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JĂśrg Becken
AOK Berlin Von der Ortskrankenkasse zur Gesundheitskasse Ein StĂźck gelebte Sozialgeschichte
be.bra wissenschaft verlag
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Das Buch wird herausgegeben durch die AOK Berlin.
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Alle Rechte vorbehalten. Dieses Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen, Verfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung auf DVDs, CD-ROMs, CDs, Videos, in weiteren elektronischen Systemen sowie für Internet-Plattformen. © be.bra wissenschaft verlag GmbH Berlin-Brandenburg, 2008 KulturBrauerei Haus S Schönhauser Allee 37, 10435 Berlin post@bebraverlag.de Lektorat: Astrid Volpert, Berlin Satz: typegerecht, Berlin Umschlag: hawemannundmosch, Berlin Schrift: Minion 10,5/13,3pt Druck und Bindung: Elbe-Druck, Wittenberg ISBN 978-3-937233-49-9 www.bebra-wissenschaft.de
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Inhalt
Zum Geleit
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Vorwort
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Von den Ursprüngen bis zum Ende des Ersten Weltkriegs Urbanisierung und Organisation in Großstädten Handlungs- und Konfliktfelder Auseinandersetzung um die Arzneiversorgung Streit mit den Ärzten Reform der Sozialversicherung – die RVO Die Gründung der AOK der Stadt Berlin Kämpfe um die Wohnungsreform Die Heilstätten der AOK Berlin Kriegsbedingte Zäsuren ab 1914
In der Weimarer Republik Sozialpolitische Rahmenbedingungen Die Herausforderung Arbeitslosigkeit Zentralisation der Kassenstrukturen in Groß-Berlin – Versäumnisse Zum Verhältnis zwischen Kassen und Ärzten Selbstabgabe von Arzneimitteln Vorsorge und Fürsorge Die Familienversicherung – Hauptziel der Krankenkassen und ganzheitlicher Ausbau Arbeitstechnik der dreißiger Jahre Sozialstaat in der Defensive
Im Nationalsozialismus Grundrichtung und Neustrukturierung im totalitären System Das Berufsbeamtengesetz bei den Krankenkassen Ausgrenzungen und Beförderungen – Beziehungen zu den Ärzten seit 1933 Die Auflösung der Eigenbetriebe des Kassenverbands
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11 11 21 28 34 36 39 46 61 69 75 75 79 82 86 95 105 116 130 131 143 143 158 176 182
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Die Nachkriegsentwicklung bis 1958 Sozialpolitik unter den Alliierten Der Berliner Sonderweg – die Einheitsversicherung Versicherungspflicht, Beiträge und Leistungen Die Spaltung Berlins –Teilung der VAB und deren Folgen Interessen und Aufgaben in der demokratischen Gesellschaft Eigeneinrichtungen der AOK ab 1945 Berufsfürsorge Medizinische Institute und Gesundheitsfürsorge Psychotherapie – eine Berliner Tradition Neue Konflikte mit den Ärzten Zur Personalentwicklung 1945–1958 Der Übergang von der KVAB zur AOK Berlin
Die neue AOK Berlin bis zur Wiedervereinigung Organe der AOK Berlin Die Zuschussregelung nach §17 SKAG Zum Personal der AOK Auswirkungen des Mauerbaus Mitgliederstruktur, Zuwanderung und Demografie Gesetzliche Krankenversicherung zu Beginn der 70er Jahre Strukturprobleme und Kostendämpfungsmaßnamen
Die AOK Berlin und ihre medizinischen Leistungen Krankenhauspflege als Leistung der AOK Berlin Rückblick Pflegesatzverhandlungen – Berliner System Neue Gesundheitspolitik des Berliner Senats ab 1981 Ambulante Rehabilitation älterer Menschen
AOK – Die Gesundheitskasse Im vereinten Deutschland zum modernen Dienstleister Ausweitung der AOK auf ganz Berlin Die Einführung der Pflegeversicherung
Anhang Biografien (Auswahl) Literaturverzeichnis Anmerkungen Bildnachweis
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Zum Geleit
Die Geschichte der AOK Berlin ist so wechselvoll wie die der Stadt selbst. Bekanntlich schuf die rasante Industrialisierung und Urbanisierung, die Berlin in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts erfasste, große soziale Verwerfungen. Mit der Einführung der Gesetzlichen Sozialversicherung, die ursprünglich auf die Schwächung der aufkommenden Sozialdemokratie abzielte, wurde ein neues und zugleich wegweisendes Kapitel staatlicher Fürsorge aufgeschlagen. Das Kaiserreich war die Geburtsstunde von Solidarprinzip, Sozialpartnerschaft und Selbstverwaltung; sie haben sich bewährt und sind bis heute Pfeiler unserer Sozialgesetzgebung. Die AOK Berlin war von Anfang an mehr als eine Krankenversicherung: nämlich ein Akteur zur Lösung spannungsvoller gesellschaftspolitischer Probleme. In diese Rolle fand sich die AOK recht schnell hinein und wurde, mehr noch, zu einem Motor des sozialen Fortschritts. So gelang es, soziale Härten zu mildern und die Lage der Arbeiterschaft deutlich zu verbessern. Davon handelt dieses Buch, aber auch von Irrwegen wie der Pervertierung der Gesundheitspolitik im Nationalsozialismus. Nach dem Krieg stellte die Teilung Berlins die AOK vor neue, dramatische Herausforderungen. Und auch die Wiedervereinigung, der glücklichste Moment in der Geschichte Berlins, erforderte von der Krankenkasse eine weitere Probe ihres organisatorischen und reformerischen Geschicks. »Von der Ortskrankenkasse zur Gesundheitskasse«: Der Untertitel des Buches untertreibt die enorme Wucht und Dramatik einer Entwicklung, die dieses Buch minutiös auszuleuchten verspricht. Das verantwortungsvolle und solidarische Eintreten für Kranke und Bedürftige, es musste und muss gegen vielerlei Krisen und Anfechtungen immer wieder von Neuem behauptet werden. Klaus Wowereit Regierender Bürgermeister von Berlin
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Vorwort
Werner Felder, Vorstandsvorsitzender
