AMC Magazine mei 2011

m e i 2 011

|

nummer 5

Next Generation Sequencing

genenpaspoort voor een prikkie Melanoom: ziekte met ziekte bestrijden Slechte herinneringen aan xtc Polio: krachteloosheid gebundeld

AMC -LOOP e

iti d e 28

Nieuw

Zondag 22 mei 2011

Het ziekenhuiskampioenschap!

Afstanden:

Schrijf nu in via:

1 km Kinderloop 5 km - 10 km en 15 km

W W W. A M C L O O P. N L

18 Polio

kr achteloosheid gebundeld

4 Melanoom

ziekte met ziekte bestrijden

22 6

Gebroken Rijm

ingevroren smart

Next Generation Sequencing

genenpa spoort voor een prikkie

24 Leverkanker

l anger leven door millimeterwerk

27

9

Endoscopie

kijken op onmogelijke plekken

Posttraumatische stress-stoornis

kijken in de hersenen

10 Neuroradiologie

slechte herinneringen a an x tc

28

12

AMC Collectie

Wetenschapskalender

13 Drop

smullend na ar de IC

spr ankelend licht op privacy

30 De Stelling

te veel chocol ade

31 Berichten

14 De Anna Reynvaan Lezing

gevoel voor een andere cultuur

Foto omslag: Marieke de Lorijn/Marsprine

inhoud

AMC magazine

m e l a n o o m

De ene huidziekte bestrijden met de andere, dat is wat immunoloog Rosalie Luiten doet. Ze lokt een ‘witte vlekken ziekte’ uit bij patiënten met huidkanker. Dat werkt. Bij muizen tenminste. Nu onderzoekt ze of het ook helpt bij mensen.

Bleke huid tegen kanker Ber ber Rou wé

Je smeert crème op je huid en een paar weken later verschijnt een spierwitte plek op je arm. En dan één op je knie. En dan twee op je gezicht… Het klinkt als een horrorscenario. ‘Maar voor patiënten met huidkanker zijn die vlekken juist goed nieuws’, zegt immunoloog Rosalie Luiten. Haar onderzoeksgroep gebruikt een huidblekende crème om kankercellen te doden. Het bijzondere is: die crème werkt niet alleen op de ingesmeerde huid, maar ook op onbehandelde plekken heel ergens anders op het lichaam. In februari beschreef Luitens onderzoeksgroep in het Journal of ­Investigative Dermatology hoe dat werkt bij in het laboratorium gekweekte huidkankercellen. Sinds maart onderzoekt de groep of de crème ook helpt bij patiënten.

Immuunther apie

‘Huidkanker en witte vlekken zijn twee uitersten van hetzelfde probleem’, vertelt Luiten, hoofd van het Laboratorium voor Experimentele Dermatologie. ‘De pigmentproducerende cellen in de huid zijn ziek. Wij doen veel onderzoek naar vitiligo vulgaris, een autoimmuunziekte waarbij het afweersysteem gezonde, lichaamseigen pigmentcellen kapot maakt. Patiënten krijgen witte plekken op bijvoorbeeld gezicht en ledematen. Bij een melanoom, een agressieve vorm van huidkanker, gebeurt het tegenovergestelde. Pigmentcellen ontsporen en gaan woekeren.’

In Nederland krijgen elk jaar zo’n vierduizend mensen een melanoom. Het is de gevaarlijkste vorm van huidkanker. Een melanoom kan worden weggesneden, maar bij ongeveer eenvijfde van de patiënten zaait de kanker uit. Meestal naar de lymfeklieren, de lever, de hersenen of een nieuwe plek op de huid. Chemotherapie en bestraling genezen dan niet. De meeste patiënten overlijden snel, vaak binnen een jaar. Na vijf jaar leeft nog maar 8,5 procent. Er is een nieuwe methode in ontwikkeling die wél lijkt te helpen: immuuntherapie. ‘Wat

4

AMC M aga zine mei 2011

opvalt, is dat sommigen tijdens deze behandeling witte vlekken op hun huid krijgen. Die lijken erg op die van vitiligo-patiënten’, vertelt Luiten. ‘Opmerkelijk genoeg hebben melanoompatiënten met zulke vlekken betere vooruitzichten dan patiënten zonder vlekken.’

Dat is niet zo vreemd als het klinkt. Immuuntherapie helpt het afweersysteem van de patiënt om zélf de kankercellen op te ruimen. Bij veel vormen van kanker heeft dat geen zin: het immuunsysteem herkent de kwaadaardige cellen niet en weet dus niet welke er gedood moeten worden. Maar melanoomcellen kunnen wél worden herkend. Luiten: ‘Heel soms werkt dat zo goed, dat de tumor vanzelf krimpt of zelfs verdwijnt.’

Immuuntherapie stimuleert deze natuurlijke afweer.

Zo zijn er medicijnen die het hele afweerapparaat in een hogere versnelling zetten. Of de patiënt krijgt afweercellen toegediend die speciaal zijn getraind om op te treden tegen melanoom. Maar de meeste behandelingen versterken zowel de afweer tegen melanoomcellen als tegen gezonde pigmentcellen. Worden die gezonde exemplaren aangevallen, dan krijgt de patiënt een op vitiligo lijkende witte vlekken ziekte.

Huidblekende crème

‘Op zich zijn die witte plekken vervelend. Ze ontsieren en verbranden snel in de zon’, zegt Luiten. ‘Maar dat ze verschijnen, is wél een teken dat de immuuntherapie aanslaat en de patiënt een reactie ontwikkelt tegen zijn eigen pigmentcellen. Het bracht ons op het idee om het om te draaien. We wekken een afweerreactie op die een soort vitiligo geeft en pakken daarmee de kankercellen aan.’

Bij muizen werkt het, ontdekte Jasper van den Boorn, die vorig jaar op het onderzoek promoveerde. Hij injecteerde de dieren met melanoomcellen, zodat ze een tumor kregen. Daarna smeerde hij ze een maand lang in met huidcrèmes in verschillende combinaties.

Eén daarvan sloeg aan. Hoofdbestanddeel is de huidblekende monobenzonzalf. Luiten: ‘Die crème wordt in sommige culturen gebruikt om een paar tintjes lichter te worden. Een slecht idee, want je kunt er vitiligo van krijgen.’ Van den Boorn gebruikte daarnaast imiquimod, een reeds voor andere huidziekten gebruikte, afweerversterkende crème. Bij zes van de zeven muizen die met deze combinatie waren ingesmeerd, stopte de tumor met groeien zolang de behandeling duurde. Bij vier van de dieren verdween de tumor zelfs. Vijf maanden nadat de behandeling gestopt was, leefden deze vier diertjes nog steeds. Herhalingen van het experiment leverden een vergelijkbaar resultaat op.

De crème blijkt als volgt te werken. Monobenzon dringt de huid en pigmentcellen binnen en bindt aan een stof die essentieel is voor de pigmentaanmaak: het enzym tyrosinase. Daar gaat het enzym kapot van en de pigmentaanmaak stokt. Vervolgens worden de kapotte enzymen in vele kleine blaasjes verpakt en de cel uitgewerkt. Het afweersysteem pikt deze blaasjes op en inspecteert de inhoud. Waarop het besluit dat het kapotte enzym een gevaarlijke stof is die niet thuishoort in het lichaam. Dat prikkelt het immuunsysteem om een heel peloton afweercellen aan te maken tegen pigmentcellen. Die worden via het bloed door het hele lichaam vervoerd en ontmantelen overal waar ze komen pigmentcellen, of die nu gezond zijn of kwaadaardig.

Het afweersysteem lijkt dit trucje lang te onthouden, volgens Luiten. De muizen die hun eerste tumor overleefden, werden na een paar maanden opnieuw

geïnjecteerd met melanoomcellen. Luiten: ‘Dan kregen ze alsnog een tumor, maar vaak wel eentje die een stuk langzamer groeide dan bij muizen die geen behandeling hadden gekregen.’

Tegenovergestelde arm

Arts-onderzoeker Hansje-Eva Teulings onderzoekt sinds maart of monobenzon crème ook werkt bij mensen. Samen met het Nederlands Luitens groep kreeg daarvoor subsidie van de KWF Kankerbestrijding en het SKE-AMC fonds, een project met overheidsgeld voor technostarters. Samen met het Nederlands Kanker Instituut gaan ze de komende anderhalf jaar 21 melanoompatiënten met uitzaaiingen op de huid onderzoeken. Teulings: ‘Soms hebben patiënten er zo veel bij elkaar, dat de chirurg ze niet weg kan halen. We gaan na of de combinatie van monobenzon en imiquimod die uitzaaiingen wél laat verdwijnen.’ Ook wordt onderzocht of de crèmes zo’n sterke afweerreactie opwekken dat ook uitzaaiingen op de huid van bijvoorbeeld de tegenovergestelde arm opgeruimd worden. De overlevingskansen van de patiënten die aan deze studie meedoen, zullen daarmee niet verbeteren. ‘Vaak hebben zij ook uitzaaiingen elders in het lichaam, bijvoorbeeld in de lever. Die kunnen nog levensbedreigender zijn’, legt Teulings uit. Het uiteindelijke doel is dan ook om de crèmes - als ze werken - toe te passen bij patiënten die nog geen uitzaaiingen hebben. Teulings: ‘Dan is het nog een eerlijke strijd tussen afweer en kanker.’

AMC M aga zine mei 2011

5

Keniaan met vitiligo.

Foto: Panos Pictures/Hollandse Hoogte

N e x t

G e n e r at i o n

S e q u e n c i n g

Alle fouten op een Er is een grote verandering op komst in de patiëntenzorg.

De revolutie heet Next Generation Sequencing (NGS), waarmee alle genen die er toe doen op een betaalbare en snelle manier in kaart gebracht worden. Een glimp van de nabije toekomst is al te zien bij de DNA-diagnostiek voor patiënten met hartproblemen. Hoogleraar Raoul Hennekam en jurist Corette Ploem verkennen in twee afzonderlijke projecten de technische mogelijkheden van NGS en de sociale, maatschappelijke en ethisch-juridische consequenties die hieraan vastzitten.

6

AMC M aga zine mei 2011

Pieter L omans

Onze erfelijke code is vastgelegd in een DNA-alfabet, dat bedrieglijk eenvoudig oogt. Het telt maar vier letters - G, A, C en T - die staan voor guanine, adenine, cytosine en thymine. Ieder mens heeft zijn eigen code.

Variaties daarin leiden bijvoorbeeld tot verschillen in oog- of huidskleur, maar ook tot andere kansen op het krijgen van diabetes of kanker. Genen zijn dus belangrijk omdat ze vertellen hoe we eruit zien, welke erfelijke ziekten we hebben en voor welke aandoeningen we (extra) vatbaar zijn.

Onze erfelijke codes zijn enorm lang. Waarschijnlijk zijn ze daarom compact opgerold in drieëntwintig dubbele DNA-strengen, de chromosomen. In 1988 namen

presenteerblad wetenschappers in de Verenigde Staten het initiatief om een eerste algemene genetische ‘staalkaart’ van de mens, van het menselijk genoom te maken. Dit Human Genome Project werd afgerond in april 2003 en had toen bijna drie miljard dollar gekost.

Gaandeweg was al duidelijk geworden dat de geneeskunde een onvoorstelbare sprong voorwaarts kon maken, als artsen bij het doen van onderzoek, en het stellen van een diagnose, over de relevante genetische informatie van de betreffende patiënt konden beschikken. Maar zo’n ‘personalized medicine’ voor elke burger, met gebruikmaking van de erfelijke informatie die voor de klachten van belang is, leek onhaalbaar. Het was onbetaalbaar en zou ook nog eens veel te lang gaan duren. Niet realistisch, kortom.

In nauwelijks tien jaar tijd zijn de kaarten echter totaal anders komen te liggen. De technische ontwikkelingen in de genetica zijn over elkaar heen gerold en wat tot voor kort onrealistisch leek, komt nu binnen bereik.

Want inmiddels kunnen we de erfelijke code veel sneller en goedkoper in beeld brengen (sequencen).

Bovendien hoeven we niet perse alle erfelijke letters van het hele genoom te lezen, maar kunnen we uitsluitend het exoom nemen; de letters die er vooral toe doen.

Het exoom bevat de codes voor de functionele eiwitten.

Genetische aandoeningen worden vooral veroorzaakt door mutaties in deze exomen en de daarbij behorende eiwitten. En niet onbelangrijk: het exoom beslaat maar één procent van het genoom.

defect, dan zochten we naar een mutatie die minder vaak voorkwam. Vonden we daar ook niets, dan moesten we stoppen omdat het onderzoeken van nog meer genen te duur en te arbeidsintensief werd en geen enkele zorgverzekeraar dat wilde betalen. In die gevallen konden we helaas geen diagnose stellen.’

Met Next Generation Sequencing (NGS), zoals de nieuwe, snelle, goedkopere manier van DNA-diagnostiek wordt genoemd, kan dat wel. Mannens: ‘We sequencen nu in één keer alle genen waar een mutatie in kan zitten. En dat doen we ook nog eens voor tien patiënten tegelijk. Voor de diagnostiek is dat een enorme stap vooruit. Natuurlijk weten we al dat de patiënt cardiomyopathie heeft. Maar als we het gemuteerde gen vinden, kunnen we in de familie ook de mensen met hetzelfde defect opsporen, zodat ze preventief behandeld kunnen worden.’

Voor de hartritme- en geleidingstoornissen is dat zo mogelijk nog belangrijker. Mannens: ‘Soms is op geen enkele andere manier vast te stellen of iemand het risico loopt op jonge leeftijd plotseling te overlijden aan een ritmestoornis, behalve via genetisch onderzoek. Ook hier zijn weer veel genen in het spel, die je allemaal in een keer wilt sequencen. Met NGS kan dat nu. Dat betekent niet alleen een diagnose voor de patiënt, maar ook de kans om andere risicopatiënten in de familie op te sporen en preventief te behandelen, bijvoorbeeld met een pacemaker of ICD (een inwendige defibrillator, red.).’

Meer te zien

Pit tige vr agen

Door deze ontwikkelingen begint het oorspronkelijke idee – dat je door de mutaties in beeld te brengen, patiënten beter en sneller kunt diagnosticeren en behandelen – nu werkelijk vorm te krijgen. Het opsporen van genen bij patiënten met een erfelijke cardiomyopathie (hartfalen) of een hartritmestoornis zijn daarvan twee mooie voorbeelden. Marcel Mannens, hoofd van het laboratorium voor DNA-Diagnostiek: ‘Bij cardiomyopathie is de diagnose bekend, maar weet je niet welk genetisch defect de boosdoener is. Er zijn mutaties in tientallen genen bekend die deze vorm van hartfalen kunnen veroorzaken. Enkele van deze genen zijn vaak gemuteerd, maar er zijn er ook veel die maar bij een enkele patiënt defect zijn.’

