Issuu

TIJDSCHRIFT OVER KWALITEIT EN VEILIGHEID IN ZORG

| juni 2017 |

Thema: NFU Master EEN CURRICULUM IN KWALITEITSVERBETERING VOORAL VRAGEN OVER BIJWERKINGEN OP WEG NAAR EEN SUCCESVOL PROJECT VOORKOM INCIDENTEN BIJ TERUGVERWIJZING LEIDEN OPEN DEUREN TOT MEER INCIDENTEN? WWW.TIJDSCHRIFTKIZ.NL

REDACTIONEEL

KIZ TIJDSCHRIFT OVER KWALITEIT EN VEILIGHEID IS EEN UITGAVE VAN VAKMEDIANET JAARGANG 26, 2017 www.overkwaliteitvanzorg.nl Redactie Kees Ahaus, hoofdredacteur (Rijksuniversiteit Groningen); Tijn Kool (IQ Healthcare; Radboudumc Nijmegen); Barbara van der Linden (ZonMW); Jennie Mans (Vilans); Peter van Splunteren; Maaike Langelaan (NIVEL); Haske van Veenendaal (Trant); Gera Welker (UMCG). Eindredactie Jan Kloeze (jankloeze@vakmedianet.nl) Informatie Aanbieden van artikelen: c.t.b.ahaus@rug.nl en jankloeze@vakmedianet.nl Uitgever Frederique Zeemans (frederiquezeemans@vakmedianet.nl) Accountmanager Madeleine van Vliet, 06 36453891 madeleinevanvliet@vakmedianet.nl Vormgeving & opmaak colorscan, www.colorscan.nl Druk Ten Brink, Meppel Adres Vakmedianet, Postbus 448 2400 AK Alphen aan den Rijn www.tijdschriftkiz.nl Abonnementenadministratie klantenservice@vakmedianet.nl, 088-584088 Abonnementen Tijdschrift KiZ verschijnt 6 keer per jaar. Jaarabonnement € 155,00. Verzending buitenland per jaar € 29,50 (EU) en € 41,50 (niet-EU). Prijzen zijn exclusief btw. Op alle uitgaven van Vakmedianet zijn de Algemene Voorwaarden van toepassing. Deze zijn te vinden op www.vakmedianet.nl Doelgroep KiZ richt zich op managers en professionals die binnen zorginstellingen verantwoordelijk zijn voor kwaliteit en veiligheid in de zorg. Copyright Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of op enige andere manier, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. © Vakmedianet 2017

NFU Master

n 2014 ging de postinitiële master Kwaliteit en Veiligheid in de Patiëntenzorg van start waarin de acht umc’s samen een interdisciplinaire doelgroep van getalenteerde zorgprofessionals opleiden die als (toekomstige) leiders gedreven zijn voor de verbetering van de kwaliteit van zorg: artsen (geregistreerd medisch specialisten of huisartsen), apothekers, verpleegkundigen en paramedici met een afgeronde post-HBO master (bijvoorbeeld verpleegkundig specialist) of studie verplegingswetenschap met posities op of dichtbij de werkvloer. Gastredacteur Hub Wollersheim en zijn collega’s geven in het eerste artikel een prachtig overzicht van de uitgangspunten van deze masteropleiding, te weten: Candobetter als competentieprofiel, leren middels reflectie, constructivistische frictie, inter-professionele netwerken, boundary crossing en waardecreatie voor en met de patiënt. De eerste lichting studenten heeft inmiddels een aantal mooie kwaliteitsverbeteringsprojecten opgeleverd, beoordeeld volgens de SQUIRE richtlijn. In dit themanummer van KiZ vindt u een artikel over de toepassing van de SQUIRE richtlijn in de masteropleiding en de uitgebreide samenvattingen van twee verbeterprojecten. Angelien Borgdorff vertelt over haar project voor het verbeteren van de continuïteit van de zorg wanneer een patiënt wordt terugverwezen van de polikliniek naar huis. Het transmuraal gezamenlijk medisch groepsconsult moet leiden tot een verbetering van de kwaliteit en veiligheid in het terugverwijsproces en versterking van de rol van de patiënt. Ook Stephanie Natsch legt in haar project de nadruk op het versterken van de rol van de patiënt. Patiënten missen vaak informatie over hun medicatie. Indien zij informatie krijgen verbetert de therapietrouw. Deze informatie krijgt de patiënt tijdens een farmaceutische consult door een apotheker. Naast deze artikelen over de NFU-masteropleiding vindt u in dit nummer een interessant artikel over de kwaliteit en veiligheid in de nachtelijke GGZ-zorg. Veel leesplezier met dit nummer van KIZ.

Hub Wollersheim en Maaike Langelaan

Publicatievoorwaarden Op iedere inzending van een bijdrage of informatie zijn de standaardpublicatievoorwaarden van Vakmedianet van toepassing. Deze zijn te vinden op www.vakmedianet.nl. Disclaimer Alle in deze uitgave opgenomen informatie is met de grootste zorgvuldigheid samengesteld. De juistheid en volledigheid kunnen echter niet worden gegarandeerd. Vakmedianet en de bij deze uitgave betrokken redactie en medewerkers aanvaarden dan ook geen aansprakelijkheid voor schade die het directe of indirecte gevolg is van de opgenomen informatie. ISSN 1878-2829

Hub Wollersheim en Maaike Langelaan

KWALITEIT IN ZORG | 2017 | NUMMER 3

INHOUD JUNI 2017 | 3

THEMA: NFU Master 4

Een curriculum in kwaliteitsverbetering Van Tuijl et al De expertise uit alle acht universitaire medische centra is gebundeld in het tweejarige postinitiële masterprogramma ‘Kwaliteit en Veiligheid in de Patiëntzorg’. Daarin leiden wij zorgprofessionals op tot leiders in verbetering van de kwaliteit van zorg voor vandaag én morgen.

12 Vooral vragen over bijwerkingen S. Natsch et al Voor veilig en doelmatig geneesmiddelengebruik is het belangrijk dat patiënten over voldoende informatie beschikken. Dit wordt echter nog lang niet altijd bereikt. Doel van deze studie was na te gaan of het haalbaar is patiënten tijdens opname een farmaceutisch consult aan te bieden en de effecten hiervan op de ervaringen van patiënten te meten.

18 Op weg naar een succesvol project H. Wollersheim, M. Langelaan Het ontwerpen, leiden, methodologisch juist uitvoeren en beschrijven van een kwaliteitsverbeterproject is de meest relevante taak voor de studenten uit de NFU master Kwaliteit en Veiligheid in Patiëntenzorg. Het project bestaat uit drie onderdelen: het projectidee, het projectplan en de masterthesis. De SQUIRE-richtlijnen vormen de basis voor de beoordeling van de thesis. De auteurs behandelen de aanpak van de master en bespreken drie succesvolle projecten.

23 Voorkom incidenten bij terugverwijzing A. Borgdorﬀ, M. Langelaan Bij de terugverwijzing van de poliklinische patiënt door de specialist naar de huisarts doen zich transmurale incidenten voor. In een poging om het aantal incidenten te reduceren kan de rol van de patiënt versterkt worden (patientempowerment). Angelien Borgdorff, programma manager en verpleegkundige, hoopt met dit NFU-master project het vertrouwen in en kennis van patiënten in het terugverwijsproces te vergroten. Hiervoor zette ze het Transmuraal Gezamenlijk Medisch Consult (T-GMC) in. De onderzochte interventie valt onder het TIPP!-programma van het Julius Centrum, UMC Utrecht, i.s.m. Utrechtse en Biltse huisartsen, UMC Utrecht en Diakonessenhuis Utrecht.

26 Leiden open deuren tot meer incidenten? P. Schaftenaar en M. Ruiter Na jaren van nachtelijke insluiting van patiënten zijn in drie gesloten klinieken voor forensische en intensieve GGz de kamerdeuren niet meer op slot. Dit heeft geleid tot nieuw beleid, gebaseerd op de BOPZ-wetgeving en passend bij de visie van de organisatie. In dit artikel beschrijven de auteurs die beleidswijziging en onderzoeken zij de effecten daarvan door te kijken naar patiënt-gerelateerde incidenten in de nacht in een periode van een jaar voorafgaand en twee jaar na de invoering.

KWALITEIT IN ZORG | 2017 | NUMMER 3

THEMA

NFU MASTER

Inleiding op NFU-master Kwaliteit en Veiligheid in de Patiëntenzorg

Een curriculum in kwaliteitsverbetering De expertise uit alle acht universitaire medische centra is gebundeld in het tweejarige postinitiële masterprogramma ‘Kwaliteit en Veiligheid in de Patiëntzorg’. Daarin leiden wij zorgprofessionals op tot leiders in verbetering van de kwaliteit van zorg voor vandaag én morgen. Van Tuijl et al

waliteit en veiligheid van de patiëntenzorg kunnen altijd beter. Signalen van onveiligheid, fragmentatie van zorg, de explosie in zorgkosten en de toenemende behoefte aan persoonsgerichte zorg vragen om zorgprofessionals die kritisch naar zichzelf en zorgprocessen kijken. In de patiëntenzorg bestaat daarnaast behoefte aan professionals die in staat zijn om in inter-professionele coalities innova-

Jaar 1: Kennis, vaardigheden Modules: 1-2 3 4 5 6-7 8 9

i j e

Persoonlijke (leiderschap) ontwikkeling

u i m

Jaar 2: vaardigheden; leren op afstand Transboundary care Leadership track 1 en 2 2x oefenen presentatie/verdediging project

Leiden QI-project

Binnen huidige (para)medische opleidingen worden weliswaar leerdoelen opgesteld rondom het verbeteren van de kwaliteit en veiligheid van de zorg maar hier wordt onvoldoende diepgaande, systematische en continue aandacht aan besteed. Daarbij is het inzicht in de dagelijkse praktijk van studenten en beginnende zorgprofessionals nog te beperkt om hen koplopers te maken in kwaliteitsverbetering. Om kwaliteit en veiligheid van de zorg meer structureel in te bedden in een doorlopende en geïntegreerde leerlijn, is in samenwerking met de acht universitair medische centra (umc’s) de postinitiële NFU-master Kwaliteit en Veiligheid in de Patiëntenzorg (KVP) ontwikkeld.

Inleiding, overzicht, modellen, soft skills Patiëtgerichte zorg Eﬀectieve zorg Het kwaliteitsverbeterproject Veilige zorg Eﬃciënte zorg Wetenschappelijk onderzoek in kwaliteitsverbetering Oefenen presentatie/verdediging projectvoorstel

Van kwaliteitsverbeter projectidee tot kwaliteitsverbeter projectplan

10 11-12

tieve en duurzame verandering te leiden. Dit betekent niet zo maar wat ‘doen’ of laten doen door kwaliteitsmedewerkers, maar zelf, methodisch verantwoord en gebaseerd op wetenschappelijke evidentie, een actieve rol nemen in het verbeteren van de kwaliteit van de zorg.

t e Master Thesis

Doel NFU-master KVP Het doel van de master is om middels het bijbrengen en kritisch toepassen van kennis, vaardigheden en attitudes talentvolle zorgprofessionals op te leiden tot initiatiefnemers in evidence-based verbetering van de kwaliteit en veiligheid van de zorg. Na de master is de student in staat deze competenties toe te passen in een nieuwe context, uit te dragen binnen de eigen organisatie, inter-professionele samenwerking te versterken en succesvolle kwaliteitsprojecten te initiëren, begeleiden en uit te voeren. Daarnaast heeft de student het vermogen om een sterke bijdrage te leveren aan de verspreiding van kwaliteitsverbetering op de eigen

NUMMER 3 | 2017 | KWALITEIT IN ZORG

INLEIDING OP NFUMASTER KWALITEIT EN VEILIGHEID IN DE PATIËNTENZORG

werkvloer en daarbuiten. Bij het formuleren van de (eind)doelen van de opleiding en de daaruit voortvloeiende eindkwalificaties, zijn een aantal uitgangspunten met betrekking tot leren en kwaliteit van zorg als houvast gebruikt, te weten: Candobetter als competentieprofiel, leren middels reflectie, constructivistische frictie, inter-professionele netwerken, boundary crossing en waardecreatie voor en met de patiënt. Deze uitgangspunten worden in het navolgende nader besproken.

Uitgangspunten Candobetter als competentieprofiel Tijdens een internationale brainstorm bijeenkomst in Londen met 28 kwaliteitsverbeteraars en docenten aan verschillende internationale quality of care improvement masters werd het CanMEDS profiel omgevormd tot het Candobetter competentieprofiel van een kwaliteitsverbeteraar. Tijdens twee lokale focusgroepbijeenkomsten met docenten in de ‘verbeterkunde’ werd dit verder naar de Nederlandse context en maatstaven aangescherpt, resulterend in het in tabel 1 weergegeven competentieprofiel. Bij het opstellen van de eindkwalificaties van de NFU-master KVP is dit competentieprofiel leidend geweest.

Reflectie als grondhouding van de ‘reflective practitioner’ Reflectie wordt gezien als een essentiële vaardigheid van competente professionals. Reflectie kent vele definities waarbij de nadruk ligt op het doelbewust kritisch analyseren van eigen kennis en ervaringen wat leidt tot diepere betekenis en begrip (Mann, Gordon & MacLeod, 2007) . Reflectie vraagt om contemplatie in bevroren tijd (ergens bij stilstaan en een zekere afstand nemen tot jezelf), introspectief analytisch vermogen (hoe gebeurde dit/waarom gebeurde dit/welke zijn mijn en andermans ervaringen/had het ook beter gekund) en exploratief handelen (laat ik dit eens uitproberen) (Korthagen & Vasalos, 2002). Reflectie draagt bij aan het leren van ervaringen, begrip krijgen over persoonlijke normen, waarden, (ver-)houdingen en de professionele cultuur en het integreren van nieuwe en bestaande kennis (Mann, Gordon & MacLeod, 2007). Deze bekwaamheden zorgen voor de ontwikkeling van een reflective practitioner: een voortdurend lerende professional die steeds beter in staat is om zijn handelen te verbeteren op basis van beschouwing van zijn professioneel domein en zichzelf daarbinnen (Schön, 1983).

KWALITEIT IN ZORG | 2017 | NUMMER 3

De constructivistische frictie Jean Piaget geldt als de ‘Godfather’ van de constructivistische leertheorie. Constructivisme refereert naar het idee dat de lerende zelf, individueel of met anderen, kennis en betekenis construeert. Dit betekent dat er geen ‘absolute’ kennis is maar enkel kennis die door de lerende wordt opgebouwd (Hein, 1991). Deze theorie gaat ervan uit dat leren een actief, sociaal en contextafhankelijk proces is dat ontstaat door de confrontatie tussen de eigen denkbeel-

Opleiden tot leiders in verbetering van de kwaliteit van zorg.

Inter-professionele samenwerking in de opleiding en in het dagelijks werk den en die van anderen of door ervaringen met exploratief handelen. Via een interne dialoog en het aanpassen (assimilatie) dan wel uitbreiden (accommodatie) van het denkschema leidt dit tot nieuwe of aanvullende kennis en gedrag (Hein, 1991).

Twee speerpunten De NFU-master KVP is het initiatief van de acht samenwerkende umc’s in het NFU-consortium Kwaliteit van Zorg. Daarin werken de umc’s aan betere patiëntuitkomsten en -ervaringen in de umc-praktijk en regio voor twee speerpunten: ‘De patiënt als partner’ en ‘Interprofessionele samenwerking’. In de NFU-master KVP leiden experts uit de umc’s professionals op om de kwaliteitsverbetering te leiden.

THEMA

NFU MASTER

Tabel 1: Candobetter competentieprofiel CanMeds rollen

Candobetter competenties

Medisch expert

– Het verkrijgen en het behouden van expertise, vaardigheden en ervaringen in het professionele domein. – Duurzame verbetering en verspreiding van op bewijs, ervaring- of theorie gebaseerde zorg kwaliteit. – Vroege herkenning en anticipatie op onveilige zorg. preventie en, indien nodig, het verminderen van schade aan de patiënt, zorgverlener en organisatie.

