Revista Portuguesa de Terapia da Fala | Volume 11

VOLUME 11 ANO IX > 2021

REVISTA

PORTUGUESA DE

TERAPIA

DA

FALA

UMA PUBLICAÇÃO DA ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE TERAPEUTAS DA FALA PUBLICAÇÃO BIANUAL - ISSN: 2183-1297

Uma publicação da: ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA

DIREÇÃO DIRETORES

REVISTA PORTUGUESA DE

TERAPIA DA FALA publicação bianual

Joana Teixeira Terapeuta da Fala, Doutorada em Ciências da Cognição e da Linguagem Nicole Agrela Terapeuta da Fala, Doutorada em Ciências da Cognição e da Linguagem David Nascimento Terapeuta da Fala, Doutorando em Neurociências

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Ana Tavares Terapeuta da Fala Presidente da Associação Portuguesa de Terapeutas da Fala

Ana Cláudia Lopes Terapeuta da Fala, Doutoranda em Ciências da Reabilitação (U. Aveiro) Núcleo Académico Clínico de Otorrinolaringologia e Patologia Cérvico-Facial CUF Infante Santo-Nova Medical School

CONSELHO EDITORIAL Alexandre Castro Caldas, Prof Instituto Superior de Ciências da Saúde (ICS) da Universidade Católica Portuguesa (UCP)

Isabel Desmet, Profª ESSA-SCML | Laboratório de Estudos Românicos da Universidade de Paris 8

Ana Castro, Profª Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Setúbal

Joana Rocha, Profª Universidade Fernando Pessoa

Ana Furkim, Profª Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Brasil - Departamento de Fonoaudiologia Ana Isabel Rega, Profª Hospital D. Estefânia em Lisboa André Araújo, Prof Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico do Porto | Instituto de Etnomusicologia, Música e Dança Ana Catarina Batista, Profª Escola Superior de Saúde da Universidade do Algarve Ana Mendes, Profª Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Setúbal e Instituto de Engenharia Eletrónica e Telemática de Aveiro da Universidade de Aveiro Aníbal Ferreira, Prof Faculdade de Engenharia da Universidade do Porto Brígida Patrício , Profª Escola Superior de Tecnologia da Saúde do Porto Catarina Afonso, Profª Centro de Linguística da Universidade de Lisboa Cristiane Lima Nunes, Profª Clínica Arte de Comunicar do Hospital CUF do Porto e da Clínica LISOCLIN Débora Franco, Profª Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Leiria Dina Alves, Profª Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Setúbal Elsa Soares, Profª Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Leiria

José Fonseca, Prof Laboratório de Estudos de Linguagem - Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Lídia Rodriguez Garcia, Profª Universidade de Castilla - La Mancha - Espanhã Lisa Teixeira, Profª Fundação AMA - Viana do Castelo Mara Behlau, Profª Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - Centro de Estudos da Voz (CEV) Maria Assunção Matos, Profª Centro Hospitalar da Universidade de Coimbra - Universidade de Aveiro Maria Emília Santos, Profª Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica Portuguesa Maria Jesus Gonçalves, Profª Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte - Brasil Marisa Lousada, Profª Universidade de Aveiro | Center for Health Technology and Services Research - CINTESIS Mireia Torralba Roselló, Profª UVic - Universitat Central de Cataluna - Espanhã Patrícia Nogueira, Profª Universidade do Algarve Sofia Correia, Profª Fundação AMA Autismo Susana Capitão, Profª Escola de Referência para o Ensino Bilingue de Alunos Surdos no Agrupamento de Escolas Eugénio de Andrade

Fátima Maia, Profª Escola Superior de Saúde da Universidade Fernando Pessoa

Susana Vaz Freitas, Profª Centro Hospitalar do Porto - Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital de Santo António | Universidade Fernando Pessoa

Inês Tello Rodrigues, Profª Escola Superior de Saúde do do Alcoitão | Center for Innovative Care and Heatlh (ciTechcare), IPL

Susana Rodrigues, Profª Escola Superior de Saúde da Universidade do Algarve

Isabel Amaral, Profª Professora Aposenta da Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Setúbal

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A publishing: ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA

RPTF BOARD EDITORS-IN-CHIEF

REVISTA PORTUGUESA DE

TERAPIA DA FALA biannual publication

Joana Teixeira Speech & Language Therapist, PhD in Cognition and Language Sciences Nicole Agrela Speech & Language Therapist, PhD in Cognition and Language Sciences David Nascimento Speech & Language Therapist, MSc, PhD Student in Neurosciences

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Ana Tavares Speech & Language Therapist President of Portuguese Association of Speech & Language Therapists

Ana Cláudia Lopes Speech & Language Therapist MSc, PhD Student in Rehabilitation Sciences (Aveiro U.) Núcleo Académico Clínico de Otorrinolaringologia e Patologia Cérvico-Facial CUF Infante Santo-Nova Medical School

EDITORIAL BOARD Alexandre Castro Caldas, PhD Instituto Superior de Ciências da Saúde (ICS) da Universidade Católica Portuguesa (UCP)

Isabel Desme, PhD ESSA-SCML | Laboratório de Estudos Românicos da Universidade de Paris 8

Ana Castro, PhD Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Setúbal

Joana Rocha, PhD Universidade Fernando Pessoa

Ana Furkim, PhD Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Brasil - Departamento de Fonoaudiologia Ana Isabel Rega, PhD Hospital D. Estefânia em Lisboa André Araújo, PhD Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico do Porto | Instituto de Etnomusicologia, Música e Dança Ana Catarina Batista, PhD Escola Superior de Saúde da Universidade do Algarve Ana Mendes, PhD Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Setúbal e Instituto de Engenharia Eletrónica e Telemática de Aveiro da Universidade de Aveiro Aníbal Ferreira, PhD Faculdade de Engenharia da Universidade do Porto Brígida Patrício, PhD Escola Superior de Tecnologia da Saúde do Porto Catarina Afonso, PhD Centro de Linguística da Universidade de Lisboa Cristiane Lima Nunes, PhD Clínica Arte de Comunicar do Hospital CUF do Porto e da Clínica LISOCLIN Débora Franco, PhD Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Leiria Dina Alves, PhD Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Setúbal Elsa Soares, PhD Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Leiria Fátima Maia, PhD Escola Superior de Saúde da Universidade Fernando Pessoa Inês Tello Rodrigues, PhD Escola Superior de Saúde do do Alcoitão | Center for Innovative Care and Heatlh (ciTechcare), IPL

José Fonseca, PhD Laboratório de Estudos de Linguagem - Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Lídia Rodriguez Garcia, PhD Universidade de Castilla - La Mancha - Espanhã Lisa Teixeira, PhD Fundação AMA - Viana do Castelo Mara Behlau, PhD Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - Centro de Estudos da Voz (CEV) Maria Assunção Matos, PhD Centro Hospitalar da Universidade de Coimbra - Universidade de Aveiro Maria Emília Santos, PhD Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica Portuguesa Maria Jesus Gonçalves, PhD Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte - Brasil Marisa Lousada, PhD Universidade de Aveiro | Center for Health Technology and Services Research - CINTESIS Mireia Torralba Roselló, PhD UVic - Universitat Central de Cataluna - Espanhã Patrícia Nogueira, PhD Universidade do Algarve Sofia Correia, PhD Fundação AMA Autismo Susana Capitão, PhD Escola de Referência para o Ensino Bilingue de Alunos Surdos no Agrupamento de Escolas Eugénio de Andrade Susana Vaz Freitas, PhD Centro Hospitalar do Porto - Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital de Santo António | Universidade Fernando Pessoa Susana Rodrigues, PhD Escola Superior de Saúde da Universidade do Algarve

Isabel Amaral, PhD Professora Aposenta da Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Setúbal

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SUM ÁR IO

REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA | VOLUME 11 - ANO IX - 2021

A todos os leitores e membros da Revista Portuguesa de Terapia da Fala

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David Nascimento

Carta ao Editor/Letter to the editor Desenvolvimento da linguagem e multideficiência: uma associação possível?

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Isabel Amaral

Artigos originais/Original papers Revisão da Bateria de Avaliação da Afasia de Lisboa: a opinião dos terapeutas da fala portugueses Review of the Bateria de Avaliação da Afasia de Lisboa: the opinion of portuguese speech and language therapists

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Marta Borralho, Mariana Silva, José Fonseca

Protocolo de Avaliação Orofacial: Revisão e validação da versão 2 (PAOF-2) em crianças dos quatro aos nove anos Orofacial Assessment Protocol: second version (PAOF-2) revision and validation in children aged 4 to 9 years

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Isabel Guimarães, Paulo Teixeira, Ana Filipa Raimundo, Susana Miguel, Helena Nobre, Mariana Ascensão

Revisões críticas / Critical reviews Escrever direito por linhas tortas: jogos, dicas e atividades para pais e professores ajudarem as crianças na aprendizagem da leitura e escrita “Escrever direito por linhas tortas: jogos, dicas e atividades para pais e professores ajudarem as crianças na aprendizagem da leitura e escrita”

27

Joana Lopes

Teleprática em Terapia da Fala Telepractice in Speech Therapy

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Roberta Neves

Resumos 3º Conferência “Saúde e Desenvolvimento da Criança na Escola em Tempos de Pandemia”

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Agradecimentos

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NOTA EDITORIAL

REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA | VOLUME 11 - ANO IX - 2021

A TODOS OS LEITORES E MEMBROS DA REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA Este volume é para mim um marco, sendo este o último em que colaboro enquanto membro da direção da revista. Decidi abraçar novos projetos e desafios. Este período de colaboração com a Revista Portuguesa de Terapia da Fala (RPTF) proporcionou-me momentos ricos de reflexão e de desenvolvimento únicos tanto a nível pessoal como profissional. Foi para mim uma honra poder ter contribuído para um projeto pioneiro na terapia da fala em Portugal.

A direção da RPTF irá manter-se assegurada pela Dra. Joana Teixeira e Dra. Nicole Agrela. Estou certo de que a sua dedicação, reflexão e persistência permitirá que a RPTF alcance novos sucessos. Acredito que o esforço de todos, membros da RPTF e autores, será um elemento chave para manter ou aumentar a qualidade científica das publicações realizadas na revista, potenciar o número de publicações e alcançar o critério da indexação.

Faço os meus profundos agradecimentos, em especial à presidente da Associação Portuguesa de Terapeutas da Fala, Ana Tavares, e a todos os membros da RPTF.

Subscrevo-me com a máxima consideração, David Nascimento

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CARTA AO EDITOR

REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA

DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM E MULTIDEFICIÊNCIA: UMA ASSOCIAÇÃO POSSÍVEL? INTRODUÇÃO Há cerca de 30 anos que me interesso pelas oportunidades de comunicação de crianças com multideficiência e pelo papel dos terapeutas da fala neste processo. Este interesse fundamenta-se nas dificuldades que estas crianças apresentam, as quais se situam bem para além de limitações de compreensão e expressão verbal, ainda que suportada por recursos de Comunicação Aumentativa.

Várias são as questões que me têm preocupado, relacionadas com desenvolvimento da comunicação e da linguagem nesta população. Se o desenvolvimento de conceitos é um suporte fundamental para a linguagem, como é que uma criança com multideficiência desenvolve conceitos? Será que uma criança com multideficiência tem acesso à linguagem enquanto forma de representação de conceitos? Será que apenas é possível o desenvolvimento de processos comunicativos básicos em que a linguagem fica ausente ou limitada ao uso de palavras isoladas representadas por objetos, imagens ou gestos? Como coordenar a intervenção de vários profissionais para um objetivo comum em que o desenvolvimento cognitivo, emocional e linguístico da criança se faz de uma forma homogénea?

A literatura disponível sobre intervenção na área da multideficiência tem demonstrado a necessidade de olhar para as aquisições na área da comunicação e linguagem, em particular nos casos de crianças com limitações significativas da experiência, enquanto processos integrados que requerem dos terapeutas da fala mais do que apenas um olhar sobre a comunicação e linguagem, e se estendem à necessidade de relacionar as aquisições a este nível com aquisições do domínio cognitivo.

Como sabemos, os conceitos de tempo, movimento e espaço constituem-se como organizadores cognitivos do desenvolvimento infantil (Fulga, 2012). A linguagem oral permite representar esses conceitos, facilitando a sua utilização e contribuindo para o seu desenvolvimento.

LETTER TO THE EDITOR

A partilha de informação subjacente a qualquer ato de comunicação está, assim, suportada por representações que assentam num progressivo domínio de conceitos, os quais, por sua vez, decorrem da frequência das experiências que lhes dão origem. Se considerarmos, por exemplo, o conceito de “copo”, este conceito não está ligado a nenhum copo em particular, resultando de uma abstração decorrente da variedade de copos que a pessoa experimentou e da função que é atribuída ao objeto. Quanto mais oportunidades houver de experimentar o objeto e a sua função, mais claro fica o conceito. A linguagem tem, neste processo, um papel de representação fundamental, uma vez que permite “dar nome” a conceitos desenvolvidos, facilitando a capacidade de interação sobre os mesmos. Em vez de partilharmos situações concretas e situadas no presente, passamos, pelo poder da linguagem, a poder partilhar experiências passadas. Já não falamos apenas do “aqui e agora”. A utilização de linguagem nos processos de interação permite-nos falar de situações do presente, do passado ou do futuro.

As limitações no desenvolvimento conceptual e, em particular, a redução de oportunidades de representação desses conceitos através da linguagem, diminuem a quantidade e variedade dos conteúdos que poderiam ser partilhados em interações significativas.

Refletir sobre as questões que se colocam ao desenvolvimento da comunicação e da linguagem numa criança com multideficiência é, assim, um tema da maior relevância. O que motiva uma criança que não vê, não ouve, não interpreta adequadamente a informação tátil e não se move, a comunicar? O que motiva uma criança que permanece nos mesmos locais com as mesmas pessoas e com os mesmos objetos, dias e meses a fio, a comunicar?

Uma criança com multideficiência não é, apenas, uma criança com combinações de limitações sensoriais, motoras, cognitivas e de saúde. Uma criança com multideficiência é, acima de tudo, um ser limitado no acesso ao mundo, à experiência e à interação com pessoas e ambientes cujas consequências são devastadoras para o seu desenvolvimento e para a aprendizagem.

Redigido por: Isabel Amaral PhD, Professora Coordenadora Aposentada do Departamento de Ciências da Comunicação e Linguagem, Escola Superior de Saúde, Instituto Politécnico de Setúbal.

DOI: dx.doi.org/10.2181/rptf.2021.11.01

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CARTA AO EDITOR

REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA

COMUNICAÇÃO E ATIVIDADE Qualquer definição de comunicação implica reconhecer que num processo comunicativo há dois parceiros que interagem sobre temas que lhes são comuns. No caso de crianças com multideficiência, a qualidade de interação dos parceiros sem deficiência torna-se fundamental para o sucesso do processo comunicativo ainda que dificultada pelas diferenças nos estilos interativos, pelo maior ou menor domínio de formas de linguagem acessíveis à criança e por dificuldades no acesso a experiências significativas na realidade envolvente, frequentemente limitado por dificuldades sensoriais e/ou motoras.

O brincar, reconhecido como uma atividade de excelência no desenvolvimento infantil (Zosh et al., 2017), está frequentemente ausente da vida diária de crianças com limitações sensoriais e motoras, reduzindo oportunidades de desenvolvimento com consequências significativas para a aquisição de conceitos.

