Amc magazine nr 8 november 2016

Nummer 8, november 2016

Vervanging hartklep via lies Opereren met een praatje

Ontwikkeling kind Veel huilen laat sporen na Nieuwe spoedeisende hulp Acute zorg in helende omgeving

Korte berichten Geld voor haalbaarheids­ studies Twee AMC-projecten hebben de eerste APCA-financiering gekregen van valorisatiecentrum IXA, een samenwerking van het Academisch Medisch Centrum met de Universiteit van Amsterdam, de Vrije Universiteit, het VU medisch centrum en de Hogeschool van Amsterdam. APCA staat voor: Academic Proof of Concept Amsterdam. Hiermee kunnen onderzoekers conceptuele, technische, sociale en/of economische haalbaarheidsstudies uitvoeren.

Het eerste project borduurt voort op de ontdekking dat het speekseleiwit histatine 1 gebruikt kan worden om de hechting te stimuleren tussen kaakimplantaten en het tandvlees en kaakbot. Project nummer twee draait om een unieke methode die bij de ziekte van Huntington de klontering van gemuteerd Huntington-eiwit in levende hersencellen zichtbaar maakt. De methode wordt nu gebruikt om 300.000 stoffen te screenen en zo potentiële medicijnen te vinden die de afbraak van het gemuteerde Huntington-eiwit versnellen.

Cardiologie Centrum AMC Op 1 november opent het Cardiologie Centrum AMC zijn deuren voor hartpatiënten die minder complexe zorg nodig hebben en niet acuut zijn. Het AMC Hartcentrum werkt hierin samen met Cardiologie Centra Nederland (CCN). Zo wordt er binnen het AMC ruimte gecreëerd voor patiënten die complexe zorg nodig hebben én kunnen andere patiënten uit onze regio snel gezien worden.

Het Cardiologie Centrum AMC zit aan de overkant van het AMC op de Paasheuvelweg 26. Sommige spreekuren zullen daarnaartoe verhuizen. “Onze patiënten

houden hun eigen cardioloog, alleen de locatie verandert”, zegt cardioloog Michiel Winter van het Hartcentrum. Het gaat met name om zorg die niet spoedeisend is en minder complex, zoals het preventiespreekuur, maar ook het cardiologisch screenen van familieleden van iemand die aan plotse hartdood overleed. Of de zorg voor patiënten die voor controle komen na een hartinfarct of een openhartoperatie.

De regiofunctie die het AMC heeft voor mensen met hartproblemen botst met de tertiaire functie, dat wil zeggen de zorg voor patiënten met zeer ingewikkelde hartproblemen die speciale expertise vereist. Daardoor lopen mensen die op korte termijn door een cardioloog gezien moeten worden tegen wachtlijsten aan. Door een deel van de zorg naar het Cardiologie Centrum AMC te verplaatsen, gaan deze wachttijden fors omlaag. “Het betekent ook dat spoedpatiënten hier kunnen blijven, bij hun eigen cardioloog”, aldus Winter.

1,5 miljoen voor biolo­ gische pacemakers Onderzoeker Geert Boink (Experimentele Cardiologie) heeft 1,5 miljoen euro gekregen van de European Research Council (ERC) voor de ontwikkeling van biologische pacemakers. Het gaat om een Starting Grant.

Jaarlijks worden er ongeveer 600.000 pacemakers geïmplanteerd in Europa. Deze apparaatjes redden veel levens, maar bij ongeveer vijf procent van de plaatsingen zijn er ernstige complicaties waarna de patiënt opnieuw moet worden geopereerd.

Ook hebben elektronische pacemakers tekortkomingen. Ze zijn niet direct gevoelig voor prikkels van het zenuwstelsel, waardoor het hart onvoldoende versnelt tijdens

inspanningen en bij emoties. Bovendien is de levensduur van de batterij beperkt, waardoor de pacemaker elke vijf tot tien jaar moet worden vervangen.

Boink werkt aan een alternatief dat deze nadelen niet kent: de biologische pacemaker. Voor het inbrengen hiervan is geen operatie meer nodig. Bij biologische pacemakers worden cellen met pacemakerfunctie bij het hart ingebracht. Hiervoor worden stamcellen gemaakt; cellen die door middel van manipulatie elke taak kunnen krijgen. Een alternatief is gentherapie, waarbij kleine virusdeeltjes genetisch materiaal afgeven om zieke pacemakercellen te repareren. Resultaat is dat in beide gevallen de pacemakerfunctie van het hart wordt hersteld.

Personalia

• Dr. Camiel Boon is op 25 augustus benoemd tot bijzonder hoogleraar Klinische Ophthalmogenetica. De leerstoel is ingesteld vanwege de Algemene Nederlandse Vereniging ter Voorkoming van Blindheid (ANVVB).

• Op 29 september is Job van Woensel benoemd tot hoogleraar Pediatrische Intensive Care.

• Prof. dr. Carla Hollak (Endocrinologie) heeft meegeschreven aan het eerste boek over erfelijke stofwisselingsziekten bij volwassenen. ‘Inherited Metabolic Disease in Adults: A Clinical Guide’ verscheen eind september.

Tot nu toe waren erfelijke stofwisselingsziekten vooral het terrein van de kindergeneeskunde. Omdat kinderen met deze aandoeningen vanwege de verbeterde behandelingen steeds vaker de volwassen leeftijd bereiken, is ook aandacht nodig voor de ziekteverschijnselen bij volwassenen.

Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum. Het verschijnt 9 maal per jaar. Oplage: 11.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan (oud)medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de pers, de rijksoverheid en relaties van het AMC in het bedrijfsleven.

Redactie Frank van den Bosch (hoofdredacteur), Irene van Elzakker (eindredacteur), Marc van den Broek, Jasper Enklaar, Anne Koeleman, Loes Magnin en Edith van Rijs Aan dit nummer werkten mee John Ekkelboom, Marleen Kamminga, James Kennedy, Pieter Lomans, Tineke Reijnders en Caroline Wellink Fotografie en illustraties Herman Geurts (illustraties), Marieke de Lorijn/ Marsprine (fotografie), Len Munnik (illustratie ‘Ik heb gezegd’) en Henk van Ruitenbeek (illustraties)

Foto omslag Marieke de Lorijn/Marsprine

Opmaak & druk Verloop drukkerij, Alblasserdam

Redactie-adres AMC, afdeling Interne en Externe Communicatie Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam 020 566 2421, magazine@amc.nl

Copyright © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2016 c/o Pictoright Amsterdam

Abonnementen Abonnementen-administratie: zie redactieadres Een jaarabonnement kost €20 Basisvormgeving Vandejong Amsterdam

Inhoud 19 Aderverkalking Afweercellen veranderen in marathonlopers

4 Behandeling herseninfarct Bloedpropjes weg met kurkentrekker

10 Nieuwe spoedeisende hulp Acute zorg in helende omgeving 20 AMC Collectie De geboorte van een schilderij

5 Ontwikkeling kind Veel huilen laat sporen na

12 De Anatomische Les Wetenschap van fouten 6 Focus: Vervanging hartklep via lies Opereren met een praatje 9 Wetenschap kort Over effect Ritalin op kinderbrein, groeistoornissen, hormonen en stolling, erfelijk hoog cholesterol en de kans op diabetes

22 Tandheelkunde Onvoldoende medische kennis bij tandarts

15 Leven na borstkanker EĂŠn op vijf houdt klachten 16 De vrijheidsillusie Samen werken aan zelfontplooiing

24 Ik heb gezegd Orthopedie in beweging

Behandeling herseninfarct

Patiënt beter af met nieuwe methode

De resultaten van de MR CLEAN-studie zijn in 2015 gepubliceerd in het wetenschappelijke vakblad New England Journal of Medicine. Dat artikel is meer dan 1100 keer geciteerd en uitgeroepen tot een van de meest opmerkelijke publicaties van het jaar. Het gevolg is dat de ‘stent’-methode gemeengoed is om een acuut herseninfarct te behandelen. Dan blokkeert een bloedstolsel of bloedpropje dat ergens in het lichaam ontstaat, een slagader in de hersenen. Het deel daarachter krijgt geen zuurstof en afhankelijk van waar het stolsel vastloopt, heeft dit ernstige tot zeer ernstige gevolgen. Er kunnen vitale functies, zoals spraak en beweging, uitvallen. Snel handelen is noodzaak. Hoe eerder de patiënt in het ziekenhuis is, hoe minder schade.

Sluipwegen

Berkhemer heeft in zijn promotieonderzoek voortgeborduurd op de resultaten van de MR CLEAN-studie. “Ik wilde weten of op

Illustratie: Herman Geurts

Eind 2014 brak er een kleine revolutie uit in de wereld van artsen die herseninfarcten behandelen. Wat bij problemen in de bloedvaten bij het hart al jarenlang gemeengoed is, dotteren, blijkt ook bij verstopte slagaders in de hersenen grote voordelen te hebben. De arts stuurt een dunne holle buis (katheter) via de bloedvaten naar het propje, klapt een stent uit in het propje en trekt het eruit. Ongeveer net zoals een cardioloog een vernauwd bloedvat bij het hart te lijf gaat.

De MR CLEAN-studie, waaraan een tiental ziekenhuizen, waaronder het AMC, heeft meegedaan, liet zien dat het ‘dotteren’ van de hersenen erg goed uitpakt. Radioloog in opleiding Olvert Berkhemer: “Met medicijnen kon 19 procent van de patiënten na drie maanden een onafhankelijk leven leiden. Na de dotterbehandeling was dat 33 procent. Een forse verbetering dus, maar nog steeds loopt een herseninfarct voor veel mensen niet goed af.”

De behandeling van een herseninfarct is sensationeel verbeterd: het is nu ook mogelijk om het stolsel dat het bloedvat blokkeert, eruit te trekken.

Olvert Berkhemer promoveert 18 november op deze studie.

“Nu moet je mensen binnen 6 uur na het herseninfarct behandelen. Voor sommigen kan dat misschien worden verlengd naar 12 uur.” Door Marc van den Broek

4

de CT-scan die van de hersenen wordt gemaakt om te zien waar het stolsel zit, andere informatie over de patiënt valt te ontdekken om te beoordelen of de ingreep zinvol is.”

Tijd is allesbepalend. Artsen stellen dat het na zes uur geen zin meer heeft om het propje weg te halen. De hersenen hebben dan te veel schade opgelopen.

“Maar bij sommige patiënten zie je op de scan dat wat bloed via sluipwegen naar het afgesloten deel van de hersenen stroomt. Dan is de kans op schade kleiner.

Uit verdere analyse moet duidelijk worden of een ingreep na zes uur nog zin heeft.

Voor sommigen kan dat misschien worden verlengd naar 12 uur. Het omgekeerde kan ook. Dan zie je grote zwarte delen op de scan. Door de afsluiting van het bloedvat krijgt een deel van de hersenen helemaal geen bloed meer. Dan moeten artsen zich afvragen of ingrijpen nog zin heeft.“

Lokale verdoving

Een ander aspect dat de promovendus heeft bekeken, is de wijze van verdoving tijdens de ingreep. Sommige ziekenhuizen gaven de patiënt alleen lokale verdoving van de lies waar de katheter in het lichaam wordt gebracht. In andere ziekenhuizen koos het behandelteam voor algehele narcose. Uit Berkhemers analyse blijkt dat lokale verdoving beter is. Het kost minder tijd en heeft minder invloed op de bloeddruk tijdens de ingreep, ook van belang voor een succesvolle afloop van het dotteren van de hersenen. “In het AMC hebben we de procedure rond de verdoving aangepast, maar meer studies zijn nodig om deze uitkomst te onderbouwen.“

november 2016

Ontwikkeling kind Illustratie: Herman Geurts

De stress en de zware zorg die een moeder van een huilbaby ervaart, kunnen de ontwikkeling van haar kind beïnvloeden. Dat toonde psychiater Laetitia Smarius onlangs aan. Ze zag dat huilbaby’s later meer kans hebben op stemmings- of gedragsproblemen.

