100,000

Ουγγαρία

41,4

Δανία

36,3

Ολλανδία

32,7

Ελλάδα*

---

*Η Ελλάδα δεν είναι μέσα στην ομάδα των 25 χωρών με το υψηλότερο ποσοστό καρκίνου του πνεύμονα, όσον αφορά τις γυναίκες.

Τα ποσοστά έχουν υπολογιστεί βάσει της ηλικίας (Age-standardised). Αυτή η μέθοδος μέτρησης μας δείχνει το ποσοστό της νόσου που θα είχε ένας πληθυσμός αν είχε μια τυπική δομή ηλικίας. Η τυποποίηση (Standardisation) είναι απαραίτητη όταν συγκρίνουμε πληθυσμούς που διαφέρουν ως προς την ηλικία, επειδή ακριβώς η ηλικία έχει ισχυρή επίδραση στον κίνδυνο θανάτου από καρκίνο. Στην Ευρωπαϊκή Ένωση (Ε.Ε.), σύμφωνα με τα στοιχεία της Eurostat, ο καρκίνος του πνεύμονα ευθύνεται για το 20,5% όλων των θανάτων από καρκίνο και το 5,3% του συνολικού αριθμού θανάτων. Η χώρα μας, σύμφωνα πάντα με τα στοιχεία της Eurostat, έχει το υψηλότερο ποσοστό θανάτων από καρκίνο του πνεύμονα (9,1%) για τους άνδρες, ενώ τα αντίστοιχα υψηλότερα ποσοστά στις γυναίκες τα βρίσκουμε στη Δανία (6,8%) και την Ιρλανδία (5,9%). Να σημειώσουμε ακόμα ότι όπως συμβαίνει με όλες τις μορφές καρκίνου στο σύνολό τους, ο προτυπωμένος δείκτης θνησιμότητας (standardised death rate) για καρκίνο του πνεύμονα για τα άτομα ηλικίας 65 ετών και άνω (192,4 ανά 100.000 κατοίκους) ήταν πολλές φορές υψηλότερος σε σύγκριση με τα νεότερα άτομα. Πράγματι, το αντίστοιχο ποσοστό για άτομα ηλικίας κάτω των 65 ετών ήταν 19,1 ανά 100.000 κατοίκους.

Hellenic Medical Review | 23

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

2017

Τρόπος ζωής και κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου του πνεύμονα Μείωση κινδύνου

ισχυρά στοιχεία

πειστικά στοιχεία

Αύξηση κινδύνου Αρσενικό στο πόσιμο νερό1 Λήψη συμπληρωμάτων με υψηλές δόσεις βήτα-καροτίνης2

Πιθανά στοιχεία Περιορισμένα στοιχεία

3. 4. 5.

24 | Hellenic Medical Review

Περιορισμένα – υποδηλωτικά

• Λαχανικά3 • Φρούτα3 • Τροφές που περιέχουν καροτενοειδή • Τροφές που περιέχουν βήτα-καροτένιο • Τροφές που περιέχουν ρετινόλη • Τροφές που περιέχουν βιταμίνη C4 • Τροφές που περιέχουν ισοφλαβόνες5 • Φυσική άσκηση

Κόκκινο κρέας Επεξεργασμένο κρέας Αλκοολούχα ποτά

Περιορισμένο - κανένα συμπέρασμα

• δημητριακά (σιτηρά) και τα προϊόντα τους • φυτικές ίνες, όσπρια, • ψάρι, πουλερικά, αυγά • αναψυκτικά, καφέ, τσάι • βιταμίνη A, βιταμίνη E, βιταμίνη B6, θειαμίνη, ριβοφλαβίνη, νικοτινικό οξύ • συμπληρώματα βιταμίνης C, ρετινόλης, πολυβιταμινών • σελήνιο, ασβέστιο, σίδηρος, χαλκός, ψευδάργυρος • πρότυπα δίαιτας, σωματικό λίπος, ύψος

Το «International Agency for Research on Cancer» (IARC) έχει χαρακτηρίσει τις ενώσεις αρσενικού και το αρσενικό καρκινογόνες ουσίας κατηγορίας 1. Ο χαρακτηρισμός αυτός ισχύει ειδικά για τις ανόργανες ενώσεις του αρσενικού στο πόσιμο νερό. Τα στοιχεία προέρχονται από μελέτες που χρησιμοποιούν συμπληρώματα με υψηλές δόσεις (20mg/ημέρα βήτα-καροτένης και 25.000 IU/ημέρα ρετινόλης) σε νυν και πρώην καπνιστές. Τα στοιχεία ισχύουν μόνο για νυν και πρώην καπνιστές Τα στοιχεία ισχύουν μόνο για νυν καπνιστές Τα στοιχεία ισχύουν μόνο για άτομα που δεν έχουν καπνίσει ποτέ

Η έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του πνεύμονα Ο ΡΌΛΟΣ ΤΗΣ ΠΡΩΤΟΒΆΘΜΙΑΣ ΦΡΟΝΤΊΔΑΣ ΥΓΕΊΑΣ Η έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του πνεύμονα αποτελεί σημαντική παράμετρο επιτυχίας για την αύξηση των ποσοστών επιβίωσης. Στο κείμενο που ακολουθεί θα προσπαθήσουμε να σας ενημερώσουμε για τις νεότερες εξελίξεις γύρω από τον καρκίνο του πνεύμονα και τον ρόλο της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στην έγκαιρη διάγνωσή του. Ο βασικός όγκος των πληροφοριών που παραθέτουμε βασίζεται στην ανασκόπηση του BPACnz 1 με τίτλο «Πρώιμη ανίχνευση του καρκίνου του πνεύμονα στην πρωτοβάθμια περίθαλψη» (Early detection of lung cancer in primary care). Το στάδιο του καρκίνου του πνεύμονα κατά τη διάγνωση αποτελεί καθοριστικό παράγοντα πρόγνωσης της νόσου. Όσο πιο έγκαιρα γίνεται η διάγνωση, τόσο μεγαλύτερες είναι οι πιθανότητες για θεραπεία. Όπως μας ενημερώνει το BPACNZ, σε μια μελέτη ατόμων στην περιοχή του «Midland Cancer Network» της Νέας Ζηλανδίας, που διαγνώστηκαν με καρκίνο πνεύμονα σε πρώιμο στάδιο (στάδιο I και II), μεταξύ των ετών 2011-2018, παρατηρήθηκαν ποσοστά 5ετούς επιβίωσης της τάξης του 70%, σε όσους υποβλήθηκαν 1 Tο Best Practice Advocacy Centre New Zealand (BPACNZ) είναι ένας ανεξάρτητος, μη κερδοσκοπικός οργανισμός. Ο ρόλος του είναι να παρέχει προγράμματα εκπαίδευσης και συνεχούς επαγγελματικής ανάπτυξης σε ιατρούς και άλλες ομάδες επαγγελματιών υγείας σε όλη τη Νέα Ζηλανδία. To BPACNZ συνηγορεί υπέρ της βέλτιστης πρακτικής στις θεραπείες και τις έρευνες υγειονομικής περίθαλψης σε ένα ευρύ φάσμα τομέων παροχής υπηρεσιών υγείας και είναι αναγνωρισμένo σε εθνικό και διεθνές επίπεδο για την τεχνογνωσία και την καινοτομία του.

Hellenic Medical Review | 25

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

ΠΑΡΆΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΥΜΒΆΛΛΟΥΝ ΣΤΗΝ ΑΡΓΟΠΟΡΗΜΈΝΗ ΠΑΡΟΥΣΊΑΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΣΤΟΝ ΓΙΑΤΡΌ ΚΑΙ ΣΤΗ ΜΗ ΈΓΚΑΙΡΗ ΑΝΊΧΝΕΥΣΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΊΝΟΥ ΤΟΥ ΠΝΕΎΜΟΝΑ Εμφάνιση της ασθένειας

Ο καρκίνος του πνεύμονα σε πρώιμο στάδιο μπορεί εύκολα να μην ανιχνευθεί, καθώς οι άνθρωποι είναι συχνά ασυμπτωματικοί. Όταν εμφανίζονται συμπτώματα, αυτά δεν είναι συνήθως χαρακτηριστικά αυτής της πάθησης μόνο. Τα συνήθη συμπτώματα του καρκίνου του πνεύμονα τα αντιμετωπίζει συνήθως ο γιατρός της πρωτοβάθμιας περίθαλψης, π.χ. βήχας, πόνος στο στήθος, δύσπνοια, και συνήθως έχουν μη κακοήθη αιτία. VI

Συντρέχοντα χρόνια αναπνευστικά συμπτώματα Οι ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα συχνά παρουσιάζουν ιστορικό χρόνιων αναπνευστικών συμπτωμάτων ή ασθενειών, ιδιαίτερα αυτοί που ανήκουν στην ομάδα των καπνιστών.VI Οι ασθενείς και οι γιατροί μπορεί να έχουν δυσκολία να εντοπίσουν αλλαγές στα χρόνια συμπτώματα και μπορεί να αποδίδουν πολλές φορές τις αλλαγές στα συμπτώματα αυτά στα υπάρχοντα χρόνια προβλήματα ή στο κάπνισμα και λιγότερο στην ύπαρξη ενός πιθανού καρκίνου.VI Παρ’ όλα αυτά, μια χρόνια αναπνευστική πάθηση αποτελεί έναν παράγοντα κινδύνου για τον καρκίνο του πνεύμονα, ακόμη και μετά τον έλεγχο για το ιστορικό καπνίσματος του ασθενούς.VII Επομένως, οι κλινικοί γιατροί πρέπει να έχουν «χαμηλό όριο», όταν κάνουν τη διερεύνηση του καρκίνου του πνεύμονα σε ασθενείς που έχουν επίμονα συμπτώματα, συμπεριλαμβανομένων εκείνων με ΧΑΠ.

Ψυχολογικοί παράγοντες

Η άρνηση, ο φόβος, η ντροπή και ο αρνητισμός (η πεποίθηση ότι εάν διαγνωστεί ο καρκίνος του πνεύμονα, δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί) είναι συνηθισμένοι ψυχολογικοί παράγοντες που μπορεί να συμβάλουν στο να καθυστερήσει η παρουσίαση των ασθενών στους γιατρούς της πρωτοβάθμιας περίθαλψης, ή άλλων υπηρεσιών δευτεροβάθμιας ή τριτοβάθμιας υγειονομικής περίθαλψης.VI Η ευαισθητοποίηση του κοινού για την αιτιώδη σχέση μεταξύ του καπνίσματος και του καρκίνου του πνεύμονα μπορεί να οδηγήσει ορισμένα άτομα να αισθάνονται ότι βρίσκονται σε δύσκολη θέση ή να ντρέπονται ή να πιστεύουν ότι δεν αξίζουν ή δεν μπορούν να έχουν πρόσβαση στη θεραπεία. Η ενσωμάτωση θετικών μηνυμάτων σχετικά με τα οφέλη της έγκαιρης ανίχνευσης, αντί να επικεντρώνεται στην ενοχή λόγω καπνίσματος, μπορεί να βοηθήσει στην ενθάρρυνση των ατόμων που έχουν παράγοντες κινδύνου για καρκίνο του πνεύμονα να παρουσιαστούν νωρίτερα.

σε θεραπευτική αγωγή – κυρίως χειρουργική παρέμβαση, και σε συνεχώς αυξανόμενο ποσοστό με τη μέθοδο της Στερεοτακτικής Ακτινοθεραπείας Σώματος (stereotactic ablative body radiotherapy- SBRT).2, I Παρ’ όλα αυτά πολλοί ασθενείς βρίσκονται σε προχωρημένο στάδιο κατά τη διάγνωσή τους. Μια άλλη μελέτη στην ίδια περιοχή βρήκε ότι μόνο το 17% των ασθενών διαγνώστηκε 2 Η ASTRO ορίζει ως στερεοτακτική ακτινοθεραπεία σώματος (SBRT) τη χορήγηση υψηλής θεραπευτικής δόσης (“εκριζωτικής δόσης”), με υψηλή ακρίβεια στόχευσης, σε έναν εξωκράνιο όγκο (σώμα) ή μετάσταση, με μεγιστοποίηση της προστασίας των πέριξ υγιών ιστών. Η στερεοτακτική ακτινοθεραπεία σώματος αναφέρεται συχνά και ως Στερεοτακτική Θερμικής Κατάλυσης Ακτινοθεραπεία, όρος που υπογραμμίζει τη συγγένεια της στερεοτακτικής μεθόδου με το χειρουργείο, μέσω της έννοιας της εξαίρεσης του όγκου.

26 | Hellenic Medical Review

σε πρώιμο στάδιο του καρκίνου του πνεύμονα, ενώ το 61% διαγνώστηκε σε προχωρημένο στάδιο (στάδιο IV) του καρκίνου. Το ποσοστό επιβίωσης ενός έτους σε ασθενείς που βρίσκονταν σε προχωρημένο στάδιο του καρκίνου του πνεύμονα είναι συνήθως <20%, σύμφωνα με το BPACNZ.

ΤΙ ΜΠΟΡΕΊ ΝΑ ΚΆΝΕΙ Η ΠΡΩΤΟΒΆΘΜΙΑ ΠΕΡΊΘΑΛΨΗ ΓΙΑ ΝΑ ΒΕΛΤΙΩΘΟΎΝ ΤΑ ΠΟΣΟΣΤΆ ΈΓΚΑΙΡΗΣ ΔΙΆΓΝΩΣΗΣ;

Η αύξηση των ποσοστών της έγκαιρης ανίχνευσης του καρκίνου του πνεύμονα είναι ζωτικής σημασίας για τη βελτίωση των ποσοστών επιβίωσης από αυτή τη νόσο. Η πρωτοβάθμια περίθαλψη μπορεί να συμβάλει αποφασιστικά στην επίτευξη αυτού του στόχου μέσα από τις παρακάτω ενέργειες:

⊲ Να ενθαρρύνει τους ανθρώπους να αποφεύγουν το κάπνισμα και να βοηθήσει όσους καπνίζουν να το διακόψουν. ⊲ Να θεωρεί τον καρκίνο του πνεύμονα μέρος της διαφορικής διάγνωσης σε ασθενείς με συμπτώματα που θα μπορούσαν να υποδηλώνουν την υποψία αυτής της νόσου. ⊲ Να εντοπίζει και να αξιολογεί τα άτομα με συμπτώματα και «σημάδια» καρκίνου του πνεύμονα και να εξασφαλίζει την άμεση παραπομπή τους για ακτινογραφία θώρακος και αξιολόγησή τους από τη δευτεροβάθμια περίθαλψη, ανάλογα με την περίπτωση. ⊲ Να εντοπίζει και να αξιολογεί τα άτομα που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο καρκίνου του πνεύμονα και να τους παρέχει συμβουλές για το πότε πρέπει να αναζητήσουν ιατρική φροντίδα, εάν γίνουν συμπτωματικοί, με τρόπο μη επικριτικό, που θα επικεντρώνεται κυρίως στα οφέλη της έγκαιρης διάγνωσης.

Hellenic Medical Review | 27

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

ΤΎΠΟΙ ΚΑΙ ΣΤΆΔΙΑ ΤΟΥ ΚΑΡΚΊΝΟΥ ΤΟΥ ΠΝΕΎΜΟΝΑ Υπάρχουν δύο βασικές ταξινομήσεις του καρκίνου του πνεύμονα: Ο μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα (SCLC) και ο μη-μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα (NSCLC). Ο NSCLC είναι ο πλέον συνήθης καρκίνος του πνεύμονα. Στη Νέα Ζηλανδία το 89% των ασθενών που διαγνώστηκαν με καρκίνο του πνεύμονα μεταξύ των ετών 2006-2012 ανήκε σε αυτή την κατηγορία.II Ο μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα τείνει να κάνει σε συντομότερο χρονικό διάστημα μεταστάσεις, είναι πιο επιθετικός και θεραπευτικά αντιμετωπίζεται δυσκολότερα σε σύγκριση με τον μη-μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα.III Ο καρκίνος του πνεύμονα, όπως και πολλοί άλλοι καρκίνοι, ταξινομείται, ανάλογα με το στάδιο που βρίσκεται, με το σύστημα TNM, το οποίο περιγράφει τον πρωτογενή όγκο (T), την εξάπλωσή του στους κοντινούς λεμφαδένες (N) και τις μεταστάσεις (M). Μετά, το τελικό στάδιο του καρκίνου του πνεύμονα καθορίζεται με βάση τα χαρακτηριστικά TNM.

Τα στάδια του μη-μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα (NSCLC) είναι:IV • • • • •

Στάδιο 0: Ο καρκίνος είναι μικρού μεγέθους και δεν έχει εξαπλωθεί σε βαθύτερους ιστούς του πνεύμονα ή έξω από τους πνεύμονες (γνωστό και ως καρκίνωμα in situ). Στάδιο I: Ο καρκίνος μπορεί να υπάρχει στους περιβάλλοντες πνευμονικούς ιστούς, αλλά οι λεμφαδένες παραμένουν ανεπηρέαστοι. Στάδιο II: Ο καρκίνος μπορεί να έχει εξαπλωθεί στους κοντινούς λεμφαδένες ή στο θωρακικό τοίχωμα. Στάδιο III: Ο καρκίνος έχει εξαπλωθεί από τους πνεύμονες στους λεμφαδένες ή σε κοντινές δομές και όργανα, όπως η καρδιά, η τραχεία και ο οισοφάγος. Στάδιο IV: Ο καρκίνος έχει κάνει μετάσταση σε μακρινούς λεμφαδένες, δομές ή όργανα που δεν βρίσκονται κοντά στον πνεύμονα.

Τα στάδια του μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα (SCLC) είναι:V • •

Περιορισμένο (ισοδύναμο με τα στάδια 0 – III): Ο καρκίνος βρίσκεται μόνο στη μία πλευρά του θώρακα. Εκτεταμένο (ισοδύναμο με το στάδιο IV): Ο καρκίνος έχει εξαπλωθεί ευρέως σε όλο τον πνεύμονα, στον άλλο πνεύμονα, στους λεμφαδένες, στην άλλη πλευρά του θώρακα ή σε άλλα μέρη του σώματος.

Τρόπος ζωής, περιβαλλοντικοί παράγοντες, προσωπικές συνήθειες και παράμετροι του επαγγελματικού περιβάλλοντος που συμβάλλουν στην ανάπτυξη του καρκίνου του πνεύμονα Υπάρχει ένα εύρος παραμέτρων που αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του πνεύμονα (Πίνακας 1). Οι άνθρωποι που διατρέχουν τον υψηλότερο κίνδυνο είναι αυτοί που παρουσιάζουν:

⊲ Ιστορικό καπνίσματος, τρέχοντος ή παλιού ⊲ Ιστορικό έκθεσης στον αμίαντο ⊲ Προ-υπάρχουσα πνευμονική νόσο, ιδιαίτερα χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) ή διάμεση πνευμονοπάθεια. ⊲ Προσωπικό ιστορικό οποιασδήποτε μορφής καρκίνου ⊲ Οικογενειακό ιστορικό καρκίνου

28 | Hellenic Medical Review

Η ΣΥΧΝΌΤΗΤΑ ΕΜΦΆΝΙΣΗΣ ΚΑΡΚΊΝΟΥ ΤΟΥ ΠΝΕΎΜΟΝΑ ΠΟΥ ΔΕΝ ΣΧΕΤΊΖΕΤΑΙ ΜΕ ΤΟ ΚΆΠΝΙΣΜΑ ΑΥΞΆΝΕΤΑΙ Η συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του πνεύμονα ανάμεσα σε ανθρώπους που δεν έχουν ποτέ καπνίσει, αυξάνει παγκοσμίως, ιδιαίτερα ανάμεσα στις γυναίκες. VIII Η αιτία για αυτό το γεγονός (του μη σχετιζόμενου με το κάπνισμα καρκίνου του πνεύμονα) δεν είναι πάντα γνωστή. Ευαισθησία γενετικής μορφής και/ή τρέχουσα ή παρελθούσα έκθεση σε περιβαλλοντικούς ρύπους, ή ρυπογόνους παράγοντες από το επαγγελματικό περιβάλλον θα μπορούσαν να εξηγήσουν αυτή την τάση.IX Τα άτομα με καρκίνο του πνεύμονα που δεν σχετίζεται με το κάπνισμα τείνουν να είναι σημαντικά νεότερα, έχουν καλύτερη πρόγνωση και ανταποκρίνονται καλύτερα στη θεραπεία, συγκριτικά με τα άτομα με καρκίνο του πνεύμονα που σχετίζεται με το κάπνισμα.IX Στον πίνακα που ακολουθεί παρουσιάζονται ορισμένοι από τους παράγοντες κινδύνου που συνδέονται με τον τρόπο ζωής και με περιβαλλοντικές και επαγγελματικές παραμέτρους, έτσι όπως τους παραθέτει η ανασκόπηση του BPACNZ.

Hellenic Medical Review | 29

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

ΠΊΝΑΚΑΣ 1. ΠΑΡΆΜΕΤΡΟΙ ΚΙΝΔΎΝΟΥ ΕΜΦΆΝΙΣΗΣ ΚΑΡΚΊΝΟΥ ΤΟΥ ΠΝΕΎΜΟΝΑ Κατηγορία

Παράγοντας κινδύνου

Σχόλια

Τρόπος ζωής

Ιστορικό καπνίσματος

Ο κύριος τροποποιήσιμος παράγοντας κινδύνου για τον καρκίνο του πνεύμονα. Περίπου το 90% των περιπτώσεων στους άνδρες και το 65% των περιπτώσεων στις γυναίκες αποδίδονται στο κάπνισμα.X

Περιβαλλοντικοί και επαγγελματικοί

Παθητικό κάπνισμα

Η έκθεση στο παθητικό κάπνισμα εκτιμάται ότι αυξάνει τον κίνδυνο καρκίνου του πνεύμονα κατά περίπου 25%.XI

Έκθεση σε επαγγελματικούς χώρους σε γνωστές καρκινογόνες ουσίες, π.χ. αμίαντο, καυσαέρια ντίζελ, πυρίτιο, ραδόνιο.

Η έκθεση στον αμίαντο μπορεί να προκαλέσει μεσοθηλίωμα, έναν περιφερικό όγκο που θα μπορούσε εύκολα να μην ανιχνευθεί σε μια ακτινογραφία θώρακα, εάν είναι σε πρώιμο στάδιο.

Ατμοσφαιρική ρύπανση

Κατά τη διάρκεια του φθινοπώρου και του χειμώνα, οι εκπομπές ρύπων από τη θέρμανση των σπιτιών μπορούν να αυξήσουν τα σωματίδια σε επίπεδα πάνω από τα συνιστώμενα όρια, ειδικά όταν οι περιβαλλοντικές και γεωγραφικές συνθήκες συμβάλλουν σε αυτή τη συσσώρευση. XII Ωστόσο, ο βαθμός στον οποίο αυτό το «φαινόμενο» συμβάλλει στην εμφάνιση καρκίνου του πνεύμονα δεν είναι γνωστός. Μια μελέτη κοόρτης των ανθρώπων που ζουν σε αστικά κέντρα της Νέας Ζηλανδίας, διερευνώντας τη σχέση μεταξύ ατμοσφαιρικής ρύπανσης και θνησιμότητας, βρήκε μια θετική σχέση μεταξύ της εκτιμώμενης μακροχρόνιας έκθεσης στην ατμοσφαιρική ρύπανση και της θνησιμότητας από καρκίνο του πνεύμονα, δηλαδή ο κίνδυνος θνησιμότητας σε άτομα με καρκίνο του πνεύμονα ήταν υψηλότερος σε όσους εκτίθενται σε ατμοσφαιρική ρύπανση.XIΙΙ

Γήρανση (Αύξηση ηλικίας)

Ο καρκίνος του πνεύμονα είναι σπάνιος σε άτομα ηλικίας <40 ετών και διαγιγνώσκεται συχνότερα σε άτομα ηλικίας ≥ 60 ετών.XIV

Οικογενειακό ή προσωπικό ιστορικό καρκίνου του πνεύμονα. Προσωπικό ιστορικό άλλων καρκίνων, π.χ. κεφαλής και τραχήλου, ουροδόχου κύστης, κλπ.

Ο καρκίνος του πνεύμονα είναι συχνά ένας δεύτερος καρκίνος μεταξύ των ανθρώπων που έχουν επιβιώσει από τον αρχικό, πρωτοπαθή καρκίνο.XV

Προϋπάρχουσα πνευμονική νόσος, π.χ., ΧΑΠ, διάμεση πνευμονοπάθεια, φυματίωση.

Ο κίνδυνος καρκίνου του πνεύμονα συνδέεται πιθανά με την αυξημένη φλεγμονή των πνευμόνων που εμφανίζεται σε αυτές τις παθήσεις.VII

Προσωπικοί

30 | Hellenic Medical Review

Αξιολόγηση ατόμων με συμπτώματα καρκίνου του πνεύμονα Τα συμπτώματα ή τα πρώτα «σημάδια» του καρκίνου του πνεύμονα μπορεί να ποικίλλουν και είναι ακαθόριστα (μη-συγκεκριμένα). Αυτά μπορεί να είναι:VIII, X, XVI

⊲ ⊲ ⊲ ⊲ ⊲ ⊲ ⊲ ⊲ ⊲ ⊲ ⊲ ⊲ ⊲ ⊲ ⊲ ⊲ ⊲ ⊲

Αιμόπτυση Βήχας (νέος ή παλιός που μεταβάλλεται, ξηρός ή παραγωγικός) Δύσπνοια Πόνος στο στήθος ή στον ώμο. Βραχνή φωνή - λόγω συμπίεσης του λαρυγγικού νεύρου Κόπωση Απώλεια βάρους > 10% Μη φυσιολογικά σημάδια στο στήθος Λοίμωξη στο στήθος που δεν υποχωρεί Υπεζωκοτική συλλογή Θρομβοκυττάρωση Φλεβική θρομβοεμβολή Πληκτροδακτυλία (Finger clubbing) Συμπτώματα ή σημάδια μεταστατικού καρκίνου του πνεύμονα, όπως στον εγκέφαλο, τα οστά, το ήπαρ ή το δέρμα (π.χ., υποδόρια οζίδια) Αυχενική ή επίμονη υπερκλειδική λεμφαδενοπάθεια Σύνδρομο άνω κοίλης φλέβας Σύνδρομο Horner Παρανεοπλασματικά σύνδρομα

Πολλά από αυτά τα συμπτώματα ή «σημεία» ενδέχεται να οφείλονται σε άλλη αιτία εκτός από τον καρκίνο του πνεύμονα. Ωστόσο, λόγω του οφέλους της έγκαιρης ανίχνευσης, ο καρκίνος του πνεύμονα θα πρέπει πάντα να λαμβάνεται υπόψη σε ασθενείς που έχουν οποιοδήποτε από τα παραπάνω συμπτώματα ή σημεία, τα οποία είναι ανεξήγητα και/ή επίμονα (διάρκεια > 3 εβδομάδων*).VII Ακόμα κι αν υπάρχει πιθανή εξήγηση για αυτά τα συμπτώματα του ασθενούς, π.χ. πρόσφατη λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, σκεφτείτε εάν η διερεύνηση με ακτινογραφία του θώρακα ενδείκνυται, λαμβάνοντας υπόψη τους παράγοντες κινδύνου για καρκίνο του πνεύμονα. Εάν κρίνετε ότι η επείγουσα ακτινογραφία θώρακος δεν είναι απαραίτητη, τότε κανονίστε ένα ραντεβού για παρακο-

Hellenic Medical Review | 31

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

λούθηση του ασθενούς εντός του κατάλληλου χρονικού πλαισίου, για να προχωρήσετε σε έλεγχο και ανάλυση των συμπτωμάτων. Ο βήχας, ειδικότερα, μπορεί να επιμείνει για περισσότερο από τρεις εβδομάδες μετά από ιογενή λοίμωξη του αναπνευστικού συστήματος. *Ένα μικρότερο χρονικό διάστημα μπορεί να είναι κατάλληλο για άτομα με γνωστούς παράγοντες κινδύνου ή για εκείνους που παρουσιάζουν πολλαπλά συμπτώματα ή σημεία.X

ΆΜΕΣΗ ΠΑΡΑΠΟΜΠΉ ΣΤΟ ΤΜΉΜΑ ΕΠΕΙΓΌΝΤΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΏΝ ΠΡΟΤΕΊΝΕΤΑΙ ΣΕ ΆΤΟΜΑ ΜΕ:VII,X ⊲ Μαζική αιμόπτυση ⊲ Σημάδια απόφραξης των αεραγωγών, για παράδειγμα, συριγμός ή αναπνευστική δυσχέρεια ⊲ Σημάδια απόφραξης της άνω κοίλης φλέβας, π.χ., διασταλμένες φλέβες στον λαιμό ή στο στήθος, πρησμένο πρόσωπο ή κεφάλι, ερυθρότητα του προσώπου ⊲ Συμπτώματα ή «σημάδια» συμπίεσης του νωτιαίου μυελού

ΚΛΙΝΙΚΉ ΕΚΤΊΜΗΣΗ ΑΣΘΕΝΏΝ ΜΕ ΥΠΟΨΊΑ ΚΑΡΚΊΝΟΥ ΤΟΥ ΠΝΕΎΜΟΝΑ

Η αξιολόγηση των ασθενών με συμπτώματα ή «σημεία» που παραπέμπουν σε καρκίνο του πνεύμονα θα πρέπει να περιλαμβάνουν:

⊲ Ένα ολοκληρωμένο ιστορικό των συμπτωμάτων, δηλαδή έναρξη, διάρκεια, συχνότητα, αλλαγές από τυχόν ταυτόχρονα αναπνευστικά συμπτώματα, αλλαγή στην όρεξη ή απώλεια βάρους. ⊲ Επιβεβαίωση του ατομικού ιστορικού καπνίσματος του ασθενούς, έλεγχος για έκθεσή του σε περιβαλλοντικές ή επαγγελματικές γνωστές καρκινογόνες ουσίες, προσωπικό ή οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του πνεύμονα ή άλλου καρκίνου. ⊲ Η φυσική εξέταση του ασθενούς θα πρέπει να περιλαμβάνει: ● Γενική εμφάνιση και βασικές παρατηρήσεις, π.χ. βάρος, δύσπνοια σε ηρεμία ή με ήπια άσκηση, καρδιακός ρυθμός, αρτηριακή πίεση, κορεσμός οξυγόνου. ● Αναπνευστική αξιολόγηση που περιλαμβάνει: ■ Έλεγχο - αναπνευστικό ρυθμό, μοτίβο, προσπάθεια αναπνοής, τραχειακή απόκλιση, περιφερικά χαρακτηριστικά, π.χ., πληκτροδακτυλία (Finger clubbing), στοιχεία απόφραξης της ανώτερης κοίλης φλέβας. ■ Ψηλάφηση - επέκταση στο στήθος, ευαισθησία στο θωρακικό τοίχωμα, έλεγχος φωνητικών δονήσεων (tactile fremitus)3, λεμφαδενοπάθεια. ■ Ακροαστική επίκρουση - συμπεριλαμβανομένης της εκτίμησης του διαφράγματος, παρουσία εντοπισμένης αμβλύτητας ή πλευριτικής συλλογής. ■ Ακροαστικά ευρήματα ● Κοιλιακή ψηλάφηση, συμπεριλαμβανομένης της εκτίμησης του μεγέθους του ήπατος ● Νευρολογική εξέταση εάν το ιστορικό υποδεικνύει συμπίεση νωτιαίου μυελού ή εγκεφαλικές μεταστάσεις ⊲ Αίτηση για διενέργεια εργαστηριακών εξετάσεων: ● Πλήρεις αιματολογικές εξετάσεις ● Ηλεκτρολύτες και κρεατινίνη ● Ασβέστιο – η υπερασβεστιαιμία σχετίζεται με προχωρημένο καρκίνο του πνεύμονα 3 Tactile fremitus: Μια αισθητή δόνηση μεταδίδεται στο θωρακικό τοίχωμα με την αναπνοή.

32 | Hellenic Medical Review

● Εξετάσεις ηπατικής λειτουργίας ● Εξετάσεις πηκτικότητας του αίματος - ο καρκίνος του πνεύμονα (και άλλες μορφές καρκίνου) σχετίζεται με υπερπηκτικότητα. Τα καρκινικά κύτταρα μπορεί να απελευθερώσουν ουσίες που ενεργοποιούν άμεσα τη διαδικασία της πήξης, ενεργοποιούν τα ενδοθηλιακά κύτταρα και τα αιμοπετάλια και ενισχύουν την ενεργοποίηση της θρομβωτικής δράσης28 ⊲ Παραπομπές για επιπλέον εξετάσεις: ● Επείγουσα ακτινογραφία θώρακα ● Κυτταρολογική εξέταση των πτυέλων, ιδιαίτερα εάν υπάρχει αιμόπτυση ● Σπιρομέτρηση, εάν υπάρχει - για τον εντοπισμό περιοριστικού και όχι αποφρακτικού μοτίβου αναπνοής.

ΠΑΡΑΚΟΛΟΎΘΗΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΏΝ ΠΟΥ ΠΑΡΑΠΈΜΦΘΗΚΑΝ ΓΙΑ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΊΑ ΘΏΡΑΚΟΣ

Η ακτινογραφία θώρακος είναι εξέταση βασική για άτομα με υποψία καρκίνου του πνεύμονα. Συστήνεται η διενέργεια της ακτινογραφίας την ίδια ημέρα ή αλλιώς το συντομότερο δυνατόν. Αυτή η διαδικασία μειώνει τα εμπόδια για έγκαιρη διερεύνηση. Σε περίπτωση πάντως που η διενέργεια της ακτινογραφίας θώρακος την ίδια ημέρα δεν είναι δυνατή, τότε θα πρέπει ιδανικά η ακτινογραφία θώρακος να ολοκληρωθεί, να αναφερθεί και να ελεγχθεί εντός μίας εβδομάδας από την παραπομπή.X Για ορισμένους ασθενείς μπορεί να ενδείκνυται να επαναληφθεί η ακτινογραφία θώρακος μετά από έξι εβδομάδες. Εάν βρεθεί πύκνωση στην ακτινογραφία θώρακα, να επαναληφθεί μετά από έξι εβδομάδες, για να επιβεβαιωθεί η αιτία.VIII Πνευμονία και «επεισόδια» ατελεκτασίας μπορεί να συμβούν λόγω απόφραξης των αεραγωγών από έναν όγκο, ο οποίος μπορεί στη συνέχεια να μην ανιχνευθεί αμέσως λόγω των σχετικών φλεγμονωδών διεργασιών.XVII Οι ασθενείς που χρειάζεται να επαναλάβουν την ακτινογραφία θώρακος θα πρέπει να παρακολουθούνται και τα αποτελέσματα να τους κοινοποιούνται. Οι πυκνώσεις που δεν διαλύονται ή διαλύονται αργά, μπορεί να υποδηλώνουν καρκίνο του πνεύμονα και οι ασθενείς θα πρέπει να παραπέμπονται για εκτίμηση σε έναν εξειδικευμένο πνευμονολόγο.VIII Θα πρέπει να δώσετε παραπεμπτικό για επανάληψη της ακτινογραφίας θώρακα σε ασθενείς που έχουν επίμονα συμπτώματα για περισσότερο χρονικό διάστημα από 6 εβδομάδες, ακόμα και αν η αρχική ακτινογραφία θώρακα είναι «καθαρή», καθώς αυτό δεν αποκλείει την ύπαρξη καρκίνου στον πνεύμονα.VIII Μερικές αναλύσεις δείχνουν ότι ένα ποσοστό μέχρι και 25% των καρκίνων του πνεύμονα μπορεί να μην ανιχνεύονται με την ακτινογραφία του θώρακα.X

ΠΌΤΕ ΠΡΈΠΕΙ ΝΑ ΠΑΡΑΠΈΜΠΟΝΤΑΙ ΑΣΘΕΝΕΊΣ ΜΕ ΥΠΟΨΊΑ ΚΑΡΚΊΝΟΥ ΤΟΥ ΠΝΕΎΜΟΝΑ

Επείγουσα παραπομπή σε έναν ειδικό για αξιολόγηση ενδείκνυται για τις ακόλουθες περιπτώσεις: VIII, X

⊲ Ασθενείς με ακτινογραφία θώρακα ή άλλη απεικόνιση, που υποδηλώνει ή δημιουργεί υποψίες για καρκίνο του πνεύμονα, συμπεριλαμβανομένων της εμφάνισης νέας πλευριτικής έκχυσης, υπεζωκοτικής μάζας, ή μάζας αλλού στα πνευμονικά πεδία και στο μεσοθωράκιο, ή αργή λύση πνευμονικής πύκνωσης. ⊲ Επίμονη και ανεξήγητη αιμόπτυση σε άτομα υψηλού κινδύνου, ηλικίας άνω των 40 ετών. ⊲ Άτομα με υποψία καρκίνου (π.χ. συμπτώματα και σημάδια που δημιουργούν υποψία καρκίνου σε άτομα υψηλού κινδύνου), παρά την κανονική ακτινογραφία θώρακα που παρουσιάζουν.

Hellenic Medical Review | 33

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

Διαχείριση των ατόμων υψηλού κινδύνου για καρκίνο του πνεύμονα Ο εντοπισμός των ατόμων υψηλού κινδύνου* για καρκίνο του πνεύμονα στο επίπεδο της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας είναι αποφασιστικής σημασίας για την έγκαιρη διάγνωση της νόσου και την πρόγνωση της πορείας της. Είναι καλό οι ασθενείς υψηλού κινδύνου να ερωτώνται τακτικά για την αναπνευστική τους λειτουργία και να υποβάλλονται σε ετήσια αναπνευστική αξιολόγηση, καθώς έτσι αυξάνονται οι πιθανότητες έγκαιρης ανίχνευσης ενός καρκίνου του πνεύμονα. Στην αξιολόγηση θα πρέπει να περιλαμβάνεται η παραπομπή του ατόμου για ακτινογραφία θώρακα† αν παρουσιάζει συμπτώματα που δημιουργούν υποψίες για καρκίνο του πνεύμονα και:XVIII

⊲ ο ασθενής δεν έχει ακτινογραφία του θώρακα τους προηγούμενους 12 μήνες, ή ⊲ ο ασθενής παρουσιάζει νέα συμπτώματα Σημείωση: Υπάρχουν κλινικές περιπτώσεις κατά τις οποίες νέα παραπομπή για ακτινογραφία του θώρακα ενδείκνυται ακόμα και όταν ο ασθενής έχει ακτινογραφία του θώρακα τους προηγούμενους 12 μήνες. * ορίζεται ως τρέχον ή προηγούμενο ιστορικό καπνίσματος, ιστορικό έκθεσης σε αμίαντο, προϋπάρχουσα πνευμονική νόσος, προσωπικό ιστορικό οποιασδήποτε μορφής καρκίνου ή οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του πνεύμονα VIII † Όπως σημειώνει το BPACNZ, αν και αναγνωρίζεται ότι αυτή η προσέγγιση είναι πιθανό να αυξήσει τη ζήτηση για πόρους του συστήματος υγείας, θα πρέπει να ληφθεί επίσης υπόψη ότι η έρευνα και η θεραπεία του προχωρημένου καρκίνου συνδέονται επίσης με ένα σημαντικό βάρος, τόσο όσον αφορά τη χρήση των πόρων του συστήματος υγείας όσο και το κοινωνικοοικονομικό κόστος για την κοινότητα. Επιπλέον, η γνώμη των εμπειρογνωμόνων είναι ότι η ακτινογραφία θώρακος είναι στην τρέχουσα συγκυρία υπο-χρησιμοποιούμενη σε πολλές περιπτώσεις.

