KiZ nr. 6 - 2016

TIJDSCHRIFT OVER KWALITEIT EN VEILIGHEID IN ZORG

| december 2016 |

6

Thema: Vertrouwen of toch controle?

EXPERIMENT ZINVOLLE REGISTRATIE  ZIRE DE EERSTE DRIE JAAR VAN HET ZORGINSTITUUT NIEUWE SET INDICATOREN IGZ SAMENWERKING IN CVAKETEN KLANTWAARDE ALS BASIS VOOR CERTIFICERING LOPEND LEREN MET GEMBA WALKS WWW.TIJDSCHRIFTKIZ.NL

REDACTIONEEL

KIZ TIJDSCHRIFT OVER KWALITEIT EN VEILIGHEID IS EEN UITGAVE VAN VAKMEDIANET JAARGANG 25, 2015 Redactie Kees Ahaus, hoofdredacteur (Rijksuniversiteit Groningen); Tijn Kool (IQ Healthcare; Radboudumc Nijmegen); Barbara van der Linden (ZonMW); Astraia Rühl (Vilans); Peter van Splunteren; Marijke Langelaan (NIVEL); Haske van Veenendaal (Trant); Gera Welker (UMCG).

Eindredactie Jan Kloeze (jankloeze@vakmedianet.nl) Informatie Aanbieden van artikelen: c.t.b.ahaus@rug.nl en jankloeze@vakmedianet.nl Uitgever Frederique Zeemans (frederiquezeemans@vakmedianet.nl) Accountmanager Madeleine van Vliet, 06 36453891 madeleinevanvliet@vakmedianet.nl Vormgeving & opmaak colorscan, www.colorscan.nl Druk Ten Brink, Meppel Adres Vakmedianet, Postbus 448 2400 AK Alphen aan den Rijn www.tijdschriftkiz.nl Abonnementenadministratie klantenservice@vakmedianet.nl, 088-584088 Abonnementen Tijdschrift KiZ verschijnt 6 keer per jaar. Jaarabonnement € 149,00. Verzending buitenland per jaar € 29,50 (EU) en € 41,50 (niet-EU). Prijzen zijn exclusief btw. Op alle uitgaven van Vakmedianet zijn de Algemene Voorwaarden van toepassing. Deze zijn te vinden op www.vakmedianet.nl Doelgroep KiZ richt zich op managers en professionals die binnen zorginstellingen verantwoordelijk zijn voor kwaliteit en veiligheid in de zorg.

Copyright Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of op enige andere manier, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. © Vakmedianet 2016 Publicatievoorwaarden Op iedere inzending van een bijdrage of informatie zijn de standaardpublicatievoorwaarden van Vakmedianet van toepassing. Deze zijn te vinden op www. vakmedianet.nl.

Vertrouwen…of toch controle?

W

e zijn het in de zorg in grote lijnen met elkaar eens dat zorgaanbieders in beginsel het vertrouwen verdienen dat zij goede zorg leveren en alles doen om aan de behoeften van hun patiënten of cliënten te voldoen. Toch is in de praktijk een oerwoud aan regels ontstaan en moeten zorgaanbieders zich uitgebreid verantwoorden aan de hand van indicatoren. Dat heeft geleid tot letterlijk duizenden indicatoren door zorgaanbieders aan te leveren bij het Kwaliteitsinstituut, zoals blijkt uit een bijdrage van Petra Beusmans en Pauline de Heer van het Zorginstituut Nederland. Het goede nieuws in deze bijdrage is dat er hard aan wordt gewerkt om ten eerste het aantal indicatoren terug te dringen en ten tweede de zinvolheid van de indicatoren te vergroten door meer op uitkomsten te sturen.

Ook is het goed nieuws dat de IGZ haar indicatorensets verder ontwikkelt en daarbij veel waarde hecht aan het draagvlak bij het veld. Dit blijkt uit de bijdrage van Marian van der Weide en Anja Jonkers van de IGZ. Zij beschrijven hoe de IGZ belang hecht aan wat zorgaanbieders doen met de kwaliteitsinformatie en probeert de ontwikkelingsfase van zorgaanbieders in kaart te brengen wat betreft veiligheid: is het beleid ad hoc en reactief of wordt het beleid ook geïntegreerd in de managementinformatiecyclus en gebruikt voor proactief bijsturen?

Belangrijke ontwikkelingen bij twee grote toezichthouders in de Nederlandse zorg die ook moeten leiden tot een andere verantwoording op basis van indicatoren en een nieuwe manier van certificering. Over het eerste verhalen Marieke Zegers en collega’s door te vertellen over het experiment ZIRE, onderdeel van de Innovatieplaats Cure van het ministerie van VWS. Het idee is dat onderdelen van het UMCG, het Radboudumc en Rijnstate drie jaar worden vrijgesteld van een deel van een aantal verplichte kwaliteit-uitvragen. De basis hiervan is vertrouwen. Het lijkt op structuurtoezicht waar de IGZ ook al langer over nadenkt en dat in andere sectoren al gerealiseerd is. Wanneer vertrouwen in de organisatie het uitgangspunt is, past ook een nieuwe manier van certificering. Linda Myszka-Jansen van Zinzia, een organisatie voor ouderenzorg, beschrijft in haar bijdrage hoe certificering op basis van vertrouwen en toegevoegde waarde eruit kan zien.

Verder in dit nummer een artikel van Ingrid Middelkoop en Mirella Minkman over de ontwikkeling van samenwerking in de CVA-zorgketen van 2012 tot 2015, zoals blijkt uit de resultaten van een landelijke evaluatie van de ketensamenwerking. Tot slot een bijdrage van Jos Benders en collega’s over kennis delen in zogenaamde gemba walks om te zien hoe ‘lean’ in de praktijk wordt toegepast.

Tijn Kool en Gera Welker.

Disclaimer Alle in deze uitgave opgenomen informatie is met de grootste zorgvuldigheid samengesteld. De juistheid en volledigheid kunnen echter niet worden gegarandeerd. Vakmedianet en de bij deze uitgave betrokken redactie en medewerkers aanvaarden dan ook geen aansprakelijkheid voor schade die het directe of indirecte gevolg is van de opgenomen informatie.

ISSN 1878-2829

Tijn Kool

Gera Welker

NUMMER 6 | 2016 | KWALITEIT IN ZORG

INHOUD DECEMBER 2016 | 6

THEMA: Vertrouwen of toch controle?

4

Experiment Zinvolle Registratie - ZIRE M. Zegers, G. Welker en G. Gerritsen Alle betrokkenen in de zorg zijn het eens over de noodzaak van kwaliteitsmetingen en het afleggen van verantwoording, maar vinden dat dit op een meer zinvolle wijze moet worden ingevuld. Maar hoe? Het experiment Zinvolle Registratie (ZIRE) probeert het antwoord te vinden.

9

De eerste drie jaar van het Zorginstituut P. Beusmans en P. de Heer Beschikbaar maken van informatie over de kwaliteit van verleende zorg.

In 2013 startte het Zorginstituut met de uitvoering van deze taak die geregeld is in artikel 66D van de Zorgverzekeringswet. Een korte terugblik op de eerste drie jaar.

12 Nieuwe set risico-indicatoren IGZ voor de VVT M. van der Weide en A. Jonkers Voor het risicotoezicht in de sector Verpleging en Verzorging en de Zorg Thuis startte de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) in 2013 met de ontwikkeling van een nieuwe set risico-indicatoren. De resultaten laten zien dat de verbeterpotentie groot is.

17 Samenwerking in de CVA-zorgketen ontwikkelt zich verder I.J. Middelkoop, L. Vat, M.M. N. Minkman De CVA-zorg heeft veel ontwikkelingen doorgemaakt, bijvoorbeeld door veranderende wetgeving, veranderende rollen en nieuwe behandelmogelijkheden. In dit artikel bekijken we hoe CVA-zorgketens zich tussen 2012 en 2015 ontwikkeld hebben en voor welke uitdagingen zij nog staan.

24 Klantwaarde als basis voor certificering L. Myszka-Jansen Hoe kun je kwaliteit zichtbaar maken in al zijn meervoudigheid? Dit was de vraag waar Zinzia Zorggroep, een organisatie voor verpleeghuiszorg, revalidatie, behandeling en hospicezorg, tegenaan liep. Een voorlopig antwoord is gevonden in certificering vanuit klantwaarde.

28 Lopend leren met gemba walks J. Benders, S. Poelen en R. Schouteten Het netwerk ‘Lean in de zorg’ (Lidz) organiseert ‘gemba walks’ voor zijn leden. Deelnemers worden rondgeleid om te zien hoe het abstracte begrip lean concreet in de praktijk wordt toegepast. De idee is dat de deelnemers hiervan leren, maar ook de organisatoren. Hoe werkt dat?

KWALITEIT IN ZORG | 2016 | NUMMER 6

3

THEMA

VERTROUWEN OF TOCH CONTROLE?

Experiment Zinvolle Registratie - ZIRE

Van wantrouwen naar vertrouwen en waardegedreven zorg Ziekenhuizen moeten een enorme hoeveelheid informatie aanleveren bij kwaliteit-uitvragers. De minister van VWS erkent dat de controle in de zorg is doorgeschoten. Alle betrokkenen in de zorg zijn het eens over de noodzaak van kwaliteitsmetingen en het afleggen van verantwoording, maar vinden dat dit op een meer zinvolle wijze moet worden ingevuld. Maar hoe? Het experiment Zinvolle Registratie (ZIRE) probeert het antwoord te vinden.

M. Zegers, G. Welker en G. Gerritsen

Z

iekenhuizen leggen jaarlijks uitgebreid verantwoording af over de kwaliteit van de geleverde zorg. Onderdelen van deze verantwoording zijn de verplichte aanlevering van een scala aan indicatoren (deels door het veld zelf gedefinieerd en aangedragen) bij de Inspectie van de Gezondheidszorg (IGZ), het Zorginstituut (ZIN) via de transparantiekalender en zorgverzekeraars, de kwaliteitsregistraties van de wetenschappelijke verenigingen en kwaliteitsinformatie voor het behalen van de zogenaamde ‘lintjes’ van patiëntenorganisaties.

Het verzamelen van deze gegevens, samengesteld uit meer dan 3000 variabelen (KPMG, 2016), is jaarlijks voor ieder ziekenhuis een enorme inspanning, die bovendien alleen maar lijkt toe te nemen (VWS 2015a, Blume 2015).

Geen bijdrage kwaliteit zorg In een gemiddeld ziekenhuis is meer dan 10 fte, verdeeld over onder andere medische

4

specialisten, verpleegkundigen en kwaliteitsmedewerkers, continu bezig om de benodigde gegevens voor de kwaliteitsregistraties en keurmerken te verzamelen (KMPG, 2015). Rijnstate heeft gedetailleerde metingen verricht die input zijn geweest voor deze bevindingen van KPMG. De uitvragen zijn niet uniform en niet op elkaar afgestemd (Groeneboom 2014). Ook ervaren directe zorgverleners onderdelen van de verplichte kwaliteit-uitvragen als weinig relevant. De registratieverplichtingen sluiten onvoldoende aan bij de informatiebehoeften van zorgprofessionals voor het verbeteren van de zorg. Bovendien blijkt uit onderzoek dat de enorme administratieve last ten gevolge van externe verantwoording weinig lijkt bij te dragen aan betere kwaliteit van zorg (Weggelaar, 2016) met mogelijk zelfs een negatief effect op de veiligheidscultuur (Thomas, 2014).

Open gesprek In januari 2016 is een open gesprek gevoerd met vier artsen, twee verpleegkundigen, een patiënt, twee directeuren kwaliteit, twee lokale projectleiders en twee onderzoekers van het UMCG en het Radboudumc over welke problemen zij ervaren bij het registreren van kwaliteitsinformatie. Zij gaven aan dat zorgprofessionals enorm veel tijd besteden aan het registeren van kwaliteitsinformatie. Behandelende zorgprofessionals doen registraties veelal zelf. Naast tijdsinvestering ervaren zij ook lasten door de wisseling in kwaliteitsparameters per jaar per kwaliteit-uitvrager. Hierdoor regis-

NUMMER 6 | 2016 | KWALITEIT IN ZORG

VAN WANTROUWEN NAAR VERTROUWEN EN WAARDEGEDREVEN ZORG

Met zinvolle registratie vertrouwen terug winnen.

treren zorgprofessionals vaak reactief en niet proactief.

Volgens de gesprekspartners is een derde belangrijke last van registreren het feit dat een deel van de registraties niet zinvol is. Als voorbeeld gaven zij aan dat een groot deel van de verplichte kwaliteitsparameters proces- en structuurindicatoren zijn, terwijl zowel zorgverleners als patiënten meer gebaat zijn bij uitkomstindicatoren. Niet ‘wordt voldaan aan het pijnprotocol’ is het belangrijkst, maar of de uitkomsten van zorg voor de patiënt optimaal zijn, in dit geval ‘is er geen pijn?’.

Zorgprofessionals ervaren een gevoel van wantrouwen door de enorme hoeveelheid kwaliteitsinformatie die zij moeten aanleveren. Zij willen als zorgverleners inzage geven in de kwaliteit van zorg en het wantrouwen wegnemen, maar wanneer heeft de IGZ, patiënt en zorgverzekeraar het vertrouwen dat het goed zit? In kader 1 illustreert een aantal citaten uit het open gesprek de ervaren registratielasten.

wen afhankelijk te worden van kwaliteitsmetingen. Dit heeft geleid tot een verdergaande stapeling van toezicht en dubbele controles (VWS 2015a). (Inter)nationaal geven zorgverleners,

Verantwoording over kwaliteit van zorg begint feitelijk tussen zorgverlener en patiënt managers en bestuurders aan dat inmiddels het aantal externe toetsen en verplichtingen niet te overzien is en daardoor moeilijk te managen (Blume 2015, Greenhalgh 2014). Veel

Innovatieplaats Cure ■ Voor het terugdringen van regeldruk in de curesector heeft het Ministerie van VWS

“Innovatieplaats Cure” geïnitieerd. In dit programma krijgt een aantal zorgaanbieders de ruimte om te experimenteren met zelfontwikkelde zorgoplossingen waarbij zij tegen de huidige wet- en regelgeving aanlopen. Voorbeelden van geselecteerde initiatieven zijn: de mobiele oogpoli van het Oogziekenhuis, het project Digitaliseren papieren patiëntendossiers van de KNMP, Telelogopedie van TinyEYE en experiment Zinvolle Registratie – ZIRE van het UMCG, Rijnstate ziekenhuis en Radboudumc.

Van wantrouwen naar vertrouwen Er is een enorme politieke en publieke vraag naar transparantie die heeft geleid tot een druk op zorgaanbieders om informatie over de kwaliteit van de geleverde zorg te presenteren (Groeneboom 2014, Gezondheidsraad 2013, VWS 2015). De afgelopen jaren leek vertrou-

KWALITEIT IN ZORG | 2016 | NUMMER 6

■

De overheid gaat samen met zorgaanbieders en professionals op zoek naar oplossingen voor de (ervaren) knelpunten. Als een experiment succesvol is, worden de resultaten verbreed naar de hele sector, zodat ook andere zorgaanbieders de mogelijkheid krijgen de nieuwe werkwijzen in de praktijk te brengen. (http://www.aanpakregeldruk.nl/innovatieplaatscure).

5

THEMA

VERTROUWEN OF TOCH CONTROLE?

Vertrouwen of toch controle?

ziekenhuizen zijn hierdoor extern gedreven bij het genereren van verantwoordingsinformatie om aan alle externe verplichtingen te voldoen.

Ze zijn minder gericht op de informatiebehoeften van hun eigen zorgprofessionals voor het initiëren van kwaliteitsverbeteringen. Dit drukt op de intrinsieke motivatie en beperkt de mo-

Uitspraken over de ervaren registratielast “Je zou aan patiënten moeten vragen wat zij belangrijk vinden.”

