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L'assistenza residenziale agli anziani Accreditamento in Emilia Romagna: un percorso di rinnovamento del WELFARE

Relazione di Dino Terenziani


La Legge della Regione Emilia Romagna 12 marzo 2003, n. 2 “NORME PER LA PROMOZIONE DELLA CITTADINANZA SOCIALE E PER LA REALIZZAZIONE DEL SISTEMA INTEGRATO DI INTERVENTI E SERVIZI SOCIALI”, con le modifiche apportate dalla legge 20/2005, ha ridisegnato il sistema del Welfare locale e nel corso di questi 7 anni sono state attuate alcune importanti realizzazioni, di cui le nuove procedure di accreditamento rappresentano una prima conclusione. Sono già operativi i Piani di Zona di cui all’art 29, le Aziende Servizi alla Persona (ASP) di cui all’art 22, il Fondo Regionale per la non Autosufficienza di cui all’art. 50.

E’ stata approvata il 20 Aprile 2009 la D.G.R. 514 “Primo provvedimento della Giunta Regionale in materia di accreditamento dei servizi sociosanitari”. Il 21 Dicembre sono state deliberate le TARIFFE


PIANI DI ZONA e Uffici di Piano I Piani di zona sono partiti contemporaneamente alla legge 2/2003 con la Delibera G.R. 329 11 marzo 2002 "Linee guida per la predisposizione e l'approvazione dei Piani sociali di zona" Nel 2004 è terminato il triennio di sperimentazione del sistema di programmazione sociale, a partire dal 2005 quindi i Piani di zona sono diventati uno strumento ordinario di programmazione sociale e sociosanitaria.

Due successive modifiche hanno ridisegnato composizione e compiti del NUOVO UFFICIO DI PIANO, fino alla deliberazione dellâ€&#x;Assemblea Legislativa 175/2008 in cui trova la sua definizione il PIANO DI ZONA per la SALUTE e per il BENESSERE SOCIALE


ASP Aziende di servizi alla Persona La trasformazione delle IPAB in ASP evidenzia l‟incertezza tra due impostazioni: una più favorevole alla evoluzione in senso pubblico del sistema, l‟altra tesa a consolidare gli spazi occupati dal privato sociale. Se si confrontano la formulazione della D.G.R. n. 386 del marzo 2004 con il testo licenziato dalla citata delibera del Consiglio Regionale 623 del dicembre 2004 troviamo importanti correzioni in ordine al legame tra ASP e Comuni. La prescrizione iniziale ”i Comuni si avvalgono delle Aziende per la gestione dei servizi e delle attività previsti dalla legge regionale” diventa nella versione definitiva:“i Comuni possono avvalersi delle Aziende per la gestione dei servizi e delle attività previsti dalla L.R. n. 2/2003” E ancora viene cassata “volontà espressa del Comitato di Distretto di avvalersi della Azienda per la gestione dei servizi e delle attività socio sanitarie”. Mentre nel “Programma delle trasformazioni aziendali” si fa esplicito riferimento alla valorizzazione degli “altri soggetti erogatori presenti sul territorio, in particolare del Terzo settore”


Inoltre l‟art.38 della legge 2 2003: “L'accreditamento è condizione per l'erogazione delle prestazioni mediante la concessione dei titoli di cui all'articolo 40” pare delineare un quasi mercato regolato dall‟incrocio tra offerta di soggetti accreditati pubblici e privati e domanda dei cittadini portatori di voucher. La legge 20/2005, invece, riscrive appunto questo articolo deliberando che l‟accreditamento è riferito ai servizi e non ai soggetti gestori. Ma soprattutto si prescrive che nell‟ambito dei contratti di servizio rimane alle Amministrazioni competenti la funzione di connettere servizio accreditato e utente, superando così la più diffusa pratica del “voucher” (Titolo di Servizio) in capo al cittadino, che può utilizzarlo scegliendo tra i gestori accreditati. Concludendo, nel rimbalzo tra prevalenza del pubblico o del privato nella gestione dei servizi da una parte si supera la logica (più privatistica) del voucher, mentre dall’altra si conferisce pari dignità all’accreditamento dei soggetti privati.