As atividades de brincar envolvem a criança em momentos de exploração de ambientes, objetos e pessoas. Ao brincar com outra pessoa (colegas, familiares ou educadores) a criança tem oportunidade de desenvolver comportamentos de interação e de utilizar representações linguísticas que suportam o desenvolvimento da comunicação e linguagem. Embora a atividade de brincar seja considerada crucial para um desenvolvimento saudável, seja qual for a situação da criança (National Scientific Council on the Developing Child, 2004), brinca-se pouco com crianças com multideficiência.

Por outro lado, o envolvimento em outras atividades da vida da criança é frequentemente relegado para um papel passivo em que são os cuidadores que realizam a atividade, reduzindo oportunidades de experiência que seriam fundamentais para o desenvolvimento da linguagem.

Garantir uma comunicação eficiente com estas crianças é, pois, um duplo desafio. Não basta estabelecer formas mais ou menos eficientes de troca de informação. É preciso garantir que : 1) existem temas de comunicação suportados por experiências diversificadas que permitem gerar conceitos, 2) utilizar representações dos mesmos e, 3) ter parceiros disponíveis e competentes para comunicar. Na ausência de experiências diversificadas e significativas, e na falta de parceiros de comunicação que se disponham a comunicar de forma adaptada às suas necessidades, uma criança com multideficiência não tem muitas razões para comunicar.

A AQUISIÇÃO DE CONCEITOS A intervenção de terapeutas da fala nas perturbações complexas da comunicação, e em particular na multideficiência, levanta facilmente questões a que a literatura ainda

LETTER TO THE EDITOR

não responde de forma eficaz. Do conjunto das dificuldades evidenciadas por esta população, podemos salientar como fundamentais para o seu desenvolvimento cognitivo, comunicativo e linguístico a necessidade de desenvolvimento de conceitos relativos a pessoas (incluindo o conceito de si próprio), a locais, a atividades e a sentimentos. Acrescentam-se a estes os conceitos de espaço, tempo e movimento que funcionam enquanto organizadores do acesso à informação. Todos estes conceitos, ao serem desenvolvidos, necessitam de ser acompanhados de representações linguísticas para que possam ser utilizados. Analisaremos de seguida as implicações que o desenvolvimento destes aspetos tem na intervenção junto desta população.

O desenvolvimento do conceito de si próprio implica a possibilidade de uma pessoa se identificar relativamente a outras pessoas e de se entender como parceiro numa atividade. Nesse processo, o desenvolvimento de comportamentos pragmáticos, tais como a iniciação, a capacidade de resposta e a troca de turnos suportam a aquisição do conhecimento de si próprio e do conhecimento do papel do outro em atividades do dia a dia (National Joint Committee for the Communication Needs of Persons With Severe Disabilities,1992).

O acesso a conteúdos necessita destes comportamentos comunicativos precoces, sob pena de se perder a capacidade de pensar de forma flexível sobre eles (Zosh et al., 2017) necessitando também de linguagem para que esses conceitos possam ser representados, evocados e partilhados (Zhang & Hudson, 2018). A linguagem assume, assim, um papel fundamental para o desenvolvimento e partilha de conceitos.

Os conceitos relativos a espaço relacionam-se com os locais onde a criança se encontra, à sua posição em relação a outros locais e objetos, e à distância que é necessário percorrer para ir de um local a outro. Mais uma vez, todos estes conceitos requerem representações que permitam partilhá-los, mas requerem, acima de tudo experiências diversificadas que permitam operações cognitivas necessárias ao seu entendimento. Se uma criança não se move, como pode desenvolver estes conceitos?

Em crianças com deficiência motora a movimentação independente está limitada tornando a noção de espaço dependente da frequência e significado da movimentação apoiada e, mais uma vez, da associação entre conceitos de espaço e as representações que lhes estão subjacentes. Em muitos casos estas crianças apresentam também deficiência visual associada, o que torna ainda mais desafiante o desenvolvimento destes conceitos. Uma simples movimentação da sala para o recreio pode ser transformada numa experiência encorajadora do desenvolvimento de conceitos e da utilização de representações relacionadas. Por exemplo, ao levar a criança para o recreio, a educadora utiliza um 09

CARTA AO EDITOR

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objeto de referencia para o recreio (local para onde vamos), utiliza uma corda ao longo da parede, desde a sala até à porta do recreio, para a criança ir sentindo à medida que se desloca, (distancia que temos que percorrer) e explicita a relação entre os vários elementos no recreio através do movimento (p.ex. deslocando-se do baloiço para o escorrega) e da direção (apontar com a mão da criança na direção em que se deslocam).

As relações de tempo e espaço parecem apresentar características distintas entre si (Fulga, 2012) o que facilita a identificação dos conceitos de que necessitamos para a construção da noção de tempo.

O conceito de tempo é essencialmente explicado por três outros conceitos: o conceito de momento (agora, ontem, amanhã) e o conceito de sequência (o que acontece primeiro e o que acontece depois), e duração (rapidez e lentidão). É preciso organizar mentalmente as atividades em sequências para as entender a totalidade. Mas a organização temporal de qualquer evento é função da representação mental do mesmo, o que implica a necessidade de passar pela experiência para a poder representar. (National Scientific Council on the Developing Child, 2004) O desenvolvimento dos conceitos relacionados com tempo acompanha o desenvolvimento da linguagem na medida em que os termos que os representam vão sendo introduzidos à medida que a construção da realidade evolui.

Neste processo, o acesso a experiências diversificadas e o input fornecido pela linguagem têm um papel fundamental. Qualquer criança, independentemente da cultura onde está imersa, desenvolve os conceitos de tempo (e também de espaço e movimento) a partir da participação em experiências diversificadas e da associação da linguagem a estas experiências.

Estes conceitos são fundamentais para a forma como os humanos percebem a experiência (Núñez & Cooperrider, 2013). Por outro lado, a capacidade de representação de experiências ajuda na construção destes conceitos.

Argumentamos que a representação de eventos é a base fundamental da compreensão humana e da comunicação sobre o tempo. Quer a experiência da duração seja de alguma forma neurologicamente programada ou não, isso não é essencial para a representação do evento nem mapeado diretamente para os conceitos de intervalo de tempo. Em vez disso, o tempo como um domínio cognitivo é emergente de representações de eventos e, em particular, de representações de eventos destacados da experiência imediata (Fulga, 2012) A linguagem surge, assim, como uma representação da realidade que se caracteriza por momentos (vocabulário) mas que se desenvolve temporalmente também através de combinações de palavras (semântica), dando origem a estruturas mais complexas (sintaxe). O tempo, e em par10

LETTER TO THE EDITOR

ticular a capacidade de sequencialização da informação, funcionam desta forma como estruturadores da linguagem.

Como já dissemos atrás, a redução de oportunidades de experiência é um dos fatores que contribuem para a reduzida oportunidade de aquisição de representações. No entanto, e de acordo com o National Joint Committee for the Communication Needs of Persons With Severe Disabilities (1992) o acesso a um ambiente humano diversificado, à oportunidade de ter escolhas e à liberdade de ação são fundamentais para a redução dos efeitos da deficiência.

QUE DIFICULDADES PREVER? Do que atrás ficou exposto evidenciam-se algumas dificuldades que caracterizam as interações com crianças com multideficiência em ambientes significativos.

A primeira dificuldade ressalta da necessidade absoluta de interagir para aprender. A comunicação enquanto processo dialógico suportado pela alternância de turnos fortalece uma arquitetura cerebral e facilita as relações entre experiências, bem assim como a relação entre a experiência e pessoa. Em estudos que analisaram os processos de interação com crianças com multideficiência verificou-se que as alternâncias de turno são reduzidas e frequentemente centradas em interação pessoa a pessoa não evoluindo para interações sobre conteúdos decorrentes da experiência e suportados por atenção conjunta (Amaral, 2002).

Uma das questões ainda não suficientemente estudada no caso das crianças com multideficiência é a questão de saber quais os fatores que influenciam a evolução das interações pessoa a pessoa para as interações centradas em objetos ou ações.

A segunda é a dificuldade de encontrar parceiros de comunicação que entendam a problemática e desenvolvam competências de interação funcionais baseadas não apenas na utilização de formas de comunicação adequadas à criança, mas também em atividades significativas que garantam o desenvolvimento de conceitos e permitam que a criança estabeleça uma relação entre conceito e rótulo.

A terceira dificuldade refere-se à limitação de experiências significativas e às consequências que estas limitações têm para o desenvolvimento em geral e para o desenvolvimento da comunicação em particular. A oportunidade de acesso a experiências diversificadas é tão importante quanto as interações. Não é suficiente arquitetar um processo de interação pessoa a pessoa, é fundamental também ,para o desenvolvimento e para a comunicação, que estas interações precoces evoluam para interações centradas em tópicos da experiência diária e contribuindo para o alargamento de conteúdos através de processos de atenção conjunta.

Mas isso implica não apenas expor a criança a experiências significativas, mas também garantir que ela entende o obje-

CARTA AO EDITOR

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tivo da atividade bem assim como a sequência subjacente à organização da atividade.

A quarta dificuldade refere-se à pouca atenção dada, em geral, ao desenvolvimento de conceitos e ao desenvolvimento de conceitos de tempo e espaço em particular. A terapia da fala preocupa-se em garantir que as crianças têm acesso a formas de representação da realidade, mas tem evoluído pouco no que se refere a garantir que estas representações estão suportadas por desenvolvimento de conceitos e não apenas pelo emparelhamento entre palavra/objeto ou palavra/ação.

CRIANDO ALGUMAS RESPOSTAS Estas reflexões remetem-nos para o papel dos terapeutas da fala na multideficiência. Um modelo de terapia da fala em gabinete não se adequa a esta população, dadas as limitações do contexto onde decorre a sessão relativamente às necessidades da criança. Um modelo de terapia da fala na escola, com ligação funcional ao professor/educador, pode ser um modelo a explorar. No entanto, existem neste momento profissionais de várias áreas a trabalhar com esta população nas escolas. Os professores do ensino regular interagem, para além do terapeuta da fala , com o professor especializado, o psicomotricista, o fisioterapeuta ou o terapeuta ocupacional. Por outro lado, temos as famílias que necessitam de ser parceiros conscientes e cooperantes nos processos de decisão sobre como intervir.

Como caracterizar, neste processo, o papel do terapeuta da fala? E como garantir que nestes processos a criança recebe uma intervenção concertada, em que não apenas os objetivos, mas as estratégias são homogéneas e não contraditórias? Como garantir que a presença de mais profissionais contribui para um melhor sucesso da criança e não para uma dispersão de direções de intervenção?

Os terapeutas da fala são profissionais da comunicação e qualquer plano de comunicação tem que envolver todos os parceiros de comunicação relevantes na vida da criança. Isso implica um plano em que qualquer profissional que intervenha diretamente necessita de saber como comunicar, o que dizer, que formas de comunicação utilizar e, acima de tudo, que conceitos pode a criança desenvolver em cada ambiente. É possível que uma intervenção mais concertada entre parceiros de intervenção reduza os efeitos da deficiência e aumente as probabilidades de inclusão nas comunidades de referência. E estes são valores da intervenção que não podemos descurar.

LETTER TO THE EDITOR

Propositadamente procurámos levantar mais dificuldades do que apontar soluções. O objetivo foi dar luz a questões que frequentemente se colocam quando se tenta ser eficaz na intervenção, mas que ainda não encontram respostas na literatura. O objetivo é, também, encorajar novos estudos, cujas conclusões permitam estabelecer formas mais eficazes de intervenção e um melhor funcionamento cognitivo e linguístico para crianças com multideficiência.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Amaral, I. (2002). Characteristics of communicative interactions between children with multiple disabilities and their non-trained teachers: Effects of an intervention process. Tese de doutoramento não publicada. Porto: Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação da Universidade do Porto Fulga, Angelica (2012) Language and the perception of Space, Motion and Time. Concordia Working Papers in Applied Linguistics, 3. pp. 26-37. ISSN 2292-4248 National Joint Committee for the Communication Needs of Persons with Severe Disabilities. (1992). Guidelines for meeting the communication needs of persons with severe disabilities [Guidelines]. Disponível em: www.asha.org/ policy or www.asha.org/njc National Scientific Council on the Developing Child. (2004). Young children develop in an environment of relationships. Working Paper No. 1. Disponível em: http://www.developingchild.net © Núñez, R., & Cooperrider, K. (2013). The tangle of space and time in human cognition. Trends in Cognitive Sciences, 17(5), 220–229 Zhang, M., & Hudson, J.A. (2018) The Development of Temporal Concepts: Linguistic Factors and Cognitive Processes. Frontiers in Psychology. 9:2451. doi: 0.3389/fpsyg.2018.02451 Zosh, J. M., Hopkins, E. J., Jensen, H., Liu, C., Neale, D., Hirsh-Pasek, K., Solis, S. L., & Whitebread, D. (2017). Learning through play: a review of the evidence (white paper). The LEGO Foundation, DK

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REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA Submetido: 25/05/2020 Aceite: 11/11/2020 On-line: 13/11/2020

ART IGO

REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA | VOLUME 11 - ANO IX - 2021

REVISÃO DA BATERIA DE AVALIAÇÃO DA AFASIA DE LISBOA: A OPINIÃO DOS TERAPEUTAS DA FALA PORTUGUESES REVIEW OF THE BATERIA DE AVALIAÇÃO DA AFASIA DE LISBOA: THE OPINION OF PORTUGUESE SPEECH AND LANGUAGE THERAPISTS

Marta Borralho1, Mariana Silva2 & José Fonseca3 1 Estudante do 4º ano da Licenciatura em Terapia da Fala da Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Setúbal, martasofiaborralho@gmail.com 2 Estudante do 4º ano da Licenciatura em Terapia da Fala da Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Setúbal, mariana.tf.2020@gmail.com 3 Terapeuta da Fala, doutorado em Ciências Biomédicas-Neurociências. Laboratório de Estudos de Linguagem da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; J Ferro Lab do Instituto de Medicina Molecular – João Lobo Antunes; jfonseca@ medicina.ulisboa.pt.

RESUMO Introdução: A Bateria de Avaliação da Afasia de Lisboa (BAAL) é o instrumento gold standard de avaliação da afasia em Portugal desde a sua criação em 1973 por António Damásio. Ao longo dos anos sofreu mais duas atualizações, sendo que a última ocorreu em 1986. Objetivo: Pretende-se verificar se os terapeutas da fala portugueses consideram necessária uma nova revisão da bateria. Método: Através de uma metodologia descritiva, observacional e transversal efetuou-se um questionário online para análise de dados qualitativos e quantitativos, através de perguntas abertas e fechadas. Resultados: A amostra foi constituída por 50 terapeutas da fala com conhecimentos sobre a constituição da BAAL. Para 84% dos participantes existe a necessidade de revisão do instrumento de avaliação. Procedeu-se à análise detalhada dos resultados através de sete subtópicos: discurso, linguagem serial e automática, nomeação e compreensão auditiva, repetição, avaliação da leitura e da escrita e compreensão não verbal. De um modo geral, os participantes consideram que a maioria das provas dever-se-ão manter, no entanto sugerem a alteração/adaptação e/ou a exclusão de alguns dos itens. O tempo de experiência profissional e a frequência de aplicação da bateria não influenciou o tipo de resposta. Conclusão: Os terapeutas da fala participantes neste estudo aconselham a revisão da BAAL, sugerindo a adaptação de alguns itens à atualidade e de uso corrente.

