Issuu

TIJDSCHRIFT OVER KWALITEIT EN VEILIGHEID IN ZORG

| februari 2016 |

Thema: Contracteren van zorg

VERTROUWEN EN SELECTIEF CONTRACTEREN PERSOONS CERTIFICERING KWALITEITSFUNCTIONARIS GOOD PRACTICE IN ETALAGE WAT EEN UITKOMST LEKKER FRIS LEKKER ANDERS SHARED SAVINGS CQINDEX EN IGZ PROEFTUIN BLAUWE ZORG WWW.TIJDSCHRIFTKIZ.NL

REDACTIONEEL

KIZ TIJDSCHRIFT OVER KWALITEIT EN VEILIGHEID IS EEN UITGAVE VAN VAKMEDIANET JAARGANG 25, 2015 Redactie Kees Ahaus, hoofdredacteur (Rijksuniversiteit Groningen); Tijn Kool (IQ Healthcare; Radboudumc Nijmegen); Barbara van der Linden (ZonMW); Astraia Rühl (Vilans); Peter van Splunteren (Trimbos-instituut); Nikki Damen (NIVEL); Haske van Veenendaal (Trant); Gera Welker (UMCG). Eindredactie Jan Kloeze (jankloeze@vakmedianet.nl) Informatie Aanbieden van artikelen: c.t.b.ahaus@rug.nl en jankloeze@vakmedianet.nl Uitgever Frederique Zeemans (frederiquezeemans@vakmedianet.nl) Accountmanager Ilona van Zuidam, 06 46388087 ilonavanzuidam@vakmedianet.nl Vormgeving & opmaak colorscan, www.colorscan.nl Druk Ten Brink, Meppel Adres Vakmedianet, Postbus 448 2400 AK Alphen aan den Rijn www.tijdschriftkiz.nl Abonnementenadministratie klantenservice@vakmedianet.nl, 088-584088 Abonnementen Tijdschrift KiZ verschijnt 6 keer per jaar. Jaarabonnement € 149,00. Verzending buitenland per jaar € 29,50 (EU) en € 41,50 (niet-EU). Prijzen zijn exclusief btw. Op alle uitgaven van Vakmedianet zijn de Algemene Voorwaarden van toepassing. Deze zijn te vinden op www.vakmedianet.nl Doelgroep KiZ richt zich op managers en professionals die binnen zorginstellingen verantwoordelijk zijn voor kwaliteit en veiligheid in de zorg. Copyright Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of op enige andere manier, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. © Vakmedianet 2016 Publicatievoorwaarden Op iedere inzending van een bijdrage of informatie zijn de standaardpublicatievoorwaarden van Vakmedianet van toepassing. Deze zijn te vinden op www. vakmedianet.nl.

Contracteren van zorg

ind december gaf oud-VWS-minister Hoogervorst in de Volkskrant aan zeer tevreden te zijn over zijn eigen zorgstelsel. Hij vindt de positionering van de verzekeraar ‘glanzend geslaagd’. Volgens hem is de concurrentie op kwaliteit en prijs in volle gang. Ook kunnen de verzekerden overstappen (en dat doen ze trouwens ook in toenemende mate) en kan er worden gekozen uit een scala van polissen. Er ontstaat meer machtsevenwicht nu ziekenhuizen gaan samenwerken. Toch is het de vraag of die tevredenheid wel helemaal terecht is. Zo wordt behoorlijk geklaagd over de registratielast die het verantwoorden van kwaliteit vergt. Neem bijvoorbeeld de huisartsen, volgens de titel van hun manifest moet het roer om. Ook in de andere sectoren van onze gezondheidszorg herkent men de hoge accountability-druk. En is dat machtsevenwicht er wel echt? Zorgaanbieders zitten dikwijls in een jaarlijkse cyclus van contracteren en worden geconfronteerd met opgelegde contractvoorwaarden. Hoe verhoudt de contractuele governance zich met de relationele, want je wilt als zorgaanbieder ook gewoon een goede relatie hebben met de zorgverzekeraar. En als er selectief kan worden ingekocht, vertrouwen de verzekerden dat eigenlijk wel, of percipiëren zij selectief inkopen met lage prijs en lagere kwaliteit. Nog steeds zijn de financiële prikkels aanwezig die regie vragen om er voor te zorgen dat de juiste zorg op de juiste plaats in de keten wordt geleverd. Kortom, er is nog werk te verrichten om te zorgen voor een relatie van wederzijds vertrouwen en samen optrekken tussen de zorginkoper (zorgverzekeraar en gemeenten) en zorgaanbieders. Redenen te over om een special met inspirerende bijdragen te maken over het contracteren van zorg. Natuurlijk vanuit de focus van kwaliteit van zorg die van ons blad mag worden verwacht. Romy Bes, Emile Curfs, Peter Groenewegen en Judith de Jong laten zien dat vertrouwen van de verzekerden in hun zorgverzekeraar en specifiek in hun inkoopbeleid erg belangrijk is bij het accepteren van selectief inkopen; beschikbare kwaliteitsinformatie kan daarbij helpen. Mariët Ebbinge gaat in op het erkenningstraject voor interventies, bijvoorbeeld in de langdurende zorg. Over het kwaliteitsprogramma van zorgverzekeraar Achmea/ Zilveren Kruis (dat een rol speelt bij inkoopmodellen die kwaliteit belonen) is een boek verschenen, “Wat een uitkomst!”, en Robbert Huijsman, Frederique van Duuren en Monique te Veldhuis laten zien hoe gestructureerd is gewerkt aan kwaliteitsverbetering. Maureen Schonewille beschrijft hoe de inkoop door de gemeente Brunssum in het kader van de Wmo bij zorgaanbieders niet wordt gedomineerd door de dialoog over de productie, maar over de kwaliteit van de benodigde ondersteuning. Bart Noort en Jurriaan Pröpper gaan in op wat kan worden geleerd van Gesundes Kinzigtal voor de Nederlandse situatie. Guy Schulpen gaat in op Blauwe Zorg, de proeftuin in Limburg die stuurt op de Triple Aim: lagere kosten, betere kwaliteit en een betere patiëntbeleving. Buiten het thema hebben we nog een interessant artikel van Arnold Roozendaal en Carien Eijkman-Stuart over een heel actuele ontwikkeling, namelijk persoonscertificering van de kwaliteitsfunctionaris. We wensen u namens de redactie veel leesplezier!

Disclaimer Alle in deze uitgave opgenomen informatie is met de grootste zorgvuldigheid samengesteld. De juistheid en volledigheid kunnen echter niet worden gegarandeerd. Vakmedianet en de bij deze uitgave betrokken redactie en medewerkers aanvaarden dan ook geen aansprakelijkheid voor schade die het directe of indirecte gevolg is van de opgenomen informatie. ISSN 1878-2829

Kees Ahaus Astraia Rühl

NUMMER 6 | 2015 | KWALITEIT IN ZORG

INHOUD FEBRUARI 2016 | 1

THEMA: Contracteren van zorg 4

Acceptatie van selectief contracteren R. Bes et al In dit artikel wordt onderzocht welke rol het vertrouwen in de verzekeraar speelt in de acceptatie van selectief contracteren. Die relatie blijkt er wel te zijn, maar is niet vanzelfsprekend.

Persoonscertiﬁcering van de kwaliteitsmanager in de zorg A. Roozendaal en C. Eijkman-Stuart Het NNK introduceerde in 2014 een onafhankelijk toetsingskader ten behoeve van de kwalificatie en herkwalificatie van kwaliteitsfunctionarissen in de vorm van persoonscertificering.

12 Good practice in etalage; help de langdurige zorg te verbeteren M. Ebbinge Stel, je bent de ontwikkelaar of projectleider van een good practice of interventie voor de langdurige zorg. Hoe zorg je er dan voor dat anderen deze interventie ook kunnen gebruiken?

15 Wat een uitkomst R. Huijsman et al Na vier jaar kwam er een eind aan het programma Kwaliteit van Zorg. De resultaten zijn beschreven in het boek ‘Wat een uitkomst’. Dit artikel geeft een impressie en maakt nieuwsgierig naar het boek zelf.

18 Lekker fris, lekker anders M. Schonewille Gemeente Brunssum nam afscheid van de klassieke uurtje-factuurtjeinkoop. Sleutelwoorden: lumpsumfinanciering en partnerschap.

20 Shared savings in transmurale ketenzorg A.C. Noort Het voorbeeld van Gesundes Kinzigtal inspireerde Jurriaan Pröpper. Hij introduceerde het begrip shared savings in Nederland: zorgcontracten afsluiten vanuit een welbegrepen gemeenschappelijk belang.

24 CQ-index voor Risicogestuurd Toezicht IGZ H. Sixma en D. de Boer Ook in het Risicogestuurd Toezicht bekijkt de IGZ momenteel hoe signalen van burgers te benutten zijn, bijvoorbeeld als het gaat om signalen uit social media.

28 Proeftuin Blauwe Zorg G.J.C. Schulpen Vanuit het triple aim principe ontstond in regio Maastricht en Heuvelland de proeftuin Blauwe Zorg, met lagere kosten, betere kwaliteit en betere patiëntbeleving.

KWALITEIT IN ZORG | 2016| NUMMER 1

THEMA

CONTRACTEREN VAN ZORG

Vertrouwen in verzekeraar BELANGRIJK VOOR ACCEPTATIE SELECTIEF CONTRACTEREN Selectief contracteren is voor zorgverzekeraars een belangrijk instrument. Het idee is dat zij daarmee kunnen bijdragen aan het verbeteren van de kwaliteit van de zorg en het beheersen van de kosten hiervan. Dit instrument wordt echter door verzekerden vaak niet geaccepteerd. In dit artikel (eerder verschenen in het Engels1) wordt onderzocht welke rol het vertrouwen in de zorgverzekeraar speelt in de acceptatie van selectief contracteren. R.E. Bes, E.C. Curfs, P.P. Groenewegen, J.D. de Jong

innen ons zorgstelsel is een belangrijke rol weggelegd voor de zorgverzekeraars. Het is namelijk de bedoeling dat zij voor hun verzekerden op een zorgvuldige manier zorg inkopen bij zorgaanbieders waarbij zij letten op de kwaliteit en de prijs van de zorg. Het idee is dat als zij dit goed doen, ze verzekerden kunnen aantrekken, want zij mogen ieder jaar van zorgverzekeraar wisselen. Zorgverzekeraars mogen selectief contracteren. Dit betekent dat zij niet alle zorgaanbieders contracteren en dat zij de zorgaanbieders waar ze geen contract mee hebben niet volledig hoeven te vergoeden. Als zorgverzekeraars selectief contracteren is het voor hen belangrijk dat zij hun verzekerden naar de gecontracteerde zorgaanbieders sturen [1, 2]. Dit zorgt voor concurrentie tussen zorgaanbieders. Deze concurrentie zou moeten leiden tot een betere prijs/kwaliteit verhouding in de zorg. Op dit moment wordt het sturen voornamelijk gedaan door middel van een financiële prikkel. Als een patiënt naar een zorgaanbieder gaat die niet gecontracteerd is moet de patiënt een deel van de kosten zelf betalen. Selectief contracteren wordt steeds meer toegepast door zorgverzekeraars, maar naast polissen met selectief gecontracteerde zorg bieden zij ook zorgverzekeringen aan waarin (vrijwel) alle zorgaanbieders zijn gecontracteerd. De reden hiervoor is dat zorgverzekeraars bang zijn dat verzekerden selectief contracteren niet zullen accepteren en zullen wisselen van zorgverzekeraar. Ze verwachten dat verzekerden er niet op zullen vertrouwen dat hun zorgverzekeraar het beste met hen voor heeft bij het contracteren van zorg [3]. De rol van vertrouwen bij de acceptatie van selectief contracteren wordt ook in ander onder-

zoek genoemd [4]. Empirisch bewijs is er echter niet. Zo is bijvoorbeeld niet bekend of mensen die meer vertrouwen hebben in hun zorgverzekeraar selectief contracteren vaker accepteren. Of is, meer specifiek, het vertrouwen in het zorginkoopbeleid belangrijker bij deze acceptatie? En zijn er verschillen tussen groepen mensen? Onderzoek uit de VS laat zien dat jongere en gezondere mensen vaker kiezen voor een selectief gecontracteerde polis dan oudere en ongezondere mensen [5]. De reden hiervoor kan zijn dat jongere en gezondere mensen minder zorg gebruiken en zich daarom minder zorgen maken over hun keuzevrijheid. Daarnaast is het te verwachten dat mensen die regelmatig zorg gebruiken een band hebben opgebouwd met hun zorgaanbieder(s) en dat zij bang zijn te moeten wisselen van zorgaanbieder wanneer zij kiezen voor een selectief gecontracteerde zorgpolis. Verder is het mogelijk dat de relatie tussen vertrouwen en de acceptatie van selectief contracteren anders is voor verschillende groepen. Het zou bijvoorbeeld kunnen dat ongezondere mensen en ouderen, die meer risico lopen om op korte termijn zorg nodig te hebben, meer vertrouwen in de zorgverzekeraar nodig hebben om selectief contracteren te accepteren. Het doel van dit artikel is om te onderzoeken wat de rol van vertrouwen is in de acceptatie van selectief contracteren door verzekerden. Daarnaast wordt onderzocht in hoeverre persoonskenmerken (leeftijd, geslacht en ervaren gezondheid) van verzekerden hier een rol in spelen en of de relatie tussen vertrouwen en de acceptatie van selectief contracteren anders is voor verschillende groepen.

Methode In 2010 is via e-mail een vragenlijst verstuurd naar leden van het Verzekerdenpanel. Het Verzekerdenpanel is een accesspanel dat in 2006 is opgezet door NIVEL en zorgverzekeraar coöperatie VGZ (cVGZ). De leden van het panel zijn allen 18 jaar en ouder en verzekerd bij labels die vallen onder cVGZ, namelijk Univé, VGZ, IZA, IZZ, ZEKUR en Bewuzt. De vragenlijst is naar 6732 panelleden verstuurd. In totaal hebben 4422 respondenten de vragenlijst ingevuld (66%).

NUMMER 1 | 2016 | KWALITEIT IN ZORG

VERTROUWEN IN ZORGVERZEKERAAR BELANGRIJK VOOR ACCEPTATIE SELECTIEF CONTRACTEREN

4.0

De afhankelijke variabele is acceptatie van selectief contracteren. De respondenten kregen eerst een uitleg te lezen over wat selectief contracteren is en wat voor gevolgen dit heeft voor hen, zoals het zelf moeten betalen van een deel van de kosten wanneer zij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder bezoeken. Hier werd ook bij vermeld dat zorgverzekeraars de zorgaanbieders selecteren op basis van prijs en kwaliteit2. Daarna werden respondenten in vijf stellingen gevraagd in hoeverre zij het ermee eens zijn dat hun zorgverzekeraar alleen bepaalde ziekenhuizen, huisartsen, fysiotherapeuten, tandartsen en apotheken zal contracteren. De antwoorden zijn samengevoegd tot één variabele door het gemiddelde over de stellingen te berekenen3. De onafhankelijke variabelen zijn vertrouwen in de zorgverzekeraar in het algemeen, vertrouwen in het inkoopbeleid van de zorgverzekeraar (specifiek vertrouwen) en de persoonskenmerken leeftijd, geslacht en ervaren gezondheid. Algemeen vertrouwen in de zorgverzekeraar is gemeten met een gevalideerde schaal [6]. Om specifiek vertrouwen te meten zijn de respondenten gevraagd om aan te geven in hoeverre ze het eens waren met drie stellingen3. Voor beide schalen is het gemiddelde over de verschillende stellingen berekend om er één variabele van te maken. De achtergrondvariabelen van de panelleden zoals leeftijd, geslacht en ervaren gezondheid zijn al bekend.

Analyse De resultaten zijn geanalyseerd met een regressie analyse. Omdat er ook is gekeken naar interactie effecten zijn de variabelen eerst gecentreerd alvorens ze in het regressiemodel werden opgenomen. Dit maakt de interpretatie gemakkelijker en voorkomt multicollineariteit. De variabele leeftijd is gecentreerd rond het gemiddelde (56) en de variabelen algemeen vertrouwen, specifiek vertrouwen en acceptatie van selectief contracteren zijn gecentreerd rond de score voor neutraal (4). Interactie effecten die niet significant (p>0,05) waren, zijn uit het model verwijderd om interpretatie van de overige effecten te vereenvoudigen.

