Issuu

VOLUME 12 ANO IX > 2021

REVISTA

PORTUGUESA DE

TERAPIA

FALA

UMA PUBLICAÇÃO DA ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE TERAPEUTAS DA FALA PUBLICAÇÃO BIANUAL - ISSN: 2183-1297

Uma publicação da: ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA

DIREÇÃO DIRETORES

REVISTA PORTUGUESA DE

TERAPIA DA FALA

Joana Teixeira Terapeuta da Fala, Doutorada em Ciências da Cognição e da Linguagem Nicole Agrela Terapeuta da Fala, Doutorada em Ciências da Cognição e da Linguagem

publicação bianual CONSELHO DE REDAÇÃO Todos os direitos reservados. Não é permitida a publicação ou transmissão dos conteúdos desta revista, sob qualquer forma, sem o consentimento prévio, por escrito, da Associação Portuguesa de Terapeutas da Fala (APTF), detentora do direito copyright. A APTF e a Direção da RPTF não se responsabilizam pelas opiniões expressas nesta revista as quais são da inteira responsabilidade dos seus autores. Preço da Revista Portugal Assinatura anual impressa: Sócio da APTF - 15€* Não sócio da APTF - 20€* Instituições - 40€* *(+portes de envio)

Assinatura anual digital: Sócio da APTF - 12€ Não sócio da APTF - 15€ Instituições - 35€ Número avulso Portugal: Impresso: Sócio da APTF - 10€* Não sócio - 12€* Instituições - 24€* *(+portes de envio)

Digital: Sócio da APTF - 7,5€* Não sócio - 10€* Instituições - 20€ Artigo avulso Portugal: Impresso: Sócio da APTF - 7€* Não sócio - 10€* Instituições - 18€* *(+portes de envio)

Digital: Sócio da APTF - 5€* Não sócio - 7,5€* Instituições - 15€ Preço da Revista Estrangeiro (portes de envio incluídos)

Assinatura anual: Sócio da APTF - 25€ Não sócio da APTF - 30€ Instituições - 50€ Número avulso Estrangeiro: Sócio da APTF - 15€ Não sócio - 20€ Instituições - 29€ Impressão: Impress Depósito legal: 369078/14 ISSN: 2183-1297

Ana Tavares Terapeuta da Fala Presidente da Associação Portuguesa de Terapeutas da Fala

Ana Cláudia Lopes Terapeuta da Fala, Doutoranda em Ciências da Reabilitação (U. Aveiro) Núcleo Académico Clínico de Otorrinolaringologia e Patologia Cérvico-Facial CUF Infante Santo-Nova Medical School

CONSELHO EDITORIAL Alexandre Castro Caldas, Prof Instituto Superior de Ciências da Saúde (ICS) da Universidade Católica Portuguesa (UCP)

Isabel Desmet, Profª ESSA-SCML | Laboratório de Estudos Românicos da Universidade de Paris 8

Ana Castro, Profª Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Setúbal

Joana Rocha, Profª Universidade Fernando Pessoa

Ana Furkim, Profª Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Brasil - Departamento de Fonoaudiologia Ana Isabel Rega, Profª Hospital D. Estefânia em Lisboa André Araújo, Prof Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico do Porto | Instituto de Etnomusicologia, Música e Dança Ana Catarina Batista, Profª Escola Superior de Saúde da Universidade do Algarve Ana Mendes, Profª Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Setúbal e Instituto de Engenharia Eletrónica e Telemática de Aveiro da Universidade de Aveiro Aníbal Ferreira, Prof Faculdade de Engenharia da Universidade do Porto Brígida Patrício , Profª Escola Superior de Tecnologia da Saúde do Porto Catarina Afonso, Profª Centro de Linguística da Universidade de Lisboa Cristiane Lima Nunes, Profª Clínica Arte de Comunicar do Hospital CUF do Porto e da Clínica LISOCLIN Débora Franco, Profª Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Leiria Dina Alves, Profª Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Setúbal Elsa Soares, Profª Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Leiria

José Fonseca, Prof Laboratório de Estudos de Linguagem - Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Lídia Rodriguez Garcia, Profª Universidade de Castilla - La Mancha - Espanhã Lisa Teixeira, Profª Fundação AMA - Viana do Castelo Mara Behlau, Profª Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - Centro de Estudos da Voz (CEV) Maria Assunção Matos, Profª Centro Hospitalar da Universidade de Coimbra - Universidade de Aveiro Maria Emília Santos, Profª Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica Portuguesa Maria Jesus Gonçalves, Profª Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte - Brasil Marisa Lousada, Profª Universidade de Aveiro | Center for Health Technology and Services Research - CINTESIS Mireia Torralba Roselló, Profª UVic - Universitat Central de Cataluna - Espanhã Patrícia Nogueira, Profª Universidade do Algarve Sofia Correia, Profª Fundação AMA Autismo Susana Capitão, Profª Escola de Referência para o Ensino Bilingue de Alunos Surdos no Agrupamento de Escolas Eugénio de Andrade

Fátima Maia, Profª Escola Superior de Saúde da Universidade Fernando Pessoa

Susana Vaz Freitas, Profª Centro Hospitalar do Porto - Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital de Santo António | Universidade Fernando Pessoa

Inês Tello Rodrigues, Profª Escola Superior de Saúde do do Alcoitão | Center for Innovative Care and Heatlh (ciTechcare), IPL

Susana Rodrigues, Profª Escola Superior de Saúde da Universidade do Algarve

Isabel Amaral, Profª Professora Aposenta da Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Setúbal

A publishing: ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA

RPTF BOARD EDITORS-IN-CHIEF

REVISTA PORTUGUESA DE

TERAPIA DA FALA

Joana Teixeira Speech & Language Therapist, PhD in Cognition and Language Sciences Nicole Agrela Speech & Language Therapist, PhD in Cognition and Language Sciences

biannual publication

REDACTIONAL BOARD All rights reserved. It is not allowed any publication or transmission of this journal content, without the prior consent of Portuguese Association of Speech & Language Therapists ( APTF ), owner of the copyright. APTF and RPTF’s board of directors are not responsible for the opinions expressed in this journal which are responsibility of their authors. Portugal Journal Prices Printed Annual Subscription: APTF member - 15€* APTF no member - 20€* Organizations - 40€* * (+shipping costs)

Digital Annual Subscription: APTF member - 12€ APTF no member - 15€ Organizations - 35€* Portugal Single Publication: Printed: APTF member - 10€* APTF no member - 12€* Organizations - 24€* * (+shipping costs)

Digital: APTF member - 7,5€ APTF no member - 10€ Organizations - 20€ Portugal Single Article: Printed: APTF member - 7€* APTF no member - 10€* Organizations - 18€* * (+shipping costs)

Digital: APTF member - 5€* APTF no member - 7,5€* Organizations - 15€ International Journal Prices (delivery included)

Annual Subscription: APTF member - 25€ APTF no member - 30€ Organizations - 50€ International Single Publication: APTF member - 15€ APTF no member - 20€ Organization - 29€ Print: Impress Legal Deposit: 369078/14 ISSN: 2183-1297

Ana Tavares Speech & Language Therapist President of Portuguese Association of Speech & Language Therapists

Ana Cláudia Lopes Speech & Language Therapist MSc, PhD Student in Rehabilitation Sciences (Aveiro U.) Núcleo Académico Clínico de Otorrinolaringologia e Patologia Cérvico-Facial CUF Infante Santo-Nova Medical School

EDITORIAL BOARD Alexandre Castro Caldas, PhD Instituto Superior de Ciências da Saúde (ICS) da Universidade Católica Portuguesa (UCP)

Isabel Desme, PhD ESSA-SCML | Laboratório de Estudos Românicos da Universidade de Paris 8

Ana Castro, PhD Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Setúbal

Joana Rocha, PhD Universidade Fernando Pessoa

Ana Furkim, PhD Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Brasil - Departamento de Fonoaudiologia Ana Isabel Rega, PhD Hospital D. Estefânia em Lisboa André Araújo, PhD Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico do Porto | Instituto de Etnomusicologia, Música e Dança Ana Catarina Batista, PhD Escola Superior de Saúde da Universidade do Algarve Ana Mendes, PhD Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Setúbal e Instituto de Engenharia Eletrónica e Telemática de Aveiro da Universidade de Aveiro Aníbal Ferreira, PhD Faculdade de Engenharia da Universidade do Porto Brígida Patrício, PhD Escola Superior de Tecnologia da Saúde do Porto Catarina Afonso, PhD Centro de Linguística da Universidade de Lisboa Cristiane Lima Nunes, PhD Clínica Arte de Comunicar do Hospital CUF do Porto e da Clínica LISOCLIN Débora Franco, PhD Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Leiria Dina Alves, PhD Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Setúbal Elsa Soares, PhD Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Leiria Fátima Maia, PhD Escola Superior de Saúde da Universidade Fernando Pessoa Inês Tello Rodrigues, PhD Escola Superior de Saúde do do Alcoitão | Center for Innovative Care and Heatlh (ciTechcare), IPL

José Fonseca, PhD Laboratório de Estudos de Linguagem - Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Lídia Rodriguez Garcia, PhD Universidade de Castilla - La Mancha - Espanhã Lisa Teixeira, PhD Fundação AMA - Viana do Castelo Mara Behlau, PhD Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - Centro de Estudos da Voz (CEV) Maria Assunção Matos, PhD Centro Hospitalar da Universidade de Coimbra - Universidade de Aveiro Maria Emília Santos, PhD Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica Portuguesa Maria Jesus Gonçalves, PhD Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte - Brasil Marisa Lousada, PhD Universidade de Aveiro | Center for Health Technology and Services Research - CINTESIS Mireia Torralba Roselló, PhD UVic - Universitat Central de Cataluna - Espanhã Patrícia Nogueira, PhD Universidade do Algarve Sofia Correia, PhD Fundação AMA Autismo Susana Capitão, PhD Escola de Referência para o Ensino Bilingue de Alunos Surdos no Agrupamento de Escolas Eugénio de Andrade Susana Vaz Freitas, PhD Centro Hospitalar do Porto - Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital de Santo António | Universidade Fernando Pessoa Susana Rodrigues, PhD Escola Superior de Saúde da Universidade do Algarve

Isabel Amaral, PhD Professora Aposenta da Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Setúbal

SUM ÁR IO

REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA | VOLUME 12 - ANO IX - 2021

Carta ao Editor/ Letter to the editor Children with Speech Sound Disorder – who should we treat and how?

Yvonne Wren

Artigos originais/ Original papers Programa de Intervenção em Competências Pragmáticas: desenvolvimento, validação de conteúdo e estudo piloto de aceitabilidade Pragmatic Intervention Programme: development, content validation and pilot acceptability study

Tatiana Pereira, Marisa Lousada, Margarida Ramalho e Brígida Machado

Comunicações curtas/ Short Communications Traqueotomia: da cirurgia à abordagem clínica, com vista à avaliação da comunicação e da deglutição Tracheotomy: from surgery to clinical management focused on the evaluation of communication and swallowing

Sara Custódio, David Nascimento, Tiago Colaço, Fátima Cruz, Pedro Escada

Competências de comunicação após Traumatismo Crânio Encefálico Communication skills after Traumatic Brain Injury

Nicole Agrela

Revisões críticas/ Critical reviews Metodologias de Intervenção em Terapia da Fala – 2º Volume Intervention Methodologies in Speech and Language Therapy - 2nd Volume

Marina Jesus

À Descoberta dos Sons “À Descoberta dos Sons” - Discovering the Sounds

Tânia Reis

Resumos do I Encontro em Linguística Aplicada

Agradecimentos

CARTA AO EDITOR

REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA

LETTER TO THE EDITOR

CHILDREN WITH SPEECH SOUND DISORDER – WHO SHOULD WE TREAT AND HOW? INTRODUCTION Speech sound disorder (SSD) is a highly prevalent condition in young children with estimates ranging from 2.3% to 24.6% (Eadie et al., 2015; Jessup et al., 2008; Keating et al., 2001; Law et al., 2000; Mc-Kinnon et al., 2007; Shriberg et al., 1997b; Shriberg et al., 2016) depending on the age of the child, the definition used for SSD and the way speech is measure. Moreover, it is one of the most common conditions referred to speech language pathology (Broomfield & Dodd, 2004). Prevalence of SSD changes over time with fewer children presenting with it as they mature (Law et al., 2000; McKinnon et al., 2007; Shriberg et al., 1997). Indeed Shriberg (2009) suggests that while 15% to 16% of 3-year-olds present with SSD as many as 75% of these will have resolved by age 6 suggesting that for the majority of children, SSD is a transient problem which either responds well to intervention or resolves spontaneously. For a small number of children however, SSD persists into the early school years. Indeed, two large scale population studies in the US and the UK reported remarkably similar prevalence rates for persistent SSD. Shriberg et al. (1999) estimated a national prevalence rate of 3.8% of 6-year-olds based on their study of 7218 children in the upper Midwest of America while my work with colleagues in Bristol in the UK (Wren et al., 2016) estimated a prevalence rate of 3.6% in 8-year-olds from a sample of 7390. The issue of whether SSD is transient or persistent is important because of the impact on long term outcomes. There is general agreement that persistent SSD is a risk factor for literary difficulties and low academic achievement (Bishop and Clarkson, 2003; Nathan et al., 2004; Peterson et al., 2009; Wren et al., 2021), with consequences for employment opportunities in adulthood (Felsenfeld et al., 1994). There is also evidence to suggest that children with persistent

communication impairment are more at risk for problems with psycho-social development and later mental health (Knox and Conti-Ramsden, 2003; Law et al., 2009). This leads us to an important question therefore – can we identify those children in early childhood who are at risk of persistent SSD? If we can do this, and we can provide timely and evidence based intervention before the problem persists, we may be able to both reduce the prevalence of persistent SSD as well as reduce the negative long term impacts which are associated with it. WHO SHOULD WE TREAT? To identify which children are most likely to develop persistent SSD, we need to consider what the evidence tells us about risk factors which are associated with the condition. A number of studies have considered this question but some have focused on younger ages (Campbell et al., 2003; Delgado et al., 2005; Highman et al., 2008) while others have included children across a wide age range (Fox et al., 2002; Broomfield & Dodd, 2004; Lewis & Fairbairn, 1997), making it difficult to establish which children could be considered to have persistent SSD. This is challenged further by the lack of clarity about what constitutes persistent SSD – how old must a child be for their SSD to be considered persistent. Shriberg (2009) makes a distinction with children who are aged 6-yearsold, building on his previous prevalence study, and again when they are 9-years-old when he comments that even children with severe SSD in earlier childhood would typically have normalized their speech. Pascoe et al. (2006) consider a child to have persisting SSD when it continues into the early school years at around age 5 or 6. In work I have carried out with colleagues we have considered persistent SSD to be approximately 8-years-old as this is the age when typical speech development is usually complete (Wren et al., 2016).

Redigido por: Yvonne Wren Director, Bristol Speech and Language Therapy Research Unit, North Bristol NHS Trust, Bristol, UK/ Associate Professor of Speech and Communication, University of Bristol, UK DOI: dx.doi.org/10.2181/rptf.2021.12.01

CARTA AO EDITOR

REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA

Looking at the evidence from studies which have considered risk factors in children who fulfil one or more of these criteria for persistent SSD, we can see that there are conflicting findings. Some say that demographic factors such as biological sex and socio-economic status are important while others say they aren’t (Broomfield & Dodd, 2004; Campbell et al., 2003; Delgado et al., 2005; Eadie et al., 2015; Felsenfeld & Plomin, 1997; Fox et al., 2002; Law et al., 2009). Similarly, some report that family and environmental factors such as family history, birth order, family size, multiple births, bi/multilingualism in the home, overcrowding in homes and pre-school education should be taken into consideration but there is a lack of agreement on which ones are important (Broomfield & Dodd, 2004; Campbell et al., 2003; Choudhury & Benasich, 2003; Eadie et al., 2015; Fox et al., 2002; Felsenfeld & Plomin, 1997; Harrison & McLeod, 2010; Law et al., 2009; Lewis & Freebairn, 1997; Reilly et al., 2007; Stanton-Chapman et al., 2002; Tomblin et al., 1991; Wolke & Meyer; 1999; Zubrick et al., 2007). Finally, there are mixed findings with regards to the role of early speech and language development (Bishop & Edmundson, 1987; Broomfield & Dodd, 2004; Dale et al., 2003; Eadie et al., 2015; Glogowska et al., 2006; Highman et al., 2008; Rescorla, 2002; Rice, Taylor, & Zubrick, 2008; Highman et al., 2008) as well as the use of pacifiers (Fox et al., 2002); delay in motor skills, including feeding and dribbling (Eadie et al., 2015; Highman et al., 2008; Hill, 2001; Hill & Bishop, 1998; Robinson, 1991; Visscher, et al., 2007; Webster, et al., 2005); general delays and medical conditions (Broomfield & Dodd, 2004; Delgado et al., 2005); and low birth weight (Stanton-Chap-

LETTER TO THE EDITOR

man et al., 2002; Yliherva et al., 2001). Even with hearing status and history, mixed findings have emerged (Browning et al., 2010; Campbell et al., 2003; Fox et al., 2002; Pagel Paden, 1994; Paradise et al., 2003, 2007). It is confusing for clinicians to know which criteria to use for prioritization when such a disparity of results are observed in the literature. However, it can help to understand how such variation has come about. Many of the studies reported had small sample sizes which were insufficient to carry out epidemiological research to identify risk factors for a given outcome. Table 1 provides a summary of the basic characteristics of each study and it shows that only 12 out of 23 studies had samples sizes greater than 100 and just five had samples over 1000. Of those with samples over 100, eight of the samples covered a wide age range, making it difficult to determine how risk factors in early childhood might relate to presentation in older childhood. Other limitations included using clinical samples rather than community population cohorts where all children -not just those who access services – are included; a definition of case status being based on limited data such as a teacher questionnaire rather than direct assessment by a speech language pathologist; and a focus on specific high risk populations. Notable among these studies however is the work by Eadie et al. (2015). They followed a cohort of 1494 children who were assessed at age 4 when 160 (11%) were identified to have SSD. At age 7, 93 of the 160 children with SSD were available to be reassessed. At this point, they found that 60% of the sample had resolved, which is great news for this group of children. The strongest predictor for who would resolve was the nature of their speech errors at age 4. Children

Table 1. Summary of studies of risk factors associated with SSD Authors (date of publication) Bird, Bishop & Freeman, (1995) Bishop & Adams, (1990) Broomfield & Dodd, (2004) Campbell et al., (2003)

Country

Research Design

Sample size

Sample age (in years)

Case/ control

5-7

UK UK

Longitudinal cohort Ecological Case/

83 320 100 SSD

8;6 Birth-11+

Control -longitudinal

539 controls 6835 SSD,

USA

Delgado, Vagi & Scott (2005) USA

Ecological

Eadie et al., (2015) Felsenfeld,Broen, & McGue (1994)

Australia

Longitudinal cohort

946, 177 controls 1494

USA

Longitudinal cohort

Felsenfeld & Plomin (1997)

USA

Case/ control

Fox, Dodd & Howard (2002)

Germany

Case/ control – cross-sectional

66 children at-risk for SSD; 90 children classified as low risk 65 SSD, 48 controls

3 All pre-school age, mean 3;10

32-34 7 2;7-7;2

CARTA AO EDITOR

LETTER TO THE EDITOR

REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA

Table 1. Summary of studies of risk factors associated with SSD (Continuation) Authors (date of publication)

Country

Research Design

Sample size

Gillon & Moriarty, (2007) Hesketh, (2004) Highman, Hennessey, Sherman, & Laitao (2008)5 Larrivee & Catts, (1999) Leitao, Fletcher, &Hogben, (2000)

New Zealand UK

Single case design Longitudinal cohort

3 35

Sample age (in years) 6-7 6;6-7;6

Australia

Case/ control

20 CAS, 20 controls

Mean 4

USA

Case/control

5-7

Australia

Longitudinal cohort

5-8

Lewis & Freebairn (1997)

USA

Case/ control

Lewis et al., (2006) Nathan et al., (2004a/2004b) Paradise et al., (2005/2007) Peterson et al., (2009) Raitano et al., (2004) Rvachew, (2007) Shriberg et al., (1999) Sutherland & Gillon (2995, 2007)

USA UK USA USA USA Canada USA

Longitudinal cohort Case/control Longitudinal cohort Case/control Case/control Case/Control Cohort

34 with affected relative, 25 with no affected relatives 38 39 391 124 142 68 1328

New Zealand

Case/control

Wolke & Meyer (1999)

Germany

Population cohort study (data analysed as case/control)

Wren et al., (2016)

Longitudinal Cohort

264 preterm children; 264 matched term controls 7390

3;0-8;8 3-7 7 Birth-11 7-9 5-6 4-7 6 3-6 6;3 8

Y=significant relationship observed, N=aspect investigated and no significant relationship observed. Box left blank – aspect not investigated.

who showed disordered errors at age 4 were twice as likely to have persistent SSD at age 7 compared to those who showed delayed errors at age 4. These findings are helpful. They provide information which we can use clinically to help us with identifying those who should prioritized for intervention in the early years. However, we must bear in mind that it does not provide a complete picture. Indeed, 30% of children who showed delayed errors at age 4 had persistent SSD at age 7 while 40% of those who showed disordered errors at 4 were ok by age 7. Clearly more is involved in determining which children are at risk of persistent SSD. Another community population study which used a large sample size and direct assessment of children’s speech was the Avon Longitudinal Study of Parents and Children in the UK, reported in Wren et al. (2016). This large-scale study has collected an expansive set of data spanning nearly 30 years, providing a rich source of potential risk factor variables for inclusion in analyses. Using multivariable logistic and linear regression, the factors most strongly associated with persistent SSD at age 8 included demographic factors (males and children from lower socio-economic backgrounds), early speech and language skills (intelligibility to strangers at age 3, limited combining of words and limited use of word mor-

phology at age 2), early motor skills (weak sucking at 4 weeks, suspected coordination problems), hearing factors (ventilation tube insertion, hearing impairment) and problems with non-word repetition. Not all of these factors were equally weighted however. Indeed, one of the strongest predictors identified was not being understood by strangers at age 3, which was associated with a 140% increased risk. Clinically, this is a useful indicator and the parent questionnaire, ‘Intelligibility in Context Scale’ includes a question specifically relating to this (McLeod, 2015) and has been translated into Portuguese. In summary, we know that there are a number of factors involved in determining which children will go on to have persistent SSD. While we have information on some of these there are still many factors which are unknown. Nevertheless we are closer to developing a profiling tool, with weightings for those factors which are stronger relative to others, and which can be used to identify those children who should be prioritized for intervention. How should we treat? When deciding what approach to use in intervention for SSD, the EBP3 triangle (See figure 1) encourages 09

CARTA AO EDITOR

REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA

us to consider three elements –patient values, clinical expertise and best research evidence (Roulstone, 2015). Patient values will be dependent on the child and family and their particular needs and concerns – and indeed what outcomes are important to them. For example, we may be focusing on improving an individual’s percentage of consonants correct whereas the child or parent might be more interested in intervention which will help him make more friends. Clinical expertise differs in that it recognizes the knowledge and skills we gain from experience and how we build that up over years of working. And finally, the best research evidence relies on what research has been carried out and reported and Figure 1: EBP3 Triangle also the robustness of that research.

Patient Values Clinical Expertise

Best research evidence

Figure 1. EBP3 Triangle.

