Tijdschrift over kwaliteit en veiligheid in de zorg

TIJDSCHRIFT OVER KWALITEIT EN VEILIGHEID IN ZORG

| april 2016 |

2

Thema: 10 jaar Zorgverzekeringswet ZIJN DE AMBITIES WAARGEMAAKT? DEMENTIEZORG NIET OPSLUITEN IN ZVW REKEN ZIEKENHUIS AF OP GEZONDHEIDSWINST VEEL TE VERBETEREN OOK BIJ ONS MONITOR OP WLZ VOLDOENDE INGEVOERD OF ALWEER UIT DE TIJD? MARKTWERKING IS TEGENWERKING “ASK, DON’T ASSUME” WWW.TIJDSCHRIFTKIZ.NL

REDACTIONEEL

KIZ TIJDSCHRIFT OVER KWALITEIT EN VEILIGHEID IS EEN UITGAVE VAN VAKMEDIANET JAARGANG 26, 2017 www.overkwaliteitvanzorg.nl Redactie Kees Ahaus, hoofdredacteur (Rijksuniversiteit Groningen); Tijn Kool (IQ Healthcare; Radboudumc Nijmegen); Barbara van der Linden (ZonMW); Jennie Mast (Vilans); Peter van Splunteren; Maaike Langelaan (NIVEL); Haske van Veenendaal (Trant); Gera Welker (UMCG). Eindredactie Jan Kloeze (jankloeze@vakmedianet.nl) Informatie Aanbieden van artikelen: c.t.b.ahaus@rug.nl en jankloeze@vakmedianet.nl Uitgever Frederique Zeemans (frederiquezeemans@vakmedianet.nl) Accountmanager Madeleine van Vliet, 06 36453891 madeleinevanvliet@vakmedianet.nl Vormgeving & opmaak colorscan, www.colorscan.nl Druk Ten Brink, Meppel Adres Vakmedianet, Postbus 448 2400 AK Alphen aan den Rijn www.tijdschriftkiz.nl Abonnementenadministratie klantenservice@vakmedianet.nl, 088-584088 Abonnementen Tijdschrift KiZ verschijnt 6 keer per jaar. Jaarabonnement € 155,00. Verzending buitenland per jaar € 29,50 (EU) en € 41,50 (niet-EU). Prijzen zijn exclusief btw. Op alle uitgaven van Vakmedianet zijn de Algemene Voorwaarden van toepassing. Deze zijn te vinden op www.vakmedianet.nl Doelgroep KiZ richt zich op managers en professionals die binnen zorginstellingen verantwoordelijk zijn voor kwaliteit en veiligheid in de zorg. Copyright Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of op enige andere manier, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. © Vakmedianet 2017 Publicatievoorwaarden Op iedere inzending van een bijdrage of informatie zijn de standaardpublicatievoorwaarden van Vakmedianet van toepassing. Deze zijn te vinden op www.vakmedianet.nl.

Zorgverzekeringswet: hoe nu verder?

I

n 2006 is in Nederland een grote stelselwijziging in de gezondheidszorg ingevoerd. Het verschil tussen ziekenfonds en particuliere verzekering werd opgeheven en alle burgers konden zich voortaan verzekeren voor een basispakket. Verzekeraars moesten gaan concurreren op prijs en kwaliteit en kregen de verantwoordelijkheid om bij aanbieders zorg in te kopen voor hun cliënten. De stelselwijziging was bedoeld om de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg en de keuzevrijheid van burgers te vergroten terwijl de toegankelijkheid en betaalbaarheid er niet onder moesten lijden. De middenweg die hiermee is bewandeld tussen marktwerking en overheidssturing is uniek in de wereld. De redactie van KIZ vond het tijd om te bekijken wat er is bereikt en te bezien hoe tevreden we daarmee kunnen zijn. In deze tijd van formeren willen we een bijdrage leveren aan het antwoord op de vraag hoe de zorg zich de komende jaren zou moeten ontwikkelen. Moet de nieuwe minister van VWS inzetten op weer een stelselwijzing zoals de SP voorstelt met het Nationaal Zorgfonds, of gooien we daarmee het kind met het badwater weg en kunnen we tevreden zijn met het huidige Nederlandse stelsel? KIZ heeft een aantal auteurs gevraagd om terug te kijken, de balans op te maken en aanbevelingen te doen voor de komende jaren. Patrick Jeurissen en collega’s geven een overzicht van de stelselwijziging en wat daarmee is bereikt. Het groepsinterview met een drietal prominente bestuurders ( Janneke van Vliet, Rien Meijerink en Michel van Schaik) reflecteert op de vooren nadelen van het huidige systeem en geeft aangrijpingspunten voor verbeteringen. Dit nummer bevat ook een aantal kortere reflecties vanuit verschillende perspectieven: Dappere Huisarts Marije Holtrop, voormalig minister Ab Klink als zorgverzekeraar en Bart Berden als ziekenhuisbestuurder. Robbert Huijsman bekijkt het systeem vanuit de belangen van een dementerende patiënt. De aan het stelsel gerelateerde Hervorming Langdurige Zorg is de laatste jaren in gang gezet en Vilans heeft die ontwikkeling gemonitord. Mirella Minkman en collega’s presenteren interessante resultaten uit die monitor. We kunnen vast verklappen dat het advies aan de nieuwe minister niet is om het stelsel overboord te gooien maar wel om de komende tijd een aantal forse bijstellingen te doen zodat de door onze auteurs gesignaleerde versnippering, rem op samenwerking en innovatie, gebrek aan transparantie, productiegedrevenheid en teruglopende kwaliteit voortvarend worden aangepakt. Kortom, wel een grote beurt voor het stelsel maar zeker nog geen tijd voor de sloop. Tot slot bevat dit nummer, buiten het thema, een artikel over de ‘Open’ beweging die een nieuwe dimensie wil geven aan patiëntveiligheid. We hopen dat dit nummer stof tot nadenken geeft en voor het nieuwe regeerakkoord zinvolle input biedt. Natuurlijk zijn uw reacties van harte welkom. Dat kan op onze nieuwe website www.overkwaliteitvanzorg.nl.

Disclaimer Alle in deze uitgave opgenomen informatie is met de grootste zorgvuldigheid samengesteld. De juistheid en volledigheid kunnen echter niet worden gegarandeerd. Vakmedianet en de bij deze uitgave betrokken redactie en medewerkers aanvaarden dan ook geen aansprakelijkheid voor schade die het directe of indirecte gevolg is van de opgenomen informatie. ISSN 1878-2829

Barbara van der Linden Tijn Kool

KWALITEIT IN ZORG | 2017 | NUMMER 2

INHOUD APRIL 2017 | 2

THEMA: 10 jaar zorgverzekeringswet 4

Zijn de ambities waargemaakt? Joost JG Wammes, Niek Stadhouders, Wieteke van Dijk, Patrick PT Jeurissen In 2016 bestond de Zorgverzekeringswet (Zvw) tien jaar. De auteurs staan stil bij wat tien jaar ‘marktwerking in de zorg’ ons gebracht heeft.

9

Tien jaar Zorgverzekeringswet: de patiënt Dementiezorg niet opsluiten in ZVW Robbert Huijsman Wat heeft het zorgstelsel in tien jaar gebracht voor mensen met dementie? De KiZ-redactie legde deze vraag voor aan uw oud-columnist.

10 Rondetafelgesprek over10 jaar zorgstelsel: Reken ziekenhuis af op gezondheidswinst Klarinda de Rijke Rien Meijerink (ex-RVZ), Michel van Schaik (Rabobank) en Janneke van Vliet (Bravis) loven het stelsel niet.

14 Tien jaar Zorgverzekeringswet: de zorgverzekeraar Er valt veel te verbeteren, ook bij ons Ab Klink Oud-minister van VWS Ab Klink en nu bestuurder van een zorgverzekeraar is kritisch op het stelsel. Schotten moeten eruit, mededinging kan scherper en zorgverzekeraars moeten beter luisteren naar artsen.

16 Monitor op WLZ Mirella Minkman, Henk Herman Nap, Sanne van der Weegen & Lotte Cornelisse Vilans onderzocht in 2015 en 2016 hoe zorgaanbieders de hervorming van de langdurende zorg ervaren.

20 10 jaar Zorgverzekeringswet: de zorgbestuurder Voldoende ingevoerd of alweer uit de tijd? Bart Berden De beantwoording van de vraag ‘hoe bevalt het?’ vanuit met name bestuurlijk- en ziekenhuisperspectief.

22 10 jaar Zorgverzekeringswet: de huisarts Marktwerking is tegenwerking Marije Holtrop De huisarts kan de essentiële functie van poortwachter alleen naar eer en geweten vervullen als hij zich hierin gesteund weet door tweede lijn, verzekeraar en patiënt. In een systeem met marktwerking is dit onvoldoende het geval.

24 “Ask, don’t assume” Berber Laarman, Arno Akkermans, Roland Friele, Johan Legemaate Openheid is een recht van de patiënt, kan conflictvorming voorkomen, draagt bij aan herstel van vertrouwen en lijkt claims te doen afnemen.

KWALITEIT IN ZORG | 2017 | NUMMER 2

3

THEMA

TIEN JAAR ZORGVERZEKERINGSWET

Ambities waargemaakt? TIEN JAAR ZORGVERZEKERINGSWET In 2016 bestond de Zorgverzekeringswet (Zvw) tien jaar. Reden genoeg om stil te staan bij wat tien jaar ‘marktwerking in de zorg’ ons gebracht heeft. In dit artikel bieden wij een beknopt overzicht van historie, werking en de uitkomsten. Joost JG Wammes, Niek Stadhouders, Wieteke van Dijk, Patrick PT Jeurissen

I

n 1987 bracht de commissie-Dekker haar rapport ‘Bereidheid tot verandering’ naar buiten. Dit wordt algemeen gezien als de start van de hervormingen die uiteindelijk leidden tot de Zorgverzekeringswet (Zvw). Het rapport voorzag in een basisverzekering voor alle Nederlanders – door samenvoeging van ziekenfondsen en particuliere verzekeringen - uitgevoerd op basis van gereguleerde marktwerking. Het rapport was invloedrijk, mede omdat het zowel ‘linkse’ (identieke basisverzekering voor alle Nederlanders) als ‘rechtse’ (‘marktwerking’ en private uitvoering) doelstellingen combineerde. Begin jaren ’00 kenmerkte het beleid zich door stringente regulering van aanbod en prijs van zorg. Dit was vanuit kostenoogpunt effectief, maar leidde ook tot wachtlijsten en een gebrek aan prikkels voor innovatie en doelmatigheid, waardoor een stelselherziening niet meer kon uitblijven[1]. In 2006 werd de Zvw daadwerkelijk ingevoerd. In de tussenliggende jaren werden benodigde maatregelen genomen, waaronder de doorontwikkeling naar een goed werkend risicoverevening systeem en het DBC-systeem dat zorgverzekeraars inzicht zou moeten geven in de kosten. Een andere belangrijke maatregel vormde het invoeren van het boter-bij-de-visbeleid, waardoor extra productie extra inkomsten zou opleveren. De doelstellingen van de Zvw waren het bevorderen van doelmatigheid, het vergro-

4

ten van keuzevrijheid en het borgen van de solidariteit. Tegelijkertijd mocht er geen afbreuk worden gedaan aan de toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg[1].

Wettelijke plichten Met de invoering van de Zorgverzekeringswet verviel het onderscheid tussen de particuliere ziektekostenverzekeringen en ziekenfondsen. Hierdoor geldt voor iedere burger dezelfde verzekering, met hetzelfde wettelijk vastgestelde basispakket. Alle ingezetenen in Nederland zijn wettelijk verplicht deze basisverzekering af te sluiten (verzekeringsplicht). Voor elke verzekeraar geldt de acceptatieplicht: zij mogen niemand weigeren voor de basisverzekering. De solidariteit wordt verder geborgd door het verbod op premiedifferentiatie: voor elke polis geldt één vaste prijs, ongeacht leeftijd, geslacht en gezondheid. Wel mogen er in collectiviteiten kortingen van maximaal 10% worden geboden. De risicoverevening zorgt ervoor dat verzekeraars voor oude en zieke verzekerden een hogere vergoeding uit het zorgverzekeringsfonds ontvangen. Hierdoor zijn er voor zorgverzekeraars minder prikkels voor risicoselectie en wordt een gelijk speelveld gecreëerd met prikkels voor doelmatigheid. Hiernaast geldt er in de naturaverzekering voor de zorgverzekeraars de zorgplicht: zij dienen te garanderen dat de zorg uit het basispakket beschikbaar is voor hun verzekerden populatie. Wettelijk is vastgelegd dat 50% van de uitgaven in de Zorgverzekeringswet vanuit inkomensafhankelijke bijdragen gefinancierd worden. De overige 50% wordt gefinancierd uit de nominale premies (maandelijkse premie aan zorgverzekeraar), aangevuld met eigen betalingen (voornamelijk het eigen risico) en rijksbijdragen. Dit resulteerde in een relatief hoge nominale premie. Voor mensen met een lager inkomen is

NUMMER 2 | 2017 | KWALITEIT IN ZORG

AMBITIES WAARGEMAAKT?

De auteurs maken de balans op na tien jaar Zorgverzekeringswet.

daarom de zorgtoeslag in het leven geroepen, een persoonlijke tegemoetkoming om de premie voor de zorgverzekering voor iedereen betaalbaar te houden.

