Entwicklungslinien in der Kinder- und Jugendpsychiatrie (Leseprobe)

Schriftenreihe zur Medizin-Geschichte des Landes Brandenburg, Bd. 14 Herausgegeben von der Asklepios Fachkliniken Brandenburg GmbH mit ihren Fachkliniken in Brandenburg /Havel, Lübben und Teupitz sowie von der Martin-Gropius-Krankenhaus GmbH und von der Ruppiner Kliniken GmbH

Die Drucklegung des Bandes wurde ermöglicht mit freundlicher Unterstützung des Asklepios Fachklinikums Lübben und der Firma Janssen-Cilag

Wolfram Kinze (Hrsg.)

Entwicklungslinien in der Kinder- und Jugendpsychiatrie Beiträge zum 130-jährigen Bestehen des Asklepios Fachklinikums in Lübben

be.bra wissenschaft verlag

Bibliografische Information der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

© be.bra wissenschaft verlag GmbH Berlin-Brandenburg, 2007 KulturBrauerei Haus S Schönhauser Allee 37, 10435 Berlin post@bebraverlag.de Redaktion der Reihe: Dr. Kristina Hübener Umschlaggestaltung: havemannundmosch, bureau für gestaltung, berlin Satz: Michael Haas, Berlin Schrift: Walbaum 9,5 pt, DIN Mittelschrift Druck und Bindung: Hubert & Co., Göttingen

ISBN 978-3-937233-37-6 ISSN 1611-8456 www.bebra-wissenschaft.de

Inhalt

Wolfram Kinze

Entwicklungslinien in der Kinder- und Jugendpsychiatrie. Eine Einführung

7

Kristina Hübener, Wolfram Kinze und Wolfgang Rose

Von der Armenfürsorge zur medizinischen Behandlung

21

Klaus-Jürgen Neumärker

Struktur und Funktion. Die Rolle des Nervensystems in der Kinder- und Jugendneuropsychiatrie

67

Hans-Christoph Steinhausen

Der Beitrag von Psychologie und Psychotherapie zur Kinder- und Jugendpsychiatrie

83

Frank Häßler

Psychopharmakotherapie in der Kinder- und Jugendpsychiatrie

101

Wolfram Kinze

ADHS – Anmerkungen zur Therapie aus klinischer Sicht

117

Kurt Czerwenka

Aufmerksamkeitsdefizitstörungen mit und ohne Hyperaktivität (ADHS) im Kontext von Bildung, Erziehung und Schule

129

Stefan Kropp und Sabine Runge

ADHS bei Erwachsenen

149

Abbildungsnachweis Autorenübersicht

155 157

Wolfram Kinze

Entwicklungslinien in der Kinderund Jugendpsychiatrie. Eine Einführung

Ein Rückblick in die Entwicklung des Fachgebietes kann zur detaillierten Darstellung des Vergangenen beitragen, auch zur kritischen Auseinandersetzung mit dem Gewesenen. Damit eröffnen sich Möglichkeiten zur Klärung des eigenen Standpunktes, aber auch – in bescheidenem Umfang – zur Vorhersage der weiteren fachlichen Perspektiven. Kinder- und Jugendpsychiatrie befasst sich mit den Störungen und Erkrankungen der psychischen Entwicklung im Kindes- und Jugendalter, ihren Ursachen und Entstehungsmustern, ihren Erscheinungsformen und ihren Folgen, den Risiko- und den Schutzfaktoren, den Behandlungsmaßnahmen und den vorbeugenden Möglichkeiten. Das Fachgebiet hat sich aus der Psychiatrie des Erwachsenenalters entwickelt, hat viel gelernt von Psychologie, Pädagogik und Sozialwissenschaften, aber auch von den medizinischen Nachbardisziplinen, insbesondere von der Pädiatrie. Ein zusammengedrängter Rückblick unter Einbeziehung der gesellschaftlichen Verantwortung gegenüber psychisch Erkrankten lässt sich in drei Bereiche gliedern: Die gesellschaftlich – ökonomischen Zusammenhänge, die subjektiv-individuellen Einstellungen und die objektiv-wissenschaftlichen Erfahrungen.

