amcmmaart2009

maar t 2009

|

nummer 3

Geriatrie

Poli breekt de val Slijtvaste levensredder Chronische neusholte-ontsteking: spoelen is genoeg MS: betere balans in het brein

w e t e n sc h a ps k a l e n d e r m a a r t

4 Voorlichtingsmiddag

Voorlichtingsmiddag over de Masterstudie Evidence Based Practice.

Plaats: AMC, L0-28/29 Tijd: 16.00 - 18.00 uur Inlichtingen: mw. K. de Bock, 020 566 6944, k.debock@amc.nl, www.amc.nl/masterebp

5 Promotie

Fenna Ebbens: ’Controversies in chronic rhinosinusitis’. Promotor is prof.dr. W.J. Fokkens, hoogleraar Keel-, Neus- en Oorheelkunde. Co-promotor is dr. C.M. van Drunen.

Tijd: 14.00 uur Zie artikel elders in dit nummer

5 Symposium

Bijeenkomst ter gelegenheid van het afscheid van kindercardioloog J. Lam. Met voordrachten over nieuwe inzichten in de ontwikkeling van het hart, erfelijke hartziekten, late gevolgen van aangeboren hartafwijkingen en katheterinterventies ter behandeling van aangeboren hartafwijkingen. Lam zelf blikt terug op ’33 jaar aangeboren hartafwijkingen’.

Plaats: AMC, Collegezaal 1 Tijd: 13.30 - 17.30 uur Inlichtingen: mw. L. Osterop, 020 566 7987, l.h.osterop@amc.nl

5 Symposium

Het symposium ‘Klinische Immunologie’ besteedt aandacht aan veel voorkomende en relevante problemen bij de behandeling van patiënten met immuundeficiënties of auto-immuunziekten. De nadruk ligt op transplantatie van stamcellen.

Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 9.00 - 15.45 uur Inlichtingen: Convent Klinische Immunologie, mw. C.N. de Boer, 020 566 5990, symposiumcki@amc.nl

6 Promotie

Marjon Navis: ‘Cellular immunity driving HIV-1 evolution’. Promotor is prof.dr. H. Schuitemaker, hoogleraar Virologie, in het bijzonder de viro-pathogenese van aids. Co-promotor is dr. N.A. Kootstra.

Een belangrijke eigenschap van HIV-1 is dat het snel verandert, waardoor het aan het immuunsysteem kan ontsnappen. Uit het onderzoek van Navis blijkt dat de aanpassingen aan de gastheer pas enkele maanden na de virusinfectie optreden. Patiënten die het eiwit HLA-B57 hebben (HLA is het eiwit dat stukjes viraal

materiaal presenteert aan de afweercellen die het virus doden) blijven doorgaans vaak langer gezond. Degenen die ondanks HLA-B57 snel ziek werden, hadden HIV-1 varianten die zich sneller konden vermenigvuldigen dan virussen van mensen met HLA-B57 die heel langzaam ziek werden. Uit een vergelijking tussen het virus uit een groep mensen die besmet zijn geraakt in 1985 en het virus uit een groep mensen die besmet zijn geraakt in 2005 of 2006 blijkt dat HIV-1 zich niet zozeer aanpast aan HLA eiwitten die veel voorkomen, maar juist aan HLA-eiwitten die minder vaak voorkomen, maar die bescherming bieden tegen het ontstaan van aids.

Tijd: 12.00 uur

6 Symposium

Het symposium ‘Hypertensie 2009. State of the art: diagnose, etiologie en behandeling in 325 minuten’ valt samen met het afscheid van hypertensiespecialist dr. G. van Montfrans van het AMC. Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 8.30 - 17.00 uur Inlichtingen: De congresorganisatie van het AMC, mw. M. Sant, 020 566 8585, hypertensie2009@amc.nl

10 Cursus

Nascholing Jeugdgezondheidszorg. Dr. M. Benninga, kindergastro-enteroloog in het Emma Kinderziekenhuis AMC, bespreekt ‘Chronische buikpijnklachten bij kinderen’. Drs. I.A. von Rosenstiel, kinderarts in het Slotervaartziekenhuis Amsterdam, houdt een voordracht over ‘Complementaire geneeskunde, Integrative Medicine: een natuurlijke aanvulling in de Jeugdgezondheidszorg’.

Plaats: AMC, Collegezaal 4 Tijd: 19.30 - 22.00 uur Inlichtingen: de Congresorganisatie van het AMC, 020 566 8585

12 Promotie

Nathalie Koning: ‘Imbalanced immunity in multiple sclerosis’. Promotores zijn prof.dr. R.A.W. van Lier, hoogleraar Experimentele Immunologie, en prof.dr.

D.F. Swaab, hoogleraar Neurobiologie. Co-promotores zijn dr. I. Huitinga (NIN) en dr. R.M. Hoek.

Tijd: 14.00 uur Zie artikel elders in dit nummer

12 – 14 Cursus

De afdeling Longziekten organiseert in samenwerking met de European Respiratory School een cursus ‘Monitoring of airway diseases’.

Plaats: AMC, Collegezaal 5 Inlichtingen: prof.dr. E.H.D. Bel, 020 566 4356,

2

AMC Maga zine maar t 2009

http://dev.ersnet.org/821-monitoring-of-airway-diseases.htm

13 Promotie

Hanneke Beaumont: ‘The acid pocket, hiatal hernia and TLESRs: essential players in the pathogenesis of gastro-esophageal reflux disease’. Promotor is prof.dr G.E. Boeckxstaens, hoogleraar Neurogastroenterologie.

Tijd: 12.00 uur Zie artikel elders in dit nummer

13 Promotie

Joppe Hovius: ‘Tick-host-pathogen interactions in Lyme borreliosis’. Promotores zijn prof.dr. T. van der Poll, hoogleraar Inwendige Geneeskunde, in het bijzonder de afweer tegen infectieziekten, en prof.dr. P. Speelman, hoogleraar Algemene Inwendige Geneeskunde, in het bijzonder bacteriële infecties. Co-promotores zijn dr. A.P. van Dam (OLVG) en prof. dr. E. Fikrig (Yale University, VS).

Tekenspeeksel bevat eiwitten die de afweer onderdrukken van degene die gebeten is. Hierdoor kan de teek zich langer aan zijn gastheer hechten. Ook vergroot dit de kans dat Borrelia burgdorferi, de veroorzaker van de ziekte van Lyme, wordt overgedragen. Hovius beschrijft in zijn proefschrift een nieuw tekenspeekseleiwit en laat zien hoe dit de activiteit van zowel T-cellen als dendritische cellen remt. Daarnaast bindt het eiwit aan de buitenkant van de Borrelia-bacterie en omhult het deze, wat bescherming biedt tegen het afweersysteem. Dit maakt het eiwit cruciaal in de overdracht van Borrelia van de teek naar de gastheer, waardoor het een mogelijk aangrijpingspunt is voor een vaccin ter preventie van de ziekte van Lyme.

Tijd: 14.00 uur

17 Promotie

Thijs Pols: ‘NR4A nuclear receptors in atherosclerosis’.

Promotores zijn prof.dr. H. Pannekoek, emeritus-hoogleraar Biochemie en prof.dr. C.J.M. de Vries, hoogleraar Medische Celbiochemie.

Pols bestudeerde de rol van een aantal nucleaire receptoren – Nur77, Nurr1 en NOR-1 – in de vetstofwisseling, bij restenose (het opnieuw dichtslibben van een bloedvat na dotteren) en bij andere processen die van belang zijn bij aderverkalking. Ook keek hij naar het effect van 6-Mercaptopurine op vaataandoeningen.

Dit actieve bestanddeel van het afweeronderdrukkende medicijn azathioprine (Imuran) verhoogt namelijk de activiteit van de nucleaire receptoren en biedt wellicht therapeutische mogelijkheden voor lokale behandeling van aderverkalking.

Tijd: 14.00 uur Zie verder pagina 9

2 Wetenschapskalender

16

4

Preventieve screening

uit Den Ha ag niets nieuws

Inwendige defibrillator

slijtvaste levensredder

6

18 De Vertrouwenscrisis

het ongelijk der bruggenbouwers

Geriatrie

poli breekt de val

22 Reflux

geen toegang voor boeren

24 Barth-syndroom

de verborgen patiĂŤnt

8 Chronische neusholte-ontsteking

spoelen is genoeg

26 10

Aangeboren hartafwijkingen

tomtom voor anatomen

Reuzenmoedervlekken

opma at voor k anker

12

28

Nieuwe aanpak multiple sclerose

AMC Collectie

betere balans in het brein

14 Matjes voor de bekkenbodem

de zwa artekracht te lijf

krassen op het verleden

30 De Stelling

ziek van problematiek

31 Foto omslag: AGE Fotostock/ANP

inhoud

Colofon/Berichten

AMC magazine

in w e ndige de f ibr il l at o r

Drie AMC-patiënten kregen op 10 februari als een van de eersten ter wereld een nieuw type ICD – een inwendige defibrillator – geïmplanteerd. Het apparaatje, dat geen draad naar het hart meer nodig heeft, moet complicaties tijdens de operatie en op de lange termijn drastisch reduceren. Als dit lukt, is dat goed nieuws voor de ruim drieduizend mensen per jaar die te horen krijgen dat ze een ICD nodig hebben.

Oppervlakkige hulp voor het hart

Irene v an El z akker

Verwar een ICD ofwel Inwendige Cardioverter Defibrillator niet met een pacemaker. Die laatste is er om het hart met een serie elektrische pulsjes te stimuleren als het te traag werkt. Een ICD kan dat overigens ook, maar is tevens bedoeld voor patiënten die risico lopen op een snelle hartritmestoornis, waardoor het hart elektrisch zo onrustig is, dat er eigenlijk sprake is van een hartstilstand. Zodra het mis dreigt te gaan en er snel een flinke stroomstoot moet worden toegediend, komt de ICD in actie. Die heeft daarvoor heel wat meer energie nodig dan een pacemaker, vandaar dat het apparaatje groter is.

In Nederland lopen ongeveer tienduizend mensen rond met een inwendige defibrillator. Bij hen is onder het linkersleutelbeen een kastje met batterij ingebracht, vanwaaruit een draad door een ader het hart in loopt.

Het uiteinde van de draad is aan de hartspier zelf verankerd. In dat uiteinde bevinden zich de elektroden die continu de activiteit van het hart meten en die een zwakke of sterke stroomstoot afgeven als het ritme verstoord raakt.

‘Zo’n draad gaat niet levenslang mee, zeker niet bij de jongere patiënten’, vertelt cardioloog Reinoud Knops, die de nieuwe ICD’s in het AMC succesvol heeft geïmplanteerd. ‘Zo zien we bij pacemakers – die al wat langer op de markt zijn en dezelfde soort draden gebruiken – dat het omhulsel van de elektroden vergaat.

Ook kan een draad op een gegeven moment breken.

Hij beweegt immers mee op het ritme van het hart, en wordt keer op keer gebogen.’

Een kapotte draad moet vervangen worden, maar dat is bij de huidige ICD’s geen makkelijk karwei. Integendeel, aan zo’n ingreep zijn aanzienlijke risico’s

4

AMC Maga zine maar t 2009

verbonden. Knops: ‘In de loop van de tijd vormt zich littekenweefsel rond de draad, waardoor deze muurvast zit aan de bloedvatwand. Als je daaraan gaat trekken, is de kans groot dat je het bloedvat openscheurt. Soms kun je de draad er alleen maar netjes uit krijgen door de borstkas te openen.’ Een zware ingreep, maar noodzakelijk als er zich bijvoorbeeld bacteriën op de draad bevinden. Als die hun weg naar het uiteinde vinden, dreigt endocarditis, een ontsteking van de binnenbekleding van het hart. op het hart

‘Zitten er geen bacteriën op de draad, dan is het uiteraard mogelijk om hem te laten zitten en de nieuwe ernaast te bevestigen’, stelt Knops. ‘Maar hoe vaak kun je dat doen? Die vraag is vooral belangrijk bij jonge patiënten. Stel je hebt op je twintigste een ICD nodig en je leeft nog zestig jaar. Als je om de vijftien jaar een nieuwe draad nodig hebt, zou je er vier in je hart krijgen. Dat wil je niet, in verband met de steeds groter wordende kans op complicaties.’

En het AMC ziet nogal wat jonge mensen, vooral met erfelijke hartritmestoornissen. Zo’n twintig procent van de patiënten die voor een ICD komen, is nog geen vijftig jaar oud. Knops meent dat juist deze groep goed kan profiteren van de nieuwe inwendige defibrillator waarmee in februari een studie startte.

De draad van dit type ICD wordt niet ín het hart geschoven, maar er op. Zowel apparaat als draad bevinden zich dus vlak onder de huid, vandaar de naam subcutane ICD. Dat heeft wel gevolgen voor de plaats van het kastje. Knops: ‘Het hart moet tussen de ICD en de bevestigingscoil aan het uiteinde van de draad liggen.

Want dan pas jaag je er stroom doorheen. Daarom moet het kastje aan de linkerzijde van de borstkas geplaatst worden. Het is ook een stuk groter dan de huidige, transveneuze ICD’s omdat het meer energie moet leveren, dus de patiënten zullen het apparaat meer gaan voelen.’

Daar staan dan weer grote voordelen tegenover. De draad zal alleen maar vast komen te zitten onder de huid, waardoor deze veilig en zonder veel problemen verwijderd kan worden. En de kans dat het zaakje breekt, is vrijwel tot nul gereduceerd. Aangezien de draad op het hart ligt, krijgt deze geen krachtige samentrekkingen te verduren.

Het inbrengen van de subcutane ICD is bovendien eenvoudiger, want de cardioloog hoeft zich geen weg door een bloedvat te banen en blijft uit de buurt van de longen, waardoor hij niet meer hoeft te vrezen voor een klaplong bij de patiënt. Al met al zal de operatie daardoor de helft minder lang duren: dertig minuten in plaats van gemiddeld een uur. Ook mag de patiënt sneller naar huis. Een overnachting in het ziekenhuis is niet langer nodig omdat de ingreep in de polikliniek kan plaatsvinden. geen l a stige klus

Momenteel krijgen alleen die patiënten de subcutane defibrillator geïmplanteerd, die geselecteerd worden voor de studie. Het onderzoek vindt plaats onder leiding van hoogleraar Cardiologie Arthur Wilde en met medewerking van cardiologen Knops en Pascal van Dessel.