Resultaten In Tabel 1 zijn de gegevens van de respondenten weergegeven. De groep bevat relatief veel mannen en is gemiddeld iets ouder vergeleken met de gemiddelde Nederlandse bevolking. Vertrouwen in het algemeen en specifiek ver-

KWALITEIT IN ZORG | 2016| NUMMER 1

Acceptatie van selectief contracteren

Meetinstrumenten

3.5

3.0

2.5

2.0

1.5

1.0 1

Specifiek vertrouwen Leeftijd laag (19)

Leeftijd hoog (90)

Figuur 1: Associatie tussen speciﬁek vertrouwen en acceptatie van selectief contracteren voor mensen met de laagste leeftijd (19) en voor mensen met de hoogste leeftijd (90)a a

Wanneer algemeen vertrouwen neutraal is, geslacht is man en ervaren gezondheid is goed.

trouwen in de zorgverzekeraar zijn beide gemiddeld 4,7 op een schaal van 1 tot 7. De acceptatie van selectief contracteren ligt vrij laag, met 2,7 op een schaal van 1 tot 7. In Tabel 2 is het regressiemodel weergegeven. Hier is te zien dat algemeen vertrouwen en specifiek vertrouwen in het zorginkoopbeleid beide een rol spelen in de acceptatie van selectief contracteren. Hoe hoger het vertrouwen van verzekerden, hoe meer zij selectief contrac-

Alleen het verhogen van het vertrouwen in de zorgverzekeraar is niet voldoende teren accepteren. Het effect van specifiek vertrouwen in het zorginkoopbeleid is sterker dan het effect van algemeen vertrouwen. Verder is te zien dat mensen met een betere ervaren gezondheid selectief contracteren vaker accepteren. Mannen accepteren selectief contracteren vaker dan vrouwen. Leeftijd heeft geen direct effect op de acceptatie van selectief contracteren. Alleen de interactie tussen specifiek vertrouwen in het zorginkoopbeleid en leeftijd is significant en daarom is deze in het model gebleven. De resultaten laten zien dat het effect van specifiek vertrouwen op de acceptatie van selectief contracteren anders is voor jongeren dan voor ouderen. In Figuur 1 (hierboven) is dit verschil zichtbaar gemaakt. Hier is te zien dat in alle gevallen een hoger vertrouwen zorgt voor meer acceptatie, maar dat de lijn steiler

THEMA

CONTRACTEREN VAN ZORG

Variabelen

Percentage / gemiddelde

Vrouw

44,4%

4422

Leeftijd (SD)

55,6 (14,6)

4421

Ervaren gezondheid

3,31

4396

Algemeen vertrouwen (SD)b

4,71 (0,87)

4422

Speciﬁek vertrouwen in zorginkoopbeleid (SD)

4,72 (1,48)

4422

Acceptatie van selectief contracteren (SD)b

2,69 (1,43)

4422

a b

Gemeten op een 5-puntsschaal van slecht (1) tot uitstekend (5) Stellingen zijn gemeten op een 7-puntsschaal van helemaal oneens (1) tot helemaal eens (7).

Tabel 1: Achtergrondgegevens van de respondenten (N=4422)

loopt voor oudere mensen vergeleken met jongere mensen. Dit betekent dat de associatie tussen specifiek vertrouwen en acceptatie sterker is voor ouderen dan voor jongeren. De associatie tussen specifiek vertrouwen en acceptatie is significant voor alle leeftijden (p<0,001). Het significante interactie effect betekent ook dat de relatie tussen leeftijd en acceptatie van selectief contracteren anders is voor verschillende waarden van specifiek vertrouwen. De relatie tussen leeftijd en acceptatie is niet significant bij de hoogste score van vertrouwen maar bij de laagste score van vertrouwen wel (p<0,05; coef.= -0,009). Dit betekent dat bij laag vertrouwen jongeren selectief contracteren vaker accepteren dan ouderen.

Discussie Dit onderzoek laat zien dat vertrouwen in de zorgverzekeraar en vooral vertrouwen in het zorginkoopbeleid van de zorgverzekeraar een belangrijke rol spelen in de acceptatie van selectief contracteren. Daarnaast spelen geslacht, leeftijd en ervaren gezondheid ook een rol in de acceptatie van selectief contracteren, waarbij mannen, jongeren (wanneer vertrouwen laag is) en gezondere mensen selectief contracteren vaker accepteren. In de praktijk betekenen de resultaten van dit onderzoek dat het belangrijk is dat verzekerden hun zorgverzekeraar vertrouwen wanneer zij selectief contracteren willen implementeren. Het is bekend dat zorgverzekeraars lager scoren op vertrouwen vergeleken met bijvoorbeeld zorgaanbieders [7]. Er zijn verschillende manieren waarop het vertrouwen in zorgverzekeraars kan toenemen, bijvoorbeeld door de kwaliteit van de dienstverlening te verbeteren [8]. Dit gaat echter vooral over algemeen vertrouwen en niet specifiek over het vertrouwen in het inkoopbeleid van de zorgverzekeraar. Onderzoek uit de VS laat zien dat verzekerden de motieven

van een zorgverzekeraar die selectief contracteert niet vertrouwen. Ze denken dat zorgverzekeraars meer geïnteresseerd zijn in geld verdienen dan in het selecteren van zorgaanbieders van goede kwaliteit. Daarnaast is het ook heel belangrijk dat de verzekerden kennis hebben over wat de zorgverzekeraar doet en waarom [9]. Het zou kunnen dat verzekerden meer vertrouwen krijgen in het inkoopbeleid van de zorgverzekeraar, als zorgverzekeraars hen overtuigen van hun goede bedoelingen bij het inkopen van zorg. Boonen en Schut schrijven dat het gebrek aan vertrouwen in zorgverzekeraars opgelost kan worden door het beschikbaar maken van objectieve informatie over de kwaliteit van zorgaanbieders [3]. Deze informatie kan zorgverzekeraars helpen bij het inkopen van zorg op basis van kwaliteit. Daarnaast is het een objectieve bron van informatie voor verzekerden. Echter, uit dit onderzoek blijkt dat zelfs als vertrouwen hoog is, de acceptatie van selectief contracteren nog steeds laag is. Daarom zal alleen het verhogen van vertrouwen in zorgverzekeraars niet genoeg zijn om de acceptatie van selectief contracteren te verhogen. Er is meer onderzoek nodig om te achterhalen welke factoren de acceptatie van selectief contracteren verder beïnvloeden. Eén van deze factoren zou de prijs kunnen zijn. Selectief gecontracteerde zorgverzekeringen zijn vaak goedkoper. Dit kan de acceptatie ervan positief beïnvloeden. Recent hebben wij de keuze voor een type zorgverzekering onderzocht en daaruit bleek dat 37% van de mensen bereid is om een selectief gecontracteerde polis te kiezen als deze 20 euro goedkoper is dan de niet selectief gecontracteerde polis (en als de reistijd naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis gelijk is) [10]. Dit is een prijsverschil dat op dit moment realistisch is. Het is waarschijnlijk dat meer mensen kiezen voor een selectief gecontracteerde polis als het verschil in prijs groter is. Het is ook waarschijnlijk dat er altijd een groep zal zijn die bereid is om meer te betalen voor keuzevrijheid. Het is belangrijk om goed te monitoren of er geen ongelijkheid ontstaat op basis van inkomen. Ons onderzoek liet ook zien dat mensen met een hoger inkomen vaker voor een duurdere zorgverzekering kiezen in ruil voor een kortere reistijd [10]. Mannen, gezondere en (afhankelijk van het vertrouwen) jongere mensen accepteren selectief contracteren vaker, daarom is het waarschijnlijk dat zij ook eerder voor een dergelijke polis zullen kiezen. Dit is een probleem, omdat het voor de bedoelde werking van het zorgstelsel juist belangrijk is dat ook mensen die zorg

NUMMER 1 | 2016 | KWALITEIT IN ZORG

VERTROUWEN IN ZORGVERZEKERAAR BELANGRIJK VOOR ACCEPTATIE SELECTIEF CONTRACTEREN

gebruiken een selectief gecontracteerde polis kiezen. Als alle mensen die zorg gebruiken een zorgpolis met vrije keuze hebben, zullen zorgaanbieders geen verschil merken wanneer zij wel of niet gecontracteerd zijn. Hierdoor krijgen de zorgaanbieders geen prikkel om de kwaliteit te verbeteren en de kosten laag te houden. Op deze manier worden de doelen van het zorgstelsel dat ervan uit gaat dat de kwaliteit en prijs van de zorg in Nederland verbetert door concurrentie, niet behaald.

Coef.

Beta

Algemeen vertrouwen

0,125

0,076**

Speciﬁek vertrouwen

0,324

0,335**

Ervaren gezondheid

0,048

0,029*

Leeftijd

-0,003

-0,029

Vrouw

-0,231

-0,080**

Leeftijd*speciﬁek vertrouwen

0,002

0,032*

Constante

2,443

0,15

* p <0.05; **p <0.001

Dit onderzoek kent een aantal beperkingen. Ten eerste zijn de respondenten verzekerd bij zorgverzekeringslabels die onder één organisatie vallen. Het betreft een van de grootste zorgverzekeraars met veel verzekerden verspreid over stedelijke en landelijke gebieden. Toch is het mogelijk dat de waarden van vertrouwen in de zorgverzekeraar of mate van acceptatie van selectief contracteren verschilt van de gehele Nederlandse populatie. Dit hoeft de resultaten echter niet te beïnvloeden, omdat alle subgroepen van voldoende grootte zijn om associaties tussen de variabelen te kunnen analyseren. Ten tweede is de vragenlijst alleen online afgenomen. Dit zou bias kunnen veroorzaken, omdat mensen die geen computer of internet hebben niet mee konden doen. Dit zijn meestal ouderen [11]. In de respondentengroep zitten echter voldoende ouderen en omdat er naar associaties is gekeken verwachten we niet dat dit een significante invloed heeft op onze resultaten. Tenslotte zijn er geen gestandaardiseerde instrumenten om de acceptatie van selectief contracteren en het vertrouwen in het zorginkoopbeleid van de zorgverzekeraar te meten. Dit onderzoek zou wel een goed beginpunt kunnen zijn voor het ontwikkelen van dergelijke instrumenten.

Conclusie Selectief contracteren is voor zorgverzekeraars een belangrijk instrument. Het idee is dat zij daarmee kunnen bijdragen aan het behalen van de doelen van het zorgstelsel, namelijk het verbeteren van de kwaliteit van de zorg en het beheersen van de kosten hiervan. Dit onderzoek laat zien dat vertrouwen in de zorgverzekeraar een belangrijke rol speelt in de acceptatie van selectief contracteren. Daarnaast blijkt ook dat alleen het verhogen van het vertrouwen in de zorgverzekeraar niet voldoende is. Mogelijke andere factoren die een rol kunnen spelen in de acceptatie van selectief contracteren, zoals prijs of de beschikbaarheid van objectieve kwaliteitsinformatie zouden verder onderzocht moeten worden.

KWALITEIT IN ZORG | 2016| NUMMER 1

Coef.= Coëﬃciënt Beta= Gestandaardiseerde regressie coëﬃciënt

Tabel 2: Regressie analyse van algemeen vertrouwen, speciﬁek vertrouwen, ervaren gezondheid, leeftijd en geslacht op de afhankelijke variabele acceptatie van selectief contracteren (N=4396) Noten 1 Dit onderzoek is al eerder gepubliceerd in het Engels [12]. 2 Voor de precieze tekst zie [12] 3 Voor de exacte vraagstelling en de scores op de afzonderlijke stellingen, zie [12]. Literatuur 1.Sorensen, A.T., Insurer-hospital bargaining: negotiated discounts in post-deregulation Conneticut. Journal of Industrial Economics, 2003. 51(4): p. 469-490. 2.Varkevisser, M., N. Polman, and S.A. Van der Geest, Zorgverzekeraars moeten patiënten kunnen sturen. Economisch Statische Berichten, 2006. 91(4478): p. 38-40. 3.Boonen, L.H.H.M. and F.T. Schut, Preferred providers and the credible commitment problem in health insurance: ﬁrst experiences with the implementation of managed competition in the Dutch health care system. Health Economics, Policy and Law, 2011. 6: p. 219-235. 4.Miller, N.H., Insurer-provider integration, credible commitment, and managed-care backlash. Journal of Health Economics, 2006. 25: p. 861-876. 5.Hellinger, F.J. and H.S. Wong, Selection bias in HMOs: A review of the evidence. Medical Care Research and Review, 2000. 57(4): p. 405-439. 6.Hendriks, M., D.M.J. Delnoij, and P.P. Groenewegen, Het meten van vertrouwen in de zorgverzekeraar: psychometrische eigenschappen van een Nederlandse vragenlijst. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen, 2007. 85(5): p. 280-286. 7.Brabers, A.E.M., M. Reitsma-van Rooijen, and J.D. de Jong, Barometer Vertrouwen in de gezondheidszorg. 2013. 8.Kang, G.D. and J. James, Service quality dimensions: an examination of Grönroos’s service quality model. Managing Service Quality, 2004. 14(4): p. 266-277. 9.Goold, S.D., Trust and the ethics of health care institutions. The Hastings Center Report, 2001. 31(6): p. 26-33. 10.Bes, R.E., et al., Health plan choice in the Netherlands: restrictive health plans preferred by young and healthy individuals. Health Economics Policy and Law (under review), 2015. 11.Sengpiel, M. and D. Dittberner, The Computer Literacy Scale (CLS) for older adults - development and validation. Mensch & Computer, 2008: p. 7-16. 12. Bes, R.E., et al., Acceptance of selective contracting: the role of trust in the health insurer. BMC Health Services Research, 2013. 13(375): p. doi:10.1186/1472-6963-13-375.

CERTIFICERING

Echt kwaliteitsmanagement vergt persoonlijk leiderschap

Persoonscertificering van de kwaliteitsmanager in de zorg Het vak van kwaliteitsmanagement is de laatste jaren in een stroomversnelling gekomen. Veranderingen vragen dat de kwaliteitsmanager zich hiervan bewust is en mee verandert. Een uitdaging is het om zijn toegevoegde waarde aan te blijven tonen, nu en in de toekomst! Mede daarom introduceerde het Nederlands Netwerk voor Kwaliteitsmanagement (NNK) in 2014 een onafhankelijk toetsingskader ten behoeve van de kwalificatie en herkwalificatie van kwaliteitsfunctionarissen in de vorm van persoonscertificering. A. Roozendaal en C. Eijkman-Stuart

e zorg ontwikkelt snel. Deze turbulente omgeving vraagt dat de kwaliteitsmanager hier voortdurend op anticipeert. Daarnaast wordt regelmatig een beroep gedaan op zijn professionele integriteit. Dit vergt een continue ontwikkeling op verschillende vlakken binnen het vakgebied. Het NNK schat dat er circa twintigduizend mensen met kwaliteit bezig zijn in de meest uiteenlopende en variërende rollen. Bijvoorbeeld de rol als inrichter en beheerder van managementsystemen, vertaler van strategie naar uitvoering, bruggenbouwer met stakeholders en de rol als ‘het geweten van de organisatie’. De kwaliteitsfunctionaris kent een diversiteit aan functiebenamingen en invulling en aard. Het is dan ook niet verwonderlijk dat er een grote diversiteit aan opleidingen en trainingen bestaat. Het is onvoldoende duidelijk waar de kwaliteitsmanager aan moet voldoen en welke competenties van belang zijn. Zodoende rijst de vraag in hoeverre er zicht is op het kwaliteitsniveau van de kwaliteitsmanager. Dit is merkwaardig als je kijkt naar overeenkomende beroepsgroepen zoals organisatieadviseurs (de Ooa, de Organisatie voor organisatiekundigen en -adviseurs) en de accountants (het NIVRA,

het Nederlands Instituut van Register Accountants). Inspelend op deze ontwikkelingen heeft het NNK gekozen voor de introductie van persoonscertificering aan de hand van de Europese standaard ‘CoS Quality Manager’ met een onderverdeling naar het profiel voor de Quality Manager en de Quality Management Representative.

Betekenis geven aan externe ontwikkelingen Ontwikkelingen dagen zorgorganisaties uit tot andere vormen van organiseren. Vier ontwikkelingen zijn daarbij van belang. De belangrijkste ontwikkeling betreft de omslag naar het centraal stellen van de cliënt in de eigen leefwereld in plaats van de organisatie van de zorgaanbieder. In de tweede plaats is kwaliteit zoveel mogelijk teruggebracht in de lijn. Een derde ontwikkeling is dat het accent van borgen en beheersen verschuift naar ontwikkelen en innoveren. De kwaliteitsfunctionaris is er voor verantwoordelijk dat hij kennis neemt van, betekenis geeft aan alle mogelijke ontwikkelingen en daarbij rekening houdt met de belangen van verschillende stakeholders. Het is aan hem om contextbewust te opereren en te anticiperen op noodzakelijke veranderingen. Alleen al het bijhouden van het vak vergt qua persoonlijke ontwikkeling grote inspanningen. Daarnaast wordt van hem veelal verwacht dat hij in staat is te acteren als verandermanager en sturing geeft aan de noodzakelijke integrale organisatievernieuwing. Men zou kunnen zeggen dat alle bovengenoemde ontwikkelingen leiden tot de vierde ontwikkeling: herwaardering en opwaardering van het vak en het vakmanschap van de kwaliteitsmanager.

Opwaardering en proﬁlering vakmanschap De uitdaging voor het vakgebied is om te kiezen voor een kwaliteitsaanpak op basis van

NUMMER 1 | 2016 | KWALITEIT IN ZORG

PERSOONSCERTIFICERING VAN DE KWALITEITSMANAGER IN DE ZORG

Veelzijdigheid in competenties is belangrijk.

eisen van de verschillende stakeholders. Dit betekent kwaliteit beleggen op het strategisch niveau van de organisatie waarmee de beoogde werking van kwaliteit op organisatorisch niveau kan worden gewaarborgd en waarmee de beoogde kwaliteit kan worden verankerd op alle niveaus binnen de lijnorganisatie. Voor de kwaliteitsmanager is het veelal een uitdaging te acteren als een veranderkundige om deze verankering daadwerkelijk te realiseren. De hiervoor genoemde ontwikkelingen betreffen zowel de breedte als de diepte van de professie. Op persoonsniveau van de kwaliteitsmanager betreft dit zijn kennis en vakmanschap, het noodzakelijk gedrag en de daarbij behorende competenties. Daarnaast vervult hij een voorbeeldfunctie binnen de organisatie en zal naar hem gekeken worden in termen van zijn passie en houding en de waarden van waaruit hij acteert. Met recht kan gesteld worden dat de ontwikkeling van het vak van de kwaliteitsmanager gaat om de ontwikkeling van de persoon.