Communicator

– Een open, eenduidige en duidelijke communicatie stijl. – Luistert actief en blijft vragen stellen. – Vraagt naar en geeft feedback en verantwoording.

Samenwerkingspartner

– – – –

Organisator

– Op eﬃciënte, waardegedreven en gestandaardiseerde manier zorgprocessen herontwerpen. – Voorbeeld in het leiden van verbeter teams en netwerken.

Gezondheidsbevorderaar

– Informeert, beïnvloedt, inspireert en ondersteunt zorgprofessionals en patiënten. – Creëert een veiligheidsklimaat.

Academicus

– Analyseert en verbetert de kwaliteit van zorg op een wetenschappelijk verantwoorde manier. – Zoekt naar kennis, innovaties en de waarheid.

Beroepsoefenaar (professional)

– – – – – –

Een inter- en multiprofessionele medewerker. Cultuur-, context-, weerstanden machtgevoelig. Co-ontwerpt en coproduceert verbetering van de (patiënten)zorg in multiprofessionele teams. Herkent verschillende perspectieven en kent stakeholders.

Toont waardegedreven voorbeeld gedrag. Toont empathie, medeleven, integriteit bescheidenheid en respect. Neemt verantwoordelijkheid. Stimuleert reflectie. Toont situationeel leiderschap. Verspreidt missie voordurend.

Interprofessioneel opleiden tot netwerkers Wanneer personen van verschillende professies met, van en over elkaar leren, zouden zij beter kunnen samenwerken en zo de kwaliteit van zorg die zij aan patiënten leveren, verbeteren (Reeves et al., 2016). In de dagelijkse praktijk werken zorgprofessionals van verschillende professies nauw samen en waar dit niet optimaal verloopt, zijn er vaak negatieve consequenties voor de kwaliteit van zorg. Merkwaardig is dat zorgprofessionals in gescheiden instellingen worden opgeleid tot hun eigen tribe member. Deze tribes kenmerken zich door een eigen wijze van denken, werken en machtscultuur, die kenmerkend is voor de professie. Hoewel dit zeker bij superspecialistisch handelen voordelen kan hebben, kan deze tribale component het elkaar begrijpen, waarderen en kunnen samenwerken bemoeilijken. Het met, van en over elkaar leren wordt ook wel interprofessioneel opleiden genoemd (Reeves et al., 2016). Om (toekomstige) zorgprofessionals beter voor te bereiden op het werken in de praktijk wordt interprofessioneel opleiden steeds meer toegepast, zo ook in de NFU-master KVP.

Boundary crossing Een kenmerk van de NFU-master KVP is dat studenten regelmatig de grens passeren tussen opleiding en werk. Dergelijke ‘schoolwerktransities’ kunnen benaderd worden vanuit het begrip boundary crossing; processen die op en over de sociale en culturele grenzen tussen verschillende praktijken plaatsvinden. Juist deze

grenzen vormen een waardevolle bron voor leren (Bakker, 2014). Op de grenzen van de praktijk worden mensen namelijk uitgedaagd hun horizon te verruimen. Lerende die zich heen en weer bewegen tussen de schoolpraktijk en werkpraktijk kunnen fungeren als brug tussen beide en kunnen elementen uit de ene praktijk toepassen in de andere praktijk en andersom (Bakker, 2014). Het leerpotentieel van boundary crossing kan samengevat worden in vier leerprocessen: identificatie, coördinatie, reflectie en transformatie (Akkerman & Bakker, 2011). Met identificatie wordt bedoeld dat boundary crossing lerende erachter laat komen wat de verschillende praktijken inhouden en hoe zij in relatie tot elkaar staan. Met coördinatie wordt het creëren van samenwerkende en geroutineerde uitwisseling tussen de praktijken bedoeld. Onder reflectie wordt het uitbreiden van het perspectief over een praktijk bedoeld en onder transformatie het veranderen dan wel ontwikkelen van (nieuwe) praktijken (Akkerman & Bakker, 2011).

Waardecreatie met en voor de patiënt Hoewel value-based healthcare als een mantra de Nederlandse zorginstellingen infiltreert, realiseren velen zich onvoldoende dat in de Anglo Saxische wereld met value economische waarde bedoeld wordt. In het Rijnland duidt waarde meer op een moreel-ethisch begrip: zorg moet ‘meer-waarde’ voor de patiënt hebben, en in samenwerking met de patiënt vorm krijgen. In het kwaliteitsdenken is een verschuiving zichtbaar van een focus op het meten van structu-

NUMMER 3 | 2017 | KWALITEIT IN ZORG

Inleiding op NFU-master Kwaliteit en Veiligheid in de Patiëntenzorg

ren en zorgprocessen naar het meten van (negatief geformuleerde) uitkomsten, zoals wondinfectiepercentages (Groenewoud, 2014). Inmiddels is in indicatorensets steeds meer aandacht voor door patiënten gerapporteerde (positieve) uitkomsten (‘PROMs’ - patient reported outcome measures), zoals het dagelijks functioneren. Wanneer zorguitkomsten (in brede zin) in perspectief worden genomen met de kosten van het behandeltraject gaat het over de waarde van zorg, oftewel zorguitkomsten per gespendeerde euro (Groenewoud, 2014; Porter, 2006). In het huidige kwaliteitsdenken is waardegedreven zorg een belangrijke pijler; in het onderwijs over kwaliteitsverbetering is patiëntbetrokkenheid en actieve patiëntparticipatie dan ook van wezenlijk belang.

Curriculum De NFU-master KVP is een parttime opleiding waarin 60 European Credits (EC) worden behaald. Gedurende twee jaar volgen studenten 12 modulen, leiden zij een kwaliteitsverbeterproject op de eigen werkplek, werken zij aan hun persoonlijke ontwikkeling en hun rol als leider in kwaliteitsverbetering en vullen zij de vrije onderwijsruimte in.

Eerste jaar Het eerste jaar is gericht op kennis- en vaardigheidsvermeerdering en praktische toepassing hiervan in huiswerkopdrachten en gesimuleerde oefeningen. Het bestaat uit negen inhoudelijke modulen waarin alle aspecten van kwaliteit van zorg aan de orde komen. Het betrekken van patiëntvertegenwoordigers bij het voorbereiden, uitvoeren en evalueren van iedere module zorgt voor continuïteit in en het voortdurend aandacht hebben voor het patiëntenperspectief. Tijdens de modulebijeenkomsten wisselen werkgroepen, hoorcolleges en trainingen elkaar af. In inter-professionele groepsverbanden maken studenten opdrachten, voeren rollenspellen uit, reflecteren en discussiëren. Per maand vindt één modulebijeenkomst van twee dagen plaats in de nabijheid van het umc dat de betreffende module verzorgt. Tabel 2 geeft een overzicht van de modules in het eerste en tweede opleidingsjaar. In het eerste jaar van de master starten studenten ook met het opzetten van hun kwaliteitsverbeterproject. De inhoud van de modulen helpt studenten om hun projectidee, dat al tijdens het kennismakingsgesprek wordt be-

Tabel 2: Overzicht modulen NFU-master KVP Eerste jaar

Inhoud module

Module 1

Belicht de kwaliteit en veiligheid van zorg vanuit verschillende invalshoeken. De student leert de relevante historische en actuele ontwikkelingen kennen en is zich bewust van de impact van onveilige zorg. Daarnaast staan het ontwikkelen van een verbeterproces aan de hand van de PDCA cyclus en projectmatig denken centraal.

Module 2

Onderzoekt de verschillende facetten die de kwaliteit en veiligheid van zorg beïnvloeden. De student leert een eigen visie op kwaliteit en veiligheid te formuleren en maakt kennis met de elementen van clinical governance en ethische zelfreflectie. Na deze module kan de student kwaliteitsvraagstukken vanuit een breder perspectief analyseren en organiseren.

Module 3

Leert de student de kwaliteit en veiligheid van zorg vanuit het perspectief van de patiënt bekijken. Strategieën om patiënten bij kwaliteitsverbetering te betrekken en belemmeringen voor patiëntparticipatie staan centraal. De student is in staat om shared decision making in de eigen werkpraktijk toe te passen.

Module 4

Gaat in op de doeltreﬀendheid van verbeterinterventies. De student versterkt zijn aanwezige kennis over de toepassing van evidence-based medicine in de werkpraktijk. Ook het uitvoeren van een systematisch review komt aan bod. Na deze module kan de student aanbevelingen uit een richtlijn aanscherpen en omzetten naar verbeterinterventies op de afdeling.

Module 5

Behandelt de implementatie van kwaliteitsverbeterprojecten. De student schrijft een kwaliteitsverbeterplan en doorziet dat implementatie van nieuwe kennis meer vereist dan het opleggen van een richtlijn.

Module 6

Zoomt in op de veiligheid en onveiligheid van zorg. De student leert incidenten te analyseren (retrospectieve analyse) en deze op gebalanceerde wijze met de collega’s te bespreken. Daarnaast ontwikkelt de student zijn leiderschapsvaardigheden.

Module 7

Gaat in op prospectieve analyse van risico’s. De student leert de invloed van de organisatie en beroepshiërarchie op het handelen van professionals doorgronden. Na deze module is de student in staat om een incident op zorgvuldige wijze met de patiënt na te bespreken, collega’s hierin te begeleiden en een patiëntveilige cultuur te bevorderen.

Module 8

Geeft inzicht in het Nederlandse zorgstelsel. De student is zich bewust van de krachten die op hoger niveau de kwaliteit en veiligheid van zorg beïnvloeden en leert zorgprocessen inrichten. De student is na de module ook in staat om instrumenten die het teamfunctioneren verhogen te implementeren.

Module 9

Verdiept de kennis over de wetenschappelijke onderbouwing van kwaliteit en veiligheidsverbetering. Studenten leren een wetenschappelijk onderzoek naar kwaliteitsverbetering opzetten en kunnen de eﬀecten van verbeterinterventies bepalen.

Tweede jaar

Inhoud module

Module 10

Neemt de student mee over de grenzen van de eigen zorg en het eigen kwaliteitsverbeterproject. Ook staat intervisie centraal, als start voor een reeks van intervisiemomenten in het tweede jaar van de opleiding.

Module 11

Biedt de student gelegenheid om inzicht te krijgen in zijn sterke en zwakke leiderschapseigenschappen en kennis en ervaring op te doen over hoe het leiderschap binnen het kwaliteitsverbeterproject versterkt kan worden.

Module 12

Gaat over institutioneel leiderschap en biedt daarbij kennis en inzicht over weerstanden van professionals tegen nieuw beleid en verschillende aspecten van leiderschap in het beleid.

KWALITEIT IN ZORG | 2017 | NUMMER 3

THEMA

NFU MASTER

noemd, verder vorm te geven tot een projectplan. In het projectplan voor het kwaliteitsverbeterproject worden kennis en ervaringen, opgedaan tijdens de modulen, verwerkt en toegepast. Het projectplan start met een probleemanalyse (welk probleem wil men aanpakken, wat is de prevalentie ervan, welke zijn de ernst-consequenties en welke zijn de oorzaken van het probleem), het formeren van een (te leiden) verbeterteam (inclusief patiënt en methodologisch deskundigen) en een stakeholderanalyse (welke relevante personen zijn mogelijk van positieve of negatieve invloed op de voortgang van het project en hoe krachtig is deze invloed). Een gedegen probleemanalyse vormt de basis voor de mogelijke oplossingen in een SMARTI-geformuleerde vraagstelling. Op basis van wetenschappelijke evidentie, ervaringen en logica volgt de vertaling van oplossingen in een (of vaak meerdere) interventies. Tenslotte selecteert men analysemethoden voor de voor- en nametingen van de veronderstelde effecten. Het design betreft vanwege haalbaarheid meestal een vóór- en na studie. Soms is een gecontroleerde voor/na studie of een cluster gerandomiseerde opzet mogelijk. Een dagboek waarin het plan, de uitvoering, de ervaringen, (tussen)uitkomsten en bijstellingen van het plan beschreven zijn, vormen de basis voor de procesanalyse. Deze procesanalyses zijn van

groot belang omdat, zoals bekend, in de harde werkelijkheid de bedachte interventies meestal niet, deels of anders uitgevoerd worden dan beoogd (Hulscher et al., 2006). Het ‘NHS leadership profile’ wordt aan het begin van het eerste jaar ingevuld door de student en personen uit diens werkomgeving en vormt de basis voor het persoonlijke leerplan. Middels reflectie op de gegevens uit dit instrument en de eindkwalificaties van de master, formuleert de student drie SMARTI-geformuleerde verbeterdoelen die worden omgezet in een persoonlijk leerplan. Deze doelen kunnen in de werkpraktijk of als onderdeel van de vrije ruimte bereikt worden. Het persoonlijke leerplan wordt tevens gevoed door het driemaal vragen om multi-source feedback, intervisiebijeenkomsten en reflectie op gesprekken met verschillende begeleiders.

Tweede jaar In het tweede jaar staat het leiden van het kwaliteitsverbeterproject in de eigen zorgpraktijk en het schrijven van een wetenschappelijke masterthesis over dit project centraal. Tabel 3 geeft een overzicht van de titels van de uitgevoerde kwaliteitsverbeterprojecten van afgestudeerde studenten uit het eerste cohort (20142016). Tevens is aangegeven op welke van de

Tabel 3: Overzicht van onderwerpen van de afgestudeerde alumni, cohort 2014 Titel masterthesis studenten cohort 2014 NFU-master KVP

Institute of Medicine dimensie

Hoe Bravis (ziekenhuis) pijnregistratie verbetert

Tijdig

Van ‘Het is altijd zo geweest’ – naar Evidence based

Eﬀectiviteit

Evidence based practice in de wondzorg

Eﬀectiviteit

Geporteerd van het portaal

Patiëntgerichtheid

Verbetering toepassing richtlijn antistolling rondom endoscopische ingrepen

Veiligheid

“Festina lente” voor veilige toediening van parenteralia - het eﬀect van verbeterstrategieën door Lean Six Sigma op toedienfouten bij parenterale medicatie: een gecontroleerde voor- en na studie (van de Plas et al., 2017)

Veiligheid

You connect me. Samen een veiliger en meer patiëntgerichte afdeling Radiologie maken

Veiligheid

‘Farmaceutische consulten aan patiënten tijdens opname – Pilotstudie naar haalbaarheid en patiëntervaring’

Veiligheid

Rethinking Clinical Governance and Medical Education (Veenstra et al., 2017)

Veiligheid

Hospitality project (Veenstra et al., 2017)

Patiëntgerichtheid

Interventies tegen mediastinitis

Veiligheid

Improving Pediatric Discharge-it takes two to tango

Eﬃciëntie

Naar veiligere preoperatieve afspraken voor patiënten met vitamine K antagonisten

Veiligheid

Constructing actionable indicators in healthcare: development and retrospective validation of actionable indicators in intensive care medicine

Eﬀectiviteit

De kracht van het verhaal: een interactie-onderzoek naar verbeterde eﬀectiviteit van de medische ochtendoverdracht door expliciet gebruik van vragen om de narratieve structuur van complexe casus zichtbaar te maken

Veiligheid

Improvement of shared decision-making in patients with rheumatoid arthritis in The Maasstad Hospital Rotterdam

Patiëntgerichtheid

Het Transmuraal Gezamenlijk Medisch Consult ter verbetering van de kwaliteit en veiligheid van de terugverwijzing van de polikliniek cardiologie naar de huisarts

Patiëntgerichtheid

Verbetering van patiëntgerichtheid in de reumazorg

Patiëntgerichtheid

Kwaliteitsverbetering projecten binnen Heelkunde Friesland. Substitutie van proctologische zorg.

