AMC Magazine september 2018

Nummer 6, september 2018

Crowdfunding Collecteren in de massa

Speciale polikliniek Hersenschuddingen nader bestudeerd Interview De patiĂŤnt als onderzoeker

Korte berichten 7 Veni’s voor Amsterdam UMC

Afweersysteem onder de loep

De Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) heeft in juli 7 Veni-subsidies toegekend aan onderzoekers van Amsterdam UMC. Zij krijgen elk een bedrag van maximaal 250.000 euro om gedurende drie jaar hun eigen onderzoeksideeën verder te ontwikkelen. In totaal kende NWO dit jaar 154 Veni’s toe.

Van de zeven subsidies gingen er drie naar onderzoekers op de AMC-locatie en vier naar de VUmc-locatie. Jeffrey Kroon van de afdeling Vasculaire Geneeskunde gaat hiermee onderzoek doen naar lipoproteïne, het onderbelichte broertje van het ‘slechte’ LDL-cholesterol. Marij Hillen van Medische Psychologie wil weten hoe artsen met medische onzekerheid omgaan en wat de gevolgen daarvan zijn voor de patiëntenzorg. Anouk Schrantee (Radiologie) gaat een methode ontwikkelen die de reactie van het brein op hersenmedicatie zichtbaar maakt.

Janet MacNeil-Vroomen (Geriatrie) onderzoekt of investeringen in het langer thuis laten wonen van mensen met dementie hun vruchten hebben afgeworpen. Wouter Peyrot (Psychiatrie) gaat de betrouwbaarheid na van statistische methoden die op basis van genetische data oorzaken van ziekten identificeren. Zijn collega Birit Broekman bestudeert de link tussen slaap en depressie en de rol van geslachtshormonen hierbij. Marianna Bugiani (Pathologie) onderzoekt de bijdrage die astrocyten (bepaald type hersencellen) leveren aan ziekten die de witte stof van de hersenen afbreken.

Gezondheidsfondsen als KWF Kankerbestrijding en ReumaNederland trekken 15 miljoen euro uit voor een groot onderzoek naar de werking van het menselijk afweersysteem. Er is in Nederland niet eerder vanuit zoveel verschillende disciplines gekeken naar de problemen die een haperend immuunsysteem kan veroorzaken. Hoogleraar Kinderimmunologie Taco Kuijpers van Amsterdam UMC leidt het consortium dat het onderzoek zal uitvoeren.

Het afweersysteem beschermt normaal gesproken tegen infecties en ziektes, maar bij veel mensen hapert het. Bij mensen met auto-immuunziektes als reuma of diabetes werkt het te sterk en bij mensen met kanker juist onvoldoende. De Samenwerkende Gezondheidsfondsen (SGF), waarbij bijvoorbeeld ook Diabetes Fonds en Stichting MS Research zijn aangesloten, hopen dat het onderzoek ertoe leidt dat het afweersysteem bij het ontstaan van een ziekte eerder kan worden bijgestuurd.

Het onderzoek gaat 3,5 tot 4 jaar duren.

De onderzoekers willen vooral kijken waarom een bepaalde therapie bij de ene afweerziekte wel werkt en bij de andere niet. Zij richten zich met name op de B-cellen, belangrijke witte bloedcellen die beschermende antistoffen produceren tegen ziekteverwekkers. Behandelingen op basis van B-cellen zijn bij veel ziektes effectief, maar vaak weten de artsen niet waarom dat zo is en welke patiënt er baat bij zal hebben. Er is daarom meer basale kennis nodig om per patiënt de beste therapie te kunnen selecteren.

Personalia • Op 8 mei is prof. dr. Claudi Bock­ ting benoemd tot hoogleraar Klinische Psychologie in de Psychiatrie • Dr. Jolanda Kluin is op 5 juni benoemd tot hoogleraar Translational Cardiothoracic Surgery.

• Op 5 juni is dr. Cyriel Ponsioen benoemd tot hoogleraar Maag-, Darm- en Leverziekten, in het bijzonder inflammatoire darm- en galwegziekten.

• Dr. Guido van Wingen is op 5 juni benoemd tot hoogleraar Neuroimaging in de Psychiatrie • Dr. Katja Wolthers en dr. Dasja Pajkrt krijgen van de EU een subsidie van meer dan een half miljoen euro.

Hiermee gaan zij het internationale Marie Curie trainingsprogramma OrganoVir opzetten. Het is gericht op het gebruik van organoïden voor virusonderzoek. Organoïden zijn mini-organen die je in het laboratorium kunt kweken.

Colofon AMC Magazine is een uitgave van Amsterdam UMC. Het verschijnt 9 maal per jaar. Oplage: 11.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan medewerkers van Amsterdam UMC – locatie AMC. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de pers, de rijksoverheid en relaties in het bedrijfsleven.

Redactie Frank van den Bosch (hoofdredacteur), Irene van Elzakker (eindredacteur), Marc van den Broek, Loes Magnin en Edith van Rijs Aan dit nummer werkten mee Rob Buiter, Henk Engelenburg, Ingrid Lutke Schipholt, Tineke Reijnders, Caroline Wellink en Mieke Zijlmans Fotografie en illustraties Herman Geurts (illustraties), Marieke de Lorijn/ Marsprine (fotografie), Len Munnik (illustratie ‘Ik heb gezegd’) en Henk van Ruitenbeek (illustraties)

Foto omslag Marieke de Lorijn/Marsprine

Opmaak & druk Verloop drukkerij, Alblasserdam

Redactie-adres Amsterdam UMC, afdeling Interne en Externe Communicatie Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam 020 566 2421, magazine@amc.nl

Copyright © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2018 c/o Pictoright Amsterdam

Abonnementen Abonnementen-administratie: zie redactieadres Een jaarabonnement kost €20 Basisvormgeving Vandejong Amsterdam

Inhoud 10 Opinie Klem tussen regeldruk en arbeidsmoraal

19 Sikkelcelziekte Zoeken naar oorzaken stille herseninfarcten

4 Onbekende ziektes Ntwetwe fataal voor kind 5 ReumatoĂŻde artritis Ontstekingscellen op de scan

12 Speciale polikliniek Hersenschuddingen nader bestudeerd

20 AMC Collectie Negatief van een alternatieve werkelijkheid

14 Interview De patiĂŤnt als onderzoeker

6 Focus: Crowdfunding Collecteren in de massa 9 Wetenschap kort Over pacemakers zonder draad, artritis psoriatica in Zuid-Afrika en slaapverwekkend rood licht

3

16 Kankeronderzoek Tumoren hebben actieve zaadcelgenen

18 Expertisecentrum Ontwikkelingsstoornissen Kijken naar genen en gedrag

22 Allergisch voor medicijnen Antibiotica niet altijd de boosdoener 24 Ik heb gezegd Kind met nierziekte beter af met transplantatie

AMC magazine

Onbekende ziektes

Nieuw Afrikaans virus ontdekt

De zoektocht naar een nieuw virus begint bij een driejarig meisje dat lijdt aan hersenontsteking. Ze woont in Ntwetwe, diep in Oeganda. Het voorheen gezonde meisje krijgt ineens hoofdpijn, buikpijn en koorts.

Niemand weet waardoor. Tot drie keer toe wordt ze doorverwezen tot ze in het ziekenhuis in de hoofdstad Kampala komt waar de Nederlandse arts-onderzoeker Arthur Edridge werkt. Ze is dan al in coma. Dat blijft ze en daarom brengt haar familie haar weer naar huis. Twee weken later overlijdt ze.

Ze is niet de eerste patiënt van Edridge en zijn collega’s die overlijdt terwijl de ziekteveroorzaker onbekend blijft. “Er liggen veel kinderen in Afrikaanse ziekenhuizen met een hersenontsteking waarvan we eigenlijk niet weten wat de oorzaak is”, zegt Edridge. “Malaria in ernstige vorm kan een vergelijkbaar klinisch beeld geven.

