CAD/CAM
专 刊
精选导读 多发性先天性恒牙缺失 ── 正畸修复联合治疗病例 5 基于数字印模的多颗种植体支持式义齿修复 14 高透氧化锆义齿修复磨损牙列一例 21 3D 打印机及打印材料 (I) 38
3
2020 年 4 月
C
目 录 ONTENTS 2020 年 4 月 第 3 期
综合报道
News & Features
3 CAD/CAM 软件与技工室结构及人员配置 4 研究证实 VITA ENAMIC® 弹性瓷具有更好的 粘接力与安全的预处理方法 12 书荐《口腔综合审美治疗精要》 20 书荐《瓷贴面微创修复》
P5
多学科治疗
Multidisciplinary Approach
5 多发性先天性恒牙缺失 —正畸修复联合治疗病例
种植修复
Implant Prosthodontics
14 基于数字印模的多颗种植体支持式义齿修复
病例报告 P14
Case Report
21 高透氧化锆义齿修复磨损牙列一例 29 使用弹性瓷行无创微贴面修复一例
报刊摘要
Research Summary
31 饰面氧化锆桥的高并发症和失败率 32 瓷贴面更持久耐用
材料创新 P21
Material Innovation
33 新一代材料的定义和粘接及应用可能 2020 年 4 月 / CAD/CAM 专刊 -1-
C
目 录 ONTENTS 2020 年 4 月 第 3 期
3D 打印
3D Printing
38 3D 打印机及打印材料（I）
临床研究
Clinical Study
43 不同表面处理条件下热循环和咀嚼循环对 氧化锆基底与饰瓷间剪切结合强度的影响
P29
产品信息
Product News
47 产品功能、使用方法和包装外观
厂家集锦
Manufacturer Profiles
48 联系方式、企业标志和产品概况
※
本期封面图片选自文章《3D 打印机及打印材料（I）》
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P12 -2- CAD/CAM 专刊 / 2020 年 4 月
@世界牙科技术
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2300442967
种植修复 Implant Prosthodontics
基于数字印模的多颗种植体 支持式义齿修复 虽然口内扫描仪可以毫无问题地用于单颗牙缺失的种植修复中，而且越来越受到临床的欢迎， 但是在多颗种植体修复中，口内扫描一直被普遍认为是存在问题的，甚至是不可行。本文将探讨 在多颗种植体修复时，采用口内扫描可能出现的基本问题，以及如何对其进行规避。 关键词：种植修复，口内扫描，印模，扫描杆，All-on-4
Christoph Lichtblau 博士 Wiesenstraße 2 90613 Großhabersdorf / 德国 cl@dr-lichtblau.de Roland Binder，牙科高级技师 Hauptstraße 20 92237 Sulzbach-Rosenberg / 德国
引言 从根本上来说，由于种植体缺乏动度，与天然基牙相比，为多颗种植体支持式义齿修复 取印模时，对印模的准确性要求更高。种植体支持的上部结构采用螺丝固定时，尤为如此。 事实上，制取多颗种植体的常规印模也会给临床带来诸多挑战，操作时必须遵循众多建 议才能获得尽可能精确的结果。特别是在为多颗不平行的种植体取模时，可能会出现很大的 变形，至少会因倒凹在印模杆和印模托盘之间放入更多的印模材料，而造成印模不准确。在 这种情况下，唇侧、舌侧、腭侧或者颊侧倾斜的种植体，如果它们与印模托盘的距离不足， 也会导致变形。通常的解决方法是：在取模之前，用成型树脂将印模杆连成一个整体，这样 可以在很大程度上稳定地转移种植体之间的空间。然而，这也会在树脂定位器每个末端的印 模材料内造成负载峰值。这可能会对印模的整体准确性产生不利的影响；进而影响咬合，甚 至带来更糟糕的后果，影响预备体（预备基牙）边缘的准确性，特别是在种植体附近时，尤 其如此。 对于牙医和牙科技师而言，同样很难衡量负载峰值的大小。相反，口内扫描的偏差程度 相对恒定。牙科技术的不断发展，使对错误的处理得到改善。但前提条件是，扫描时必须遵 守制造商规定的扫描路径，特别是当事先规定了锯齿形运动时。否则，口内扫描的准确性就 可能会出现较大的波动（图 1）。
