KiZ nr. 4 - 2016

TIJDSCHRIFT OVER KWALITEIT EN VEILIGHEID IN ZORG

| augustus 2016 |

4

Thema: De toekomst van de GGz DE NIEUWE GGZ IN VOGELVLUCHT ONDERZOEKSPROGRAMMA ZONMW STIMULEERT INNOVATIE GGZ GOEDE ZORG TEGEN AANVAARDBARE KOSTEN CERTIFICEREN MET PATIËNTEN EN NAASTEN VEERKRACHT EN VERTROUWEN VAN STABILISEREN NAAR HERSTELLEN MEEDOEN AAN DOORBRAAKPROJECT ROM OPENHEID NA MEDISCHE INCIDENTEN WWW.TIJDSCHRIFTKIZ.NL

REDACTIONEEL

KIZ TIJDSCHRIFT OVER KWALITEIT EN VEILIGHEID IS EEN UITGAVE VAN VAKMEDIANET JAARGANG 25, 2015 Redactie Kees Ahaus, hoofdredacteur (Rijksuniversiteit Groningen); Tijn Kool (IQ Healthcare; Radboudumc Nijmegen); Barbara van der Linden (ZonMw); Astraia Rühl (Vilans); Peter van Splunteren (Trimbos-instituut); Nikki Damen (NIVEL); Haske van Veenendaal (Trant); Gera Welker (UMCG). Eindredactie Jan Kloeze (jankloeze@vakmedianet.nl) Informatie Aanbieden van artikelen: c.t.b.ahaus@rug.nl en jankloeze@vakmedianet.nl Uitgever Frederique Zeemans (frederiquezeemans@vakmedianet.nl) Accountmanager Madeleine van Vliet, 06 36453891 madeleinevanvliet@vakmedianet.nl Vormgeving & opmaak colorscan, www.colorscan.nl Druk Ten Brink, Meppel Adres Vakmedianet, Postbus 448 2400 AK Alphen aan den Rijn www.tijdschriftkiz.nl Abonnementenadministratie klantenservice@vakmedianet.nl, 088-584088 Abonnementen Tijdschrift KiZ verschijnt 6 keer per jaar. Jaarabonnement € 149,00. Verzending buitenland per jaar € 29,50 (EU) en € 41,50 (niet-EU). Prijzen zijn exclusief btw. Op alle uitgaven van Vakmedianet zijn de Algemene Voorwaarden van toepassing. Deze zijn te vinden op www.vakmedianet.nl Doelgroep KiZ richt zich op managers en professionals die binnen zorginstellingen verantwoordelijk zijn voor kwaliteit en veiligheid in de zorg. Copyright Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of op enige andere manier, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. © Vakmedianet 2016 Publicatievoorwaarden Op iedere inzending van een bijdrage of informatie zijn de standaardpublicatievoorwaarden van Vakmedianet van toepassing. Deze zijn te vinden op www. vakmedianet.nl. Disclaimer Alle in deze uitgave opgenomen informatie is met de grootste zorgvuldigheid samengesteld. De juistheid en volledigheid kunnen echter niet worden gegarandeerd. Vakmedianet en de bij deze uitgave betrokken redactie en medewerkers aanvaarden dan ook geen aansprakelijkheid voor schade die het directe of indirecte gevolg is van de opgenomen informatie.

De toekomst van de GGz

D

it themanummer over de toekomst van de GGz heeft de bedoeling te informeren over innovatie van de GGz, over de ontwikkeling van zorgstandaarden en modules en over het landelijke onderzoeksprogramma. Het gaat over een sector in transitie, een sector die nadrukkelijk zoekt naar samenwerking met het sociale domein en de huisartsenzorg. Het gaat over een grote groep van patiënten, want alleen al de groep met ernstige psychiatrische aandoeningen bestaat uit circa 300.000 patiënten. Het themanummer geeft een waardevol overzicht van wat er speelt. Philippe Delespaul beschouwt als eerste De Nieuwe GGz in vogelvlucht. De grote ambities om psychisch lijden en suïcides te verminderen en om de maatschappelijke participatie te vergroten vragen om een fundamenteel andere kijk. Zijn aanbevelingen: stel vragen die passen bij de leefwereld van de cliënt, schakel alle waardevolle resources in de zorg in, maak zorg ‘on demand’ beschikbaar en neem de lokale werkelijkheid als uitgangpunt. Mariët Ebbinge gaat in een interview met Iris Sommer en Karianne Jonkers in op het grote onderzoeksprogramma in de GGz, een programma dat eerder ingrijpen, zorg op maat en lagere kosten met elkaar verbindt. Sebastiaan Baan licht vanuit het Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGz de ontwikkeling van zorgstandaarden en modules voor goede zorg tegen aanvaardbare kosten toe. Koen Westen en Maaike van Vugt laten zien hoe bottom up geestelijke gezondheidszorg (m.n. FACT voor ernstige psychiatrische aandoeningen) wordt gecertificeerd, gebruikmakend van modelgetrouwheidsschalen. Zij bieden zo een nieuw perspectief op certificeren. Simone de Rie en Marieke Schouten gaan in op de actuele vraag naar PsychoSociale Hulp voor vluchtelingen en onderstrepen dat mensen veerkrachtig kunnen zijn, maar dat hiervoor de inzet van Sociaal Kapitaal nodig is. Bea Tiemens en anderen belichten de verplaatsing van specialistische zorg naar de huisartsenpraktijk en de generalistische basis GGz, en vragen aandacht voor een bredere opvatting van stabiliseren. Ten slotte, een bijdrage van Gabriëlle van Son en Angela van der Torre over een doorbraakproject naar hoe ROM kan worden ingezet waarvoor het is bedoeld, namelijk het benutten van deze gegevens in de dialoog tussen patiënt en behandelaar en het leren van ROM-data. De bijdragen bieden een verfrissende visie van aanpakken die worden gekenmerkt door maatwerk voor de patiënt via waar mogelijk shared decision making, door inzet van lokaal beschikbare resources aan formele en informele zorgverleners, door goede samenwerking in de keten, maar ook door het inzetten van up-to-date zorgstandaarden en generieke modules om verantwoorde zorg te kunnen leveren. We hopen dat u met dit nummer weer helemaal bent geïnformeerd over de kwaliteit van de GGz. Peter van Splunteren Haske van Veenendaal

ISSN 1878-2829

NUMMER 2 | 2016 | KWALITEIT IN ZORG

INHOUD AUGUSTUS 2016 | 4

THEMA: De toekomst van de GGz

4

De Nieuwe GGz in vogelvlucht P. Delespaul Dit jaar verscheen het boek ‘Goede GGZ’ van Delespaul e.a. Op verzoek van KiZ vatte Philippe Delespaul enkele van zijn denkbeelden over de Nieuwe GGz samen in dit artikel.

8

Onderzoeksprogramma ZonMw stimuleert innovatie GGz M. Ebbinge Door onderzoek te doen naar innovatieve interventies en behandelmethoden kan de GGz zichzelf verbeteren. Het Onderzoeksprogramma GGz van ZonMw biedt hierbij financiële ondersteuning.

12 Goede zorg tegen aanvaardbare kosten Door S. Baan Patiënten, naasten, professionals, zorgaanbieders en zorgverzekeraars hebben de handen ineen geslagen om samen te bepalen wat de landelijke norm is voor goede zorg tegen aanvaardbare kosten in de GGz.

16 Certificeren mèt patiënten en naasten K. Westen & M. van Vugt Met een bottom up certificering kan de kwaliteitscyclus in de geestelijke gezondheidszorg wellicht worden gesloten. Dat moet dan wel met visie gebeuren.

20 Veerkracht en vertrouwen: psychosociale zorg voor vluchtelingen S. de la Rie, M. Schouten Inventarisatie van het aanbod van programma’s voor Psychosociale Hulpverlening (PSH) wil bijdragen aan een kwaliteitsverbetering in het zorgaanbod voor vluchtelingen.

22 Van stabiliseren naar herstellen 26 Openheid na medische incidenten B.S. Laarman, A.J. Akkermans Het uitwisselen van nieuwe wetenschappelijke inzichten en praktische strategieën kan tot dieper inzicht in de organisatie van openheid na medische incidenten leiden.

KWALITEIT IN ZORG | 2016| NUMMER 4

B. Tiemens et al De auteurs beschrijven hoe herstelondersteunende zorg er uit zou kunnen zien in de huisartsenzorg en in de BGGz en wat daar voor nodig is.

28 Meedoen aan Doorbraakproject ROM G.E. van Son en A.B.L van der Torre In het Doorbraakproject ROM stonden de oorspronkelijke bedoelingen van ROM centraal en gingen teams aan de slag met ROM in de dialoog tussen patiënt en behandelaar (als bouwsteen van ‘Shared Decision Making’) of met geaggregeerde ROM-gegevens om ervan te leren.

3

THEMA

DE TOEKOMST VAN DE GGZ

De Nieuwe GGz in vogelvlucht De ‘Nieuwe GGz’ (DNG) is een beweging. In principe horen we daar allemaal bij en kan iedereen bijdragen. Er is geen accreditatie, ballotage of politbureau dat de normen vaststelt. We schrijven met elkaar de ‘geschiedenis’ van de innovatie in de GGz. Dit jaar verscheen vanuit dit perspectief het boek ‘Goede GGZ’ van Delespaul e.a. Op verzoek van KiZ vatte Philippe Delespaul enkele van zijn denkbeelden samen in dit artikel. P. Delespaul

H

et boek ‘Goede GGZ’ (Delespaul e.a. 2016) is geschreven als een inspiratiebron voor de Nieuwe GGz beweging. Het is expliciet geen consensusdocument. We hebben onze ideeën in een paar maanden tijd van ons afgeschreven omdat we ervan overtuigd waren dat de beweging (en het voortschrijdend inzicht) baat heeft aan mensen die hun kaarten over de toekomst van de GGz op tafel leggen. ‘Goede GGz’ is een blauwdruk voor innovatie in de zorg geworden. We zijn er blij mee. Maar zoals alle inspiraties zal de uitwisseling van ideeën en de praktijk uiteindelijk uitmaken wat haalbaar zal zijn en in de toekomst tot werkelijk wordt. Dit proces van woord en idee naar het werkveld is bijzonder hardnekkig. De Nieuwe GGz wil niet alleen eilanden van innovatie realiseren maar stelt zich expliciet tot doel het psychisch welzijn van iedereen in Nederland (en erbuiten) te beïnvloeden.

De actuele niet-duurzame praktijk De afgelopen jaren is het GGz-budget sterk gegroeid, soms met bijna 10% per jaar. Deze groei is moeilijk blijvend op te brengen en via een bestuurlijk akkoord met de sector is de groei getopt op 1% effectieve uitbreiding per jaar. Op de werkvloer zien we echter massale krimp en bezuinigingen. De GGz is in het defensief gedrukt en komt niet echt met een inhoudelijk antwoord. Verder vraagt de verdeling van schaarse middelen een toename in verantwoording. Hierdoor neemt de reeds bestaande administratieve (over)last verder toe (door GGz Nederland geschat op 20% van het macro GGz-budget). Deze verantwoordingsdrang is bedoeld als efficiëntieverbetering, maar zorgt

4

er ook voor dat zinvolle zorg (bijv. familieondersteuning) verwordt tot fraude omdat verzekeringsgeld gebruikt wordt om anderen dan de verzekeringnemer te helpen. GGz Nederland heeft berekend dat de sector hierdoor over de afgelopen 2 jaar meer dan 10% van haar budget verloren heeft (750 miljoen per jaar) en de impact op kwaliteit is nog groter. Kortom, het systeem is op drift en levert verre van optimale zorg. Het vertrouwen bij cliënten, hulpverleners en betrokkenen is weg. Er is nood aan een agenda. En we zien dat deze agenda op allerlei plaatsen geformuleerd wordt (Hart voor de GGz, Herstel voor Iedereen, Agenda GGz voor gepast gebruik en transparantie, Redesigning Psychiatry, Nieuwe wegen,…). Er is een duidelijk momentum voor vernieuwing in de sector.

Naar de formulering van een ambitie Wanneer is innovatie in de GGz de moeite waard? Kwaliteit kan in principe beïnvloed worden op verschillende manieren. En de Nederlandse GGz is de afgelopen jaren door opeenvolgende fasen heen gegaan. Zorg verbetert door mensen goed op te leiden. Dit is een voorwaarde maar biedt geen garantie voor de praktijk. In een eerste stap verbetert de kwaliteit door (administratieve) ritualisering. Je stelt vast waar het probleem zit en onderhandelt hoe hieraan te remediëren. Het dossier moet dus een behandelplan bevatten, een informed consent enz. In een volgend niveau van kwaliteitsbeleid ga je de gewenste kwaliteit normeren. Je toetst of behandelrichtlijnen, die mede bepaald worden op basis van wetenschappelijke evidentie, gevolgd worden. Doen we wel

NUMMER 4 | 2016 | KWALITEIT IN ZORG

Color Symphony

DE NIEUWE GGZ IN VOGELVLUCHT

wat wetenschappelijk effectief en efficiënt blijkt te zijn? In een volgend fase wordt kwaliteit verbeterd, niet door het goede te doen (evidence based), maar door te doen wat effectief is. Hierdoor ontstaat het belang van monitoring op outcome en geldt de groep of de setting als referentie (gemiddeld effect halen – of benchmarking). In de Nieuwe GGz zijn we van mening dat deze strategieën voor kwaliteitsborging hun beste tijd gehad hebben (en vaak zelfs de kwaliteit negatief beïnvloeden). Hetgeen bijvoorbeeld effectief is voor de gemiddelde patiënt, is misschien niet de beste keuze voor individuele patiënten. Omdat psychische problemen de publieke gezondheid bepalen moeten de aan de GGz verstrekte middelen een impact hebben op de publieke gezondheid van de mensen in een wijk. Dit is de kwaliteit die ertoe doet. Hierdoor wordt niet enkel de patiënt in de consultatie je verantwoordelijkheid, maar ook de patiënt op de wachtlijst en zelfs de patiënt achter de geraniums thuis, kortom elk psychisch onwelbevinden in je referentiewijk. Outcome wordt niet alleen bepaald door de voor- en nameting van een behandeltraject (of DBC), maar ook door het gerealiseerde herstelproces op termijn. Immers, snel symptomen reduceren zou kunnen betekenen dat onvoldoende aandacht geboden wordt aan de ontwikkeling van

KWALITEIT IN ZORG | 2016| NUMMER 4

psychische weerbaarheid. Het gaat om de toegevoegde waarde van de GGz op de maatschappij als geheel.

Opnieuw afstellen van de tandwielen die de GGz draaiend houden, is noodzakelijk.

Ambitie van de ‘Nieuwe GGz’ De impact van de GGz als een infrastructuur voor publieke gezondheid moet resulteren in een ambitie over een periode van 10 jaar (en meetbaar in elke wijk van Nederland): ■ verminderen van het psychisch lijden met 1/3 van de actuele 24% naar 16%; ■ verminderen van de suïcides met 1/3 van 1800/jaar (11 op 100.000 inwoners) naar 1200/jaar; ■ bevorderen van de maatschappelijke participatie van mensen met een GGz-handicap, nu de helft van de uitkeringen (waarvan 2/3 een arbeidswens heeft), met ¼ (van 25% naar 18%); ■ verminderen van het ernstig psychisch lijden (EPA) met 1/3 van de actuele 1,5% naar 1%; ■ verbeteren van de beperkte levensverwachting van mensen met EPA (nu een achterstand van 25-30 jaar) met 50% (naar een achterstand van maximaal 15 jaar). Met deze doelstellingen heeft de ‘Nieuwe GGz’ een impact boven de status quo. Deze doelstellingen zullen nooit gerealiseerd worden door verwaarlozing, maar slechts door een nationaal

5

THEMA

DE TOEKOMST VAN DE GGZ

plan gericht op de bevordering van psychisch welzijn, een nationaal plan dat de grenzen van de GGz overstijgt. We denken deze ambitie budgettair neutraal te realiseren en willen hierover lokaal sociale deals sluiten.

spreken van drievoudig herstel: symptomatisch herstel, herstel in rolvervulling en participatie en herstel in persoonlijke doelrealisatie. Werk en relaties kunnen symptomen reduceren. Care interventies hebben curatieve effecten.