Hoe spoort het lab van Mannens het niet goed werkende exemplaar op? ‘Tot voor kort begonnen we met het gen dat het vaakst gemuteerd was. Was dat niet

NGS maakt testen niet alleen sneller - van maanden naar weken – en goedkoper, maar in de diagnostiek is ook meer te zien. Mannens: ‘Bij bepaalde ziektes kun je bijvoorbeeld kijken naar genen die betrokken zijn bij de omzetting van medicijnen in het lichaam, en daar de therapie op aanpassen. Dan kom je terecht bij de farmacogenetica, waarbij genen en geneesmiddelen beter op elkaar worden afgestemd. Kortom, medicijnen op maat.

Daarnaast zien we in families mensen met dezelfde mutatie die een heel verschillend ziektebeeld ontwikkelen: de een wordt al vroeg ernstig ziek, terwijl de ander tot op hoge leeftijd nergens last van heeft. We denken dat dit verschil misschien aan een mutatie in een tweede gen te wijten kan zijn. Met NGS kunnen we dergelijke zaken beter in kaart brengen, waardoor je een uitgebreider en nauwkeuriger risicoprofiel krijgt per persoon.’

Door de voortdurende technologische vooruitgang

AMC M aga zine mei 2011

7

voorziet Mannens een snelle uitbreiding van de mogelijkheden. Een cardiochip bijvoorbeeld, waarmee in een keer alle genen zijn te lezen die met hartproblemen te maken hebben. We zijn bijna zover dat het betaalbaar is om het hele exoom van elke patiënt in kaart te brengen.

Gericht op de klachten die iemand heeft, worden via de bioinformatica de genen bestudeerd die hiermee te maken kunnen hebben. ‘Naast voordelen brengt dat ook vragen met zich mee’, zegt Mannens. ‘In principe kun je ook nagaan of er iets mis is met andere genen die niets met de klachten te maken hebben, maar een verhoogde kans aangeven op dementie, darmkanker of een andere levensbedreigende ziekte. Mag je daar wel naar kijken? Onder welke voorwaarden? En wat vertel je de patiënt? Dat zijn heel pittige vragen.’

Om enigszins voorbereid te zijn op zulke vragen, startten onlangs twee onderzoeksprojecten in het AMC. Jurist Corrette Ploem ontving een ZonMW-subsidie voor een studie naar ethische en juridische aspecten bij het geven van toestemming - informed consent - door kinderen en (wilsonbekwame) ouderen voor medischwetenschappelijk onderzoek. Ploem: ‘Er ontstaan steeds meer biobanken waar klinische gegevens en lichaamsmateriaal worden opgeslagen voor toekomstig onderzoek. Ook van kwetsbare groepen zoals pasgeborenen en jonge kinderen. Die kunnen daarvoor nog niet zelf toestemming geven, de ouders nemen dat besluit voor hen. Maar kunnen eenmaal volwassen kinderen dat besluit over hun eigen lichaamsmateriaal en klinische gegevens nog terugdraaien als ze er zelf anders over denken? En mag je met het materiaal van kinderen tot die tijd maar beperkt onderzoek doen, omdat eenmaal vergaarde kennis niet meer is terug te draaien?’

Het project van Ploem en haar Rotterdamse collega, ethica Suzanne van de Vathorst, gaat ook over (actieve) deelname van dementerende ouderen aan onderzoek.

‘De vraag is in dat geval of je hun kinderen daarover kunt laten beslissen of dat je het besluit beter bij de ouderen zelf kunt leggen voordat ze gaan dementeren.

Juist bij deze kwetsbare groepen zijn dergelijke vragen van groot belang. De opkomst van NGS maakt die vragen alleen maar pregnanter.’

Wa arschuwingsplicht?

Kinderarts en klinisch geneticus Raoul Hennekam vormt met enkele umc’s en bedrijven het Netherlands Consortium for Personalised Genome Diagnostics

8

AMC M aga zine mei 2011

(NCPGD), dat een subsidie heeft binnengehaald van het National Genomics Initiative (NGI). Hennekam: ‘In ons programma onderzoeken we de mogelijkheden en effecten van Next Generation Sequencing diagnostiek voor de besluitvorming in de gezondheidszorg. Dus niet research, maar toepassing in de patiëntenzorg. We kijken in de eerste plaats naar de techniek - vooral bioinformatica - en naar dingen als verzenden en opslaan van gegevens. Maar ook naar de consequenties van de praktische toepassingen in de gezondheidszorg. Hoe bereiden we burgers en artsen voor op deze veranderingen, zodat ze kunnen meepraten en meebeslissen over wat we wel en niet gaan doen? Zodat we niet door de ontwikkelingen worden overvallen.’

Zowel Ploem als Hennekam geven aan dat we nu nog maar een beperkt zicht hebben op wat er allemaal kan veranderen. Enkele voorbeelden geven een idee. Zo is het goed denkbaar dat we al in 2013-2014 via de hielprik van iedere baby het complete exoom voor minder dan duizend euro kunnen aflezen. Moeten we dat doen?

Hennekam: ‘Voor de zorg aan dat kind op dat moment moet het niet gebeuren: niemand zit op die informatie te wachten. Er zouden alleen gegevens uitgehaald kunnen worden, die consequenties hebben voor de zorg. Het levert waarschijnlijk een enorme kostenbesparing op. Maar hoe garanderen we dat de gegevens niet verkeerd gebruikt worden? Welke artsen of onderzoekers hebben toegang?’ Ploem: ‘Wat doe je met ondernemingen die op internet dezelfde dienst aanbieden? Bedrijfjes, die jouw exoom voor het gemak gratis voor je toegankelijk maken op het internet, maar het in bepaalde gevallen ook beschikbaar stellen aan derden?

Die je misschien een e-mail sturen met de belangrijkste gegevens – erfelijke borstkanker, vroeg dementerend en hoog risico op de spierziekte ALS – zonder enige vorm van begeleiding of counseling? Een vergelijkbare vraag kun je stellen bij de gegevens die onderzoekers voor hun eigen research uit de biobanken halen. Stel dat ze in jouw genen een ernstige aandoening vinden die is te behandelen; moeten ze dat melden? Hebben ze die waarschuwingsplicht? En zo ja, hoe lang geldt die dan?’

De beide projecten zijn niet alleen van belang om in Nederland de discussie over NGS te voeren. Hennekam: ‘Het gaat om een ontwikkeling die we óók in internationaal verband zullen moeten bespreken. Met partners uit een aantal andere landen willen we binnenkort een Europese aanvraag indienen. Op de echt belangrijke punten moeten we streven naar Europese, liefst mondiale opvattingen en regels over wat we kunnen, willen en mogen.’

p o s t t r a u ma t i sc h e

s t r e ss - s t o o r n i s

Het knuffelhormoon oxytocine is van nature in het lichaam aanwezig en zorgt voor gevoelens van veiligheid en vertrouwen. Onderzoekers van het AMC willen het oxytocine-systeem stimuleren bij patiënten die vlak na een traumatische ervaring het ziekenhuis binnenkomen en bij patiënten met een posttraumatische stress-stoornis (PTSS). Die stimulatie dempt de reactie van het lichaam op stress en maakt de herinnering aan het gebeurde beter hanteerbaar, is de hypothese. Via MRI kijken de onderzoekers wat er dan in de hersenen gebeurt.

Knuffelhormoon in de MRI Irene v an El z akker

Tachtig procent van de mensen maakt ooit een traumatische gebeurtenis mee, zoals een overval, een ongeluk, het overlijden van een dierbare of een ramp.

De meesten leren leven met de herinnering daaraan, maar zo’n acht procent wordt na een maand nog steeds achtervolgd door angsten en flashbacks. Zodanig, dat het dagelijks leven erdoor wordt belemmerd. Sociale contacten verwateren en emoties vlakken af. In dat geval is sprake van een posttraumatische stress-stoornis (PTSS).

Maar waarom krijgt de een wel PTSS en de ander niet?

Onderzoek wijst uit dat goede steun vanuit de omgeving na de traumatische ervaring erg belangrijk is. Het risico op PTSS wordt daardoor kleiner. Treedt de stoornis toch op, dan herstelt de patiënt sneller door sociale steun.

Hoe dat neurobiologisch in elkaar zit, is nog onduidelijk, maar wetenschappers vermoeden een rol van het hormoon oxytocine, dat voornamelijk aangemaakt wordt in de hypofyse. Het brengt signalen over (bijvoorbeeld naar de baarmoeder, waardoor weeën op gang komen) en het komt onder meer vrij bij sociaal contact.

Oxytocine dempt angst en stressreacties en stimuleert interacties met de omgeving. Studies wezen uit dat het hormoon de werking van de amygdala afremt. De amygdala is een deel van de hersenen dat verantwoordelijk is voor de reactie op gevaar.

Een traumatische gebeurtenis activeert het angstsysteem. Zo draait de amygdala overuren bij PTSSpatiënten, die daardoor continu hyperalert zijn.

Waarschijnlijk kan het oxytocine-systeem onvoldoende tegengas geven, zeker wanneer het door eerdere traumatische ervaringen aangetast is, vertelt Miranda Olff, hoofd van het onderzoeksprogramma Psychotrauma.

Daarnaast leidt een posttraumatische stress-stoornis ertoe dat ‘sociale beloningen’ (in de vorm van steun van anderen) uitblijven. De patiënt raakt afgestompt. Olff: ‘Personen met PTSS mijden sociale contacten en steun, terwijl hulp vanuit de omgeving juist het oxytocinesysteem activeert en daarmee de angst en de stress dempt. Ze belanden dus in een vicieuze cirkel.’

Olff en haar collega’s vatten het plan op om de oxytocine-productie te stimuleren bij personen die net een trauma meemaakten en bij patiënten met PTSS. Deelnemers aan deze studie gaan vervolgens de MRI-scanner in om te zien wat het effect is op de amygdala als ze herinnerd worden aan de traumatische gebeurtenis.

Ook worden indicators voor stress - zoals het hormoon cortisol en de bloeddruk - gemeten, en wordt gekeken naar veranderingen in gedrag. Hiervoor ontving Olff onlangs een TOP-subsidie van ZonMw, bedoeld voor vernieuwende onderzoekslijnen.

‘We verhogen de hoeveelheid oxytocine in het lichaam op twee manieren: door toediening van een neusspray en door het aanbieden van sociale steun. Dat laatste wil zeggen dat de partner aanwezig mag zijn bij het het hele proces en het maken van de MRI.’ In deze studie krijgt de helft van de deelnemers de neusspray met het hormoon en de andere helft een placebo (nepmiddel).

Binnen beide groepen kan vijftig procent rekenen op sociale steun en moet de rest het hele proces alleen ondergaan. De onderzoekers verwachten dat de combinatie van de twee manieren om het oxytocine-systeem te stimuleren het grootste effect zal hebben op het omgaan met traumatische stress.’

Olff: ‘We willen de biologische processen die je hiermee beïnvloedt in kaart brengen. Als we begrijpen welke mechanismen aan de basis liggen van PTSS, kunnen we therapieën gaan ontwikkelen om de klachten te behandelen of zelfs te voorkomen.’

AMC M aga zine mei 2011

9

Deze beelden worden gebruikt voor onderzoek naar de reactie van de amygdala op angstige gezichten.

Hoe angstiger de gezichtsexpressie, des te groter de activiteit van de amygdala.

Foto: Science Photo Library/ANP

n e u r o r a d i o l o g i e

Hersenen xtc-gebruiker kleiner

Leidt het slikken van xtc op den duur tot breinkrimp? Op scans is te zien dat de hippocampus – het hersengebied dat cruciaal is voor geheugen en herinnering – gemiddeld fors kleiner is bij regelmatige gebruikers. Zorgelijk, erkent neuroradioloog Liesbeth Reneman, maar voor stellige uitspraken is het nog veel te vroeg. Speculeren over de kater na de party.

A ndrea Hijmans

Het begon, in augustus vorig jaar, met een artikel in het blad Neurology. Australische artsen beschreven daarin twee gevallen van wat we zouden kunnen omschrijven als acute xtc-vergiftiging. Patiënt 1, een 25-jarige man met een voorgeschiedenis van heroïneen amfetaminegebruik maar al drie jaar clean voor deze drugs, belandde op de spoedeisende hulp na het

10

AMC M aga zine mei 2011

slikken van xtc. Normaal gesproken gebruikte hij naar eigen zeggen ‘elke paar maanden ongeveer een halve pil’, ditmaal had hij er twee genomen, in combinatie met behoorlijk wat alcohol. Het gevolg: epileptische aanvallen en braken. Ook patiënt 2, een 25-jarige vrouw, werd onwel na het gebruik van xtc (in combinatie met alcohol). En zij kreeg eveneens last van onder andere braken en epileptische aanvallen. Van beide patiënten werd kort na de ziekenhuisopname een MRI-scan van de hersenen gemaakt. Aanvankelijk toonde die een zwelling van de hippocampus. Drie maanden later was echter het omgekeerde te zien: afname van weefsel in dat hersendeel (atrofie), ofwel krimp van het brein.

‘Het artikel trok zeker onze aandacht’, beaamt neuroradioloog Liesbeth Reneman. In 1999 keek zij voor het eerst letterlijk in het brein van xtc-gebruikers met behulp van beeldvormende technieken als SPECT en diverse vormen van MRI. Aanleiding vormden de uitkomsten van proefdierstudies. Daaruit was gebleken dat MDMA, de werkzame stof in xtc-pillen, schade aanricht in de hersenen van ratten en apen. Ook bij mensen

vond Reneman daarvoor aanwijzingen. Onderzoek uit 2001 onder een grotere groep proefpersonen (nietgebruikers, recente gebruikers en ex-gebruikers die minstens een jaar geen xtc meer hadden geslikt) kon de zorgen niet wegnemen. De partydrug bleek van invloed op de cognitie. Reneman vergeleek de leerprestaties van gebruikers en ex-gebruikers zelfs met die van patiënten met een hersenaandoening. ‘Alsof iemand met een zware hersenschudding aan zo’n test meedeed’, zegt ze daar nu over.

Een aantal jaar later bogen collega-onderzoekers Maartje de Win en Thelma Schilt zich nogmaals over de mogelijke gevolgen van xtc-gebruik voor de hersenen. Een prospectief onderzoek ditmaal. Anderhalf jaar lang volgden ze circa tweehonderd jongeren die nog nooit xtc hadden gebruikt, maar dit wellicht wel zouden gaan doen. Zo’n zestig van hen slikten in de loop van het onderzoek inderdaad één of meer pillen. Ondanks de lage doseringen die de meeste gebruikers binnenkregen, zagen De Win en Schilt toch subtiele maar nadelige effecten. Wederom bleek vooral de cognitie en met name het kortetermijngeheugen - at risk.

