Manual de Serumista ~DRA t:JPANTA
ÍNDICE 1. Fluidos y soluciones 2. Reanimación cardiopulmonar 3. Shock 4. Sepsis y shock séptico 5. intoxicaciones y antídotos 6. Control prenatal 7. Parto 8. Trastornos hipertensivos del embarazo 9. Clave azul 10. Ruptura prematura de membranas 11. Corioamnionitis 12. Infección de tracto urinario en gestante 13. Endometritis - Mastitis 14. Óbito fetal 15. Sepsis materna 16. Clave amarilla 17. Hemorragias de la primera mitad del embarazo 18. Hemorragias de la segunda mitad del embarazo 19. Hemorragia post parto 20. Clave roja 21. Parto pretérmino 22. Embarazo prolongado 23. Anemia en gestante 24. Diabetes mellitus gestacional 25. ETS: manejo sindrómico 26. Síndrome de flujo vaginal 27. Síndrome de úlcera genital 28. Enfermedad pélvica inflamatoria 29. Síndrome premenstrual 30. Sangrado uterino anormal 31. Cáncer de mama 32. Cáncer de cérvix 33. Atención inmediata del recién nacido 34. Reanimación neonatal 35. Sepsis neonatal 36. Ictericia neonatal 37. Fiebre en pediatría 38. Enfermedades respiratorias en pediatría: Resfrío común, FAGA, OMA, Bronquiolitis, Neumonía, Asma 39. Enfermedades exantemáticas 40. Enfermedad diárréica aguda 41. Anemia en pediatría
42. Parasitosis más frecuentes 43. Malaria 44. Leishmaniasis 45. Bartonelosis 46. Brucelosis 47. Meningitis 48. Micosis superficiales 49. COVID-19 50. Dengue 51. VIH 52. Tuberculosis 53. Infección urinaria 54. Escabiosis 55. Hipertensión arterial 56. Dolor torácico 57. Síndrome coronario agudo 58. Arritmias: generalidades 59. Falla cardiaca aguda 60. Diabetes mellitus y sus complicaciones 61. Exacerbación de EPOC 62. Insuficiencia respiratoria 63. Neumonía 64. Cefaleas 65. Traumatismo encefalocraneano 66. Enfermedad cerebrovascular 67. Convulsiones 68. Lumbalgia 69. Abdomen agudo 70. Dispepsia, ERGE 71. Apendicitis aguda 72. Patología biliar 73. Hernias 74. Hemorragia digestiva alta 75. Hemorragia digestiva baja 76. Pancreatitis 77. Obstrucción intestinal 78. Cirrosis descompensada 79. Oftalmología: Conjuntivitis 80. Loxocelismo y latrodectismo
Fluidos y soluciones REQUERIMIENTOS DE AGUA EN ADULTO: 30 – 50 ml/kg/día Holliday segar: 100 cc x primeros 10 kg 50 cc x los siguientes 10 kg 20 cc x los kg que restan
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Ejemplo: paciente de 56 kg 100cc x 10 kg= 1000 cc 50cc x 10 kg= 500 cc 20cc x 36 kg= 720 cc Requerimiento basal= 2220 cc
Requerimiento varía según edad
Adulto atlético 40ml/kg Adulto 35 ml/kg Anciano 30ml/kg
BALANCE HÍDRICO ENTRADAS
PÉRDIDAS
Ingesta oral de líquidos Fluidoterapia intravenosa Dilución medicamentos i.v. Volumen de Nutrición Enteral Volumen de Nutrición Parenteral Agua de oxidación de los alimentos
Pérdidas insensibles (piel y pulmones) Diuresis Pérdidas por fístulas Pérdidas por drenajes Vómitos, diarreas Pérdidas por ostomías, sonda nasogástrica Pérdidas por tercer espacio
Hallazgos clínicos:
Factores de AUMENTAN necesidades de fluidos: HIPERMETABOLISMO (ej: Sepsis) Factores que DISMINUYEN las necesidades de fluidos: Oligúria, edemas. FIEBRE: AUMENTA 12,5% por cada GRADO °C por encima de 37°C
Edemas:
HIPOVOLEMIA
HIPERVOLEMIA
Sed, vómito, diarrea, pérdida de peso, vértigo, alteración en el estado de alerta, pérdida de turgencia en la piel, mucosas deshidratadas, enoftalmos, llenado capilar retardado, taquicardia, hipotensión ortostática, oliguria.
Disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema, aumento de peso, ascitis, hepatomegalia, hipertensión, ingurgitación yugular, desplazamiento del apex cardiaco, galope S3, crepitaciones, sibilancias.
1+
2mm depression, barely detectable. lmmediate rebound .