However, it is important that we consider the strength of evidence available and recognize that some evidence is stronger and more reliable and carries more weight than others. Figure 2 shows how the strength of evidence increases with changes in research design, ranging from case series and case reports at the bottom going up towards case control studies, cohort studies and then randomized controlled trials (RCTs). Systematic reviews synthesize the evidence across studies allowing metaanalysis, which is the strongest evidence available and used to inform guidelines. It is important to remember that this doesn’t mean that single case studies and case reports are of less value – rather they are the building blocks for the research we go on to do. We would not carry out case control studies or RCTs unless we had first explored the value of a novel intervention in a case series. The challenge for our field is that many of the interventions have not progressed beyond case series that consider the impact of interventions on individual cases, thus limiting our capacity to generalize to the population as a whole. 10

LETTER TO THE EDITOR

Figure 2. Strength of evidence pyramid

Nevertheless some systematic reviews have been carried out in our field to inform our interventions. While it has rarely been possible to carry out meta-analysis because of the variation in how outcome data have been collected, we are able to learn from what has been carried out to date. Wren, Harding, Goldbart and Roulstone (2018) carried out a systematic review of interventions for pre-school children with SSD. The final review included 26 studies. Case series was the most common research design, showing that the strength of the evidence was not high. Cognitive–linguistic and production approaches to intervention were the most frequently reported but the highest graded evidence was for three studies within the auditory–perceptual and integrated categories. But even these had sample sizes less than 50 across more than one and sometimes more than two groups. Other systematic reviews have been carried out in the field of SSD. These include three by Law and colleagues (Law et al., 2003; Law et al., 2012; Law et al., 2015) which considered interventions for SSD as part of a larger systematic review of interventions for a range of speech, language and communication needs. Two more systematic reviews have been carried out with a specific focus on children with childhood apraxia of speech (Morgan & Vogel, 2008; Murray et al., 2014). These show how the evidence base has grown over time with Morgan & Vogel reporting no studies which fulfilled their inclusion criteria compared to Murray et al., six years later including 42 articles. Two systematic reviews have considered the evidence for non-speech oral motor exercises (Lee & Gibbon, 2015; McCauley et al., 2009) and found that the literature to date shows that the evidence is insufficient. This leads to the finding that there is strong evidence (i.e., a systematic review) that there is insufficient evidence (i.e., no robust studies) to support an intervention. Another systematic review has looked specifically at the use of electropalatography (Lee et al., 2009), while finally the narrative review of Baker and McLeod (2011) provides a useful and thorough overview of the evidence for interventions to that date.

CARTA AO EDITOR

REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA

These reviews suggest that we are still quite some way from knowing which interventions are most effective. Moreover, we have further work to do to determine who they are most effective for. At this point in the journey towards robust evidence, it can be difficult to decide on one particular intervention to use in a trial. Indeed, it has been suggested that an alternative approach is needed where we agree a common approach to the collection of data on intervention received and outcomes for children with SSD across services as a way to carrying out analyses with large samples (Morgan et al., 2021). For this reason, we are carrying out work in the UK to reach consensus about what data to collect as a pre-cursor to beginning mass data collection. This collection of comparable data across all children in the sample will enable us to see patterns of performance in response to specific interventions for a given dosage at a given time. From this work, we will be able to determine which interventions have the most promise for inclusion in a future trial and we will get closer to answering that critical question of how do we treat children with persistent SSD. SUMMARY AND CONCLUSION Many children present with problems with their speech in early childhood. Fortunately we know that for a high number of these children, these problems are transient and they will not have a lasting impact. However, our concern is for those children whose problems with speech persist. The evidence reported in this paper outlines how we can use research to inform our understanding of which children are more likely to have persistent SSD. Whilst we do not yet have clarity on which interventions we should use for each different presentation, the evidence base is growing and when we combine this with patient values and clinical expertise, we have a basis to inform our practice. Plans to develop a profiling tool and collect data via a cohort study will help our understanding further and in time, our ambition is for the numbers of children with persistent SSD and the impact they experience to be a thing of the past. REFERENCES 1. Baker, E., & McLeod, S.M. (2011) Evidence-based practice for children with speech sound disorder: part 1 narrative review. Language, Speech and Hearing Services in Schools, 42, 102-139.

2. Bird, J., Bishop, D. V., & Freeman, N. H. (1995). Phonological awareness and literacy development in children with expressive phonological impairments. Journal of speech, language, and hearing research, 38(2), 446-462.

3. Bishop, D. V., & Edmundson, A. (1987). Language-impaired 4-year-olds: Distinguishing transient from persistent impairment. Journal of Speech & Hearing Disorders, 52, 156-173.

LETTER TO THE EDITOR

4. Bishop, D. V., & Adams, C. (1990). A prospective study of the relationship between specific language impairment, phonological disorders and reading retardation. Journal of child psychology and psychiatry, 31(7), 1027-1050.

5. Bishop, D. V., & Clarkson, B. (2003). Written language as a window in to residual language deficits: a study of children with persistent and residual speech and language impairments. Cortex, 39(2), 215-237.

6. Broomfield, J., & Dodd, B. (2004). The nature of referred subtypes of primary speech disability. Child Language Teaching and Therapy, 20(2), 135-151.

7. Browning, G.G., Rovers, M.M., Williamson, I., Lous, J. & Burton, M.J. (2010) Grommets (ventilation tubes) for hearing loss associated with

otitis media with effusion in children. Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 10. Art. No.: CD001801.

8. Campbell, T. F., Dollaghan, C. A., Rockette, H. E., Paradise, J. L., Feldman,

H. M., Shriberg, L. D., ... & Kurs-Lasky, M. (2003). Risk factors for speech delay of unknown origin in 3-year-old children. Child development, 74(2), 346-357.

9. Choudhury, N., & Benasich, A. A. (2003). A family aggregation study: The influence of family history and other risk factors on language development. Journal of Speech, Language & Hearing Research, 46, 261-272.

10. Dale, P. S., Price, T. S., Bishop, D. V. M., & Plomin, R. (2003). Outcomes

of early language delay: I. predicting persistent and transient language difficulties at 3 and 4 years. Journal of Speech, Language & Hearing Research, 46, 544-560.

11. Delgado, C. E., Vagi, S. J., & Scott, K. G. (2005). Early risk factors for speech and language impairments. Exceptionality, 13(3), 173-191.

12. Eadie, P., Morgan, A., Ukoumunne, O. C., Ttofari Eecen, K., Wake, M., & Reilly, S. (2015). Speech sound disorder at 4 years: Prevalence, comorbi-

dities, and predictors in a community cohort of children. Developmental Medicine & Child Neurology, 57(6), 578-584.

13. Felsenfeld, S., Broen, P. A., & McGue, M. (1994). A 28-year follow-up of

adults with a history of moderate phonological disorder: Educational and occupational results. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 37(6), 1341-1353.

14. Felsenfeld, S., & Plomin, R. (1997). Epidemiological and offspring analyses of developmental speech disorders using data from the Colorado

Adoption Project. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 40(4), 778-791.

15. Fox, A. V., Dodd, B., & Howard, D. (2002). Risk factors for speech disorders in children. International Journal of Language & Communication Disorders, 37(2), 117-131.

16. Gillon, G. T., & Moriarty, B. C. (2007, February). Childhood apraxia of

speech: Children at risk for persistent reading and spelling disorder. In Seminars in speech and language (Vol. 28, No. 01, pp. 048-057). Copyri-

17. Glogowska, M., Roulstone, S., Peters, T. J., & Enderby, P. (2006). Early speech- and language-impaired children: Linguistic, literacy, and social outcomes. Developmental Medicine & Child Neurology, 48, 489-494.

18. Harrison, L. J., & McLeod, S. (2010). Risk and protective factors associated with speech and language impairment in a nationally representative sample of 4- to 5-year-old children. Journal of Speech, Language & Hearing Research, 53, 508-529.

CARTA AO EDITOR

REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA

19. Hesketh, A. (2004). Early literacy achievement of children with a history

of speech problems. International Journal of Language & Communication Disorders, 39(4), 453-468.

20. Highman, C., Hennessey, N., Sherwood, M., & Leitão, S. (2008). Retrospective parent report of early vocal behaviours in children with suspected Childhood Apraxia of Speech (sCAS). Child Language Teaching and Therapy, 24(3), 285-306.

21. Hill, E. L., & Bishop, D. V. M. (1998). A reaching test reveals weak hand preference in specific language impairment and developmental co-ordination disorder. Laterality: Asymmetries of Body, Brain and Cognition, 3, 295-310.

22. Hill, E. L. (2001). Non-specific nature of specific language impairment: A review of the literature with regard to concomitant motor impair-

ments. International Journal of Language & Communication Disorders, 36, 149-171.

23. Jessup, B., Ward, E., Cahill, L., & Keating, D. (2008). Prevalence of speech and/or language impairment in preparatory students in northern Tasmania. International Journal of Speech-Language Pathology, 10(5), 364-377.

24. Keating, D., Turrell, G., & Ozanne, A. (2001). Childhood speech disorders: Reported prevalence, comorbidity and socioeconomic profile. Journal of paediatrics and child health, 37(5), 431-436.

LETTER TO THE EDITOR

34. Leitão, S., Fletcher, J., & Hogben, J. (2000). Speech impairment and literacy difficulties: Underlying links. The Educational and Developmental Psychologist, 17(1), 63-75.

35. Lewis, B. A., & Freebairn, L. (1997). Subgrouping children with fa-

milial phonologic disorders. Journal of Communication Disorders, 30(5), 385-402.

36. Lewis, B. A., Freebairn, L. A., Hansen, A. J., Stein, C. M., Shriberg, L. D.,

Iyengar, S. K., & Taylor, H. G. (2006). Dimensions of early speech sound disorders: A factor analytic study. Journal of communication disorders, 39(2), 139-157.

37. McCauley, R. J., Strand, E., Lof, G. L., Schooling, T., & Frymark, T. (2009). Evidence-based systematic review: Effects of Nonspeech Oral Motor Exercises on Speech. American Journal of Speech and Language Pathology, 18, 343–360.

38. McKinnon, D. H., McLeod, S., & Reilly, S. (2007). The prevalence of stut-

tering, voice, and speech-sound disorders in primary school students in Australia. Language, Speech & Hearing Services in Schools, 38, 5-15.

39. McLeod, S. (2015). Intelligibility in Context Scale: a parent-report screening tool translated into 60 languages. Journal of Clinical Practice in Speech-Language Pathology, 17(1), 9-14.

40. Morgan, A. T., & Vogel, A. P. (2009). A Cochrane review of treatment for

25. Knox, E., & Conti-Ramsden, G. (2003). Bullying risks of 11-year-old chil-

childhood apraxia of speech. European journal of physical and rehabilitation

matter?. International Journal of Language & Communication Disorders,

41. Morgan, L., Overton, S., Bates, S., Titterington, J., & Wren, Y. (2021).

dren with specific language impairment (SLI): Does school placement 38(1), 1-12.

26. Larrivee, L. S., & Catts, H. W. (1999). Early reading achievement in chil-

dren with expressive phonological disorders. American Journal of Speech-Language Pathology, 8(2), 118-128.

27. Law, J., Boyle, J., Harris, F., Harkness, A., & Nye, C. (2000). Prevalence

and natural history of primary speech and language delay: findings from a systematic review of the literature. International journal of language and communication disorders, 35, 165-188.

28. Law, J., Garrett, Z., & Nye, C. (2003). Speech and language therapy interventions for children with primary speech and language delay or disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews, (3).

29. Law, J., Rush, R., Schoon, I., & Parsons, S. (2009). Modeling develop-

mental language difficulties from school entry into adulthood: Literacy, mental health, and employment outcomes. Journal of Speech, Language & Hearing Research, 52, 1401-1416.

30. Law, J., Lee, W., Roulstone, S., Wren, Y., Zeng, B., & Lindsay, G. (2012). ‘What Works’: interventions for children and young people with speech, language

and communication needs. (No. DFE-RR247-BCRP10), Better communication research programme. (London: Department for Education).

31. Law, J., Roulstone, S., & Lindsay, G. (2015). Integrating external evidence of intervention effectiveness with both practice and the parent perspective: development of ‘What Works’ for speech, language, and communication needs. Developmental Medicine & Child Neurology, 57(3), 223-228.

32. Lee, A. S. Y., Law, J., & Gibbon, F. E. (2009). Electropalatography for articulation disorders associated with cleft palate. Cochrane Database of Systematic Reviews, (3).

33. Lee, A. S. Y., & Gibbon, F. E. (2015). Non-speech oral motor treatment for children with developmental speech sound disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews, (3).

medicine, 45(1), 103-110.

Making the case for the collection of a minimal dataset for children with

speech sound disorder. International Journal of Language & Communication Disorders, 56(5), 1097-1107.

42. Murray, E., McCabe, P., & Ballard, K. J. (2014). A systematic review of treatment outcomes for children with childhood apraxia of speech. Ame-

rican Journal of Speech-Language Pathology, 23(3), 486-504.

43. Nathan, L., Stackhouse, J., Goulandris, N., & Snowling, M. J. (2004). The development of early literacy skills among children with speech difficul-

ties: A test of the “critical age hypothesis.”. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 47, 337–391.

44. Pagel Paden, E. (1994). Otitis media and disordered phonologies: Some concerns and cautions. Topics in Language Disorders, 14, 72-83.

45. Paradise, J. L., Dollaghan, C. A., Campbell, T. F., Feldman, H. M., Ber-

nard, B. S., Colborn, D. K., ... & Smith, C. G. (2003). Otitis media and

tympanostomy tube insertion during the first three years of life: developmental outcomes at the age of four years. Pediatrics, 112(2), 265-277.

46. Paradise, J. L., Feldman, H. M., Campbell, T. F., Dollaghan, C. A., Rockette, H. E., Pitcairn, D. L., ... & Pelham Jr, W. E. (2007). Tympanostomy tubes and developmental outcomes at 9 to 11 years of age. New England Journal of Medicine, 356(3), 248-261.

47. Pascoe, M., Stackhouse, J., & Wells, B. (2006). Persisting speech difficul-

ties in children: children’s speech and literacy difficulties. John Wiley & Sons.

48. Peterson, R. L., Pennington, B. F., Shriberg, L. D., & Boada, R. (2009). What influences literacy outcome in children with speech sound disorder? Journal of Speech Language and Hearing Research, 52(5), 1175–1188.

49. Raitano, N. A., Pennington, B. F., Tunick, R. A., Boada, R., & Shriberg, L. D. (2004). Pre-literacy skills of subgroups of children with speech sound disorders. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 45(4), 821-835.

CARTA AO EDITOR

REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA

50. Reilly, S., Wake, M., Bavin, E. L., Prior, M., Williams, J., Bretherton, L., et

al.. Ukoumunne, O. C. (2007). Predicting language at 2 years of age: A prospective community study. Pediatrics, 120, 1441-1449.

LETTER TO THE EDITOR

66. Webster, R. I., Majnemer, A., Platt, R. W., & Shevell, M. I. (2005). Motor function at school age in children with a preschool diagnosis of develop-

mental language impairment. Journal of Pediatrics, 146, 80-85.

51. Rescorla, L. (2002). Language and reading outcomes to age 9 in late-talking

67. Wolke, D., & Meyer, R. (1999). Cognitive status, language attainment, and

52. Rice, M. L., Taylor, C. L., & Zubrick, S. R. (2008). Language outcomes of

Bavarian Longitudinal Study. Developmental medicine and child neurology,

toddlers. Journal of Speech, Language & Hearing Research, 45, 360-371.

7-year-old children with or without a history of late language emergence at 24 months. Journal of Speech, Language & Hearing Research, 51, 394-407.

53. Robinson, R. J. (1991). Causes and associations of severe and persistent

prereading skills of 6-year-old very preterm children and their peers: the 41(2), 94-109.

68. Wren, Y., Miller, L. L., Peters, T. J., Emond, A., & Roulstone, S. (2016). Pre-

valence and predictors of persistent speech sound disorder at eight years

specific speech and language disorders in children. Developmental Medici-

old: Findings from a population cohort study. Journal of Speech, Language,

54. Roulstone, S., Miller, L. L., Wren, Y., & Peters, T. J. (2009). The natural his-

69. Wren, Y., Harding, S., Goldbart, J., & Roulstone, S. (2018). A systematic

study of parents and children: Error rates at 2 and 5 years. International

preschool children. International journal of language & communication disor-

ne & Child Neurology, 33, 943-962.

tory of speech impairment of 8-year-old children in the avon longitudinal Journal of Speech Language Pathology, 11, 391.

55. Roulstone, S. (2015). Exploring the relationship between client perspectives, clinical expertise and research evidence. International Journal of Speech-Language Pathology, 17(3), 211-221.

56. Rvachew, S. (2007). Phonological processing and reading in children with

speech sound disorders. American Journal of Speech-Language Pathology, 16(3), 260-270.

and Hearing Research, 59(4), 647-673.

review and classification of interventions for speech-sound disorder in ders, 53(3), 446-467.

70. Wren, Y., Pagnamenta, E., Peters, T. J., Emond, A., Northstone, K., Miller, L. L., & Roulstone, S. (2021). Educational outcomes associated with per-

sistent speech disorder. International Journal of Language & Communication Disorders, 56(2), 299-312.

71. Yliherva, A., Olsén, P., Mäki-Torkko, E., Koiranen, M., & Järvelin, ,M.R. (2001). Linguistic and motor abilities of low-birthweight children as as-

57. Shriberg, L. D., Austin, D., Lewis, B. A., McSweeny, J. L., & Wilson, D. L.

sessed by parents and teachers at 8 years of age. Acta Paediatrica, 90, 1440-

and lifespan reference data. Journal of Speech, Language & Hearing Research,

72. Zubrick, S. R., Taylor, C. L., Rice, M. L., & Slegers, D. W. (2007). Late lan-

(1997). The Speech Disorders Classification System (SDCS): Extensions 40, 723-740.

58. Shriberg, L. D., Tomblin, J. B., & McSweeny, J. L. (1999). Prevalence of speech delay in 6-year-old children and comorbidity with language im-

1449.

guage emergence at 24 months: An epidemiological study of prevalence,

predictors, and covariates. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 50, 1562-1592.

pairment. Journal of speech, language, and hearing research, 42(6), 1461-1481. 59. Shriberg, L. D., Paul, R., & Flipsen, P. (2009). Childhood speech sound disorders: From postbehaviorism to the postgenomic era. Speech sound disorders in children, 1-33.

60. Stanton-Chapman, T. L., Chapman, D. A., Bainbridge, N. L., & Scott, K.

G. (2002). Identification of early risk factors for language impairment. Research in Developmental Disabilities, 23, 390-405.

61. Sutherland, D., & Gillon, G. T. (2005). Assessment of phonological representations in children with speech impairment. Language, Speech and Hearing Services in Schools, 36, 294–307.

62. Sutherland, D., & Gillon, G. T. (2007). Development of phonological representations and phonological awareness in children with speech im-

pairment. International Journal of Language & Communication Disorders, 42(2), 229-250.

63. Tomblin, J. B., Hardy, J. C., & Hein, H. A. (1991). Predicting poor-commu-

nication status in preschool children using risk factors present at birth. Journal of Speech & Hearing Research, 34, 1096-1105.

64. Visscher, C., Houwen, S., Scherder, E. J., Moolenaar, B., & Hartman, E. (2007). Motor profile of children with developmental speech and language disorders. Pediatrics, 120(1), e158-e163.

65. Visscher, C., Houwen, S., Moolenaar, B. E. N., Lyons, J. I. M., Scherder, E. J., & Hartman, E. (2010). Motor proficiency of 6-to 9-year-old children

with speech and language problems. Developmental Medicine & Child Neurology, 52(11), e254-e258.

REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA Submetido: 22/07/2021 Aceite: 12/10/2021 Online: 14/10/2021

ART IGO

REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA | VOLUME 12 - ANO IX - 2021

PROGRAMA DE INTERVENÇÃO EM COMPETÊNCIAS PRAGMÁTICAS: DESENVOLVIMENTO, VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO E ESTUDO PILOTO DE ACEITABILIDADE PRAGMATIC INTERVENTION PROGRAMME: DEVELOPMENT, CONTENT VALIDATION AND PILOT ACCEPTABILITY STUDY

Tatiana Pereira1, Marisa Lousada2, Margarida Ramalho3 & Brígida Machado4 1 Terapeuta da Fala, Doutoranda em Ciências da Linguagem na Universidade de Aveiro; Centro de Investigação em Tecnologias e Serviços de Saúde (CINTESIS.UA), Centro de Linguística da Universidade de Lisboa (CLUL), Universidade de Aveiro, Portugal. 2 Terapeuta da Fala, Professora Adjunta na Escola Superior de Saúde da Universidade de Aveiro, Doutorada em Ciências e Tecnologias da Saúde; Centro de Investigação em Tecnologias e Serviços de Saúde (CINTESIS.UA), Escola Superior de Saúde da Universidade de Aveiro, Portugal. 3 Terapeuta da Fala, Doutorada em Linguística; Centro de Linguística da Universidade de Lisboa (CLUL), Hospital do Espírito Santo, E.P.E., Portugal. 4 Artista Plástica; Licenciada em Belas Artes – Pintura; Trema Arte Contemporânea, Portugal

RESUMO Objetivo(s): Na prática clínica, o Terapeuta da Fala pode recorrer a diversos programas de intervenção, consoante a patologia, o perfil linguístico e as características individuais da criança em causa. Contudo, para intervir nas alterações do domínio pragmático, não se conheciam, a nível nacional, programas de intervenção validados para crianças em idade pré-escolar, o que condicionava a atuação do Terapeuta da Fala quanto à prática baseada na evidência científica. Com efeito, procedeu-se ao desenvolvimento, validação de conteúdo e estudo de aceitabilidade do Programa de Intervenção em Competências Pragmáticas – Versão Pré-Escolar. Métodos: O desenvolvimento do programa foi orientado por uma extensa revisão bibliográfica. A validação de conteúdo foi efetuada por um Painel de Peritos (n=8) e calculada através do Índice de Validade de Conteúdo. No estudo piloto de aceitabilidade, participaram 10 crianças com desenvolvimento linguístico típico e falantes nativas de Português Europeu. Resultados: A fase de desenvolvimento culminou com um manual de aplicação e os materiais (ilustrações, objetos e gravações) necessários para a intervenção. Relativamente à validação de conteúdo, os resultados demonstraram uma concordância total entre o Painel de Peritos (Índice de Validade de Conteúdo=1). Quanto ao estudo piloto de aceitabilidade, constatou-se que todas as crianças gostaram de participar, compreenderam as instruções, ambicionavam continuar e repetir a aplicação do programa. 90% (n=9) apreciou a realização de todas as atividades. Discussão: Os resultados evidenciam que o Programa de Intervenção em Competências Pragmáticas apresenta validade de conteúdo, bem como boas características de aceitabilidade. Estudos futuros deverão analisar a eficácia deste programa junto de crianças com alterações pragmáticas. PALAVRAS CHAVE: Intervenção; Linguagem; Pragmática; Pré-Escolar ABSTRACT Purpose(s): In clinical practice, the Speech and Language Therapist may use different intervention programmes, depending on the pathology, the linguistic profile, and the individual characteristics of the child concerned. However, in Portugal, no validated intervention programmes for preschool children were known to date, which conditioned the intervention of the Speech Language Therapist’s in terms of scientific evidence-based practice. Within this scope, the development, content validation and acceptability study of the Pragmatic Intervention Programme – Preschool Version was carried out. Methods: The development of the program was guided by an extensive literature review. The content validation was performed by an Expert Panel (n=8) and calculated using the Content Validity Index. In the pilot acceptability study, 10 children with typical linguistic development and native speakers of European Portuguese participated. Results: The development phase culminated with an application manual and the materials (illustrations, objects and recordings) needed for the intervention. Concerning the content validation, the results showed a full agreement between the Expert Panel (Content Validity Index=1). In the pilot acceptability study, it was found that all children enjoyed participating, understood the instructions, ambitioned to continue, and repeated the programme. 90% (n=9) appreciated the performance of all activities. Discussion: The results showed that Pragmatic Intervention Programme presents content validity, as well as good acceptability characteristics. Future studies should analyze the effectiveness of this program with children with pragmatic disorders. KEYWORDS: Intervention; Language; Pragmatics; Preschool