De resultaten werden gepubliceerd in The European Child & Adolescent Psychiatry. Door Edith van Rijs

Vaker gedragsproblemen bij huilbaby’s Iedere baby huilt. Vlak na de geboorte gemiddeld één tot anderhalf uur per dag.

De piek zit rond de zesde week, met twee tot tweeënhalf uur per dag. Daarna keert de rust terug en huilt het kind dagelijks ongeveer een uur. Maar dan een huilbaby. Dat is andere koek. Die huilt meer dan drie uur per dag, gedurende drie of meer dagen per week, minimaal drie weken lang. Het geluid van de ontroostbare baby gaat vaak door merg en been. Het kan veel stress veroorzaken en ouders tot wanhoop drijven.

Die stress maakt het zwaar om voor de baby te zorgen en dat kan de ontwikkeling beïnvloeden, bleek uit het onderzoek van Laetitia Smarius, psychiater bij de Bascule in het AMC. Zij wilde weten of kinderen die vroeger huilbaby waren, op vijfjarige leeftijd ‘anders’ zijn in gedrag of stemming dan andere vijfjarigen. En ze ging na of het uitmaakt als de moeder de verzorging zwaar vond of zich agressief uitte naar haar baby.

Stemmingsproblemen

Het werk van Smarius is onderdeel van de ABCD-studie, een langlopend Amsterdams onderzoek naar de gezondheid van kinderen geboren tussen 2003 en 2004.

Daarin wordt gekeken welke factoren in de vroege zwangerschap of eerste levensjaren van invloed zijn op de gezondheid van de kinderen. De studie van Smarius past daar perfect in.

5

“We hebben de gegevens verwerkt van 3389 baby’s van drie maanden oud. 102 baby’s waren huilbaby’s, zo’n drie procent”, rekent Smarius voor. “We vroegen de moeders hoe zwaar zij de verzorging vonden, en of zij zich verbaal of fysiek agressief gedroegen naar hun kind.”

Vijf jaar bezocht zij de moeders en hun – inmiddels – kleuters, opnieuw. Met vragenlijsten bracht Smarius de gedragsen stemmingsproblemen van de kinderen in kaart. “Gedragsproblemen zijn bijvoorbeeld vechten, pesten of woedebuien. We hebben gevraagd naar aandachtsproblemen, hyperactiviteit, problemen met leeftijdgenoten, en prosociaal gedrag zoals rekening houden met anderen.

Stemmingsproblemen zijn bijvoorbeeld verdrietig zijn, denken dat niemand je aardig vindt, of het gevoel hebben alles verkeerd te doen.”

Uit de resultaten blijkt dat het risico op gedrags- en stemmingsproblemen op vijfjarige leeftijd twee keer zo groot is bij een huilbaby als bij een niet-huilbaby. Ook de zorglast die de moeder van de huilbaby ervaart en het agressieve gedrag dat zij vertoont, spelen een rol: zwaarte van de zorg draagt voor 17 procent bij aan latere stemmingsproblemen, en agressief gedrag voor 10 procent.

“Een gestreste moeder voelt minder goed aan wat haar kind nodig heeft”, legt Smarius uit. Dat beïnvloedt

de ontwikkeling. Hetzelfde geldt bij agressief gedrag, als moeders hun baby’s bijvoorbeeld boos blijven toespreken, de mond dichtduwen of slaan.”

Er is dus winst te behalen, concludeert Smarius. Maar dan moet er meer oog zijn voor de zorglast van moeders met een huilbaby. Zij krijgen vaak te horen dat het vanzelf allemaal goedkomt.

Smarius pleit daarom voor extra aandacht voor de Multidisciplinaire richtlijn ‘Excessief huilen’ van het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid. Daarin staat dat verpleegkundigen en artsen moeten vragen naar stress bij de verzorger.

“Daarnaast is het belangrijk om te informeren naar agressief gedrag”, zegt Smarius. “Gelukkig komt er meer aandacht voor het signaleren en bespreekbaar maken van stress, om agressief gedrag te voorkomen. Zo is onlangs het ‘Samen Starten Protocol’ landelijk uitgezet.

Daarin krijgen verpleegkundigen van het consultatiebureau extra tijd om met ouders te praten over stress en wat je daartegen moet doen.”

“Realiseer je, dit gaat over gewone moeders, zonder speciale indicatie. Voor vrouwen met te vroeg geboren kinderen, of moeders met een depressie bestaan allerlei programma’s. Voor de overige moeders die het zwaar hebben, bieden we nog te weinig.”

AMC magazine

Focus

Vervanging hartklep via lies Door Pieter Lomans

Foto’s: Marieke de Lorijn/Marsprine

PatiĂŤnt wakker tijdens ingreep

Focus

Een vernauwde hartklep in de aorta vervangen via een gaatje in de lies bij patiënten die klaarwakker op de behandeltafel liggen. Het AMC doet het als eerste ziekenhuis in Nederland.

In katheterkamer 4 praat interventiecardioloog Jan Baan tegen zijn patiënt, die op de behandeltafel ligt. Baan vertelt voortdurend wat hij gaat doen, wat de patiënt kan verwachten. Op vragen van de interventiecardioloog geeft de patiënt meteen antwoord. Het is een fascinerend gezicht. Want Baan is bezig om de aortaklep in het hart van de patiënt te vervangen. Via een gaatje in de lies, terwijl de patiënt gewoon bij kennis is. Op de monitor zien we hoe de nieuwe klep zich ontvouwt.

Het is ongeveer tien jaar geleden dat Baan voor het eerst zo’n ingreep – een Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI) – in het AMC uitvoerde. “Eigenlijk uit nood geboren”, zegt hij, “want er waren veel oudere patiënten met zo’n kwetsbare gezondheid dat ze een openhartoperatie om hun aortaklep te vervangen gewoon niet aankonden. Voor deze groep was de TAVI een uitkomst.”

Bij die eerste TAVI’s kregen de patiënten een narcose en waren ze volledig verdoofd. Ook werd nog gewerkt met een slokdarmecho, die beelden van het hart maakt om de plaatsing van de aortaklep te ondersteunen. Vanaf het begin is Baan gaan zoeken naar mogelijkheden om de ingreep minder belastend te maken en brengt hij, vaak in combinatie met andere centra, de resultaten van de nieuwe procedure zo goed mogelijk in kaart.

“Zonder sedatie kun je patiënten gewoon meenemen en ze door de procedure heen praten” “Veiligheid staat absoluut voorop”, zegt Baan, “maar als je iets niet nodig hebt, moet je het ook niet gebruiken.

Dat geeft alleen maar extra belasting en maakt de procedure langer en vaak lastiger.” Vanuit die gedachte wordt onderzocht of de extra veiligheidskatheters via de hals achterwege kunnen blijven. Of de slokdarmecho echt nodig is om de klep goed te kunnen plaatsen. En of de narcose is te vervangen door een roesje, of dat een plaatselijke verdoving van de lies misschien al voldoende is.

7

Baan: “Stap voor stap leidde dat onderzoek tot een eenvoudigere, maar minstens zo veilige procedure.

We gebruiken de halskatheters en de slokdarmecho niet meer en zagen dat uitsluitend plaatselijke verdoving het beste werkt. Met een licht roesje werden patiënten juist onrustiger, maakten ze soms onverwachte bewegingen en begrepen ze de instructies niet altijd. Zonder sedatie kun je patiënten gewoon meenemen en ze door de procedure heen praten.”

Het AMC is daarmee het eerste centrum in Nederland dat de TAVI zonder anesthesie uitvoerde.

Dat geeft niet alleen minder belasting voor de patiënt, maar heeft ook duidelijke voordelen. Zeker bij oudere, kwetsbare mensen kan een narcose nog enige tijd blijven ‘doorwerken’ in het hoofd. “Bovendien hoeven ze na de behandeling niet naar de Intensive Care maar gaan ze gewoon naar de hartbewaking. Ontstaan er problemen, dan kunnen we zelf meteen ingrijpen.”

Geen anesthesie betekent ook dat de patiënt de arts meteen kan informeren over zijn toestand. “Bij een complicatie, een bloeding of een ander probleem geeft de patiënt direct aan dat hij pijn heeft, waardoor wij daar onmiddellijk op kunnen reageren. Is iemand onder narcose, dan is die terugkoppeling niet mogelijk.” Dat is vooral belangrijk bij het optreden van een beroerte, een zeldzame maar gevreesde complicatie. “Van de duizend patiënten die we inmiddels hebben behandeld, ontstond bij enkelen aan het eind van de TAVI een spraakstoornis. Dan maken we direct een CT-scan van de hersenen om te kijken of het om een beroerte gaat, veroorzaakt door een stolsel. In dat geval kunnen we die meteen laten behandelen, zo mogelijk door de neuro-interventieradioloog, om de doorbloeding weer op gang te brengen. Hoe eerder dat gebeurt, hoe beter.

Breng je iemand onder narcose, dan ontdek je die spraakstoornis of beroerte pas als hij op de IC wakker wordt.”

Leeftijdsgrens naar beneden

Zoals elke nieuwe procedure heeft ook de TAVI zich moeten bewijzen. En bewijs lever je via goed wetenschappelijk onderzoek. “In eerste instantie toonden we aan dat mensen na een TAVI het veel beter doen dan mensen die niet worden behandeld.” Vervolgens bleek dat de resultaten van een TAVI in deze hoog-risicogroep

AMC magazine

Focus

vergelijkbaar waren met de resultaten bij openhartoperaties. Op basis van die uitkomsten zie je langzaam een verschuiving ontstaan. Baan: “De leeftijdsgrens om voor een TAVI in aanmerking te komen, gaat langzaam naar beneden. Ook komen nu meer patiënten met een lager risico ervoor in aanmerking. In nauwelijks tien jaar tijd is de TAVI opgeschoven van een innovatieve, experimentele behandeling voor een kleine groep mensen naar een goed gedocumenteerd alternatief voor steeds meer patiënten. Waarbij het belang van de patiënt voortdurend voorop staat.”

Met de ontwikkeling van de TAVI en andere hartklepprocedures ontstaan steeds nieuwe onderzoeksvragen. Zo vergeleek Esther Wiegerinck, die in november bij Jan Baan promoveert, twee verschillende beeldvormingstechnieken waarmee de diameter van de liesader wordt vastgesteld. Een belangrijke vraag, want die diameter bepaalt of iemand voor een TAVI in aanmerking komt of niet. Een te smalle slagader maakt de ingreep onmogelijk. Wiegerinck: “Uit mijn onderzoek blijkt dat de CT-angiografie de diameter vaak kleiner inschat dan de angiografie. Omdat CT-angiografie preciezer is, heeft deze beeldvormingstechniek de voorkeur.”

