IDPC 2013 06

世界牙科技术 本刊重点 牙周可预见性再生治疗 3 牙周抗感染治疗

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安氏 Ⅱ 类错 畸形的 “ 渐进式颌位改变 ” 矫治方案

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微创牙科 ：美学蜡型 结合牙体保存的预备 技术

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Charisma® Diamond 树脂修复前牙病例 36

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2013 年 7 月

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目 录 ontents 2013 年 7 月

第6期

牙周治疗

Periodontics

3 牙周可预见性再生治疗 9 牙周抗感染治疗

P3

口腔正畸

Orthodontics

19 安氏Ⅱ类错 畸形的“渐进式颌位改变”矫治方案

口腔种植

Implantology

27 喷砂酸蚀表面处理的纯钛种植体的存活率与成功率研究 —303 名患者的 10 年回顾性研究

美学修复

Aesthetics

29 微创牙科：美学蜡型结合牙体保存的预备技术 P9

36 Charisma® Diamond 树脂修复前牙病例

综合报道

News & Features

42 第八届德国口腔研讨会暨展览会在深圳举行 43 口腔临床诊断进入 CBCT 更小辐射的新时代 44 专业洁治是必要的预防措施 44 探索治疗儿童龋齿的新方法 44 伪劣正畸托槽风靡亚洲成患 44 研究发现防治牙周病的新策略 45 迪尔齿科荣获优秀设计奖 P19

46 国际美学牙医学联盟 (IFED) 第 8 次世界联合会 2013 年 7 月 / 世界牙科技术

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目 录 ontents 2013 年 7 月

第6期

46 新加坡公司开始分销赛诺龙激光产品 46 全新美学复合树脂 Charisma® Diamond

Book Corner

书评天地 26 前牙美学修复临床设计图谱 P29

41 牙周病临床评估和诊断程序（中英文对照）

培训与展会

Trainings & Events

34 展览与会议

产品信息

Product News

47 产品功能、使用方法和包装外观

厂家集锦 P42

48 联系方式、企业标志和产品概况

出版社 / Publisher: 罗泽出版国际有限公司 Röser Verlag International Fritz-Erler-Str. 25 76133 Karlsruhe Germany/ 德国

广告部 / Advertising:

佟韩娜/ Ramona Tron 高碧娅/ Beate Klauser 邮箱：ramona.tron@idpc.cn beate.klauser@idpc.cn

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P48 -2-

2013 年 7 月 / 世界牙科技术

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Periodontics

牙周治疗

牙周可预见性再生治疗 本文将介绍在牙周再生治疗中可以实现牙齿支持结构（即牙骨质、牙周膜、牙槽骨）发 生可预见性生成的方法。常规的非外科和外科牙周治疗虽然能够降低探诊深度和增加临床的 牙周附着，但是从组织学角度来说这种愈合通常是由长结合上皮形成而表现出来的。出于这 个原因，近十年来针对促进牙周组织再生而开发了许多外科技术和材料。然而，从临床的角 度来看，这些技术和材料很多都没有成功。因此，对于临床医生而言，一方面要了解牙周切 口愈合最本质的生物学过程，另一方面还要知道现有的最重要的材料和技术，以及它们在再 生牙周治疗中对临床治疗结果的影响。

生物学基础 上个世纪 80 年代的早期研究表明，促进再生的细胞既不来源于骨也不来自结缔 组织，而是源于牙周膜 17。传统的牙周外科手术大多是建立起一个长结合上皮（图 1）， 但是它会阻止上皮细胞的增殖，因此产生骨或结缔组织与牙齿表面直接的接触，进 而造成强直或牙根吸收 15, 19。如果要观察到新的结缔组织附着，只有在牙周膜细胞 能够在根面附着和增殖的情况下实现 21, 31。文献中除了提到这些细胞的起源，还指 出保留开放空间的重要性，这是再生过程所必须的 29。由此可以推断，一方面粘膜 骨膜瓣的稳定性非常重要；另一方面，在无瓣支持的解剖缺陷的情况下，牙周组织 再生的空间缺乏，因此必须能够提供这样的空间 29。 然而，由于只能在组织学上检测到牙周组织再生（图 2），因此对于临床医生而 言，具备基础的生物学知识是非常必要的，这样才能选择正确的再生材料和外科技术， 并且通过这种正确的方式优化再生治疗的结果。