Wereldwijd doen er nog een aantal andere centra mee aan de studie van fabrikant Cameron Health, die hiermee de nodige certificaten hoopt te verkrijgen om de ICD op de markt te brengen. Samen zullen zij 55 patiënten van de nieuwe inwendige defibrillator voorzien.

Het vinden van vrijwilligers hiervoor was nou niet bepaald een lastige klus voor het AMC, waar jaarlijks 360 transveneuze ICD’s geplaatst worden. ‘Nog voordat we begonnen, belden mensen al op omdat ze gehoord hadden dat we meededen aan de studie. Ze hadden al de nodige informatie ingewonnen over de voor- en nadelen, en sommigen hadden hun operatie zelfs bewust uitgesteld totdat het nieuwe type er was’, vertelt Knops. ‘Voor mij een aanwijzing dat het nadeel van zo’n kastje dat je in je linkerzij voelt, ruimschoots overtroffen wordt door de voordelen.’

Röntgenfoto van een patiënte met de subcutane ICD, die links van de borstkas geplaatst wordt.

Foto’s: afdeling Cardiologie

AMC Maga zine maar t 2009

5

ge r i at r ie

Standwerkers voor senioren Dit jaar bestaat de val-polikliniek van het AMC vijf jaar.

Ouderen die het ziekenhuis bezoeken nadat ze een smakkerd hebben gemaakt, worden daar geholpen niet opnieuw te vallen. En sinds kort onderzoekt de poli ook hoe die eerste serieuze val voorkómen had kunnen worden.

‘Oude mensen vallen nou eenmaal vaker en breken daarbij sneller wat’. Het is een hardnekkig misverstand waar geriater Sophia de Rooij en verpleegkundige Alice Scheffer nu alweer vijf jaar tegen strijden. In 2004 stonden zij – mede – aan de basis van de valpoli van het AMC. ‘Onze poli paste in een internationale trend’, vertelt De Rooij. In 1999 had J. Close uit Groot-Brittannië een baanbrekend onderzoek gepubliceerd in The Lancet. Daarin beschreef zij hoe je met relatief eenvoudige maatregelen – het veranderen van medicatie, kleine aanpassingen in het huis of in het schoeisel, een betere bril – net zo veel botbreuken bij ouderen kon voorkómen als met medicatie tegen osteoporose. Sindsdien zijn in de Westerse wereld de valpoli’s bijna als paddestoelen uit de grond geschoten. In Nederland zijn er nu 23 actief.’ veel vrouwen

Iedere dag bezoekt een onderzoeksverpleegkundige van de valpoli in het AMC de afdeling Spoedeisende Hulp. Daar worden de formulieren bestudeerd van 65-plussers die het ziekenhuis bezochten vanwege een val. Die mensen krijgen vervolgens een lijst met 44 vragen thuisgestuurd, variërend van vragen over het medicijngebruik tot vragen over incontinentie, depressie, of andere klachten die op het eerste gezicht misschien niet eens veel met ‘vallen’ te maken hebben. De Rooij: ‘De gebruikte vragenlijst is een standaard instrument dat door alle 23 valpoli’s in het land wordt gehanteerd. Met de antwoorden wordt een risicoprofiel opgesteld, dat zogenoemde “modificeerbare oorzaken” voor een nieuwe val of botbreuk aanwijst. Het profiel wordt vervolgens gebruikt voor de nazorg bij deze patiënten. Zo’n gestandaardiseerde manier van werken heeft als bijkomend voordeel dat we alle gegevens kunnen samenvoegen in een landelijke database. Dat levert waardevolle informatie op over vallen en mogelijkheden voor preventie.’

‘Alleen al door naar de aantallen te kijken is onze valpoli relatief succesvol’, vertelt onderzoeksverpleegkundige Scheffer niet zonder trots. ‘We hebben inmiddels een bestand van meer dan 3500 ouderen waarvan de grote meerderheid de vragenlijst daadwerkelijk heeft teruggestuurd.’ Uit al die gegevens over vallende ouderen blijkt een vrij gedetailleerd risicoprofiel te halen. Maar niet alle factoren uit dit risicoprofiel zijn even bruikbaar voor hulpverlening. ‘Er zitten bijvoorbeeld bovengemiddeld veel vrouwen onder de valslachtoffers’, vertelt De Rooij. ‘Maar dat is natuurlijk niet echt een risicofactor waar wij iets aan kunnen veranderen. Wij concentreren ons op een tiental zaken waarop wij wél invloed kunnen uitoefenen.’

Medicatie blijkt een van de belangrijkste. ‘Binnen deze categorie zijn de bloeddrukverlagende middelen het belangrijkst’, zegt De Rooij. ‘Als mensen ouder worden moet je de medicatie soms aanpassen. Maar dat gebeurt niet altijd, waardoor zij een te lage bloeddruk kunnen krijgen met de bijbehorende duizeligheid en het risico op vallen.’

De oplossing ligt dan ook voor de hand: ga na of de bloeddrukmedicijnen nog steeds doen wat ze moeten doen. Hetzelfde geldt voor een andere belangrijke risicofactor:

6

AMC Maga zine maar t 2009

duizeligheid bij het opstaan. ‘Die orthostatische hypotensie is ook vaak met aanpassing van de medicatie op te vangen’, aldus De Rooij. incontinentie

Bij een derde belangrijke risicofactor, incontinentie, ligt de logica wat minder voor de hand. ‘Er lijkt een verband te bestaan tussen blaascontrole en spiercontrole in het algemeen. Maar daarnaast lopen mensen met incontinentieklachten ook gewoon vaker en met meer haast naar het toilet, wat hun risico op vallen verhoogt. Hier zijn de oplossingen iets complexer. Soms moeten we het delicate onderwerp van incontinentiematerialen op tafel brengen, in andere gevallen verwijzen we mensen door naar de gynaecoloog, bijvoorbeeld omdat hun incontinentie samenhangt met een verzakking’, aldus geriater De Rooij.

Voor de risicofactor ‘mobiliteit- en bewegingsproble-

Behalve met medicatie en schoeisel is het ook denkbaar dat de mensen van de valpoli advies geven over de inrichting van het huis. ‘Als een collega van de thuiszorg bijvoorbeeld ziet dat er onhandig dikke kleedjes in de badkamer liggen, of dat er zich andere riskante obstakels in het huis bevinden, dan kunnen zij adviseren om dat aan te passen’, vertelt Scheffer. Ze vindt niet dat ze daarmee te veel ingrijpt in het persoonlijk leven van de mensen. ‘Het is in wezen niet anders dan een advies om medicatie te nemen of aan te passen. En uit onze evaluaties blijkt ook dat mensen het vervolgtraject en de adviezen waarderen. De tevredenheid is groot.

We besteden aandacht aan het hele verhaal, ook aan de oorzaak van de val en de gevolgen die het heeft voor de patiënt. In alle opzichten.’ pre ventiebus

In de komende jaren hopen de onderzoekers niet alleen de tevredenheid van de bezoekers van de poli, maar ook de preventie van recidive goed in kaart te kunnen brengen. ‘Net zoals destijds dat baanbrekende onderzoek in de Lancet, gaan we ervan uit dat we met onze adviezen de herhaling van valpartijen en breuken kunnen voorkómen’, zegt De Rooij. ‘Maar het vergt nog het nodige onderzoek om daar goed zicht op te krijgen. Zo willen we op de langere termijn kijken of de mensen die niet reageren op onze vragenlijst, of die onze adviezen in de wind slaan, eerder terugkomen op de Spoedeisende Hulp dan mensen die wél op onze adviezen ingaan.’

men’ zijn de oplossingen weer wat eenvoudiger, vertelt Scheffer. ‘Als mensen op sloffen, of erger nog, op lakschoentjes met een hakje naar ons consult komen, dan ligt het advies voor de hand: steviger schoeisel. Bij mobiliteitsproblemen werken we ook samen met fysiotherapeuten, die mensen gerichte oefeningen kunnen aanbieden om hun kracht of coördinatie te verbeteren.’

Ook stemmingsproblemen blijken de kans op vallen te vergroten. ‘Niet zelden zie ik ouderen die met hun hoofd in een rouwproces zitten en met hun pols in het gips’, zegt De Rooij. Daarnaast krijgt het team ook relatief veel te maken met mensen met een bovenmatige angst om te vallen. ‘En dat zijn vreemd genoeg niet alleen ouderen. Laatst had ik nog iemand van in de vijftig die in huilen uitbarstte toen ik vroeg of ze bang was om te vallen. Bleek die vrouw nauwelijks meer de deur uit te komen omdat ze bang was om nog een keer haar heup te breken.’

Behalve de preventie van recidiven, zijn de onderzoekers van de valpoli inmiddels ook betrokken bij een project dat nog vóór de eerste serieuze val hoopt in te grijpen. De Rooij: ‘Verzekeraar OHRA/CZ bezoekt sinds vorig jaar met een bus een geselecteerde groep van 55-plussers onder hun verzekerden. Die krijgen dezelfde vragenlijst als de mensen op onze valpoli. Na drie maanden krijgen ze een vervolgconsult. In één jaar heeft die bus al drieduizend mensen bezocht. Die gegevens worden nu ook door ons onderzocht.’

De Rooij is erg benieuwd wat de effecten van deze ‘valpreventiebus’ zijn. ‘Je hoopt natuurlijk dat er straks onder mensen die de bus hebben bezocht minder valpartijen en breuken optreden dan in een vergelijkbare groep die geen consult heeft gehad. Maar de tijd zal dat moeten leren.’ Één belangrijk winstpunt hebben de mensen van de valpoli alvast binnen. ‘Vallen wordt steeds minder gezien als “iets dat erbij hoort”. Of zoals we het in de presentaties aan chirurgen en huisartsen zeggen: vallen is nooit een geval apart. Er zit een verhaal achter. Waar vroeger op zijn best werd gekeken naar osteoporose bij ouderen met een botbreuk, kijken we nu gelukkig meer naar de oorzaak van de val. Iemand breekt geen heup vanwege osteoporose, maar omdat hij gestruikeld is. En naast het bestrijden van osteoporose is ook aan de oorzaak van die val wat te doen.’

AMC Maga zine maar t 2009

7

Foto’s: Zorginbeeld/Frank Muller

Rob Buiter

chr oni s che ne u s h olt e- on t s t e k in g

Soms lijkt geneeskunde simpel: je hebt een ziekte – laten we zeggen: chronische neusholte-ontsteking. Je ontwikkelt een theorie over de oorzaak – een schimmelinfectie. En je behandelt patiënten met het bijpassend middel – een antischimmelpreparaat. Als ze dan zienderogen opknappen, denk je: kat in ’t bakkie! Maar bij nader inzien blijkt het veronderstelde wondermiddel toch niet beter dan een placebo.

Onnodige zoutwatervrees Foto: Angelo Cavalli/AGE Fotostock/ANP

A ndrea Hijmans

Het is ondertussen wel bekend: bij het AMC staat evidence-based medicine hoog in het vaandel. Behandelingen dienen bewezen effectief te zijn. In goed Nederlands: We nemen niets voor zoete koek aan. Zélfs niet als het af komstig is van de gerenommeerde Amerikaanse Mayo Clinics.

Daar startte een jaar of tien geleden een studie onder circa vijftig patiënten met rhinosinusitis (ontsteking van de neus en neusbijholten). Een veelvoorkomende aandoening. Bijna iedereen kent de verschijnselen: verstopte neus, snotterigheid, aangezichtspijn, druk op kaak- en/of voorhoofdsholtes. Fenna Ebbens, KNO-arts in opleiding: ‘En dat in combinatie met afwijkingen die je alleen kunt zien met een CT-scan of tijdens neusendoscopie (waarbij je met een cameraatje de neus in gaat). Poliepen bijvoorbeeld, of pus en zwellingen van het neusslijmvlies.’

Houden de klachten minimaal twaalf weken aan dan spreekt men van chronische rhinosinusitis. Daar ging het om bij de Mayo-studie. ‘Patiënten hebben vrijwel allemaal schimmels in de neus, dat was al eerder geconstateerd. Dat moet de oorzaak zijn, dacht men.

Maar die conclusie moest worden bijgesteld: bij alle gezonde controles vond men precies dezelfde schimmels.’ Misschien ontstaat de infectie door een afwijkende afweerreactie, opperden onderzoekers vervolgens – schimmels maken sommige mensen wellicht extra vatbaar voor neus- en neusbijholte-ontstekingen. Hoe het ook zij: de Mayo Clinics besloten na te gaan wat het effect was van een behandeling met een lokaal toegediend anti-schimmelmiddel. De resultaten: spectaculair. ‘Iedereen knapte zienderogen op.’ Wat volgde was een artikel in een gerenommeerd vakblad, en snel daarna een tweede (Zwitserse) studie, met vergelijkbare resultaten.

8

AMC Maga zine maar t 2009

Probleem opgelost? Niet helemaal – in beide studies ontbrak de vergelijking met een placebogroep. Daarom startte het AMC in 2002 samen met het Erasmus MC en klinieken in Leuven, Gent, Barcelona en Londen een derde onderzoek. Ditmaal gerandomiseerd én placebogecontroleerd. Deze maand hoopt Ebbens op de resultaten ervan te promoveren. Kort samengevat: het echte medicijn werkte net zo goed als het nepmedicijn, een simpele zoutoplossing. Ebbens: ‘Waarschijnlijk is het effect toe te schrijven aan mechanische reiniging van de neus. Vaak en goed spoelen – dat is in feite wat je doet. Dat kan met een anti-schimmelpreparaat, maar blijkbaar ook prima met water en zout. Een theelepeltje fysiologisch zout in een mok lauw water – dat geeft in de praktijk het beste effect. Gewoon met een spuit of kannetje in de neus aanbrengen. Liefst een paar keer per dag en in grote hoeveelheden.’

En de Mayo Clinics? Hoe reageerden zij? Ebbens: ‘Ze blijven voorlopig bij hun theorie. Voordat wij de resultaten van ons onderzoek publiceerden, hadden ze al patent aangevraagd op de toepassing van het anti-schimmelpreparaat. Misschien speelt dat een rol.

Er zijn, laten we zeggen, ook andere belangen in het geding.’

En de rest van de KNO-wereld? ‘We dragen onze conclusies al een paar jaar uit op congressen en symposia.