“We willen van tevoren kunnen inschatten bij wie de ingreep werkt en bij wie niet” Wiegerinck onderzocht eveneens de effecten van de plaatsing van de aortaklep op de bloedstroom. “Zoals verwacht zie je onmiddellijk een verbetering van de pompfunctie van de linkerhartkamer”, zegt ze, “maar de functie van het hart in rust, de diastolische functie, verbetert niet meteen.” Dat komt waarschijnlijk omdat het hart zich in de loop der tijd heeft aangepast aan de vernauwde aortaklep. Dat is een langdurig proces. De kans is groot dat structurele verbeteringen van het hart

8

ook pas langere tijd na de ingreep zichtbaar worden.

De TAVI vervangt vernauwde aortakleppen, maar het hart heeft veel meer kleppen waarmee iets mis kan gaan. Zoals de mitralisklep, de klep die de grens bewaakt tussen linkerkamer en -boezem. “Ook daar kan bij lekkage worden ingegrepen met een katheter vanuit de lies”, zegt Juliëtte Velu, die onderzoek doet naar deze ingreep in ontwikkeling. De mitralisklep is veel complexer dan de aortaklep en wordt in deze procedure niet vervangen, maar krijgt een clip zodat hij beter sluit. Patiënten worden onder narcose gebracht en krijgen een slokdarmecho, die in beeld brengt of de clips – kleine wasknijpers – op de juiste plaats worden aangebracht.

Velu: “Net als mensen met een lekkende aortaklep zijn ook deze patiënten kortademig en snel moe.

Door een, twee of soms drie clips te plaatsen, probeer je de terugstroom van het bloed uit de hartkamer naar de boezem zo sterk mogelijk te beperken. Het effect van de plaatsing kun je direct zien en een clipje kun je, net als een wasknijper, weer losmaken en iets verplaatsen. Bij het grootste deel van de patiënten leidt dat tot een flinke verbetering van de kwaliteit van leven. Ze kunnen weer zelf boodschappen doen; hun zelfredzaamheid neemt sterk toe. Bij een kleine groep zien we echter geen verbetering. Een belangrijk deel van mijn onderzoek is gericht op het opsporen van factoren die dat verschil kunnen verklaren. We willen van tevoren kunnen inschatten bij wie de ingreep werkt en bij wie niet. Daarmee voorkomen we onnodige behandelingen, extra kosten en het belasten van patiënten met een ingreep die achteraf gezien geen baat heeft gehad.”

Een clip is nog geen klep, maar die komen er wel aan. Onlangs telde Velu op een congres bijna twintig bedrijven die binnenkort de markt op willen met een mitralisklep. Ook katheterprocedures voor de tricuspidalisklep en pulmonalisklep zijn in ontwikkeling.

De hartkatheterisatie lijkt hard op weg naar de volwassenheid.

november 2016

Wetenschap kort

Kinderhersenen reageren anders op Ritalin

Wel hoog cho­ lesterol, geen diabetes

Ritalin, het medicijn waarmee ADHD wordt behandeld, werkt in het zich ontwikkelende brein van kinderen anders dan bij volwassenen. Het verhoogt de doorbloeding in kinderhersenen, wat een indirecte maat is voor een langdurige verandering in de concentratie van het boodschapperstofje dopamine. Dat blijkt uit het proefschrift van Anouk Schrantee, die 22 november hoopt te promoveren.

Mensen met een erfelijke aanleg voor hoog cholesterol hebben minder vaak diabetes dan familieleden zonder deze erfelijke aanleg. Dit opmerkelijke resultaat komt uit het proefschrift van Joost Besseling, die hier 7 oktober op promoveerde. Diabetes type 2, suikerziekte die op latere leeftijd ontstaat (vaak door verkeerde voeding), gaat gewoonlijk juist gepaard met een hoog cholesterol.

Het was de eerste keer dat werd gekeken naar verschillen in het effect van Ritalin (stofnaam methylfenidaat) op de hersenen van kinderen en volwassenen. Hard nodig, want het medicijn wordt vaak aan kinderen voorgeschreven terwijl de effecten op het dopaminesysteem in de hersenen vooral bij volwassen proefdieren en mensen zijn onderzocht.

Schrantee volgde vier maanden lang 50 volwassenen en 50 kinderen die voor het eerst Ritalin kregen voor hun ADHD. Schrantees onderzoek leert dat medicijnen in kinderen andere uitwerkingen kunnen hebben dan in volwassenen omdat het kinderbrein nog in ontwikkeling is. Het gebruik van Ritalin bij kinderen moet daarom goed afgewogen worden, stelt de promovenda, tot er meer bekend is over de gevolgen op de lange termijn.

Voor de metingen aan de hersenen gebruikte Schrantee een nieuwe techniek: farmacologische MRI. Deze techniek kan de hersendoorbloeding in reactie op een medicijn in beeld brengen. Zo worden neurochemische processen gevisualiseerd. Veelbelovend, constateert de promovenda, maar er zijn technologische verbeteringen nodig om de MRI nog gevoeliger te maken. De techniek is uitermate geschikt voor onderzoek in kwetsbare groepen, zoals kinderen, omdat er geen radioactieve stoffen aan te pas komen. Daardoor is herhaald meten mogelijk, zodat effecten van een behandeling kunnen worden onderzocht.

Besseling voerde zijn onderzoek uit bij mensen met FH, familiaire hypercholesterolemie, een erfelijke vorm van een te hoog cholesterol.

Hij probeerde zijn vondst ook te verklaren. Het vermoeden bestaat dat het antwoord te vinden is bij bepaalde eiwitten waarmee de alvleesklier cholesterol opneemt uit het bloed. De ontdekking heeft de onderzoeksgroep waar Besseling deel van uitmaakt op nieuwe ideeën gebracht om diabetes te remmen en de werking van cholesterol verder uit te pluizen.

De promovendus ontwikkelde daarnaast een online rekenmodel, waarmee artsen kunnen nagaan hoe groot de kans is dat hun patiënt een genetische variant heeft die leidt tot een schadelijk hoog cholesterol. Hij verwacht dat hierdoor meer jonge patiënten worden doorverwezen voor nader onderzoek. Daardoor krijgen ze eerder medicijnen, waardoor schade aan hart en vaten wordt voorkomen.

Besseling heeft zijn research kunnen doen dankzij de Hartstichting Wetenschapsprijs die AMC-hoogleraar John Kastelein in 2010 kreeg. Een deel van de 1 miljoen euro die daaraan was verbonden, werd gebruikt om de promovendus aan het werk te zetten.

Foto: BSIP/Hollandse Hoogte

Oei ik groei (niet) Kinderen met een verstoorde groei kunnen een onderliggende ziekte hebben. Maar wanneer verwijs je ze door voor verder onderzoek naar de oorzaak? Daar zijn verschillende criteria voor. Het blijkt erg moeilijk om waarden vast te stellen vanaf welke je kan spreken van afwijkende groei. Tot deze conclusie komt promovenda Susanne Stalman, die 8 november promoveert. Ze nam richtlijnen in Nederland, Finland en Groot Brittannië onder de loep.

Artsen hanteren drie groeiprincipes om te bepalen of er sprake is van afwijkende groei bij kinderen van drie tot tien jaar. Zo wordt er gekeken naar de lengte van het kind ten opzichte van leeftijdgenoten van hetzelfde geslacht en met dezelfde afkomst.

Ten tweede is de lengte van belang die verwacht wordt op basis van de lengte van de ouders: in hoeverre wijkt deze af? En tot slot letten artsen op een afbuiging in de groeicurve.

Op basis hiervan wordt een kind doorverwezen en wordt er eventueel aanvullende diagnostiek verricht.

Uit de studie van Stalman blijkt dat bij 18 procent van de te kleine kinderen een onderliggende aandoening de groeiachterstand verklaart. De Nederlandse en Finse richtlijnen leiden ertoe dat een groot deel van deze drie- tot tienjarigen eruit wordt gepikt.

Maar het klinisch oordeel van de arts blijkt ook van groot belang, want sommige kinderen met een onderliggende ziekte voldoen niet aan de criteria.

Bij adolescenten wordt een andere richtlijn gehanteerd. Daarmee bleek slechts een klein gedeelte met een onderliggende aandoening te worden gevonden. De huidige richtlijn kent slechts één criterium: een afwijking van de standaard lengte op die leeftijd. Stalman concludeert dat het beter is om ook de andere twee groeiprincipes mee te nemen.

Meer duidelijk over hormonen en stolling Hormonen hebben invloed op de bloedstolling. Zo zorgt teveel schildklierhormoon ervoor dat het bloed een verhoogde neiging heeft om te stollen. Je loopt dan meer risico op veneuze trombose (een stolsel dat een ader afsluit). Een tekort aan schildklierhormoon leidt juist tot een grotere kans op bloedingen.

Promovenda Laura Elbers onderzocht hoe dit mechanisme verloopt.

Dat verschafte meer inzicht in het ontstaan van veneuze trombose en bloedingen.

Zo ontdekte Elbers dat een bepaalde genetische verandering van de cortisolreceptor verband houdt met een verhoogd risico op veneuze trombose. Daarnaast vond ze dat bij een te hard werkende schildklier de schildklierhormoonreceptor ß ervoor zorgt dat het bloed sneller stolt. Dat laatste heeft gevolgen voor nieuwe medicatie die ontwikkeld wordt om ‘slecht’ LDL-cholesterol te verlagen.

Het gaat om middelen die schildklierhormoon nabootsen. Elbers’ onderzoek bracht aan het licht dat de medicatie kan leiden tot een verhoogd risico op veneuze trombose.

Van aldosteronantagonisten – medicijnen die het bijnierhormoon aldosteron onderdrukken en die bij hartfalen worden voorgeschreven zodat de nieren meer zout en water gaan uitscheiden in de urine – werd altijd gedacht dat ze het risico op bloedingen verhogen. Dat blijkt niet het geval, ontdekte Elbers. Deze kunnen als veillig worden beschouwd wat betreft hun effect op de bloedstolling.

Elbers promoveert op 1 november.

Foto: BSIP/Hollandse Hoogte

Foto: Robin Utrecht/Hollandse Hoogte

Foto: Reyer Boxem/Hollandse Hoogte

9

AMC magazine

Nieuwe spoedeisende hulp

Rust en duidelijkheid

Moeten wachten terwijl je niet weet wat je te wachten staat: het is misschien wel de meest genoemde klacht van patiënten die op een afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) terechtkomen. “Het dempen van prikkels is dan ook de belangrijkste omgevings­ vereiste”, zegt Jan Luitse, hoofd Spoed­ eisende Hulp AMC. “Een acute zorgsituatie is immers een opeenstapeling van negatieve emoties. Er is pijn, schrik, angst, controleverlies en onduidelijkheid. Dat kun je niet allemaal wegnemen, maar je kunt er wel rust en duidelijkheid tegenover zetten: positieve emoties tegenover negatieve emoties.”

Het streven naar rust en duidelijkheid is vertaald in het ontwerp en de inrichting van de nieuwe afdeling: een overzichtelijke ruimte, waar wachtruimten en behandelkamers rond vier werkeilanden zijn gegroepeerd. Tot in detail is er nagedacht over de patiëntbeleving gedurende alle stappen van het behandelproces. Zo worden patiënten gedurende het proces via schermen voorzien van relevante informatie als wachttijden, vervolgstappen in de behandeling en wie er langs gaat komen. “Ruimte, veiligheid en autonomie zijn van invloed op de beleving van patiënten”, verklaart Luitse, verwijzend naar recent onderzoek van TNO. “Het gevoel dat je zelf invloed hebt op wat er gebeurt, brengt rust. Om die reden zijn bijvoorbeeld ook de patiëntenkamers voorzien van afstandsbedieningen waarmee patiënten zelf de temperatuur en de lichtsterkte

10

aan kunnen passen.”

