Amc magazine nr 1 februari 2016

Nummer 1, februari 2016

Gentherapie bij hemofilie Eerste succes behaald Behandeling fobie Tandartstrauma’s uitgummen Opinie Hart- en vaatziekten: gaat het wel zo slecht?

Korte berichten Twee miljoen voor aderverkalking Met een subsidie van twee miljoen euro van de European Research Council gaat prof. dr. Esther Lutgens van de afdeling Medische Biochemie onderzoek doen naar de rol van bepaalde ontstekingscellen bij aderverkalking.

De meeste hart- en vaatzieken ontstaan door aderverkalking (atherosclerose), een aandoening waarbij het vetgehalte in het bloed een belangrijke rol speelt en er een ontstekingsreactie optreedt in de grote slagaders. Ingrijpen op dat ontstekingsproces biedt nieuwe aanknopingspunten voor de behandelingen van hart- en vaatziekten.

De meeste behandelingen tegen aderverkalking zijn gericht op het verlagen van het vetgehalte. Toch neemt het risico op harten vaatziekten met dit soort behandelingen slechts met 25 procent af. Wetenschappers zoeken daarom naar nieuwe aanknopingspunten voor therapieën.

Lutgens richt zich op de rol van een specifieke afweercel (macrofaag) bij de ontstekingsreactie die optreedt bij aderverkalking. Al eerder toonde zij aan dat een bepaalde signaalroute in deze cel belangrijk is bij het ontstekingsproces. Met het geld van de beurs wil Lutgens het proces verder ontrafelen en het effect bestuderen van nieuwe geneesmiddelen die kunnen ingrijpen op de signaalroute.

Goede start voor Amsterdamse kinderen Onderzoekers van de afdeling Sociale Geneeskunde gaan op vier basisscholen in de Amsterdamse wijk Holendrecht met een uniek project aan de slag. Zowel op school, bij hun thuis als in de wijk gaan ze maatregelen invoeren die armoede, leerprestaties

en gezondheid tegelijkertijd aanpakken.

Hiervoor hebben ze een subsidie van 360.000 euro gekregen van FondsNuts­ Ohra.

In Nederland groeit één op de negen kinderen – in totaal zo’n 400.000 – in armoede op. In sommige wijken is dat zelfs één op de drie. Opgroeien in armoede zet kinderen aan het begin van het leven al op achterstand: het vermindert hun leerprestaties en het leidt tot gezondheidsproblemen, zoals overgewicht en psychosociale problematiek.

Omdat armoede, leerprestaties en gezondheid zo nauw met elkaar samenhangen, moeten interventies om kinderen een goede start te geven tegelijkertijd en gezamenlijk worden ingezet. Zo’n integrale aanpak wordt vaak bepleit, maar in de praktijk nauwelijks uitgevoerd. In Amsterdam gaat een project van start waarin dat wel gebeurt. Vervolgens wordt onderzocht wat de effecten van dit experiment zijn.

Vermindert deze aanpak inderdaad de armoedeproblematiek onder kinderen, en als gevolg daarvan ook hun leerprestaties en gezondheid?

Diepe hersenstimulatie onder narcose De Hersenstichting stelt 258.000 euro beschikbaar voor onderzoek in het AMC naar meer patiëntvriendelijke diepe hersenstimulatie bij de ziekte van Parkinson.

Bij een diepe hersenstimulatie­ operatie worden elektroden in het beweegcentrum van de hersenen geplaatst. De patiënt moet tijdens de operatie wakker blijven, zodat de chirurg aan de hand van de reacties kan controleren of de elektroden op de goede plek zitten. Dat is voor de patiënt natuurlijk uitermate belastend.

De onderzoekers hopen met behulp van

nieuwe beeldvormende technieken een aanpak te ontwikkelen waarbij het niet nodig is dat de patiënt bij bewustzijn blijft. Er wordt dan eerst een MRI-scan van het betrokken hersengebied gemaakt.

Die gedetailleerde beelden gebruikt de neurochirurg tijdens het inbrengen van de elektroden. Daardoor kan de patiënt geheel verdoofd worden.

Personalia

• Prof. dr. Udo Reijnders is per 1 no­ vem­ber 2015 hoogleraar ‘Eerstelijns Forensische Geneeskunde’. De leerstoel is ingesteld vanwege de Gemeentelijke Gezondheidsdienst Amsterdam.

• Het Diabetesfonds heeft een fellowship van 325.000 euro toegekend aan dr.

Chun-Xia Yi (Endocrinologie). Zij toonde aan dat een calorierijk dieet tot een ontstekingsreactie leidt in de hypo­ thalamus, een gebied in de hersenen dat een belangrijke rol speelt bij de controle over eetlust, lichaamsgewicht en glucose- en vetmetabolisme. Yi gaat de rol van microglia-cellen onderzoeken. Deze cellen zijn betrokken bij de ontstekingsreactie, die leidt tot vernietiging van zenuwcellen die de eetlust remmen.

• Neurowetenschapper prof. dr. Serge Dumoulin, hoogleraar Psychologische Functieleer aan de Universiteit Utrecht, is per 1 januari directeur van het Spinoza Centre for Neuroimaging in Amsterdam.

In het Spinoza Centre kunnen neurowetenschappers gebruikmaken van ultragevoelige MRI-scanners voor onderzoek naar de werking van hersenen en naar hersenaandoeningen. Het is een samenwerkingsverband van het Nederlands Herseninstituut van de KNAW, de Universiteit van Amsterdam, de Vrije Universiteit, VUmc en het AMC.

Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum. Het verschijnt 9 maal per jaar. Oplage: 11.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan (oud)medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de pers, de rijksoverheid en relaties van het AMC in het bedrijfsleven.

Redactie Frank van den Bosch (hoofdredacteur), Irene van Elzakker (eindredacteur), Marc van den Broek, Jasper Enklaar, Anne Koeleman, Loes Magnin en Edith van Rijs Aan dit nummer werkten mee Rob Buiter, John Ekkelboom, Pieter Lomans, Tineke Reijnders, Dennis Rijnvis en Caroline Wellink Fotografie en illustraties Herman Geurts (illustraties), Marieke de Lorijn/ Marsprine (fotografie), Len Munnik (illustratie ‘Ik heb gezegd’), Sake Rijpkema (fotografie) en Henk van Ruitenbeek (illustraties) (illustraties).

Foto omslag Marieke de Lorijn/Marsprine

Opmaak & druk Verloop drukkerij, Alblasserdam

Redactie-adres AMC, afdeling Interne en Externe Communicatie Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam 020 566 2421, magazine@amc.nl

Copyright © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2016 c/o Pictoright Amsterdam

Abonnementen Abonnementen-administratie: zie redactieadres Een jaarabonnement kost €20 Basisvormgeving Vandejong Amsterdam

Inhoud 10 Behandeling fobie Tandartstrauma’s uitgummen

18 Beroepsziekten Succesvolle strijd tegen gezondheidsrisico’s

4 Kinderwens na borstkanker Snel kiezen voor invriezen eicellen 5 Bevolkingsonderzoek Het belang van genoeg slaap 6 Focus: Gentherapie bij hemofilie Eerste succes behaald

9 Wetenschap kort Over het voorspellen van hartritmestoornissen, een verwijde aorta bij Marfanpatiënten, een neus die astma ruikt en de oorzaak van onverklaarde trillingen van lichaamsdelen

12 Opinie Hart- en vaatziekten: gaat het wel zo slecht?

14 Forensische geneeskunde Te weinig kennis over onnatuurlijke dood

16 Allergisch astma Bacteriën en wormen als medicijn 17 Kwaliteit ziekenhuiszorg Een gezonde arts is een goede arts

20 AMC Collectie De taal van thuis 22 Colitis ulcerosa Poep helpt een beetje

24 Ik heb gezegd Naar minder doden door aneurysma

Eicellen

Illustratie: Herman Geurts

Jonge vrouwen met borstkanker kunnen sinds 2009 in het AMC hun eicellen laten invriezen en veilig stellen voor een toekomstige zwangerschap.

Door chemotherapie is hun kans op onvruchtbaarheid namelijk groot. Promovendus Sabra Dahhan onderzocht de ervaringen hiermee. Conclusie: deze mogelijkheid heeft meer bekendheid nodig. Door Edith van Rijs

Eicellen in de vriezer Als een vrouw met borstkanker haar eicellen wil laten invriezen, is er grote tijdsdruk.

“Soms heeft ze al een kinderwens, of ze wil een toekomstige zwangerschap in elk geval niet uitsluiten. Nog voordat de chemokuur begint, moet zij dan het traject in om haar eicellen te laten invriezen.” Sabra Dahhan, gynaecoloog in opleiding in het AMC, schetst de lastige situatie waarin deze vrouwen zitten. “Er is weinig tijd en veel informatie om te verwerken. Ze zitten in twee ingrijpende behandeltrajecten tegelijk.”

Ivf-behandeling

Het invriezen van eicellen is eigenlijk een uitgestelde ivf-behandeling, met hormooninjecties om de eicelproductie te stimuleren. De eicellen worden daarna uit het lichaam gehaald en ingevroren bij -197 graden Celsius. Wil een vrouw in de toekomst zwanger worden, dan worden haar eicellen ontdooid en bevrucht via ivf.

“Ik heb onderzocht hoe de vrouwen de ivf-behandeling ervaren terwijl ze net de diagnose borstkanker hebben gekregen. Je zou denken dat het een optelsom is van twee heftige gebeurtenissen”, zegt Dahhan. “Maar de vrouwen zien het als een geheel, waarbij het ivf-traject een klein onderdeel is van het borstkankertraject. Ze zitten in de survivalmodus. Voor hen is de ivf-behandeling zelfs een soort lichtpuntje, een mogelijkheid om hun toekomst veilig te stellen.”

4

Toen het AMC in 2009 begon met deze behandeling, zaten er nog veel onvolkomenheden in het traject. Dahhan bracht het proces in het AMC in kaart en analyseerde welke verbeterpunten er waren om zo veel mogelijk vrouwen snel te kunnen helpen.

Het leverde een stappenplan op waardoor het proces nu efficiënter verloopt en de patiënten niet alle informatie in één keer krijgen.

Laatste redmiddel

Ook wilde Dahhan weten: hoe gaat het nú met al die vrouwen? Ze benaderde er 85 die tussen 2009 en 2011 om een medische reden hun eicellen hadden laten invriezen. Waren zij inmiddels spontaan zwanger geworden? Waren ze dat van plan? En wat wilden ze met de opgeslagen eicellen? Er kwamen 68 reacties. Geen enkele vrouw had haar ingevroren eicellen gebruikt. En de meesten wilde proberen spontaan zwanger te worden. De ingevroren eicellen zagen ze als laatste redmiddel.

Zestien vrouwen waren bezig met zwanger worden, waren zwanger, of hadden al kinderen gekregen. Dahhan: “Wij hadden hen nog niet teruggezien, maar dat betekende dus geenszins dat ze niet bezig waren met zwanger worden. En wat als ze terugkomen? Wat adviseer je dan? Er liggen hier immers goede eicellen klaar, maar die wil je eigenlijk pas teruggeven als alle opties zijn uitgeput. Wanneer is dat? Meteen

als ze bij ons op de stoep staan? Dat zijn nieuwe vragen om uit te zoeken.”

Meer bekendheid

Zijn er nog andere winstpunten te behalen?

Zeker. Meer bekendheid bijvoorbeeld. “Op dit moment wordt een minderheid van de vrouwen naar ons verwezen”, zegt Dahhan.

“Na de diagnose borstkanker is de plastisch chirurg meestal het volgende loket waar een vrouw terecht komt, terwijl ik denk dat een gesprek met de gynaecoloog daar nog voor hoort te zitten.” Een tweede verbetering ligt in het verlengde: een verwijzing naar de gynaecoloog hoort volgens Dahhan in het protocol voor de behandeling van borstkanker te staan. Als derde winstpunt noemt Dahhan de techniek om eicellen te bewaren. “Er bestaan verschillende methoden. Zo kunnen we bijvoorbeeld ook stukjes van een eierstok invriezen. Welke bewaartechniek het beste werkt bij welke vrouw, is onduidelijk. Dat is een vraag voor vervolgonderzoek.”

februari 2016

Slaap

Weinig slaap leidt tot overgewicht

Goed slapen is gezond. Geen echt opzienbarende constatering. Maar het is wel opzienbarend dat er een sterk verband is tussen te weinig slaap en specifieke aandoeningen als overgewicht, diabetes en hoge bloeddruk. Daarover publiceerde promovendus Kenneth Anujuo een artikel in het decembernummer van Sleep Medicine.

“Het aantal slaapuren is erg belangrijk”, vertelt hij. “Optimaal is tussen de zeven en negen uur. Slaap je minder, dan is er, weten we nu, een duidelijke relatie met cardiovasculaire risicofactoren.”

Anujuo maakte gebruik van de rijke gegevensbron van het Helius-cohort (Healthy life in an urban setting), een langlopend onderzoek naar oorzaken van chronische ziekten onder verschillende etnische groepen in Amsterdam. Door mensen die voldoende slaap krijgen – tussen de zeven en negen uur – te vergelijken met personen die kortere nachten maken, kon Anujuo bij zes verschillende etnische groepen verbanden leggen met verschillende risicofactoren. Zijn epidemiologisch onderzoek op basis van bijna 13.000 mensen leverde opvallende uitkomsten op: er is een sterke relatie tussen te weinig slaap en obesitas voor Nederlanders, Zuid-Aziatische Surinamers, Afrikaanse Surinamers, en Turken. Alleen bij Nederlanders en Turken is er een duidelijk verband tussen weinig slaap en hoge bloeddruk. Bij Marokkanen

5

en Afrikaanse Surinamers geldt dat voor diabetes. De relatie blijft overeind, ook als de resultaten zijn aangepast voor factoren als roken, alcoholgebruik en lichamelijke activiteit.

Slaapvoorlichting aan ouders

Interessante bevindingen, maar een verklaring voor de gevonden verschillen is er nog niet. Anujuo: “De relatie met cardiovasculaire risicofactoren geldt voor bijna alle etnische groepen. Maar op welke manier te weinig slaap de verschillende risicofactoren beïnvloedt, weten we niet.” Zijn begeleider en medeauteur Charles Agyemang denkt dat het slaaponderzoek in Nederland nog maar in de kinderschoenen staat. “Deze publicatie is het topje van de ijsberg.

Het zijn intrigerende resultaten, maar we begrijpen nog niet hoe de verschillen ontstaan. Wat zijn de biologische processen die deze verschillen veroorzaken? We weten bijvoorbeeld dat slaap invloed heeft op het cholesterolniveau. En wat is de rol van genetische factoren, wat is de invloed van stress?”

Kortom: er is meer onderzoek nodig. Maar er is weinig aandacht voor slaapresearch, zegt Anujuo. Ook omdat tot nu toe het verband met specifieke risico’s niet werd gelegd. Wel in algemene zin – iedereen weet dat je je niet goed voelt als je slecht slaapt. “Maar ons onderzoek gaat

Illustratie: Herman Geurts

Er is een onmiskenbare relatie tussen te weinig slaap en diabetes, overgewicht en hart- en vaatziekten. Die relatie verschilt echter sterk per etnische groep. Dat blijkt uit een studie van Charles Agyemang en Kenneth Anujuo van de afdeling Sociale Geneeskunde.

Door Jasper Enklaar een stap verder. Wij hebben een duidelijke relatie gelegd met cardiovasculaire risicofactoren. Dat betekent ook dat als je het slaappatroon kunt verbeteren, dit een positief effect heeft op de risicofactoren.”

Nu er zo’n duidelijke relatie is gevonden, is het des te belangrijker slaapvoorlichting aan ouders te geven, vindt Agyemang.

“Verschillen in slaapuren zie je ook bij kinderen. Allochtone kinderen slapen op vijfjarige leeftijd al minder dan Nederlandse kinderen, dat weten we uit de ABCD-cohortstudie (een langlopend onderzoek naar de gezondheid van 8.000 in Amsterdam geboren kinderen). Als slaap zo’n directe relatie heeft met gezondheid, dan staan kinderen op die leeftijd al op achterstand.”

De rol van ouders is belangrijk, maar zij zijn zich nog weinig bewust van het belang van genoeg slaap. Voorlichting zou hierin verandering moeten brengen, vindt hij. “Je moet op nationaal niveau aandacht vragen voor slaapkwaliteit. We moeten ouders, met name van migrantenkinderen, doordringen van het belang van goed slapen. Dat moeten we snel doen, want we weten dat de kwaliteit van de slaap zowel van invloed is op de gezondheid als op de ontwikkeling en schoolprestaties.”

AMC magazine

Focus

Geen bloedtransfusies meer Gentherapie bij hemofilie

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Door Caroline Wellink

Focus

Voor het eerst is bij een hemofiliepatiënt in Nederland succes geboekt met gentherapie. Dat gebeurde in studieverband in het AMC. Als de resultaten op de lange termijn goed blijven, lijkt de klinische toepassing van gentherapie dichterbij dan ooit.

De eerste hemofiliepatiënt in Nederland bij wie gentherapie lijkt aan te slaan, heeft hemofilie B, een ziekte waarbij het bloed niet goed kan stollen door afwezigheid van stollingsfactor IX. Door een defect gen wordt dit eiwit onvoldoende geproduceerd. Behandeling met gentherapie houdt in dat op de plek van het defecte gen een goed werkend exemplaar wordt toegediend.

Hierdoor wordt het ontbrekende eiwit – dat de ziekte veroorzaakt – wél aangemaakt. Deze therapie heeft de grootste kans van slagen bij ziektes waar een klein beetje van dat eiwit al een dramatische verandering in het ziektebeeld bewerkstelligt. Dat is in een notendop het geval bij hemofilie B.

het eiwit dat stollingsfactor IX aanmaakt en bovendien niet snel afbreekt. Daarmee is de patiënt niet genezen, maar bereiken we dat ernstige hemofilie wordt teruggebracht naar milde hemofilie. Volledige genezing is niet haalbaar, vanwege de enorme hoeveelheid eiwit die dan aangemaakt zou moeten worden. Maar van ernstig naar matig is al een enorm verschil: in plaats van twee keer per week een bloedtransfusie met stollingsfactor IX hoeft de patiënt slechts in uitzonderlijke situaties ‘bijgetankt’ te worden. Bovendien treden er vrijwel geen gewrichtsbloedingen meer op, waardoor de gewrichten niet meer door de hemofilie zullen verslijten.”

“Het vinden van het juiste transportmiddel blijft ons in de greep houden”

Coppens vertelt het met een gemak alsof de therapie op een dag ergens tussen ontbijt en avondeten is ontwikkeld, maar niets is minder waar. In de jarenlange zoektocht naar een juiste vector zijn diverse wegen bewandeld. Niet alleen door UniQure, maar wereldwijd door vele andere bedrijven die actief zijn op het gebied van gentherapie. Coppens: “Vrij snel werd duidelijk dat een virus het beste transportmiddel zou zijn. Een virus kan cellen binnengaan en daar zijn DNA uitstorten. Het maakt gebruik van het celmechanisme om zich daar te vermenigvuldigen. Als de cel tjokvol zit met virus-DNA , ontploft deze en komen er veel virusdeeltjes vrij die de volgende cellen gaan infecteren. Met gentherapie wordt alleen de buitenkant van het virus gebruikt. Binnenin wordt het virus-DNA vervangen door – in het geval van hemofilie B – een stukje DNA met stollingsfactor IX. Het veranderde virus wordt vervolgens geïnjecteerd in de bloedbaan waarna het zijn weg vindt naar de levercellen. Specifiek daar, omdat die cellen een lange levensduur hebben. Het DNA van stollingsfactor IX wordt in een levercel uitgebraakt en gaat vervolgens daar het eiwit produceren. Op celniveau is als het ware een stollingsfactor IX-fabriekje ontstaan.”

Grote uitdagingen bij gentherapie zijn grofweg het ontrafelen van het stuk DNA waar het defect optreedt, nieuw DNA ontwikkelen zodat het ontbrekende eiwit wel wordt aangemaakt en het transportmiddel waarmee het nieuwe stukje DNA wordt ingevouwen in de cellen.

Met name dit laatste, de zogenaamde vector, veroorzaakt hoofdpijn bij onderzoekers. “Van de eerste twee obstakels weten we inmiddels wel wat de legosteentjes zijn. Dat geldt voor hemofilie, en ook voor andere ziektebeelden. Maar het vinden van het juiste transportmiddel blijft ons in de greep houden”, vertelt vasculair internist Michiel Coppens.

Hij is in het AMC hoofdonderzoeker op het gebied van gentherapie bij hemofilie B. De studie wordt geleid en gefinancierd door het biotechbedrijf UniQure, dat is gevestigd op het terrein van het AMC. In totaal zijn tien patiënten geïncludeerd in het onderzoek – verdeeld over vier Nederlandse ziekenhuizen en centra in Duitsland en Denemarken. Coppens: “Voor hemofilie B denken we de juiste vector te hebben gevonden waardoor het nieuwe stukje DNA op de juiste plek terechtkomt en voor duurzame expressie zorgt van

7

Stollingsfactor IX-fabriekje

Grote dreun

De grootste uitdaging, legt Coppens uit, was het ontwikkelen van een virus zonder complicaties of bijwerkingen. Eén van de eerste virussen, dat het

AMC magazine

Focus

Foto: Ad Nuis/Hollandse Hoogte

Geen extra bloed meer nodig dankzij gentherapie.

gentherapie-DNA rechtstreeks in het eigen DNA van de patiënt inbouwde, had als nadeel dat dit een willekeurig proces is; het eigen DNA kan dus ook op een verkeerde plek worden ‘opengeknipt’. Dat gebeurde in 2002 in studieverband bij vier patiënten met een ernstige immunologische afwijking. Als gevolg daarvan kregen zij leukemie. Het bleek een grote dreun voor de ontwikkeling van gentherapie.

Een ander virus dat als vector goed functioneerde, had als nadeel dat het alleen delende cellen kan infecteren. Voor een ziekte als hemofilie onbruikbaar, aangezien het juist de bedoeling is dat de geïnfecteerde cellen lang leven zodat ze geruime tijd kunnen fungeren als stollingsfactor IX-fabriekje. Weer andere virussen hadden heftige immuunreacties als onoverkomelijke bijwerking.

Voor de hemofilie-B-studie is gebruik gemaakt van het Adeno-Associated Virus, AAV. De meest succesvolle vector van dit moment. Bij AAV hoeft DNA van de patiënt niet te worden opengeknipt, maar wordt het nieuwe stukje naast het eigen DNA in de celkern gelegd. Bovendien werkt de aanpak in slapende én delende cellen. “Maar,” tempert Coppens het enthousiasme, “ook aan AAV kleven nadelen. Als de mens eenmaal een virus heeft opgelopen, ontwikkelt het lichaam antistoffen hiertegen. Je kunt dus alleen virussen gebruiken die nog niet welig tieren in de natuur. In een Britse hemofiliestudie uit 2011 was AAV subtype 8 als vector gebruikt. Wat bleek: twintig procent van de Europese bevolking bleek in aanraking te zijn geweest met AAV 8 en heeft dus antistoffen ontwikkeld. Voor onze studie hebben we AAV subtype 5 gebruikt – een minder bekend virus: slechts drie procent van de Europese bevolking is ermee in aanraking geweest. We denken daarom dat AAV 5 meer kans van slagen heeft.”

Hemofilie A

De grootste uitdaging van AAV-gentherapie is de afweerreactie: hoe krijg je die onder controle, zodat het

8

immuunsysteem niet getriggerd raakt en het ingebouwde fabriekje vernielt? In de Britse studie zag je dat bij tweederde van de patiënten tussen de zevende en tiende week na behandeling. Bij de patiënt die in september in het AMC is behandeld, gebeurde dat niet. De hoop is dat AAV 5 een betere prognose heeft, omdat minder mensen antistoffen ertegen hebben, waardoor hun immuunsysteem minder snel gaat reageren. Maar dat biedt geen zekerheid: “Mocht in de UniQure-studie tweederde van de patiënten een afweerreactie ontwikkelen en de gentherapie daardoor minder effectief worden, dan is het de vraag of de behandeling geregi­ streerd zal worden. In het ergste geval moeten we dan terug naar de tekentafel op zoek naar een betere vector met nog minder immuunreactie.”

Een ander nadeel van AAV is dat genen er vaak niet in passen omdat ze te groot zijn. Dat is bijvoorbeeld het geval bij hemofilie A, waar tachtig procent van de 1600 hemofiliepatiënten in Nederland aan lijdt en dat wordt veroorzaakt door de afwezigheid van stollingsfactor VIII. Dit eiwit heeft een kortere halfwaardetijd dan factor IX: daardoor is er veel meer eiwitproductie nodig om dezelfde spiegel te houden. Bovendien is het een relatief groot eiwit waar een groter stuk DNA voor nodig is. Deze informatie is mogelijk te omvangrijk voor AAV. Het betekent waarschijnlijk dat AAV niet de oplossing is voor een ziekte als hemofilie A. Op de vraag of desondanks AAV 5 gentherapie het antwoord zal zijn voor hemofilie B, is Coppens positief met een slag om de arm: “Als onze studie langdurige expressie laat zien van stollingsfactor IX, dan zou dit wel eens dé behandeling voor deze ziekte kunnen zijn.

Maar dan moet blijken dat het een therapie is waarbij patiënten geen immuunreactie ontwikkelen in de eerste drie maanden en gedurende een lange periode het stollingseiwit produceren. Dan hebben we genezing van hemofilie bereikt, in die zin dat de ernstige vorm wordt teruggebracht naar een milde vorm.”

februari 2016

Wetenschap kort

Kans op ritmestoornis op tijd herkend Patiënten met een aangeboren hartaandoening lopen op latere leeftijd tegen complicaties aan als ritmestoornissen en als gevolg daarvan plotse hartdood. Door onderzoek van promovenda Zeliha Koyak kunnen patiënten met een hoog risico hierop op tijd geïdentificeerd en behandeld worden.

De levensverwachting van patiënten met aangeboren hartaandoeningen is enorm toegenomen door de ontwikkelingen in de interventiecardiologie en de hartchirurgie. Het merendeel van de kinderen die met een hartafwijking ter wereld komen, bereikt hierdoor de volwassen leeftijd. Ze lopen daardoor wel tegen complicaties aan die op latere leeftijd optreden, waarvan ritmestoornissen de belangrijkste zijn.

Dat gaat gepaard met veel ziekte, frequente ziekenhuisopnames en verhoogde sterfte. Plotse hartdood, vaak ten gevolge van ventriculaire ritmestoornissen, is een van de belangrijkste doodsoorzaken bij volwassenen met aangeboren hartaandoeningen.

Koyak, die 5 februari promoveert, zocht uit wat de risicofactoren zijn die tot plotse hartdood leiden. Aan de hand daarvan maakte ze een eenvoudig risico-scoremodel waarmee artsen, maar ook patiënten, hun kans op plotse dood per jaar kunnen berekenen. Bij patiënten die een hoog risico lopen, kan worden besloten om een inwendige defibrillator (ICD) te implanteren, waarmee plotse dood kan worden voorkomen. Deze geeft een schok om het hart weer in het juiste ritme te krijgen.

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Verwijde aorta bij Marfan Mensen met het syndroom van Marfan lopen risico op een verwijde grote lichaamsslagader (aorta) die kan scheuren, met in veel gevallen de dood tot gevolg. Romy Franken vond drie nieuwe voorspellers voor de verslechtering van deze verwijding, wat de keuze voor een operatie en de timing ervan kan beïnvloeden. Ze promoveert op 4 februari.

Het syndroom van Marfan is een erfelijke aandoening waarbij het lichaam bindweefsel niet goed aanmaakt, waardoor het minder flexibel is en gemakkelijk scheurt. Bindweefsel geeft steun aan de organen en het skelet.

Het zit ook in bloedvaten, spieren en zenuwen. Marfan heeft dan ook gevolgen voor het hele lichaam. Het tast botten en gewrichten, hart en bloedvaten en ogen aan. Ook kan de grote lichaamsslagader wijder worden. Hoe groter de doorsnede, hoe groter de kans dat de aorta scheurt (aneurysma).

Franken is erin geslaagd om patiënten te identificeren die een hoog risico lopen op zo’n scheuring. Dat deed ze door middel van genetische screening, biomarkers in het bloed en MRI-beelden. Daarnaast toonde ze aan dat genen een zeer belangrijke rol spelen bij de overleving van Marfanpatiënten. Hun DNA-profiel bepaalt ook hoe ze op bepaalde behandelingen reageren.

Patiënten met het syndroom van Marfan worden nu preventief met bètablokkers behandeld, die de bloeddruk en de hartslag verlagen en ervoor zorgen dat de hartspier minder krachtig samentrekt. Vaak gaan deze middelen gepaard met vermoeidheidsklachten en duizeligheid. Franken liet zien dat losartan – ook een bloeddrukverlager – een veilig alternatief is. Bovendien kan het middel samen met de bètablokkers gegeven worden. Daardoor wordt de verwijding van de aorta beter afgeremd.

Een neus voor astma Astma als gevolg van afwijkingen in bepaalde witte bloedcellen, wordt doorgaans vastgesteld met behulp van een monster van opgehoest slijm.

Promovenda Ariane Wagener stelt dat de elektronische neus – een apparaat dat uitgeademde lucht analyseert – dat even goed kan. Hierdoor kunnen astmapatiënten op een eenvoudiger manier worden behandeld, want de elektronische neus stelt op een minder invasieve manier een diagnose.

Wagener, die 26 januari promoveerde, deed ook onderzoek naar biomarkers. Astma is namelijk een complexe luchtwegziekte waarvan inmiddels verschillende fenotypes (uitingsvormen) zijn gevonden.

Klinische biomarkers waarmee je de diverse types opspoort, zijn succesvol gebleken bij de aanpak ervan. Maar er is meer kennis nodig van betrokken moleculaire mechanismen om deze complexe ziekte beter te begrijpen en om nieuwe biomarkers te ontdekken.

Inmiddels zijn er meerdere technieken beschikbaar, zoals transcriptomics, proteomics en breathomics. Deze methoden zullen significant bijdragen aan het beter begrijpen van complexe ziektes zoals astma, met mogelijk nieuwe biomarkers tot gevolg, stelt Wagener in haar proefschrift.

Foto: Jiri Buller/Hollandse Hoogte

Trillen begint in kleine hersenen Hoe essentiële tremor – het beven of trillen van lichaamsdelen zonder aantoonbare oorzaak – precies ontstaat, is onbekend. Ook is onduidelijk hoe bepaalde behandelingen voor de ziekte precies werken. Promovendus Arthur Buijink licht in zijn proefschrift een tipje van de sluier op: de bron van de tremor zit in de kleine hersenen.

Essentiële tremor ontstaat vaak rond het 45ste levensjaar, maar soms zelfs op kinderleeftijd. Vaak is de aandoening erfelijk. Geschat wordt dat een tot vijf procent van de bevolking er last van krijgt. De aandoening, die langzaam erger wordt, leidt tot serieuze beperkingen in het dagelijks leven van patiënten, schaamte en het vermijden van sociale activiteiten.

Beter inzicht in de ziekte is essentieel voor het ontwikkelen van behandelingen. Omdat er nog zo weinig bekend is over het ziektemechanisme en het werkingsmechanisme van therapieën, is het lastig om nieuwe behandelingen te ontwikkelen.

Buijink, die 29 januari promoveert, heeft als hypothese dat vanuit de kleine hersenen een verkeerde activiteit van zenuwcellen ontstaat die, via een aantal omwegen, het trillen tot gevolg heeft. De bevindingen uit zijn onderzoek sluiten daarbij aan en laten zien dat verschillende behandelingen aangrijpen op verschillende plekken in dit netwerk. Medicatie dempt vermoedelijk de activiteit van de tremor en een neurochirurgische operatie zorgt ervoor dat de verkeerde activiteit niet verder wordt doorgegeven.

Foto: Corbis

Foto: Corbis

9

AMC magazine

Illustratie: Herman Geurts

Behandeling fobie

Vergeetpil voor tandartsangst Psycholoog en tandarts Ad de Jongh wijst naar een voorlichtingsposter uit de jaren zestig. Op het plaatje opent een jongen lachend zijn mond, zodat een tandarts zijn gebit kan bekijken. Bij het tafereel staat een waarschuwing: ‘De tandarts is je vriend.

Het is onverstandig bang voor hem te zijn.’

“Dat belerende toontje was vroeger het enige wat we konden bedenken om mensen op hun gemak te stellen voor een tandartsbezoek”, zegt De Jongh, als UvA-

10

Kan een vervelende herinnering aan een getrokken kies worden verdreven met een pil? Onderzoekers Ad de Jongh en Serge Steenen gaan patiënten met tandartstrauma’s een medicijn toedienen dat nare ervaringen gedeeltelijk uit hun geheugen kan gummen.

“We willen de emotie uit een herinnering halen.” Door Dennis Rijnvis

hoogleraar verbonden aan het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA), een gezamenlijk instituut van de Universiteit van Amsterdam en de Vrije Universiteit. “Gelukkig zijn de tijden veranderd.” Even later laat hij samen met zijn collega Serge Steenen – verbonden aan de afdeling Mondziekten en Kaakchirurgie van het AMC – een powerpointpresentatie zien op een laptop. De titel luidt: ‘een pil tegen angst’.

Op het scherm verschijnen illustraties van het menselijk zenuwstelsel, een capsulevormige pil en glimlachende patiënten in de tandartsstoel. De reeks plaatjes stellen een bijzondere behandeling voor die De Jongh en Steenen voor ogen hebben. Ze zijn van plan om bij een groep proefpersonen vervelende herinneringen aan tandartsbezoekjes min of meer uit het geheugen te verdrijven met behulp van een pil.

februari 2016

Behandeling fobie Zelfs een horrorverhaal van een buurman of familielid kan een tandartsfobie in de hand werken Een buitensporige angst voor de tandarts is de meest voorkomende fobie in Nederland.

Ongeveer vier procent van de bevolking heeft er last van. En volgens De Jongh komt de aandoening bijna altijd voort uit vervelende ervaringen in de tandartsstoel. “Het trekken van een kies is bijvoorbeeld een keer mis gegaan, of iemand is net iets te hardhandig aangepakt door de schooltandarts.”

Zelfs een horrorverhaal van een buurman of familielid kan volgens Steenen een tandartsfobie in de hand werken. “Stel iemand vertelt je: ik ging naar de kaakchirurg om een kies te trekken, maar de verdoving werkte niet voldoende en alles kwam onder het pus en bloed te zitten. Dan kan zo’n anekdote in je geheugen gaan zitten en opspelen als je zelf naar de tandarts moet.”

Sommige patiënten zitten zelfs letterlijk te trillen in de tandartsstoel. “Zodra hun mond open gaat voor de behandeling, hebben ze het gevoel dat ze alle controle kwijt zijn.

Ze beginnen te zweten en krijgen soms paniekaanvallen.”

De pil waarmee de onderzoekers dit soort tandartsfobieën willen verdrijven, heet propranolol. Het is eigenlijk een bloeddrukverlager die al jarenlang wordt gebruikt tegen stress. “Door de pil heb je geen last van hartkloppingen en je wordt minder zenuwachtig in spannende situaties”, zegt Steenen. “Veel scholieren gebruiken de pil bijvoorbeeld bij examens.” De Jongh schreef de pil ooit voor aan een zangeres die leed aan faalangst. “Ze had tijdens een optreden ooit een hoge noot gemist en stond vaak te trillen op het podium, omdat ze bang was dat het opnieuw zou gebeuren.

Door de propranolol werd ze rustiger, dat had een positief effect op haar zangprestaties.”

Minder heftig maken

Maar propanolol heeft nog een bijzondere bijwerking, zo hebben psychologen in de afgelopen jaren ontdekt. Het middel kan traumatische herinneringen gedeeltelijk uit het geheugen van mensen gummen. Door de pil toe te dienen vlak voordat iemand zich een nare ervaring opnieuw voor de geest haalt, kunnen psychologen een trauma minder heftig maken. “Je haalt als het ware de emotie ervan af.”

11

Steenen legt uit hoe dat kan. “Als je een herinnering ophaalt, verplaats je die van je langetermijngeheugen naar het werkgeheugen van het brein.” Daardoor wordt de ervaring die je eerder hebt vastgelegd weer bewerkelijk. “Net als een wordbestandje dat je lang geleden hebt aangemaakt en opnieuw opent.”

Propranolol kan op dat moment helpen om de emoties van een oude herinnering te sussen. Het medicijn blokkeert namelijk de effecten van adrenaline op het brein bij de herbeleving van de herinnering.

“En dat is nu juist de stof die zorgt voor de verhoogde stress en hartslag die bij trauma’s horen”, zegt Steenen.

De pil zorgt er dus voor dat je een angstige herinnering opnieuw doormaakt zonder het bijbehorende angstzweet en hartkloppingen. Daarna slaan je hersenen de eerdere ervaring ook zonder deze emoties weer op in het brein. “Na de herbeleving met propranolol blijft er een herinnering in de hersenen over die heel clean is en niet of nauwelijks traumatische gevoelens opwekt.”

“Hun eerdere trauma wordt als het goed is overstemd door een nieuwe, neutrale ervaring” Propranolol is al succesvol getest bij de behandeling van bijvoorbeeld spinnenfobieën. De onderzoekers hebben dan ook hoge verwachtingen van hun experiment. “We denken echt dat het gaat werken, dat we ook angst voor de tandarts kunnen wegnemen met het medicijn.”

In totaal zullen er ruim dertig proefpersonen deelnemen aan het experiment: allemaal mensen die meerdere kiezen moeten laten trekken én daar zeer bang voor zijn. Eerst ondergaan de deelnemers een diepte-interview waarbij hun eerdere angstige tandartservaringen worden besproken.

Op dat moment krijgen ze ook propranolol toegediend. “Hun vervelende herinneringen worden dan bewerkelijk en de bijbehorende angst zal als het goed is vervagen.”

Vlak na het interview wordt de eerste tand of kies getrokken. Tijdens die behandeling zijn de patiënten nog steeds onder invloed van de bloeddrukverlager. “Door de rustgevende effecten van propranolol zullen ze kalm blijven tijdens de ingreep en een betere herinnering aan de tandarts overhouden.” Kortom: hun eerdere

trauma wordt als het goed is overstemd door een nieuwe, neutrale ervaring.

Een maand later worden alle proefpersonen nog een keer opgeroepen voor de tweede behandeling. “We meten dan met vragenlijsten hoeveel last ze nog hebben van hun akelige herinnering”, zegt Steenen.

Ook wordt hun hartslag en bloeddruk gemeten. “Als die waardes laag blijven bij het oproepen van nare tandartsherinneringen, dan verwachten we dat de emotionaliteit ervan is afgenomen. Hopelijk zijn ze dan genezen van hun tandartsangst.”

Dat zou een grote doorbraak zijn.

Want een fobie voor gebitsbehandelingen is volgens De Jongh één van de meest schadelijke angsten waaraan mensen kunnen lijden.

“Als je bang bent voor muizen of spinnen, zul je daar in het dagelijks leven niet zo veel last van hebben. Maar tandartsfobie leidt op de lange termijn vaak tot lichamelijke klachten.”

Het gebit van patiënten met een tandarts­ trauma verslechtert meestal snel. Ze stellen hun behandelingen vaak uit. Daardoor vallen er gaten in hun gebit, gaan er kiezen rotten en moeten ze uiteindelijk niet alleen naar de tandarts maar ook naar de kaakchirurg.

“Kortom: de drempel wordt steeds hoger”, aldus De Jongh. “Uiteindelijk komen ze soms helemaal niet meer opdagen.”

Ook sociaal gezien lijden patiënten vaak onder tandartsangst. “Ze weten dat ze moeten gaan, maar durven niet meer en komen met zichzelf in de knoop. Soms gaan ze ook uit hun mond stinken, waardoor ze nauwelijks nog onder de mensen komen.”

Bang voor bijwerkingen

Toch is het vinden van proefpersonen voor het onderzoek lastig. Veel patiënten die door de onderzoekers benaderd worden, bedanken voor de ‘vergeetpil’. Vaak uit angst voor het onbekende. “Ze zijn bijvoorbeeld bang voor bijwerkingen, ook al is propranolol een middel dat al tientallen jaren zonder incidenten wordt gebruikt”, zegt Steenen. Andere patiënten willen liever een gewone behandeling, waarbij ze een roesje krijgen en even buiten bewustzijn raken in de tandartsstoel. “Veel mensen vinden het een prettig idee om even weg te zijn tijdens het trekken van de kiezen, maar het nadeel van zo’n behandeling is dat ze daarna nog even bang zijn als daarvoor.”

Bij het propranolol-experiment krijgen patiënten alleen een verdoving, de behandeling maken ze bewust mee. “Dat is misschien lastig”, zegt De Jongh. “Maar het is waarschijnlijk de enige manier waarop je definitief van een tandartsfobie af kunt komen.”

AMC magazine

Opinie

Vraagtekens bij cijfers Hartstichting Door Pieter Lomans

12

Illustratie: Henk van Ruitenbeek

De boodschap die de Hartstichting eind vorig jaar naar buiten bracht, was niet rooskleurig. Gerekend vanaf 2011 stijgt het aantal patiĂŤnten met een hartinfarct, een beroerte of hartfalen in 25 jaar met 65 procent naar 1,4 miljoen.

Cardioloog Ron Peters plaatst het bericht in perspectief. februari 2016

Opinie

Foto: Sake Rijpkema

Ron Peters (1955) studeerde geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam. In 1988 werd hij internist en in 1991 cardioloog. Hij promoveerde in 1994 op intracoronaire echografie. In 2004 werd hij benoemd tot hoogleraar Klinische Cardiologie, in het bijzonder de preventie en behandeling van atherosclerose.

Hij was enkele jaren voorzitter van de werkgroep Cijfers van de Nederlandse Hartstichting, waarop de gegevens gebaseerd zijn die in dit artikel besproken worden.

“Als je de brochure van de Hartstichting (www.hartstichting.nl/downloads/cijfers/hart-envaatziekten-in-Nederland-2015) goed leest, kun je twee kanten op”, zegt Peters. “Enerzijds staat erin dat de sterfte aan hart- en vaatziekten in Nederland de afgelopen dertig jaar gehalveerd is. Dat is een spectaculaire daling en hartstikke goed nieuws! Dat succes is te danken aan drie verbeteringen die allemaal ongeveer even belangrijk zijn: primaire preventie, de vroege en betere behandeling van mensen met een beroerte of hartinfarct, en verbeterde preventie van een herhaling.

Volgens Peters heeft niet alleen de geneeskunde bijgedragen aan die scherpe daling van de sterfte.

Ook via primaire preventie is veel bereikt, zoals het gedaalde aantal mensen dat rookt. “Er valt echter nog veel winst te behalen op het terrein van rokende jeugd, overgewicht en gebrek aan lichaamsbeweging. Juist op dit gebied heeft de geneeskunde niet zoveel te vertellen. Mensen worden op hun individuele verantwoordelijkheid aangesproken via kennisoverdracht en voorlichting, maar dat werkt niet of nauwelijks.”

Hoe ver kan de overheid gaan in de bemoeienis met jouw leven? Waar houdt de individuele vrijheid op en waar begint de verantwoordelijkheid van de samenleving? Soortgelijke discussies zijn gevoerd over autogordels, fluor in het drinkwater en vaccinatie. Peters: “Als het belang groot genoeg is, kun je maatregelen voorstellen die de gezondheid van de bevolking sterk bevorderen. Verbied het roken. Stimuleer bewegen, bijvoorbeeld door in gebouwen trappen centraal te stellen in plaats van liften. Schaf de roltrap af in warenhuizen en reserveer de lift voor mensen die slecht ter been zijn. Onderhandel als regering met de voedingsindustrie over de producten die ze op de markt brengt. Finland heeft op die manier jaar na jaar het zoutgehalte in voeding verder omlaag gekregen, naast enkele andere ingrijpende maatregelen. Parallel daaraan daalde de gemiddelde bloeddruk bij de Finse bevolking, na enige tijd gevolgd door minder hartfalen, minder hartinfarcten en minder beroertes. Met suiker en vet in voedingsmiddelen zou je iets dergelijks kunnen doen. Als de keuze wordt overgelaten aan het individu zal er weinig veranderen. Dat kan aanvaardbaar zijn, maar dan moeten

13

we niet zeuren over de consequenties. We accepteren ook alle gevolgen van zaken als alcohol, sportletsels en onveilige seks. Individuele vrijheid vinden we zeer belangrijk.”

Tijd voor de keerzijde in de brochure van de Hartstichting, die ook de meeste media-aandacht kreeg: de enorme stijging van hartpatiënten in de komende 25 jaar. “Net als iedere andere voorspelling hangt deze voorspelling af van de aannames in het rekenmodel”, zegt Peters. “De bekende risicofactoren voor hart- en vaatziekten zijn roken, hoog cholesterol, hoge bloeddruk, overgewicht, te weinig beweging, diabetes, erfelijkheid en stress. Maar in deze berekening speelt er nog een: de enorme toename van ouderen.

Leeftijd is, ongeacht de formule die gebruikt wordt, de sterkste risicofactor. In 2040 zal het aantal mensen boven de 65 zijn verdubbeld. Alleen al door deze sterke stijging van de gemiddelde leeftijd neemt het aantal mensen toe dat lijdt en sterft aan hart- en vaatziekten.

Deze factor is verantwoordelijk voor de helft van de verwachte stijging van hart- en vaatziekten.”

Hierover bestaat echter wel discussie. Het staat niet vast dat de onderliggende ziekte atherosclerose (aderverkalking) een onvermijdelijk gevolg is van veroudering. Uit langlopend onderzoek blijkt dat de ziekte optreedt bij slechts vijf procent van de mensen die geen enkele risicofactor hebben, behalve leeftijd.

Peters: “Aan de andere kant zijn er maar heel weinig ouderen bij wie een van de risicofactoren niet verhoogd is: beetje te dik, te weinig beweging, hogere bloedruk.”

Met die constatering snijdt Peters nog een opmerkelijk punt aan: “Als vergrijzing, al of niet met extra risicofactoren, de komende decennia zo sterk toeneemt – en daarmee ook het aantal hart- en vaatziekten – waarom zetten we dan niet stevig in op preventie bij ouderen? Volgens de huidige richtlijnen houdt preventie op bij zeventigjarigen. Terwijl volgens diezelfde richtlijnen iedereen boven de zeventig juist extra kans maakt op hart- en vaatziekten. Veel zeventigers worden ruim negentig en hebben dan nog zo’n 25 jaar te gaan. Als je in die groep met preventie een deel van de hart- en vaatziekten kunt voorkomen, waarom doen we dat dan niet?”

AMC magazine

Forensische geneeskunde

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Onnatuurlijke dood niet herkend

Zijn vak moet beter, vindt Udo Reijnders, sinds kort AMC-hoogleraar Eerstelijns Forensische Geneeskunde in Nederland. “Uit onderzoek blijkt dat meer dan een kwart van de sterfgevallen als natuurlijk is afgegeven, terwijl het een nietnatuurlijke dood betrof. Veel te veel�, zegt de forensisch arts.

14

februari 2016

Forensische geneeskunde Voor de eerste keer is in Nederland een bijzonder hoogleraar aangesteld in de eerstelijns forensische geneeskunde. Reijnders gaat in twee dagen per week meer wetenschappelijk onderzoek opzetten in zijn discipline. Daarnaast wil hij de opleiding tot forensisch arts verbeteren. De leerstoel wordt betaald door zijn werkgever de GGD Amsterdam.

Waarom is een hoogleraarschap voor dit vakgebied nodig?

“Mijn discipline heeft een geringe academische status.

Op tv doen misdaadseries het goed en een forensisch arts die zich op de plaats delict meldt voor onderzoek is een vaststaand onderdeel van elk scenario. Deze populariteit steekt schril af bij wat er op de universiteiten gebeurt. In de opleiding tot basisarts krijgen niet alle medische studenten onderricht in deze discipline.

Daarin moet verandering komen.”

Wat is een eerstelijns forensisch arts?

“Heel simpel: deze arts is medisch adviseur van politie en justitie. Hij kan bekend staan onder bijnamen als politiearts, schouwarts, gemeentelijk lijkschouwer, GGD-arts, somatisch arts, drugsarts. En zoals de toevoeging ‘eerstelijns’ suggereert, gaat het om medici die met hun voeten in het bluswater staan. Ze komen op de plaats delict in geval van een misdrijf. De gemeentelijke lijkschouw wordt gedaan als iemand (bijvoorbeeld op straat) overlijdt en er geen behandelend arts beschikbaar is. Let op: we doen geen autopsie. Dat doen de forensisch pathologen, een andere discipline.

De taak van de forensisch arts is te beoordelen of een overlijden natuurlijk of niet-natuurlijk is. In het eerste geval is het klaar; politie en justitie hoeven niet te worden ingeschakeld. In het tweede geval moet er beter worden gekeken naar wat er aan de hand is. Het grote probleem is dat te veel niet-natuurlijke sterfgevallen als natuurlijk in de boeken komen. Misdrijven kunnen zo onopgemerkt blijven.”

Is dat alles?

“Het meest spectaculair is het forensisch medisch onderzoek. Soms moet je snel naar een plaats delict of is er sprake van een zedenmisdrijf. Daarnaast moeten we een oordeel geven of letsel dat iemand heeft opgelopen het gevolg kan zijn van mishandeling. Zit er een blauwe plek omdat iemand tegen de deur is gelopen, of heeft die persoon een geweldige dreun van iemand gekregen? Deze taken nemen ongeveer eenderde van onze tijd in beslag. Ten slotte zijn we verantwoordelijk voor de zorg voor arrestanten. Iedereen die in de cel zit, kan een beroep op ons doen. Deze zorg beslaat zo’n 70 procent van onze werkzaamheden. Bij die zorg aan arrestanten hoort ook dat justitie kan vragen een oordeel te geven over hoe een verwonding is ontstaan. Een arrestant zegt in de cel verwond te zijn door gewelddadig optreden van politie of bewaarders. Wij moeten daarover dan een uitspraak doen.”

is verantwoordelijk voor de eerste Wet Uitoefening Geneeskunde uit 1865. Daarin werd onder meer het artsexamen ingevoerd en het uitoefenen van de geneeskunst door onbevoegden strafbaar gesteld. De wet gaat uit van vier pijlers. De arts moet kennis hebben van heelkunde, verloskunde, voorschrijven van geneesmiddelen én forensische geneeskunde. Met die eerste drie zit het wel goed, maar het laatste… In het huidige onderwijsprogramma van het AMC krijgen studenten geneeskunde maar een paar uur algemene forensische kennis. Het gevolg is dat de gemiddelde huisarts en specialist niets weten over een lijkschouw en mishandeling. Ik denk dat driekwart geen flauw benul heeft wat er moet gebeuren voor een goede lijkschouw.”

Hoe komt dat dan?

“Het dilemma heeft twee kanten. Artsen willen er best veel van weten. Ik heb samen met mijn collega Kees Das het boek De lijkschouw in de praktijk geschreven.

Het gaat met duizenden over de toonbank. Anderzijds is er wat ik het omstandersdilemma noem: je wilt, je kunt of je durft het niet te zien. Eigenlijk wil niemand met geweld en dood te maken hebben en lopen ook te veel artsen er het liefst met een boog omheen. Zoals omstanders wel toekijken hoe iemand verdrinkt, maar bijna niemand die het water inspringt om echt iets te doen. Iedereen gaat dood. Zo’n 135.000 personen per jaar in Nederland. Geweld komt veel meer voor dan we denken. Er moet dus vaak met forensische ogen naar een lichaam worden gekeken.”

Wat gaat u daar aan doen?

“Uiteraard is er meer aandacht nodig voor de forensische geneeskunde in de geneeskundeopleiding. Belangrijker is de periode na de afronding van de studie tot basisarts. Daarna begint de specialisatie tot huisarts, specialist of wat dan ook. Daarin moet forensische geneeskunde eveneens aan bod komen. Nu kan een arts zich forensisch arts noemen na een opleiding van 38 cursusdagen. Dat moet naar een drie jaar durende specialisatie. Het moet een volwaardig specialisme worden, net als bijvoorbeeld huisartsgeneeskunde.”

Zijn er ook plannen voor spannend wetenschappelijk onderzoek?

“Volop. Zo gaan we kijken of we met spierprikkeling bij een overleden persoon het tijdstip van overlijden exacter kunnen bepalen. Tot enige uren na de dood reageren de spieren namelijk nog op elektrische prikkels.

We werken ook aan onderzoek naar overlijden door vergiftiging met behulp van urine die we ter plekke afnemen. Daarnaast doen we research naar het aantonen van een bloeduitstortingen met speciale lichtbronnen.

Verder werken we aan een betere datering van letsel met behulp van biopten. Dat kan van groot belang zijn bij de reconstructie van een misdrijf. Het is te veel om op te noemen.”

Wat schort er aan de huidige forensische kennis van artsen?

“Even wat geschiedenis. Thorbecke, van de grondwet,

15

AMC magazine

Allergisch astma

Wormen als wapen

omdat we minder infecties krijgen, wordt onze afweer niet goed opgevoed.”

Poortwachters

Onderzoekers van het AMC, het LUMC en Erasmus MC willen dit gegeven gebruiken om de allergische reactie bij astma te onderdrukken. Doelwit zijn de dendritische cellen, de immunologische poortwachters van het menselijk lichaam. Daar waar direct contact is met de buitenwereld (in de huid, de darmen en de longen), speuren ze voortdurend naar indringers. Wanneer een ziekteverwekker binnenkomt, slaan de dendritische cellen alarm, waarna allerlei afweerreacties op gang komen. De cellen maken onderscheid tussen lichaamsvreemde stoffen waarvan we ziek kunnen worden en stoffen die geen gevaar opleveren. In dat laatste geval remmen ze afweerreacties af.

Dat wordt tolerantie genoemd.

Maagdarmbacteriën, zoals maagzweerbacterie Helicobacter pylori, en parasitaire wormen als Schistosoma mansoni, kunnen de functie van dendritische cellen beïnvloe-

De parasiet Schistosoma mansoni. Foto: Corbis

Astma is een uit de hand gelopen ontstekingsreactie van het lichaam, dat reageert op allerlei onschuldige prikkels uit de omgeving, zoals huisstofmijt, pollen of haren van huisdieren. Dat leidt tot chronische longontstekingen en de bekende benauwdheid. Die overdreven reactie van het immuunsysteem moet stilgelegd worden om schade aan de luchtwegen te voorkomen.

Wil je dat effectief doen, dan is het goed om te weten waarom de afweer zo reageert. Een mogelijke verklaring daarvoor is de hygiënehypothese, vertelt Esther de Jong, hoogleraar Cellulaire Immuunregulatie. Ze verduidelijkt: “De afgelopen dertig jaar zien we een sterke toename van allergisch astma en auto-immuunziekten (waarbij de afweer eigen lichaamsweefsel aanvalt, red.). Tegelijkertijd zijn de leefomstandigheden veranderd en maken we minder infecties door. Dat is de basis van de hygiënehypothese: infecties remmen het afweersysteem af, waardoor overdreven ontstekingsreacties tegen onschuldige stoffen of weefsels worden tegengegaan. Maar

Kunnen bacteriën of parasieten helpen tegen astma? Onderzoekers van drie universitair medische centra gaan na of delen van deze micro-organismen in staat zijn om allergisch astma te onderdrukken. Ze gebruiken hiervoor de maagzweerbacterie H. pylori en schistosoma-wormen. Door Irene van Elzakker

16

den. Ze bevorderen vooral de tolerantie, een manier om hun eigen overleving veilig te stellen. Het is deze eigenschap die de onderzoekers willen gebruiken om astma te bestrijden.

Schistosoma-wormen komen met name voor in tropisch Afrika. De Jong: “Met name op het platteland zijn Afrikanen chronisch met deze parasieten geïnfecteerd.

De wormen komen in de bloedbaan en verspreiden dan hun eitjes. Dat leidt tot een sterk vergrote milt, fibrose (vorming van littekenweefsel) in de lever of de blaas – afhankelijk van het type – en een verhoogde kans op kanker. Zo’n infectie is dus geen pretje. Daarom willen we alleen die delen van de worm gebruiken, die de tolerantie bevorderen. Die kunnen we namaken, terwijl we alle ziekmakende onderdelen eruit halen. Ook van H. pylori hopen we dergelijke deeltjes te vinden. Daarnaast willen we weten op welke manier deze componenten immuunreacties tegen onschuldige stoffen afremmen.”

Neusbiopten

De Jong heeft veel kennis van het functioneren van dendritische cellen. Zij zal nagaan hoe deze cellen reageren op de componenten van de wormen en maagzweerbacteriën. Ze isoleert de cellen uit menselijk longweefsel. Daarnaast vindt er onderzoek plaats in muizen door Hermelijn Smits en Christiaan Taube (LUMC) en in neusbiopten door Roy Gerth van Wijk (Erasmus MC). “Omdat muizen immunologisch gezien niet op de mens lijken, is onderzoek met menselijk materiaal erg belangrijk. We willen heel graag zien wat er gebeurt, hoe die tolerantie precies ontstaat.”

Het consortium dat de onderzoekers van de drie umc’s hebben gevormd, kreeg een beurs van 750.000 euro van het Longfonds voor de zoektocht naar een nieuwe behandeling van astma. Hiermee kunnen ze vier jaar lang aan de slag.

februari 2016

Kwaliteit ziekenhuiszorg

Houdt de arts gezond Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

“De gezondheidstoestand van artsen zou moeten worden opgenomen als een kwaliteitsindicator van ziekenhuizen.” Eén van de stellingen uit het proefschrift van onderzoeker Martijn Ruitenburg over de arbeidsgezondheid van specialisten. Hij ontwikkelde een Preventief Medisch Onderzoek (PMO) toegespitst op medici in ziekenhuizen.

Door Loes Magnin

Het is in Nederland wettelijk vastgelegd dat werkgevers hun personeel de kans moeten bieden om periodiek hun gezondheid in relatie tot hun baan te (laten) onderzoeken. Werknemers kunnen er vervolgens zelf voor kiezen dat wel of niet te doen.

Hiervoor bestaan zogenaamde Preventieve Medische Onderzoeken, PMO’s. Al lange tijd is bekend dat één standaard PMO voor iedereen niet veel zin heeft. Juist per beroepsgroep moet in kaart worden gebracht waar de specifieke risico’s liggen voor de arbeidsgezondheid en welke interventies daarop kunnen worden toegepast. Om een voorbeeld te noemen: iemand met een kantoorbaan ondervindt minder last van een enkelblessure dan een chirurg die uren moet staan tijdens een operatie.

Martijn Ruitenburg, sportpsycholoog VSPN® en promovendus bij het Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, ontwikkelde zo’n PMO specifiek voor ziekenhuisartsen. Want, zoals in vrijwel elke beroepsgroep, zijn er bij specialisten factoren die van negatieve invloed kunnen zijn op de gezondheid. “Arbeidsgezondheid omvat hier zowel gezondheidsklachten die werkgerelateerd zijn, bijvoorbeeld blootstelling aan straling of een prikincident, als klachten die buiten het werk zijn ontstaan maar die wel van invloed zijn op de uitvoering van de taken. Zoals een blessure aan de hand – een chirurg zal dan niet meer

17

kunnen opereren”, schetst Ruitenburg, die 20 januari promoveerde.

Eventuele psychologische of fysieke klachten beïnvloeden in deze beroepsgroep echter niet alleen de eigen gezondheid. Ze kunnen ook een risico opleveren voor de kwaliteit en veiligheid van zorg voor patiënten. Toch bestond er geen beroepsspecifiek PMO dat hierop kan inspelen. “We zien in de praktijk dat artsen wel behoefte hebben aan zo’n preventieve aanpak en aan mogelijke interventies. De helft (52%) van de ondervraagde artsen geeft aan in de toekomst gebruik te willen maken van zo’n PMO.”

Grote winst

Het door Ruitenburg ontwikkelde PMO bestaat uit een vragenlijst en een biometrisch onderzoek (testen van gehoor, zicht, BMI etc.) waarna de resultaten met een bedrijfsarts worden besproken. Deze beschikt over een scala aan mogelijke interventies, om zo de arbeidsgezondheid van de betreffende arts optimaal te houden of te verbeteren.

“De gedachtengang van deze studie is dat je eerst haalbaarheid en acceptatie gaat testen voordat je het PMO op grote schaal gaat inzetten. Daartoe moest de technische kant op orde zijn: kloppen de vragen en interventies bij de beroepsgroep? Dat hebben we in deze studie

getest en effectief en werkbaar bevonden”, vertelt Ruitenburg.

83 procent van de ondervraagde artsen verwacht dat dit PMO bijdraagt aan de eigen gezondheid, 69 procent verwacht dat deelname aan het preventieve onderzoek positief uitpakt voor hun werkfunctioneren.

De verantwoordelijkheid voor implementatie van het PMO ligt uiteindelijk bij bedrijfsartsen en besturen van ziekenhuizen. Maar de eerste stap, stelt Ruitenburg, is bewustzijn. “Weten dat je gezondheid van invloed is op je functioneren én weten dat en hoe je erop kunt reageren is al grote winst.”

Overigens onderzocht Ruitenburg ook hoe onder studenten – de toekomstige artsen – werd gedacht over de eigen gezondheid in relatie tot hun ‘werk’. De meesten bleken zich enerzijds geen zorgen te maken over hun huidige gezondheid – maar gaven anderzijds aan wél behoefte te hebben aan fysieke of mentale counseling. Opvallend vindt Ruitenburg het, dat er tot nu toe in het curriculum van medische studenten nagenoeg geen aandacht is voor de eigen arbeidsgezondheid in relatie tot hun werkvermogen.

Ruitenburg: “In de toekomst zou ik van arbeidsgezondheid van artsen een kwaliteitsindicator willen maken. Een arts is tenslotte het belangrijkste instrument van de zorg.

Daar moet je goed voor zorgen, én die moet goed voor zichzelf kunnen zorgen.”

AMC magazine

Beroepsziekten

Klokkenluiders van de werkvloer

Het Nederlands Centrum voor Beroeps­ziekten en de Polikliniek Mens en Arbeid vierden onlangs hun jubileum. Ze blikken tevreden terug. Sinds hun oprichting zijn er beroepsziekten die steeds minder voorkomen of zelfs bijna zijn verdwenen. Toch zouden ze soms eerder willen ingrijpen.

Door John Ekkelboom

Monique Frings-Dresen en Henk van der Molen.

Eind vorige eeuw riep de Europese Unie haar lidstaten op om na te gaan hoe vaak beroepsziekten voorkomen. In ons land kreeg het Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid in 1995 de opdracht wetenschappelijke kennis op dat gebied te verzamelen. Daartoe richtte het AMCinstituut het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB) op, dat sinds die tijd wordt gefinancierd door het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid.

Volgens Henk van der Molen, hoofd van het NCvB, is de situatie in Nederland vrij uniek. “In veel andere landen krijg je alleen financiële compensatie als je een beroepsziekte hebt. Of je bij ons ziek wordt door je werk, sport of andere activiteiten maakt niet uit. De kosten vallen onder de sociale zekerheid. Waarom wij als centrum dan

18

toch beroepsziekten centraal registreren, bestuderen en beoordelen, heeft te maken met preventie. Kennis over beroepsziekten is belangrijk om die aandoeningen zoveel mogelijk te erkennen en te voorkomen.”

Stappenplan

Kwamen de meldingen van bedrijfsartsen in de beginjaren mondjesmaat binnen – de eerste betrof een kantinemedewerkster met RSI – inmiddels weten steeds meer van hen het NCvB te vinden. In 2014 rapporteerden bedrijfsartsen van het Peilstation Intensief Melden 242 nieuwe beroepsziekten per 100.000 werknemers.

Omgerekend naar heel Nederland zijn dat ongeveer 17.400 meldingen. Om duidelijk te maken wanneer een aandoening een beroepsziekte is, heeft het NCvB in de loop

der jaren veelvoorkomende beroepsziekten duidelijk omschreven. Dat deed het centrum enerzijds via uitgebreide literatuurstudies en anderzijds met behulp van onderzoek van het Coronel Instituut, waar zo’n zestig wetenschappers van allerlei disciplines werken. Van der Molen: “We hebben een stappenplan voor de bedrijfsartsen, zodat ze weten hoe ze een werkgerelateerde diagnose moeten stellen. Bij sommige ziekten is er meteen een duidelijk verband, zoals de relatie tussen asbest en mesothelioom (borstvlieskanker). Maar bij de meeste beroepsziekten spelen meerdere risicofactoren een rol, wat het stellen van een diagnose ingewikkelder maakt. Voorwaarde voor een beroepsziekte is dat de aandoening overwegend door werk wordt veroorzaakt.”

februari 2016

Foto’s: Marieke de Lorijn/Marsprine

Beroepsziekten Op de website van het NCvB (www. beroepsziekten.nl) staan maar liefst 128 beroepsziekten omschreven: van aandoeningen van longen en luchtwegen, hart, vaten en huid tot infectieziekten, knieklachten, nekklachten, kapperseczeem, beroepskanker en zoönosen. De top drie van meest voorkomende beroepsziekten zijn psychische aandoeningen, aandoeningen aan houding- en bewegingsapparaat en slechthorendheid. Vooral de bouw is sterk vertegenwoordigd.

Dankzij onderzoek en voorlichting van het NCvB zijn er ook beroepsziekten die steeds minder voorkomen en zelfs bijna zijn verdwenen. Monique Frings-Dresen, afdelingshoofd van het Coronel Instituut en destijds nauw betrokken bij de oprichting van het NCvB, noemt RSI als voorbeeld. “Eind vorige eeuw was RSI een enorme hype. We hebben toen onderzoek gedaan naar de factoren in het werk die kunnen leiden tot deze aandoening. Vervolgens hebben we een internationale richtlijn gemaakt, waaraan we ook interventies hebben gekoppeld om klachten te voorkomen. Die kennis heeft zich als een olievlek verspreid, waardoor RSI veel eerder wordt gesignaleerd en aangepakt. Er zijn nog wel meldingen, maar aanzienlijk minder dan voorheen.”

Een andere beroepsziekte die mede dankzij de NCvB-inspanningen vrijwel uit Nederland is verdwenen, is chronische toxische encephalopathie, beter bekend als de schildersziekte. Verf met schadelijke oplosmiddelen is voor schilders inmiddels binnenshuis verboden. Van der Molen: “Een ander mooi succes betreft de zandcementvloerleggers die door veel knielend werk fysiek overbelast raken. We hebben hen met een team op hun werkplekken geobserveerd en kwamen tot de conclusie dat er grote gezondheidsrisico’s zijn. Dat hebben we aan de branche doorgegeven. Die heeft verschillende mechanische hulpmiddelen geselecteerd en ontwikkeld, waarmee het mogelijk is de vloeren vaker staand te reien (vlakschuren). Die hulpmiddelen zijn in de arbocatalogus opgenomen en sinds begin vorig jaar verplicht.”

Bedrijfsartsen meldden niet alleen beroepsziekten. Ze deden steeds vaker een beroep op het NCvB wanneer voor hen niet duidelijk was of een individuele zieke werknemer een aandoening had die aan het werk te wijten is. Frings-Dresen legt uit dat die toenemende vraag tien jaar geleden heeft geleid tot de komst van de Polikliniek Mens en Arbeid (PMA) (www. mensenarbeid.nl), die zij als afdelingshoofd

19

van het Coronel Instituut onder haar hoede heeft. “Het gaat om ingewikkelde gevallen waarmee men geen raad weet. Ons wordt dan om advies gevraagd of zo’n werknemer weer arbeidsgeschikt is of niet. Dat zijn vragen die thuishoren in een polikliniek, waar bedrijfsartsen, werkgevers, het UWV of verzekeraars naar kunnen doorverwijzen.”

Gehoorproblemen

Naar schatting zijn sinds de oprichting van de PMA ruim 2500 mensen vanuit heel Nederland naar de polikliniek doorverwezen. Indien nodig volgt er een multidisciplinair onderzoek, vertelt Frings-Dresen.

“Uniek is dat we in een ziekenhuis zitten en we er een clinicus bij kunnen halen om samen met experts van de PMA een advies te vormen. Bij gehoorproblemen bijvoorbeeld, schakelen we een audioloog in. Heeft iemand psychische klachten, dan raadplegen we een psycholoog. Gezamenlijk adviseren we de verwijzer hoe het probleem het best kan worden aangepakt.”

“Een ander succes betreft de zandcementvloerleggers die door veel knielend werk fysiek overbelast raken” Omdat er vanuit de Nederlandse Spoorwegen regelmatig vragen kwamen over machinisten met gehoorproblemen, ontwikkelde de afdeling KNO in het AMC samen met de PMA specifiek voor deze doelgroep een simulatiecabine. In deze ruimte kunnen per treintype alle praktijkgeluiden worden gesimuleerd waarmee een machinist te maken krijgt. Frings-Dresen: “Het is essentieel om adequaat op waarschuwingssignalen te reageren. Wij kunnen testen of een machinist

die signalen voldoende kan onderscheiden van de andere geluiden in de cabine, eventueel met hulp van een hoorapparaat. Heeft zo iemand een beroerte gehad, dan volgt ook een neuropsychologisch onderzoek om alertheid en concentratie te controleren.

Scoort een machinist onvoldoende, dan is het niet verantwoord terug te keren op de bok.”

Digitaal loket

Inmiddels zijn de meeste beroepsziekten wel bekend. Dit betekent volgens Van der Molen niet dat de onderliggende risicofactoren allemaal in kaart zijn gebracht.

Bovendien kunnen nieuwe beroepsziekten de kop opsteken door bijvoorbeeld nieuwe werksituaties. Om deze op te sporen, heeft het NCvB het digitale loket SIGNAAL opengesteld, waar bedrijfsartsen ziekten kunnen melden die niet voldoen aan de registratierichtlijnen, maar waarvan wel het vermoeden bestaat dat ze arbeidsgerelateerd zijn.

Het NCvB gaat die relatie dan onderzoeken.

Van der Molen hoopt dat met alle diensten van het centrum en de polikliniek beroepsziekten steeds meer worden voorkomen. “Zoiets lukt alleen als de diverse branches de noodzakelijke aanpassingen op de werkvloer realiseren, zoals bij de schilders en de vloerenleggers.” Maar er is nog meer mogelijk om preventie te bevorderen, vult Frings-Dresen aan. “De verwijzingen die we als PMA binnenkrijgen, komen allemaal van buitenaf wanneer het probleem al groot is. Het zou goed zijn als clinici in het AMC, en uiteraard ook in andere ziekenhuizen, bij patiënten voortaan nagaan of een aandoening arbeidsgerelateerd zou kunnen zijn.

Bij een vermoeden kunnen ze dan naar ons doorverwijzen. Op die manier kun je in een veel vroeger stadium actie ondernemen en ernstige beroepsziekten voorkomen.”

AMC magazine

AMC collectie

Jakup Ferri Zonder titel, 2014 100 x 148 cm Geborduurd op katoen met gehaakte rand

Herinnering aan thuis Door Tineke Reijnders 20

februari 2016

AMC collectie De mensen thuis. Ze spoken door je hoofd op onverwachte momenten. Iedere landverhuizer weet wat het is, al heb je de herinnering aan de mensen thuis nog zo goed verpakt en weggestopt. Goede kunstenaars zijn vaak migranten. Ze kiezen voor een biotoop waarin ze tot groei en bloei kunnen komen. Maar het verleden schud je niet zomaar af. Denk aan het schilderij van Marc Chagall in het Stedelijk Museum, het beroemde zelfportret van de schilder met de zeven vingers. Chagall is naar Parijs verhuisd en linksboven verschijnt de Eiffeltoren in een gedachtenwolkje. Rechtsboven, eveneens in een gedachtenwolkje, zie je een scène van het boerendorp uit zijn geliefde Wit-Rusland. Zo’n scène staat ook op de ezel – Chagall vertolkt zijn afkomst, zijn geloof, zijn thuis, en dat zal vrijwel voortdurend zo blijven.

Jakup Ferri is opgegroeid in Pristina. Net als Chagall een eeuw eerder, kwam hij vanuit de randen van Europa naar het westen. Kosovo was in zijn studententijd al geen oorlogsgebied meer, maar hij en zijn medestudenten op de kunstacademie leden, schrijft hij, onder het marginale karakter van hun culturele omgeving. Ze voelden zich buitengesloten, geïsoleerd van de hoofdstroom van de kunstwereld. Dat was in het begin van deze eeuw.

Samenwerken met weefateliers

Jakup Ferri kan goed tekenen en doet dat zo meeslepend dat hij met zijn ouderwetse techniek toch tot de Amsterdamse Rijksakademie werd toegelaten. Zijn begeleiders behoren tot de internationale top en zo werd hij als vanzelf de internationale kunstwereld in gelanceerd. Nog tijdens zijn verblijf aan de Rijksakademie won hij de Titia Buning Brongers Prijs (2008) en werd hij opgenomen in één van de betere galeries in Amsterdam. Dat verruimde perspectief bracht hem op een andere techniek. Er kwamen enkele videowerken tot stand waarin hij op eigentijdse wijze zichzelf en zijn positie in de kunstwereld centraal stelde.

Alle eigentijdse en internationale oriëntatie ten spijt was het steeds weer de herinnering aan Pristina die opspeelde. Het isolement van destijds had hem gemarkeerd, inhoudelijk zowel als visueel. Maar als Ferri terugkeert naar de vormentaal van weleer, doet hij dat niet als een illustrator van een nostalgisch verhaal. Hij gaat eerst nadenken en onderzoeken wat het is, die taal van thuis (die trouwens wijdverbreid is), hij studeert op naïeve afbeeldingen en ambachtelijke technieken. Op creatieve uitingen dus die niet behoren tot de canon van de kunst, maar wel uitdrukking zijn van artistieke toewijding en kunde. Hij incorporeert deze uitingen en gaat samenwerken met weefateliers en kleine centra van ambachtelijke kunst. Veel kunstzinnige huisvlijt is op garens gebaseerd en verwerkt in (wand)kleden die eerst geweven zijn en later geborduurd of geappliceerd en dan nog van een gehaakte rand voorzien. Jakup Ferri leverde zijn tekeningen aan en de lokale ambachtslieden voerden ze uit. Op zijn blog (jakupferri.blogspot. nl) zijn de makers te zien van de kleden: ze houden de kleden omhoog en tonen hun prestatie.

De aanwinst van het AMC is met zijn vrolijke voorstelling en zonnige kleuren een echte eyecatcher.

21

Het is onbetwist het mooiste stuk uit een serie waaraan Jakup Ferri de titel ‘Transparent hula hoop’ verbond.

De kleuren zijn uit lapjes geknipt en op de ondergrond geborduurd. Het werk ademt een speelse en kinderlijke sfeer van een licht surrealistische snit, met zijn vreemde diermensen en vertekende verhoudingen. Het is grappig dat een dergelijke voorstelling die je eerder met een kinderkamer-decoratie associeert, door Ferri’s toedoen tot officiële kunst is gepromoveerd.

Kunstenaars die kiezen voor een naïeve expressie doen dat vaak vanuit een heftige levenservaring Dat spelen met canons zou je terecht onder de hedendaagse noemer van een concept kunnen brengen, maar het kinderlijke vocabulaire duidt ook op een diepere, kunsthistorische tendens. Kunstenaars die kiezen voor een naïeve expressie doen dat vaak vanuit een heftige levenservaring. Als je kijkt hoe de Nederlandse kunstenaars vlak na de Tweede Wereldoorlog vorm probeerden te geven aan gevoelens van bevrijding, valt hun extatische kinderlijkheid als eerste op. Het Cobramuseum in Amstelveen brengt op dit moment de Cobragroep samen met het werk van Joan Miró en ook de Spanjaard, lang onderdrukt door het heersende fascisme, hanteert een primitieve, directe vormtaal. Vaak komen er ook dieren in voor, niet alleen de vogel als symbool van vrije, grenzeloze beweeglijkheid, maar ook tal van andere soms exotische dieren. Alsof de vrijheid, gemengd met een retour naar zuiverheid en onschuld, het best op een kinderlijk eenvoudig en haast dierlijk niveau kan worden uitgedrukt.

De beeldtaal van de Cobrakunstenaars kon wild en op het aanvallende af zijn. Die van Jakup Ferri is meer beheerst en in balans. Het gaat bij hem niet om een diep persoonlijke, explosieve expressie, hij legt zijn tekeningen in handen van anderen, van wevers en borduurders en sluit de gelederen met de makers van naïeve en ‘outsider’-kunst. Met als gevolg dat iedereen zijn werk kan lezen en begrijpen. Zo brengt hij de lokale bron in een brede, internationale context zonder dat het publiek er een theorieboek op hoeft na te slaan.

Het hoeft niet te verwonderen dat Jakup Ferri een actieve deelnemer is in het internationale tentoonstellingscircuit. Zijn werk is op tal van plaatsen te zien geweest zoals in 2010 in De Hallen in Haarlem, waar zijn solotentoonstelling Paper Vegetables succes oogstte. Inmiddels woont hij behalve in Amsterdam en Pristina ook in Berlijn en noemt men hem in plaats van een migrant een nomadisch kunstenaar. Vanuit dat oogpunt bezien is de vraag hoe lang zijn art is where my home is bestand blijft tegen het mainstream home is where the art is.

Werk van Jakup Ferri is van 19 januari tot 15 maart te zien in de AMC Brummelkamp galerie, samen met andere nieuwe aanwinsten van de AMC kunstcollectie.

AMC magazine

Colitis ulcerosa

Poep tegen ontstekingen Al sinds de jaren vijftig wordt er geëxperimenteerd met ‘poeptransplantatie’ bij diverse aandoeningen.

Promovenda Noortje Rossen onderzocht het nut van zo’n transplantatie voor patiënten met de chronische darmontsteking colitis ulcerosa. De effecten noemt zij “weliswaar statistisch niet significant, maar wel hoopgevend”.

Door Rob Buiter Transplantatie van poep … klinkt smerig!

“Nee, fecestransplantatie is niet vies! Zeker niet vanuit het perspectief van een patiënt met de chronische darmontsteking colitis ulcerosa bij wie de gebruikelijke medicijnen maar niet willen aanslaan. Die ziet deze transplantatie vooral als een potentiële ‘natuurlijke’ oplossing van zijn probleem. Het is bovendien niet zo dat je bij zo’n transplantatie echt ontlasting van de ene persoon bij de andere inbrengt. Als we na zorgvuldige screening een gezonde donor hebben gevonden, dan verzamelen we zijn ontlasting, die vervolgens wordt gefilterd met een fysiologische zoutoplossing. Alle vaste deeltjes worden daar uitgehaald. Wat overblijft, is een heldere vloeistof die niet naar poep ruikt. Maar ondertussen zit daar wel een gezonde mix van honderden soorten darmbacteriën in. Met behulp van een sonde wordt die vloeistof in de dunne darm van een patiënt gebracht.”

Wat is het idee achter de transplantatie van feces?

“Met het transplantaat krijgt de ontvanger een goede mix van darmbacteriën binnen, om de eigen, mogelijk ongezonde mix van bacteriën bij te sturen. De eerste die al aan het eind van de jaren vijftig met dit idee aan de slag ging bij patiënten met een pseudomembraneuze colitis (ontsteking van de dikke darm die vaak

22

optreedt na behandeling met antibiotica, red.) was de Amerikaanse arts Ben Eiseman. Sindsdien hebben verschillende onderzoekers zich op deze potentiële therapie gestort. Een van de veelbelovende toepassingen is de behandeling van mensen met een infectie van hun darmen door een clostridium difficile bacterie. Er bestaan veel verschillende soorten binnen de groep van clostridiumbacteriën. C. difficile is een ziekmakende, met name mensen die veel antibiotica gebruiken, kunnen last krijgen van deze soort, met diarree en een zieke darm tot gevolg.

Een andere toepassing is voor patiënten met het metabool syndroom. In het AMC heeft collega Anne Vrieze enkele jaren terug in haar promotieonderzoek al laten zien dat de insulinegevoeligheid van dikke mensen verbeterd kan worden door hun darmflora te vervangen met behulp van een fecestransplantatie.”

Hoe kwamen jullie erbij om dit bij colitis ulcerosapatiënten te gaan proberen?

“Een Australische kliniek probeert fecestransplantaties uit voor veel verschillende typen patiënten. Daar kwamen signalen vandaan dat mensen met chronische darmontstekingen, zoals colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn, ook baat kunnen hebben bij de transplantaties. Maar daar bestond geen solide onderzoek naar.

februari 2016

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Colitis ulcerosa

Vandaar dat mijn co-promotor, dr. Cyriel Ponsioen, in 2011 met het idee kwam om de eerste gerandomiseerde en gecontroleerde klinische studie op te zetten met fecestransplanties voor colitis ulcerosa-patiënten.

Dat werd de TURN-studie: Transplantation of feces in Ulcerative colitis Restoring Nature’s homeostasis.”

Hoe is dat onderzoek opgezet?

“Voor het onderzoek werden de afgelopen jaren zo’n vijftig colitis-patiënten geselecteerd. De helft kreeg een transplantatie met feces van een gezonde donor, de rest een ‘placebo-transplantatie’ met eigen ontlasting.

In de weken na de transplantatie werd met een endoscoop naar de mate van ontsteking in de darm gekeken en werden de klachten gescoord. In de groep die donorfeces ontving, waren drie maanden na de behandeling bij 30 procent de ontsteking en de bijbehorende klachten van een opvlamming van de ziekte duidelijk afgenomen. In de groep die eigen feces kreeg, was dat bij 20 procent het geval. Helaas was het verschil niet statistisch significant. Wellicht hadden we wel een significant resultaat kunnen halen als we meer patiënten hadden onderzocht. Maar het was een behoorlijk intensief onderzoek, met name vanwege de endoscopieën die erbij kwamen kijken. Bovendien denken wij dat de therapie met een kleine aanpassing – zoals een andere toedieningsvorm via klysma’s, of het vaker herhalen van de behandeling – effectiever kan zijn.”

Hebben jullie enig idee waar het voorzichtig positieve effect vandaan komt?

“Een van de ideeën is dat een gezonde darmflora bepaalde stoffen produceert die ontstekingen remmen,

23

zoals cytokines. Er wordt onder andere gekeken naar de stoffen butyraat en propionaat. Daarnaast zullen promovendi na mij verder kijken naar de precieze samenstelling van de darmflora van patiënten. Wij hebben op basis van DNA al een inventarisatie gemaakt van de verschillende darmfloraprofielen, het microbioom.

Daaruit komen al aanwijzingen dat patiënten met colitis ulcerosa van wie de darmflora wat meer lijkt op die van de gezonde donoren ook de beste respons op de transplantatie laten zien. In de toekomst zou je dus kunnen denken aan een scherpere selectie van patiënten voor deze therapie: alleen díe mensen die op grond van hun darmflora de beste kans op succes hebben. Daarnaast hebben we ook bij de patiënten die in de ‘placebogroep’ een verbetering van hun ziektebeeld lieten zien, een verschuiving kunnen meten in hun darmflora na de transplantatie met eigen feces. Bij hen zagen we een stijging van de bacteriën uit de Bacillus-groep. Ook dat geeft aanleiding voor verder onderzoek.”

Vies of niet, is het niet veel makkelijker om die trans­plantatie te vervangen door, bijvoorbeeld, een bacteriedrankje met de juiste mix van beestjes?

“Voorlopig is het onmogelijk om de transplantatie te vervangen door gekweekte bacteriën. Van alle bacteriesoorten in je darm is hooguit een kwart in het laboratorium te kweken. Maar ook de transplantatie is nog bepaald geen standaard behandeling. Het is wel een interessante experimentele therapie, waarbij we ondertussen steeds meer leren over het microbioom van onze patiënten. Want dat de samenstelling van dat microbioom een afspiegeling is van ziekte en gezondheid, dat is inmiddels wel duidelijk.”

AMC magazine

Ik heb gezegd

Opereren of niet?

Een verwijding van de grote lichaamsslagader

een snel en een langzaam groeiend aneurysma van

(aneurysma) moet je goed in de gaten houden, want

elkaar onderscheiden kunnen worden. Zo kun je

als die scheurt, is de kans dat de patiënt het overleeft

bepalen wie baat heeft bij een operatie, aldus Ron

klein. Het AMC wil samen met VUmc en het LUMC de

Balm in zijn oratie op 20 januari getiteld:

totale sterfte aan een aneurysma van de grote

‘Vaatchirurgie: go with the flow’.

lichaamsslagader verminderen. Daartoe gaan zij lichaamsmateriaal en gegevens verzamelen van

Balm is hoogleraar Chirurgie, in het bijzonder de

patiënten met zo’n verwijding. Ze hopen

Vaatchirurgie.

Illustratie: Len Munnik

karakteristieken te vinden waarmee personen met

24

februari 2016