1. Het nemen van verantwoordelijkheid Daarbij gaat het om het uitgangspunt dat de kwaliteitsmanager zijn verantwoordelijkheid neemt om zich continu te ontwikkelen zodat hij in staat is in te spelen op de toekomst. Het gaat daarbij om permanente ontwikkeling als kwaliteitsmanager. 2. Het gebruik maken van bestaande kaders Er wordt door het NNK gebruik gemaakt van het competentiekader van de EOQ Quality Manager. Dit kader geeft helderheid over de beno-

Wat is eigenlijk het kwaliteitsniveau van de kwaliteitsmanager? digde competenties waaraan voldaan moet worden. De bewegingsruimte voor de professionele integriteit is daarin nog niet vastgelegd. Hiervoor is het noodzakelijk dat de beroepsgroep komt met een gedragscode waarin deze ethische component is verwerkt.

Wat is de bedoeling? Het vak kwaliteitsmanagement is voortdurend in ontwikkeling. Het is aan de kwaliteitsmanager zelf om daar vanuit zijn persoonlijk leiderschap invulling aan te geven. Wij ervaren dat de volgende punten een positieve bijdrage leveren aan de persoonlijke ontwikkeling en professionalisering van de kwaliteitsmanager.

KWALITEIT IN ZORG | 2016| NUMMER 1

3. Het organiseren van eigen feedback Er wordt van een professional en daarmee ook van de kwaliteitsmanager verwacht dat hij reflecteert in velerlei vormen en zich toetst. Het gaat daarbij niet alleen om reflectie over de inhoud maar ook over de innerlijke dialoog over wat hem drijft. Dit kan bijvoorbeeld getoetst

CERTIFICERING

worden door casuïstiek of intervisie. Het is een continu proces van voortdurende reflectie, verbeteren en deze toepassen in de praktijk. 4. Het behalen van persoonscertificering Middels persoonscertificering wil het NNK volgens het beroepsprofiel van de EOQ en conform de eisen van de ISO 17024 (Algemene Eisen voor instellingen die certificatie van

Eerste persoonlijke ervaring met persoonscertificering Carien Eijkman – Stuart is senior adviseur bij het Oogzorgnetwerk met als aandachtsgebied kwaliteit. Het Oogzorgnetwerk is een landelijk netwerk van oogheelkundige afdelingen met een centrale serviceorganisatie waar Carien werkzaam is. De primaire doelgroep in haar werk betreft oogheelkundige teams (oogartsen, professionals, lijnmanagers en medewerkers), directies en oogheelkundige maatschappen. Haar ambitie is om vanuit haar professionele en persoonlijke drive mensen in beweging krijgen om de zorg te verbeteren. Ze heeft een duidelijke passie en ambitie, ziet zichzelf als instrument en zoekt telkens de verbinding tussen ontwikkelingen binnen de context en haar eigen ervaringen. Ze heeft van daaruit de noodzaak onderkend om voortdurend te werken aan haar persoonlijk leiderschap. Daarom heeft ze zich in 2014 als eerste kwaliteitsfunctionaris binnen de zorg aangemeld voor het kwalificatieprogramma, hierna het proefexamen persoonscertificering genoemd. Het proefexamen (in december 2014) bestond uit een theorie-examen van een uur (40 multiple-choice-vragen) en behandeling van een praktijkcase in een groep van drie kandidaten. Het gehele proefexamen was gebaseerd op een specifiek voor de beroepsgroep van kwaliteitsprofessionals ontwikkelde Europese standaard. De dag van toetsing was een intensieve dag. Het begon in de middag met de theorietoets. Na het diner (met de mogelijkheid voor netwerken) vond in de avond het praktijkgedeelte plaats. Zes deelnemers hadden zich aangemeld. Er volgde een uitleg over de casus, een voorbereidingstijd van een uur op basis van schriftelijke informatie en tot slot de oefening in twee groepen van drie kandidaten. Vervolgens trok de beoordelingscommissie zich terug en volgde de uitslag met daarna een informele afsluiting. Interessant is de motivatie waarom kandidaten hun drempelvrees hebben overwonnen en daadwerkelijk hebben meegedaan. Carien wilde graag een bijdrage leveren aan deze ontwikkeling, namelijk het opwaarderen en profileren van het vak en ervaring opdoen. Zij gelooft er in dat we leren met elkaar, met mensen met hetzelfde geloof en dezelfde ‘passie’. Samen optrekken door een dialoog te voeren. Het geeft immers energie om te praten met vakgenoten en zaken met elkaar te spiegelen. Het meedoen aan de proefcertificering heeft haar inmiddels veel gebracht. De voorbereiding heeft in ieder geval geleid tot het opfrissen van de theorie en een groot aantal modellen. Het belang van de context en stakeholders is aangescherpt. Daarnaast heeft het direct consequenties gehad voor de evaluatie van het kwaliteitssysteem van Het Oogzorgnetwerk. Zij geeft zelf aan dat het PDCA-mechanisme is aangescherpt. Evaluatiemomenten zijn bijvoorbeeld veel meer dan voorheen gestandaardiseerd en gepland in de tijd en daarnaast worden standaardanalyses uitgevoerd. Uit de praktijkcasus heeft ze met name geleerd op scherp te staan als het gaat over kwaliteit, niet alleen qua inhoud, maar nadrukkelijker als persoon. Verder was de inbreng van collega’s uit geheel andere sectoren (veelal het bedrijfsleven) tijdens de avond leerzaam. Samengevat is certificeren een hulpmiddel om objectief in de spiegel te blijven kijken. Het biedt volgens haar kansen om je vak te verbreden en te verbeteren, wat ten goede komt aan de kwaliteit van zorg. Zij vindt het proces van de voorbereiding en het gebruikmaken van kaders die voorhanden zijn minstens even belangrijk als het resultaat. Na de certificering gaan ontwikkelingen immers door. Het is een continu proces waarvoor jezelf verantwoordelijk bent. Dat het NNK ook aandacht heeft voor de voortgang en ontwikkeling is zeer positief.

personen uitvoeren) de professionele vakbekwaamheid van kwaliteitsmanagers erkennen. Het NNK heeft daartoe allereerst zelf de erkenning behaald als PCB (Personnel Certification Body). Deze erkenning is verleend door de EOQ. Het NNK heeft daarmee de bevoegdheid verworven de persoonscertificering uit te voeren. Aanvullend wordt er vanuit het NNK gewerkt aan duidelijkheid over het opleidingsaanbod zodat de eisen van Permanente Educatie binnen het vakgebied helder zijn. Hoe gaat de persoonscertificering in zijn werk? Stel, de kwaliteitsmanager heeft besloten gebruik te maken van de mogelijkheid om zich te laten examineren door het NNK. Hij krijgt een certificaat, indien hij voldoet aan de toelatingseisen en hij voldoendes heeft voor zowel het theorie als het praktijkgedeelte. Zie voor de onderwerpen van het theorie-examen de tabel op de volgende pagina. Tijdens de praktijktoets verantwoordt hij zich middels de uitwerking van een praktijkcase in teamverband. Naast een inhoudelijke beoordeling op basis van het competentieschema wordt de geëxamineerde beoordeeld op interactie met de groep en de eindpresentatie. Na het met succes volbrengen van het examen ontvangt de kwaliteitsmanager zowel een Nederlands (NNK) als Europees (EOQ) certificaat. Hij wordt in een openbaar register geregistreerd met duidelijk omschreven rechten en plichten, waaronder het nakomen van de NNK/EOQ-gedragscode voor professioneel handelen. Een andere belofte is dat hij zijn competentie en professionaliteit verder ontwikkelt, vandaar ook de actie van het NNK om suggesties te geven voor een passend opleidingsaanbod. Na het examen is het certificaat drie jaar geldig. Na drie jaar schrijft hij een zelfreflectieverslag en een ontwikkelplan voor de komende jaren. Hij geeft aan welke vakinhoudelijke en professionele bijdrage hij gaat leveren en van welke toegevoegde waarde hij is voor de gezondheidszorg. Zodoende draagt hij bij aan het bewaken en ventileren van de kwaliteit van het beroep en haar beroepsbeoefenaren. In 2014 heeft een zestal kandidaten het proces doorlopen van proefcertificering. Begin 2016 worden de eerste officiële examens uitgevoerd.

Wat is bekend? Het vak kwaliteitsmanagement is de laatste jaren in een stroomversnelling terechtgekomen. De zorg kent een turbulente omgeving waarin de kwaliteitsmanager mee moet veranderen. Daarin neemt de kwaliteitsmanager zijn verantwoordelijkheid. Persoonscertificering kan

NUMMER 1 | 2016 | KWALITEIT IN ZORG

PERSOONSCERTIFICERING VAN DE KWALITEITSMANAGER IN DE ZORG

Onderwerp

Sub-onderwerpen

Kwaliteitsmanagementsystemen

Kennis van ISO 9000, 9001, 9004, kwaliteitsmanagementprincipes, PDCA-cyclus, beleid en doelstellingen (policy deployment), integratie van managementsystemen, organisatiestructuren, managementmodellen, besluitvorming, klantoriëntatie en -eisen, aansprakelijkheid.

Procesmanagement

Stroomschema’s, raakvlakken & interacties, prestatie indicatoren.

Leiderschap en begeleiden van groepen

Leiderschap principes, methoden & technieken, groepsdynamica, conﬂict oplossen en motivatietheorieën (zoals Maslow, Herzberg). Contactpersoon en motivator zijn voor de medewerkers. Managementsystemen onder de aandacht brengen.

Communiceren, presenteren, rapporteren en adviseren aan management en groepen

Contactpersoon externe partijen, toekomstscenario’s, missie/visie/strategie.

Belangen klanten en andere stakeholders

Methoden voor het identiﬁceren van klanteisen, -behoeften en –verwachtingen, tevredenheid, ISO 10001 10004 EFQM-model, ISO 9004, TQM, medewerkersbewustzijn en Ethiek.

Kwaliteitsmethoden

Welke, wanneer toepassen, bijvoorbeeld: Ishikawa, Pareto, histogram, stroomschema, brainstorming, 8D, SWOT-analyse, krachtenveldanalyse, Balanced Scorecard, Kanban, Poka Yoke, Kaizen, FMEA, KPI’s, QFD en SPC.

Projectmanagement

Inrichten, toepassen.

Data analyse /Statistiek

Kansberekening, verdelingen, steekproeven, partijkeuringen, correlatie & regressie, geschiktheid meetapparatuur, meetfouten, Design of Experiments, betrouwbaarheid, procesgeschiktheid en toleranties.

Trainingen

Ontwikkelen, organiseren en verzorgen. Opleidingsbehoefte vaststellen.

Auditing

Auditprogramma, ISO 19011, Competenties auditoren.

* Onderwerpen Theorie examen (Bron: NNK- Informatieblad)

hiervan een belangrijk onderdeel zijn. Hiermee toont hij aan dat hij aan de beroepseisen voldoet.

Wat is nieuw? Persoonscertificering is een initiatief vanuit het NNK om de vakbekwaamheid van de kwaliteitsprofessional te erkennen. Het bestuur van het NNK zet zich in voor persoonscertificering om het beroep een duidelijk gezicht naar buiten te geven en het vakmanschap verder te ontwikkelen. De beroepsgroep die graag met anderen discussieert over kwaliteit heeft nu ook kwaliteitseisen voor zichzelf ontwikkeld en deze kenbaar gemaakt in de maatschappij. Door aan te haken bij het competentiekader van de EOQ Quality Manager krijgt het certificaat een Europees draagvlak. In 2014 heeft een zestal kandidaten het proces doorlopen van proefcertificering en begin 2016 worden de eerste certificeringen uitgevoerd. Het NNK-/ EOQ-certificaat dient elke drie jaar verlengd te worden. Het NNK werkt niet alleen aan een systeem van examineren en certificeren, maar ook aan de ‘consequenties’ van een dergelijk systeem. Daarbij valt te denken aan bijvoorbeeld een opleidingsaanbod om aan de eisen van Permanente Educatie binnen het vakgebied te voldoen.

Wat kun je ermee? Voor de professional levert de certificering een mogelijkheid voor toetsing waarbij wordt gekeken of kennis en vaardigheden up-to-date zijn, een reflectie op het eigen handelen en dienst-

KWALITEIT IN ZORG | 2016| NUMMER 1

verlening en de mogelijkheid om zich te onderscheiden. Persoonscertificering biedt duidelijkheid aan de opdrachtgever omtrent de kwaliteit en integriteit van de professional waardoor discussie over toegevoegde waarde van de eigen dienstverlening overbodig is. Veelal is persoonscertificering gekoppeld aan een gedragscode voor het eigen handelen van de professional. Tot slot zet persoonscertificering het beroep maatschappelijk in de schijnwerpers en daarvan kan in dit geval de zorgsector, die toch al enorm onder druk staat, de vruchten plukken. Noten 1 Waar ‘hij’ en ‘zijn’ staat moet ook steeds ‘zij’ en ‘haar’ worden gelezen. De term kwaliteitsmanager wordt steeds gebruikt als centrale term voor de verschillende kwaliteitsrollen. 2 Bron: NNK Infoblad Certiﬁcatie NNK/EOQ Quality Manager Literatuur Roozendaal, A.H. Contextueel Leiderschap, Diagnose en ontwikkeling met behulp van de Referentiemethode®, Koninklijke van Gorcum, Assen, 2008. Roozendaal, A.H. Kwaliteitsmanagement in de 21e eeuw, baanbrekende innovatie voor de kwaliteitsmanager in Perspectieven op Kwaliteit.nl, verdieping, verbreding, bundeling en daadkracht, NNK, 2012. Informatie over de auteurs Dr. ing. A.H. Roozendaal CMC MCM, lid van de Expertgroep Kwalitijd en senior teamleider voor Certiked. Hij is lid van het NNK, maakt deel uit van de DAQ (Dutch Academy for Quality) en maakt deel uit van de Commissie Toelating en Toetsing van de Ooa. Drs. C.W.J.E. Eijkman-Stuart, senior adviseur voor Het Oogzorgnetwerk. Ervaren adviseur in de zorg op het gebied van kwaliteitsmanagement. Ze is lid van het NNK.

KWALITEITSBORGING

Help de langdurige zorg verbeteren

Good practice in etalage Stel, je bent de ontwikkelaar of projectleider van een good practice of interventie voor de langdurige zorg. En je weet dat jouw good practice kwalitatief goede zorg oplevert of de kwaliteit van zorg en ondersteuning verbetert. Hoe zorg je er dan voor dat anderen deze interventie ook kunnen gebruiken? Hoe help je de langdurige zorg verbeteren? Mariët Ebbinge

ls je een interventie hebt, zijn er twee mogelijkheden. Je kunt de interventie aanmelden bij zorginzicht.nl als zogenaamd praktijkvoorbeeld. Angelie van der Aalst, projectleider Good Practices voor de langdurige zorg van Zorginstituut Nederland: ‘Praktijkvoorbeelden zijn interventies die het leven van kwetsbare mensen in de langdurige zorg een stukje aangenamer maken. Dat kan een werkpraktijk zijn, een zorgvorm of een bepaalde aanpak. Een praktijkvoorbeeld heeft nut voor de zorgpraktijk, zonder dat daar al een goede onderbouwing door onderzoek voor voorhanden is.’ Een andere mogelijkheid is om het praktijkvoorbeeld of de interventie te laten erkennen door een commissie van deskundigen. Erkenning van de interventie betekent dat deskundigen jouw interventie theoretisch als goed onderbouwd of bewezen effectief in de praktijk beoordelen. Hiervoor moet je met onderzoek of theoretische bronnen kunnen onderbouwen dat je interventie ook daadwerkelijk doet wat je ermee bedoeld hebt. Erkende interventies en praktijkvoorbeelden kunnen onder de noemer good practices op zorginzicht.nl opgenomen worden. Daarnaast zijn erkende interventies ook te raadplegen in de databanken van Vilans en het Trimbos-instituut. Vilans voert het traject uit voor de ouderenzorg en de gehandicaptenzorg en het Trimbos-instituut voor de langdurige geestelijke gezondheidszorg. De kennisinstituten hebben elk eigen erkenningscommissies gericht op hun specifieke werkvelden. Deze commissies van

Vilans en van het Trimbos-instituut bestaan uit deskundige mensen die werkzaam zijn als professional en/of wetenschapper in de langdurige zorg van het betreffende werkveld.1

Zorginzicht.nl Het is een van de taken van het Zorginstituut om de implementatie van goede zorg te bevorderen. De website zorginzicht.nl is daarbij een belangrijk hulpmiddel, omdat deze een overzicht biedt van alle bestaande informatie over kwaliteit van zorg. Op zorginzicht.nl staan nu ongeveer 50 erkende interventies en praktijkvoorbeelden. Op zorginzicht.nl staan ook andere kwaliteitsproducten voor de zorg zoals kwaliteitsstandaarden en meetinstrumenten. Er wordt er op dit moment gewerkt aan een verbeterde interface van zorginzicht.nl. Van der Aalst: ‘De good practices (praktijkvoorbeelden én erkende interventies) krijgen een eigen pagina. Het wordt makkelijker om te zoeken naar een interventie voor een bepaalde doelgroep. En bepaalde praktijkvoorbeelden worden er periodiek uitgelicht. Ook het aanmelden van nieuwe praktijkvoorbeelden wordt eenvoudiger: in plaats van een ‘kwaliteitsproduct’ kun je nu een good practice plaatsen.’ Het Zorginstituut wil het aantal praktijkvoorbeelden uitbreiden en zoekt actief naar goede voorbeelden. Van der Aalst: ‘Ontwikkelaars van praktijkvoorbeelden kunnen deze ook aanmelden op de site. Wel wordt er een aantal vragen gesteld. Deze vragen gaan onder andere over het beoogd resultaat, de aanpak, de werkende principes en de meerwaarde voor de doelgroep.’ Het praktijkvoorbeeld kan bij geschiktheid natuurlijk ook doorstromen naar het erkenningstraject of doorontwikkeld worden tot een Kwaliteitsstandaard voor goede zorg en ondersteuning.