Eﬃciëntie

NUMMER 3 | 2017 | KWALITEIT IN ZORG

INLEIDING OP NFUMASTER KWALITEIT EN VEILIGHEID IN DE PATIËNTENZORG

Tabel 4: Begeleiding Type begeleiding

Wie

Formele rol

Informele rol

Peer

Medestudent Regiostudenten

Beoordeling Intervisie

Maatje Feedback

Studieadviseur

Lid Opleidingsmanagementteam

Advies

Steun

Coach

Lid Opleidingsmanagementteam

Beoordeling persoonlijke leerplan

Sturing op persoonlijke ontwikkeling

Mentor

Gezaghebbend voorbeeld

Docentbegeleider

Methodologisch en inhoudsdeskundige, moduledocent

Inhoudelijke begeleiding kwaliteitsverbeterproject

Steun

Praktijkbegeleider

Afdelingshoofd of opleider

Faciliterend bij uitvoering project en vrijstelling reguliere taken

Maat Carrière planning

Verbeterteam

Collega’s, direct betrokkenen, patiëntvertegenwoordiger

Geplande taken in het verbeterproject

Steun

Stakeholders

Velerlei (patiënt, professionals, RvB etc.)

Ondersteuning project, draagvlak

Voorbeeld, leider, Carrière overwegingen en steun

zes Institute of Medicine dimensies1 (Berwick, 2002) het kwaliteitsverbeterproject zich heeft gericht. Daarbij volgen studenten tijdens het tweede jaar nog één tweedaagse module en een tweetal eendaagse leadershiptracks (zie Tabel 2). In het tweede jaar wordt tevens gestart met intervisie waarbij er elke zes weken intervisiebijeenkomsten met medestudenten zijn. In deze intervisie worden dilemma’s die studenten ervaren in de uitvoering van het kwaliteitsverbeterproject of de persoonlijke ontwikkeling gedeeld. Zij scherpen hiermee hun competenties aan, nodig om een reflective practitioner te worden, en ontwikkelen leiderschap in hun eigen ontwikkeltraject. Tevens stimuleren studenten elkaar om op schema te blijven en kunnen zij elkaar steunen. Ten slotte wordt er in het tweede jaar invulling gegeven aan de vrije ruimte. De vrije ruimte is bedoeld om te werken aan de persoonlijke verbeterdoelen van de student zoals geformuleerd in het persoonlijke leerplan. Deze invulling kan bestaan uit een internationaal congresbezoek, werkbezoeken aan instellingen die een rol spelen bij kwaliteitsverbetering en leertrajecten voor leiderschapsvaardigheden of het versterken van onderzoeksvaardigheden.

ontwikkeling gelden de peer (medestudent), studieadviseur, coach en mentor als belangrijke begeleiders en voor het kwaliteitsverbeterproject de studieadviseur, docentbegeleider, praktijkbegeleider, het verbeterteam en de stakeholders. In tabel 4 is per type begeleiding de functie, formele en informele rol omschreven.

Toetsing Het doel van toetsing is het geven van feedback op maat aan studenten en het stimuleren van de ontwikkeling naar de eindkwalificaties. Daarnaast is toetsing bedoeld om te achterhalen of studenten over de benodigde wetenschappelijke kennis, houding en vaardigheden beschikken en functioneren als volwaardige ‘leiders in kwaliteit en veiligheidsverbetering’. In tabel 5 is weergegeven wat er getoetst wordt, hoeveel EC’s er behaald kunnen worden en of de toetsing een summatief (beslissend) of formatief (sturend) doel heeft. Voor alle onderdelen die getoetst worden, wordt gebruik gemaakt van standaard beoordelingsdocumenten. De masterthesis, waarin de student op wetenschappelijke wijze rapporteert over het uitgevoerde kwaliteitsverbeterproject, wordt beoordeeld aan de hand van de Standards for Quality Improvement Reporting Excellence (SQUIRE) (Orgrinc et al., 2008).

Docenten en begeleiding De moduledocenten zijn voornamelijk afkomstig uit de samenwerkende umc’s, zijn experts op het gebied van hun thema en genieten nationale en internationale bekendheid. De begeleiding van studenten is grofweg ingedeeld in twee groepen: er zijn verschillende vormen van begeleiding omtrent de persoonlijke ontwikkeling van de student en voor het leiden van het kwaliteitsverbeterproject. Voor de persoonlijke

KWALITEIT IN ZORG | 2017 | NUMMER 3

Studenten De doelgroep van de master wordt gevormd door een professionele groep van getalenteerde academisch gevormde professionals uit verschillende zorgprofessies. Professionals die gedreven zijn voor het verbeteren van kwaliteit en veiligheid: artsen (geregistreerd medisch specialisten en huisartsen), verpleegkundigen, apothekers en paramedici (met een afgeronde

THEMA

NFU MASTER

HBO master) in posities dicht bij de werkvloer en werkend in een zorginstelling. Voor alle studenten is minimaal 3 jaar zelfstandige werkervaring in de eerste, tweede of derdelijnszorg en affiniteit met kwaliteitsverbeterprojecten een voorwaarde voor toelating. Voor verpleegkundigen en paramedici geldt aanvullend een minimum van 1 jaar leidinggevende ervaring in een senior- of hoofdfunctie. In tabel 6 zijn kenmerken van de tot de master toegelaten studenten weergegeven. Studenten worden door de eigen instelling voorgedragen voor de master. Op basis van een curriculum vitae, motivatiebrief, voordrachtsformulier, aanbevelingsbrieven en een toelatingsgesprek wordt vastgesteld of een student tot het programma kan worden toegelaten. Tijdens het toelatingsgesprek wordt onder meer gesproken over de vooropleiding, werken onderzoekservaring, vrijstelling en vervanging in de eigen zorginstelling, bekostiging van de master en het idee voor het kwaliteitsverbeterproject.

Evaluatie en kwaliteitsverbetering In een master waar de kwaliteitsverbetering van de zorg centraal staat, is er logischerwijs grote innerlijke motivatie om ook de kwaliteit van de master zelf centraal te stellen. Het streven is dan ook om systematisch, structureel en geïntegreerd aan de kwaliteit van de opleiding te werken waarbij twee vragen centraal staan: ‘doen we de goede dingen?’ en ‘doen we de dingen goed?’. Deze interne kwaliteitszorg wordt versterkt en geborgd door de externe visitatie en accreditatie organisatie NederlandsVlaamse accreditatieorganisatie (NVAO). De interne evaluatie van de master vindt plaats op een drietal niveaus: curriculumonderdelen, het opleidingsjaar en de gehele opleiding. Op basis van deze evaluaties worden verbeterpunten opgenomen in een plan-do-check-act cyclus wat zorgt voor een continue borging en verbetering van de opleidingskwaliteit. Een voorTabel 5: Inhoud en doel van toetsing Inhoud en EC’s

Doel

Module eindopdrachten, 22 EC

Summatief

Oogsten 1 (reflectie op beoordeling eindopdrachten, persoonlijk leerplan en project idee), 0 EC

Formatief

Oogsten 2 (reflectie op beoordeling eindopdrachten, persoonlijke leerplan, projectplan en verdediging projectplan), 4 EC

Summatief

Oogsten 3 (reflectie op beoordeling eindopdrachten, persoonlijk leerplan, verslagen intervisie, masterthesis en verdediging master thesis), 26 EC

Summatief

Vrije ruimte, 8 EC

Summatief

beeld van een waardevol middel dat wordt ingezet ter evaluatie van de opleiding is de digitale enquête die studenten na elke gevolgde module invullen. Hierin evalueren de studenten de verschillende module-onderdelen, de docenten en voorzieningen. Zo werden naar aanleiding van de modulen evaluaties bijvoorbeeld voor alle beoordelingen rubrics gemaakt om de toetsing transparanter en eenduidiger te maken. Medio maart 2016, vond accreditatie door de NVAO plaats. Naast brede waardering voor de opleiding waren er ook een aantal verbeterpunten. Zo heeft het eerste cohort studenten laten zien dat de hoeveelheid kennis en basisvaardigheden, nodig voor evidence-based kwaliteitsverbetering, en het tempo van het onderwijs dusdanig hoog zijn, dat het risico op onderbelichting van de persoonlijke ontwikkeling bestaat. Daarbij is in het tweede leerjaar, door de focus op de uitvoering van het kwaliteitsverbeterproject in de eigen praktijk, de student minder in beeld bij de opleiding wat het zicht op de persoonlijke groei bemoeilijkt. Een gemiste kans voor een opleiding waarin levenslang leren, ontwikkelen en verbeteren centraal staan. De introductie van een coach en een peer voor het huidige cohort 2016-2018 is een interventie om meer in te zoomen op het persoonlijke ontwikkeltraject van de student. Een ander verbeterpunt dat door de NVAO genoemd werd, was de beperkte bekendheid over de positionering van studenten op de werkvloer na afstuderen en de betekenis van het uitgevoerde kwaliteitsverbeterproject voor de praktijk. Om onder meer hier inzicht in te krijgen, is in januari 2017 een onderzoek gestart waarin het kwaliteitsverbeterproject en de persoonlijke ontwikkeling centraal staan. In het onderzoek wordt in kaart gebracht wat de uitkomsten van de master zijn op deze twee centrale elementen en welke factoren van invloed zijn geweest op deze uitkomsten. Bovendien wordt er op dit moment gewerkt aan het inzetten van blended learning in een aantal modulen waarbij klassieke leermethodes worden gecombineerd met moderne vormen van educatie, zoals e-learning.

Epiloog Het afsluiten van de master betekent voor alumni geen einde aan de ontwikkeling en verbetering van de kwaliteit van zorg. De master biedt een leergemeenschap met periodiek thematische bijeenkomsten en uitwisselingen met

NUMMER 3 | 2017 | KWALITEIT IN ZORG

INLEIDING OP NFUMASTER KWALITEIT EN VEILIGHEID IN DE PATIËNTENZORG

Tabel 6: Kenmerken studenten cohort 2014 en cohort 2016 Cohort 2014

Cohort 2016

Aantal; m/v

25; 13/12

22; 7/15

Artsen

8 (w.v. 1 aios)

Verpleegkundigen

Paramedici

Apothekers

Overige achtergrond

Afgestudeerd in 24 maanden

Afgestudeerd in 36 maanden

(Tussentijds) gestopt

Nederlandstalige publicaties verbeterproject

Peer reviewed internationale publicaties verbeterproject

docenten, experts, leiders, (oud)studenten (ook uit aanverwante studierichtingen, zoals de Topclass en de opleiding tot ziekenhuisarts of verpleegkundig specialist) en andere geïnteresseerden. Daarnaast hebben de alumni een netwerk, genaamd Mu, opgezet. Daarmee tonen de afgestudeerden zich leider in het veld van kwaliteitsverbetering in de patiëntenzorg. Noten 1 Veiligheid, effectiviteit, patiëntgerichtheid, tijdig, efficiënt en gelijkwaardig. Literatuur Akkerman, S. F., & A. Bakker, Boundary crossing and boundary objects, Review of educational research, 81, 2011/2, 132169. Bakker, A., & S. Akkerman, Leren door boundary crossing tussen school en werk, Pedagogische Studiën, 91, 2004/1, 8-23. Berwick, D. M., A user’s manual for the IOM’s ‘Quality Chasm’ report, Health affairs, 21, 2002/3, 80-90. Fessem van, J., Willems, J., Kruip, M., Hoeks, S., & H.J., Stolker, Making safer preoperative arrangements for patients using vitamin K antagonists, BMJ Quality Improvement Reports, 2017. Groenewoud, A.S., Value based care – een introductie. Kwaliteit in Zorg, 4, 2014, 4-9. Hein, G., Constructivist learning theory. Institute for Inquiry,

KWALITEIT IN ZORG | 2017 | NUMMER 3

1991. Afkomstig uit: https://www.exploratorium.edu/education/ifi/constructivist-learning Hulscher, M., Laurant, M., & M., Wensing, (2006). Evaluatie van het proces van implementatie. In Grol, R., & M. Wensing (Red.), Implementatie; Effectieve verbetering van de patiëntenzorg (pp. 104-117). Maarssen: Elsevier. Korthagen, F., & A., Vasalos, Niveaus in reflectie: naar maatwerk in begeleiding, Velon Tijdschrift voor Lerarenopleiders, 23, 2002/1, 29-38. Mann, K., Gordon, J., & A., MacLeod, Reflection and reflective practice in health professions education: a systematic review, Advances in health sciences education, 14, 2009/4, 595-621. Ogrinc, G., Mooney, S. E., Estrada, C., Foster, T., Goldmann, D., Hall, L.W., Huizinga, M.M., Liu, S.K., Mills, P., Neily, J., Nelson, W., Pronovost, P, J., Provost, L., Rubenstein, L.V., Speroff, T., Splaine, M., Thomson, R., Tomolo, A.M., & B., Watts., The SQUIRE (Standards for QUality Improvement Reporting Excellence) guidelines for quality improvement reporting: explanation and elaboration, Quality and Safety in Health Care, 17, 1/2008, 13-32. Plas van de, A., Vries de, F., & P. Bemt van den., Experiences with Lean Six Sigma as improvement strategy to reduce parenteral medication administration errors and associated potential risk of harm, BMJ Quality Improvement Reports, 2017. Porter, M.E., & E., Olmsted Teisberg, Redefining Health Care, Creating Value Based Competition on Results. Harvard Business School Press, Boston, 2006. Reeves, S., Fletcher, S., Barr, H., Birch, I., Boet, S., Davies, N., McFadyen, A., Rivera, J., & S. Kitto., A BEME systematic review of the effects of interprofessional education: BEME Guide No. 39, Medical teacher, 38, 2016/7, 656-668. Schön, D.A. (1983). The reflective practitioner: how professionals think in action. New York: Basic Books. Veenstra G.L., Ahaus, K., Welker, G., Heineman, E., Laan van der, M. J., & F. L. H., Muntinghe, Rethinking clinical governance: healthcare professionals’ views: a Delphi study. BMJ Open, 2017 Informatie over de auteurs Drs. Anne (A.C.) van Tuijl is junior onderwijskundig onderzoeker, Radboudumc, Health Academy, dr. Hilly (H.) Calsbeek is coördinator NFU-master KVP, Radboudumc, IQ healthcare, dr. Goof (G.C.M.) Claessen is projectmanager bij- en nascholing, Radboudumc, Health Academy, dr. Lia (C.R.M.G.) Fluit is hoofd sectie Research in Learning and Education, Radboudumc, Health Academy, dr. Marion (M.) Verduijn is secretaris consortium Kwaliteit van Zorg, Nederlandse Federatie van UMC’s, dr. Petra (P.J.M.) van Gurp,fg is internist en voorzitter Commissie Beoordeling Professionaliteit, Radboudumc, Health Academy, dr. Hub (H.C.H) Wollersheim is directeur NFU-master KVP, Radboudumc, IQ healthcare.

