Nr 1 februari

Nummer 1, februari 2015

Magazine

Tekenbeet Lyme: soms masker van andere ziekte

Nodding syndrome Mysterie in Soedan Interview Een branieschoppende zorgvernieuwer

Korte berichten Europese beurzen uitgedeeld Drie AMC’ers hebben elk een Starting Grant van 1,5 miljoen euro gekregen van de European Research Council (ERC). Deze persoonsgebonden subsidie is bedoeld om getalenteerde wetenschappers vijf jaar lang te ondersteunen bij hun onderzoek.

Riekelt Houtkooper (laboratorium Genetische ­Metabole Ziekten) gaat ermee uitzoeken hoe genen en voeding samen een effect hebben op veroudering.

Een artikel daarover staat op pagina 5.

Louis Vermeulen van het Centrum voor Experimen­tele Moleculaire Geneeskunde onderzoekt waarom dikkedarmtumoren zich zo verschillend presen­ teren en anders reageren op de behandeling. Deze heterogeniteit kan slechts gedeeltelijk verklaard worden door de variatie in genetische afwijkingen die in de tumoren gevonden wordt. Vermeulen gaat uit van de veronderstelling dat het type darmcel waaruit de tumor is ontstaan, hierin een rol speelt.

Ingo Willuhn (NIN/Psychiatrie) buigt zich over de vraag hoe hersengebieden met elkaar communice­ ren die verantwoordelijk zijn voor gewoontevorming en voor dwangmatig gedrag. Hij onderzoek daarvoor een deel van de hersenen dat het striatum heet.

Personalia Dr. Rosalie Luiten is op 24 november 2014 benoemd tot hoogleraar Dermatologie, in het bijzonder pigment­ celstoornissen van de huid.

Met ingang van 1 december is dr. Leonard Witkamp benoemd tot bijzonder hoogleraar Telemedicine. Deze leerstoel is ingesteld vanwege de KNMG. Dr. Ron Balm is op 15 december 2014 benoemd tot hoogleraar Chirurgie, in het bijzonder vaatchirurgie.

Op 1 januari 2015 is dr. Rob van Hulst benoemd tot bijzonder hoogleraar Anesthesiologie, in het bijzonder hyperbare en duikgeneeskunde. De leerstoel is inge­ steld vanwege de Koninklijke Marine.

Interventieradioloog en onderzoeker prof. dr. Jim ­Reekers is op 9 december 2014 onderscheiden met de Briljante Mislukkingen Award Zorg 2014, een initiatief van onder andere ZonMw. Reekers evalueerde een nieuwe behandel­ methode voor vleesbomen in de baarmoeder.

Grote subsidie voor onderzoek HIV-vaccin Dr. Rogier Sanders van het laboratorium voor Experi­ mentele Virologie kreeg van de Bill & Melinda Gates Foundation 1,5 miljoen dollar (bijna 1,3 miljoen euro) voor onderzoek naar een HIV-vaccin. Daarnaast ontving hij voor hetzelfde doel een subsidie van de National Institutes of Health (NIH) van 260.000 dollar (zo’n 221.000 euro).

Het doel van zijn HIV-vaccin onderzoek is het opwekken van beschermende (neutraliserende) anti­ stoffen, een voorwaarde voor een werkend vaccin.

Hij en zijn collega’s gebruiken hiervoor een gestabili­ seerde variant van het HIV envelop-eiwit, het eiwit dat in de envelop (de buitenkant) van het virus zit. Deze gestabiliseerde envelop-eiwitvariant is ontwikkeld in samenwerking met Cornell University (New York) en het Scripps Research Institute (San Diego).

Studie aangeboren hartafwijkingen Het AMC krijgt samen met het Hubrecht Instituut Utrecht en het UMC Utrecht 1,5 miljoen euro subsidie van de Hartstichting voor onderzoek naar aangeboren hartafwijkingen.

De onderzoekers vermoeden dat de genetische fouten die tot een hartafwijking leiden, ook bepalen of iemand later ernstige complicaties krijgt. Nieuwe technieken maken het mogelijk dit soort verbanden te vinden. Het onderzoek levert ook informatie op over het risico om als patiënt zelf een kind te krijgen met een aangeboren hartafwijking.

Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum. Het verschijnt 9 maal per jaar. Oplage: 11.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheids­zorg­ instellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan (oud)medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de pers, de rijksoverheid en relaties van het AMC in het bedrijfsleven.

Redactie Frank van den Bosch (hoofdredacteur), Irene van Elzakker (eindredacteur), Tim van den Berg, Marc van den Broek, Jasper Enklaar, Andrea Hijmans en Simon Knepper Aan dit nummer werkten mee Rob Buiter, Govert Schilling, Tineke Reijnders en Arthur van Zuylen Fotografie en illustraties Herman Geurts (illustraties), Tom Haartsen (fotografie werken AMC Collectie), Marieke de Lorijn/Marsprine (fotografie), Len Munnik (illustratie De Stelling) en Henk van Ruitenbeek (illustraties)

Foto omslag Marieke de Lorijn/Marsprine

Druk Drukkerij Wilco bv

Redactie-adres AMC, afdeling Interne en Externe Communicatie Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam 020 566 2421, magazine@amc.nl

Copyright © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2015 c/o Pictoright Amsterdam

Abonnementen Abonnementen-administratie: zie redactieadres Een jaarabonnement kost €20 Ontwerp Vandejong Amsterdam

Inhoud 10 Nodding syndrome Mysterie in Soedan

4 Antistollingsmedicijnen Nieuw middel heeft lage kans op bloedingen

5 Langer leven Vetvertering gooit roet in eten

16 De aap die kan blozen Vleeseters zijn socialer

12 Interview Een branieschoppende zorgvernieuwer

6 Tekenbeet Lyme: soms masker van andere ziekte

22 Reumato誰de artritis Good guy blijkt slechterik

14 Verpleegkundig onderzoek Een briljante mislukking

9 Wetenschap kort Over kauwgom kauwen na darmoperaties, het succes van een nieuwe defibrillator en een wetenschappelijk tijdschrift voor studenten

20 AMC Collectie De onnavolgbare logica van Peggy Franck

15 Fondsenwerving Uitdaging in Finland

24 De Stelling Redt de meren in de samenleving

Antistollingsmedicijnen

Illustratie: Herman Geurts

Een nieuw medicijn tegen trombose werkt niet alleen beter dan de standaardmedicatie, het heeft ook een zeer laag risico op bloedingen. Dat wijst een studie onder 300 patiënten uit.

‘We staan aan de geboorte van een nieuwe klasse antistollingsmiddelen’, zegt professor Harry Büller van de ­afdeling Vasculaire Geneeskunde.

Door Irene van Elzakker

Heilige graal lijkt gevonden Het is de heilige graal in de zoektocht naar antistollingsmiddelen: een medicijn dat bloedklonters voorkomt en tegelijkertijd geen risico op bloedingen met zich mee­ brengt. Tot nu toe bleken beide eigen­ schappen niet in één middel te verenigen.

Antistolling is bedoeld voor patiën­ ten die een verhoogd risico lopen op trom­ bose: bijvoorbeeld omdat ze een bepaalde ingreep ondergingen of vanwege boezemfi­ brilleren, een longembolie, een eerdere bloedprop in het been, een hersen- of hart­ infarct. Inmiddels zijn er drie generaties medicijnen op de markt. ‘Daarmee krijg je de kans op trombose naar beneden’, zegt Büller, ‘maar dat heeft altijd een prijs: bloe­ dingen.’ Om die reden is het een hele toer om de antistollingsmedicatie goed af te stellen voor een maximaal effect.

Nooit gezien

Maar nu lijkt het erop dat de heilige graal is gevonden. Het gaat om een medicijn dat ingrijpt op factor XI, een van de eiwitten die betrokken zijn bij de bloedstolling. Een studie naar de effectiviteit van het middel liet goede resultaten zien; eind vorig jaar verscheen een publicatie hierover in the New England Journal of Medicine (NEJM).

Hierin beschrijven Büller en zijn collega’s hoe ze het nieuwe middel vergeleken met het standaard medicijn enoxaparine bij 300 patiënten die een volledige knieprothese hadden gekregen. ‘Dertig procent van de

4

patiënten in de enoxaparine-groep had trombose’, zegt Büller. ‘Maar bij degenen die het nieuwe middel kregen, trad slechts in vier procent van de gevallen trombose op. De stolsels die gevonden werden, wa­ ren bovendien heel klein. Zo’n laag percen­ tage is nog nooit gezien. Met de huidige middelen krijg je het met veel moeite naar vijftien procent, maar dan zie je het risico op bloedingen meteen omhoog gaan.’

Slechts drie procent van de patiën­ ten op het nieuwe medicijn – voorlopig FXI-ASO gedoopt – kreeg een bloeding, tegen acht procent in de enoxapari­ ne-groep. ‘Normaal gezien wil een blad als de NEJM niet zulke vroege studieresultaten publiceren: we waren alleen nog maar be­ zig met het vinden van de juiste dosis. Om­ dat het een blad is voor artsen, wacht het doorgaans op de grotere patiëntenstudies die je moet uitvoeren voor toelating van een middel op de markt’, legt Büller uit. ‘Maar aangezien het er sterk op lijkt dat we de heilige graal hebben ontdekt én vanwege de technologie waarmee het medicijn ge­ maakt is, werd ons artikel in recordtijd geaccepteerd.’

sense grijpt in op het proces waarbij een stuk DNA (een gen) wordt vertaald naar een eiwit. Cruciaal daarin is de rol van mRNA (boodschapper-RNA). Door het mRNA te foppen, is er geen vertaling naar een eiwit.

Büller: ‘Na vijf weken hadden de patiënten uit de studie nog maar twintig procent van de oorspronkelijke hoeveelheid factor XI in hun lichaam. Je moet dus vrij lang van tevoren beginnen met injecteren voordat je het juiste effect bereikt. Maar FXI-ASO is voor nog veel meer toepassin­ gen geschikt. Als je een chronische aan­ doening hebt die gepaard gaat met een hoog risico op trombose, heb je maar eens in de zoveel weken een injectie nodig.’

Bijzonder is dat factor XI tot voor kort nooit als een serieus doelwit voor antistollings­ medicijnen werd gezien. Andere stollings­ factoren werden met veel meer interesse bekeken. ‘Nummer elf was altijd een buiten­ beentje. Wat zou onze lieve heer daar nou mee bedoeld hebben?’

Antisense

De technologie die gebruikt is, heet anti­ sense. Hiermee wordt de aanmaak van factor XI door de lever gestopt. Het is een techniek die bij andere aandoeningen al is uitgeprobeerd en bewezen veilig is. Anti­

februari 2015

Langer leven

Vet ouder worden

Voor zijn ambitieuze onderzoeksproject heeft Houtkooper (33) eind vorig jaar een beurs gekregen van 1,5 miljoen euro, af­ komstig van de European Research Council (ERC). Het gaat om een Starting Grant, een persoonlijke beurs. Hij mag het geld de komende vijf jaar naar eigen inzicht beste­ den.

De onderzoeker van het laboratori­ um Genetische Metabole Ziekten pakt zijn project Metabolic flexibility: breaking down food effectively to prolong life grootscheeps aan. ‘Het doel is om van elk van de pakweg tienduizend genen van een wormpje, te bepalen wat de invloed is op de vertering van vet.’ Het dier waarover Houtkooper spreekt, is de rondworm C. elegans, een geliefd organisme voor wetenschappelijke studies. Eerder heeft de AMC’er aange­ toond dat de worm langer leeft als het beestje wordt blootgesteld aan antibiotica.