En toen kwam dus het Neurology-artikel. Voor Reneman aanleiding om een aantal scans uit een recente studie opnieuw nauwkeurig onder de loep te nemen.

Belangrijkste vraag was ditmaal: zijn er anatomische verschillen tussen de hippocampus van langdurige en/ of regelmatige gebruikers en die van controles? Het antwoord is bevestigend. ‘De hippocampus van de gebruikers is gemiddeld zo’n tien procent kleiner.’

Schade a an serotoninefabriek jes

Het werkzame bestanddeel van xtc grijpt in op de huishouding van boodschapperstof serotonine. Deze neurotransmitter is onder andere betrokken bij regulatie van stemming en cognitieve processen als geheugen, aandacht en concentratie. MDMA zorgt voor extra afgifte door te binden aan serotoninetransporters, eiwitten die nodig zijn voor het vervoer van de boodschapperstof. Daardoor kan serotonine niet meer terug de cel in en blijft het dus circuleren. Dit leidt aanvankelijk tot het bekende euforische gevoel. Maar na verloop van tijd kan overvloed omslaan in een tekort. Af braakproducten van xtc zijn namelijk schadelijk voor cellen die serotonine produceren. En als deze serotoninefabriekjes niet naar behoren werken, stagneert uiteraard ook de productie. In het uiterste geval leidt dat tot depressies en geheugenproblemen.

Serotoninetransporters vormen slechts een fractie van alle hersencellen: minder dan één procent. ‘Zelfs als alle transporters verloren zouden gaan, kom je niet uit op tien procent. De krimp die we in de hippocampus

gezien hebben, kunnen we daar dus niet, of in elk geval niet helemaal, mee verklaren.’ Maar waarmee dan wel?

Reneman zet haar kaarten voorlopig vooral in op ‘spastische ischemie’. Zeer vrij vertaald: een doorbloedingsstoornis veroorzaakt door de partydrug. Reneman: ‘Serotonine is een sterke vasoconstrictor – het vernauwt de bloedvaten. Door xtc-gebruik circuleert er extra veel van de stof in het brein. Bij patiënten met samentrekkingen van de bloedvaten door een hersenbloeding zien we soms ook zwellingen. De situatie normaliseert in principe als de blokkade weg is. Maar houdt de vaatvernauwing lang aan of treedt die vaker op – bijvoorbeeld doordat iemand veel of regelmatig xtc gebruikt – dan gaan misschien hersencellen verloren. En ja, dat leidt uiteindelijk tot krimp.’

Bana an

‘Pas op,’ benadrukt Reneman ondertussen, ‘dit is allemaal één grote hypothese. Niemand weet of het klopt wat ik zeg.’ Niet voor niets rept de recente publicatie over het onderzoek* van ‘preliminary evidence’. Het zal duidelijk zijn: er is meer onderzoek nodig. Dat ging deze maand van start. ‘De scans van ons grote cohort van gebruikers gaan we allemaal nog eens minutieus bekijken. Heel veel werk, ja. De hippocampus is een soort banaan, die zo’n scanapparaat als het ware in flinterdunne virtuele plakjes snijdt. Die moeten we eerst allemaal op de juiste manier intekenen. Gelukkig konden we in de pilotstudie een beroep doen op collega’s van het VUmc. Zij hebben vanuit het Alzheimeronderzoek veel ervaring opgedaan met dat intekenen.

Maar in de nieuwe studie gaat het echt om enorme hoeveelheden scans, dus hopen we het te kunnen automatiseren.’

Overigens richt de nieuwe studie zich niet alleen op de hippocampus. ‘Vergeet niet: serotonine beïnvloedt een heleboel hersengebieden. We zien vooral schade aan een bepaald type axonen (de uitlopers van zenuwcellen), waar bijvoorbeeld de serotoninetransporters op liggen. Dergelijke axonen komen overal in het brein voor. In onze pilot keken we naar de hippocampus omdat we zeker wisten dat de drug nadelige effecten kan hebben op het geheugen. Straks onderzoeken we ook andere hersengebieden zoals de thalamus, die eveneens betrokken is bij geheugenprocessen. We vermoeden dat de gevolgen van xtc verder kunnen reiken dan alleen die hippocampus.’ * Liesbeth Reneman et.al ‘Preliminary evidence of hippocampal damage in chronic users of ecstacy’. In: Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry.

AMC M aga zine mei 2011

11

XTC-gebruiker op een rave. De speen is tegen het tandenknarsen, een bijwerking van de drug.

Foto: Scott Houston/Sygma/Corbis

w e t e ns c h a ps k a l e n d e r m e i

3

12

Refereer avond Urologie

Promotie

Bijeenkomst over ‘Challenges in bladder carcinoma’.

Een aantal sprekers, waaronder professor Marko Babjuk, gaat in op diagnostiek en behandeling van blaastumoren.

Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 17.30 – 21.00 uur Inlichtingen: mw. M. Lanting, 020 566 6030 of m.h.lanting@amc.nl

J. de Oliveira Filho: ‘Understanding human immunology through the study of primary immune deficiency disorders’. Promotores zijn prof. dr. R.A.W. van Lier, hoogleraar Experimentele Immunologie, en dr. T.A. Fleisher (National Institutes of Health, Washington, VS).

Het afweersysteem heeft de bijna onmogelijke opdracht om schadelijke indringers aan te pakken zonder schade toe te brengen aan het lichaam zelf.

Dit proefschrift richt zich op zeldzame ziekten waarbij een genetische afwijking een grotere gevoeligheid veroorzaakt voor infecties en auto-immuunziekten.

Onderzoek naar dergelijke aandoeningen kan veel duidelijk maken over de werking van het afweersysteem. Oliveira Filho keek naar de afwijking ALPS of het Autoimmune Lymphoproliferatieve syndroom.

ALPS-patiënten zijn in staat indringers op te sporen en te vernietigen, maar de cellen die deze taak voor hun rekening nemen, sterven daarna niet af. De promovendus ontdekte dat mutaties in specifieke genen ALPS-achtige verschijnselen kunnen veroorzaken. Ook ontdekte hij nieuwe stoffen die kunnen helpen bij de exacte diagnose van de ziekte.

Tijd: 10.00 uur

11 Promotie

Marjan de Groot: ‘Innovative therapies and new targets in psoriasis’. Promotor is prof. dr. J.D. Bos, hoogleraar Huidziekten. Co-promotores zijn dr.

M.B.M. Teunissen en dr. M.A. de Rie (Erasmus MC, Rotterdam).

De Groot onderzocht het effect van biologicals bij psoriasis en keek in hoeverre bepaalde chemokinereceptoren als aangrijpingspunt kunnen dienen voor nieuwe behandelingen. Het middel etanercept werkt in de praktijk minder goed dan in onderzoekssituaties, waarschijnlijk vanwege de zeer strikte vergoedingscriteria die wel gelden voor regulier gebruik maar niet in wetenschappelijke studies. Patiënten in trials zijn daardoor meestal minder therapieresistent. De aangeboren immuniteit lijkt een grote rol te spelen in het ontstaan van huidbeschadigingen door psoriasis, net als de chemokinereceptor CXCR3. Elastase en CD161 lenen zich het beste voor evaluatie van het therapeutisch effect in ‘proof of concept’-studies.

Tijd: 14.00 uur

11 Or atie

Ter gelegenheid van zijn benoeming tot hoogleraar Gezondheidsrecht houdt prof. dr. J. Legemaate zijn inaugurele rede getiteld ‘Wikken en wegen – gezondheidsrecht in beweging’.

Binnen een steeds complexere gezondheidszorg moet voortdurend een evenwicht worden gevonden tussen de belangen van de patiënt en de zorgverleners en het algemeen belang. Daarbij spelen niet alleen de kernwaarden van de arts-patiëntrelatie een rol, maar ook overwegingen zoals rechtvaardigheid en effectiviteit.

Om recht te doen aan de verschillende belangen in de gezondheidszorg, is een evenwichtige benadering nodig. Het lijkt erop dat in beleid en wetgeving instrumentele overwegingen steeds vaker de voorkeur krijgen boven normatieve. Aan de hand van enkele voorbeelden op het gebied van patiëntenrechten en de verantwoordelijkheidsverdeling in de gezondheidszorg zal worden geïllustreerd dat deze gevolgen zowel de patiëntenrechten als de positie van zorgverleners kunnen verzwakken.

Tijd: 16.00 uur

12 Promotie

Erfan Nur: ‘Vasculopathy in sickle cell disease’. Promotor is prof. dr. M.H.J. van Oers, hoogleraar Klinische Hematologie. Co-promotores zijn dr. B. Biemond en dr. D.P.M. Brandjes (Slotervaartziekenhuis).

Sikkelcelziekte is een erfelijke aandoening gekenmerkt door levenslange bloedarmoede (anemie) en acute en chronische orgaancomplicaties. De belangrijkste acute complicatie is de crise, waarbij patiënten een hevige aanval van botpijn doormaken.

Chronische complicaties die al op jonge leeftijd kunnen optreden, zijn onder andere een verstoorde nierfunctie, een verhoogde bloeddruk in de longvaten, afwijkingen van de oogvaten en het afsterven van botten. Nur toont aan dat sikkelcelpatiënten al op jonge leeftijd door uitgebreide en ernstige sikkelcelgerelateerde vaatschade (vasculopathie) verhoogde kans hebben op bijvoorbeeld een beroerte. Dergelijke vasculopathie is vergelijkbaar met vergevorderde vaatschade bij patiënten met suikerziekte, hoge bloeddruk en te hoog cholesterol. Beschadiging van endotheelcellen (de binnenbekleding van de vaatwand), ontsteking tijdens de pijnlijke crise en verhoogde productie van zuurstofradicalen spelen een rol in het ontstaan ervan.

Tijd: 12.00 uur

patients: quality of life and treatment adherence’. Promotoren zijn prof. dr. M.A.G. Sprangers, hoog­leraar Medische Psychologie, in het bijzonder onderzoek naar kwaliteit van leven en prof. dr. J.M. Prins, hoogleraar Inwendige Geneeskunde, in het bijzonder de behandeling van infectieziekten. Co-promotor is dr. P.T. Nieuwkerk.

Hiv-patiënten ervaren door medicijngebruik en hun ziekte veel symptomen, hebben een lagere kwaliteit van leven en hun behandeling faalt vaker. De slechte levenskwaliteit vergroot de kans op overlijden en werkt negatief door op therapietrouw. Het meten van therapietrouw op basis van apotheekgegevens is betrouwbaar en hangt samen met de uitkomst van de behandeling. Zelfrapportage van therapietrouw is minder betrouwbaar omdat sociaal wenselijke antwoorden worden gegeven. De therapietrouw is lager bij immigranten; daardoor slaat therapie minder vaak aan.

Tijd: 14.00 uur

12 Afscheidssymposium

Minisymposium ter gelegenheid van het afscheid van cardiothoracaal chirurg dr. A.P. de Jong over ‘Aortic valve surgery: present and future’. Aan bod komen vele aspecten van de aortaklepchirurgie, waaronder de behandelingsmogelijkheden en de verwachtingen voor de toekomst.

Plaats: AMC, collegezaal 1 Tijd: 14.00 – 16.30 uur Inlichtingen: AMC Congresorganisatie, 020 566 8585 of afscheidssymposiumdejong@amc.nl

12 Afscheidssymposium

Symposium over kinderallergologie ter gelegenheid van het afscheid van kinderarts mw. J.G.M. Rijntjes.

Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 13.30 – 17.30 uur Inlichtingen: PR-bureau Emma Kinderziekenhuis AMC, mw. L. Osterop, 020 566 7987, l.h.osterop@amc.nl

13 Promotie

Promotie

Zhila Taherzadeh: ‘Hypertension and resistance vessel function and structure. Role of ethnicity and inflammation’. Promotor is prof. dr. E.T. van Bavel, hoogleraar Vasculaire Biofysica. Co-promotores zijn dr. E.N.T.P. Bakker en dr. L.M. Brewster.

Mensen van Afrikaanse afkomst uit gebieden ten zuiden van de Sahara hebben door onbekende oorzaak een verhoogde bloeddruk. Taherzadeh vond dat de kleine vaten van mensen uit deze groep anders reageren op stimulatie, bijvoorbeeld door het sympathisch zenuwstelsel. Er is sprake van verhoogde samentrekking van de vaten, waarbij het

Marion de Boer: ‘Combination antiretroviral therapy among immigrant and indigenous hiv infected

Zie verder pagina 21

12

12

AMC M aga zine mei 2011

d r o p

Het is welbekend dat roken ongezond is. Daarom besloot een 49-jarige vrouw de sigaret voorgoed de rug toe te keren. Twee weken later werd ze opgenomen op de Intensive Care van het AMC. De boosdoener was niet de rookverslaving, maar het troostvoedsel van haar keuze: grote hoeveelheden drop.

Het zwarte gevaar A nne Koeleman

‘Het is een bekend fenomeen dat je bloeddruk in een vrij korte tijd omhoog kan gaan wanneer je heel veel drop eet’, zegt Walter van den Bergh, neuroloog-intensivist in het AMC, die een case study van de drop-etende patiënte publiceerde in het wetenschappelijke tijdschrift Critical Care. ‘In drop zit het stofje glycyrrhizine, dat de nier onnodig water en zout laat vasthouden en daarmee de bloeddruk laat oplopen. Het effect kan minimaal zijn, maar in individuele gevallen geeft drop een spectaculaire bloeddrukstijging.’ De hoge bloeddruk was bij deze vrouw echter niet de directe oorzaak van de opname. ‘Hij was weliswaar hoog, 219/100 mmHg, maar niet absurd’, zegt Van den Bergh.

De vrouw werd opgenomen met zware hoofdpijn, ook wel donderklap-hoofdpijn genoemd. Ze was verward en later vertroebelde ook haar zicht. Ze had daarnaast een hoog kaliumgehalte. De diagnose was posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES). Juist vanwege dat hoge kaliumgehalte hadden de artsen al snel een verdachte op het oog. ‘Toen we haar vroegen naar haar dropconsumptie, vertelde zij dat ze twee weken geleden was gestopt met roken en sindsdien meer dan een zakje per dag at.’ Hoewel dit de eerste keer is dat een arts een artikel publiceert over drop als oorzaak van PRES, verbaasde de zaak Van den Bergh niet. ‘Één van de mogelijke oorzaken van PRES is een stijging van de bloeddruk in zeer korte tijd. Het was niet de hoogte van

de bloeddruk die PRES veroorzaakt, maar de snelheid waarmee deze is gerezen. Bepaalde gebieden van de hersenen, de posterieure gebieden (bij het achterhoofd) en de parietale gebieden (de zijkant), zijn heel gevoelig voor die stijging.’ hartelijk l achen

Hoeveel dropgerelateerde opnames er plaatsvinden, weet Van den Bergh niet. ‘Het is een beetje onduidelijk hoe vaak het eten van drop echt leidt tot een gevaarlijk hoge bloeddruk.’ In Nederland eten we er veel meer van dan waar ook ter wereld, de meeste onderzoeken naar de relatie met de bloeddruk komen dan ook hier vandaan. ‘De afgelopen jaren heeft het verband tussen drop en bloeddruk herhaaldelijk medisch wetenschappelijke tijdschriften gehaald. Bij mijn weten zijn artsen in Nederland zich inmiddels goed van de gevaren bewust. Maar mensen zelf duidelijk nog niet. In dit geval hebben we op tijd kunnen helpen.’