“Je hoeft niet alles te registreren. Die patiënt wil geen decubitus. Het zal die patiënt werkelijk niets uitmaken hoe vaak we hem van zijde hebben gewisseld, hij wil die decubitus niet.

In het dossier wordt opgeschreven of iemand uit bed is geweest. Dat hoef je niet apart te registreren, dat leg je sowieso vast. Wanneer er dan een hoog decubituspercentage op je afdeling is, moet je even actief op zoek gaan, die dossiers doorlichten om te kijken waar dat aan ligt.”

“Als zorginstelling wil je laten zien dat ‘je perceel’ [geleverde zorg] geen gifgrond is. In plaats van samples te nemen graven we het hele perceel af tot anderhalf meter onder de grond. Elk korreltje aarde wordt getest. Is er sprake van wantrouwen of vertrouwen? Ben je als professional bezig je eer in stand te houden of neem je wantrouwen weg?”

6

gelijkheden van zorgverleners om te werken aan kwaliteit van zorg. Dit probleem wordt onderschreven door minister Schippers, die aangeeft dat de controle in de zorg doorgeschoten is (VWS 2015a). De minister erkent dat er multiple kwaliteitsuitvragen zijn vanuit vele verschillende organisaties en constateert een verschuiving van administratielasten naar zorgverleners en dat registratieverplichtingen onvoldoende aansluiten bij het primaire zorgproces (VWS 2015a).

Intrinsieke motivatie Het is de zorgverlener die direct in contact staat met de patiënt en voor een groot deel de kwaliteit van zorg bepaalt. Intrinsiek gemotiveerde zorgverleners zijn essentieel om veilig te werken: zij moeten van minuut tot minuut kunnen inspelen op mogelijke risicovolle situaties (Davies 2000, Nicholls 2000, Lombarts 2010). Deze intrinsieke motivatie zorgt ervoor dat zij een proactieve houding aannemen ten aanzien van het leveren van veilige zorg (Rupert 2013). Intrinsiek gemotiveerde zorgver-

NUMMER 6 | 2016 | KWALITEIT IN ZORG

VAN WANTROUWEN NAAR VERTROUWEN EN WAARDEGEDREVEN ZORG

leners werken vanuit de wil om goede en veilige zorg te leveren en de effecten van dit gedrag zijn duurzamer dan wanneer het gedrag op basis van externe prikkels (compliance aan regels) plaatsvindt (Deci & Ryan, 2000).

Enkele uitspraken over zinvolle registratie “Het doel is het organiseren van vertrouwen. Niet de externe verantwoording maar vanuit de intrinsieke motivatie. Wij willen weten hoe we het doen, vanuit het perspectief van de patiënt. Wat kunnen we doen om het te verbeteren, en daar leggen we verantwoording over af.”

Toegevoegde waarde

“Zou je niet als leidend principe kunnen hebben dat alles wat wij registreren iets moet doen wat waarde toevoegt aan het leven van de patiënt? Hiervoor moeten we weten wat de patiënt belangrijk vindt.”

In het open gesprek in januari jongstleden werd aangegeven dat verantwoording over de kwaliteit van zorg niet een verplicht onderdeel moet zijn van het zorgproces, maar van zorgprofessionals zelf zou moeten komen. Verantwoording over kwaliteit van zorg begint feitelijk aan bed (of aan tafel) tussen zorgverlener en patiënt. Zorgverleners zouden meer kwaliteitsinformatie willen registreren die meerwaarde heeft voor de patiënt. Er is behoefte om kwaliteit van zorg opnieuw te definiëren met de huidige kennis en stand van zaken in de wetenschap en in samenspraak met de patiënt.

Bij het selecteren van indicatoren moet naast het perspectief van de zorgverlener, vooral rekening gehouden worden met wat van waarde is voor de patiënt. Benoem de kernindicatoren samen met de patiënt waarin specifiek wordt aangegeven wat de toegevoegde waarde is aan het kwaliteit van leven van de patiënt.

Zie het kader naast deze kolom.

Experiment Zinvolle Registratie Minister Schippers van VWS wil de regeldruk in de zorg verminderen en daarmee meer tijd vrijmaken voor de patiëntenzorg en het doorvoeren van kwaliteitsverbeteringen en vraagt betrokken partijen zelf met voorstellen te komen om hiermee te experimenteren (VWS 2015a). In de afgelopen jaren is met het experiment regelarme instellingen (ERAI) in de langdurige zorg ruimte gecreëerd om onnodige administratieve handelingen weg te nemen waardoor de ruimte voor professionals is gecreëerd om te werken aan kwaliteit van zorg (ERAI 2014). Daaropvolgend heeft de minister de “Innovatieplaats Cure” geïnitieerd voor het terugdringen van regeldruk in de cure sector (zie kader op pagina 4).

Eén van de door VWS geselecteerde experimenten binnen Innovatieplaats Cure is het experiment ‘Zinvolle Registratie’ (ZIRE)1. Het doel van het experiment ZIRE is van wantrouwen naar vertrouwen te komen: vertrouwen in de intrinsieke motivatie van zorgprofessionals om goede kwaliteit te leveren. In het experiment wordt vrije ruimte gecreëerd door vrijstelling te geven op een aantal registratieverplichtingen, zodat zorgprofessionals samen met patiënten kwaliteit van zorg opnieuw kun-

KWALITEIT IN ZORG | 2016 | NUMMER 6

“Hoe richt je het proces in om te komen tot wat van waarde wordt geacht voor patiënt en zorgprofessionals. Vraag wat van waarde is voor de patiënt en wat van waarde voor de zorgprofessionals is en wat is van waarde voor beide?”

“We willen uitkomstindicatoren registreren in plaats van procesindicatoren. We willen deze indicatoren op korte termijn bekijken, zodra er iets uit de pas loopt, hierop insturen.”

“De NICE [de landelijke IC registratie], die geeft het signaal dat het ergens misschien beter zou kunnen, waardoor ziekenhuizen met elkaar kunnen bespreken wat heeft geleid tot onderlinge verschillen. Is het gevoerde beleid anders, en wat heeft geleid tot verschillen?

We zouden steeds dieper moeten graven.”

nen definiëren en kunnen bespreken hoe zij de kwaliteit van zorg gaan meten. Wat ziekenhuizen registreren moet van meerwaarde zijn voor de kwaliteit van leven voor de patiënt en voor zorgprofessionals voor het verbeteren van de zorg.

De ontwerpfase van Experiment ZIRE is uitgevoerd en gefinancierd binnen de samenwerking van het Zorginstituut met het NFU-consortium Kwaliteit van Zorg waarin de acht umc’s samen werken aan de verbetering van de zorg.

Verminderen registratielasten Doordat zorgverleners de informatie uitvraag beter laten aansluiten bij de behoeften van de patiënt en de klinische praktijk, zal de registratie van kwaliteit-uitvragen minder worden erva-

Drie ziekenhuizen zijn drie jaar deels vrijgesteld van verplichte kwaliteit-uitvragen ren als een last, wat bijdraagt aan de intrinsieke motivatie van zorgverleners. De ziekenhuizen geven inzicht in de kwaliteit van zorg op basis van de – in samenspraak met patiënten - zelf gekozen kwaliteitsmetingen.

Met het experiment wordt op kleine schaal getest of we het eigenaarschap voor kwaliteit van zorg terug kunnen geven aan de zorgprofessionals. Zorgprofessionals willen van wantrouwen naar vertrouwen. Ze willen vanuit intrinsieke motivatie met kwaliteit van zorg bezig zijn en hierover verantwoording afleggen, samen met

7

THEMA

VERTROUWEN OF TOCH CONTROLE?

Wat is bekend?

Het jaarlijks registreren van duizenden kwaliteitsparameters leidt tot enorme administratieve lasten in ziekenhuizen. Naast het aantal kwaliteitsparameters en de gerelateerde tijdsinvestering worden veel te registreren kwaliteitsparameters niet zinvol geacht door zorgverleners voor het verbeteren van de zorg.

Wat is nieuw?

Het doel van het experiment ‘Zinvolle Registratie’ (ZIRE) is dat wat er in de ziekenhuizen wordt geregistreerd van meerwaarde is voor de kwaliteit van leven voor de patiënt en voor zorgprofessionals voor het verbeteren van de zorg. Zorgprofessionals willen vanuit intrinsieke motivatie met kwaliteit van zorg bezig zijn en hierover verantwoording afleggen, samen met de patiënt. Met dit experiment wordt op kleine schaal getest of we het eigenaarschap voor kwaliteit van zorg terug kunnen geven aan de zorgprofessionals.

Wat kun je er mee?

Door betrokkenheid van zowel academische als niet-academische ziekenhuizen levert het experiment generaliseerbare inzichten op voor andere zorgaanbieders over hoe zinvolle transparantie kan worden vormgegeven bij verminderde registratielasten. Het experiment wordt uitgebreid geëvalueerd en de resultaten en nieuwe inzichten zullen breed worden gedeeld met alle betrokkenen in de zorg.

de patiënt. Op deze wijze wil het experiment bijdragen aan het verminderen van de registratielasten in ziekenhuizen en komen tot meer zinvolle registratie.

Vrijgestelde ziekenhuizen De beoogde opzet van het experiment (ZIRE) is dat onderdelen van drie ziekenhuizen (UMCG, Radboudumc en Rijnstate) drie jaar vrijgesteld zullen worden van een deel van een aantal verplichte kwaliteit-uitvragen. Het experiment richt zich op de volgende zorgketens, thema’s en afdelingen: een vijftal oncologische ketens (borst, long, maag-darm, gynaecologisch, urologisch) en de vasculaire keten, hematologie, zorgtraject blaascarcinoom, kwetsbare ouderen en de Intensive Care-afdeling.

Belangrijke uitgangspunten van het experiment zijn dat kwaliteitsmetingen voor een groot deel uitkomstgericht zijn en dat eenmalige registratie aan de bron het vertrekpunt is.

Door betrokkenheid van zowel twee academische als een niet-academische ziekenhuis geeft het experiment generaliseerbare inzichten voor andere zorgaanbieders over hoe zinvolle transparantie kan worden vormgegeven bij verminderde registratielasten. Het experiment geeft tevens inzicht in het werken met een andere vorm van (publieke) verantwoording. Het verminderen van ondoelmatigheid in de gehele indicatorketen en het benoemen van betekenisvolle indicatoren is van belang voor patiënten en zorgaanbieders, maar ook voor onder andere VWS, ZIN, IGZ en zorgverzekeraars. Met de geselecteerde zinvolle set van indicatoren kunnen kwaliteit-uitvragen vanuit deze organisaties op

8

elkaar worden afgestemd. Met een eenmalige uitvraag vanuit deze organisaties kan de huidige verspilling door dubbele en soms onzinnige uitvragen in de toekomst vermeden worden.

Noten 1 Ten tijde van het schrijven van dit artikel zijn we in afwachting van een akkoord op vrijstelling voor het aanleveren van verplichte indicatoren en financiering van coördinatie en evaluatie van het experiment.

Literatuur Blume, et al. How to manage external demands in hospitals – the case of atrium MC. Healthcare 2015;3:157–159 Davies, H.T.O., Nutley, S.M. en R. Mannion. Organisational culture and quality of health care, Quality in Health Care, 9, 2000, 111-119.

ERAI. Experiment Regelarme Instellingen (ERAI). Van administratieve lastenverlichting naar een andere kijk opzorg. – Tussenevaluatie 2 mei 2014 – concept (versie 3) Gezondheidsraad. Publieke indicatoren voor kwaliteit van curatieve zorg. De stand van de discussie. Den Haag: Gezondheidsraad, 2013; publicatienr. 2013/29 Greenhalgh T, et al. Evidence Based Medicine Renaissance Group. Evidence based medicine: a movement in crisis? Br Med J. 2014; 348: g3725 Groeneboom G, Geerdes B. IGZ en verzekeraar moeten niet dubbel controleren. Overlap zorgt voor onnodige administratieve rompslomp. Medisch Contact 2014:2350-2352 KPMG, Pexus, NVZ. Onderzoek kosten kwaliteitsmetingen. 2015 KPMG Plexus. Inzicht in uitgevraagde variabelen voor kwaliteitsmetingen en handvatten voor verbetering. Medisch Specialistische Zorg. Juni 2016 Lombarts, K., Professional performance van artsen. Tussen tijd en technologie. Uitgevers, Rotterdam, 2010 Nicholls S, Cullen R, O’Neill S, Halligan A. Clinical governance: its origins and its foundations. Clin Perform Qual Health Care 2000;8(3):172-8 Rupert J. Van compliance naar participatie. Eindrapportage literatuuronderzoek versterken arbeidsparticipatie. April 2013 Deci EL, Ryan RM. Self-determination theory and the facilitation of intrinsic motivation, social development and wellbeing. 2000. American Psychologist 55 (1), 68 Thomas EJ, Classen DC. Patient safety: let’s measure what matters. Ann Intern Med 2014(160);9:642-644.

VWS 2015: kamerbrief ‘het jaar van de transparantie’ https:// www.rijksoverheid.nl/ministeries/ministerie-van-volksgezondheid-welzijn-en-sport/documenten/kamerstukken/2015/03/02/kamerbrief-het-jaar-van-de-transparantie VWS 2015a: kamerbrief ‘Merkbaar minder regeldruk’ https:// www.rijksoverheid.nl/documenten/kamerstukken/2015/07/02/kamerbrief-over-merkbaar-minder-regeldruk Weggelaar AM, Bovenkamp van de H, Bal R. Zand in de kwaliteitsmachinerie: overvloed aan indicatoren leidt tot frustraties, niet tot betere zorg. Medisch Contact 2016(15):36 Informatie over de auteurs Dr. Marieke Zegers is gezondheidswetenschapper en epidemioloog B, werkzaam als senior onderzoeker bij de afdeling Intensive Care en afdeling IQ healthcare van het Radboudumc te Nijmegen, tevens projectleider van het experiment ZIRE. Dr. Gera Welker is bedrijfskundige en werkt als adviseur Beleid en Implementatie en coördinator Kenniscentrum Kwaliteit en Veiligheid bij het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG).

Drs. Gerard Gerritsen is bedrijfskundige en werkt als manager Kwaliteit en Veiligheid van ziekenhuis Rijnstate.

NUMMER 6 | 2016 | KWALITEIT IN ZORG

THEMA

VERTROUWEN OF TOCH CONTROLE?

Transparante kwaliteitsinformatie:

De eerste drie jaar van het Zorginstituut Het Zorginstituut draagt onder andere zorg voor het beschikbaar maken van informatie over de kwaliteit van verleende zorg. Dit doet het met het oog op het recht van de cliënt om een weloverwogen keuze te kunnen maken tussen verschillende zorgaanbieders. In 2013 startte het Zorginstituut met de uitvoering van deze taak die geregeld is in artikel 66d van de Zorgverzekeringswet. Een korte terugblik op de eerste drie jaar.

P. Beusmans, P. de Heer

B

ij het transparant maken van kwaliteitsinformatie vaart het Zorginstituut een duidelijke koers: ‘meer transparantie en minder administratieve lasten’. Het Zorginstituut wil dat betere en relevantere kwaliteitsinformatie beschikbaar komt. Hiermee wordt bedoeld informatie die betrouwbaar en vergelijkbaar is en die betrekking heeft op voor de patiënt relevante ervaringen en uitkomsten. Samen met de bij dit proces betrokken partijen wil het Zorginstituut die informatie onttrekken aan bestaande (klinische) registraties om op die manier aan te sluiten bij gegevens die professionals en instellingen toch al verzamelen voor

hun eigen kwaliteitsverbetering. In hoeverre slaagt het Zorginstituut er na drie jaar in betere informatie tegen minder administratieve lasten te leveren?