Gesellschaftlich-ökonomische Zusammenhänge Kinder und Jugendliche mit psychischen Störungen hat es schon immer gegeben, und immer wieder auch Menschen, die sich um sie kümmerten. Spätestens dann, wenn die Familien überfordert waren, diese in ihrem Verhalten Gestörten zu betreuen, wurden institutionelle Lösungen erforderlich. Dazu wurden Geld und Organisationsstrukturen benötigt. Das für die Deutschen in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts beginnende Industriezeitalter, aber auch die den Franzosen nach dem Krieg von 1870/71 auferlegten Kontribu-

Siehe hierzu ausführlicher u.a. R. Castell et al., Geschichte der Kinder- und Jugendpsychiatrie in Deutschland in den Jahren 1937 bis 1961, Göttingen 2003. Der Band geht exemplarisch auch auf die Wurzeln des medizinischen Faches ein, siehe dazu die19ff. Ebenso H. Christoffel, Zur Kinderpsychiatrie vor 50 Jahren. Zeitschrift für Kinderpsychiatrie 4, 1936, S. 65 – 71; M. Tramer, Die Kinderpsychiatrie als medizinisches Sondergebiet und unsere Zeitschrift für Kinderpsychiatrie. Zeitschrift für Kinderpsychiatrie 1, 1934, S. 3 – 7; W. Villinger, Die Kinderabteilung der Universitätsnervenklinik Tübingen. Zeitschrift für Kinderforschung 28, 1923, S. 128 – 160; M. Müller-Küppers, Die Entwicklung der Kinder- und Jugendpsychiatrie im Nationalsozialismus, in: Spektrum der Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde, 27, 1998, S. 122 ff. sowie in neuerer Zeit G. Nissen, Seelische Störungen bei Kindern und Jugendlichen. Alters- und entwicklungsabhängige Symptomatik und ihre Behandlung, Stuttgart 2002 und ders., Kulturgeschichte seelischer Störungen bei Kindern und Jugendlichen, Stuttgart 2005.

Fürsorgeeinrichtungen der brandenburgischen Provinzialverwaltung 1875 / 76 – 1933.

tionen führten zu umfangreicher Bautätigkeit. Es ist nie wieder in so kurzer Zeit so viel in „Psychiatrie“ investiert worden – die Jubiläen der ehemaligen „Anstalten“ zeigen es in ihrer Gleichzeitigkeit. Der geschaffene Standard an Unterkunft, Hygiene, Verpflegung und Betreuung übertraf in vielen Fällen die Möglichkeiten der Herkunftsfamilien. Von der damals geschaffenen Bausubstanz zehren wir zum Teil noch heute. Psychisch Kranke, „Irre“ – darunter fielen die Schwachsinnigen, aber auch Psychotiker und Epileptiker sowie Hirnverletzte aller Art –, galten als dauerhaft geschädigt, als unberechenbar und gefährlich. Sie sollten gesichert untergebracht werden, dauerhaft unter Kontrolle bleiben. Die Anstalten wurden nicht nur wegen der günstigeren Immobilienpreise außerhalb der dichter besiedel-

J. Bresler, Deutsche Heil- und Pflegeanstalten für Psychischkranke in Wort und Bild, Bd. 1 und 2, Halle a.S. 1910 und 1912. Zum Krankenhausbau als öffentliche Aufgabe in der Moderne siehe vor allem J. Durm (Hrsg,), Handbuch der Architektur, 5. Halbbd., Gebäude für Heil- und sonstige Wohlfahrtsanstalten, H. 2, Verschiedene Heil- und Pflegeanstalten, 2. Aufl., Stuttgart 1903; H. Schadewaldt (Hrsg.), Studien zur Krankenhausgeschichte im 19. Jahrhundert im Hinblick auf die Entwicklung in Deutschland, Göttingen 1976; A. H. Murken, Vom Armenhospital zum Großklinikum. Die Geschichte des Krankenhauses vom 18. Jahrhundert bis zur Gegenwart, 2. Aufl., Köln 1991; A. Labisch und R. Spree (Hrsg.), „Einem jeden Kranken in einem Hospitale sein eigenes Bett“. Zur Sozialgeschichte des Allgemeinen Krankenhauses in Deutschland im 19. Jahrhundert, Frankfurt am Main u.a. 1996. Siehe auch I. Rohowski, Vom Verwahren zum Pflegen und Heilen, in: Gropius in Eberswalde, hrsg. v. d. Landesklinik Eberswalde, Berlin 2002, S. 13 – 30; J. Fehlauer, Architektur für den Wahnsinn. Die „Land-Irren-Anstalt Neustadt-Eberswalde“ (1862 – 1865) von Martin Gropius (= Schriftenreihe zur Medizin-Geschichte des Landes Brandenburg, Bd. 11), Berlin 2005.