Gereguleerde concurrentie Doelmatigheid en keuzevrijheid waren belangrijke toverwoorden in de Zvw. De stelselwijziging had tot doel financiële prikkels te creëren voor een doelmatiger zorgverlening. We spreken in dit stelsel van gereguleerde concurrentie, omdat de concurrentie voor doelmatigheidsprikkels zou moeten zorgen. De regulering borgt de gewenste solidariteit en toegankelijkheid van het stelsel en gaat overig marktfalen tegen. De stelselwijziging ging gepaard met de vorming en hervorming van drie deelmarkten, die nauw met elkaar in verband staan. We ordenen hieronder de belangrijkste resultaten van de evaluaties aan de hand van deze drie deelmarkten. Daarbij bespreken we de belangrijk-

KWALITEIT IN ZORG | 2017 | NUMMER 2

ste doorgevoerde beleidswijzigingen en trends, die elk op hun eigen manier invloed hadden en hebben op de werking van het stelsel. Voorwaarden Basisvoorwaarden voor zorgverzekeringsmarkt ■ Een risicovereveningssysteem dat verzekeraars compenseert voor verzekerden met voorspelbaar hoog risico; ■ Voldoende concurrerende zorgverzekeraars; ■ Voldoende verzekerden die bereid zijn van verzekeraar te wisselen; ■ Voldoende inzicht in premieverschillen en verschil in contracteerbeleid tussen verzekeraars. Basisvoorwaarden voor zorginkoopmarkt ■ Alle producten die zorgaanbieders op de desbetreffende markt aanbieden, moeten eenduidig kunnen worden geïdentificeerd; ■ Zorgaanbieders moeten hun ‘producten’ van prijzen kunnen voorzien die gebaseerd

zijn op de integrale kosten (vaste en variabele kosten); ■ De onderhandelingsmacht moet evenwichtig verdeeld zijn tussen de vraagzijde (zorg-

verzekeraars) en de aanbodzijde (zorgaanbieders) van de markt. Bron: Schut & Varkevisser, 2009

5

THEMA

TIEN JAAR ZORGVERZEKERINGSWET

PATIËNT/VERZEKERDE

zorgverleningsmarkt

ZORGAANBIEDER

zorgverzekeringsmarkt

zorginkoopmarkt

ZORGVERZEKERAAR

Figuur 1. Drie deelmarkten in de Zorgverzekeringswet. Bron: Kamerstuk 30186 nr. 3.

Zorgverleningsmarkt In de zorgverleningsmarkt gaat het om de levering van zorg van aanbieders aan patiënten. Hierin concurreren verschillende zorgaanbieders om de gunst van de zorgvrager. Een goed functionerende inkoopmarkt is een voorwaarde voor een goed functioneren van de zorgverleningsmarkt. Hiernaast kunnen patiënten zich alleen opstellen als kritische consument bij voldoende transparantie van kosten en kwaliteit van de verschillende aanbieders. Het functioneren van de zorgverleningsmarkt is verder ook afhankelijk van de bereidheid van verzekerden om zich te laten ‘sturen’ door zijn of haar zorgverzekeraar naar de meest doelmatige aanbieders, bijvoorbeeld in het geval van verzekerden met een naturapolis[2-4]. Vooralsnog is er weinig bekend over de mate waarin patiënten bewust hun zorgaanbieder kiezen. Recent onderzoek laat zien dat ongeveer 5% van de patiënten actief een zorgaanbieder kiezen. Het overgrote deel van de patiënten ervaart geen keuzemoment of kiest voor het meest gangbare ziekenhuis, vaak het dichtstbijzijnde ziekenhuis[5]. Het is niet bekend hoeveel patiënten zich als bewuste consumenten moeten gedragen om een netto-effect binnen het totale zorgaanbod te bewerkstelligen. Een internationaal review naar de invloed van kwaliteitsinformatie op het keuzegedrag van patiënten liet zien dat er weinig bewijs is dat dit een positieve stimulans geeft voor patiënten of zorgverleners[6]. Nederlandse patiënten zijn zich bovendien niet bewust van mogelijke be-

6

schikbare informatie over kwaliteitsverschillen tussen aanbieders[7]. Bovendien realiseren Nederlanders zich lang niet allemaal dat er kwaliteitsverschillen tussen ziekenhuizen bestaan[8]. Serieuze media besteden in toenemende mate aandacht aan de keuzemogelijkheden van de patiënt, vaak in relatie tot prijs[9]. Het is nog niet bekend of en in hoeverre dit de zorgverleningsmarkt zou kunnen versterken.

Zorgverzekeringsmarkt In de zorgverzekeringsmarkt concurreren zorgverzekeraars om de gunst van de verzekerde. Deze markt is sterk gereguleerd door het landelijk vastgestelde basispakket, het verbod op premiedifferentiatie, acceptatieplicht en verzekeringsplicht. Een goed functioneren van de zorgverzekeringsmarkt is noodzakelijk, omdat dit verzekeraars prikkelt om polissen met hoge kwaliteit tegen een lage prijs aan te bieden. Voor een goed functionerende zorgverzekeringsmarkt zijn vier randvoorwaarden geformuleerd (box 1), die inmiddels voor het grootste deel vervuld zijn[2, 10]. Zeker in vergelijking met andere landen scoort Nederland goed[10]. Tegelijkertijd is er nog verbetering mogelijk wat betreft de risicoverevening, die structureel ondercompenseert voor bepaalde groepen hoog-risicoverzekerden en overcompenseert voor bepaalde groepen met lagere risico’s[11]. Imperfecte risicoverevening leidt mogelijk tot allerlei negatieve prikkels voor de toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg voor hoogrisicogroepen. De afgelopen jaren zijn zorgverzeke-

NUMMER 2 | 2017 | KWALITEIT IN ZORG

AMBITIES WAARGEMAAKT?

raars (vrijwel) volledig risicodragend geworden, waardoor het onderwerp risicoverevening pregnanter is geworden. Er wordt voortdurend gewerkt aan verdere verbetering van de vereveningsmodellen[12]. Het functioneren van de zorgverzekeringsmarkt is onder andere af te meten aan het aantal overstappers. Na een daling van het percentage overstappers tussen 2006 en 2009 stijgt dit percentage weer vanaf 2010. Hiernaast is er een gedifferentieerd aanbod van polissen ontstaan met substantiële verschillen in premies. Ook maken zorgverzekeraars beperkte winst op de basisverzekering; zij vertaalden winsten naar lagere premies. Dit duidt op voldoende concurrentie tussen de verzekeraars[4].

Geen inzicht kwaliteit Een belangrijk probleem is dat verzekerden primair van verzekeraar wisselen op grond van prijs en veel minder op basis van kwaliteit van zorg. Het ontbreken van toegankelijk inzicht in de kwaliteit van (niet-) gecontracteerde zorgaanbieders biedt hier een verklaring voor. Ook door middel van de collectiviteiten wordt voornamelijk geconcurreerd op prijs. Een gerelateerd probleem is dat de kennis van verzekerden over hun eigen polisvoorwaarden beperkt is. Dit heeft deels te maken met gebrekkige informatievoorziening door verzekeraars, maar ook met desinteresse en gemakzucht van de verzekerde. Tegelijkertijd is duidelijk dat verzekerden de keuzevrijheid heel belangrijk vinden[13]. Tenslotte ervaren verschillende groepen verzekerden overstapbelemmeringen; zij voelen zich niet vrij om van verzekeraar te wisselen. Angst voor (administratieve) problemen is hier een belangrijke verklaring voor. Ook de ‘koppelverkoop’ van basis- en aanvullende verzekering heeft in het verleden geleid tot overstapbelemmeringen. De meeste verzekerden blijven bij hun verzekeraar omdat zij tevreden zijn[4].

Zorginkoopmarkt Op de zorginkoopmarkt concurreren zorgaanbieders om de gunst van de zorgverzekeraar. Hier kopen verzekeraars voor elk van haar polissen zorg in bij zorgaanbieders en maken afspraken over prijs, kwaliteit en volume van de zorg. Voor een goed functionerende zorginkoopmarkt zijn drie randvoorwaarden geformuleerd (box 1), die voor het grootste deel vervuld zijn. Ook hier geldt dat Nederland in vergelijking relatief goed scoort, maar dat er nog verbetering mogelijk is[10]. Vanaf 2008 is het vrij onderhandelbare deel van de ziekenhuiszorg (B-segment) stapsgewijs uitgebreid tot

KWALITEIT IN ZORG | 2017 | NUMMER 2

70% in 2012. Hiernaast is in 2012 de functiegerichte budgettering van het A-segment afgeschaft en vervangen door een systeem van maximumtarieven, waardoor ook het A-segment door zorgverzekeraars wordt ingekocht. De risicodragendheid van verzekeraars is sterk toegenomen. Er zijn wel aanwijzingen voor upcoding[14]. Er zijn sindsdien verschillende initiatieven genomen, zoals de richtlijn integrale bekostiging van chronische zorg en er zijn proeftuinen gestart. Beide bieden zorgverzekeraars ‘nieuwe’ onderhandelingsmogelijkheden in de bekostiging van de zorg. In 2011 is het eerste hoofdlijnenakkoord gesloten. Hiermee committeerden verschillende stakeholders zich aan een uitgavengroei van 2,5%. Later werd het groeipercentage verlaagd naar 1%. Tegelijkertijd met het eerste hoofdlijnakkoord is het macrobeheersingsinstrument (mbi) in werking getreden. Het mbi, dat nog nooit is toegepast, werkt als generieke korting op alle ziekenhuizen wanneer het budget voor medisch-specialistische zorg wordt overschreven.

Weinig effectieve inkoop Verschillende evaluaties wijzen op de geringe mate van effectieve (selectieve) inkoop door zorgverzekeraars. Hiervoor zijn verschillende verklaringen, waaronder een legitimiteitprobleem bij zorgverzekeraars; verzekerden vertrouwen niet dat verzekeraars de beste zorg inkopen. Hiernaast zijn er belemmeringen in wet- en regelgeving, waaronder het hinderpaalcriterium: wanneer een verzekerde zorg geniet bij een niet-gecontracteerde aanbieder, is de verzekeraar verplicht 80% van de prijs van deze zorg te vergoeden. Dit is geen prikkel voor selectieve inkoop[3, 4, 11, 15]. In 2014 is het wetsvoorstel om vergoedingen voor niet gecontracteerde zorg vrij bepaalbaar te maken (artikel 13 van de ZVW) in de Eerste Kamer verworpen[16]. Vergoedingen voor niet-gecontracteerde zorg mogen vooralsnog geen hinderpaal vormen voor vrije artsenkeuze. Hiernaast is het gebrekkige DBC/DOT-systeem een terugkerend knelpunt. In 2012 is het DBCsysteem vervangen door het DOT-systeem, waardoor het aantal te onderhandelen prestaties drastisch verminderd is. Verder bepaalt onder het DOT-systeem niet langer het declarerend specialisme de declaratiecode, maar wordt deze afgeleid op basis van geregistreerde verrichtingen door de zogenaamde grouper. Het is tot dusver onduidelijk of het DOT-systeem een verbetering is ten opzichte van de DBC’s. Een mogelijke tekortkoming is ook dat de ziekenhuisbekostiging niet samenhangt met kwaliteit en/of uitkomsten.

7

THEMA

TIEN JAAR ZORGVERZEKERINGSWET

Beperkte rol kwaliteit Knelpunten worden ook gesignaleerd aan de aanbodszijde. Zeker in het verleden was er een gebrek aan een gedifferentieerd aanbod en klaagden verzekeraars over het free-rider probleem: wanneer door een zorgverzekeraar kwaliteitsverbeteringen worden afgedwongen liften andere verzekeraars hierop ‘gratis’ mee omdat aanbieders om ethische redenen veelal geen onderscheid willen maken in patiënten naar verzekeraar[17]. Het belangrijkste knelpunt is waarschijnlijk dat de transparantie van kwaliteit nog niet op voldoende niveau is, alhoewel hier belangrijke vorderingen in gemaakt zijn. Tot dusver speelt kwaliteit een beperkte rol in onderhandelingen tussen zorgaanbieder en verzekeraar[4, 15]. De hoofdlijnakkoorden vormen een belangrijke stimulus voor selectief contracteren. Hiernaast is veel (landelijk) beleid gericht op concentratie van hoogcomplexe zorg. Selectief contracteren lijkt vooralsnog het meest vergevorderd in de inkoopmarkt van geneesmiddelen[1].