Snel weten waar je aan toe bent en zelf weer wat grip op de situatie krijgen: een goed recept voor stressreductie. Maar er zijn meer factoren die de beleving van patiënten positief kunnen beïnvloeden. Frisse lucht, (dag)licht, natuur en stilte vormen van oudsher de ingrediënten voor het realiseren van een ‘genezende omgeving’: denk aan de psychiatrische ziekenhuizen die rond de vorige eeuwwisseling in bosrijke omgevingen werden gebouwd. In die tijd waren ontwerp en inrichting vooral gebaseerd op gezond verstand; een eeuw later is de healing environment een gevleugeld begrip in de gezondheidszorg. Maar ook omstreden. Wie er op googelt, krijgt resultaten die variëren van het advies om een natuurposter op de muur te hangen tot wetenschappelijke artikelen over omgevingspsychologie en evidence based design.

Goed, snel, veilig en vriendelijk

“Het is inderdaad een mer à boire, die term”, grijnst Victor Hakkenberg van Gaasbeek (manager SEH). Hoe gemakkelijk je daarin kopje-onder kunt gaan, zag hij tijdens de zoektocht naar ontwerpers en leveranciers voor de nieuwe afdeling.

In visie-presentaties van meedingende partijen kwam het allemaal voorbij: “Van fotobehangetjes met wuivend duingras tot een ontwerp met alle kleuren van de regenboog of huiskamerachtige interieurs. Totáál verschillende visies.” En toch gebaseerd

Foto’s: Marieke de Lorijn/Marsprine

Na twee jaar verbouwen is op 18 oktober de nieuwe Spoedeisende Hulp in het AMC in gebruik genomen.

Ontwerp en inrichting zijn gebaseerd op twee principes: één ingang voor alle specialismen die met acute zorg te maken hebben en het bieden van een prikkelarme omgeving. Door Marleen Kamminga op dezelfde briefing, met als trefwoorden: goed, snel, veilig en vriendelijk. Hakkenberg van Gaasbeek: “Een huiskamersfeer oogt inderdaad vriendelijk, maar heeft geen professionele uitstraling. Wij kozen uiteindelijk voor een hotellobby-achtige inrichting: die heeft dat wél.”

Natuur en groen kregen een prominente rol toebedeeld op de nieuwe SEH Ruimte, lucht, licht, geluid, kleuren en materialen vormen het schilderspalet van ontwerpers en inrichters. In de loop der jaren zijn er heel wat inzichten vergaard over de invloed van deze omgevingsfactoren op gezondheid, beleving of gedrag. Al valt niet alles te vertalen naar een zorgcontext en is de stap van beleving naar gezondheid ook niet zomaar gezet, toch zijn er genoeg bevindingen om richtlijnen te formuleren.

Dat deed omgevingspsycholoog Agnes van den Berg, die in 2004 een uitgebreide literatuurstudie deed naar evidence based design. Ze vond vijf factoren waarop ze evenzovele richtlijnen baseert.

Frisse lucht staat met stip op 1 vanwege harde klinische bewijzen voor de invloed ervan op de gezondheid. Een goede tweede plaats is er voor positieve psychologische effecten van uitzicht op

november 2016

Nieuwe spoedeisende hulp natuur en groen en de derde richtlijn betreft geluidsbeperkende maatregelen. Voldoende daglicht en stilte spelen ook een rol, al is die relatie minder eenduidig, concludeert Van den Berg.

Natuur en groen kregen dan ook – het afgewezen duinbehangetje ten spijt – een prominente rol toebedeeld op de nieuwe SEH. Twee levensgrote bomen sieren de centrale balies en dragen daar bij aan zowel schone lucht als aan een rustgevende sfeer.

Luitse: “We wilden heel graag levend groen, maar dat was tegen de richtlijnen van hygiëne en veiligheid. Via een gespecialiseerde leverancier ontdekten we dat die richtlijn te simpel was: het is een kwestie van de juiste planten of bomen kiezen en zorgen voor goed onderhoud, zodat ze gezond blijven.”

Akoestische rust

Niet alleen visueel, ook akoestisch is de afdeling ingericht op rust. Er zijn tal van geluidswerende en geluidsdempende maatregelen getroffen. Hakkenberg van Gaasbeek: “Neem de behandelkamers.

Die zijn zo gemaakt dat je de gesprekken buiten niet kunt verstaan, maar het wél kunt horen als een patiënt om hulp roept.” In het centrale deel blijft de rust en de privacy bewaard dankzij maatregelen als een geluidsabsorberend plafond en een glazen rand langs de balies die telefoongeluiden ‘binnenhoudt’.

Toch is, alle omgevingsfactoren ten spijt, de logistiek het allerbelangrijkste leidende principe geweest bij het vormgeven van de afdeling waar elke seconde telt. Dat principe vormt een mooie metafoor voor de ontwikkeling die de spoedeisende hulp heeft doorgemaakt de afgelopen decennia, schetst Jan Luitse in een notendop: “Voorheen had elke afdeling zijn eigen ingang voor acute zorg. Patiënten werden heen en weer getransporteerd tussen afdelingen. Nu brengen we de apparatuur naar de patiënt in plaats van de patiënt naar de apparatuur. De SEH is de centrale poort voor alle acute zorg en daarmee een eigen specialisme geworden.”

Een rekensom tot besluit: “In 1999 is het hier nog gemeten: een patiënt van de traumakamer naar de CT-scan op de eerste verdieping brengen kostte tweemaal acht minuten en acht medewerkers.” Die tijd is voorbij. Op de nieuwe afdeling is alle acute beeldvorming (röntgen, echo, CT-scan) aanwezig in en rond de traumakamers van de nieuwe afdeling. Een MRI staat nog op de verlanglijst.

11

AMC magazine

De Anatomische Les

John Ioannidis.

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Wetenschap in de fout

Wat wetenschappers denken te weten, blijkt vaak niet te kloppen.

Veel biomedisch onderzoek deugt namelijk niet. “Al heb je de beste bedoelingen, je houdt jezelf makkelijk voor de gek.” Een interview met epidemioloog John Ioannidis, die 17 november de 23e Anatomische Les uitspreekt in het Amsterdamse Concertgebouw. Door Irene van Elzakker

John Ioannidis verkondigt zijn boodschap met een zachte stem en een lach. Maar wat de aimabele man in zijn witte pak zegt, liegt er niet om: het afgelopen decennium toonde hij meermaals aan dat bevindingen die biowetenschappers in de vakbladen publiceren, vaak misleidend, overdreven of gewoonweg onjuist zijn. En dat is wel onderzoek waar artsen op varen als zij medicijnen voorschrijven, of als zij een bepaalde operatie aanraden.

De vraag die centraal staat in de carrière van de in Amerika geboren Griek, is op zijn zachtst gezegd nogal verontrustend: kunnen we biomedisch onderzoek wel

12

vertrouwen? In 2005 leidde deze vraag tot het artikel Contradicted and initially stron­ ger effects in highly cited clinical research.

De publicatie in het gerenommeerde Jour­ nal of the American Medical Association (JAMA) leverde onthutsende informatie. Ioannidis keek naar de 49 meest belangrijke klinische studies van de afgelopen dertien jaar. Dat houdt in: resultaten van onderzoek die gepubliceerd waren in wetenschappelijke topbladen en die wereldwijd het meest werden geciteerd. Het ging om artikelen die leidden tot de wijdverspreide acceptatie van behandelingen als hormoonvervanging voor vrouwen in de overgang, vitamine

E om het risico op hartziekten te verlagen en dagelijks een kleine hoeveelheid aspirine tegen hartaanvallen en beroertes.

In 45 van de 49 artikelen stond dat de onderzoekers een effectieve therapie hadden gevonden. 34 van deze claims werden later opnieuw onderzocht: bij 14 daarvan (41 procent) bleken de oorspronkelijke resultaten niet te kloppen of schromelijk overdreven. Ziedaar de impact en reikwijdte van het probleem.

In dezelfde periode als het JAMAartikel verscheen de publicatie Why most published research findings are false in het online blad PLoS Medicine – inmid-

november 2016

De Anatomische Les dels ruim vierduizend keer geciteerd.

Hierin kwam Ioannidis met gedetailleerd wiskundig bewijs dat wetenschappers in de meeste gevallen verkeerde bevindingen publiceren. Zijn rekenmodel keek onder andere naar het aantal keren dat onderzoeksresultaten later door anderen werden weerlegd.

Onthoofd

We ontmoeten Ioannidis – hoogleraar Health Research and Policy aan de Stanford University in Californië – in de bibliotheek van de Rotterdamse Erasmus Universiteit, waar hij eredoctor is. De theoloog Erasmus is een van zijn helden vanwege diens kritische geest. “Hij wist zijn boodschap over te brengen zonder onthoofd te worden”, zei Ioannidis vorig jaar tijdens de aanvaardingsceremonie van het eredoctoraat. “Van hem heb ik geleerd: wees kritisch, maar blijf vriendelijk en zorg ervoor dat je weet hoe je uit de problemen blijft.” De epidemioloog, tevens internist, lijkt deze lessen goed in zijn oren te hebben geknoopt. Kritisch is hij zeker, maar door zijn vriendelijke uitstraling komt hij ermee weg. En door zijn standpunten met goed methodologisch onderzoek te onderbouwen uiteraard.

“Iedere onderzoeker probeert de waarheid te achterhalen zonder daarbij fouten te maken. Maar door de jaren heen werd ik er constant aan herinnerd hoe eenvoudig het is om iets verkeerd te doen.

Dat zie ik in mijn eigen werk. Al heb je de beste bedoelingen, je houdt jezelf makkelijk voor de gek.”

Hoeveel herhalen?

“Wetenschap is een moeilijke onderneming waarbij veel dingen kunnen misgaan.”

Ioannidis somt enkele zaken op waarop je alert moet zijn: de studie is gedaan door één onderzoeker, het aantal proefpersonen dat meedeed is erg beperkt, de ontdekking is nieuw, de onderzoekers hebben een persoonlijk belang bij de uitkomst, de research is gefinancierd door een bedrijf, het gaat om een spontane vondst in de data, het onderwerp is modieus of bevestigt een ingebakken vooroordeel. Als veel van die factoren samen komen in één studie, is de kans op verkeerde conclusies erg groot.

Een van de belangrijkste redenen waarom medisch onderzoek niet klopt, is wat in vaktermen bias wordt genoemd.

Anders gezegd: onderzoekers willen om allerlei redenen dolgraag bepaalde resultaten vinden en hé wat toevallig, ze hebben ze gevonden! Omdat ze keuzes maakten die

13

hen naar deze conclusies leidden, legt Ioannidis uit. “Soms is bias onvermijdelijk.

De keuze welke hypothese je gaat toetsen, berust deels op intuïtie. Andere bias kun je vermijden. Zoals de beslissing om bepaalde kwaliteitscontroles wel of niet uit te voeren tijdens het onderzoek. Een belangrijk voorbeeld van zo’n controle is replicatie: het onderzoek herhalen en kijken of je met andere onderzoekers, andere patiënten en onder andere omstandigheden dezelfde resultaten krijgt. Dat gebeurt te weinig.

