4 april 2012

a p r il 2 012

|

nummer 4

Kindermishandeling

Stille getuigen spreken Heilzame apenpoep Chromosoom in de gehaktmolen Het spaakbeen waarschuwt

1 avondje uit 1 week ziek EEn niErpatiënt moEt Er hEEl vEEl voor ovEr hEbbEn om EEn bEEtjE normaal tE lEvEn. Want dialyse is geen leven, maar óverleven. Een paar keer per week naar het ziekenhuis, urenlang vast aan een apparaat, steeds moe. Voor een nierpatiënt is het niet vanzelfsprekend om te werken, te sporten of ergens naar toe te gaan. Transplantatie is nog altijd de beste oplossing. Maar de wachtlijst is lang. De Nierstichting zet alles op alles om de wachttijd op een donornier te verkorten. En ondersteunt onderzoek naar nieuwe en betere behandelmethoden. Dat kunnen we niet alleen.

Wat hEb jij ovEr voor EEn niErpatiënt? stEun ons.

KijK Wat jij Kunt doEn op niErstichting.nl

4 Nieuwe generatie vaccins

heilz ame apenpoep

19 Botontkalking

het spa akbeen wa arschuw t

20 Niet te moeilijk graag

verheffing al s bindend element

6 Neuroblastoom

chromosoom in de gehaktmolen

24 Beademing op de IC

ballonneren moet je leren

27

8

Endoscopie

Kindermishandeling

opereren zonder sporen

stille getuigen spreken

11 Wetenschapskalender

28 AMC Collectie

beschermde schaduwen

12 Erfelijke leverziekte

de belofte van een bloedzuiverend virus

30

14

De Stelling

Teledermatologie

voorkruipzorg voor iedereen!

een foto op spreekuur

31 Colofon/Berichten

32

16

Congreskalender

Aderverkalking

vijf mil joen voor ontstekingen

Foto omslag: Bernd Vogel/Corbis

inhoud

AMC magazine

n i e u w e

g e n e r at i e

v acc i n s

Soumitra Roy werkt bij Crucell Holland en promoveert aan de Universiteit van Amsterdam op adenovirussen uit apenpoep. Daar kun je vaccins van maken, tegen griep en Ebola bijvoorbeeld. Die werken heel anders dan de inentingen zoals we die kennen.

Een virus tegen ebola Lie sbeth Jongkind

Roy weet meer van adenovirussen dan de meeste andere mensen, niet alleen omdat hij ze al jaren bestudeert, maar ook omdat er hardnekkige misverstanden over adenovirussen bestaan. Zo word je van adenovirussen bijvoorbeeld niet verkouden. ‘Verkouden word je van het rhinovirus’, legt Roy me geduldig uit. ‘Van het adenovirus kun je verkoudheidsverschijnselen krijgen.

Onder andere. ‘Het verschil is dat je van het rhinovirus keer op keer verkouden kunt worden, immuun word je nooit. Terwijl je na één infectie met het adenovirus voor eeuwig beschermd bent tegen die variant.’

Halverwege zijn privé-college waarin mijn interview ongemerkt veranderd is, komt Hanneke Schuitemaker binnenvallen. Ze is niet alleen Roys promotor en hoogleraar Virologie in het AMC, maar ook senior vice president vaccine research bij Crucell Holland. De promotie van Roy is eigenlijk een formaliteit, legt ze uit. ‘Hij doet al jaren zelfstandig onderzoek, heeft enorm veel artikelen gepubliceerd, maar door de manier waarop in de VS de wetenschappelijke carrière van artsen is georganiseerd, is promoveren nooit aan de orde geweest.

‘Hier in Nederland valt de kale plek voor zijn naam, waar ook ‘dr.’ had kunnen staan, ineens op. Vandaar dat die alsnog wordt weggewerkt.’

Roy maakt van adenovirussen vaccins tegen andere virussen. Het gebruik daarvan lijkt omslachtig vergeleken met vaccineren met de dode of verzwakte ziekteverwekker zelf. Maar die klassieke methode werkt niet altijd. Wel bij tetanus, mazelen, rode hond, polio, enfin, al die dingen waartegen wij kinderen inenten.

‘Laaghangend fruit’, glimlacht Roy. Hij houdt zich met lastiger ziektes bezig. Griep bijvoorbeeld, waarvan de manteleiwitten zich zo veranderen dat vaccins al bijna verouderd zijn voor ze in grote hoeveelheden geproduceerd kunnen worden. En Ebola, een niet zo heel besmettelijk maar wel zeer dodelijk virus. Eén injectie met adenovirussen met Ebola-eiwit-gen erin beschermt

4

AMC M aga zine april 2012

proefmuizen tegen een dodelijke dosis van het Ebolavirus. Bij deze vooral in Afrika voorkomende ziekte werkt de klassieke vaccinatiemethode trouwens wel, maar geen enkele vaccinproducent durft grote hoeveelheden dood of verzwakt virus te maken. Daar is Ebola veel te gevaarlijk voor.

Vaccin-bouwpakket

Vaccineren met dood of verzwakt virus activeert de B-cel respons, waarbij B-cellen antistoffen gaan produceren tegen eiwitten aan de buitenkant van het virus.

De bescherming die deze antistoffen bieden, is echter onvoldoende bij virussen waarvan de manteleiwitten snel evolueren of die zich langdurig verschuilen in geïnfecteerde cellen (zoals HPV of HIV).

De oplossing is het activeren van de T-cel respons.

T-cellen beschouwen een lichaamseigen cel als indringer en doden deze wanneer die cel tengevolge van een virusinfectie een virus-eiwit op zijn membraan draagt.

Roy: ‘Dat heet class-1-presentatie, het gebeurt alleen bij virale eiwitten die in het lichaam zelf aangemaakt worden. ‘Het adenovirus is heel goed in staat om zulke T-cel responsen op te wekken, niet alleen tegen adenovirale eiwitten, maar, indien aangepast, ook tegen eiwitten van andere virussen. Roy: ‘Het kan eveneens met een ander virus natuurlijk. Je gebruikt wat het beste werkt.’

Roy zelf gebruikt het adenovirus. Hij zet het in als vaccin-bouwpakket: je haalt er een aantal adenovirusgenen uit en stopt er een gen in voor een – ongevaarlijk – ziekteverwekker-eiwit. Nu kan het adenovirus nog wel de cel binnendringen, maar zich daar niet meer vermenigvuldigen. Om aan genoeg vaccin te komen – je kunt al die virussen nu eenmaal niet een voor een in elkaar gaan knutselen – worden ze gekweekt in bakjes met eeuwigdelend gemaakte menselijke cellen. Het DNA in die cellen is voorzien van een gen voor het eiwit dat

adenovirussen nodig hebben om zich te vermenigvuldigen. Dus dat levert in een mum van tijd heel veel virus op. Vaccineren maar!

Alleen: hoe kan zo’n aangepast adenovirus nu cellen infecteren als zoveel mensen er immuun voor zijn?

Roy: ‘Dat kan ook niet, tenminste, niet als je een veelvoorkomend mensen-adenovirus neemt. Maar andere diersoorten hebben eveneens adenovirussen en daartegen hebben mensen geen antistoffen. Kikkers bijvoorbeeld. Apen-adenovirussen zijn echter makkelijker in het gebruik, want die kunnen we vermeerderen op bakjes met mensencellen.

Poep

Eén soort apen-adenovirus is te weinig, omdat je een mens maar éénmaal met hetzelfde exemplaar kunt vaccineren – daarna is hij of zij immuun. Voor de productie van verschillende vaccins of van inentingen die herhaald moeten worden, heeft Crucell dus behoefte aan veel soorten (serotypes) adenovirus. Roy heeft er inmiddels tientallen verzameld uit de ontlasting van chimpansees, orang oetans en gorilla’s, zowel bij dieren in gevangenschap als in het wild. Dat is geen fris werkje.

Roy: ‘Adenovirussen zitten bij mensapen in de poep.

Dat heeft ook een voordeel: het is makkelijk te verza-

melen. Want apen zijn voor de ethische commissies net mensenbaby’s. Bloed of weefsel mag je bijna nooit afnemen omdat ze geen informed consent kunnen geven.

Maar hun poep oprapen mag wel.’

Inmiddels heeft hij ontdekt dat mensen ook altijd adenovirus in hun darmen hebben, al scheiden ze het meestal niet uit met hun ontlasting. Dat betekent dat ons lichaam anders omgaat met adenovirusinfecties dan altijd gedacht is, en dat kan weer gevolgen hebben voor de respons op vaccins die op dergelijke virussen gebaseerd zijn.

Het is me duidelijk: Roys doctorstitel is eigenlijk bijzaak. En dat geldt stiekem ook voor het ontwikkelen van vaccins, hoe meeslepend hij daar ook over vertelt.

Waar het hem werkelijk om gaat, is niet het vermeerderen van vaccin-virussen, maar het vermeerderen van kennis. Roy: ‘Je kunt van adenovirussen een influenzavaccin maken dat gericht is tegen een kerneiwit van het griepvirus. Dat hoef je dus niet ieder jaar aan te passen aan de steeds veranderende manteleiwitten. Zo’n vaccin zou je kunnen inzetten als er een dodelijke, besmettelijke variant opduikt, zoals in 1918. Het vaccin hoeft er niet eens voor te zorgen dat mensen gezond blijven, als het maar voorkomt dat ze doodgaan. Dat zou een paradigmashift zijn in wat we wenselijk vinden van een vaccin. En als dat gebeurt, wil ik erbij zijn.’

AMC M aga zine april 2012

5

In Gulu (Uganda) wordt een slachtoffer van de zeer dodelijke ziekte Ebola weggebracht door zogenaamde ‘schoonmakers’.

Foto: Jean-Marie Hosatte/Gamma/Hollandse Hoogte

n e u r o b l a s t o o m

De genetische bibliotheek van een tumor Zo vaak halen AMC’ers de topbladen Nature of Science niet, dus als dat lukt, mag de champagnefles open. De groep van Rogier Versteeg van de afdeling Oncogenomics beleefde het in maart. Met steun van organisaties KiKa en Villa Joep leverden zij een huzarenstukje. Als eerste in de wereld slaagde het team erin het complete genetische materiaal van de kindertumor neuroblastoma te ontrafelen.

Marc v an den Broek

Illustratie: Henk van Ruitenbeek

6

AMC M aga zine april 2012

Eind februari was het zover, op een woensdagavond om 7 uur ging het embargo eraf en kon iedereen het artikel op de website van Nature lezen. ‘We hadden vertegenwoordigers van subsidiegever Villa Joep over de vloer.

Dat zijn ouders die kinderen hebben verloren door een neuroblastoma’, vertelt Versteeg. ‘Het moment dat het artikel online kwam, maakte veel emoties los bij de ouders. Dat was indrukwekkend.’

Het was ook een bijzonder onderzoek. Meestal wordt bij een DNA-onderzoek van tumoren alleen dat deel bekeken dat codeert voor eiwitten, grofweg één procent van het hele genoom. De groep van Versteeg heeft het hele genoom geanalyseerd. ‘Technologisch een grote uitdaging’, verklaart hij. ‘Je weet niet wat er uit gaat komen, de techniek is nog niet bewezen. Traditionele geldschieters durven zoiets niet aan, maar organisaties als Villa Joep en KiKa hebben na veel voorwerk en testen van ons de stap gewaagd.’

Neuroblastoma is een zeldzame vorm van kinderkanker van het zenuwstelsel. Jaarlijks kent Nederland dertig gevallen. Hele jonge kinderen hebben een goede prognose, maar als ze de ziekte na hun tweede levensjaar krijgen dan zijn de vooruitzichten slecht. De ontwikkeling van geneesmiddelen voor deze ziekte is moeilijk, omdat

de oorzaak onduidelijk is. Vandaar de beslissing alles uit de kast te halen om een doorbraak te forceren: de analyse van het gehele genoom van een fors aantal tumoren.

‘Tot nu toe was dat alleen voor een handvol verschillende tumoren gelukt, wij zijn de eersten die over een grote serie van 87 exemplaren hebben gepubliceerd.’

Gehak tmolen

De analyse van het hele genoom is een klus die je niet moet onderschatten, maakt bioinformaticus Jan Koster duidelijk. Hij is verantwoordelijk voor de verwerking van de data. Wat cijfers: ‘We hebben de volgorde van 20 biljoen DNA-bouwstenen onderzocht, wat overeenkomt met veertig kilometer telefoonboeken die we moesten uitpluizen.’

Het bijzondere van het onderzoek is dat het lukte om uit deze enorme brij gegevens conclusies te trekken.

Waar zitten de fouten in de eindeloze letterreeks A, G, C en T, de symbolen waarmee DNA wordt getypeerd?

Koster: ‘We hebben de tumor vergeleken met het referentie-genoom, en gekeken wat er aan verschillen overblijft. Je ziet bij 99,9 procent geen onderscheid, dus dat kun je overslaan. Daarna hebben we de verschillen vergeleken met het gezonde DNA van de patiënt zelf. Sommige verschillen zijn persoonsgebonden en kunnen geen kwaad. Wat we dan overhouden, zijn de afwijkingen in de tumor, waardoor de cellen blijven delen en kunnen gaan uitzaaien. Je houdt dan enige honderden verschillen over.’

De afwijkingen passen in drie groepen. Eerst is gekeken of er sprake is van mutaties in delen die coderen voor een eiwit. Verder gingen de onderzoekers na of er grotere stukken DNA zijn verdwenen of verdubbeld.

Koster: ‘Er is soms een bladzijde uit het telefoonboek gescheurd.’ Ook lijken sommige chromosomen als het ware door de gehaktmolen gehaald, waarna honderden genen verkeerd aan elkaar zijn vastgezet. Versteeg: ‘De afwijkingen vonden we in de laatste twee categorieën.

Die kwamen dus alleen boven water doordat we het hele genoom hebben geanalyseerd. Een half jaar geleden hadden we hiervan nog geen flauw benul.’

Knap werk, het blad Nature heeft de vondst afgedrukt, maar wat hebben we eraan? Zullen patiënten met een neuroblastoma sneller genezen? Jan Molenaar is verantwoordelijk voor de interpretatie van de gegevens. ‘We hebben ontdekt dat bij veel patiënten genen defect zijn die zorgen voor het rijpen van neurale cellen, met name de uitgroei van lange zenuwuitlopers. Als dat niet lukt, blijven de cellen hangen in een voorloperstadium en stoppen ze niet meer met delen.’

Deze vondst opent een spoor. Versteeg: ‘In de neurologie worden bij hersenschade geneesmiddelen gebruikt om de uitgroei van zenuwbanen te bevorderen. We zijn bezig om dit soort middelen in het laboratorium te testen.’

Ook met de vinding van de vermalen chromosomen is iets te doen. Er moet een oorzaak zijn waarom een cel toelaat dat hele chromosomen in de war worden geschopt. ‘We hebben een groep van genen gevonden die daarmee te maken heeft’, zegt Molenaar. ‘Daar zijn aanknopingspunten te vinden voor therapie. Je moet je realiseren dat we het DNA van die cellen niet gaan repareren. Ze moeten gewoon worden opgeruimd.’

Minder bijwerkingen

Voor het neuroblastoma is het hele genoom in kaart gebracht. Is deze techniek ook toepasbaar bij andere tumoren? Het simpele antwoord is: ja. In de toekomst zal het er zo uitzien, verwacht Molenaar. ‘Iemand heeft een tumor. Direct na de diagnose breng je het genoom daarvan in kaart en dan ben je in staat te zeggen welke genen kapot zijn. Dan ga je de tumor behandelen aan de hand van de ontregelde genen. Dat wordt een belangrijkere leidraad dan waar de tumor zit en welke leeftijd de patiënt heeft. Je kiest voor die patiënt dan de juiste therapie uit.’

Versteeg vult aan: ‘Iedereen is hiermee bezig, niet alleen wij. We zijn er op een fantastisch moment ingestapt met de goede technologie. Heel even zijn we de wereldkampioen. Dit vergezicht komt er veel sneller aan dan kort geleden voor mogelijk werd gehouden. Het is te doen, het is te betalen. Binnen een jaar of vijf is een routinematige DNA-analyse van de tumor realiteit.’