Veel winst te boeken Anno 2017 is het nog steeds moeilijk te zeggen of de Zvw bereikt heeft wat werd beloofd. Afgemeten aan haar primaire doelstellingen is duidelijk dat het huidige stelsel veel keuzevrijheid biedt, maar dat hier weinig gebruik van gemaakt wordt. Solidariteit ligt bij wet besloten in het huidige stelsel, maar solidariteit is geen eenduidig begrip en verschillende politieke partijen pleiten voor meer solidariteit. Het huidige stelsel is overigens voldoende flexibel om deze gevraagde extra solidariteit te bieden, bijvoorbeeld door het verlagen van het eigen risico of door een groter deel inkomensafhankelijk te bekostigen. Onze inschatting is dat de hervorming in 2006 bijgedragen heeft aan doelmatigheidswinsten op vele terreinen, maar dat er nog steeds veel winst te boeken is. In grote lijnen is in de belangrijkste randvoorwaarden voor een doelmatiger stelsel voorzien. Op dit moment lijken verdere aanpassingen aan het stelsel niet strikt noodzakelijk of wenselijk, maar is het aan partijen om te groeien in hun rol in het stelsel. Meer en betere transparantie van kwaliteit en kosten is hiervoor noodzakelijk. Alhoewel er op dit vlak flinke vooruitgang is geboekt bestaat de vraag of dit snel genoeg gaat en of reeds beschikbare informatie publiekelijk ontsloten dient te worden. De verwachting is dat het nieuwe kabinet zal inzetten op nieuwe hoofdlijnenakkoorden. Er moet op ingezet worden dat hierin de inhou-

8

delijke afspraken (bijvoorbeeld met betrekking tot substitutie) voorop staan en dat de financiële afspraken hieruit volgen. Hiernaast dienen de verschillende deelakkoorden (per sector) beter op elkaar aangesloten te worden en dient de naleving van de inhoudelijke afspraken strikter worden geborgd[18]. Literatuur 1.Maarse, H., P. Jeurissen, and D. Ruwaard, Results of the market-oriented reform in the Netherlands: a review. Health Econ Policy Law, 2016. 11(2): p. 161-78. 2.Schut, F.T. and M. Varkevisser, Economie van de gezondheidszorg. 2009. 3.van de Ven, W.P., et al., Evaluatie Zorgverzekeringswet en Wet op de zorgtoeslag. 2009, ZonMW: Den Haag. 4.van den Berg, M., et al., Zorgbalans 2014: De prestaties van de Nederlandse gezondheidszorg. 2014, RIVM 5.Victoor, A., (How) do patients choose a healthcare provider? (Hoe) kiezen patiënten een zorgaanbieder? 2015. 6.Ketelaar, N.A., et al., Public release of performance data in changing the behaviour of healthcare consumers, professionals or organisations. Cochrane Database Syst Rev, 2011(11): p. CD004538. 7.Ketelaar, N.A., et al., Exploring consumer values of comparative performance information for hospital choice. Qual Prim Care, 2014. 22(2): p. 81-9. 8.Ketelaar, N.A., et al., Patients’ expectations of variation in quality of care relates to their search for comparative performance information. BMC Health Serv Res, 2014. 14: p. 617. 9.Wester, J., Tarieven in de zorg: willekeur regeert., in NRC Handelsblad. 2016. 10.van de Ven, W.P., et al., Preconditions for efficiency and affordability in competitive healthcare markets: are they fulfilled in Belgium, Germany, Israel, the Netherlands and Switzerland? Health Policy, 2013. 109(3): p. 226-45. 11.van Kleef, R., F.T. Schut, and W.P. van de Ven, Evaluatie zorgstelsel en risicoverevening: Acht jaar na de invoering Zorgverzekeringswet: succes verzekerd? 2014, IBMG: Rotterdam. 12.Ministerie van Volksgezondheid, W.e.S., Risicoverevening 2017: nieuwe stappen in verbetering compensatie voor chronisch zieken. 2017. 13.de Jong, J., et al., Het functioneren van de zorgverzekeringsmarkt. Een kennissynthese. 2015, NIVEL. 14.Hasaart, F., Incentives in the Diagnosis Treatment Combination Payment System for Special Medical Care. 2012, Maastricht. 15.KPMG Plexus, Evaluatie Zorgverzekeringswet. Eindrapportage. 2014. 16.Zorgvisie. Eerste Kamer verwerpt artikel 13. 2014; Available from: https://www.zorgvisie.nl/financien/ nieuws/2014/12/eerste-kamer-verwerpt-artikel13-1667286w/ 17.van de Ven, W.P. and F.T. Schut, Is de Zorgverzekeringswet een succes? TPE Digitaal, 2010. 4(1): p. 1-24. 18.Algemene Rekenkamer, Uitgavenbeheersing in de zorg IV: zorgakkoorden. 2016.

Informatie over de auteurs Joos Wammes, Niek Stadhouders en Wieteke van Dijk zijn PhD-student bij de Celsus academie, IQ healthcare, Radboudumc. Patrick Jeurissen is hoogleraar bij de Celsus academie, IQ healthcare, Radboudumc. Hij is tevens wetenschappelijk adviseur ministerie VWS.

NUMMER 2 | 2017 | KWALITEIT IN ZORG

THEMA

TIEN JAAR ZORGVERZEKERINGSWET

Tien jaar Zorgverzekeringswet: de patiënt

Dementiezorg niet opsluiten in ZVW Wat heeft het zorgstelsel in tien jaar gebracht voor mensen met dementie? De KiZ-redactie legde deze vraag voor aan uw oud-columnist. Er is veel gebeurd maar toch weinig fundamenteels. Heeft de zorgverzekeringswet eigenlijk een rol gespeeld? Robbert Huijsman

D

e verpleeghuissector heeft ten opzichte van de medische sector wellicht de grootste vorderingen gemaakt. Meerpersoonskamers zijn vrijwel afgeschaft en kleinschalige woonzorgvormen zijn in opmars, geholpen door de verminderde scholenstrijd tussen het medisch en sociale model. Dwangmaatregelen (“ban de band”) zijn terug gedrongen omdat handelingsverlegenheid nu wordt ondervangen door nieuwe psychosociale interventies, beter medicatiebeleid, technologie voor bewegingsdetectie en valpreventie, et cetera. Mede dankzij nationale programma’s zoals Zorg voor Beter, In voor Zorg, Waardigheid en Trots en nu het manifest van Hugo Borst is er ook veel aandacht voor implementatie op de werkvloer. Echter, van de 250.000 mensen met dementie woont slechts 30% in een verpleeghuis. De opvang van thuiswonende mensen met dementie en hun mantelzorgers vergt de inzet van veel professionals en organisaties, idealiter geworteld in een gezamenlijke zorgvisie en hechte dementienetwerken (sinds 2009 verenigd in Landelijk Netwerk Dementie). Maar daar ligt de achilleshiel.

Levien Willems

Halfleeg

Robbert Huijsman

In het halfvolle glas zitten mooie ontwikkelingen zoals richtlijnen van de NHG (2003; 2012), ketenzorg (2009) en de KNMG (medische zorg voor kwetsbare ouderen, 2010), culminerend in de multi¬disciplinaire Zorgstandaard Dementie (2013). Daaruit ontstond ook het keurmerk seniorvriendelijke ziekenhuizen van de ouderenbonden, en vernieuwde interesse in specialisaties in ouderengeneeskunde, ook bij huisartsen. In 2013 startte ook het Deltaplan Dementie, met drie pijlers. Pijler 1 met het onderzoeksprogramma Memorabel begon al snel, gevolgd

KWALITEIT IN ZORG | 2017 | NUMMER 2

door pijler 3 voor de dementievriendelijke samenleving. Nu start pijler 2 met het praktijkverbeterprogramma Dementiezorg voor elkaar, hard nodig vanwege de verdubbeling van het aantal thuiswonenden mensen met dementie. Maar daar zit het halflege deel van het zorgstelsel-glas.

Scholenstrijd De Zorgstandaard Dementie geeft een prominente rol aan onafhankelijk casemanagement gedurende het hele ziektebeloop in georganiseerde netwerken. De internationale evidence daarvoor is recent ook in Nederland bevestigd in de COMPAS-studie. Maar per 2015 ging het casemanagement over naar de ZVW, als onderdeel van wijkverpleging, en dat heeft de dementiezorg opgeschud. Alzheimer NL laat in haar tweejaarlijkse dementiemonitor zien dat mantelzorgers steeds minder de weg weten te vinden in de dementiezorg en steeds vaker overbelast raken. Voor huisartsen geldt hetzelfde. Er woedt een scholenstrijd tussen generalisten in de wijkverpleging en specialisten in het casemanagement, verder verscherpt door budgetplafonds en integraal tarief. Opgebouwde dementienetwerken dreigen uiteen te vallen door visieverschillen en concurrentie tussen zorgaanbieders en wisselend inkoopbeleid van zorgverzekeraars. De schotten tussen de Wet Maatschappelijke Ondersteuning, de ZVW en de Wet Langdurige Zorg verhinderen onafhankelijk casemanagement over het hele ziektebeloop. Dus (er)ken een oude economische les: je krijgt wat je betaalt. Daarom pleit ik voor aparte uitkomstfinanciering voor professioneel casemanagement dementie, ingebed in hechte samenwerkingsverbanden over de stelsels heen. Een mooie uitdaging voor het nieuwe kabinet. Informatie over de auteur Robbert Huijsman is hoogleraar Management & Organisatie van Ouderenzorg bij EUR-iBMG, projectleider Actieplan casemanagement dementie en programmaleider Dementiezorg voor elkaar bij Vilans.

9

THEMA

10 JAAR ZORGVERZEKERINGSWET

Rondetafelgesprek over10 jaar zorgverzekeringswet:

Reken ziekenhuis af op gezondheidswinst Niet alleen geven we sinds het zorgstelsel met gereguleerde marktwerking relatief goede zorg, ook de kosten zijn de afgelopen jaren beheerst. Toch loven Rien Meijerink (ex-RVZ), Michel van Schaik (Rabobank) en Janneke van Vliet (Bravis) het stelsel niet. Meijerink: “Zolang we artsen op verrichtingen blijven betalen, blijven we ook verrichtingen krijgen. Terwijl we juist de samenleving gezonder willen maken.” Klarinda de Rijke

D

e black box is opengegaan. Maar of de patiënt er beter van is geworden? Dat denk ik niet”, stelt Janneke van Vliet, afscheidnemend lid raad van bestuur van het Bravis ziekenhuis tijdens een rondetafel-gesprek over tien jaar zorgstelsel. In 2006 is het zorgstelsel van een centraal geleid systeem naar gereguleerde marktwerking gegaan waarbij zorgverzekeraars via selectieve inkoop de beste zorg tegen de laagste prijs moeten contracteren om verzekerden te verwerven. Verzekeraars kopen zorg in voor hun klanten en zijn meer risico gaan dragen. Binnen dit stelsel zijn verzekeraars en zorgaanbieders in de lead en treedt de overheid op als kwaliteitsbewaker. “Het idee was dat de wijziging kwaliteit en doelmatigheid zou opleveren”, legt Barbara van der Linden, staflid Implementatie bij ZonMw en redactielid KiZ bij de inleiding van het gesprek uit. “Is dat ook gebeurd?”

PxQ “We geven relatief goede zorg en de kostengroei is afgebogen. Maar van selectieve zorginkoop is weinig terechtgekomen. Wij onderhandelen nog steeds over het plafond - een budget - en vullen het daarna in met P x Q. Ook is het

10

niet gelukt om vanuit de cliënt zorg in te kopen, maar kopen we nog steeds verrichtingen in”, maakt Van Vliet de balans op. “Zorgverzekeraars vinden het bijvoorbeeld heel moeilijk om bepaalde onderdelen niet in te kopen, kopen geen integrale zorg in en kijken niet naar de kwaliteit van de output. Als we daar niets aan doen, blijft dat ook zo. De selectieve inkoop werkt misschien goed voor een aantal afgebakende electieve ingrepen, maar niet voor de oudere patiënt met co-morbiditeit: die treft een hoop versnipperde zorg aan. Over het algemeen heeft het stelsel niet opgeleverd wat de bedoeling was.”

Innovatie Meijerink knikt beamend na de pitch van Van Vliet. “Als we naar de zorg in zijn geheel kijken, scoort Nederland altijd goed in internationale vergelijkingen. Maar als we de afzonderlijke kwaliteitsindicatoren bekijken, zakt Nederland internationaal gezien af. Dat is sinds de stelselwijziging niet verbeterd. Vergeleken met andere landen kunnen we dus niet zeggen dat dit stelsel de zorg kwalitatief beter heeft gemaakt.” Hoe komt dat? Meijerink, Van Schaik en Van Vliet denken na. Meijerink: “Het huidige stelsel biedt geen ruimte voor preventie en innovatie. Terwijl dit twee belangrijke elementen zijn die kwaliteit bevorderen.” Dat zit hem in verschillende aspecten van het stelsel, zoals de houding van de zorgverzekeraar. “Ook zij hebben een target per onderdeel van de zorg, bijvoorbeeld ziekenhuiszorg en huisartsenzorg”, licht Van Vliet toe. “Als we bij Bravis met nieuwe ideeën komen, moet ik praten als Brugman om verschillende verzekeraars aan tafel te krijgen. Moeten we eerst minstens drie business-

NUMMER 2 | 2017 | KWALITEIT IN ZORG

REKEN ZIEKENHUIS AF OP GEZONDHEIDSWINST

cases opstellen.” Een ander probleem is dat de gereguleerde marktwerking samenwerking tegenhoudt, vertelt ze. “Wanneer je het wel probeert, komt er een enorme rompslomp aan juristerij bij kijken. Ik zou graag in mijn regio een grote samenwerking aangaan waarbij we continu met de patiënt meebewegen tussen de eerste en tweede lijn. Zeker voor de zorg voor chronische patiënten. Dat is dus heel lastig. Sommige partijen mogen gewoon niet samenwerken of moeten een heel circus opzetten om er toch uit te komen.”