De meeste onderzoekers ploegen maar door zonder terug te kijken. Replicatie is namelijk niet sexy. Geen enkel blad zit te wachten op de uitkomsten van een onderzoek dat een ander al heeft gedaan. Je krijgt er geen Nobelprijs voor. En vaak geen financiering. Dat is jammer. We weten dat de kans dat zo’n eerste studie ernaast zit, erg groot is, tot wel 99 procent. Dus al het onderzoek dat voortborduurt op die ene, foute studie, klopt ook niet. Je creëert een bubbel van verkeerde informatie die op een gegeven moment barst.”

En als je gaat repliceren, hoe doe je dat dan? Herhaal je het hele onderzoek, dan houd je niet genoeg geld over voor andere research. Moet je echt alles herhalen?

Ioannidis: “Dan kom je bij de belangrijkste en meest interessante wetenschappelijke vragen waar ik me de afgelopen tien jaar op heb gericht: hoeveel onderzoek moet je herhalen, wie doet dat, wanneer en bij welke studies? Sommige vakgebieden hebben hier een goed antwoord op. Andere tasten nog volledig in het duister en weer andere zitten daar tussenin. Soms kun je de antwoorden van het ene vakgebied gemakkelijk gebruiken in het andere vakgebied.”

“Wetenschap is geïnteresseerd in de waarheid. Dat is de kern van wat wetenschap is” Vrolijk word je niet van zijn boodschap. Is wetenschap dan volledig onbetrouwbaar?

Wat moet je nog geloven? Tegenstrijdige berichten in de media over de effecten van rode wijn of chocola op de gezondheid versterken dat gevoel nog eens. Dat pessimisme deelt Ioannidis niet. “Wetenschap is geïnteresseerd in de waarheid. Dat is de kern van wat wetenschap is. Alleen wordt de boodschap vaak verdraaid in de media die uit vele studies de meest extravagante kiezen en de informatie zo spectaculair mogelijk samenvatten.”

We zullen het moeten doen met de wetenschap met al zijn zwakke plekken, betoogt de hoogleraar. “Daarmee wil ik niet zeggen dat de menselijke ervaring beperkt is tot wetenschap. Er is filosofie, literatuur, kunst. Kunst vervult onze behoefte aan esthetica, door poëzie voelen we ons beter en door filosofie gaan we breder denken. Om de lengte van ons leven en onze gezondheid te verbeteren, heb je wetenschappelijk onderzoek nodig. Het is een geweldige investering voor de maatschappij. Maar die investering – die groter moet zijn dan ze nu is – zou efficiënter ingezet moeten worden.”

Deze boodschap gaf Ioannidis eerder dit jaar mee in een wetenschappelijke publicatie met de provocerende titel: Why most clinical research is not useful. Hij stelde criteria op waaraan een klinische studie (onderzoek met patiënten) zou moeten voldoen. Enkele grote klinische studies, waarover in topbladen werd gepubliceerd, werden langs deze meetlat gelegd. De meerderheid bleek niet zinvol. En dat zijn studies waaraan miljoenen euro’s zijn gespendeerd. “Je hoeft niet aan alle criteria te voldoen, maar je moet je toch ernstig afvragen of het onderzoek nuttig is als je er meer dan de helft mist.”

“Iedere onderzoeker die een klinische studie wil beginnen, moet zichzelf een aantal vragen stellen. Maakt het onderzoek dat je wilt gaan doen een verschil voor de patiënt? Wisten we dit al? Hoeveel meer gaan we hiervan leren? Is dat de investering waard? Wat vindt de patiënt belangrijk? Patiënten worden als kleine kinderen gezien die niet weten wat het beste voor ze is. Daarmee zijn we niet ver gekomen. Tot slot moet je je afvragen: vindt het onderzoek plaats in een realistische setting?

Mensen die meedoen met een klinische studie krijgen de beste zorg. Dat geldt niet voor de gemiddelde patiënt. Die vergeet daarom misschien zijn pillen, en krijgt minder controles waardoor er niet op tijd kan worden ingegrepen.”

“Een beetje paranoia voor een wetenschapper is niet slecht” Als Ioannidis zijn onderzoek uit 2005 zou herhalen, zouden de resultaten dan hetzelfde zijn? Of is inmiddels een en ander verbeterd? “Op sommige wetenschappelijke gebieden zou ik betere uitkomsten krijgen, maar bij andere zouden ze hetzelfde of juist slechter zijn. De genetische epidemiologie

AMC magazine

De Anatomische Les des kunnen er zelfs bij een gezond persoon honderd niet helemaal in orde zijn. Dan zijn er dus in drie minuten honderd dingen verkeerd ingevoerd. Die foute dataset komt samen met andere foute sets in een grote poel terecht waar allerlei analyses op worden losgelaten. De uitkomsten zijn dan bij voorbaat al verkeerd.”

“Het nadeel van de enorme hoeveelheden informatie die wetenschappers tegenwoordig vergaren, is bovendien dat je de data niet meer zelf kunt interpreteren.

Het is alsof je naar een abstract schilderij kijkt: is het juist wat ik zie? Ik weet het niet.

Als een analyse twintig genen oplevert, denk ik dan: ha, dat is het, die had ik over het hoofd gezien? Welnee, want ik heb geen idee.”

“Laten we zeggen dat ik een klein foutje heb gemaakt terwijl ik met die grote hoeveelheid informatie bezig was. En het abstracte schilderij staat ineens op zijn kant. Dat valt niemand op! Het ziet er nog steeds aardig uit. Dit soort vergissingen komen wij constant tegen. Een voorbeeld: onderzoekers beweerden een bepaalde eiwitsignatuur te hebben gevonden waarmee ze bij vrouwen die nog geen klachten hadden, konden zien wie er eierstokkanker zou krijgen. De signatuur bleek honderd

procent accuraat. De studie verscheen in The Lancet en werd talloze keren geciteerd.

Veel onderzoeken borduurden erop voort door dezelfde technologie te gebruiken.

Binnen enkele jaren werd duidelijk dat er niks van klopte. Voornaamste reden: het apparaat waarmee de eiwitscreening werd gedaan, bleek stuk. De gezonde weefsels werden onderzocht toen het apparaat nog werkte, het weefsel van de vrouwen die kanker kregen, werd geanalyseerd toen het apparaat kapot was. Daarom kregen ze zulke uiteenlopende eiwitprofielen.”

Alert blijven is dan ook de boodschap.

Weten waar je met onderzoek de mist in kunt gaan. “Een beetje paranoia voor een wetenschapper is niet slecht. Die moet zich bedenken: wat zou er allemaal verkeerd kunnen gaan? En kan ik dan stap voor stap teruggaan en de fout vinden? Een goede wetenschapper is niet iemand die spectaculaire ontdekkingen doet, maar iemand die begrijpt waarmee hij bezig is en die meer fouten kan corrigeren tijdens een studie dan een ander. Tijdens dat proces zullen de echte ontdekkingen naar boven komen.”

Er zijn helaas geen kaarten meer verkrijg­ baar voor De Anatomische Les.

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

heeft de kwaliteit van haar studies enorm verbeterd. In 2005 waren de studies in dat veld erg klein, werd er selectief omgegaan met de te onderzoeken hypotheses, werden er zachte statistische regels gehanteerd, was er nauwelijks samenwerking. De benadering was proefondervindelijk en het meeste wat werd gevonden, klopte niet. Nu wordt er samengewerkt in grote consortia, is replicatie een voorwaarde, zijn er sterke statistieken en minder fouten tijdens het meten.”

“Vakgebieden die afhankelijk zijn van gigantische hoeveelheden informatie, doen het juist slechter. Bijvoorbeeld als ze hun onderzoek baseren op digitale patiëntendossiers. Tijdens elke afspraak die een patiënt heeft in de kliniek verzamelen we bergen informatie. Maar de kwaliteit hiervan is meestal slecht. De informatie die artsen invoeren, is niet bedoeld voor research maar om een rekening te kunnen versturen. In drie minuten moeten ze enkele vragen beantwoorden voordat ze door kunnen naar de volgende patiënt. Zodra een arts zegt dat alles in orde is, wordt er van drieduizend dingen gezegd dat ze in orde zijn. Die heeft de dokter uiteraard niet allemaal gemeten, maar het systeem voert ze automatisch in. Van die drieduizend waar-

14

november 2016

Leven na borstkanker Foto: Irma Bulkens Fotografie/Hollandse Hoogte

Eén op de vijf patiënten die is behandeld voor borstkanker houdt langere tijd lichamelijke en psychische klachten. Dat kun je wellicht voorkomen door snellere opsporing en gerichte aanvullende zorg. Zo blijkt uit een landelijke studie gecoördineerd door het AMC. Door Caroline Wellink

Beter, maar nog ziek In Nederland kregen vorig jaar ruim zeventienduizend patiënten te horen dat ze borstkanker hebben, waaronder 108 mannen. De verwachting is dat het er in 2020 meer dan twintigduizend zullen zijn.

Tegelijkertijd neemt de overlevingskans toe. Veel patiënten die de diagnose krijgen, kampen met gevoelens van angst, onzekerheid, wanhoop en somberheid. Daarnaast zijn er ook sociale problemen. Deze klachten zijn vaak van tijdelijke aard; de meeste mensen zijn in staat om na behandeling de draad van hun leven weer op te pakken.

Eén op de vijf patiënten ontwikkelt echter aanhoudende klachten, dusdanig dat het hun herstel in de weg kan staan. Dat blijkt uit de Pink Diamond studie, waar negen ziekenhuizen aan meededen – gefinancierd door Pink Ribbon. Coördinator van deze studie is Deborah Lo-Fo-Wong van de AMC-afdeling Medische Psychologie. Zij hoopt 22 november op de resultaten van deze studie te promoveren.

Centraal in het onderzoek stonden de Lastmeter en Probleemlijst. Deze vragenlijsten werden naar aanleiding van een richtlijn in 2009 in veel ziekenhuizen ingevoerd om de behoefte aan psychosociale zorg onder patiënten met kanker structureel te kunnen opsporen. De Lastmeter is een alternatieve thermometer met een score van 0 (geen last) tot 10 (extreme last). Als de meter hoger uitslaat dan vier, is er sprake van klachten die dusdanig beperkend kunnen zijn dat professionele ondersteu-

15

ning nodig is. Met de Probleemlijst wordt in kaart gebracht op welke gebieden patiënten last ervaren en of zij hulp daarvoor willen.

Borstamputatie

In de Pink Diamond studie werd onder meer onderzocht hoeveel vrouwen aanhoudend hoge last ervaren en welke vrouwen een hoger risico hierop lopen. Opvallend was dat het niet de klinische aspecten zijn die de doorslag geven, zoals het type behandeling, maar fysieke en psychische factoren. Zo voorspelt verminderde spierkracht als gevolg van de kankerbehandeling aanhoudende klinische last tussen zes en vijftien maanden. Ook vrouwen die over het algemeen minder tevreden waren met hun leven en vaker piekerden over kanker, hadden meer psychosociale klachten. LoFo-Wong: “Door deze factoren tijdig aan te pakken kan hopelijk het krijgen van aanhoudende last worden voorkomen.”

Aan wat voor hulp denkt ze dan?

“Vrouwen die chemotherapie krijgen, hebben na de behandeling allereerst behoefte aan hulp voor problemen op seksueel gebied. Na een borstamputatie willen vrouwen ondersteuning voor borstkankerspecifieke klachten zoals lymfoedeem.

Uit ons onderzoek kwam ook naar voren dat tien procent van de patiënten hulp wil van een professionele behandelaar. Een veel groter deel heeft interesse in zelfhulpprogramma’s. Vaak kan dat ook, zeker bij mildere klachten.”

De promovendus raadt behandelaars aan om een gesprek aan te gaan met patiënten met ernstige last die geen hulp willen. “Uiteindelijk is de keuze aan de patiënt. Velen herstellen zonder professionele begeleiding, met hulp van vrienden en familie. Maar er zijn ook vrouwen die afzien van ondersteuning zonder te weten dat aanhoudend hogere last op den duur kan leiden tot meer zorggebruik en nog meer emotionele en fysieke problemen. Dat kan belemmerend werken bij het oppakken van werk, sporten en vrije tijd na de behandeling. Het is belangrijk patiënten hierover te informeren, zodat zij weloverwogen kunnen kiezen wat zij willen.”

Lo-Fo-Wong benadrukt dat op basis van haar proefschrift niet de conclusie getrokken mag worden dat er méér zorgfaciliteiten nodig zijn: “Problemen en de behoefte aan hulp moeten eerst worden opgespoord, voordat zij kunnen worden behandeld. En daar ligt de crux. Ik denk dat door het structureel gebruiken van de Lastmeter en Probleemlijst een eerste stap in die richting is gezet. Het Pink Diamond onderzoek laat zien op welke patiënten behandelaars daarbij extra moeten letten.

Een voordeel van deze vragenlijsten is dat ook barrières om zorg te krijgen in kaart worden gebracht. Denk aan een patiënt die afziet van fysiotherapie omdat haar verzekering dat niet vergoedt. Het is belangrijk dit te bespreken en samen met de patiënt te zoeken naar haalbare alternatieven.”

AMC magazine

De vrijheidsillusie

Illustratie: Herman Geurts

Het misverstand zelfontplooiing

Over onze individuele vrijheid hebben we op het eerste gezicht weinig te klagen. Vergeleken bij eerdere generaties is er veel meer ruimte om een eigen leven te leiden. Hoewel - zijn we echt zoveel vrijer? Achttien toonaangevende wetenschappers en publicisten plaatsen hun kanttekeningen. Aflevering 7: James Kennedy over het verschil tussen leren en geleerd worden.

16

november 2016

De vrijheidsillusie Zelfontplooiing wordt wel gezien als de essentie van onze vrijheid. Niets zou belangrijker zijn dan ruimte om je eigen leven in te richten, en je eigen keuzes te maken om je te ontwikkelen tot de persoon die jij wilt worden. De notie van een eigen levensontwerp is heilig geworden, concludeerde sociaal wetenschapper Paul Schnabel niet zo lang geleden. Maar voor mij is het de vraag of onze vrijheid gediend is met de moderne interpretatie van zelfontplooiing.

Dat zelfontplooiing grenzen kent, wordt in onze tijd meer erkend dan een generatie geleden. Na de Tweede Wereldoorlog was er aanvankelijk weinig plaats voor het determinisme van natuur en genen, maar nieuwe wetenschappelijke inzichten laten zien dat erfelijke aanleg – de genen – een grotere rol speelt dan gedacht in de manier waarop je keuzes maakt en je leven inricht. De overheid is tegenwoordig ook sneller geneigd om in te grijpen als individuele zelfontplooiing de verkeerde kant op gaat, zoals de gemeente Rotterdam dat wilde doen met het verplichten van een spiraaltje bij vrouwen die hun kinderen niet goed kunnen opvoeden. Er bestaan ook steeds meer twijfels over de keuzes die migranten maken als zij hun leven willen inrichten op basis van hun religieuze en culturele overtuigingen die sterk afwijken van de Nederlandse norm. Allemaal ontwikkelingen die erop wijzen dat we sommige mensen niet vertrouwen in het maken van eigen levenskeuzes.

Zelfontplooiing was zelfbevrijding, zelfverheffing door discipline, hard werken en hard studeren Ik ben een groot pleitbezorger van de individuele vrijheid en maak me zorgen over denkbeelden die deze vrijheid willen inperken. Maar de huidige invulling van het begrip zelfontplooiing als de essentie van vrijheid staat soms op gespannen voet met democratische idealen die onze vrijheid veiligstellen. Het is een illusie om te denken dat ‘mensen vrij laten’ ze ook vrij máákt.

Vooral het in Nederland breed aangehangen idee ‘dat je zelf moet weten wat je doet’ is moeilijk te verenigen met de zelfontplooiing die mij voor ogen staat.

Zelfontplooiing is geen recent opgekomen ideaal, hoewel het sinds de jaren zestig wel veel meer aandacht heeft gekregen. Een eeuw geleden betekende

17

het min of meer hetzelfde als het Duitse Bildung. Zelfontplooiing was zelfbevrijding, zelfverheffing door discipline, hard werken en hard studeren. Door je in te zetten voor de gemeenschap zou je op moreel en intellectueel gebied tot een hoger niveau kunnen stijgen. Dat ideaal werd niet alleen nagejaagd door de welgestelden, maar evenzeer gestimuleerd binnen andere lagen van de bevolking. Ook de arbeidersbeweging moedigde haar leden aan om zichzelf op deze manier te ontplooien. Maar anders dan tegenwoordig waren de kaders van zelfontplooiing grotendeels vastgelegd in de burgerlijke normen van die tijd: in zelfbeheersing, verantwoordelijkheidsbesef en een zekere culturele ontwikkeling.

Na de Tweede Wereldoorlog kreeg de notie van zelfontplooiing bovendien een politiek-maatschappelijke lading. De democratie moest worden verdedigd tegen de dreiging van het totalitarisme en het nihilisme dat, vreesde men, Europa de das om dreigde te doen. Toen prins Bernhard in 1955 een Zilveren Anjer uitreikte aan W.E.A. Scheelen, grondlegger van het Wereld Muziek Concours in Kerkrade, prees hij de man omdat zijn werk ‘zelfontplooiing’ toonde tegenover de culturele ‘vervlakking’ die op de loer lag. De persoonlijke ontwikkeling was in die tijd vooral gericht op cultureel en moreel ontwikkelde burgers die dienstbaar konden zijn aan een democratische samenleving. Burgerschapsprogramma’s uit die tijd, heeft de historicus Wim de Jong laten zien, tonen dezelfde impulsen.

In de jaren zestig nam het ideaal van zelfontplooiing een hoge vlucht. Toen het kabinet De Quay in 1959 aantrad, werd ‘zelfontplooiing in vrijheid’ zelfs een beleidsspeerpunt. Dat had alles te maken met de toegenomen welvaart, waardoor iedereen het vermogen had gekregen om zich vrijelijk te ontplooien. Nog net leek het idee aanwezig dat zelfontplooiing je op een hoger niveau moest tillen, wie je ook was.

Maar gaandeweg verlegde de aandacht zich volledig naar de verbluffende nieuwe mogelijkheden tot zelfontplooiing door de grote materiële en medisch-technologische vooruitgang, die ervoor zorgde dat ook kwetsbare mensen hun leven meer zelf vorm konden geven.

Eind jaren zestig werd verheugd opgemerkt dat ‘bejaarden’ van zestig tot vijfenzestig jaar niet meer als ‘versleten’ hoefden te worden afgeschreven, maar nog volop in staat waren om te werken aan hun zelfontwikkeling. Iedereen kon levenskunstenaar worden en zichzelf naar eigen

James Kenne dy is historic us, pu en dea blicist n van h et Univ sity Co er­ llege U trecht beken . Grote dheid kreeg proefs hij doo chrift o r zijn ver Ne in de ja derlan ren ze d stig (‘N Babylo ieuw n in aa nbouw ’).

inzicht ontplooien, dankzij de toegenomen vrije tijd (straks zou men maar weinig hoeven werken), hogere besteedbare inkomens, meer onderwijs en verbeterde gezondheid.

Deze verbreding leidde ook tot meer democratisering. Niet langer waren de kaders van zelfverheffing vooraf bepaald: burgers moesten uiteindelijk zelf weten welke richting hun leven zou nemen. Die gedachte won al snel terrein bij burgerlijke ouders die zich voor de opvoeding van hun kinderen lieten inspireren door dr. Benjamin Spock: zij raakten ervan overtuigd dat de zelfontplooiing van hun kinderen werd bedreigd als zij hen in het gareel probeerden te houden. Ook intellectuelen als H.J.A. Hofland meenden dat de ‘dekolonisatie van de burger’ betekende dat morele kaders de vrije ontplooiing van mensen niet in de de weg mochten staan.

Socioloog Evelien Tonkens heeft laten zien dat dit ‘zelfontplooiingsregime’ mensen in de psychiatrische klinieken en de zwakzinnigenzorg niet oversloeg, zodat het een hachelijke zaak werd om die voor te kauwen hoe zij hun leven moesten inrichten.

Het ging er nu om dat het individu naar eigen inzicht zijn eigen vrijheid kon invullen Ondanks die individualisering konden de idealen van zelfontplooiing nog wel maatschappelijke of politieke gevolgen hebben. The personal is the political was de gedachte, waardoor zelfontplooiing een betekenis kreeg die het individu oversteeg.

Want als de persoonlijke ontwikkeling werd geblokkeerd door structuren die ontplooiing in de weg stonden, moest politieke actie

AMC magazine

De vrijheidsillusie worden ondernomen.

Homo’s en vrouwen verzetten zich tegen discriminatie. Milieubewuste burgers wilden water en energie besparen om de planeet te beschermen. Anti-apartheidsactivisten wilden niet langer sinaasappels uit Zuid-Afrika kopen. Maar dergelijke acties waren altijd omstreden en na de jaren zeventig kreeg zelfontplooiing een minder politieke lading. Het ging er nu om dat het individu naar eigen inzicht zijn eigen vrijheid kon invullen.

De overheid maakte deze zelfontplooiing mogelijk door welzijnsactiviteiten en culturele vorming ruimhartig te subsidiëren. Ook studenten konden lang studeren zonder de gevolgen in hun portemonnee te voelen. Zo kregen ze volgens de klassieke Bildungsidealen ruimschoots de tijd om zich te ontwikkelen in eruditie en inzicht.

Eind jaren tachtig was elke student eraan gewend geraakt dat hij vrijheid had om zijn leven naar eigen inzicht in te richten. Maar de economische en financiële voorwaarden voor deze vormen van zelfontplooiing brokkelden geleidelijk af.

Deze tijd vraagt om een gezamenlijk project, waarbij je met anderen werkt aan zelfontplooiing Sinds de jaren negentig zijn er veel bezuinigingen opgelegd, zowel landelijk als op gemeentelijk niveau, waardoor inwoners niet langer volop kunnen genieten van gesubsidieerde activiteiten en waardoor studenten sneller moeten afstuderen. Er bestaat nog wel aandacht voor zelfontplooiing – meer bij HBO-opleidingen dan bij universiteiten – maar de mogelijkheden om jezelf te ontwikkelen op basis van onderwijs zijn de laatste decennia wel beperkt.

Voor het onderwijs heeft dat twee problemen opgeleverd. In de eerste plaats beperkt de nadruk op efficiency en effectiviteit de ruimte om aan zelfontplooiing te doen. Aan de Universiteit van Amsterdam ontstond naar aanleiding daarvan een discussie over ‘studierendement’. Minder tijd betekent immers ook minder kans op verdieping; een verdieping die noodzakelijk is voor een doorleefde zelfontplooiing.

In de tweede plaats, zoals filosoof Jelle van Baardwijk heeft opgemerkt, is het niveau van de zelfontplooiing gedaald.

Zelfreflectie en zelfexpressie lukt nog wel, denkt hij (hoewel ik dat soms betwijfel),

18

maar het ontbreekt studenten aan discipline, concentratie en geduld. Studenten weten vaak niet wat ze kunnen. Volgens Baardwijk komt dit mede doordat ze zichzelf niet goed kunnen ontstijgen. Ze ontberen vaak het vermogen om te denken op een abstractieniveau dat hen verder brengt dan hun eigen ambities of professionele verwachtingen.

Zelfontplooiing als een manier om boven jezelf uit te stijgen is de laatste decennia uit het zicht geraakt, waardoor de vrijheid om jezelf te ontplooien vaak een vlak en sleets karakter heeft. De laatste tijd is er in het onderwijs wel meer aandacht gekomen voor deze problematiek; er wordt steeds vaker gesproken over de waarde van ‘deugden’. Minister van Onderwijs Jet Bussemaker stelde onlangs zelfs dat Bildung – persoonlijke vorming – ‘topprioriteit’ zou moeten hebben in het hoger onderwijs. ‘Het is de combinatie van het ontwikkelen van je vaardigheden én je persoonlijkheid tot een veelzijdige burger’, zoals de hoofdstedelijke Academie voor de Stad het verwoordde.

Als ‘dean’ van een Liberal Arts and Science College heb ik mezelf vaak afgevraagd wat het verschil is tussen Bildung en ‘liberal arts.’ Volgens literatuurwetenschapper Margaret Lourie heeft Bildung meer betrekking op de wijze waarop een individu zichzelf verheft. Het Angelsaksisch studiemodel gaat over de wijze waarop studenten door een liberal arts curriculum en door hun docenten getransformeerd en ‘bevrijd’ worden om verstandige en verantwoordelijke burgers te zijn. Dat maakt het geschikter om jonge mensen te vormen.

Het probleem met Bildung is niet alleen – zoals sommigen hebben opgemerkt – dat het historisch geworteld is in de culturele idealen van een Duits burgerdom, maar ook dat het een individualistisch project is. Deze tijd vraagt om een gezamenlijk project, waarbij je in dialoog met anderen – soms als medestanders en soms als tegenstanders – werkt aan zelfontplooiing.

Deze uitdaging zie je terug in de wijze waarop we het onderwijs inrichten.

Onderwijspedagoog Gert Biesta meent dat we te veel denken over onderwijs als het zelf dingen leren, in plaats van geleerd te worden door anderen. Zelf leren past heel goed in de moderne noties van zelfontplooiing; alles wat je nodig hebt ligt al besloten in jezelf – het hoeft er alleen maar uit te komen. Maar een aha-erlebnis tijdens het leren komen meestal niet uit jezelf, die is vaak het resultaat van wat een ander je laat zien. Leren – en jezelf ontplooien – heeft

een tegenover nodig, iemand als een leraar of een leergemeenschap die je dieper uitdaagt dan je uit jezelf zou hebben gedaan.

Ik vrees dat de huidige denkbeelden over zelfontplooiing ons minder vrij maken dan we zelf vaak denken Om kort te gaan, ik vrees dat de huidige denkbeelden over zelfontplooiing ons minder vrij maken dan we zelf vaak denken.

Wie op zichzelf wordt teruggeworpen in zijn zoektocht naar zelfontplooiing, raakt minder geïnspireerd door nieuwe inzichten en ideeën dan wie dat doet in samenspraak met anderen. En gewapend met een mentaliteit die voorschrijft dat iedereen zelf moet weten wat hij met zijn leven wil doen, kun je zelfs een gevaar vormen voor de democratie – die gebaat is bij een gemeenschappelijk debat over idealen. Als je beter weet naar welke samenleving je wilt streven, kun je ook beter weten hoe je het leven wilt inrichten om daar te komen.

Deze vorm van zelfontplooiing hoort naar mijn smaak een belangrijke vaardigheid te zijn van alle burgers, en niet alleen van liberal arts studenten. Iedereen kan door scholing ontdekken dat zelfontplooiing niet alleen over jezelf gaat en niet alleen uit jezelf komt. Want er staat veel op het spel. Via studie doe je niet alleen leuke en interessante vaardigheden en ervaringen op voor jezelf.

Als burgers beseffen dat zelfontplooiing het resultaat is van een dialoog met de omgeving, waarin je abstracte idealen ontwikkelt en aanscherpt voordat je besluit om je leven daarnaar te richten, kan de democratie beter functioneren en wordt de vrijheid beter beschermd dan nu helaas het geval is.

november 2016

Aderverkalking

Afweercellen omtoveren

ontsteking in stand houden tijdens chronische ziektes, zoals bij atherosclerose, diabetes en artritis. De andere groep macrofagen brengt de wondgenezing op gang.

Helaas laat deze laatste ook tumoren sneller groeien. Om atherosclerose te bestrijden, zouden we graag helende macrofagen opwekken, uiteraard zonder het risico van versnelde tumorgroei.”

Kamikazeactie

Aangezien bij wondgenezing beide typen macrofagen actief zijn om eerst bacteriën te bestrijden en vervolgens de wond te helen, bestond het vermoeden dat ze spontaan omschakelen om deze functies te kunnen uitvoeren. Van den Bossche onderzocht of die transformatie in de praktijk ook plaatsvindt. Dat bleek nauwelijks het geval.

De onderzoeker wilde weten waarom die omschakeling vrijwel nooit op gang komt.

Als een van de dwarsliggers ontdekte hij stikstofoxide. “Dat is een giftige stof die de agressieve macrofagen zelf produceren om indringers te vernietigen. Die stof beschadigt echter ook hun eigen energiecentrales

Illustratie: Henk van Ruitenbeek

Volgens Jan Van den Bossche, bio-ingenieur bij de afdeling Medische Biochemie, begint atherosclerose heel traag vanaf de geboorte. Roken, onvoldoende beweging en vet eten kunnen deze aderverkalking versnellen. Er ontstaan kleine openingen in de vaatwand waarin vetten en immuuncellen, waaronder macrofagen, zich als plaque opstapelen. De macrofagen reageren op de vetopname, met als gevolg een chronische ontsteking. Die ontsteking, en daarmee de atherosclerose, wil Van den Bossche een halt toeroepen. Voor dat onderzoek heeft hij subsidies ontvangen van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) en de Hartstichting.

Eén van de opties die de Belgische bio-ingenieur bestudeert, is het transformeren van ongewenste macrofagen tot gewenste soortgenoten. “Er zijn vele soorten macrofagen. Die kun je grofweg onderverdelen in twee groepen. Eén daarvan is de groep die ontstekingen aanzwengelt en indringers opeet en vernietigt. Zonder die macrofagen zouden we vaak ziek worden door infecties. Maar ze kunnen dus ook een

Bepaalde macrofagen die ontstekingen veroorzaken, spelen een belangrijke rol bij het ontstaan en in stand houden van atherosclerose (aderverkalking).

Onderzoeker Jan Van den Bossche wil deze afweercellen omtoveren tot he­ lende soortgenoten. Hij heeft een ma­ nier gevonden die dat wellicht mogelijk maakt. Door John Ekkelboom

19

– de mitochondriën – waardoor ze na hun kamikazeactie het loodje leggen.”

Van den Bossche vergelijkt de macrofagen met hardlopers. Het type dat zijn eigen energiecentrales vernietigt, beschouwt hij als de sprinters. Die hebben snel energie nodig maar niet lang. De helende macrofagen zijn volgens dit concept de marathonlopers die efficiënt omgaan met hun energievoorraad. “Deze macrofagen kun je wel omschakelen naar het agressieve type. Immers een marathonloper kan nog wel een sprintje trekken vlak voor de finish. Dat omschakelen zou een optie zijn in de strijd tegen kanker. De agressieve macrofagen hebben daarentegen niet het vermogen te switchen. Een sprinter kan na de 100 meter niet nog eens een marathon lopen.”

Beschermen

Omdat stikstofoxide voorkomt dat de sprinters onder de macrofagen marathonlopers worden, richtte Van den Bossche zich op deze giftige stof. Het idee was om het enzym iNOS (inducible Nitric Oxide Synthase), dat verantwoordelijk is voor de aanmaak van stikstofoxide, met een inhibitor te blokkeren. Dan zouden de energiecentrales intact blijven die de helende macrofagen zo hard nodig hebben.

De blokkade zorgde inderdaad voor de gewenste metamorfose. De bio-ingenieur is enthousiast over dit resultaat, waarover hij onlangs in het Amerikaanse vakblad Cell Reports publiceerde. Wel realiseert hij zich dat een behandeling voor atherosclerose nog veel extra onderzoek vergt. “Je wilt natuurlijk niet dat álle agressieve macrofagen worden omgeschakeld. Die hebben we hard nodig om ons te beschermen tegen bacteriën. We moeten dus ontdekken hoe we specifiek plaque-macrofagen kunnen beïnvloeden, zonder mensen gevoeliger te maken voor infecties en zonder het risico op tumorgroei te verhogen.”

AMC magazine

AMC collectie

Schilderij in wording

Stefan Peters Untitled, 2016 Acryl op houten paneel 200 x 120 cm

Door Tineke Reijnders 20

november 2016

AMC collectie Een schilder begint met een blank doek en bewerkt dat met verf en kwast tot het af is. Dan is het een schilderij geworden. Normaal gesproken hebben we er geen idee van wat zich allemaal afspeelt tussen conceptie en geboorte van het schilderij. De wording van het kunstwerk vindt plaats in de werkruimte van de kunstenaar en pas als het schilderij voltooid is, wordt het naar buiten gebracht en aan het publiek getoond.

Stefan Peters doet dat anders. Het schilderij dat hij maakt, gaat over wat er in het atelier kan gebeuren.

Stel, de schilder wil een landschap schilderen.

Welk landschap gaat hij dan schilderen? Maakt hij een vergezicht, een ondiepe krijtkust, een romantisch bosgezicht, laat hij een beetje blauwe lucht zien en hoe ziet een waterval van verf eruit? Welke kleuren zal hij kiezen? Peters onderzoekt alle mogelijkheden die normaal onzichtbaar door het hoofd van de schilder flitsen en maakt ze een voor een zichtbaar als smalle ansichtkaarten waarvan er geen een hetzelfde is.

Hij schildert maar door en maakt zo een staalkaart van mogelijkheden. Al die reeksen vormen dan één schilderij. Het is niet eens af als alle vakjes zijn ingevuld, want de afgesneden aanzetten aan de rand beloven een onbegrensde voortzetting.

Oerbron

Het op de millimeter afgepaste grid kon zo scherp worden bemeten omdat Stefan Peters werkt op een met gesso (een soort primer) gecoat paneel, wat een harde en dichte ondergrond vormt. Een geweven doek van linnen of katoen zou onder invloed van natte verf beweeglijk worden en dat zou de beoogde precisie maar in de weg staan. De strakke basis vormt een perfecte springplank voor de illusie.

Opgeroepen met verf en penseel, spat de illusie met zinsbegoochelende kracht tevoorschijn uit al die kleine landschapjes. Zo stuiten we op de oerbron van de schilderkunst: we zien een paar effectieve kwaststreken en bewonderen daarin op slag het landschap waarin we tijdens vakanties hebben gewandeld of dat we herkennen uit het museum: een Ruysdael, zonder de oude eik in de linkerhoek, een Caspar David Friedrich, zonder de monnik. Maar ook een Bob Ross van de tv-lessen.

Wat de schilder hier doet, is niets minder dan het onderzoeken van de magie van de schilderkunst Stefan Peters beschikt over een supervaardige hand.