34 | Hellenic Medical Review

Συζητήστε για τα συμπτώματα και τα «σημάδια» του καρκίνου του πνεύμονα με τα άτομα που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο και ενθαρρύνετέ τα να αναζητήσουν ιατρική συμβουλή εάν τα εμφανίσουν, ή να ανησυχήσουν για την υγεία τους. Υπογραμμίστε τους ότι όταν εντοπιστεί έγκαιρα ο καρκίνος του πνεύμονα, τότε μπορεί να θεραπευτεί.

Συνεχίστε να ενθαρρύνετε και να υποστηρίζετε τη διακοπή του καπνίσματος Η πρόληψη είναι σε τελευταία ανάλυση ή καλύτερη στρατηγική για τη μείωση των ποσοστών του καρκίνου του πνεύμονα. Το κάπνισμα αυξάνει τον κίνδυνο καρκίνου του πνεύμονα κατά 20 έως 50 φορές, με τη διάρκεια του καπνίσματος να είναι ο ισχυρότερος καθοριστικός παράγοντας για τον κίνδυνο εμφάνισής του.XIX Ο κίνδυνος μειώνεται 5 χρόνια μετά τη διακοπή του καπνίσματος, αλλά ποτέ δεν αντιστρέφεται εντελώς.XIX, XX Είκοσι πέντε χρόνια μετά τη διακοπή του καπνίσματος, ο κίνδυνος καρκίνου του πνεύμονα εξακολουθεί να είναι τρεις φορές υψηλότερος σε σύγκριση με τους ανθρώπους που δεν έχουν καπνίσει.XIX, XX Η έκθεση στο παθητικό κάπνισμα σχετίζεται επίσης με αυξημένο κίνδυνο καρκίνου του πνεύμονα, με τον κίνδυνο να εκτιμάται ότι είναι 20-30% μεγαλύτερος για έναν μη καπνιστή, που είναι όμως «σύντροφος» κάποιου που καπνίζει.XIX Οι μακροπρόθεσμες επιπτώσεις στην υγεία από τη χρήση ηλεκτρονικών τσιγάρων/συσκευών ατμίσματος, όσον αφορά τον κίνδυνο καρκίνου του πνεύμονα δεν είναι ακόμη γνωστές. Τα δεδομένα από πειράματα σε ποντίκια δείχνουν την ανάπτυξη αδενοκαρκινώματος του πνεύμονα σε όσα εκτίθενται σε καπνό ηλεκτρονικού τσιγάρου.XXI Ο καπνός της κάνναβης περιέχει επίσης καρκινογόνες ουσίες. Ωστόσο, η σχέση μεταξύ καπνίσματος κάνναβης και εμφάνισης καρκίνου του πνεύμονα είναι λιγότερο κατανοητή τα διαθέσιμα δεδομένα δεν είναι καλής ποιότητας και είναι ασαφή.XXII Το κάπνισμα μεταξύ των ατόμων που καπνίζουν κάνναβη είναι ένας σημαντικός συγχυτικός παράγοντας, όπως και ο μικρός αριθμός βαρέων, χρόνιων χρηστών κάνναβης που έχουν μελετηθεί.XXII Βεβαιωθείτε ότι η κατάσταση των ατόμων που παρακολουθείτε σε σχέση με το κάπνισμα ενημερώνεται τακτικά στις κλινικές σημειώσεις όλων των εφήβων και ενηλίκων ασθενών σας και ενθαρρύνετε όσους καπνίζουν τώρα να διακόψουν το κάπνισμα. Το μοντέλο ABC μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως οδηγός: Ρωτήστε τους (Ask) και τεκμηριώστε την κατάσταση καπνίσματος κάθε ασθενούς, συμπεριλαμβανομένων της χρήσης ηλεκτρονικών τσιγάρων και της έκθεσής τους στο παθητικό κάπνισμα Δώστε μια σύντομη συμβουλή (Brief advice) σε κάθε ασθενή που καπνίζει, για να σταματήσει το κάπνισμα. Ενθαρρύνετε έντονα κάθε άτομο που καπνίζει να χρησιμοποιήσει υποστήριξη διακοπής (Cessation support) του καπνίσματος και προσφέρετε βοήθεια για πρόσβαση σε αυτό. Ένας συνδυασμός υποστήριξης συμπεριφοράς και χρήσης φαρμάκων διακοπής του καπνίσματος λειτουργεί καλύτερα.

Αναφορές I.

II.

III. IV.

Lawrenson R, Lao C, Brown L, et al. Management of patients with early-stage lung cancer – why do some patients not receive treatment with curative intent? BMC Cancer 2020; 20:109. doi:10.1186/s12885-020-6580-6 Health Quality & Safety Commission New Zealand. Atlas of healthcare variation: Lung cancer. Available from: https://www.hqsc.govt.nz/our-programmes/health-qualityevaluation/projects/atlas-of-healthcarevariation/lung-cancer/ (Accessed Jan, 2021). Lawrenson R, Lao C, Brown L, et al. Characteristics of lung cancers and accuracy and completeness of registration in the New Zealand Cancer Registry. 2018; 131:13–23. National Cancer Institute. Non-small cell lung cancer treatment (PDQ) – health

Hellenic Medical Review | 35

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

professional version. 2020. Available from: https://www.cancer.gov/types/lung/hp/ non-small-cell-lung-treatment-pdq#link/_478 (Accessed Jan, 2021). V. National Cancer Institute. Small cell lung cancer treatment (PDQ) – health professional version. 2020. Available from: https://www.cancer.gov/types/lung/hp/small-cell-lungtreatment-pdq (Accessed Jan, 2021). VI. Weller DP, Peake MD, Field JK. Presentation of lung cancer in primary care. NPJ Prim Care Respir Med 2019; 29:21. doi:10.1038/s41533-019-0133-y VII. Brenner DR, McLaughlin JR, Hung RJ. Previous lung diseases and lung cancer risk: a systematic review and meta-analysis. PLoS ONE 2011;6: e17479. doi:10.1371/journal. pone.0017479 VIII. Ministry of Health. Faster cancer treatment: High suspicion of cancer definitions. 2016. Available from: https://nsfl.health.govt.nz/system/files/documents/publications/ high_suspicion_of_cancer_definitions_0.pdf (Accessed Jan, 2021). IX. Smolle E, Pichler M. Non-smoking-associated lung cancer: a distinct entity in terms of tumor biology, patient characteristics and impact of hereditary cancer predisposition. Cancers 2019;11:204. doi:10.3390/cancers11020204 X. Cancer Australia, Australian Government. Investigating symptoms of lung cancer: a guide for all health professionals. 2020. Available from: https://www.canceraustralia. gov.au/sites/default/files/publications/investigating-symptoms-lung-cancer-guide-allhealth-professionals/pdf/investigating_symptoms_of_lung_cancer_-_the_guide.pdf (Accessed Jan, 2021). XI. Centers for Disease Control and Prevention. Health effects of secondhand smoke. 2020. Available from: https://www-cdc-gov.ezproxy.otago.ac.nz/tobacco/data_ statistics/fact_sheets/secondhand_smoke/health_effects/index.htm (Accessed Feb, 2021). XII. Ministry for the Environment, Stats NZ. New Zealand’s Environmental Reporting Series: Our air 2018. 2018. Available from: https://www.mfe.govt.nz/sites/default/files/media/ Air/our-air-2018.pdf (Accessed Sept, 2020). XIII. Hales S, Blakely T, Woodward A. Air pollution and mortality in New Zealand: cohort study. J Epidemiol Community Health 2012; 66:468–73. doi:10.1136/jech.2010.112490 XIV. Donin N, Filson C, Drakaki A, et al. Risk of second primary malignancies among cancer survivors in the United States, 1992 through 2008: second primary malignancies in the US. Cancer 2016;122:3075–86. doi:10.1002/cncr.30164 XV. Del Giudice ME, Young S-M, Vella ET, et al. Guideline for referral of patients with suspected lung cancer by family physicians and other primary care providers. Can Fam Physician 2014;60:711–6, e376-382. XVI. Black AD. Non-infectious mimics of community-acquired pneumonia. pneumonia 2016;8:2. doi:10.1186/s41479-016-0002-1 XVII. National Lung Cancer Working Group. National early detection of lung cancer guidance (unpublished). 2017. XVIII. Malhotra J, Malvezzi M, Negri E, et al. Risk factors for lung cancer worldwide. Eur Respir J 2016;48:889–902. doi:10.1183/13993003.00359-2016 XIX. Tindle HA, Stevenson Duncan M, Greevy RA, et al. Lifetime smoking history and risk of lung cancer: results from the Framingham Heart Study. JNCI: Journal of the National Cancer Institute 2018. doi:10.1093/jnci/djy041 XX. Tang M-S, Wu X-R, Lee H-W, et al. Electronic-cigarette smoke induces lung adenocarcinoma and bladder urothelial hyperplasia in mice. Proc Natl Acad Sci USA 2019;116:21727–31. doi:10.1073/pnas.1911321116 XXI. Ghasemiesfe M, Barrow B, Leonard S, et al. Association between marijuana use and risk of cancer: a systematic review and meta-analysis. JAMA Netw Open 2019;2:e1916318. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.16318

36 | Hellenic Medical Review

Mας εμπνέει ένα μοναδικό όραμα:

Να αλλάζουμε τη ζωή των ασθενών αξιοποιώντας την επιστήμη TM

1961-2021: 60 χρόνια παρουσίας στην Ελλάδα Για περισσότερες πληροφορίες επισκεφθείτε την ιστοσελίδα bms-greece.gr

ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ

Γρηγόρης Στρατάκος: «Αποτελεσματική η βρογχοσκοπική αντιμετώπιση όγκων του πνεύμονα» ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ ΣΤΗ ΝΕΛΛΗ ΚΑΨΗ

38 | Hellenic Medical Review

Η επεμβατική πνευμονολογία βρίσκεται πολύ ψηλά στην ατζέντα της σύγχρονης αντιμετώπισης του καρκίνου του πνεύμονα, τόσο αναφορικά με τη διάγνωση όσο και αναφορικά με τη θεραπεία, τονίζει ο Γρηγόρης Στρατάκος, Επεμβατικός Πνευμονολόγος, Αναπληρωτής Καθηγητής ΕΚΠΑ, μιλώντας στο Hellenic Medical Review. Ποιος ο ρόλος της επεμβατικής πνευμονολογίας στη διάγνωση του καρκίνου του πνεύμονα; Ο καρκίνος του πνεύμονα αποτελεί ένα πολύ μεγάλο κομμάτι της καθημερινής δουλειάς ενός επεμβατικού πνευμονολόγου. Είναι πολύ σύνηθες φαινόμενο, για παράδειγμα, ένα άτομο άνω των πενήντα να κάνει μια αξονική τομογραφία και να βρεθούν μικρές πυκνώσεις στον πνεύμονα, οι λεγόμενοι όζοι. Για να δούμε εάν υπάρχει πιθανότητα κακοήθειας, θα πρέπει να μπορούμε να επισκεφθούμε αυτούς τους όζους ενδοσκοπικά, να μπορέσουμε να λάβουμε βιοψία και να δούμε εάν είναι κακοήθεις ή όχι. Αυτή η διαδικασία θέτει την επεμβατική πνευμονολογία πολύ υψηλά στην ατζέντα της σύγχρονης αντιμετώπισης του καρκίνου, γιατί με τα βρογχοσκόπιά μας και με τις σύγχρονες τεχνικές καθοδήγησης μπορούμε να φθάσουμε έως αυτές τις βλάβες, χωρίς χειρουργική επιβάρυνση του ασθενούς. Υπέρηχοι, ηλεκτρομαγνητικό navigation, ακτινοσκόπηση και μια σειρά από άλλες δυνατότητες μας επιτρέπουν να φθάσουμε στο σημείο που πρέπει, καταλήγοντας σε μια διάγνωση ακριβείας. Σε όλη την παραπάνω διαδικασία βοηθάει και η τελευταία λέξη στην επεμβατική βρογχοσκόπηση, η ρομποτική βρογχοσκόπηση. Έχουν ήδη δημοσιευτεί οι πρώτες μελέτες που δείχνουν θεαματικά αποτελέσματα. Ένας ρομποτικός βραχίονας τοποθετείται στην τραχεία του ασθενούς και διενεργεί βρογχοσκόπηση με τις οδηγίες του ιατρού που χειρίζεται ένα joystick από απόσταση, που θα μπορούσε να είναι μια άλλη πόλη ή ακόμα και μια άλλη χώρα, δίνοντας λύση ακόμα και σε περιπτώσεις όπου δεν υπάρχει ο χρόνος ή η δυνατότητα μεταφοράς του ασθενούς. Παράλληλα, η ελαστογραφία και οι υπέρηχοι του βρογχοσκοπίου μας βοηθούν να

διερευνήσουμε τους όγκους του μεσοθωρακίου ή τους λεμφαδένες που βρίσκονται γύρω από τους όγκους. Το βρογχοσκόπιο, που είναι εξοπλισμένο με υπερήχους, δεν βλέπει μόνο την ενδοβρογχική αλλά και την περιβρογχική εικόνα. Αυτό πρακτικά σημαίνει ότι, όπως ο καρδιολόγος βλέπει την καρδιά πίσω από τον θώρακα, έτσι και εμείς μπορούμε να δούμε λεμφαδένες και όγκους πίσω από τους βρόγχους. Πρόκειται για μια τεράστια εξέλιξη, που επιτρέπει να έχουμε πλέον εικόνα όλου του θώρακα.

Bλέπουμε ότι η τεχνητή νοημοσύνη μπαίνει πλέον και στην πρόληψη. Ναι, πρόκειται για μια σημαντική εξέλιξη. Όταν ένα άτομο πραγματοποιήσει μια αξονική πνεύμονα και βρεθούν πχ. δέκα όζοι, έρχονται τα συστήματα τεχνητής νοημοσύνης (ΑΙ) για να ξεκαθαρίσουν ποιοι όγκοι είναι ύποπτοι και αξίζει να τους διερευνήσουμε επεμβατικά και ποιοι χρειάζονται απλώς να τους παρακολουθήσουμε. Επίσης, όταν λαμβάνουμε δείγματα από τους λεμφαδένες ή από τους όγκους, παρασκευάζουμε ένα μικρό παρασκεύασμα (πλακάκι) με το υλικό της παρακέντησής μας και το βλέπουμε σε ταχεία κυτταρολογική εξέταση ROSE (rapid on site evaluation). Αυτή η εξέταση μπορεί να γίνει με μηχάνημα ταχείας ανάγνωσης κυτταρολογικού υλικού που «σκανάρει» το πλακάκι μας και με τη χρήση της ΑΙ μέσα σε δευτερόλεπτα μας λέει πού υπάρχουν κύτταρα παθολογικά. Εάν ξέρουμε ότι το δείγμα μας είναι ικανοποιητικό, σταματάμε και ο ασθενής αποφεύγει περαιτέρω παρεμβάσεις, ενώ εάν το δείγμα μας δεν είναι ικανοποιητικό, επιμένουμε και ο ασθενής δεν χρειάζεται επανάληψη της εξέτασης σε δεύτερο χρόνο. Πρόκειται για μια συγκλονιστική εξέλιξη, που θα επιταχύνει και θα αυξήσει κατά πολύ την αποτελεσματικότητα των βιοψιών μας.

Hellenic Medical Review | 39

ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ

Ποιος ο ρόλος της επεμβατικής πνευμονολογίας στη θεραπεία του ΚτΠ; Εδώ διακρίνουμε δύο περιπτώσεις: Τη θεραπεία των όγκων των κεντρικών αεραγωγών, όπου με τη θεραπευτική βρογχοσκόπηση μπορούμε να αφαιρέσουμε αυτούς τους όγκους και να τους καυτηριάσουμε με laser ή με άλλες τεχνικές. Στη συνέχεια, αφού καθαρίσουμε τους αεραγωγούς, μπορούμε να τους σταθεροποιήσουμε τοποθετώντας μια ενδοπρόθεση (stent), που κρατά τον αεραγωγό ανοικτό και δίνει στον ασθενή με καρκίνο του πνεύμονα τη δυνατότητα να πραγματοποιήσει χωρίς πρόβλημα και άλλες θεραπείες. Γιατί είναι κατανοητό ότι ένας ασθενής με ΚτΠ ο οποίος έχει φραγμένη τραχεία ή βρόγχο, δεν μπορεί να κάνει χημειοθεραπεία, ακτινοβολία ή χειρουργείο. Υπάρχει και μια άλλη κατηγορία θεραπείας, αυτή των μικρότερων αεραγωγών της περιφέρειας του πνεύμονα, όπου μπορεί να υπάρχει ένας μικρότερος όζος. Εάν η αναπνευστική λειτουργία του ασθενούς είναι καλή, αυτός ο όζος μπορεί να χειρουργηθεί. Όμως, επειδή πολλοί ασθενείς είναι καπνιστές, έχουν ΧΑΠ ή αναπνευστική ανεπάρκεια και δεν μπορούν να μπουν στο χειρουργείο, εμείς μπορούμε να φτάσουμε στο σημείο του όζου με τα βρογχοσκόπια και να καυτηριάσουμε τον

40 | Hellenic Medical Review

όζο διαβρογχικά με ειδικούς καθετήρες μικροκυμάτων. Οι εξελίξεις αναφορικά με τις πρώτες μελέτες είναι τόσο θετικές, που μας δείχνουν ότι ίσως οδηγούμαστε εξελικτικά προς μια ισότιμη πρόταση βρογχοσκοπικής και χειρουργικής κατάργησης όγκων του πνεύμονα. Αυτό θα είναι κάτι πολύ καινούργιο και σημαντικό για τον κλάδο. Είναι αλήθεια ότι η κλινική δουλειά στον καρκίνο του πνεύμονα μέσα στα νοσοκομεία είναι αποτέλεσμα στενής συνεργασίας ιατρών περισσοτέρων ειδικοτήτων. Ακτινολόγοι, θωρακοχειρουργοί, ΩΡΛ, ογκολόγοι, παθολογοανατόμοι και νοσηλευτές συνθέτουν ένα δίκτυο συνεργασίας, όπου καθένας έχει λόγο και χώρο, με απώτερο πάντα στόχο το συμφέρον του ασθενούς.

Από τη σκοπιά του καθηγητή του ΕΚΠΑ, πώς βλέπετε την εξέλιξη της επεμβατικής πνευμονολογίας στη χώρα μας; Η εικόνα σήμερα δεν έχει καμιά σχέση με την εικόνα που είχα το 2003 που επέστρεψα στην Ελλάδα από το εξωτερικό. Έχει πλέον αναπτυχθεί μια πολύ αξιόλογη ομάδα συναδέλφων νέας γενιάς που έχουν εκπαιδευτεί σε κέντρα αναφοράς του εξωτερικού και ο καθένας έχει πάρει ένα κομμάτι και το αναπτύσσει περαιτέρω. Πλέον υπάρχουν κέντρα στην Αθήνα, σε

δημόσια και ιδιωτικά νοσοκομεία, στη Θεσσαλονίκη, ενώ αναπτύσσονται και άλλα στην περιφέρεια, όπως στη Λάρισα, στα Ιωάννινα και στην Πάτρα. Στην Α’ Πανεπιστημιακή Πνευμονολογική Κλινική του Νοσοκομείου «Σωτηρία» έχουμε ένα εκπαιδευτικό κέντρο για τις νέες τεχνολογίες βρογχοσκόπησης, με προσομοιωτή (simulator). Η σύγχρονη εκπαίδευση στις ενδοσκοπικές τεχνικές σε καμιά περίπτωση δεν πρέπει να γίνεται πάνω σε ασθενείς, όπως και οι πιλότοι δεν εκπαιδεύονται σε πραγματικές πτήσεις με επιβάτες. Οι εκπαιδευόμενοί μας πριν να αγγίξουν ασθενή, έχουν περάσει πολλές ώρες στον προσομοιωτή και γνωρίζουν κάθε πιθανή έκβαση της ενδοσκοπικής διαδικασίας. Ο υπερσύγχρονος αυτός προσομοιωτής βρογχοσκοπήσεων που διαθέτουμε ήταν το αποτέλεσμα αγώνων πολλών ετών, το δε κέντρο εκπαίδευσής μας είναι ένα από τα τέσσερα αναγνωρισμένα κέντρα στην Ευρώπη (Χαϊδελβέργη, Άμστερνταμ, Κοπεγχάγη και Αθήνα). Δεχόμαστε κάθε χρόνο δεκάδες εκπαιδευόμενους από την Ελλάδα και όλο τον κόσμο, κάτι που καταδεικνύει την καταξιωμένη θέση των Ελλήνων πνευμονολόγων στο ευρωπαϊκό γίγνεσθαι.

Θα θέλαμε τη θέση σας αναφορικά με την πρόληψη του ΚτΠ. Ο καρκίνος του πνεύμονα, παρότι είναι ο καρκίνος με τον μεγαλύτερο αριθμό θανάτων και στα δύο φύλα, δεν έχει στρατηγική πρόληψης, σε αντίθεση με τον καρκίνο του μαστού ή του τραχήλου της μήτρας. Φέτος είναι η χρονιά που γίνονται συντονισμένες προσπάθειες, ώστε να περάσει από τα ασφαλιστικά ταμεία των ευρωπαϊκών χωρών με μια κοινή ευρωπαϊκή πράξη το screening για τον καρκίνο του πνεύμονα με αξονικές τομογραφίες χαμηλής δόσης ακτινοβολίας σε συγκεκριμένες ομάδες πληθυσμού ηλικίας άνω των 50 ετών που έχουν υψηλότερο κίνδυνο να αναπτύξουν τη νόσο (καπνιστές και πρώην καπνιστές, άτομα με ιστορικό άλλων κακοηθειών είτε ατομικά είτε στην οικογένειά τους κ.ά.). Στις ΗΠΑ η προληπτική αυτή εξέταση έχει εγκριθεί από τον FDA και το Medicare, ωστόσο στην Ευρώπη ακόμα δεν καλύπτεται από τα ασφαλιστικά ταμεία, παρά το γεγονός ότι νέες μελέτες τεκμηριώνουν το όφελος των ασθενών με πρώιμη διάγνωση του καρκίνου αναφορικά με την επιβίωσή τους. Ως αποτέλεσμα, υπάρχουν πιέσεις από την πλευρά των υγειονομικών αλλά και των πολιτικών φορέων, ώστε να εγκριθεί αυτή η εξέταση από τα ασφαλιστικά ταμεία.

Hellenic Medical Review | 41

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ

ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ

Μη Μικροκυτταρικός Καρκίνος του Πνεύμονα (ΜΜΚΠ) ΑΡΘΡΟ ΤΗΣ ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΉΣ ΟΜΆΔΑΣ HMR ΜΕ ΠΛΗΡΟΦΟΡΊΕΣ ΑΠΌ ΤΟ NCI ΤΩΝ ΗΠΑ ΚΑΙ ΤΟΝ ΕΥΡΩΠΑΪΚΌ ΟΡΓΑΝΙΣΜΌ ΦΑΡΜΆΚΩΝ (EMA)

42 | Hellenic Medical Review

Γενικές πληροφορίες για τον ΜΜΚΠ Ο μη-μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα (ΜΜΚΠ) είναι μια ετερογενής ομάδα από νεοπλάσματα διαφορετικού ιστολογικού υποτύπου. Ο ΜΜΚΠ αντιπροσωπεύει περίπου το 70-80% των ατόμων που πάσχουν από αυτή τη μορφή καρκίνου, ενώ υπάρχουν εκτιμήσεις που ανεβάζουν το ποσοστό αυτό στο 80 έως 85% όλων των περιπτώσεων καρκίνου του πνεύμονα. Στον ΜΜΚΠ τα κύτταρα που σχηματίζουν τον όγκο, δεν φαίνονται μικρά κάτω από το μικροσκόπιο, σε αντίθεση με τον άλλο λιγότερο κοινό τύπο καρκίνου του πνεύμονα που ονομάζεται Μικροκυτταρικός Καρκίνος του Πνεύμονα (ΜΚΠ), ο οποίος χαρακτηρίζεται από το μικρό μέγεθος των κυττάρων από τα οποία αποτελείται. Υπάρχουν τρεις κύριοι υπό-τύποι του ΜΜΚΠ, που είναι οι ακόλουθοι: (I) το Πλακώδες καρκίνωμα (25% των καρκίνων του πνεύμονα), (ΙΙ) το Αδενοκαρκίνωμα (40% των καρκίνων του πνεύμονα), και (ΙΙΙ) το Μεγαλοκυτταρικό καρκίνωμα (10% των καρκίνων του πνεύμονα). Υπάρχουν όμως και διάφοροι άλλοι, λιγότερο συχνοί υπό-τύποι ΜΜΚΠ. Πρόσθετοι τύποι περιλαμβάνουν το αδενοσκληρωτικό καρκίνωμα, τα σαρκωματοειδή καρκινώματα, καθώς και όγκους τύπου σιελογόνων αδένων, καρκινοειδείς όγκους και άλλα αταξινόμητα καρκινώματα. Τέλος θα πρέπει να σημειώσουμε ότι όλες οι μορφές ΜΜΚΠ μπορεί να εκδηλωθούν με διαφορετικές και μη «συνήθεις» ιστολογικές παραλλαγές. Σημαντική παρατήρηση: αν και όλοι οι τύποι ΜΜΚΠ συνδέονται με το κάπνισμα, τα αδενοκαρκινώματα μπορεί να βρεθούν σε ασθενείς που δεν έχουν ποτέ τους καπνίσει τσιγάρο.

Κυτταρική και μοριακή ταξινόμηση του ΜΜΚΠ ΤΎΠΟΙ ΌΓΚΩΝ

Στο κείμενο που ακολουθεί παραθέτουμε μια συνοπτική παρουσίαση των τύπων των όγκων του ΜΜΚΠ, βάσει των ιστολογικών υποτύπων.

ΠΛΑΚΩΔΕΣ ΚΑΡΚΊΝΩΜΑ Τα περισσότερα πλακώδη καρκινώματα του πνεύμονα εντοπίζονται κεντρικά, στους μεγαλύτερους βρόγχους του πνεύμονα. Τα πλακώδη καρκινώματα συνδέονται περισσότερο με το κάπνισμα απ’ ό,τι άλλες μορφές του ΜΜΚΠ. Σύμφωνα με το NIH, η συχνότητα εμφάνισης του πλακώδους καρκινώματος του πνεύμονα μειώνεται τα τελευταία χρόνια. ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΊΝΩΜΑ Το αδενοκαρκίνωμα είναι πλέον ο πιο κοινός ιστολογικός υπότυπος σε πολλές χώρες και η υπο-ταξινόμηση του αδενοκαρκινώματος είναι σημαντική. Ένα από τα μεγαλύτερα προβλήματα των αδενοκαρκινωμάτων του πνεύμονα είναι η συχνή ιστολογική ετερογένεια. Τα μίγματα ιστολογικών υποτύπων αδενοκαρκινώματος είναι πιο συχνά από ό,τι οι όγκοι που αποτελούνται αμιγώς από ένα μόνο πρότυπο κυψελιδικού, θηλώδους, βρογχιοκυψελιδικού και συμπαγούς αδενοκαρκινώματος με σχηματισμό βλεννογόνου. ΜΕΓΑΛΟΚΥΤΤΑΡΙΚΌ ΚΑΡΚΊΝΩΜΑ Εκτός από τη γενική κατηγορία του μεγαλοκυτταρικού καρκινώματος, σύμφωνα με την ταξινόμηση του ΠΟΥ/IASLC, αναγνωρίζονται και διάφορες μη συνήθεις παραλλαγές, συμπεριλαμβανομένων των ακόλουθων: ⊲ Μεγαλοκυτταρικό νευροενδοκρινικό καρκίνωμα (LCNEC). ⊲ Βασικοειδές καρκίνωμα (Basaloid carcinoma). ⊲ Λεμφοεπιθηλιόμορφο καρκίνωμα (Lymphoepithelioma-like carcinoma). ⊲ Εκ διαυγών κυττάρων μεγαλοκυτταρικό καρκίνωμα (Clear cell carcinoma). ⊲ Μεγαλοκυτταρικό καρκίνωμα με ραβδοειδή φαινότυπο (Large cell carcinoma with rhabdoid phenotype). ΝΕΥΡΟΕΝΔΟΚΡΙΝΕΊΣ ΌΓΚΟΙ Το LCNEC αναγνωρίζεται ως ιστολογικά υψηλού βαθμού μη μικροκυτταρικό καρκίνωμα. Έχει πολύ κακή πρόγνωση παρόμοια

Hellenic Medical Review | 43

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ

ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ

με εκείνη του μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα (ΜΚΠ). Το άτυπο καρκινοειδές αναγνωρίζεται ως ενδιάμεσου βαθμού νευροενδοκρινής όγκος με πρόγνωση που κυμαίνεται μεταξύ του τυπικού καρκινοειδούς και των υψηλού βαθμού SCLC και LCNEC.

ΣΑΡΚΩΜΑΤΟΕΙΔΉ ΚΑΡΚΙΝΏΜΑΤΑ Πρόκειται για μια ομάδα σπάνιων όγκων. Τα καρκινώματα εξ ατρακτοειδών κυττάρων και τα γιγαντοκυτταρικά καρκινώματα αποτελούν μόνο το 0,4% όλων των κακοηθειών του πνεύμονα και τα καρκινοσαρκώματα αποτελούν μόνο το 0,1% όλων των κακοηθειών του πνεύμονα. Επιπλέον, αυτή η ομάδα όγκων αντανακλά μια συνέχεια στην ιστολογική ετερογένεια, καθώς και στην επιθηλιακή και μεσεγχυματική διαφοροποίηση.

ΜΟΡΙΑΚΆ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΆ

Ο εντοπισμός μεταλλάξεων στον καρκίνο του πνεύμονα έχει οδηγήσει στην ανάπτυξη μοριακά στοχεύουσας θεραπείας για τη βελτίωση της επιβίωσης υποομάδων ασθενών με μεταστατική νόσο. Ειδικότερα, υποομάδες αδενοκαρκινώματος μπορούν πλέον να καθοριστούν από συγκεκριμένες μεταλλάξεις σε γονίδια που κωδικοποιούν συστατικά του υποδοχέα του επιδερμικού αυξητικού παράγοντα (EGFR) και των μεταγενέστερων σταδίων σηματοδότησης των ενεργοποιημένων με ενεργοποιούμενων από μιτογόνα σήματα πρωτεϊνικών κινασών (MAPK) και των φωσφατιδυλινοσιτολο-3-κινασών (PI3K). Αυτές οι μεταλλάξεις μπορούν να καθορίσουν μηχανισμούς ευαισθησίας στα φάρμακα και πρωτογενή ή επίκτητη αντοχή στους αναστολείς κινάσης. Οι γονιδιωματικές αλλοιώσεις που μπορούν να στοχευθούν με εγκεκριμένες θεραπείες ή για τις οποίες αναπτύσσονται θεραπείες συμπεριλαμβάνουν τις ακόλουθες:

⊲ ⊲ ⊲ ⊲ ⊲ ⊲

44 | Hellenic Medical Review

EGFR ALK BRAF ROS1 RET NTRK1, NTRK2,

⊲ ⊲ ⊲ ⊲

NTRK3 MET KRAS HER2

Οι μεταλλάξεις EGFR και ALK κυριαρχούν στα αδενοκαρκινώματα που αναπτύσσονται σε μη καπνιστές, ενώ οι μεταλλάξεις KRAS και BRAF είναι συχνότερες σε καπνιστές ή πρώην καπνιστές. Οι μεταλλάξεις του EGFR προβλέπουν σε μεγάλο βαθμό τη βελτίωση του ποσοστού ανταπόκρισης και της επιβίωσης, χωρίς εξέλιξη της νόσου, των ασθενών που λαμβάνουν αναστολείς του EGFR. Οι συγχωνεύσεις της ALK με τα γονίδια EML4 σχηματίζουν προϊόντα μετατόπισης που εμφανίζονται σε ποσοστά από 3% έως 7% σε μη επιλεγμένο ΜΜΚΠ και ανταποκρίνονται στη φαρμακολογική αναστολή της ALK με παράγοντες όπως το crizotinib. Έχουν επίσης αναφερθεί ευαισθητοποιητικές συγχωνεύσεις της ALK με άλλα γονίδια.

Νέες θεραπευτικές προσεγγίσεις στην αντιμετώπιση του καρκίνου του πνεύμονα Οι θεραπευτικές επιλογές για τον καρκίνο του πνεύμονα περιλαμβάνουν χειρουργείο, ακτινοβολία, χημειοθεραπεία, στοχεύουσα θεραπεία, ανοσοθεραπεία και συνδυασμό όλων των προηγούμενων θεραπευτικών προσεγγίσεων. Με την έλευση της γονιδιωματικής ιατρικής, η ογκολογία ακριβείας συνέβαλε στη βελτίωση των αποτελεσμάτων της θεραπείας και της ποιότητας ζωής σε σύγκριση με την παραδοσιακή χημειοθεραπεία. Η πρόοδος στη γνώση των σηματοδοτικών μονοπατιών (pathways), οι τεχνολογίες για την ανίχνευση ενεργών γενετικών αλλοιώσεων και τα προσφάτως αναπτυγμένα φάρμακα που εμποδίζουν τις δραστηριότητες των σηματοδοτικών μονοπατιών, τα τελευταία χρόνια επέτρεψαν στους γιατρούς να προσαρμόσουν τις θεραπευτικές επιλογές. Διάφορες στοχεύσιμες σημαντικές οδοί έχουν αναγνωριστεί στο αδενοκαρκίνωμα του πνεύμονα, όπως εκείνη του EGFR, του PI3K/AKT/mTOR, της RAS – MAPK και του NTRK/ROS1. Πολλά φάρμακα που στοχεύουν σε αυτές τις οδούς έχουν αναπτυχθεί και έχουν δείξει σημαντικά κλινικά οφέλη.

Οι ερευνητές συνεχίζουν φυσικά να δίνουν τη μάχη για νέες θεραπευτικές εναλλακτικές που αφορούν όλα τα στάδια του καρκίνου του πνεύμονα. Στην τρέχουσα όμως συγκυρία, οι επιστήμονες έχουν στα χέρια τους ορισμένες ενθαρρυντικές θεραπευτικές επιλογές για τα προχωρημένα στάδια της νόσου, τις οποίες και σας παρουσιάζουμε ακολούθως. Οι βασικές πηγές στις οποίες στηριχτήκαμε για να σας παρουσιάσουμε αυτές τις πληροφορίες είναι το NCI1 των ΗΠΑ και ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων (EMA)

Η ΑΝΟΣΟΘΕΡΑΠΕΊΑ

Η ανοσοθεραπεία αποτελεί μία από τις βασικές θεραπευτικές επιλογές για τον καρκίνο του πνεύμονα σήμερα. Οι κλινικές 1 Το Εθνικό Ινστιτούτο Καρκίνου (National Cancer Institute [NCI]) είναι ο κύριος οργανισμός έρευνας και εκπαίδευσης της ομοσπονδιακής κυβέρνησης των ΗΠΑ. Η αποστολή του NCI είναι να ηγείται, να διεξάγει και να υποστηρίζει την έρευνα για τον καρκίνο σε ολόκληρη τη χώρα (ΗΠΑ) για να προωθήσει την επιστημονική γνώση και να βοηθήσει όλους τους ανθρώπους να ζήσουν πιο υγιεινά. Link: https://www.cancer.gov/

μελέτες που βρίσκονται σε εξέλιξη ερευνούν νέες ανοσοθεραπείες που χρησιμοποιούνται μόνες τους ή σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία, προκειμένου να αντιμετωπίσουν τον καρκίνο του πνεύμονα. Ένας αναστολέας ενός ανοσολογικού σημείου ελέγχου (immune checkpoint inhibitor) είναι ένα φάρμακο το οποίο μπλοκάρει τις πρωτεΐνες στα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος, επιτρέποντάς τους έτσι να πολεμήσουν ενάντια στον καρκίνο. Σήμερα, στη φαρέτρα των επιστημόνων που μάχονται τον καρκίνο υπάρχουν αναστολείς των ανοσολογικών σημείων ελέγχου που έχουν εγκριθεί πρόσφατα και ενδείκνυνται για τον καρκίνο του πνεύμονα. Τα φάρμακα αυτά στοχεύουν κυρίως τις πρωτεΐνες PD-L1 και PD-1 και χορηγούμενα σε ασθενείς με υψηλά επίπεδα PD-L1 πρωτεΐνης μπορεί να είναι περισσότερο αποτελεσματικά, σε σύγκριση με άλλες θεραπείες. Είναι όμως βέβαιο ότι περισσότερες μελέτες απαιτούνται γύρω από αυτή τη σημαντική κατηγορία αντικαρκινικών φαρμάκων. Ένα κρίσιμο στοιχείο που αφορά τις ανοσοθεραπείες, αλλά και όλες τις σύγχρονες θεραπείες για την αντιμετώπιση

Hellenic Medical Review | 45

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ

ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ

του καρκίνου του πνεύμονα που θα αναφέρουμε παρακάτω, είναι ο εντοπισμός των ασθενών που θα μπορούσαν πραγματικά να ωφεληθούν από αυτές τις θεραπείες. Ένας δείκτης για την ανταπόκριση ανοσοθεραπείας είναι το μεταλλακτικό φορτίο του όγκου (tumor mutational burden) ή TMB, που είναι ο συνολικός αριθμός μεταλλάξεων στο DNA των καρκινικών κυττάρων. Στον καρκίνο του πνεύμονα, οι θετικές απαντήσεις σε αναστολείς σημείων ελέγχου έχουν συνδεθεί με υψηλό TMB σε ορισμένες δοκιμές. Στον πίνακα 1, που ακολουθεί, παρουσιάζονται τα φάρμακα που ανήκουν στη συγκεκριμένη κατηγορία μαζί με τις ενδείξεις τους, έτσι όπως εγκρίθηκαν και παρουσιάζονται στην «Περίληψη Χαρακτηριστικών του Προϊόντος» από τον EMA. Να σημειώσουμε ότι τα φάρμακα αυτά έχουν πάρει έγκριση μετά το 2014.

46 | Hellenic Medical Review

Με την εμφάνιση αναστολέων ανοσολογικών σημείων ελέγχου, πολλοί ασθενείς με NSCLC ανταποκρίνονται σε αντισώματα όπως τα αντισώματα αντι-PD1 nivolumab και pembrolizumab. Μπορούμε να πούμε λοιπόν, ότι η ανοσοθεραπεία έχει αλλάξει το τοπίο θεραπείας για ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα και όχι μόνο.

ΣΤΟΧΕΥΟΥΣΕΣ ΘΕΡΑΠΕΊΕΣ (TARGETED THERAPIES)

Οι στοχεύουσες θεραπείες εντοπίζουν και επιτίθενται σε συγκεκριμένους τύπους καρκινικών κυττάρων. Τα τελευταία χρόνια, αρκετές στοχεύουσες θεραπείες είναι διαθέσιμες για την αντιμετώπιση του προχωρημένου καρκίνου του πνεύμονα και αρκετές άλλες βρίσκονται στο στάδιο της ανάπτυξης. Δεδομένου ότι η στοχεύουσα θεραπεία είχε αναπτυχθεί καλά, η χημειοθεραπεία

δεν ήταν πλέον η πιο σημαντική θεραπεία για προχωρημένους και μεταστατικούς ασθενείς με ΜΜΚΠ. Εν τω μεταξύ, η χημειοθεραπεία δεν μπορεί να «διακρίνει» τα κύτταρα του όγκου και τα φυσιολογικά κύτταρα, με αποτέλεσμα οι ανεπιθύμητες ενέργειες που σχετίζονται με τη θεραπεία να είναι δραματικά σημαντικότερες και κατά συνέπεια να φοβίζουν τους ασθενείς. Οι μοριακά στοχεύουσες θεραπείες με λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες

έχουν παρατεταμένο έλεγχο της νόσου και τελικά βελτίωσαν τα αποτελέσματα μακροπρόθεσμης επιβίωσης σε ασθενείς με ΜΜΚΠ. Στη συνέχεια παρουσιάζουμε ορισμένες από τις νεότερες θεραπείες στην ευρύτερη αυτή κατηγορία.