La delibera G.R. 1206/2007 Fondo Regionale Non Autosufficienza Questa delibera ha unificato e coordinato diverse voci di spesa che afferiscono al finanziamenti delle prestazioni socio-sanitarie, mettendone la gestione in capo ai Distretti con l’obiettivo di garantire, da un lato, maggiore equità nello sviluppo della rete dei servizi a livello locale, e dall’altro, migliori condizioni di eguaglianza assistenziale. Dal punto di vista delle risorse messe a disposizione ha riconfermato il consolidato storico del Fondo sanitario regionale arricchendolo di ulteriori 100 milioni di euro, provenienti dall’imposizione regionale di addizionali IRPEF ed IRAP

Pertanto le disponibilità del FRNA per il 2008 ammontano a € 354 milioni


ACCREDITAMENTO La legge 772/2207 Questo fondamentale provvedimento APPROVAZIONE DEI CRITERI, DELLE LINEE GUIDA E DELL'ELENCO DEI SERVIZI PER L'ATTIVAZIONE DEL PROCESSO DI ACCREDITAMENTO IN AMBITO SOCIALE E SOCIOSANITARIO mette ordine al percorso iniziato nel 2001 con i Piani di Zona e individua un equilibrio condivisibile nel ridisegno del Welfare mix. Nel percorso attuativo della Legge Regionale n. 2/2003, è infatti emersa la necessità condivisa di pervenire ad un modello di individuazione dei servizi e dei soggetti erogatori caratterizzato da un‟investitura più ampia e matura rispetto a quella propria di un mero rapporto di fornitura, con la finalità di garantire una maggiore qualità e stabilità nella gestione complessiva degli interventi riguardanti i servizi sociali e socio-sanitari. L‟erogatore del servizio è il soggetto, pubblico o privato, che predispone ed organizza le risorse per realizzare il servizio, per incarico del titolare del servizio e che ne risponde dei risultati di fronte agli utenti. L‟erogatore, ovvero colui che ha la capacità di produrre i servizi, deve provvedere a procurarsi l'autorizzazione al funzionamento e l'accreditamento.


Principi fondamentali Integrazione socio-sanitaria Il processo dell‟accreditamento si muove nella prospettiva di portare compimento quel processo di costruzione del sistema locale integrato dei servizi a rete, rappresentato dalla doppia integrazione: tra soggetti pubblici e soggetti privati e tra competenza sanitaria e competenza sociale. Separazione delle funzioni di governo da quelle di produzione dei servizi Superamento degli appalti di servizio. L‟accreditamento costituisce un atto di natura concessoria, con cui la Pubblica Amministrazione trasforma un soggetto terzo in una sorta di suo alter ego, il quale per conto dell‟istituzione, ma in nome proprio, eroga il servizio concesso. Responsabilità gestionale unitaria Poiché il proponente l‟accreditamento deve essere anche l‟erogatore del servizio, di conseguenza l‟accreditamento non può essere concesso ad un soggetto che sia solo formalmente gestore del servizio in quanto ricorre a prestazioni esterne per la produzione effettiva delle attività. Contratti di servizio La regolazione degli interventi e l‟erogazione delle prestazioni è assoggettata ad un contratto di servizio che definisce le tariffe applicabili. L‟accreditamento senza relativo contratto di servizio non produce effetti concreti.


Da qui è partito un percorso di consultazione molto faticoso, attorno ai “REQUISITI GENERALI E SPECIFICI PER L’ACCREDITAMENTO” che si è concluso il 20 Aprile con la delibera 514 Vengono definiti i requisiti per l‟accreditamento di: Casa-residenza per anziani non autosufficienti; assistenza domiciliare; centro diurno per anziani; centro socio-riabilitativo diurno per persone con disabilità; centro socio-riabilitativo residenziale per persone con disabilità. Va tuttavia notato che le procedure imposte paiono eccessive e che il controllo di qualità, indispensabile nella concessione di servizio pubblico, non migliora oltre un certo livello di certificazione, che invece produce burocrazia per il gestore e complicazioni per il controllore.