Langzaam zien we een verschuiving. Leek iedereen eerst nog overtuigd van de “Mayo-benadering”, nu begint men te twijfelen. De meeste Europese KNOartsen geloven er niet meer in. Goed nieuws. Zout water is goedkoop, zonder bijwerkingen en – ook niet onbelangrijk – resistentieproblemen zal het niet gauw geven.’

w e t e n sc h a ps k a l e n d e r m a a r t

17 Ruysch Lezing

Voordracht door Jeffrey Esko (Glycobiology trainingcenter, UC San Diego) over ‘Proteoglycans as portals of entry for lipoproteins and therapeutic agents’. Esko is expert op het gebied van glycobiologie, met name heparansulfaten in relatie tot lipidenmetabolisme en angiogenese in kanker. Recent onderzoek van zijn hand leidde tot de identificatie van heparansulfaat proteoglycanen als lipidenreceptoren in de lever, en de rol van heparansulfaat in cellulaire homeostase.

Voorafgaand aan de lezing zal professor Esko een masterclass verzorgen. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met dr. E. Stroes of dr. M. Nieuwdorp (j.s.jansen@amc.nl) Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 17.00 uur Inlichtingen: mw. J. van Kammen, 020 566 8502, j.vankammen@amc.nl

18 Promotie

Laura Zaal: ‘Giant congenital melanocytic naevi; definition, treatment modalities and malignant transformation’. Promotor is prof.dr. C.M.A.M. van der Horst, hoogleraar Plastische en reconstructieve chirurgie.

Co-promotor is dr. J.H. Sillevis Smitt.

Tijd: 10.00 uur Zie artikel elders in dit nummer

19, 20 Cursus

De afdeling KNO organiseert de ‘International Course in Advanced Sinus Surgery Techniques’. Speciale gast is B. Ferguson (University of Pittsburgh School of Medicine), gespecialiseerd in aandoeningen van neus en bijholtes.

Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 8.30 - 18.00 uur Inlichtingen: M.B. van Huiden, 020 566 8586, m.b.vanhuiden@amc.nl

20 Promotie

Martyn Regan: ‘Importance of children as a sentinel population group for surveillance to improve the prevention and control of communicable diseases’.

Promotores zijn prof.dr. B.J. Brabin, hoogleraar Tropische Kindergeneeskunde en prof.dr. H.S.A. Heymans, hoogleraar Algemene Kindergeneeskunde.

Het nauwkeurig volgen van infectieziekten onder groepen kinderen kan een beter inzicht geven in het effect van interventies om die infecties te bestrijden.

Regan laat dat zien aan de hand van verschillende onderzoeken. Zo keek hij naar het vóórkomen van tuberculose bij kinderen in Liverpool tussen 1918 en 2001, naar de activiteit van een griepvirus bij kinderen in de Noordwest-Engeland, en naar het effect van een vaccinatie tegen Hepatitis A op een school in een

achterstandsgemeente in Noordwest-Engeland.

Tijd: 10.00 uur

24 Promotie

Chris Loth: ‘From cram care to professional care: from handing out methadone to proper nursing care in methadone maintenance treatment. An action research into the development of nursing care in out-patient methadone maintenance clinics in the Netherlands’.

Promotor is prof.dr. G.M. Schipper, hoogleraar Verslavingsgedrag en zorgevaluatie. Co-promotor is prof.dr.

H. ‘t Hart (Universiteit Utrecht).

Loth zocht naar mogelijkheden om de methadonverstrekking aan verslaafden te verbeteren en keek daarbij met name naar de professionele houding van de verpleegkundigen. Zij vroeg verpleegkundigen van twee methadonposten om te participeren in zowel de analyse van knelpunten als in de zoektocht naar innovaties en oplossingen. Maatregelen zoals training en scholing, uitbreiding van de openingsuren en maandelijkse refereerbijeenkomsten leidden gedeeltelijk tot toenemende vakbekwaamheid. Op basis van de gegevens uit het onderzoek is de Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling (RIOB) voor de landelijke methadonverstrekking ontwikkeld.

Tijd: 12.00 uur

24 Promotie

Riekelt Houtkooper: ‘Cardiolipin metabolism in Barth syndrome’. Promotor is prof.dr. R.J.A. Wanders, hoogleraar Klinische enzymologie van stofwisselingsziekten. Co-promotor is dr. F.M. Vaz. Tijd: 14.00 uur Zie artikel elders in dit nummer

26 Promotie

Przemek Krawczyk: ‘DNA double-strand breaks and cancer’. Promotores zijn prof.dr. C.J.F. van Noorden, hoogleraar Celbiologie en Histologie en prof.dr. R. Kanaar, hoogleraar Moleculaire Stralengenetica (Erasmus MC). Co-promotor is dr. J.A. Aten.

Dubbelstrengsbreuken in het DNA (DSBs) veroorzaken chromosoomafwijkingen die soms tot kanker kunnen leiden. Dat kan bijvoorbeeld gebeuren tijdens anti-kankerbehandelingen. Krawczyk beschrijft een nieuwe methode om deze gevaarlijke chromosoomafwijkingen te bestrijden.

Tijd: 10.00 uur

26 Promotie

Robert-Jan Sanders: ‘Studies on the ω-oxidation of very long-chain fatty acids in relation to X-linked Adrenoleukodystrophy’. Promotor is prof.dr. R.J.A. Wanders, hoogleraar Klinische enzymologie van stofwisselingsziekten. Co-promotor is dr. S. Kemp.

X-gebonden adrenoleukodystrofie (X-ALD) wordt veroorzaakt door mutaties in het ABCD1-gen. Dat codeert voor het eiwit adrenoleukodystrofie (ALDP), betrokken bij de afbraak van zeer-lange-keten vetzuren (ZLKV). Bij X-ALD ontstaat stapeling van ZLKV in onder andere cellen van het centraal zenuwstelsel. Er is nog geen therapie die echt werkt. Sanders beschrijft een mogelijke nieuwe behandelingsstrategie, ω-oxidatie. Daarbij vindt oxidatie plaats aan het uiteinde, de ω-zijde, van het vetzuur.

Tijd: 14.00 uur

26 Symposium

Congres ‘Kindermishandeling aanpakken is weerstanden overwinnen’. Het ochtendprogramma bestaat uit diverse lezingen van onder andere Mr. A. Rouvoet, minister voor Jeugd en Gezin, drs. A.H. Teeuw, kinderarts en voorzitter Team Kindermishandeling AMC, en kinderpsychiater en vertrouwensarts prof. dr. P. Adriaenssens, directeur Vertrouwenscentrum Kindermishandeling Vlaams Brabant.

Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 9.00 - 17.00 uur Inlichtingen: mw. C. van Doorn, 020 566 8174, Kindermishandeling@amc.nl

26 Symposium en lezing

27e KNO-AMC symposium over evaluatie van ooroperaties. Aansluitend houdt prof.dr. K. Jahnke (Universität HNO Klinik, Essen) de 13e Leonard Jongkees Lecture over ‘The lessons we can learn from stapes revision surgery’.

Plaats: Amsterdam, Collegezaal 5 Tijd: 13.30 – 17.00 uur, de lezing begint om 16.15 uur Inlichtingen: mw. M.B. van Huiden, 020 566 8586, m.b.vanhuiden@amc.nl

1 april Ruysch Lezing

Voordracht door professor Nora Volkow (directeur van het National Institute on Drug Abuse, NIDA), vooral bekend vanwege haar neuroimagingonderzoek naar verslaving en obesitas. Daarmee wist de psychiater de verbinding te leggen tussen genetische kwetsbaarheid voor verslaving en de rol van neurotransmitters bij verslavingsgedrag. Haar bevindingen blijken ook van belang voor een beter begrip van overeten en obesitas. Voorafgaand aan de Ruysch Lezing zal prof. Volkow een masterclass verzorgen. Voor meer informatie over de masterclass kunt u contact opnemen met prof.dr. W. van den Brink, w.vandenbrink@amc.nl.

Plaats: AMC, Collegezaal 4 Tijd: 17.00 uur Inlichtingen: mw. J. van Kammen, 020 566 8502, j.vankammen@amc.nl

Alle promoties van de faculteit Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam vinden plaats in de Agnietenkapel, Oudezijds Voorburgwal 231, en bij grote belangstelling in de aula van de universiteit, Lutherse Kerk, Singel 411 te Amsterdam. Oraties vinden plaats in de aula. Voor meer informatie op het gebied van medisch wetenschappelijk nieuws kunt u contact opnemen met de AMC-wetenschapsvoorlichters Edith Gerritsma, Andrea Hijmans en Connie Engelberts, 020 566 29 29; voor inlichtingen over congressen, symposia en nascholingscursussen: het Nicolaes Tulp Instituut, de congresorganisatie van het AMC, secretariaat 020 566 85 85.

r e u z e nm o e de r v l e k k e n

Snel snijden Aangeboren reuzenmoedervlekken zijn niet alleen ontsierend, maar kunnen ook ontaarden in huidkanker.

Promovenda Laura Zaal ging na wat de beste aanpak is voor deze moedervlekken. Haar conclusie: niet laten zitten. Chirurgisch wegsnijden verdient de voorkeur omdat de pigmentcellen dan vrijwel zijn verdwenen.

In Engeland heten moedervlekken birthmarks, de Fransen noemen ze taches de naissance en in Duitsland spreekt men van Geburtsmarken. Uit deze benamingen zou je kunnen opmaken dat ze al tijdens de geboorte aanwezig zijn, maar meestal is dit niet zo. Gewoonlijk ontstaan moedervlekken pas later onder invloed van zonlicht. Door de ultraviolette stralen maken de pigmentcellen, de melanocyten, de huid bruin. Daar waar die cellen geconcentreerd bij elkaar liggen, ontwikkelen zich moedervlekken. Vrijwel iedereen krijgt ze in de loop der jaren, de een wat meer dan de ander.

Toch kunnen ook pasgeboren baby’s moedervlekken hebben. Hierbij gaat het eveneens om een groot aantal pigmentcellen bij elkaar. Waarom die al tijdens

10

AMC Maga zine maar t 2009

de zwangerschap actief zijn geweest, is onduidelijk.

Kenmerkend is dat aangeboren moedervlekken groter zijn dan later verworven moedervlekken. Soms beslaan ze zelfs een half been of een deel van het gelaat. Zo’n vlek kan verschillende tinten bruin bevatten, is vaak verdikt en voelt stug aan. Ook groeien er dikwijls haren op. Reuzenmoedervlekken, die naar schatting bij één op de twintigduizend baby’s voorkomen, zijn niet alleen cosmetisch minder fraai. Er is een verhoogde kans dat ze ontaarden in huidkanker. Een risico dat eveneens aanwezig is bij de kleinere aangeboren moedervlekken, maar in mindere mate. vijf tigmaal hoger risico

Er bestaat geen vastomlijnd protocol voor de behandeling van aangeboren moedervlekken. Sommige artsen laten ze liever met rust en andere collega’s geven de voorkeur aan het verwijderen van de vlekken. De afdeling Plastische Chirurgie van het AMC, onder leiding van professor Chantal van der Horst, is voorstander van laatstgenoemde optie – zowel uit cosmetisch oogpunt als vanwege het risico op melanomen. Laura Zaal, plastisch chirurg in de Hilversumse Velthuis kliniek, onderzocht wat de resultaten zijn van die ingrepen in het AMC, en dan uitsluitend bij de reuzenmoedervlekken. Daarop hoopt ze woensdag 18 maart te promoveren.

Voorafgaand aan haar eigenlijke onderzoek wilde Zaal weten wanneer een aangeboren moedervlek nu eigenlijk valt onder de categorie reuzenmoedervlekken. In de literatuur kwam ze maar liefst twaalf verschillende definities tegen. ‘Vaak worden die definities gewoon op één hoop gegooid. Dat is natuurlijk niet handig als je patiënten en studies met elkaar wilt vergelijken. Ons voorstel is om van een reuzenmoedervlek te spreken als die in het gelaat één procent van het lichaamsoppervlak bedekt – dat komt overeen met de handpalm van de patiënt – of als hij elders op het lichaam twee procent van het lichaamsoppervlak bedekt. Zo’n definitie is beter dan een omschrijving in centimeters, zoals vaak gebeurt, omdat tijdens de groei van een kind de moedervlek meegroeit.’

De literatuurstudie leverde Zaal ook cijfers op over de kans dat een reuzenmoedervlek uitmondt in huidkanker. Dat risico ligt internationaal rond de drie procent.

Gegevens hierover in Nederland ontbraken. Daarvoor deed ze een landelijk retrospectief onderzoek. Ze raadpleegde het Pathologisch Anatomisch Landelijk Archief (PALGA) en keek bij hoeveel patiënten met reuzenmoedervlekken kankercellen waren aangetroffen. Het

gevonden percentage vergeleek ze met de aantallen kwaadaardige melanomen bij de algehele bevolking.

Hiervoor keek ze in de database van het Nederlands Kanker Instituut. Het bleek dat mensen met een reuzenmoedervlek een ruim vijftigmaal hoger risico hebben op huidkanker dan de gemiddelde Nederlander. goede score

Een van de manieren om reuzenmoedervlekken te behandelen, is het verwijderen ervan na weefselexpansie. Hoewel dergelijke moedervlekken niet veel voorkomen, heeft Van der Horst al vele van deze operaties uitgevoerd. Hierbij creëert zij extra huid door naast de moedervlek onder de normale huid van de baby tijdelijk een ballonnetje te plaatsen. Door dit gedurende enkele weken geleidelijk op te blazen, rekt de huid op. Na het wegsnijden van de moedervlek is het mogelijk om met die extra huid de grote wond te sluiten. Zo’n operatie moet volgens Zaal zo snel mogelijk na de geboorte gebeuren. ‘De huid is dan heel plooibaar en makkelijk op te rekken. Maar de ingreep moet je niet voor de vierde maand doen, omdat een tissue-expander in het lichaam dan nog te zwaar is voor een baby.’

Zaal bekeek de resultaten van de operaties die Van der Horst in het verleden had uitgevoerd op het behaarde hoofd en het voorhoofd van kinderen. In totaal betrof het zeventien patiënten die minimaal twee en gemiddeld bijna negen jaar daarvoor waren geopereerd.

‘De cosmetische resultaten zijn zeer acceptabel. En het aantal complicaties dat optreedt door de tissueexpanders, komt overeen met de cijfers in de literatuur. Belangrijk is dat bij geen van deze patiënten een huidtumor is ontstaan. Slechts bij drie personen zagen we dat de pigmentatie in geringe mate terugkwam. Dit is een goede score die te danken is aan het verwijderen van de moedervlek in alle lagen van de huid.’