Lengerich, Provinzial-Irrenanstalt, Nohl, 1862 – 65, Photo des Verwaltungsgebäudes mit Haupteingang.

Lengerich, Provinzial-Irrenanstalt, Nohl, 1862 – 65, schematischer Lageplan.

Göttingen, Irrenanstalt, A. Funk und J. Rasch, 1863 – 66, Kirche und Wirtschaftsgebäude, Längsschnitt.

Osnabrück, Irrenanstalt, A. Funk, 1864 – 67, Grundrissplan mit Vorderansicht.

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Eberswalde, Provinzial-Irren-Anstalt, M. Gropius, 1862 – 65, Verwaltungsgebäude, Ansichten.

Eberswalde, Ansicht der Provinzial-Irrenanstalt von Süden, Martin Gropius, 1862 – 65, Lithographie von Robert Geissler, 1872.

11

Lageplan der Landesanstalt Potsdam.

Lageplan der Landesanstalt LĂźbben mit Bauetappen, 1906.

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Hauptgebäude der Landesanstalt Potsdam.

Hauptgebäude der “Brandenburgischen Idioten-Anstalt” zu Lübben, nach 1893.

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ten Ortschaften erbaut. Mit diesem Aspekt der „Sicherungsverwahrung“ – so die aktuelle Begrifflichkeit – war zugleich der Aspekt der eingeschränkten Verantwortlichkeit und der Schutzbedürftigkeit verbunden – aktuelle Begriffe: Selbst- und Fremdgefährdung.. Professionelle hatten dafür zu sorgen, dass die Kranken vor sich selbst und die anderen Bürger vor ihnen geschützt wurden. Dies galt für Einrichtungen in staatlicher, kirchlicher und privater Trägerschaft gleichermaßen. So entstanden neue Betätigungsfelder, neue Berufe, neue Arbeitsplätze. Die öffentliche Wohlfahrtspflege etablierte sich. In ihren Konzepten orientierte sie sich an zeitgemäßen pädagogischen und therapeutischen Vorstellungen. Sexualität, Mitsprache und Eigenverantwortlichkeit der Kranken hatten darin wenig Raum. Das Ausmaß der öffentlichen Zuwendungen war abhängig von den „Zeitläuften“ – sowohl den ökonomischen wie den ideologischen. Krieg und Nachkrieg waren jeweils schlechte Zeiten, auch für psychisch Kranke, obwohl die keinen Krieg führen. Das Lazarett hatte Vorrang, später dann die Versorgung der Bevölkerung. Die hohen Sterberaten in den Anstalten während und nach dem ersten und dem zweiten Weltkrieg legen dafür Zeugnis ab, unabhängig von den Verbrechen der Nationalsozialisten. Auch in den Folgejahren standen die psychisch Kranken nie so ganz oben auf der Prioritätenliste, wenn es um die Verteilung gesellschaftlicher Ressourcen ging, wie das die in der Psychiatrie- Enquete von 1975 aufgelisteten Missstände in der psychiatrischen Versorgung beweisen. Dennoch ist in den letzten Jahrzehnten in Deutschland viel investiert worden, in Gebäude, in Strukturen, auch in Personal. Reformpsychiatrie, Sozialpsychiatrie, Regionalisierung, Ambulantisierung sind begriffliche Kennzeichnungen für umfassende Veränderungen, die zu wesentlichen Verbesserungen geführt haben, auch wenn sie nicht frei von Fehlentwicklungen waren, von der „Antipsychiatrie“ bis hin zum „Heidelberger Sozialistischen Patientenkollektiv“, dominiert von gesellschaftswissenschaftlichen, ideologischen, soziologischen und milieutheoretischen Ansichten. Gegenwärtig schieben sich eher wieder genetische und neurobiologische Ansätze in den Vordergrund. Daneben stehen Fragen der Finanzierung und der Wirtschaftlichkeit, was nicht nur an den gegenwärtigen Schlagzeilen zur „Gesundheitsreform“ ablesbar ist. Die Fragen der Optimierung der Krankenversorgung sind gleichermaßen Fragen der Finanzierung. Auch im Sprachgebrauch werden Modernisierungen im Krankenhauswesen hör- und sichtbar. So wird aus dem Patienten ein Kunde, aus dem Helfenden, dem Arzt, ein Dienstleister. Im Prospekt einer psychiatrischen Klinik spricht man demzufolge von aufgeklärten, mündigen Kunden, die gezielt die Wahl zwischen verschiedenen Therapieangeboten treffen, die ausschließlich freiwillig in Behandlung kommen; ebenso von Hotelqualität