Interventietraject Het traject om een erkende interventie te worden duurt gemiddeld ruim een half jaar. Sonja van Rooijen van het Trimbos-instituut: ‘Het kost

NUMMER 1 | 2016 | KWALITEIT IN ZORG

Tatjana Belova

PLAATS GOOD PRACTICE IN ETALAGE

Met Buzz Buddy zelfstandig het OV in.

tijd om de interventie nauwkeurig te beschrijven. Daarvoor is een werkblad gemaakt waarin wordt beschreven wat het doel is van de interventie en waarin de aanpak goed wordt verantwoord. De erkenningstrajecten werken voor alle werkvelden volgens eenzelfde protocol, met dezelfde formulieren en beoordelingscriteria.’ Zowel het Trimbos-instituut als Vilans benaderen ontwikkelaars en licentiehouders van interventies actief. Daarnaast kan een interventie worden aangemeld via de website van Vilans en het Trimbos-instituut. Willy Calis, Projectleider Erkenningstraject Vilans: ‘Op onze site kunnen de ontwikkelaars van een interventie een factsheet invullen. Op grond van wat is ingevuld kunnen wij zien of een interventie een kans maakt om erkend te worden. Is dat zo dan ondersteunen wij de ontwikkelaar bij het beschrijven en indienen van de interventie.’ Calis: ‘In de eerste ronde geven we feedback op de ingevulde formulieren waarin de interventie is toegelicht. Er is dan altijd aanvullende informatie nodig. Ook geven we adviezen over hoe de interventie het beste beschreven kan worden. Daarna zijn er meestal nog eens twee of drie rondes te gaan om de beschrijving van

KWALITEIT IN ZORG | 2016| NUMMER 1

de interventie compleet te maken. Daar hoort een aannemelijke (theoretische) onderbouwing

Het traject duurt gemiddeld ruim een half jaar van de aanpak van de interventie bij. Dat is lastiger bij interventies die veelomvattend zijn,

Erkende interventie Crisiskaart Een van de erkende (ggz-)interventies is de crisiskaart. De crisiskaart is een klein documentje dat iemand met een psychiatrische aandoening bij zich kan dragen. Als bij deze persoon een crisis dreigt, kunnen mensen in zijn omgeving op het kaartje lezen wat hij heeft, hoe er gehandeld dient te worden en wie er benaderd moet worden. Doel van de kaart is het voorkomen van crises en (gedwongen) opnames en verbetering van de kwaliteit van de acute zorg. ‘We merken dat de kaart goed is voor het zelfvertrouwen van de cliënten’, aldus crisiskaartconsulent René Poland. In het hele land wordt de kaart op eenzelfde wijze toegepast. Poland: ‘De reden dat wij de kaart, en dus de interventie, wilden laten erkennen is dat we de toepassing en het gebruik van de kaart door een onafhankelijke instantie wilden laten beoordelen.’ Poland denkt ook dat de erkenning voor het krijgen van ﬁnanciering door zorgverzekeraars en gemeenten van belang kan zijn. Het traject om de erkenning te verkrijgen duurde een half jaar.

KWALITEITSBORGING

Praktijkvoorbeeld: Buzz Buddy Buzz Buddy is bedacht door gehandicaptenorganisatie Cavent. Buzz Buddy stelt mensen met een beperking in staat om zelfstandig met het openbaar vervoer te reizen. Het apparaatje ter grootte van een kleine mobiele telefoon bevat GPS en GSM. Via GPS kunnen cliënten door begeleiders of ouders op een speciale site gevolgd worden. Bij nood kunnen ze met een druk op de knop automatisch bellen met ouders of begeleiders. Binnen Cavent maken 21 cliënten gebruik van het apparaatje. Ilse Windey, projectbegeleider bij Cavent en zelfstandig trainer en methodeontwikkelaar: ‘Buzz Buddy is een goed alternatief voor de taxi. Het is niet alleen goedkoper maar maakt cliënten ook onafhankelijker. Ze hoeven niet meer uren in een taxi te zitten omdat deze nu eenmaal langs meerdere adressen moet.’ Windey hoopt dat ook gemeenten geïnteresseerd raken in het hulpmiddel. ‘Het geeft handen en voeten aan de inclusie van mensen met een beperking.’ Buzz Buddy heeft inmiddels zijn weg gevonden naar andere gehandicaptenorganisaties als Gemiva, Plurijn en Talant.

Erkende interventie Dierbare herinneringen De interventie Dierbare herinneringen, die twee maanden geleden werd erkend, is erop gericht om specifieke en positieve herinneringen naar boven te halen bij ouderen met depressieve klachten. Getrainde vrijwilligers voeren daartoe vijf gesprekken met depressieve ouderen. Dierbare herinneringen is een samenwerkingsproject van het Levensverhalenlab van de Universiteit Twente, Zorgcentrum de Posten en Zorggroep Sint Maarten. Gerben Westerhof, adjunct hoogleraar psychologie aan de Universiteit Twente en directeur van het Story Lab: ‘Door ouderen aan te moedigen om hun prettige herinneringen in geuren en kleuren te vertellen, ervaren ze positieve emoties en verminderen hun depressieve klachten.’ Dierbare herinneringen werd in het erkenningstraject begeleid door Vilans. Westerhof: ‘Vilans weet waar de erkenningscommissie op let. Het kenniscentrum heeft ons geholpen de interventie heel precies te beschrijven. Ook gaf Vilans aan dat een theoretische onderbouwing heel belangrijk is. Gelukkig was er al buitenlands onderzoek dat het effect van onze interventie aantoont. Dat hebben we aangevuld met eigen onderzoek.’ Westerhof is blij met de erkenning. ‘Het laat zien dat onze interventie ook in de ogen van een deskundige commissie effect heeft. Zorggroep Sint Maarten en Zorgcentrum De Posten werken er al mee, mede met financiering van Menzis en De Friesland. Door de erkenning denk ik dat er meer verpleeghuizen gaan volgen. De erkenning helpt hopelijk ook zorgverzekeringen te overtuigen.’

Waar kunt u de praktijkvoorbeelden en erkende interventies bekijken? Na erkenning komt de interventie op de volgende websites: ■ www.vilans.nl/databankinterventies en www.kennispleingehandicaptensector.nl/ erkenningstraject, als het om interventies voor de gehandicaptenzorg gaat en www. zorgvoorbeter.nl/ouderenzorg/Zvb-Kennis-delen/interventies-in-de-langdurendezorg.html, als het om interventies voor de ouderenzorg gaat. ■ https://www.trimbos.nl/themas/langdurige-ggz-erkenning-interventies en https:// www.trimbos.nl/themas/langdurige-ggz-erkenning-interventies/eﬀectieveinterventies-crisiskaart. Alle erkende interventies én de praktijkvoorbeelden staan op www.zorginzicht.nl; kies voor Good Practices. ■ Aanmelden praktijkvoorbeeld: www.zorginzicht.nl bij tabblad Good Practices. ■ Aanmelden interventie ouderenzorg en gehandicaptenzorg (bij wens om erkend te

worden): via het aanmeldformulier op www.vilans.nl/databankinterventies. ■ Aanmelden interventie langdurige geestelijke gezondheidszorg (bij wens om erkend

te worden): via de site van het Trimbos-instituut: https://www.trimbos.nl/themas/ langdurige-ggz-erkenning-interventies.

zoals je vaak ziet in de ouderenzorg en de gehandicaptenzorg.’ Als de beschrijving van de interventie compleet is, wordt het voorgelegd aan de erkenningscommissie. Calis: ‘De commissie kan een interventie erkennen, niet-erkennen of onder voorbehoud erkennen. In het laatste geval is er vaak nog aanvullende informatie nodig. Het kan betekenen dat de indieners van een interventie nog een tijd bezig zijn met het verzamelen van de ontbrekende informatie, bijvoorbeeld omdat ze onderzoek moeten doen naar de uitvoering of het effect van de interventie.’ Van Rooijen benadrukt dat het traject ook voor interventies die uiteindelijk niet worden erkend de moeite waard is. ‘Ontwikkelaars of projectleiders van interventies geven aan dat het een leerzaam traject is geweest dat een impuls geeft tot kwaliteitsverbetering.’ Een interventie die erkend is, blijft dat vijf jaar lang. Daarna moet de interventie opnieuw worden ingediend.

Toekomst Het Zorginstituut, Vilans en het Trimbos-instituut werken nauw samen om de erkende en niet-erkende interventies naar een hoger plan te tillen en het gebruik ervan te verspreiden. Van der Aalst: ‘De praktijkvoorbeelden en de erkende interventies stellen ons voor de uitdaging om ze verder uit te dragen. Wij willen dat andere zorgorganisaties er wat mee gaan doen. Dat doen we door de interventies op zorginzicht.nl en de databanken van Vilans en het Trimbos-instituut toegankelijk te maken. Maar we kunnen meer doen. We gaan in 2016 samen een congres organiseren waarin wij de (erkende) interventies de gelegenheid geven zich te presenteren en zo te laten zien hoe zij de kwaliteit van zorg verbeteren. We hopen dat ze daarmee anderen inspireren.’ De erkenning van interventies biedt nog andere kansen. Van Rooijen: ‘Als er in de toekomst meer erkende interventies in de langdurige zorg zijn, kunnen we op zoek gaan naar de “werkzame bestanddelen”. Is er een grote gemeenschappelijke deler te ontdekken in de interventies die hun succes verklaart? Dat maakt de erkende interventies nog interessanter.’ Noten 1 Vilans en het Trimbos-instituut zijn met vijf andere kennisinstituten aangesloten bij het Samenwerkingsverband Erkenning van Interventies. Informatie over de auteur Mariët Ebbinge is freelance journalist

NUMMER 1 | 2016 | KWALITEIT IN ZORG

THEMA

CONTRACTEREN VAN ZORG

Vier jaar leren over kwaliteit van zorg

Wat een uitkomst! Oriëntatie op positieve uitkomstindicatoren was hét onderscheidende principe van het programma Kwaliteit van Zorg van Zilveren Kruis. Bij de afronding op 31 december 2015 is de ambitie bereikt om in vier jaar tijd circa 40 procent van de zorg transparant te maken op uitkomsten, samen met het zorgveld. Bij de start in 2011 was dat nog slechts 7 tot 8 procent. Het einde van het programma hebben we gemarkeerd met het boek “Wat een uitkomst! Vier jaar leren over kwaliteit van zorg”. In dit artikel een korte terugblik. R. Huijsman, F. van Duuren en M. te Velthuis

n het huidige zorgstelsel hebben de zorgverzekeraars de taak om uit naam van hun verzekerden zorg in te kopen op basis van volume, prijs én kwaliteit. Het streven daarbij is zoveel mogelijk gezondheidswinst voor een zo aantrekkelijk mogelijke prijs. Dat heet inmiddels Value Based Health Care. Kwaliteit van zorg wordt daarin gedefinieerd als toegevoegde waarde of uitkomst; denk bijvoorbeeld aan gezondheid en herstel, kwaliteit van leven, functioneren en herwinnen van eigen regie en zelfredzaamheid. In het boek Wat een uitkomst! laten we zien welke ervaringen samen met talrijke koplopers uit de zorg zijn opgedaan met onderwerpen als registreren, spiegelen, verbeteren, benchmarken en ontsluiten van kwaliteits- en keuze-informatie naar patiënten. Dit artikel geeft een korte impressie, in de hoop u nieuwsgierig te maken naar het boek zelf. Zo delen we onder andere de volgende ervaringen: ■ uitkomsten zijn nodig om de toegevoegde waarde van de zorg te kunnen beoordelen; ■ continu leren en systematisch kwaliteit verbeteren vergt openheid en veiligheid voor professionals om onderling kennis en ervaring te delen; ■ verzekerden hebben uitkomstinformatie nodig voor inzicht in en keuze van zorg; ■ Zilveren Kruis wil actief bijdragen aan de beste zorg voor haar verzekerden door te werken aan nieuwe inkoopmodellen die kwaliteit belonen en bevorderen; ■ we zijn samen verantwoordelijk voor een ecosysteem voor kwaliteit.

KWALITEIT IN ZORG | 2016| NUMMER 1

Kwaliteitsverbetering: hoger gemiddelde en minder variatie Om onze ambitie van meten en verbeteren te ‘laden’ hanteren we het motto “shifting the curve up and to the right”. Die curve staat voor de statistische verdeling van laagste tot hoogste scores voor een uitkomstindicator. Het streven is niet alleen om het gemiddelde te verbeteren (to the right), maar ook om de spreiding tussen laagste en hoogste scores te verminderen (up). We kunnen niet allemaal een 10 scoren, maar de grote winst wordt gerealiseerd als de vele duizenden professionals en instellingen die nu rond het gemiddelde zitten allemaal die ene verbeterstap kunnen maken (hoofdstuk 4 in het boek).

Nieuwe inkoopmodellen die kwaliteit belonen Professionals hebben van nature een sterke intrinsieke behoefte om te innoveren en hun zorgkwaliteit te verbeteren. Zorgverzekeraars willen de beste zorg contracteren tegen een aantrekkelijk prijs, om zo de hoogst mogelijke toegevoegde waarde voor klanten in te kopen. Hoe gaan we dan om met verschillen in kwaliteit? Slechter scorende zorgaanbieders voelen zich gefrustreerd als ze in het inkoopproces meteen worden afgestraft in plaats van uitgedaagd om te verbeteren. Evenzo goed voelen aantoonbare goede aanbieders zich gefrustreerd als ze hetzelfde gesprek voeren als de aanbieders die links op de curve zitten. Zorgverzekeraars staan dus voor de uitdaging om

THEMA

CONTRACTEREN VAN ZORG

Aandoening

(Sets van) uitkomstindicatoren ontwikkeld en/of gemeten

Artrose

Casemixmodel Registratie ingericht ontwikkeld of verbeterd met hulp van programma Ja

Borstkanker

Cerebro Vasculair Accident

Ja, ook voor mantelzorger

Ja Ja

Coronairlijden

Cystic Fibrosis

Darmdiagnostiek

Dementie

Ja, ook voor mantelzorger

Depressie

Registratie (deels) geﬁnancierd door programma

Ja Ja

Diabetes

Geboortezorg

In Vitro Fertilisatie

Ja Ja

Verwacht januari 2016

Lage Rugklachten

Longkanker

Mondzorg

Ouderenzorg

Palliatieve zorg

Gestart

In gesprek

Perifeer Arterieel Vaatlijden

Prostaatkanker

Reumatoïde Artritis

Revalidatie Verstandelijke Gehandicaptenzorg

Gestart

Ziekte van Parkinson

Ja, ook voor mantelzorger

Tabel: Ontwikkelde indicatoren in het Achmea-programma Kwaliteit van Zorg (2011-2015)

de intrinsieke verbetermotivatie te koppelen aan extrinsieke motivatie in de vorm van financiële beloning.

De kern van het kwaliteitsprogramma De hoofdopdracht van het programma was het ontwikkelen en/of meten van (sets van) uitkomstindicatoren (hoofdstukken 1 en 3). De methodieken daarvoor in meerjarige projecten zijn beschreven in hoofdstuk 6. Dat is uitgevoerd voor ruim 20 aandoeningen, in nauwe samenwerking met het zorgveld die ook meewerkten aan de validering van indicatoren en de bijbehorende casemix modellen (zie tabel). Daarnaast was één van de primaire taken van het programma om het periodiek meten van kwaliteit te bevorderen als onderdeel van het primaire professionele proces, zo eenduidig en simpel mogelijk. Dat vergt goede kwaliteitsregistraties, want zonder registratie geen uitkomst (zie hoofdstuk 7). Verschillende registraties hebben financiering ontvangen ter

ondersteuning van de open inrichting, de inpassing van uitkomstindicatoren en het genereren van spiegelinformatie. Kwaliteitsregistraties die zich in de loop van het project goed ontwikkelden, bleken beter in staat om betrouwbare uitkomstinformatie te genereren én zorgverleners te overtuigen dat spiegelen en verbeteren van toegevoegde waarde zijn. Er is behoefte aan een landelijke infrastructuur om kwaliteitsregistraties ‘aan de bron’ te standaardiseren, te professionaliseren en vooral te versimpelen, qua organisatie én financiering. Daarom namen we eind 2014 het initiatief voor de oprichting van de Taskforce Kwaliteitsregistraties bij ZN, zodat verzekeraars voortaan samen optrekken. Zo wordt o.a. gewerkt aan een Landelijk Serviceplatform Kwaliteitsregistraties voor uniforme uitwisseling en bewerking van informatie.