Hoewel weefselexpansie goede resultaten geeft, is deze methode niet voor alle kinderen met reuzenmoedervlekken geschikt. Soms is een vlek zo omvangrijk, dat het niet mogelijk is voldoende huid op te rekken om de wond te sluiten. Het AMC past dan als alternatief de curettage toe. Hierbij wordt de bovenste laag van de moedervlekhuid afgeschraapt. Zaal: ‘Dat kun je alleen doen als het kindje jonger is dan vier weken. De meeste pigmentcellen zijn dan nog niet verankerd en zitten dan in de bovenlaag van de huid. Daardoor zijn ze makkelijker te verwijderen. Vervolgens geneest de huid vanzelf.’

Op het moment van het onderzoek had Van der Horst acht kinderen op deze manier behandeld. Zaal bestu-

deerde de resultaten na een periode van gemiddeld bijna zes jaar. ‘De helft van deze patiënten had veel repigmentatie en bij slechts één kind bleef die pigmentatie vrijwel uit. Toch waren zowel de patiënten als de ouders tevreden met het cosmetische resultaat. Curettage moet je in tegenstelling tot weefselexpansie dan ook meer zien als een cosmetische ingreep. De kans op huidkanker wordt wel iets minder, maar blijft bestaan.’

AMC Maga zine maar t 2009

11

Reuzenmoedervlekken moet je niet alleen verwijderen om cosmetische redenen, maar ook vanwege het risico op huidkanker.

Foto: Science Photo Library/ANP

John Ekkelboom

n i e u w e aa n p a k m u l t i p l e s c l e r o s e

Pak de PacMan! Mensen met multiple sclerose worden tot nu toe behandeld met medicijnen die hun afweersysteem platleggen. Dit grove geschut vermindert de klachten, maar geneest de neuro-immuunziekte niet. Promovenda Nathalie Koning gooide het daarom over een heel andere boeg. Zij wil een natuurlijk systeem aanspreken dat afweercellen remt die overactief zijn geraakt door een verstoorde balans in de hersenen en het ruggenmerg.

‘Een medicijn tegen multiple sclerose? Op basis van mijn proefschrift? Tsja, dat kan nog wel tien jaar duren.

Als het al gebeurt’, constateert onderzoekster Nathalie Koning bescheiden. Daarmee heeft zij ontnuchterend nieuws voor de 2,5 miljoen patiënten in de wereld met multiple sclerose (MS), die al jaren met smart wachten op een geneesmiddel dat hun ziekte kan genezen. Tot die tijd zullen zij moeten kampen met de gevolgen van de neurodegeneratieve aandoening, die in het ergste geval leidt tot invaliditeit.

Toch is er ook goed nieuws: Koning en haar collega’s van het Nederlands Instituut voor Neurowetenschappen (het KNAW-instituut pal achter het AMC) stapten de afgelopen jaren af van alle gebaande paden en zochten naar een andere oplossing voor de behandeling van MS. Dankzij een nieuwe techniek kon de Amsterdamse neuro-immunologe als eerste in het hersenweefsel van mensen – in plaats van muizen – onderzoek doen naar een nieuw therapeutisch target: macrofagen en microglia, de immuuncellen van het centraal zenuwstelsel. vissen in de hersenen

‘Tot voor kort werd dit type cellen uit de hersenen van mensen vrij weinig bestudeerd, omdat ze zo moeilijk

12

AMC Maga zine maar t 2009

te verkrijgen waren’, legt de promovenda uit. ‘Je moest eerst hersencellen kweken, waarna de microglia zich aan het kweekschaaltje hechtten en je ze kon isoleren.

Op deze manier kon het dagen tot weken duren voor je de cellen in handen had. Ik gebruikte tijdens mijn onderzoek echter een methode waarbij we de microglia een label gaven, zodat we ze met een speciale sorteermachine tussen de andere hersencellen uit konden vissen. Zo konden we enkele uren na het overlijden van een hersendonor al microglia in kweek bestuderen. Dit “verse” weefsel kreeg ik van de Nederlandse Hersenbank. De lijnen waren heel kort, want mijn co-promotor Inge Huitinga is daar directeur.’

Volgens Huitinga, die ook de vakgroep Neuro-immunologie van het NIN leidt, is de afweer binnen het centraal zenuwstelsel een verhaal apart. ‘Elders in ons lichaam zie je dat het immuunsysteem direct reageert met ontstekingsreacties die worden aangezet door T- of B-afweercellen. Maar niet in het centraal zenuwstelsel, waar de bloed-hersenbarrière vrijwel alle afweercellen tegenhoudt. Er bevinden zich in de hersenen en het ruggenmerg bovendien geen lymfeklieren die belangrijk zijn voor afweerreacties. Het gebied heeft een zogenoemd “immuunprivilege”. En dat is maar goed ook, want een acute ontsteking in de hersenen kan funest uitpakken. Ter verdediging zijn er alleen macrofagen en microglia aanwezig, die fungeren als poortwachters en die vreemde binnendringers uitschakelen.’ ontspoord

‘Deze speciale afweercellen eten als een soort PacMan’s alle ongewenste bacteriën en afvalstoffen in ons centraal zenuwstelsel op’, vult Koning aan. ‘Normaal gesproken wordt dit fagocytose-proces in toom gehouden, maar inmiddels is duidelijk dat het bij MS ontspoord raakt. Beide typen immuuncellen zijn dan overactief. Ze vreten vervolgens het myeline aan, de vetachtige isolatielaag rond zenuwcellen die zorgt voor een goede geleiding van prikkels. Hierdoor ontstaan laesies: de beschadigde zenuwuitlopers die karakteristiek zijn voor MS. Het lichaam kan dergelijke zenuwbeschadigingen slechts langzaam en moeizaam herstellen.’

Niemand weet nog precies waarom de immunologische PacMannetjes zo actief worden bij MS-patiënten. Wel zijn er verschillende mechanismen bekend die de cellen activeren of juist afremmen. Koning deed onderzoek naar zo’n remmende moleculaire route, die erg belangrijk blijkt te zijn voor het immuunprivilege van de hersenen. De basis van dit werk werd gelegd door Robert Hoek, haar andere co-promotor bij het NIN. Hij liet eerder in het vooraanstaande tijdschrift Science zien dat het eiwit CD200 heel specifiek bindt aan macrofagen en microglia. Hun activatie wordt dan geremd doordat

het eiwit zich hecht aan de bijbehorende receptor op deze afweercellen. ‘In het centraal zenuwstelsel van MS-patiënten gaat dit echter fout’, aldus de promovenda. ‘Mijn studies laten zien dat de hoeveelheid van het eiwit bij MS-patiënten lager ligt dan bij gezonde mensen. Zo lijkt de rem op de afweercellen defect en raakt de immuunbalans verstoord. Ons idee is dan ook dat je de af braak van myeline zou kunnen verminderen door extra CD200 aan te bieden – of eiwitten die daar sterk op lijken en die dus aan dezelfde receptor kunnen binden. Dan worden er minder macrofagen en microglia geactiveerd en eten die cellen minder myeline op.’ opvallend

De aanpak van de NIN-onderzoekers is opvallend en vernieuwend, want de gangbare behandeling van multiple sclerose spitst zich vooral toe op het algemene afweersysteem, inclusief T-cellen. ‘Er zijn veel therapieën ontwikkeld die het immuunsysteem van MS-patiënten platleggen’, vertelt Koning. ‘Dit gebeurt bijvoorbeeld met ontstekingsremmende corticosteroïden, of met immuunsuppressiva zoals interferon-bèta en natalizumab. Op zich is die aanpak logisch, want zolang de precieze oorzaak van MS niet bekend is kun je in ieder geval proberen om de symptomen te bestrijden. Probleem is alleen dat de huidige therapieën geen halt toeroepen aan MS. Ze verminderen hooguit de klachten, de progressie van de ziekte gaat gewoon door.

Daarom hebben wij gekeken naar andere moleculaire mechanismen.’

De neuro-immunologe bestudeerde het effect van verschillende stoffen op de CD200-huishouding in gekweekte zenuwcellen, maar hoe de hoeveelheid van dit eiwit kan worden verhoogd moet nog worden achterhaald. Wel deed ze een verrassende ontdekking rond de receptor voor CD200. Koning: ‘In gekweekte macrofagen bleek de expressie daarvan toe te nemen onder invloed van interleukine-4, een factor waarvan we weten dat hij in dit type afweercellen zorgt voor een extra ontstekingsremmend effect. Dat gaf aanknopingspunten voor vervolgonderzoek, waarbij gekeken gaat worden of je macrofagen en microglia niet alleen kunt afremmen maar ze en passant ook kunt aanzetten tot bijvoorbeeld weefselherstel. Dan zou je immers twee vliegen in één klap slaan, of misschien nog wel meer.

Want mogelijk zou dit principe ook de schade door geactiveerde microglia kunnen voorkomen bij andere neurodegeneratieve aandoeningen, zoals de ziekte van Alzheimer en de ziekte van Parkinson. Maar dat zal eerst verder onderzocht moeten worden.’

AMC Maga zine maar t 2009

13

Nathalie Koning inspecteert een buis met daarin microgliacellen. De bovenste dikke witte laag is myeline.

Foto: Henk Stoffels

A r thur v an Zu y len

ma t j e s v o o r d e b e k k e n b o d e m

Als de rek eruit is Als het steunweefsel in de vaginawand verslapt, zakken de organen die er voor, erachter en erboven liggen, de vaginaholte in. En soms puilen ze zelfs via de vagina het lichaam uit. Uro-gynaecoloog Jan Paul Roovers onderzoekt een nieuwe methode om dit te verhelpen.

Jan Paul Roovers rolt de roze folder van privékliniek AlantVrouw op tot een kokertje. ‘Kijk, dit is de vagína’, zegt hij. Met de klemtoon op de i in plaats van op de eerste a. Om de vagina draait het allemaal bij de antiverzakkingsoperatie die hij toepast en op lange-termijn effectiviteit onderzoekt.

Roovers wijst in het kokertje aan hoe hij te werk gaat.

Het ziet er allemaal logisch en simpel uit: via een sneetje binnen in de vagina brengt hij een kunststof matje, de elevate posterior, aan in het slap geworden steunweefsel van de vaginawand. Dat matje bevestigt hij met twee paraplu-plugjes in bindweefselbanden (ligamenten) achterin het bekken, zodat het niet naar beneden kan zakken. Het polypropyleen waarvan het matje gemaakt is, vormt een prima ondergrond voor celgroei. Na verloop van enkele weken is het helemaal volgegroeid met bindweefselcellen uit de vaginawand en merkt het lichaam niet eens meer dat er een vreemd voorwerp is ingebracht. De met het matje verstevigde vaginawand zorgt ervoor dat de verzakte organen voortaan netjes op hun plek blijven en geen pijn of problemen meer geven.

Dat is de theorie. De praktijk is natuurlijk weerbarstiger. Niet alleen is de operatie precisiewerk voor goed getrainde chirurgen, ook groeit niet ieder matje netjes vol met cellen. En als de wand van de vagina niet goed geneest, kan het matje die beschadigen door ertegenaan te schuren (erosie) en zo zelfs weer in de vaginaholte aan de oppervlakte komen. Toch lijkt dit nieuwste implantaat van een Amerikaanse fabrikant beter dan de bestaande oplossingen voor verzakkingen, zegt Roovers. Hoeveel beter, dat gaat hij de komende jaren onderzoeken.

14

AMC Maga zine maar t 2009

Een verzakking wordt veroorzaakt door het slap worden van het stevige steunweefsel in de wand van de vagina.

Bij gebrek aan voldoende ondersteuning blijven buikorganen als de blaas, de darmen en de baarmoeder niet netjes op hun plaats zitten, maar zakken ze door hun eigen gewicht opzij of naar beneden de vagina in. Bij ernstige verzakkingen kan de vagina zelfs naar buiten stulpen en kunnen ook darm en blaas naar buiten komen.

Roovers: ‘Een verzakking komt bij meer dan één op de drie vrouwen voor. Soms helpt het trainen van de bekkenbodemspieren door fysiotherapie, soms lost een speciaal baarmoeder-ondersteunend pessarium de klachten afdoende op. Ook afvallen helpt vaak heel goed. Dat kun je je wel voorstellen: als je hoest met tien of vijftien kilo minder gewicht scheelt dat aanzienlijk in de druk op de bekkenbodem.’

‘Maar als de hinder te groot blijft, stellen we voor om te opereren. Er zijn gelukkig steeds meer goede behandelingen beschikbaar.’ Het aantal operaties neemt dan ook snel toe. In Nederland ging het om 12.000 vrouwen in 2008, in 2003 waren dat er nog maar 6.000.

Roovers is buitengewoon nieuwsgierig naar hoe dat komt. Misschien zijn er meer vrouwen dan vroeger die last hebben van verzakkingsklachten. Maar het kan ook zo zijn dat vrouwen tegenwoordig eerder tot een operatie besluiten. Een blaas die verzakt in de vagina ligt, geeft plasproblemen. Leegplassen lukt vaak niet goed meer en dat leidt tot infecties of ongewild urineverlies bij rennen, hoesten of niezen. Een dikke darm die de vagina inzakt, geeft problemen met de stoelgang zoals obstipatie of ongewild verlies van ontlasting. Een baarmoeder die de vagina inzakt, zorgt uiteraard voor seksuele problemen. Mogelijk accepteren zowel artsen als vrouwen steeds minder vaak dat deze verschijnselen er nu eenmaal bij horen als je kinderen gebaard hebt en in de overgang raakt. sl ap el a stiek je

Wanneer eenmaal tot een operatie besloten is, zijn er grofweg twee mogelijkheden: de verzakking verhelpen met lichaamseigen materiaal, of met een kunststof implantaat. Over die eerste mogelijkheid is Roovers niet onverdeeld enthousiast, ook al is het de enige vorm van verzakkingschirurgie die door de Nederlandse zorgverzekeraars vergoed wordt. Bij deze ‘vaginawandplastiek’ snijdt de chirurg een deel van het verslapte weefsel weg en hecht hij het restant aan elkaar. Roovers: ‘Vaak helpt dat niet afdoende. Bij dertig tot vijftig procent van de vrouwen komen de klachten enige tijd na de operatie gewoon weer terug. Dat is ook niet zo gek. Je kunt de kwaliteit van het steunweefsel zelf er niet mee verbeteren, je kort min of meer een slap geworden elastiekje in. Dat helpt goed bij de helft van de patiënten, maar bij de andere helft rekt het weefsel gewoon weer opnieuw uit.’

