ALL_30098 Botox okt 2019

DILUTION TABLE AND GUIDELINES FOR TREATMENT WITH

BOTOX

®

Botulinum Toxin Type A

TABLE OF CONTENT Chronic migraine

4-9

Spasticity and movement disorders

10-15

Cervical dystonia

16-23

Juvenile cerebral palsy

24-25

Overactive bladder (OAB)

26-27

Neurogenic detrusor overactivity (NDO)

28-31

Primary Axillary Hyperhidrosis

32-33

Blepharospasm/hemifacial spasm

34-35

CHRONIC MIGRAINE Reconstitution instructions of one 200-Unit vial of BOTOX® Preparation of 4 syringes, each containing 50 Units of BOTOX®

2

1

4

3 45°

Using a 21-gauge, 50 mm needle and a 5 ml syringe, draw up 4 ml of sodium chloride*.

Slowly add the saline to the BOTOX® vial using a 45 degree angle. Release the vacuum by disconnecting the syringe, leaving the needle in the vial.

Gently rotate the BOTOX® vial.

DO NOT SHAKE.

The vacuum in the vial demonstrates that the vial is sterile. Do not use the vial if the vacuum does not pull the saline into the vial.

4

Attach a 1 ml syringe with 0.1 ml graduation to the needle and draw up 1 ml of the prepared BOTOX® solution. Remove the syringe and connect a 30-gauge 13 mm needle.

Repeat the procedure to fill 3 more 1 ml syringes.

Reconstituted BOTOX® solution 0.1 ml = 5 Units BOTOX® When the procedure is complete, you will have four 1 ml syringes, each containing 1 ml 50 Units BOTOX®. It is recommended to use a 30-gauge, 13 mm needle.

*Sterile, preservative free saline (0.9% sodium chloride)

CHRONIC MIGRAINE Reconstitution instructions of two 100-Unit vial of BOTOX®

Preparation of 4 syringes, each containing 50 Units of BOTOX®

2

1

3

4

45°

Using a 21-gauge, 50 mm needle, draw up 2 ml of sodium chloride*.

Gently add the saline to the BOTOX® vials using a 45 degree angle. Release the vacuum by disconnecting the syringe, leaving the needle in the vial.

Gently rotate the BOTOX® vial.

DO NOT SHAKE.

The vacuum in the vial demonstrates that the vial is sterile. Do not use the vial if the vacuum does not pull the saline into the vial. *Sterile, preservative free saline (0.9% sodium chloride)

Attach a 1 ml syringe with 0.1 ml graduation to each needle and draw up 1 ml of the prepared BOTOX® solution into each syringe. Remove the syringes and connect a 30-gauge 13 mm needle to each syringe. Repeat the procedure to fill 2 further 1 ml syringes.

Reconstituted BOTOX® solution 0.1 ml = 5 Units BOTOX® When the procedure is complete, you will have four 1 ml syringes, each containing 1 ml 50 Units BOTOX®. It is recommended to use a 30-gauge, 13 mm needle.

5

CHRONIC MIGRAINE BOTOXÂŽ PREEMPT injection paradigm for the treatment of chronic migraine 155 Units to 195 Units administered intramuscularly as 0.1 ml (5 Unit) injections.1 Proven Sites: 31-39 sites across 7 specific head and neck muscle areas1 Head / Neck Region

Total doses; number injection sites

A. Corrugatorb

10 Units; 2 sites

B. Procerus

5 Units; 1 site

C. Frontalisb

20 Units; 4 sites

D. Temporalisb

40 Units; 8 sites, up to 50 Units; up to 10 sites

E. Occipitalisb

30 Units; 6 sites, up to 40 Units; up to 8 sites

F. Cervical paraspinal musclesb

20 Units; 4 sites

G. Trapeziusb

30 Units; 6 sites, up to 50 Units; up to 10 sites

Total Dose Range:

155 Units to 195 Units; 31 to 39 injection sites

1 i.m. injection site = 0.1ml = 5 Units BOTOXÂŽ, bDose distributed bilaterally, FTP: follow-the-pain 6

CHRONIC MIGRAINE Injection paradigm

A CORRUGATOR

B PROCERUS

C FRONTALIS

FSFD: 10 Units (5 Units each side) Injection angle: 90°

FSFD: 5 Units 1 injection site Injection angle: 90°

FSFD: 20 Units (5 Units 4 injection sites) Injection angle: superiorly 45°

FSFD=Fixed Site Fixed Dose, FTP=Follow The Pain 7

CHRONIC MIGRAINE Injection paradigm

8

D TEMPORALIS

TEMPORALIS

FSFD: 40 Units (5 Units 8 injection sites, distributed bilaterally)

FTP: Up to 20 Units (10 Units, 4 injection sites, distributed bilaterally)

Injection angle: 45°, angled upwards

Injection angle: 45°, angled upwards

CHRONIC MIGRAINE Injection paradigm

E2 E3

E2 E3

E1

E1

F2

F2

F1 F1

E OCCIPITALIS

OCCIPITALIS

FSFD: 30 Units (5 Units, 6 injection sites) Injection: superficial, angle 45° and superiorly

FTP: Up to 10 Units (5 Units, 2 extra injection sites) Injection: superficial, angle 45° and superiorly

G TRAPEZIUS

TRAPEZIUS

FSFD: 30 Units (5 Units, 6 injection sites) Inject horizontal to the muscle

FTP: 20 Units (5 Units, 4 extra injection sites) Inject horizontal to the muscle

F CERVICAL PARASPINAL

FSFD: 20 Units (5 Units, 4 injection sites) Injection: superficial, angle 45° and superiorly

9

SPASTICITY AND MOVEMENT DISORDERS Dilution table for 100 and 200 Allergan Units vial size

Quantity of diluent* added to 100 Unit vial

Quantity of diluent* added to 200 Unit vial

Resulting dose (Units / 0.1 ml)

0,5 ml

1 ml

20 Units

1 ml

2 ml

10 Units

2 ml

4 ml

5 Units

Recommended needles:

Steril 25, 27 or 30 gauge needle. The needle lenght should be decided based on muscle location and depth.

Localise the muscles involved:

Localisation of the involed muscles with electromyographic guidance or nerve stimulation techniques may be useful. Multiple injection sites may allow BOTOXÂŽ to have more uniform contact with the innervations areas of the muscle and are especially useful in larger muscles.

10

*Sterile, preservative free saline (0.9% sodium chloride)

SPASTICITY AND MOVEMENT DISORDERS Reconstitution instructions

2

1

3

4

45°

Draw up the required amount of sodium chloride* (according to the dilution table) in an appropriate syringe.

Slowly add the sodium chloride* to the vial using a 45 degree angle. Leave the needle in the vial.

Gently rotate the vial.

DO NOT SHAKE.

The vacuum in the vial demonstrates that the vial is sterile. Do not use the vial if the vacuum does not pull the saline into the vial.

*Sterile, preservative free saline (0.9% sodium chloride)

Attach an appropriate syringe with 0.1 ml graduation to the needle in the vial. Draw up the desired amount of prepared BOTOXÂŽ solution in the syringe.

Remove the syringe and connect an appropriate injection needle.

11

POST-STROKE FOCAL SPASTICITY IN UPPER LIMB Recommended dosing Muscle

Total doses; number injection sites

1

Adductor pollicis

20 Units; 1–2 sites

2

Flexor pollicis longus

20 Units; 1–2 sites

3

Flexor carpi radialis

15–60 Units; 1–2 sites

4

Flexor carpi ulnaris

10–50 Units; 1–2 sites

5

Flexor digitorum sublimis

15–50 Units; 1–2 sites

6 Flexor digitorum profundus

Maximum total dose:

15–50 Units; 1–2 sites

In controlled and open non-controlled clinical trials of wrist and hand post-stroke spasticity, doses between 200 and 240 Units, divided among selected muscles, have been used at a given treatment session. Re-injections should not occur before 12 weeks.

12

POST-STROKE FOCAL SPASTICITY IN UPPER LIMB

2 1

4

3

4 1 6

5

13

POST-STROKE FOCAL SPASTICITY IN LOWER LIMB Recommended dosing Muscle Gastrocnemius

Total doses; number injection sites

1

Medial head

75 Units; 3 sites

2

Lateral head

75 Units; 3 sites

3

Soleus

75 Units; 3 sites

4

Flexor digitorum longus

50 Units; 2 sites

5

Flexor hallucis longus

50 Units; 2 sites

6

Tibialis posterior

75 Units; 3 sites

7

Flexor digitorum brevis

25 Units; 1 site

Maximum total dose:

400 Units in total. If it is deemed appropriate by the treating physician, the patient should be considered for reinjection when the clinical effect of the previous injection has diminished, but generally no sooner than 12 weeks after the previous injection.

14

POST-STROKE FOCAL SPASTICITY IN LOWER LIMB

1

6

3 2

4

5

7

15

CERVICAL DYSTONIA Type I - Head rotated toward side of shoulder elevation Muscle

Total doses; number injection sites

1

Sternomastoid

50-100 Units; at least 2 sites.

2

Scalene

25-50 Units; 1-2 sites.

3

Splenius capitis

25-75 Units; 1-3 sites.

4

Levator scapulae

50 Units; 1-2 sites.

5

Trapezius

25-100 Units; 1-8 sites.

Maximum total dose:

300 Units BOTOXÂŽ at any one sitting should not be exceeded.

25, 27 or 30 gauge/0.50-0.30 mm needle may be used for superficial muscles, and a 22 gauge needle may be used for deeper musculature.

Other information:

No more than 50 Units should be given at any one injection site. No more than 100 Units should be given to the sternomastoid. To minimise dysphagia, the sternomastoid should not be injected bilaterally. No more than 200 Units total should be injected for the first course of therapy adjusted in subsequent courses dependent on response up to a maximum total dose of 300 Units (see above).

Treatment intervals of less than 10 weeks are not recommended. Initial dosing in a naive patient should begin at the lowest effective dose.

16

CERVICAL DYSTONIA

1

3

4 5

2

17

CERVICAL DYSTONIA Type II - Head rotation only Muscle 1

Sternocleidomastoid

Total doses; number injection sites 25-100 Units; at least 2 sites if more than 25 Units given.

Maximum total dose:

300 Units BOTOXÂŽ at any one sitting should not be exceeded.

25, 27 or 30 gauge/0.50-0.30 mm needle may be used for superficial muscles, and a 22 gauge needle may be used for deeper musculature.

Other information:

No more than 50 Units should be given at any one injection site. No more than 100 Units should be given to the sternomastoid. To minimise dysphagia, the sternomastoid should not be injected bilaterally. No more than 200 Units total should be injected for the first course of therapy adjusted in subsequent courses dependent on response up to a maximum total dose of 300 Units (see above).

Treatment intervals of less than 10 weeks are not recommended. Initial dosing in a naive patient should begin at the lowest effective dose.

18

CERVICAL DYSTONIA

1

19

CERVICAL DYSTONIA Type III - Head tilted toward side of shoulder elevation Muscle

Total doses; number injection sites

1

Sternomastoid

25-100 Units att posterior border; at least 2 sites if more than 25 Units given.

2

Scalene

25-75 Units; at least 2 sites.

3

Levator scapulae

25-100 Units; at least 2 sites.

4

Trapezius

25-100 Units; 1-8 sites.

Maximum total dose:

300 Units BOTOXÂŽ at any one sitting should not be exceeded.

25, 27 or 30 gauge/0.50-0.30 mm needle may be used for superficial muscles, and a 22 gauge needle may be used for deeper musculature.

Other information:

No more than 50 Units should be given at any one injection site. No more than 100 Units should be given to the sternomastoid. To minimise dysphagia, the sternomastoid should not be injected bilaterally. No more than 200 Units total should be injected for the first course of therapy adjusted in subsequent courses dependent on response up to a maximum total dose of 300 Units (see above).

Treatment intervals of less than 10 weeks are not recommended. Initial dosing in a naive patient should begin at the lowest effective dose.

20

CERVICAL DYSTONIA

1

3 4

2

21

CERVICAL DYSTONIA Type IV - Bilateral posterior cervical muscle spasm with elevation of the face Muscle 1

Splenius capitis and cervicis

Total doses; number injection sites 50-200 Units; 2-8 sites, treat bilaterally. (This is the total dose and not the dose for each side of the neck.)

Maximum total dose:

300 Units BOTOXÂŽ at any one sitting should not be exceeded.

25, 27 or 30 gauge/0.50-0.30 mm needle may be used for superficial muscles, and a 22 gauge needle may be used for deeper musculature.