Nieuwe vormen van co-creatie nodig Continu verbeteren is een zoekproces met gezamenlijke acties van patiënt, professional en

NUMMER 1 | 2016 | KWALITEIT IN ZORG

WAT EEN UITKOMST!

zorgverzekeraar. Samen verbeteren vergt openheid en veiligheid, plus focus, volharding en resultaatgerichtheid. Maar bovenal onderling vertrouwen, zo laat hoofdstuk 5 van het boek zien. Dit blijkt vooral te ontstaan vanuit een inhoudelijke oriëntatie, zo vrij mogelijk van financiële en andere belangen. Het doel is verzekerden te helpen kiezen en best practices te verspreiden zodat de hele zorg continu verbetert (hoofdstukken 2 en 10). Zilveren Kruis kiest daarbij voor patient empowerment en maakt inkoop ondersteunend aan de patient journey van verzekerden in plaats van andersom. Zorgaanbieders die zich aansluiten bij deze visie en resultaten laten zien die de patiëntenzorg beter maken, belonen we door grotere volumes bij ze in te kopen, meerjarige contracten met ze te sluiten en de verzekerden te wijzen op de meerwaarde van de keuze voor juist deze zorgaanbieders (lees hoofdstuk 9). Dat vergt nieuwe inkoopmodellen die we met het zorgveld willen testen. Zilveren Kruis heeft haar inkoopvisie uitgewerkt in een White Paper “Van Goed naar Beter; inkopen op kwaliteit” en ontwikkelt daarvoor waardepotentiemodellen voor allerlei aandoeningen. Zilveren Kruis heeft mede hiervoor de inkooporganisatie fundamenteel gewijzigd: niet langer apart zorg inkopen bij ziekenhuis en huisartsen los van elkaar, maar aandoeningsgericht de integrale zorg die tijdens de patient journey nodig is. Zo zijn bijvoorbeeld zorgmodules ontwikkeld voor nierinsufficiëntie, geboortezorg, oncologie en zorg in de wijk. We zetten ook in op verbetertrajecten door de gehele zorgketen, over de schotten van zorgaanbieders heen (beschreven in hoofdstuk 8). Zorginkopers gaan vanuit die visie meer gedifferentieerd inkopen en bekostigen, mede op grond van kwaliteitsverschillen. Dat vergt een andere rolinvulling, veel meer gericht op verbinding, relatie, klantbehoeften en samenhang in de regio. In het inkooptraject verschuift het gesprek van onderhandelen over de laagste prijs naar inhoudelijke dialoog over de inhoud en de kwaliteit van de zorg(keten). Het inkopen van zorg gaat zich zo steeds meer richten op de toegevoegde waarde voor de verzekerden: kwaliteit van zorg en leven verhogen en kosten verlagen.

Naar ecosysteem voor kwaliteit We zijn op weg naar een ecosysteem voor kwaliteit (hoofdstuk 11), waarin iedere partij zijn rol pakt: zorgaanbieders gaan het normaal vinden zich aan elkaar te spiegelen en zelf te verbeteren door uitkomststuring; klanten gaan beter kiezen en hun zorgdoelen bereiken door

KWALITEIT IN ZORG | 2016| NUMMER 1

In Vitro Fertilisatie was één van de programma-onderdelen.

zelfmanagement tijdens de patient journey en zorgverzekeraars gedifferentieerd gaan inkopen voor hogere uitkomsten met minder variatie tegen lagere kosten. In het boek presenteren we de eerste ervaringen, maar er is nog een hele weg in kwaliteitsbeweging te gaan. Dat kan alleen als de partijen de handen ineen slaan, ieder vanuit zijn eigen deelverantwoordelijkheid, maar vanuit het besef dat kwaliteit hechte samenwerking vergt. Verbeteren en innoveren is niet vrijblijvend, maar appelleert aan maatschappelijk ondernemerschap en bindende samenwerking. Zorgaanbieders en verzekeraars zijn samen verantwoordelijk voor de effectieve en doelmatige realisatie van de beoogde uitkomsten. Ook de inbreng van overheden en aan hen verbonden toezichthouders is hard nodig, want we staan voor veel complexe vraagstukken in het streven naar transparante zorg. We zijn benieuwd naar uw reacties op ons boek en naar uw eigen ervaringen in de gezamenlijke zoektocht naar betere kwaliteit van zorg tegen beter beheerste kosten met een hogere kwaliteit van leven voor onze klanten. Informatie over de auteurs Robbert Huijsman is senior manager Innovatie bij Zilveren Kruis (Achmea) en hoogleraar Management & Organisatie van de Ouderenzorg bij het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Tot eind 2015 was hij bij Achmea ook programmamanager Kwaliteit van Zorg dat na ruim vier jaar is beëindigd. In dat programma was Frederique van Duuren programmaleider (nu werkzaam bij Innovatie) en Monique te Velthuis programmasecretaris (nu werkzaam bij Zorgverzekeraars Nederland). Het boek “Wat een uitkomst! Vier jaar leren over kwaliteit van Zorg” is te bestellen is op www.bsl.nl/shop

THEMA

CONTRACTEREN VAN ZORG

Lekker fris, lekker anders GEMEENTE BRUNSSUM TOONT LEF IN DE TRANSFORMATIE Het was een sprong in het diepe en dat is het misschien nog steeds. Toch is gemeente Brunssum ervan overtuigd dat het inkopen van ondersteuning op inhoudelijke resultaten de toekomst is. Door afscheid te nemen van de klassieke uurtje-factuurtje-inkoop, kwam de kwaliteit van ondersteuning pas echt centraal te staan. Sleutelwoorden: een lumpsumﬁnanciering en écht partnerschap. . M.Schonewille

et begon allemaal met de nieuwe Wet maatschappelijk ondersteuning (Wmo). Die wet is er al sinds 2007 maar sinds 1 januari 2015 zijn er meer taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden aan toegevoegd. Gemeenten moeten er nu voor zorgen dat inwoners zo goed mogelijk mee kunnen doen (participeren), ook kwetsbare ouderen en mensen met een beperking of een chronische ziekte. Voor hen kopen gemeenten sinds 2015 zorg en ondersteuning in bij zorgaanbieders in de regio. Zij leveren de zorg, de gemeente bepaalt en betaalt.

Een andere aanpak

Maureen Schonewille

De Zuid-Limburgse gemeente Brunssum - met zo’n 28.000 inwoners - besloot in 2014 om de inkoop voor de Wmo anders aan te pakken. De perverse prikkel die uitging van ‘zoveel mogelijk uren draaien’ moest verdwijnen uit het systeem van de zorgorganisaties die zij contracteerden. Maar de gemeente had nog een belangrijk doel: de kwaliteit van de ondersteuning moest voorop staan. Dat leidde in 2015 tot contracten met een beperkt aantal zorgorganisaties en een nieuwe manier van financieren: lumpsum. Lumpsum financiering wil zeggen dat een organisatie een vast totaalbedrag voor een heel jaar krijgt. Van dit bedrag moet de organisatie ondersteuning bieden aan alle mensen die daarvoor een indicatie hebben. Op maat. Dus wat meer bij mensen die veel ondersteuning nodig hebben en wat minder bij mensen die nog veel zelf of met hulp van mantelzorgers kunnen. Gecontracteerde zorgorganisaties bepalen in Brunssum samen met de cliënten wat zij nodig hebben. Op deze manier leveren ze maatwerk en wordt onnodige zorg voorkomen.

Toetsen op inhoudelijke prestaties De vraag ligt voor de hand of zo’n lumpsumfinanciering werkt. Loop je niet het risico dat inwoners niet de juiste ondersteuning krijgen? Gaan zorgorganisaties niet juist zo min mogelijk ondersteunen als ze hun geld toch wel krijgen? Brunssum ondervangt dat door de geleverde zorg te toetsen op de volgende zeven indicatoren: ■ Vakmanschap: vakmensen zijn medewerkers die niet alleen voldoende opgeleid zijn, maar ook tijd hebben voor hun werk én hun werk met aandacht voor cliënten doen. ■ Synergie: zorgorganisaties bepalen samen wie van hen het beste aansluit bij de behoeften van de cliënt. Dit levert zowel economische als efficiencyvoordelen op. ■ Klanttevredenheid: hoe beoordeelt de cliënt de geleverde zorg? Hoe waardeert hij de oplossing die samen met hem gevonden is? ■ Verantwoordelijkheidsladder: de verantwoordelijkheid voor de oplossing van een probleem, ligt altijd zo dicht mogelijk bij de cliënt zelf en/of bij zijn netwerk. ■ Bereik: iedereen die in Brunssum écht professionele ondersteuning nodig heeft, moet bereikt worden. ■ Prijs: organisaties leveren maatwerk tegen een zo laag mogelijke kostprijs. ■ Ondersteuning van het netwerk: professionals hebben niet alleen oog voor cliënten, maar ook voor het netwerk van de cliënt en zijn eventuele ondersteuningsbehoefte. Met deze indicatoren kan de gemeente de kwaliteit van zorg meten en daarop te sturen. Gaandeweg 2015 zijn ook al volop nieuwe inzichten opgedaan. Zo is de indicator klanttevredenheid inmiddels omgedoopt tot klantwaardering. Iemand kan heel tevreden zijn als hem wat taken uit handen worden genomen. Maar de gemeente wil vooral de eigen regie en zelfredzaamheid stimuleren. Dat is soms even wennen, maar wordt op den duur veel meer gewaardeerd.

Betrokken gemeente Een van de eisen van de gemeente is dat de gecontracteerde zorgorganisaties er samen voor zorgen dat inwoners ook de ondersteuning krijgen die past bij hun vraag. Dat klinkt simpel, en dat is het eigenlijk ook. Want als be-

NUMMER 1 | 2016 | KWALITEIT IN ZORG

LEKKER FRIS, LEKKER ANDERS

trokken gemeente heb je oren en ogen in de samenleving. Je krijgt signalen van bezorgde inwoners snel genoeg binnen. Zie je ergens in een wijk problemen ontstaan met mensen met een verstandelijke beperking? Of hoor je dat licht dementerende mensen veel dwalen? Dan heb je als gemeente voldoende aanleiding om met de zorgorganisaties in gesprek te gaan. Hoe breng je vervolgens de resultaten in beeld? Hoe ga je monitoren? Je kunt als gemeente allerlei instrumenten opleggen aan zorgorganisaties, je kunt ook kijken hoe je aan kunt sluiten bij wat er al is. Brunssum kiest expliciet voor de laatste variant. Alle zorgorganisaties besteden in hun systemen al aandacht aan bijvoorbeeld het netwerk van een cliënt. Ook werken aan meer zelfredzaamheid en de verantwoordelijkheid zo dicht mogelijk bij de cliënt leggen zijn onderdelen die geen enkele organisatie vreemd zijn. Doordat gemeente en zorgorganisaties op basis van vertrouwen en transparantie met elkaar werken, ervaren zij geen drempel om informatie te delen. Dat wil niet zeggen dat de gemeente op persoonsniveau meekijkt. Alleen managementinformatie wordt op globaal niveau gedeeld.

In gesprek met bewoners Om écht te weten of deze nieuwe manier van inkopen en sturen werkt, moet je als gemeente in direct contact staan met je inwoners. In Brunssum gaan de zogenoemde maatwerkers (toegangsmedewerkers Wmo) dan ook zelf op pad. Zij spreken inwoners over de ondersteuning die zij ontvangen. Ze gaan na of doelen behaald worden en of er ook echt gewerkt wordt aan zelfredzaamheid en ondersteuning zo dicht mogelijk bij huis. Deze gesprekken zijn een belangrijk sturingsmechanisme. Ter illustratie het volgende voorbeeld: Een maatwerker van de gemeente voert gesprekken met bijvoorbeeld vijf verschillende inwoners. In deze gesprekken krijgt de maatwerker te horen dat de medewerker van de ondersteunende zorgorganisatie altijd gehaast is, dan is er reden om bij te sturen. De gemeente gaat dan in gesprek met de betreffende organisatie. Heel terecht, want Brunssum heeft vakmanschap ingekocht. En vakmensen zijn mensen die hun werk met tijd en aandacht doen.

Partnerschap In Brunssum geloven ze in goed opdrachtgeverschap en goed opdrachtnemerschap. De gemeente heeft vertrouwen in de zorgorganisaties. Zij ziet hen als de professionals die prima weten hoe en hoeveel ondersteuning ingezet moet worden. Zij laat organisaties vrij dit zelf in te vullen. De dialoog is daarbij cruciaal. Alles

KWALITEIT IN ZORG | 2016| NUMMER 1

Gemeente Brunssum kiest voor lumpsumﬁnanciering..

is bespreekbaar, zorgen en successen worden gedeeld en knelpunten worden meteen opgepakt. De gemeente heeft nu voor twee jaar ingekocht, met de mogelijkheid voor twee keer twee jaar verlenging. Zorgorganisaties hebben zo zicht op dienstverlening voor een langere termijn. Zij zijn daarmee echt de vaste partner van de gemeente geworden en, prettige en natuurlijke bijkomstigheid, gedragen zich ook zo.

Samen met Vilans Heeft Brunssum alles zelf bedacht? Niet helemaal. Gemeente Brunssum heeft voor het inhoudelijk ontwikkelen van het model en het begeleiden van het proces Vilans ingeschakeld.

Aansluiten bij wat er al is Vilans bracht zorginhoudelijke kennis en vertaalde dit naar het nieuwe model. Daarna hielp zij het model ook daadwerkelijk in de praktijk te brengen. Het mooie van deze constructie is dat Vilans als landelijk kenniscentrum de opgedane kennis en ervaring beschikbaar stelt voor andere gemeenten en zorgorganisaties. Zo hebben we landelijk profijt van de ontwikkelingen in een kleine en dappere gemeente. Informatie over de auteur Maureen Schonewille is senior adviseur bij Vilans.

THEMA

CONTRACTEREN VAN ZORG

Shared savings in transmurale ketenzorg GESUNDES KINZIGTAL IN NEDERLAND Jurriaan Pröpper is directeur van OptiMedis in Nederland, de zorgmanagementorganisatie die de afgelopen jaren faam maakte met ‘Gesundes Kinzigtal’ in Duitsland. In de Kinzigtal regio sloten zorgaanbieders en verzekeraars een innovatief shared savings contract af met als doel het verhogen van kwaliteit van zorg, het investeren in preventie en het reduceren van kosten (zie kader). Met het oog op het huidige themanummer over contractering in de zorg spraken we met Jurriaan over wat shared savings nu eigenlijk inhoudt, hoe we dergelijke contracten in Nederland kunnen realiseren, maar vooral over waarom we moeten leren om anders te denken over zorg. A.C. Noort

urriaan Pröpper geeft aan dat hij zelf geen achtergrond heeft in de zorg, hij noemt zich ‘gewoon een betrokken burger’. ‘Ik werd wakker geschud toen ik inzag dat ons land in de verkeerde richting beweegt. Ik vind dat in Nederland iedereen gelijke kansen en rechten moeten hebben ongeacht banksaldo, postcode of afkomst. Door onder andere de vergrijzing zie je dat die rechten onder druk komen te staan; we kunnen óf minder geld uitgeven aan bijvoorbeeld de verzorging voor onze ouderen, of de belastingen moeten omhoog. Ik vind beide opties niet aantrekkelijk en ga dus voor een derde; we moeten productiever worden. Daarvoor moeten we investeren in innovatie zodat publieke voorzieningen rendabeler worden, meer resultaat leveren voor ons belastinggeld. Vooral de zorg is in westerse landen een groot probleem omdat de zorguitgaven structureel twee keer zo hard groeien als de groei van de economische inkomsten. Ik heb mijzelf daarom tot doel gesteld om te helpen met innoveren zodat we de zorg rendabeler maken en betaalbaar houden. Hier ben ik nu 5 jaar actief mee bezig met steeds meer enthousiastelingen.’

‘Toen ik begon heb ik voorgesteld regionaal af te spreken de groei van de zorg te gaan halveren en de extra besparingen bij de zorgverleners te laten om te herinvesteren in de zorg. Toen hoorde ik dat iets dergelijks als shared savings gebeurde in Gesundes Kinzigtal en ben ik in contact gekomen met de oprichter van OptiMedis, Helmut Hildebrandt. We hebben toen afgesproken om onze activiteiten in Nederland te bundelen.’

Paradigmaverandering Herhaaldelijk benadrukt Jurriaan Pröpper dat we anders moeten gaan denken over zorg. ‘Wat je nu ziet is dat er een ‘zero sum game’ wordt gespeeld. Iedereen is geconditioneerd om zijn of haar eigen belangen na te streven en een zo groot mogelijk deel van het beschikbare geld te verkrijgen ten koste van de ander. Verzekeraars behandelen zorg als uniforme commodity, voor ieder product willen ze afzonderlijk zo min mogelijk kosten maken om opgeteld zo min mogelijk premie te hoeven vragen. Door die houding vergeet men dat we ons moeten richten op kwaliteit, uitkomsten en daarmee kosten en rendement voor patiënten en verzekerden van de gehele zorgketen in plaats van op uitvoering van individuele zorgverrichtingen. Er moet daarom een paradigmaverandering optreden bij zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders. Het is vaak wennen voor partijen om te beseffen dat ze gedeelde belangen hebben. Meer gezondheid per zorgeuro genereert waarde en ruimte voor alle stakeholders, zoals Porter beschrijft in zijn beroemde boek, ‘Redefining Healthcare’ (2005). Voor mij is de kernvraag wie bereid is om eerst dit gemeenschappelijk belang in acht te nemen om individueel ook beter af te kunnen zijn. Nu doen we dat niet en dat komt vooral door de manier van financieren met de schotten in de zorg.’

NUMMER 1 | 2016 | KWALITEIT IN ZORG

foto Haslach

SHARED SAVINGS IN TRANSMURALE ZORG

Het dorpje Haslach in het Kinzigtal.

Visie, missie en leiderschap Recent is door de deelnemende partijen van Gesundes Kinzigtal het contract verlengd voor onbepaalde tijd. Volgens Pröpper is dat een mooi signaal dat deze aanpak succesvol is. ‘Er is een aantal factoren te bepalen die hebben bijgedragen aan het succes van Gesundes Kinzigtal. Allereerst hebben de artsen een duidelijke missie voor ogen gehad. De artsen waren al een tijd voor kwaliteitsprojecten georganiseerd in de multidisciplinaire groep MQNK, die tot doel had de populatie zo gezond mogelijk maken én houden. Daarnaast hadden zij een duidelijke visie om hun doel te bereiken, de bekostiging van de zorg moest veranderen van ad-hoc subsidies naar structurele financiering uit de resultaten.’ ‘Vervolgens was het belangrijk dat Helmut Hildebrandt durf en leiderschap heeft getoond door de zorgverleners en verzekeraars een ambitieus voorstel te doen, maar ook door een goede governance structuur af te spreken in een nieuwe entiteit. Belangrijk hierbij is dat er een objectieve verbindende partij zoals OptiMedis aanwezig is. Dat is niet nieuw, Donald Berwick (2008) noemde dit al in zijn paper over de Triple Aim: ‘the integrator’. Iemand moet partijen tot gemeenschappelijke belangen en afspraken brengen en houden. Doordat er vaak verschillende belangen een rol spelen en partijen gewend zijn aan reguliere inkooponderhandelingen ben ik ervan overtuigd dat alleen de verzekeraars en zorgaanbieders samen Gesundes Kinzigtal nooit succesvol hadden kunnen maken.’