W. Weig, Entwicklungsperspektiven psychiatrischer Krankenhäuser, in: Brandenburgs Landeskliniken in staatlicher Hand. Geschichte – Gegenwart – Zukunftsperspektiven. Hrsg. v. Landesamt für Soziales und Versorgung für die Landeskliniken Brandenburg/Havel, Eberswalde, Lübben und Teupitz (= Schriftenreihe zur Medizin-Geschichte des Landes Brandenburg, Bd. 1), Potsdam 2001, S. 191 ff.

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der Unterbringung und einem breiten Angebot an Therapiemöglichkeiten. Gesundheit, auch psychisches Wohlbefinden, wird ein „Stoff“, den man sich aneignet, von dem man immer mehr haben möchte. „Die Zukunft des psychiatrischen Krankenhauses ist ins Gerede gekommen.“ Schon seit Beginn der 1990er Jahre ist über die weitere Entwicklung der heutigen psychiatrischen Fachkrankenhäuser diskutiert worden. Enthospitalisierung, bauliche Sanierung, Einführung neuer Behandlungskonzepte und vor allem qualitative und quantitative Verbesserung der Personalausstattung waren die prägenden Aspekte; daneben aber auch die Konkurrenz durch die Einrichtung der psychiatrischen Abteilungen an den Allgemeinkrankenhäusern. Menschliches Leben und damit verbunden: psychische Krankheiten spielen sich in biologischen, psychologischen und sozialen Zusammenhängen ab. Dem Staat obliegt es, die Voraussetzungen für das soziale Zusammenleben der Bürger und auch für die gesundheitliche Versorgung zu schaffen. Wenn staatliches Handeln auch im Gesundheitsbereich darauf verkürzt wird, die medizinische Versorgung ausschließlich den Gesetzen der Marktwirtschaft zu unterwerfen, wird dies vor allem dort zu Versäumnissen in der Versorgung führen, wo die Gesetze von Konkurrenz und Wettbewerb kontraproduktiv werden. Die Versorgung der psychisch schwer Kranken, der Abhängigen, der Behinderten braucht aufsuchende und zum Teil auch haltende Strukturen, muss Verantwortung für andere übernehmen, z. T. auch ohne deren Einverständnis handeln. Sie muss sich mit den besonders schwierigen Problemen menschlicher Existenz auseinandersetzen, Verständnis entwickeln, Geduld aufbringen, Toleranz üben, gemeinsam mit den Betroffenen nach Lösungen suchen. Der psychisch Kranke ist nicht in erster Linie mündig, sondern in erster Linie krank. Das Verhältnis zwischen Arzt und Patient bleibt asymmetrisch, sowohl bezüglich der diagnostischen Zuordnung wie auch bezüglich der therapeutischen Möglichkeiten. Je kränker der Patient ist, desto geringer ist seine Fähigkeit zur Krankheitseinsicht, zum rationalen Abwägen der diagnostischen und therapeutischen Erfordernisse. Um so mehr muss für ihn, für seine Rechte und Interessen durch den behandelnden Arzt verantwortlich entschieden werden. Auch wenn sich die psychiatrischen Krankenhäuser heute fast alle als moderne klinische Einrichtungen darstellen und auf hohem wissenschaftlichen Niveau sowie mit relativ guter Personalausstattung psychiatrische Störungen aus dem gesamten Spektrum der Diagnosen im Sinne von ICD 10 behandeln, bleibt eine Besonderheit festzuhalten: Psychiatrie und psychisch Kranke bleiben immer in einer Sonderrolle – Psychiatrie-Enquete, Anti-Stigma-Kampagnen, Aktion psychisch Kranke, Psychisch Kranken-Gesetze, Psychiatrie-Personalverordnung – alles das gibt es nicht für internistisch oder chirurgisch Kranke.