Die AOK Berlin – Die Gesundheitskasse ist ein Unternehmen mit Tradition. Wie reich diese Tradition ist und welche Entwicklungen die AOK Berlin in ihrer 125-jährigen Geschichte mitgestaltet hat, können wir jetzt nachlesen. Die Kaiserliche Botschaft vom 17. November 1881 hatte festgestellt, dass die Form korporativer Genossenschaften unter staatlichem Schutz und staatlicher Förderung die Lösung auch von Aufgaben möglich machen sollte, denen die Staatsgewalt allein in gleichem Umfange nicht gewachsen sein würde. Darauf basierte das 1883 verkündete Gesetz über die Krankenversicherung der Arbeiter. Die Ortskrankenkassen hatten schon früh mit ihren Selbstverwaltungen einen wesentlichen Anteil an der Gestaltung und Entwicklung der sozialen Krankenversicherung in ganz Deutschland – so auch in der Hauptstadt Berlin. Die Geschichte der AOK Berlin und ihrer Vorläufer beginnt mit einer Kassenfusion als sich am 24.11.1884 die »Allgemeine Fabrikarbeiter-, Kranken-, Sterbe- und Unterstützungskasse für Berlin« und die »Meyersche Kranken-, Sterbe- und Unterstützungskasse« zusammenschlossen. Der nunmehr vorliegende Band über die Geschichte der AOK Berlin gewährt sehr eindruckvoll Einblicke in die Sozialgeschichte Berlins und die besondere Rolle von Selbstverwaltung und Verantwortlichen der AOK Berlin. Von Anfang an waren sozial engagierte Mitglieder und Arbeitgeber in der Selbstverwaltung aktiv. Sie kamen immer aus der Mitte der Gesellschaft. In den Gründungszeiten der AOK waren sie in ihren Hauptberufen Maschinist oder Handelsgehilfen, Spediteur oder Schuhmachermeister. Im Rahmen der zunehmenden Industrialisierung entwickelte sich Berlin zu einem sozialpolitischen Brennpunkt. Die Selbstverwaltung der AOK Berlin hat dabei immer die Leitung der Kasse Verantwortlichen übertragen, die sich engagiert den vielfältigen Herausforderungen stellten und höchst innovativ im Interesse der Menschen agierten. Insbesondere in turbulenten Zeiten ist es wichtig, sich der Tradition und Geschichte bewusst zu sein. Die AOK und mit ihr die gesamte Gesetz8
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Vorwort
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liche Krankenversicherung feiern in diesem Jahr 125-jähriges Jubiläum. Anlass ist das Krankenversicherungsgesetz vom 15. Juni 1883. Jetzt stehen wir im 21. Jahrhundert. Es geht nicht mehr um die Wohnungssituation und Fragen der medizinischen Grundversorgung. Aber die Fragen nach der Finanzierbarkeit des Gesundheitssystems, nach dem Spektrum und der Qualität der Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung oder nach den Ausgleichsmechanismen sind heute so aktuell wie vor 125 Jahren. Den Wettbewerb in der sozialen Krankenversicherung als Körperschaft öffentlichen Rechts verstehen wir nicht als Grundlage für Risikoselektion. Vielmehr geht es der AOK Berlin um die bestmögliche Versorgung und Betreuung ihrer Versicherten. Die AOK Berlin informiert und berät die Firmenkunden umfassend und praxisnah in allen relevanten Fragen der Sozialversicherung und zu betriebsspezifischen gesundheitlichen Programmen. Gemeinsam nutzen Selbstverwaltung und Vorstand ihre Gestaltungsmöglichkeiten für die Versicherten und Arbeitgeber Berlins. Wir danken dem langjährigen Vorstandsvorsitzenden der AOK Berlin, Herrn Rolf Dieter Müller, dafür, dass er die Idee hatte, die Unternehmensgeschichte der AOK Berlin zu dokumentieren und ein Archiv aufzubauen, das die überlieferten Unterlagen sichert. Wir danken ihm auch dafür, dass er das Werk mit Rat und Tat aktiv begleitet hat. Die AOK Berlin wird als Teil der sozialen und gesellschaftlichen Geschichte der Stadt in bewegten Zeiten dargestellt. So tief und so detailliert ist die Entwicklung der Berliner Krankenversicherung bisher nicht aufgearbeitet worden. Viele Personen haben die AOK Berlin geprägt. Sie sollen mit diesem Buch eine Würdigung erfahren.
Wolfgang Metschurat, Verwaltungsratsvorsitzender, alternierend
Dr. Friedrich Kästner, Verwaltungsratsvorsitzender, alternierend
Berlin im Juni 2008 AOK Berlin – Die Gesundheitskasse
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Von den Ursprüngen bis zum Ende des Ersten Weltkriegs
Urbanisierung und Organisation in Großstädten Zwischen der Reichsgründung 1871 und dem Ende des Ersten Weltkriegs vollzog sich im Deutschen Reich, wie auch in anderen Ländern, verstärkt der Übergang zur Moderne. Politische, soziale und wirtschaftliche Veränderungen griffen im Kaiserreich in einzigartiger Dynamik ineinander. Das Land wuchs vom Agrar- zu einem Industriestaat, in dem sich die Industriearbeiterschaft zur zahlenmäßig stärksten sozialen Gruppe entwickelte. Diese wirtschaftliche Transformation wurde, nicht zuletzt durch den Anstieg der durchschnittlichen Lebenserwartung und die zurückgehende Säuglingssterblichkeit, von einem enormen Bevölkerungswachstum begleitet. Deutschlands Einwohnerzahl stieg zwischen Reichsgründung und Kriegsausbruch 1914 von 41 auf nahezu 68 Millionen. Lebten vor 1871 noch ungefähr 65 % aller Deutschen in ländlichen Gemeinden, so waren es 1910 lediglich 40 %. Eine starke Binnenwanderung vom Land in die Stadt war im Gange. Am auffälligsten ging die Urbanisierung in Preußen vonstatten, wo bereits vor 1914 zwei Drittel der Bevölkerung in Städten lebten.1 Besonders rasant verlief der Zuzug nach Berlin. Die Bevölkerungszahl der Residenzstadt war bis ins 19. Jahrhundert kontinuierlich gestiegen: 1688 betrug sie noch 20.000 Einwohner, 1755 bereits 126.000 und 1800 schon 172.000, von denen 20 % dem Militär angehörten. Seit Mitte des 19. Jahrhunderts wuchs die Stadt über die von der alten Zollmauer definierten Grenzen hinaus: 1862 präsentierte der vom preußischen Innenminister beauftragte James Hobrecht einen Bebauungsvorschlag – den Hobrecht-Plan, der ein Vielfaches der bisher besiedelten Fläche umfasste. Nach der Reichsgründung entwickelte sich Berlin innerhalb weniger Jahrzehnte zum bedeutendsten Industriestandort zwischen Moskau und Paris. Die meisten Beschäftigten wies zunächst das Textilgewerbe auf; vor allem die Konfektionsindustrie wurde neben der Eisengießerei und dem Maschinenbau ein wichtiger Gewerbezweig. Gegen Ende des Jahrhunderts war die Elektroindustrie zum Wachstumsmotor der Stadt geworden. Unternehmen wie Siemens, AEG und Borsig sind Markenzeichen jener Zeit. Urbanisierung und Organisation in Großstädten
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Diese wirtschaftliche Dynamik brachte auch eine nach den Prinzipien der zweckrationalen Verwaltung arbeitende Bürokratie hervor, die Prozesse formalisierte und vereinheitlichte. Mit dem Ausbau großer Industriekonzerne und Wirtschaftsbetriebe wuchs so im Dienstleistungssektor eine zunehmend hierarchisch gegliederte Angestelltenschicht. Damit wurde Berlin seit der Wende zum 20. Jahrhundert auch zur Stadt der Beamten und Büroangestellten. Die Einwohnerzahl stieg nun atemberaubend: 1871 waren es 826.000, 1877 wurde die 1-Millionen-, 1905 die 2-MillionenGrenze überschritten, 1912 erreichte man den Höhepunkt der Bevölkerungsentwicklung innerhalb der alten Stadtgrenze. Die Verstädterung des Umlands setzte ein und endete mit der Schaffung von Groß-Berlin im Jahre 1920.2
Organisation als Grundzug der Zeit nach 1900