‘Mijn nieuwe onderzoek heeft ook met ver­ oudering te maken. “Bejaarde” muizen, van pakweg twee jaar oud verteren nog wel vet, maar het gaat veel trager dan bij jonge muizen. Het niet-verteerde vet hoopt zich op in het lichaam en dat heeft veel gevol­ gen voor de gezondheid.’

Oplossing voor overgewicht

Houtkooper is benieuwd naar de energie­ huishouding van een organisme. Er zijn simpel gesteld drie bronnen: eiwit, kool­ hydraten (suikers en dergelijke) en vetten.

5

Houtkooper: ‘Ik wil weten of remming van de vertering van eiwitten en koolhydraten van invloed is op de afbraak van vet. Welke rol spelen welke genen bij de afbraak van de drie energiebronnen uit voeding? Uiter­ aard wil ik weten of de omzetting van vet, het vetmetabolisme, is te stimuleren. Op die manier kun je stapeling van vetten blok­ keren, dat voorkomt problemen in het ­lichaam. Mogelijk brengt mijn onderzoek een oplossing voor overgewicht of obesitas een stukje dichterbij.’

Vergrootglas

De medisch bioloog begint niet lukraak alle genen van de worm door de mangel te halen. Hij is al een aantal exemplaren op het spoor die van invloed zijn op de ener­ giehuishouding en veroudering. ‘Eerst ga ik kijken wat er gebeurt als we die genen uitschakelen in wormen die een vet dieet krijgen. Leven ze langer? We hebben in­ middels twintig tot dertig genen in beeld die de veroudering zouden beïnvloeden.

Daarna ga ik elk gen onder een vergroot­ glas leggen om zo het mechanisme beter in beeld te krijgen. Ik wil weten of we genen over het hoofd zien die een rol spelen bij het vetmetabolisme.’

Het lijkt een enorme opgave om dit voor al die tienduizend genen te doen.

‘Dat klinkt als veel werk, maar er zijn aller­ lei methoden om dit snel en efficiënt te doen. We kunnen de activiteit van heel

Foto: Riekelt Houtkooper

Naarmate we ouder worden, lukt het minder goed om vetten te verteren.

Dat leidt weer tot overgewicht, diabetes, hart- en vaatproblemen en uiteindelijk een korter leven. Medisch bioloog Riekelt Houtkooper gaat met Europees geld uitzoeken welke genen een sleutelrol spelen bij de vertering van vetten.

Doel: een langer leven. Door Marc van den Broek veel genen in één keer analyseren.’

Uiteraard staat dit wormenonder­ zoek ver weg van de mens en praktische toepassingen, maar die liggen mogelijk in de verre toekomst in het verschiet. ‘Ik denk aan tientallen jaren. Je hoopt ooit veilige stoffen te vinden die de vetafbrekende ­genen beïnvloeden. Daarmee kun je wel­ licht problemen die met veroudering te maken hebben, de pas afsnijden.’

Rembrandt

Naast de beurs van de ERC heeft Houtkoo­ per ook de hand weten te leggen op de Rembrandt Research Award, die wordt toegekend aan een onderzoeker van het AMC en een van het LUMC in Leiden voor een gezamenlijk project. Dat ligt in het verlengde van het onderzoek dat Hout­ kooper met het geld van de ERC wil opzet­ ten. Hij en zijn Leidse collega Mariëtte Boon kijken naar lipotoxiciteit, de ophoping van vet in het lichaam die ontstaat door obesitas of erfelijke ziekten van de vetaf­ braak. Houtkooper en Boon gaan onder­ zoeken hoe deze vetten beter afgebroken kunnen worden, en wat de gevolgen daar­ van zijn voor het hart.

Foto: Met deze C. elegans wordt het onderzoek naar de vertering van vet gedaan. De rode kleur wijst op de aanwezigheid van vet.

AMC Magazine

Focus

Ziek na een tekenbeet Drie jaar Lymecentrum

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Door Anne Koeleman

Focus

Dit jaar bestaat het Lymecentrum drie jaar. Hoog tijd voor een terugblik op de eerste 200 patiënten.

‘120 mensen bleken geen ziekte van Lyme te hebben.

We vonden bij een groot deel daarvan een andere verklaring voor de klachten’, zegt oprichter Joppe Hovius.

Vermoeidheid, koorts, hoofdpijn. Iedereen voelt zich wel eens niet lekker. Dat maakt de ziekte van Lyme, zeker in de beginfase, erg moeilijk te herkennen. De veroorzaker van de ziekte, de bacterie Borrelia burgdorferi, wordt doorgegeven via een beet van een be­ smette teek. In de beginfase van de ziekte is een rode ring om zo’n tekenbeet een duidelijke aanwijzing voor besmetting. ‘Maar niet iedereen weet dat hij gebeten is door een teek, niet iedereen die besmet is krijgt zo’n ring, en vaak bevinden tekenbeten zich op moeilijk te inspecteren plekken’, zegt Joppe Hovius, internist-in­ fectioloog en oprichter van het Amsterdams Multidisci­ plinair Lymecentrum (AMLC). ‘Daarnaast kunnen de latere klachten van de ziekte van Lyme zo verschillend zijn dat de aandoening voor artsen niet altijd eenvoudig te herkennen is.’

In de latere fase van de ziekte kunnen huidafwij­ kingen, gewrichtsontstekingen of neurologische klachten ontstaan. Als niet op tijd wordt vastgesteld dat deze door de Borrelia-bacterie veroorzaakt worden, kunnen mensen hier lange tijd last van hebben. ‘Gelukkig is de ziekte van Lyme doorgaans goed te behandelen met antibiotica. Het merendeel van de mensen heeft daarna geen klachten meer.’ Dit geldt vooral voor degenen die vrij snel na de besmetting zijn behandeld. Een klein deel van de mensen die antibiotica kregen, houdt echter lang­ durige restklachten, zoals moeheid, hoofd- of spierpijn.

Het is voor artsen soms moeilijk om vast te stellen of het restklachten zijn, of dat het om een aanhoudende infec­ tie gaat.

De meeste patiënten die worden doorverwezen naar het AMC lopen al meer dan een jaar met klachten rond De belangrijkste manier om de ziekte van Lyme te diag­ nosticeren is door het bloed te testen op de aanwezig­ heid van antistoffen tegen de bacterie. ‘Er zijn twee problemen met deze methode.’ zegt Hovius. ‘De eerste paar weken na de besmetting heeft je lichaam nog geen antistoffen aangemaakt. De test kan dus negatief zijn, terwijl je wel degelijk de ziekte van Lyme hebt.’ Een ander probleem is dat vijf tot tien procent van de Ne­

7

derlanders antistoffen in zijn bloed heeft. ‘Dat wil niet zeggen dat ze daadwerkelijk op dat moment de ziekte van Lyme hebben. Veel mensen zijn ooit gebeten door een met Borrelia geïnfecteerde teek en hebben de ziek­ te doorgemaakt, al dan niet met klachten. Dat wil zeker niet altijd zeggen dat hun huidige symptomen daardoor veroorzaakt worden.’

Hoewel er de afgelopen jaren meer aandacht is voor de ziekte, voelen sommige patiënten zich onbegre­ pen en wijken sommigen zelfs uit naar het buitenland. In 2014 is er een motie aangenomen in de Tweede Kamer om de zorg voor patiënten met een verdenking op de ziekte van Lyme in Nederland te verbeteren.

Het AMC is van oudsher al begaan met de ziekte. Hovius zelf is er op gepromoveerd. Hij richtte eind 2011 het AMLC op, waarin specialisten van verschillende discipli­ nes zorg verlenen aan patiënten met een vermoeden op de ziekte van Lyme of een andere door teken overdraag­ bare aandoening. ‘De kracht van het centrum is dat het een samenwerkingsverband is tussen de afdelingen In­ fectieziekten, Kinderinfectieziekten, Medische Microbio­ logie, Neurologie, Dermatologie en Reumatologie. Deze samenwerking is belangrijk omdat de ziekte verschillen­ de organen kan aantasten. Bij het AMLC kijken, afhanke­ lijk van de klachten van de patiënt, verschillende me­ disch specialisten naar de lichamelijke problemen.’

Daarnaast is er een samenwerking met de polikliniek Somatisch Onverklaarbare Lichamelijke Klachten (SOLK-poli) van het VUmc om patiënten bij wie geen diagnose kan worden gesteld, of die langdurige rest­ klachten hebben na een behandelde ziekte van Lyme, te kunnen helpen.

Geen ziekte van Lyme

Het AMLC houdt zich uiteraard ook bezig met weten­ schappelijk onderzoek. Jeroen Coumou, promovendus bij de afdeling Infectieziekten, heeft recent een onder­ zoek gepubliceerd naar de eerste 200 patiënten die het AMLC bezochten. ‘We zien zowel patiënten met een verdenking van een actieve vorm van de ziekte als pati­ ënten die klachten houden na behandeling voor Lyme.

Daarnaast komen er patiënten voor een second opini­ on, waarbij de klachten en de testuitslagen soms lastig te interpreteren zijn’ ,zegt Coumou. De meeste patiën­ ten die worden doorverwezen naar het AMC lopen al meer dan een jaar met klachten rond.

AMC Magazine

Focus

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Joppe Hovius (links) en Jeroen Coumou.

Bij 120 van de 200 patiënten werd na uitgebreid onder­ zoek vastgesteld dat hun klachten waarschijnlijk niet werden veroorzaakt door de ziekte van Lyme. ‘De art­ sen sturen deze patiënten niet met een kluitje in het riet’, zegt Coumou. ‘Veertig procent van hen heeft uit­ eindelijk een andere diagnose gekregen. Dit waren uiteenlopende diagnoses, zoals spierreuma, gevolgen van een onopgemerkte beroerte of zelfs multiple scle­ rose. Ook diagnosticeerden de artsen andere infectie­ ziekten.’ De overige zestig procent was vaak al naar vier of vijf andere specialisten geweest. ‘Voor sommi­ gen van hen geldt dat we met de huidige medische kennis helaas niet weten wat de oorzaak van de klach­ ten is. In overleg met de patiënt verwijst het AMLC dergelijke patiënten met enige regelmaat naar de SOLK-poli in het VUmc. Daar wordt mensen onder andere geleerd hoe ze met hun klachten kunnen om­ gaan, om deze te verminderen.’

Wel ziekte van Lyme

De andere tachtig patiënten waren onder te verdelen in mensen met een actieve vorm van de ziekte van Lyme, mensen met restklachten na behandeling en een kleine groep waarbij de klachten mogelijk het gevolg waren van een onvoldoende behandelde Borrelia-infectie.

Degenen met een actieve vorm van de ziekte werden behandeld met antibiotica. De mensen met restklachten na eerdere behandeling kregen extra voorlichting over de ziekte en het beloop. ‘De klachten kunnen lang aan­ houden, ook na behandeling. Ze kunnen in golfbewegin­ gen ontstaan en weer afnemen’, zegt Hovius. ‘Wij ne­ men de tijd om dit met patiënten te bespreken. We hopen ze de tijd en aandacht te geven die ze nodig hebben.’