Uitgangspunten Het samen met partijen transparant maken van kwaliteitsinformatie is als (wettelijke) taak bij het Zorginstituut ondergebracht. Het Zorginstituut bedenkt niet zelf wat kwaliteit is en wat daarvan transparant wordt. Dat doen de vertegenwoordigers van patiëntenverenigingen, zorgaanbieders en verzekeraars in gezamenlijkheid; vervolgens leveren zij deze informatie bij het Zorginstituut aan. Bij de formulering van die opdracht ging de wetgever ervan uit dat de beschikbaarheid van bruikbare informatie over de kwaliteit van zorg een essentiële randvoorwaarde is in ons stelsel van gereguleerde marktwerking. Ook was het uitgangspunt dat burgers als patiënt en verzekerde de zorg kiezen die het beste bij hen past. Die keuzes moeten vervolgens leiden tot de juiste zorg op de juiste plek. Om de patiënt en verzekeraars (te helpen) die keuzes goed te laten maken is kwaliteitsinformatie nodig.

De aanloop

Zorginstituut moet zicht op kwaliteitsinformatie verschaffen.

KWALITEIT IN ZORG | 2016 | NUMMER 6

De wettelijke taak die bij het Zorginstituut is belegd, kwam niet zomaar uit de lucht vallen.

Tussen 2007 en 2012 werkte het projectbureau Zichtbare Zorg (ZiZo), een initiatief van het ministerie van VWS, al samen met diverse partijen in de zorg aan het transparant maken van kwaliteitsinformatie. Vanaf 2013 is deze taak inclusief een groot deel van het personeel vervolgens ondergebracht bij Zorginstituut Nederland. Onder het motto ‘geen oude schoenen weggooien voordat we nieuwe hebben’ pakte het Zorginstituut de draad op met de toen bestaande 42 zogeheten ZiZo-sets. De volgende stap was het opschonen, vernieuwen of schrappen van deze sets. Het grootste deel van de ZiZo-sets richtte zich op de medisch specialistische zorg. Deze sector had zich op dit vlak het

9

THEMA

VERTROUWEN OF TOCH CONTROLE?

Informatie voor interne verbetering

Informatie voor zorginkoop

Patiëntkeuze-informatie

Toezichtsinformatie

verst ontwikkeld, maar er was in het verzamelen en verwerken van de data voor kwaliteitsinformatie ook een zekere wildgroei ontstaan. De roep om minder registratie(last) en betere (kwaliteits)informatie was groot. Daarom richtte het Zorginstituut bij de start van de nieuwe taak de meeste van zijn pijlen op de medisch specialistische zorg.

Figuur 1: Doelen voor het vergaren van informatie in zorginstellingen.

verslagjaar 2014

verslagjaar 2015

verslagjaar 2016

verslagjaar 2017

100% 90%

percentage van alle indicatoren

80% 70%

63,8%

63,8%

25,0%

25,3%

11,2%

11,0%

59,4%

69,9% 60% 50% 40% 30% 20%

25,5% 21,2%

10% 8,9%

15,0%

0% Type indicator Structuur

Proces

Uitkomst

Deze analyse is gemaakt exclusief subindicatoren

Figuur 2: Verhouding tussen de diverse soorten indicatoren: structuur-, proces- en uitkomstindicatoren (bron: Zorginstituut Nederland).

Wat is bekend?

Vanuit verschillende perspectieven wordt informatie verzameld voor patiënten die hen helpt om betere keuzes te maken.

Wat is nieuw?

Het aantal indicatoren dat de instellingen moeten aanleveren is de afgelopen jaren gehalveerd. Het aandeel uitkomstindicatoren is licht gestegen.

Wat heb je eraan in de praktijk?

Het Zorginstituut zal de komende jaren samen met de betrokken partijen verder werken aan aansluiting bij bestaande registraties en aansluiting bij het gebruik in het primaire proces. Het streven is dat er geen aparte uitvragen meer zijn van verzekeraars en patiëntenorganisaties.

Halvering Partijen in de medisch specialistische zorg gaven gehoor aan de oproep van het Zorginstituut om sets te schrappen en op te schonen. In (verslagjaar) 2014 werden de oude ZiZo-sets dan ook drastisch aangepakt. Het resultaat hiervan was een halvering van het aantal verplicht aan te leveren indicatoren. Voor verslagjaar 2013 moesten er nog zo’n 2760 (sub-)indicatoren worden aangeleverd bij het Zorginstituut. In het verslagjaar 2014 waren dat er ruim 1400. Een daling van bijna 50% (zie Grafiek 1). De vervanging van een derde van de ZiZo-sets door sets uit bestaande registraties, bijvoorbeeld bij borstkanker, longkanker en de ziekte van Parkinson, zorgde ook voor een daling in de parallelle uitvragen. Hiermee viel voor een deel de dubbele registratie op die aandoeningen weg en werd aansluiting gevonden bij de spiegelinformatie voor de artsen.

Verzekeraars spraken af deze gegevens te gebruiken voor zorginkoop. En ook patiëntenverenigingen sloten zich aan bij deze informatiebron, waardoor de aparte uitvraag voor patiëntkeuze-informatie, bijvoorbeeld in de vorm van keurmerken, verviel.

De vraag is natuurlijk in hoeverre deze afspraken en goede voornemens in de praktijk zijn gerealiseerd. Er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar om te kunnen bepalen wat het precieze effect is geweest op het totale aantal indicatoren voor externe verantwoording. Op papier leidde deze stap tot het gedeeltelijk samenvoegen van de bronnen van drie van de vier vaak genoemde doelen voor het vergaren van publieke informatie in de zorginstellingen (zie figuur 1) en is hiermee de weg naar een lagere administratieve lastendruk ingeslagen.

Indicatoren en indicatoren Voorbeeld van een compacte indicatorenset Carotis-chirurgie Voor het verslagjaar 2017 is voor carotis-chirurgie (operatie aan vernauwde halsslagader) een kleine, evenwichtige set ontwikkeld. De set bestaat nu uit acht publiek beschikbare indicatoren. Inclusief subindicatoren zijn dat veertien aan te leveren gegevens voor zowel inkoop-, verbeter- als patiënteninformatie geworden. In de set zitten drie uitkomstindicatoren, waaronder bijvoorbeeld het percentage geopereerde patiënten waarbij binnen 30 dagen een nabloeding optreedt.

10

Als het om indicatoren gaat, is het aantal aan te leveren kwaliteitsindicatoren de meest rudimentaire maat voor registratielast. Maar de ene indicator is de andere niet. Een indicator kan bestaan uit een eenvoudig met ja of nee te beantwoorden vraag, uit een hele serie onderliggende vragen voor de zogeheten ‘subindicatoren’ of uit een vragenlijstonderzoek onder (steekproeven van) patiënten. Weer andere

NUMMER 6 | 2016 | KWALITEIT IN ZORG

DE EERSTE DRIE JAAR VAN HET ZORGINSTITUUT

indicatoren vragen om tijdrovende bewerkingen van data uit het ziekenhuisinformatiesysteem. Om een goed beeld van de administratieve lasten te krijgen, zouden dergelijke kenmerken van indicatoren meegenomen moeten worden. Deze kenmerken zouden nog aangevuld kunnen worden met subjectieve informatie over de mate waarin professionals en instellingen de gevraagde informatie nuttig vinden en daadwerkelijk gebruiken. Die informatie is nog niet beschikbaar. Daarom volgt hieronder een beeld van dat wat wel meetbaar en bekend is: het aantal indicatoren en subindicatoren over de jaren heen. Ook wordt aangeven welk deel van de indicatorsets (gedeeltelijk) bij de bestaande registraties uitgevraagd kan worden (zie grafiek 2). Het aantal aandoeningen waarover de afgelopen jaren publieke informatie is verschenen is gestegen, maar het gemiddeld aantal indicatoren per set is gedaald naar zo’n 12,5 indicatoren. De tijdelijke stijging van het aantal indicatoren in 2016 is vooral het resultaat van een inhaalslag bij de vernieuwing van de (ZiZo-)indicatorensets; voor een acceptabele uitvoering van de vernieuwing is deze over een wat langere periode uitgesmeerd.

Beperkt De vooruitgang in het realiseren van kwaliteitsinformatie die betrekking heeft op voor de patiënt relevante ervaringen en uitkomsten is nog beperkt, maar lijkt in een versnelling te komen.

Tussen 2014 en 2015 is een lichte stijging te zien van het relatieve aantal uitkomstindicatoren in een indicatorset (op aandoeningsniveau).

Die stijging heeft zich voor verslagjaar 2017 weer doorgezet (zie figuur 2). In de komende jaren moeten alle betrokkenen energie stoppen in het opdoen van ervaring in het werken met uitkomstindicatoren. Een manier om de ontwikkeling verder te versnellen, is aansluiting zoeken bij koplopers die succesvol gebruik maken van internationaal ontwikkelde uitkomstindicatoren, bijvoorbeeld Meetbaar Beter en de Santeon ziekenhuizen.

Samen verder Het Zorginstituut blijft zich conform de aan haar opgedragen taak enthousiast inzetten voor het (verder) transparant en openbaar maken van voor de patiënt relevante kwaliteitsgegevens, maar wel op basis van wat de patiëntenorganisaties, zorgaanbieders en zorgverzekeraars aandragen. Hier houdt het Zorginstituut zich aan het oude Afrikaanse gezegde “Als je snel wilt gaan, ga dan alleen. Als je ver wilt komen, ga dan samen”. En dat gebeurt op de eerder ingeslagen koers van het verder beper-

KWALITEIT IN ZORG | 2016 | NUMMER 6

Voorbeeld van sterk gereduceerde indicatorenset voor publiek beschikbare kwaliteitsinformatie Bariatrische chirurgie In verslagjaar 2015 waren er 111 (sub-)indicatoren voor Bariatrische chirurgie (gewichtsverminderende operaties zoals maagbanden en maagbypasses). Dit is nu een compacte set van tien indicatoren. Inclusief subindicatoren zijn dat 30 aan te leveren gegevens. Hierin zitten ook vijf uitkomstindicatoren, waaronder het percentage geopereerde patiënten waarbij binnen 30 dagen een heroperatie nodig was en het percentage patiënten dat minstens de helft van het beoogde gewichtsverlies (om op een BMI van 25 te komen) bereikt.

Totaal aantal (sub-)indicatoren 3000 2500 2000

1500

1000 500 0 2013

2014

2015

2016

2017

Grafiek 1 Het totaal aantal (sub-)indicatoren per jaar (bron: Zorginstituut)

Aantal sets (en aandeel (deels) uit registraties (groen)) 50

40

30

20

10

0 2013

2014

2015

2016

2017

Grafiek 2 De hoeveelheid sets, en het aandeel dat (deels) uit een registratie komt (bron: Zorginstituut Nederland).

ken van het aantal (sub)indicatoren per set, kiezen voor indicatoren die écht een toegevoegde waarde hebben en het beperken van de bij het meten en vastleggen behorende registratielast. Dat houdt in dat gezamenlijk soms wezenlijke keuzes moeten worden gemaakt, met name in de medisch specialistische zorg waar de voorsprong op de andere zorgsectoren in het gebruik van indicatoren het evenwicht tussen lust en last heeft verstoord. Misschien nog niet het gevoel, maar wel de cijfers laten zien dat het Zorginstituut na de eerste drie jaar op de goede weg is.

11

THEMA

VERTROUWEN OF TOCH CONTROLE?

Nieuwe set risicoindicatoren IGZ voor de VVT Voor het risicotoezicht in de sector Verpleging en Verzorging en de Zorg Thuis startte de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) in 2013 met de ontwikkeling van een nieuwe set risico-indicatoren. De IGZ koos voor een aantal structuur- en procesindicatoren na een literatuurstudie en interviews. Het eerste deel van de set is voor het eerst over verslagjaar 2014 uitgevraagd. Van de 2944 aangemelde vestigingen heeft 94% de vragenlijst ingevuld. De resultaten laten zien dat de verbeterpotentie groot is.

M. van der Weide en A. Jonkers

D

e Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) houdt toezicht op de kwaliteit en veiligheid van de gezondheidszorg in Nederland. Ze doet dit met RisicoToezicht (RT).

Hiertoe verzamelt de inspectie proactief data en maakt zij per zorgorganisatie een risicoprofiel. Het risicoprofiel is geen inspectieoordeel maar een methode om inspectiebezoeken risicogestuurd te plannen. De IGZ bezoekt die instellingen waarvan zij verwacht, op basis van het risicoprofiel, dat het risico op gezondheidschade voor de cliënt hoog is. Het risicoprofiel neemt in betrouwbaarheid toe als meerdere informatiebronnen gebruikt worden. De IGZ heeft voor de risicoprofielen voor bezoekjaar 2015 gegevens gebruikt van risico-indicatoren, het Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording, Zorgkaart Nederland, calamiteiten en inspectiebezoeken. Daarnaast neemt de betrouwbaarheid van het risicoprofiel ook toe als de gebruikte gegevens daadwerkelijk gerelateerd zijn aan cliëntveiligheid. Tot en met 2013 zijn voor het maken van het risicoprofiel de indicatoren van Zichtbare Zorg (ZiZo) gebruikt.

Echter, de relatie tussen deze indicatoren en cliëntveiligheid bleek beperkt.

Nieuwe set Omdat de ZiZo-indicatoren niet bruikbaar zijn voor het maken van een risicoprofiel startte de

12

inspectie in 2013 met de ontwikkeling van een nieuwe set risico-indicatoren. Zij deed daarvoor onderzoek naar factoren die van invloed zijn op de kwaliteit en veiligheid (1). Daarop gebaseerd heeft de inspectie een model ontwikkeld, bestaande uit drie organisatieniveaus, zie figuur 1 (p. 14). De kern in dit model is de relatie tussen cliënt en zorgverlener, zij zijn ingebed in een afdeling, die op haar beurt weer is ingebed in een vestiging of concern. Daarnaast heeft de inspectie de vier themapijlers overgenomen uit het model van KPMG Plexus. KPMG Plexus ontwikkelde deze vier pijlers van patiëntveiligheid op basis van de literatuur, zie fig.2 (p. 15).

(2) De vier pijlers zijn ontwikkeld om het veiligheidsniveau binnen een organisatie in kaart te brengen. Het samenvoegen van de vier pijlers en de drie organisatieniveaus levert het raamwerk in figuur 3 (p. 16) op. Voor het inhoudelijke onderwerp ‘misstanden’ is de eerste pijler ‘meten en monitoren’ gevuld als voorbeeld.

Op elk niveau in de organisatie zijn de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden verschillend, wordt informatie verzameld en uitgewisseld, vindt besluitvorming plaats, wordt invulling gegeven aan werkprocessen en heerst een bepaalde cultuur. Op elk niveau heeft dit alles invloed op de veiligheid en het welzijn van de cliënt. Om een goed beeld van de veiligheid binnen een organisatie te krijgen is het daarom van belang dat de inspectie informatie verzamelt over alle drie de organisatieniveaus en alle vier de themapijlers.

Het raamwerk geeft sturing aan het verzamelen van informatie over inhoudelijke onderwerpen.

Ook de inhoudelijke onderwerpen zijn geselecteerd op basis van een literatuurstudie en interviews. Doelstelling is om per inhoudelijk onderwerp de vier themapijlers en de drie organisatieniveaus te vullen. Bij een volledige invulling ontstaan zo twaalf risico-indicatoren per inhoudelijk onderwerp wat de inhoudsvaliditeit op setniveau bevordert.

NUMMER 6 | 2016 | KWALITEIT IN ZORG

NIEUWE SET RISICOINDICATOREN IGZ VOOR DE VVT

Sturen op kwaliteit en veiligheid De IGZ heeft als eerste stap de set ‘Meten en Monitoren” over het jaar 2014 uitgevraagd.