Omdat malaria zo veel voorkomt, wordt in Afrika veel aan deze ziekte toegeschreven.

Maar we weten ook dat er tal van andere oorzaken zijn, waaronder nog onbekende virussen.”

Nog in het ziekenhuis neemt Edridge een beetje bloed en hersenvocht van het meisje af. Hij analyseert het materiaal in de Virus Discovery Group van Lia van der Hoek in Amsterdam UMC. Edridge hoopt met de virus-ontdekkingsmethode die Van der Hoek ontwikkelde, de veroorzaker te vinden. “Wij gaan op zoek naar het

4

genetisch materiaal van het virus”, legt Van der Hoek uit. “Dat materiaal zit gevangen in een verpakking van de ziekteverwekker.

Door alles in die verpakking te ontcijferen vinden we ook het onbekende virus.”

Weinig in mensen ontdekt Edridge stuit inderdaad op een virus. Een belangrijke ontdekking, legt hij uit. “Er worden elk jaar veel nieuwe virussen gevonden, maar er zijn er maar weinig die in mensen worden ontdekt. Slechts enkele daarvan zijn daadwerkelijk schadelijk, en een nog kleiner deel is ook in staat de hersenen te infecteren.”

De onderzoekers noemen de boosdoener het Ntwetwe-virus, naar het geboortedorp van het meisje. Het onderzoek naar de nieuwe ziekteverwekker verschijnt deze zomer in het wetenschappelijke tijdschrift Clinical Infectious Diseases.

Van der Hoek legt uit dat het virus waarschijnlijk een zoönose is, waarbij de infectie van dier via mug op mens overgaat. “Mensen kunnen elkaar niet infecteren. Een dier is hierbij altijd de bron.

Lokaal in Afrika zou een infectiehaard – de aanwezigheid van geïnfecteerde zoogdieren – een groot probleem kunnen zijn.

Maar die dieren verspreiden zich niet zo

Illustratie: Herman Geurts

Een nieuw ziekmakend virus ontdekken en verder onderzoek mogen doen naar de verspreiding ervan. Dat overkomt arts-onderzoeker Arthur Edridge in het eerste jaar van zijn promotiestudie. Het Ntwetwe-virus, gevonden bij hersenontsteking, is in een lab op de AMC-locatie ontcijferd.

Door Ingrid Lutke Schipholt

gemakkelijk over de continenten.”

Alleen in Afrika

Ook Edridge verwacht niet dat dit virus zich over de wereld verspreidt. “Het lijkt onwaarschijnlijk dat deze ziekte pandemisch wordt. Virussen die op het Ntwetwe-virus lijken, worden overgedragen door muggen. Dus het is aannemelijk dat muggen deze infectie ook verspreiden. Ik vermoed dat dit alleen in Afrika blijft. Vooralsnog is het meisje uit Ntwetwe het enige slachtoffer, maar het is te verwachten dat er meer geïnfecteerde patiënten zijn.”

Hij vermoedt dat hoofdzakelijk kinderen ziek worden. “Als je kijkt naar vergelijkbare virussen, dan is het meestal die leeftijdscategorie die ziek wordt. Dat heeft te maken met de prille ontwikkeling van de kinderhersenen. Bij hen is de barrière tussen hersenen en de bloedbaan nog niet volledig ontwikkeld. Deze is er om te voorkomen dat virussen en bacteriën uit het bloed naar het hersenvocht gaan. Bij volwassenen is de barrière sterker ontwikkeld – zij zullen minder snel ziek worden.”

Inmiddels is Edridge weer terug in Oeganda. “De eerstvolgende stap is verder kijken naar de verspreiding van het virus, in mensen, maar ook in muggen en dieren in Afrika.” Na zijn promotie verwacht hij terug te keren naar de kliniek.

september 2018

Reumatoïde artritis

Foto: Ikon Images/Hollandse Hoogte

Onderzoekers van Amsterdam UMC gaan een bepaald soort ontstekingscellen in beeld brengen via een PET-scan. Zij doen dit bij patiënten met reumatoïde artritis die ontstoken gewrichten hebben.

Uiteindelijk hopen ze dat de scan het nemen van biopten uit deze gewrichten overbodig zal maken.

Door Irene van Elzakker

Ontstekings­cellen in beeld Ongeveer 1 procent van de bevolking heeft reumatoïde artritis, een chronische ontstekingsziekte van de gewrichten. Als de ziekte niet goed behandeld wordt, raken de gewrichten onherstelbaar beschadigd.

“Reumatoïde artritis is niet te genezen, maar het lukt ons steeds beter om verdere schade te voorkomen”, vertelt internistreumatoloog Sander Tas. Er zijn verschillende soorten medicijnen voor de aandoening. “Van veel middelen weet je pas na zes tot acht weken of ze het gewenste effect hebben, en dus of het zin heeft om een patiënt daarmee te behandelen. Daarom proberen we ze meestal drie maanden uit. Als ze niet werken, stappen we over op een ander medicijn”, vertelt Tas. “Maar liefst wil je veel eerder weten of de patiënt de goede medicatie krijgt.”

Er is een manier om er vroeger achter te komen of een middel effectief is. De eerste tekenen dat een medicijn aanslaat, zijn namelijk al te zien als je naar de afweercellen (macrofagen) in de gewrichten kijkt. Maar daarvoor moet je biopten nemen van het ontstoken weefsel in het gewricht.

De eerste keer doe je dat voordat de patiënt de medicatie krijgt, om het aantal afweercellen te kunnen vergelijken met de hoeveelheid cellen na twee weken behandeling. Zie je een duidelijke afname van het aantal macrofagen, dan kun je er vanuit gaan dat de therapie zal werken.

5

Alle gewrichten scannen Op dit moment moet je dus een invasieve procedure toepassen om te weten of een patiënt baat heeft bij een medicijn. Bovendien neem je slechts één biopt uit één ontstoken gewricht. Een eindje verderop in het lichaam kan de situatie heel anders zijn.

Daarom hebben Tas – vanuit de locatie AMC – en zijn collega in de VUmclocatie Conny van der Laken de handen ineen geslagen om de macrofagen via een PET-scan in beeld te brengen. “We willen weten of de informatie die we verkrijgen met onze biopten overeenkomt met wat we op de scans zien”, zegt Tas. “Hierbij komen de expertises van beide locaties goed van pas. In de AMC-locatie hebben we veel ervaring met microscopisch onderzoek van biopten en de VUmc-locatie is van oudsher goed in beeldvorming.”

De samenwerking vindt plaats onder de paraplu van EATRIS (The European Infrastructure for Translational Medicine). Dit consortium heeft samen met GlaxoSmithKline een internationaal netwerk van klinische en wetenschappelijke experts opgezet om nieuwe beeldvormingsmethoden te ontwikkelen voor uiteenlopende ontstekingsziekten.

“Wij werken met PET-scans, die radioactiviteit in het lichaam opsporen en in beeld brengen”, vertelt reumatoloog

Van der Laken. “Hierbij gebruiken we een licht radioactieve stof die aan bepaalde afweercellen bindt, in dit geval aan macrofagen (witte bloedcellen). Eenmaal in de bloedbaan gaat de stof naar de ontstoken gewrichten. De PET-scan zet de radioactiviteit om in plaatjes van het lichaam.”

Voordeel hiervan is dat je in één keer alle gewrichten kunt scannen.

In diermodellen werkt het, en nu volgt de stap naar patiënten met reumatoïde artritis. Van der Laken: “We doen onderzoek bij mensen met actieve reuma die in aanmerking komen voor behandeling.

Zij krijgen eerst een scan. Daarna wordt een biopt genomen uit een groot ontstoken gewricht. Zo willen we het effect van de behandeling op de macrofagen volgen.”