De R in PRES staat gelukkig voor ‘reversible’, omkeerbaar. ‘Na een paar dagen was de bloeddruk van de patiënt gedaald, haar hoofdpijn over en haar zicht weer hersteld.’ De vrouw moest hartelijk lachen om het feit dat de drop op korte termijn gevaarlijker bleek dan het roken. ‘Toch zijn sigaretten natuurlijk erger. Het is makkelijker om van een drop- dan van een rookverslaving af te komen’, zegt Van den Bergh. De vrouw overwon beide.

AMC M aga zine mei 2011

13

Foto: Edith Gerritsma

D e

14

A n n a

R e y n v aa n

AMC M aga zine mei 2011

L e z i n g

Oog voor de ander Suz anne Bremmer s

‘Waar is de compassie in de zorg?’ De van oorsprong Griekse wetenschapper Irena Papadopoulos vraagt zich dat geregeld af als zij rondloopt in het Londense Whittington hospital vlakbij haar werkplek, het Research Centre for Transcultural Studies in Health van de Middlesex University. Op 19 mei zal zij als als spreker van de Anna Reynvaan Lezing in de Amsterdamse Stadsschouwburg uitleggen dat verpleegkundigen door een gebrek aan compassie in gebreke blijven bij het verlenen van zorg aan patiënten met verschillende culturele achtergronden. Dat kan leiden tot gevaarlijke situaties.

Nog geen half jaar geleden spoedde Papadopoulos, professor of Transcultural Health and Nursing, zich naar het ziekenhuis. Haar schoondochter, af komstig uit China, had veel te vroeg weeën. ‘Ze was in shock, want ze was niet klaar voor de bevalling. Hoe je moet puffen, wist ze niet omdat ze zelfs nog niet naar zwangerschapsgym geweest was’, vertelt Papadopoulos. ‘Ze ervoer veel pijn, schreeuwde en was bang. Ik vroeg aan de verloskundige of ze mijn schoondochter niet even kon voordoen hoe je moet ademhalen. “Nee”, zei ze.

“Dat heeft ze toch van haar moeder en zussen meegekregen”.’

‘Ik had de neiging om mijn handen rond haar nek te leggen en heel hard te knijpen. Woest was ik. Hoe durf je zoiets te zeggen! Wist ze niet dat China al dertig jaar een 1-kind politiek heeft? Mijn schoondochter had nog nooit eerder een baby vastgehouden. Kleine broertjes of zusjes had zij immers niet. Wijze lessen over bevallingen van haar moeder evenmin.’

Ziehier een voorbeeld van wat Papadopoulos ‘culturele incompetentie’ noemt, iemand die zich niet kan inleven in patiënten met een andere culturele achtergrond en alle compassie mist. Papadopoulos: ‘De verloskundige was van oorsprong Afrikaans. Juist daardoor was ik teleurgesteld. Zij zou zich toch bewust moeten zijn van culturele verschillen. Gelukkig is mijn kleinzoon, Renos, goed ter wereld gekomen. Hij is nu een jaar.’ In haar werkkamer laat ze vol trots een foto van hem zien.

Papadopoulos kwam voor het eerst in aanraking met gebrek aan inlevingsvermogen in de verpleegkunde toen zij als wijkverpleegkundige aan de slag ging in de armste wijken van Londen waar veel immigranten wonen. ‘Ik werkte meestal met Britse verpleegkundigen. Ze hadden geen enkel begrip voor de leefomstandigheden en zeiden dingen als: “Je gaat toch niet met zoveel mensen in een kleine ruimte wonen” en “Waarom spreken ze na al die jaren de taal nog niet?”.

Veel wijkverpleegkundigen gaven de inentingen en waren zo snel mogelijk weg.’

Vluchtelingenk amp

De Griekse hoogleraar begreep de situatie van de immigranten beter omdat ze zelf ook is geëmigreerd.

Op 23-jarige leeftijd vluchtte ze tijdens een grensconflict van het Turkse deel van het eiland Cyprus naar het Griekse deel. Ze woonde een tijd in een vluchtelingenkamp. Hoewel de zon vaak schijnt op Cyprus, is wonen in een tent allesbehalve aangenaam. Zodra zij de kans kreeg, vertrok Papadopoulos, die net haar opleiding als verloskundige had afgerond, met man en kind naar familie in Londen.

‘Degenen voor wie we als wijkverpleegkundigen moesten zorgen, werden gediscrimineerd en hadden geen opleiding waardoor ze zonder werk zaten. De vrouwen zorgden voor de kinderen en gingen alleen de deur uit om een paar dingen te kopen voor het avondeten bij de

AMC M aga zine mei 2011

15

Irena Papadopoulos: ‘Je moet enige cultuurgenerieke kennis hebben zodat je de goede en geen beledigende vragen stelt.’

Foto: Coen Polack

winkel van de buurvrouw met dezelfde af komst. Dat was hun hele wereld. Natuurlijk leer je dan de taal niet.

Ik vond dat er veel te verbeteren was aan de houding van mijn collega’s. Je kunt jezelf geen verpleegkundige noemen als je alleen maar de noodzakelijke dingen doet. Ik bedacht me dat als ik iets aan die houding wilde doen, ik moest beginnen bij het begin: het onderwijs.’

Papadopoulos solliciteerde naar een baan als docent en kreeg die ook dankzij positieve discriminatie. ‘Ik was in die tijd een van de weinige van oorsprong nietBritse verpleegkundigen. In de jaren tachtig kwam het multiculturele gedachtengoed opzetten. De regering probeerde iedereen gelijke kansen te geven. Ik had de goede papieren, maar ik denk ook dat ik ben aangenomen omdat ik een andere af komst had.’

Mensenrechten

Het lot van immigranten in relatie tot de zorg interesseerde haar mateloos. Papadopoulos: ‘Doordat immigranten vaak in armoede leven, wordt hun gezondheid aangetast. Op een dag stuitte ik op een boek dat ging over transculturele zorg. Ik realiseerde me dat het onderwerp waar ik me mee bezighield, een naam had.’

Samen met collega-docenten Mary Tilki en Gina Taylor beschreef Papadopoulos de situatie van verschillende migrantengroepen en deed ze onderzoek naar hoe er les werd gegeven in transculturele zorg op verpleegkundeopleidingen. ‘Begin jaren negentig schreven we ons eerste boek over cultuur, discriminatie en communicatie. Daaraan voegden we onze doctoraalscripties toe. Op een gegeven moment bedacht ik me dat we iets moesten schrijven voor de achterzijde van het boek, iets waardoor onze onderzoeken samen kwamen. Vanuit dat idee is het culturele competentiemodel ontstaan. We hebben er allemaal aan gewerkt, maar omdat ik graag de voortrekkersrol op me neem, is het ook wel bekend geworden als het Papadopoulosmodel.’

Het model bestaat uit vier componenten: culturele kennis, cultureel bewustzijn, culturele gevoeligheid en culturele competentie. Als verpleegkundigen beschikken over de eerste aspecten én er alles aan doen om racisme te bestrijden, zijn ze het laatste element: cultureel competent. Wat houden die vier verschillende elementen in? Cultuur vormt volgens Papadopoulos onze identiteit. Kijk naar wie je bent. Hoe word je door anderen gezien en klopt die waarneming met hoe je jezelf ziet? Pas als je weet wie je bent, kun je anticiperen op de behoeften van anderen. Daarnaast is het volgens Papadopoulos noodzakelijk om een therapeutische relatie aan te gaan met de patiënt. ‘Heb je geen connectie met hem, dan ben je niet effectief in het verlenen van zorg. Als de patiënt je niet vertrouwt, kun je zelfs

16

AMC M aga zine mei 2011

schade toebrengen. Zonder respect is het uitwisselen van informatie heel lastig. Het is volgens Papadopoulos net zo belangrijk om je bewust te zijn van racisme en discriminatie. De bouwstenen van haar model zijn, in tegenstelling tot Amerikaanse culturalistische theorieën, dan ook de mensenrechten.

Het Papadopoulosmodel bouwt wel voort op die Amerikaanse theorieën, in het bijzonder op die van dr. Madeleine Leininger. Haar theorie gaat vooral over culturele kennis, terwijl dat bij de theorie van Papadopoulos slechts een onderdeel is. Met culturele kennis op zak kunnen verpleegkundigen op een invoelende manier zorgen voor patiënten met verschillende achtergronden.

‘Natuurlijk is het goed om je te verdiepen in andere culturen’, zegt Papadopoulos. ‘Maar het stelt je ook voor een onmogelijke opgave. Er zijn duizenden culturen in de wereld. Door de globalisering zal de diversiteit in een stad als Londen of Amsterdam alleen maar toenemen.

Het is goed om wat, maar niet te veel kennis te hebben over andere culturen. Tegenstanders zullen daarop zeggen dat als je maar een beetje kennis hebt, je snel in stereotypering vervalt. Ik ben voorstander van een middenweg. Je moet enige cultuurgenerieke kennis hebben zodat je de goede en geen beledigende vragen stelt.’

Management wegwerken

Papadopoulos promoveerde op het onderwerp culturele diversiteit in de zorg. Haar theoretische model werd uitvoerig getest en aangepast. Vanuit de hele wereld krijgt ze er vragen over. Zelfs in de bouw, waar ook veel mensen met verschillende culturele achtergronden werken, wordt het gebruikt. ‘Hoewel het onderwerp complex is, oogt het model simpel, en zo is het ook bedoeld. Niemand heeft behoefte aan een schema met pijlen die alle kanten uitschieten. Ons model is gemakkelijk te onthouden, direct toe te passen en praktisch.’

Desondanks werkt nog lang niet iedere verpleegkundige ermee en het gaat volgens Papadopoulos daarom vaak mis in de transculturele zorg. Hoe komt dat? ‘Cultureel incompetente zorg heeft te maken met te weinig compassie. Vraag of bezoekers iets willen drinken als ze uren aan het wachten zijn. Dat heeft niet eens iets met cultuur te maken. Je hoeft patiënten of bezoekers niet te knuffelen, maar geef te kennen dat je weet dat ze lang aan het wachten zijn. Gebrek aan tijd is niet de oorzaak, dus kom niet bij me aan met volgepropte werkschema’s. Als ik in het ziekenhuis ben om verpleegkundestudenten te bezoeken, zie ik verpleegkundigen maar al te vaak met elkaar kletsen.’

De oorzaak van incompetente en compassieloze zorg ligt volgens Papadopoulos zowel op individueel als op organisatorisch vlak. ‘Laatst zag ik dat een verloskundige als een kind werd behandeld door haar leidingge-

vende. Dan is het niet zo gek dat je zelf ook niet aardig en behulpzaam bent. Het eerste wat ik zou veranderen, is het hele management wegwerken. Managers zijn nergens goed voor. Hun bestaansrecht en dikke salarissen worden ontleend aan het halen van landelijke richtlijnen en bepaalde percentages. Ze zijn vergeten waar het eigenlijk allemaal om draait.’

Leugens

Haar onderwerp, transculturele gezondheidszorg, botst met de huidige tijdgeest. Misschien willen verpleegkundigen helemaal geen rekening houden met andere culturen? Papadopoulos: ‘Het is hun plicht om voor iedereen te zorgen. Daar worden ze voor betaald. Ik ben het oneens met het beeld dat rechtse politici neerzetten en vind het erg dat mensen in hun leugens trappen.

Multiculturalisme, zeggen die politici, heeft gefaald.

Ik weet niet waar zij de afgelopen twintig jaar hebben gewoond, maar we hebben juist geprobeerd immigranten te laten integreren, terwijl we tegelijkertijd hun eigen cultuur respecteerden. Ik kan nooit afstand nemen van mijn Griekse achtergrond, zelfs al zou ik het willen. Je kunt van mij geen Engelse maken. Rechtse politici zeggen dat er geen oplossingen zijn, maar die zijn er altijd. Als moslimvrouwen liever een vrouwelijke arts hebben en die is er, vind ik dat ze die keuze mogen maken. Is die er niet, vraag dan of een vrouwelijke verpleegkundige bij het consult kan zijn. Het lukt altijd om een oplossing te vinden, als je maar je best doet. Het draait om de culturele competentie van de staf.’

Compassie zal het sleutelwoord zijn van de lezing die Papadopoulos binnenkort zal geven. Die compassie is ook terug te vinden in de keuze voor haar onderzoeksonderwerpen en in de manier waarop ze die studies uitvoert. Recent keek Papadopoulos naar de houding van moslims ten opzichte van hospices en deed ze research naar endometriose - een aandoening die de vruchtbaarheid kan aantasten - bij verschillende etnische groeperingen. Eerdere studies daarover waren alleen uitgevoerd onder Britse, witte vrouwen. ‘Ik kies voor deze benadering uit respect voor de mensen. Te lang hebben wetenschappers onderzocht wat zij zelf belangrijk vinden. De onderwerpen worden gekozen vanuit carrièreperspectief. Niet omdat de research mensen kan helpen.’

Papadopoulos leidt altijd iemand op uit de etnische groep die ze onderzoekt zodat de groep zelf verder kan met de resultaten. De uitkomsten worden op een begrijpelijke manier in folders opgeschreven of op dvd gezet en in verschillende talen vertaald. ‘Ik noem dat de democratische aanpak van onderzoek.’

Foto: Edith Gerritsma

AMC M aga zine mei 2011

17

p o l i o

De late effecten

Het AMC is uitgegroeid tot hĂŠt verwijscentrum voor patiĂŤnten met late gevolgen van polio.

Hoogste tijd om die positie te versterken. Frans Nollet, hoogleraar

A ngel a Rijnen

Revalidatiegeneeskunde, kreeg

Wereldwijd zijn miljoenen kinderen er kreupel door geworden en zijn velen overleden door ademhalingsproblemen. Geen wonder dat poliomyelitis altijd een zeer gevreesde besmettelijke ziekte is geweest. Sinds de introductie van een vaccin in 1957 verlaat polio langzaam ons bewustzijn, hoewel er ook daarna nog enkele kleine uitbraken waren in Nederland. Ze verg-

onlangs groen licht om samen met de afdeling Neurologie een expertisecentrum op te zetten.