Ebd., S. 191. In deutscher Übersetzung: internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme.

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Subjektiv – individuelle Einstellungen Diese Besonderheit psychischer Störungen hat auch etwas mit unseren persönlichen Einstellungen, unserer persönlichen Betroffenheit zu tun. Wir müssen nur zwei einfache, aber sehr persönliche Fragen beantworten: – Was würden Sie Ihrem Kind raten, das im Begriff steht, einen geheilten psychisch Kranken zu heiraten? – Möchten Sie Tür an Tür mit einem psychisch Kranken wohnen? Dann tauschen Sie „psychisch krank“ gegen „krebskrank“ aus und bedenken Sie den Unterschied Ihrer Antwort. Es geht hier nicht um rationale Einsichten, sondern um tiefes emotionales Betroffensein. Es gehört zu den Urängsten des Menschen, seinen Verstand zu verlieren, nicht mehr „Herr im eigenen Haus“ zu sein, nicht mehr über sich selbst verfügen zu können. Diese Ängste kommen aus irrationalen Schichten. Sie sind durch rationale Aufklärung nur sehr begrenzt erreichbar. Die Vermittlung eines neurobiologisch unterlegten Krankheitsverständnisses reicht nicht aus. Die Auffassung, es gehe nur um die gezielte medikamentöse Korrektur eines aus den Fugen geratenen Transmitterprozesses, um die psychische Krankheit zu heilen, überzeugt nicht. „Einmal verrückt ist immer verrückt“ – das bleibt die angstbesetzte Grundüberzeugung. Unsere üblichen Versuche, mit diesen Ängsten fertig zu werden, kommen ebenfalls aus irrationalen Schichten: Verleugnung und Verdrängung – uns kann das doch nicht passieren; Schuldzuweisungen und Lächerlichmachen – bei dem ist das doch kein Wunder, schon diese Familie, wie hat der sich nur angestellt. Diese Einstellungen prägen auch das Urteil über unseren Berufsstand – typisch Psychiatrie, das färbt ab. Und wir wissen, dass genau aus diesen Gründen auch die psychisch Kranken zur „Selbststigmatisierung“ neigen, ihre Störungen geheim zu halten versuchen, angebotene Hilfen nicht in Anspruch nehmen, gegenüber anderen psychisch Kranken mit den gleichen Vorurteilen reagieren wie die Allgemeinheit. Der Schriftsteller Robert Musil hat dies schon vor knapp 70 Jahren in seinem Hauptwerk „Der Mann ohne Eigenschaften“ gezeigt, in dem er formulierte: „Psychisch Kranke leiden nicht nur an einer minderwertigen Gesundheit, sondern auch an einer minderwertigen Krankheit.“

Objektiv – wissenschaftliche Erfahrungen Damit sind zwei Problembereiche angesprochen – die gesellschaftliche und ökonomische Einbindung psychischer Erkrankungen und die irrational verwurzelten Einstellungen gegenüber diesen Störungen. Beides hat mit unserem „Menschenbild“ zu tun, mit der Frage, ob wir unser Schicksal selbst gestalten

Siehe u.a. K. Dörner und U. Plog, Irren ist menschlich. Lehrbuch der Psychiatrie/Psychotherapie, Neuausgabe 1996. R. Musil, Der Mann ohne Eigenschaften, Roman/1. Erstes und zweites Buch, Hamburg 1952.