ALK INHIBITORS Όλοι οι αναστολείς ALK στοχεύουν όλους τους ενήλικες ασθενείς με θετικό στην

ΠΊΝΑΚΑΣ 1 – ΦΆΡΜΑΚΑ ΑΝΟΣΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ INN Ονομασία

Εμπορικό Όνομα

Κατηγορία

atezolizumab

Tecentriq

Immunotherapy

Ενδείξεις

ΜΗ ΜΙΚΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΌΣ ΚΑΡΚΊΝΟΣ ΤΟΥ ΠΝΕΎΜΟΝΑ

Το Tecentriq, σε συνδυασμό με μπεβασιζουμάμπη, πακλιταξέλη και καρβοπλατίνη, ενδείκνυται για τη θεραπεία πρώτης γραμμής σε ενήλικες ασθενείς με μεταστατικό μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα από μη ακανθοκυτταρικό επιθήλιο (ΜΜΚΠ). Σε ασθενείς με μετάλλαξη στον υποδοχέα του επιδερμικού αυξητικού παράγοντα (EGFR) ή θετικό στην κινάση αναπλαστικού λεμφώματος (ALK) ΜΜΚΠ, το Tecentriq, σε συνδυασμό με μπεβασιζουμάμπη, πακλιταξέλη και καρβοπλατίνη, ενδείκνυται μόνο κατόπιν αποτυχίας στοχευουσών θεραπειών.

ΜΙΚΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΌΣ ΚΑΡΚΊΝΟΣ ΤΟΥ ΠΝΕΎΜΟΝΑ

Το Tecentriq, σε συνδυασμό με καρβοπλατίνη και ετοποσίδη, ενδείκνυται για τη θεραπεία πρώτης γραμμής ενηλίκων ασθενών με εκτεταμένου σταδίου μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα (EΣ-ΜΚΠ). cemiplimab

Libtayo

Immunotherapy

Μη μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα Το Libtayo ως μονοθεραπεία ενδείκνυται για τη θεραπευτική αντιμετώπιση πρώτης γραμμής του μη μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα (NSCLC) σε ενήλικες ασθενείς που εκφράζουν PD-L1 (σε ≥ 50% των νεοπλασματικών κυττάρων), χωρίς ανωμαλίες EGFR, ALK ή ROS1, οι οποίοι έχουν: • τοπικά προχωρημένο NSCLC, οι οποίοι δεν είναι υποψήφιοι για οριστική χημειοακτινοθεραπεία ή • μεταστατικό NSCLC.

durvalumab

Imfinzi

Immunotherapy

Το ImfinzI ως μονοθεραπεία ενδείκνυται για τη θεραπεία του τοπικά προχωρημένου, ανεγχείρητου μη μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα (ΜΜΚΠ) σε ενήλικες, των οποίων οι όγκοι εκφράζουν το PD-L1 σε ≥ 1% των καρκινικών κυττάρων και των οποίων η νόσος δεν εξελίχθηκε μετά από χημειο-ακτινοθεραπεία με βάση την πλατίνα. Το Imfinzi, σε συνδυασμό με ετοποσίδη και είτε καρβοπλατίνη είτε σισπλατίνη, ενδείκνυται για τη θεραπεία πρώτης γραμμής σε ενήλικες με εκτεταμένου σταδίου μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα (ΕΣ-ΜΚΠ).

nivolumab

Opdivo

Το Opdivo, σε συνδυασμό με ipilimumab και 2 κύκλους πλατινούχου χημειοθεραπείας, ενδείκνυται για την πρώτης γραμμής θεραπεία του μεταστατικού μη μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα σε ενήλικες των οποίων οι όγκοι δεν φέρουν μετάλλαξη ευαισθητοποίησης του EGFR ή μετάθεση ALK. Το Opdivo ως μονοθεραπεία ενδείκνυται για την αντιμετώπιση του τοπικά προχωρημένου ή μεταστατικού μη μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα κατόπιν προηγούμενης χημειοθεραπείας σε ενήλικες.

Hellenic Medical Review | 47

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ

ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ

INN Ονομασία

Εμπορικό Όνομα

Κατηγορία

Ενδείξεις

pembrolizumab

Keytruda

Immunotherapy

Το Keytruda, ως μονοθεραπεία, ενδείκνυται ως αγωγή πρώτης γραμμής του μεταστατικού μη μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα σε ενήλικες των οποίων οι όγκοι εκφράζουν το PD-L1 με βαθμολογία αναλογίας όγκου (TPS) ≥ 50 %, χωρίς EGFR ή ALK θετικές μεταλλάξεις όγκου. Το Keytruda, σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία με πεμετρεξίδη και πλατίνα, ενδείκνυται ως αγωγή πρώτης γραμμής του μεταστατικού, μη πλακώδους, μη μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα σε ενήλικες, των οποίων οι όγκοι δεν έχουν EGFR ή ALK θετικές μεταλλάξεις. Το Keytruda, σε συνδυασμό με καρβοπλατίνη και είτε πακλιταξέλη είτε πακλιταξέλη συνδεδεμένη με λευκωματίνη υπό μορφή νανοσωματιδίων, ενδείκνυται ως αγωγή πρώτης γραμμής του μεταστατικού πλακώδους μη μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα σε ενήλικες. Το Keytruda, ως μονοθεραπεία, ενδείκνυται ως αγωγή του τοπικά προχωρημένου ή μεταστατικού μη μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα σε ενήλικες των οποίων οι όγκοι εκφράζουν το PD-L1 με βαθμολογία αναλογίας όγκου TPS ≥ 1 % και οι οποίοι έχουν λάβει τουλάχιστον ένα προηγούμενο σχήμα χημειοθεραπείας. Aσθενείς με EGFR ή ALK θετικές μεταλλάξεις όγκου θα πρέπει επίσης να έχουν λάβει στοχεύουσα θεραπεία πριν λάβουν το Keytruda.

κινάση του αναπλαστικού λεμφώματος (ALK) ΜΜΚΠ. Στα ήδη εγκεκριμένα φάρμακα που ανήκουν σε αυτή την κατηγορία, όπως είναι το ceritinib και το crizotinib, προστέθηκαν και μια σειρά από νέα φάρμακα που ανήκουν στη συγκεκριμένη κατηγορία. Αυτά τα προσφάτως εγκεκριμένα φάρμακα θεωρούνται βελτιώσεις σε σύγκριση με τα προηγούμενα της κατηγορίας όσον αφορά την αυξημένη ικανότητα τους να διασχίζουν τον αιματο-εγκεφαλικό φραγμό. Αυτή η πρόοδος θεωρείται σημαντική, γιατί σε ασθενείς με ALK-θετικό ΜΜΚΠ, η επιδείνωση της πορείας της νόσου και οι μεταστάσεις που την συνοδεύουν τείνουν να εμφανίζονται στον εγκέφαλο. Στην κλινική πράξη και σε ασθενείς με ALK-θετικό ΜΜΚΠ, οι αναστολείς της ALK προτιμώνται, σε σύγκριση με τις μη στοχεύουσες θεραπείες, λόγω της αποτελεσματικότητάς τους και του ευνοϊκού προφίλ ασφάλειας. Ωστόσο, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι μπορεί να αναπτυχθεί αντίσταση σε γενετικό επίπεδο. Ένας εναλλακτικός αναστολέας θεωρείται τυπικά κατά την εξέλιξη σε ένα προηγούμενο ALKi εάν αποδείχθηκε ότι υπερνικά την αντίσταση σε αυτόν τον πληθυσμό. Συμπερασματικά, μια σχετικά πολύπλοκη ακολουθία αναστολέων ALK μπορεί να χορηγηθεί σε ασθενείς με ALK-θετικούς

48 | Hellenic Medical Review

ΜΜΚΠ που αναπτύσσουν αντίσταση στα φάρμακα αυτά. Στον πίνακα 2, που ακολουθεί, παρουσιάζονται τα φάρμακα που ανήκουν στη συγκεκριμένη κατηγορία μαζί με τις ενδείξεις τους, έτσι όπως εγκρίθηκαν και παρουσιάζονται στην «Περίληψη Χαρακτηριστικών του Προϊόντος» από τον EMA.

ΑΝΑΣΤΟΛΕΊΣ ΤΟΥ ΥΠΟΔΟΧΈΑ ΤΟΥ ΕΠΙΔΕΡΜΙΚΟΎ ΑΥΞΗΤΙΚΟΎ ΠΑΡΆΓΟΝΤΑ (EGFR) Οι αναστολείς του υποδοχέα του επιδερμικού αυξητικού παράγοντα (EGFR) εμποδίζουν τη δραστηριότητα της πρωτεΐνης του υποδοχέα του επιδερμικού αυξητικού παράγοντα (EGFR). Η EGFR μπορεί να βρεθεί σε αυξημένα επίπεδα, σε σύγκριση με το κανονικό στα καρκινικά κύτταρα, διευκολύνοντάς τα να αυξηθούν και να πολλαπλασιαστούν. Όπως σημειώνεται και στην περίληψη των χαρακτηριστικών του προϊόντος, κατά την αξιολόγηση της κατάστασης του EGFR γονιδίου όσον αφορά την ύπαρξη ή όχι μεταλλάξεων σε έναν ασθενή, είναι σημαντικό να επιλέγεται μια καλά τεκμηριωμένη και αξιόπιστη μεθοδολογία, ώστε να αποφευχθούν ψευδώς αρνητικοί ή ψευδώς θετικοί προσδιορισμοί. Στον πίνακα 3 που ακολουθεί παραθέτουμε τα νεότερα φάρμακα που απευθύ-

ΠΊΝΑΚΑΣ 2: ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΗΣ ALK INN Ονομασία

Εμπορικό Όνομα

Κατηγορία

Ενδείξεις

alectinib

Alecensa

ALK Inhibitors

Το Alecensa ως μονοθεραπεία ενδείκνυται για τη θεραπεία πρώτης γραμμής ενηλίκων ασθενών με θετικό στην κινάση του αναπλαστικού λεμφώματος (ALK) προχωρημένο μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα (ΜΜΚΠ). Το Alecensa ως μονοθεραπεία ενδείκνυται για τη θεραπεία ενηλίκων ασθενών με ALK-θετικό προχωρημένο ΜΜΚΠ, οι οποίοι έχουν λάβει προηγούμενη θεραπεία με crizotinib.

brigatinib

Alunbrig

ALK Inhibitors

Το Alunbrig ενδείκνυται ως μονοθεραπεία για τη θεραπεία ενήλικων ασθενών με θετικό στην κινάση αναπλαστικού λεμφώματος (ALK) προχωρημένο μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα (ΜΜΚΠ) που δεν είχαν προηγουμένως υποβληθεί σε θεραπεία με αναστολέα της ALK. Το Alunbrig ενδείκνυται ως μονοθεραπεία για τη θεραπεία ενήλικων ασθενών με θετικό στην ALK προχωρημένο ΜΜΚΠ που έχουν προηγουμένως υποβληθεί σε θεραπεία με κριζοτινίμπη.

lorlatinib

Lorviqua

ALK Inhibitors

Το Lorviqua, ως μονοθεραπεία, ενδείκνυται για τη θεραπεία ενήλικων ασθενών με θετικό στην κινάση του αναπλαστικού λεμφώματος (anaplastic lymphoma kinase, ALK), προχωρημένο μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα (non-small cell lung cancer, NSCLC), των οποίων η νόσος έχει εξελιχθεί μετά από: • αλεκτινίμπη ή σεριτινίμπη ως την πρώτη θεραπεία με ALK αναστολέα τυροσινικής κινάσης (tyrosine kinase inhibitor, TKI) ή • κριζοτινίμπη και τουλάχιστον έναν ακόμα ALK TKI.

νονται σε ασθενείς με μεταλλάξεις που ενεργοποιούν τον υποδοχέα του επιδερμικού αυξητικού παράγοντα (epidermal growth factor receptor, EGFR).

ROS1 ΑΝΑΣΤΟΛΕΊΣ Οι πρωτεΐνες σύντηξης που περιλαμβάνουν περιοχές κινάσης των TRK, ROS1 ή ALK επάγουν τη δυνατότητα ογκογένεσης μέσω της αυξημένης ενεργοποίησης ακόλουθων μονοπατιών σηματοδότησης, που οδηγούν στον ανεξέλεγκτο πολλαπλασιασμό των κυττάρων. Το γονίδιο ROS1 συνθέτει την πρωτεΐνη ROS1, η οποία εμπλέκεται στην κυτταρική σηματοδότηση και πολλαπλασιασμό των κυττάρων. Ένα μικρό ποσοστό των ασθενών με ΜΜΚΠ έχουν αλλοιωμένες μορφές του γονιδίου ROS1. Το crizotinib και το entrectinib είναι ήδη εγκεκριμένα φάρμακα που απευθύνονται στους ασθενείς που παρουσιάζουν αυτές τις μεταλλάξεις.

μεταλλαχτεί σε ορισμένους ασθενείς με ΜΜΚΠ, μετάλλαξη που μπορεί να προκαλέσει τον πολλαπλασιασμό και τη διάχυση των καρκινικών κυττάρων. Συγκεκριμένα, όπως αναφέρεται στον ΕΜΑ, οι ογκογόνες μεταλλάξεις στο BRAF οδηγούν σε ιδιοσυστασιακή ενεργοποίηση του μονοπατιού RAS/RAF/MEK/ERK. Μεταλλάξεις BRAF έχουν διαπιστωθεί σε υψηλή συχνότητα σε συγκεκριμένους τύπους καρκίνου, συμπεριλαμβανομένου περίπου του 50% του μελανώματος. Η μετάλλαξη του BRAF που έχει παρατηρηθεί συχνότερα είναι η V600E, που αποτελεί περίπου το 90% των μεταλλάξεων BRAF που παρατηρούνται στο μελάνωμα. Στον πίνακα 5, που ακολουθεί, παρουσιάζονται τα φάρμακα που ανήκουν στη συγκεκριμένη κατηγορία μαζί με τις ενδείξεις τους, έτσι όπως εγκρίθηκαν και παρουσιάζονται στην «Περίληψη Χαρακτηριστικών του Προϊόντος» από τον EMA.

ΑΝΑΣΤΟΛΕΊΣ BRAF Το γονίδιο BRAF παράγει την πρωτεΐνη B-Raf, η οποία εμπλέκεται στη σηματοδότηση των κυττάρων και στον πολλαπλασιασμό τους. Αυτό το γονίδιο μπορεί να έχει

ΆΛΛΟΙ ΑΝΑΣΤΟΛΕΊΣ Σε ορισμένους ΜΜΚΠ παρατηρούνται μεταλλάξεις στα γονίδια NRTK-1 και NRTK-2 που θα μπορούσαν να αντιμετωπιστούν με στοχεύουσα θεραπεία και συγκε-

Hellenic Medical Review | 49

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ

ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ

ΠΊΝΑΚΑΣ 3, ΑΝΑΣΤΟΛΕΊΣ ΤΟΥ ΥΠΟΔΟΧΈΑ ΤΟΥ ΕΠΙΔΕΡΜΙΚΟΎ ΑΥΞΗΤΙΚΟΎ ΠΑΡΆΓΟΝΤΑ (EGFR) INN Ονομασία

Εμπορικό Όνομα

Κατηγορία

Ενδείξεις

afatinib

Giotrif

EGRF Inhibitors

Το GIOTRIF ενδείκνυται ως μονοθεραπεία: • ενηλίκων ασθενών με τοπικά προχωρημένο ή μεταστατικό μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα (ΜΜΚΠ) μη προθεραπευμένων με αναστολείς τυροσινικής κινάσης (TKIs) του υποδοχέα του επιδερμικού αυξητικού παράγοντα (EGFR) που φέρουν μία ή περισσότερες ενεργοποιητικές μεταλλάξεις του EGFR, • ενηλίκων ασθενών με τοπικά προχωρημένο ή μεταστατικό ΜΜΚΠ πλακώδους ιστολογικού τύπου που εμφανίζει εξέλιξη της νόσου κατά τη χημειοθεραπεία με βάση την πλατίνη ή μετά από αυτήν.

dacomitinib

Vizimpro

EGRF Inhibitors

Το Vizimpro ως μονοθεραπεία ενδείκνυται για τη θεραπεία πρώτης γραμμής ενήλικων ασθενών με τοπικά προχωρημένο ή μεταστατικό μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα (non-small cell lung cancer, NSCLC), με μεταλλάξεις που ενεργοποιούν τον υποδοχέα του επιδερμικού αυξητικού παράγοντα (epidermal growth factor receptor, EGFR).

erlotinib

Tarceva

EGRF Inhibitors

Το Τarceva ενδείκνυται για τη θεραπεία πρώτης γραμμής ασθενών με τοπικά προχωρημένο ή μεταστατικό μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα (ΜΜΚΠ) με ενεργοποιητικές μεταλλάξεις του EGFR. Το Tarceva επίσης ενδείκνυται για τη θεραπεία συντήρησης εναλλαγής (switch maintenance) σε ασθενείς με τοπικά προχωρημένο ή μεταστατικό μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα (ΜΜΚΠ) με ενεργοποιητικές μεταλλάξεις του EGFR και σταθερή νόσο μετά από χημειοθεραπεία πρώτης γραμμής. Το Τarceva επίσης ενδείκνυται για τη θεραπεία ασθενών με τοπικά προχωρημένο ή μεταστατικό ΜΜΚΠ μετά από αποτυχία ενός τουλάχιστον προηγούμενου χημειοθεραπευτικού σχήματος. Σε ασθενείς με όγκους χωρίς ενεργοποιητικές μεταλλάξεις του EGFR, το Tarceva ενδείκνυται όταν άλλες θεραπευτικές επιλογές δεν θεωρούνται κατάλληλες. Όταν συνταγογραφείται το Τarceva, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι παράγοντες που σχετίζονται με παρατεταμένη επιβίωση. Δεν έχει καταδειχθεί όφελος επιβίωσης ή άλλες κλινικά σημαντικές επιδράσεις από την αγωγή σε ασθενείς με υποδοχείς του επιδερμικού αυξητικού παράγοντα (EGFR)- IHC αρνητικούς όγκους.

gefitinib

Iressa

EGFR Inhibitors

Το IRESSA ενδείκνυται ως μονοθεραπεία για την αντιμετώπιση ενηλίκων ασθενών με τοπικά προχωρημένο ή μεταστατικό μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα (ΜΜΚΠ) με ενεργοποιητικές μεταλλάξεις του υποδοχέα του επιδερμικού αυξητικού παράγοντα με δράση κινάσης τυροσίνης [EGFR-TK].

osimertinib

Tagrisso

EGFR Inhibitors

Το Tagrisso ως μονοθεραπεία ενδείκνυται για: • την επικουρική θεραπεία μετά την πλήρη εκτομή του όγκου σε ενήλικες ασθενείς με μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα (ΜΜΚΠ) σταδίου ΙΒ-ΙΙΙΑ, των οποίων οι όγκοι έχουν απαλοιφές στο εξώνιο 19 ή μεταλλάξεις αντικατάστασης στο εξώνιο 21 (L858R) του υποδοχέα του επιδερμικού αυξητικού παράγοντα (EGFR). • τη θεραπεία πρώτης γραμμής ενηλίκων ασθενών με τοπικά προχωρημένο ή μεταστατικό ΜΜΚΠ, με ενεργοποιητικές μεταλλάξεις του EGFR. • τη θεραπεία ενηλίκων ασθενών με τοπικά προχωρημένο ή μεταστατικό ΜΜΚΠ θετικό στη μετάλλαξη Τ790Μ του EGFR.

50 | Hellenic Medical Review

ΠΊΝΑΚΑΣ 4, ROS1 ΑΝΑΣΤΟΛΕΊΣ INN Ονομασία

Εμπορικό Όνομα

Κατηγορία

Ενδείξεις

entrectinib

Rozlytrek

ROS1-Inhibitors

Το Rozlytrek ως μονοθεραπεία ενδείκνυται για τη θεραπεία ενηλίκων και παιδιατρικών ασθενών ηλικίας 12 ετών και άνω, με συμπαγείς όγκους που εκφράζουν μια σύντηξη γονιδίων της τυροσινικής κινάσης του νευροτροφικού υποδοχέα (NTRK, Neurotrophic Tyrosine Receptor Kinase), • οι οποίοι έχουν νόσο που είναι τοπικά προχωρημένη, μεταστατική ή όπου η χειρουργική εκτομή είναι πιθανό να οδηγήσει σε σοβαρή νοσηρότητα, και • οι οποίοι δεν έχουν λάβει προηγούμενο αναστολέα του NTRK • οι οποίοι δεν έχουν ικανοποιητικές θεραπευτικές επιλογές.

crizotinib

Xalkori

ROS1-Inhibitors

Το Xalkori ως μονοθεραπεία ενδείκνυται για: • Τη θεραπεία πρώτης γραμμής ενηλίκων με θετικό στην κινάση του αναπλαστικού λεμφώματος (ALK) προχωρημένο μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα (NSCLC-Non-Small Cell Lung Cancer) • Τη θεραπεία ενηλίκων με ήδη υποβληθέντα σε θεραπεία θετικό στην κινάση του αναπλαστικού λεμφώματος (ALK) προχωρημένο μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα (NSCLC-Non-Small Cell Lung Cancer) • Τη θεραπεία ενηλίκων με θετικό στο ROS1 προχωρημένο μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα (NSCLC, Non-Small Cell Lung Cancer)

κριμένα με Larotrectinib. Σε καρκίνους που παρουσιάζουν μεταλλάξεις στο γονίδιο MET, υπάρχει η δυνατότητα χορήγησης άλλων στοχευουσών θεραπειών όπως το tepotinib ή το capmatinib. Μεταλλάξεις στο γονίδιο RET μπορεί να αντιμετωπιστούν με Selpercatinib. Άλλοι αναστολείς που στοχεύουν σε μεταλλάξεις άλλων γονιδίων τα οποία δρουν ως οδηγοί ογκογένεσης, βρίσκονται στην φάση των κλινικών δοκιμών. Στον πίνακα 6 που ακολουθεί παρουσιάζονται πληροφορίες σχετικά με τα φάρμακα που ανήκουν σε αυτή την κατηγορία.

Συμπεράσματα

Συνοψίζοντας, οι στοχεύουσες θεραπείες και οι ανοσοθεραπείες άλλαξαν τη θεραπεία του ΜΜΚΠ. Έχει γίνει μεγάλη πρόοδος στη διάγνωση του καρκίνου του πνεύμονα χρησιμοποιώντας μοριακές και ανοσολογικές μεθόδους και θεωρίες. Εκτός από τον υποδοχέα επιδερμικού αυξητικού παράγοντα (EGFR), συνεχώς ανιχνεύονται νέοι μοριακοί στόχοι, όπως microRNA, HER3 και αναστολείς σημείων ελέγχου του ανοσοποιητικού, προκαλώντας την ανάπτυξη νέων θεραπειών. Πολλές κλινικές δοκιμές για τους παράγο-

ντες στοχεύουσας θεραπείας και ανοσοθεραπείας συνεχίζονται και έχουν δείξει πολλά υποσχόμενα και συναρπαστικά αποτελέσματα μέχρι σήμερα. Αυτές οι δοκιμές θα βοηθήσουν στον καθορισμό του ρόλου της στοχεύουσας θεραπείας στη θεραπεία του καρκίνου του πνεύμονα, συμπεριλαμβανομένου του ρόλου των ανοσοθεραπειών, των συνδυασμένων ανοσοθεραπειών και των συνδυασμών στοχευουσών θεραπειών με ανοσοθεραπείες, καθώς και στον ιδανικό χρόνο κατά τον οποίον θα πρέπει να χρησιμοποιούνται αυτές οι θεραπείες, αλλά και για το εάν πρέπει να χρησιμοποιούνται σε πρώιμο στάδιο έναντι όψιμου σταδίου. Η στοχεύουσα θεραπεία μπορεί τελικά να αλλάξει το μοντέλο θεραπείας για τον καρκίνο του πνεύμονα, παρέχοντας ελπίδα σε ασθενείς με περιορισμένες θεραπευτικές επιλογές. Η αναζήτηση προγνωστικών παραγόντων ανταπόκρισης σε στοχεύοντα φάρμακα παραμένει ένα σημαντικό ζήτημα κλινικής έρευνας. Μελλοντικές συνδυαστικές θεραπείες (είτε στοχεύουσες θεραπείες είτε ανοσοθεραπείες) και μια καλύτερη κατανόηση των μοριακών βιοδεικτών θα μπορούσε να οδηγήσει στην απόλυτη θεραπευτική επιλογή.

Hellenic Medical Review | 51

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ

ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ

ΠΊΝΑΚΑΣ 5, ΑΝΑΣΤΟΛΕΊΣ BRAF INN Ονομασία

Εμπορικό Όνομα

Κατηγορία

Ενδείξεις

dabrafenib

Tafinlar

BRAF Inhibitors

Το dabrafenib, σε συνδυασμό με trametinib, ενδείκνυται για τη θεραπεία ενήλικων ασθενών με προχωρημένο μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα με τη μετάλλαξη BRAF V600.

trametinib

Mekinist

BRAF Inhibitors

Το trametinib, σε συνδυασμό με dabrafenib, ενδείκνυται για τη θεραπεία ενήλικων ασθενών με προχωρημένο μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα με τη μετάλλαξη BRAF V600.

ΠΊΝΑΚΑΣ 6, ΆΛΛΟΙ ΑΝΑΣΤΟΛΕΊΣ INN Ονομασία

Εμπορικό Όνομα

Κατηγορία

Ενδείξεις

larotrectinib1

Vitrakvi

Other Inhibitors

Η ημερομηνία έκδοσης άδειας κυκλοφορίας με ισχύ σε ολόκληρη την Ευρωπαϊκή Ένωση ήταν η 19η Σεπτεμβρίου 2019. Στην «Περίληψη Χαρακτηριστικών του Προϊόντος», στην παράγραφο ενδείξεις αναφέρονται τα εξής: Το Vitrakvi ως μονοθεραπεία ενδείκνυται για τη θεραπεία ενηλίκων και παιδιατρικών ασθενών με συμπαγείς όγκους που παρουσιάζουν σύντηξη γονιδίων στην κινάση νευροτροφικών υποδοχέων τυροσίνης (NTRK), - που έχουν νόσο η οποία είναι τοπικά προχωρημένη, μεταστατική ή όπου η χειρουργική εκτομή είναι πιθανό να οδηγήσει σε σοβαρή νοσηρότητα και - που έχουν απουσία ικανοποιητικών θεραπευτικών επιλογών

selpercatinib2

Retsevmo

Other Inhibitors

Η ημερομηνία έκδοσης άδειας κυκλοφορίας με ισχύ σε ολόκληρη την Ευρωπαϊκή Ένωση ήταν η 11η Φεβρουαρίου 2021. Στην «Περίληψη Χαρακτηριστικών του Προϊόντος», στην παράγραφο ενδείξεις αναφέρονται τα εξής: Το Retsevmo ως μονοθεραπεία ενδείκνυται για τη θεραπεία ενηλίκων με: προχωρημένο, θετικό για σύντηξη του γονιδίου RET μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα (NSCLC) που απαιτεί συστηματική θεραπεία μετά από προηγούμενη θεραπεία με ανοσοθεραπεία ή/και χημειοθεραπεία με βάση την πλατίνα

tepotinib

Tepmetko

Other Inhibitors

Το tepotinib εγκρίθηκε από το FDA στις 3 Φεβρουαρίου 2021 με το καθεστώς της ταχείας έγκρισης, ενώ τον Οκτώβριο του 2021 εγκρίθηκε από το MHRA στο Ηνωμένο Βασίλειο. Ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων (EMA), τον Νοέμβριο του 2021 επικύρωσε την αίτηση του παραγωγού για την επανεξέταση του tepotinib ως θεραπείας για ενήλικες ασθενείς με προχωρημένο μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα (NSCLC) που φιλοξενεί το γονίδιο «mesenchymal-epithelial transition factor» (MET) εξονίου 14 (METex14).

capmatinib

Tabrecta

Other Inhibitors

Το capmatinib εγκρίθηκε από το FDA στις 6 Μαΐου 2020 για ενήλικες ασθενείς με ΜΜΚΠ των οποίων οι όγκοι παρουσιάζουν μια μετάλλαξη που φιλοξενεί μετάλλαξη στο εξώνιο 14 του γονιδίου «mesenchymal-epithelial transition factor» (MET) (METex14), έτσι όπως αυτό έχει ανιχνευθεί με εγκεκριμένο από το FDA test. Ο φάκελος του προϊόντος, για έγκριση μέσω κεντρικής διαδικασίας, κατατέθηκε από στην ΕΕ στις 21 Ιουνίου 2021.

1 Ο στόχος της λαροτρεκτινίμπης είναι η οικογένεια πρωτεϊνών TRK που περιλαμβάνει τις TRKA, TRKB και TRKC, οι οποίες κωδικοποιούνται από τα γονίδια NTRK1, NTRK2 και NTRK3, αντίστοιχα. 2 Η σελπερκατινίμπη είναι ένας αναστολέας του rearranged during transfection (RET) υποδοχέα τυροσινικής κινάσης. Η σελπερκατινίμπη ανέστειλε τον RET άγριου τύπου και πολλαπλές μεταλλαγμένες ισομορφές του RET, καθώς και τους VEGFR1 και VEGFR3 με τιμές IC50 που κυμαίνονταν από 0,92 nM έως 67,8 nM. Σε άλλες ενζυμικές αναλύσεις, η σελπερκατινίμπη ανέστειλε επίσης τους FGFR 1, 2 και 3 σε υψηλότερες συγκεντρώσεις που εξακολουθούσαν να είναι κλινικά επιτεύξιμες.

52 | Hellenic Medical Review

info@papapostolou.gr Π ΑΤ ΡΑ

ΙΩΑΝΝΙΝΑ

Η ΡΑ Κ Λ Ε Ι Ο

www.papapostolou.gr ΧΑΝΙΑ

ΛΑΡΙΣΑ

ΠΤΟΛΕΜΑΪΔΑ

ΑΡΘΡΟ

H επανάσταση της ανοσοθεραπείας στον καρκίνο του πνεύμονα ΓΙΆΝΝΗΣ ΜΟΎΝΤΖΙΟΣ, MSC, PHD Παθολόγος Ογκολόγος, Διευθυντής Δ΄ Ογκολογικής Κλινικής και Μονάδας Κλινικών Μελετών, Νοσοκομείο Ερρίκος Ντυνάν

54 | Hellenic Medical Review

Τα

κύτταρα του ανθρώπινου οργανισμού βρίσκονται υπό διαρκή ανοσιακή επιτήρηση και το ανοσοποιητικό σύστημα αποτελεί σημαντικό αποτρεπτικό μηχανισμό στη δημιουργία νεοπλασιών (καρκίνου). Η κατανόηση των μοριακών μηχανισμών που διέπουν τη λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος τα τελευταία χρόνια έχει επιφέρει τεράστια ανάπτυξη στον τομέα της ανοσο-ογκολογίας και έχει οδηγήσει στην ανάπτυξη ιδιαίτερα ελπιδοφόρων θεραπειών, με αιχμή του δόρατος τον πλέον θανατηφόρο καρκίνο στον πλανήτη, τον καρκίνο του πνεύμονα. Ένα βασικό σημείο ελέγχου της ανοσιακής απόκρισης είναι αυτό μεταξύ του ενεργοποιημένου Τ-λεμφοκυττάρου και του κυττάρου-στόχου, το οποίο μπορεί να είναι ένα καρκινικό κύτταρο. Τα καρκινικά κύτταρα εκφράζουν διάφορους ανασταλτικούς συνδέτες στην επιφάνειά τους, αποτρέποντας τη δράση των κυτταροτοξικών Τ-λεμφοκυττάρων. Το κυριότερο από αυτά είναι ο συνδέτης PD-L1, που συνδέεται με τον υποδοχέα PD1 (Programmed Death 1) του λεμφοκυττάρου. Η ανάπτυξη αντισωμάτων έναντι είτε του υποδοχέα (PD1) είτε του συνδέτη (PD-L1) έχει σαν συνέπεια τη διακοπή της κατασταλτικής επίδρασης επί των κυτταροτοξικών Τ-λεμφοκυττάρων, εκλύοντας την αντινεοπλασματική ανοσιακή απόκριση. Με απλά λόγια, αυτό που κάνει η ανοσοθεραπεία είναι ότι «σπάει τα φρένα» της ανοσολογικής απάντησης, επιτρέποντας στα κύτταρα-φρουρούς του ανοσοποιητικού μας συστήματος να επιτεθούν στα καρκινικά κύτταρα. Δύο αντι-PD1 αντισώματα, το pembrolizumab και το nivolumab, και δύο αντι-PD-L1 μονοκλωνικά αντισώματα, το atezolizumab και το durvalumab, έχουν δείξει εξαιρετικά αποτελέσματα και έχουν πάρει έγκριση από τις ρυθμιστικές αρχές, τόσο στην Ευρώπη όσο και στην Αμερική, σε συγκεκριμένες ενδείξεις. Συγκεκριμένα, το pembrolizumab έχει λάβει έγκριση για ασθενείς με προχωρημένο μη μικροκυτταρικό καρκίνο πνεύμονα που εκφράζουν τον ανοσοϊστοχημικό δείκτη PD-L1 σε οποιοδήποτε επίπεδο στην πρώτη γραμμή θεραπείας, τόσο στα αδενοκαρκινώματα όσο και στα

πλακώδη καρκινώματα του πνεύμονα, με κλινικά σημαντικό όφελος στη συνολική επιβίωση. Το pembrolizumab έδειξε επίσης ότι σε ασθενείς των οποίων οι όγκοι εκφράζουν τον δείκτη PD-L1 σε ποσοστό άνω του 50%, η θεραπεία πρώτης γραμμής με ανοσοθεραπεία, συγκρινόμενη με τη χημειοθεραπεία, συνδέεται με όφελος στη συνολική επιβίωση, κάτι ιδιαίτερα σημαντικό, αφού είναι η πρώτη φορά στην ιστορία του καρκίνου του πνεύμονα που εκτοπίζεται η χημειοθεραπεία από την πρώτη γραμμή θεραπείας σε μια επιλεγμένη ομάδα ασθενών με μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα. Μια αντίστοιχη ένδειξη έλαβε πρόσφατα και το anti-PD-L1 μονοκλωνικό αντίσωμα cemiplimab. Το nivolumab, από την άλλη πλευρά, έχει λάβει έγκριση για τη δεύτερη γραμμή θεραπείας, μετά από αποτυχία χημειοθεραπείας πρώτης γραμμής με βάση την πλατίνα, και μάλιστα ανεξαρτήτως της ανοσοϊστοχημικής έκφρασης του PD-L1, τόσο στα πλακώδη καρκινώματα όσο και στα αδενοκαρκινώματα του πνεύμονα. Πιο πρόσφατα, ο συνδυασμός δύο αναστολέων των σημείων ανοσολογικού ελέγχου, συγκεκριμένα του nivolumab και του anti-CTLA4 μονοκλωνικού αντισώματος ipilimumab, έλαβε ένδειξη σε συνδυασμό με δύο κύκλους χημειοθεραπείας και στη συνέχεια ως θεραπεία συντήρησης, σε ασθενείς στην πρώτη γραμμή θεραπείας, και εδώ ανεξαρτήτως της έκφρασης του βιοδείκτη PD-L1. Τέλος, αξίζει να αναφερθεί ότι και στο στάδιο ΙΙΙ (τοπικά εκτεταμένος, ανεγχείρητος καρκίνος πνεύμονα) είχαμε μια πολύ σημαντική εξέλιξη, αφού για πρώτη φορά ένα αντι-PD-L1 μονοκλωνικό αντίσωμα, το durvalumab, έδειξε ότι προσφέρει όφελος στο διάστημα μέχρι την πρόοδο νόσου αλλά και στη συνολική επιβίωση, όταν προστίθεται ως θεραπεία συντήρησης μετά τη συνδυασμένη χημειο-ακτινοθεραπεία. Η ανοσοθεραπεία στον καρκίνο του πνεύμονα αλλά και σε άλλους συμπαγείς όγκους εμφανίζει κάποια ιδιαίτερα χαρακτηριστικά, που αξίζει να μνημονεύσουμε: Το πρώτο είναι ότι οι ανταποκρίσεις έχουν διάρκεια: Αυτό σημαίνει ότι σε αντίθεση

Γιάννης Μούντζιος

Hellenic Medical Review | 55

ΑΡΘΡΟ

με τη χημειοθεραπεία, που συνήθως επιτυγχάνει βραχυπρόθεσμες υφέσεις, η ανοσοθεραπεία προκαλεί παρατεταμένες ανταποκρίσεις, παρέχοντας πολύ σημαντικό κλινικό όφελος. Μάλιστα, το όφελος αυτό συχνά συνεχίζεται για μήνες ή και χρόνια, ακόμη και αν η ανοσοθεραπεία διακοπεί για κάποιο λόγο, όπως για παράδειγμα λόγω κάποιας τοξικότητας. Το φαινόμενο αυτό, που προφανώς συνδέεται με την ανοσολογική μνήμη, έχει ως αποτέλεσμα σημαντικό ποσοστό ασθενών να επιτυγχάνει παρατεταμένες ανταποκρίσεις και σε ένα μικρό ποσοστό μακρά επιβίωση, ακόμη και σε μεταστατική νόσο, κάτι που δυστυχώς δεν συνέβαινε συχνά με τη χημειοθεραπεία. Ένα δεύτερο σημαντικό χαρακτηριστικό της ανοσοθεραπείας είναι τα μικρά ποσοστά τοξικότητας και η πολύ καλύτερη ανοχή των φαρμάκων από τους ασθενείς, σε σχέση με τη χημειοθεραπεία. Πραγματικά, οι περισσότεροι ανοσοθεραπευτικοί παράγοντες δεν προκαλούν πολλές από τις τοξικότητες που συνδέονται με τη χημειοθεραπεία, όπως είναι η αλωπεκία,

56 | Hellenic Medical Review

η ναυτία και ο έμετος ή και η μυελοτοξικότητα. Η ανοσοθεραπεία δεν χρειάζεται προληπτική ισχυρή αντιεμετική αγωγή και πολύ σπάνια χρήζει υποστήριξης με αυξητικούς παράγοντες για διόρθωση αναιμίας ή ουδετεροπενίας. Εντούτοις, και η ανοσοθεραπεία μπορεί να προκαλέσει κάποιες σπάνιες αλλά κλινικά σημαντικές τοξικότητες, που σχετίζονται με την υπερδιέγερση του ανοσοποιητικού συστήματος σε διάφορα όργανα και ιστούς του ανθρωπίνου σώματος. Από τα παραπάνω καθίσταται σαφές ότι η ανοσοθεραπεία έχει επιφέρει μια πραγματική επανάσταση στη θεραπευτική αντιμετώπιση του καρκίνου του πνεύμονα: Σήμερα θεραπεύουμε τον θανατηφόρο αυτό καρκίνο πολύ διαφορετικά –και πιο αποτελεσματικά– από ό,τι κάναμε δέκα χρόνια πριν. Οι πολυάριθμες κλινικές μελέτες που είναι σε εξέλιξη, αναμένεται να δώσουν απαντήσεις σε φλέγοντα ζητήματα και να προσδιορίσουν τον θεραπευτικό αλγόριθμο, ώστε κάθε ασθενής να λαμβάνει το μέγιστο δυνατό θεραπευτικό όφελος.

