Issuu

4 2019

info

JAARGANG 28

VAKBLAD VOOR VEILIGHEIDSPROFESSIONALS

De rol van

denkreï¬‚exen bij veiligheid ALLES ANDERS IN 1,6 SECONDEN

SCHOKKENDE GEBEURTENISSEN

DRAAG VAKKENNIS OVER

Meer NVVK info? Bezoek onze website.

www.veiligheidskunde.nl

info

Van de redactie

n dit nummer staat de mens centraal, in al zijn facetten. Variërend van vakmanschap tot faalfactor. Ook zijn psyche wordt besproken; individueel en als groepsdier. En we staan stil bij de impact die bedreiging en geweld kan hebben op de mens.

Het interview is dit keer met Dick Arends die zijn sporen heeft verdiend in de halfgeleidersfabriek van NIXP (het vroegere Philips Semiconductors). Hij heeft onder andere het Handboek schadebeperking mee ontwikkeld. Dit handboek is een belangrijk standaardwerk voor leidinggevenden bij de brandweer. Arends pleit voor beter vakmanschap, ook bij veiligheidskundigen. Frank Guldemund stapt – even – uit de auto om tv te kijken. Ondertussen neemt hij ons mee bij het analyseren van mentaal functioneren en fouten maken via de methodiek van Donald Norman. Daarna blijven we bij het brein en kijken naar situational awareness en denkreﬂexen. Zo zien we hoe groepen mensen – in dit geval bemanningsleden van de Koninklijke Marine – risicobeslissingen maken, daarbij geholpen door het concept van Crew Resource Management. Aansluitend is er een interessante oproep voor bijscholing: de training helder schrijven en denken. Onze interne of externe klanten hebben behoefte aan een helder geschreven en begrijpelijk advies. Het kan geen kwaad om daar eens wat extra energie in te steken. Schokkende gebeurtenissen zijn onwelkome events in de psychosociale arbeidsbelasting. Welke gevolgen die kunnen hebben voor de werkende mens, leest u in het gelijknamige artikel. Persoonlijk heeft het mij altijd verbaasd dat je schoppen/bijten en dergelijke terugziet in de jaarlijkse Arbobalans. Maar na het lezen van dit artikel begrijp ik waarom. Ten slotte een In memoriam gewijd aan de onlangs overleden Charles B. Perrow, de auteur die als een van de eersten vanuit een sociologisch perspectief naar veiligheid keek. Kortom, een boeiende editie voor onder de kerstboom over menselijke wederwaardigheden. De redactie wenst u een gezellige kerst en een rustig en veilig oud & nieuw. Tot het volgende jaar! Q

Colofon® NVVKinfo is het informatieblad voor leden van de Nederlandse Vereniging voor Veiligheidskunde en hét vakblad voor veiligheidskunde in Nederland. Het blad verschijnt vier keer per jaar in een oplage van 3000 exemplaren. Redactie Robert-Jan Bannink, Wilfred Blaauw, Carsten Busch, Frank Guldenmund, Dirk de Knecht, Orly Polak, Jacqueline Joosten (hoofdredacteur) en Inge Mulder (eindredacteur) Uitgever Vakmedianet, Maringo Vlijter NVVK algemeen NVVK Secretariaat Weegschaalstraat 3, 5632 CW Eindhoven T 040-2911423 E nvvk@veiligheidskunde.nl Vormgeving en opmaak colorscan, www.colorscan.nl Druk Ten Brink, Meppel Advertentie-exploitatie Advertentiewinkel, Janneke Reijseger Postbus 174 3760 AD Soest T 035-6936776 E info@advertentiewinkel.nl

Dirk de Knecht Copyright Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of op enige andere manier, zonder voorafgaande toestemming van de NVVK. Disclaimer Hoewel aan de inhoud van deze uitgave de uiterste zorg is besteed, aanvaarden uitgever, redactie en auteurs geen enkele aansprakelijkheid voor de gevolgen van eventuele fouten of onvolledigheden. Kopij Redactieadres: nvvkinfo@veiligheidskunde.nl Verschijningsdata 2020 21 februari, 22 mei, 18 september, 18 december ISSN 0928-4923

info– December 2019 nr. 4

NR 4 | DECEMBER 2019

10 Interview Draag vakkennis over

14 Sociale veiligheid Schokkende gebeurtenissen

20 Onderzoek Het brein en veiligheid

30 Persoonlijke ontwikkeling Helder denken en schrijven

34 In memoriam Macht als factor bij veiligheid

36 Gedrag Alles anders in 1,6 seconden

6 18 19 24 26 29 33 40 42 43

Nieuws CarriĂ¨re NIEUW: Mentale valkuilen Prikbord Juridisch bekeken De veiligheidsbril van Ed Column YoungNVVK Boekbespreking Nieuwe dingen Verenigingsnieuws

December 2019 nr. 4 â€“

info

infoâ€“ December 2019 nr. 4

Nieuws

Vopak volgt medewerkers en bezoekers Bij Vopak speelt veiligheid een grote rol. Precies daarom wil het bedrijf met speciale pasjes medewerkers en bezoekers kunnen volgen. Maar hoe zit het dan met de privacy van werknemers en bezoekers?

ij tankopslagbedrijf Vopak vindt opslag en overslag plaats van vloeibare bulkchemicaliën, gassen en olieproducten. Vopak wil volgend jaar werknemers continu en op het hele terrein volgen. Omdat bij dit werk met gevaarlijke stoffen veiligheid een grote rol speelt, wil het bedrijf met speciale pasjes medewerkers en bezoekers volgen. Volgens het tankopslagbedrijf gaat het om een test op één van de locaties. De pasjes zijn onderdeel van een digitale transformatie bij Vopak. Tanks voor de opslag van chemicaliën in de Botlek hebben al een digitale dubbel-

ganger. Deze ‘digitale tweeling’ is een exacte kopie van de echte tank, inclusief bewegende onderdelen. Nu wil het bedrijf ook zijn opslagterreinen meenemen in de digitale slag. Er zijn inmiddels veel bedrijven die medewerkers volgen met toegangspasjes en camerasystemen. Maar persoonlijke sensors die mensen continu en op het hele terrein volgen? Nee, zo schrijft het FD. Want Vopak kan op deze manier zelfs nagaan of mensen staan, zitten of liggen. Ook bezoekers, zoals ingehuurd personeel van installatiebureaus, moeten de pasjes dragen. Volgens Vopak voldoet het pasjessysteem aan de Europese privacyregels. Bij het verlaten van het terrein wordt de informatie gewist. Een geanonimiseerde back-up van de data blijft wel achter. Die dient voor reconstructie bij een eventuele calamiteit. Het bedrijf

Vopak kan met de sensors nagaan of mensen staan, zitten of liggen moet voor het systeem een zogenoemde data protection impact assessment (DPIA) hebben uitgevoerd. Daarmee brengt een bedrijf vooraf de privacyrisico’s van een gegevensverwerking in kaart. Door publicatie van de DPIA kan Vopak aantonen dat medewerkers volgen met sensors noodzakelijk is voor de veiligheid, stellen privacy-experts. Wellicht blijkt dan ook dat hetzelfde doel haalbaar is met een middel dat minder inbreuk maakt op de privacy van mensen. fd.nl, rtlz.nl

Chroom-6: ook vergoeding integriteitsschending Een deel van de chroom-6-schuurders die in een NS-werkplaats in Tilburg met het giftige chroom-6 hebben gewerkt, eist 8.000 euro per persoon extra schadevergoeding. n de periode 2004 – 2012 moesten zo’n 800 bijstandsgerechtigden oude treinen opknappen in de NS-werkplaats Tilburg. Zij schuurden daar verﬂagen met chroom-6. Een groep van 33 van deze chroom-6-schuurders vindt de toegezegde schadevergoeding van 7.000 euro niet genoeg. In februari kwam een onafhankelijke commissie tot de conclusie dat mensen die in het verleden met chroom-6 hebben gewerkt, een schadevergoeding moeten krijgen. De Tilburgse chroom-6-schuurders werden destijds voor re-integratie verplicht aan het werk gezet bij de NS. Zij moesten oude verﬂagen van treinen afschuren. Als zij dit niet deden, zouden zij geen aanspraak meer kunnen maken op een

December 2019 nr. 4 –

info

ww-uitkering. In de verf bleek later het kankerverwekkende chroom-6 te zitten. Gezien de ernst van de blootstelling en de normschendingen is 7.000 euro schadevergoeding te weinig, zo geeft hun advocaat aan. Want in dit bedrag is geen vergoeding opgenomen voor de integriteitsschending en de schade aan de gezondheid. “Chroom-6 beïnvloedt na geringe blootstelling ook het DNA”, zo valt in de dagvaarding te lezen.

Het project voor werklozen was een samenwerking van de gemeente Tilburg, onderhoudsbedrijf NedTrain (een dochterbedrijf van de NS) en het Spoorwegmuseum. Daarvoor leverde het museum de treinen. Verder was NedTrain eigenaar van de locatie waar de chroom-6-schuurders hun werk verrichten. En het was de gemeente Tilburg die de ruim 800 werklozen daar aan de slag had gezet. Omroep Brabant

Data in de zorg: een gemiste kans Tijdens het zorgproces leggen zorgverleners veel gegevens vast. Door hergebruik van deze data zouden veel meer zaken in beeld kunnen worden gebracht en op elkaar afgestemd. Dat blijkt uit onderzoek van Nivel.

eel zorggegevens worden alleen gebruikt voor het doel waarvoor ze worden verzameld: administratieve processen en het zorgproces zelf. Voor beleidsonderzoek en statistiek worden ze nog maar weinig gebruikt. Dat is jammer, want hierdoor blijven er kansen liggen om de zorg beter te maken. De gegevens in elektronische patiëntendossiers (EPD’s), declaratiesystemen en andere administratieve processen kunnen veel inzicht geven in het functioneren van de gezondheidszorg. Deze zorgdata vormen een bron van informatie voor onderzoek, spie-

gelinformatie, beleid en transparantie naar derden. Hergebruik van deze data maakt het mogelijk om het zorggebruik en de zorgbehoefte in beeld te bregen en op elkaar af te stemmen. Bij huisartsen, de wijkverpleging, de ambulancezorg, de verpleeghuiszorg en de jeugdzorg worden wel veel gegevens vastgelegd, maar nog weinig gebruikt voor beleid en statistiek. Daardoor blijven er kansen liggen om toe te werken naar een zorgsysteem dat leert van de data die het zelf voortbrengt. Dat zou helpen om de zorg beter te maken. Eén van de redenen waarom zorgdata weinig voor beleid en statistiek worden hergebruikt, is dat een centrale landelijke dataverzameling voor veel zorgsectoren ontbreekt. Of inhoudelijk beperkt is. Waar zo’n centrale database wél bestaat, worden gegevens vaker gebruikt voor onderzoek en statistiek. Een andere belemmering is

dat veel databronnen voor onderzoek praktische en ﬁnanciële voorwaarden stellen aan hergebruik van zorgdata. Ook de kwaliteit van de data vraagt aandacht. nivel.nl

Inspectie SZW in 2020 Het jaarplan 2020 van de Inspectie SZW is verschenen. De speerpunten op het gebied van veilig en gezond werken: gevaarlijke stoffen, beroepsziekten en psychosociale arbeidsbelasting (PSA) voorkomen en arbeids(markt)discriminatie tegengaan. Er is ook veel aandacht voor de risico-inventarisatie en -evaluatie. e Inspectie SZW werkt in 17 programma’s die zijn verdeeld in sectorprogramma’s, risicoprogramma’s, stelselprogramma’s en programma’s voor meldingen en verzoeken. De aandachtssectoren daarbij

Betere naleving van Arbowet op PSA en arbeidsdiscriminatie

zijn bouw & infra, agrarisch en groen, horeca en detailhandel, industriële arbeid, schoonmaak, zorg, transport & logistiek en uitzendbureaus. Arbo in Bedrijf (2018) liet een lichte stijging zien van het aantal risico-inventarisaties en -evaluaties (RI&E’s). Toch moet het aantal bedrijven met een RI&E verder omhoog, net als de kwaliteit ervan. Daarom controleert de Inspectie SZW ook in 2020 actief op de aanwezigheid van de RI&E, het plan van aanpak en het basiscontract. Circa 1 op de 6 werknemers heeft op het werk te maken met gevaarlijke stoffen. Inspectie SZW wil dat werkgevers aantoonbaar hun verantwoordelijkheid nemen om werknemers te beschermen tegen blootstelling aan gevaarlijke stoffen. Dat betekent ook: zorgen voor voldoende procesveiligheid. Daarom wordt het programma Bedrijven met gevaarlijke stoffen in 2020 verder uitgebreid en omgevormd

tot een deskundig dedicated team voor de aanpak van gevaarlijke stoffen. Asbest en asbestsanering is daarbij opnieuw een belangrijk punt van aandacht. Het programma van 2020 richt zich ook op betere naleving van de Arbowet rond arbeidsdiscriminatie en PSA. De Inspectie kijkt hiervoor bij bedrijven naar de RI&E en het plan van aanpak. En ook naar hoe de werkgever de voorlichting over PSA verzorgt op de werkvloer. Verder komt er bij de bestrijding van oneerlijk werk een intensievere aanpak in de sectoren bouw en infrastructuur, transport en logistiek, uitzendbureaus en agrarisch en groen. Daarbij gaat het om de aanpak van schijnconstructies en arbeidsuitbuiting, goed werkgeverschap en eerlijke beloning. inspectieszw.nl/jaarplan-202013

info– December 2019 nr. 4

Nieuws Cartoon

Criminelen niet beschermen tegen privacyregels Burgemeester van Rotterdam Ahmed Aboutaleb wil dat criminelen niet langer worden beschermd door privacyregels. Dat stelt hij in een brief aan justitieminister Ferd Grapperhaus.

e eerste acht maanden van dit jaar werd al meer dan 20.000 kilo cocaïne in de Rotterdamse haven onderschept. Een van de maatregelen die Aboutaleb wil nemen om drugshandel en -smokkel via de haven tegen te gaan, is het opheffen van “belemmeringen op het gebied van

regelgeving”, zoals privacywetgeving die criminelen beschermt. Zo wil Aboutaleb dat de opsporingsdiensten bijvoorbeeld achter het gordijntje kunnen kijken van een vrachtwagen die op het haventerrein rondrijdt. Dat mag nu niet, omdat dit de privéruimte van de chauffeur is. Ook wil de burgemeester meer informatie kunnen delen. “Ik mag nu over een persoon die betrokken is bij ondermijning en die vertrokken is naar Groningen niet de burgemeester van Groningen informeren en dat is natuurlijk bizar”, zei Aboutaleb daar eerder over.

Aboutaleb wil achter ‘t gordijntje van trucks kijken Verder is veel extra capaciteit nodig bij verschillende diensten om partijen drugs op te sporen en vermogen van criminelen af te pakken, aldus Aboutaleb. Op dit moment staat de politiecapaciteit al ﬂink onder druk, schrijft hij aan de gemeenteraad.

Richtlijn brandgedrag van bouwproducten De herziening van de Nederlandse Praktijkrichtlijn (NPR) 6051 ‘Brandgedrag van bouwproducten – Geldigheid van beproevingsresultaten’ is ter commentaar gepubliceerd. Deze NPR geeft richtlijnen voor de toepassing van bouwproducten op basis van hun brandgedrag. et betreft vooral de variaties van producteigenschappen en producttoepassingen waarbinnen producten veilig kunnen worden ge-

H 8

December 2019 nr. 4 –

info

klasseerd en gebruikt op basis van een of enkele beproevingsresultaten. De herziening van NPR 6051 is nood-

De NPR geeft richtlijnen voor toepassing van bouwproducten

zakelijk, omdat verwijzingen naar Nationale en Europese weten regelgeving, DtS- en CWFT-producten en geharmoniseerde productnormen niet meer actueel waren. Deze zijn waar mogelijk vervangen door verwijzingen naar (Europese) websites waar een actuele status wordt bijgehouden. Daarnaast zijn de door het Bouwbesluit 2012 gestelde eisen niet langer in detail opgenomen. normontwerpen.nen.nl

ILT kan steviger optreden De Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) gaat met 150 extra inspecteurs steviger optreden. Dit kan dankzij de extra middelen die het kabinet eerder dit jaar beschikbaar stelde. Dat zal vooral zijn waar de risico’s voor mens en milieu het grootst zijn.

n het Meerjarenplan 2020-2024 staat op welke onderwerpen de ILT de komende tijd inzet. Denk bijvoor-

ILT treedt steviger op waar risico’s voor mens & milieu het grootst zijn

beeld aan bodem, grond, water en de verwerking van afvalstoffen. Ook is er meer aandacht voor een schone scheepvaart en een veilige en duurzame luchtvaart. De ILT is dan ook op zoek naar allerlei soorten inspecteurs. Van cyberspecialisten tot ﬁnanciële experts en dataanalisten. 9 speciale programma’s De ILT-brede risicoanalyse (IBRA) is een vaste waarde geworden en een belangrijke basis voor het Meerjarenplan. De inspecteurs werken in 9 speciale programma’s. Maar er is bijvoorbeeld ook de Inlichtingen en Opsporingsdienst van de ILT (IOD). Als grootschalig en met een ondermijnend karakter de wet wordt overtreden, zo-

als bij biodieselfraude en het overtreden van rij- en rusttijden (door tachograaffraude), dan komt de IOD in actie. ILT-takenpakket Het ILT-takenpakket bestaat uit zeer uiteenlopende onderwerpen: van railinfrastructuur, afval, gevaarlijke stoffen, bodemwerkzaamheden, scheepvaart, taxi’s, geluidsnormen bij vliegvelden tot de woningcorporatiesector. Vanaf volgend jaar staan er programma’s gepland op het gebied van onveilige bouwproducten, gevaarlijk vuurwerk, biociden en Mainport Rotterdam. www.ilent.nl

Advertentie

HSE & CSR digitaal vormgeven. Quentic is de softwareoplossing die op eenvoudige wijze alle actoren, informatie en taken op het gebied van HSE en CSR combineert. Webinars, video’s en demo’s: www.quentic.nl

info– December 2019 nr. 4

Interview Zorgen over theoretisch geschoold talent

Draag

vakkennis over

Om een kritische noot zit Dick Arentsen nooit verlegen. Decennia lang was hij actief in het brandweerveld, met als specialisatie de industrie, gevaarlijke stoffen en ioniserende straling. Brandweerman pur sang, met een veiligheidskundige basis en als missie het onderbouwen van het brandweervak met vakexpertise. Dat steeds meer ‘theoretisch geschoold talent’ het veiligheidsdomein binnensluipt, ziet hij als een ongewenste trend. TEKST ROB JASTRZEBSKI

an die scholing en vakkennis ontbreekt het Dick Arentsen niet. Naast de MVK- en HVKopleiding en de brandweerofficiersopleiding, volgde hij onder andere de opleiding stralingsdeskundige niveau 3 en een leergang chemische technologie. Zijn beroepsmatige carrière begon in de jaren 70 bij de halfgeleiderfabriek van Philips Semiconductors in Nijmegen, in een tijd dat de productie van microprocessors in een stroomversnelling begon te raken. En het risicoprofiel van een productiebedrijf voor computerchips mag dan minder spannend ogen dan een chemiefabriek of petrochemische raffinaderij, schijn bedriegt. Want ook bij de chipsproductie wordt een scala aan gevaarlijke stoffen gebruikt, waaronder zuren, logen en diverse samengeperste en tot vloeistof verdichte gassen. Die risico’s intrigeerden Arentsen tijdens zijn werk.