‘Matjes’ of ‘bandjes’ zoals de kunststof-implantaten meestal genoemd worden, hebben echter ook nade-

len. Zo wordt het matje op zijn plaats in het lichaam gebracht met dunne metalen stangetjes die schade aan bloedvaten en/of zenuwen kunnen veroorzaken. En bij vijf tot tien procent van de vrouwen erodeert na verloop van tijd het matje door de wand van de vagina heen. De ontwikkeling van betere matjes is dan ook in volle gang en er komen bijna maandelijks nieuwe modellen met nieuwe snufjes op de markt die claimen even effectief maar wel patiëntvriendelijker te zijn. Roovers: ‘Omdat het geen geneesmiddelen maar hulpmiddelen zijn, is de toelatingsprocedure voor dit soort producten vrij kort.

Als het veilig is kan het de markt op. Maar dat wil nog niet zeggen dat het inderdaad goed werkt, of dat het beter is dan de bestaande oplossingen.’

Er is geen beginnen aan om al die nieuwe matjes wetenschappelijk te onderzoeken. Toch is de elevate posterior door Roovers’ selectie gekomen. De redenen: de operatie gaat via de vagina, de chirurg kan volledig zien wat hij doet in plaats van (deels) op de tast te opereren, ook in geval van een gecombineerde verzakking is één operatie genoeg, en de fabrikant luistert goed naar de feedback van de artsen die wereldwijd in het kader van een onderzoek de eerste matjes hebben aangebracht. De onderzoeksvragen van Roovers: hoe houdt het product zich op de lange termijn, en wat vinden de vrouwen er zelf van?

Het nieuwe Expertisecentrum voor bekkenbodemzorg, AlantVrouw in Buitenveldert, draagt bij aan het onderzoek naar deze en andere nieuwe ingrepen. Roovers is medisch directeur van dit samenwerkingsverband tussen Alant Medical BV en het AMC. Roovers: ‘AlantVrouw zal wat de bekkenbodemproblematiek betreft, fungeren als de dependance van het AMC voor incontinentie- en verzakkingsklachten.

Het AMC bewaakt de kwaliteit van zorg en levert de gynaecologen. AlantVrouw zorgt voor een multidisciplinair behandelteam, met een uroloog, een seksuoloog, continentieverpleegkundigen en bekkenbodemfysiotherapeuten.’

Bij het expertisecentrum kunnen meer vrouwen terecht dan nu bij het AMC, er is geen wachtlijst. Door die grotere groep patiënten kan het centrum ook een belangrijke rol gaan spelen in het verbeteren van de kwaliteit van de bekkenbodemzorg in heel Nederland.

Gynaecologen van andere ziekenhuizen en gynaecologen-in-opleiding zullen er les krijgen in het werken met nieuwe operatietechnieken, zoals bij de elevate posterior. En het centrum biedt de mogelijkheid voor onderzoek naar andere, nog betere matjes en bijbehorende technieken. Want voorlopig is het ideale matje en de ideale manier om het in het lichaam te brengen nog niet ontwikkeld. Roovers: ‘Dat duurt zeker tien tot twintig jaar. Dus we kunnen nog even vooruit.’

dependance

Er zijn inmiddels 34 vrouwen met de elevate-operatie behandeld in de bekkenbodempolikliniek van het AMC. Dat moeten er de komende jaren nog veel meer worden.

AMC Maga zine maar t 2009

15

Lie sbeth Jongkind

p r e v e n t ie v e s cr e e nin g

Verkennen tot je een Genetische testen op ziekten als erfelijke borstkanker of trombose zijn de jongste loten aan de stam. De markt voor preventieve screening dijt gestadig uit. Hoog tijd voor een beleid dat het kaf van het koren scheidt, waarschuwt de Gezondheidsraad. Maar minister Klink maakt geen haast.

Wordt het ooit nog wat met de wetgeving rond preventieve screening? Sjef Gevers begint er een hard hoofd in te krijgen. Met de aanbevelingen uit de evaluatie van de Wet Bevolkingsonderzoek, die acht jaar geleden is uitgevoerd, heeft het kabinet nooit iets gedaan. Vorig jaar brachten de Gezondheidsraad en de Raad Volksgezondheid en Zorg hun adviezen uit, deels met herhalingen van die eerdere aanbevelingen. En hoe reageert minister Klink? Die laat weten eerst nadere verkenningen te willen uitvoeren. ‘Je kunt je moeilijk aan de indruk onttrekken dat de problematiek dit kabinet niet echt ter harte gaat’, zegt de AMC-hoogleraar Gezondheidsrecht.

De vroege opsporing van ernstige ziekten en risicofactoren voor zulke ziekten is big business aan het worden.

Particuliere bedrijfjes en bemiddelingsbureaus bieden steeds meer vormen van medische screening aan, variërend van testjes op specifieke aandoeningen tot total body scan’s. Maar het aanbod groeit ook vanuit de meer reguliere zorg. Verzekeraars nemen periodieke health checks op in hun aanvullende pakketten, en een respectabele instelling als de Nierstichting wist krap anderhalf jaar geleden 1,2 miljoen mensen een omstreden thuistest aan te praten op verborgen nierschade.

Omstreden, want met de groeiende screeningsmarkt neemt ook de bezorgdheid toe. Veel van de kwalen waarop gescreend wordt komen weinig voor, wat de kans op vals-positieve uitslagen relatief groot maakt.

Behalve veel nodeloze ongerustheid levert dat ook onnodige kosten op voor de gezondheidszorg. AMC-internist Marcel Levi berichtte vorig jaar in Elsevier dat het AMC jaarlijks bezocht wordt door ‘enkele honderden’ patiënten met fout-positieve resultaten van preventieve scans.

Andere gescreenden worden ten onrechte met een geruststellende uitslag naar huis gestuurd, waardoor ze

16

AMC Maga zine maar t 2009

hun klachten nodeloos laat aan de huisarts voorleggen.

Niet minder bedenkelijk is dat de behandelopties voor menige aandoening ruimschoots achterblijven bij de mogelijkheden tot vroege opsporing. vergunningsplichtig

Alle reden dus om de wildgroei aan screening wettelijk te beteugelen. Nederland kent daarvoor een afzonderlijke wet, de WBO (Wet Bevolkings Onderzoek). Volgens die WBO is screening in drie gevallen ‘vergunningsplichtig’: als er ioniserende straling wordt gebruikt, als de screening gericht is op kanker en als het gaat om ziekten die (nog) niet te voorkomen of te behandelen zijn. Wie met zulke screeningen de boer op wil, moet in ons land van zeer goeden huize komen.

In theorie tenminste. Want al bij de evaluatie in 2000, uitgevoerd op last van toenmalig VWS-minister Hans Hoogervorst, werd vastgesteld dat de WBO wormstekig is.

Sjef Gevers, destijds lid van de evaluatiecommissie: ‘Een van de grootste struikelblokken is dat de vergunningsplichtige categorieën te vaag geformuleerd zijn.

Wat valt er precies onder ziekten die zich niet laten voorkomen of behandelen? Daarover zijn de meningen verdeeld, alleen al omdat het spectrum voortdurend in beweging is. Om die reden stelde de commissie voor concrete ziekten te noemen waarvoor je alleen met vergunning mag screenen, en die selectie geregeld aan te passen. Als je dat doet bij algemene maatregel van bestuur, in de vorm van een uitvoeringsbesluit bij de wet dus, is zo’n aanpassing snel te regelen.’

Helaas, veel gehoor vonden de aanbevelingen van Gevers cum suis niet. ‘Ik denk dat ze ergens in een la terechtgekomen zijn’, oppert de hoogleraar. In plaats

ons weegt

daarvan droeg de minister, in de persoon van Ab Klink inmiddels, de Gezondheidsraad en RVZ op de ontwikkelingen rond screening nog eens grondig in kaart te brengen. Ook de rol van de overheid moest worden belicht, en dat was niet aan dovemansoren gezegd.

Beide instanties kwamen vorig jaar met adviesrapporten waarin VWS het behoorlijk moest ontgelden. Vooral de Gezondheidsraad hamerde daarbij op de noodzaak om het kaf van het koren te scheiden. ‘De raad opteert voor een keurmerksysteem’, aldus Gevers. ‘Onder leiding van een permanente Commissie Screening zouden de medische beroepsgroepen zelf een keurmerk voor deugdelijke screening moeten ontwikkelen.’

Net als Gevers en de zijnen pleit de Gezondheidsraad daarnaast voor een systeem van aanwijzing dat meer gericht is op specifieke ‘vergunningsplichtige ziekten’.

Verbazing is er over het feit dat voor niet toegestane screening nog steeds openlijk mag worden geadverteerd in kranten en tijdschriften. Gauw verbieden die advertenties, vindt de raad. eigen boontjes doppen

Niet minder scherp is de recente kritiek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, die erop wijst dat de vergunningsplicht veelvuldig wordt ontdoken. In 2007 werd onderzoek gedaan bij tweeëntwintig bedrijven die uitvoerige health checks aanbieden. Twintig daarvan bleken zonder vergunning óók op vormen van kanker te screenen. Verwerpelijk, natuurlijk. Maar volgens de Inspectie zijn het de vage bewoordingen van het wetsartikel in kwestie die zo’n praktijk uitlokken.

Alleszins bruikbare bouwstenen voor een nieuw beleid, zou je denken. Maar nee, zo ver is het kabinet nog niet.

In zijn reactie kondigde minister Klink aan eerst eens

te willen ‘verkennen hoe het aanbod aan de minimale kwaliteitseisen kan voldoen en wat daarvoor nodig is’.

Het ontwikkelen van ‘algemene normen’ noemde hij daarbij wel als een mogelijkheid, maar die normen zouden dan door alle betrokken partijen, inclusief verzekeraars en consumenten, moeten worden uitgewerkt.

Onder leiding van een door de overheid aan te stellen Commissie Screening? Welnee. De minister zet in op zelfregulering, vertrouwt erop dat consumenten met wat meer voorlichting hun eigen boontjes wel kunnen doppen en vindt het voor wetswijzigingen of advertentieverboden nog veel te vroeg.

‘Teleurstellend’, oordeelt Gevers met gevoel voor understatement. ’Van zelfregulering is onvoldoende te verwachten, daarvoor zijn de belangen van de partijen te groot en te divers. Goed informeren? Daar red je het ook niet mee. De consument ziet nu door de bomen het bos al niet meer.’ En dan wéér verkennen, in plaats van eindelijk eens spijkers met koppen te slaan?

Blijkbaar ligt dit kabinet allerminst wakker van de screeningsproblematiek, tot een andere constatering kan hij niet komen. Zeker gezien ’s ministers vaststelling dat ‘haalbaarheid, kosten en administratieve lasten bij de uitwerking van de voornemens een belangrijke rol zullen spelen’. In rond Hollands: geld en animo voor nieuwe maatregelen zijn nauwelijks voorhanden.

Einde verhaal dus, en gewoon maar wachten op een doortastender kabinet? Daarvoor is de kwestie te urgent, vindt Gevers. ‘Mijn hoop is dat de Gezondheidsraad nog eens flink aan de bel trekt, of dat de Inspectie in het geweer komt. Uit zichzelf zal de minister niet op zijn schreden terugkeren.’

AMC Maga zine maar t 2009

17

Jan Karel Gevers: Het indammen van het aanbod aan preventieve screening lijkt niet echt hoog op de agenda van het kabinet te staan.

Foto: Xander Remkes

Simon K nepper

de v e r t r o u w e n s cr i s i s

Als vertrouwen het sociaal kapitaal van een samenleving is, wordt het Nederlandse vermogen serieus bedreigd. Op tal van maatschappelijke terreinen lijkt het vertrouwen weg te sijpelen.

Andere segmenten en mechanismen - marktwerking, individualisering, schaalvergroting – mogen zich juist verheugen in een overmatig vertrouwen, dat vaak niet minder schadelijk uitpakt. In AMC Magazine belichten uiteen­lopende wetenschappers en publicisten de ver­ trouwenscrisis. Filosoof Hans Achterhuis verzorgt de afsluiting van deze reeks.

Geen gevestigden zonder buitenstaanders Het leek een gezamenlijke actie van het CDA-smaldeel in het kabinet. Vorig jaar waarschuwde premier Balkenende ernstig voor de risico’s van een samenleving die meer en meer door wantrouwen wordt beheerst. Op alle gebieden zou zo’n samenleving slechter functioneren.

‘We staan’, aldus de premier, ‘in Nederland voor de vraag: blijven we een high trust society?’ Enkele dagen later nam minister Hirsch Ballin de fakkel over. Hij stelde voor de begrippen allochtoon en autochtoon af te schaffen. Die zouden in onze maatschappij alleen maar ‘valse tegenstellingen’ creëren. ‘Als we doorgaan met spreken alsof ons land verdeeld is, dan maken we de dingen alleen maar erger.’

De reacties op de suggesties van beide bewindslieden waren voorspelbaar. Ter linkerzijde vond men het laatste voorstel ‘sympathiek maar onhaalbaar’, ter rechterzijde noemde men de premier ‘een beroepslafaard’ en verweet men de minister ‘politiek correct geneuzel’.

Beide suggesties leidden zo uiteindelijk tot meer spanningen en tegenstellingen.

18

AMC Maga zine maar t 2009

Hoe valt dat laatste te begrijpen? Waarom leiden universalistisch getinte voorstellen die harmonie en eensgezindheid pogen te bevorderen, in het huidige maatschappelijke klimaat bijna onvermijdelijk tot meer strijd en wantrouwen? Dat is de eerste vraag die ik op een iets fundamenteler niveau wil beantwoorden dan actualiteitsanalyses in de kranten toelaten. Daaraan gekoppeld moeten we ons in de tweede plaats afvragen of de premier en minister gelijk hebben. Is het inderdaad zo dat harmonie en maatschappelijke eensgezindheid noodzakelijk zijn om van een ‘high trust society’ te kunnen spreken? En leiden felle discussies en polarisatie automatisch tot wantrouwen? allochtoon in Br abant

Een goede ingang voor de beantwoording van beide vragen wordt geboden door een redactioneel commentaar van de Volkskrant, eind februari 2008, op het voorstel van Hirsch Ballin. Men had een rapport uit 1959 opgediept (‘De allochtoon in Brabant’), waarin werd vastgesteld dat de integratie van de vreemdelingen in deze provincie zonder al te grote problemen leek te verlopen. De verrassing was dat die laatste categorie

mensen wel van heel ver weg naar Brabant kwam, namelijk… uit de andere Nederlandse provincies. Het ging om Friezen, Groningers, Hollanders.

