Ülekoormusvigastused muusikutel. Vältimine, ravi, harjutused

SISUKORD

Eessõna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Sissejuhatus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 1. Fokaalne düstoonia ehk nn muusiku kramp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2. Skeletilihaste töö muusikutel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Kerelihased ja nende treening. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Selja süvalihased ja nende treening. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Kõhulihased ja nende treening. Diafragma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Tuharalihased ja nende treening. Pirnlihas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Niude-nimmelihas ja selle treening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Ülekoormus kaela piirkonnas ja selle ennetamine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 3. Düsbalanss (ebatasakaal) skeletilihaste vahel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 4. Miks selg valutab? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 5. Peamised ülekoormusest põhjustatud skeletilihassüsteemi valupiirkonnad muusikutel ja harjutused valu ärahoidmiseks. . . . . . . 71 Valu selja ja tuharate piirkonnas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Valu kaela piirkonnas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Valu õla piirkonnas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Rotaatormanseti vigastused. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Õlaliigese pitsumissündroom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Valu küünarliigese piirkonnas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Lateraalne (välimine) epikondüliit ehk „tennisisti küünarnukk“. . . . . . 85 Mediaalne (sisemine) epikondüliit ehk „golfimängija küünarnukk“. . . 91 Valu küünarvarre ja randme piirkonnas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Käe tendovaginiit (tenosünoviit) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 De Quervaini tenosünoviit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Randmekanali ehk karpaalkanali sündroom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Ganglion ehk kooljaluu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

Valu sõrmede piirkonnas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Valu alajäsemete piirkonnas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 6. Ülekoormusvigastused ja nende ennetamine instrumentide kaupa. . 108 Klaver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Orel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Viiul ja vioola. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Tšello. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Kontrabass. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Flööt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Klarnet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Saksofon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Oboe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Fagott. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Trompet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Tromboon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Metsasarv. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Tuuba. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131 Akordion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .132 Kitarr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Harf. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Löökpillid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Laulmine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Dirigeerimine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Järelsõna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Kasutatud kirjandus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

7

EESSÕNA

Muusiku keha on tema peamine instrument, mis peab töötama professionaalselt.

Nagu iga muusikainstrumendiga, peab muusik ka oma keha õigesti töötamist harjutama, st igapäevaselt oma tugi-liikumisaparaati treenima. Vastasel juhul tekib varem või hiljem selles valu, mille peamiseks põhjuseks on tavaliselt skeletilihassüsteemi ülekoormus. Viimane on aga otseselt seotud inimese lülisambaga, mis on nagu dirigent sümfooniaorkestri ees, kus pillimeesteks mitmed organid (kopsud, süda, neerud, maks jt), organisüsteemid ning tugi-liikumisaparaadi liigesed ja nn pehme kude (skeletilihased, sideaparaat jt). Lülisammas kaitseb kesknärvisüsteemi selja ja kaela piirkonda, kust lähtuvad närvid innerveerivad ja juhivad erinevate organite ja organisüsteemide tööd. Kui lülisambas tekivad ülekoormuse (näiteks sundasendite) tagajärjel häired sealt väljuvate närvide ülekandemehhanismides inimese kehale, jäsemetele ja organisüsteemidele, ei jõua närvisüsteemi erutusmehhanismid täita oma ülesandeid.

See võib olla aga üheks põhjuseks erinevate organite ja organisüsteemide patoloogias ning skeletilihassüsteemi ülekoormusvigastuste tekkes. Tihtipeale alahinnatakse igapäevapraktikas selja, kaela, õla ja tuhara piirkonna ning kõhulihaste spetsiaalset treeningut ülekoormusvigastuste ärahoidmiseks. Regulaarne oma keha harimine lihastreeningutega (näiteks jooga- ja pilateseharjutustega) juba noorest east alates hoiab paljudel juhtudel ära hilisemad probleemid organisüsteemides ja tugi-liikumisaparaadis. Seega muusiku professionaalsust saab hinnata ka sellega, kuidas ta suhtub oma kehasse kui instrumenti.

GUNNAR MÄNNIK

42 Ülekoormusvigastused muusikutel

JOONIS 9 Tuharalihased ja pirnlihas.

Joonis 62

keskne tuharalihas väike tuharalihas pirnlihas suur tuharalihas

Suur tuharalihas kinnitub suures ulatuses fastsiaalselt ehk teiste kudede külge, mistõttu on sellisel lihasel arvestatav mõju kineetilises ahelas: ülespoole õlale, aga ka allapoole põlvele ja hüppeliigesele.

Keskne ja väike tuharalihas pööravad reit väljapoole ja kui inimene istub, töötavad need lihased vaagnaluu all padjana. Need lihased eemaldavad alajäset keha keskjoonest ja aitavad ühel jalal seistes vaagna ja puusa asendit stabiilsena hoida. Keskne ja väike tuharalihas kinnituvad ühes otsas vaagnaluu harja lähedusse ning teises otsas reieluu ülemisele osale.