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können oder doch nur Opfer der Verhältnisse werden. Kann die Wissenschaft, kann unser Fachwissen, können unsere historisch erworbenen Kenntnisse über die Entstehung und den Verlauf psychischer Störungen zur Klärung dieser Fragen etwas beitragen? Der Psychiater Hoche und der Strafrechtler Binding, beides ausgewiesene Fachwissenschaftler, haben 1920 die Freigabe der Vernichtung lebensunwerten Lebens gefordert. Das betraf Menschen, die „durch Krankheit, Anfälle oder Missbildung unrettbar verloren sind“. Wenn eine Kommission aus zwei Ärzten und einem Juristen als Gutachter zu einem einstimmigen Beschluss kam, sollte eine schmerzlose Tötung erfolgen, denn es sei „unverantwortlich gegenüber dem Volk, dass der Staat Unsummen für die Erhaltung Minderwertiger auswerfe“. „Euthanasie“ wurde als „Pflicht des gesetzlichen Mitleides“ bezeichnet, so dass neben der ökonomischen Begründung auch eine ethische Dimension eingeführt wurde. Die „Rassenhygiene“ kam als erweiterte Begründung durch die Nationalsozialisten hinzu und begnügte sich folgerichtig „zur Reinhaltung des Blutes“ zunächst mit Sterilisationen, ehe dann später die Massentötungen hinzukamen. Die daran beteiligten Ärzte und Pflegepersonen waren keineswegs monströse Erscheinungen, sondern empfanden sich als wissenschaftlich ausgewiesene Fachleute, die ernsthaft und engagiert „zum Wohle des Volkes“ arbeiteten – der Psychiater Carl Schneider, die Kinderärzte Werner Catell und Paul Nitsche, die Kinderpsychiater Paul Schröder und Hans Heinze. Sehr wahrscheinlich waren auch die allseits verehrten Altmeister unseres Faches, Werner Villinger und Hermann Stutte, an gutachterlichen Stellungnahmen beteiligt. Bemerkenswert ist die Geheimhaltung dieser Maßnahmen. In einem Staat, der über alle Machtmittel verfügte, die ideologische Meinungsführerschaft besaß und jegliche legale Opposition ausgeschaltet hatte, wurde die Tötung der psychisch Kranken als streng geheime Tarnoperation durchgeführt, obwohl sie doch angeblich wissenschaftlich begründet war. Die Bevölkerung wurde als noch nicht reif für diese Erkenntnisse angesehen. Nur die Herrschenden und ihre Wissenschaftler, ihre Ärzte, ihre Juristen und ihre Ökonomen wussten, was für „das Volk“ gut war, sie selbst fühlten sich ihm offensichtlich nur begrenzt zugehörig. Macht hat immer etwas Arrogantes, Wissenschaft oft etwas Besserwisserisches und die Ökonomie zumeist etwas Korrumpierendes. Gefährlich wird es dort, wo endgültige Wahrheiten verkündet werden, wo der Zweifelnde zum Feind erklärt wird und dann als Volksschädling ins KZ kommt oder als Ketzer verbrannt wird oder als Dissident im Gulag verendet. Hier können wir aus der Vergangenheit Vieles lernen, auch aus der Historie unseres Fachgebietes. Wenn wir den Menschen als ein eigenverantwortliches, K. Bindig und A. Hoche, Die Freigabe der Vernichtung lebensunwerten Lebens. Ihr Maß und ihre Form, Leipzig 1920. Siehe u.a. R. Castell et al., Geschichte der Kinder- und Jugendpsychiatrie in Deutschland in den Jahren 1937 bis 1961, S. 340 ff. und M. Müller-Küppers, Die Geschichte der Kinder- und Jugendpsychiatrie unter besonderer Berücksichtigung der Zeit des Nationalsozialismus, in: Forum der Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, H. 2, 2001, S. 9 – 35. Siehe auch: Christoph Beck, Auswahlbibliografie, in: K. Hübener (unter Mitwirkung von M. Heinze), Brandenburgische Heil- und Pflegeanstalten in der NS-Zeit (= Schriftenreihe zur Medizin-Geschichte des Landes Brandenburg, Bd. 3), S. 403 – 474.