Other information:

No more than 50 Units should be given at any one injection site. No more than 100 Units should be given to the sternomastoid. To minimise dysphagia, the sternomastoid should not be injected bilaterally. No more than 200 Units total should be injected for the first course of therapy adjusted in subsequent courses dependent on response up to a maximum total dose of 300 Units (see above).

Treatment intervals of less than 10 weeks are not recommended. Initial dosing in a naive patient should begin at the lowest effective dose.

22

CERVICAL DYSTONIA

1

23

JUVENILE CEREBRAL PALSY Recommended dosing and treatment guidelines Dynamic equinus foot deformity in ambulant paediatric cerebral palsy patients, age of >2 years.

Hemiplegia: The initial recommended dose is 4 Units/kg body weight in the affected limb.

Diplegia: The initial recommended dose is 6 Units/kg body weight divided between the affected limbs.

Muscle 1

Medial Gastrocnemius muscle

2

Lateral Gastrocnemius muscle

A divided dose through single injections into the medial and lateral heads of the affected gastrocnemius muscle.

Maximum total dose:

200 Units BOTOX® in total or 6 Units/kg body weight whichever is lower in a 3 month interval.

Sterile 23–26 gauge/0.60–0.45 mm needle.

Other information:

Repeat doses should be administered when the clinical effect of a previous injection diminishes but not more frequently than every three months.

24

JUVENILE CEREBRAL PALSY

1

2

25

OVERACTIVE BLADDER (OAB) Reconstitution instructions of one 100 Unit BOTOX® Vial One 10 mL syringe, with 10 mL of reconstituted BOTOX® solution.

2

1

Inject 10mL of sodium chloride*. Gently rotate the vial.

DO NOT SHAKE.

The vacuum in the vial demonstrates that the vial is sterile. Do not use vial if the vacuum does not pull the saline into the vial.

26

Draw 10mL of reconstituted BOTOX® from the 100-Unit BOTOX® vial into the 10mL syringe.

In separate syringe, draw an additional 1mL of saline* for final flush.

Use BOTOX® immediately after reconstitution in the syringe.

Do not store reconstituted BOTOX® in the syringe.

*Sterile, preservative free saline (0.9% sodium chloride)

OVERACTIVE BLADDER (OAB) Recommended dosing and treatment guidelines BOTOXÂŽ is indicated for the management of overactive bladder with symptoms of urinary incontinence, urgency and frequency in adult patients who are not adequately managed with anticholinergics.

Recommended dose:

The recommended dose is 100 Unit of BOTOXÂŽ, as 0.5 ml (5 Units) injections across 20 sites in the detrusor.

Administration guidance:

The needle should be inserted aprox 2mm into the detrusor, and 20 injections of 0.5 ml each (total volume 10ml) should be spaced aprox 1 cm apart.

For final injection, aprox 1ml of saline* should be injected so the full dose is delivered.

*Sterile, preservative free saline (0.9% sodium chloride)

27

NEUROGENIC DETRUSOR OVERACTIVITY (NDO) Reconstitution instructions of one 200 Unit BOTOX® Vial

Three 10 mL syringes, with 10 mL of reconstituted BOTOX® solution per syringe

2

1

Inject 6 mL of sodium chloride*. Gently rotate the vial.

DO NOT SHAKE.

Draw 2mL of reconstituted BOTOX® from the 200-Unit BOTOX® vial into each of tree 10 mL syringes.

The vacuum in the vial demonstrates that the vial is sterile. Do not use vial if the vacuum does not pull the saline into the vial.

28

3

Draw 8 mL of sodium chloride* into each of the three 10 mL syringes.

Mix gently.

In separate syringe, draw an additional 1mL of saline* for final flush.

Use BOTOX® immediately after reconstitution in the syringe. Do not store reconstituted BOTOX® in the syringe.

*Sterile, preservative free saline (0.9% sodium chloride)

NEUROGENIC DETRUSOR OVERACTIVITY (NDO) Reconstitution instructions of two 100 Unit BOTOX®

Three 10 mL syringes, with 10 mL of reconstituted BOTOX® solution per syringe

2

1 1

2

Inject 6 mL of sodium chloride* into each 100-Unit vial. Gently rotate the vial.

DO NOT SHAKE.

4

3 1

2

Draw 4 mL of reconstituted BOTOX® from each 100-Unit vial into each of two 10 mL syringes.

The vacuum in the vial demonstrates that the vial is sterile. Do not use vial if the vacuum does not pull the saline into the vial.

3

Draw the remaining 2 mL of reconstituted BOTOX® from each 100-Unit vial into a third 10 mL syringe.

1

2

3

Draw 6 mL of sodium chloride* into each of the three 10 mL syringes.

Mix Gently.

In separate syringe, draw an additional 1 mL of sodium chloride* for final flush.

Use BOTOX® immediately after reconstitution in the syringe. Do not store reconstituted BOTOX® in the syringe.

*Sterile, preservative free saline (0.9% sodium chloride)

29

NEUROGENIC DETRUSOR OVERACTIVITY (NDO) Recommended dosing and treatment guidelines BOTOXÂŽ is indicated for the management of neurogenic detrusor overactivity with urinary incontinence due to subcervical spinal cord injury (traumatic or non-traumatic) or multiple sclerosis in adult patients who are not adequately managed with anticholinergics.

Recommended dose:

Recommended dose is 200 Units of BOTOXÂŽ, as 1 ml (~6.7 Units) injections across 30 sites in the detrusor.

Administration guidance:

The needle should be inserted aprox 2 mm into the detrusor, and 30 injections of 1.0 ml each (total volume 30ml) should be spaced aprox 1 cm apart.

For final injection, aprox 1ml of saline* should be injected so the full dose is delivered.

30

*Sterile, preservative free saline (0.9% sodium chloride)

NEUROGENIC DETRUSOR OVERACTIVITY (NDO)

31

PRIMARY AXILLARY HYPERHIDROSIS Recommended dosing and treatment guidelines BOTOX® is indicated for the management of severe hyperhidrosis of the axillae, which does not respond to topical treatment with antiperspirants or antihidrotics.

Recommended needles: Sterile 30 gauge needle.

Recommended dose:

50 Units of BOTOX® is injected intradermally, evenly distributed in multiple sites approximately 1-2 cm apart within the hyperhidrotic area of each axilla.

Maximum total dose:

Doses other than 50 Units per axilla cannot be recommended. Injections should not be repeated more frequently than every 16 weeks.

Clinical improvement generally occurs within the first week after injection. Repeat injection of BOTOX® can be administered when the clinical effect of a previous injection diminishes and the treating physician deems it necessary.

32

PRIMARY AXILLARY HYPERHIDROSIS

33

BLEPHAROSPASM/HEMIFACIAL SPASM Recommended dosing and treatment guidelines BOTOXÂŽ is indicated for the symptomatic relief of blepharospasm and hemifacial spasm.

Recommended needles: Sterile 30 gauge needle.

Recommended dose:

The initial recommended dose is 1.25-2.5 Units injected into the medial and lateral orbicularis oculi of the upper lid and the lateral orbicularis oculi of the lower lid. Additional sites in the brow area, the lateral orbicularis and in the upper facial area may also be injected if spasms here interfere with vision.

Maximum total dose:

The initial dose should not exceed 25 Units per eye. In the management of blepharospasm total dosing should not exceed 100 Units every 12 weeks.

Avoiding injection near levator palpebrae superioris may reduce the complication of ptosis. Avoiding medial lower lid injections, and thereby reducing diffusion into the inferior oblique, may reduce the complication of diplopia. The following diagrams indicate the possible injection sites:

34

BLEPHAROSPASM/HEMIFACIAL SPASM

35

Hereinafter follows each countries Summary of Product Characteristics SWEDEN BOTOX® (Botulinumtoxin typ A). Övriga muskelavslappande medel, perifert verkande (ATC: M03AX01), pulver till injektionsvätska, lösning 50 E (Rx, EF), 100 E (Rx, Ff), 200 E (Rx, F). Enheter av botulinumtoxin är inte utbytbara mellan olika produkter. Indikationer: Neurologiska störningar: Fokal spasticitet i samband med dynamisk spetsfot orsakad av spasticitet, hos ambulanta patienter (över 2 års ålder) med juvenil cerebral pares. Fokal spasticitet i handled och hand samt i fotled och fot hos vuxna patienter efter stroke. Blefarospasm, hemifacial spasm och associerade fokala dystonier. Cervikal dystoni (spastisk torticollis). Symtomlindring hos vuxna som uppfyller kriterierna för kronisk migrän (huvudvärk ≥ 15 dagar per månad av vilka minst 8 är dagar med migrän), hos patienter som har svarat otillräckligt eller är intoleranta mot profylaktiska migränläkemedel. Blåsstörningar: Idiopatisk överaktiv urinblåsa med symtom på urininkontinens, trängningar och täta blåstömningar hos vuxna patienter med otillräckligt svar på, eller är intoleranta mot antikolinergiskt läkemedel. Urininkontinens hos vuxna med neurogen överaktiv detrusor på grund av stabil subcervikal ryggmärgsskada eller multipel skleros.

Axillär hyperhidros: Ständiga besvär av svår primär hyperhidros i axillerna, som försvårar dagliga aktiviteter, och som är resistent mot lokal behandling. Kontraindikationer: Känd överkänslighet mot botulinumtoxin typ A eller något hjälpämne eller infektion vid det planerade injektionsstället. Botox-behandling för blåsstörningar är även kontraindicerat hos patienter som har urinvägsinfektion vid tidpunkten för behandling eller som vid tidpunkten för behandling har akut urinretention, som inte rutinmässigt kateteriseras eller hos patienter som inte vill och/eller kan initiera kateterisering efter behandling vid behov. Varningar och försiktighet: Botox ska bara administreras av läkare med speciell kompetens och kunskap om behandlingen. Rekommenderade doser och administreringsfrekvenser ska inte överskridas. Initial dosering av behandlingsnaiva patienter skall börja med den lägsta rekommenderade dosen för den specifika indikationen. Biverkningar kan uppstå trots att tidigare injektioner har tolererats väl. Biverkningar relaterade till spridning av toxin från injektionsstället har rapporterats. Patienter som behandlas med terapeutiska doser kan uppleva överdriven muskelsvaghet. Hänsyn bör tas till nytta-riskkonsekvenserna för den enskilda patienten innan behandling med Botox påbörjas. Dysfagi har rapporterats efter injektion i andra ställen än i cervikala muskulaturen. Botox bör endast ges med extrem

försiktighet och under noggrann övervakning till patienter med subkliniska eller kliniska tecken på nedsatt neuromuskulär transmission, till patienter med perifera motoriska neuropatiska sjukdomar och till patienter med underliggande neurologiska sjukdomar. Patienter med en sjukdomshistoria med dysfagi och aspiration skall behandlas med yttersta försiktighet. Patienter eller vårdgivare skall rådas att omedelbart söka läkarvård om sväljnings-, tal- eller andningssvårigheter uppträder. Den aktuella anatomin och varje ändring av anatomin på grund av tidigare kirurgiska ingrepp måste vara kända före administrering. Försiktighet bör iakttas vid injicering nära lungan eller andra känsliga anatomiska strukturer eller på ett ställe med pågående inflammation.

Allvarliga biverkningar innefattande dödlig utgång har rapporterats för patienter som hade fått injektioner av Botox utanför godkänd indikation direkt i spottkörtlar, den orolinguala-faryngeala regionen, matstrupen och magsäcken. Procedurrelaterade skador kan uppstå. Extrem försiktighet bör iakttas vid behandling av barn som har betydande neurologisk svaghet, dysfagi, eller nyligen har haft aspirationspneumoni eller lungsjukdom.

Män med överaktiv blåsa och tecken eller symtom på urinvägsobstruktion ska inte behandlas med Botox.

Särskilda förvaringsanvisningar: Förvaras i kylskåp (2–8 °C) eller i djupfryst tillstånd (-5 °C – 20 °C). För ytterligare information om produkten och senaste prisuppgifter se www.fas.se. Datum för översyn av produktresumén: 2019-06-16. Allergan Norden AB, Tel: 08-594 100 00.

DENMARK BOTOX® (botulinumtoksin type A) Lægemiddelform: Pulver til injektionsvæske, opløsning.

