BoardRoom ZORG

Jaargang 32 nummer 2 | april 2016| www.boardroomzorg.nl

VISIE, GOVERNANCE EN BESTURING IN DE ZORG

THEMA

KWALITEIT

Bert Kuijf Niels Noorderhaven Marius Buiting Gabriëlle Davits Marianne van der Harten Jeltje Schraverus

‘GLUREN BIJ DE BUREN’

CONGRES VAN DER VALK HOTEL TIEL 23 JUNI 2016 IEDEREEN VOLLEDIG INZETBAAR IN ZIJN KRACHT Wat moet u echt goed op orde hebben binnen uw organisatie om de kracht van alle werknemers vol te benutten? Tijdens het jaarlijkse congres Over Duurzame Inzetbaarheid van PW de Gids krijgt u in één dag de kans de sterktes en zwaktes te bepalen in uw organisatie. U komt tot een concreet plan en vertaalt deze naar concrete acties voor uw organisatie, waarmee u direct aan de slag kunt gaan. Aukje Nauta en PW de Gids deden een groot onderzoek naar duurzame inzetbaarheid en delen tijdens het congres de laatste stand van zaken en geven u praktische en handzame inzichten. Ga tijdens workshops in gesprek met vakgenoten en experts over de thema's die u bezighouden en verbind de verkregen kennis aan uw vraagstukken en organisatiedoelstellingen. Voor professionals in HR, Arbo & OR.

Meer informatie & inschrijven

congres.overdi.nl

KOM MET UW COLLEGA’S EN KRIJG KORTING

VAN DE REDACTIE

Vrouwen en mannen

D

rie sterke vrouwen vertellen in dit nummer over goed luisteren, stoere helden en samen werken. Ze staan aan het roer van middelgrote zorginstellingen en weten hoe belangrijk het is dat ze zich verbinden met hun personeel. Want het werk is zwaar in de langdurige zorg. Alleen met inzet van hart en ziel is het vol te houden. Beide kanten van Daarom is het zo belangrijk dat deze bestuurders contact houden met hun mensen. Want door hen bereiken ze de eide boardroom-medaille genlijke doelgroep; mensen die veel en langdurig zorg behoeven omdat ze bijvoorbeeld lijden aan een niet aangeboren hersenaandoening, alzheimer of Korsakov. Om die zorgbehoevenden ĂŠn hun omgeving is het eigenlijk te doen. Voor hen proberen deze bestuurders ieder op haar eigen manier hun personeel zo goed mogelijk te wapenen met aandacht, vakmanschap en vertrouwen. Drie mannen spreken in dit nummer over toezicht. Twee van hen zijn voorzitters van raden van toezicht, beide in de langdurige zorg; de derde is directeur van de NVTZ. Zij vertegenwoordigen de andere kant van de boardroom-medaille. Ook hun uiteindelijke doelstelling is goede en betekenisvolle zorg te leveren. Maar zij hebben de uitvoering daarvan gedelegeerd en zien toe op een propere voltrekking van de geformuleerde opdracht. Het is opvallend hoe blijkens de artikelen in dit nummer ook de mannen, net als de vrouwen, proberen in wederzijds respect te handelen, zonder stevige beslissingen uit de weg te gaan. Niet om hier de optimist uit te willen hangen, want dat is niet bon ton in deze tijd, vind ik het toch hartverwarmend om van dichtbij te zien en te horen hoe volwassen deze vrouwen en mannen met elkaar proberen om te gaan. In de boardroom. En in de instellingen. Daarom kon ik me direct vinden in de conclusie van iBMG (wetenschappelijk onderbouwd, zie p. 19) dat zorgschandalen, die toch nog steeds voorkomen, veel minder dan gedacht zijn toe te schrijven aan een falend instrumentarium. Besturen heeft in essentie nauwelijks iets te maken met wetten of maatregelen, maar alles met mensen. Precies zoals de vrouwen en mannen in dit nummer laten zien.| Jan Kloeze, hoofdredacteur

nummer 2 | april 2016 | www.boardroomzorg.nl

3

Marius Buiting

Nog nooit is iemand geloofwaardiger geworden door meer PE-punten.

| 06

ȋ Ȍ

ơ ǣ Ǯ Ƥ ´ aanpassen.’

| 10

Ǯ ǡ regio’s. Een meerwaarde.’

| 10

ǣ Ǯ Ǥǯ

| 14

´

ǡ Ǥ

| 22

Aanvoerder De Noorderbrug Ǯ ǯǤ

| 28

Businesspartners van BoardRoom ZORG

4

INHOUD

‘Individueel beoordelen onlogisch’ Zijn leven lang werkend in de wereld van zorgkwaliteit heeft arts, jurist en NVTZ-directeur Marius Buiting een bijzondere kijk op het onderwerp ontwikkeld. ‘Niet een kwaliteitsaanpak inrichten op misstanden en mensen die de kluit willen belazeren. Maar als ze dat toch doen, dan doorpakken en uit de handel nemen.’

| 06

‘Fatsoenlijk, maar niet perfect’ Twee leden van een raad van toezicht observeren een andere raad in zijn natuurlijke omgeving, dus tijdens een reguliere vergadering. Voorzitters Bert Kuijf en Niels Noorderhaven vertellen over hun ervaringen tot nu Ǥ ơ Ǥ

| 10

Jeltje Schraverus naar ouderenzorg In de eerste drie maanden van haar bewind is een reorganisatie gestart, de governancestructuur geprofessionaliseerd en ondernemingsbloed in de instelling gaan stromen. Genoeg is dat niet. Want de organisatie leidt verlies en dat tij is nog niet gekeerd. Het eerste verhaal in een documentaire serie over Magentazorg.

| 14

Van de redactie Inhoud Compliance in de zorg Machtsverhouding onderzocht ‘Wij vormen het hitteschild’ Vallen en opstaan

| 03 | 04 | 09 | 19 | 20 | 24

| 28 Gekkenwerk binnen GGZ | 32 Lumpsumfinanciering Brunssum | 34 Zicht op uitkomsten | 36 Colofon | 39 ‘Dol op gedoe en crisis’

nummer 2 | april 2016 | www.boardroomzorg.nl

5

Marius Buiting is directeur van de NVTZ. (foto NVTZ)

door Jan Kloeze

DIRECTEUR NVTZ MARIUS BUITING

‘Individueel beoordelen niet logisch’ Zijn leven lang werkend in de wereld van zorgkwaliteit heeft arts, jurist en NVTZ-directeur Marius Buiting een bijzondere kijk op het onderwerp ontwikkeld. Termen als certificering, PE-punten en borging komen niet in zijn vocabulaire voor. Hij spreekt over gerechtvaardigd vertrouwen: ‘Niet een kwaliteitsaanpak inrichten op misstanden en mensen die de kluit willen belazeren. Maar als ze dat toch doen, dan ook doorpakken en uit de handel nemen.

W

ie het boek Verdraaide Organisaties (Wouter Hart, Ȍ ǡ ơ ǡ Ǧ Hart optrad. De kortst mogelijke samenvatting van het boek staat in de subtitel ‘terug naar de bedoeling’. Die Ǧ wereld van afvinklijsten of normeringen bevindt en daar

6

de oorspronkelijke bedoeling van zijn handelen is kwijtǦ Ǥ het vraagstuk van kwaliteitsverbetering bij raden van Ǥ Anders dan de vereniging van zorgbestuurders (NVZD) koos de NVTZ er voor de kwaliteit van de ra-

Wat is dan het verschil met de toezichthouder? ‘De raad van toezicht opereert collectief en bezit een opgetelde interventiekracht, juist vanuit de diversiteit en de daarmee samenhangende dynamiek van de raadsleden. Dan is het niet logisch om individuen te beoordelen. Daar komt nog bij dat naar verwachting raden van toezicht op afzienbare termijn vertegenwoordigers van cliënten, medewerkers of mantelzorgers zullen opnemen. Dat zijn ervaringsdeskundigen die niet Ƥ ǡ den worden geconfronteerd met een mogelijk zware, persoonlijke accreditatie. Het door ons ontwikkelde kwaliteitstraject is daarom gericht op raden van toezicht als geheel met daarbinnen verplichte, individuele cursussen voor beginnende toezichthouders en voor voorzitters, die een eigen rol hebben in de governance. Men dient immers goed beslagen ten ijs te komen.’ Dergelijke cursussen en ook andere door NVTZ ontwikkelde kwaliteitsinstrumenten zijn nog niet verplicht. Toch is jullie recente rapport over goed toezicht getiteld “De vrijblijvendheid voorbij”. Hoe kan dat? ‘We zien dat nu al vrijwel al onze leden die cursussen volgen. Die motivatie komt uit de personen zelf. Het is een soort morele verplichting geworden om je professioneel op te stellen. Zo werkt het ook bij de andere verbeterinstrumenten die in het rapport zijn beschreven (zie kader, -red.). Het gaat om de vraag hoe je in het vak staat. Of je bereid bent te leren, je aanspreekbaar op te stellen en te luisteren. Het gaat om het aanleren van nieuw gedrag.’

Raden van toezicht opereren als collectief

KWALITEIT

den van toezicht als geheel te benaderen en dus niet de individuele toezichthouder te accrediteren. Waarom? ‘Bestuurders zitten in een andere positie dan toezichthouders. In ieder geval voor wat betreft de manier waarop we naar hen kijken. We zien graag iemand met wie alles staat of valt: de CEO, de minister, de voetbaltrainer en de bestuurder. Daarom is het begrijpelijk dat we deze personen willen kennen. Hun leiderschap is situationeel, bevindt zich in de context van hun verantwoordelijkheid. Dat is ook de manier waarop de politiek naar bestuurders kijkt, met de kritiek dat soms een op het eerste gezicht disfunctionerende bestuurder even later ergens anders toch weer wordt aangesteld. Er ontstond een politieke druk daar iets aan te doen. Ik zat in de adviescommissie van de NVZD en heb vanuit deze context de persoonlijke accreditatie van bestuurders gesteund.’

Is het voor de politiek ook voldoende? Men dreigde immers met wettelijke, verplichte accreditatietrajecten ook voor toezichthouders? ‘Aanvankelijk was dat de politieke richting. Maar we zijn erin geslaagd de minister en de staatssecretaris ervan te overtuigen dat de collectieve benadering zoals wij die voorstaan, toch het beste is. Drie jaar hebben we gekregen, dus tot zomer 2018, om het traject dat we voor ogen hebben in te regelen. De belangrijkste vraag daarbij is of wij als samenleving er van uit mogen gaan dat raden van toezicht te vertrouwen zijn en zich verder willen professionaliseren. Die geloofwaardigheid is niet af te dwingen met een systeem van PE-punten. Dan krijg je bureaucratie. Nog nooit is iemand geloofwaardiger geworden door meer PE-punten of door meer compliancy, ook zo’n term uit de systeemwereld. Juist niet. Compliancy is het tegendeel van geloofwaardigheid. Wel wordt in dit verband gesproken over accreditatie. Op zichzelf is dat een neutraal begrip. De letterlijke betekenis van het woord is bekrachtigen van geloofwaardigheid. Door als toezichthouders transparant te zijn over de gevolgde weg van professionalisering, ontstaat die geloofwaardigheid.’ En als het dan toch mis gaat? ‘Het is over het algemeen niet zo dat mensen de kluit belazeren. Wij gaan uit van wat ik gerechtvaardigd vertrouwen noem. Maar als dat toch gebeurt, zeg ik doorpakken en uit de handel nemen. Dan moeten we ook streng durven zijn.’ Is drie jaar genoeg? Het is geen kwestie van op nul beginnen. De afgelopen vijf jaar is de professionalisering van het interne toezicht al sterk gegroeid. Intern toezicht is minder waterig, minder reactief en vooral moediger geworden. Dat is deels het gevolg van externe druk, veroorzaakt door de schandalen die we allemaal kennen en de aansprakelijkheid die daarmee samenhangt. Maar de verandering in de opstelling van raden van toezicht komt ook van binnenuit. Bewust hebben we er de laatste jaren in de NVTZ voor gekozen dynamische contrasten neer te zetten. Dat heeft het gedrag van de raden van toezicht op scherp gezet.

nummer 2 | april 2016 | www.boardroomzorg.nl

7

Nog nooit is iemand geloofwaardiger geworden door meer PE-punten

Dynamische contrasten? Wat bedoel je daarmee? Tot enige jaren geleden was ook in eigen kring de meest gehoorde uitspraak dat toezichthouders niet op de stoel van de bestuurder moesten gaan zitten. Dat beeld is bekend, niemand is het daar mee oneens, terwijl de stelling uit gaat van een negatieve aanname. Daar hebben we iets tegenover gezet vanuit de vraag: wat doen we dan wèl? Zo is het beeld dat we een soort permanente examencommissie van de bestuurder zijn, gekanteld naar het toezien op de inrichting en de performance van de instelling zelf. Want het gaat niet om de bestuurder maar om de besturing. Dat contrast heeft veel nieuwe energie gegeven. De vraag is niet meer of de bestuurder goed leiding geeft, maar of hij het leidinggeven goed heeft georganiseerd. Vanuit deze taakopvatting kan de raad van toezicht zich op een meer dynamische wijze verdiepen in de gang van zaken in de instelling. Er ontstaat een proactieve houding. Er is meer betrokkenheid. Toezichthouders gaan de organisatie in, stellen zich onderling toetsbaar op, luisteren naar medewerkers en treden ook naar buiten. Ik ben echt blij en trots dat deze verandering bij onze leden is opgetreden.’

Lees op de volgende pagina’s de ervaring van twee voorzitters met intercollegiaal spiegelen.

In het rapport “De vrijblijvendheid voorbij” staat ook dat de raad van toezicht een vorm van professionele ondersteuning nodig heeft. Moeten raden van toezicht daar vaker om vragen? ‘Welnee. Ze moeten dat gewoon regelen. Zij zijn hun eigen baas!’ |

KWALITEITSINSTRUMENTEN

H

et NVTZ-rapport “De vrijblijvendheid voorbij” is opgesteld door een commissie onder leiding van Alex Brenninkmeijer, tegenwoordig lid van de Europese Rekenkamer. De commissie beschrijft de volgende vier bouwstenen voor goed toezicht in zorg en welzijn (hier kort samengevat): _ Goed beslagen ten ijs Beginnende toezichthouders krijgen les over het vak van toezichthouder en leren hoe de zorgwereld in elkaar zit. Voorzitters leren over de dynamiek van hun specifieke rol binnen de raad van toezicht en daarbuiten. _ Reflectie Er zijn in het rapport meerdere vormen van reflectie op het eigen functioneren beschreven, variërend van intervisie tot collegiale toetsing. Met al deze vormen van reflectie wordt momenteel onder impuls vanuit NVTZ ervaring opgedaan.

8

Elders in dit nummer vertellen twee voorzitters over ‘gluren bij de buren’ – waarbij twee raden van toezicht samen ervaringen uitwisselen. _ Transparantie De NVTZ heeft het voornemen een ombudsfunctie in te stellen, waar mede-toezichthouders, medewerkers en ook bestuurders gebruik van kunnen maken als zij vraagtekens stellen bij een geconstateerde praktijk van intern toezicht. _ Externe evaluatie Eens in de drie jaar maken raden van toezicht gebruik van een externe evaluator om het functioneren van de raad als geheel te laten toetsen. Het rapport “De vrijblijvendheid voorbij” is te downloaden op de site van NVTZ (www.nvtz.nl).

