KiZ nr. 1 - 2017

TIJDSCHRIFT OVER KWALITEIT EN VEILIGHEID IN ZORG

| februari 2017 |

1

Thema: Governance en Kwaliteit GOVERNANCECODE ZORG 2017 IN PERSPECTIEF WAARDEGEDREVEN GOVERNANCE ANNO 2017 ‘WIJ VORMEN HET HITTESCHILD’ BEWEZEN RELATIE BESTUURSKAMER EN ZORGKWALITEIT SHARED GOVERNANCE BIJ ICARE NIEUWE DIMENSIE VOOR PATIËNTVEILIGE HARTCHIRURGIE WWW.TIJDSCHRIFTKIZ.NL

REDACTIONEEL

KIZ TIJDSCHRIFT OVER KWALITEIT EN VEILIGHEID IS EEN UITGAVE VAN VAKMEDIANET JAARGANG 26, 2017 www.overkwaliteitvanzorg.nl Redactie Kees Ahaus, hoofdredacteur (Rijksuniversiteit Groningen); Tijn Kool (IQ Healthcare; Radboudumc Nijmegen); Barbara van der Linden (ZonMW); Astraia Rühl (Vilans); Peter van Splunteren; Maaike Langelaan (NIVEL); Haske van Veenendaal (Trant); Gera Welker (UMCG).

Eindredactie Jan Kloeze (jankloeze@vakmedianet.nl) Informatie Aanbieden van artikelen: c.t.b.ahaus@rug.nl en jankloeze@vakmedianet.nl Uitgever Frederique Zeemans (frederiquezeemans@vakmedianet.nl) Accountmanager Madeleine van Vliet, 06 36453891 madeleinevanvliet@vakmedianet.nl Vormgeving & opmaak colorscan, www.colorscan.nl Druk Ten Brink, Meppel Adres Vakmedianet, Postbus 448 2400 AK Alphen aan den Rijn www.tijdschriftkiz.nl Abonnementenadministratie klantenservice@vakmedianet.nl, 088-584088 Abonnementen Tijdschrift KiZ verschijnt 6 keer per jaar. Jaarabonnement € 155,00. Verzending buitenland per jaar € 29,50 (EU) en € 41,50 (niet-EU). Prijzen zijn exclusief btw. Op alle uitgaven van Vakmedianet zijn de Algemene Voorwaarden van toepassing. Deze zijn te vinden op www.vakmedianet.nl Doelgroep KiZ richt zich op managers en professionals die binnen zorginstellingen verantwoordelijk zijn voor kwaliteit en veiligheid in de zorg.

Copyright Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of op enige andere manier, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. © Vakmedianet 2017 Publicatievoorwaarden Op iedere inzending van een bijdrage of informatie zijn de standaardpublicatievoorwaarden van Vakmedianet van toepassing. Deze zijn te vinden op www.vakmedianet.nl.

Governance en kwaliteit

V

anaf 1 januari 2017 is de nieuwe Governancecode Zorg 2017 van kracht.

Voor ons was dit een concrete aanleiding om een themanummer over governance en kwaliteit samen te stellen.

De nieuwe code is aangepast in lijn met de maatschappelijke discussie over kwaliteit van zorg, waarbij gezocht wordt naar sturingsinstrumenten die de dialoog stimuleren. De nieuwe code is een richtinggevend kader met opvattingen over goed bestuur, professioneel toezicht, maatschappelijke dialoog en verantwoording.

We openen dit nummer met een interview met Louis Houwen die een toelichting geeft op de code. Hij neemt ons mee in de gedachte achter de nieuwe code en bepleit dat de nieuwe code “geen papieren tijger” is. Mirella Minkman, Nick Zonneveld en Henk Nies dagen de lezer uit na te denken over de betekenis van de code door in de praktijk te vertrekken vanuit de maatschappelijke opgave en de cliënt, in plaats van het perspectief van de organisatie. Het interview met Gabrielle Davits beschrijft een goed voorbeeld waarbij aan de bedoeling van de code invulling wordt gegeven. Gabrielle neemt ons mee in de manier waarop zij in de rol van bestuurder de dialoog voert met haar medewerkers en toezichthouders over onderwerpen als kleinschalige ouderenzorg, complexiteit en zorgkwaliteit. Daan Botje schrijft in een samenvatting van zijn proefschrift ‘From the boardroom to the bedside and back’ de relatie tussen het besturen van een ziekenhuis, het kwaliteitssysteem en de kwaliteit van zorg. Hij laat de complexiteit en diversiteit zien en onderschrijft het belang van linking pin champions en deze te herkennen en erkennen. Cilleke van der Velde en Anne Marie Vaalburg beschrijven een voorbeeld van Shared Governance waarbij er gestuurd wordt op het creëren van een goede werkomgeving met continue aandacht voor kwaliteit van zorg en zeggenschap en eigenaarschap van verpleegkundigen en verzorgenden. We sluiten dit nummer af met een artikel van George Brandon Bravo Bruisma, Bram van Wijk, Wim Strooker en Jos Maessen waarin zij beschrijven hoe met het trainen van noodscenario’s op de operatiekamer door opleidingsassistenten cardiothoracale chirurgie, de patiëntveiligheid in de hartchirurgie een nieuwe dimensie heeft gekregen.

In het recente NVTZ onderzoeksrapport Zienderogen Beter II, Veiligheid in Perspectief wordt nog eens gezegd dat goed toezicht eerder een houding is dan een afvinklijst. En dat geldt zeker ook voor de Governancecode Zorg 2017.

We hopen van harte dat de artikelen u inspireren om in deze geest te werken aan kwaliteit van zorg.

Kees Ahaus en Astraia Rühl

Disclaimer Alle in deze uitgave opgenomen informatie is met de grootste zorgvuldigheid samengesteld. De juistheid en volledigheid kunnen echter niet worden gegarandeerd.

Vakmedianet en de bij deze uitgave betrokken redactie en medewerkers aanvaarden dan ook geen aansprakelijkheid voor schade die het directe of indirecte gevolg is van de opgenomen informatie.

ISSN 1878-2829

Kees Ahaus en Astraia Rühl

KWALITEIT IN ZORG | 2017 | NUMMER 1

INHOUD FEBRUARI 2017 | 1

THEMA: Governance en Kwaliteit 4

Governancecode Zorg 2017 in perspectief Jan Kloeze Prof. mr. Louis Houwen plaatst de code in perspectief van wat er allemaal nog meer op de zorg afkomt, zoals de Wet Bestuur en Toezicht Rechtspersonen (WBTR) en een vernieuwing van de Wet medezeggenschap zorginstellingen (Wmcz).

8

Waardegedreven governance anno 2017 Mirella Minkman, Nick Zonneveld, Henk Nies Omdat de Governancecode Zorg 2017 vooral een richtinggevend document is, zijn zorgorganisaties voornamelijk zelf aan zet voor de invulling ervan. Een niet geringe uitdaging, die menig bestuurder en toezichthouder achter de oren zal doen krabben.

13 Digitale uitbreiding tijdschrift KiZ Redactie Steeds meer mensen weten www.overkwaliteitvanzorg.nl te vinden. Ook de kennisbrief van tijdschrift KiZ blijkt populair. Maar voor wie de digitale uitbreiding van KiZ nog niet op het netvlies had staan: neem eens een kijkje op de site en abonneer u gratis op de driewekelijkse kennisbrief.

14 ‘Wij vormen het hitteschild’ Jan Kloeze Een interview over moderne ouderenzorg, de rol van de bestuurder daarin en het soms lastige gesprek met de raad van toezicht over governance en kwaliteit.

18 Bewezen relatie bestuurskamer en zorgkwaliteit Daan Botje Dit proefschrift toont aan dat er een positieve relatie is tussen het bespreken van kwaliteit en veiligheid in de bestuurskamer en de implementatie van het kwaliteitssysteem. Belangrijk hierbij is de informatievoorziening.

20 Shared Governance bij Icare Cilleke van der Velde en Anne Marie Vaalburg Bij Shared Governance ervaren verpleegkundigen en verzorgenden maximale zeggenschap en eigenaarschap over kwaliteit en veiligheid van de patiënt. Dit artikel biedt een overzicht van de gezette stappen en de geleerde lessen. Ervaringen van wijkverpleegkundige Sanneke Hey illustreren de werkwijze.

24 Nieuwe dimensie voor patiëntveilige hartchirurgie G.J. Brandon Bravo Bruinsma et al.

Met het trainen van noodscenario’s op de operatiekamer door opleidingsassistenten cardiothoracale chirurgie, heeft de patiëntveiligheid in de hartchirurgie een nieuwe dimensie gekregen.

KWALITEIT IN ZORG | 2017 | NUMMER 1

3

THEMA

GOVERNANCE EN KWALITEIT

Governancecode Zorg 2017 in perspectief Risico stapeling correctiemechanismen toezichthouders Gedragsnormering voor bestuurder en toezichthouder in de zorg. Dat is de kern van de nieuwe Governancecode Zorg die op 1 januari 2017 van kracht werd. KiZ bespreekt de achterliggende principes met prof. mr. Louis Houwen, adviseur en coauteur van de nieuwe code. Hij plaatst de code in perspectief van wat er allemaal nog meer op de zorg afkomt, zoals de Wet Bestuur en Toezicht Rechtspersonen (WBTR) en een vernieuwing van de Wet medezeggenschap zorginstellingen (Wmcz).

Door J. Kloeze

ziening in 2010 en de hoog opgelopen discussie met zorgverzekeraars in 2015 over de toepassing van de code, als adviseur van de brancheorganisatie in de zorg nauw bij het ontwikkelingsproces van de code betrokken.

Ook in 2016 schreef hij weer mee aan de verschillende conceptversies die onder leiding van Jacobine Geel (voorzitter GGz Nederland) tot een geheel vernieuwde code met breed gedragen opvattingen over goed bestuur, professioneel toezicht, maatschappelijke dialoog en verantwoording hebben geleid.

Sectoroverstijgende ontwikkelingen

L

ouis Houwen is advocaat en partner bij Dirkzwager en bijzonder hoogleraar bij TIAS: ‘In de nieuwe code staan zeven principes van goed bestuur en toezicht centraal’, zegt hij. ‘Deze principes worden vervolgens in evenzoveel hoofdstukken uitgewerkt door praktische aanbevelingen die vooral gericht zijn op gedrag, cultuur en geschiktheid. De zeven principes behandelen dus vooral gedragsnormering en cultuuraspecten van een goede governance. Dit in tegenstelling tot de vorige code uit 2010, die sterk juridisch van aard was en voornamelijk was gebaseerd op formele regels en organisatievraagstukken. Dat is deze niet. Regulering van goed bestuur in de zorg wordt nu vooral aan de sector zelf overlaten.

Wat overigens niet betekent dat het een vrijblijvend verhaal is geworden!’ (lees het kader: Geen papieren tijger) Houwen kan het weten. Hij is sinds de eerste Zorgbrede Governancecode uit 2005, de her-

4

De nieuwe code is een afspiegeling van een veranderde visie in de maatschappij op goed bestuur en professioneel toezicht. In 2015 heeft Houwen daarvoor sectoroverstijgend onderzoek verricht naar ontwikkelingen in governance bij onder meer onderwijsinstellingen, woningcorporaties, universiteiten en in het bedrijfsleven. In al deze sectoren ligt de focus nu veel meer op gedrag en een open cultuur van aanspreekbaarheid en verantwoordelijkheid. Dat verklaart ook de steeds hogere eisen die aan de geschiktheid, professionaliteit en integriteit van bestuurders en toezichthouders worden gesteld. De volledig herziene Governancecode Zorg 2017 volgt deze lijn: opzet en inhoud van de code vertonen belangrijke overeenkomsten met recent tot stand gekomen codes bij andere semipublieke sectoren, als bijvoorbeeld onderwijs en volkshuisvesting. In plaats van talloze formele procedurevoorschriften en gedetailleerde

NUMMER 1 | 2017 | KWALITEIT IN ZORG

GOVERNANCECODE ZORG 2017 IN PERSPECTIEF

afvinkbepalingen, gaat deze code uit van governanceprincipes die reflectie en de (interne en externe) dialoog stimuleren. Op basis van die algemene principes wordt vervolgens een aantal concrete aanbevelingen en praktische handreikingen gepresenteerd om te bevorderen dat de boardroom uit intrinsieke gedragswaarden en normen handelt. De vraag is natuurlijk welk gedrag van bestuurders en toezichthouders door de Governancecode Zorg 2017 wordt bevorderd. Wat zijn de belangrijkste principes van deze nieuwe code?

Waartoe op aarde De eerste twee principes leggen sterk de nadruk op de maatschappelijke positie en legitimatie van zorginstellingen. Bestuur en toezicht hanteren waarden en normen die passen bij deze maatschappelijke doelstellingen, samen te vatten als het bieden van goede zorg aan cliënten en het leveren van een bijdrage aan de toegankelijkheid en doelmatigheid van de gezondheidszorg. Hier gaat het over het essentiële uitgangsvraagstuk “waartoe zijn wij als zorginstelling op aarde?”

Vervolgens beschrijft de nieuwe code de positie van interne en externe belanghebbenden bij het streven naar evenwichtige checks and balances door het organiseren van inspraak, samenspraak en tegenspraak binnen de zorgorganisatie. Deze belanghebbenden handelen ieder vanuit een eigen perspectief en verantwoordelijkheid voor de maatschappelijke doelstellingen van zorginstellingen. Gezamenlijk ontstaat een evenwicht, waarbij in deze nieuwe code een belangrijke rol wordt toebedeeld aan de medezeggenschapsorganen – zoals de cliëntenraad, ondernemingsraad, verpleegkundige adviesraad of de medische staf – bij de koersbepaling en het bewaken van de maatschappelijke doelstelling en de waarden en normen van de zorgorganisatie.