PALAVRAS-CHAVE: Avaliação; Teste; Afasia; BAAL ABSTRACT Introduction: The Bateria de Avaliação da Afasia de Lisboa (BAAL) is the gold standard instrument for assessing aphasia in Portugal since its creation in 1973 by António Damásio. Over the years, it has undergone more than two updates, the most recent of which occurred in 1986. Purpose: To try to verify if the speech and language therapists in Portugal see the need of doing a new aphasia battery review. Method: Through a descriptive, observational and transversal methodology, you can make an online questionnaire for the analysis of qualitative and quantitative data, through open and closed questions. Results: The sample was created by 50 speech and language therapists with knowledge about BAAL’s constitution. For 84% of the participants there is a need to revise the assessment instrument. It was performed a detailed analysis of the results of seven subtopics: discourse, serial and automatic language, oral naming and auditory comprehension, repetition, reading and writing, and non-verbal comprehension. In general, the participants consider that most of the tests should remain, however, change/adaptation and/or exclusion of some items are suggested. The time of professional experience and the frequency of battery application did not influence the type of response. Conclusion: Speech and language therapists who participated in this study advise a review of the BAAL, suggesting an adaptation of some items to the present and to the current use.

KEYWORDS: Assessment; Test; Aphasia; BAAL

12 Autor correspondente: Marta Borralho E-mail: martasofiaborralho@gmail.com DOI:dx.doi.org/10.2181/rptf.2021.11.02

Revisão da Bateria de Avaliação da Afasia de Lisboa

INTRODUÇÃO A afasia define-se como uma perturbação adquirida da linguagem, decorrente de lesão cerebral (Fonseca, 2018a). Segundo Brookshire (1992) esta caracteriza-se por dificuldades na expressão oral, compreensão auditiva, leitura e escrita, sem défice sensorial, cognitivo ou psiquiátrico. Por outro lado, LaPoint (2005) refere a afasia como uma perturbação da comunicação caracterizada por dificuldades na compreensão, produção e utilização da linguagem.

A avaliação da afasia deve ter em conta objetivos inter-relacionados referentes à cognição, linguagem e pragmática (Patterson & Chapey, 2008), fundamentando-se na prática baseada em evidência. A conceção do autor relativamente à definição de afasia (definição, características e subtipos) irá influenciar a sua definição do objetivo principal aquando a construção de um teste de avaliação formal (Leal, 2009). Em geral, a avaliação formal permite compreender o processamento linguístico, destacando quais as maiores dificuldades, o que facilita a definição do plano terapêutico e o prognóstico (Leal, 2009).

Em Portugal existem ainda poucos testes adaptados e/ou validados para esta população (Escala de Funcionalidade para Afásicos, Leal, 2006; Provas de Avaliação da Linguagem e da Afasia de Lisboa (PALPA-P), Castro et al., 2007; Functional Assessment of Communication Skills for Adults (ASHA -FACS), Leal e Sancho, 2012; Provas de Avaliação de Linguagem Complexa (PLINC), Santos et al., 2013; Bedside de Lenguaje, Cruz et al., 2014; AAT - Bateria de Afasia de Aachen, Lauterbach et al. 2020), sendo a Bateria de Avaliação da Afasia de Lisboa (BAAL) (Damásio, 1973; Castro Caldas, 1979; Ferro, 1986) a bateria estandardizada para o português europeu considerada gold standard na avaliação da afasia (Leal, 2006; Leal, 2009). A BAAL permite a correlação entre a localização da lesão e a clínica através da determinação de um diagnóstico baseado nas provas de avaliação da fluência do discurso, compreensão auditiva de material verbal simples, nomeação de objetos e repetição (Martins, 2013; Fonseca, 2018b), permitindo classificar o tipo de afasia e a sua gravidade através de uma medida quantitativa, o Quociente de Afasia (QA), e de uma medida qualitativa, a Escala de Gravidade de Afasia, de acordo com critérios taxonómicos independentemente da lesão neurológica e da sua etiologia (Martins, 2013).

Review of the “Bateria de Avaliação da Afasia de Lisboa”

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A construção desta bateria teve origem em 1973 para responder às questões levantadas no trabalho de doutoramento de António Rosa Damásio. Uns anos mais tarde, Alexandre Castro Caldas (1979), teve necessidade de alterar a sua constituição para estudar o diagnóstico e evolução das afasias de etiologia vascular. Finalmente, em 1986, José Manuel Ferro nos trabalhos conducentes ao grau de Doutor cria a última versão da BAAL. Desde a sua primeira versão que a BAAL é constituída por testes adaptados de baterias estandardizadas noutras línguas (Neurosensory Center Comprehensive Examination for Aphasia, Spreen e Benton, 1977; Multilingual Aphasia Examination, Benton e Hamsher, 1978; Boston Diagnostic Aphasia Examination, Goodglass e Kaplan, 1972; e Western Aphasia Battery, Kertesz, 1979) e por testes originais. Avalia: discurso preposicional espontâneo e provocado (débito, prosódia, comprimento frásico, articulação, estrutura gramatical, evocação de palavras, parafasias e expressões coloquiais); linguagem serial e automática; nomeação de objetos; compreensão auditiva através da identificação de objetos, execução de ordens simples e complexas (teste token); repetição de palavras, frases e série de dígitos; leitura e escrita; praxias e compreensão não verbal (Damásio, 1973; Castro Caldas, 1979; Ferro, 1986).

Tal como algumas das baterias que estiveram na base da construção da BAAL sofreram necessidade de se atualizar (Goodglass et al. 2001; Kertesz e Raven, 2007), a BAAL teve a sua última revisão em 1986, sendo que o presente estudo pretende verificar se esta bateria ainda corresponde às necessidades da sociedade atual, relativamente aos materiais e testes que a constituem. Para isso foi levantada uma questão problema: “Existe necessidade de revisão da BAAL, identificada por parte de terapeutas da fala portugueses?”.

MÉTODOS Neste trabalho utilizou-se uma metodologia descritiva, observacional e transversal com o objetivo de recolher dados qualitativos e quantitativos de modo a verificar a necessidade de revisão dos testes, dos estímulos e dos materiais da BAAL. O método selecionado para a recolha de dados foi a aplicação de um questionário disponibilizado online no software Google Forms e partilhado através do Facebook em grupos de terapeutas da fala e na página da Sociedade Portuguesa de Terapia da Fala, com a finalidade de obter informações factuais acerca das suas opiniões (Fortin, 2009), tendo-se realizado a re13

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colha de dados entre os dias 31 de março a 15 de abril de 2020.

Na construção do questionário começou-se por delinear a informação a recolher, construção, formulação e ordenação de questões. Por fim, redigiu-se uma introdução com a explicitação do objetivo do estudo e com todas as informações iniciais de participação (Fortin, 2009).

Relativamente à elaboração das questões, estas foram pré-determinadas e estandardizadas pelos investigadores e foram selecionadas perguntas fechadas (dicotómicas e de escolha múltipla), assim como algumas perguntas abertas, de forma a recolher informação mais pormenorizada e sugestões dos participantes sobre as diferentes provas que constituem a BAAL (Fortin, 2009).

O questionário foi constituído por 19 secções: (1) Informação pessoal, de forma a verificar se os participantes cumpriam os critérios de inclusão e a caracterizar a amostra; (2) BAAL, impressões gerais acerca da bateria; (3) Discurso e Linguagem serial e automática, recolha de sugestões acerca da permanência, alteração ou eliminação de itens; (4) Nomeação de objetos, tipos de objetos a apresentar, quais os objetos a alterar/excluir; (5) Identificação de objetos, tipos de objetos a apresentar, sugestão para exclusão/alteração de objetos; (6) Compreensão de ordens simples, tipos de ordens a apresentar, formas de apresentação dos objetos; (7) Repetição de palavras, sugestão para exclusão/alteração de palavras; (8) Repetição de palavras monossilábicas, sugestão para exclusão/alteração de palavras monossilábicas; (9) Repetição de frases, sugestão para exclusão/alteração de frases; (10) Série de dígitos, sugestão para exclusão/alteração de séries de dígitos; (11) Leitura de letras em voz alta, tipos de letra a apresentar; (12) Identificação de letras, tipos de letra a apresentar; (13) Emparceiramento de letras, tipos de letras a apresentar; (14) Emparceiramento de palavra-objeto, sugestão para exclusão/alteração de palavras; (15) Leitura de nomes em voz alta, sugestão para exclusão/alteração de palavras; (16) Identificação de palavras, sugestões para a prova; (17) Leitura de texto, sugestão de alteração/exclusão de questões; (18) Escrita, tipos de tarefas solicitadas; e (19) Compreensão não verbal, sugestões para a prova.

Como critérios de inclusão define-se a participação neste estudo a terapeutas da fala que refiram conhecer e utilizar a BAAL na sua prática clínica.

Exclui-se a participação neste estudo a estudantes da licenciatura em Terapia da Fala e a terapeutas da 14

fala sem prática clínica de perturbações adquiridas da linguagem e de aplicação da BAAL. Na análise estatística utilizou-se o programa informático Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, versão 24.0), aplicando-se estatística descritiva na caracterização da amostra. Para verificar a influência do tempo de experiência profissional e da frequência de utilização da BAAL na proposta de alteração dos principais testes constituintes da BAAL utilizou-se o teste Mann-Whitney. Codificaram-se as variáveis “Anos de experiência profissional” em: com experiência (mais de 5 anos) e com pouca experiência (menos de 5 anos) e “Frequência de utilização da BAAL”: pouca utilização (de 3 em 3 meses e pontualmente) e regular utilização (semanalmente e mensalmente).

Obtiveram-se respostas de 50 terapeutas da fala do sexo feminino, com uma média de idade de 29,9±6,9 anos, variando entre os 23 e os 62. Os participantes tinham 7,2±6,6 (1-41) anos de experiência profissional e 5,82±5,5 (1-28) anos de prática clínica com pessoas com perturbações adquiridas da linguagem e com conhecimentos teóricos e práticos sobre a constituição da BAAL. Os terapeutas da fala distribuíram-se geograficamente por 15 distritos de Portugal continental e por duas ilhas do arquipélago dos Açores, trabalhando, maioritariamente, em clínicas (62%), hospitais (30%) e/ou no domicílio do doente (28%).

Os participantes autorizaram por escrito que os resultados do questionário fossem divulgados em revistas e/ou eventos científicos de forma anónima.

RESULTADOS Embora todos os participantes utilizem a BAAL para avaliar as pessoas com perturbações adquiridas da linguagem, a sua frequência de aplicação é feita pontualmente para 44% dos sujeitos, mensalmente para 16% ou semanalmente para 6%.

Para 84% dos 50 participantes existe a necessidade de revisão da BAAL, sendo que apenas para oito sujeitos esta revisão não lhes parece ser necessária fazer.

A análise pormenorizada das restantes questões do questionário reporta-se então a 42 sujeitos.

Os participantes sugeriram acrescentar na BAAL provas de compreensão sintática (4,8%), de frases negativas (2,4%) e com pronomes interrogativos (2,4%), provas de evocação semântica (2,4%) e fonológica (2,4%) e provas que avaliem de forma mais detalhada o discurso espontâneo (2,4%).

Revisão da Bateria de Avaliação da Afasia de Lisboa

Discurso 97,6% dos participantes indica a necessidade de existência de provas de avaliação do discurso, quer na modalidade espontânea quer na provocada, através da descrição de imagens. Nesta última modalidade, foi sugerido por 65,9% dos participantes a criação de uma imagem específica da bateria, para além da figura “Ladrão de Biscoitos” (Goodglas & Kaplan, 1972), já existente.

Linguagem Serial e Automática Na prova de linguagem serial e automática a maioria dos participantes indica que se deverão manter as provas de contagem direta (90,5%), o canto (parabéns a você) (78,6%) e os dias da semana (97,6%).

Nomeação e Compreensão auditiva Relativamente às provas onde se recorre a objetos, os participantes referem que deverão ser apresentados só objetos reais (26,2%) ou objetos reais e fotografias (76,8%). Para além disso, consideram que alguns dos objetos devem ser substituídos, destacando-se o selo para 82,9% dos participantes, a carteira de fósforos para 61%, o canivete para 58,5% e a campainha para 56,1%. 35,7% dos participantes sugeriram a alteração de alguns objetos para objetos mais atuais e de uso diário, tais como escova de dentes, pasta de dentes, livro, chave, anel, meia, telemóvel, chave, relógio, pente, copo e óculos.

Quanto à prova de compreensão de ordens simples a grande maioria dos participantes indica que se devem manter as ordens dirigidas ao corpo (97,6%) e as ordens dirigidas a objetos (100%). Na prova de compreensão de ordens dirigidas ao corpo 33,3% dos participantes sugerem acrescentar outras ordens dirigidas à cabeça e a introdução de ordens dirigidas a outras partes do corpo.

Repetição De um modo geral, nas provas de repetição, 54,8% a 97,6% dos participantes referem que estas se devem manter na revisão da BAAL. No entanto, nas provas de repetição de palavras monossilábicas, de frases e de série de dígitos, 26,2%, 16,7% e 45,2% dos participantes, respetivamente, pensam que estas provas deverão ser retiradas da BAAL. 20% dos participantes referem ainda o número de itens como muito extenso, sugerindo a sua redução.

Avaliação da Leitura Para a grande maioria dos participantes, as provas “Leitura de letras” (83,3%), “Leitura de pala-

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vras” (88,1%), “Identificação de letras” (83,3%), “Identificação de palavras” (95,2%), “Emparceiramento de Letras” (61,9%), “Emparceiramento palavra-objeto” (97,6%) e “Leitura de Texto” (97,6%) deverão manter-se na revisão das provas da BAAL. Os participantes sugerem que nas provas “Leitura e identificação de letras” se use apenas letra de “imprensa” (51,4%) e de “imprensa e manuscrito” (45,7%). Nas provas de emparceiramento de letras, 88,5% dos participantes sugerem a manutenção do emparceiramento dos tipos “Imprensa-Imprensa”, 46,2% “Manuscrito-Manuscrito” e 61,5% “ImprensaManuscrito”.

Para 81,1% dos sujeitos na prova de “Leitura de palavras” e para 34,1% no “Emparceiramento palavra-objeto” não se devia excluir nenhuma palavra. No entanto, existem algumas sugestões de substituição das palavras carteira de fósforos (79,2%), selo (66,6%), canivete (50%) e campainha (45,8%).

Para a maioria dos participantes (97,6%), na prova “Leitura de Texto” deverá manter-se as seis questões contempladas na BAAL. No entanto, sete participantes sugeriram a adaptação do texto à atualidade e mesmo a introdução de um texto alternativo.

Avaliação da Escrita A maioria dos participantes (97,6%) respondeu que deverá manter-se na BAAL a avaliação da Escrita. No que concerne à constituição das provas para avaliação desta capacidade, os participantes selecionaram as seguintes opções “escrita do nome” (100%), “ditado de palavras” (87,8%), “ditado de frases” (82,9%), “escrita de texto” (75,6%), “cópia de palavras” (73,2%), “ditado de letras” (70,7%), “cópia de frases” (58,5%) e “cópia de letras” (51,2%).