Veilige chipsfabriek “Toen de directie mij vroeg om de interne veiligheidsdienst te komen versterken en mee te werken aan de realisatie van een nieuwe chipsfabriek, twijfelde ik geen moment”, blikt Arentsen terug. “Die job was mij op het lijf geschreven. Het was in zekere zin pionieren, want weten regelgeving voor het veilig bouwen van complexe industriële gebouwen was er nog nauwelijks. Met alle gevaarlijke stoffen die nodig waren bij het productieproces, was het afbreukrisico voor het bedrijf groot als er wat mis zou

December 2019 nr. 4 –

info

gaan. Dus was Philips er alles aan gelegen om een veilig gebouw met veilige installaties te bouwen. Maar niemand wist precies hoe dat moest. Er werd vanuit de directie een ﬂinke som geld beschikbaar gesteld om het veiligheidsbeleid te bevorderen en de veiligheidsdienst te versterken met de benodigde expertise. Ik ben in Engeland de opleiding Fire Safety Engineering gaan volgen. Daar ging het

Veiligheidsexperts met beta-achtergrond zijn er nog wel, maar na hun pensioen wordt hun kennis niet op de jongere generatie overgedragen

Dick Arentsen: “Veiligheidskundigen met technische vakkennis hebben een grote rol te spelen bij het waarborgen van een veilige energietransitie.”

info– December 2019 nr. 4

om nieuwe inzichten en principes voor het ontwerpen en bouwen van veilige complexe gebouwen waarvoor standaard regelgeving niet volstond. Of waarvoor nog helemaal geen regelgeving was. Vervolgens is de nieuwe fabriek helemaal volgens de principes van Fire Safety Engineering gebouwd.”

Een veiligheidskundige benadering met kennis van chemie en materialen is essentieel om grote toekomstige ongelukken te voorkomen Dertig jaar werkte Arentsen bij de Veiligheidsdienst van de Nijmeegse semiconductorfabriek. In de organisatie werden ook de bedrijfsbrandweer en de arbodienst geïntegreerd, ter bevordering van veilig werken en effectief optreden bij incidenten in het bedrijf. Hij vervolgt: “In die periode heb ik veel kennis en praktijkervaring op het gebied van gevaarlijke stoffen en straling opgedaan. Kennis waarvan ik in mijn latere advies- en expertfuncties in het veiligheidsdomein veel proﬁjt heb gehad.”

Handboek schadebeperking Na het Philips-tijdperk ontwikkelde Arentsen zich tot een duizendpoot op kennisgebied in het brandweerveld. Hij gaf opleidingen aan de Brandweeracademie en bekleedde tal van adviesfuncties op het raakvlak van brandweerzorg en de industrie. Zo was hij lid van de multidisciplinaire Vakgroep Ongevalsbestrijding Gevaarlijke Stoffen (OGS). En adviseur brandweer in het interdepartementale Beleids Ondersteunend Team milieu incidenten (BOT-mi). Verder is hij expert bij het EU-civil protection mechanism, bestuurslid van de NVVK-vakgroep interne- en externe veiligheid (die opgaat in de nieuw op te richten vakgroep Gevaarlijke Stoffen), bestuurslid van de vakgroep Ongevallen bij Brandweer Optreden (OBO), bestuurslid van The Institution of Fire Engineers Nederland (IFE) en bestuurslid van het Landelijk Expertise Centrum voor Explosieven en Energetische Materialen (MTM CE). Een bijzonder project waarvoor hij het initiatief nam, is het Handboek Schadebeperking bij Repressief Optreden van de brandweer. Een gezamenlijk product van het Nederlands Instituut Fysieke Veiligheid en Stichting Salvage. Arentsen: “Ik wilde een kennispublicatie maken als vraagbaak voor operationeel leidinggevenden. Die moesten zij als houvast kunnen gebruiken bij het nemen van maatregelen bij ongevallen met gevaarlijke stoffen. Hoe kan je bijvoorbeeld de effecten van de uitstroom van gassen en giftige of brandbare vloeistoffen beperken? En welke materialen zijn daarvoor beschikbaar? Kennis van de juiste middelen en werkwijzen is de basis van effectieve hulpverlening. Zeker bij complexe incidenten met grote risico’s voor het milieu en de volksgezondheid.”

December 2019 nr. 4 –

info

Tijdens zijn periode bij Philips had Arentsen al materieel en middelen ontwikkeld om de schade-effecten van chemische incidenten te beheersen. Zoals een gasdichte container om lekkende cilinders met giftig gas veilig op te kunnen slaan. Die ervaring kwam uitstekend van pas bij het samenstellen van het boek. Arentsen: “Toen ik met dat project bezig was, kwam dat ter ore van Brenda Reinders, destijds directeur van Stichting Salvage. Zij stelde voor er een gezamenlijke publicatie van te maken en zo geschiedde. Het werd een heel breed boekwerk met adviezen en beschrijvingen van materialen en werkwijzen voor schadebeperking bij alle typen incidenten: van wateroverlast tot woningbrand en chemische ongevallen. In 2008 is het verschenen. Een belangrijk boek voor alle operatonele leidinggevenden bij de brandweer. Ik merk echter wel dat de bekendheid met het boek de laatste jaren drastisch is afgenomen. Dat vind ik een grote tekortkoming. ”

Te theoretisch Die constatering vormt een brug naar een dieperliggend probleem in het veiligheidsdomein dat Arentsen signaleert: gebrek aan vakkennis en kennisdeling. Hij ziet dat als een trend; niet alleen binnen de brandweerwereld, maar ook in de veiligheidskunde. “Ik heb daar wel een verklaring voor. De veiligheidswereld krijgt een te theoretisch karakter door het opleidingsprofiel van nieuwe generaties instromende veiligheidskundigen en brandweerofficieren. Een beta-opleiding als basis om je binnen die vakgebieden door te ontwikkelen, is allang niet meer vanzelfsprekend. Naar mijn mening zouden veiligheidskundigen die in de industrie aan de slag willen minimaal een HTS-opleiding moeten volgen. Bij voorkeur aangevuld met een specialisatie chemische technologie. Anders weten ze niet goed waar het over gaat als risicoanalyses en scenarioberekeningen nodig zijn.” Het kennisniveau van veiligheidskundigen, zowel bij de overheid als in de industrie, moet flink omhoog, vindt Arentsen. Klassiek geschoolde veiligheidsexperts met een beta-achtergrond zijn er nog wel, maar als die met pensioen gaan wordt hun kennis niet overgedragen op de jongere generatie. “Zo lekt steeds meer vakinhoudelijke deskundigheid weg en ontstaat een nieuwe generatie veiligheidsprofessionals die hun kennis uit een boekje halen en daarop hun adviezen en beleidsdocumenten baseren. Ik vertrouw meer op een veiligheidskundige die jaren-

De veiligheidskunde staat voor een tijdperk van grote uitdagingen als gevolg van nieuwe energiesystemen en nieuwe technologieën

lang met zijn laarzen in de olie heeft gestaan en daar echte praktijkkennis heeft opgedaan.”

Energietransitie Arentsen beschrijft een ervaring van eerder dit jaar tijdens een bijeenkomst over energietransitie. Daar werd het theoretisch gehalte van ‘experts’ pijnlijk duid.elijk. “Er sprak iemand over de risico’s van een thermal runaway-reactie bij lithium-ion batterijen. Maar uit die presentatie maakte ik op dat hij niet goed wist waar hij het over had. Toen ik vroeg op welke bronnen hij zijn presentatie baseerde, vertelde hij dat hij de informatie op internet had vergaard. Nu is internet een prachtig medium. Maar voor een voordracht over een zeer relevante risicobron waarmee het veiligheidsdomein door de energietransitie nadrukkelijk te maken gaat krijgen, verwacht ik wel een betere onderbouwing. Een onderbouwing op basis van praktijkkennis en ervaring in het vakgebied. Anders heb je geen verstand van zaken en kun je niet met gezag spreken.” De energietransitie is een van de grote ontwikkelingen in de samenleving waarin veiligheidskundigen volgens Arentsen een grote rol hebben te spelen. En dan is vakinhoudelijke kennis en deskundigheid belangrijker dan ooit. Die kennis moet voorkomen dat de samenleving wordt opgezadeld met onoplosbare problemen voor veiligheid, gezondheid en milieu. Hij heeft bijvoorbeeld grote twijfels over de eerdergenoemde lithium-ion batterijen. Die moeten in opgeschaalde systemen een opslagfunctie voor duurzaam opgewekte stroom gaan vervullen. “Hoezo duurzaam? Lithium-ion mag dan uitstekende eigenschappen hebben voor het opslaan van elektriciteit, het genereert ook nieuwe veiligheids- en milieuproblemen. Zo stellen brandende lithium-ion batterijen de brandweer voor een groot probleem, omdat ze met water eigenlijk niet te blussen zijn. Ook is het materiaal slecht te recyclen en daardoor dreigt een enorme giftige afvalberg te ontstaan. Die milieueffecten zijn niet goed doordacht bij de introductie. Als het gebruik van lithium-ion zo sterk blijft toenemen als in het huidige tempo, wordt het in mijn ogen het ‘asbest van de toekomst’.” Een ander idee uit de wereld van de energietransitie waarover volgens Arentsen goed moet worden nagedacht? Het plan om delen van het aardgasnet te gebruiken voor transport van waterstof als potentiële vervangende brandstof. “Een veiligheidskundige benadering met kennis van chemie en materialen is essentieel om grote toekomstige ongelukken te voorkomen. Want bestaande koperen gasleidingen zijn volstrekt ongeschikt voor waterstof, dat lekt daar gewoon doorheen. Het zijn maar een paar voorbeelden van waar we de komende jaren als samenleving tegenaan gaan lopen. Want ontwikkelingen rond productie en transport van duurzame energie volgen elkaar in rap tempo op, in een race naar het halen van de klimaatdoelstellingen voor 2050. Maar het is zaak om de implicaties voor de veiligheid goed te laten doordenken door experts met gedegen kennis van de vakinhoud. De veiligheidskunde staat voor een tijdperk van grote uitdagingen door nieuwe energiesystemen en nieuwe technologieën. Zij moeten beschikbare kennis en expertise beter delen, nationaal en internationaal. Daarom is naar mijn mening dringend een investering nodig in de vakkennis van de beroepsgroep.” Q

info– December 2019 nr. 4

Sociale veiligheid Als je door agressie & geweld niet meer kunt slapen

Schokkende

gebeurtenissen

Agressie & geweld komt in een aantal beroepen steeds vaker voor. Medewerkers worden heftig uitgescholden, bespuugd, geslagen, bedreigd of opgesloten. Allemaal gebeurtenissen die niet passen in het normale werkleven. Iedereen reageert anders op zo’n schokkende gebeurtenis. Hoe heftig kunnen deze stressreacties zijn en hoe ga je hier als organisatie mee om? We interviewden een aantal medewerkers die ermee te maken heeft. TEKST ORLY POLAK EN MEREL STAM

en schokkende gebeurtenis als extreem schelden of geweld kan heftige stressreacties oproepen. In het normale werkleven doen deze gevaarlijke en angstaanjagende gebeurtenissen zich gelukkig meestal niet voor. Niemand gaat naar zijn werk met het idee ‘vandaag zal ik wel bespuugd, geslagen of overvallen worden’.

Mij overkomt het niet Mij overkomt het niet, denken de meesten. Gebeurt dit wel, dan kan de stressreactie tijdens het incident en achteraf heel heftig zijn. In sommige beroepen krijgen medewerkers geregeld te maken met schokkende gebeurtenissen, zoals de door ons geïnterviewde medewerkers van twee vervoersbedrijven, diverse tankstations, een kabelmaatschappij, een installatiebedrijf, diverse winkels, leidinggevenden van deze medewerkers en verschillende psychosociale hulpverleners. Sommigen van hen komen in de tekstballonnen aan het woord. Allemaal komen ze geregeld in aanraking met schokkende gebeurtenissen. Sommige van deze mensen zelfs dagelijks. “Monteur zijn is net Russische roulette. Je weet nooit waar je binnenkomt en wie je voor je hebt.” Monteurs worden met regelmaat al bij de voordeur uitgescholden. Want klanten zijn gefrustreerd en ontevreden over de dienstverlening en reageren dat op de monteurs af. De binnenkomst

December 2019 nr. 4 –

info

“Ik was aan het werk bij een gezin thuis met drie kleine kinderen. De moeder doet vriendelijk naar mij, maar kortaf naar de kinderen. Het jongste kind van drie is blind en staat in de woonkamer. Het kind roept om zijn moeder, maar die komt niet. Op een gegeven moment plast het kindje in de woonkamer op de vloer. De moeder stuift op het kind af en geeft hem een pak slaag. Het jongetje raakt verschrikkelijk overstuur. Dit neem je wel mee naar huis. Ik word er weer stil van [zijn stem slaat over van emotie]. Het is nu tien jaar geleden. Ik denk er vaak aan terug. Had ik jeugdzorg moeten bellen? Ik heb het niet gedaan. Ik dacht: straks valt dat gezin uit elkaar en daar heeft niemand wat aan.” Monteur cv-ketels in Amsterdam

8 tips voor leidinggevenden 1. Zorg voor een goed beleid van aangifte, juridische steun en nazorg. 2. Bied ondersteuning van slachtofferhulp aan. 3. Bied als leidinggevende steun en een luisterend oor. 4. Zorg voor zichtbaar leiderschap en houd een vinger aan de pols bij medewerkers die een schokkende gebeurtenis hebben meegemaakt. 5. Zorg dat een medewerker na een schokkende gebeurtenis de eerste dag niet alleen hoeft te werken. 6. Sta achter je medewerker en tolereer geen agressie en geweld. Verbind consequenties aan het tonen van agressie en geweld. 7. Train je medewerkers regelmatig in de-escalerend handelen. 8. Neem agressie en geweld mee in de RI&E: voorkomen blijft beter dan genezen.

is vaak al gespannen en er hoeft maar iets te gebeuren of de situatie escaleert. Dan wordt er extreem gescholden, gedreigd en worden monteurs ingesloten, geslagen of zelfs achtervolgd met wapens tot aan de bus. Dit gebeurt niet elke dag, maar de frequenties zijn hoog genoeg om het geen uitzondering te noemen. Iedereen reageert anders. De meeste medewerkers hebben wel eens een training gehad, maar toch zeggen ze: de praktijk is anders. Een cv-monteur die een pistool op zijn kop kreeg en niet eerder weg mocht dan dat de kachel het weer deed, reageerde met: “Dit is toch niet leuk. Ik kom hier alleen maar

“Sommige klanten zijn heel erg ontevreden en dat uiten ze dan bij ons. Mensen hebben bijvoorbeeld al een hele tijd contact met klantenservice en er zijn al diverse andere monteurs langs geweest. Dan begint het eigenlijk al bij aankomst. Je voelt de spanning hangen, soms begint de klant meteen boos tegen je praten. Bij het minste of geringste ontvlamt de hele situatie. Ik ben in de afgelopen jaren al vijf keer ingesloten. De klant is dan zo kwaad dat hij dreigt dat hij je pas laat gaan als je het internet hebt gemaakt. Meestal doen ze de deur wel weer open als je 112 belt. De politie moet er dan aan te pas komen om de boel te sussen. Ons beleid in zulke gevallen is dat wij zo’n klant meteen blacklisten en afsluiten.” Monteur kabelmaatschappij in Rotterdam

mijn werk doen. Zou jij toch ook niet ﬁjn vinden. De reactie ﬂoepte eruit. Later is de politie langsgekomen en heeft 3 kg cocaïne gevonden.” Of een tankstationmedewerkster die, zittend achter kogelwerend glas, wordt geconfronteerd met een gewapende overvaller met een koksmes. Ze gaat volledig door het lint en kan alleen nog maar gillen “Nee, nee, nee, nee, dit wil ik niet!” De medewerkster

“Mensen doen de gekste dingen. Ze hebben een steeds korter lontje. Een tijdje terug komt een man sigaretten bij me kopen. Ik vraag om zijn ID. Die wil hij niet laten zien. We mogen geen sigaretten geven onder de 24 jaar en zijn wettelijk verplicht het ID te controleren. De man weigert zijn ID uit de auto te halen. Principekwestie, zegt hij. Hij begint eerst te schreeuwen. Daarna scheldt hij mijn collega uit voor kankerhoer en gilt ‘Je discrimineert mij! Jij moet respect hebben’. Hij komt mijn kant op en gaat boven me staan. Dan begint hij te schreeuwen dat ik in zijn persoonlijke ruimte sta, dat hij wel even de boel hier in de ﬁk komt steken en gooit de aanbiedingen van de week door de shop. Uiteindelijk slaat hij me op mijn keel en moet ik de politie bellen. Dit soort escalaties komt steeds vaker voor. Wat ik jammer vind is hoe het OM hiermee omgaat. Ze hebben hem uiteindelijk opgepakt. Maar het OM vindt het feit niet ernstig genoeg en heeft hem dus weer vrijgelaten. Nu komt hij mij elke week sarren. Staat hij hier uit te dagen en uit te lokken. Ik vind dat we in onze maatschappij onze prioriteiten moeten verleggen.” Shopmanager tankstation in Utrecht

Monteur zijn is net Russische roulette: je weet nooit waar je binnenkomt en wie je voor je hebt in kwestie was niet meer te kalmeren en nog weken achteraf over de rooie. De meeste medewerkers herstellen vanzelf na een schokkende gebeurtenis. Maar als schokkende gebeurtenissen zich blijven voordoen, stapelt de spanning zich op en vallen medewerkers soms om van de stress. “Ik heb vier overvallen meegemaakt. Na de derde overval heb ik een EMDR-behandeling gehad. Na mijn vierde overval stortte ik geestelijk compleet in. Ik ben de dag daarna direct weer aan het werk gegaan. Was te bang dat de drempel anders te hoog zou worden. Ik heb toen hulp gehad van een trauma-arts. Ik nam het incident mee naar huis. Ging de deur niet meer uit. Bleef maar malen. Wat als? En wat nu? Ik sliep slecht. Alles kwam in de nacht weer terug. Ik was continu alert en voorzichtig. Bang dat er weer iets zou gebeuren.”