En dan is er nog zoiets als de politiek die alleen maar praat over de hoogte van het eigen risico, voegt Van Schaik toe aan de lijst. “We gaan de enorme uitdagingen waar we als samenleving voor staan niet oplossen met het blijven discussiëren over het stelsel of het eigen risico. Om de snel stijgende zorgvraag (als gevolg van chronische ziekten) op te kunnen vangen zal maximaal moeten worden ingezet op het versterken van de innovatiekracht van de sector. Gebruikmakend van technologische mogelijkheden zullen we de waardeketens totaal anders moeten inrichten. Het doel moet waardecreatie van de burger zijn. Dit vereist de vraag ‘wat is mijn rol als ziekenhuis?’ en ‘wat draag ik bij aan de gezondheidsagenda?’ Dat gesprek gaat niet over prestaties, maar over preventie. Hoe krijgen we Nederland gezond?” Dat ziekenhuizen zich niet bezighouden met deze vraag, komt doordat het stelsel ziekenhuizen op verrichtingen beloont. Hierdoor is er geen druk om na te denken om iets anders te doen, want “als je op verrichtingen beloond wordt, blijf je verrichtingen produceren”, concludeert Meijerink. “Deze manier levert geld op. Daarom zeg ik: verander de afrekenmethode door te betalen op gezondheidswinst en schaf DOT’s af. Hiermee dwing je verzekeraars en zorgaanbieders om na te denken hoe je Nederland vitaler maakt.”

Gezondheidswinst “Stel het je zo voor. Iedere instelling krijgt een budget met daaraan een aantal doelstellingen verbonden in het gezondheidsspectrum. Als je de doelstellingen behaalt, krijg je daar extra centen voor. Als het ziekenhuis de doelstellingen niet behaalt, wordt het daarop afgerekend. In deze methode zet je dus gezondheid voorop. Het gesprek tussen zorgaanbieder en verzekeraar gaat dan over iets anders dan het volume aan DBC’s”, legt hij uit. “Je snapt wel dat dit onmiddellijk effect heeft op preventie én innovatie.”

KWALITEIT IN ZORG | 2017 | NUMMER 2

Ton Kastermans fotografie

Waardecreatie

Michel van Schaik: “Win inzoomt per regio, schrikt van de sterk stijgende zorgvraag.”

“Een voorbeeld”, gaat Meijerink verder met zijn betoog. “Het samenwerkingsverband in de achterstandswijk Utrecht Overvecht is een mooi voorbeeld dat het ook anders kan. Er is veel te doen qua (psychische) gezondheid. Bij de start zijn er verschillende doelstellingen gemaakt zoals minder dikke kinderen, minder eenzaam-

De black box is open gegaan heid en minder aandoeningen die met beweging te maken hebben. Zorgaanbieders, zorgverzekeraars, de gemeente en welzijnsorganisaties werkten hier samen aan. En verdorie, het is gelukt. De mooie samenwerkingsverbanden waarbij het doel gezondheidswinst is, zijn Wie is wie? ■ Rien Meijerink, gepensioneerd en voorheen voorzitter RVZ. Nu zit hij in diverse commissies bij ZonMw en is hij voorzitter Raad van Toezicht bij ’s Heeren Loo. ■ Janneke van Vliet, lid van Raad van Bestuur bij Bravis ziekenhuis. Eind juni gaat ze met pensioen. ■ Michel van Schaik, directeur Gezondheidzorg Rabobank. Eerder was hij tandarts, zorg-

verzekeraar en nu bankier. ■ Barbara van der Linden, staf implementatie bij ZonMw en redactielid Over Kwaliteit in

Zorg (KIZ), leidt het gesprek.

11

THEMA

10 JAAR ZORGVERZEKERINGSWET

stand. In de GGZ en de caresector ontstonden en ontstaan disruptieve oplossingen voor bepaalde zorgvragen. Dat komt mede doordat zij hard zijn geraakt door de bezuinigingen. Doordat ziekenhuizen tot nu toe minder druk ervaren, kunnen zij bij het oude aanbodgerichte denken blijven. Althans voor de korte termijn.”

Regioaanpak

Janneke van Vliet: ”Of de patiënt er beter van is geworden?”

er dus wel, maar komen niet structureel van de grond binnen het zorgstelsel.”

Druk Dat iedereen op deze manier gaat werken, lukt alleen als aanbieders en verzekeraars niet meer met DOTS en DBC’s rekenen en als er iets drastisch’ op het spel staat, denkt hij. “Bijvoorbeeld dat als de beoogde verbetering – na vijf jaar een betere situatie - niet wordt behaald we terug gaan naar een overheidsgestuurd systeem zoals het nationale zorgfonds. We moeten er absoluut niet aan denken dat we gaan naar iets wat lijkt op wat we nu doen, maar dan met één aanbieder namelijk de staat. Maar het feit dat dit kán gebeuren, maakt dat aanbieders en verzekeraars gaan nadenken hoe het anders kan.”

Discussiëren over eigen risico heeft totaal geen innovatiekracht Ook Van Schaik wil de druk van buitenaf opvoeren. “De snelste manier om te innoveren, is heel veel schaarste creëren. Zo ontstaat er noodzaak en ruimte voor nieuwe ideeën. Niet meer kaasschaven aan het huidige stelsel, want dat houdt het lineaire denken alleen maar in

12

Het gesprek komt op een regionale aanpak, zoals het voorbeeld in Utrecht Overvecht dat Meijerink schetste. Het zou samenwerking misschien makkelijker maken. Toch heeft ook deze aanpak haken en ogen, blijkt een paar minuten later. “Als je inzoomt per regio, schrik je je te pletter van de snel stijgende zorgvraag”, merkt Van Schaik op. “Dat gaan we niet oplossen door te doen zoals we het eerder of altijd gedaan hebben. Ik denk dat we inhoudelijke professionals veel meer moeten motiveren om de lead te nemen in de transitie en verantwoordelijk te maken voor de vitaliteit in de regio waar zij werkzaam in zijn. Spreek hen veel meer aan op hun integrale, inhoudelijke verantwoordelijkheid en pas het bekostigingssysteem daar op aan. Bravis is dan bijvoorbeeld samen met ketenpartners als huisartsen, thuiszorg en welzijn verantwoordelijk voor de populatie van het westen van Noord-Brabant. Dat vereist een heldere en breed gedragen doelstelling en ambitie op de middellange termijn tussen alle betrokken stakeholders en vervolgens goede zakelijke meerjaren-overeenkomsten.” “Maar als we voor zo’n regioaanpak gaan, praat ik liever met één dominante verzekeraar of autoriteit”, denkt Van Vliet. Van Schaik knikt: “Je ziet dat waar het mis gaat er geen evidente marktleider is.” Maar terug naar een regioautoriteit zoals Nederland vroeger met de provincies had, lijkt Meijerink geen optie. “Deze slag hebben we gemist. Provincies hadden heel goed een belangrijke rol in de zorg kunnen spelen, zoals bijvoorbeeld in Zweden. Dan hadden we een heel ander stelsel gehad. Nu zijn we te ver om een sterke regioautoriteit te ontwikkelen. We hebben op alle zorgcomponenten de decentralisatie naar de gemeente meegemaakt. Plotseling een regionale autoriteit terugzetten, maakt alles ongelooflijk complex. We moeten dus roeien met de riemen die we hebben. En we hebben helaas geen regionale riem.”

Stimulans Wie moet innovatie en preventie dan stimuleren? De overheid? “Als ik politici nu hoor praten, vind ik dat buitengewoon ergerlijk. Eerder zou ik de verzekeraar kiezen om de lead te pakken”, vertelt Meijerink. “Nu hobbelen die

NUMMER 2 | 2017 | KWALITEIT IN ZORG

REKEN ZIEKENHUIS AF OP GEZONDHEIDSWINST

Rien Meijerink: “Geen ruimte voor preventie en innovatie.”

achter de ontwikkelingen aan. Kom op, zij moeten ook nadenken over een gezond Nederland. Maar de overheid moet dan wel zeggen dat het de laatste kans is.” “Ik gun verzekeraars wel de tijd om nog even door te gaan, maar uiteindelijk gaan zij niet het verschil maken”, stelt Van Schaik. “Aan de start van de stelselwijziging hebben verzekeraars de grote broek aangetrokken om de regie over de herinrichting van het zorgaanbod op zich te nemen, maar zijn van een koude kermis thuisgekomen. Nu faciliteren zij als zorgaanbieders zelf verantwoordelijkheid nemen. Dat is prima. In denk dat we juist veel meer moeten inzetten op innovatiekracht vanuit zorgprofessionals. Zij kunnen veel impact maken door na te denken welke toegevoegde waarde zij bieden met hun handelen, rekening houdend met technologische mogelijkheden van vandaag. Daarnaast komt vernieuwing ook van buiten. Nu zie ik een nieuwe markt buiten de zorg ontstaan waar ondernemers en burgers zelf de verantwoordelijkheid pakken om leefstijl en gezond gedrag te beïnvloeden. Daar ontwikkelt zich een hele nieuwe markt. Bestaande en nieuwe bedrijven spelen daarop in met allerlei oplossingen. Bijvoorbeeld op het gebied van voeding en bewegen. Daar zie ik veel potentie in.” “Ik geloof er geen bal van”, reageert Meijerink. “Het belangrijkste kenmerk in onze maatschappij is dat de sociaal-economische gezondheidsverschillen niet kleiner worden, maar groter. De mensen die zorg echt nodig hebben, bereik

KWALITEIT IN ZORG | 2017 | NUMMER 2

je niet door te zeggen dat ze mee moeten doen of dat ze mee moeten betalen. Ik verbaas me dat dit in de politiek niet een enorm item is. Als je die verschillen goed op je laat inwerken, is er maar één conclusie namelijk ‘totaal onaanvaardbaar’. Wat kun je eraan doen? En dat is door de hele samenleving bezig zijn met een gezonde leefstijl.”

Prikkels “Maar uiteindelijk doen we het niet slecht”, besluit Van Schaik. “Ik zou voor geen goud willen ruilen met Duitsland of Engeland.” Meijerink: “Kenmerkend aan de Nederlandse gezondheidszorg is dat we ontzettend goed in staat zijn om vernieuwingen uit te denken. Het probleem is dat we het niet duurzaam maken. Dit stelsel belemmert dat. Terwijl er veel potentieel is.” “Eens. Een stelselwijziging zou niet de oplossing zijn. Er zit nog te veel potentie in dit stelsel. Het is tijd voor de laatste stap: binnen dit stelsel de prikkels op de juiste plek zetten: afrekenen op gezondheidsdoelen, afschaffen

Uiteindelijk doen we het niet slecht van betalen per verrichting en stimuleren van (regionale)samenwerking tussen alle partijen”, knikt Van Vliet. Informatie over de auteur Klarinda de Rijke is redacteur bij Vakmedianet.

13

THEMA

TIEN JAAR ZORGVERZEKERINGSWET

Tien jaar Zorgverzekeringswet: de zorgverzekeraar

Veel te verbeteren, ook bij ons Oud-minister van VWS Ab Klink en tegenwoordig bestuurder van een grote zorgverzekeraar kent als geen ander de complexiteit van dit zorgstelsel. Maar hij wil het niet inruilen voor iets als een zorgfonds, wat simpeler lijkt maar volgens hem gebaseerd is op onzinnige aannames. Toch is hij kritisch op het stelsel. Schotten moeten eruit, mededinging kan scherper en zorgverzekeraars moeten beter luisteren naar artsen. Ab Klink

N

iemand wist dat de zorg zo gecompliceerd was, zei President Donald Trump in februari. Ondertussen wist de man al tijden te melden dat Obamacare een ‘disaster’ was en de Republikeinen binnenkort met een fantastische aanpak zouden komen. Details en complexiteiten doen er bij het grote ontwerp kennelijk niet toe. Soms krijg ik de indruk dat het in Nederland niet veel anders is. SP-leider Roemer meldt op nationale televisie onder andere dat verzekeraars commerciële doelen hebben, jaarlijks miljarden winst aan hun vermogen toevoegen en anderhalf miljard euro per jaar aan re-

Details en complexiteiten doen er bij het grote ontwerp kennelijk niet toe clame en sponsoring uitgeven. Deze onzinnige beweringen zijn dan de opmaat naar een zorgfonds: nationaal met regionale bureaus. Het Verenigd Koninkrijk kent zo’n structuur en de wachtlijsten zijn er enorm. De tekorten van ziekenhuizen zijn er de laatste jaren in de honderden miljoenen gelopen, het stelsel kraakt in zijn voegen.

14

Internationale vergelijkingen Er valt veel te verbeteren, ook bij ons. Maar Nederland scoort toch echt buitengewoon hoog in alle internationale vergelijkingen. Voordat ik in dezelfde fouten verval als Trump, Roemer en anderen: de problemen in Engeland hebben ook te maken met desinvesteringen in het sociale domein en in de ouderenzorg. Ook in Nederland zien we die samenhang. De decentralisaties bij de langdurige zorg hebben geleid tot spanningen bij de Spoedeisende Hulp (SEH’s). Meer kwetsbare ouderen zoeken de curatieve zorg op.