THEMA

NFU MASTER

Farmaceutische consulten aan patiënten tijdens opname

Vooral vragen over bijwerkingen Voor veilig en doelmatig geneesmiddelengebruik is het belangrijk dat patiënten over voldoende informatie beschikken. Dit wordt echter nog lang niet altijd bereikt. Doel van deze studie was na te gaan of het haalbaar is patiënten tijdens opname een farmaceutisch consult aan te bieden en de eﬀecten hiervan op de ervaringen van patiënten te meten. Stephanie Natsch et al

ij 35 van 108 patiënten kon een consult uitgevoerd worden. Belangrijkste reden geen consult uit te voeren was dat patiënten bij inclusie al bijna met ontslag gingen of niet in staat waren een gesprek te voeren. Ruim tweederde van de patiënten was tevreden met de gekregen informatie. Patiënten stelden de meeste vragen over bijwerkingen. Alle geïnter-

Al tijdens de opname informatie geven over medicijngebruik

NUMMER 3 | 2017 | KWALITEIT IN ZORG

VOORAL VRAGEN OVER BIJWERKINGEN

viewden onderstrepen het belang van goede informatievoorziening. De verantwoordelijkheden en rolverdeling blijken nog niet altijd even duidelijk. Voor een efficiënte uitvoering van farmaceutische consulten zijn nog een aantal belemmeringen weg te nemen. Mogelijk zouden andere manieren zoals schriftelijke of digitale informatie ook kunnen volstaan. Diverse studies tonen aan dat consulten aan patiënten tijdens ziekenhuisopname het aantal vragen en onduidelijkheden na ontslag verminderen en de therapietrouw met voorgeschreven medicatie daardoor verbeteren [Smith et al, AlRashed et al, Lipton en Bird] Uit onderzoek blijkt dat patiënten informatie over aard en doel van de behandeling, duur en risico’s, mogelijke alternatieven en de kosten vaak missen, maar wel willen ontvangen [Nair et al, Borgsteede et al, Gould et al], waarbij het belangrijk is dat de informatie aangepast wordt aan de individuele behoeften van de patiënten [Makaryus en Friedman].Onderzoek in Canada toont aan dat de meerderheid van de patiënten (6383%) informatie over medicatie wil ontvangen van de apotheker, maar dat slechts 20-49% van de patiënten deze informatie daadwerkelijk kreeg [Slack en Ing, King et al]. Uit een Cochrane review van “Interventions to improve safe and effective medicines use by consumers” [Ryan et al] blijkt dat het verstrekken van informatie aan patiënten effect heeft op hun kennis over medicatie en hun algehele ervaring met betrekking tot medicatiegebruik en de effecten ervan. Niet alle patiënten krijgen voldoende informatie over (het omgaan met) hun medicatie tijdens verblijf in het ziekenhuis. Dit blijkt uit de resultaten van een vragenlijstonderzoek bij patiënten middels de CQ index ziekenhuisopname [Publieksverslag CQ-index 2014, http:// www.nfu.nl/img/pdf/14.8095_Publieksverslag_ CQ-index_2014.pdf (laatst geraadpleegd 19 mei 2017)]. In de huidige praktijk verstrekken artsen en verpleegkundigen informatie aan patiënten tijdens ziekenhuisverblijf. De vraag is of andere zorgverleners zoals apotheekmedewerkers hieraan een bijdrage kunnen leveren in de vorm van een farmaceutisch consult.

Resultaten Tijdens de eerste vier weken lukte het maar bij 5 van 36 patiënten, een consult uit te voeren. Belangrijkste reden was dat patiënten al (bijna) met ontslag gingen en er geen tijd meer was voor een gesprek (Tabel 1). Hierop werd de inclusie aangepast en werden patiënten al vanaf 5 dagen vóór de geplande ontslagdatum geïn-

KWALITEIT IN ZORG | 2017 | NUMMER 3

Consult 1e ronde

Consult 2e ronde

Voormeting vragenlijst

Nameting vragenlijst

Patiënt (bijna) met ontslag

Patiënt niet in staat om mee te werken volgens verpleging

Patiënt niet aanwezig op kamer

Patiënt wil niet meewerken

Patiënt slaapt

Mantelzorger niet aanwezig

Onbekend

Tabel 1: Reden niet afnemen vragenlijst c.q. niet uitvoeren consult

cludeerd. Dat resulteerde in 30 consulten bij 72 patiënten. Patiënten stelden de meeste vragen over bijwerkingen, gevolgd door vragen over het starten/stoppen van hun medicatie en andere vragen over het gebruik ervan (tabel 2). Vragen over werking en indicatie werden nauwelijks gesteld.

Kwantitatieve studie Voor deze pilotstudie is voor een eenvoudige voor-na-vergelijking gekozen [Portela et al]. ■ Setting: De studie werd uitgevoerd op de afdeling interne geneeskunde van het Radboudumc, een Academisch ziekenhuis in Nederland met in totaal 953 bedden. ■ Inclusie: Patiënten moesten aan de volgende inclusiecriteria voldoen: M.b.t. medicatiegebruik: •Naar verwachting langer dan 3 dagen opgenomen; •Gebruik van minimaal 5 geneesmiddelen voor chronisch gebruik en/of starten van nieuwe chronische medicatie. M.b.t. communicatievaardigheden (op basis inschatting verpleegkundige): •Nederlandse taalvaardigheden voldoende; •Zelfstandig gebruik van medicatie of mantelzorger aanwezig; •Geen cognitieve beperkingen of mantelzorger aanwezig. ■ Interventie:

De interventie bestond uit de invoering van farmaceutische consulten aan patiënten tijdens ziekenhuisopname door een apotheker. Het streven was het consult binnen 3 dagen vóór de verwachte ontslagdatum uit te voeren. Tijdens het consult werd in kaart gebracht welke behoefte aan ondersteuning bij het juiste gebruik van thuismedicatie of nieuw voorgeschreven medicatie bestond en of er behoefte aan extra informatie was. De door de patiënt gewenste informatie werd vervolgens verstrekt. ■ Patiëntervaring: Door na te gaan in welke mate de patiënt tevreden is met de informatie over geneesmiddelen kan worden bepaald of de verstrekte informatie aansluit bij de verwachtingen van de patiënt. Voor dit doel is in Groot-Brittannië door Horne e.a. de Satisfaction with Information about Medicines Scale (SIMS) ontwikkeld en gevalideerd [Horne et al]. In een eerdere studie is de Engelstalige SIMS-vragenlijst door een professioneel vertaler in het Nederlands omgezet door middel van vertaling en terugvertaling [Hugtenburg et al]. ■ Kwalitatieve studie: Om te begrijpen hoe de implementatie werkt en welke factoren hierop van invloed zijn, werd een kwalitatieve analyse door middel van vier semi-gestructureerde interviews met zorgprofessionals uitgevoerd: een arts-assistent, een medisch specialist, een verpleegkundige en een senior verpleegkundige.

THEMA NFU MASTER

Onderwerp Werking geneesmiddel

Indicatie

Gebruik

Start/stop medicatie

Bijwerkingen

Overig

Geen vragen

Meerdere items per patiënt mogelijk

Tabel 2: Soorten vragen

Patientervaring Van de ondervraagde patiënten was 68% en 72% resp. tijdens voor- en nameting in het algemeen tevreden met de gekregen informatie. Maar een enkele patiënt gaf aan te veel informatie te hebben gehad. De patiënten waren het meest tevreden met de informatie over de items hoe het medicijn moet worden gebruikt en hoe herhaalmedicatie moet worden aangevraagd. Het minst tevreden was men tijdens de voormeting met het item hoe lang het duurt voor het medicijn werkt (48% vond de informatie voldoende). Ook het item wat de risico’s zijn van de bijwerkingen werd door slechts 53% van de respondenten als voldoende beoordeeld. Tijdens de nameting was men het minst tevreden over het item hoe het medicijn werkt (57% tevreden). Wanneer de resultaten worden gerangschikt naar ‘werking en gebruik’ (vraag 1-9) en ‘mogelijke problemen’ (vraag 10-17) worden de volgende resultaten gezien: Tijdens de voormeting waren de patiënten over het algemeen meer tevreden met de informatie over werking en gebruik dan over mogelijke problemen. Echter, de spreiding was ook groter. Tijdens de nameting was er nauwelijks verschil tussen de twee categorieën.

Resultaten interviews Alle geïnterviewden onderstreepten het belang van goede informatievoorziening over geneesmiddelen aan patiënten. De verantwoordelijkheden m.b.t. het verstrekken van informatie over medicatie blijken echter niet altijd even duidelijk. Bij patiënten die medicatie al vóór opname gebruikten wordt verwacht dat ze ook al informatie hebben ontvangen. Maar dat is niet altijd helder. De rolverdeling tussen artsen en verpleegkundigen is eveneens onduidelijk. “…. We gaan er eigenlijk vanuit dat er her en der al informatie wordt gegeven.” (medisch specialist)

De arts-assistent dacht dat informatie over bijwerkingen erg belangrijk is. Sommige patienten vragen er actief naar en andere willen het juist niet weten: “….De bijwerkingen willen ze niet altijd weten.” (senior verpleegkundige) Er bestaan bij artsen en verpleegkundigen twijfels over de kwaliteit van de verstrekte informatie. Volgens de arts-assistent heeft dit ook met tijdsdruk te maken. Het is onduidelijk wat het beste tijdstip zou kunnen zijn om informatie aan de patiënt te verstrekken, tijdens opname of juist pas bij ontslag of zelfs daarna. Patiënten krijgen zoveel informatie aangereikt dat ze veel niet kunnen onthouden in de acute situatie. Sommigen zijn er gewoon te ziek voor. Het structureel inplannen van een gesprek zou de kwaliteit van informatievoorziening ten goede komen. Patiënten zouden het dan mogelijk ook beter kunnen onthouden. De geïnterviewden erkenden ook de toegevoegde waarde van een apotheekmedewerker. De interventie werd als positief ervaren: “….. Het is iemand die erbuiten staat en veel inzicht heeft in de medicatie.” (verpleegkundige) Volgens de medisch specialist vergroot dit de patiëntbetrokkenheid. Het is wel belangrijk tot een duidelijke taakverdeling te komen tussen arts, verpleegkundige. Het feit dat apotheekmedewerkers aan het bed van de patiënt verschijnen, wordt niet als negatief ervaren, in tegendeel: “….Het is ook goed voor een patiënt om te beseffen dat er zoveel gezichten zijn die in een proces meegaan.”(senior verpleegkundige) Een belangrijke vraag is voor welke patiënten het consult meerwaarde heeft: patiënten die nieuwe medicatie voorgeschreven krijgen, of juist al langer chronische medicatie innemen. Inspelen op de behoefte van de patiënt en zo de patiëntbetrokkenheid vergroten werd als meerwaarde gezien.

Discussie Voor een efficiënte uitvoering van farmaceutische consulten zijn nog een aantal belemmeringen weg te nemen. Op het niveau van de organisatie moet de planning in relatie tot voorlopige ontslagdatum beter afgestemd worden. Het streven was het consult binnen 3 dagen vóór het verwachte ontslag uit te voeren. Deze tijdspanne bleek te kort. Na aanpassing van de inclusie naar 5 dagen vóór ontslag, lukte het beter. De verwachte ontslagdatum blijkt niet erg nauwkeurig te worden vastgelegd.

NUMMER 3 | 2017 | KWALITEIT IN ZORG

Vooral vragen over bijwerkingen

Er is bewust ervoor gekozen het consult pas tegen het einde van de klinische opname uit te voeren, met het doel de patiënt op dat moment over gewijzigde en nieuw gestarte medicatie te kunnen informeren. Nauwkeurige afstemming van het tijdstip in overleg met de behandelaar lijkt echter noodzakelijk. Daarnaast waren patiënten regelmatig niet op hun kamer aanwezig in verband met onderzoek of behandeling. In een recent onderzoek in het IJsselland ziekenhuis [Van Lint et al] was het om die redenen zelfs bij 70% van de patiënten niet mogelijk, mondelinge informatie te verstrekken. In het vervolg zal ook een farmaceutisch consult formeel ingepland moeten worden. Op het niveau van de patiënt bleek dat veel patiënten ernstig ziek en in een te slechte klini-

sche conditie zijn of communicatieve problemen hebben. Aangezien de meeste van deze patiënten weer naar huis ontslagen zullen worden, is het belangrijk na te denken hoe bij deze mensen het medicatiegebruik op een verantwoorde manier georganiseerd kan worden. Slechts een kleine minderheid van de patiënten had geen behoefte aan het consult (6%) of wilde niet meewerken aan het afnemen van de vragenlijst (17%). Desondanks zou het goed zijn, na te gaan of informatie ook op andere manieren aangeboden kan worden, bijvoorbeeld door middel van folders [Van Lint et al, Aleman en Gombert-Handoko], video’s of andere digitale media. In de studie van Borgsteede et al gaven patiënten aan, juist de combinatie van schriftelijke en mondelinge informatie te waarderen [Borgsteede et al].

Kreeg u voldoende VOORLICHTING over:

Te veel

Voldoende

Te weinig

Niet gekregen

Was niet nodig

Tevreden*

Ontevreden**

Wat de naam van uw medicijn is

71%

18%

11%

71%

29%

Waarvoor uw medicijn is

76%

10%

79%

21%

Wat uw medicijn doet

67%

25%

70%

30%

Hoe uw medicijn werkt

52%

14%

31%

55%

45%

Hoe lang het duurt voor uw medicijn werkt

45%

48%

52%

Hoe u merkt of uw medicijn werkt

75%

18%

75%

25%

Hoe lang u uw medicijn moet gebruiken

62%

15%

20%

65%

35%

Hoe u uw medicijn moet gebruiken

87%

13%

87%

13%

Hoe u uw herhaalmedicatie krijgt

87%

10%

87%

13%

Of het medicijn bijwerkingen heeft

58%

15%

20%

65%

35%

Wat de risico’s zijn dat u bijwerkingen krijgt

43%

13%

33%

10%

53%

47%

Wat u moet doen als u bijwerkingen krijgt

63%

10%

23%

67%

33%

Of u alcohol mag drinken terwijl u dit medicijn slikt

53%

13%

20%

10%

63%

37%

Of er wisselwerkingen zijn met andere medicijnen

60%

23%

10%

67%

33%

Of het medicijn u suf kan maken

73%

17%

80%

20%

Of het medicijn uw seksleven beïnvloedt

50%

38%

13%

63%

38%

Wat u moet doen als u een dosis bent vergeten in te nemen

50%

16%

24%

10%

60%

40%

* Tevreden = “voldoende” + “was niet nodig” ** Ontevreden = “te weinig” + “te veel” + “niet gekregen”

Tabel 3: Resultaten SIMS- vragenlijst voor-meting

KWALITEIT IN ZORG | 2017 | NUMMER 3

THEMA

NFU MASTER

Farmaceutische consulten aan patiënten werden door zowel patiënten als artsen en verpleegkundigen zeer gewaardeerd. Patiënten hadden vooral behoefte aan informatie over bijwerkingen. Ziegler et al hebben 15 jaar geleden al laten zien dat patiënten graag alle informatie over mogelijke risico’s willen ontvangen en het niet op prijs stellen als artsen hierin een selectieve keuze maken [Ziegler et al]. Uit de voormeting kwam naar voren dat men in de huidige situatie iets tevredener was met de uitleg over werking en gebruik van medicatie dan over mogelijke problemen zoals bijwerkingen. Deze resultaten komen overeen met de resultaten uit de CQ index van 2014 [Publieksverslag CQ-index 2014, http://www.nfu.nl/img/ pdf/14.8095_Publieksverslag_CQ-index_2014. pdf (laatst geraadpleegd 19 mei 2017)]. Tijdens de consulten stelden de patiënten dan ook de meeste vragen over bijwerkingen. Dit

komt overeen met de studie van Borgsteede et al, waarbij patiënten bij ontslag een consult werd aangeboden. De tevredenheid veranderde niet wezenlijk tijdens de nameting. Dit in tegenstelling tot recente bevindingen van Aleman et al waar na het uitreiken van schriftelijke geneesmiddelinformatie de patiënttevredenheid steeg van 2.87 naar 3.47 op een schaal van 4. De score m.b.t. informatie over bijwerkingen steeg van 1.37 naar 2.14 [Aleman en GombertHandoko]. Dit is mogelijk te verklaren door het feit dat er bij het consult selectief werd ingegaan op die vragen die de patiënt zelf aan de orde stelde. Deze aanpak werd ook in de studie van Borgsteede et al toegepast, aangezien patiënten heel verschillende informatiebehoeften kunnen hebben. In het vervolg zullen goede afspraken gemaakt moeten worden tussen de diverse zorgverlener,

Te veel

Voldoende

Te weinig

Niet gekregen

Was niet nodig

Tevreden*

Ontevreden**

Wat de naam van uw medicijn is

65%

24%

71%

29%

Waarvoor uw medicijn is

65%

35%

65%

35%

Wat uw medicijn doet

65%

29%

65%

35%

Hoe uw medicijn werkt

57%

36%

57%

43%

Hoe lang het duurt voor uw medicijn werkt

59%

24%

18%

59%

41%

Hoe u merkt of uw medicijn werkt

47%

18%

24%

12%

59%

41%

Hoe lang u uw medicijn moet gebruiken

59%

12%

18%

76%

24%

Hoe u uw medicijn moet gebruiken

88%

12%

Hoe u uw herhaalmedicatie krijgt

71%

18%

88%

12%

Of het medicijn bijwerkingen heeft

65%

12%

76%

24%

Wat de risico’s zijn dat u bijwerkingen krijgt

53%

18%

12%

65%

35%

Wat u moet doen als u bijwerkingen krijgt

53%

18%

12%

65%

35%

Of u alcohol mag drinken terwijl u dit medicijn slikt

53%

12%

29%

82%

18%

Of er wisselwerkingen zijn met andere medicijnen

47%

18%

65%

35%

Of het medicijn u suf kan maken

65%

24%

71%

29%

Of het medicijn uw seksleven beïnvloedt

57%

43%

100%

Wat u moet doen als u een dosis bent vergeten in te nemen

59%

18%

65%

35%

* Tevreden = “voldoende” + “was niet nodig” ** Ontevreden = “te weinig” + “te veel” + “niet gekregen”

Tabel 4: Resultaten SIMS- vragenlijst na-meting

NUMMER 3 | 2017 | KWALITEIT IN ZORG

19TITEL_THE

wie welke informatie verstrekt aan patiënten. Uit de interviews kwam naar voren dat een mogelijke taakverdeling kan zijn, dat de voorschrijver informeert over werking, en de apotheekmedewerkers over mogelijke problemen en het gebruik waarbij versnippering van zorg voorkomen moet worden. Uit eerder onderzoek met focusgroepen kwam echter geen duidelijk beeld naar voren [Tarn et al, Kendall et al]. Er is vooral behoefte aan informatie over mogelijke bijwerkingen. Artsen zijn kennelijk geneigd vooral uit te leggen waarvoor medicatie gestart wordt, maar niet wat hiermee gepaard kan gaan aan bijkomende problemen zoals bijwerkingen. Het zou ook zo kunnen zijn, dat patiënten vragen en klachten over bijwerkingen minder snel aan de orde durven te stellen bij zorgverleners waarmee ze een nauwere behandelrelatie hebben, zoals artsen en verpleegkundigen. En het juist op prijs stellen, een gesprek te hebben met een relatieve buitenstaander zoals een medewerker van de apotheek.