To Health Daily και η Boussias υπό την αιγίδα και με τη συνεργασία της Ιατρικής Εταιρείας Αθηνών έχουν προγραμματίσει την κυκλοφορία ειδικής έκδοσης με τίτλο «Η ιστορία των Ιατρικών Επιστημονικών Εταιρειών στην Ελλάδα-Το έργο τους και προσφορά τους στην Υγεία». Στόχος της έκδοσης είναι να καταγράψει την ιστορία των ελληνικών επιστημονικών εταιρειών, με έμφαση στο πλούσιο επιστημονικό τους έργο και στη συμβολή τους στην προαγωγή της επιστήμης, της ιατρικής εκπαίδευσης, καθώς και στην προαγωγή της υγείας. Σημαντική αναφορά θα γίνει σε πρόσωπα που ξεχώρισαν και άφησαν σημαντικό αποτύπωμα της προσφοράς τους στην ιατρική επιστήμη.

Στο πλαίσιο της έκδοσης:

Η Boussias θα στηρίξει επικοινωνιακά την προβολή της εν λόγω έκδοσης, με δημοσιογραφικές παρουσιάσεις και καταχωρήσεις σε επιλεγμένα media του ομίλου, τόσο έντυπα όσο και ηλεκτρονικά.

Η έκδοση θα βασίζεται κυρίως στα αρχεία που διαθέτουν οι επιστημονικές εταιρείες και θα συμπληρωθεί από δημοσιογραφική έρευνα. Την έκθεση πλαισιώνει μια ιστορική αναδρομή της συμβολής της ιατρικής στην ανάπτυξη του σύγχρονου ελληνικού κράτους, ακολουθώντας την ιστορική πορεία και τα σημαντικά γεγονότα των δύο προηγουμένων αιώνων. Στην ιστορική αυτή αναδρομή αναδεικνύεται διαχρονικά η πολύ σημαντική εκπαιδευτική, αλλά και κοινωνική συνεισφορά των ιατρικών επιστημονικών εταιρειών στη χώρα μας. Η έκδοση θα κυκλοφορήσει στους προσεχείς μήνες.

Πληροφορίες: Νέλλη Καψή, Τ: 6977731311, E: nellykapsi@yahoo.com Χορηγίες-∆ιαφήµιση: Χρυσούλα Κορδούλη, T: 210 6617 777 (ext. 204), E: ckordouli@boussias.com

ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ

Ιωάννης Μπουκοβίνας: «Ο νόμος για τους βιοδείκτες δεν έχει αλλάξει από το 2014» ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ ΣΤΗ ΝΕΛΛΗ ΚΑΨΗ

58 | Hellenic Medical Review

Η διαδικασία αναζήτησης των βιοδεικτών είναι μια σύνθετη διαδικασία, που απαιτεί συνεχή ενημέρωση από τον γιατρό. Παράλληλα, ο ασθενής θα πρέπει να έχει πρόσβαση στη διενέργεια των βιοδεικτών, με την αντίστοιχη αποζημίωση από τον ΕΟΠΥΥ, τονίζει ο Ιωάννης Μπουκοβίνας, Παθολόγος-Ογκολόγος, Διευθυντής της ογκολογικής μονάδας Bioclinic, μιλώντας στο Hellenic Medical Review. Ποια η αξία των βιοδεικτών στη διάγνωση και θεραπεία του καρκίνου του πνεύμονα; Οι βιοδείκτες αποτελούν σημαντική προτεραιότητα για τη διάγνωση και θεραπεία του καρκίνου του πνεύμονα. Ειδικά ο μη μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί χωρίς βιοδείκτες. Είναι χαρακτηριστικό ότι στο αδενοκαρκίνωμα, που είναι ένα είδος μη μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα, υπάρχουν τουλάχιστον 14 διαφορετικές υποκατηγορίες που διαχωρίζονται με τον κατάλληλο βιοδείκτη και για τις οποίες υπάρχουν οι αντίστοιχες στοχεύουσες θεραπείες. Στο γονιδίωμα του αδενοκαρκινώματος υπάρχει η δυνατότητα παρουσίας και άλλων μεταλλάξεων, που δημιουργούν τις προϋποθέσεις για να κατανοήσουμε πώς λειτουργεί ο καρκίνος αλλά και την πιθανή αντίστασή του στις θεραπείες. Στο παρελθόν, αναζητούσαμε αναστολείς για τον βιοδείκτη ΕGFR ή ALK, ενώ τώρα υπάρχουν οι μεταλλάξεις του KRAS, c-met, Ret, ROS1, NTRK, BRAF κ.ά., για τις οποίες υπάρχουν αρκετά νέα φάρμακα. Ο συνδυασμός των μεταλλάξεων δίνει την εικόνα για το εάν το φάρμακο θα είναι περισσότερο ή λιγότερο δραστικό, όπως και για το εάν θα μπορεί να συνδυαστεί με ανοσοθεραπεία. Συνεπώς, το «κυνήγι» του βιοδείκτη είναι ένας πολύ σημαντικός παράγοντας. Ξεκινάμε λοιπόν με έναν βιοδείκτη και στην πορεία ο καρκίνος μπορεί να αλλάξει μορφή και να μετατραπεί σε μια άλλη κατηγορία, με έναν ξεχωριστό βιοδείκτη, που πρέπει να στοχεύσουμε. Στο παρελθόν, οι εξετάσεις βιοδεικτών γίνονταν σε ανθρώπινο ιστό, όμως πλέον γίνονται και στο αίμα του ασθενούς, με μια εύκολη διαδικασία αιμοληψίας, τη λεγόμενη υγρή βιοψία.

Η διαδικασία αναζήτησης των βιοδεικτών απαιτεί συνεχή ενημέρωση από τον γιατρό. Παράλληλα, ο ασθενής θα πρέπει να έχει πρόσβαση στη διενέργεια των βιοδεικτών, με την αντίστοιχη αποζημίωση από τον ΕΟΠΥΥ. Αυτό είναι κάτι που μας πονά ιδιαιτέρως ως κοινωνία επιστημόνων, γιατί παρά τη μεγάλη προσπάθειά μας, ο νόμος για τους βιοδείκτες δεν έχει αλλάξει από το 2014. Αυτό είναι ένα τεράστιο έλλειμμα, με ευθύνη της Πολιτείας. Η Εταιρεία Ογκολόγων Παθολόγων Ελλάδος (ΕΟΠΕ) έχει φτιάξει ένα consensus από διάφορες ειδικότητες και με διατομεακές συνεργασίες και ελπίζει ότι, παραδίδοντάς το στις αρχές, θα δοθεί το έναυσμα για να μπορέσουν να αποζημιώνονται οι βιοδείκτες στη χώρα μας. Δεν πρέπει να παραλείψουμε την ανάγκη να υπάρχουν εργαστήρια που να διαθέτουν την απαιτούμενη τεχνογνωσία και να έχουν υποστεί έναν εξωτερικό και εσωτερικό έλεγχο ποιότητας, για τον οποίο υπάρχουν επίσημοι φορείς της Πολιτείας αλλά και του εξωτερικού. Θεωρώ πολύ σημαντική τη χρηματοδότηση ερευνητικών φορέων για την έρευνα και άλλων βιοδεικτών, ώστε να υπάρχει και ελληνική παρουσία στο διεθνές επιστημονικό γίγνεσθαι. Τέτοιοι φορείς μπορεί να είναι το Δίκτυο Ιατρικής Ακριβείας, ομάδες των ελληνικών πανεπιστημίων, καθώς και διάφορες συνεργατικές ομάδες που χρόνια τώρα έχουν αποδείξει την αξία τους στην Ελλάδα και στο εξωτερικό.

Αναφορικά με τις υγρές βιοψίες, υπάρχουν εργαστήρια κατάλληλα για τη διενέργειά τους στη χώρα μας; Με βάση ποιο σύστημα πιστοποιείται η αξιοπιστία των αποτελεσμάτων τους; Υπάρχουν αναγνωρισμένες μορφές υγρών βιοψιών, που έχουν εγκριθεί από διεθνείς

Hellenic Medical Review | 59

ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ

φορείς. Αλλά και στην Ελλάδα έχουν δημιουργηθεί εργαστήρια που έχουν σχετική εγκυρότητα, υπό την έννοια της αναγνώρισης μεμονωμένων βιοδεικτών, δεν έχουν όμως ακόμα επικύρωση του συνόλου των πάνελ γονιδίων από ρυθμιστικές αρχές. Πρέπει εδώ να πούμε ότι στην Ευρώπη δεν έχει ολοκληρωθεί το σύστημα ΜQN για τις αναλύσεις των υγρών βιοψιών. Έχουμε συνεπώς ένα κενό σε ευρωπαϊκό επίπεδο αναφορικά με το θέμα, που όμως αναμένεται να καλυφθεί σύντομα. Στη χώρα μας, τυχόν επανεξέταση της δυνατότητας αποζημίωσης των υγρών βιοψιών από τον ΕΟΠΥΥ θα δημιουργούσε νέα standards στην εργαστηριακή υποστηρικτική ομάδα του καρκίνου του πνεύμονα και παράλληλα θα άνοιγε τον δρόμο για επενδύσεις στον τομέα αυτό, δημιουργώντας και νέες θέσεις εργασίας.

Έχετε τοποθετηθεί αρκετές φορές δημόσια υπέρ της ανάγκης επένδυσης του συστήματος υγείας στην ανακουφιστική φροντίδα. Αυτή αποκτά μεγαλύτερη σημασία για τους ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα; Υπάρχουν μεγάλες μελέτες που έχουν δημοσιευτεί σε μεγάλα ιατρικά περιοδικά, οι οποίες έχουν δείξει ότι η χορήγηση εξ

60 | Hellenic Medical Review

αρχής ανακουφιστικής φροντίδας στους ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα, σε συνδυασμό με την κατά περίπτωση θεραπεία, αυξάνει την επιβίωση κατά μέσο όρο από τρεις έως επτά μήνες, συγκριτικά με αυτούς που δεν είχαν λάβει ανακουφιστική φροντίδα. Η υποστήριξη του ασθενούς από την έναρξη της θεραπείας με ό,τι αυτός χρειάζεται (οξυγόνο, εισπνεόμενα, παυσίπονα, αντιπηκτικά, φάρμακα τροποποιητικά των οστών, διατροφή, κινησιοθεραπεία ή ψυχολογική θεραπεία) είναι πολύ σημαντική. Ο ασθενής με μεταστατικό καρκίνο του πνεύμονα έχει συχνά δύσπνοια, κόπωση, πόνους, αδυναμία, και έχει ανάγκη υποστηρικτικών δράσεων. Ακόμα και στην περίπτωση που η θεραπεία αποτυγχάνει, η ανακουφιστική φροντίδα βοηθά στην επιβίωση του ασθενούς, ακόμα και χωρίς θεραπεία. Είναι πολύ σημαντικό να επενδύσουμε στην ανακουφιστική φροντίδα, διότι πέραν των «σκληρών» στατιστικών, αυτό που κανείς δεν υπολογίζει είναι το αφόρητο ψυχολογικό κόστος που επιφέρει ο καρκίνος του πνεύμονα στον ασθενή και στην οικογένειά του. Είναι πολύ σημαντικό να θεσπιστεί από την Πολιτεία η κατ’ οίκον ανακουφιστική φροντίδα, κάτι που θα αποτελέσει για μένα ένα μεγάλο άλμα της κοινωνίας προς μια ποιοτική

αναβάθμιση των υπηρεσιών υγείας. Σε ένα σενάριο στο οποίο η ανακουφιστική φροντίδα αποζημιωνόταν από την Πολιτεία με ένα τροποποιημένο κλειστό ενοποιημένο νοσήλιο (ΚΕΝ), όπως αυτό που χρησιμοποιούμε για την αποζημίωση της νοσηλείας σε νοσοκομεία, θα μπορούσε να υπάρξει ορθολογική χρήση των οικονομικών πόρων για το σύστημα υγείας, ενώ ταυτόχρονα θα μπορούσαν να επιλυθούν σημαντικά ζητήματα της ποιότητας ζωής των ασθενών.

Με δεδομένο ότι η πλειονότητα των ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα είναι καπνιστές ή πρώην καπνιστές, πιστεύετε ότι η μείωση της βλάβης και τα εναλλακτικά του καπνίσματος προϊόντα έχουν θέση για όσους δεν μπορούν ή δεν επιλέγουν να διακόψουν το κάπνισμα, και υπό ποιες προϋποθέσεις; Η μείωση των κινδύνων από τη χρήση του καπνού περιλαμβάνει τη χρήση εναλλακτικών προϊόντων καπνού, όπως το ηλεκτρονικό τσιγάρο ή τα προϊόντα θερμαινόμενου καπνού, όπως έχει αναγνωρίσει και ο FDA. Αυτό θα μπορούσε να αποτελέσει ένα σκαλοπάτι μείωσης του κινδύνου από τον καπνό, που σαφώς περιέχει τοξικές ουσίες. Θα μπορούσε να υποστηριχθεί από την Πολιτεία ως ένα μέτρο ελάττωσης του κινδύνου από τον καπνό, με στόχο πάντα την τελική διακοπή του καπνίσματος, αρκεί να μην είναι μόνο του, αλλά να πλαισιωθεί από ιατρεία διακοπής καπνίσματος, αποζημίωση των προϊόντων υποκατάστασης της νικοτίνης και βεβαίως να αποκλειστεί η πιθανότητα να αποτελέσει προθάλαμο της χρήσης καπνού από τους νεότερους σε ηλικία χρήστες. Πώς κατά τη γνώμη σας μπορούμε να αντιμετωπίσουμε αποτελεσματικά τον καρκίνο του πνεύμονα στο πεδίο της δημόσιας υγείας; Από τη στιγμή που έχουμε μια πανδημία από καρκίνο του πνεύμονα, μια πανδημία που προϋπήρχε της Covid-19 και θα συνεχιστεί και μετά από αυτήν, και κατά την οποία κάθε 90 δευτερόλεπτα πεθαίνει ένα άτομο στην Ελλάδα, θεωρώ ότι είναι πολύ

σημαντικό να ασχοληθούμε σοβαρά με τη νόσο ως στρατηγική προτεραιότητα. Προφανώς, ο καρκίνος του πνεύμονα είναι ένα μείζον θέμα δημόσιας υγείας, και επειδή εξελίσσεται ραγδαία, είναι παράλληλα ένας αγώνας με τον χρόνο. Χρειάζεται ένα εθνικό σχέδιο δράσης, με κατευθυντήριες οδηγίες, δίκτυα που θα οργανώσουν την περίθαλψη των ατόμων με καρκίνο του πνεύμονα και πρόσβαση των ασθενών στη θεραπεία. Σε συνδυασμό με το Europe Beating Cancer Plan, πρόκειται για μια χρυσή ευκαιρία για να αρχίσουμε να υλοποιούμε τουλάχιστον κάποια τμήματα του σχεδίου αυτού, που θα οδηγήσουν στη μείωση των θανάτων από καρκίνο του πνεύμονα στην Ελλάδα και στην αύξηση του αριθμού των ασθενών που επιβιώνουν με καρκίνο του πνεύμονα. Αυτό θα πρέπει να είναι ένα σχέδιο δράσης που θα έχει προσανατολισμό στους στόχους, που θα μετρά τις ανάγκες των ανθρώπων, που θα αναπτύσσει συνεργασίες, που θα έχει εξατομίκευση, που θα συνδιαμορφώνεται με τους ίδιους τους ασθενείς και θα ενισχύει την αυτοδιαχείριση της υγείας. Βασικοί πυλώνες του εθνικού σχεδίου δράσης είναι η πρόληψη, η διάγνωση και το screening, η διαχείριση της ασθένειας και η πρόσβαση των ασθενών στη θεραπεία, η ανάπτυξη μητρώων ασθενών και η καθιέρωση της ανακουφιστικής φροντίδας.

Hellenic Medical Review | 61

ΑΡΘΡΟ

Ο ρόλος της ακτινοθεραπείας στον καρκίνο του πνεύμονα ΤΟΥ ΓΙΏΡΓΟΥ Ι. ΠΙΣΣΆΚΑ, Ακτινοθεραπευτή Ογκολόγου, Συντονιστή Διευθυντή Ακτινοθεραπευτικού Ογκολογικού Τμήματος ΓΝΑ «Αλεξάνδρα», Αντιπροέδρου Ελληνικής Εταιρείας Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας

62 | Hellenic Medical Review

ακτινοθεραπευτική ογκολογία είναι μια ραγδαία εξελισσόμενη ιατρική ειδικότητα και αποτελεί έναν από τους τρεις βασικούς θεραπευτικούς πυλώνες στη μάχη κατά του καρκίνου. Συνδέεται στενότατα με τις εξελίξεις στον χώρο των αντινεοπλασματικών φαρμάκων και της τεχνολογίας. Η ακτινοθεραπεία, είτε ως μοναδική θεραπεία είτε μετά από κάποια χειρουργική επέμβαση ή και σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία ή ανοσοθεραπεία, συντελεί στο να έχουμε για κάθε στάδιο του καρκίνου του πνεύμονα την καλύτερη δυνατή θεραπευτική προσέγγιση. Είναι όμως απαραίτητο, για να επιτύχουμε το καλύτερο θεραπευτικό αποτέλεσμα, ο ακτινοθεραπευτής ογκολόγος μαζί με τον χειρουργό και τον παθολόγο ογκολόγο να συνεργάζονται πριν από οποιαδήποτε θεραπευτική παρέμβαση, για να μπορέσουν να επιλέξουν το βέλτιστο θεραπευτικό σχήμα για κάθε ασθενή ξεχωριστά. Αυτή στην ουσία είναι η συμβολή του ογκολογικού συμβουλίου, που θα πρέπει να γίνεται για κάθε ασθενή που βρίσκεται αντιμέτωπος με τον καρκίνο. Το ογκολογικό συμβούλιο είναι θεσμοθετημένο, αλλά σε έναν μεγάλο βαθμό παραμένει κενό γράμμα. Η ακτινοθεραπευτική ογκολογία είναι μια σχετικά νέα και ραγδαία εξελισσόμενη ιατρική ειδικότητα, αλλά στην πράξη πολλοί ασθενείς όταν θα πρέπει να υποβληθούν σε ακτινοθεραπεία δεν γνωρίζουν σε ποιας ειδικότητας γιατρό θα πρέπει να απευθυνθούν. Ο ειδικός γιατρός στον οποίο θα πρέπει να απευθυνθούν και που θα αναλάβει τη θεραπεία τους είναι ο ακτινοθεραπευτής ογκολόγος. Για πάρα πολύ κόσμο, υπάρχει ακόμα η σύγχυση ανάμεσα στην ακτινοθεραπευτική ογκολογία και στην ακτινολογία και, φυσικά, ως επακόλουθο, ανάμεσα στον ακτινοθεραπευτή ογκολόγο και στον ακτινολόγο. Η αλήθεια είναι ότι είναι τελείως διαφορετικές ειδικότητες, με τελείως διαφορετικό γνωστικό αντικείμενο. Όμως και οι δύο ειδικότητες χρησιμοποιούν ακτινοβολία, γι’ αυτό έχουν το ακτινο- ως αρχικό, και αυτό είναι που δημιουργεί τη σύγχυση.

Η ακτινολογία ας μην ξεχνάμε ότι είναι μια από τις παλαιότερες ιατρικές ειδικότητες και χρησιμοποιεί ακτίνες πολύ χαμηλής ενέργειας για να ανιχνεύσει οτιδήποτε θα μπορούσε να βοηθήσει στη διάγνωση οποιασδήποτε ασθένειας. Δεν είναι κλινική ειδικότητα και ανήκει στον εργαστηριακό τομέα. Από την άλλη, η ακτινοθεραπευτική ογκολογία χρησιμοποιεί εστιασμένη ακτινοβολία πολύ μεγάλης ενέργειας, με στόχο να καταστρέψει έναν όγκο, κυρίως κακοήθη (μόνη ή σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία ή ανοσοθεραπεία). Είναι κλινική ειδικότητα και ανήκει στον παθολογικό τομέα και ο ακτινοθεραπευτής ογκολόγος είναι ο υπεύθυνος γιατρός για την απόφαση, τον σχεδιασμό, τα σχήματα θεραπείας και την παρακολούθηση του ασθενούς κατά τη διάρκεια αλλά και μετά το τέλος της ακτινοθεραπείας.

Γιώργος Ι. Πισσάκας

Πότε η ακτινοθεραπεία θα μπορούσε να υποκαταστήσει το χειρουργείο Υπάρχουν περιπτώσεις που η ακτινοθεραπεία θα μπορούσε να υποκαταστήσει το χειρουργείο. Εάν πάμε στα πολύ αρχικά στάδια, σ’ αυτά που έχουμε και πολύ υψηλά ποσοστά ίασης, η κύρια θεραπεία είναι σαφέστατα η χειρουργική. Υπάρχουν όμως άνθρωποι που για διάφορους άλλους ιατρικούς λόγους δεν μπορούν να χειρουργηθούν. Σε αυτές τις περιπτώσεις δίνει τη λύση η ακτινοθεραπεία, με μια τεχνική που ονομάζεται ακτινοχειρουργική και λειτουργεί με πάρα πολύ μεγάλη δόση ακτινοβολίας, εστιασμένη απόλυτα στη βλάβη. Στα αρχικά στάδια δεν έχουμε επέκταση στους περιοχικούς λεμφαδένες, και αυτό περιορίζει πάρα πολύ την περιοχή που πρέπει να ακτινοβοληθεί. Η πολύ υψηλή δόση λοιπόν μόνο εκεί μπορεί να υποκαταστήσει τη χειρουργική αφαίρεση. Και πραγματικά, η ακτινοχειρουργική έχει δείξει εξαιρετικά αποτελέσματα σε πολύ αρχικά στάδια. Υπάρχουν ήδη πολλές μελέτες που την φέρνουν ισοδύναμη με ένα χειρουργείο.

Hellenic Medical Review | 63

ΑΡΘΡΟ

Είναι ξεκάθαρο όμως ότι μέχρι σήμερα δεν είναι καθιερωμένη ως πρώτη επιλογή· γίνεται μόνο όταν χειρουργικά δεν μπορεί να γίνει η αφαίρεση του όγκου. Το σπουδαίο είναι ότι δίνει μια λύση και εξαιρετικά αποτελέσματα ίασης σε ασθενείς που πραγματικά δεν θα μπορούσαν να αντιμετωπίσουν αυτό το αρχικό στάδιο της νόσου. Στα υπόλοιπα στάδια, η ακτινοθεραπεία έχει ρόλο στις περισσότερες περιπτώσεις και σχεδόν πάντα σε συνεργασία με τις άλλες θεραπείες. Βέβαια, εδώ μπορούμε να μιλήσουμε μόνο πολύ γενικά, αφού για κάθε ασθενή η θεραπεία, ανάλογα με την έκταση και τα χαρακτηριστικά του όγκου, θα πρέπει να είναι εξατομικευμένη. Αν, για παράδειγμα, υπάρχουν θετικοί αδένες και θα πρέπει να ακτινοβοληθεί ο ασθενής μετά το χειρουργείο, αυτό συνήθως γίνεται σε συνδυασμό με τη χημειοθεραπεία και ανάλογα με τον ακριβή τύπο της νόσου και με την ανοσοθεραπεία. Όλες αυτές οι θεραπείες και όλες οι ειδικότητες θα πρέπει να συνεργαστούν με συγκεκριμένο τρόπο και μέσα σε συγκεκριμένο χρονικό πλαίσιο, για να επιτύχουμε το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα. Βέβαια, υπάρχουν και περιπτώσεις που ο ασθενής δεν μπορεί να χειρουργηθεί, οπότε σε αυτές τις περιπτώσεις συνήθως έχουμε τον ταυτόχρονο συνδυασμό της ακτινοθεραπείας με τη χημειοθεραπεία ή/και την ανοσοθεραπεία.

64 | Hellenic Medical Review

Η ακτινοθεραπεία στη μεταστατική νόσο Η ακτινοθεραπεία έχει λόγο ακόμη και στη μεταστατική νόσο και μάλιστα η προσφορά της εδώ είναι πολύ σημαντική όσον αφορά, πρώτα απ’ όλα, στη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών. Η ανακουφιστική συνιστώσα της ακτινοθεραπείας είναι πάρα πολύ ισχυρή και δεν θα πρέπει ποτέ να παραγνωρίζεται. Για παράδειγμα, ξέρουμε πόσο φοβίζουν οι οστικές μεταστάσεις, αφού συνδέονται με πολύ δυνατό πόνο. Όμως, με την ακτινοθεραπεία αντιμετωπίζονται και ο πόνος υφίεται σε ένα πολύ μεγάλο ποσοστό, που φτάνει και το 80%. Δυνατό όπλο είναι και όταν υπάρχουν εγκεφαλικές ή ηπατικές μεταστάσεις, λίγες σε αριθμό, πάλι με την υψηλή δόση της ακτινοχειρουργικής, αρκεί βέβαια να πληρούνται οι σωστές ενδείξεις. Όλα αυτά μπορούν να επηρεάσουν θετικά, πρώτα απ’ όλα, την ποιότητα ζωής των ασθενών, αλλά και στις περιπτώσεις των λίγων μεταστάσεων να δώσουν και παράταση της ζωής.

Η προσφορά της σύγχρονης ακτινοθεραπείας Με τις εξελίξεις που έχουν συντελεστεί στον χώρο της ακτινοθεραπείας και με όλα τα καινούργια μηχανήματα τα οποία

έχουν εγκατασταθεί στην Ελλάδα το τελευταίο διάστημα, η χώρα μας έχει φτάσει σε ένα πολύ υψηλό επίπεδο ποιοτικής ακτινοθεραπείας. Η σύγχρονη ακτινοθεραπεία επιτρέπει στους γιατρούς να δώσουν πολύ μεγαλύτερες δόσεις στον όγκο και να μειώσουν τις παρενέργειες, αφού τους βοηθάει να αποφύγουν τους γύρω υγιείς ιστούς με πολύ πιο αποτελεσματικό τρόπο απ’ ό,τι γινόταν πριν. Σίγουρα, αυτό το οποίο κάποιος φοβάται όσον αφορά στις παρενέργειες, εξαρτάται από ποια περιοχή πρέπει να ακτινοβοληθεί. Συνήθως, η μεγαλύτερη ενόχληση είναι όταν πρέπει να ακτινοβοληθεί το μεσοθωράκιο, γιατί ένα μικρότερο ή μεγαλύτερο μέρος του οισοφάγου θα πρέπει να λάβει υψηλή δόση, όταν είναι πολύ κοντά ο όγκος. Τότε, λογικά περιμένουμε να υπάρχει δυσκολία στην κατάποση, η οποία μπορεί να γίνει και αρκετά έντονη, κυρίως όταν η ακτινοθεραπεία συνδυάζεται με τη χημειοθεραπεία.

Τίποτα άλλο δεν θα έλεγα ότι θα ταλαιπωρήσει πολύ τους ασθενείς. Σε γενικές γραμμές, οι παρενέργειες είναι ανεκτές, αφού οι δόσεις ανοχής των φυσιολογικών ιστών γίνονται απόλυτα σεβαστές όταν γίνεται ο σχεδιασμός της ακτινοθεραπείας. Το σίγουρο είναι ότι η ακτινοθεραπεία με την καινούργια της μορφή μπορεί να προσφέρει πάρα πολλά σε έναν ασθενή, στη μάχη που δίνει με μια τόσο δύσκολη νόσο, όπως είναι ο καρκίνος του πνεύμονα. Μπορεί να προσφέρει και ποιότητα και ποσότητα ζωής, που είναι και τα δύο πολύ σημαντικά, γιατί ποτέ δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι η θεραπεία μας αφορά σε έναν άνθρωπο και όχι απλώς σε μια νόσο. Βέβαια, ο πιο σημαντικός παράγων και για την ποιότητα και για την ποσότητα ζωής είναι η πρόληψη ή, έστω, η όσο το δυνατόν πιο έγκαιρη διάγνωση. Γιατί ο καρκίνος του πνεύμονα, όταν διαγνωστεί πολύ νωρίς, έχει πολύ καλύτερη πορεία, πολύ πιο αποτελεσματική θεραπεία και εξαιρετικά ποσοστά επιβίωσης.

Hellenic Medical Review | 65

ADVERTORIAL

H Takeda στην αιχμή της θεραπευτικής καινοτομίας στην Ογκολογία Με προτεραιότητα τους ασθενείς, η Takeda εστιάζει εδώ και δυόμισι αιώνες τη δράση της στη θεραπεία νόσων όπου υπάρχει σημαντική ακάλυπτη ιατρική ανάγκη, αναπτύσσοντας φάρμακα με καινοτόμο τρόπο δράσης και δυναμική να αποτελέσουν θεραπείες πρώτης επιλογής. Έχοντας ως σταθερή πυξίδα την προσφορά μετρήσιμης αξίας μέσα από την καινοτομία, η Takeda είναι δεσμευμένη στρατηγικά σε παγκόσμιο επίπεδο στον τομέα της ογκολογίας. Αυτό αποδεικνύεται με την επένδυση σημαντικών πόρων στην Έρευνα και Ανάπτυξη νέων φαρμάκων στη θεραπευτική αυτή περιοχή.

ΑΘΗΝΆ ΙΣΑΑΚΊΔΟΥ, M.D., PHD, Παθολόγος-Ογκολόγος Ιατρικός Σύμβουλος στην Ογκολογία Takeda Hellas, Cyprus, Malta

δέσμευση αυτή τα τελευταία χρόνια έχει εισφέρει στη θεραπευτική φαρέτρα των παθολόγων-ογκολόγων καινοτόμους θεραπείες για την αντιμετώπιση του μη μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα, πιο συγκεκριμένα για τον ALK-θετικό ΜΜΚΠ και για τον EGFR exon20 μεταλλαγμένο ΜΜΚΠ. Πρόκειται για δύο νέα φάρμακα, το brigatinib για την αντιμετώπιση του προχωρημένου ή μεταστατικού ALK θετικού ΜΜΚΠ, τόσο στην πρώτη όσο και στις επόμενες γραμμές θεραπείας, και το mobocertinib, με ένδειξη για τη δεύτερης γραμμής θεραπεία του προχωρημένου ή μεταστατικού μεταλλαγμένου στο εξώνιο 20 (insertion mutation) του EGFR ΜΜΚΠ. Το brigatinib είναι ένας ισχυρός και πολύ εκλεκτικός αναστολέας τυροσινικής κινάσης δεύτερης γενιάς, ο οποίος εγκρίθηκε για τη θεραπεία πρώτης και δεύτερης γραμμής ALK θετικού ΜΜΚΠ (μελέτες ALTA, ALTA-1). Αυτό που ξεχωρίζει τη μελέτη φάσης ΙΙΙ ALTA-1 από τις άλλες αντίστοιχες μελέτες, είναι πως ο πληθυσμός της μελέτης αντικατοπτρίζει τους ασθενείς που συναντάμε στην καθ’ ημέρα ιατρική πράξη. Συγκεκριμένα, συμμετείχαν ασθενείς με εγκεφαλικές μεταστάσεις κατά τη διάγνωση (30%), ασθενείς που είχαν λάβει ακτινοβολία εγκεφάλου (10%) και χημειοθεραπεία (10%).

66 | Hellenic Medical Review

Η σύγκριση έγινε με το crizotinib, και τα δεδομένα της τελικής ανάλυσης μελέτης ALTA-1, με μέσο χρόνο παρακολούθησης ασθενών 40 μήνες στο σκέλος του Βrigatinib έναντι των 15 μηνών στο σκέλος του crizotinib, παρουσιάστηκαν τον Σεπτέμβριο του 2021 στο ετήσιο συνέδριο της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Παθολογικής Ογκολογίας (ESMO). Η υπεροχή του brigatinib αναδείχθηκε σε όλες τις υποομάδες των ασθενών. Πιο συγκεκριμένα, σύμφωνα με την ανεξάρτητη επιτροπή, το brigatinib μειώνει τον κίνδυνο εξέλιξης της νόσου ή θανάτου κατά 52%, με τo διάμεσο διάστημα ελεύθερο νόσου (mPFS) 24 μήνες. Οι ασθενείς όχι απλώς ανταποκρίνονται σε μεγάλο ποσοστό στο brigatinib (ORR 74%), αλλά αυτές οι ανταποκρίσεις έχουν διάρκεια (μέση διάρκεια ανταπόκρισης, mDoR 33 μήνες). Το brigatinib επίσης έχει μεγάλη διαπερατότητα του αιματοεγκεφαλικού φραγμού και η σταθερή και διαρκής αποτελεσματικότητά του επιβεβαιώθηκε στη μελέτη ALTA -1, που έδειξε πως το brigatinib μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης νέων εγκεφαλικών μεταστάσεων κατά 70% σε ασθενείς με εγκεφαλικές μεταστάσεις κατά τη διάγνωση και κατά 30% σε ασθενείς χωρίς εγκεφαλική νόσο.

Παρότι τα δεδομένα για τη συνολική επιβίωση παρέμειναν ανώριμα (HR: 0.81) σε υποομάδα ασθενών με εγκεφαλικές μεταστάσεις, κατά τη διάγνωση η μελέτη έδειξε ξεκάθαρο όφελος στο σκέλος του brigatinib, με μείωση κινδύνου του θανάτου 58% (HR: 0,42). Χρησιμοποιήθηκαν δύο μέθοδοι προσαρμογής των αποτελεσμάτων της συνολικής επιβίωσης (MSM και IPCW), αφαιρώντας τον πληθυσμό που άλλαξε αγωγή από crizotinib σε brigatinib (cross over 47%) και φάνηκε ότι το brigatinib μειώνει τον κίνδυνο θανάτου περίπου κατά 50% [HR: 0,49 (IPCW), HR: 0.53 (MSM)]. Όσον αφορά το προφίλ ασφάλειας, η τοξικότητα του brigatinib είναι κυρίως ασυμπτωματική και εύκολα διαχειρίσιμη. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες αφορούν συχνότερα διαταραχές τιμών στο βιοχημικό προφίλ του ασθενούς, με πιο συχνή την ασυμπτωματική αύξηση της CPK, ενώ σπάνια, η πιο σοβαρή τοξικότητα του φαρμάκου είναι η πνευμονική τοξικότητα, που μπορεί να εμφανιστεί μόνο στην αρχή της θεραπείας, εντός επτά ημερών από την έναρξη της θεραπείας με το brigatinib. Αξίζει να σημειωθεί πως το brigatinib καθυστερεί σημαντικά τα συμπτώματα

που σχετίζονται άμεσα με την ποιότητα ζωής των ασθενών όπως αδυναμία, ναυτία, έμετος, ανορεξία, δυσκοιλιότητα (το διάστημα έως την επιδείνωση των συμπτωμάτων φτάνει τους 27 μήνες) και βελτιώνει σημαντικά την ποιότητα ζωής των ασθενών, με εύκολο δοσολογικό σχήμα 1 δισκίου ημερησίως ανεξάρτητα από τη λήψη τροφής. Το mobocertinib (επίσης γνωστό ως ΤΑΚ788) πρόσφατα εγκρίθηκε από τον Αμερικανικό Οργανισμό Φαρμάκων (FDA) με ένδειξη για τη θεραπεία επόμενης γραμμής ασθενών με EGFR exon 20 μεταλλαγμένου (insertion mutation) ΜΜΚΠ που παρουσίασαν πρόοδο νόσου κατά τη διάρκεια ή μετά τη χημειοθεραπεία με βάση την πλατίνα. Πρόκειται για τον μοναδικό από στόματος χορηγούμενο εκλεκτικό αναστολέα τυροσινικής κινάσης που στοχεύει στο εξώνιο 20 του EGFR καλύτερα από τους τρίτης γενιάς EGFR TKIs, χάρη στον μοναδικά σχεδιασμένο ευέλικτο μονοκυκλικό του πυρήνα. Τα δεδομένα της προέκτασης της μελέτης φάσης 2 ( EXCLAIM) παρουσιάστηκαν στο ετήσιο συνέδριο της Αμερικανικής Εταιρείας Κλινικής Ογκολογίας (ASCO) του 2021, όπου το mobocertinib χορηγήθηκε

Αθηνά Ισαακίδου

Hellenic Medical Review | 67

ADVERTORIAL

σε προθεραπευμένους ασθενείς που είχαν λάβει έως και τρεις γραμμές θεραπείας (χημειοθεραπεία με βάση την πλατίνα, ανοσοθεραπεία και EGFR ΤΚΙs) με μέση διάρκεια παρακολούθησης 14 μήνες. Η αποτελεσματικότητα του mobocertinib, σύμφωνα με την ανεξάρτητη επιτροπή, αναδείχθηκε σε όλες τις υποομάδες ασθενών με ή χωρίς εγκεφαλικές μεταστάσεις με ανταπόκριση (ORR) 28%, ποσοστό ελέγχου της νόσου 78%, μέση διάρκεια ανταπόκρισης (mDoR) να πλησιάζει τους 18 μήνες, μέσο διάστημα ελεύθερο νόσου (mPFS) 7,3 μήνες και μέση συνολική επιβίωση (mOS) 24 μήνες. Το προφίλ τοξικότητας ήταν αρκετά διαχειρίσιμο, με συχνότερη ανεπιθύμητη ενέργεια τη διάρροια. Τέλος, το mobocertinib βελτιώνει την ποιότητα ζωής των ασθενών, συγκεκριμένα στα συμπτώματα δύσπνοιας, βήχα και θωρακαλγίας από τον δεύτερο κύκλο θεραπείας και κατά τη διάρκεια όλης της θεραπείας με το mobocertinib. Δίνοντας τόσο ενθαρρυντικά δεδομένα, η έρευνα προχώρησε στη μελέτη φάσης 3 EXCLAIM-2, όπου πλέον το mobocertinib συγκρίνεται με την πλατινούχο χημειοθεραπεία στην πρώτη γραμμή σε ασθενείς με προχωρημένο EGFR exon 20 (insertion mutation) μεταλλαγμένο ΜΜΚΠ. Η μελέτη είναι ανοιχτή και υπάρχουν κέντρα για την ένταξη ασθενών και στην Ελλάδα.