14 Autor correspondente: Tatiana Pereira E-mail: tatiana.pereira@ua.pt DOI: dx.doi.org/10.2181/rptf.2021.12.02

PICP: desenvolvimento, validação de conteúdo e estudo piloto de aceitabilidade

INTRODUÇÃO Considerada como a base da interação comunicativa e transversal às restantes componentes linguísticas, a pragmática reporta-se ao uso da língua em contextos sociais, situacionais e comunicativos e debruça-se sobre um conjunto de regras que explicam ou regulam o seu uso intencional (Capone et al., 2013), sob a vertente comunicativa não-verbal e verbal (Segalowitz & Rapin, 2003). Law et al. (2004) afirmam que cerca de 6% a 8% das crianças, com alterações a nível da linguagem em idade pré-escolar, poderão manifestar dificuldades de aprendizagem no primeiro ciclo. Norbury et al. (2016) estimam que, à entrada para o primeiro ciclo, cerca de duas em cada 30 crianças poderão apresentar alterações linguísticas severas o suficiente para comprometer o progresso académico. Nelson et al. (2006) reforçam que estas dificuldades podem persistir e acompanhar as crianças até à idade adulta. No que concerne a pragmática, estudos demonstram que alterações neste domínio, para além de persistirem, frequentemente, até à idade adulta (Whitehouse et al., 2009), são um fator de risco para o desenvolvimento de dificuldades emocionais e comportamentais (Katelaars et al., 2010). Como o comprometimento das competências pragmáticas afeta, negativamente, a participação social (Cummings, 2017), várias crianças com alterações pragmáticas experienciam relacionamentos difíceis com os pares (Weismer, 2013), estando, inclusivamente, em risco de sofrer bullying (Conti-Ramsden & Botting, 2004). Goodyer (2000) salienta ainda que o consequente isolamento social pode conduzir a um maior risco de problemas de saúde mental. Estes factos sugerem a imperatividade de uma intervenção precoce, de forma a minimizar o impacto destas alterações na aprendizagem, na socialização e na saúde mental das crianças. A nível nacional, até à data da realização deste estudo, não foram encontrados programas de intervenção no âmbito da pragmática, destinados a crianças em idade pré-escolar e com conteúdo validado para o Português Europeu (PE), o que condicionava a atuação do Terapeuta da Fala (TF) quanto à Prática Baseada na Evidência (PBE). Esta lacuna advogava a necessidade de um estudo que se debruçasse sobre o desenvolvimento e validação de um programa de intervenção que promovesse estas competências. Com efeito, o objetivo principal deste estudo residiu em desenvolver e validar um programa de inter-

venção - Programa de Intervenção em Competências Pragmáticas (PICP) -, destinado a crianças em idade pré-escolar, com alterações no domínio pragmático (p.e., Perturbação do Desenvolvimento da Linguagem; Perturbação do Espetro do Autismo). Este objetivo, de caráter geral, subdividiu-se em dois mais específicos, nomeadamente: (1) desenvolver um programa de intervenção, destinado a crianças em idade pré-escolar, que incluísse a definição de objetivos terapêuticos (hierarquizados em função da complexidade linguística), bem como a descrição de atividades, procedimentos e estratégias; (2) validar o programa de intervenção: (2.1) validar o conteúdo do programa de intervenção, através de um painel de peritos, selecionado com base num conjunto de critérios previamente definidos; (2.2) estudar a aceitabilidade do programa de intervenção, através de um estudo piloto que integrasse crianças em idade pré-escolar, com desenvolvimento linguístico típico e falantes nativas de PE. MÉTODOS Face aos objetivos definidos, desenvolveu-se um estudo exploratório, de natureza transversal e descritiva, com uma abordagem quantitativa (Fortin, 2009). Desenvolvimento do Programa O processo integral de criação e desenvolvimento deste programa assentou numa extensa revisão bibliográfica. Foram considerados programas de intervenção já existentes a nível internacional, que têm como alvo o domínio linguístico contemplado neste programa, bem como as provas incluídas nos instrumentos de avaliação, disponíveis a nível nacional e internacional e adequados à faixa etária em questão, pela relevância que detêm no estabelecimento de objetivos de intervenção de acordo com as guidelines definidas para esta área de atuação (Royal College of Speech and Language Therapists, 2005). Com efeito, de forma a providenciar uma intervenção abrangente no âmbito da pragmática, foram selecionadas as seguintes competências como parte integrante do PICP: A – Contacto Ocular; B – Atenção Conjunta; C – Troca de Turnos (C1 – Troca de Turnos Lúdica; C2 – Troca de Turnos Comunicativa (Verbal e Não-Verbal)); D – Resposta Comunicativa (D1 – Resposta a Comandos Verbais e Não-Verbais; D2 – Resposta a Cumprimentos; D3 – Resposta a Interrogativas; D4 – Resposta a Comentários); E – Iniciativa Comunicativa; F – Funções Comunicativas (F1 – Função Instrumental; F2 – Função Reguladora; F3 – Função Interativa; F4 – 15

REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA | VOLUME 12 - ANO IX - 2021

Função Heurística; F5 – Função Pessoal; F6 – Função Imaginativa; F7 – Função Informativa); G – Compreensão e Expressão em Contextos Comunicativos Verbais e Não-Verbais (G1 – Expressão Facial; G2 – Tom de Voz; G3 – Linguagem Corporal; G4 – Expressão Facial, Tom de Voz e Linguagem Corporal); H – Compreensão Inferencial; I – Coesão (I1 – Pressuposição; I2 – Elipse; I3 – Deixis); J – Conversação (J1 – Manutenção do Tópico de Conversação; J2 – Iniciação do Tópico de Conversação; J3 – Mudança do Tópico de Conversação); e K – Linguagem Figurativa (K1 – Humor; K2 – Ironia). Procedeu-se, seguidamente, à elaboração de objetivos de intervenção para cada competência, bem como à respetiva hierarquização em função da complexidade linguística. Seguiu-se a delineação das atividades, assim como das estratégias e dos materiais que poderiam ser utilizados para as concretizar. Incluíram-se ilustrações, objetos e gravações. Neste âmbito, salienta-se o facto de o processo de criação deste programa ter contado com a colaboração de uma ilustradora, que desenvolveu todas as ilustrações necessárias, tendo algumas sido utilizadas para construir objetos (p.e.: dados em cartão). As gravações foram realizadas pela primeira autora, a título exemplificativo. Por fim, descreveram-se pormenorizadamente os procedimentos necessários à concretização de cada atividade. Considera-se importante referir que, embora o conteúdo do programa se encontre organizado e estruturado num manual de aplicação, a intervenção será passível de adaptação em função das necessidades de cada criança. Validação de Conteúdo De forma a validar o conteúdo do programa, constituiu-se um painel de peritos para avaliar a representatividade dos itens selecionados (Grant & Davis,

1997), com base em critérios objetivos (Davis, 1992). Grant e Davis (1997) salientam e reforçam a necessidade de se respeitarem alguns critérios de inclusão na constituição do painel de peritos, alusivos, nomeadamente, ao número de anos de experiência clínica, ao conhecimento e à realização de publicações científicas na área em estudo. Amostra Com o intuito de uniformizar as características dos avaliadores, e de acordo com o preconizado na literatura, definiram-se os seguintes critérios de inclusão: 1) conhecimento específico na área em estudo (TF) e 2) número de anos de experiência clínica (mínimo de cinco). Considerando os critérios definidos para a seleção da amostra, utilizou-se o método de amostragem não probabilístico por conveniência (Fortin, 2009). Fizeram parte integrante do painel de peritos oito Terapeutas da Fala (n=8), do sexo feminino, com idades compreendidas entre os 32 e os 49 anos (x=37,5). No que concerne ao grau académico, observa-se que 62,5% (n=5) detêm o grau académico de Licenciatura, 12,5% (n=1) detêm o grau académico de Mestrado e que 25% (n=2) são Doutoradas. Relativamente aos anos de exercício da profissão, verifica-se que apenas 25% (n=2), acompanham utentes há mais de 15 anos. Os restantes (n=6) exercem a profissão há mais de 10 anos. Todos (n=8) intervêm com crianças com alteração no domínio pragmático da linguagem e/ou lecionam nesta área. Relativamente à participação em formação específica no âmbito da pragmática, apenas 25% (n=2) responderam de forma positiva. Estas informações podem ser consultadas na Tabela 1.

Tabela 1. Caracterização do Painel de Peritos. Identificação dos Sujeitos Idade

Género

Grau Académico

Anos de Profissão

Intervenção*

Anos de Intervenção* Formação*

Sujeito 1

Feminino

Licenciatura

10-15

Sim

Sujeito 2

Feminino

Licenciatura

10-15

Sim

Não

Sujeito 3

Feminino

Doutoramento

10-15

Sim

Não

Sujeito 4

Feminino

Doutoramento

10-15

Sim

Não

Sujeito 5

Feminino

Licenciatura

>15

Sim

Não

Sujeito 6

Feminino

Licenciatura

10-15

Sim

Sujeito 7

Feminino

Licenciatura

>15

Sim

Não

Sujeito 8

Feminino

Mestrado

10-15

Sim

Não

*no âmbito da pragmática.

PICP: desenvolvimento, validação de conteúdo e estudo piloto de aceitabilidade

Procedimentos de Recolha de Dados e Instrumentos Os elementos do painel de peritos foram contactados por correio eletrónico. A todos os interessados em participar foi explicado o objetivo do estudo, tendo-se solicitado a sua participação voluntária. Após a obtenção da sua concordância, todos os elementos foram convidados a analisar o manual de aplicação do PICP, bem como as ilustrações, os objetos e as gravações e a preencher dois questionários. O questionário reporta-se a um método de recolha de dados que requer respostas escritas por parte dos participantes/representantes, sendo, normalmente, preenchido pelos mesmos, sem assistência. Corresponde ao instrumento de medida mais utilizado na investigação científica na área das ciências sociais e humanas, permitindo traduzir os objetivos de um estudo em variáveis mensuráveis. Este tipo de instrumento facilita a organização, normalização e controlo dos dados, levando a que a informação pretendida se recolha de forma rigorosa, evitando possíveis enviesamentos (Fortin, 2009). Neste âmbito, desenvolveram-se dois questionários, designadamente: Questionário A – Caracterização Sociodemográfica do painel de peritos e Questionário B – Análise de Conteúdo. O Questionário A foi elaborado com o propósito de recolher alguns dados sociodemográficos dos elementos que integraram o painel de peritos (p.e.: sexo, idade, nível de escolaridade). O Questionário B foi desenvolvido com o intuito de obter a opinião dos peritos relativamente ao conteúdo do programa e determinar o Índice de Validade de Conteúdo (IVC) do mesmo. Este questionário (B) é composto por um conjunto de questões pontuadas numa escala de Likert, a variar de 1 (Discordo Totalmente) a 4 (Concordo Totalmente) para cada item, relativamente à relevância/ representatividade do que se pretende avaliar. Consideraram-se como elementos a validar os seguintes: i) utilidade do programa de intervenção para a prática clínica; ii) competências pragmáticas incluídas; iii) definição dos objetivos de intervenção; iv) hierarquização dos objetivos de intervenção; v) atividades delineadas, clareza e pertinência das instruções; vi) estratégias; vii) adequação do programa de intervenção ao público-alvo; viii) ilustrações, objetos e gravações. Estipulou-se um prazo de duas semanas para a devolução dos questionários respondidos. Procedimentos de Análise de Dados Os resultados foram analisados qualitativamente, tendo-se também obtido um resultado quantitativo através do cálculo do IVC. Inicialmente, determinou-se o IVC para cada item e, posteriormente,

procedeu-se ao cálculo do IVC global, através da obtenção da média do IVC (Polit & Beck, 2006). ESTUDO PILOTOT DE ACEITABILIDADE Considerações Éticas Para a realização do Estudo Piloto de Aceitabilidade foi solicitado um parecer externo à Comissão de Ética da Unidade de Investigação em Ciências da Saúde da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, tendo-se obtido um parecer positivo (Parecer Nº 575/04-2019). Reuniu-se, concomitantemente, uma autorização concedida pela entidade educativa onde decorreu o estudo, bem como o consentimento livre e informado, devidamente preenchido pelos representantes legais de cada criança, tendo-se respeitado, em conformidade com o descrito na literatura, os princípios relativos ao direito à autodeterminação, ao anonimato, à confidencialidade e à proteção contra o desconforto (Fortin, 2009). Amostra Com o intuito de uniformizar as características dos elementos que constituíram a amostra, predefiniram-se critérios de inclusão e de exclusão. Os critérios de inclusão englobaram os seguintes parâmetros: 1) desenvolvimento linguístico típico; 2) falantes nativos de PE; 3) idade compreendida entre os dois e os seis anos. Como critério de exclusão determinou-se: 1) ausência de consentimento livre e informado com parecer positivo e/ou devidamente assinado. Neste âmbito, considerando os critérios definidos para a seleção da amostra, utilizou-se o método de amostragem não probabilístico por conveniência (Fortin, 2009). Fizeram parte deste estudo 10 crianças de ambos os sexos: seis (60%), do sexo masculino e quatro (40%), do sexo feminino, com idades compreendidas entre os dois e os seis anos de idade (média: 4,1). No que se refere ao tempo de frequência na instituição onde decorreu o estudo, apurou-se que: 30% (n=3) frequentam a instituição educativa há um ano; 30% (n=3) frequentam a instituição há dois anos; 30% (n=3) frequentam a instituição educativa há três anos; os restantes 10% (n=1) frequentam a instituição há quatro anos. Todas as crianças (100%; n=10) apresentam como língua materna o PE e 20% (n=2) já beneficiaram de acompanhamento em Terapia da Fala (por outros motivos não relacionados com o desenvolvimento linguístico). Nenhuma das crianças (0%; n=0) apresenta alterações permanentes de natureza sensorial, motora ou mental (ver Tabela 2). 17

REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA | VOLUME 12 - ANO IX - 2021

Tabela 2. Caracterização da amostra (estudo piloto de aceitabilidade). Identificação dos Sujeitos

Idade

Género

Anos de Instituição

Língua Materna

Frequentou Terapia da Fala

Alterações Permanentes*

Sujeito 1

Masculino

Sim

Não

Sujeito 2

Feminino

Não

Sujeito 3

Masculino

Não

Sujeito 4

Feminino

Sim

Não

Sujeito 5

Masculino

Não

Sujeito 6

Masculino

Não

Sujeito 7

Feminino

Não

Sujeito 8

Masculino

Não

Sujeito 9

Masculino

Não

Sujeito 10

Feminino

Não

*de natureza sensorial, motora ou mental. PE – Português Europeu.

Procedimentos de Aplicação O Estudo Piloto de Aceitabilidade decorreu na instituição educativa Florinhas do Lar Casa Santa Isabel, sediada em Vila Nova de Gaia, mediante autorização prévia. Após autorização por parte da entidade educativa, foram contactadas as educadoras de infância que exercem a sua atividade profissional nessa instituição, com o propósito de identificarem, de acordo com os critérios de inclusão apresentados, possíveis participantes. Posteriormente, foram contactados os representantes legais de cada criança, tendo sido facultada informação escrita sobre os objetivos, a metodologia do estudo, o armazenamento, a divulgação de dados, o anonimato e a confidencialidade, previamente à solicitação do preenchimento do consentimento livre e informado. Consentida a participação voluntária, procedeu-se à aplicação individual do PICP, a fim de analisar a aceitabilidade deste programa junto de crianças com idade semelhante à que se destina o programa. A aplicação decorreu em dois momentos distintos, com uma duração total aproximada de duas horas. As respostas das crianças foram registadas. O programa foi aplicado em função da idade cronológica de cada criança, pelo que não se procedeu à aplicação integral do programa a cada participante (p.e.: competências mais complexas do ponto de vista linguístico foram aplicadas, apenas, a crianças que estavam a finalizar o pré-escolar). No final, foi entregue um certificado de participação a cada participante. 18

Procedimentos de Recolha de Dados e Instrumentos No Estudo Piloto de Aceitabilidade foram utilizados dois instrumentos de recolha de dados, em momentos distintos. Numa primeira fase, após consentirem a participação voluntária dos seus educandos, os representantes legais de cada criança foram incitados a preencher um Questionário Sociodemográfico, com o propósito de caracterizar, cada criança, pormenorizadamente. Por forma a garantir a confidencialidade dos dados, não foi solicitada qualquer informação passível de identificar o participante. Num segundo momento, após a aplicação do PICP, foi solicitado a cada participante o preenchimento voluntário de um Questionário de Aceitabilidade, devidamente adaptado à sua faixa etária. Assim, na construção do Questionário de Aceitabilidade, optou-se, essencialmente, pelo uso de questões fechadas, com ilustrações associadas a cada resposta (sim/não), com o intuito de tornar o questionário maioritariamente preenchível, de forma autónoma e individual, pelos participantes. Incluiu-se apenas uma questão aberta, nomeadamente: “Qual foi a tua atividade preferida?”, por se ter considerado que esta permitiria obter informações pertinentes que, de outro modo, não seriam recolhidas. Neste caso particular, a resposta foi escrita pela primeira autora, em conformidade com a informação facultada por cada participante. Procedimentos de Análise de Dados Os dados recolhidos no Estudo Piloto de Aceitabilidade foram introduzidos numa base de dados e

PICP: desenvolvimento, validação de conteúdo e estudo piloto de aceitabilidade

analisados com o software Microsoft Excel, à luz da estatística descritiva (cálculo de frequências absolutas e relativas, medidas de tendência central). A questão aberta, no Questionário de Aceitabilidade, foi analisada com recurso a análise de conteúdo. RESULTADOS Desenvolvimento do Programa O desenvolvimento do PICP culminou com a elaboração de um manual de aplicação. Este manual consolida, enumera e descreve, de forma hierarquizada, uma listagem de (93) de objetivos de intervenção (elaborados, especificamente, para cada competência pragmática), bem como os materiais, os procedimentos e algumas estratégias que podem ser utilizadas para concretizar as atividades que se propõem em cada objetivo. Para além do manual de

aplicação, este programa integra um vasto conjunto de ilustrações, bem como de objetos (alguns criados especificamente para este fim; outros apenas sugeridos) e de gravações exemplificativas, produzidas com diferentes padrões entoacionais. Criou-se, ainda, uma Checklist Orientadora para a Intervenção, de forma a providenciar uma visão geral e organizada dos objetivos de intervenção (não adquiridos/ emergentes/adquiridos) e facilitar a delineação dos objetivos que farão parte do plano de intervenção a implementar. Validação de Conteúdo A validação de conteúdo do PICP foi calculada através do IVC. Considerou-se o valor de 0,90 como referência para a existência de validade de conteúdo (Polit & Beck, 2006). Os resultados quantitativos obtidos através da aplicação do Questionário B encontram-se sintetizados na Tabela 3.

Tabela 3. Concordância obtida entre os elementos que integraram o painel de peritos, relativamente à estrutura, ao conteúdo e aos materiais (ilustrações, objetos e gravações) do PICP, para cada item. Itens a Validar/Validados (n=12)

IVC

Concorda que este programa de intervenção é útil para a prática clínica do Terapeuta da Fala?

Concorda com as competências pragmáticas selecionadas?

Concorda com os objetivos de intervenção definidos para cada competência?

Concorda com a hierarquização dos objetivos de intervenção, dentro de cada competência?

Concorda com as atividades propostas para cada objetivo de intervenção?

Concorda que as instruções são claras?

Concorda que as instruções são pertinentes?

Concorda com as estratégias sugeridas?

Concorda que este programa é adequado para crianças em idade pré-escolar, com afeção do domínio pragmático da linguagem?

Concorda com as ilustrações sugeridas e considera-as adequadas às atividades propostas?

Concorda com os objetos sugeridos (p.e., urso de peluche) e considera-os adequados às atividades propostas?

n – amostra; PICP – Programa de Intervenção em Competências Pragmáticas; IVC – Índice de Validade de Conteúdo.

Observa-se, através da análise da Tabela 3, que todos os itens apresentam um IVC de 1. Obteve-se uma concordância total tanto para cada item individual, como globalmente, entre os elementos que integraram o painel de peritos, relativamente à es-

trutura, ao conteúdo e aos materiais (ilustrações, objetos e gravações) do PICP. O gráfico seguinte conjuga os resultados obtidos com os valores propostos na literatura (Polit & Beck, 2006). 19

Gráficos

Gráficos REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA | VOLUME 12 - ANO IX - 2021

Índice de Validade de Conteúdo (IVC) obtido por item

1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

2 3 4

5 6 7

Índice de Validade de Conteúdo (IVC) obtido por item 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 Item 10 Item 11 It IVC Obtido

IVC Recomendado por Polit & Beck (2006)

Item 1 Item 2 Item23 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 Item 10 Item 11 Item 12 IVC Obtido IVC Recomendado Polit de & Conteúdo, Beck (2006) 3 Gráfico 1. Resultados do Índice de por Validade por item. 4

Gráfico 1. Resultados do Índice de Validade de Conteúdo, por item.

Estudo Piloto de Aceitabilidade Qual foi a tua atividade preferida? Os dados recolhidos no Estudo Piloto de Aceitabilidade, obtidos através da aplicação do Questionário de Aceitabilidade aos participantes, revelaram que todas Qualcompreendefoi a tua atividade preferida? A4 10% as crianças (n=10) gostaram de participar, ram as instruções fornecidas, gostavam de continuar e de repetir as atividades do programa. No que respeita K2.1 20% à atividade preferida, 10% (n=1) mencionou a atividaC1.5 20% de referente ao objetivo A4, integrado na competência A4 10% Contacto Ocular; 20% (n=2) indicou a atividade referente ao objetivo C1.5, relativo à competência TrocaK2.1 de Turnos; 20% H2 20% 30% referiu a atividade relativa ao objetivo D1.1, inerente à competência Resposta Comunicativa; 20% mencionou C1.5 20% D1.1 30% a atividade referente ao objetivo H2, relativo à competência Compreensão Inferencial e, por último, 20% referenciou a atividade relativa ao objetivo K2.1, inerente à H2 20% competência Linguagem Figurativa (ver Gráfico 2). Verificou-se, ainda, que 90% (n=9) das crianças apreciou a realização de todas as atividades. ApenasD1.1 30% A4 C1.5 D1.1 H2 K2.1 uma (n=1; 10%) referiu não ter 5 gostado de uma atividade em particular, nomeadamente da atividade refe- Gráfico 2. Resposta à questão 3 do questionário de aceitabirente ao objetivo que pressupõe o reconhecimento de lidade (atividade preferida). 6 facial Gráfico 2. Resposta emoções através da expressão (G1.1), inerente à questão 3 do questionário de aceitabilidade (atividade preferida). à competência Compreensão e Expressão em Contextos res (Marques, 2015; Pedro, 2013), fomentaram a defiA4 C1.5 D1.1 K2.1do domínio e a consequente obtenção Comunicativos Verbais e Não-Verbais. niçãoH2 objetiva 7 de uma versão preliminar do PICP. Considera-se que o programa desenvolvido enDISCUSSÃO globa competências pragmáticas que se encontram 8 amplamente(atividade referidaspreferida). na literatura (Cummings, Gráfico 2. Resposta à questão 3 do questionário de aceitabilidade Desenvolvimento do Programa 2013, 2014, 2016, 2017), bem como em programas inOs procedimentos recomendados por Lynn (1986), ternacionais destinados à melhoria de competências adotados no presente estudo e em estudos congéne- pragmáticas na faixa etária em questão, tais como a 20

