PRAVILNA PRIMENA INSULINSKIH PENOVA — ŠTA BI SVAKI PACIJENT TREBALO DA ZNA?

Pravilna primena insulinskih penova

šta bi svaki pacijent trebalo da zna?

AUTOR: UROŠ PECIKOZA, KATEDRA ZA FARMAKOLOGIJU,

UNIVERZITET U BEOGRADU – FARMACEUTSKI FAKULTET

Insulinska terapija je okosnica lečenja dijabetes melitusa (DM) tipa 1, a takođe je neretko nezaobilazan deo terapije pacijenata sa DM tipa 2, kada nije moguće postići adekvatnu kontrolu glikemije samo primenom neinsulinskih hipoglikemika. Preparati insulina koji se danas koriste sadrže humani insulin ili njegove analoge koji su dobijeni tehnologijom rekombinantne DNK, dok je primena insulina životinjskog porekla uglavnom napuštena (čime je poboljšana i efikasnost i bezbednost terapije). Iako se radi na razvoju insulinskih preparata koji su komforniji pacijentima za primenu, injekciona primena insulina je još uvek najzastupljeniji oblik terapije. Razvoj insulinskih penova je omogućio jednostavniju injekcionu primenu insulina (veća fleksibilnost u pogledu planiranja obroka/dnevnih obaveza zbog lakšeg nošenja preparata), veću tačnost doziranja i bolju prihvatljivost od strane pacijenata (manji bol prilikom primene).

U nastavku teksta date su opšte preporuke za način primene i čuvanje insulinskih preparata u obliku penova. Slične smernice se mogu primeniti na lekove iz grupe agonista GLP-1 receptora, koji se takođe primenjuju pomoću penova u terapiji DM tipa 2.

ZNAČAJNI POJMOVI U VEZI INSULINSKE TERAPIJE

Višekratni penovi: Penovi namenjeni za višestruku primenu, u koje se postavljaju ulošci (kertridži) sa rastvorom ili suspenzijom insulina/insulinskog analoga. Ulošci se menjaju nakon što se potroši celokupna količina leka ili nakon isteka roka upotrebe.

Jednokratni penovi:Penovi sa ugrađenim uloškom sa rastvorom ili suspenzijom insulina/insulinskog analoga. Pen se odbacuje nakon što se potroši celokupna količina leka ili nakon isteka roka upotrebe.

Bazalni insulini:Insulini koji imitiraju bazalnu sekreciju insulina (tj. sekreciju insulina koja kontroliše adekvatan nivo glikemije između obroka). U ove insuline spadaju NPH insulin (izofan insulin) i dugo-delujući analozi (insulin glargin, detemir i degludek). Uobičajeno se primenjuju uveče ali mogu se primenjivati bilo kada (bitno je da uvek bude u isto vreme). NPH insulin je poželjno primenjivati pred spavanje u cilju izbegavanja noćne hipoglikemije.

Prandijalni insulini: Insulini koji imitiraju sekreciju insulina nakon obroka i imaju za cilj da kontrolišu postprandijalni nivo glikemije. U ove insuline spadaju kristalni (regularni) insulin i brzo-delujući analozi insulina (insulin lispro, aspart i

glulizin). Primenjuju se pre obroka (30-45 min pre obroka za kristalni insulin ili neposredno pre obroka za brzo-delujuće analoge) ili u toku/neposredno nakon obroka (insulinski analozi).

Bifazni (premiksovani) insulini: Mešavine koje sadrže bazalni insulin i prandijalni insulin u određenom odnosu. Jednostavniji su za primenu, jer zahtevaju manje injekcija na dnevnom nivou, ali uglavnom su u vezi sa višim rizikom od hipoglikemije i većom glikemijskom varijabilnošću.

Lipohipertrofija: Akumulacija potkožnog masnog tkiva koja se javlja u slučaju učestale upotrebe istog mesta za injektovanje insulina. Manifestuje se kao meko i glatko izdignuto područje kože, nekoliko centimetara u promeru. Injektovanje insulina u deo u koji se razvila lipohipertrofija može biti praćeno nepravilnom insulinskom resorpcijom, i posledično većom varijabilnošću u nivou glikemije i neobjašnjivim epizodama hipoglikemije.