Nagu öeldud, on suurel tuharalihasel arvestatav mõju selja, õla ja põlve kinemaatikale, mis tähendab, et nende treening aitab ära hoida alaseljapingeid ja -valu, õlaprobleeme, põlvevigastusi ja ülekoormuse teket. Kui inimene kaua aega järjest istub, on tuharalihased pideva surve all, kuna nende verevarustus on piiratud. Seetõttu tuleb tuharalihaseid treenida, et stimuleerida seal verevarustust ja tugevdada lihaskude. Kuna tuharalihaseid on kolm ning igaühel neist on oma roll, peaks treening olema võimalikult mitmekesine. Üks populaarsemaid harjutusi tuharalihaste tugevdamiseks on FOTOL 1 näidatud nn väike sild (vt 2. ptk alapeatükk „Kerelihased ja nende treening“).

See on selili asendis tuharate tõste maast üles, kus käed on külgedel, jalad on õlgade laiuselt põlveliigestest kõverdatud ja jalatallad on surutud vastu maad. Veel on soovitatav teha tuharalihaste treenimiseks FOTODEL 8 (nn põhiplank) ja 10 (nn tagurpidi plank) tehtavaid harjutusi.

2. Skeletilihaste töö muusikutel 43

Tuharalihased on väga olulised skeletilihased, mille mõju kehas on ulatus-

NB! likum kui esmapilgul arvata võiks. Nende mõju keha funktsionaalsusele on küllalt suur.

Tuharalihaste all paikneb anatoomiliselt väga tähelepanuväärne lihas – pirnlihas (m. piriformis) (JOONISED 9 ja 10). See skeletilihas on keskse tuharalihase (reie pööraja) ja väikese tuharalihase (reie eemaldaja) vastupidises suunas toimiv lihas ehk antagonistlihas. Pirnlihas on väike lame püramiidikujuline (nagu pitsalõik) lihas, mis saab alguse ristluult, väljub vaagnast suure istmikumulgu kaudu ning suundub diagonaalselt allapoole läbi tuhara piirkonna, kuni kinnitub oma pika kõõlusega reieluu suure pöörli ülemise osa piirkonnas, st luuotsale, mida on sõrmedega katsudes tunda reie välisküljel. Pirnlihas paikneb mõlemal kehapoolel sügaval tuharas, suure tuharalihase all.

Anatoomiliselt väljub vaagnast pirnlihase alt inimese jämedaim närv – istmikunärv (n. ischiadicus) –, mis on vaagna piirkonnas keskmiselt täiskasvanud inimese väikese sõrme paksune (ligikaudu 2 cm). Istmikunärv väljub vaagnast koos pirnlihasega suure istmikumulgu kaudu. Kui istmikunärv on tuhara piirkonnas suure tuharalihase all, suundub see mööda reit allapoole ning jaguneb põlveõndlas kaheks närviks – sääreluunärviks (n. tibialis) ja ühiseks pindluunärviks (n. peroneus communis).

JOONIS 10 Vaagnavöötme sisemise rühma lihased (tagantvaade) (parem kehapool).

Pirnlihas.

Joonis 27 lülisammas niudeluu

ristluu pirnlihas sisemine toppelihas

reieluu istmikunärv

44 Ülekoormusvigastused muusikutel

Kui pirnlihas muutub põletikuliseks ja seeläbi turseliseks, tekitab see olukord väga suurt valu tuharalihaste all, eriti kaua istuvas asendis olles ja pirnlihast venitades. Seda olukorda nimetatakse pirnlihase sündroomiks.

Probleem on väga tõsine ka muusikute hulgas, kes peavad kaua aega istuma.

Seda diagnoosida on väga raske ja see nõuab arstilt suurt kogemust. Pirnlihase sündroom on neuromuskulaarne häire just eespool mainitud istmikunärvi, pirnlihase ja nendega seotud struktuurides. See kujutab endast mittediskogeenset, st mitte lülisamba diskidest lähtuvat istmikunärvineuralgiat ehk ishiast, mis tekib, kui kokkutõmbunud pirnlihas avaldab survet selle all olevale istmikunärvile.

Pirnlihase sündroom tekib peamiselt mingi trauma (näiteks seljale ja tuharatele kukkumise) tagajärjel. See tekitab turset, pehmekoe põletikku, lihasspasmi ning seejärel selle tulemusena närvikompressiooni ja armkoe teket istmikunärvi ja puusaliigese välisrotaatorlihaste vahel. Väga sageli tekib pirnlihase sündroom hoopis selle lihase ülekoormuse tagajärjel. Selle põhjuseks on düsbalanss (tasakaalutus) seljalihaste, kõhulihaste, reielihaste ja vaagna piirkonna lihaste vahel näiteks pika istumise, pikamaajooksu või kõndimise tulemusel. Pirnlihas saab suure koormuse ka siis, kui puusaliigeses on suurenenud siserotatsioon ja aduktsioon, näiteks tingituna alajäsemete suurest pikkuse erinevusest (väga nõrgad selja süvalihased, kerelihased ja kõhulihased).