Uiteindelijk hopen de onderzoekers dat de beelden zodanig goede informatie geven, dat een biopt niet meer nodig is. Van der Laken: “Dan kun je patiënten op maat gaan behandelen. Wij denken namelijk dat reumatoïde artritis een heterogene ziekte is.

Bij de ene patiënt zijn die macrofagen van belang, maar bij de andere zijn dat juist de B-cellen of een ander type afweercel. We willen verschillende ontstekingsprofielen in kaart brengen, die we kunnen koppelen aan een bepaald soort behandeling. Voor nu is het de grootste uitdaging om de veranderingen die we op celniveau waarnemen, te vertalen in beeldvormende signalen.”

AMC magazine

Focus

Crowdfunding in de wetenschap Door Loes Magnin

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

De onderzoeker als fondsenwerver

Focus

Steeds vaker moeten wetenschappers als volleerde fondsenwervers aan de slag om hun onderzoek te financieren. Crowdfunding is het nieuwste fenomeen dat aan het scala van subsidiewerven is toegevoegd.

Het is de vraag of het genoeg oplevert.

Drie keer werd de afdeling Communicatie van Amsterdam UMC, locatie AMC benaderd door collega’s van neuroloog Jonathan Coutinho en technisch geneeskundige Wouter Potters. Of ze aandacht wilden besteden aan de crowdfunding-actie van het tweetal voor een onderzoek naar snellere diagnostiek bij herseninfarcten.

Met enthousiasme dachten de collega’s mee: kan er geen Facebookpost komen? Posters in het AMC? Een bericht op het intranet met een oproep om te doneren?

Coutinho en Potters hadden 25.000 euro nodig om vervolgens het bedrag verdubbeld te krijgen van de Hartstichting. De Hartstichting trainde de onderzoekers om het geld te werven volgens het concept van crowdfunding: het vergaren van fondsen door heel veel mensen (de crowd) te benaderen om een klein bedrag te doneren aan een onderzoek of goed doel.

“Het idee van crowdfunding is dat je je initiatief op een website of platform zet, en veel mensen een beetje geld geven voor jouw initiatief. Daarin zit een misvatting. Mensen geven aan ménsen, niet aan concepten en niet aan initiatieven die toevallig op veel sociale media staan”, stelt Pelagia de Wild, directeur van de AMC Foundation, de afdeling die fondsen werft voor wetenschappelijk onderzoek binnen het AMC. Het is niet de anonieme crowd, maar je eigen inner circle, je vrienden, familie en collega’s die jou het geld gunnen. Jou als persoon, niet jouw doel, aldus De Wild.

De persoonlijke relatie ofwel de gunfactor is dus waar het om draait bij dit type geldwerven. Dat merkten ook Coutinho en Potters: “De bedrijven die wij persoonlijk kennen, die we al als contacten hebben en met wie we persoonlijk spraken, gaven ons het snelst een bijdrage voor ons onderzoek.”

Ook de collega’s die met ze meedachten, deden dat omdat ze een band met de onderzoekers hadden.

“De eerste keer geven collega’s en je naasten volop. Maar wat als dit de nieuwe trend wordt?”

Het concept ‘crowdfunding’ nam een vlucht in het begin van de 21e eeuw, toen kunstenaars zochten naar alternatieve financiering voor hun projecten. Ze besloten om geld te vragen aan de gewone man, via zogenaamde

7

crowdfundingplatforms. Volgens eigen zeggen haalde één van de eerste initiatieven op dit gebied, het Amerikaanse platform kickstarter.com, tot nu toe 1 miljard dollar op via kleine donaties voor 5,7 miljoen verschillende projecten. In Nederland werd het idee vooral omarmd door goede doelen. Denk aan de Alpe d’Huzes of de ALS-swim, waar het draait om initiatieven van individuen die geld bij elkaar fietsen of zwemmen voor een goed doel.

Ook het AMC heeft zo’n crowdfunders-platform, www.steunamc.nl. Dit is een platform voor individuen, vaak patiënten, die geld werven voor specifiek onderzoek binnen het AMC. “We weten dat patiënten vaak iets willen terugdoen. Ze halen geld op, en halen dat uit hun eigen, directe omgeving”, vertelt De Wild.

Crowdfunding is volgens haar een prima middel voor de dankbare patiënt die binding heeft met een bepaald onderzoek.

Het is echter de vraag of crowdfunding voor, maar vooral door, wetenschappers genoeg loont. De Wild betwijfelt het. “Onderzoekers moeten ineens fondsenwervers worden. Het zijn twee verschillende takken van sport. Bovendien kost het veel tijd, die ze niet in hun onderzoek steken.”

Ook Potters ervoer de enorme tijdsinvestering van het crowdfunden: “Het geeft veel energie als je ziet dat het lukt. Maar het kost ook veel energie om héél veel mensen aan je te binden. Je bent een groot deel van je tijd bezig met de marketing van je project, niet met de inhoud. De gemiddelde arts in het AMC doet zijn onderzoek náást het werk. Als je dan ook marketing moet bedrijven, kost het je je vrije tijd. Daarbij, kleine beetjes geld van veel mensen blijft toch een klein beetje.”

Een grote tijdsinvestering voor relatief weinig geld dus. En daarnaast is het de vraag hoe houdbaar dit concept op de lange termijn is. “De eerste keer geven collega’s en je naasten volop. Maar wat als dit de nieuwe trend wordt? En je broer-de-wetenschapper komt met zijn vierde actie voor wéér een ander onderzoek? Geef je dan nog steeds?”, vraagt De Wild zich af. Om nog maar te zwijgen over hoe het je zakelijke relaties zou kunnen beïnvloeden. Is het bijvoorbeeld wel verstandig om tweeduizend euro te vragen aan een leverancier met wie je goede banden hebt? “Misschien had je zelfs wel veel meer kunnen krijgen”, suggereert De Wild.

AMC magazine

Focus Foto: Frank Muller/Zorginbeeld/ Hollandse Hoogte

“Het was waardevol om te leren hoe ik mijn verhaal kon vertellen aan ‘de leek’” Maar dat het niets oplevert, is te zwaar gesteld. Anouk Schrantee, promovenda op het gebied van neuroimaging, haalde vorig jaar ook 25.000 euro op dat werd verdubbeld door de Hartstichting. “Ik vond het heel leuk om op een andere manier dan puur wetenschappelijk naar je onderzoek te leren kijken. Het was waardevol om te leren hoe ik mijn verhaal kon vertellen aan ‘de leek’. Je moet het een beetje verkopen.”

Daarnaast is er een steeds grotere wens uit de maatschappij om transparant te zijn over wetenschappelijk onderzoek. Mensen willen weten waar ‘hun’ geld heen gaat. Daar lijkt crowdfunding bij uitstek voor geschikt. Want het dwingt de fondsenwerver uit te leggen waar hij mee bezig is.

Nog een voordeel is de vrijheid die crowdfunding je oplevert. Daar waar onderzoekers vaak contracten sluiten met bedrijven of geldschieters, garandeert crowdfunding onafhankelijkheid van investeerders en bedrijven. Want wanneer een bedrijf doneert aan jouw crowdfunding-actie kunnen ze daar geen voorwaarden aan stellen – ze doneren simpelweg het bedrag dat ze jou gunnen. Dat is anders wanneer onderzoekers zich voor grote bedragen verbinden aan bedrijven.

Potters ziet de methode vooral zitten voor het opstarten van nieuw onderzoek. Het is een goede manier om je studie in de steigers te zetten. “Vaak willen grotere investeerders dat je al het één en ander hebt opgezet, uitgevoerd, aangekocht voor je onderzoek.

Met het relatief bescheiden bedrag dat je met crowdfunding vergaart, kun je precies die opstap maken.”