L’Accreditamento transitorio

L’Accreditamento transitorio, da richiedere entro il 31/12/2010, termine per la concessione dei provvedimenti alle strutture e servizi che già intrattengono rapporti con la P.A. richiedendo i requisiti di cui al punto 2 art. 23 L.R. 4/2008 Durata al massimo sino al 31 dicembre 2013, poi trasformazione in definitivo. Fotografare la situazione esistente per concedere l‟accreditamento transitorio ci pare il modo più utile per partire con le nuove normative, ottenendo con ciò i primi risultati importanti. Rimane l‟incognita delle tariffe di riferimento che sono state approvate il 21/12/2009, la cui congruità rispetto all‟effettiva incidenza dei costi è tutta da sperimentare. Di questo diremo più avanti


L’Accreditamento Provvisorio

si applica per l‟attivazione dei nuovi rapporti di servizio pubblico con le tariffe del “Transitorio” fino al 31 Dicembre 2010 e del “Definitivo” a partire dal 2011. Condizioni per l‟ottenimento del “Provvisorio” sono la presenza dei requisiti richiesti per ogni tipologia di servizio e l‟organizzazione e gestione unitaria del servizio. Le procedure ricalcano quelle della concessione di servizio e prevedono una selezione dei soggetti gestori che abbiano dimostrato interesse alla gestione del servizio. E‟ ammesso l‟invito diretto quando dalla programmazione territoriale si evince la presenza di un solo soggetto in grado di gestire il nuovo servizio. Scopo dell‟accreditamento provvisorio è la verifica del rispetto dei requisiti richiesti e della capacità gestionale in vista dell‟accreditamento definitivo.


L’Accreditamento definitivo L‟Accreditamento definitivo, con decorrenza dal 1 gennaio 2011, andrà a regime entro il 2013 per i rapporti basati sull‟accreditamento transitorio. Requisiti per la concessione: - per i servizi transitoriamente accreditati dovrà essere richiesto entro il 31 dicembre 2013, dimostrando la realizzazione del programma di adeguamento e l‟assunzione della responsabilità della gestione unitaria del servizio. Credo che si tratti in buona sostanza di un periodo di sperimentazione per misurare concretamente, ancora nella fase transitoria, gli effetti dei requisiti (che abbiamo già segnalato come sovrabbondanti) in modo da valutare se siano compatibili con le risorse disponibili e il fabbisogno indicato nella programmazione territoriale. - per i sevizi provvisoriamente accreditati dovrà essere superato il periodo di prova. Durata dell’accreditamento definitivo da un minimo di 3 anni fino ad un massimo di 5, con la possibilità di rinnovo per una sola vota.


Tra i requisiti dellâ€&#x;accreditamento definitivo uno è di particolare rilievo, perchĂŠ incide sulla capacita ricettiva delle strutture accreditate che dovranno avere una dotazione di posti letto in camera singola almeno pari al 40% dei posti accreditati. A proposito di Autorizzazione al funzionamento Rispetto ad una impostazione iniziale del giugno 2008 che prevedeva un rapido adeguamento strutturale, è positivo che alle strutture esistenti siano applicate le sole normative pregresse in tema di autorizzazione al funzionamento e che il requisito della percentuale prevista per camere singole (40%) rispetto al totale dei posti letto non sia vincolante, ma demandato ad un tavolo di trattative a livello locale. Pare ragionevole che sia la programmazione distrettuale a stabilire tetti e percentuali di posti letto in camera singola rispetto al totale.


TARIFFE In ogni caso questo nodo dei costi organizzativi, burocratici strutturali, è perfettamente all‟ordine del giorno, con valutazioni molto diverse sull‟impatto che le indicazioni migliorative della qualità inserite nell‟accreditamento definitivo avranno sulle tariffe da applicare. Occorre conciliare elementi di omogeneizzazione territoriale e di equità nell„accesso ai servizi, con una situazione che vede tra gli erogatori soggetti di natura giuridica diversa, con vari inquadramenti contrattuali e con regimi fiscali differenti, ma soprattutto con costi di gestione specifici (legati alla unicità di ogni struttura) che pertanto non giustificano parità di ricavi predefiniti. L‟elemento più significativo è rappresentato ancora dalle forti oscillazioni nei valori delle rette utenza che, a valori del 2008, vanno da un minimo di € 30 a un massimo di € 55 giorno.