Cliëntenraden Meer aandacht voor medezeggenschap past eveneens bij de maatschappelijke ontwikkelingen in andere sectoren zoals het onderwijs, en zal voor de zorgsector in 2017 waarschijnlijk ook nog neerslaan in een nieuwe Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (Wmcz).

Volgens een recent gepubliceerde internetconsultatie worden door deze nieuwe wet niet alleen de adviesbevoegdheden uitgebreid, maar ook een groot aantal instemmingsrechten aan cliëntenraden toegekend, zodat zij vroegtijdig bij de bestuurlijke besluitvorming worden betrokken. In deze wetgevingsplannen van het ministerie van VWS krijgen cliëntenraden van

KWALITEIT IN ZORG | 2017 | NUMMER 1

alle zorginstellingen voortaan ook wettelijk het enquêterecht. Daarom wordt dat niet meer geregeld in de nieuwe governancecode. Volgens de opstellers van de code is het niet nodig dat zaken die al in de wet staan, ook nog in de code worden opgenomen.

Geschiktheid en deskundigheid Professionaliteit van toezichthouders in de zorg is al twintig jaar een punt van aandacht.

Zorgbestuurders en interne toezichthouders die zich toetsbaar durven op te stellen, moesten lange tijd met een lantaarntje worden gezocht. Een dergelijke, lerende opstelling is nog altijd niet vanzelfsprekend. Toch heeft het ministerie van VWS er uiteindelijk niet voor gekozen om scholing en toetsing van zorgbestuurders of toezichthouders in een wet op te nemen. Er komt in 2017 wel een nieuwe Wet Bestuur en Toezicht Rechtspersonen (WBTR, daarover verderop meer), maar die is niet sectoraal en geldt dus niet specifiek voor de zorg.

Bestuurders en toezichthouders in de zorg hebben ook in de nieuwe code de ruimte gekregen, mede op eigen verzoek, om scholing en ontwikkeling te implementeren en te

Nieuwe code versterkt de rol en positie van medezeggenschapsorganen Geen papieren tijger Op voorhand pareert Houwen de kritiek dat de nieuwe Governancecode Zorg 2017 een papieren tijger zou zijn omdat de code een te vrijblijvende vorm van zelfregulering zou zijn, zeker nu die uitgaat van gedragsnormering. Hij wijst al direct op meerdere, expliciete en ook impliciete handhavingsmechanismen.

■ De brancheorganisaties in de zorg hanteren de Zorgbrede Governancecode statutair als onderdeel van de lidmaatschapsverplichtingen van hun leden en kunnen disciplinaire maatregelen treffen.

■ Belanghebbenden kunnen de concrete toepassing van codebepalingen door een zorginstelling laten toetsen door de Governancecommissie Gezondheidszorg die daarvoor strenge maatstaven hanteert.

■ De gewone rechtspraak laat zien dat de civiele rechter uitspraken van de Governancecommissie Gezonheidszorg letterlijk opvolgt en daar financiële consequenties aan verbindt.

■ De IGZ en NZa hanteren de Governancecode Zorg 2017 als veldnorm in hun (recente) toezichtkader.

■ Volgens het nieuwe Beleidskader toezicht van VWS kan de IGZ op grond van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) bestuurlijke aanwijzingen geven en een last onder dwangsom opleggen bij schending van veldnormen als de Governancecode Zorg 2017.

■ Aantoonbare toepassing van de Zorgbrede Governancecode wordt door zorgverzeke-

raars als harde inkoopvoorwaarde gehanteerd en dienovereenkomstig gesanctioneerd.

■ Principes en best practice bepalingen van governancecodes worden in enquêteprocedures door de Ondernemingskamer gebruikt bij de beoordeling van wanbeleid.

5

THEMA GOVERNANCE EN KWALITEIT

borgen in een eigen accreditatiesystematiek.

Koepels NVZD en NVTZ werken daar volop aan. De nieuwe governancecode voor de zorg haakt bij deze ontwikkeling aan in het zevende en laatste principe dat bestuurders en toezichthouders oproept tot het permanent ontwikkelen van hun professionaliteit en deskundigheid en daarmee dus de kwaliteit van zowel de samenstelling als het functioneren van bestuur en toezicht bevordert.

Ook UMC’s, coöperaties en kleine instellingen Voordat Houwen spreekt over de zojuist al genoemde nieuwe Wet Bestuur en Toezicht rechtspersonen, wijst hij nog op een aantal bijzondere situaties die de Governancecode Zorg 2017 adresseert. In een aanvullend hoofdstuk worden de algemene governanceprincipes van de nieuwe code toegesneden op enkele specifieke situaties: de universitaire medische centra, zorgorganisaties met een eigen ledenbestand én instellingen met minder dan 50 medewerkers, vaak eerstelijns organisaties. Bij de UMC’s wordt nadrukkelijk rekening gehouden met de onderwijs-, onderzoeks- en opleidingstaken die zij naast de patiëntenzorg verrichten. De positie van aandeelhouders en leden van vennootschappen en coöperaties wordt verder uitgewerkt, ook voor zorgorganisaties die winst mogen uitkeren. Kleine zorgorganisaties ten slotte hoeven de code niet integraal te volgen. Dat is begrijpelijk vanwege hun aard, omvang en diversiteit en omdat ze vaak een andere rechtsvorm kennen, geen stichting maar bijvoorbeeld een coöperatie zijn. Er wordt echter uitdrukkelijk óók van kleine organisaties verwacht dat ze wel zoveel mogelijk naar de geest van de nieuwe code handelen.

Tenslotte voorziet de code, mede op verzoek van de minister van VWS, in het instellen van een permanente Governance innovatie- en adviescommissie. Door thematisch onderzoek, het verspreiden van best practices en het adviseren van de brancheorganisaties moet deze commissie de nieuwe governancecode state of the art houden. Samenstelling van de commissie moet nog plaatsvinden, maar naast een onafhankelijke voorzitter zullen zowel mensen van binnen als van buiten de zorgsector daar in plaatsnemen.

Geen angstcultuur De vernieuwing van de governancecode moet ook worden bezien tegen de achtergrond van de herziening van het wettelijke rechtspersonen- en vennootschapsrecht. Daartoe is op 8 juni 2016 het wetsvoorstel WBTR naar de

6

Tweede Kamer gegaan. Deze voorstellen hebben de gemoederen nu al behoorlijk bezig gehouden. ‘Al die ophef is echter niet altijd terecht’, zegt Houwen. Voor de meeste zorginstellingen die de organisatie van hun governance gewoon op orde hebben, zal er niet veel veranderen. Hij wijst bijvoorbeeld op de uitvoeringsregelingen van de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) waarin wettelijk al een toezichthoudend orgaan verplicht is gesteld. Ook de governancecode voor de zorg, zowel de oude als de nieuwe, regelt nu al de belangrijkste taken en verantwoordelijkheden van bestuur en toezicht. ‘En in de rechtspraak heeft de laatste jaren een behoorlijke aanscherping van de eisen voor de professionaliteit en het functioneren van met name toezichthouders plaatsgevonden’, zegt Houwen, doelend op onder meer op aansprakelijkheidsprocedures als Ceteco, Van der Moolen en Servatius, maar ook uitspraken van de Ondernemerskamer in zaken als Meavita.

Ontslag toezichthouder Wel is het zo dat vooral de toezichthouder rekening moet houden met een mogelijk andere dynamiek. Want het wetsvoorstel voorziet in de mogelijkheid om bij ernstige verwaarlozing van hun taak toezichthouders van stichtingen op verzoek van direct belanghebbenden te laten ontslaan. ‘Dan moet je in de zorg bij belanghebbenden vooral denken aan ondernemingsen cliëntenraden, maar ook aan bijvoorbeeld de Inspectie voor de Gezondheidszorg, een overheidsinstantie, een verzekeraar of een oudbestuurder’, vertelt Houwen.

De zeven principes van de Governancecode Zorg 2017 ■ 1. De maatschappelijke doelstelling en legitimatie van de zorgorganisatie is het bieden van goede zorg aan cliënten.

■ 2. De raad van bestuur en raad van toezicht hanteren waarden en normen die passen bij de maatschappelijke positie van de zorgorganisatie.

■ 3. De zorgorganisatie schept randvoorwaarden en waarborgen voor een adequate invloed van belanghebbenden.

■ 4. De raad van bestuur en raad van toezicht zijn ieder vanuit hun eigen rol verantwoordelijk voor de governance van de zorgorganisatie.

■ 5. De raad van bestuur bestuurt de zorgorganisatie gericht op haar maatschappelijke doelstelling.

■ 6. De raad van toezicht houdt toezicht vanuit de maat-

schappelijke doelstelling van de zorgorganisatie.

■ 7. De raad van bestuur en raad van toezicht ontwikke-

len permanent hun professionaliteit en deskundigheid.

NUMMER 1 | 2017 | KWALITEIT IN ZORG

Governancecode Zorg 2017 in perspectief

Bovendien kunnen bestuurders en toezichthouders onder de WBTR straks ook bij faillissement van de zorginstelling financieel aansprakelijk worden gesteld voor de boedelschuld door de curator. Houwen: ‘Belangrijk is te weten dat als een zorginstelling de administratie niet op orde heeft en/of de jaarstukken niet op tijd publiceert, de curator straks vaststelt dat er sprake is van onbehoorlijk bestuur met alle bijbehorende aansprakelijkheidsclaims van dien. Willen bestuurders en toezichthouders onder die claim uitkomen, dan is de bewijslast omgekeerd. Ze moeten dan dus zelf kunnen aantonen dat het onbehoorlijk bestuur geen belangrijke oorzaak is van het faillissement.’ Maar dat zijn allemaal uitzonderlijke situaties die zich bij een normale bedrijfsvoering en zorgverlening niet snel zullen voordoen.

Risico op overkill Samenvattend ziet Houwen vier tendensen in de ontwikkeling van governance in de zorg.

Allereerst de toenemende aandacht in de Governancecode Zorg 2017, de WBTR en de rechtspraak voor gedragsnormering en aansprakelijkheid. Voorts wordt de regulering van de governance in de zorg vooral aan de sector zelf overgelaten. Er komt geen separate wetgeving voor bestuur en toezicht in de zorg. De sector moet het zelf doen met de algemene wetgeving van de WBTR en zelfregulering door de nieuwe code. Zowel de WBTR als de nieuwe code versterken bovendien de formele en de informele positie van medezeggenschap. ‘Van tweeluik naar driehoeken’, zegt Houwen, de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) citerend. De buitenwereld met externe toezichthouders en bij de zorginstelling betrokken belanghebbenden krijgt een zwaardere rol in de naleving van de code.

Alles overziend een begrijpelijke ontwikkeling, maar Houwen signaleert wel een risico in het stapelen van correctiemechanismen voor disfunctionerende toezichthouders. De WBTR breidt gronden voor hun ontslag en persoonlijke aansprakelijkheid uit. Het enquêterecht, dat oorspronkelijk hiervoor was bedoeld, wordt verder uitgebreid door toekomstige medezeggenschapswetgeving. En dan is er nog het nieuwe Beleidskader van VWS op grond waarvan de IGZ corrigerende aanwijsbevoegdheden en schorsingsmogelijkheden heeft gekregen. Houwen: ‘Hier is sprake van een risico op overkill.’

KWALITEIT IN ZORG | 2017 | NUMMER 1

Prof. mr. Louis Houwen was nauw betrokken bij de ontwikkeling van de nieuwe code Informatie over de auteur Als advocaat en partner bij Dirkzwager Advocaten & Notarissen is Louis Houwen gespecialiseerd in ondernemingsrechtelijke en governancevraagstukken in zorg, onderwijs en woningcorporaties. Hij is tevens als bijzonder hoogleraar verbonden aan het Health Lab van TIAS, waar hij onderwijs geeft en onderzoek doet op het gebied van governance van semipublieke organisaties. Samen met ziekenhuisbestuurder Bart Berden en fiscalist Stan Stevens voerde hij de redactie van het boek Financiering van Zorginstellingen (Vakmedianet, 2015).

7

THEMA

GOVERNANCE EN KWALITEIT

Waardegedreven governance anno 2017 Met alle veranderingen in de langdurende zorg in de afgelopen jaren, is het niet vreemd dat de aandacht ook gericht is op bezinning en vernieuwing van passende governance. Zo verscheen onlangs de nieuwe Governancecode Zorg die ingegaan is per 2017. Een kader, of richtinggevend en levend document, vooral voor de sector zelf bedoeld.

Omdat het - volgens de auteurs van de code - vooral een richtinggevend document is zijn zorgorganisaties voornamelijk zelf aan zet voor de invulling ervan. Een niet geringe uitdaging, die menig bestuurder en toezichthouder achter de oren zal doen krabben.