De moeilijkste groep zijn de patiënten met blij­ vende klachten na een eerdere antibioticakuur en een mogelijk onvoldoende behandelde Borrelia-infectie. ‘In deze groep hadden we drie patiënten die waarschijnlijk nog steeds de ziekte van Lyme hadden, en twaalf waar­

8

van dat waarschijnlijk het geval was. De meeste van hen waren in eerste instantie met niet geheel adequate anti­ biotica behandeld. De hele groep kreeg in het AMLC opnieuw medicijnen. Omdat dit een onderzoek achteraf is, en bij de patiënten niet een systematische follow-up is gedaan, kunnen we niet goed zeggen of deze aanpak effectief was.’

Daarnaast is er een anonieme enquête afgeno­ men bij alle patiënten die in twee willekeurige maanden in 2014 het AMLC bezochten. ‘Wij waren benieuwd naar de tevredenheid over de zorg’, zegt Coumou. ‘Op een schaal van 0 tot 10 scoorden we gemiddeld een 8,5.’

‘Doen we het goed? Of moeten we ze misschien anders behandelen?’

De ongeveer 600 patiënten die na deze eerste studie hun weg naar het Lymecentrum vonden, worden op dit moment in kaart gebracht. ‘Met de cijfers die hieruit komen, willen we kijken of er voorspellers zijn voor de diagnose ziekte van Lyme. Is er iets wat patiënten die uiteindelijk met Lymeziekte gediagnosticeerd worden gemeen hebben bij binnenkomst?’ Ook wil het centrum graag weten of aanvullende antibiotica echt werken bij de groep patiënten met blijvende klachten na een moge­ lijk onvoldoende behandelde Borrelia-infectie. ‘Doen we het goed? Of moeten we ze misschien anders behande­ len?’ Daarnaast gaat het AMC meewerken aan een groot onderzoek waarbij mensen met een actieve vorm van Lymeziekte worden gevolgd tijdens hun traject.

Behalve al dit klinische werk wordt er, onder andere door Coumou, ook veel gedaan in het laborato­ rium. ‘Er wordt gekeken hoe de ziekte ontstaat, en welke moleculaire interacties er zijn tussen de teek en de ­Borrelia-bacterie. We hopen met die kennis methoden te kunnen ontwikkelen om de ziekte van Lyme te voorko­ men.’

februari 2015

Wetenschap kort

Leren publiceren In februari verschijnt de eerste editie van AMSj, het Amsterdam Medical Student Journal, een wetenschappe­ lijk tijdschrift voor én door genees­ kundestudenten. Het peer-reviewed, open-access tijdschrift zal vier keer per jaar online uitkomen. In eerste instantie kunnen alleen geneeskunde­ studenten van het AMC en het VUmc er hun onderzoeksresultaten publice­ ren.

AMSj is opgericht om studenten al vroeg in aanraking te laten komen met het schrijven voor wetenschappelijke tijdschriften. Ze maken kennis met het complete proces van artikelen maken, inclusief kritisch commentaar krijgen en stukken herschrijven. De artikelen zullen vooral voortkomen uit het werk voor hun bachelorthesis of hun rese­ arch tijdens de wetenschappelijke stage. Maar er is ook plek voor bij­ zondere casuïstiek of een overzicht van relevante literatuur rond een klinisch probleem. De drempel voor publicaties ligt wat lager bij het we­ tenschappelijke studentenblad.

Voor het beoordelen (reviewen) van de aangeboden artikelen zijn twintig tandems geformeerd van een ervaren arts of onderzoeker plus een student, verdeeld over het AMC en het VUmc. Deze bestrijken zo veel mogelijk medische disciplines.

De ambities van AMSj zijn niet ge­ ring: volgens de oprichters is het project pas geslaagd als het blad een impactfactor heeft en in de Pub­ Med-database staat. Dat maakt het nog aantrekkelijker om in het tijd­ schrift te publiceren. En als dat een­ maal loopt, hopen de bedenkers dat straks ook studenten van andere medische faculteiten in AMSj willen staan.

Defibrillator met minder bijwerkingen Jonge mensen met erfelijke hartritme­ stoornissen krijgen vaak een implan­ teerbare cardioverter defibrillator (ICD) die met een stroomstoot het hart weer in het juiste ritme brengt.

Dat gaat gepaard met veel complica­ ties. Een nieuw type ICD vermindert het aantal bijwerkingen. Dat blijkt uit het proefschrift van Louise Olde Nordkamp, die 30 januari is gepromo­ veerd.

De promovenda zocht uit hoe je de behandeling kan verbeteren van pati­ ënten met een genetische afwijking die op jonge leeftijd al tot plotse hartdood kan leiden. Een mogelijke aanpak is het plaatsen van een ICD, wat tot beduidend minder sterfte leidt. Olde Nordkamp geeft handvat­ ten om het risico dat patiënten met een erfelijke hartritmestoornis lopen, beter in te schatten, zodat de defibril­ lator minder vaak onterecht geplaatst wordt. Zo’n ICD, een kastje met bat­ terij, waaruit een draad komt die door een ader het hart in gaat, geeft name­ lijk vaak bijwerkingen. Zeker bij jonge patiënten gaat zo’n draad niet levens­ lang mee: hij kan breken of verslijten.

Ook kunnen er bacteriën op gaan zitten. Dan is vervanging nodig, en dat is risicovol omdat de draad door littekenweefsel kan zijn vastgegroeid aan de bloedvatwand.

Een nieuw type defibrillator, de sub­ cutane ICD, vermindert deze risico’s.

Hierbij wordt de draad namelijk niet in maar óp het hart geschoven. Hij bevindt zich vlak onder de huid. Een vastzittende draad kan dan zonder veel problemen verwijderd worden en het risico op breken is vrijwel nihil.

Het inbrengen van het nieuwe type ICD is bovendien veel eenvoudiger en de patiënt mag sneller naar huis.

Kauwgom na darmoperatie Het kauwen van kauwgom voor en na een darmoperatie leidt tot minder complicaties. Patiënten herstellen bovendien sneller. Dat blijkt uit een studie van artsen uit het Eindhovense Catharinazie­ kenhuis in samenwerking met het AMC en het UMC Maastricht.

Onlangs publiceerden zij hierover in het British Journal of Surgery.

Na een buikoperatie werken de darmen niet meer zo goed. Er wordt dan gesproken van postoperatieve ileus (POI). De spieren van de darmwand die normaal voor voorstuwing van de inhoud zorgen, trekken niet meer samen. Daardoor kan voedsel het li­ chaam niet als ontlasting verlaten, wat tot ernstige klachten en een levensgevaarlijke situatie kan leiden. Patiënten moeten hierdoor langer in het ziekenhuis blijven na hun operatie.

Waarschijnlijk is een ontsteking van de darm – die flink geïrriteerd is door de ingreep – de oorzaak van de verminderde darmwerking.

Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat het onderdruk­ ken van die ontstekingsreactie tot verkorting van de postoperatieve ileus leidt. Sindsdien proberen onderzoekers dat voor elkaar te krijgen door het zenuwstelsel op verschillende manieren te stimu­ leren (elektrisch en door medicijnen). Omdat kauwgom kauwen het autonome zenuwstelsel activeert, onderzochten artsen uit Eindhoven, Amsterdam en Maastricht het effect op POI. Van de 120 patiënten die meededen aan de studie, kregen er 62 een pleister opgeplakt met het (onjuiste) verhaal dat daar stoffen in zaten die het zenuwstelsel activeren. De rest kauwde kauwgom vanaf drie uur voor de buikoperatie tot aan het moment dat ze weer gingen eten.

Ruim een kwart van de kauwgomkauwers kreeg POI, tegen bijna de helft van de pleistergroep. Bij de pleistergroep waren tien her­ operaties nodig (bijvoorbeeld vanwege lekkages) en bij de kauw­ gomkauwers twee. Deze laatste groep herstelde bovendien sneller en met minder pijn omdat de darmen sneller op gang kwamen. Zij hadden ook minder ontstekingsstoffen in het bloed.

Conclusie: kauwgom kauwen is een veilige en eenvoudige behan­ deling om POI te verminderen. Hoe dat precies inwerkt op het zenuwstelsel, konden de onderzoekers echter niet zeggen.

Foto: Corbis

Foto: Lola & Bek/ImageZoo/Corbis Foto: Afdeling Cardiologie AMC

9

AMC Magazine

Nodding syndrome

Foto: Yannick Tylle/Corbis

Zoektocht naar oorzaak knikkebollen

Duizenden kinderen in centraal Afrika veranderen tussen hun vijfde en ­vijftiende in korte tijd in zombie-achtige patiënten met groeiachterstanden, ­epileptische aanvallen en een apathische staat van bewustzijn. De oorzaak hiervan is een raadsel. AMC-hoogleraar ­Michaël Boele van Hensbroek leidt een speurtocht naar de bron van de mysterieuze ziekte. Door Tim van den Berg

Een veertienjarige jongen uit Soedan ligt op de grond na een epileptische aanval veroorzaakt door de knikkebolziekte.

Het televisieprogramma Nieuwsuur zond vorig jaar een aangrijpende reportage uit vanuit Zuid-Soedan. Te zien was hoe kinde­ ren met een holle blik in hun ogen door een Afrikaans dorp slenterden, op de grond lagen alsof ze verlamd waren en kwijlden tijdens een epileptische aanval. Wat ze hadden? Het ‘nodding syndrome’, een term bedacht door de lokale bevolking bij gebrek aan een duidelijke oorzaak, en in de Nieuwsuur-reportage vertaald als ‘de knik­ kebolziekte’. De ziekte ontstaat bij kinderen tussen de vijf en vijftien jaar en begint met het steeds vaker knikken van het hoofd, alsof ze constant in slaap vallen. In veel gevallen verergeren de verschijnselen daar­ na. Veel patiënten lijken in een andere we­

10

reld te leven en overlijden soms door zo­ maar een vuur of rivier in te lopen. Het nodding syndrome treft vooral Zuid-Soe­ dan, waar naar schatting duizenden men­ sen aan de ziekte lijden.

De tv-reportage bewoog het minis­ terie van Ontwikkelingssamenwerking ertoe om een miljoen euro beschikbaar te stellen voor onderzoek naar de oorzaak, het be­ loop en de prevalentie van de ziekte in Zuid-Soedan. ‘Dit land is belangrijk voor het westen’, aldus Michaël Boele van Hens­ broek, kinderarts en hoogleraar Global Child Health in het AMC. ‘Het is pas een paar jaar onafhankelijk van Soedan en nog wat instabiel. Toch zitten er al veel wester­ se ambassades.’ Zuid-Soedan is ook het

land waar de knikkebolziekte momenteel oprukt. ‘In de jaren zestig werden er geval­ len van de aandoening in Tanzania gerap­ porteerd en de afgelopen decennia ook in Oeganda, maar daar neemt het aantal pati­ ënten af. In Zuid-Soedan lijkt het aantal gevallen echter toe te nemen. Geschat wordt dat de knikkebolziekte er al achtdui­ zend slachtoffers heeft gemaakt. ‘Maar of dat aantal klopt, weten we niet zo goed’, zegt Boele van Hensbroek. ‘Dat is een van de dingen die we gaan onderzoeken.’