Het duurt nu twee maanden tussen het nemen van een biopt en de bepaling van de DNA-volgorde. ‘Die tijd moeten we terugbrengen tot een week of twee. We moeten snel met de behandeling kunnen beginnen.’

Wordt de indeling in darm-, borst-, huid- en longkanker uiteindelijk overbodig? Dat verwachten de onderzoekers niet. De oorsprong van de tumor is ook belangrijk.

Versteeg geeft een voorbeeld van huid- en darmkanker, waar hetzelfde gendefect achter zit. Bij de huidkanker helpt een therapie wel, bij darmkanker niet. De context doet er dus ook toe.

Maar in de toekomst zal de behandeling van tumoren veranderen, is de overtuiging. Er zijn nu drie aanpakken: opereren, bestralen en chemotherapie. Daar komt een vierde bij: medicijnen die zich richten op gemuteerde genen in de tumor en de eiwitten die daarbij horen, een behandeling met minder bijwerkingen.

‘Dat gaat belangrijk worden’, meent Versteeg. ‘Maar de juiste behandeling moet voor elk tumortype en voor elke soort mutatie in zo’n tumor worden uitgezocht.

Voor neuroblastoma hebben we echt iets nieuws nodig.

Andere kindertumoren kunnen goed genezen worden, daar kunnen deze nieuwe therapieën de bijwerkingen van de huidige aanpak verminderen.’

AMC M aga zine april 2012

7

k i n d e r m i s h a n d e l i n g

Stille getuigen spreken Eind mei vindt in Nederland het eerste Europese congres plaats over kindermishandeling, georganiseerd door het AMC en het Nederlands Forensisch Instituut (NFI). Daarin komt onder andere de bewijsvoering aan bod. Fysicus Maurice Aalders en kinderradioloog Rick van Rijn vertellen op het congres over hun research: ‘Onze methoden kunnen kindermishandeling niet opsporen of vaststellen. Wel vertellen ze ons of het verhaal over wat er gebeurd is, klopt met wat we zien.’

Irene v an El z akker

8

AMC M aga zine april 2012

Hoe oud is een blauwe plek? Kan deze botbreuk veroorzaakt zijn door een val van de trap? Het zijn vragen die forensisch onderzoekers en artsen graag beantwoord willen zien als ze te maken krijgen met een onder verdachte omstandigheden overleden kind of een kind dat met dubieuze verwondingen op de spoedeisende hulp binnenkomt. Soms is het duidelijk wat er gebeurd is. Er zijn echter ook gevallen waarin het niet helemaal zeker is hoe de verwondingen zijn ontstaan. Dat levert een dilemma op: artsen stellen het kind liever niet bloot aan nog meer gevaar, maar willen evenmin ouders ten onrechte beschuldigen van mishandeling. Objectief bewijs is dan erg welkom.

Maar de kennis is relatief beperkt. Zo is er vrij weinig wetenschappelijk bewijs over de manier waarop bepaalde breuken kunnen ontstaan. Als een zuigeling van de bank rolt, kan hij dan een schedelfractuur oplopen? Of kan een kind meerdere botten breken door te struikelen? Daarnaast is het moeilijk de ouderdom van blauwe plekken vast te stellen. Is een blauwe plek

recent ontstaan? Of als er meerdere exemplaren zijn: ontstonden ze allemaal op hetzelfde moment of zitten er ook oude tussen?

Met die laatste vragen houdt Maurice Aalders van de afdeling Biomedical Engineering & Physics zich bezig.

Hij werkt aan een methode om de exacte leeftijd van blauwe plekken te bepalen en zal daar tijdens het Europese congres over vertellen. Samen met Barbara Stam – die 10 april hierop promoveert – heeft hij inmiddels een vrij nauwkeurige techniek ontwikkeld.

Dat is een enorme vooruitgang, want tot nu toe was het vrijwel onmogelijk om een betrouwbare schatting te maken van de leeftijd van een blauwe plek. Stam: ‘Artsen beschikken alleen over een kleurentabel die ze naast de plek houden. Die koppelt de ouderdom aan de verkleuring van blauw naar geel. Maar de kaart houdt geen rekening met de grootte en diepte van de blauwe plek en de leeftijd van de persoon. Dat zijn allemaal factoren die invloed hebben op de tijd die zo’n plek nodig heeft om te verkleuren. De tabel wordt daarom niet gebruikt in de kliniek.’

Letselspreekuur

Om de exacte leeftijd van een blauwe plek te kunnen bepalen, moet je eerst weten hoe deze heelt. Zo is bekend dat na bijvoorbeeld het stoten van je been, op de zere plek het hemoglobine in het bloed – verantwoordelijk voor het zuurstoftransport – vrij komt in de huid en daar wordt omgezet in bilirubine. Die geel gekleurde stof wordt vervolgens langzaam afgevoerd. Daar houdt de kennis wel zo’n beetje op. ‘We zijn te rade gegaan bij collega’s in het ziekenhuis: huidartsen, hematologen, anatomen. Niemand wist hoe dat af braakproces precies werkt, waar het bilirubine naartoe gaat, hoe lang het duurt voor het helemaal weg is. Het was nooit onderzocht’, vertelt Aalders.

De enige manier om daar meer over te weten te komen, is door metingen te doen bij blauwe plekken. Aalders: ‘Ons uitgangspunt was de omzetting van hemoglobine naar bilirubine. Als je weet hoe dat proces zich voltrekt, kun je terugrekenen naar het begin ervan, het ontstaan van de blauwe plek.’

Stam toog 2,5 jaar lang naar de GGD in Amsterdam, waar forensische artsen regelmatig een letselspreekuur houden. Zij beoordelen er verwondingen als gevolg van mishandeling of een ongeval. Bij 270 mensen analyseerde de promovenda 570 blauwe plekken. Ze stelde eerst de vorm en de grootte van de plekken vast en deed metingen met een door Aalders ontwikkelde spectro-

graaf. Dit apparaat bestaat uit een glasvezeldraad met een halogeenlampje die vastzit aan een instrument dat licht in verschillende kleuren opsplitst. Met de glasvezeldraad schijnt Stam op de blauwe plek. Het apparaat meet vervolgens welke kleuren teruggekaatst worden en welke worden geabsorbeerd door het hemoglobine en het bilirubine. Het kleurenspectrum van deze twee stoffen is bekend, dus aan het licht dat terugkomt is te zien waar deze stoffen zich bevinden en in welke hoeveelheden.

Omdat de leeftijd van de gemeten blauwe plekken vooraf bekend was, beschikte Stam over belangrijke uitgangswaarden. Daarna bescheen ze blauwe plekken van collega’s en van haarzelf. Deze werden in een periode van twee weken op verschillende momenten met de spectrograaf bekeken. Al die gegevens werden in een computermodel gestopt dat aan de hand van meerdere metingen een simulatie maakt van de blauwe plek.

Op basis van die gegevens rekent het uit hoe oud deze is. Op dit moment kan de methode bij een plek van één dag oud tot op een half uur nauwkeurig de leeftijd bepalen. Bij plekken van vijf dagen oud is er een marge van zeventien uur.

Klaar voor de kliniek is de nieuwe techniek echter nog niet. ‘Om betrouwbaar de leeftijd van een blauwe plek te kunnen meten, zou je twee weken lang drie maal per Foto: DiMaggio/Kalish/Corbis dag een meting moeten doen. Dat is niet praktisch’, zegt Stam. Aalders vult aan: ‘Daarnaast moeten we de methode nog valideren. Hoe houdt hij zich als we, zeg maar, gekke blauwe plekken gaan meten?’

Aalders hoopt dat het Team Kindermishandeling van het AMC in de toekomst met de nieuwe methode kan gaan werken. Dit team is te raadplegen voor kinderartsen die een niet-pluisgevoel hebben bij een patiëntje.

Congres Kindermishandeling Forensisch artsen en onderzoekers zijn evenHet eerste Europese congres over kindermishandeling en eens geïnteresseerd in verwaarlozing (EUCCAN) vindt van 23 tot en met 25 mei plaats het rekenmodel, dat ook in de Meervaart te Amsterdam. De conferentie is onder andere bij andere misdrijven kan gericht op een breed publiek van artsen, specialisten op het bijdragen aan de oplossing gebied van kindermishandeling, sociaal werkers, forensische ervan. specialisten, psychiaters, juristen en verpleegkundigen.

Onderwerpen die voorbij komen, variëren van huiselijk geweld en misbruik tot de late gevolgen, het bespreken van verwondingen en andere forensische aspecten. Hierbij zal de laatste informatie uit allerlei onderzoeken gepresenteerd worden.

Meer informatie is te vinden op de website: www.euccan.eu.

Schedelfractuur

‘Dit is geen techniek om kindermishandeling op te sporen of vast te stellen’, benadrukken Aalders en Stam. ‘Wel kunnen we

AMC M aga zine april 2012

9

Meting van een blauwe plek met de spectrograaf.

Foto: Barbara Stam

nagaan of het verhaal van de betrokkenen klopt met onze bevindingen.’

Dat geldt ook voor het werk van kinderradioloog Rick van Rijn, die zijn baan in het AMC – waar hij deel uitmaakt van het Team Kindermishandeling – combineert met een deeltijdfunctie bij het NFI. Vanuit die positie ziet hij beeldmateriaal van zowel overleden als levende kinderen met allerlei verwondingen. ‘De diagnose kindermishandeling stel je niet alleen. Dat doe je als team’, zegt Van Rijn. Daarbij zijn de CT-scans en röntgenfoto’s van de radioloog vaak belangrijk. Die tonen oude en nieuwe botbreuken en ook breukjes in de armen en benen die een patholoog bij een obductie zou missen omdat hij dat deel van het lichaam niet openmaakt.

Op basis van dat soort foto’s probeert de radioloog zich een beeld te vormen van wat er zou kunnen zijn gebeurd. Zijn de breuken te rijmen met de verklaring van een ouder dat het kind van de trap is gevallen?

Om dat te achterhalen, raadpleegt Van Rijn vaak de literatuur: studies naar allerlei soorten valpartijen en de breuken die daarmee gepaard gaan. Bijvoorbeeld onderzoeken naar het effect van het laten vallen van een baby op de schedel. Van Rijn: ‘Zo dachten we lange tijd meteen aan kindermishandeling als we een zuigeling zagen met een schedelfractuur. Onderzoek toont aan dat deze verwondingen ook kunnen optreden als je een baby vanaf tafelhoogte uit je armen laat glippen. Wil dat zeggen dat er in die gevallen geen sprake is van kindermishandeling? Dat ook weer niet, maar het hoeft dus niet per se mishandeling te zijn.’

Van Rijn laat op zijn laptop een studie zien waarbij breuken na een drietal voorvallen minutieus in kaart zijn gebracht: bij een struikelend kind, na een val en bij een kind dat een tv omtrekt en eronder terecht komt.

Van sommige breuken zou je zweren dat ze onmogelijk door een ongeluk zijn ontstaan. De studie toont echter dat dat ene botje bij een bepaalde draaiing van het been heel ongelukkig kan breken. ‘Deze gevalsbeschrijvin-

10

AMC M aga zine april 2012

gen in de literatuur zijn erg belangrijk voor ons. Alleen op basis daarvan kunnen we uitspraken doen over het ontstaan van een breuk. En dat is informatie die artsen, maar ook rechters, nodig hebben om een oordeel te kunnen vellen.’

Samen met het NFI zet Van Rijn nu ook dergelijke studies op die de broodnodige kennis moeten verschaffen.

Zo doet hij samen met Tessa Sieswerda-Hoogendoorn onderzoek naar kinderen met ernstig letsel aan schedel en hersenen, veroorzaakt door het shaken-babysyndroom. De vraag is, of zij afwijkingen hebben die vaker te zien zijn bij mishandelde kinderen dan bij niet mishandelde leeftijdgenoten die bijvoorbeeld van de commode zijn gevallen en op hun hoofd terechtkwamen.

‘We registreren en rubriceren nu veel beter wat we zien’, vertelt Van Rijn. Dat biedt artsen meer houvast als ze vermoeden dat een kind mishandeld wordt.

Maar dan moeten ze de signalen wel eerst opmerken, benadrukken Van Rijn en Stam, die daar zelfs een hoofdstuk in haar proefschrift aan wijdde. Omdat veel mensen onbekend zijn met de problematiek, wordt kindermishandeling vaak niet herkend.

Van Rijn: ‘Vroeger dacht men dat het nauwelijks voorkwam in ons land. Maar uit twee Nederlandse studies kwam naar voren dat jaarlijks tussen de 100.000 en 160.000 kinderen worden mishandeld of verwaarloosd.

Volgens een onderzoek onder huisartsen overlijden er ieder jaar naar schatting 50 kinderen aan de gevolgen van mishandeling. Soms blijft onduidelijk waaraan een kind is gestorven. Daarom is het voor een ziekenhuis zo belangrijk een Team Kindermishandeling in huis te hebben. Deze groep experts kan nagaan of er sprake is van mishandeling. Als dat zo is, kunnen zij de juiste hulp bieden om het kind in een veilige omgeving op te laten groeien.’

Maayke van Sterkenburg: ‘Achilles tendinopathy. New insights in cause of pain, diagnosis and management’.

Chronische achillespeesklachten komen wereldwijd veel voor. Vaak bij sporters, maar soms ook bij niet-sporters. Er zijn een aantal verschillende typen die globaal kunnen worden onderverdeeld in klachten van het middengedeelte van de pees en die bij de aanhechting aan het hielbeen. Er zijn veel therapeutische mogelijkheden, de meeste met matige uitkomst. Bij de klachten in het middengedeelte van de pees wordt vaak als een van de laatste opties de degeneratieve afwijking in het peeslichaam chirurgisch verwijderd. Dit terwijl bij proefpersonen zonder klachten ook vaak een dergelijke afwijking in de achillespees wordt gevonden. Moeten deze dan wel worden verwijderd? Komt de pijn niet van buiten de pees? Deze en andere vragen over chronische achillespeesklachten worden uitgelicht in dit proefschrift.

Promotor: prof. dr. C.N. van Dijk Co-promotor: dr. G.M.M.J. Kerkhoffs Tijd: 11.00 uur 4 Promotie Beeldvorming borstk anker

Anais Leproux: ‘Breast lesion detection using diffuse optical imaging’.

Diffuse optical imaging is een beeldvormende techniek waarbij dieper gelegen weefsels zichtbaar worden gemaakt met behulp van licht. De techniek wordt onder andere gebruikt in onderzoek naar de detectie van borstkanker. Borsttumoren kunnen dan optisch gelokaliseerd worden door te kijken naar verhoogde absorptie en verstrooiing van licht in tumorweefsel, hetgeen veroorzaakt wordt door lokale verschillen in hemoglobine- en waterconcentraties. Een probleem is vaak dat de resolutie van de beelden vrij laag is. Bovendien zijn afwijkingen in de borst soms minder goed waarneembaar door het relatief geringe contrast tussen tumorweefsel en gewone klieren. Leproux onderzocht verschillende manieren om de beeldvorming van borstweefsel te verbeteren om zo borstkanker sneller en beter op te kunnen sporen.

Promotores: prof. dr. A.J.G.M. van Leeuwen en prof. dr. B.J. Tromberg (Beckman laser institute, Irving, California) Co-promotores: dr. M. van der Voort

(Philips research, Eindhoven), dr. A. Cerussi (Beckman laser institute, Irving, California) Tijd: 14.00 uur

teren, dient het opsporen van personen met besmettelijke tbc te veranderen.

Promotor: prof. dr. M.W. Borgdorff Co-promotor: dr. K.F. Laserson Tijd: 14.00 uur

5 Promotie Beeldvorming kunstkleppen

Petr Symersky: ‘Multidetector-row computed tomography imaging of prosthetic heart valves: clinical and experimental aspects’.