Schotten Een van de verbeterpunten van het huidige stelsel is de schottenproblematiek. Als gemeenten investeren in bijvoorbeeld de ondersteuning van mantelzorgers, valpreventie of in begeleiding van mensen met dementie, dan profiteren cliënten van zorgkantoren (WLZ) en soms de ZVW (zorgverzekeraars) daar van - en vice versa. Meer mogelijkheden om in elkaar te investeren, gezamenlijk geld uit te sparen en middelen onderling te verdelen zijn daarbij belangrijk. Dat komt ouderen en kwetsbaren ten goede.

Geen fusies De overheid zou ook de mededinging best mogen aanscherpen. Immers, als we zinnige zorg gaan leveren (gepast en van hoge kwaliteit) dan kan dat leiden tot omzetdaling bij zorginstellingen. Het is voor zorgaanbieders een hele kluif om deze te vertalen naar een daling van de kosten. Bovendien snijdt de aanbieder die voor een combinatie van goede en betaalbare zorg gaat, dan in eigen vlees. Sommige doen

NUMMER 2 | 2017 | KWALITEIT IN ZORG

VEEL TE VERBETEREN, OOK BIJ ONS

Ab Klink: “Zorgverzekeraars moeten ook kritisch naar zichzelf kijken.”

het desalniettemin. Maar voor monopolisten in bepaalde regio’s is het verleidelijk om dat niet te doen. Er kan druk gezet worden op deze monopolisten door met een aanbieder in die regio die wel wil dalen in de omzet en kosten een beter contract te sluiten (meerjarig, ruimte om een deel van de besparingen aan marge toe te voegen). Dat betekent geen schaalvergroting meer, geen fusies meer en geen SEH’s sluiten, tenzij het niet anders kan.

ren. Liever allianties dan jaarlijkse vechtrondes om de contracten. En niet op de plaats van de arts gaan zitten, maar juist van hen leren wat goede zorg is. We hebben nog een lange weg te gaan. Maar het Nederlandse stelsel is de

Mars

moeite waard, want hier geldt wat mij betreft: The Netherlands first! Je moet toch wel beetje van Mars komen, om dan alles te grabbel te gooien voor een idee-fixe van een nationaal fonds.

Ondertussen moeten zorgverzekeraars ook kritisch naar zichzelf kijken: geen fixaties op prijzen van DBC’s als daardoor artsen minder tijd voor patiënten hebben en juist daardoor sneller gaan behandelen en doorverwijzen. Liever meerjarige contracten om zo aanbieders in staat te stellen een duurzaam beleid te voe-

KWALITEIT IN ZORG | 2017 | NUMMER 2

Aanbieder die kiest voor goede én betaalbare zorg, snijdt in eigen vlees

Informatie over de auteur prof. dr. Ab Klink is lid raad van bestuur coöperatie VGZ

15

THEMA

10 JAAR ZORGVERZEKERINGSWET

Ervaringen met wet langdurige zorg in 2015 en 2016

Behaalde ambities in beeld Maatschappelijke en demografische veranderingen zoals de dubbele vergrijzing en de alsmaar stijgende zorgkosten hebben mede geleid tot de hervorming van de langdurige zorg (Hlz). De hervorming moest zorgkosten beheersen en de langdurige zorg beter aan laten sluiten op de zorgbehoeften van mensen en hen de mogelijkheid te geven om langer thuis te kunnen wonen. Vilans onderzocht in 2015 en 2016 hoe zorgaanbieders de veranderingen ervaren en of de veranderingen volgens hen bijdragen aan de beoogde doelen. Dit artikel biedt zicht op de uitkomsten van dat onderzoek. Mirella Minkman, Henk Herman Nap, Sanne van der Weegen, Lotte Cornelisse

V

ilans heeft samen met aanbieders in de langdurige zorg de invoering van de Wlz periodiek gemonitord door middel van online vragenlijsten en bijeenkomsten met zorgaanbieders en vertegenwoordigers van VWS. De respondenten waren managers of beleidsmedewerkers van VVT-, GHZ- en GGZ-zorgaanbieders die zorg leveren gefinancierd vanuit de Wlz. De vragen richtten zich op specifieke thema’s zoals toegang tot de Wlz, subsidieregelingen in de Wlz, Wlz-indiceerbaren, bekostiging en zorginkoop, bedrijfsvoering, communicatie en informatie, cultuur en visie en administratieve lasten. De Wlz monitor is in totaal vijf keer uitgezet; vier maal in 2015 bij gemiddeld 50 zorgaanbieders en in 2016 nog één maal bij 42 zorgaanbieders (Nap, Cornelisse, Van der Weegen, & Minkman, 2016a; 2016b). In 2016 is er geëvalueerd in hoeverre de knelpunten uit 2015 zijn opgelost. Wat laat de monitor zien?

de mogelijkheden om langer thuis te blijven, ook als mensen een behoefte aan zorg hebben. Nederlandse 65-plussers slagen erin, met uiteenlopende vormen van zorg en ondersteuning, lang zelfstandig in hun eigen huis te blijven wonen, aldus recent onderzoek van het SCP (Van Campen, Ledema, Broese van Groenou, & Deeg, 2017). De Wlz monitor toont aan dat volgens zorgaanbieders het langer thuis wonen mede mogelijk wordt gemaakt door de hervormingen in de langdurende zorg. De auteurs plaatsen wel de kanttekening dat dit niet altijd een gevolg is van de wens van de cliënt. De zorgzwaarte is thuis aan het toenemen en wanneer mensen intramuraal komen te wonen heeft de opname vaker een crisis- of spoedkarakter. In dit verband hebben VVT-zorgaanbieders vastgesteld dat er onvoldoende plekken zijn voor deze toenemende vraag bij een spoed- of crisissituatie. Daar komt bij dat beschikbare gelden onjuist lijken te zijn besteed (zie verderop). De Wlz is bedoeld voor mensen die 24 uur per dag zorg of toezicht nodig hebben in de nabijheid. Verder kunnen zij een beroep doen op de Wmo (sociale domein) of de Zvw. De verschotting van de verschillende wetten en het verschil hiertussen heeft ertoe geleid dat een deel van de cliënten verpleging thuis prefereert vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw) boven de Wlz vanwege de lagere eigen bijdrage. Echter, wanneer de behoefte aan zorg stijgt en mensen specialistische 24-uurs zorg nodig hebben, kan dat niet vanuit de Zvw. Uitstel van de Wlz kan zo zorgen voor een crisissituatie in de thuissituatie.

Toegang tot zorg Het beleid is in ons land sterk gericht op het aanspreken van de eigen regie van burgers en

16

Overall gezien toont de monitor dat binnen de VVT er meer knelpunten ervaren zijn met de

NUMMER 2 | 2017 | KWALITEIT IN ZORG

HERVORMING WLZ: AMBITIE IS DEELS BEHAALD

Wlz dan binnen de gehandicaptenzorg (GHZ). Door het Wlz-criterium ‘blijvende behoefte aan permanent toezicht of 24-uurs zorg in de nabijheid’ waren er in 2015 en 2016 problemen bij de toegang tot zorg bij jeugdigen (18+), aldus GHZ-aanbieders. Voor deze groep was het onduidelijk of de behoefte aan permanent toezicht in nabijheid blijvend is, omdat zij vaak nog een heel leven voor zich hebben. Uit de Wlz-monitor blijkt dat in 2015 en 2016 een groot deel van de zorgaanbieders bij bepaalde cliëntengroepen onvoldoende zicht hadden op de voor hen van toepassing zijnde domeinen of wetten. Vooral voor jeugdigen en voor mensen met een psychogeriatrische grondslag was het lastig om de benodigde financiering van zorg te vinden en te achterhalen wie waarom onder welke regelgeving valt.

Knelpunten eerstelijns verblijf De Wlz kent ook subsidieregelingen. Zorgaanbieders ervaarden in 2015 en 2016 nauwelijks knelpunten met betrekking tot de subsidieregeling extramurale behandeling. Zorgaanbieders die eerstelijns verblijf aanbieden ervaarden wel knelpunten. Zo was er meer vraag naar eerstelijnsverblijf dan er beschikbaar was vanuit de productieafspraken. Ondanks extra vrijgemaakt budget door de landelijke overheid (Actiz, 2016) - mede op basis van de Wlz monitor signalen - liepen aanbieders relatief veel risico doordat ze zorg leverden na het bereiken van het gestelde productieplafond en ze niet zeker waren of zij ook een vergoeding zouden ontvangen voor de geleverde zorg. Dit heeft bij enkele aanbieders geleid tot het weigeren van cliënten voor eerstelijnsverblijf. De subsidieregeling eerstelijnsverblijf voor kortdurend verblijf binnen de Wlz was in 2015 (meermaals) uitgeput en het vermoeden was dat de regeling onterecht werd ingezet voor spoed of crisissituaties. Dit vermoeden bleek te kloppen aangezien de helft van de zorgaanbieders in 2016 voornamelijk uit de ouderenzorg – ook benoemde gebruik te maken van de subsidieregeling eerstelijnsverblijf om spoed/crisis te financieren.

Zorg in vele vormen: wat past? Een van de doelen van het hervormde beleid is dat mensen langer thuis kunnen blijven wonen en dat mensen een keuze hebben in wat hen het beste past. Met een Wlz-indicatie kunnen mensen er voor kiezen intramuraal te wonen of onder voorwaarden de zorg thuis te ontvangen. Vormen hiervoor zijn een volledig pakket thuis (vpt), een modulair pakket thuis (mpt) of een persoonsgebonden budget (pgb). Bij een vpt

KWALITEIT IN ZORG | 2017 | NUMMER 2

Langer thuis wonen is een van de ambities in de hervorming langdurige zorg.

Waar zit het geld en voor wie is welke regelgeving? De hervorming in een notendop Als onderdeel van de Hlz ging in 2015 de Wet Langdurige Zorg (Wlz) van kracht. De Wlz vervangt de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) van 1968. Daarnaast zijn ook de bestaande wetten zoals de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en de Zorgverzekeringswet (Zvw) veranderd. De gemeente is nu bijvoorbeeld verantwoordelijk voor lichtere vormen van ondersteuning via de Wmo en de wijkverpleging is overgegaan naar de Zvw. De Wlz is er voor mensen die permanent toezicht en/of 24-uurs zorg in de nabijheid nodig hebben (Rijksoverheid, 2014). Het gaat dan bijvoorbeeld om ouderen in een laat stadium met dementie, mensen met een ernstige verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke beperking en om mensen met een ernstige psychische stoornis. Een Wlz-indicatie geldt levenslang, waardoor een herindicatie op basis van einde geldigheidsduur niet nodig is zoals tijdens de AWBZ het geval was. Basisprincipes die in de Wlz voorop staan zijn dat het uitganspunt is wat mensen (nog) wel kunnen in plaats van wat zij niet kunnen. Oftewel regie naar vermogen, en kwaliteit van leven staat voorop. Het streven is om professionele zorg te leveren en dat zo veel mogelijk thuis. De toegang tot de Wlz loopt via het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ), de toegang tot de Wmo en Jeugdzorg via de gemeenten, en de toegang tot de Zvw via de zorgverzekeraars of doorverwijzing van professionals.

17

THEMA

10 JAAR ZORGVERZEKERINGSWET

ontvangt de cliënt vergelijkbare zorg en ondersteuning zoals die ook in een verpleeg- of verzorgingshuis gegeven wordt thuis door één zorgaanbieder. In vergelijking tot een vpt levert de zorgaanbieder bij een mpt geen maaltijden en huishoudelijke verzorging. Met een pgb regelt de cliënt de zorg zelf (ZiN, 2017a). Het inzetten van een vpt bleef achter bij de verwachtingen. Voornamelijk VVT aanbieders ervaarden dat het lastig is om een vpt te leveren zonder dat er sprake is van geclusterd wonen. Dat komt doordat 24-uurs zorg, waarbij een medewerker ook aanwezig is in de nacht en ongeplande zorg verleend moet worden, moeilijk realiseerbaar is wanneer iemand niet in een geclusterde woonvorm woont. Ook de eigen bijdrage speelt een rol. Zorg vanuit de Zvw kan voor cliënten aantrekkelijker zijn doordat de eigen bijdrage lager is en de te ontvangen zorg ruimer. Dit is van invloed op het benutten van regelingen zoals het mpt en vpt.

ouderenzorg. Daarbij moest een groot deel van de lager opgeleide verzorgenden in 2015 zich omscholen of liepen zij het risico op ontslag. De informatievoorziening over de Wlz naar zorgorganisaties en cliënten werd steeds beter, aldus de zorgaanbieders. Het merendeel van de aanbieders gaf in 2016 aan geen informatie te missen. De informatievoorziening naar cliënten leek op orde te zijn aangezien het merendeel van de zorgaanbieders relatief weinig vragen over de Wlz kreeg van cliënten.