Conclusie De studie laat zien dat er een specifieke informatiebehoefte bestaat bij patiënten naar meer informatie over bijwerkingen. Een relatieve buitenstaander zoals een apotheekmedewerker blijkt geschikt om hierin te voldoen. In deze beperkte pilotstudie is echter geen effect aan te tonen op de patiëntervaring met betrekking tot de informatie over medicatie. De inbedding van deze nieuwe zorgactiviteit in het behandeltraject van een patiënt vraagt extra aandacht. Mogelijk zouden andere manieren zoals schriftelijke of digitale informatie ook kunnen volstaan om in deze behoefte te voorzien. Ook zou het interessant zijn na te gaan of er specifieke patientengroepen aan te wijzen zijn, waarbij een consult wel meerwaarde zou kunnen hebben. Literatuur Aleman J, Gombert-Handoko KB. Patiënttevredenheid neemt toe door uitreiken van patiëntvriendelijke geneesmiddelinformatie tijdens opname in het ziekenhuis. PW Wetenschappelijk Platform 2014;8:A1439. Al-Rashed S.A., Wright D.J., Roebuck N., Sunter W., Chrystyn H.. The value of inpatient pharmaceutical counselling to elderly patients prior to discharge. Br J Clin Pharmacol 2002;54:657-64. Borgsteede S.D., Karapinar-Çarkit F., Hoﬀmann E., Zoer J., van den Bemt P.M.L.A.. Information needs about medication according to patients discharged from a general hospital. Patient Education and Counseling 83 (2011) 22–28 Gould O., Buckley P., Doucette D. What Patients Want: Preferences Regarding Hospital Pharmacy Services Can J Hosp Pharm 2013;66(3):177-83. Horne R., Hankins M., Jenkins R.: The Satisfaction with Information about Medicines Scale (SIMS): a new measurement tool for audit and research. Quality in Health Care

KWALITEIT IN ZORG | 2017 | NUMMER 3

2001;10:135-140. Hugtenburg J.G., Ilahibaks S.S., Borgsteede S.D. Voorlichting over geneesmiddelen aan patiënten met diabetes mellitus type 2 moet worden uitgebreid. PW Wetenschappelijk Platform. 2008;2(3):50-55. Kendall S., Deacon-Crouch M., Raymond K. Nurses’ attitudes toward their role in patient discharge medication education and toward collaboration with hospital pharmacists: a staﬀ development issue. J Nurses Staﬀ Dev. 2007 JulAug;23(4):173-9. King J.L., Schommer J.C., Wirsching R.G. Patients’ knowledge of medication care plans after hospital discharge. Am J Health Syst Pharm 1998;55:1389–93. Lipton H.L., Bird J.A.The impact of clinical pharmacists’consul-

We gaan ervan uit dat her en der al informatie wordt gegeven tations on geriatric patients’compliance and medical care use: a randomized controlled trial. Gerontologist. 1994;34:307-15. Makaryus A.N., Friedman E.A. Patients’ understanding of their treatment plans and diagnosis at discharge. Mayo Clin Proc 2005;80:991–4. Nair K., Dolovich L., Cassels A., McCormack J., Levine M., Gray J., Mann K., Burns S.. What patients want to know about their medications. Can Fam Physician 2002;48:104–10. Portela M.C., Pronovost P.J., Woodcock T., Carter P., DixonWoods M. How to study improvement interventions: a brief overview of possible study types. BMJ Qual Saf 2015; 24(5):325-336. Ryan R., Santesso N., Lowe D., Hill S., Grimshaw J., Prictor M., Kaufman C., Cowie G., Taylor M Interventions to improve safe and eﬀective medicines use by consumers: an overview of systematic reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 4 Art. No.:CD007768. DOI:10.1002/14651858. CD007768.pub3. Slack L.R. and Ing L. Prevalence and Satisfaction of Discharged Patients Who Recall Interacting with a Pharmacist During a Hospital Stay. Can J Hosp Pharm 2009;62(3):204–208. Smith L., McGowan L., Moss-Barclay C. Wheater J., Knass D., Chrystyn H.. An investigation of hospital generated pharmaceutical care when patients are discharged home from hospital. Br J Clin Pharmacol. 1997;44:163-5. Tarn D.M., Paterniti D.A., Williams B.R., Cipri C.S., Wenger N.S. Which providers should communicate which critical information about a new medication? Patient, pharmacist, and physician perspectives. J Am Geriatr Soc. 2009 Mar;57(3):462-9. Van Lint J., Breedijk A., van der Zee P., de Boer M. Ziekenhuispatiënt blij met informatiekaart eerste uitgifte. PW 2016;13:151. Ziegler D.K., Mosier M.C., Buenaver M., Okuyemi K. How much information about adverse eﬀects of medication do patients want from physicians? Arch Intern Med. 2001 Mar 12;161(5):706-13. Informatie over de auteurs Stephanie Natsch1, Eveline Wallenburg1,3, Judith Hendriks2, Bas Bredie2, Hein van Onzenoort1 1afdeling apotheek en 2afdeling interne geneeskunde, Radboudumc, Nijmegen; 3apotheek Rijnstate ziekenhuis, Arnhem.

THEMA

NFU MASTER

De master Kwaliteit en Veiligheid in PatiĂŤntenzorg

Op weg naar een succesvol project Het ontwerpen, leiden, methodologisch juist uitvoeren en beschrijven van een kwaliteitsverbeterproject is de meest relevante taak voor de studenten uit de NFU master Kwaliteit en Veiligheid in PatiĂŤntenzorg. Het project bestaat uit drie onderdelen: het projectidee, het projectplan en de masterthesis. De SQUIRE-richtlijnen vormen de basis voor de beoordeling van de thesis. De auteurs behandelen de aanpak van de master en bespreken drie succesvolle projecten. Hub Wollersheim, Maaike Langelaan

Het projectplan als een trein met aankoppelende wagons.

NUMMER 3 | 2017 | KWALITEIT IN ZORG

OP WEG NAAR EEN SUCCESVOL PROJECT

oewel kwaliteitsverbetering een continue proces is dat synergistisch in alle onderdelen van de gezondheidszorgpiramide (macro-, meso- en microsysteem) verwezenlijkt moet worden, krijgt dit in de klinische praktijk meestal zijn vorm in kwaliteitsverbeterprojecten. Omdat het bedenken, leiden en succesvol en methodologisch juist uitvoeren en rapporteren kerncompetenties binnen de master vormen is dit project een kernactiviteit van de master. De drie educatie domeinen: 1. Kennis (hoe wat te doen); 2. Kunde (juist uitvoeren); 3. Attitude (overtuigen van belang); zijn relevante onderdelen van het project, alsmede de vier niveaus van evaluatie van educatie (zie tabel 1) (1).

Vormgeving Pré-idee en projectidee Al tijdens het sollicitatie en kennismakingsgesprek wordt de kandidaten gevraagd welk onderwerp zij in hun praktijk of op hun afdeling of zorginstelling willen aanpakken (het préidee). En of dit uitdagend en realiseerbaar is en steun verkrijgt uit de organisatie. In module 1 moeten zij dit idee pitchen, verdedigen en SMART-concretiseren tot een projectidee, dat geleidelijk wordt uitgewerkt in een projectplan. Projectplan In de loop van het eerste jaar wordt het projectplan verder uitgewerkt door onderwerpen en methodologieën die onderwezen worden en bruikbaar zijn aan het projectplan toe te voegen. Nu gebeurt dat nog ad hoc, maar er is begonnen met een digitale projectplan ‘trein’ waar als het ware extra ‘wagons’ met onderwerpen en methoden aan kunnen worden toegevoegd. Zo bouwt het projectplan zich op een natuurlijke wijze in samenhang en afstemming met de modules logisch op.

weinig bij aan kennisvermeerdering, het delen van ervaringen en de ontwikkeling van kwaliteitsverbetering als wetenschap. Daarom heeft een Amerikaanse groep deskundigen op een gestructureerde wijze publicatierichtlijnen voor verbeterstudies opgesteld (2). Deze ‘SQUIRE’

Het geheel lijkt op de procesgang rond een academische promotie (Standards for QUality Improvement Reporting Excellence) richtlijnen zijn internationaal geaccepteerd (3) als een leidraad voor beoordeling en worden door referees en editorial boards van tijdschriften gebruikt. Zij bevatten natuurlijk ook vele zinvolle aanwijzingen voor de aanpak; immers een deficiënte aanpak zal nooit kunnen leiden tot optimale rapportage. In 2015 volgde een update (4) en er is onderzoek ver-

Improving Pediatric Discharge: it takes two to tango - Joris Fuijkschot (Radboudumc) ■ Introductie De afgelopen decennia is het voorbereiden van patiënten op ontslag complexer geworden. Een tekortschietende ontslagprocedure is geassocieerd met een verlengde opnameduur, een toegenomen aantal ongeplande heropnames en meer complicaties. Deze studie onderzocht de pediatrische ontslagprocedure (ondergelegen problemen en oorzaken) waarna voor de setting geschikte interventies ontworpen werden en de eﬀecten hiervan werden gemeten. ■ Methoden Deze studie bestond uit 2 fasen. In de eerste fase werd een probleemanalyse uitgevoerd om inzicht te verkrijgen in het lokale ontslagproces middels vragenlijsten (professionals en patiënten), semigestructureerde interviews (professionals) en focusgroep sessies. In de tweede fase werden op basis van huidige literatuur een tweetal setting geschikte interventies ontworpen. Deze werden vervolgens getest in een pilotstudy met een ‘uncontrolled before-after design’. Primaire uitkomstmaten waren een verandering in werkwijze professionals (gemeten middels vragenlijsten) en tevredenheid van professionals over de ontslagprocedure (gemeten met ervaringen onderzoek). Secundaire uitkomstmaat was een verandering in de ervaren ontslagprocedure van patiënten (gemeten middels vragenlijsten). ■ Resultaten

Master Thesis Na uitvoering van het plan dient de student de aanpak en resultaten te beschrijven en te verantwoorden in de Master Thesis. Na beoordeling van de Thesis door twee examinatoren met behulp van de SQUIRE richtlijnen (zie tabel 2) volgt een mondelinge verdediging ten overstaan van een vierkoppige jury zodat het geheel lijkt op de procesgang rond een academische promotie. Beoordeling Relatief weinig betekenisvolle en effectieve kwaliteitsverbeterinitiatieven in de zorg worden gepubliceerd en deze ervaringen dragen dus

KWALITEIT IN ZORG | 2017 | NUMMER 3

De voornaamste problemen die werden gevonden, hadden een relatie met ‘health literacy’ (ouders en patiënten), ziekenhuis organisatie, professionele samenwerking en planning van het ontslagproces. Middels focusgroep sessies werden een tweetal interventies ontworpen: een op de professional gerichte Teach-Back interventie en een modificatie van het ‘Ask me three’ model als patiënt gerichte interventie. Hiermee werd onder professionals een positieve verandering in gedrag en een toename van tevredenheid over het ontslagproces bereikt. Deze pilotstudy kon (nog) geen verandering in de door patiënten ervaren ontslagprocedure vaststellen, echter patiënten gaven wel overtuigend aan dat de ASK3 interventie bruikbaar is. ■ Discussie Deze studie laat zien dat ‘health literacy’ en ‘adult learning’ belangrijke concepten zijn op de weg naar verbetering van het ontslagproces. Middels implementatie van relatief eenvoudige en goedkope interventies is het mogelijk de door professionals ervaren kwaliteit van het ontslagproces te verbeteren.

THEMA

NFU MASTER

Niveau

Te evalueren item

Doelgroep

Omschrijving

reactie

studenten en docenten

ervaringen met leren en lesgeven

leren

studenten

mate waarin het gedoceerde (kennis, kunde, attitude) is verworven

gedrag

studenten

toepassing geleerde in praktijk

resultaten

patiënten

verbeterde uitkomsten in praktijk

Tabel 1. De vier leerniveaus van Kirkpatrick

richt dat aantoonde dat gebruik van SQUIRE de rapportage van artikelen verbeterde waardoor zij beter leesbaar zijn. Auteur Hub Wollersheim was lid van het update team. In tabel 2 is een Nederlandse vertaling en bewerking van de SQUIRE richtlijnen weergegeven. De bewerking is het resultaat van twee discussiebijeenkomVerbetering van ‘samen beslissen’ door gebruik van de ‘3 Goede Vragen’ folder; Natalja Basoski (Maasstad Ziekenhuis) ■ lnleiding Het Maasstad Ziekenhuis scoorde op de CQI (Consumer Quality Index) matig op het onderdeel ‘samen beslissen’ in de dimensie patíëntgerichtheid. ln Australië, Engeland en Nijmegen hielp de folder ‘3 Goede Vragen’ bij het vergroten van de bewustwording over ‘samen beslissen’. Daarom werd de folder ingezet als interventie om bij te dragen aan het verbeteren van ‘samen beslissen’ in het Maasstad Ziekenhuis. De primaire uitkomst was het percentage verandering op de vraag: “Heeft u kunnen meebeslissen?” en secundair het percentage van de ondervraagden dat de folder had gebruikt. ■ Methoden Patiënten met reumatoïde artritis (RA) werden benaderd om deel te nemen aan het onderzoek. Zij kregen 2 weken vòòr hun afspraak een informatiebrief over samen beslissen, de folder ‘3 Goede Vragen’ en een voormetingvragenlijst opgestuurd. Verschillende klinische parameters werden verzameld (o.a. leeftijd, geslacht, ziekteduur, ziekteactiviteit en medicatie). Direct na het consult, werd een tweede vragenlijst ingevuld (de nameting). Er werd gevraagd naar patiëntervaringen aangaande samen beslissen, en (in de nameting) naar gebruik van ‘3 Goede Vragen’. ■ Resultaten 125 patiënten werden geselecteerd op basis van de inclusiecriteria, veertien bleken geen RA te hebben en werden geëxcludeerd.57 patiënten vulden beide vragenlijsten in (responspercentage 51%). Er was een significante stijging in samen beslissen met de arts: voor 21/57 (37%); na de interventie 30/56 (56%) (p=0,03). 80% had de folder gebruikt. ■ Discussie

Dit onderzoek laat zien dat de’3 Goede Vragen’- folder bijdraagt aan het verbeteren van ‘samen beslissen’ bij RA-patiënten. Om enerzijds deze resultaten te bevestigen, en anderzijds andere factoren die bijdragen aan ‘samen beslissen’ te onderzoeken, is onderzoek met meer patiënten en langere follow-up nodig.