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zur Selbstbestimmung fähiges Individuum betrachten, dann zeigen uns die entwicklungspsychologischen und neurobiologischen Erkenntnisse, dass nicht eine festgelegte Kombination von Umweltreizen und körperlichen Dispositionen über eine fixierte Kette von Abläufen zu vorbestimmten situativen Verhaltensmustern führt, sondern kognitive und normative Ordnungsleistungen das konkrete Verhalten im Sinne von Tun oder Unterlassen regulieren bzw. variieren.10 Dabei gibt es keine durchgehende Chancengleichheit, sondern die individuelle Entwicklung ist davon abhängig, welche genetisch determinierten und gesellschaftlich ermöglichten Ressourcen verfügbar sind, wie die – auch entwicklungsbedingten – Risiken bewältigt werden und wie vorhandene Einschränkungen kompensiert werden können. Hierbei kann kinder- und jugendpsychiatrisches Handeln hilfreich sein, indem es Ursachen und Entstehungsbedingungen der individuellen Störungen deutlich macht, Lösungsansätze erschließt und vermittelt, hierzu die vorhandenen Möglichkeiten an Diagnostik und Therapie sinnvoll einsetzt. Dabei macht der Alltag empirischer, erfahrungswissenschaftlicher Arbeit viele praktische Kompromisse erforderlich. Es stehen uns eben nicht die naturwissenschaftlich unanfechtbaren Kausalitäten zur Verfügung, wir müssen uns zumeist mit erfahrungswissenschaftlicher Evidenz begnügen – aber eben auch diese „Geltung“, diese „Evidenz“, das beobachtbare, beschreibbare und nachvollziehbare Ergebnis einfordern und uns nicht mit vorurteilsbehafteten Zuschreibungen zufrieden geben. Dafür benötigen wir eine skeptische Distanz zum eigenen Tun, nicht den missionarischen Eifer. Die immer wieder – und durchaus zu Recht – geforderte Qualitätssicherung soll zur Verbesserung der Effektivität, zur Vermeidung unnötiger Maßnahmen, zur Verringerung von Risiken führen. Sie soll Kosten sparen und Rechtsansprüche auf „leitliniengerechte Behandlungen“ sichern. Aber: dieser Prozess birgt auch erhebliche Risiken. Dokumentation und Abrechnung sollten nicht ausschließlich zu Selbstschutz und ökonomischen Überlebensstrategie werden, die Investitionen in diese Bereiche sollten die Investitionen in Personalstellen und therapeutische Qualifizierung nicht übersteigen, die Versorgung der Patienten sollte nicht Mittel zum Zweck werden. Hier gilt es – auch aus den Erfahrungen der Vergangenheit heraus – kritisch gegenzusteuern. Nicht alles, was aus Amerika oder Australien kommt, ist schon deshalb gut. Nicht alles, was sich rechnet, dient dem Wohl des Patienten. Nicht alles, was das Gesundheitsministerium verkündet, verbessert die medizinische Versorgung. Allerdings sind diese Sätze auch nicht einfach umkehrbar – nur was wir selbst erfinden, hat Bestand; das Teuerste ist das Beste; die Regierung meint es nur schlecht mit uns. 10 P. Bieri, Das Handwerk der Freiheit. Über die Entdeckung des eigenen Willens, München 2001; G. M. Edelman und G. Tononi, Gehirn und Geist. Wie aus Materie Bewusstsein entsteht, München 2002; E. Kandel, Auf der Suche nach dem Gedächtnis. Die Entstehung einer neuen Wissenschaft des Geistes, München 2006; H. Walter, Neurophilosophie der Willensfreiheit. Von libertarischen Illusionen zum Konzept natürlicher Autonomie, Paderborn 1998. Ebenso G. Roth, Fühlen, Denken, Handeln. Wie das Gehirn unser Verhalten steuert, Frankfurt am Main 2001; G. Roth, und K.-J. Grün (Hrsg.), Das Gehirn und seine Freiheit. Beiträge zur neurowissenschaftlichen Grundlegung der Philosophie, Göttingen 2006. M. Spitzer, Geist im Netz. Modelle für Lernen, Denken und Handeln, Heidelberg 2000.