Compreensão Não verbal A maioria dos participantes (88,1%) respondeu que esta prova deverá manter-se na BAAL. O número de anos de experiência profissional e a frequência de aplicação da BAAL não influenciam o tipo de resposta relativamente à necessidade de manutenção da avaliação do discurso com a figura “Ladrão de Biscoitos”, à substituição de alguns objetos, ao número de ordens dirigidas para o corpo, à substituição de palavras na repetição e à substituição de palavras nas provas de leitura (ver Tabelas 1 e 2).

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Tabela 1. Tempo de experiência profissional e frequência de aplicação da BAAL – estatística descritiva N

Média

Dp

Mín

Máx

Mediana

Manutenção da Figura Ladrão de biscoitos

41

.68

.471

0

1

1

Substituição de objetos

41

.88

.331

0

1

1

Experiência profissional (anos)

Adicionar ordens dirigidas para o corpo

42

.64

.485

0

1

1

Substituição de palavras na repetição

41

.15

.358

0

1

0

Substituição de palavras para leitura

37

.19

.397

0

1

0

Frequência de aplicação da BAAL (anos) Manutenção da Figura Ladrão de biscoitos

41

.68

.471

0

1

1

Substituição de objetos

41

.88

.331

0

1

1

Adicionar ordens dirigidas para o corpo

42

.64

.485

0

1

1

Substituição de palavras na repetição

41

.15

.358

0

1

0

Substituição de palavras para leitura

37

.19

.397

0

1

0

N – nº da amostra; Dp- Desvio-padrão; Mín-Mínimo; Máx-Máximo; BAAL – Bateria de Avaliação da Afasia de Lisboa

Tabela 2. Influência do tempo de experiência profissional e da frequência de aplicação da BAAL N

Média de Rank

Somatório de Rank

U

p

Experiência profissional (anos) Manutenção da Figura Ladrão de biscoitos

Poucos Muitos

15 26

20.67 21.19

310.00 551.00

190.000

ns

Substituição de objetos

Poucos Muitos

15 26

22.13 20.35

332.00 529.00

178.000

ns

Adicionar ordens dirigidas para o corpo

Poucos Muitos

15 27

23.40 20.44

351.00 552.00

174.000

ns

Substituição de palavras na repetição

Poucos Muitos

14 27

19.46 21.80

272.50 588.50

167.500

ns

Substituição de palavras para leitura

Poucos Muitos

14 23

16.82 20.33

235.50 467.50

130.500

ns

Manutenção da Figura Ladrão de biscoitos

Pouca Muita

19 22

21.03 20.98

399.50 461.50

208.500

ns

Substituição de objetos

Pouca Muita

19 22

20.26 21.64

385.00 476.00

195.000

ns

Adicionar ordens dirigidas para o corpo

Pouca Muita

20 22

23.75 19.45

475.00 428.00

175.000

ns

Substituição de palavras na repetição

Pouca Muita

19 22

22.32 19.86

424.00 437.00

184.000

ns

Substituição de palavras para leitura

Pouca Muita

19 18

19.39 18.58

368.50 334.50

163.500

ns

Frequência de aplicação da BAAL (anos)

N – nº da amostra; U – Mann-Whitney; p – p value; BAAL – Bateria de Avaliação da Afasia de Lisboa; ns - não significativo

DISCUSSÃO O avanço científico no domínio do processamento da linguagem, a introdução de variáveis neurolinguísticas desconhecidas como relevantes no processamento da linguagem (frequência, tipo, imaginabilidade e 16

comprimento da palavra), à data da última revisão da BAAL e das outras baterias de avaliação em que foi baseada, a necessidade de testes que forneçam informações complementares ou pormenorizadas de diversos aspetos linguísticos aos terapeutas da fala, de modo a poderem estabelecer planos terapêuticos mais específi-

Revisão da Bateria de Avaliação da Afasia de Lisboa

cos para as pessoas com afasia, levantam a questão da necessidade e oportunidade de se fazer outra atualização da bateria de testes de linguagem para avaliação da afasia, tal como tem vindo a acontecer com algumas das clássicas baterias de avaliação da afasia (Goodglass et al., 2001; Kertesz & Raven, 2007).

Através de um questionário pretendeu-se obter a opinião de terapeutas da fala de língua portuguesa europeia sobre a necessidade de revisão das provas, dos materiais e dos estímulos que a constituem.

Similarmente ao que aconteceu aos testes nos quais foi baseada a construção da BAAL, relativamente aos estímulos e aos valores normativos, os participantes sugerem uma revisão da BAAL na maioria das suas provas. Nas provas de avaliação do discurso sugerem a manutenção das modalidades espontânea e provocada, sendo que nesta última se deve inserir uma imagem específica da bateria. Se por um lado a manutenção da figura “Ladrão de biscoitos” permite a comparação com dados de outros países, por outro trata-se de uma figura datada e que sendo feita apenas em desenho de contorno levanta algumas dificuldades a pessoas de baixa escolaridade (Petersson et al., 2000; Reis et al., 2001; Reis et al., 2006). Na prova de linguagem serial e automática os sujeitos aconselham que dever-se-ão manter apenas as provas de contagem direta, o canto (parabéns a você) e os dias da semana.

Nas provas de nomeação e compreensão auditiva deve-se considerar a utilização de objetos reais e/ou fotografias de objetos (Fonseca et al., 2020), sendo necessário substituir os seguintes objetos: selo, carteira de fósforos, canivete e campainha. Um dos fatores que sustém esta alteração é a adaptação dos objetos à atualidade e a utilização dos mesmos na vida quotidiana. A alteração de objetos reais para imagens de objetos traz a grande vantagem da cópia das imagens permitir a sua fácil reprodução em todos os kits de baterias, para além da maior facilidade de transporte e manuseio.

Para avaliar a compreensão de ordens simples devem-se contemplar ordens dirigidas ao corpo e ordens dirigidas a objetos, acrescentando outros itens.

Relativamente às provas de repetição existe alguma controvérsia acerca da permanência das provas de repetição de palavras monossilábicas, repetição de frases e repetição de séries de dígitos. Para além disso, em geral para todas as provas deve-se considerar a redução do número de itens apresentados.

A avaliação da leitura deve-se realizar a nível de letras, de palavras e de texto. Deve-se também aplicar a identificação de letras e de palavras, assim como o emparceiramento de letras e de palavra-objeto. De modo geral, deve ser apenas apresentado o tipo de letra Im-

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prensa. Contudo, na prova emparceiramento de palavras sugere-se o emparceiramento com tipos de letra “Imprensa-Imprensa” e “Imprensa-Manuscrito”. Na avaliação da escrita deve-se realizar a escrita do nome e de texto, cópia de letras, de palavras e de frases, ditado de letras, de palavras e de frases.

Por fim, a capacidade de compreensão não verbal deve ser avaliada e contemplada na BAAL. Os anos de experiência profissional e de frequência da aplicação da BAAL não mostraram ser variáveis influenciadoras da opinião dos terapeutas da fala no que concerne à manutenção da figura “Ladrão de biscoitos”, na substituição de alguns objetos, na quantidade de ordens dirigidas para o corpo, na substituição de algumas palavras nas provas de repetição e de leitura.

Pode-se assim concluir que esta amostra de terapeutas da fala é muito homogénea nas suas opiniões acerca das alterações que sugerem numa revisão da BAAL. Como limitações verifica-se o reduzido número de participantes, a variabilidade de anos de experiência profissional e a baixa frequência de utilização do instrumento de avaliação.

CONCLUSÃO Tendo em conta a questão problema “Existe necessidade de revisão da BAAL, identificada por parte de terapeutas da fala portugueses?”, verifica-se que a amostra constituída por terapeutas da fala com conhecimento sobre este instrumento de avaliação da linguagem identifica a necessidade de revisão da BAAL. Mais especificamente, é necessário a revisão de alguns itens adaptando-os à atualidade e à utilização dos mesmos na vida quotidiana.

Após a alteração de itens e provas, recomenda-se que o processo de validação da bateria contemple a vertente online, uma vez que não existe nenhum instrumento de avaliação da afasia validado para o português europeu que seja passível de utilização nesta modalidade.

CONFLITO DE INTERESSES Os autores declaram não terem atividades, compensações financeiras e/ou interesses que possam ter interferido nos resultados do estudo.

AGRADECIMENTOS Agradecemos a todos os participantes que responderam ao questionário online intitulado “Questionário sobre a necessidade de revisão da Bateria de Avaliação da Afasia de Lisboa”.

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REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA Submetido: 17-03-2021 Aceite: 02-07-2021 On-line: 19-07-2021

ART IGO

REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA | VOLUME 11 - ANO IX - 2021

PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO OROFACIAL: REVISÃO E VALIDAÇÃO DA VERSÃO 2 (PAOF-2) EM CRIANÇAS DOS QUATRO AOS NOVE ANOS OROFACIAL ASSESSMENT PROTOCOL: SECOND VERSION (PAOF-2) REVISION AND VALIDATION IN CHILDREN AGED 4 TO 9 YEARS

Isabel Guimarães1, Paulo Teixeira2, Ana Filipa Raimundo3, Susana Miguel4; Helena Nobre5, Mariana Ascensão6 1 Terapeuta da Fala; Doutora em Fonética Experimental; Professora na Escola Superior de Saúde do Alcoitão-Santa Casa da Misericórdia de Lisboa; Investigadora na Unidade de Farmacologia Clínica e Terapêutica, Instituto de Medicina Molecular, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, Portugal. 2Terapeuta da Fala, Mestre em Terapia da Falaespecialização em Motricidade Orofacial e Deglutição, Coordenador no Centro de Reabilitação Física de Tires, Portugal. 3Terapeuta da Fala, Mestre em Terapia da Fala-especialização em Motricidade Orofacial e Deglutição, Agrupamento de Escolas Ferreira de Castro – Ministério da Educação, Portugal. 4Terapeuta da Fala, Mestre em Terapia da Fala-especialização em Motricidade Orofacial e Deglutição, Unidade de Cuidados Continuados da Santa Casa da Misericórdia da Batalha; Serviço de Medicina e Reabilitação, Centro Hospitalar Nossa Senhora da Conceição; Pedicenter – Clínica Pediátrica, Portugal. 5Terapeuta da Fala, Pós-graduada em Motricidade Orofacial e Deglutição; Agrupamentos Escolares do distrito da Guarda, Portugal. 6Terapeuta da Fala, Mestre em Terapia da Fala-especialização em Motricidade Orofacial e Deglutição. .

RESUMO Objetivos: Descrever o processo de revisão do protocolo de avaliação orofacial (PAOF) e determinar a praticabilidade, fidedignidade e validade da segunda versão (PAOF-2). Métodos: Estudo metodológico, observacional e transversal que envolveu duas fases, revisão e validação. A fase de revisão incluiu a análise dos conteúdos do PAOF (dimensões, itens, escala de avaliação e forma de registo) seguido de validação de conteúdo em grupo focal e pré-teste. Na fase de validação, o PAOF-2 foi aplicado, por terapeutas da fala, a crianças com idades entre os quatro e os nove anos. Foram analisadas as propriedades clinimétricas de praticabilidade (tempo de aplicação), fidedignidade (consistência interna e acordo intra- e inter-examinadores) e validade (construto, convergente e discriminativa). Resultados: A revisão resultou num instrumento com duas dimensões ‘Estrutura’ e ‘Mobilidade’, 47 itens, escala de cinco pontos e folha de registo. A validade de conteúdo do PAOF foi analisada por 13 terapeutas da fala. A validação realizada em 312 crianças indicou praticabilidade adequada (15 minutos de tempo médio de aplicação), consistência interna excelente a boa (Alfa de Cronbach entre 0,94 e 0,77), excelente fidedignidade intra- e inter-examinadores (Coeficiente de correlação intraclasse >0,75), validade de construto (a análise fatorial exploratória explica 71,4% da estrutura interna do PAOF-2 com 47 itens), boa a moderada validade convergente entre o PAOF-2 e o original e validade discriminativa na dimensão ‘Mobilidade’ de acordo com a idade. Conclusão: O PAOF-2 é um instrumento prático, fidedigno e válido com potencialidade para instrumento de avaliação orofacial de crianças entre os quatro e os nove anos de idade.

PALAVRAS CHAVE: Avaliação orofacial; Instrumento de avaliação; Crianças; Validação ABSTRACT Purpose: To describe the orofacial assessment protocol (“protocolo de avaliação orofacial” - PAOF) revision process and to determine the second version (PAOF-2) practicality, reliability and validity. Methods: Methodological, obervational and cross-sectional study that involved two phases, review and validation. The revision phase involved the content analysis (dimensions, items, assessment scale and registration sheet) followed by content validity using focus group methodology and pre-test. In the validation phase the PAOF-2 was applied, by speech and language therapists, to children aged 4 to 9 years. The clinimetric properties studied were praticability (application time), reliability (internal consistency and intra- and inter-examiners agreement) and validity (construct, convergent and discriminant).

Results: A revised tool with two dimensions ‘Structure’ and ‘Mobility’, 47 itens, with a five-point scale and a register sheet was obtained.

The PAOF-2 content validity was performed by 13 speech and language therapists. The validation was carried out with 312 children and indicated adequate practicality (15 minutes of average application time), excellent to good internal consistency (Cronbach’s alpha between 0.93 and 0.77), excellent intra-and inter-agreement reliability (Intraclass correlation >0.7), construct validity (the exploratory factorial analysis explains 71.4% of the variance of its internal structure), good to moderate convergent validity (between PAOF-2 and PAOF) and discriminant validity of the ‘Mobility’ dimension according to age. Conclusion: The PAOF-2 is a practical, reliable and valid tool with the potential for children’s orofacial assessment aged four to nine years.

KEYWORDS: Orofacial assessment; Assessment tool; Children; Validation

19 Autor correspondente: Isabel Guimarães

E-mail: isabel.guimaraes@essa.scml.pt

DOI:dx.doi.org/10.2181/rptf.2021.11.03

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REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA | VOLUME 11 - ANO IX - 2021

INTRODUÇÃO A avaliação orofacial representa uma etapa fundamental no processo de diagnóstico em terapia da fala, uma vez que possibilita a compreensão das condições anatómicas, postura em repouso e mobilidade das estruturas do sistema estomatognático, contribuindo, para o raciocínio clínico e terapêutico (Johnson-Root, 2015).