Vor diesem Hintergrund war ein Anwachsen sozialer und wirtschaftlicher Ungleichheit nicht zu verhindern. Die Mitgestaltungschancen der neuen Schichten in der Gesellschaft blieben völlig unzureichend. Soweit es der politische Spielraum zuließ, hatten sich seit den 1860er Jahren zahlreiche politische Verbände, gewerkschaftliche Organisationen und auch Arbeitgeberverbände gegründet. Die in den entstehenden politischen Parteien organisierten gesellschaftlichen Interessen waren jedoch nur vage definiert. Hinzu kam, dass die politischen Repräsentanten in Preußen nach Männer- und Dreiklassenwahlrecht in den Reichstag gewählt wurden, also nur einen kleinen Teil der Bevölkerung repräsentierten.3 Die Gesellschaft war in Bewegung. Festgefügte regionale und soziale Erfahrungswelten begannen aufzubrechen, so dass sich neue kollektive Identitäten und Mentalitäten bildeten. Gegen eine anonym und mechanistisch empfundene Industriegesellschaft beschleunigte sich die Tendenz interessenpolitischer sowie weltanschaulicher Gliederung und Organisation. Millionen schlossen sich großen Berufsverbänden wie den als Dachverband 1890 entstandenen Freien Gewerkschaften an, der verteilungspolitische Interessen der Arbeiter bündelte und die Selbsthilfe seiner Mitglieder organisierte. Unüberschaubar vielfältig wuchsen in allen Bereichen des Lebens auf Emanzipation ausgerichtete gesellschaftliche Kräfte, eine an Eigengewicht gewinnende, kritisch diskutierende Öffentlichkeit, die sich vorsichtig einer direkten staatlichen Aufsicht entzog. Den drückenden sozialen Nöten und einer zunehmend organisationsstarken Sozialdemokratie begegneten Kaiser und Reichskanzler mit Reformen zur Verbesserung der sozialen Lage der Arbeiter. Allmählich wurden bis heute wirkende Grundlagen für einen modern organisierten Interventions- und Sozialstaat geschaffen.4 12
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Um die sozialen Aufgaben in unterschiedlichen Lebensfeldern mitgestalten zu können, entwickelte man neue Ideen. Seit Mitte des 18. Jahrhunderts hatten Landesherrschaften, Kommunen und Privatleute mit neuen Steuerungselementen wie Sparkassen experimentiert, um ärmeren Bevölkerungsschichten die Möglichkeit zu eröffnen, eine langfristige, sichere und verzinsliche Rücklage für die Bewältigung der Widrigkeiten des Lebens (Krankheit, Alter) zu bilden. Eine Gewährleistungspflicht zur sozialen Sicherung bestand jedoch noch nicht. Beim Aufbau der sozialen Systeme konnte man dennoch auf Erfahrungswerte rechtlicher Regelungen und institutioneller Vorläufer zurückgreifen. Bereits seit den 1820er Jahren war, häufig auf private Initiative, eine größere Zahl von Fabrik- und Sterbekassen gegründet worden. Das liberale Staatsverständnis jener Zeit sah dabei zumeist keine spezifischen gesetzlichen Regelungen vor.5 Nur schrittweise setzte sich die Erkenntnis durch, »der Notlage der Arbeiter bei Wechselfällen des Lebens« entgegenzutreten. Ein massiver ordnungspolitischer Eingriff des Staates erfolgte seit 1845 innerhalb der Gewerbeordnung. Sie ermöglichte den Gemeinden, Fabrikarbeiter zum Beitritt in die Unterstützungskassen zu verpflichten. Offen blieben dabei Fragen des Aufbaus, der Leistungen der Kassen und ihrer Finanzierung.6 Seit 1849 war es möglich, mit Hilfe eines Ortsstatuts allen selbständigen Gewerbetreibenden die Verpflichtung aufzuerlegen, den Kranken-, Sterbe- und Hilfskassen oder den Witwen- und Waisenkassen beizutreten. Zudem mussten sie gegebenenfalls relevante Einrichtungen für arbeitssuchende, erkrankte und hilfsbedürftige Gesellen und Gehilfen finanziell unterstützen. Auch auf Arbeiter in den Fabriken konnten diese Bestimmungen angewandt werden, wenn die Besitzer an der Kassenverwaltung beteiligt wurden.7 Diese Regelungen führten zu einem gewissen Aufschwung bei sogenannten Zwangshilfs- sowie freiwilligen Fabrikkrankenkassen. Auch existierten zahlreiche »freie Hilfskassen« als Gesellenkassen, Kassen für Gewerbetreibende oder gemischte Kassen für Handwerker und Fabrikarbeiter. Jedoch zögerten die Gemeinden meist, mittels Ortsstatut einen Beitrittszwang zu konstituieren. Deshalb ermächtigte man 1854 die übergeordneten Bezirksregierungen, den Kassenzwang einzuführen.8 Damit konnte die Bildung neuer Kassen angeordnet werden. Obwohl auch dieses Gesetz noch keinen Versicherungszwang begründete, erleichterte es die Errichtung von Kassen für bestimmte Berufsgruppen. Allerdings blieb die gewünschte Wirkung auf die Entwicklung der gewerblichen Hilfskassen gering.9 Insgesamt gestaltete sich die Gesetzgebung in den verschiedenen deutschen Ländern weiterhin meist uneinheitlich und war umstritten.10 Lediglich für Handlungsgehilfen wurde 1861 länderübergreifend eine LohnUrbanisierung und Organisation in Großstädten
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Gewerbeordnungen und Unterstützungskassen
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fortzahlung bis zu sechs Wochen im Krankheitsfall fixiert.11 Mit der Reichseinigung von 1871 unter Kanzler Bismarck schien dann eine umfassende nationale Harmonisierung der Systeme unerlässlich.
Kaiserliche Botschaft und Krankenversicherungsgesetz
Trotz der vorgenannten Bemühungen hatte sich das Krankenkassenwesen in Preußen nicht wie erwartet entwickelt. Die 1881 vom deutschen Kaiser Wilhelm I. in der »Kaiserlichen Botschaft« angekündigte Sozialgesetzgebung wurzelte deshalb in einem längerfristigen, auch von »Bismarck seit den späten 1860er Jahren mit unterschiedlicher Intensität und Ausrichtung verfolgten sozialpolitischen Regelungsbedarf«.12 Reichskanzler Otto von Bismarck (1815–1898) nahm auf die Ausgestaltung der Sozialversicherung mit seiner als »Zuckerbrot und Peitsche« charakterisierten Politik gegenüber der Industriearbeiterschaft persönlich den größten Einfluss. Im Unterschied zu anderen Industriestaaten, die sich auf den Schutz vor gesundheitsschädlichen Arbeitsbedingungen konzentrierten, war sein Beweggrund die Entlastung der während der raschen Industriealisierung Deutschlands völlig überforderten bei den Kommunen angesiedelten Armenhilfe bei Erwerbsunfähigkeit. Unternehmer konnten Arbeitskräfte ohne weitere Risikoverpflichtung beschäftigen, während die Hilfe in Notfällen nach dem Heimatrecht den Geburtsgemeinden oblag.13 Als eine gebündelte Antwort auf diese Probleme entstanden in den Folgejahren drei der wichtigsten, heute noch bestehenden sozialen Sicherungssysteme: – 1883 die Krankenversicherung, – 1884 die Unfallversicherung, – 1889 die Invaliditäts- und Altersversicherung. Das Unfallversicherungsgesetz regelte die Versorgung der Versicherten bei Betriebsunfällen ab der 14. Woche. Die Arbeitgeber zahlten die Beiträge zu 100 % und durch die Ablösung der Privathaftung waren nun Streitigkeiten aus den Unternehmen herausgelöst. Die gesetzliche Regelung der Krankenversicherung war vor allem als Ergänzung zur vorgesehenen Unfallversicherung konzipiert; sie sollte nur bei Betriebsunfällen, deren Folgen sich über mehr als 13 Wochen erstrecken, wirksam werden und Arbeiter in jenen Fällen schützen, wo Krankheit oder Unfall zu vorübergehender Arbeitsunfähigkeit führten.14 Dem Reichstag lag der »Entwurf eines Gesetzes betr. die Krankenversicherung der Arbeiter« am 28. April 1882 vor. Die anderen deutschen Länder machten jedoch erneut prinzipielle Einwände gegen einen zu mächtigen Einfluss der Reichspolitik geltend, so dass die Regierung sich gezwungen 14