Administratieve lasten De Wlz-monitor heeft ook in kaart gebracht in hoeverre zorgaanbieders de administratie omtrent de Wlz als last ervaren. Het merendeel van de zorgaanbieders ervaarde de administratie omtrent de Wlz voor zorgprofessionals (enigszins tot volledig wel) als last. Zorgprofessionals willen graag minder tijd besteden aan administratieve taken en meer tijd aan de cliënt zelf. De zorgaanbieders ervaarden een stijging in tijdsinvestering door de toename in afvinklijstjes door de toenemende - zoals men het noemt - ‘controledrang’. Er moet meer afgestemd en verantwoord worden bijvoorbeeld door de verschillende kwaliteitseisen die de zorgverzekeraars en zorgkantoren stellen. Daarnaast kost de registratie rondom de indicatieaanvraag en de afstemming rondom het zorgleefplan relatief veel tijd. Tot slot gaven VVT-aanbieders aan dat het niet altijd duidelijk is hoe zaken geregistreerd moeten worden door de verschillende financieringsmogelijkheden, waaronder pgb en mpt en vanuit de Zvw. Overall waren de administratieve lasten het hoogst bij de langdurige zorg thuis vanuit de Zvw en de Wmo 2015, mede door het grote

ICT, Personeel & Informatie De invoering van een nieuwe wet zoals de Wlz vraagt ook wat van de interne organisatie en processen van zorgaanbieders. Zo moeten ze onder andere een deel van hun ICT en servicesystemen opnieuw inregelen, is er mogelijk een verandering nodig in het personeelsbestand (denk aan aantallen en/of deskundigheidsniveau) en is het nodig om zorgprofessionals en cliënten te informeren over de veranderingen. De monitor liet zien dat dit gedurende 2015 en 2016 steeds beter lukte op het gebied van service en ICT-infrastructuur. Met betrekking tot het personeel kwam naar voren dat er een grotere behoefte aan hoger opgeleid personeel ontstond door de complexere zorgvraag in de

Figuur 2: Ervaren administratie last - volgens zorgaanbieders - bij zorgprofessionals % 70 60 50

45 38 38 38

40

38 29

30 23 20 8

10 2

5

2015 3e Kwartaal

8 10

8 8 2

0 Geheel niet

18

In lage mate

Enigzins

In hoge mate

2015 4e Kwartaal 2016

Volledig wel

NUMMER 2 | 2017 | KWALITEIT IN ZORG

HERVORMING WLZ: AMBITIE IS DEELS BEHAALD

aantal contractpartijen zoals gemeenten en zorgverzekeraars.

Cultuur en visie

Literatuur Actiz (2016) https://www.actiz.nl/nieuws/web/ouderenzorg/ open/2016/09/landelijk-budget-eerstelijns-verblijf-opnieuwopgehoogd

Naast de stimulans om mensen langer thuis te laten wonen, kent de Wlz ook maatschappelijke doelstellingen zoals het bevorderen van het individuele welzijn, van zelfredzaamheid en van eigen regie naar vermogen. Ook is de wet erop gericht om mantelzorgers en vrijwilligers meer te betrekken in de zorg en ondersteuning van cliënten. In hoeverre sluiten zorgaanbieders met hun visie aan op deze doelstellingen van de Wlz? In 2015 en 2016 gaf het merendeel van de zorgaanbieders aan te sluiten op deze doelen of werkte hier al aan. Zo betrekken de instellingen mantelzorgers bij het zorgplan van de cliënt en de besprekingen die daaromheen plaatsvinden. Ook noemden zorgaanbieders steeds meer digitale communicatieplatformen te gebruiken zoals familienet maar ook familiebijeenkomsten te organiseren en te zorgen voor regelmatig overleg.

Nap, H.H., Cornelisse, L., Van der Weegen, S. & Minkman, M. (2016a). Wlz monitor signalen van zorgaanbieders. Weergave resultaten 2015. Utrecht: Vilans.

Conclusies

Vilans (2015). http://www.vilans.nl/docs/vilans/publicaties/ kamerbrief-voortgang-hervorming-langdurige-zorg-2ekwartaal-2015.pdf

Invoering van een nieuwe wet kost tijd en energie. Maar op een aantal aandachtspunten na lijkt de invoering van de Wlz - vanuit het oogpunt van de zorgorganisatie - voortvarend te zijn verlopen. Zo kunnen vrijwel alle zorgaanbieders de Wlz voldoende tot in hoge mate faciliteren op het gebied van service en ICT-infrastructuur. Aandachtspunten zijn er vooral bij het benutten van extramurale leveringsvormen die het langer thuis blijven moeten ondersteunen. Het blijkt lastig tot onmogelijk om toereikende thuiszorg te leveren buiten geclusterde woonvormen omdat er volgens zorgaanbieders te weinig vergoeding tegenover staat. Verder ervaarden zorgaanbieders dat door de bereikte productieplafonds wachtlijsten ontstaan en dat de relatief hoge administratieve lasten niet door de Wlz worden veroorzaakt, maar doordat er meerdere (niet altijd aansluitende) wetten zijn met verschillende regels en registratiesystemen. Interactie tussen beleid en praktijk is belangrijk. Het monitoren van de invoering van de Wlz werd door de zorgaanbieders en door het Ministerie van VWS dan ook als waardevol ervaren. Er ontstond mede dankzij de monitor een dialoog tussen beleid en praktijk; op de bijeenkomsten werd levendig gediscussierd tussen ambtenaren van VWS en zorgaanbieders en constructief naar oplossingen gezocht. Ook diende het een doel in de bredere maatschappelijke verantwoording: de resultaten van de monitor zijn in zowel 2015 als 2016 teruggekoppeld naar de Tweede Kamer (Vilans, 2015; Tweede Kamer, 2016).

KWALITEIT IN ZORG | 2017 | NUMMER 2

Nap, H.H., Cornelisse, L., Van der Weegen, S. & Minkman, M. (2016b). Wlz monitor signalen van zorgaanbieders. Weergave resultaten 2016. Utrecht: Vilans. NZa (2017). https://www.nza.nl/zorgonderwerpen/zorgonderwerpen/geriatrische-revalidatiezorg/veelgestelde-vragen/Eerstelijnsverblijf/ Rijksoverheid (2014). Transitieplan Wet langdurige zorg; 25 maart 2014 Tweede Kamer (2016). Voortgangsrapportage Wlz: van zorgvuldige invoering naar praktijkvernieuwing gericht op welbevinden. https://www.tweedekamer.nl/kamerstukken/brieven_ regering/detail?id=2016Z15847&did=2016D32560 Van Campen, C., Ledema, J., Broese van Groenou, M. & Deeg, D. (2017). Langer zelfstandig. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau.

ZiN (2017a). https://www.zorginstituutnederland.nl/ Verzekerde+zorg/l/leveringsvormen-instelling-vpt-mpt-enpgb-wlz ZiN (2017b). https://www.zorginstituutnederland.nl/ Verzekerde+zorg/e/extramurale-behandeling-wlz Informatie over de auteurs Prof.dr Mirella Minkman, dr. Henk Herman Nap, dr. Sanne van der Weegen en Lotte Cornelisse Msc werken allen bij Vilans, innovatie en onderzoek. Mirella Minkman is daarnaast bijzonder hoogleraar bij TIAS/University of Tilburg, Henk Herman is tevens verbonden aan de Universiteit Eindhoven en Sanne van der Weegen is tevens kennismanager Waardigheid & Trots.

Subsidieregelingen binnen de Wlz Binnen de Wlz bestaan er twee subsidieregelingen; eerstelijnsverblijf dat is bedoeld voor het kortdurend verblijf in een intramurale setting en extramurale behandeling, een regeling waar behandeling voor mensen zonder Wlz-indicatie vanuit de Wlz kan worden gefinancierd. Per 1 januari 2017 valt de bekostiging van eerstelijns verblijf binnen de Zvw (NZa, 2017). De subsidieregeling extramurale behandeling is bedoeld voor financiering van extramurale behandeling inclusief vervoer, van verzekerden met een psychogeriatrische aandoening en/of een lichamelijke handicap, een somatische aandoening, en van meerderjarige verzekerden met een verstandelijke handicap (ZiN, 2017b). De subsidieregeling extramurale behandeling wordt niet eerder dan per 2018 overgeheveld naar de Zvw.

19

THEMA

10 JAAR ZORGVERZEKERINGSWET

10 jaar Zorgverzekeringswet: de zorgbestuurder

Voldoende ingevoerd of alweer uit de tijd Het beperkte kader van dit artikel maakt een robuuste analyse van tien jaar zorgverzekeringswet onmogelijk, zo er al een eenduidig antwoord te geven is. Aldus zal de beantwoording van de vraag ‘hoe bevalt het?’ vanuit met name bestuurlijk en ziekenhuisperspectief gebeuren. Bart JJM Berden

V

oor de invoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw) in 2006 reguleerde de overheid het zorgstelsel strikt via capaciteit en tarieven. Dat paste niet meer in het tijdsgewricht van het begin van deze eeuw; concreet kwamen kwaliteit, doelmatigheid en het patiëntenperspectief (de vraagzijde) er bekaaid vanaf, met als illustratie het ‘boter bij de vis-beleid’ dat in 2000 werd ingevoerd. Ook werkte de combinatie van een publiek ziekenfonds en particuliere verzekeringen niet meer. Aan de publieke kant viel niets te kiezen, terwijl aan de particuliere kant op risico’s werd geselecteerd. De kostenkant baarde steeds meer zorgen: zorgverleners, maar ook patiënten hadden geen inzicht, maar ook weinig belangstelling voor de kosten. Passend bij de, destijds, grote belangstelling voor marktwerking zou de hoge waarde en toegankelijkheid van het stelsel worden bevorderd met keuzevrijheid en concurrentie. De Zvw en Wet op de Zorgtoeslag waren daarvoor de middelen, in de kern een privaatrechtelijk zorgverzekeringsstelsel van gereguleerde concurrentie. Het in 2004 ingediende wetsvoorstel trad op 1 januari 2006 in werking.

Markt en overheid Vanaf de invoering van de Zvw was ieder die legaal in Nederland woont of werkt in staat en verplicht een zorgverzekering af te sluiten

20

waarbij zorgverzekeraars acceptatieplicht hadden. Afhankelijk van het inkomen werd een compensatoire zorgtoeslag uitgekeerd. Belangrijk bij deze herordening van het stelsel was het in positie brengen van de trias patiënt, zorgverzekeraar en zorgaanbieder. Zij droegen de verantwoordelijkheid. Relevant was de overtuiging dat markt en overheid geen tegenstelling zijn; ze versterken elkaar om publieke doelen te realiseren. De markt zou doelmatigheid en innovatie stimuleren terwijl de overheid zou waken over de toegankelijkheid en eventuele marktimperfecties zou bestrijden, met het verbod op premiedifferentiatie als illustratie.

En, bevalt het? Allereerst is er de kwestie van het in- en verkopen van zorg. Centraal stond de patiënt die inzicht heeft, kan wikken en wegen en uiteindelijk zijn keuze maakt op basis van kwaliteitsinformatie. Met zorgverzekeraars die kunnen inkopen op basis van die informatie en zorgaanbieders die daardoor worden gestimuleerd tot kwaliteitsverbetering. Deze visie of dit wensbeeld komt echter niet overeen met de werkelijkheid. Er zijn vele soorten data(sets) die zich maar moeizaam laten omvormen tot betekenisvolle informatie over kwaliteit van zorg. En wat voor de patiënt relevante keuze-informatie is, helpt de zorgverzekeraar niet bij het complexe inkoopproces dan wel geeft de aanbieder, bijvoorbeeld in de vorm van spiegelinformatie, onvoldoende concreet aan hoe en waar verbeterd kan worden. Ook de huidige grote belasting voor de zorgprofessional is hierbij kritisch. Hierdoor zijn gescheiden domeinen en vele subdoelen ontstaan, binnen een onoverzichtelijk totaal. We zullen deze situatie moeten accepteren

NUMMER 2 | 2017 | KWALITEIT IN ZORG

VOLDOENDE INGEVOERD OF ALWEER UIT DE TIJD?

en zoeken naar specifieke deelinformatie die voor doel en doelgroep betekenisvol is. Bijpassend beleid is dynamisch en eerder signalerend en focusserend in plaats van allesomvattend.

Ongeschikt Ook informatie over de kosten stelt niet tevreden en is volstrekt ongeschikt om op basis hiervan te beslissen. Deze lijkt niet bij te dragen aan meer kostenbewustzijn. Dat komt onder meer door de complexiteit van toerekening en administratieve inrichting, maar ook door de (te) hoge verwachtingen. De aanzienlijke investering die het verschaffen van deze informatie kost weegt vooralsnog niet op tegen de verwachte voordelen.

Kostenbeheersing? Er is veel lof over de relatief geringe stijging die de curatieve sector in de afgelopen jaren heeft laten zien. Echter, er is geen sluitende analyse dat dit kan worden toegeschreven aan de Zvw. Wel laat internationaal onderzoek zien dat de conjunctuur een remmend of stimulerend effect heeft op de zorgconsumptie. In Nederland is het hoofdlijnenakkoord ook van betekenis geweest. Het bovenstaande wil overigens niet zeggen dat de Zvw niet heeft bijgedragen aan de relatieve kostenbeheersing. Het is niet onaannemelijk dat de veldpartijen, in casu de eerder genoemde trias, beter in staat zijn elkaar in balans te houden dan de regulerende overheid dat voorheen was.

liteit van leven en ruimte voor meerjarenaanpak in plaats van een focus op ziekte. Inclusief de vraag of de ingezette euro goed wordt besteed. De Zvw heeft positief bijgedragen aan de positie van de patiënt. Geholpen door bijvoorbeeld de recente Wet kwaliteit klachten en geschillen zorg (Wkkgz) is die bijdrage nog toegenomen. Dit sluit goed aan op internationale ontwikkelingen die kort en goed samengevat kunnen worden met ‘nothing about me, without me’. Het is spannend of deze positie en inbreng van de patiënt ook kan bijdragen aan het terugdringen van niet-geïndiceerde zorg, ook wel ‘low-value care’ genoemd. Naast een kwalitatief aspect zit hier ook een kostenaspect aan.