Tot voor kort had het afbeelden van hartklepprothesen (kunstkleppen) door middel van een CT-scan geen aanvullende waarde. Kunstkleppen zijn bewegende metalen objecten, en daardoor werden CT-beelden vervormd door artefacten en dubbelcontouren. De huidige CTsystemen kunnen echter vaak wel een gedetailleerd beeld geven van beweging en (dys)functie van de kleppen, hoewel er nog veel technische beperkingen zijn.

In zijn proefschrift analyseert Symersky de bepalende factoren voor CT-beeldkwaliteit van kunstkleppen. Hij vergeleek de compatibiliteit van verschillende exemplaren met CT, ontwikkelde een model waarmee CT-beelden van kunstkleppen worden vergeleken, richtte zich op het optimaliseren van beeldkwaliteit en gebruikte een beeldkwaliteitstest om het effect van beweging en van verschillende protocollen met elkaar te kunnen vergelijken.

Promotores: prof. dr. mr. B.A.J.M. de Mol en prof. dr. M. Prokop (UMC St.Radboud Nijmegen).

Co-promotor: dr. R.P.J. Budde (UMCU).

Tijd: 12.00 uur 5 Promotie Tuberculose

Anna van’t Hoog: ‘Tuberculosis case finding in a population with high HIV prevalence in western Kenya’. In het westen van Kenia is vijftien procent van de bevolking besmet met hiv en komt veel tbc voor. Veel gevallen van besmettelijke tbc worden niet opgemerkt, zowel onder het deel van de bevolking dat met hiv besmet is, als onder degenen die dat niet zijn. De meeste van de in het onderzoek gevonden besmettelijke gevallen zouden niet gevonden zijn door de gangbare methode van opsporing, waarbij patiënten met langdurige hoest zelf naar de gezondheidszorg moeten.

Een kwart van de besmettelijke gevallen had nog geen enkele zorgverlener bezocht. Om de tbc bestrijding te verbe-

10 Promotie Kindermishandeling

Barbara Stam: ‘Three dimensional modeling of bruise evolution for improved age determination’.

Promotores: prof. dr. A.G.J.M. van Leeuwen en prof. dr. ir. M.J.C. van Gemert Co-promotor: dr. ing. M.C.G. Aalders Tijd: 12.00 uur Zie het artikel op pagina 8 10 Promotie R adiuskopfr actuur

Laurens Kaas: ‘Radial head fracture: a potentially complex injury’.

Promotor: prof. dr. C.N. van Dijk.

Co-promotor: dr. D. Eygendaal (Amphia ziekenhuis, Breda) Tijd: 14.00 uur Zie het artikel op pagina 19 11 Promotie Rectumk anker

Jasper Nijkamp: ‘(Un-)Certainties in radiotherapy of rectal cancer’.

Voor tumoren in het rectum is meerdere dagen tot soms weken bestraling nodig. Het kost radiotherapeuten de nodige moeite om het te bestralen gebied precies te bepalen. Ook zijn er onzekerheden over het positioneren van de patiënt en het steeds veranderende gebied dat bestraald moet worden doordat darmen en blaas zich vullen.

Met deze onzekerheden wordt rekening gehouden door het te bestralen gebied uit te breiden, waardoor omliggende gezonde organen gedeeltelijk straling oplopen. Nijkamp heeft deze onzekerheden in kaart gebracht en waar mogelijk beperkt. Zo is er een nieuwe landelijke richtlijn opgesteld voor de definitie van het te bestralen gebied, waardoor interpretatieverschillen van radiotherapeuten worden verkleind. Dat moet leiden tot minder bijwerkingen.

Promotores: prof. dr. M.B. van Herk en prof. dr. C.A.M. Marijnen (LUMC) Co-promotor: dr. ir. J. J. Sonke (NKI) Tijd: 13.00 uur

Er zijn meerdere beeldvormende technieken beschikbaar om de dikke darm te bekijken. Zijta onderzocht in het eerste deel van zijn proefschrift de diagnostische waarde van de MRI-techniek colografie voor het detecteren van dikke-darmafwijkingen. MR colografie blijkt een nauwkeurige methode voor het opsporen van grote poliepen. In het tweede deel van het proefschrift wordt Diffusion Tensor Imaging (DTI) geïntroduceerd als een nieuwe techniek voor de beoordeling van de vrouwelijke bekkenbodem. DTI met vezeltractografie maakt de driedimensionale visualisatie mogelijk van de spieren van de vrouwelijke bekkenbodem. Maar de techniek is nu nog onvoldoende in staat om spierschade aan te tonen.

Promotor: prof. dr. J. Stoker Co-promotores: dr. A.D. Montauban van Swijndregt (OLVG) en dr. ir. A.J. Nederveen Tijd: 10.00 uur 19 Or atie R adiother apie

Ter gelegenheid van zijn benoeming tot hoogleraar Radiotherapie houdt prof. dr.

Coen Rasch zijn oratie getiteld ‘Radiotherapie in beweging’.

Bestraling werkt: de meeste tumoren zijn er gevoelig voor. Radiotherapie heeft een sterker effect op tumoren dan op normale weefsels. Bovendien versterkt het de werking van diverse chemotherapeutica. Tot zover onderscheidt bestraling zich niet van andere geneesmiddelen tegen kanker. Echter, bestraling werkt lokaal: daar waar je het niet toedient, heeft het geen effect.

Technische voortgang heeft andere bestralingstechnieken mogelijk gemaakt. Maar enkele uitzonderingen daargelaten, wordt de therapie voor een kankerpatiënt nog steeds gebaseerd op prognostische kenmerken die we kennen uit de vorige eeuw. Bestaande, beschikbare voorspellers blijven onderbenut. Bestraling, maar ook de interactie met andere antikankermiddelen, kan nu individueel afgestemd worden, met een maximaal effect voor het individu.

Het is de uitdaging om deze therapieop-maat vorm te geven.

Tijd: 16.00 uur

12 Promotie

Frank Zijta: ‘Advances in MRI of the colon and pelvic floor’.

AMC M aga zine april 2012

11

Zie verder pagina 18

p r o m o t i e s e n o r at i e s a p r i l

4 Promotie Achille spee s

e r f e l i j k e

l e v e r z i e k t e

Hun gentherapeuticum tegen de erfelijke leverziekte Crigler-Najjar wordt op dit moment in Frankrijk geproduceerd. En in 2013, als de veiligheidstests goed zijn uitgevallen, gaan Piter Bosma en zijn Portugese promovenda Paula de Sousa Montenegro Miranda hun verbouwde virus-met-levergen voor het eerst toedienen aan patiënten. Dan is het wellicht gedaan met de levenslange lichttherapie.

het in theorie klinkt. Bosma en Miranda hebben er een vector voor gemaakt: een vertimmerd virus met een stukje mensen-DNA erin. De ideale vector wordt niet afgebroken door het lichaam, heeft geen bijwerkingen en brengt het juiste stukje DNA in voldoende hoeveelheden in de juiste cellen. En het ideale stukje DNA blijft daar dan zo lang mogelijk zitten en produceert zo lang als dat nodig is op de juiste plaats in het lichaam genoeg van het juiste eiwit. Er zijn dus nogal wat stappen in het traject waarbij het mis kan gaan.

Vertimmerd virus

Het bepalen van de juiste dosis is evenmin makkelijk.

Een hogere dosis geeft niet altijd meer kans op succes,

Gentherapie dooft het licht Lie sbeth Jongkind

Paula Miranda heeft de afgelopen jaren hard geknutseld aan minieme stukjes DNA, bedoeld om een heel kleine patiëntengroep mee te genezen. Crigler-Najjar (CN) heet de ziekte waaraan zij werkt en er zijn in Nederland maar een stuk of 25 mensen die eraan lijden.

CN-patiënten hebben een mutatie in hun DNA waardoor het lever-enzym UGT1A1 niet werkt. Levensgevaarlijk, want zonder de hulp van dat enzym kan het lichaam het af braakproduct bilirubine niet lozen.

Bilirubine komt vrij bij de af braak van oude rode bloedcellen. Normaal belandt het via de gal in de ontlasting, maar zonder UGT1A1 hoopt het zich op in het bloed.

Gevolg: de huid kleurt geel en als de concentratie zo hoog wordt dat er ook bilirubine door de bloed-hersenbarrière heen gaat sijpelen, leidt dat tot dodelijke hersenschade.

Om dat te voorkomen, gebruiken ze in het buitenland vaak grof geschut. Daar wordt gekozen voor een levertransplantatie, het liefst als de kinderen met CN nog maar een jaar of twaalf zijn. Bosma: ‘In Nederland zijn we conservatiever en behandelen we zo lang mogelijk met lichttherapie.’ Fel blauw licht dat op de huid schijnt en doordringt tot in de bloedvaten verandert namelijk het gewone bilirubine in een wateroplosbare vorm die wel door het lichaam kan worden uitgescheiden. Maar om geen hersenschade op te lopen, hebben volwassenen al snel een blauw lichtbad van zo’n tien tot twaalf uur per etmaal nodig.

Er is een derde optie: in de levercellen van CN-patiënten een UGT1A1-gen stoppen dat wél werkt. Gentherapie heet dat - en het is in de praktijk nooit zo makkelijk als

12

AMC M aga zine april 2012

omdat het immuunsysteem dan sterker reageert tegen de virus-vector. Dan worden die ingebrachte genen weer net zo hard vernietigd, vaak samen met de levercellen waarin ze waren opgenomen.

Kortom: Bosma en Miranda hadden een vector nodig die klein was, zodat hij makkelijk een levercel in kon komen, maar groot genoeg om het UGT1A1-gen te bevatten. En hij moest niet alleen ongevaarlijk zijn, maar ook als ongevaarlijk beschouwd worden door het menselijke immuunsysteem. Gelukkig hoefden ze niet helemaal bij nul te beginnen, maar konden ze voortborduren op het werk van een groep Engelse onderzoekers die onlangs een vergelijkbaar middel tegen hemofilie B ontwikkeld hebben.

Miranda: ‘Zij gebruikten adeno-associated virus als vector. Dat is heel klein en ongevaarlijk. Wij hebben een ander type van datzelfde virus gebruikt.’ Het adenoassociated virus (AAV) bevat van nature een enkele streng DNA - dus niet twee om elkaar geslingerde DNAstrengen zoals in de cellen van de mens. Het enkelstrengs DNA moet in de levercel eerst omgezet worden in dubbelstrengs DNA voor de levercellen het UGT1A1 eiwit kunnen maken. In de levercellen van vrouwelijke proefdieren verloopt deze omzetting heel moeizaam.

Voor de hemofilie-B-onderzoekers was dat geen probleem, want die ziekte treft alleen mannen. Maar Crigler-Najjar komt even vaak bij vrouwen voor als bij mannen. Om de CN-vector ook bij vrouwen effectief te laten zijn, moest Miranda niet alleen een dubbele streng UGT1A1-DNA maken maar die ook nog eens in dat kleine AAV-virusje zien te proppen. Dat betekende

dat ze een veel kortere genetische schakelaar moest ontwikkelen. ‘Vóór elk gen zit een stukje DNA, de promotor, dat ervoor zorgt dat het gen wordt “aangezet”. Dat wil zeggen dat het wordt afgelezen en dat er eiwit van gemaakt wordt. De AAV-promotor moest korter, anders paste niet al het DNA in het virus’, legt Miranda uit.

Dat is gelukt. Ook de dierproeven met het middel bij de lichtgele Gunnrat – ontdekt in 1938 door de Canadese geneticus Gunn – waren succesvol. De Gunnrat heeft een UGT1A1-mutatie en kan daardoor slecht bilirubine uitscheiden. Maar als je hem één keer inspuit met het in het AMC ontwikkelde gentherapeuticum heeft hij nergens last meer van. Nu nog kijken of het bij mensen ook zo werkt.

Geen licht therapie

Op dit moment produceert het Franse biotechnologiebedrijf Genethon het nieuwe middel in grote hoeveelheden. Daarna volgen dierproeven om zeker te weten dat de therapie veilig is. Pas dan is het moment rijp om op mensen te gaan testen. Dat moet heel zorgvuldig gebeuren, want het toedienen kan maar één keer.

Bosma: ‘Als je mensen een tweede keer zou inspuiten met dezelfde vector, zijn ze er immuun voor geworden en breekt hun afweersysteem hem af voor hij zijn genezende werk kan doen.’

Omdat de ziekte zo vreselijk zeldzaam is, heeft de trial een ongebruikelijke opzet. Allereerst zijn er te weinig deelnemers om een controlegroep te kunnen opzetten.

De zes Nederlandse en zes Franse CN-patiënten die eraan meedoen, zijn dus hun eigen controlegroep. Ze worden eerst een jaar nauwlettend gevolgd en onderzocht om exact te weten wat hun bilirubine-niveau was voor de behandeling. Vervolgens wordt het middel aan de mannelijke patiënten toegediend, in de hoeveelheid die in het Hemofilie-B-onderzoek het beste werkte.

Af hankelijk van de uitkomst wordt gekeken of die dosis voor vrouwen beter nog wat verhoogd kan worden.

En als alles loopt zoals de onderzoekers hopen, komt er over een paar jaar een eind aan meer dan twee decennia werken met Crigler-Najjarpatiënten. Dan maakt hun lever zo veel UGT1A1 aan dat ze geen giftig bilirubinegehalte meer hebben en dus geen lichttherapie meer hoeven. Al is hun huid waarschijnlijk nog steeds behoorlijk geel. Bosma: ‘We willen het bilirubine zoveel mogelijk verlagen en in ieder geval bereiken dat de patiënten geen lichttherapie meer nodig hebben.

Ze blijven nog wel onder controle, maar dan kan dat blauwe licht uit en kunnen ze verder een normaal leven leiden.’

Dit patiëntje met Crigler-Najjar slaapt onder blauw licht om te voorkomen dat hij een bilirubinevergiftiging krijgt.

Foto: Karen Kasmauski/Corbis

AMC M aga zine april 2012

13

t e l e d e r ma t o l o g i e

Minder vaak naar het ziekenhuis Als de huisarts eerst een foto stuurt naar de dermatoloog, hoeft bijna driekwart van de patiënten met huidklachten niet te worden doorverwezen naar het ziekenhuis. Teledermatologie kan zo betere zorg opleveren tegen lagere kosten. Aldus Job van der Heijden, die in het laatste jaar zit van zijn promotieonderzoek in het AMC. Jasper Enkl aar

In januari bracht minister Schippers van Volksgezondheid een werkbezoek aan de Verenigde Staten. Ze wilde zich daar oriënteren op innovaties in de zorg. Bij terugkomst vertelde ze enthousiast wat ze daar allemaal had ontdekt. Teleconsulten, dat zouden wij ook moeten gaan doen!

‘Toen we dat hoorden, sloegen we steil achterover’, vertelt Job van der Heijden. ‘Want wij zijn hier al tien jaar mee bezig. Teledermatologie is de grootste telemedische dienst in Nederland. Zeker driekwart van alle huisartsen en het grootste deel van de dermatologen maken hier gebruik van. Wereldwijd is het de meest geïmplementeerde vorm van telegeneeskunde.’

Van der Heijden werkt bij KSYOS Health Management Research, onderdeel van KSYOS, een bedrijf dat enkele jaren geleden door dermatoloog Leonard Witkamp is opgericht om telemedische diensten te onderzoeken en uit te voeren. Bij dit soort diensten kan een huisarts via een beveiligde internetverbinding een specialist raadplegen. Naast teledermatologie kan dat op het gebied van oogheelkunde, cardiologie en longziekten. KSYOS doet nu ook pilots met nierziekten en echografie. Na het afsluiten van zijn studie Medische Informatiekunde kon hij in 2008 direct aan de slag bij KSYOS om er promotieonderzoek te doen naar de effectiviteit van telegeneeskunde.

Gebruik verdrievoudigd

Het was al bekend uit eerder onderzoek dat diagnoses die via teledermatologie gesteld worden, net zo betrouwbaar zijn als die van huidartsen die de patiënt in de spreekkamer zien, vertelt de promovendus. Maar onderzoek naar de efficiëntie van deze nieuwe vorm van consulten was slechts mondjesmaat gedaan. Voor de wetenschappelijke onderbouwing van teledermatologie onderzocht Van der Heijden de effecten van 37.000 teleconsulten die ruim 1800 huisartsen tussen 2007 en 2010 verrichtten met 166 dermatologen. Een belangrijke reden dat teledermatologie in Nederland op zo’n grote schaal wordt toegepast, is de vergoeding door de verzekeraars. Tijdens de onderzoeksperiode verdrievoudigde het aantal consulten via teledermatologie. Meer dan 5000 huisartsen en 300 dermatologen maken er nu gebruik van.

Van der Heijden publiceerde in juli vorig

14

AMC M aga zine april 2012

jaar in het British Journal of Dermatology en in januari dit jaar in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde artikelen, waarin hij de resultaten van zijn research bekendmaakte. Die lijken ondubbelzinnig: het gebruik van teledermatologie bij door de huisarts geselecteerde patiënten leidde tot 68 procent minder fysieke verwijzingen. Dat betekent dat patiënten geen reistijd of extra werkverzuim hebben. In de groep patiënten die de huisartsen aanvankelijk niet wilden doorverwijzen, maar voor wie zij toch een teleconsult aanvroegen, werd 16 procent alsnog doorverwezen naar het ziekenhuis.

Zij hadden anders langer moeten wachten of hun kwaal was pas later ontdekt. ‘Dat is een vroege opsporing van patiënten die anders bij de huisarts waren gebleven.

Omdat patiënten sneller naar de juiste behandelaar gaan, verbetert de kwaliteit van de zorg.’

Ook uit kostenoogpunt is het interessant. Een grote groep patiënten gaat niet meer naar de tweede lijn.

‘Uiteindelijk komt dat op een besparing van 18 procent.

Het vermoeden bestond uiteraard wel langer dat het efficiënter is, maar het was niet eerder op basis van zulke grote aantallen aangetoond.’

Werkplezier

Een bijkomend positief aspect, zo zag de onderzoeker, was dat teledermatologie het werkplezier van zowel huisartsen als specialisten vergroot. ‘Dermatologen hebben nu minder routineklussen en juist meer de patiënten die ze daadwerkelijk willen hebben: de moeilijke gevallen en interessantere casussen. Huisartsen op hun beurt geven aan dat ze veel leren van zo’n consult en dat er tussen huisarts en specialist een betere en informelere werkrelatie ontstaat.’ Mogelijk nadeel is wel dat een teleconsult meer tijd vraagt van de huisarts.

Van der Heijden erkent dat punt, maar zegt dat het deels wordt gecompenseerd omdat huisartsen voor een teleconsult een hoger, zogenaamd ‘Moderniserings- en Innovatietarief’ kunnen declareren. ‘Hoewel het nog niet is onderzocht, denken we bovendien dat het initieel weliswaar meer tijd kost, maar dat je op de langere termijn tijd bespaart omdat patiënten minder vaak terugkomen.’

Van der Heijden spreekt zelfs van een ‘stille revolutie’.

Dat gaat niet zozeer om de achterliggende techniek – die is goed en veilig, niet eens zo geavanceerd – maar het is veel meer een gedragsverandering. ‘Door andere gegevensstromen wijzigen de rollen van patiënten,

artsen en specialisten. Het idee dat je patiënten op een andere manier kunt behandelen is een revolutie. Je kunt op een andere manier zorg leveren en dat kunnen we onderbouwen met wetenschappelijk onderzoek.’

Commerciële overwegingen

Dat Van der Heijden als onderzoeker zijn eigen product onder de loep neemt, ziet hij niet als bezwaarlijk. ‘De oplossing tot het efficiënter maken van de zorg is de samenwerking tussen industrie, zorg en wetenschap.

Daarvan zijn wij de belichaming. Zo’n dienst wordt uit commerciële overwegingen uitgerold, maar wel in constante samenwerking met de wetenschap om de dienst te evalueren en te kijken of deze daadwerkelijk de zorg verbetert en goedkoper maakt.’ Als voorbeeld noemt hij een parallelle studie naar teledermatoscopie. Daaruit bleek dat het geen verbetering bracht. ‘Het werkt op die manier kennelijk niet goed. Dus kijkt KSYOS vervolgens hoe het beter kan.’

Co-promotoren Phyllis Spuls van de afdeling Dermatologie en Nicolet de Keizer van de afdeling Klinische Informatiekunde, moeten tevens over de wetenschappelijke objectiviteit waken. ‘Je kunt niet zoals met medicijnenonderzoek een grote dubbelblinde gerandomiseerde klinische studie doen en met placebo’s werken’, legt De Keizer uit. ‘Voor het evalueren van een technologische interventie in de zorg heb je een andere onderzoeksopzet nodig.’ Binnen de International Medical Informatics Association is zij voorzitter van een werkgroep die richtlijnen ontwikkelt voor het uitvoeren van dit soort evaluatiestudies. Dat is onontgonnen terrein. ‘Bij informatietechnologie was er tot voor kort geen enkel wettelijk kader. Pas in 2010 is er op EU-niveau wetgeving gekomen om ook software in de patiëntenzorg uitgebreid te testen.’

AMC M aga zine april 2012

15

Foto: ZorginBeeld/Frank Muller

a d e r v e r k a l k i n g

Nieuw doelwit gezocht Statines verminderen het risico op hart- en vaatziekten niet zoveel als we zouden willen. Een Nederlands consortium van academische centra, aangevoerd door het AMC en het LUMC, zoekt naar nieuwe manieren om het dichtslibben van aders tegen te gaan. De Hartstichting steunt hen met een bijdrage van vijf miljoen euro.

John Ekkelboom

Hart- en vaatziekten, doorgaans het gevolg van atherosclerose (aderverkalking), behoren tot de belangrijkste doodsoorzaken in de westerse wereld. Omdat adequate behandelingen nog niet bestaan, wordt er veel energie gestoken in onderzoek naar nieuwe therapieën. Erik Stroes, AMC-hoogleraar Inwendige Geneeskunde, in het bijzonder de Vasculaire Geneeskunde, stelt dat dit helaas vaak op een inefficiënte wijze gebeurt. ‘Wetenschappers zijn dan jaren met basaal en proefdieronderzoek bezig, waarbij pas in een heel laat stadium de vertaalslag naar de mens wordt gemaakt. Maar mensen zijn geen muizen. Steeds vaker blijkt dat succesvolle therapieën bij dieren uiteindelijk bij mensen falen of zelfs averechts werken. En in die fase van het onderzoek is dan al 500 tot 2000 miljoen euro uitgegeven.’

Dat moet veel goedkoper, sneller en vooral beter kunnen, vonden onderzoekers van het AMC en van de universitair medische centra van Groningen, Leiden,

16

AMC M aga zine april 2012

Utrecht en Maastricht. Zij hebben gezamenlijk het consortium GENIUS opgericht met als streven nieuwe doelwitten te vinden voor de ontwikkeling van medicijnen tegen atherosclerose. Doordat ieder centrum zijn eigen specifieke expertise inbrengt, is het mogelijk om vanaf het begin van het onderzoekstraject velerlei aspecten te bestuderen en bevindingen met elkaar uit te wisselen. Stroes, een van de researchers die vanuit het AMC meedoen onder leiding van prof. dr. John Kastelein: ‘Stel dat er in een vroeg stadium een nieuw doelwit bij dieren wordt ontdekt om aderverkalking aan te pakken. Utrecht heeft bijvoorbeeld een bank met meer dan tweeduizend atherosclerotische plaques uit dichtgeslibde aders van mensen die ooit zijn geopereerd. Daarmee kunnen we kijken of het gevonden doelwit ook bij de mens interessant is. Pas wanneer dat zo is, gaan we ermee verder.’

Patstelling

Atherosclerose is een ziekte waaraan niemand ontsnapt. Het is een natuurlijk verouderingsproces, waarbij vetachtige stoffen zich in de bloedwand ophopen en de bloedvaten harder en nauwer worden. Dat kan uiteindelijk leiden tot bijvoorbeeld een herseninfarct, een hartinfarct of etalagebenen. Bij de een gaat aderverkalking sneller dan bij de ander. Dat heeft te maken met de leefstijl, zoals roken, vet eten en weinig bewegen, maar dikwijls ook met erfelijke aanleg. De meest succesvolle aanpak van atherosclerose is sinds eind jaren tachtig het slikken van statines. Maar deze cholesterolverlagers

verminderen het risico op hart- en vaatziekten met maximaal 25 procent. Omdat het na de introductie van statines niet is gelukt om nieuwe, efficiëntere middelen te ontwikkelen, wil GENIUS deze patstelling doorbreken. De Hartstichting steunt het consortium met een bedrag van vijf miljoen euro.

Een van de onderwerpen waarover GENIUS zich buigt, is de genetica van atherosclerose. Internationale studies, waarbij het hele genoom van patiënten met erfelijke cholesterolafwijkingen is vergeleken met dat van gezonde mensen, hebben diverse gebieden aangewezen waarin gemuteerde genen liggen. Het consortium wil die genen verder in kaart brengen. Een van de wetenschappers die zich hiermee bezighoudt, is internist en vasculair geneeskundige Kees Hovingh. ‘Onze aandacht is vooral gericht op families met extreme cholesterolafwijkingen. We gaan met moleculaire technieken, zoals Next Generation Sequencing, op zoek naar defecte genen. Een mutatie in een gen kan leiden tot een verandering in de functie van het eiwit waarvoor het gen codeert. We moeten achterhalen waar het gen in het lichaam tot expressie komt en wat de betrokkenheid van het eiwit is bij atherosclerose. Daarna gaan we uitzoeken hoe we dat proces met medicijnen positief kunnen beïnvloeden.’

Overge wicht

Bij onderzoek naar atherosclerose ligt overwegend de nadruk op vetstofwisselingsstoornissen. Een meer recente invalshoek is de ontstekingsreactie die de ziekte verder aanwakkert. In 2005 werd voor het eerst beschreven dat aderverkalking een ontstekingsziekte is. Stroes houdt zich de afgelopen jaren intensief bezig met het verder ontrafelen van dit aspect. ‘Specialisten in de hart- en vaatwereld zijn terecht bang om middelen te geven die de afweer onderdrukken. Want als je een ongewenste ontsteking in de aangedane bloedvaten remt, onderdruk je ook de goede afweerreacties van het lichaam, met alle mogelijke risico’s. Vandaar dat het onderwerp nooit goed is uitgediept bij patiënten met hart- en vaatziekten. Toch zijn er veel waardevolle en veilige remmers waarmee je ontstekingen in de hand kunt houden. We hebben overigens gezien dat bij reumapatiënten die deze middelen gebruiken, ook de kans op hart- en vaatziekten flink afneemt.’

Stroes wil het ontstekingsproces bij atherosclerose binnen GENIUS verder onderzoeken. Centraal staat de interactie tussen de bloedvetten – het slechte LDL-cholesterol en het goede HDL – en de inflammatie. Daarbij gaat het niet alleen om ontstekingen in de bloedvaten zelf maar ook in de rest van het lichaam, zoals ontstoken tandvlees, een langdurige longontsteking of reumatoïde artritis. De geactiveerde witte bloedcellen of andere factoren af komstig van die ontstekingen kunnen via het bloed ook de ontsteking in de vaatwand bereiken en daar de lokale inflammatie versterken.

Stroes: ‘Waarschijnlijk moet je daarom bijvoorbeeld reumapatiënten agressiever behandelen. Dat geldt ook voor mensen die te zwaar zijn, omdat in hun overmatige vetcompartimenten vaak een forse ontstekingsactiviteit optreedt.’

Forse klap

Door de intensieve samenwerking binnen GENIUS verwachten Hovingh en Stroes dat er veel sneller nieuwe paden gevonden worden van waaruit atherosclerose aangepakt kan worden. Zo is het ene centrum sterk in systeembiologie, waarbij het alle bevindingen uit cel-, dier- en mensonderzoek met elkaar samenbrengt in grote modellen, en is een ander centrum gespecialiseerd in de ontwikkeling van diermodellen die nodig zijn om hypothesen te testen. Beide AMC’ers hopen dat de samenwerking uiteindelijk leidt tot betere geneesmiddelen. De focus zal liggen op medicijnen die de vetstofwisseling beïnvloeden, zoals het verhogen van HDL of het verlagen van LDL, of die het ontstekingsproces aanpakken.

De behandeling van hoogrisicopatiënten en van mensen die al een hart- of herseninfarct hebben gehad ten gevolge van atherosclerose, zal in de toekomst volgens Stroes drastisch veranderen. ‘Je deelt eerst een forse klap uit aan al die ontstoken plaques in het lichaam en zorgt dat de slechte vetten zoveel mogelijk uit de vaten worden verwijderd. Als deze fase succesvol is afgerond, dan krijgt de patiënt lange tijd een hoge dosis statines, al dan niet met een HDL-verhoger en een milde ontstekingsremmer. Op die manier zou je aderverkalking kunnen stabiliseren en recidieven veel beter kunnen voorkomen.’

AMC M aga zine april 2012

17

Statines verminderen het risico op hart- en vaatziekten met maximaal 25 procent.

Foto’s: Marsprine/Marieke de Lorijn

p r o m o t i e s e n o r at i e s a p r i l

20 Promotie Antistoffen tegen hiv

Zelda Euler: ‘Humoral immunity in HIV1 infection’.

Tijdens een hiv-infectie zorgt de afweer voor neutraliserende antistoffen die kunnen voorkomen dat het virus een nieuwe cel infecteert. Het virus kan hier echter aan ontsnappen door zich te veranderen. Sommige mensen hebben antistoffen die gericht zijn tegen de minder veranderlijke delen van het virus, zogenaamde breed neutraliserende antistoffen. In de Amsterdamse Cohort Studies had eenderde van de hiv-patiënten deze antistoffen binnen drie jaar na infectie, maar dat had geen invloed op het natuurlijk ziektebeloop.

Euler toont aan dat hiv sinds het begin van de wereldwijde epidemie in de jaren tachtig minder gevoelig is geworden voor neutraliserende antistoffen. Dat is van belang voor vaccinontwikkeling gebaseerd op deze antistoffen.

Promotor: prof. dr. J. Schuitemaker Tijd: 12.00 uur 20 Or atie Klinische Farmacologie

Prof. dr. Ron Mathôt houdt ter gelegenheid van zijn benoeming tot hoogleraar Klinische Farmacologie zijn oratie getiteld ‘Pil op maat’.

Binnen de oncologie, de kindergeneeskunde en de transplantatiegeneeskunde ontvangen patiënten vaak geneesmiddelen die balanceren tussen effectiviteit en toxiciteit. De effectiviteit en veiligheid

van een medicijnbehandeling bij deze patiënten kan verbeterd worden door onderzoek te doen naar de farmacokinetiek (de relatie tussen dosis en bloedconcentratie) en farmacodynamiek (de relatie tussen concentratie en effect) van deze middelen. Met behulp van nieuwe, geavanceerde analysetechnieken wordt onderzocht of er specifieke demografische, genetische en/of pathologische factoren zijn die verschillen in geneesmiddelkinetiek en -dynamiek tussen patiënten kunnen verklaren.

De geïdentificeerde factoren worden vervolgens gebruikt om de behandeling met medicijnen te individualiseren en te optimaliseren: een pil op maat.

Tijd: 16.00 uur 24 Promotie Chronische leukemie

Margot Jak: ‘Microenvironment and anti-CD20 based therapies in CLL’.

Chronische lymfatische leukemie (CLL) kenmerkt zich door een ophoping van kwaadaardige B-lymfocyten (witte bloedcellen) in bloed, lymfeklieren, milt en beenmerg. Het is niet te genezen omdat CLL-cellen resistent worden tegen behandeling. Jak onderzocht twee typen anti-CD20-antilichamen.

Antilichamen zijn stoffen die binden aan een receptoreiwit op het celoppervlak. Ze keek met name naar de manier waarop binding van die antilichamen aan CLL-cellen leidt tot directe celdood (apoptose). Beide antilichamen weten de gangbare manieren van CLL-cellen

om zich resistent te maken tegen apoptose, te omzeilen. Helaas brengen CLL-cellen slechts lage hoeveelheden CD20 tot expressie, en daardoor zijn ze toch relatief ongevoelig voor celdood door anti-CD20-antilichamen. Tevens onderzocht Jak het effect van signalen uit het micromilieu (de omgeving van CLL-cellen) op de gevoeligheid voor verschillende anti-CD20-antilichamen.

Ze concludeert dat vooral de combinatie van chemotherapie met anti-CD20antilichamen veel celdood geeft in CLL-cellen, zelfs als die cellen resistent zijn voor de chemotherapie alleen.

Combinatietherapie tegen CLL lijkt dus veelbelovend.

Promotores: prof. dr. R.A.W. van Lier en prof. dr. M.H.J. van Oers Co-promotor: dr. E.F. Eldering Tijd: 14.00 uur 25 Promotie Be ademing

Frederique Paulus: ‘Manual hyperinflation. Preclinical and clinical studies’.

Promotores: prof. dr. M.J. Schultz en prof. dr. M.B. Vroom Co-promotor: prof. dr. J.M. Binnekade Tijd: 11.00 uur Zie het artikel op pagina 24 25 Promotie Antistolling bij infectie s in de longen

Jorrit-Jan Hofstra: ‘Systemic and local anticoagulant strategies for pulmonary inflammation and coagulopathy’.

Twee belangrijke afweermechanismen in ons lichaam zijn ontsteking en stol-

ling. Als ons lichaam beschadigd raakt, wordt het afweersysteem geactiveerd om indringers en schade aan te pakken.

Daarna moet de afweer weer worden gedeactiveerd. Bij ernstige infecties zoals sepsis is er sprake van doorgeschoten ontstekings- en stollingsreacties die zich niet beperken tot het gebied van de oorspronkelijke schade. Longen zijn daar zeer gevoelig voor. Als patiënten bij ernstige infecties kortademig worden en er doorgeschoten ontstekings- en stollingsreacties plaatsvinden in de longen spreekt men van Acute Lung Injury (ALI). Hofstra onderzocht welke rol stolling in de longen speelt bij ALI, en welk effect behandeling met antistollingsmedicijnen (intraveneus of verneveld) heeft op het beloop van ALI. Promotores: prof. dr. M.J. Schultz en prof. dr. M.M. Levi Co-promotores: prof. dr. M.B. Vroom en dr. N.P. Juffermans Tijd: 13.00 uur 25 Or atie Intensive-Caregenee skunde

Ter gelegenheid van zijn benoeming tot hoogleraar Intensive-Caregeneeskunde houdt prof. dr. Marcus Schultz zijn oratie getiteld ‘Intensive-Caregeneeskunde – een nieuwe Toren van Babel’.

In het afgelopen decennium is de wetenschappelijke output van onderzoekers op het gebied van intensivecaregeneeskunde sterk gestegen. Nogal eens hebben de gepubliceerde resultaZie verder pagina 26

Evidence Based Practice MSc/Drs START 11E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2012

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen

Bridging healthcare and science ■

■

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:

www.amc.nl/masterebp

■ ■

18

een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

AMC M aga zine april 2012

b o t o n t k a l k i n g

Screenen op basis van breuken Het zijn meestal vrouwen van in de vijftig die op een spoedeisende hulp

A ndrea Hijmans

terechtkomen met een gebroken radiuskop, het uiteinde van één van de botten in de onderarm. Nee, ze vallen niet vaker dan mannelijke leeftijdsgenoten en zijn zeker niet allemaal onhandig. Misschien speelt botontkalking een rol, denkt promovendus Laurens Kaas. Hij pleit voor botdichtheidsonderzoek bij deze groep vrouwen om meer ellende op latere leeftijd te voorkomen.

Iedere zes minuten loopt iemand (mede) door botontkalking (osteoporose) een botbreuk op, weet orthopedisch chirurg in opleiding Laurens Kaas. Vooral oudere vrouwen vormen een risicogroep – de kans op osteoporose stijgt immers na de overgang. Een kwestie van hormonen: na de menopauze neemt de hoeveelheid oestrogenen af, en daardoor ook de botmassa.

Maar hoe weet je of je als vrouw in de gevarenzone zit?

‘Botontkalking komt vaak pas aan het licht als het te laat is’, erkent Kaas. ‘Als er bijvoorbeeld al een heup, bekken, wervel of pols is gebroken.’ Dergelijke typische ‘osteoporosebreuken’ treffen doorgaans vrouwen van boven de zestig en vergen vaak langdurige revalidatie.

‘Als we botontkalking eerder signaleren, kunnen we dat soort ingrijpende fracturen bij ouderen misschien voorkomen.’

Maar hoe? In het proefschrift waarop hij deze maand hoopt te promoveren doet Kaas een interessante suggestie: ‘Kijk naar radiuskopfracturen’. De radius ofwel het spaakbeen, legt hij uit, loopt vanaf het polsgewricht schuin naar de elleboog. Het uiteinde – de radiuskop – is onderdeel van het ellebooggewricht. ‘De meeste radiuskopfracturen ontstaan na een val met gestrekte arm. Tijdens het mountainbiken, door een fietsongeluk, na struikelpartijen in en om het huis.’ Ongelukken met een wat hogere impact, in de woorden van Kaas. ‘Zeg maar: een vrij harde knal.’

Dat radiuskopfracturen meer vrouwen dan mannen treffen, was al bekend. Na literatuurstudie en onderzoek op de spoedeisende hulp van zijn eigen Bredase Amphiaziekenhuis weet Kaas nu de exacte manvrouwverhouding, namelijk 2:3. ‘Wat verder opviel, was de leeftijdsverdeling. We zagen een duidelijke piek in de categorie 50 tot 60 jaar, en die komt vrijwel geheel op het conto van vrouwen. Voor mannen ligt de piek eerder: tussen de 30 en 40 jaar.’

Hoe komt dat? Vallen vijftigplusvrouwen vaker dan hun mannelijke leeftijdsgenoten? Kaas: ‘Lijkt niet waarschijnlijk. Mannen en vrouwen zijn in die leeftijdsfase ongeveer even actief – ze werken, fietsen, sporten.

Dat verklaart dus weinig. Wat echter wél een rol zou kunnen spelen, is botontkalking. Als een vrouw van 55 een relatief stevig bot als de radiuskop breekt, zou dat kunnen wijzen op osteoporose. Eigenlijk moeten er dan alarmbellen gaan rinkelen.’

Kaas zou daarom het liefst bij alle vrouwen van boven de vijftig die zich met zo’n radiuskopfractuur op een spoedeisende hulp melden een botdichtheidsmeting doen. Screenen op basis van breuken dus. Het idee hangt blijkbaar in de lucht. Eind februari meldde Dagblad de Limburger dat ziekenhuizen in Venlo (VieCurie) en Maastricht (MUMC) zelfs álle fractuurpatiënten van boven de 50 aanvullend botdichtheidsonderzoek aanbieden. En daarna? Stel dat die radiuskopfractuur inderdaad een voorbode is van ander leed door broze botten, wat dan? Kaas: ‘Er bestaan medicijnen tegen osteoporose, maar bij langdurig gebruik kunnen die bijwerkingen geven. Verder? Veel blijven bewegen en vooral niet bang zijn om daarbij de botten flink te belasten. Een gezond dieet. Zorgen dat je met behulp van zonlicht voldoende vitamine D aanmaakt. En als het even kan niet vallen.’

Foto: Science Photo Library/ANP

AMC M aga zine april 2012

19

N i e t

t e

m o e i l i j k

g r aa g

Elite en volk moeten beide inschikken René Cuperus is columnist van de Volkskrant en medewerker van de Wiardi Beckman Stichting.

We leven in verwarrende en ingewikkelde tijden. Grote welvaart en uitbundige consumptie gaan samen met onbehagen en gierende onzekerheid. En we hebben te maken met een roerige populistische tijdgeest. Er lijkt sprake van een algehele gezags- en vertrouwenscrisis van politiek, formele instellingen, deskundigen en experts. En het is helemaal waar: de elitecultuur wordt snoeihard aangevallen, ja, dagelijks verkracht door de populistisch-commerciële massacultuur. RTL Boulevard, Gordon en Oh oh Cherso hebben Tacitus, Bach en Bijbel verdrongen.

Maar het omgekeerde is ook waar: een pseudo-kosmopolitische elite heeft tegelijkertijd de oorlog verklaard aan mensen ‘die op school niet zo goed konden meekomen’. Door er een alternatiefloos toekomstbeeld op na te houden van grenzeloze globalisering, laconiek multiculturalisme en een ADHD-kenniseconomie waarin alleen maar plaats is voor zichzelf, for academic professionals only. De elite wordt bedreigd door het volk, maar het volk wordt ook bedreigd door de elite.

Elite tegenover volk: voor het eerst na de Tweede Wereldoorlog knalt deze politiek-filosofische evergreen opnieuw als een staaf dynamiet de samenleving binnen. Overal in Europa raast de verontrustende opstand van het populisme. Tot aan de Tea Party-beweging in de Verenigde Staten toe.

Hoe de culturele burgeroorlog tussen ‘elite’ en ‘volk’, tussen hoog- en laagopgeleiden beschaafd in goede banen te leiden? Van het antwoord op die vraag hangt de kwaliteit van ons toekomstig samenleven af.

Verdomming

Inderdaad, we leven in verwarrende tijden. Niets is meer wat het lijkt. Niets lijkt meer wat het is. Hoe kan het zijn dat de redactie van dit fraaie AMC Magazine zich, in het voetspoor van Franklin Furedi, de vraag stelt of er sprake is van een algehele verdomming of infantilisering van onze samenleving, terwijl we te maken hebben met de allerhoogst geschoolde Nederlandse samenleving ooit?

Volgens een onderzoek van Richard Florida is Nederland, na Singapore, wereldkampioen Creative Class! Het heeft een wereldrecord-aandeel in banen in de weten-

20

AMC M aga zine april 2012

schap, de technologie, engineering, business, management en finance. In banen in design en architectuur; de wereld van kunst, cultuur, entertainment en de media; recht en advocatuur, gezondheidszorg en onderwijs. Het zijn juist deze Creative Class-banen die het menselijk, sociaal en economisch kapitaal leveren waar onze zogenaamde postindustriële kenniseconomie op draait. Want die moet het van creatieve hersentjes hebben.

Hoe kan Creative Class-kampioen Nederland nu dommer zijn geworden, of dommer aanvoelen dan decennia geleden? Een land met zoveel meer hoogopgeleiden, zoveel meer veeleisend werk, zoveel meer academische professionals, experts en specialisten. Kijk naar de vacatures in een willekeurige zaterdagkrant en de complexiteit van de hedendaagse beroepen duizelt je. Veel beroepen zijn bundels geworden van vage, abstracte meta-competentie: het managen van procesmanagement of het consulteren van consultancy. En werknemers zijn massaal zzp-er geworden, zelfondernemende ‘self-managers’.

Ook Frank Furedi’s aanname dat er geen intellectuelen meer zijn, zou ik wel enigszins willen ontregelen.

Furedi heeft gelijk als hij stelt dat in de hedendaagse ‘marktsamenleving’ en bureaucratische systemen niet zelden een plat efficiency-denken de toon aangeeft, dat conformisme en uniforme middelmaat bevoordeelt boven de onaangepaste wereldvreemdheid van een creatief-intellectuele habitus, met hoge kennisstandaarden.

Maar in het publiek debat hebben we iets anders kunnen zien. Het geval wil dat het ook in Nederland juist niet-gespecialiseerden waren, public intellectuals, die de moed hadden om zich in deze technocratische, hypergespecialiseerde wereld te bemoeien met en uit te spreken over allerhande brandende maatschappelijke kwesties, die door de gevestigde politiek en instanties ‘onder de pet werden gehouden’. Ik doel met name op Frits Bolkestein, Pim Fortuyn, Herman Vuijsje, Hendrik-Jan Schoo en Paul Scheffer, die als ‘publieke intellectuelen’ een moedige rol hebben gespeeld in het lang getaboeiseerde debat over de drie i’s: immigratie, integratie en islam.

Het waren deze niet-specialisten, deze niet-conformistische academici en relatieve outsiders, die een moedige

In zijn geruchtmakende Waar zijn de intellectuelen? signaleerde de Engelse cultuursocioloog Franklin Furedi een ‘dumbing down’ van onze cultuur. Politici, gezags­ dragers, media en culturele instanties zouden zich met hun traditionele voorbeeldfunctie geen raad meer weten.

Lijdt de samenleving aan acute verkleutering? In de serie ‘Niet te moeilijk graag’ wordt de kwestie voorgelegd aan uiteenlopende wetenschappers en publicisten.

Aflevering 8: René Cuperus over de verdwijning van het socialistische verheffingsideaal.

Foto: Guus Dubbelman/Hollandse Hoogte

AMC M aga zine april 2012

21

N i e t

t e

m o e i l i j k

g r aa g

bemiddelingsrol tussen elite en volk op zich bleken te nemen, toen zij de gevaarlijke kortsluiting die rond globalisering, Europa en massamigratie aan het ontstaan was, benoemden en wisten te kanaliseren. Aanvankelijk tegen de hoon van de collega-weldenkenden in. Zij waren intellectueel in de ware zin van het woord: ‘Men is een intellectueel wanneer men boven de eenzijdige preoccupatie met het eigen beroep of de eigen kunstvorm uitstijgt en zich engageert met de mondiale thema’s met betrekking tot de waarheid, meningsvorming en eigentijdse smaak’ (Zygmunt Bauman).

Splijtende krachten

René Cuperus Foto: Xander Remkes

Evengoed kunnen we er niet omheen: elite en volk zijn uit elkaar gegroeid. Daar gaat een lang en tragisch verhaal achter schuil. Een verhaal van verwijdering en groeiend wederzijds wantrouwen, gebaseerd op een ingewikkelde cocktail van een half-geslaagde emancipatie (wel materieel, minder cultureel), onbegrepen verzorgingsstaat-hervormingen en de splijtende krachten van de globalisering. De alom aanwezige populistische opstand der burgers is van die kortsluiting zowel symptoom als symbool.

De opstand van het populisme kan worden teruggevoerd op nieuwe scheidslijnen die in de hedendaagse wereldsamenleving zijn ontstaan. In de kern gaat het om een scheidslijn die evenzeer cultureel-psychologisch als sociaal-economisch van aard is: de kloof tussen zogenaamde moderniseringsverliezers en moderniseringswinnaars. Die kloof, zo blijkt uit onderzoek, wordt grotendeels bepaald door het niveau van opleiding.

Mensen met weinig opleiding hebben sterk het gevoel dat de hedendaagse economische en culturele trends (de globalisering, de kenniseconomie, migratie, de Europese schaalvergroting, de eis tot zelfredzaamheid etcetera) nadelig voor hen zullen uitpakken. Terwijl mensen met hogere opleidingen moderne trends zoals de globalisering als spannend avontuur zeggen te beschouwen. Daarom wordt ook wel gesproken van een kloof tussen toekomstoptimisten en toekomstpessimisten, of tussen kosmopolieten en nationalisten.

De alomtegenwoordigheid van links- en rechts-popu-

22

AMC M aga zine april 2012

lisme in Europa wordt in sterke mate gevoed door de onzekerheid en angst (ingebeeld én reëel) van de zogenaamde moderniseringsverliezers. De angst om niet langer mee te kunnen in de postindustriële diensteneconomie, om het onderspit te delven in een wereld van Europese eenwording, globalisering, migratie en permanente innovatie. Daarbij komt dat velen het gevoel hebben dat de nationale overheid c.q. de nationale verzorgingsstaat, c.q. de gevestigde politiek (inclusief de oude brede volkspartijen) niet langer in staat en bereid zijn om hen te beschermen. Daarin vooral schuilt de vertrouwenscrisis tussen volk en elite.

Risk ante begrippen

Geen misverstand: natuurlijk bestaat er niet zoiets als de elite of het volk. Dat zijn valse, zelfs riskante begrippen voor niet-bestaande homogene entiteiten, zoals Dick Pels in zijn boek ‘Het volk bestaat niet’ goed heeft beargumenteerd. Maar met dit begrippenpaar, metaforisch gebruikt, kun je wel de groep meer bemiddelde hogeropgeleiden onderscheiden van de minder bemiddelde lager opgeleide middengroepen. Het is een onderscheid dat zelfs in het relatief egalitaire Nederland stoelt op reële verschillen, tot de sterk uiteenlopende levensverwachting aan toe: de ‘elite’ wordt gemiddeld zeven jaar ouder dan ‘het volk’.

Opleiding is de motor achter de nieuwe maatschappelijke verzuiling. Opleiding produceert een nieuwe standensamenleving. Dat komt ook door een weinig besproken fenomeen, bekend staand als ‘homogamie’.

Het klinkt als een seksuele attractie, maar het is een begrip uit de demografie waarmee wordt aangeduid dat ‘gelijken met elkaar trouwen’. Nauwkeuriger: tegenwoordig, zo heeft het CBS in harde cijfers aangetoond, wordt er scherp langs lijnen van opleiding getrouwd. Dat is een bijeffect van de uiterst succesvolle tweede feministische emancipatiegolf, waardoor het in Nederland wemelt van de hoogopgeleide vrouwen op de arbeidsmarkt. Met een interessant gevolg: waar vroeger een chirurg met een verpleegkundige trouwde, en hertrouwde met een onderwijzeres, trouwt hij nu zijn collega-chirurg met wie hij vervolgens drie nieuwe chirurgen-in-de-dop krijgt. Het onbedoelde gevolg van homogamie is een sterke, maar veelal onbesproken toename van ongelijkheid in inkomen en levenskwaliteit.

Zo draagt de koopkracht van twee chirurgensalarissen bij aan, bijvoorbeeld, een steeds meer gesegregeerde woningmarkt. ’In de afgelopen decennia zijn hoger en lager opgeleiden steeds meer in gescheiden werelden gaan leven. Tijdens de verzuiling trof men elkaar nog in de kerk, op de school van de kinderen, langs de lijn, in het verenigingsleven, of als dienstplichtige in het leger. Tegenwoordig komen hoger en lager opgeleiden elkaar nauwelijks meer tegen’, schrijven Mark Bovens en Anchrit Wille in hun baanbrekende ‘Diplomademocratie’.

Dit sociologisch en cultureel uit elkaar groeien van

hoger opgeleiden en lager opgeleiden is vooral een drama voor de brede volkspartijen van het midden, de emancipatiepartijen van weleer. Deze partijen worden intern verscheurd door de nieuwe cultuurpolitieke scheidslijn tussen academische professionals en anderen, tussen internationaal aangehaakte ‘kosmopolieten’ en op bescherming van de verzorgingsstaat gerichte ‘nationaal-communitaristen’.

E xistentieel drama

Bij de VVD zagen we de afsplitsing van de meer volkse Rita Verdonk-vleugel (Trots op Nederland), die was voorafgegaan door de uiterst succesvolle vorming van Geert Wilders’ PVV. Het CDA wordt ten diepste verscheurd door de deelname aan een door de PVV gedoogde coalitie. Maar ook de PvdA wordt tot over de pijngrens heen uiteengetrokken: door SP-achtigen aan de ene kant en D66- en GroenLinks-achtigen aan de andere kant. Een nauwelijks vol te houden spagaat. Te meer vanwege het overal in Europa optredende verschijnsel dat de meerderheid van de blue collar working class niet langer op de traditionele sociaal-democratische partijen stemt, maar ‘links’ verruilt voor het rechtspopulisme.

Voor de sociaal-democratie is dat een existentieel drama, historisch gezien. De kracht van de sociaaldemocratie van oudsher was een ‘overbruggingsbeweging’ te zijn tussen hoog, midden en laag. De sterke traditie van volksverheffing was bij uitstek dáár te vinden waar elite en volk zich tot elkaar verhielden en met elkaar verbonden waren.

Bij die verheffing ging het erom zowel het individu als de samenleving op een hoger plan te brengen. Gedurende de hele geschiedenis van de sociaal-democratie hinkte het verheffingsideaal op twee benen: dat van materiële vooruitgang en dat van geestelijke, zedelijke ontwikkeling. Volksverheffing was een combinatie van zelfverheffing en disciplinering van een onderklasse (de blauwe knoop, opvoedingskampen, een beschavingsoffensief, mooie Amsterdamse-Schoolarchitectuur, woonscholen).

Emanuel Boekman, de grote Amsterdamse sociaaldemocratische cultuurwethouder, was de mening toegedaan dat verheffing een middel is om arbeiders in de burgerlijke cultuur te laten opgaan. Hij stond een cultuur-, kunst-, media- en onderwijs-offensief voor om arbeiders bekend te maken met de hoogtepunten van de beschaving. Uit deze gedachte ontstond ooit het VARAmatinee: arbeiders op hun vrije zaterdagmiddag naar de hoge cultuur van het Concertgebouw.

Instrument voor snobisme

Frank Furedi heeft helemaal gelijk wanneer hij stelt dat dit culturele opvoedings- en beschavingsideaal in onze samenleving allesbehalve richtinggevend meer is.

Alles is geld, commercie, uiterlijke lifestyle en efficiency geworden, aldus Furedi. De elite heeft het opgegeven de hoge cultuur zelf te internaliseren en vóór te leven. Die

hoge cultuur dient louter als instrument voor snobisme en sociale distinctie, niet meer om de samenleving te verheffen en verlichten.

Wat we allereerst nodig hebben, is ‘eliteverheffing’. Veel te veel is er sinds de jaren tachtig van de vorige eeuw een politieke, culturele en economische elite ontstaan – zie de opmars van het neoliberalisme en zijn apocalyptische ondergang in krediet- en eurocrisis – die zelfzuchtig was, te veel gericht op eigenbelang, op hebzucht. Symbool: de graaiende bonusbankiers. Wat de samenleving nodig heeft, is eerherstel van het ‘noblesse oblige’, zoals ik eerder heb beargumenteerd in mijn boek ‘De wereldburger bestaat niet. Waarom de opstand van de elite de samenleving ondermijnt’.

Maar ook ‘het volk’ gaat niet vrijuit. De gemiddelde Nederlandse burger is fors ontremd geraakt. In ‘Nooit meer nuchter’, een portret door de Elsevierredactie van Nederlanders in het afgelopen decennium, wordt vastgesteld dat we onze spreekwoordelijke nuchterheid verloren zijn. Daarvoor in de plaats kwam hedonisme, opgefokte, korte lontjes in het publieke domein, ‘drankzucht en agressie; onverdraagzaamheid en onfatsoen; scherpslijperij en wantrouwen’. Veel Nederlanders springen regelmatig hedonistisch flink uit de band. Zij hangen de beest uit. Niet voor niets zijn omgangsvormen, de manier waarop we met elkaar omgaan in de publieke ruimte, irritatiefactor nummer één van alle Nederlanders. En er mag dan sprake zijn van een populistisch wantrouwen tegen de elite, net zo sterk maar minder uitgesproken is de ‘volkshaat’ van de academische elite tegen een xenofoob, agressief, getatoeëerd, ongezeglijk volk.

Elite en volk zijn uit elkaar gegroeid en hebben ieder op hun eigen manier een beschavingsprobleem. Hoe die twee weer bij elkaar te brengen? Hoe het wederzijds wantrouwen af te bouwen? De samenhang en saamhorigheid in de samenleving zijn daar sterk van af hankelijk.

Elite en volk zullen beide moeten inschikken. De gemondialiseerde elite (zoals de Fransen dat zo mooi noemen) zal zich niet nog verder moeten loszingen uit de nationale samenleving, maar in plaats daarvan sociaal-economische en culturele zekerheid en continuïteit moeten bieden. Niet langer het verhaal van ‘alles zal permanent moeten veranderen en niets zal meer hetzelfde zijn’. Het volk zal in ruil voor die zekerheid (zoals de naoorlogse verzorgingsstaat beschermende zekerheid bood) zijn xenofobie, zijn hedonistische ongeremdheid en naar binnengekeerdheid moeten opgeven. Voor de oude volkspartijen, al dan niet in nieuwe onorthodoxe alliantievormen met andere partijen, blijft daarbij een cruciale bemiddelende rol weggelegd.

Eliteverheffing en volksverheffing: het is allebei hard nodig.

AMC M aga zine april 2012

23

b e a d e m i n g

o p

d e

I C

‘Er valt heel wat winst te behalen als meer verpleeg­ kundige handelingen wetenschappelijk worden

die worden beademd. Dit ‘ballonneren’ moet het slijm

gebeuren en of de behandeling oplevert wat ervan wordt verwacht’, zegt Paulus, die de literatuur sinds 1990 over handmatige hyperinflatie onderzocht. Daaruit bleek dat de negatieve effecten gering zijn, de positieve effecten onduidelijk zijn en dat de techniek wordt ingezet om slijmvorming en longschade te beperken, maar ook om dichtgeklapte longdelen open te krijgen. Paulus, die 25 april op haar onderzoek hoopt te promoveren: ‘Voor dat laatste bestaan betere technieken.’

dat diep in de longen zit losmaken, zodat het risico

Hoest nabootsen

getoetst’, zegt IC-verpleegkundige en onderzoeker Frederique Paulus. Op de intensive care unit van het AMC onderzocht zij de toepassing en effectiviteit van handmatige hyperinflatie van de longen bij patiënten

op longschade en infecties afneemt. Vaak wordt deze techniek niet goed toegepast.

Hulp bij hoesten kan beter Maar ten Evenblij

Het overgrote deel van de patiënten die op de intensive care liggen, krijgt ademhalingsondersteuning of wordt volledig kunstmatig beademd. Dat verstoort de natuurlijke slijmafvoer uit de longen. Soms loopt er keelslijm langs de tube de longen in. Daarom wordt bij deze patiënten een paar keer per dag het slijm afgezogen. Met deze techniek blijven de diepere delen van de longen echter onbereikbaar omdat het slangetje niet verder komt dan het bovenste deel van de luchtwegen.

Sinds de jaren negentig heeft wereldwijd een nieuwe techniek haar intrede gedaan op de intensive care: de handmatige hyperinflatie of het ‘ballonneren’ van de longen.

‘De techniek is al in 1968 beschreven en is langzaam maar zeker een gebruik geworden bij patiënten die worden beademd. Maar er is nauwelijks onderzocht hoe ze moet worden toegepast, met welk doel dat moet

24

AMC M aga zine april 2012

Het idee van handmatige hyperinflatie van de longen is het nabootsen van wat er in de longen gebeurt bij het hoesten. De automatische beademing wordt overgenomen door de verpleegkundige met een ballon. Nadat die de beademing door de machine zelf een tijdje volgt, worden de druk en het ademhalingsvolume langzaam opgevoerd. Tenslotte volgt een plotselinge uitademing - zoals bij het hoesten - waardoor slijm vanuit de longblaasjes in de hogere delen van de long komt. De procedure wordt een paar keer herhaald. Paulus: ‘De hypothese is dat je zo slijm mobiliseert. Maar dat is niet bewezen. Op onze IC gebeurt dit nu standaard vier keer per dag bij patiënten die beademd worden. Dat zijn gemiddeld 25 patiënten, dus zo’n 100 keer per etmaal.’

De negatieve effecten van de behandeling lijken gering, minder dan tien procent van de patiënten wordt onrustig door de techniek, wat soms extra maatregelen tegen agitatie nodig maakt.

Niet alleen stelde Paulus vraagtekens bij het effect van deze behoorlijk intensieve techniek, ze merkte ook dat verpleegkundigen haar op verschillende manieren toepasten. ‘Aan het bed zagen we belangrijke verschillen, terwijl de manuele hyperventilatie een standaard onderdeel is van het luchtweg-zorgprotocol. Verpleegkundigen worden geacht die techniek te beheersen. Maar de een deed het met diepe teugen, de ander juist met minder diepe teugen. En er waren verpleegkundigen die de patiënt snel lieten inademen en langzaam uit; precies tegenovergesteld aan wat zou moeten gebeuren.’

Na een schriftelijke enquête bij intensive-care-units in alle Nederlandse ziekenhuizen, concludeerde Paulus dat het daar over het algemeen niet anders is. De handmatige hyperventilatie wordt algemeen toegepast, maar de manier waarop en het beoogde effect verschillen sterk.

Proeflab

Paulus ontwikkelde een model waarmee verpleegkundigen kunnen laten zien hoe zij zo’n beademde patiënt zouden behandelen. Daarbij kan zij verschillende aspecten, zoals de druk, het volume en de flow meten tijdens de manuele hyperinflatie. ‘Het was pionieren door het aan elkaar koppelen van allerlei apparatuur.

In mijn proeflab hebben 100 verpleegkundigen op

geblindeerde wijze laten zien hoe zij de techniek toepassen. Bijna iedereen deed het anders, en het overgrote deel van de verpleegkundigen deed het niet goed. We hebben geconstateerd dat we beter moeten vertellen wat er moet gebeuren en waarom, door het introduceren van heldere richtlijnen en door verpleegkundigen te laten oefenen in een skills lab, zodat ze kunnen zien wat ze doen. Het gaat namelijk om een techniek die je geheel op je gevoel moet doen. Omdat elke patiënt anders is, moet je je techniek al doende bijstellen.

Daarvoor moet je echter wel altijd op precies dezelfde manier beginnen, zoals het ventiel van de ballon in dezelfde stand zetten en dezelfde druk gebruiken. Na twee of drie keer in het skills lab kunnen verpleegkundigen dat heel goed, zo blijkt uit mijn onderzoek.’

Maar heeft de behandeling zin? Handmatige hyperinflatie zou tot een betere longfunctie kunnen leiden.

Paulus heeft dat onderzocht bij 100 patiënten die na een bypass- of hartklepoperatie korte tijd, gemiddeld acht uur, met ademhalingsondersteuning op de IC verbleven. Van deze patiënten is bekend dat hun longfunctie tijdelijk flink kan afnemen - gemiddeld met 40 procent.

De helft van deze patiënten werd in die tijd ongeveer drie keer geballonneerd, de andere helft alleen als het nodig was. Paulus: ‘Het longvolume van de patiënten bij wie manuele hyperinflatie is toegepast, verminderde tot gemiddeld 70 procent van het longvolume dat ze

vóór hun operatie hadden. Dat van de patiënten die deze behandeling niet kregen, nam nog meer af: tot gemiddeld 56 procent. Bij die laatste groep lieten röntgenfoto’s ook vaker afwijkingen van de longen zien. Wij denken dat het verlies van longfunctie is gerelateerd aan longproblemen. Maar we hebben niet vastgesteld dat er minder longinfecties zijn als je regelmatig manuele hyperinflatie toepast. Daarvoor zijn grotere groepen patiënten nodig.’

Comple xe handelingen

Paulus constateert dat IC-verpleegkundigen veel hoogcomplexe handelingen verrichten op het grensvlak van geneeskunde en verpleging. ‘Veel van die handelingen geschieden op basis van ontwikkelde expertise en ervaringsdeskundigheid die niet altijd evidence based is. Op medisch niveau wordt veel onderzoek gedaan, maar op verpleegkundig gebied slechts weinig. Met mijn onderzoek wil ik collega’s meer bewust maken van de handelingen die zij doen. Verpleegkundigen zijn dikwijls niet als eerste bezig met evidence based m ­ edicine. Ze doen hun best, maar wat ze doen, moet goed zijn. Daarom moeten ook verpleegkundige handelingen worden onderworpen aan wetenschappelijke studie. Temeer daar het om heel veel, vaak zeer complexe, handelingen gaat. Zeker op de intensive care.’

Een IC-verpleegkundige ‘ballonneert’ een patiënt: hiermee wordt het ophoesten van slijm uit de longen nagebootst.

Foto: Elly Nederstigt

AMC M aga zine april 2012

25

p r o m o t i e s e n o r at i e s a p r i l

ten het klinisch handelen van intensivisten veranderd. Onderzoek zal zich nog meer moeten toespitsen op het toetsen van handelingen op intensivecareafdelingen. Schultz betoogt dat dit niet per definitie hoeft in de vorm van gerandomiseerd onderzoek, en dat het belangrijk is om studies groot genoeg te maken omdat dit in belangrijke mate de robuustheid van de conclusies bepaalt. Schaalvergroting betekent echter dat onderzoeksgroepen meer zullen moeten gaan samenwerken, en dat databases van verschillende studies vrij toegankelijk en aan elkaar gekoppeld moeten kunnen worden. Bovendien moet nog meer geïnvesteerd worden in klinisch onderzoek, en zeker ook in dierexperimenteel onderzoek. Translationeel onderzoek is onontbeerlijk, ook in intensive-caregeneeskunde.

Tijd: 16.00 uur 26 Promotie Mal aria

Stephen Owens: ‘Novel biomarkers in the pathogenesis of placental malaria in sub-Saharan Africa’.

Dit proefschrift presenteert oorspronkelijke gegevens over de verschillende biomarkers bij placentale malaria die voorheen weinig voorkwamen in de medische literatuur, maar die nieuwe inzichten kunnen geven in de pathogenese van deze aandoening. Hieronder valt een aantal bekende antigene varianten in de rode bloedcellen die verbonden zijn met de ontvankelijkheid voor de ziekte. Andere markers

zijn onder andere niet eerder vermelde waarnemingen van interacties tussen parasieten en de placenta.

Promotor: prof. dr. B. Brabin (Universiteit van Liverpool) Co-promotor: dr. S. Gies, Instituut voor Tropische Geneeskunde Antwerpen Tijd: 10.00 uur 26 Promotie Longontsteking

Philip Ayieko: ‘Improving outcomes of childhood pneumonia in Kenya through pneumococcal vaccination and case management’.

De bestaande Keniaanse richtlijnen voor de behandeling van longontsteking op de kinderleeftijd voldoen, maar de implementatie ervan kan beter. De promovendus testte een nieuwe interventie, bedoeld om die implementatie te verbeteren en daarmee ook de zorg voor ernstig zieke kinderen die in het ziekenhuis worden opgenomen. Dit leidde inderdaad tot significante verbeteringen.

Vaccinatie tegen longontsteking van kinderen geboren in Kenia in 2010 bleek bovendien zeer kosteneffectief.

Promotor: prof. dr. B. Brabin (Universiteit van Liverpool) Co-promotor: prof. dr. M. English (Oxford University, GB) Tijd: 14.00 uur 27 Or atie PTSS

Ter gelegenheid van haar benoeming tot bijzonder hoogleraar Neurobiological mechanisms of prevention and treatment in trauma and PTSS houdt prof.

dr. Miranda Olff haar inaugurele rede getiteld ‘Verbinden na trauma’.

Een ongeval, overval, brand, een uit de hand gelopen caféruzie, het kan iedereen overkomen. Bij zo’n tien procent van de slachtoffers leidt het tot een posttraumatische stress stoornis (PTSS). Traumatische ervaringen doen iets met de werking van het angstsysteem en met ons gevoel van veiligheid en vertrouwen. In deze oratie zal niet alleen uiteengezet worden hoe bij PTSS het angstsysteem ontregeld raakt, maar ook het belang van regulatie hiervan door het oxytocine-systeem. Dit systeem, waarbij de sociale context een grote rol speelt, stimuleert gevoelens van veiligheid en verbondenheid, aspecten die juist bij PTSS zo verstoord zijn.

Tijd: 16.00 uur 27 Promotie Immunologie

Alex de Bruin: ‘Hematopoietic remodeling during immune activation: connecting hematopoiesis and immunity’.

Activatie van het afweersysteem tijdens infecties leidt tot veranderingen in de hematopoiese (de aanmaak van rode bloedcellen in het beenmerg). Dat is nodig om voldoende immuuncellen te produceren die gericht de ziekteverwekker in kwestie kunnen opruimen.

De Bruin onderzocht of cytokines ­(ontstekingsstoffen) en membraaneiwitten die betrokken zijn bij de afweerreactie ook een effect hebben op hematopoiese; er zijn namelijk aanwijzingen dat geactiveerde immuuncellen

giro

naar het beenmerg migreren. Hij toonde aan dat interacties met interferongamma en CD27-CD70 een modulerend effect hebben op proliferatie (snelle vermenigvuldiging) en differentiatie van stamcellen en andere hematopoietische voorlopers in het beenmerg.

Promotor: prof. dr. R.A.W. van Lier Co-promotor: dr. M.A. Nolte Tijd: 14.00 uur

Alle promoties van de faculteit Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam vinden plaats in de Agnietenkapel Oudezijds Voorburgwal 231 Amsterdam.

Bij grote belangstelling in de aula van de universiteit Lutherse Kerk Singel 411 Amsterdam.

Oraties vinden ook plaats in deze aula.

Voor informatie op het gebied van promoties en oraties: AMC-wetenschapsvoorlichters Edith Gerritsma, Andrea Hijmans en Marc van den Broek, 020 566 29 29.

5 25 25

0800-8003

Eye Care Foundation werkt aan het voorkomen en bestrijden van oogaandoeningen in ontwikkelingslanden

www.eyecarefoundation.nl

26

AMC M aga zine april 2012

e n d o s c o p i e

Als eerste Nederlands ziekenhuis opereert het AMC patiënten met de zeldzame ziekte achalasie volledig inwendig. Bij achalasie is de onderste kringspier van de slokdarm verkrampt, waardoor het voedsel er niet goed door kan. Om die blokkering op te heffen, wordt de spier doorgesneden via een door de mond ingebrachte endoscoop.

Nieuwe techniek tegen vernauwing slokdarm Simon K nepper

Een endoscoop.

Foto: Science Photo Library/ANP

In de chirurgie geldt het adagium ‘hoe kleiner, hoe beter’. Dat ‘kleiner’ slaat op de snede, maar ook op aantal en omvang van de structuren waar de scalpel doorheen moet. Chirurgen van maag en darm volgen daarom nauwlettend de ontwikkeling van wat bekend staat als NOTES, een experimentele techniek om ‘van binnenuit’ kijkoperaties uit te voeren op lastig te bereiken locaties. De endoscoop wordt daarbij door een van de natuurlijke lichaamsopeningen binnengeleid, om de plaats van bestemming te bereiken via een inwendig aangebracht sneetje in maag, blaas of darm.

De eerste geslaagde NOTES-experimenten dateren alweer van zo’n jaar of vijf geleden. Maar pogingen om langs die non-invasieve weg reguliere operaties uit te voeren, zoals verwijdering van de galblaas, stuitten tot dusver toch op te veel praktische problemen. Daar lijkt verandering in te komen met de pilotstudie die het AMC en de universiteitskliniek van Hamburg onlangs deden bij achalasiepatiënten. ‘Achalasie is een vrij zeldzame, nog niet te genezen aandoening waarbij de kringspier tussen slokdarm en maag chronisch aangespannen blijft’, legt maag-, darm- en leverarts Arjan Bredenoord uit. ‘Daardoor kan het voedsel niet goed passeren.’

Voor behandelaars zit er weinig anders op dan de kringspier buiten werking te stellen. Vaak gebeurt dat met een ballonnetje, dat via een endoscoop wordt ingebracht en in de slokdarm wordt opgeblazen ter hoogte van die kringspier. Bredenoord: ‘Het opblazen luistert nauw; bij één op de twintig patiënten raakt de slokdarmwand beschadigd. Maar bij te weinig rek loop je het risico dat de spier intact blijft, dan moet zo’n patiënt opnieuw geopereerd worden.’ Een alternatief is de kijkoperatie.

Via een door de buik ingevoerde laparoscoop snijdt de

AMC M aga zine april 2012

chirurg dan een deel van kringspier door. Al evenmin een risicoloze ingreep, want het darmslijmvlies kan per ongeluk doorgeprikt worden ‘en kans op ontsteking of lekkage is er altijd’.

Het idee om die bezwaren te omzeilen met de NOTEStechniek is overgewaaid uit Japan. Onderzoekers van het Showa Universiteitsziekenhuis in Yokohama behandelden met succes 180 achalasiepatiënten, waarna AMC-gastro-enteroloog Paul Fockens de methode in Nederland introduceerde. ‘Via een endoscoop maak je een tunnel tussen het slijmvlies van de slokdarm en de kringspierlaag’, licht Bredenoord toe, ‘van waaruit die spierlaag zich relatief simpel en nauwkeurig laat doorsnijden. Vervolgens hoeft je alleen de tunnelingang maar dicht te maken. Spieren en slijmvlies kitten dan vanzelf weer aan elkaar.’

De resultaten bij de eerste tien met NOTES behandelde AMC-patiënten stemmen optimistisch. Arts-onderzoeker Tessa Verlaan, die het Nederlandse aandeel in de pilot voor haar rekening nam, kan de Japanse bevindingen alleen maar bevestigen. ‘Serieuze problemen zijn we eigenlijk niet tegengekomen. Kort na de ingreep bleken de klachten bij iedereen flink afgenomen, en metingen laten zien dat hun slokdarm beter functioneert.’

In Hamburg, waar soortgelijke ervaringen werden gerapporteerd, is inmiddels het initiatief genomen voor een groot Europees multicenteronderzoek waaraan ook het AMC deelneemt. De NOTES-uitkomsten van enkele honderden achalasiepatiënten worden vergeleken met die van kijkoperaties. Harde conclusies laten daarmee nog twee tot drie jaar op zich wachten, maar de voortekenen zijn gunstig. ‘NOTES bij achalasie is een blijvertje’, voorspelt Bredenoord.

27

amc

c o l l e c t i e

Verslag van een bos T ineke Reijnder s

Het is dat kunstenaars altijd verder zoeken en nooit ophouden om tastend hun speurwerk naar beeldtaal en thema uit te diepen. Anders zou je Carlijn Mens willen feliciteren met wat haar onderzoek aan definitiefs heeft opgeleverd. Zo raak is haar weergave van het bos, zo eenvoudig en vertrouwd. Haar fascinatie voor bomen vindt geen vertaling in zoiets als een bosgezicht. Ze neemt ons niet mee naar een standpunt buiten het bos. Ze plonst ons er middenin. En zoals een wandelaar middenin het bos het overzicht verliest tussen stammen en kruinen en afwisselende soorten bomen, zo focust de tekening van Mens op de directe, haast tastbare ervaring van het bos.

Ze kantelt daarvoor de kijkrichting. In plaats van het gebruikelijke gezichtspunt vanuit staande positie, tekent ze wat je beleeft. Ze legt vast wat je ervaart als je de ogen gericht houdt op de grond. Door een groot vel papier over de bodem uit te rollen, vangt ze het licht op dat naar beneden valt. Of liever, ze vangt de schaduw op. Want waar het licht wordt tegengehouden door bladeren en takken, ontstaan schaduwvlekken. Het zijn die zwarte negatiefprojecties, de feiten van de werkelijkheid, die ze vastlegt. Dat moet in snel tempo. ‘Alsof je achter een rijdende trein aanholt’, zei Auguste Rodin eens over de snelheid waarmee hij een model in alle details op papier schetste. ‘Het móet zo snel’, zei hij, ‘omdat ik zoveel zie’.

Mens laat als het ware de zon beslissen over de details, maar tijdwinst levert dat niet op. De zon vervolgt zijn baan zonder oponthoud en de schaduwen verglijden even onverbiddelijk. Dus is er haast geboden bij het vastleggen van het beweeglijke beeld dat op zeker moment door de inval van zonlicht ontstaat. De breedte van het papier, 196 cm, laat nog net toe dat op twee kanten van het beeldvlak kan worden getekend. Zo wordt iedere tekening behalve een neerslag van een beeld, ook een verslag van het verloop van tijd. De kunstenares vertelt dat ze op haar knieën naast het papier zit. Ze werkt dan uren door, in een marathonachtige flow.

Het is een eenzame performance die doet denken aan de beroemde dagelijkse tocht die Cézanne eind negentiende eeuw maakte naar zijn ‘motief’, de favoriete berg Sainte-Victoire. Carlijn Mens woont in het Noordhollandse Schoorl en heeft een magnifiek landschap onder handbereik. Maar Schoorl is ook de plaats waar enkele desastreuze bosbranden hebben gewoed. Dat geeft, vertelt ze, urgentie aan het vastleggen van het bos. Ze wil het behoeden en beschermen. ‘Preserved Places’ noemt ze haar project dan ook. Het omvat behalve het

28

duingebied bij Schoorl en de grotendeels nog intacte omgeving van Diepenheim, ook het gebied in Duitsland bij Eschenau waar de voor haar zo belangrijke natuurkunstenaar herman de vries zijn werk­ terrein heeft.

De angst voor verwoesting heeft haar aangezet tot documentatie van haar onderzoek op het kleine A5 formaat. Wat niet wegneemt dat ze goed raad weet met heel grote formaten. De tekening die ze tijdens een verblijf bij herman de vries maakte, meet tien meter. En één jaar na de eerste grote brand in Schoorl werd tijdens een officiële herdenking een tekening ontrold van maar liefst veertig meter. Er was één ideale plek om dat te doen: het van schoolreisjes bekende klimduin in Schoorl (zie het filmpje op Carlijnmens.nl). De locatie tekent haar hang naar het aardse, naar de schoonheid van de oerbelevenis. Zo herkende ze in het noteren van schaduwpartijen de eerste herinnering, zegt ze, die ze als kind had: ze zag lichte en donkere vlekken op de grond.

Er is een lange weg voor nodig geweest eer Mens tot de werkwijze kwam die achteraf zo vanzelfsprekend lijkt. Ze volgde een basisopleiding in Den Bosch en een master aan het Dutch Art Institute in Enschede. De laatste jaren scherpt ze zich aan enkele sparring partners, kunstenaars uit verschillende generaties die ook een tekst bijdroegen aan het recent verschenen tekencahier over haar werk. Mens houdt van sterke contrasten. Helder, zonnig weer is een ideale conditie.

Ze werkt met een type houtskool dat extreem diepzwart is. Het maakt het onbetekende, ‘blote’ papier van de weeromstuit wonderbaarlijk lichtgevend. Het wit omspoelt het zwart als reflecterend water.

Generatiegenoten als Erik Odijk, Renie Spoelstra en Raquel Maulwurf, die het landschap ook in houtskool vangen, neigen veeleer naar het sublieme. De tekeningen van Mens daarentegen zijn ronduit down to earth. Maar onmiskenbaar poëtisch, juist omdat ze het werk onttrekt aan de directe nabootsing. Ze tekent het gebladerte naar de indirecte waarneming, ze volgt de beschaduwde contouren. Voor de hand liggende verwijzingen naar het impressionisme zijn daarom minder toepasselijk. Het spel van licht en donker roept eerder de registers van soulmuziek op. Geholpen door het licht-opslurpend zwart, opent zich een onpeilbare, melodieuze ruimtelijkheid. De tekening condenseert onze beleving van de natuur, maar rekt die ook op, creëert gaten en zorgt voor adem. Alsof je Bob Dylan hoort zingen and the air we breathe will take us. The air we breathe… .

AMC M aga zine april 2012

Carlijn Mens Zonder titel, 2010 houtskool op papier, 240 x 206 cm locatie: H0, naast de ICT servicedesk

AMC M aga zine april 2012

29

telling de stelling de stelling de stelling de st

Sneller op de been bij dikkere beurs ‘Voorkruipzorg buiten de normale werkuren kan leiden tot efficiënter georganiseerde zorg voor de hele samenleving.’ Zesde stelling bij het proefschrift van Mariëlle Poels (AMC) over bevolkingsonderzoek naar schade aan de kleine hersenvaten, als voorspeller van dementie en beroerte.

Voorkruipzorg, legt de promovendus desgevraagd uit, is tegen extra betaling verkregen ziekenhuiszorg buiten de normale werkuren. Term en omschrijving komen van onderzoeker Tim Benning, die er vorig jaar de kolommen van het Financieele Dagblad mee haalde. ‘Benning doelde op niet-spoedeisende ingrepen waarvoor nu lange wachtlijsten bestaan’, licht Poels toe. ‘Operaties van knie en heup bijvoorbeeld. Als je die ‘s avonds uitvoert bij mensen die daar extra voor willen betalen, maak je de wachtlijsten korter. De voorkruipers hebben er dus niet alleen zelf baat bij, maar hun lotgenoten zijn ook nog eens eerder aan de beurt.’

Noemden we zoiets niet een winwinsituatie? Dat menig patiënt graag in de portemonnee tast om eerder aan de beurt te zijn, valt nauwelijks te betwijfelen. ‘Je zou je zelfs kunnen voorstellen dat een werkgever die extra kosten voor zijn rekening neemt, als iemand daardoor eerder terugkeert in het arbeidsproces’, zegt Poels.

Allicht betekent voorkruipzorg dat er meer bedden, dokters en verpleegkundigen nodig zullen zijn. Maar voor de ziekenhuizen staan er flink wat extra inkomsten tegenover, dus daar moet in principe een mouw aan te passen zijn. Kardinale vraag is natuurlijk: tolereren we als samenleving voorkruipers?

In het parlement stuitte een dienovereenkomstig voorstel vier jaar geleden nog op felle kritiek. Ethisch onaanvaardbaar, oordeelde minister Ab Klink. Een peiling van voornoemde Tim Benning onder de Nederlandse zorgconsumenten laat een ander beeld zien. ‘Op voorwaarde dat de reguliere zorg er niet onder lijdt, zijn we in meerderheid vóór voorkruipzorg’, vat Poels diens bevindingen samen.

De Stem des Volks! Toch nog maar eens visje uitgooien misschien, Tweede-Kamerleden. [SK]

30

AMC M aga zine april 2012

b e r i c h t e n

Subsidie voor nieuwe a p pa r at e n

Drie AMC’ers kregen een subsidie toegekend van het programma Investeringen NWO-middelgroot van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek.

Het geld is bedoeld voor de aanschaf van apparatuur en het opzetten van dataverzamelingen.

Veel onderzoekers zijn voor hun werk afhankelijk van grote apparaten, databanken en nieuwe software. Deze voorzieningen zijn voor individuele groepen vaak te duur.

Hierop speelt NWO in met het programma Investeringen middelgroot. Er kwamen 94 aanvragen binnen, waarvan er 28 werden gehonoreerd met een bedrag van in totaal 9,9 miljoen euro. Drie daarvan gingen naar het AMC. Professor Jan Booij (Nucleaire Geneeskunde) schaft met het geld een nieuw SPECT-systeem aan. Dit is een beeldvormende techniek waarmee op moleculair niveau hersenonderzoek uitgevoerd kan worden. Het nieuwe systeem kan nog gedetailleerder het functioneren van het brein in beeld brengen dan de huidige apparatuur.

Voor onderzoek naar verschillende ziektes is het belangrijk fluorescerende biomarkers zichtbaar te maken, samen met de gedetailleerde anatomie van organen en hun vaatstructuur.

Maria Siebes van Biomedical Engineering & Physics gaat daarvoor gebruik maken van een cryomicrotoom met een lichtkleurgevoelige camera voor 3D-reconstructie.

Verstoring van de energiehuishouding draagt bij aan het ziektebeloop in diabetes, kanker en hart- en vaatziekten.

Met een XF analyzer meet professor Ronald Wanders (Kindergeneeskunde) deze verstoring in kleine hoeveelheden patiëntenmateriaal, waardoor onderzoeksresultaten sneller kunnen worden vertaald naar toepassing bij de patiënt.

Immuno-Hematologie, dr.

Jean Klinkenbijl, hoogleraar Chirurgische Oncologie en dr.

Marja Boermeester, hoogleraar Chirurgie van abdominale infecties.

Het International Aids Vaccine Initiative (IAVI) heeft 875.000 dollar, zo’n 667.000 euro, toegekend aan twee biomedische onderzoekers die zich bezighouden met nieuwe technologieën voor de ontwikkeling van een aidsvaccin. Eén van hen is werkzaam in het AMC: dr. Rogier Sanders van het laboratorium voor Experimentele Virologie.

Prof. dr. Mat Daemen is op 2 februari benoemd tot hoogleraar Pathologie van Atherosclerose.

Per 1 maart zijn de volgende hoogleraren benoemd: dr.

Andries Kalsbeek, hoogleraar Experimentele Neuroendocrinologie, dr. Eric Eldering, hoogleraar Moleculaire

Het handboek geeft een overzicht van de huidige kennis over voeding die het meest geschikt is voor kankerpatiënten en over voedingsproblemen die bij verschillende

Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum.

Het verschijnt 10 maal per jaar. Oplage: 15.400 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan (oud) medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten, alsmede aan studenten van de Faculteit Geneeskunde. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de persmedia, de rijksoverheid en AMC-relaties in het bedrijfsleven.

Redactie Frank van den Bosch, Marc van den Broek, Jasper Enklaar, Edith Gerritsma, Simon J. Knepper, Andrea Hijmans, Johan Kortenray (hoofdredactie) en Irene van Elzakker (eindredactie).

Mede w erk er s Hidde Boersma, Rob Buiter, John Ekkelboom, Maarten Evenblij, Tom Haartsen (fotografie werken AMC Collectie), Liesbeth Jongkind, Pieter

morgen zijn we er nog dichterbij

K anker en voeding

Voor kankerpatiënten is de dagelijkse maaltijd vaak een last.

Hun ziekte en de behandeling leiden in veel gevallen namelijk tot allerlei voedingsproblemen.

In kanker gespecialiseerde diëtisten, waaronder AMC’er Niki Doornink, schreven daarom het handboek ‘Voeding bij kanker’.

personalia

vormen van kanker en hun behandeling kunnen ontstaan.

Daarnaast is er aandacht voor de (wetenschappelijk bewezen) mogelijkheden om via gerichte interventie goede zorg te verlenen.

Alle hoofdstukken zijn geschreven door in kanker gespecialiseerde diëtisten van ziekenhuizen en behandelcentra uit het hele land. Hun adviezen zijn een mix van uitkomsten van studies en ervaringen uit de praktijk, afgestemd op de mogelijkheden, wensen en opvattingen van de patiënt.

Het boek is niet alleen bedoeld voor diëtisten die kankerpatiënten begeleiden, maar ook voor artsen, verpleegkundigen en paramedici.

Voeding bij kanker, De Tijdstroom, 2012, 460 blz., €49,00 ISBN 9789058982070

Lomans, Hans van Maanen, Annet Muijen, Len Munnik (illustratie De Stelling), Xander Remkes (fotografie), Tineke Reijnders, Angela Rijnen, Berber Rouwé, Henk van Ruitenbeek (illustraties), Sandra Smets , Arthur van Zuylen NFU Het AMC maakt deel uit van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De NFU is een samenwerkingsverband van de acht universitair medische centra (UMC’s) in Nederland en heeft als algemene doelstelling het behartigen van de gezamenlijke belangen van de UMC’s.

Andere UMC’s die deel uitmaken van de NFU zijn het AZM, Erasmus MC, LUMC, UMCG, UMC St Radboud, UMC Utrecht en VU medisch centrum.

In totaal zijn 60.000 medewerkers verbonden aan de acht UMC’s.

Redactie-a dre s AMC afdeling Voorlichting C0-229, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam. +31 (20) 566 24 21 fax +31 (20) 696 78 99 E-mail: magazine@amc.nl

AMC M aga zine april 2012

31

A bonnementen Abonnementen-administratie: zie redactie-adres.

Jaarabonnement € 22,00.

A dv ertentie - e x ploitatie Van Vliet, Bureau voor Media-Advies, t 023 571 47 45 Ont w erp Grob|enzo, www.grobenzo.nl Druk Drukkerij Mart. Spruijt bv Copyright © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.

Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2012 c/o Pictoright Amsterdam.

c o n g r e sse n e n c u r s u sse n a p r i l

4 Na scholingsavond Endoscopie

Bijeenkomst over ‘Nieuwe ontwikkelingen in de endoscopie 2012’.

Plaats: AMC, collegezaal 4 Tijd: 19.00 – 21.45 uur Inlichtingen: mw. J. Goedkoop of mw. J. van der Woude, EPGS-AMC, 020 566 3926/6468, epgs@amc.nl of www.epgs.nl 5 Symposium Juridisch

Symposium ‘Kind en letsel; juridische aspecten’. Tijdens deze bijeenkomst, georganiseerd door de afdeling Kinderrevalidatie in samenwerking met het Emma Kinderziekenhuis AMC, spreken experts uit de juridische wereld met speciale expertise op het gebied van letsel bij kinderen. Zo komen onderwerpen aan bod als letselschade, schadevergoeding en rechtsbijstand­ verzekering.

Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 13.30 – 17.00 uur Inlichtingen: PR-bureau EKZ/AMC, mw. C. van Burik, 020 566 2131, emma@amc.nl, www.amc.nl/ekz 10 Na scholing Jeugdgezondheidszorg.

Mw. drs. E.J.M. van Gils (UMCU) bespreekt ‘Nieuwe ontwikkelingen op het gebied van de pneumokokkenvaccinatie.

Dr. J.M. van den Berg (EKZ/AMC) belicht ‘Vroege herkenning van immuundeficiënties bij jonge kinderen’.

Plaats: AMC, collegezaal 4 Tijd: 19.30 – 22.00 uur Inlichtingen: AMC Congresorganisatie, 020 566 8585, jgz@amc.nl 12 Congre s Triage

Eerste Nederlandse Triagecongres, met workshops over onder andere ‘Oefenen met NTS’ (Nederlandse Triage Standaard), ‘De rol van de dokter’, ‘Denken in urgentie’ en ‘Toekomstscenario’s’.

Plaats: AMC, collegezaal 3 Tijd: 9.00 – 17.00 uur Inlichtingen: www.NTS.nl 18-20 Na scholing Voedsel allergie

Herhalingscursus Kindergeneeskunde over belangrijke en veelvoorkomende aspecten van de kinderallergologie onder de titel ‘De levenscyclus van het allergische kind: van zuigeling tot en met

de tienerjaren’. Op 18 april staat centraal ‘Het jonge kind met voedselallergie’, op 19 april is er aandacht voor ‘Het schoolgaande kind met rhinitis en astmaklachten’ en ‘Het kind met eczeem’ en op 20 april wordt ‘De tiener met astma en voedselallergie’ behandeld.

Plaats: Grand Hotel Opduin, De Koog, Texel Tijd: 10.30 – 17.30 uur (18/4), 8.30 – 18.00 uur (19/4), en 8.30 – 13.00 uur (20/4) Inlichtingen: PR-bureau EKZ/AMC, mw. L. Osterop, 020 566 7987, l.h.osterop@amc.nl 20 Symposium Gezondheidsrecht

De Vereniging voor Gezondheidsrecht viert zijn 45-jarig bestaan met een feestelijke jubileumvergadering getiteld ‘Werk in uitvoering: de toekomst van het gezondheidsrecht’. Tijdens de bijeenkomst worden voordrachten gehouden over onder andere begin en einde van het leven, preventie en publieke gezondheid en de bijdrage van gezondheidsrecht aan de kwaliteit van zorg.

Aansluitend zal prof. dr. P. Schnabel de vijfde Henk Leenenlezing uitspreken met als titel ‘De maatschappelijke betekenis van het gezondheidsrecht’.

Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 9.45 – 17.00 uur Inlichtingen: Secretariaat Vereniging voor Gezondheidsrecht, 030 2823848/322, vgr@fed.knmg.nl, www.vereniginggezondheidsrecht.nl 20 Symposium

‘Toename TBC wereldwijd! Indicatie BCG?’ Hij gaat in op de opkomst van multiresistente en extreem resistente stammen. Dat leidt tot grote behandelingsproblemen, ook omdat dergelijke stammen nogal eens voorkomen in combinatie met hiv.

Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 13.00 – 16.00 uur Inlichtingen: AMC Congresorganisatie, 020 566 8585, reizigers@amc.nl of www.amc.nl/congres 24 Symposium Be wegen

Bijeenkomst over ‘Verstoord bewegen’ met sprekers van de afdelingen Neurologie, Orthopedie, Revalidatie en Geriatrie, het Coronel Instituut voor Arbeid & Gezondheid en de Trauma-unit.

Georganiseerd voor en door promovendi, maar ook assistenten, studenten en stafleden zijn welkom.

Plaats: AMC, G4-123 Tijd: 12.30 – 17.30 uur Inlichtingen: verstoordbewegen@amc.nl 26 Congre s Kindercardiologie

Bijeenkomst over belangrijke ontwikkelingen in de kindercardiologie in de afgelopen 35 jaar, ter gelegenheid van het afscheid van prof. dr. Jaap Ottenkamp, hoogleraar Kindercardiologie in het LUMC en hoofd van het Centrum voor Aangeboren Hartafwijkingen Amsterdam-Leiden (CAHAL).

Plaats: LUMC Tijd: 13.15 – 16.30 uur Inlichtingen: EKZ/AMC, mw. T. Thuijsman, 020 566 2950, kca@amc.nl

Wetenschapsfr aude

PhD symposium ‘Science & Scams: Stop fraud and flourish!’. Op deze interactieve avond worden verschillende aspecten belicht van misleidende versus eerlijke resultaten in de wetenschap.

Hoe kunnen we fraude met onderzoeksresultaten - zoals in het geval van de Tilburgse hoogleraar in de Sociaal-psychologie Diederik Stapel - voorkomen?

Plaats: Westerunie, Klönneplein 4-6, 1014 DD Amsterdam Tijd: 18.30 uur Inlichtingen: aprove2012@gmail.com, www.scienceandscams.nl 24 Cursus TBC

Nascholing Reizigersgeneeskunde.

Prof. dr. Frank Cobelens spreekt over

26 Afscheid

Mini-symposium ‘Dokteren en leren dokteren’ ter gelegenheid van het afscheid van huisarts Hans Grundmeijer, tevens verbonden aan de afdeling Huisartsgeneeskunde van het AMC. Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 16.00 – 18.00 uur Inlichtingen: dhr. P. Roodenburg, 020 566 4744, p.roodenburg@amc.nl

plinaire aanpak: van MKA-chirurg tot tandarts-implantoloog of parodontoloog en tandarts-algemeen practicus tot tandtechnicus. Tijdens deze bijeenkomst worden verschillende voordrachten gehouden.

Plaats: AMC, collegezaal 1 Tijd: 19.00 – 22.00 uur Inlichtingen: mw. S. Vespasiano-Kok, 020 566 3899, s.vespasiano@amc.nl 27 Symposium PTSS

Bijeenkomst ter gelegenheid van de oratie van prof. dr. Miranda Olff, bijzonder hoogleraar Neurobiological mechanisms of prevention and treatment in trauma and PTSS vanwege Stichting Arq Psychotrauma Onderzoek. Vier sprekers geven een lezing over diverse aspecten van het vakgebied. Zo spreekt prof. dr.

Damiaan Denys over ‘Het wezen van angst’ en prof. dr. Bernet Elzinga over ‘PTSS: pijnlijke uitwas van een efficiënt stress systeem?’. (zie ook de wetenschapskalender elders in dit blad).

Plaats: Aula van de universiteit Tijd: 15.15 – 16.00 uur.

Tijd oratie: 16.00 – 16.45 uur Inlichtingen: www.cogis.nl/verbindennatrauma1 27 Na scholing EPGS

‘A day in the motility lab’, is een bijeenkomst over behandeling en diagnostiek van patiënten met gastrointestinale symptomen waarvoor met de gebruikelijke beeldvormende technieken geen oorzaak kan worden gevonden.

Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 9.00 – 17.00 uur Inlichtingen: mw. J. Goedkoop of mw. J. van der Woude, EPGS-AMC, 020 566 3926/6468, epgs@amc.nl of www.epgs.nl

26 Na scholing Mond- K a ak en A angezichtschirurgie

Verwijzersavond MKA (Mond-, Kaak-, en Aangezichtschirurgie), met als titel ‘Implantologie: voorspelbaarheid maakt betrouwbaar’. Implantologie binnen de tandheelkunde vereist een multidisci-

Voor inlichtingen over congressen, symposia en cursussen: AMC Congresorganisatie, secretariaat 020 566 85 85.