Βιβλιογραφία: 1. Head to head evaluation of second generation ALK inhibitors brigatinib and alectinib as first-line treatment for ALK+ NSCLC using an in silico systems biologybased approach .Enric Carcereny, Alonso Fernández-Nistal, Araceli López, Carmen Montoto, Andrea Naves, Cristina SegúVergés, Mireia Coma, Guillem Jorba, Baldomero Oliva and Jose Manuel Mas. Oncotarget. 2021 Feb 16;12(4):316-332. doi: 10.18632/oncotarget.27875. 2. Brigatinib in ALK+ crizotinib-refractory non– small cell lung cancer: Final results of the Phase 1/2 andPhase 2 (ALTA) trials. Scott N. Gettinger,1 Rudolf M Huber,2 Dong-Wan Kim,3 Lyudmila Bazhenova,4 Karin Holmskov Hansen,5 Marcello Tiseo,6 Corey J. Langer,7 Luis G. Paz-Ares Rodríguez,8 Howard L. West,9 Karen L. Reckamp,9 Glen J. Weiss,10 Egbert F. Smit,11 Maximilian J. Hochmair,12 Sang-We Kim,13 Myung-Ju Ahn,14 Edward S. Kim,9 Harry J.M. Groen,15 Joanna Pye,16 Florin Vranceanu,16 D. Ross Camidge17. 3. Lorlatinib Should Not be Considered as the Preferred First-Line Option in Patients With Advanced ALK Rearranged NSCLC. David Ross Camidge, MD, PhD. DOI:https://doi. org/10.1016/j.jtho.2020.12.022 4. Brigatinib in Japanese patients with anaplastic lymphoma kinase–positive non– small cell lung cancer: First results from the J-ALTA tyrosine kinase inhibitor-naive expansion cohort Masashi Kondo,1 Shunichi Sugawara,2 Toshihide Yokoyama,3 Toru Kumagai,4 Makoto Nishio,5 Koichi Goto,6 Yuichiro Ohe,7 Takashi Seto,8 Nobuyuki Yamamoto,9 Kentarou Kudou,10 Takayuki Asato,11 Pingkuan Zhang,12 Kazuhiko Nakagawa13 5. Brigatinib Versus Crizotinib in ALK InhibitorNaive Advanced ALK-Positive NSCLC: Final Results of Phase 3 ALTA-1L Trial D Ross Camidge 1, Hye Ryun Kim 2, Myung-Ju Ahn 3, James C H Yang 4, Ji-Youn Han 5, Maximilian J Hochmair 6, Ki Hyeong Lee 7, Angelo Delmonte 8, Maria Rosario Garcia Campelo 9, Dong-Wan Kim 10, Frank Griesinger 11, Enriqueta Felip 12, Raffaele Califano 13, Alexander I Spira 14, Scott N Gettinger 15, Marcello Tiseo 16, Huamao M Lin 17, Yuyin Liu 18, Florin Vranceanu 19, Huifeng Niu 20, Pingkuan Zhang 21, Sanjay Popat 22. J Thorac Oncol. 2021 Dec;16(12):2091-2108. doi: 10.1016/j.jtho.2021.07.035. Epub 2021 Sep 16. 6. EGFR and HER2 exon 20 insertions in solid tumours: from biology to treatment Alex Friedlaender, Vivek Subbiah, Alessandro Russo, Giuseppe Luigi Banna, Umberto Malapelle, Christian Rolfo & Alfredo Addeo Nature Reviews Clinical Oncology (2021)

68 | Hellenic Medical Review

presents

26/01/2022

LIVE ON YOUR SCREEN

Ψυχική Υγεία Post Covid 19

To Συνέδριο για την Ψυχική Υγεία διοργανώνεται από το Health Daily και τη Boussias σε μια περίοδο που η ψυχική υγεία βρίσκεται για άλλη μια φορά στο προσκήνιο. Μετά τη δεκαετή και πλέον δημοσιονομική κρίση και την ύφεση, που είχε δραματικές συνέπειες στον ψυχισμό των Ελλήνων, η πανδημία Covid-19 επέβαλε βίαιες ψυχικές προσαρμογές, δημιούργησε πρόσθετο φόβο, απομόνωση και αίσθημα ανασφάλειας, και σκέπασε τη ζωή πολλών εκατομμυρίων ανθρώπων, νέων και οικογενειών με τον μανδύα δύσκολων συναισθημάτων, ωθώντας πολλούς ειδικούς να κάνουν λόγο για απώλεια ψυχικής ισορροπίας σε μια ολόκληρη γενιά. Το συνέδριο επιχειρεί να φωτίσει επιμέρους πλευρές που προκύπτουν για την ψυχική υγεία στην περίοδο του κορονοϊού, αλλά και σε όσα θα “κληροδοτήσει” η πανδημία στην επόμενη μέρα. Στο πλαίσιο του συνεδρίου θα συζητηθείί η ανάγκη για κοινό πλαίσιο δράσης μεταξύ των κρατών-μελών της ΕΕ, καθώς και ο σχηματισμός του «European Mental Health Coalition». Στόχος είναι να παρουσιαστούν τα προβλήματα αλλά και να προταθούν λύσεις για την επόμενη ημέρα καθώς και να ενθαρρυνθεί η διακρατική συνεργασία για την αντιμετώπιση των μακροπρόθεσμων προκλήσεων της COVID-19 και τη βελτίωση της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών ψυχικής υγείας. ΣΕ ΠΟΙΟΥΣ ΑΠΕΥΘΥΝΕΤΑΙ: Κυβερνητικούς Εκπροσώπους / Παρόχους Υγείας / Θεσμικούς Φορείς / Ακαδημαϊκή Κοινότητα /Ερευνητές / Παθολόγους/Ψυχολόγους Ψυχοθεραπευτές/Ψυχιάτρους/ Ασθενείς / Συλλόγους και Ενώσεις Ασθενών / Εκπροσώπους Βιομηχανίας (Φαρμακευτικές εταιρείες, Εταιρείες ιατροτεχνολογικού εξοπλισμού, Εταιρείες διαγνωστικών) / Φοιτητές / Δημοσιογράφους / Δημόσιο Τομέα / Συμβουλευτικές Εταιρείες/ Εταιρείες Παροχής Προγραμμάτων Συμμόρφωσης / MKO στο χώρο της Υγείας / Ιατρούς / Νοσηλευτές / Φαρμακοποιούς, Υπεύθυνους Ανθρώπινου Δυναμικού Εταιρειών

www.mentalhealthconference.gr

Χορηγίες – Συμμετοχές: Χρυσούλα Κορδούλη, Τ: +30 210 6617 777 (εσωτ. 204), F: +30 210 6617 778, E: ckordouli@boussias.com Νίκος Τσάκωνας, M: +30 6936 123475, E: ntsakonas@boussias.com Περιεχόμενο: Ναταλία Τουμπανάκη, Τ: +30 210 6617 777 (εσωτ. 289), F: +30 210 6617 778, E: ntoubanaki@boussias.com Νέλλη Καψή, Τ: +30 210 6617 777 (εσωτ. 204), F: 210 6617778, E: nellykapsi@yahoo.com

ΕΠΙΣΤΗΜΗ

ΚΑΙ

ΥΓΕΙΑ

Κρίση στη Βιοϊατρική Έρευνα Η ΠΑΡΕΊΣΦΡΗΣΗ ΤΗΣ ΔΟΛΙΌΤΗΤΑΣ – ΜΈΡΟΣ 2 Ο Συνεχίζουμε σήμερα τη δημοσίευση της ομιλίας του Καθηγητή Παθολογίας Ενδοκρινολόγου Φώτη Παυλάτου. Να υπενθυμίσουμε ότι η ομιλία αυτή, με τίτλο «Κρίση στη Βιοϊατρική Έρευνα - Η παρείσφρηση της δολιότητας», έλαβε χώρα στο Ίδρυμα Ιατροβιολογικών Ερευνών της Ακαδημίας Αθηνών, στις 18 Δεκεμβρίου 2006. ΦΏΤΗΣ ΠΑΥΛΆΤΟΣ Αναπληρωτής Καθηγητής Παθολογίας - Ενδοκρινολόγος

Τα

τέσσερα κλασικά παραβατικά στοιχεία του Συνδρόμου της Επιστημονικής Δολιότητας είναι:

⊲ Η χάλκευση (Fabrication) των δεδομένων της ερευνητικής εργασίας (πλαστά εξ ολοκλήρου δεδομένα) ⊲ Η παραποίηση (Falsification) των δεδομένων ⊲ Η κλεψιτυπία (Plagiarism) (αντιγραφή, λογοκλοπή) ⊲ Η κλοπή (Theft) των δεδομένων

70 | Hellenic Medical Review

⊲ Η παραποίηση των στατιστικών δεδομένων [κατά τον Samuel Johnson - αναφέρεται από τον Stephen Evans«οι στρογγυλοί αριθμοί είναι πάντοτε αναληθείς» (“Round numbers are always false”), στην καλύτερη περίπτωση λαθεμένοι] Όλα τα παραπάνω αποτελούν παραβάσεις των θεμελιωδών αξιών αλλά και ποινικά αδικήματα παραπλήσια προς άλλα αναφερόμενα «εγκλήματα» (crimes)

στον ποινικό κώδικα των χωρών που διαπράττονται. Χωρίς καμιά αμφιβολία, οι παραβάσεις αυτές είναι εν γνώσει του ερευνητή-παραβάτη και επομένως είναι εύλογο να θεωρήσει κανείς ότι ο στόχος του ήταν να εξαπατήσει, ανεξάρτητα από την παραδοχή ή μη από τον ίδιο της κολάσιμης πράξης, όταν τα γεγονότα έλθουν στο φως της δημοσιότητας. Όπως αναφέρθηκε και στα προηγούμενα, τα επακόλουθα της επιστημονικής απάτης είναι πολύ σοβαρά όταν πρόκειται για κλινική έρευνα χαλκευμένη που αφορά απειλητικές για τη ζωή παθήσεις, όπως το παράδειγμα της «θεραπείας του καρκίνου του μαστού με καθολικές μεταστάσεις με μεταμόσχευση μυελού των οστών». Σαφής παραλληλισμός μπορεί να γίνει και με τις λεγόμενες εναλλακτικές θεραπείες όταν αυτές διαφημίζονται για θεραπεία σοβαρών παθήσεων (ιδιαίτερα στο διαδίκτυο, με ασαφείς πηγές αξιοπιστίας), χωρίς επιστημονικές ενδείξεις και που απευθύνονται χωρίς επαγγελματική εξουσιοδότηση στο ευρύ κοινό. Από τα παραπάνω παραβατικά στοιχεία ο John Ziman στο άρθρο του για τη φιλοσοφία και το ήθος της επιστήμης θεωρεί ότι η «κλεψιτυπία (αντιγραφή - Plagiarism) είναι ανήθικη πράξη, ισότιμη με τη χάλκευση (πλαστότητα των δεδομένων - Fabrication) στις επιστημονικές εργασίες». Η κλεψιτυπία φαίνεται να παρουσιάζει σταθερά ανοδική τάση. Σε αρκετές εργασίες που υποβάλλονται στο περιοδικό Current Science, διαπιστώνεται ότι ουσιώδη τμήματά τους είναι η αντιγραφή, και μάλιστα αυτολεξεί, από άλλα κείμενα άλλων δημοσιευμένων εργασιών, χωρίς την οφειλόμενη βιβλιογραφική αναφορά του πρωτότυπου κειμένου και του συγγραφέα του. Επίσης, σε ένα άρθρο (Editorial) του περιοδικού Population Ecology, με τίτλο «Plagiarism in the age of electronic publishing», ο συγγραφέας του άρθρου, Sota T., αναλύει ένα άρθρο ανασκόπησης (review article) που δημοσιεύτηκε σε ηλεκτρονική μορφή («on line journal») και στο οποίο διαπιστώθηκε ότι η κλεψιτυπία είχε κυρίαρχη θέση. Ενδιαφέρουσα ήταν η στατιστική ανάλυση του κειμένου: το 29% του κειμένου ήταν πιστή αντιγραφή αυτολεξεί

από το πρωτότυπο άλλου συγγραφέα, ενώ το 93% (από άποψη λέξεων) ήταν κοινό και στις δύο εργασίες. Ο αρθρογράφος Sota T. σημειώνει: «Η επικράτηση της κλεψιτυπίας στις επιστημονικές εργασίες είναι ένα οξύ πρόβλημα, η αντιμετώπιση του οποίου δεν είναι εύκολη, λαμβανομένου υπόψη του γρήγορου επεκτατισμού των επιστημονικών περιοδικών, υποστηριζόμενου από την παγκόσμια αναπαραγωγή τους στο διαδίκτυο (Internet)». Ο Balaram P. χαρακτηρίζει την κλεψιτυπία μια λοιμώδη νόσο που, όταν συμβάλλει και το περιβάλλον, εξαπλώνεται ταχύτατα, ιδιαίτερα μεταξύ των φοιτητών. Αναμφίβολα, τόσο η κλεψιτυπία (Plagiarism), όσο και πλαστογράφηση των ερευνητικών δεδομένων (Fabrication), αποτελούν τον γρήγορο δρόμο για τους αδίστακτους αριβίστες της επιστήμης, που θέλουν να σκαρφαλώσουν γρήγορα στο Έβερεστ της επιτυχίας. Όμως τούτος ο δρόμος είναι λαθεμένος και, αργά ή γρήγορα, την ψευδεπίγραφη βιβλιογραφική λαμπρότητα και πρόσκαιρη ανοδική σταδιοδρομία θα τις ακολουθήσουν η αποπομπή και η απώλεια της προσωπικής εντιμότητας και αμοιβαίας εμπιστοσύνης, θεμελιώδη στοιχεία –τα δύο τελευταία– της επιστημονικής μας κουλτούρας. Μία κλασική και ιδιαίτερα χαρακτηριστική περίπτωση, αποκορύφωμα της επιστημονικής απάτης, στην οποία περιλαμβάνονται αρκετά από τα παραβατικά στοιχεία του «Συνδρόμου της Δολιότητας στην Έρευνα», προεξαρχούσης της εξ ολοκλήρου (!) κλοπής (Theft) των δεδομένων μιας πρωτότυπης εργασίας, είναι η παρακάτω αναφερόμενη, του Επίκουρου Καθηγητή της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου του Yale, Vijay Soman, το 1979, η οποία θέτει πολλούς προβληματισμούς στον χώρο της έρευνας και στην όλη διαδικασία και τα στάδιά της μέχρι της δημοσίευσης στο επιστημονικό περιοδικό. Ο Vijay Soman αντέγραψε τα ερευνητικά δεδομένα μιας εργασίας (manuscript) που εστάλη το 1978 στο περιοδικό New England Journal of Medicine στον προϊστάμενό του, Phillip Felig (γνωστή προσωπικότητα στον χώρο της Διαβητολογίας), για κρίση, την οποία ο τελευταίος την έδωσε

Hellenic Medical Review | 71

ΕΠΙΣΤΗΜΗ

ΚΑΙ

ΥΓΕΙΑ

στον Vijay Soman, για να την μελετήσει και να γράψει τη σχετική προς το περιοδικό εισήγηση - κρίση (αυτό δε είναι σύνηθες στα μεγάλα Ιατρικά Κέντρα, όπου οι διευθυντές των τμημάτων είναι επιφορτισμένοι με πολλές υποχρεώσεις). Στη συνέχεια, οι Soman και Felig δημοσίευσαν μια εργασία με το ίδιο ακριβώς θέμα: «Η δεσμευτική ικανότητα της ινσουλίνης στην ψυχογενή ανορεξία» («Insulin binding in Anorexia Nervosa») στο περιοδικό American Journal of Medicine. Κατηγορηθέντες για κλεψιτυπία και σύγκρουση συμφερόντων, ο Felig αντιμετώπισε τις δυσκολίες δηλώνοντας ότι η έρευνά τους είχε ολοκληρωθεί πρoτού λάβουν την προς κρίση εργασία. Όμως η συγγραφέας της εργασίας, Dr Hellena Wachslischt-Rodbard, μια νεαρά ερευνήτρια στο Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας των ΗΠΑ (NIH), επέμενε στην καταγγελία της. Μετά από έρευνα από τον Dr. Jeffrey Flier (Διαβητολόγος της Βοστώνης) τον Φεβρουάριο του 1980, αποδείχτηκε ότι η καταγγελία της ήταν δικαιολογημένη. Ο Vijay Soman όχι μόνο αντέγραψε την εργασία της, αλλά τα περισσότερα από τα δικά του δεδομένα ήταν πλαστά. Η έρευνα που ακολούθησε στην όλη ερευνητική δραστηριότητά του απεκάλυψε ότι από τις 14 εργασίες του που είχαν δημοσιευθεί, μόνον δύο θα μπορούσαν να γίνουν αποδεκτές και για τις υπόλοιπες 12 (στις δέκα από αυτές ο Felig ήταν συν-συγγραφέας) τα δεδομένα είτε έλειπαν είτε ήταν πλαστά. Τα άρθρα αυτά ανακλήθηκαν από τον Felig. Η παραπάνω περίπτωση αναλύθηκε λεπτομερώς, γιατί είναι σημαντική και γιατί προβάλλει πολλά από τα στοιχεία του «Συνδρόμου της Δολιότητας στη Βιοϊατρική Έρευνα», από τα οποία τα ακόλουθα είναι τα πιο σημαντικά:

1. Είναι σαφής η κατάχρηση στο θέμα της διαδικασίας για την κρίση προς δημοσίευση μιας εργασίας. Η εμπιστοσύνη του περιοδικού ήταν προς το πρόσωπο του παραλήπτη και όχι προς τον συνεργάτη του (πράγμα που γινόταν και δυστυχώς εξακολουθεί να γίνεται).

72 | Hellenic Medical Review

2. Η αναγραφή του ονόματος μιας διακεκριμένης προσωπικότητας στην εργασία «χαριστικώς» ή «τιμητικώς» (ως gift συγγραφέας – στην προκειμένη περίπτωση του Felig) στην οποία δεν συμμετείχε ως συν-ερευνητής (δεν θα μπορούσε, άλλωστε, να συμμετάσχει σε μια εργασία που δεν έγινε στο εργαστήριό του), δημιουργεί σοβαρά προβλήματα, όταν μάλιστα η εργασία έχει πλαστά δεδομένα. Η αποκάλυψη της απάτης ήταν μια προσωπική τραγωδία για τον Phillip Felig, ο οποίος υπέβαλε την παραίτησή του από την υψηλού γοήτρου θέση του στο Πανεπιστήμιο Columbia, στην οποία είχε διοριστεί κατά τη διάρκεια της διεξαγωγής της έρευνας για την πλαστότητα της εργασίας. 3. και όχι ελάχιστο, την εποχή εκείνη (προ 25ετίας) οι ιθύνοντες δεν γνώριζαν με ποιον τρόπο να αντιδράσουν, η περίπτωση όμως αυτή υπήρξε το αποφασιστικό στοιχείο για τη δημιουργία κανόνων και καθορισμό κατευθυντήριων γραμμών για την πρόληψη και γενικά τη διαχείριση του προβλήματος της δολιότητας στην επιστημονική έρευνα. Εκτός από τα αναφερόμενα στα παραπάνω, μια άλλη δόλια πρακτική παρατηρείται στα προς δημοσίευση χειρόγραφα (manuscripts). Οι συγγραφείς αποφεύγουν να αναφέρουν τις σχετιζόμενες με τις εργασίες τους βιβλιογραφικές παραπομπές, αφήνοντας έτσι να εννοηθεί ότι διεκδικούν την προτεραιότητα, χωρίς κατ’ αυτόν τον τρόπο να την διεκδικούν φανερά. Δόλια επίσης συμπεριφορά παρατηρείται και στο θέμα των ονομάτων των συγγραφέων που περιλαμβάνονται στην εργασία και μοιάζει σαν ανταλλάξιμο συνάλλαγμα (exchange currency), δηλαδή η αναγραφή ονομάτων χαριστικώς –πολλές φορές χωρίς καν να την έχουν διαβάσει– (gift authorship, ghostwriters). Σε μερικές περιπτώσεις, το φαινόμενο παίρνει μορφή «συλλογικής παραγωγής» (Συγγραφέας ανταλλαγής, barter authorship).

«Θα σε βάλω στην εργασία αν κάνεις κι εσύ το ίδιο για μένα, με την προϋπόθεση ότι δεν είμαστε ανταγωνιστές» «I will make you a co-author if you do the same for me, given that we are not rivals».

Το ιστορικό του «Συνδρόμου της Δολιότητας στη Βιοϊατρική Έρευνα» Το διεθνές ιστορικό του συνδρόμου έχει ανασκοπηθεί από τους Lock S., Wells F. & Farthing M. και έχει καταγραφεί στο υπέροχο βιβλίο τους, Fraud and Misconduct in Biomedical research, Third Edition 2001. Παρά το γεγονός ότι στο απώτερο παρελθόν έχουν καταγραφεί μερικές περιπτώσεις δολιότητας στην έρευνα σε διάφορους επιστημονικούς κλάδους, θα πρέπει να υποθέσει κανείς ότι πολλοί περισσότεροι παραβάτες (με κύριο παράπτωμα την κλεψιτυπία) θα έχουν «μολύνει» την επιστημονική βιβλιογραφία χωρίς να αποκαλυφθούν, μια και δεν υπήρχε κάποιο σύστημα παρακολούθησης και ελέγχου του ερευνητικού πρωτοκόλλου, από τον πάγκο του εργαστηρίου μέχρι της τελικής διαδικασίας της δημοσίευσης και γιατί οι ερευνητές θεωρούνταν από τα μέλη της επιστημονικής κοινότητας και από την κοινωνία άτομα ρομαντικά, ονειροπόλα, καθολικής εμπιστοσύνης και εντιμότητας. Οπωσδήποτε, η σύγχρονη ιστορία αρχίζει από το 1974, με τη γνωστή σε όλους μας περίπτωση του William Summerlin στο Ινστιτούτο Sloan-Kettering της Νέας Υόρκης, όταν ο ερευνητής αυτός παρουσίασε πλαστά αποτελέσματα μεταμόσχευσης, μαυρίζοντας με στυλό (black felt-tip pen) τα μεταμοσχευθέντα τεμάχια σε λευκά ποντίκια και ακόμα όταν ψευδώς ισχυρίστηκε ότι κατόρθωσε να μεταμοσχεύσει ανθρώπινους κερατοειδείς σε κουνέλια. Είναι περίεργο ότι παρά το γεγονός ότι μετά την αποκάλυψη της απάτης, ο προϊστάμενός του, ο διάσημος ανοσολόγος Robert Good, παραιτήθηκε από την

περίβλεπτη θέση του διευθυντή του ινστιτούτου, η γενική αντίδραση των ιθυνόντων και της επιστημονικής κοινότητας δεν ήταν το shock τρόμου που αργότερα θα προκαλούσαν οι περιπτώσεις δολιότητας στην έρευνα. Η εντύπωση που δημιουργήθηκε τότε ήταν ένα γενικό αίσθημα ότι ο Summerlin έπαθε νευρικό κλονισμό από υπερκόπωση στην εργασία του και γι’ αυτό του χορηγήθηκε ενός χρόνου αναρρωτική άδεια με πλήρεις αποδοχές. Το shock τρόμου συντάραξε την επιστημονική κοινότητα των ΗΠΑ όταν τα επόμενα χρόνια άρχισαν να αποκαλύπτονται με συνεχώς αυξανόμενο ρυθμό όλο και περισσότερες περιπτώσεις δολιότητας στη Βιοϊατρική Έρευνα (τα χρόνια αυτά ο Stephen Lock προσφυώς τα ονόμασε “anni horribili”). Μεταξύ των περιπτώσεων που εντυπωσίασαν ιδιαίτερα ήταν η ήδη αναφερθείσα περίπτωση του διαβητολόγου Vijay Soman το 1979, ο οποίος αντέγραψε τα ερευνητικά δεδομένα εργασίας που είχαν σταλεί στον προϊστάμενό του, Phillip Felig, από το περιοδικό New England Journal of Medicine για κρίση, η περίπτωση του καρδιολόγου John Darsee, το 1981, με μεγάλο αριθμό εργασιών και περιλήψεις σε συνέδρια (abstracts) βασισμένες σε ανύπαρκτα και κατασκευασμένα δεδομένα, και εκείνη του ακτινολόγου Robert Slutsky, το 1985, ο οποίος κάποτε δημοσίευε μία εργασία κάθε 10 ημέρες (!) [μεταξύ 1978 και 1985 δημοσίευσε ως κύριος συγγραφέας ή συν-συγγραφέας (co-author) 137 εργασίες και άρθρα], πολλές βασισμένες σε πλαστά κατασκευασμένα δεδομένα. Το εντυπωσιακό των παραπάνω περιπτώσεων είναι το γεγονός ότι προέρχονταν από μεγάλα Ιατρικά Κέντρα των ΗΠΑ (Vijay Soman - Πανεπιστήμιο Yale, John Darsee - Harvard, Robert Slutsky - Πανεπιστήμιο Καλιφόρνιας, San Diego) και το γεγονός ότι ενέπλεξαν στις πλαστές εργασίες τους ως συν-συγγραφείς (co-authors) και άλλους ερευνητές και διακεκριμένες προσωπικότητες, με δυσάρεστες για τους τελευταίους επιπτώσεις. Στο επόμενο τεύχος το τρίτο μέρος: Η Δολιότητα στην Έρευνα - «Όλες οι επιστήμες, όλες οι χώρες»

Hellenic Medical Review | 73

ΠΟΛΙΤΙΚΈΣ

ΥΓΕΙΑΣ

Αναδυόμενες επιτυχείς πρακτικές στην αντιμετώπιση της πανδημίας Η ΠΕΡΊΠΤΩΣΗ ΤΗΣ ΝΌΤΙΑΣ ΚΟΡΈΑΣ Στο πλαίσιο της παρουσίασης αποτελεσματικών στρατηγικών σχεδιασμών και δράσεων από χώρες που κατόρθωσαν να έχουν μια πετυχημένη πορεία, όσον αφορά την αντιμετώπιση της πανδημίας, καταθέτουμε μια εκτεταμένη περίληψη των δράσεων της Νότιας Κορέας, στην προσπάθειά μας να εμπλουτίσουμε τις γνώσεις μας και να συμβάλουμε στην καλύτερη κατανόηση, από όλους μας, των κρίσιμων παραγόντων επιτυχίας, που θα μπορούσαν να συνεισφέρουν αποφασιστικά, στο παρόν και στο μέλλον, στην αντιμετώπιση παρόμοιων καταστάσεων. ΤΟΥ ΔΗΜΉΤΡΗ ΠΑΝΤΑΖΉ

74 | Hellenic Medical Review

παρουσίαση της εκτεταμένης περίληψης που ακολουθεί, βασίστηκε σε άρθρο που δημοσιεύτηκε στο «Exemplars in Global Health (EGH) platform»,1 με τίτλο «Η Νότια Κορέα πήρε το μάθημα της από τον MERS» (South Korea Learned the Lessons of MERS). Όπως αναφέρεται στη μελέτη, η απάντηση της Νότιας Κορέας στην πανδημία από την COVID-19 ξεχωρίζει, επειδή οι πολιτικές που εφαρμόστηκαν κατόρθωσαν να «επιπεδώσουν» την καμπύλη της επιδημίας γρήγορα, χωρίς να χρειαστεί να κλείσουν οι επιχειρήσεις, να εκδοθούν οδηγίες για την παραμονή των πολιτών στα σπίτια τους ή να εφαρμοστούν πολλά από τα αυστηρά μέτρα που υιοθετήθηκαν από άλλες χώρες με υψηλό κατά κεφαλήν εισόδημα. Η επιτυχία της χώρας βασίστηκε στην εφαρμογή ενός πλαισίου ετοιμότητας σε τρεις φάσεις: ανίχνευση, περιορισμός και θεραπεία. Από την πρώτη στιγμή εμφάνισης της πανδημίας, η λήψη των αποφάσεων στη Νότια Κορέα βασίστηκε στη συνεργασία ανάμεσα στην κυβέρνηση και στην επιστημονική κοινότητα. Ανίχνευση: Η Νότια Κορέα προχώρησε άμεσα στην κατασκευή εκατοντάδων καινοτόμων κλινικών προληπτικού ελέγχου υψηλής χωρητικότητας και συνεργάστηκε στενά με τον ιδιωτικό τομέα, για να εξασφαλίσει επαρκή παροχή εξετάσεων. Καθώς η επιδημία κλιμακώθηκε, δημιουργήθηκαν περίπου 600 κέντρα δοκιμών για τον αποτελεσματικό έλεγχο και των ατό1 Το «Exemplars in Global Health» είναι ένας «συνασπισμός» εμπειρογνωμόνων, χρηματοδοτών και συνεργατών σε όλο τον κόσμο, υποστηριζόμενος από την Gates Ventures και το ίδρυμα Bill & Melinda Gates. Οι συμμετέχοντες συμμερίζονται την πεποίθηση ότι η σε βάθος κατανόηση των παγκόσμιων επιτυχιών στον τομέα της υγείας μπορεί να βοηθήσει στην καλύτερη κατανομή πόρων, την εφαρμογή ορθότερων πολιτικών, αλλά και στην υλοποίηση των αποφάσεων. Η πλατφόρμα «Exemplars in Global Health» δημιουργήθηκε για να βοηθήσει τους υπεύθυνους λήψης αποφάσεων σε όλο τον κόσμο να μάθουν πώς άλλες χώρες έχουν λύσει σημαντικές προκλήσεις για την υγεία.

μων που ήταν εκτός συστήματος υγείας, με την ικανότητα των ελέγχων να φτάνει τα 15.000 έως 20.000 τεστ την ημέρα. Περιορισμός: Η Νότια Κορέα απομόνωσε τους ασθενείς φορείς του ιού, υποστήριξε όσους βρίσκονταν σε καραντίνα, έτσι ώστε να αυξήσουν τη συμμόρφωσή τους και, το σημαντικότερο, εντοπίστηκαν οι επαφές με ασυνήθιστη επιμέλεια και ακρίβεια. Ένα εργατικό δυναμικό εκατοντάδων στελεχών στην επιδημιολογία χρησιμοποιήθηκε για αυτές τις προσπάθειες εντοπισμού και εξουσιοδοτήθηκε να χρησιμοποιήσει μια μεγάλη ποικιλία πηγών δεδομένων, συμπεριλαμβανομένων συναλλαγών με πιστωτικές κάρτες και τηλεοπτικών πλάνων κλειστού κυκλώματος. Θεραπεία: Το σύστημα ενισχύθηκε σημαντικά για να μπορέσει να καλύψει τη ζήτηση, ειδικά στο Daegu, μια τοποθεσία στην οποία καταγράφηκε μεγάλος αριθμός μολύνσεων. Μόνο στο Daegu προσλήφθηκαν επιπλέον 2.400 εργαζόμενοι στον τομέα της υγείας. Σε ολόκληρη τη χώρα, η κυβέρνηση έφτιαξε προσωρινά νοσοκομεία για να αυξήσει τη χωρητικότητα και αντιμετώπισε τις ελλείψεις Μέσων Ατομικής Προστασίας (ΜΑΠ) μέσω κεντρικών κρατικών αγορών. Το ευρύτερο περιβάλλον (κοινωνικό, πολιτιστικό, πολιτικό) της Νότιας Κορέας βοήθησε την κυβέρνηση να ενεργήσει γρήγορα και αποτελεσματικά. Φαίνεται ότι η χώρα, μετά την ανεπιτυχή προσπάθειά της να απαντήσει αποτελεσματικά στην προηγούμενη πανδημία MERS (Middle East Respiratory Syndrome) το 2015, οδήγησε την κυβέρνησή της να κάνει αρκετές μεταρρυθμίσεις στο σύστημα υγείας για να ενισχύσει την ετοιμότητά του. Επιπλέον, η χώρα φάνηκε ότι διαθέτει ένα αποτελεσματικό λειτουργικό εθνικό σύστημα ασφάλισης υγείας, πλήρως στελεχωμένο σε ανθρώπινο δυναμικό και υποδομές αλλά και με εποικοδομητικές σχέσεις με βασικά ιδρύματα, όπως το γραφείο του Προέδρου, το Υπουργείο Υγείας και τα Κορεατικά Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων, που επέτρεψαν μια εξαιρετικά αποφασιστική αντίδραση στην πανδημία.

Hellenic Medical Review | 75

ΠΟΛΙΤΙΚΈΣ

ΥΓΕΙΑΣ

Θα πρέπει να υπογραμμίσουμε ότι η Νότια Κορέα διαθέτει ένα ισχυρό σύστημα υγείας , το οποίο έχει επιτύχει καθολική κάλυψη υγειονομικής περίθαλψης από το 1989 (universal health care coverage), ενώ η χώρα μεταπήδησε σε ένα σύστημα κοινωνικής ασφάλισης με έναν μόνο πληρωτή από το 2004 (a single-payer system).2 Το 2015 η Νότια Κορέα προσπάθησε να ανταποκριθεί αποτελεσματικά στο ξέσπασμα του MERS. Κατά τη διάρκεια των έξι μηνών αυτής της επιδημίας, όπου παρουσιάστηκαν 17.000 ύποπτα κρούσματα και 38 θάνατοι, οι Κορεάτες έζησαν με φόβο και η κυβέρνηση έχασε περίπου 2,6 δισεκατομμύρια δολάρια σε τουριστικά έσοδα, ενώ ξόδεψε σχεδόν 1 δισεκατομμύριο δολάρια ΗΠΑ για τη διάγνωση, τη θεραπεία και άλλες δραστηριότητες που στόχευαν στην αντιμετώπιση της επιδημίας. Μετά την επιδημία από τον MERS, η χώρα προχώρησε σε μια σειρά μέτρων που αφορούσαν τις πολιτικές υγείας, οι οποίες είχαν στόχο να βελτιώσουν την ετοιμότητα της χώρας στην αντιμετώπιση μιας πανδημίας. Όταν η COVID-19 «εισέβαλε» στη Νότια Κορέα, η οδυνηρή ανάμνηση του MERS ενέπνευσε μια έγκαιρη επιθετική κυβερνητική απάντηση αλλά και την προθυμία των κατοίκων της να πάρουν μέτρα ατομικής προστασίας, όπως για παράδειγμα να φορούν μάσκες, να συνεργάζονται με ιχνηλάτες επαφών και να ακούν με προσοχή τους επαγγελματίες της δημόσιας υγείας. Έτσι, για παράδειγμα, η χρήση μάσκας σε δημόσιους χώρους, η οποία ήδη είχε μπει στη ζωή των πολιτών της Νότιας Κορέας 2 Σε ένα σύστημα υγειονομικής περίθαλψης με έναν μόνο πληρωτή, ένας δημόσιος ή οιονεί δημόσιος οργανισμός αναλαμβάνει την ευθύνη για τη χρηματοδότηση της υγειονομικής περίθαλψης για όλους τους κατοίκους. Δηλαδή, όλοι έχουν ασφάλιση υγείας βάσει ενός σχεδίου ασφάλισης υγείας και έχουν πρόσβαση στις απαραίτητες υπηρεσίες-συμπεριλαμβανομένων γιατρών, νοσοκομείων, μακροχρόνιας περίθαλψης, συνταγογραφούμενων φαρμάκων, οδοντιάτρων και οφθαλμολογικής φροντίδας.

76 | Hellenic Medical Review

λόγω της ατμοσφαιρικής ρύπανσης, έγινε κοινωνικός κανόνας νωρίς κατά τη διάρκεια της πανδημίας. Μια δημοσκόπηση έδειξε ότι περισσότεροι άνθρωποι τηρούσαν τα δημόσια πρωτόκολλα πρόληψης κατά τη διάρκεια της επιδημίας COVID-19, συγκριτικά με την επιδημία MERS.

ΤΟ ΧΡΟΝΟΛΌΓΙΟ ΤΗΣ ΠΑΝΔΗΜΊΑΣ

Η Νότια Κορέα ήταν από τις πρώτες χώρες που βίωσαν την εμπειρία της πανδημίας από την COVID-19, με το πρώτο κρούσμα να έχει εισαχθεί από την Wuhan και να αναφέρεται στις 20 Ιανουαρίου 2020. Η κυβέρνηση, μέσα σε λίγες ημέρες από τη στιγμή που έγινε γνωστή η υπόθεση, δημιούργησε μια επιτροπή έκτακτης ανάγκης για την αντιμετώπιση του προβλήματος. Ο αριθμός των επιβεβαιωμένων κρουσμάτων κυμαινόταν από μηδέν έως δύο ημερησίως, για τον πρώτο μήνα της επιδημίας, έως ότου εντοπίστηκε ένα σύνολο κρουσμάτων στο Daegu, μια πόλη 2,5 εκατομμυρίων κατοίκων περίπου. Το σύνολο κρουσμάτων πρωτοεμφανίστηκε στις 19 Φεβρουαρίου και συμπεριελάμβανε 15 περιστατικά, που συνδέθηκαν με την εκκλησία «Shincheonji του Ιησού». Η ιχνηλάτηση έδειξε ότι τα κρούσματα προήλθαν από τον ασθενή 31 που ταξίδεψε στις πόλεις Daegu (συμπεριλαμβανομένης της εκκλησίας) και Σεούλ, πριν από τη διάγνωσή του ως φορέα του ιού. Στη συνέχεια, τα καθημερινά επιβεβαιωμένα κρούσματα αυξήθηκαν γρήγορα και έφτασαν στα 909 στις 29 Φεβρουαρίου, δηλαδή μέσα σε περίπου δέκα ημέρες. Μετά από αυτή την κορύφωση, ο αριθμός των νέων κρουσμάτων μειώθηκε ραγδαία μέσα στις επόμενες δύο εβδομάδες, μέχρι να φτάσει κάτω από τα 200 επιβεβαιωμένα καθημερινά κρούσματα έως τις 12 Μαρτίου 2020. Έκτοτε, τα καθημερινά κρούσματα μειώθηκαν σταθερά στο μηδέν, αν και υπήρξε μια μικρή αναζωπύρωση στα μέσα Μαΐου (περίπου 30 περιστατικά την ημέρα), καθώς η χώρα άρχισε να «ανοίγει» ξανά και να επανέρχεται στην κοινωνική και οικονομική κανονικότητα.

ΑΝΊΧΝΕΥΣΗ ΚΡΟΥΣΜΆΤΩΝ

Θα πρέπει να σημειώσουμε ότι στη Νότια Κορέα τα χρόνια μεταξύ MERS και COVID19 εμφανίστηκαν πολλές εταιρείες βιοτεχνολογίας, που μέσα από συμπράξεις δημόσιου-ιδιωτικού τομέα προχώρησαν στην ανάπτυξη και κλιμάκωση των τεστ για τον SARS-CoV-2, τον ιό που προκαλεί την COVID-19. Να υπογραμμίσουμε με έμφαση ότι το κορεατικό CDC έλαβε δείγματα ιών από την Κίνα για να ξεκινήσει την ανάπτυξη διαγνωστικών εργαλείων, προτού ακόμη επιβεβαιωθεί το πρώτο κρούσμα στη Νότια Κορέα. Έτσι λοιπόν, μόλις αναφέρθηκε το πρώτο κρούσμα, η Νότια Κορέα έστρεψε το ενδιαφέρον της στην προετοιμασία της για έλεγχο μεγάλης κλίμακας μέσω των τεστ. Μία εβδομάδα μετά την εμφάνιση του πρώτου κρούσματος, στις 27 Ιανουαρίου 2020, το CDC της Νότιας Κορέας απευθύνθηκε στις αντίστοιχες εταιρείες παραγωγής τεστ αντισωμάτων και κατόρθωσε να έχει στη διάθεσή του χιλιάδες τεστ ημερησίως, με αποκορύφωμα τα 100.000 τεστ ημερησίως τον Μάρτιο του 2020. Τον Απρίλιο, 118 οργανισμοί είχαν τη δυνατότητα να διεξάγουν 15.000 έως 20.000 τεστ ημερησίως. Στη συνέχεια οι υγειονομικές αρχές της Νότιας Κορέας ενίσχυσαν τον έλεγχο. Για παράδειγμα, και προκειμένου να αποφευχθεί η είσοδος μολυσμένων ατόμων στα νοσοκομεία, δημιουργήθηκαν κλινικές προληπτικού ελέγχου COVID-19 έξω από τις εισόδους τους. Όσοι εντοπίστηκαν μέσω της διαδικασίας ανίχνευσης, προχώρησαν στη διεξαγωγή τεστ και τους είπαν να επιστρέψουν και να αυτοπεριοριστούν εντός του σπιτιού τους όσο περίμεναν τα αποτελέσματα, ενώ όσοι θεωρούνταν χαμηλού κινδύνου έλαβαν κάρτα εισόδου ημέρας. Κατά την περίοδο και κατά τη διάρκεια της έξαρσης, οι υπεύθυνοι υγείας άνοιξαν 600 κέντρα ελέγχου χρησιμοποιώντας καινοτόμους προσεγγίσεις για την αύξηση της χωρητικότητας. Για παράδειγμα, τα κέντρα ελέγχου με διέλευση αυτοκινήτων συνέλεξαν τριπλάσια δείγματα από τα συμβατικά κέντρα ελέγχου, αφαιρώντας ταυτόχρονα την ανάγκη για αίθουσες αρνητικής πίεσης

που εμποδίζουν τη διαφυγή μολυσμένου αέρα. Εν τω μεταξύ, τηλεφωνικά κέντρα ελέγχου επέτρεψαν στους εργαζομένους στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης να αξιολογήσουν και να ελέγξουν πολίτες χωρίς να έρθουν σε άμεση επαφή μαζί τους. Εν κατακλείδι, η Νότια Κορέα κατόρθωσε να πραγματοποιήσει, μέχρι τα τέλη Μαρτίου, πάνω από 300.000 τεστ συνολικά, ποσοστό πάνω από 40 φορές μεγαλύτερο κατά κεφαλήν, σε σύγκριση με τις Ηνωμένες Πολιτείες κατά την ίδια χρονική περίοδο.