Soms gebeurt het toch De meeste stressklachten nemen geleidelijk af en verdwijnen na enkele dagen of weken. Hoe de direct leidingge-

10 tips voor verwerking 1. Praat over wat je mee hebt gemaakt en over wat je voelt, als je daar behoefte aan hebt. 2. Zorg dat je steun krijgt. 3. Gun jezelf rust en aﬂeiding, bijv. door prettige dingen te doen. 4. Blijf niet te lang thuis zitten, want dat helpt je niet verder. 5. Probeer het dagelijks ritme vast te houden en ga weer aan het werk als je dat kunt. 6. Ga stapsgewijs de confrontatie aan met zaken die je herinneren aan wat er is gebeurd. 7. Doe je niet sterker voor dan je je voelt. 8. Accepteer dat het verwerkingsproces tijd en energie kost. 9. Sluit je niet af van mensen die belangrijk voor je zijn. 10. Gebruik zo min mogelijk slaap- of kalmeringsmiddelen en alcohol. (Bron: ARQ|IVP)

December 2019 nr. 4 –

info

“Het heftigste wat ik heb meegemaakt is een inval van de politie. Ik was ergens aan het werk toen het arrestatieteam mij tegen de vlakte werkte. Dat is echt heel erg heftig. Dat wil je niet meemaken. Mijn leidinggevende was toen niet bereikbaar. Ik werd zelf ook gearresteerd. Ik kreeg niet gelijk steun vanuit het bedrijf. Zo van: ‘Hoe gaat het? Ik kom even naar je toe’. Ik heb hier veel last van gehad. Slecht slapen. Prikkelbaar naar mijn gezin toe. Als ik politiebeelden op tv zie, krijg ik weer de rillingen en denk ik weer helemaal terug aan dat voorval. Het arrestatieteam is nog wel langs geweest om excuses te maken. Dat vond ik wel heel ﬁjn.” Monteur kabelmaatschappij in Brabant

vende reageert, speelt hierin een grote rol. Alle medewerkers die wij hebben geïnterviewd willen als het net is gebeurd vooral hun verhaal doen. Erkenning en steun krijgen van de leidinggevenden na het meemaken van een schokkende gebeurtenis is essentieel. Het steekt enorm als je net een pistool op je kop hebt gekregen en je leidinggevende geeft niet thuis. Als organisatie moet je dit goed regelen. Leidinggevenden kunnen soms verantwoordelijk zijn voor grote teams, die in ploegen of nachtdiensten werken. Wie is er bereikbaar als een medewerker net een schokkende gebeurtenis heeft meegemaakt? Hoe houd je als organisatie een vinger aan de pols? Wat doe je als de stressklachten van de medewerker niet minder worden? Een goede nazorg helpt bij het verwerken van de gebeurtenis. “Als leidinggevende gebruik je je gezonde verstand. Is iemand veranderd? Meer prikkelbaar? Bij een niet-pluis-gevoel schakel je professionele hulp in”, aldus Leen Pakvis, HSK Acuut. De leidinggevende heeft ook behoefte aan steun en opvang. Bij vervoersbedrijven krijgen leidinggevenden bijna dagelijks te maken met collega’s die een schokkende gebeurtenis hebben meegemaakt. Ze zijn dan bespuugd, uitgescholden of heftig geslagen. Leidinggevenden worden bijna murw gebeukt door alle ellende die op hen afkomt. Om ermee om te gaan, zie je verschillende strategieën ontstaan. Leidinggevenden proberen de

“Ik zag het niet aankomen. Het was op klaarlichte dag. Er wordt ineens gegild bij de deur en vervolgens springt er iemand over de balie. Dan weet je dat het mis is. Qua afstand kon ik erbij. Mijn hoofd zei: ik trek die muts van zijn kop en doe hem wat. Maar mijn lichaam zei nee. Je verstijft totdat het over is. Iedereen komt dan naar je toe: politie, KAM-coördinator en alle dichtstbijzijnde managers. Het maakte me zo boos toen ik hoorde dat de daders waren vrijgesproken. Ik kreeg slechte gedachten. Maar daar los ik niks mee op. Ze hebben geld nodig, maar ik denk: ga werken voor je centen en val mij niet er niet mee lastig.” Winkelbediende in Amsterdam

ellende te ontduiken door het ‘geval’ snel op het bordje van een ander te schuiven. Zeggen in een gesprek zomaar: “Joh, kom op zeg. Zo erg is het toch niet? Nee, wat Gerard vorige week heeft meegemaakt ...” Compassiemoeheid is een risico voor medewerkers en leidinggevenden die vaak een schokkende gebeurtenis meemaken. Mensen zien en horen zoveel ellende dat ze het niet meer kunnen opbrengen om met compassie naar de ander te kijken. Het lukt ze niet meer overeind te blijven en daarom schakelen ze hun gevoel uit. Terwijl leidinggevenden en medewerkers die compassie juist nodig hebben om op de juiste wijze steun te kunnen bieden. Q

Met dank aan: Leen Pakvis van HSK Acuut, BP, diverse hulpverleners, tankshopmanagers, vervoerders en telecomoperators.

Bronnen Folder ‘Soms gebeurt het toch: stressreacties na een schokkende gebeurtenis’, ARQ|IVP Supporting civilians and professionals after crises. Implications for psychosocial care, Gouweloos-Trines, 2018 De achterkant van Facebook, Sjarrel Charon, 2019

Orly Polak is sociologe en ondervraagt met haar bedrijf Hub Creations bedrijven op sociaalculturele thema’s. Merel Stam is psychologe, gespecialiseerd in gedragsonderzoek en gedragsinterventies.

info– December 2019 nr. 4

Carrière

Lia de Bie Huidige functie en waar ben je werkzaam? Ik ben werkzaam als KAM-coördinator (Kwaliteit, Arbo en Milieu) bij Saver NV te Roosendaal.

Belangrijkste veiligheidstrend? Bedrijven zijn steeds meer bezig met het verhogen van het niveau van veiligheidsbewustzijn bij hun medewerkers. Dat zij daarvoor gebruikmaken van de expertise van gedragspsychologen vind ik een goede trend. Veel veiligheidskundigen bezitten deze expertise vaak niet van nature.

Laatst gelezen over veiligheid? De laatste NVVKinfo. Grootste succes tot nu toe? Ik heb een plan van aanpak gemaakt om het veiligheidsbewustzijn binnen Saver te verhogen. Ik ben er trots op dat mijn plan is geaccepteerd en ik dit als projectleider mag uitvoeren. Het project is weliswaar nog niet afgerond, maar toch zien we al duidelijk verbetering bij de direct betrokken medewerkers.

Wat zou je graag beter kunnen? Voor ons lopende project huren we de expertise in van gedragspsychologen die zijn gespecialiseerd in veiligheid. Ik zou graag zelf meer expertise willen hebben op dat vlak.

https://www.linkedin.com/in/ liadebie

In deze rubriek komen mensen uit de veiligheidswereld aan het woord over hun carrière en ambities. Aanmelden kan bij de redactie: nvvk@veiligheidskunde.nl.

December 2019 nr. 4 –

info

Als je terugkijkt op je carrière, wat zou je achteraf dan anders doen? Toen ik begon met werken was ik chemisch analist en bestond de functie zoals ik die nu heb nog niet. Door de jaren heen ben ik, ook wel door toevalligheden, KAM-coördinator geworden. Als ik toen de informatie had gehad die ik nu heb, zou ik me eerder zijn gaan verdiepen in dit vakgebied.

Wat hoop je (nog) te bereiken? Ik hoop mijn nu lopende project begin 2020 met succes af te ronden. Ook hoop ik dit plan van aanpak verder te kunnen standaardiseren en te delen met collegaKAM-coördinatoren binnen de branche.

Mentale valkuilen

Groepsdenken Dit is de eerste aﬂevering in een reeks over ‘mentale valkuilen’, denkfouten waaraan wij allemaal ten prooi kunnen vallen. In iedere aﬂevering van NVVKinfo nemen wij kort een mentale valkuil onder de loep en geven wij suggesties wat u ertegen kunt doen. Wij beginnen met de valkuil ‘groepsdenken’. TEKST DIRK DE KNECHT

et fenomeen groepsdenken is voor het eerst beschreven door de psycholoog Irving Janis van Yale University. Destijds onderzocht hij het tragische ongeluk met de Challenger en concludeerde: “Communicatie, zowel als verbranding, was verantwoordelijk voor de tragedie”. Janis zag de betrokken leidinggevenden niet als dom of lui, maar als slachtoffers van group think, ofwel groepsdenken. Hij zag dit ook terug bij een aantal andere incidenten, zoals de Varkensbaai en Pearl Harbour.

Wat is het? Groepsdenken is een denkwijze die plaats vindt bij mensen die nauw met elkaar samenwerken, daarbij een hechte groep vormen en die zoveel waarde hechten aan een unanieme mening dat deze unanimiteit belangrijker wordt geacht dan een kritische, rationele instelling. De groepsleden leggen te veel nadruk op het ‘wij-ge-

De groepsleden leggen te veel nadruk op het ‘wijgevoel’

voel’. Daardoor zullen zij minder gemakkelijk kritiek uiten of informatie delen die de groepsvisie tegenspreekt en dus de cohesie van de groep kan bedreigen. In de praktijk zien we dat bijvoorbeeld terug in een groep die een Taak Risico Analyse (TRA) of HAZOP maakt. Een medewerker met een andere specialisatie dan de andere groepsleden kan dan te bescheiden zijn en zijn visie te schuchter brengen. De andere leden begrijpen die vervolgens slecht en dan bestaat de kans dat de mening van de ‘buitenstaander’niet goed uit de verf komt. Hierdoor blijven bepaalde risico’s onderbelicht en worden er ook onvoldoende maatregelen genomen.

Wat gebeurt er? De gevolgen van groepsdenken zijn: - Zelfoverschatting: ‘Wij zijn de experts, dus wij weten het het best’; - Kortzichtigheid: bijvoorbeeld alleen kijken naar direct gewin of resultaat; - Een druk voor uniformiteit: ‘Wij zijn een uitstekende groep en dat willen wij vooral zo houden’; - Met als gevolg: een onjuist besluitvormingsproces. Vooral het laatste is fnuikend, bijvoorbeeld bij het uitvoeren van een risicoinventarisatie. Dit komt doordat:

- men onvoldoende of onvolledige informatie verzamelt; - men niet alle relevante oplossingsrichtingen in kaart brengt; - men soms zaken waar consensus over is niet goed meer evalueert; - men te weinig mogelijke alternatieven in ogenschouw neemt.

Wat doe je ertegen? Voor het bestrijden van ‘groepsdenken’ zijn volgens Janis een aantal maatregelen geschikt: 1. Een ‘advocaat van de duivel’ aanwijzen; minimaal één persoon die een bewust kritische en tegenovergestelde houding moet aannemen; 2. Expliciet vragen om kritiek van ieder groepslid door de gespreksleider; 3. Een onafhankelijke groepsleiding die zelf geen mening geeft zodat ze ook niet nagepraat kan worden; 4. Onafhankelijke groepen opstellen; één om een beslissing te maken en een ander om die te beoordelen; 5. Het opsplitsen in subgroepen, waarbij men verschillende alternatieven krijgt en die verder moet uitwerken; 6. Buitenstaanders betrekken (liefst met een andere achtergrond) om het beslissingsproces te begeleiden; 7. Meningen eerst anoniem inventariseren.

info– December 2019 nr. 4

Onderzoek Denkreﬂexen trainen bij de Koninklijke Marine

Het brein

en veiligheid

Het menselijk brein is niet alleen tot grootse prestaties in staat, maar ook tot wonderlijke missers. Zo zorgen denkreflexen vaak voor (deels) irrationele risicobeslissingen. Die maken het risicomanagement minder effectief en efficiënt. Om welke denkreflexen gaat het? Wat betekent dit voor opleiding en training? Verslag van een veiligheidskundig afstudeeronderzoek bij de Koninklijke Marine. TEKST MARINA HORSELING, AB BERTHOLET, ARJAN ZWAAG

December 2019 nr. 4 –

info

ij hun dagelijkse beroepshandelingen nemen marineprofessionals regelmatig risicobeslissingen, waarvan de meeste niet direct met gevechtshandelingen te maken hebben. Ze moeten bepalen wat het risico is, hoe groot de kans van optreden is en wat er in een bepaalde situatie moet gebeuren. Voor dit onderzoek zijn de mogelijke situaties van averij en brand aan boord als casussen gekozen. Deze casussen zijn gekozen omdat ieder bemanningslid actief moet kunnen bijdragen aan het voorkomen of bestrijden van averij en brand, ongeacht rang of functie. Marineprofessionals volgen voordat zij aan boord mogen een intensieve militaire opleiding, waarin ook aandacht is voor risicobesluitvorming. De bedoeling is dat een militair leert teruggrijpen op aangeleerde procedures. Bij het nemen van een risicobeslissing onder druk zou het bemanningslid een bepaalde herkenning moeten hebben, waaruit min of meer geautomatiseerd de juiste handeling volgt. Bij directe gevechtshandelingen is dit wenselijk. Maar bij averij en brand draait het, naast het volgen van procedures, ook om rationeel en kritisch blijven nadenken. Om rationeel en kritisch nadenken te stimuleren, heeft de marine Crew Resource Management (CRM) geïntroduceerd. CRM heeft als doel marineprofessionals effectiever, efﬁciënter en veiliger te laten werken. Wanneer een be-

manningslid toch automatisch procedures volgt, kunnen verschillende vormen van denkreflexen optreden: vertekende en verminderd rationele besluiten. Om te onderzoeken welke denkreflexen mogelijk bij deze casussen een rol spelen, is een test ontwikkeld. Op deze manier wordt duidelijk of een bemanningslid gevoelig is voor denkreflexen in de beoordeling van een situatie. Afbeelding 1 laat een van de vragen uit de test zien.

Theoretische achtergrond In de afgelopen decennia heeft het denken in risico’s en de beheersing van die risico’s een sterke ontwikkeling doorgemaakt. Risicomanagement maakt deel uit van het dagelijkse werk van talrijke professionals. Hun risicobeslissingen zijn gericht op het vergroten van de veiligheid en het beperken van mogelijke schade. Die professionalisering van het risicomanagement leidde ertoe dat er steeds betere protocollen en tools kwamen. De human factor bleef echter bij alle vernieuwingen de zwakke schakel binnen

CRM CRM is het benutten van de visie van verschillende personen in een team. In een multidisciplinair team is het juist nuttig de verschillende individuele visies bij het construeren van de situational awareness te betrekken. Pas dan kom je tot een goed overwogen beslissing.

info– December 2019 nr. 4

Afbeelding 1 – Vraag 5 van 7 uit de test risicobesluitvorming voor marineprofessionals

het risicomanagementproces (zie afbeelding 2). De veronderstelling is dat het brein niet altijd optimaal meewerkt de soms complexe taken binnen het risicomanagement tot een goed einde te brengen (Simon, 1984; Bertholet, 2016).

routinematig terwijl we daar net iets beter bij na zouden moeten denken. Of we denken soms te lang na op een moment dat een kordate beslissing nodig is.