Wat wel en niet te doen

COMPLIANCE

HANDBOEK COMPLIANCE IN DE ZORG

Recent verscheen een kloek handboek onder redactie van advocatenkantoor Loyens & Loeff over controle op naleving van normen en waarden bij zorginstellingen (compliance). Bekende schandalen in de zorg vormen volgens de redacteuren slechts het puntje van de ijsberg. In dit boek doen zij vele aspecten van compliance in de zorg uit de doeken, hopend dat daardoor de ijsberg onder water zal smelten.

I

n hoofdstuk 7 beschrijft Jaap Sijmons (van Nysingh advocaten en notarissen) bijvoorbeeld dat de kwaliteit van zorg en de veiligheid van patiÍnten en cliÍnten in cure en care het hart van de zorgverlening uitmaken. Compliance met de wettelijke normen op dit onderdeel moet daarom volgens hem een kerntaak van bestuur en professionals zijn. Vertrouwen in kwaliteit en veiligheid is voor het zorgaanbod van doorslaggevend belang, schrijft Sijmons. Daarna gaat hij grondig in op normstellingen, regelgeving, toezicht, organisatie, bevoegdheden en de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Verder wijdt hij nog wat paragrafen aan het waarborgen van de kwaliteit in de praktijk en sluit hij af met conclusies en praktische do’s en don’ts.

Fraude Deze opzet komt in alle hoofdstukken terug. Er zijn ook nog aanvullende interviews met mensen uit de praktijk in het boek opgenomen, waaronder een interview met de bestuursvoorzitters van IGZ, NZa en CMA dat jammer genoeg al in 2014 plaats heeft gevonden. De productie van zo’n dik handboek vergt een lange tijd. Er zijn vijf delen en 13 hoofdstukken. Hoofdonderwerpen zijn: _ compliance in de praktijk; _ governance, ethiek en bezoldiging in de zorg; _ zorgregulatoire compliance en extern toezicht; _ ƤÂ?ƒÂ?…‹´Ž‡ …‘Â?’Ž‹ƒÂ?…‡Ǥ

Â? Š‡– †‡‡Ž ‘˜‡” ƤÂ?ƒÂ?…‹´Ž‡ …‘Â?’Ž‹ƒÂ?…‡ Â?‘Â?– Š‡– ˜”ƒƒ‰stuk van correct declareren uitgebreid aan de orde, mede aan de hand van een interview met Hugo Keuzenkamp, bestuurder van het Westfriesgasthuis. Het onderwerp is, ook met Keuzenkamp, in 2015 uitgebreid beschreven door BoardRoom ZORG. Toen was de conclusie dat er nauwelijks sprake is van fraude bij declaraties in de ziekenhuizen, maar wel van onbewust onbekwame toepassing van de regels. Keuzenkamp komt in

dit boek tot dezelfde conclusie en wijst net als in het artikel indertijd op de noodzaak dat de overheid het tempo van veranderingen in het zorgstelsel moet terug schroeven om zorgorganisaties de gelegenheid te geven hun administratie op orde te brengen.

Niet gebaat bij een cultuur die de randen van het systeem opzoekt

De auteurs van dit hoofdstuk zijn het in grote lijnen eens met de analyse van Keuzenkamp uit de praktijk. Zij schrijven echter ook dat het zorgstelsel niet is gebaat bij een cultuur waarin steeds de randen van het systeem worden opgezocht. Iets dat indertijd in BoardRoom ZORG eveneens in scherpe bewoordingen werd bekritiseerd. Fraude is het formeel niet. Maar compliant gedraagt men zich in dat soort situaties evenmin.|

Het handboek bevat ruim 370 dicht beschreven pagina’s en is te verkrijgen via Loyens & ‘‡ƥǥ Â?ƒƒ” ‘‘Â? in de boekhandel en bij de uitgever (Paris, Zutphen).

nummer 2 | april 2016 | www.boardroomzorg.nl

9

Bert Kuijf (li) is voorzitter RvT Stichting Pleyade, Niels Noorderhaven is voorzitter RvT De Wever

door Jan Kloeze Foto’s: Giuseppe Toppers

RADEN VAN TOEZICHT KIJKEN BIJ ELKAAR:

‘Fatsoenlijk, maar niet perfect’ Twee leden van een raad van toezicht observeren een andere raad tijdens een reguliere vergadering. Dat is de kern van intercollegiaal toetsen, een van de instrumenten van goed toezicht die NVTZ recent introduceerde, ook wel gluren bij de buren genoemd. Voorzitters Bert Kuijf en Niels Noorderhaven vertellen over hun ervaringen tot nu toe. Voorlopige conclusie: ze opereren fatsoenlijk, maar niet perfect.

Z

e reageerden op een schrijven van de NVTZ, medio 2015. Daarin werden raden van toezicht opgeroepen mee te doen aan een nieuwe vorm van intercollegiale toetsing, als onderdeel van het traject van professiona-

10

lisering en transparantie in het interne toezicht zoals beschreven in het aanpalende interview met Marius Buiting, directeur NVTZ. Er kwam een matchingsbijeenkomst, waar raden van toezicht aan elkaar werden ge-

Leereffecten Het viel Noorderhaven op dat Kuijf een strakkere manier van voorzitten hanteerde dan hij zelf gewend was. ÇŽ ‹Œ Ž‡›ƒ†‡ ˜‡”‰ƒ†‡”– †‡ ”ƒƒ† ˜ƒÂ? –‘‡œ‹…Š– ˜ƒÂ? ŠƒŽˆ ˜‹‡” tot uiterlijk zes uur. In die tijd moet het gebeuren. Bert houdt daarom een strak tijdmanagement aan. Terwijl wij zelf bij De Wever ’s avonds vergaderen. We beginnen om zes uur en eindigen meestal tussen tien uur en half elf, maar het mag ook nog wel wat uitlopen’, aldus Noorderhaven. Hij had dus de gewoonte om de sprekers meer ruimte te geven. GeĂŻnspireerd door de werkwijze van Kuijf is hij zelf ook korter op de bal gaan spelen bij zijn raad van toezicht. ‘Ik realiseerde me dat langer discussiĂŤren soms niets toevoegt, al blijft het belangrijk om goed te toetsen of het debat rond is’, vertelt Noorderhaven. Andersom is ‡‡Â? ˜‡”‰‡Ž‹ŒÂ?„ƒƒ” ‡ƥ‡…– ‘’‰‡–”‡†‡Â?Ǥ ‡ –™‡‡ Ž‡†‡Â? ˜ƒÂ? †‡ ”ƒƒ† ˜ƒÂ? –‘‡œ‹…Š– ˜ƒÂ? ÂŽÂ‡Â›ÂƒÂ†Â‡ÇĄ †‹‡ „‹Œ ‘‘”†‡”Šƒ˜‡Â? hadden meegekeken, kwamen terug met de observatie dat het best prettig is de teugels wat te laten vieren om met meer ruimte en tijd in de vergadering van gedachten te kunnen wisselen. ‘Ik ben dus juist wat losser geworden’, lacht Kuijf. Maar hij zegt erbij dat de leden van zijn raad dan wel moeten accepteren dat ze ’s avonds geen andere afspraken kunnen maken. Terwijl dat voorheen wel de gewoonte was. Een andere, belangrijke observatie betrof het werk van Â?‡– Â?ƒÂ?‡ †‡ ƤÂ?ƒÂ?…‹´Ž‡ …‘Â?Â?‹••‹‡ „‹Œ ‡ ‡˜‡”Ǥ Â—Â‹ÂŒÂˆÇŁ

KWALITEIT

koppeld. Bert Kuijf en Niels Noorderhaven besloten ter plaatse de uitkomst van de georganiseerde koppeling los te laten. Ze kozen eigenwijs voor elkaar, ondanks dat ze elkaar op deze bijeenkomst voor het eerst ontmoetten. ‘Het klikte. En belangrijker, we zitten in dezelfde sector maar in verschillende regio’s. Dat leek ons een meerwaarde’, aldus Noorderhaven, voorzitter van de raad van toezicht bij De Wever, een grote instelling voor ouderenzorg in Tilburg en omgeving. ‘Inmiddels zijn we ˜ƒÂ?—‹– ‘Â?œ‡ ”ƒ†‡Â? ¹¹Â? Â?‡‡” ƪ› ‘Â? –Š‡ ™ƒŽŽ ‰‡™‡‡•– „‹Œ een vergadering van de andere raad’, vertelt Kuijf, voorœ‹––‡” ˜ƒÂ? †‡ ”ƒƒ† ˜ƒÂ? –‘‡œ‹…Š– „‹Œ –‹…Š–‹Â?‰ ÂŽÂ‡Â›ÂƒÂ†Â‡ÇĄ ‡‡Â? kleinere instelling voor ouderenzorg in Arnhem en omgeving. Het is bij deze vorm van intercollegiale toetsing overigens niet de bedoeling alleen maar toe te kijken. Er wordt ook feedback gegeven, zowel aan elkaar na afloop van de vergadering als uiteraard eenmaal terug in de eigen raad van toezicht. Noorderhaven bezocht eind 2015 als eerste de verga†‡”‹Â?‰ „‹Œ ÂŽÂ‡Â›ÂƒÂ†Â‡ÇĄ •ƒÂ?‡Â? Â?‡– ‡‡Â? …‘ŽŽ‡‰ƒ ”ƒƒ†•Ž‹†Ǥ Daarna volgde nog in hetzelfde jaar het tegenbezoek bij De Wever.

Ingesleten patronen zien

‘Bij ons doet de commissie minder voorwerk. Dat betekent dat we tijdens de vergadering met de hele raad tot op detailniveau de cijfers doorspreken. Terwijl bij De We˜‡” †‡ …‹Œˆ‡”• †‘‘” †‡ …‘Â?Â?‹••‹‡ œ‹ŒÂ? ‰‡ƒÂ?ƒŽ›•‡‡”† ‡Â? ƒŽ met de accountant zijn besproken, waardoor de raad zich kan beperken tot de hoofdzaken. Dat is natuurlijk Â‡ĆĄÂ‡Â…Â–Â‹Â‡Â˜Â‡Â”Ç¤ ‡Â? ‡…Š– Ž‡‡”‡ƥ‡…–Ǥ ‹Œ ‰ƒƒÂ? Š‡– ™‡”Â? ˜ƒÂ? †‡ ƤÂ?ƒÂ?…‹´Ž‡ …‘Â?Â?‹••‹‡ „‹Œ Ž‡›ƒ†‡ Â?— ƒÂ?†‡”• ‘”‰ƒÂ?‹seren.’

Herkenning Behalve verschillen, bleken er ook overeenkomsten te zijn. Beide raden van toezicht hebben de gewoonte voorafgaand aan de vergadering, de organisatie in te gaan en een bezoek te brengen aan een van de afdelin‰‡Â? Č‹ ÂŽÂ‡Â›ÂƒÂ†Â‡ČŒÇĄ ‘ˆ œ‹…Š ‘’ Ž‘…ƒ–‹‡ –‡ Žƒ–‡Â? „‹Œ’”ƒ–‡Â? †‘‘” †‡ „‡–”‡ƥ‡Â?†‡ Â?ƒÂ?ƒ‰‡” Č‹ ‡ Â‡Â˜Â‡Â”ČŒÇ¤ ÇŽ ƒƒ” Ž‹‰ Œ‡ ™ƒÂ?ker van? Wat gaat goed?’ Dat soort vragen stellen de toezichthouders dan aan medewerkers of managers. Temperaturen noemt Kuijf dat. Beide voorzitters vinden het belangrijk dat de raad zelf dit soort informatie verzamelt. Tijdens de vergadering van de raad van toezicht vindt Š‡– ‘˜‡”Ž‡‰ Â?‡– †‡ Â„Â‡Â•Â–Â—Â—Â”Â†Â‡Â”Č‹Â•ČŒ ’Žƒƒ–•Ǥ Â?†ƒ– ‡ Wever een tweehoofdig, collegiaal bestuur kent, ont•–ƒƒ– ‡” ‹Â? ‹Ž„—”‰ ‡‡Â? †›Â?ƒÂ?‹‡Â? ‹Â? †‡ „‡˜”ƒ‰‹Â?‰ ˜ƒÂ? †‡ „‡•–——”†‡”• †‹‡ ƒÂ?†‡”• ‹• †ƒÂ? „‹Œ Ž‡›ƒ†‡ ‹Â? ”Â?Š‡Â? †ƒ– ‡‡Â? ‡‡Â?Š‘‘ˆ†‹‰ „‡•–——” Š‡‡ˆ–Ǥ ‘‘”†‡”Šƒ˜‡Â?ÇŁ ÇŽ ‹Œ ‘Â?• spelen de bestuurders elkaar tijdens de vergadering

GLUREN BIJ DE BUREN, SUMMARY EĂŠn van de NVTZ-instrumenten voor kwaliteitsverbetering bij raden van toezicht is intercollegiaal spiegelen; gluren bij de buren. In dit artikel vertellen de voorzitters Bert Kuijf en Niels Noorderhaven over hun ervaringen met dit instrument. Behalve herkenning leverde deze ervaring óók interessante leermomenten op. Zij adviseren andere raden van toezicht †‹– ‘‘Â? –‡ †‘‡Â?ÇĄ Â?ƒƒ” †ƒÂ? ‘‘Â? ‡…Š– ƒŽ• ƪ› ‘Â? –Š‡ ™ƒŽŽ bij een reguliere vergadering. Observaties in de natuurlijke omgeving leveren het meeste op.

nummer 2 | april 2016 | www.boardroomzorg.nl

11

‘Hoe brengen we op waarden gestuurd toezicht in de praktijk?’

Niels Noorderhaven (De Wever) is korter op de bal gaan spelen.

soms de bal toe. Dat maakt het op het eerste gezicht wat meer ontspannen. Bij Pleyade is alles op de ene bestuurder gericht, die alle vragen en opmerkingen op zich af krijgt. Dat creëert vanzelfsprekend een andere atmosfeer.’ Overigens vinden de heren het ene niet beter of slechter dan het andere. Maar het was gewoon iets dat opviel toen de raden bij elkaar konden meekijken. Beide voorzitters benadrukken de herkenning in de manier waarop de governance in de twee instellingen is ingericht. ‘Vanuit onze betrokkenheid bij de organisatie sparren we met de bestuurder zonder hem steeds de maat te willen nemen’, zegt Kuijf. ‘De vertrouwensrelatie is wezenlijk’, beaamt Noorderhaven. ‘Wij nemen de volledige verantwoordelijkheid voor onze rol als toezichthouders, maar wij zijn niet verantwoordelijk voor de organisatie zelf’, voegt Kuijf toe. Beide raden van toezicht stellen zich bevragend op, kiezen soms een wat scherpere toon, maar blijven opereren op een zeker abstractieniveau.