X

K D LS

Z DE 图 1：修复的伤口愈 合，其特征表 现为所形成的 长结合上皮 （LS） 。在根尖

N

图 2：再生的伤口愈合，其特征表现为在牙本质（DE） 、牙周纤维组织（D）

区域可看到凹

和骨（K）上形成新的牙骨质（Z） 。在这种情况下，使用牛异种移植

槽（N） ，显示

物（X）和可再吸收的胶原膜的结合治疗。

了原来的缺陷 程度。

2013 年 7 月 / 世界牙科技术

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牙周治疗

Periodontics

临床原则 骨替代材料 一方面，骨替代材料的使用是基于这些材料能够促进牙槽骨和牙骨质的再生。 另一方面，是考虑到通过它们可以为牙周组织的再生创建一个空间。根据属性，这 类材料分为：含骨形成细胞（骨形成）的材料、带有生长因子（骨诱导）的材料和 主要是作为引导新骨形成（骨传导）的材料。此外，还区分为自体（来自移植受者 本身）、异体（来自同一物种的不同个体）和异种（来自另一个物种）移植。其中异 质材料是指所有其它的合成或者非有机材料。 在表 1 中，概述了临床上所使用的最重要的骨替代材料以及它们的作用模式和 牙周组织再生的可能性。

组

材料

作用模式 骨形成、骨诱

自体 DFDBA

导、骨传导 骨诱导、

异体 FDBA

骨传导 骨传导

牙周再生 + +

优点 活细胞、生长因子、口内 获得 通过释放骨形成蛋白 （BMPs）获得成骨潜力 1,18

牛异种材料

骨传导

+

胶原

骨传导

-­

异种

快速吸收，可能的牙根吸收 抗原？感染性疾病传染？ 抗原？感染性疾病传染？长结

­-

合上皮 9 如 同 DFDBA

2,23

异质

缺点

果，可用性

的类似结

表 1：临床上所使用的最重要的骨 替代材料以及它们的作用模

吸收性差

式和牙周组织再生的可能 长结合上皮，结缔组织愈合 20 不可预测再生，长结合上皮， 结缔组织愈合 27 不可预测再生，快速吸收，结

植物（demineralized freeze-

缔组织愈合

HA ＝ 羟 基 磷 灰 石 异 丙

HA

骨传导

-­

ß-TCP

骨传导

-­

生物活性玻璃

骨传导

­-

长结合上皮，结缔组织封闭

聚合物

骨传导

­-

无牙周再生

27

引导组织再生 引导组织再生（Guided Tissue Regeneration,GTR）是基于这样的原则，即通过 选择性地阻止上皮细胞和结缔组织过快的生长，而使牙周再生形成。通过机械屏障， 促使牙槽骨和牙周纤维再生。 第一次尝试应用 GTR 技术是在上个世纪 80 年代初，当时使用的全部是不可吸 收膜。Gottlow 及其团队 12 利用 GTR 结合 e-PTFE（膨体聚四氟乙烯）膜进行治疗， 结果显示存在显著的新生结缔组织的附着和牙槽骨的形成。然而，由于在整个治疗 期间相对频繁地出现膜暴露的情况，以及需要二次手术去除该膜的缺点，因此这类 不可吸收性的膜逐渐被可吸收膜取代 4。动物试验和临床研究的结果显示，今天所使 用的可吸收膜能够达到类似于传统的不可吸收膜的新的结缔组织附着和新骨形成的 效果 4。目前主要使用动物源性的可吸收的胶原膜，其吸收时间大约在 4 到 6 周。 釉基质蛋白 基础研究结果表明，釉基质蛋白（SMPs）在牙根的牙骨质、牙周膜和牙槽骨的 发展中起着关键作用。因此，SMPs 作为一种新的治疗选择被引入到牙周组织再生中。 进一步的研究表明，SMPs 一方面可以抑制上皮细胞的增殖，另一方面刺激牙周成纤 维细胞生长因子的释放。此外，它们也有抗菌效果 25，并且可以在治疗后长达 4 周 的时间里在根表面被检测到 26。组织学的研究表明，在治疗急性和慢性牙周组织缺 -4-