Indikationer: Botox er indiceret til behandling af: Neurologiske sygdomme: Fokal spasticitet i forbindelse med dynamisk spidsfodsdeformitet på grund af spasticitet hos oppegående patienter med infantil cerebral parese i alderen fra 2 år og opefter. Fokal spasticitet af ankel, fod, håndled og hånd hos voksne patienter efter slagtilfælde. Blefarospasme, halvsidig facialisspasme og ledsagende fokale dystonier. Cervikal dystoni (spastisk torticollis). Symptomlindring hos voksne patienter, der opfylder kriterierne for kronisk migræne (hovedpine ≥15 dage om måneden, hvoraf mindst 8 dage med migræne), og som har udvist utilstrækkeligt respons eller intolerans over for migræneprofylaktiske lægemidler. Blæresygdomme: Idiopatisk overaktiv blære med symptomer på urininkontinens, voldsom eller hyppig vandladning hos voksne patienter, som responderer utilstrækkeligt på eller ikke kan tåle antikolinerge lægemidler.

Urininkontinens hos voksne med neurogen detrusoroveraktivitet, der skyldes en neurogen blære på grund af stabil subcervikal rygmarvsskade eller dissemineret sklerose.Sygdomme i hud og hudadnexer: Persisterende, svær primær hyperhidrosis i aksillerne, der hæmmer dagligdags aktiviteter, og som er resistent over for lokalbehandling.

Kontraindikationer: Botox er kontraindiceret: hos personer med kendt overfølsomhed over for botulinumtoksin type A eller et eller flere af hjælpestofferne, i tilfælde af infektion ved det påtænkte injektionssted. Botox til behandling af blæresygdom er også kontraindiceret: hos patienter, som har en urinvejsinfektion på behandlingstidspunktet; hos patienter med akut urinretention på behandlingstidspunktet, og som ikke kateteriserer rutinemæssigt; hos patienter, som ikke er villige og/eller i stand til at initiere kateterisering efter behandling, hvis det er nødvendigt.

Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Anbefalede doseringer og administrationshyppigheden bør ikke overskrides, på grund af potentiel risiko for overdosering, voldsom muskelsvaghed, spredning af toksinet fjernt fra administrationsstedet og dannelse af neutraliserende antistoffer. Ved initial dosering til behandlingsnaive patienter vælges den laveste anbefalede dosis for den pågældende indikation. Der er rapporteret bivirkninger, der skyldtes spredning af toksinet fjernt fra administrationsstedet og somme tider var dødelige. I nogle tilfælde var de forbundet med dysfagi, pneumoni og/eller signifikant svækkelse. Der må ikke gives injektioner i sårbare anatomiske strukturer. Alvorlige bivirkninger, hvoraf nogle med dødeligt udfald, hos patienter, der havde fået ikke-godkendte injektioner af Botox direkte i spytkirtlerne, i mund, tunge og svælg, spiserør og mave. Nogle patienter led i forvejen af dysfagi eller betydelig svækkelse. Passende medicinsk behandling skal omgående iværksættes i tilfælde af alvorlige overfølsomhedsreaktioner. Patienter eller deres omsorgspersoner bør rådgives om, at de omgående skal søge lægehjælp, hvis der opstår synke-, tale- eller vejrtrækningsbesvær.

Der skal udvises forsigtighed/extrem forsigtighed: • • • • • • •

hos patienter med dysfagi og aspiration i anamnesen. ved inflammation ved injektionsstedet eller ved udtalt slaphed/atrofi i målmusklen. ved anvendelse til patienter med perifere neuropatiske lidelser i bevægeapparatet (f.eks. amyotrofisk lateralsklerose eller motorisk neuropati) til patienter med neuromuskulær transmission (f.eks. myasthenia gravis, eller Lambert Eatons syndrom) ved injektion i nærheden af lungerne, især lungespidserne, eller andre sårbare anatomiske strukturer ved anvendelse til patienter disponerede for krampeandfald ved behandling af børn, som har en væsentligt neurologisk svækkelse eller dysfagi, eller som for nylig har haft aspirationspneumoni eller lungesygdom. Behandling af patienter med underliggende dårlig

• • • •

helbredstilstand bør kun finde sted, hvis den potentielle fordel for den enkelte patient anses for at overstige risikoen. ved behandling af voksne patienter med spasticitet efter slagtilfælde, som har øget faldrisiko. til behandling af fokal spasticitet i anklen efter slagtilfælde hos ældre patienter med signifikant komorbiditet, og behandling bør kun iværksættes, hvis fordelen ved behandlingen menes at opveje den potentielle risiko. ved neurologiske sygdomme: til patienter med risiko for vinkelblokglaukom, inklusive patienter med snævervinklet anatomi. ved blæresygdomme: når der udføres en cystoskopi, hos mænd med overaktive blære og symptomer på urinvejsobstruktion.

Interaktioner: Teoretisk kan effekten potenseres af aminoglykosid-antibiotika eller spectinomycin, eller andre lægemidler som interfererer med neuromuskulær transmission (f.eks. neuromuskulært blokerende lægemidler).

Virkningen af administration af forskellige serotyper af botulinum neurotoksin samtidig eller inden for nogle måneders forløb kendes ikke. Voldsom neuromuskulær svækkelse kan forstærkes ved administration af et andet botulinumtoksin, før virkningen af det tidligere administrerede botulinumtoksin har fortaget sig. Fertilitet, graviditet og amning: Der er ikke tilstrækkelige data vedrørende anvendelsen af botulinumtoksin type A til gravide kvinder. Botox bør ikke anvendes under graviditet og til kvinder i den fertila aldersom ikke anvender sikker kontraception, med mindre det er klart nødvendigt. Der findes ingen oplysninger med hensyn til, om Botox udskilles i human mælk. Anvendelse af Botox under amning kan ikke anbefales. Der foreligger ikke tilstrækkelige data om virkningen på fertilitet ved anvendelse af botulinumtoksin type A hos kvinder i den fertile alder. Dyreforsøg med han- og hunrotter har påvist nedsat fertilitet. Virkninger på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner: Ikke mærkning. Der er ikke foretaget undersøgelser af virkningen på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner. Botox kan imidlertid medføre asteni, muskelsvækkelse, svimmelhed og synsforstyrrelser og derved påvirke evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner. Bivirkninger: I reglen optræder uønskede hændelser inden for de første få dage efter injektionen, og selv om de generelt er kortvarige, kan de vare ved i flere måneder og i sjældne tilfælde endnu længere. Lokal muskelslaphed repræsenterer den forventede farmakologiske virkning. Der er dog indberettet svaghed i tilstødende muskler og/eller muskler langt fra injektionsstedet.

Injektionen kan være forbundet med lokal smerte, inflammation, paræstesi, hypæstesi, ømhed, hævelse/ødem, erytem lokaliseret infektion, blødninger og/eller blå mærker. Smerter, der skyldtes kanylen, og/eller angst, har medført

vasovagalt respons inklusive forbigående symptomatisk hypotension og synkoper. Der er rapporteret feber og influenzasyndrom. Der er her kun angivet bivirkninger som er meget almindelige (> 1/10) og almindelige (≥ 1/100 til < 1/10). For bivirkninger som er ikke almindelige (≥ 1/1.000 til < 1/100), sjældne (≥ 1/10.000 til < 1/1.000) og meget sjældne (<1/10.000) henvises til det fulde produktresume. Bivirkninger ved Blefarospasme/halvsidig facialisspasme og ledsagende fokale dystonier: Meget almindelige: Ptose. Almindelige: Punktformig keratitis, øjenlågslammelse, øjentørhed, fotofobi, øjenirritation og øget tåreflåd, ekkymose, irritation og ansigtsødem. Cervikal dystoni: Meget almindelige: Dysfagi, muskelsvækkelse, smerter.

Almindelige: Rhinitis og øvre luftvejsinfektion, svimmelhed, hypertoni, hypæstesi, døsighed, hovedpine, mundtørhed, kvalme, muskelstivhed, muskelømhed, asteni, influenzalignende sygdom og utilpashed. Fokal spasticitet i forbindelse med infantil cerebral parese: Meget almindelige: Virusinfektion og øreinfektion. Almindelige: Døsighed, gangbesvær, paræstesi, udslæt, myalgi, muskelsvaghed og smerter i ekstremitet, urininkontinens, fald, utilpashed, smerter på injektionsstedet og asteni. Fokal spasticitet i overekstremitet efter slagtilfælde: Almindelige: Hypertoni, ekkymose, purpura, smerter i ekstremitet, muskelsvaghed, smerter ved injektionsstedet, pyreksi, influenzalignende sygdom, blødning ved injektionsstedet og irritation på injektionsstedet. Fokal spasticitet i underekstremitet efter slagtilfælde: Almindelige: Udslæt, artralgi, muskuloskeletal stivhed, perifert ødem. Overaktiv blære: Meget almindelige: Urinvejsinfektion, dysuri. Almindelige: Bakteriuri, urinretention, pollakisuri, leukocyturi, residualurinvolumen.

Dysuri og hæmaturi forekom som almindelige, procedure-relateredebivirkninger. Urininkontinens på grund af neurogen detrusoroveraktivitet: Meget almindelig:Urinvejsinfektion,bakteriuri, residualvolumen.. Almindelige: Insomni, obstipationmuskelsvækkelse, muskelspasmer, urinretention, hæmaturi dysuri, blæredivertikel, træthed, gangforstyrrelse, autonom dysrefleksi, fald. **forhøjet (PVR), som ikke kræver kateterisering, **behandlingsrelaterede bivirkninger. Kronisk migræne: Almindelige: Hovedpine, migræne, facialisparese, ptose, pruritus, udslæt, nakkesmerter, myalgi, muskuloskeletale smerter, muskuloskeletal stivhed, muskelspasmer, muskelstramhed, muskelsvaghed, smerter på injektionsstedet. Primær hyperhidrose i aksillerne: Meget almindelige: Smerter på injektionsstedet. Almindelige: Hovedpine, paræstesi, hedeture, hyperhidrose (non-aksillær svedtendens), unormal hudlugt, pruritus, subkutan knude, alopeci, smerter i ekstremitet, smerter, ødem på injektionsstedet, blødning på injektionsstedet, overfølsomhed på injektionsstedet, irritation på injektionsstedet, asteni, reaktioner på injektionsstedet. For yderligere information om bivirkninger eller andre medicinsk relevant hændelser, der er blevet rapporteret efter markedsføring af lægemidlet, uanset indikationen henvises til det fulde produktresume.

Dosering og indgivelsesmåde: For fuldstændige oplysninger henvises til Produktresuméet. Rekonstitueres med sterilt, fysiologisk saltvand (0,9% natriumchlorid, injektionsvæske) uden konserveringsmiddel. Botulinumtoksin-enhederne

kan ikke overføres fra et produkt til et andet. Ved behandling af voksne patienter, herunder ved behandling af flere indikationer, bør den maksimale kumulative dosis ikke overstige 400 enheder i et 12 ugers interval. Pakningsstørrelser og priser: Botox 50 Allergan-enheder/hætteglas, Botox 100 Allergan-enheder/hætteglas, Botox 200 Allergan-enheder/ hætteglas. Se dagsaktuel pris på www.medicinpriser.dk. Udlevering NBS. Tilskud: Indehaver af markedsføringstilladelsen: Allergan Pharmaceuticals Ireland, Castlebar Road, Westport Co. Mayo, Irland.

Yderligere oplysninger kan fås hos: Allergan Norden AB, Strandbergsgatan 61, 112 51 Stockholm, Sverige. Telefon: +46 8594 10000, Fax: +46 8 590 723 35. Baseret på produktresumé dateret: 2019.07.12 Produktinformationen er forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsens godkendte produktresumé. Produktresuméet kan vederlagsfrit rekvireres fra Allergan.

NORWAY Botox «Allergan» Preparat til lokal behandling av muskelspasmer.

ATC-nr.: M03A X01

PULVER TIL INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning: Hvert hetteglass inneh.: Botulinumtoksin type A fra Clostridium botulinum 50, 100 og 200 Allergan-enheter, humant albumin, natriumklo­rid.