Moeite met risicobeslissingen Het vereenvoudigde procesmodel van risicomanagement in afbeelding 2 onderscheidt twee fasen: risicoanalyse en risicobeslissing. De analyse is nodig om te bepalen wat de dreiging van een bepaald risico inhoudt. Soms kan het risico worden berekend, soms kan het alleen worden ingeschat. Zowel bij berekening als bij inschatting betreft de analyse een rationele activiteit waarbij vooral het cognitieve vermogen wordt aangesproken. Dit noemen we risicointelligentie. Op basis van de risicoanalyse wordt er vervolgens een beslissing genomen of ingrijpen mogelijk en nodig is én hoe de best mogelijke interventie er uitziet. Het vermogen om op basis van een risicoanalyse een effectieve en efficiënte risicobeslissing te nemen, noemen we risicovaardigheid (Bertholet, 2016). Het probleem binnen dit proces met de human factor is dat de juiste, meest rationele analyses en beslissingen soms uitblijven doordat denkreflexen die vertekenen. Denkreflexen zijn systematische afwijkingen ten opzichte van de rationaliteit en het optimale, logische, verstandige denken en gedrag (Dobelli, 2012). Onderzoeken binnen de sociale psychologie en de gedragseconomie tonen het bestaan aan van tientallen denkreflexen. Deze zijn voor het veiligheidskundige risicomanagement gereduceerd tot elf veelvoorkomende reflexen, verdeeld over de analyse- en de beslissingsfase (Bertholet, Nieveen & Pepin, 2018). Twee zaken gaan nu vaak mis. We doen bepaalde dingen

December 2019 nr. 4 –

info

Een goede verklaring voor de moeite die ons brein heeft met risicobeslissingen is te vinden bij twee prominente onderzoekers: Kahneman (2012) en Simon (1984). Een mogelijke oplossing komt bij een derde onderzoeker vandaan: Gigerenzer (2014). Kahneman ziet het probleem in de samenwerking tussen onze twee hersensystemen. Het snelle, intuïtieve systeem I en het langzame, analytische systeem II. Omdat je niet bij iedere handeling en beslissing uitgebreid kunt nadenken, automatiseren we de meeste handelingen. Denk aan fietsen, autorijden of routinematige beroepshandelingen. Simon verklaart met zijn concept van ‘beperkte rationaliteit’ (bounded rationality) waarom menselijke risicobeslissingen vaak irrationeel, minder effectief en minder efficiënt zijn dan we zouden verwachten. Dat is in de eerste plaats omdat veel risicobeslissingen onder grote tijdsdruk plaatsvinden. Daarnaast worden risicoanalyses en daarmee risicobeslissingen haast per definitie genomen op basis van beperkte informatie. Een derde oorzaak is in Simons theorie de gebrekkige werking van het menselijk brein. Met dat laatste sluiten Kahneman en Simon bij elkaar aan. Gigerenzer is het met de probleemanalyse van de twee anderen eens. Kahneman en Gigerenzer verschillen alleen van mening over de vraag of er iets aan te doen is. En zo ja, wat. Gigerenzer denkt in tegenstelling tot Kahneman dat je met gerichte trainingen een nieuwe ‘mentale snel-

koppeling’ tussen de twee hersensystemen kunt aanbrengen; een heuristiek. Daarmee verdwijnt het probleem niet en verandert ook de werking van de hersenen niet. Wat er wel bereikt kan worden, is de aanleg van een een rationeler besluitvormingspad voor een speciﬁek takenpakket aan beroepshandelingen. Lopend onderzoek van het Instituut voor Veiligheid aan de Hogeschool Utrecht en de Eindhoven School of Education (TU/e) richt zich op de ontwikkeling van ontwerprichtlijnen voor trainingen op basis van deze gedachte.

Resultaten De risicobeslissingen van marineprofessionals rond averij en brand worden met name vertekend door de autoriteitsreflex (authority bias), de zelfoverschattingsreflex (overconfidence bias) en de beschikbaarheidsreflex (availability bias). Zo gaat een marineprofessional er door de autoriteitsreflex vaak vanuit dat een hogergeplaatste per definitie een betere risicoanalyse maakt. De zelfoverschattingsreflex zegt vervolgens dat marineprofessionals gevolgen van risico’s onderschatten door onder andere de heersende can do-mentaliteit. Deze voor militairen kenmerkende doortastendheid is cruciaal als het bijvoorbeeld gaat om gevechtssituaties. Dezelfde mindset leidt echter soms ook tot zelfoverschatting. In het voorbeeld van afbeelding 2 kan dit ertoe leiden dat een militair besluit om de ruimte binnen te gaan zonder ademluchtset. In de regel is dan de kans om zelf weer veilig naar buiten te komen minimaal, zeker samen met een gewonde of bewusteloze collega. De beschikbaarheidsreflex zorgt verder voor direct afgaan op de informatie die het meest recent beschikbaar is gekomen of die de meeste impact heeft. Dit is in lijn met de bounded rationality van Simon. Een combinatie van de verschillende denkreflexen komt bij marineprofessionals ook voor. Verder kunnen factoren als werkdruk en situationele stress van invloed zijn op de kwaliteit van de genomen beslissingen. Met dit onderzoek komt de complexe en problematische aard van denkreflexen in het werk van marineprofessionals duidelijk naar voren (Horseling, 2018).

Risicomanagement Rekenfouten

Berekening

Denkfouten

Risicoanalyse

RisicoIntelligentie

Schatting

RisicoVaardigheid

Risicobeslissing Denkfouten

Afbeelding 2 – Procesmodel risicobesluitvorming in het veiligheidsdomein (Bertholet, 2016)

Referenties Bertholet, A. (2016). Risico-intelligentie en risicovaardigheid van professionals in het veiligheidsdomein. Problemen bij het nemen van risicobeslissingen door denkfouten en beperkte gecijferdheid. Ruimtelijke Veiligheid en Risicobeleid, 7 (22), 60-74. Bertholet, A. (2017). Risicomanagement en denkreﬂexen bij veiligheidsprofessionals. Educatieve video (8:36). https://youtu. be/359dTqGhNdA. Bertholet, A., Nieveen, N., & Pepin, B. (2018). Risk Competence Training Intervention with Airport Security Professionals. UAS Journal, Special Issue EAPRIL 2018. https://uasjournal.ﬁ/in-english/ risk-competence-training-intervention-airport-security-professionals/. Bijlsma, T. (2013). Crew Resource Management. Deventer: Vakmedianet.

Om de invloed van denkreﬂexen te beperken, is het belangrijk te trainen hoe hiermee om te gaan. Bewustzijn creëren door het delen van informatie en heuristieken trainen in praktijksituaties zijn goede middelen om dit te doen. Koppeling aan het concept van Crew Resource Management en inbedding in het ‘corporate curriculum’ kunnen tot slot bijdragen aan de borging van een betere risicobesluitvorming. Q

Dobelli, R. (2012). De kunst van het heldere denken. 52 denkfouten die je beter aan anderen kunt overlaten. Amsterdam: De Bezige Bij.

Dit artikel is een bewerkte en ingekorte versie van een eerdere publicatie in Marineblad (2019-3:18-21).

Kahneman, D. (2012). Ons feilbare denken. Amsterdam: Uitgeverij Business Contact.

Gigerenzer, G. (2014). Risk Savvy: How to Make Good Decisions? New York City: Viking. Horseling, M. (2018). Op weg naar de Reﬂectieve Marineprofessional?: Een onderzoek naar cognitieve biases bij het nemen van risicobeslissingen door bemanningsleden OPV/LCF van de Koninklijke Nederlandse Marinevloot. Utrecht: Hogeschool Utrecht.

Simon, H.A. (1984). Models of Bounded Rationality and Other Topics in Economics. Cambridge MA: MIT Press.

11 denkreﬂexen

Staf OKM, MTTL. (2014). Nota 2014001281. Den Helder: CZSK.

Een kort overzicht van de elf denkreﬂexen die de risicobesluitvorming in het veiligheidsdomein belemmeren wordt in deze video verduidelijkt: https://bit.ly/2V6lrk4.

Marina Horseling BA is Integraal Veiligheidskundige en KAM-adviseur Veiligheid Waternet Amsterdam (Marina.Horseling@outlook.com), Ab Bertholet MSc is docent/onderzoeker Hogeschool Utrecht en Technische Universiteit Eindhoven (Ab.Bertholet@hu.nl), KLTZ Arjan Zwaag is hoofd Maritieme Teamtraining en Toegepast Leiderschap (MTTL) aan de Koninklijke Marine (AJ.Zwaag@mindef.nl).

info– December 2019 nr. 4

Koolmonoxide is een sluipmoordenaar! Ik schrijf dit stukje naar aanleiding van een recente gebeurtenis bij een opdrachtgever, voor wie ik een risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) verzorgde. Tijdens interviews met diverse werknemers kreeg ik signalen over ‘vage klachten’ tijdens hun werk. Het ging daarbij om hoofdpijn, duizeligheid, een bedompt en onwerkelijk gevoel. Op zo’n moment gaan niet direct alle alarmbellen af, maar negeren doe ik het zeker ook niet. Het gaat hier om een kleine kantoorruimte met vier werkplekken, een keukentje, toilet en opberghok. Niet echt een risico, zou je denken.. Tijdens de inventarisatie verricht ik altijd een aantal metingen, zoals: - een geluidsmeting - een lichtmeting - luchtvochtigheid en luchtsnelheid - zuurstofgehalte (CO2) - ﬁjnstof en toxische stoffen Tijdens de metingen kreeg ik een CO-indicatie-alarm. Niet echt iets wat ik maandelijks tegenkom, dus ik twijfelde aan de meetapparatuur. Gelukkig had ik nog een andere handheld CO-meter bij me. Op het scherm verscheen ook daar een CO-alarm, met een hoorbaar alarm. Directe actie is in zo’n geval noodzakelijk: ontruimen en het pand luchten! De indicator gaf na enige tijd veilige waardes aan, waarna ik de stekker van de cv-ketel uit het stopcontact heb getrokken en het gas heb afgesloten. Na telefonisch overleg met geregistreerd Hogere Veiligheidskundige Tiemen van der Worp stelde ik zo veilig mogelijk een verdiepend onderzoek in. Na dit te hebben uitgevoerd conform de besproken veiligheidsprotocollen, bleek een ondeugdelijke cv-ketel hier inderdaad de boosdoener. Het hoofdkantoor werd geïnformeerd. Dat nam direct zijn verantwoordelijkheid en schakelde adequaat de Arbodienst in. Welke stappen waren nodig richting medewerkers die mogelijk waren blootgesteld aan koolmonoxide? Advies van de bedrijfsarts volgde en het bedrijf ondernam actie. Deze gebeurtenis heeft de opdrachtgever en zijn werknemers bewust gemaakt van de gevaren van koolmonoxide. Zij beseffen heel goed dat ze mogelijk aan de dood zijn ontsnapt. De schrik zat er goed in en ik kreeg dan ook veel bedankjes voor mijn ontdekking. Ook onder diverse veiligheidskundigen was dit een eyeopener. Mijn advies aan die veiligheidskundigen luidt dan ook: verricht ongeacht de werkplek tijdens de inventarisatie ook een CO-meting. En plaats bij aanwezigheid van een ketel een koolmonoxidemelder. Dit kan levens redden! Want koolmonoxide is een groot gevaar waar jaarlijks nog steeds mensen aan overlijden. Rob Prummel

December 2019 nr. 4 –

info

Prikbord Prikbord is een vr ijplaats v ideeën of oor vragen o ver dit bla discussie. Heeft Dit zijn d u opmerk d of de ve e spelreg ingen, su reniging els. Uw b gges N niet com VVK? ‘Pr ijdrage is mercieel, ik ’ ze op de ties, inhoudeli ondertek artikel w ze pag jk, to-the end met aar -point, nie ina. naam en zich het r op u reageert en t kwetse functie, v m echt voor nd, oorzien v om bijdra aximaal 500 woor an onder den lang gen te we w e rp/ . De reda igeren, te ctie beho moderer u dt en of in te korten.

Wat de boer niet kent? Begin november mocht ik een sessie verzorgen op de inmiddels derde editie van het Risk & Resilience Festival, georganiseerd door en gehouden op de TU Twente. Er was een groot en mooi gevarieerd aanbod van sessies binnen de thema’s risico(management) en resilience, een soort van vakmarkt met standjes van diverse organisaties en voldoende mogelijkheid om andere professionals te ontmoeten De opkomst was prima met rond de 700 deelnemers, onder wie sprekers, professionals en studenten. Een ding echter viel me op. De meeste deelnemers hadden een achtergrond vanuit de governance, business continuiteit en ﬁnance. Of kwamen uit publieke organisaties. Verder veel militairen, hulpverleners en klimaat-geïnteresseerden. Maar veiligheidskundigen kwam ik er slechts weinig tegen. Achteraf vraag ik me af: hoe komt dat? Wist men er niet vanaf? Dat kan natuurlijk, maar volgens mij is er redelijk veel promotie gedaan, onder andere op social media. Bovendien, gezien de opkomst... Vonden veiligheidskundigen het te duur? 130 euro, kom op! Of zou het zo banaal zijn dat mensen wegblijven omdat ze geen SKO-punten krijgen? Onzeker of dat inderdaad het geval is. Anders misschien een puntje voor de organisatie voor de vierde editie. Is het anders misschien omdat het festival uitgaat van een universiteit en veel mensen denken dat het daarom niet relevant is voor de praktijk? Onterecht, want op het programma stond voldoende in de sessies Operatie, Human Factors of Safety. Of is het omdat we niet over de nauwe grenzen van ons vakgebied heen durven te kijken? Zijn we niet nieuwsgierig genoeg om naar andere gebieden te kijken die sterk gerelateerd zijn aan veiligheid? Beseffen we onvoldoende hoe belangrijk de onderwerpen risico en veerkracht zijn, juist voor het op een betere manier invulling geven aan onze professie? Om kennis te nemen van ontwikkelingen, zelfs als je die eerst moet omzetten naar je eigen context? Er komt zeer waarschijnlijk een herkansing volgend jaar. Kijk eens lekker over de rand van je bord! Carsten Busch

info– December 2019 nr. 4

Juridisch bekeken

Geveld door

een kliko

Een werknemer wordt in een milieustraat aangereden door een heftruck. Het bedrijf krijgt een boete omdat het geen doeltreffende organisatorische maatregelen heeft genomen om het ongeval te voorkomen. Hoe pakt het beroep uit? TEKST ROB POORT

en onderneming verhandelt en repareert zwaardere transportmiddelen, zoals bussen en onderdelen daarvan. Op 8 juli 2015 zijn enkele werknemers in de milieustraat bezig met het scheiden van bedrijfsafval. Dat gebeurt in een aparte

December 2019 nr. 4 –

ruimte van de werkplaats, die is afgescheiden door enkele containers en een muur. Op enig moment rijdt een heftruck met twee kliko’s op de lepels naar de papierpers in de milieustraat. Tijdens die rit raakt een van de kliko’s een werknemer. Die valt

info

door de botsing op de grond, loopt letsel op aan zijn linker heup en moet voor opname naar het ziekenhuis. Na onderzoek door de Inspectie SZW volgt 29 september 2016 een boete van 9.600 euro wegens overtreding van artikel 7.17c, vijfde lid Arbobe-

sluit. Bezwaar wordt 17 oktober 2018 ongegrond verklaard. Daarop gaat de werkgever in beroep.

Boetebedrag aangepast Hangende de behandeling wordt het beroep door de staatsecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid gedeeltelijk gegrond verklaard. Gezien de duur van de ziekenhuisopname en de ernst van het letsel gaat de boete op 14 maart 2019 alsnog met 12,5 procent naar beneden en komt uit op 8.400 euro. Dit gebeurt vooruitlopend op de aanpassing van de Beleidsregel boeteoplegging arbeidsomstandighedenwetgeving. Die beleidsregel werd kort daarop – op 23 juli 2019 – gewijzigd naar aanleiding van eerdere jurisprudentie van de Raad van State. (Zie mijn aantekening aan het einde van dit stuk).

Oordeel rechtbank Volgens de staatssecretaris waren er geen doeltreffende maatregelen genomen om te voorkomen dat het slachtoffer gewond zou raken door een heftruck. Het slachtoffer bevond zich op het milieuplein en daarmee in de werkzone van de heftruck. Daardoor was aanrijdgevaar aanwezig en is sprake van overtreding van artikel 7.17c, vijfde lid, Arbobesluit. Volgens de werkgever is het ongeval het gevolg van onverantwoordelijk en onverhoeds gedrag van een werknemer. Die zou op dat moment ongeoorloofd op het milieuplein zijn geweest. De werkgever is ook van mening dat de boete naar nul moet, omdat sprake is van een inspanningsverplichting, niet van een resultaatverplichting. De werkgever meent dat hij er alles aan gedaan

In de RI&E staat niets over de concrete werkzaamheden in de milieustraat heeft om ongevallen te voorkomen. Want er is een toegangsverbod voor onbevoegden, de betrokken werknemers krijgen regelmatig instructie, er wordt gewerkt met vaste ploegen en er gelden snelheidsbeperkingen. Ook is bij het oordeel over de veiligheid onvoldoende aandacht besteed aan het (onverantwoorde) gedrag van het slachtoffer.

info– December 2019 nr. 4

Juridisch bekeken

Personen in een bedrijf belasten met een toezichthoudende taak is geen ‘voldoende toezicht’ Maar volgens de rechtbank is er geen sprake van het ontbreken van verwijtbaarheid. Dat is alleen zo als de werkgever alles heeft gedaan wat er in redelijkheid van hem mocht worden verwacht om de concrete overtreding te voorkomen. En in de RI&E staat niets over de concrete werkzaamheden in de milieustraat. In het plan van aanpak staan wel diverse punten over de inrichting en afbakening van looppaden en het trainen van de heftruckchauffeurs. Maar er staat niets wat in relatie staat tot de overtreding in de milieustraat. De werkgever heeft dus onvoldoende doeltreffende maatregelen genomen om een ongeval als dit te voorkomen. Het slachtoffer was bezig met het scheiden van afval op het milieuplein. Daarbij bestond het gevaar dat hij door de heftruck kon worden geraakt. Precies daarom had de werkgever de arbeidsplaats zo moeten organiseren en inrichten dat dit gevaar zoveel mogelijk werd voorkomen. Bijvoorbeeld door het aanbrengen van belijningen.