Drie pijlers

Een visie op resources Is de professionele hulpverlener de enige persoon die effectieve hulp kan bieden? Gezien de breedte van de problematiek die door de cliënt en betrokkenen als doelen geformuleerd worden, is het noodzakelijk de exclusiviteitsrelatie die we ontwikkeld hebben met betrekking tot ‘effectieve resources’ te herzien. Mensen leven in een betekenisvolle context en in die betekenisvolle context zullen ook betekenisrelaties (die cruciaal zijn voor psychisch welbevinden) een plaats moeten krijgen. Het is daarom ongelukkig dat over de afgelopen jaren stringente normen zijn geformuleerd voor de opleiding en bijscholing van professionals in de zorg (BIG regeling). Hiermee worden waardevolle resources uit de zorg uitgesloten en wordt de zorg onbetaalbaar omdat er gewoon onvoldoende professionals met de noodzakelijke registraties bestaan. We denken dat kennis van cliënten, betrokkenen en hulpverleners fundamenteel evenwaardig is en geïntegreerd moet worden in de manier waarop zorg verstrekt wordt. Dit kan op verschillende wijzen vorm krijgen: in de vorm van deskundigen die hun ervaringskennis in de zorg hebben leren inzetten om de multidisciplinaire zorg herstelgericht te maken; dit kan ook door mondige cliënten en betrokkenen een evenwaardige plaats te geven in de zorgplanning en uitvoering (zoals in resource groepen of het Finse ‘open dialogue’-model). Maar dit is nog onvoldoende We pleiten ervoor dat de 7 miljard euro die in de GGz wordt ingezet, gedeeltelijk ter beschikking komt voor tewerkstelling van cliënten en ex-cliënten. Dit kan, wanneer de GGz zich eindelijk als een sociale onderneming gaat gedragen. Een significant deel van de tewerkstelling wordt aan de doelgroep aangeboden. Met een prevalentie in psychisch lijden van 1 op 4 mensen, is alleen de tewerkstelling in de eigen GGz sector eveneens onvoldoende. Er is een politieke actie nodig om de economie in onze maatschappij sociaal te maken en de kloof tussen participeren en marginaliseren (en de hierin bestaande drempels) te verminderen. We denken dat maatschappelijke participatie een grote bijdrage zal bieden aan de de-stigmatisering van de geestelijke gezondheid in de maatschappij. Het is een ‘nationaal plan’ voor psychisch welbevinden.

In DNG hebben we innovaties gericht op 3 domeinen die we ontlenen aan de manier waarop wij de wetenschappelijke evidentie interpreteren en de actuele maatschappelijke context begrijpen. Een visie op kennis Over de afgelopen jaren werd de kennis over psychisch onwelbevinden benaderd vanuit de overtuiging dat een onderliggend pathologisch proces met een eenduidige somatische oorzaak op termijn gevonden zal worden. Ondertussen wordt duidelijk dat deze eenduidige oorzaak niet bestaat. Dit is niet zo vreemd. Heel wat psychische functies zoals intelligentie en creativiteit hebben geen rechtstreekse biologische basis (hoewel niemand zal beweren dat ze niets met de hersenen te maken hebben). En dus vragen we ons af of we, op zoek naar de ultieme kennis, misschien waardevolle kennis genegeerd hebben. De efficiëntiedrang die geinspireerd wordt uit de ‘evidence based’ praktijk is er mede de oorzaak van dat mensen worden afgeschreven als uitbehandeld. De kennis wordt bij elkaar gebracht rond categorale diagnoses (zoals in de DSM-5) terwijl deze diagnoses geen vaste identiteiten zijn maar in het beste geval elkaar overlappende begrippen (fuzzy sets). Met andere woorden, deze diagnoses zijn niet bruikbaar om op een deterministische wijze een outcome te voorspellen. Dit zou slechts kunnen wanneer de oorzaak van het probleem door de interventie wordt weggenomen. En zo lang we geen eenduidige kennis van de oorzaak hebben, zal ook de ideale behandelstrategie ‘fuzzy’ zijn. Behandeling moet fasegericht worden ingezet. Relevante kennis voor behandeling kan in kaart gebracht worden met eenvoudige vragen: 1. Wat is je kwetsbaarheid (wat gaat je niet goed af)? 2. Wat is je weerbaarheid (wat lukt je goed)? 3. Waar wil je naartoe? 4. En wat heb je nodig? Deze vragen sluiten aan bij de leefwereld van de cliënt en de betrokkenen om hen heen. En het gebruik van deze gemeenschappelijke taal is een voorwaarde om te komen tot een collaboratieve hulpverlening die de cliënt optimaal motiveert om zijn doelen te realiseren en professionals de middelen biedt om deskundig aan te sluiten op het herstel van de patiënt. We

6

NUMMER 4 | 2016 | KWALITEIT IN ZORG

DE NIEUWE GGZ IN VOGELVLUCHT

Een visie op cultuur In het derde domein sluiten we aan bij veranderingen in onze maatschappij en cultuur. Optimale geestelijke gezondheid is mensenwerk. Om te komen tot beter psychisch welbevinden is het cruciaal om oplossingen te vinden voor angsten en depressies, maar ook voor eenzaamheid en voor het realiseren van betekenisvolle activiteiten. Dit vraagt om mensen dichter bij elkaar brengen en interventies te focussen op processen in het dagelijkse leven. Door de jaren heen heeft psychische hulpverlening zich gericht op interventies die impact kunnen hebben op het dagelijkse leven. Medicatie kan dat omdat de inname van middelen de belofte van een 7x24 uurs effect biedt. Om dezelfde reden is psychotherapie populair. Generalisatie is steeds een bottleneck geweest in de psychologische behandeling. Mensen leren in de therapie alternatieve gedachten die hun wantrouwen neutraliseren; hun angsten verliezen door begeleide exposure de negatieve waarde die te vaak tot vermijden leidt. Maar buiten de therapiesessie is er een andere werkelijkheid. Vaak blijft de weerbaarheid beperkt en worden vaardigheden niet in de praktijk geactiveerd. We zijn van mening dat internet- en computertechnologie een fundamentele nieuwe GGz inluidt. In eHealth zijn computers vaak de modeoplossing voor een klassieke GGz. Maar (mobiele) computers kunnen problemen oplossen die voorheen onoplosbaar waren. Het brengt de therapeut in de binnenzak en kan de therapie activeren wanneer de patiënt zo opgeslorpt is in zijn of haar angsten, wanhoop of wantrouwen, dat reflectie onmogelijk is. mHealth is een paradigma verschuiving die een revolutie in psychische gezondheid brengt. De tweede revolutie is minstens even belangrijk. Tot voor kort was de onderlinge hulp bij psychisch lijden beperkt tot face to face contacten. Adequate, deskundige en matchende contacten zijn schaars en zelden ‘on demand’ beschikbaar. De virtuele community biedt de belofte om laagdrempelig beschikbaar te zijn, iets wat met de best toegeruste zorgorganisatie face-to-face onhaalbaar is. Ze biedt ook de mogelijkheid om zorg te bieden en de multideskundige resources te ontsluiten om samen te komen tot effectieve zorg. Virtuele communities kunnen elkaar ondersteunen en zelfhulp booster sessies organiseren, betrokkenen support netwerken vormen en zelfs de professionals de bijscholing bieden die door de lokale wijkgerichte zorgorganisatie, niet meer beschikbaar is.

KWALITEIT IN ZORG | 2016| NUMMER 4

Virtuele communities zijn echter niet steeds de oplossing. Wie eenzaam is, kan op Facebook. Maar kan ook inschrijven in een wandelclub of beslissen voor een ander te gaan koken. Virtuele en face to face contacten moeten elkaar versterken.

Geïntegreerd model We zijn van mening dat zorg de lokale werkelijkheid als uitgangspunt moet nemen. Niet dat alles in de wijk moet gebeuren. Wijken hebben weinig anonimiteit en dit kan een negatieve impact hebben op het engagement dat de zorgvrager in de zorg heeft. Sommige cliënten hebben hier, met goede argumenten, kritiek op geformuleerd en wensen geen dwang maar keuzevrijheid. Wijken zijn het kader voor de verantwoordelijkheid van de GGz. Wie in de wijk woont kan vrij hulp zoeken (ook buiten de wijk) en virtuele communities kunnen hierbij helpen. Maar de wijkresources van de GGz kunnen hen geen hulp weigeren. De wijk heeft verder de unieke mogelijkheid de lokale resources herkenbaar te maken. Je kunt er leren wie je collega’s zijn. Over de afgelopen jaren heeft professionalisering in de GGz geleid tot een grotere afstand in de zorg en een versnipperd landschap. We zijn van mening dat de schaal van de zorg terugge-

Er is een duidelijk momentum voor vernieuwing in de sector schroefd moet worden naar een ‘menselijke’ maat (maximaal 20.000 inwoners). In een wijk van 20.000 inwoners kunnen verwijzers (bijvoorbeeld huisartsen) de behandelaren kennen en kan zorg geïntegreerd worden aangeboden over de verschillende domeinen van herstel (samenwerking van GGz, gemeentelijke participatienetwerken en herstelacademies). Gezien het maatschappelijk budget voor de GGz kan elke wijk meer dan 100 professionals hebben, ruim voldoende om een deskundig aanbod te borgen. Literatuur Delespaul, P. Milo, M. Schalken, F. Boevink, W. Os van, J. Goede GGZ! Diagnosis Uitgevers, 2016. Informatie over de auteur Philippe Delespaul is hoogleraar innovatie in de Geestelijke Gezondheidszorg aan de vakgroep Psychiatrie en Neuropsychologie op de Universiteit van Maastricht en adviseert de Raad van Bestuur van Mondriaan bij ontwikkelingen in de zorg.

7

THEMA

DE TOEKOMST VAN DE GGZ

Onderzoeksprogramma ZonMw stimuleert innovatie GGz Door onderzoek te doen naar innovatieve interventies en behandelmethoden kan de GGz zichzelf verbeteren. Het Onderzoeksprogramma GGz van ZonMw biedt hierbij financiële ondersteuning. Dit programma is gebaseerd op de Onderzoeksagenda ‘De juiste behandeling op het juiste moment’. Veldpartijen die een onderzoeksvoorstel willen indienen moeten rekening houden met drie thema’s: vroege herkenning en behandeling, gepersonaliseerde zorg en aandacht voor implementatie- en praktijkprojecten.

Karianne Jonkers, programmasecretaris ZonMw: ‘Ook de transitie maakt innovatie noodzakelijk. Door de transitie is het een en ander veranderd in de structuur van de GGz. Eén daarvan is de knip die is aangebracht tussen de jeugd-GGz tot en met 18 jaar en de GGz voor volwassenen. Ik verwacht dat er subsidieaanvragen komen voor onderzoek dat gericht is op een betere overdracht van jeugd- naar volwassenen-GGz.’

M. Ebbinge

Onderzoek met variabele looptijd

V

oor het nieuwe onderzoeksprogramma heeft het ministerie van VWS in totaal 50 miljoen euro ingepland. De eerste 10 miljoen is beschikbaar gesteld voor subsidierondes in de komende twee jaar. Door de minister van VWS zijn in deze periode twee prioriteiten gesteld waar een derde van het onderzoeksgeld aan moet worden besteed: namelijk depressie bij jonge vrouwen en adolescenten (meisjes en jongens) en de relatie tussen voeding en psychische problematiek.

Innovatie Onderzoek is nodig in de GGz. Onderzoek dat de weg vrij maakt voor innovaties die bijdragen aan een betere en doelmatiger zorg. Iris Sommer, voorzitter commissie wetenschap NVvP en penvoerder van de onderzoeksagenda: ‘Je kunt niet zeggen dat er geen vernieuwing is geweest in de psychiatrie, maar wel dat er geen effectieve vernieuwing is geweest. De afgelopen tien jaar is het sterftecijfer in de GGz niet afgenomen. En ook de ziektelast is hetzelfde gebleven. Terwijl verbetering van mortaliteit en morbiditeit in andere takken van de geneeskunde, bijvoorbeeld de cardiovasculaire geneeskunde en oncologie, wel zichtbaar zijn.’

8

Het Onderzoeksprogramma GGz is een kans voor GGz-organisaties om bijvoorbeeld in twee jaar tijd te onderzoeken hoe een interventie het beste kan worden geïmplementeerd. Maar ook onderzoeken die zich uitstrekken over de middellange en lange termijn komen in aanmerking voor subsidie. Dat er ook subsidie wordt verstrekt voor trajecten van zelfs acht jaar vindt Sommer fantastisch: ‘Er kan nu bijvoorbeeld onderzoek worden gedaan naar hoe GGz-organisaties mensen met milde klachten het beste kunnen behandelen, waarbij ook gekeken wordt naar de effecten op de lange termijn’. Sommer moedigt veldpartijen en andere belangstellenden met goede onderzoeksvoorstellen aan zich te melden bij ZonMw.

Onderzoeksthema’s Eerder ingrijpen en gepersonaliseerde zorg staan hoog op de onderzoeksagenda van de GGz. Sommer: ‘Wij hebben onder meer een rondje gemaakt langs alle organisaties die bij de totstandkoming van de onderzoeksagenda betrokken zijn (zie kader “Onderzoeksprogramma GGz in het kort”). Overal hoorden wij hetzelfde. Er is behoefte aan kennis over GGz-zorg in een vroeg stadium en zorg op maat van de cliënt. Wat wij ook hoorden was een roep om

NUMMER 4 | 2016 | KWALITEIT IN ZORG

succesvolle interventies die snel breder zijn te implementeren. Ook daar is onderzoek naar nodig.’ Jonkers vult aan: ‘Er is nog veel onbekend. Met welke interventies kun je psychische klachten in een vroeg stadium aanpakken? Zijn deze ook op de langere termijn effectief? Bij welke cliënten? Daar is nog weinig onderzoek naar gedaan.’ Met het Onderzoeksprogramma GGz van ZonMw komt daar nu verandering in. Het onderzoeksprogramma is een middel om de GGz een zetje in de goede richting te geven vindt Jonkers: ‘Het laatste grote onderzoeksprogramma “Geestkracht”, heeft veel opgeleverd, maar stamt al weer van tien jaar geleden. Het is tijd voor een nieuw programma waarmee we de nieuwe inzichten kunnen toetsen.’ Het onderzoeksprogramma is primair erop gericht om de zorg beter te maken. Maar, zegt Jonkers: ‘Een van de doelen van het programma is ook het doelmatiger maken van de zorg. Dus daar zal ook naar gekeken worden bij de subsidieaanvragen.’ Sommer: ‘Onderzoeken die tot doel hebben om in een eerder stadium zorg te geven voordat klachten ernstiger worden of om de zorg meer op maat te maken leiden meestal ook tot kostenbesparing.’