扫描杆 为了借助口内扫描仪转 移种植体的位置，需要一个 与传统印模中的印模杆相对 应的转移辅助装置，即所谓 的扫描杆。几乎所有种植体
图 1：在 使 用 3Shape 的 扫 描 仪
系统的制造商都以不同的设
TRIOS 时， 按 说 明 以 锯 齿
计提供这些产品。合适的扫
形移动方式进行扫描。如未
描杆的存在和选择也会影响
遵守这一要求可能会出现重
义齿制作的准确性。遗憾的
影图像。该扫描路径还被证 明对其他 IOS 的全颌扫描准
是，通常情况下，扫描杆的 选择由制作修复体基底架的
-14- CAD/CAM 专刊 / 2020 年 4 月
确性有利。这张图片来自最 图1
早的 TRIOS 软件版本之一。
Implant Prosthodontics 种植修复
铣削中心来决定，或者至少限制了铣削中心的选择。因此，
对较差 3。即使是体外研究也显示，第二磨牙区的偏差约为
在使用扫描仪之前，牙医一定要与牙科技师进行沟通。同样
30µm（初次扫描）1。不过大多数准确性研究关注的都是完
地，牙科技工室还必须为自己的软件配置每个扫描杆相应的
全有牙颌和 / 或模型，而不是患者的口腔。现在的一些研究
数据库，但这可能会增加成本。选择扫描杆时，还必须考虑
表明，针对无牙颌 IOS 扫描的准确性低 2, 4。如果操作者清楚
以下几点：
自己使用的口内扫描仪是如何工作的，对这个结果就不会感
• 口内扫描仪如何能够很好地采集扫描杆的数据？或者换一 种说法：扫描杆发生扫描错误的可能性有多大？ 与技工室台式扫描仪相比，口内扫描仪（IOS）通常由 一个方向进行数据记录，并且 IOS 的软件将获取的图像组合 成一个完整的三维扫描杆图像。但是，由于缺乏对比度，该 软件很难形成平滑的曲面。这意味着，只有一个斜面的圆形 扫描杆（如必要）在俯视图上被显示为椭圆形结构。这使得 在技工室软件中准确配准虚拟物体变得困难而又不准确，有 时甚至是不可能的。如果出于某种原因，要使用此类扫描杆 获取口内数字印模时，则应严格遵循，即首先尽可能从“ ” 方扫描扫描杆，然后以回转移动方式依次进行颊侧或者唇侧 / 舌侧或者腭侧以及近中扫描。这样，就可以清晰地捕获曲线。 对于所有扫描杆，必须注意记录与粘膜的连接。如果 IOS 不 执行程序并且不再整合图像，则操作者可以推测，未正确获 取扫描杆与牙弓的关系。那么要做的就是删除这个扫描杆图 像，然后重新进行扫描。操作时以一个对比度高的点作为起 始点，也就是说，要么是一颗已扫描的邻牙，要么一个已正 确扫描的扫描杆。
• 扫描杆与种植体连接界面的精度如何？
到惊讶。简单来说，扫描仪拍摄的是单张照片，然后通过软 件将它们组合成一个三维整体图像。 因此，可以理解为，图像中的对比度（即高度差）越大， 软件处理得就会越好。表面越光滑，口内扫描仪对点和结构 配准的难度就越高，因此出错的可能性也就越大。这可能会 导致扫描仪无法再配准图像或图像流，甚至不执行程序。如 果固定粘膜少（在下颌），就尤其会出现这种情况。基于此， 使用具有多个配准面的相对较大的扫描杆可能更有利，因为 其较大的体积占用了更多的空间，从而在客观上缩短了相对 低对比度部分的间隔。 那么，现在就提出了这样一个问题，即不准确度在何时 会增加？更确切地说，就是从哪个颌牙槽嵴宽度、或者从哪 两个基牙 / 种植体之间的桥接距离、再或者从哪个缺失的高 度差开始出现不精确？ 到目前为止，科学上还不能回答这个问题。由于患者口 腔内所有三个因素大多不同，因此也就很难进行测量。在实 践中，可以说，如果假定种植体不在活动的粘膜中，那么粘 接固定的三单位种植体支持式固定桥修复几乎不会给 IOS 带 来什么难以解决的任务。但是，较大的修复体呢？ Pesce 等 人 4 证明，当种植体上的扫描杆与技工室制作的定位树脂块
基本上，具有金属界面的扫描杆是首选，因为 PEEK 制
连接，即使在对口内扫描仪不利的情况下也可以取得非常好
成的界面在插入到种植体上时相对容易被损坏，而且会出现
的结果。如果 IOS 在第二平面上获得一个针对粘膜的固定参
不准确的情况。以一定的扭矩拧紧时，也可能会发生小程度
考，就能够最大程度提升其准确性。图 2 显示了一种类似的
的扭曲或变形。在单颗种植体修复的情况下，这可能不会产