Hipoglikemija:Najozbiljniji neželjeni efekat insulinske terapije (nivo glukoze u krvi ispod 3,9 mmoL/L). Uobičajeni simptomi su glad, slabost i autonomni simptomi (npr. palpitacije, preznojavanje). Izražena hipoglikemija (nivo glukoze u krvi ispod 3,0 mmoL/L) dovodi do pomućenja ili gubitka svesti. Određeni pacijenti (posebno oni koji su ranije imali epizode hipoglikemije) mogu biti bez ili imati blage uvodne simptome hipoglikemije (poput gladi i lupanja srca), što odlaže pravovremeno reagovanje i može ugroziti život pacijentima. Povećan rizik od hipoglikemije postoji kod slučajne intramuskularne primene, kao i u slučaju preskakanja obroka ili intenzivnije fizičke aktivnosti.

1. MESTO PRIMENE

INSULINSKIH PENOVA

Preparati insulina u obliku penova su namenjeni za supkutanu primenu, najčešće u regiju abdomena, butina, nadlaktica ili eventualno u glutealnu regiju. Brzo-delujući i dugo-delujući analozi insulina se mogu primenjivati u bilo koju regiju. Humani kristalni insulini se uobičajeno primenjuje u regiju abdomena, jer je najbrža resorpcija iz ove regije. NPH insulin, u slučaju korišćenja većih doza, treba primeniti u regiju butina ili glutealnu regiju u cilju smanjenja rizika od hipoglikemije.

Abdominalna regija je bezbedna i za primenu insulina u toku trudnoće (u II i III trimestru insulin se može injektovati u kožni nabor u bočni deo abdomena). U slučaju straha od povrede ploda, trudnice mogu injektovati insulin u butinu, nadlakticu ili glutealnu regiju.

Pre primene insulina potrebno je oprati ruke i proveriti da li je regija u koju će se insulin injektovati čista. Dezinfekcija je neophodna u slučaju zaprljanosti injekcione regije, kao i kod primene insulina u bolničkim uslovima ili u domovima za negu. Rutinska dezinfekcija nije potrebna kod primene u kućnim uslovima i na poslu (pod uslovom da je regija čista). Insulin nikada ne treba injektovati u regije u kojima je došlo do razvoja lipohipertrofije, kao ni u slučaju inflamacije, edema, ulceracije ili infekcije regije.

2. IZBOR IGLE ZA PENOVE

Kod odraslih pacijenata i dece igle od 4 mm su adekvatne za pouzdanu supkutanu primenu insulina putem penova, sa malim rizikom od slučajne intramuskulurane ili intradermalne primene. Dodatno, primena kraćih igala je praćena manjim bolom prilikom injektovanja i boljom adherencom od strane pacijenata. Smatraju se najbezbednijim iglama, nevezano za godine starosti, pol ili nivo uhranjenosti (može se koristiti i kod gojaznih pacijenata). Duže igle (8 mm ili duže kod odraslih i 6 mm kod dece) povećavaju rizik od intramuskularne injekcije. Slučajna intramuskularna primena povezana je sa nepredvidivom efikasnošću insulina, sa potencijalno većom glikemijskom varijabilnošću i većim rizikom od hipoglikemije. Posebno je značajno minimizirati mogućnost za intramuskularnu primenu bazalnih insulina! Igle od 4 mm je potrebno injektovati pod pravim uglom u odnosu na površinu kože (ne pod oštrijim uglom). Kod male dece (6 godina ili mlađe) i kod veoma mršavih osoba potrebno je napraviti kožni nabor u koji će se injektovati igla (kod ostalih nije potrebno praviti kožni nabor). Za pravljenje kožnog nabora, koristiti palac i kažiprst, i lagano pritisnuti kožu u koju će biti injektovan insulin (korišćenje većeg pritiska za pravljenje kožnog nabora može dovesti i do pomeranja mišića i povećati rizik od intramuskularne injekcije). U slučaju upotrebe dužih igala (6 mm ili duže), prihvatljivo je injektovanje pod uglom od 45 stepeni, ili pravljenje kožnog nabora u koji će se izvršiti injektovanje.