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sah, auf einen Reichszuschuss zur Krankenversicherung und eine dezentrale Kassenorganisation zu verzichten. Schließlich wurde das Gesetz am 31. Mai 1883, noch vor dem Unfallversicherungsgesetz, vom Reichstag mit 216 gegen 99 Stimmen angenommen.15 Als »Gesetz betr. die Krankenversicherung der Arbeiter vom 15. Juni 1883« berühmt geworden, gilt es als Initialzündung der gesamten weiteren Entwicklung und trat nach einer Übergangsfrist am 1. Dezember 1884 in Kraft.16
Entwurfsstatut für eine Ortskrankenkasse 1884 (links) und 1885 (rechts)
Es gewährleistete einen umfassenden Krankenversicherungsschutz für alle in Bergwerken, Fabriken, Hüttenwerken, bei Eisenbahnen, in der Binnenschifffahrt, auf Werften, im Handwerk und in sonstigen stehenden Gewerbebetrieben beschäftigten Arbeiter. Er konnte von der jeweiligen Gemeinde auf weitere Personengruppen ausgedehnt werden. Keine Anwendung fand das Gesetz auf Beamte der Betriebsverwaltung des Reiches, der Bundesstaaten und der Kommunalverbände.17 Das Gesetz sah zudem von Anfang an die Möglichkeit einer freiwilligen Versicherung vor (Versicherungsberechtigung). Nicht versicherungspflichtige Personen, deren Jahreseinkommen die Grenze von 3.000 Mark nicht überschritt, konnten der Krankenversicherung freiwillig beitreten.18 Urbanisierung und Organisation in Großstädten
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Arbeitgeberliste AOK Rixdorf 1905
Organisatorisch knüpfte man an das bestehende Krankenkassenwesen an. Man ließ die vorhandenen Betriebs-(Fabrik-), Bau- und Innungskrankenkassen sowie die Knappschaftskassen unter gesetzlich festgelegten Voraussetzungen bestehen und erlaubte die Errichtung weiterer derartiger Kassen. Die Kassenzugehörigkeit bestimmte sich daher einzig nach dem Arbeitsplatz, sie konnte nicht frei gewählt werden (Zuweisungsverfahren).19 Diese Bündelung der Kassen nach im Risiko vergleichbaren Berufsgruppen schuf Transparenz und gegenseitige Kontrolle unter den Versicherten.
Ortskrankenkassen
In Ergänzung zu den vorhandenen Trägern sah das Krankenversicherungsgesetz die Gründung von Ortskrankenkassen vor. Diese waren von den Gemeinden für einen Gewerbezweig oder eine Betriebsart zu errichten, sofern die Zahl der in dieser Kasse zu versichernden Personen mindestens 100 betrug. Juristisch hatten die Ortskrankenkassen den Status einer von der Gemeinde unabhängigen Selbstverwaltungskörperschaft mit einer von den höheren Verwaltungsbehörden zu genehmigenden Satzung (Kassenstatut).20 Auf Beschluss des Bundesrats wurde den Kommunen zur Aufstellung von Kassenstatuten ein »Entwurf des Statuts einer Ortskrankenkasse« als Handlungsanleitung zur Verfügung gestellt.21 Die darin definierten 16
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Aufbau und Leistungen einer Ortskrankenkasse Ortskrankenkassen unterstanden der Aufsicht einer von den Landesbehörden für diesen Zweck näher bestimmten Behörde. Ausführende Organe waren der ehrenamtliche Vorstand und die Generalversammlung (bei mehr als 500 Mitgliedern: Delegiertenversammlung). Ihm oblagen die Vertretung der Krankenkasse nach außen sowie die Kassenverwaltung. Die Organe der Kasse setzten sich zu zwei Dritteln aus Arbeitnehmern und zu einem Drittel aus Arbeitgebern zusammen. Dieses Modell resultierte aus den jeweiligen Anteilen am Beitragsaufkommen. Finanzierung Die Höhe der anteilig zu tragenden Beiträge belief sich je nach Krankenkasse auf 1,5 bis 6,0 % des Arbeitsverdienstes. Für die Krankenkassen galt grundsätzlich das Kostendeckungsprinzip. Bei Nichtausreichen der Kassenbestände musste die Gemeinde zur Deckung fälliger Ausgaben eine gesetzliche Vorschusspflicht erfüllen. ■
Leistungen Unabhängig von der tatsächlichen Beitragszahlung hatte jeder Beschäftigte in einem versicherungspflichtigen Betrieb Anspruch auf Leistungen. Für erwerbslose Kassenmitglieder bestand ein zeitlich begrenzter Anspruch. Grundsätzlich galt das Sachleistungsprinzip. Dabei sicherten die Kassen die freie ärztliche Versorgung, indem sie einzelne Ärzte unter Vertrag nahmen. Die Leistungen, auf die der Versicherte mindestens 13 Wochen Anspruch hatte, bestanden in freier ärztlicher Behandlung, freier Arzneimittelversorgung sowie der Zahlung von Krankengeld bei Arbeitsunfähigkeit ab dem vierten Tag nach Eintritt der Krankheit in Höhe von mindestens 50 % des zur Beitragsbemessung herangezogenen Arbeitsentgelts. Im Bedarfsfall übernahm die Krankenkasse die Kosten zur stationären Krankenhausbehandlung. Da der Versicherte dann versorgt war, sein Arbeitseinkommen aber fehlte, wurde bei verheirateten Versicherten anstelle des Krankengelds für die Familie eine »Angehörigenunterstützung« in Höhe des halben Krankengelds gewährt. Weitere gesetzliche Mindestleistungen waren ein Sterbegeld in Höhe des 20fachen Tageslohnes und die Wöchnerinnenunterstützung für mindestens vier Wochen nach der Niederkunft (allerdings nur für selbstversicherte Wöchnerinnen). ■
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Grundelemente für den Aufbau, die Struktur und die Funktionsweise einer Ortskrankenkasse sind trotz Modifizierungen bis heute im wesentlichen vorhanden. Neben diesen gesetzlich vorgeschriebenen Mindestleistungen konnten Kassen durch Satzungsbeschluss Zusatzleistungen erbringen z. B. durch Verlängerung der Krankenunterstützung, eine Erhöhung des Krankenbzw. Sterbegelds oder der Wöchnerinnenunterstützung. Auch Familienangehörige Versicherter konnten zu Lasten aller Kassenmitglieder bzw. gegen Entrichtung eines Zusatzbeitrags in den Kreis der Leistungsberechtigten aufgenommen werden. Den Kassen wurde hierfür gestattet, aus ihren Einnahmeüberschüssen einen Reservefonds zu bilden. Entstand bei Zugrundelegung der Mindestleistungen eine Deckungslücke, musste die Krankenkasse geschlossen werden, sofern nicht eine Erhöhung der Beiträge beschlossen wurde.22