Bloed en hersenvocht

De hoogleraar voert het onderzoek uit sa­ men met het Koninklijk Instituut voor de Tropen in Antwerpen en een lokale onaf­

februari 2015

hankelijke hulporganisatie. Deze NGO stuurt verpleegkundigen langs alle huishou­ dens binnen de Western Equatorial State, een provincie in Zuid-Soedan met ongeveer tweehonderdduizend inwoners en een ge­ schat aantal van zesduizend patiënten met de knikkebolziekte. Patiënten worden door de verpleegkundigen meegenomen naar een arts, die hen onderzoekt en bloed en hersenvocht afneemt. Dit wordt naar het AMC gestuurd, waar microbiologen met behulp van moderne moleculaire technie­ ken (sequencing) zullen zoeken naar moge­ lijke verwekkers in het hersenvocht van de kinderen. Boele van Hensbroek: ‘Dit deel van het onderzoek staat onder leiding van professor Menno de Jong, hoofd van de afdeling Medische Microbiologie. Hij heeft ook onderzoek gedaan naar de oorzaak van SARS en andere emerging infectious diseases.’

Boele van Hensbroek verwacht dat de methode een oorzaak boven water haalt, aangezien patiënten met de knikkebolziekte vooral met neurologische problemen lijken te kampen. Naast het hersenvocht wordt ook het bloed van de patiënten geanaly­ seerd. De witte bloedcellen die hierin te vinden zijn, kunnen ook de nodige informa­ tie geven. Ze reageren namelijk anders op een virus dan op een parasiet, en weer anders op een bacterie. Door de activatie van de witte bloedcellen te analyseren, kan (als het onderzoek naar het hersenvocht niets oplevert) toch de oorzaak worden gevonden. Mochten zowel het hersenvocht als het bloed van de patiënten geen gehei­ men prijsgeven, dan kijken de onderzoekers naar alle mogelijke oorzaken. ‘Dan zullen we patiënten en familie uitgebreid bevragen en urine en ontlasting analyseren. Dat zal een bulk aan labwerk worden, waarvan we het meeste in het AMC zullen doen. Maar hopelijk is dat niet nodig en vinden we al in de eerste fase een infectie-oorzaak.’ Een van de heersende theorieën is de link met onchocerciasis, ofwel rivierblindheid. Rela­ tief veel patiënten met de knikkebolziekte dragen antistoffen bij zich voor deze infec­ tieziekte, die wordt overgebracht door de zwarte vlieg. ‘Dat wijst erop dat veel “nod­ ders” in contact zijn geweest met rivier­ blindheid’, aldus Boele van Hensbroek.

‘Misschien dat de zwarte vlieg ook de oor­ zaak (verwekker) van knikkebolziekte met zich meedraagt. Maar er zijn genoeg ande­ re theorieën: het eten van beschimmeld graan, vitaminetekorten of gifresten van chemische wapens. Wij houden vooralsnog een open blik. Het kan van alles zijn.’

In totaal wordt tijdens onderzoek het

11

Foto: Yuan Qing/Xinhua Press/Corbis

Nodding syndrome

bloed- en hersenvocht van driehonderd patiënten met knikkebolziekte geanaly­ seerd. Daarnaast worden de patiënten anderhalf jaar gevolgd. ‘Zo hopen we een beter beeld te krijgen van het beloop van de ziekte’, zegt Boele van Hensbroek. ‘Hoe snel verslechtert de gezondheid bijvoor­ beeld? En hoeveel patiënten overlijden daadwerkelijk door de aandoening?’ Voor elke patiënt met de knikkebolziekte worden in het onderzoek twee controlepersonen meegenomen die niet aan de ziekte lijden: een broer of zus uit hetzelfde gezin en een leeftijdsgenoot uit hetzelfde dorp. In totaal worden dus negenhonderd personen ge­ volgd. ‘We gaan daarmee sowieso veel leren over de aandoening. Er is eerder wel een bescheiden onderzoek gedaan door het Amerikaanse Centre of Disease Control (CDC), onder honderd patiënten. Daar is nog niet een heel duidelijk beeld uitgeko­ men van de ziekte.’

‘Ze leken dwars door me heen te kijken en waren heel onrustig.

Het was niet mogelijk om contact met ze te krijgen’ Een derde component van het onderzoek is het geven van voorlichting aan de lokale bevolking. Sommige kinderen met knikke­ bolziekte worden verstoten door hun fami­ lie omdat ze behekst zouden zijn. ‘Er is veel bijgeloof in die regio’, weet Boele van Hensbroek. ‘Soms worden mensen met epilepsie al verstoten. Door uitleg te geven over de knikkebolziekte hopen we de ver­ zorging van patiënten te verbeteren.’ De

hoogleraar Global Child Health verwacht zelf in februari af te reizen naar het platte­ land in Zuid-Soedan. In de hoofdstad Juba zag hij eerder al patiënten met de knikke­ bolziekte. ‘Dat maakte indruk. Ze leken dwars door me heen te kijken en waren heel onrustig. Het was niet mogelijk om contact met ze te krijgen. Ook hadden ze geen controle meer over hun urine of ont­ lasting. Het is een dramatische ziekte met weinig vergelijkingen. Het enige waar de symptomen mij een beetje aan doen den­ ken zijn metabole stapelingsziekten, waar­ bij het lichaam de afvalstoffen uiteindelijk niet meer kwijt kan. Deze patiënten laten vaak ook een gestage neurologische ach­ teruitgang zien. Stapelingsziekten zijn ech­ ter heel zeldzaam, terwijl de knikkebolziek­ te in Zuid-Soedan een groot probleem vormt.’

Te gevaarlijk

De studie naar de knikkebolziekte is in ja­ nuari gestart. De eerste samples met bloed en hersenvocht moeten aan het begin van de zomer binnenkomen. Boele van Hens­ broek hoopt dat de eerste fase, het analy­ seren van bloed en hersenvocht, begin 2016 is afgerond met een duidelijke aanwijzing voor de oorzaak. Oorlog in het onderzoeks­ gebied kan echter roet in het eten gooien.

‘Dat is niet ondenkbaar. Zuid-Soedan is nog geen stabiel land. Vorig jaar woedde er een hevige strijd tussen de twee grootste etni­ sche groepen in het land. De situatie is nu weer rustig, maar de kwestie tussen die groepen is nog niet echt opgelost. Dat is een bedreiging voor het onderzoek. Ik heb vaker meegemaakt dat een studie moest worden stilgelegd omdat de situatie te ge­ vaarlijk werd. Helaas is dat onderdeel van mijn werk.’

AMC Magazine

‘ICT kan routine vervangen’ In gesprek met prof. dr. Leonard Witkamp Door Rob Buiter

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Interview

Interview

‘Te veel werk van medisch specialisten berust op routine’, stelt Leonard Witkamp.

‘Met hulp van informatie- en communicatie­­technologie kun je die taken efficiënter aanpakken.’ Witkamp mag die stelling als hoogleraar Telemedicine gaan bewijzen.

‘Eigenlijk hoop ik dat de term “Telemedicine” binnen de kortste keren zal verdwijnen’, zegt Leonard Witkamp, koud een maand nadat hij in het AMC is aangesteld als ‘s lands eerste hoogleraar met die leerstoel. ‘Vraag maar eens rond onder de jongere generaties: wie heeft het nu nog over telebankieren of over teleshopping? Je doet gewoon je bankzaken en je winkelt. En – ja, duh! – ­natuurlijk doe je dat voor een belangrijk deel online.

Want waarom zou je voor eenvoudige bankzaken naar een apart gebouw moeten, of formulieren in een enve­ lop doen om die door de regen naar een brievenbus te gaan brengen?’

Witkamp noemt het de stille revolutie van de informatie- en communicatietechnologie. ‘De ICT heeft ons leven in een paar decennia, bijna zonder dat we erbij stil hebben gestaan, drastisch veranderd. Ik zie geen reden waarom dat niet ook in de zorg kan gebeu­ ren. Voor veel handelingen in de zorg is het toch hele­ maal niet noodzakelijk dat je naar een dokter toe moet, laat staan naar een groot, duur ziekenhuis? Net als je bankzaken is de zorg voor een groot deel tijd- en plaats­ onafhankelijk te maken.’

‘Begrijp me goed’, nuanceert Witkamp meteen, ‘een belangrijk deel van de zorg is natuurlijk mensenwerk en is gebaat bij persoonlijk contact tussen een arts en een patiënt. Maar maak je geen illusies. Een groot deel van het werk van medisch specialisten, en ook van huis­ artsen en andere zorgverleners, berust op routine. Als praktiserend dermatoloog was ik te veel tijd kwijt met het aanstippen van wratten of andere klusjes die ik ook aan een goedkoper opgeleide praktijkondersteuner had kunnen overlaten. In die gevallen had het volstaan als ik een foto op mijn beeldscherm had gekregen, aan de hand waarvan ik had kunnen beoordelen of ik die patiënt echt zelf had moeten zien of niet.’

Het was vanuit die verbazing over het aandeel routine in zijn dagelijkse klinische praktijk, dat Witkamp in 2000 zijn bedrijf KSYOS oprichtte. Samen met een tiental collega’s runt hij nu een zorgorganisatie met nul spreekkamers en even zoveel witte jassen in een kanto­ rencomplex in Amstelveen. ‘Naast die directe collega’s werken we inmiddels met 4.500 huisartsen en 2.500 medisch specialisten door het hele land. Via tele­ medicine delen zij niet alleen foto’s van wratten of ande­ re plekjes op de huid online, maar beoordelen zij ook

13

Professor Leonard Witkamp (Zeist, 1960) studeerde geneeskunde aan de VU en promoveerde als dermatoloog aan het AMC. In 2000 hing hij zijn witte jas definitief aan de kapstok en richtte hij KSYOS Telemedisch Centrum op. Sinds 1 december 2014 is Witkamp één dag in de week bijzonder hoogleraar Telemedicine in het AMC.

ECG’s via telecardiologie, foto’s van de netvliezen van diabetespatiënten in de teleoogheelkunde, of uitdraaien van de spirometer via telelonggeneeskunde.’

‘De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie raadde haar leden letterlijk af om mee te werken’ Als Witkamp eerlijk is, weet hij eigenlijk wel waarom de telemedicine nog niet dezelfde vlucht heeft genomen als telebankieren. ‘De zorg is een conservatieve wereld.

Toen wij een nieuwe dienst hadden opgezet om via teledermatoscopie op afstand de huid van iemand met een moedervlek te beoordelen, stond de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie meteen op de achterste benen. Zij raadde haar leden letterlijk af om daaraan mee te werken. Inmiddels heb ik op wetenschappelijke gronden kunnen laten zien dat zo’n scopie echt door de huisarts kan worden gedaan, die vervolgens de specialist via telemedicine kan consulte­ ren. Het aantal verwijzingen naar de tweede lijn en daarmee de kosten van de zorg kunnen daarmee dras­ tisch worden beperkt.’

Toch noemt Witkamp vreemd genoeg ook de zorgverzekeraars nog als een blok aan zijn been in de vaart der ICT. ‘Ik kan laten zien dat het aantal verwijzin­ gen en vooral ook het aantal dure verrichtingen door specialisten drastisch omlaag kan met behulp van slim­ me ICT. Maar de zorg is nu zo gefinancierd dat de verze­ keraars niet zomaar een deel van de koek die zij met de ziekenhuizen hebben uitonderhandeld naar zo’n stelletje branieschoppende zorgvernieuwers kunnen schuiven.

Dat heeft dus tijd nodig.’