Omslag Sommer ziet de kansen die het onderzoeksprogramma aan de branche geeft. ‘De GGz moet een omslag maken van nazorg naar voorzorg. En een omslag van standaardzorg naar gepersonaliseerde zorg. Op grond van gedegen en GGz-brede onderzoeken kunnen we die omslag maken.’ Ze benadrukt de verbetermogelijkheden die er zijn. ‘Het is een feit dat mensen in de GGz vaak laat de juiste zorg krijgen. Dat heeft grote gevolgen. Hun ziekte heeft de kans gekregen zich te ontwikkelen. Een ander gevolg is dat zij misschien naast de klachten die ze hebben hun sociale contacten en hun baan verliezen en op een zijspoor terecht komen. Het is dan vaak niet meer mogelijk voor iemand om naar de oude situatie terug te keren.’ Volgens Sommer moet de GGz veel sneller in beeld krijgen dat iemand psychische klachten ontwikkeld. ‘Als iemand bijvoorbeeld last heeft van milde dwanghandelingen, slaapproblemen en functioneringsproblemen op het werk moet dat al een signaal zijn en moeten eenvoudige interventies worden ingezet.’ Dat dit nog te weinig gebeurt heeft te maken met de wijze waarop de GGz werkt. ‘De GGz is gericht op volledige ziektebeelden. Pas dan volgt een diagnose en een behandeling.’

KWALITEIT IN ZORG | 2016| NUMMER 4

Vallefrias

ONDERZOEKSPROGRAMMA ZONMW STIMULEERT INNOVATIE GGZ

Ook burgers en hun omgeving moeten zich bewust worden van hun klachten en beseffen dat deze behandelbaar zijn. ‘Zij moeten eerder met milde psychische klachten, zoals slaapproblemen of niet goed functioneren op het werk, naar de dokter stappen.’ Hier ligt ook een taak voor de omgeving, bijvoorbeeld ouders en scho-

ZonMw verdeelt 50 miljoen euro in onderzoeksprogramma GGz.

Onderzoeksprogramma GGz in het kort De Onderzoeksagenda ‘De juiste behandeling op het juiste moment’ vormt de basis voor het Onderzoeksprogramma GGz. De onderzoeksagenda is opgesteld door de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), het Landelijk Platform GGz (LPGGz), het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), GGz Nederland en Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN). Doel van het Onderzoeksprogramma GGz is het terugdringen van het aantal mensen met een psychische stoornis, het voorkomen van chroniciteit en lange behandeltrajecten, versterken van het herstelvermogen en het maatschappelijk functioneren van cliënten en het verbeteren van de kwaliteit en de doelmatigheid van de zorg. Om dit te bereiken kunnen veldpartijen bij ZonMw subsidie aanvragen voor korte en langdurige onderzoeken op de volgende gebieden: ■ Vroege herkenning en eerder behandelen van psychische stoornissen. ■ Gepersonaliseerde psychische gezondheidszorg. ■ Implementatieprojecten, praktijkgerichte projecten en onderzoeken die inspelen op actueel beleid. De eerste twee jaar (2016-2017) zal, op aanraden van de minister van VWS, prioriteit worden gegeven aan de volgende onderwerpen: ■ depressie bij jonge vrouwen en adolescenten (meisjes en jongens) en ■ de relatie tussen voeding en psychische problematiek.

Meer informatie over het programma is te vinden op www.zonmw.nl/opGGz.

9

THEMA

DE TOEKOMST VAN DE GGZ

len. ‘Kinderen die eerst goed functioneren en plotseling wegblijven van school en drugs gaan gebruiken? Dan moet alert worden gereageerd. Een vroege interventie is dan op zijn plaats.’ Naast het vroeg herkennen en behandelen van klachten moet de zorg ook meer op de persoon zijn afgestemd, vindt Sommer. De GGz moet rekening houden met medische, psycho-

Men kan zich met onderzoeksvoorstellen melden bij ZonMw logische en sociale factoren die van invloed kunnen zijn op het behandelresultaat bij een individuele cliënt. ‘In de GGz kijken wij bijvoorbeeld nog te weinig naar de voorgeschiedenis van de cliënt. Twee mensen met dezelfde diagnose kunnen om verschillende redenen ziek zijn geworden. Als iemand een ernstige psychose heeft kan dat komen door drugsmisbruik, maar ook door een trauma of een autoimmuun infectie van de hersenen. Alle drie vergen een andere behandeling’.

Typen onderzoek Subsidie kan worden aangevraagd voor verschillende typen onderzoek. ■ Praktijk- en implementatietrajecten (1 à 2 jaar). ■ Kortlopende onderzoeken van maximaal twee jaar. Dit zijn onderzoeken die voortkomen uit de praktijk van de GGz of die voortkomen uit vragen van cliënten(raden). ■ Reguliere onderzoekstrajecten (4 à 5 jaar). ■ Het ontwikkelen en uittesten van vernieuwende interventies. Of het onderzoeken van achterliggende mechanismen van een aandoening. ■ Langdurige onderzoekstrajecten (8 jaar). ■ Longitudinale studies, met name gericht op vroege herkenning en behandeling en effecten op de langere termijn. ■ Fellowships (onderzoeksfellows en multidisciplinaire fellows). ■ Individuele subsidies voor onderzoekers en professionals werkzaam in de zorg. Het gaat daarbij om mensen die nieuwe, creatieve en grensverleggende ideeën hebben om de zorg aan cliënten te verbeteren, hun regiefunctie te versterken en/of kostenbeheersing te realiseren. Voor elk type onderzoek gelden andere criteria. Op de site www.zonmw.nl/subsidiekalender staat te lezen welke dat zijn. Wat kan de kwaliteitsfunctionaris ermee? Goed (wetenschappelijk) onderzoek doe je niet zo maar. Dat vereist specifieke kennis. Kennis die wellicht de kwaliteitsfunctionaris kan leveren. Sommer: ‘De kwaliteitsfunctionaris kan bijdragen met zijn kennis op het gebied van implementatie, maar wellicht ook op het gebied van toegepast wetenschappelijk onderzoek. Wat zijn goede klinische data? Hoe gebruik je schalen?’ Jonkers: ‘De kwaliteitsfunctionaris kan ook op een andere manier bijdragen. Hij kan de rol van aanjager hebben. Waar liggen verbeterkansen, waar is onderzoek nodig? Door de kwaliteitsfunctionaris in een vroeg stadium bij het onderzoek te betrekken worden de onderzoeksresultaten makkelijker opgenomen in het kwaliteitsbeleid. Zo zorg je ervoor dat de resultaten van een onderzoek deel worden van het beleid en er niet naast staan.’

10

Invloed van de cliënt Het Landelijk Platform LPGGz, dé koepel van, voor en door cliënten- en familieorganisaties in de GGz, heeft meegeschreven aan de verschillende versies van de Onderzoeksagenda. Sommer: ‘Zonder de cliënt weten wij niet waar wij naartoe moeten. Hoe beoordeel je bijvoorbeeld de uitkomsten van een interventie? Wat is een goed resultaat? De afwezigheid van pijn? Balans in het leven? Minder vaak opgenomen hoeven worden? Goede sociale vaardigheden? Daar kan alleen een ervaringsdeskundige een uitspraak over doen.’ Ook in de onderzoeken moet de participatie van cliënten terugkomen. Jonkers: ‘Subsidieaanvragers zullen duidelijk moeten maken dat het onderzoek dat zij willen doen aansluit bij de wensen en behoeften van GGz-cliënten. Ook zullen ze cliënten moeten betrekken bij het onderzoekstraject en bij de implementatie van de resultaten ervan. Een vertegenwoordiger van een cliëntenraad kan bijvoorbeeld onderdeel zijn van de begeleidingscommissie van een onderzoek.’ Cliënten zullen ook de subsidieaanvragen mede-beoordelen. ‘Elke aanvraag wordt beoordeeld door experts uit het vakgebied. Een cliëntenpanel zal in groepjes van drie ook een oordeel geven over de aanvraag. Het oordeel van de experts en het oordeel van het cliëntenpanel worden meegenomen in het eindoordeel van een programmacommissie die adviseert over het toekennen van de subsidies.’

Gezamenlijk Elke GGz-organisatie, academische werkplaats, UMC, e.d. kan subsidie aanvragen voor een relevant onderzoek. Sommer ziet graag dat met name GGz-organisaties gezamenlijk optrekken. ‘Het is veel effectiever om kennis te bundelen en om als consortium een subsidieaanvraag te doen. Als het nodig is kunnen er ook zorgverzekeraars en gemeenten bij worden betrokken. Bijkomend voordeel is dat de implementatie van de resultaten dan sneller gaat. Het gebeurt al tijdens de onderzoeksperiode.’ Jonkers voegt toe: ‘Het bundelen van kennis doen we daarnaast bijvoorbeeld ook door als programma samen te werken met het Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGz dat momenteel kwaliteitsstandaarden (lees p. 12 t/m 14 in dit nummer, red.) aan het ontwikkelen is. Het onderzoek draagt bij aan invulling van die standaarden.’ Informatie over de auteur Mariët Ebbinge is freelance journalist.

NUMMER 4 | 2016 | KWALITEIT IN ZORG

CONGRES 3 november 2016 – Burgers Zoo Arnhem

Zorg op Maat Are you being served? De patiĂŤnt/cliĂŤnt heeft tegenwoordig steeds meer zelf de regie op zijn eigen zorgproces. Vanzelf gaat deze ontwikkeling naar Zorg op Maat echter niet. U krijgt tijdens dit congres onder andere antwoord op vragen als: 1 + + # &+ ') '( + -'') ,. $!"#* . )#

1 + /!"& *$ -'') $ & - & ') '( +

1 + % #+ & ') &!* +! * !#+ '% ') '( + + ! &

1 ' # & ') '( + .') & ') !& + *+,,) - & ') &!* +!

Voor wie is deze dag bedoeld? 1 #. $!+ !+*% & )* 1 /') ()' **!'& $* 1 /') *+,,) )* & +' /! + ', )* 1 !) + ,) & & % & )* !& /') 1 /') - )/ # ) )* 1 . + &* (( )* 1 $ ! *% # )* & ('$!+! ! % + & /') (')+ ,!$$

www.kizcongres.nl KiZ-congres 2016 is een samenwerking van KiZ (Kwaliteit en Veiligheid in Zorg) en BoardRoom ZORG

#!/ '& ) *

THEMA

DE TOEKOMST VAN DE GGZ

Goede zorg tegen aanvaardbare kosten Patiënten, naasten, professionals, zorgaanbieders en zorgverzekeraars hebben de handen ineen geslagen om samen te bepalen wat de landelijke norm is voor goede zorg tegen aanvaardbare kosten in de geestelijke gezondheidszorg. De gezamenlijke ambitie is uitgesproken en vastgelegd in het Bestuurlijk akkoord GGz 2012-2013, wat onder andere heeft geleid tot de oprichting van het Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGz. Door S. Baan

T

ot eind 2017 zorgt het Netwerk voor de ontwikkeling van 17 zorgstandaarden, 25 generieke modules en een aantal implementatie-ondersteunende tools (zie beide kaders bij dit artikel). Alle partijen uit de brede GGz zetten zich sinds jaar en dag in voor de borging en ontwikkeling van de kwaliteit van zorg. De afgelopen jaren zijn hier al veel stappen in gezet met de ontwikkeling van richtlijnen, zorgprogramma’s en meetinstrumenten (waaronder ROM). Deze ontwikkelingen vormen een goede basis voor de sector om te groeien naar een aanbod van kwalitatief goede en doelmatige geestelijke gezondheidszorg tegen aanvaardbare kosten. Er is echter nog onvoldoende beschreven hoe de inhoud en organisatie van zorg op een dusdanige wijze wordt vormgegeven dat dit aansluit bij de zorgvraag van de patiënt of bij een fase in zijn of haar herstelproces.

besluitvorming. Dit betekent dat een patiënt, mogelijk met zijn naasten, in samenspraak met de professional de beste behandeling (of juist geen behandeling) kiest die aansluit op de wensen en mogelijkheden van de patiënt. Hierbij wordt ook beschreven waar de patiënt zelf voor verantwoordelijk kan zijn en wat hij of zij kan en mag verwachten van de huisartsenzorg (incl. ondersteunende zorg), de generalistische basis-GGz en in de gespecialiseerde GGz.

Patiënt centraal In een zorgstandaard staat vanuit het perspectief van de patiënt beschreven wat goede zorg is voor mensen met een bepaalde psychische aandoening gedurende het complete zorgcontinuüm – de patient journey. Naast de stoornisspecifieke zorgstandaarden worden er generieke modules ontwikkeld, waarin de begeleiding, behandeling en zorg voor grotere groepen patiënten wordt beschreven, ongeacht hun aandoening of stoornis. Zo komen er generieke modules voor onderwerpen als arbeid, zelfmanagement, dagbesteding en diversiteit. Uiteindelijk worden de generieke modules geïntegreerd in de zorgstandaarden. Samen bieden zij de mogelijkheid om regionaal en lokaal afspraken te maken om de zorgpaden in te richten, om de patiënt de zorg te geven die bij hem of haar past en aansluit.

Gezamenlijke verantwoordelijkheid Met de ingezette koers vanuit het bestuurlijk akkoord hebben de partijen in de GGz zelf de verantwoordelijkheid genomen om vast te leggen wat goede zorg tegen aanvaardbare kosten inhoudt. In het meerjarenprogramma van het Netwerk is dit vertaald in de ontwikkeling van kwaliteitsstandaarden met de nadruk op zorgstandaarden en generieke modules. Daarnaast worden er waar nodig EBRO-modules ontwikkeld. Patiënten, naasten, professionals, aanbieders en zorgverzekeraars leggen hiermee samen vast wat zij goede zorg tegen aanvaardbare kosten vinden bij een specifieke stoornis of aandoening. Daarbij betrekken ze het medische deel van zorg én de randvoorwaarden die van toepassing zijn op het bieden en ontvangen van goede zorg. Ook wordt nadrukkelijk aandacht besteed aan gedeelde

12

Waarom zorgstandaarden Bij de zorgstandaarden gaat het niet alleen om de zorg die de patiënt kan verwachten, maar er is ook aandacht voor participatie, de omgeving en de organisatie van zorg. Hierdoor vormen zij een aanvulling op de reeds ontwikkelde richtlijnen. Een zorgstandaard is dus geen richtlijn in een nieuw jasje. In een zorgstandaard wordt informatie uit de richtlijnen gebruikt voor de onderdelen waar dat voorhanden is. Daarnaast wordt op basis van wetenschappelijke-, praktijk-, en ervaringskennis de zorgstandaard verder ontwikkeld. Hierdoor biedt het mogelijkheden om de actuele stand van de praktijk en goede ervaringen mee te nemen in de ontwikkeling. Een belangrijk ander voordeel van een zorgstandaard is dat die vanuit het perspectief van de patiënt een integrale benadering van behande-

NUMMER 4 | 2016 | KWALITEIT IN ZORG

GOEDE ZORG TEGEN AANVAARDBARE KOSTEN

De zorgstandaarden worden primair opgesteld voor zorgverleners en (vertegenwoordigers van) patiënten en naasten, en zijn in eerste instantie bedoeld als hulpmiddel bij het maken van keuzes in de praktijk. Daarnaast dienen zij ook andere doelen. Zorgverleners en hun instellingen gebruiken ze voor het bijhouden van kennis, scholingsdoeleinden, het opstellen van samenwerkingsafspraken en het meten van kwaliteit via de bijbehorende meetinstrumenten. Patiënten en hun naasten kunnen via de patiëntenversie van de zorgstandaarden zien welke zorg zij van zorgaanbieders kunnen verwachten, maar ook wat er van hen verwacht wordt bijvoorbeeld op het vlak van gedeelde besluitvorming of zelfmanagement. Zorgverzekeraars kunnen de standaarden gebruiken om afspraken te maken bij inkoop van zorg en verantwoording over de kwaliteit van zorg.