December 2019 nr. 4 –

Of door standplaatsen op veilige plekken voor de werknemers, voor als er een heftruck op het milieuplein komt. De ruimte van het plein (circa 16 x 17 meter) was groot genoeg om dit te realiseren. Dergelijke randvoorwaarden ontbraken. Ook ontbraken duidelijke instructies over de plaats waar medewerkers het afval moesten sorteren. Over het toezicht oordeelt de rechtbank dat het niet volstaat om personen binnen een bedrijf te belasten met een toezichthoudende taak. Er waren geen veiligheidseisen voor de werkzaamheden in de milieustraat. Daarmee heeft de werkgever nagelaten om het toezicht zo te organiseren dat bij een overtreding adequaat ingrijpen alsnog mogelijk was. Over de hoogte van de boete merkt de rechtbank op dat die volgens de Beleidsregel boeteoplegging Arbeidsomstandighedenwetgeving, overtreding van artikel 7.17c, vijfde lid Arbobesluit, is aangemerkt als overtreding van de vierde categorie met een boetenormbedrag van 3.000 euro. Bedrijven met 250 tot en met 499 werknemers betalen 80 procent van dat boetenormbedrag. Dit wordt bij een arbeidsongeval met ziekenhuisopname vermenigvuldig met een factor 4. Daarmee komt de boete op 9.600 euro. De staatssecretaris zag reden het boetebedrag te matigen naar aanleiding van een uitspraak van de Raad van State van 18 juli 2018 (ECLI:NL:RVS:2018:2418). Dit met het oog op de beperkte ziekenhuisopname (8-11 juli) en vooruitlopend op het nieuwe beleid. Gezien de duur van de ziekenhuisopname en de ernst van het letsel is vervolgens besloten het gecorrigeerde normbedrag te vermenigvuldigen met

info

3,5. De rechtbank kan zich hierin vinden en ziet geen reden voor een verdere matiging van de boete. Het beroep is ongegrond. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.

Aantekening Het ongeval is gebeurd op 8 juli 2015. De boetebeschikking volgt meer dan een jaar later op 29 september 2016. De onderneming heeft dan zes weken de tijd om bezwaar in te dienen (en verlenging is eventueel mogelijk). Het bestuursorgaan moet dan ofﬁcieel ook weer binnen zes weken reageren. Ook daar mag de termijn iets langer zijn. Maar de reactie op het bezwaarschrift komt pas op 17 oktober 2018, ruim een jaar later dus. Het overschrijden van wettelijk vastgestelde termijnen is overigens geen grote uitzondering bij het ministerie van SZW. In dit geval heeft het bedrijf hier nog wel enig voordeel van. Want in de tussenliggende tijd heeft de Raad van State diverse malen gewezen op het ontbreken van een duidelijk onderscheid in de Beleidsregel boeteoplegging Arbeidsomstandighedenwetgeving tussen de ernst van het blijvende letsel en de duur van een ziekenhuisopname. Deze bezwaren zijn gehonoreerd en verwerkt bij de aanpassing van artikel 1, 10e lid van de Beleidsregel, gepubliceerd op 22 juli 2019 in de Staatscourant (Stcrt. nr. 40497, 22 juli, 2019). Vooruitlopend daarop en uitgaande van het principe dat bij de wijziging van een wet de meest gunstige regeling geldt – is in deze zaak de boete voor het bedrijf een beetje verminderd. Bron: Rechtbank ‘s-Hertogenbosch, 27 september 2019, ECLI:NL:RBOBR:2019:5522

Mr. ing. R.O.B. Poort, Jurist en veiligheidskundige. www.bureaupoort.nl

De veiligheidsbril van Ed

Fundamental risk De Israëlische veiligheidsexpert Zvi Lanir schreef in 1983 een belangwekkend boek over het verschil tussen situational en fundamental surprise. Om dat onderscheid te illustreren, gebruikte hij een anekdote over de heer Webster. Inderdaad, die van de woordenboeken. Op een dag komt Webster vroeger thuis dan normaal en treft zijn vrouw in bed aan met een andere man. “I’m surprised”, zegt zij met gevoel voor understatement. “I’m astonished”, is zijn antwoord, waarmee hij de kern van het verschil tussen die twee duidelijk maakt. Fundamental surpise is namelijk de overtreffende trap van ellende, omdat het grondvesten doet schudden. Zou dat, vroeg ik me af, vertaalbaar zijn naar de veiligheidskunde? Ik doe hier een kleine poging.

TEKST ED OOMES

Situational risk staat voor de veiligheidsrisico’s uit de vanzelfsprekendheid van alledag. Die variëren van werken op hoogte en je hand verbranden aan de oven tot emissies van gevaarlijke stoffen. Situational risk betekent niet dat het louter eenvoudige huis-, tuin- en keukenrisico’s betreft. Het kan gaan om zeer complexe situaties. Een belangrijk kenmerk ervan is dat de beheersmaatregelen over de bron en effect van het veiligheidsrisico zelf gaan. Vrijwel altijd is de risico-regelreﬂex er op van toepassing. Uitgegleden? Regel voor een stroevere vloer. Van de trap gevallen? Voorschrift om voortaan de trapleuning vast te houden. Explosie in een fabriek? Verplichten tot een veiligheidsmanagementsysteem. Allemaal risico’s waar de veiligheidskundige nu al over adviseert. Fundamental risks daarentegen ontstaan doordat het juiste zicht op de werkelijkheid verdwenen is bij de besluitvormers. Soms komt dat door psychologische factoren en hebben mensen zo’n groot ego gekregen dat ze denken dat de wereld om hen draait. Zoals bij dieselgate van Volkswagen. De drang om het grootste autobedrijf ter wereld te worden was genoeg reden om te sjoemelen met uitstootgegevens. Maar meestal komt het door ‘het systeem’, waarin louter economische kortetermijnargumenten worden gebruikt om besluiten te nemen, met onverantwoorde risico’s tot gevolg. Zo zijn bijvoorbeeld veel medicijnen niet meer verkrijgbaar in Nederland omdat ze alleen nog worden gemaakt in lagelonenlanden. En wordt de consumentenbanaan met uitsterven bedreigd door de Panamaziekte, het gevolg van een wereldwijde monocultuur van gekloonde bananenplanten. Klinkt geinig, maar voor 400 miljoen mensen in de tropen is de banaan het belangrijkste voedsel. Het meest klassieke voorbeeld van een fundamental risk werd door de Kinderwet van Van Houten beteugeld. Al in 1863 hadden Leidse fabrikanten de koning verzocht om een wet die kinderarbeid moest verbieden. Zelf konden ze dat niet doen, omdat hun prijzen anders te hoog werden en ze de concurrentie zouden verliezen. Pas in 1874 zou kinderarbeid onder 12 jaar in fabrieken en werkplaatsen worden verboden. Het illustreert treffend dat kapitalistische systemen, in hun race naar de bodem van de laagste prijs, fundamental risks veroorzaken die alleen te beheersen zijn door regelgeving van een centrale overheid. Gebaseerd op advies van deskundigen. Dat lijkt mij een mooie uitbreiding van het vakgebied veiligheidskunde.

info– December 2019 nr. 4

Persoonlijke ontwikkeling NVVK organiseert denken schrijftraining

Helder

December 2019 nr. 4 â€“

info

Vanaf begin 2020 biedt de NVVK een cursus helder denken en een schrijftraining aan. Het doel: veiligheidskundigen helpen effectiever te worden in hun werk. De veiligheidskunde is van nature een sterk technisch georiënteerd vakgebied. Maar ook ‘soft skills’ als klantgericht denken en schrijfvaardigheid zijn essentiële vaardigheden voor de veiligheidskundige die succes wil boeken in zijn werk. TEKST ROB JASTRZEBSKI

ie in maart dit jaar het NVVK-congres heeft bezocht, kan zich wellicht nog de presentatie van de Argumentenfabriek herinneren. Een leerzaam college over valkuilen in het denkproces en hoe je die kunt vermijden. NVVK-leden Adri Frijters en Petra Scheffers volgden een training ‘Helder denken’ bij de Denkacademie en zagen de toegevoegde waarde voor de collega’s in het vakgebied. Want advisering in de wereld van arbeids- en systeemveiligheid steunt in belangrijke mate op helder denken en argumenteren. De presentatie tijdens het congres was een mooie kennismaking met de noodzaak van helder denken om effectiever te kunnen werken.

Uit het een volgt het ander, want helder denken en helder schrijven liggen in elkaars verlengde. Hoe bereik je dat mensen veiligheidsadviezen, aanbevelingen in een onderzoeksrapport of werkvoorschriften goed begrijpen en opvolgen? Taalgebruik, formulering en toonzetting zijn de sleutels. Frijters en Scheffers volgden een schrijfcursus bij BureauTaal, dat vanaf januari schrijftrainingen voor de NVVK verzorgt. Omdat de twee trainingen bijdragen aan de kwaliteitsverbetering van het vak, neemt de NVVK de helft van de cursuskosten voor haar rekening.

Continu verbeteren “Veiligheidskundigen met uitstekende vaktechnische kennis zijn niet automatisch ook goed in helder denken en schrijven; dat zit in de aard van het vak”, stelt Frijters. “Ik vind dat je als veiligheidsspecialist voortdurend scherp moet zijn op je eigen kunnen en er continu naar moet streven je vaardigheden te verbeteren. Dat geldt ook voor je denkpatronen en schrijfvaardigheid. Want als veiligheidskundige moet je veiligheidsvraagstukken voor opdrachtgevers oplossen. Die klantvragen moet je goed kunnen analyseren en duiden. Daarnaast is de klant ook gebaat bij een helder geschreven en begrijpelijk advies. Kort samengevat: als je niet helder kunt denken en schrijven, kun je ook geen goed advies geven.”

Taalgebruik, toonzetting en formulering zijn de sleutels van helder schrijven

Zelfreﬂectie en jezelf blijven uitdagen om beter te worden is nuttig, vindt Frijters, ook na meer dan 30 jaar ervaring in het vakgebied. “Blijf voortdurend alert op je kwaliteiten en bekijk hoe je je werk effectiever kan doen door helder te denken, adviezen en conclusies goed te beargumenteren en begrijpelijk te schrijven. Dat laatste is best een uitdaging. Dat zien we ook in de congrescommissie, als we voorafgaand aan het NVVK-congres teksten voor presentaties en papers binnenkrijgen. De vereniging biedt ook ondersteuning met een training die mensen helpt die congresbijdragen begrijpelijk vorm te geven. Vier jaar geleden was er een schrijftraining voor de leden van de vakgroep Bouw. Die cursus gaf een goed inzicht in de do’s en dont’s bij het schrijven van voorschriften, adviezen, toolboxen en andere vakinhoudelijke teksten. Via de komende trainingen wordt die kennis voor een grotere groep vakgenoten toegankelijk.”

Denkfouten Bij de Denkacademie in Amsterdam zitten de experts op het gebied van denken en argumenteren. Het leren vermijden van de valkuilen van klassieke denkfouten is een van de speerpunten in de training. Denkpatronen bij mensen zijn redelijk generiek, maar herkenning en gemakkelijke toepasbaarheid zijn belangrijk. “Daarom wordt de leerstof in de cursus praktisch vertaald naar de context van de veiligheidskunde. Deels aan de hand van voorbeelden uit de eigen werkpraktijk die de cursisten zelf meenemen”, schetst Shaun Lednor, chef trainingen van de Denkacademie. “Ter voorbereiding hebben we in oktober een denksessie met veiligheidsdeskundigen gehouden. Daar hebben we nagedacht over typische dilemma’s en valkuilen voor veiligheidsdeskundigen. Welke klassieke denkfouten kunnen dan zoal opdoemen in de veiligheidskundige praktijk? Lednor benoemt er een paar. Zoals de natuurlijke neiging negatieve ervaringen in herinnering te roepen en de omvang en het effect van risico’s te veel te benadrukken. Of de neiging te streven naar een risicoloze werksituatie. Of zo overtuigd te zijn van de eigen visie dat er geen ruimte meer is voor alternatieve oplossingen. Fouten die te vermijden zijn door afstand te nemen van het vraagstuk, op objectieve feiten te focussen en op zoek te gaan naar tegenargumenten om een advies of conclusie te onderbouwen. En risiconiveau ‘zero’? Dat bestaat überhaupt niet. Dus beargumenteer dat we altijd een zeker risico moeten accepteren. De training ‘Helder denken’ wordt aangeboden aan groepen van circa tien cursisten. Zij maken kennis met ‘valkuilen in het hoofd’ en met ‘denkgereedschap’ om vraagstukken doelgericht op te lossen, zoals de argumenten-

info– December 2019 nr. 4

Houd geschreven boodschappen bondig en schrijf helder en zo concreet mogelijk ladder. Nadat zes denkpatronen zijn behandeld, mogen de cursisten de geleerde lessen toepassen op een zelf meegebrachte casus. Hoe breng je een overtuigend advies over aan de klant? Lednor: “De cursisten presenteren hun casus voor de lesgroep, waarbij collega’s feedback geven. Zo leer je van elkaar. Het is ook heel verfrissend om een veiligheidskundig advies eens van de andere kant te ervaren, vanuit het perspectief van de klant.”

Concreet schrijven Dat klantperspectief is ook de insteek van de schrijftraining voor veiligheidskundigen. Taal is een vak apart, weten Floor van Horen en Wessel Visser van BureauTaal, dat de schrijftraining vanaf januari aanbiedt. Floor van Horen: “Helder schrijven blijkt moeilijk. Het is een vaak gehoord probleem dat overheidsdiensten, maar ook bedrijven en maatschappelijke organisaties, in hun communicatie met burgers vaak te abstracte en te ingewikkelde taal gebruiken. Voor het domein van de veiligheidskunde geldt dat het een nogal technisch ingestelde wereld is, waar mensen over het algemeen niet zulke lezers zijn. Daar moet je rekening mee houden, zowel in de inhoud als met de ’verpakking’ van de boodschap. Het is belangrijk voor de veiligheidskundige om te snappen wat er in het hoofd van de klant omgaat en hoe hij zijn tekstuele

advies op diens behoefte kan afstemmen. Een paar algemene regels: houd geschreven boodschappen bondig en schrijf helder en zo concreet mogelijk. De zinsnede dat het bedrijfsnoodplan vóór eind dit jaar ‘op orde’ moet zijn, is nogal abstract. Wat bedoel je daar precies mee? Benoem heel concreet de te realiseren doelen. Belangrijk is ook om een tekst persoonlijk te maken en de lezer rechtstreeks aan te spreken, als je verwacht dat hij met het advies iets concreets gaat doen. In de training gaan cursisten in groepen van twaalf met een eigen bestaande tekst aan de slag. Ze leren via de lesstof de boodschap zo te herschrijven erschrijven dat die de lezer beter tot handelen aanaan zet.”” Dire ecteur Wessel Visser van Bureau Taal ziet in de publiek ke communicatiestromen dagelijks voorbeelden van tekssten die hun effect missen door onduidelijk taalgebruik. Hij zegt de ‘perfecte’ organisatie die foutloos en held der schrijft nog niet te zijn tegengekomen. “Of het zou de reclamebranche moeten zijn, want de mensen die daarr werken zijn heel goed doordrongen van het belang van helder taalgebruik taalgebruiik. Structuur en woordkeuze in een reclametekst bepalen n of een klant wel of niet wordt gestimuleerd om een be epaald product te kopen. Het is daarom niet zo’n gek idee om reclamespecialisten veiligheidsvoorschriften te laten schrijven. Taal is een essentiële pijler va an het veiligheidsbeleid; het kan letterlijk het ve erschil maken tussen leven en dood. Ter illustratie: de Onderzoeksraad voor Veiligheid d constateert in zijn analyses nogal eenss dat een ongeval mede zijn oorzaak he eeft in onduidelijke veiligheidsvoorschriften die door werknemers niet goed worden begrepen.” Q

December 2019 nr. 4 –

Column

Werkt Nederland wel zo veilig?

anuit mijn functie reis ik maandelijks de hele wereld over en zie ik allerlei vliegvelden, cargo warehouses en hotels. Ook heb ik het geluk dat ik regelmatig een stukje van het land en de cultuur kan ontdekken. Wereldwijd staan wij Nederlanders bekend om ons ondernemerschap en onze directe, pragmatische aanpak. Aspecten waar we trots op mogen zijn. Maar die hebben ook een keerzijde.

Wat mij telkens verwondert, is dat we het in Nederland nog niet zo goed doen op het gebied van veiligheid. Wat ik met name zie is dat de landen waar mensen gewoon doen wat ze moeten doen en zich aan de regels houden, het beste en veiligst de processen doorlopen. Wij Nederlanders kunnen nog weleens eigenwijs zijn en ons eigen dingetje doen, een short cut nemen, onder het mom van ‘dat doe ik wel even anders’. Ons niet realiserend dat we daarmee onszelf en anderen in gevaar brengen. In Nederland zijn we gewend om te werken met procedures. Gaat er iets fout, dan hebben we de neiging om aanvullende regels in te voeren in de vorm van procedures. De gemiddelde Nederlander kiest altijd voor zijn eigen pragmatische aanpak en werkt daardoor niet altijd volgens die procedures. In veel landen gebeurt hetzelfde: er komen aanvullende regels als er iets is gebeurd. Het kost echter meer tijd en energie om die geaccepteerd en geïmplementeerd te krijgen. Maar is de regel er eenmaal, dan volgt iedereen die gewoonweg. Daar kunnen wij nog wat van leren.