ΑΠΟΜΌΝΩΣΗ ΚΑΙ ΚΑΡΑΝΤΊΝΑ

Η κορεατική κυβέρνηση μετέτρεψε δημόσιες εγκαταστάσεις και ησυχαστήρια που ανήκουν σε ιδιωτικές εταιρείες σε «κέντρα» προσωρινής απομόνωσης. Το έκανε για δύο λόγους: πρώτον, για να φροντίσει τους ασθενείς με COVID-19, αποτρέποντας παράλληλα τη μετάδοση στα νοικοκυριά και, δεύτερον, για να ανακουφίσει τα νοσοκομεία από την πιθανότητα έλλειψης κρεβατιών. Οι εργαζόμενοι στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης παρακολουθούσαν και διατηρούσαν σε καραντίνα κλινικά σταθερούς ασθενείς που δεν απαιτούσαν νοσηλεία και νοσοκομειακή περίθαλψη. Στο Daegu, στην πόλη στην οποία υπήρξαν τα πρώτα ομαδικά κρούσματα, 15 κοινοτικά κέντρα θεραπείας, συμπεριλαμβανομένων αρκετών σε κοιτώνες για εκπαιδευτικά ιδρύματα ιδιωτικών εταιρειών όπως η Samsung και η LG, έγιναν δεκτά 3.033 άτομα μεταξύ της 3ης και 26ης Μαρτίου 2020. Οι επαγγελματίες υγείας παρακολούθησαν τα κέντρα και οι ασθενείς ανέφεραν τα συμπτώματά τους τακτικά μέσω εφαρμογής smartphone ή τηλεφώνου. Οι εγκαταστάσεις ήταν εξοπλισμένες με παλμικά οξύμετρα, μηχανήματα ακτίνων-Χ και RT-PCR για τον SARS-CoV-2. Μόνο 81 από τις 3.033 (2,67 τοις εκατό) περιπτώσεις μεταφέρθηκαν σε νοσοκομείο για υψηλότερο επίπεδο υγειονομικής φροντίδας. Εν τω μεταξύ, το προσωπικό στα τοπικά κέντρα δημόσιας υγείας παρακολουθούσε στενά άτομα που αυτο-περιορίστηκαν (μπήκαν σε καραντίνα) επειδή είχαν έρθει

Hellenic Medical Review | 77

ΠΟΛΙΤΙΚΈΣ

ΥΓΕΙΑΣ

σε επαφή με επιβεβαιωμένο κρούσμα ή είχαν ταξιδέψει στο εξωτερικό ή υποψιάζονταν ότι μπορεί να είχαν μολυνθεί. Ένας υπάλληλος δημόσιας υγείας έκανε check -in μαζί τους, δύο φορές την ημέρα και παρέδιδε φαγητό και προϊόντα ατομικής περιποίησης.

ΙΧΝΗΛΆΤΗΣΗ ΕΠΑΦΏΝ

Η Νότια Κορέα υιοθέτησε μια επιθετική προσέγγιση στην ιχνηλάτηση των επαφών αμέσως μετά το ξέσπασμα της πανδημίας. Πρώτον, αύξησαν το δίκτυο των υπαλλήλων που υλοποιούσαν την ιχνηλάτηση. Δεύτερον, έδωσαν σε αυτούς τους εργαζομένους πρόσβαση σε διαφορετικούς τύπους δεδομένων, εκτός από αυτά που θα μπορούσαν να χρησιμοποιήσουν μέσα από την κλασική συνέντευξη με τους ασθενείς. Τρίτον, χρησιμοποίησαν δημόσια μέσα επικοινωνίας προκειμένου να ενδυναμώσουν τη στάση των πολιτών στο να βοηθήσουν το σύστημα υγείας με τον εντοπισμό επαφών. Η Νότια Κορέα διεύρυνε το συνηθισμένο στελεχικό δυναμικό της Υπηρεσίας Πληροφοριών Επιδημιών [Epidemic Intelligence Service (EIS)], εκπαιδεύοντας γρήγορα προσωπικό σε περίπου 250 τοπικά δημόσια κέντρα υγείας, προσλαμβάνοντας 300 ιδιωτικούς επιδημιολόγους και αξιοποιώντας προσωπικό σε 11 μη κυβερνητικές οργανώσεις που εκπαιδεύουν και υποστηρίζουν στελέχη της EIS. Αυτή η πολυεπίπεδη προσέγγιση ήταν αποτελεσματική, με τους παλαίμαχους αξιωματούχους της EIS να διεξάγουν τις πιο περίπλοκες έρευνες σε μεγάλες ομάδες και εγκαταστάσεις υγείας και το έκτακτο προσωπικό να χειρίζεται μικρότερες ομάδες, συμπεριλαμβανομένων των οικογενειών. Αυτές οι προσπάθειες οδήγησαν σε έγκαιρη ανίχνευση περιστατικών, κράτησαν χαμηλά το ποσοστό των νέων λοιμώξεων και μείωσαν δυνητικά τα ποσοστά θνησιμότητας, αποτρέποντας τη ροή πολλών ασθενών προς τα νοσοκομεία και τις λοιμώξεις μεταξύ ατόμων υψηλού κινδύνου. Το έργο των αξιωματούχων της EIS διευκολύνθηκε περαιτέρω από τις νομικές αλλαγές που ακολούθησαν το ξέσπασμα

78 | Hellenic Medical Review

του MERS το 2015. Όταν ήταν απαραίτητο, τα στελέχη της υπηρεσίας είχαν τη δυνατότητα να αντλήσουν τέσσερις βασικούς τύπους πληροφοριών, εκτός από τις συνεντεύξεις ασθενών και γιατρών:

⊲ Επισκέψεις σε διάφορες εγκαταστάσεις υγειονομικού ενδιαφέροντος, συμπεριλαμβανομένων φαρμακείων και ιατρικών εγκαταστάσεων ⊲ Δεδομένα κινητής τηλεφωνίας GPS από κινητά τηλέφωνα ⊲ Αρχεία καταγραφής συναλλαγών με πιστωτική κάρτα ⊲ Κλειστό κύκλωμα τηλεόρασης Αυτές οι πληροφορίες συνδυάστηκαν με συνεντεύξεις και διασταυρώθηκαν με άλλα δεδομένα για τον εντοπισμό επαφών και τη λήψη των κατάλληλων μέτρων περιορισμού. Όσοι διαπιστώθηκαν πως είχαν επαφή με επιβεβαιωμένο ή ύποπτο κρούσμα, έπρεπε να αυτο-περιοριστούν στο σπίτι ή σε καθορισμένες εγκαταστάσεις για 14 ημέρες, όπως και οι ταξιδιώτες που εισέρχονταν στη χώρα. Ήδη από τα τέλη Ιανουαρίου, η Νότια Κορέα άρχισε να απαιτεί ειδικές διαδικασίες εισόδου για ταξιδιώτες που προέρχονταν από τη Γουχάν της Κίνας. Οι διαδικασίες περιλάμβαναν αρχικά ειδικές γραμμές εισόδου και ερωτηματολόγια, και αργότερα επεκτάθηκαν σε ελέγχους θερμοκρασίας, έλεγχο στα σύνορα για όλους τους ταξιδιώτες και υποχρεωτικές καραντίνες που παρακολουθούνταν για 14 ημέρες. Να υπογραμμίσουμε ότι αυτή η πολιτική εντοπισμού και καραντίνας, αντί του περιορισμού της εισόδου για έναν ταξιδιώτη, είναι σύμφωνη και με τους διεθνείς κανονισμούς για την υγεία, ενώ το κλείσιμο των συνόρων δεν είναι. Η Νότια Κορέα έκανε αποτελεσματική χρήση της τεχνολογίας, για να διασφαλίσει τη συμμόρφωση των πολιτών στις προσπάθειες περιορισμού, αναπτύσσοντας εφαρμογές που συγκέντρωσαν τα σχετικά δεδομένα, γεγονός που ελάφρυνε το εργασιακό βάρος των αξιωματούχων της EIS και τους επέτρεπε να αντιμετωπίσουν τον μεγάλο όγκο ερευνών. Οι «τροχιές» των

ασθενών δημοσιοποιούνταν, για να μπορέσουν οι πολίτες να παρακολουθούν τις κινήσεις τους, σε σύγκριση με εκείνες των υπόπτων περιπτώσεων. Οι πληροφορίες των ταξιδιωτών κοινοποιήθηκαν σε υγειονομικές εγκαταστάσεις και φαρμακεία, για να διευκολυνθεί ο έγκαιρος εντοπισμός των κρουσμάτων και των επαφών.

ΘΕΡΑΠΕΊΑ

Στη Νότια Κορέα καθορίστηκαν οι ακόλουθες επτά ομάδες, που διατρέχουν τον υψηλότερο κίνδυνο για σοβαρή ασθένεια από την COVID-19: (1) Ενήλικες άνω των 65 ετών, (2) πολίτες με υποκείμενα χρόνια νοσήματα, όπως διαβήτης, χρόνια νεφροπάθεια, ηπατοπάθεια, καρδιοπάθεια και HIV, (3) ασθενείς με αιματολογικές νεοπλασίες, (4) καρκινοπαθείς στους οποίους χορηγείται χημειοθεραπεία, (5) ασθενείς που λαμβάνουν ένα ή και περισσότερα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα, (6) έγκυοι γυναίκες, υπερβολικά παχύσαρκοι, όσοι υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, λήπτες μοσχεύματος και καπνιστές, (7) άτομα με επίπεδο κορεσμού οξυγόνου στο αίμα κάτω από το 90%.

Αξίζει να σημειώσουμε ότι η Νότια Κορέα είχε εξασφαλίσει την ετοιμότητα ανταπόκρισης για αυτές και άλλες ομάδες ασθενών, εκτελώντας προσομοιώσεις διαφόρων συνθηκών επιδημίας στα νοσοκομεία πριν ξεκινήσει η πανδημία της COVID-19.

Η Νότια Κορέα εξασφάλισε επίσης το απαραίτητο προσωπικό και την απαραίτητη τεχνολογία για να αυξήσει γρήγορα την παραγωγική ικανότητα του συστήματος. Κατά τη διάρκεια της έλλειψης κλινών στα νοσοκομεία της πόλης Daegu, που ήταν στο επίκεντρο της πανδημίας, οι υγειονομικοί αξιωματούχοι ανέπτυξαν ένα σύστημα διαλογής χρησιμοποιώντας ένα γρήγορο σύστημα βαθμολόγησης, προκειμένου να ταξινομήσουν τους ασθενείς σε ήπια, μέτρια, σοβαρά και κρίσιμα νοσήσαντες. Οι ήπια νοσήσαντες ασθενείς στάλθηκαν σε κοινοτικά κέντρα θεραπείας όπου παρακολουθήθηκαν στενά. Οι μέτρια νοσήσαντες ασθενείς στάλθηκαν σε κοινοτικά νοσοκομεία και οι βαριά ή σε κρίσιμη κατάσταση

Hellenic Medical Review | 79

ΠΟΛΙΤΙΚΈΣ

ΥΓΕΙΑΣ

ΠΊΝΑΚΑΣ 1 ΚΑΙ 2: ΗΜΕΡΉΣΙΟΙ ΘΆΝΑΤΟΙ ΑΝΆ ΕΚΑΤΟΜΜΎΡΙΟ ΚΑΤΟΊΚΟΥΣ* Χώρα

Απρ. 30, 2020

Αυγ. 31, 2020

Νοεμ. 30, 2020

Ιαν. 30, 2021

Καναδάς

64,65

2,23

28,55

52,01

Πορτογαλία

35,41

4,23

101,59

341,27

Γερμανία

30,64

0,80

46,02

126,83

Δανία

22,54

0,52

12,56

61,76

Νότια Κορέα:

0,37

0,35

0,62

3,33

Χώρα

Μαρ. 31, 2021

Μάι. 31, 2021

Ιουλ. 31, 2021

Οκτ. 14, 2021

Καναδάς

10,64

14,84

2,76

14,71

Πορτογαλία

12,39

1,57

15,93

9,44

Γερμανία

30,34

26,40

3,54

9,71

Δανία

3,96

2,24

1,38

3,44

Νότια Κορέα

0,92

1,15

0,80

2,51

*ενδεικτικές ημερομηνίες

Πηγή: Our world in data

ασθενείς νοσηλεύτηκαν σε τριτοβάθμια νοσοκομεία πλήρως εξοπλισμένα, με δυνατότητα παροχής φροντίδας σε επίπεδο εντατικής θεραπείας. Κάνοντας χρήση φορητών συσκευών αρνητικής πίεσης, η κυβέρνηση μπόρεσε να επεκτείνει γρήγορα την παροχή προσωρινών αιθουσών απομόνωσης για όσους είχαν ανάγκη. Για παράδειγμα, στο Daegu, οι αξιωματούχοι δημιούργησαν περίπου 400 επιπλέον κρεβάτια σε αίθουσες αρνητικής πίεσης κατά τη διάρκεια της πανδημικής κρίσης. Όπως και σε πολλές άλλες πόλεις παγκοσμίως, κατά τη διάρκεια της πανδημίας COVID-19, έτσι και η Daegu αντιμετώπισε έλλειψη ΜΑΠ, ένα κρίσιμο ζήτημα που η κλιμάκωσή του απασχόλησε την εθνική κυβέρνηση. Αρχικά, η κυβέρνηση περιόρισε τις εξαγωγές μάσκας και ποινικοποίησε την αποθήκευση των ΜΑΠ στα καταστήματα λιανικής πώλησης, αλλά στα μέσα Φεβρουαρίου, τα έκτακτα μέτρα διπλασίασαν την παραγωγή μάσκας στη Νότια Κορέα σε 10 εκατομμύρια κατά μέσο όρο ημερησίως μέχρι τον Μάρτιο. Επιπλέον, η κυβέρνηση παρενέβη στις αρχές Μαρτίου για να αγοράσει το 80% της προσφοράς μάσκας από κορεάτες κατασκευαστές, να απαγορεύσει πλήρως τις εξαγωγές, να θέσει όριο τιμών

80 | Hellenic Medical Review

στις πωλήσεις μάσκας και να περιορίσει τον αριθμό των μασκών που μπορούσαν να πωληθούν εβδομαδιαίως μέσω των καταστημάτων λιανικής. Τέλος, η κυβέρνηση έδωσε προτεραιότητα στη διανομή μάσκας σε ιατρικές δομές. Αυτές οι παρεμβάσεις παρείχαν ανακούφιση και απέτρεψαν περαιτέρω ελλείψεις, χωρίς να αναγκάσουν τα νοσοκομεία να εκδώσουν πολιτικές για την επαναχρησιμοποίηση των ΜΑΠ. Στους παρακάτω πίνακες μπορούμε να δούμε και να συγκρίνουμε τα αποτελέσματα αυτής της πολιτικής που εφάρμοσε η Νότια Κορέα, σε σύγκριση με άλλες τέσσερις, επίσης επιτυχημένες αναπτυγμένες χώρες, όσον αφορά τη διαχείριση της πανδημίας.

Συμπεράσματα

Έχουμε πολλά μαθήματα να πάρουμε, από την εμπειρία της Νότιας Κορέας με την COVID-19, αναγνωρίζοντας παράλληλα ότι τα μαθήματα ενδέχεται να μην αφορούν όλες τις χώρες στον ίδιο βαθμό. Είναι σίγουρο ότι στη Νότια Κορέα υπάρχουν «φυσικές» παράμετροι που συνέβαλαν θετικά στην εφαρμογή του σχεδίου που εκπόνησε η κυβέρνηση της χώρας αυτής για να αντιμετωπίσει την πανδημία. Η Νότια Κορέα, η οποία χωρί-

ΓΡΆΦΗΜΑ 1: ΗΜΕΡΉΣΙΟΙ ΘΆΝΑΤΟΙ ΑΝΆ ΕΚΑΤΟΜΜΎΡΙΟ ΚΑΤΟΊΚΟΥΣ 7-day rolling average. Due to limited testing and challenges in the attribution of the cause of death, confirmed deaths can be lower than the true number of deaths.

Germany Denmark Portugal Canada South Korea

Mar 1, 2020

Aug 8, 2020

Nov 16, 2020 Feb 24, 2021

Jun 4, 2021

Nov 15, 2021

Source: Johns Hopkins University CSSE COVID-19 Data

ζεται από την Κίνα, από τη Βόρεια Κορέα, είναι ουσιαστικά ένα νησί, και αυτό επιτρέπει καλύτερα τον συνοριακό έλεγχο και την πρόσβαση των ταξιδιωτών στη χώρα αυτή. Είναι σίγουρο ότι μια αγροτική χώρα που συνορεύει με περισσότερες χώρες από ξηράς και έχει περισσότερες πύλες εισόδου, θα είχε πιθανόν μεγαλύτερες δυσκολίες στην αντιμετώπιση του θέματος. Αυτή όμως η οπτική, που είναι σωστή σε μεγάλο βαθμό, δεν θα βοηθούσε κανέναν να βγάλει τα ουσιαστικά συμπεράσματα από την εξαιρετική δουλειά που έγινε στη Νότια Κορέα, αν χρησιμοποιούνταν σαν άλλοθι για τις αδυναμίες και τις παραλείψεις που παρατηρήθηκαν σε πολλές ευρωπαϊκές χώρες, αλλού περισσότερο και αλλού λιγότερο. Θα μας επιτρέψετε λοιπόν να παραμείνουμε και να επιμείνουμε σε εκείνες τις

CC BY

πλευρές και διαστάσεις της επιτυχίας της Νότιας Κορέας, έχοντας ως στόχο να εντοπίσουμε προβλήματα και νοοτροπίες που θα πρέπει να ξεπεράσουμε, αν θέλουμε να κεφαλαιοποιήσουμε την παγκόσμια εμπειρία, θετική και αρνητική, για να βελτιωθούμε, έτσι ώστε να είμαστε ικανοί να αντιμετωπίσουμε στο μέλλον ανάλογες ή παρόμοιες καταστάσεις.

Η ΆΠΟΨΉ ΜΑΣ ΓΙΑ ΤΙΣ ΔΙΑΣΤΆΣΕΙΣ ΤΗΣ ΕΠΙΤΥΧΊΑΣ ΤΗΣ ΝΌΤΙΑΣ ΚΟΡΈΑΣ

Θεωρούμε ότι το κύριο χαρακτηριστικό της επιτυχίας της Νότιας Κορέας στην αντιμετώπιση της πανδημίας, δεν στηρίζεται σε μία παράμετρο, ή έστω σε μερικές παραμέτρους, αλλά σε ένα σύνολο δράσεων και μέτρων, με κύριο το χαρακτηριστικό της συνεργασίας ανάμεσα σε όλους

Hellenic Medical Review | 81

ΠΟΛΙΤΙΚΈΣ

ΥΓΕΙΑΣ

τους εμπλεκόμενους (stakeholders) και τον αποτελεσματικό σχεδιασμό. Μερικές από τις βασικές διαστάσεις που ξεχωρίζουν και βάζουν τη σφραγίδα τους σε αυτή την επιτυχημένη πορεία, είναι κατά την άποψή μας οι ακόλουθες: 1. Στρατηγικός σχεδιασμός και στρατηγική σαφήνεια καθοδηγούμενη από δεδομένα. Η Νότια Κορέα, έχοντας πάρει το μάθημά της από την επιδημία του MERS, είχε κατανοήσει πολύ καλά ότι έπρεπε να έχει στρατηγικό σχεδιασμό και σαφήνεια, που σε πολύ αδρές γραμμές σημαίνει καθορισμός της θέσης στην οποία βρίσκεσαι, καθορισμός στόχων και προτεραιοποίησή τους, αλλά και καθορισμός της αλληλουχίας στην οποία αυτοί οι στόχοι πρέπει να εμπίπτουν. Αυτός ήταν και ο λόγος που την οδήγησε στην άμεση εφαρμογή ενός πλαισίου ετοιμότητας σε τρεις φάσεις: ανίχνευση, περιορισμό και θεραπεία, τα οποία και υλοποίησε υποδειγματικά. 2. «Επενδύσεις» που καθιστούσαν τη χώρα ικανή να αντεπεξέλθει στην πίεση της πανδημίας. Οι επενδύσεις, για παράδειγμα, που έγιναν αμέσως στην κατασκευή εκατοντάδων καινοτόμων κλινικών προληπτικού ελέγχου υψηλής χωρητικότητας και η άμεση πρόσληψη του απαραίτητου επιστημονικού και υγειονομικού προσωπικού, καθώς και η συνεργασία με τον ιδιωτικό τομέα για να καλυφθούν τα οποιαδήποτε κενά, αποτέλεσαν σημαντική παράμετρο επιτυχίας στην αντιμετώπιση της πανδημίας. Ταυτόχρονα η Νότια Κορέα είχε φροντίσει να έχει την απαραίτητη τεχνολογία, που τη βοήθησε να αυξήσει γρήγορα την παραγωγική ικανότητα του συστήματος. 3. Οργάνωση. Αν κάποιος έχει στοιχειώδη οργανωτική εμπειρία και μελετήσει προσεκτικά τις αντιδράσεις και τα μέτρα που λαμβάνονταν σε κάθε βήμα της πανδημίας, δεν μπορεί να μην καταλήξει ότι η χώρα αυτή διαθέτει εκείνη την οργανωτική ικανότητα που της επιτρέπει να αξιοποιεί με τον βέλτιστο δυνατό τρόπο τους οικονομικούς και

82 | Hellenic Medical Review

τους ανθρώπινους πόρους της. Ο τρόπος με τον οποίο υλοποιήθηκε το έργο της ιχνηλάτησης και ο συντονισμός της από την «Υπηρεσία Πληροφοριών Επιδημιών [Epidemic Intelligence Service (EIS)]» είναι πράγματι υποδειγματικός. 4. Αποτελεσματικός δημόσιος τομέας. Δεν θεωρώ ότι είναι τυχαίο ότι η χώρα φάνηκε να διαθέτει ένα αποτελεσματικό λειτουργικό εθνικό σύστημα ασφάλισης υγείας, πλήρως στελεχωμένο σε ανθρώπινο δυναμικό και υποδομές, αλλά και με εποικοδομητικές σχέσεις ανάμεσα στα βασικά θεσμικά όργανα, όπως το γραφείο του προέδρου, το Υπουργείο Υγείας και τα Κορεατικά Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων, που επέτρεψαν μια εξαιρετικά αποφασιστική αντίδραση στην πανδημία. 5. Συστράτευση στην ίδια κατεύθυνση όλων των δομών υγείας, δημοσίων και ιδιωτικών, υπό την ηγεσία της κυβέρνησης και τον έλεγχο του δημοσίου. 6. Προθυμία και κουλτούρα συνεργασίας. Είναι σίγουρο ότι χωρίς το ευρύτερο θετικό κοινωνικό, πολιτιστικό και πολιτικό περιβάλλον της χώρας αυτής, θα ήταν αδύνατον για την κυβέρνηση να ενεργήσει γρήγορα και αποτελεσματικά, όσο καλό σχεδιασμό και να είχε. Ένας σχεδιασμός ή ένα επιτελικό σχέδιο μπορεί να είναι καλά ή λιγότερο καλά, αλλά σίγουρα η υλοποίησή τους απαιτεί στελέχη και εργαζομένους σε οργανισμούς, που θα έχουν τις απαραίτητες δεξιότητες, θα μπορούν να συνεργαστούν και θα είναι εξουσιοδοτημένοι (delegated) να ενεργήσουν έτσι ώστε ο σχεδιασμός να μετατραπεί σε πράξη. Από τα τέλη Μαΐου πλέον, η Νότια Κορέα συνεχίζει στον δρόμο που ξέρει, και καθορίζει τον καλύτερο τρόπο εφαρμογής των διαδικασιών επαναλειτουργίας, προσδιορίζοντας σαφείς κατευθυντήριες γραμμές για τη διατήρηση της κοινωνικής αποστασιοποίησης, ενώ επιστρέφει στην πορεία της κανονικής ζωής. Αυτός να είναι πιθανώς ένας ανώμαλος δρόμος που απαιτεί περισσότερη ευελιξία βάσει δεδομένων, που οδήγησε ωστόσο στην επιτυχία της Νότιας Κορέας μέχρι τώρα.

ΤO 10 ΧΙΛΙΑ∆ΕΣ ΕΘΙΣΜΕΝΟΙ ΑΝΑΓΝΩΣΤΕΣ ΕΝΗΜΕΡΩΝΟΝΤΑΙ ΚΑΘΕ ΑΠΟΓΕΥΜΑ ΑΠΟ ΤΟ F.DAILY

AΠΕΥΘΥΝΕΤΑΙ: Σε όλους τους φαρµακοποιούς, σε decision makers, executives και experts από το φαρµακευτικό κλάδο καθώς και σε όσους σχετίζονται µε τον κλάδο της αγοράς του φαρµακείου. Στο αναγνωστικό κοινό του περιλαµβάνονται µεταξύ άλλων ανώτερα και µεσαία στελέχη (CEO’s, Marketing Managers, PR Managers, Sales Directors) των επιχειρήσεων.

Γίνετε συνδροµητής του f.daily και εξασφαλίστε έγκυρη καθηµερινή ενηµέρωση, µε αποκλειστικές ειδήσεις και ρεπορτάζ, γύρω από θέµατα που αφορούν: ● Ειδήσεις γύρω από το Marketing τοπικών και διεθνών αγορών. ● Στρατηγικές αποφάσεις και επιχειρηµατικές συνεργασίες όλων των ισχυρών brands. ● Συνεντεύξεις, αναλύσεις και σχόλια ειδικών της αγοράς. ● ∆ραστηριότητες & πρωτοβουλίες σχετικών θεσµικών οργάνων. ● ∆ηµόσιες συζητήσεις για θέµατα της φαρµακευτικής αγοράς. ● Μετακινήσεις στελεχών. ● Το χώρο της πολιτικής και της οικονοµίας του φαρµάκου, της επαγγελµατικής νοµοθεσίας και της πρακτικής των φαρµακείων. ● Τη φαρµακευτική εκπαίδευση, επιστήµη, έρευνα και τεχνολογία. ● Νέα λανσαρίσµατα φαρµακευτικών σκευασµάτων και γενικότερα προϊόντων υγείας. ● Επαγγελµατικές εκθέσεις, εκδηλώσεις, σεµινάρια και συνέδρια. ● Το χώρο της διατροφής και διαιτολογίας, της οµορφιάς, της κοινωνίας, της τέχνης & του πολιτισµού που άπτονται του φαρµακευτικού χώρου. Editable

B USSIAS Outlined

Αρχισυντάκτρια: Βάσω Καλυβιώτη, T: 6940-654.936 E: v.kalyvioti@boussias.com Negative ∆ιαφήµιση: Βαρβάρα Τασάκου, T: 210-66.17.777 (εσωτ. 385) F: 210-66.17.778 E: b.tassakou@boussias.com Συνδροµές: Ματίνα Μπελεγρή, Τ: 210-6617777 (εσωτ. 246), Ε: mbelegri@boussias.com Grayscale

Σύντομη Περίληψη Χαρακτηριστικών του Προϊόντος RELVAR Ellipta 92/22 μg 1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΙΟΝΤΟΣ: Relvar Ellipta 92 μικρογραμμάρια/22 μικρογραμμάρια κόνις για εισπνοή σε δόσεις. 2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ: Η παρεχόμενη δόση κάθε εφάπαξ εισπνοής (η δόση που εξέρχεται από το επιστόμιο) είναι 92 μικρογραμμάρια φουροϊκής φλουτικαζόνης και 22 μικρογραμμάρια βιλαντερόλης (ως trifenatate). Αυτό αντιστοιχεί σε προκαθορισμένη δόση 100 μικρογραμμαρίων φουροϊκής φλουτικαζόνης και 25 μικρογραμμαρίων βιλαντερόλης (ως trifenatate). Έκδοχα με γνωστές δράσεις: Κάθε παρεχόμενη δόση περιέχει περίπου 25 mg λακτόζης (μονοϋδρική). Για τον πλήρη κατάλογο των εκδόχων, βλ. παράγραφο 6.1 3. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΜΟΡΦΗ: Κόνις για εισπνοή, σε δόσεις (Κόνις για εισπνοή). Λευκή κόνις σε συσκευή εισπνοών χρώματος ανοικτού γκρι, με κάλυμμα επιστομίου χρώματος κίτρινου και δοσομετρητή. 4. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ: 4.1 Θεραπευτικές ενδείξεις: Άσθμα: Το Relvar Ellipta ενδείκνυται για την τακτική αντιμετώπιση του άσθματος σε ενήλικες και εφήβους ηλικίας 12 ετών και άνω στους οποίους η χρήση ενός φαρμακευτικού προϊόντος συνδυασμού (μακράς δράσης β2-αγωνιστής και εισπνεόμενο κορτικοστεροειδές) είναι κατάλληλη. • ασθενείς που δεν ελέγχονται επαρκώς με εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή και «κατ’ επίκληση» εισπνεόμενους βραχείας δράσης β2-αγωνιστές. • ασθενείς που έχουν ήδη ελεγχθεί επαρκώς με εισπνεόμενο κορτικοστεροειδές και με β2-αγωνιστή μακράς δράσης. ΧΑΠ (Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια): Το Relvar Ellipta ενδείκνυται για τη συμπτωματική αντιμετώπιση ενηλίκων με ΧΑΠ με FEV1<70% της προβλεπόμενης φυσιολογικής τιμής (μετά από χρήση βρογχοδιασταλτικού) με ιστορικό παροξυσμών παρά την τακτική θεραπεία με βρογχοδιασταλτικά. 4.2 Δοσολογία και τρόπος χορήγησης: Δοσολογία: Άσθμα: Οι ασθενείς με άσθμα θα πρέπει να λαμβάνουν το Relvar Ellipta στην περιεκτικότητα που περιέχει την κατάλληλη δόση φουροϊκής φλουτικαζόνης (FF) για τη σοβαρότητα της νόσου τους. Οι συνταγογράφοι θα πρέπει να γνωρίζουν ότι σε ασθενείς με άσθμα, 100 μικρογραμμάρια φουροϊκής φλουτικαζόνης (FF) άπαξ ημερησίως ισοδυναμούν με περίπου 250 μικρογραμμάρια προπιονικής φλουτικαζόνης (FP) δύο φορές την ημέρα, ενώ 200 μικρογραμμάρια FF άπαξ ημερησίως ισοδυναμούν με περίπου 500 μικρογραμμάρια FP δύο φορές την ημέρα. Ενήλικες και έφηβοι ηλικίας 12 ετών και άνω: Θα πρέπει να εξετάζεται χορήγηση αρχικής δόσης μίας εισπνοής Relvar Ellipta 92/22 μικρογραμμαρίων άπαξ ημερησίως για ενήλικες και εφήβους ηλικίας 12 ετών και άνω που απαιτούν μία χαμηλή έως μεσαία δόση εισπνεόμενου κορτικοστεροειδούς σε συνδυασμό με ένα μακράς δράσης β2-αγωνιστή. Αν οι ασθενείς δεν ελέγχονται επαρκώς με το Relvar Ellipta των 92/22 μικρογραμμαρίων η δόση μπορεί να αυξηθεί σε 184/22 μικρογραμμάρια, η οποία μπορεί να παρέχει πρόσθετη βελτίωση στον έλεγχο του άσθματος. Οι ασθενείς θα πρέπει να επαναξιολογούνται τακτικά από επαγγελματία του τομέα υγειονομικής περίθαλψης, ώστε η περιεκτικότητα του συνδυασμού φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης που λαμβάνουν να εξακολουθεί να είναι η βέλτιστη και μεταβάλλεται μόνο μετά από ιατρική συμβουλή. Η δόση θα πρέπει να μειώνεται στο χαμηλότερο επίπεδο με το οποίο διατηρείται αποτελεσματικός έλεγχος των συμπτωμάτων. Το Relvar Ellipta 184/22 μικρογραμμαρίων θα πρέπει να εξετάζεται για ενήλικες και εφήβους ηλικίας 12 ετών και άνω που απαιτούν υψηλότερη δόση εισπνεόμενου κορτικοστεροειδούς σε συνδυασμό με ένα μακράς δράσης β2-αγωνιστή. Οι ασθενείς συνήθως εμφανίζουν βελτίωση της πνευμονικής λειτουργίας εντός 15 λεπτών από την εισπνοή του Relvar Ellipta. Ωστόσο, ο ασθενής πρέπει να ενημερώνεται ότι η τακτική καθημερινή χρήση είναι απαραίτητη για τη διατήρηση του ελέγχου των συμπτωμάτων του άσθματος και ότι η χρήση πρέπει να συνεχιστεί ακόμα και όταν είναι ασυμπτωματικός. Εάν προκύψουν συμπτώματα κατά την περίοδο μεταξύ των δόσεων, για την άμεση ανακούφιση θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί ένας εισπνεόμενος β2-αγωνιστής βραχείας δράσης. Παιδιά ηλικίας κάτω των 12 ετών: Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα του Relvar Ellipta σε παιδιά ηλικίας κάτω των 12 ετών δεν έχουν ακόμα τεκμηριωθεί για την ένδειξη του άσθματος. Δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα. ΧΑΠ: Ενήλικες από 18 ετών και άνω: Μία εισπνοή Relvar Ellipta 92/22 μικρογραμμαρίων άπαξ ημερησίως. Το Relvar Ellipta 184/22 μικρογραμμαρίων δεν ενδείκνυται για ασθενείς με ΧΑΠ. Δεν υπάρχει πρόσθετο όφελος από τη δόση των 184/22 μικρογραμμαρίων σε σύγκριση με τη δόση των 92/22 μικρογραμμαρίων και υπάρχει πιθανότητα αυξημένου κινδύνου εμφάνισης πνευμονίας και συστηματικών ανεπιθύμητων ενεργειών που σχετίζονται με τα κορτικοστεροειδή (βλέπε παραγράφους 4.4 και 4.8). Οι ασθενείς συνήθως παρουσιάζουν βελτίωση της πνευμονικής λειτουργίας εντός 16-17 λεπτών από την εισπνοή του Relvar Ellipta. Παιδιατρικός πληθυσμός: Δεν υπάρχει σχετική χρήση του Relvar Ellipta στον παιδιατρικό πληθυσμό για την ένδειξη ΧΑΠ. Ειδικοί πληθυσμοί: Ηλικιωμένοι (>65 ετών): Δεν απαιτείται προσαρμογή της δόσης στον συγκεκριμένο πληθυσμό (βλέπε παράγραφο 5.2). Νεφρική δυσλειτουργία: Δεν απαιτείται προσαρμογή της δόσης στον συγκεκριμένο πληθυσμό (βλέπε παράγραφο 5.2). Ηπατική δυσλειτουργία: Μελέτες σε άτομα με ήπια, μέτρια και σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία έδειξαν αύξηση της συστηματικής έκθεσης στη φουροϊκή φλουτικαζόνη (Cmax και AUC) (βλέπε παράγραφο 5.2). Πρέπει να επιδεικνύεται προσοχή κατά τη χορήγηση σε ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία, οι οποίοι μπορεί να διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης συστηματικών ανεπιθύμητων ενεργειών που σχετίζονται με τα κορτικοστεροειδή. Για ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία η μέγιστη δόση είναι 92/22 μικρογραμμάρια (βλέπε παράγραφο 4.4). Τρόπος χορήγησης: Το Relvar Ellipta είναι αποκλειστικά για εισπνεόμενη χρήση. Θα πρέπει να χορηγείται την ίδια ώρα της ημέρας κάθε μέρα. Η τελική απόφαση σχετικά με τη χορήγηση βραδινής ή πρωινής δόσης θα πρέπει να λαμβάνεται σύμφωνα με την κρίση του ιατρού. Εάν παραλειφθεί μία δόση, η επόμενη δόση θα πρέπει να ληφθεί στη συνήθη ώρα την επόμενη ημέρα. Εάν φυλάσσεται σε ψυγείο, η συσκευή εισπνοών θα πρέπει να αφήνεται να επανέλθει σε θερμοκρασία δωματίου τουλάχιστον μία ώρα πριν από τη χρήση. Όταν η συσκευή εισπνοών χρησιμοποιείται για πρώτη φορά, δεν υπάρχει ανάγκη ελέγχου της σωστής λειτουργίας ή ανάγκη ειδικής προετοιμασίας για τη χρήση. Θα πρέπει να ακολουθούνται οι αναλυτικές οδηγίες. Η συσκευή εισπνοών Ellipta συσκευάζεται σε ένα δίσκο που περιέχει ένα φακελίσκο με αφυγραντικό για μείωση της υγρασίας. Ο φακελίσκος με το αφυγραντικό πρέπει να απορρίπτεται και δεν πρέπει να ανοίγεται, να καταναλώνεται ή να εισπνέεται. Ο ασθενής πρέπει να συμβουλεύεται να μην ανοίξει το δίσκο μέχρι να είναι έτοιμος να εισπνεύσει τη δόση. Όταν η συσκευή εισπνοών αφαιρείται από το δίσκο της, θα βρίσκεται στην «κλειστή» θέση. Η ημερομηνία “Απορρίψτε μετά από” πρέπει να είναι γραμμένη στην ετικέτα της συσκευής εισπνοών στο χώρο που παρέχεται. Η ημερομηνία “Απορρίψτε μετά από” είναι 6 εβδομάδες από την ημερομηνία ανοίγματος του δίσκου. Μετά την ημερομηνία αυτή η συσκευή εισπνοών δεν θα πρέπει πλέον να χρησιμοποιείται. Ο δίσκος μπορεί να απορριφθεί μετά το πρώτο άνοιγμα. Μετά την εισπνοή, οι ασθενείς θα πρέπει να ξεπλένουν το στόμα τους με νερό χωρίς να καταπιούν. Οι αναλυτικές οδηγίες που ακολουθούν για τη συσκευή εισπνοών Ellipta 30 δόσεων (επαρκεί για 30 ημέρες) ισχύουν επίσης και για τη συσκευή εισπνοών Ellipta των 14 δόσεων (επαρκεί για 14 ημέρες). Οδηγίες χρήσεως: 1. Διαβάστε αυτές τις οδηγίες πριν ξεκινήσετε: Αν το κάλυμμα της συσκευής εισπνοών ανοιχτεί και κλειστεί χωρίς να εισπνευστεί το φάρμακο, η δόση θα χαθεί. Η χαμένη δόση θα παραμείνει με ασφάλεια στο εσωτερικό της συσκευής εισπνοών, αλλά δεν θα είναι πλέον διαθέσιμη για εισπνοή. Δεν είναι δυνατή η τυχαία λήψη επιπλέον ποσότητας φαρμάκου ή διπλής δόσης με μία εισπνοή. 2. Τρόπος προετοιμασίας της δόσης. Ανοίξτε το κάλυμμα όταν είσαστε έτοιμοι να εισπνεύσετε μία δόση. Μην ανακινείτε τη συσκευή εισπνοών. Μετακινήστε το κάλυμμα προς τα κάτω μέχρι να ακουστεί ένα «κλικ». Το φάρμακο είναι πλέον έτοιμο για εισπνοή. Ο δοσομετρητής μετρά αντίστροφα κατά 1 για επιβεβαίωση. Αν ο δοσομετρητής δεν μετρήσει αντίστροφα καθώς ακούγεται το «κλικ», το φάρμακο δεν θα χορηγηθεί από τη συσκευή εισπνοών. Επιστρέψτε τη σε ένα φαρμακοποιό για να σας συμβουλέψει. 3. Πώς να εισπνεύσετε το φάρμακο. Κρατήστε τη συσκευή εισπνοών μακριά από το στόμα σας και εκπνεύστε στο βαθμό που αισθάνεστε άνετα. Μην εκπνέετε μέσα στη συσκευή εισπνοών. Τοποθετήστε το επιστόμιο ανάμεσα στα χείλη σας και κλείστε τα χείλη σας σφιχτά γύρω από αυτό. Μην φράζετε τους αεραγωγούς με τα δάχτυλά σας. Πάρτε μία μακρά, σταθερή, βαθιά εισπνοή. Κρατήστε την αναπνοή σας όσο το δυνατόν περισσότερο (τουλάχιστον 3 4 δευτερόλεπτα). Απομακρύνετε τη συσκευή εισπνοών από το στόμα σας. Εκπνεύστε αργά και απαλά. Είναι πιθανό να μην μπορέσετε να γευτείτε ή να αισθανθείτε το φάρμακο, ακόμη και όταν χρησιμοποιείτε τη συσκευή εισπνοών σωστά. Εάν θέλετε να καθαρίσετε το επιστόμιο της συσκευής εισπνοών, χρησιμοποιήστε ένα στεγνό χαρτομάντιλο, πριν το κλείσιμο του καλύμματος. 4. Κλείστε τη συσκευή εισπνοών και ξεπλύνετε το στόμα σας. Σπρώξτε το κάλυμμα προς τα επάνω όσο περισσότερο γίνεται για να καλύψετε το επιστόμιο. Ξεπλύνετε το στόμα σας με νερό μετά τη χρήση της συσκευής εισπνοών, μην το καταπιείτε. Αυτό θα μειώσει την πιθανότητα εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών όπως ο ερεθισμός του στόματος ή του φάρυγγα. 4.3 Αντενδείξεις: Υπερευαισθησία στις δραστικές ουσίες ή σε κάποιο από τα έκδοχα που αναφέρονται στην παράγραφο 6.1. 4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση. Επιδείνωση νόσου. Ο συνδυασμός φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση οξέων συμπτωμάτων άσθματος ή οξέος παροξυσμού της ΧΑΠ, που απαιτούν ένα βραχείας δράσης βρογχοδιασταλτικό παράγοντα. Η αυξανόμενη χρήση βρογχοδιασταλτικών βραχείας δράσης για την ανακούφιση από συμπτώματα υποδηλώνει επιδείνωση του ελέγχου και οι ασθενείς θα πρέπει να επανεξετάζονται από ιατρό. Οι ασθενείς δεν θα πρέπει να σταματούν τη θεραπεία με το συνδυασμό φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης για την αντιμετώπιση του άσθματος ή της ΧΑΠ, χωρίς ιατρική επίβλεψη καθώς τα συμπτώματα μπορεί να επανεμφανιστούν μετά τη διακοπή. Σοβαρά ανεπιθύμητα συμβάντα που σχετίζονται με το άσθμα και παροξυσμοί μπορεί να εκδηλωθούν κατά τη διάρκεια της θεραπείας με το συνδυασμό φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης. Θα πρέπει να ζητηθεί από τους ασθενείς να συνεχίσουν τη θεραπεία αλλά να ζητήσουν ιατρική συμβουλή εάν τα συμπτώματα του άσθματος παραμένουν εκτός ελέγχου ή εάν επιδεινωθούν μετά την έναρξη της θεραπείας με Relvar Ellipta. Παράδοξος βρογχόσπασμος: Μετά τη χορήγηση της δόσης μπορεί να εμφανιστεί παράδοξος βρογχόσπασμος συνοδευόμενος από μία άμεση αύξηση του συριγμού. Αυτό θα πρέπει να αντιμετωπιστεί άμεσα με εισπνεόμενο βρογχοδιασταλτικό βραχείας δράσης. Το Relvar Ellipta θα πρέπει να διακοπεί άμεσα και να αξιολογηθεί ο ασθενής και, αν κριθεί απαραίτητο, να ξεκινήσει εναλλακτική θεραπεία. Καρδιαγγειακές επιδράσεις: Καρδιαγγειακές επιδράσεις όπως καρδιακές αρρυθμίες, π.χ. υπερκοιλιακή ταχυκαρδία και έκτακτες συστολές μπορεί να παρατηρηθούν με συμπαθομιμητικά φαρμακευτικά προϊόντα συμπεριλαμβανομένου του Relvar Ellipta. Σε μια ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη σε συμμετέχοντες με μέτρια ΧΑΠ και ιστορικό ή αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου, δεν παρατηρήθηκε αύξηση του κινδύνου καρδιαγγειακών επεισοδίων στους ασθενείς που λάμβαναν φουροϊκή φλουτικαζόνη/βιλαντερόλη έναντι αυτών που λάμβαναν εικονικό φάρμακο (βλέπε παράγραφο 5.1). Ωστόσο, ο συνδυασμός φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με σοβαρή καρδιαγγειακή νόσο ή ανωμαλίες του καρδιακού ρυθμού, θυρεοτοξίκωση, μη διορθωμένη υποκαλιαιμία ή σε ασθενείς με προδιάθεση για χαμηλά επίπεδα καλίου στον ορό. Ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία: Για ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία θα πρέπει να χρησιμοποιείται η δόση των 92/22 μικρογραμμαρίων και οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται για την εμφάνιση συστηματικών ανεπιθύμητων ενεργειών που σχετίζονται με τα κορτικοστεροειδή (βλέπε παράγραφο 5.2). Συστηματικές επιδράσεις κορτικοστεροειδών:

Συστηματικές επιδράσεις μπορεί να παρουσιαστούν με οποιοδήποτε εισπνεόμενο κορτικοστεροειδές, ιδιαίτερα αν χορηγείται σε υψηλές δόσεις για μεγάλες περιόδους. Αυτές οι επιδράσεις είναι πολύ λιγότερο πιθανό να συμβούν σε σχέση με τα από του στόματος κορτικοστεροειδή. Οι πιθανές συστηματικές επιδράσεις περιλαμβάνουν σύνδρομο Cushing, χαρακτηριστικά συνδρόμου που προσομοιάζει με σύνδρομο Cushing, καταστολή των επινεφριδίων, μείωση της οστικής πυκνότητας, καθυστερημένη ανάπτυξη σε παιδιά και εφήβους, καταρράκτης και γλαύκωμα και σπανιότερα μία σειρά ψυχολογικών ή συμπεριφορικών επιδράσεων συμπεριλαμβανομένων ψυχοκινητικής υπερδραστηριότητας, διαταραχές ύπνου, άγχος, κατάθλιψη ή επιθετικότητα (ιδιαίτερα σε παιδιά). Ο συνδυασμός φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης θα πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε ασθενείς με πνευμονική φυματίωση ή σε ασθενείς με χρόνιες ή μη αντιμετωπιζόμενες λοιμώξεις. Οπτική διαταραχή: Ενδέχεται να αναφερθεί οπτική διαταραχή με τη συστηματική και τοπική χρήση κορτικοστεροειδών. Εάν ένας ασθενής παρουσιάζει συμπτώματα, όπως θαμπή όραση ή άλλες οπτικές διαταραχές, τότε θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο παραπομπής του ασθενούς σε οφθαλμίατρο για την αξιολόγηση των πιθανών αιτιών που ενδέχεται να περιλαμβάνουν καταρράκτη, γλαύκωμα ή σπάνιες ασθένειες, όπως κεντρική ορώδης χοριοαμφιβληστροειδοπάθεια (ΚΟΧΑ) και που έχουν αναφερθεί μετά τη χρήση συστηματικών και τοπικών κορτικοστεροειδών. Υπεργλυκαιμία: Έχουν υπάρξει αναφορές αυξήσεων των επιπέδων της γλυκόζης στο αίμα σε διαβητικούς ασθενείς και αυτό θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά τη χορήγηση σε ασθενείς με ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη. Πνευμονία σε ασθενείς με ΧΑΠ: Αύξηση στη συχνότητα εμφάνισης της πνευμονίας, συμπεριλαμβανομένης της πνευμονίας που απαιτεί νοσηλεία, έχει παρατηρηθεί σε ασθενείς με ΧΑΠ που λαμβάνουν εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή. Υπάρχουν κάποιες ενδείξεις αυξημένου κινδύνου πνευμονίας με την αύξηση της δόσης στεροειδών, αλλά αυτό δεν έχει αποδειχθεί με βεβαιότητα σε όλες τις μελέτες. Δεν υπάρχουν οριστικές κλινικές ενδείξεις για διαφορές εντός της κατηγορίας ως προς το μέγεθος του κινδύνου πνευμονίας μεταξύ προϊόντων εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών. Οι γιατροί θα πρέπει να παραμένουν σε εγρήγορση για πιθανή ανάπτυξη πνευμονίας σε ασθενείς με ΧΑΠ καθώς τα κλινικά χαρακτηριστικά αυτών των λοιμώξεων επικαλύπτονται με τα συμπτώματα των παροξύνσεων της ΧΑΠ.Οι παράγοντες κινδύνου για πνευμονία σε ασθενείς με ΧΑΠ περιλαμβάνουν το κάπνισμα, τη μεγαλύτερη ηλικία, το χαμηλό δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ) και τη σοβαρή ΧΑΠ. Πνευμονία σε ασθενείς με άσθμα: Η συχνότητα εμφάνισης πνευμονίας σε ασθενείς με άσθμα ήταν συχνή στην υψηλότερη δόση. Η συχνότητα εμφάνισης πνευμονίας σε ασθενείς με άσθμα που έλαβαν συνδυασμό φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης 184/22 μικρογραμμαρίων ήταν αριθμητικά υψηλότερη σε σχέση με αυτούς που έλαβαν το συνδυασμό φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης των 92/22 μικρογραμμαρίων ή εικονικό φάρμακο (βλέπε παράγραφο 4.8). Δεν εντοπίστηκαν παράγοντες κινδύνου. Έκδοχα: Οι ασθενείς με σπάνια κληρονομικά προβλήματα δυσανεξίας στη γαλακτόζη, ολική έλλειψη λακτάσης ή δυσαπορρόφηση γλυκόζης-γαλακτόζης δεν πρέπει να χρησιμοποιήσουν αυτό το φαρμακευτικό προϊόν. 4.5 Αλληλεπιδράσεις με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα και άλλες μορφές αλληλεπίδρασης. Κλινικά σημαντικές φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις με το συνδυασμό φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης σε κλινικές δόσεις θεωρούνται μη πιθανές λόγω των χαμηλών συγκεντρώσεων που επιτυγχάνονται στο πλάσμα μετά την εισπνοή της δόσης. Αλληλεπίδραση με β-αναστολείς: Οι β2-αδρενεργικοί αναστολείς μπορεί να εξασθενίσουν ή να ανταγωνίζονται τη δράση των β2-αδρενεργικών αγωνιστών. Θα πρέπει να αποφεύγεται η ταυτόχρονη χρήση μη εκλεκτικών και εκλεκτικών β2-αδρενεργικών αναστολέων, εκτός εάν υπάρχουν σοβαροί λόγοι για τη χρήση τους. Αλληλεπίδραση με αναστολείς του CYP3A4: Τόσο η φουροϊκή φλουτικαζόνη όσο και η βιλαντερόλη αποβάλλονται ταχέως μέσω εκτεταμένου μεταβολισμού πρώτης διόδου με τη διαμεσολάβηση του ηπατικού κυτοχρώματος CYP3A4. Συνιστάται προσοχή κατά τη συγχορήγηση με ισχυρούς αναστολείς του CYP3A4 (π.χ., κετοκοναζόλη, ριτοναβίρη, προϊόντα που περιέχουν κομπισιστάτη) καθώς υπάρχει πιθανότητα αυξημένης συστηματικής έκθεσης τόσο στη φουροϊκή φλουτικαζόνη όσο και στη βιλαντερόλη. Η συγχορήγηση πρέπει να αποφεύγεται εκτός αν το όφελος υπερτερεί του αυξημένου κινδύνου συστηματικών ανεπιθύμητων ενεργειών των κορτικοστεροειδών, στην οποία περίπτωση οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται για συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες των κορτικοστεροειδών. Πραγματοποιήθηκε επαναλαμβανόμενης δόσης μελέτη φαρμακευτικής αλληλεπίδρασης του CYP3A4 σε υγιή άτομα με το συνδυασμό φουροϊκής φλουτικαζόνης/ βιλαντερόλης (184/22 μικρογραμμάρια) και τον ισχυρό αναστολέα του CYP3A4 κετοκοναζόλη (400 mg). Η συγχορήγηση αύξησε τη μέση AUC(0-24) και Cmax της φουροϊκής φλουτικαζόνης κατά 36% και 33%, αντίστοιχα. Η αύξηση της έκθεσης στη φουροϊκή φλουτικαζόνη συσχετίστηκε με μία μείωση της τάξεως του 27% της σταθμισμένης μέσης τιμής της κορτιζόλης ορού σε διάστημα 0 24 ωρών. Η συγχορήγηση αύξησε τη μέση AUC(0-t) και Cmax της βιλαντερόλης κατά 65% και 22%, αντίστοιχα. Η αύξηση της έκθεσης στη βιλαντερόλη δεν συσχετίστηκε με αύξηση των σχετιζόμενων με τους β2-αγωνιστές συστηματικών επιδράσεων στην καρδιακή συχνότητα, το κάλιο αίματος ή το διάστημα QTcF. Αλληλεπίδραση με αναστολείς της P-γλυκοπρωτεΐνης: Η φουροϊκή φλουτικαζόνη και η βιλαντερόλη αποτελούν υποστρώματα της P-γλυκοπρωτεΐνης (P gp). Μία κλινική φαρμακολογική μελέτη που διενεργήθηκε σε υγιή άτομα στα οποία συγχορηγήθηκε η βιλαντερόλη και ο ισχυρός για την P-gp και μέτριος για το CYP3A4 αναστολέας βεραπαμίλη, δεν κατέδειξε καμία σημαντική επίδραση στη φαρμακοκινητική της βιλαντερόλης. Δεν έχουν διενεργηθεί κλινικές φαρμακολογικές μελέτες με ειδικό αναστολέα της P-gp και φουροϊκή φλουτικαζόνη. Συμπαθομιμητικά φαρμακευτικά προϊόντα: Η ταυτόχρονη χορήγηση άλλων συμπαθομιμητικών φαρμακευτικών προϊόντων (μεμονωμένα ή ως μέρος συνδυαστικής θεραπείας) μπορεί να ενισχύσει τις ανεπιθύμητες ενέργειες που προκαλούνται από το συνδυασμό φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης. Το Relvar Ellipta δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με άλλους μακράς δράσης β2-αδρενεργικούς αγωνιστές η φαρμακευτικά προϊόντα που περιέχουν μακράς δράσης β2-αδρενεργικούς αγωνιστές. Παιδιατρικός πληθυσμός: Μελέτες αλληλεπιδράσεων έχουν πραγματοποιηθεί μόνο σε ενήλικες. 4.6 Γονιμότητα, κύηση και γαλουχία: Κύηση: Μελέτες σε ζώα κατέδειξαν τοξικότητα στην αναπαραγωγική ικανότητα σε εκθέσεις οι οποίες δεν είναι κλινικά σημαντικές (βλέπε παράγραφο 5.3). Δεν διατίθενται ή είναι περιορισμένα τα δεδομένα από τη χρήση της φουροϊκής φλουτικαζόνης και της vilanterol trifenatate στις έγκυες γυναίκες. Η χορήγηση του συνδυασμού φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης σε έγκυες γυναίκες θα πρέπει να εξετάζεται μόνο αν το αναμενόμενο όφελος για τη μητέρα είναι μεγαλύτερο από οποιοδήποτε δυνητικό κίνδυνο για το έμβρυο. Θηλασμός: Υπάρχουν ανεπαρκείς πληροφορίες σχετικά με την απέκκριση της φουροϊκής φλουτικαζόνης ή της vilanterol trifenatate και/ή των μεταβολιτών στο ανθρώπινο γάλα. Ωστόσο, άλλα κορτικοστεροειδή και β2-αγωνιστές ανιχνεύονται στο ανθρώπινο γάλα (βλέπε παράγραφο 5.3). Ο κίνδυνος για τα νεογνά/βρέφη που θηλάζουν δεν μπορεί να αποκλειστεί. Πρέπει να αποφασιστεί εάν θα διακοπεί ο θηλασμός ή θα διακοπεί η θεραπεία με το συνδυασμό φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης λαμβάνοντας υπόψη το όφελος του θηλασμού για το παιδί και το όφελος της θεραπείας για τη γυναίκα. Γονιμότητα: Δεν υπάρχουν δεδομένα σχετικά με τη γονιμότητα σε ανθρώπους. Μελέτες σε ζώα δεν έδειξαν επίδραση του συνδυασμού φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης trifenatate στη γονιμότητα (βλέπε παράγραφο 5.3). 4.7 Επιδράσεις στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανημάτων: Η φουροϊκή φλουτικαζόνη ή η βιλαντερόλη δεν έχουν καμία ή έχουν ασήμαντη επίδραση στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανημάτων. 4.8 Ανεπιθύμητες ενέργειες: Περίληψη του προφίλ ασφάλειας: Χρησιμοποιήθηκαν δεδομένα από μεγάλες κλινικές δοκιμές του άσθματος και της ΧΑΠ για τον προσδιορισμό της συχνότητας εμφάνισης των ανεπιθύμητων ενεργειών που σχετίζονται με το συνδυασμό φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης. Στο πρόγραμμα κλινικής ανάπτυξης για το άσθμα συμπεριλήφθηκαν συνολικά 7.034 ασθενείς σε μία συγκεντρωτική αξιολόγηση των ανεπιθύμητων ενεργειών. Στο πρόγραμμα κλινικής ανάπτυξης για τη ΧΑΠ συμπεριλήφθηκαν συνολικά 6.237 ασθενείς σε μία συγκεντρωτική αξιολόγηση των ανεπιθύμητων ενεργειών. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν συχνότερα με τη φουροϊκή φλουτικαζόνη και τη βιλαντερόλη ήταν κεφαλαλγία και ρινοφαρυγγίτιδα. Με εξαίρεση την πνευμονία και τα κατάγματα, το προφίλ ασφάλειας ήταν παρόμοιο στους ασθενείς με άσθμα και ΧΑΠ. Κατά τη διάρκεια κλινικών μελετών, πνευμονία και κατάγματα παρατηρήθηκαν πιο συχνά σε ασθενείς με ΧΑΠ. Πίνακας ανεπιθύμητων ενεργειών: Οι ανεπιθύμητες αντιδράσεις παρατίθενται ανά κατηγορία οργανικού συστήματος και συχνότητα. Για την ταξινόμηση των συχνοτήτων, χρησιμοποιήθηκε η παρακάτω συνθήκη: πολύ συχνές (≥ 1/10), συχνές (≥ 1/100 έως < 1/10), όχι συχνές (≥ 1/1.000 έως < 1/100), σπάνιες (≥ 1/10.000 έως< 1/1.000), πολύ σπάνιες (< 1/10.000). Εντός κάθε ομάδας συχνότητας, οι ανεπιθύμητες αντιδράσεις παρουσιάζονται κατά σειρά φθίνουσας σοβαρότητας. Κατηγορία/Οργανικό σύστημα

Ανεπιθύμητες ενέργειες

Συχνότητα

Λοιμώξεις και παρασιτώσεις

Πνευμονία*, Λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού, Βρογχίτιδα, Γρίπη, Καντιντίαση του στόματος και του φάρυγγα Αντιδράσεις υπερευαισθησίας, συμπεριλαμβανομένης αναφυλαξίας, αγγειοοιδήματος, εξανθήματος και κνίδωσης Υπεργλυκαιμία Άγχος Κεφαλαλγία Τρόμος

Συχνή

Όραση θαμπή (βλέπε παράγραφο 4.4)

Όχι συχνή

Διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος Διαταραχές του μεταβολισμού και της θρέψης Ψυχιατρικές διαταραχές Διαταραχές του νευρικού συστήματος Οφθαλμικές διαταραχές Καρδιακές διαταραχές

Έκτακτες συστολές Αίσθημα παλμών, Ταχυκαρδία Διαταραχές του αναπνευστικού συστήματος, του θώρακα Ρινοφαρυγγίτιδα και του μεσοθωράκιου Παράδοξος βρογχόσπασμος Στοματοφαρυγγικό άλγος, Παραρρινοκολπίτιδα, Φαρυγγίτιδα, Ρινίτιδα, Βήχας, Δυσφωνία Διαταραχές του γαστρεντερικού Κοιλιακό άλγος Διαταραχές του μυοσκελετικού συστήματος και του Αρθραλγία, Οσφυαλγία, Κατάγματα**, Μυϊκοί σπασμοί συνδετικού ιστού Γενικές διαταραχές και καταστάσεις της οδού χορήγησης Πυρεξία *, ** Βλέπε παρακάτω «Περιγραφή επιλεγμένων ανεπιθύμητων ενεργειών»

Σπάνια Όχι συχνή Σπάνια Πολύ συχνή Σπάνια Όχι συχνή Σπάνια Πολύ συχνή Σπάνια Συχνή Συχνή Συχνή Συχνή

Περιγραφή επιλεγμένων ανεπιθύμητων ενεργειών *Πνευμονία (βλέπε παράγραφο 4.4) Σε μία ενιαία ανάλυση των δύο επαναληπτικών μελετών ενός έτους σε μέτρια έως βαριά ΧΑΠ (μέσος προβλεπόμενος FEV1 μετά το βρογχοδιασταλτικό κατά την προκαταρκτική αξιολόγηση 45%, τυπική απόκλιση (SD) 13%) με παροξυσμό κατά το προηγούμενο έτος (n = 3255), ο αριθμός των εκδηλώσεων πνευμονίας ανά 1000 έτη ασθενών ήταν 97.9 για την FF/VI 184/22, 85.7 για την FF/VI 92/22 και 42.3 για την ομάδα VI 22. Για σοβαρή πνευμονία ο αντίστοιχος αριθμός των συμβάντων ανά 1000 έτη ασθενών ήταν 33.6, 35.5 και 7.6 αντίστοιχα, ενώ για σοβαρή πνευμονία οι αντίστοιχες εκδηλώσεις ανά 1000 έτη ασθενών ήταν 35.1 για την FF/VI 184/22, 42.9 για την FF/VI 92 /22, 12.1 για την VI 22. Τέλος, οι προσαρμοσμένες στην έκθεση περιπτώσεις θανατηφόρας πνευμονίας ήταν 8.8 για την FF/VI 184/22 έναντι 1.5 για την FF/VI 92/22 και 0 για την VI 22. Σε μια ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη (SUMMIT) σε συμμετέχοντες με μέτρια ΧΑΠ (μέσο ποσοστό FEV1 μετά το βρογχοδιασταλτικό κατά την προκαταρκτική αξιολόγηση 60%, SD 6%) και ιστορικό ή αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου, η συχνότητα εμφάνισης πνευμονίας με τη FF/VI, τη FF, τη VI και το εικονικό φάρμακο είχε ως εξής: ανεπιθύμητα συμβάντα (6%, 5%, 4%, 5%), σοβαρά ανεπιθύμητα συμβάντα (3%, 4%, 3%, 3%), αξιολογημένοι θάνατοι λόγω πνευμονίας κατά τη θεραπεία (0,3%, 0,2%, 0,1%, 0,2%), ενώ τα προσαρμοσμένα ως προς την έκθεση ποσοστά (ανά 1.000 έτη θεραπείας) ήταν: ανεπιθύμητα συμβάντα (39,5, 42,4, 27,7, 38,4), σοβαρά ανεπιθύμητα συμβάντα (22,4, 25,1, 16,4, 22,2), αξιολογημένοι θάνατοι λόγω πνευμονίας κατά τη θεραπεία (1,8, 1,5, 0,9, 1,4), αντιστοίχως.Σε μία ενιαία ανάλυση των 11 μελετών στο άσθμα (7.034 ασθενείς), η συχνότητα εμφάνισης πνευμονίας ανά 1000 έτη ασθενών ήταν 18.4 για την FF/VI 184/22 έναντι 9.6 για την FF/VI 92/22 και 8.0 για την ομάδα του εικονικού φαρμάκου. **Κατάγματα: Σε δύο πανομοιότυπες μελέτες διάρκειας 12 μηνών που διενεργήθηκαν σε ένα σύνολο 3.255 ασθενών με ΧΑΠ, η συχνότητα εμφάνισης οστικών καταγμάτων συνολικά ήταν χαμηλή σε όλες τις ομάδες θεραπείας, με υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης σε όλες τις ομάδες του Relvar Ellipta (2%) σε σχέση με την ομάδα της βιλαντερόλης των 22 μικρογραμμαρίων (<1%). Παρόλο που παρατηρήθηκαν περισσότερα κατάγματα στις ομάδες του Relvar Ellipta σε σχέση με την ομάδα της βιλαντερόλης των 22 μικρογραμμαρίων, τα κατάγματα που κατά κανόνα σχετίζονται με τη χρήση κορτικοστεροειδών (π.χ., συμπίεση νωτιαίου μυελού /κατάγματα θωρακοσφυϊκών σπονδύλων, κατάγματα ισχίου και κοτύλης) εμφανίστηκαν σε <1% των σκελών θεραπείας με Relvar Ellipta και βιλαντερόλη. Στη μελέτη SUMMIT, η συχνότητα εμφάνισης όλων των συμβάντων κατάγματος με τη FF/VI, τη FF, τη VI και το εικονικό φάρμακο ήταν 2% σε κάθε σκέλος – το ποσοστό των καταγμάτων που συνήθως σχετίζονται με τη χρήση ICS ήταν μικρότερο από 1% σε κάθε σκέλος. Τα προσαρμοσμένα ως προς την έκθεση ποσοστά (ανά 1.000 έτη θεραπείας) για το σύνολο των συμβάντων κατάγματος ήταν 13,6, 12,8, 13,2, 11,5 αντιστοίχως – το ποσοστό των καταγμάτων που συνήθως σχετίζονται με τη χρήση ICS ήταν 3,4, 3,9, 2,4, 2,1 αντιστοίχως. Σε μία ενιαία ανάλυση 11 μελετών για το άσθμα (7.034 ασθενείς), η συχνότητα εμφάνισης καταγμάτων ήταν <1% και συνήθως συνδέονταν με τραυματισμό. Αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από τη χορήγηση άδειας κυκλοφορίας του φαρμακευτικού προϊόντος είναι σημαντική. Επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση της σχέσης οφέλους/κινδύνου του φαρμακευτικού προϊόντος. Ζητείται από τους επαγγελματίες υγείας να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες στον Εθνικό Οργανισμό Φαρμάκων (Μεσογείων 284, GR-15562 Χολαργός, Αθήνα, Τηλ: + 30 213 2040380/337, Φαξ: + 30 210 6549585, Ιστότοπος: http://www.eof.gr). 4.9 Υπερδοσολογία. Συμπτώματα και σημεία: Η υπερδοσολογία από το συνδυασμό φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης μπορεί να προκαλέσει σημεία και συμπτώματα λόγω της δράσης των επιμέρους συστατικών, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που έχουν παρατηρηθεί με υπερδοσολογία από άλλους β2-αγωνιστές και σύμφωνα με τις γνωστές επιδράσεις της κατηγορίας των εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών (βλέπε παράγραφο 4.4). Αντιμετώπιση: Δεν υπάρχει συγκεκριμένη θεραπεία για την υπερδοσολογία από το συνδυασμό φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης. Αν συμβεί υπερδοσολογία, ο ασθενής θα πρέπει να αντιμετωπιστεί υποστηρικτικά με την κατάλληλη παρακολούθηση κατά περίπτωση. Ο καρδιοεκλεκτικός β αποκλεισμός θα πρέπει να εξετάζεται μόνο για σημαντικές επιδράσεις υπερδοσολογίας από βιλαντερόλη, οι οποίες είναι κλινικά ανησυχητικές και δεν ανταποκρίνονται σε υποστηρικτικά μέτρα. Τα φαρμακευτικά προϊόντα που περιέχουν καρδιοεκλεκτικούς β-αναστολείς θα πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή σε ασθενείς με ιστορικό βρογχόσπασμου. Η περαιτέρω αντιμετώπιση θα πρέπει να βασίζεται στις κλινικές ενδείξεις ή τις συστάσεις του εθνικού κέντρου δηλητηριάσεων, εφόσον υπάρχουν. 5. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ. 5.1 Φαρμακοδυναμικές ιδιότητες. Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: Φάρμακα για αποφρακτικές νόσους των αεροφόρων οδών, Αδρενεργικά σε συνδυασμό με κορτικοστεροειδή ή άλλα φάρμακα εξαιρουμένων των αντιχοληνεργικών, Κωδικός ATC: R03AK10. 6. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ 6.1 Κατάλογος εκδόχων. Μονοϋδρική λακτόζη, Στεατικό μαγνήσιο 6.2 Aσυμβατότητες: Δεν εφαρμόζεται. 6.3 Διάρκεια ζωής: 2 χρόνια. Διάρκεια ζωής κατά τη χρήση μετά το άνοιγμα του δίσκου: 6 εβδομάδες. 6.4 Ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη φύλαξη του προϊόντος: Μη φυλάσσετε σε θερμοκρασία μεγαλύτερη των 25°C. Αν φυλάσσεται σε ψυγείο, η συσκευή εισπνοών θα πρέπει να αφήνεται να επανέλθει σε θερμοκρασία δωματίου τουλάχιστον μία ώρα πριν από τη χρήση. Να φυλάσσεται στην αρχική συσκευασία ώστε να προστατεύεται από την υγρασία. Γράψτε την ημερομηνία που πρέπει να απορριφθεί η συσκευή εισπνοών, στο χώρο που παρέχεται στην ετικέτα. Η ημερομηνία πρέπει να προστεθεί μόλις η συσκευή εισπνοών αφαιρεθεί από το δίσκο. 6.5 Φύση και συστατικά του περιέκτη: Η συσκευή εισπνοών αποτελείται από ένα σώμα χρώματος ανοικτού γκρι, ένα κάλυμμα επιστομίου χρώματος κίτρινου και ένα δοσομετρητή, συσκευασμένα σε δίσκο από φύλλο αλουμινίου που περιέχει ένα φακελίσκο με αφυγραντικό από silica gel. Ο δίσκος είναι σφραγισμένος με αφαιρούμενο κάλυμμα από φύλλο αλουμινίου. Η συσκευή εισπνοών είναι μία πολυσύνθετη συσκευή που αποτελείται από πολυπροπυλένιο, πολυαιθυλένιο υψηλής πυκνότητας, πολυοξυμεθυλένιο, τερεφθαλικό πολυβουτυλένιο, ακρυλονιτρικό βουταδιενικό στυρένιο, πολυανθρακικό και ανοξείδωτο χάλυβα. Η συσκευή εισπνοών περιέχει δύο ταινίες από φύλλο αλουμινίου 14 ή 30 δόσεων. Συσκευασίες Συσκευών Εισπνοών των 14 ή 30 δόσεων. Πολλαπλή συσκευασία Συσκευών Εισπνοών των 3 x 30 δόσεων. Μπορεί να μην κυκλοφορούν όλες οι συσκευασίες. 6.6 Ιδιαίτερες προφυλάξεις απόρριψης: Κάθε αχρησιμοποίητο φαρμακευτικό προϊόν ή υπόλειμμα πρέπει να απορρίπτεται σύμφωνα με τις κατά τόπους ισχύουσες σχετικές διατάξεις. 7. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ: GlaxoSmithKline (Ireland) Limited, 12 Riverwalk, Citywest Business Campus, Dublin 24, Ιρλανδία. 8. ΑΡΙΘΜΟΣ(ΟΙ ) ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ: EU/1/13/886/001, EU/1/13/886/002, EU/1/13/886/003 9. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΕΓΚΡΙΣΗΣ / ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ: Ημερομηνία πρώτης έγκρισης: 13 Νοεμβρίου 2013 Ημερομηνία τελευταίας ανανέωσης: 26 Ιουλίου 2018 10. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ TOY ΚΕΙΜΕΝΟΥ: 16-2-2021 Λεπτομερείς πληροφορίες για το παρόν φαρμακευτικό προϊόν είναι διαθέσιμες στο δικτυακό τόπο του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων http://www.ema.europa.eu/.

Σύντομη Περίληψη Χαρακτηριστικών του Προϊόντος RELVAR Ellipta 184/22 μg 1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΙΟΝΤΟΣ: Relvar Ellipta 184 μικρογραμμάρια/22 μικρογραμμάρια κόνις για εισπνοή σε δόσεις. 2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ: Η παρεχόμενη δόση κάθε εφάπαξ εισπνοής (η δόση που εξέρχεται από το επιστόμιο) είναι 184 μικρογραμμάρια φουροϊκής φλουτικαζόνης και 22 μικρογραμμάρια βιλαντερόλης (ως trifenatate). Αυτό αντιστοιχεί σε προκαθορισμένη δόση 200 μικρογραμμαρίων φουροϊκής φλουτικαζόνης και 25 μικρογραμμαρίων βιλαντερόλης (ως trifenatate). Έκδοχα με γνωστές δράσεις: Κάθε παρεχόμενη δόση περιέχει περίπου 25 mg λακτόζης (μονοϋδρική). Για τον πλήρη κατάλογο των εκδόχων, βλ. παράγραφο 6.1. 3. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΜΟΡΦΗ: Κόνις για εισπνοή, σε δόσεις. (Κόνις για εισπνοή). Λευκή κόνις σε συσκευή εισπνοών χρώματος ανοικτού γκρι, με κάλυμμα επιστομίου χρώματος κίτρινου και δοσομετρητή. 4. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ: 4.1 Θεραπευτικές ενδείξεις: Άσθμα: Το Relvar Ellipta ενδείκνυται για την τακτική αντιμετώπιση του άσθματος σε ενήλικες και εφήβους ηλικίας 12 ετών και άνω στους οποίους η χρήση ενός φαρμακευτικού προϊόντος συνδυασμού (μακράς δράσης β2-αγωνιστής και εισπνεόμενο κορτικοστεροειδές) είναι κατάλληλη. • ασθενείς που δεν ελέγχονται επαρκώς με εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή και «κατ’ επίκληση» εισπνεόμενους βραχείας δράσης β2-αγωνιστές. • ασθενείς που έχουν ήδη ελεγχθεί επαρκώς με εισπνεόμενο κορτικοστεροειδές και με β2-αγωνιστή μακράς δράσης. 4.2 Δοσολογία και τρόπος χορήγησης: Δοσολογία: Άσθμα: Οι ασθενείς με άσθμα θα πρέπει να λαμβάνουν το Relvar Ellipta στην περιεκτικότητα που περιέχει την κατάλληλη δόση φουροϊκής φλουτικαζόνης (FF) για τη σοβαρότητα της νόσου τους. Οι συνταγογράφοι θα πρέπει να γνωρίζουν ότι σε ασθενείς με άσθμα, 100 μικρογραμμάρια φουροϊκής φλουτικαζόνης (FF) άπαξ ημερησίως ισοδυναμούν με περίπου 250 μικρογραμμάρια προπιονικής φλουτικαζόνης (FP) δύο φορές την ημέρα, ενώ 200 μικρογραμμάρια FF