Vitale marktelementen zijn niet uit de verf gekomen

Niet uit de verf De vraag of marktwerking, dan wel marktdenken, een bijdrage heeft geleverd is nog abstracter. Zoals hierboven genoemd zijn vitale elementen van een markt niet uit de verf gekomen en het is onaannemelijk dat dat alsnog gaat gebeuren. Begin 2017 is het sentiment bepaald niet opgeschoven richting verdere ontwikkeling van de markt, integendeel. Het uitstellen en vermoedelijke afstellen van de wet Privaat Kapitaal is daarvan een pijnlijke illustratie. Pijnlijk omdat het de noodzakelijke financieringsbehoefte van zorginstellingen werkelijk vitaal bedreigd. Overigens is de weg terug is al lang afgesloten: als het marktdenken positie verliest ten faveure van minder of geen eigen risico, het standaardpakket uitbreiden, minder tegenkracht en meer overheidsinbreng zal de zorg duurder maar twijfelachtig beter worden.

Rol patiënt Bijzonder interessant voor de toekomst is het omvormen van de huidige bekostiging van verrichtingen naar de bekostiging op basis van zorgwaarde. Met een focus op gezondheid, kwa-

KWALITEIT IN ZORG | 2017 | NUMMER 2

Bart Berden

Tussenfase Elke periode krijgt de best passende overtuiging, visie en beleid. Binnen de waardering voor de markt en het passende marktdenken van de afgelopen eeuwwisseling is het zorgstelsel in 2006 ingrijpend aangepast. Sindsdien is de waardering voor markt, zeker in de zorg, fors naar beneden bijgesteld. Anno 2017 kan worden vastgesteld dat de uitrol van de Zvw niet conform de voornemens plaatsvindt. Dat maakt dat we in een tussenfase zitten waarvan onduidelijk is waarheen die zich beweegt. Daarmee krijgen de diverse onderdelen van de Zvw hun eigen bijdetijdse invulling. Het is aan het ziekenhuis om daar specifiek op in te spelen en incrementeel en voortdurend te werken aan verbetering, in gezamelijkheid met patient en zorgverzekeraar. Informatie over de auteur Bart Berden is voorzitter RvB van het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis en bijzonder hoogleraar Organisation Development in Hospital Care, TIAS.

21

THEMA

10 JAAR ZORGVERZEKERINGSWET

10 jaar Zorgverzekeringswet: de huisarts

Marktwerking is tegenwerking De Zorgverzekeringswet (Zvw) heeft de huisartsgeneeskunde in de kern geraakt. Want de huisarts kan de essentiële functie van poortwachter alleen naar eer en geweten vervullen als hij zich hierin gesteund weet door tweede lijn, verzekeraar en patiënt. In een systeem met marktwerking is dit onvoldoende het geval. De ervaring heeft geleerd dat het aan de beroepsgroep zelf is om haar kernwaarden te bewaken. M. Holtrop

H

uisartsgeneeskunde is continue, integrale en persoonlijk zorg. Zorg van hoge kwaliteit, die drempelloos toegankelijk is en dicht bij de patiënt wordt geleverd. De huisarts draagt bij aan doelmatigheid van zorg door het poortwachterschap en door intensief samen te werken met andere zorgverleners. De Zorgverzekeringswet (Zvw) heeft de huisartsgeneeskunde op al deze punten in de kern geraakt. Gelukkig is onze identiteit sterk genoeg gebleken om bij te sturen. Hieronder geef ik op enkele punten een toelichting.

Toegankelijkheid en keuzevrijheid Solidariteit tussen ziek en gezond, arm en rijk is in beginsel het uitgangspunt van de Zvw met zijn verplichte basisverzekering, zorgplicht en acceptatieplicht van verzekeraars. In praktijk blijken er veel onverzekerden rond te lopen omdat ze de premie niet kunnen betalen. De steeds verder stijgende eigen bijdrage is inmiddels een serieus obstakel geworden voor mensen met een laag inkomen. Ze kunnen weliswaar nog steeds bij de huisarts terecht, maar zien af van verder onderzoek, medicijnen of doorverwijzing. Aangezien patiënten aanzienlijk makkelijker wisselen van verzekeraar dan van huisarts lijkt het selectief inkopen van huisartsenzorg door verzekeraars gelukkig een illusie. De Eerste Kamer heeft zich met het afwijzen van artikel 13 ook duidelijk uitgesproken tegen beperking van de vrije artsenkeuze. In het doorverwijzen merkt de huisarts echter

22

wel degelijk een beperking van de keuzevrijheid. Partners waar al jarenlang tot volle tevredenheid mee werd samengewerkt, blijken (voor een deel van de zorg) niet meer gecontracteerd te zijn, of halverwege het jaar al door hun budget heen te zijn. Anderen hebben zich maar helemaal uit het contracteringscircus te teruggetrokken, zoals sommige fysiotherapeuten en solistisch werkende eerstelijns GGz-aanbieders. Een jaarlijks wisselend inkoopbeleid, wat ook nog per zorgverzekeraar verschilt, hindert langdurige samenwerkingsrelaties met huisartsen. En het is juist deze samenwerking die een voorwaarde is voor patiëntgerichte, optimale zorg.

Persoonsgericht Op zoek naar een manier om meer greep te krijgen op de huisartsenzorg hebben zorgverzekeraars zich vol overgave gestort op de inkoop van protocollaire zorg aan chronisch zieken. Met de komst van de Zvw werden zorggroepen tot zorginstellingen, met alle zware kwaliteitseisen die daarbij horen. Medische zorg voor chronisch zieken werd omschreven in ziektespecifieke zorgstraten, waarbij de inzet van de huisarts in theorie ook door andere zorgaanbieders kon worden geleverd. Voor de patiënt is het belangrijk dat de zorg voor zijn chronische ziekte ingebed is in de integrale huisartsen basiszorg. De prikkels in het systeem werkten echter versnippering van zorg binnen praktijken in de hand. Voor iedere zorgstraat een eigen POH-S, met eigen te behalen benchmarks. Chronische zorg werd buitenproportioneel belangrijk in tijd en geld ten koste van de basiszorg. Het grootste deel van het geld werd besteed aan organisatie en controle. Tegelijkertijd werden de wensen van de patiënt ondergeschikt aan de te halen targets en voelden huisartsen zich door het strakke keurslijf geremd om op een weloverwogen manier met de patiënt tot persoonsgerichte zorg te komen.

Doelmatigheid Marktwerking in de specialistische zorg leidde tot een vergroot aanbod van laag-complexe spe-

NUMMER 2 | 2017 | KWALITEIT IN ZORG

MARKTWERKING IS TEGENWERKING

cialistische zorg. Klachten die voorheen binnen de huisartspraktijk werden behandeld, werden verheven tot Ziekte met bijbehorende poli. Voor snotterpoli’s, menopauzepoli’s of grieppoli’s werd actief reclame gemaakt. Postmenopauzale vrouwen die last hadden van moeheid werd met klem aangeraden zich door een cardioloog te laten onderzoeken. Aanbod schept vraag. Het poortwachterschap is een effectieve volumeknop voor tweedelijns zorg en een instrument voor doelmatigheid van de totale zorg. De huisarts kan de functie van poortwachter echter alleen naar eer en geweten vervullen als hij zich hierin gesteund weet door tweede lijn, verzekeraar en patiënt. In een systeem met marktwerking is dit onvoldoende het geval.

Markt Het model van marktwerking in de zorg veronderstelt mondige, assertieve consumenten, die als ze ziek worden kritisch vergelijkend onderzoek doen voordat ze een zorgaanbieder of zorggroep kiezen waar ze bij aankloppen. In werkelijkheid is dit maar zeer ten dele mogelijk. Mensen die ziek worden zijn bang en kwetsbaar. Een mens op zoek naar een nieuwe computer gedraagt zich anders dan een mens op zoek naar zorg. En dat geldt niet alleen voor de vele laaggeletterden en anderszins beperkt vaardigen in ons land. Veel mensen varen op hun huisarts als gids door het ingewikkelde zorglandschap. Daar hebben ze alle reden toe. Huisartsen beschikken over veel informatie over verwijsadressen door persoonlijke contacten, terugrapportages van zorgaanbieders en patiëntervaringen. Verzekeraars baseren hun inkoopbeleid echter op hele andere, voor de huisarts niet altijd begrijpelijke criteria.

Samenwerking De Autoriteit Consument en Markt (ACM) als grimmige waakhond van de veronderstelde zorgmarkt blafte gemeen naar de Landelijke Huisartsenvereniging vanwege vermeende kwade bedoelingen op het gebied van vestigingsbeleid. De dreiging met enorme geldboetes en de onzekerheid over wat wel en niet mocht leidde tot verkramping bij bestuurders in huisartsenland. Zelfs het maken van afspraken over verwijzen en terugverwijzen tussen eerste en tweede lijn (toch echt in belang van patiënt en verzekeraar) kon al worden opgevat als het abjecte ”verdelen van de markt”. Huisartsengroepen zijn gebaat bij samenwerking, zowel onderling als met andere zorgaanbieders en gemeenten. De rigide opstelling van de ACM heeft langdurig remmend gewerkt op het vormen van samenwerkingsverbanden.

KWALITEIT IN ZORG | 2017 | NUMMER 2

Marije Holtrop.

Heeft het dan allemaal niets opgebracht? Niet eerder heeft een stelselwijziging zo’n sterke invloed gehad op wat er in de spreekkamer van de huisarts gebeurt. Als reactie ontstond de Dappere-Dokters-beweging, gevolgd door Het Roer Moet Om. Het Dappere Dokters gedachtengoed stimuleert de arts (huisarts en specialist) zich te laten leiden door professionele drijfveren in plaats van de “prikkel van de dag”. Het Roer Moet Om werkt dit verder uit door voorwaarden te benoemen en knelpunten uit de weg te ruimen. Beide bewegingen hebben geleid tot hernieuwde trots op het huisartsenvak en het besef dat het aan de beroepsgroep zelf is om haar kernwaarden te bewaken. De verbetering van zorg voor chronisch zieken in de huisartsenpraktijk was al in gang gezet voordat de Zvw van kracht werd. Het is niet goed aan te geven in hoeverre de komst van de zorggroepen en de grote nadruk op protocollaire zorg binnen de Zvw deze zorg een extra impuls heeft gegeven. Het lijkt er echter wel op dat de integrale bekostiging heeft geleid tot beter naleven van verwijs- en terugverwijsafspraken en de samenwerking inhoudelijk een impuls heeft geven. Het ontstaan van sterke zorggroepen is toegejuicht door samenwerkingspartners, die voorheen vonden dat het akelig lastig was om afspraken te maken met “de” huisarts. Via de zorggroep kunnen huisartsen elkaar onderling stimuleren tot het leveren van zorg van een betrouwbare kwaliteit. Door-ontwikkelen van zorggroepen in de richting van faciliterende organisaties voor huisartsenzorg in brede zin is veelbelovend. Informatie over de auteur Marije Holtrop is huisarts te Amsterdam.

23

CRISISMANAGEMENT

Actuele inzichten in de organisatie van openheid na een medisch incident

‘Ask, don’t assume’! Eind vorig jaar vond in het AMC de Third International Incident Disclosure Conference plaats. Vooraanstaande nationale en internationale sprekers lichtten toe hoe openheid na medische incidenten kan worden georganiseerd. Openheid is een recht van de patiënt, kan conflictvorming voorkomen, draagt bij aan herstel van vertrouwen en lijkt claims te doen afnemen. Maar openheid ontstaat niet vanzelf. Een verslag. Berber Laarman, Arno Akkermans, Roland Friele, Johan Legemaate

D

e vier kernboodschappen van de conferentie zijn uiterst relevant voor KiZ-lezers: luister naar de patiënt en betrek diens perspectief in het onderzoek naar een incident, vang ook de zorgverlener op en begeleid deze in disclosure (zie kader, red.), werk samen met belangenbehartigers van patiënten om hen in disclosure te ondersteunen en staar je niet blind op de kwalificatie van een incident. Voor het realiseren van openheid is dus doelgericht beleid nodig op het niveau van de patiënt, de zorgverlener en de leidinggevenden in een zorginstelling, zo blijkt ook uit het leernetwerk OPEN. Voor veel patiënten is een incident een breuk in het vertrouwen dat zij in de zorginstelling en de zorgverlener hebben. Rob Slappendel, voormalig manager Kwaliteit en Veiligheid van het Amphia ziekenhuis (Breda) en thans werkzaam in Antwerpen, legde op de conferentie uit hoe het betrekken van het patiëntperspectief in het onderzoek naar een incident kan bijdragen aan herstel van vertrouwen. Instellingen moeten patiënten vragen naar hun visie op het incident, en zij moeten nagaan of patiënten zelf vragen hebben die zij in de analyse beantwoord willen zien. Patiënten kunnen vragen stellen waar een calamiteitenonderzoeker nooit aan denkt zoals naar toedrachtaspecten buiten

24

de eigen instelling of naar andere details die belangrijk zijn voor zingeving en verwerking. Het adresseren van deze vragen maakt dat patiënten zich gehoord voelen en niet met vragen achterblijven. Het betrekken van de patiënt bij de procedure, voorkomt volgens Slappendel bovendien kansloze claims – patiënten kunnen begrip opbrengen voor een incident, als zij begrijpen hoe het zich heeft kunnen voordoen. Slappendel pleit er bovendien voor patiënten thuis te bezoeken, waar zij in hun eigen omgeving en op hun gemak zijn.