KWALITEIT IN ZORG | 2016| NUMMER 1

Gesundes Kinzigtal Gesundes Kinzigtal is een populatiezorg-organisatie in het zuidwesten van Duitsland die in 2005 is opgezet door het lokale zorgverlenersnetwerk MQNK en zorgmanagement bureau OptiMedis. Deze organisatie neemt conform het artikel van Berwick e.a. contractuele verantwoordelijkheid voor de Triple Aim van de populatie van 31.000 verzekerden van twee zorgverzekeraars in een regio met 60.000 inwoners. De initiatiefnemers van Gesundes Kinzigtal lossen een aantal problemen op die verbetering van zorg in de weg stonden. Net als in Nederland is in Duitsland de contractering gefragmenteerd en wordt zorg per zorgaanbieder en per verrichting betaald, zijn er geen prikkels aanwezig voor preventieve zorg en is er geen lange termijn financiering van preventie, innovatie en integratie van zorg. Door het wegnemen van deze belemmeringen zagen de artsen van MQNK en voormalig ziekenhuisdirecteur Helmut Hildebrandt van OptiMedis mogelijkheden om zowel op korte termijn, bijvoorbeeld via doelmatige inzet van medicijnen, als lange termijn, onder meer via preventie, de zorguitkomsten en gezondheid te verbeteren en kosten daardoor te verlagen. Zij wisten twee zorgverzekeraars te overtuigen tot het afsluiten van een tienjarig regionaal shared savings contract voor hun populatie verzekerden. Dit contract houdt in dat wanneer de stijging van de zorgkosten van de populatie in de regio lager is dan de gemiddelde landelijke stijging voor eenzelfde populatie, het verschil verdeeld wordt tussen Gesundes Kinzigtal voor extra inzet van de zorgverleners en OptiMedis, en de zorgverzekeraars voor verlaging van de verzekerde zorgkosten. Dit contract is een aanvulling op de reguliere individuele contractering en financiering van zorg. Patiënten uit de verschillende doelgroepen kunnen vrijwillig deelnemen aan behoeftegestuurde themaprogramma’s zoals sterkere botten, gezond gewicht en lagere bloeddruk. Alle programma’s hebben gemeenschappelijk dat zorgverleners zich richten op preventieve zorg, shared decision-making en samenwerking in de keten. Evaluaties laten zien dat patiënten erg tevreden zijn over hun deelname en daardoor bereid zijn om over te stappen naar de twee deelnemende verzekeraars. Ook hebben wetenschappelijke studies aangetoond dat voor de groep die deelneemt aan het programma, zorgkosten dalen en uitkomsten van zorg verbeteren. De shared saving bedroeg in 2012 reeds € 150 per verzekerde in de gehele populatie, ongeacht of zij deelnamen aan programma’s. Op dit moment worden nadere evaluatiestudies uitgevoerd om aan te tonen of de effecten van het programma op lange termijn blijven. (zie Busse en Stahl, 2014; Hildebrandt et al, 2010 en 2015)

THEMA

CONTRACTEREN VAN ZORG

Initiatieven in Nederland Vanuit zijn ervaringen bij verschillende initiatieven in Nederland heeft Pröpper een duidelijke mening over het beleid. ‘De Nederlandse overheid is een aantal jaren geleden begonnen om via de Proeftuinen initiatieven te steunen om de organisatie van zorg in regio’s te verbeteren. Dat was een goede aanmoediging en het geeft ook draagvlak aan initiatieven die in het veld genomen worden. Maar eerlijk gezegd zie ik nog niet dat er binnen de Proeftuinen andere dingen gebeuren dan in andere regio’s. Verzekeraars hebben het nog niet aangedurfd om echte shared savings contracten af te sluiten. Ook heeft het ministerie van VWS geen ‘regelvrije zone’ gecreëerd, waardoor er weinig mogelijkheden zijn voor contractinnovatie en zorgverleners niet kunnen afwijken van zorgstandaarden, waardoor ze geen maatwerk kunnen leveren. Het gevolg is dat in mijn ogen de Proeftuinen niet hebben geleid tot de ontwikkeling van een model voor integrale contractering die je kunt uitrollen in andere regio’s.’ ‘In de proeftuin in Noord-Holland heb ik geleerd dat je klein moet beginnen om tot shared savings contracten te komen. We zijn toen ambitieus aan de slag gegaan met veel partijen en programma’s in een grote patiëntpopulatie, maar het lukte toen niet om overeenstemming te krijgen over een gezamenlijk regionaal contract. In Nijkerk zijn we daarom op zorgketenniveau gaan werken, in dit geval COPD-zorg. Dat gaat goed, we hebben nu een driejarig contract met Achmea afgesloten dat stuurt op ombuiging van de totale chronische longzorgkosten van alle verzekerden. We werken daarbinnen gericht aan verbeteringen bij patienten met risico’s op herhaling of verslechtering. Ook zijn we vrij om de financiële ruimte uit besparingen te besteden aan betere en preventieve zorg, bijvoorbeeld voor betere diagnostiek en behandeling uit de 2e lijn in de 1e lijn. We zien nu dat er op korte termijn veel verbetering te realiseren is bij zo’n specifieke groep patiënten. Dat is een goed startpunt om een nieuw zorgprogramma op te zetten, als het succesvol is werkt het als een soort vliegwiel voor verdere besparingen en investeringen waarop je kunt doorbouwen.’

Deskundigheid ‘Zonder contractinnovatie blijft het vaak bij micro-managen. De verrichting atriumfibrilleren naar de eerste lijn verplaatsen, of meekijkconsulten organiseren is op zich prima, maar daarmee realiseer je geen grote verbeteringen en besparingen. Ook los je de oorzaak van het

probleem bij de patiënt niet op terwijl ergens anders problemen en kosten kunnen ontstaan. Ik merk dat zorgverzekeraars te weinig inzicht hebben in de praktijk, op de totale kosten, op oorzaak en gevolg. Om doelmatigheid van zorg te vergroten heb je de deskundigheid en het praktisch en menselijk inzicht van zorgprofessionals nodig. Wij benutten die om een keten volledig in kaart te brengen en met hen doelgericht te herontwerpen. Bij COPD bijvoorbeeld zie je dat huisartsen en specialisten allemaal weten dat patiënten zelf goed kunnen voorspellen wanneer ze een exacerbatie krijgen. Daarom werken wij aan het faciliteren en stimuleren van zelfmonitoring. Het probleem is alleen dat het moeilijk is om de eerste en tweede lijn bij elkaar te brengen.’ ‘Dit kun je oplossen door met behulp van contractinnovatie naar transmuraal zorginkopen te gaan zodat vanuit de gehele keten wordt gedacht en gewerkt. De overheid heeft hier al een beginnetje mee gemaakt door middel van keten-DBC’s via de zorggroepen. Echter zie je daarbij nog steeds dat de contractering en regie bij een of enkele partijen in de eerste lijn ligt; de zorggroepen zijn eigenlijk monodisciplinair. We moeten toe naar multidisciplinaire zorggroepen, net als bij Kinzigtal. Je gaat dan op een ander niveau van resultaten, uitkomsten en kosten van de gehele keten onderhandelen, contracteren en ook concurreren. In plaats van onderlinge concurrentie tussen zorgverleners op verrichtingen kun je dan de regionale ontwikkelingen van gezondheid en kosten onderling vergelijken. Dan neemt ook de noodzaak tot samenwerking binnen regio’s toe. Ik vind de hele beweging inclusief extra financiering van integratie van geboortezorg via VSVs (Verloskundig Samenwerkingsverband) hier wel een goed voorbeeld van.’

Shared savings in contracten Volgens Jurriaan Pröpper is het cruciaal dat op voorhand duidelijk is hoe het contractmodel er uit komt te zien, zodat je voorkomt dat inhoudelijk goede plannen in de ‘grindbak van de financiering’ terechtkomen. Het principe en de vorm van verdeling van kostenombuigingen als ‘shared savings’ moet vooraf afgesproken worden. ‘Er zijn twee belangrijke elementen die in het contract moeten worden vastgelegd. Ten eerste moet worden bepaald welke verbeteringen en besparingen behaald kunnen worden. Zoals gezegd hangt dit nauw samen met de deskundigheid van professionals, maar ook met inzicht in zorggebruik. Vaak wordt een gebrek aan beschikbare zorgdata gebruikt als

NUMMER 1 | 2016 | KWALITEIT IN ZORG

SHARED SAVINGS IN TRANSMURALE ZORG

‘boom om je achter te verschuilen’, terwijl er veel mogelijk is. Wij doen dat in Nijkerk met behulp van een TTP (Trusted Third Party) en met Vektis data. Ten tweede moet je duidelijk afspreken hoe je de besparingen herbesteedt met de deelnemende partijen. Partijen zijn vaak bang dat ze te weinig geld terugzien, maar als de gezondheidswinst en daarmee besparing groot genoeg is, kom je altijd uit op een passende herbesteding. Net als in Kinzigtal ontstaat er dan een prikkel om hun deel van de besparingen te herinvesteren in verdere preventie, innovatie en organisatie van de integrale zorg.’ Pröpper vindt dat in eerste instantie verzekeraars bereidheid moeten tonen om tot een shared savings contract te komen. ‘Belangrijk is, dat zie je in de VS, dat verzekeraars bereid zijn om besparingen te delen met zorgorganisaties. Vervolgens krijgen zorgaanbieders de vraag; durven jullie dat aan, nemen jullie gezamenlijk verantwoordelijkheid? In de VS gebruikt verzekeraar Blue Cross Blue Shield de term ‘The Alternative Quality Contract’, wat weergeeft dat het een alternatief is op de gebruikelijke contracten die gebaseerd zijn op prijs, volume en kwaliteit. Het is dus geen verplichting voor zorgaanbieders. Het is mooi om te zien dat nu 95% van de zorgaanbieders zo’n Alternative Quality Contract bij Blue Cross verkiest en de positieve effecten op populatieniveau zichtbaar worden.’ ‘In Nederland hebben de zorgverzekeraars van onze minister uitsluitend de opgave gekregen om de kosten niet uit de hand te laten lopen. Daardoor werken ze niet aan het creëren van waarde aan gezondheidswinst, maar alleen aan beheersen van kosten. Zorgverzekeraars zijn overal en ook intern zuinig en drukken op kosten, zodat de premie minder stijgt. Dat gaat ons op lange termijn niet helpen, want preventieve zorg, voortijdig signaleren van ziekte en investeren in innovatie zullen in meerjarige contracten voorgefinancierd moeten worden uit de besparingen die ze later opleveren. Als de overheid en verzekeraars meer op lange termijn gaan denken kunnen ze net als in de VS een alternatief contract aanbieden en een trendbreuk realiseren in de gezondheids- en kostenontwikkeling.’

Nadelen

savings is hier geen prikkel voor, mits je een contract hebt voor 5 of 10 jaar en je alle kosten in de regio meerekent, zoals bij Kinzigtal en in Nijkerk. Je wordt dan afgerekend op de totale kosten die je als regio maakt voor álle patiënten. Eigenlijk vind ik dat er in Kinzigtal één nadeel is, namelijk dat die extra programma’s zich beperken tot twee verzekeraars. In Nederland wordt dit voorkomen doordat verzekeraars vaak de preferente verzekeraar in de regio volgen. Waar ik mij wel echt zorgen om

Durf en leiderschap getoond in ambitieus voorstel maak is dat het in Nederland niet makkelijk is om verandering en verbetering te realiseren. Het is makkelijker om voor het eigen belang in het bestaande systeem te blijven gaan, in plaats van het gemeenschappelijke belang eerst te dienen. Als we dit laatste wel doen, zijn we allemaal individueel beter af. Dit geldt ook voor de zorg; we geven straks jaarlijks 100 miljard euro uit aan zorg, daarbij moet gezondheidswinst en rendement centraal komen te staan. Als we niet op alle niveaus visie, durf en leiderschap gaan tonen blijft het bij kleine initiatieven en goede bedoelingen en dit vermindert de betaalbaarheid en toegankelijkheid voor alle burgers.’ Literatuur Busse, R., and Stahl, J. “Integrated care experiences and outcomes in Germany, the Netherlands, and England.” Health Affairs 33.9 (2014): 1549-1558. Berwick, D., Nolan, T., Whittington, J. “The triple aim: care, health, and cost.” Health Affairs 27.3 (2008): 759-769. Hildebrandt, H., Hermann, C., Knittel, R., Richter-Reichhelm M., Siegel A., Witzenrath W., “Gesundes Kinzigtal Integrated Care: improving population health by a shared health gain approach and a shared savings contract.” International journal of integrated care 10 (2010). Hildebrandt, H., Pimperl, A., Gröne, O., Roth, M., Melle, C., Schulte, T., Wetzel, M., Trojan, A. “Case Study Gesundes Kinzigtal”. Health Care Perspectives (2015). Porter, M.E., and Teisberg, E.A.. Redefining healthcare. Harvard Business School (2005). Zie verder: http://www.gesundes-kinzigtal.de/en/publications-gesundes-kinzigtal.html Informatie over de auteur Bart Noort is promovendus aan de Rijksuniversiteit Groningen, faculteit Economie en Bedrijfskunde en doet onderzoek naar contractering van zorg dat valt binnen het onderzoeksprogramma Incentive Policies in Healthcare Systems. Zijn promotoren zijn Kees Ahaus en Taco van der Vaart.

Shared savings brengt volgens Pröpper geen nadelige effecten zoals risicoselectie met zich mee. ‘In de huidige zorgcontracten met betaling per patiënt is er wel selectie. Bij shared

KWALITEIT IN ZORG | 2016| NUMMER 1

CLIËNTERVARINGEN

Hoe kan de Inspectie patiëntervaringen benutten?

Bruikbaarheid CQ-index voor Risicogestuurd Toezicht IGZ In de toezichtvisie van VWS en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) is een belangrijke plaats ingeruimd voor het betrekken van burgers. Eén van de manieren om dit handen en voeten te geven is om de signalen die burgers afgeven zo goed mogelijk te benutten als bron van toezichtinformatie. In het Incidenten Toezicht maakt de IGZ al langer gebruik van burgermeldingen. Maar ook in het Risicogestuurd Toezicht bekijkt de IGZ momenteel hoe signalen van burgers te benutten zijn, bijvoorbeeld als het gaat om signalen uit social media (Van de Belt, 2014). Door: H. Sixma en D. de Boer

isicogestuurd Toezicht houdt in dat de IGZ zich richt op de meest risicovolle zorgaanbieders. De achtergrond hiervan is dat de Inspectie onmogelijk alle zorgaanbieders in Nederland (frequent) kan bezoeken. Door per zorgaanbieder een inschatting te maken van risico’s op onverantwoorde of onveilige zorg met behulp van risico-analyses kan de Inspectie de aanbieders met de hoogste risico’s selecteren voor een bezoek. Overigens worden ook altijd

Kader 1. De CQ-index De CQ-Index bestaat sinds 2006 en meet kwaliteit van zorg vanuit het patiëntenperspectief. De CQ-index bestaat uit een familie van enkele tientallen vragenlijsten voor het meten van patiëntervaringen en bijbehorende methoden voor ontwikkeling, dataverzameling, analyse en presentatie. Een belangrijk doel van de CQ-index is om de ervaren kwaliteit van zorg te vergelijken tussen zorgaanbieders. Metingen met CQ-index vragenlijsten worden dan ook gestandaardiseerd uitgevoerd door daartoe geaccrediteerde meetorganisaties die werkinstructies volgen waarin alle stappen uit het dataverzamelingsproces nauwkeurig gespeciﬁceerd zijn. De resultaten van metingen met de CQ-index kunnen voor verschillende doelen worden gebruikt, zoals patiëntkeuze, zorginkoop en kwaliteitsverbetering. Vragen over de bruikbaarheid van CQI-informatie bij Risicogestuurd Toezicht waren voor Zorginstituut Nederland aanleiding om te (laten) onderzoeken of en hoe patiëntervaringen meer en beter kunnen worden gebruikt bij risico-inventarisatie. Een onderzoek dat aansluit bij het oorspronkelijke doel achter de CQI- meetinstrumenten: het genereren van kwaliteitsinformatie die door zo veel mogelijk spelers in het zorgveld gebruikt kan worden.

enkele aanbieders ‘at random’ geselecteerd voor een inspectiebezoek zodat iedere aanbieder altijd een kans heeft om te worden bezocht. Een van de onderdelen van de risico-analyses is gebruik maken van externe signalen. De IGZ doet dit momenteel op verschillende manieren. Zo wordt bij Risicogestuurd Toezicht gebruik gemaakt van meldingen die burgers doen aan het landelijk meldpunt zorg en gegevens uit sociale media zoals de reviews en ratings op de website van Zorgkaart Nederland. Ook gestandaardiseerde metingen van patiëntervaringen die toch al plaats vinden zouden een mooie aanvullende informatiebron kunnen vormen voor Risicogestuurd Toezicht. Een instrument dat zich hier in beginsel goed voor kan lenen is de Consumer Quality Index (CQI; CQ-index), een verzameling vragenlijsten met bijbehorende methoden en werkinstructies voor het gestandaardiseerd meten van patiëntervaringen met kwaliteit van zorg (zie kader 1). De CQI is vooralsnog echter niet optimaal bruikbaar voor toezicht door de IGZ. In een evaluatie van de eerste vijf jaar CQ-index kwam bijvoorbeeld naar voren dat het vaak erg lang duurt voordat de IGZ toegang krijgt tot CQIinformatie waardoor de informatie gedateerd is. Daarnaast krijgt de IGZ doorgaans alleen toegang tot geaggregeerde en casemixgecorrigeerde sco-

NUMMER 1 | 2016 | KWALITEIT IN ZORG

BRUIKBAARHEID CQINDEX VOOR RISICOGESTUURD TOEZICHT IGZ

Beeld Shutterstock

res die mogelijk niet de beste basis vormen voor een risicoanalyse. Tevens bleek dat een risicoselectie op basis van geaggregeerde en casemixgecorrigeerde CQI-scores veel te vaak leidt tot een bezoek aan instellingen waar niets aan de hand blijkt (Hopman et al. 2011). Voorts laat onderzoek van Zwijnenberg et al. (2012) zien dat ‘niet pluis’ ziekenhuizen statistisch gezien geen slechtere CQI-resultaten hebben dan ‘pluis’ ziekenhuizen in een periode voorafgaand aan een IGZ-maatregel of IGZ-oordeel van het ziekenhuis. Het is dus de vraag of de informatie die aan de CQ-index wordt ontleend in zijn huidige vorm wel voldoende informatief en/of bruikbaar is voor Risicogestuurd Toezicht.