Indikasjoner: Nevrologiske sykdommer: Fokal spastisitet forbundet med dynamisk spissfotde­formitet pga. spastisitet hos oppegående barn >2 år med cerebral parese. Fokal spastisitet i ankel, fot, håndledd og hånd hos voksne slagpasienter. Blefarospasme, hemifacial spasme og assosierte dystonier. Cervikal dystoni (spastisk torticollis). Symptomlindring hos voksne som oppfyller kri­teriene for kronisk migrene (hodepine i ≥15 dager pr. måned hvorav minst 8 dager med migrene) og som har respondert utilfredsstillende eller er intolerante overfor profylaktisk behandling av migre­ne (se Forsiktighetsregler). Blæresykdommer: Idiopatisk overaktiv blære med symptomer på uri­ ninkontinens, trang og økt vannlatingsfrekvens hos voksne som har inadekvat respons på, eller er intolerante for antikolinerge preparater. Urininkontinens hos voksne med nevrogen overaktivitet i detrusor som følge av nevrogen blære, grunnet stabil subcervical ryggmargsskade

eller multippel sklerose. Hud- og underhudssykdommer: Vedvarende, alvorlig primær aksillær hyperhidrose som forstyrrer daglige gjøremål og som er resistent mot topikal behandling.

Dosering: Anbefalt dosering i Allergan-enheter er forskjellige fra andre botulinumtoksin-prepara­ter, og kan ikke overføres. Dersom flere forskjellige hetteglass-størrelser er del av én injeksjons­prosedyre, bør man utvise forsiktighet og sørge for at den korrekte mengden av fortynningsmiddel brukes ved rekonstituering av et bestemt antall enheter pr. 0,1 ml. Mengde fortynningsmiddel va­rierer mellom Botox 50 Allergan-enheter, Botox 100 Allergan-enheter og Botox 200 Allergan-en­heter. Hver sprøyte bør merkes deretter. Preparatet skal kun rekonstitueres med steril ikke-konser­vert fysiologisk saltvannsoppløsning (0,9% natriumklorid injeksjonsvæske, oppløsning). En egnet mengde fortynningsmiddel (se tabell nedenfor) trekkes opp i en sprøyte. Kronisk migrene bør di­agnostiseres av, og Botox må kun administreres under overvåkning av, nevrologer som er spesia­lister på behandling av kronisk migrene. Relevante studier med geriatrisk dosering er ikke utført. Den laveste, effektive dosen med størst klinisk indisert intervall mellom injeksjonene. Optimal do­sering og antall injeksjonssteder pr. muskel er ikke fastsatt for alle indikasjoner. Individuelle be­handlingsregimer må ev. utarbeides. Optimal dosering bestemmes ved titrering, men maks. anbe­falt dose skal ikke overskrides. Ved behandlingssvikt eller redusert effekt etter gjentatte injeksjo­ner, bør alternative behandlingsmetoder brukes. Ved behandling av voksne, inkl. ved behandling av flere indikasjoner, skal maks. kumulativ dose ikke overskride 400 enheter innenfor en 12-ukerspe­riode. Nevrologiske sykdommer: Fokal spastisitet forbundet med cerebral parese hos barn: Re­konstituert oppløsning injiseres med steril nål, 23-26 gauge/0,6-0,45 mm. Det administreres som delt dose i enkle injeksjoner i mediale og laterale hoder av den affiserte gastrocnemiusmuskelen. Ved hemiplegi er anbefalt initial totaldose 4 enheter/kg kroppsvekt i affisert ekstremitet. Ved di­plegi er anbefalt initial totaldose 6 enheter/kg kroppsvekt fordelt på de affiserte ekstremitetene. Den totale dosen bør ikke overskride 200 enheter. Klinisk bedring sees vanligvis innen 2 uker etter in­jeksjon. Doseringen gjentas når klinisk effekt etter forrige injeksjon avtar, men ikke oftere enn hver 3. måned. Det er mulig å tilpasse doseringen slik at en får et intervall på minst 6 måneder mellom behandlingene. Fokal spastisitet i overekstremitetene forbundet med slag: Preparatet injiseres ved bruk av en steril nål på 25, 27 eller 30 gauge. Nålens lengde skal bestemmes basert på muskelsted og dybde. Lokalisering av aktuelle muskler med EMG-veiledning eller nervestimuleringsteknikker kan være nyttig. Flere injeksjonssteder kan gi en mer ensartet kontakt med innerverte områder i musklene, og dette er spesielt nyttig for større muskler. Den nøyaktige dosen og antallet injeksjons­steder bør tilpasses hver pasient, basert på størrelse, antall og plassering av de aktuelle musklene, hvor alvorlig spastisiteten er,

tilstedeværelse av lokal muskelsvakhet og pasientens respons på tid­ligere behandling.

Muskel Flexor digitorum profundus Flexor digitorum sublimis Flexor carpi radialis Flexor carpi ulnaris Adductor pollicis Flexor pollicis longus

Samlet dose, antall steder 15-50 enheter; 1-2 steder 15-50 enheter; 1-2 steder 15-60 enheter; 1-2 steder 10-50 enheter; 1-2 steder 20 enheter; 1-2 steder 20 enheter; 1-2 steder

Fokal spastisitet i underekstremitetene forbundet med slag: Preparatet injiseres ved bruk av en ste­ril nål på 25, 27 eller 30 gauge. Nålens lengde skal bestemmes basert på muskelsted og dybde. Lo­kalisering av aktuelle muskler med EMG-veiledning eller nervestimuleringsteknikker kan være nyttig. Flere injeksjonssteder kan gi en mer ensartet kontakt med innerverte områder i musklene, og dette er spesielt nyttig for større muskler.

Anbefalt dose for behandling av spastisitet i underekstre­mitetene hos voksne knyttet til ankelen og foten, er 300-400 enheter fordelt på opptil 6 muskler, som angitt i følgende tabell. Anbefalt maks. dose ved én behandling er 400 enheter. Anbefalt dose:

Muskel Gastrocnemius Medialt hode Lateralt hode Soleus Tibialis posterior Flexor hallucis longus

Samlet dose, antall steder 75 enheter; 3 steder 75 enheter; 3 steder 75 enheter; 3 steder 75 enheter; 3 steder 50 enheter; 2 steder

Flexor digitorum longus Flexor digitorum brevis

50 enheter; 2 steder 25 enheter; 1 sted

Hvis aktuelt, bør pasienten vurderes for gjentatt injeksjon når klinisk effekt etter forrige injeksjon har avtatt, men ikke tidligere enn 12 uker etter forrige injeksjon. Blefarospasme/hemifacial spasme: Rekonstituert oppløsning injiseres vha. en steril nål, 27-30 gauge/0,4-0,3 mm. Det anbefales å star­te med å injisere 1,25-2,5 enheter i mediale og laterale orbicularis oculi i det øvre øyelokket og i la­terale orbicularis oculi i det nedre. Det kan være nødvendig med ytterligere injeksjoner i området rundt øyebrynene, i laterale orbicularis samt i øvre ansiktshalvdel dersom spasmer her påvirker sy­net. Ved å unngå injeksjoner nær levator palpebra superior kan en redusere risikoen for ptose. Ved å unngå injeksjoner i mediale nedre øyelokk, reduseres diffusjon i musculus obliquus inferius og ri­sikoen for diplopi blir mindre. Vanligvis sees de første virkningene av injeksjonene etter 3 dager og når maksimalt nivå 1-2 uker etter behandling. Effekten av hver behandling varer rundt 3 måneder, og prosedyren kan gjentas ved behov. Ved gjentatt behandling kan dosen økes inntil dobbelt dose hvis responsen fra den første behandlingen vurderes som utilstrekkelig. Det synes imidlertid å være liten ytterligere effekt å oppnå ved å injisere mer enn 5 enheter pr. injeksjonssted. Startdosen bør ikke overskride 25 enheter pr. øye. Vanligvis er det ingen ytterligere fordeler ved å behandle oftere enn hver 3. måned. Ved behandling av blefarospasme bør samlet dosering ikke overskride 100 en­heter hver 12. uke. Pasienter med hemifacial dystoni eller forstyrrelser i N. VII behandles som for ensidig blefarospasme, med injisering i andre affekterte ansiktsmuskler (f.eks. zygomaticus major, orbicularis oris) ved behov. Cervikal dystoni: I kliniske studier innebærer behandling av cervikal dystoni vanligvis injeksjon i sternokleidomastoideus, levator scapula, skalener, splenius capitis, se­mispinalis, longissimus og/eller kappemuskler. Alle muskler som er ansvarlige for å kontrollere ho­destillingen kan være involverte og derfor kreve behandling. Rekonstituert oppløsning injiseres med en passende nålestørrelse (vanligvis 25-30 gauge/0,5-0,3 mm). Riktig dosering må bestemmes utfra faktorer som muskelmasse og graden av hypertrofi eller atrofi. Muskelaktiveringsmønstre kan endres spontant ved cervikal dystoni uten endring av klinisk form av dystoni. Hvis det er vanskelig å isolere de enkelte musklene, bør injeksjonen utføres ved hjelp av elektromyogram (EMG). Høyst 50 enheter bør gis pr. injeksjonssted og ikke mer enn 100 enheter i sternokleidomastoideus. For å redusere forekomsten av dysfagi, bør ikke sternokleidomastoideus behandles bilateralt. Det bør ikke injiseres mer enn 200 enheter

totalt ved første behandling. Dosen kan ev. justeres ved neste be­handling, men en sammenlagt dose på 300 enheter bør ikke overskrides. Det optimale antall injek­sjonssteder avhenger av størrelsen på muskelen.

Klinisk bedring sees vanligvis innen 2 uker etter injeksjon. Maksimal effekt oppnås vanligvis først etter 6 uker.

Behandlingsintervaller på under 10 uker anbefales ikke. Varigheten av effekten viser betydelig variasjon (fra 2-33 uker) med en normal varighet på ca. 12 uker. Kronisk migrene: Anbefalt dose er 155-195 enheter, som injeksjoner på 0,1 ml (tilsv. 5 enheter) rekonstituert oppløsning på 31-39 steder. Injeksjonene bør fordeles over 7 spe­sifikke hode-/nakkemuskelområder, se tabellen nedenfor. Administreres i.m. med en 30-gauge, 0,5 tommers nål. Det kan være behov for en 1 tommers nål i nakkeregionen for pasienter med ekstremt tykke nakkemuskler. Med unntak av procerus-muskelen, som bør injiseres på 1 sted (medialt), bør alle musklene injiseres bilateralt med halvparten av injeksjonsstedene på venstre side, og halvpar­ten på høyre side av hodet og nakken. Hvis det er mer fremtredende smerte visse steder, kan det administreres ekstra injeksjoner på én eller begge sider i opptil 3 spesifikke muskelgrupper (occi­pitalis, temporalis og trapezius), opptil maks. dose pr. muskel. Anbefalt dosering pr. muskel:

Hode-/nakkeområde Corrugator2 Procerus Frontalis2 Temporalis2 Occipitalis2 Cervikal paraspinal muskelgruppe2 Trapezius2 Totaldoseområde:

Total dosering (antall steder1) 10 enheter (2 steder) 5 enheter (1 sted) 20 enheter (4 steder) 40 enheter (8 steder) opptil 50 enheter (opptil 10 steder) 30 enheter (6 steder) opptil 40 enheter (opptil 8 steder) 20 enheter (4 steder) 30 enheter (6 steder) opptil 50 enheter (opptil 10 steder) 155-195 enheter 31-39 steder

1 i.m. injeksjonssted = 0,1 ml = 5 enheter.

Dosen distribueres bilateralt.

1 2

Blæresykdommer: Pasienten bør ikke ha urinveisinfeksjon ved behandlingstidspunktet. Profylak­ tisk antibiotika bør gis 1-3 dager før behandling, på behandlingsdagen, og 1-3 dager etter behand­ ling. Det anbefales å seponere platehemmende behandling i minst 3 dager før injeksjonsprosedy­ ren. Ved antikoagulasjonsbehandling må pasienten følges opp nøye for å redusere risikoen for blødninger. Overaktiv blære: Ved behandling av urininkontinens bør preparatet administreres av lege med erfaring med vurdering og behandling av blæredysfunksjon (f.eks. urologer og urogyne­kologer). En intravesikal instillasjon med fortynnet bedøvelse (med eller uten sedasjon) eller gene­rell anestesi kan brukes før injeksjon. Hvis en lokal instillasjon med bedøvelse utføres, skal blæren tømmes og skylles med steril saltvannsoppløsning før de neste punktene i injeksjonsprosedyren. Anbefalt dose er 100 enheter, som injeksjoner på 0,5 ml (5 enheter) fordelt på 20 steder i detrusor. Rekonstituert oppløsning (100 enheter/10 ml) injiseres i detrusormuskelen via et fleksibelt eller stivt cystoskop, og trigonom og blærebunn må unngås. Blæren skal være instillert med nok salt­vannsoppløsning for å oppnå tilstrekkelig visualisering for injeksjonene, men overdistensjon skal unngås. Injeksjonsnålen skal fylles (primes) med ca. 1 ml før injeksjonene starter (avhengig av nå­lens lengde), for å fjerne luft. Nålen skal settes ca. 2 mm inn i detrusor, og 20 injeksjoner à 0,5 ml (totalvolum 10 ml) skal settes ca. 1 cm fra hverandre.

