3.3 Analisis Penyebab Isu

Berdasarkan analisis isu menggunakan kriteria analisis USG diatas dapat disimpulkan bahwa “Masih ditemukannya medication error pada saat tahap penyiapan obat (dispensing) di Depo Farmasi Rawat Jalan” mendapatkan jumlah terbesar sehingga menjadi prioritas utama yang akan dipecahkan. Berdasarkan hal tersebut rumusan isu yang terdapat dalam rancangan aktualisasi ini yaitu Upaya Menurunkan Medication Error di Depo Farmasi Rawat Jalan.

3.3 Analisis Penyebab Isu

Pada saat ini, fokus pelayanan kefarmasian telah mengalami perluasan dari paradigma lama yang berorientasi kepada produk (drug oriented) menjadi paradigma baru yang berorientasi pada pasien (patient oriented) dengan filosofi pelayanan kefarmasian (pharmaceutical care). Pelayanan kefarmasian merupakan suatu pelayanan langsung dan bertanggung jawab kepada pasien yang berkaitan dengan sediaan farmasi yang bertujuan untuk melindungi pasien dan masyarakat dari penggunaan obat yang tidak rasional dalam rangka keselamatan pasien (patient safety). Namun tidak jarang dalam pelaksanaan pelayanan kefarmasian ini terjadi kesalahan atau ketidaktepatan yang dikenal dengan istilah kesalahan pengobatan atau medication error. Medication error adalah setiap kejadian yang dapat dihindari yang menyebabkan atau berakibat pada pelayanan obat yang tidak tepat atau membahayakan pasien sementara obat berada dalam pengawasan tenaga kesehatan atau pasien. Medication error dapat terjadi pada 4 fase, yaitu kesalahan peresepan (prescribing error), kesalahan penerjemahan resep (transcribing error),kesalahan menyiapkan dan meracik obat (dispensing error), dan kesalahan penyerahan obat kepada pasien (administration error).Kesalahan pada salah satu tahap akan menimbulkan kesalahan pada tahap selanjutnya. Berdasarkan data laporan medication error Depo Farmasi Rawat Jalan bulan November 2020 sampai dengan Maret 2021, medication error yang dilaporkan terjadi pada saat proses skrining resep dan entri data (transcribing error), pengambilan obat dan pemberian etiket obat (dispensing error).

Kesalahan yang terjadi antara lain dalam menginterpretasikan resep yang ditulis oleh Dokter, kesalahan pada saat pemasukan data sehingga terjadi kesalahan cetak etiket obat, kesalahan pengambilan obat terkait dengan obat Look Alike Sound Alike (LASA) yang memiliki nama obat, rupa, ucapan yang mirip. Obat yang memiliki variasi kekuatan sediaan juga menyebabkan kesalahan saat pengambilan obat. Faktor yang mempengaruhi terjadinya medication error, antara lain pengetahuan dan pengalaman terkait obat yang tidak memadai, sumber daya manusia yang tidak mencukupi, gangguan dan interupsi, tekanan kerja dan waktu, penamaan dan penyimpanan obat LASA (Look Alike Sound Alike yang belum sesuai. Medication error pada tahap dispensing ini akan bedampak pada meningkatnya Waktu Tunggu Obat Jadi (WTOJ), menurunkan kepuasaan pasien, dan dapat juga menyebabkan penggunaan obat yang tidak tepat atau membahayakan pasien, meningkatkan biaya pengobatan atau perawatan pasien, menimbulkan permasalahan hukum jika pasien akan menuntut pemberi pelayanan yang menyebabkan cedera bahkan kematian akibat kesalahan pengobatan.