Interviews met het veld Om inzicht te krijgen in de ideeën vanuit het veld over de bruikbaarheid van de CQ-index voor de IGZ zijn 15 semigestructureerde interviews met (vertegenwoordigers van) stakeholders gehouden (zie kader 2). Zonder uitzondering vinden partijen waarmee is gesproken het een goede zaak dat de IGZ bij het invullen van de toezichtfunctie ook (en in toenemende zin) aandacht besteedt aan cliëntof patiëntervaringen. Naast informatie op basis van zorginhoudelijk indicatoren en structuurkenmerken, bieden patiëntervaringen een extra mogelijkheid voor risico-inventarisatie en risicoanalyse. De meningen over de bruikbaarheid van CQI-meetinstrumenten voor risicoinventarisatie in hun huidige vorm waren verdeeld. De meerderheid van de personen waarmee is gesproken ziet niettemin mogelijkheden om de resultaten van CQI-onderzoek te gebruiken voor risico-inventarisatie door de IGZ, maar dit vraagt soms wel om aanpassingen van de meetinstrumenten en/of de manier waarop wordt gerapporteerd. Een overzicht van de suggesties zijn weergegeven in tabel 1.

Patiëntervaringen bieden een extra mogelijkheid voor risico-inventarisatie en risicoanalyse.

CQI-vragenlijsten meer toesnijden op toezicht Verschillende suggesties hadden betrekking op het beter laten aansluiten van CQI-vragenlijsten op de aandachtspunten van de IGZ. Daarbij kan gedacht worden aan bijvoorbeeld het toevoegen van een algemene open vraag gericht op risicovolle situaties of meer specifieke vragen gericht op onveilige situaties. Een andere suggestie was de ontwikkeling en toepassing van een ‘pluis/niet-pluis’ module.

Combineren met andere bronnen Verschillende deelnemers wezen op mogelijkheden om CQI-informatie te combineren met andere informatie die mogelijk bij de IGZ beschikbaar is. Ook PROMs (Patient Reported Outcome Measures) werden in dit verband genoemd als interessante data om te relateren aan risicovolle situaties, hoewel de IGZ vooralsnog geen toegang heeft tot data van PROMs.

Beter benutten van bestaande informatie Verschillende deelnemers noemden mogelijkheden om bestaande informatie uit de CQI beter te benutten. Een suggestie die in dit verband door bijna iedereen werd genoemd is het systematisch analyseren van de antwoorden op de open vragen in de CQI-vragenlijsten. Daarnaast werd gesuggereerd om CQI-informatie in andere vormen beschikbaar te stellen voor toezicht. Ook werd geopperd om te kijken naar de mogelijkheden die differentiatie in CQI-antwoordcategorieën bieden. Onderzoek naar groepen patiënten met lage waarderingscijfers in relatie tot risicovolle situaties werd eveneens genoemd als idee om informatie uit de CQI beter te benutten.

KWALITEIT IN ZORG | 2016| NUMMER 1

Wat is bekend? De Consumer Quality Index (CQ-Index; CQI) is een verzameling van vragenlijsten voor het meten van kwaliteit van zorg vanuit patiëntenperspectief. Om verschillende redenen wordt de CQI momenteel slechts beperkt gebruikt voor toezicht. Wat is nieuw? Het beter benutten van de bestaande informatie in de CQI, de CQI-vragenlijsten meer toesnijden op toezicht en het combineren van CQI-data met andere bronnen worden gezien als mogelijkheden om de bruikbaarheid van de CQ-Index voor toezicht te bevorderen. Wat kun je ermee? De suggesties uit dit artikel kunnen gebruikt worden om patiëntervaringsvragenlijsten zoals de CQ-Index bruikbaarder te maken voor toezicht.

CLIËNTERVARINGEN

Suggestie

Essentie

# genoemd

Systematisch benutten van de antwoorden op de CQI vraag naar verbeterpunten.

CQI beter benutten

Op speciﬁeke deelgebieden (overdracht, ingreep, ontslag) gerichte vragen naar risico’s/veiligheid stellen.

CQI aanpassen

Opstellen van een juridisch kader waarbinnen de IGZ gebruik kan maken van CQI-gegevens.

Overig

Opnemen in alle CQI-vragenlijsten van een gerichte vraag naar ervaringen met onveilige (of risicovolle) situaties.

CQI aanpassen

De ontwikkeling van een speciﬁeke CQI-module rond het thema veiligheid.

CQI aanpassen

Snelle, op de behoeften van het IGZ toegesneden wijze van terugkoppeling van CQI-resultaten.

CQI beter benutten

Ontwikkeling van een ‘pluis – niet pluis’ module voor inpassing in de CQI-vragenlijsten.

CQI aanpassen

Onderzoek naar de mogelijkheid op CQI-informatie terug te koppelen op het niveau van locaties of afdelingen.

CQI beter benutten

Toepassing van meer gediﬀerentieerde antwoordcategorieën bij CQI-vragenlijsten.

CQI aanpassen

Onderzoek naar de relatie tussen CQI-waarderingsscores en achterliggende factoren rond risico’s en onveilige situaties.

Combineren met andere informatie

Onderzoek naar de relatie tussen in de CQI-vragenlijsten opgenomen PROMs en risicovolle situaties vanuit patiëntperspectief.

Combineren met andere informatie

Bevorderen van interpretatie en gebruik van CQI-informatie voor risico-inventari- CQI beter benutten satie middels lezingen en workshops .

Ontwikkeling van een voorspelmodel voor onveilige/ risicovolle situaties op basis van CQI-informatie.

Combineren met andere informatie

Tabel 1: Suggesties voor het bevorderen van de bruikbaarheid van CQI-informatie voor toezicht CQI-vragenlijsten meer toesnijden op toezicht

Tot slot werd geopperd dat de IGZ kan onderzoeken of risicovolle situaties die de IGZ heeft geconstateerd, ook kunnen worden voorspeld op basis van CQI-informatie. Een dergelijk voorspelmodel zou vervolgens kunnen bijdragen aan het identificeren van instellingen met een hoog risico op onveilige situaties. Een eerste poging hiertoe met geaggregeerde en casemixgecorrigeerde CQI-scores in de ziekenhuiszorg bleek overigens niet direct vruchtbaar (Zwijnenberg et al., 2012), maar verschillende vervolgstappen die de Inspectie hierop heeft ondernomen met gegevens op gedetailleerder niveau lijken meer op te leveren.

Overige suggesties Verschillende overige suggesties kwamen uit de interviews naar voren die over het algemeen geen betrekking hadden op de CQI zelf, maar als bijvangst van de interviews wel het vermelden waard zijn. Een suggestie die herhaaldelijk terug kwam betrof de ontwikkeling van een passend juridisch kader voor databeheer en het gebruik van CQI (en andere) gegevens door de IGZ. Gegevens worden in groeiende mate openbaar, maar nog veel meer gegevens zijn niet openbaar toegankelijk en voor die gegevens is

het voor de IGZ maar ook voor andere partijen onduidelijk of deze gegevens ook door de IGZ gebruikt mogen worden. Via een juridisch kader zou geregeld kunnen worden waar de IGZ over kan/mag beschikken, in welke vorm (ruwe data? geaggregeerde data? persoonsgegevens?) en op welk moment. Andere ideeën die werden genoemd betreffen: (1) het gebruik van bestaande signaleringsbronnen (klachtenlijn, resultaten meldweek, meldpunten, zorgkaart Nederland, zorgloket, helpdesks, e.d.) via een kwalitatief analyseprogramma, (2) onderzoek naar de mogelijkheid om via zorgdossieronderzoek (bijvoorbeeld bij 10 cliënten per instelling) een beeld te krijgen van onveilige situaties, (3) nadere bestudering van de rapportages van cliëntenraden, (4) het mee laten lopen van (‘getrainde’) patiënten met IGZ-inspecteurs, en (5) onderzoek naar de mogelijkheden om social media meer en beter te gaan gebruiken bij het inventariseren van onveilige situaties door patiënten.

Vervolgstappen Het opstellen van een onderzoeksagenda kan worden gezien als een eerste stap op weg naar het verhogen van de bruikbaarheid van gestandaardiseerde patiëntervaringsmetingen zoals de

NUMMER 1 | 2016 | KWALITEIT IN ZORG

BRUIKBAARHEID CQINDEX VOOR RISICOGESTUURD TOEZICHT IGZ

CQ-index voor Risicogestuurd Toezicht. De suggesties die uit de interviews naar voren kwamen lieten zich samenvatten onder verschillende thema´s: het beter benutten van bestaande informatie, de CQI-vragenlijsten meer toesnijden op toezicht en het combineren van CQIdata met andere bronnen. Dit laatste gebeurt al omdat de IGZ altijd naar meerdere verschillende informatiebronnen kijkt in haar risicoanalyses. Naast de huidige inventarisatie van mogelijkheden met betrekking tot het beter benutten van de CQ-index is bijvoorbeeld ook onderzocht of sociale media nuttige informatie bevatten voor toezicht (Van de Belt et al., 2014). Hieruit bleek dat informatie uit sociale media inderdaad van toegevoegde waarde kan zijn, met name voor risicogestuurd toezicht. Het in uitvoering nemen van de verschillende suggesties is in het ene geval makkelijker dan in het andere. Een aangepaste wijze van rapportage is bijvoorbeeld eenvoudiger te realiseren dan het systematisch (en per zorginstantie) uitvragen van onveilige situaties, het (via een kwalitatief analyseprogramma) systematisch verwerken van kwalitatieve informatie verzameld met CQI meetinstrumenten, of het ontwikkelen en toepassen van een ‘pluis-niet pluis’ module. Allereerst lijkt het verstandig suggesties die breed worden gedragen door het veld als eerste nader te verkennen; dit zijn bijvoorbeeld suggesties die vijf keer of vaker zijn genoemd tijdens de interviews. Daarnaast ligt het voor de hand om te beginnen bij die punten die uitgaan van bestaande CQI-informatie en de vragenlijsten die er nu liggen. Een belangrijk aandachtspunt daarbij is wel de toegankelijkheid van CQI-informatie in verschillende vormen voor de IGZ. Zo kan de IGZ alleen gebruik maken van de ruwe data of open antwoorden analyseren als die ook toegankelijk zijn voor de IGZ en dat is vaak niet het geval. Daarnaast is ook van belang dat de IGZ tijdig kan beschikken over gegevens. Omdat dit voor de CQ-index minder makkelijk te realiseren is dan voor bijvoorbeeld social media vullen beide informatiebronnen elkaar ook goed aan: de CQ-index vraagt vaak een langere doorlooptijd maar is wel gestoeld op een meer gecontroleerd dataverzamelingsprotocol en social media zijn veel sneller toegankelijk maar minder goed te controleren op bijvoorbeeld representativiteit of vergelijkbaarheid. Parallel aan het verhogen van de bruikbaarheid van bestaande informatie kan worden nagedacht over aanpassing van de CQI-vragenlijsten met onderwerpen die (ook) voor de IGZ belangrijk zijn. Het verzamelen van informatie middels vragenlijsten voor patiënten zoals de CQ-index lijkt alleen maar toe te nemen. Het is zinvol om te onderzoeken hoe dit soort dataverzame-

KWALITEIT IN ZORG | 2016| NUMMER 1

lingen – die toch al plaatsvinden – ook bruikbaar kunnen worden voor Risicogestuurd Toezicht door de IGZ. Daarmee kunnen gestandaardiseerde patiëntervaringsmetingen een belangrijke aanvulling vormen op de manieren waarop het burgerperspectief wordt betrokken bij het toezicht. Overigens geldt dat de gedane suggesties niet alleen waardevolle informatie kunnen opleveren voor de IGZ, maar dat ook kwaliteitsmanagers en zorgverleners hier hun voordeel mee kunnen doen. Meer en betere informatie met betrekking tot (een ervaren gevoel van) onveiligheid bij patienten kan belangrijk zijn bij het streven naar verdere kwaliteitsverbetering en verhoging van de patiëntveiligheid.1

Met dank aan Ine Borghans (IGZ - Coördinerend/specialistisch Adviseur & Coördinator Risicoanalyses), Sorien Kleefstra (IGZ - Adviseur Risicodetectie en Ontwikkeling) en Femke Vlems (Zorginstituut Nederland - Manager Team Kwaliteitskaders) voor hun betrokkenheid bij het project en hun waardevolle reﬂecties op eerdere versies van dit artikel. Voorts danken de auteurs alle geïnterviewde personen voor hun bereidheid tot deelname. Literatuur Hopman H, de Boer D, Rademakers J. (2011). Kennisvraag: wat heeft vijf jaar CQ-index opgeleverd?, Utrecht: NIVEL. Van de Belt T.H. et al, (2015). Using Patient Experiences on Dutch Social Media to Supervise Health Care Services: Exploratory Study. J Med Internet Res, vol. 17, iss. 1. Zwijnenberg, N., Friele, R., Delnoij D. (2012). De voorspellende waarde van patiëntervaringen: de relatie tussen CQI uitkomsten en IGZ maatregelen in ziekenhuizen. Tilburg; Tranzo. Informatie over de auteurs Herman Sixma is senior onderzoeker NIVEL; Dolf de Boer is senior onderzoeker NIVEL (d.deboer@nivel.nl).

Kader 2. Interviews met stakeholders en experts De partijen waarmee is gesproken vertegenwoordigen: zorgaanbieders, zorgverzekeraars, patiëntenverenigingen en inhoudelijke / methodische experts. De lijst met te interviewen personen is opgesteld in samenspraak met vertegenwoordigers van de IGZ en het Zorginstituut en bevat vertegenwoordigers van: Academische werkplaats toezicht (NIVEL & IQ Healthcare), ActiZ, Borstkankervereniging Nederland, IGZ, LOC, Longfonds, LSR, NPCF, Revalidatie Nederland, Santeon ziekenhuizen, SiRM en VU Amsterdam, Stichting Miletus en ZorgDNA. De interviews vonden plaats tussen 20 november en 19 december 2013. Alle 15 personen die zijn uitgenodigd voor deelname aan het onderzoek hebben hierin toegestemd. Behoudens één uitzondering zijn alle interviews met toestemming van de betrokkenen op band opgenomen. De interviews vonden plaats aan de hand van een topiclijst die op verzoek aan de deelnemers is toegezonden voorafgaand aan het interview. De interviewduur bedroeg gemiddeld circa 45 minuten. De lengte varieerde tussen de 30 en 65 minuten. Ruwweg zijn in de interviews drie onderwerpen aan de orde geweest: (1) het nut van de CQ-index voor risico-inventarisatie en de mogelijkheden om dit nut te vergroten; (2) andere instrumenten en methoden om patiëntervaringen te benutten voor risico-inventarisatie; (3) aanvullende adviezen met betrekking tot het Risicogestuurd Toezicht door de IGZ.