For den siste injeksjonen skal ca. 1 ml steril saltvannsoppløsning injiseres, slik at hele dosen leveres.

Saltvannsoppløsningen som brukes til vi­sualisering av blæreveggen bør deretter tømmes ut. Pasienten bør observeres i minst 30 minutter et­terpå og til en spontan blæretømming er skjedd. Klinisk forbedring kan vanligvis sees innen 2 uker. Pasienten skal vurderes for reinjeksjon når den kliniske effekten av den forrige injeksjonen er svek­ket (gjennomsnittlig varighet i kliniske studier er 166 dager, basert på pasientens forespørsel om gjentatt behandling), men ikke tidligere enn 3 måneder fra forrige blæreinjeksjon. Urininkontinens pga. nevrogen overaktivitet i detrusor: En intravesikal instillasjon med fortynnet bedøvelse (med eller uten sedasjon) eller generell anestesi kan brukes før injeksjon. Hvis en lokal instillasjon med bedøvelse utføres, bør blæren tømmes og skylles med sterilt saltvann, før de neste trinnene i injek­sjonsprosedyren. Anbefalt dose er 200 enheter som 1 ml (tilsv. 6,7 enheter)-injeksjoner, fordelt på 30 steder i detrusor. Rekonstituert oppløsning (200 enheter/30 ml) injiseres i detrusormuskelen via et fleksibelt eller stivt cystoskop, og trigonom og blærebunn må unngås. Blæren bør være instillert med tilstrekkelig saltvann for å oppnå god nok visualisering for injeksjonene, men for stor disten­sjon bør unngås. Injeksjonsnålen skal fylles (primes) med ca. 1 ml før injeksjonene settes (avhengig av nållengden), for å fjerne luft. Nålen skal settes ca. 2 mm inn i detrusor, og 30 injeksjoner på 1 ml hver (totalt volum på 30 ml) bør fordeles ca. 1 cm fra hverandre. I den siste injeksjon bør ca. 1 ml sterilt saltvann

injiseres, slik at en fullstendig dose er satt. Saltvann som brukes til visualisering av blæreveggen, bør deretter tømmes ut. Pasienten bør observeres i minst 30 minutter etterpå. Klinisk bedring inntrer vanligvis innen 2 uker.

Pasienten bør vurderes for reinjeksjon når den kliniske ef­fekten av foregående injeksjon er redusert (gjennomsnittlig varighet i kliniske studier er 256-295 dager for 200-Allerganenheter), basert på pasientens forespørsel om gjentatt behandling, men tid­ ligst 3 måneder fra forrige blæreinjeksjon. Hud- og underhudssykdommer: Primær aksillær hy­perhidrose: Rekonstituert oppløsning (100 enheter/4 ml og 200 enheter/8 ml) injiseres med en nål på 30 gauge. 50 enheter injiseres intradermalt, jevnt fordelt på flere steder ca. 1-2 cm fra hverandre, innenfor hyperhidrotisk område i hver aksille. Hyperhidrotisk område kan defineres vha. standard fargeteknikker, f.eks. Minors jod-stivelsestest. Andre doser enn 50 enheter pr. aksille kan ikke an­befales. Klinisk bedring sees som regel innen første uke etter injeksjonen. Gjentatt injeksjon av pre­paratet kan gis når klinisk effekt av foregående injeksjon avtar og behandlede lege finner det nød­vendig. Injeksjonene bør ikke gjentas oftere hver 16. uke. Spesielle pasientgrupper: Barn og ung­dom: Sikkerhet og effekt ved behandling av blefarospasme, hemifacial spasme eller cervikal dysto­ni hos barn <12 år er ikke evaluert.

Sikkerhet og effekt ved behandling av primær aksillær hyper­hidrose er ikke undersøkt hos barn <12 år.

Sikkerhet og effekt ved behandling av alvorlig aksillær hyperhidrose hos ungdom 12-17 år er ikke fastslått.

Sikkerhet og effekt ved behandling av fokal spastisitet forbundet med cerebral parese hos barn <2 år er ikke fastslått. Behandling skal kun gis av lege med spesiell kompetanse. Eldre: Innledende dosering bør begynne ved laveste anbefalte dose for den spesifikke indikasjonen. For gjentatte injeksjoner anbefales det å bruke laveste, effek­tive dose med størst klinisk indisert intervall mellom injeksjonene. Eldre med betydelig anamnese og samtidig bruk av andre legemidler bør behandles med forsiktighet. Begrensede data for behand­ling av spastisitet i ankel og fot etter slag hos eldre >65 år. Tilberedning/Håndtering: Tilberedning av injeksjonsvæsken og fylling av injeksjonssprøyten bør skje over papirhåndklær med plastunder­lag for å fange opp ev. søl.

Preparatet skal kun rekonstitueres med steril ikke-konservert fysiologisk saltvannsoppløsning (0,9% natriumklorid injeksjonsvæske, oppløsning). Egnet mengde oppløs­ningsmiddel trekkes opp i en sprøyte.

Fortynning ved overaktiv blære ved bruk av 2 hetteglass med 50 enheter: Rekonstituer 2 hetteglass med 50 enheter, hver med 5 ml 0,9% natriumklorid injek­sjonsvæske og bland forsiktig. Trekk de 5 ml fra hvert hetteglass inn i én enkelt 10 ml-sprøyte. Det­te vil resultere i en 10 ml-sprøyte som inneholder totalt 100 enheter. Bruk umiddelbart etter rekon­stitusjon i sprøyten. Kast ubrukt saltvannsoppløsning. Fortynning ved overaktiv blære ved bruk av et hetteglass med 100 enheter: Rekonstituer et hetteglass med 100 enheter med

10 ml 0,9% natri­umklorid injeksjonsvæske og bland forsiktig. Trekk de 10 ml fra hetteglasset inn i en 10 mlsprøyte. Dette vil resultere i en 10 ml-sprøyte som inneholder totalt 100 enheter. Bruk umiddelbart etter re­ konstitusjon i sprøyten. Kast ubrukt saltvannsoppløsning. Fortynning ved overaktiv blære ved bruk av et hetteglass med 200 enheter: Rekonstituer et hetteglass med 200 enheter med 8 ml 0,9% na­triumklorid injeksjonsvæske og bland forsiktig. Trekk 4 ml fra hetteglasset inn i en 10 ml sprøyte. Fullfør rekonstitueringen ved å tilføre 6 ml 0,9% natriumklorid injeksjonsvæske i 10 ml-sprøyten og bland forsiktig. Dette vil resultere i en 10 ml-sprøyte som inneholder totalt 100 enheter. Bruk umiddelbart etter rekonstituering i sprøyten. Kast ubrukt saltvannsoppløsning. Dette produktet er kun til engangsbruk og all ubrukt, rekonstituert oppløsning skal kastes. Fortynning ved urininkon­tinens grunnet nevrogen overaktivitet i detrusor ved bruk av 4 hetteglass med 50 enheter: Rekon­stituer 4 hetteglass med 50 enheter, hvert med 3 ml 0,9% natriumklorid injeksjonsvæske og bland forsiktig. Trekk 3 ml fra det første hetteglasset og 1 ml fra det andre hetteglasset inn i en 10 mlsprøyte. Trekk 3 ml fra det tredje hetteglasset og 1 ml fra det fjerde hetteglasset inn i en annen 10 ml-sprøyte.

Trekk de resterende 2 ml fra det andre og det fjerde hetteglasset inn i en tredje 10 ml-sprøyte. Fullfør rekonstitueringen ved å tilføre 6 ml 0,9% natriumklorid injeksjonsvæske i hver av de tre 10 ml-sprøytene og bland forsiktig. Dette vil gi tre 10 ml-sprøyter som inneholder totalt 200 enheter. Bruk umiddelbart etter rekonstituering i sprøyten. Kast ubrukt saltvannsoppløsning. For­tynning ved urininkontinens grunnet nevrogen overaktivitet i detrusor ved bruk av 2 hetteglass med 100 enheter: Rekonstituer 2 hetteglass med 100 enheter, hvert med 6 ml 0,9% natriumklorid injek­sjonsvæske og bland forsiktig. Trekk 4 ml fra hvert hetteglass inn i hver av de to 10 ml-sprøytene. Trekk de resterende 2 ml fra hvert hetteglass inn i en tredje 10 ml-sprøyte. Fullfør rekonstitueringen ved å tilføre 6 ml 0,9% natriumklorid injeksjonsvæske i hver av de tre 10 ml-sprøytene og bland forsiktig. Dette vil gi tre 10 ml-sprøyter som inneholder totalt 200 enheter. Bruk umiddelbart etter rekonstituering i sprøyten. Kast ubrukt saltvannsoppløsning. Fortynning ved urininkontinens grun­net nevrogen overaktivitet i detrusor ved bruk av et hetteglass med 200 enheter: Rekonstituer et hetteglass med 200 enheter med 6 ml 0,9% natriumklorid injeksjonsvæske og bland forsiktig. Trekk 2 ml fra hetteglasset inn i hver av tre 10 ml-sprøyter. Fullfør rekonstitueringen ved å tilføre 8 ml 0,9% natriumklorid injeksjonsvæske i hver av de tre 10 ml-sprøytene og bland forsiktig. Dette vil gi tre 10 ml-sprøyter som inneholder totalt 200 enheter. Bruk umiddelbart etter rekonstituering i sprøyten. Kast ubrukt saltvannsoppløsning. Fortynning ved andre indikasjoner:

Resulterende dose Mengde fortynnings(enheter pr. 0,1 ml) middel (0,9% natriumklorid injeksjonsvæske) tilsatt et hetteglass med 50 enheter 20 enheter 0,25 ml 10 enheter 0,5 ml 5 enheter 1 ml 2,5 enheter 2 ml 4 ml 1,25 enheter

Mengde fortynningsmiddel (0,9% natriumklorid injeksjonsvæske) tilsatt et hetteglass med 100 enheter 0,5 ml 1 ml 2 ml 4 ml 8 ml

Mengde fortynningsmiddel (0,9% natriumklorid injeksjonsvæske) tilsatt et hetteglass med 200 enheter 1 ml 2 ml 4 ml 8 ml -

Siden preparatet kan denatureres av bobledannelse eller tilsvarende kraftig omrystelse, bør fortyn­ningsmidlet sprøytes forsiktig inn i hetteglasset. Hetteglasset bør kasseres dersom vakuumet i het­teglasset ikke trekker fortynningsmidlet inn. Ferdig tilberedt preparat er en klar, fargeløs til svakt gul oppløsning uten partikler og kan oppbevares i 24 timer i kjøleskap. Dato og tid for rekonstitu­eringen bør noteres på etiketten. Ved ytterligere fortynning ved intradetrusor-injeksjon, bør prepa­ratet brukes umiddelbart. Administrering: Til i.m. bruk.

Kontraindikasjoner: Kjent overfølsomhet for innholdsstoffene. Infeksjon på det planlagte injek­ sjonsstedet. Kontraindisert ved kontroll av blæresykdommer hos pasienter som har urinveisinfek­ sjon ved behandlingstidspunktet, hos pasienter med akutt urinretensjon på behandlingstidspunktet som ikke rutinemessig kateteriseres, hos pasienter som ikke er villige og/eller i stand til å starte opp med kateterisering etter behandling hvis dette er nødvendig.

Forsiktighetsregler: Anbefalte doser og doseringshyppighet bør ikke overskrides pga. faren for overdosering, forverret muskelsvakhet, fjern spredning av toksin og dannelse av nøytraliserende antistoffer. Startdosen for nye pasienter bør begynne på den anbefalte dosen for den spesifikke in­dikasjonen. Forskrivere og pasienter bør være oppmerksomme på at bivirkninger kan oppstå til tross for at tidligere injeksjoner er blitt godt tolerert.

Det bør derfor utvises forsiktighet ved hver ad­ministrering. Bivirkninger relatert til spredning av toksin langt unna administreringsstedet er rap­portert, av og til med dødelig utfall, som i noen tilfeller var forbundet med dysfagi, lungebetennelse og/eller annen signifikant svekkelse. Symptomene samsvarer med

virkningsmekanismen til botu­linumtoksin og er rapportert timer til uker etter injeksjon. Risikoen for symptomer er sannsynligvis størst hos pasienter med underliggende tilstander og komorbiditet som disponerer dem for disse symptomene, inkl. barn og ungdom som behandles for spastisitet, som behandles med høye doser.