Als nieuwe hoogleraar op de afdeling Klinische Informatiekunde wil Witkamp zich ook gaan richten op onderzoek naar bruikbare gezondheids-apps. ‘De apps die nu circuleren, zijn óf niet serieus te nemen, of ze zijn alleen maar geschikt voor, bij wijze van spreken, een beperkte groep hoger opgeleide diabetespatiënten met te veel tijd en geld. Daarin hoop ik samen met een aantal aan te stellen promovendi, verbetering te kunnen bren­ gen.’

AMC Magazine

Verpleegkundig onderzoek

Illustratie: Herman Geurts

Hoe kun je de patiëntenzorg beter organiseren? Verplegingswetenschapper Catharina van Oostveen beet zich in dit vraagstuk vast. Ze vond een model waarmee je de zorgzwaarte kunt vaststellen, iets wat nu niet goed lukt in de Nederlandse ziekenhuizen. Maar de acceptatie op de werkvloer blijft uit.

Door Irene van Elzakker.

Gestrand op de werkvloer Het gebeurt niet vaak dat een verpleegkun­ dige promoveert. En al helemaal niet met onderzoek dat op organisatorisch niveau plaatsvindt. Wat dat betreft is Catharina van Oostveen een pionier. Haar promotie­ traject was op zijn zachtst gezegd ‘hobbe­ lig’. Ze kreeg er vorig jaar de ‘Brilliant Failure Award – Health’ voor van ZonMw, een onderscheiding die wetenschappers stimuleert om hun mislukkingen te delen omdat daar veel van te leren valt.

Van Oostveen voerde diverse stu­ dies uit om ziekenhuisbestuurders, mana­ gers en zorgprofessionals te voorzien van geschikte middelen en maatstaven om de zorg efficiënter te organiseren. Die hebben er namelijk een hele kluif aan om zorgvraag en -aanbod op elkaar af te stemmen. De promovenda ontwikkelde onder andere een model dat aan de hand van de karakteristie­ ken van een patiënt voorspelt hoeveel zorg deze nodig heeft. Ze begon met een model voor de afdeling Chirurgie. Chirurgen, ver­ pleegkundigen en paramedici hielden er met behulp van een PDA bij hoeveel tijd zij direct en indirect besteedden aan een pati­ ënt. Deze tijd werd omgerekend naar kos­ ten. Verder werd informatie meegenomen over medicatiegebruik tijdens opname, complicaties, andere ziektes van de patiënt, behandelend specialisme en leeftijd. Het model verklaarde 56 procent van de varia­ tie in zorgvraag van de patiënten.

Toen het tijd werd om het model in

14

een bredere klinische setting te testen, ging het mis. ‘De bedoeling was om een studie op te zetten die in meerdere ziekenhuizen zou gaan lopen’, vertelt Van Oostveen.

Maar de uitvoering kwam niet van de grond omdat medewerkers die met het model aan de slag moesten, het nut van de studie niet inzagen. ‘Het doel van het onderzoek was te abstract. Daarnaast blijken bij verpleeg­ kundigen kennis, vaardigheden en attitude voor het meewerken aan onderzoek nog onderontwikkeld. De nadrukt ligt op de directe patiëntenzorg en er wordt nog wei­ nig gefaciliteerd op operationeel niveau voor deelname aan onderzoek. Bovendien helpt de werkdruk ook niet mee.’

Hele last

Om dezelfde redenen kwam een ander model – RAFAELA – evenmin van de grond. Dit Finse systeem voor personeels­ planning berekent op basis van de zorg­ vraag de zorgzwaarte, zeg maar hoeveel tijd de zorg voor een patiënt kost en hoe­ veel personeel je in moet zetten om goede kwaliteit te kunnen leveren. RAFAELA bleek waardevol en goed bruikbaar in Nederland.

Maar op de werkvloer werd het systeem niet geaccepteerd. ‘Verpleegkundigen vin­ den registreren al een hele last, zij zien RAFAELA vooral als een extra verzwaring daarvan. Ze willen het liefst een checklist: hoeveel drains en infusen heeft een patiënt nodig? Maar dat zegt alleen iets over de

complexiteit van de zorg, niet hoe zwaar de zorg is. Als je alleen naar complexiteit kijkt, doe je jezelf tekort’, stelt Van Oostveen. ‘En ondertussen is er nog steeds vraag naar een instrument dat de zorgzwaarte be­ paalt.’

Daarmee wordt RAFAELA niet op­ gegeven. ‘Hier zit tien jaar research achter, het is bewezen dat het betrouwbaar is. We gaan kijken of het systeem op een laag­ drempelige manier kan worden ingevoerd.’

De les die Van Oostveen uit dit alles trok: ‘Om ze warm te laten lopen voor dit soort onderzoek, moeten we verpleegkundigen faciliteren bij deelname hieraan. Ook moe­ ten we ze duidelijk maken wat zijzelf en de patiënten er aan hebben. Ze krijgen een tool in handen waarmee ze onderbouwd kunnen zeggen: deze patiënt kunnen we erbij hebben zonder dat het ten koste gaat van de zorgkwaliteit.’

‘Daarnaast helpt het als de tool multidisciplinair gedragen wordt, omdat ook op dit punt artsen en verpleegkundigen samenwerken. Een proactieve houding van verpleegkundigen en een goed rolmodel dat het voortouw neemt, zouden hen daar­ bij kunnen helpen. Ook de organisatie zelf moet aan de slag. Die verwacht namelijk dat verpleegkundigen professioneler wer­ ken – meedoen aan onderzoek hoort daar­ bij. Dat vergt visie en strategie.’

februari 2015

Fondsenwerving

Schaatsen voor een promovendus Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Geld voor een promotieonderzoek is niet meer zo vanzelfsprekend. Steeds vaker bedenken onderzoekers originele methoden voor fondsen­werving om een promotie uit de ­startblokken te krijgen. Zo hopen orthopeden en trauma-chirurgen volgende maand geld bij elkaar te schaatsen en te fietsen op een Fins meer. Door Marc van den Broek

Skate for Science heet het project dat in het AMC is geboren. Student Diederik Meijer is de voorzitter van het organisatiecomité, opgezet vanuit het traumaplatform, om de orthopeden en trauma- chirurgen (al dan niet in spe) veilig door de winterkou van centraal Finland te loodsen. ‘Het is echt een uitdaging’, zegt Meijer. ‘Dat willen we ook, we maken het ons niet makkelijk. We gaan het uiterste van onszelf vragen.’

Bij de plaats Kuopio, ongeveer 350 kilometer ten noordoosten van Helsinki, wordt de oudste schaatsmarathon van Fin­ land gehouden. Veel Nederlandse schaats­ liefhebbers gaan erheen als de winter in de lage landen het laat afweten. In dit gebied van Finland is ijs verzekerd. De gemiddelde temperatuur in februari is ‘s nachts 20 gra­ den onder nul en overdag loopt het kwik niet verder op dan tot -5 graden Celsius.

Jaap Edenbaan

‘De bedoeling is dat we op zaterdag 21 februari met ongeveer zestig deelnemers – artsen en artsen in opleiding uit veertien ziekenhuizen verspreid over Nederland – gaan meedoen aan de schaatstocht over 200 kilometer’, vertelt Meijer. ‘Daarvoor zijn we al keihard aan het trainen. Elke zon­ dag zijn we actief op de Amsterdamse Jaap Edenbaan.’

De niet-schaatsers kunnen een tocht op de mountainbike doen. Voor het eerst rijden er tijdens de Finland Ice Marathon

15

ook fietsers op het ijs. Hun mountainbikes hebben speciale banden met spijkertjes erin om grip te houden op de gladde onder­ grond. De schaatsers staan onder leiding van traumachirurg prof. Carel Goslings, de fietsploeg wordt geleid door hoogleraar Orthopedie prof. Gino Kerkhoffs, beiden afkomstig uit het AMC.

200 duizend euro

Behalve het sporten in de kou is er een wetenschappelijk congres, ‘Challenges in Trauma’, waar de uitdagingen voor zowel de traumatologie als de orthopedie aan bod komen. Deze bijeenkomst begint op 19 fe­ bruari in Amsterdam. De volgende dag vliegt de ploeg naar Kuopio waar ’s avonds het congres zijn vervolg beleeft. Zaterdag is de dag van de uitputtingsslag en zondag de terugreis.

De deelnemers betalen de reis (cir­ ca duizend euro per persoon) zelf. Meijer: ‘We hopen dat dit project zo aansprekend is voor sponsoren dat ze ons gaan onder­ steunen. In ruil daarvoor komen ze in het programmaboekje van het symposium, met hun naam op de sportkleding of wat we verder verzinnen.’ Het streefbedrag is 200 duizend euro, voldoende om een promo­ vendus vier jaar aan de gang te houden.

De lat ligt hoog, erkent Meijer. ‘Dit is de eerste keer, we gaan dit vaker doen.

Dus als we het bedrag niet halen, hebben we een basis waarmee het de volgende

keer wel lukt om voldoende geld bij elkaar te schrapen.’ Meijer had zelf in aanmerking willen komen voor zo’n beurs. De student geneeskunde (25) is al begonnen aan zijn promotietraject en heeft als ambitieus doel zijn artsexamen én zijn proefschrift over ongeveer anderhalf jaar af te ronden. ‘Nu betalen de studiefinanciering en mijn ou­ ders de promotie. Ik doe het onderzoek in mijn eigen tijd naast mijn co-schappen.’

Het is volgens hem moeilijk om geld te krijgen voor onderzoek in de orthopedie.

Onderwerpen als hart- en vaatziekten en kanker doen het beter. ‘Vandaar dat we ons lichamelijk gaan afmatten in de hoop wat financiering los te krijgen.’

Breuk in de enkel

Het onderzoek van Meijer zou een prima besteding zijn van het in de kou bij elkaar geschaatste en gefietste geld. ‘Ik onderzoek een breuk in de enkel waarvan niet goed bekend is wat ermee moet gebeuren: ­fixeren of niet fixeren.’ De nieuwe promo­ vendus die na deze actie mogelijk aan de slag kan gaan, zal zich ook moeten storten op de enkel, dat is al afgesproken. Het is een ingewikkeld gewricht waaraan nog veel te onderzoeken en te ontdekken valt.

AMC Magazine

De aap die kan blozen nr. 14

Hamertje tik

Bijschriftaszbhjnkl

Wat maakt ons mens? In welke opzichten springen we er Êcht uit binnen het dierenrijk? Wetenschapsjournalist Govert Schilling onderneemt een achttiendelige zoektocht naar ­onderscheid en uniciteit.

16

februari 2015

De aap die kan blozen nr. 14

Ooit maakte ‘werktuiggebruik’ deel uit van de definitie van ‘de mens’. Maar bij dieren komt het ook voor.

Volgens archeoloog Marco Langbroek was de evolutie ons gewoon wat gunstiger gezind, met dank aan het Himalaya-gebergte.

Hij ligt lekker in de hand. Een enigszins langwerpige, platte vuursteen met scherpe randen. Ongeveer tien centimeter lang, half zo breed en een paar centimeter dik. Een paar honderd gram weegt hij. Mijn vingers slui­ ten zich eromheen. Ze vinden grip in de ondiepe kuiltjes aan de rand, ontstaan doordat daar steensplinters vanaf zijn geslagen. Zo moet een vroege mensachtige in Zuid-Engeland hem ook vastgehouden hebben, een paar honderdduizend jaar geleden. Klaar om er een dier mee te slachten, of vlees van een kadaver af te snijden. Een vuistbijl – daar kun je dingen mee doen die met je blote handen niet lukken. Een werktuig.