YOUNG NVVK’ER AAN HET WOORD De YoungNVVK is een werkgroep voor en door jonge veiligheidskundigen. In iedere editie van NVVKinfo deelt een YoungNVVK’er zijn kennis, geleerde lessen en ervaringen binnen ons prachtige vakgebied. Door te delen komen we vooruit met veiligheid! youngnvvk@veiligheidskunde.nl

Een voorbeeld daarvan zag ik in India. Daar werd met veel personen dezelfde taak uitgevoerd. Door de ogen van een buitenstaander (met een Nederlands referentiekader) lijkt het chaos en oogt het mede daardoor onveilig. Zodra je in gesprek gaat met de betrokkenen en zij de processen en taken toelichten, komt er orde in de chaos. Sterker nog, die blijkt een gestructureerd proces met vele schakels. Zo is het in India bijvoorbeeld onmogelijk dat een persoon op eigen initiatief een andere dan de eigen taak oppakt. En daarmee de kans vergroot een proces te verstoren of een ongeval te veroorzaken. Vinden wij Nederlanders dat er in andere landen onveiliger wordt gewerkt dan bij ons? Of beoordelen wij dit puur door onze ogen/vanuit onze cultuur en maakt onbekend onbemind en dus onveilig?

Vera van Elteren | senior auditor Safety & Compliance KLM

info– December 2019 nr. 4

In memoriam Ter nagedachtenis aan Charles B. Perrow

Macht als factor bij veiligheid

Op 12 november jongstleden overleed Charles B. Perrow (geboren op 9 februari 1925) op 94-jarige leeftijd. Misschien is hij niet bij alle lezers bekend, maar Perrow is de naam achter een van de belangrijke theoriën binnen veiligheid, de Normal Accidents Theory. TEKST CARSTEN BUSCH

errow studeerde sociologie en verkreeg zijn doctoraat aan de gerenomeerde Universiteit van Berkeley in Californië in 1960. Zijn academische carrière bracht hem aanstellingen aan onder andere de universiteiten van Michigan, Yale en Stanford en functies binnen wetenschappelijke organisaties als het Center for Advanced Study in the Behavioral Sciences en de American Academy for the Advancement of Science. Aanvankelijk ging Perrows interesse in hoofdzaak uit naar de impact van grote organisaties op de samenleving. Zijn eerste drie boeken, Organizational Analysis: A Sociological View (1970), The Radical Attack on Business (1972) en Complex Organizations: A Criticial Essay (1972), houden zich met dit thema bezig. In de titel van het veelgeciteerde derde boek staan twee termen die essentieel zijn voor Perrows werk binnen veiligheid: complexiteit en organisaties.

Onvermijdelijk In 1984 kwam Perrow in de veiligheidskundige schijnwerpers te staan met de publicatie van het baanbrekende Normal Accidents: Living with High-Risk Technologies. Dit boek was opzienbarend op meerdere manieren. Om te beginnen was het, samen met Barry Turners Man-Made Disaster (1978), een van de weinige boeken die vanuit een sociologisch perspectief naar veiligheid keken. Daarnaast was Normal Accidents een ongemakkelijk boek voor veel mensen. Het verschoof de focus van het individu naar het grotere geheel, naar degenen die de beslissingen nemen, naar organisaties en de complexe systemen die zij crëeren. Perrow was kritisch over het concept menselijke fout. Hij zag dit als het versimpelen van het probleem en het afschuiven van verantwoordelijkheid.

December 2019 nr. 4 –

info

ling (van los tot strak). Systemen met een lage complexiteit (bijvoorbeeld een lineair proces) zijn overzichtelijk en voorspelbaar. Het kenmerk van complexe systemen is dat een groot aantal elementen met elkaar in interactie zijn. Dit maakt het onmogelijk om complexe systemen volledig te begrijpen, laat staan te voorspellen. In systemen met een losse koppeling verplaatsen effecten zich niet of langzaam van het ene element naar het andere. Terwijl in systemen met een strakke koppeling effecten zich bliksemsnel verspreiden (denk aan het omvallen van een rij dominostenen). In termen van beheersbaarheid hebben elementen die strak gekoppeld zijn een centrale besturing nodig, denk bijvoorbeeld aan een lopende band. Een hoge mate van complexiteit daarentegen vraagt om decentrale sturing om met onverwachte interacties te kunnen omgaan. Perrows conclusie was dat systemen die zowel zeer complex als strak gekoppeld zijn, dus een besturingsprobleem scheppen. Je kunt immers niet tegelijkertijd centraal en decentraal sturen. Daarom meende hij dat ongevallen in deze systemen onvermijdelijk waren. Perrow argumenteerde dan ook dat we bepaalde complexe, strak gekoppelde technologische processen – met name nucleaire energie; het boek kwam uit na de bijna-ramp van Three Mile Island – niet moeten willen.

Praktijk

Normal Accidents was verder een boek met weinig oplossingen en vooral veel waarschuwingen. Bepaalde technologiën en systemen, aldus Perrow, zijn onbeheersbaar. Daarom zullen ongevallen in deze systemen onvermijdelijk zijn. Ook het bouwen van meer barrières en controlemechanismen gaat hier niet helpen. Want meer maatregelen maken het systeem minder overzichtelijk en dat verhoogt juist de complexiteit (een argument dat doet denken aan Wilde’s Risk Homeostasis, zie NVVK 2019/2).

Complex-gekoppeld Perrows argumentatie was in het kort als volgt. Hij stelde dat systemen kunnen worden gekenmerkt door de mate van complexiteit (van laag tot hoog) en de mate van koppe-

Wie neemt de beslissingen en waarom? Risico en veiligheid draaiden volgens Perrow om macht

Voor de dagelijkse praktijk van veiligheidskundigen betekent dit dat Perrow ons een andere manier gaf om naar risico te kijken. In plaats van op de geijkte factoren gevolg en waarschijnlijkheid (hoewel met name gevolg impliciet in zijn denken zit ingebakken), richtte hij zich op beheersbaarheid. De factoren complexiteit en koppeling bieden ons een alternatieve manier om naar risico te kijken en een mogelijkheid om bepaalde beoordelingen in een ander licht te zien. Nog belangrijker wellicht is dat Perrows werk de focus verschuift van het individu naar het systeem als geheel en de interactie binnen dat systeem. Ten slotte is er nog een ander element uit Perrows werk dat we niet mogen vergeten. Hij is een van de weinigen die expliciet de factor macht benoemde. Tegenwoordig wordt er veel gesproken over (veiligheids)cultuur, maar Perrow schreef in de 1999-editie van Normal Accidents: “We miss a great deal when we substitute culture for power”. Hij ontkende niet het bestaan van cultuur als factor, maar wat Perrow betrof was die niet doorslaggevend: “Of course there are ‘cultures’ (note the plural) in companies, but on issues of risk and safety I think the issue is really power”. Wie neemt de beslissingen en waarom? Dat was volgens hem essentieel. Alleen die gedachte al is een belangrijke nalatenschap van een markant ﬁguur. Het werk van Perrow is natuurlijk veel uitgebreider dan hiervoor besproken. Hij bestudeerde en schreef over fenomenen als kernenergie en atoomwapens, klimaatproblematiek, AIDS, rampen, de ﬁnanciële crisis, radicalisering en nog veel meer. Een aantal van Perrows papers zijn gratis te downloaden of te lezen via https://bit.ly/2L0yyR1. Daar is ook een overzicht van zijn boeken te vinden. In NVVK 2020/1 komt een uitgebreide bespreking te staan van Perrows Normal Accidents Theory. Q

info– December 2019 nr. 4

Gedrag Aﬂeiding – Deel 2: de gevolgen van een aﬂeiding

Alles anders in 1,6 seconden Stel, u rijdt op een drukke snelweg en het is behoorlijk druk. De signaalborden geven voortdurend aangepaste snelheden aan. U houdt het verkeer om u heen goed in de gaten. In uw achteruitkijkspiegel ziet u een auto slingeren en links en rechts tegen andere auto’s aanbotsen. Een spectaculair gezicht; uw aandacht is nu volledig op uw spiegel gericht. Zonder dat u er erg in heeft, gaat u langzamer rijden en verschuift uw auto richting de linkerrijstrook. Het verkeer voor u begint alweer te remmen … TEKST FRANK GULDENMUND

n de vorige NVVKinfo hebben wij nader kennisgemaakt met het fenomeen afleiding. Afleiding is een vorm van onoplettendheid, waar ‘iets’ (een afleider, dit kan werkelijk van alles zijn) de (volledige) aandacht van een taak wegtrekt. Volgens de classificatie van Regen et al. die wij in het vorige nummer bespraken, zijn er naast afleiding diverse vormen van onoplettendheid die kunnen optreden bij de uitvoer van een rijtaak. Ook presenteerden wij het model van Wickens, dat beschrijft dat mensen de beschikking hebben over een beperkt aantal mentale bronnen. Als wij met twee taken bezig zijn – bijvoorbeeld kijken naar gebeurtenissen in de achteruitkijkspiegel en het rijden op een snelweg – dan zal een van beide taken hieronder lijden, of allebei. Want gericht kijken op de weg en op de spiegel is voor één mens onmogelijk. Als wij over afleiding spreken tijdens de uitvoer van een taak zijn er, grofweg, twee mogelijkheden: u bent bezig met een taak in een dynamische omgeving (bijvoorbeeld, autorijden) of u voert een taak uit in een statische omgeving die uit verschillende stappen bestaat. Hoe dat laatste precies verloopt, daar gaat de volgende paragraaf over.

Aﬂeiding tijdens uitvoeren stappenplan Nu wij weten van welke mentale bronnen ons brein gebruikmaakt als wij verschillende dingen doen (luisteren,

December 2019 nr. 4 –

info

praten, autorijden, etcetera) en we ook begrijpen dat één of beide taken hieronder lijden, kunnen wij een nieuwe theoretische stap maken. Misschien dat de naam Donald Norman u niets zegt. Dat is jammer, want voor veiligheidskundigen is hij van belang. Om maar wat te noemen, samen met James Reason (waarschijnlijk meer bekend) ontwikkelde hij de termen slips (uitglijders), lapses (afdwalingen) en mistakes (vergissingen) voor de fouten die mensen kunnen maken – Norman houdt trouwens helemaal niet van het begrip ‘menselijke fout’. De woorden slip en lapse komen van Sigmund Freud en zijn een eerbetoon aan deze bijzondere en invloedrijke Weense zielenknijper. Norman heeft veel geschreven over het samenkomen van mens en techniek. Norman is niet erg gecharmeerd van techniek. Omdat techniek volgens hem mensen tot verkeerd gedrag uitnodigt en niet omgekeerd (de mens gebruikt de techniek verkeerd). Om te beschrijven hoe een mens met techniek worstelt, ontwikkelde hij een stappenmodel (zie ﬁguur 1). In Figuur 1A staat het basale idee afgebeeld. De mens heeft een bepaald doel, dat hij door het gebruik van techniek wil bereiken, althans in dit model. Het model kent een linker- en een rechterkant: het pad van uitvoer en het pad van evaluatie. Dit is logisch, want pas nadat je iets hebt

gedaan, kun je het resultaat daarvan beoordelen. Bijvoorbeeld: het is zondagavond zeven uur en Studio Sport is op de buis (mensen die niet van voetbal houden, kunnen deze uitleg beter overslaan). U pakt de afstandsbediening en zet de tv aan. Tegelijkertijd zet u het tv-modem aan (bij mij is dat met dezelfde afstandsbediening) en dan verschijnt er een beeld op de tv. Of niet. Toevallig heeft u de avond ervoor een DVD gekeken en staat de tv nog in DVD-modus. Hier zit al het hele model van Norman in: Studio Sport kijken > Afstandsbediening pakken en bedienen > Er gebeurt nu iets in onze wereld > Wat gebeurde er? > Is dat wat ik wilde? Het antwoord op de laatste vraag is nee, dus de cyclus moet opnieuw worden opgestart. Maar het doel is nu iets anders. U wilt namelijk de tv in de zendermodus zetten. Hiervoor moet u een keuzetoets bedienen waarmee u de HDMI-ingangen van de TV afloopt (althans, dat is bij mij het geval). We kunnen de cyclus iets uitbreiden, zodat we de drie niveaus krijgen waarop mensen mentaal functioneren: vaardigheids-, regel-, en kennisniveau. Dit gebeurt in figuur 1B. Wij krijgen nu zes stappen die tussen het doel liggen en de wereld waarin wij het resultaat van onze acties kunnen waarnemen. Om ons doel te verwezenlijken (Studio Sport kijken) maken wij het plan om de tv aan te zetten. Dit plan vraagt enige specificatie: afstandsbediening lokaliseren, afstandsbediening bedienen en richten op tv en modem, op onze favoriete stoel plaatsnemen, et cetera. Vervolgens voeren wij ons plan uit. Er gebeurt nu iets in de wereld (de huiskamer) en wij schakelen over op dataverwerking, waar we eerst in actiemodus stonden. We

Een afleiding van slechts 1,6 seconden in het verkeer kan betekenen dat er ondertussen een nieuwe situatie is ontstaan

nemen iets waar (bijvoorbeeld, op de tv een beeld van een groen veld met spelers). Inderdaad, dit is Studio Sport! O jee, wat was mijn plan ook weer? Studio Sport kijken! Dat is mij dus gelukt, hoera! De cyclus stopt.

Vaardigheids-, regel-, en kennisfouten Waar hebben wij zo’n uitgebreide cyclus voor nodig? Welnu, om de fouten te begrijpen die mensen maken als zij, onder andere, met techniek omgaan. Fouten die wij maken tijdens de uitvoer of waarneming van het resultaat, zijn vaardigheidsfouten. Wij kunnen een (bekende) handeling niet goed uitvoeren of wij nemen iets verkeerds waar. Kan gebeuren. Het heeft niets met ons plan te maken, dat was goed. Ook de specificatie deugde. Het lag uitsluitend aan de onderste laag van ons model. Nu schalen wij een niveau op. Bij dit niveau komt enige bewuste mentale keuzeactiviteit kijken. Een plan specificeren vraagt om het selecteren van de juiste acties en die in de juiste volgorde zetten, met de nadruk op juist. Verkeerd gekozen acties of een verkeerde volgorde leveren niet het juiste resultaat op. Dan kunnen wij die acties vervolgens wel juist uitvoeren of het resultaat ervan wel juist waarnemen, maar het resultaat is nog steeds onjuist. Ook kan het oorspronkelijke plan in orde zijn en de evaluatie van het resultaat. Het gaat hier om fouten op regelniveau. Op het hoogste niveau gebruiken wij de meeste mentale inspanning. Hier bedenken we het plan en evalueren we het resultaat van onze acties. Als wij namelijk een verkeerd plan selecteren om ons doel te bereiken, kunnen de specificatie en de uitvoer vlekkeloos zijn, maar het plan verkeerd. En dit kan desastreuze gevolgen hebben, temeer als de evaluatie van het resultaat ook niet deugt. Dit is het niveau van de kennisfouten en die zijn heel lastig op te sporen, omdat wij denken dat we het juiste hebben gedaan. Menige ramp is te wijten aan een onjuist plan, een fout op kennisniveau. Op basis van Normans model kunnen wij nu vaardigheids-, regelen kennisfouten benoemen, ofwel uitglijders (vaardigheids- en regelfouten) en vergissingen (kennisfouten). Nu nog de afdwalingen. Die gebeuren steeds tussen de stappen. Als wij een bepaalde stap afronden en direct daarna op de een of andere manier worden afgeleid, kan het zijn dat we de volgende stap vergeten te zetten. Of de informatie vergeten die nodig is om de volgende stap te zetten. Als wij een reeks handelingen moeten uitvoeren en wij worden tussentijds onderbroken, dan is het vaak heel

info– December 2019 nr. 4

Figuur 1 – Het stappenmodel van Donald Norman voor de bediening van techniek

lastig om te zien waar we waren gebleven. Bijvoorbeeld, u wilt een boek pakken en ziet opeens een rekening liggen. Dit onderbreekt uw pak-een-boek-cyclus en u vergeet vervolgens het boek. Met behulp van Normans model kunnen wij begrijpen wat er is gebeurd. En ook dat wij een opgestarte cyclus eerst moeten afronden, willen wij hierin geen fouten maken. Volgens Norman is aﬂeiding een van de belangrijkste oorzaken van fouten.