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Zur Konzeption der Fachbeiträge Es wurden langjährig mit der Kinder- und Jugendpsychiatrie befasste Referenten gebeten, aus ihrer persönlichen fachlichen Sicht und ihren Arbeitsschwerpunkten heraus den gegenwärtigen Stand des Fachgebietes zu formulieren. Zunächst stellt Hübener den historischen Bezug dar, wobei die Lübbener Besonderheiten exemplarisch für die Gesamtentwicklung zu sehen sind. Die Kinder- und Jugendpsychiatrie existiert als eigenständiges fachärztliches Gebiet nach der Musterweiterbildungsordnung der Bundesärztekammer seit 1968, in der DDR als analoge Subspezialisierung seit 1974. Seit 1995 ist die Psychotherapie Bestandteil der Facharztbezeichnung geworden. Die Versorgungsschwerpunkte haben sich im Laufe der Entwicklung deutlich gewandelt. Ursprünglich standen Entwicklungsstörungen im körperlich-neurologischen und im intellektuellen Bereich im Mittelpunkt, die einer komplexen somatischen, aber auch psychologisch-psychopathologischen und pädagogischen Diagnostik bedurften, um Ursachen und Ausmaß der Funktionsbeeinträchtigungen zu erfassen und daraus therapeutisch-rehabilitative Möglichkeiten abzuleiten. Der somatische Bezug, die Neurologie des Kindes- und Jugendalters waren integraler Bestandteil der Kinder- und Jugendpsychiatrie, die Verbindungen zur Rehabilitationspädagogik waren eng, Langzeitbetreuung war die Regel. Heute wird die Neurologie vorrangig von der Neuropädiatrie vertreten. Die geistigen Behinderungen werden nahezu ausschließlich von der Pädagogik versorgt. Kinderpsychiatrischer Sachverstand wird kaum noch nachgefragt. In den Beiträgen von Neumärker und Häßler wird kritisch zu dieser Entwicklung Stellung genommen, da sie sowohl auf die umfassende Versorgung der betroffenen Patienten wie auch auf die wissenschaftliche Identität des Fachgebietes bis hin zu einer nosologisch verankerten Psychopathologie ungünstige Auswirkungen hat. Die Psychotherapie hat sich weiterentwickelt. Lernpsychologisch-verhaltenstherapeutische Konzepte werden störungsspezifisch umgesetzt, die Bezugspersonen systematisch einbezogen, die Effekte evaluiert. Letztlich wird individuell problembezogen gearbeitet, die psychodiagnostischen Verfahren sind wesentlich verfeinert und operationalisiert worden. Im Beitrag von Steinhausen wird diese Entwicklung differenziert dargestellt. Die Pharmakotherapie hat wesentlich an Bedeutung gewonnen, kann in ihren Wirkungen und Nebenwirkungen bis hin zu den neurobiologischen Grundlagen besser erfasst werden, bedarf aber weiterhin systematisch klinischer Erfahrung. In den Beiträgen von Häßler und Kinze wird hierauf Bezug genommen, vor allem aber auch auf die erforderliche Einbindung in ein individuell orientiertes therapeutisches Gesamtkonzept.

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Am Beispiel des ADHS verdeutlicht Czerwenka in seinem Beitrag die notwendige Zusammenarbeit von Kinderpsychiatrie, Psychotherapie, Psychologie und Pädagogik und weist zugleich auf die damit verbundenen interdisziplinären Kommunikationsprobleme hin. Die Notwendigkeit der Zusammenarbeit mit der Psychiatrie des Erwachsenenalters geht aus dem Beitrag von Runge und Kropp hervor, denn viele psychische Störungen setzen sich auch – häufig unter Symptomwandel – in das Erwachsenenalter fort.

Fazit Es wurde deutlich, dass der Rückblick auf die bisherigen Entwicklungslinien und die Darstellung ausgewählter Schwerpunkte des aktuellen Entwicklungsstandes nur sehr begrenzte Voraussagen bezüglich der weiteren Zukunft unseres Fachgebietes möglich macht. Unsere gegenwärtige Situation ist ähnlich kompliziert wie in der Vergangenheit – ökonomische Zwänge, wissenschaftliche und technische Neuerungen, Probleme der gesellschaftlichen Akzeptanz sowie der Kooperation und Kommunikation mit den Nachbardisziplinen. In Kenntnis aller dieser Unsicherheiten sind wir gehalten, aktiv und verantwortlich an der weiteren kinder- und jugendpsychiatrischen Versorgung mitzuwirken. Wir sollten dabei die mahnenden Worte des Chirurgen Sir Jonathan Hutchinson (1828 – 1913) beherzigen: Von der Unfähigkeit, Wohlbefinden unbehandelt zu lassen, von zu großem Eifer zu Neuem und Verachtung des Hergebrachten, von der Bevorzugung der Kenntnisse vor der Weisheit, des Diensteifers vor der Kunst, der Geschicklichkeit vor dem gesunden Menschenverstand, vor der Behandlung der Patienten als Fälle und davor, die Behandlung einer Krankheit belastender zu gestalten als das Erdulden derselben – mögen wir befreit sein.

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