2+
4mm deep pit. A few seconds to rebound .
3+
6mm deep pit. 10-12 seconds to rebound .
~
8mm: very deep pit. >20 seconds to rebound .
Las 5 R de la sueroterapia: mantenimiento Rutinario (ayunas), Restituir (iones, agua), Redistribución - 3er espacio, Resucitación (Shock) y Reevaluación (cada 24 horas). ¿Necesitas el paciente fluidos?
Ayunas
Aportar según cálculo de necesidades basales: Agua: 25-30 ml/kg de volumen en 24 horas (en ancianos 20-25) Potasio: 20-40 mEq/24horas Glucosa: Entre 50-100 g/24 horas Evitar cetoacidosis por ayuno Fluidos recomendados: Glucosado 5% + agregados / G5% hiposódico + Cloruro de potasio
Reposición de volumen o iones
No existe un protocolo general exacto (múltiples discrepancias en diferentes estudios basados en evidencia). Ajustar a cada caso. Calcular déficits: agua, sodio, potasio, bicarbonato (fórmulas en siguiente capítulo) Tener en cuenta situaciones especiales: Edema, ICC, nefropatía, cardiopatía, cirrosis, Pancreatitis, etc. Hiponatremia: Averiguar causa, tiempo, gravedad. NO TENER PRISA EN REPONER EL NIVEL DE SODIO. Fluidos recomendados: Suero fisiológico 0,9% + agregados (sodio, potasio, HCO3)
Reanimación / Shock
En caso de shock hipovolémico: Administración de NaCl 0,9% 500ml el 15 minutos y luego hasta 1-2 litis en 2 horas. Valorar siempre PA, FC, PAM. Considerar el uso de Lactato Ringer si se precisan MÁS de 2 litros o si existe hipernatremia. Si existe edema cerebral: se prefiere Salino 0,9%. Si persiste: uso de coloides o vasopresores. Fluidos recomendados: Cloruro de sodio 0,9% (salino 0,9%)Lactato Ringer
TIPOS DE FLUIDOS Características:
Fluidos HIPOTÓNICOS
Tipos: Salino 0,45%, Glucosa 5%, Glucosalino 1/3 (1/3 ClNa 0,9% + 2/3 G5%), Glucosalino 1/5 (1/5 ClNa 0,9% + 4/5 G5%) Distribución: 2/3 Intracelular y 1/3 Extracelular Usos: Hidratación celular Aplicación: Hipernatremia hipovolémica por pérdida de fluidos hipotónicos (salino 0,45%, glucosa 5%); mantenimiento del balance de líquidos en enfermos con natremia y volemia normales y postoperatorio inmediato (glucosalino 1/3); niños con deshidratación hipertónica (glucosalino 1/5).
Fluidos ISOTÓNICOS
Tipos: Salino 0,9%, Dextrosa 5% (inicia como isotónico y luego pasa a ser hipotónico al metabolizarse la glucosa) Distribución: Exclusivamente Extracelular Usos: Reposición de pérdidas de fluidos isotónicos (hemorragias, vómitos, diarreas) Aplicación: Expansor de volumen en pacientes hipovolémicos y en alcalosis hipoclorémica
Fluidos HIPERTÓNICOS
Tipos: Salino 20%, Dextrosa al 10%, dextrosa 5% en cloruro de sodio 0,9%, Dextrosa 5% en cloruro de sodio 0,45%, Dextrosa 5% en Lactato ringer. Distribución: Exclusivamente Extracelular Usos: Produce deshidratación celular al absorber agua del espacio intracelular Aplicación: Hiponatremias hipotónicas hipovolémicas graves.
Soluciones balanceadas
Tipos: Ringer Lactato, Solución de Hartmann, Plasmalyte Distribución: Exclusivamente Extracelular Usos: Reposición de pérdidas de fluidos isotónicos (hemorragias, quemaduras, pérdidas GI, traumas) Aplicación: Expansor de volumen en pacientes hipovolémicos. Lactato ringer: NO USAR si pH es mayor de 7.5 porque empeora alcalosis
Coloides
Características: Contienen moléculas de mayor tamaño que no pueden atravesar las paredes capilares en condiciones normales; se mantienen durante más tiempo en el espacio vascular; provocan la entrada de líquido desde el espacio intersticial al vascular. Distribución: Exclusivamente intravascular, salvo en alteraciones de la permeabilidad capilar. Aplicación: Expansor de volumen en pacientes hipovolémicos.