Afleiding in een dynamische omgeving De vorm van afleiding die verreweg het meest is bestudeerd, is afleiding in het verkeer. Ook hier is er sprake van het volgen van een stappenplan, want dat houdt autorijden nu eenmaal in. Maar autorijden is doorgaans zodanig geautomatiseerd dat wij het vrijwel uitsluitend op vaardigheidsniveau kunnen uitvoeren. Een dynamische omgeving betekent verder dat de situatie snel kan veranderen. In het verkeer hanteert men een tijdsspanne van 1,6 seconden. Langer wegkijken betekent dat de situatie zo veranderd kan zijn dat er een volledig nieuwe situatie is ontstaan. Taakgerelateerde afleiding Afleiding tijdens het rijden kan zowel taakgerelateerd als niet-taakgerelateerd zijn. Om met het eerste te beginnen, er is veel onderzoek gedaan naar het effect van systemen die de rijtaak ondersteunen. Het Aanrijding-Vermijdingssysteem (Collision Avoidance System of CAS) is zo’n systeem. Dit waarschuwt als de auto op een aanrijding of risicovolle situatie afstevent. Verschillende studies laten zien dat een dergelijk systeem de rijtaak positief ondersteunt. Dit geldt voor afgeleide en niet-afgeleide bestuurders en oudere bestuurders hebben er zelfs meer baat bij. Toch hebben dergelijke systemen ook nadelige effecten. Zo kan het gebruik van CAS-systemen compensatiegedrag in de hand werken. Dat wil zeggen dat als dit systeem actief is, mensen meer risico’s nemen omdat het systeem hen tijdig waarschuwt als het mis gaat. Ook leiden zulke systemen weer af, want de aandacht van de bestuurder gaat voor korte tijd naar het dashboard in plaats van de rijweg. In zo’n geval is er sprake van taakgerelateerde afleiding.

December 2019 nr. 4 –

info

Veel onderzoek naar afleiding vindt plaats in een simulator. Dit kan een rijtaak zijn, een vliegtaak of een andere taak. Namian et al. onderzochten afleiding in de bouw met behulp van een experimentele studie. Proefpersonen moesten op een laptop foto’s beoordelen met daarop verschillende gevaren. De onderzoekers hanteerden twee condities, één met en één zonder afleiding. In de conditie met afleiding kregen de proefpersonen tegelijkertijd op de andere helft van het scherm een video te zien, die niets met bouwnijverheid te maken had. Na afloop moesten de deelnemers de gevaren en de risico’s (kans maal effect) op de foto benoemen. Hoewel de video’s inderdaad afleidend werkten en de risicoperceptie van de afgeleide proefpersonen negatief beinvloedden, blijft de taak uiteraard kunstmatig. Ziekenhuizen zijn omgevingen met veel interrupties en bronnen van afleiding. Om interrupties en afleiding te voorkomen, lieten Relihan et al. (2010) verpleegsters rode schorten dragen tijdens de medicijnverstrekking. Deze goed zichtbare interventie deed het aantal interrupties tijdens de medicatieronden significant afnemen. Het rode schort signaleerde namelijk: kijk uit, niet afleiden! Niet-taakgerelateerde afleiding Het meeste onderzoek in het verkeer richt zich op niettaakgerelateerde afleiding. Zoals het gebruik van de mobiele telefoon voor allerlei zaken die niets met rijden van doen hebben: bellen, sms’en, muziek spelen, enzovoort. Maar ook eten en drinken achter het stuur heeft invloed

Zowel handheld als handsfree bellen gaat ten koste van de rijprestatie

Figuur 2 – Bondige samenvatting van onderzoek naar aﬂeiding in het verkeer

op de rijtaak. Het maakt eigenlijk niet uit om wat voor afleiding het gaat, de rijtaak wordt doorgaans negatief beïnvloed. Negatief beïnvloed wil trouwens zeggen dat de bestuurder de snelheid, de volgafstand of de positie van de auto binnen de rijstroken onvoldoende in de gaten houdt (met alle gevolgen van dien). Zowel ‘handheld’ als ‘handsfree’ bellen gaat ten koste van de rijprestatie. Inmiddels begrijpen wij waarom dit het geval is. Beide vormen van telefoneren maken gebruik van het mentale reservoir waarmee wij ook verkeerssituaties moeten inschatten. Ook een gesprek met een medepassagier valt hieronder, maar hierbij doet zich een nieuw fenomeen voor. Omdat de medepassagier met de rijtaak meekijkt, kan deze het gesprek staken om de bestuurder de gelegenheid te geven met ongewone verkeerssituaties om te gaan. In ﬁguur 2 vatten wij het onderzoek naar aﬂeiding in het verkeer bondig samen (European Commission, 2018).

Conclusie In twee artikelen hebben wij kunnen lezen wat afleiding is, waarom afleiding een probleem voor mensen is en welke gevolgen afleiding in zowel statische als dynamische omgevingen heeft. Het stappenmodel van Donald Norman maakt duidelijk wat uitglijders, afdwalingen en vergissingen zijn en hoe deze door afleiding kunnen optreden. Niet-taakgerichte afleiding is vooral onderzocht in het verkeer. Daar heeft afleiding altijd negatieve gevolgen voor de rijtaak. Systemen die de rijtaak ondersteunen kunnen dit gedeeltelijk opvangen. Anderzijds kunnen deze systemen

leiden tot compensatiegedrag, en dan blijft het risico op ongevallen vrijwel gelijk. Q N.B: Het RIVM voert momenteel een onderzoek uit naar aﬂeiding, waaraan ik heb meegewerkt. De resultaten van dit onderzoek worden nog dit jaar of begin volgend jaar gepubliceerd. Houd daarom de website lerenvoorveiligheid.nl in de gaten.

Literatuur European Commission. (2018). Driver Distraction. Brussel: European Commission, Directorate General for Transport. Namian, M., Albert, A., & Feng, J. (2018). Effect of Distraction on Hazard Recognition and Safety Risk Perception. Journal of Construction Engineering and Management, 144(4), 04018008. Norman, D. E. (2013). The Design of Everyday Things (Revised and expanded ed.). New York: Basic Books. Relihan, E., O’Brien, V., O’Hara, S., & Silke, B. (2010). The impact of a set of interventions to reduce interruptions and distractions to nurses during medication administration. Quality and Safety in Health Care, 19(5), 1-5.

Frank Guldenmund is psycholoog en werkt als onderzoeker/docent bij de sectie veiligheidskunde van de TU Delft.

info– December 2019 nr. 4

Boekbespreking

Lees de bijsluiter Startpunt voor onderzoek en reﬂectie Een goed jaar voor boeken over de geschiedenis van veiligheid, 2019. Daar sluit het nieuwe boek van Sidney Dekker mooi bij aan. In dit boek doet hij een poging om de gaten in de kennis van veiligheidskundigen te dichten. Daarnaast levert hij een kritische bespreking af van de geschiedenis van veiligheid. Dat doet hij niet alleen, overigens. Dekker laat zich bijstaan door internationale collega’s. TEKST CARSTEN BUSCH

et jaar 2019 blijkt een goed jaar te zijn voor boeken die zich verdiepen in de geschiedenis van veiligheid. Begin van het jaar mochten we Van veiligheid naar veiligheidskunde van het Nederlandse team rond Paul Swuste begroeten (zie NVVK 2019/2). Enkele maanden later verscheen Hazardous Chemicals: Agents of Risk and Change, 1800-2000 (zie de rubriek Nieuwe Dingen) met een interessante inblik over hoe het omgaan met gevaarlijke stoffen zich heeft ontwikkeld. Halverwege het jaar verscheen ook het nieuwe boek van Sidney Dekker. Dekker is bekend als een van de toonaangevende ﬁguren binnen de nieuwere stromingen in veiligheid. De laatste jaren is vooral de term Safety Differently aan zijn naam verbonden. Wat dat betreft kan het verrassend overkomen dat hij dit keer besloot terug te kijken. Maar in sommige van zijn recentere titels zoals de Safety Anarchist (zie NVVK 2019/1) konden we al zien dat hij teruggaat in de tijd en de oorsprong van veiligheidskundige praktijken kritisch bespreekt.

Gaten dichten In zijn nieuwe boek concentreert Dekker zich nu volledig op enerzijds

December 2019 nr. 4 –

een bijdrage om gaten in de kennis van veiligheidsprofessionals te dichten en anderzijds op het leveren van een kritische bespreking van de geschiedenis van veiligheid. Hiervoor heeft Dekker de hulp ingeroepen van een aantal medeschrijvers. Het gaat om zijn Australische collega Drew Rae van Grifﬁth University, Verena Schochlow van TU Darmstadt en Johan Bergström van de universiteit in Lund. Zij leveren een bijdrage aan bepaalde hoofdstukken van het boek. Het eerste hoofdstuk neemt ons mee naar het begin van de vorige eeuw, met onder andere een bespreking van de vraag naar de oorsprong van risico en veiligheid. Ligt dit bij hogere machten (‘Gods wil’) of bij de mens? Welke invloeden hebben de moderne tijd, industrialisatie, de maakbaarheid van veiligheid door voorzieningen en veiligheidsorganisaties zoals inspecties, verzekeraars en normalisatie-instituten? Hierna volgt in grote lijnen het volgende. Vanaf 1910: Taylor, deling van werk en veiligheidsregels. Vanaf 1920: Brokkenmakers. Vanaf 1930: Heinrich en aandacht voor gedrag. Vanaf 1940: opkomst van Human Factors. Vanaf 1950/60: systeemveiligheid. Vanaf 1970: Barry Turner, Man-

info

Made Distaster en verschillende vormen van drift, waaronder Normalization of Deviance. Vanaf 1980: Normal Accidents Theory en High Reliability Organisations. Vanaf 1990: James Reason, het Zwitserse kaasmodel en veiligheidsmanagement. Vanaf 2000: veiligheidscultuur. Vanaf 2010: resilience engineering en nieuwe visies op veiligheid. Ieder hoofdstuk begint met een puntsgewijze samenvatting en sluit af met een aantal vragen voor verdere studie. En voor wie heel weinig tijd heeft, is er een relatief compact afsluitend hoofdstuk met de belangrijkste zaken in een notendop.

Episodestructuur Net als in Van veiligheid naar veiligheidskunde is er dus gekozen voor een episodestructuur: ieder hoofdstuk neemt min of meer een bepaald decennium als uitgangspunt. Het boek van Dekker is echter geen chronologische reis door de geschiedenis, met historische context en ontwikkelingen binnen de veiligheidskunde. Foundations of Safety Science baseert ieder hoofdstuk op kenmerkende ideeën van het betreffende decennium. Hiervandaan verkent Dekker hoe deze ideeën het veiligheidsdenken in de daaropvol-

gende jaren (tot vandaag) hebben beïnvloed. In veel gevallen zijn deze kritische reﬂecties over de diverse stromingen een sterk punt van het boek. Vaak houden die reﬂecties echter ook een waardeoordeel in en dan wordt het oppassen. Daarom ook zit er een bijsluiter bij het boek. Daarin staat dat de lezer ervoor moet waken om het boek niet te zien als een geschiedenisboek dat min of meer neutraal aan de lezer

presenteert wat er gebeurde en hoe dingen zich hebben ontwikkeld. Al in de inleiding merkt Dekker zelf op dat de categorieën of de decennia waarin hij bepaalde onderwerpen plaatst of zijn bespreking van wat precies wat heeft beïnvloed, voor discussie vatbaar is. En die discussie moet er ook zijn. Dekker heeft nu juist voor deze opzet gekozen omdat hij niet een lineair, historisch correct verhaal wilde schrijven. Dit boek is

Foundations of Safety Science: A Century of Understanding Accidents and Disasters, S.W.A. Dekker (2019) ISBN 9781138481787, Boca Raton: CRC Press

voor hem gewoon een manier om ideeën te organiseren en erover na te denken.

Beperkingen Het is belangrijk om dit voor ogen te houden bij het lezen van dit boek. Want het is een mooi boek dat aanzet tot nadenken en discussiëren, maar als geschiedenisboek kent het behoorlijke beperkingen. Die beperkingen vinden we overigens vooral in de eerste hoofdstukken. Geschiedschrijving is blijkbaar niet Dekkers sterkste kant. In die hoofdstukken is mijns inziens ook zijn eigen waardeoordeel het sterkst hoorbaar. Er zijn een paar slordigheden ingeslopen (bijvoorbeeld Von Bismarck die tot keizer van Duitsland is benoemd), maar eigenlijk is het erger dat een aantal zaken wat kort door de bocht wordt besproken. Het ‘1930-hoofdstuk’ bijvoorbeeld leunt naar mijn mening te veel op een aantal aannames/interpretaties die meer onderbouwing of nuance hadden verdiend. In andere gevallen werkt het beter, bijvoorbeeld in het hoofdstuk over veiligheidscultuur. Dat is weliswaar niet per se vernieuwend, maar beslist wel informatief en opbouwend kritisch door de verschillende benaderingen die erin staan. Met name de hoofdstukken over Barry Turner en resilience zijn wat mij betreft hoogtepunten. Een ander puntje van kritiek is dat wie al het een en ander van Dekker heeft gelezen, zoals de Field Guide, Safety Differently, of Drift Into Failure, bepaalde fragmenten zal herkennen. Dat is een puntje om mee te wegen voor degenen die overwegen dit boek aan te schaffen. Er is overigens nog altijd voldoende nieuws te vinden in Foundations dat de aanschaf toch de moeite waard maakt. Zoals gezegd, het is belangrijk om het boek te gebruiken zoals de bijsluiter aanbeveelt. Dus niet als een kant-en-klare beschrijving van ‘zo is het’, maar eerder als een startpunt voor onderzoek van en reﬂectie op de diverse concepten en theorieën. Mijn exemplaar is in elk geval in de afgelopen maanden gestaag ‘gegroeid’ door de krabbels, gele strepen en post-its waarmee ik het al lezend heb ‘versierd’. Ik denk dat dit een teken is dat het boek een goede hulp kan zijn bij het denken met – dus niet alleen over – de diverse concepten. Geheel conform de bijsluiter. Q

info– December 2019 nr. 4

Nieuwe dingen

Gevaarlijke stoffen historisch bezien

e wetenschapshistorici Ernst Homburg (Universiteit van Maastricht) en Elisabeth Vaupel (Universiteit van Stuttgart) stelden een boek samen over de ontdekking en regulering van gevaarlijke stoffen. Gevaarlijke stoffen zijn al een risico zolang de mensheid bestaat. Maar de industriële revolutie heeft in de afgelopen twee eeuwen gezorgd voor een ‘explosie’ in diversiteit en omvang. En voor het besef van de risico’s. Hazardous Chemicals: Agents of Risk and Change, 1800-2000 belicht dit aan de hand van de ‘biograﬁeën’ van tien gevaarlijke stoffen, waaronder lood, cadmium, DDT en dioxines. Van hun ontdekking tot de regulering, met aandacht voor grensoverschrijdende uitdagingen en de historische, natuurlijke en sociale context. Elk hoofdstuk is een bijdrage van een andere auteur, met Homburg en Vaupel als de redactie die zorgdraagt voor een inleiding en samenvattende conclusies.

https://www.berghahnbooks.com/title/HomburgHazardous

Staat van eerlijk werk 2019

nspectie SZW heeft een nieuw rapport uitgebracht dat de problematiek belicht van werknemers aan de “onderkant van de arbeidsmarkt”. Hoewel de economie bloeit, ziet de Inspectie een stapeling van risico’s voor deze groep. Vooral laagbetaalde zzp’ers en mensen met een laag loon en een ﬂexibel contract kunnen te maken krijgen met onderbetaling, te lange werktijden, illegale tewerkstelling en uitbuiting. Eerlijk loon voor eerlijk werk: dat wil de Inspectie SZW met deze Staat van eerlijk werk agenderen.

https://www.inspectieszw.nl/publicaties/rapporten/2019/10/07/staat-van-eerlijk-werk2019---risicos-aan-de-onderkant-van-de-arbeidsmarkt

15 jaar incidentanalyse

et Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu heeft 326 incidenten met gevaarlijke stoffen geanalyseerd die plaatsvonden tussen 2004 en 2018 bij grote chemische bedrijven. Het rapport is nu gratis te downloaden. Bedrijven kunnen de verkregen inzichten gebruiken om de veiligheid te verbeteren. https://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/2019-0042.pdf

December 2019 nr. 4 –

info

Verenigingsnieuws Van de bestuurstafel

ijdens de laatste Algemene Vergadering (14 november) heeft u mij herkozen als bestuurslid. Binnen het bestuur zal ik ook de komende 3 jaren de functie van secretaris op mij nemen. Vanaf de start van mijn bestuursperiode in 2016 is er veel gebeurd binnen de vereniging. De start was zelfs wel turbulent te noemen. De afgelopen jaren hebben we als bestuur vooral vooruit gekeken en onze blik op de toekomst van de vereniging gericht. Zowel organisatorisch als bestuurlijk is de vereniging verder geprofessionaliseerd en ook in mijn tweede termijn wil ik hier graag een verdere bijdrage aan blijven leveren. De toekomstbestendigheid van de vereniging en de continuïteit in het bestuur zijn ook de voornaamste redenen dat ik ‘ja’ heb gezegd tegen een nieuwe termijn als bestuurslid. Begin dit jaar hebben wij als bestuur een beleidsweekend gehad. Dit week-

end is op alle fronten zeer succesvol geweest; voor de onderlinge verbinding binnen het bestuur én we hebben goede en inhoudelijke discussies gehad over de toekomst van de vereniging. Dit heeft verschillende actiepunten opgeleverd waarover we u in de Algemene Vergadering in het voorjaar hebben bijgepraat. Tijdens het congres eerder dit jaar, hebben wij een vervolg gegeven aan dit beleidsweekend door actief en gericht met u in gesprek te gaan over de uitkomsten van het beleidsweekend. Eén van de ingestelde acties is het instellen van de werkgroep ‘Statuten en Huishoudelijke regelement’. De werkgroep is onder meer belast met het onderzoeken van een mogelijke nieuwe structuur van de vereniging. Het eerste advies van de werkgroep hebben wij tijdens de laatste Algemene Vergadering met u gedeeld. Voorstellen van de werkgroep zijn ook verwerkt in het ledenonderzoek dat we recent hebben gehouden. De eerste resultaten van dit ledenonderzoek

zijn tijdens deze vergadering gepresenteerd. De resultaten zullen op een later moment uitgebreid met u worden gedeeld. Wel kunnen we al melden dat maar liefst 27% van de leden heeft deelgenomen aan dit ledenonderzoek. Dit is een fantastisch resultaat, dank daarvoor! Zowel de focusgroepen als de enquête hebben interessante resultaten opgeleverd. Als bestuur gaan wij de resultaten bestuderen en meenemen in de strategiebepaling voor de komende jaren. U merkt het, er is nog genoeg te doen voor het NVVK-bestuur in de komende jaren. Ik kijk vol vertrouwen vooruit naar de komende jaren en blijf mij vanuit mijn rol als secretaris, samen met mijn collega-bestuurders, actief inzetten om de NVVK een toekomstbestendige vereniging te laten zijn. Daarvoor is door de leden voldoende input aangeleverd. Dank voor het in mij gestelde vertrouwen! Vincent Grijfrath

Vrijwilligersdag

Zonder vrijwilligers geen vereniging

en vereniging kan niet zonder haar vrijwilligers; de NVVK telt er ongeveer 200. Deze enthousiastelingen helpen bij projecten, maken deel uit van commissies of organiseren bijvoorbeeld bijeenkomsten voor vakgroepen. Om al deze vrijwilligers te bedanken heeft de NVVK op de 1e vrijdag van oktober voor het eerst een Vrijwilligersdag georganiseerd. Met een enthousiaste groep deelnemers zijn wij deze dag actief aan de slag gegaan met ‘omdenken’! In 2011 schreef Berthold Gunster het boek Omdenken. Bij omdenken gaat het om denken in termen van mogelijkheden en niet in termen van problemen. Dat is zeer toepasbaar binnen de veiligheidskunde, geven meerdere deelnemers aan. Dat dit alles ook nog op zeer humoristische

wijze werd gebrachtkonden de deelnemers erg waarderen. Wat hebben de NVVK-vrijwilligers voor wijze lessen meegenomen naar hun dagelijkse werk en de vereniging? - Het is belangrijk om niet altijd direct de standaardoplossingen aan te bieden. - Als veiligheidskundige is het soms zelf ook moeilijk om vaste patronen los te laten. - Hoe om te gaan met contraproductief gedrag van medewerkers - Problemen als feiten zien en vandaar uit verder en direct oplossen

gezellige manier hebben we onze vrijwilligers kunnen bedanken. Uit de reacties is wel gebleken dat dit werd gewaardeerd. Aan ons als bestuur de taak om te kijken hoe we een passend vervolg kunnen geven aan deze eerste Vrijwilligersdag.”