Veldnorm Zorgstandaarden en generieke modules vormen de uitdrukking van wat er in het veld als goed professioneel handelen wordt beschouwd. Daarom worden ze ook wel een veldnorm genoemd. Kwaliteitsstandaarden zijn dus niet vrijblijvend, maar ook geen dictaat. Dat wil zeggen dat ze niet bindend zijn: de zorgverlener kan ervan afwijken. Hij móet er zelfs van afwijken als daarmee, naar zijn oordeel, de belangen van de patiënt beter zijn gediend. Alle door het Netwerk ontwikkelde standaarden worden tripartiet aangeboden bij het Zorginstituut Nederland voor opname in het Register. Dit betekent dat patiënten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars hebben afgesproken dat wat in de standaard staat goede zorg is. Tegelijkertijd worden de te ontwikkelen standaarden afgestemd op het Model Kwaliteitsstatuut en de daarbij behorende afspraken. Uitgangspunt van het model is dat alle zorgverlening in de GGz te allen tijde moet voldoen aan de professionele standaard, waaronder ook de zorgstandaard, incl. de generieke modules.

Albina Glisic

ling en zorg mogelijk maakt. Dat is belangrijk omdat verschillende domeinen hun bijdrage kunnen en moeten leveren aan een betere GGz en aan continuïteit van zorg. Een permanente afstemming tussen bijvoorbeeld het sociale en geneeskundige domein is voor de zorgprofessional niet vanzelfsprekend, terwijl de patiënt wel in beide domeinen acteert. Met de recente decentralisaties is dit nog belangrijker geworden.

GGz op koers naar veldnormen voor goede zorg tegen aanvaardbare kosten.

worden gebruikt is de meerwaarde onvoldoende. Afgelopen jaar heeft het Netwerk, conform zijn meerjarenprogramma, samen met zijn partners de eerste stappen gezet om implementatiebevorderende projecten op te zetten. Hierbij gaat het echter niet alleen om het verspreiden van de standaarden, maar ook om disseminatie,

Zorgverlener moet afwijken van norm als belang patiënt daarmee is gediend adoptie en implementatie van de standaarden. Een voorbeeld hiervan is dat de standaarden niet in boekvorm naar buiten worden gebracht, maar worden geïntegreerd in een online database. Deze database is modulair opgebouwd. Op deze manier is het mogelijk om de standaarden, generieke modules en de daaraan ten grondslag liggende EBRO-modules samen te ontsluiten en beschikbaar te stellen voor professionals en zorgaanbieders. Daarbij worden er patiëntenversies ontwikkeld die aansluiten Partijen in het Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGz ■ Federatie Vaktherapeutische Beroepen ■ GGZ Nederland ■ InEen ■ LHV ■ Landelijk Platform GGz ■ Landelijke Vereniging POH-GGZ ■ LVVP ■ MEER GGZ ■ NHG ■ NIP ■ NVGzP ■ NVKG ■ NVvP ■ NVP

Implementatie?

■ V&VN

Het ontwikkelen van standaarden is de eerste stap, maar wanneer deze niet in de praktijk

■ Zorgverzekeraars Nederland

KWALITEIT IN ZORG | 2016| NUMMER 4

13

THEMA

DE TOEKOMST VAN DE GGZ

Zorgstandaarden en generieke modules in ontwikkeling 17 zorgstandaarden ■ Depressie & dysthymie ■ Angststoornissen ■ ADHD ■ Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) ■ Bipolaire stoornissen ■ Psychose (incl. module vroege psychose) ■ Persoonlijkheidsstoornissen ■ Aanpassingsstoornissen ■ Trauma- en stressgerelateerde stoornissen ■ Autismespectrumstoornissen ■ Eetstoornissen ■ Problematisch alcoholgebruik en alcoholverslaving ■ Opiaatverslaving ■ Multidisciplinaire richtlijn ‘niet opioïde-drugs’ ■ Dissociatieve stoornissen ■ Conversiestoornissen ■ Seksuele disfuncties, genderdysforie en parafiele stoornissen

■ Dwang en drang ■ Generalistische diagnostiek en behandeling generalistische basis GGz ■ Herstelondersteunende zorg ■ Diagnostiek en behandeling psychische klachten huisartsenpraktijk ■ Zelfmanagement ■ Arbeid als medicijn ■ Psychotherapie ■ Vroege opsporing psychische klachten ■ Destigmatisering ■ Diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag ■ Ziekenhuispsychiatrie ■ Stemmen horen ■ Comorbiditeit ■ E-health ■ Dagbesteding ■ Ouderenpsychiatrie ■ Vaktherapieën ■ Ernstige psychiatrische aandoeningen ■ Psychische klachten in de kindertijd ■ Organisatie kind en jeugdige

25 generieke modules ■ Landelijke GGz samenwerkingsafspraken ■ Ondersteuning familiesysteem en mantelzorg

■ Diversiteit ■ Psychische stoornissen en een lichte verstandelijke beperking (LVB) ■ Gebruik van psychofarmaca

op Thuisarts.nl en de nieuwe keuzewebsite voor patiënten in de GGz. Dit najaar gaan 17 projecten van start om producten (‘tools’) te ontwikkelen die de implementatie ondersteunen en bijdragen aan de verspreiding en vertaling van de standaarden naar de praktijk. Voorbeelden hiervan zijn het vertalen van zorgstandaarden binnen een regio naar afspraken binnen de gehele keten, het ontwikkelen van leermodules om professionals de informatie aan te bieden, het ontwikkelen van verschillende generieke modellen om de standaarden te vertalen naar de praktijk van aanbieders en het vertalen naar keuzemodellen. Zo wordt er een zelfscan ontwikkeld om het gebruik van de kwaliteitsstandaard depressie door vrijgevestigde psychologen en psychiaters te ondersteunen. En voor (hoofd)behandelaars in instellingen komt er bijvoorbeeld een scholingstraject ‘klinisch leiderschap’ ter ondersteuning van het (nieuwe) werken met kwaliteitsstandaarden.

Ontwikkeling en monitoring Zorgstandaarden, generieke modules en EBROmodules zijn niet statisch. Voor een voortdurende verbetering van de kwaliteit van zorg maken de kwaliteitsstandaarden en bijbehorende meetinstrumenten essentieel onderdeel uit van een kwaliteitscyclus. De metingen van de kwaliteit van de zorg kunnen worden gebruikt om de afspraken die in de zorgstandaard zijn gemaakt te evalueren. Op basis van die evaluatie

14

kan de zorgstandaard eventueel worden aangepast. Dit draagt bij aan een dynamische ontwikkeling van de standaarden. Het GGz-veld heeft zich met de kwaliteitsontwikkelingen van het Netwerk een gezonde ambitie opgelegd. Naast de implementatieondersteuning wil het Netwerk samen met zijn partners de implementatie monitoren. Dit moet inzicht geven in de mate van implementatie en wat er voor de professionals en aanbieders moet worden ontwikkeld om de implementatie verder te bevorderen. Daarnaast is het ook bedoeld om tijdig bij te sturen op mogelijke neveneffecten. Implementatie van de nieuwe standaarden heeft tijd nodig. Succesvolle implementatie is alleen mogelijk wanneer professionals, aanbieders, patiënten, naasten en financiers (naast zorgverzekeraars ook gemeenten) de handen ineen slaan en hierin samen optrekken. Literatuur LPGGz, NVvP, GGZ Nederland, LVVP, NIP, InEen, MEER GGZ, LHV, V&VN, P3NL (2015). Agenda GGz voor gepast gebruik en transparantie. www.rijksoverheid.nl. LPGGz, NVvP, GGZ Nederland, LVVP, NIP, InEen, MEER GGZ, LHV, V&VN, P3NL (2015). Agenda GGz achtergrondnotitie. www.rijksoverheid.nl. Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGz (2014). Meerjarenprogramma 2014-2017. www.kwaliteitsontwikkelingggz.nl. Megchelen, P. van (ter perse). Zorgstandaarden: routeplanner voor patiënten en zorgverleners. In: De Psychiater. 23, nr.6. Informatie over de auteurs Sebastiaan Baan is plaatsvervangend programmaleider van het Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGz.

NUMMER 4 | 2016 | KWALITEIT IN ZORG

SYMPOSIUM

Focus op Kleinschalig wonen 22 SEPTEMBER 2016 • 13:00-17:15 UUR Hotel en Congrescentrum Papendal te Arnhem

DIn 1 middag op de hoogte van de belangrijkste ontwikkelingen rond kleinschalig wonen en gastvrijheid DLaat u inspireren door experts en cases uit de praktijk

www.focusopkleinschaligwonen.nl Focus op Kleinschalig wonen wordt georganiseerd door

THEMA

DE TOEKOMST VAN DE GGZ

Borgen zorgkwaliteit bij ernstige psychiatrische aandoeningen

Certificeren mèt patiënten en naasten Een moderne en professionele organisatie in de geestelijke gezondheidszorg (GGz) in Nederland heeft een sluitende kwaliteitscyclus. Helaas gaat dat echter niet altijd op, zoals onder meer beschreven in dit tijdschrift. Met een bottom up certificering kan de kwaliteitscyclus wellicht worden gesloten. Dat moet dan wel met visie gebeuren. K. Westen & M. van Vugt

I

n nummer 2 van KiZ werden kritische kanttekeningen geplaatst bij (de effectiviteit van) de implementatie van beschikbare richtlijnen, modellen en interventies in de gezondheidszorg (Van der Linden, 2016) en specifiek in de GGz (Van Splunteren, 2016). Van Splunteren constateert een aantal leemtes in de werkwijze bij de implementatie van diverse zorgstandaarden in de GGz, waaronder het gebrek aan een gezamenlijk optreden van professionals en clienten en het ontbreken van een systematische evaluatie en terugkoppeling. De zorgmodellen Assertive Community Treatment en Flexible Assertive Community Treatment zijn in korte tijd breed in de Nederlandse GGz geïmplementeerd. Welke elementen bevat(te) dit implementatieproces en wat kan hiervan geleerd worden? De opkomst van de zorgmodellen Assertive Community Treatment (ACT; Stein & Test, 1980) en Flexible ACT (FACT; Van Veldhuizen, 2006) in Nederland vond plaats vanaf 2000. ACT- en FACT-teams bieden mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen specialistische behandeling en ondersteuning, voornamelijk thuis en in de buurt. Een team bestaat uit verschillende disciplines, werkt met een gedeelde caseload en outreachend. Waar een ACT-team zorg biedt aan de 20% meest kwetsbare men-

16

sen, biedt een FACT-team zorg aan alle mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen in een regio.

Modelgetrouwheid Met de groei van het aantal teams rees het besef dat de kwaliteit van de implementatie gewaarborgd moet zijn (Van Veldhuizen e.a., 2008; Van Vugt e.a., 2011). Modelgetrouw werken is van belang voor de effecten op cliëntniveau (McGrew e.a., 1994; McHugo e.a., 1999; Latimer, 1999; Van Vugt e.a., 2011; Van Vugt, 2015). Gevreesd werd dat teams zich ACT of FACT zouden noemen, terwijl het model gedeeltelijk werd geïmplementeerd. Voor andere partijen, cliënten, familie en inkopers van de zorg moest duidelijk zijn of de zorg wordt geleverd die men belooft. Vanuit die invalshoek is in 2008 de Stichting CCAF opgericht. Deze beweging, bestaande uit een kleine groep betrokken experts, zag de kracht en mogelijkheden van het gebruik van modelgetrouwheidsschalen, zoals in de Amerikaanse GGz al gebruikelijk was. Een modelgetrouwheidsschaal geeft aan in hoeverre een praktijk overeenkomt met een ideaaltypisch model. Modelgetrouwheidsschalen kunnen uiteenlopende doelen dienen, waaronder benchmarking, kwaliteitsbevordering en transparantie (Van Vugt e.a., 2011). Voor ACT was een schaal beschikbaar voor het meten van de mate waarin modelgetrouw wordt gewerkt, namelijk de Nederlandse vertaling van de Dartmouth Assertive Community Treatment Scale (DACTS; Van Dijk e.a., 2004). Voor het FACT-model is binnen het CCAF een modelgetrouwheidsschaal ontwikkeld (Bähler e.a., 2008): de Flexible ACT schaal (FACTs). De modelgetrouwheidsschalen bestaan uit items over teamstructuur; teamproces; diagnostiek,

NUMMER 4 | 2016 | KWALITEIT IN ZORG

CERTIFICEREN MET PATIENTEN EN NAASTEN

behandeling en interventies; zorgorganisatie; maatschappelijke zorg; monitoring; en professionalisering. Aan elk item wordt een score toegekend van 1-5, waarbij 1 staat voor slecht/niet geïmplementeerd en 5 voor goed/optimaal geïmplementeerd.

Certificering De kracht en energie die de bottom-up beweging met zich meebracht, vertaalde zich in de visie dat toetsing dient te gebeuren voor en door de betrokken partijen: cliënten, naasten en professionals. Er werd daarom een auditorenpool samengesteld bestaande uit cliënten, familieleden en professionals uit het veld. Deze auditoren werden geschoold in afname van de modelgetrouwheidsschalen en vanaf 2009 zijn er namens het CCAF audits uitgevoerd bij ACT en FACT teams. Een audit resulteert in een verslag met per item een score met toelichting, een totale modelgetrouwheidsscore en - afhankelijk van de totaalscore - een keurmerk. Daarnaast worden verbeterpunten en aanbevelingen meegegeven om teams te stimuleren zich verder te ontwikkelen. Een keurmerk heeft een geldigheidsduur van drie jaar. Teams die een matige implementatie van het model hebben laten zien, ontvangen een voorlopig keurmerk. Zij dienen een verbeterplan op te stellen en worden na één jaar opnieuw door het CCAF getoetst. Opgericht door professionals vanuit een behoefte tot borging van (ambulante) kwaliteitszorg wordt het CCAF geleid door professionals en partners uit het werkveld en verrichten zij gezamenlijk ook de certificeringswerkzaamheden. Dit past binnen de trends in kwaliteitsdenken die Ahaus & Schurink (2015) waarnemen in de zorg: meer vanuit bottom-up geïnitieerd en geleid door professionals. Daarnaast voldoet het certificeringsproces van het CCAF ook aan een leemte die Van Splunteren (2016) constateert bij de implementatie van de zorgstandaarden in de GGz: evaluatie en terugkoppeling. Het CCAF levert een logistiek en inhoudelijk auditproces voor de systematische evaluatie van zorgmodellen voor mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen en een terugkoppeling van de gegenereerde data. Hierdoor komt er een ‘levende’ kwaliteitscyclus tot stand waarmee teams zichzelf kunnen verbeteren en waarin het te auditeren model zich verder kwalitatief ontwikkeld.