Een trend kun je het crowdfunden voor de

8

wetenschap nog niet noemen. Mondjesmaat ontwikkelen zich initiatieven in Amsterdam UMC. Zo staat er een nieuw crowdfundingsplan in de startblokken van hoogleraar Seksuologie Ellen Laan. Via het platform www.seksueelwelzijn.nl probeert zij met haar stichting seksuele ongelijkheid te verminderen en seksueel welzijn te bevorderen. Ze richtte de stichting op omdat het heel lastig is geld te krijgen voor seksuologisch onderzoek. “Juist basale studies, bijvoorbeeld beeldvormend onderzoek van de clitoris, worden niet gefinancierd.

Maar dat is niet heel duur, wel heel nuttig en daarom goed te financieren vanuit crowdfunding”, aldus Laan.

“We stellen drie onderzoeksvragen op, zodat mensen kunnen kiezen waar ze aan willen doneren.”

Veel tijd kost het dus, voor relatief weinig geld. En een behoorlijke aanspraak op je vrienden, je familie, je collega’s en je directe zakelijke netwerk. De gunfactor is veel werk. Maar het leert je om je onderzoek te formuleren voor de leek, het levert transparantie op, en door middel van het opgehaalde geld heb je de kans om je onderzoek te starten om er later meer fondsen voor te werven. Ook biedt het de mogelijkheid om onderzoek dat niet op een andere manier wordt gefinancierd toch uit te kunnen voeren.

Rest de vraag: zouden ze het weer doen, Wouter Potters en Anouk Schrantee? Potters: “Ik zou het anderen aanraden, om een onderzoek op te starten.

Maar ik zou het niet nog eens doen, vooral vanwege de belasting van mijn eigen persoonlijke netwerk. Ze zien me weer aankomen.”

Ook Schrantee vindt het een eenmalig succes: “Ik had het niet willen missen, het is ábsoluut nuttig om het een keer te doen. Maar als dit voor ieder onderzoek zou moeten, of ieder jaar, dan houd ik geen tijd meer over voor mijn eigenlijke werk.”

september 2018

Wetenschap kort

Pacemaker zonder draad Draadloze pacemakers zijn veelbelovend, maar de techniek staat nog in de kinderschoenen. Op de lange termijn moet blijken of ze betrouwbaar zijn, en beter dan de klassieke pacemakers.

Dat concludeert Fleur Tjong, die 7 september hoopt te promoveren op de eerste ervaringen met de pacemaker zonder draad.

Jaarlijks krijgen wereldwijd bijna 1 miljoen mensen een pacemaker, die ingrijpt als het hartritme te traag wordt.

Bij tien tot twaalf procent van hen treden complicaties op, en die hebben vooral te maken met de draad die vanuit de pacemaker het hart in leidt.

Daarom kwamen in 2012 de eerste draadloze exemplaren beschikbaar.

Die zijn een stuk kleiner en worden geheel in het hart geplaatst.

De eerste studies laten zien dat er weinig acute complicaties optreden die verband houden met de pacemaker. De meeste hebben met de plaatsingsprocedure te maken. Een grote Europese en Amerikaanse studie wijst uit dat de ervaring van de implanterende arts invloed heeft op het optreden van complicaties. Als de cardioloog er meer dan tien heeft gedaan, neemt het aantal ernstige complicaties af en verloopt de plaatsing sneller.

Of de draadloze pacemaker beter presteert dan de conventionele pacemaker, is nu nog lastig aan te tonen, stelt Tjong. Er zijn namelijk geen studies gedaan waarbij patiënten door middel van loting een exemplaar met of zonder draad krijgen. Wel legde de promovenda gegevens van 220 patiënten met de verschillende pacemakers naast elkaar. Conclusie: op de middellange termijn (2 jaar) zijn er duidelijk minder complicaties bij de draadloze pacemakergroep.

Tjong verwacht dat ontwikkelingen in de pacemaker-technologie zullen leiden tot kleinere exemplaren, een langere levensduur en het combineren van verschillende apparaten die binnen het lichaam met elkaar communiceren.

Foto: AMC Hartcentrum

Zwarte Zuidafrikaan krijgt geen artritis psoriatica Voor het eerst is in Zuid-Afrika onderzoek gedaan naar de ziekte artritis psoriatica, een combinatie van huidklachten en ontstekingen van de gewrichten. Opmerkelijk: er was geen enkele zwarte Zuidafrikaan te vinden met de ziekte. “Hebben zij genen die hen hiertegen beschermen of missen zij juist de genen die hen gevoelig maken voor de aandoening?”, vraagt Ajesh Maharaj zich af. Hij hoopt 14 september te promoveren.

Artritis psoriatica komt bij ongeveer 24 op de 10.000 mensen voor. Naast de huidziekte psoriasis – waarbij de huid op sommige plekken rood wordt en sterk gaat schilferen – krijgen patiënten ook reuma (gewrichtsontstekingen). Hoe de aandoening ontstaat, is onbekend. Wel is duidelijk dat bepaalde witte bloedcellen een rol spelen. Zij maken deel uit van het afweersysteem, maar vallen lichaamseigen cellen aan omdat ze denken dat het indringers zijn. Daardoor treden ontstekingen op. Artritis psoriatica komt vaker voor bij meerdere leden uit een familie. Er is dus een erfelijke factor, maar niet iedereen die deze genetische aanleg heeft, krijgt daadwerkelijk de ziekte.

Maharaj beschreef voor het eerst in een Zuidafrikaanse patiëntengroep de klachten die gepaard gaan met de aandoening. Ook zocht hij naar genetische afwijkingen. Qua klachten verschilt de Zuidafrikaanse populatie niet van de rest van de wereld. Wel viel één ding op: “de meeste patiëntengroepen in de rest van de wereld bestaan voornamelijk uit Kaukasische (blanke) bevolkingsgroepen. Wij konden geen enkele zwarte patiënt vinden. Waarom dat zo is, zullen we verder uit moeten zoeken.”

Daarnaast vond de promovendus unieke genetische afwijkingen in Zuidafrikanen met een Indische achtergrond. Ook dat vraagt om vervolgonderzoek.

Beter slapen met rood licht Blootstelling aan helder rood licht zorgt ervoor dat mensen makkelijker in slaap vallen. Dat blijkt uit onderzoek van promovendus Wisse van der Meijden. Verder onderzoek moet uitwijzen of rood licht gebruikt kan worden door mensen die moeite hebben om de slaap te vatten.

Blauw licht maakt ons hyper, dat is bekend. We komen er bijvoorbeeld mee in aanraking via de tv, smartphone of tablet. Het blauwe licht uit deze beeldschermen beïnvloedt de biologische klok en de zenuwcellen in het brein die de slaap regelen. “Sommige mensen zijn daar gevoeliger voor dan anderen”, vertelt Van der Meijden, werkzaam bij het Nederlands Herseninstituut (NHI). Dat zag hij tijdens zijn onderzoek bij een groep adolescenten en studenten die hij in het lab blootstelde aan blauw licht. “Degenen die laat naar bed gaan, reageren daar sterker op dan de rest.”

Van der Meijden mat de diameter van de oogpupil bij de proefpersonen, “want pupildiameter en slaap reageren op dezelfde soort lichtgevoelige zenuwcellen in het netvlies”. Door het blauwe licht werd de pupil kleiner, een effect dat zelfs na de blootstelling aan het licht voortduurde. “Vertaald naar de dagelijkse praktijk betekent het, dat ook na het tv-kijken of ander schermgebruik je brein wakkerder kan zijn.”

Maar wat gebeurt er als je mensen aan een andere kleur licht blootstelt? “Vanwege al die aandacht voor blauw licht, verliezen onderzoekers de andere kleuren uit het spectrum uit het oog.

Daarom wilden wij weten wat rood licht doet.”