Vraag het de patiënt De IGZ heeft inmiddels verplicht gesteld om de patiënt te betrekken in de analyse van een calamiteit. Met succes, stelt Hans Schoo, hoofdinspecteur Curatieve Zorg, Geneesmiddelen en Medische Technologie: in 80% van de gevallen wordt de patiënt in de analyse betrokken, tegenover slechts 10% een paar jaar terug. Ook Josje Kok, promovenda aan het Erasmus Institute of Health Policy & Management, benadrukte de waarde van het patiëntperspectief in de analyse van een incident. In de meeste zorginstellingen voert een calamiteitenonderzoeker één gesprek waarin deze patiënten naar hun kijk op het incident vraagt, maar deze informatie wordt maar zelden opgenomen in het resulterende rapport. Volgens Kok kunnen zorginstellingen dan ook meer leren van het patiëntperspectief dan nu het geval is. Daarvoor moeten zij calamiteitenonderzoekers trainen in interviewtechnieken, en kunnen zij patiënten vragen om vragen te formuleren voor het onderzoek. Kok pleit ervoor om betrokkenheid van de patiënt bij root cause analysis een pijler van open disclosure te maken. Volgens zowel Slappendel als Kok is van belang dat de onderzoeker die met de patiënt in gesprek gaat ook de sociale vaardigheden heeft om met de

NUMMER 2 | 2017 | KWALITEIT IN ZORG

‘ASK, DON’T ASSUME’!

emoties van patiënten op de juiste manier om te gaan.

van tevoren trainen in gesprekstechnieken, of zij kunnen direct na het incident worden gecoacht in het gesprek met de patiënt.

Belangrijkste vaststelling congres: wees open over medische incidenten.

Begeleiding van zorgverleners Ook voor de zorgverlener kan een incident een ingrijpende gebeurtenis zijn. Volgens prof. Kris Vanhaecht (KU Leuven) komt 50% van de zorgverleners een keer in aanraking met een medisch incident. Zorgverleners kunnen na een incident gevoelens van schaamte, schuld en onzekerheid ervaren. Sommige zorgverleners krijgen depressieve klachten of raken burned out, en veel van hen overwegen in ieder geval tijdelijk om een ander vak te gaan uitoefenen. De impact van een incident op de betrokken zorgverlener zelf, kan grote invloed hebben op de wijze waarop zij met de patiënt in gesprek (kunnen) gaan. Prof. dr. Shapiro, Harvard Medical School, stelde de vraag: “Do we think any of these emotions might have an effect on our discussions with patients and families?” om vervolgens het antwoord te geven, “how could they not?”. Het is dan ook belangrijk dat er voor zorgverleners begeleiding beschikbaar is als zij die nodig hebben. Daarvoor bestaan verschillende oplossingen. Instellingen kunnen ook zorgverleners

KWALITEIT IN ZORG | 2017 | NUMMER 2

Belangenbehartigers in disclosure Begeleiding in disclosure is belangrijk voor zorgverleners, maar ook patiënten moeten worden aangemoedigd iemand mee te nemen als ondersteuning als zij met de betrokken zorgverlener(s) in gesprek gaan. Prof. Michelle Mello, Stanford Law School, benadrukte de waarde van een goede belangenbehartiger. De titel van de presentatie van de Australische advocaat Janine McIllwraith, ‘The role of plaintiff lawyers: from hindrance to help’, illustreerde waarom dit een vernieuwend standpunt is.

Disclosure Open disclosure of incident disclosure is een proces waarin de zorgverlener open is over een incident dat bij de patiënt tot schade heeft geleid of kan leiden. De zorgverlener toont medeleven en biedt in het geval van een fout zijn excuses aan. De zorgverlener geeft uitleg over de te volgen procedures en verwijst naar een persoon die de patiënt gedurende dit proces kan begeleiden. Er wordt naar voortschrijdend inzicht openheid gegeven over de aard en toedracht van het incident, de mogelijkheid van herstelbehandeling, (eventuele) (im)materiële compensatie, en welke verbetermaatregelen de zorginstelling ten gevolge van het incident doorvoert.

25

CRISISMANAGEMENT

De rol van belangenbehartigers in medische aansprakelijkheidszaken wordt vaak gezien als escalerend en juridiserend. Mello en McIllwraith schetsten een rooskleuriger beeld. De juiste belangenbehartigers kunnen de patiënt helpen de juiste vragen te stellen, en de antwoorden voor hen te verduidelijken. “The lawyer can be an angel on their shoulder”, stelde Mello. McIllwraith benadrukte de overeenkomsten tussen advocaten en zorgverleners: “we have shared goals – better health outcomes for patients, a moral imperative, and a patient focus”.

Het in een juridisch hokje stoppen van een incident leidt volgens prof. dr. Jo Shapiro tot vooringenomenheid en cultural bias, wat kan hinderen in de wijze waarop door de zorginstelling wordt gereageerd als er iets mis gaat. Prof. Arno Akkermans (Vrije Universiteit Amsterdam), pleit dan ook voor ontzuiling van de organisatie en het samenbrengen van procedures.

Klacht, complicatie, claim? Een incident wordt in de Wet kwaliteit, klachten, geschillen zorg (Wkkgz) gedefinieerd als niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg, en heeft geleid, had kunnen leiden, of zou kunnen leiden tot schade bij de cliënt (art. 1.1 Uitvoeringsbesluit Wkgz). Een calamiteit is een

In 80% van de gevallen wordt de patiënt in de analyse betrokken, tegenover slechts 10% een paar jaar terug niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg, en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor de cliënt heeft geleid (art. 1 lid 1 Wkkgz). Een complicatie is een onbedoelde of ongewenste gebeurtenis, maar is dan weer niet het gevolg van een fout. Wij gebruiken ‘incident’ hier als algemene term voor als er iets is misgegaan. De verschillende etiketten die op een incident kunnen worden geplakt, leiden in Nederland tot veel verwarring. Daarvan getuigt bijvoorbeeld de recente ophef over het (niet) melden van calamiteiten. De wijze waarop een incident wordt gekwalificeerd heeft vaak vergaande gevolgen voor de wijze waarop een zorginstelling reageert. Vanuit compliance perspectief zijn die verschillen logisch, maar voor patiënten en zorgverleners ligt het onderscheid tussen labels zoals ‘klacht’, ‘incident’, ‘claim’, ‘complicatie’ en ‘calamiteit’ niet voor de hand. Voor zorgverleners hoeft de wijze waarop een incident wordt gelabeld bijvoorbeeld niet uit te maken voor de mate van impact: ook een incident met slechts geringe schade voor de patiënt kan tot ernstige schade bij de zorgverlener leiden, stelt Kris Vanhaecht (KU Leuven).

26

Literatuur Smeehuijzen JL, Wees KAPC van, Akkermans AJ, Legemaate J, Bussbach S van, Hulst L (2013) Opvang en schadeafwikkeling bij onbedoelde gevolgen van medisch handelen. Amsterdam: Vrije Universiteit. Vincent C, Young M, Phillips (1994). Why do people sue doctors? A study of patients and relatives taking legal action. Lancet;343:1609-13. Wojcieszak D, Banja J, Houk C. (2006) The Sorry Works! Coalition: making the case for full disclosure. Jt Comm J Qual Patient Saf; 32: 344-550. Kachalia A, Kaufman SR, Boothman R, Anderson S, Welch K, Saint S, Rogers MAM (2010) Liability claims and costs before and after implementation of a medical error disclosure program. Annals of Internal Medicine; 153: 213-21. Wu (2000), The second victim: the doctor who makes the mistake needs help too, West. J. Med., 172(9), 726-727. Van Gerven (2015), Health professionals as second victims of patient safety incidents: impact on functioning and wellbeing, Leuven: University Press; 2016. Van Gerven is verbonden aan een onderzoeksgroep aan de KU Leuven exclusief gewijd aan de zorgverlener als second victim. (www.secondvictim.be)

Informatie over de auteurs Berber Laarman is als onderzoeker werkzaam aan het Amsterdam Centre for Comprehensive Law (ACCL), verbonden aan de afdeling privaatrecht van de Vrije Universiteit Amsterdam. Arno Akkermans is hoogleraar privaatrecht en geeft leiding aan het ACCL. Roland Friele is adjunct-directeur van het NIVEL en Johan Legemaate is hoogleraar Gezondheidsrecht aan het AMC/UvA. De onderzoeksgroep werkt samen in OPEN. OPEN wordt gefinancierd door het Fonds Slachtofferhulp, een onafhankelijke maatschappelijke organisatie die zich sterk maakt voor slachtoffers van ongevallen, misdrijven en rampen. Zie voor meer informatie: www.fondsslachtofferhulp.nl. Voor correspondentie: b.s.laarman@vu.nl

NUMMER 2 | 2017 | KWALITEIT IN ZORG

WEBSITE EN KENNISBRIEF KIZ

Website en Kennisbrief KiZ

Digitale uitbreiding tijdschrift KiZ Steeds meer mensen weten www.overkwaliteitvanzorg.nl, de nieuwe website van KiZ, te vinden. Ook de kennisbrief van tijdschrift KiZ blijkt populair. Maar voor wie de digitale uitbreiding van KiZ nog niet op het netvlies had staan: neem eens een kijkje op de site en abonneer u gratis op de driewekelijkse kennisbrief. J. Kloeze

J

arenlang beschikte KiZ uitsluitend over een digitaal archief waarin de pdf’s van de gepubliceerde artikelen waren ondergebracht. Met enige muisklikken konden belangstellenden zo’n artikel downloaden. Dat archief bestaat nog steeds, maar is nu ondergebracht bij een nieuwe website genaamd www.overkwaliteitvanzorg.nl. Wie rechtsboven op de knop Archief klikt, komt op de vertrouwde site met de pdf’s.

Navigatie De andere navigatieknoppen op de site geven rechtstreeks toegang tot de belangrijkste thema’s van tijdschrift KiZ. Dat zijn achtereenvolgens van links naar rechts Patiëntgerichte zorg, Implementeren, Borgen, Crisismanagement, Ketens en Netwerken, Meten en Weten, Kaders en Richtlijnen, Inkoop en Bekostiging en tenslotte Trends en Ontwikkelingen. Achter die knoppen staan vele

KWALITEIT IN ZORG | 2017 | NUMMER 2

relevante artikelen online. Het zijn veelal eerder in het blad gepubliceerde verhalen, die nu dus ook online zijn te vinden, vaak met onderlinge verwijzingen en andere verrijking.

Kennisbrief Nieuws is er genoeg. Nieuws verschijnt langs vele wegen en wordt door grotere redacties dan die van tijdschrift KiZ uitstekend verzorgd. Dat gaan wij dus niet overdoen. Wij onderscheiden ons liever met kennisbrieven. Onze kennisbrief verschijnt driewekelijks en bevat altijd een samenhangend viertal artikelen over een bepaald thema of onderwerp. Al bijna 1.000 belangstellenden hebben zich op deze kennisbrief geabonneerd, die zeer goed wordt gewaardeerd. Dat blijkt uit de online statistieken. En dat blijkt uit de snel groeiende abonneecijfers. Ga naar onze nieuwe website www.overkwaliteitvanzorg.nl en meldt u aan!

27

1 1 1 21 1

1 1 1 ;

. . .1. . . /

:1 1651 175691 1851 1861 17569 && &% (, (' %

( "* !" ) )

' ( * &% #1 - ## %

# 1 (# %

. !& $ $ !. %."! $ .( !. . $ % ' &''$

*( * .1 '#&.$ %* +''#.1 %1 &## &( * &% # 1 %1 (+$ (& )) $+# *

%1 () '

'( " () 651*&')'( " ()1 %1 && # ( ( %21 PHWренRQGHUренDQGHUHр░И #1 ##0 $&.'. !.&$ !% "$ & %. ""$(" $ !. &. . ' %& . " ! . & ! ! (& 41 & 1 #&$$

$&.'. !.! $. ."$ ! % & 0. &. $ .( !. ) $ $%. !.'). $" . %. ! ( ! .

1 +''#.1 % ' %(" . .' &$" !. !! !. . !& $! & "! . '## +. ! 1 & ",&&#1 (&+'

) $ $%. * $ !. &. !. !. 1$ ) 1 %*(+$ !. $% #.( $ "" &. ) & &. !. .,"$

(% % ) 1DренD╚╡ренRRSренYDQренGH]Hрен0DVWHUFODVVр░И -.. &.'. !, &. !. .#$ ! # %. !. & " !. ( !. # $ & "! . * ! . !. '!&.'. , . &" # %% !. !. .#$ & -.. &.'. " .'.').#$" %% !. !& $ &0. EHWURXZEDDUрп╡ренVQHOренHQренH╔Ъ ренренFL┬нQWренLQренNXQWренULFKWHQ -.. &.'.) &.!" . %." . !. ' &''$.& . $ % $ !.) $ !. "!& !'. $ !. !. ( $ & $ !. .!"$ . % -.. '!&.'. .#$ ! # %.( !. !. $% #. !. .#$ & . $ ! !

.

. . . . 4 3 4 1