Pasienter som behandles med terapeutiske doser kan også få forverret muskelsvakhet. Nytte-/risi­ koimplikasjonene for den enkelte pasient bør vurderes før oppstart av behandling. Dysfagi er også rapportert etter injeksjon andre steder enn i cervikal muskulatur. Bør brukes med ekstrem forsik­tighet og under nøye overvåking hos pasienter med subkliniske eller kliniske holdepunkter for de­fekt nevromuskulær overføring, f.eks. myasthenia gravis eller Lambert-Eatons syndrom, hos pasi­ enter med perifer motorisk nevropatisk sykdom (f.eks. amyotrof lateralsklerose og motorisk nev­ ropati) og hos pasienter med underliggende nevrologiske sykdommer. Slike pasienter kan ha økt følsomhet, selv ved terapeutiske doser, noe som kan medføre uttalt muskelsvakhet og økt risiko for klinisk signifikante systemiske bivirkninger, inkl. alvorlig dysfagi og respirasjonshemming. Prepa­ratet bør brukes under spesialisttilsyn hos disse pasientene, og bør kun brukes dersom nytten av be­handlingen anses å oppveie risikoen. Pasienter som tidligere har hatt dysfagi og aspirasjon bør be­handles med ekstrem forsiktighet. Pasient eller omsorgspersoner bør oppfordres til å oppsøke øye­ blikkelig medisinsk hjelp hvis det oppstår svelge-, tale- eller respirasjonsproblemer. Pasienter med nedsatt aktivitet bør oppfordres til å gjenoppta aktivitet gradvis. Den aktuelle anatomien og alle endringer i anatomien forårsaket av tidligere kirurgiske inngrep, må være kjent før behandling, og injeksjon i utsatte anatomiske strukturer må unngås. Pneumothorax forbundet med injeksjonspro­sedyre er rapportert etter administrering nær thorax. Forsiktighet bør utvises ved injeksjon i nærhe­ten av lungene (særlig lungespissene) eller andre utsatte anatomiske strukturer. Alvorlige bivirk­ninger, inkl. fatale utfall, er rapportert hos pasienter som har fått injeksjoner direkte i spyttkjertler, oro-lingual-farynx-området, øsofagus eller mage, ved ikke-godkjent (off-label) bruk. Noen pasien­ter hadde underliggende dysfagi eller signifikant debilitet. Alvorlige og/eller umiddelbare overføl­somhetsreaksjoner er rapportert i sjeldne tilfeller, inkl. anafylaksi, serumsyke, urticaria, bløtvevsø­dem og dyspné. Ved en slik reaksjon bør videre injeksjon avbrytes og egnet medisinsk behandling, som adrenalin, gis omgående. Ett tilfelle av anafylaksi er rapportert der en pasient døde etter inji­sering av Botox feilaktig fortynnet med 5 ml 1% lidokain. Det kan oppstå prosedyrerelaterte ska­der. En injeksjon kan gi lokalisert infeksjon, smerter, betennelse, parestesi, hypoestesi, ømhet, he­velse, erytem og/eller blødninger/blåmerker.

Nålerelaterte smerter og/eller angst kan gi vasovagale reaksjoner, f.eks. synkope, hypotensjon, etc. Det bør utvises forsiktighet ved infeksjon i valgt in­jeksjonssted/-stedene eller når det er uttalt svakhet eller atrofi i

aktuell muskel. Det bør også utvises forsiktighet ved perifermotoriske nevropatiske lidelser (f.eks. amyotrofisk lateralsklerose eller mo­torisk nevropati). Det er rapportert bivirkninger som omfatter hjerte-/karsystemet, f.eks. arytmi og hjerteinfarkt, iblant med fatal utgang. Noen av disse pasientene hadde risikofaktorer som omfattet hjerte-/karsykdom. Nye eller tilbakevendende krampeanfall er rapportert, spesielt hos voksne og barn som er disponerte for å få dette. Eksakt sammenheng med botulinumtoksininjeksjon er ikke fastlått. Rapporter vedrørende barn var hovedsakelig fra pasienter med cerebral parese som ble be­ handlet for spastisitet.

Dannelse av nøytraliserende antistoffer mot botulinumtoksin type A kan re­dusere effekten av behandlingen.

Resultater fra enkelte studier indikerer at injeksjoner med kortere mellomrom eller i høyere doser, kan gi større forekomst av antistoffdannelse. Muligheten for anti­stoffdannelse kan minimaliseres ved injeksjon av den laveste, effektive dosen gitt med det lengste, klinisk indiserte intervallet mellom injeksjonene. Kliniske svingninger ved gjentatt bruk kan være et resultat av varierende blandingsprosedyrer, injeksjonsintervaller, hvilke muskler som er injisert eller noe varierende potensverdier som en følge av den biologiske testmetoden som er benyttet. Sik­kerhet og effekt av preparatet i behandling av blefarospasme, hemifacial dystoni eller idiopatisk cervikal dystoni hos barn <12 år er ikke evaluert. Pediatriske pasienter: Sikkerhet og effekt ved ikkegodkjente indikasjoner er ikke fastslått. Det er svært sjeldent rapportert om mulig fjern spred­ning av toksin hos pasienter med komorbiditet, hovedsakelig ved cerebral parese. I disse tilfellene var dosen generelt høyere enn anbefalt. Hos barn med cerebral parese har det vært sjeldne, spontane rapporter om dødsfall, noen ganger assosiert med aspirasjonspneumoni, inkl. ved off-label bruk f.eks. i nakkeområdet. Ekstrem forsiktighet bør utvises ved behandling av pasienter som har signi­fikant nevrologisk debilitet, dysfagi eller med nylig aspirasjonspneumoni eller lungesykdom. Be­handling hos pasienter med dårlig underliggende helsetilstand bør kun påbegynnes dersom mulig nytte anses å oppveie risiko. Nevrologiske sykdommer: Bruk som behandlingsform for fokal spas­tisitet er bare studert i forbindelse med vanlige standarder av behandlingsregimer, og preparatet er ikke beregnet å erstatte disse behandlingsmetodene. Preparatet er sannsynligvis ikke effektivt for å bedre bevegeligheten i et ledd med fast kontraktur. Preparatet skal ikke brukes til behandling av fo­kal spastisitet i ankel og fot hos slagpasienter dersom muskeltonusreduksjonen ikke kan forventes å resultere i en forbedret funksjon (f.eks. forbedring av gange), eller forbedrede symptomer (f.eks. smertereduksjon) eller å legge til rette for omsorg. I tillegg kan en forbedring i funksjonsevnen være begrenset dersom behandling initieres >2 år etter et slag eller hos pasienter med mindre alvor­lig ankelspastisitet «Modified Ashworth Scale» (MAS) <3. Det bør utvises forsiktighet når man be­handler voksne slagpasienter med spastisitet, som kan ha

høy risiko for å falle. Preparatet skal bru­kes med forsiktighet ved behandling av fokal spastisitet i ankel og fot hos eldre slagpasienter med betydelig komorbiditet. Behandling skal derfor kun initieres hvis fordel av behandling oppveier po­ tensielle risiko. Preparatet skal kun brukes til behandling av spastisitet i underekstremitetene etter vurdering fra helsepersonell med erfaring innen rehabilitering av slagpasienter. Etter markedsfø­ring er det rapportert dødsfall (noen ganger assosiert med aspirasjonspneumoni) og mulig fjern spredning av toksin hos barn med komorbiditet, hovedsakelig med cerebral parese. Blefarospasme: Redusert blunking etter injeksjon av botulinumtoksin i orbicularis kan føre til hornhinneekspone­ ring, vedvarende epitelskade og hornhinnesår, spesielt hos pasienter med forstyrrelser i N. VII. Det bør utføres nøyaktig kontroll av følsomheten i hornhinner som har vært operert tidligere. Man bør unngå injeksjon i området ved nedre øyelokk for å unngå ektropion og aktivt behandle enhver epi­ teldefekt. Det kan være nødvendig med beskyttende dråper, salver, terapeutiske myke kontaktlinser eller lukking av øyet ved hjelp av øyelapp eller på annen måte. Ekkymose oppstår lett i mykt øye­lokkvev. Dette kan hindres ved å trykke lett på injeksjonsstedet rett etter injeksjonen. Pga. den an­tikolinerge aktiviteten til botulinumtoksin, bør det utvises forsiktighet ved behandling av pasienter med risiko for kammervinkelglaukom, inkl. pasienter med anatomisk trange vinkler.

Cervikal dystoni (spastisk torticollis): Pasientene bør informeres om risikoen for å få dysfagi som kan være mild, men også alvorlig. Dysfagi kan vare i 2-3 uker etter injeksjon, og er rapportert å vare opptil 5 måneder. En følge av dysfagi er risiko for aspirasjon, dyspné og iblant behov for sondemating. Ved å begrense dosen som injiseres i sternokleidomastoideus til under 100 enheter, kan en redusere forekomsten av dysfagi. Pasienter med liten muskelmasse i nakke/hals, eller pasienter som får bi­laterale injeksjoner i sternokleidomastoideus, er rapportert å ha større risiko for dysfagi. Dysfagi kan tilskrives spredningen av toksinet til øsofagusmuskulaturen.

Injeksjoner i levator scapula kan være forbundet med økt risiko for øvre luftveisinfeksjon og dysfagi. Dysfagi kan bidra til nedsatt føde- og væskeinntak, og gi vekttap og dehydrering. Pasienter med subklinisk dysfagi kan ha økt ri­siko for å få mer alvorlig dysfagi. Kronisk migrene: Sikkerhet og effekt er ikke fastslått ved profy­lakse av hodepine hos pasienter med episodisk migrene (hodepine <15 dager pr. måned) eller kro­ nisk spenningshodepine. Sikkerhet og effekt ved legemiddelutløst hodepine (sekundær hodepine) er ikke studert.

Blæresykdommer: Hensiktsmessig medisinsk forsiktighet bør utvises når cystosko­pi utføres. Hos pasienter som ikke er kateterisert, bør resturinvolumet etter vannlating kontrolleres innen 2 uker etter behandling og periodevis etter behov, i opptil 12 uker. Pasienten bør instrueres til å kontakte lege ved vannlatingsproblemer, da kateterisering kan være nødvendig. Overaktiv blæ­re: Menn med overaktiv blære og tegn eller symptomer

på urinveisobstruksjon bør ikke behandles med preparatet. Urininkontinens pga. nevrogen overaktivitet i detrusor: Autonom dysrefleksi for­bundet med prosedyren kan forekomme. Øyeblikkelig legehjelp kan være nødvendig. Hud- og un­ derhudssykdommer: Primær aksillær hyperhidrose: Anamnese og medisinsk undersøkelse, sammen med spesifikke tilleggsundersøkelser ved behov, bør utføres for å utelukke mulige årsaker til sekundær hyperhidrose (f.eks. hypertyreose, feokromocytom). Dermed unngår man symptoma­tisk behandling av hyperhidrose uten diagnose og/eller behandling av underliggende lidelse. Bil­kjøring og bruk av maskiner: Det er ikke gjort undersøkelser vedrørende påvirkningen på evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner.

Preparatet kan imidlertid forårsake asteni, muskelsvakhet, svim­melhet og synsforstyrrelser, som kan påvirke bilkjøring og bruk av maskiner.

Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse.

Virkningen av botulinumtoksin kan forsterkes av aminoglykosidantibiotika, spektinomycin eller andre legemidler som påvirker nevromuskulær overføring, f.eks. nevromuskulære blokkere. Uttalt nevromuskulær svakhet kan forverres ved administrering av et annet botulinumtoksin, før effekte­ne av et tidligere administrert botulinumtoksin har gått over. Ingen interaksjonsstudier er utført hos barn.

Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Utilstrekkelig klinisk erfaring. Dyrestudier har vist reproduksjonstoksiske effekter. Når drektige mus, rotter og kaniner fikk preparatet i.m. i løpet av organogeneseperioden, var NOAEL for utviklingsforstyrrelser hhv. 4, 1 og 0,125 E/kg. Høyere do­ser førte til reduksjon av fosterets kroppsvekt og/eller forsinket bendannelse, og hos kaniner fore­kom abort. Skal ikke brukes under graviditet eller av fertile kvinner som ikke bruker prevensjon, hvis ikke strengt nødvendig.