Na literatura foram identificados três instrumentos de avaliação orofacial em português, nomeadamente, o protocolo MBGR (a sigla corresponde aos nomes dos autores) (Genaro et al., 2009), a Avaliação Miofuncional Orofacial Ampliado (AMIOFE-A) (Felício et al., 2010) e a versão brasileira do Nordic Orofacial Test-Screening, NOT-S (Leme et al., 2011). O protocolo MBGR deriva da análise de protocolos de avaliação existentes no Brasil até 2008 e de várias etapas de validação por fonoaudiólogos (Genaro et al., 2009). É uma avaliação detalhada constituída por história clínica e exame miofuncional orofacial (e.g., postura corporal, medidas da face, movimento mandibular e oclusão, exame extra- e intra-oral, mobilidade, tónus, dor à palpação e funções orais) cujas pontuações (e.g., desde escala dicotómica a escala de quatro pontos) mais elevadas correspondem a pior desempenho e/ ou condição. Em 2010 foi proposto o AMIOFE ampliado (AMIOFE-A) (Felício et al., 2010) com aumento do número de itens e da escala de pontuação em relação à versão anterior designada de AMIOFE (Felício & Ferreira, 2008; Felício et al., 2012). Este instrumento inclui as dimensões aparência, mobilidade e funções estomatognáticas (mastigação, deglutição e respiração) avaliadas através de uma escala de seis pontos para os itens da postura/aparência e mobilidade dos órgãos articulatórios, de quatro pontos para as funções estomatognáticas e dicotómica para alguns aspetos relacionados com a mastigação (Felício et al., 2010). A versão brasileira do Orofacial Test-Screening, NOT-S, é uma adaptação do instrumento original desenvolvido na Suécia para rastreio de crianças e adultos (Leme et al., 2011) composto por duas dimensões; ‘Entrevista’ com seis perguntas para identificação da função sensorial, respiração, hábitos, mastigação e deglutição, sialorreia e xerostomia, e ‘Examinação’ com seis itens (face em repouso, respiração nasal, expressão facial, músculos mastigatórios e função mandíbular, função motora oral e fala). Cada item é pontuado numa escala dicotómica, sendo o “sim” indicativo de disfunção.

A validação dos instrumentos em saúde é uma recomendação essencial para a prática baseada na evi20

dência (Andressen, 2000; McCauley & Strand, 2008).

The COnsensus-based Standards for the selection of health Measurement INstruments (COSMIN) considera três domínios essenciais: fidedignidade (consistência interna; acordo intra- e inter-examinadores), validade (conteúdo, construto, convergente e discriminativa) e sensibilidade à mudança (e.g., as pontuações que mudam com a gravidade da doença ou com a intervenção) (COSMIN, 2015).

Os instrumentos anteriormente mencionados apresentam indicações consistentes de aplicação e categorização da informação em escalas numéricas e informação sobre fidedignidade e validade. Por exemplo, o estudo formal do protocolo MBGR descreve o seu desenvolvimento e as etapas de validade de conteúdo (pré-teste aplicado a 15 sujeitos normais, sete adultos e oito crianças, depois de alterado foi aplicado a 233 crianças, adolescentes e adultos e a última versão do protocolo foi aplicada a 27 sujeitos) (Genaro et al., 2009). O MBGR foi adaptado a crianças dos seis meses aos cinco anos tendo sido reportado o índice de validade de conteúdo de dez examinadores (Medeiros et al., 2020). No estudo formal de validação do AMIOFE-A foi usada uma amostra de 50 crianças, idade média de oito anos, analisada a fidedignidade (bom acordo intra- e inter-examinadores) e validade (forte validade convergente entre o AMIOFE e o AMIOFE-A e boa sensibilidade e especificidade). A versão brasileira do NOT-S foi aplicada a 20 crianças entre os oito e 14 anos na etapa de pré-teste e posteriormente estudadas 332 crianças na mesma faixa etária das quais 40,5% eram rapazes (Leme et al., 2011; Leme et al., 2012). Foi estudada a praticalidade (cinco a sete minutos para aplicação), fidedignidade (excelente acordo intra-examinadores e bom acordo inter-examinadores) e validade discriminativa (não existem diferenças na função oral de acordo com o sexo).

Os objetivos do presente estudo são numa primeira fase a revisão do protocolo de avaliação orofacial (PAOF), um instrumento de avaliação orofacial publicado há 26 anos em Portugal, mas ainda utilizado pelos terapeutas da fala (TFs) portugueses (Batista et al., 2015; Costa & Silva, 2014). Especificamente pretende-se rever as dimensões, os itens, a escala de avaliação e a folha de registo do PAOF e analisar a sua validade de conteúdo. Numa segunda fase analisam-se as propriedades clinimétricas da versão revista. No PAOF original foi determinada a sua validade (Silva, 1998) e foi aplicado a crianças na faixa etária dos quatro anos aos nove anos e 11 meses (Costa & Silva, 2014; Domingos, 2002; Margarido, 2004; Santos, 1996; Sargento, 2004). No presente estudo determina-se a praticabi-

PAOF-2 19 | 26

PAOF-2

lidade (tempo de aplicação), fidedignidade (consistência interna e acordo intra- e inter-examinadores) e validade (construto, convergente e discriminativa) do PAOF-2 em crianças dos quatro aos nove anos e onze meses de idade.

FASE 1 – REVISÃO DO PAOF MÉTODOS Estudo de natureza metodológica com recurso a revisão da literatura, metodologia grupo focal e pré-teste.

Participantes Para o painel de peritos da validação de conteúdo foram selecionados TFs, por conveniência, de acordo com os seguintes critérios de inclusão: pós-graduação em motricidade orofacial e experiência de aplicação do PAOF. Para o pré-teste foram selecionadas crianças, por conveniência, de acordo com os seguintes critérios de inclusão: (i) desenvolvimento típico sem perturbação cognitiva, neurológica, sensorial, anomalias estruturais e/ou perturbação auditiva com base na informação dos pais e educadores/professores e, posteriormente, confirmado pela avaliação informal do TF; (ii) com idades entre os quatro e os nove anos de idade.

Como critério de exclusão prevaleceu a informação do TF relativamente a suspeita de perturbação cognitiva, neurológica, sensorial, anomalias estruturais e/ ou perturbação auditiva.

Material O PAOF é um instrumento de avaliação orofacial, padronizado, ou seja, contém instruções de aplicação, informação para interpretação e sistema de pontuação. A sua base conceptual derivou da revisão da literatura, da análise de protocolos existentes à época e da experiência profissional de TFs (Guimarães, 1995). É constituído por três dimensões com 73 itens especificamente, ‘Morfologia’ (24 itens), ‘Função’ (44 itens), e ‘Diadococinésia oral’ (cinco itens). A escala de pontuação por item é de natureza dicotómica, com a exceção da dimensão diadococinésia oral medida em segundos. A pontuação total possível de 68 pontos corresponde a ‘normal’e parcelarmente, ‘Morfologia’ e ‘Função’ com totais possíveis de 24 e 44 respetivamente, correspondendo a normal.

Procedimentos A revisão do PAOF (Guimarães, 1995) teve início

em 2014, com inquérito a terapeutas da fala, análise da literatura (Johnson-Root, 2015; Kent, 2015; Ziegler & Ackermann, 2013), análise dos protocolos publicados (Cardoso et al., 2016; Dworkin & Cullatta, 1980; Felício & Ferreira, 2008; Felício et al., 2010; Felício, Medeiros e Melchior, 2012; Genaro et al., 2009; Leme, Barbosa e Gavião, 2011), entrevistas dirigidas e experiência dos autores.

A versão revista pelos autores foi analisada em grupo focal, em três rondas, durante 2015, de acordo com os objetivos específicos definidos para a fase de revisão. Os objetivos foram considerados alcançados sempre que 10 ou mais peritos concordaram.

Posteriormente o PAOF revisto foi aplicado em pré-teste por TFs, co-autoras, após sessões de treino prévio (role-playing entre co-autores, treino nas suas práticas clínicas com crianças e posterior debate entre co-autores). A aplicação individualizada do PAOF ocorreu em ambiente escolar, numa sala destinada para o efeito.

A versão final do PAOF-2 foi revista e corrigidas as gralhas pelo autores.

Análise de dados Nas diferentes etapas do processo de revisão foi realizada a análise qualitativa da informação.

RESULTADOS Participantes O grupo focal foi composto por 13 TFs (12 do sexo feminino e um do sexo masculino) com idades compreendidas entre 21 e 27 anos e experiência profissional de aplicação do PAOF entre dois meses a um ano.

O pré-teste foi realizado com nove crianças (sete do sexo masculino) com desenvolvimento típico selecionadas por conveniência (Moreira, 2004).

Revisão A versão revista do PAOF, após a análise por peritos e pré-teste, resultou globalmente em: (i) Duas dimensões designadas de ‘Estrutura’ e ‘Mobilidade’ (originalmente designada de Função). A dimensão ‘Estrutura’ examina a morfologia e a postura em repouso das estruturas orofaciais. A dimensão ‘Mobilidade’ examina o movimento isolado, alternado e sequencial dos articuladores. Nesta dimensão foram incluídos os itens da dimensão original designada de diadococinésia oral; (iii) Um total de 52 itens em vez dos 73 itens originais. Foi acrescentada a avaliação do movimento alternado sem som (e.g. lateralização labial direita versus lateralização labial esquerda) não 21

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FASE 2 – VALIDAÇÃO

contemplado no PAOF original. Foi atualizada a terminologia usada (e.g.,‘retrusão’ em vez de ‘retração’, ‘Mobilidade’ em vez de ‘Função’); (iii) Utilização de uma escala de tipo Likert de cinco pontos correspondendo o valor cinco a normal e o valor um a grave em vez da escala dicotómica original; (iv) Modificação da folha de registo. A sequência dos itens foi organizada de forma a facilitar a examinação, ou seja, estruturas orofaciais externas seguidas das internas. Cada item tem a indicação do que observar, a instrução, a escala numérica com os descritores qualitativos e um espaço designado de “Descrição” que permite registar informação qualitativa. Na dimensão ‘Estrutura’ é solicitado à criança que se mantenha em repouso enquanto o examinador observa. Na dimensão ‘Mobilidade’ primeiro o avaliador demonstra e solicita a imitação e não pontua o desempenho realizado pela criança. Na segunda tentativa a criança realiza a tarefa e o avaliador pontua o desempenho.

Por fim, o PAOF revisto foi pré-testado por três dos co-autores que deram feedback quanto à sua aplicabilidade, particularmente nas instruções de aplicação.

A Figura 1 apresenta um exemplo da folha de registo.

MÉTODOS Estudo observacional de natureza transversal realizado em dois momentos, março e julho de 2016 e maio a novembro de 2019, após a autorização das instituições e o consentimento informado dos representantes legais das crianças.

Participantes Foram selecionadas crianças de acordo com os seguintes critérios de inclusão: (i) desenvolvimento típico sem perturbação cognitiva, neurológica, sensorial, anomalias estruturais e/ou perturbação auditiva com base na informação dos pais e educadores/professores e, posteriormente, confirmado pela avaliação informal do TF; e (ii) com idades entre os quatro e os nove anos de idade. Como critério de exclusão prevaleceu a informação do TF relativamente a suspeita de perturbação cognitiva, neurológica, sensorial, anomalias estruturais e/ou perturbação auditiva.

Material O PAOF-2 é composto por 47 itens organizados em duas dimensões, ‘Estrutura’ e ‘Mobilidade’, cotados através de uma escala de tipo Likert de cinco pontos para um total máximo possível de 235, correspondendo a normalidade. A dimensão ‘Estrutura’ analisa a morfologia das estruturas orofaciais e a sua postura em repouso, num total de 16 itens para uma pontuação total de 80, correspondendo a normal. A dimensão ‘Mobilidade’ com 31 itens (total 155, ‘normal’), analisa os movimentos isolados (e.g., supraversão da língua), alternados (e.g., lateralização direita seguida de lateralização esquerda e vice-versa) e diadococinésia oral (com uma sílaba, movimento alternado, a três sílabas, movimento sequencial). O Anexo 1 apresenta a folha final de pontuação do PAOF-2.

Figura 1- Exemplo da folha de registo do PAOF-2 ESTRUTURA: LÁBIOS

Observar: (i) Proporção: adequada à estrutura da face; (ii) Configuração: em forma de arco de cupido (adequado); lábio superior em forma de asa de gaivota (curto), lábio inferior evertido; (iii) Relação lábio inferior versus superior (o lábio inferior é cerca de 25% maior do que o superior); (iv) Alterações permanentes, e.g., cicatrizes, freio labial.

Instrução: Olha para a tua frente sem falares, durante 15 segundos.

Escala Descritores Pontuação total 1 Grave – Anómala proporção, configuração, relação e/ou alterações permanentes, e.g., sequela de Lábio sup. fenda labiopalatina; cicatriz permanente.

2 Moderado – Evidente e atípica desproporção, configuração, relação e/ou alterações permanentes, e.g., eversão labial acentuada do lábio inferior; lábio superior em posição de retração com área acentuada de exposição dentária e impossibilitado o contato labial em repouso.

3 Ligeiro – Mínima e atípica, desproporção, configuração e relação, e.g., volume fino do lábio Lábio inf. superior.

4 Discreto - Ténue desproporção ou configuração ou relação, e.g., lábio superior em forma de asa de gaivota; eversão discreta do lábio inferior.

5 Normal – Normal proporção, configuração e relação.

Descrição:

MOBILIDADE: MOVIMENTO ISOLADO DE PROTRUSÃO

Observar se: Realiza o movimento de acordo com a amplitude e estabilização (tónus).

Instrução 1: Faz uma boca pequenina como se fosse um beijinho ‘repenicado’ de forma exagerada e mantém (estabilização) enquanto conto até seis (de forma lenta mais ou menos 5 segundos). Assim como eu faço, tenta comigo (1ª tentativa). Agora faz tu sozinho (2ª tentativa, pontuar); PAUSA Escala

Descritores

1 2

Grave – Não realiza ou Anómalo/patológico movimento de acordo com a amplitude e estabilização.

Moderado – Disfunção acentuada no movimento de acordo com a amplitude e estabilização, e.g., esboça o movimento, ou seja, fraca amplitude e não consegue manter para além da contagem dos dois primeiros algarismos, ou seja, fraca estabilização.

Ligeiro - Disfunção/Falhas atípicas no movimento de acordo com a amplitude e estabilização, e.g., realiza o movimento mas não consegue manter até ao final da contagem a partir dos dois últimos algarismos.

Discreto - Adequado com falhas mínimas no movimento de acordo com a amplitude e estabilização e.g., realiza o movimento com amplitude adequada e mantém durante a contagem total, mas associa o movimento de outras estruturas.

Normal – Normal movimento sem falhas de amplitude e estabilização.

3 4 5

Pontuação total Protrusão

Procedimentos A aplicação do PAOF foi realizada em contexto pré-escolar e escolar, de forma individualizada com cada criança por terapeutas da fala, co-autores deste estudo, que participaram nas etapas da fase de revisão do instrumento.

Observações:

MOBILIDADE: MOVIMENTO ALTERNADO PROTRUSÃO/ESTIRAMENTO

Observar se realiza o movimento alternado com amplitude, simetria, ritmo e velocidade adequadas.