Ontwikkelingen door certificatieproces De modelgetrouwheidsschalen en een door alle betrokken partijen erkend keurmerk hebben geleid tot een enorme toename van het aantal

KWALITEIT IN ZORG | 2016| NUMMER 4

modelgetrouwe (F)ACT-teams, de herwaardering van outreachende sociale psychiatrie en de toename van bijvoorbeeld het aantal ervaringsdeskundigen in de GGz. Zo was de ervaringsdeskundige ten tijde van de opkomst van ACT en FACT in Nederland nog een zeldzaamheid in de GGz; het feit dat de ervaringsdeskundige als teamlid is opgenomen in de modelgetrouwheidsschalen van ACT en FACT heeft er mede voor gezorgd dat deze discipline serieus werd genomen (Van Slooten in Mulder & Kroon, 2009; Van Vugt, 2015). Daarnaast hebben alle afgenomen audits geleid tot een scherpe analyse van de ontwikkeling van deze (F)ACT-teams én van de ontwikkeling die de zorgmodellen hebben doorgemaakt. Zo zijn er samen met het veld modelbeschrijvingen en modelgetrouwheidsschalen ontwikkeld voor (F)ACT Jeugd, voor

Ervaringsdeskundige maakt dat deze discipline serieus wordt genomen mensen met een complexe problematiek én een licht verstandelijke beperking en voor forensische cliënten met ernstige psychiatrische aandoeningen. Het heeft er mede toe geleid dat sommige teams op een punt zijn aangekomen dat zij het oorspronkelijke model (bijna) zijn ontgroeid en toe zijn aan een nieuwe stap. De geanalyseerde data van alle audits en de ervaring met het auditeren hebben als input gediend voor een nieuwe FACT-model-

Wat is bekend? Het implementeren van modellen en interventies in de GGz blijkt geen sinecure en verder onderzoek naar effectieve implementatietechnieken blijft noodzakelijk (Van der Linden, 2016). Wat is nieuw? Het (F)ACT-model heeft zich de afgelopen jaren snel en modelgetrouw verspreid in de Nederlandse GGz en daar buiten. Betrokken professionals hebben de beweging naar assertieve ambulante zorg bottom-up gestart met de intentie goede zorg te willen leveren aan mensen met complexe psychiatrische problematiek. Een tot die tijd vaak vergeten of verloren doelgroep in de GGz. Wat kun je er mee? Een goede borging van modelgetrouwheid begeleid door een organisatie zoals het CCAF, kan een manier zijn om trouw te blijven aan de oorspronkelijke waarden om te streven naar kwaliteitszorg in de GGz en deze door cliënten, naastbetrokkenen en professionals in gezamenlijkheid te realiseren. Gezien de vaak moeizame implementatie van andere modellen en interventies in de GGz is het waardevol om het auditproces van het CCAF nader te bekijken om te kunnen vaststellen welke succesvolle elementen ook relevant zijn in andere implementatietrajecten.

17

DE TOEKOMST VAN DE GGZ

Andrei Rawalski

THEMA

Betrek patiënten en naasten formeel bij de kwaliteitscyclus.

getrouwheidsschaal, FACT-schaal Versie 2 (reeds in pilot-onderzoeksfase). Deze schaal behelst zowel de harde beoordeling van de essentiële onderdelen van FACT als flexibele ruimte voor een team om zich te verhouden tot de doelgroep, de maatschappelijke context en de beschikbare resources. Daarnaast heeft de nieuwe schaal een grotere focus op herstelgericht werken in de triade, waarin professionals, cliënten en naastbetrokkenen samen op trekken. De vrijheid die in de schaal wordt gegeven om bepaalde keuzes te maken op basis van de context waarin het team zich bevindt, dient te worden verantwoord met behulp van data, praktijkvoorbeelden, interviews, observaties en beschikbare evidence. Met het volwassen worden van het FACTmodel, is ook het interne proces van het CCAF volwassen geworden. Een auditprocedure beschrijft het proces voorafgaand aan een audit, tijdens en erna met aandacht voor efficiëntie en feedback. Door twee auditoren wordt op de dag van de audit teaminformatie verzameld, geanalyseerd en op een rustiger mo-

18

ment beoordeeld. Na het vinden van consensus tussen beide auditoren wordt feedback gegenereerd vanuit het geauditeerde team en vanuit een senior-auditor van het CCAF. Een senior-auditor is door zijn ruime ervaring met (F)ACT en het auditeren in staat om met enige distantie de kwaliteit van de inhoud van het verslag en het proces te toetsen. Zowel de inhoud als het proces worden beoordeeld en uiteindelijk akkoord bevonden door de directeur van het CCAF. Inmiddels vinden meer dan 100 audits per jaar plaats en is het proces verder geprofessionaliseerd. De auditoren en het secretariaat van het CCAF werken niet meer op papier maar met een efficiënt workflow-managementsysteem. Een tweede ontwikkeling die heeft bijgedragen aan professionalisering van het auditproces, is dat de goede ervaringen met de ontwikkeling van (F)ACT in Nederland succesvol werden gekopieerd bij de ontwikkeling van nieuwe behandelmodellen in de GGz en het sociale domein (denk aan High and Intensive Care (HIC), Active Recovery Triad (ART), Intensive Home Treatment (IHT) en het werken met Resource

NUMMER 4 | 2016 | KWALITEIT IN ZORG

CERTIFICEREN MET PATIENTEN EN NAASTEN

Groups). Met de beschrijving van een nieuw model wordt ook een modelgetrouwheidsschaal ontwikkeld door het werkveld. Het geschikt maken van modelgetrouwheidsschalen voor certificering is een onderdeel waar de afgelopen jaren ervaring mee is opgedaan binnen het CCAF. De verscheidenheid aan vormen van goede ambulante zorg voor mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen vraagt om zelfbewuste, deskundige auditoren met een waarderende en brede blik op zorg. Met behulp van gerichte trainingen vanuit het CCAF, een HR-beleid en de terechte waardering van het unieke samenwerkingsproces dat tussen auditoren en team ontstaat, is dit geborgd. Een laatste ontwikkeling, die het interne proces van het CCAF heeft doen veranderen, is de transitie in het sociale domein. Gemeentes hebben zorgtaken toebedeeld gekregen en installeren onder andere Sociale Wijkteams waar zij de wijkprofessional de regie teruggeven. Het CCAF heeft deze herwaardering van de eigen professionele verantwoordelijkheid, regelruimte en regie voor de professional meegenomen in het auditproces.

Professionele organisatie Ook de CCAF-organisatie is geprofessionaliseerd. Er is een bureau, een toezichthoudend bestuur en er zijn verschillende adviserende commissies. Deze commissies bestaan uit betrokken familieleden, ervaringsdeskundigen, professionals uit verschillende domeinen, onderzoekers en zorgverzekeraars. Met de herwaardering van de centrale functie van de auditerende professionals in het kwaliteitsproces van het CCAF is de primaire verantwoordelijkheid voor de afhandeling en de uitwerking van de audit belegd bij de auditoren en is er gekozen voor het waarderend auditeren. Een achttal landelijk opererende seniorauditoren borgen de kwaliteit van de geleverde producten, echter blijven de inhoudelijke omschrijvingen en aanbevelingen afhankelijk van een context die enkel de auditoren kunnen beschrijven.

Blik op de toekomst De toekomst van de GGz zal samenhangen met de toekomst van het sociale domein. Gesteld kan worden dat kleinschalige, wijkgerichte behandeling zich zal blijven ontwikkelen, waarbij de samenwerking gezocht moet worden met het sociale domein en de huisartsenzorg. Ook klinische voorzieningen, de crisisdiensten en woonbegeleiding zullen zich gaan verhouden tot het sociale domein en de context van de omringende organisatie(s) en maatschappij. Dit

KWALITEIT IN ZORG | 2016| NUMMER 4

maakt dat one-size-fits-all modelgetrouwheidsschalen geen stand houden, maar dat unieke en individuele keuzes in relatie tot de context dienen te worden getoetst. Er ligt een enorme uitdaging voor het CCAF om in de snel veranderende GGz kwaliteit van zorg op een relevante en betrouwbare manier te blijven meten en zo in iedere maatschappelijke en organisatorische context de best mogelijke behandeling voor mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen mogelijk te maken. Het CCAF slaagt hier hopelijk in door zich te blijven ontwikkelen, zich te voorzien van externe feedback en inhoudelijke keuzes collaboratief en in de triade te maken. Literatuur Ahaus, K., & Schurink, F. (2015). Trends in het kwaliteitsdenken in de zorg. Een analyse van literatuur over kwaliteit en veiligheid. Kwaliteit in Zorg, 4-9. Bähler, M., Veldhuizen van, J. R., Vugt van, M. D., Delespaul, P., Kroon, H., Lardinois, J., & Mulder, C. L. (2008). De FACT-schaal: FACTs. Heiloo/Utrecht. Dijk van, B., Mulder, C. L., & Roosenschoon, B. (2004). Nederlandse Handleiding voor de Dartmouth Assertive Community Treatment Scale (DACTS). Rotterdam: Bavo RNO Groep/GGz Europoort. Latimer, E. (1999). Economic impacts of Assertive Community Treatment: A review of the literature. Canadian Journal of Psychiatry, 443-544. Linden van der, B. A. (2016). Implementatie: vakgebied dat volwassen wordt. Kwaliteit in Zorg, 4-7. McGrew, J. H., Bond, G. R., Dietzen, L. L., & Saylers, M. (1994). Measuring the fidelity of implementation of a mental health program model. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 113-125. McHugo, G. J., Drake, R. E., Teague, G. B., & Xie, H. (1999). Fidelity to assertive community treatment and client outcomes in the New Hampshire dual disorder study. Psychiatric Services, 818-824. Slooten van, D. (2009). Ervaringsdeskundigheid in (F)ACT: de winst en de weerstand. In C. L. Mulder, & H. Kroon, Assertive Community Treatment. Bemoeizorg voor patiënten met complexe problemen. Amsterdam: Boom. Spunteren van, P. (2016). Implementatie van richtlijnen in de ggz. Doet de ggz de juiste dingen? Kwaliteit in Zorg, 13-14. Stein, L. I., & Test, M. A. (1980). Alternative to mental hospital treatment. I. Conceptual model, treatment program, and clinical evaluation. Archives of General Psychiatry, 392-397. Veldhuizen van, J. R., Bähler, M., & Teer, W. (2006). FACT: de “Functie ACT”. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 525534. Vugt van, M. D. (2015). Assertive Community Treatment in the Netherlands. Rotterdam: Erasmus Universiteit. Vugt van, M. D., Veldhuizen, J. R., Bähler, M., Delespaul, P., Huffels, N., Mulder, C. L., Kroon, H. (2001). Ontwikkeling van een modelgetrouwheidsschaal voor functie-Assertive Community Treatment (FACT). Tijdschrift voor Psychiatrie, 119-124. Informatie over de auteurs Koen Westen, docent Verpleegkunde aan Avans Hogeschool, Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige, Master Social Work and Innovation in opleiding en vice-voorzitter van het CCAF. Maaike van Vugt, Dr., wetenschappelijk medewerker bij het Trimbos Instituut en adviseur van het CCAF.

19

THEMA

DE TOEKOMST VAN DE GGZ

Veerkracht en vertrouwen

Psychosociale zorg voor vluchtelingen In de afgelopen jaren zijn veel vluchtelingen naar Nederland gekomen van wie een groot aantal veerkrachtig blijkt en in staat om hun leven weer op te bouwen. Voor degenen die psychische klachten ontwikkelen, is een tijdig en laagdrempelig PSH-aanbod van ondersteuning wenselijk. De inventarisatie door de Arq Psychotrauma Expert Groep - in opdracht van ZonMW - van het aanbod van Psychosociale Hulpverlening (PSH) programma’s wil bijdragen aan een kwaliteitsverbetering in het zorgaanbod voor vluchtelingen. S. de la Rie, M. Schouten

I

n 2015 en ’16 zijn veel vluchtelingen naar Nederland gekomen. Velen van hen komen uit oorlogsgebieden en hebben een risicovolle reis achter de rug. De meeste mensen die een schokkende gebeurtenis meemaken weten daar goed van te herstellen; mensen blijken veerkrachtig. Wel is het belangrijk de grenzen van die veerkracht tijdig te onderkennen. Wetenschappelijk onderzoek laat zien dat ongeveer 9% van de onderzochte vluchtelingenpopulaties in het Westen psychische klachten ontwikkelt(1). Kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van psychische klachten na het meemaken van traumatische ervaringen verschilt per persoon en kan afhangen van het type(2) en aantal(3) gebeurtenissen. Het ontwikkelen van psychische klachten wordt ook versterkt door huidige stressoren in het land van herkomst en in het land van vestiging: post-migratiefactoren. Zowel post-migratiefactoren als de traumatische gebeurtenissen kunnen een rol spelen in het ontwikkelen van psychische klachten(4).

Inventarisatie In opdracht van ZonMW heeft de Arq Psychotrauma Expert Groep een inventarisatie gedaan van het aanbod van Psychosociale Hulpverlening (PSH). Lacunes in de organisatie en aanbod van PSH zijn onderzocht waarna kennisvragen betreffende de implementatie van PSH-methoden zijn geformuleerd. In het overzicht van de PSHprogramma’s is gekeken op welke wijze de veerkracht en het vertrouwen van mensen kan worden versterkt. Dit kan worden geplaatst in het sociaal maatschappelijk kader dat het begrip Sociaal Kapitaal biedt. Sociaal Kapitaal betreft

20

maatschappelijke netwerken die zich kenmerken door onderling verbondenheid (vertrouwdheid, solidariteit, overeenkomst); wederkerigheid (gedeelde normen betreffende onderlinge hulp en samenwerking); burgerschap (gemeenschappelijke inzet, participatie) en vertrouwen in de gemeenschap. Er bestaat een wetenschappelijk aangetoonde relatie tussen Sociaal Kapitaal en diverse gezondheidsparameters enerzijds en economisch potentieel anderzijds. Hoewel slechts gedeeltelijk aangetoond, ligt ook een relatie tussen Sociaal Kapitaal en mentaal welzijn voor de hand, vooral via sociale steun en participatie(5). Sociaal Kapitaal biedt een ordenend principe, bouwt op veerkracht van individuen en groepen en het biedt handelingsperspectief.

Het aanbod van psychosociale hulp De inventarisatie laat zien dat er veel gebeurt: noodopvang, gemeenten die vluchtelingen opvangen, met inzet van professionals en vrijwilligers. Het is een hoopgevend signaal van veerkracht en motivatie in de Nederlandse samenleving. Vanuit de (in)formele contacten die vrijwilligers en professionals met vluchtelingen hebben, kan een sterk preventieve werking uitgaan. Het draagt bij aan betekenisgeving en geeft mensen mogelijkheden om nieuwe sociale verbanden aan te gaan en zo ook hun eigen sociaal kapitaal te versterken. Er is een urgente behoefte aan een eenvoudig en toegankelijk ‘instrument’ en richtlijnen ter ondersteuning van professionals en vrijwilligers in het duiden van psychosociale problematiek en een routekaart naar relevante en toegankelijke zorg.

NUMMER 4 | 2016 | KWALITEIT IN ZORG

VEERKRACHT EN VERTROUWEN: PSYCHOSOCIALE ZORG VOOR VLUCHTELINGEN

De preventieve PSH-programma’s zijn versnipperd en om te komen tot een ‘stepped care model’ dat de verschillende stadia van verblijf van de vluchteling bestrijkt, is het nodig dat gemeenten in samenwerking met de GGD en andere ketenpartners hun aandeel in preventieve en curatieve zorg verder ontwikkelen met daarbij aandacht voor risicogroepen zoals kinderen, pubers, alleenstaande moeders en na-reizigers. Gemeenten zijn verantwoordelijk voor het bevorderen van de samenhang binnen de publieke gezondheidszorg en de afstemming ervan met de curatieve gezondheidszorg. De samenhang binnen de psychosociale preventie en zorg voor vergunninghouders die in de gemeente wonen en niet meer onder de COA-opvang vallen, vallen hier ook onder. Vluchtelingen kunnen diverse verhuizingen doormaken voordat ze zich vestigen. Een eenduidige manier van informatieoverdracht en borging van continuïteit in zorg is noodzakelijk, vanaf de noodopvang, via het AZC naar de zorg in gemeenten. Dit is vooral voor kinderen en kwetsbare mensen belangrijk. Een dossier dat de vluchteling ook kan mede-beheren en regie op heeft, kan de continuïteit van zorg verbeteren.