Reorganisation der Berliner Kassenlandschaft
Zunächst lassen sich die Auswirkungen der Sozialgesetzgebung für die Stadt Berlin aus verwaltungstechnischer Sicht nachvollziehen. Am Anfang des Jahres 1884 wurden alle versicherungspflichtigen Betriebe und Arbeiter von der Bürokratie erfasst. Aus dem Spektrum der vorhandenen Kassen wurden die bis dahin bestehenden Arbeiterkassen unter Leitung der Gewerbedeputation des Magistrats Berlin umgewandelt. Der »für das Reichsgebiet eingeführte Versicherungszwang« war für die Gewerbedeputation »insofern nicht ganz neu, als hier bereits seit mehreren Jahrzehnten auf Grund der Preußischen Gewerbeordnung vom 17. Januar 1845, der Verordnung vom 9. Februar 1849 und der darauf basierenden Ortsstatute vom 1. August 1850 und 5. Juli 1853 eine große Anzahl Kassen mit Beitrittszwang für Berufsgenossen bestanden.«23 »Alsdann handelte es sich darum, mehr als 70 Arbeiter-Versicherungskassen hinsichtlich ihrer Umwandlungsfähigkeit in Orts-Krankenkassen an der Hand der gesetzlichen Vorschriften, zumal auch die finanzielle Lage derselben zu prüfen, indem die von der Kasse zu übernehmenden Leistungen an Krankengeld und eventuell auch an Sterbegeld den der Kasse zufließenden Einnahmen aus den Beiträgen der Arbeiter und der Arbeitgeber gegenübergestellt werden mußten. […] Diese Arbeit erforderte einen vollständigen Plan. Nach demselben wurden die Krankenkassen unter möglichster Benutzung des für die einzelnen etwa vorhandenen statistischen Materials der letzten vier oder fünf Jahre dahin geprüft, wie sich dieselben hinsichtlich der Einnahmen und Ausgaben in der entsprechenden Zeit unter Zugrundelegung der Bestimmungen des Kranken-Versicherungs-Gesetzes gestellt haben würden. 18
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Die Ortskrankenkassen im Statistischen Jahrbuch der Stadt Berlin, 1885, Ausschnitt
»So wurden nach Erlaß des Gesetzes diese Kassen fast sämtlich, nachdem ihre Leistungsfähigkeit im Statistischen Amt der Stadt geprüft worden war, in Ortskrankenkassen umgewandelt; nur wenige traten denselben neu hinzu.«25 Vor diesem Hintergrund kam es im neu gegründeten Reichsversicherungsamt unter Leitung seines ersten Präsidenten Tonio Bödiker (1843–1907) zu Verhandlungen, an denen der Stadtsyndikus Eduard Gustav Eberty (1840–1894) und die Vorsteher zweier Krankenkassen, Herr Haeger und der Rendant Albert Gommert, teilnahmen. Am 24. November 1884 wurden diese Krankenkassen zur »Allgemeinen Ortskrankenkasse gewerblicher Arbeiter und Arbeiterinnen« zusammengelegt. Sie nahm wie die anderen 57 in diesem Prozess nach Berufen organisierten Ortskrankenkassen am 1. Dezember 1884 ihre offizielle Tätigkeit auf. Zum 20. Dezember 1884 war sie bereits mit 35.000 Mitgliedern die größte Ortskrankenkasse in Berlin.26 Diese Kasse führte ab 1904 den Namen »Allgemeine Ortskrankenkasse zu Berlin«.28 Der heute unscheinbar wirkende Namenszusatz »zu Berlin« wies auf einen feinen Unterschied hin. Die Metropole war Reichshauptund Residenzstadt, in deren Mitte ein Gutsbezirk – der königliche Hof und die kaiserliche Regierung – Teil einer übergeordneten Instanz waren. Um die daraus resultierenden unterschiedlichen Rechtsverhältnisse zwischen Stadtkommune und monarchischem Staat zu markieren, erhielten Urbanisierung und Organisation in Großstädten
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Vorgeschichte der Allgemeinen Ortskrankenkasse gewerblicher Arbeiter und Arbeiterinnnen Als erster Vorläufer dieser Ortskrankenkasse war in Berlin am 17. Januar 1849 eine »Kranken- und Sterbekasse hiesiger Fabrikarbeiter« gegründet und auf Grund des § 114 der Allgemeinen Gewerbeordnung vom 17. Januar 1845 genehmigt worden. Am 5. April 1853 wurde sie in »Kranken-, Sterbe- und Unterstützungskasse für Arbeiter in Zeugdruckereien und Färbereien« umbenannt. Ihre Bekanntmachungen mussten im Berliner Intelligenzblatt, in der Vossischen und in der Haude-Spenerschen Zeitung erfolgen. Ab 3. Mai 1858 hieß sie »Allgemeine Fabrikarbeiter-, Kranken-, Sterbe- und Unterstützungskasse für Berlin«. Sie war jedoch nur für männliche Personen zuständig. Die Kasse für weibliche Personen wurde nach den Bestimmungen des Ortsstatuts vom 5. April 1853 als »Meyersche Kranken-, Sterbeund Unterstützungskasse« gegründet, ihr Statut am 18. November 1859 vom Magistrat genehmigt. Die Statuten beider Kassen stimmten überein. Am 7. Mai 1863 legte ein Nachtrag darin fest, dass der Kassenschreiber immer vom Magistrat ernannt wird. Die Verwaltung der Kasse der Arbeiter stand unter Leitung eines alle zwei Jahre gewählten Vorstands, bestehend aus dem Rendanten als erstem Vorsteher, einem zweiten Vorsteher als Stellvertreter, beide aus der Gruppe der Arbeitgeber, 4 Vorstehern aus der Gruppe der Arbeitnehmer und außerdem 12 Ausschussmitgliedern. Letztere hatten die Verpflichtung, den erkrankten Mitgliedern das Hauskrankengeld in die Wohnung zu bringen und dabei die Kontrolle auszuüben; sie führten den Titel »Pflegeväter«. Dieser Zahlungsmodus wurde 1875 eingestellt. Die Arbeiterinnenkasse unterstellte man dem Vorstand der Arbeiterkasse. Beide Kassen hatten eine gemeinsame Verwaltung, deren Kosten sie – mit Ausschluss der Ausgaben für die Krankenbesuche – nach Verhältnis ihrer Mitgliederzahl auf jede Kasse verteilten. Der erste Kassenschreiber war bis zum 31. Dezember 1881 E. Lindner. Er verdiente pro Monat 45 Taler, der Bürogehilfe 35–40 und der Krankenbesucher 30–35 Taler. In den Generalversammlungen sowie wichtigen Vorstandssitzungen der Kasse führte ein vom Magistrat abgeordneter Stadtrat den Vorsitz. Am 27. Januar 1882 wurde der Kassenschreiber Albert Gommert, der seit 1857 dem Vorstand angehört hatte, zum Rendanten ernannt. Er war bis zu seinem Tod am 16. Januar 1900 Leiter der Krankenkasse.27
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alle Einrichtungen des Gutsbezirks den Zusatz »zu Berlin«, während alle kommunalen Institutionen »in Berlin« lagen. 1914, als die Berliner Ortskrankenkassen bereits als ein wichtiger Gestalter der Sozialpolitik in der Stadt Berlin verwurzelt waren, sollten sie in einem weiteren Fusionsprozess in der »AOK der Stadt Berlin« institutionell aufgehen.