Instrução 1: Cerra os dentes com os lábios fechados faz ‘beijinho’ e depois ‘sorriso’, seis vezes seguidas, de forma exagerada, rápida e alternada. Assim como eu faço, tenta comigo (1ª tentativa). Agora faz tu sozinho (2ª tentativa, pontuar). PAUSA Escala Descritores Pontuação total 1 Grave – Não realiza ou Anómalo/patológico movimento de acordo com a amplitude, simetria, ritmo e velocidade Protrusão/ 2 Moderado – Disfunção evidente/acentuada no movimento de acordo com a amplitude, simetria, Estiramento ritmo e velocidade 3 Ligeiro - Disfunção/Falhas atípicas no movimento de acordo com a amplitude, simetria, ritmo e velocidade 4 Discreto - Adequado com falhas mínimas no movimento de acordo com a amplitude, simetria, ritmo e velocidade 5 Normal – Adequado movimento sem falhas de amplitude, simetria, ritmo e velocidade

Análise de dados As propriedades clinimétricas estudadas foram (i) Praticabilidade analisada pelo tempo de aplicação em minutos; e (ii) Fidedignidade analisada através da consistência interna e acordo intra- e inter-examina-

Observações:

Figura 1. Exemplo da folha de registo do PAOF-2 22

22

PAOF-2 19 | 26

PAOF-2

dores. A consistência interna para alfa (α) de Cronbach é considerada excelente para valores de α ≥0,90, boa para 0,80≥α≤0,89, moderada para 0,79≥α≤0,70, e fraca para α ≤0,40 (Marôco, 2011). O padrão mínimo recomendado para efeitos de diagnóstico é de α ≥0,90 (McCauley & Strand, 2008). A fidedignidade intra- e inter-examinadores foi considerada excelente para valores superiores a 0,75 e boa para valores entre 0,74 e 0,60 de coeficiente de correlação intraclasse (Marôco, 2011); (iii) Validade analisada através da validade de construto, convergente e discriminativa. Para a validade de construto foi aplicada a análise exploratória fatorial (AFE) seguindo os critérios recomendados de pelo menos 150 casos (ou 5 casos por item do PAOF) para uma exploração inicial da estrutura (Beavers et al., 2013), o teste Keyser-Meyer-Olkin (KMO) > 0,60, teste de esfericidade de Bartlet (p<0,001), comunalidades >0,50 e scree plot >1 (MacCallum et al., 1999). Os fatores foram submetidos a rotação varimax e apenas os fatores superiores a 0,40 foram retidos. A percentagem de variância deve ser igual ou superior a 60%

(MacCallum et al., 1999). A validade convergente foi calculada comparando os resultados da aplicação do PAOF-2 com o PAOF, com teste não-paramétrico Spearman indicando para valores de rhô>0,70 boa e rhô>0,60 moderada correlação (Marôco, 2011). A validade discriminativa resultou da análise não paramétrica, com os testes Mann-Whitney e Kruskall-Wallis, da pontuação obtida no total e nas duas dimensões do PAOF de acordo com as faixas etárias (Marôco, 2011). Foi utilizado o Statistical Package for the Social Sciences – SPSS (versão 22.0, Chicago, IL, EUA) e definido o nível de significância p≤0,05.

RESULTADOS Participantes O PAOF-2 foi aplicado a 312 crianças com idades entre os quatro e os nove anos (Tabela 1) das regiões da Guarda (16,5%), Leiria (25%), Sintra (26,9%) e Lisboa (31,5%), das quais 71 (22,2%) frequentavam escolas privadas.

Tabela 1. Caraterização da amostra Idade (Anos) Sexo N (%)

N Masculino Feminino

4;0-4;11 48

5;0-5;11 53

6;0-6;11 44

7;0-7;11 60

8;0-8;11 52

9;0-9;11 55

32 (66,7)

31 (58,5)

18 (40,9)

34 (56,7)

26 (50,0)

27 (49,1)

16 (33,3)

22 (41,5)

26 (59,1)

26 (43,3)

26 (50,0)

28 (50,9)

N – nº da amostra

Praticalidade A aplicação do instrumento teve uma duração média de 15 minutos.

atingiu um alfa de Cronbach de 0,922 e para as dimensões ‘Estrutura’ e ‘Mobilidade’ foram respetivamente 0,734 e 0,927.

A fidedignidade intra- e inter-examinadores obteve coeficientes de correlação interclasse superiores a 0,75 (Tabela 2).

Validação A consistência interna, para o total do PAOF-2,

Tabela 2. Valores médios da fidedignidade intra- e inter-examinadores 1

2

3

1 versus 2

1 versus 3

2 versus 3

Total

0,94

0,84

0,95

0,86

0,94

0,90

Estrutura

0,92

0,86

0,84

0,78

0,84

0,82

Mobilidade

0,93

0,88

0,96

0,87

0,93

0,89

Para o estudo da validade de construto os resultados do índice de Kaiser-Mayer-Olkin (KMO)=0,857 e do teste de esfericidade de Bartlet (χ2(1378)=7844,297;

p<0,001) indicaram a adequabilidade dos dados para se proceder à AFE. A AFE mostrou que no construto do PAOF revisto, com 52 itens, os itens «Face em 23

19 | 26

REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA | VOLUME 11 - ANO IX - 2021

repouso», «Expressão facial», «Lábios em repouso», «Palato mole em repouso», «Força labial» apresentavam cargas fatoriais inferiores ao critério aceitável (≥0,40) e, por isso, foram retirados. Foi realizada nova AFE com 47 itens e a inspeção dos componentes revelou que as cargas fatoriais variaram entre 0,929 e 0,520. O modelo fatorial resultante explica 71,4% da variância total dos 47 itens.

Os resultados apontam para validade convergente

estatisticamente significativa entre o PAOF e o PAOF-2 com 47 itens para o Total (rhô= 0,75; p<0.001), ‘Estrutura’ (rhô= 0,65; p<0.05), e ‘Mobilidade’ (rhô= 0,67; p<0.001).

No estudo da validade discriminativa, a análise comparativa dos dados do PAOF-2 com 47 itens para o Total (χ 2=102,672; gl=5; p=0,001) e para as dimensões ‘Estrutura’ (χ 2=10,557; gl=5; p=0,061) e ‘Mobilidade’ (χ 2=177,520; gl=5; p=0,001) identificou efeito da idade (Tabela 3).

Tabela 3. Valores do PAOF-2 de acordo com a idade Idade (Anos) N

4;0-4;11 48

5;0-5;11 53

6;0-6;11 44

7;0-7;11 60

8;0-8;11 52

9;0-9;11 55

Total

180,6±25,7

192,8±20,1

205,0±21,1

204,6±19,3

204,9±20,3

210,0±18,1

Estrutura

71,5±8,4

73,2±6,6

72,1±6,2

71,0±7,7

71,4±7,1

72,7±5,8

Função

109,1±19,7

119,6±16,7

132,9±18,2

133,6±16,7

133,4±17,0

137,3±15,2

N – nº da amostra

Os valores obtidos na dimensão ‘Mobilidade’ do PAOF-2 mostram que aos quatro anos de idade são significativamente mais baixos do que nas restantes faixas etárias (p=0,001) assim como aos 5 anos são significativamente mais baixos do que nas faixas etárias mais velhas (p=0,001). Os valores de ‘Mobilidade’ em cada uma das faixas etárias dos seis, sete e oito anos são significativamente mais baixos em comparação com os dos nove anos de idade (p=0,001; p=0,014; p=0,031 respetivamente). Não se verificam diferenças estatisticamente significativas nos valores de ‘Mobilidade’ entre as faixas etárias dos seis aos oito anos de idade (Tabela 3).

DISCUSSÃO Revisão O PAOF-2 inclui duas dimensões, ‘Estrutura’ e ‘Mobilidade’ com 47 itens. A dimensão ‘Estrutura’ identifica as alterações das estruturas orofaciais e da postura em repouso podendo ser um contributo para a atuação dos TFs ao nível da prevenção primária (sinalização de alterações) para avaliação posterior e/ou encaminhamento para outras áreas profissionais. Na dimensão ‘Mobilidade’ a estrutura concetual seguida, no processo de revisão, foi de tarefas orais definidas como ‘[...] desempenho motor dos órgãos articuladores para realizar um movimento específico que por si próprio não têm identidade fonética’ (Kent, 2015).

Nesta dimensão existe uma melhoria significativa com a inclusão da avaliação de movimentos alternados (e.g., lábios, língua e mandíbula) o que está em 24

consonância com o contemplado no protocolo MBGR (Genaro et al., 2009). A mudança da designação ‘Função’ para ‘Mobilidade’, de uma das dimensões do PAOF-2 foi uma opção que resultou do facto de serem apenas avaliados movimentos isolados e alternados sem som e movimentos alternados e sequenciais com som (diadococinésia oral). O PAOF-2 não avalia as funções estomatognáticas (e.g., sucção, respiração, deglutição, mastigação e fala) porque tem como finalidade, desde a sua origem, ser uma avaliação prática e simples que possa ser, por exemplo, parte integrante de uma bateria de avaliação que inclua instrumentos validados que avaliem especificamente outras dimensões (e.g., funções estomatognáticas).

A redução do número de itens sem perda da informação essencial para a avaliação das dimensões do PAOF-2 é uma mais valia para a sua praticabilidade diminuindo o incómodo na avaliação da criança.

A mudança da escala de avaliação teve por princípio o facto das pontuações dicotómicas levarem à polarização de respostas e/ou à possibilidade de forçar respostas em relação a um leque de situações podendo resultar em erros de medição (Dawes, 2008). A opção por uma escala de tipo Likert de cinco pontos foi determinado pelo seu nível de fidedignidade adequado (Dalmoro & Vieira, 2013). A melhoria do poder discriminativo da escala de avaliação no PAOF-2 está em concordância com o verificado no AMIOFE-A (Felício et al., 2010).

Na folha de registo a padronização das instruções para a realização das tarefas na dimensão ‘Mobilidade’ é uma estratégia concordante com o verificado em outro instrumento que contempla a examinação

PAOF-2 19 | 26

PAOF-2

motora orofacial (Frenchay Dysarthria Assessment, versão portuguesa, Cardoso et al., 2016). Por outro lado, são usados descritores qualitativos para cada ponto da escala de avaliação minimizando o possível viés do registo do examinador à semelhança do utilizado em outros instrumentos (Cardoso et al., 2016).

Validação No presente estudo o tamanho da amostra utlizada (N=312 crianças) é similar à do estudo de validação da versão brasileira do NOT-S (N=332) (Leme et al., 2012) embora em faixas etárias diferentes, quatro aos nove anos versus oito aos 14 anos, respetivamente. Na faixa etária dos oito anos foram analisadas 52 crianças sendo similar ao usado na validação do AMIOFE-A (N=50) (Felício et al., 2010).

O tempo médio de aplicação do PAOF-2 é curto o que permite cumprir com o esperado para as avaliações práticas, ou seja, o menor incómodo para a criança. O tempo de aplicação é superior ao referido para a versão brasileira do NOT-S (Leme, Barbosa & Gavião, 2012) mas salienta-se que o número de itens do NOT-S é inferior ao do PAOF-2.

Os resultados da fidedignidade do PAOF-2 mostram a homogeneidade dos seus itens significando que servem para medir diferentes aspetos de um mesmo conceito que se propõe medir. Especificamente o valor do coeficiente alfa de Cronbach para a pontuação total e ‘Mobilidade’ indica que pode ser usado no processo de decisão individual, ou seja, são superiores a 0,90. Os estudos de validação dos instrumentos MBGR, AMIOFE-A e a versão brasileira do NOT-S não reportaram a consistência interna (Genaro et al., 2009; Felício et al., 2010; Leme et al., 2012). A excelente fidedignidade intra- e inter-examinadores obtida indica que o PAOF-2 proporciona resultados estáveis, idênticos, quando aplicado pelo mesmo TF em diferentes momentos e por diferentes TFs. O obtido no presente estudo está em consonância com o referido para os instrumentos AMIOFE-A e versão brasileira do NOT-S (Felício et al., 2010; Leme et al., 2012).

O PAOF-2 mostrou validade de construto porque a sua estrutura é explicada pelas correlações obtidas acima do critério definido mostrando que os 47 itens contribuem com uma variância elevada. A eliminação dos cinco itens (Face em repouso; Expressão facial; Lábios em repouso; Palato mole em repouso e Força de encerramento labial) da estrutura revista do PAOF com 52 itens, foi decidida inicialmente com base nos critérios da análise estatística, ou seja, pelo facto das cargas fatoriais dos referidos itens não atingirem o limite mínimo aceitável e portanto não estarem suficientemente relacionados com os outros itens e com

a base conceptual do PAOF. No entanto, os autores também consideraram que numa avaliação simples e prática é fundamental não ‘gastar’ tempo com idiossincrasias não relevantes para o objetivo definido.

De salvaguardar, que os itens foram eliminados para pontuação (e.g., a pontuação inclui a postura da mandíbula em repouso, mas não inclui a postura labial em repouso), mas mantidos na área descritiva (informação qualitativa) quando considerados pertinentes (e.g., Lábios em repouso; Palato mole em repouso).

A correlação significativa do PAOF-2 com o PAOF indica que têm um construto similar e este resultado foi idêntico ao descrito em relação à validade convergente entre o AMIOFE e o AMIOFE-A (Felício et al., 2010).

A capacidade discriminativa do PAOF-2, em crianças de faixas etárias diferentes, relativamente à dimensão ‘Estrutura’ não se verificou, contrariamente à dimensão ‘Mobilidade’onde a capacidade discriminativa foi significativa. A inexistência de diferenças significativas na dimensão ’Estrutura’ pode não representar falha discriminativa do instrumento já que para o presente estudo, foram exclusivamente selecionadas crianças com desenvolvimento típico. O efeito da idade na ‘Mobilidade’ com as crianças mais jovens da faixa etária dos quatro e cinco anos a apresentarem piores desempenhos do que os mais velhos parece refletir, por exemplo, o postulado no modelo global de desenvolvimento motor (Gallahue, 1989).

A diferença significativa encontrada na ‘Mobilidade’, no presente estudo, entre os quatro e os cinco anos está em consonância com o identificado por Turan (2013) em crianças turcas da mesma idade.

LIMITAÇÕES Apesar do presente estudo representar uma atualização e melhoria de um instrumento essencial para a atuação dos TFs portugueses, não está isento de limitações. Isto porque na presente validação a amostra utilizada não é representativa do universo das crianças em idade pré- e escolar. Assim sendo, sugere-se que futuramente o PAOF-2 seja validado numa amostra com maior dimensão e mais alargada em termos de idades. Por outro lado, considerando que o presente estudo aponta para o efeito da idade na evolução da ‘Mobilidade’ dos articuladores seria uma mais valia analisar detalhamente este efeito e a sua relação com as funções estomatognáticas. Por fim, seria importante num futuro próximo a publicação de dados ‘normativos’ e o estudo da sensibilidade e especificidade do PAOF-2 para crianças com perturbações (e.g., perturbações miofuncionais orais e das funções estomatognáticas).

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REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA | VOLUME 11 - ANO IX - 2021

CONCLUSÃO O PAOF-2 é um instrumento de avaliação orofacial das dimensões ‘Estrutura’ e ‘Mobilidade’, prático (para aplicação num curto espaço de tempo sem necessidade de uso de equipamentos) e validado em crianças dos quatro aos nove anos de idade.

AGRADECIMENTOS Este estudo não teria sido possível sem o contributo de vários TFs na análise do seu conteúdo, e à disponibilidade de instituições de educação, professores, pais e crianças que permitiu a sua validação. Os nossos agradecimentos.