Onderdeel

Item

Titel en abstract

Introductie

sten met Nederlandse deskundigen en een kalibratie-bijeenkomst om de reproduceerbaarheid van beoordeling tussen examinatoren te bevorderen. SQUIRE biedt een raamwerk voor het rapporteren van originele, op data gebaseerde studies over kwaliteitsverbetering in de gezondheidszorg. Deze richtlijnen gelden niet voor studies die hypothesen of verklaringsmodellen genereren. Tenminste moet de studie een interventie bevatten en methoden om de relatie met de uitkomsten te bepalen. Uitgesloten zijn puur educatie, kennis synthese of analytische studies, hoewel alle drie wel vaak onderdeel zijn van een kwaliteitsverbeterstudie.

Toekomst De projecten overziend zijn onderwerpen die in de naaste toekomst meer aandacht verdienen: het verdiepen van de probleemanalyse, aandacht voor teamwerk en stakeholders (inclusief patiënten), barrière-analyse en succesvolle gedragsverandering. Deze punten worden in het navolgende kort aangestipt. Probleemanalyse: Verbeteraars springen vaak van probleem naar oplossing. Al Albert Einstein dwingt ons om het probleem uitgebreid te onderzoeken. Naast simpele vragen als: hoe vaak komt dit probleem voor (prevalentie) en wat zijn de consequenties (effecten op de zes IOM criteria), is natuurlijk de vraag: welke zijn de oorzaken en hoe past mijn oplossing daarbij? Root cause analysis of de vijf Socratische W’s (Why) passen daar goed bij. Het is verstandig het proces van probleem tot oplossing te tekenen: het aantal stappen alsmede de dikte van de causaliteitslijn

Beschrijving Onderwerp, aanpak en tipje resultaten in titel Stelt lezer in staat te beslissen om artikel te lezen Helpt bij zoeken en indexering Vat kern informatie samen

Probleem

Relevantie (consequenties en prevalentie) Oorzaken (achterhalen en beschrijven) Nieuwe evidentie, veel belovende innovatie of best practice die nog niet in praktijk is gebracht? Omschrijf probleem (en oplossingen) in SMART-terminologie

Huidige kennis

Samenvatting van de huidige kennis over het probleem Mogelijke oplossingen uit de literatuur (kennis synthese, theorie, ervaringen)

Vraagstellingen hypothese

Specifieke doelen verbetering Driver diagram (oorzaken en oplossingen in relatie tot elkaar)

NUMMER 3 | 2017 | KWALITEIT IN ZORG

Op weg naar een succesvol project

Methode

Doel

Doel populatie of proces dat onderwerp is van het project

Determinanten

Factoren buiten de interventie die de uitkomsten beïnvloeden en hoe hiermee is omgegaan

Context

Factoren uit de sociale context die de interventie beïnvloeden, en waarom deze factoren van belang zijn Hoe zijn context factoren geanalyseerd of hoe is ermee rekening gehouden

Interventie

Rationale: de evidentie, ervaring, logica (theorie, framework) of best practice waarop de interventie is gebaseerd, inclusief de adaptatie aan de lokale situatie Beschrijving van de componenten in de interventie Dusdanig gedetailleerde beschrijving, dat de interventie elders herhaald kan worden Beschrijving van de interventie zoals gepland versus hoe deze praktisch is uitgevoerd (onderdeel proces evaluatie)

Implementatie

Beschrijving van de implementatiestrategie gericht op belemmerende en bevorderende factoren Beschrijving van de componenten en activiteiten uit de implementatiestrategie zodanig dat deze reproduceerbaar is

Studie design

Gekozen design om de impact van de interventie en implementatie te evalueren Redenen voor keuze (en in discussie de implicaties van deze keuze)

Metingen

Proces en uitkomstmaten om de interventie en implementatie te evalueren De rationale voor de keuze van deze maten, hun relevantie, validiteit en betrouwbaarheid Power berekening op basis belangrijkste uitkomst; beargumenteerde haalbaarheid kan ook een rede zijn Bijdrage determinanten en context factoren aan succes of falen Gebruikte methoden om compleetheid en betrouwbaarheid data te garanderen

Analyse

Methoden gebruikt voor probleem en eﬀect analyse Kwalitatieve en kwantitatieve of gemengde analyse methoden*; ook om oorzaak/gevolg te analyseren

Proces evaluatie: delen hiervan kunnen ook in discussie

Zijn de geplande interventie en implementatie activiteiten uitgevoerd zoals gepland^? Is de uitvoer en de problemen ermee zodanig beschreven dat er lessen voor toekomst uit geleerd kunnen worden? Evaluatie op retrospectieve (documenten) of prospectieve wijze (dagboeken) Evaluatie door kwantitatieve (dosis, blootstelling, opname) en kwalitatieve (redenen afwijken planning) methoden? Is theorie achter interventie/implementatie beschreven? En kan dit succes of falen verklaren? Realistische planning? (bijvoorbeeld support of meetbaarheid)?

Resultaten

Redenen waarom afgeweken is van originele interventie of implementatie strategie kunnen ook in discussie

Stapsgewijze activiteiten in de interventie en implementatie strategie met hun evolutie in de tijd (tijdlijn, flow chart, proces evaluatie tabel) Verklaar ontbrekende data en pogingen om data adequaat te verzamelen Proces en uitkomst indicatoren gerelateerd aan interventie en implementatie Associaties tussen uitkomsten, determinanten en context factoren Onverwachte en niet nagestreefde resultaten (schade, problemen, extra barrieres, en falen van de interventie of implementatie

Discussie

Samenvatting

Voornaamste bevindingen Relatie bevindingen met hypothese en studie doelen Mechanismen waardoor de interventie en implementatie verwacht wordt te werken Sterke punten van de studie

Interpretatie

Relatie tussen interventie/implementatie en uitkomsten Belang van de verbetering of het falen Redenen voor het verschil tussen verwachte en verkregen uitkomsten inclusief de invloed van context factoren en determinanten en de adoptie of het niet volgen van interventie en implementatie activiteiten Vergelijken van eigen resultaten met die van anderen en verklaringen voor verschillen

Beperkingen

Bias of onvolkomenheden in het design, de methoden en metingen of de analyses Grenzen aan generaliseerbaarheid Pogingen om de studie zwakten te verminderen

Conclusies en implicaties

Bruikbaarheid van de verbetering en de evolutie ervan in de toekomst Implicaties van deze studie voor toekomstige studies, hoe te verbeteren of falen en zwaktes te voorkomen Onbeantwoorde vragen voor toekomstig onderzoek

Fonds

Fondsen die dit werk ondersteunden Commentaar op de rol die fondsen hadden op ontwerp, interpretatie en publicatie

Ethische overwegingen

Consent procedures Ethische aspecten (belasting, anonimiseren etc)

Verspreiding en handhaven eﬀecten

Verspreiding van kennis en ervaringen buiten de uitvoeringsplek Handhaven eﬀecten na afloop project

Betrokkenheid en rol patiënten en andere stakeholders

Rol patiënten bij probleem identificatie, keuze van design en uitkomstmaten. Betrokkenheid bij uitvoer en verspreiding Analyse stakeholders (wie, invloed, wijze van betrekken)

Kosten

Kosten uitvoer studie (inclusief implementatie) Kosten-consequenties van resultaten

Aanvullende informatie

*Kwalitatieve methoden als interviews, focusgroepen, observaties, narritieve, document en proces analyses (tijdlijn, root cause en visgraat analyse, procesmap en herontwerp). Kwantitatieve methoden als correlatie of multilevel analyse, statistic process control en time series analyse. ^Denk hierbij aan de inhoud en kwaliteit van activiteiten, een tijdlijn van activiteiten (gepland vs uitgevoerd), frequentie en duur activiteiten, blootstelling doelpopulatie aan activiteiten (percentage aanwezigheid, het eigen maken en juist toepassen van de interventie), ervaringen van patiënten en doelpopulatie (makkelijk, relevant en waardevol) en invloed van belemmerende en bevorderende factoren op uitvoer.

Tabel 2. De vertaalde en bewerkte SQUIRE richtlijnen.

KWALITEIT IN ZORG | 2017 | NUMMER 3

THEMA

NFU MASTER

Naar veiligere preoperatieve afspraken voor patiënten met vitamine K antagonisten; Joris van Fessem (ErasmusMC) ■ Inleiding Het gebruik van vitamine K antagonisten levert risico’s op voor veiligheid en gezondheid van patiënten. De Landelijke Standaard Ketenzorg Antistolling propageert een beleid, waarbij operateur en anesthesioloog verantwoordelijkheid delen omtrent het preoperatief continueren of staken van dit geneesmiddel. Als de vitamine-K antagonist tijdelijk moet worden gestaakt, adviseert de richtlijn antitrombotisch beleid wanneer overbruggingstherapie moet worden voorgeschreven. In onze instelling werd nog niet gewerkt volgens bovengenoemde standaard. Om tot veiligere preoperatieve afspraken te komen werd een kwaliteitsverbetertraject gestart binnen de afdeling anesthesiologie. ■ Methoden Om medewerkers van de preoperatieve anesthesiologische polikliniek verantwoordelijkheid te laten nemen werden, na verkennen van belemmerende factoren, multipele interventies uitgevoerd: verspreiden van posters, aanpassingen in patiënten dossier, introductie protocol en organiseren van educatieve bijeenkomsten. De eﬀectiviteit werd retrospectief gemeten door een voor-na vergelijking, waarbij data werden verzameld van patiënten met vitamine-K antagonisten die een ingreep ondergingen. Primair werd gekeken naar het percentage veilige preoperatieve plannen. Secundaire uitkomstmaten waren incidentie van nabloedingen en trombo-embolische complicaties binnen 24 uur na ingreep en noodzaak tot preoperatieve stollingscorrectie. ■ Resultaten Voor interventie waren er 64 (27%) veilige, 91 (38%) deels onveilige en 82 (35%) onveilige afspraken gemaakt. Na interventie waren dat er respectievelijk 72 (88%), 8 (10%) en 2 (2%); een significante stijging in het percentage veilige preoperatieve afspraken (P<0.05). Preinterventie werden 12 (5.0%) nabloedingen geregistreerd, in de postinterventie groep 4 (4.9%). Het aantal trombo-embolische complicaties was 5 vs. 0. Ook de noodzaak tot stollingscorrectie was niet significant verschillend tussen de groepen: 11 (4.6%) vs. 5 (6.0%) ■ Conclusies Dit kwaliteitsverbeterproject toont aan dat het met de beschreven interventies binnen onze instelling mogelijk is om tot veiligere preoperatieve afspraken te komen ten aanzien van vitamine-K antagonisten gebruik. Een klinisch significant eﬀect op bloedings- of trombo-embolische complicaties of noodzaak tot stollingscorrectie kon daarbij niet worden aangetoond.

laat zien hoe dicht probleem en oplossing verbonden zijn. Team, netwerk en stakeholders: Hoewel er enige aandacht was voor een evenwichtige samenstelling van het verbeterteam (aantal leden en competenties) gold dit minder voor het teamfunctioneren en er zijn geen stakekholderanalyses uitgevoerd waarbij gestructureerd gekeken is: wie is belanghebbende en welke is de mate van positieve of negatieve invloed, de nabijheid en de relevantie.

nen projecten plaats beperktheid. De aanpak en het eventuele effect worden grotendeels bepaald door de lokale context. De generaliseerbaarheid kan dus beperkt zijn. Daarom is het beschrijven van contextfactoren van belang bij het oordeel van lezers: kan wat zij gedaan hebben ook bij mij? Om anderen van de effecten en ervaringen te laten meeprofiteren is de interne en externe diffusie en verspreiding belangrijk. Natuurlijk is het belangrijk te weten of een succesvol project op de ene plek ook succesvol is op een andere afdeling, bij een ander specialisme of in een andere zorginstelling of in een huisartsenpraktijk. Toepassing (implementatie), passieve verspreiding (diffusie: meestal omdat het een instantaan succes is) en verspreiding (actieve kennis en ervaring verspreiding) vragen daarom om speciale aandacht. Concluderend zijn er een twintigtal kwaliteitsprojecten, geleid door zorgverleners in instellingspraktijken uitgevoerd, veelal met relevante uitkomsten. Speciale aandacht vraagt nog de gevraagde gedragsverandering en de theorie en interventies die daarvoor beschikbaar zijn. Literatuur 1) Kirkpatrick D, Kirkpatrick J (eds). Evaluating training programs. The four levels. Berett Koehler (2006). 2) Ogrinc G, Mooney S, Estada C, Foster T, Goldmann D, Hall L, Huizinga M, Liu S, Mills P, Neily J, Nelson W, Pronovost P, Provost L, Rubinstein L, Speroff T, Splaine M, Thomson R, Tomolo A, Watts B. Qual Saf Health Care 2008; 17 (Suppl I): i13-132). 3) Davidoff F, Batalden P, Stevens D, Ogrinc G, Mooney for the SQUIRE Development Group. Publication guideline for improvement studies in health care: evolution of the SQUIRE project. Ann Intern Med 2008; 149: 670-676. 4) Ogrinc G, Davies D, Batalden P, Davidoff F, Stevens D. SQUIRE 2.0: revised publication guidelines from a detailed consensus procedure BMJ Qual Saf doi/10.1136/bmjqs-2015-004411. Informatie over de auteurs Hub Wollersheim is directeur NFU Master. Maaike Langelaan is senior onderzoeker bij NIVEL.

Continuering Een van de nadelen van projecten is de tijdelijkheid. Immers tijdens de projectfase is er geconcentreerde aandacht en tijdelijke formatie, gemandateerde bestedingstijd en een aanjaagfunctie beschikbaar die na de projectfase verdwijnt. Projecten kunnen daarom vaker na afronding inzakken: het initieel positief effect gaat weer verloren. Naast tijdbeperktheid ken-

NUMMER 3 | 2017 | KWALITEIT IN ZORG

VOORKOM INCIDENTEN BIJ TERUGVERWIJZING

Transmuraal Gezamenlijk Medisch Consult

Voorkom incidenten bij terugverwijzing Bij de terugverwijzing van de poliklinische patiënt door de specialist naar de huisarts doen zich transmurale incidenten voor. In een poging om het aantal incidenten te reduceren kan de rol van de patiënt versterkt worden (patientempowerment). Angelien Borgdorﬀ, programma manager en verpleegkundige, hoopt met dit NFU-master project het vertrouwen in en kennis van patiënten in het terugverwijsproces te vergroten. Hiervoor zette ze het Transmuraal Gezamenlijk Medisch Consult (T-GMC) in [1]. De onderzochte interventie valt onder het TIPP!-programma van het Julius Centrum, UMC Utrecht, i.s.m. Utrechtse en Biltse huisartsen, UMC Utrecht en Diakonessenhuis Utrecht [2]. Angelien Borgdorﬀ, Maaike Langelaan

Angelien Borgdorﬀ deed dit NFU-master project.