Deze set meet in hoeverre zorginstellingen de Plan Do Check Act (PDCA)-cyclus doorlopen en de organisaties de gegevens daadwerkelijk gebruiken om te sturen op kwaliteit en veiligheid. Het meten van de indicator start met een openingsvraag stap I; heeft u in 2014 systematisch gegevens verzameld over de indicator? Indien ja stap II; zijn de gegevens opgenomen in de managementinformatie en indien ja stap III; worden de gegevens gebruikt in de PDCA-cyclus? Hieronder volgt een samenvatting van de resultaten van deze uitvraag.

Draagvlak Een nieuwe set risico-indicatoren valt of staat met de acceptatie van het ‘veld’. Een van de eisen bij het ontwikkelen van de set was dat de registratielast zo laag mogelijk moest zijn. Verder wilde de IGZ een set risico-indicatoren ontwikkelen die zij kan gebruiken voor zowel de Verpleging en Verzorging (V&V) als de Zorg Thuis (ZT). Ook heeft de IGZ als doel een set te ontwikkelen die het ‘veld’ als zinvol ervaart, waarmee ze gericht verbeterprojecten kan starten. Voor het ontwikkelen van de set Meten & Monitoren heeft de IGZ audits in het kader van certificering bestudeerd. Daarnaast zijn inspecteurs geïnterviewd. Verder is er middels een Web Based Survey aan inspecteurs na een bezoek gevraagd wat zij belangrijk vonden in de beoordeling. Vervolgens heeft zij een concept aan stakeholders voorgelegd, te weten de brancheorganisaties Actiz en BTN, Vilans, het Zorginstituut Nederland, drie thuiszorgorganisaties en drie organisaties die verpleeg- en verzorgingshuiszorg verlenen.

Inhoudelijke onderwerpen De set Meten en Monitoren bevat zeven inhoudelijke onderwerpen: zorgproblemen, misstanden, tevredenheid, medezeggenschap, audits, scholing en een speerpunt-thema handhygiëne.

Bij het onderwerp zorgproblemen is van negen bekende risico’s in de zorg gevraagd of de organisatie deze meet. Deze negen zorgproblemen zijn deels een voortzetting van de zorgproblemen uit de ZiZo-set (4) (vrijheidsbeperking, vallen, probleemgedrag, psychofarmaca, depressie) en de Landelijke prevalentiemeting zorgkwaliteit (LPZ) metingen (3) (incontinentie, decubitus, ondervoeding).

Organisaties kunnen de kwaliteit en veiligheid van de zorgverlening ook verbeteren door te leren van misstanden/fouten (5,6). Daarom zijn

KWALITEIT IN ZORG | 2016 | NUMMER 6

Het aantal vestigingen dat de tevredenheid van mantelzorgers en vrijwilligers meet is klein.

het meten en monitoren van klachten, (bijna) fouten en calamiteiten in deze set indicatoren opgenomen. Om dezelfde reden is het van belang de tevredenheid van cliënt en medewerker te kennen. Medezeggenschap is ook een

ZiZo-indicatoren zijn niet bruikbaar voor het maken van een risicoprofiel belangrijk onderdeel. Een grotere betrokkenheid van de medewerkers vergroot de kans van slagen van een vernieuwing (7). Ook is het intern verrichten of extern laten verrichten van audits opgenomen. Omdat de kwaliteit en veiligheid van de zorgverlening sterk gerelateerd is aan de competenties van de zorgverleners (8,9) is gevraagd naar de registratie van de scholing per medewerker. Als laatste is het

Wat is er al bekend?

De relatie tussen uitkomstindicatoren en cliëntveiligheid is in veel gevallen beperkt.

Wat is nieuw?

De inspectie wil weten op basis van welke informatie de organisatie stuurt op kwaliteit en veiligheid en hoe goed het kwaliteitsysteem functioneert. De inspectie doet dit met structuur en procesindicatoren.

Wat kun je hiermee?

De resultaten laten zien waar de verbeterpotentie zit in de Verpleging en Verzorging en de Zorg Thuis.

13

THEMA

VERTROUWEN OF TOCH CONTROLE?

Client/zorgverlener Afdeling/ zorggroep Vestiging/ concern

van elk type) het vaakst de gehele PDCA-cyclus. Alle vestigingen benutten het gebruik van informatie verkregen uit misstanden uitgebreid in de PDCA-cyclus. In de ZT ligt voor alle drie de indicatoren het percentage dat de PDCA-cyclus volledig doorloopt rond de 80%. Bij de calamiteiten worden de vestigingen die in het verslagjaar niet met een calamiteit te maken hadden niet in de berekening meegenomen.

Tevredenheid en medezeggenschap

Figuur 1. Organisatieniveaus.

onderwerp handhygiëne uitgevraagd omdat dit de afgelopen jaren een speerpunt was van de inspectie (10). Dit onderwerp kan jaarlijks gekozen worden en is bedoeld om in het veld hiervoor specifiek aandacht te vragen.

Respons verslagjaar 2014 Het verzamelen van de gegevens is opgezet in twee fasen. In de eerste fase zijn alle bij de inspectie bekende zorgconcerns die verpleeg- en verzorgingshuiszorg of thuiszorg verlenen aangeschreven met het verzoek gegevens over het

IGZ had als doel een set te ontwikkelen die het ‘veld’ als zinvol ervaart concern en hun vestigingen aan te leveren. Vervolgens kreeg elk concern dat reageerde per aangemelde vestiging een inlogcode met het verzoek deze naar de vestiging door te sturen zodat de indicatoren door de vestiging(en) ingevuld konden worden.

De meeste organisaties blijken informatie te verzamelen over de gedefinieerde zorgproblemen. Opvallend is dat veel vestigingen enkel stap I, het systematisch verzamelen van gegevens, uitvoeren of stap I, II en III. De groep die enkel stap I en II doorlopen is klein. Hieruit concludeert de inspectie dat als de gegevens opgenomen worden (stap II) in de managementrapportage meestal ook een verbeteractie volgt (stap III). De V&V-vestigingen meten de zorgproblemen het beste. De ZT-organisaties meten psychofarmaca, vrijheidsbeperking, polyfarmacie en probleemgedrag in respectievelijk in 70%, 66%, 62% en 55% niet systematisch.

De combivestigingen laten een beeld zien dat tussen de V&V en de ZT inzit. Van de negen geïnventariseerde zorgproblemen doorlopen met betrekking tot vallen alle vestigingen (dus

14

Het aantal vestigingen dat de tevredenheid van mantelzorgers en vrijwilligers meet is klein.

Informatie over de tevredenheid van mantelzorgers en vrijwilligers gebruiken negen en negentien procent van de V&V-vestigingen om de hele PDCA-cyclus te doorlopen. De ZT-organisaties gebruiken informatie over de tevredenheid van de mantelzorgers in 27 (4%) van de 602 vestigingen om de hele PDCA-cyclus te doorlopen. De combivestigingen gebruiken informatie over de tevredenheid van mantelzorgers en vrijwilligers in respectievelijk 10 en 21 procent van de vestigingen om de gehele PDCA-cyclus te doorlopen. Ongeveer de helft van het aantal vestigingen meet medezeggenschap van medewerkers en gebruikt deze informatie in de hele PDCA-cyclus. Informatie uit medezeggenschapsraad van cliënten en/of verwanten wordt vaker gebruikt in de PDCAcyclus, in respectievelijk 76% van de V&Vvestigingen, 63% van de ZT-vestigingen en 71% van de combivestigingen. Opmerkelijk is de bevinding dat een relatief groot deel van de vestigingen (35% in de V&V, 40% in de ZT en 29% in de combivestigingen) de medezeggenschapsraad niet als informatiebron gebruikt.

Audits, scholing en handhygiëne Organisaties gebruiken informatie uit interne en externe audits veelvuldig. Bij een audit gericht op de bedrijfshulpverlening gebruikt 68% van de V&V-vestigingen informatie uit deze audit in de PDCA-cyclus. In de combivestigingen ligt dit percentage op 66%. Van de V&Vvestigingen gebruikt 66% de informatie over scholing om de hele PDCA-cyclus te doorlopen.

Voor de ZT ligt dit percentage op 58% en voor de combivestigingen op 68%. Bijna alle vestigingen hebben een protocol voor handhygiëne (V&V 99%, ZT 98% en combivestigingen 100%).

Ook de aanwezigheid van alle middelen om volgens protocol te kunnen werken scoort hoog (V&V 88%, ZT 91% en combivestigingen 81%). Het controleren op naleving van het protocol handhygiëne gebeurt met name in de ZT minder vaak (V&V 87%, ZT 59% en combivestigingen 73%).

NUMMER 6 | 2016 | KWALITEIT IN ZORG

NIEUWE SET RISICOďšşINDICATOREN IGZ VOOR DE VVT

Informatie onvoldoende benut Van de vestigingen houdt 90% een registratie over zorgproblemen bij. Dit percentage is hoog maar opvallend is dat het registreren van een zorgprobleem vaak niet verder gaat dan de meting op zich. Mogelijk heeft het in het verleden meten van de ZiZo-indicatoren dit veroorzaakt.

Veel organisaties beschouwden deze indicatoren als iets wat voor de IGZ moest en niet als een meting die zij zelf zinvol vonden en konden gebruiken voor verbeterprojecten. Daarnaast zien we opmerkelijke verschillen tussen de V&V en de ZT. Het percentage vestigingen dat vrijheidsbeperking registreert ligt in de V&V veel hoger dan in de ZT. Dit is een logische bevinding, immers er is landelijk veel aandacht besteed aan het terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen in de V&V. Bovendien zou het beperken van de vrijheid in de ZT niet voor mogen komen. Een niet zo logische bevinding is dat probleemgedrag in slechts beperkte mate geregistreerd wordt in de ZT, terwijl bekend is dat in toenemende mate ouderen met probleemgedrag, bijvoorbeeld ten gevolge van dementie, thuis verzorgd worden. Hetzelfde geldt voor het registreren van psychofarmaca en polyfarmacie in de ZT

gezien de toename van probleemgedrag in de thuissituatie. Organisaties benutten de mogelijkheid om de kwaliteit en veiligheid van de zorgverlening te verbeteren gebaseerd op het meten en monitoren van zorgproblemen onvoldoende.

Te behalen winst Het registreren van misstanden in de vorm van (bijna)fouten, klachten en calamiteiten benutten alle drie de typen vestigingen veelal goed voor het verbeteren en/of monitoren van de

Zorgorganisaties gebruiken gegevens afkomstig uit medezeggenschap in beperkte mate kwaliteit en veiligheid. Bij het registreren van tevredenheid valt op dat de registratie van de cliĂŤnttevredenheid bijzonder hoog scoort, die van de medewerker iets minder maar nog steeds erg hoog. Het registreren van de tevredenheid van mantelzorgers en de vrijwilligers is echter bijzonder laag. Toch leveren deze groepen een belangrijke bijdrage in de zorg voor ouderen. Dit is zeker het geval in de ZT

Meten en Monitoren

Organisatie cultuur

Optimaliseren en Uniformeren van Processen

Verantwoordelijkheden en Aansturing

Figuur 2. Pijlers van patiĂŤntveiligheid volgens model KPMG Plexus.

KWALITEIT IN ZORG | 2016 | NUMMER 6

15

THEMA

Inhoudelijke Onderwerpen

Misstanden

VERTROUWEN OF TOCH CONTROLE?

Organisatieniveau

Thema Pijlers Meten & Monitoren

Verantwoordelijk-heden & aansturing

Optimaliseren & uniformeren van processen

Organisatie cultuur

Cliënt en of zorgverlener

Klachten van cliënten of van vertegenwoordigers/ betrokkenen van de cliënt

Indicator in ontwikkeling

Indicator in ontwikkeling

Indicator in ontwikkeling

Afdeling of zorggroep

(bijna) fout meldingen/ incidentmeldingen

Indicator in ontwikkeling

Indicator in ontwikkeling

Indicator in ontwikkeling

Vestiging of concern

Meldingen van calamiteiten

Indicator in ontwikkeling

Indicator in ontwikkeling

Indicator in ontwikkeling

Figuur 3. Raamwerk risico-indicatoren, uitgewerkt voor Meten & Monitoren.

en in toenemende mate in de V&V. Voor het verbeteren van de veiligheid en kwaliteit van zorgverlening valt hier veel winst te behalen.

Zorgorganisaties gebruiken gegevens afkomstig uit medezeggenschap in beperkte mate. Dit is een invalshoek waar veel winst is te behalen.

Zorgorganisaties gebruiken informatie uit interne en externe audits veelvuldig in de PDCAcyclus. Echter het verrichten van een audit gericht op de bedrijfshulpverlening wordt in de V&V in 19% niet gedaan en in 13% wordt de informatie onvoldoende in de PDCA-cyclus gebruikt. In de combivestigingen wordt in 24% geen audit verricht gericht op de bedrijfshulpverlening en in 10% wordt de informatie onvoldoende in de PDCA-cyclus gebruikt. Deze bevindingen zijn zorgelijk. Het registreren van genoten scholing per medewerker en deze gegevens gebruiken in de PDCA-cyclus zodat zorginstellingen kunnen sturen op de competenties van medewerkers, blijkt voor verbetering vatbaar. Een op de drie vestigingen gebruikt informatie over genoten scholing per medewerker niet in de PDCA-cyclus. Hygiëne was de afgelopen jaren een aandachtspunt van de IGZ. Bijna alle vestigingen gebruiken een protocol handhygiëne. Ook blijkt de beschikbaarheid van de middelen om volgens protocol te kunnen werken grotendeels op orde. De controle op naleving van het protocol is met name in de ZT aan de lage kant.

Veel verbeterpotentie De resultaten van de module Meten en Monitoren verslagjaar 2014 laten zien dat de verbeterpotentie in de V&V en de ZT groot is. Op de eerste plaats zouden de zorgorganisaties de meetgegevens beter kunnen benutten (de hele PDCA-cyclus doorlopen) om te sturen op kwaliteit en veiligheid door de gegevens op te nemen in de managementinformatie en planningen controlcyclus. Op de tweede plaats kunnen zij meer gebruik maken van beschikbare bronnen als zorgproblemen, tevredenheid van man-

16

telzorgers en vrijwilligers en medezeggenschap van medewerkers en cliënten. Deze resultaten gebruikt de IGZ voor een evaluatie waar ze nu mee bezig is samen met IQ healthcare als basis voor de doorontwikkeling van de indicatorenset.

Literatuur 1. Weide, M.J.A., Stand van zaken risico gebaseerd toezicht in de care. Inspectie Gezondheidszorg, Interne publicatie, 13 september 2013.

2. Karin Lemmens, Gwendy van Schooten, Marc Berg, Plexus Medical Group N.V. Verkenning Sturingsmodaliteiten voor Veiligheid bij ambigue, complexe en onzekere risico’s in de zorg Plexus Medical Group N.V.,2011 3. Halfens, R.J.G., et all, Landelijke prevalentiemeting zorgproblemen 2014, Universiteit Maastricht, Maastricht; oktober 2014 4. Zorgverzekeraars Nederland, LOC zeggenschap in zorg, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Kwaliteitsdocument 2013, Verpleging en Verzorging, augustus 2013 5. Bonnabry, P., Cingria, L., Ackermann, M., Sadeghipour, F., Bigler, L., & Mach, N. (2006). Use of a prospective risk analysis method to improve the safety of the cancer chemotherapy process. International Journal for Quality in Health Care, 18(1), 9-16.

6. Hughes, R.G. (2008). Tools and strategies for quality improvement and patient safety. In Patient safety and quality: An evidence-based handbook for nurses. Chapter 44. AHRQ Publication No. 08-0043. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality.

7. Klein Ikkink, k., Wagner, C., De relatie tussen kwaliteits(deel) systemen en de kwaliteit van zorg in verpleeghuizen, Nivel, februari 2000, Utrecht 8. Wagner, C., Van der Wal, G., Groenewegen, P. P., & De Bakker, D. H. (2001). The effectiveness of quality systems in nursing homes: a review. Quality in Health Care, 10(4), 211-217.