Distribución según solución utilizada:
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FLUIDOS MÁS USADOS Características:
Suero Glucosado 5%
Composición: cada 100ml aportan 5g de glucosa, SIN SODIO, SI POTASIO. Osm: 278 Distribución: 1L: 600ml en LIC, 328ml en Intersticial y linfáticos, 72ml en plasma (intravascular). Usos: ayunas, mantenimiento, hipoglucemia. No sirve en: Resucitación. Evitar en: Riesgo de edema cerebral, hipovolemia. CUIDADO: En HIPOPOTASEMIA.
Suero Hiposódico 0,3% Glucosado 5% G5%Na0,3%
Composición: cada 100ml aportan 5 g de glucosa. Sodio: 51 mEq, cloro 51 mEq, SIN POTASIO. Osm: 284 Distribución: 1L: 480ml en LIC, 426ml en intersticial y linfáticos, 94ml en plasma. Usos: ayunas, mantenimiento, rehidratación en paciente con hipernatremia.No sirve en: resucitación Evitar en: riesgo de edema cerebral, hipovolemia.
Suero salino 0,9%Suero fisiológico 0,9% NaCl 0,9%
Composición: SODIO: 154 mEq/l, CLORO: 154mEq/l, SIN POTASIO, Osm: 308. Distribución: 1L: 820ml en intersticial y linfáticos, 180ml en plasma. Usos: Reposición, deshidratación, resucitación (bolo rápido 15min) SI SE PUEDE USAR EN EDEMA CEREBRAL. Evitar en: hiponatremia severa sintomática (SIN EFICACIA), acidosis metabólica. CUIDADO: en exceso puede provocar ACIDOSIS METABÓLICA HIPERCLORÉMICA
Cristaloides balanceados Ringer Lactato
Composición: cada 100ml aportan: SODIO: 130 mEq, CLORO 112 mEq, POTASIO 5mEq, CALCIO 1,5 mEq, Lactato 28 mEq. Osm: 273 Distribución: 1L: 820ml en intersticial y linfáticos, 180ml en plasma. Usos: ideal para resucitación en críticos. No sirve en: NO USAR EN EDEMA CEREBRAL “Ventaja”: al tener menos cloro que desplaza el bicarbonato hay menor riesgo de acidosis hiperclorémica cuando se precisan grandes volúmenes MÁS de 2L.
Coloides (albúmina coloide natural)
Composición: variable según preparado. Suele contener: sodio, cloro y sustancia coloide (albúmina). 3-10 gramos de coloide. Distribución: 1L: SE MANTIENE EN INTRAVASCULAR (plasma). CUIDADO: riesgo de fracaso renal, aumento de morbi-mortalidad. EVITAR EN: Sepsis, shock séptico. UTILIZADO POR PERSONAL EXPERTO.
Suero salino 3%
Elaborar: añadir 5 ampollas de 10ml ClNa 20% en 500 de ClNa 0,9% (cada ampolla 34,2 mEq de sodio, 3,4 mEq de Na/ml). Otra forma de preparación: 890 ml de ClNa 0,9% + 5 ampollas de 20ml y 1/2 de ClNa 20% (110ml). Composición: Solución al 3% tiene 513 mEq de SODIO. 30gr de Na en 1 litro. Usos: reposición del sodio en HIPONATREMIA SEVERA O SINTOMÁTICA.CUIDADO: VIGILANCIA ESTRICTA, CÁLCULO DE REPOSICIÓN CAUTELOSO (fórmulas: ACT, déficit de sodio, Adrogué Madias). ADMINISTRACIÓN RÁPIDA: RIESGO DE MIELINOLISIS PONTINA.
Suero salino 0,45%
Composición: 4.5 gr de sodio en 1 litro. 77mEq/l de SODIO. Elaborar: NaCl 0,9% 1000cc + 1 ampolla de 20ml de ClNa 20%: IMPORTANTE: este preparado es al 0,4% y contiene 68 mEq/l. Usar si no se tiene disponible al 0,45%. Usos: Hipernatremia severa sintomática. CUIDADO: VIGILANCIA ESTRICTA, CÁLCULO DE REPOSICIÓN CAUTELOSO.
Suero salino 5%
Composición: 50 gr de sodio en 1 litro. 855 mEq/l de SODIO. Elaboración: ClNa 0,9% 790ml + ClNa 20% (10 ampollas y 1/2 de 20ml): esta solición preparada es parecida a la que se necesita. Contiene 835mEq/l de sodio. Usos: opción al manitol para disminuir PIC. CUIDADO: VIGILANCIA ESTRICTA, CÁLCULO DE REPOSICIÓN CAUTELOSO.
Cloruro de potasio 20% ClK 20% Ampollas: 10ml, 20ml
Composición: 2 gr de ClK en 10 ml . 1 amp contiene 2,7 mEq/L de K. Usos: Hipokalemia Cuidado: Sobre dosis: Hiperkalemia