M. Minkman, N. Zonneveld, H. Nies

M

et de hervormingen van de langdurende zorg nog volop gaande in combinatie met ingrijpende discussies over kwaliteit, hebben bestuurders en toezichthouders ervaren hoe woelige perioden te doorstaan. Het veranderen van de diverse wetten, de invoering van de consequenties daarvan voor cliënt, medewerker en organisatie hebben veel inspanningen gevraagd. En hoewel het nog te vroeg is om de balans geheel op te maken, zien we bijvoorbeeld in de Monitor van de Wet Langdurende zorg (Wlz) wel dat er stappen gezet zijn in 2016 ten opzichte van het ingangsjaar 2015 (Nap et al. 2016). Uit de monitor blijkt bijvoorbeeld dat de visies van de zorgaanbieders goed aansluiten bij de doelstellingen van de Wlz (zoals bevorderen kwaliteit van leven en eigen regie), er een heldere informatievoorziening is over de Wlz en op het gebied van service en ICT-infrastructuur men de Wlz goed kan faciliteren. De monitor - die geen uitputtend en representatief beeld beoogt maar vooral signalen

8

bij zorgaanbieders ophaalt- toont tegelijkertijd dat samenwerking tussen de verschillende partijen en domeinen een belangrijk issue blijft (Nap et al, 2016). Eén van de grootste knelpunten voor zorgaanbieders blijkt -net als in 2015-, dat het niet altijd duidelijk is binnen welk domein de zorg geleverd kan worden voor bepaalde cliëntengroepen. Voornamelijk voor jeugdigen en voor mensen met een psychogeriatrische grondslag worden knelpunten ervaren in de toegang tot zorg. Het percentage zorgaanbieders dat aangeeft dat mensen langer thuis kunnen blijven wonen door de Hervorming Langdurige Zorg blijkt gestegen tot 70% maar dat is niet altijd een gevolg van de wens van de cliënt. Overgangen tussen thuis en intramuraal hebben vaker het karakter van crisis en/of spoed met een zwaardere zorgvraag dan voorheen. Een gesignaleerd risico is dat crisissituaties ontstaan als mensen de Wlz opname uitstellen vanwege de lagere eigen bijdrage van zorg vanuit de Zvw, die op een gegeven moment niet meer voldoende is. Overgangs- en samenwerkingsissues tussen zorgaanbieders en partijen zijn er ook op administratief vlak. Het grote aantal contractpartijen voor zorgaanbieders (vooral voor zorg vanuit de Zvw en de Wmo) draagt bij aan de ervaren administratieve lasten (Nap et al., 2016).

Ander perspectief Naast - of beter - tegelijkertijd met de doorvertaling van nieuwe wet- en regelgeving verandert ook het perspectief op zorg. Het uitgangspunt is dat er eerst gekeken wordt naar wat burgers nog wel kunnen, in plaats van naar wat ze niet (meer) kunnen. Bij een hulpvraag wordt

NUMMER 1 | 2017 | KWALITEIT IN ZORG

WAARDEGEDREVEN GOVERNANCE ANNO 2017

er eerst gezocht naar een oplossing binnen het sociale netwerk van de burger en zijn/haar (financiële) wensen en mogelijkheden (Centraal Planbureau, 2013). Wanneer er toch ondersteuning nodig is, wordt zo mogelijk eerst een beroep gedaan op collectieve en individuele gemeentelijke voorzieningen. De meest kwetsbare groepen krijgen ten slotte passende zorg vanuit de Wlz. Zelfredzaamheid en meedoen behoren tot de eigen verantwoordelijkheid van de burger (Centraal Planbureau, 2013; Eerste Kamer der Staten-Generaal, 2014; Van Nijendaal, 2014). Maar hoe kwetsbaar ook, de ‘persoonlijke context’ van de mens zoals de aanwezigheid van naasten en mantelzorgers is een belangrijke factor. Zo is één van de uitkomstindicatoren in de dementiezorg ‘de volhoudtijd’ van de naaste van de persoon met dementie. Uit onderzoek weten we namelijk dat deze van belang is om mensen met dementie thuis te kunnen laten wonen. Mantelzorgers, familie en andere naasten zijn in de dagelijkse praktijk daarmee belangrijke samenwerkingspartners voor professionals. Maar ook aan deze professionals wordt meer professionele ruimte en regie toegedicht. Veel zorgorganisaties werken aan een vorm van zelfsturing of zelforganisatie. Ze leggen hoe langer hoe meer verantwoordelijkheden bij medewerkers, bij cliënten, patiënten en hun naasten en halen een deel van de besluitvorming op de traditionele hiërarchische niveaus weg. Recent beschreven we dergelijke ontwikkelingen in een bredere context als een trend naar decentralisatie en horizontalisering van governance in de zorg (Nies & Minkman, 2016).

Zorgen doe je samen Hoe verhouden deze verschuivende verhoudingen en verantwoordelijkheden zich ten aanzien van de governance van organisaties in de zorg?

Klassiek gezien wordt de term governance binnen organisaties gebruikt om de besturing en beheersing van een organisatie te duiden. Het begrip heeft betrekking op hoe sturing, toezicht en verantwoording binnen een organisatie is ingericht (Hoek, 2007). In de praktijk worden ook vaak termen als Good Governance gebruikt om goed en samenhangend bestuur, toezicht en verantwoording te organiseren, en wie daarbij te betrekken (Bossert, 2003; Graham et al, 2003). Bij governance binnen organisaties gaat het om het beleggen van besluitvorming en het afleggen van verantwoording over deze genomen besluiten. Binnen de bedrijfskunde gebruikt men de term (corporate) governance voor het aanduiden van hoe een onderneming goed, efficiënt en verantwoord geleid moet

KWALITEIT IN ZORG | 2017 | NUMMER 1

Benodigde zorg reikt dikwijls verder dan de organisatie binnen haar muren kan leveren.

Praktijkvoorbeeld: Samenwerkingsverband ‘Samen Leven’ in Kerkrade In Kerkrade beseffen bestuurders van aanbieders en gemeenten van het samenwerkingsverband ‘Samen Leven’ dat ze samen moeten werken aan de maatschappelijke opgave.

Leidend bij deze samenwerking is de intrinsieke motivatie van de betrokken bestuurders om het samen te willen regelen voor de burger. De burgers van Kerkrade hebben een volwaardige stem in het samenwerkingsverband in de vorm van een afvaardiging van de Wmo participatieraad. De regiegroep van ‘Samen Leven in Kerkrade’ heeft een stevige slagkracht door de grote bestuurlijke betrokkenheid en korte lijnen. Het samenwerkingsverband initieert diverse projecten, waarbij verschillende organisaties afwisselend betrokken zijn. De verregaande samenwerking binnen ‘Samen Leven’ lijkt echter ook dilemma’s met zich mee te brengen. Belangen van de verschillende organisaties moeten zorgvuldig worden afgewogen, omdat grenzen steeds verder vervagen. Hierbij kan bijvoorbeeld ook het bestaansrecht van afzonderlijke organisaties ter sprake komen. Een ander punt is de betrokkenheid van de burger. Hoe ver gaat het samenwerkingsverband daarin? En is deze wel voldoende gewaarborgd met de afvaardiging uit de Wmo participatieraad? (Spierenburg & Zonneveld, 2016).

9

THEMA

GOVERNANCE EN KWALITEIT

worden alsmede het afleggen van verantwoording over het gevoerde beleid richting belanghebbenden waaronder de eigenaren (bijvoorbeeld aandeelhouders), werknemers, afnemers en de samenleving als geheel.

Het gaat hierbij in deze omschrijving niet alleen om de organisatie zelf. Dat is van belang, want juist in de zorg is er sprake van een hoge mate van onderlinge verbondenheid en afhankelijkheid en kunnen actoren in de huidige samenleving steeds minder gemakkelijk zelfstandig oplossingen vinden voor hun cliënten (Klijn, 2008; Klijn & Koppenjan, 2015). Ze organiseren zich daarom in netwerken, waarbinnen ze samenwerken (Teisman et al, 2009). Binnen deze netwerken komen zorg- en welzijnsaanbieders, gemeenten, zorgverzekeraars en burgers elkaar tegen. De verantwoordelijkheden zijn aan het verschuiven en het is nog niet altijd duidelijk waar de grenzen van deze verantwoordelijkheden precies liggen. Daarbij is er vaak sprake van onderlinge afhankelijkheid.

Om oplossingen te vinden hebben gemeenten, zorgverzekeraars, zorg- en welzijnsaanbieders en burgers elkaar nodig. Nieuw binnenkort te publiceren onderzoek van Vilans/TIAS laat zien dat er inmiddels vele samenwerkingsverbanden zijn waarvan de inrichting van de governance nog weinig ontwikkeld is. Tegelijkertijd organiseert de burger zichzelf ook steeds vaker, bijvoorbeeld in burgerinitiatieven (De Jong, Feliksdal & Turnhout, 2015). Een inventarisatie van Vilans liet zien dat er tussen 2014 en 2016 al 210 nieuwe burgerinitiatieven zijn ontstaan (Vilans, 2016).

Een richtinggevende code?

In de huidige tijd van het lager leggen van verantwoordelijkheden in organisaties, verschuivende rollen en verhoudingen en tegelijkertijd het samenwerken in netwerken op zowel professioneel als bestuurlijk niveau, is een spannende vraag in hoeverre de nieuwe Governancecode hier een richtinggevende bijdrage aan kan geven. De code beoogt de sector immers een instrument te bieden om de governance zo in te richten dat die bijdraagt aan het waarborgen van goede zorg, aan het realiseren van haar maatschappelijke doelstelling en daarmee aan het maatschappelijk vertrouwen. Daarbij is de code het gemeenschappelijk referentiekader en een hulpmiddel om op terug te vallen in lastige situaties (BoZ, 2016). De nieuwe code vertoont een verschuiving gericht op de dialoog en de bedoeling, in plaats van gericht op controle en het naleven van regels. Van toezicht gebaseerd op beheersing, naar toezicht gebaseerd op vertrouwen. De code benadrukt het

10

belang van ruimte en benoemt -tegelijkertijd de trends in de sector- een vorm van zelfregulering te zijn. Het zelfregulerende karakter vraagt dat zorgorganisaties voldoende ruimte krijgen om op eigen en adequate wijze invulling te geven aan de realisatie van hun maatschappelijke doelstelling. Zelfregulering maakt het zó mogelijk om passend en actueel te zijn, aldus de opstellers.

Hoewel de code aangeeft van toepassing te zijn ‘voor alle rechtsvormen’ spreekt de code van ‘organisaties’. ‘De code geldt voor iedere zorgorganisatie die lid is van één van de brancheorganisaties en de daarmee verbonden groepsen dochtermaatschappijen die zorg verlenen.’

De zeven uitgewerkte principes zijn gericht op reflectie en op het gesprek over het functioneren van bestuurders en toezichthouders en hun onderlinge verhouding (BoZ, 2016). Deze toelichting doet de vraag rijzen in hoeverre de code aansluit bij de hierboven geschetste beweging. Enerzijds ademt de code de richting en wens van vernieuwing en het geven van ruimte om de zeven principes vorm te geven, anderzijds ademt de code ook nog de klassieke gerichtheid op ‘de organisatie’ met het bestuursmodel van een directie of Raad van Bestuur met een Raad van Toezicht als ‘eigenaren’ van de governance. Alleen in het derde principe is aandacht voor de ‘invloed van belanghebbenden’ waarbij als voorbeelden genoemd worden vrijwilligers, verwijzers en gemeenten. Maar, daarin is de Raad van Bestuur bepalend, aldus de code. De RvB bepaalt wie de belanghebbende partijen zijn en op welke wijze zij geïnformeerd worden en invloed hebben op de activiteiten en beleid. Een intrigerend punt is in hoeverre de organisatie haar maatschappelijke doelstelling - goede zorg zoals gedefinieerd in het eerste principe - kan waarmaken als de organisatie en daarmee ook de governance niet veel meer gezien wordt als een resultaat van waardetoevoeging aan (een deel) van de behoeften van haar primaire klanten, de mensen met een zorgvraag. De benodigde zorg en ondersteuning reikt immers dikwijls verder dan de organisatie binnen haar muren kan leveren, als er al muren zijn. De toegevoegde waarde zit dan bijvoorbeeld in de bijdrage in wijkteams waarin in de interactie met andere professionals (ook uit het sociale domein) de dienstverlening tot stand komt. Het uiteindelijke resultaat is zo niet alleen te herleiden tot ‘de organisatie’, maar op het samenspel met andere actoren en de maatschappelijke inbedding die de organisatie kiest. De code wil daarbij support bieden bij lastige situaties. Uit onderzoek

NUMMER 1 | 2017 | KWALITEIT IN ZORG

Waardegedreven governance anno 2017

en praktijken gericht op integrale zorg en ketensamenwerking weten we dat de lastige situaties vooral ontstaan bij samenwerkingsvraagstukken. Het willen door ontwikkelen naar een netwerkorganisatie, het (al dan niet) verkrijgen van een benodigd gezamenlijk commitment en krimpende middelen waarbij toch kwaliteit geleverd moet worden en waarbij soms tegen de belangen van de organisatie in engere zin gehandeld moet worden. In dergelijke situaties is het sturen op het gezamenlijk belang, met als doel een maatschappelijke doelstelling als goede zorg te realiseren, boven het organisatiebelang cruciaal. De benodigde vernieuwing zou derhalve ook wel eens kunnen zitten in de good governance van deze samenwerkingen. In het hoofdstuk ‘specifieke situaties’ stipt de code aan dat er een bewustzijn is dat de context van zorgorganisatie voortdurend in verandering is en een rol speelt. De principes uit de code zouden ook voor deze ‘specifieke situaties’ zoals (keten)samenwerkingsverbanden invulling kunnen krijgen. Hoe blijft nog even in het midden. Het is echter de vraag of de toch wat traditionele code, ondanks dat de opstellers zeggen open te staan voor innovatie, met zijn gerichtheid op goede zorg, invulling van medezeggenschap via raden of andere vormen en het RvB-RvT model vertaald kan worden naar deze ‘specifieke situaties’ zoals samenwerkingsverbanden die een heel andere dynamiek hebben. Het effectief functioneren van samenwerkingsverbanden kan wel eens om andere of aanvullende principes vragen.