Bij werktuigen denken we tegenwoordig aan hamers, nijptangen, boormachines of kettingzagen. Maar dat is allemaal recente nieuwlichterij; dat soort werktui­ gen bestaat pas een paar duizend jaar. Nee, dan de vuistbijl – die is bijna twee miljoen jaar in gebruik ge­ weest. Een succesvoller werktuig is ondenkbaar. Hon­ derdduizenden exemplaren zijn er al gevonden; honder­ den miljoenen liggen er nog onontdekt in de bodem. En vuurstenen werktuigen zijn ook in onze westerse samen­ leving pas verrassend recent van het toneel verdwenen: oogchirurgen maakten tot midden vorige eeuw nog ge­ bruik van vuurstenen mesjes – scherper en slijtvaster krijg je ze bijna niet.

Op die manier beschouwd zijn veel dieren ook werktuiggebruikers – een inzicht dat eigenlijk pas sinds een paar decennia bestaat Werktuiggebruik valt niet heel precies te definiëren, zegt archeoloog Marco Langbroek, maar je zou het kunnen omschrijven als ‘het maken, modificeren en gebruiken van een mobiel object om iets gedaan te krijgen’. Op die manier beschouwd, zijn veel dieren ook werktuiggebrui­ kers – een inzicht dat eigenlijk pas sinds een paar de­ cennia bestaat. ‘Tot in de jaren zestig van de vorige eeuw maakte het hele concept nog deel uit van de defi­ nitie van de mens,’ zegt Langbroek. ‘Mensen werden omschreven als rechtoplopende primaten die werktuigen gebruiken.’ Inmiddels is wel duidelijk dat er geen sprake is van een uniek menselijk kenmerk, hoewel het bij Homo

17

sapiens wel een beetje is doorgeschoten.

Langbroek werkte tot voor kort als postdoc aan de afdeling Geoarcheologie van de Faculteit Aard- en Levenswetenschappen van de Vrije Universiteit van Am­ sterdam. In juli 2014 werd de afdeling als gevolg van bezuinigingen en reorganisatie echter opgeheven; de paleolithisch archeoloog – met een grote belangstelling voor ‘paleoneurologie’, het onderzoek aan structuur en functioneren van de hersenen van vroege mensachtigen – is op zoek naar een nieuwe baan en probeert als vrij­ gevestigd onderzoeker zijn publicatiescore op peil te houden. ‘Dat valt niet mee,’ zegt hij vanonder de brede rand van zijn Indiana Jones-hoed. ‘Online gekocht op een speciale Amerikaanse site. Tijdens veldwerk heb ik er ook altijd een op.’

Van veldwerk is natuurlijk geen sprake als we onder begeleiding van Luc Amkreutz een van de depots van het Leidse Rijksmuseum van Oudheden binnenstap­ pen. Hier liggen de artefacten gewoon voor het oprapen, netjes genummerd en gelabeld in laden. Trots wijst de conservator van de collectie Nederland Prehistorie op enkele vondsten van Eugène Dubois, de ontdekker van de Java-mens, maar daar komen we niet voor. Behalve de Engelse vuistbijl, afkomstig uit Moortown in Dorset, haalt Amkreutz een aantal veel oudere ‘werktuigen’ te­ voorschijn: primitieve chopping tools uit de Tanzaniaanse Olduvai-kloof, gevonden en aan het museum geschonken door amateur-paleoantropoloog Herman van der Made.

Met een leeftijd van circa 1,8 miljoen jaar zijn het de oudste voorwerpen in de museumcollectie.

Een vuistbijl was in een paar minuten gemaakt; na gebruik werden ze meestal achtergelaten Het succesverhaal van de stenen werktuigen begon ech­ ter al zo’n achthonderdduizend jaar eerder, vertelt Lang­ broek. ‘Ongeveer 2,6 miljoen jaar geleden werden er al stenen bewerkt. In de omgeving van het Turkanameer zijn zogeheten afslagen uit die periode gevonden. Die hadden een scherpe rand, waar je mee kon snijden. Ook de oudste snijsporen op botten dateren uit diezelfde tijd.’ De restbrokken werden trouwens ook als werktuig

AMC Magazine

De aap die kan blozen nr. 14 gebruikt, bijvoorbeeld om botten open te kraken zodat je bij het merg kon komen. Vrij primitief allemaal, maar wel doeltreffend.

Gek genoeg is er niet goed bekend wie de ge­ bruikers van die alleroudste werktuigen waren. ‘Je vindt helaas nooit een hominide-fossiel met een vuistbijl in z’n hand’, zegt Langbroek met onderkoelde humor. ‘Er zijn sowieso maar weinig fossielen gevonden uit die periode, dus er valt niet veel met zekerheid over te zeggen. Het zou om de eerste mensachtigen uit het genus Homo kunnen gaan, maar ook om vertegenwoordigers van de Australopithecus-lijn.’ Die ‘zuidelijke aap’ stierf circa twee miljoen jaar geleden uit, en over de gebruikers van de recentere Olduvai-vuistbijlen bestaat dan ook meer consensus. ‘Homo erectus bleef in die periode eigenlijk als enige over.’

Vele honderdduizenden jaren bleef het basisidee van de vuistbijl vrijwel onveranderd: een platte, puntige steen, met twee licht bollende zijden en met een doorlo­ pende scherpe werkrand. ‘Uitstekend geschikt om bees­ ten te slopen’, zegt Langbroek. ‘De meeste zijn vrij handzaam, maar er zitten ook echt joekels tussen.’ Dat het er zo veel zijn, hoeft volgens hem geen verbazing te wekken. Een vuistbijl was in een paar minuten gemaakt; na gebruik werden ze meestal achtergelaten. Eén indivi­ du maakte er misschien wel een paar duizend in zijn hele leven. Dat zijn er heel wat in anderhalf miljoen jaar.

Er bestaat een speculatieve theorie dat platte vuistbijlen soms ook gebruikt werden als projectiel, om vanaf vrij grote afstand een dier te doden of in elk geval uit te schakelen. Maar onze verre voorouders waren toch voornamelijk ‘aaseters’: ze gebruikten hun aangescherp­ te stenen om vlees los te snijden van karkassen die door roofdieren werden achtergelaten. Je vindt de gebruikte vuistbijlen bijvoorbeeld aan de begroeide oevers van een rivier of een seizoensmatige waterstroom door de open savanne – precies de omgeving waar leeuwen jacht maken op kleinere dieren die aan het drinken zijn.

Het gebeurt overigens nog steeds op die manier. Op YouTube zijn filmpjes te vinden van Dorobo-jagers uit het zuiden van Kenia die – in dit geval gewapend met spe­ ren en messen – heel intimiderend afstappen op een troep leeuwen die zich tegoed doet aan een zojuist opengereten wildebeest. De leeuwen raken in verwar­ ring en druipen tijdelijk af; voordat ze goed en wel in de gaten hebben dat hun avondmaaltijd gestolen wordt, gaan de jagers er alweer met grote hompen vlees van­ door. Zo ging het lang geleden ook, denkt Langbroek.

‘Een snelle actie in een gevaarlijke omgeving – quick and dirty. Je vuistbijlen liet je dan achter.’

Het spijsverteringssysteem kon slinken, waardoor er meer energie beschikbaar kwam voor de groei van de hersenen Zijn we werktuigen gaan gebruiken omdat we slimmer aan het worden waren? Of heeft onze intelligentie een

18

boost gekregen doordat werktuigen ons toegang ver­ schaften tot hoogwaardiger voedsel? Voor allebei is iets te zeggen; volgens Langbroek was er in elk geval sprake van een zelfversterkende, positieve feedback. En dat begon allemaal miljoenen jaren geleden met het ont­ staan van het Himalaya-gebergte – het directe gevolg van de botsing van het Indiase subcontinent met de Eur­ aziatische plaat. Het Aziatische moessonsysteem kwam op gang, en ook Afrika kreeg een veel sterker seizoens­ gebonden klimaat, met droge en natte perioden.

Door de klimaatomslag veranderde ook het land­ schap, legt Langbroek uit. Wat oorspronkelijk een bosrijk terrein met drassige, halfopen grasvlakten was, ontwik­ kelde zich langzaam maar zeker tot een open, droge savanne. En waar onze verre voorouders er aanvankelijk een grotendeels vegetarisch dieet op nahielden, waren ze nu genoodzaakt om naar hoogwaardiger voedselbron­ nen op zoek te gaan, zoals noten, knolgewassen, been­ merg en vlees. Wie die aanpassing niet kon maken, stierf uit, zoals de Australopithecus, die slechts een primitieve aanzet tot werktuiggebruik heeft gekend.

Het nieuwe menu had ook invloed op de anato­ mie. Het spijsverteringssysteem kon slinken, waardoor er meer energie beschikbaar kwam voor de groei van de hersenen – de grootste energieslurpers in het menselijk lichaam. Die correlatie tussen darmkrimp en breingroei, gerelateerd aan de hoge energierekening van hersen­ weefsel, is door de Amerikaanse paleoantropologe Les­ lie Aiello de ‘dure-weefselhypothese’ genoemd. Verande­ ring van spijs doet denken, zou je kunnen zeggen.

Maar, zegt Langbroek, er is ook bekend dat pri­ maten met een grotere hersenomvang sterker sociaal gedrag vertonen. ‘Grotere hersenen maken het mogelijk om intensiever met elkaar samen te werken, wat weer leidt tot een veel effectievere exploitatie van voedsel­ bronnen.’ Dat zou weer een positief effect gehad kunnen hebben op de ontwikkeling van werktuiggebruik. Overi­ gens speelde de eerdere ontwikkeling van bipedalisme – het lopen op twee benen in plaats van vier – waar­ schijnlijk ook een grote rol: je kon gemakkelijker voor­ werpen meenemen, en er ontstond ruimte voor de ana­ tomische evolutie van de moderne hand, met zijn veel grotere motorische vermogens.

‘Chimpansees maken ook gebruik van stenen, maar het gaat allemaal veel rommeliger en meer ad hoc’ Het klinkt heel aannemelijk allemaal, maar als we het depot van het Rijksmuseum van Oudheden weer verlaten hebben, kan ik het toch niet laten om Langbroek te vra­ gen of hier niet gewoon sprake is van de zoveelste just so-story: een mooi verhaal zonder enig hard bewijs.

‘Tsja,’ antwoordt hij, ‘als je je echt tot de kale feiten be­ perkt, blijft het allemaal heel basaal. Zodra je aan het interpreteren slaat, wordt het veel moeilijker om zeker­ heid te verkrijgen. Je komt er niet omheen om heel veel aannames te doen.’ Maar zou het echt zo kunnen zijn dat

februari 2015

Marco Langbroek (1970) studeerde Prehistorie aan de Universiteit Leiden en promoveerde in 2003 op een onderzoek naar de eerste kolonisatie van Europa en Azië door onze vroegste voorouders. Van 2008 tot juli 2014 was hij als postdoc en later als gastmede­ werker verbonden aan de Vrije Universiteit in Amsterdam.

Langbroek woont in Leiden.

Zijn antwoord op de vraag ‘Wat maakt ons mens?’: ‘Ons vermogen tot aanpassing, gestimuleerd door een sterk ontwikkelde capaciteit voor (zelf-)reflectie, creativiteit en kennisdrang. Dat heeft ons uiteindelijk zelfs tot buiten onze eigen planeet gebracht.’