Overdracht van gegevens Scholen en de Jeugdgezondheidszorg hebben landelijk concrete afspraken gemaakt en protocollen ontwikkeld voor de overdracht van gegevens. Er zijn signalen dat desondanks de overdracht van gegevens niet altijd goed verloopt. Er worden regelmatig zorgen geuit over de psychosociale gezondheid van kinderen en jongeren, maar epidemiologisch onderzoek of klinische registraties die de psychosociale gezondheid in kaart brengen, ontbreken. Ook is er tot op heden geen systematische studie verricht naar de noodzaak tot interventie, bijvoorbeeld die van traumagerichte behandeling of naar de ontwikkeling van de psychische gezondheid van kinderen in de tijd. Evidencebased behandeling is wel degelijk voorhanden, ook voor kinderen. Nader onderzoek naar psychosociale gezondheid bij kinderen, bij voorkeur longitudinaal, maar ook studies naar de implementatie en effectiviteit van interventie is nodig om te kunnen komen tot een doelmatige inzet van deze beschikbare behandelingen.

Martien van Gaalen

Stepped care model

Hoe is het gesteld met het aanbod van psychosociale hulpverlening voor vluchtelingen? ■

■

■

Hoe kan afstemming vervolgens worden geborgd op de verschillende niveaus van noodopvang tot gemeenten zonder daarmee de lokale initiatieven (mits kwalitatief goed) te beperken? Kan er een eenvoudig instrument worden ontwikkeld, dat vrijwilligers en niet-zorgprofessionals helpt om psychische problematiek te onderscheiden en de toeleiding naar zorg te borgen? Kan een praktijkgericht onderzoek worden uitgevoerd naar behoeften van kinderen en gezinnen om hen effectief te ondersteunen?

Conclusie De inventarisatie laat zien hoe veel er al in gang is gezet op het gebied van PSH voor vluchtelingen. De vele bouwstenen verspreid in het landschap missen vooral cement. Om al deze initiatieven in het aanbod samen te brengen en onderling af te stemmen is coördinatie en wetenschappelijke onderbouwing van PSHprogramma’s nodig. Het volledige rapport is beschikbaar: http:// www.zonmw.nl/nl/actueel/nieuws/detail/item/ psychosociale-hulpverlening-voor-vluchtelingen/

Kennisvragen

Literatuur (1)Fazel, M., Wheeler, J., & Danesh, J. (2005). Prevalence of serious mental disorder in 7000 refugees resettled in western countries: a systematic review. The Lancet, 365,1309-14. (2)Heptinstall, E., Sethna, V., & Taylor, E. (2004). PTSD and depression in refugee children. European Child & Adolescent Psychiatry, 13 (6), 373-380. (3)Bronstein, I. & Montgomery, P. (2011). Psychological distress in refugee children: a systematic review. Clinical Child and Family Psychology Review, 14 (1), 44-56. (4)Montgomery, E. (2008). Long-term effects of organized violence on young Middle Eastern refugees’ mental health. Social Science & Medicine, 67 (10), 1596-1603. (5)Ager, A. Social capital and the dynamics of (re)integration. Paper presented at the Return and Onward Migration Workshop, School of Social and Political Studies, University of Edinburgh, 9-11 April 2008.

De inventarisatie levert nieuwe vragen op: Hoe kan afstemming en coördinatie van PSH worden vormgegeven? ■ Wat is de landelijke visie over de borging van PSH, wie heeft de leidende rol?

Informatie over de auteurs Dr. Simone de la Rie, Klinisch Psycholoog Centrum ’45 / Arq Psychotrauma Expert Groep Marieke Schouten, MPH, Manager Psychotrauma Diagnose Centrum / Arq Psychotrauma Expert Group

■

KWALITEIT IN ZORG | 2016| NUMMER 4

21

THEMA

DE TOEKOMST VAN DE GGZ

Van stabiliseren naar herstellen OVER DE ZORG VOOR PATIËNTEN MET CHRONISCHE, STABIELE PSYCHISCHE PROBLEMATIEK IN DE HUISARTSENPRAKTIJK EN DE GENERALISTISCHE BASIS GGZ De zorg voor patiënten met chronische, stabiele psychische problematiek was altijd het domein van de specialistische GGz, voorheen de tweedelijns GGz. Sinds 2014 verplaatst deze zorg zich naar de huisartsenpraktijk en de generalistische basis GGz (BGGz). Het behandeldoel van deze patiënten is bij de introductie van de BGGz benoemd als ‘stabiliseren’, maar volgens de inzichten uit de zogenaamde herstelondersteunende zorg kan er altijd aan verder herstel worden gewerkt. We beschrijven hier hoe dat er uit zou kunnen zien in de huisartsenzorg en de BGGz en wat daar voor nodig is. B. Tiemens et al

M

evrouw B is een 55 jarige vrouw. Ze woont zelfstandig, ziet haar dochter regelmatig, past op haar kleindochter en ze gaat regelmatig naar de sportschool. Chronische rugklachten geven blijvende pijn, waarvoor ze fysiotherapie krijgt. Mevrouw B is gedurende zeven jaar intensief behandeld in de gespecialiseerde GGz voor haar depressie en chronische posttraumatische stressstoornis (PTSS). Ze kreeg groepsbehandelingen voor de PTSS, cognitieve gedragstherapie en antidepressiva bij een polikliniek voor stemmingsstoornissen, en is later in zorg gekomen bij een FACT team. FACT betekent Flexible Assertive Community Treatment, een multidisciplinaire ‘outreachende’ werkwijze voor patienten met ernstige psychische aandoeningen (EPA). In het FACT team kreeg mevrouw B ondersteunende gesprekken, werd haar medicatie verstrekt en gecontroleerd op bijwerkingen en

22

werd er een signaleringsplan gemaakt. Bij de psycholoog van het FACT team kreeg ze gesprekken gericht op het leren grenzen stellen naar haar dochter. De dochter van mevrouw B heeft een borderline persoonlijkheidsstoornis en doet vaak een beroep op haar. Ondanks de behandelingen heeft mevrouw B nog herbelevingen en regelmatig last van depressieklachten. Ze heeft nog steeds moeite haar grenzen aan te geven naar haar dochter, ook al zijn op dit vlak haar vaardigheden verbeterd. Patiënte is het er mee eens dat multidisciplinaire FACT zorg nu niet meer nodig is, maar ze voelt zich nog niet sterk genoeg om zonder zorg op de been te blijven.

De overstap Sinds 1 januari 2014 verschuift de zorg voor patiënten met chronische, stabiele psychische problematiek, zoals mevrouw B, naar de huisarts en de Praktijkondersteuner Huisarts Geestelijke Gezondheidszorg (POH-GG) en naar het zogenaamde product chronisch in de BGGz (KPMG 2015). Patiënten met chronische, stabiele problematiek zijn mensen met ernstige psychische aandoeningen (EPA) (Delespaul en de Consensusgroep EPA 2013) zoals psychotische problematiek, depressie of angst die veel invloed heeft op hun dagelijks functioneren, of met EPA in het verleden. Ze hebben veelal geen specialistische GGz (SGGz) meer nodig, maar er zijn nog wel klachten en beperkingen in het functioneren en er bestaat vaak een vrij hoog risico op terugval. Bij verwijzing naar de huisartspraktijk

NUMMER 4 | 2016 | KWALITEIT IN ZORG

VAN STABILISEREN NAAR HERSTELLEN

of BGGz wordt verondersteld dat er beschermende omstandigheden zijn, zoals een steunsysteem en daginvulling (Bakker 2013). Delespaul (2013) schat de totale groep patiënten met EPA in Nederland op 281.000, ongeveer 1,7% van de bevolking. Voor een huisarts met gemiddeld 1972 patiënten (Vektis, www. zorgprismapubliek), betekent dat 33 patiënten met EPA. Ongeveer 75% kreeg voorheen zorg in de SGGz en verslavingszorg. De omvang van de groep patiënten bij wie de klachten stabiel zijn, is onbekend. Hoe de zorg voor deze groep cliënten met stabiele klachten er in de huisartsenpraktijk of BGGz uit moet zien was tot voor kort niet helder. Het doel van de behandeling voor deze groep patiënten werd veelal geformuleerd in termen van stabiliseren of stabiel blijven (Bakker 2013; Werkgroep ‘Chronisch in de Basis GGz’ 2014). Dit suggereert het inzetten van zorg die moet voorkomen dat de klachten toenemen.

Herstellen anders gedefinieerd Afgelopen decennium is er een andere ontwikkeling gaande, die van de zogenaamde herstelondersteunende zorg. Daarin wordt een verschuiving bepleit van louter symptoomstabilisatie als doel van de zorg naar persoonlijk en maatschappelijk herstel (Werkgroep PvA Ernstige psychische aandoeningen 2014). Persoonlijk herstel betreft het hervinden van zelfvertrouwen, hoop en regie over het eigen leven. Maatschappelijk herstel gaat over het weer innemen van betekenisvolle rollen, bijvoorbeeld een bevredigend sociaal netwerk hebben, een opleiding volgen of (betaald) werk hebben (Hendriksen-Favier 2012). Het begrip herstellen heeft dus een ruimere betekenis gekregen. Herstel wordt gezien als een proces, vaak beschreven volgens de vier fasen van herstel die Spaniol (2002) in een kwalitatieve studie heeft onderscheiden: 1. overweldigd worden door de aandoening, waarbij ontreddering en verwarring op de voorgrond staan; 2. worstelen met de aandoening, waarin cliënten nog steeds bang zijn om ‘overmand’ te worden door de aandoening, maar zich ook afvragen hoe zij met de aandoening kunnen leven; 3. leven met de aandoening, waarin cliënten zich steeds sterker realiseren dat zij kunnen leren leven met de aandoening; 4. leven voorbij de aandoening, waarbij de aandoening meer op de achtergrond raakt; oude rollen worden hersteld en nieuwe ontdekt.

KWALITEIT IN ZORG | 2016| NUMMER 4

Er wordt vanuit gegaan dat in elke fase aan herstel kan worden gewerkt. Daarbij variëren de behandeldoelen steeds, wat in een eerdere fase nog niet mogelijk was, kan in een latere fase een reëel behandeldoel zijn.

Mevrouw B en fasen van herstel Als Mevrouw B wordt verwezen naar de BGGz is ze voorbij fase 2, maar haar klachten staan nog behoorlijk op de voorgrond. De verpleegkundig specialist stelt voor om in plaats van te werken aan de klachten een andere stap te zetten, namelijk samen te kijken hoe ze met en ondanks haar klachten zo goed mogelijk het leven kan leiden zoals ze dat zou willen. Hoe zou dat er voor mevrouw B uit zien? Wat zou ze daarvoor nodig hebben of moeten leren? Wie zouden haar daar bij kunnen helpen? Met deze vragen gaan ze aan de slag.

Herstelondersteunende zorg: een andere attitude Herstel verwijst naar het persoonlijke proces van mensen met psychische kwetsbaarheid waarin zij de draad weer oppakken en hun

Een huisartsenpraktijk kent gemiddeld 33 patiënten met ernstige psychische aandoeningen leven nieuwe vorm en inhoud geven (Boevink 2009). Herstellen is ook goed mogelijk wanneer de aandoening niet geheel verdwijnt. Het impliceert een actieve acceptatie van kwetsbaarheden, problemen en beperkingen en bewustwording van eigen krachten en talenten,

Wat is bekend De verplaatsing van zorg voor patiënten met stabiele, chronische psychische problematiek naar de huisartsenpraktijk en de generalistische basis GGZ leverde voor behandelaren onduidelijkheid op over doel/focus van de hulpverlening. Veelal werd gesproken over stabiliseren. Wat is nieuw Volgens de inzichten uit de zogenaamde herstelondersteunende zorg is stabiliseren een te beperkt doel omdat dit vooral over de klachten gaat. Herstellen is goed mogelijk wanneer de aandoening niet geheel verdwijnt. In een herstelproces leert iemand zichzelf te helpen om zijn leven weer vorm en inhoud te geven. Wat kun je ermee Herstelondersteunende zorg vraagt een andere attitude van behandelaren, waardoor juist nadruk ligt op de mogelijkheden, kennis en vaardigheden van de patiënt en zijn omgeving. Daarnaast moet de behandelaar goed in staat zijn samen te werken in de keten en met de somatische zorg. Richtlijnen, modules en trainingen zijn inmiddels beschikbaar als hulpmiddelen.

23

DE TOEKOMST VAN DE GGZ

Anatoli Styf

THEMA

Niet alleen stabiliseren, ook herstellen in de basis GGz.

waarbij gaandeweg een persoonlijk en hoopvol perspectief wordt ontwikkeld. In een herstelproces leert iemand in feite zichzelf te helpen om een zinvol leven te leiden. Dit vereist dat de hulpverlener verder kijkt dan de kwetsbaarheid van de patiënt. Juist de mogelijkheden, kennis en vaardigheden van de patiënt en zijn omgeving staan centraal. Dit lijkt eenvoudig, maar de meeste hulpverleners zijn in een ander paradigma geschoold. Hulpmiddel is bijvoorbeeld een krachtenanamnese waarin krachtbronnen in de omgeving van de patiënt worden verkend, persoonlijke vaardigheden en eigenschappen en andere bronnen waaruit de patiënt steun ervaart (Kruidhof 2015). Daarnaast kunnen hulpverleners zich ontwikkelen in deskundigheid en herstelgerichte attitude door training (Wilrycx 2015). Hiervoor wordt door het Trimbos-instituut een handreiking ‘Ondersteuning bij Zelfmanagement van patiënten met chronisch psychiatrische aandoeningen’ ontwikkeld en in een pilot

24

getest door Indigo, Leidsche Rijn Julius Gezondheidscentra en Vicino. De handreiking is bedoeld voor hulpverleners in de huisartsenzorg en generalistische basis GGz en is eind 2016 beschikbaar.

Herstelondersteunende zorg: samenwerken Herstelondersteunende zorg vereist nauwe samenwerking met de omgeving zoals het gezin en de buurt, huisvesting en onderwijs, rehabilitatiewerkers en de somatische zorg zoals fysiotherapeut en apotheker (Werkgroep PvA Ernstige psychische aandoeningen). De samenwerking met de somatische zorg is dikwijls nodig omdat veel patiënten met chronische problematiek ook somatische klachten hebben. Bekend is dat door somatische comorbiditeit de levensverwachting van patiënten met EPA 20/25 jaar korter is dan in de algemene bevolking. Met behulp van de nieuwe richtlijn Somatische screening bij patiënten met een ernstige psychische aandoening

NUMMER 4 | 2016 | KWALITEIT IN ZORG

VAN STABILISEREN NAAR HERSTELLEN

(Meeuwissen 2015b) kunnen somatische problemen in kaart worden gebracht. Aansluitend is in de richtlijn Leefstijl bij patiënten met een ernstige psychische aandoening (Meeuwissen 2015) beschreven welke interventies ingezet kunnen worden om de leefstijl van patiënten te verbeteren (Beide richtlijnen zijn te vinden op www.GGzrichtlijnen.nl). Diverse interventies vereisen samenwerking met bijvoorbeeld sportscholen, diëtisten of fysiotherapeuten. Daarnaast moet helder zijn welke stappen gezet kunnen worden bij terugval. Is er een terugvalpreventieplan, hoe snel is er bij terugval een psychiater of een bed beschikbaar? Zijn er mogelijkheden om snel en soepel af te stemmen over medicatie? Het Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGz (2016) heeft de Landelijke samenwerkingsafspraken tussen huisarts, generalistische basis GGz en gespecialiseerde GGz uitgebracht. Deze zijn tot stand gekomen in samenwerking tussen alle betrokken partijen en beschrijven aandachtspunten die het overleg op regionaal of lokaal niveau kunnen structureren. Er zijn goede voorbeelden van ketenafspraken in specifieke regio´s. Hierin worden bijvoorbeeld de criteria geregeld voor overdracht, wat er bij de overdracht wordt besproken en hoe het proces verloopt. Ook de afbakening tussen POHGGz en BGGz kan hierin aan de orde komen. Hoewel in het algemeen die afgrenzing niet zo scherp is, is de BGGz bedoeld voor afgebakende, eindige zorgtrajecten (Kruidhof 2015, Hutschemaekers 2015).