Waarden gedreven governance: maar van wie?

De aandacht voor waarden in de zorg, bij het handelen, organiseren, maar ook in de governance, neemt toe. Eigenlijk is deze aandacht niet zo nieuw, gezien de vele beroepscodes die er al sedert jaren zijn voor diverse beroepsgroepen en de gewenste normen en waarden van de beroepsuitoefening beschrijven (beroepshoudingindezorg.nl). Waarden definiëren is één, ze levend vertalen in handelen waarin dilemma’s een rol spelen, is wat anders. In de nieuwe code is eveneens aandacht voor waarden. De code stelt dat de maatschappelijke positie van zorgorganisaties vraagt om daarbij passende waarden. Naast algemene waarden als integriteit, aanspreekbaarheid, betrouwbaarheid, zorgvuldigheid, professionaliteit, openheid en transparantie maar ook doelgerichtheid en doelmatigheid, gaat het om door iedere zorgorganisatie zelf te bepalen waarden, passend bij haar eigen positie en doelstellingen.

KWALITEIT IN ZORG | 2017 | NUMMER 1

De waarden moeten zichtbaar worden in cultuur en gedrag, de Raad van Bestuur is verantwoordelijk en legt actief verantwoording af over de mate van het bereiken van deze waarden. De vraag is hierbij over wiens waarden we het eigenlijk hebben. Binnen de organisatie hebben we te maken met verschillende groepen medewerkers, vrijwilligers, medezeggenschapsorganen, managers en uiteraard de cliënten en hun families zelf. De keuze van waarden en de invulling daarvan kan verschillen tussen deze groepen. De definiëring van waarden zou bovenal en in samenspraak met de cliënten plaats moeten vinden. Waarde toevoegen aan het leven van de cliënt (als uitkomst) en handelen conform waarden die cliënten belangrijk vinden (als proces). Vanuit de cliënt gekeken overstijgt dat het perspectief van de organisatie, het raakt zijn of haar hele leven. De organisatie levert een zo goed mogelijke bijdrage aan de kwaliteit van leven van de cliënt. Het is aan de cliënt om zich een oordeel te vormen of de organisatie daarin slaagt (Kwaliteitsraad van het Zorginstituut Nederland, 2017). Het is dus de vraag of de waarden niet vanuit een integraal perspectief leidend zouden moeten zijn.

Porter (2010) stelde in zijn verhandelingen over ‘value based health care’ al dat de beste eenheid om waarde te duiden en meten ‘should compass all services or activities that jointly determine success in meeting a set of patients’ needs’ (Porter, 2010). Om vanuit dat perspectief te vertrekken is meer inzicht in de onderliggen-

Bij vele samenwerkingsverbanden is de governance weinig ontwikkeld de waarden en principes van integrale zorg van belang. Wat zijn deze principes en waarden, hoe krijgen ze invulling vanuit zowel cliënt als professioneel perspectief en kunnen zij een rol spelen in de governance en (het meetbaar maken van) de gewenste uitkomsten? Ferrer en Goodwin (2014) deden hier een eerste aanzet toe en definieerden 16 principes of onderliggende waarden van integrale zorg. Dit jaar starten wij een onderzoek om deze waarden nader te completeren, te wegen vanuit verschillende perspectieven en te toetsen op (internationale) bruikbaarheid om handelen, organiseren en governance te richten.

Nieuwe kennisvragen De governance van de toekomst zal op een meer grensoverschrijdende wijze benaderd worden, zo betogen wij (Nies en Minkman,

11

THEMA

GOVERNANCE EN KWALITEIT

2016), voorbij de organisatie en het beleggen van de governance in de schoot van de RvB en RvT. In de praktijk vraagt dit om een grote verandering van denken, maar ook over hoe nieuwe vormen van denken om te zetten in handelen. Het helpt hierbij om een ander vertrekpunt te nemen dan de organisatie als object van governance. Immers, het gaat zoals de code ook aangeeft, om het realiseren van goede zorg en toegevoegde waarde. Vertrekken vanuit de maatschappelijke opgave en de cliënt van de organisatie, in plaats van de traditionele governance vormen en grenzen is een nieuw uitgangspunt.

Moet een samenwerkingsverband verantwoording afleggen en zo ja, aan wie?

Doordat het belang van samenwerking stijgt en er meer partners zijn om mee samen te werken (zoals ook banken, verenigingen, reïntegratiebedrijven, burgercoöperaties), staan bestuurders vaker voor de opgave hoe zich in deze samenwerking te verhouden. Organisaties spreken regelmatig uit meer een ‘netwerkorganisatie’ te willen worden. Wat betekent dit eigenlijk? Welke rol of positie in te nemen? Is de samenwerking te sturen en hoe? Moet een samenwerkingsverband verantwoording afleggen, en zo ja aan wie? In hoeverre zijn traditionele vormen van governance nog houdbaar? Welke bewegingen en initiatieven zijn er zichtbaar in de langdurende zorg? Wat betekent dit voor de praktijk? En welke rol is daarin voor de cliënt weggelegd? Het antwoord op deze vragen heeft gevolgen voor de governance binnen de eigen organisatie en de RvB en RvT. In dit tijdsgewricht kennisvragen te over dus nog, die voor de in te stellen innovatie- en adviescommissie als input zouden kunnen dienen.

Ferrer, L. & Goodwin, N. (2014). What are the principles that underpin integrated care? International Journal of Integrated Care 2014; Oct–Dec; URN:NBN:NL:UI:10-1-114804.

Graham, J., Amos, B. & Plumptre, T. (2003). Principles for Good Governance in the 21st Century. Policy Brief No.15. Institute On Governance: Ontario, Canada.

Hoek, H. (2007). Governance & Gezondheidszorg. Private, publieke en professionele invloeden op zorgaanbieders in Nederland. Proefschrift, Erasmus Universiteit Rotterdam.

Jong, de, F., Feliksdal, D. & Turnhout, S. (2015). Burgerinitiatieven in zorg en welzijn. Utrecht, Vilans. [http://www.vilans.nl/ docs/vilans/publicaties/burgerinitiatieven-in-zorg-en-welzijn. pdf ].

Klijn, E.H. (2008). Governance and Governance Networks in Europe: An Assessment of 10 Years of Research on the Theme.

Public Management Review 10 (4): 505–525.

Klijn, E.H. & Koppenjan, J. (2015). Governance Networks in the Public Sector. Routledge, New York.

Kwaliteitsraad van het Zorginstituut Nederland. Kwaliteitskader verpleeghuiszorg. Samen leren en verbeteren. Zorginstituut Nederland, 2017.

Nap, H.H., Cornelisse, L., Weegen, S. van der & Minkman, M. (2016). Wlz monitor. Signalen van zorgaanbieders. Utrecht, Vilans.

Nies, H. & Minkman, M. (2016). De hiërarchie voorbij in de governance. Lucide; 04-2016.

Nijendaal, G.A. van (2014). Drie decentralisaties in het sociale domein, Jaarboek Overheidsfinanciën 2014. Wim Drees Stichting, ‘s-Gravenhage, p. 37-41.

Porter, M.E. (2010). What Is Value in Health Care? The New England Journal of Medicine 2010; 363:2477-2481; Dec; DOI: 10.1056/NEJMp1011024 Spierenburg, M. & Zonneveld, N. (2016). Governance: een ander perspectief. BoardRoom ZORG, 28 oktober 2016.

Teisman, G.R., Buuren & M.W. van & Gerrits, L. (2009). Managing complex systems. London, Routledge.

Vilans (2016). 320 burgerinitiatieven in de zorg in kaart gebracht. Utrecht, Vilans. [http://www.vilans.nl/nieuwsoverzicht-320-burgerinitiatieven-in-de-zorg-in-kaart-gebracht. html].

Literatuur Bossert, J. (2003). Public Governance: een leidraad voor goed bestuur en management. Breukelen: Nyenrode Publications.

BoZ, Brancheorganisaties Zorg (2016). Governancecode Zorg 2017. [http://www.governancecodezorg.nl].

Centraal Planbureau (2013). Decentralisaties in het sociaal domein, CPB Notitie 4 september. [https://www.cpb.nl/sites/ default/files/publicaties/download/cpb-notitie-4september2013-decentralisaties-het-sociale-domein.pdf ].

Eerste Kamer der Staten-Generaal (2014). Wet maatschappelijke ondersteuning 2015. [https://www.eerstekamer. nl/9370000/1/j9vvhwtbnzpbzzc/vjlkd47uaize/f=y.pdf ].

12

Informatie over de auteurs Prof. dr. Mirella Minkman is directeur Innovatie & Onderzoek bij Vilans en bijzonder hoogleraar Innovatie van Organisatie en Governance van Langdurende Integrale Zorg aan de Universiteit van Tilburg/TIAS. Nick Zonneveld Msc is medewerker Innovatie en Onderzoek bij Vilans, themagebied lokaal organiseren en verricht promotieonderzoek naar de organisatie en onderliggende waarden van geïntegreerde zorg.

Prof. dr. Henk Nies is lid van de raad van bestuur bij Vilans en bijzonder hoogleraar Organisatie en Beleid van Zorg aan de Vrije Universiteit Amsterdam op de Zonnehuisleerstoel.

NUMMER 1 | 2017 | KWALITEIT IN ZORG

WEBSITE EN KENNISBRIEF KIZ

Website en Kennisbrief KiZ

Digitale uitbreiding tijdschrift KiZ Steeds meer mensen weten www.overkwaliteitvanzorg.nl, de nieuwe website van KiZ, te vinden. Ook de kennisbrief van tijdschrift KiZ blijkt populair. Maar voor wie de digitale uitbreiding van KiZ nog niet op het netvlies had staan: neem eens een kijkje op de site en abonneer u gratis op de driewekelijkse kennisbrief.

J. Kloeze

J

arenlang beschikte KiZ uitsluitend over een digitaal archief waarin de pdf’s van de gepubliceerde artikelen waren ondergebracht. Met enige muisklikken konden belangstellenden zo’n artikel downloaden. Dat archief bestaat nog steeds, maar is nu ondergebracht bij een nieuwe website genaamd www.overkwaliteitvanzorg.nl. Wie rechtsboven op de knop Archief klikt, komt op de vertrouwde site met de pdf’s.

Navigatie De andere navigatieknoppen op de site geven rechtstreeks toegang tot de belangrijkste thema’s van tijdschrift KiZ. Dat zijn achtereenvolgens van links naar rechts Patiëntgerichte zorg, Implementeren, Borgen, Crisismanagement, Ketens en Netwerken, Meten en Weten, Kaders en Richtlijnen, Inkoop en Bekostiging en tenslotte Trends en Ontwikkelingen. Achter die knoppen staan vele

KWALITEIT IN ZORG | 2017 | NUMMER 1

relevante artikelen online. Het zijn veelal eerder in het blad gepubliceerde verhalen, die nu dus ook online zijn te vinden, vaak met onderlinge verwijzingen en andere verrijking.

Kennisbrief Nieuws is er genoeg. Nieuws verschijnt langs vele wegen en wordt door grotere redacties dan die van tijdschrift KiZ uitstekend verzorgd. Dat gaan wij dus niet overdoen. Wij onderscheiden ons liever met kennisbrieven. Onze kennisbrief verschijnt driewekelijks en bevat altijd een samenhangend viertal artikelen over een bepaald thema of onderwerp. Al bijna 1.000 belangstellenden hebben zich op deze kennisbrief geabonneerd, die zeer goed wordt gewaardeerd. Dat blijkt uit de online statistieken. En dat blijkt uit de snel groeiende abonneecijfers.

Ga naar onze nieuwe website www.overkwaliteitvanzorg.nl en meldt u aan!

13

THEMA

GOVERNANCE EN KWALITEIT

‘Wij vormen het hitteschild’ Bestuurder SVRZ Gabrielle Davits Na een jarenlange ervaring als arts en als bestuurder, wist Gabrielle Davits (1953) precies hoe ze betekenisvolle (ouderen) zorg vorm wilde geven. Het Zeeuwse SVRZ kwam ruim vijf jaar geleden op haar pad en bleek de organisatie te zijn die ze zocht. Een interview over moderne ouderenzorg, de rol van de bestuurder daarin en het soms lastige gesprek met de raad van toezicht over governance en kwaliteit.

J. Kloeze

14

NUMMER 1 | 2017 | KWALITEIT IN ZORG

‘WIJ VORMEN HET HITTESCHILD’

H

et getekende visiebeeld van het Zeeuwse SVRZ is niet voor niets groot afgedrukt bij dit artikel. Steeds als er keuzes moeten worden gemaakt bij investeringen, behandelingen of personeelsinzet pakt men dit schema erbij. Vallen de beslissingen gunstig uit voor cliënten en hun eventuele begeleiders/familie in de beweging die zij door de zorginstelling maken? Als op deze vraag een positief antwoord komt, gebeurt het. Anders niet. Zelfs als het betekent dat de instelling in de praktijk een formeel protocol of een externe richtlijn moet negeren. Als praktijk en theorie conflicteren, komt de organisatie onderaan in het schema in het geweer.