Amming: Opplysninger mangler. Bruk under amming anbefales ikke. Fertilitet: Utilstrekkelige data. Studier av hann- og hunnrotter har vist redusert fertilitet.

Bivirkninger: Generelt oppstår bivirkninger i løpet av de første dagene etter injeksjon, og selv om de vanligvis er forbigående kan de vare i flere måneder eller i sjeldne tilfeller mer. Lokal muskels­vekkelse utgjør den forventede farmakologiske virkning av botulinumtoksin i muskelvev. Svakhet i omkringliggende muskler og/ eller muskler lenger unna injeksjonsstedet er imidlertid rapportert. Som forventet ved alle injeksjonsprosedyrer, har lokal smerte, betennelse, parestesi, hypoestesi, ømhet, hevelse/ødem, erytem, lokal infeksjon, blødning og/eller blåmerker vært forbundet med in­jeksjonen. Nålerelatert smerte og/eller angst har medført vasovagale reaksjoner, inkl. forbigående symptomatisk hypotensjon og synkope. Det er også rapportert om feber og influensasyndrom etter injeksjoner med botulinumtoksin.

Fokal spastisitet forbundet med cerebral parese hos barn: Organklasse Svært vanlige Infeksiøse Vanlige Generelle Hud Muskel-skjelettsystemet Nevrologiske Nyre/urinveier Skader/komplikasjoner

Bivirkning Otitt, virusinfeksjon Asteni, malaise, smerte på injeksjonsstedet Utslett Muskelsvakhet, myalgi, smerte i ekstremitet Parestesi, somnolens, unormal gange Urininkontinens Fall

Fokal spastisitet i overekstremitetene forbundet med slag: Organklasse Vanlige Generelle Hud Muskel-skjelettsystemet Nevrologiske Mindre vanlige Gastrointestinale Generelle

Bivirkning Blødning på injeksjonsstedet, feber, influensalignende sykdom, irritasjon på injeksjonsstedet, smerte på injeksjonsstedet Ekkymose, purpura Muskelsvakhet, smerte i ekstremitet Hypertoni Kvalme, oral parestesi Asteni, malaise, overfølsomhet på injeksjonsstedet, perifert ødem, smerte

Hud Kar Muskel-skjelettsystemet Nevrologiske Psykiske Øre

Dermatitt, pruritus, utslett Ortostatisk hypotensjon Artralgi, bursitt Amnesi, hodepine, hypoestesi, manglende koordinasjon, parestesi Depresjon, insomni Vertigo

Fokal spastisitet i underekstremitetene forbundet med slag: Organklasse Vanlige Generelle Hud Muskel-skjelettsystemet Skader/komplikasjoner

Bivirkning Perifert ødem Utslett Artralgi, muskelstivhet, muskelsvakhet Fall

Blefarospasme, hemifacial spasme og assosierte dystonier: Organklasse Svært vanlige Øye Vanlige Generelle Hud Øye

Bivirkning Øyelokksptose Ansiktsødem, irritasjon Ekkymose Fotofobi, lagoftalmus, punktkeratitt, tørre øyne, økt lakrimasjon, øyeirri­tasjon

Mindre vanlige Generelle Hud Nevrologiske Øye Sjeldne Øye Svært sjeldne Øye

Fatigue Utslett/dermatitt Facialisparalyse, facialisparese, svimmelhet Diplopi, ektropion, entropion, keratitt, synsforstyrrelser, tåkesyn Øyelokksødem Korneaepiteldefekt, korneaperforasjon, ulcerøs keratitt

Cervikal dystoni: Organklasse Svært vanlige Gastrointestinale Generelle Muskel-skjelettsystemet Vanlige Gastrointestinale Generelle Infeksiøse Muskel-skjelettsystemet Nevrologiske Mindre vanlige

Bivirkning Dysfagi Smerte Muskelsvakhet Kvalme, munntørrhet Asteni, influensalignende sykdom, malaise Rhinitt, øvre luftveisinfeksjon Stivhet, sårhet i muskler og skjelett Hodepine, hypertoni, hypoestesi, somnolens, svimmelhet

Generelle Luftveier Øye

Feber Dysfoni, dyspné Diplopi, øyelokksptose

Kronisk migrene: Organklasse Vanlige Generelle Hud Muskel-skjelettsystemet Nevrologiske Øye Mindre vanlige Gastrointestinale Hud Muskel-skjelettsystemet

Bivirkning Smerte på injeksjonsstedet Pruritus, utslett Muskel-skjelettsmerter, muskel-skjelettstivhet, muskelkramper, muskels­ penning, muskelsvakhet, myalgi, nakkesmerte Facialisparese, hodepine, migrene Øyelokksptose Dysfagi Hudsmerte Kjevesmerte

Overaktiv blære: Organklasse Svært vanlige Infeksiøse Nyre/urinveier Vanlige

Bivirkning Urinveisinfeksjon Dysuri

Infeksiøse Nyre/urinveier Undersøkelser 1Krever ikke kateterisering.

Bakteriuri Leukocyturi, pollakisuri, urinretensjon Økt resturinvolum1

Urininkontinens pga. nevrogen overaktivitet i detrusor: Organklasse Svært vanlige Infeksiøse Nyre/urinveier Undersøkelser Vanlige Gastrointestinale Generelle Muskel-skjelettsystemet Nyre/urinveier Psykiske Skader/komplikasjoner 1Krever ikke kateterisering.

2Prosedyrerelatert bivirkning.

Bivirkning Bakteriuri, urinveisinfeksjon Urinretensjon Økt resturinvolum1 Forstoppelse Fatigue, unormal gange Muskelkramper, muskelsvakhet Blæredivertikkel, dysuri2, hematuri2 Insomni Autonom dysrefleksi2, fall

Primær aksillær hyperhidrose: Organklasse Svært vanlige

Bivirkning

Generelle Vanlige Generelle Hud Kar Muskel-skjelettsystemet Nevrologiske Mindre vanlige Gastrointestinale Muskel-skjelettsystemet

Smerte på injeksjonsstedet Asteni, blødning på injeksjonsstedet, irritasjon på injeksjonsstedet, over­ følsomhet på injeksjonsstedet, reaksjon på injeksjonsstedet, smerte, ødem på injeksjonsstedet Alopesi, hyperhidrose (non-aksillær svetting), pruritus, subkutan nodul, unormal kroppslukt Hetetokter Smerte i ekstremitet Hodepine, parestesi Kvalme Artropati, muskelsvakhet, myalgi

Økt ikke-aksillær svetting er rapportert hos 4,5% innen 1 måned etter injeksjon. Tilbakegang ble sett hos ca.

30% innen 4 måneder. Mild og forbigående svakhet i armene er rapportert hos 0,7%. I en ukontrollert studie av barn 12-17 år (som fikk 50 enheter pr. aksille) oppsto smerter på injek­sjonsstedet og hyperhidrose (nonaksillær svetting) hos 2 av 144 barn.

Rapportert etter markeds­føring: Organklasse Ukjent frekvens Gastrointestinale Generelle Hjerte

Bivirkning Diaré, dysfagi, forstoppelse, kvalme, magesmerte, munntørrhet, oppkast Denerveringsatrofi, feber, malaise Arytmi, hjerteinfarkt

Hud Immunsystemet Luftveier Muskel-skjelettsystemet Nevrologiske Stoffskifte/ernæring Øre Øye

Alopesi, erythema multiforme, hyperhidrose, madarose, pruritus, psoria­ sislignende dermatitt, utslett Anafylaktisk reaksjon, angioødem, serumsyke, urticaria Aspirasjonspneumoni (inkl. fatal), dyspné, respirasjonsdepresjon, respi­ rasjonssvikt Lokale muskelrykninger/ufrivillige muskelsammentrekninger, muskela­trofi, myalgi Brakial pleksopati, dysartri, dysfoni, facialisparalyse, facialisparese, hy­ poestesi, krampeanfall, muskelsvakhet, myasthenia gravis, parestesi, pe­rifer nevropati, radikulopati, synkope Anoreksi Hypakusi, tinnitus, vertigo Strabisme, synsforstyrrelser, trangvinkelglaukom (ved behandling av ble­ farospasme), tåkesyn, tørre øyne (ved periokulære injeksjoner)

Overdosering/Forgiftning: Overdosering med Botox er en relativ betegnelse og er avhengig av dose, administreringssted og underliggende vevsfaktorer. Ingen tilfeller av systemisk toksisitet et­ter feilinjeksjon er rapportert. For høye doser kan medføre lokal eller distal, generell og uttalt nev­romuskulær paralyse. Peroralt inntak av Botox er ukjent. Symptomer: Tegn på overdosering vises ikke umiddelbart etter injeksjon. Symptomer på muskelsvakhet fjernt fra administreringsstedet som kan inkludere ptose, diplopi, svelge- og taleproblemer, generell følelse av svakhet eller respi­rasjonssvikt. Disse pasientene bør vurderes for ytterligere medisinsk evaluering og passende medi­ sinsk behandling, som kan inkludere sykehusinnleggelse, bør iverksettes umiddelbart. Med økende dosering oppstår det generell og uttalt muskulær paralyse. Når muskulaturen i orofarynks og øso­fagus er rammet, kan det føre til aspirasjonspneumoni. Behandling: Ved overdosering eller peroralt inntak, eller mistanke om overdosering, bør pasienten ha medisinsk tilsyn i opptil flere uker i tilfelle progressive tegn og symptomer på muskelsvakhet, som kan oppstå lokalt eller distalt fra adminis­ treringsstedet, skulle oppstå. Hvis respirasjonsmuskulaturen blir paralysert eller tilstrekkelig svek­ket, er det

nødvendig med intubering og assistert respirasjon til pasienten er restituert. Dette kan omfatte behov for trakeostomi og langvarig mekanisk respirasjon, i tillegg til andre generelle støt­tetiltak. Se Giftinformasjonens anbefalinger M03A X01 på www.felleskatalogen.no.

Egenskaper: Klassifisering: Perifert virkende muskelrelakserende preparat. Reduserer spasmer i øyelokket forårsaket av sterke, anormale kontraksjoner. Ved injeksjon i nakkemusklene reduseres både de objektive tegn og de subjektive symptomer på spastisk halsvridning (cervikal dystoni). Det resulterer i svakere grad av hodevridning, redusert skulderheving, forminsket størrelse og styrke på hypertrofierte muskler og mindre smerte. Injeksjon i gastrocnemiusmuskelen bedrer ankelstillin­ gen (reduserer equinus) og bedrer derved ganglaget ved at hælen får bedre kontakt med underlaget. Virkningsmekanisme: Blokkerer perifer acetylkolinfrigjøring ved presynaptiske kolinerge nerve­terminaler ved å spalte SNAP-25, et protein som er nødvendig for vellykket overføring og frigjø­ring av acetylkolin fra vesikler i nerveterminalene. Etter injeksjon skjer det først en hurtig høyaffi­nitetsbinding av toksin til spesifikke reseptorer på celleoverflaten. Deretter skjer det en overføring av toksinet gjennom plasmamembranen via reseptormediert endocytose. Til slutt frigjøres toksinet i cytosol. Sistnevnte prosess etterfølges av progressiv hemming av acetylkolinfrigjøring. Restitu­sjon etter intramuskulær injeksjon finner vanligvis sted i løpet av 12 uker etter injeksjon når nerve­terminalene sprer seg og gjenoppretter kontakt med endeplatene. Etter intradermal injeksjon, der de eksokrine svettekjertlene er målet, varer effekten gjennomsnittlig 7,5 måned etter første injeksjon hos pasienter behandlet med 50 enheter pr. aksille. Hos 27,5% av pasientene varte imidlertid effek­ten 1 år eller mer. Det er begrenset klinisk studieerfaring med bruk ved alvorlig primær aksillær hy­perhidrose hos barn 12-18 år. Effekt og sikkerhet hos denne gruppen er ikke entydig fastslått. Ved intradetrusorinjeksjon påvirkes efferente baner for detrusoraktivitet via hemming av acetylkolinfri­gjøring. I tillegg hemmes afferente nevrotransmittere og sensoriske baner.

Absorpsjon: 125I-botuli­num nevrotoksin A-kompleks diffunderer sakte i gastrocnemiusmuskelen etter injeksjon. Forde­ling: Det antas at det skjer liten systemisk distribusjon ved terapeutiske doser. Halveringstid: Ca. 10 timer. Metabolisme: Nevrotoksinet metaboliseres trolig av proteaser, og de molekylære kompo­nentene omsettes ved normale metabolske prosesser. Utskillelse: Via urin.

Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap ved 2-8°C eller i fryser (-5°C til -20°C). Kan oppbevares i inntil 5 dager ved 2-8°C etter rekonstituering. Fra et mikrobiologisk synspunkt bør preparatet brukes umiddelbart. Dersom det ikke brukes umiddelbart er bruker ansvarlig for oppbevaringstid og -betingelser før bruk, vanligvis ikke >24 timer ved 2-8°C, hvis ikke rekonsti­tuering/fortynning (etc.) er utført under kontrollerte

og validerte aseptiske forhold.

Andre opplysninger: For sikker destruksjon bør ubrukte hetteglass fylles med litt vann og deretter autoklaveres.

Brukte hetteglass, kanyler og søl osv. bør autoklaveres. Resterende preparat deakti­ veres vha. fortynnet hypoklorittoppløsning (0,5%) i 5 minutter. Ubrukt legemiddel og avfall bør de­strueres i overensstemmelse med lokale krav.

Pakninger og priser: 50 enheter (hettegl.) 1414,50. 100 enheter (hettegl.) 2015,20. 200 enheter (hettegl.)

4068,60.

Sist endret: 29.07.2019 Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 20.06.2019

FINLAND BOTOX 50, 100 ja 200 Allergan-yksikköä injektiokuiva-aine, liuosta varten botuliinitoksiini tyyppi A Käyttöaiheet: Blefarospasmi ja hemifasiaalinen spasmi ja niihin liittyvät fokaaliset dystoniat. Servikaalinen dystonia. Fokaalinen spastisuus, joka liittyy dynaamisen spastisuuden aiheuttamaan nilkan ekvinusvirheasentoon pystyasennossa liikkuvalla vähintään 2-vuotiaalla CP-lapsella, tai joka ilmenee aikuisilla aivohalvauksen jälkeen ranteessa ja kädessä tai nilkassa ja jalkaterässä. Jatkuva, vakava kainaloiden primaarinen hyperhidroosi, joka häiritsee potilaan päivittäisiä toimintoja eikä reagoi paikalliseen hoitoon.

Virtsarakon sairaudet, virtsankarkailu, äkillinen tarve tyhjentää rakko ja normaalia tiheämpi virtsaamistarve, joka johtuu idiopaattisesti yliaktiivisesta virtsarakosta, johon antikolinerginen lääkitys ei sovi tai ei tehoa.

Virtsainkontinenssi aikuisilla, joilla on kaulan alapuolisen pysyvän selkäydinvamman tai multippeliskleroosin aiheuttama neurogeeninen yliaktiivinen rakkolihas. Neurologin diagnosoiman migreenin oireiden vähentäminen kroonisen migreenin kriteerit (päänsärkyä ≥ 15 päivänä kuukaudesta, joista vähintään 8 päivänä migreeni) täyttävillä aikuispotilailla, joiden vaste migreenin estolääkitykseen ei ole ollut riittävä tai joille estolääkitys ei ole sopinut. Hoidon saa antaa vain kroonisen migreenin hoitoon erikoistuneen neurologin valvonnassa. Annostus ja antotapa: Botuliinitoksiiniyksiköitä ei voi soveltaa muihin valmisteisiin. Annostus riippuu käyttöaiheesta, ks. valmisteyhteenveto. Suosituksia antotiheydestä ja annostuksesta ei saa ylittää. Iäkkäiden sekä valmisteella aiemmin hoitamattomien potilaiden hoito pitää aloittaa kyseiseen käyttöaiheeseen suositellulla pienimmällä annoksella. Aikuisilla suurin kumulatiivinen annos 12 viikon aikana ei saa ylittää 400:aa yksikköä, vaikka käyttöaiheita olisi useita. Vasta-aiheet: Yliherkkyys botuliinitoksiini tyyppi A:lle tai apuaineille. Infektio suunnitellussa injektiokohdassa. Virtsarakon sairauden hoidossa käyttö on vasta-aiheista potilailla, joilla on virtsatieinfektio tai virtsaretentio ilman säännöllistä katetrointia, tai jotka eivät halua tai pysty aloittamaan hoidon jälkeistä katetrointia, jos siihen syntyy tarvetta. Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet: Injektion antamista anatomisesti herkkiin kohtiin on vältettävä. Lisääntyneestä kaatumisriskistä kärsivien aikuisten aivohalvauspotilaiden spastisuuden hoidossa on noudatettava varovaisuutta. Vakavia ja/tai välittömiä yliherkkyysreaktioita on ilmoitettu harvoin. Toksiinin siirtymisestä kauas antokohdasta johtuvia haittavaikutuksia, jotka toisinaan ovat johtaneet kuolemaan, on ilmoitettu. Hoitoannoksia saavilla potilailla voi ilmetä liiallista lihasheikkoutta. Jos potilaalla on esiintynyt nielemishäiriöitä ja aspiraatiota, äärimmäistä varovaisuutta on noudatettava. Potilaita ja heitä hoitavia henkilöitä on neuvottava hakeutumaan lääkäriin, jos nielemis- puhe- tai hengityshäiriöitä ilmenee. Varovaisuutta on noudatettava, jos injektiokohta on tulehtunut, injektoitava lihas on hyvin heikko/surkastunut tai potilaalla on perifeerinen motoneuronisairaus. Jos potilaalla on hermolihasjohtumissairauksien oireita, on hoidossa oltava äärimmäisen varovainen ja tilaa on tarkkailtava huolellisesti.

Neuromuskulaarisia sairauksia sairastavilla kliinisesti merkittävien systeemisten vaikutusten vaara (esim. vakava nielemishäiriö, hengityksen heikentyminen) voi olla suurentunut. Blefarospasmi: Vähentynyt silmien räpytys voi johtaa sarveiskalvon altistumiseen, pysyvään epiteelin vaurioitumiseen ja sarveiskalvon haavautumiseen erityisesti, jos potilaalla on VII aivohermon sairaus. Varovaisuus on tarpeen, jos potilaalla on ahdaskulmaglaukoomariski tai ahdas kammiokulma. Servikaalinen dystonia: Potilaille on kerrottava nielemishäiriöiden riskistä. CP-lapset sekä aivohalvaukseen liittyvä yläraajan spastisuus: Lähinnä CPlapsipotilailla on raportoitu toksiinin mahdollista siirtymistä kauas antokohdasta, kun potilaalla on ollut muita samanaikaisia sairauksia. Aspiraatiopneumoniaan toisinaan liittyneitä kuolemantapauksia on ilmoitettu.

Hyperhidroosi: Sekundaarista hyperhidroosia aiheuttavat syyt on suljettava pois. Virtsarakon sairaudet: Jos potilas ei katetroi, rakon tyhjennyksen jälkeinen jäännösvirtsamäärä tulee arvioida hoidon jälkeisten 2 viikon sisällä sekä sopivin väliajoin aina 12 viikkoon asti. Neurogeenisesta rakkolihaksen yliaktiivisuudesta johtuva virtsainkontinenssi: Toimenpiteeseen liittyvää autonomista dysrefleksiaa voi ilmetä, mikä voi vaatia pikaista lääkärinhoitoa. Yhteisvaikutukset: Aminoglykosidiantibiootit, spektinomysiini tai muut hermo-lihasjohtumiseen vaikuttavat lääkkeet (esim. hermolihasliitosta salpaavat aineet) tehostavat vaikutusta. Botuliinineurotoksiinin eri serotyyppien samanaikaisen tai muutaman kuukauden väliajoin tapahtuvan annon vaikutusta ei tiedetä.

Hedelmällisyys, raskaus ja imetys: Raskauden aikaista käyttöä ei suositella eikä käyttöä hedelmällisessä iässä oleville naisille, jotka eivät käytä raskaudenehkäisyä, jos käyttö ei ole selvästi välttämätöntä. Käyttöä imetyksen aikana ei suositella. Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn: Tutkimuksia ei ole tehty.

Voimattomuus, lihasheikkous, huimaus ja näköhäiriöt voivat vaikuttaa ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn.

Haittavaikutukset: Yleensä haittavaikutukset ilmenevät parin ensimmäisen päivän kuluessa injektion antamisesta ja ovat yleensä ohimeneviä, mutta ne voivat kestää useita kuukausia ja harvoissa tapauksissa pidempään. Blefarospasmi/hemifasiaalinen spasmi: Hyvin yleinen: silmäluomen ptoosi. Yleinen: pisteinen sidekalvotulehdus, avoluomi, silmien kuivuminen, valonarkuus, silmä-ärsytys ja lisääntynyt kyynelvuoto, mustelma, ärsytys, kasvojen turvotus. Servikaalinen dystonia: Hyvin yleinen: nielemishäiriö, lihasten heikkous, kipu. Yleinen: nuha, ylempien hengitysteiden infektio, huimaus, hypertonia, hypestesia, uneliaisuus, päänsärky, suun kuivuminen, pahoinvointi, tuki- ja liikuntaelimistön jäykkyys ja arkuus, voimattomuus, influenssan kaltainen sairaus, huonovointisuus. CP-lapset: Hyvin yleinen: virusinfektio, korvatulehdus. Yleinen: uneliaisuus, kävelyn häiriöt, tuntoharhat, ihottuma, lihas- ja raajakipu, lihasten heikkous, virtsankarkailu, kaatuminen, huonovointisuus, injektiokohdan kipu, voimattomuus. Aivohalvaukseen liittyvä yläraajan tai alaraajan spastisuus: Yleinen: lisääntynyt lihasjännitys, mustelmat, purppura, raajojen kipu, lihasheikkous, injektiokohdan kipu, kuume, influenssan kaltaiset oireet, injektiopaikan verenvuoto ja ärsytys, ihottuma, nivelkipu, tuki- ja liikuntaelimistön jäykkyys, perifeerinen turvotus, kaatuminen. Hyperhidroosi: Hyvin yleinen: injektiokohdan kipu. Yleinen: päänsärky, tuntoharhat, kuumat aallot, liikahikoilu, epänormaali ihon haju, kutina, ihonalainen kyhmy, alopekia, raajojen kipu, kipu, injektiopaikan turvotus, verenvuoto, yliherkkyys ja ärsytys, voimattomuus, injektiopaikan reaktiot. Yliaktiivinen virtsarakko: Hyvin yleinen: virtsatieinfektio, dysuria. Yleinen: bakteeriuria, virtsaretentio, virtsajäänne*, pollakisuria, leukosyyttien esiintyminen virtsassa. *rakon vajavaisen tyhjennyksen seurauksena oleva virtsajäänne, joka ei vaadi katetrin asetusta. Neurogeenisesta rakkolihaksen yliaktiivisuudesta johtuva virtsainkontinenssi: Hyvin yleinen: virtsatieinfektio, bakteeriuria, virtsajäänne**, virtsaretentio. Yleinen:

unettomuus, ummetus, lihasheikkous, lihasspasmit, hematuria*, dysuria*, virtsarakkodivertikkeli, väsymys, kävelyhäiriöt, autonominen dysrefleksia*, kaatuminen. * toimenpiteeseen liittyviä haittavaikutuksia, **rakon vajavaisen tyhjennyksen seurauksena oleva virtsajäänne, joka ei vaadi katetrin asetusta. Krooninen migreeni: Yleinen: päänsärky, migreeni, kasvohalvaus, silmäluomen ptoosi, kutina, ihottuma, niskakipu, lihaskipu, tuki- ja liikuntaelimistön kipu, tuki- ja liikuntaelimistön jäykkyys, lihasspasmit, lihasten kireys ja lihasheikkous, injektiokohdan kipu. Muut haittavaikutukset, ks. valmisteyhteenveto. Pakkaukset ja hinnat (TH ilman alv 11/2018): 1 x 50 U (116,45 €), 1 x 100 U (183,47 €), 1 x 200 U (330,24 €) Korvattavuus: 1 x 100 U, 1 x 200 U peruskorvattava (40 %). Huom! Ei korvattava käyttöaiheissa virtsarakon sairaudet eikä fokaalinen spastisuus joka ilmenee aikuisilla aivohalvauksen jälkeen nilkassa. Reseptilääke. Tutustu valmisteyhteenvetoon ennen lääkkeen määräämistä. Tämä teksti perustuu valmisteyhteenvetoon 2019-01-10. Lisätiedot: ALLERGAN NORDEN AB, puh 0800-115 003 ja Pharmaca Fennica.

Strandbergsgatan 61, 112 51 Stockholm, Sweden Phone: +46 (0)8 594 100 00 www.allergan.com

Date of preparation: September 2019 Ref: ND-BTX-1950014