策略，用以实现 IOS 的完全准确性。这里用的方法是，将骨
生多大的影响，但是当遇到多颗种植体的情况时，就会变成
结合螺钉拧入扫描杆上来获得相同的效果。这样做的优点是，
一个重要的错误来源，尤其会影响由螺丝直接固定的种植体
在技工室制作义齿时不需要额外的步骤，而且拧入螺钉也无
支持式修复。
• 种植体代型在打印模型中固位效果如何？ 如果要对多颗种植体支持的修复体基底架进行饰面，种 植体代型在打印模型内的嵌入是否正确将影响咬合的准确 性。纯插入式连接（无论是平行壁还是圆锥形的）在日常技 工室工作中都隐藏着错误风险。即使不会影响基于 IOS 扫描 数据制作的基底架的密合性，也不能低估这一错误源。此外， 还应该指出的是，打印模型的质量也起着决定性的作用。 对于种植修复所需的印模准确性方面，若干体内研究发 现，在第二前磨牙（TRIOS 3）区域中最精确的口内扫描仪的
图2
偏差甚至仅约为 25µm。事后用技工室台式扫描仪的顶级型
图 2： 口内扫描在下颌采用 All-on-4 技术时的应用。为了提高窄牙槽嵴
号对 Impregum 印模灌制的模型进行扫描，获得的结果却相
扫描的准确性，可在扫描杆上拧入一个骨结合螺钉作为参考。 2020 年 4 月 / CAD/CAM 专刊 -15-
种植修复 Implant Prosthodontics
图 3a
图 3b
图 3c
图4
图 3a 至 c：拍摄单个 X 线片（这里放在一起）检查 All-on-4 基底架的密合度。
图 4： 树脂定位器用于检查种植体 之间的空间，其中与对颌的咬 合痕迹可以检查数字 记录。
需花费很长的时间。这样，即使在固定粘膜少这类极为不利
作。必须借助定位器将打印模型重新上 架。对于可传统焊
的情况下，也能够获得非常精确的口内扫描结果（图 3）。
接或激光焊接的基底架，肯定会讨论有关基底架断开和连接
上述所有这些思考听起来可能会非常理论化和混乱。正
的问题，但是作者认为应该避免这种情况的发生。
如已经提到的，好的结果是，在大多数情况下，对于一个粘
在剩余牙齿和种植体之间如果存在缺乏对比度的无牙颌
接固位的三单位种植体支持式固定桥来说，许多 IOS 的精度
部分，则定位器应延伸至余牙，以便能够控制剩余牙齿和种
还是能够满足要求的。但是，如果没有经验来判断，这个病
植体之间的空间。
例对于 IOS 扫描来说是困难还是容易，或者口内扫描是否能
然而，最可靠的还是，如上所述给予口内扫描仪一个“引
达到所需的准确性，该怎么办？仅凭操作者在 IOS 的屏幕上
导结构”。在扫描杆之间无论是使用技工室制作的树脂块、或
看到的整个牙颌清晰的扫描图像，并不意味着，这个扫描结
者骨结合螺钉还是由树脂稳定的牙线，都取决于治疗者的偏
果就足以用于精确地制作一个大跨度的种植体支持式修复体
好。如果 IOS 能用一个图像捕获两个相邻种植体的扫描杆部
基底架。因此，建议在一开始进行基台试戴。用技工室制作
分，则可以省去这些辅助工具。因此，较大的扫描杆是有利的，
的树脂定位器将基台连接在一起，以稳定种植体之间的空间。
因为它们减小了 IOS 必须经过的无牙颌区域（即高度差或结
理想情况下，此树脂定位器可有轻度的咬合痕迹，以便在必
构相对小的区域）的距离。
要时可以检查甚至纠正 IOS 的数字化咬合记录。如果定位器
在实践中如何能够容易地判断是否需要辅助工具？最简
与口内的基台适合性差，则必须将其锯开，重新用树脂连接
单的方法是：将 IOS 扫描尖端的开口尺寸减去一个小的安全
和重新确定咬合。
距离，得出的数值设置在一个 Zielinsky 圆规（测量工具）内，
此外，进一步提出的问题是，口扫采集的信息中，哪些 种植体的记录是错误的？以一个仅有前牙为余牙的病例为例
从而测量患者口内种植体上的扫描杆之间的距离。如果扫描 杆之间的距离较小，则不需要其他参考平面。
（图 4），在这个病例中要关注的是远中的种植体，因为 IOS 要扫描一个较长的且对比度低的无牙区域。这种情况下，在
病例介绍
打印模型的远中种植体上利用前述的树脂块定位。用技工室 台式扫描仪重新扫描模型后再进行修复体基底架的设计和制
一位 72 岁的男性患者口内状况差，伴有多颗牙缺失， 患者希望得到固定修复，尤其是上颌（图 5 和 6）。
图5
图6
图 5：术前全景片。
图 6：术前状态扫描。
-16- CAD/CAM 专刊 / 2020 年 4 月