Om de medewerkers en cliënten te ondersteunen, om te voorkomen dat er verkeerde stress ontstaat op de werkvloer. Niet voor niets staan bestuur, management en staf getekend als stutten onder de organisatie. Wat niet gebruikelijk is. In talloze andere, getekende organisatiestructuren staat de raad van bestuur bovenaan, steunend op de uitvoerenden. ‘Hier is het andersom. Wij vormen het hitteschild voor de organisatie’, zegt bestuurder Gabrielle Davits.

Hoge zzp’s Ruim vijf jaar geleden trad Davits aan als bestuurder bij SVRZ, een Zeeuwse, intramurale instelling voor ouderenzorg die zich over de hele provincie uitstrekt, met uitzondering van Schouwen-Duiveland. Het is een bedrijf met een omzet van 150 miljoen euro, zo’n 2500 medewerkers en ongeveer 1500 cliënten. Er zijn acht hoofdvestigingen en tientallen kleinschalige woonheden, die meestal samen met een woningstichting worden geëxploiteerd. Er wordt altijd wel ergens nieuw gebouwd, zo’n tien tot twintig projecten per jaar, steeds volgens de formule waarbij meestal vier eenheden van zes cliënten met hoge zzp’s binnen de intramurale zorg vallen en de rest van de bewoners ‘gewoon’ huren of kopen van de woningstichting.

De helft van deze bewoners zijn potentieel zorgbehoevend. Vaak zit er in zo’n pand een wijkvoorziening met een aanloopfunctie. Thuiszorg wordt desgewenst alleen geleverd aan mensen die in deze wooneenheden verblijven, maar niet zijn opgenomen.

Volgende stap Deze blauwdruk van de organisatie is neergezet door de voorgangers van Davits en enthousiast door haar omarmd. ‘Want dit past precies in mijn visie op moderne ouderenzorg’, vertelt ze. ‘SVRZ is bovendien een financieel gezonde organisatie zonder lijken in de kast.’ Met haar achtergrond als arts en met alle ervaring die ze had opgedaan in onder andere de raad van

KWALITEIT IN ZORG | 2017 | NUMMER 1

bestuur van het Erasmus MC, de Van Neynselgroep in Den Bosch en als partner bij een gespecialiseerd adviesbureau wist ze precies wat ze wilde. De keuze voor SVRZ was weloverwogen. ‘De basis van de organisatie was in orde.

Ik wist dat ik hier al snel de ruimte zou hebben voor de volgende stap.’

Betekenisvolle zorg Dat volgende niveau is volgens Davits te kenschetsen als het bieden van betekenisvolle zorg. Daarbij gaan persoonlijke ontwikkeling van medewerkers en organisatieontwikkeling hand in hand, zegt ze. Mooie uitspraak. Maar wat betekent dat precies? En kan ze wat voorbeelden geven? Bij het formuleren van het antwoord op die vragen kijkt ze in eerste instantie als de automonteur die moet uitleggen hoe een auto rijdt of als de leerkracht die moet toelichten hoe ze voor de klas staat. Sommige dingen zijn zo vanzelfsprekend en zitten zo diep in het DNA van de werkdag dat ze moeilijk zijn te externaliseren. Totdat de verteller op stoom komt.

Dan spat het enthousiasme eraf, omdat het gaat over datgene wat als het ware samenvalt met iemands identiteit. Zo is het ook bij Gabrielle Davits, bestuurder van beroep, maar eigenlijk iemand die op een bepaalde manier aan mensen sleutelt en ze helpt zich te ontwikkelen met het doel om als optelsom, als organisatie de best mogelijk zorg aan cliënten en diens omgeving te bieden. Precies zoals het is getekend in het visieschema.

Hoe leert de RvT kwaliteitsinformatie in de context van de dagelijkse praktijk te plaatsen?

Dilemma’s Het duurt niet lang voordat de gevraagde voorbeelden over tafel vliegen. Zo vertelt ze over de workshops die ze zelf gaf aan pb’ers (persoonlijke begeleiders) in de organisatie. Daarvan zijn er zo’n 350 en een stuk of 100 daarvan heeft ze in de workshops gehad. De pb’er is de spil in het contact tussen de organisatie aan de ene kant en cliënten en diens omgeving aan de andere kant. Op dat snijvlak ontmoeten systeem- en leefwereld elkaar, in die functie staan vaak regels en protocollen op gespannen voet met de bedoeling van de zorgverlener. In de workshops kon iedere pb’er eigen voorbeelden noemen van momenten uit de praktijk van alledag waar men moeite mee had, waar dilemma’s zaten en waar men steun nodig had vanuit de organisatie. Steeds lag het visieschema daarbij

15

THEMA

GOVERNANCE EN KWALITEIT

op tafel om snel te kunnen zien waar de kern van het vraagstuk was te vinden. ‘Dit schema reduceert de complexiteit en brengt direct aan het licht wat de kwaliteit van het contact moet zijn’, aldus Davits.

Het gevolg van de workshops was onder meer dat pb’ers zich gehoord en gezien voelden, dat ze nu begrepen dat ze echt bovenaan stonden en dat de organisatie er voor hen was en niet andersom. Het bracht tegelijkertijd inzicht in de grootte van hun eigen verantwoordelijkheid en dat ze zich niet kunnen verschuilen achter regels of management. Nog dieper inzoomen?

‘Het is volgens de WIP-richtlijn verplicht om op afdelingen handen te ontsmetten met alcohol.

Dat doen we dan ook netjes overal, behalve bij Korsakov-patiënten, want die drinken het op.

Als daar kritiek op komt bij een controle, vangen wij dat vanuit het management op. Dat bedoel ik met het hitteschild.’

Governance Betekenisvolle zorg leveren, hangt dus rechtstreeks samen met het bieden van kwaliteit en veiligheid in het contact tussen zorgverlener en cliënt. ‘Maar hoe belangrijk dat contact ook is, kwaliteit en veiligheid kunnen niet zonder een goede governancestructuur’, zegt Davits. Samenwerking op het gebied van kwaliteit en veiligheid tussen de bestuurder en haar zeven-

Geen abstracte discussie over wie op wiens stoel zit koppige raad van toezicht is een essentieel onderdeel van zo’n governancestructuur. Om die reden heeft ze er een jaar of drie geleden op aangedrongen dat de raad van toezicht uit zijn leden een commissie Kwaliteit en Veiligheid samenstelde. Dit is een driekoppige commissie geworden met een medicus als voorzitter. Bij de start van die commissie heeft Davits een externe adviseur gevraagd de raad van toezicht te begeleiden. En het eerste jaar trad ze zelf op als sparringpartner. Inmiddels is die rol overgenomen door haar stafdirecteur Zorg & Welzijn.

Dynamische kwaliteit ‘Best lastig’, antwoordt Davits op de vraag hoe ze de door bestuur en toezicht gedeelde verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid beoordeelt. Ze onderscheidt daarbij een statische en een dynamische vorm van kwaliteit. Gaat het over meetbare resultaten als in tevredenheidsonderzoeken, klachtenafhandeling, calamiteitenmeldingen of auditrapportages dan

16

spreekt ze over de statische variant. Bij kwaliteitstoezicht in de vorm van werkbezoeken, veiligheidsrondes of inspiratiedagen is dynamisch de gebruikte kwalificatie. Ook hier in grote lijnen dus het verschil tussen systeem- en leefwereld. Als Davits de term lastig gebruikt, geldt dit vooral voor toezicht op de dynamische kwaliteitsbeleving. ‘De kunst is om statische cijfers te plaatsen in de dynamische context van de dagelijkse praktijk. Met andere woorden, wat zien we in de cijfers en wat betekent dat dan?

Hoe kunnen we recht doen aan details en incidenten zonder het geheel uit het oog te verliezen? Dat is een zoektocht die ik lastig noem, omdat er zoveel tegelijkertijd speelt.’

Rolverdeling Ze noemt de druk van de media, gespitst op incidenten. Ze wijst op de altijd beperkte middelen die dwingen tot keuzes in de aanpak van kwaliteit en veiligheid. De potentieel schuivende rolverdeling tussen bestuur en toezicht is bij aspecten van kwaliteit en veiligheid bovendien een niet te onderschatten factor. ‘We hebben recent een studiedag over deze onderwerpen gehouden’, zegt Davits. Daar heeft ze met de stafdirecteur Zorg & Welzijn en toezichthouders gezocht naar een manier van werken die het voor toezichthouders beter mogelijk maakt te weten hoe de dagelijkse context van statische kwaliteitsinformatie eruit ziet. Een werkwijze die nog niet is uitgekristalliseerd, maar er ongeveer als volgt uit ziet: ‘Elke toezichthouder loopt een dag mee op een van onze locaties en krijgt vooraf een opdracht mee zodat het duidelijk is waar hij of zij naar gaat kijken. De oogst van zeven werkbezoeken wordt vervolgens besproken in een bijeenkomst van de raad, waarbij de betreffende locatiemanagers aanwezig zijn. Zij luisteren naar de bevindingen van de toezichthouders. Daarna draaien we de rollen om. Dan geven de locatiemanagers de context weer van de besproken ervaringen en op hun beurt luisteren de toezichthouders.’

Het is een bijzonder concept, vooral ook vanuit de gangbare governance-opvatting dat bestuurders hun toezichthouders niet in de instelling laten opereren zonder daar zelf bij te zijn.

Davits: ‘Ik wil de zoektocht die ik heb geschetst de kans geven. Dat vereist misschien wat lef, maar het gaat vooral om de manier waarop we elkaar feedback geven op ieders verantwoordelijkheid. Dat vind ik belangrijker dan een abstracte discussie over wie op wiens stoel zit.’

NUMMER 1 | 2017 | KWALITEIT IN ZORG

‘Wij vormen het hitteschild’

Gabrielle Davits is enig bestuurder van SVRZ in Zeeland.

Buitenwereld

Context

Terwijl Davits haar weg zoekt in de interne borging van kwaliteit en veiligheid, is er ook nog een buitenwereld van politiek, verzekeraars en externe toezichthouders die zich met het onderwerp bemoeien. Davits: ‘In het nieuwe concept Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg bijvoorbeeld, nu opgesteld door het Kwaliteitsinstituut, staat dat zorgprofessionals vaker onderling over cliënten moeten praten. Zij zouden daarvoor een uur per week moeten uittrekken.

Ik vind dat een goed uitgangspunt. Het zal de kwaliteit en veiligheid van zorg vergroten. Voor SVRZ kost dat ongeveer twee miljoen euro per jaar extra. Op zichzelf is dat bedrag te overzien, want het kan binnen het NZa-tarief worden opgevangen. Maar dan moeten we dat tarief wel krijgen. Allerlei andere regelingen en macrokaders zorgen ervoor dat we doorgaans met slechts 96 tot 98 procent van dat tarief moeten werken.’ Dit is óók realiteit en vormt mede de context van kwaliteit en veiligheid in de verpleeghuiszorg, waar op de werkvloer, in de statische cijferrapportages én in de dynamiek van de samenwerking tussen bestuur en toezicht rekening mee moet worden gehouden.

Uiteindelijk komt alles dus neer op de vraag hoe de altijd beperkte middelen te besteden in de wetenschap dat honderd procent kwaliteit en veiligheid onrealistisch is. Davits: ‘Op dit punt sneuvelen bestuurders soms. Of een raad van toezicht stapt op. Ook dat gebeurt regelmatig. Wij pakken steeds ons visiebeeld erbij om niet te vergeten dat we ook als bestuurders, locatiemanagers en toezichthouders tenslotte in dienst staan van de zorgverlening aan onze cliënten en hun omgeving. Dat helpt om de context terug te brengen in onze diverse taakopvattingen.’

KWALITEIT IN ZORG | 2017 | NUMMER 1

Informatie over de auteur Jan Kloeze is freelance journalist en eindredacteur van KiZ.

17

THEMA

GOVERNANCE EN KWALITEIT

Bewezen relatie bestuurskamer en zorgkwaliteit Informatievoorziening is de sleutel Het proefschrift From the boardroom to the bedside and back beschrijft de relatie tussen het besturen van het ziekenhuis, het kwaliteitssysteem en de kwaliteit van zorg. Het toont aan dat er een positieve relatie is tussen het bespreken van kwaliteit en veiligheid in de bestuurskamer en de implementatie van het kwaliteitssysteem. Belangrijk hierbij is de informatievoorziening over de gerealiseerde kwaliteit en veiligheid die op verschillende niveaus binnen het ziekenhuis gebruikt moet worden om kwaliteit en veiligheid continue te verbeteren.

D. Botje

K

waliteit en veiligheid zijn belangrijk voor de ziekenhuissector, zowel voor patiĂŤnten als de ziekenhuizen. In de Nederlandse ziekenhuizen heeft de raad van bestuur de eindverantwoordelijk voor de kwaliteit en veiligheid van zorg. Ziekenhuizen zijn complexe organisaties waarin vele krachten bijdragen aan kwaliteit en veiligheid. In het proefschrift staat de vraag centraal hoe het kwaliteitsbeleid van de raad van bestuur leidt tot betere patiĂŤntenzorg en hoe de informatie over kwaliteit en veiligheid zijn weg terug vindt naar de bestuurskamer.