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REVISÃO CRÍTICA

REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA

CRITICAL REVIEW

ESCREVER DIREITO POR LINHAS TORTAS: JOGOS, DICAS E ATIVIDADES PARA PAIS E PROFESSORES AJUDAREM AS CRIANÇAS NA APRENDIZAGEM DA LEITURA E ESCRITA

ESCREVER DIREITO POR LINHAS TORTAS: JOGOS, DICAS E ATIVIDADES PARA PAIS E PROFESSORES AJUDAREM AS CRIANÇAS NA APRENDIZAGEM DA LEITURA E ESCRITA

Autor: Joana Rombert Edição: 2020 (1ª ed.) Manuscrito Editora (Lisboa, Portugal) ISBN: 978-989-897-536-2 Idioma: Português Europeu

Author: Joana Rombert Edition: 2020 (1st ed.) Manuscrito Publisher (Lisbon, Portugal) ISBN: 978-989-897-536-2 Idiom: European Portuguese

O mais recente livro publicado pela terapeuta da fala Joana Rombert, abrange a temática da aprendizagem da leitura e escrita, numa visão global e integrada com a vertente linguística.

Assume uma componente prática, dirigindo-se sobretudo a pais/ cuidadores e parceiros pedagógicos de crianças desde a idade pré-escolar até ao final do primeiro ciclo.

Apresentam-se os fundamentos teóricos inerentes ao tema e variadas propostas de atividades lúdicas e estratégias que podem ser aplicadas e desenvolvidas nos contextos familiar e escolar.

São dados também exemplos de casos reais que resultam da experiência clínica da autora, sobressaindo também a sua formação enquanto terapeuta familiar. Desta forma, os leitores são envolvidos num registo mais próximo, podendo rever-se e encontrar algum paralelismo com as suas próprias experiências.

Após o prefácio do ilustre Professor Daniel Sampaio a autora apresenta, na introdução, um relato muito pessoal que serve de mote para realçar a importância da cooperação e das sinergias que se criam entre família/ cuidadores e parceiros pedagógicos para o sucesso académico das crianças.

Esta mensagem é transversal em toda a obra, bem como o facto de cada família/ criança/ circunstância e contexto serem únicos, não existindo procedimentos padrão para todos.

O livro está bem organizado, sendo de fácil consulta, quer pela estrutura, quer pelo aspeto visual gráfico, muito apelativo.

Encontra-se estruturado em três capítulos principais que se subdividem e terminam sempre com algumas etapas de desenvolvimento das respetivas áreas de competência e com os sinais de alerta. No entanto, apenas no primeiro capítulo estes surgem encaixados na mesma tabela, o que parece facilitar a sua compreensão. No caso dos sinais de alerta também se recomenda uma leitura orientada pelo especialista.

O primeiro capítulo remete para as competências inerentes aos pré-requisitos para a aprendizagem da leitura e escrita, debruçando-se ao nível das competências de literacia emergente.

Inicia-se expondo as competências envolvidas neste processo.

The most recent book published by speech therapist Joana Rombert covers the theme of learning to read and write, in a global and integrated view with the linguistic domain. The book incorporates a practical component primarily for parents/ caregivers and pedagogical or education partners of children from pre-school ages to grade 4.

Theoretical aspects on the theme are also presented, as well as various proposals of playful activities and strategies that can be applied and developed within a family and school contexts.

Real case examples are also presented resulting from the author’s clinical experience, particularly her work as a family therapist. Readers can therefore relate to the examples and find correlation with their own experiences.

After the preface by the illustrious Professor Daniel Sampaio, the author presents, in her introduction, a very personal account which serves as motto to highlight the importance of cooperation and synergy between family/ caregivers and education partners for the child’s academic success.

This message is portrayed throughout the book alongside the fact that each family/ child/ circumstance and context is unique, and there is no standard procedure for everyone.

The book is well organized and easy to read, and presents an appealing structure and graphic visuals.

It is structured in three main chapters with subdivisions which always end with certain development stages of the respective competency areas, as well as some red flags. However, it is only in the first chapter that these are presented in a same table, thus making them easier to understand. It is also recommended that perusal of the red flags be accompanied by that of a specialist.

The first chapter refers to the prerequisites for read and write learning, focusing on the abilities of the emerging literacy. It begins by indicating the skills involved in this process and is followed by a motivational component showing strategies that can be adopted. Finally, it focuses on the preferred learning style of each child. The next three subchapters cover language skills, 27

REVISÃO CRÍTICA

REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA

Segue-se a referência à vertente motivacional, enumerando também algumas estratégias a adotar. Posteriormente, foca o estilo de aprendizagem preferencial de cada criança. Os três subcapítulos seguintes abordam respetivamente o domínio da linguagem, a integração sensorial e as competências de memória/ atenção/ imaginação, descrevendo-se inúmeras tarefas práticas para cada competência. Destacam-se as atividades que abarcam as várias áreas da linguagem, no âmbito da: a) consciência fonológica tarefas ao nível intra silábico, silábico e fonémico, discriminação auditiva, memória auditiva; b) semântica - tarefas de evocação (incluindo responsive naming e word finding), identificação indireta, categorização, identificação por exclusão; expansão frásica, expansão de vocabulário; c) morfossintaxe - identificação de plurais, reconhecimento e correção de frases agramaticais, pronomes interrogativos e conjunções, reconstrução segmental, estrutura frásica – complexidade e organização; d) pragmática- reconhecimento e correção de frases absurdas; nomeação de provérbios e expressões idiomáticas, uso de funções comunicativas e regras conversacionais, resolução de situações problemáticas.

Para encerrar este capítulo faz-se ainda a referência à importância do contexto familiar na literacia, dando-se também sugestões de atividades práticas. Contudo, sendo uma obra dirigida a pais e cuidadores esta poderia ser uma componente com maior enfoque.

O segundo capítulo debruça-se sobre o desenvolvimento da leitura, iniciando-se pela correspondência fonema/ grafema, passando à fluência leitora e terminando com a interpretação. O último capítulo incide sobre o desenvolvimento da escrita, começando pelo domínio motor gráfico, passando depois à vertente ortográfica, distinguindo os diferentes tipos de erros – visual, ortográfico e linguístico, e finalmente explora de forma detalhada a dimensão compositiva.

Apesar de haver quadros com etapas de desenvolvimento, é de realçar que todas as atividades, designadas por “jogos”, expostas ao longo do livro, não aparecem organizadas por idade nem por nível de progressão no que respeita ao grau de dificuldade. Esta condição pode dificultar a seleção das atividades por parte dos leitores. Além disso, particularizando as tarefas que abrangem a componente linguística, por exemplo no primeiro capítulo, algumas atividades ultrapassam o âmbito da promoção da linguagem e são mais voltadas para a intervenção terapêutica, o que pode ser difícil de implementar, especialmente por cuidadores, sem uma orientação específica do especialista. Todavia, pode ser um recurso para terapeutas da fala, tanto na terapia direta como indireta.

No final do livro constam 13 perguntas frequentes sobre o tema que abrangem muitas das dúvidas colocadas pelos pais/ cuidadores, expondo-se respostas concisas e elucidativas.

A obra termina com a apresentação do alfabeto fonético internacional e com uma vasta bibliografia.

Oferece-se assim, uma visão voltada para o desenvolvimento típico das competências inerentes à leitura e escrita e à sua aprendizagem formal, não se focando nas alterações que podem 28

CRITICAL REVIEW

sensory integration and memory/ attention/ imagination abilities, and describing the respective practical activities for each. We highlight the activities that encompass various language areas, for example: a) phonological awareness - syllabic, intrasyllabic, and phonemic units, auditory discrimination, auditory memory; b) semantics - verbal fluency (including responsive naming and word finding), categorization, identification by function and feature, increase length of utterance, vocabulary skills c) morphosyntax - plurals forms, ungrammatical sentences, sentence synthesis, interrogative pronouns and conjunctions, sentence structure – complexity and organization; d) pragmatic – absurd sentences, figurative language, communicative functions, interaction and conversation, problem solving situations.

To close this chapter, reference is made to the importance of family context in literacy, also giving suggestions for practical activities. However, since the book is aimed at parents and caregivers this component should have a greater relevance.

The second chapter focuses on the development of reading, starting with phoneme/ grapheme correspondence, moving to reading fluency and ending with reading comprehension. The last chapter focuses on the development of writing, with the graphic motor domain, and addresses the orthographic aspect, distinguishing the different types of errors - visual, orthographic and linguistic, and finally exploring the writing of essays in detail.

Although there are tables with stages of development, it should be noted that all activities, referred to as “games”, exposed throughout the book, do not appear organized by age or progression level, with regards to degrees of difficulty. This can make it difficult for readers to select activities. In addition, and with regards to tasks that cover the linguistic capabilities in the first chapter, these go beyond the promotion of the scope of language and are focused on therapeutic intervention, which can be difficult to implement, especially by caregivers without the guidance of a specialist. However, it can be a resource for speech therapists, both in direct and indirect therapy.

The final component of the book covers 13 frequently asked questions raised by parents/ caregivers, with concise and clarifying answers.

Lastly you will find mention of the international phonetic alphabet and a vast bibliography.

In conclusion the book offers a vision focused on the typical development of the skills inherent in reading and writing and their formal learning, but does not focus on difficulties that may result in pathology. The target audience is thus made aware of the theme and learns playful resources to stimulate oral and written language.

REVISÃO CRÍTICA

REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA

CRITICAL REVIEW

resultar em patologia. O público-alvo fica, deste forma, sensibilizado para a temática, e toma contacto com recursos lúdicos para estimular a linguagem (oral/ escrita) e outras competências envolvidas neste processo.

Revisão realizada por: Joana Lopes Terapeuta da Fala, Licenciatura em Terapia da Fala/ Speech and Language Therapist, Graduate in Speech and Language Therapy Centro de Medicina de Reabilitação de Alcoitão DOI:dx.doi.org/10.2181/rptf.2021.11.04

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REVISÃO CRÍTICA

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CRITICAL REVIEW

TELEPRÁTICA EM TERAPIA DA FALA

TELEPRACTICE IN SPEECH THERAPY

Autor: Sociedade Portuguesa de Terapia da Fala Edição: 2020 (1ª ed.) Suporte eletrónico (Lisboa, Portugal) ISBN: 978-989-33-0825-7 Língua: Português Europeu

Author: Portuguese Society of Speech Therapy Edition: 2020 (1st ed.) Eletronic support (Lisbon, Portugal) ISBN: 978-989-33-0825-7 Idiom: European Portuguese

O E-Book Teleprática em Terapia da Fala apresenta-se como suporte para os terapeutas da fala diante da realidade pandémica que estamos a enfrentar. Ao longo das suas 95 páginas, divididas nas diferentes áreas de domínio da Terapia da Fala, são abordados conteúdos teórico-prático que remetem para o uso das tecnologias da informação e comunicação como forma de eliminar barreiras espácio-temporais, a fim de proporcionar tanto ao profissional quanto ao cliente, uma intervenção que tem em conta esta inovadora forma de atendimento que é a teleprática.

A introdução oferece ao leitor considerações extremamente pertinentes sobre: funções e responsabilidades; ética; consentimento informado; modalidade e dinâmica das sessões à distância; tecnologia na teleprática; seleção de plataformas; conectividade; elegibilidade dos utentes/clientes (e cuidadores, se aplicável); locais para implementação da teleprática; considerações ambientais; áreas de atuação; modificação de técnicas/recursos/estratégias e materiais de avaliação; bem como, considerações internacionais, onde é citado um estudo bastante interessante do Comité Permanent de Liaison des Orthophonistes-Logopèdes de L’Union Européénne (CPLOL) cujo resultado constata os benefícios da teleprática referindo que as sessões à distância podem ser tão eficazes quanto as sessões presenciais.

Ao longo do manual são exploradas oito áreas de atuação do terapeuta da fala, no sentido de oferecer suporte teórico e prático, com base científica, para uma atuação profissional de excelência.

O livro digital apresenta uma organização do conteúdo acessível e apelativa, cativando o leitor que, ao se embrenhar na leitura, é absorvido por uma experiência elucidativa e agradável.

Na descrição das áreas de atuação são destacados, de forma minuciosa, aspetos que comprovam a eficácia do atendimento à distância, através de uma base teórica robusta e orientações muito bem fundamentadas.

O Capítulo de Audição esboça considerações claras sobre o acesso auditivo e visual, onde são descritas condições de audibilidade e de visibilidade, bem como, recomendações sobre avaliação e intervenção, evidências científicas e recursos. Digno de destaque, são as ótimas sugestões de leitura e os recursos de pesquisas que oferecem apoio importante para a atuação na área da audição.

O Capítulo da Deglutição também faz excelentes recomendações sobre avaliação e intervenção, sempre fundamentadas com evidência científica. Sobressai, nas referências bibliográficas, o cuidado na separação da população adulta da população pediátrica, que favorece o acesso rápido à pesquisa mais específica.

O Capítulo de Fala, organiza-se de maneira similar às áreas ci-

The Telepractice E-Book in Speech Therapy presents itself as support for speech and language therapists in the face of the pandemic reality that we are facing. Throughout its 95 pages, divided into the different areas of Speech Therapy, theoretical and practical contents are addressed that refer to the use of information and communication technologies as a way to eliminate space-time barriers, in order to provide both the professional as to the client, an intervention that takes into account this innovative form of service, which is telepractice.

The introduction offers the reader extremely pertinent considerations about: roles and responsibilities; ethics; informed consent; distance session modality and dynamics; technology in telepractice; platform selection; connectivity; user/ client eligibility (and caregivers, if applicable); locations for the implementation of telepractice; environmental considerations; areas of expertise; modification of techniques/ resources/ strategies and assessment materials; as well as international considerations, where a very interesting study by the Comité Permanent de Liaison des Orthophonistes-Logopèdes de L’Union Européénne (CPLOL) is cited, in which the results confirm the benefits of telepractice, stating that distance sessions can be just as effective as face-to-face sessions.

Throughout the manual, eight areas of activity of the speech therapist are explored, offering theoretical and practical support, with scientific basis, for a professional performance of excellence.

The digital book presents an organization of accessible and appealing content, captivating the reader who, when immersed in reading, is absorbed in an enlightening and pleasant experience.

In the description of the areas of expertise, aspects that demonstrate the effectiveness of distance service are highlighted in detail, supported by a consistent theoretical basis and very well-founded guidelines.

The Hearing Chapter outlines clear considerations about auditory and visual access, where conditions of audibility and visibility are described, as well as recommendations on assessment and intervention, scientific evidence and resources. Noteworthy are the great reading suggestions and research resources that offer a strong support for acting in the hearing area.

The Deglutition Chapter also makes excellent recommendations on evaluation and intervention, always supported by scientific evidence. In the bibliographic references, there a division between adult population and pediatric population, which favors quick access to more specific research.

The Speech Chapter is organized in a similar way to the departments mentioned above, and makes recommendations on evalu-

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REVISÃO CRÍTICA

REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA

tadas anteriormente, e tece recomendações sobre avaliação e intervenção e neste último, faz preciosas indicações de programas/ aplicações, disponíveis online, dirigidos à atuação na área da fala.

O Capítulo de Fluência oferece evidências científicas consistentes sobre avaliação e intervenção e de forma assertiva, comprova a eficácia da atuação nesta área.

O capítulo que trata da área da Linguagem na Criança, para além de oferecer recomendações de ponta quanto à avaliação e intervenção, também informa sobre recursos digitais através de websites, aplicações, webinars e plataformas, bem como, de recursos adicionais.