PICP: desenvolvimento, validação de conteúdo e estudo piloto de aceitabilidade

Compreensão Inferencial (Social Thinking (Winner & Crooke, 2009)), o Humor (Social Thinking (Winner & Crooke, 2009)) e a Conversação (Comic Strip Conversation (Gray, 1994)). As competências pragmáticas selecionadas estão, ainda, de acordo com o que é preconizado na literatura relativamente ao desenvolvimento típico, pelo que devem ser desenvolvidas em idade pré-escolar (Cummings, 2013, 2014, 2016, 2017; Dewart & Summers, 1995; Franco et al., 2003; Segalowitz & Rapin, 2003; Sim-Sim et al., 2008). Por outro lado, e em conformidade com o descrito na literatura internacional, salienta-se que o manual de aplicação deste programa fornece orientações relativamente à intervenção de uma forma flexível, permitindo que a mesma seja adaptada às características individuais de cada criança (Binns & Cardy, 2019) e promovendo uma intervenção colaborativa com vários parceiros comunicativos (Parsons et al., 2017). Validação de Conteúdo Considerando que a ferramenta desenvolvida foi convenientemente avaliada por um painel de peritos, com conhecimento na área de investigação em estudo, constata-se que a validação de conteúdo contribuiu para a redução do viés decorrente do desenvolvimento do programa, como preconizado por Lynn (1986). No que respeita aos critérios de seleção dos avaliadores que integraram o painel de peritos, a literatura sugere que se deve proceder à sua descrição pormenorizada (Lynn, 1986). Neste âmbito, torna-se possível inferir que o presente estudo considerou a recomendação proposta, tendo sido definidos, prévia e claramente, todos os critérios selecionados. Considera-se que os elementos que integraram o painel de peritos foram enquadrados nos critérios mais referenciados na literatura (Davis, 1992; Grant & Davis, 1997), alusivos, nomeadamente, ao número de anos de experiência clínica e ao conhecimento específico na área em estudo. Davis (1992) advoga que a presença destes dois critérios traduz a familiaridade do avaliador com uma determinada área, pelo que se considera que os elementos selecionados detêm experiência e conhecimento no âmbito do domínio pragmático da linguagem. Salienta-se, ainda, o facto de nenhum elemento ter participado em qualquer outra fase deste estudo, cumprindo, desta forma, os critérios de seleção propostos por Davis (1992). Embora outro critério surja amplamente referenciado na literatura, referente à realização de publicações científicas na área em estudo (Davis, 1992; Grant & Davis, 1997), os elementos que integraram o painel de peritos não cumpriram este critério. Contudo, Davis (1992) reco-

nhece e salienta a dificuldade que se verifica em reunir um painel de peritos que cumpra todos os critérios previamente estabelecidos. Relativamente ao número de avaliadores que deve integrar o painel de peritos, a literatura apresenta diversas recomendações. Neste estudo, foi considerada a recomendação de Lynn (1986), que refere um mínimo de três avaliadores. Como o painel de peritos responsável por validar o conteúdo do PICP foi constituído por oito avaliadores, considera-se estar perante um número adequado e capaz de certificar os resultados no que respeita à concordância inter-avaliador (Lynn, 1986). No que concerne aos instrumentos de recolha de dados, os questionários contemplaram instruções de preenchimento, de forma a reduzir o viés da resposta, tal como preconizado por Grant & Davis (1997). Os mesmos autores referem que o questionário, enquanto instrumento de recolha de dados junto de avaliadores, constitui um método estruturado que favorece a validação de conteúdo (Grant & Davis, 1997). Os critérios definidos para a validação de conteúdo, nomeadamente a clareza e a pertinência prática, vão ao encontro dos critérios utilizados noutros estudos internacionais (Aburachid & Greco, 2011; Alexander & Coluci, 2011; Hernándes-Nieto, 2002) e nacionais (Marques, 2015; Pedro, 2013) congéneres. O estudo de validação de conteúdo conduzido por Hernándes-Nieto (2002) considerou, adicionalmente, o critério de representatividade dos itens. Trata-se de um critério que pressupõe que seja questionado aos avaliadores o impacto de uma ilustração no desenvolvimento de determinada competência. Embora fosse possível extrair informações pertinentes neste campo, através da realização do estudo piloto com crianças com características semelhantes às do público-alvo, mas com desenvolvimento linguístico típico, julgou-se analogamente importante considerar a opinião dos elementos que integram o painel de peritos face à representatividade não só das ilustrações, como dos restantes materiais que integram o PICP (objetos e gravações). A literatura sugere que os resultados da validação de conteúdo podem ser apresentados através de diversos métodos que quantificam o índice de concordância entre avaliadores durante o processo de validação de conteúdo (Alexander & Coluci, 2011). Neste estudo optou-se pelo IVC, amplamente utilizado em estudos de investigação no âmbito da Terapia da Fala (cita-se, por exemplo, o estudo de Marques (2015)). Os elementos que integraram o painel de peritos avaliaram e classificaram, criteriosamente, os vários itens do programa, bem como o programa na sua globalidade, tendo sido convidados a emitir sugestões 21

REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA | VOLUME 12 - ANO IX - 2021

adicionais relativas à inserção, eliminação ou revisão de itens, como proposto por Lynn (1986). Foi considerado, como referência para a existência de validade de conteúdo, o valor sugerido na literatura: 0,90 (Polit & Beck, 2006). Embora os resultados quantitativos não determinassem a necessidade de inserir, eliminar ou alterar algum item, no que respeita à estrutura, ao conteúdo ou aos materiais do PICP (uma vez que se obteve um IVC igual ou superior a 0,90 (limite mínimo recomendado por Polit & Beck (2006), para o conteúdo de novas ferramentas ser considerado válido (Alexander & Coluci, 2011)) e nenhum item foi cotado com os dois níveis mais baixos da escala de Likert), concretizaram-se algumas reformulações com base na informação qualitativa disponibilizada através do Questionário B. Refere-se, a título de exemplo, a inserção de uma atividade adicional à competência Resposta Comunicativa (D). Procedeu-se, analogamente, à melhoria de alguns procedimentos, para facilitar a compreensão da dinâmica pretendida. Estudo Piloto de Aceitabilidade A partir da análise dos resultados do Estudo Piloto de Aceitabilidade, foi possível constatar boas características de aceitabilidade, à semelhança do que se verificou noutros estudos nacionais de validação, que englobaram a realização de um estudo de aceitabilidade de um programa (cita-se, por exemplo, o estudo de Sousa (2016)). Considera-se que a utilização de ilustrações coloridas e atividades lúdicas para concretizar os objetivos terapêuticos pode ter contribuído para a obtenção destes resultados. Contudo, a depreciação de uma atividade em particular (relativa ao objetivo G1.1), desencadeou a realização de uma análise mais profunda. Neste âmbito e, embora a depreciação tenha sido mencionada, apenas, por uma criança (n=1; 10%), tendo em conta o desempenho de todas as crianças que participaram no estudo nesta atividade em particular, procedeu-se à reformulação dos materiais necessários à concretização do objetivo G1.1. Considera-se que a atividade foi conotada de forma negativa pelo grau de dificuldade inerente, aliado às características gráficas de algumas imagens, tornando-se necessário e imperativo um processo de reformulação. Limitações do Estudo Uma das limitações deste estudo prende-se com o carácter subjetivo e inerente à avaliação efetuada pelos membros que integram o painel de peritos (Alexander & Coluci, 2011; Almeida & Freire, 2007), pelo que idiossincrasias intrínsecas podem ter influenciado os resultados obtidos e apresentados. Porém, ape22

sar da referida limitação, considerou-se de extrema importância e utilidade a obtenção de pareceres externos, de profissionais com conhecimentos teóricos e clínicos na área estudada, pelo facto de constituírem um passo determinante no processo de desenvolvimento (Roberts et al., 2006). Outra limitação encontrada refere-se à dimensão reduzida da amostra no Estudo Piloto de Aceitabilidade. Como a aplicação do programa de intervenção foi concretizada, exclusivamente, pela primeira autora e, tendo em conta o âmbito deste estudo, não foi possível estudar uma amostra de maior dimensão. Trabalho Futuro Como trabalho futuro, sugere-se a realização de um estudo que analise os efeitos deste programa de intervenção, junto de crianças com alterações pragmáticas (p.e.: Perturbação do Desenvolvimento da Linguagem e/ou Perturbação do Espetro do Autismo). A implementação do programa, conduzida por um Terapeuta da Fala, poderá ocorrer, por exemplo, no contexto educativo frequentado pela criança – por se tratar de um contexto natural e privilegiado para o desenvolvimento das capacidades comunicativas e linguísticas, bem como pela possibilidade de envolver vários parceiros comunicativos que convivem, diariamente, com as crianças com alterações pragmáticas (p.e.: pares, auxiliares, educadores de infância). CONCLUSÃO A concretização deste estudo possibilitou o desenvolvimento e respetiva validação de conteúdo de um programa de intervenção, direcionado para crianças em idade pré-escolar com afeção no domínio pragmático da linguagem. Sendo a pragmática e a aprendizagem áreas intimamente interligadas e havendo repercussões tão nefastas aquando da presença de alterações neste domínio linguístico, considera-se que o desenvolvimento do PICP poderá assumir uma relevância extrema por englobar competências com impacto direto a nível educacional, na socialização e na saúde mental das crianças, podendo vir a contribuir para a diluição e/ou supressão de eventuais estigmas e estereótipos, através da estimulação de atitudes favoráveis à inclusão e da valorização do trabalho conjunto entre vários profissionais (de saúde e educação) e parceiros comunicativos. O processo de validação proporcionou um aprimoramento do conteúdo, essencial à futura prática clínica. A realização do Estudo Piloto de Aceitabilidade e a

PICP: desenvolvimento, validação de conteúdo e estudo piloto de aceitabilidade

seleção de crianças com características semelhantes às do público-alvo, mas com desenvolvimento linguístico típico, constituiu, irrevogavelmente, uma mais-valia para este estudo, tendo permitido melhorar alguns materiais utilizados no programa de intervenção que, de outra forma, não seria possível. Cumpridos os objetivos estabelecidos para este estudo, conclui-se que o PICP apresenta validade de conteúdo, bem como boas características de aceitabilidade. CONFLITO DE INTERESSES Os autores declaram não ter atividades, compensações financeiras e/ou interesses que possam ter interferido nos resultados do estudo. AGRADECIMENTOS Importa, finalmente, agradecer a todos os que possibilitaram a realização deste estudo: às crianças e seus encarregados de educação, às educadoras e instituições de ensino e aos elementos do painel de peritos. Sem a colaboração de todos estes intervenientes, não teria sido possível a realização do estudo ora apresentado. Este trabalho foi suportado pelo Fundo Europeu de Desenvolvimento Regional, financiado através do Programa Operacional de Competitividade e Internacionalização – COMPETE 2020 (POCI-01-0145-FEDER-007746) e pela Fundação para a Ciência e a Tecnologia (FCT), através da Unidade de Investigação e Desenvolvimento CINTESIS (referência UIDB/4255/2020). REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Aburachid, L., & Greco, P. (2011). Validação de Conteúdo de Cenas do Tes-

te de Conhecimento Tático no Tênis. Estudos de Psicologia, 28(2), 261–267. https://doi.org/https://doi.org/10.1590/S0103-166X2011000200013

2. Alexander, N., & Coluci, M. (2011). Content Validity in the Development

and Adaptation Processes of Measurement Instruments. Ciência e Saúde

Coletiva, 16, 3061–3068. https://doi.org/https://doi.org/10.1590/S141381232011000800006

3. Almeida, L., & Freire, T. (2017). Metodologia da Investigação em Psicologia e Educação (5th ed.). Psiquilíbrios.

4. Binns, A., & Cardy, J. (2019). Developmental social pragmatic interventions for preschoolers with autism spectrum disorder: A systematic re-

view. Autism and Developmental Language Impairments, 4(1), 1–18. https://

doi.org/10.1177/2396941518824497

5. Capone, A., Piparo, F. Lo, & Carapezza, M. (Eds.). (2013). Perspectives on

Linguistics Pragmatics. In Perspectives in Pragmatics, Philosophy & Psychology. Springer International Publishing.

6. Conti-Ramsden, G., & Botting, N. (2004). Social Difficulties and Victimization in Children with SLI at 11 years of age. Journal of Speech, Language and Hearing Research, 47(1), 145–161. https://doi.org/10.1044/1092-4388(2004/013)

7. Cummings, L. (2013). Clinical Pragmatics and Theory of Mind. In A. Ca-

pone, F. Lo Piparo, & M. Carapezza (Eds.), Perspectives on Linguistic Pragmatics. Springer International Publishing. https://doi.org/10.1007/9783-319-01014-4_2

8. Cummings, L. (2014). Pragmatic Disorders. In Perspectives in Pragmatics, Philosophy & Psychology 3. Springer Science+Business Media. https:// doi.org/10.1007/978-94-007-7954-9_2

9. Cummings, L. (2016). Clinical Pragmatics. In Y. Huang (Ed.), Oxford Handbook of Pragmatics (pp. 346–361). Oxford University Press.

10. Cummings, L. (Ed.). (2017). Research in Clinical Pragmatics. In Perspectives in Pragmatics, Philosophy & Psychology 11. Springer International Publishing AG2017. https://doi.org/10.1007/978-3-319-47489-2_13

11. Davis, L. L. (1992). Instrument review: Getting the most from a pa-

nel of experts. Applied Nursing Research, 5(4), 194–197. https://doi. org/10.1016/S0897-1897(05)80008-4

12. Dewart, H., & Summers, S. (1995). The Pragmatics Profile of Everyday Communication Skills in Children (Second). NFER-Nelson.

13. Fortin, M.-F. (2009). Fundamentos e Etapas do Processo de Investigação. Lusodidacta.

14. Franco, M. da G., Reis, M. J., & Gil, T. M. S. (2003). Domínio da Comunicação, Linguagem e Fala: Perturbações Específicas da Linguagem em contexto escolar - Fundamentos. Ministério da Educação.

15. Goodyer, I. M. (2000). Language Difficulties and Psychopathology. In D.

V. M. Bishop & L. B. Leonard (Eds.), Speech and Language Impairments in Children: Causes, Characteristics, Intervention and Outcome (pp. 227–244). Psychology Press.

16. Grant, J., & Davis, L. (1997). Focus on Quantitative Methods: Selection

and Use of Content Experts for Instrument Development. Research in Nu-

rsing and Health, 20, 269–274. https://doi.org/https://doi.org/10.1002/ (SICI)1098-240X(199706)20:3<269::AID-NUR9>3.0.CO;2-G

17. Gray, C. A. (1994). Comic Strip Conversations: Illustrated interactions that teach conversation skills to students with autism and related disorders. Future Horizons.

18. Hernándes-Nieto, R. (2002). Contributions to Statistical Analysis: The Coef-

ficients of Proportional Variance, Content Validity and Kappa. Universidad de Los Andes.

19. Katelaars, M. P., Cuperus, J., Jansonius, K., & Verhoeven, L. (2010). Pragmatic Language Impairment and Associated Behavioral Problems. Inter-

national Journal of Language & Communication Disorders, 45(2), 204–214. https://doi.org/10.3109/13682820902863090

20. Law, J., Garrett, Z., & Nye, C. (2004). The Efficacy of Treatment for Chil-

dren With Developmental Speech and Language Delay/Disorder. Jour-

nal of Speech, Language and Hearing Research, 47, 924–943. https://doi. org/10.1044/1092-4388(2004/069)

21. Lynn, M. (1986). Determination and Quantification of Content Validity. Nursing Research, 35(6), 382–385. https://doi.org/10.1097/00006199198611000-00017

22. Marques, A. C. M. (2015). Desenvolvimento e Validação de um Programa de Intervenção Terapêutica nos Domínios da Semântica e da Morfossintaxe. Universidade de Aveiro.

REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA | VOLUME 12 - ANO IX - 2021

23. Nelson, H. D., Nygren, P., Walker, M., & Panoscha, R. (2006). Screening fo

Speech and Language Delay in Preschool Children: Systematic Evidence Review for the US Preventive Services Task Force. Pediatrics, 117(2),

298–319. https://doi.org/10.1542/peds.2005-1467

24. Norbury, C. F., Gooch, D., Wray, C., Baird, G., Charman, T., Simonoff, E., Vamvakas, G., & Pickles, A. (2016). The Impact of Nonverbal Ability

on Prevalence and Clinical Presentation of Language Disorder: Evidence from a Population Study. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 57(11), 1247–1257. https://doi.org/10.1111/jcpp.12573

25. Parsons, L., Cordier, R., Munro, N., Joosten, A., & Speyer, R. (2017). A systematic review of pragmatic language interventions for children with

autism spectrum disorder. PLoS ONE, 12(4). https://doi.org/10.1371/ journal.pone.0172242

26. Pedro, C. (2013). A importância dos estímulos visuais em crianças com atraso fonológico. Universidade de Aveiro.

27. Polit, D., & Beck, C. (2006). The content validity index: are you sure you

know what’s being reported? Critique and recommendations. Research

in Nursing and Health, 29(5), 489–497. https://doi.org/10.1002/nur.20147

28. Roberts, P., Priest, H., & Traynor, M. (2006). Reliability and Validity in Research. Nursing Standard, 20(44), 41–45. https://doi.org/10.7748/

ns2006.07.20.44.41.c6560.

29. Royal College of Speech and Language Therapists. (2005). Clinical Guidelines. Speechmark.

30. Segalowitz, M., & Rapin, I. (2003). Handbook of Neuropsychology. Elsevier. 31. Sim-Sim, I., Silva, A. C., & Nunes, C. (2008). Linguagem e Comunicação no

Jardim-de-Infância: Textos de Apoio para Educadores de Infância (Ministério da Educação & Direção-Geral de Inovação e de Desenvolvimento Curricular, Eds.).

32. Sousa, A. S. A. de. (2016). Contributos para a Validação de um Software de

Treino Cognitivo: Um Estudo Exploratório com Pessoas Idosas na Comunidade. Universidade de Aveiro.

33. Weismer, S. E. (2013). Developmental Language Disorders: Chal-

lenges and Implications of Cross-Group Comparisons. Folia Phoniatrica et Logopaedica, 65(2), 68–77. https://doi.org/https://doi. org/10.1159/000353896

34. Whitehouse, A. J. O., Line, E. A., Watt, H. J., & Bishop, D. V. M. (2009). Qualitative Aspects of Developmental Language Impairment Relate to Language and Literacy Outcome in Adulthood. International Jour-

nal of Language & Communication Disorders, 44(4), 489–510. https://doi. org/10.1080/13682820802708080

35. Winner, M. G., & Crooke, P. J. (2009). Social Thinking: A Developmental Treatment Approach for Students with Social Learning/Social Pragmatic Challenges. Perspectives on Language Learning and Education, 16(2), 62–69. https://doi.org/https://doi.org/10.1044/lle16.2.62

REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA Submetido: 4/08/2021 Aceite: 26/11/2021 Online: 27/11/2021

COMUNICAÇÃO CURTA

REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA | VOLUME 12 - ANO IX - 2021

TRAQUEOTOMIA: DA CIRURGIA À ABORDAGEM CLÍNICA, COM VISTA À AVALIAÇÃO DA COMUNICAÇÃO E DA DEGLUTIÇÃO TRACHEOTOMY: FROM SURGERY TO CLINICAL MANAGEMENT FOCUSED ON THE EVALUATION OF COMMUNICATION AND SWALLOWING

Sara Fernandes Custódio1, David Nascimento2, Tiago Colaço3, Fátima Cruz4, Professor Pedro Escada5 1 Mestrado Integrado em Medicina pela Faculdade Nova de Lisboa- NOVA Medical School. Interna do 5º ano de Otorrinolaringologia do Hospital de Egas Moniz, Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, Lisboa, Portugal. Pós-graduação em Alterações da Deglutição pela Universitat Autònoma de Barcelona. E-mail: saracustodio1@gmail.com. 2 Mestrado em Terapia da Fala na área da Motricidade Orofacial e da Deglutição. Terapeuta da Fala do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital de Egas Moniz, Lisboa, Portugal. E-mail: tfdavidnascimento@gmail.com. 3 Mestrado Integrado em Medicina pela Faculdade de Coimbra. Interno do 3º ano de Otorrinolaringologia do Hospital de Egas Moniz, Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, Lisboa, Portugal. E-mail: t.miguel.colaco@gmail.com. 4 Mestrado Integrado em Medicina pela Faculdade Nova de Lisboa- NOVA Medical School. Assistente hospitalar graduada de Otorrinolaringologia no Hospital de Egas Moniz, Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, Lisboa, Portugal. E-mail: fatimacruzslb@gmail.com. 5 Mestrado Integrado e Doutoramento em Medicina pela Faculdade Nova de Lisboa- NOVA Medical School. Diretor de Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital de Egas Moniz, Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, Lisboa, Portugal. E-mail: pedroalbertoescada@gmail.com

RESUMO Durante a pandemia provocada pelo vírus SARS-CoV-2, o número de doentes submetidos a traqueotomia aumentou, sobretudo devido à entubação endotraqueal prolongada que muitos destes doentes necessitam. O objetivo deste artigo é fazer uma revisão sobre a traqueotomia, desde o procedimento cirúrgico até às suas implicações clínicas, em particular da fonação e deglutição. O artigo pretende ser prático e servir de guia de apoio no tratamento dos doentes traqueotomizados. PALAVRAS CHAVE: Traqueotomia; Fonação; Deglutição; Comunicação ABSTRACT During the SARS-CoV-2 pandemic, the number of patients undergoing tracheotomy increased, mainly due to the prolonged endotracheal intubation that many of these patients need. The aim of this article is to review tracheotomy, from the surgical procedure to its clinical implications, particularly in phonation and swallowing. The article wants to be practical and serve as a guide in the treatment of tracheotomized patients.. KEYWORDS: Tracheotomy; Phonation; Swallowing; Communication

25 Autor correspondente: Sara Custódio E-mail: saracustodio1@gmail.com DOI: dx.doi.org/10.2181/rptf.2021.12.03

REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA | VOLUME 12 - ANO IX - 2021

INTRODUÇÃO Durante a pandemia provocada pelo vírus SARS-CoV-2, o número de doentes submetidos a traqueotomia aumentou, devido ao período mais prolongado de entubação endotraqueal (EET) que estes doentes necessitam. Este artigo visa contribuir para a formação dos terapeutas da fala, aprofundando o seu conhecimento acerca da traqueotomia, desde o procedimento cirúrgico até às suas implicações na fonação e na deglutição.

i) Uma cânula externa, que uma vez introduzida contacta com a parede interna da traqueia; ii) Uma cânula interna, situada dentro da cânula externa.

Procedimento A traqueotomia é a abertura da traqueia feita através de uma incisão horizontal na pele e nos tecidos moles do pescoço, e na face anterior da traqueia. Depois do acesso, coloca-se um tubo apropriado (cânula), para garantir uma via aérea artificial.

Figura 2. Cânula de traqueotomia não fenestrada com cuff, Figura 2. Cânula de traqueotomia não fenestrada com cuff, acompanhada da respetiv acompanhada da respetiva cânula interna e do obturador. obturador.

A cânula interna deve ser removida periodicamente para higienização, e recolocada após o procedimento. A não colocação da cânula interna, removível e lavável, pode levar à oclusão do lúmen da cânula externa por secreções desidratadas, com consequente obstrução da via aérea.

Figura 1. Cânula de traqueotomia in situ na traqueia

A indicação mais frequente para a realização de uma traqueotomia é a EET prolongada. Outra indicação é a obstrução da via aérea superior (p. ex.: por paralisia bilateral das cordas vocais, neoplasia da laringe, supraglotite aguda ou angioedema) (Cheung & Napolitano, 2014). Na maioria dos casos, a traqueotomia é um procedimento eletivo (programado, não emergente), realizado sob anestesia geral num doente que já tem uma EET. Mas pode ser também um procedimento urgente, por obstrução da via aérea com estridor e, nestes casos, pode ter que ser realizada sob anestesia local ou locoregional e sem EET prévia, pois a tentativa de entubação poderia não ser eficaz e desencadear uma obstrução completa da via aérea. As cânulas de traqueotomia são geralmente constituídas por dois componentes: Figura 1. Cânula de traqueotomia in situ na traqueia

Figura 3. Lavagem da cânula interna com auxílio de escovilhão

strada.

Traqueotomia: Da cirurgia à abordagem clínica, com vista à avaliação da comunicação e da deglutição

As cânulas podem ser classificadas em dois tipos, consoante a presença ou ausência de orifício ou orifícios na porção média da sua curvatura. Esses orifícios permitem a passagem de ar das vias aéreas inferiores para a via aérea superior com a cânula colocada: i) Cânula fenestrada, que apresenta um único orifício maior ou vários pequenos orifícios; ii) Cânula não fenestrada, sem orifícios.

doente deve ser incentivado a inspirar com o orifício proximal da cânula (visível no pescoço) aberto, ocluindo-o de seguida manualmente na expiração, para direcionar o fluxo de ar para a laringe quando pretende vocalizar.

Figura 5. Fluxo do ar em doente com cânula fenestrada com e sem oclusão digital AFigura - Sem oclusão; B - Com oclusão digital. 5. Fluxo do ar em doente com cânula fenestrada

com e sem oclusão digital: A - Sem oclusão digital; B - Com oclusão digital.

Figura 4. Tipos de cânulas de traqueotomia A – Cânula fenestrada; B - Cânula não fenestrada.