De kwaliteitsagenda Het proefschrift laat zien dat kwaliteit en veiligheid bij zowel raden van bestuur als raden van toezicht in toenemende mate op de agenda komt. De bestuurlijke agenda is een belangrijk aspect in het stellen van prioriteiten. Door kwaliteit en veiligheid op de agenda te zetten, geeft de raad van bestuur een belangrijk signaal af naar de rest van het ziekenhuis. Immers, door het op de agenda te zetten nodigt de raad van bestuur het ziekenhuis uit om in kaart te brengen wat de stand van zaken is op het gebied van kwaliteit en veiligheid en de informatie

18

daarover met hen te delen. De kwaliteitsgedachte cascadeert in die zin vanuit de raad van bestuur door naar de rest van het ziekenhuis.

Er is echter in dit onderzoek geen relatie gevonden tussen het agenderen van kwaliteit en de prestaties op het gebied van kwaliteit en veiligheid. Dat wordt toegewezen aan het feit dat er 40 ziekenhuizen aan de studie deelnamen en dat daardoor te weinig power was om een significant verschil te kunnen vaststellen. In een Amerikaanse studie namen daarentegen ongeveer 1000 ziekenhuizen deel aan een studie waarin wel een significante relatie werd gevonden tussen de mate waarin de raad van bestuur over kwaliteit en veiligheid vergadert en de prestaties van het ziekenhuis op kwaliteit en veiligheid (Jha en Epstein, 2010).

Om meer inzicht te krijgen in het onderliggende mechanisme heeft de internationale DUQuE studie onderzocht welke factoren bijdragen aan de implementatie van kwaliteitssystemen in 155 Europese ziekenhuizen. Hieruit komt naar voren dat kwaliteitssystemen beter zijn geĂŻmplementeerd in de ziekenhuizen waarin de raad van bestuur veel over kwaliteit en veiligheid vergadert.

Door kwaliteit en veiligheid frequent op de agenda van de raad van bestuur te zetten, worden ze in staat gesteld om inzicht te krijgen in de kwaliteit en veiligheid en deze met elkaar te bespreken en te gebruiken voor verbeteringen in het kwaliteitsbeleid. Dit proefschrift laat zien dat het continue verbeteren van de kwaliteit en veiligheid voor een belangrijk gedeelte begint in de bestuurskamer.

De rol van artsen Artsen hebben een bijzondere positie binnen het ziekenhuis. Zo is ongeveer 60% van de artsen werkzaam als zelfstandige binnen het ziekenhuis. Sinds januari 2015 is de organisatie van

NUMMER 1 | 2017 | KWALITEIT IN ZORG

BEWEZEN RELATIE BESTUURSKAMER EN ZORGKWALITEIT

zelfstandige artsen bovendien overgegaan naar de formatie van het medisch specialistisch bedrijf. De financieringsstructuur die hierbij in werking is gesteld, betekent in grote lijnen dat het ziekenhuis financiering krijgt van de zorgverzekeraars en dat het ziekenhuis afspraken maakt met het medisch specialistisch bedrijf over het uitvoeren van de ingekochte medisch specialistische zorg. De wederzijdse afhankelijkheid maakt het extra belangrijk om goede afspraken te maken over de verdeling van verantwoordelijkheden rondom kwaliteit en veiligheid.

Het proefschrift laat zien dat bij artsen in veel ziekenhuizen het bewustzijn heerst dat informatie over kwaliteit en veiligheid gedeeld moet worden met de raad van bestuur. De praktijk is echter weerbarstig. In werkelijkheid wordt met name management-georiënteerde informatie gedeeld met de raad van bestuur en worden vooral de patiënt-gerelateerde informatie binnen de vakgroep gehouden. Artsen weten als geen ander wat goede kwaliteit van zorg is. Het is daarom aan de artsen om de verantwoordelijkheid te nemen in het vaststellen van de indicatoren die periodiek besproken moeten worden met de raad van bestuur en om aan te geven wat de reële normen zijn waarop artsen kunnen worden aangesproken. Vervolgens is het aan de raad van bestuur om het gesprek te voeren over de indicatoren en de artsen uit te nodigen om verbetermaatregelen door te voeren indien ze op hun eigen indicatoren de normen niet halen die ze zelf hebben opgesteld.

Cijfers Ziekenhuizen moeten verantwoording afleggen over de prestaties op het gebied van kwaliteit en veiligheid. Zo willen de IGZ, zorgverzekeraars en het Zorginstituut jaarlijks van ieder ziekenhuis cijfers zien over tal van structuur-, procesen uitkomstindicatoren. Het proefschrift zoomt in op een paar indicatorensets en gaat na hoe de scores jaarlijks tot stand komen en in welke mate de indicatoren gebruikt worden voor kwaliteitsverbetering. Allereerst blijkt dat ziekenhuizen op zeer uiteenlopende wijze indicatordefinities interpreteren, data verzamelen en scores berekenen. Ze laten ruimte voor interpretatie, waardoor je appels met peren gaat vergelijken.

Zo redeneert de ene uitvraag vanuit afgesloten DBC’s in het verslagjaar terwijl de andere uitvraag redeneert vanuit uitgevoerde handelingen in het verslagjaar.

De datasystemen verschillen enorm tussen de ziekenhuizen. Zo is het ene ziekenhuis maanden bezig om handmatig de data uit de systemen te onttrekken, terwijl een ander ziekenhuis het met een druk op de knop voor elkaar heeft. Daar-

KWALITEIT IN ZORG | 2017 | NUMMER 1

naast worden indicatorscores berekend op basis van een complete dataset of op basis van een steekproef. Echter, er zijn ook kwaliteitsmanagers die aangeven dat ze geen score berekenen maar 100% invullen omdat voor de desbetreffende indicator een protocol bestaat. Tezamen leidt dit niet tot een betrouwbare set aan indicatorscores.

Kwaliteitskampioenen Desalniettemin steken ziekenhuizen ontzettend veel tijd en energie in het registreren en verzamelen van de data ten behoeve van de indicatoren. Derhalve is ook onderzocht of die tijd en energie goed wordt benut door de indicatoren tevens voor interne kwaliteitsverbetering te gebruiken. De ziekenhuizen lopen hierin zeer uiteen. Het meest opvallende resultaat was dat met name individuen het verschil maken. Zogenaamde ‘linking pin champions’, ofwel ‘kwaliteitskampioenen’, stoppen extra tijd en energie in het vergaren van stuurinformatie voor hun team, waardoor ze in staat worden gesteld om continue te verbeteren.

Continue verbeteren van kwaliteit en veiligheid begint in de bestuurskamer.

Het meest opvallende resultaat was dat met name individuen het verschil maken Dit fenomeen is ook gevonden op ziekenhuisniveau, waarin bijvoorbeeld een kwaliteitsmanager een proactieve rol inneemt om niet alleen de indicatordata te verzamelen maar er ook daadwerkelijk mee de boer op gaat. Als inhoudsdeskundige is de kwaliteitsmanager bij uitstek degene die de raad van bestuur moet helpen om te focussen op de juiste stuurinformatie, maar ook om bij de vakgroepen het gesprek te voeren over continue verbeteren. Hoewel het ziekenhuis er goed aan doet om het kwaliteitsdenken stevig te borgen, is het ook verstandig om de kwaliteitskampioenen te herkennen en te erkennen en ze een podium te geven als voorbeeld aan de rest van het ziekenhuis.

Literatuur Botje D., From the boardroom to the bedside and back. Utrecht, NIVEL 2017.

Jha A. and Epstein A., Hospital governance and the quality of care. Health Affairs, 2010; 29(1): 182-187.

19

THEMA

GOVERNANCE EN KWALITEIT

Shared Governance bij Icare Zeggenschap en eigenaarschap van verpleegkundigen en verzorgenden Icare zette als eerste in Nederland een Shared Governance structuur neer. Bij Shared Governance ervaren verpleegkundigen en verzorgenden maximale zeggenschap en eigenaarschap over kwaliteit en veiligheid van de patiënt. Dit artikel biedt een overzicht van de gezette stappen en de geleerde lessen. Ervaringen van wijkverpleegkundige Sanneke Hey illustreren de werkwijze.

n december 2013 kwam een grote groep wijkverpleegkundigen van Icare bij elkaar om te besluiten van welke zes zorginhoudelijke kwaliteitsonderwerpen de beroepsgroep ‘eigenaar’ willen zijn. De organisatie wilde af van de klassieke manier waarbij een beleidsafdeling onderwerpen zoekt, beleid en besluiten opschrijft en vervolgens uitstrooit over de zorgverleners met de boodschap: ga het doen.

De groep benoemde zes kwaliteitsonderwerpen die voorrang hadden: Hygiëne, Visie op Zorg, Zorgdossier, Medicatieveiligheid, Overdracht en Veilig Melden. In de twee jaar die volgden zijn er stapsgewijs zes groepen van wijkverpleegkundige vertegenwoordigers uit ieder van de zes rayons gevormd. Deze ‘kwaliteitsgroepen’ of councils nemen besluiten over zorginhoudelijk beleid rondom hun eigen kwaliteitsonderwerp. Ze werken aan een door henzelf geformuleerde ‘stip’ aan de horizon.

Medicatieveiligheid. Zij vertelt hoe die groep te werk is gegaan: ‘Het doel dat we als kwaliteitsgroep Medicatieveiligheid formuleerden luidde: Zo min mogelijk medicatiefouten bij cliënten teneinde gezondheidsrisico’s door medicatiefouten te voorkomen. Onze eerste actie was kritisch te kijken of het huidige beleid van Icare over medicatieveiligheid voldoet aan actuele beroepsnormen en of het beleid volgens die beroepsnormen wel werkbaar is in de dagelijkse zorgpraktijk. We constateerden dat de dubbele controle van medicatie nog niet goed in het beleid opgenomen was.

Dat is in de thuiszorg ook niet makkelijk te organiseren, om de eenvoudige reden dat je in je eentje bij cliënten werkt. Het veilig vormgeven van die dubbelcheck was daarom een agendapunt in de kwaliteitsgroep. De Inspectie voor de Gezondheidszorg gaf drie mogelijke werkwijzen: skypen met een collega, een foto versturen via de smartphone of telefoneren. Eerst hebben we die drie kritisch bekeken. Op het moment van de beoordeling waren de medewerkers nog niet voldoende toegerust met tablets of smartphones, die twee opties vielen voorlopig af. We kozen dus voor de optie telefoneren. Omdat daarbij beeld ontbreekt, is het wel de meest risicovolle optie.

De kwaliteitsgroep ontwikkelde daarom een handleiding met stappen voor dubbelcontrole per telefoon.

Is beleid werkbaar in de zorgpraktijk?

In kleine stappen de weg zoeken

Sanneke Hey is wijkverpleegkundige bij Icare en voorzitter van de kwaliteitsgroep

Er zijn in Nederland geen zorgorganisaties die als voorbeeld kunnen dienen op de weg naar

C. van der Velde en A.M. Vaalburg

I

20

NUMMER 1 | 2017 | KWALITEIT IN ZORG

SHARED GOVERNANCE BIJ ICARE

deze nieuwe organisatiestructuur. Icare voert daarom de structuur met councils stap voor stap, al lerend, in. Een terugblik op de eerste twee jaar, leert welke zaken belangrijk zijn: ■ Standaardiseer de instrumenten en de werkwijze.

■ Ondersteun de overlegcultuur van de groepen.

■ Zorg voor een gezamenlijke mindset: iedereen is geïnformeerd en kan daardoor meedoen.

■ Maak iedereen bewust van zijn nieuwe rol en het gedrag dat daarbij hoort.

■ Creëer naast de kwaliteitsgroepen een kennisstructuur om implementatie en borging van zorgbeleid volgens de waarden van Shared Governance handen en voeten te geven.

■ Breng merkbare en meetbare effecten in kaart.

■ Zorg voor een aantal kritische randvoorwaarden.

Een wijk in Groningen waar Icare actief is.

Standaardiseer instrumenten en werkwijze Met behulp van evidence based materiaal uit Amerikaanse Magnet Hospitals zijn instrumenten ontwikkeld die gebruikt worden door alle kwaliteitsgroepen. Het gaat bijvoorbeeld om (1) een toolkit voor Shared Governance, met daarin uitleg over het concept en praktische instrumenten voor de opbouw, implementatie en borging van de structuur (Haag-Helman en George, 2010), (2) een reglement waarin het profiel, de selectie, de rol en bevoegdheden, de zittingsduur en de besluitvorming van leden van de kwaliteitsgroep worden toegelicht en (3) een draaiboek voor de start van een nieuwe kwaliteitsgroep.

Steun de overlegcultuur van de groepen Icare had voor ogen dat kwaliteitsgroepen zelfstandig het proces doorlopen waarlangs ze hun resultaten behalen en de verantwoordelijkheid dragen voor de besluitvorming, de implementatie en de borging van zorgbeleid. De voorzitters en vice-voorzitters van de kwaliteitsgroepen doorliepen hiervoor een training.

Het technisch voorzitterschap, het beïnvloeden van het functioneren van de groep en het onderliggende gedachtegoed van Shared Governance vormden de kern van de training.

Er is veel aandacht geweest voor basale vergaderdiscipline: altijd aanwezig zijn en anders vaste vervanging regelen, op tijd komen, goed voorbereid zijn, acties volgens afspraak terug rapporteren, vervanger bijpraten, enzovoort.

Dit om vaart te houden en in kleine stappen succes te boeken.

KWALITEIT IN ZORG | 2017 | NUMMER 1

Zorg voor een gezamenlijke mindset De ontwikkeling tot Shared Governance raakt de gehele organisatie, aldus Peppel (2015).