Proefpersonen kregen vijf minuten lang helder rood licht voorgeschoteld en moesten daarna een taak uitvoeren – reageren op een piepje. Het viel op dat ze moeite hadden om zich te concentreren en trager reageerden. “We vroegen ons af of ze door rood licht makkelijker in slaap zouden vallen. Dat bleek inderdaad zo te zijn toen we de proef op de som namen”, vertelt Van der Meijden, die 19 september hoopt te promoveren.

Het NHI wil uitzoeken of rood licht uitkomst kan bieden tegen de schadelijke gevolgen van blauw licht uit beeldschermen en wellicht kan dienen als slaapmutsje voor slechte slapers. Zie: www. slaapregister.nl.

Foto: Kees van de Veen/Hollandse Hoogte

Foto: BSIP/Hollandse Hoogte

9

AMC magazine

Opinie

“Werkdruk is cruciale factor” Door Rob Buiter

10

Illustratie: Herman Geurts

Chirurgen kampen vaker met burn-out, depressie, echtscheidingen, alcohol­ problemen en zelfs suïcidale gedachten dan andere leden van de beroepsbevolking.

“Als wij daar niet snel zelf iets aan gaan doen, dan doet de overheid het voor ons”, betoogt emeritus-hoogleraar Orthopedie Niek van Dijk. september 2018

Opinie

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

In 2016 nam professor Niek van Dijk (Amsterdam, 1951) afscheid als hoogleraar Orthopedie bij het AMC. Sindsdien zet hij zijn carrière voort als enkelspecialist voor de wereldvoetbalbond FIFA in praktijken in Madrid, Porto en Rome. Van Dijk was ook de drijvende kracht achter de ‘Amsterdamse school’ in de orthopedie. “Daarin staat de patiënt centraal, en niet de MRI of de andere diagnostiek die we op een geblesseerd gewricht kunnen loslaten.”

Het is geen nagelnieuw probleem dat emeritushoogleraar Orthopedie Niek van Dijk aansnijdt. Maar in zijn opiniebijdrage in het internationale tijdschrift van sport-orthopeden JISAKOS is Van Dijk wel opvallend openhartig. Om te beginnen geeft hij grif toe dat hij zichzelf graag wijs maakt dat een wijntje op zijn tijd gezond zou zijn. Gênanter wordt het wanneer Van Dijk een anekdote aanhaalt uit het begin van zijn carrière.

“Ik was uitgenodigd om in een buitenland dat ik niet verder zal specificeren een demonstratie te geven van een bepaalde operatietechniek. Toen ik aan de operatietafel verscheen, kon ik duidelijk de alcohollucht door het mondkapje van de anesthesist ruiken. Het was twee uur in de middag, maar mijn gastheer verzekerde mij dat dit geen probleem was. Deze man werkte beter met een borreltje op. Ik heb de operatie toch maar uitgevoerd; met goed resultaat.”

Een blik in de internationale literatuur leerde Van Dijk dat het alcoholprobleem van deze medische professional destijds geen incident was. “Onder chirurgen zie je 10 procent meer ‘zware drinkers’ dan onder andere professionals. Bij chirurgen worden recente burn-outpercentages genoemd tot boven de 50 procent. Echtscheidingen komen bij hen 15 procentpunten vaker voor. De helft van de chirurgen boven de 50 heeft gezondheidsproblemen, waaronder depressies. Chirurgen hebben vaker dan gemiddeld suïcidale gedachten.

Kortom: we hebben als chirurgen echt een probleem!”

“Ongetwijfeld kom je op de Zuidas onder nietmedici ook hoge percentages problemen tegen”, erkent Van Dijk, “maar daar gaat het hier niet om. De hele zorg heeft een probleem. Die signalen zijn echt niet meer te negeren. Ook de directeur van het pensioenfonds voor de zorg (PGGM) constateerde al eens dat zorg en welzijn ‘een zieke sector’ is. Uit een enquête bleek dat zelfs onder co-assistenten 18 procent serieuze problemen ervaart. En waarom denk je dat in 2017 niet minder dan tachtigduizend verpleegkundigen hun heil elders hebben gezocht? Niet omdat het in de zorg zo goed geregeld is!”

Volgens Van Dijk zijn er verschillende oorzaken aan te

11

wijzen voor de problemen in de zorg in het algemeen en in de chirurgie in het bijzonder. “Tot op zekere hoogte kun je de chirurgie vergelijken met het leger. Deze specialisten hebben bovengemiddeld vaak met dood en verderf te maken, met alle consequenties van dien.

Wat dat betreft is het tekenend dat wij orthopeden iets gunstiger statistieken laten zien. Wij maken iets vaker mensen blij, dan dat we met zaken van leven en dood te maken hebben.”

Toch ontkomen ook de andere zorgprofessionals niet aan de problemen, zo laten de statistieken zien. “De werkdruk is de cruciale factor”, stelt Van Dijk. In de zorg worden lange dagen gemaakt. Na een nachtdienst is het niet ongebruikelijk dat specialisten gewoon doorwerken, met dank aan een calvinistische arbeidsmoraal. Als je daar even nuchter naar kijkt, dan is dat natuurlijk niet houdbaar. Wat dat betreft, zouden we veel kunnen leren van de luchtvaart. In de medische wereld hebben we al heel veel technieken uit die sector geadopteerd – qua instrumenten en op het gebied van Virtual Reality-trainingen. Waarom nemen we dat andere nuttige voorbeeld uit de luchtvaart niet over: dat we strikte eisen aan de werktijden gaan stellen om onszelf te beschermen?”

Volgens Van Dijk is het de hoogste tijd dat de medische professionals iets gaan doen aan de arbeidsmoraal in de zorg. “Als wij het niet doen, doet de overheid het op een gegeven moment voor ons. Om te beginnen moeten we alerter worden op de signalen die wijzen op problemen bij collega’s. Tegelijk ligt er nu al een belangrijke rol voor de overheid. De werkdruk in de zorg wordt op een onacceptabele manier verhoogd door de administratie en de regeltjes. Vroeger was ik nog geen tien procent van mijn tijd kwijt aan admini­ stratie. Op het eind van mijn carrière was dat veertig procent. Dezelfde zorg moet dus in veel minder tijd worden gepropt. Daarom pleit ik voor een model zoals ik dat nu in klinieken in Madrid, Porto en Rome meemaak. De administratie wordt daar door professionele scribenten gedaan terwijl ik mij op het medisch werk kan richten. Heerlijk!”

AMC magazine

Speciale polikliniek

Foto’s: Marieke de Lorijn/Marsprine

Hersenschudding op het voetbalveld

Sporters met een hersenschudding kunnen sinds een half jaar terecht bij een speciale polikliniek van de KNVB. Samen met Amsterdam UMC gaan de artsen ook onderzoek doen om de behandeling en begeleiding van deze sporters te verbeteren. “Wij weten hier gewoon nog weinig over.”

Door Marc van den Broek

Het zal de afgelopen zomer geen voetballiefhebber zijn ontgaan. Tijdens de WK-wedstrijd Marokko-Iran komt de Nederlandse Marokkaan Nordin Amrabat lelijk ten val na een botsing met een tegenstander. Na de val op zijn hoofd is hij duidelijk even buiten bewustzijn, maar na snel ingrijpen van de teamarts speelt hij toch een tijdje door, hoewel hij nauwelijks op zijn benen kan staan. In het ziekenhuis stelt een arts vast dat Amrabat een hersenschudding heeft.

Verbazing alom toen de oud-PSV’er een paar dagen later opgesteld werd in de volgende wedstrijd tegen Portugal.

Met een soort helm, die hij overigens snel

12

afzette. Deze gang van zaken leidde tot kritiek van buitenstaanders. De teamarts van Marokko kreeg een berisping van de Wereldvoetbalbond FIFA. Ook de spelersvakbond was not amused: “Opnieuw een voorbeeld van hoe spelers door foutief handelen in riskante situaties terecht komen.”