Figura 4. Tipos de cânulas de traqueotomia: A- Cânula fenestrada; B- Cânula não fenestrada

A cânula de traqueotomia tem impacto na fonação e na deglutição devido a vários mecanismos, tal como irá ser explicado adiante. Traqueotomia e fonação No doente traqueotomizado, para o ar proveniente dos pulmões poder ser projetado na laringe e restante sistema de ressonância, com consequente vocalização, quer a cânula interna quer a externa, devem ser fenestradas. Nestas circunstâncias, o

Esta coordenação pneumofonoarticulatória, que depende da capacidade cognitiva, articulatória e da destreza manual da pessoa, é essencial para a fonação e para a boa qualidade vocal, melhorando a qualidade de vida destes doentes. A oclusão da cânula de traqueotomia na expiração (para permitir a fonação) também pode ser realizada através de uma válvula fonatória (“válvula de uma via”), colocada no orifício externo da cânula de traqueotomia. Esta válvula permite que o ar seja inspirado pelo orifício externo da cânula de traqueotomia, indo até aos pulmões. Na expiração, a válvula encerra, encaminhando o fluxo de ar que vem dos pulmões para a via aérea superior através da “fenestra” da cânula. Esta válvula tem várias vantagens, nomeadamente: i) Evitar o contacto entre os dedos e o orifício da cânula de traqueotomia (gesto necessário para tapar o orifício externo da cânula durante a fonação quando não há uma válvula fonatória), reduzindo o risco de infeção respiratória e permitindo a fonação em doentes que têm dificuldade na mobilização dos membros superiores ou alterações cognitivas; ii) Melhorar a sensibilidade laríngea e faríngea, uma vez que a passagem do ar dos pulmões para via aérea superior permite a estimulação da mucosa laringofaríngea e melhora a sua sensibilidade; iii) Aumentar a pressão subglótica (Gross et al., 2003.) 27

REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA | VOLUME 12 - ANO IX - 2021

Traqueotomia e deglutição A utilização da válvula fonatória nos doentes traqueotomizados diminui a gravidade de penetração e aspiração (PAS) dos líquidos finos na traqueia (Suiter et al., 2003). Esta diminuição pode ter associação com o aumento da pressão subglótica proporcionado pela válvula (Eibling & Gross, 1996). Infelizmente, a válvula fonatória pode aumentar o resíduo intraoral e na oro e hipofaringe, devido à redução da duração do contacto entre a base da língua e a parede posterior da orofaringe (Logemman et al., 1998) (Suiter et al., 2003). Deste modo, os mesmos autores sugerem que seja realizada uma avaliação instrumental da deglutição em cada doente antes de decidir sobre a utilização ou não da válvula fonatória, de forma a comprovar a sua utilidade individualmente. O aumento da pressão subglótica, facilitado pela válvula fonatória, também pode melhorar a eficácia do reflexo de tosse, que é um dos mecanismos centrais de proteção da via aérea, com implicações na segurança da deglutição. O cuff da cânula de traqueotomia serve para impedir a passagem de ar entre a cânula externa e as paredes da traqueia, sendo imprescindível a sua insuflação em casos de ventilação assistida e de Bilevel Positive Pressure Airway (BiPAP). O cuff deve estar insuflado com o nível mínimo de pressão necessário para evitar a fuga de ar (inferior a 30 mmHg, idealmente < 2025 mmHg) (Nam, et al., 2020). Deve desinsuflar-se o cuff sempre que este não seja necessário, pois o cuff (insuflado) aumenta a probabilidade de complicações associadas à traqueotomia, nomeadamente a estenose traqueal, secundária à isquémia da mucosa (Nam, et al., 2020) (Tikka & Hilmi, 2019). Na presença de uma cânula com cuff, a avaliação clínica da deglutição deve ser realizada preferencialmente com o cuff desinsuflado. Quando o cuff está insuflado, o bolo alimentar permanece acima do cuff e, no momento da sua desinsuflação, o conteúdo alcança as vias aéreas inferiores (Ding & Logemann, 2005). Para além disso, o cuff insuflado não é totalmente estanque. Assim, se o bolo alimentar permanecer acima do cuff, este poderá escorrer e direcionar-se também para as vias aéreas inferiores, aumentando o risco de aspiração silenciosa. Além disso, em doentes com cânulas não fenestradas, a insuflação do cuff impede também a passagem do ar da traqueia para a via aérea superior. Este processo afeta a coordenação entre a respiração e a deglutição, bem como diminui a sensibilidade laríngea (Eibling & Gross, 1996). Desta forma, reduz dois reflexos que participam ativamente na biomecânica da deglutição – reflexo de adução das cordas vocais e reflexo de tosse (Goff, 2017). A 28

excursão do complexo hiolaríngeo também se encontra comprometida quando o cuff está insuflado, motivada pela fixação da traqueia devido ao contacto da cânula de traqueotomia quer às paredes da traqueia, quer ao orifício de traqueotomia na pele do pescoço (Bonanno, 1971; Suiter et al., 2003). Por último, a insuflação do cuff pode ainda causar compressão da parede posterior da traqueia, com consequente efeito de massa ao nível do esófago cervical, podendo afetar a biomecânica da deglutição (Betts, 1965). Em suma, o uso do cuff insuflado durante a deglutição não é um fator impeditivo para a aspiração laringotraqueal, podendo ainda aumentar o risco de aspiração silenciosa. Nos doentes traqueotomizados, é também fundamental ter em consideração que as alterações da via aerodigestiva superior e da função pulmonar influenciam a fonação e a deglutição. Devido à EET prolongada, estes doentes podem apresentar hipomobilidade uni/bilateral das cordas vocais e edema supraglótico ou glótico (Tikka & Hilmi, 2019). Também o contacto da sonda nasogástrica com a laringe pode causar edema da laringe, sobretudo das aritenóides e pregas ariepiglóticas, granuloma da corda vocal e predispor ao refluxo gastroesofágico (Nascimento et al., 2018). Além disso, observa-se muitas vezes diminuição da função pulmonar em relação com infeção pulmonar ou agravamento de patologia respiratória prévia, apresentando fadiga para certas atividades. Todas as características mencionadas podem ter impacto em termos de fonação e deglutição, devendo ser avaliadas nestes doentes. Tendo em conta a elevada ocorrência de alterações de fonação e deglutição nos doentes traqueotomizados, recomendamos que estes sejam observados por uma equipa multidisciplinar, composta por otorrinolaringologistas e terapeutas da fala, com vista à avaliação e possível intervenção de ambos. Avaliação dos doentes traqueotomizados Resumindo, para avaliar a comunicação nestes doentes, deverão ser considerados os seguintes fatores (Barros et al., 2009): i) Estado de alerta, cognitivo, auditivo, visual e motor; ii) Tipo de cânula; iii) Postura, controlo de cabeça e pescoço, reflexos orais e movimentos involuntários; iv) Função pulmonar; v) Frequência respiratória, cardíaca e saturação do oxigénio em diferentes situações (p.ex.: cânula de traqueotomia não ocluída, após oclusão e durante a fonação); vi) Função dos nervos cranianos; vii) Mobilidade das cordas vocais;

Traqueotomia: Da cirurgia à abordagem clínica, com vista à avaliação da comunicação e da deglutição

viii) Avaliação estrutural da motricidade orofacial (face, mandíbula, lábios, língua, palato duro e mole, orofaringe, mucosa oral, etc.); ix) Avaliação funcional da motricidade orofacial (amplitude, velocidade, precisão, coordenação, simetria, força, sensibilidade, etc.); x) Meio de comunicação atual e sua eficácia; xi) Comunicação não-verbal; xii) Compreensão e expressão da linguagem oral; xiii) Fonação; xiv) Qualidade vocal; xv) Ressonância; xvi) Articulação verbal. Para avaliação da deglutição, para além de considerar os parâmetros anteriormente descritos na área da comunicação, poderão ser ainda incluídos os seguintes: i) Presença ou ausência de reflexos fisiológicos e patológicos; ii) Proteção e limpeza das vias aéreas (p. ex.: presença e eficácia de tosse); iii) Higiene oral; iv) Deglutição e controlo de saliva; v) Posicionamento durante a ingestão alimentar; vi) Deglutição de alimentos e líquidos de diversas consistências e volumes; vii) Presença ou ausência de sinais clínicos sugestivos de penetração/aspiração laringotraqueal. De acordo com a capacidade do doente, poderão ser oferecidos vários alimentos e líquidos com diversas consistências, volumes e temperaturas. O teste do corante azul (blue dye test) poderá ser um dos recursos a utilizar durante a avaliação (Barros et al., 2009). Este permite a deteção de saída de conteúdo alimentar pela cânula de traqueotomia, através da coloração do bolo alimentar. Este teste é frequentemente utilizado para testar as alterações da deglutição nestes doentes, dada a sua fácil utilização. Quando se visualiza a saída de conteúdo corado, através ou em redor do orifício externo da cânula de traqueotomia, o teste é considerado positivo, indicando possível aspiração. Bechet et al. (2016) publicaram uma revisão sistemática e uma meta-análise sobre a precisão diagnóstica do teste para detetar aspiração, concluindo que apresenta baixa sensibilidade (4095%), mas tem uma especificidade de 100% (Bechet et al., 2016). Se, durante a avaliação clínica da deglutição, o doente apresentar sinais clínicos sugestivos de alteração da segurança da deglutição (por exemplo tosse, mudança na qualidade vocal, pigarreio, dessaturação periférica de O2), pode ser necessária a avaliação instrumental da deglutição através de videoendoscopia da deglutição (VED ou FEES) ou

videofluoroscopia da deglutição (VFD ou VFS). Para além do protocolo standard de VED existem protocolos específicos, nomeadamente protocolo de descanulação (Warnecke, et al., 2013). Em conclusão, a presença de alterações de comunicação e de deglutição em doentes traqueotomizados é frequente, podendo ter impacto em termos da qualidade de vida e de morbimortalidade. É importante que os profissionais de saúde envolvidos nos cuidados destes doentes dominem o conhecimento básico sobre o uso das cânulas de traqueotomia e as suas implicações na comunicação e da deglutição. Neste sentido, o trabalho conjunto do otorrinolaringologista e do terapeuta da fala é essencial para dar uma resposta adequada às capacidades e necessidades de cada doente com traqueotomia. CONFLITO DE INTERESSES Os autores não têm conflitos de interesse a declarar. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ASHA. (2016). Scope of practice in speech language pathology. American Speech-Language-Hearing Association.

2. Barros, A. P., Portas, J. G., & Queija, D. S. (2009). Implicações da traqueos-

tomia na comunicação e na deglutição: revisão. Revista brasileira de cirurgia da cabeça e pescoço, 38 (3), 202-207.

3. Bechet, S., Hill, F., Gilheaney, O., & Walshe, M. (2016). Diagnostic Accuracy of the Modified Evan’s Blue Dye Test in Detecting Aspiration in

Patients with Tracheostomy: A Systematic Review of the Evidence. Dysphagia, 31 (6). doi:10.1007/s00455-016-9737-3

4. Betts, R. (1965). Post-tracheostomy Aspiration. The New England Journal of Medicine, 273. doi:10.1056/NEJM196507152730309

5. Bonanno, P. (1971). Swallowing Dysfunction after Tracheostomy. Annals of Surgery, 174 (1). doi:10.1097/00000658-197107010-00005

6. Cheung, N., & Napolitano, L. (2014). Tracheostomy: Epidemiology, Indications, Timing, Technique and Outcomes. Respiratory Care, 59 (6). doi:10.4187/respcare.029718

7. Ding, R., & Logemann, J. (2005). Swallow physiology in patients with

trach cuff inflated or deflated: a retrospective study. Head and Neck, 27 (9). doi:10.1002/hed.20248

8. Eibling, D., & Gross, R. (1996). Subglottic air pressure: a key component

of swallowing efficiency. Annals of Otology, Rhinology and Laryngology, 105 (4). doi:10.1177/000348949610500401

9. Goff, D. (2017). Dysphagia management in tracheostomized patients:

where are we now?. Currunt Opinion in Otolaryngology and Head and Neck Surgery, 25.doi:10.1097/MOO.0000000000000355

10. Gross, R., Mahlmann, J., & Grayhack, J. (2003). Physiologic effects of open

and closed tracheostomy tubes on the pharyngeal swallow. The annals of Otology, Rhinology and Laryngology, 112. doi:10.1177/000348940311200207

REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA | VOLUME 12 - ANO IX - 2021

11. Logemman, J., Pauloski, B., & Colangelo, L. (1998). Light digital occlusion of the tracheostomy tube: a pilot study of effects on aspiration

and biomechanics of the swallow. Head and Neck, 20 (1). doi:10.1002/ (sici)1097-0347(199801)20:1<52::aid-hed8>3.0.co;2-2

12. Nam, I., Shin, Y., Jeong, W., Park, M., Park, S., Song, C., Lee, Y., Jeon,

J., Lee, J., Kang, C., Park, I., Kim, K., & Sun, D. (2020). Guidelines for

Tracheostomy From the Korean Bronchoesophagological Society. Clinical and Experimental Otorhinolaryngology. 13(4). doi:10.21053/ceo.2020.00353.

13. Nascimento, A., Carvalho, M., Nogueira, J., Abreu, P., & Nzwalo, H. (2018). Complications Associated With Nasogastric Tube Placement in the Acute Phase of Stroke: A Systematic Review. Journal of Neuroscience Nursing, 50 (4). doi:10.1097/JNN.0000000000000372.

14. Suiter, D., McCullough, G., & Powell, P. (2003). Effects of Cuff Deflation and One-Way Tracheostomy Speaking Valve Placement on Swallow Physiology. Dysphagia, 18 (4). doi:10.1007/s00455-003-0022-x

15. Tikka, T., & Hilmi, O. (2019). Upper airway tract complications of endotracheal intubation. British Journal of Hospital Medicine, 80 (8). doi:10.12968/ hmed.2019.80.8.441

16. Warnecke, T., Suntrup, S., Teismann, K., Hamacher, C., Oelenberg, S., & Dziewas, R. (2013). Standardized Endoscopic Swallowing Evaluation for Tracheostomy Decannulation in Critically III Neurologic Patients. Critical Care Medicine, 41. doi:10.1097/CCM.0b013e31828a4626

REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA Submetido: 23/11/2021 Aceite: 20/12/2021 Online: 22/12/2021

COMUNICAÇÃO CURTA

REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA | VOLUME 12 - ANO IX - 2021

COMPETÊNCIAS DE COMUNICAÇÃO APÓS TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO

Nicole Agrela1 Doutorada em Ciências da Cognição e da Linguagem pela Universidade Católica Portuguesa, Instituto de Ciências da Saúde, Lisboa, Portugal. E-mail: nicole_agrela@hotmail.com

COMMUNICATION SKILLS AFTER TRAUMATIC BRAIN INJURY RESUMO Na nossa sociedade as relações interpessoais são imprescindíveis, dependendo da capacidade comunicativa para se tornarem funcionais e adequadas nos diferentes contextos do dia-a-dia. Devido a lesões cerebrais, como no caso do Traumatismo Crânio Encefálico (TCE), esta capacidade poderá ficar gravemente comprometida tornando-se uma barreira para a reintegração social. A presente comunicação curta tem como objetivo principal mencionar as principais sequelas do TCE e em como estas se manifestam ao nível da comunicação/cognição, facultar dados sobre a avaliação e intervenção no TCE. É fundamental que seja efetuada uma avaliação e intervenção atempadas ao nível da capacidade comunicativa, de forma a minimizar o seu impacto no dia-a-dia. PALAVRAS CHAVE: Traumatismo Crânio Encefálico; Epidemiologia; Comunicação; Avaliação; Intervenção ABSTRACT In our society, interpersonal relationships are essential, depending on the communicative capacity to become functional and appropriate in the different contexts of everyday life. Due to brain injuries, such as traumatic brain injury (TBI), this capacity may be severely compromised, becoming a barrier to social reintegration. The goal of this short communication is to talk about consequences of communication/cognition after TBI, assessment of communication and intervention in people who have suffered a TBI. Timely intervention on the communicative capacity is essential in order to minimize the impact of their changes on a daily basis. KEYWORDS: Traumatic Brain Injury; Epidemiology; Communication; Assessment; Rehabilitation

31 Autor correspondente: Nicole Agrela E-mail: nicole_agrela@hotmail.com DOI: dx.doi.org/10.2181/rptf.2021.12.04

REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA | VOLUME 12 - ANO IX - 2021

Há cerca de 30 anos as consequências do TCE foram denominadas de “epidemia silenciosa”, pois apesar das sequelas devastadoras presentes nos sobreviventes, a falta de atenção por parte da sociedade em geral, contribuiu para uma desvalorização de muitas das alterações apresentadas, sobretudo as que não representam um impacto físico visível. Constata-se que, apesar do TCE continuar a ser um grave problema de saúde pública, tendo como principal causa externa as quedas e os acidentes de viação (Peeters et al., 2015), a sua incidência e mortalidade têm diminuído ao longos dos últimos anos (Santos & Agrela, 2019), afetando indivíduos de todas as faixas etárias com maior predominância nos idosos (Santos & Agrela, 2019). De acordo com a localização e a extensão da lesão cerebral, as pessoas que sofreram TCE podem apresentar alterações linguísticas, motoras, cognitivas, emocionais e comportamentais que afetam de forma significativa a sua vida familiar e socioprofissional. Os problemas cognitivos e comportamentais são os mais graves e persistentes a longo prazo, sendo as perturbações da comunicação uma das consequências desses mesmos problemas (Solberg & Mateer, 2001). A partir da década de 80 foram surgindo alterações na nomenclatura e na perceção das perturbações da comunicação nas pessoas que sofreram TCE. A terapeuta da fala americana Martha Taylor Sarno (1980) definiu os problemas de comunicação após TCE como “afasia subclínica” por não apresentarem a nível funcional alterações típicas de um quadro afásico, embora em provas de avaliação evidenciassem um défice no processamento linguístico. No entanto, ao longo do tempo começou-se a perceber que estas alterações estavam relacionadas com dificuldades em adaptar e adequar a comunicação em contextos específicos do dia-a-dia (pragmática), mais do que alterações de linguagem típicas nos seus aspetos lexicais, sintáticos ou fonológicos, como no caso das pessoas que tinham sofrido acidente vascular cerebral (AVC). Depois do TCE as pessoas falam melhor do que comunicam (Milton et al.,1984), ao contrário das pessoas com afasia resultante de AVC que, normalmente, comunicam melhor do que falam (Holland, 1982). A partir do final dos anos 80, passou a ser consensual que a perturbação da comunicação após TCE surge devido às alterações cognitivas, denominando-se por isso “perturbações cognitivo-comunicativas” (Bosco et al. 2018). A comunicação torna-se pouco funcional, desadequada e, por vezes ineficaz, com dificuldades: na compreensão e expressão de material verbal oral e escrito, no adequado reconhe-

cimento e contextualização dos gestos e expressões faciais; no reconhecimento dos aspetos prosódicos do discurso; na manutenção do contacto ocular; na iniciação, manutenção ou alteração do tópico de conversação; na adequação do vocabulário aos diferentes contextos; na organização do discurso de forma coerente e coesa; em respeitar os turnos comunicativos; em compreender as necessidades do interlocutor, dispersando-se em comentários irrelevantes e pormenores sem interesse; em realizar inferências a partir de conteúdos extensos e complexos; e em compreender os enunciados sarcásticos ou as situações que envolvam o sentido de humor. Apresentam, por vezes, diminuição da iniciativa e inibição/desinibição comunicativa (Gabbatore et al., 2015). De acordo com Côté et al. (2007), dependendo das caraterísticas da amostra, a perturbação da comunicação poderá ocorrer entre 75% e 100% dos TCE. Segundo Chapman et al. (1995), a afasia refere-se à alteração da linguagem oral e escrita, resultante de lesão cerebral adquirida, que afeta a capacidade recetiva e/ou expressiva do conteúdo e da forma da utilização da língua, e estima-se que esteja presente em 11% a 15% dos TCE graves. Por sua vez, a disartria (alteração ao nível da função mecânica da produção da fala que deriva de uma lesão neurológica do sistema nervoso central e/ou periférico) surge com maior frequência do que a afasia, contudo, também com uma boa evolução a médio e longo prazo e, dependendo das caraterísticas da amostra, estima-se que esteja presente até 35% dos TCE (McKinlay et al., 1981). Tal como referido anteriormente, a perturbação da comunicação é uma consequência das alterações cognitivas de que resulta comprometimento da capacidade de adquirir, guardar, aceder e usar informação. As perturbações cognitivas são muito diversificadas envolvendo frequentemente a memória, a atenção e as funções executivas. A capacidade de adquirir, armazenar e recuperar informações (memória) é referida com frequência, a longo prazo, pelos cuidadores e pelas próprias pessoas que sofreram TCE, como a principal condicionante do seu dia-a-dia (Santos et al., 2003). Estas dificuldades têm repercussões diretas ao nível da comunicação, como por exemplo: tendência para repetição de ideias e histórias, perda da linha de raciocínio ao longo da conversação e dificuldades em organizar o seu discurso de forma coerente e coesa (Barman et al., 2016). As pessoas que sofrem TCE também apresentam dificuldades de manutenção do foco atencional e, estas, podem levar a uma diminuição da velocidade do processamento da informação,

32 O conteúdo da presente comunicação curta está incluído na Tese, intitulada “Competências de comunicação após Traumatismo crânio encefálico”, de Doutoramento em Ciências da Cognição e da Linguagem pela Universidade Católica Portuguesa (Agrela. N., Santos, M.E. & Guerreiro, S. 2020)

Competências de comunicação após Traumatismo crânio encefálico

dificuldades em lidar com situações complexas, em conseguir iniciar, manter um tópico durante a conversação, em manter o contacto ocular durante a interação comunicativa, em compreender e produzir linguagem figurativa e em transmitir a mensagem de forma clara e efetiva (MacDonald, 2017). Por fim, as funções executivas abrangem um conjunto de funções que dependem dos lobos frontais para a sua funcionalidade plena (Spitz et al., 2012). A alteração destas funções é frequente nas pessoas que sofreram TCE, pois a região pré-frontal poderá ser a mais afetada, em consequência, por exemplo, dos acidentes de viação (Lengenfelder et al., 2015). Assim, uma lesão no lobo frontal poderá levar a alterações do funcionamento executivo e consequentemente condicionar a funcionalidade comunicativa, como por exemplo, dificuldades em identificar a ideia principal e tirar conclusões de uma conversa, em realizar inferências, em associar a comunicação não-verbal à verbal, em resolver conflitos, em adequar a voz e a velocidade da fala, em utilizar estratégias compensatórias e em aplicar novas aprendizagens (Barman et al., 2016; Finch et al., 2017). As alterações supracitadas são uma barreira para a autonomia e reintegração destas pessoas na sociedade, sendo a principal causa do isolamento social (Gauthier et al., 2018). Assim, torna-se crucial a existência de instrumentos de avaliação que consigam identificar precocemente as principais dificuldades ao nível da comunicação para que, posteriormente, seja delineado com mais eficácia um plano de intervenção específico. Ao longo dos anos foram surgindo provas de natureza formal e informal (funcional) para avaliar a capacidade comunicativa/linguística, consequente de lesão cerebral independentemente da causa, são exemplos dessas formas de avaliação para a população adulta a Functional Communication Profile – FCP; a Functional Assessment of Communication Skills – FACS; a Prova de Avaliação da Linguagem e da Afasia em Português e a Prova de Avaliação de Linguagem Complexa. No entanto, as alterações da comunicação podem ser muito diferentes consoante a causa da lesão, estando a competência comunicativa mais perturbada nos TCE, do que noutras situações, como os AVC. Na revisão sistemática realizada por Agrela et al. (2019), acerca da avaliação da comunicação no TCE, constatou-se que nos últimos anos têm sido desenvolvidas formas de avaliação mais sofisticadas para pessoas que sofreram TCE direcionadas quer à comunicação verbal - produção, compreensão e metapragmática (Dardier et al., 2011; Rousseaux et al., 2010), quer à comunicação não-verbal, avaliadas em

Communication skills after Traumatic Brain Injury

contexto natural (Rousseaux et al., 2010) ou em situações de conversação entre o sujeito com TCE e um avaliador (Sainson et al., 2014). Apesar do interesse destas provas, existe uma limitação comum, que é a inexistência de formas equivalentes da mesma prova para evitar o possível efeito de aprendizagem, quando os sujeitos são avaliados e reavaliados antes e após o programa de reabilitação. Desta forma, em 2020, Agrela e colaboradores procederam à adaptação para a população portuguesa do instrumento AbaCo - Assessment Battery for Communication (Angeleri et al., 2008), que permite avaliar a comunicação de forma abrangente. Esta bateria possui, duas Formas equivalentes (Forma A e Forma B), que são úteis para a realização de avaliação e reavaliação, evitando o efeito de aprendizagem, e consequentemente a implementação de um programa de reabilitação mais adequado. Ao longo dos anos, foram surgindo programas de reabilitação para pessoas que sofreram TCE com a finalidade de fornecer estratégias que facilitassem a comunicação interpessoal, como por exemplo, iniciar, manter e finalizar um tópico de conversação, compreender e produzir gestos e pistas paralinguísticas (expressões faciais, pausas e hesitações, entoação, velocidade e ritmo), interpretar inferências e emoções e melhorar a coerência e a coesão do discurso oral, ou seja, tornar estas pessoas mais funcionais nas interações sociais com os seus pares (Braden et al., 2010; Dahlberg et al., 2007; Gabbatore et al., 2015; Agrela et al., 2020; Agrela et al., 2021; Togher et al., 2013). Os programas de intervenção, apesar de seguirem a mesma abordagem pragmática, acabam por diferir uns dos outros de acordo com a duração, a intensidade e o tipo de feedback utilizado durante a reabilitação. A maioria dos estudos realça a importância deste tipo de intervenção ser realizada em grupo (Braden et al., 2010; Dahlberg et al., 2007; Ehrlich & Sipes, 1985; Gabbatore et al., 2015; Hawley & Newman, 2010; Togher et al., 2013) com resultados positivos a longo prazo (Braden et al., 2010; Dalberg et al., 2007; Gabbatore et al., 2015; Togher et al., 2013). Existem diversos autores que defendem que a intervenção deverá ser realizada com os parceiros de comunicação (Hawley & Newman, 2010; Togher et al., 2013; Togher et al., 2014), uma vez que, o impacto do TCE nos familiares/cuidadores pode comprometer as relações conjugais/parentais. Assim, torna-se importante que os parceiros de comunicação estejam envolvidos nos programas de intervenção para conseguirem compreender, adquirir e aplicar estratégias ao nível da comunicação no dia-a-dia. 33

REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA | VOLUME 12 - ANO IX - 2021

CONCLUSÃO Tendo em conta o impacto das repercussões das alterações da comunicação na vida das pessoas que sofreram TCE, é imprescindível que seja realizada uma avaliação, formal ou funcional, para seja possível identificar precocemente as principais lacunas ao nível da comunicação. Posteriormente, é importante implementar programas de intervenção específicos, a par da estimulação/reabilitação cognitiva-linguística, para que a longo prazo estas dificuldades não se tornem ainda mais devastadoras.