• Sistema omogeneo di remunerazione dei servizi per anziani accreditati transitoriamente nel 2010 Presentazione per parti sociali 20 ottobre 2009


Sistema omogeneo di remunerazione per la fase dell’accreditamento transitorio

• Valido per accreditamento transitorio • Da sottoporre a verifica nell’ambito del monitoraggio generale al 31.10.2010 • Con modalità di adeguamento annuale • Finanziamento dell’impatto dell’accreditamento transitorio tramite aumento del FRNA a livello regionale, ripartito sulla base dello stesso criterio


Sistema omogeneo di remunerazione Obiettivo: non una tariffa unica ed eguale per tutti, ma un sistema che sulla base di un punto di riferimento consente di riconoscere sulla base di evidenze oggettive margini di flessibilità del criterio di riferimento regionale, consentendo nell’accreditamento transitorio un processo di progressiva omogeneizzazione sulla base del riconoscimento oggettivo delle differenze.


• La delibera del 21/12/2009 n. 2110 sul “Sistema omogeneo di tariffa per i servizi socio sanitari per anziani valevole per l’accreditamento transitorio” prevede per il 2010 una retta di riferimento a carico dell‟utente/Comune di € 49,5 a cui si aggiungono gli oneri a rilievo sociosanitario a carico FRNA distinti per livelli: A € 40,75; B € 40,75; C € 31,50; D € 26,00; valutati sul case-mix mediamente in € 37,5. • Pertanto il costo per giornata di accoglienza si attesterebbe in media su € 102,5 di cui: € 49,5 a carico utenza, € 37,5 oneri a rilievo sociosanitario, a cui aggiungere € 15,3 (stima) di prestazioni sanitarie.


Procedure e valori riconosciuti in base alla flessibilità dei costi e delle prestazioni • Le procedure per rilevare i costi effettivi sostenuti e confrontarli con le nuove tariffe regionali sono particolarmente complicate. • Sono previste flessibilità in diminuzione e in aumento. Per la voce più rilevante: maggiori costi del lavoro e del regime fiscale non si può superare l‟incremento di 4 euro al giorno che verrà assorbito dal FRNA. • Nel caso in cui Quota FRNA sia già superiore al massimo previsto e la Retta superi i 49,5 euro giorno, si può mantenere l‟attuale livello di rette applicate, con un programma di riassorbimento dei maggiori costi entro la validità dell‟accreditamento transitorio.


Commento in linea generale condivisibile dell’Assessore Bissoni • “Con le regole per l’accreditamento, definite nel costante confronto con i Comuni, le parti sociali e i soggetti gestori abbiamo superato l’ormai anacronistico sistema degli appalti (inadeguato per un sistema di servizi alla persone che vuole essere di qualità), garantito un quadro di riferimento nuovo che rende possibile una maggiore qualità, stabilità e omogeneità nella gestione dei servizi prevedendo precisi standard qualitativi, nuove modalità di relazione tra Amministrazione pubblica e soggetti gestori/erogatori, la garanzia di processi assistenziali a più elevata efficacia e qualità sotto la responsabilità di un unico soggetto, una forte integrazione con i servizi sanitari per la presa in carico complessiva delle persone e dei loro bisogni. E, come precondizione, la riaffermazione del forte ruolo della programmazione territoriale da parte degli Enti locali: è questa, infatti, la sede che definisce il livello di servizi da garantire ai cittadini (tipologia e quantità) ed è in base a questa programmazione che viene avviato il percorso di accreditamento”.


Osservazioni da tenere sotto attento monitoraggio nei 3 anni di sperimentazione. • - Ruolo dei Piani di zona nel miglioramento della programmazione partecipata, con correlata implementazione degli Uffici di Piano per renderli idonei ai molti e importanti compiti attribuiti. • - Le Aziende Servizi alla Persona, ancora assai legate all’eredità delle IPAB, vanno rivisitate nell’ambito dell’accreditamento per verificare la compatibilità delle stesse in termini organizzativi ed economici alle nuove normative. • - Tutto il sistema rischia di promuovere una ulteriore burocratizzazione, in controtendenza con la logica della concessione di servizio, che responsabilizza i gestori su un mix ragionevole di indispensabili regole e di valutazione del benessere degli utenti. • - Omogeneizzazione delle tariffe da rendere compatibile con la diversità istituzionale e organizzativa dei vari soggetti gestori e con una situazione di partenza legata alla individualità delle IPAB che ha prodotto una grande differenza di rette in capo agli utenti.

Bologna - Terenziani  

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