3.PRIPREMA I UPOTREBA INSULINSKOG

PENA

Kada se pripremi injekciona regija i postavi igla na pen, neophodno je pripremiti (prajmovati) pen, tj. proveriti da li postoji adekvatan protok insulina kroz iglu. Nakon postavljanja igle na pen, pacijent treba da namesti najmanju merljivu jedinicu

Regije za injekcionu primenu insulina: Preporučuje se da se preparati insulina primenjuju u regiju abdomena (otprilike 1 cm iznad stidne spojnice, 1 cm ispod najnižeg rebra i 1 cm od pupka), butina (gornja trećina, sa prednje ili bočne strane), nadlaktica (srednja trećina sa zadnje strane) ili u glutealnu regiju.

insulina okretanjem točkića na penu, a zatim da okrene iglu ka gore i pritisne dugme pena u cilju provere da li postoji protok insulina. Navedeni postupak treba ponavljati sve dok se ne vidi kapljica insulina na vrhu igle (na ovaj način se obezbeđuje izbacivanja viška vazduha iz igle). Nakon ovoga može se podesiti potrebna doza insulina.

Kada se podesi potrebna doza, pen se injektuje u odabranu regiju. Dugme pena treba potisnuti tek nakon injektovanja igle u kožu. Pacijenti treba da zadrže pen u koži, tokom otprilike 10 s (u slučaju primene većih doza insulin potrebno je duže zadržati pen u koži). Nakon toga se igla može povući iz kože. Dugme pena treba držati sve vreme pritisnutim i otpustiti tek nakon vađenja igle iz kože, u cilju sprečavanja aspiracije sadržaja kože u uložak pena. Kada se završi injektovanje, treba odmah skinuti iglu sa pena i odbaciti je na bezbedan način.

Igle treba koristiti samo jednom, jer ponovna upotreba igle je u vezi sa većim rizikom od nastanka lipohipertrofije, bola i krvarenja!

U slučaju pojave krvarenja nakon primene insulina, dovoljno je primeniti blag pritisak od 5 do 10 s u cilju zaustavljanja krvarenja. Pojava krvi ili modrica nakon primene insulina nije neuobičajena, i nije u vezi sa smanjenim efektom insulina. U slučaju učestale pojave krvarenja ili modrica, potrebno je proveriti injekcionu tehniku, ali i druge moguće uzroke pojave učestalog krvarenje.

NAPOMENA: penove sa predstavnicima agonista GLP-1 receptora (eksenatid, liraglutid, liksisenatid, semaglutid) je potrebno prajmovati samo jednom pre početka prve primene pena!U slučaju višestrukog prajmovanja, ranije će se potrošiti celokupna količina leka. Pen sa dulaglutidom sadrži samo jednu dozu leka, pa prajmovanje nije potrebno.

4. ROTACIJA MESTA PRIMENE INSULINA

Pravilna rotacija mesta primene insulina je glavna mera za prevenciju nastanka lipohipertrofije. Rotacija je moguća u okviru iste injekcione regije ili promenom same regije primene insulina (npr. injektovanje u abdomen, pa u butinu). Kod rotacije regije primene, treba imati u vidu da se brzina i obim resorpcije insulina mogu razlikovati između različitih regija, a stepen ovih razlika varira među različitim predstavnicima insulina. Ova varijabilnost je posebno izražena kod humanih insulina (kristalni i NPH), a manje kod insulinskih analoga (brzo-delujući analozi insulina pokazuju sličnu resorpciju između različitih regija). Većina proizvođača insulina savetuje da se uvek koristi ista injekciona regija.

Rotaciju bi trebalo sprovoditi na sistematičan i isplaniran način. U cilju olakšanja rotacije, pacijentima bi trebalo davati vizuelno uputstvo na početku injekcione terapije (jedan primer ovakvog uputstva dat je u daljem tekstu).

5. ČUVANJE INSULINSKIH PENOVA

Nekorišćene penove ili uloške (kertridže) za penove treba čuvati u frižideru (preparati se ne smeju zamrzavati!). Nakon prve upotrebe, većina insulinskih preparata se može čuvati na sobnoj temperaturi do 4 nedelje. Određeni preparati, poput insulina degludeka (do 8 nedelja), detemira (do 6 nedelja) i glargina (formulacija jačine 300 i.j./mL do 6 nedelja) se mogu čuvati i duže na sobnoj temperaturi. Dodatno, određeni preparati humanog insulina (kristalni ili NPH) se takođe mogu čuvati na sobnoj temperaturi do 6 nedelja.

Penovi sa GLP-1 agonistima imaju slične uslove čuvanja. Stabilnost preparata na sobnoj temperature je 2 nedelje (liksisenatid, dulaglutid), 4 nedelje (eksenatid, liraglutid) ili 6 nedelje (semaglutid).