DE RADEN VAN BESTUUR

T

weemaal heeft Bert Kuijf als voorzitter van de raad van toezicht bij Pleyade afscheid van een bestuurder moeten nemen. Toen hij zes jaar geleden aantrad, waren de raden van toezicht van twee fuserende instellingen die samen Stichting Pleyade vormden, als geheel afgetreden. De bestuurder was blijven zitten. Binnen het jaar bleek zijn positie onhoudbaar en moest de nieuw gevormde raad van toezicht onder leiding van Kuijf ingrijpen. De interim-bestuurder die van buitenaf diens plaats overnam, won snel het vertrouwen van management, medewerkers en OR maar moest na het afgesproken half jaar het veld ruimen. Kuijf: ‘Iedereen in de organisatie wilde met hem verder, maar wij hebben voet bij stuk gehouden. Zo’n interimmer is gewoon te duur. Dat is niet te verantwoorden.’ Tegen de weerstand in, werd het reeds gestarte opvolgingstraject met een extern bureau afgerond en werd er

12

een nieuwe bestuurder benoemd. Al na enkele maanden keerde de rust bij Pleyade terug, toen iedereen inzag dat deze nieuwe bestuurder de juiste man op de juiste plaats was. ‘In zo’n periode is het buitengewoon intensief om voorzitter van de raad van toezicht te zijn’, zegt Kuijf. Hij was in die tijd wekelijks in de instelling. Niels Noorderhaven maakte bij De Wever iets dergelijks niet mee. Wel moest hij met zijn raad van toezicht enkele jaren geleden een nieuwe bestuurder werven. Dat is vrij soepel gegaan. Bijzonder was dat uiteindelijk is gekozen voor een collegiaal bestuur, zonder dat dus één van beide voorzitter van de raad van bestuur is. Ze delen letterlijk de verantwoordelijkheid. ‘Dat gaat alleen goed zolang de twee bestuurders het prima met elkaar kunnen vinden’, weet Noorderhaven. De verhouding in het collegiale bestuur is dus wel altijd een punt van aandacht voor zijn raad van toezicht.

KWALITEIT

Waarden Ze hebben dus pas elk één keer bij de andere partij mee ǡ ơ Ǥ Ǯ in diens natuurlijke omgeving kunt observeren’, benadrukken Kuijf en Noorderhaven. Ze weten dat er ook ra vorm van ervaringen uitwisselen. ‘Maar dat werkt lang niet zo goed, omdat je de ingesleten patronen niet ziet.’ ǡ Ǥ het zo belangrijk om transparant te zijn en te durven le Ǥ raden. Aan het eind van het jaar willen ze deze manier van ob Ǥ elkaar om gezamenlijk één belangrijk thema te bespre Ǥ Ǯ ǫǯ Ǥ ǡ Ƥ ´ ǡ en veiligheid. Maar ook nagaan op welke waarden het handelen in de instelling is gebaseerd en instrumenten Ǥ |

Bert Kuijf (Pleyade): ‘Wij gaan het werk van de financiële commissie nu anders organiseren.’

DE RADEN VAN TOEZICHT

N

iels Noorderhaven is voorzitter van de raad van toezicht van De Wever, instelling voor ouderenzorg in Tilburg en omstreken. Hij is halverwege zijn tweede termijn van vier jaar. In het dagelijks leven is hij Professor of International Management aan Tilburg University en leidt hij het Department of Management aan dezelfde universiteit. De raad van toezicht bestaat statutair uit zeven leden. Binnenkort treden er twee af, wat aanleiding is om te onderzoeken of het aantal raadsleden terug kan naar vijf of zes. Er zijn drie commissies ingesteld, namelijk een financiële commissie, een kwaliteitscommissie en een commissie voor strategisch vastgoedbeleid. De Wever is het product van vele fusies van afzonderlijke instellingen voor ouderenzorg in het Tilburgse en heeft inmiddels een omzet van 135 miljoen euro per jaar, bedient ongeveer 2500 clienten en werkt met zo’n 3000 medewerkers en 1100 vrijwilligers. In de zes jaar van zijn voorzitterschap heeft Noorderhaven de wereld van ouderenzorg radicaal zien veranderen. Van een groeimodel met de ene fusie na de andere, is De Wever in een krimpmo-

del terecht gekomen. Een ordelijke krimp, dat is onder invloed van het huidige krachtenveld in de ouderenzorg het devies. Hetzelfde geldt voor Stichting Pleyade in Arnhem, waar Bert Kuijf voorzitter is van de raad van toezicht. Ook ouderenzorg, ook een product van meerdere fusies, ook in een krimpscenario, maar kleiner dan De Wever met een jaaromzet van ruim 45 miljoen euro, zo’n 550 cliënten en 1500 medewerkers en vrijwilligers. De raad bestaat hier uit vijf personen en heeft drie commissies ingesteld, namelijk de commissies financiën, vastgoed en innovatie. Ook Kuijf bevindt zich in zijn tweede termijn van vier jaar. Hij is twee keer met pensioen gegaan, en heeft nu op zijn zeventigste geen werkkring meer. Het langst werkte hij als bestuurder van Iriszorg, instelling voor verslavingszorg en maatschappelijke opvang, dat hij in die functie grotendeels opbouwde. Toen hij daar opstapte in 2007 was hij 62,5 jaar oud. Vier jaar later accepteerde hij de functie van directeur GGD Regio Nijmegen dat hij samen met de GGD in Rivierenland fuseerde tot de GGD GelderlandZuid, waar hij in 2014 stopte om opnieuw met pensioen te gaan.

nummer 2 | april 2016 | www.boardroomzorg.nl

13

VOORMALIG ZIEKENHUISBESTUURDER NAAR DE LANGDURIGE ZORG

‘Hier kan ik het verschil maken’ Jeltje Schraverus, voorzitter raad van bestuur Magentazorg.

14

DOCUSTORY MAGENTAZORG

Op 1 januari 2016 trad Jeltje Schraverus aan als voorzitter raad van bestuur van Magentazorg. En dat is niet onopgemerkt gebleven. In de eerste drie maanden van haar bewind is een reorganisatie gestart, de governancestructuur geprofessionaliseerd en ondernemingsbloed in de instelling gaan stromen. Genoeg is dat niet. Want de organisatie leidt verlies en dat tij is nog niet gekeerd.

H

et Noord-Hollands landschap is geworteld in een oude polder. Kanalen liggen hoger dan het door sloten versneden land. Op daken wapperen vliegers in de vorm van roofvogels, om meeuwen af te schrikken. Kleine dorpen zijn even talrijk als de bijbehorende bescheiden industrieterreinen. Een stad als Alkmaar kent weliswaar het stationnetje Alkmaar Noord, maar desondanks is de trein alweer op weg naar Den Helder voordat je er erg in hebt. En dan is daar direct na Alkmaar het gehucht met de prachtige naam Heerhugowaard. Twee perrons ǡ ƪ een stevig kanaal. Op zeven minuten loopafstand van het station staat de locatie Zuyder Waert, onderdeel van Magentazorg – instelling voor langdurige zorg, en de plek waar voormalig, gelauwerd ziekenhuisbestuurder en PWC-directeur Jeltje Schraverus tegenwoordig kantoor houdt. Haar bescheiden werkkamer met muren van witgeschilderd schoon metselwerk biedt uitzicht op okergeel geschilderde gebouwen die nog het meest aan een COA doen denken, maar in werkelijkheid beschutting en verzorging bieden aan ouderen die zware zorgpakketten nodig hebben en er gemiddeld nog anderhalf jaar leven. Dat feit is het eerste dat ter sprake komt in een gesprek dat bijna twee uur duurt en pas stopt als het hoofd P&O aan de deur klopt omdat ook zij een afspraak met Schraverus heeft. ‘Daar werken onze helden’, zegt ze met een hoofdknik naar de platgedakte gebouwen buiten. ‘Vrijwel allemaal jonge meiden die in hun nog korte leven voortdurend afscheid moeten nemen van cliënten waar ze een band mee hebben opgebouwd. Om daarmee om te kunnen gaan, is er een heel ritueel ontstaan. Elke dode wordt door de verzorgenden zelf afgelegd. En als de kist het gebouw verlaat, vormen ze samen met de familie altijd een soort erehaag in de woning. Zo mooi vind ik dat.’

Ranglijsten Schraverus maakte naam als bestuurder van het Flevoziekenhuis, dat bij haar aantreden onderaan alle ranglijsten bungelde. Zieken gingen liever naar Amsterdam of zelfs Lelystad. Medewerkers vertelden op feestjes niet graag dat ze er werkten. Toen Schraverus vertrok, prijkte hetzelfde ziekenhuis twee jaar achtereen boven-

aan dezelfde ranglijsten, kozen inwoners van Almere vanzelfsprekend voor hun eigen ziekenhuis en stonden mensen er als het ware in de rij voor een baan. Er was onder andere met behulp van de train de trainer-aanpak van Mandev een blijvend, nieuwe bedrijfscultuur ontstaan. (BoardRoom ZORG beschreef dat in nr. 6 - 2013)

Beweging Schraverus stapte over naar de adviespraktijk van PWC, waar ze leiding ging geven aan de zorgsectie. Nog geen drie jaar later staat ze echter alweer in het veld. En hoewel ze waarschijnlijk bestuurdersfuncties in de ziekenhuiswereld voor het uitkiezen had, koos ze voor de langdurige zorg in de Noord-Hollandse polder bij een ietwat kleurloze instelling met niettemin de kleurrijke naam Magentazorg. Waarom? ‘Omdat ik hier het verschil kan maken’, zegt ze. ‘In de langdurige zorg is alles in beweging. Het is bestuurlijk gezien een mooie uitdaging daar zodanig mee om te gaan dat deze instelling straks nadrukkelijk op de kaart staat. Maar niet alleen onze eigen organisatie. Ik heb de ambitie om de ouderenzorg in Noord Holland op de kaart te zetten. Want hier werken helden. Hier werken stoere meiden die tegen relatief lage salarissen ontzaglijk belangrijk en verantwoordelijk werk verrichten. Ik vind dat we als samenleving trots moeten zijn op wat er in dit moeilijke vak wordt bereikt, dag in dag uit. Dat verhaal moet worden verteld.’

STORYTELLING Dit is het eerste artikel in een serie van vijf. BoardRoom ZORG krijgt de unieke gelegenheid de lopende transitie van Magentazorg van binnenuit te documenteren. Terwijl de veranderingen zich voltrekken. Velen zullen aan het woord komen; verzorgenden, managers, bestuurder(s), leden van de ondernemingsraad, cliënten en toezichthouders. Samen vertellen ze het verhaal van een moderne instelling voor ouderenzorg in een turbulente tijd. Bij ongewijzigd beleid blijft de instelling verlies maken. Daar zit de urgentie.

door : Jan Kloeze Beelden: Dufrasnes Ƥ

nummer 2 | april 2016 | www.boardroomzorg.nl

15

‘Welke ondernemer geeft een omzet van zes ton weg?’

Beschermen Ze noemde al de verzorgenden in de verpleeghuizen, en vertelt nu met hetzelfde vuur over de afdeling waar zo’n 30 Korsakov-patiënten worden verpleegd. ‘Die mensen zijn op een bepaalde manier buitengewoon veeleisend, omdat ze in hun door alcohol en vitamine B-tekort ontstane dementie, een zeer goed gevoel voor de emoties van de ander hebben.’ De teammanager op die afdeling houdt daarom elke dag een soort roll-call met alle verzorgenden. In dat moment voordat ze de vloer op gaan, kunnen ze hun persoonlijke beslommeringen met elkaar delen om daarna zonder last van echtelijke ruzies, zieke kinderen of ‘Men moet wennen aan mijn tempo van zaken doen.’

16

slecht verkopende huizen aan het werk te kunnen. ‘En als iemand echt beroerd in zijn vel zit en dat niet kan loslaten, gaat ze de vloer niet op. Dan houdt de teammanager dat tegen. Omdat de patiënten met Korsakov meteen voelen dat er iets aan de hand is, iets dat buiten de gewone routine valt. Dat willen ze niet. Dat vinden ze eng. In hun reactie daarop bezorgen ze zichzelf, maar ook onze medewerkers veel last. Daartegen moet het team beschermd worden. En dat doet deze teammanager op deze manier. Dat is ook zo’n verhaal dat moet worden verteld’, zegt Schraverus.

Navel De bewondering voor de mensen die in haar instelling werken, maakt Schraverus echter niet blind voor de forse uitdagingen die er ook zijn. ‘Het tempo is zo laag. Kansen zijn voorbij gegaan. De blik is op de navel gericht’, zegt ze. ‘Dat moet echt anders. En niet straks. Nee, nu.’ Ook om dit punt te verduidelijken, vertelt ze een verhaal. Dat gaat over private dienstverlening in de

‘De ouderenzorg in Noord Holland op de kaart te zetten’

zei Schraverus dat het buitengewoon vreemd zou zijn om door te gaan met een kansloze operatie alleen omdat er misschien ontslagen zouden kunnen vallen. Ze wees hen op de mogelijkheid dat het keukenteam misschien wel bij de andere instelling kon gaan werken, als Magentazorg een grote klant wordt en daar het werk gaat uitbreiden. Dit wordt nu onderzocht.

DOCUSTORY MAGENTAZORG

ouderenzorg. Ze had namelijk graag een maaltijdservice opgezet voor ouderen die nog thuis wonen. Dat is immers de trend. Mensen blijven veel langer thuis wonen. Om ze alvast te binden aan de instelling zou de bestaande, verzekerde thuiszorg van Magentazorg relatief gemakkelijk kunnen worden uitgebreid met extra niet-verzekerde, private diensten, zoals dus een maaltijdservice. Dat vergt natuurlijk een keukenorganisatie ƪ Ǥ gauw kwam de nieuwe bestuurder er achter dat een van de andere instellingen voor ouderenzorg in Noord Holland deze markt al heeft gepakt. ‘Ze hebben hier zitten slapen’, zegt Schraverus. Vervolgens nam ze een voor haar typerende beslissing. ‘We gaan niet concurreren. Dat is op dit punt volstrekt contraproductief. In plaats daarvan gaan we nu de maaltijdservice voor onze patiënten bij hen inkopen en sluiten we onze eigen, verouderde keuken.’ Dat leidde natuurlijk tot verzet, want er werkt nog een keukenteam bij Magentazorg. Tegen de OR en andere betrokkenen

Verkoopteam Voor andere diensten ziet Schraverus nog wel kansen om ze als Magentazorg in de wijken zelf op te zetten. Denk aan glazenwassen, strijken, computercursussen of vormen van domotica. En ook intramuraal is het goed denkbaar dat er naast de verzekerde basisvoorzieningen een lijst van extra diensten komt voor cliënten en hun familie, waarbij men kan kiezen ze wel of niet in te kopen. ‘Er moet eigenlijk een soort verkoopteam komen’, denkt ze hardop. ‘Want onze mensen zijn dit niet gewend en ze zijn misschien ook te betrokken, willen als het ware alles wel weggeven. En dat is nobel, natuurlijk. Maar zonder extra armslag, gaan we het hier niet redden. Ik moet extra inkomstenbronnen aanboren, zodat ik meer kan doen voor onze bewoners en voor onze medewerkers.’

Ouderenkliniek Extra omzet zit behalve in private dienstverlening ook in zogenoemde transitoria, klinieken waar ouderen verblijven als ze te goed zijn voor het ziekenhuis en te slecht

MAGENTAZORG IN CIJFERS Omzet: Aantal cliënten:

circa 75 miljoen euro 766 intramuraal, 1076 extramuraal Aantal medewerkers: 1950 (1125 fte) Aantal vrijwilligers: 825 Aantal locaties: 13 voor verblijf/24-uurszorg Het zorgaanbod: ouderenzorg, thuiszorg, revalidatie, zorg voor mensen met syndroom van Korsakov, ambulante begeleiding, dagbesteding.

nummer 2 | april 2016 | www.boardroomzorg.nl

17

‘We gaan niet concurreren’

zich bezig moet houden met de onderneming en niet met individuen alleen’, zegt Schraverus met enige verontwaardiging in haar stem.