18

AMC M aga zine mei 2011

van een complexe ziekte den enkele honderden slachtoffers in gebieden waar ouders hun kinderen uit religieuze overwegingen niet laten vaccineren. Gelukkig is zoiets recent niet meer gebeurd. Ook buiten Nederland is polio hard aan het verdwijnen, dankzij een wereldwijde campagne om het virus uit te roeien.

Ook al waart polio hier niet meer rond - de ziekte is voor velen nog actueel. Nederland telt zo’n vijftienduizend personen die de ziekte overleefden. Een deel van hen heeft restverschijnselen: ze lopen bijvoorbeeld mank vanwege een verlamming aan een been dat soms ook korter is door een groeiachterstand. Sommigen kunnen, omdat hun ademhalingsspieren destijds ernstig zijn aangetast, alleen nog ‘bewust’ ademhalen en gaan elke nacht aan de beademing.

‘Polio wordt veroorzaakt door een virus dat motorische voorhoorncellen in het ruggenmerg beschadigt’, legt Frans Nollet uit. ‘Hierdoor verdwijnt de verbinding van het ruggenmerg naar de spier. Het kan zijn dat destijds, na de acute verlamming, geheel of gedeeltelijk herstel is opgetreden. Dan zijn er vanuit bepaalde zenuwcellen nieuwe uitlopertjes gegroeid, zodat een zenuwcel extra spiercellen onder zijn hoede kan nemen. Maar bij andere mensen blijven de spieren verlamd.’

Groeiaf wijkingen

Jaren na de acute fase van polio kunnen opnieuw klachten optreden. ‘Late effecten’ worden die genoemd.

Iemand die mank loopt, bijvoorbeeld, zal vaak het heup- of kniegewricht van het stevige been overbelasten, dag in, dag uit. Op den duur slijten gewrichten, groeit de wervelkolom krom door een scheve houding of ontstaan andere vergroeiingen en dwangstanden.

Bovendien krijgt naar schatting zestig procent van de oud-poliopatiënten vijftien tot veertig jaar na de acute ziekte opnieuw last van spierzwakte, pijn, uitputting of ademhalingsproblemen: het postpoliosyndroom (PPS).

Men vermoedt dat dit syndroom, waarbij spierfuncties langzaam achteruitgaan, wortelt in uitputting van zenuwcellen die de functie van kapotgemaakte zenuwcellen destijds hebben overgenomen.

In veel landen kwam de ziekte tot voor kort nog voor – nu beperken regelmatige uitbraken zich tot Centraal Afrika, Pakistan en (een deel van) India. Van de oudpoliopatiënten in het AMC is inmiddels 22 procent van allochtone af komst. Zij hebben de ziekte in hun geboorteland doorgemaakt en zijn daar vaak inadequaat behandeld. De problemen die ze hebben zijn complex.

‘Je ziet de vreemdste groeiafwijkingen’, aldus Nollet.

In een hoekje van zijn werkkamer bewaart hij de

eerste beenbeugel die een Iraanse patiënt enkele jaren terug in het AMC kreeg. ‘Hij was 38, had twee slechte poliobenen en liep zijn leven lang al met okselkrukken.

Zijn linkerbeen was een stuk korter dan het rechter en op zijn ernstig misvormde linkervoet had hij nog nooit gestaan.’ Frans Nollet pakt de beugel: een gebogen beensteun met onderaan een soort kunstvoet en vlak daarboven een voorgevorm bed voor de linkervoet.

‘Deze orthese hebben we gemaakt om te kijken of zijn heup de belasting wel aan kon. Toen dat het geval bleek, is de volgende stap gezet: de linkervoet is geamputeerd. We hebben een orthese laten maken van een veel mooiere constructie, met elektronica, die hem in staat stelt weer belast te gaan lopen. Deze man was er zó blij mee, dat hij de orthese de eerste twee nachten aanhield in bed!’

Het AMC is steeds meer als verwijscentrum gaan fungeren voor complexe problemen die uit polio voortkomen. Mensen met vreemde dwarsstanden van ledematen, met versleten gewrichten, mensen met PPS soms ook nog gecombineerd met de ziekte van Parkinson of multiple sclerose (MS). Van heinde en ver komen ze - van Maastricht tot Delfzijl en van Terneuzen tot Texel. Jaarlijks kloppen vijftig nieuwe patiënten aan.

Frans Nollet en één arts-assistent hebben honderden patiënten onder behandeling, van wie ze er jaarlijks tweehonderd zien.

De grootste groep vormen Nederlanders tussen vijftig en zeventig jaar oud, die ziek werden vóór de invoering van de poliovaccinatie. Maar er zijn ook jonge patiënten bij: slachtoffers van de recentere polio-uitbraken en allochtonen uit diverse leeftijdsgroepen.

Geen simpel recept

PPS is een belangrijke reden om naar het AMC te verwijzen. Zo kan het moeilijk zijn om de diagnose te stellen. Nollet: ‘Het gaat er onder meer om dat je kunt uitsluiten dat er geen andere oorzaken voor de klachten zijn. De anamnese is belangrijk, samen met aanvullend beeldvormend onderzoek en het oordeel van de neuroloog. Soms blijkt uit een CT-scan bijvoorbeeld dat juist het op het oog “goede” been van een patiënt veel meer is aangedaan dan je zou hebben gedacht. Bij slikproblemen of ademhalingsklachten is het belangrijk dat een internist, KNO-arts of longarts bij de diagnose wordt betrokken.’ Ook kan het ingewikkeld zijn om PPS-gerelateerde klachten en zaken die te maken hebben met veroudering of degeneratie van spieren en gewrichten uiteen te rafelen.

Voor de behandeling van PPS is evenmin een simpel

AMC M aga zine mei 2011

19

Een ziekenhuis in Baltimore (VS) in 1948: poliopatiënten met verlamde ademhalingsspieren moeten de acute fase van de ziekte doorbrengen in een ijzeren long, die de functie van het middenrif tijdelijk overneemt.

Foto: Bettmann/Corbis

wel het belangrijkste: hoe patiënten de effecten van de behandeling ervaren. De eerste resultaten van de studie, gefinancierd door ZonMw en meerdere fondsen, worden in 2013 verwacht.

Str akker organiseren

Nigeria 2010: vader en zoon kampen met de restafwijkingen en misvormingen van polio omdat ze niet zijn ingeënt tegen de ziekte.

Foto: Mary F. Calvert/ZUMA Press/Corbis

recept te geven. ‘Wij hebben begin dit jaar samen met de afdeling Neurologie een C0chrane systematic review gedaan van diverse behandelingen, medicamenteus en niet-medicamenteus. Geen van de geïncludeerde studies levert voldoende bewijs voor de werkzaamheid.

Ik verwacht ook niet dat er een curatieve behandeling zal komen voor PPS, tenzij blijkt dat immuunfactoren, zoals een Zweedse groep vermoedt, er een rol bij spelen. In dat geval zou behandeling met intraveneuze immuunglobulinen nog een kans maken. Onze inspanningen zijn gericht op het tegengaan van de achteruitgang in spierkracht, vermindering van vermoeidheidsklachten en behoud van functioneren van patiënten. Een revalidatiegerichte behandeling waarin activiteiten centraal staan die voor de patiënt van belang zijn. Dat is altijd maatwerk. De orthopeed of psycholoog kunnen daar óók bij nodig zijn.’

Maatwerk én het oefenen van de uitgeputte spieren zonder ze te overbelasten, dat is het devies als het gaat om revalidatiebehandeling voor mensen met PPS. Dat blijkt makkelijker gezegd dan gedaan. Nollet: ‘Veel oud-poliopatiënten groeiden op in de jaren vijftig. Ze hebben geleerd dat je er gewoon hard tegen aan moet.

Zodra ze achteruitgang ervaren, hebben ze juist de neiging er nóg een schepje bovenop te doen, terwijl ze al op een veel hoger inspanningsniveau functioneren dan mensen die geen polio hebben gehad. Vaak zijn ze alleen maar aan het overleven: nog wel aan het werk, maar zonder sociale contacten. Ze moeten écht leren accepteren dat het anders moet.’

De effecten van de dubbele aanpak onderzoekt de studie ‘Exercise and behaviour modification in neuromuscular diseases: effects on activities and quality of life’ waarvan Nollet penvoerder is. Samen met het UMC Utrecht, het UMC St Radboud en het VUmc wordt onder meer bij mensen met PPS gekeken naar effecten van fysieke training en gedragstherapie op vermoeidheid, de spierkracht en het functioneren. En misschien

20

AMC M aga zine mei 2011

PPS en andere late effecten van polio zijn relatief onbekend in het medisch circuit. De diagnose en behandeling vergen een multidisciplinaire aanpak en veel ervaring en kennis. Vanwege knelpunten in de zorg voor deze patiënten en omdat het AMC steeds meer verwijzingen krijgt, heeft de Vereniging Spierziekten Nederland het AMC in 2009 verzocht een Postpolioexpertisecentrum op te richten.

Ook andere overwegingen spelen een rol. ‘Zo’n orthese die we voor die Iraanse meneer hebben gemaakt is een dure voorziening, die bestaat uit nieuwe materialen en veel elektronica. Vooraf doen we uitgebreid driedimensionaal bewegingsonderzoek om uit te vinden hoe de instrumentmaker die orthese het beste kan maken. De ziektekostenverzekeraars willen zoiets liever concentreren en wij willen dat ook, want dan kunnen we het beter aan onderzoek koppelen.’

Onlangs heeft de Raad van Bestuur van het AMC voor dit jaar financiering toegezegd om de eerste stappen te zetten. ‘De bedoeling is dat we het strakker gaan organiseren’, zegt de revalidatiearts. ‘Het expertisecentrum wordt één loket. Nu ligt het soms aan de keuze van de verwijzer waar iemand terechtkomt: bij Neurologie of bij Revalidatiegeneeskunde. We willen voorafgaand aan het eerste bezoek, met behulp van een vragenlijst, kunnen inschatten welke medisch specialisten de patiënt moet zien en welk onderzoek nodig is. Dat plannen we allemaal op één dag.

Het revalidatietraject vindt op een andere dag plaats.

Dan zien patiënten behalve mij ook een fysiotherapeut, een ergotherapeut, een maatschappelijk werker en zo nodig een psycholoog of logopedist. Als team bespreken we onze bevindingen, en aan het einde van de dag geven we de patiënt een revalidatieadvies. Als iemand van ver komt, zal ondersteunende behandeling dichter bij huis nodig zijn. Daarvoor willen we een netwerk vormen met revalidatieadviescentra in het land. En in het verlengde van het Postpoliocentrum willen we ook het orthese-expertisecentrum worden, want ook in de orthesiologie lopen we hier voorop.’

Voor die plannen is uitbreiding in capaciteit nodig en dat vergt extra investeringen. Daarmee verwacht Nollet niet alleen de zorg verder te verbeteren en te stroomlijnen en het onderzoek een extra impuls te geven, maar ook de wachttijd, die nu nog drie maanden bedraagt, aanzienlijk korter te kunnen maken.

w e t e ns c h a ps k a l e n d e r m e i energiegenererende enzym creatine kinase (CK) een belangrijke rol lijkt te spelen. Dit is onderzocht bij zwangere en niet-zwangere vrouwen, en bij muizen.

Voorts vond zij dat CK-remming leidt tot een sterkere vaatverwijding dan andere middelen. Dit biedt wellicht een verklaring voor de hogere bloeddruk in deze groep.

Tijd: 14.00 uur

17 Promotie

Jeroen van den Akker: ‘Role of transglutaminase 2 in vascular remodeling’. Promotor is prof. dr. E.T. van Bavel, hoogleraar Vasculaire Biofysica. Co-promotor is dr. E.N.T.P. Bakker.

Verschillende vasculaire ziektebeelden, waaronder hoge bloeddruk en verminderde doorbloeding, leiden tot vernauwing van slagadertjes. Het enzym Transglutaminase 2 (TG2) speelt hierbij een belangrijke rol.

Van den Akker ondezocht het achterliggende proces en ontdekte een nieuwe activatieroute voor TG2, en de manier waarop vasculaire cellen vermoedelijk TG2 uitscheiden. Onderdrukking van TG2-activiteit in de vaatwand kan een basis zijn voor nieuwe cardio­ vasculaire geneesmiddelen.

Tijd: 14.00 uur

17 Ruyschlezing

Prof. dr. René van Lier, wetenschappelijk directeur Sanquin Bloedvoorziening en hoogleraar Experimentele Immunologie in het AMC, houdt de Ruyschlezing getiteld ‘Blood and beyond: genes and functions of virus-specific T cells’. Van Lier bestudeert de bescherming die T-cellen bieden tegen virussen. Zijn werkt concentreert zich op de transcriptionele regulatie van T-celfuncties en de bijdrage van T-cellen in weefsels aan immuniteit.

Plaats: AMC, collegezaal 1 Tijd: 17.00 - 18.00 uur Inlichtingen: mw. S. van Vliet, 020 566 7806, s.a.vanvliet@amc.nl

17 Cursus

Nascholing Jeugdgezondheidszorg. Drs. Y.T.M. Vanneste, arts bij de GGD West-Brabant, spreekt over ziekteverzuimbegeleiding en preventie van schoolverzuim en voortijdig schoolverlaten: ‘Snel terug naar school is veel beter’. Drs. M.D. Smit, arts bij de GGD Kennemerland, belicht ‘Dyslexie: inhoudelijke informatie en de rol van de jeugdarts 0-19’.

Plaats: AMC, collegezaal 4 Tijd: 19.30 – 22.00 uur Inlichtingen: AMC Congresorganisatie, mw. H.T.Th. van der Wal, 020 566 8585 of jgz@amc.nl

19 Anna Re ynva an Lezing

In samenwerking met de Hogeschool van Amsterdam en het verpleegkundig tijdschrift Bijzijn organiseert het AMC de dertiende Anna Reynvaan Lezing. Doel van dit evenement is verpleegkundigen op de hoogte te brengen van nieuwe ontwikkelingen in de verpleegkundige zorg en organisatie. Spreker is dit jaar Irena Papadopoulos, professor of Transcultural Health and Nursing en hoofd van het Research Centre for Transcultural Studies in Health van de Middlesex University te Londen. In haar voordracht behandelt ze strategieën waarmee de zorg kan verbeteren aan patiënten met een andere etnische achtergrond, en wat de valkuilen zijn waar je als zorgverlener in kunt tuimelen.

Plaats: Stadsschouwburg Amsterdam Tijd: 14.30 – 18.15 uur Inlichtingen: AMC Congresorganisatie, 020 566 8585 annareynvaan@amc.nl Zie artikel elders in dit nummer.

19 Promotie

Daniel Peric Hupkes: ‘Dynamic and static interactions between the nuclear lamina and the genome’.

Promotor is prof. dr. M.M.S. van Lohuizen, hoogleraar Biologie en Epigenetische regulatie van normale en kankerstamcellen en prof. dr. B. van Steensel (Erasmus MC), hoogleraar Chromosoombiologie.