Dit is een van de manieren waarop er na een hersenschudding wordt gehandeld, zegt onderzoeker Marsh Königs van Amsterdam UMC. “Er zijn veel verschillen in aanpak.” Königs is neurowetenschapper, en werkzaam binnen de Neuroscience Group van het Emmakinderziekenhuis van Amsterdam

UMC. “Een hersenschudding is een blessure die zich op verschillende manieren kan manifesteren. De klachten zijn divers, zoals hoofdpijn, duizeligheid en nekpijn.”

Om de behandeling en begeleiding van sporters met een hersenschudding te verbeteren, is in maart bij de Koninklijke Nederlandse Voetbalbond (KNVB) in Zeist een polikliniek geopend. Die richt zich niet alleen op professionele en amateurvoetballers; alle sporters met een hersenschudding zijn welkom. Zij hebben wel een verwijzing nodig van de huisarts.

Het doel van de poli is om hen weer verantwoord op het veld of in hun baan

september 2018

Speciale polikliniek

terug te laten keren. Als locatie is gekozen voor het sportcentrum van de KNVB omdat hersenschuddingen relatief veel voorkomen in de voetballerij. Königs schat dat jaarlijks 19.000 kinderen en jongeren een hersenschudding oplopen. Iets minder dan een kwart komt van het voetbalveld.

“We zien dat 80 tot 90 procent van hen na een dag of tien weer is hersteld. Bij 10 tot 15 procent duurt het langer.”

Subtypes

“Hersenletsel kan in allerlei soorten en maten optreden”, zegt Königs. “Dat varieert van een lichte hersenschudding, iemand die even ‘weg’ is tot iemand die in coma raakt.

Het is niet eenvoudig om vast te stellen hoe ernstig het letsel is. Dat komt onder meer door de diversiteit van de klachten die kunnen optreden. Königs: “We zien duizeligheid, misselijkheid, gevoeligheid voor licht, slecht slapen, hoofdpijn.

Waarschijnlijk zijn dit uitingen van subtypes van hersenschudding. Het zou daarom heel goed kunnen dat ieder subtype zijn eigen aanpak vereist.”

Om hier meer kennis over te vergaren, wordt er op de polikliniek ook wetenschappelijk onderzoek gedaan door promovenda Shari Langdon. “De hoop is dat het daardoor gemakkelijker wordt om te bepalen of iemand na een klap op het hoofd gewoon kan doorgaan met sporten of dat rust in acht genomen moet worden. Voor grote clubs is het van belang om te weten wanneer het verantwoord is om een dure aankoop weer het veld op te laten gaan”, legt Königs uit.

Bedrading beschadigd

Langdon gaat daarnaast in kaart brengen hoe gezonde sporters vóór een hersenschudding op een aantal testen reageren die met name het neurocognitief functioneren meten en hoe ze het er vanaf brengen na een hersenschudding. “We kunnen dan zien wat er veranderd is.

Dat kan alleen bij een kleine groep (top) sporters die een grotere kans hebben om op enig moment een hersenschudding op te lopen.”

De promovenda legt in simpele woorden uit wat er gebeurt bij een klap tegen het hoofd. “Bij een val of klap tegen het hoofd kan door krachten die vanaf verschillende kanten op het brein inwerken, enorme druk worden uitgeoefend op de hersenen. Hierdoor kan de ‘bedrading’ in het hoofd beschadigd raken. Het

13

Marsh Königs en Shari Langdon.

probleem is dat deze schade niet op een CT-scan zichtbaar is. Wat we wel zien, is een verscheidenheid aan klachten en een beloop dat we niet goed kunnen verklaren.”

Voor alle duidelijkheid: hersenbloedingen zitten hier niet bij. Dan is de klap zo heftig geweest dat er bloed in de hersen is gekomen met uitvalsverschijnselen tot gevolg. Dit soort verwondingen zijn goed op een scan te zien.

Met behulp van vragenlijsten voor personen met een gekwetst brein en de neurocognitieve testen hoopt Langdon zodanig veel kennis te vergaren dat een diagnose op maat mogelijk wordt. Waarbij het vooral belangrijk is om te kunnen vaststellen wanneer iemand weer iets kan. Zoals terugkeren naar school of werk en mogelijk daarna weer naar het sportveld. Het laatste dat je wilt, is dat door een snelle terugkeer de klachten verergeren. Overigens is het advies om na een hersenschudding op bed te blijven liggen met de gordijnen dicht, inmiddels achterhaald. Dat zou de klachten verergeren. Enige activiteit van de hersenen is nodig, maar uiteraard niet te veel.

Ze speelde door, maar sinds die klap was niets meer als daarvoor Langdon heeft een bijzondere motivatie om dit onderzoek op te pakken. “Je ziet dat de KNVB veel aandacht heeft voor blessures.

De behandeling van een enkelblessure of een polsbreuk levert niet zo veel problemen op. Maar de hersenen bleven achter. Ik heb stage gelopen bij de KNVB en ik vind het

fijn dat ik mijn promotie-onderzoek hier kan voortzetten.”

Edwin Goedhart – medisch manager bij de KNVB, teamarts van het Nederlands voetbalelftal en eindverantwoordelijke voor de speciale polikliniek – is voorstander van gedegen onderzoek naar hersenschuddingen en een goede behandeling daarvan. “Wij weten gewoon nog weinig over blessures aan de hersenen”, zei hij bij de opening van de poli tegen de Volkskrant. Hij herinnert zich Rafael van der Vaart, die in 2003 voor Ajax uitkwam. Na een hoofdblessure tijdens een wedstrijd tegen Roda JC vroeg hij in de rust een paar keer wat de stand was.

Goedharts gevoel zei hem dat de Ajacied een paar dagen later niet zou moeten spelen in een belangrijke wedstrijd tegen AC Milan. Van der Vaart wilde zelf graag, net als de coach en Goedhart had weinig om op terug te vallen om een speelverbod op te leggen. Uiteindelijk speelde Van der Vaart niet en hield hij niets aan het voorval over.

De sportarts heeft ook een voorbeeld waarbij het niet goed afliep.

Rianne Schorel, speelster van ADO Den Haag, kreeg een schot vol op haar hoofd.

Ze speelde door, maar sinds die klap was niets meer als daarvoor. De problemen bleven en binnen een half jaar stopte ze met voetbal. Haar sociale leven lag op zijn gat en ze vond uiteindelijk in Amerika de weg terug, waar ze een boek schreef over haar ervaringen.

De voetbalcarrière van Nordin Amrabat gaat vooralsnog gewoon door. Hij heeft na het WK een contract gesloten met Al Nassr, een voetbalclub in Saoedi-Arabië.

AMC magazine

Interview

Iedereen is wetenschapper In gesprek met dr. Anje te Velde en dr. Jos Bosch

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Door Edith van Rijs

Interview

Mensen met een chronische ziekte experimenteren soms met diëten of andere vormen van zelfzorg. De ervaring die zij daarmee opdoen, kan anderen wellicht helpen. Met het project MyOwnResearch gaan onderzoekers al die informatie bundelen.

“Een man met multiple sclerose vertelde dat hij al vijftien jaar een bepaald voedingspatroon volgde. Hij at veel vezels en producten met omega-3 vetzuren.

Daardoor voelde hij zich fitter. Maar hij vond het vervelend dat hij niet wist of anderen ook baat kunnen hebben bij zijn dieet.” Met dit voorbeeld illustreert Anje te Velde hoe een zinvol initiatief blijft steken bij de individuele patiënt. “Patiënten proberen weleens iets uit: een dieet, voedingssupplementen, noem maar op”, zegt Te Velde. “Omdat ze zich moe voelen, slecht slapen, of vage darmklachten hebben. Vaak gaat het over dit soort ziekte-overstijgende klachten.