Toezicht

om naar huis of naar een verpleeghuis te gaan. Het ligt voor de hand om een bestaand revalidatiecentrum op te schalen naar zo’n ouderenkliniek. Dus kijkt Schraverus of ze in de buurt van het ziekenhuis in Alkmaar zo’n ouderenkliniek kan opzetten. Als oud ziekenhuisbestuurder weet ze precies hoe DBC’s en DOT’s ruimte bieden om de omzet van zo’n kliniek te schragen. In Alkmaar heeft ze 50 revalidatieplekken. ‘Dat is niet genoeg. Om levensvatbaar te zijn, moet zo’n kliniek minstens 100 bedden hebben’, zegt ze. Daarom is ze gaan praten met een collega-bestuurder in de regio, die eveneens 50 bedden in Alkmaar exploiteert. ‘Als we het nou samen doen’, heeft ze voorgesteld. Dit gaat echter niet zo snel als zij gewend is zaken te doen in de ziekenhuiszorg en men moet ook nog wennen aan haar resultaatgerichtheid. Ondertussen heeft een derde instelling voor ouderenzorg in de buurt lucht gekregen van Schraverus’ plannen. ‘Die bestuurder heeft 100 bedden’, zegt ze. ‘Een ouderenkliniek gaat er dus komen, idealiter doen we het met zijn drieën. En anders met z’n tweeën.’

Verlies Deze ondernemende plannen van Schraverus zijn niet voor de lol. Het is bittere noodzaak. Bij ongewijzigd be Ƥ ´ men. Want elk jaar wordt verlies geleden. Zo hard is het. Die werkelijkheid moet bij iedereen landen. En dat doet zeer. Want dit leidt tot een grote reorganisatie, die al door het managementteam was voorbereid maar nu onder leiding van Schraverus en haar collega-bestuurder Anne Leemhuis wordt uitgevoerd. ‘We gaan op de werkvloer terug van 14 verschillende functies naar nog maar vijf. Er moeten mensen uit. Mensen die blijven, krijgen andere functies’, vertelt ze. De OR heeft een salarisgarantie afgedwongen. Schraverus is daar gek genoeg blij mee. Want door deze opstelling te kiezen heeft ook de OR een grote slag gemaakt. Tot voor kort was de ondernemingsraad namelijk vooral bezig met het behartigen van persoon Ǥ ƪ had, kon op de raad afstappen en was verzekerd van een luisterend oor, waarna de OR op dit persoonlijke belang probeerde te acteren richting de bestuurder. ‘Maar daar is de OR natuurlijk niet voor. Het is een raad die

18

Ook de raad van toezicht moet wennen aan de nieuwe governance bij Magentazorg. De rolverdeling tussen raad van bestuur en raad van toezicht moet opnieuw worden Ƥ Ǥ beleid van de instelling. Toezichthouders geven daarnaast ook advies aan de bestuurders. Natuurlijk moeten zij dus weten wat er speelt in een organisatie. De raad van bestuur moet voor die informatievoorziening zorgen. Ook kan de raad van toezicht binnen de instelling bezoe ƪ Ǥ vrij karakter, zonder dat het bestuur weet waar het over gaat. Dit zou volgens Schraverus wederzijds een onwenselijke situatie moeten zijn. ‘De raad van toezicht heeft hier het vrijwilligersbeleid onder zich’, zegt ze om een ander voorbeeld te geven. ‘Begrijpelijk vanuit het verleden. Maar tegenwoordig kan dat niet meer.’

Ondernemen De nieuwe voorzitter van de raad van bestuur schaakt dus op vele borden tegelijk. De governancestructuur van Magentazorg wordt geprofessionaliseerd, er komt ondernemingsbloed de organisatie in en een forse re Ƥ ken. Maar dat is nog niet voldoende. Schraverus: ‘Deze instelling is te klein om op den duur zelfstandig te kunnen overleven. En zo zijn er nog een paar in deze regio. Ik ben dus aan het kijken waar we een samenwerking kunnen aangaan om onze positie en die van hen te kunnen verstevigen.’ Een verlieslatend onderdeel van Magentazorg als psychiatrische zorg in de kop van Noord Holland afstoten, is in dit licht zelfs volstrekt uitgesloten. ‘Daar zit een omzet in van zes ton’, zegt ze. ‘Welke ondernemer geeft een omzet van zes ton weg? Ik in ieder geval niet. Als de overhead op dat project te groot is, dan moeten alle inspanningen erop zijn gericht om die kosten te verlagen en het werk weer winstgevend te maken. En zo moeilijk is dat niet, als de overheadkosten op 24 procent van de omzet blijken uit te komen.’ Het hoofd P&O klopt aan de deur. Ze heeft een afspraak en daarna nog één. Ze kan dus eigenlijk niet langer wachten. Schraverus maakt snel een eind aan het gesprek. Want ook al moeten verhalen worden verteld en opgeschreven, helden gaan in Noord Holland altijd voor journalisten.|

Werkelijkheid verschilt van perceptie

EXTERN TOEZICHT

MACHTSVERHOUDINGEN GEZONDHEIDSZORG ONDERZOCHT

Ziekenhuizen en apothekers staan sterker in de onderhandelingen met zorgverzekeraars dan men doorgaans aanneemt. Dat geldt ook voor huisartsen, ondanks het feit dat ze dit zelf anders ervaren. Nieuwe mededingingsregels van de minister zijn niet nodig, evenmin als reeds voorgestelde uitzonderingsbepalingen. De huidige regelgeving moet gewoon beter worden toegepast. Dit blijkt uit onderzoek van iBMG.

H

et mededingingstoezicht van de ACM beschermt de patiënt onvoldoende tegen (misbruik van) marktmacht, aldus het onderzoek. Daarom moet de kwaliteit hiervan omhoog. Niet door meer of minder regelgeving, maar door te stoppen met over- en ondertoepassing, zoals de onderzoekers het noemen.

of de reikwijdte van de Mw zodanig te beperken dat kartelafspraken tussen huisartsen buiten schot blijven, vormen een verkeerde oplossing voor dat probleem. Evenmin zijn patiënten gebaat bij de recente toezegging van de ACM dat zij de Mw pas zal handhaven als stakeholders (voornamelijk patiënten) zelf bezwaar aantekenen.

Eenzame huisarts

Machtsconcentratie

Bij het in 2011 en 2014 opleggen van forse boetes voor het door de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) geadviseerde vestigingsbeleid, was sprake van overtoepassing. In de reactie op de forse protesten die daarna los kwamen, dreigt juist weer ondertoepassing. De frustraties van huisartsen hebben vooral te maken met de zin en vooral onzin van bepaalde contractvoorwaarden en het ontbreken van een collectief platform om deze te kunnen bespreken. Dat roept het beeld op van een eenzame huisarts tegenover de grote verzekeraar. Voorstellen om deze vorm van eerstelijnszorg buiten het toepassingsgebied van Mededingingswet (Mw) te plaatsen

De enorme fusiegolf in de ziekenhuiswereld kon zich de laatste tien jaar voordoen mede dankzij een forse ondertoepassing van de regels door ACM en voorganger NMa. Hier heerst de misperceptie dat het gebrek aan ơ sterke machtsconcentratie en machtsposities van de ziekenhuizen voortvloeit uit een tekortschietend wettelijk instrumentarium. Vanuit deze misperceptie wil minister Schippers de wetgeving wijzigen en het zorgspe Ƥ Ǥ Maar volgens de onderzoekers is het probleem niet het falend instrumentarium, maar de falende toepassing daarvan. Pas in 2015 is voor het eerst een voorgenomen ziekenhuisfusie verboden, overigens zonder dat de ACM hierin naar eigen zeggen een fundamentele koerswijziging etaleert. Dit noopt de onderzoekers op te merken dat de overheid desnoods met een tijdelijk moratorium op ziekenhuisfusies moet komen om een verdere marktconcentratie in de ziekenhuissector te stoppen.| Het onderzoek van het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (iBMG) kwam tot stand in opdracht van de farmaceutische afdeling van de Amerikaanse Kamer van Koophandel in Nederland (AmCham).

nummer 2 | april 2016 | www.boardroomzorg.nl

19

Verbeelding van de klantreis; bestuur en management is ondersteunend aan het primaire proces. (beeld: SVRZ)

BESTUURDER SVRZ GABRIELLE DAVITS

‘Wij vormen het hitteschild’ Na een jarenlange ervaring als arts en als bestuurder, wist Gabrielle Davits (1953) precies hoe ze betekenisvolle (ouderen)zorg vorm wilde geven. Het Zeeuwse SVRZ kwam bijna vijf jaar geleden op haar pad en bleek de organisatie te zijn die ze zocht. ‘Als het ergens kan, kan het hier’, zegt ze. Een gesprek over kleinschalige ouderenzorg, complexiteit en zorgkwaliteit. Maar ook over luistermeesters, een hitteschild en Kairos.

20

KWALITEIT

Ruimte voor de volgende stap

ƪ ǡ onderaan in het schema in het geweer. Om de medewerkers en cliënten te ondersteunen, om te voorkomen dat er verkeerde stress ontstaat op de werkvloer. Niet voor niets staan bestuur, management en staf getekend als stutten onder de organisatie. Wat niet gebruikelijk is. In talloze andere, getekende organisatiestructuren staat de raad van bestuur bovenaan, steunend op de uitvoerenden. ‘Hier is het andersom. Wij vormen het hitteschild voor de organisatie’, zegt bestuurder Gabrielle Davits.

Blauwdruk Een kleine vijf jaar geleden trad Davits aan als bestuurder bij SVRZ, een Zeeuwse, intramurale instelling voor ouderenzorg die zich over de hele provincie uitstrekt, met uitzondering van Schouwen-Duiveland. Het is een bedrijf met een omzet van 150 miljoen euro, zo’n 2500 medewerkers en ongeveer 1500 cliënten. Er zijn acht hoofdvestigingen en tientallen kleinschalige wooneenheden, die meestal samen met een woningstichting worden geëxploiteerd. Er wordt altijd wel ergens nieuw gebouwd, zo’n tien tot twintig projecten per jaar, steeds volgens de formule waarbij meestal vier eenheden van zes cliënten met hoge zzp’s binnen de intramurale zorg vallen en de rest van de bewoners ‘gewoon’ huren of kopen van de woningstichting. De helft van deze bewoners zijn potentieel zorgbehoevend. Vaak zit er in zo’n pand een wijkvoorziening met een aanloopfunctie.

H

et visieschema van het Zeeuwse SVRZ is niet voor niets groot afgedrukt bij dit artikel. Steeds als er keuzes moeten worden gemaakt bij investeringen, behandelingen of personeelsinzet pakt men dit schema erbij. Vallen de beslissingen gunstig uit voor cliënten en hun eventuele begeleiders/familie in de beweging die zij door de zorginstelling maken? Als op deze vraag een positief antwoord komt, gebeurt het. Anders niet. Zelfs als het betekent dat de instelling in de praktijk een formeel protocol of een externe richtlijn moet negeren. Als

SAMENVATTING Als de basis op orde is, kunnen medewerkers en organisatie zich samen verder ontwikkelen. Op weg naar het bieden van betekenisvolle zorg. Bestuurder Gabriëlle Davits trekt dit uitgangspunt door in alle facetten van haar managementstijl. Daardoor is de cultuur bij SVRZ duidelijk veranderd. Essentieel is de ondersteunende en beschermende rol van staf en leidinggevenden, zoals verbeeld in het schema bij dit artikel.

door Jan Kloeze

nummer 2 | april 2016 | www.boardroomzorg.nl

21

Stress ontstaat van wat iemand nalaat, niet van wat hij doet

Thuiszorg wordt desgewenst alleen geleverd aan mensen die in deze wooneenheden verblijven, maar niet zijn opgenomen. Deze blauwdruk van de organisatie is neergezet door de voorgangers van Davits en enthousiast door haar omarmd. ‘Want dit past precies in mijn visie op moderne ouderenzorg’, vertelt ze. ‘SVRZ is bovendien een Ƥ Ǥǯ Gabriëlle Davits, bestuurder van SVRZ in Zeeland.

Met haar achtergrond als arts en met alle ervaring die ze had opgedaan in onder andere de raad van bestuur van het Erasmus MC, de Van Neynselgroep in Den Bosch en als partner bij een gespecialiseerd adviesbureau wist ze precies wat ze wilde. De keuze voor SVRZ was weloverwogen. ‘De basis van de organisatie was in orde. Ik wist dat ik hier al snel de ruimte zou hebben voor de volgende stap.’

Op stoom Dat volgende niveau is volgens Davits te kenschetsen als het bieden van betekenisvolle zorg. Daarbij gaan persoonlijke ontwikkeling van medewerkers en organisatieontwikkeling hand in hand, zegt ze. Mooie uitspraak. Maar wat betekent dat precies? En kan ze wat voorbeelden geven? Bij het formuleren van het antwoord op die vragen kijkt ze in eerste instantie als de automonteur die moet uitleggen hoe een auto rijdt of als de leerkracht die moet toelichten wat ze doet om iets over te brengen op kinderen. Sommige dingen zijn zo vanzelfsprekend en zitten zo diep in het DNA van de werkdag dat ze moeilijk zijn te externaliseren. Totdat de verteller op stoom komt. Dan spat het enthousiasme er af, omdat het gaat over datgene wat als het ware samenvalt met iemands identiteit. Zo is het ook bij Gabrielle Davits, bestuurder van beroep, maar eigenlijk iemand die op een bepaalde manier aan mensen sleutelt en ze helpt zich te ontwikkelen met het doel om als optelsom, als organisatie de best mogelijk zorg aan cliënten en diens omgeving te bieden. Precies zoals het is getekend in het visieschema.

Snijvlak Het duurt niet lang voordat de gevraagde voorbeelden over tafel vliegen. Zo vertelt ze over de workshops die ze zelf gaf aan pb’ers (persoonlijke begeleiders) in de organisatie. Daarvan zijn er zo’n 350 en een stuk of 100 heeft ze in de workshops gehad. De pb’er is de spil in het contact tussen de organisatie aan de ene kant en cliënten en diens omgeving aan de andere kant. Op dat snijvlak ontmoeten systeem- en leefwereld elkaar, in die functie staan vaak regels en protocollen op gespannen voet met de bedoeling van de zorgverlener. Dat is de kern van het principe van het bekende boek over Verdraaide Organisaties, waar systemen leidend zijn en de oorspronkelijk bedoeling wordt overvleugeld. In de workshops kon iedere pb’er eigen voorbeelden noemen van momenten uit de praktijk van alledag waar men moeite mee had, waar dilemma’s zaten en waar men steun nodig had vanuit de organisatie. Steeds lag het visieschema daarbij op tafel om heel snel te kunnen zien

22

KWALITEIT

waar de kern van het vraagstuk was te vinden. ‘Dit schema reduceert de complexiteit en brengt direct aan het licht wat de kwaliteit van het contact moet zijn’, aldus Davits. Het gevolg van de workshops was onder meer dat pb’ers zich gehoord en gezien voelden, dat ze nu begrepen dat ze echt bovenaan stonden en dat de organisatie er voor hen was en niet andersom. Het bracht tegelijkertijd inzicht in de grootte van hun eigen verantwoordelijkheid en dat ze zich niet kunnen verschuilen achter regels of management. Nog dieper inzoomen? ‘Het is volgens de WIP-richtlijn verplicht om op afdelingen handen te ontsmetten met alcohol. Dat doen we dan ook netjes overal, behalve bij Korsakov-patiënten, want die drinken het op. Als daar kritiek op komt bij een controle, vangen wij dat vanuit het management op. Dat bedoel ik met het hitteschild.’

denken, zelf keuzes te maken. Maar wel altijd op basis van het visieschema. Dat schema is ook de reden waarom er steeds minder wordt vergaderd bij SVRZ. ‘Vergaderen kan nooit de bedoeling van een zorginstelling zijn’, zegt ze. ‘We praten wel met elkaar, maar in de setting van het werk.’