Handlungs- und Konfliktfelder Wurden bisher die politischen, rechtlichen und institutionellen Wurzeln der Berliner Ortskrankenkassen beschrieben, so soll im Folgenden der Fokus auf die dabei entstehenden gesellschaftlichen Handlungs- und Konfliktfelder gelegt werden. Einige werden im Laufe dieser Darstellung periodisch wiederkehren. In einem dynamischen System, wie es das Sozialsystem darstellt, mussten die beteiligten Institutionen immer wieder in langen Prozessen lernen, neue Balancen zu entwickeln und Konflikte kreativ zu lösen. Dabei entstand das gesellschaftliche Spektrum aus Ideen, Persönlichkeiten und Institutionen, das bis 1933 unter maßgeblicher Beteiligung der verschiedenen Berliner Ortskrankenkassen für eine der innovativsten Phasen der deutschen Sozialpolitik Verantwortung übernahm.
Zu den neuen Berufen im Rahmen der sich entwickelnden Angestelltenschicht gehörte die seit den 1880er Jahren rasch gewachsene Berufsschicht der Handlungs- bzw. Handelsgehilfen. Aus ihr gingen völlig neue politische Akteure hervor, so eine der bis 1925 wichtigsten sozialpolitischen Persönlichkeiten Deutschlands – Albert Kohn (1857–1926).29 An seiner Person wird deutlich, welchen Einfluss soziale Herkunft und Sozialisation bei vielen Führungskräften im sich entwickelnden Sozialstaat auf die politische Richtung haben.
Albert Kohn und die Handlungsgehilfenbewegung
1883 war die »Freie Organisation junger Kaufleute« im Umfeld der Protestaktionen für die Sonntagsruhe im Handelsgewerbe gegründet worden. Zu deren politischen Hauptforderungen gehörten die Festlegung einer gesetzlichen Kündigungsfrist, die Regelung der Sonntagsarbeit, eine Unterstützung in Fällen von Krankheit und Invalidität und eine Arbeitslosenversicherung. Als sich daraus 1889 die »Freie Vereinigung der Kaufleute« entwickelte, war Albert Kohn als deren Vertrauensmann bereits mit dabei. Die Organisation kümmerte sich um die Arbeitsbedingungen in den Kolonialgeschäften, um Berufsgruppen wie Hausdiener, Handels- und Transportarbeiter und Handelsgehilfen. Handlungs- und Konfliktfelder
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Albert Kohn, Todesanzeige, Berliner Tagblatt vom 17.12.1926
Beispielsweise organisierte Albert Kohn den Protest, als 1897 die »Ortskrankenkasse für Handlungsgehilfen und Lehrlinge« durch einen Beschluss des Oberverwaltungsgerichts aufgelöst wurde.30 In seiner »Geschichte der Berliner Arbeiterbewegung« schreibt der sozialdemokratische Theoretiker und SPD-Politiker Eduard Bernstein (1850–1932) darüber: »Einen großen Erfolg erkämpften im Jahre 1897 die im Geist der Arbeiterbewegung wirkenden Handlungsgehilfen bei der Delegiertenwahl für die Ortskrankenkasse der Apotheker, Kaufleute usw. Berlins. Die Ortskrankenkasse für Handlungsgehilfen, die bis dahin neben jener Kasse bestanden hatte, war aufgelöst worden, und es galt nun, Einfluß auf die Verwaltung der erstgenannten Kasse zu nehmen. Zu diesem Zweck gingen die Mitglieder der Vereinigung gemeinsam mit den Mitgliedern der Berliner Ortsstelle des Verbandes der Handels- und Transportarbeiter vor und erreichten es, daß die mit ihnen vereinbarte Delegiertenliste die große Mehrheit der Stimmen erhielt. Die Ortskrankenkasse für Kaufleute, Handelsleute und Apotheker ist die größte Ortskrankenkasse Deutschlands, sie war im Jahre 1905 auf über 90.000 Mitglieder angewachsen und hat unter der Leitung des bald darauf 22
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zum Rendanten der Kasse gewählten Vertrauensmanns der Handlungsgehilfen Albert Kohn und anderer den Interessen der Angestellten ergebenen Personen ganz Bedeutendes auf dem Gebiet der Sozialpolitik, speziell auch der Hygiene für ihre Mitglieder geleistet.«31 Die Ortskrankenkassen waren zunehmend eng mit den Aktivitäten der Berliner Arbeiterbewegung, vor allem der Sozialdemokratischen Partei (SPD) verbunden und begannen deren sozialpolitisches Engagement in ihre Arbeit zu integrieren. Die SPD ihrerseits nahm zur Erreichung ihrer gesellschaftsverändernden und sozialen Ziele auf die Ortskrankenkassen Einfluss, obwohl sie anfangs im Parlament gegen Bismarcks Sozialgesetzgebung gestimmt hatte.
Als im Spätsommer 1892 im 250 km entfernten Hamburg die Cholera ausbrach, wurden in Berlin schreckliche Erinnerungen an die letzten Epidemien in der Stadt (1831/32 und 1866) wach. Damals gab es Tausende von Toten. Die kommunalen Institutionen der Residenzstadt verlangten nun von der preußischen Regierung einen Kredit von 300.000 Mark für »erforderliche sanitätspolizeiliche Maßnahmen«. Die Berliner Sozialdemokratie forderte sogar ein grundlegendes Einschreiten: Das Gesundheitsamt solle alle sanitätswidrigen Zustände und Verhältnisse in Berlin aufspüren, ihnen nachgehen und sie rigoros bekämpfen. Da dies erfolglos blieb, veröffentlichte die SPD-Fraktion auf Initiative Ignaz Zadeks (1858–1931) einen Aufruf, der am 13. September 1892 in der SPD-Zeitung »Vorwärts« erschien. In seinem Appell forderte er die Arbeiter Berlins und Umgebung auf, in Sachen Wohnverhältnisse und Ernährung selbst gegen die üblen Missstände vorzugehen. Eine »Sanitätskolonne von Freiwilligen« solle alle großen Mängel in Wohnungen, Höfen, Straßen, Plätzen und Fabriken aufspüren und an eine Initiative namens »Arbeiter-Sanitäts-Commission« (ASC) melden. Zu dieser Initiative gehörten neben Ignaz Zadek als führende Köpfe die Ärzte Alfred Blaschko, Paul Christeller und Karl Kollwitz. Später stieß noch der eng mit den Berliner Ortskrankenkassen verbundene Raphael Friedeberg (1863–1940), Hausarzt des SPD-Vorsitzenden August Bebel, zu diesem Kreis. Die effiziente Organisation rekrutierte ihre Mitglieder hauptsächlich aus den Gewerkschaften. Die Kontrolleure der Arbeiter-Sanitäts-Commission Berlin wurden in einem »Lehrkursus der Berliner Arbeiterinnen und Arbeiter zur ersten Hilfe bei Unglücksfällen« geschult. Von zwei unabhängig vorgehenden Streifen der Sanitätskolonne wurde jeder gemeldete Missstand mittels eines eigens entwickelten Fragebogens aufgenommen. Regelmäßig berichtete der »Vorwärts« über die aufgedeckten Übelstände. So wurden 1893 die Toiletten des Schöneberger Pferdebahn-Depots Handlungs- und Konfliktfelder