9. Chapman, S. B., Levin, H. S., & Culhane, K. A. (1995). Language impairment in closed head injury. In H. S. Kirshner (Ed.). Handbook of neurological speech and language disorders. New York: Marcel Dekker Inc.

10. Côté, H., Payer, M., Giroux, F., & Joanette, Y. (2007). Towards a description of clinical communication impairment profiles following right-hemis-

phere damage. Aphasiology, 21(6–8), 739–49. https://doi.org/10.1080/

02687030701192331

11. Dahlberg, C. A., Cusick, C. P., Hawley, L. A., Newman, J. K., Morey, C.

E., Harrison-Felix, C. L., & Whiteneck, G. G. (2007). Treatment Efficacy

of Social Communication Skills Training After Traumatic Brain Injury: A Randomized Treatment and Deferred Treatment Controlled Trial. Archi-

ves of Physical Medicine and Rehabilitation, 88(12), 1561–1573. https://doi. org/10.1016/j.apmr.2007.07.033

12. Dardier, V., Bernicot, J., Delanoë, A., Vanberten, M., Fayada, C., Chevig-

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Agrela, N., Santos, M.E., & Guerreiro, S. (2019). Avaliação da comuni-

nard, M., & Dubois, B. (2011). Severe traumatic brain injury, frontal le-

sions, and social aspects of language use: A study of French-speaking

adults. Journal of Communication Disorders, 44(3), 359–378. https://doi. org/10.1016/j.jcomdis.2011.02.001

cação após traumatismo crânio-encefálico: uma revisão [Assessment of

13. Ehrlich, J.S., & Sipes, A.L. (1985). Group treatment of communication

2), 49-55.

14. Finch, E., Cornwell, P., Copley, A., Doig, E. & Fleming, J. (2017). Re-

Communication After Traumatic Brain Injury: A Review]. Sinapse, 19(1-

skills for head trauma patients. Cognitive Rehabilitation, 3(1), 32–37.

2. Agrela, N., Santos, M.E., & Guerreiro, S. (2021). Communication skills

mediation of social communication impairments following traumatic

umterm benefits. Brain Injury, 19, 1-11. https://doi.org/10.1080/02699

Brain Injury, 31(13-14), 1830-1839. https://doi.org/10.1080/02699052.

3. Agrela, N., Santos, M.E., & Guerreiro, S. (2020). Tradução e adaptação

15. Gabbatore, I., Sacco, K., Angeleri, R., Zettin, M., Bara, B. G., & Bosco, F.

training pilot programme after traumatic brain injury: short and medi-

brain injury using metacognitive strategy intervention: a pilot stud.

052.2021.1872096

2017.1346284

transcultural da Assessment Battery for Communication (ABaCo) para a população portuguesa [Transcultural translation and adaptation of

the Assessment Battery for Communication (ABaCo) for the Portuguese population]. CEFAC-Speech, Language, Hearing Sciences and Education

Journal, 22(3), 15319. https://doi.org/10.1590/1982-0216/202022315319

M. (2015). Cognitive Pragmatic Treatment: A Rehabilitative Program for Traumatic Brain Injury Individuals. Journal of Head Trauma Rehabilitation,

30(5), E14–E28. https://doi.org/10.1097/htr.0000000000000087

16. Gauthier, S., LeBlanc, J., Seresova, A., Laberge-Poirier, A., Correa, J., YAl-

turki, A., Marcoux, J., Maleki, M., Feyz, M., & Guise, M. (2018). Acute pre-

4. Agrela, N., Santos, M.E., & Guerreiro, S. (2020). Communication after

diction of outcome and cognitive-communication impairments following

programme. Journal of interactional Research in Communication Disorders,

Journal of Communication Disorders, 73, 77-90. https://doi.org/10.1016/j.

5. Angeleri, R., Bosco, F. M., Zettin, M., Sacco, K., Colle, L., & Bara, B. G.

17. Hawley, L. A., & Newman, J. K. (2010). Group interactive structured

plete pragmatic assessment. Brain and Language, 107(3), 229–245. https://

brain injury. Brain Injury, 24(11), 1292–1297. https://doi.org/10.3109/02699

traumatic brain injury: the effectiveness of a Pragmatics rehabilitation

traumatic brain injury: The influence of age, education and site of lesion.

9(2), 172-190. https://doi.org/10.1558/jircd.38533

jcomdis.2018.04.003

(2008). Communicative impairment in traumatic brain injury: A com-

doi.org/10.1016/j.bandl.2008.01.002

treatment (GIST): A social competence intervention for individuals with 052.2010.506866

6. Barman, A., Chatterjee, A., & Bhide, R. (2016). Cognitive Impairment and

18. Holland, A. (1982). Observing functional communication of aphasic

Psychological Medicine, 38(3), 172–181. https://doi.org/10.4103/0253-

19. Lengenfelder, J., Arjunan, A., Chiaravalloti, N., Smith, A., & Deluca, J.

Rehabilitation Strategies After Traumatic Brain Injury. Indian Journal of 7176.183086

adults. Journal Speech Heard Disorder, 47(1), 50-6.

(2015). Assessing frontal behavioral syndromes and cognitive functions

7. Braden, C., Hawley, L., Newman, J., Morey, C., Gerber, D., & Harrison-

in traumatic brain injury. Applied Neuropsychology:Adult, 22(1), 7–15.

lity study for persons with traumatic brain injury and comorbid condi-

20. McKinlay, W.W., Brooks, D.N., Bond, M.R., Martinage, D.P., & Marshall,

-Felix, C. (2010). Social communication skills group treatment: A feasibitions. Brain Injury, 24(11), 1298–1310. https://doi.org/10.3109/0269905 2.2010.506859

8. Bosco, F.M., Gabbatore, I., Angelery, R., Zettin, M., & Parola, A. (2018). Do executive function and theory of mind predict pragmatic abilities following traumatic brain injury? An analysis of sincere, deceitful and

ironic communicative acts. Journal of Communication Disorders, 75, 102117. https://doi.org/10.1016/j.jcomdis.2018.05.002

https://doi.org/10.1080/23279095.2013.816703

M.M. (1981). The short-term outcome of severe blunt head injury as reported by relatives of the injured persons. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 44(6), 527–33. https://doi.org/10.1136/jnnp.44.6.527

21. McDonald., S. (2017). Introducing the model of cognitive-communication competence: A model to guide evidence-based communication interventions after brain injury. Brain Injury, 31(13-14), 1760-1780. https://

doi.org/10.1080/02699052.2017.1379613

Competências de comunicação após Traumatismo crânio encefálico

Communication skills after Traumatic Brain Injury

22. Milton, S., Prutting, C., & Binder, G. (1984). Appraisal of communication competence in head injury. Clinical Aphasiology, 14, 114-23.

23. Peeters, W., van den Brande, R., Polinder, S., Brazinova, A., Steyerberg,

E. W., Lingsma, H. F., & Maas, A. I. R. (2015). Epidemiology of traumatic brain injury in Europe. Acta Neurochirurgica, 157(10), 1683–1696. https:// doi.org/10.1007/s00701-015-2512-7

24. Rousseaux, M., Vérigneaux, C., & Kozlowski, O. (2010). An analysis of communication in conversation after severe traumatic brain injury. Euro-

pean Journal of Neurology, 17(7), 922–929. https://doi.org/10.1111/j.14681331.2009.02945.x

25. Santos, M.E., de Sousa, L., & Castro-Caldas, A. (2003). Epidemiologia dos

traumatismos crânio-encefálicos em Portugal. Acta Médica Portuguesa, 16, 71–6.

26. Santos, M.E., & Agrela, N. (2019). Traumatic brain injury in Portugal: progress in incidence and mortality. Brain Injury, 33(12), 1552-1555. https://

doi.org/10.1080/02699052.2019.1658227.

27. Sainson, C., Barat, M., & Aguert, M. (2014). Communication disorders

and executive function impairment after severe traumatic brain injury:

An exploratory study using the GALI (a grid for linguistic analysis of free conversational interchange). Annals of Physical and Rehabilitation Medicine, 57(9–10), 664–683. https://doi.org/10.1016/j.rehab.2014.08.011

28. Solberg, M.M., & Mateer, C.A. (2001). Cognitive Rehabilitation: Na Integrative Neuropsychological Approach. New York: The Guilford Press.

29. Spitz, G., Ponsford, J. L., Rudzki, D., & Maller, J. J. (2012). Association be-

tween cognitive performance and functional outcome following traumatic brain injury:A longitudinal multilevel examination. Neuropsychology, 26(5), 604-612. http://dx.doi.org/10.1037/a0029239

30. Togher, L., McDonald, S., Tate, R., Power, E., & Rietdijk, R. (2013). Train-

ing communication partners of people with severe traumatic brain injury improves everyday conversations: A multicenter single blind clinical trial. Journal of Rehabilitation Medicine, 45(7), 637–645. https://doi. org/10.2340/16501977-1173

REVISÃO CRÍTICA

REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA

METODOLOGIAS DE INTERVENÇÃO EM TERAPIA DA FALA – 2º VOLUME Autores: Vânia Peixoto, Joana Rocha e Fátima Maia (orgs) Edição: 2020 (1ª ed.). Publicações Universidade Fenando Pessoa (Porto, Portugal). Depósito legal: 123456789/20 ISBN: 987-989-643-162-4 Língua: Português Europeu

O livro Metodologias de Intervenção em Terapia da Fala – 2º Volume, das autoras Vânia Peixoto, Joana Rocha e Fátima Maia surge na sequência do 1º volume (Vânia Peixoto e Joana Rocha, 2009). Este segundo volume centra-se em temáticas sobretudo relacionadas com a intervenção do terapeuta da fala junto da população infantil e encontra-se organizado em doze capítulos: 1. Por que precisamos de compaixão, simpatia e empatia enquanto Terapeutas da Fala que intervêm com Perturbações da Comunicação?; 2. Práticas Centradas na Família na Terapia da Fala; 3. Autismo: Características Gerais e da Comunicação; 4. Autismo e Comunicação Aumentativa e Alternativa; 5. A componente Pragmática da Linguagem e suas alterações; 6. Avaliação da Pragmática; 7. Intervenção nas Competências de Comunicação Social em crianças com Perturbação do Espetro do Autismo; 8. Perturbação do Desenvolvimento da Linguagem: Terminologia e Critérios da Perturbação; 9. Dispraxia Verbal de Desenvolvimento: Compreender, sinalizar e atuar; 10. Sigmatismo; 11. Gaguez Infantil; 12. A importância da Alimentação Infantil. O livro inicia-se com uma breve reflexão, da autoria de Joana Rocha e Vânia Peixoto, que se considera essencial no âmbito da intervenção em saúde, em que é abordada a perspetiva biopsicossocial nos cuidados de saúde e o raciocínio ético e a sua relevância na prática clínica. São descritas estratégias que assumem um papel de grande relevância nas abordagens centradas na pessoa, como a escuta ativa e a observação, que são fundamentais para “conhecer a pessoa”, sendo sublinhado o papel da empatia no estabelecimento da relação terapêutica. O segundo capítulo, da autoria de Fátima Maia, destaca a importância das práticas centradas na família, a partir de uma descrição com enquadramento teórico inicial, em que são exploradas as práticas de intervenção promotoras da capacitação familiar e os seus benefícios no processo de intervenção terapêutica. São apresentadas estratégias muito significativas e fundadas em evidência científica, como a incorporação do contexto familiar na intervenção, a elaboração do plano de intervenção em conjunto com a família/cuidador, a utilização das atividades diárias e interesses da criança, o envolvimento da família em todo o processo de acompanhamento e o uso efetivo de estratégias de aprendizagem de adultos, sendo ainda descrito o ciclo de aprendizagem para intervenção implementada pelos pais. 36

CRITICAL REVIEW

INTERVENTION METHODOLOGIES IN SPEECH AND LANGUAGE THERAPY - 2ND VOLUME Authors: Vânia Peixoto, Joana Rocha e Fátima Maia (orgs) Edition: 2020 (1st ed.). Fernando Pessoa University Publications (O’Porto, Portugal). Legal deposit: 123456789/20 ISBN: 987-989-643-162-4 Language: European Portuguese

The book Intervention Methodologies in Speech and Language Therapy – 2nd Volume, by Vânia Peixoto, Joana Rocha and Fátima Maia follows from the 1st volume (Vânia Peixoto and Joana Rocha, 2009). This second volume is mostly focused on themes related to intervention of speech and language therapists in infant population and is organized in twelve chapters: 1. Why do we need compassion, sympathy and empathy as Speech and Language Therapists who intervene in Communication Disorders?; 2. Family-Centred Practices in Speech and Language Therapy; 3. Autism: General and Communication Characteristics; 4. Autism and Augmentative and Alternative Communication; 5. The pragmatic component of language and its changes; 6. Pragmatics Assessment; 7. Social Communication Intervention Skills in Children with Autism Spectrum Disorder; 8. Language Development Disorder: Terminology and Criteria for Disorder; 9. Developmental Verbal Dyspraxia: Understanding, signalling and acting; 10. Lisp; 11. Infant Stuttering; 12. The importance of Infant Feeding. The book begins with a brief reflection by Joana Rocha and Vânia Peixoto, considered essential in the context of healthcare intervention, addressing the biopsychosocial perspective in healthcare and ethical reasoning and its relevance in the clinical practice. The descriptions of strategies that are described, such as active listening and observation, play an important role in person-centred approach. They are fundamental to the “knowledge of the person”, on empathizing the role of empathy in the therapeutic relationship establishment. The second chapter, by Fátima Maia, highlights the relevance of family-centred practices, with an initial theoretical framework describing practical interventions that promote family empowerment and their benefits to the therapeutic intervention process. There are presented very significant strategies with scientific evidence, such as, the family context incorporation in the intervention, the elaboration of the intervention plan with the family/ caregiver, the use of the child’s daily activities and interests and the family’s involvement in the entire process of monitoring, effective use of adult learning strategies, and it also described the learning cycle for intervention implemented by parents. The third and fourth chapters, by Ana Rita Mendes, Catarina Lorga and Vânia Peixoto, are dedicated to the theme of

REVISÃO CRÍTICA

REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA

O terceiro e quarto capítulos, da autoria de Ana Rita Mendes, Catarina Lorga e Vânia Peixoto, são dedicados à temática da Perturbação do Espetro do Autismo (PEA). O terceiro capítulo aborda a prevalência, a etiologia, as teorias explicativas, as competências comunicativas e sociais, assim como, os padrões restritos e repetitivos de comportamentos, interesses ou atividades, característicos desta perturbação do neurodesenvolvimento. O quarto capítulo destina-se à Comunicação Aumentativa e Alternativa (CAA), sendo exploradas as formas de comunicação com e sem ajuda, os objetivos da CAA na PEA e a implementação da CAA a partir dos modelos de intervenção Participation Model e Práticas Centradas na Família. São ainda descritas as barreiras e facilitadores no uso da CAA, incluindo a referência e desconstrução de alguns mitos que condicionam fortemente o sucesso da intervenção com recurso a CAA, considerando-se de extrema relevância a sua desmistificação. O quinto e sexto capítulos, da autoria de Vânia Peixoto e Joana Rocha, debruçam-se sobre o domínio linguístico da pragmática. Inicialmente são abordados aspetos como a relação entre pragmática e comunicação social e as suas etapas de desenvolvimento, sendo apresentada informação bastante pertinente para a diferenciação diagnóstica em crianças com alterações pragmáticas (perturbação pragmática/ perturbação da comunicação social/ perturbação do desenvolvimento da linguagem/ perturbação do espetro do autismo). Posteriormente é abordada a avaliação da pragmática numa vertente holística e funcional, sendo realçada a necessidade de avaliar o uso da linguagem em contextos reais de comunicação e são descritos procedimentos e instrumentos de avaliação muito úteis e considerados, por vários autores, como instrumentos de referência na avaliação deste domínio linguístico na atualidade. O sétimo capítulo, da autoria de Ana Catarina Gaspar, volta a ter enfoque na PEA, no que diz respeito à intervenção nas competências de comunicação social em crianças com PEA, abordando alguns métodos e estratégias de intervenção considerados eficazes e bastante relevantes, como o envolvimento parental, a intervenção mediada por pares, os suportes visuais e a modelagem por análise de vídeos. O oitavo capítulo, da autoria de Marisa Lousada, tem como temática a Perturbação do Desenvolvimento da Linguagem (PDL), centrando-se na terminologia e critérios de diagnóstico utilizados atualmente a nível internacional, resultante do projeto Criteria and Terminology Applied to Language Impairments: Synthesising and Evidence (CATALISE, Bishop et al, 2017). São ainda explorados aspetos relativos à avaliação, abordagens e programas de intervenção na PDL. O nono capítulo, da autoria de João Canossa Dias, aborda a Dispraxia Verbal de Desenvolvimento, no que diz respeito à terminologia diagnóstica e a aspetos relativos à identificação e sinalização precoce, assim como, à avaliação e intervenção baseadas em evidência científica. Contém dados de um caso prático com objetivos e estratégias que se consideram bastante esclarecedores face ao seu conteúdo prático.

CRITICAL REVIEW

Autism Spectrum Disorder (ASD). The third chapter addresses the prevalence, etiology, explanatory theories, communicative and social skills, as well as the restricted and repetitive patterns of behaviour, interests, or activities, characteristic of this neurodevelopmental disorder. The fourth chapter is dedicated to Augmentative and Alternative Communication (AAC), in with are explained forms of communication with and without help, AAC objectives in ASD and implementation of AAC by the Participation Model and Family Centred Practices. There are also described barriers and facilitators in the use of AAC, including the reference and deconstruction of some myths that often impair the success of the intervention using AAC, which is considered extremely important. The fifth and sixth chapters, by Vânia Peixoto and Joana Rocha, are focused on the linguistic domain of pragmatics. Initially, are addressed aspects such as the relationship between pragmatics and social communication and their stages of development. It also included relevant information about diagnosis criteria in children with pragmatic impairments (pragmatic disorder / social communication disorder / language development disorder / autism spectrum disorder). The assessment of pragmatics is addressed in a holistic and functional perspective, highlighting the need to assess the use of language in real communication contexts. There are also described useful assessment procedures and instruments, nowadays considered as golden standards in the assessment of this linguistic domain, by several authors. The seventh chapter, by Ana Catarina Gaspar, focuses again on ASD, regarding the intervention in social communication skills in children with ASD. Some effective methods and intervention strategies are addressed, such as parental involvement intervention, peer-mediated intervention, visual supports, and modelling by video analysis. The eighth chapter, by Marisa Lousada, is about Development Language Disorder (DLD), focusing on the current terminology and diagnostic criteria used internationally, resulting from the project Criteria and Terminology Applied to Language Impairments: Synthesising and Evidence (CATALISE, Bishop et al, 2017), and are also explored aspects related to the assessment, approach, and intervention programs in the DLD. The ninth chapter, by João Canossa Dias, addresses the Developmental Verbal Dyspraxia, on regard to diagnostic terminology and aspects related to early identification and signalling, as well as assessment and intervention based on scientific evidence. It contains data from a practical case with objectives and strategies that are considered quite enlightening attending its practical content. The tenth chapter, by Joana Rocha and Bruno Coimbra, is dedicated to Lisp, exploring terminological issues, and framing it as a Speech Sound Disorder. It includes aspects related to the prevalence and characterization of frontal and lateral lisp, mainly approaching the intervention component and practical strategies are described throughout the chapter. 37

REVISÃO CRÍTICA

REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA

O décimo capítulo, da autoria de Joana Rocha e Bruno Coimbra, é dedicado ao Sigmatismo sendo exploradas questões terminológicas e o seu enquadramento enquanto Perturbação dos Sons da Fala. Inclui aspetos relativamente à prevalência e caraterização do sigmatismo anterior e lateral, abordando maioritariamente a componente de intervenção, sendo descritas estratégias bastante práticas ao longo do capítulo. O décimo primeiro capítulo, da autoria de Ana Rita dos Santos Valente, inclui a temática da Gaguez Infantil e a sua caraterização com dados de incidência e prevalência. São apresentadas as caraterísticas da gaguez, a sua etiologia multifatorial, os fatores de risco para a gaguez persistente, assim como, o papel do terapeuta da fala face às atitudes e necessidades dos interlocutores que interagem com a criança. Por fim, o décimo segundo capítulo, da autoria de Ana Filipa Santos, Cândida Silva e Susana Marinho, centra-se na importância da alimentação infantil, abordando o desenvolvimento da alimentação, a importância do aleitamento materno e a introdução da alimentação complementar, bem como, a sua importância para o desenvolvimento estrutural ósseo e muscular implicados nas funções estomatognáticas. O conteúdo informativo constante no presente livro é de grande relevância na atualidade, perante a pertinência das temáticas apresentadas e a necessidade de existência de recursos que contenham informação sistematizada, resultante de investigação atual e com prática baseada em evidência, no âmbito da Terapia da Fala. O livro conta com a colaboração de vários terapeutas da fala de referência na área, especialistas em diferentes domínios, sendo evidente, ao longo de toda a obra, a exposição da informação sustentada por literatura científica atual. Todos os capítulos são contextualizados por resumos iniciais que enquadram o leitor relativamente aos conteúdos abordados e encontram-se organizados em subtópicos, de forma coerente e estruturada, que permitem uma fácil leitura e um encadeamento muito organizador para a compreensão da informação. As referências bibliográficas surgem depois de cada capítulo, o que facilita a sua consulta e permite otimizar o aprofundamento das temáticas através da identificação de autores de referência em cada temática apresentada. Embora a informação constante neste livro seja apresentada com foco na atuação do terapeuta da fala junto da população infantil, considera-se que o conteúdo em algumas das temáticas poderia estender-se a outras faixas etárias, sobretudo no que diz respeito aos temas abordados nos primeiros capítulos, que podem ser entendidos como transversais. A título de exemplo, as Práticas Centradas na Família poderão ser preponderantes no caso de utentes adultos ou idosos com dificuldades de comunicação, podendo as estratégias descritas ser adaptadas para a intervenção com os seus familiares/cuidadores. Considerando a importância da atuação do terapeuta da fala ao longo do ciclo de vida e a escassez de recursos direcionados para a população jovem e adulta, sugere-se a inclusão de informação direcionada para estas populações em publicações futuras. 38

CRITICAL REVIEW

The eleventh chapter, by Ana Rita dos Santos Valente, is about Stuttering in Children and includes its characterization, with data on incidence and prevalence. The characteristics of stuttering, its multifactorial etiology, risk factors for persistent stuttering, as well as the role of the speech and language therapists facing the attitudes and needs of the interlocutors, are also presented. At last, the twelfth chapter, by Ana Filipa Santos, Cândida Silva and Susana Marinho, focuses on the importance of infant feeding, addressing the development of feeding, the importance of breastfeeding and complementary feeding introduction, as well as its importance for the structural bone and muscular development involved in the stomatognathic functions. The information content of this book, can be considered greatly relevant nowadays, given the importance of the subjects addressed and the need of resources that contain systematized information, resulting from current research and evidence-based practice in the scope of Speech and Language Therapy. The book contains the collaboration of several speech and language therapists, specialized in different domains in the field and the information exposed is clearly supported by scientific literature, throughout the entire work. The initial summaries in all chapters allows the reader’s contextualization to the contents covered. The chapters are divided into subtopics, in a coherent and structured way, allowing an easier reading and are organized for better understanding of the information. Bibliographic references appear after each chapter, which facilitates their consultation and allows to optimize the enhancement in each subject by researching renowned authors. Although the information in this book is presented with a focus on the role of speech and language therapists in infant population, it is considered that the content in some of the subjects could be extended to other age groups, especially regarding those addressed in the first chapters, that can be understood as transversal. For example, Family-Centred Practices may be predominant in cases of adult or elderly users with communication difficulties, and the strategies described may be adapted for intervention with their family members/ caregivers. Considering the importance of the role of the speech and language therapists throughout the life cycle and the scarcity of resources aiming adolescents and adults, is strongly suggested that subjects engaging these populations could be included in further publications. This book is a valuable contribution in the field of Speech and Language Therapy in Portugal, standing out as a resource for professionals and students of Speech and Language Therapy, and due to the nature of the subjects addressed, it can also serve as a reference for other professionals in the healthcare, rehabilitation, and education areas, as well for parents, family members or caregivers.