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性。 （D）FDBA = 冻干脱钙骨移 dried bone allograft）； 基（Hydroxylapatit）；TCP ＝ 磷 酸 三 钙（tricalcium phosphate） 。

Periodontics

牙周治疗

损时，使用 SMPs 可以实现可预见性的、带有胶原纤维植入性和牙槽骨生成的牙骨 质再生 24。

再生材料和技术的临床应用 影响临床结果的因素 牙周骨缺损再生成功的 4 个前提条件：

1. 去除牙根表面毒素； 2. 为牙根表面再生祖细胞的冠向迁移创建空间（通过生物膜和骨替代材料）； 3. 切口稳定，目的是保护对于再生非常重要的纤维凝块（采取相应的瓣膜和缝合 技术）；

4. 通过无张力和完全的切口缝合达到切口的基本愈合（借助于相应的缝合技术）。 其它的几个因素对于 积极的治疗结果至关重 患者因素 要，是制定每个周密的治 疗计划应该考虑的。 行为

局部

系统的 吸烟

残余感染

( < 10/ 天 )

口腔卫生

(BoP < 15%) (FMPS < 15%) 压力 服从

图 3：患者因素影响成功再生治疗 的预后。

一般的医学状态

患者因素 吸烟与不良的口腔卫 生被视为牙周组织再生的 负 面 因 素 3, 5。 此 外， 在 再生疗治疗中还要注意其 它普遍适用的牙周治疗的 基本原则（如预先治疗牙 周的残余感染，考虑全身 性疾病等）（图 3）。

缺陷形态 骨内缺陷超过 3mm 且缺陷的角度小于 25° 时，一般比平而浅的缺陷表现出更好 的再生潜力 10, 16, 28, 30。此外，必须要考虑到有缺陷骨板的数量，因为该数量越大就意 味着再生潜力越弱（参见图 5）。 切口 实现一个完全的切口封闭在保存齿间组织中发挥了突出的作用。用一个“普通的” 入口翻瓣（access flap）只有在极少数的情况下能够达到这种要求。因此，需要一些 特殊的翻瓣技术，由此改良（mppf）和简化（sppf）的牙龈乳头保留术应运而生 6, 7（图 4）。 缝合技术 固定缝合和严密缝合之间是有区别的，前者是通过瓣膜接收张力，而后者要无 张力定位。特别是在带有生物膜的再生中这一点尤为重要，因为切口缝合后存在张 力的话，不可避免地会造成生物膜的暴露。缝合线应该在原位保留 2 周以上，以防 止切口不稳定。选择缝合线的材料时，为了预防细菌的滋生，推荐使用膨体聚四氟 乙烯（e-PTFE）线或单丝线（图 4）。 术后的协议 为了防止切口受到感染或者受到机械性创伤，建议在术后每天两到三次用 0.2% 洗必泰漱口，2 周内切口区域暂停口腔卫生处理。此外，至少 6 个月不要探诊再生 治疗区域。 2013 年 7 月 / 世界牙科技术