De nucleaire lamina is een dunne laag van zogeheten lamine-eiwitten die de binnenkant van de celkern bekleedt. Veel inactieve genen liggen aan de rand van de kern waar ze contact maken met de lamina, terwijl actieve genen zich meer in het binnenste van de kern bevinden. Als cellen hun identiteit veranderen van stamcel naar zenuwcel, gaan er honderden genen aan en uit. Hupkes beschrijft genen die, als ze actief worden, het contact met de lamina verliezen en bij het inactief worden juist meer interactie aangaan met de lamina. Iedere verandering van identiteit van de stamcellen, heeft een grotendeels unieke groep genen die dit gedrag vertoont. Hoe het verplaatsen van genen ten opzichte van de lamina precies gebeurt, is nog niet geheel duidelijk, maar wel staat vast dat de samenstelling van het DNA een rol speelt in de plakkerigheid van de lamina. Stukken DNA met veel A’s en T’s blijven beter aan de lamina vastzitten dan stukken met veel C’s en G’s.

Tijd: 14.00 uur

20 Promotie

Marieke Biegstraaten: ‘Neurological aspects of Gaucher and Fabry disease’. Promotores zijn prof. dr. I.N. van Schaik, hoogleraar Neurologie en prof. dr. C.E.M. Hollak, hoogleraar Metabole Ziekten, in het bijzonder de erfelijke stofwisselingsziekten. Co-promotor is prof. dr. J.M.F.G. Aerts.

AMC M aga zine mei 2011

21

Momenteel zijn er meer dan vijftig stapelingsziekten bekend, waarvan de ernst zeer uiteen loopt. Sommige aandoeningen worden gekenmerkt door ernstige mentale retardatie, neurologische problemen en overlijden op kinderleeftijd, andere vormen hebben nauwelijks een lagere levensverwachting. Ook in de laatste groep kunnen neurologische complicaties optreden, die soms hinderlijk en zelfs invaliderend zijn.

Biegstraaten onderzocht de ernst en het beloop van neurologische complicaties in volwassen patiënten met de ziekte van Gaucher type I en de ziekte van Fabry. Eerstgenoemde groep heeft veel neurologische aandoeningen, hoewel dit interessant genoeg niet altijd tot problemen in het dagelijks leven leidt.

Patiënten met de ziekte van Fabry hebben vaak pijn en koude-ongevoeligheid. Het autonome zenuwstelsel blijft hierbij gespaard.

Tijd: 10.00 uur

20 Promotie

Willemijn van Dop: ‘Hedgehog signaling in homeostasis of the gastrointestinal tract’. Promotor is prof. dr.

G. E. Boeckxstaens, hoogleraar Neurogastroenterologie. Co-promotor is dr. G.R. van den Brink.

De laag cellen die de binnenwand van de darm bekleedt, het epitheel, vernieuwt zich voortdurend: iedere drie tot zeven dagen wordt deze vervangen.

Op die manier worden dagelijks miljarden cellen aangemaakt en weer afgedankt. Stamcellen spelen hierin een cruciale rol. Zij hebben nog geen functie totdat ze het signaal krijgen om zich te specialiseren tot epitheelcellen. Het proefschrift gaat over de balans tussen stamcellen en gespecialiseerde cellen in de darmwand. Als er genoeg epitheelcellen zijn, dan geven ze een signaal af waardoor de stamcellen rustig worden en zich niet meer delen. Ontstaat er een wond, waardoor cellen in het darmslijmvlies wegvallen, dan verdwijnt het signaal en gaan de stamcellen nieuwe epitheelcellen maken. Van Dop onderzocht welke signalen ervoor verantwoordelijk zijn dat er niet te veel cellen delen in het slijmvlies van de darm.

Tijd: 13.00 uur

23 Ruyschlezing

Ruyschlezing door Rudolf Jaenisch (Whitehead Institute, Cambridge en MIT, Boston). Jaenisch maakte in 1974 als eerste ter wereld een transgene muis. Hij is een van de meest vooraanstaande wetenschappers op het gebied van embryonale en geïnduceerde pluripotente stamcellen (ES en iPS), en epigenetische regulatie van genexpressie. Hij toonde onder meer aan dat iPS-cellen in muizenmodellen gebruikt kunnen worden om Parkinson en sikkelcelziekte te genezen.

In zijn lezing belicht Jaenisch de stand van zaken in Zie verder pagina 26

G e b r o k e n

R i j m

Vrouwenogen, ze zijn zo vaak bezongen. Cesare Pavese (1908-1950) wijdde daaraan één van de mooiste dichtregels uit de wereldliteratuur: ‘verrà la morte e avrà tuoi occhi’ – ‘De dood zal komen en jouw ogen hebben’.

Poëzie als verleidingstruc, het zijn woorden waarmee je meisjes vangt. Zo niet Pavese…

In 1950 won hij de Premio Strega, de meest vooraanstaande literaire prijs van Italië. Maar de zelftwijfel bleef aan hem knagen. Pavese was altijd op zoek naar gezelschap van vrouwen, om steeds weer verschrikt voor diezelfde vrouwen terug te deinzen. Hij voelde zich opgesloten in zijn bestaan en beschreef dat in een brief als ‘een vis in het ijs’. Dat ingeklemde gevoel spreekt ook uit ‘Je bent de aarde en de dood’:

Wanhoop in E mineur

Maar je voelt niet. Je leeft zoals een steen leeft, zoals de harde aarde.

En jou bekleden dromen, bewegingen, snikken die je negeert. De smart rimpelt en omringt je als het water van een meer.

Het zijn kringen op het water.

Je laat ze verdwijnen.

Je bent de aarde en de dood. (vertaling: José van de Kreeke)

Ziekenhuizen zijn bij uitstek broed­ plaatsen van emoties. Dichters gelden als meesters van de gecomprimeerde emotie. Voegen ze naast schoonheid ook iets toe aan ons weten? Een serie

Wanhoop is een meer dat de ‘ik’ omringt. Alle emoties zijn weggestopt als ‘dromen, bewegingen, snikken’ die de ‘ik’ negeert. Pavese kende het verdriet dus wel degelijk maar wilde het niet langer voelen. Precies dat kenmerkt wanhoop. Alles is nagenoeg bevroren in een ‘freeze’-reactie, met hooguit een beetje beweging, zoals de rimpelende kringen op het water. Pavese schreef prachtige poëzie en romans waarin hij alle woorden zorgvuldig woog en daarmee een mythische wereld wist te creëren. In sommige werken speelt iets anders: daarin sprak zijn eigen wanhoop.

Waar Pavese schrijft van roerloosheid, noemt de Portugees Fernando Pessoa (1888-1935) wanhoop ‘stuurloos’, dobberend op weg naar de onvermijdelijke schipbreuk:

van emoties, poëzie en zorg onder

Ik weet niet welk lot of welke toekomst mijn stuurloze wanhoop past; Noch welke eilanden van het onmogelijke zuiden wachten op mijn schipbreuk;

het aan Lucebert ontleende adagium:

(vertaling: August Willemsen)

verkenningstochten langs de grenzen

‘Een goed woord vindt steeds een goede plaats.’

22

AMC M aga zine mei 2011

Pessoa was een onopvallende man, een eenvoudig boekhouder – en genadeloos drinker – die dichtte onder verschillende heteroniemen. Bovenstaande regels schreef hij als Álvaro de Campos, een dichter met een even hulpeloze als hopeloze drang tot zelfvernietiging.

Hij was zich bewust van zijn wanhoop en wenste die eronder te houden. Tot zijn meest beroemde zinnen behoren de openingsregels van ‘Sigarenwinkel’: Ik ben niets.

Ik zal nooit iets zijn.

Ik kan ook niet iets willen zijn.

Afgezien daarvan koester ik alle dromen van de wereld. (vertaling: August Willemsen) Het is niet het exclusieve recht voor mannen, die gitzwarte wanhoop: ‘Zie, de duisternis lekt uit de scheuren’, heet het in de veelzeggende formulering van de Amerikaanse Sylvia Plath (1932-1963). In ‘Lady Lazarus’ flankeert de dood haar als een vertrouwd metgezel: Sterven is een kunst, zoals alles.

Ik doe het uitzonderlijk goed. (vertaling: Anneke Brassinga) Plath trok de uiterste consequentie en stak het hoofd in de gasoven. Op 18 augustus 1950 noteerde Pavese in zijn dagboek: ‘Geen woorden. Een gebaar. Ik schrijf niet meer.’ Vervolgens nam hij een overdosis barbituraten.

Jaren eerder had Pessoa zich al doodgedronken.

In het heelal der emoties lijkt wanhoop een zwart gat, een gebied met een compacte, enorme massa waaruit niets kan ontsnappen, zelfs geen licht. Waar hoop staat voor de onzekere verwachting dat het nog goed kan komen, lijkt die verwachting bij wanhoop nagenoeg verdwenen. Maar wanhoop is niet volstrekt hopeloos.

Restjes hoop zitten er nog wel degelijk in. Al is het, toegegeven, soms weinig meer dan in een homeopathische verdunning. Ook de Chileense Nobelprijswinnaar Pablo Neruda (1904-1973) koppelt hoop aan wanhoop - in ‘Het wanhoopslied’ - op een reis die, net als bij Pessoa, eindigt in schipbreuk:

echter niet vervliegt maar zich juist verdiept, raakt een mens vastgeroest in de eigen, alles overheersende wanhoop en ontbreekt ieder toekomstperspectief. Dat is de existentiële, chronische vorm van wanhoop – de pathologische variant waarvan Pavese, Pessoa en Plath getuigen.

Gewone wanhoop is een voorbereiding op verdriet.

Wanhoop vereist moed om dit nakende verdriet recht in de ogen te zien. Het is een initiatie, een proces dat een mens geheel alleen moet doormaken, ondeelbaar als wanhoop is. Wanhoop is een soort incubatie van verdriet. Dat maakt tevens dat mededogen vrijwel het enige wapen ertegen is. Zelfs de tedere ‘heelwoorden’ van de immer zachtmoedige Henk van Zuiden bieden nauwelijks troost (uit ‘Briefje onder het kussen’):

Foto’s: Corbis

heelwoorden in pleisters zal ik rond je hangen.

In het lange gedicht ‘Het uur U’ laat Martinus Nijhoff (1894-1953) hartslag, droom, geeuw, wanhoop én stille hoop - ‘kortom al wat nooit stem werd’ - zich mengen tot een ‘ver concert’. Dichters proberen stem te geven aan wanhoop.

Maar hoe klinkt wanhoop? Er zijn verschillende partituren beschikbaar, één daarvan is de ‘Mauthausen cyclus’ van de Griek Mikis Theodorakis. Hij componeerde vier liederen op gedichten van een Holocaust-overlevende uit het vernietigingskamp Mauthausen. Het ‘Hooglied’ verklankt de radeloze zoektocht naar de geliefde in sinistere oorden als Auschwitz en Dachau: O meisjes van Auschwitz O meisjes van Dachau Vertel mij toch waar mijn liefste is Vertel mij toch waar mijn liefste is Vertel mij toch waar hij is Ik heb hem lief (vertaling: Lennaert Nijgh)

O de dwaze paring van hoop en pogen Waarin wij ons verbonden en wanhopig werden. (…)

Dat was mijn bestemming en daarin reisde mijn begeerte, En daarin viel mijn begeerte, alles in jou was schipbreuk! (vertaling: Stefaan van den Bremt)

Een aangrijpende cantate in E mineur. Het effect van dit lied – in het Grieks of in de Nederlandse uitvoering door Liesbeth List – is bij eenieder eender: kippenvel rent duizendpotig over de rug.

Emoties sec zijn vaak te rauw en onverteerbaar. Ze smeken om stilering. Dan heeft wanhoop zelfs het vermogen tot ontroering.

Wanhoop is een algemeen menselijke ervaring, en is een passende reactie op moeilijke momenten in het leven, zoals een onverwacht ontslag op staande voet of rampen in relaties. De emotie piekt dan heftig maar is kortdurend. Daarna herpakt het leven zich, op zijn minst tot aan de volgende crisis. Wanneer wanhoop

AMC M aga zine mei 2011

23

Fr ans Meulenber g

l e v e r k a n k e r

Bolletjes tegen tumoren

De prognose voor patiënten met leverkanker is niet al te best. De tumoren worden vaak laat ontdekt en het orgaan is lastig te bestralen. Een team van het AMC probeert een nieuwe methode met bestraling in de lever zelf. De onderzoekers hopen zo de patiënten extra maanden te geven die ze in een goede kwaliteit kunnen doorbrengen.

Marc v an den Broek

24

AMC M aga zine mei 2011

Het ligt voor de hand om tumoren operatief te verwijderen, maar voor patiënten met leverkanker kan dat vaak niet meer, vertelt internist-oncoloog Heinz-Josef Klümpen. ‘Opereren is voor een bepaalde groep met een slechte lever zelfs een hachelijke onderneming’, vult radioloog Otto van Delden aan. Ook andere behandelingen zijn lastig.

‘Gewone’ bestraling is geen optie omdat de dosis die nodig is om de tumor te verkleinen of te doen verdwijnen, zo hoog moet zijn, dat de hele lever erdoor wordt aangetast. Het middel is in dat geval erger dan de kwaal. Bovendien is het lastig om de tumor precies te bestralen omdat het orgaan zich door de ademhaling wel drie centimeter verplaatst en omdat er meestal

De harsbolletjes waarmee radio­ actief wordt bestraald.

veel plekken zijn aangetast. ‘Daarom doen we dat al jaren niet meer’, zegt Klümpen, ‘alleen als pijnbestrijding in de laatste fase.’ Een alternatief is om meerdere stralingsbundels uit verschillende richtingen op de kankercellen te richten, zodat de tumor de hoofddosis krijgt en het omliggende gezonde weefsel minder. Maar ook hier geldt vaak dat een te groot deel van de lever is aangetast.

Vandaar dat een AMC-team van hepatologen (leverartsen), leverchirurgen, oncologen, radiologen en nucleair geneeskundigen aan de slag is gegaan om patiënten waar de ziekte al ver is gevorderd, op een andere manier te gaan bestralen. Klümpen: ‘Het is een vinding uit Australië die in Nederland tot nu toe alleen in het UMCU in een experiment wordt toegepast. We gebruiken minuscuul kleine harsbolletjes met een doorsnede van 30 micrometer (0,03 millimeter) die radioactief zijn gemaakt. Die weten we bij de tumoren te krijgen en daar geven ze een hoge dosis straling af.’

Om dit mogelijk te maken komt de interventieradioloog om de hoek kijken, in dit geval Otto van Delden.

Tijdens de voorbereiding en de daadwerkelijke ingreep maakt hij gebruik van beeldvormende technieken.