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Die Arbeiter-Sanitäts-Commission
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Protest Ortskrankenkasse der Handlungsgehilfen gegen die Sonntagsarbeit 1897
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Anleitung für Kontrolleure der ArbeiterSanitäts-Commission in Berlin, Anfang 20. Jahrhundert
an der Grunewaldstrasse 110/Ecke Hauptstraße gründlich untersucht und man stellte fest: »Drei Klosetts auf dem Hofe für 50 Beamte und Stall-Leute; ein verschlossenes für das Büropersonal und die Oberbeamtenklosetts ohne Wasser, dreimal täglich gereinigt, trotzdem unsauber. Die Klosetts könnten leicht Wasserleitung erhalten, da solche auf dem Grundstück vorhanden ist.«32 Die Arbeiter-Sanitäts-Commission beschränkte sich nicht nur auf Inspektionen. Ihre Forderungen nach behördlich durchgeführten und bezahlten Wohnungs-Enqueten, nach einem Krankentransportwesen unter städtischer Regie und kommunalen Wohnungsämtern waren revolutionär und riefen ein starkes Echo hervor. Diese Form einer bis dahin undenkbaren »Bürgerinitiative« entpuppte sich als erfolgreiches Modell und fand in anderen Städten Nachahmung. Ihre Auflösung erfolgte erst 1902, als feststand, dass die »Ortskrankenkasse für den Gewerbebetrieb der Kaufleute« mit Albert Kohn (dem späteren ersten Direktor der AOK Berlin) an der Spitze eine offizielle Wohnungs-Enquete beginnen konnte. Handlungs- und Konfliktfelder
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So konnte denn auch Eduard Bernstein als einen Erfolg des kontinuierlichen Engagement konstatieren, »[…] daß insbesondere die Ortskrankenkasse der Kaufleute in bezug auf Organisation dieser Inspektion und in den Veröffentlichungen ihrer Ergebnisse vorbildliches leiste.«33
Charite-Boykott und die Ortskrankenkassen
Durch Untersuchungen der Arbeiter-Sanitäts-Commission waren im August 1893 auch die erbärmlichen Verhältnisse der Patienten in der preußischen Militär- und Universitätsklinik »Charite zu Berlin« öffentlich geworden. Der dadurch ausgelöste Sturm der Entrüstung gipfelte in einem Boykott der staatlichen Klinik seitens vieler Berliner Krankenkassen. Der Arbeiter-Sanitäts-Commission lagen massive Klagen über mangelhafte sanitäre Einrichtungen, überfüllte Krankensäle und die unwürdige, Kasernenhof- und drillmässige Atmosphäre vor, die in großen öffentlichen Versammlungen zur Diskussion kamen und in neunzehn Forderungen von der Kommission zusammengefaßt wurden. Die Arbeiter wurden von der Arbeiter-Sanitäts-Commission und den Krankenkassen aufgefordert, den Universitätsbetrieb an der Charite lahmzulegen, indem sie jene städtischen Krankenhäuser aufsuchen, in denen bessere Behandlung gesichert war, weil »diese Anstalten der Kontrolle und Kritik unserer Parteigenossen im Rothen Hause unterliegen«.34 In einer Volksversammlung im »Puhlmannschen Lokal« wies Karl Kollwitz darauf hin, dass sich schon über 200.000 versicherte Kassenmitglieder dem Boykott angeschlossen hätten und forderte »…, daß alle dazu beitragen mögen, den Boykott siegreich durchzuführen, damit, wenn eine neue Charité gebaut werden sollte, in diese auch ein neuer Geist einziehe.«35 Tatsächlich hatten sich vierzig Ortskrankenkassen mit über 200.000 Mitgliedern, sämtliche freien und eingeschriebenen Hilfskassen mit über 45.000 Mitgliedern, eine Betriebskasse mit 15.000 Mitgliedern sowie die Kasse des Meierei-Betriebes Bolle solidarisch erklärt.36 Auf einem zentralen Feld der politischen Auseinandersetzung, bei dem es um bessere Lebensverhältnisse und anständige Behandlung ging, kam es durch die enge Zusammenarbeit zwischen Ignaz Zadek, Alfred Blaschko und Albert Kohn auch zu einer gemeinsamen Linie zwischen Krankenkassen und in der SPD organisierten sozial engagierten Ärzten, die ein gemeinsames Interesse an Fürsorgeeinrichtungen verband. Die Krankenkassen, gesetzlich eingebunden in die Finanzierung der Krankenhauspflege, wollten mit diesem gesellschaftlichen Ansatz soziale Standards setzen und die Versorgungsstrukturen verbessern.37 Erstmals in ihrer Geschichte nahmen sie deshalb erheblichen politischen Einfluss auf die Krankenhauspolitik, praktizierten einen Lösungsansatz, der unter veränderten gesellschaftlichen Bedingungen immer wieder aktiviert wurde und heute zur Normalität gehört. 26
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Forderungen der Berliner Krankenkassen an die Charité, 1893
Die Auseinandersetzung traf jedoch auch im Preußischen Ministerium für Unterrichts- und Medizinalangelegenheiten auf offene Ohren. Der liberale Ministerialdirektor Friedrich Althoff (1839–1908) machte dem Arzt Alfred Blaschko in einem vertraulichen Gespräch in seinem Dienstsitz in der Straße Unter den Linden/Ecke Wilhelmstraße deutlich, dass er zwar politisch gegen, privat aber für den Streik sei und bereits Pläne habe, in den nächsten Jahren den Botanischen Garten vor den Toren der Stadt zu verkaufen, um mit dem Erlös dreizehn neue Gebäude für die Charité zu errichten und drei weitere Häuser umzubauen. Tatsächlich nahm eine Regierungskommission ihre Tätigkeit auf. Der Streik wurde verabredungsgemäß eingestellt. Zwischen 1887 und 1913 wurden Althoffs Pläne als »Neue Charite« durch den Architekten Kurt Diestel realisiert.38 Handlungs- und Konfliktfelder
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Die Boykottierung der königlichen Charité war eine Auseinandersetzung mit Symbolwert innerhalb der Durchsetzung von Qualitätsstandards der Versorgung und der Orientierung am Patienten bzw. Versicherten. Auch wenn der Stellenwert dieses Boykotts in der Geschichte nicht überbewertet werden darf, so zeigt er doch sozio-kulturelle und ideengeschichtliche Hintergründe auf, aus denen die Berliner Krankenkassenbewegung mit ihren Protagonisten und damit auch die AOK Berlin ihren Anfang nahm.