Vanuit het NVVK-bestuur was Saskia van Dijk actief betrokken bij de organisatie van deze Vrijwilligersdag. “Als bestuur van de NVVK zijn wij erg blij met het verloop van deze eerste Vrijwilligersdag. Op een ontspannen en

info– December 2019 nr. 4

Verenigingsnieuws

Vakkennisdagen

Fatigue vakkennisdag

e wetenschap zegt: “Ze doen niks met onze kennis”.“Ze hebben geen idee van de praktijk”, antwoordt de werkvloer. Reden genoeg om te zoeken naar meer verbinding tussen wetenschap en werkvloer. Op deze tweede vakkennisdag staat daarbij het thema fatigue centraal. Wat is fatigue precies? En hoe kunnen wetenschap en werkvloer elkaar hierin versterken? De energieke dagvoorzitters Henk en Alieke zorgen verzoeken ons op theatrale wijze om plaats te nemen in de congreszaal van Strukton in Maarssen. We beginnen met een echte Fatigue Instapquiz. “Hoe sneller het antwoord, hoe meer punten!” En eerlijk is eerlijk, er valt nog een hoop te leren. Wist u bijvoorbeeld dat een slaapschuld van drie uur de kans op een auto-ongeluk vergroot met maar liefst 300%? Twaalf uur op, twaalf uur af Vervolgens komt de praktijk aan bod als Koos Meijer vertelt over zijn nachtdiensten op zee. Je ziet de afschuw in zijn ogen. Koos begon als stagiair op zee. Koos vond de nachtdiensten verschrikkelijk. Twaalf uur op, twaalf uur af. Een paar uur in de zon en dan maar proberen wat te slapen. Vijf weken lang. Koos: “De nadruk ligt steeds op ‘safety ﬁrst’, maar ze houden er geen rekening mee dat je brein door de vermoeidheid helemaal niet werkt.” Koos vond dat het beter kon, ging psychologie studeren en richtte zich op het draaglijker maken van nachtwerk. Hij vond een studie over oranje brillen die het blauwe licht ﬁlteren, waardoor je lichaam denkt dat het bedtijd is. Het klinkt als een uitkomst en voor sommigen is dat het ook. “Maar,” benadrukt Koos, “het blijft maatwerk.” Het bijna-thuis-effect Peter Andressen, veiligheidskundige bij defensie, sluit zich hierbij aan.

December 2019 nr. 4 –

“Die brillen, die zullen ze bij Defensie ‘niet stoer’ vinden. Wat ze wel stoer vinden is kunnen zeggen dat je 36 uur achter elkaar wakker bent geweest. Dus daar is een andere oplossing nodig.” Ook Erik de Kruijf, internationaal machinist en ploegleider, kan zich vinden in de woorden van Koos. “Het is voor iedereen anders. Voor sommigen is de eerste nachtdienst bijvoorbeeld het zwaarst, terwijl voor mij de tweede nacht veel moelijker is. Je moet echt zelf experimenteren wat werkt.” David de Bruijn vertelt ons alles over de gevolgen van overbelasting, onderbelasting en het ‘bijna-thuis-effect’. Het onderwerp fatigue begint steeds meer te leven. De praktijkvoorbeelden die David aanhaalt zijn herkenbaar. Gepassioneerde machinist In de lunchpauze spreek ik uitgebreider met machinist Erik. Erik legt bij Strukton de link tussen de werkvloer en het kantoor. Erik: “Ik hoop dat veiligheidskundigen beseffen dat de praktijk vaak niet overeenkomt met de theorie. Ga zelf kijken op de werkvloer en ervaar eens hoe het is om een nachtdienst te draaien. Leg wat je bedenkt eerst buiten neer voordat het wordt ingevoerd. Theorie is mooi, maar theorie koppelen aan de praktijk is een heel ander verhaal.” Een maatschappelijk probleem Onderzoeker Alwin van Drongelen begint met een, in zijn eigen woorden, vrij negatief verhaal over de fysieke en psychosociale effecten van ploegendiensten. Alwin geeft een aantal tips waarvan de effectiviteit is bewezen, zoals het voorwaarts roterende rooster en het doen van korte dutjes. De belangrijkste oplossing is echter het minimaliseren van nachtwerk. Iemand weet het pakkend samen te vatten: “Het is niet moeilijk, we maken het moeilijk. Onze maat-

info

schappij is zo ingewikkeld geworden dat alles en iedereen fatigue oploopt.” Veiligheidskundige Mieke KippingGeertsema beschrijft het probleem als volgt: “Fatigue is een maatschappelijk probleem, dat ook effect heeft op het werk. Vanuit de maatschappij wordt er geëist om altijd maar door te gaan. Is het dan wel een taak van de werkgever om dit op te lossen? Kan de politiek een rol spelen?” De laatste spreker van de dag is Marinka Flameling. Zij praat ons bij over de ontwikkeling van het ‘Fatigue Risk Management System’, een systeem waarin de alertheid van piloten wordt gemonitord. “Het uiteindelijke doel is advies op maat. Dan kunnen piloten in een app bijvoorbeeld precies zien wanneer ze het best kunnen eten en slapen en wanneer juist beter niet.” Van kennis naar praktijk Natuurlijk is de dag niet compleet zonder een heuse Fatigue Eindquiz. Henk en Alieke hebben de hele dag druk meegeschreven en testen vol enthousiasme onze nieuwe kennis. De winnaars kunnen kiezen voor een oranje bril van Koos. Of een grote chocoladereep, voor als Marinka’s app aangeeft dat het tijd is om te eten. Ook geïnspireerd om wetenschap en werkvloer met elkaar te verbinden? Op 24 januari 2020 vindt de derde vakkennisdag plaats. Aanmelden kan via www.veiligheidskunde.nl.

Algemene vergadering

p 14 november ontvingen Rinus Brinks en Jaap Middel de NVVK-Gouden Speld. Dit als blijk van waardering voor de lange tijd die zij zich binnen hun regiogroep hebben ingezet voor de NVVK. Een overzicht van de ereleden en dragers van de Gouden Speld vindt u op https://www.veiligheidskunde.nl/over-nvvk/leden.

De volgende Algemene vergaderingen zijn gepland op 4 juni en 12 november 2020.

De dames van bureau Fris aan het woord, het onderzoeksbureau dat het ledenonderzoek heeft uitgevoerd.

Rinus Brinks ontvangt de gouden speld en felicitaties van Frank Guldenmund.

Evenementen 25-28 februari 2020 Sicur 2020 Plaats: Feria de Madrid, Spanje Organisatie: Ifema https://www.ifema.es/en/sicur 26 maart 2020 National Safety at Work Event (NSWE) Plaats: Van Nelle Fabriek Rotterdam Organisatie: Intersafe https://www.nswe.nl/

9 april, 12 mei en 16 juni 2020 Training veiligheidsschoenen en orthopedische aanpassingen Plaatsen: Waalwijk, Kerkrade en Amsterdam Organisatie: Livit Orthopedie met Emma Veiligheidsschoenen 0,5 Hobéon SKO-AH/VK studiepunt. https://www.livit.nl/

13 mei t/m 17 juni 2020 Nieuwe Perspectieven op Veiligheid Zesdaagse Nijenrode collegereeks Plaats: Nyenrode Business universiteit Breukelen 3 Hobéon SKO AH/VK Studiepunten NVVK-leden krijgen 100 euro korting! https://nieuweperspectieven. arbo-online.nl/

21-23 april 2020 Worksafe Plaats: Evenementenhal Gorinchem www.worksafe.nl/

30 september, 1 oktober 2020 Safety&Health at work Plaats: Ahoy Rotterdam www.safetyandhealthatwork.nl/

info– December 2019 nr. 4

Verenigingsnieuws Oproep

Hoe gaan we het doen in 2020?

n 2019 hebben we twee vakkennisdagen georganiseerd. Mede als gevolg van de positieve evaluaties en de terugkoppeling dat we er vooral mee door moesten gaan, hebben we voor 2020 vier dagen gepland. Deze dagen gaan we, in tegenstelling tot de dagen in 2019, tegelijk voorbereiden om mensen de gelegenheid te geven op tijd aan te sluiten en tijd vrij te maken. Niet alleen veiligheidskundige deelnemers, maar ook praktijkmensen, en wetenschappers.

vanuit het ontwerp van de dag meedenkt aan het koppelen van wetenschap aan praktijk. Het NVVK-secretariaat regelt ondersteuning bij uitnodigingen versturen, boekingen verzorgen, locaties en catering regelen, enzovoort. Ook de logistiek wordt geregeld. De inhoud en de mensen die de inhoud gaan verzorgen, daar gaat de voorbereidingsgroep over. Er is nu al een groep aan het werk voor de invulling van de kennisdag op 24 januari. In week 43 komt deze groep met een pakkende titel voor de dag.

Hierbij de oproep aan leden die het onderwerp aanspreekt en het leuk vinden om mee te helpen een dag te organiseren zich op te geven bij het secretariaat: nvvk@veiligheidskunde.nl.

Voor de vakkennisdagen in 2020 hebben we de volgende data gereserveerd en de bijbehorende onderwerpen gekozen. 24 januari Onderwerp: De lerende organisatie Waarom leren we niet van de fouten van anderen? Hoe leren mensen eigenlijk?

Wat wordt er van je verwacht? Dat je meehelpt de dag vorm te geven en

27 maart Onderwerp: Resilience Weerbaarheid in organisaties Relatie met organisatiemodellen 4 september Onderwerp: Psychische gevolgen naar aanleiding van (schokkende) gebeurtenissen, PTSS Voorkomen van schokkende gebeurtenissen 27 november Onderwerp: staat nog open voor invulling door leden die vakkennisdag mede gaan voorbereiden. We hebben een lijst met mogelijke onderwerpen, aangedragen door leden op vorige bijeenkomsten.

Jurriaan Cals en Kees van der Blom

Onlangs verschenen TtA Het derde nummer van 2019 bevat één full paper, van Bart Cusveller (Hogeschool Viaa) en Annemiek Schep-Akkerman (Nederlands Huisartsen Genootschap). Zij bespreken de leerervaringen van zorgverleners (in opleiding) in het ZorgEthisch Lab (ZEL) in Zwolle. Daar kunnen deze zorgverleners zich door nabootsing van een zorgsituatie inleven in de positie van een zorgvrager of zorgverlener. Verder in dit nummer twee opiniërende artikelen. Het eerste artikel is van Peter Kouwenhoven (Qurious) en gaat over de kwaliteit van het onderwijs binnen het onderwerp Veiligheid, Gezondheid en Milieu (MoSHE-opleiding). Het tweede artikel is van Susanne Tijssen (ArboUnie) over of de adviezen van arboprofessionals over duurzame inzetbaarheid wel aansluiten bij laagopgeleide oudere werknemers. Daarna volgt een praktijkverhaal van Tirza Blom en Thomas Rustemeyer (Amsterdam UMC) over de preventie van beroepsgerelateerd handeczeem. Verder bevat het nummer een verslag van de Contactgroep Gezondheid en Chemie (CGC) en de Nederlandse Vereniging voor Toxicologie (NVT) van Herman Bartstra en Jeroen Terwoert. In dit verslag behandelen de auteurs verschillende thema’s die betrekking hebben op het aﬂeiden van een grenswaarde voor dieselmotoremissie. Tot slot bevat het nummer een advies van de Gezondheidsraad, over het aﬂeiden van een gezondheidskundige advieswaarde voor 1,2-dichloroethane, plus drie persberichten van de Onderzoeksraad voor Veiligheid, over de brand bij Esso, de emissie van vinylchloride bij Shin-Etsu en over te weinig zicht op voedselveiligheidsrisico’s in Nederland. Suzanne Spaan, plv. hoofdredacteur TtA

December 2019 nr. 4 –

info

Agenda Datum

Locatie

Onderwerp

Organisatie

24-01-2020

n.t.b.

Praktijkdag voor Veiligheidskundigen: De lerende organisatie

NVVK

13-02-202

n.t.b.

bijeenkomst Arnhem, Nijmegen, Oss

NVVK

20-02-2020

Tilburg

Just CultureTilburg

NVVK

25-02-2020

Madrid, Spanje

Sicur 2020, Spain’s leading international security event

extern

19-03-2020

n.t.b.

Regiobijeenkomst Noord-Holland

NVVK

26-03-2020

Rotterdam

NSWE (National Safety at Work Event)

extern

08-04-2020

n.t.b.

Vakkennisdag Resilience

NVVK

Geaccrediteerde training HVK/VHK en arbeidshygiënisten

extern

7e Themadag Oog en Werk

extern

Geaccrediteerde training HVK/VHK en arbeidshygiënisten

extern

09-04-2020

17-04-2020

Amersfoort

12-05-2020

13-05-2020

n.t.b.

bijeenkomst Arnhem, Nijmegen, Oss

NVVK

19-05-2020

n.t.b.

Veiligheid bij verschillende aanbestedingscontractvormen

NVVK

11-06-2020

n.t.b.

Regiobijeenkomst Noord-Holland

NVVK

Geaccrediteerde training HVK/VHK en arbeidshygiënisten

extern

16-05-2020

04-09-2020

n.t.b.

Vakkennisdag Psychische gevolgen n.a.v. (schokkende) gebeurtenissen PTSS

NVVK

10-09-2020

n.t.b.

bijeenkomst Arnhem, Nijmegen, Oss

NVVK

08-10-2020

n.t.b.

Consequenties aardbevingen voor procesveiligheid?

NVVK

05-11-2020

n.t.b.

Regiobijeenkomst Noord-Holland

NVVK

25-11-2020

n.t.b.

bijeenkomst Arnhem, Nijmegen, Oss

NVVK

27-11-2020

n.t.b.

Vakkennisdag

NVVK

Kijk voor de meest recente versie van de agenda op www.veiligheidskunde.nl bij Agenda

info– December 2019 nr. 4

VEILIG

‘In onze branche komen regelmatig risicovolle werksituaties voor. Risico’s kun je met goed beleid en management tot een acceptabel niveau terugbrengen. Daadwerkelijk veilig werken vergt meer. Daarom geef ik in ons bedrijf voorlichting en zorg voor de juiste veiligheidsvoorzieningen op het werk. Het voelt goed te zien dat mijn collega’s hun beschermingsmiddelen

Jeroen Haanstra, V&G-coördinator

echt gebruiken en ongelukken worden voorkomen. Ik heb daarbij dagelijks proﬁjt van mijn opleiding Middelbare Veiligheidskunde bij Copla. Daar leerde ik vooral ook om veiligheid intern op de agenda te krijgen en tussen de oren bij medewerkers. En nog steeds houdt Copla mijn vakkennis up-to-date.’

Veilig werken ook in praktijk brengen? Volg de dagopleiding MVK. Copla start 13x per jaar in diverse regio’s door heel Nederland.

START MVK OPLEIDING 28 JANUARI - APPINGEDAM 10 MAART - CAPELLE A/D IJSSEL 16 APRIL - HARDERWIJK

COPLA Opleiding - Training - Consultants Harderwijk | 0341 430848 info@copla.nl | www.copla.nl

Verder met veiligheidszorg. Verder met Copla.

BEL VOOR MEER INFORMATIE

0341 430848 of kijk op www.copla.nl/hvk