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

(foto genomen in het Rijksmuseum van Oudheden te Leiden)

De aap die kan blozen nr. 14

wij onze intelligentie indirect te danken hebben aan de continentverschuiving? ‘Wie weet,’ zegt Langbroek, met pretlichtjes in zijn ogen. ‘Zonder het ontstaan van de Himalaya hadden we hier misschien niet gestaan.’

Vanaf een half miljoen jaar geleden – Homo erectus was al lang uitgewaaierd over Europa – is er in ieder geval duidelijk sprake van veel doordachter werktuigge­ bruik. Om een mooie, symmetrische vuistbijl te maken, moet je een ontwerp in je hoofd hebben en vooruit kun­ nen kijken. Ook uit de productie en het gebruik van vuist­ bijlen blijkt dat onze verre voorouders steeds planmati­ ger te werk gingen. Zo is in het Zuid-Engelse Boxgrove ontdekt dat er een soort prefabricage plaatsvond in het gebied waar vuursteen werd aangetroffen, terwijl er een paar kilometer verderop aan het eindproduct werd ge­ werkt. Dat wijst op het vermogen tot langetermijnplan­ ning, aldus Langbroek.

Uiteindelijk verdween de ‘klassieke’ vuistbijl – na een laatste opleving, zo’n vijftigduizend jaar geleden – samen met de Neanderthaler van het toneel. Homo sapiens maakte nog steeds stenen werktuigen, zoals klin­ gen (langwerpige afslagen), die onder andere als messen en speren werden gebruikt. ‘Bifaciale’ (tweezij­ dig bewerkte) stenen werktuigen bleven echter nog lan­ ge tijd populair, onder andere in de Clovis-cultuur – de eerste mensen die via de Beringstraat Amerika binnen­ trokken. Pas een paar duizend jaar voor het begin van onze jaartelling kwam de bewerking van brons, koper en – nog weer later – ijzer op gang. The rest is history: de nijptang, de kettingzaag en de 3D-printer zijn maar een paar voorbeelden.

‘Wij hebben gewoon geluk gehad,’ zegt Langbroek.

‘Werktuiggebruik komt bij veel primaten voor, maar de mens kreeg van de evolutie de kans om het sterk te ont­ wikkelen. Chimpansees maken ook gebruik van stenen, bijvoorbeeld om noten te kraken, maar het gaat allemaal veel rommeliger en meer ad hoc. Van systematische bewerking en langetermijnplanning is geen sprake.’ De klimatologische en ecologische omstandigheden zijn de mens uiteindelijk gewoon veel gunstiger gezind geweest.

19

Langbroek: ‘Als je zoiets zegt, word je al snel voor een environmental determinist uitgemaakt, maar dat klimaat zeker van invloed is geweest op evolutie en overleving, wordt de laatste jaren weer iets meer onderkend.’

Inmiddels zijn er talloze voorbeelden bekend van werktuiggebruik bij dieren. Olifanten pakken met hun slurf een bladerrijke tak op om vliegen van hun lijf weg te slaan. Dolfijnen prikken sponzen op hun snuit om er de zeebodem mee om te woelen, op zoek naar voedsel.

Zeeotters klemmen stenen onder hun vinnen om schaalen schelpdieren te kraken. Vogels – met name kraaiach­ tigen – doen iets soortgelijks met noten en eieren. Apen hanteren stokjes om naar termieten te vissen. Bovendien leren apen en vogels ook van elkaar, en nemen ze door de mens geïntroduceerd nieuw gedrag over.

Het waren misschien vooral ook anatomische beperkingen en belemmeringen die ertoe hebben geleid dat werktuiggebruik bij de meeste dieren op een laag pitje is blijven staan. Vogels en dolfijnen hebben geen handen; kapucijnapen hebben geen opponeerbare duim, waardoor ze minder grip hebben; chimpansees zijn niet echt bipedaal. ‘Maar’, zegt Langbroek, ‘ik zou niet weten waarom er op de lange termijn niet heel veel ontwikke­ ling kan plaatsvinden. Hun verre voorouders gebruikten géén werktuigen, of in ieder geval op veel beperktere schaal, dus er is wel degelijk sprake van evolutie. Geef chimps de tijd, en wie weet wat ze nog bereiken.’

Natuurlijk is het maar de vraag of die evolutie ooit wel voldoende kans krijgt, in een wereld die volledig gedomineerd wordt door Homo sapiens met zijn gereed­ schappen en machines. Tegelijkertijd kun je je afvragen waar de menselijke controledrang, expansiedrift en machtswellust op de lange termijn toe zal leiden – kern­ wapens, zenuwgas en plastic soep vormen maar een paar voorbeelden van wat er tevoorschijn is gekomen uit de doos van Pandora die met de ontwikkeling van het werktuiggebruik open is komen te staan. Wie weet heb­ ben andere dieren over vijftigduizend jaar alle gelegen­ heid om hun eigen tegenhanger van de vuistbijl ‘ter hand’ te nemen.

AMC Magazine

AMC collectie

Peggy Franck C Double Solitudes (Y), 2014 Acrylaat, gouache op canvas 87 x 71 cm (2x)

Verstrikt in contrasten Door Tineke Reijnders 20

februari 2015

AMC collectie Peggy Franck houdt van contrasten, tegenstellingen en opposities. Maar ook van een overkoepelende omge­ ving met een kalme balans. Binnen haar werk, dat vaak uit ruimtelijke installaties of grote kleurenfoto’s bestaat, zet ze contrasterende stemmen in voor een polyfone samenzang. Met groot gemak vult ze een flinke ruimte.

In de jaren dat ze in Berlijn vertoefde, was haar studio gevestigd in een zaal van een voormalige dansschool en dat heeft ongetwijfeld bijgedragen aan de vaardig­ heid waarmee ze ruimbemeten condities naar haar hand weet te zetten.

Vastomlijnde plannen zijn overigens nooit haar uitgangspunt. Franck vrijbuitert drastisch voorwaarts en laat het toeval onbelemmerd toe. Wat niet betekent dat ze zomaar wat doet, integendeel, haar gevoel voor materialen en haar intuïtie voor kleuren zijn groots en onnavolgbaar. En allesbepalend. Ze gebruikt gevonden materialen net zo makkelijk als nieuwe aankopen uit de winkel. Vaak schildert ze op een spiegelende onder­ grond zodat er naast en tussen haar kwaststreken re­ flectie ontstaat en bezoekers van een tentoonstelling zich weerspiegeld zien in een werk. Ze worden er dan een vluchtig onderdeel van. En als Franck een foto maakt, doorgaans van een compositie die is samen­ gesteld uit materialen van uiteenlopende oorsprong en makelij, wordt de foto zelf ook optimaal glanzend afgedrukt. Bij het zien van deze werken bekruipt je soms de visuele verwarring die je overvalt wanneer je langs gebouwen loopt van glas en staal, als binnen en buiten in elkaar overvloeien en je waarneming des­ oriënteren.

In de complexiteit van gladde oppervlaktes schuilt ook een gevaar. De blik van de toeschouwer kan makkelijk afketsen en het gevoel geven dat je wegslipt zoals wanneer je over een gladde vloer loopt. Voor de kunstenares is de reflecterende oppervlakkigheid juist een manier om de toeschouwer in het werk te ver­ welkomen. Ze verleidt met kleuren gekozen op basis van een emotionele impuls en met materialen die de zintuigen begoochelen. Ze stuurt erop aan dat de kijker er al kijkend in verstrikt raakt.

‘De toestand die ik in het werk wil uitdrukken, gaat over iets onuitsprekelijks, iets dat je misschien poëzie kunt noemen’ C Double Solitudes (Y), een recente aanwinst van het AMC, mag van bescheidener afmetingen zijn dan de grote installaties waarmee Franck internationale aan­ dacht krijgt, het werk heeft alles wat kenmerkend is voor haar signatuur. En dus is het tweeluik vol tegen­ stellingen en excelleert het in een verraderlijke aanblik.

De beide panelen horen onlosmakelijk bij elkaar, maar verschillen in materieel opzicht totaal. Gescheiden door de tussenruimte blijven ze van elkaar geïsoleerd. De titel, dubbele eenzaamheid, duidt op een gevoel: wat mist is eenheid of verbintenis. Het is echter niet raad­ zaam om het tweeluik te lezen als een directe metafoor

21

van zielsverlangen, want het verhaal dat uit de twee objecten spreekt is geen exacte vertelling. ‘De toestand die ik in het werk wil uitdrukken’, zegt Franck, ‘gaat over iets onuitsprekelijks, iets dat je misschien poëzie kunt noemen.’

Intussen heeft ze met onnavolgbare logica, gren­ zend aan vrolijke absurditeit, twee panelen samenge­ bracht waarvan het rechterdeel met recht een schilderij genoemd kan worden. Het is op linnen geschilderd, jazeker, maar wat ons wordt getoond is de doorge­ drukte verf, we kijken dus naar de achterkant van het schilderwerk. Het linkerdeel ziet er eveneens uit als een schilderij, het lijkt of de verf zich op de bovenste helft heeft opgehoopt tot wat je een voorbeeld van informele schilderkunst zou kunnen noemen. Maar hier is geen kwast aan te pas gekomen; dit half transparante paneel is afkomstig uit een winkel met decoratiespullen. De gladde huid steekt af tegen het absorberende linnen, evenals de goudkleur links tegen het grijs rechts. Dat er ook nog eens beschadigingen zitten in het kant-en-klare linkerpaneel komt goed uit. Toeval is een positieve fac­ tor bij de onbeteugelde zoektocht naar vrijheid die Franck in haar werk aan de dag legt.

Verlangen

Onder generatiegenoten zijn er meer kunstenaars die hun schilderkunst uitbreiden naar driedimensionale of sculpturale composities (Esther Tielemans, Femmy Otten bijvoorbeeld) maar niemand die dit zo vrijmoedig doet als Franck. ‘Ik probeer de dingen los te laten’, zegt ze.

Na haar verblijf in Berlijn is ze teruggekeerd naar Amsterdam waar ze tien jaar geleden gedurende twee jaar aan de Rijksakademie had gestudeerd. De Berlijnse jaren waren begonnen met een uitnodiging om in Künstlerhaus Bethanien haar voordeel te doen met een gesubsidieerd werkverblijf. Tot haar grote ge­ luk kon ze ditmaal een atelier huren in het monumentale Veemgebouw aan de Houthaven.

In Amsterdam wonen betekent ook ‘iedere dag’ in het Stedelijk Museum de knipsels van Matisse be­ kijken of in de zaal van Willem de Kooning stil naar zijn schilderijen en sculpturen zitten kijken. ‘Als ik een kunstwerk zie en het niet begrijp, blijf ik lang kijken, ik laat me graag meevoeren’, vertelt Franck. De vraag of iets af is of niet af is, vindt ze spannend. Ze las dat De Kooning verwonderd was dat zijn beelden onverwacht voltooid bleken en dat de vraag hoe je tot dat moment komt hem veel opleverde. Zelf streeft ze er ook naar om de toeschouwer in het proces van wording te be­ trekken. ‘Ik probeer er veel passie in te steken, mijn werk gaat niet alleen om formele kwesties. Het per­ soonlijke en het emotionele breng ik bij voorkeur onder in de titel.’