De luistermeesters.

Levensverhaal

Een ander voorbeeld van persoonlijke ontwikkeling in combinatie met organisatieontwikkeling. Er zijn als gezegd acht hoofdlocaties. Per locatie zijn drie medewerkers uitgenodigd deel te nemen aan de groep luistermeesters. Onder leiding van Marianne Banning, onder meer auteur van Narratieve Begeleidingskunde, leren ze daar actief te verstaan. ‘Want cliënten en hun omgeving geven vaak allerlei signalen over hoe het met ze gaat of wat ze graag zouden willen, maar ze zijn terughoudend, bescheiden en willen die meiden niet teveel lastig vallen want ze werken al zo hard. Terwijl onze medewerkers inderdaad geneigd zijn te hard te werken, te weinig rust te nemen, waardoor die impliciete signalen niet opgemerkt worden. Cliënten zeiden weleens “iedereen is druk met me bezig, maar niemand heeft me gezien”. Door beter te leren luisteren naar wat iemand werkelijk vertelt, word je een luistermeester en ben je in staat de zorgkwaliteit te verbeteren.’ Er zijn nu twee bijeenkomsten van deze groep geweest. Davits is er zelf ook bij. Ze vertelt daar aan de deelnemers wat haar droom is om zo iedereen te inspireren. Wat is die droom dan? ‘Betekenisvolle zorg bieden’, zegt ze direct.

Verhalen vertellen, het kwam al ter sprake bij de luistermeesters, is nuttiger dan vergaderen. Daarom wordt iedere cliënt uitgenodigd zijn levensverhaal te vertellen, omdat niemand hetzelfde is, omdat contact altijd op maat is. Uit die verhalen van cliënten komen hun persoonlijke, belangrijke momenten naar voren; momenten van geluk, van verdriet, van inzicht. Als zorgverleners weten welke momenten in iemands leven van betekenis waren, kunnen ze daar rekening mee houden en dat is noodzakelijk want dergelijke schakelpunten in iemands leven krijgen in de ouderdom vaak een extra betekenis. Die levensverhalen worden dus opgeschreven, vastgelegd in het (nieuwe) EPD, wat noodzakelijk is in een organisatie met zoveel kleinschalige vestigingen verspreid over zo’n groot gebied.

Geen stress Eenmaal op stoom raakt ze niet uitgepraat. Het begrip Kairos komt voorbij, de tussentijd – het gebied waar tijd als het ware stil staat op momenten van concentratie, focus of juist complete ontspanning. Davits vertelt dat stress ontstaat van wat iemand nalaat en niet van wat iemand aan het doen is. Stress kan dus grotendeels verdwijnen als de organisatie medewerkers zoveel mogelijk autonomie biedt door hen uit te dagen zelf na te

Dan spat het enthousiasme er af

‘Als het ergens kan, dan kan het hier’, zegt Davits tenslotte, nogmaals met dank aan haar voorgangers die als gezegd de uitgangssituatie hebben geschapen. Haar inspanningen blijven echter niet onopgemerkt. Ze zit in de Gideonsbende van staatssecretaris Van Rijn, de club van daartoe uitgenodigde bestuurders en beïnvloeders die hem feedback geven op zijn beleid. En ze zat eerder in het nu afgesloten, landelijke programma ‘van harnas naar zomerjurk’ – de bedoeling van dat project behoeft met zo’n titel geen betoog. Momenteel is ze betrokken bij een vergelijkbaar programma met de titel ‘waardigheid en trots’, ook een initiatief vanuit VWS. Ondanks de landelijke erkenning van haar werk, blijft ze zich met het visieschema van SVRZ in de hand, bewust van haar relatief bescheiden positie in de organisatie: niet bovenaan maar van onderop.|

nummer 2 | april 2016 | www.boardroomzorg.nl

23

Kwaliteit van zorg is soms een moeilijk te ontwarren fenomeen.

door Rian Huijsmans

door Wouter van Oord - Jansen

DE WEERBARSTIGHEID VAN KWALITEIT

Vallen en opstaan Welke mogelijkheden heeft een bestuurder om de ervaren kwaliteit van leven van verpleeghuisbewoners postief te beĂŻnvloeden? Twee praktijkvoorbeelden illustreren de weerbarstigheid van dit vraagstuk. De auteurs deden onderzoek in de praktijk en bieden houvast met een serie bevorderende principes.

H

et debat over de kwaliteit van verpleeghuizen steekt steeds weer de kop op, vaak als reactie op ontegenzeggelijk vervelende incidenten. Helaas ontbreekt daarbij nogal eens de nuance dat de Nederlandse verpleeghuiszorg tot de internationale top be-

24

hoort. Soms lijkt de verontwaardiging over incidenten gebaseerd te zijn op onrealistische verwachtingen, zoals het oplossen van de broosheid van oude mensen of het uitsluiten van alle bij het normale menselijke leven behorende gezondheidsrisico’s.

Kwaliteit van zorg is niettemin een lastig grijpbaar fenomeen. De laatste decennia zijn vele pogingen gedaan om de kwaliteit van verpleeghuiszorg te vangen in kwaliteitscertificaten, prestatie-indicatoren en meetinstrumenten, waaronder de CQ-index.

Kwaliteit in de praktijk

Het geloof dat dit een garantie is voor duurzame kwaliteit van zorg verliest momenteel snel terrein (Kamerbrief, juni 2015). Het nog te verschijnen Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg zal als nieuw referentiepunt voor kwaliteit gaan fungeren. Maar de vraag blijft: hoe realiseer je kwaliteit? En wat maakt dat het ene verpleeghuis daar beter in slaagt dan een ander? Hoe maakbaar is kwaliteit eigenlijk?

Visie op kwaliteit Kwaliteit is een containerbegrip. Er bestaan dan ook veel definities van kwaliteit van zorg. Het gezaghebbende Amerikaanse Institute of Medicine (IOM) hanteert deze: ‘Quality of care is the degree to which health ser-

Zo’n visie op kwaliteit van zorg is nog geen garantie voor betere verpleeghuiszorg en meer kwaliteit van leven voor bewoners. Aan instrumenten en aanpakken ontbreekt het niet. Maar in onze dagelijkse praktijk zien wij regelmatig hoe de weerbarstige realiteit het effect daarvan beïnvloedt. Om deze weerbarstigheid wat beter te begrijpen, hebben we vorig jaar een oriÍnterend participatief en observerend onderzoek gedaan in twee verpleeghuizen. Daarbij hebben we ons laten inspireren door diverse studies naar onderscheidende kenmerken van goed presterende organisaties. We liepen een aantal dagen mee, observeerden bij afdelingen, bij overdrachten en MT-vergaderingen en spraken met cliÍnten, mantelzorgers, vrijwilligers, directieleden, zorgmedewerkers, managers en behandelaren. We delen graag onze indrukken.

Casus A Een zorgcentrum voor circa 100 bewoners met lichamelijke en psychogeriatrische problemen in een kleine dorpsgemeenschap. Het zorgcentrum is onderdeel van een gediversifieerd zorgconcern met een groot verzorgingsgebied. In de beleving van de zorgmedewerkers zijn de clustermanagers en de regiomanager hun leidinggevenden. Alle ondersteunende diensten zijn op concernniveau georganiseerd in een centrale servicedienst. Deze organisatorische af-

KENNIS UIT DE PRAKTIJK

vices for individuals increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge’.(Institute of Medicine, 2001) Bij ‘health services’ gaat het niet alleen om zorghandelingen, maar ook om de organisatorische inbedding daarvan. En bij ‘health outcomes’ ligt de focus in de langdurende zorg vooral op de kwaliteit van leven. De visie van Vilans en het nieuwe Kwaliteitskader sluiten hierbij aan. Kwaliteit hangt veel meer af van persoonsgerichte zorg en welbevinden dan van veiligheid en het medische model. Een toekomstgerichte manier van werken wordt in deze visie mogelijk, die de cliĂŤnt daadwerkelijk centraal stelt en ruimte biedt aan medewerkers om te reflecteren, te leren en regelvrij te werken, gefaciliteerd door een bestuur dat hier vorm en inhoud aan geeft.

Scheidslijn tussen hospitalisatie en de behoefte aan een rustige dag

stand geeft de nodige problemen in afstemming. De cultuur van het zorgcentrum is veelal naar binnen en op stabiliteit gericht. Het zorgcentrum ademt een gemoedelijke sfeer uit en is onderdeel van de dorpsgemeenschap. Dorpsbewoners die niet meer zelfstandig kunnen wonen, gaan hier graag naartoe. Bewoners kennen elkaar van vroeger, bezoekers en medewerkers soms ook. Er is een

MANAGEMENT SUMMARY Biedt een verpleeghuis waar mensen vaker vallen, ’‡” †‡ƤÂ?‹–‹‡ ‡‡Â? •Ž‡…Š–‡”‡ Â?Â™ÂƒÂŽÂ‹Â–Â‡Â‹Â–ÇŤ ƒÂ? ‡‡Â? ˜‡”pleeghuis dat vooral geborgenheid biedt en weinig ‹Â?‹–‹ƒ–‹‡ˆ ‘Â?–’Ž‘‘‹–ǥ –‘…Š Š‘‘‰ •…‘”‡Â? ‹Â? Â?ŽƒÂ?––‡˜”‡†‡Â?Š‡‹†Ǎ ‡– ƒÂ?†‡”‡ ™‘‘”†‡Â?ÇĄ ™ƒ– ‹• Â?™ƒŽ‹–‡‹– ˜ƒÂ? Č‹ÂŽÂƒÂ?Â‰Â†Â—Â”Â‹Â‰Â‡ČŒ ÂœÂ‘Â”Â‰ÇŤ Â? Š‘‡ Â?ƒÂ? ‡‡Â? „‡•–——”†‡” †‹‡ Â?™ƒŽ‹–‡‹– ’‘•‹–‹‡ˆ Â„Â‡ĂƒÂ?˜Ž‘‡†‡Â?ÇŤ ‡ ƒ—–‡—”• †‡†‡Â? ‡‡Â? ‘”‹´Â?–‡”‡Â?† ’ƒ”–‹…‹’ƒ–‹‡ˆ ‡Â? ‘„•‡”˜‡”‡Â?† ‘Â?†‡”œ‘‡Â?Ǥ Ze vatten hun bevindingen samen in zeven bevorde”‡Â?†‡ ’”‹Â?…‹’‡•ǥ ™ƒƒ”Â?‡‡ „‡•–——”†‡”• ‡Â? Â?ƒÂ?ƒ‰‡Â?‡Â?– †‹”‡…– ƒƒÂ? †‡ •Žƒ‰ Â?—Â?Â?‡Â?Ǥ

nummer 2 | april 2016 | www.boardroomzorg.nl

25

Werkende organisatieprincipes bij de kwaliteit van verpleeghuiszorg

betrokken cliëntenraad. Na twee reorganisaties wordt het verzorgingshuisdeel met beperkte middelen heringericht tot kleinschalige wooneenheden. De teams moeten zelforganiserend gaan werken. Medewerkers hebben zich deze werkwijze nog nauwelijks eigen gemaakt. De nasleep van de recente reorganisaties is nog dagelijks voelbaar. Wel ontwikkelen enkele medewerkers kleine initiatieven om het leef- of werkplezier in de nieuwe setting te verbeteren.

Casus B Een woonzorgboerderij aan de rand van een kleine dorpsgemeenschap. Na 9 jaar voorbereiding heeft het zorgcentrum in 2006 haar deuren geopend voor 18 mensen met dementie, 12 mensen met een verstandelijke beperking en voor 30 cliënten die de dagbesteding bezoeken. De locatie werkt nauw samen met - en is formeel onderdeel van - twee grote zorgconcerns, één uit de ouderenzorg en één uit de gehandicaptenzorg. De woonzorgboerderij functioneert grotendeels autonoom. Enkele ondersteunende diensten zijn uitbesteed aan de beide moederbedrijven. De organisatie is vooral gericht op de mens (cliënt, vrijwilliger, medewerker) en op flexibiliteit, de focus ligt op leren en op zelforganisatie. De woonzorgboerderij is een levendige plek waar cliënten, medewerkers, opvallend veel vrijwilligers, bezoekers, leveranciers en omwonenden elke dag actief zijn in het runnen van het boerenbedrijf. Ieders persoonlijke ontwikkeling staat centraal. Het onderscheid tussen binnen en buiten de organisatie is fluïde. De

26

zorgvisie is leidend in de dagelijkse keuzes. De woonzorgboerderij wordt maatschappelijk hoog gewaardeerd en heeft duidelijke idealen die ze voor een groot deel ook weet te verwezenlijken.

Spannende kwaliteit De verleiding is groot om casus B te idealiseren als benchmark voor goede kwaliteit. Alsof het ongemakkelijke debat over zorgkwaliteit in verpleeghuizen zou verstommen als elk verpleeghuis het zou doen zoals B. Zo eenvoudig is het natuurlijk niet. We illustreren dit met enkele anekdotes.

Vallen Woonzorgboerderij B heeft te maken met veel valincidenten, zelfs de meeste in de regio. Dit is het effect van een focus op maximale bewegingsvrijheid voor de bewoners zodat ze op hun eigen niveau mee kunnen draaien in het boerenbedrijf. Dit heeft nog niet tot grote problemen geleid. De familie accepteert bewust het valrisico. Maar het dilemma tussen de kwaliteitsaspecten vrijheid en veiligheid is bij B duidelijk voelbaar.

Eigenheid Kort voor ons onderzoek was een bewoner met een verstandelijke beperking van locatie B uit onvrede verhuisd. Voor het team een schokkende, nieuwe ervaring. Deze bewoner had veel last van de eigenheid van een andere bewoner. Het mooie uitgangspunt - recht doen aan ieders specifieke eigenheid - voldeed nu niet. En het goede gesprek dat in dergelijke situaties zo vaak leidt tot een passende oplossing en waar ze goede ervaringen mee hadden opgedaan, lukte dit keer niet. Recht op eigenheid is dus geen garantie op ervaren kwaliteit van zorg.

Klantwens Vergeleken met locatie B steekt loca-

tie A wat ‘saai’ af. Bewoners worden verzorgd, zijn tevreden over het eten en voelen zich op hun gemak. Ze worden weinig uitgedaagd om hun talenten te benutten. Zorgmedewerkers lijken nauwelijks bezig met de behoeften en wensen van bewoners. Bewoners zelf overigens ook niet. Zij lijken te berusten in hun lot en geven zich over aan de goede zorg van de ‘hardwerkende zusters’. Familie komt op bezoek, maar is nauwelijks betrokken bij de zorg. Toch lijkt iedereen tevreden. De vraag is of dit te maken heeft met onze natuurlijke neiging ons na verloop van tijd te verzoenen met ons lot of dat hier sprake is van een klantwens. De scheidslijn tussen hospitalisatie en de authentieke behoefte aan een rustige dag is soms moeilijk te trekken.

Omstandigheden De mogelijkheid om de zorgkwaliteit te verbeteren is begrensd door omstandigheden. Een oud gebouw, de brokstukken van mislukte verbetertrajecten die door een vorige bestuurder zijn achtergelaten; het zijn ongunstige omstandigheden die lastig aanpasbaar zijn, maar wel een negatieve invloed kunnen hebben. Bij casus B waren de omstandigheden behoorlijk gunstig, omdat de organisatie nieuw kon worden opgebouwd, vanuit een eigen visie, met een eigen ontworpen organisatiestructuur, een nieuw gebouw en nieuwe medewerkers. Het wordt dan wel een stuk makkelijker “… to increase the likelihood of desired health outcomes…”.