Pirnlihase sündroomi tekkepõhjused võib kokku võtta järgmiselt: 1) biomehaanilised muutused tugi-liikumisaparaadis (lülisamba nimmepiirkonnas liigne nõgusus või vastupidi, lamenemine), jalgade liiga erinev pikkus (üle 1 cm), düsbalanss (tasakaalutus) skeletilihaste vahel, rühihäire jt; 2) pirnlihase tursumine trauma või ülekoormuse tagajärjel (põletik pirnlihases); 3) traumajärgne armkoe tekkimine; 4) puusaliigese endoproteesimise järgselt (düsbalanss skeletilihaste vahel, ülekoormus); 5) istuv tööviis (muusikud, autojuhid, hambaarstid, kontoritöötajad jt); 6) liiga intensiivne treening – ülekoormus selja, kõhu ja vaagna piirkonna ja reielihaste vahel.

Kuna pirnlihase sündroom sarnaneb kliiniliselt pildilt teiste patoloogiatega (nt nimmeradikulopaatia, st diskidega seotud probleem, sakroiliakaalliigese põletik, st ristluu ja vaagnaluu vahel olevate liigeste põletikuga, puusaliigeste haigusseisundid (nt puusaliigese kulumus) jt), jääb see arstidel tihti täpsemalt diagnoosimata.

Igal aastal võib olla maailmas tuhandeid või isegi miljoneid patsiente, kellele

2. Skeletilihaste töö muusikutel 45

JOONIS 11 Valu piirkond pirnlihase see diagnoos pannakse valesti ja sündroomi korral.

Joonis 82 seetõttu jäävad paljud neist abita.

Pirnlihase sündroomi esineb kuni 6% istmikunärviga seotud patoloogiatest ja naistel esineb seda ligikaudu 6 korda sagedamini kui meestel.

Pirnlihase sündroomi puhul on tavalisteks sümptomiteks alaseljavalu ja valu istmiku piirkonnas (sagedamini ühel pool, harvem mõlemal pool korraga). Valu on suurem rohkem istuvas asendis.

Valu võib kiirguda mööda jalga kuni Valu jalasääreni välja (JOONIS 11). See piirkond võib kiirguda ka kubemesse või puusa piirkonda. Pirnlihase surve istmikunärvile tuhara piirkonnas tekitab hajusat laialdast valu, mis kiirgub mööda jalga allapoole, järgides mitte ainult ühte närvi. See tunnus eristab pirnlihase sündroomi närvi kompressioonist, mida seostatakse väljasopistunud lülidevahelise kettaga (diskiga). Pirnlihase sündroomi Joonis 83 korral võib olla raskusi käimisega, kükkimisega, trepil üles-alla käimisega ja kaua istumisega (näiteks autos pikka maad sõites) just valu tõttu tuharalihaste all, mis sageli kiirgub jalga. Valu läheb suuremaks, kui pirnlihast pingutatakse, näiteks istudes haigepoolse jala asetamisel teise jala põlvele. Pirnlihase sündroomi korral väheneb ka samapoolse jala puusaliigese liikuvus.

On juhtumeid, kus pirnlihase sündroomi korral kiirgub valu ette kubemesse, simuleerides põletikku mees- või naissuguorganites. Patsiendid käivad naisteja meestearsti või uroloogi juures kontrollil (eesnääre, munasarjad jt), on käidud ka ortopeedi vastuvõtul (puusaliigesed, lülisammas jt), kuid patoloogiat ei leita.

Ometi on valu kubemes edasi ja selle põhjuseks on tihti pirnlihase sündroom.

Kahjuks ei oska kõik arstid seda sündroomi testida ja probleem jääb alles.

Nagu mainitud, on pirnlihase sündroomi küllalt raske diagnoosida – see nõuab arstilt väga suurt kogemust. Röntgenipilt pirnlihase turset ei näita.

Vereanalüüs põletikku ei näita. Abiks võib olla MRT-uuring ja eriti ultraheliuuring pehmete kudede vaatlemiseks. Väga oluline on anamnees, et välja

46 Ülekoormusvigastused muusikutel

selgitada patsiendi kaebused ja sündroomi võimalik põhjus. Hinnata tuleks, millal valu tekib, kuhu kiirgub, milline on vaagnaluude ja ristluu vahelise liigese (SI-liigese) liikuvus ja selle valulikkus, testida puusaliigest võimaliku kulumuse hindamiseks. Milline on vaagna piirkonnas lihaskõõluste ja limapaunade seisund jne. Oluline on hindamisel pirnlihase palpatsioon ehk käega komplemine (tehakse kõhuli asendis), mis põletiku korral on väga valulik ja spastiline. See kõik nõuab arstilt vastavate testide tegemist.