Het is dus belangrijk om iedereen te informeren over de overkoepelende waarden en de nieuwe werkwijze. Alle kwaliteitsgroepen hebben een plek op het intranet van Icare waar de leden zichtbaar zijn en waar ze doorlopend

Geen voorbeelden op de weg naar deze nieuwe organisatiestructuur laten zien waar ze mee bezig zijn door middel van agenda’s, actielijsten en besluitenlijsten. In de maandelijkse digitale nieuwsbrief voor de wijkverpleegkundigen en teams vragen ze aandacht voor ontwikkelingen van hun eigen kwaliteitsonderwerp en wat dat betekent voor de dagelijkse beroepspraktijk. Kortom: het Shared Governance verhaal wordt voortdurend vanuit alle invalshoeken verteld: de kracht van de herhaling.

Icare De stichting Icare biedt met ruim 6.000 medewerkers verpleging en verzorging bij mensen thuis of in een verpleeg- of verzorgingshuis. De ledenvereniging van Icare bestaat uit 400.000 huishoudens. De zorgaanbieder is actief in Flevoland, Drenthe, Gelderland, Overijssel, Friesland, Groningen. Stichting Icare is onderdeel van espria.

21

THEMA

GOVERNANCE EN KWALITEIT

Maak iedereen bewust van z’n nieuwe rol en het gedrag dat daarbij hoort Peppel betoogt in zijn blog over Shared Governance (2015) verder: ‘Er is sprake van samen (shared) sturen, ieder vanuit het eigen verantwoordelijkheidsgebied’ en ‘iedereen heeft wat te leren in dit proces, het vraagt van iedereen ander gedrag.’ Vooral ‘oud’ gedrag blijkt een obstakel voor verandering te zijn.

Op de vraag hoe je ervoor zorgt dat gedrag verandert, is inmiddels een aantal antwoorden gevonden die in de literatuur (Peppel, 2015; Porter-O’Grady et al.,1996; Wilson, 1994, Dunbar et al., 2007) bevestigd worden: ■ High tolerance/low trust moet worden low tolerance/high trust. Collega’s aanspreken en aangesproken worden hoort daar bij.

Verpleegkundigen zijn dit niet gewend. Het inrichten van intercollegiale toetsing en peer-review ondersteunen dit proces.

■ Reflectie is nodig op alle lagen in de organisatie: vertonen we als groep (teamcoaches, wijkverpleegkundigen, verzorgenden, Human Resources, opleidingsfunctionarissen, managers, directieleden en raad van bestuur) binnen de organisatie het juiste voorbeeldgedrag. We verwachten van zorgverleners dat ze leiderschap vertonen, het management moet in gelijke mate voorwaardenscheppend en enthousiasmerend gedrag vertonen.

■ Management op de beweging: het aanbrengen van dwarsverbanden, het doorbouwen en de koers vasthouden vraagt om goed leiderschap: leiders die een transitie kunnen begeleiden en dienend zijn aan de visie.

Bij Icare is een vaste manager, met verpleegkundige achtergrond en portefeuille Shared Governance, de verbinder tussen de kwaliteitsgroepen en het Management Team. Zij opereert namens de managers, neemt besluiten of bereidt ‘shared’ besluiten voor al naar gelang de impact van het besluit. Verder wordt het proces begeleid door een procesbegeleider, die samen met de verantwoordelijk manager bijna full-time faciliteert en door ontwikkelt.

Creëer een kennisstructuur voor borging en implementatie volgens Shared Governance Toen er een aantal kwaliteitsgroepen gestart waren, bleek dat er voor het implementeren en borgen van de besluiten in de verschillende rayons een ander soort council nodig was, en vanwege die behoefte is de rayonkennisstructuur ontstaan. Sanneke Heij zegt hierover:

22

‘Het mooie aan deze netwerkstructuur is dat het helemaal niet top-down is. Het is een voortdurend brengen en halen van expertise tussen de teams en de kwaliteitswerkgroepen en de rayonkennisstructuur. Is de kwaliteitsgroep vooral geschikt voor het uitdenken hoe beleid op bepaalde zorginhoudelijke onderwerpen praktisch vormgegeven kan worden in samenspraak met een manager, de rayonkennisgroep speelt een belangrijke rol in de implementatie en borging. In de rayonkennisgroep zitten ook weer wijkverpleegkundigen.

Aan de rayonkennisstructuur worden de besluiten van de kwaliteitsgroep voorgelegd en bijvoorbeeld gepeild welk team de pilot wil draaien. Een voorbeeld daarvan is hoe we zijn omgegaan met de klachten uit teams over de samenwerking met apothekers. Die horen we als wijkverpleegkundigen die lid zijn van de kwaliteitsgroep natuurlijk ook, maar we hebben de rayonkennisstructuur gebruikt om scherp te krijgen wat er dan niet goed liep.

Apothekers leverden regelmatig geen actuele aftekenlijst, zoals landelijk met apothekers is afgesproken. Dat heeft ertoe geleid dat we niet meer per team eigen afspraken maken met de plaatselijke apotheker, maar dat we bij het maken van afspraken telkens terugverwijzen naar de Veilige principes in de medicatieketen, dat zijn landelijke afspraken tussen onder andere apothekers en verpleegkundigen waarin verantwoordelijkheden goed zijn vastgelegd. Om de teams te ondersteunen bij de soms lastige gesprekken met plaatselijke apothekers, hebben we een lijst met tips opgesteld voor wijkverpleegkundigen hoe je dat gesprek kunt aanpakken. Ook hebben we met de rayonkennisstructuur gekeken naar de manier waarop we binnen Icare incidenten melden. Als het goed is, geven alle incidentmeldingen tezamen een beeld van het soort medicatiefouten en dus van het soort acties die vanuit de kwaliteitsgroep Medicatie nodig zijn. In ons geval was dat niet zo. De categorie ‘overige’ fouten was enorm en vroeg nog een aparte analyse. We hebben daarom een nieuw meldingsformulier ontworpen en dit bij de rayonkennisstructuur getoetst, want, ook hiervoor geldt: het moet wel werkbaar zijn.’

Naast de kwaliteitsgroepen en de rayonkennisstructuur ontstond de behoefte aan een coördinerend council. De al vijf jaar bestaande Expertgroep Excellente Zorg wordt op dit moment omgevormd tot een soort Verpleegkundige Advies Raad (VAR). In deze groep zitten (wijk)verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, teamcoaches en een manager. De groep heeft als taak het functioneren van de

NUMMER 1 | 2017 | KWALITEIT IN ZORG

Shared Governance bij Icare

structuur te monitoren op de inhoud en samenhang van de beroepsontwikkeling en de implementatie en borging van zorgbeleid in wijkteams.

Breng effecten in kaart Door tussentijdse evaluaties met sleutelfiguren wordt zowel de nieuwe manier van organiseren als de werking van de structuur gevolgd en bijgestuurd. Hierdoor kan in kleine stapjes de best werkende vorm voor onze organisatie worden ontwikkeld en de zorg voor cliënten worden verbeterd. Bij evaluaties wordt onderscheid gemaakt tussen meetbare en merkbare effecten.

Een meetbaar effect is bijvoorbeeld dat de zorgplantoetsingen halfjaarlijkse ‘harde’ resultaten opleveren over de kwaliteit van de zorgplannen. Naar aanleiding hiervan formuleren teams verbeteracties. Als bij de volgende zorgplantoetsing duidelijk wordt dat vooruitgang is geboekt, zien de verpleegkundigen het effect van hun eigenaarschap. En dat werkt motiverend. Dat zichtbare leiderschaps- en eigenaarschapsgedrag is een voorbeeld van een merkbaar effect. Het mes van empoweren van verpleegkundigen en verzorgenden snijdt aan twee kanten: zorgmedewerkers krijgen vleugels en de zorgkwaliteit gaat omhoog!

Zorg voor kritische randvoorwaarden Een eerste voorwaarde voor het echt slagen van de Shared Governance structuur en cultuur is dat de visie is geborgd op directie- en Raad van Bestuur niveau. Er moet gewerkt worden vanuit het vertrouwen dat je besluiten over de zorgpraktijk het beste bij de beroepsgroep(en) kan neerleggen.

Daarnaast is het essentieel te denken in andere dan economische structuren. Niet alleen ‘wat kost de tijdsinvestering van zorgprofessionals’, maar terug naar de echte bedoeling: we zijn een zorgorganisatie die de meest effectieve zorg verleent aan cliënten, waarbij alle verspilling uit het primaire proces gehaald wordt.

De tijdsinvestering in overleg zien we overigens als tijdwinst in implementatie en dagelijks werk. En het belangrijkste is dat het werkplezier weer toeneemt. Eigenaarschap en zeggenschap, het gevoel invloed te hebben op de zorgpraktijk van alle dag is van onschatbare waarde voor de motivatie en het werkplezier van zorgverleners. Porter O’Grady et al.

(2004) en Green en Jordan (2004) stellen: “Wanneer een verpleegkundige collega dit beleid heeft vastgesteld doet mij dat meer dan wanneer het van beleidsmedewerker achter een bureau komt”.

KWALITEIT IN ZORG | 2017 | NUMMER 1

De toekomst Hoe zorgen we ervoor dat verpleegkundigen en verzorgenden zich weer de vakvrouw voelen die zij zijn. Of, hoe geven we het eigenaarschap weer terug aan de professional? Deze vraag houdt velen in de zorg bezig. Icare geeft hier stap voor stap handen en voeten aan.

Vraagstukken voor het vervolg zijn: ■ De cliënten: merken zij effect op de kwaliteit van zorg en de relatie?

■ Hoe kan het Shared Governance idee en de onderliggende waarden, dat bewust gestart is bij de wijkverpleegkundigen, het leidende gedachtegoed worden in de hele organisatie? Hoe worden de verzorgenden ingevoegd, met optimale zeggenschap en eigenaarschap, en op welke onderwerpen?

■ De structuur staat in de steigers, de cultuur, de dynamiek en het commitment moeten nog mest en water krijgen om te gaan bloeien. Wat is daarvoor nog meer nodig?

Het is een spannende reis, een zoektocht in kleine stapjes, op weg naar Excellente Zorg!

Literatuur 1. Haag-Helman, B., George, V., Guide for establishing Shared Governance: a starter’s toolkit.

2. American Nurses Credentialing Center, the Institute for Credentialing Innovation, Silver Spring, 2010. http://www. nursecredentialing.org 3. Peppel, R., http://cczorgadviseurs.nl/shared-governancenu-ook-in-nederlandse-zorgorganisaties-deel-1 2015 4. Porter-O’Grady, T., George, V., McDonagh, K., Crow, G. L., & Wilson, C. K., A mature shared governance system more structure than substance. Journal of Nursing Administration, 1996, Vol. 26, Issue 2, 14-19.

5. Wilson, C.K., Shared Governance: the challenge of change in the early phases of implementation, Journal of Nursing Administration Quarterly, Summer 1989, Vol. 13, Issue 4, pp.

29-33.

6. Dunbar, B., Park, B., Berger-Wesley, B., Cameron, T., Lorenz, B.T., Mayes, D. & Ashby, R., Shared Governance: making the transition in practice and perception, Journal of Nursing Administration, 2007,Vol. 37, Number 4, pp. 177-183.

7. Porter-O’Grady, T., Overview and summary: Shared Governance:is it a model for nurses to gain control over their practice? Online Journal of Issues in Nursing, 2004, Vol. 9 No.1.

8. Green, A. & Jordan, C., Common denominators: Shared Governance and workplace advocacy: strategies for nurses to gain control over their practice. Online Journal of Issues in Nursing, 2004, Vol. 9 No.1.

Informatie over de auteurs Cilleke van der Velde is programmaleider Excellente Zorg en projectmedewerker Shared Governance bij Icare.

Anne Marie Vaalburg is adviseur innovatie bij de V&VN, de beroepsvereniging van zorgprofessionals.

23

IMPLEMENTEREN EN BORGEN

Nieuwe dimensie voor patiëntveilige hartchirurgie Calamiteitentraining Met het trainen van noodscenario’s op de operatiekamer door opleidingsassistenten cardiothoracale chirurgie, heeft de patiëntveiligheid in de hartchirurgie een nieuwe dimensie gekregen. In dit artikel wordt ingegaan op de achtergronden en de inrichting van een calamiteitentraining.

G.J. Brandon Bravo Bruinsma, B. van Wijk, W. Stooker, J.G. Maessen

R

ecent stelde de Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie (NVT) een commissie Patiëntveiligheid in om het veiligheidsmanagement van de integrale hartchirurgische zorg meer gestalte te geven. Voor het eigenmaken van dit gedachtegoed werden twee cardiothoracaal chirurgen als patient safety officer gecertificeerd aan het Institute for Healthcare Improvement (IHI) in Cambridge, USA. Zij namen in die hoedanigheid zitting in de commissie Patiëntveiligheid, tezamen met de voorzitter van de Juniorkamer. Een van de eerste initiatieven betrof het ontwerpen van een nieuw onderdeel van het onderwijsprogramma waarin de theoretische aspecten van patiëntveiligheid behandeld worden in combinatie met een praktische training van (potentiële) calamiteiten.

Achtergrond Hartchirurgie vindt plaats in een complexe

24

omgeving waar ‘little things matter’ en een fataliteit in een split second kan optreden. (1) Dit vraagt veel van de interactie tussen de betrokken professionals en de toegepaste apparatuur. De kwaliteit en de borging van het samenwerkingsverband van het gehele operatieteam, bestaande uit een cardiothoracaal chirurg, een cardiothoracaal anesthesioloog, een perfusionist, de operatieassistent(en) en een anesthesiemedewerker, zijn medeverantwoordelijk voor de uitkomst.