KWALITEIT IN ZORG | 2017 | NUMMER 3

m zorgkosten te verlagen bij gelijkblijvende of verbeterende kwaliteit en veiligheid voor de patiënt, wordt zorg verplaatst van de tweede naar de eerste lijn [3]. Transities tussen ziekenhuis en huisartsenpraktijken brengen risico’s met zich mee en onderzoeken naar deze laten aantallen incidenten zien van 20-50%, afhankelijk van de patiëntpopulatie en gehanteerde definitie [4-6]. Uit verschillende projecten blijkt dat 20-30% van de patiënten met myocardinfarct en angina pectoris volgens de Regionale Transmurale Afspraken (RTA) volledig terugverwezen zou kunnen worden naar de huisarts. Van de patienten die bij de cardioloog moeten blijven, komt 95% in aanmerking voor gedeelde zorg [7]. Zij worden voor de (Cardio Vasculair Risico Management) CVRM zorg terugverwezen naar de huisarts en blijven voor de cardiale controles bij de cardioloog. De verwachting is dat het terugverwijzen zal toenemen door de implementatie van de RTA CVRM [8]. De ervaring leert dat patiënten vaak worden overrompeld door het ontslagbericht. De cardioloog neemt het besluit om de patiënt te ontslaan in hetzelfde gesprek als waarin de patiënt

THEMA

NFU MASTER

ook daadwerkelijk terugverwezen wordt. Er is in dat gesprek weinig tijd voor vragen. Patiënten hebben vaak weinig kennis en informatie over hun medicatie, hoofdbehandelaarschap en follow up [4].Hierdoor voelen patiënten zich onzeker, onveilig en soms angstig [4, 9]. Patiënten zijn niet gewend een actieve rol te nemen in het ontslagproces. Dit wordt bevestigd in het Gedeelde CVRM -zorg project uit 2014 [7]. De positieve uitkomsten van dit project vormden voor Borgdorff de aanleiding voor het uitvoeren van dit kwaliteitsverbeteringsproject in de

Patiënten zijn niet gewend een actieve rol te nemen in het ontslagproces NFU Master Kwaliteit en Veiligheid in de Patientenzorg. “Patiënten zijn bij transmurale zorg de enigen die er altijd bij zijn. De patiënt versterken door het vergroten van kennis en vertrouwen is daarom heel belangrijk,” zegt ze. Voor het project vergeleek Borgdorff een interventiegroep (T-GMC) van tien patiënten met een controlegroep (usual care) van negen patienten. Patiënten met een myocardinfarct of angina pectoris werden voor poliklinisch ontslag gevraagd deel te nemen aan een T-GMC. De uitkomstmaten waren onder andere de perceptie en ware kennis van patiënten en hun vertrouwen in het terugverwijsproces, zichzelf en hun zorgverleners.

Transmuraal Gezamenlijk Medisch Consult Een GMC is een (poliklinisch) groepsconsult door een arts en een verpleegkundige met een groep patiënten en eventueel hun naasten. Een Transmuraal GMC houdt in dat er, naast de verpleegkundige uit eerste of tweede lijn, een medisch specialist en een huisarts aanwezig zijn (Box 1). Patiënten krijgen een één-op-één consult met de arts en/of verpleegkundige, terwijl

Uitvoering van een Transmuraal Gezamenlijk Medisch Consult ■ Door cardioloog, huisarts, verpleegkundige 1e of 2e lijn met 6 patiënten en partners. ■ 4x: oktober 2015 t/m januari 2016. ■ Locatie: in het ziekenhuis (ruimte fysiotherapie). ■ Geheimhoudingsverklaring patiënten. ■ Uitleg T-GMC. ■ Één-op-één consult (laatste uitslagen, hoe gaat het, vragen, onzekerheden, ervaring

rondom terugverwijzen). ■ Bijzonderheden in patiëntendossier. ■ Bespreking in de groep. ■ Informatie over vervolgtraject.

de rest van de groep luistert en op elkaar reageert. Patiënten en hun naasten kunnen in de interactieve bijeenkomsten tips en ervaringen delen met lotgenoten. Hun medische behoeften worden individueel behandeld in een peergroep die steun biedt en waarin zij van elkaar leren [10]. Het consult vindt plaats ruim voordat de patiënt naar de huisarts wordt terugverwezen. De gespreksleider (vaak de verpleegkundige) fungeert als mediator en faciliteert de deelnemers bij de onderlinge communicatie en interactie [11, 12]. De patiënten bepalen de agenda van het GMC en het vraagt dus een actieve inbreng van hen. Een groepsconsult is niet voor iedereen geschikt, maar op voorhand moet niemand uitgesloten worden.

Usual care De patiënten in de controlegroep ontvingen usual care. Dat wil zeggen dat zij een individueel consult van tien minuten hadden bij de cardioloog, waarin de laatste uitslagen werden besproken en de terugverwijzing werd aangekondigd, die vervolgens direct werd geëffectueerd. Patiënten kregen een medicatieoverzicht mee en de opdracht om contact op te nemen met de huisarts binnen een aangegeven termijn. De huisarts kreeg een ontslagbericht met bijzonderheden uit het behandeltraject.

Belemmeringen Het meest opvallend in deze studie was de achterblijvende inclusie. Er werd gerekend op 40 terugverwezen patiënten per maand, bleken het er in de praktijk nog geen 70 in vijf maanden te zijn. Als belemmerende factoren op het terugverwijzen werd genoemd: ■ Controlepatiënten verlichten de druk op de cardiologiespreekuren. Een nieuwe patiënt is arbeidsintensiever; ■ Gesprek met patiënt over terugverwijzing kost tijd en moeite. Patiënten willen niet altijd terugverwezen worden; ■ Terugverwijsproces (brief naar huisarts, enzovoorts) kost tijd en moeite; ■ Het ontbreekt aan vertrouwen bij de medisch specialist dat de patiënt goed gemonitord wordt in de eerste lijn; ■ Er is steeds vaker sprake van comorbiditeit. Cardiologen willen dat bij zich houden; ■ T-GMC vraagt om nieuw gedrag en andere vaardigheden. Dit vraagt om gewenning. ■ Daarnaast koos ruim twee derde van de gevraagde patiënten niet voor deelname aan de studie, bijvoorbeeld omdat ze zich al goed geïnformeerd voelden of zich niet thuis voelen in een patiëntengroep.

NUMMER 3 | 2017 | KWALITEIT IN ZORG

VOORKOM INCIDENTEN BIJ TERUGVERWIJZING

Meer kennis en minder onzekerheid Slechts 11 van de 19 patiënten wisten bij de voormeting van alle medicijnen waarom ze deze slikten. Borgdorff vond deze bevinding schokkend “medicatie is juist iets waar regelmatig incidenten bij ontstaan. Het is belangrijk om de patiënt zoveel mogelijk te informeren en te betrekken om deze fouten te kunnen voorkomen”. Bij de voormeting hadden 16 van de 19 patiënten geen follow up afspraak bij de huisarts. Uit het onderzoek blijkt dat er na het T-GMC een toename van kennis is, met name van het terugverwijsproces. Bovendien reduceert het T-GMC onzekerheid bij patiënten. Bij zorgverleners bevordert het de kennis van elkaars werkzaamheden, de samenwerking en het vertrouwen in elkaar.

Vertrouwen en perceptie van kennis Patiënten in beide groepen hadden vaker de neiging hun kennis te overschatten dan te onderschatten (3:1). Het vertrouwen in eigen kunnen en in de huisarts was in beide groepen gemiddeld 95%. Kwantitatief veranderden het vertrouwen en de perceptie van kennis nauwelijks na de interventie.

Toekomst Hoewel het aantal deelnemende patiënten laag was en bestaat de indruk dat het T-GMC zeer wordt gewaardeerd door patiënten. Zorgverleners willen ook graag een vervolg geven aan het T-GMC als reguliere zorg, mits financiering en logistiek geborgd zijn. Een minimum aantal deelnemers van 6 patiënten is nodig om de interactie te bevorderen. Dit komt ongeveer neer op 1 á 2 T-GMC-bijeenkomsten per maand per ziekenhuis. Het lijkt niet haalbaar om zowel een medisch specialist als een huisarts het consult bij te laten wonen. Borgdorff adviseert daarom om de groepsgesprekken te laten leiden door bijvoorbeeld een verpleegkundig specialist en een praktijkondersteuner huisarts. Het introduceren van het T-GMC als reguliere zorg is een voorwaarde voor een succesvolle implementatie. Verder onderzoek zal moeten uitwijzen of deze interventie daadwerkelijk leidt tot een verbetering van de kwaliteit en veiligheid in het terugverwijsproces en versterking van de rol van de patiënt. Het uiteindelijke doel moet volgens Borgdorff zijn “dat een T-GMC niet meer nodig is en dat alle patiënten vanaf de start van de behandeling al voorbereid worden op de terugverwijzing naar de huisarts en hiervoor voldoende sterk zijn”.

KWALITEIT IN ZORG | 2017 | NUMMER 3

Literatuur 1.Borgdorff, A.M., Het Transmuraal Gezamenlijk Medisch Consult ter verbetering van de kwaliteit en veiligheid van de terugverwijzing van de polikliniek cardiologie naar de huisarts, een mixed methods voor- en na interventiestudie, in Masterthesis NFU-Master Kwaliteit en Veiligheid in de patiëntenzorg. 2016: Utrecht. 2.Transmuraal Incident Preventie Programma - TIPP! 2017; Available from: https://portal.juliuscentrum.nl/research/nl-nl/cohortsandprojects/cohortsprojects/tippv2.aspx. 3.Berwick, D.M., T.W. Nolan, and J. Whittington, The triple aim: care, health, and cost. Health Aff (Millwood), 2008. 27(3): p. 759-69. 4.Hesselink, G., et al., Are patients discharged with care? A qualitative study of perceptions and experiences of patients, family members and care providers. BMJ Qual Saf, 2012. 21 Suppl 1: p. i39-49. 5.Kripalani, S., et al., Deficits in communication and information transfer between hospital-based and primary care physicians: implications for patient safety and continuity of care. Jama, 2007. 297(8): p. 831-41. 6.Forster, A.J., et al., The incidence and severity of adverse events affecting patients after discharge from the hospital. Ann Intern Med, 2003. 138(3): p. 161-7. 7.Rebel, M., A.M. Borgdorff, and M. Prinssen, Eindrapportage Gedeelde CVRM-zorg. 2014, HUS/Vilans: Utrecht. 8.Huisartsen Utrecht Stad, Regionale Transmurale Afspraak Utrecht Cardiovasculair Risicomanagement (CVRM). 2015. 9.Hesselink, G. and H. Wollersheim, Verbetering van ziekenhuisontslag vereist beter inzicht in het gedrag van zorgverleners en passende interventies. KiZ-Tijdschrift over Kwaliteit en Veiligheidin Zorg, 2012. 22(5): p. 48. 10.Caballero, C.A., Shared medical appointments: An innovative approach to patient care. Nurse Pract, 2015. 40(9): p. 1-6. 11.Noffsinger, E., Physicals shared medical appointments: a revolutionary access solution. Group Practice Journal, 2002. 51(1): p. 16-26. 12.Seesing, F. and I. Raats, Gezamenlijk Medisch Consult, een praktische handleiding. 2009, Houten: BSL. Informatie over de auteurs Angelien Borgdorff: De projectleider en schrijver van deze masterthesis is als programmamanager werkzaam bij Huisartsen Utrecht Stad (HUS), een coöperatie van 160 huisartsen in de stad Utrecht, die met elkaar 230.000 patiënten bedienen. De interventie is uitgevoerd in het cardiale zorgpad van het Diakonessenhuis Utrecht en Zeist. Maaike Langelaan: senior onderzoek bij NIVEL en redactielid van KiZ, m.langelaan@nivel.nl

TRENDS EN ONTWIKKELINGEN

Kwaliteit en veiligheid in de nachtelijke GGz-zorg

Leiden open deuren tot meer incidenten? Na jaren van nachtelijke insluiting van patiënten zijn in drie gesloten klinieken voor forensische en intensieve GGz de kamerdeuren niet meer op slot. Dit heeft geleid tot nieuw beleid, gebaseerd op de BOPZwetgeving en passend bij de visie van de organisatie. In dit artikel beschrijven de auteurs die beleidswijziging en onderzoeken zij de eﬀecten daarvan door te kijken naar patiënt-gerelateerde incidenten in de nacht in een periode van een jaar voorafgaand en twee jaar na de invoering. P. Schaftenaar en M. Ruiter

et ingang van februari 2013 veranderden, na een voorbereiding van twee jaar, de klinieken hun werkwijze in de zorg ’s nachts. Het betreft hier de Kliniek Intensieve Behandeling (KIB), de Langdurig Intensieve Zorg (LIZ) en de Forensisch Psychiatrische Kliniek (FPK). Waar eerst alle patiënten ingesloten waren, bleven de deuren van patiëntenkamers na 1 februari 2013 in principe open, tenzij er redenen waren (gebaseerd op de BOPZ-criteria van gevaar) om dit niet te doen. De nachtelijke situatie toen patiënten nog ingesloten waren, was dat er een team van vier medewerkers, plus twee van de beveiliging/receptie, aan het werk waren (op één locatie, 118 bedden). Zij brachten de nacht samen door in een van de teamkantoren, van waaruit de intercoms van alle cliëntenkamers bediend konden worden. Indien nodig kwamen twee medewerkers naar de betreffende patiënt om zorg te verlenen. Voor de 36 bedden op de andere locatie waren 4 nachtdiensten beschikbaar, die werkten volgens hetzelfde principe.

Nieuw beleid Het dwingende kader van de wetgeving noopte de instelling om haar beleid te veranderen.

Nachtelijk insluiten was vanuit artikel 40 (BOPZ) niet langer toegestaan. Beperking van de bewegingsvrijheid zonder gevaarscriterium werd (en wordt) gezien als inperking van vrijheid. Dit gaf de instelling de gelegenheid goed na te denken over nieuw beleid, dat zich moest richten op het uitvoeren van de gewenste visie op zorg. Deze visie is gestoeld op optimale zorg vanuit de zorgrelatie en een goed leefklimaat met minimale dwang en insluiting (Van Outheusden & Schaftenaar, 2013; Ruiter, 2013). Daarbij moest het beleid voldoen aan alle veiligheidscriteria behorend bij deze doelgroep, waarbij zorg en een bepaalde mate van beveiliging samen gaan. Hiertoe werd een projectgroep samengesteld, bestaande uit verpleegkundigen en agogisch geschoolde medewerkers, management en een projectleider. De projectgroep moest nieuw beleid voor de nachtelijke zorg ontwikkelen en implementeren. De groep is allereerst inhoudelijk aan de slag gegaan met de vraag ‘hoe vinden wij dat de zorg ’s nachts moet zijn?’.

Visie op nachtelijke zorg Dat leidde tot de ontwikkeling van het volgende kader voor nachtelijke zorg: Een cliënt krijgt zoveel verantwoordelijkheid, vertrouwen en dus vrijheid als hij aan kan. Hierdoor kan hij zoveel mogelijk zijn wie hij is en het leefritme kiezen wat bij hem past. Hoewel dit principe ook geldt voor de nacht, zijn de nachtelijke uren bedoeld voor rust. De zorg die geboden wordt tijdens de nachtelijke uren, is dan ook van een andere orde dan die van overdag. In de nacht is er een minimale aanwezigheid van begeleiding/verpleging. Deze heeft als focus: het bewaken en bewaren van de rust op de afdeling op een veilige wijze en het bieden van

NUMMER 3 | 2017 | KWALITEIT IN ZORG

LEIDEN OPEN DEUREN TOT MEER INCIDENTEN?

noodzakelijke zorg. Noodzakelijke nachtelijke zorg bieden betekent inspelen op urgente behoeftes van de cliënt, en gaat over zorg die niet uitgesteld kan worden tot de volgende dag. Voorbeelden zijn: een cliënt geruststellen, op de-escalerende wijze spanning ombuigen en daarvoor een kort praatje hebben. Om optimale (de-escalerende) nachtzorg te kunnen bieden, is het belangrijk dat de nachtdienstmedewerker de cliënt zoveel mogelijk kent. Vanuit het principe dat de nachtzorg zo dichtbij en bekend mogelijk is, zijn alle medewerkers optimaal verspreid en werken zij dus vanaf de eigen afdeling (of een nabijgelegen afdeling), waar zij de patiënten kennen.