Bevorderende principes Het kopiëren van goede voorbeelden is dus niet zonder meer vruchtbaar. Toch denken we, op basis van onze casestudies en de daarvoor gebruikte organisatiekundige literatuur, dat we enkele werkende organisatieprincipes kunnen benoemen die een positieve bijdrage kunnen leveren aan

KENNIS UIT DE PRAKTIJK

_ Wees aantrekkelijk voor goede medewerkers en neem netjes maar resoluut afscheid van collega’s die niet passen bij de essentie van de organisatie. _ Werken is ondernemen, leren en reflecteren. Actie in plaats van eindeloos praten en onderzoeken. Zie fouten als leerervaringen.

Tot slot

de kwaliteit van verpleeghuiszorg. Deze principes lijken generiek toepasbaar, rekening houdend met de eigen context waarin ieder verpleeghuis functioneert. _ Expliciteer de essentie van de organisatie: waartoe is dit verpleeghuis op aarde? Op welke eigen wijze zijn wij van waarde voor het leven van onze bewoners en hun naasten? Hoe vergroten wij hun welbevinden? _ Ontwerp en bestuur het verpleeghuis met een focus op het versterken van deze essentie en stop zo veel mogelijk met activiteiten die daar niet aan bijdragen. _ Bouw gedisciplineerd aan het versterken van deze essentie door vraagstukken uit de praktijk daar steeds aan te relateren. Dit vraagt om opbouw en onderhoud en is een continu proces. _ Streef naar een minimale over-

head met een maximaal ondersteunend effect. Houd de lijnen kort, zodat iedereen de bijdrage van andere organisatieonderdelen begrijpt. _ Geef leiding uit vertrouwen en betrokkenheid gericht op het versterken van het zelforganiserend vermogen van zorgmedewerkers: wees nabij én afzijdig.

Referenties

Het debat over kwaliteit van zorg lijkt soms te draaien om het voorkomen van vervelende incidenten. Maar het is veel meer dan dat. Sterker nog, als we onze cliënten zoveel mogelijk vrijheid en kwaliteit van leven gunnen, zijn incidenten soms niet uit te sluiten. Dat betekent: alle belanghebbenden uitleggen dat kwaliteit van zorg zonder incidenten onmogelijk is en voor je medewerkers instaan als een incident heeft plaatsgevonden. Goede zorg gaat niet om het uitsluiten van fouten, maar om het zo zorgvuldig mogelijk balanceren tussen verschillende, soms strijdige kwaliteitsaspecten. En dat gaat, soms letterlijk, met vallen en opstaan. | De rubriek Kennis uit de Praktijk wordt op regelmatige basis door Vilans ingevuld. Wouter van Oord – Jansen is senior adviseur kwaliteit & doelmatigheid. Rian Huijsmans is senior adviseur veilige zorg. Beiden werken bij Vilans.

MANAGEMENT SUMMARY

Kamerbrief ‘Voortgang Waardigheid & Trots’, 25VKAR_Kaderplat_wit 26 juni 2015: “In de beleving van zowel cliëntenorganisaties, professionals, zorgkantoren, zorgaanbieders 25VKAR_Kaderplat_cursief_wit als de IGZ geven de huidige CQ-index en bestaande keurmerken voor verpleeghuiszorg 25VKAR_Kaderplat_vet_wit onvoldoende inzicht in de kwaliteit” 25VKAR_Kaderplat_vet_cursief_wit Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Institute of Medicine (2001), Washington D.C.: National Academy Press. _ 25VKAR_Kaderplat_opsomming_wit Peters & Waterman, ‘In search of excellence. Lessons from America’s best-run companies’ (1982); Jim Collins e.a., ‘Built to Last: Successful Habits of Visionary Companies’(1994) en ‘Good to Great’ (2001); De Waal,‘What Makes A High Performance Organization’ (2012); Van Dalen, ‘Zorgvernieuwing; Over anders besturen en organiseren’, (2012); Baart,‘Het politieke welkom aan de cultivering van kwaliteitsbewustzijn’, 2014

nummer 2 | april 2016 | www.boardroomzorg.nl

27

BESTUURDER DE NOORDERBRUG MARIANNE VAN DER HARTEN

‘Dol op gedoe en crisis’

Marianne van der Harten.

28

KWALITEIT

Marianne van der Harten bestuurt De Noorderbrug samen. Samen met cliënten en medewerkers, maar ook met familieleden van cliënten, vrijwilligers, adviseurs en samenwerkingspartners. Erkenning komt onder meer van Achmea en de VGN die De Noorderbrug uitnodigen om vernieuwend mee te denken over de kwaliteit en veiligheid in de zorg.

Z

even jaar geleden startte Marianne van der Harten als enig bestuurder bij De Noorderbrug, een organisatie voor mensen met niet-aangeboren hersenletsel, een chronische neurologische aandoening, voor doven met Ǥ ´ Ǧ ǡ ǡ ǡ Ǥ

Schouwen Van der Harten studeerde orthopedagogiek en werkte Ǧ Ǥ de overstap naar het management en vond het bege Ǥ Ǯ Ǥǯ Ǥ Ǧ ǡ Ƥ ´ ´ Ǥ aan kunnen toevoegen? Vanuit haar interim-ervaring Ǥ ǣ ƪ Ǥ ǡ Ǥ ǣ Ǯ Ǥǯ komsten met cliënten en medewerkers kwam naar voren dat iedereen wel kwaliteit leverde op het eigen ǡ Ǥ Ǯ Ǧ ǯǤ

Volgorde Ǯ Ǯ ´ ǡ Ƥ ǯǤ dialoog staat centraal om de echte ontmoeting tot ǡ Ǥ ´ ° ǡǯ Ǥ -

ǡ Ǥ ǣ sensus krijgen over visie en uitgangspunten en dan pas Ǥ Ǯ Ǥ moment dat je bewust de inhoud centraal stelt vanuit Ǯ ´ ǯǡ Ǥǯ Protocollen werden aangepakt waar die te lang of te ingewikkeld waren en er werd naar het management Ǥ Ǥ ǡ ǡ Ǥ ǡ vanuit de overtuiging dat medewerkers het best gedij Ǯ ǯǡ ´ Ǥ

Zelf-organiserend Toen in 2014 de nieuwe wetgeving werd ingevoerd, Ǥ was al de weg van verandering ingeslagen en met de nieuwe regels in het verschiet was er een aanleiding om nogmaals met medewerkers en managers indringend

SAMEN De Noorderbrug koppelde jonge cliënten aan mensen van Kunstacademie Minerva en aan studenten Ƥ Ǥ heeft een aantal maanden met elkaar opgetrokken Ǧ Ǥ resultaat, maar Van der Harten is vooral geroerd door hoe de mensen elkaars werelden hebben leren ken ǡ Ǥ samenwerkingsverbanden liep de communicatie stroef en toen is ook dat verbeeld in een kunstwerk dat weergeeft waar mensen elkaar niet begrijpen en Ǥ Ǥ

door Liesbeth Wieggers Beelden: Van Vliet Fotografie

nummer 2 | april 2016 | www.boardroomzorg.nl

29

Op 800 medewerkers bleven slechts vijf managers over

te overleggen over de volgende stap in de ontwikkeling van de organisatie. Op 1 januari 2015 werden de teams zelf-organiserend gemaakt, waarmee ook het aantal managers verder werd teruggeschroefd. Van der Harten werkt nu met een managementteam van vijf personen en dat is op een groep van zo’n 800 medewerkers bijzonder te noemen. Een boeiend proces, vindt Van der Harten, ondanks dat de grote veranderingen ook verwarring opleveren. ‘Mensen zeggen dat het werk weliswaar ingewikkelder is geworden, maar dat het voor hun eigen ontwikkeling en voor wat we de cliënten bieden, beter is.’ ‘Zelforganisatie wil niet zeggen dat je niet stuurt.’

30

De medewerkers geven aan dat ze niet meer kunnen wegkijken of zaken kunnen doorschuiven, maar dat ze zelf iets met de problemen doen. Van der Harten is het daarom helemaal niet eens met de kritiek – gepubliceerd in BoardRoom ZORG nr. 1, red. – dat het kiezen voor zelfsturende teams een excuus is om niet meer te managen. ‘Zelforganisatie wil niet zeggen dat je niet stuurt, misschien stuur je zelfs wel meer, maar dan anders en met elkaar. Er zijn wel degelijk kaders, die spreek je met elkaar af op basis van de visie: dat geeft eigenaarschap en maakt verantwoordelijk.’

Medereizigers In haar eigen woorden is Van der Harten met De Noorderbrug al een aantal jaren op expeditie om visie te vertalen naar de dagelijkse praktijk. Het is een gezamenlijke zoektocht waar geen blauwdruk voor is, maar waarbij ‘medereizigers’ kunnen helpen de weg te wijzen. Naast het overleg met cliënten en medewerkers

Battle Het nieuwe meerjarenbeleid voor 2016-2020 wordt opgesteld naar aanleiding van een battle op het podium van Martiniplaza, ‘met 130 mensen, cliënten, medewerkers, leden van de raad van toezicht, verwanten, slimme studenten en nog zo wat stakeholders en met elkaar hebben we bedacht wat de beweging naar de toekomst is voor De Noorderbrug. Op basis hiervan hebben we experimenten uitgevoerd. Deze ervaringen nemen we mee in ons beleid. Ook deze strategie bedenken we met elkaar, samen maken we betekenis.’ Kwaliteit van zorg begint bij het luisteren naar de behoeftes van cliënten en medewerkers. ‘Ik heb vanmiddag een sollicitatiegesprek voor een nieuwe manager in mijn MT en dat doe ik samen met cliënten, die hebben daar dus een stem in.’ De werkwijze van Van der Harten is niet onopgemerkt gebleven. Zowel Achmea, als de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland hebben De Noorderbrug gekozen als een van de partners met wie ze een kwaliteitstraject willen opzetten. Ook is De Noorderbrug initiatiefnemer van het samenwerkingsverband Hersenz,

KWALITEIT

wordt in dit proces ook de kritische blik van buitenaf verwelkomd. Zo werd Annemarie van Dalen, deskundig op het gebied van zorgvernieuwing, uitgenodigd om mee te kijken met de laatste veranderingen. Een van haar constateringen was dat sommige teams toch te groot zijn, waardoor het risico bestaat dat mensen wegduiken en geen verantwoordelijkheid meer dragen. Dit wordt meegenomen in het proces naar nieuwe ontwikkelstappen. Ook het bewustzijn van hoe de visie in het dagelijks handelen vorm krijgt, wordt op advies van Van Dalen onder de loep genomen middels visiebijeenkomsten. Een andere medereiziger werd gevonden in iemand van een zusterorganisatie die bij De Noorderbrug een team coachte en zo in samenspraak met het team tot aanbevelingen kwam. Van der Harten zocht tevens samenwerking met de Stichting Beelden van Kwaliteit van Hans Reinders. De stichting hanteert in samenwerking met de VU een wetenschappelijk onderbouwd meetinstrument om de kwaliteit in de zorg zichtbaar te maken en medewerkers te laten ervaren waar verbeterpunten liggen. Speciaal opgeleide onderzoekers observeren zonder oordeel wat er gebeurt in de interventie tussen cliënt en medewerker en rapporteren daarover aan het team. Vervolgens houdt een kwaliteitspanel het team een spiegel voor aan de hand van die rapportage, stelt vragen en geeft complimenten. In zo’n kwaliteitspanel zitten verschillende medewerkers, cliënten en verwanten en uiteenlopende externe betrokkenen. Het team geeft zelf betekenis aan de beelden die zo ontstaan en kiest thema’s waar ze in hun intervisietraject mee aan de slag gaan. Het is tekenend voor Van der Harten dat ze zoveel mogelijk meedoet in die kwaliteitspanels. Ze vindt het een mooie manier van leren. ‘Pareltjes van contact tussen mensen en wat je kunt bereiken als je elkaar erkent en herkent komen dan naar boven. Er ontstaan op deze manier echt nieuwe mogelijkheden en perspectieven voor cliënten en voor de teams.’

Van eiland naar ‘wij-land’ een behandelprogramma voor mensen met niet-aangeboren hersenletsel in de chronische fase. Van der Harten wil nog een aantal jaren het ontwikkelproces in De Noorderbrug verder helpen. ‘Ik denk dat het nieuwe gedrag al in de genen van de organisatie zit, maar als we daar nog beter taal aan kunnen geven en er verhalen van kunnen maken, want ook verhalen geven verbinding in een organisatie, dan ga ik blij weg.’| Liesbeth Wieggers is freelance journalist.

ACTIEF IN ZEVEN PROVINCIES Marianne van der Harten blijft niet in haar kantoor aan de rand van de stad Groningen zitten, elke maand is ze een aantal keren op pad om te overleggen met de teams of om cliënten te ontmoeten. De Noorderbrug biedt behandeling, begeleiding en 24uurs ondersteuning in zeven provincies in het noorden en midden van het land. In 2015 maakten ongeveer 1200 cliënten gebruik van individuele begeleiding, werkon-

dersteuning en het aanbod van de activiteitencentra, door De Noorderbrug talentencentra genoemd. Hier oefenen cliënten gericht om toe te groeien naar werkplekken in bedrijven en winkels, om zo van betekenis te zijn, mee te doen in de samenleving. De Noorderbrug heeft bovendien ruim 400 plaatsen in wooncentra beschikbaar, verdeeld over vier provincies. In 2015 bedroeg de omzet rond de 45 miljoen euro.

nummer 2 | april 2016 | www.boardroomzorg.nl

31

DOORGESLAGEN REGELDRUK

Gekkenwerk binnen GGZ Nog geen tien jaar geleden was de financiering van een GGZ-instelling simpel en overzichtelijk. Tegenwoordig moet een GGZ-instelling met veel ‘marktpartijen’ financiële- en productieafspraken maken en is er binnen iedere GGZ-instelling een complete afdeling opgetuigd voor het maken van managementrapportages. Hoezo ‘meer handen aan het bed’? Er is eerder sprake van ‘meer benen onder het bureau’.

V

óór de overheveling van een deel van de GGZ-zorg van de AWBZ naar de ZVW (2006) was het voor een GGZ-instelling allemaal vrij eenvoudig (zie figuur 1). Het merendeel van de bekostiging van de instelling liep via één zorgkantoor en met dàt zorgkantoor werden de productieafspraken gemaakt op basis van NZAproductieparameters. Voor specifieke, maar relatief kleine groepen patiënten (onder andere asielzoekers, forensische patiënten) werden via andere bekostigingskanalen nog aanvullende afspraken gemaakt. De administratieve lasten voor de zorgprofessionals waren laag. Bij ambulante contacten moest het type consult

worden vastgelegd. En voor klinische patiënten werd bijgehouden hoeveel dagen deze patiënt een bed bezette waarbij op ‘bedniveau’ de zorgzwaarte van het bed (de afdeling) bekend was. Aan deze beide productieparameters, type consult en type bed, waren tarieven gekoppeld. Er bestonden destijds ook nog deeltijdbehandelingen met productieparameter ‘stoelen’. Voor de overzichtelijkheid van het artikel hebben we die buiten beschouwing gelaten. De gerealiseerde productie was eenvoudig te berekenen door ‘aantal maal tarief ’, dus een instelling had destijds voldoende aan een paar simpele rapportages. Bijvoorbeeld een overzicht per orga-

nisatie-eenheid met daarin budget en exploitatie tegen elkaar afgezet, een overzicht per organisatie-eenheid van FTE’s en salariskosten en nog meer van dit soort standaard zaken. Managementrapportagetooling was destijds vooral handig om snel te kunnen inzoomen of om data uit verschillende bronnen met elkaar te combineren. Een min of meer standaard product van een leverancier voldeed. Beheer en ontwikkeling van dit tool vergde niet veel personele inzet.