Redt mevrouw B het in een nieuwe setting? In de gesprekken met de verpleegkundig specialist vertelt mevrouw B dat ze vroeger erg genoot van haar werk in de buurtwinkel. Wat ze daar leuk vond was het adviseren van de klanten en het contact met haar collega’s. Door de rugpijn en de traumatische herinneringen aan de overval in de winkel kan mevrouw B dit werk niet meer aan. In overleg met het sociale wijkteam uit de buurt waar mevrouw B woont is een plek als vrijwilliger bij de wekelijkse inloop in het buurthuis gevonden. Mevrouw B werkt daar nu een ochtend in de week als gastvrouw. Het doet haar goed om onder de mensen te zijn en anderen te kunnen helpen hun weg te vinden. De fysiotherapeute is op de hoogte van de nieuwe werkzaamheden en adviseert haar over een balans tussen activiteit en rust in haar nieuwe werkzaamheden. Mevrouw B merkt dat haar zelfvertrouwen langzaam groeit, zodat ze steeds minder ondersteuning van de GGz nodig heeft.

KWALITEIT IN ZORG | 2016| NUMMER 4

Literatuur Bakker P, Jansen P. Generalistische Basis GGz. Verwijsmodel en productbeschrijvingen. Enschede, Bureau HHM 2013. Delespaul PH, Consensusgroep EPA. Consensus over de definitie van mensen met een ernstige psychische aandoening (EPA) en hun aantal in Nederland. Tijdschrift voor Psychiatrie 2013;55:427-38. Hendriksen-Favier A, Nijnens K, Van Rooijen S. Handreiking voor de implementatie van herstelondersteunende zorg in de GGz. Utrecht, Trimbos-instituut 2012. Hutschemaekers G, Al M, Eslami M, Nekkers M, Peperkamp I, Tiemens B, Wittkampf L. Focus in de Basis GGz. Indigo Handboek voor de Basis GGz. Utrecht, Indigo Service Organisatie 2015. KPMG. Monitor Generalistische Basis GGz. Periode januari 2011 – december 2014. Juni 2015. Kruidhof I, Boonstra N. Herstelondersteunende behandeling in de generalistische basis-GGz. Nurse Academy, 4, 2015. Meeuwissen JAC, Meijel B van, Piere M van, Bak M, Bakkenes M, Kellen D van der, Hamersveld S van, Gool R van, Dermout K, Feldmann CT, Risseeuw AH, Wijtsma-van der Kolk A, Vuuren I van, Rümke M, Sloots-Jongen EMJN, Heij P de, Starmans R, Daatselaar C, Veen C van, Hermens M (Werkgroep Richtlijnontwikkeling Algemene somatische screening & Leefstijl bij EPA). Multidisciplinaire richtlijn Somatische screening bij mensen met een ernstige psychische aandoening. Utrecht: V&VN 2015. Meeuwissen JAC, Meijel B van, Gool R van, Hamersveld S van, Bakkenes M, Risseeuw AH, Feldmann CT, Wijtsma-van der Kolk A, Rümke M, Sloots-Jongen EMJN, Vuuren I van, Bak M, Dermout K, Piere M van, Kellen D van der, Heij P de, Starmans R, Daatselaar C, Veen C van, Hermens M (Werkgroep Richtlijnontwikkeling Algemene somatische screening & Leefstijl bij EPA). Multidisciplinaire richtlijn Leefstijl bij mensen met een ernstige psychische aandoening. Utrecht: V&VN 2015. Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGz. Landelijke samenwerkingsafspraken tussen huisarts, generalistische basis GGz en gespecialiseerde GGz. Utrecht,2016. Projectgroep PvA Ernstige psychische aandoeningen. Over de brug. Plan van aanpak voor de behandeling, begeleiding en ondersteuning bij ernstige psychische aandoeningen. Utrecht, Kenniscentrum Phrenos 2014. Spaniol L, Wewiorski NJ, Gagne C, Anthony WA. The process of recovery from schizophrenia. International Review of Psychiatry 2002;14:327-336. Wilrycx G, Croon M, Van den Broek A, van Nieuwenhuizen C. Evaluation of a recovery-oriented care training program for mental healthcare professionals: effects on mental health consumer outcomes. Int J Soc Psychiatry. 2015 Mar;61(2):16473. doi: 10.1177/0020764014537638. Epub 2014 Jun 25. Informatie over de auteurs Bea Tiemens, hoogleraar Radboud Universiteit, programmaleider onderzoek Indigo en onderzoeker Pro Persona Research Els Dozeman, verpleegkundig specialist en onderzoeker GGz inGeest Henny Sinnema, programmahoofd zorginnovatie Trimbosinstituut Noor Pelger, kaderhuisarts GGz Jan Spijker, hoogleraar Radboud Universiteit en hoofd zorgprogramma Depressie Pro Persona Annemieke Hendriksen, wetenschappelijk medewerker Trimbos-instituut Fred Koster, sociaal psychiatrisch verpleegkundige Vicino Hans Kroon, programmahoofd reïntegratie Trimbos-instituut Daniëlle Meije, wetenschappelijk medewerker Trimbosinstituut Marcel Vergunst, verpleegkundig specialist GGz BasisGGz Arkin

25

THIRD INTERNATIONAL INCIDENT DISCLOSURE CONFERENCE

Ervaringen in binnen- en buitenland

Openheid na medische incidenten THE THIRD INTERNATIONAL INCIDENT DISCLOSURE CONFERENCE. Het International Incident Disclosure Congres laat op 20 en 21 oktober nationale en internationale sprekers aan het woord over de door hen tegengekomen problemen, en de daarvoor aangebrachte oplossingen en strategieën bij het melden van medische incidenten. Het uitwisselen van nieuwe wetenschappelijke inzichten en praktische strategieën kan zo tot dieper inzicht in de organisatie van openheid na medische incidenten leiden. B.S. Laarman, A.J. Akkermans

O

penheid in de zorg staat in de schijnwerpers1. Openheid na medische incidenten is al enige tijd de professionele norm. Ook is het open en eerlijk bespreken van medische incidenten met patiënten sinds januari dit jaar wettelijk als norm vastgelegd in artikel 10 lid 3 Wkkgz. In de media komen desondanks met enige regelmaat berichten naar buiten over de wijze waarop patiënten na een medisch incident tegemoet worden getreden. Daarin komen ziekenhuizen, en de daar werkzame zorgverleners, meestal niet in een al te fraai daglicht te staan. Het lijkt er op dat openheid weliswaar een professionele en een wettelijke norm is, maar dat bij de uitvoering nog veel mis kan gaan. De vraag hoe een open en eerlijke omgang met klachten en incidenten het beste is te realiseren is de aanleiding geweest voor het opzetten van project OPEN2. OPEN is in het voorjaar van 2015 van start gegaan als een leernetwerk van ziekenhuizen en onderzoekers die willen samenwerken om meer inzicht te krijgen in de manier waarop openheid het beste kan worden georganiseerd. Eén van de belangrijkste bevindingen in project OPEN is dat openheid na medische incidenten niet ‘vanzelf’ ontstaat. De bereidheid tot openheid is niet meer dan het beginpunt, openheid moet nadrukkelijk worden georganiseerd3.

Wat is ‘incident disclosure’? In de internationale wetenschappelijke literatuur wordt het geven van openheid na een medisch incident veelal aangeduid als disclosure. Disclosure wordt gedefinieerd als een proces waarin

26

door de zorginstelling openheid wordt gegeven over wat er is gebeurd, hoe dat is gebeurd, wat er gedaan wordt voor de betrokken patiënt dan wel diens familie en/of nabestaanden, en wat de zorginstelling gaat verbeteren om een zelfde soort incident in de toekomst te voorkomen4.

De drie niveaus van openheid Zoals gezegd moet openheid worden georganiseerd, en daarvoor moet op drie niveaus beleid bestaan5: op het niveau van de patiënt, van de zorgverlener en van de leidinggevenden. Op het niveau van de patiënt moet een mechanisme bestaan om beter in te kunnen spelen op de specifieke behoeften van de betrokken patiënt en/of zijn naasten. Volgens de deelnemers aan OPEN is dat in hoge mate maatwerk. In de meeste gevallen ligt het voor de hand dat de betrokken zorgverlener een leidende rol speelt in het geven van openheid. De betrokkenheid bij een medisch incident gaat echter veel zorgverleners niet in de koude kleren zitten6. Zij kunnen hier ernstige professionele of emotionele gevolgen van ondervinden. Op het niveau van de zorgverlener moet daarom worden nagedacht over de competenties en communicatieve vaardigheden van de zorgverlener, of deze ondersteuning behoeft en of deze in het gesprek met de patiënt moet worden begeleid. Opvang en begeleiding van zorgverleners is een onmisbaar element bij incident disclosure. Tot slot zijn leidinggevenden een cruciale factor in het bevorderen van een open omgeving in een zorginstelling7. Leidinggevenden zetten de toon en kunnen openheid als norm in de

NUMMER 4 | 2016 | KWALITEIT IN ZORG

Melinda Fawver

OPENHEID NA MEDISCHE INCIDENTEN

Zo moet het dus niet.

instelling uitdragen. Ook kunnen zij op praktisch vlak aan de vereisten van openheid tegemoet komen door geld, tijd en personeel ter beschikking te stellen. Bovendien hebben leidinggevenden het overzicht om de juiste procedures van start te laten gaan en de juiste persoon in dat proces te positioneren. In de aanpak van de meeste ziekenhuizen die deelnemen aan OPEN bestaat beleid op één van de drie niveaus, maar een alomvattende aanpak is nog niet de standaard. Ook kan in de verschillende ziekenhuizen één probleem op uiteenlopende wijzen zijn opgelost. Dit Nederlandse beeld wordt weerspiegeld in de internationale (wetenschappelijke) literatuur. Over wat de beste werkwijze is, bestaat vooralsnog zowel nationaal als internationaal onvoldoende kennis. Noten 1 Zo formuleerde de KNMG in 2007 de richtlijn ‘Omgaan met incidenten, fouten en klachten: wat mag van artsen worden verwacht?’ en werd in 2012 de Gedragscode Openheid na medische incidenten; betere afwikkeling Medische Aansprakelijkheid (GOMA) opgesteld door vertegenwoordigers van de ziekenhuizen, belangenbehartigers en verzekeraars. 2 OPEN is een samenwerkingsproject tussen het NIVEL (Prof. dr. ir. R. Friele en (voorheen) dr. M.C. Bomhoff ), AMC/ UvA (prof.dr.mr. J. Legemaate) en de Vrije Universiteit Amsterdam (de auteurs van dit artikel, prof.dr.mr. A.J. Akkermans en mr. B.S. Laarman). Voor meer informatie over OPEN, zie www.openindezorg.nl. 3 Laarman, Bomhoff, Friele, Akkermans & Legemaate (2016), OPEN: onderzoeksrapport van het project OPEN, Utrecht: NIVEL. 4 Legemaate, Friele, Akkermans (2015), Openheid na medische incidenten: waar staan we? Nederlands tijdschrift voor Geneeskunde, 38, 1617-1620. 5 Laarman e.a., (2016). 6 Wu (2000), The second victim: the doctor who makes the

KWALITEIT IN ZORG | 2016| NUMMER 4

mistake needs help too, West. J. Med., 172(9), 726-727. 7 Laarman e.a. (2016), zie hierover ook Birks (2014), The Being open review.

Bij de uitvoering kan nog veel mis gaan Informatie over de auteurs Prof.dr.mr. A.J. Akkermans is hoogleraar Privaatrecht aan de Vrije Universiteit Amsterdam en geeft leiding aan het Amsterdam Centre for Comprehensive Law, verbonden aan de afdeling Privaatrecht van de Vrije Universiteit Amsterdam. Mr. B.S. Laarman is onderzoeker aan het NIVEL en het ACCL.

The Third International Incident Disclosure Congres Het Incident Disclosure Conference is gewijd aan ‘operational strategies in incident disclosure’. Het centrale thema wordt vanuit drie hoeken benaderd: ■ Incident disclosure en het patiëntenperspectief. ■ Incident disclosure en het voorkomen en opvangen van second victims. ■ Incident disclosure en juridische barrières en oplossingen. Als keynote speakers hebben reeds toegezegd Michelle Mello, een vooraanstaand wetenschapper op empirisch gezondheidsrechtelijk gebied werkzaam aan Stanford Law School, en Kris Vanhaecht, professor in Kwaliteitsmanagement aan de KU Leuven. ■ Wanneer: 20 en 21 oktober 2016. ■ Waar: AMC, Meibergdreef 9, Amsterdam Zuidoost ■ Kosten: E250,■ Inschrijving is mogelijk via www.openindezorg.nl/conference. Voor vragen en het

indienen van abstracts kunt u zich richten tot disclosure@nivel.nl. Wilt u een abstract indienen? Beschrijf in één alinea en maximaal 300 woorden waar uw presentatie over gaat. De presentatie kan niet meer dan 40 minuten bedragen en moet aansluiten bij één van de drie subthema’s van de conferentie. Geef bij uw abstract tevens uw voor- en achternaam, functie, organisatie, een korte biografie (max 50 woorden) en contactinformatie op. U ontvangt 10 september reactie.