No capítulo da área da Linguagem no Adulto, destaca-se as limitações da teleprática, no que diz respeito aos casos que exigem uma componente presencial e na impossibilidade de avaliar o cliente nesta modalidade. Para efeito, fazem-se necessária adaptações e, sobretudo, que o terapeuta da fala tenha experiência e conhecimento da prova de avaliação, para recolha de resultados fidedignos e confiáveis.

Digno de nota é a recomendação de dois programas de intervenção online que pretendem auxiliar o terapeuta na sua prática.

O Capítulo de Motricidade Orofacial, como os capítulos anteriores, para além de tecer recomendações sobre avaliação e intervenção, tem em consideração as modalidades descritas no primeiro capítulo e destaca o que é relevante considerar em cada uma delas. Neste âmbito, uma das limitações da teleprática é, no caso de ocorrer uma situação de urgência, não ser possível auxiliar presencialmente o cliente, bem como, na manipulação e na utilização de agentes físicos tal como os aparelhos eletrofisiológicos.

Por fim, o Capítulo de Voz destaca que o referencial científico comprova que a teleprática é usada há pelo menos uma década e mesmo com o uso inconsistente por parte da maioria dos terapeutas da fala, instituições de referência como a American Speech-Language-Hearing Association (ASHA), recomendam vivamente o seu uso na área da voz. As recomendações sobre avaliação e intervenção são claras e precisas e destacam que mesmo com o escasso aporte científico produzido em Portugal, estudos internacionais, apontam tanto para a eficácia em população com perturbações vocais, no que diz respeito reabilitação e habilitação vocal como passo a citar “na diminuição de encargos em recursos materiais, humanos e de deslocação”.

Em resumo, o E-Book Teleprática em Terapia da Fala tem grande potencial para se assumir como um manual de referência para terapeutas da fala tendo em conta que reúne todos os elementos de uma obra bem construída, cativante e agradável, sem perder de vista a robustez teórica e a comprovação científica, com o que há de mais recente e atual.

CRITICAL REVIEW

ation and intervention and in the latter, gives precious indications of programs/ applications, available online, specific to the speech therapy area.

The Fluency Chapter offers consistent scientific evidence on assessment and intervention and assertively demonstrates the effectiveness of action in this area.

The chapter dealing with the area of Language in Children, in addition to offering cutting-edge recommendations for assessment and intervention, also provides information on digital resources through websites, applications, webinars and platforms, as well as additional resources.

In the chapter on Adult Language, the limitations of telepractice are highlighted, with regard to cases that require a face-toface component, and the impossibility of evaluating the client in this modality. For this purpose, adaptations are necessary and, above all, that the speech and language therapist has to have experience and knowledge of the assessment test, in order to collect reliable information and reliable results. Noteworthy is the recommendation of two online intervention programs that aim to assist the therapist in his practice.

The Orofacial Motricity Chapter, like the previous departments, in addition to making recommendations on assessment and intervention, takes into account the modalities described in the first chapter and highlights what is relevant to consider in each one.

In this context, one of the limitations of telepractice is that, in the event of an emergency situation, it is not possible to assist the customer in person, as well as in the handling and use of physical agents such as electrophysiological devices.

Finally, the Voice Chapter highlights that the scientific framework proves that telepractice has been used for at least a decade and even with the inconsistent use by most speech and language therapists, reference institutions such as the American SpeechLanguage-Hearing Association (ASHA), strongly recommend its use in the voice area. The recommendations on evaluation and intervention are clear and precise and highlight that even with the scarce scientific input produced in Portugal, international studies point to both the effectiveness in the population with vocal disorders, with regard to vocal rehabilitation and habilitation, as I quote “in reducing the burden on material, human and travel resources”.

In summary, the Telepractice E-Book in Speech Therapy has great potential to become a reference manual for speech therapists, as it brings together all the elements of a well-built, captivating and pleasant work, without losing sight of the theoretical strength and scientific support, with the most recent and current data.

Revisão realizada por: Roberta Neves Terapeuta da Fala, Licenciatura em Fonoaudiologia/ Speech and Language Therapist, Graduate in Speech and Language Therapy Centro de Investigação em Estudos da Criança DOI:dx.doi.org/10.2181/rptf.2021.11.05

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RESUMOS III CONFERÊNCIA “SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA NA ESCOLA EM TEMPOS DE PANDEMIA” REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA | VOLUME 11 - ANO IX - 2021

NEURODESENVOLVIMENTO EM TEMPOS DE PANDEMIA Luísa Teles - Pediatra do Neurodesenvolvimento do Centro de Neurodesenvolvimento e Comportamento da Criança e do Adolescente (CN&CCA) do Hospital da Luz-Lisboa

O neurodesenvolvimento infantil é um processo complexo e dinâmico. É o resultado de múltiplas e continuas interações entre o potencial biológico de cada criança, e as experiências de aprendizagem que acontecem no meio circundante que a rodeia. à vida. As perturbações do desenvolvimento manifestam-se em idade pediátrica, apresentam consequências variáveis ao longo de toda a vida e no seu conjunto são a causa de morbilidade pediátrica mais frequente, com uma incidência estimada superior a 20%, Incluem, a Perturbação do Desenvolvimento Intelectual (onde se enquadra o Atraso Global de Desenvolvimento, a Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção, Perturbação Específica da Aprendizagem, Perturbação da Comunicação, Perturbação da Coordenação Motora e a Perturbação do Espectro do Autismo. O diagnóstico, a caracterização do perfil de desenvolvimento e a intervenção precoce individualizada são necessários para o sucesso de uma intervenção terapêutica.

Com a chegada da Covid-19, as rotinas de vida das crianças alteraram-se bruscamente, assim como o seu contexto. Passaram a viver com a família, a dormir mais e melhor, a ter tempo para brincar, mas sem amigos, sem escola e sem as experiencias de aprendizagem que ai acontecem, entre outras mudanças. Esperaram-se alterações graves de comportamento ou regressões na aprendizagem.

Este período evidenciou a resiliência das crianças, as fragilidades das famílias e a desinformação de algumas escolas. Mas evidenciou também como temos todos de continuar a aprender sobre questões de neurodesenvolvimento e a encarar de forma criativa as dificuldades. Afinal, há um conjunto de inovações que vieram para ficar: como as sessões de intervenção online. Com o novo paradigma das sessões online facilitou-se o alargamento da intervenção aos pais, que se tornaram co-terapeutas de forma mais ativa e mais consciente. É importante continuar a querer saber mais, procurar ativamente o conhecimento e a pôr em prática estratégias baseadas na evidência científica.

Espero que estes tempos difíceis nos tenham dado a consciência de que é necessário dar às crianças tempo para aprender e tempo para brincar. A brincadeira não estruturada reforça o auto-controlo, conhecimento das emoções e desenvolvimento da linguagem.

As crianças precisam de tempo para crescer com tempo.

ESTAMOS EM CASA E AGORA? ESTRATÉGIAS E DICAS PARA O DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM E FALA DAS CRIANÇAS EM IDADE PRÉ-ESCOLAR Joana Cordeiro – Terapeuta da fala da SpeechCare

Durante o período de confinamento, os terapeutas da fala da Speechcare ajustaram-se às novas rotinas e procuraram, dentro dos constrangimentos de cada lar, prosseguir o seu trabalho online, enquanto integravam as famílias na terapia.

Com o regresso à escola, as educadoras de infância reencontram as crianças e, naturalmente, deparam-se com anseios e questões de pais e outros familiares.

Na presente comunicação serão dadas estratégias para potenciar o desenvolvimento da comunicação, linguagem e da fala em crianças em idade pré-escolar, que constituem uma importante ajuda no regresso às rotinas dos infantários.

Até ao pré-escolar as crianças passam por um processo de aquisição de linguagem que está destinado geneticamente: é adquirida mediante a mera exposição à mesma. No entanto, quando se dá a entrada num primeiro ano, é pedido que a criança comece a pensar no próprio conceito de linguagem, aquilo que se chama de metalinguagem. É crucial, num contexto familiar, permitir aos pais estimular a aquisição de competências linguísticas na criança e prepará-las para o desafio de entrada num primeiro ano de escolaridade: ensinar a criança a seguir instruções; aprender músicas e rimas; expandir o vocabulário através da descrição de objetos; contar histórias; descrever emoções; capacidade de argumentar, para que, gradualmente, a criança comece a saber expor a sua vontade sem ser através do choro ou birra.

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RESUMOS III CONFERÊNCIA “SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA NA ESCOLA EM TEMPOS DE PANDEMIA” REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA | VOLUME 11 - ANO IX - 2021

MESA REDONDA “COMO REGRESSAR COM ESTRATÉGIA E EQUILÍBRIO?” Tiago Proença dos Santos – Coordenador clínico da Clínica Navegantes - Grow Well e Neuropediatra do Hospital de Santa Maria Andreia Martins – Psicóloga da Clínica Navegantes

Após o período de confinamento, é importante ajudar crianças e pais no regresso à escola, porque encontrarão um local um pouco diferente. Tendo em conta todos os cuidados que, naturalmente, são importantes ter, torna-se necessário descomplicar este processo. Os acontecimentos do dia-a-dia terão que ir tomando uma “normalidade anormal”. É importante sermos criativos e reinventar a educação. No caso das crianças, é aconselhável, na medida do possível, sensibilizá-los para esse regresso de uma forma divertida, como se de um desafio se tratasse.

Relativamente à partilha realizada entre as crianças é, de facto, impossível impedir a partilha de objetos. Essa transgressão fará parte das rotinas, dever-se-á, sim, procurar que seja evitada, dentro do possível, mas sem entrar em radicalismos. É importante adaptar e tentar, ao máximo, ir lavando as mãos e manter uso de máscara. A principal triagem que tem de ser feita é que, ao mínimo sintoma (tosse, alguma febre), contrariamente ao que sucedia antes, dever-se-á calmamente avisar os pais de que não podem frequentar a creche. Há crianças que não vão manter a máscara, há crianças que se agarrarão a nós. Não deve haver lugar a qualquer pânico.

No que diz respeito à prevenção de casos assintomáticos ou a situações inevitáveis de maior contacto, o truque está na lavagem das mãos e desinfeção de objetos. Relativamente aos isolamentos, nem todos são iguais, há situações socioeconómicas e familiares mais difíceis (como, por exemplo, quando alguém perdeu emprego) e isso afeta o contexto de confinamento de algumas crianças e, necessariamente, este seu regresso. É importante os educadores e profissionais de educação informarem-se sobre como decorreu o confinamento das crianças (Tiveram acesso a materiais de educação? Tiveram espaço e apoio no seu contexto familiar?) e auxiliarem da forma o mais individualizada possível.

ENTRE A ANSIEDADE DE VOLTAR E A ANSIEDADE DE REGRESSAR A “UMA ESCOLA DIFERENTE” – COMO AJUDAR AS CRIANÇAS, OS EDUCADORES DE INFÂNCIA E OS PAIS A REGRESSAR? Sónia Serrão - Psicóloga e coordenadora da Clínica Navegantes

É imprescindível compreender os diferentes tipos de ansiedade que afetam as crianças, os educadores de infância e os profissionais de educação e quais as melhores estratégias para lidar com este regresso a uma “escola diferente”. É importante os educadores sentirem-se tranquilos quanto àquilo que é caracterizado por ansiedade normativa: O que vou encontrar? Como lidar com situações inesperadas? E se...? Juntam-se ansiedades específicas de cada faixa etária: nos bebés, a ansiedade da separação (dos pais, após tanto tempo de convivência diária); na idade pré-escolar, à ansiedade da separação juntam-se fobias específicas; na idade escolar, às duas ansiedades mencionadas, acrescenta-se a ansiedade de desempenho (será que conseguirei progredir como fazia anteriormente?) e ansiedade generalizada (regresso ao grupo de amigos, às rotinas, etc.).

Nesta comunicação, salientam-se estratégias para lidar com os diferentes tipos de ansiedade, como a antecipação desse regresso, a transmissão de segurança e tranquilidade, a compreensão com os sentimentos ambíguos que a criança irá vivenciar, empatia perante os sentimentos que a criança revele (se está triste com regresso é importante manifestar compreensão) ou a reserva de um tempo no final do dia para conversar sobre o dia que passou e antecipar o seguinte.

Neste período, muitos pais também conheceram facetas das crianças que, lhes estavam, por vezes, vedadas. Afinal, as crianças, tal como os adultos, têm comportamentos distintos em função das ‘funções’ que representam e de quem se rodeiam. Em muitos casos, o mito do filho idealizado deu lugar a uma imagem mais realista do que é a criança no dia-a-dia. Muitos pais passaram a valorizar ainda mais o papel dos infantários e das escolas e tornar-se-ão, potencialmente, mais presentes. É fundamental para pais, educadores e professores - estarem atentos ao seu bem-estar, cuidarem da sua saúde mental enquanto desempenham todos os diferentes papéis que lhes são requeridos quotidianamente.

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RESUMOS III CONFERÊNCIA “SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA NA ESCOLA EM TEMPOS DE PANDEMIA” REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA | VOLUME 11 - ANO IX - 2021

TERAPIA DA FALA ONLINE: UM NOVO PARADIGMA Nicole Agrela – Terapeuta da Fala e coordenadora da Speechcare Schools

Nesta partilha, será abordada a experiência dos terapeutas da fala da Speechcare no meio online e em simultâneo o trabalho que tem sido desenvolvido nos últimos meses quer com as famílias quer com as próprias crianças. Apesar de, ao nível da terapia da fala, o meio online ser um novo paradigma a equipa SpeechCare tem o privilégio de ter vários elementos na equipa com uma vasta experiência ao nível da terapia online, ou seja, a sua prática clínica e investigação científica antes desta pandemia já passava pela intervenção online mais especificamente em adultos, adolescentes e em crianças de famílias de emigrantes o que foi uma mais valia na adaptação enquanto equipa a esta nova realidade.

Relativamente ao trabalho desenvolvido ao longo destes meses, é importante salientar o trabalho que foi realizado em equipa que foi sem dúvida o primeiro passo para o sucesso da intervenção enquanto terapeutas da fala no meio online.

A preparação das sessões online foi também um grande desafio, nomeadamente, terem que ser muito bem estruturadas, organizadas e específicas para cada criança. Umas das grandes vantagens foi sem dúvida a presença e a articulação constante com os pais durante as sessões online.

Ao longo de toda a intervenção online a Speechcare elaborou questionários de satisfação e guias específicos de orientações para as famílias, vídeos a explorar a dinâmica das sessões online e em como é possível intervir online nas diferentes áreas da terapia da fala.

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AGRADECIMENTOS

REVISTA PORTUGUESA DE TERAPIA DA FALA | VOLUME 11 - ANO IX - 2021

Pelo seu valioso contributo e empenho no desenvolvimento da ciência em Terapia da Fala, a Direção da RPTF deixa o seu agradecimento a todos os membros do conselho editorial e outros elementos externos envolvidos.

CARTA AO EDITOR Isabel Amaral REVISÃO CRÍTICA DE OBRAS Joana Lopes Roberta Neves COMISSÃO ORGANIZADORA DA CONFERÊNCIA “SAÚDE E DESENVOLVIMENTODA CRIANÇA NA ESCOLA EM TEMPOS DE PANDEMIA” Gonçalo Leal Rita Carneiro Nicole Agrela Carlota Leitão Bernardo Aguiar Andreia Bernardo

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