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牙周治疗

Periodontics

图 4a

图 4b

图 4c

图 4d

图 4e

图 4f

图 4g

图 4h

图 4i

图 4 ： 图示按照 Gottlow 和 Laurell 的改良褥式缝合的过程，用于改良牙龈乳头保留术。

决策树

缺牙区相邻的缺损

齿间牙龈宽度

宽度 > 2mm

宽度 < 2mm

改良 牙龈乳头保留术

简化 牙龈乳头保留术

牙槽嵴

切口

骨内缺损深度 ≥ 3mm

宽／无支持

骨替代材料＋可吸收膜 （有 / 无釉基质蛋白）

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2013 年 7 月 / 世界牙科技术

缺损

宽／有支持

窄／有支持

釉基质蛋白＋骨替代材料

釉基质蛋白

生物材料

交叉褥式缝合 + 间断缝合 ( 替代改良褥式缝合，按照 Gottlow/Laurell)

图 5：牙周再生治疗的决策分析 8, 11。

解剖

缝合

Periodontics

牙周治疗

联合疗法 各种实验和临床研究表明，成功的牙周再生结果高度依赖于粘骨膜瓣下的可用 空间。为了防止粘骨膜瓣塌陷，今天经常要采用组合疗法，尤其是存在骨缺损不能 支持一个可吸收膜的情况下。虽然与单一的治疗相比这些治疗形式没有明显的优势， 但当存在其它缺损时，这种结合治疗具有特别推荐价值 8。应该指出的是，骨替代材 料本身不促进再生，而是首先要稳定空间。 决策模型 图 5 显示的是在治疗骨缺损时 Froum 等人 11 及 Cortellini 和 Tonetti 8 的决策模式 的组合。入口瓣膜的选择主要依赖于牙齿间的组织桥梁和局部缺损。进一步的程序 则根据缺损的解剖结构而定。在组织很薄（< 1mm）的情况下，应优先考虑带有釉

图 6a

图 6b

图 6c

图 6d

图 6e

图 6f 图 6a：口腔卫生阶段结束后的临床表现：牙 35 存在深碗状缺损，探诊深度为 9 mm。 图 6b：外科手术前碗状缺损的影像检查。 图 6c：肉芽组织去除后碗状缺损的手术过程中 的图像。 图 6d：釉基质蛋白与异种骨替代材料混合。 图 6e：用釉基质蛋白治疗根面。 图 6 f ：通过釉基质蛋白与异种骨替代材料的联 合治疗填充缺损。 图 6g：无张力缝合切口。 图 6h：13 个月后影像检查可以看到缺损得到明 显的补充。

图 6g

图 6h 2013 年 7 月 / 世界牙科技术

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牙周治疗

Periodontics

基质蛋白的治疗方式，因为这种情况会增加膜暴露的风险。一壁或者两壁的骨缺损 且没有支持缺损的解剖结构可利用钛增强的不可吸收或者可吸收生物膜结合填充材 料来促进再生成功。Froum 等人 11 还描述了用填充材料与釉基质蛋白相结合的方法 治疗宽的双壁骨缺损的情况（图 6a 至 h）。 根分歧区域的再生治疗 根分歧缺损再生治疗的主要适应证是下颌颊侧 Ⅱ 度根分歧病变。但是也有针对 上颌颊侧 Ⅱ 度根分歧病变再生治疗成功的报道 22。由于 I 度根分歧病变具有比较好 的长期预后，因此是再生治疗的非适应证，而迄今为止还没有成功再生治疗人类的 Ⅲ 度根分歧病变的报道。这里在下颌 Ⅱ 度根分歧病变切开行诱导组织再生（GTR） 治疗的效果要好于一般性的瓣膜手术 13。在下颌颊侧 Ⅱ 度根分歧病变的治疗比较中， GTR 结合应用釉基质蛋白效果也更好 14。

结论 目前，无论是基础研究还是临床研究都已多次证明所描述的再生技术和材料的 可预见性。因此，对于成功的治疗结果建议采用文中所介绍的决策标准选择相应的 技术和材料。

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2013 年 7 月 / 世界牙科技术