THEMA

CONTRACTEREN VAN ZORG

Proeftuin Blauwe Zorg INNOVEREN MET EEN LONKEND PERSPECTIEF Ruim twee jaar geleden wees het ministerie van VWS een aantal proeftuinen aan met als doel hier experimenten te starten voor het verbeteren van de zorg. De overall doelstelling bij alle proeftuinen is om zorg te optimaliseren volgens het zogenaamde triple aim principe van Berwick et al. Dit principe stelt dat er drie doelen simultaan worden nagestreefd; lagere kosten, betere kwaliteit en een betere patiëntbeleving. Eén van de proeftuinen is Blauwe Zorg welke is gesitueerd in de regio Maastricht en Heuvelland met ongeveer 175.000 inwoners.. G.J.C. Schulpen

Guy Schulpen

nitiatiefnemers van Blauwe Zorg zijn zorgverzekeraar VGZ, MUMC+, Huis voor de Zorg (patiëntenkoepel) en ZIO. ZIO is een eerstelijnsorganisatie waar 90 huisartsen, 150 fysiotherapeuten en 25 diëtisten uit MaastrichtHeuvelland aan verbonden zijn. De proeftuin Blauwe Zorg heeft een tweetal pijlers. De eerste pijler bestaat uit een aantal projecten die als doel hebben conform triple aim de zorg doelmatiger te maken. De terreinen waar deze projecten zich op richten zijn anderhalvelijnszorg, GGZ, farmacie, chronische zorg, diagnostiek en de gemeentelijke decentralisaties. Deze thema’s zijn een logisch gevolg van de analyse waar de grootste zorgkosten zich bevinden. Per thema zijn projecten gestart die deels in dit artikel beschreven staan. Belangrijk uitgangspunt bij deze thema’s is dat er wordt geprobeerd met name de zorg anders in te richten en pas in tweede instantie, de zorg te verminderen. Er zijn talloze voorbeelden te bedenken, die te maken hebben met zorg die wellicht niet meer hoeft te worden verleend. Maar in de projecten is de focus gelegd op het opnieuw inrichten van zorgprocessen. Zo wordt verderop in dit artikel de Stadspoli besproken, waarbij iedere patiënt die het behoeft, een specialistisch consult krijgt, maar door dit in een andere omgeving en met een andere financiering in te richten, doelmatiger is vormgegeven dan bij de traditionele verwijzing. De tweede pijler behoeft uitgebreidere toelichting. Projecten hebben per definitie een beginen een einddatum. En vele projecten stoppen na het verstrijken van de einddatum. De reden

hiervoor is dat de cultuur er om heen niet mee verandert waarna we vervolgens weer verzanden in “hoe we het altijd al deden”. Kortom, voor de duurzaamheid van de beoogde veranderingen is het van belang dat de omgeving mee verandert. Dit is een element dat vaak vergeten wordt of onvoldoende aandacht krijgt. Pijler twee van Blauwe Zorg richt zich daarom op de cultuurverandering in de regio die moet plaatsvinden op drie niveaus: bij de bestuurder en manager, bij de professional en bij de zorgvrager. De vraag is dan hoe deze mentaliteitsverandering te bewerkstelligen is bij deze groepen? Een goed voorbeeld van succesvolle veranderingis gevonden in het denken rondom het milieu. Alle mitsen en maren terzijde geschoven, zijn we er in geslaagd om producenten en consumenten anders te laten omgaan met duurzaamheid. De mechanismen achter deze duurzaamheid zijn voor de consument niet altijd te doorgronden en dus is er letterlijk taal gecreeerd om meer duidelijkheid te scheppen. Zo is de keuze voor groene stroom voor een consument een duurzaamheidskeuze zonder te hoeven begrijpen wat de feitelijke duurzaamheid heeft veroorzaakt; windturbines of zonnepanelen. Zorg is een bijzonder complex systeem dat voor een leek niet goed te doorgronden is. Blauwe Zorg als taal, als woordbegrip, moet het gesprek helpen overzichtelijk te maken. Zorgverlening anders laten verlopen binnen triple aim doelstellingen vergt veelal een samenwerking tussen partijen; vaak tussen partijen van verschillende zorgsectoren zoals eerste en tweede lijn. De afgelopen jaren hebben echter in het teken van marktwerking gestaan. Als omzet en marktpositie leidende principes zijn dan is deze samenwerking, en daarmee de onderliggende projecten, gedoemd te mislukken. Aan bestuurders in de regio is dus gevraagd of zij hun bijdrage wilden leveren aan het duurzaam maken van de zorg, om een bijdrage te leveren aan Blauwe Zorg. Pas toen hierover consensus kwam, konden projecten succesvol worden vormgegeven. Een belangrijke les van de proeftuin tot nu toe, is het uitgebreid aandacht geven aan deze ge-

NUMMER 1 | 2016 | KWALITEIT IN ZORG

PROEFTUIN BLAUWE ZORG; INNOVEREN MET EEN LONKEND PERSPECTIEF

Het begrip Blauwe Zorg moet net zo inburgeren als Groene Stroom.

zamenlijke visie-ontwikkeling en een ideëel gedeeld perspectief. Eén van de manieren om perspectief te delen is de zogenaamde “Alliantie Santé”, een overlegtafel waar bestuurders regionale ontwikkelingen in de zorg in gezamenlijke verantwoordelijkheid bespreken. Hiervoor spraken zij in een overeenkomst af geen beleid meer te zullen maken dat indruist tegen het gezamenlijk belang; namelijk maximale gezondheid voor de burgers per beschikbare euro. Zo ook voor het tweede niveau, namelijk dat van de zorgverleners. Zij hebben een historie waarbij de aandacht voor kosten in de zorg een lage prioriteit had. “Ik ben er om zo goed mogelijk zorg te verlenen en niet om de kosten in toom te houden” is een veel gebezigde uitspraak van dokters. Wat verder bij de meeste zorgverleners speelt is de onwetendheid over de kosten van de zorg. Het viel op in gesprekken met huisartsen in de regio dat de huisarts slechts bij benadering een idee had over kosten van geneesmiddelen, diagnostiek, enzovoort. En als de arts zelf de kosten niet kent, hoe kunnen we dan verwachten dat deze een keuze maakt voor de goedkopere variant? Met allerlei manieren van spiegelinformatie wordt nu gewerkt aan meer inzicht in kosten en de bijbehorende rol die de arts hierin kan vervullen. Voorbeelden van spiegelinformatie zijn het in-

KWALITEIT IN ZORG | 2016| NUMMER 1

zichtelijk maken van diagnostische kosten voor de huisarts en het integreren van medicatie prijzen in hun elektronisch voorschrijfsysteem. Tenslotte de patiënt als zorgvrager. Ook deze zal in de beweging moeten worden meegenomen en meer begrip en inzicht moeten krijgen in de rol en verantwoordelijkheid van de burger zelf. Dit onderdeel wordt vormgegeven via het Huis voor de Zorg als koepelorganisatie voor patiëntenbelangen. In onderstaande projecten dragen zij telkens bij aan het perspectief van de patiënt en aan de communicatie naar de patiënt. Blauwe Zorg als concept en begrip maakt de communicatie op allerlei niveaus (van bestuurder tot patiënt) overzichtelijker, alhoewel de kentering van cultuur een grote opgave blijft, die lange adem zal vergen.

Projecten binnen Blauwe Zorg Farmacie Bij farmacie was de startsituatie in de regio dat deze tot de duurste in Nederland behoorde. Zowel in de aard als de omvang van de voorgeschreven geneesmiddelen, is Zuid-Limburg duurder dan andere regio’s. Een tweetal interventies is hierop ingezet. De eerste interventie was gericht op het verlagen van het percentage dure cholesterolverlagers. De startsituatie kende een percentage van 25,3% van de patiënten dat een dure cholesterolverlager gebruikte. De

THEMA

CONTRACTEREN VAN ZORG

interventie om dit percentage te verminderen was gericht op een intensivering van de samenwerking tussen huisartsen en apothekers. De apotheker droeg patiënten aan met een duur geneesmiddel en in nauw overleg met de huisarts werd bepaald bij welke patiënt een medische reden voor het middel bestond en welke voor substitutie in aanmerking kwamen. In gezamenlijkheid werden patiënten vervolgens benaderd voor omzetting. Deze interventie leverde in 2015 een daling op van 25,3% tot 18,1% duurdere middelen (28% van de patiënten werd omgezet); een daling die zich nog steeds voortzet. Een extra effect was dat dit project de samenwerking tussen huisartsen en apothekers bevorderde. Een tweede project richt zich op de middelen die gebruikt worden bij patiënten met COPD. Hierbij werd geconstateerd dat er zeer veel verschillende middelen op de markt zijn met een grote diversiteit aan met name de devices voor toediening. Een kleiner formularium dat alle therapeutische opties dekt, zou als voordeel hebben dat in de instructie van praktijkverpleegkundigen en apothekers-assistenten meer eenduidigheid komt. Een voordeel is dat zo’n formularium er toe leidt dat het middel én het device dat de dokter voorschrijft en de patiënt uitlegt, ook daadwerkelijk het middel en device is, dat de patiënt uiteindelijk mee naar huis krijgt. Tenslotte biedt een voorkeursformularium de mogelijkheid om in samenwerking met de verzekeraar, te komen tot een aanbestedingstraject, hetgeen de kosten naar beneden kan brengen. Deze laatste procedure is momenteel gestart en zal in het voorjaar 2016 worden afgerond. De afspraak is dat iedere arts ieder middel kan voorschrijven (geen drang of dwang), maar dat bij nieuwe patiënten of bij mutaties volgens het voorkeursformularium wordt voorgeschreven. Hierbij wordt via de aanbesteding een korting bewerkstelligd, die voor de patiënt maakt dat het voorkeursmiddel zonder eigen risico wordt verstrekt. Voor de regio betekent dit dat besparingen via de verzekeraar worden geherinvesteerd in Blauwe Zorg. Zo zullen deze besparingen worden ingezet om de FTO’s (farmacotherapeutisch overleggen) tussen huisartsen en apothekers verder te professionaliseren en kunnen nieuwe kwaliteit verbeterende farmacie projecten worden gefinancierd. GGZ en gemeentelijke decentralisaties Dit is een tweetal projecten in de opstartfase. Met Philippe Delespaul, Jim van Os en Machteld Huber als inspirators is bij de GGZ de intentie om de GGZ inhoudelijk te innoveren. Vanuit het concept van positieve gezond-

heid wordt beoogd het functioneren van een patiënt centraal te stellen in plaats van de DSM diagnostiek (DSM, Diagnostic and Statistical Manual). Vanuit fasegerichte behandeling wordt het doel van de behandeling het weer aan het functioneren krijgen van een patiënt centraal gesteld in plaats van curatief te willen behandelen. Ook het betrekken van de ervaringsdeskundigheid is een centraal thema. Tenslotte zal het functioneren veelal de maat voor succesvolle behandeling moeten worden en daarmee zou in de toekomst de huidige ROM systematiek mogelijk vervangen kunnen worden. Verwacht wordt ook dat dit gedachtengoed de samenwerking tussen huisartsgeneeskundige GGZ, basisgeneralistische GGZ en specialistische GGZ beter en vloeiender zal doen verlopen. Een en ander zal fasegewijs vanaf het voorjaar 2016 worden geïmplementeerd. Bij de samenwerking tussen zorg, welzijn en preventie is de ontschotting van de financiering én van de zorgverlening als speerpunt benoemd. In een experiment in twee achterstandswijken geven we momenteel vorm aan een programma voor vijf jaar, waarbij de financiële schotten (virtueel) moeten verdwijnen, hulpverleners gaan werken vanuit het concept van positieve gezondheid (Huber), en daarbij zelf kunnen bepalen welke zorg nodig is. Met name het stapelen van allerlei zorg zou hierdoor kunnen worden vermeden en zouden burgers weer aan het functioneren komen. Een ambitieus project omdat dit door de schotten van financiering en beheersing heen gaat. Ambitieus omdat het weliswaar start met zorg en welzijn, maar nadrukkelijk moet doorgroeien naar het betrekken van participatie van stakeholders zoals werkgevers, uitkeringsinstanties, onderwijs, woningcorporaties, en zo verder. Het concept-programma wordt in het eerste kwartaal 2016 door college van de gemeente Maastricht en zorgverzekeraar VGZ beoordeeld. Het initiatief is genomen door gemeente, VGZ, Huis voor de Zorg, GGD Zuid-Limburg en ZIO en wordt aangemoedigd door een breed bestuurlijk draagvlak in de regio. Anderhalvelijns zorg Sinds de jarig tachtig is in Maastricht en omgeving het model van het gezamenlijk consult geimplementeerd. Een model waarin een specialist (MUMC+) met een drietal huisartsen samen patiënten ziet in de huisartsenpraktijk die normaliter verwezen zouden worden. Dit gezamenlijk consult leert de huisarts wat hij/zij kan doen bij deze patiënt. Momenteel worden huisartsen één jaar gekoppeld aan een bepaald

NUMMER 1 | 2016 | KWALITEIT IN ZORG

PROEFTUIN BLAUWE ZORG; INNOVEREN MET EEN LONKEND PERSPECTIEF

specialisme (ongeveer 8 bijeenkomsten per jaar) en na een jaar wordt van specialisme gewisseld. Dit model bevordert de samenwerking en bevordert de deskundigheid van huisartsen. Het is vanzelfsprekend dat in deze opzet geen grote groepen patiënten worden gezien. Een meta-analyse over de jaren leerde, dat na afloop van zo’n gezamenlijk consult, de specialist in slechts 15% van de casus, de patiënt verwees naar de tweede lijn. In de andere gevallen was de huisarts in staat met het advies van de specialist, de patiënt zelfstandig verder te behandelen. Dit gegeven hebben we omgezet in een model waarin wél grote groepen patiënten konden worden gezien. Een pilot werd vormgegeven waarbij specialisten in de huisartsenpraktijk spreekuur deden. In dit geval zonder de aanwezigheid van de huisarts, maar nadrukkelijk in de rol van adviseur. Na slechts één consult moest de specialist de huisarts advies geven over verdere behandeling, hetgeen kon bestaan uit een verwijzing naar de tweede lijn. De pilot leerde ons vele aspecten van dit model. Ten eerste leerde het, dat ook nu in ongeveer 75% van de casussen, de specialist een advies kon geven aan de huisarts, waar deze de verdere behandeling zelfstandig mee kon voortzetten. Ook leerden we dat dit model enkel succesvol kan zijn indien de specialist een gevuld spreekuur heeft en dus niet voor slechts enkele patienten helemaal naar de huisarts moet gaan. Zelfs een grote groepspraktijk heeft hiervoor onvoldoende verwijzend vermogen en dus waren de verwijzingen van omliggende praktijken nodig om volume te creëren. De les hierbij was dat de huisarts, die als gastheer functioneerde, meer ging verwijzen naar het spreekuur van de specialist in de praktijk, dan tevoren. De nabijheid van de specialist lokte dat blijkbaar uit. Omliggende praktijken hadden grote weerstand om hun patiënten te verwijzen naar de praktijk van een collega. Kortom, een dergelijk specialistisch consult in de huisartsenpraktijk stuitte op allerlei praktische bezwaren. Een alternatief zou zijn om deze consultatie op de werkvloer van het ziekenhuis vorm te geven. Reden om dit niet hier te willen, is dat specialisten aangaven de rol van consulent (met zeer beperkte diagnostiek en slechts een eenmalig contact) moeilijk verkoopbaar te vinden in de nabijheid van alle ziekenhuisvoorzieningen. De slotsom was dat we deze voorziening onder de naam “Stadspoli” implementeerden op twee onafhankelijke locaties in twee Maastrichtse wijken. Dus niet binnen het ziekenhuis en niet in de huisartsenpraktijk.

KWALITEIT IN ZORG | 2016| NUMMER 1

De Stadspoli is sinds 1 januari 2015 formeel geimplementeerd en wordt bestuurlijk vormgegeven vanuit een stichting waarin ZIO en MUMC+ in gelijkheid in participeren. Het model is overeenkomstig de pilot; de specialist biedt na een, in principe éénmalig consult met zeer beperkte diagnostiek (alleen huisartsgeneeskundige diagnostiek), advies aan de huisarts. Momenteel participeren neurologie, orthopedie, interne geneeskunde, reumatologie, KNO, oogheelkunde, dermatologie en gynaecologie. Het eerste jaar werden zo’n 4500 patiënten gezien, hetgeen bijna 10% is van het poliklinische

Spiegelinformatie biedt dokter inzicht in zorgkosten (regionale) volume van het MUMC. Bij deze patiënten werd in 75% van de gevallen volstaan met een advies aan de huisarts en in 25% van de gevallen was een doorverwijzing naar de tweede lijn noodzakelijk. Financieel is dit vormgegeven binnen de huisartsfinanciering, wat als gevolg heeft dat een consult op de Stadspoli voor de patiënt vrijgesteld is van eigen risico. Vanuit de Universiteit Maastricht wordt dit model door twee promovendi nauwgezet onderzocht op effecten op kwaliteit, klantbeleving en kosten. Overigens is de Stadspoli een implementatie die naast het gezamenlijk consult functioneert; het gezamenlijk consult als deskundigheid bevorderend model blijft bestaan.

Tenslotte Blauwe Zorg is geen project, maar veel meer een beweging, een gedachtengoed. We merken dat dit een kernfactor is die projecten op tal van terreinen van de grond krijgt. Ook merken we dat er een soort van “tipping point” ontstaat, waarbij dit gedachtengoed zodanig leeft, dat allerlei partijen (van instanties tot individuele zorgverleners) op eigen initiatief met ideeën en innovaties komen. Van “trekkend” aan het zorgveld om te innoveren, is een cultuur ontstaan, waar steeds meer samenwerking ontstaat en waarbij doelmatigheid, kostenbewustzijn en duurzaamheid vanzelfsprekender wordt en inspireert tot meer. Er valt nog een hoop te verbeteren in de zorg ten aanzien van deze onderwerpen, maar de ervaringen binnen de proeftuin bieden een lonkend perspectief voor de toekomst. Informatie over de auteur Dr. Guy Schulpen is medisch directeur van ZIO (www.zio.nl).

GASTVRIJHEIDSZORG MET STERREN MONITOR EN VERBETER UW GASTVRIJHEID!

Gastvrijheidszorg met Sterren in 2016: · Online benchmarktool voor complete en snelle feedback op uw gastvrijheidszorg · Gastvrijheidsmeting door medewerkers, cliënten en familieleden · Twee auditbezoeken, waarvan 1 mysteryguest bezoek · Gehele jaar door continue toegang tot eigen webpagina · Korte vragenlijsten met onmiddellijke online feedback Schrijf u nu in en maak gebruik van deze unieke en complete online benchmarktool! Hoeveel sterren scoort u?

NEEM NU CONTACT OP VOOR MEER INFORMATIE EN/ OF INSCHRIJVEN: Jasmijn Weenink, Accountmanager Gastvrijheidszorg met Sterren, 06 44 94 27 75