REVISÃO CRÍTICA

REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA

Este livro é um contributo valioso na área da Terapia da Fala em Portugal, destacando-se enquanto recurso para profissionais e estudantes de Terapia da Fala, podendo pela natureza das temáticas abordadas servir como referencial também para outros profissionais das áreas da saúde, reabilitação e educação, assim como para pais, familiares ou cuidadores.

CRITICAL REVIEW

REFERENCES 1. Bishop, D.; Snowling, M; Thompson, P.; Greenhalgh, T. & The Catalise Consortium (2017). CATALISE: a multinational and multidisciplinar Delphi consensos study of problems with language development. Phase 2. Terminology. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 58, 1068-1080.

2. Peixoto, V. & Rocha, J. (2009). Metodologias de intervenção em terapia

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

da fala: 1º volume (1ª ed). Edições Universidade Fernando Pessoa. Porto, Portugal.

1. Bishop, D.; Snowling, M; Thompson, P.; Greenhalgh, T. & The Catalise Consortium (2017). CATALISE: a multinational and multidisciplinar

Delphi consensos study of problems with language development. Phase 2. Terminology. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 58, 1068-1080.

2. Peixoto, V. & Rocha, J. (2009). Metodologias de intervenção em terapia da fala: 1º volume (1ª ed). Edições Universidade Fernando Pessoa. Porto, Portugal.

Revisão realizada por: Marina Jesus Terapeuta da Fala / Speech and Language Therapist Escola Superior de Saúde Instituto Politécnico de Setúbal/ Higher Health School at Polytechnic Institute of Setúbal Email: marina.jesus@ess.ips.pt DOI:dx.doi.org/10.2181/rptf.2021.12.04

REVISÃO CRÍTICA

REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA

À DESCOBERTA DOS SONS Autora: Joana Rombert Edição: 2018 (1ª Ed.), Booksmile Depósito Legal: 431 772/17 ISBN: 978-989-707-555-2 Língua: Português Europeu

“À Descoberta dos Sons”, publicado em Janeiro 2018, é um livro que, de acordo com a autora, pretende “ajudar as crianças a descobrir a ligação entre oralidade e a escrita, ainda antes de entrarem para a escola” (Rombert, 2018). A autora refere ainda que as atividades do livro facilitam o processo de aprendizagem da leitura e da escrita. Existem várias publicações que têm como objetivo a promoção de competências iniciais da leitura e da escrita, no entanto, nem todas são dirigidas a competências relacionadas com oralidade e a relação que a mesma estabelece com a escrita. Algumas das publicações encontradas, especialmente as dirigidas a idade pré-escolar, centram-se no reconhecimento de letras (Vogais), grafismos e no que respeita à oralidade consideram, habitualmente, a consciência silábica (segmentação de palavras em sílabas) ou intrassilábica (rimas). Encontram-se algumas publicações que são também excelentes recursos com sugestões de atividades de promoção de competências fonológicas ou mesmo de competências em leitura e escrita, no entanto, neste livro, encontramos as atividades já prontas a realizar e dirigidas a um público vasto: pais, educadores, professores, psicólogos, terapeutas da fala ou outros especialistas. O livro “À Descoberta dos Sons” contém vogais e consoantes, sendo as mesmas apresentadas de forma isolada ou surgindo em atividade em que a criança deve selecionar salvos em função de um contraste. A autora propõe, para cada som, uma explicitação articulatória, a associação a uma onomatopeia e uma personagem. São ainda selecionadas as possibilidades ortográficas de cada som. Ao longo da publicação existem diferentes atividades lúdicas: corridas, sequências histórias, bingos, palavras cruzadas, entre outras. Estão também incluídas diferentes tarefas de consciência fonológica: localização segmental, exclusão segmental, entre outras. De seguida será realizada uma descrição e reflexão mais detalhada sobre a informação fonológica considerada ao longo deste livro de atividades. Em primeiro lugar irá ser realizada uma breve reflexão sobre os contrastes fonológicos. Existe um contraste fonológico quando se encontra presente a oposição de sons que diferem quanto a uma determinada propriedade. Nesta publicação foram considerados os seguintes contrastes fonológicos: - Vozeamento das oclusivas - surgindo os pares1 [p/b], [k/g] e [t/d]; - Vozeamento das fricativas - surgindo os os pares [f/v], [s/z] e [S, Z]; - Ponto das nasais - surgindo o par [m/n] - Ponto das líquidas não laterais - surgindo o par [r, R] - Nasalidade - surgindo o par [N, L]

CRITICAL REVIEW

“À DESCOBERTA DOS SONS” - DISCOVERING THE SOUNDS Author: Joana Rombert Edition: 2018 (1st Ed.), Booksmile Legal Deposit: 431 772/17 ISBN: 978-989-707-555-2 Language: European Portuguese

“À Descoberta dos Sons”, published in January 2018, is a book that, according to the author, aims to “help children discover the connection between orality and writing, even before they enter school” (Rombert, 2018). The author also mentions that the activities in the book facilitate the process of learning to read and write. There are several publications that aim to promote early reading and writing skills, however, not all of them are directed to skills related to orality and the relationship it establishes with writing. Some of the publications found, especially those aimed at preschool age, focus on letter recognition (vowels), graphemes, and with regard to orality, they usually consider syllabic awareness (segmentation of words into syllables) or intrasyllabic awareness (rhymes). There are some publications that are also excellent resources with suggestions for activities to promote phonological skills or even skills in reading and writing, however, in this book, we find the activities are ready to use, and are aimed at a wide audience: parents, educators, teachers, psychologists, speech therapists, or other specialists. The book contains vowels and consonants, and they are presented either isolated or appearing in activities in which the child must select saves according to a contrast. The author proposes, for each sound, an articulatory explanation, the association to onomatopoeia and a character. The spelling possibilities of each sound are also selected. Throughout the publication there are different playful activities: races, story sequences, bingos, crossword puzzles, and others. Different phonological awareness tasks are also included: segmental location, segmental exclusion, among others. The following is a more detailed description and reflection on the phonological information considered throughout this activity book. First, a brief reflection on phonological contrasts will be given. A phonological contrast exists when there is an opposition of sounds that differ in a certain property. In this publication the following phonological contrasts were considered: - Voicing of the occlusive1 - pairs [p/b], [k/g] and [t/d] emerged; - Voicing of fricatives - the pairs [f/v], [s/z] and [S, Z]; - Point of Nasal - the nasal pair [m/n]; - Point of the non-lateral liquids - emergence of the pair [r, R]; - Nasality - pairs [J, L] emerging;

Speech Assessment Methods Phonetic Alphabet

REVISÃO CRÍTICA

REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA

- Modo - surgindo o par [r, l] - Nasalidade das vogais com pares como [a, ã] [e, ~e], [i, ~i], [o, õ] e [u, ~u] Tendo em conta a descrição fonológica do português europeu (Mateus & Andrade, 2000), bem como as propriedades mais recrutadas durante o processo de leitura e escrita (Alves, 2012, 2014; Zorzi, 2009, Snowling et al., 1994, Alves, 2009, Alves e Reis, em prep.), observa-se a ausência de alguns contrastes ou pares pertinentes quer à oralidade quer à escrita: - Ponto das oclusivas - com pares como [p,t] [b,d]; - Ponto das fricativas - com pares como [z, Z], [s, S] [z, v] ou [s, f]; - Ponto das nasais com pares como [n, N]; - Ponto das líquidas - com pares como [l, L]; - Nasalidade para para pares como [m, b], [n, d]. No que respeita à seleção dos estímulos alvo selecionados, não são claros os critérios de seleção dos mesmos, ou seja, não é totalmente claro se variáveis como a estrutura silábica do alvo ou adjacente, a posição na palavra das unidades fonológicas, o padrão acentual das palavras, a extensão de palavra foram controladas, sendo os mesmos amplamente descritos como fundamentais quer na avaliação quer na intervenção fonológica (Alves, 2012; 2014, Ramalho, 2017). Embora não sejam explícitas as escolhas realizadas, observa-se a presença dos sons alvo em diferentes posições da palavra, palavras com mais do que um som alvo, presença de um som alvo em diferentes estruturas silábicas e ainda palavras com diferentes extensões silábicas. Neste proposta de atividades, a autora, sugere algumas estratégias que poderão facilitar o acesso à oralidade e assim a sua relação com a escrita. Para cada som existe uma explicação articulatória do som: e.g.“O som p faz- se com os lábios fechados e abrindo e fechando a boca. Experimenta pôr a mão à frente da boa e sente o ar a sair” ou “ (…) este som igual ao som p, mas a tua garganta treme. Experimenta pôr a mão na garganta e vê a diferença. Atenção, tens de dizer o som bem alto para sentires a garganta a vibrar!” Esta explicitação articulatória pode ser um ponto de partida para aceder a informações fonológicas já que, a consciência fonoarticulatória corresponde à capacidade de reflexão sobre os aspectos fonéticos da língua. Consiste na capacidade de analisar conscientemente os gestos motores associados à fala revelando-se uma condição importante já que constitui um mecanismo mediador entre os aspectos físicos e mentais da fala promovendo a consciência segmental (Lamprecht et al., 2009 ,Vitor-Souza, 2009, Oliveira, 2003). No entanto, consciência fonoarticulatória, tal com o descrito anteriormente, não é sinónimo de consciência fonológica. É extremamente importante conduzir a criança desde o processo de consciência fonoarticulatória até à consciência fonológica, que acontece a um nível central e cognivo-linguístivo e não periférico ou motor, controlando a frequência e necessidade de utilização de estratégias e recuperação de informação através da realização fonética. Não pretendemos que a criança necessite sempre de sentir a vibração das pregas vocais para saber se um som é vozeado ou não, embora este possa ser um ponto de partida no inicio da estimulação.

CRITICAL REVIEW

- Mode - is present the pair [r, l]; - Nasality of vowels with pairs like [a, a~] [e, e~], [i, i~], [o, o~] and [u, u~]. Taking into account the phonological description of European Portuguese (Mateus and Andrade 2000), as well as the properties most recruited during the reading and writing process (Alves, 2012, 2014; Zorzi, 2009, Snowling, Smith, & Thomas, 1994, Alves, 2009, Alves and Reis, in prep.), one observes the absence of some contrasts or pairs pertinent to both orality and writing: - Point of occlusives - with pairs such as [p, t] [b, d]; - Fricatives - with pairs like [z, Z], [s, S] [z, v] or [s, f]; - Point of Nasals - with pairs like [n, J]; - Point of Liquids - with pairs like [l, L]; - Nasality for pairs - [m, b], [n, d]. Regarding the selection of the selected target stimuli, the criteria for their selection are not clear, that is, it is not entirely clear whether variables such as the syllabic structure of the target or adjacent, the position in the word of the phonological units, the accentual pattern of the words, the word length were controlled, and they are widely described as fundamental in both assessment and phonological intervention (Alves 2012; 2014, Ramalho, 2017). Although the choices made are not explicit, the presence of target sounds in different positions in the word, words with more than one target sound, presence of a target sound in different syllabic structures, and also words with different syllabic extensions are observed. In this activity proposal, the author suggests some strategies that may facilitate access to orality and thus its relationship with writing. For each sound there is an articulatory explanation of the sound: e.g. “The p sound is made with the lips closed and by opening and closing the mouth. Try putting your hand in front of your mouth and feel the air coming out.” or “(...) this sound is the same as the p sound, but your throat trembles. Try putting your hand on your throat and see the difference. Watch out, you have to say the sound really loud so you can feel your throat vibrate!”. This articulatory explicitness can be a starting point for accessing phonological information since phonoarticulatory awareness corresponds to the ability to reflect on the phonetic aspects of language. It consists of the ability to consciously analyze the motor gestures associated with speech, revealing itself to be an important condition since it constitutes a mediating mechanism between the physical and mental aspects of speech, promoting segmental awareness (Lamprecht & al., 2009, Vitor-Souza, 2009, Oliveira, 2003). However, phonoarticulatory awareness, as described above, is not synonymous with phonological awareness. It is extremely important to guide the child from the process of phonoarticulatory awareness to phonological awareness, which happens at a central cognitive-linguistic level and not at a peripheral or motor level, controlling the frequency and need to use strategies and retrieve information through phonetic performance. We do not intend that the child always needs to feel the vibration of the vocal folds to know if a sound is voiced or not, although this can be a starting point at the beginning of stimulation. 41

REVISÃO CRÍTICA

REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA

Sobre a informação articulatória, é importante ainda refletir sobre se a escolha das pistas e informação fornecida efetivamente respondem ao contraste a trabalhar. No exemplo dado anteriormente (p, b), sentir ar na produção de [p] poderá não ser necessário, para a descoberta do vozeamento. Por um lado é uma oclusiva (caracterizada por uma emissão de ar menor do que uma fricativa, por exemplo) e por outro, neste caso, queremos centrar a atenção da criança numa propriedade fonológica que se encontra relacionado com vibração das pregas vocais, tal como a estratégia para [b] indica e não para a quantidade de ar que é emitida durante a produção. Ainda sobre as estratégias propostas neste livro, a autora, recorre à utilização de onomatopeias. A utilização de onomatopeias parece facilitar a evocação segmental e a fixação das suas propriedades por via multisenssorial (Alves, 2014) sendo uma das estratégias mais utilizadas pelos terapeutas da fala na intervenção fonológica. Sobre isto é importante refletir sobre a consistência das onomatopeias encontrada no livro e.g. o som da serpente faz [s], a joaninha não faz o som [Z] mas inicia a sua palavra com esse som e a palavra escrita contém a letra <j>. Nesta revisão, observa-se que a escolha de todas as onomatopeias foi realizada com um critério de a mesma iniciar com uma letra que é convertida no som alvo (excepto para sons que não surgem em posição inicial de palavra como /r/). Nestes exemplo encontra-se uma onomatopeia (a cobra), no entanto a joaninha talvez não possa ser considerado como uma verdadeira onomatopeia sendo necessário que a criança recorra a outra estratégia para a recuperação segmental. Uma última reflexão sobre esta publicação centra-se nas tarefas consideradas. Encontra-se amplamente descrita a relação entre a consciência fonológica (especialmente fonémica) e o sucesso da aprendizagem da leitura e da escrita. Esta relação é mais próxima quando falamos sobre a fase de descodificação e precisão leitora, sendo o acesso lexical um indicador mais forte quando se fala em sucesso na fluência leitora. Assim, neste livro podemos encontrar tarefas de consciência fonémica tais como: localização fonémica, identificação fonémica, exclusão fonémica manipulação fonémica. Estão incluídas também tarefas de consciência silábica: identificação silábica. Encontramos ainda atividades que envolvem a treino de produção oral ou escrita com os alvo. Ao longo do livro para além das tarefas fonológicas, são propostas tarefas que envolvem o conhecimento ortográfico, pelo que será útil selecionar as atividades em função da idade da criança e dos objetivos a alcançar. Nas tarefas que envolvem ortografia foram selecionadas as várias conversões ortográficas em função dos diferentes segmentos alvo. Em suma, ”À Descoberta dos Sons” contém atividades divertidas que possibilitam o desenvolvimento do conhecimento fonémico e a sua relação com a ortografia. Tem especial incidência na propriedade de vozeamento para diferentes segmentos alvo (não sendo a única). É um livro que, pela sua organização e planeamento consegue ser utilizado por um público abrangente. Considera-se que as reflexões propostas nesta revisão são importantes para a seleção das atividades do livro, em função das necessitas de intervenção específicas de cada criança. 42

CRITICAL REVIEW

Regarding articulatory information, it is also important to reflect on whether the choice of cues and information provided effectively responds to the contrast to be worked on. In the example given above (p, b), sensing air in the production of [p] may not be necessary for the discovery of voicing. On the one hand, it is an occlusive (characterized by a smaller emission of air than a fricative, for example) and on the other hand, in this case, we want to focus the child’s attention on a phonological property that is related to vocal fold vibration, as the strategy for [b] indicates and not to the amount of air that is emitted during production. Still on the strategies proposed in this book, the author resorts to the use of onomatopoeia. The use of onomatopoeia seems to facilitate segmental evocation and the fixation of its properties via multisensory (Alves, 2014) being one of the most used strategies by speech therapists in phonological intervention. About this it is important to reflect on the consistency of the onomatopoeia found in the book e.g. the snake sound makes [s], the ladybug does not make the sound [Z] but starts its word with that sound and the written word contains the letter <j>. In this review, it is observed that the choice of all onomatopoeia was made with a criterion that it starts with a letter that is converted into the target sound (except for sounds that do not appear in word-initial position like /r/). In this example there is an onomatopoeia (the snake), but the ladybug may not be considered a true onomatopoeia, and the child may need to use another strategy for segmental retrieval. A final reflection on this publication focuses on the tasks considered. The relationship between phonological (especially phonemic) awareness and success in learning to read and write is widely described. This relationship is closer when we talk about the decoding and reading accuracy phase, and lexical access is a stronger indicator when we talk about success in reading fluency. Thus, in this book we can find phonemic awareness tasks such as: phonemic location, phonemic identification, phonemic exclusion, and phonemic manipulation. Syllabic awareness tasks are also included: syllabic identification. We also find activities that involve oral or written production training with the targets. Throughout the book in addition to phonological tasks, tasks involving orthographic knowledge are proposed, so it will be useful to select the activities according to the child’s age and the goals to be achieved. In tasks involving spelling, the various orthographic conversions were selected according to the different target segments. In short, “Discovering the Sounds” contains fun activities that allow the development of phonemic knowledge and its relationship to spelling. It has special focus on the voicing property for different target segments (not the only one). It is a book that, due to its organization and planning, can be used by a wide audience. The reflections proposed in this review are considered important for the selection of activities in the book, according to the specific intervention needs of each child. The overall need for the construction of rigorous, controlled intervention materials in the different language areas is emphasized.

REVISÃO CRÍTICA

REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA

Realça-se a necessidade global de construção de materiais de intervenção rigorosos, controlados nas diferentes áreas linguísticas. A autoria do livro cabe à Drª Joana Rombert, terapeuta da fala no Hospital de Santa Maria, do Departamento de Pediatria Médica – Unidade de Desenvolvimento/Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais. É coautora de uma coleção de livros de atividades nas áreas da fonética, da fonologia e da linguagem escrita, do Método DOLF, dos livro ‘O gato comeu-te a língua’ e do livro “A linguagem mágica dos bebés”

CRITICAL REVIEW

The book was written by Dr. Joana Rombert, a Speech Therapist at Santa Maria Hospital, Department of Medical Pediatrics - Developmental Unit/ Neonatal Intensive Care Unit. She is co-author of a collection of activity books in the areas of phonetics, phonology and written language, of the DOLF Method, of the book ‘The cat got your tongue’ and of the book “The Magic Language of Babies”.

REFERENCES

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Alves (2009). TEE-GA “Tipologia de Erros na Escrita”.

3. Alves, D. (2012). Efeito das propriedades segmentais em tarefas de cons-

2. Alves e Reis (em prep ). TEE-GA “Tipologia de Erros na Escrita”. 3. Alves, D. (2012). Efeito das propriedades segmentais em tarefas de consciência segmental, de leitura e de escrita. Dissertação de doutoramento. Faculdade de Letras da Universidade de Lisboa.

2. Alves e Reis (em prep ). TEE-GA “Tipologia de Erros na Escrita”. ciência segmental, de leitura e de escrita. Dissertação de doutoramento. Faculdade de Letras da Universidade de Lisboa.

4. Alves, D. C. (2014). (Re)habilitação do conhecimento (meta)fonológico - proposta de uma metodologia de intervenção desenvolvida à luz da

4. Alves, D. C. (2014). (Re)habilitação do conhecimento (meta)fonológico

prática baseada na evidência. (Trabalho de natureza profissional para

litação, Terapia da Fala). Escola Superior de Sa.de, Instituto Politécnico

- proposta de uma metodologia de intervenção desenvolvida à luz da

atribuição do Título de Especialista na área 7.72.726 - Terapia e Reabi-

de Setúbal

litação, Terapia da Fala). Escola Superior de Sa.de, Instituto Politécnico de Setúbal

5. Lamprecht et al., 2009. Consciência dos Sons da Língua: Subsídios teó-

ricos e práticos para alfabetizadores, fonoaudiólogos e professores de língua inglesa. Porto Alegre: Edipucrs.

ricos e práticos para alfabetizadores, fonoaudiólogos e professores de

6. Mateus, M. H. M., & Andrade, E. d’ (2000). The phonology of Portuguese.

7. Oliveira, 2003 Oliveira, C. C. (2003). Perfil da aquisição das fricativas /f/,

língua inglesa. Porto Alegre: Edipucrs. Oxford: University Press.

7. Oliveira, 2003 Oliveira, C. C. (2003). Perfil da aquisição das fricativas /f/,

/v/, / š/ e /ž/ do Português brasileiro: um estudo quantitativo. Letras de Hoje, 38 (2), 97- 110.

Oxford: University Press.

/v/, / š/ e /ž/ do Português brasileiro: um estudo quantitativo. Letras de Hoje, 38 (2), 97- 110.

8. Ramalho, M. (2017). Aquisição Fonológica da Criança. Tradução e adaptação de um instrumento de avaliação interlinguístico para o português europeu. Tese

8. Ramalho, M. (2017). Aquisição Fonológica da Criança. Tradução e adaptação

apresentada à Universidade de Évora para obtenção do grau Doutor em

9. Snowling, M., Smith, C., & Thomas, J. (1994). The effects of phonetic sim-

de um instrumento de avaliação interlinguístico para o português europeu. Tese Linguística

9. Snowling, M., Smith, C., & Thomas, J. (1994). The effects of phonetic similarity and list length on childrens’s sound categorization performance. Journal of Experimental Child Psychology, 58, 160-180.

10. Vidor-Souza, D. (2009). A consciência fonoarticulatória em crianças com desenvolvimento fonológico normal e desviante. Dissertação de mestrado. Universidade Federal de Santa Maria.