Het Volkskrantcommentaar benadrukte zo dat we waarschijnlijk niet buiten de tegenstelling kunnen tussen ‘wij’, de ingezetenen, en ‘zij’ - de anderen die van buiten komen. De gebruikte begrippen allochtoon en autochtoon doen er hier niet toe, al heeft Hirsch Ballin misschien gelijk met zijn opvatting dat de huidige gevoelswaarde van deze concepten een beter begrip in de weg staat. Maar als we ze zouden afschaffen, dan zou het gemaakte onderscheid zich ongetwijfeld langs andere wegen en met andere begrippen blijven manifesteren.

We hebben hier namelijk, zo zou je kunnen constateren, met een antropologische constante te maken.

Mensen hebben te allen tijde en in alle culturen een onderscheid gemaakt tussen het eigene en het vreemde, het zelf en de ander, binnen en buiten, gevestigden en buitenstaanders of, zoals we het tegenwoordig graag verwoorden, tussen wij en zij. Dit soort onderscheid lijkt tot de menselijke conditie te behoren. Wie het af wil schaffen, streeft een utopie na. En we weten uit de

geschiedenis van de vorige eeuw dat dit laatste altijd met een toename van strijd en geweld gepaard gaat.

De antropologische constante van de geborgenheid in de eigen groep en het onderscheid met buitenstaanders is recentelijk fraai onder woorden gebracht door de Duitse denker Peter Sloterdijk. Hij deed dat in de trilogie van zijn ‘Sferenproject’. Met veel metaforen – bellen, bollen, blazen, het immuunsysteem – laat hij zien dat mensen nooit als losse individuen in een zogenaamde natuurtoestand hebben geleefd, maar altijd in ‘morfoimmunologische bouwsels’, in binnenruimtes waarin zij zich kunnen verweren tegen de provocaties van de buitenwereld. Mensen ‘gedijen enkel in de broeikas van hun autogene atmosfeer’. afgebakend

De sfeer waarin mensen veilig en vertrouwd met elkaar konden samenleven, heeft zich in de loop van de geschiedenis wel steeds meer uitgebreid. De microsfereologie – familie, clan, stam – is opgevolgd door de macrosfereologie, waarin de staat wordt ontwikkeld en de wereldruimte als bol afgebakend. Die uitbreiding, dat laat Sloterdijk scherp zien, doet de microsferen

AMC Maga zine maar t 2009

19

Foto: John Schaffer/Hollandse Hoogte

de v e r t r o u w e n s cr i s i s

Tot zover de hoofdlijnen van de Sloterdijkiaanse analyse. De reactie van Balkenende en Hirsch Ballin en van de politieke en maatschappelijke elite in het algemeen op de huidige schuimwereld – een wereld waaruit velen via een soms inderdaad erg zwaar aangezette wij-zijtegenstelling vergeefs proberen te ontsnappen – valt er goed uit te begrijpen. Wie zich als individu op de hogere sporten van de maatschappelijke ladder bevindt, kan als kosmopoliet profiteren van de vele nieuwe mogelijkheden die de schuimwereld biedt. Net als de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid dat in de herfst van 2007 deed, zal hij benadrukken dat de moderne mens vele identiteiten heeft waaruit hij vrijelijk kan kiezen. Of zoals prinses Maxima het bij de presentatie van het desbetreffende rapport uitdrukte: ‘De Nederlander bestaat niet’.

Dat mogen kosmopolitisch en universalistisch ingestelde landgenoten beweren, de gemiddelde Nederlander heeft er nauwelijks een boodschap aan. In de bedreigende schuimwereld is hij juist fanatiek op zoek naar een vaste identiteit binnen een eigen groep.

Hans Achterhuis.

Foto: Xander Remkes

olie op het vuur

waarin mensen zich intiem en vriendschappelijk met elkaar verstaan geenszins teniet. Sociale groepen waarin mensen zich enerzijds met hun gelijken thuis voelen en zich anderzijds van anderen afschermen, blijven zich via velerlei verbanden en samenstellingen vormen.

Wat Sloterdijk ook duidelijk laat zien is waarom wij het tegenwoordig zo moeilijk hebben met de antropologische constante van het binnen en buiten. De metafoor van zijn derde trilogiedeel, waarin hij de gevolgen van de globalisering bespreekt, is het schuim. De veilige moederschoot die de microsferische bellen van de vroegere lokale culturen en de macrosferische bollen van de hoogontwikkelde regionale beschavingen en staten boden, is tegenwoordig verloren gegaan. Wij zijn terechtgekomen in de niet duidelijk afgebakende en afgesloten ‘schuimwerelden’ van de moderne mondiale cultuur. Schuimbelletjes formeren zich voortdurend op losse wijze, spatten weer uit elkaar en gaan nieuwe verbindingen aan. De vaste identiteit van de eigen groep is niet meer vanzelfsprekend.

Die hedendaagse schuimwereld leidt voor velen tot onzekerheid en angst. Om daaraan te ontkomen vindt er vaak een wanhopige zoektocht plaats naar de verloren gegane eenheid en vastigheid van de eigen groep. Op nostalgische wijze wordt hierop teruggeblikt, op fundamentalistische wijze wordt geprobeerd haar nieuw leven in te blazen.

20

AMC Maga zine maar t 2009

Op de eerste vraag die ik stelde, begint zich zo een antwoord af te tekenen. Alleen puur logisch gezien al lukt het de harmoniedenkers en universalisten nooit om de wij-zij-tegenstelling te overstijgen. Er blijft immers altijd een ‘zij’ over dat zich tegen hun voorstellen en ideeën verzet. De mensen die hiertoe behoren, worden al gauw als tegenstanders en zelfs vijanden in de hoek gezet, omdat zij het mooie project van de maatschappelijke harmonie frustreren. Voor hen is geen plaats binnen de utopie.

Onherroepelijk wordt zo een nog scherpere, op de morele tegenstelling tussen goed en kwaad gebaseerde, wij-zij-tegenstelling geboren. Deze logische gang van zaken wordt in onze schuimwereld nog verhevigd. Wie hier een harmonieuze inclusie van vele losse identiteiten predikt, gooit eerder olie op het vuur dan op de golven.

Mijn tweede vraag luidde of het soort overstijging van maatschappelijke tegenstellingen dat Balkenende en Hirsch Ballin kennelijk beogen, noodzakelijk is om een high trust society te constitueren. Op het eerste gezicht is hun uitgangspunt inderdaad vanzelfsprekend. Wanneer burgers zich niet opsluiten binnen de identiteit van de eigen groep waarbij ze zich thuis voelen, maar zich losjes en gemakkelijk vele verschillende identiteiten als kledingstukken zouden aanmeten, lijken maatschappelijke tegenstellingen weg te kunnen smelten als de sneeuw voor de spreekwoordelijke zon.

Pauline van Meurs, een van de opstellers van het al genoemde WRR-rapport stelde dit ook duidelijk. Het rapport, zo schreef zij in het NRC als reactie op kritiek, ‘is ontstaan uit zorg over het feit dat steeds meer mensen van verschillende achtergronden minder contact met elkaar hebben’. Dit ‘terugtrekgedrag’ moest bestreden worden. En, zo zou ik eraan toe willen voegen, wanneer dat laatste gebeurde, zouden de harmonie en het vertrouwen die onze premier voor ogen staan vanzelf groeien - meende men. sociaal k apitaal

Maar hoe aansprekend en vanzelfsprekend dit uitgangspunt ook mag lijken, in de praktijk blijkt het niet te werken. Dat werd afgelopen jaar misschien het meest duidelijk gedemonstreerd door de uitkomsten van een groot onderzoek van de Amerikaanse socioloog Robert Putnam, uitkomsten die in ons land druk zijn becommentarieerd.

Putnam werd vooral bekend door de imposante studie ‘Bowling Alone’ uit 2000, waarin hij beschreef hoe de gezamenlijkheid van groep en vereniging in de Verenigde Staten steeds meer verdwijnt. In deze studie muntte hij het begrip ‘sociaal kapitaal’, dat verwijst naar de gevoelens van saamhorigheid, vriendschap en vertrouwen die in een samenleving bestaan.

Na het verschijnen van ‘Bowling Alone’ begon Putnam aan een grote vervolgstudie om het sociaal kapitaal in veertig verschillende Amerikaanse gemeenschappen te meten. De resultaten hiervan schokten zijn progressiefliberale overtuiging. Hoe groter de etnische verschillen binnen een gemeenschap waren, hoe geringer het sociaal kapitaal van de individuele burgers. In nietsociologische termen uitgedrukt: naarmate mensen meer in een etnisch gemengde omgeving verblijven, vermindert het vertrouwen in hun medemensen, van welke etnische achtergrond dan ook. Ze trekken zich als ‘schilpadden’ terug in hun privébesognes. Het ‘bowling alone’ wordt allerminst bestreden door mensen van velerlei (etnische) achtergronden gedwongen te laten integreren.

Putnam was zo geschrokken van deze uitkomsten dat hij ettelijke jaren wachtte met het publiceren van de resultaten van zijn studie. Eerst wilde hij zijn onderzoek theoretisch doordenken om er op grond daarvan aanbevelingen aan te verbinden over de omgang van burgers en sociale groepen. Het gevaar dat rechts-radicalen met zijn gegevens op de loop zouden gaan om een terugkeer naar een homogene samenleving zonder etnische verschillen te bepleiten, achtte hij te groot.

De theoretische begrippen die Putnam ontwikkelde, kunnen helpen om mijn tweede vraag te beantwoorden.

Putnam maakt een onderscheid tussen twee soorten sociaal kapitaal: bridging capital en bonding capital. Bij de tweede soort gaat het om de vertrouwensrelatie met de sociale groep waartoe iemand behoort. Dit samenbindende kapitaal, deze geborgenheid binnen de eigen groep, zal bijna altijd vooraf gaan aan de mogelijkheid om overbruggend sociaal kapitaal te ontwikkelen, om banden aan te knopen met groepen met een afwijkende identiteit. Wie mensen - door bijvoorbeeld gemengd wonen in een wijk te verplichten - wil dwingen om bridging capital te ontwikkelen, bereikt juist vaak het tegendeel. Pas als veiligheid en geborgenheid binnen de eigen groep verzekerd zijn, is het mogelijk voor de burgers om zich met buitenstaanders te verbinden.

Zijn de bevindingen van Putnam simpel naar ons land te vertalen? Ondanks de nodige methodologische en andere kritiek van Nederlandse vakgenoten, lijkt dat in hoofdlijnen het geval te zijn. Maar is dat erg? Betekent het dat de ‘high trust society’ die Balkende beoogt in gevaar verkeert? Dat lijkt mij nauwelijks het geval. In een grote bespreking waarin ook Putnam zelf aan het woord komt (NRC-Handelsblad 29 december 2007) ontwikkelde deze een betooglijn die parallel loopt aan het eerder geciteerde redactioneel commentaar uit de Volkskrant. Putnams grootvader, die afstamde van een oud Amerikaans geslacht, zat in de negentiende eeuw ‘ook niet te wachten op al die Ieren en Italianen. Die werden toen ook gezien als een ander ras met eigenschappen die de toen autochtone Amerikanen vreemd waren’. Die Italianen en Ieren ontwikkelden eerst bonding capital binnen de eigen groep om daarna en daarnaast Amerikaans staatsburger te worden.

Daar komt nog een belangrijk punt bij. Bij het laatste gaat het, zo benadrukt Putnam, om een politieke en niet om een sociale keus. Amerikaanse staatsburgers herkennen zich individueel in de nationale symbolen van vlag en volkslied. Dit belangrijke politieke vertrouwen, dat in ons land ongetwijfeld andere vormen zal aannemen dan in de Verenigde Staten, dient binnen een natie centraal te staan. Het is dit soort vertrouwen dat door een regering moet worden behoed. Dat doet ze het beste door burgers hun eigen sociale vertrouwensgroepen te laten kiezen.

AMC Maga zine maar t 2009

21

r e f lu x

Maatje voor maagzuurremmers Waarom mensen chronische maagzuurklachten ontwikkelen, was eigenlijk nog steeds niet goed bekend. Hanneke Beaumont ontdekte dat een hoog­gelegen zuurplasje in een uitgestulpte maag een sterke risicofactor is. Daarnaast onderzocht ze of een nieuwe klasse geneesmiddelen – de refluxremmers – al ver genoeg is ontwikkeld om de maagzuurremmers te assisteren.

22

AMC Maga zine maar t 2009

Dertig tot veertig procent van de bevolking heeft wel eens last van opborrelend maagzuur. ‘In veel gevallen is dan een Rennie die de zuurgraad neutraliseert al voldoende’, zegt maagdarmleverarts in opleiding Hanneke Beaumont. ‘Maar bij ongeveer vijf procent van deze groep mensen is meer nodig. Zij hebben dagelijks last en kampen echt met chronische maagzuurklachten.’

Deze chronische refluxpatiënten kunnen maagzuurremmers of protonpompremmers nemen. Die remmen de aanmaak van maagzuur, waardoor de klachten worden tegengegaan. Toch houdt een deel van de chronische patiënten ook bij gebruik van maagzuurremmers klachten. ‘Dat was voor mij de aanleiding om dieper in deze problematiek te duiken’, zegt Beaumont, die daar 13 maart op hoopt te promoveren.

Zij probeerde niet alleen de fysiologie van de betrokken

organen – de maag, het middenrif en de slokdarm – gedetailleerd in beeld te brengen, maar ook de pathofysiologie: wat gaat er precies mis op de overgang van maag naar slokdarm, waar een kringspier zorgvuldig waakt over de toegangsweg?

Die kringspier zit precies op het laatste puntje van de slokdarm, boven aan de maag’, legt Beaumont uit. ‘Zo vormt hij in feite een onderdeel van het middenrif, dat de buik- en borstholte van elkaar scheidt. Die kringspier zit normaal dicht, je kunt hem min of meer beschouwen als een deksel op de maag. Komt er voedsel of vocht aan, dan gaat het deksel in een reflex open en daarna weer dicht. Dat gebeurt allemaal automatisch via het onbewuste zenuwstelsel dat door de hersenen wordt gedirigeerd.’

Het deksel gaat ook open voor omgekeerd verkeer.

Bijvoorbeeld als ventilatieklep voor gassen in de maag, zodat er een boer kan worden gelaten. Beaumont: ‘Daarnaast zien we dat de kringspier enkele keren per uur een adempauze neemt en dan wat langer openstaat dan normaal. Vooral na een maaltijd nemen die tijdelijke relaxaties van de kringspier toe. Oprispend maagzuur treedt vooral op tijdens zo’n relaxatie. Anders dan je misschien zou verwachten, komen die relaxaties niet alleen voor bij mensen met opborrelend maagzuur, maar ook bij gezonde mensen. Die relaxaties vormen dus een normaal verschijnsel. Kennelijk bepalen andere factoren het verschil tussen wel of geen oprispend maagzuur.’