Patiënten kunnen namelijk niet zo maar worden behandeld met de radioactieve bolletjes. ‘Belangrijk is dat eerst de bloedvaten in de lever zo goed mogelijk in kaart worden gebracht door middel van een contrastvloeistof.

We moeten zeker zijn dat alle bloedvaten worden afgesloten, die via de leverslagader andere organen, zoals darm en maag, van bloed voorzien. De bolletjes moeten niet elders gaan stralen.’

Diep in de ha arvaten

Na het afsluiten van de bloedvaten, een al veel gebruikte techniek, wordt getest of dat goed is gegaan. Van Delden: ‘Vooral naar de longen lekt nog wel eens wat weg. In samenwerking met een nucleair geneeskundige brengen we een diagnostische radioactieve stof in en bekijken we op een nucleaire scan of er niet te veel verdwijnt naar de longen en of er voldoende straling in de buurt van de tumoren komt. Als dat goed is, berekent de nucleair geneeskundige de behandeldosis en kan de feitelijke ingreep, ongeveer een week later, plaatsvinden.’

Via de slagader in de lies worden de bolletjes door een dunne katheter in de slagader van de lever gespoten. ‘Het is mooi’, zegt Klümpen, ‘dat door gezond leverweefsel niet zo veel slagaderen lopen, maar door tumoren juist wel. Zo weten we dat relatief veel van de radioactieve bolletjes bij de kankercellen komen - precies wat we willen.’

Van Delden vindt het een prachtige techniek. ‘De straling wordt exact afgegeven op de plek waar het moet.

En dan is er een tweede voordeel. De kleine bolletjes dringen tot diep in de haarvaten door, en sluiten die hele kleine bloedvaatjes af. Dus het mes snijdt aan twee kanten: de tumor krijgt minder vers bloed en hij wordt bestraald.’

Als radioactieve stof wordt Yttrium 90 gebruikt met een halfwaardetijd van 64 uur. Het middel straalt een paar dagen door, legt nucleair geneeskundige Roel Bennink uit. De keuze is gevallen op Yttrium omdat de stof een bèta-straler is, die niet diep in het menselijk weefsel doordringt. ‘Je moet denken aan een paar millimeter, vandaar dat we met een grote dosis kunnen werken, veel groter dan we ooit met een traditionele bestraling zouden kunnen doen. Hiermee bereik je precies de plek waar je moet wezen zonder het gezonde weefsel te veel aan te tasten.’

Geen genezing

Deze vorm van bestraling is wezenlijk anders dan de gebruikelijke vorm, waarvoor de patiënt een aantal keren moet terugkomen. Van Delden: ‘Het gaat om een eenmalige behandeling. Al is het denkbaar dat iemand een jaar later nog een keer in aanmerking komt voor de ingreep.’ Goedkoop is het niet. De minuscule radioactieve bolletjes kosten circa twaalfduizend euro per behandeling.

De werkwijze is nog experimenteel en maar weinig patiënten zullen ervoor in aanmerking komen, zeggen de onderzoekers. Het gaat om personen die geen baat meer hebben bij een andere lokale behandeling en bij wie de kanker in de lever is ontstaan. Patiënten met darmkanker die alleen uitzaaiingen naar de lever hebben en bij wie chemotherapie niet meer helpt, zouden een tweede mogelijke groep zijn voor de experimentele aanpak. Een recente Belgische studie toonde dat deze groep patiënten langer leefde.

In de onderzoeksfase verwacht het team jaarlijks vijf tot tien patiënten de radioactieve bolletjes toe te dienen.

Zo levert het AMC een bijdrage aan een studie van ongeveer zeshonderd patiënten waaruit duidelijk moet worden wat de methode oplevert.

Klümpen en Van Delden zijn duidelijk: ‘Genezing zit er niet in. Daarvoor zijn de patiënten er te slecht aan toe.

We gebruiken de methode alleen bij mensen die geen baat meer hebben bij de andere behandelingen. Gemiddeld zullen zij, schatten we, enkele maanden langer leven. Onderschat die uitkomst niet. Het betekent dat sommigen een extra jaar krijgen.’

AMC M aga zine mei 2011

25

Via de lies worden de radioactieve bolletjes in de slagader van de lever gebracht. De tumor voedt zich met bloed uit deze slagader. Het gezonde leverweefsel krijgt vooral bloed via de poortader, waardoor het grotendeels buiten bereik van de bolletjes blijft.

Foto’s: Sirtex Medical Europe

w e t e ns c h a ps k a l e n d e r m e i het onderzoek naar stamcellen en mogelijke ontwikkelingen op zowel fundamenteel als klinisch gebied.

Voorafgaand aan de lezing geeft hij een masterclass.

Plaats: AMC, collegezaal 1 Tijd: 17.00 - 18.00 uur Inlichtingen: mw. S. van Vliet, 020 566 7806, s.a.vanvliet@amc.nl . Meer informatie over de masterclass: prof. dr. Sjoerd Repping (S.Repping@amc.nl)

24 Promotie

Clementine van Zeijl: ‘Nonclassical ligands for the thyrotropin receptor. Functional studies on thyrostimulin and Graves’ disease immunoglobulines’. Promotores zijn prof. dr. E. Fliers, hoogleraar Endocrinologie in het bijzonder neuro-endocrinologie, en prof. dr. W.M. Wiersinga, emeritus-hoogleraar Endocrinologie. Copromotores zijn dr. A. Boelen en dr. C.J. van Koppen (Merck, Oss).

Van Zeijl onderzocht twee liganden (verbindingsmoleculen) voor TSHR, de receptor voor schildklierstimulerend hormoon (TSH). Ze bestudeerde in muizen de rol van thyrostimuline (een recentelijk ontdekt TSHRstimulerend glycoproteïne hormoon) in de hypothalamus-hypofyse-schildklieras (HPT) onder verschillende omstandigheden. Thyrostimuline blijkt geen duidelijke endocriene functie te hebben bij een normale of verhoogde hoeveelheid schildklierhormoon. Ook tijdens acute ziekte lijkt het hormoon geen essentiële rol te spelen in de veranderde stofwisseling. Tevens keek Van Zeijl naar TSHR-stimulerende auto-antistoffen die circuleren bij patiënten met de ziekte van Graves (een auto-immuunziekte gekenmerkt door een teveel aan Alle promoties van de faculteit Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam vinden plaats in de Agnietenkapel Oudezijds Voorburgwal 231 Amsterdam.

schildklierhormoon en zwelling binnen de oogkas). Ze concludeert dat deze auto-antistoffen waarschijnlijk via een andere moleculaire route werken dan tot nu toe werd aangenomen.

Tijd: 10.00 uur

24 en 25 Congre s

‘International anxiety disorders symposium (IADS) 2011’ met sessies over onder andere ‘Anxiety: children and the elderly’, ‘New drug treatment options in anxiety disorders’, ‘Genetics & Anxiety’ en ‘Imaging anxiety: role of the reward system’.

Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 9.45 – 17.00 uur (24/5) en 9.00 – 16.15 uur (25/5) Inlichtingen: Congressecretariaat IADS 2011, mw. D. Kollerie, 020 715 0603, info@ad-symposia.org

25, 26, 27 Congre s

‘5th European renal pathology course’.

Plaats: AMC, M2-126 Tijd: 9.00 – 17.45 uur (25/5), 9.00 – 18.00 uur (26/5) en 9.00 – 16.30 uur (27/5) Inlichtingen: mw.J. Huges, 020 566 9523, b.m.huges@amc.nl of www.renalpathologycourse.org

Alkmaar) en dr. J.B. Reitsma.

Salzherr onderzocht de verbetering van de primaire diagnostiek en behandeling van ernstige traumapatiënten. Hij concludeert dat een moderne traumakamer waarin de CT-scanner is geïntegreerd, voordelen oplevert voor logistiek en workflow bij een gemiddelde traumapatiënt, maar geen voor- of nadelen heeft wat betreft klinische uitkomsten en kosteneffectiviteit. Wel lijkt er een positief effect op de klinische uitkomsten bij ernstig gewonde traumapatiënten. Bestaande procedures voor beeldvorming en opvang kunnen verder geoptimaliseerd worden. Het AMC behaalt in vergelijking met wat in de literatuur wordt genoemd goede resultaten.

Tijd: 13.00 uur

27 Promotie

Rogier Voermans: ‘Natural orifices transluminal endoscopic surgery (NOTES)’. Promotores zijn prof. dr. P. Fockens, hoogleraar Gastrointestinale Endoscopie en prof. dr. W.A. Bemelman, hoogleraar Minimaal Invasieve Chirurgie. Co-promotor is dr. M.I. van Berge Henegouwen.

Tijd: 14.00 uur Zie artikel elders in dit nummer.

27 Promotie

Teun Salzherr: ‘Optimizing the initial evaluation and management of severe trauma patients’. Promotor is prof. dr. J. Goslings, hoogleraar Traumatologie.

Co-promotoren zijn dr. K.J. Ponsen (Medisch Centrum Bij grote belangstelling in de aula van de universiteit Lutherse Kerk Singel 411 Amsterdam.

Oraties vinden ook plaats in deze aula.

Voor informatie op het gebied van medisch wetenschappelijk nieuws: AMC-wetenschapsvoorlichters Edith Gerritsma, Andrea Hijmans en Marc van den Broek, 020 566 29 29.

Voor inlichtingen over congressen, symposia en cursussen: De congresorganisatie van het AMC, secretariaat 020 566 85 85.

Maak je wereld een stukje groter!

Kinderfi et mogelijk s: gemaak door An t go

Ango (Algemene Nederlandse Gehandicapten Organisatie) komt op voor de rechten van mensen met een handicap. Recht op bijvoorbeeld woningaanpassingen, hulpmiddelen, thuiszorg, vervoer, aangepast werk en belastingteruggave. De huidige wet- en regelgeving is complex en als je gehandicapt of chronisch ziek bent, krijg je niets cadeau. Ango zorgt dat je krijgt waar je recht op hebt. Door te adviseren, te bemiddelen en praktische hulp te geven. En mensen die net buiten een regeling vallen of kosten moeten maken die niet vergoed worden, te helpen met geld.

Kom op voor je belangen. Word ook lid van Ango!

Meer informatie: www.ango.nl of Postbus 850, 3800 AW Amersfoort

26

AMC M aga zine mei 2011

E n d o sc o p i e

Via de endoscoop kan de dokter prima in het maagdarmkanaal kijken, maar even een uitstapje naar andere organen zit er niet in. Herstel: nog niet. Onderzoek van aankomend maag-, darm- en leverarts Rogier Voermans opent perspectieven om de kijkslang van binnenuit naar onmogelijke locaties te voeren.

Kijkslang verruimt territorium Simon K nepper

Je staat er niet dagelijks bij stil, maar de moderne endoscoop was natuurlijk een vinding van jewelste.

Eind jaren vijftig construeerden twee jonge Amerikaanse onderzoekers, Larry Curtiss en Basil Hirschowitz, een flexibele buis waarin twee fiberglasbundels lagen. Eén om het licht binnenin het lichaam te krijgen, de andere om het door reflectie verkregen beeld naar buiten te transporteren. Dat opende de spectaculaire mogelijkheid om het pikdonkere, kronkelige maagdarmkanaal zonder snijden te bestuderen. Via de endoscoop bleken bovendien allerlei ingenieuze instrumentjes te kunnen worden bediend. Om biopten te nemen, maar ook om bijvoorbeeld poliepen te verwijderen.

Zolang zulke kijkoperaties zich beperken tot het maagdarmkanaal, kan de scoop worden ingebracht via een natuurlijke lichaamsopening: mond, vagina of anus.

Andere locaties in de buik zijn uitsluitend bereikbaar via een snede in de buikwand (laparoscopie). Anesthesie kan dan onvermijdelijk zijn en het herstel zal meer tijd vergen. Het promotieonderzoek van Rogier Voermans biedt perspectief om zulke buikincisies overbodig te maken. Voermans bestudeerde mogelijkheden om de langs weg ingebrachte scoop door de maag- of darmwand heen naar locaties buiten het maagdarmkanaal te voeren. Kwestie van een gaatje maken, óók endoscopisch uiteraard. Het voornaamste probleem daarbij blijkt de afwerking. ‘Als je zo’n opening niet goed sluit, wordt de vrije buikholte bedreigd door darmsappen en maagzuur’, legt de promovendus uit. ‘Dan is het risico van buikvliesontsteking levensgroot.’

Bijgestaan door gastro-enteroloog Paul Fockens en de chirurgen Willem Bemelman en Mark van Berge Henegouwen testte Voermans verschillende endoscopische sluitingen. De sluiting die bij varkensmagen als

beste uit de bus kwam (‘een soort bereklauw’), werd verder uitgeprobeerd in een klinisch onderzoek waaraan tien Europese ziekenhuizen deelnamen: naast het AMC onder andere het Erasmus MC, het St. Antoniusziekenhuis en universitair medische centra in Lyon en Hamburg.

Als proefpersonen fungeerden 36 patiënten die tijdens endoscopie een perforatie van maag of darm hadden opgelopen, een complicatie die in Nederland gauw vijfhonderd tot duizend keer per jaar optreedt. Bij veruit de meesten bleek de endoscopische bereklauw uitstekend te voldoen. Twee patiënten moesten alsnog een kijkoperatie met incisie ondergaan omdat de sluiting mislukte.

Bij twee anderen leverde de werkwijze complicaties op; in één geval zelfs met dodelijke afloop.

Toch maar niet van binnenuit sluiten dus? Zo simpel ligt het niet, want ook het alternatief heeft zijn prijs.

‘De sterfte bij chirurgische sluiting ligt volgens de literatuur rond de acht procent’, stelt Voermans. ‘Als je daarbij nog de noodzaak van anesthesie en de langere herstelduur in aanmerking neemt, lijkt endoscopisch sluiten wel degelijk gunstiger.’ Lijkt, want zekerheid is pas te verwachten na het vervolgonderzoek waaraan Voermans’ opvolger Tessa Verlaan inmiddels werkt.

Daarin wordt een grote groep perforatiepatiënten op toevalsbasis met de ene of de andere variant behandeld.

Is endoscopische sluiting inderdaad te verkiezen, dan openen zich op termijn - gauw tien jaar, raamt Voermans - perspectieven voor bijvoorbeeld non-invasieve galblaasverwijdering en non-invasieve kijkoperaties in de vrije buikholte. Voor de korte termijn zou het vooral betekenen dat door endoscopie veroorzaakte gaten voortaan inwendig te repareren zijn. Ook al mooi meegenomen natuurlijk.

AMC M aga zine mei 2011

27

Foto: Leif Skoogfors/Corbis

amc

c o l l e c t i e

Onderwaterwereld voor patiënten T ineke Reijnder s

Glas heeft op fotografen een bijzondere aantrekkingskracht. Als onderwerp dan. In 1957 zag ‘Achter glas’ het licht, een fotoboek van de toenmalige tiener Johan van der Keuken dat de tongen in beweging bracht. Remco Campert schreef de inleiding. Glas verzorgt in foto’s van stadslandschappen de ritmiek, wanneer overstelpende rijen ramen in hoogbouw als zwarte rechthoeken het beeld structureren.