De implementatie De volgende vraag was, wat nodig was om dit te organiseren. Daarbij moest rekening gehouden worden met weerstand bij een groep medewerkers die zelf ook in de nacht werkten (alle medewerkers werken bij toerbeurt in de nacht). Medewerkers waren onzeker over de nieuwe situatie en ‘hun veiligheid’. Ze verwachtten incidenten en maakten bezwaar tegen het niet meer samen op één afdeling zitten, maar juist verspreid door de kliniek en alleen.

KWALITEIT IN ZORG | 2017 | NUMMER 3

Dichtbij zorg organiseren betekende als eerste een verhoging van de inzet van medewerkers in de nachtdienst: de verpleegkundige/agogische nachtdienstbezetting nam toe van acht naar vijftien medewerkers (in totaal voor de drie klinieken). Daarnaast werd op alle deuren een signaleringsysteem aangesloten. Bij het openen van een deur komt er daardoor een signaal op de ‘pieper’ van de nachtdienstmedewerker. Het bestaande intercomsysteem bleef gehandhaafd. Cliënten die niet kunnen slapen en op de afdeling iets te drinken of eten willen pakken, melden dit voorafgaand aan de nachtdienstmedewerker. En dus zien de nachten in de klinieken er heel anders uit. Van stilte, geen verplaatsingen en belletjes met verzoeken als ‘ik kan niet slapen, mag ik medicatie’, naar een andere sfeer, waarin mensen die niet kunnen slapen even bewegen, wat te drinken pakken en een bemoedigend woord meekrijgen van hun begeleider: ‘Hee man, kan je niet slapen? Hopelijk lukt het nu. Trusten’. Dat oogt een stuk zorgzamer. De angst van medewerkers was desondanks dat dit beleid zou leiden tot meer onrust en incidenten ’s nachts. Is dat ook zo?

Geen nachtelijke insluitingen meer bij forensische en intensieve GGz.

TRENDS EN ONTWIKKELINGEN

Nachtelijke zorg en incidenten Om te onderzoeken wat de concrete effecten zijn van de open deuren ’s nachts, hebben we onderzoek gedaan naar de incidenten in de nacht voor en na de invoering van het beleid. Gekeken is naar de tijdsperiode een jaar voorafgaand en 23 maanden1 na invoering van het beleid. Het onderzoek beslaat daarmee drie periodes: Periode I: 1.2.2012 – 31.1.2013 (12 maanden, gesloten deuren) Periode II: 1.2.2013 – 31.1.2014 (12 maanden, open deuren) Periode III: 1.2.2014 – 31.12.2014 (11 maanden, open deuren).

Dataverzameling Incidenten worden gemeld in het digitale Incidenten Meldingssysteem (IMS). De incidenten die in dit onderzoek betrokken zijn, betreffen incidenten die patiënt-gerelateerd zijn, feitelijk in de nacht hebben plaatsgevonden en problemen of handelingen opleverden die er in het kader van het nachtelijke beleid toe deden. De volgende items zijn als gevolg van deze criteria niet meegenomen: ■ Meldingen van fouten van medewerkers (medicatie verkeerd gedeeld, medewerkers die zich verslapen hebben of niet komen opdagen); ■ Meldingen ongeoorloofd alcohol- en druggebruik die niet tot direct handelen van de nachtdienst hebben geleid (bijvoorbeeld meldingen van positieve urinecontroles. De

Tabel 1: Percentage incidenten nacht t.o.v. dag per kliniek 12

KIB periode 1

LIZ periode 2

FPK periode 3

■ ■

aanname is dat deze meldingen niet ’s nachts binnenkomen); Meldingen ‘anders’ (die geen directe patiëntenzorg betreffen); Meldingen ‘afnemende veiligheid’ zonder gevolg voor het handelen van de nachtdienst (bijvoorbeeld een deur die niet op slot kon, maar patiënt heeft de hele nacht geslapen).

Daarmee zijn de volgende hoofdgroepen van IMS-meldingen geïncludeerd: ■ Brandstichting; ■ Fysieke agressie; ■ Bedreiging en/of belediging; ■ Vernieling; ■ Drank- en druggebruik (met gevolgen voor de nacht); ■ ‘Niet tijdige terugkeer’2.

Overwegingen bij de betrouwbaarheid De IMS-meldingen zijn een weergave van de werkelijkheid die door de professionals in het systeem gezet zijn. Aangenomen moet worden dat er meer incidenten hebben plaatsgevonden dan gemeld zijn. Wat de ene medewerker beschouwt als een incident, kan de andere medewerker beleven als ‘hoort bij het werk’. Vooral voor incidenten die minder ernstig van aard zijn, is sprake van onderrapportage (Dickens, Picchioni & Long, 2013). Al jaren wordt in de ggz gewerkt aan een betere ‘meldcultuur’ (GGZ-Nederland, 2012). Een mogelijke toename van incidenten kan dus deels verklaard worden uit feitelijk meer incidenten, maar kan ook verklaard worden als een toegenomen meldingsbereidheid. Wat we weten is dat de incidenten hebben plaatsgevonden. Wat we niet weten is of er bij minder gemelde incidenten, ook feitelijk minder incidenten waren. Aanvullend hierop weten we ook niet of de meldingsbereidheid ’s nachts hoger of lager is dan overdag en of die meldingsbereidheid positief of negatief beïnvloed is door het open deurenbeleid. Uit de omschrijvingen in het IMS-systeem wordt niet altijd duidelijk wat er in werkelijkheid gebeurd is. Ter illustratie het volgende voorbeeld. De melding betreft de hoofdgroep ‘fysieke agressie’. In de toelichting staat de volgende tekst: “bij sluiten deur (op rood) kon niet gezien worden aan rode lampje of deur dicht zat”. Of er, en zo ja welke, fysieke agressie heeft plaatsgevonden, blijkt niet uit deze melding. Daarvoor zou verdiepend dossieronderzoek nodig zijn. Dat is in dit onderzoek niet gebeurd. Een ander probleem is dat de tijdsaanduidingen van de meldingen niet altijd

NUMMER 3 | 2017 | KWALITEIT IN ZORG

Leiden open deuren tot meer incidenten?

overtuigend overeenstemmen met het moment waarop het incident plaats heeft gevonden. Zo worden er meldingen ’s nachts gedaan, die een incident overdag betroffen. Daar waar dit duidelijk uit de gegevens te halen was, is het conform de inclusiecriteria verwerkt in dit onderzoek. Daar waar het niet geheel duidelijk was, is het door de melder aangegeven tijdstip op de melding aangehouden.

Resultaten In periode I (1 februari 2012 tot 31 januari 2013), een periode van 12 maanden met gesloten deuren, waren er in de drie klinieken in totaal 15 incidenten die voldeden aan de eerder genoemde criteria. Die betroffen dus de directe patiëntenzorg ’s nachts. In periode II (1 februari 2013 tot 31 januari 2014), een periode van 12 maanden met open deuren, waren er in de drie klinieken in totaal 27 incidenten die voldeden aan de eerder genoemde criteria. Periode III betreft een periode van elf maanden: van 1 februari 2014 tot en met 31 december 2014. In deze periode zijn 30 meldingen gevonden die aan de criteria voldoen. Er is in periode II en III dus sprake van een toename van het aantal incidenten in de nacht ten opzichte van periode I. Daarmee is het interessant te onderzoeken welk percentage de nachtelijke incidenten innemen ten opzichte van het totale aantal gemelde incidenten. In periode I vonden we 15 incidenten ’s nachts (die voldoen aan de eerder genoemde criteria) van in totaal 309 gemelde incidenten. Daarmee zijn de incidenten in de nacht 4,8% van het totaal. In periode II betreft dit 27 van in totaal 681 incidenten. Dat is 3,9%. De 30 incidenten in 11 maanden van 2014 zijn 4,1% van het totale aantal van 719 meldingen over deze periode. Per kliniek geven de percentages het beeld dat is terug te vinden in tabel 1. Alhoewel er in absolute zin een stijging te zien is van het aantal nachtelijke incidenten, is dit niet zo als we ze relateren aan het totaal aantal gemelde incidenten. Dan zien we eerder een wisselend beeld (tabel 1). Zowel de KIB als de LIZ hadden verhoudingsgewijs de meeste nachtelijke incidenten in periode I (respectievelijk 10,5% en 4,3%), toen de deuren dicht waren. In periode II en III zien we op de KIB een wisselend beeld (4,5% in periode II en 7,9% in periode III). Bij de LIZ is een duidelijke daling zichtbaar. In periode II is 3,7% van de incidenten een incident in de nacht, in periode III is dit 2%. De FPK heeft in periode II verhoudingsgewijs de periode met de meeste nachtelijk incidenten. Toen was 3,3% van het totaal aantal

KWALITEIT IN ZORG | 2017 | NUMMER 3

incidenten in de nacht (versus 2,2% en 2,1% in periode I en III).

Conclusie Er zijn op basis van dit onderzoek geen eenduidige conclusies te trekken over toe- of afname van incidenten per kliniek. Voor de drie klinieken samen geldt een afname van het percentage incidenten in de nacht als onderdeel van het totaal aan gemelde incidenten. Er is in ieder geval geen grote toename van inci-

Het betekende een verhoging van de inzet van medewerkers in de nachtdienst denten zichtbaar nadat de kamerdeuren ’s nachts open bleven. Met zekerheid is te stellen dat er meer incidenten zijn gemeld in het systeem. Het beleid van de instelling aangaande veiligheidsmanagement -(systemen) is hier ook op gericht geweest. Zichtbaar is dat de aandacht voor meldingscultuur haar vruchten afgeworpen heeft. Noten 1 1.Vanwege een wijziging in het registratiesysteem waren geen 2 vergelijkbare jaren beschikbaar en is gekozen voor 23 maanden. 2 2. Niet tijdig terugkeren is bijvoorbeeld in plaats van volgens afspraak om 22.00 uur terugkomen van verlof, midden in de nacht arriveren. Deze categorie bleek geen meldingen op te leveren die betrekking hadden op de feitelijk gegeven nachtelijke patiëntenzorg (de gevallen in dit onderzoek betroﬀen patiënten die de hele nacht niet (meer) terugkwamen). Literatuur Dickens, G., Picchioni, M. & C. Long. Aggression in specialist secure and forensic inpatient mental health care: incidence across care pathways. The Journal of Forensic Practice. (2013) 15(3), pp.206 - 217 GGZ-Nederland. Handreiking VIM. Veilig incidenten melden en analyseren. Amersfoort, 2012. Outheusden, I. van, & P. Schaftenaar. Behandelvisie en behandelbaarheid in de forensische psychiatrie. In: Van der Helm, P., Kröger, U., Schaftenaar, P. en J. van Vliet. Leefklimaat in de klinische forensische zorg. SWP, Amsterdam 2013, 210-218. Ruiter, M. Dwang en drang in de (forensische) zorg: van controle naar contact. In: Van der Helm, P., Kröger, U., Schaftenaar, P. en J. van Vliet. Leefklimaat in de klinische forensische zorg. SWP, Amsterdam 2013, 116-131. Informatie over de auteurs Petra Schaftenaar (MSc) is werkzaam als zorginnovator en onderzoeker bij Inforsa (onderdeel van Arkin, Amsterdam). Minco Ruiter (BA) is coördinator dwangzorg bij Inforsa. Samen ontwikkelen en onderzoeken zij nieuwe werkwijzen en interventies die gericht zijn op het beperken van dwang en het verbeteren van de zorgrelatie tussen cliënten en professionals.

Dag van de

Gastvrijheid

! e m i t y t i l Qua

Beleef

Ontmoet professionals

www.dagvandegastvrijheid.com

Doe kennis op Raak geĂŻnspireerd

WEBSITE EN KENNISBRIEF KIZ

Website en Kennisbrief KiZ

Digitale uitbreiding tijdschrift KiZ Steeds meer mensen weten www.overkwaliteitvanzorg.nl, de nieuwe website van KiZ, te vinden. Ook de kennisbrief van tijdschrift KiZ blijkt populair. Maar voor wie de digitale uitbreiding van KiZ nog niet op het netvlies had staan: neem eens een kijkje op de site en abonneer u gratis op de driewekelijkse kennisbrief. J. Kloeze

arenlang beschikte KiZ uitsluitend over een digitaal archief waarin de pdf’s van de gepubliceerde artikelen waren ondergebracht. Met enige muisklikken konden belangstellenden zo’n artikel downloaden. Dat archief bestaat nog steeds, maar is nu ondergebracht bij een nieuwe website genaamd www.overkwaliteitvanzorg.nl. Wie rechtsboven op de knop Archief klikt, komt op de vertrouwde site met de pdf’s.

Navigatie De andere navigatieknoppen op de site geven rechtstreeks toegang tot de belangrijkste thema’s van tijdschrift KiZ. Dat zijn achtereenvolgens van links naar rechts Patiëntgerichte zorg, Implementeren, Borgen, Crisismanagement, Ketens en Netwerken, Meten en Weten, Kaders en Richtlijnen, Inkoop en Bekostiging en tenslotte Trends en Ontwikkelingen. Achter die knoppen staan vele

KWALITEIT IN ZORG | 2017 | NUMMER 3

relevante artikelen online. Het zijn veelal eerder in het blad gepubliceerde verhalen, die nu dus ook online zijn te vinden, vaak met onderlinge verwijzingen en andere verrijking.

Kennisbrief Nieuws is er genoeg. Nieuws verschijnt langs vele wegen en wordt door grotere redacties dan die van tijdschrift KiZ uitstekend verzorgd. Dat gaan wij dus niet overdoen. Wij onderscheiden ons liever met kennisbrieven. Onze kennisbrief verschijnt driewekelijks en bevat altijd een samenhangend viertal artikelen over een bepaald thema of onderwerp. Al bijna 1.000 belangstellenden hebben zich op deze kennisbrief geabonneerd, die zeer goed wordt gewaardeerd. Dat blijkt uit de online statistieken. En dat blijkt uit de snel groeiende abonneecijfers. Ga naar onze nieuwe website www.overkwaliteitvanzorg.nl en meldt u aan!

Speciaal voor jou geselecteerd! STRATEGIE = EXECUTIE Een strategie is net zo briljant als haar executie. Strategie-executie moet zowel exploitatie van het bestaande businessmodel als LQQRYDWLH PRJHOLMN PDNHQ 0DDU KRH GRH MH GDW H[FHOOHQWH VWUDWHJLH executie? Strategie = Executie geeft een eigentijds antwoord. Â‡ -H NULMJW RYHU]LFKW Â‡ -H UDDNW JHwQVSLUHHUG Â‡ -H NXQW GLUHFW DDQ GH VODJ

80% how-to

Jacques Pijl

LEIDINGGEVEN AAN LEAN TRANSFORMATIES Philip Holt geeft de beste methodes om high-performance organisaties op te zetten en laat zien: Â‡ hoe je Lean leiderschap toepast Â‡ KRH MH MH HLJHQ OHLGHUVFKDSVVWLMO KHUGHÃ€ QLHHUW Â‡ KRH MH GH ZHUNYORHU RYHUWXLJW RP DOOHHQ YRRU H[FHOOHQWLH WH JDDQ Â‡ KRH MH YHUVSLOOHQGH DFWLYLWHLWHQ LGHQWLÃ€ FHHUW HQ HOLPLQHHUW Philip Holt

SERVICE EXCELLENCE Klanten steeds weer weten te boeien en binden. Het is dÃ© onderscheidende succesfactor voor zowel het bedrijfsleven als YRRU ]RUJ HQ QRQ SURÃ€ WLQVWHOOLQJHQ 'LW ERHN ODDW ]LHQ KRH MH DDQ H[FHOOHQWH NODQWJHULFKWKHLG ZHUNW WRW LQ GH KDDUYDWHQ YDQ MH RUJDQLVDWLH +HW LV Gp URDGPDS YRRU GLUHFWLHOHGHQ PDUNHWHHUV VHUYLFHPDQDJHUV WRW DDQ DGPLQLVWUDWLHYH PHGHZHUNHUV Jean-Pierre Thomassen en Eric de Haan

www.vakmedianetshop.nl

STIMA Marketing Book of the Year 2016

Meer van en over de auteurs op