6. DODATNE NAPOMENE ZA NPH

INSULIN I PREMIKSOVANE INSULINE

Preparati NPH insulina i mnogi premiksovani preparati su u obliku suspenzija za injekcionu primenu koje je potrebno resuspendovati pre svake primene. Ove preparate ne treba intenzivno mućkati (zbog stvaranja mehurića), već je dovoljno nežno obrtati pen između dlanova u cilju resuspendovanja ili obrtati pen u smeru „gore-dole“ sve dok suspenzija ne deluje homogeno (mlečno bela boja).

β-glukani: prava pomoć u pravo vreme IMUNITET JE PRIORITET

Čini se da se o jačanju imuniteta mnogo govori poslednjih godina i da su nam svi aspekti pripreme organizma za suočavanje sa izazovima poput virusa i bakterija poznati. Međutim, nije na odmet istaći da se zahvaljujući stalnim istraživanjima mehanizmi delovanja nekih suplemenata bolje razumeju i indikacije za primenu istih šire.

Piše: MR PH. MILICA NESTOROVIĆ

β-glukani su godinama unazad predmet interesovanja brojnih istraživanja zbog svog imunomodulatornog delovanja, a posebno sada, u aktuelnoj pandemiji, kada se čini sve kako bi se morbiditet i mortalitet smanjili.

Studije pokazuju da urođeni imuni sistem razvija oblik pamćenja, koji se naziva stečeni imunitet, gde ćelije urođenog imuniteta prolaze kroz metaboličko, mitohondrijalno i epigenetsko reprogramiranje nakon izlaganja inicijalnom stimulansu koji dovodi do pojačanih imunoloških odgovora pri ponovnom izlaganju organizma stimulansu.

U literaturi je pokazano da indukcija stečenog imuniteta korišćenjem imunomodulatora, kakav je b-glukan, može obezbediti zaštitu kroz izmenjeni imuni odgovor protiv niza virusnih infekcija, pa i COVID 19.

Oralno unet β-glukan se u organizmu ponaša kao antigen i vezuje za ciljne receptore direktno ili indirektno. Ovi receptori su locirani na površini ćelija urođenog imunog odgovora (makrofaga, neutrofila, dendritskih i NK ćelija). Njegovim vezivanjem stimuliše se produkcija citokina i interleukina i tako indukuju humoralni i celularni imuni odgovor. β-glukani se međusobno razlikuju po strukturi i sposobnosti ostvarivanja veze sa receptorima ćelija imunog sistema. Brojna istraživanja pokazuju da najbolji imunomodulatorni efekat pokazuje polisaharid β-(1,3/1,6) - D glukan. Preparati koji kombinuju snagu ovog prirodnog, visokoprečišćenog, standardizovanog ekstrakta izolovanog iz gljive bukovače (Pleurotus ostreatus) sa vitaminom C i cinkom su Imunoβeta β-glukan eliksir i kapsule i prava su pomoć deci i odraslima u pripremi za sve izazove sa kojima se njihovi organizmi u ovim danima suočavaju.

Ali, ukoliko organizam nije na vreme pripremljen, pomoć mu možemo pružiti i kada do infekcije već dođe. Tada je potrebno prilagoditi doze povećanim potrebama organizma. Zato je kompanija Esensa, snagu biološki najaktivnijeg oblika β-(1,3/1,6)-D glukana iz gljive bukovače, u dozi od čak 1000mg ekstrakta (350mg čistog β-D glukana) kombinovala sa vitaminima i mineralima koji udruženim dejstvom dovode do jačanja imuniteta i ublažavanja i smanjenja trajanja simptoma kod virusnih i bakterijskih infekcija. U IMUNOβETA Forte 350 prašku za peroralnu primenu nalazi se cink koji je važan u prevenciji virusnih infekcija i neophodan za pravilnо funkciоnisanje imunog sistema u dozi od 10 mg. Tu je i vitamin C u dozi od 250mg koji utiče na smanjenje intenziteta i trajanja simptoma prehlade, i koji svojim protektivnim dejstvom na disajne puteve, dodatno pomaže u prevenciji nastanka respiratornih infekcija. Izuzetno značajan za postizanje snažnog imuniteta i odbranu od virusnih i bakterijskih infekcija, kao i za ublažavanje zapaljenskih procesa je i vitamin D, pa se i on nalazi u preparatu i to u dozi od 10 µg u jednoj kesici. Kada iz prirode uzmete prave sastojke i na izbalansiran način ih iskombinujete, možete pružiti pravu pomoć svom organizmu u svakom trenutku.