9. Tippet, A. W. (2009). Reducing the incidence of pressure ulcers in nursing home residents: a prospective 6-year evaluation. Ostomy/wound management, 55(11), 52-58.

10. Stijn, B., HRM, arbeidssatisfactie en de publieke sector, Bestuurswetenschappen, 20 (4) 2003 11. IGZ, Instellingen in ouderenzorg nemen nog steeds onvoldoende actie om hygiëne en infectiepreventie te verbeteren, Utrecht april 2015

Informatie over de auteurs dr. Marian van der Weide, drs. Anja Jonkers werken bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

NUMMER 6 | 2016 | KWALITEIT IN ZORG

KETENZORG

Groeiende samenwerking in de CVA-zorgketen ZELFEVALUATIE STIMULEERT DE DOORONTWIKKELING Jaarlijks krijgen zo´n 46.000 mensen een beroerte, ook wel aangeduid met cerebrovasculair accident (CVA) (Vaartjes, 2010). Voor goed herstel van mensen met een beroerte, is integrale zorg letterlijk van levensbelang. In dit artikel bekijken we hoe CVA-zorgketens zich tussen 2012 en 2015 ontwikkeld hebben en voor welke uitdagingen zij nog staan.

Door: I.J. Middelkoop, L. Vat, M.M.N. Minkman

E

en CVA, ofwel beroerte, komt veel voor. In 2011 waren er in Nederland naar schatting 174.400 mensen met een beroerte; ongeveer 90.900 mannen en 83.500 vrouwen. In de periode 2001-2011 steeg de prevalentie van beroerte enorm: bij mannen met bijna 70% en bij vrouwen met ruim 55%. Een deel van deze stijging is te verklaren door demografische ontwikkelingen, zoals groei en vergrijzing van de bevolking. Het grootste deel van de stijging van beroerte is echter te verklaren door epidemiologische ontwikkelingen, zoals een toename van overgewicht (Nationaal Kompas Volksgezondheid, 2014). De behandeling en de zorg voor deze CVA-patiënten is complex en kostbaar doordat deze langdurig is en vaak in ver-

Ontwikkelingsmodel voor Ketenzorg Het Ontwikkelingsmodel voor Ketenzorg (OMK) benoemt negen clusters. Per cluster worden in het zelfevaluatie-instrument gevraagd welke elementen goede ketenzorg vormen. De negen clusters zijn: ■ 1: Cliëntgerichtheid ■ 2: Ketenregie en logistiek ■ 3: Resultaatsmanagement ■ 4: Optimale zorg ■ 5: Resultaatgericht leren ■ 6: Interprofessionele samenwerking voor doelgroepen ■ 7: Rol- en taakverdeling ■ 8: Ketencommitment ■ 9: Transparant ondernemerschap

KWALITEIT IN ZORG | 2016| NUMMER 4

schillende (zorg)instellingen plaatsvindt. Door de organisatie van integrale zorg te optimaliseren, kunnen onnodige zorgkosten worden voorkomen en kan tegelijkertijd de kwaliteit van de zorg voor de patiënt worden verbeterd (Struijs, 2009; Nolte, 2014). Deze afstemming en coördinatie wordt vormgegeven in zogeheten CVA-zorgketens: regionale netwerken van zorgverleners, die gezamenlijk een integrale, deskundige en samenhangende zorg en behandeling voor CVA-patiënten waarborgen in alle fasen van de aandoening. Deze ontwikkeling is al in de jaren 90 in gang gezet en inmiddels telt Nederland zo’n 78 CVA-ketens (Kennisnetwerk CVA Nederland, 2012).

Kwaliteitsmodel Vrijwel alle CVA-zorgketens in Nederland zijn aangesloten bij het Kennisnetwerk CVA Nederland (KNCN), een door het veld opgerichte stichting die tot doel heeft om verdere verbetering van de landelijke CVA-zorg in de acute, revalidatie- en chronische fase te stimuleren (www.kennisnetwerkcva.nl). KNCN faciliteert kennisuitwisseling in de CVA-zorgketens en streeft naar verbetering door kwaliteit zichtbaar te maken met door de CVA-zorgketens gerapporteerde kwaliteitsindicatoren. Het KNCN heeft hiertoe twee instrumenten ontwikkeld; ten eerste een indicatorenbenchmark op patientniveau met zorginhoudelijke (medische) en procesmatige indicatoren. Ten tweede biedt KNCN aan de aangesloten zorgketens een zelfevaluatie aan over de organisatie van integrale zorg in de keten. Voor deze zelfevaluaties benut KNCN het Ontwikkelingsmodel voor Ketenzorg (OMK) (Minkman, 2011), een gevalideerd kwaliteitsmodel voor integrale zorg. Het OMK gaat uit van negen clusters van elementen die van belang zijn om een goede keten te realiseren (zie kader) en definieert vier fasen van ontwikkeling (zie kader).

17

KETENZORG

Radardiagram CVA ketens 2012 (n=65)

2015 (n=59)

Commitment 100% 80%

Rol- en taakverdeling

Transparant ondernemerschap

60% 40% Interprofessionele samenwerking

20%

Clientgerichtheid

0%

Resultaatgericht leren

liggen om door te ontwikkelen. De CVA-zorgketens aangesloten bij het KNCN hebben tweemaal, in 2012 en in 2015, deze zelfevaluatie uitgevoerd. De evaluaties gaven hen een uniek inzicht in de ontwikkeling van de CVA-zorg op twee momenten in de tijd, en boden handvatten voor de verdere ontwikkeling van de zorgketen. In dit artikel worden de resultaten van de zelfevaluaties besproken. Welke ontwikkelingen maakten CVA-zorgketens door in de afgelopen jaren? Wat valt hierin op? En in hoeverre kan zelfevaluatie als aanpak bijdragen aan de ontwikkeling van de ketens?

Ketenregie en logistiek

De zelfevaluatie Optimale zorg

Resultaatsmanagement

Figuur 1 Radardiagram met resultaten van de zelfevaluatie

Op basis van het OMK heeft Vilans in samenwerking met KNCN een digitaal zelfevaluatieinstrument ontwikkeld waarmee een zorgketen kan bepalen in welke ontwikkelfase de keten zich bevindt en waar op de negen clusters van het model de belangrijkste aangrijpingspunten

Vier ontwikkelingsfasen Het Ontwikkelingsmodel voor Ketenzorg beschrijft vier ontwikkelingsfasen, hier zeer beknopt weergegeven: ■ Initiatief- en ontwerpfase

De ketensamenwerking is opgestart of wordt geïntensiveerd. Er wordt gesproken over een gezamenlijk erkend probleem, alsmede de noodzaak en (on)mogelijkheden om hier gezamenlijk mee aan de slag te gaan. De doelgroep en het ketenproces zijn in kaart gebracht, evenals behoeften van klanten en diverse stakeholders.

■ Experiment- en uitvoeringsfase

Er worden projecten of experimenten uitgevoerd. Doelen en inhoud van de ketensamenwerking worden aangescherpt en vastgelegd in afspraken en zorgpaden. Ketenpartners bereiken afstemming middels een ketenoverleg en door het benoemen van een persoon met een coördinerende rol.

■ Uitbouw- en monitoringsfase

De projecten zijn ingebed in of volgroeid tot een ketenprogramma. Afspraken over inhoud, taken en rollen en de organisatie van zorg zijn helder en liggen vast. Samenwerking is niet vrijblijvend. De resultaten worden systematisch gemonitord en verbeterpunten opgepakt.

■ Verduurzamings- en transformatiefase

De ketenzorg vormt de reguliere werkwijze en zorg. Een coördinatiepunt op ketenniveau is operationeel, informatie wordt gedeeld, overgedragen en teruggekoppeld. Organisatorische structuren transformeren of zijn nieuw ontworpen rondom de ketenzorg. Financiering is geregeld in integrale ketencontracten tussen aanbieder(s) en financiers. Er is sprake van continue verbetering en analyse van klant- en stakeholderbehoeften.

18

In 2012 zijn alle bij KNCN aangesloten zorgketens uitgenodigd deel te nemen aan het zelfevaluatie-instrument in de vorm van een digitale vragenlijst (Middelkoop, 2013). Van de 78 uitgenodigde ketens namen er 65 deel (respons: 83%). Per keten beantwoordden de ketencoördinatoren de vragen uit de vragenlijst, al dan niet in afstemming met de achterban. Zij gaven aan welke van de 98 elementen van integrale zorg in hun keten aanwezig waren en welke van deze in hun ogen prioriteit hadden voor ontwikkeling. Daarnaast werd gevraagd in welke van de vier ontwikkelingsfasen van het model zij hun CVA-keten zouden positioneren. Per keten is vervolgens een totaalscore berekend.

Na het invullen van de zelfevaluatie zagen de coördinatoren meteen hun eigen score betreffende de ontwikkelingsfase en clusters. Elke zorgketen ontving een beknopt persoonlijk rapport met resultaten van de eigen keten met suggesties voor hoe hun zorgketen verder te ontwikkelen. Het KNCN verzorgde daarnaast een analyse van de landelijke resultaten. Begin 2015 bood het netwerk zorgketens opnieuw de mogelijkheid om de zelfevaluatie in te vullen.

Ditmaal namen 59 ketens deel (respons: 78%).

In totaal namen 53 ketens (66%) deel aan de zelfevaluatie in zowel 2012 als 2015. Dit leverde de ketens en het KNCN de unieke mogelijkheid om over een periode van drie jaar de ontwikkeling in CVA-zorg te duiden. Met als uiteindelijk doel optimalisering van de zorg voor CVA- patiënten.

Kenmerken zorgketens Tabel 1 geeft inzicht in de kenmerken van de ketens in beide jaren. De tabel laat zien dat de variatie tussen de ketens groot is. Zo zijn er jonge ketens die pas een jaar bestaan, maar ook organisaties die de zorg voor CVA-patiënten al twintig jaar in ketenverband zeggen uit te oefenen. Ook de omvang van de ketens verschilt: van kleine ketens met minder dan 100

NUMMER 4 | 2016 | KWALITEIT IN ZORG

GROEIENDE SAMENWERKING IN DE CVAZORGKETEN

Gegevens keten

Landelijke situatie 2012 (n=65)

Landelijke situatie 2015 (n=59)

Leeftijd keten

Gemiddeld 9 jaar (spreiding: 1 jaar - 17 jaar)

Gemiddeld 12 jaar (spreiding: 1 jaar - 20 jaar)

Totaal aantal zorgorganisaties

Gemiddeld 6,6 zorgorganisaties (spreiding: 2 - 19 ketenpartners)

Gemiddeld 7 zorgorganisaties (spreiding: 2 - 19 ketenpartners)

Aantal CVA-patiënten per jaar

Gemiddeld 380 patiënten (spreiding: 100 - 1552 patiënten)

Gemiddeld 475 patiënten (spreiding: 79 - 1650 patiënten)

Samenstelling ketenbrede werkgroepen

Alleen managers: 3% Alleen professionals: 13% Beide: 69% Geen werkgroepen aanwezig: 15%:

Alleen managers: 2% Alleen professionals: 15% Beide: 74% Geen werkgroepen aanwezig: 9%:

Ketencoördinator aanwezig Aantal uren per week

Ja: 90% Gemiddeld 8 uur per week (spreiding: 0-24 uur)

Ja: 100% Gemiddeld 8,2 uur per week (spreiding: 0-24 uur)

Samenwerkingsovereenkomst aanwezig in de keten

Ja: 84%

Ja: 88%

Stuurgroep overleg

Ja: 76%

Ja: 88%

Regulier overleg met zorgverzekeraars

Ja: 49%

Ja: 34%

Regulier overleg met de gemeente

Ja: 7%

Ja: 8%

Dataverzameling

Ja: 87%

Ja: 95%

Keteninkoop afspraken met zorgverzekeraars

Ja: 50%

Ja: 54 %

Tabel 1 Kenmerken van de deelnemende ketens

2015:

2012: fase 4 fase 1

fase 4 fase 1

fase 3

fase 2

fase 3

fase 2

Figuur 2 verdeling van de CVA zorgketens per fase van het OMK

CVA-patiënten per jaar, tot de grootste met meer dan een ziekenhuis, die jaarlijks 1650 CVA-patiënten ontvangt. Veel van de ketens hebben hun samenwerking geformaliseerd in een overeenkomst en hebben stuur- en werkgroepen ingericht. De afgelopen jaren is het verzamelen van kwaliteitsgegevens in de CVAzorg, zoals bijvoorbeeld trombolysepercentage, gezondheidstoestand en verblijfsduur, toegenomen. Dit komt mede door de benchmark van KNCN op uitkomst- en proces indicatoren. In vergelijking met drie jaar geleden is er in 2015 geen toename te zien in het contact van de ketens met de gemeente. In 2015 hadden de ketens minder overleg met de zorgverzekeraars dan tijdens het meetjaar 2012.

Positief beeld Het radardiagram (figuur 1) laat het gemiddel-

KWALITEIT IN ZORG | 2016| NUMMER 4

de percentage elementen zien dat aanwezig is binnen ieder cluster van ketenzorg in 2012 en 2015. Hoe verder de lijnen naar de buitenkant van het spinnenweb zijn geplaatst, hoe meer aspecten van ketenzorg aanwezig zijn (maximaal 100%). We zien een verschil in uitkomst tussen de twee metingen. De radardiagrammen laten zien dat er in 2015 op alle clusters hoger wordt gescoord dan drie jaar eerder. Gemiddeld zien we dat de deelnemende CVA-zorgketens aandacht besteden aan alle clusters en de figuur is opvallend gelijkmatig verdeeld over de clusters. Dit is een positief beeld; er is bewustzijn en wordt gewerkt aan heel verschillende aspecten van de organisatie van ketenzorg, die alle relevant zijn. Tegelijkertijd zien we dat op alle clusters nog verdere ontwikkeling mogelijk is. Dit diagram van gemiddelden geeft nog geen informatie over de situatie in de

19

KETENZORG

afzonderlijke zorgketens. Deze varieert sterk.

In enkele ketens ontbreken elementen van sommige clusters nog volledig.

Een fase verder?

In de vragenlijst is aan de ketencoördinatoren gevraagd in welke van de vier ontwikkelingsfasen van het model zij hun CVA-zorgketen zouden positioneren. Figuur 2 laat de verdeling van de CVA-ketens zien over de verschillende fasen in 2012 en in 2015. Verhoudingsgewijs bevinden zich in 2015 meer ketens in ontwikkelingsfase 4 (21% vs 12%) en minder in ontwikkelingsfase 2 (9% vs. 15%) dan in 2012.

Procentueel gezien is het aantal ketens in fasen 1 en 3 ongeveer gelijk gebleven (36% vs. 36% resp. 37% vs. 35%). In drie jaar tijd heeft er ook ontwikkeling van de ketens plaatsgevonden: 22 ketens zijn één, twee of drie fasen vooruit gegaan. We zien dat 18 ketens zich in 2015 nog in dezelfde fase bevinden als in 2012. Voor 13 ketens geldt dat zij zich in 2015 positioneren in een eerdere fase. De ketens in fase 4 bestaan het langste; gemiddeld 13 jaar met een spreiding tussen de 6 en 20 jaar. De ketens in fase 1 variëren in leeftijd. Sommige bestaan één jaar in de huidige vorm, andere ketens geven aan tien jaar of langer te bestaan. In 2012 waren er drie ketens waarbij nog niet voldoende elementen ontwikkeld waren om fase 1 te hebben doorlopen.