De opleiding tot cardiothoracaal chirurg voorziet in het eigenmaken van competenties op de vlakken van theorie, techniek (skills) en communicatie. Thans worden de technische vaardigheden die noodzakelijk zijn voor het uitvoeren van hartchirurgie, voornamelijk stapsgewijs en ‘on the job’ geleerd in de operatiekamer. Procedurele trainingen voorafgaande aan een operatie met behulp van Robot-computersimulatie, het gebruik van een 3D geprint model van het hart, een cadaver of dierexperimenteel model en crew (crisis) resource management (CRM) teamtraining beogen de realisatie van goede uitkomsten via veilige routes. Zij geven weer dat een bredere voorbereiding dan de huidige noodzakelijk is om in te spelen op de toegenomen technologie en het belang van adequate samenwerking tussen de teamleden. Simulatietrainingen van ernstige niet-routine situaties kunnen in voorkomende gevallen bijdragen om een fatale afloop te voorkomen, maar zijn nog niet opgenomen in het curriculum. In andere omgevingen met complexe, multidisciplinaire interacties zoals in de lucht- en ruimtevaart bestaat een dergelijke training al langer en heeft ook het werken met checklists zijn waarde heeft bewezen. (2,3) De toepassing van vergelijkbare veiligheidsinitiatieven in de hartchirurgie, zoals de Zwolse ‘Isala Safety Check’ en de periodieke controle van alle apparatuur

NUMMER 1 | 2017 | KWALITEIT IN ZORG

NIEUWE DIMENSIE VOOR PATIËNTVEILIGE HARTCHIRURGIE

Trainen op calamiteiten in de OK met onder meer de hartlongmachine.

op de operatiekamer waaronder de hartlongmachine, draagt bij aan veiligere zorg. (3,4)

Inrichting van de training Een handboek ter voorkoming van hartchirurgische calamiteiten op de operatiekamer bestaat al geruime tijd. (5) Echter, voor het oplossen van near accidents bestaat nog geen handleiding. Naar analogie van een bestaand IHI model beschreven een cardiothoracaal chirurg/patient safety officer en een laatste jaars AIOS zes scenario’s in een kort en puntsgewijs Plan-Do-Study-Act (PDSA) format. (6) Deze scenario’s behelsden uitzonderlijke, maar levensbedreigende situaties waarbij bijvoorbeeld massaal lucht in de slang naar de hartlongmachine ontstaat, een grote bloeding geconstateerd wordt tijdens het openen van het borstbeen na een eerdere hartoperatie, hoge lijndruk wordt waargenomen na het inbrengen van de canule in de aorta, circulatoire achteruitgang ontstaat na medicamenteuze correctie van het volledig ontstolde bloed, de canule uit de aorta losschiet tijdens de procedure of de kunstlong van de hartlongmachine faalt tijdens de ingreep. Wat is het Plan (zo snel mogelijk herstel van de hemodynamische situatie), gevolgd door; wat is daar voor nodig (Do), beoordeel de oorzaak (Study) en als laatste: handel en verhelp de calamiteit (Act).

Dit format werd uitgewerkt met drie perfusionisten van Heartbeat, Dutch Perfusion Service en twee trainers van het Medical Training & Simulation Center (METS). Perfusionisten be-

KWALITEIT IN ZORG | 2017 | NUMMER 1

dienen de hartlongmachine die noodzakelijk is voor hartoperaties waarbij de circulatie en de ventilatie moet worden overgenomen.

METS ontwikkelt en faciliteert opleidingen en trainingen om zorgprofessionals in staat te stellen de beste en meest veilige patiëntenzorg te leveren. Alle cardiothoracaal chirurgen in opleiding (n=33) werden uitgenodigd. De och-

De zes scenario’s behelsden uitzonderlijke, maar levensbedreigende situaties tend van de trainingsdag werd besteed aan theoretisch onderwijs met betrekking tot CRM en patiëntveiligheid in de cardiochirurgie.

Ook werd invulling gegeven aan het medical leadership en werden de cursisten bewust ge-

Dankzegging De erkend klinisch perfusionisten van Heartbeat, Dutch Perfusion Service; Nicole van Bella-van Haaren, Jan Volkert Heida en Tamara Roosenhoff, de bestuursleden van de Juniorkamer van de NVT; Bram van Wijk, Linda de Heer, Aanke Bijleveld en Astrid van Boxtel, de trainers van METS; Martine Schouten en Peter Bennik, de sponsoren; Maquet, Medtronic, LivaNova, Edwards Life Sciences en LifeTec en dr. Wim-Jan van Boven, cardiothoracaal chirurg AMC te Amsterdam verdienen onze dank voor hun bijdrage om deze trainingsdag te realiseren.

Disclosure Alle auteurs bevestigen dat er geen belangenverstrengeling bestaat. Wel wordt vermeld dat de training mogelijk werd gemaakt door sponsoren.

25

IMPLEMENTEREN EN BORGEN

maakt van de vele failure domains die de omgeving van een operatie kent. (7) Benadrukt werd dat het realiseren van veilige zorg, gepaard gaat met het creëren van het juiste leeren werkklimaat. Deze just culture vormt de nieuwe context van veilige topzorg waarin men een rechtvaardige, respectvolle, lerende omgeving nastreeft, ook wanneer het spoedsituaties betreft. (8,9).

Voor de middagsessies werd de groep gesplitst. De jongerejaars (n=27) werden in een carrousel programma onderwezen in de werking van hartfunctie ondersteunende apparaten en in een sessie canulatietechnieken (koppeling van de patiënt aan de hartlong machine via een slangensysteem). De vijfde- en zesde jaars assistenten (n=6) werden getraind in het praktisch oplossen van zes (hartlongmachine gerelateerde) calamiteiten. In een simulatieoperatiekamer werd een patiëntenmodel met open thorax afgedekt conform een hartoperatie. Door drie assistenten werden de plaatsen van de chirurg, de assistent en de anesthesioloog ingenomen en het model aangesloten aan de hartlongmachine. Deze was verbonden aan een Califia, een computersimulator waarmee, vanuit de regieruimte, een near accident kon worden nagebootst. Het tweede groepje van drie (observanten) verbleef in een andere ruimte samen met de METS trainers en een tweede cardiothoracaal chirurg. Zij konden via een videoverbinding de training volgen, inclusief de monitor voor de hemodynamiek. De trainende cardiothoracaal chirurg beschreef kort wat de situatie was.

Hierna deed de ‘calamiteit’ zich voor en moesten de ouderejaars hartchirurgen in spé zich weten te redden met de kennis die ze op dat moment bezaten. Vervolgens werd de calamiteit samen met de andere helft van de groep geëvalueerd en werd het PDSA model aangereikt om de calamiteit doelmatig te verhelpen.

Tevens werd gewezen op het belang van duidelijk verstaanbare en uniforme communicatie waarbij tevens met ‘call and recall’ wordt gewerkt. (1) Vervolgens werd het groepje van drie assistenten dat nog niet getraind was geconfronteerd met dezelfde noodsituatie en was het eerste groepje het observatieteam. Als laatste werd dezelfde calamiteit opnieuw met het eerste groepje getraind, maar nu volgens de getrainde aanpak. Na afloop werd gezamenlijk feedback geleverd. De roulatie en evaluatie namen ongeveer 45 minuten per scenario in beslag. Het was evident dat de derde sessie veel gestructureerder en sneller verliep.

Unaniem achtten de cursisten zich met de ge-

26

boden theoretische- en praktische veiligheidsscholing beter voorbereid op de praktijk en zagen ze graag uitbreiding van het aantal scenario’s.

Conclusie en toekomst Met de scholing en inzet van cardiothoracaal chirurgen als patient safety officers maakt de NVT een stap vooruit in het veiligheidsdenken rondom hartchirurgie. Hun taak binnen de commissie Patiëntveiligheid zal toegespitst zijn op initiatieven die leiden tot het realiseren van een veilige inrichting en – cultuur binnen het gehele cardiothoracaal chirurgisch behandeltraject. De multidisciplinaire setting en de hoog-complexe technologie van hartoperaties maken noodzakelijk dat simulatietrainingen een vast onderdeel zouden moeten worden van de opleiding tot cardiothoracaal chirurg.

Met training van noodprocedures op de operatiekamer wordt een nieuwe dimensie toegevoegd aan de opleiding tot cardiothoracaal chirurg om veilige hartchirurgie te realiseren.

Literatuur 1. Wahr, J.A., Prager, J.D. et al., Patient Safety in the Cardiac Operating Room: Human Factors and Teamwork, Circulation, 2013, 128: 1139-1169.

2. Gawande, A., Het checklist manifest. Over de juiste manier van werken, Nieuwezijds, Amsterdam, 2010.

3. WHO surgical safety checklist and implementation manual, WHO, 2010, retrieved 2015.

4. Boer de, M, Brandon Bravo Bruinsma, G.J. et al, Vinken en communiceren houdt het team scherp, Medisch Contact, 2013: 1454-1456.

5. Khonsari, S. and Flint Sintek, C., Cardiac Surgery Pitfalls and Safeguards in Operative Technique, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2007.

6. Leonard, M, Frankel, A. et al., The Essential Guide for Patient Safety Officers, Institute for Healthcare Improvement, 2013.

7. Reason, J., Human error, Cambridge University Press, New York, 1990.

8. Leistikow, I., Tuijn van der, Y. et al., IGZ promoot just culture, Medisch Contact, 2015: 1742-1743.

9. Dekker, S., Just culture. Ashgate Publishing Limited, Farnham, 2012.

Auteurs George J. Brandon Bravo Bruinsma, M.D., Ph.D.*+, Bram van Wijk, M.D., Ph.D.# , Wim Stooker, M.D., PhD.@+, Jos G. Maessen, M.D., Ph.D.& Cardiothoracaal chirurgen, + Patient Safety Officers, afdelingen Cardiothoracale chirurgie, Isala Hartcentrum Zwolle*, Academisch Medisch Centrum Amsterdam#, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Amsterdam@ , Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht en de Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie&

NUMMER 1 | 2017 | KWALITEIT IN ZORG

5-daagse

MASTERCLASS GASTVRIJE ZORG

Wegens succes herhaald!

Uw gastvrijheid op het juiste spoor!

Met deze 5-daagse Masterclass “Gastvrije Zorg” brengt u versnelling in het thema gastvrije zorg binnen uw organisatie, bij uzelf, het team en de afdeling. Elke dag wordt georganiseerd op een toonaangevende locatie, welke zich op een bijzondere manier onderscheidt in gastvrijheid en zorg.

In elke dag zijn de volgende 4 sporen verweven: D Persoonlijke ontwikkeling, richting geven aan uzelf als gastvrijheidmanager (Mood Manager) D Gastvrijheidsontwikkeling in uw organisatie D Verandermanagement D Communicatie, verbinding en borging in uw organisatie Redenen om deel te nemen: • Direct resultaat met uw eigen gastvrijheidsplan.

U gaat tijdens de masterclass al actief aan de slag!

• Tal van praktijkcases • Zeer ervaren gastheren en hoofddocenten • Inspirerende en toonaangevende locaties

D Deelnemers ontvangen een deelnamecertificaat van de Hotel Management School Maastricht en Syndle D Laat u inspireren door experts en cases uit de praktijk!

D Let op: maximaal 20 deelnemers

Meer informatie en inschrijven:

www.masterclassgastvrijezorg.nl Een samenwerking tussen Syndle, Hotel Management School Maastricht en Gastvrije Zorg

PROGRAMMA DAG 1: Waar staan u en uw organisatie?

Restaurant Flavours Amsterdam: 10 mei 2017 DAG 2: De reis van de gast Burgers Zoo Arnhem: 29 mei 2017 DAG 3: Gastvrijheidsbeleving in detail SS Rotterdam: 20 juni 2017 DAG 4: Gastvrijheid op Sterrenniveau DrieMaasHave te Maassluis: 19 september 2017 Winnaar Gastvrijheidszorg met Sterren 2016 DAG 5: Gastvrijheid borgen Teaching Hotel Chateau Bethlehem: 10 oktober 2017

Al 25 jaar organiseert Medilex de beste studiedagen en congressen voor alle zorgprofessionals.

Medilex wordt niet betaald door de farmaceut, de overheid, de consultancy, de uitgever of welke andere partij dan ook. Onafhankelijke voorlichting over maatschappelijk relevante thema’s is ons speerpunt dit maakt Medilex uniek in zorg en welzijn.

Calamiteiten in het ziekenhuis Zilveren haren, gouden jaren Cursus

Wanneer Dinsdag 28 maart Waar NH Amersfoort

Congres

chrijven: Programma en ins www.medilex.nl/ calamiteiten

Wanneer Dinsdag 18 april Waar Antropia, Drieberg en-Zeist Programma en ins chrijven: www.medilex.nl/ seniorarts

Ziek van zorg

SOLK in de praktijk Congres Wanneer Donderdag 20 apr

il 2017

Waar NH Hotel, Amersfoo rt Programma en ins chrijven: www.medilex.nl/ burnoutvp

Professioneel omgaan met (tucht)klachten

Congres

Wanneer Dinsdag 23 mei 201

7

Waar Omgeving Utrech t Programma en ins chrijven: www.medilex.nl/ onverklaard

Congres

Wanneer Woensdag 21 juni Waar Hotel Theater Figi, Zeist Programma en ins chrijven: www.medilex.nl/ tuchtklachten

GEACCREDITEERD STUDIEAANBOD