Auseinandersetzung um die Arzneiversorgung Vorgeschichte und Hintergründe
Seit Verabschiedung des »Gesetzes betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter« 1883 waren allen Versicherten »vom Beginn der Krankheit ab freie ärztliche Behandlung, Arznei sowie Brillen, Bruchbänder und ähnliche Heilmittel« als gesetzliche Mindestleistung gewährt worden.39 Die Krankenkassen waren gesetzlich verpflichtet, ärztliche und arzneiliche Sachleistungen zur Verfügung zu stellen, die sie nicht selbst erbringen konnten. Diese freie ärztliche Behandlung und Arznei bildete den Grundstein für eine privatwirtschaftliche Beziehung zwischen den Trägern der Gesetzlichen Krankenversicherung und ihren Vertragspartnern wie Ärzten und Apotheken. Sie führten zu periodisch wiederkehrenden Spannungen und Verteilungskämpfen und sind bis heute dynamischen Veränderungen unterworfen.40 Während es von Anfang an freie Arztwahl gab, wurde die freie Apothekenwahl für das einzelne Kassenmitglied immer in Frage gestellt und bestand seit 1892 gar nicht mehr.41 Die Krankenkassen konnten regional zu Kassenverbänden zusammengehen mit dem Ziel der »Abschließung gemeinsamer Verträge mit Ärzten, Apotheken und Krankenhäusern«, und dem Aufbau »gemeinsamer Anstalten zur Heilung und Verpflegung erkrankter Mitglieder«.42 In der Praxis stellte seit 1884 der Kassenarzt Rezepte an jene Vertragsapotheken aus, mit denen Lieferverträge bestanden.43 Wegen der selektiven Vertragspolitik der Krankenkassen kam es immer wieder zu schweren Konflikten zwischen Apothekern und Krankenkassen.44 Diese konzentrierten sich auf zwei miteinander verflochtene Schwerpunkte: Die Rabatte, die die Krankenkassen auf Basis freier Vereinbarungen als Großabnehmer der Apotheker für den Arzneibezug forderten, und die Einrichtung von eigenen Krankenkassen-Apotheken für den Arzneibezug der Mitglieder. In Berlin wandten die großen Kassen zunehmend auch ein zwischen dem Gewerkskrankenverein und der Armendirektion seit dem 23. Juni 1870 bestehendes Abkommen an. Danach erfolgte bei der Abgabe von 28
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Medikamenten keinerlei Gewährung von Rabatt. Stattdessen verordneten die Kassenärzte Medikamente nach den »Formulae Magistrales Berolinensis«, deren einzelne Arzneizubereitungen in der Berliner Handverkaufstaxe, nach der taxiert wurde, aufgenommen waren. Im Ergebnis entsprach die Regelung in etwa 12,5 % Rabatt auf die amtliche Arzneitaxe.45 Diese Vereinbarung bestand 30 Jahre lang – das heißt auch vor und während der Gesetzgebung zur Krankenversicherung 1883. Seit 1885 führten die hohen Arzneimittelausgaben seitens der staatlichen Verwaltung zu Debatten. Der Staatssekretär im Reichsamt des Innern, Karl Heinrich von Boetticher,46 forderte die Kassen zu mehr Härte und Durchsetzungskraft gegenüber den Ärzten und Apothekern auf, um die Ausgaben zu senken. Abseits von solchen lokalen Abkommen herrschte zwischen Kassen und Apothekern völlige privatrechtliche Vertragsfreiheit. Es gab keinerlei Beschränkungen und Reglementierungen über den zu gewährenden Rabatt. Deshalb entbrannten besonders in den Großstädten seit Mitte der 1880er Jahre harte Auseinandersetzungen. Der erste Streit begann 1886 in Düsseldorf und ging als »rheinisch-westfälischer Krankenkassenstreit« in die Geschichtsbücher ein. In der Reichshauptstadt Berlin kam es dagegen erst zum Jahresende 1900 mit dem Auslaufen der »Formulae Magistrales Berolinensis« von 1870 zum Kassenstreit mit den ortsansässigen Apothekern.
Der als »Berliner Krankenkassenstreit« bekannt gewordene Boykott der örtlichen Apotheken durch die Kassen währte von Mai 1901 bis Juli 1903 und wurde zwischen der »Zentralkommission für die Krankenkassen Berlin« und den »Vereinigten Apothekern Berlins« ausgetragen.47 Bereits seit September 1900 hatten die Krankenkassen Berlins Forderungen nach einem Rabatt von 25 % auf alle Rezepturen erhoben. Gleichzeitig sollte die Handverkaufsliste mindestens um die Mittel, die auch an das Privatpublikum zu ermäßigten Preisen abgegeben wurden, erweitert werden. Dabei verwiesen die Krankenkassen zu Recht auf den Umstand, dass allgemeine Arzneirabatte in den meisten preußischen und deutschen Großstädten üblich waren. Den Kassen wurden viele der auch frei erhältlichen Arzneimittel als Rezept berechnet und entsprechend zusätzlich mit einer Rezeptgebühr belegt. Im Gegensatz dazu erhielten die privaten Käufer diese Arzneimittel ohne Rezept im Handverkauf, das heißt nur nach dem Warenwert berechnet. Diese Praxis erklärten die Kassen für ökonomisch nicht begründet.48 Die Verhandlungen zogen sich bis März 1901 hin. Berlins Apotheker stimmten zwar der Erweiterung der Handverkaufsliste zu, lehnten jedoch die von den Krankenkassen geforderten allgemeinen Rabatte grundsätzlich und kompromisslos ab. Auf der Versammlung der KrankenkassenvorAuseinandersetzung um die Arzneiversorgung
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Berliner Krankenkassenstreit von 1901 bis 1903
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stände vom 28. März 1901 wurde daraufhin die Machtprobe beschlossen. Mit Zustimmung von 69 Berliner Kassen, die etwa vier Fünftel aller Berliner Versicherten vertraten, rief man zum 1. Mai des Jahres zu einem nicht befristeten Boykott der gut 200 Berliner Apotheken auf (zusätzlich 22 im Berliner Umland).49 Dazu ergingen in den einzelnen Kassen verschiedene – im Rückblick durchaus skurril anmutende – Durchführungsverordnungen, die zum Ziel hatten, den Arzneimittelbezug soweit wie möglich aus den Berliner Apotheken in die Drogerienhandlungen zu verlagern. Alle nicht eiligen aber apothekenpflichtigen Verordnungen sollten aus der Potsdamer Hofapotheke bezogen werden, die die Medikamente zu den gewünschten Rabattsätzen lieferte und den Kassenmitgliedern kostenfrei zustellte. Nicht apothekenpflichtige Arzneien sollten die Mitglieder nunmehr ausschließlich von den Drogisten beziehen. Für die übrigen Fälle eiliger apothekenpflichtiger Arzneiverordnungen wurde ein beschränkter Geltungsbereich der Rezepte auf 72 Berliner Apotheken festgelegt.50 Diese von den Kassen selbst veranlasste Boykottaufweichung diente der durch das Krankenversicherungsgesetz vorgeschriebenen Sicherstellung der medikamentösen Versorgung der Bevölkerung. Denn den Kassen war daran gelegen, den Behörden, die ihrerseits den Forderungen der Krankenkassen durchaus mit Wohlwollen gegenüberstanden, keine Handhabe zum Eingreifen zu bieten. Auch später versuchten sie, alle Kampfmaßnahmen innerhalb der rechtlichen Vorgaben zu halten.51 Nach dem Scheitern der Einigungsverhandlungen im Juni 1901 verschärften die in einem Apothekenring zusammengeschlossenen Apotheker ihren Protest und entzogen den Krankenkassen den Kredit, mit dem bisher die Bezahlung der für das Kassenmitglied kostenfreien Rezepte geregelt worden war. Entsprechend hatten die Patienten vom 18. Juni 1901 an ihre Rezepte bei Einlösung bar zu bezahlen. Deswegen mussten die Krankenkassen bei sich und in den Drogerien neue Gebührenvorschussstellen einrichten. In der Folge erhöhten die Krankenkassen den Druck auf die Apotheker, indem sie nahezu einstimmig beschlossen, ab Oktober 1901 drei der gebräuchlichsten Arzneien – Aromatische Eisentinktur, Russischer Spiritus und Santalkapseln – selbst zu bevorraten und auszugeben, wogegen der Apothekerring unverzüglich Klage vor dem Berliner Landgericht erhob.52 In diese verworrene Situation griff am 13. November 1901 der Oberpräsident der Provinz Brandenburg als übergeordnete Verwaltungsbehörde ein und ordnete unter Androhung von Zwangsmaßnahmen die Aufhebung des Boykotts binnen 14 Tagen sowie die Wiederzulassung aller Apotheken zur Kassenlieferung an.53 Die Krankenkassen blieben unbeeindruckt, legten Beschwerde ein und erreichten damit zunächst eine Aussetzung der Verfügung. Neue Eini30
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