Bevorderend en belemmerend Ketencoördinatoren gaven in de zelfevaluatie aan wat zij zien als bevorderende en belemmerende factoren voor ketenontwikkeling. Als bevorderende factoren noemt men: korte lijnen, gedreven professionals, vertrouwen en commitment. Ook wordt helderheid over een ketenbreed zorgpad als cruciale factor voor (verdere) ontwikkeling genoemd. Draagvlak hiervoor binnen het management is van belang, evenals het gezamenlijk werken aan scholing en jaarplannen, en een ketenprotocol met duidelijk omschreven visie en bevoegdheden. De aanwezigheid van een actieve ketencoördinator wordt onmisbaar geacht voor de samenhang in de keten. De wens van de ketens is dat deze rol structureel geborgd is. Gebrek aan financiering voor de keten wordt genoemd als belemmerende factor voor ontwikkeling. Door de DBCstructuur is de huidige financiering versnipperd en komen functies als die van ketencoördinator in gevaar. Ten aanzien van ketenpartners bestaat de wens om vooral de eerste lijn meer als samenwerkingspartner te laten bijdragen aan de keten.

20

Conclusie De resultaten van dit onderzoek laten zien dat CVA-ketens zich tussen 2012 en 2015 doorontwikkelden. In 2015 zijn meer aspecten van ketenzorg aanwezig in de CVA-ketens. Tevens gaven in 2015 meer ketens aan een fase verder te zijn, hoewel de resultaten laten zien dat de fasen niet altijd volgtijdelijk hoeven te zijn, ook een ‘terugval’ naar eerdere fasen komt voor. Tegelijkertijd zien we dat op alle clusters nog verdere ontwikkeling mogelijk is. Aan de zelfevaluatie namen ongeveer 80% van de in Nederland aanwezige CVA-zorgketens deel, verspreid over het land, met wisselende kenmerken (zoals betrokken ketenpartners, grootte, levensduur). 66% van de ketens nam zowel in 2012 als in 2015 aan de zelfevaluatie deel. De beschreven resultaten kunnen ons inziens als representatief worden beschouwd voor de ontwikkeling van de Nederlandse CVA-zorgketens.

Blijven ijken Het ontwikkelen en verbeteren van de organisatie van zorg voor mensen met een beroerte heeft in Nederland al vele jaren de aandacht, vooral van betrokken professionals, zorgaanbieders en patiëntenverenigingen. Deze ontwikkeling om meer samenhangende zorg te organiseren blijft relevant, juist in de huidige context van veranderende regelgeving en noodzakelijke samenwerking tussen domeinen.

Opvallend is dat er in vergelijking met drie jaar geleden geen toename te zien is in het contact van de ketens met de gemeente. Met de invoering van de Wet Langdurige Zorg (per 2015) en de Wet Maatschappelijke Ondersteuning, is de gemeente een belangrijke speler in de chronische fase. Ook laat de zelfevaluatie zien dat de ketens minder overleg hebben met de zorgverzekeraars, terwijl behandeling en revalidatie onder het regime van de Zorgverzekeringswet een belangrijk onderdeel van de keten is. Alle veranderingen en ook het ontwikkelen naar samenwerkingsverbanden gericht op een bredere doelgroep (zoals hersenletsel in brede zin) kan ook vragen om een pas op de plaats of een heroriëntatie. In de CVA-zorg speelt bijvoorbeeld dat helder moet worden hoe en of de CVA-zorgketens zich verhouden tot de ontwikkeling van hersenletselcentra en de netwerken voor niet-aangeboren hersenletsel, maar ook tot de netwerken voor ouderenzorg of bijvoorbeeld palliatieve zorg. Blijven ijken en waar nodig transformeren is van belang om adaptief in de context te kunnen door ontwikkelen.

Maar ook de CVA-zorg zelf is veranderd. Zo wordt inmiddels een nieuwe behandelmethode

NUMMER 4 | 2016 | KWALITEIT IN ZORG

GROEIENDE SAMENWERKING IN DE CVAZORGKETEN

toegepast waarbij via een prik in de lies een dunne katheter via een bloedvat wordt opgeschoven tot in de afgesloten slagader in de hersenen. Vervolgens wordt het stolsel via deze katheter verwijderd (Berkhemer, 2015). Omdat niet elk ziekenhuis deze nieuwe specialistische behandeling kan uitvoeren, wordt er door het toegenomen aantal transfers een nog groter beroep gedaan op afstemming en samenwerking– niet alleen binnen de keten, maar ook keten overstijgend. Samenwerking in de keten blijft dus essentieel, en lijkt eerder complexer dan eenvoudiger te worden in de toekomst.

Juiste data De interessante vraag is – natuurlijk- welke invloed de samenwerking heeft op de uitkomsten van de zorg en of de patiënt er wat mee op schiet. De beschikbaarheid van een landelijke benchmark gericht op de organisatie van CVA-zorg en uitkomsten van CVA-zorg onder beheer van het KNCN geeft hier mogelijkheden toe. Van belang is dat de juiste data beschikbaar zijn, en dat het verzamelen van data in de praktijk zo dicht mogelijk gekoppeld is aan het primaire proces. Dan kan gebouwd worden aan permanente analyse van de ontwikkeling van CVA-zorg in Nederland. De eerste analyses zijn uitgevoerd, maar de kwaliteit van de data vraagt nog meer door ontwikkeling om harde conclusies te kunnen trekken. Voor de toekomst is dit zeker een interessante richting om praktijk en onderzoek te koppelen.

Ketenvisitatie Hoewel de CVA-zorgketens zich verder lijken te ontwikkelen, zijn handvatten om te verbeteren en te leren van elkaar wenselijk. Het OMK is een bruikbare tool gebleken om de ontwikkeling van CVA- zorgketens in beeld te brengen en te stimuleren. Ketencoördinatoren blijven deelnemen aan de evaluatie en zijn actief aan de slag gegaan met de resultaten. Om de CVA ketenzorg verder te stimuleren biedt KNCN haar leden met ingang van 2016 visitaties aan.

De werkgroep Sturing en Borging van KNCN heeft hiertoe een visitatie-instrument ontwikkeld met input uit het OMK, de Zorgstandaard

KWALITEIT IN ZORG | 2016| NUMMER 4

CVA/TIA (Kennisnetwerk CVA, 2012) en de CVA Benchmark van het KNCN (uitkomstindicatoren). Doel van de visitatie is het vaststellen van de ontwikkeling van de CVA-zorgketen, waarbij handreikingen worden geboden voor verbetering. De keten krijgt een enthousiasmerende spiegel voorgehouden, welke een stimulans moet zijn voor het zetten van nieuwe stappen in de ontwikkeling van de keten.

Ketenvisitatie, waarbij ook onderling leren belangrijk is, is vooralsnog uniek in Nederland.

Leren, inhoudelijke kennis, kennis over integrale zorg en dit toepassen in een praktische kwaliteitsmethodiek komen hier samen. Een interessante ontwikkeling om te volgen, die andere samenwerkingsverbanden wellicht tot voorbeeld kan gaan dienen.

Literatuur - Berkhemer O.A. et. Al. (2015). A randomized trial of intra-arterial treatment for acute ischemic stroke, New England Journal of Medicine, 372, 1, p.11-20.

- Nationaal Kompas Volksgezondheid. Hoe vaak komt een beroerte voor en hoeveel mensen sterven eraan? Website: www. nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/hartvaatstelsel/beroerte/omvang. Update: 25 juni 2014. Geciteerd op 10 april 2016.

- Nolte, E., Knai, C., Saltman, R. (2014). Assessing chronic disease management in European health systems. Concepts and approaches. WHO Regional Office for Europe and European Observatory on Health and policies, Copenhagen.

- Middelkoop I. (2013) Rapportage CVA Benchmark. (downloadbaar op www.kennisnetwerkcva.nl).

- Middelkoop, I. (2013). Zicht op CVA zorgketens met zelfevaluatie, Kwaliteit in Zorg, 5, p.30-34.

- Minkman, M.M.N. (2012). Developing Integrated Care. Naar een ontwikkelingsmodel voor Ketenzorg. Proefschrift. Kluwer: ISBN 978 90 13 10026 6. Downloadbaar op www.vilans.nl - Kennisnetwerk CVA Nederland. Zorgstandaard CVA/TIA (2012). Downloadbaar op www.kennisnetwerkcva.nl.

- Struijs, J.N., van Til J.T., Baan C.A. (2009). Experimenteren met de keten-dbc diabetes. RIVM 260014001, Bilthoven.

- Vaartjes, I. (2010). Hart- en vaatziekten in Nederland. Nederlandse Hartstichting, Den Haag.

Informatie over de auteurs I.J. Middelkoop, projectcoördinator Kennisnetwerk CVA Nederland.

Drs. L. Vat, (voormalig) adviseur Vilans, nu Researcher Memorial University Newfoundland.

Prof. dr. M.M.N. Minkman, Directeur Innovatie en Onderzoek Vilans/ Bijzonder hoogleraar Innovatie van organisatie en governance van de langdurende integrale zorg, Universiteit van Tilburg/TIAS

21

ADVERTORIAL

STAPPENPLAN VOOR SELF-ASSESSMENTS

DE WERKVLOER BETREKKEN BIJ KWALITEIT, RISK EN CONTROL Vrijwel ieder bedrijf heeft te maken met wet- en regelgeving. Er zijn vaak zelfs zoveel regels van toepassing dat het voor de mensen op de werkvloer onmogelijk is om te weten wat er precies van hen verwacht wordt. Toch is het in het kader van kwaliteit, risk en control wel van groot belang dat alle normen door iedereen in de organisatie worden nageleefd.

Een flinke uitdaging!

Door Wendy Geurkink, directeur van Smile

WAT IEMAND NIET WEET, KAN HIJ OOK NIET TOEPASSEN Steeds meer bedrijven gebruiken de diepgaande kennis van kwaliteitsmanagers, riskmanagers en/of interne auditoren om de van toepassing zijnde normensets te vertalen naar simpele online vragensets die de werkvloer kan gebruiken in self-assessments. Zo stelt men zelfsturende afdelingen in staat steekproeven uit te voeren als onderdeel van het dagelijkse werk. Dit scheelt niet alleen tijd maar maakt ook dat op de werkvloer duidelijker wordt wat er van hen verwacht wordt.

Deze kennis zorgt automatisch voor meer bewustwording met een positief effect op de verbeterinspanning. Wat iemand niet weet,

kan hij immers ook niet toepassen. En precies dat maakt self-assessments tot zo’n krachtig hulpmiddel.

DE METHODIEK VAN SELF-ASSESSMENTS SUCCESVOL INZETTEN Dit klinkt mooi, maar hoe krijg je het in de praktijk voor elkaar? De volgende vijf stappen helpen jou op weg:

STAP 1: ZORG VOOR VERBINDING TUSSEN MANAGEMENT EN WERKVLOER Elke bedrijfsmatige aanpak vraagt om een gecoördineerde inspanning van management, staf en werkvloer. Via self-assessments kun je de afzonderlijke krachten optimaal met elkaar bundelen.

t Het management draagt een beleid uit waarbij self-assessments voor iedereen een vanzelfsprekend onderdeel van de werkzaamheden zijn en legt de nadruk op het werkelijke doel: het is een verbeterinstrument en geen beoordelingsmethodiek. t De staf zorgt voor alle randvoorwaarden zoals generieke kennis over wetten, regels en normen, de implementatie van slimme ondersteunende hulpmiddelen en het verstrekken van relevante informatie. t De werkvloer helpt bij de vertaling van generieke kennis naar praktische toepasbaarheid binnen zijn operationele domein en toetst en verbetert zichzelf.

De werkvloer wordt daarbij gestimuleerd door het management, die - gefaciliteerd door de informatie vanuit de staf en in lijn met het verbeterdoel - positief reageert na het uitvoeren van elke self-assessment (ook als de uitslag wat minder is) en na het afronden elke verbetering. Zo is de cirkel van continue verbetering rond en zijn alle partijen op de best passende wijze betrokken.

STAP 2: VERTAAL WETTEN, REGELS EN NORMEN NAAR PROCESGERICHTE VRAGENLIJSTEN Om goede - voor self-assessments geschikte - vragenlijsten op te kunnen stellen, breng je eerst de meest kritische bedrijfsprocessen in

22

NUMMER 6 | 2016 | KWALITEIT IN ZORG

SMILE

kaart. Vervolgens stel je per proces de volgende vragen: 1. Welke organisatieonderdelen zijn betrokken?

2. Welke wetten, regels en normen zijn van toepassing?

3. Welke risico’s lopen we? Welke controles hebben we om deze risico’s te beperken?

Wat is het beleid op dit vlak?

4. Wat moet je concreet doen om aan dit beleid te voldoen?

5. Hoe kun je toetsen of je goed bezig bent?

Betrek de werkvloer via brainstormsessies bij dit proces, zo laat je hen meedenken over de juiste set van vragen en creëer je tevens al draagvlak. Het is de kunst dat je de vragen zó communiceert dat iedereen hiermee aan de slag wil en kan. En wie kan dat beter bedenken dan de werkvloer zelf?

Laat je niet ontmoedigen in deze fase, die vaak als tijdrovend wordt gezien. Als je deze stap goed zet, ga je daar op de iets langere termijn enorm van profiteren. En bedenk: je hoeft niet alle processen tegelijk te doen. Het eerste (meest kritische) proces dat je op deze manier hebt uitgewerkt, kun je direct in de praktijk als self-assessment ‘loslaten’. Zo zorg je er niet alleen voor dat je de werkzaamheden verspreidt over de tijd, maar bied je de self-assessments ook nog eens stap voor stap aan de werkvloer aan. Wel zo prettig.

STAP 3: GEBRUIK ONLINE HULPMIDDELEN VOOR ZELFREDZAAMHEID EN EIGENAARSCHAP Via slimme software kunnen de vragenlijsten makkelijk naar de organisatieonderdelen worden gedistribueerd. Zorg ervoor dat de vragen altijd relevant zijn door een slimme matrix te gebruiken die automatisch de juiste vragen aan de juiste organisatieonderdelen toewijst. Maak het organisatieonderdeel duidelijk zichtbaar eigenaar van de toegewezen vragenlijsten en zorg ervoor dat alles dat als ‘voldoet deels’ en ‘voldoet niet’ wordt aangemerkt automatisch op het online verbeterbord van het betreffende organisatieonderdeel verschijnt. Dit zichtbare eigenaarschap zal helpen als katalysator voor de daadwerkelijke verbetering. Door ook ruimte te bieden voor de voortgang van verbeteracties, faciliteer je de werkvloer bij hun behoefte om stap voor stap aan verbeteringen te werken. De waan van de dag trekt immers altijd.

STAP 4: GEEF REAL TIME INZICHT IN DE STATUS OP ALLE NIVEAUS Voor de werkvloer is het belangrijk om in één

KWALITEIT IN ZORG | 2016 | NUMMER 6

oogopslag te kunnen zien welke self-assessments er aankomen, welke al gedaan zijn, wat het resultaat was en welke hieruit voortgekomen verbeteringen nog open staan. Tevens is het erg fijn om te zien hoe andere organisatieonderdelen op de te verbeteren punten scoren: misschien kunnen zij wel helpen bij het daadwerkelijk realiseren van de verbetering.

Ook de staf kijkt graag mee naar de voortgang van de aangeboden self-assessments. Als het proces ergens stagneert, valt er wellicht nog iets te verduidelijken of is er iets anders aan de hand dat aandacht behoeft. En ook de scores geven de staf een goed inzicht. Bij lage scores heeft het organisatieonderdeel misschien behoefte aan wat hulp bij het verbeteren. En bij een organisatieonderdeel dat alleen tienen scoort, is het waarschijnlijk ook verstandig om even te gaan praten.

