ANALISISISUDALAMPELAKSANAANTUGASDANFUNGSI

A. Identifikasi dan Deskripsi Isu

Berdasarkan pengamatan dan pengalaman, terdapat beberapa isu terkait pelayanan rekam medis di Unit Rekam Medis RSCM Kiara sebagai berikut :

1. Ketidaktepatan penggunaan kode khusus kehamilan, persalinan dan nifas (kode O) di Poliklinik Kebidanan dan Kandungan RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo Tahun 2022

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 377 tahun 2007 tentang kompetensi perekam medis dan informasi Kesehatan salah satu kompetensi Perekam Medis adalah klasifikasi dan kodefikasi penyakit, masalah-masalah yang berkaitan dengan Kesehatan dan Tindakan medis. Perekam medis mampu menetapkan kode penyakit dan Tindakan dengan tepat sesuai klasifikasi internasional tentang penyakit dan Tindakan medis dalam pelayanan dan manajemen Kesehatan. Penetapan kode diagnosis dilakukan dengan cara merubah diagnosa menjadi sebuah kode yang bertujuan untuk memudahkan dalam pengolahan data. Selain itu, kode diagnosa dan kode Tindakan ini digunakan BPJS untuk dasar perhitungan biaya yang akan dibayarkan kepada fasilitas pelayanan kesehatan yang telah bekerjasama. Pemberian kode atas diagnosis klasifikasi penyakit dengan menggunakan ICD-10 dan kode atas tindakan dengan menggukan ICD-9.

IPTKIA RSCM Kiara merupakan salah satu unit pelayanan kesehatan ibu dan anak. Pada pelayanan kesehatan ibu (poliklinik kebidanan dan kandungan) terdapat beberapa layanan seperti obsteri, ginekologi, onkologi, kesehatan reproduksi dan uroginekologi. Pada layanan obsteri terdapat kode khusus yang digunakan untuk kondisi hamil. Kode khusus tersebut terdapat pada Bab 15 Buku ICD-10 yaitu kode khusus kehamilan, persalinan dan nifas (kode O).

Dalam pelaksanaannya, petugas rekam medis melakukan penetapan kode dengan tidak tepat pada kasus kehamilan. Hal ini menyebabkan terhambatnya proses penagihan klaim ke BPJS. Misalnya, Pasien hamil dengan diagnosis infeksi saluran kemih menggunakan kode O99.8 dan N39.0 seharusnya kode yang digunakan adalah O23.4.

Gambar 2. Contoh Kasus Ketidaktepatan Penggunaan Kode O

Keterkaitan dengan agenda 3 adalah dalam melaksanakan tugasnya petugas rekam medis harus memiliki kompetensi sesuai dengan bidangnya. Selain itu, petugas rekam medis harus memiliki sifat jujur, teliti, bertanggung jawab dan professional dalam bekerja (Manajemen ASN). Petugas rekam medis mengkode dengan melihat catatan pemeriksaan pasien melalui HIS (HospitalInformationSystem). Kemudian petugas rekam medis menginput kode diagnosis maupun tindakan menggunakan EHR (ElectronicHealthRecord) yang sudahbrigingdengan aplikasi INA-CBG’s. (SmartASN)

2. Belum optimalnya pembatasan akses masuk di Ruang Penyimpanan Rekam Medis

IPTKIA RSCM Kiara Tahun 2022

Unit Rekam Medis IPTKIA RSCM Kiara merupakan salah satu tempat penyimpanan rekam medis di RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo. Unit Rekam Medis IPTKIA RSCM Kiara terletak di Lantai Basement 1 dan berdekatan dengan Ruang Tunggu Pasien PICU.

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 tentang rekam medis, pasal 10 ayat 1 bahwa informasi tentang identitas diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Menyimpan dan menjaga kerahasian rekam medis pasien diperlukan ketentuan seperti menjamin keamanan dan terhindar dari ancaman kehilangan, kelalaian, bencana dan segala sesuatu yang dapat membahayakan rekam medis. Berdasarkan Standar Nasional Akreditasi Rumah sakit edisi 1 elemen penilaian Manajemen Informasi dan Rekam Medis 11 pada butir keempat bahwa ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam medis harus menjamin perlindungan terhadap akses dari yang tidak berhak.

Pada kenyataannya, Unit Rekam Medis IPTKIA RSCM Kiara belum memiliki akses khusus masuk ruang penyimpanan rekam medis. Hal ini dapat memungkinkan akses bebas di ruang rekam medis dan tingkat keamanan dari kerahasiaan rekam medis terancam berkurang.

Keterkaitannya dengan agenda 3 adalah petugas rekam medis menjalankan tugasnya dengan berpedoman pada kode etik profesi dengan menjaga kerahasiaan dokumen rekam medis. (Manajemen ASN)

3. Ketidaktepatan penyimpanan dokumen rekam medis di Unit Rekam Medis IPTKIA

RSCM Kiara Tahun 2022

Berdasarkan Peraturan Kementrian Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 tentang rekam medis bahwa berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan. Sarana pelayanan kesehatan memiliki tanggung jawab untuk menjaga, memelihara dan menyediakan kembali dokumen rekam medis yang dibutuhkan oleh petugas kesehatan, pasien ataupun pihak lain pada fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan. Maka petugas rekam medis harus menyimpan dokumen rekam medis sesuai dengan urutannya.

Dalam pelaksanaannya, ada beberapa dokumen rekam medis di Unit Rekam Medis

IPTKIA RSCM Kiara yang masih salah letak penyimpanannya. Hal ini menyebabkan pencarian dokumen rekam medis untuk pelayanan menjadi terhambat dan mengakibatkan pelayanan menjadi terganggu karena membutuhkan waktu tambahan untuk menemukan kembali dokumen rekam medis yang akan kembali digunakan.

Keterkaitan dengan agenda 3 adalah dalam proses pencarian lokasi penyimpanan dokumen rekam medis menggunakan EHR dan Riwayat ekpedisi dokumennya juga sudah terekam dalam EHR. (SmartASN)

4. Adanya duplikasi dokumen rekam medis di Unit Rekam Medis IPTKIA RSCM Kiara

Tahun 2022

Menurut Edna K Huffman, Rekam medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan. Sehingga rekam medis memiliki beberapa nilai guna. Salah satunya untuk melindungi fasilitas pelayanan kesehatan dari tuntutan hukum. Artinya, rekam medis harus berisi lengkap dan berkesinambungan sesuai dengan kronologinya.

Dalam pelaksanaanya, masih ditemukan beberapa duplikasi dokumen rekam medis. Satu pasien memiliki dua atau lebiih nomor rekam medis. Hal ini menyebabkan kurangnya nilai guna rekam medis untuk kasus hukum karena isinya tidak berkesinambungan.

Keterkaitan dengan agenda 3 adalah dalam proses penomoran rekam medis sudah melalui system yang berada di EHR. (SmartASN)