11. Zorzi, J. L. (2009). Como escrevem nossas crianças? Estudo do desempe-

Linguística

ilarity and list length on childrens’s sound categorization performance. Journal of Experimental Child Psychology, 58, 160-180.

10. Vidor-Souza, D. (2009). A consciência fonoarticulatória em crianças com desenvolvimento fonológico normal e desviante. Dissertação de mestrado. Universidade Federal de Santa Maria.

11. Zorzi, J. L. (2009). Como escrevem nossas crianças? Estudo do desempenho ortográfico de alunos das séries iniciais de ensino fundamental de escolas públicas. São José dos Campos: Pulso.

nho ortográfico de alunos das séries iniciais de ensino fundamental de escolas públicas. São José dos Campos: Pulso.

Revisão realizada por: Tânia Barbosa dos Reis Terapeuta da fala, Mestre em Linguística, Doutoranda em Linguística / Speech Therapist, Master in Linguistics, PhD student in Linguistics Relicário de Sons, Lisboa, Portugal / “Relicário de Sons”, Lisbon, Portugal Email: taniabarbosareis@gmail.com DOI: dx.doi.org/10.2181/rptf.2021.12.06

RESUMOS DO I ENCONTRO EM LINGUÍSTICA APLICADA

ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE DA UNIVERSIDADE DE AVEIRO, 26 DE MARÇO DE 2021

REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA | VOLUME 12 - ANO IX - 2021

ESTRUTURAS PROSÓDICAS COMPLEXAS NA AVALIAÇÃO DE CRIANÇAS COM ALTERAÇÕES FONOLÓGICAS: ANÁLISE DE DADOS DO CORPUS PHONODIS Maria João Freitas (CLUL/FLUL, joaofreitas@letras.ulisboa.pt) e Ana Margarida Ramalho (CLUL, amramalho@hevora.min-saude.pt)

A apresentação teve como primeiro objetivo divulgar o corpus PhonoDis, de acesso livre e disponível no PhonBank/CHILDES (Rose & MacWhinney, 2014; https://phonbank.talkbank.org/access/Clinical/PhonoDis.html; Universidade de Lisboa e Universidade de Aveiro), que reúne dados de produção experimentais transversais de 26 crianças portuguesas monolingues diagnosticadas com perturbações dos sons da fala ou perturbações da linguagem, com idades entre os 3;2 e os 11;5, provenientes de 4 distritos de Portugal continental (Aveiro, Évora, Leiria, Santarém). Os dados foram recolhidos com base no teste CLCP-PE (Cross-Linguistic Child Phonology Project – português europeu (Ramalho et al. 2014; Ramalho 2017); https://clul.ulisboa.pt/recurso/crosslinguistic-child-phonology-project-portugues-europeu; http://phonodevelopment.sites.olt.ubc.ca/practice-units/portuguese-european/), validado para o PE e desenvolvido no âmbito do projeto CLCP, ao abrigo do convénio entre o CLUL e a University of British Columbia (May Bernhardt & Joe Stemberger). O segundo objetivo da apresentação foi o de ilustrar o uso do PhonoDis para fins académicos (ensino e/ou investigação), focando-nos em estruturas que, no quadro da fonologia não-linear, têm sido referidas na literatura internacional como potenciais marcadores clínicos. Utilizámos, especificamente, dados relativos à distribuição de fricativas e de líquidas em função das variáveis estrutura silábica, posição na palavra e extensão de palavra. Palavras-chave: Aquisição fonológica; bases de dados; desenvolvimento atípico

PIPA (PROGRAMA DE INTERVENÇÃO EM PROCESSAMENTO AUDITIVO) – IDADE ESCOLAR: DESENVOLVIMENTO E VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO Ana Abrantes (ESSUA, anaabrantes@ua.pt), Catarina Oliveira (ESSUA/IEETA, coliveira@ua.pt), Cátia Luís (ESSUA, catia.luis@ua.pt), Jorge Martins (CHUC, aud.jorgehumberto@gmail.com) e Marisa Alves (CHUC, marisalves2002@gmail.com)

Objetivo: Dada a escassez de programas de intervenção na área do Processamento Auditivo em português europeu (PE), considerou-se pertinente desenvolver um Programa de Intervenção em Processamento Auditivo (PIPA) para estimular as competências de discriminação, atenção e memória auditiva, separação, integração e fusão binaural, fechamento e figura-fundo, destinado a crianças em idade escolar com Perturbação do Processamento Auditivo (PPA). Metodologia: O estudo decorreu em duas etapas: o desenvolvimento do programa e respetivo manual de instruções, que inclui em cada tarefa os objetivos, procedimentos, materiais, reforços, instruções fornecidas aos utilizadores e estímulos utilizados; e a validação de conteúdo), através de dois painéis de peritos que analisaram o PIPA e responderam a um questionário. Posteriormente foi calculado o Índice de Validade de conteúdo (IVC). Resultados: Os resultados obtidos demonstram a validade de conteúdo do PIPA, com um IVC global 0,95. Dos 28 itens analisados, 22 apresentam um IVC de 1. Alguns conteúdos foram modificados após análise dos peritos. Conclusão: O estudo permitiu desenvolver um programa de intervenção completo e com estímulos verbais em PE, para crianças dos seis aos dez anos com PPA. Este apresenta validade de conteúdo. Futuramente, deverão ser realizados estudos de aceitabilidade e eficácia do PIPA junto da população alvo. Palavras-chave: Perturbação do Processamento Auditivo; treino auditivo; idade escolar

RESUMOS DO I ENCONTRO EM LINGUÍSTICA APLICADA

ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE DA UNIVERSIDADE DE AVEIRO, 26 DE MARÇO DE 2021

REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA | VOLUME 12 - ANO IX - 2021

EFEITOS DE UM PROGRAMA DE ESTIMULAÇÃO DA CONSCIÊNCIA FONOLÓGICA – UM ESTUDO RANDOMIZADO CONTROLADO Marta Sá (ESSUA, mcsa@ua.pt), Marisa Lousada (ESSUA/ CINTESIS.UA, marisalousada@ua.pt) e Pedro Sá Couto (CIDMA/DMAT, p.sa.couto@ua.pt)

Em Portugal, são escassos os programas digitais, testados e validados para promover a Consciência Fonológica (CF). O Programa de Estimulação da Consciência Fonológica (PECF) é uma ferramenta, recentemente desenvolvida e validada para o Português Europeu, que permite a diferentes profissionais (p.ex: terapeutas da fala, educadores de infância, professores e psicólogos) trabalharem a CF, nos domínios silábico, intrassilábico e segmental, com crianças em idade pré-escolar ou no início da idade escolar. A versão digital do PECF foi desenvolvida com a colaboração de diversos profissionais. Para analisar a sua eficácia, foi conduzido um estudo randomizado controlado com um total de 49 crianças, distribuídas aleatoriamente por dois grupos (grupo experimental e grupo de controlo). Ambos os grupos foram avaliados antes e após a implementação do PECF. Um estudo follow-up para o grupo experimental também foi realizado após dois meses. As medidas de resultados das competências de CF foram avaliadas em três momentos distintos. Os resultados mostraram melhorias significativas nas competências de CF para o grupo experimental entre a primeira e a segunda avaliação para todas as tarefas consideradas. Entre a segunda e a terceira avaliação, os resultados mostraram uma melhoria significativa para o grupo de controlo. O estudo follow-up também demonstrou a eficácia do PECF. O PECF mostrou-se um programa eficaz na promoção do desenvolvimento da CF. Estes resultados fornecem evidências para diferentes profissionais usarem o PECF com crianças em idade pré-escolar. Palavras-chave: Programa; digital; consciência fonológica

ESCREVER COM A FONOLOGIA: DADOS DE ESCRITA DE CRIANÇAS COM ALTERAÇÕES FONOLÓGICAS Ana Margarida Ramalho (CLUL, amramalho@hevora.min-saude.pt) e Maria João Freitas (CLUL/FLUL, joaofreitas@letras.ulisboa.pt)

A apresentação deste trabalho teve como principais objetivos: i) refletir sobre a natureza dos erros de escrita em crianças com alterações fonológicas; ii) refletir sobre o impacto que a análise do erro de escrita tem na intervenção. Nos erros apresentados pelas crianças, são frequentes as trocas entre as vogais <u> e <o>. Apesar de ser um erro frequente, a troca na escrita nem sempre resulta dos mesmos processos de análise, existindo informação linguística subjacente que pode resultar de aspetos: i) fonológicos (p.ex: contraste tónico/átono); ii) morfológicos (p.ex: <o> como marcador de género; processos derivacionais); iii) morfofonológicos (p.ex: variação alofónica e alomórfica – interface fonologia/morfologia). Selecionaram-se 10 crianças, com idades entre os 8 e os 14 anos (3º ao 8º ano) com alterações fonológicas e acompanhadas em terapia da fala, a quem foi solicitado que escrevessem palavras com as vogais <u> e <o> em diferentes contextos, contemplando critérios lexicais, fonológicos e morfológicos distintos. Os resultados demonstraram assimetria no desempenho, em função do tipo de variável linguística em causa (LEXxFONxMORF), o que nos leva a considerar que, quer para análise, quer para a intervenção, devem ser tidos em consideração diferentes critérios linguísticos que interagem no processo de aprendizagem do registo ortográfico de palavras. Palavras-chave: ortografia; fonologia; morfologia; intervenção

RESUMOS DO I ENCONTRO EM LINGUÍSTICA APLICADA

ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE DA UNIVERSIDADE DE AVEIRO, 26 DE MARÇO DE 2021

REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA | VOLUME 12 - ANO IX - 2021

AVALIAÇÃO DE GAGUEZ COM BASE EM EVENTOS DE FALA Ana Rita Valente (IEETA, rita.valente@ua.pt)

O instrumento SABES determina a gravidade da gaguez através da avaliação da frequência, duração, comportamentos associados, grau de tensão e naturalidade dos eventos de gaguez, em quatro amostras de fala, através do uso do software de anotação ELAN. Foi determinada a consistência interna, a validade de conteúdo, de critério e de construto. A validade de conteúdo foi analisada considerando um processo de duas etapas, a consistência interna através do alfa de Cronbach e as validades de critério e construto através da correlação dos dados obtidos na aplicação a 92 amostras de fala. Relativamente à validade de conteúdo, a análise quantitativa e qualitativa do painel de peritos revelou desacordo quanto à clareza, simplicidade e precisão das instruções para recolha das amostras de fala. A consistência interna foi garantida, uma vez que o resultado obtido ultrapassou o cut-off de 0,7. Foi obtida uma significativa e larga correlação entre o resultado do SABES e um critério externo. O constructo subjacente foi manifestado pela contribuição singular de cada medida comportamental, revelado através da existência de uma correlação entre 0.30 e 0.70. É possível concluir que o SABES é um instrumento que apresenta evidências de fiabilidade e de validade de conteúdo, construto e critério. Palavras-chave: Instrumento; gaguez; validade; fiabilidade

ADAPTAÇÃO PORTUGUESA DO DUTCH LINGUISTIC INTRAOPERATIVE PROTOCOL (DULIP-EP): AVALIAÇÃO DA LINGUAGEM EM CRANIOTOMIA EM PACIENTE ACORDADO Luís Jesus (UA, lmtj@ua.pt), Joana Alves (Hospital das Forças Armadas – Porto, joanapalves@ua.pt), Mafalda Cardoso (SCML, mafaldacardoso@ua.pt) e Mariana Morgado (ABPG, mariana.morgado@ua.pt)

O DuLIP-EP resultou da adaptação linguístico-cultural do Dutch Linguistic Intraoperative Protocol (DuLIP), uma bateria de testes de origem holandesa que avalia os domínios da fala e da linguagem em pessoas com tumores cerebrais, nomeadamente gliomas de baixo grau, submetidos a craniotomia acordada. Uma avaliação adequada aliada ao mapeamento cerebral, através de métodos intracirúrgicos, permitem a identificação de zonas críticas para as competências dos domínios mencionados. Deste modo, além do aumento do tempo de sobrevida, pela resseção do tumor, melhora-se a qualidade de vida, sendo preservadas funcionalidades linguísticas. O DuLIP-EP contém 18 tarefas relativas a diversos domínios da linguagem (fonologia, semântica e sintaxe) e da articulação que, previamente selecionadas, podem ser utilizadas nos momentos pré-, intra- e pós-cirurgicos. Foi aplicado a 144 indivíduos saudáveis contemplando, assim, dados normativos sobre a população portuguesa, de acordo com as variáveis de género, idade e escolaridade. As percentagens de acerto superiores a 90% garantiram a clareza dos itens apresentados. Ambiciona-se que este projeto, que vem colmatar uma necessidade clínica, seja validado junto da população com patologia e que os dados normativos abranjam grupos mais balanceados. Palavras chave: Fala; linguagem; tumores cerebrais; craniotomia acordada

RESUMOS DO I ENCONTRO EM LINGUÍSTICA APLICADA

ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE DA UNIVERSIDADE DE AVEIRO, 26 DE MARÇO DE 2021

REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA | VOLUME 12 - ANO IX - 2021

PREDITORES DA APRENDIZAGEM DA LEITURA EM PORTUGUÊS Cristina Garrido (CiiL/ESSUA, cristinagarrido.tf@gmail.com), Marisa Lousada (ESSUA/CINTESIS.UA, marisalousada@ua.pt) e Ana Sucena (IPP/ CiiL, sucena.ana@gmail.com)

A leitura é um processo complexo que envolve o domínio de várias componentes. Estudos indicam que tarefas como a consciência fonológica e as relações letra-som se correlacionam positivamente com a aquisição da leitura. Essas são também variáveis que predizem o desempenho na leitura em fases precoces. O presente estudo teve como objetivo a exploração dos preditores precoces na aprendizagem da leitura em crianças portuguesas a frequentar o 1.º ano de escolaridade. Foram avaliadas 74 crianças do 1.º ano, no início do ano letivo, com recurso a tarefas de relações letra-som, consciência fonémica, nomeação rápida automatizada, vocabulário e memória. As suas performances nessas tarefas foram correlacionadas com as classificações finais da disciplina de Português do 2.º período e foi realizada uma análise de previsão das classificações através das tarefas avaliadas. Verificou-se que, as tarefas de relações letra-som foram as que mais fortemente se correlacionaram com as classificações de Português. A tarefa de escrita de letras foi identificada como preditor significativo da leitura (medida através das classificações de Português). É importante a definição de tarefas simples e específicas que predizem a aprendizagem da leitura. A sua aplicação logo à entrada do 1.º ano, pode ser fundamental para planear uma intervenção específica e evitar caminhos de insucesso na aquisição da leitura. Palavras-chave: Leitura; preditores; idade escolar

COMO É QUE AS CRIANÇAS ADQUIREM FRASES COMPLEXAS? DADOS DA AQUISIÇÃO TÍPICA E ATÍPICA Alexandrina Martins (CLUL/ESSUA, fam.martins@gmail.com) e Ana Lúcia Santos (CLUL/FLUL, als@letras.ulisboa.pt)

A presença de subordinação nas produções das crianças é apontada como uma medida relevante de aumento de complexidade, especialmente se tivermos em conta dados de produção espontânea que exibem produção precoce de diferentes subordinadas (corpus SANTOS). O estudo de Martins (em prep.) oferece dados importantes relativamente às estruturas produzidas por crianças com Perturbação do Desenvolvimento da Linguagem (PDL) e Perturbação do Espetro Autista (PEA), com diferenças entre estas e crianças com Desenvolvimento Típico (DT), na frequência e densidade das subordinadas produzidas. Nos grupos clínicos, notamos baixas taxas de produção de subordinadas, evitando produzir enunciados complexos, produzindo em alternativa estruturas mais simples (p.ex.: estruturas de infinitivo preposicionado, específicas do PE). Observam-se ainda elevados níveis de agramaticalidade associados à tentativa de produção de enunciados complexos. Paralelamente, verificam-se diferenças qualitativas na performance nos dois grupos quanto ao tipo e complexidade das orações produzidas, exibindo diferentes tipos de erros na produção de relativas. Também ao nível da compreensão são reveladas dificuldades em algumas estruturas, como nas relativas e interrogativas de objeto e em estruturas de controlo de sujeito com o verbo prometer (no caso destas ainda mais marcadas no grupo PEA). Estes resultados enfatizam a importância de avaliar estas estruturas na aquisição (a)típica, proporcionando uma intervenção específica nas competências sintáticas afetadas. Palavras-chave: aquisição sintática; complexidade sintática; PDL; PEA

RESUMOS DO I ENCONTRO EM LINGUÍSTICA APLICADA

ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE DA UNIVERSIDADE DE AVEIRO, 26 DE MARÇO DE 2021

REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA | VOLUME 12 - ANO IX - 2021

(RE)CONTO - INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DE NARRATIVAS ORAIS EM CRIANÇAS FALANTES DE PORTUGUÊS EUROPEU Stéphanie Vaz (CLUNL/FCSH-NOVA, stephanie.vaz@fcsh.unl.pt), Maria Lobo (CLUNL/ FCSH-NOVA, maria.lobo@fcsh.unl.pt) Marisa Lousada (ESSUA/CINTESIS.UA, marisalousada@ua.pt)

Sendo a avaliação de narrativas orais relevante na caracterização do desenvolvimento típico e atípico e um instrumento complementar na caracterização geral do perfil linguístico da criança, este estudo teve como objetivo desenvolver e validar o (RE)CONTO - Instrumento de Avaliação de Narrativas Orais em Crianças Falantes de PE. Este destina-se a crianças dos 6 aos 12 anos e permite avaliar a compreensão de narrativas e analisar propriedades micro e macroestruturais nas produções narrativas. Desenvolveram-se tarefas usualmente utilizadas em instrumentos de avaliação de narrativas internacionais (tarefa de conto, tarefa de reconto, questões de compreensão). Para isso, foram usadas 3 histórias, ilustrações, e grelhas de análise e codificação das produções. O instrumento e respetivo manual foram validados por um painel de 7 peritos, demonstrando um IVC global de 0.94. A amostra final do estudo consistiu em 626 crianças, residentes em 8 zonas do país (continente e ilhas). O estudo mostrou diferenças: i) entre as 3 histórias nas questões de compreensão e nos parâmetros macro e microestruturais na produção; ii) entre as tarefas de conto e de reconto; iii) entre grupos etários. O instrumento foi aplicado também, de forma exploratória, a um pequeno grupo de crianças com PDL, tendo-se observado diferenças ao nível da compreensão e da produção. Palavras-chave: Instrumento de avaliação; narrativas; produção oral

A INFLUÊNCIA DA MÚSICA NO DESENVOLVIMENTO DA CONSCIÊNCIA FONÓLOGICA AOS 3 ANOS DE IDADE Maria Manuel Vidal (CLUL, tf.mmvidal@gmail.com), Marisa Lousada (ESSUA/CINTESIS.UA, marisalousada@ua.pt) Marina Vigário (CLUL/FLUL, marina.vigario@mail.telepac.pt)

A influência da música no desenvolvimento linguístico tem sido demonstrada em estudos que incidem, maioritariamente, em crianças com idades compreendidas entre os 4 e os 9 anos, com desenvolvimento típico. Este estudo experimental randomizado, com grupo experimental (com um ano letivo de aulas de música) e grupo de controlo (com aulas de artes visuais) e metodologia de teste-treino-reteste, pretendeu estudar a influência da música no desenvolvimento das competências de consciência fonológica aos 3 anos de idade, em crianças com desenvolvimento típico. Os resultados encontrados demonstram diferenças significativas entre os dois grupos no momento de avaliação final, sendo que o grupo experimental obteve resultados significativamente mais altos nas tarefas consciência silábica (divisão e síntese de palavras e pseudo-palavras) e de consciência fonémica (identificação de som inicial e final de palavra). Esta diferença, aponta para a existência de uma relação entre a exposição ao treino musical e o desenvolvimento de competências de consciência fonológica, resultados fundamentais no planeamento de estratégias de estimulação de competências essenciais para a aprendizagem da leitura e da escrita. A música poderá assim ser utilizada em programas implementados com esse objetivo específico, mas também potenciada nas atividades musicais presentes no dia a dia da criança. Palavras-chave: Música; linguagem; consciência fonológica

RESUMOS DO I ENCONTRO EM LINGUÍSTICA APLICADA

ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE DA UNIVERSIDADE DE AVEIRO, 26 DE MARÇO DE 2021

REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA | VOLUME 12 - ANO IX - 2021

SIN:TACS - APRESENTAÇÃO DE UM TESTE DE AVALIAÇÃO PRÉ-ESCOLAR DE COMPETÊNCIA SINTÁTICA Sónia Vieira (CLUL/University of Washington, sonia.vieira75@gmail.com)

Considerando a ausência de testes estandardizados para o Português Europeu (PE) apenas focados na sintaxe e reconhecendo a sua importância no estabelecimento de um diagnóstico diferencial em crianças com perturbações da linguagem procedeu-se à adaptação e estandardização de um subteste de produção sintática holandês para o PE denominado Sin:TACS (Schlichting: Teste de Avaliação da Competência Sintática). Esta adaptação teve como objetivo estabelecer valores normativos para crianças dos 3 aos 6 anos de idade de desenvolvimento típico da linguagem. A análise quantitativa dos dados recolhidos em 852 crianças tornou possível obter valores normativos para a população acima indicada e mostrar que os resultados psicométricos apontam para um teste válido, fiável e adequado para uso clínico. As respostas cotadas como incorretas foram analisadas qualitativamente, de modo a se obter um perfil sintático mais detalhado para cada criança. Verificou-se que, dependendo da faixa etária, diferentes estratégias são utilizadas quando a estrutura alvo não é produzida (p.ex.: crianças mais novas utilizam com maior frequência estruturas sintáticas simples quando uma estrutura alvo complexa não é produzida comparativamente com crianças de faixa etária mais avançada). Análises quantitativas e qualitativas aos dados recolhidos permitiu, igualmente, constatar que determinados padrões de resposta são consistentes com dados de aquisição do PE. Palavras-chave: Avaliação; sintaxe; idade pré-escolar

WORKSHOP: COMPETÊNCIAS PRAGMÁTICAS EM IDADE PRÉ-ESCOLAR: COMO INTERVIR? Tatiana Pereira (UA, tatiana.pereira@ua.pt)

Na prática clínica, o Terapeuta da Fala pode recorrer a diversos programas de intervenção, consoante a patologia, o perfil linguístico e as características individuais da criança em causa. No que respeita especificamente ao domínio pragmático da linguagem, tendo em conta que a presença de alterações no desenvolvimento pode impactar, negativamente, a aprendizagem e a saúde mental das crianças, a necessidade de intervir de forma precoce, abrangente e, simultaneamente, específica, torna-se imperativa. Neste workshop sintetizaram-se as competências pragmáticas que se esperam desenvolver/estar desenvolvidas em idade pré-escolar; referiram-se as terminologias de diagnóstico que têm vindo a ser utilizadas para caracterizar a presença de alterações pragmáticas no desenvolvimento da linguagem e enumeraram-se diversos programas de intervenção disponíveis a nível internacional e nacional, destinados a crianças em idade pré-escolar com alterações pragmáticas inerentes. Posteriormente e, com maior detalhe, explorou-se o programa disponível a nível nacional – Programa de Intervenção em Competências Pragmáticas – Versão Pré-Escolar, bem como as evidências científicas que o acompanham. Ao longo do workshop foi promovida a reflexão sobre a necessidade de definir e hierarquizar objetivos específicos de intervenção, tendo sido facultados exemplos práticos (atividades, materiais, procedimentos e estratégias) para uma grande variedade de competências. Palavras-chave: Intervenção; pragmática; idade pré-escolar

AGRADECIMENTOS

REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA | VOLUME 12 - ANO IX - 2021

Pelo seu valioso contributo e empenho no desenvolvimento da ciência em Terapia da Fala, a Direção da RPTF deixa o seu agradecimento a todos os membros do conselho editorial e outros elementos externos envolvidos. CARTA AO EDITOR Yvonne Wren REVISÃO CRÍTICA DE OBRAS Marina Jesus Tânia Reis COMISSÃO ORGANIZADORA DO “I ENCONTRO EM LINGUÍSTICA APLICADA” Marisa Lousada Catarina Oliveira Alexandrina Martins Ana Rita Valente