Pirnlihase sündroomi ravi on mittekirurgiline ja võib ajaliselt olla küllalt pikk (3-4 kuud). Selle esmaseks ravimeetodiks on füsioteraapia koos mittesteroidsete põletikuvastaste ja valuvaigistavate ravimite (NSAID) tarvitamisega.

Küllalt hea raviefekti saab, kui kasutada nn selektiivseid COX-2 inhibiitoreid (MSPVA-preparaadid, nt Arcoxia 90 mg või 120 mg). Need preparaadid vähendavad põletikku (turset) ja valu. Kui see ei toimi, tuleks kaaluda järgmise võimalusena kortikosteroidi (nt triamtsinoloon (Kenalog)) süsti manustamist otse pirnlihasesse, mis aga nõuab arstilt väga suurt kogemust.

Väga hea ravimeetod pirnlihase sündroomi ravis on terapeutilised harjutused.

Neid harjutusi peaks ette näitama füsioterapeut. Kõige paremaks loetakse pirnlihase venitusharjutusi, mille eesmärk on suurendada pinges oleva pirnlihase pikkust lõdvestusasendis ning seeläbi vähendada survet pirnlihase all olevale istmikunärvile. Pirnlihase sündroomi korral on oluline venitada ka teisi lühenenud skeletilihaseid, mis asuvad pirnlihase lähedal (tuharalihased, puusapainutajad, tagumised reielihased ja nimmepiirkonna sirutajalihased). Kui valu on vähenenud, lisatakse harjutuskavasse reie abduktorlihaseid, kõhulihaseid ja vaagna piirkonna lihaseid tugevdavad harjutused. Tugevdama peaks ka pirnlihast ennast, näiteks kummilindi abil tehtavate harjutustega.

Põhilised venitusharjutused pirnlihase sündroomi ärahoidmiseks ja raviks (FOTOD 21, 22 ja 23) Neid harjutusi ei tohiks teha pirnlihase ägeda põletiku korral, kuna see tekitab väga suurt valu.

Harjutus 1. (FOTO 21) Staatiline lihasvenitusharjutus pirnlihasele ja tuharalihastele vaagna piirkonnas.

Lähteasend: istuda toolil, parem jalg üle vasaku jala põlve. „Kallistada“ parema jala säärt, tõmmates põlve otse üles rindkere poole. Suruda huuled vastu parema jala põlve ja „suudelda“ seda või panna vasak põsk parema põlveliigese välisküljele. Hoida asendit 10–20 sekundit ja siis sirutada selg tagasi lähteasendisse.

Harjutust teha 5–10 korda järjest. Sama teha teise jalaga.

2. Skeletilihaste töö muusikutel 47

See harjutus on vajalik ka radikulopaatilise seljavalu vältimiseks ja puusalii-

NB! gese liikuvuse parandamiseks (deformatsiooniohu ehk kulumuse vähendamiseks puusaliigeses).

Harjutus 2. (FOTO 22) Staatiline pirnlihase venitusharjutus.

Lähteasend: selililamang põrandal, näiteks joogamatil (mitte voodis).

Põlveliigesed täisnurga all kõverdatud. Viia parema jala põlv rinna juurde ja samal ajal tõmmata seda põlve vasaku käega vasakule. Võtta parema käega parema jala pahkluu kohalt kinni ja tõmmata seda parema õla poole. Hoida seda asendit 20 sekundit (staatiline venitus) kuni valu piirini. Korrata harjutust teise jalaga vaheldumisi 4-5 korda.

Kui valu muutub harjutuste ajal tugevamaks, pidada mõni päev puhkust ja vajadusel konsulteerida füsioterapeudiga. Kui lihasvenitust teha valuga liiga palju, võib liigselt venitatud lihas hoopis rohkem kokku tõmbuda (kontraheeruda).

Harjutus 3. (FOTO 23) Staatiline pirnlihase venitus.

Lähteasend: selililamang joogamatil.

Jalad põlveliigestest kõverdatud.

Viia ühe jala pöid üle teise jala põlve.

Panna käed ümber reie nii, nagu näidatud fotol. Tuua reis kõhu suunas ja tunnetada venitust teise jala tuhara piirkonnas. Hoida staatilist venitust 20 sekundit ja siis teha sama teise jalaga. Korrata mõlema jalaga 4-5 korda. (NB! Mitte teha valu korral!)

FOTO 21

FOTO 22

FOTO 23