27

THEMA

DE TOEKOMST VAN DE GGZ

Meedoen aan Doorbraakproject ROM ERVARINGEN VAN EEN POLIKLINISCH TEAM PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN Door de nadruk op het behalen van de minimale responspercentages werd het routinematig monitoren van patiënten in de GGZ (ROM) ervaren als een noodzakelijk kwaad. In het Doorbraakproject ROM stonden de oorspronkelijke bedoelingen (ROM als hulpmiddel/informatiebron in de behandeling en voor kwaliteitsmanagement van behandelprogramma’s) centraal en gingen teams aan de slag met ROM in de dialoog tussen patiënt en behandelaar (als bouwsteen van ‘Shared Decision Making’) of met geaggregeerde ROM-gegevens om ervan te leren. Een verslag van een deelnemend team dat wilde leren van ROM. G.E. van Son en A.B.L van der Torre

R

outine Outcome Monitoring (ROM) wordt gezien als een belangrijk instrument om de kwaliteit van behandelingen in de GGZ te verbeteren (Nugter, 2012). Zowel in de behandelkamer waarbij ROM-metingen een hulpmiddel zijn bij het nemen van beslissingen over de koers van de behandeling, als op geaggregeerd niveau waarbij resultaten over de patiëntgroep aanleiding kunnen zijn voor verbeteracties. In het Bestuurlijk Akkoord GGZ van 2010 werd afgesproken dat bij minimaal 50% van de in de GGZ behandelde patiënten per DBC een vooren nameting zou worden afgenomen. Deze gegevens werden door Stichting Benchmark GGZ verwerkt tot benchmarkrapportages over de behandeleffecten van GGZ aanbieders. Met deze afspraken ontstond er grote druk op aanbieders in de GGZ om bij hun patiënten ROM metingen af te nemen. Dit leidde ertoe dat er wel veel meer metingen werden afgenomen, maar niet dat deze resultaten in de behandelkamer werden besproken, laat staan een grotere rol gingen spelen in de beslissingen over de koers van de behandeling. ROM-metingen werden gezien als een noodzakelijk kwaad. In

28

2014 startte het Trimbos Instituut (in opdracht van het Landelijk Platform GGZ, de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, het Nederlands Instituut van Psychologen en GGZ Nederland en gefinancierd door het Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGZ) het Doorbraakproject ROM met het doel een brede impuls te geven aan ROM als kwaliteitsinstrument binnen de GGZ (https://doorbraakrom.trimbos.nl). Teams konden in twee ronden meedoen aan het project op één van de twee niveaus: 1) in de dialoog tussen patiënt en hulpverlener, als bouwsteen van Shared Decision Making en 2) binnen teams om te leren van geaggregeerde ROMdata. Het poliklinische team Schematherapie Persoonlijkheidsstoornissen van GGZ Rivierduinen participeerde in het Doorbraakproject ROM op het onderdeel ‘Leren van ROM data’.

Motivatie deelname Het team nam deel aan het Doorbraakproject ROM omdat de behandelaren naast de verplichte ROM-vragenlijst, gericht op klachten en symptomen, beter ondersteund wilden worden bij de afname van therapiegerelateerde vragenlijsten. Deze specifieke instrumenten genereerden volgens het team meer informatie om de richting en voortgang van de therapie samen met de patiënt te bepalen. Dit sloot goed aan bij de ontwikkelingen die binnen het team gaande waren om meer grip te krijgen op langdurige behandelingen. Het deelnemende team bestond uit zes schematherapeuten en vijf vaktherapeuten/sociotherapeuten. Hiervan waren twee psychotherapeuten afgevaardigd in het doorbraakprojectteam dat daarnaast bestond uit een projectleider, een onderzoeker, een ervaringsdeskundige en een medewerker ROM. Het projectteam vergaderde tweewekelijks een

NUMMER 4 | 2016 | KWALITEIT IN ZORG

MEEDOEN AAN DOORBRAAKPROJECT ROM

uur over de voortgang. Het schematherapieteam maakt onderdeel uit van een grotere organisatorische eenheid, de polikliniek persoonlijkheidsstoornissen. Vanuit het Doorbraakproject werd gevraagd een vergelijkbaar team te werven dat fungeerde als schaduwteam. Het idee was dat dit team na afloop van het Doorbraakproject de verbeteracties zou implementeren.

Gedurende het traject formuleerde het team twee verbeteracties, namelijk: 1) het verbeteren van de ROM-afname waarin schematherapievragenlijsten YSQ (Young Schema Questionnaire) en SMI (Schema Mode Inventory) naast de verplichte instrumenten worden afgenomen, 2) het verkorten van behandelduur met behoud van positief behandelresultaat. Het verbeteren van de ROM-afname hield in dat het team voor alle instrumenten (specifiek en generiek) gebruik kon maken van het digitale afnamesysteem. Dit had als voordeel dat het efficiënt was: door niet meer op papier de lijsten af te nemen maar digitaal werd het makkelijker de beschikbare informatie terug te koppelen aan de patiënt bij tussentijdse evaluaties van de behandeling. Het digitale systeem hielp ook om het afgesproken afnamebeleid daadwerkelijk uit te voeren, zodat het team kon bouwen aan een database van waaruit onderzoek gedaan kon worden. Het tweede doel, het verkorten van behandelduur met behoud van positief behandelresultaat, stond niet direct op de voorgrond, maar werd gaandeweg het traject geformuleerd. Het kwam voort uit de constatering dat er wachtlijsten waren voor behandeling bij het team en dat er relatief veel langdurige behandelingen werden aangeboden waarbij het behandeleffect tegenviel.

Deelname aan Doorbraakproject ROM: wat ging goed? Het digitaal afnemen van vragenlijsten Het is gelukt om de YSQ en de SMI in het ROM-afnamesysteem beschikbaar te maken voor het team. Het digitaal ontsluiten had als resultaat dat er vaker tussentijdse en eindmetingen werden afgenomen, volgens het afgesproken afnamebeleid. Teamleden hebben het werken met het digitale afnamesysteem (mits de grafische presentatie goed was, zie ook ‘wat was moeilijk’) als positief ervaren. Vooral positief was dat er nu afkappunten per subschaal (ook visueel) beschikbaar kwamen. Daarnaast was het tijdens gesprekken met patiënten makkelijker om terug te grijpen op eerdere metingen en waren de ontwikkelingen over de tijd

KWALITEIT IN ZORG | 2016| NUMMER 4

Montae

Verbeteracties formuleren

Een doorbraak; ROM kan echt helpen bij verbeteren behandeling.

nu duidelijker zichtbaar. De aan het doorbraakteam verbonden ervaringsdeskundige gaf feedback over de haalbaarheid van het afnamebeleid en deelde haar ervaringen over het invullen van ROM-vragenlijsten en het bespreken van de resultaten met de behandelaar. De les was dat patiënten de afname van de ROMvragenlijsten waarderen, ook als deze lang(er) zijn. Voorwaarde is dat de resultaten worden besproken en dat het hen helpt om samen met de behandelaar de richting van de therapie te bepalen.

Bewustwording door visuele weergave Vanuit het Doorbraakproject ROM werd de projectgroep gestimuleerd na te denken over relevante uitkomstmaten en in een vroeg stadium van het Doorbraakproject deze grafisch weer te geven. In de eerste grafiek waren de patiënten (anoniem) te zien die hun behandeling in 2014 hadden afgesloten met de doorlooptijd van het zorgtraject (in maanden) en de hoeveelheid directe tijd (in uren). Dit was een belangrijke grafiek, omdat het voor het eerst

Impuls geven aan ROM als kwaliteitsinstrument binnen de GGz een visueel beeld schetste van de situatie. Het leidde tot bewustwording. Zo was te zien dat een derde van de patiënten langer werd behandeld dan in het zorgprogramma was beoogd. Daarnaast waren er duidelijke verschillen tussen de patiënten wat betreft de directe behandeltijd. De grafiek genereerde allerlei vragen bij het team zoals: “Zijn er variabelen die voor-

29

THEMA

DE TOEKOMST VAN DE GGZ

spellen welke patiënt een hoog risico loopt op weinig behandelresultaat en/of een langdurige behandeling?”

Criteria ‘om aan afsluiting te denken’ Het team werd uitgedaagd verder na te denken over hoe de ROM-metingen kunnen ondersteunen bij het samen met de patiënt nemen van beslissingen over de koers van de behandeling. Zo formuleerde het team en de ervaringsdeskundige criteria waarbij gedacht kon worden aan het afsluiten van de behandeling. Met opzet was gekozen voor de term ‘denken aan’, zodat het een handreiking zou blijven en geen dwingend voorschrift. Als patiënten aan de criteria voldeden, kan een mogelijke afsluiting besproken worden met de patiënt en in de multidisciplinaire behandelplanbespreking. Zo werd het afsluiten van een behandeling een door het team en patiënt gedragen beslissing. Uiteindelijk werden twee werkzame criteria geformuleerd die aansloten bij de theorie over schemagerichte therapie. Twee subschalen (‘blije kind’ en ‘gezonde volwassene’) van de SMI vragenlijst moeten relatief als hoogste scoren van alle subschalen en bovendien groei laten zien gedurende de behandeling. Dit patroon was ook daadwerkelijk in de ROM-data te zien. Besloten werd om bij de behandelplanbesprekingen de ROM-resultaten voortaan op de muur te projecteren met een beamer, zodat de opeenvolgende ROM-metingen van de patiënt te zien zijn.

Wat was moeilijk? Wat tegenviel was dat één vragenlijst moest worden ingebouwd in het digitale afnamesysteem. Dit kostte veel meer tijd en moeite dan gedacht. Tot op heden laat de grafische weergave van de lijst te wensen over en dat maakt dat het bespreken van de resultaten van deze lijst lastig. Dit leidde tot frustratie en zorgde er helaas voor dat nog steeds vragenlijsten op papier werden afgenomen (en later digitaal in het systeem werden toegevoegd). Een andere tegenvaller was de moeite die het kostte om over het specifieke team relevante data uit het systeem te halen, omdat het doorbraakteam onderdeel uitmaakt van een grotere organisatorische eenheid (OE) waarbij de OE de laagste eenheid in het datasysteem is. Het lukte uiteindelijk wel om per behandelaar de juiste informatie op te vragen. De hoeveelheid afgenomen vragenlijsten YSQ en SMI bleek bij start van het project minder dan verwacht. Doordat de afname door schematherapeuten zelf op papier werd gedaan en er geen eenduidige afspraak was over het bewaren van ingevulde vragenlijsten, zijn er veel

30

gegevens verloren gegaan die gebruikt hadden kunnen worden voor data-analyse. Denk aan: niet bewaarde vragenlijsten of alleen somscores bewaard, andere tijdsintervallen aangehouden en geen nametingen aanwezig. Er werd een inhaalslag gemaakt met het alsnog in het digitale systeem invoeren van papieren vragenlijsten van patiënten die nu nog in behandeling zijn. Doordat er te weinig data waren over te weinig personen, kon een aantal analyses (zoals onderzoek naar voorspellers) nog niet uitgevoerd worden. Het is de ambitie om na het einde van het Doorbraakproject en zodra er voldoende data zijn verzameld, deze analyses alsnog uit te voeren. Behandeltrajecten voor patiënten met persoonlijkheidsstoornissen duren in zijn algemeenheid langer dan één jaar. Het volledig doorlopen van een Plan-Do-Check-Act cyclus met als uitkomstmaat ‘het verkorten van behandelduur met behoud van behandelresultaat’ was niet te realiseren binnen één jaar Doorbraakproject ROM. Achteraf gezien paste dit doel dus niet binnen het Doorbraakproject. Tenslotte blijft implementatie in de praktijk kwetsbaar. Er is uiteindelijk geen schaduwteam dat de werkwijze overneemt. Ook bedreigen technische problemen de verbeteracties, zoals de visuele weergave van de SMI-vragenlijst, een haperende beamer en de tijd die het kost om de gegevens van individuele patiënten te kunnen oproepen tijdens een behandelplanbespreking. Kortom, er is constante aandacht nodig om de gekozen werkwijze te blijven hanteren en verbeteren waar mogelijk.

Literatuur Nugter M.A. & Buwalda V.J. (2012) Achtergronden en gebruiksmogelijkheden van ROM in de ggz. Tijdschrift voor Psychiatrie 54 (2): 111-120 Informatie over de auteurs Dr. Gabriëlle van Son werkt als senior onderzoeker bij de afdeling Zorg en Kwaliteit van GGZ Rivierduinen. Drs. Angela van der Torre werkt als psychotherapeut bij de Polikliniek Persoonlijkheidsstoornissen, Locatie Leiden, GGZ Rivierduinen.

NUMMER 4 | 2016 | KWALITEIT IN ZORG

5-daagse

MASTERCLASS GASTVRIJE ZORG Uw gastvrijheid op het juiste spoor!

Met deze 5-daagse Masterclass “Gastvrije Zorg” brengt u versnelling in het thema gastvrije zorg binnen uw organisatie, bij uzelf, het team en de afdeling. Elke dag wordt georganiseerd op een toonaangevende locatie, welke zich op een bijzondere manier onderscheidt in gastvrijheid en zorg. In elke dag zijn de volgende 4 sporen verweven: D Persoonlijke ontwikkeling, richting geven aan uzelf als gastvrijheidmanager (Mood Manager) D Gastvrijheidsontwikkeling in uw organisatie D Verandermanagement D Communicatie, verbinding en borging in uw organisatie Redenen om deel te nemen: • Direct resultaat met uw eigen gastvrijheidsplan. U gaat tijdens de masterclass al actief aan de slag! • Tal van praktijkcases • Zeer ervaren gastheren en hoofddocenten • Inspirerende en toonaangevende locaties

D Deelnemers ontvangen een deelnamecertificaat van de Hotelschool Zuyd en Syndle D Laat u inspireren door experts en cases uit de praktijk! D Let op: maximaal 20 deelnemers

Meer informatie en inschrijven:

www.masterclassgastvrijezorg.nl Een samenwerking tussen Syndle, Hotel Management School Maastricht en Gastvrije Zorg

PROGRAMMA DAG 1: Waar staan u en uw organisatie? Westergasfabriek Amsterdam: 7 nov 2016 DAG 2: De reis van de gast. Burgers Zoo Arnhem: 28 nov 2016 DAG 3: Gastvrijheidsbeleving in detail. Kasteel Wijenburg Echteld: 19 dec 2016 Winnaar beste trouwlocatie 2016 DAG 4: Gastvrijheidsbeleving op sterrenniveau. Bernhoven Uden: 17 jan 2017 Winnaar Gastvrijheidszorg met Sterren 2016 en 2014 DAG 5: Gastvrijheid borgen. Hotel Management School Maastricht: 13 feb 2017

n & seminars & congressen Al 25ars jaar organiseert Medilex de beste studiedagen & congressen & semin en congressen voor alle professionals in de zorg. n &wordt seminars & congressen Medilex niet betaald door de farmaceut, de overheid, de consultancy, de uitgever of welke ars & congressen & semin andere partij dan ook. Onafhankelijke voorlichting over n & seminars & iscongressen maatschappelijk relevante thema’s ons speerpunt -

ongressen & seminars semin

dit maakt Medilex uniek in zorg en welzijn.

Zilveren haren, gouden jaren Competentiebeleid voor senior medisch specialisten

Eerder dan verwacht

Congres Wanneer Dinsdag 27 september

Passende zorg bij (dreigende) vroeggeboorte

Waar NH Amersfoort ven:

Programma en inschrij www.medilex.nl/ seniorarts

Congres Wanneer Donderdag 13 oktobe

r

Waar NH Amersfoort

Race tegen resistentie

Programma en inschr

ijven: www.medilex .nl/ vroeggeboortezieken huis

Infectiepreventie en antbioticagebruik in de ziekenhuiszorg en ouderenzorg

Integrale geboortezorg goed geregeld

Congres

Wanneer Dinsdag 1 novem

ber

Waar Leerhotel Het Kloost er, Amersfoort Programma en ins chrijven: www.medilex .nl/ resistentie

Excelleren of disfunctioneren van medisch specialisten

Congres

Wanneer Dinsdag 6 decem

ber

Bepalende factoren voor (sub) optimaal functioneren

Praktische tips voor goede integrale geboortezorg

Congres

Wanneer Donderdag 24 no vember

Waar In de Driehoek, Utr echt Programma en ins chrijven: www.medilex.nl/ integralegeboorte zorg

Waar Slot Zeist Programma en ins chrijven: www.medilex .nl/ disfunctioneren

Medilex | Postbus 289 | 3700 AG Zeist | T. 030 – 69 33 887 | info@medilex.nl | www.medilex.nl

eminars & congressen & seminars & congressen & seminars & congressen & seminars & congressen