DBC’s en ‘markt’partijen En toen kwamen zo’n tien jaar geleden de DBC’s in de GGZ. De ideeën

GGZ Zorginkoop/verkoop in de tijd 2009 - 2013

Voor 2008 AWBZ

Zorgkantoor

ZVW

2015

Zorgverzekeraar 1

Zorgverzekeraar 1

Zorgkantoor

Zorgverzekeraar 2

Zorgverzekeraar 2

Zorgverzekeraar

AWBZ

Forensisch

Ministerie van Justitie

WMO

Gemeente 1

Overig

Derden ZRA

Zorgverzekeraar

ZRA

2014

Representatiemodel

Zorgverzekeraar 3 ZVW

Gemeente 2

Forensisch Overig

Ministerie van Justitie Derden

Zorgverzekeraar 4 Zorgverzekeraar 5

ZVW (DBC, ZZP B vanaf 1-1-2015 < 3 jaar)

Zorgkantoor

WMO

Gemeente 1

ZRA

Zorgverzekeraar

Zorgverzekeraar 5 Overige zorgverz.

Overige zorgverz. AWBZ

Zorgverzekeraar 3 Zorgverzekeraar 4

WLZ (ZZP B (huidig, vanaf 1-1-2015 > 3 jaar))

Zorgkantoor (nw org)

Gemeente 2 Gemeente 1

Forensisch Overig

Ministerie van Justitie

WMO (ZZP C, Begeleiding, dagbesteding, bemoeizorg)

Derden

Gemeente 2 Gemeente 3 Gemeente 4 Gemeente 5

ZRA

Zorgverzekeraar

Forensisch

Ministerie van Justitie

Overig

Derden Gemeente 1

door Bart Groothuis en Ron Sponselee

32

Gemeente 2 Jeugdwet

Gemeente 3 Gemeente 4 Overige gemeenten

Gespecialiseerde teams Inmiddels hebben alle grote, geïntegreerde GGZ-instellingen een gespecialiseerd team dat zich bezighoudt met het vervaardigen van de managementrapporten om de productie te kunnen verantwoorden en te kunnen volgen. Soms heet een dergelijk team een Business Intelligence Competence Centre (BICC), soms team ‘Informatievoorziening’, soms ‘Datawarehouseteam’. Ongeacht de

naam zijn het al snel teams met een formatie van rond de drie à vier FTE die zich met managementinformatie, business intelligence en datawarehouses bezighouden. De mensen in deze teams zijn in de markt zeer gewilde IT-specialisten. Zij combineren immers kennis van IT met kennis van besturingsmodellen en KPI’s in de zorg. Het zal duidelijk zijn dat dit geen mensen zijn die in te schalen zijn in FWG-55 of lager. Daar waar de maatschappij roept om ‘meer handen aan het bed’ zien we dus dat instellingen steeds meer hoog gespecialiseerd personeel nodig hebben voor managementrapportages. Meer ‘benen onder het bureau’ dus.

Spreadsheet Eén van de bekende instrumenten om als bestuurder/manager zicht te krijgen en te houden op het reilen en zeilen van de organisatie is het zogenoemde ‘management bij walking around’. Als we niet oppassen, transformeert dit instrument volledig naar ‘management by sitting behind the spread sheet’. Binnen de context van de GGZ vinden wij het wel gepast om dit te typeren als ‘gekkenwerk’, want als we kijken naar de doelstellingen die ten grondslag lagen aan de hervorming van de GGZ - ‘transparantie kwaliteit van zorg’, ‘doelmatigheid in de zorg’ en ‘keuzemogelijkheid voor patiënten’ – dan kunnen we stellen dat daar op deze wijze bar weinig van terecht dreigt te komen. Gaan we een spade dieper dan zien we dat de huidige verantwoordingsdrift bij met name verzekeraars in onze ogen vooral gestoeld is op vrees voor onvoorspelbare kosten in de GGZ in combinatie met aanstaande wijzigingen in het risicovereveningssysteem, waarbij verzekeraars straks minder of niet meer worden gecompenseerd voor risicogroepen. Deze vrees leidt ons inziens tot de voornoemde verantwoordings- en con-

troledrift. Meer controle gaat echter de door ons veronderstelde onrust niet wegnemen. Het leidt onder professionals in ieder geval wèl tot grote frustraties. Kies daarom voor de inhoud van de zorg. Daar ligt ook de opdracht aan de sector en de daarmee verbonden beroepsverenigingen. Eén van de bekende problemen met de DBCmethodiek is immers de grote verscheidenheid aan interventies en behandelduur die worden toegepast bij ogenschijnlijk gelijkluidende diagnoses. Streef pro-actief naar meer en beter beschreven standaarden en

GOVERNANCE

erachter als ‘transparantie en kwaliteit van zorg’, ‘doelmatigheid in de zorg’ en ‘keuzemogelijkheid voor patiënten’ zijn zaken waar een ieder die de GGZ een warm hart toedraagt alleen maar voor kan zijn. Maar de DBC’s zijn van meet af aan administratief doorgeschoten vehikels. De zorgprofessionals moeten bij een DBC meer registreren dan ten tijde van de NZA-parameters. En ook voor de backoffice (zorgadministratie, afdeling P&C) vergt het administratief volgen van de DBC’s veel meer inspanningen dan het volgen van de productie op basis van NZAparamaters. Simpele overzichten voldeden niet meer en met veel kunst en vliegwerk moesten nieuwe rapporten worden gebouwd. Het werd snel duidelijk dat dit geen taak was die de afdeling P&C of de ICT-afdeling ‘er wel even bij kon doen’. Langzaam werden de contouren zichtbaar van gespecialiseerde managementinformatieteams of -afdelingen. In de jaren daarna volgden de veranderingen (zie opnieuw figuur 1) elkaar in steeds sneller tempo op. Werd in 2008 bijna 80 procent van de productie van een GGZ-instelling met één zorgkantoor afgestemd (de term ‘zorginkoop’ werd toen nog nauwelijks gebruikt), nu moet een GGZ-instelling met vele ‘marktpartijen’ inkoopafspraken maken en deze allemaal monitoren om ze te kunnen verantwoorden.

Minder handen aan het bed, meer benen onder het bureau

transparantie van de zorg waarmee de enorme praktijk en inter-doktervariatie wordt tegengegaan. Die koers moet leiden tot inzicht en vertrouwen en debat over zaken die er echt toe doen. Dat is de enige, goede manier om van het geschetste gekkenwerk af te komen.| Bart Groothuis is principal adviseur bij M&I/Partners. Ron Sponselee is voorzitter RvB GGZ Delftland.

REGELDRUK In mei vorig jaar heeft Actal, het adviescollege toetsing regeldruk, geconstateerd dat doordat een uniforme werkwijze bij toezichthouders en verzekeraars ontbreekt, de administratieve lasten voor zorgaanbieders fors toegenomen zijn. Een jaar eerder is bij een internationale vergelijking door het gezagheb ơ ken dat de administratieve kosten in Nederlandse ziekenhuizen de één na hoogste ter wereld zijn. Alleen in de Verenigde Staten liggen deze kosten nóg hoger (ruim 25 procent van alle ziekenhuisuitgaven).

nummer 2 | april 2016 | www.boardroomzorg.nl

33

GEMEENTE BRUNSSUM TOONT LEF

Lumpsumfinanciering in de Wmo Het was een sprong in het diepe en dat is het misschien nog steeds. Toch is gemeente Brunssum ervan overtuigd dat het inkopen van ondersteuning op inhoudelijke resultaten de toekomst is. Door afscheid te nemen van de klassieke uurtje-factuurtje-inkoop, kwam de kwaliteit van ondersteuning pas echt centraal te staan. Sleutelwoorden: een lumpsumfinanciering en écht partnerschap.

door Maureen Schonewille

D

e Zuid-Limburgse gemeente Brunssum, met zo’n 28.000 inwoners, besloot in 2014 om de inkoop voor de Wmo anders aan te pakken. De perverse prikkel die uitging van ‘zoveel mogelijk uren draaien’ moest verdwijnen uit het systeem van de zorgorganisaties die zij contracteerden. Maar de gemeente had nog een belangrijk doel: de kwaliteit van de ondersteuning moest voorop staan. Dat leidde in 2015 tot contracten met een beperkt aantal zorgorganisaties en een nieuwe manier van financieren: lumpsum. Lumpsumfinanciering wil zeggen dat een organisatie een vast totaalbedrag voor een heel jaar krijgt. Van dit bedrag moet de organisatie ondersteuning bieden aan alle mensen die daarvoor een indicatie hebben. Op maat. Dus wat meer bij mensen die veel ondersteuning nodig hebben en wat minder bij mensen die nog veel zelf of met hulp van mantelzorgers kunnen. Gecontracteerde zorgorganisaties bepalen in Brunssum samen met de cliënten wat zij nodig hebben. Op deze manier leveren ze maatwerk en wordt onnodige zorg voorkomen.

Toetsen De vraag ligt voor de hand of zo’n lumpsum financiering werkt. Loop je niet het risico dat inwoners niet de

34

juiste ondersteuning krijgen? Gaan zorgorganisaties niet juist zo min mogelijk ondersteunen als ze hun geld toch wel krijgen? Brunssum ondervangt dat door de geleverde zorg te toetsen op de volgende zeven indicatoren: _ Vakmanschap: vakmensen zijn medewerkers die niet alleen voldoende opgeleid zijn, maar ook tijd hebben voor hun werk én hun werk met aandacht voor cliënten doen. _ Synergie: zorgorganisaties bepalen samen wie van hen het beste aansluit bij de behoeften van de cliënt. Dit levert zowel economische als efficiencyvoordelen op. _ Klanttevredenheid: hoe beoordeelt de cliënt de geleverde zorg? Hoe waardeert hij de oplossing die samen met hem gevonden is? _ Verantwoordelijkheidsladder: de verantwoordelijkheid voor de oplossing van een probleem, ligt altijd zo dicht mogelijk bij de cliënt zelf en/of bij zijn netwerk. _ Bereik: iedereen die in Brunssum écht professionele ondersteuning nodig heeft, moet bereikt worden. _ Prijs: organisaties leveren maatwerk tegen een zo laag mogelijke kostprijs. _ Ondersteuning van het netwerk: professionals hebben niet alleen

oog voor cliënten, maar ook voor het netwerk van de cliënt en zijn eventuele ondersteuningsbehoefte. Met deze indicatoren kan de gemeente de kwaliteit van zorg meten en daarop sturen. Gaandeweg 2015 zijn ook al volop nieuwe inzichten opgedaan. Zo is de indicator klanttevredenheid inmiddels omgedoopt tot klantwaardering. Iemand kan heel tevreden zijn als hem wat taken uit handen worden genomen. Maar de gemeente wil vooral de eigen regie en zelfredzaamheid stimuleren. Dat is soms even wennen, maar wordt op den duur veel meer gewaardeerd.

Betrokken gemeente Een van de eisen van de gemeente is dat de gecontracteerde zorgorganisaties er samen voor zorgen dat inwoners ook de ondersteuning krijgen die past bij hun vraag. Dat klinkt simpel, en dat is het eigenlijk ook. Want als betrokken gemeente heb je oren en ogen in de samenleving. Je krijgt signalen van bezorgde inwoners snel genoeg binnen. Zie je ergens in een wijk problemen ontstaan met mensen met een verstandelijke beperking? Of hoor je dat licht dementerende mensen veel dwalen? Dan heb je als gemeente voldoende aanleiding om met de zorgorganisaties in gesprek te gaan.

ZORGTRANSITIE

De dialoog is daarbij cruciaal. Alles is bespreekbaar, zorgen en successen worden gedeeld en knelpunten worden meteen opgepakt. De gemeente heeft nu voor twee jaar ingekocht, met de mogelijkheid voor twee keer twee jaar verlenging. Zorgorganisaties hebben zo zicht op dienstverlening voor een langere termijn. Zij zijn daarmee echt de vaste partner van de gemeente geworden en, prettige en natuurlijke bijkomstigheid, gedragen zich ook zo.

Samen

Lumpsumfinanciering haalt perverse prikkels uit het systeem.

Hoe breng je vervolgens de resultaten in beeld? Hoe ga je monitoren? Je kunt als gemeente allerlei instrumenten opleggen aan zorgorganisaties, je kunt ook kijken hoe je aan kunt sluiten bij wat er al is. Brunssum kiest expliciet voor de laatste variant. Alle zorgorganisaties besteden in hun systemen al aandacht aan bijvoorbeeld het netwerk van een cliënt. Ook werken aan meer zelfredzaamheid en de verantwoordelijkheid zo dicht mogelijk bij de cliënt leggen zijn onderdelen die geen enkele organisatie vreemd zijn. Doordat gemeente en zorgorganisaties op basis van vertrouwen en transparantie met elkaar werken, ervaren zij geen drempel om informatie te delen. Dat wil niet zeggen dat de gemeente op persoonsniveau meekijkt. Alleen managementinformatie wordt op globaal niveau gedeeld.

In gesprek met bewoners Om écht te weten of deze nieuwe manier van inkopen en sturen werkt, moet je als gemeente in direct contact staan met je inwoners. In Brunssum gaan de zogenoemde maatwerkers (toegangsmedewerkers Wmo) dan ook zelf op pad. Zij spreken inwoners over de ondersteuning die zij ontvangen. Ze gaan na of doelen behaald worden en of er ook echt gewerkt wordt aan zelfredzaamheid en ondersteuning zo dicht mogelijk bij huis. Deze gesprekken zijn een belangrijk sturingsmechanisme. In Brunssum geloven ze in goed opdrachtgeverschap en goed opdrachtnemerschap. De gemeente heeft vertrouwen in de zorgorganisaties. Zij ziet hen als de professionals die prima weten hoe en hoeveel ondersteuning ingezet moet worden. Zij laat organisaties vrij dit zelf in te vullen.

Heeft Brunssum alles zelf bedacht? Niet helemaal. Gemeente Brunssum heeft voor het inhoudelijk ontwikkelen van het model en het begeleiden van het proces Vilans ingeschakeld. Vilans bracht zorginhoudelijke kennis en vertaalde dit naar het nieuwe model. Daarna hielp zij het mo-

Voor twee jaar ingekocht, met optie op verlenging

del ook daadwerkelijk in de praktijk te brengen. Het mooie van deze constructie is dat Vilans als landelijk kenniscentrum de opgedane kennis en ervaring beschikbaar stelt voor andere gemeenten en zorgorganisaties. Zo hebben we landelijk profijt van de ontwikkelingen in een kleine en dappere gemeente.| Maureen Schonewille is senior adviseur bij Vilans

nummer 2 | april 2016 | www.boardroomzorg.nl

35

Shifting the curve up and to the right.

door R.Huijsman, F. van Duuren en M. te Velthuis

VIER JAAR LEREN OVER KWALITEIT VAN ZORG

Zicht op uitkomsten Oriëntatie op positieve uitkomstindicatoren was hét onderscheidende principe van het programma Kwaliteit van Zorg van Zilveren Kruis. Bij de afronding op 31 december 2015 is de ambitie bereikt om in vier jaar tijd circa 40 procent van de zorg transparant te maken op uitkomsten. Bij de start in 2011 was dat nog slechts 7 tot 8 procent.