Dan probeer je eens iets van horen zeggen. Maar al die ervaringskennis verdampt en komt niet bij wetenschappers terecht, want er is geen methode om het vast te leggen.”

Het is een gemiste kans, vond Te Velde die als onderzoeker bij het Tytgat Instituut voor Darmen Leveronderzoek werkt. Ze initieerde het project MyOwnResearch samen met een aantal andere partijen. Het doel: een methode ontwikkelen waarmee patiënten hun zelfzorginitiatief kunnen bijhouden, zodat de gegevens niet verloren gaan en informatie opleveren voor andere patiënten, onderzoekers en bedrijven.

Het project begint dit najaar. De deelnemers zijn mensen met een chronische ziekte die last hebben van vermoeidheid en darmklachten. Ze houden dagelijks via een app het verloop van vijf soorten klachten bij: vermoeidheid, darmproblemen en drie klachten die ze zelf kiezen. Na een bepaalde periode krijgen zij een aanvulling op hun dieet. Ze mogen kiezen voor probiotica, voedingssupplementen of een combinatie daarvan. Het gekozen product wordt gedurende twee maanden gebruikt en steeds houdt de deelnemer bij hoe hij zich voelt. Dan stopt het gebruik, terwijl de eigen metingen nog even doorgaan. Dit levert een heleboel data op van voor, tijdens en na de interventie.

Voor de patiënt zijn de eigen gegevens direct van nut om het verloop van zijn klachten te zien, de onderzoekers gaan aan de slag met de data van de hele groep. Zijn er bepaalde patronen te ontdekken?

15

Voor het project MyOwnResearch is een samenwerkingsverband opgericht. De trekkers zijn Amsterdam UMC locatie AMC en Stichting Mijn Data Onze Gezondheid. Andere partners zijn de universiteiten van Utrecht, Amsterdam en Maastricht, en bedrijven uit de voedingsindustrie.

Het budget bedraagt 2,6 miljoen euro, gefinancierd door de Samenwerkende GezondheidsFondsen en het ministerie van Economische zaken.

Welk middel werkt voor wie? Hebben de mensen bij wie een middel aanslaat speciale kenmerken? Hoe ziet hun darmflora eruit, hebben ze bepaalde stoffen in hun bloed?

Psychobioloog Jos Bosch is vanuit de UvA-faculteit Maatschappij en Gedrag betrokken bij het project. Hij is onder andere verantwoordelijk voor het valideren van de onderzoeksmethode. Bosch schetst hoe dat gaat: “Patronen die we ontdekken in de data willen we repliceren in een aparte studie. Dan weten we zeker dat de methode robuuste en generaliseerbare kennis oplevert.

Hiervoor gebruiken we klassieke onderzoeksmethoden.

Bijvoorbeeld een Randomized Controlled Trial (RCT).

Grofweg vergelijk je dan een patiëntengroep die een middel gebruikt, met patiënten die het middel niet krijgen. De groepen lijken zo veel mogelijk op elkaar, zodat je met enige zekerheid kan zeggen dat het gemeten effect toe te schrijven is aan het middel.

Bosch: “RCT’s zijn vaak duur, tijdrovend en non-selectief. Dat laatste wil zeggen dat je aanneemt dat het middel bij iedereen ongeveer hetzelfde werkt. In werkelijkheid varieert dat: bij sommigen slaat het goed aan, bij anderen niet of minder. De conclusie luidt vaak dat de behandeling gemiddeld genomen maar matig werkt, terwijl sommige mensen er wel baat bij hebben.

Onze aanpak is veel sneller dan een RCT. Vooral in het identificeren bij wie iets kan aanslaan. Vandaar de grote interesse vanuit de industrie. We kijken eerst bij één persoon en daarna komt pas de vraag of de vondst generaliseerbaar is.”

MyOwnResearch duurt drie jaar, maar Te Velde en Bosch dromen al over de mogelijkheden als de methodiek goed op de rit staat. Te Velde: “Dan kan je als patiënt je eigen idee gestructureerd uitproberen, samen met je huisarts. Je meet je klachten, registreert de voortgang en zoekt zo netjes uit of iets voor jou werkt. Dat is een uitkomst voor patiënten die zich nu niet gehoord voelen met hun zelfzorg ideeën. Als de structuur eenmaal staat, gaan individuele vondsten niet langer verloren. Daar heeft iedereen baat bij.”

AMC magazine

Kankeronderzoek

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Tumorcellen gebruiken zaadcelgenen

Tumoren brengen honderden genen tot expressie die normaal gesproken alleen in zaadcellen actief zijn. Dat blijkt uit onderzoek van de afdeling Oncogenomics en het Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde. Doordat de genen niet in gezonde lichaamscellen tot expressie komen, vormen zij een doelwit voor therapieën tegen kanker die nagenoeg geen bijwerkingen hebben.

Door Henk Engelenburg

Geert Hamer (links) en Jan Koster.

Het kostte meer dan vijf jaar cellen isoleren en analyseren. Maar toen had het laboratorium voor Voortplantingsgeneeskunde het voor elkaar: de onderzoekers konden onlangs melden welke genen actief zijn tijdens de verschillende stadia van menselijke zaadcelontwikkeling.

Dit onderzoek, geïnitieerd door Geert Hamer van het Fertiliteitscentrum van Amsterdam UMC, leidde vervolgens tot de vraag of sommige van deze zaadcelspecifieke genen ook in tumoren worden ‘aangezet’. Het zijn namelijk genen die tumorcellen goed kunnen gebruiken: ze geven voortplantingscellen de mogelijkheid om ons genetisch materiaal ‘eindeloos’ te kopiëren en door te geven aan volgende generaties. Kankercellen weten deze eigenschap opnieuw te verwerven. Een logische

16

gedachte dus dat er zaadcel-specifieke genen ‘aan’ staan in tumoren. Studies die dit uitzochten, waren tot nu toe uitsluitend gedaan met compleet testisweefsel, dat wil zeggen een weinig specifieke mix van onder meer voortplantings-, huid- en hormoonproducerende cellen.

Voor zijn nieuwe onderzoeksproject riep Hamer de hulp in van bio-informaticus Jan Koster van de afdeling Oncogenomics, die ruime ervaring heeft in genoom-analyse van kankers. “We dachten, we vinden er misschien een paar”, vertelt Hamer. Maar tot hun verrassing zagen de onderzoekers dat alle door hen geanalyseerde tumoren niet slechts een paar, maar wel honderden zaadcel-specifieke genen activeren die normaal gesproken alleen in ontwikkelende zaadcellen voorkomen.

Giftige stof

De ontdekking biedt zicht op een nieuwe therapie tegen kanker, stelt Hamer. “Omdat die zaadcel-specifieke genen uitsluitend in voortplantings- en kankercellen tot expressie komen en niet in gezonde lichaamscellen, zou je er een giftige stof op af kunnen sturen die de kankercellen bestrijdt zonder dat andere lichaamscellen daar last van hebben. Normaal gesproken vernietigt chemotherapie immers van alles, ook gezonde lichaamscellen. Het mooie is nu juist om iets te hebben wat je lichaam niet heeft en die kankercel wel.”

Om de ontdekking nader te duiden, geeft Koster enige achtergrond bij de wondere wereld van de cel. Hij vergelijkt een cel met een soort zakje met eiwitten die op hun beurt zijn opgebouwd uit aminozuren.

september 2018

Foto: Science Photo Library/Hollandse Hoogte

Kankeronderzoek Omdat eiwitten niet het eeuwige leven hebben, worden ze na verloop van tijd afgebroken tot kleine stukjes. Die zullen dienen als grondstof voor de celdeling, het proces waarmee cellen zich vermeerderen.