Daarnaast geeft real time informatie op onderwerp niveau - en dus over de organisatieonderdelen heen - het management inzicht in wat er organisatie breed beter kan. Als blijkt dat iedereen op een bepaald punt (zoals bijvoorbeeld telefonische bereikbaarheid of agressiepreventie) slecht scoort is er misschien noodzaak om op beleidsniveau iets aan te pakken.

nagement adviseert. Maak bij al deze reguliere overlegmomenten even tijd om het onderwerp self-assessments te bespreken. En vergeet vooral niet om de resultaten te vieren. Zo zet je self-assessments als verbeterinstrument op een positieve manier op de kaart. Succes gegarandeerd!

Dit stappenplan is gebaseerd op kennis uit de praktijk en bedoeld om jou te inspireren. Self-assessments als hulpmiddel bij kwaliteit, risk en control winnen snel terrein. De werkvloer is daardoor echt zelf aan zet en wordt empowered om continu te verbeteren. Kwaliteitsmanagers, riskmanagers en/of interne auditoren krijgen een andere - veel meer communicatieve - rol.

Zij staan voor de uitdaging ingewikkelde wet- en regelgeving te vertalen naar toegankelijke vragenlijsten. Tevens treden zij op als coach en verbinder en breken ze de muren tussen organisatieonderdelen af door verbeterkansen te delen en stimuleren. Samen sterker dus. Een mooie ontwikkeling die perfect past bij de huidige tijdsgeest.

STAP 5: MOEDIG ELKAAR AAN EN BLIJF IN GESPREK De methodiek van self-assessments maakt het mogelijk om geclusterd te werken aan verbetering. Maar trap niet in de valkuil niet meer met elkaar in gesprek te gaan. De inzichten die de methodiek oplevert, zijn juist bij uitstek aanleiding om elkaar aan te moedigen en van elkaar te leren, op elk niveau in de organisatie.

Binnen het organisatieonderdeel zelf, in het teamoverleg. Op plekken waar afdelingshoofden elkaar ontmoeten. Daar waar staf het ma-

Rompertsebaan 50 5231 GT ‘s-Hertogenbosch Tel.: (073) 528 00 40 www.smile.nl

23

THEMA

VERTROUWEN OF TOCH CONTROLE?

Klantwaarde als basis voor certificering Al jaren woedt binnen de langdurige zorg een discussie over wat kwaliteit precies is en hoe het aan te tonen is. Inmiddels is voor iedereen wel duidelijk dat kwaliteit meer is dan meten en lijstjes. Maar hoe kun je kwaliteit zichtbaar maken in al zijn meervoudigheid? Dit was de vraag waar Zinzia Zorggroep, een organisatie voor verpleeghuiszorg, revalidatie, behandeling en hospicezorg, tegenaan liep. Een voorlopig antwoord is gevonden in certificering vanuit klantwaarde.

L. Myszka-Jansen

V

olgens Zinzia ontstaat kwaliteit tussen de cliënt en de professional en moet het kwaliteitssysteem de professional faciliteren om excellente zorg te kunnen bieden. Sinds de intrede van de marktwerking wordt van zorgorganisaties verwacht dat zij hun kwaliteit ook aantoonbaar maken, zodat de klant of zorgverzekeraar een keuze kan maken op basis van die kwaliteit. Door middel van een externe audit kan de organisatie een kwaliteitscertificaat behalen en daarmee de kwaliteit aantonen.

Het hebben van een certificaat geeft de klant tot op zekere hoogte garantie dat de kwaliteit op orde is. In dit streven naar aantoonbare kwaliteit is de nadruk komen te liggen op cijfermatige en meetbare gegevens. Ook de ervaringen van de klant werden steeds vaker gevangen in cijfers, denk hierbij aan CQ-metingen. Daarnaast vond er een doelverschuiving plaats. Van het aantonen en verbeteren van kwaliteit verschoof het doel naar het behalen van het certificaat. Maar het meten en vaststellen van de kwaliteit van zorg is dermate complex dat een behaald certificaat nooit een keiharde garantie geeft. Naast een harde en meetbare kant, heeft kwaliteit namelijk een zachte kant. Daarbij gaat het over de manier waarop een handeling uitgevoerd wordt en wat zich tussen de klant en de producent of professional afspeelt. Een veel gehoorde klacht in de

24

zorg is dat kwaliteit en certificering alleen nog gaat om de vinkjes op de juiste plaats en te weinig over wat de klant ervaart en hoe we de dingen die er echt toe doen kunnen verbeteren.

Klantwaarde aan de basis van kwaliteit Om zowel de harde als de zachte kanten van kwaliteit in kaart te kunnen brengen is het essentieel om het doel zuiver te houden: kwaliteit zichtbaar maken om de kwaliteit te verbeteren.

Door het begrip ‘klantwaarde’ centraal te stellen bij het zichtbaar maken van kwaliteit lukt dat.

Klantwaarde is een holistisch begrip, het bevat de harde en zachte aspecten. Het is een combinatie van de dienst (of het product), de afhandeling, de emotie in relatie tot de prijs en de moeite die het kost. Als je die factoren beheerst, ervaart de cliënt kwaliteit. Deze factoren en hun onderlinge wisselwerking, zijn ondergebracht in de formule voor klantwaarde uit figuur 1 (p. 27).

Het zichtbaar maken van kwaliteit houdt niet op bij het vaststellen van een technisch goed uitgevoerde dienst of correct product en een organisatie die zodanig is ingericht dat ze aan de eisen van een kwaliteitsmodel voldoet. Waar het bij bepalen van klantwaarde om gaat, is of de klant kwaliteit ervaart. Hoe belangrijk het is wat de cliënt ervaart, is bijvoorbeeld zichtbaar in het placebo-effect. Het placebo-effect is een positief (of negatief) effect dat te zien is bij het toedienen van een niet actieve stof of behandeling. Men neemt aan dat het placebo-effect wordt veroorzaakt door het vertrouwen dat de patiënt heeft in de behandelaar, de verwachting van de behandeling, de aandacht die de patiënt krijgt voor zijn klacht en de behandeling zelf.

Ook toonde recent onderzoek aan dat de manier waarop een arts informatie geeft aan een patiënt effect heeft op bijvoorbeeld pijnbestrijding (van Vliet, et al. NtvG 2016; 160).

NUMMER 6 | 2016 | KWALITEIT IN ZORG

KLANTWAARDE ALS BASIS VOOR CERTIFICERING

De veelvormigheid van kwaliteit geïllustreerd met de diversiteit van een sterrenhemel.

Vanuit de organisatie gezien bepaalt de (zorg) visie de klantwaarde. Die visie maakt elke organisatie uniek, het is het uitgangspunt voor het handelen van professionals en is bepalend voor diensten die de organisatie levert. De visie staat aan de basis van de manier waarop de organisatie klantwaarde creëert en is in feite ook een belofte aan de klant. Naarmate de organisatie deze belofte inlost zal de ervaring van de klant positiever zijn en de klantwaarde stijgen.

Middelen zijn vaak beperkt beschikbaar, dus dat organisaties keuzes moeten maken, is duidelijk. De visie op zorg is de basis voor keuzes die organisaties en professionals maken. Het is interessant om te weten wat de impact van deze keuzes is: leiden ze tot meer of minder klantwaarde? Nog interessanter wordt het, wanneer duidelijk is welke factoren leiden tot meer klantwaarde. Omdat klantwaarde centraal staat bij kwaliteit, is het sturen op klantwaarde in feite de kern van goed kwaliteitsmanagement.

Audit op basis van klantwaarde Bij het sturen op klantwaarde gaat het er om de klantwaarde, ofwel kwaliteit, zichtbaar te maken. Certificering op basis van klantwaarde is daarbij van belang. Zoals gezegd, is klantwaarde een holistisch begrip; er wordt gekeken naar het geheel, zowel harde als zachte kanten.

Uit de formule voor klantwaarde blijkt dat beide meetellen voor de ervaring van de klant.

Toch is het belangrijkste uitgangspunt bij deze vorm van certificering de klant zelf en of in zijn

KWALITEIT IN ZORG | 2016 | NUMMER 6

ervaring de klantbelofte wordt ingelost. Anders dan bij de klassieke manier van auditeren, ligt de nadruk er niet op of beschreven procedures

Aantonen en verbeteren van kwaliteit belangrijker dan behalen van het certificaat overeenkomen met de praktijk en of alles wel op de juiste manier in handboeken staat. Het gaat om de consistentie en samenhang van de kwaliteit die in de leefwereld van de klant relevant is en niet om de kwaliteit op papier.

Wat is bekend?

Kwaliteit aantoonbaar maken en tot op zekere hoogte garanderen is een wens van velen.

Maar het feit dat kwaliteit meer is dan een verzameling cijfers of een afvinklijstje en het besef dat kwaliteit uit harde en zacht kanten bestaat, maakt dat niet makkelijk.

Wat is nieuw?

Kwaliteit definiëren als ‘klantwaarde’. Daarbij gaat het om een combinatie van de dienst (of het product), de afhandeling, de emotie in relatie tot de prijs en moeite die het kost. Door ook bij certificering klantwaarde centraal te zetten, wordt gekeken naar de ervaring van de cliënt en in hoeverre de klantbelofte ingelost wordt.

Wat kun je ermee?

Tijdens de audit ligt de nadruk op gesprekken met cliënten en professionals en niet op procedures en het systeem. Een audit op basis van klantwaarde leidt tot kritische reflectie.

Het biedt de professionals een spiegel en geeft zicht op de mogelijkheden om de kwaliteit die er voor de cliënt werkelijk toe doet verder te verbeteren.

25

THEMA

VERTROUWEN OF TOCH CONTROLE?

Door alleen te tellen en structureren, blijft niets over van de veelvormigheid.

Tijdens de audit gaan de auditoren in gesprek met cliënten en eventuele naasten. Vervolgens spreekt de auditor met de professionals die betrokken zijn bij de zorg en behandeling rondom die cliënt. Steeds staat de vraag centraal in hoeverre de medewerkers erin slagen om de klantbeloften na te komen en daarmee van betekenis te zijn voor de klant. Als laatste stap wordt getoetst of de organisatie-inrichting de professional daadwerkelijk ondersteunt bij het creëren van die klantwaarde. Het doel van de audit is kwaliteit zichtbaar maken en vaststel-

Waar het bij bepalen van klantwaarde om gaat, is of de klant kwaliteit ervaart len in hoeverre de organisatie erin slaagt te voldoen aan de klantbelofte. Reflectie en verbeteren staan voorop. Deze werkwijze haalt certificering weg van het instrumentele en soms risicomijdende ‘voldoen aan de eisen’ en interpreteert die eisen vooral in relatie tot wat je voor de klant wilt betekenen. Wanneer daar sprake van is, ontvangt de organisatie het certificaat.

Certificering van Zinzia Kwaliteit is meervoudig en er is altijd sprake van spanning tussen handelen gebaseerd op professionele standaarden en de specifieke vraag van de cliënt op dit moment. Zinzia realiseert zich dat kwaliteit niet kan worden samen-

26

gevat in rijtjes, maat of getal. Zo veelvormig als een sterrenhemel er uit ziet, dat is het diverse beeld van kwaliteit. Daarom bevat het kwaliteitsbeleid zowel kwantitatieve als kwalitatieve onderdelen, het gaat over tellen en vertellen.

Het Zinzia Kwaliteitsysteem is opgebouwd vanuit en rondom de professional, waarbij reflectie centraal staat. Vanuit deze visie en de overtuiging dat certificering op zichzelf niet bijdraagt aan kwaliteit, had Zinzia voorheen geen kwaliteitscertificaat. De organisatie was wat dat betreft nog niet eerder extern ge-audit. Echter, Zinzia voelde wel behoefte aan kritische reflectie op kwaliteit en zocht een partij om daarbij te helpen. Uiteindelijk vond Zinzia in Certificatie in de Zorg (CidZ) een partner om te auditeren op basis van de geschetste, meervoudige en holistische visie op kwaliteit. Ook het door hen gehanteerde model sluit mooi aan bij dit gedachtegoed. CidZ kijkt vanuit de cliënt naar de wijze waarop de organisatie klantwaarde creëert en in hoeverre zij de visie op zorg waarmaakt.

De audit De audit start met een presentatie van het team waarin ze vertellen over de afdeling, waar zij trots op zijn of waar zij nog iets te leren hebben. Vervolgens krijgen de auditoren een rondleiding over de afdeling, waarbij zij in gesprek gaan met onder andere de professionals over wat ze zien. Door die gesprekken worden tijdens de audit al mogelijke verbeterpunten benoemd. Bijvoorbeeld een vloer die niet goed

NUMMER 6 | 2016 | KWALITEIT IN ZORG

KLANTWAARDE ALS BASIS VOOR CERTIFICERING

Resultaat Wat krijg ik?

Afhandeling Hoe krijg ik het?

Emotie Wat voel ik erbij?

Klantwaarde = Prijs Wat kost het?

Moeite Wat moet ik ervoor doen?

Figuur 1. Formule voor klantwaarde.

afloopt in een badkamer, waardoor de hele badkamervloer nat en daardoor glad wordt. Tot nu toe werd dit opgelost met veel handdoeken op de grond. Door er even bij stil te staan en met net iets meer afstand naar de situatie te kijken, komen professionals zelf met de oplossing: de afvoer aanpassen. In dit specifieke voorbeeld werd na afloop van de rondleiding de technische dienst direct ingeschakeld. Natuurlijk kan niet alles direct opgelost worden, echter de manier van auditeren nodigt uit tot reflectie en geeft de professionals positieve energie. “Ik kan niet wachten om aan de slag te gaan met de verbeteringen!” aldus een verpleegkundige.

Na de rondleiding interviewt de auditor een cliënt om te onderzoeken hoe deze de klantwaarde ervaart. Volgens de auditor is het gesprek met de cliënt belangrijk: “Door te kijken wat je toevoegt in het leven van de cliënt, krijg je ook in beeld welke kwaliteit van betekenis is in zijn leven. Wij merken dat deze manier van werken, vanuit klantwaarde, leidt tot feedback en inzichten die echt binnenkomen en energie geven.” Nadat de cliënt zijn verhaal heeft verteld, praat de auditor verder met de professionals die betrokken zijn bij deze cliënt. Aan de hand van deze casus wordt duidelijk in hoeverre de professionals met ondersteuning van de organisatie in staat zijn om klantwaarde te creeren. Zinzia ervaarde bij deze gesprekken een positieve sfeer, waarbij kritische vragen niet geschuwd worden. Als laatste ondervraagt de auditor de stafafdelingen, steeds weer vanuit het gezichtspunt van de cliënt en de professional.

Een verschil met een klassieke audit is dat professionals zich niet hoeven te verantwoorden

KWALITEIT IN ZORG | 2016 | NUMMER 6

waarom iets niet volgens het afgesproken proces verloopt, maar ze krijgen waardering voor de dilemma’s die zij dagelijks oplossen.

Leren van incidenten Een concrete verbetering die naar aanleiding van het certificeren vanuit klantwaarde gerealiseerd is, gaat over het leren van incidenten. Tijdens de audit werd duidelijk dat het meldsysteem om veilig incidenten te melden (VIM) goed werkt, maar dat de cliënten en professionals nog weinig betrokken worden bij de analyse van incidenten. Reflectie in teams vindt nog onvoldoende plaats en beperkt zich vaak tot organisatorisch niveau. Door opnieuw vanuit klantwaarde naar VIM te kijken, werd duidelijk dat iedere keer het systeem een beetje bijstellen niet helpt. Door de vraag te stellen: “wat levert klantwaarde op?”, ontstaat ruimte om creatieve en passende verbeteringen te bedenken. Bijvoorbeeld het digitale meldsysteem afschaffen en iets bedenken dat professionals helpt bij het leren van incidenten en dat klantwaarde oplevert. Bijvoorbeeld wekelijkse korte reflectiegesprekken over incidenten die zijn voorgevallen.

Voor Zinzia gaf de externe audit zicht op de mogelijkheden om de kwaliteit die er voor de cliënt werkelijk toe doet verder te verbeteren.