Een van de bepalende factoren is de hernia diafragmatica, waarmee een opening in het middenrif wordt bedoeld. Opvallend veel refluxpatiënten hebben zo’n opening. Beaumont: ‘Door die bres in het middenrif wordt de maag een beetje omhoog geduwd, de borstholte in. Daardoor ontstaan anatomische veranderingen die maken dat de kringspier minder druk aankan en zich dus sneller opent. Het formaat van het gat in het middenrif, de kracht van de kringspier en de ‘rekbaarheid’ van de slokdarm zijn allemaal factoren die meespelen in het wel of niet ontstaan van de maagzuurproblemen.’ zuurpl a sje

Maar er is meer. De reflux, het terugvloeien van maagzuur naar de slokdarm, ontstaat vooral na het eten. In die periode hebben mensen ook de meeste klachten. ‘Je zou verwachten dat het voedsel in de maag goed gemixt wordt met het maagzuur’, zegt Beaumont. Maar dat is niet zo. Bij iedereen, refluxpatiënt en niet-refluxpatiënt, drijft boven op het voedsel in de maag een ‘acid pocket’, een zuurplasje. Het is precies dit plasje dat bij een zure reflux naar boven komt.’

Opnieuw dringt de vraag zich op, waarom de een wel last heeft van reflux en de ander niet. Bij iedereen drijft na het eten toch zo’n zuurplasje op het voedsel, waarom ontsnapt het dan wel bij de een en niet bij de ander?

Beaumont: ‘Uit ons onderzoek blijkt dat het gat in het middenrif, die hernia diafragmatica, een belangrijke factor is in de kans op reflux. In drie groepen hebben we precies uitgezocht hoe het zat. Bij gezonde mensen zie je dat zuurplasje, maar ze hebben nergens last van.

Refluxpatiënten zonder de hernia bleken een wat grotere zuurplas te hebben in de maag, die bovendien net onder de kringspier van maag en slokdarm ligt. Daar ligt de reflux bij wijze van spreken op de loer.’

Bij de derde groep - refluxpatiënten met een gat in het middenrif – constateerde Beaumont dat in de helft van de gevallen de zuurplas in de maaguitstulping in de borstholte zat: ‘Dan zit het zuurplasje dus al boven het diafragma, waardoor het nóg makkelijker de slokdarm in kan schieten. Dat is precies wat we in onze opstellingen meten. De conclusie is dan ook: de locatie van de zuurplas bepaalt in sterke mate of er een zure reflux optreedt of niet.’ cannabis

Patiënten met chronische maagzuurproblemen en een grote hernia diafragmatica kunnen in principe geopereerd worden om het gat in het middenrif te dichten.

‘Dat gebeurt ook wel’, zegt Beaumont, ‘maar het resultaat is niet altijd optimaal. Soms blijven de klachten bestaan, soms keren ze na enige tijd weer terug. Aan de andere kant bestaat het risico dat de kringspier door de operatie te ‘strak’ wordt afgesteld waardoor slikproblemen ontstaan.’

Er is nog een andere mogelijkheid. Naast de rennie en de maagzuurremmer kan ook de relaxatie van de kringspier worden aangepakt met een nieuwe klasse medicijnen. Zo lijkt het althans. ‘Het gaat om GABAb- receptor agonisten’, zegt Beaumont, ‘die werken via het centrale zenuwstelsel. GABA is een neurotransmitter, die de hersenactiviteit beïnvloedt, in dit geval de werking van het autonome zenuwstelsel. Een bestaande GABA-b agonist is baclofen, maar dit medicijn – dat voor andere doeleinden wordt voorgeschreven - kent nog te veel bijwerkingen om het jarenlang aan refluxpatiënten te geven. De farmaceutische industrie is op zoek naar varianten die ook goed helpen, maar zonder die bijwerkingen.

Beaumont heeft voor haar promotie-onderzoek enkele nieuwe varianten van GABA-b agonisten getest, research die inmiddels door anderen wordt voortgezet.

Ze werken, maar definitieve resultaten zijn nog niet te melden. Daarnaast werd het actieve bestanddeel van cannabis – THC – door Beaumont getest. ‘Deze cannabinoïde receptor agonist werkt eveneens’, zegt ze, ‘maar ook THC heeft bijwerkingen. Het geeft in elk geval aan dat er druk wordt gezocht naar een werkzame stof die niet te veel bijwerkingen heeft, zodat de ernstig chronische patiënten – hopelijk binnen niet al te lange tijd – kunnen profiteren van een derde verdedigingslijn: de refluxremmers.’

AMC Maga zine maar t 2009

23

Foto: Dave Cutler/Images.com/Corbis

Pieter L omans

Ba r t h - s y n d r o o m

Ze lagen al een tijdje in de vriezer. Twaalf spiermonsters die collega-onderzoekers uit Nijmegen naar Riekelt Houtkooper hadden gestuurd, zodat hij ze kon analyseren in het kader van zijn onderzoek. Tot er op een dag wat tijd over was en hij de samples aan zijn nieuwe meetmethode kon onderwerpen. Onverwacht stuitte hij op een Barth-patiënt. ‘Dat was heel apart’, zegt de onderzoeker, die meer dan honderd patiënten met een afwijking aan de mitochondriën screende.

Daarvan bleek er één het Barth-syndroom te hebben, ook al was hij als zodanig nog nooit herkend. ‘Mijn copromotor Frederic Vaz heeft toen onmiddellijk contact gezocht met de behandelend arts van de patiënt – een Duitser naar bleek.’

Patiënten met het Barth-syndroom hebben een mutatie in het gen met de naam tafazzine. Hierdoor verloopt de vorming van het lipide cardiolipine gebrekkig. Als gevolg daarvan ontstaan er afwijkingen aan de membraan van de mitochondriën, kleine celonderdeeltjes die essentieel zijn voor de energievoorziening. Het tafazzine-gen ligt op het X-chromosoom, waardoor

Nieuwe test vindt meer patiënten Met een nieuwe test spoorde AMC-promovendus Riekelt Houtkooper een onbekende patiënt met het Barthsyndroom op, een zeldzame erfelijke stofwisselingsziekte.

Zijn symptomen wijken af van wat gebruikelijk is. Dat doet vermoeden dat er meer mensen met de aandoening rondlopen zonder juiste diagnose.

alleen jongens getroffen worden door de aandoening.

De meest opvallende symptomen zijn hartklachten, spierzwakte en een tekort aan witte bloedcellen, waardoor patiënten snel last hebben van infecties. Maar de Duitse patiënt was anders, vertelt Houtkooper: ‘Hij had geen vergroot hart en nauwelijks afwijkingen aan zijn spieren, was niet extra gevoelig voor infecties, maar wel verstandelijk gehandicapt. Vroeger dachten we dat cardiolipine vooral in het hart nodig was. Omdat het hart veel energie nodig heeft, leiden afwijkingen in de energieproductie daar snel tot problemen, was de gedachte.

Dat beeld moeten we blijkbaar bijstellen.’

De behandeling van Barth-patiënten bestaat uit medicijnen tegen de hartklachten en middelen om het afweersysteem op te vijzelen. Soms krijgen ze een defibrillator geïmplanteerd, om te voorkomen dat ze plotseling overlijden aan een hartstilstand. Vroeger gingen patiënten vaak tijdens hun kinderjaren dood, nu kunnen ze tot op volwassen leeftijd overleven. De aandoening is zeldzaam: wereldwijd zijn er 105 patiënten officieel geregistreerd, af komstig uit een beperkt aantal families. hielprik

Houtkooper en zijn collega’s van het laboratorium Genetische Metabole Ziekten van professor Ronald Wanders, ontdekten de nieuwe patiënt, uit een nieuwe familie, met een gevoelige detectiemethode die zij zelf

24

AMC Maga zine maar t 2009

ontwikkelden. ‘We gebruikten hiervoor een massaspectrometer, een soort geavanceerde weegschaal die een uitgebreid spectrum van fosfolipiden - waartoe ook cardiolipine behoort - kan meten. Het gehalte cardiolipine in het bloed van patiënten is verlaagd. Maar daarnaast is het af braakproduct monolysocardiolipine verhoogd. De verhouding tussen die twee getallen blijkt een veel betrouwbaarder maat te zijn dan enkel de hoeveelheid cardiolipine. Tot nu toe baseerden we ons bij deze methode alleen op dat laatste. Onderzoek naar de genmutatie moest de diagnose dan bevestigen. Nu is gebleken dat we daardoor patiënten missen.’

Met de nieuwe massaspectrometertechniek is het mogelijk om in één dag de uitslag te hebben. Maar in hetzelfde lab, onder supervisie van massaspectrometriespecialist Wim Kulik, is een nóg eenvoudiger methode ontwikkeld: een test met het bloedspotkaartje, het kaartje waarmee ook de hielprik wordt uitgevoerd.

Voor die test zijn een paar druppels bloed voldoende.

Ook hierbij is de verhouding cardiolipine/monolysocardiolipine het ijkpunt.

De onderzoekers probeerden deze diagnostische test uit op bloedspotkaartjes van hielprikken uit het recente verleden en het bleek mogelijk om zo Barth-syndroompatiënten te detecteren. Het AMC is het enige ziekenhuis ter wereld dat deze nieuwe, snelle en betrouwbare test aanbiedt. Voordeel ervan is dat het materiaal overal kan worden afgenomen en gewoon per post verstuurd kan worden, dus zonder dure koerier. Een hele uitkomst voor landen waar soms uit kostenoverweging wordt afgezien van een onderzoek.

‘De kans bestaat dat er heel wat mensen met Barth-syndroom rondlopen zonder het zelf te weten’, zegt Houtkooper. ‘Het grootste deel van de bekende patiënten woont in de Verenigde Staten. In Nederland zijn er tot nu toe ongeveer tien bekend, relatief veel voor een klein land. Andere landen registreerden juist heel erg weinig patiënten, maar we kunnen ons niet voorstellen dat dit klopt.’ Dat Nederland voorop loopt in de diagnose hangt samen met de onderzoekslijn die de ontdekker en naamgever van de ziekte, kinderneuroloog Peter Barth, hier opzette. Tot zijn emeritaat in november 2002 werkte hij in het AMC als hoogleraar Erfelijke ziekten van het zenuwstelsel.

De stofwisselingsziekte komt zo weinig voor dat ook veel artsen de aandoening niet herkennen. ‘Eigenlijk willen we iedereen screenen die mogelijk het Barth-syndroom heeft. Dus ook diegenen met alléén spierzwakte, of alléén hartspierzwakte of alléén een tekort aan witte bloedcellen. Onderzoek bij dit soort patiënten kan ons op het spoor van mogelijke therapieën zetten.’ aanwijzingen uit gist

Zelf zette Houtkooper al een klein stapje in die richting door onderzoek te doen bij gistcellen die het tafazzine-gen missen. ‘Een aantal eiwitten bleek extra actief in dergelijke gistcellen’, vertelt de promovendus,

die inmiddels met een Rubiconsubsidie van de Nederlandse organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) naar Lausanne is vertrokken en daar onderzoek doet naar obesitas en diabetes. ‘Zo is het gehalte van flavohemoglobine sterk verhoogd. Dit eiwit herstelt de zuurstofschade in mitochondriën. Mogelijk is die verhoging een reactie op de schade aan het membraan.

Ook een eiwit dat zorgt voor het transport van eiwitten over de membraan van de mitochondriën is met 65 procent verhoogd. Het lijkt er op dat de mitochondriën ter compensatie van het slechte functioneren extra eiwit binnenhalen. Daarnaast zagen we dat de activiteit van een heatshockeiwit toeneemt in gist met een mutatie in het tafazzine-gen. Dit type eiwit zorgt in geval van stress voor stabiliteit van DNA en van mitochondriën.’

Al deze eiwitten zouden mogelijke aangrijpingspunten kunnen zijn voor een behandeling van Barth-syndroom patiënten, uiteraard mits ze ook bij de mens verhoogd actief zijn. En wellicht moet in de activiteit van dergelijke eiwitten ook de verklaring worden gezocht voor de afwijkende symptomen bij die ene nieuwe patiënt.

Houtkooper: ‘Het is nog speculatie, maar misschien beschikt hij over meer van dergelijke beschermende eiwitten in zijn spieren, waardoor die gevrijwaard blijven van aantasting. In zijn hersencellen heeft hij er wellicht minder, waardoor juist daar de symptomen ontstaan.’

AMC Maga zine maar t 2009

25

Professor Peter Barth, ontdekker van het naar hem genoemde syndroom.

Foto: Hans van den Bogaard

C onnie Engelber t s

aa n g e b o r e n h a r t a f w i j k i n g e n

Wat hebben aangeboren hartafwijkingen te maken met diabetes? Meer dan je op het eerste gezicht zou denken.

Onderzoekers van de afdeling Anatomie & Embryologie zijn onlangs met Europese en Australische collega’s een zoektocht gestart naar genetische variaties en omgevingsfactoren die tot aangeboren hartafwijkingen leiden. Hiervoor kijken ze onder andere naar kinderen van moeders met diabetes.

Het hart in kaart gebracht

Driedimensionaal model van het lumen (het holle deel) van het embryonale hart. In rood is een genexpressie-patroon zichtbaar gemaakt, dat laat zien welk deel van de hartspier grotendeels het prikkelgeleidingssysteem zal gaan vormen.

Foto: afdeling Anatomie & Embryologie

Maar liefst 2,7 miljoen euro heeft de Europese Unie uitgetrokken voor het project, dat CHeartED (spreek uit als charted) werd gedoopt. De plannen zijn dan ook ambitieus. ‘Uiteindelijk willen we genen en signaalpaden vinden die we kunnen beïnvloeden om aangeboren hartafwijkingen te behandelen of te voorkomen.

Daarvoor gaan we terug naar de basis’, legt de coördinator van het Europese project Antoon Moorman uit.

‘Als je eenmaal een gen hebt gevonden, moet je weten waar het aan staat in het hart, waar het tot expressie komt. Onze bijdrage bestaat eruit om driedimensionale modellen van embryonale harten te maken waarin genexpressie-patronen zichtbaar worden die cruciaal zijn voor de vorming van dit orgaan’, aldus de AMC-hoogleraar Anatomie en Embryologie.

Want in die vroege fase is het misgegaan bij mensen met een aangeboren hartafwijking. In Europa zijn er dat zo’n twee miljoen en er komen er jaarlijks 51.000 bij. Ondanks intensieve research is de oorzaak van tachtig procent van deze aandoeningen onbekend. CHeartED moet dat percentage naar beneden halen.