I

n het huidige zorgstelsel hebben de zorgverzekeraars de taak om uit naam van hun verzekerden zorg in te kopen op basis van volume, prijs én kwaliteit. Het streven daarbij is zoveel mogelijk gezondheidswinst voor een zo aantrekkelijk mogelijke prijs. Dat heet inmiddels Value Based Health Care. Kwaliteit van zorg wordt daarin gedefinieerd als toegevoegde waarde of uitkomst; denk bijvoorbeeld aan gezondheid en herstel, kwaliteit van leven, functioneren en

36

herwinnen van eigen regie en zelfredzaamheid. Deze oriëntatie op positieve uitkomstindicatoren was hét onderscheidende principe van het programma Kwaliteit van Zorg van Zilveren Kruis. Bij de afronding op 31 december 2015 hebben we onze ambitie bereikt om in vier jaar tijd circa 40 procent van de zorg transparant te maken op uitkomsten, samen met het zorgveld. Bij de start in 2011 was dat nog slechts 7 tot 8 procent. Het einde van het programma heb-

ben we ook gemarkeerd met het boek “Wat een uitkomst! Vier jaar leren over kwaliteit van zorg”. Daarin laten we zien welke ervaringen samen met talrijke koplopers uit de zorg zijn opgedaan met onderwerpen als registreren, spiegelen, verbeteren, benchmarken en ontsluiten van kwaliteits- en keuze-informatie naar patiënten.

Opschuiven Om onze ambitie van meten en ver-

De kern De hoofdopdracht van het programma was het ontwikkelen en/of meten van (sets van) uitkomstindicatoren (hoofdstukken 1 en 3). De methodieken zijn beschreven in hoofdstuk 6. Het programma is uitgevoerd voor ruim 20 aandoeningen, in nauwe samenwerking met het zorgveld die ook meewerkten aan de validering van indicatoren en de bijbehorende

casemix modellen (zie tabel). Daarnaast was één van de primaire taken van het programma om het periodiek meten van kwaliteit te bevorderen als onderdeel van het primaire professionele proces, zo eenduidig en simpel mogelijk. Dat vergt goede kwaliteitsregistraties, want zonder registratie geen uitkomst (zie hoofdstuk 7). Verschillende registraties hebben financiering ontvangen ter ondersteuning van de op- en inrichting, de inpassing van uitkomstindicatoren en het genereren van spiegel¬informatie. Kwaliteitsregistraties die zich in de loop van het project goed ontwikkelden, bleken beter in staat om betrouwbare uitkomst¬informatie te genereren én zorgverleners te overtuigen dat spiegelen en verbeteren van toegevoegde waarde zijn. Er is behoefte aan een landelijke infrastructuur om kwaliteitsregistraties ‘aan de bron’ te standaardiseren, te professionaliseren en vooral te versimpelen, qua organisatie én financiering. Daarom namen we eind 2014 het initiatief voor de oprichting van de Taskforce Kwaliteitsregistraties bij ZN, zodat verzekeraars voortaan samen optrekken. Zo wordt o.a. gewerkt aan een Landelijk Serviceplatform Kwaliteitsregistraties voor uniforme uitwisseling en bewerking van informatie.

Co-creatie nodig Continu verbeteren is een zoekproces met gezamenlijke acties van patiënt, professional en zorgverzekeraar. Samen verbeteren vergt openheid en veiligheid, plus focus, volharding en resultaatgerichtheid. Maar bovenal onderling vertrouwen, zo laat hoofdstuk 5 van het boek zien. Dit blijkt vooral te ontstaan vanuit een inhoudelijke oriëntatie, zo vrij mogelijk van financiële en andere belangen. Het doel is verzekerden te helpen kiezen en best practices te verspreiden zodat de hele zorg con-

tinu verbetert (hoofdstukken 2 en 10). Zilveren Kruis kiest daarbij voor patient empowerment en maakt inkoop ondersteunend aan de patient journey van verzekerden in plaats van andersom. Zorgaanbieders die zich aansluiten bij deze visie en resultaten laten zien die de patiëntenzorg beter maken, worden beloond door grotere volumes bij ze in te kopen, meerjarige contracten met ze te sluiten en de verzekerden te wijzen op de meerwaarde van de keuze voor juist deze zorgaanbieders (zie figuur, en hoofdstuk 9).

KWALITEIT

beteren te ‘laden’ hanteren we het motto “shifting the curve up and to the right”. Die curve staat voor de statistische verdeling van laagste tot hoogste scores voor een uitkomstindicator. Het streven is niet alleen om het gemiddelde te verbeteren (to the right), maar ook om de spreiding tussen laagste en hoogste scores te verminderen (up). We kunnen niet allemaal een 10 scoren, maar de grote winst wordt gerealiseerd als de vele duizenden professionals en instellingen die nu rond het gemiddelde zitten allemaal die ene verbeterstap kunnen maken (hoofdstuk 4 in het boek). Professionals hebben van nature een sterke intrinsieke behoefte om te innoveren en hun zorgkwaliteit te verbeteren. Zorgverzekeraars willen de beste zorg contracteren tegen een aantrekkelijk prijs, om zo de hoogst mogelijke toegevoegde waarde voor klanten in te kopen. Hoe gaan we dan om met verschillen in kwaliteit? Slechter scorende zorgaanbieders voelen zich gefrustreerd als ze in het inkoopproces meteen worden afgestraft in plaats van uitgedaagd om te verbeteren. Evenzo goed voelen aantoonbaar goede aanbieders zich gefrustreerd als ze hetzelfde gesprek voeren als de aanbieders die links op de curve zitten. Zorgverzekeraars staan dus voor de uitdaging om de intrinsieke verbetermotivatie te koppelen aan extrinsieke motivatie in de vorm van financiële beloning.

Inkopen Dat vergt nieuwe inkoopmodellen die we met het zorgveld willen testen. Zilveren Kruis heeft haar inkoopvisie uitgewerkt in een White Paper “Van Goed naar Beter; inkopen op kwaliteit” en ontwikkelt daarvoor waardepotentiemodellen voor allerlei aandoeningen. Zilveren Kruis heeft mede hiervoor de inkooporganisatie fundamenteel gewijzigd: niet langer apart zorg inkopen bij ziekenhuis en huisartsen los van elkaar, maar aandoeningsgericht de integrale zorg die tijdens de patient journey nodig is. Zo zijn bijvoorbeeld zorgmodules ontwikkeld voor nierinsufficiëntie, geboortezorg, oncologie en zorg in de wijk. We zetten ook in op verbetertrajecten door de gehele zorgketen, over de schotten van zorgaanbieders heen (beschreven in hoofdstuk 8). Zorginkopers gaan

MANAGEMENT SUMMARY De verschillende hoofdstukken van het boek ‘Wat een uitkomst’ worden in dit artikel door de auteurs kort samengevat. Het boek beschrijft de resultaten van een baanbrekend programma dat was gericht op transparantie in zorguitkomsten bij ruim 20 van veel voorkomende aandoeningen/behandelingen; dat is 40 procent van het zorgaanbod. Zie ook de tabel bij dit artikel.

nummer 2 | april 2016 | www.boardroomzorg.nl

37

Nieuwe inkoopmodellen die kwaliteit belonen

vanuit die visie meer gedifferentieerd inkopen en bekostigen, mede op grond van kwaliteitsverschillen. Dat vergt een andere rolinvulling, veel meer gericht op verbinding, relatie, klantbehoeften en samenhang in de regio. In het inkooptraject verschuift het gesprek van onderhandelen over de laagste prijs naar inhoudelijke dialoog over de inhoud en de kwaliteit van de zorg(keten). Het inkopen van zorg gaat zich zo steeds meer richten op de toegevoegde waarde voor de verzekerden: kwaliteit van zorg en leven verhogen en kosten verlagen.

Ecosysteem voor kwaliteit We zijn op weg naar een ecosysteem voor kwaliteit (hoofdstuk 11), waarAandoening

in iedere partij zijn rol pakt: zorgaanbieders gaan het normaal vinden zich aan elkaar te spiegelen en zelf te verbeteren door uitkomststuring; klanten gaan beter kiezen en hun zorgdoelen bereiken door zelfmanagement tijdens de patient journey en zorgverzekeraars gaan gedifferentieerd inkopen voor hogere uitkomsten met minder variatie tegen lagere kosten. In het boek presenteren we de eerste ervaringen, maar er is nog een hele weg in kwaliteitsbeweging te gaan. Dat kan alleen als de partijen de handen ineen slaan, ieder vanuit zijn eigen deelverantwoordelijkheid, maar vanuit het besef dat kwaliteit hechte samenwerking vergt. Verbeteren en innoveren is niet vrijblijvend, maar appelleert aan maatschappelijk ondernemerschap en bindende samenwerking. Zorgaanbieders en verzekeraars zijn samen verantwoordelijk voor de effectieve en doelmatige realisatie van de beoogde uitkomsten. Ook de inbreng van overheden en aan hen verbonden toezichthouders is hard nodig,

(Sets van) uitkomstindicatoren ontwikkeld en/of gemeten Artrose Ja Borstkanker Ja Cerebro Vasculair Accident Ja, ook voor mantelzorger Coronairlijden Ja Cystic Fibrosis Ja Darmdiagnostiek Ja Dementie Ja, ook voor mantelzorger Depressie Diabetes Ja Geboortezorg Ja In Vitro Fertilisatie Lage Rugklachten Ja Longkanker Ja Mondzorg Ja Ouderenzorg Ja Palliatieve zorg Ja Perifeer Arterieel Ja Vaatlijden Prostaatkanker Ja Reumatoïde Artritis Ja Revalidatie Verstandelijke Ja Gehandicaptenzorg Ziekte van Parkinson Ja, ook voor mantelzorger

Casemixmodel ontwikkeld

Ja Ja

Ja Ja Ja Verwacht januari 2016

want we staan voor veel complexe vraagstukken in het streven naar transparante zorg.| Robbert Huijsman is senior manager Innovatie bij Zilveren Kruis (Achmea) en hoogleraar Management & Organisatie van de Ouderenzorg bij het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Tot eind 2015 was hij daar ook programmamanager Kwaliteit van Zorg dat na ruim vier jaar is beëindigd. In dat programma was Frederique van Duuren programmaleider (nu werkzaam bij Innovatie) en Monique te Velthuis programmasecretaris (nu werkzaam bij Zorgverzekeraars Nederland). Het boek “Wat een uitkomst! Vier jaar leren over kwaliteit van Zorg” is te bestellen is op www.bsl.nl/shop

Registratie ingericht Registratie (deels) of verbeterd met hulp Ƥ van programma programma Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja

Ja

Ja Ja Ja

Ja

Ja Gestart

In gesprek

Ja

Ja

Ja

Ja Ja

Ja Ja

Ja

Gestart Ja

Ja

Tabel: Ontwikkelde indicatoren in het Achmea-programma Kwaliteit van Zorg (2011-2015)

38

Executive search

Zorg en Recht

Onze vestigingen:

0OEFSTDIFJEFOE WFSNPHFO 3JFLFO 0PNFO al InU CVSFBV meer dan 25 jaar WPPS XFSWJOH FO TFMFDUJF WBO NBOBHFST CFTUVVSEFST FO UPF[JDIUIPVEFST JO EF [PSH

Apeldoorn: 055 - 5 271 271 Zwolle: 038 - 4 259 200 Arnhem: 026 - 3 57 57 57

Organisatie-adviseurs

OOK ADVERTEREN IN DEZE RUBRIEK? BEL VAKMEDIANET ILONA VAN ZUIDAM Í&#x2DC;Í&#x17E; ǧ Í&#x153;Í&#x17E;Í&#x203A;Í Í Í&#x2DC;Í Í&#x;

www.nysingh.nl OF STUUR EEN EMAIL:

Ěź VAKMEDIANET.NL

XXX SJFLFOPPNFO OM

Colofon BoardRoom ZORG nr. 02,

primair op bestuurders , toezichthouders en

openbaar worden gemaakt in enige vorm

2016 â&#x20AC;&#x201C; jaargang 32

topmanagers in de zorg.

of op enige wijze, hetzij elektronisch,

Hoofd- en eindredacteur: Jan Kloeze

Abonnementen: BoardRoom ZORG

mechanisch, door fotokopiĂŤn, opnamen

06-20537621, jankloeze@vakmedianet.nl

verschijnt zes keer per jaar.

of op enige andere manier, zonder

Webredacteur: Ingrid Damen

Jaarabonnement: â&#x201A;Ź 199,50. Verzending

voorafgaande toestemming van de uitgever.

ingriddamen@vakmedianet.nl

buitenland â&#x201A;Ź 29,50 (EU) en â&#x201A;Ź 41,50 (niet-EU-

Š Vakmedianet 2016

Redactieadres: Vakmedianet, postbus 448,

landen). Prijzen zijn exclusief btw. Op alle

Publicatievoorwaarden: Op iedere inzending

2400 AK Alphen aan den Rijn

uitgaven van Vakmedianet zijn de Algemene

van een bijdrage of informatie zijn de

www.vakmedianet.nl

Voorwaarden van toepassing. Deze zijn te

standaardpublicatievoorwaarden van

Mailadres:

vinden op www.vakmedianet.nl .

Vakmedianet van toepassing. Deze zijn te

redactieboardroomzorg@vakmedianet.nl

OplageÇŁ Â&#x2018;Â&#x2018;Â&#x201D; Â&#x2018;Â?Â&#x192;ƢÂ&#x192;Â?Â?Â&#x2021;Â&#x17D;Â&#x2039;Â&#x152;Â? Â&#x192;Â&#x2026;Â&#x2026;Â&#x2018;Â&#x2014;Â?Â&#x2013;Â&#x192;Â?Â&#x2013;

vinden op www.vakmedianet.nl

Website: www.boardroomzorg.nl

gecontroleerde oplage. Zie voor

Disclaimer: Alle in deze uitgave opgenomen

Medewerkers: Liesbeth Wieggers

accountantsverklaring van Grant Thornton

informatie is met de grootste zorgvuldigheid

Accountmanager:

www.vakmedianet.nl

samengesteld. De juistheid en volledigheid

Ilona van Zuidam, 06-46388087

Abonnementenadministratie:

kunnen echter niet worden gegarandeerd.

ilonavanzuidam@vakmedianet.nl

klantenservice@vakmedianet.nl

Vakmedianet en de bij deze uitgave betrokken

Uitgever: Frederique Zeemans

tel. 088-5840888

redactie en medewerkers aanvaarden dan ook

Ontwerp: bureau Janse, Deventer

Copyright: Alle rechten voorbehouden.

geen aansprakelijkheid voor schade die het

Opmaak: colorscan bv, www.colorscan.nl

Niets uit deze uitgave mag worden

directie of indirecte gevolg is van het gebruik

Druk: Ten Brink, Meppel

verveelvoudigd, opgeslagen in een

van de opgenomen informatie

Doelgroep: BoardRoom ZORG richt zich

geautomatiseerd gegevensbestand of

ISSN: 1381 â&#x20AC;&#x201C; 0901

nummer 2 | april 2016 | www.boardroomzorg.nl

39

SYMPOSIUM

24 MEI 2016, 13:00 - 17:15 UUR Hotel en Congrescentrum Papendal te Arnhem

D In 1 middag op de hoogte van alle actuele en relevante ontwikkelingen rond ondervoeding in de zorg. D Laat u inspireren door dĂŠ experts uit de zorg en de voedingsindustrie.

www.focusopondervoeding.nl Focus op Ondervoeding wordt georganiseerd door: