AMC Magazine 8

o k to b e r 2 012

|

nummer 8

Therapie tegen sepsis

Lessen uit de rijstvelden Stoornis in hoofd en hart Erfelijke trombose: (on)gezonde relatie met zwangerschap Ongeremd fluiten

p r o m ot i es e n o r at i es o k to b e r

2 Promotie Cy toskelet

Mirjam Ketema: ‘Nesprin-3 as a LINC between the nucleus and intermediate filaments’. Lichaamscellen bestaan uit verschillende onderdelen. Twee daarvan, de celkern en het cytoskelet, zijn nauw met elkaar verbonden. Nesprin-3 is een van de eiwitten die hiervoor verantwoordelijk is. Samen met plectine en SUN-eiwitten maakt nesprin-3 deel uit van een groter eiwitcomplex. Ketema heeft in kaart gebracht welke delen van nesprin-3 belangrijk zijn voor de vorming van dat eiwitcomplex. Daarnaast heeft de promovendus met behulp van twee diermodellen laten zien dat nesprin-3 verantwoordelijk is voor de verankering van bepaalde delen van het cytoskelet aan de celkern.

Promotor: prof. dr. A.J.M. Berns Co-promotor: dr. A. Sonnenberg Tijd: 14.00 uur

markers for intervention trials’. Adetifa heeft de veel gebruikte Mantoux huidtest voor het vaststellen van tuberculose (tb) vergeleken met een nieuwe bloedtest waarin wordt gezocht naar afweerstoffen tegen tb. De huidtest bleek beter te voorspellen of de persoon in contact is geweest met iemand die een besmettelijke, maar latente tb-infectie heeft, dat wil zeggen dat er geen duidelijke ziekteverschijnselen zijn. Adetifa bespreekt verder het effect van behandeling op de uitkomst van de bloedtest. Deze veranderde soms, maar dit gegeven blijkt niet bruikbaar om de effectiviteit van de behandeling te voorspellen.

Promotor: prof. dr. B.J.M. Brabin, Liverpool School of Tropical Medicine Co-promotores: prof. P. Hill en prof. M. Ota (Medical Research Council Unit, Gambia) Tijd: 10.00 uur

3 Promotie

mer en andere neurodegeneratieve aandoeningen, ook wel samengevat als tauopathieën. De eiwitklonten ontstaan vaak lang voordat de patiënt problemen krijgt. Dat is een belangrijke reden waarom er nog geen goede behandeling is voor dergelijke ziekten. De promovendus toonde in het laboratorium aan dat een bepaalde stressreactie in cellen al in een vroege fase is betrokken bij het ontstaan van de eiwitklonten. Uit het onderzoek van Nijholt blijkt dat deze stressreactie in alle onderzochte tauopathieën voorkomt. Ze beschrijft de mogelijkheden die haar studie biedt voor een therapie voor Alzheimer en andere onderzochte neurodegeneratieve aandoeningen.

Promotor: prof. dr. F. Baas Co-promotores: dr. W. Scheper en dr. J.J.M. Hoozemans (VUmc) Tijd: 12.00 uur 5 Promotie Chronische

Stressvolle z wangerschap

4 Promotie

lymfatische leukemie

Aimée van Dijk: ‘Cardio-metabolic risk in children prenatally exposed to maternal psychosocial stress’. Omstandigheden in de baarmoeder kunnen hun weerslag hebben op de gezondheid van het kind later in het leven. Binnen het Amsterdamse geboortecohort ‘de ABCD-studie’ is onderzocht of psychosociale stress bij de moeder tijdens de zwangerschap samenhangt met risicofactoren voor hart- en vaatziekten bij het vijfjarige kind. Uit de resultaten blijkt dat bijna dertig procent van de zwangere vrouwen veel symptomen van angst en depressie ervaart.

Zulke ‘reguliere’ psychosociale stress is geassocieerd met een kortere zwangerschapsduur en een lager geboortegewicht, maar de associaties zijn zwak. Er is geen bewijs gevonden voor de hypothese dat kinderen die worden geboren na een stressvolle zwangerschap, meer kans lopen op overgewicht of een hoger risico lopen op het krijgen van hart- en vaatziekten.

Promotores: prof. dr. K. Stronks en prof. dr. R.J.B.J. Gemke (VUmc) Co-promotor: dr. T.G.M. Vrijkotte Tijd: 14.00 uur

IJzergebrek en mal aria

Jacqueline Tromp: ‘The microenvironment and treatment resistance in Chronic Lymphocytic Leukemia’. De laatste jaren is veel vooruitgang geboekt op het gebied van de behandeling van chronische lymfatische leukemie (CLL), maar er bestaat tot op heden geen afdoende therapie. Resistentie tegen chemotherapie is een groot probleem.

Het beschermende micromilieu in de lymfeklieren speelt hierin een belangrijke rol. Tromp laat zien welke factoren in het micromilieu bepalen waarom CLL-cellen overleven. Daarnaast toont ze aan dat de combinatie van chemotherapie en het medicijn ABT-737 CLL-cellen in het laboratorium doodt en daarom een veelbelovende combinatie zou kunnen zijn voor CLL-patiënten die niet reageren op de standaardbehandeling met chemotherapie.

Promotores: prof. dr. M.H.J. van Oers en prof. dr. E. Eldering Tijd: 14.00 uur

4 Promotie Tuberculose

Ifedayo Adetifa: ‘Interferon Gamma Release Assays (IGRAs) for Tuberculosis (TB) and their potential as efficacy

Femkje Jonker: ‘Anaemia, iron deficiency and infections. New perceptions of the interactions between hepcidin, iron biomarkers, anaemia and inflammation in Malawian children’. IJzergebrek kan leiden tot bloedarmoede en een vertraagde cognitieve ontwikkeling.

Er zijn aanwijzingen dat ijzergebrek als voordeel heeft dat het risico op malaria kleiner wordt. Jonker deed onderzoek bij kinderen in Malawi, een land in Afrika waar ijzergebrek en malaria vaak voorkomen. Ze constateert met gebruikmaking van een nieuwe statistische benadering dat ijzergebrek inderdaad het risico op malaria aanzienlijk verkleint.

Haar conclusie is dat kinderen die medicijnen krijgen voor ijzergebrek, tegelijkertijd moeten worden beschermd tegen malaria.

Promotor: prof. dr. B.J. Brabin, Liverpool School of Tropical Medicine Co-promotores: dr. M. Boele van Hensbroek en dr. J.C.J. Calis Tijd: 12.00 uur

10 Or atie Geïntegreerde k anker zorg

5 Promotie Neurodegener atie ve a andoeningen

Adriana T. Nijholt: ‘The unfolded protein response. A common pathomechanism in tauopathies’. Kluwens van tau-eiwitten spelen een rol bij het ontstaan van de ziekte van Alzhei-

2

Ter gelegenheid van zijn benoeming tot hoogleraar Chirurgische Oncologie houdt prof. dr. Jean Klinkenbijl zijn oratie getiteld: ‘Over bruggen en overbruggen, de chirurgische oncologie verbonden’. Van oudsher is de behandeling van patiënten met een kwaadaardig

AMC M aga zine oktober 2012

gezwel in het maag-darm-leverstelsel een moeilijke procedure. Dat vergt vrijwel altijd een samenwerking tussen diverse specialisten als chirurgen, internist-oncologen en bestralingsartsen. Voor de beste behandeling is het een absolute voorwaarde dat er bruggen geslagen worden tussen deze specialismen. Hierbij is alle zorg rondom de patiënt georganiseerd: professioneel, snel, vriendelijk, gastvrij en van hoge kwaliteit. Deze brug is geslagen, de overbrugging is daar. De individuele patiënt met kanker van het maag-darmleverstelsel krijgt op deze wijze topzorg geleverd in GIOCA, het Gastro Intestinaal Oncologisch Centrum Amsterdam.

Tijd: 16.00 uur 11 Promotie Vitiligo

May Linthorst Homan: ‘Clinical and patient reported outcomes in vitiligo’.

Vitiligo is een stoornis die tot gevolg heeft dat door pigmentverlies de aangedane huid wit wordt. De promovendus heeft onderzocht hoe de repigmentatie het beste kan worden beoordeeld. Het beoordelen van een foto van het resultaat door een computerprogramma is even goed als beoordeling door de arts.

Om betrouwbare vergelijkingen tussen studies mogelijk te maken, adviseert Linthorst Homan gebruik te maken van het computersysteem. Ook keek ze naar de kwaliteit van leven van een patiënt met vitiligo. Hoewel in westerse landen de ziekte als onschuldig wordt gezien, was de kwaliteit van leven minder in vergelijking met de algemene bevolking.

Bovendien heeft eenvijfde van de vitiligopatiënten last van jeuk.

Promotor: prof. dr. J.D. Bos en prof. dr. M.A.G. Sprangers Co-promotor: dr. J.P.W. van der Veen en dr. J. de Korte Tijd: 12.00 uur 11 Or atie Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde

Ter gelegenheid van zijn benoeming tot bijzonder hoogleraar Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde vanwege de Nederlandse Vereniging voor Arbeidsen Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) houdt prof. dr. Carel Hulshof zijn oratie getiteld ‘Blijven zagen’. Waarom is werk zo belangrijk voor onze gezondZie verder pagina 13

2 Wetenschapskalender

20

4

Niet te moeilijk graag

de mens is een genotsjunk

Prikkelgeleiding

stoornis in hoofd en hart

24 Dwangstoornis

ongeremd fluiten

6 Erfelijke trombose

(On)gezonde rel atie met z wangerschap

26 Het metabool syndroom

met mathematische precisie gevangen

8 Therapie tegen sepsis

lessen uit de rijst velden

10

28 AMC Collectie

pakhuis in beeld

Decentrale selectie

Geen r ad van fortuin

30 De Stelling

wa ar is de patiĂŤnt?

14

31

Etnische verschillen in overgewicht

molligheid is een blijvertje

16 Kankeronderzoek

evidence ba sed alternatief

Colofon/Berichten

32 Congreskalender

18

Foto omslag: Mark Adriaan De Leeuw/moodboard/Corbis

Psychiatrische ziekten

ca shflow in de vriezer

inhoud

AMC magazine

p r i k k e l g e l e i d i n g

Een van de meest voorkomende Westerse oorzaken van sterfte is plotse hartdood: het hart slaat dermate op hol dat het niet meer goed pompt. Cardioloog Hanno Tan van de afdeling Cardiologie onderzoekt wie meer risico loopt op deze aandoening. Hij ontdekte een verband met epilepsie.

Epilepsie verhoogt kans op plotse hartdood Maar ten Evenblij

Foto: Science Photo Library/ANP

Iedereen kent het dramatische voorbeeld van de jonge gezonde sporter die dood neervalt: hartstilstand. Of feitelijk het tegenovergestelde. Er ontstaat een hartritmestoornis waardoor het hart zo snel en ongecoördineerd klopt dat het geen bloed meer kan rondpompen.

Aan dit zogeheten ventrikelfibrilleren kan een genetische oorzaak ten grondslag liggen. ‘Het gaat dan om een mutatie, waardoor een eiwit dat is betrokken bij de geleiding in het hart, niet goed wordt gemaakt’, zegt Tan, die een Vici-beurs van NWO kreeg voor zijn onderzoek. De betreffende eiwitten maken deel uit van de ionkanaaltjes in de wand van cellen die zijn betrokken bij de prikkelvorming en prikkelgeleiding, zoals zenuwcellen en hartspiercellen.

Dat een gezonde jonge sporter sterft is een uitzondering, het zijn vaak ouderen die eerder hartziekten hadden, die overlijden aan een plotselinge hartdood; in Nederland jaarlijks 16.000 mensen. Artsen spreken meestal van een plotselinge hartdood als iemand, die 24 uur eerder nog in een stabiele toestand verkeerde, dood wordt gevonden, of als iemand na een plotseling bewustzijnsverlies overlijdt binnen een uur nadat hij of zij onwel is geworden. Om echt vast te stellen of iemand een plotselinge hartdood stierf, is documentatie van ventrikelfibrilleren via een ECG nodig. Tan: ‘Bij ventrikelfibrilleren is de elektrische prikkelgeleiding in het hart verstoord, zodat er allemaal kleine kringstroompjes ontstaan. Daardoor gaat de slagfrequentie omhoog tot ruim 300 per minuut en gaan verschillende delen van het hart een eigen ritme volgen. De pompfunctie verdwijnt; het hart staat mechanisch stil, maar elektrisch niet. Het is als een orkest zonder dirigent, waar alle muzikanten maar wat doen. Voor dat dirigeren,

4

AMC M aga zine oktober 2012

die coördinatie, zijn tientallen eiwitten nodig. Eiwitten die zijn betrokken bij het begin van de prikkeling, het doorgeleiden ervan, het einde van de prikkel of het samentrekken van de spiervezels.’

Medicijngebruik

Er bestaan verschillende soorten ionkanaaltjes die de concentratie van natrium-, calcium- en kalium-ionen in de cel regelen. Zij hebben een cruciale rol bij het opbouwen en ontladen van de elektrische spanning over de membraan van geleidende cellen. Er zijn enkele tientallen verschillende erfelijke afwijkingen in eiwitten bekend, waardoor de huishouding van de ionen verstoord raakt. Tan: ‘Door te kijken naar patiënten met een erfelijke afwijking in een van de ionkanaaltjes hebben we de afgelopen vijftien jaar veel geleerd over het ontstaan van plotselinge hartdood op jonge leeftijd.

Die kennis proberen we nu toe te passen op de veel minder spectaculaire, maar veel complexere en vaker voorkomende plotselinge hartdood bij oudere mensen in de algemene bevolking.’

Want plotselinge hartdood is een van de meest voorkomende doodsoorzaken in het Westen. Mensen die een hartstilstand krijgen, hebben vaak eerder een hartinfarct gehad, waardoor er littekens zijn ontstaan die de prikkelgeleiding verstoren. Of ze hebben hartfalen en lichte veranderingen in de ionkanaaltjes waardoor de hartspiercellen gevoeliger zijn voor ritmestoornissen en ventrikelfibrilleren. ‘Dikwijls gebruiken deze mensen medicijnen’, zegt Tan. ‘Niet alleen voor het hart, maar ook antidepressiva, antipsychotica of anti-epileptica.

Die kunnen invloed hebben op de werking van de ionkanaaltjes in het hart. Het is heel goed mogelijk dat een

aantal van die factoren, samen met een lichte mutatie in één van de ionkanaaleiwitten, tot hartritmestoornissen en ventrikelfibrilleren leidt.’

Comple xe a andoening

Tan en zijn collega’s zijn op zoek gegaan naar de risicofactoren voor een plotselinge hartdood. Vanaf juli 2005 volgen ze alle ambulanceritten in de provincie Noord-Holland. In een gebied met 2,3 miljoen mensen rijdt de ambulance dagelijks ruim drie keer uit voor een reanimatie. In de helft van de gevallen gaat het om een reanimatie vanwege hartproblemen. Het ambulancepersoneel maakt dan een ECG dat alvast wordt opgestuurd naar het ziekenhuis waar de patiënt wordt heengebracht. Een kopie daarvan gaat naar de afdeling van Tan in het AMC. Zo verzamelde hij gegevens van ruim 2.200 patiënten waarvan hij zeker weet dat ze naar het ziekenhuis zijn gebracht met ventrikelfibrilleren.

Tan: ‘Met toestemming van de patiënt bekijken we het dossier van de huisarts om te zien of er factoren in het spel waren die een relatie kunnen hebben met de plotselinge hartdood. Rookte de patiënt bijvoorbeeld, waren er al langer klachten, liep hij bij een specialist, gebruikte hij medicijnen?’. Ook verzamelen de onderzoekers ziekenhuisgegevens over de behandeling, registraties bij de apotheek over medicijngebruik en informatie over de genetische opmaak uit het DNA van de patiënt. ‘Zo proberen we deze complexe ziekte uiteen te rafelen. Met als doel natuurlijk daar iets aan te doen.

Bijvoorbeeld het verfijnen van het voorschrijven van bepaalde medicijnen op basis van het profiel van een individuele patiënt.’

Epilepsie

Dat uiteenrafelen is monnikenwerk waarbij veel mensen op Tans afdeling zijn betrokken. De eerste resultaten ervan verschenen half augustus in het tijdschrift PLoS One en behelzen een verband tussen plotselinge hartdood en epilepsie. Tan vergeleek 1.019 mensen die door een ambulance waren opgehaald met ventrikelfibrilleren met een groep van 2.834 patiënten van huisartsen uit Amsterdam en omgeving die zijn aangesloten bij het huisartseninstituut van het AMC. De groepen kwamen met elkaar overeen wat betreft leeftijd en geslacht. Hij concludeert daaruit dat mensen met actieve epilepsie een drie keer grotere kans hebben op ventrikelfibrilleren dan mensen zonder epilepsie.

En dat het risico op ventrikelfibrilleren vooral verhoogd

is bij vrouwelijke epilepsiepatiënten en bij patiënten jonger dan 50 jaar.

Plotselinge hartdood is een gevreesde complicatie bij patiënten met ernstige en moeilijk te behandelen epileptische aanvallen. Onbekend was of dat ook geldt voor mensen met lichtere vormen van epilepsie.

Tan: ‘Wij hebben nu laten zien dat dit het geval is.’

Ook bij epilepsie, waarbij een chaos aan elektrische stroompjes in het brein wordt gemeten, komt een verstoorde werking van de prikkelgeleiding en van de betrokken ionkanaaltjes in beeld als oorzaak. ‘Bovendien krijgen epilepsiepatiënten vaak medicijnen die de werking van de ionkanaaltjes in het hart beïnvloeden, wat het risico op ventrikelfibrilleren kan vergroten.

Dat geldt overigens ook voor een aantal antidepressiva.

Daarom bestuderen we nu of we in onze onderzoekspopulatie, de ARREST-studie, ook verschillen in het risico op ventrikelfibrilleren vinden tussen mensen die wel en die geen antidepressiva gebruiken.’

AMC M aga zine oktober 2012

5

e r f e l i j k e

t r o m b o s e

De biologie van een miskraam Vrouwen met meerdere miskramen achter de rug, hebben in het algemeen geen baat bij het antistollings­ middel heparine. Maar als zij een erfelijke aanleg hebben voor trombose, lijkt heparine wel in staat de kans op een miskraam te verkleinen.

Prof. dr. Saskia Middeldorp, internist in het AMC, heeft van NWO een Vidi-subsidie gekregen om de relatie tussen miskramen en een verhoogde stollingsneiging biologisch te ontrafelen.

John Ekkelboom

Eind vorige eeuw bleek uit epidemiologische studies dat vrouwen met een erfelijke aanleg voor trombose – trombofilie genaamd – een verhoogde kans hebben op herhaalde miskraam of vruchtdood. Het gevolg was dat gynaecologen wereldwijd vrouwen met dit soort mislopende zwangerschappen gingen testen op afwijkingen in de bloedstolling. Saskia Middeldorp, internist en hoogleraar Inwendige Geneeskunde in het bijzonder trombose en hemostase, kreeg als arts destijds bij positieve bevindingen ook dergelijke patiënten doorverwezen met de vraag of antistollingsbehandeling nuttig was. ‘Je kunt dan wel antistolling geven, maar het effect daarvan was nog nooit met goed wetenschappelijk onderzoek aangetoond. Artsen gingen zelfs steeds vaker álle zwangere vrouwen die meerdere miskramen kregen met heparine behandelen, met de gedachte dat het nuttig was. Samen met de afdeling Gynaecologie hebben we toen besloten het effect van dat antistollingsmiddel eens uitgebreid te bestuderen.’

De onderzoekers van het AMC volgden samen met zeven andere centra in Nederland in totaal 364 vrouwen met onverklaarbare herhaalde miskraam. Als ze opnieuw zwanger werden – dat gold uiteindelijk voor 299 vrouwen – werden ze via loting ingedeeld in drie groepen. De ene groep kreeg dagelijks een placebo, de andere laag-moleculair-gewicht heparine en de derde een combinatie van heparine en aspirine. De resultaten van dit ALIFE-onderzoek (Anticoagulants for LIving FEtuses) publiceerden de wetenschappers in 2010 in het gezaghebbende wetenschappelijke tijdschrift The New England Journal of Medicine. De conclusie was dat

6

AMC M aga zine oktober 2012

de antistollingsmiddelen niet in staat waren miskramen te voorkomen. Wel hadden veel vrouwen last van bijwerkingen. Zo kregen ze huidreacties en blauwe plekken op de plaats van de injecties.

Kritiek

De publicatie kreeg veel positieve aandacht maar ook kritiek. Voorstanders van de antistollingsbehandeling lieten weten dat de uitkomst logisch was: het onderzoek was gericht op alle vrouwen met meerdere miskramen achter de rug en was niet beperkt tot degenen die een trombofilie-afwijking hebben. Projectleider Middeldorp weerlegt deze kritiek omdat bij de gangbare antistollingsbehandeling dat onderscheid ook niet wordt gemaakt. ‘We weten nu in ieder geval dat je niet al die vrouwen heparine moet geven. In ons cohort had 15 procent een afwijkende bloedstolling, zoals factor V Leiden. We hebben deze groep nog eens onder de loep genomen en dan zie je dat heparine mogelijk miskramen kan tegengaan. Maar deze subgroep is veel te klein om daar met zekerheid uitspraken over te doen.

Daarom gaan we nu een vervolgonderzoek doen.’

De nieuwe studie, waarvoor Middeldorp 800.000 euro Vidi-subsidie van NWO heeft gekregen, is volgens haar veel complexer dan de voorganger. Ook nu zal er een interventie-trial worden gedaan. Aan deze ALIFE2-studie zullen in totaal 350 tot 400 vrouwen meedoen die meerdere miskramen kregen én erfelijke trombofilie hebben. Om zoveel deelnemers te vinden, wordt het een internationale studie waaraan centra uit diverse landen meedoen. Via loting worden de vrouwen ingedeeld in twee groepen. De ene krijgt dagelijks heparine, de andere niet. Ook nu weer is de vraag of heparine een gunstig effect heeft en miskramen kan voorkomen.

Parallel aan ALIFE2 gaan Middeldorp en haar AMCcollega’s basaal onderzoek doen. ‘Een van de problemen is dat we de biologie niet goed snappen. We begrijpen niet waarom trombofilie überhaupt iets te maken heeft met herhaalde miskraam. De vraag is of de stolling zelf daarbij een rol speelt of mechanismen die door de verhoogde stollingsneiging worden aan- of uitgezet. De epidemiologie is vrij consistent, maar de biologie is een groot raadsel.’

Veel vruchtba arder

Dat trombofilie de voortplanting beïnvloedt en wellicht een rol kan spelen bij miskramen, werd volgens Middeldorp ook bevestigd door de Leiden85plus-studie. Die

is enkele jaren geleden uitgevoerd door Leidse epidemiologen. Zij raadpleegden het bevolkingsregister voor de gegevens van mannen en vrouwen die op dat moment ouder waren dan 85 jaar. De onderzoekers wilden weten hoe lang het duurde voordat deze mensen na hun burgerlijk huwelijk – in die tijd was de anticonceptiepil nog niet beschikbaar – hun eerstgeboren kind inschreven. Hieruit bleek dat mannen met factor V Leiden veel vruchtbaarder waren dan mannen zonder deze trombofilie. Middeldorp: ‘In het AMC hebben we dat fenomeen verder onderzocht. We zagen dat mannen met factor V Leiden veel meer beweeglijke zaadcellen hebben dan mannen zonder de mutatie.’

‘De Leiden85plus-studie liet echter bij vrouwen met factor V Leiden geen effect van de trombofilie zien op hun vruchtbaarheid. Voor de Vidi-aanvraag zijn we hierover eens dieper gaan nadenken. We vonden het opvallend dat die vrouwen even snel een kind kregen na het huwelijk als vrouwen zonder die genetische afwijking. Immers, vrouwen met factor V Leiden hebben iets vaker een miskraam. Uiteindelijk hebben we een plausibele verklaring gevonden. Wij denken dat hun miskramen worden gecompenseerd doordat deze vrouwen, net als de mannen, vruchtbaarder zijn. Daarop hebben we nog eens onze ALIFE1-studie geanalyseerd, waaruit bleek dat vrouwen met factor V Leiden veel sneller zwanger waren dan vrouwen zonder de mutatie, wat onze hypothese bevestigde.’ betere verkl aring

Voor de biologische studie zal Middeldorp opgeslagen DNA, bloedplasma en placenta’s van de ALIFE1vrouwen onderzoeken. Verder gaat ze gebruik maken van PANDA (Preeclampsia And Non-preeclampsia Database), een database van het Centrum voor Voorplantingsgeneeskunde van het AMC waarin dergelijke materialen van vrouwen met zwangerschapsvergiftiging en normale zwangerschappen liggen opgeslagen en tevens bloed en DNA van hun foetussen. Daartussen zit ook materiaal van vrouwen met trombofilie. Zo wil de hoogleraar proberen een betere verklaring te vinden voor de samenhang tussen trombofilie en miskramen.

‘We willen bijvoorbeeld weten of vrouwen met een erfelijke aanleg voor trombose afwijkende eiwitexpressies hebben in de placenta. Ook kijken we naar de verschillen in stolling tussen vrouwen met en zonder zwangerschapsvergiftiging. Misschien dat herhaalde miskraam en zwangerschapscomplicaties allemaal

hetzelfde onderliggende probleem hebben waarbij de placenta zich niet op een goede manier ontwikkelt.

Het kan zijn dat stolling hierbij geen rol speelt maar ontstekingsmechanismen. Heparine heeft immers ook een anti-ontstekingseffect. Over vijf jaar weten we of we vrouwen met trombofilie wel of niet moeten behandelen met heparine. Ik hoop dat we nieuwe kandidaatafwijkingen vinden als veroorzakers van miskramen. Die kunnen we dan verder onderzoeken in een mogelijke ALIFE3-studie.’

AMC M aga zine oktober 2012

7

Robin Utrecht/ANP

t h e r a p i e

t e g e n

s e p s i s

Infectie bestrijden met lab en laarzen

Ondanks jarenlang wetenschappelijk onderzoek lijkt de strijd tegen tropische sepsis nog lang niet beslecht. In Thailand overlijdt bijna veertig procent van de mensen die geïnfecteerd raken met Burkholderia pseudomallei, de bacterie die de ziekte veroorzaakt. Vooral arme rijstboeren op het platteland worden het slachtoffer. Maar er zijn ook lichtpuntjes, schreef internist/infectioloog Joost Wiersinga half september in The New England Journal of Medicine.

A r thur v an Zu y len

In elk academisch ziekenhuis zijn ze te vinden: verzamelaars van zeldzame postzegels. Een wat oneerbiedige term voor onderzoekers die ziekten bestuderen die slechts sporadisch voorkomen. Niets mis mee overigens, want net als in de filatelie kan dat goud waard zijn. Ook AMC-internist/infectioloog Joost Wiersinga lijkt op het eerste gezicht zo’n postzegelverzamelaar.

Een speerpunt van zijn onderzoek is namelijk melioidosis, een vorm van tropische sepsis die in Nederland jaarlijks bij slechts een handjevol mensen voorkomt – meestal bij backpackers of veldwerkers die terugkeren uit Azië of Australië.

Desondanks werkt Wiersinga al bijna een decennium aan melioidosis: hij promoveerde er enkele jaren geleden op, kreeg vervolgens een Veni-subsidie en organiseerde eerder dit jaar een groot internationaal melioidosis-congres in Amsterdam. Sinds de zomer zet Wiersinga zijn onderzoekswerk naar sepsis voort via een klinisch fellowship van ZonMW. Bovendien publiceerde hij afgelopen maand een review over melioidosis in The New England Journal of Medicine, een gezaghebbend medisch tijdschrift.

8

AMC M aga zine oktober 2012

Op het tweede gezicht moet er dus wel méér aan de hand zijn met melioidosis. ‘Inderdaad’, beaamt Wiersinga. ‘Het klinkt misschien raar dat het AMC een expertise-centrum is voor een in Nederland zeldzame ziekte, maar wereldwijd vormt melioidosis wel degelijk een ernstig probleem. In grote delen van ZuidoostAzië en in het noorden van Australië is de aandoening endemisch. En in Noordoost-Thailand is het na aids en tuberculose zelfs de derde doodsoorzaak door infectieziekten.’

Rijstboeren

De meeste slachtoffers vallen op het platteland, waar Burkholderia pseudomallei (de bacterie die melioidosis veroorzaakt) letterlijk én figuurlijk een goede voedingsbodem heeft gevonden. Grootste risico lopen rijstboeren, die dagelijks uren met hun blote voeten in het water staan. Eén wondje in hun voet kan al voldoende zijn om besmet te raken met Burkholderia pseudomallei.

Maar de bacterie kan ook via de longen binnendringen door het inademen van aerosolen – vandaar dat driekwart van de besmettingen in het regenseizoen plaats-

vindt. Voor patiënten die vervolgens niet snel de juiste antibioticakuren krijgen, zijn de vooruitzichten somber.

Zeker als ze bijkomende klachten hebben zoals diabetes of chronische nier- of longproblemen, want daardoor is hun lichaam minder goed opgewassen tegen de bacteriële infectie. Deze patiënten lopen een verhoogd risico op overlijden, vooral door een septische shock, een ernstige longontsteking of orgaanfalen.

Volgens Wiersinga is de belangstelling voor melioidosis ook om andere redenen groot. ‘De Amerikaanse regering heeft de de Burkholderia-bacterie tijdens de War on Terror bestempeld tot potentieel bioterreurwapen. Je kunt er over twisten of dat realistisch is, want waarschijnlijk zijn andere micro-organismen geschikter voor terroristen die kwaad willen. Maar sindsdien is er in de VS veel subsidie losgekomen voor wetenschappelijk onderzoek, onder andere naar betere diagnostiek en naar de ontwikkeling van vaccins die Amerikaanse soldaten moeten beschermen.’

Preventie

De winst van dat Amerikaanse militaire onderzoek lijkt tot nu toe bescheiden. Vaccins tegen Burkholderia ­pseudomallei zitten tot nu toe nog in de preklinische testfase en zullen naar verwachting de komende tien jaar nog niet op de markt zijn. Tegelijkertijd overlijden in Azië nog steeds mensen aan melioidosis door gebrekkige diagnostiek of behandeling.

In zijn review in The New England Journal of Medicine schetst Wiersinga welke route kan leiden tot een betere aanpak van de aandoening. Daarbij zijn vroege herkenning van sepsis, het snel toedienen van antibiotica en het verbeteren van medische faciliteiten volgens hem cruciaal. En niet te vergeten: preventie. ‘De problematiek van melioidosis heeft deels te maken met geld en logistiek’, aldus Wiersinga. ‘In de endemische regio’s van Australië is de sterfte door de ziekte de helft lager – maar nog steeds twintig procent – doordat de gezondheidszorg daar een hoger niveau heeft en patiënten dus sneller en beter behandeld kunnen worden. Op het Thaise platteland is het een ander verhaal. Daar blijft preventie belangrijk: als alle rijstboeren goede laarzen zouden dragen, wordt de kans op besmetting met Burkholderia kleiner. Samen met onderzoekers van de Britse Wellcome Trust in Bangkok werken wij daarom aan voorlichtingscampagnes. Bovendien wordt geprobeerd de kennis van lokale artsen te verbeteren.

Marcus Schultz van de AMC-afdeling Intensive Care geeft bijvoorbeeld regelmatig onderwijs aan collega’s in Zuidoost-Azië.’

Een andere belangrijke pijler blijft volgens Wiersinga wetenschappelijk onderzoek. ‘We moeten méér kennis krijgen over de manier waarop bacteriën sepsis veroorzaken en de manier waarop het lichaam van patiënten daarop reageert.’ Niet toevallig is dat precies waar Wiersinga samen met collega’s van het Center for Experimental and Molecular Medicine (CEMM) in het AMC aan werkt. ‘We doen hier vooral fundamenteel onderzoek naar allerlei vormen van sepsis. Zo hebben we bijvoorbeeld muizenmodellen ontwikkeld die ons meer leren over de onderliggende moleculaire mechanismen, zowel van tropische sepsis als van buiktyfus. Maar ook van de “gewone” sepsis die onder meer veroorzaakt wordt door stafylokokken, streptokokken of enterobacteriën.’

Ingewikkelder

Volgens Wiersinga staat onomstotelijk vast dat sepsis veel méér is dan zomaar een bloedvergiftiging. ‘Er werd altijd gedacht dat sepsis een overspannen reactie was van het immuunsysteem, dat op hol zou slaan door een infectie. Inmiddels weten we dat het ingewikkelder ligt: na die overspannen reactie volgt ook een periode van immuunsuppressie of zelfs immuunparalyse, een soort verlamming van het afweersysteem. Voor een goede behandeling van patiënten kan die kennis cruciaal zijn.

Antibiotica blijven natuurlijk het belangrijkst om de bacteriële infectie in te dammen die de sepsis veroorzaakt, maar daarnaast moet je weten in wélke fase de afweer zich bevindt. Want dan kun je aan immuunmodulatie gaan denken: het afremmen van een overspannen afweer, of juist het opkrikken van een verlamd immuunsysteem.’

Dit nieuwe inzicht verklaart volgens Wiersinga waarschijnlijk waarom de meeste klinische trials met ontstekingsremmers tegen sepsis de afgelopen jaren uitliepen op een deceptie. ‘Ontstekingsremmers hebben vooral resultaat in de overactieve fase van de afweer, terwijl ze juist averechts werken in de andere fase. De toekomst ligt dus in medicijnen-op-maat. Een belangrijk aanknopingspunt daarbij zijn pattern-recognition receptors zoals Toll-like receptoren, eiwitten die de binnendringende bacteriën herkennen en vervolgens de reactie van het afweersysteem reguleren. Via onze muizenmodellen bestuderen we de routes en mediatoren die hierbij betrokken zijn. We hopen dat dit onderzoek ons nieuwe aanknopingspunten geeft om gerichter in te grijpen in de immuunrespons, en dat het uiteindelijk betere therapieën oplevert voor sepsis.’

AMC M aga zine oktober 2012

9

Foto: Stefano Torrione/Hemis/Corbis

d e c e n t r a l e

s e l e c t i e

Het AMC kiest al jaren een deel van zijn studenten Geneeskunde zelf via decentrale selectie. Dit jaar besloot de overheid dat geneeskundeopleidingen zich voortaan niet meer hoeven te houden aan het maximum van vijftig procent. Waarop het AMC er bewust voor koos om 75 procent van de in totaal 350 plaatsen via een eigen selectieprocedure te vullen. Hoe en waarop toetst het AMC deze studenten eigenlijk?

Op zoek naar de beste studenten Edith Ger r it sma

Tot 2000 moesten scholieren altijd loten als ze Geneeskunde wilden gaan studeren. Maar nadat een scholier met een 9,6 als gemiddeld eindcijfer maar liefst drie jaar achtereen was uitgeloot, werd besloten een experiment in te voeren: decentrale selectie. Geneeskundeopleidingen mochten voortaan tot de helft van de studenten zelf kiezen. Ze stellen daarvoor vast welke specifieke kennis en vaardigheden zij het belangrijkst vinden, en toetsen wie daar het best aan voldoen. Iedere opleiding doet dat op haar eigen manier.

Vanaf 2001 heeft het AMC gebruikgemaakt van de mogelijkheid om zelf een deel van zijn studenten te selecteren. De eerste jaren ging het om slechts tien procent van de eerstejaars, in latere jaren werd dat verhoogd naar twintig en uiteindelijk vijftig procent. De selectieprocedure bestaat uit een mix van instrumenten voor het meten van cognitieve (kennis, inzicht) en noncognitieve (vaardigheden, ervaring) kenmerken van de kandidaten. ‘Overigens heeft het AMC niet de pretentie dat het goede dokters kan selecteren, maar menen we wel dat we goede studenten kunnen kiezen waar we in de opleiding goede dokters van maken’, zegt dr. Robert Hulsman, voorzitter van de commissie Decentrale Selectie, die als docent en onderzoeker verbonden is aan de afdeling Medische Psychologie.

Motivatie

Vraag is natuurlijk of het rendement van een dergelijke inspanning opweegt tegen de tijd en energie die dit allemaal kost. Levert het betere studenten op? In 2011

10

AMC M aga zine oktober 2012

is hiernaar een studie uitgevoerd onder auspiciën van de Opleidingscommissie Geneeskunde onder voorzitterschap van prof. dr. Roelof-Jan Oostra. De resultaten verschenen in het rapport ‘Evaluatie decentrale selectie geneeskunde AMC-UvA 2006 t/m 2009’. Hulsman: ‘De studie moest uitwijzen of de decentraal geselecteerde studenten ook op de langere termijn betere studieresultaten behaalden, of ze gemotiveerder waren, actiever studeergedrag ontplooiden en of ze meer extracurriculaire activiteiten ontwikkelden dan studenten die zijn ingeloot of rechtstreeks worden toegelaten tot de opleiding omdat ze gemiddeld een acht of hoger voor hun eindexamen VWO haalden.’

Uit de studie bleek dat decentraal geselecteerden na één studiejaar minder vaak ernstige studievertraging opliepen dan ingelote studenten. Achtplussers behaalden de beste resultaten, gevolgd door de decentraal geselecteerden. De motivatie was bij decentraal geselecteerden het sterkst en bij achtplussers het minst aanwezig. De drie groepen verschilden niet in studiegedrag en op het gebied van nevenactiviteiten. Wel hebben geselecteerden meer nevenactiviteiten in de zorg en achtplussers meer in het onderwijs.

Ook de kwaliteit van de selectie is onderzocht, al verschilden de daarvoor gebruikte instrumenten wel enigszins van elkaar in de periode 2006-2009. De studie toonde aan dat de verschillende instrumenten niet allemaal even betrouwbaar waren. Sommige hadden nauwelijks voorspellende waarde voor tentamencijfers, studiepunten, studiegedrag, extracurricu-

laire activiteiten en studiemotivatie. De kennistoetsen bleken de beste voorspellers voor tentamencijfers te zijn en het Curriculum Vitae (CV) gaf het betrouwbaarste inzicht in studiegedrag en nevenactiviteiten.

Nieuw progr amma

Instrumenten zoals een CV of een sollicitatiegesprek blijken slecht te voorspellen of een student de geneeskundestudie succesvol doorloopt. Hulsman: ‘Je ziet dan ook dat ons selectieprogramma steeds meer verschuift van het meten van subjectieve motivatie naar het meten van objectieve competenties en prestaties.’ Motivatie is een lastig concept. Excellente dokters zeggen vaak dat ze al op hun vierde of zesde wisten dat ze later arts wilden worden. Dat betekent echter niet dat alle kandidaten die al heel vroeg die ambitie hebben, ook excellente geneeskundestudenten zullen worden.’

Hulsman vervolgt: ‘Dit jaar hebben we dan ook een nieuw programma ingevoerd om zo betrouwbaar mogelijk de beste studenten te selecteren uit een groep van 872 aanmeldingen. Het programma heeft twee rondes.

In de eerste ronde is er een toets met multiple-choice vragen en vullen de kandidaten een CV-formulier in. De toets moet duidelijk maken of de kandidaat over voldoende basiskennis en inzicht beschikt om de natuurwetenschappelijke principes toe te passen in een medisch-biologische context. Deze toets laten we zwaar meewegen. Op basis van de score worden studenten ingedeeld in drie categorieën. De eerste categorie bestaat uit kandidaten die bovengemiddeld hebben gepresteerd. Deze gaan automatisch door naar de tweede ronde. De tweede categorie bevat kandidaten die gemiddeld hebben gescoord. Een beoordeling van het CV-formulier bepaalt dan of de student door mag naar de tweede ronde. Kandidaten die benedengemiddeld hebben gescoord, de derde categorie, wijzen we definitief af.’

Dit jaar bereikten 409 studenten de tweede ronde, waarin er uiteindelijk 263 werden geselecteerd. Deze ronde bestaat uit drie onderdelen. Kandidaten krijgen eerst een klinisch college waarin de patiënt centraal staat. Vervolgens maken ze een toets over de inhoud van het college en het eerder verstrekte zelfstudiemateriaal. Doel is te achterhalen of studenten hoofd- en bijzaken kunnen onderscheiden, logisch kunnen redeneren en oog hebben voor detail. Tot slot zijn er drie individuele gesprekken met korte, gestructureerde opdrachten, zogenaamde Multiple Mini Interviews (MMI’s). Hier nemen juist de niet-cognitieve aspecten een belangrijke plaats in, zoals communicatie, reflectie en empathie.

Internationaal wetenschappelijk onderzoek wijst uit dat deze MMI’s een valide instrument zijn. Zij geven een aanzienlijk betrouwbaarder beeld van een kandidaat dan bijvoorbeeld een persoonlijk interview. Kandidaten worden in situaties geplaatst die representatief zijn voor de medische praktijk. Zo speelde een simulatiepatiënt een verwarde vrouw die aanklopt bij de Spoedeisende Hulp. De vraag is dan hoe kandidaten reageren op een dergelijke situatie en contact proberen te krijgen met de patiënt. Hoe komen ze er achter wat zij mankeert?

De MMI’s worden door een arts en een ouderejaarsstudent beoordeeld. Hulsman: ‘Dit jaar verleenden 44 docenten en 45 studenten hun medewerking. Alle MMI’s vonden gedurende drie dagen plaats op vier parallelle locaties in het Vaardighedencentrum van het AMC, wat een hele klus was voor de medewerkers daar.

AMC M aga zine oktober 2012

11

Een kandidaat tijdens verschillende onderdelen van de Multiple Mini Interviews: een gesprek met een arts en een ouderejaarsstudent.

Foto: Peter Lowie

Een kandidaat tijdens verschillende onderdelen van de Multiple Mini Interviews: een ontmoeting met een simulatiepatiënt.

Foto: Peter Lowie

Al met al zijn we bijzonder trots dat deze complexe operatie, die dit jaar voor het eerst is uitgevoerd, vlekkeloos is verlopen.’

Uiteindelijk worden de scores van de drie onderdelen opgeteld en op basis van deze eindscore krijgt iedere deelnemer een rangnummer. Dat is de volgorde waarin de kandidaten worden toegelaten tot de opleiding.

Verschillen

Het AMC is vast van plan om de komende jaren de decentrale selectie te blijven gebruiken voor de toelating tot de studie Geneeskunde. Voorzitter van het Onderwijsinstituut Geneeskunde, radioloog Mario Maas: ‘We willen studenten die talentvol, gemotiveerd, ambitieus, leergierig, nieuwsgierig en betrokken zijn. Ze worden beoordeeld op kennis, motivatie, doorzettingsvermogen, stressbestendigheid, inlevingsvermogen en communicatieve vaardigheden. We blijven monitoren hoe de decentraal geselecteerden presteren tijdens de gehele studie, dus tot en met de klinische master of wat voorheen de co-schappen heette.’

Volgens Hulsman is het aannemelijk dat scholieren de verschillende selectieprogramma’s van de geneeskundeopleidingen bestuderen voordat ze zich inschrijven bij een universiteit. De programma’s zijn voor een deel

12

AMC M aga zine oktober 2012

hetzelfde. Zo wordt overal een kennistoets afgenomen en wordt er gevraagd naar het CV en aantoonbare bestuurlijke of organisatorische activiteiten. Met name op het toetsen van niet-cognitieve onderdelen zijn er verschillen. Leiden stelt bovendien als voorwaarde dat de scholier in het bezit is van een diploma van hun tweejarige opleiding Pre University College.

Ook het percentage decentraal geselecteerden verschilt.

Het AMC en het Erasmus MC hebben een hoog percentage van respectievelijk 75 en 80 procent. De andere universitair medische centra zitten op 50 procent.

Utrecht is de enige faculteit die geen decentrale selectie kent. Volgens Maas melden zich daar relatief veel achtplussers aan. Velen van hen hebben ook een Junior College gevolgd van deze universiteit.

Lot in eigen hand

Medisch psycholoog Hulsman: ‘Decentrale selectie past goed in deze tijd. We merken duidelijk dat kandidaten het fijn vinden dat ze het lot in eigen hand kunnen nemen door hieraan mee te doen. Het is toch wat anders dan geluk of pech hebben bij een loting.’

‘Natuurlijk zullen we ook blijven sleutelen aan ons programma. Hoe zwaar laat je de verschillende onderdelen wegen? Is het misschien verstandig om de kennistoets uit de eerste ronde af te schaffen en hiervoor in de plaats de cijfers van het VWO-examen mee te laten wegen? Dat scheelt een hoop werk en energie en levert waarschijnlijk even betrouwbare cijfers op. Pas sinds dit jaar is dat wettelijk toegestaan; voorheen mocht er niet geselecteerd worden op schoolcijfers. Moeten we de MMI’s uitbreiden met meer onderdelen zodat je een vollediger beeld krijgt van met name de non-cognitieve vaardigheden van de scholieren?’ Overigens was een van de bevindingen van de Opleidingscommissie dat er op dit moment nog weinig non-cognitieve uitkomstmaten zijn in de opleiding. Het is dan lastig om het rendement van dergelijke toelatingstests te evalueren.

Hulsman en Maas beseffen zich terdege dat iedere selectie deels subjectief is en je altijd vraagtekens kan zetten bij de betrouwbaarheid. Daarom vinden zij het een goede zaak dat studenten via verschillende wegen kunnen binnenkomen.

Hulsman: ‘We willen toch ook geen 350 klonen in een studiejaar? Diversiteit onder onze studenten is een pre en geeft een gezonde kruisbestuiving van ideeën en talenten. De mix van cognitieve en non-cognitieve toelatingstests helpt daarbij. Maar ook de verschillende ingangen die nu bestaan tot de opleiding: de achtplussers, de decentraal geselecteerden, de zij-instromers met een Bachelor diploma én degenen die zijn ingeloot.’

12 Promotie Mal aria

Ilse Hendriksen: ‘Diagnosis, prognosis and treatment of severe falciparum malaria in African children’. Bijna een miljoen Afrikaanse kinderen sterven jaarlijks aan malaria. Hendriksen beschrijft het grootste gerandomiseerde klinische onderzoek naar ernstige malaria tot nu toe (5425 kinderen in 9 Afrikaanse landen) en laat zien dat behandeling met artesunaat in vergelijking met kinine de sterfte met 22,5 procent vermindert. Bovendien heeft artesunaat minder bijwerkingen en is het makkelijker toe te dienen. Hendriksen beschrijft ook dat je door het meten van de plasmaconcentratie van een eiwit geproduceerd door malariaparasieten kinderen met ernstige malaria kunt onderscheiden van kinderen met een andere ziekte die gepaard gaat met ernstige koorts.

Promotores: prof. dr. A.M. Dondorp en prof. dr. P. Kager Co-promotor: dr. L. von Seidlein Tijd: 14.00 uur 12 Or atie Sek suele gezondheidszorg

Ter gelegenheid van zijn benoeming tot bijzonder hoogleraar hiv en soa in de eerste lijn houdt prof. dr. Jan van Bergen zijn oratie getiteld: ‘Seks Matters. Tussen infectieziektebestrijding en seksuele gezondheidszorg’. Seksueel overdraagbare aandoeningen inclusief hiv zijn een belangrijk gezondheidsprobleem. Wereldwijd is onveilige seks de op een na belangrijkste oorzaak. Bij jonge vrouwen is hiv de belangrijkste doodsoorzaak. In Nederland worden jaarlijks omstreeks duizend mensen met hiv gediagnosticeerd. Naar schat-

ting veertig procent van de mensen met hiv weet niet dat zij een infectie hebben omdat ze nooit getest zijn, en de helft krijgt te laat zorg. Onder heteroseksuele jongeren is infectie met Chlamydia trachomatis de meest voorkomende soa. Ondanks actievere opsporing en een proefscreening in drie regio’s in Nederland zijn er geen aanwijzingen dat het voorkomen van chlamydia daalt.

Verbetering van vroegdiagnostiek en effectieve behandelmethoden hebben niet geleid tot een daling van het aantal nieuwe gevallen. Infectiepreventie met positieve aandacht voor seksuele gezondheid blijft onverminderd van kracht.

Tijd: 16.00 uur 17 Promotie Z wangerschapsdiabetes

Marsha van Leeuwen: ‘Screening for gestational diabetes mellitus’. Het is onduidelijk wat de beste manier is om zwangerschapsdiabetes op te sporen.

Twee tot vier procent van de zwangere vrouwen heeft meer kans op deze complicatie tijdens de zwangerschap en een nog hogere kans om later suikerziekte te ontwikkelen. Van Leeuwen onderzocht de diagnostische waarde en de kosten van verschillende testen, zoals testen om bloedglucose te meten en risicoselectie door middel van een model. De meest effectieve strategie om complicaties te voorkomen, is een dure orale glucosetolerantie-test bij alle zwangere vrouwen. Een alternatief is om een nuchtere glucosemeting te verrichten in de 24ste week van de zwangerschap. Indien deze afwijkend is, kan een orale glucosetolerantie-test worden verricht.

Promotoren: prof. dr. B.W.J. Mol en prof. dr. G.H.A. Visser (UMC Utrecht) Co-promotor: dr. B.C. Opmeer Tijd: 14.00 uur 18 Promotie Databanken

Miranda Stobbe: ‘The road to knowledge: from biology to databases and back again’. Databanken die de stofwisseling in de mens beschrijven, vormen een steeds belangrijkere basis voor verder onderzoek. Stobbe toonde aan dat de verschillen tussen vijf van deze databanken onverwacht groot zijn. Dat beïnvloedt mogelijk de resultaten van computeranalyses die gebruik maken

van deze databanken. Voor één specifiek stofwisselingsproces, de citroenzuurcyclus, heeft Stobbe de verschillen tussen tien databanken opgelost en zo de beschrijving van het proces verbeterd.

Zij ontwikkelde ook een webapplicatie (www.c2cards.nl) waarmee verschillen tussen databanken inzichtelijk worden gemaakt. Hiermee is de basis gelegd voor het oplossen van verschillen tussen databanken en een nauwkeuriger beschrijving van de menselijke stofwisseling.

Promotor: prof. dr. A.H.C. van Kampen Co-promotor: dr. ir. P.D. Moerland Tijd: 12.00 uur 19 Promotie Koelen bij coma

Aline Bouwes: ‘Postanoxic coma, prognosis after therapeutic hypothermia’. Na een reanimatie kan door hersenschade een post-anoxisch coma ontstaan.

Soms worden patiënten wakker, soms niet. Het is belangrijk om zo vroeg mogelijk de uitkomst te voorspellen om de onzekerheid weg te nemen en onnodig lange behandeling te voorkomen.

Tegenwoordig worden patiënten na een reanimatie op de Intensive Care gekoeld (hypothermie). De oude richtlijnen voor het voorspellen van de uitkomst voldoen dus niet meer. Bouwes deed onderzoek naar betrouwbare methoden voor het voorspellen van de uitkomst bij patiënten met coma na hypothermie.

Mede op basis van de resultaten van dit onderzoek is de Nederlandse richtlijn ‘Prognose van post-anoxisch coma’ aangepast.

Promotor: prof. dr. M.B. Vroom Co-promotores: dr. J. Horn en dr. A. Hijdra Tijd: 10.00 uur 19 Promotie Hart- en va atziek ten

Brigitte Sondermeijer: ‘Cardiovascular metabolism’. Dit proefschrift richt zich op onontgonnen gebieden van de stofwisseling die van invloed kunnen zijn op hart- en vaatziekten (HVZ), ofwel het cardiovasculaire metabolisme.

Sondermeijer presenteert resultaten die direct klinisch toepasbaar zijn en resultaten die een basis leggen voor verder stofwisselingsonderzoek om HVZ terug te dringen.

Promotores: prof. dr. J.J.P. Kastelein en prof. dr. E.S.G. Stroes

AMC M aga zine oktober 2012

13

Co-promotor: dr. M.J.M. Serlie Tijd: 14.00 uur 25 Promotie Hongerwinter

Marjolein Veenendaal: ‘The fetal origins of adult disease, the evidence and mechanisms’. Prenatale blootstelling aan ondervoeding kan nadelige gevolgen hebben voor de gezondheid later in het leven. Veenendaal beschrijft verschillende aspecten van de ‘fetal origins hypothesis’. Ze heeft onderzocht of epigenetica (veranderingen aan het DNA die de activiteit van een gen beïnvloeden) een rol speelt bij de nadelige gezondheidseffecten van mensen die prenataal zijn blootgesteld aan de Hongerwinter. Daarnaast blijkt dat de kinderen van mannen die in de baarmoeder blootgesteld waren aan ondervoeding, een hoger BMI hebben dan kinderen van niet blootgestelde mannen. Hyperemesis gravidarum, een ernstige vorm van misselijkheid en braken tijdens de zwangerschap, lijkt kortetermijngevolgen te hebben voor kinderen die geboren worden.

De gevolgen op de lange termijn zijn onbekend.

Promotores: prof. dr. P.M.M. Bossuyt en prof. dr. J.A.M. van der Post Co-promotores: dr. T.J. Roseboom en dr. R.C. Painter Tijd: 14.00 uur 26 Promotie Hersenen en histamine

Ling Shan: ‘The human histaminergic system in health and neuropsychiatric disorders’. Zenuwcellen in de hersenen die histamine afgeven, bevinden zich in de hypothalamus en hebben hun weerslag overal in het centrale zenuwstelsel. Histamine is betrokken bij een aantal functies, zoals het waakslaapritme, gedrag en leren en geheugen.

Bij psychiatrische stoornissen zijn al deze functies ernstig aangetast. Het proefschrift bekijkt het effect van een nieuw medicijn dat al in de kliniek wordt gebruikt als mogelijke behandeling voor de ziektes van Alzheimer en Parkinson, zonder dat er fundamentele kennis is opgedaan over het effect van het middel die kan worden verkregen na autopsie.

Het onderzoek van Ling Shan onthult Zie verder pagina 25

p r o m ot i es e n o r at i es o k to b e r

heid? Het verhoogt de eigenwaarde en verbetert het sociaal functioneren.

Andersom kan het ontbreken van werk of werk dat in slechte omstandigheden wordt uitgevoerd, leiden tot fysieke of psychische klachten en aandoeningen.

Bedrijfsartsen kunnen bij de preventie en de behandeling hiervan een actieve rol spelen, mits ze in staat zijn wetenschappelijke ontwikkelingen naar de dagelijkse praktijk te vertalen. In zijn oratie gaat Hulshof in op voorwaarden hiervoor en hoe deze leerstoel daaraan een bijdrage kan leveren.

Tijd: 16.00 uur

e t n i s c h e

v e r s c h i l l e n

i n

o v e r g e w i c h t

Te dik in de wieg Het aantal (veel) te zware kinderen

A ndrea Hijmans

en jongeren neemt snel toe. En dikke kinderen hebben grote kans om dikke volwassenen te worden, met alle gezondheidsrisico’s van dien. Maar welke kinderen lopen het meeste risico? En waar ligt de kiem van het overgewicht? Vooral baby’s van Turkse en Marokkaanse afkomst zijn met zes maanden vaak al te zwaar, blijkt uit promotie-onderzoek van Marieke de Hoog.

14

AMC M aga zine oktober 2012

De klassieke wolk van een baby is een beetje mollig.

Een knuffelkind met kuiltjes in de wangen, een bolrond buikje en spekarmpjes die zich fijn laten vastpakken.

‘Babyvet’, oordelen trotse ouders en grootouders dan meestal, dat vanzelf wel zal transformeren in wasbordjes en spierbundels. Vaak gebeurt dat ook, maar lang niet altijd, zo toont het proefschrift aan waarop biomedisch gezondheidswetenschapper Marieke de Hoog eind september hoopt te promoveren. In het kader van de ABCD-studie* onderzocht zij etnische verschillen in overgewicht bij ongeveer 5000 jonge kinderen van nul tot vijf à zes jaar oud.

De uitkomsten stemmen niet optimistisch. Overgewicht is in alle etnische groepen een probleem. Kinderen van Turkse en Marokkaanse af komst zijn echter als peuter – op tweejarige leeftijd – twee- tot driemaal zo vaak te zwaar als Nederlandse kinderen.

De eerste vraag die De Hoog dan ook probeerde te beantwoorden, was: welke vroege factoren zijn van invloed op het ontstaan van overgewicht? Groei in de eerste zes levensmaanden bleek een belangrijke voorspeller. Is een kind na een half jaar al aan de zware kant

dan is de kans groot dat dit twee jaar later nog steeds het geval is. De Hoog: ‘Dat werpt natuurlijk de vraag op: waarom groeien die kinderen sneller? We analyseerden het voedingspatroon in de eerste levensfase. Kregen ze borstvoeding, en zo ja hoe lang? Wanneer kwam de eerste flesvoeding, het eerste vaste voedsel?’ Dat leverde een intrigerende uitkomst op. Turkse en Marokkaanse moeders geven in het algemeen langer borstvoeding, en dat geldt als gezonder. Kinderen groeien daardoor namelijk minder snel. Inderdaad, een mysterie, dat zeker nader onderzoek vereist.’

Precies goed

Behalve naar de daadwerkelijke groei keek De Hoog ook naar de perceptie daarvan. De Hoog: ‘We vroegen moeders van vijfjarigen wat ze vonden van het gewicht van hun kind. Ze konden kiezen uit drie antwoorden: precies goed, te licht of te zwaar. Dat bleek lastig, moeders hadden er moeite mee. Kleuters met een goede BMI kregen vaak het predicaat “te licht”, kinderen met overgewicht werden opvallend vaak beoordeeld als “precies goed”. Dat gebeurde in alle etnische groepen maar bij Turkse en Marokkaanse moeders kwam het net wat vaker voor. Hoe dat komt? Misschien denken ouders: “Ach, mijn kind ziet er gezond uit, eet lekker, komt later wel goed”.’

Maar dat laatste valt nog te bezien. De Hoog onderzocht namelijk ook hoe hardnekkig het probleem is. Hoeveel kinderen die op tweejarige leeftijd overgewicht hebben, zijn op hun vijfde nog steeds te zwaar? Vooral in de Turkse en Marokkaanse groep zijn dat er veel: rond de 70 procent. Anders gezegd: overgewicht gaat heel vaak níet vanzelf over. En dat kan consequenties hebben voor de gezondheid op latere leeftijd. Ook weer bij vijfjarigen onderzocht De Hoog het cardiometabool profiel – een maat voor het risico op hart- en vaatziekten. Ze mat bloeddruk, cholesterolwaarden, glucoseconcentraties en dergelijke. Tussen Nederlanders en Marokkanen zag ze geen verschillen maar de Turkse kinderen hadden een wat ongunstiger profiel. ‘Bij een oplopende BMI stijgt de bloeddruk van Turkse kinderen net iets sneller. Ze lopen dus extra risico – niet alleen omdat ze zwaarder zijn, ook omdat hun bloeddruk sneller omhoog gaat dan bij kinderen met een andere etnische achtergrond.’

Roosvicee mee na ar bed

Toch is er gelukkig ook goed nieuws: de obesitas-epidemie lijkt zich enigszins te stabiliseren. ‘Dat blijkt uit de laatste onderzoeken. Maar helaas geldt dat niet voor kinderen uit lagere sociaal-economische milieus en

voor bepaalde etnische groepen. Bij hen is nog steeds sprake van een stijgende lijn.’

Kunnen we die lijn naar beneden ombuigen, of is het eigenlijk al te laat? De Hoog: ‘Mensen uit de praktijk melden dat het moeilijk is om ouders te motiveren het overgewicht van hun kind aan te pakken: ze herkennen het probleem vaak niet. Terwijl je die ouders toch echt nodig hebt om er iets aan te doen. Goede voorlichting is natuurlijk belangrijk. Over beweging bijvoorbeeld.

Je kunt een baby wat vaker op de buik leggen zodat hij wat actiever moet zijn, en zich om moet draaien in plaats van de hele dag in de Maxi Cosi rondgedragen te worden. En natuurlijk voorlichting over voeding.

Hoe kun je voorkomen dat je kind al als baby te zwaar wordt?’

Nee, waarom kinderen in de eerste maanden zo snel groeien, daarover weten we inderdaad nog maar weinig, moet De Hoog toegeven. ‘Voorlopig blijft het een kwestie van speculeren. Dus vooruit dan maar: misschien dat Turkse en Marokkaanse moeders meer geneigd zijn om eten te gebruiken als troostmiddel. Hun kind aan te leggen of een hapje te geven als het verdrietig is. Wetenschappelijke data daarover ontbreken overigens, ik baseer dit vooral op verhalen uit de praktijk. Die reppen van extra schepjes suiker in de flesvoeding of Roosvicee die mee naar bed gaat. Dat zou een belangrijke factor kunnen zijn, maar hard maken kan ik het niet.’

Stemmen de resultaten van het onderzoek haar niet somber? Komt het allemaal nog goed met de jeugd van tegenwoordig? ‘We moeten er stevig aan trekken, maar zeker niet de moed opgeven. Ik denk dat we veel kunnen bereiken. Op basis van mijn onderzoek zou ik zeggen: laten we vooral vroeg beginnen.’

* De ABCD-studie (Amsterdam Born Children and their ­Development) is een grootschalig en langlopend onderzoek naar de relatie tussen leefgewoonten tijdens de zwangerschap en de gezondheid van (pasgeboren) kinderen in Amsterdam met een verschillende etnische achtergrond. Speciale aandacht gaat uit naar etnische verschillen. De ABCD-studie ging in 2002 van start en wordt uitgevoerd door het AMC en de GGD Amsterdam. Tijdens het symposium ‘Diversiteit in groei en ontwikkeling van jonge kinderen’ op 27 september in het Concern Congres Centrum in Amsterdam worden de resultaten van de eerste tien jaar belicht. Marieke de Hoog houdt een voordracht over ‘Etnische ongelijkheid in overgewicht: oorzaken & consequenties.’

AMC M aga zine oktober 2012

15

Foto: Image Source/Corbis

k a n k e r o n d e r z o e k

Geelwortel tegen tumoren Veel onderzoek in het AMC gaat over medicijnen met ingewikkelde namen die gunstig zouden kunnen uitpakken voor patiënten. Soms stort een onderzoeker zich op een iets simpeler klinkend product.

Zoals Michal Heger van de afdeling Experimentele Chirurgie. Hij doet onderzoek naar de anti-kankerwerking van geelwortel of kurkuma, gewonnen uit een tropische plant.

Marc v an den Broek

Foto: the food passionates/Corbis

Geelwortel is bekend van het gele poeder dat in menig kruidenrekje staat, en dat in de Aziatische keuken veel wordt gebruikt om rijst geel te kleuren. Het is armeluissaffraan, een goedkoop alternatief voor het veel duurdere saffraan (meeldraden van bloemen) waarmee je ook gele rijst krijgt. ‘Bizar dat een poeder dat voor een paar euro in de supermarkt te koop is zo’n krachtige werking heeft’, verwoordt Heger zijn fascinatie voor kurkuma.

Vlak voor de zomer kreeg hij voor zijn onderzoek naar geelwortel tachtigduizend euro subsidie extra van de Stichting Nationaal Fonds tegen Kanker. Eerder stelde de Stichting al 200.000 euro beschikbaar. Daar blijft het niet bij. Er zijn meer partijen die baat hebben bij aandacht voor de geelwortel. Het is een aardige sierplant met fraaie witte, roze of paarse bloemen. Dus is de campagne Roots for Moods verzonnen om de Nederlanders kennis te laten maken met de ‘gezonde’ plant in de vensterbank of tijdens het koken. Zo ontstond een alliantie van de onderzoeksgroep van Heger, de kurkumatelers, een kruidenfirma en de Stichting Nationaal Fonds tegen Kanker.

Eind mei begon een verkoopactie bij tuinders. Van elke verkochte kurkumaplant gaat een kwartje naar het AMC. ‘Ook via die weg is er al een paar duizend

16

AMC M aga zine oktober 2012

euro binnen’, glimlacht Heger. Voor alle duidelijkheid, de kurkumaplant die hier wordt verkocht, is niet de plant waarvan de wortels worden gebruikt voor het gele poeder. In Nederland is de Curcuma angustifolia te koop, terwijl het geneeskundige kruid van de plant komt met de Latijnse naam Curcuma longa, die vooral in India en Pakistan groeit.

Het AMC doet mee om het onderzoek naar het kruid in goede banen te leiden. Maar hoho, onderzoek naar zo’n plant, riekt dat niet erg naar alternatieve kruidengeneeskunde en is het principe van evidence based medicine hier niet ver te zoeken? Heger zucht: ‘Ik ken en begrijp de scepsis. Daarom vind ik dit soort onderzoek in het AMC heel belangrijk. Dat je op een goede manier in een gerenommeerd instituut kijkt of een stof zo direct uit de natuur werkelijk bruikbaar is bij de behandeling van patiënten.’ alle processen

Heger speurt binnen het AMC niet als enige naar veelbelovende middelen tegen kanker die rechtstreeks uit de natuur komen. Hoogleraar Experimentele Oncologie Jan Paul Medema onderzoekt betulinezuur, een stof die wordt gewonnen uit de schors van de witte berk.

Voor dit soort plantaardige producten is de toepassing

in het lichaam nogal ingewikkeld. Uiteraard zijn er veel stoffen te vinden die een anti-kankerwerking hebben.

Probleem is dat ze vaak keurig hun kunstje doen in gekweekte cellen in een reageerbuis, maar niet per se in het menselijk lichaam. ‘Het is al jaren bekend dat curcumine, de werkzame stof in de kurkumaplant, een sterke anti-kankerwerking heeft’, zegt Heger. ‘Die is echter afwezig als het poeder wordt gebruikt om rijst geel te kleuren. De medicinale werking is allang weg voordat de kurkuma in het lichaam komt. Want curcumine kan niet goed tegen licht, water en zuurstof en ook het koken bevordert de werkzaamheid niet.

Daarnaast wordt het slecht opgenomen uit de darmen, afgebroken in het bloed, en omgezet naar een inactieve vorm door de lever. Curcumine is dus in principe effectief tegen darmkanker zolang het stofje intact aankomt, maar tegen andere vormen van kanker werkt het bizar slecht. Dus ga niet zomaar geelwortel eten tegen kanker.’

In ideale omstandigheden, legt Heger uit, grijpt geelwortel in op alle processen die kenmerkend zijn voor kankercellen. Het remt uitzaaiingen, gaat de vorming van bloedvaten in een tumor tegen, remt de aanmaak van groeifactoren, stimuleert de anti-groeifactoren, remt de oneindige celdeling en stimuleert dat de cellen dood gaan.

‘Veel bestaande vormen van chemotherapie grijpen meestal in op één van deze processen. Bij het juist toedienen van curcumine is dat dus niet het geval.

Bovendien zijn chemotherapeutica duur en schadelijk voor normale cellen, terwijl curcumine goedkoop is en een beschermende werking biedt voor gezonde cellen.

Dit wordt bevestigd door meervoudige klinische trials die met curcumine worden uitgevoerd.’ vetbolletjes

Er is nog één probleem: hoe krijg je curcumine werkzaam in de tumor? En dan komt de kunde van Heger en zijn afdeling om de hoek kijken. Het domweg slikken van curcumine of het gebruik van een infuus, is verre

van ideaal. In zijn onderzoek beperkt Heger zich in eerste instantie tot kankers waarbij een fotodynamische therapie onvoldoende werkt. Bij deze behandeling wordt met hele kleine vetbolletjes een middel in de tumor gebracht dat gevoelig is voor licht van een bepaalde golflengte. Het middel hoopt zich op in de tumor.

Die wordt daarna beschenen met een laser waarna de tumor als het ware wordt weggebrand. Het AMC-onderzoek richt zich op kanker in de neusholte, de galweg en de blaas.

Om de curcumine op de juiste plaats in het lichaam te krijgen, gebruikt Heger dezelfde bolletjes die worden ingespoten om het lichtgevoelige middel te vervoeren.

Het zijn liposomen, bijzondere kleine vetdruppeltjes, die gebruik maken van het verschijnsel dat de kleine bloedvaten in kankergezwellen als het ware een beetje ‘lek’ zijn. Bij gezonde bloedvaten blijven de vetbolletjes keurig in de bloedbaan, maar bij kankergezwellen zien ze kans uit het bloedvat te ontsnappen. ‘Er zijn andere trucjes die we toepassen om de vetbolletjes in het kankergezwel te krijgen, maar dit is vooralsnog de meest veelbelovende weg’, zegt Heger.

Zijn idee is om met de curcumine de tumor te verzwakken. Het middel krijgt dan de tijd om ‘sloopwerk’ te verrichten. Daarna volgt de fotodynamische therapie, zoals die nu al wordt toegepast. Heger: ‘Eerst maken we de kanker murw met geelwortel en dan sturen we als het ware de Mike Tyson lichttherapie erop af die de knock-out uitdeelt.’

Resultaten zijn er nog niet. Maar de verwachtingen zijn hooggespannen. Neem bijvoorbeeld galwegkanker, wat een slechte prognose heeft. Vaak overlijdt de patiënt binnen zes maanden. Met de huidige lichttherapie is de overleving zestien maanden. De hoop van Heger is dat de voorbehandeling met curcumine die periode fors kan verlengen en dat in het meest gunstige scenario een mogelijkheid wordt gevonden de patiënt te genezen.

De kurkumaplant die in Nederland wordt verbouwd, is niet de plant waar het geneeskrachtige kruid vandaan komt.

Foto: Mark van der Zouw/Hollandse Hoogte

AMC M aga zine oktober 2012

17

p y s c h i at r i s c h e

z i e k t e n

Het Nederlands Instituut voor Neurowetenschappen (NIN) gaat hersenweefsel verzamelen van patiënten met psychiatrische hersenziekten, waaronder autisme, ADHD en depressie. Hiervoor heeft de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk onderzoek (NWO) bijna 3,5 miljoen euro beschikbaar gesteld.

Hersenbank breidt collectie uit Irene v an El z akker

Nog maar net is bekend dat het op het AMC-terrein gevestigde NIN een Investeringen NWO-groot subsidie krijgt, of er komt slecht nieuws vanuit Boston. Het Harvard Brain Tissue Resource Center heeft door een opeenstapeling van pech onder meer eenderde van het ingevroren hersenweefsel van autisten verloren. Dergelijk donormateriaal is heel zeldzaam bij de acht hersenbanken die wereldwijd actief zijn; het vergaren ervan duurt vele jaren. Terwijl onderzoekers maar wat graag

Hersenweefsel van de Nederlandse Hersenbank bij het NIN wordt in coupes bewaard in grote vriezers.

Foto’s: Nederlandse Hersenbank

18

AMC M aga zine oktober 2012

het brein van iemand met een psychiatrische hersenziekte zouden willen bekijken. Zij hebben niet genoeg aan de voortsnellende ontwikkelingen op het gebied van de neurologische beeldvorming, waarmee je kunt zien in welke structuren van het brein het anders functioneert. De moleculaire oorzaak daarvan is alleen te vinden door het weefsel zelf te analyseren door middel van celbiologisch en moleculair onderzoek.

‘De kosten van psychiatrische hersenziekten zijn

enorm, in Nederland zo’n acht miljard euro per jaar.

In de wetenschappelijke vakbladen wordt dan ook geschreeuwd om donorhersenmateriaal van zulke patiënten’, zegt Inge Huitinga, directeur van de Nederlandse Hersenbank die deel uitmaakt van het NIN. ‘En er is bijna niets op voorraad. Soms worden met moeite tien breinen verzameld. Dat weefsel is zo op, daar kun je maar weinig onderzoekers mee bedienen.’

Cohorten

Met de NWO-subsidie is een begin gemaakt om de collectie de broodnodige aanvulling te geven. Samen met vijf andere universitaire onderzoeksgroepen, waaronder die van AMC-psychiatriehoogleraren Damiaan Denys en Miranda Olff, zal de komende jaren nieuw hersenmateriaal geworven worden. Dat gebeurt via patiëntenverenigingen en de grote onderzoekscohorten van het AMC – waarin patiënten zitten met het Posttraumatisch Stress-syndroom (PTSS) en dwangstoornissen (OCD) – en die van Nijmegen (ADHD en autisme), Utrecht (schizofrenie en bipolaire stoornis) en het VUmc (depressie en OCD). Huitinga: ‘Van de

patiënten uit deze cohorten zijn veel gegevens bekend, zoals bloedwaarden en resultaten van cognitieve testen.

Die kunnen we koppelen aan wat we zien in het brein.

Zeven nurse-practitioners zullen deze patiënten en hun familie of wettelijk vertegenwoordigers vragen of ze willen overwegen om na hun dood hun hersenen ter beschikking te stellen aan ons project, the Netherlands Psychiatric Tissue Program. We zijn ook geïnteresseerd in het hersenmateriaal van gezonde familieleden, dat we ter vergelijking naast het “zieke” weefsel kunnen leggen.’

Binnen zes uur

Het Nederlandse materiaal zal internationaal erg welkom zijn. Want nog nergens beschikt men over breinen van mensen met ADHD, OCD of PTSS. Goed gedocumenteerde gevallen bovendien. Wat het weefsel uit Amsterdam nog aantrekkelijker maakt, is de ‘versheid’ ervan. Nederland is het enige land ter wereld waar de hersenen binnen zes uur na overlijden verwijderd worden. Bij andere hersenbanken duurt dat over het algemeen ruim een dag. Dat heeft invloed op de kwaliteit van het materiaal: na tien uur is die zo verminderd dat het onderzoek eraan minder betrouwbare resultaten oplevert. Cel- of weefselkweken zijn dan niet meer mogelijk. Huitinga legt uit hoe het komt dat het in Nederland zo snel gaat: ‘We hebben als enige een donorprogramma waarin mensen bij leven toestemming geven. In andere landen wordt het pas na het overlijden van een patiënt aan de familie gevraagd. Wat ook meespeelt, is dat je hier niet over grote afstanden hoeft te reizen om hersenweefsel op te halen. Waar een klein land groot in kan zijn.’

Genen

Het materiaal dat de komende jaren verzameld zal worden, is voor iedere onderzoeker ter wereld toegankelijk. Op basis van objectieve criteria als kwaliteit van de research en beschikbaarheid van weefsel zal het uitgegeven worden.

Waarom juist nu zo’n hersenbank? Huitinga: ‘Omdat het hele genoom in kaart is gebracht. Het is technisch mogelijk om te zien wat er verandert in het zieke brein en welke genen daaraan verbonden zijn. Bovendien zijn steeds meer potentiële donoren zich ervan bewust dat het probleem van hun aandoening zich in de hersenen bevindt. De enige manier om daar een oplossing voor te vinden, is door hersenonderzoek.’

AMC M aga zine oktober 2012

19

N i e t

t e

m o e i l i j k

g r aa g

Doe maar twee broodjes geluk

Damiaan Deny s (196 5) ­s tudeer de filosofie en ­p s ychiatr ie. Sinds 2 0 07 is hij al s hoogler aar P s ychia­ tr ie ver bonden aan het A MC. S amen met Ger ben Mey nen vor mde hij de redac tie v an het in 2 011 ver s chenen ‘Handboek ps ychiatr ie en filosofie’.

Één op de vier Nederlanders lijdt aan één of meer psychische stoornissen. Dat zijn bijna twee miljoen mensen. Die stoornissen zijn ook redelijk ernstig: jaarlijks maken ongeveer 1500 mensen in Nederland een eind aan hun leven. Ondanks de bijna drieduizend psychiaters en hun budget, dat tussen 2000 en 2012 steeg van 4,5 miljard naar bijna 6 miljard euro. De moderne, utilitaire denker fantaseert dan meteen over een mooie vergelijkende studie naar het aantal gekken zonder en mét die psychiaters annex dat geld, bijvoorbeeld een jaartje mét en een jaartje zonder, bij voorkeur blind uitgevoerd. Zou het enig verschil maken?

Maar het probleem beperkt zich niet tot Nederlanders. Volgens recent onderzoek heeft één op de drie Europeanen een psychische aandoening. Als deze trend doorzet, komen we pas echt in gekke toestanden terecht. Want het onderscheid tussen normaal en abnormaal, of ziek en niet ziek in de psychiatrie volgt de wetmatigheid van de meerderheid. Als die één op de drie Europeanen doorgroeit tot iets meer dan anderhalf op de drie, zou plotsklaps alles omdraaien en komen de zogenaamde ‘normalen’ in de minderheid. De uitzondering zou de regel worden, de afwijking de nieuwe norm.

Vreselijk, sinds wanneer bent u niet meer angstig, mevrouw? Wanneer is het precies begonnen, en is er toen iets bijzonders gebeurd in uw leven? Een aangenaam huwelijk, de geboorte van een gezond kind, een prettige vakantie? In ieder geval, ik beveel u een angstcursus van 16 weken aan en wil u graag volgende week terug zien. Dit soort dingen, weet u, moet bij de wortel worden aangepakt.

Je zou het een moderne paradox kunnen noemen, of liever een paradox van de moderniteit. Nog nooit was de levensstandaard zo hoog en de verzorgingsstaat zo

20

AMC M aga zine oktober 2012

ontwikkeld, en nog nooit waren er zoveel psychisch zieken. Eén paradox uit de lange rij van hedendaagse paradoxen. Er was nooit een tijd waarin minder oorlog heerste dan nu, en toch is iedereen angstig. Nooit een tijd waarin minder bloeddorstige beesten en smerige ziektes ons bedreigden, en toch voelt iedereen zich onveilig. Nooit een tijd waarin meer kennis beschikbaar was, en toch denken en converseren we in zinnen die maximaal 140 tekens mogen bevatten. Tussen haakjes, wist u dat op 20 oktober 2009 de Amerikaan Robert Sloan verantwoordelijk was voor de vijfmiljardste tweet?

Hij maakte helaas geen gebruik van het maximale aantal tekens, maar schreef in reactie op een andere gebruiker de inspirerende tekst: ‘Oh lord’. Inderdaad, denk ik dan.

Niet zo moeilijk

Paradoxen zijn signalen waaraan een intellectueel bijzondere aandacht moet besteden. Misschien komt die gedachte van Freud, maar dat weet ik niet zeker want Freud heeft zoveel gezegd. Hoe dan ook, van paradoxen kunnen we leren. Een paradox is een stelling of een observatie van een situatie met een interne contradictie die de logica of rede tart. Veelal herbergt een paradox geen echte contradictie, maar kan de stelling of situatie worden ontrafeld of begrepen door aan te tonen dat de premissen fout zijn. Voor zielenknijpers leggen paradoxen iets bloot, ze laten iets zien wat verborgen blijft.

Over iemand die bij dezelfde vergaderingen telkens te laat komt, maar beweert ze heel belangrijk te vinden, of iemand die al tien jaar zegt te willen stoppen met roken of drinken. Daar zit duidelijk meer achter! Psychiatrie is niet zo moeilijk.

Net als individuele paradoxen zijn ook maatschappe-

In zijn geruchtmakende Waar zijn de intellectuelen? signaleerde de Engelse cultuursocioloog Frank Furedi een ‘dumbing down’ van onze cultuur. Politici, gezagsdragers, media en culturele instanties zouden zich met hun traditionele voorbeeldfunctie geen raad meer weten.

Lijdt de samenleving aan acute verkleutering? In de serie ‘Niet te moeilijk graag’ wordt die vraag voorgelegd aan uiteenlopende wetenschappers en publicisten. Aflevering 12: Damiaan Denys over zieleheil als consumptiemiddel.

Lady Gaga liet zich vorig jaar in een soort ei het podium opdragen tijdens de Grammy Awards.

Foto: Kevin Sullivan/ZUMA Press/Corbis

AMC M aga zine oktober 2012

21

N i e t

Damiaan Denys Foto: Xander Remkes

t e

m o e i l i j k

g r aa g

lijke paradoxen bijzonder intrigerend. Het zijn de fissuren, de pijnlijke huidkloofjes van onze samenleving, waardoorheen stroken waarachtig licht schijnen waar we een glimp van kunnen opvangen. Het is altijd moeilijk om over je eigen tijd en samenleving na te denken, om iets aan het licht te brengen waarvan we zelf deel uitmaken.

Zoals je in de mand van een luchtballon de wind nooit gewaar wordt, maar je laat meedrijven door wat je niet voelt, bewogen wordt door wat er schijnbaar niet is. Om in een luchtballon de wind te begrijpen, moet je kijken naar de huizen beneden in het dorp, of een zwaaiende toeschouwer gadeslaan.

Zo ook zijn paradoxen de externe referentiepunten die vanzelfsprekendheden kunnen openbreken.

De psychische gesteldheid van de moderne mens is een paradox. Hij zou een ontdekkingsreiziger moeten zijn, maar gedraagt zich als een kleuter. We leven in een interne tegenspraak. Te midden van de zestien veilige airbags in onze auto’s, van de informatie verstrekkende tweets, van de zuinige isolatienormen voor onze huizen, van overzichtelijk communicatieverkeer met onze mobieltjes en de buienradar die ons minutieus voor het onvoorspelbare weer behoedt, zouden we verwachten dat we geheel in vrijheid leefden, volledig in controle, volledig gespeend van angst en ook van psychiatrie. Maar we zien het tegendeel. Waarom? Zoals bij alle echte paradoxen moet één van de premissen fout zijn. Om dit te illustreren kan een wetenschappelijk experiment leerzaam zijn, al is het maar een gedachteexperiment.

L ady Gaga

Stel, je drijft in een warm bad van enkele graden warmer dan je lichaamstemperatuur, en om het behaaglijk te maken: in een veilige cocon van zachte, witte doorschijnende kunststof met glooiende, eironde vormen, zo een waarin Lady Gaga laatst op het podium werd gedragen. Een cocon waarin het licht gedempt

22

AMC M aga zine oktober 2012

naar binnen schijnt en waarin je door het kunststof heen enkel schaduwen kunt ontwaren, die op regelmatige tijden op geruisloze kunstzolen heen en weer lopen, misschien om een knopje in te drukken of een lichtje na te kijken of enkele schuifjes bij te stellen (schuifjes zoals die vaak op zo’n reusachtig mengpaneel zitten dat bij popconcerten meestal strategisch midden in de zaal is opgesteld, ook al is de band heel klein, want dat staat indrukwekkend) en die alles in gereedheid brengen – want op jouw teken zul je elke plezierige ervaring beleven die je maar wilt. Je voelt jezelf een prinses, een groot geleerde, of je geniet van een glas ijskoud bier, allemaal dankzij elektroden die door superspecialisten in je hersenen zijn geïmplanteerd om je onmiddellijk geluk te verschaffen, je ogenblikkelijk plezier te schenken.

‘Zou je in zo’n machine willen plaatsnemen?’ vraag ik wel eens tijdens een lezing. In Nederland gaan de handen snel omhoog, want we worden opgevoed om ons te laten gelden. De een meent van wel, want hij staat bekend als een waaghals en wil uit nieuwsgierigheid elk avontuur wel aan. De ander stemt ook in want hij wil van zijn ongeluk af, evenals die ene voor wie het leven alleen maar om genot draait. Maar weer anderen willen er helemaal niets van weten: ze zouden zichzelf niet meer zijn, hun identiteit zou verloren gaan in zo’n machine, en ligt het genot trouwens niet meer in het verlangen dan in het glas bier zelf?

Ook de Dalai Lama werd met die machinevraag geconfronteerd, mag ik dan graag vertellen, namelijk toen hij in 2005 was uitgenodigd voor de Society of Neuroscience in Washington. Volgens de Britse filosoof David Pearce antwoordde Zijne Heiligheid: If it was possible to become free of negative emotions by a riskless implementation of an electrode – without impairing intelligence and the critical mind – I would be the first patient. Overigens is niet zeker of de Dalai Lama dat werkelijk heeft gezegd, want diezelfde David Pearce is samen met Nick Bostrom initiatiefnemer van de World Transhumanist Association (WTA) (niet te verwarren met de bekendere Women’s Tennis Association), die het ‘transhumanisme’ verkondigt, de ideologie die het recht van burgers verdedigt om in alle vrijheid technologie te kunnen toepassen die geest en lichaam van de mens kunnen verbeteren.

Meer dan prettige ervaringen

Het gedachte-experiment van deze onmiddellijk genot verschaffende ‘experience machine’ heb ik uit ‘State, Anarchy and Utopia’ (1974) van de Amerikaanse filosoof

Robert Nozick. Met dat boek wilde Nozick het hedonisme ontkrachten door mensen te laten kiezen tussen de alledaagse werkelijkheid en een imaginaire gestimuleerde realiteit. Nozick was geen wetenschapper, hij had geen laboratorium of apparaten, hij moest zich dus noodgedwongen verlaten op gedachte-experimenten om zijn hypotheses te toetsen. De test van Nozick met de ervaringsmachine laat zien dat wij mensen niet primair geïnteresseerd zijn in genot, omdat we belang hechten aan ons verlangen, onze identiteit willen behouden en de actuele werkelijkheid willen ervaren. We willen meer dan prettige ervaringen, we willen betekenis geven aan ons leven.

Filosofen lezen geen artikelen van neurowetenschappers, hun wordt eerder geleerd de wetenschap te wantrouwen. Toch zouden ze daar niet slecht aan doen, het zou een aanzienlijk aantal filosofische opvattingen in goede zin hebben kunnen veranderd. Zo had Nozick geen weet van James Olds, een Amerikaanse psycholoog die samen met Peter Milner het ‘beloningscentrum’ van de hersenen ontdekte. Zijn onderzoek werd in 1955 gepubliceerd, twintig jaar voor Nozick’s boek.

Bij toeval (zo gaat het meestal bij grote wetenschappers) nam Olds waar dat ratten bijzonder gesteld waren op elektrische stimulatie in het septum, het dunne vlies dat de scheiding vormt tussen de zijventrikels in de hersenen. Ze verkozen die stimulatie zelfs boven voedsel.

Als ze zichzelf konden stimuleren door op een hendeltje te drukken in een Skinner box, gingen ze door tot ze er dood bij neer vielen.

In de rattenwereld ging Nozick’s stelling dus niet op, ratten gaan voor genot en zijn niet geïnteresseerd in betekenis. Maar hoe zit het bij mensen met dat septum?

Robert Heath geniet de twijfelachtige reputatie om in 1970 een jongeman met codenaam B-19 aan dezelfde test te hebben onderworpen. In een drie uur durende sessie bleek B-19 zichzelf zo’n 1500 keer te stimuleren, en zo’n euforie en vervoering te ervaren dat hij met dwingende hand moest worden ontkoppeld, ondanks zijn hevige protesten.

Net al s r atten

Wat kunnen we hieruit leren? Ten eerste: geloof niet elke filosoof. Ten tweede: filosofen moeten zich in neurowetenschap verdiepen. Maar belangrijker nog is dat mensen als ze daadwerkelijk de kans krijgen, kiezen voor onmiddellijk en totaal genot. Net als ratten.

Deze conclusie heeft implicaties op verschillende niveaus. In de eerste plaats de implicatie dat de subjectieve ervaring van onmiddellijk genot krachtiger is dan

onze hogere menselijke idealen. Bertold Brecht zei confronterend en toch nog enigszins hoopvol: Erst kommt das Fressen, dann die Moral. Maar niet zelden komt de moraal nooit. Als puntje bij paaltje komt, zijn we niet zo geïnteresseerd in het verlangen, onze identiteit en de actuele werkelijkheid. Juist daarom, omdat we kleuters zijn en van nature geen hoger ideaal nastreven, mag de moraal onder geen beding een luxegoed zijn, maar moet ze als primaire behoefte gelden.

In de tweede plaats resulteert uit het voorgaande dat het ideaal van human enhancement (menselijke verbeteringstechnologie) volstrekt onzinnig is; het degradeert mensen tot knaagdieren. Human enhancement is human devaluation. We zouden integendeel de weerbarstige werkelijkheid moeten koesteren, het menselijke tekort eren en het lijden moeten tolereren om te ontsnappen aan het brein.

De derde implicatie heeft betrekking op onze Westerse samenleving, die je kunt zien als één grote ervaringsmachine. Ze propageert onophoudelijk onmiddellijk geluk. Waar de genotsgoederen zich eerder beperkten tot eten, drinken en seks, is inmiddels de psychische gezondheid zelf voorwerp geworden van consumptie.

De psychiatrie is een consumptiemiddel. Zoals we de illusie van veiligheid kopen met Volvo, die van blijdschap met Coca-Cola, van familiale gezelligheid met Unox en van verleiding met Axe, zo kopen we de illusie van psychisch heil met psychiatrie. Maar psychische gezondheid is geen hamburger of Ikea-meubel.

We zijn inderdaad net als kleuters, die als ze een marshmallow krijgen aangeboden moeilijk ‘nee’ kunnen zeggen. Ook bij aanbieding van nog meer marshmallows. Er zijn geen drieduizend psychiaters nodig en zes miljard euro omdat er zoveel psychisch leed in Nederland is, er is zoveel psychisch leed omdat die drieduizend psychiaters en die zes miljard beschikbaar zijn.

Het ideaal van de Westerse samenleving berust op onmiddellijke behoeftebevrediging, maar veronachtzaamt de premisse dat het typisch menselijke in ons daarmee snel in het gedrang komt. Mensen streven voortdurend iets na wat ze niet verder brengt. Ook dat is een onbegrijpelijke paradox waarmee we nochtans te leven hebben. Gelukkig maar. Houd het liever moeilijk, graag.

AMC M aga zine oktober 2012

23

d wa n g s t o o r n i s

Na een hartinfarct raakten de hersenen van een 48-jarige man zodanig beschadigd dat hij dwangmatig steeds hetzelfde carnavalsliedje blijft fluiten. Dat doet hij al meer dan zestien jaar iedere dag, urenlang. Zijn geval verschafte psychiaters in het AMC bijzondere inzichten.

Alle dagen carnaval Marc v an den Broek

Foto: Rick Nederstigt/ANP

In de heersende wetenschappelijke mores is één patiënt veel te weinig om uitspraken over te doen. Maar soms kan een verhaal over een patiënt met een specifiek probleem veel inzicht verschaffen. Neem een meneer uit Den Bosch, over wie de afdeling Psychiatrie/angststoornissen in het AMC van professor Damiaan Denys een case study heeft gepubliceerd in BMC Psychiatry.

Zijn medewerker Rosaura Polak, promovendus bij de Zorglijn Angststoornissen, schreef het verhaal op van de voorzitter van een carnavalsvereniging uit de Brabantse hoofdstad.

In februari 1992 kreeg hij op 48-jarige leeftijd een hartinfarct. Hij werd met succes gereanimeerd, maar hij was niet meer dezelfde. Polak: ‘Door het zuurstoftekort in de hersenen na het infarct is schade ontstaan. Dat leidde tot ongeremd gedrag, ook op seksueel gebied, en de neiging om voortdurend te spugen. Een bijzonder aspect was dat hij steeds dwangmatig hetzelfde carnavalsliedje bleef fluiten.’

Er werd destijds niet echt een oplossing gevonden, maar de klachten namen af. Wat overbleef, was het fluiten van steeds hetzelfde carnavalsliedje, soms wel vijf tot acht uur per dag. Zijn inmiddels redelijk wanhopige vrouw kwam in 2008 bij de groep van Denys terecht. ‘Het is als een puzzel’, zegt Polak. ‘We deden alle onderzoeken nog eens over en gingen de mogelijkheden na. Het ligt voor de hand te denken aan een obsessieve compulsieve stoornis, maar dat was het niet helemaal.’

Er kwamen drie mogelijke diagnoses aan bod, die een beetje in elkaar overlopen. Behalve het compulsieve handelen, kan er ook sprake zijn van een frontaal syn-

24

AMC M aga zine oktober 2012

droom dat leidt tot impulsief gedrag. Een derde mogelijkheid is dat het gaat om pundin, het eindeloos blijven herhalen van handelingen zonder ogenschijnlijk doel, zoals het voortdurend opruimen van dingen.

De casus leidde op de afdeling tot een discussie over de betekenis van compulsiviteit en impulsiviteit. Compulsief wil zeggen dat de patiënt zich realiseert dat hij iets doet wat hij eigenlijk niet wil. Impulsief is meer onnadenkend handelen. Uiteindelijk was de conclusie dat een compulsieve stoornis de beste diagnose is, vooral omdat de man voortdurend wilde fluiten en angstig werd als hem werd gevraagd te stoppen.

Dit soort stoornissen wordt vaak behandeld met een specifiek medicijn en dat kreeg hij ook voorgeschreven.

Het had effect, het dwangmatig fluiten verminderde.

Helaas waren er ook ernstige bijwerkingen zoals urineincontinentie, waarna de medicatie werd stopgezet.

Denys had graag uitgezocht of de toestand met Deep Brain Stimulation te verbeteren zou zijn, maar de patiënt haakte helaas af.

Volgens Denys is het erg zinvol om dit soort cases te beschrijven. Mogelijk kan het medicijn dat het AMC heeft voorgeschreven in een ander soortgelijk geval wel goed uitpakken. ‘We hebben ongeveer vijf publicaties over één patiënt gepubliceerd gekregen, maar het kost veel moeite. Naar individuele gevallen wordt met minachting gekeken. Een studie van één persoon zegt niet zoveel, krijg je dan als commentaar van de redactie.’

Terwijl heel bekende ziektebeelden op één persoon zijn gebaseerd, zoals Alzheimer of syfilis. Denys: ‘We zijn verblind door de massa, we verliezen het oog voor detail.’

van de patiënten ontwikkelt zelfs een onnodige complicatie.

Promotor: prof. dr. D.J. Gouma Co-promotor: prof. dr. O.R.C. Busch Tijd: 14.00 uur

26 Promotie

31 Promotie Huisartsopleiding

Ba armoederverwijdering

Mariëlle Lakeman: ‘Pelvic floor symptoms after gynaecological surgery’.

Het verwijderen van de baarmoeder (hysterectomie) kan leiden tot klachten met urineren en de stoelgang. Lakeman laat zien dat vrouwen meer risico lopen op ongewild urineverlies bij inspanningen als de baarmoeder via de vagina is verwijderd. Zij heeft geprobeerd dat risico te verkleinen door op een andere manier te hechten, maar dat bleek geen effect te hebben. Verder heeft de promovenda een methode ontwikkeld om de vaginale doorbloeding en gevoeligheid te meten. Beide factoren zijn belangrijk voor het seksueel functioneren. De nieuwe methode is gebruikt om de vaginale doorbloeding en gevoeligheid onder erotische en nieterotische omstandigheden te evalueren na de verwijdering van de baarmoeder en verzakkingsoperaties.

Promotor: prof. dr. M.P.M. Burger Co-promotores: dr. J.P.W.R. Roovers en dr. E.T.M. Laan Tijd: 13.00 uur

Jip de Jong: ‘Unlimited exposure. The patient mix of GP trainees and their trainers: gaps, disparities and active steering’. De Jong analyseerde elektronische patiëntendossiers van huisartsopleidingspraktijken om te onderzoeken welke soorten patiënten afgestudeerde studenten te zien krijgen die worden opgeleid tot huisarts. Hij constateerde dat er soms forse verschillen zijn in vergelijking met hun opleiders en landelijke cijfers. In een vragenlijst vroeg de onderzoeker aan doktersassistentes welke patiënten ze bij de stagiaires plaatsen.

De meesten gaven aan een gevarieerd aanbod naar de studenten te verwijzen.

De patiëntenstroom bijsturen met een instructie bleek niet zonder meer te werken. Daarom moet bijgehouden worden welke patiënten naar studenten gaan. Zo kan worden ingespeeld op hiaten en individuele leerdoelen van de toekomstige huisartsen.

Promotor: prof. dr. M. Wieringa-de Waard Co-promotor: dr. M.R.M Visser Tijd: 11.00 uur

26 Promotie Alvleesklier

31 Promotie Huisartsopleiding

Niels van der Gaag: ‘Challenging dogmas in pancreatic surgery’. Mensen met een tumor in de alvleesklier krijgen vaak geelzucht. Dat leidt tot een verslechtering van de lichamelijke conditie, verstoring van de leverwerking en problemen met de bloedstolling.

De huidige behandeling bestaat uit het plaatsen van een stent in de galweg om de geelzucht te verminderen. Enkele weken na deze ingreep wordt de tumor operatief verwijderd. Van der Gaag constateert dat, anders dan altijd werd gedacht, deze ingreep geen voordeel oplevert voor de patiënt. Bijna de helft

Judy van Es: ‘Tailoring to educational needs. Preparatory studies into doctorpatient communication training and the development of trainers’ expertise in General Practice specialty training’. Van Es heeft gekeken of het mogelijk is bij artsen die worden opgeleid tot huisarts na één jaar opleiding te voorspellen hoe goed ze zullen worden in de artspatiëntcommunicatie. Ze constateert dat het beginniveau en het reflecterend vermogen belangrijke voorspellers blijken te zijn. Verder toont Van Es aan dat huisartsopleiders goed gebruik maken van de feedback die ze krijgen op

hun functioneren bij het opstellen van persoonlijke ontwikkelplannen (POPs).

Daarnaast is gebleken dat het bespreken van deze POPs in ‘peer groups’ de kwaliteit hiervan net zo positief beïnvloedt als een één-op-één bespreking met een getraind staflid.

Promotor: prof. dr. M. Wieringa-de Waard Co-promotor: dr. M.R. Visser Tijd: 13.00 uur 31 Promotie Pl a atselijke verdoving

Markus Stevens: ‘Mechanisms of neuroand cytotoxicity of local anesthetics and their adjuvants’. Plaatselijke verdovingsmiddelen kunnen in zeldzame gevallen tot zenuwschade leiden. Stevens wilde achterhalen hoe die zenuwschade ontstaat. Hij toonde aan dat alle gangbare plaatselijke verdovingsmiddelen een soort zelfmoordmechanisme van zenuwcellen in gang zetten. Om de kans op deze schade te beperken, worden plaatselijke verdovingsmiddelen vaak met andere middelen gemengd.

Het merendeel van deze middelen is onschadelijk. Stevens spoorde twee middelen op die de zenuwschade verergerden. Het onderzoek is uitgevoerd in celculturen, maar Stevens raadt nu al aan om deze middelen niet bij plaatselijke verdoving te gebruiken.

Promotor: prof. dr. dr. M.W. Hollmann Co-promotor: dr. P.B. Lirk Tijd: 14.00 uur 31 Or atie Ta akherschikking in de zorg

Ter gelegenheid van zijn benoeming tot hoogleraar Anesthesiologie houdt prof. dr. Benedikt Preckel zijn oratie getiteld: ‘Taakherschikking in de perioperatieve zorg – effectief én veilig?’ Taakherschikking in de gezondheidszorg staat de afgelopen jaren steeds meer in de belangstelling. Dit zou bijdragen aan een betere, meer patiëntgerichte en meer doelmatige zorg. Artsen blijken zelf soms behoudend in hun gedrag,

AMC M aga zine oktober 2012

25

hoewel er mogelijkheden zijn om taken verantwoord over te hevelen. Door de handelingen beter in protocollen vast te leggen, kan het vertrouwen tussen beroepsgroepen verbeteren, maar er moet onderzoek komen dat laat zien dat door de taakherschikking de kwaliteit en veiligheid van de zorg niet in het geding komen. Hoe patiënten die een operatie moeten ondergaan de zorg ervaren als zij in aanraking komen met verpleegkundig personeel dat duidelijk omschreven medische taken uitvoert, is ook nog onvoldoende onderzocht.

Tijd: 16.00 uur

Alle promoties van de faculteit Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam vinden plaats in de Agnietenkapel Oudezijds Voorburgwal 231 Amsterdam.

Bij grote belangstelling in de aula van de universiteit Lutherse Kerk Singel 411 Amsterdam.

Oraties vinden ook plaats in deze aula.

Voor informatie op het gebied van promoties en oraties: AMC-wetenschapsvoorlichters Edith Gerritsma, Andrea Hijmans en Marc van den Broek, 020 566 29 29.

p r o m ot i es e n o r at i es o k to b e r

cruciale informatie uit deze post­ mortem studies.

Promotores: prof. dr. D.F. Swaab en prof. dr. A.M. Bao Tijd: 12.00 uur

h e t

m e ta b o o l

s y n d r o o m

Het metabool syndroom, waarbij allerlei stofwisselings­ processen ontregeld raken, laat zich maar moeilijk compleet in beeld brengen. Met een systeembiologische aanpak probeert het Europese onderzoeksprogramma RESOLVE het syndroom nu te vangen in een wiskundig model. Internisten Mireille Serlie en Max Nieuwdorp gaan daarvoor de klinische gegevens leveren op basis van nieuw, uniek onderzoek.

taten zijn voor een deel waarschijnlijk te wijten aan het feit dat iedereen met zijn eigen onderzoek bezig is en niemand het syndroom in zijn geheel bekijkt.’

Het project RESOLVE – dat van de Europese Unie onlangs vijftien miljoen euro kreeg, waarvan ruim een miljoen naar het AMC gaat – moet daarin verandering brengen. ‘Het gaat om een systeembiologische aanpak’, zegt Serlie, ‘waarin clinici zoals Max en ik samenwerken met onder andere wiskundigen, biochemici en dierexperimenteel onderzoekers. We willen de bestaande

Overgewicht met wiskunde te lijf Pieter L omans

We zitten midden in een obesitas-epidemie. Het aantal mensen met overgewicht in de westerse wereld neemt enorm toe en het eind is nog niet in zicht. Naar schatting is binnen twintig jaar bijna een op de drie Europeanen veel te zwaar.

‘Een groot deel van deze te dikke mensen ontwikkelt het metabool syndroom’, zegt internist Mireille Serlie.

‘Het syndroom omvat een aantal potentieel ziekmakende kenmerken. De vetstofwisseling ontspoort en de suikerhuishouding raakt verstoord waardoor insulineresistentie ontstaat. Mensen hebben vaak een hoge bloeddruk en er treden ontstekingsachtige reacties op in vetweefsel, de vaatwand en de lever. Deze veranderingen vergroten de kans op diabetes, leververvetting en hart- en vaatziekten. Kortom, er treedt een duidelijke verschuiving op in essentiële stofwisselingsprocessen waarbij vetweefsel, darmen, lever, spieren en de hersenen een belangrijke rol spelen.’

De term ‘metabool syndroom’ werd in 1988 gelanceerd door de Amerikaanse endocrinoloog Gerald Reaven.

‘Sindsdien is er heel veel onderzoek gedaan naar de onderliggende oorzaken ervan’, zegt internist Max Nieuwdorp, ‘maar eigenlijk heeft het nog relatief weinig opgeleverd. We weten nog steeds niet hoe het syndroom precies ontstaat, hoe die stofwisselingsprocessen ontsporen en op welke manier ze elkaar beïnvloeden.

Medicijnen die sindsdien zijn ontwikkeld, blijken in de praktijk niet efficiënt genoeg. De teleurstellende resul-

26

AMC M aga zine oktober 2012

kennis op het gebied van de ontsporende en ontspoorde vet- en suikerstofwisseling bij te zware mensen in een wiskundig model gieten. Een dynamisch interactiemodel, waarin de belangrijkste variabelen een plek krijgen en waarin zo goed mogelijk wordt beschreven wat er in de mens allemaal gebeurt als hij een metabool syndroom ontwikkelt.’

Medicijnen die echt werken

In het onderzoek, dat wordt gecoördineerd vanuit Groningen, werken groepen samen uit Finland, Zweden, Griekenland, Duitsland, België, Zwitserland, Frankrijk en Nederland. Serlie en Nieuwdorp zijn, samen met onderzoekers in Finland en Zweden, verantwoordelijk voor de patiëntkant van het onderzoek. Serlie richt zich in het metabool syndroom primair op de suikerhuishouding, bij Nieuwdorp staat de vetstofwisseling voorop. Maar ze realiseren zich dat ze uiteindelijk alleen verder komen door zo’n algemene, systeembiologische aanpak. ‘Dat is ook de inzet van RESOLVE’, zegt Nieuwdorp. ‘Het model dat we willen maken, moet ons veel beter gaan vertellen welke biomoleculaire processen er spelen, welke genen en metabole stoffen erbij betrokken zijn en hoe de diverse processen elkaar beïnvloeden in de tijd en op orgaanniveau. Met die kennis kunnen we veel gerichter zoeken naar medicijnen die echt werken.’

Belangrijk onderdeel van RESOLVE is een vergelijking

van muizen- en mensenstudies over het metabool syndroom. Nieuwdorp: ‘We willen checken of de muizenmodellen wel betrouwbaar genoeg zijn. Veel onderzoek bij de muis wordt vertaald naar de mens. Vertonen de muizenmodellen maar weinig gelijkenis met wat er in de mens gebeurt, dan kom je natuurlijk geen stap verder.’

De systeembiologische aanpak berust op het maken van een wiskundig model van biologische processen waarin zoveel mogelijk belangrijke regulerende factoren een plaats krijgen. Als basis worden gegevens gebruikt uit menselijk, dierexperimenteel en fundamenteel onderzoek van de afgelopen jaren. Het basismodel zal door nieuw onderzoek steeds verder verfijnd en aangepast moeten worden. Serlie: ‘Je kunt gegevens binnen dat model veranderen en kijken wat het effect is. Wat gebeurt er als je meer beweging “toevoegt”, als je de vetspiegel in het bloed laat dalen, enzovoort. En komen de veranderingen in het model ook overeen met de werkelijke veranderingen bij proefdieren en patiënten?

Want het model moet natuurlijk wel iets blijven zeggen over de praktijk.’

L aten overeten

Het zwaartepunt van Serlie en Nieuwdorp bij RESOLVE ligt in het ‘laden’ en verfijnen van het model met gegevens uit klinisch onderzoek. Serlie: ‘Dat doen we door het metabool syndroom op verschillende manieren ‘uit te dagen’, bijvoorbeeld door bij obese patiënten veranderingen in de vet- en suikerstofwisseling te creëren.

Hoe? Door hen te laten vasten of juist een korte periode te laten overeten, bijvoorbeeld door hen tussen de maaltijden door te laten snacken of teveel frisdrank te laten drinken. Door ze meer of juist minder te laten bewegen. Welke veranderingen treden er dan op in hun stofwisseling? Zien we verschillen tussen mannen en vrouwen? Reageren obese patiënten met het metabool syndroom anders dan obese patiënten zónder? Al die gegevens dragen bij tot een beter beeld van het syndroom.’

De veranderingen in de stofwisseling van patiënten worden in kaart gebracht door te werken met stabiele isotopen. Deze informatie wordt gecombineerd met het meten van het metabool profiel van bijvoorbeeld vetweefsel. Nieuwer is, dat veel onderzoek zal plaatsvinden bij obese patiënten die bariatrische chirurgie ondergaan, waarvoor wordt samengewerkt met een aantal perifere ziekenhuizen in Nederland. Nieuwdorp: ‘Bij

zo’n bariatrische ingreep wordt de maag verkleind en een darmbypass gemaakt, waardoor de patiënt minder kan en wil eten. Die operatie is een uitgelezen kans voor uniek onderzoek, omdat we dan op een ethisch verantwoorde manier aan weefsel kunnen komen waar we normaal geen toegang toe hebben. Tijdens de operatie kunnen we bijvoorbeeld een biopt nemen van de lever, de darmen en het vetweefsel dat tussen de organen zit. Steeds meer onderzoek wijst uit, dat juist het vetweefsel in de buik een belangrijke aanjager van het metabool syndroom kan zijn.’

Serlie: ‘Het gaat dus veel minder om veranderingen in het vetweefsel net onder de huid, maar om het vetweefsel dat echt tussen de organen in de buik zit. Dat weefsel heeft direct contact met de lever, maar kan ook verder gelegen organen beïnvloeden door het afscheiden van verschillende stoffen. Dierexperimenteel onderzoek laat zien dat ontstekingen in dit vetweefsel het metabool syndroom aanjagen. Rem je die ontsteking, dan voorkom je ook bij dikke dieren het ontstaan van het metabool syndroom. Dat zijn veelbelovende aanknopingspunten, die we kunnen controleren bij zwaarlijvige patiënten – met of zonder metabool syndroom – die worden geopereerd voor hun obesitas. We verwachten dat de gegevens uit dit onderzoek ook erg waardevol zullen zijn voor de opbouw van ons metabool model.’

AMC M aga zine oktober 2012

27

Illustratie: Henk van Ruitenbeek

amc

c o l l e c t i e

Herinneringsfragmenten T ineke Reijnder s

Nee, een eerbetoon aan Piet Mondriaan bedoelt de foto van Marjan Teeuwen niet te zijn. De titel Piet Mondriaanstraat verwijst naar de straat in Amsterdam-West waar het werk tot stand kwam. De straten in de naoorlogse wijk Overtoomseveld dragen namen van kunstenaars uit het begin van de twintigste eeuw: Marius Bauer, Johan Jongkind, Jan Toorop, Jan Sluyters, Jan Voerman. Verscheidene Jannen dus en een Piet. Als onze hedendaagse kunstenaars aan de beurt zijn voor vernoeming, zou er dan een Marjan tussen zitten? De AMC collectie biedt voldoende aanknoping.

Een vroeger werk van haar in deze collectie dateert uit 2005. Het behelst een uitbundige stapeling van losse objecten, opgebouwd uit de inhoud van boekenkasten en andere bergplaatsen van kunstenaarsmaterialen en archivalia. ‘Huiskamer 3.6’ heet deze foto en inderdaad valt in de complexe compositie van rode, gele, groene en zwartwitte elementen na enig turen een tafel met twee stoelen te ontwaren. Het is haar eigen interieur dat ze tot onderwerp maakte van dergelijke sculpturale installaties. Die bestaan maar korte tijd en zijn allang weer opgeruimd wanneer ze dankzij de fotografie in binnen- en buitenland worden getoond.

Intussen vlinderen Teeuwens ideeën ver boven de muren van haar huiskamer uit. Ze heeft op wisselende lokaties in haar woonplaats Den Bosch en vervolgens ook in China en Rusland grote groepstentoonstellingen georganiseerd. Dat doet ze namens haar stichting KW 14, een eenmansbedrijf met incidenteel meerdere medewerkers. Ze nodigt dan kunstenaars uit met wie ze artistieke verwantschap voelt.

Exposities als ‘Een ceder in mijn tuin’, ‘Constructed Moment’, ‘De uitvinding van de Traagheid’ en ‘StressedSpaces’ zijn ware gebeurtenissen geweest.

Laatstgenoemde tentoonstelling vond in 2009 plaats in een ongebruikt deel van een nieuwe parkeergarage. Met hulp van een Bossche aannemer was er een tijdelijk modelmuseum vol inspirerende kunst opgetrokken en ook die keer werd dat door een blijmoedig stel vrijwilligers gerund. De aannemer is vaste medewerker en sponsor geworden sinds Marjan Teeuwen in 2007 in Den Bosch een compleet huis was gaan gebruiken voor haar stapelingen. De man moet onder de indruk zijn geraakt van haar daadkracht. De kunstenares gaat te werk op basis van ongerijmde, maar vastomlijnde ideeën en brengt ze met een ijzeren doorzettingsvermogen ten uitvoer.

Het einddoel is een enkele foto. Maar voordat gefotografeerd kan worden, voordat de installatie af is, wordt maanden aaneen in teamverband gewerkt. Zo’n af braakpand wordt niet alleen gestript van vloeren, wandbedekking en plafondbekleding, er worden ook muuropeningen gemaakt en perspectieven gecreëerd. Ronduit overrompelend wordt het beeld door de onafzienbare stapelingen van hout, steen, gipsplaten en andere uit het huis af komstige materialen. In handzame

28

formaten gezaagd en op elkaar gelegd tot formaties van dunne en dikke kolommen en muren onstaat een vrije parafrase op de bouwkunst.

Na ‘Verwoest Huis’ in Den Bosch volgde een spectaculaire invitatie in het Russische Krasnoyarsk. Naar aanleiding van haar deelname aan de Biënnale aldaar kreeg Teeuwen de kans om aan de slag te gaan in een imposante houten villa (in Pippi Langkousstijl). Ditmaal besloot ze om ellipsen en afgeronde vierkanten uit de vloeren en muren te zagen met duizelingwekkende vergezichten als resultaat. Sindsdien wordt door critici vaak een verband gelegd met de architectonische ingrepen van Gordon Matta-Clark. Deze Amerikaanse kunstenaar (1943-1978) werd vermaard om zijn minimalistische zaagsnedes dwars door muren en vloeren heen. Hij gebruikte gebouwen als maquettes van papier waarin hij openingen knipte.

Matta-Clark maakte deel uit van een groep architecten die hun activiteiten betitelden als Anarchitecture. Maar zo kaal en deconstructivistisch zijn Teeuwens werken niet. Bij haar gaat het meer om opvulling dan om leegte, meer om transformatie dan om rebellie. Zelf legt ze de nadruk op de tegenstelling opbouw versus af braak, iets wat ze beschouwt als de essentie van de menselijke conditie.

Wat de verlaten flatwoningen aan de Piet Mondriaanstraat in 2010 voor Teeuwen zo aantrekkelijk maakte, is natuurlijk de uitdaging om links en rechts, onder en boven als één groot project te beschouwen.

Alle herinneringen aan het wonen zijn uitgewist. Het uitgebeende karkas vormt een heldere structuur met, jawel, de horizontale en verticale lijnen van de schilderijen van Mondriaan. Een Mondriaan overigens die zijn ideeën over verval en wedergeboorte de vorm gaf van een bloem; hij tekende herhaaldelijk een metaforische chrysant.

Verwoesting is een thema dat momenteel verschillende kunstenaars bezighoudt. Vaak gaat het dan over vandalisme of vernieling ten gevolge van oorlog zoals deze zomer regelmatig te zien was op de megatentoonstelling dOCUMENTA (13) in Kassel. Met het vernietigen van erfgoed is ook het collectieve geheugen gemoeid. Wat intrigeert in de foto van Marjan Teeuwen is dat hier het omgekeerde gebeurt: de bouwresten functioneren als stapelingen van herinneringsfragmenten. Het is alsof je kijkt naar de opgraving van een vlijtig geordend archief. Want door het wegbikken van individuele sporen heeft de installatie iets tijdloos gekregen, iets abstracts. Even denk je bij het ingetogen kleurpalet aan de zeventiende-eeuwse schilder Pieter Saenredam.

Er zijn kunstenaars die zich thuis voelen bij grote formaten en het grote gebaar. Anderen verkiezen een verfijndere manier van werken.

Marjan Teeuwen schikt de scherven met de volharding van een monnik en deinst evenmin terug voor een exorbitante schaal. Dientengevolge is de foto van een reusachtig formaat. En de details? Die schitteren van verfijning.

AMC M aga zine oktober 2012

Marjan Teeuwen Verwoest huis Piet Mondriaanstraat 1 2011, inkjetprint op dibond,163 x 338 cm

AMC M aga zine oktober 2012

29

telling de stelling de stelling de stelling de st

Medische wetenschap is de weg kwijt ‘Wetenschappelijk zinloos handelen is even onethisch als medisch zinloos handelen.’ Achtste stelling bij het proefschrift van Arjen Cleven (Universiteit Maastricht) over moleculaire profielen in dikke-darmtumoren.

Voor de goede orde: we hebben het over medisch-wetenschappelijk zinloos handelen. Van de praktijk losgezongen geneeskundige research. Volgens Cleven grossieren de Nederlandse onderzoeksinstituten daarin. ‘Veruit het meeste onderzoek heeft weinig verband met de echte geneeskundige problemen’, meent de aankomend patholoog, die zelf inmiddels zo’n acht jaar in het onderzoekswereldje rondloopt. ‘Het wordt voornamelijk verricht uit scoringsdrang. Om het hoofd zo goed mogelijk boven water te houden.

Kijk naar mijn eigen onderzoeksgebied, de oncologie. Oncologisch onderzoekers werken met cellijnen, met abstracte modellen en tumoren bij ratten. Van het ziektebeeld bij mensen hebben ze vaak nauwelijks een idee, laat staan van de medische relevantie die hun werk zou kunnen hebben.’

‘Onethisch’ lijkt hem in dit verband geen te zware kwalificatie.

Overheid, subsidieverstrekkers en het grote publiek vertrouwen er blindelings op dat onderzoeksinstituten bezig zijn met het verbeteren van de gezondheidszorg. Terwijl er jaarlijks wagonladingen publicaties verschijnen waarbij geen patiënt gebaat is. ‘Met de klinische vraagstellingen en echte populaties heeft het meestal niks te maken’, stelt de promovendus. ‘Daar wordt misschien op landelijk niveau over gepraat, maar op de werkvloer blijft er weinig van over. Iedereen doet zijn eigen ding en de onderlinge concurrentie is enorm. Voor tachtig, negentig procent van de onderzoekers zijn dus maar twee dingen belangrijk: wat voor onderzoek levert mij een publicatie op en hoe genereer ik er geld voor.’

Valt het tij nog te keren? Jawel, denkt Cleven. Door in de eerste plaats alle onderzoekslijnen landelijk te centraliseren. ‘Dat zou de concurrentiedruk al behoorlijk verlagen.’ Tweede voorwaarde is dat onderzoekers de relatie met klinische vraagstukken voortdurend ter sprake gaan brengen, ook binnen hun eigen afdeling. Communicatie is het sleutelwoord. ‘Maar je houdt het niet voor mogelijk hoe slecht artsen en basale wetenschappers met elkaar communiceren. Zo lang die cultuur in stand wordt gehouden, kun je significante medische doorbraken op je buik schrijven.’ [SK]

30

AMC M aga zine oktober 2012

b e r i c h t e n

Waarmee poetst u uw tanden?

één subsidie in l a atste Mo z a ï e k r o n d e

Nawal Bahia el Idrissi van de afdeling Neurologie kreeg eind juli een subsidie uit het Mozaïekprogramma van NWO. Mozaïek is bedoeld voor allochtone afgestudeerden, die elk 200.000 euro krijgen om vier jaar lang een promotieonderzoek uit te voeren.

Met dit gevoel hebben Alzheimerpatiënten dagelijks te kampen.

Help Alzheimer overwinnen. Dan hoeft niemand zichzelf te verliezen.

1 op de 5 mensen krijgt dementie, waarvan Alzheimer de meest voorkomende vorm is. www.alzheimer-nederland.nl

Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum.

Het verschijnt 10 maal per jaar. Oplage: 15.400 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan (oud) medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten, alsmede aan studenten van de Faculteit Geneeskunde. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de persmedia, de rijksoverheid en AMC-relaties in het bedrijfsleven.

Redactie Frank van den Bosch (hoofdredactie), Marc van den Broek, Jasper Enklaar, Edith Gerritsma, Simon Knepper, Andrea Hijmans en Irene van Elzakker (eindredactie).

Mede w erk er s Hidde Boersma, Rob Buiter, John Ekkelboom, Maarten Evenblij, Tom Haartsen (fotografie werken AMC Collectie), Liesbeth Jongkind, Pieter

Bahia el Idrissi gaat de rol van het complementsysteem, dat deel uitmaakt van het aangeboren immuunsysteem, bestuderen bij de ziekte ALS. Dit is een aandoening van de spieren en de zenuwen die leidt tot het minder of niet functioneren van de spieren. Iemand met deze ziekte gaat steeds verder achteruit. In het ruggenmerg van ALS-patiënten is het complementsysteem geactiveerd, wat zenuwschade kan veroorzaken.

De rol van deze activering is echter onbekend. El Idrissi wil verder onderzoeken hoe het complementsysteem bijdraagt aan de verergering van ALS. Van de 210 gegadigden die een Mozaïeksubsidie probeerden te bemachtigen, zijn er uiteindelijk 20 in geslaagd. Dit was tevens de laatste ronde voor Mozaïek, het programma is inmiddels stopgezet.

Lomans, Hans van Maanen, Annet Muijen, Len Munnik (illustratie De Stelling), Xander Remkes (fotografie), Tineke Reijnders, Angela Rijnen, Berber Rouwé, Henk van Ruitenbeek (illustraties), Sandra Smets , Arthur van Zuylen NFU Het AMC maakt deel uit van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De NFU is een samenwerkingsverband van de acht universitair medische centra (UMC’s) in Nederland en heeft als algemene doelstelling het behartigen van de gezamenlijke belangen van de UMC’s.

Andere UMC’s die deel uitmaken van de NFU zijn het AZM, Erasmus MC, LUMC, UMCG, UMC St Radboud, UMC Utrecht en VU medisch centrum.

In totaal zijn 60.000 medewerkers verbonden aan de acht UMC’s.

Redactie-a dres AMC afdeling Voorlichting C0-229, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam. +31 (20) 566 24 21 fax +31 (20) 696 78 99 E-mail: magazine@amc.nl

AMC M aga zine oktober 2012

31

p e r so n a l i a

Prof. dr. C.J.F. van Noorden van de afdeling Celbiologie en Histologie is benoemd tot ­Honorary Fellow van de International Federation of ­Societies for Histo­chemistry and Cytochemistry. Dat gebeurde eind augustus op het vierjaarlijkse International Congress of Histochemistry and Cytochemistry in Kyoto.

Hij kreeg de titel vanwege zijn belangrijke bijdrage aan de histo- en cytochemie, de discipline van het aankleuren van cellen en weefsels om ze zichtbaar te maken onder de microscoop.

A bonnementen Abonnementen-administratie: zie redactie-adres.

Jaarabonnement € 22,00.

A dv ertentie - e x ploitatie Van Vliet, Bureau voor Media-Advies, t 023 571 47 45 Ont w erp Grob|enzo, www.grobenzo.nl Druk Drukkerij Mart. Spruijt bv Copyright © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.

Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2012 c/o Pictoright Amsterdam.

C o n g r esse n e n c u r s u sse n o k to b e r

r u b r i e k s n a a m

4 Symposium

In de ‘Week van de smaak’, een jaarlijks evenement waarin gezonde en eerlijke voeding onder de aandacht wordt gebracht van een breed publiek, organiseert het directoraat Services van het AMC het symposium ‘Eten, beleving en gezondheid; de effecten van emotionele aspecten van voeding op de gezondheid’. Sprekers zijn onder andere dr. ir. Bob Cramwinckel, directeur van het Centrum voor Smaakonderzoek en Suzanne Beijers-Ebbelaar, verpleegkundig consulent en lid van het geriatrisch team in het AMC. Plaats: AMC, Costerzaal Tijd: 13.00 - 17.00 uur Inlichtingen: dhr. M. Verzijden, projectleider Week van de Smaak, m.verzijden@amc.nl, www.weekvandesmaak.nl 8 Na scholing bedrijfsartsen

De Netherlands School of Public & Occupational Health (NSPOH) organiseert een Topclass Occupational Health onder de titel ‘Het vaststellen van werkgeschiktheid - hoe doet de bedrijfsarts dat?’ Aan bod komen vragen als ‘Welke instrumenten of richtlijnen kunnen workability of fitness for work ’ bepalen en ‘Hoe valide is het meten van werkstress?’

Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 16.00 - 20.30 uur Inlichtingen: opleidingssecretariaat NSPOH, 020 409 7000, info@nspoh.nl of www.nspoh.nl 8-13 Congres

8th European HOPE Congress Amsterdam, een internationaal congres over passend onderwijs voor kinderen en adolescenten met een medische problematiek, georganiseerd door Ziezon, het landelijk netwerk ziek zijn en onderwijs.

Onderwijsconsulenten, leerkrachten, ambulante begeleiders, kinderartsen en andere belangstellenden kunnen een of meerdere dagdelen bijwonen waarbij onderwijszorg aan kinderen en jongeren met een (psycho)somatische of psychiatrische belemmering centraal staat.

Plaats: 10 oktober: AMC, collegezaal 5, Coster-, Fonteyn- en Vrijzaal (G0-209), overige dagen: Hotel en Congrescentrum CASA 400, Eerste Ringdijkstraat 4, Amsterdam Tijd: 9.00 - 17.00 uur

Inlichtingen: mw. C. Hendriks, Stichting Educatieve Voorziening AMC/VUmc, 020 566 8952, www.hopeinholland.eu 9 Spinoz alezing

Voordracht van prof. dr. Claude Sirlin (professor of Radiology, University of California, San Diego, VS) over ‘MR Imaging of diffuse liver disease - can it replace liver biopsy?’ Gastheer is prof. dr. Jaap Stoker, hoogleraar Radiologie, in het bijzonder van de abdominale beeldvormende diagnostiek.

Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 16.30 - 17.30 uur Inlichtingen: prof. dr. J. Stoker, 020 566 2532, j.stoker@amc.nl 9 Na scholing Jeugdgezondheidszorg

Orthopedisch chirurg in het AMC dr.

P.A.A. Struijs spreekt over ‘Standsafwijkingen van benen en voeten bij kinderen’. Hij gaat in op de natuurlijke ontwikkeling van standsafwijkingen, de alarmsymptomen en de verschillende behandelopties. Kinderarts-fellow kinderlongziekten van het Emma Kinderziekenhuis AMC drs. I. de Vreede houdt een lezing over ‘Cystic Fibrosis anno 2012’. Daarbij komen onderwerpen aan bod als: hielprikscreening, klinisch beeld en behandeling van taaislijmziekte, levensverwachting, kwaliteit van leven en het belang van multidisciplinaire zorg.

Plaats: AMC, collegezaal 4 Tijd: 19.30 - 22.00 uur Inlichtingen: AMC Congresorganisatie, 020 566 8585, jgz@amc.nl of www.amc.nl/congres 12 Afscheidssymposium

Symposium bij het afscheid van dr. Rob Bijlmer, chef de clinique van de afdeling Chirurgie en Zuigelingen. Naast een terugblik op Bijlmers carrière biedt dit symposium een wetenschappelijke vooruitblik op de zuigelingenzorg. Tot de sprekers behoren Hans van Goudoever (divisievoorzitter Emma Kinderziekenhuis AMC), Chantal van der Horst (plastisch chirurg AMC) en Reindert van Steenwijk (longarts AMC).

Tijd: 13.00 - 17.00 uur Plaats: de Brakke Grond (Roze zaal), Amsterdam Inlichtingen: mw. C. van Burik, c.a.vanburik@amc.nl, 020 566 2131

32

16 Ruyschlezing

29 Symposium, speeddate en

Prof. dr. Göran Hansson (Karolinska Instituut Stockholm) spreekt over ‘The adaptive immune system in atherosclerosis’. Prof. Hansson, voorzitter van de Nobelprijscommissie Fysiologie en Geneeskunde, is een van de grondleggers van het immunologisch onderzoek binnen de vasculaire geneeskunde en heeft een grote bijdrage geleverd aan de huidige inzichten in de pathogenese van atherosclerose.

Voorafgaand aan de Ruysch lezing zal Göran Hansson een Masterclass geven op maandag 15 oktober. Voor meer informatie over deze Masterclass kunt u contact opnemen met Esther Lutgens: e.lutgens@amc.nl.

Plaats: AMC, collegezaal 1 Tijd: 17.00 - 18.00 uur Inlichtingen: mw. S. van Vliet, 020 5667806, s.a.vanvliet@amc.nl

Veel wetenschappelijke instellingen etaleren hun differentiatiestages digitaal in de landelijke Opleidingsetalage. De Opleidings- en onderwijsregio AMC organiseert in samenwerking met het Onderwijsinstituut Medisch Specialistische Opleidingen AMC een symposium en forumdiscussie over deze Opleidingsetalage. Na het symposium wordt een Etalage-speeddate gehouden: aio’s kunnen via een korte date kennismaken met opleiders uit het AMC en de affiliatieziekenhuizen.

Plaats: AMC, collegezaal 5 en Voetenplein Tijd: 15.30 - 18.30 uur of 15.00 - 19.00 uur Inlichtingen: www.amc.nl/etalagesymposium

opleidingsmark t AIOS

17 Ga sthuislezing

Tijdens deze historische bijeenkomst wordt de film ‘AMC door de eeuwen heen’ vertoond. Het gaat om film- en videofragmenten uit de geschiedenis van het AMC en zijn voorgangers, waarin belangrijke gebeurtenissen de revue passeren en het AMC en al zijn bewoners een hoofdrol spelen. De film wordt ingeleid door prof. dr. Thomas van Gulik, hoogleraar Experimentele Heelkunde in het bijzonder fundamenteel chirurgisch onderzoek en voorzitter van de Historische Commissie van het AMC. Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 13.00 uur Inlichtingen: Historische Commissie AMC, mw. M. Stouthard, 020 566 8235, m.e.stouthard@amc.nl 24-26 Congres

Negentiende international course in modern rhinoplasty techniques, met daaraan verbonden het symposium ‘Nasal valve surgery’. Theorie en praktijk van zowel functionele als esthetische neuscorrectie.

Plaats: AMC, collegezaal 5, Fonteyn- en Vrijzaal (G0-209) Tijd: 9.00 - 18.00 uur Inlichtingen: www.rhinoplastycourse. nl of mw. M. van Huiden, 020 566 8586, m.b.vanhuiden@amc.nl

AMC M aga zine oktober 2012

Voor inlichtingen over congressen, symposia en cursussen:

AMC Congresorganisatie, secretariaat 020 566 85 85.