Waarmee in het midden blijft of C Double Solitudes (Y) een klacht bezingt of een verlangen. Ver­ moedelijk een verlangen. Een kunstenaar kan zijn werk het beste doen in afzondering, anders verstaat hij zijn eigen intuïtie niet. Pas in afzondering ontstaat de ba­ lans die maakt dat de compositie in al zijn tegenstrijdig­ heid af is.

AMC Magazine

Illustratie: Herman Geurts

reumatoïde artritis

Gevecht in het gewricht

Reuma blijft nog steeds een raadsel. Of preciezer: reumatoïde artritis – zoals medi­ ci het officieel noemen – blijft nog steeds een raadsel. Al is er inmiddels behoorlijk wat bekend over deze chronische ge­ wrichtskwaal, waar in Nederland circa

22

Afweercellen die als good guys zouden moeten functioneren, blijken de bad guys bij reumatoïde artritis. Deze bevinding van immunoloog Jeroen den Dunnen en promovenda Lisa Vogelpoel verscheen onlangs in Nature Communications. Met een beurs van 230.000 euro van het Reumafonds wordt dit verder uitgezocht. Door Arthur van Zuylen

210.000 mensen aan lijden. We weten bij­ voorbeeld dat het een auto-immuunziekte is waarbij het afweersysteem van patiënten zich grondig vergist en daardoor het syno­ vium – het weefsel dat voor een soepele beweging tussen de botten zorgt – van de

eigen gewrichten gaat aanvallen. Het ge­ volg van dit gevecht: terugkerende ontste­ kingsreacties, pijn, lokale zwellingen en na verloop van tijd soms ernstige misvormin­ gen – met name aan handen en vingers.

Maar waardoor ontstaat die vergis­

februari 2015

reumatoïde artritis sing van het immuunsysteem eigenlijk?

Welke afweercellen en moleculaire routes spelen hierbij welke rol? En hoe kun je die routes eventueel beïnvloeden? Het zijn slechts enkele van de vele vragen rond reumatoïde artritis. Binnen de afdeling Celbiologie en Histologie van het AMC probeert de onderzoeksgroep van immu­ noloog Jeroen den Dunnen de antwoorden te achterhalen. In november publiceerden hij en promovenda Lisa Vogelpoel een be­ langrijke vondst in Nature Communications, een zusterblad van het bekende Nature.

Voelsprieten

‘We beschrijven in ons artikel een heel nieuwe kijk op bepaalde afweercellen, de zogeheten M2-macrofagen’, aldus Vogel­ poel, die in 2015 op dit onderzoek hoopt te promoveren. ‘Uit eerder onderzoek, bij bijvoorbeeld tumoren en infecties, is be­ kend dat deze cellen ontstekingsreacties kunnen remmen. In het geval van reumato­ ïde artritis wil je dat graag om schade aan de gewrichten te voorkomen. Je zou dus verwachten dat M2-macrofagen als good guys functioneren bij patiënten met reuma­ toïde artritis. Maar wij hebben ontdekt dat diezelfde cellen bij reumatoïde artritis juist als bad guys lijken te fungeren: de macrofa­ gen ontsporen en verergeren de ontsteking.

In ons lab zagen we dat geïsoleerde men­ selijke M2-afweercellen extreme ontste­ kingsreacties opwekken, precies zoals je ziet gebeuren in de gewrichten van reu­ mapatiënten.’

‘Van het eiwit CRP werd altijd gedacht dat het alleen een marker was voor ontstekings­ reacties’ In hun publicatie graven de onderzoekers nog een stap dieper en beschrijven ze ook welke eiwitten betrokken zijn bij deze ont­ spoorde reactie. Centraal hierbij staan de Fc-gamma-receptor en Toll-like-receptoren, die beide signalen ontvangen en doorge­ ven. Het zijn, zeg maar, de voelsprieten van de M2-macrofagen. Vogelpoel: ‘Bij patiën­ ten met reumatoïde artritis zijn stoffen aan­ wezig die deze twee receptoren kunnen activeren. Toen we elk van die voelsprieten afzonderlijk stimuleerden, gebeurde er weinig. Maar toen we deze receptoren allebei tegelijk inschakelden, gingen de M2-macrofagen als het ware uit hun dak.

De macrofagen produceerden allerlei stof­

23

fen die bijdragen aan de ontsteking in de gewrichten.’

In een vervolgstudie gaat Den Dun­ nen hierop door samen met professor Do­ minique Baeten van de AMC-afdeling Klini­ sche Immunologie en Reumatologie. Het was al bekend dat reumapatiënten antistof­ fen tegen hun eigen gewrichten aanmaken en dat hierdoor de Fc-gamma-receptoren geactiveerd worden. ‘We vroegen ons af welke stoffen er nog meer voor zorgen dat Fc-gamma-receptoren bij reumapatiënten gestimuleerd worden’, zegt de immuno­ loog. Dat leidde tot een nieuwe hypothese voor het ontstaan van ontstekingsreacties bij reumatoïde artritis.’

Den Dunnen en co vermoeden dat het ontstekingseiwit CRP (C-Reactive Protein) een cruciale rol speelt omdat het kan binden aan Fc-gamma-receptoren. Als er ergens een ontsteking is in het lichaam, maakt de lever dit eiwit aan. ‘Van CRP werd altijd gedacht dat het alleen een marker – een verklikker – was voor ont­ stekingsreacties en dat je daardoor ook bij reumatoïde artritis de hoeveelheid ervan in het bloed ziet stijgen’, legt de onderzoeker uit. ‘Maar volgens ons ligt het anders. Wij denken dat CRP ook actief bijdraagt aan de ontsteking van gewrichten: het is een schakel in de moleculaire keten die het ontstekingsproces in stand houdt.’

‘De bestaande middelen werken helaas niet bij alle patiënten’ In de toekomst zou dit AMC-onderzoek wellicht kunnen leiden tot betere medicij­ nen tegen reumatoïde artritis. Zulke nieuwe medicatie is bepaald geen overbodige luxe, aldus Den Dunnen. ‘De bestaande midde­ len werken helaas niet bij alle patiënten. En als ze wél werken kunnen ze vervelende en ernstige bijwerkingen hebben, of zijn ze heel erg kostbaar.’

De huidige therapie bestaat door­ gaans uit meerdere stappen. Wanneer bij een patiënt reumatoïde artritis wordt ver­ moed, geven huisartsen eerst een NSAID (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug) zoals Ibuprofen of Diclofenac om de pijn en stijfheid in de gewrichten te verminderen.

Bekende bijwerkingen hiervan zijn misse­ lijkheid en een verhoogd risico op maag­ bloedingen. Is de diagnose reumatoïde artritis eenmaal gesteld, dan schrijft de reumatoloog één of meerdere DMARD’s voor, acroniem voor Disease-Modifying Antirheumatic Drugs. Dit zijn medicijnen die

het tij voor patiënten proberen te keren: ze grijpen bijvoorbeeld in op de afweer en remmen ontstekingen, waardoor de pijn en de zwelling verminderen en er minder schade optreedt in het gewricht. Een voor­ beeld is methotrexaat, een medicijn dat helaas fikse bijwerkingen heeft – waar­ onder maag-darmklachten en problemen met de lever. De nieuwere generatie DMARD’s bestaat uit peperdure biologicals zoals Infliximab, een middel dat ontstekin­ gen remt door rechtstreeks op een van de betrokken ontstekingseiwitten in te werken.

‘Of dit ook nieuwe medicijnen gaat opleveren? Niet direct’ Den Dunnen voorziet een toekomst voor een heel ander type reumamedicijnen: small molecule inhibitors, verbindingen die gericht ingrijpen op moleculaire routes binnen een cel. Bij bepaalde vormen van kanker worden zij al ingezet tijdens de be­ handeling. Maar voor reuma zitten de small molecule inhibitors nog in de experimentele fase. ‘Een voorbeeld daarvan beschrijven we al in onze publicatie’, vertelt Den Dun­ nen. ‘Daarin laten we zien hoe we in ons lab de ontstekingsreacties in macrofagen konden indammen met bepaalde molecu­ len, zogeheten tyrosine kinase remmers.

Wie weet vormen ze een opstapje naar nieuwe therapieën tegen reumatoïde artri­ tis.’

Mede dankzij de subsidie van 230.000 euro van het Reumafonds kan zijn researchgroep zich hierop gaan richten.

Van dit geld zal de komende jaren een pro­ movendus worden aangesteld die gaat werken aan small molecule inhibitors waar­ mee CRP-ontstekingsreacties in macrofa­ gen worden geremd. ‘Of dit ook nieuwe medicijnen gaat opleveren? Niet direct. Dat vergt toch een lange adem’, verwacht Den Dunnen. ‘Al hopen we er wel aanknopings­ punten voor te vinden. Het zou heel mooi zijn als we aan het eind van dit project een lijst hebben met nieuwe kandidaat-midde­ len tegen reumatoïde artritis, die vervol­ gens in diermodellen verder farmacolo­ gisch onderzocht kunnen worden. Pas daarna zullen klinische trials met reuma­ patiënten volgen.’

AMC Magazine

De stelling

Houd de meren nat

‘Bij het maken van wetten zouden politici zich te allen tijde bewust moeten zijn van het concept Evolutionair Stabiele Strate­ gie.’ Elfde stelling bij het proefschrift van Wouter Leonhard (LUMC) over een muis­ model voor onderzoek naar de behandeling van cystenieren.

Het concept is ontsproten aan evolutiebio­ logie. ‘Stel je een ecosysteem voor met zeer verschillende planten en dieren’, zegt Leonhard. ‘Die kun je zien als spelers, elk met hun eigen genen en het daardoor ge­ stuurde gedrag. Als dat gedrag waarborgt dat de aantallen spelers over de lange ter­ mijn met elkaar in balans blijven, is er spra­ ke van een evolutionair stabiele strategie.’

24

Externe factoren kunnen zo’n systeem niet wezenlijk verstoren. ‘Als het aantal prooi­ dieren in een bepaalde periode toeneemt, zal het aantal roofdieren ook stijgen. Het evenwicht herstelt zich op eigen kracht.’

Zo’n balans moet de politiek ook nastreven, meent de promovendus. Veel meer dan nu gebeurt in elk geval. ‘Politici zijn er niet in de laatste plaats om evolutio­ nair stabiele strategieën te bevorderen. Bij de financiële crisis zag je dat er enorm veel welvaart werd gecreëerd op basis van steeds grotere schulden. Daardoor is de boel in elkaar gedonderd. Als stabiliteit een serieus politiek doel is, kan het niet meer gebeuren dat arme mensen hoge hypothe­ ken krijgen vanuit de veronderstelling dat

de huizenprijzen altijd blijven stijgen. Of dat volgende generaties het gelag moeten betalen voor het gedrag van eerdere.’

Is dat niet gewoon wat we duur­ zame ontwikkeling noemen? ‘Duurzaam­ heid heeft veel overlap met een stabiele strategie’, bevestigt Leonhard. De kracht van zijn concept schuilt vooral in het beel­ dend vermogen. ‘Stel je een belangrijk meer voor in een evolutionair stabiel eco­ systeem. Als het water één of twee seizoe­ nen laag blijft, is er weinig aan de hand.

Maar een meer dat jarenlang droog staat, kan zoveel sterfte onder prooidieren ver­ oorzaken dat het systeem wordt ontwricht.

Daar moet de politiek voor zorgen: dat de meren in een samenleving niet opdrogen.’

februari 2015

Illustratie: Len Munnik

Door Simon Knepper