άπαξ ημερησίως ισοδυναμούν με περίπου 500 μικρογραμμάρια FP δύο φορές την ημέρα. Ενήλικες και έφηβοι ηλικίας 12 ετών και άνω: Θα πρέπει να εξετάζεται χορήγηση αρχικής δόσης μίας εισπνοής Relvar Ellipta 92/22 μικρογραμμαρίων άπαξ ημερησίως για ενήλικες και εφήβους ηλικίας 12 ετών και άνω που απαιτούν μία χαμηλή έως μεσαία δόση εισπνεόμενου κορτικοστεροειδούς σε συνδυασμό με ένα μακράς δράσης β2-αγωνιστή. Αν οι ασθενείς δεν ελέγχονται επαρκώς με το Relvar Ellipta των 92/22 μικρογραμμαρίων η δόση μπορεί να αυξηθεί σε 184/22 μικρογραμμάρια, η οποία μπορεί να παρέχει πρόσθετη βελτίωση στον έλεγχο του άσθματος. Οι ασθενείς θα πρέπει να επαναξιολογούνται τακτικά από επαγγελματία του τομέα υγειονομικής περίθαλψης, ώστε η περιεκτικότητα του συνδυασμού φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης που λαμβάνουν να εξακολουθεί να είναι η βέλτιστη και μεταβάλλεται μόνο μετά από ιατρική συμβουλή. Η δόση θα πρέπει να μειώνεται στο χαμηλότερο επίπεδο με το οποίο διατηρείται αποτελεσματικός έλεγχος των συμπτωμάτων. Το Relvar Ellipta 184/22 μικρογραμμαρίων θα πρέπει να εξετάζεται για ενήλικες και εφήβους ηλικίας 12 ετών και άνω που απαιτούν υψηλότερη δόση εισπνεόμενου κορτικοστεροειδούς σε συνδυασμό με ένα μακράς δράσης β2-αγωνιστή. Η μέγιστη συνιστώμενη δόση είναι Relvar Ellipta 184/22 μικρογραμμάρια άπαξ ημερησίως. Οι ασθενείς συνήθως εμφανίζουν βελτίωση της πνευμονικής λειτουργίας εντός 15 λεπτών από την εισπνοή του Relvar Ellipta. Ωστόσο, ο ασθενής πρέπει να ενημερώνεται ότι η τακτική καθημερινή χρήση είναι απαραίτητη για τη διατήρηση του ελέγχου των συμπτωμάτων του άσθματος και ότι η χρήση πρέπει να συνεχιστεί ακόμα και όταν είναι ασυμπτωματικός. Εάν προκύψουν συμπτώματα κατά την περίοδο μεταξύ των δόσεων, για την άμεση ανακούφιση θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί ένας εισπνεόμενος β2-αγωνιστής βραχείας δράσης. Παιδιά ηλικίας κάτω των 12 ετών: Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα του Relvar Ellipta σε παιδιά ηλικίας κάτω των 12 ετών δεν έχουν ακόμα τεκμηριωθεί για την ένδειξη του άσθματος. Δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα. Ειδικοί πληθυσμοί: Ηλικιωμένοι (>65 ετών): Δεν απαιτείται προσαρμογή της δόσης στον συγκεκριμένο πληθυσμό (βλέπε παράγραφο 5.2). Νεφρική δυσλειτουργία: Δεν απαιτείται προσαρμογή της δόσης στον συγκεκριμένο πληθυσμό (βλέπε παράγραφο 5.2). Ηπατική δυσλειτουργία: Μελέτες σε άτομα με ήπια, μέτρια και σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία έδειξαν αύξηση της συστηματικής έκθεσης στη φουροϊκή φλουτικαζόνη (Cmax και AUC) (βλέπε παράγραφο 5.2). Πρέπει να επιδεικνύεται προσοχή κατά τη χορήγηση σε ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία, οι οποίοι μπορεί να διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης συστηματικών ανεπιθύμητων ενεργειών που σχετίζονται με τα κορτικοστεροειδή. Για ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία η μέγιστη δόση είναι 92/22 μικρογραμμάρια (βλέπε παράγραφο 4.4). Τρόπος χορήγησης: είναι αποκλειστικά για εισπνεόμενη χρήση. Θα πρέπει να χορηγείται την ίδια ώρα της ημέρας κάθε μέρα. Η τελική απόφαση σχετικά με τη χορήγηση βραδινής ή πρωινής δόσης θα πρέπει να λαμβάνεται σύμφωνα με την κρίση του ιατρού. Εάν παραλειφθεί μία δόση, η επόμενη δόση θα πρέπει να ληφθεί στη συνήθη ώρα την επόμενη ημέρα. Εάν φυλάσσεται σε ψυγείο, η συσκευή εισπνοών θα πρέπει να αφήνεται να επανέλθει σε θερμοκρασία δωματίου τουλάχιστον μία ώρα πριν από τη χρήση. Όταν η συσκευή εισπνοών χρησιμοποιείται για πρώτη φορά, δεν υπάρχει ανάγκη ελέγχου της σωστής λειτουργίας ή ανάγκη ειδικής προετοιμασίας για τη χρήση. Θα πρέπει να ακολουθούνται οι αναλυτικές οδηγίες. Η συσκευή εισπνοών Ellipta συσκευάζεται σε ένα δίσκο που περιέχει ένα φακελίσκο με αφυγραντικό για μείωση της υγρασίας. Ο φακελίσκος με το αφυγραντικό πρέπει να απορρίπτεται και δεν πρέπει να ανοίγεται, να καταναλώνεται ή να εισπνέεται. Ο ασθενής πρέπει να συμβουλεύεται να μην ανοίξει το δίσκο μέχρι να είναι έτοιμος να εισπνεύσει τη δόση. Όταν η συσκευή εισπνοών αφαιρείται από το δίσκο της, θα βρίσκεται στην «κλειστή» θέση. Η ημερομηνία “Απορρίψτε μετά από” πρέπει να είναι γραμμένη στην ετικέτα της συσκευής εισπνοών στο χώρο που παρέχεται. Η ημερομηνία “Απορρίψτε μετά από” είναι 6 εβδομάδες από την ημερομηνία ανοίγματος του δίσκου. Μετά την ημερομηνία αυτή η συσκευή εισπνοών δεν θα πρέπει πλέον να χρησιμοποιείται. Ο δίσκος μπορεί να απορριφθεί μετά το πρώτο άνοιγμα. Μετά την εισπνοή, οι ασθενείς θα πρέπει να ξεπλένουν το στόμα τους με νερό χωρίς να καταπιούν. Οι αναλυτικές οδηγίες που ακολουθούν για τη συσκευή εισπνοών Ellipta 30 δόσεων (επαρκεί για 30 ημέρες) ισχύουν επίσης και για τη συσκευή εισπνοών Ellipta των 14 δόσεων (επαρκεί για 14 ημέρες). Οδηγίες χρήσεως: 1. Διαβάστε αυτές τις οδηγίες πριν ξεκινήσετε: Αν το κάλυμμα της συσκευής εισπνοών ανοιχτεί και κλειστεί χωρίς να εισπνευστεί το φάρμακο, η δόση θα χαθεί. Η χαμένη δόση θα παραμείνει με ασφάλεια στο εσωτερικό της συσκευής εισπνοών, αλλά δεν θα είναι πλέον διαθέσιμη για εισπνοή. Δεν είναι δυνατή η τυχαία λήψη επιπλέον ποσότητας φαρμάκου ή διπλής δόσης με μία εισπνοή. 2. Τρόπος προετοιμασίας της δόσης. Ανοίξτε το κάλυμμα όταν είσαστε έτοιμοι να εισπνεύσετε μία δόση. Μην ανακινείτε τη συσκευή εισπνοών. Μετακινήστε το κάλυμμα προς τα κάτω μέχρι να ακουστεί ένα «κλικ». Το φάρμακο είναι πλέον έτοιμο για εισπνοή. Ο δοσομετρητής μετρά αντίστροφα κατά 1 για επιβεβαίωση. Αν ο δοσομετρητής δεν μετρήσει αντίστροφα καθώς ακούγεται το «κλικ», το φάρμακο δεν θα χορηγηθεί από τη συσκευή εισπνοών. Επιστρέψτε τη σε ένα φαρμακοποιό για να σας συμβουλέψει. 3. Πώς να εισπνεύσετε το φάρμακο. Κρατήστε τη συσκευή εισπνοών μακριά από το στόμα σας και εκπνεύστε στο βαθμό που αισθάνεστε άνετα. Μην εκπνέετε μέσα στη συσκευή εισπνοών. Τοποθετήστε το επιστόμιο ανάμεσα στα χείλη σας και κλείστε τα χείλη σας σφιχτά γύρω από αυτό. Μην φράζετε τους αεραγωγούς με τα δάχτυλά σας. Πάρτε μία μακρά, σταθερή, βαθιά εισπνοή. Κρατήστε την αναπνοή σας όσο το δυνατόν περισσότερο (τουλάχιστον 3 4 δευτερόλεπτα). Απομακρύνετε τη συσκευή εισπνοών από το στόμα σας. Εκπνεύστε αργά και απαλά. Είναι πιθανό να μην μπορέσετε να γευτείτε ή να αισθανθείτε το φάρμακο, ακόμη και όταν χρησιμοποιείτε τη συσκευή εισπνοών σωστά. Εάν θέλετε να καθαρίσετε το επιστόμιο της συσκευής εισπνοών, χρησιμοποιήστε ένα στεγνό χαρτομάντιλο, πριν το κλείσιμο του καλύμματος. 4. Κλείστε τη συσκευή εισπνοών και ξεπλύνετε το στόμα σας. Σπρώξτε το κάλυμμα προς τα επάνω όσο περισσότερο γίνεται για να καλύψετε το επιστόμιο. Ξεπλύνετε το στόμα σας με νερό μετά τη χρήση της συσκευής εισπνοών, μην το καταπιείτε. Αυτό θα μειώσει την πιθανότητα εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών όπως ο ερεθισμός του στόματος ή του φάρυγγα. 4.3 Αντενδείξεις: Υπερευαισθησία στις δραστικές ουσίες ή σε κάποιο από τα έκδοχα που αναφέρονται στην παράγραφο 6.1. 4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση: Επιδείνωση νόσου: Ο συνδυασμός φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση οξέων συμπτωμάτων άσθματος, που απαιτούν ένα βραχείας δράσης βρογχοδιασταλτικό παράγοντα. Η αυξανόμενη χρήση βρογχοδιασταλτικών βραχείας δράσης για την ανακούφιση από συμπτώματα υποδηλώνει επιδείνωση του ελέγχου και οι ασθενείς θα πρέπει να επανεξετάζονται από ιατρό. Οι ασθενείς δεν θα πρέπει να σταματούν τη θεραπεία με το συνδυασμό φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης για την αντιμετώπιση του άσθματος, χωρίς ιατρική επίβλεψη καθώς τα συμπτώματα μπορεί να επανεμφανιστούν μετά τη διακοπή. Σοβαρά ανεπιθύμητα συμβάντα που σχετίζονται με το άσθμα και παροξυσμοί μπορεί να εκδηλωθούν κατά τη διάρκεια της θεραπείας με το συνδυασμό φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης. Θα πρέπει να ζητηθεί από τους ασθενείς να συνεχίσουν τη θεραπεία αλλά να ζητήσουν ιατρική συμβουλή εάν τα συμπτώματα του άσθματος παραμένουν εκτός ελέγχου ή εάν επιδεινωθούν μετά την έναρξη της θεραπείας με Relvar Ellipta. Παράδοξος βρογχόσπασμος: Μετά τη χορήγηση της δόσης μπορεί να εμφανιστεί παράδοξος βρογχόσπασμος συνοδευόμενος από μία άμεση αύξηση του συριγμού. Αυτό θα πρέπει να αντιμετωπιστεί άμεσα με εισπνεόμενο βρογχοδιασταλτικό βραχείας δράσης. Το Relvar Ellipta θα πρέπει να διακοπεί άμεσα και να αξιολογηθεί ο ασθενής και, αν κριθεί απαραίτητο, να ξεκινήσει εναλλακτική θεραπεία. Καρδιαγγειακές επιδράσεις: Καρδιαγγειακές επιδράσεις όπως καρδιακές αρρυθμίες, π.χ. υπερκοιλιακή ταχυκαρδία και έκτακτες συστολές μπορεί να παρατηρηθούν με συμπαθομιμητικά φαρμακευτικά προϊόντα συμπεριλαμβανομένου του Relvar Ellipta. . Σε μια ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη σε συμμετέχοντες με μέτρια ΧΑΠ και ιστορικό ή αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου, δεν παρατηρήθηκε αύξηση του κινδύνου καρδιαγγειακών επεισοδίων στους ασθενείς που λάμβαναν φουροϊκή φλουτικαζόνη/βιλαντερόλη έναντι αυτών που λάμβαναν εικονικό φάρμακο. Ωστόσο, ο συνδυασμός φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με σοβαρή καρδιαγγειακή νόσο ή ανωμαλίες του καρδιακού ρυθμού, θυρεοτοξίκωση, μη διορθωμένη υποκαλιαιμία ή σε ασθενείς με προδιάθεση για χαμηλά επίπεδα καλίου στον ορό. Ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία: Για ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία θα πρέπει να χρησιμοποιείται η δόση των 92/22 μικρογραμμαρίων και οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται για την εμφάνιση συστηματικών ανεπιθύμητων ενεργειών που σχετίζονται με τα κορτικοστεροειδή (βλέπε παράγραφο 5.2). Συστηματικές επιδράσεις κορτικοστεροειδών: Συστηματικές επιδράσεις μπορεί να παρουσιαστούν με οποιοδήποτε εισπνεόμενο κορτικοστεροειδές, ιδιαίτερα αν χορηγείται σε υψηλές δόσεις για μεγάλες περιόδους. Αυτές οι επιδράσεις είναι πολύ λιγότερο πιθανό να συμβούν σε σχέση με τα από του στόματος κορτικοστεροειδή. Οι πιθανές συστηματικές επιδράσεις περιλαμβάνουν σύνδρομο Cushing, χαρακτηριστικά συνδρόμου που προσομοιάζει με σύνδρομο Cushing, καταστολή των επινεφριδίων, μείωση της οστικής πυκνότητας, καθυστερημένη ανάπτυξη σε παιδιά και εφήβους, καταρράκτης και γλαύκωμα και σπανιότερα μία σειρά ψυχολογικών ή συμπεριφορικών επιδράσεων συμπεριλαμβανομένων ψυχοκινητικής υπερδραστηριότητας, διαταραχές ύπνου, άγχος, κατάθλιψη ή επιθετικότητα (ιδιαίτερα σε παιδιά). Ο συνδυασμός φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης θα πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε ασθενείς με πνευμονική φυματίωση ή σε ασθενείς με χρόνιες ή μη αντιμετωπιζόμενες λοιμώξεις. Οπτική διαταραχή: Ενδέχεται να αναφερθεί οπτική διαταραχή με τη συστηματική και τοπική χρήση κορτικοστεροειδών. Εάν ένας ασθενής παρουσιάζει συμπτώματα, όπως θαμπή όραση ή άλλες οπτικές διαταραχές, τότε θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο παραπομπής του ασθενούς σε οφθαλμίατρο για την αξιολόγηση των πιθανών αιτιών που ενδέχεται να περιλαμβάνουν καταρράκτη, γλαύκωμα ή σπάνιες ασθένειες, όπως κεντρική ορώδης χοριοαμφιβληστροειδοπάθεια (ΚΟΧΑ) και που έχουν αναφερθεί μετά τη χρήση συστηματικών και τοπικών κορτικοστεροειδών. Υπεργλυκαιμία: Έχουν υπάρξει αναφορές αυξήσεων των επιπέδων της γλυκόζης στο αίμα σε διαβητικούς ασθενείς και αυτό θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά τη χορήγηση σε ασθενείς με ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη. Πνευμονία σε ασθενείς με ΧΑΠ: Αύξηση στη συχνότητα εμφάνισης της πνευμονίας, συμπεριλαμβανομένης της πνευμονίας που απαιτεί νοσηλεία, έχει παρατηρηθεί σε ασθενείς με ΧΑΠ που λαμβάνουν εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή. Υπάρχουν κάποιες ενδείξεις αυξημένου κινδύνου πνευμονίας με την αύξηση της δόσης στεροειδών, αλλά αυτό δεν έχει αποδειχθεί με βεβαιότητα σε όλες τις μελέτες. Δεν υπάρχουν οριστικές κλινικές ενδείξεις για διαφορές εντός της κατηγορίας ως προς το μέγεθος του κινδύνου πνευμονίας μεταξύ προϊόντων εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών. Οι γιατροί θα πρέπει να παραμένουν σε εγρήγορση για πιθανή ανάπτυξη πνευμονίας σε ασθενείς με ΧΑΠ καθώς τα κλινικά χαρακτηριστικά αυτών των λοιμώξεων επικαλύπτονται με τα συμπτώματα των παροξύνσεων

της ΧΑΠ. Οι παράγοντες κινδύνου για πνευμονία σε ασθενείς με ΧΑΠ περιλαμβάνουν το κάπνισμα, τη μεγαλύτερη ηλικία, το χαμηλό δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ) και τη σοβαρή ΧΑΠ. Πνευμονία σε ασθενείς με άσθμα: Η συχνότητα εμφάνισης πνευμονίας σε ασθενείς με άσθμα ήταν συχνή στην υψηλότερη δόση. Η συχνότητα εμφάνισης πνευμονίας σε ασθενείς με άσθμα που έλαβαν συνδυασμό φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης 184/22 μικρογραμμαρίων ήταν αριθμητικά υψηλότερη σε σχέση με αυτούς που έλαβαν το συνδυασμό φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης των 92/22 μικρογραμμαρίων ή εικονικό φάρμακο (βλέπε παράγραφο 4.8). Δεν εντοπίστηκαν παράγοντες κινδύνου. Έκδοχα: Οι ασθενείς με σπάνια κληρονομικά προβλήματα δυσανεξίας στη γαλακτόζη, ολική έλλειψη λακτάσης ή δυσαπορρόφηση γλυκόζης-γαλακτόζης δεν πρέπει να χρησιμοποιήσουν αυτό το φαρμακευτικό προϊόν. 4.5 Αλληλεπιδράσεις με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα και άλλες μορφές αλληλεπίδρασης: Κλινικά σημαντικές φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις με το συνδυασμό φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης σε κλινικές δόσεις θεωρούνται μη πιθανές λόγω των χαμηλών συγκεντρώσεων που επιτυγχάνονται στο πλάσμα μετά την εισπνοή της δόσης. Αλληλεπίδραση με β-αναστολείς: Οι β2-αδρενεργικοί αναστολείς μπορεί να εξασθενίσουν ή να ανταγωνίζονται τη δράση των β2-αδρενεργικών αγωνιστών. Θα πρέπει να αποφεύγεται η ταυτόχρονη χρήση μη εκλεκτικών και εκλεκτικών β2-αδρενεργικών αναστολέων, εκτός εάν υπάρχουν σοβαροί λόγοι για τη χρήση τους. Αλληλεπίδραση με αναστολείς του CYP3A4: Τόσο η φουροϊκή φλουτικαζόνη όσο και η βιλαντερόλη αποβάλλονται ταχέως μέσω εκτεταμένου μεταβολισμού πρώτης διόδου με τη διαμεσολάβηση του ηπατικού κυτοχρώματος CYP3A4. Συνιστάται προσοχή κατά τη συγχορήγηση με ισχυρούς αναστολείς του CYP3A4 (π.χ., κετοκοναζόλη, ριτοναβίρη, προϊόντα που περιέχουν κομπισιστάτη) καθώς υπάρχει πιθανότητα αυξημένης συστηματικής έκθεσης τόσο στη φουροϊκή φλουτικαζόνη όσο και στη βιλαντερόλη. Η συγχορήγηση πρέπει να αποφεύγεται εκτός αν το όφελος υπερτερεί του αυξημένου κινδύνου συστηματικών ανεπιθύμητων ενεργειών των κορτικοστεροειδών, στην οποία περίπτωση οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται για συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες των κορτικοστεροειδών. Πραγματοποιήθηκε επαναλαμβανόμενης δόσης μελέτη φαρμακευτικής αλληλεπίδρασης του CYP3A4 σε υγιή άτομα με το συνδυασμό φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης (184/22 μικρογραμμάρια) και τον ισχυρό αναστολέα του CYP3A4 κετοκοναζόλη (400 mg). Η συγχορήγηση αύξησε τη μέση AUC(0-24) και Cmax της φουροϊκής φλουτικαζόνης κατά 36% και 33%, αντίστοιχα. Η αύξηση της έκθεσης στη φουροϊκή φλουτικαζόνη συσχετίστηκε με μία μείωση της τάξεως του 27% της σταθμισμένης μέσης τιμής της κορτιζόλης ορού σε διάστημα 0 24 ωρών. Η συγχορήγηση αύξησε τη μέση AUC(0-t) και Cmax της βιλαντερόλης κατά 65% και 22%, αντίστοιχα. Η αύξηση της έκθεσης στη βιλαντερόλη δεν συσχετίστηκε με αύξηση των σχετιζόμενων με τους β2-αγωνιστές συστηματικών επιδράσεων στην καρδιακή συχνότητα, το κάλιο αίματος ή το διάστημα QTcF. Αλληλεπίδραση με αναστολείς της P-γλυκοπρωτεΐνης: Η φουροϊκή φλουτικαζόνη και η βιλαντερόλη αποτελούν υποστρώματα της P-γλυκοπρωτεΐνης (P-gp). Μία κλινική φαρμακολογική μελέτη που διενεργήθηκε σε υγιή άτομα στα οποία συγχορηγήθηκε η βιλαντερόλη και ο ισχυρός για την P-gp και μέτριος για το CYP3A4 αναστολέας βεραπαμίλη, δεν κατέδειξε καμία σημαντική επίδραση στη φαρμακοκινητική της βιλαντερόλης. Δεν έχουν διενεργηθεί κλινικές φαρμακολογικές μελέτες με ειδικό αναστολέα της P-gp και φουροϊκή φλουτικαζόνη. Συμπαθομιμητικά φαρμακευτικά προϊόντα: Η ταυτόχρονη χορήγηση άλλων συμπαθομιμητικών φαρμακευτικών προϊόντων (μεμονωμένα ή ως μέρος συνδυαστικής θεραπείας) μπορεί να ενισχύσει τις ανεπιθύμητες ενέργειες που προκαλούνται από το συνδυασμό φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης. Το Relvar Ellipta δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με άλλους μακράς δράσης β2-αδρενεργικούς αγωνιστές η φαρμακευτικά προϊόντα που περιέχουν μακράς δράσης β2-αδρενεργικούς αγωνιστές. Παιδιατρικός πληθυσμός: Μελέτες αλληλεπιδράσεων έχουν πραγματοποιηθεί μόνο σε ενήλικες. 4.6 Γονιμότητα, κύηση και γαλουχία: Κύηση: Μελέτες σε ζώα κατέδειξαν τοξικότητα στην αναπαραγωγική ικανότητα σε εκθέσεις οι οποίες δεν είναι κλινικά σημαντικές (βλέπε παράγραφο 5.3). Δεν διατίθενται ή είναι περιορισμένα τα δεδομένα από τη χρήση της φουροϊκής φλουτικαζόνης και της vilanterol trifenatate στις έγκυες γυναίκες. Η χορήγηση του συνδυασμού φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης σε έγκυες γυναίκες θα πρέπει να εξετάζεται μόνο αν το αναμενόμενο όφελος για τη μητέρα είναι μεγαλύτερο από οποιοδήποτε δυνητικό κίνδυνο για το έμβρυο. Θηλασμός: Υπάρχουν ανεπαρκείς πληροφορίες σχετικά με την απέκκριση της φουροϊκής φλουτικαζόνης ή της vilanterol trifenatate και/ή των μεταβολιτών στο ανθρώπινο γάλα. Ωστόσο, άλλα κορτικοστεροειδή και β2-αγωνιστές ανιχνεύονται στο ανθρώπινο γάλα (βλέπε παράγραφο 5.3). Ο κίνδυνος για τα νεογνά/ βρέφη που θηλάζουν δεν μπορεί να αποκλειστεί. Πρέπει να αποφασιστεί εάν θα διακοπεί ο θηλασμός ή θα διακοπεί η θεραπεία με το συνδυασμό φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης λαμβάνοντας υπόψη το όφελος του θηλασμού για το παιδί και το όφελος της θεραπείας για τη γυναίκα. Γονιμότητα: Δεν υπάρχουν δεδομένα σχετικά με τη γονιμότητα σε ανθρώπους. Μελέτες σε ζώα δεν έδειξαν επίδραση του συνδυασμού φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης trifenatate στη γονιμότητα (βλέπε παράγραφο 5.3). 4.7 Επιδράσεις στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανημάτων: Η φουροϊκή φλουτικαζόνη ή η βιλαντερόλη δεν έχουν καμία ή έχουν ασήμαντη επίδραση στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανημάτων. 4.8 Ανεπιθύμητες ενέργειες: Περίληψη του προφίλ ασφάλειας: Χρησιμοποιήθηκαν δεδομένα από μεγάλες κλινικές δοκιμές του άσθματος και της ΧΑΠ για τον προσδιορισμό της συχνότητας εμφάνισης των ανεπιθύμητων ενεργειών που σχετίζονται με το συνδυασμό φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης. Στο πρόγραμμα κλινικής ανάπτυξης για το άσθμα συμπεριλήφθηκαν συνολικά 7.034 ασθενείς σε μία συγκεντρωτική αξιολόγηση των ανεπιθύμητων ενεργειών. Στο πρόγραμμα κλινικής ανάπτυξης για τη ΧΑΠ συμπεριλήφθηκαν συνολικά 6.237 ασθενείς σε μία συγκεντρωτική αξιολόγηση των ανεπιθύμητων ενεργειών. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν συχνότερα με τη φουροϊκή φλουτικαζόνη και τη βιλαντερόλη ήταν κεφαλαλγία και ρινοφαρυγγίτιδα. Με εξαίρεση την πνευμονία και τα κατάγματα, το προφίλ ασφάλειας ήταν παρόμοιο στους ασθενείς με άσθμα και ΧΑΠ. Κατά τη διάρκεια κλινικών μελετών, πνευμονία και κατάγματα παρατηρήθηκαν πιο συχνά σε ασθενείς με ΧΑΠ. Πίνακας ανεπιθύμητων ενεργειών: Οι ανεπιθύμητες αντιδράσεις παρατίθενται ανά κατηγορία οργανικού συστήματος και συχνότητα. Για την ταξινόμηση των συχνοτήτων, χρησιμοποιήθηκε η παρακάτω συνθήκη: πολύ συχνές (≥ 1/10), συχνές (≥ 1/100 έως < 1/10), όχι συχνές (≥ 1/1.000 έως < 1/100), σπάνιες (≥ 1/10.000 έως< 1/1.000), πολύ σπάνιες (< 1/10.000). Εντός κάθε ομάδας συχνότητας, οι ανεπιθύμητες αντιδράσεις παρουσιάζονται κατά σειρά φθίνουσας σοβαρότητας. Κατηγορία/Οργανικό σύστημα Λοιμώξεις και παρασιτώσεις

Συχνότητα Συχνή

Διαταραχές του μεταβολισμού και της θρέψης

Ανεπιθύμητες ενέργειες Πνευμονία*, Λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού, Βρογχίτιδα, Γρίπη, Καντιντίαση του στόματος και του φάρυγγα Αντιδράσεις υπερευαισθησίας, συμπεριλαμβανομένης αναφυλαξίας, αγγειοοιδήματος, εξανθήματος και κνίδωσης Υπεργλυκαιμία

Ψυχιατρικές διαταραχές

Άγχος

Σπάνια

Διαταραχές του νευρικού συστήματος

Κεφαλαλγία Τρόμος Όραση θαμπή (βλέπε παράγραφο 4.4) Έκτακτες συστολές Αίσθημα παλμών Ταχυκαρδία Ρινοφαρυγγίτιδα Παράδοξος βρογχόσπασμος Στοματοφαρυγγικό άλγος Παραρρινοκολπίτιδα Φαρυγγίτιδα Ρινίτιδα Βήχας Δυσφωνία Κοιλιακό άλγος Αρθραλγία, Οσφυαλγία, Κατάγματα**, Μυϊκοί σπασμοί Πυρεξία

Πολύ συχνή Σπάνια Όχι συχνή Όχι συχνή Σπάνια Σπάνια Πολύ συχνή Σπάνια Συχνή

Διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος

Οφθαλμικές διαταραχές Καρδιακές διαταραχές

Διαταραχές του αναπνευστικού συστήματος, του θώρακα και του μεσοθωράκιου

Διαταραχές του γαστρεντερικού Διαταραχές του μυοσκελετικού συστήματος και του συνδετικού ιστού

Σπάνια Όχι συχνή

συμβάντων ανά 1000 έτη ασθενών ήταν 33.6, 35.5 και 7.6 αντίστοιχα, ενώ για σοβαρή πνευμονία οι αντίστοιχες εκδηλώσεις ανά 1000 έτη ασθενών ήταν 35.1 για την FF/VI 184/22, 42.9 για την FF/VI 92 /22, 12.1 για την VI 22. Τέλος, οι προσαρμοσμένες στην έκθεση περιπτώσεις θανατηφόρας πνευμονίας ήταν 8.8 για την FF/VI 184/22 έναντι 1.5 για την FF/VI 92/22 και 0 για την VI 22. Σε μια ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη (SUMMIT) σε συμμετέχοντες με μέτρια ΧΑΠ (μέσο ποσοστό FEV1 μετά το βρογχοδιασταλτικό κατά την προκαταρκτική αξιολόγηση 60%, SD 6%) και ιστορικό ή αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου, η συχνότητα εμφάνισης πνευμονίας με τη FF/VI, τη FF, τη VI και το εικονικό φάρμακο είχε ως εξής: ανεπιθύμητα συμβάντα (6%, 5%, 4%, 5%), σοβαρά ανεπιθύμητα συμβάντα (3%, 4%, 3%, 3%), αξιολογημένοι θάνατοι λόγω πνευμονίας κατά τη θεραπεία (0,3%, 0,2%, 0,1%, 0,2%), ενώ τα προσαρμοσμένα ως προς την έκθεση ποσοστά (ανά 1.000 έτη θεραπείας) ήταν: ανεπιθύμητα συμβάντα (39,5, 42,4, 27,7, 38,4), σοβαρά ανεπιθύμητα συμβάντα (22,4, 25,1, 16,4, 22,2), αξιολογημένοι θάνατοι λόγω πνευμονίας κατά τη θεραπεία (1,8, 1,5, 0,9, 1,4), αντιστοίχως. Σε μία ενιαία ανάλυση των 11 μελετών στο άσθμα (7.034 ασθενείς), η συχνότητα εμφάνισης πνευμονίας ανά 1000 έτη ασθενών ήταν 18.4 για την FF/VI 184/22 έναντι 9.6 για την FF/VI 92/22 και 8.0 για την ομάδα του εικονικού φαρμάκου. **Κατάγματα: Σε δύο πανομοιότυπες μελέτες διάρκειας 12 μηνών που διενεργήθηκαν σε ένα σύνολο 3.255 ασθενών με ΧΑΠ, η συχνότητα εμφάνισης οστικών καταγμάτων συνολικά ήταν χαμηλή σε όλες τις ομάδες θεραπείας, με υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης σε όλες τις ομάδες του Relvar Ellipta (2%) σε σχέση με την ομάδα της βιλαντερόλης των 22 μικρογραμμαρίων (<1%). Παρόλο που παρατηρήθηκαν περισσότερα κατάγματα στις ομάδες του Relvar Ellipta σε σχέση με την ομάδα της βιλαντερόλης των 22 μικρογραμμαρίων, τα κατάγματα που κατά κανόνα σχετίζονται με τη χρήση κορτικοστεροειδών (π.χ., συμπίεση νωτιαίου μυελού /κατάγματα θωρακοσφυϊκών σπονδύλων, κατάγματα ισχίου και κοτύλης) εμφανίστηκαν σε <1% των σκελών θεραπείας με Relvar Ellipta και βιλαντερόλη. Στη μελέτη SUMMIT, η συχνότητα εμφάνισης όλων των συμβάντων κατάγματος με τη FF/VI, τη FF, τη VI και το εικονικό φάρμακο ήταν 2% σε κάθε σκέλος – το ποσοστό των καταγμάτων που συνήθως σχετίζονται με τη χρήση ICS ήταν μικρότερο από 1% σε κάθε σκέλος. Τα προσαρμοσμένα ως προς την έκθεση ποσοστά (ανά 1.000 έτη θεραπείας) για το σύνολο των συμβάντων κατάγματος ήταν 13,6, 12,8, 13,2, 11,5 αντιστοίχως – το ποσοστό των καταγμάτων που συνήθως σχετίζονται με τη χρήση ICS ήταν 3,4, 3,9, 2,4, 2,1 αντιστοίχως. Σε μία ενιαία ανάλυση 11 μελετών για το άσθμα (7.034 ασθενείς), η συχνότητα εμφάνισης καταγμάτων ήταν <1% και συνήθως συνδέονταν με τραυματισμό. Αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από τη χορήγηση άδειας κυκλοφορίας του φαρμακευτικού προϊόντος είναι σημαντική. Επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση της σχέσης οφέλους/ κινδύνου του φαρμακευτικού προϊόντος. Ζητείται από τους επαγγελματίες υγείας να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες στον Εθνικό Οργανισμό Φαρμάκων (Μεσογείων 284, GR-15562 Χολαργός, Αθήνα, Τηλ: + 30 213 2040380/337, Φαξ: + 30 210 6549585, Ιστότοπος: http://www.eof.gr). 4.9 Υπερδοσολογία: Συμπτώματα και σημεία: Η υπερδοσολογία από το συνδυασμό φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης μπορεί να προκαλέσει σημεία και συμπτώματα λόγω της δράσης των επιμέρους συστατικών, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που έχουν παρατηρηθεί με υπερδοσολογία από άλλους β2-αγωνιστές και σύμφωνα με τις γνωστές επιδράσεις της κατηγορίας των εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών (βλέπε παράγραφο 4.4). Αντιμετώπιση: Δεν υπάρχει συγκεκριμένη θεραπεία για την υπερδοσολογία από το συνδυασμό φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης. Αν συμβεί υπερδοσολογία, ο ασθενής θα πρέπει να αντιμετωπιστεί υποστηρικτικά με την κατάλληλη παρακολούθηση κατά περίπτωση. Ο καρδιοεκλεκτικός β αποκλεισμός θα πρέπει να εξετάζεται μόνο για σημαντικές επιδράσεις υπερδοσολογίας από βιλαντερόλη, οι οποίες είναι κλινικά ανησυχητικές και δεν ανταποκρίνονται σε υποστηρικτικά μέτρα. Τα φαρμακευτικά προϊόντα που περιέχουν καρδιοεκλεκτικούς β-αναστολείς θα πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή σε ασθενείς με ιστορικό βρογχόσπασμου. Η περαιτέρω αντιμετώπιση θα πρέπει να βασίζεται στις κλινικές ενδείξεις ή τις συστάσεις του εθνικού κέντρου δηλητηριάσεων, εφόσον υπάρχουν. 5. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ. 5.1 Φαρμακοδυναμικές ιδιότητες. Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: Φάρμακα για αποφρακτικές νόσους των αεροφόρων οδών, Αδρενεργικά σε συνδυασμό με κορτικοστεροειδή ή άλλα φάρμακα εξαιρουμένων των αντιχοληνεργικών, Κωδικός ATC: R03AK10. 6. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ 6.1 Κατάλογος εκδόχων: Μονοϋδρική λακτόζη. Στεατικό μαγνήσιο 6.2 Aσυμβατότητες: Δεν εφαρμόζεται. 6.3 Διάρκεια ζωής: 2 χρόνια. Διάρκεια ζωής κατά τη χρήση μετά το άνοιγμα του δίσκου: 6 εβδομάδες. 6.4 Ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη φύλαξη του προϊόντος: Μη φυλάσσετε σε θερμοκρασία μεγαλύτερη των 25°C. Αν φυλάσσεται σε ψυγείο, η συσκευή εισπνοών θα πρέπει να αφήνεται να επανέλθει σε θερμοκρασία δωματίου τουλάχιστον μία ώρα πριν από τη χρήση. Να φυλάσσεται στην αρχική συσκευασία ώστε να προστατεύεται από την υγρασία. Γράψτε την ημερομηνία που πρέπει να απορριφθεί η συσκευή εισπνοών, στο χώρο που παρέχεται στην ετικέτα. Η ημερομηνία πρέπει να προστεθεί μόλις η συσκευή εισπνοών αφαιρεθεί από το δίσκο. 6.5 Φύση και συστατικά του περιέκτη: Η συσκευή εισπνοών αποτελείται από ένα σώμα χρώματος ανοικτού γκρι, ένα κάλυμμα επιστομίου χρώματος κίτρινου και ένα δοσομετρητή, συσκευασμένα σε δίσκο από φύλλο αλουμινίου που περιέχει ένα φακελίσκο με αφυγραντικό από silica gel. Ο δίσκος είναι σφραγισμένος με αφαιρούμενο κάλυμμα από φύλλο αλουμινίου. Η συσκευή εισπνοών είναι μία πολυσύνθετη συσκευή που αποτελείται από πολυπροπυλένιο, πολυαιθυλένιο υψηλής πυκνότητας, πολυοξυμεθυλένιο, τερεφθαλικό πολυβουτυλένιο, ακρυλονιτρικό βουταδιενικό στυρένιο, πολυανθρακικό και ανοξείδωτο χάλυβα. Η συσκευή εισπνοών περιέχει δύο ταινίες από φύλλο αλουμινίου 14 ή 30 δόσεων. Συσκευασίες Συσκευών Εισπνοών των 14 ή 30 δόσεων. Πολλαπλή συσκευασία Συσκευών Εισπνοών των 3 x 30 δόσεων. Μπορεί να μην κυκλοφορούν όλες οι συσκευασίες. 6.6 Ιδιαίτερες προφυλάξεις απόρριψης: Κάθε αχρησιμοποίητο φαρμακευτικό προϊόν ή υπόλειμμα πρέπει να απορρίπτεται σύμφωνα με τις κατά τόπους ισχύουσες σχετικές διατάξεις. 7. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ: GlaxoSmithKline (Ireland) Limited, 12 Riverwalk, Citywest Business Campus, Dublin 24, Ιρλανδία. 8. ΑΡΙΘΜΟΣ(ΟΙ) ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ: EU/1/13/886/004, EU/1/13/886/005, EU/1/13/886/006 9. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΕΓΚΡΙΣΗΣ / ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ: Ημερομηνία πρώτης έγκρισης: 13 Νοεμβρίου 2013. Ημερομηνία τελευταίας ανανέωσης: 26 Ιουλίου 2018 10. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ TOY ΚΕΙΜΕΝΟΥ: 16-2-2021. Λεπτομερείς πληροφορίες για το παρόν φαρμακευτικό προϊόν είναι διαθέσιμες στο δικτυακό τόπο του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων http://www.ema.europa.eu. Λ.Τ: RELVAR Ellipta INH.PD.DOS (92+22)mcg/DOSE BTx1 36,33€ RELVAR Ellipta INH.PD.DOS (184+22)mcg/DOSE BTx1 40,28€ % επιχορήγησης από τους οργανισμούς κοινωνικών ασφαλίσεων: 75% Τα ανωτέρω ισχύουν κατά την ημερομηνία σύνταξης του εντύπου. Παρακαλούμε επικοινωνήστε με την εταιρεία για επιβεβαίωση πλήρως ενημερωμένων δεδομένων, για οποιαδήποτε πληροφορία ή/ και αναφορά Ανεπιθύμητων Ενεργειών στο τηλέφωνο 210 6882100. Τα προϊόντα χορηγούνται με ιατρική συνταγή. Πριν τη συνταγογράφηση συμβουλευτείτε την Περίληψη Χαρακτηριστικών του Προϊόντος. GR-REL-14-09-2021 Βοηθήστε να γίνουν τα φάρμακα πιο ασφαλή και Αναφέρετε ΟΛΕΣ τις ανεπιθύμητες ενέργειες για ΟΛΑ τα φάρμακα Συμπληρώνοντας την «ΚΙΤΡΙΝΗ ΚΑΡΤΑ»

Συχνή Συχνή

Γενικές διαταραχές και καταστάσεις της οδού Συχνή χορήγησης *, ** Βλέπε παρακάτω «Περιγραφή επιλεγμένων ανεπιθύμητων ενεργειών» Περιγραφή επιλεγμένων ανεπιθύμητων ενεργειών *Πνευμονία (βλέπε παράγραφο 4.4): Σε μία ενιαία ανάλυση των δύο επαναληπτικών μελετών ενός έτους σε μέτρια έως βαριά ΧΑΠ (μέσος προβλεπόμενος FEV1 μετά το βρογχοδιασταλτικό κατά την προκαταρκτική αξιολόγηση 45%, τυπική απόκλιση (SD) 13%) με παροξυσμό κατά το προηγούμενο έτος (n = 3255), ο αριθμός των εκδηλώσεων πνευμονίας ανά 1000 έτη ασθενών ήταν 97.9 για την FF/VI 184/22, 85.7 για την FF/VI 92/22 και 42.3 για την ομάδα VI 22. Για σοβαρή πνευμονία ο αντίστοιχος αριθμός των

Σύμβαση προώθησης

GlaxoSmithKline

Menarini Hellas A.E.

Λ. Κηφισίας 266, 152 32 Χαλάνδρι, Αθήνα Τηλ.: 210 6882100 www.glaxosmithkline.gr

Πάτμου 16-18, 151 23 Mαρούσι Τ: 210 8316111, F.: 210 8317343 www.menarini.gr

Το προϊόν δεν απεικονίζεται σε πραγματικό μέγεθος.

HealthDaily

Για καθημερινή έγκυρη ενημέρωση Αν ζητάτε:

• έγκυρη καθημερινή ενημέρωση για όλα τα

θέματα που αφορούν τον κλάδο της υγείας • πλήρη κάλυψη καθημερινών θεμάτων • αποκλειστικές ειδήσεις • διεθνή επικαιρότητα για θέματα υγείας • επιχειρηματικά νέα • ενημέρωση για συνέδρια και ημερίδες • επιστημονικά θέματα • ειδικά αφιερώματα • συνεντεύξεις με κορυφαίους επιστήμονες, ερευνητές και στελέχη του κλάδου υγείας

Γίνετε σήμερα συνδρομητές μας, και το Health Daily θα βρίσκεται καθημερινά στις οθόνες σας!

ΑΡΧΙΣΥΝΤΑΚΤΡΙΑ: Νέλλη Καψή, T: 210 6617777 (εσωτ. 204), F: 210 6617 778, E: nellykapsi@yahoo.com ΔΙΑΦΗΜΙΣΗ: Χρυσούλα Κορδούλη, T: 210 6617777 (εσωτ. 204), F: 210 6617 778, E: ckordouli@boussias.com ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ: Αμαλία Ψιλούδη, T: 210 6617777 (εσωτ. 231), F: 210 6617 778, E: apsiloudi@boussias.com Θανάσης Μουτζίκος, T: 210 6617777 (εσωτ. 263), F: 210 6617 778, E: amoutzikos@boussias.com