Door kwaliteit te duiden als klantwaarde en dit als uitgangspunt te nemen bij certificering, kan de organisatie, en bij bredere toepassing mogelijk de hele sector een stap vooruit zetten.

Informatie over de auteur Linda Myszka-Jansen, MA, is senior adviseur kwaliteit en innovatie bij Zinzia Zorggroep.

27

LEAN IN DE ZORG

Lopend leren met gemba walks LEAN IN DE ZORG Het netwerk ‘Lean in de zorg’ (Lidz) organiseert ‘gemba walks’ voor zijn leden. Deelnemers worden rondgeleid om te zien hoe het abstracte begrip lean concreet in de praktijk wordt toegepast. De idee is dat de deelnemers hiervan leren, maar ook de organisatoren. Hoe werkt dat in de praktijk?

J. Benders, S. Poelen en R. Schouteten

opgericht (www.lidz.nl). Dit netwerk beoogt kennis over lean in de zorg op te bouwen en te verspreiden (Rouppe van der Voort & Benders, 2012; 2014). Door middel van een scala aan activiteiten wordt kennisuitwisselingen tussen leden van het netwerk gestimuleerd. Het netwerk groeit al jaren gestaag (Benders et al., 2014).

Gemba walks

V

anaf ongeveer het begin van het millennium wordt lean toegepast in de zorg (Graban, 2012). De term lean is voortgekomen uit een internationaal onderzoek naar het presteren van autofabrikanten. Japanse fabrikanten, met Toyota op kop, bleken kwalitatief de beste auto’s te leveren die nog goedkoop waren ook.

Als belangrijkste reden voor dit succes geldt het ingenieuze productiesysteem van Toyota (Liker, 2004). Kenmerkend hiervoor is dat men continu wil verbeteren en leren. Dat moet op de eerste plaats op de werkvloer ofte wel ‘gemba’ gebeuren. Zonder gedegen kennis van de actuele situatie op de plaats waar diensten worden geleverd (of producten gemaakt) kan men niet verbeteren (of zelfs managen in het algemeen). De manager die niet frequent op de werkvloer aanwezig is en de situatie daar bestudeert en analyseert, weet eigenlijk niet wat hij aan het doen is. De manager moet zelf zien wat er aan de hand is, en zich niet verlaten op rapporten die anderen hebben aangeleverd.

Managers worden dan ook geacht dagelijks hun rondes op de werkvloer te maken. Hun ‘gemba walks’ zijn essentieel om goed op de hoogte te blijven van de dagelijkse processen, en verbinding te houden met de eigen praktijk.

In Nederland is het netwerk ‘Lean in de zorg’

28

Lidz kent ook ‘gemba walks’, zij het in iets andere vorm dan het Japanse origineel: deelnemers worden in de organiserende zorginstelling rondgeleid zodat men heel concreet kan zien hoe daar handen en voeten wordt gegeven aan het wat abstracte begrip lean. De gemba walk is voor Lidz een belangrijke manier om onderlinge kennisuitwisseling tussen de leden te stimuleren.

Een gemba walk bestaat uit drie delen. In het eerste deel staat de uitleg van lean in de organiserende instelling centraal. In het tweede deel wordt de gemba (werkplek) van de organisatie daadwerkelijk bezocht, om te zien hoe lean wordt toegepast. Het derde en laatste deel is een discussie over wat er is gezien tijdens de daadwerkelijke gemba walk, om het leren van zowel de organisatoren als participanten te bevorderen.

De idee is dat niet alleen deelnemers van de activiteit leren, maar ook de organisatoren zelf.

De vragen van deelnemers kunnen de organisatoren immers weer op ideeën brengen. Het mes moet dus aan twee kanten snijden. Maar werkt dat, en zo ja: hoe?

Deze thematiek stond centraal in het afstudeeronderzoek van Sjors Poelen (2015). Hiervoor zijn drie gemba walks bestudeerd, dat wil zeggen: na deelname aan de gemba walks zijn de organisatoren en zes deelnemers geïnterviewd om te vragen wat ze hebben geleerd.

NUMMER 6 | 2016 | KWALITEIT IN ZORG

LOPEND LEREN MET GEMBA WALKS

Gemba walk in Instituut Verbeeten te Tilburg.

Resultaten: organisatoren De organisatoren waren verdeeld over de vraag of ze veel hadden opgestoken. Veel deelnemers beginnen net met lean, en komen vooral om zelf te leren. Toch kunnen ook zij een frisse blik op het thema geven, en organisatoren aanzetten tot nieuwe verbeteringen: Op het lab hebben wij een apparaat staan dat iets zuurstofarm maakt. […]. we hebben nooit de neiging gehad om te zoeken naar een nieuw apparaat. […] Tot iemand vertelde dat hij een nieuw apparaat had, toen zijn we gaan uitrekenen of het de investering waard was.

Ook kan het rondleiden van deelnemers leiden tot het opfrissen en prioriteren van bestaande plannen. Men drukt zichzelf als het ware met de neus op de feiten: Vanmorgen vertelde ik weer het verhaal over die bakjes bij de spoedeisende hulp waar we iets mee moeten doen. Maar er is anderhalf jaar later nog niks mee gedaan. Op zo’n moment denk ik van goh ik moet dat traject echt nu eens een keer gaan oppakken.

Uit de interviews blijkt dat het voor een succesvolle leerervaring door organisatoren belangrijk is om voldoende tijd te besteden aan het systematisch verzamelen van feedback:

KWALITEIT IN ZORG | 2016 | NUMMER 6

Ik heb wel gemerkt dat de afsluiting voor ons als organisatie natuurlijk het meest waardevol is. Dat is wat je eigenlijk wilt halen uit een

Het mes moet aan twee kanten snijden.

Maar werkt dat, en zo ja: hoe? gemba walk. Je organiseert ook een gemba walk om feedback van externen te krijgen. Daarom investeer je de tijd daarin. Dat had ik misschien wel 10 minuten langer laten duren.

Behalve de inhoudelijke kant kwam een geheel ander aspect in de interviews naar voren. De organisatoren ontvangen vaak complimenten, die hen sterken om op de ingeslagen weg door te gaan: Bijvoorbeeld het bord met één aanspreekpunt.

Wat voor ons heel vanzelfsprekend is. Dat mensen er altijd foto’s van maken. Wow super!, zeggen ze dan. Een aanspreekpunt, dat moeten wij ook invoeren.

Organisatoren leren dus enerzijds doordat deelnemers kritische vragen stellen of hen een spiegel voorhouden. Anderzijds leren ze ook over wat ze goed doen, waar deelnemers door geïnspireerd raken en waar ze trots op mogen zijn.

29

LEAN IN DE ZORG

Het is dus een kwestie van ‘van onderop én van bovenaf’. Bovendien is volhouden van belang: Nou, onze organisatie leert hier wel van dat iets optimaler regelen niet een kwestie van gisteren of vandaag is. Wat wij op zo’n moment weer zien is dat als je echt wilt veranderen, slagen wilt maken, dan moet je er ook tijd voor nemen.

Kortom: de gemba walks dragen bij aan een realistisch beeld van wat het betekent om met lean aan de slag te gaan. Tegelijkertijd waren sommige deelnemers onder de indruk van het enthousiasme waarmee zorgmedewerkers met continu verbeteren aan de slag waren: Netwerk ‘Lean in de zorg’.

Resultaten: deelnemers Een belangrijke insteek van gemba walks is uiteraard dat deelnemers inhoudelijk iets leren.

Verschillende deelnemers gaven aan dat dat het geval was, en vooral ook: dat het niet bij leren was gebleven. Zo zijn naar aanleiding van

Lean werken is niet hetzelfde als bezuinigen gemba walks kanban-kaarten (kaarten waarmee wordt gesignaleerd dat een voorraad moet worden aangevuld) en dagstarten (aan het begin van iedere werkdag worden de actuele situatie en verbeterpunten besproken) ingevoerd.

Maar ook over de veranderaanpak deden deelnemers inzichten op: Ik heb geleerd dat het vanuit de werkvloer moet komen. Dus niet vanuit bovenaf moet worden opgelegd. Ik vind wel dat het vanaf bovenaf gefaciliteerd moet worden, maar dat het er echt om moet gaan dat je moet luisteren wat er werkelijk speelt.

Deze insteek van ‘bottom-up & top-down’ is cruciaal als lean wordt ingezet om het vermogen tot continu verbeteren te vergroten (zoals het netwerk Lidz beoogt). Maar zoals een deelnemer leerde, alleen vanaf de werkvloer is niet voldoende voor duurzame verandering: Je kan wel heel veel mooie dingen bedenken op de werkvloer, maar het valt of staat met budget vrij maken, prioriteiten stellen aan lange termijn verbeteringen die niet op korte termijn zichtbaar zijn.

30

Nee, wat wel opvalt, en dat zei mijn collega ook, het enthousiasme van de werknemers over lean. Dat ze echt zien dat het werkt. En dat is gewoon heel leuk. Dat kun je haast niet overbrengen op een organisatie die eigenlijk nog met lean moet beginnen.

Dit enthousiasme zelf op de werkvloer zien is natuurlijk veel overtuigender dan wanneer hierop in een presentatie wordt gewezen. Wel is het essentieel om ervoor te waken dat niet in dezelfde valkuil wordt getrapt als in de jaren negentig gebeurde. Toen is lean wel ingezet als bezuinigingsmaatregel onder het motto ‘lean and mean’. Zo toegepast zal het snel zijn gedaan met het enthousiasme van zorgmedewerkers. Andere ervaren deelnemers zagen zich bevestigd in ingeslagen trajecten: Toevallig waren wij net bezig met kastinrichting op een verpleegafdeling. Waar we net ook kanbankaarten hadden ingevoerd. Ik wist niet dat ik die ook tegen zou komen tijdens deze gemba walk. Was echt toeval. Toen zag ik het en toen dacht ik van het is wel mooi en gaaf om te zien dat dat hier dus ook zo werkt. Dat versterkte onze keuze dan weer.

Ook wordt het nut van het netwerk Lidz onderkend: Dus het heeft mij wel geleerd/gesterkt in het idee van ‘probeer daar aansluiting bij te vinden’.

Dus ik heb op de terugweg in de auto er ook met de directeur over gesproken van kunnen wij ons ook niet bij het Lidz aansluiten. Dat hebben we daarna ook in gang gezet. Want bij het Lidz kun je je alleen als organisatie aansluiten. De kracht van een netwerk is toch wel prettig als beginnende organisatie met lean.

NUMMER 6 | 2016 | KWALITEIT IN ZORG

LOPEND LEREN MET GEMBA WALKS

Deelnemers leren dus doordat ze nieuwe inzichten krijgen, een praktische uitvoering van een idee met eigen ogen kunnen bekijken, of doordat ze worden gesterkt in ideeën die ze al hadden.

Verbeterpunten Geheel in lijn met het gedachtegoed van lean hebben deelnemers aan gemba walks ook verbeterpunten. Gemba walks zijn vaak strak georganiseerd, met een gedetailleerd tijdschema voor de verschillende onderdelen. Daar zit iets tegenstrijdigs in.

Frequent werd de groepsgrootte genoemd als aandachtspunt. Een grote groep kan de interactie belemmeren. Sommige deelnemers voelen zich geremd om opmerkingen te maken als de groep erg groot is.

Een ander aspect betreft de doelgroep voor de gemba walk. Sommige deelnemers zijn beginners, andere hebben juist de nodige ervaring.

Het kan verstandig zijn de activiteit af te stemmen op het niveau van de deelnemers.

Tenslotte wees een deelnemer op het dienen van het belang van de organisator. Die zou expliciet de eigen aandachtspunten in de introductie kunnen benoemen, om zo meer feedback uit de gemba walk te kunnen halen.

Toyota geldt als uitvinder van lean werken (continu verbeteren).

Tenslotte Voor zo ver ons bekend is dit het eerste onderzoek naar inter-organisatorische gemba walks.

Die bestaan weliswaar al langer, zoals bij vrachtwagenfabrikant Scania, maar onderzocht lijken ze vooralsnog niet. Onze focus lag op inhoudelijke lessen, en zoals aangegeven zeiden zowel organisatoren als deelnemers te hebben geleerd. Voor organisatoren kwam daar een motiverend effect bij.

Verbetersuggesties moeten komen van degenen die het werk verrichten op de ‘verpleegvloer’. Zorgmedewerkers moeten echter van bovenaf in staat worden gesteld en gestimuleerd om met verbetersuggesties te komen.

Verder hebben de gemba walks bijgedragen aan het imago van lean: dat hoeft niet mean te zijn. Sterker nog: ‘lean & mean’ werkt contraproductief.

Een en ander wil niet zeggen dat er geen verbeterpunten zijn, zoals verschillende deelnemers aangaven. Maar dat zou ook vreemd zijn: de perfecte wereld is een illusie, daarnaar streven door de wereld beter te maken niet.

Literatuur Benders, J., M. van Grinsven & S. Heusinkveld, Tussen verbeteren en continu verbeteren; Een schets van de ontwikkeling van lean in de Nederlandse zorg. In: M. Rouppe van der Voort & J. Benders (red.), Verder met lean in de zorg; Op weg naar de kern van de zaak, pp. 25-34. Boom Lemma, Den Haag, 2014.

KWALITEIT IN ZORG | 2016 | NUMMER 6

Graban, M., Lean Hospitals; Improving Quality, Patient Safety, and Employee Engagement (tweede druk). Boca Raton, CRC Press, 2012.

Liker, J.K., The Toyota Way; 14 Management Principles form the World’s Greatest Manufacturer. McGraw-Hill, New York etc., 2004.

Poelen, S., Lean in the healthcare; What kind of lessons do organizers and participants of gemba walks learn from gemba walks. Master thesis Bedrijfswetenschappen, Radboud Universiteit Nijmegen, 2015.

Rouppe van der Voort, M. & J. Benders (red), Lean in de zorg; De praktijk van continu verbeteren. BoomLemma, Den Haag, 2012.

Rouppe van der Voort, M. & J. Benders (red.), Verder met lean in de zorg; Op weg naar de kern van de zaak. Boom Lemma, Den Haag, 2014.

Informatie over de auteurs Prof. dr. Jos Benders als als gasthoogleraar verbonden aan het Centrum voor Sociologisch Onderzoek van de Katholieke Universiteit Leuven en als adjunct hoogleraar aan het Institutt for industriell økonomi og teknologiledelse van de Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet (Trondheim).

Sjors Poelen MSc verrichtte het onderzoek in het kader van zijn studie Bedrijfswetenschappen aan de Radboud Universiteit Nijmegen. Momenteel volgt hij daar de specialisatie Organization Design and Development.

Dr. Roel Schouteten is als universitair docent verbonden aan de afdeling Bedrijfswetenschappen van de Radboud Universiteit Nijmegen.

31

GASTVRIJHEIDSZORG MET STERREN 2017 Monitor en verbeter uw gastvrije zorg!

GASTVRIJHEIDSZORG MET STERREN IN 2017: • Online Gastvrijheidsmonitor voor complete en snelle feedback op uw gastvrijheidszorg • Gastvrijheidsmeting door management, cliëntenraad, medewerkers, vrijwilligers, cliënten en familieleden • Onaangekondigd auditbezoek • Aangekondigd auditbezoek voor genomineerde instellingen • Gehele jaar door continue toegang tot eigen webpagina • Korte vragenlijsten met onmiddellijke online feedback Schrijf u nu in en maak gebruik van deze unieke en complete online benchmarktool! Hoeveel sterren scoort u?

NEEM NU CONTACT OP VOOR MEER INFORMATIE EN/ OF INSCHRIJVEN: Jasmijn Weenink, Accountmanager Gastvrijheidszorg met Sterren, 06 44 94 27 75

WWW.ZORGMETSTERREN.NL