Moorman: ‘Allereerst gaan we kinderen van moeders met diabetes onderzoeken. Epidemiologische studies hebben namelijk aangetoond dat zij vaker een aangeboren hartafwijking hebben vanwege de suikerwisselingen in het bloed.’ Er is een studie gepland met hun genetisch materiaal; zowel van kinderen met als zonder cardiovasculaire aandoening. Zo hopen de onderzoekers genetische defecten te vinden en de moleculaire paden te ontdekken die een rol spelen bij het ontstaan van de hartproblemen. Die paden worden door omgevingsfactoren beïnvloed, in dit geval de moeder met

26

AMC Maga zine maar t 2009

diabetes. Zij vormt op haar beurt een doelwit voor een behandeling of zelfs preventie. Denk bijvoorbeeld aan dieetadviezen tijdens de zwangerschap of genetische screening op ernstige hartafwijkingen.

Daarnaast nemen de researchers families onder de loep waarin tetralogie van Fallot voorkomt, een erfelijke ziekte die gekarakteriseerd wordt door vier afwijkingen in het hart, waaronder een defect in het septum - de wand die de hartkamers van elkaar scheidt - en een lichaamsslagader die niet boven de linker- maar boven beide kamers staat. ‘Naast deze onderzoeken zijn er twee muizenstudies gepland die kandidaatgenen opleveren waarnaar we vervolgens op zoek kunnen gaan in de gerekruteerde groepen patiënten’, vertelt medisch bioloog Jan Ruijter, die via driedimensionale modellen zal achterhalen op welke plekken in het hart de betreffende genen aan staan. Ruijter en zijn medewerkers ontwikkelen niet alleen deze embryonale modellen maar ook, samen met de groep van Frans Voorbraak van Klinische Informatiekunde, een computerprogramma waarmee onderzoekers een specifiek gekleurde weefselcoupe automatisch in een embryomodel van de betreffende leeftijd kunnen plaatsen. Daardoor is eenvoudig te zien hoe het expressiepatroon van het gen dat ze willen bestuderen, correleert met dat van genen met een bekende functie in de hartontwikkeling.

‘Uiteindelijk willen we een Wikipedia-achtige database opzetten die wereldwijd door onderzoekers geraadpleegd kan worden’, vult Moorman aan. Daarin worden alle tot dan toe bekende genen en hun ruimtelijke relaties opgenomen, gekoppeld aan literatuur waarin het gen geassocieerd wordt met een signaalpad, aangeboren

hartafwijkingen en omgevingsinvloeden. Dat levert basale informatie op over de ontwikkeling van het hart, en waar het mis kan gaan.

Bovendien zal er een einde komen aan een aantal lang lopende discussies onder anatomen, verwacht Moorman. ‘De verschillende onderdelen van het hart en de gebieden eromheen zijn op basis van anatomische kenmerken niet goed van elkaar te onderscheiden. Zet drie anatomen bij elkaar en je krijgt drie verschillende meningen over de plek waar in het embryo het systeem voor prikkelgeleiding zich bevindt.’ Maar genen liegen

niet. Op basis van genexpressiepatronen laten deze gebieden zich juist heel goed definiëren. Moorman: ‘Ons onderzoek heeft al geleerd dat we ook naar cellen buiten het zich ontwikkelende hart moeten kijken. Zij migreren op een gegeven moment naar een andere plek en blijken dan iets heel anders te worden dan we dachten. Dat is belangrijke kennis, anders gaan we in de verkeerde gebieden op zoek naar de oorzaak voor een afwijking.’

Irene v an El z akker

amc c o l l e c t i e

Troostende lagen T ineke Reijnder s

Christiaan Bastiaans is een veelbelovend kunstenaar, nog steeds, ook al is hij reeds geruime tijd een mid career artist. Hij werkt met wisselende technieken en verrast met voortdurend nieuwe aandachtsgebieden. In de jaren tachtig maakte hij naam met avantgardistische videosculpturen, terwijl hij in het laatste decennium foto’s, tekeningen, films en kledingsculpturen vervaardigt en daarbij focust op het schrijnend verschijnsel ‘kindsoldaat’.

Als een kunstenaar alle routine wil vermijden, steeds een nieuwe weg inslaat en niet bouwt aan een consistent handschrift, bewijst hij weinig te geven om een commerciële carrière. Voor regelmatige verkoop is immers consistentie en herkenbaarheid vereist. Van Christiaan Bastiaans kun je met een gerust hart zeggen dat hij een door en door souverein kunstenaar is, iets wat (met hulp van de fondsen) door Nederlandse musea op waarde wordt gesteld. In 2007 werd een overzicht van zijn recente werk in Museum De Pont in Tilburg getoond (‘Year Zero’).

Een rode draad in dit brede oeuvre is onmiskenbaar Bastiaans’ interesse voor de menselijke conditie. Of preciezer nog: voor hoe het wezen van de mens tot uitdrukking komt in diens verschijning. Soms geeft hij die verschijning concreet weer en betreft het een betrouwbare af beelding, dan weer bestaat die uit vage trekken of verbleekte sporen. Een enkele keer overdrijft hij en bouwt hij afwijkende vormen uit tot angstaanjagende fantasieën en halfspoken. Bastiaans’ insteek is nooit kraakhelder of eendimensionaal. Ieder werk is gedrenkt in een concentraat van uiteenlopende referenties: antropologische, filosofische, cultuurhistorische, poëtische. Dat maakt dat er een zekere vreemdheid de kop opsteekt, een magie die vaak moeilijk te ontrafelen is.

Christiaan Bastiaans beschikt over een kameleontische nieuwsgierigheid. Een enkele keer raakt zijn onderzoek in een wetenschappelijke versnelling, zoals toen hij destijds research deed naar de lijkwade in Turijn of de historische Nara-tapes in Japan. Maar met evengrote gedrevenheid richt hij zich ook op het terugvinden van de geschiedenis. Heel letterlijk soms. Dat gebeurde toen de kunstenaar een expeditie ondernam in het land van de Papoea’s. Hij liep de tocht in de voetsporen van zijn vader. In de Tweede Wereldoorlog was het toenmalige Nieuw-Guinea bezet door Japan. Bastiaans’ vader was in dienst van de Nederlandse geheime dienst en had in de meest gevaarlijke omstandigheden een wekenlange tocht moeten maken die zelfs voor zijn zoon in vredestijd buitengewoon verontrustend bleek. Door deze ervaringen is de kunstenaar zich in toenemende mate bewust geworden van de kwetsbaarheid van het vege lijf.

Van huis uit is Bastiaans een wereldburger. Zowel van vaders als van moeders kant erfde hij een mix van oosters en westers bloed, vol-

28

doende om zich op verschillende plaatsen in de wereld thuis te voelen.

In de loop van zijn leven heeft hij een tijdlang in Japan en in New York gewoond, maar zijn geboorteplaats en thuisbasis is Amsterdam.

Van daaruit maakt hij ook zijn reizen naar Afrikaanse brandhaarden.

Wat hem bezighoudt, is de vraag hoe de mens zich verweert in de meest helse omstandigheden. Hij zag in onder meer Sierra Leone dat jonge krijgers volledig professioneel zijn uitgerust, maar soms ook gekleed gaan in onthutsende uitdossingen. Hij transformeerde deze ervaringen in knap ontworpen en haast bezielde kledingstukken die hij ‘Hurt Models’ noemde. Tot de gebruikte materialen behoren ook verbandgaas en watten.

Het lichaam is de meest primaire uitdrukking van iemands wezen.

Het lichaam is omkleed met de huid. De huid vraagt om bescherming. Bescherming kent verschillende lagen en dimensies. Eerst komt de kleding, dan de uitbreiding ervan, die maakt dat we spullen mee kunnen dragen, dan volgt de beschutting: het dak, de behuizing, de warmte, het comfort. Hoe meer een mens ontheemd is, hoe minder het aantal lagen of hoe vreemder de gelegenheidsomhulling.

In twee recent voor de AMC-collectie verworven werken (waarvan er hier één afgebeeld) komen een aantal opvallende karakteristieken van Bastiaans’ werkwijze samen. De bewerkte oude foto van een ziekenzaal met twee broeders betrekt ons meteen bij het verleden. En bij de raadselen ervan. Zijn die rijen bedden in gereedheid gebracht nadat alle patiënten ontslagen waren? Was er een pandemie overwonnen?

Of zien we het moment waarop een groep gewonden wordt verwacht?

Is het oorlogstijd? Waar zijn we eigenlijk? Zeker is dat de zorg die aan de patienten zal worden besteed, zich vertaalt in troostende lagen: schone lakens, een ordelijke zaal, aanwezige verpleeghulp. Over de foto heen heeft de kunstenaar een web van lijnen getekend. Hij deed dat eerder in het trotse portret van een kindsoldaat. Wellicht om verbanden te benadrukken of juist om het beeld te ontkennen of te laten zien dat je het kunt maken en breken, dat de geschiedenis een achtergrond zou zijn die je naar believen kunt bekrassen.

Het andere werk toont zoals de krassen, de onrustbarende wereld achter de troost van de verpleging. Op basis van plaatjes uit medische boeken heeft Bastiaans zijn verbeelding de vrije loop gegeven. Door middel van een grid van klassieke letters verwijst hij naar de wetenschap. Research en toenemend inzicht gaan gepaard met wroeten in gruwelijke ziekten en horrorachtige verschijnselen. Het zijn geen lievige werken die aan Bastiaans’ creativiteit ontspruiten. Hij onthult de angstaanjagende aspecten van de werkelijkheid. Maar doet dat zo schitterend omfloerst, dat er ook heel andere associaties gewekt kunnen worden. Met de kippenvelbezorgende verhalen van Edgar Allan Poe bijvoorbeeld. Want binnen de geëngageerde speelruimte van Christiaan Bastiaans vormen fictie, schoonheid en poëzie een stille kracht.

AMC Maga zine maar t 2009

Christiaan Bastiaans Club mama gem端tlich (section I for disintoxication) 2003, gemengde techniek, 35,5 x 50,5 cm, locatie: D0-111

AMC Maga zine maar t 2009

29

telling de stelling de stelling de stelling de sli

Weg met de integratie ‘De sociale hypochondrie van de Nederlandse maatschappij belemmert de vorming van een samenleving waarin aan iedereen gelijke kansen worden geboden.’ Negende stelling bij het proefschrift van immunologisch onderzoeker Ruth Huizinga (Erasmus Universiteit Rotterdam) over afweerreacties tegen zenuwcellen bij multiple sclerose.

Sociale hypochondrie? De term is gemunt door Willem Schinkel, verklaart de promovendus. Socioloog, Rotterdammer en scherpzinnig denker over de ‘integratieproblematiek’, een term die bij Schinkel consequent tussen aanhalingstekens staat. Want dat is zijn punt: wij Nederlanders laten ons ringeloren door onze eigen pseudokwalen. ‘Schinkel laat zien dat de samenleving zwaar overtrokken reageert op het minste of geringste voorval waarbij allochtonen betrokken zijn’, zegt Huizinga. ‘Eén imam die iemand de hand niet wil schudden, tien vrouwen in burka’s, en meteen schiet het hele land in een kramp.

Van lieverlee is het idee ontstaan dat we lijden onder iets wat integratieproblematiek heet.’

Typisch een geval van ingebeelde ziekte, volgens Schinkel. Want de roep om integratie bijt zichzelf in de staart. Huizinga: ‘Met de mededeling dat mensen moeten integreren, plaats je ze buiten de samenleving.

Je zegt dat ze er niet bijhoren.’ Een fnuikend maar ook aanvechtbaar uitgangspunt, omdat de identiteit van ‘de samenleving’ allerminst vastligt. ‘Bovendien weet niemand precies wat er met integratie wordt bedoeld, dus ook niet wanneer het proces geslaagd of voltooid is. Alleen het wij-zij-denken wordt er maar mee bevorderd.’

Gauw overboord met die mystieke taalspelletjes, adviseert de schrijver van ‘Denken in een tijd van sociale hypochondrie’. ‘Schinkel oppert het integratiebeleid af te schaffen, ten gunste van een aanpak die gericht is op het overwinnen van sociale achterstanden. Een beleid dat niemand bij voorbaat een onmogelijke positie opdringt’, aldus Huizinga. ‘Voor mij was dat een eye-opener, en wat zou het een goed vertrekpunt zijn voor politici en journalisten.’ [SK ]

30

AMC Maga zine maar t 2009

Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum.

Het verschijnt 10 maal per jaar. Oplage: 18.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan (oud) medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten, alsmede aan studenten van de Faculteit Geneeskunde. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de persmedia, de rijksoverheid en AMC-relaties in het bedrijfsleven.

Redactie Frank van den Bosch, Connie Engelberts, Edith Gerritsma, Simon J. Knepper, Andrea Hijmans, Johan Kortenray (hoofdredactie) en Irene van Elzakker (eindredactie).

Mede werkers Rob Buiter, John Ekkelboom, Olivia Ettema (illustraties rubriek), Maarten Evenblij, Tom Haartsen (fotografie werken AMC Collectie), Frank

van Kolfschooten, Pieter Lomans, Hans van Maanen, Annet Muijen, Len Munnik (illustratie De Stelling), Xander Remkes (fotografie), Tineke Reijnders, Angela Rijnen, Henk van Ruitenbeek (illustraties), Janneke Wesseling, Arthur van Zuylen NFU Het AMC maakt deel uit van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De NFU is een samenwerkingsverband van de acht universitair medische centra (UMC’s) in Nederland en heeft als algemene doelstelling het behartigen van de gezamenlijke belangen van de UMC’s.

Andere UMC’s die deel uitmaken van de NFU zijn het AZM, Erasmus MC, LUMC, UMCG, UMC St Radboud, UMC Utrecht en VU medisch centrum. In totaal zijn 60.000 medewerkers verbonden aan de acht UMC’s.

Redactie-adres AMC afdeling Voorlichting C0-229, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam. +31 (20) 566 24 21 fax +31 (20) 696 78 99 E-mail: magazine@amc.uva.nl

Abonnementen Abonnementen-adm inistratie: zie redactie-adres.

Jaarabonnement € 22,00.

Advertentie - e xploitatie Van Vliet, Bureau voor Media-Advies, t 023 571 47 45 Ont werp Grob|enzo, www.grobenzo.nl Druk Drukkerij Mart. Spruijt bv Copyright © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2009 c/o Pictoright Amsterdam.