PROCES-VERBAAL TOT VASTSTELLING VAN SCHADE AAN TEELTEN Provincie: ............................................
Gemeente: .............................................
De commissie voor vaststelling van schade aan teelten, officieel uitgenodigd door de heer burgemeester, heeft op het hierna vermelde bedrijf de hieronder aangeduide schade, veroorzaakt door uitzonderlijke weersomstandigheden, vastgesteld. Naam van het bedrijf* : .............................................................................................................. Adres : .................................................…… ........................................ Nr: ....… (in hoofdletters) Postcode : …............ Gemeente : ..........................……….. …………………………………….
Telefoonnummer : ........................................
Oorzaak van de schade : .................................………………………
Landbouwernummer:
Datum van de teistering: .................…………………………………………….. 1ste vaststelling : schatting van de schade bij de teistering
Perceel
Landbouwstreek
(Jaar van de verzamelaanvraag en nummer van het perceel.
Teelt (Code uit de verzamelaanvraag en eventueel omschrijving)
Oppervlakte van het hele perceel (zoals aangegeven in de verzamelaanvraag)
2de vaststelling : schatting van de schade bij de oogst
Geraamd opbrengstverlies op het perceel
Bij de oogst geraamd opbrengstverlies
(%)
(%)
Datum en tijdstip van de tweede vaststelling
Bv. 2017/3) 1
2
3
4
5
6
7
1 .....................….
………………...
......................
........................
..........................
...........................
...........................
2 ..................... ….
………………...
......................
........................
..........................
...........................
...........................
3 .....................…
………………...
......................
........................
..........................
...........................
...........................
4 ..................... ….
………………...
......................
........................
..........................
...........................
...........................
5 ..................... …..
………………...
......................
........................
..........................
...........................
...........................
6 ..................... …..
………………...
......................
........................
.........................
...........................
...........................