Met foto’s gemaakt van mensen achter autoruiten valt een boek te vullen. Maar glas als drager van een foto ligt minder voor de hand, behalve misschien in de recente begrafenisbranche. Het is transparant, terwijl een foto beeld oplevert.

Aan kunstenaar/fotograaf Thomas Elshuis werd door de Kunststichting van het AMC de vraag gesteld om transparantie en beeld met elkaar te verenigen. In de nieuwbouw voor de dagbehandeling van de afdeling Inwendige Geneeskunde (op Q2) is alle aandacht besteed aan het vrijelijk laten doorstromen van natuurlijk licht. De patiënten van de dagbehandeling liggen bij glazen schuifpanelen en het zou jammer zijn om de lichtinval te stoppen met tussenwanden. Toch vonden de patienten het prettig om de glaspartijen ten behoeve van hun privacy enigszins af te dekken. Het is Elshuis gelukt om er meer dan een simpele oplossing voor te bedenken. Hij heeft de vrije hand genomen en een kunstwerk tot stand gebracht dat sprankelt.

Thomas Elshuis is niet opgeleid tot fotograaf, maar was na een studie aan de Universiteit van Delft van 1989 tot 1994 vrijgevestigd architect. Zijn leven kreeg een nieuwe wending toen hem in 1998 een archief toeviel van een overleden familievriend. Het omvat ongeveer twintigduizend dia’s van reizen over de hele wereld. Voor Elshuis ligt sindsdien alles wat je aan beeld maar nodig zou kunnen hebben voor het grijpen.

Ook voor de opdracht in het Q-gebouw is hij in de geërfde diakoffers gedoken. Hij selecteerde dia’s van wateroppervlakten en onderwateropnamen. Vervolgens monteerde hij deze tot een schilderachtige loop.

In het blauwe totaal vallen zachte rimpelingen op, door een zuchtje wind aangedreven golfjes en raadselachtige onderwaterbeelden. Deze zijn altijd diffuus, je hebt te maken met springerige lichtreflecties en

glazige vergezichten met een kort bereik. Kijken is dan pionierend kijken, het oog rept zich via aannames en gissingen naar vermeende oriëntatiepunten. Zijn het koralen, waterplanten, zie ik vissen, zeesterren? De eerste indruk is die van een tintelende abstractie vol beweeglijkheid. Alsof hier het filosofische ‘panta rhei’ wordt geïllustreerd, Heraclitus’ bewering dat alles in het leven aan verandering onderhevig is en dat je niet tweemaal in dezelfde rivier kunt stappen zonder dat het om nieuw aanstromend water gaat.

Bij nadere bestudering zie je figuratieve vormen opdoemen, die zijn er echt, al zijn ze maar amper eenduidig. Dat komt ook omdat een overheersende compositie ontbreekt en het oog niet langs een dwingende volgorde wordt geleid, maar zich naar alle kanten kan verliezen.

Het wervelende panorama leent zich goed voor eigen projectie en dagdromen. Haast meer dan een gerichte blik, levert het een gevoel op. Het laat je meedrijven in een tropische zee.

Men moet als kunstenaar van goede huize komen, wil de natuur op een bevredigende manier worden ingezet. De associatie met de waterlelies van Claude Monet dringt zich op. Hij was de eerste die het schilderij tot de rand toe vulde met de bloemen en bladeren van zijn vijver. Mede door de vloeibare weergave en het uitbundige maar niettemin beperkte kleurgebruik, zijn deze schilderijen een belangrijke referentie geworden voor schilders uit het modernisme.

Steeds weer in de geschiedenis van de fotografie duikt de vergelijking op met de schilderkunst. De onderwerpen zijn vaak dezelfde en kort na de geboorte van de fotografie waren het vooral landschappen en later portretten die op vergelijkbare wijze in beeld werden gebracht.

Fotografie wordt echter niet met verf, maar met licht gemaakt. Het doel is niet een herkenbare voorstelling, die bestaat al, dat is wat zich presenteert voor de lens. Doordat de fotoreeks van Elshuis op doorzichtige folie is afgedrukt die vervolgens op de ramen is bevestigd, blijft dat aspect van licht een zichtbare rol spelen. Gecombineerd met het beoogde behoud van doorzichtigheid ontstaat een fysieke realiteit.

Zelfs daar waar de schuifdeuren voor een dubbelbeeld zorgen, blijft alles intact. Ook de lichtinval op de afdeling ondervindt maar weinig hinder, de architect is er dan ook mee ingenomen.

De verschillende segmenten van de ramen hebben onderscheidende accenten, in voorstelling en ook in kleur. Groen, paars en oranje springen tevoorschijn uit de monochromie van het blauw. Het helpt identificatie van een achterliggende kamer.

Uiteraard zou het kunstwerk niet zijn gemaakt als er niet die speciale opdracht voor was geformuleerd. Dit plaatsgebonden werk is ten volle een hedendaags equivalent van vroegere voorbeelden van zogeheten ‘monumentale kunst’. Voor deze gelegenheid mag Elshuis de Richard Roland Holst van deze tijd worden genoemd. Met zijn wandschilderingen in onder meer de Beurs van Berlage wilde Roland Holst een dienende rol spelen binnen de gemeenschapskunst. Thomas Elshuis is een kunstenaar die patiënten (en anderen) een dienst bewijst door uitzicht te bieden op een verre buitenwereld. Niet rauw en onbewerkt, maar tot vorm gedwongen door onvervalste oorspronkelijkheid.

Foto: Gert Jan van Rooij

28

AMC M aga zine mei 2011

Thomas Elshuis zonder titel 2010, fotoprint op transparante folie, Q gebouw, 2e verdieping

AMC M aga zine mei 2011

29

telling de stelling de stelling de stelling de st

De verleiding van chocoladeverslaving ‘Chocolade verslaving wordt niet, zoals vaak beweerd, gedicteerd door vrouwelijke hormonen, maar door darmbacteriën. (J. Proteome Research 2007;6:4469-4477)’. Negende stelling bij het proefschrift van Annemiek Doeksen over functionele resultaten en complicaties bij dikkedarmchirurgie.

Hé, wacht eens even. Hebben we die bewering al niet eerder onder ogen gehad? Een snelle zoektocht in de mailbox brengt opheldering. Vier maanden geleden twee mailtjes gestuurd aan ene Sanna Mulder, die aan de Erasmus Universiteit promoveerde op een proefschrift over dikkedarmtumoren. Vergeefs gevraagd om toelichting bij haar zevende stelling: ‘Chocolade verslaving wordt niet, zoals vaak beweerd, gedicteerd door vrouwelijke hormonen, maar door darmbacteriën (J. Proteome Research 2007;6:4469-4477)’. Als twee druppels water inderdaad, inclusief de spelfout.

Het kan toeval zijn, maar zo’n coïncidentie wekt bange vermoedens. Zouden er nog meer promovendi op dezelfde inval zijn gekomen? Even googelen en warempel: op het scherm verschijnen de personalia van ene Marieke Pennings. Blijkt in september 2008 aan de Universiteit Leiden gepromoveerd op een proefschrift met als achtste stelling: ‘Chocolade verslaving wordt niet, zoals vaak beweerd (…)’ - precies.

Nu laat de nieuwsgierigheid zich niet langer bedwingen. Via via het telefoonnummer opgespoord van mevrouw Pennings, inmiddels projectmanager bij het Geleense Basic Pharma. De voormalig promovendus reageert laconiek. ‘Driemaal dezelfde stelling? In dezelfde bewoordingen? Wat grappig!’

Jawel, maar nu even de billen bloot. Is ze zelf de bedenkster van de chocoladestelling? Pennings: ‘Nou en of. Mijn promotieonderzoek ging over hart- en vaatziekten en ik ben een groot chocoladelief hebber. Ik ben gewoon even in de digitale vaktijdschriften gedoken met women en chocolat als zoekwoorden, toen rolde dat artikel eruit.’ En nee, op dat spelfoutje is ze nooit geattendeerd. ‘Wordt dat ook steeds overgenomen? Haha. Beter goed gestolen dan slecht bedacht, toch?’

Drie dagen later de inmiddels op het geval geatttendeerde promovendus één aan de lijn. Duplicatie? Annemiek Doeksen wast haar handen in onschuld. ‘Ik heb op internet gezocht naar uitspraken die goed bij me pasten en ik ben gek op chocola, vandaar. Als ik had geweten dat het een stelling uit een proefschrift was, had ik hem natuurlijk niet gebruikt. Waar wilt u precies dat stukje over schrijven?’ [SK]

30

AMC M aga zine mei 2011

b e r i c h t e n

Drie keer subsidie voor onderzoek in buitenl and

Drie jonge wetenschappers van het AMC krijgen een subsidie toegekend uit het programma Rubicon van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO).

Hiermee kunnen de pas gepromoveerde researchers ervaring opdoen in het buitenland.

Jinte Middeldorp van het Nederlands Instituut voor Neurowetenschappen (NIN) zal vertrekken naar de Stanford University (VS) voor onderzoek naar verjonging van het oude brein. Als we ouder worden, verliezen we zenuwcellen. Helaas maken de vele stamcellen in de hersenen geen nieuwe aan, een proces dat neurogenese wordt genoemd. Middeldorp gaat het effect van moleculen uit bloed op hersenstamcellen analyseren om neurogenese te stimuleren en hierdoor het brein te verjongen.

Aan de University of Virginia (VS) buigt Micha Nethe zich over het HER2 eiwit. Bij 25 tot 30 procent van de borstkankerpatiënten komt overexpressie van dit eiwit voor. HER2 stuurt verschillende overlevings- en organisatiesignalen van de cel aan. Een verhoogde concentra-

tie van het eiwit leidt daarom tot verstoring van de normale signalering van een cel en stimuleert daarmee het ontstaan van borstkanker. Nethe hoopt dat de onderzoeksresultaten zullen leiden tot belangrijke nieuwe inzichten en strategieën om de ontwikkeling van HER2-type borstkanker tegen te gaan.

Rianne van der Windt krijgt de Rubiconsubsidie voor een verblijf aan het Trudeau Institute (VS). Daar gaat zij onderzoek doen naar de geheugencellen van het afweersysteem.

Het succes van een inenting is afhankelijk van de vorming van deze cellen. Onlangs werd ontdekt dat een verandering in de stofwisseling van cellen cruciaal is om ze te laten veranderen in geheugencellen. Van der Windt gaat bekijken hoe dit precies werkt en of manipulatie van die stofwisseling kan helpen om vaccins te verbeteren.

In totaal heeft NWO in deze ronde 29 Rubiconsubsidies toegekend, uit 172 aanvragen.

De AMC’ers gaan hiermee twee jaar naar het buitenland.

Wij willen u van harte uitnodigen voor de MFAS Reünistendag 2011!

Deze dag wordt u als oud-lid der MFAS aangeboden ter ere van de 115 jarig bestaan van de Medische Faculteit der Amsterdamsche Studenten De week van 16 tot 20 mei 2011 vieren wij dit heuglijk feit met een week vol activiteiten. De vrijdag 20 mei is speciaal gereserveerd voor u, de reünisten! interes Vanaf 17:00 uur zullen wij u een programma aanbieden bestaande uit interessante voordrachten, een heerlijk diner en een gezellige borrel in de Epsteinbar.

De ideale gelegenheid om uw studievrienden te weerzien. Voor meer informatie en aanmelding kunt u een e-mail sturen naar lustrum@mfas.net of telefonisch contact opnemen 020-5664674.

Wat: MFAS Reünistendag Waarom: 115-jarig bestaan der MFAS (23e Lustrum) Wanneer: vrijdag 20 mei vanaf 17:00 uur Waar: AMC-UvA, meibergdreef 15, Amsterdam, collegezaal 3

Ver anderde leerstoel

De leerstoel van prof. dr. J.A. Swinkels is niet Richtlijnontwikkeling in de geeste-

Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum.

Het verschijnt 10 maal per jaar. Oplage: 18.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan (oud) medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten, alsmede aan studenten van de Faculteit Geneeskunde. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de persmedia, de rijksoverheid en AMC-relaties in het bedrijfsleven.

Redactie Frank van den Bosch, Marc van den Broek, Jasper Enklaar, Edith Gerritsma, Simon J. Knepper, Andrea Hijmans, Johan Kortenray (hoofdredactie) en Irene van Elzakker (eindredactie).

Mede w erk er s Hidde Boersma, Rob Buiter, John Ekkelboom, Maarten Evenblij, Tom Haartsen (fotografie werken AMC Collectie), Liesbeth Jongkind, Pieter

lijke gezondheidszorg, maar Richtlijnontwikkeling in de gezondheidszorg. Dit is gewijzigd bij de verlenging van de

leerstoel, maar het stond abusievelijk nog verkeerd vermeld in het aprilnummer van AMC Magazine.

Lomans, Hans van Maanen, Annet Muijen, Len Munnik (illustratie De Stelling), Xander Remkes (fotografie), Tineke Reijnders, Angela Rijnen, Berber Rouwé, Henk van Ruitenbeek (illustraties), Janneke Wesseling, Arthur van Zuylen NFU Het AMC maakt deel uit van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De NFU is een samenwerkingsverband van de acht universitair medische centra (UMC’s) in Nederland en heeft als algemene doelstelling het behartigen van de gezamenlijke belangen van de UMC’s.

Andere UMC’s die deel uitmaken van de NFU zijn het AZM, Erasmus MC, LUMC, UMCG, UMC St Radboud, UMC Utrecht en VU medisch centrum.

In totaal zijn 60.000 medewerkers verbonden aan de acht UMC’s.

Redactie-a dre s AMC afdeling Voorlichting C0-229, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam. +31 (20) 566 24 21 fax +31 (20) 696 78 99 E-mail: magazine@amc.uva.nl

AMC M aga zine mei 2011

31

A bonnementen Abonnementen-administratie: zie redactie-adres.

Jaarabonnement € 22,00.

A dv ertentie - e x ploitatie Van Vliet, Bureau voor Media-Advies, t 023 571 47 45 Ont w erp Grob|enzo, www.grobenzo.nl Druk Drukkerij Mart. Spruijt bv Copyright © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.

Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2011 c/o Pictoright Amsterdam.

!

M

E T

S

Beste

C

-SCHAP verkiezing

Stem op:

www.coraaduva.nl/verkiezing

Het maa kt niet uit of je Je stem t over j nu net b ouw co egonnen -schapp bent of en van h al toe aa e t afgelo n je oud dus laat pen jaa ste! van je h r, goed oren! of slech t,

stemmen kan van

21 maart tot 1 mei Maak o.a. kans op een Wii of een van de bioscoopbonnen!