Hij tovert met gemak een eindeloze variëteit tevoorschijn en schenkt de kijker, keurig in het gelid, een royale verzameling vergelijkingsmateriaal. En hij kríjgt ons inderdaad aan het kijken, het oog springt ongeremd heen en weer tussen de voorjaars- en de herfstlandschappen, de doorkijkjes en het nabije natuurgeweld, de bruine en groene tonen, de pasteuze en schraperige acrylverfstreken. Ook uit de compositorische ordening

21

blijkt Peters’ raffinement. Behalve door de geometrische witte omlijsting staat ook de afwisseling van kleuren en vormen binnen de rijen afbeeldingen als een huis. De compositie klopt aan alle kanten.

Wat de schilder hier doet, is niets minder dan het onderzoeken van de magie van de schilderkunst.

Hoe bestaat het dat we ons zo kunnen verliezen in vegen verf dat we er herinneringen aan werkelijk beleefde omgevingen in projecteren? Het is een onder­zoek dat past in onze tijd en resoneert in de reeksen internetfoto’s zoals die door kunstenaars of fotojournalisten vanwege hun vorm-rijm worden verzameld. De werkwijze van Stefan Peters is daarom conceptueel, op een onderzoeksplan gebaseerd, en tegelijk expressief als uiting van schilderkunst. Daarin berust het eigene van dit werk, in de unieke brug die Peters schept tussen concept en expressie.

In het Limburgse kunstkasteel Hedge House in Wijlre is te zien dat hij niet aan een groot formaat schilderij vast zit om de combinatie van concept en expressie tot stand te brengen. Hier hangen postzegelgrote exemplaren waaruit de magie niet dankzij een compositie maar dankzij een subtiele penseelstreek opstijgt.

Een goed schilderij vraagt de onvoorwaardelijke medewerking van de kijker De jonge schilder uit Hasselt die master grafisch ontwerpen werd in Genk en zijn ontwikkeling een boost gaf op de Maastrichtse Jan van Eyck Academie, maakt drukke tijden mee. Hij is een harde werker en wordt voor tal van tentoonstellingen uitgenodigd. De aanwinst van het AMC behoort tot zijn recente serie Chronicles. Het is niet de enige artistieke dubbelslag die Peters toepast in zijn recente onderzoek. In de serie Frameworks beeldt hij museumzalen af met wanden vol schilderijen. Van die schilderijen geeft hij alleen de lijst weer. De voorstelling is verdwenen en ziet eruit als een wit vlak. Een tentoonstelling van weggeschilderde, witte schilderijen – wat zegt dat over de schilderkunst?

In ieder geval dat de schilderkunst elk stootje kan hebben en altijd blijft voortbestaan. Al bouwt de schilder een ontkenning in, de illusie houdt stand. Stefan Peters geeft een slinger aan onze verbeeldingskracht door onze ideeën van schilderkunst aan een waarnemingstest te onderwerpen. Hij doet dat virtuoos.

Een goed schilderij vraagt de onvoorwaardelijke medewerking van de kijker. De filmpjes die Stefan Peters ook maakt, laten een passievere kijkhouding toe. Op zijn website staan er een paar die beslist meeslepend zijn. Door een onbestemde zwarte ruimte trekken dwarrelende verfsporen zo sprookjesachtig voorbij dat je je in de baarmoeder van het schilderen waant. Voor Chronicles daarentegen moeten we een inspanning verrichten. Het komt aan op beweeglijk kijken. Wie het spel van de wisselende uitzichten goed wil volgen, is niet een-twee-drie klaar. Illusie wil nu eenmaal met toewijding worden bezien.

AMC magazine

Tandheelkunde

De mond openbaart veel “De zorg moet weer terug in de tandheelkunde”, stelt professor Orale Geneeskunde Fred Rozema.

Tandartsen weten vaak niet hoe zij moeten handelen bij gezondheidsvraagstukken in hun praktijk.

De tandheelkunde is verworden tot een technisch vak, geënt op het uitvoeren van verrichtingen.

Door Loes Magnin

Rozema’s hoogleraarschap bevindt zich op het snijvlak van de geneeskunde en de tandheelkunde. Of liever zou hij zeggen: tandheelkunde is een onderdeel van de gezondheidszorg.

Wat betekent dat, dat ‘de zorg’ uit de tandheelkunde verdwijnt?

“Binnen de tandheelkunde kom je soms opvallende redeneringen tegen. Medicatie van de patiënt? Niet mijn verantwoordelijkheid, maar die van de apotheker.

Gezondheidsproblemen? Hoort bij de huisarts, niet bij de tandarts. Maar dit soort redeneringen is niet houdbaar in deze tijd.

Tot zo’n dertig jaar geleden was het gebruikelijk dat mensen op relatief jonge leeftijd al een kunstgebit ‘namen’. Geen tanden is ook geen gedoe met je tanden, was het idee. En geen kosten. Dat is tegenwoordig niet meer zo. Mensen hebben tot op hoge leeftijd hun eigen gebit. Daar komen automatisch meer gezondheidsproblemen bij – veel mensen hebben te maken met ziekte op latere leeftijd. Daarnaast zijn veel aandoeningen (voor het eerst) in de mond te zien. De mond openbaart veel.”

Is het dan de taak van de tandarts om gezondheidsproblemen te signaleren? Kan dat?

“We zien steeds vaker de relatie tussen

22

mondgezondheid en algemene gezondheid. We wéten dat er een verband is tussen bijvoorbeeld parodontitis (een ontsteking die verder gaat dan alleen het tandvlees) en hart- en vaatlijden. Ook bijwerkingen van medicijnen zijn vaak zichtbaar in de mond. Als mondzorgverleners dat niet weten, maken zij verkeerde keuzes, of ze bieden in het geheel niet de zorg die nodig is. Denk bijvoorbeeld aan bloedverdunners. Het gebruik daarvan kan consequenties hebben voor het plaatsen van een implantaat of voor het trekken van een verstandskies. Dat is kennis waarvan ik vind dat een tandarts die moet hebben. En dat is nu niet altijd het geval.”

Waar komt uw passie voor dit onderwerp vandaan?

“In mijn werk als mond-, kaak- en aangezichtschirurg (MKA-chirurg) kwam ik deze kwesties vaak in de praktijk tegen. Ik werd op de issues gewezen. Dat gemis zag ik bij tandartsen, mondhygiënisten. Zij verwe­zen patiënten regelmatig door voor relatief eenvoudige zaken. Die patiënten kregen geen of niet de juiste zorg, vaak uit onzekerheid of onkunde. Dan krijg je als MKA-chirurg bijvoorbeeld iemand doorverwezen die bloedverdunners slikt en een vulling nodig heeft. Dat doet een MKA-chirurg helemaal niet. Maar de tandarts weet onvoldoende wat te doen of voelt zich te onzeker.”

november 2016

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Tandheelkunde

Hoe is deze situatie ontstaan?

“Je moet weten, halverwege de negentiende eeuw werd de tandheelkunde beschouwd als een medisch specialisme. Langzaam verwerd dat tot een technisch beroep. Ondanks een kleine opleving in de twintigste eeuw is vanaf de jaren zeventig de geneeskunde steeds verder uit het tandheelkundig curriculum geschrapt.

De afgelopen dertig jaar ontwikkelde de beroepsgroep zich solistisch. Veel tandartsen werken in een eenmanspraktijk. Het veld is ook niet gewend aan peer reviews, er zijn geen verplichte visitaties en er is geen verplichte nascholing. Er is overigens wel de verplichte herregistratie (BIG).”

“Zo rond 2012 keerde langzaam het tij. Het besef land­ de dat we, gelet op de patiënten die zich presenteren en de verwachting voor de toekomstige patiënten (ouderen, meer chronische ziektes), een gat hebben in onze kennis en zorg. Ergens hadden we een afslag gemist. Er zijn dus generaties opgeleid met een lacune. Daarom zie ik vooral een rol voor onderwijs en nascholing.

En – belangrijk – het werkt twee kanten op: huisartsen krijgen vaak vragen over de mond, maar hebben nul kennis hierover. Ik pleit niet alleen voor meer algemeen geneeskundige vakken in tandheelkunde, maar ook voor tandheelkunde in het geneeskundig curriculum. In de opleiding dus, moet dit worden belegd. We zijn nu bezig met het opzetten van zo’n verplichte nascholing en verplichte visitatie. Vooral de beroepsgroep spant zich daarvoor in. Zo’n proces is natuurlijk niet in een paar maanden geregeld, maar de geluiden uit het veld zijn positief.”

23

En de patiënt?

“Heel belangrijk in dit geheel is de rol van de burger.

Je hoort nu wel eens dat een tandarts om medische gegevens vraagt en de patiënt zegt: ‘Dat krijgt u niet, dat is privacygevoelige informatie’. Tja, dat hebben we over onszelf afgeroepen. Het zegt iets over het imago van de tandarts als ‘niet medisch’. Dit is een overweging geweest toen we gevraagd werden om mee te doen aan het tv-programma ‘Gênante Tanden’. Tja, vreselijke titel, maar het programma op RTL4 deed wat we wilden: het liet een relatie zien tussen algehele gezondheid en mondgezondheid. Per aflevering keken er ongeveer een half miljoen mensen, het droeg bij aan bewustwording bij de patiënt én bij de beroepsgroep.”

Hoe ziet de toekomst van de orale geneeskunde er volgens u uit?

“Dan is mondzorg weer een onvoorwaardelijk deel van de gezondheidszorg. Mondzorgwerkers werken dan in de zorg, in plaats van dat ze verrichtingen uitvoeren.

Vandaar ook de titel van mijn komende oratie: ‘Van verrichting naar zorg’.”

Professor Fred Rozema (1958) is benoemd tot hoog­ leraar Orale Geneeskunde aan het Academisch Cen­trum voor Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) van de Uni­ versiteit van Amsterdam. Hij is tevens werkzaam in het AMC. Hij doet onder meer onderzoek naar com­plicaties in de mond, zoals ernstige zweren in de slijmvliezen bij stamceltransplantaties. Vraag is of de samenstelling van de mondflora hierbij van invloed is op de ernst en aanwezigheid van deze afwijkingen. Met deze kennis kan de behandeling mogelijk worden aangepast.

AMC magazine

Ik heb gezegd

Fitte orthopeden De opleiding Orthopedie is pittig. Tijdens de zesjarige

(arts in opleiding tot specialist) orthopedie. Maar dat is

opleiding tot orthopedisch chirurg valt vijf tot tien

lastig omdat die het zo druk heeft.

procent uit. “We moeten de selectieprocedure

De opleiding moet bovendien anders, vindt Eygendaal.

verbeteren maar ook beter voor ze gaan zorgen”,

“Algemene orthopedie bestaat niet meer. Differentiatie

stelt Denise Eygendaal, die op 2 november haar oratie

is daarom essentieel. Dat geldt ook voor mijn

houdt. Een groot deel van de uitval komt door een

vakgebied, de elleboogchirurgie. Een algemeen

verstoorde balans tussen werk en privéleven.

orthopedisch chirurg die er een beetje ellebogen bij

“Orthopeden zorgen ervoor dat mensen in beweging

doet, dat kan niet meer.”

kunnen blijven. Het betekent dat wij zelf ook fit moeten Denise Eygendaal is hoogleraar Orthopedie, in het

gezonde leefstijl. Dat geldt ook voor de AIOS

bijzonder de elleboog.

Illustratie: Len Munnik

zijn. Niet te zwaar, met een goede conditie en een

24

november 2016