“Tumoren verzinnen allerlei trucs om het immuunsysteem buiten de deur te houden” Maar voordat die recycling op gang komt, presenteren bijna alle cellen hun stukjes eiwit op een soort van presenteerblaadje aan de buitenkant van de cel. Zij doen dit om aan het immuunsysteem te laten ‘zien’ wat er allemaal in de cel aanwezig is. Het immuunsysteem besnuffelt deze stukjes en signaleert ‘foute’ stukjes ofwel mutaties die bij een celdeling kunnen ontstaan en ook ‘vreemde’ stukjes als er bijvoorbeeld een infectie met een virus of bacterie aan de gang is.

De afweer zal dan tot de aanval overgaan om de cel op te ruimen. Dit is de gebruikelijke gang van zaken, aangezien het de taak van het immuunsysteem is om alles op te ruimen wat als niet lichaamseigen wordt gezien. Ook bij kankercellen kan het zijn dat er door foutjes in de celdeling onbekende stukjes eiwit gepresenteerd worden. Hier zou dus op aangevallen kunnen worden. “Tumoren verzinnen echter allerlei trucs om de afweer buiten de deur te houden. Dat is de basis voor immuuntherapie, een wedloop tussen afweercellen en tumoren waar wetenschappers over de hele wereld al jaren intensief onderzoek naar doen”, zegt Koster.

Koster: “Bij spermacellen ligt de wisselwerking met de afweer net even anders. Deze zijn bijzonder, omdat ze geen presenteerblaadje hebben. Daardoor zijn genen die uitsluitend in de voortplantingscellen tot expressie komen, voor het immuunsysteem onzichtbaar. Maar als een tumor zo’n zaadcel-specifiek gen heeft aangezet, en die stukjes eiwit komen vervolgens in het afbraakproces aan de buitenkant van de tumorcellen, dan is er kans dat de afweer ze ziet als lichaamsvreemd en de tumor dus gaat aanpakken.”

De studie, waarover eerder deze zomer is gepubliceerd in het Naturetijdschrift Oncogene, had overigens nog een verrassing in petto. Tussen de genen die ze aantroffen in tumoren ontdekten de onderzoekers exemplaren die niet tot

17

expressie komen in de zaadcel-stamcellen maar wel later in de zaadcelontwikkeling.

Dit betekent volgens Hamer dat er wellicht een therapie mogelijk is waarmee de vruchtbaarheid op lange termijn intact blijft.

Wellicht is een therapie mogelijk waarmee de vruchtbaarheid op lange termijn intact blijft “De zaadcel-stamcellen liggen aan de basis van de zaadcelproductie. Ze kunnen zichzelf via celdeling vernieuwen óf differentiëren tot zaadcellen. Een perfecte balans tussen zelfvernieuwing en differentiatie maakt een bijna levenslange zaadcelproductie mogelijk. Normaal gesproken leidt een antikankertherapie tot onvruchtbaarheid omdat ook de stamcellen vernietigd worden. Maar het aanpakken van genen die niet in deze stamcellen actief zijn, veroorzaakt hooguit tijdelijke onvruchtbaarheid. De voortplantingscellen worden immers naderhand weer aangevuld door de stamcellen die nog intact zijn.”

Er worden nu stappen gezet om na te gaan of de vinding inderdaad verder kan worden ontwikkeld tot een behandeling tegen kanker. Hamer zoekt hiervoor experts op het gebied van immuuntherapie, onder meer binnen Amsterdam UMC. Zij zouden moeten achterhalen of een zaadcel-gen dat in een kankercel actief is, inderdaad als doelwit kan dienen, bijvoorbeeld voor een antilichaam om een tumor aan te vallen.

Sterfelijkheid

Het onderzoek zal zich ook richten op de biologie achter de ontwikkeling van voortplantingscellen. Hamer en Koster worden hierin bijgestaan door Naoko Irie, een

onderzoekster uit Cambridge. Hamer heeft haar ontmoet in Hong Kong op een congres over voortplantingscellen. “Zij heeft menselijke embryonale voortplantingscellen in celkweek die ze in een bepaald stadium van ontwikkeling kan manipuleren. Die gaan we vergelijken met sommige tumoren.”

Hamer wordt er “heel enthousiast” van dat het onderzoek op termijn wellicht “iets kan betekenen voor patiënten”. Zelf is hij vooral gefascineerd door bepaalde vragen die het onderzoek oproept. Zoals het mysterie dat een gewone cel een kankercel wordt. “Als je eenmaal weet hoe een tumor ontstaat….

Het raakt bijna aan de basis van ons bestaan.”

Hamer gelooft niet in de gangbare theorie dat kankercellen enkel op hol geslagen lichaamscellen zijn die toevallig vele genen tot expressie brengen. “Een aanvulling op deze theorie is mijn vooronderstelling dat kankercellen zich gaan voordoen als voortplantingscellen om zich oneindig te kunnen repliceren en daarmee te ontsnappen aan sterfelijkheid. Dat gaan Jan Koster en ik onder de loep nemen in een vervolgstudie.”

Hamer filosofeert dat dit onderzoek het mysterie van sterfelijkheid en onsterfelijkheid raakt. Voortplantingscellen kunnen hun genen oneindig repliceren en zodoende doorgeven aan volgende generaties.

Lichaamscellen kunnen zich niet eindeloos delen en sterven uiteindelijk. Hamer: “Er is een soort zelfmoordmechanisme ingebouwd om de cellen in de slavernij van het lichaam te houden. Mensen willen bij wijze van spreken 200 jaar oud worden, of zelfs onsterfelijk zijn, maar sterfelijkheid van onze lichaamscellen is van belang, anders kunnen ze door blijven woekeren als kankercellen. Daarom moet je eigenlijk dankbaar zijn voor je eigen sterfelijkheid.”

AMC magazine

Expertisecentrum Ontwikkelingsstoornissen Amsterdam UMC is een bijzondere kliniek rijker: het Amsterdam Expertisecentrum voor Ontwikkelingsstoornissen (AECO). Hier vinden patiënten met zeldzame genetische syndromen en hun ouders gehoor bij kinderarts, klinisch geneticus en arts verstandelijk gehandicapten. Er wordt ook naar gedrag gekeken. Door Mieke Zijlmans

Illustratie: Herman Geurts

“Vaak lukt het een ver­schil te maken” “Geregeld komen hier ouders van een kind met een zeldzaam syndroom binnen, die zich geen raad meer weten omdat het niet goed gaat. Samen gaan we kijken wat we voor hen kunnen betekenen”, zegt kinderarts Leonie Menke van het nieuwe AECO. “Het expertisecentrum is dé plek waar ervaringen van ouders en wetenschappelijke kennis bij elkaar komen. Kunnen we uit het gedrag van het kind opmaken waar het last van heeft en van daaruit de hulp aan kind en familie verbeteren? Vaak lukt het ons dankzij kennis over anderen met hetzelfde syndroom en interdisciplinaire samenwerking een verschil te maken voor het kind en het gezin. Dat is uitermate bevredigend.”

Menke hoort samen met arts voor verstandelijk gehandicapten Sylvia Huisman en klinisch geneticus Raoul Hennekam tot de kern van het expertisecentrum. Het centrum is gespecialiseerd in zeldzame ontwikkelingsstoornissen die meestal worden veroorzaakt door veranderingen in het DNA. Ze kunnen leiden tot aandoeningen zoals het Cornelia de Lange-syndroom, het Marshall-Smith-syndroom, het PittHopkins-syndroom of het Rubinstein-Taybisyndroom.

Wat willen de ouders van deze kinderen het liefst van het nieuwe expertisecentrum? Menke: “Zorg, natuurlijk. Maar vooral: onderzoek! Zo heeft ons onderzoek geleid tot een internationale richtlijn over Cornelia de Lange-syndroom waarmee

18

we ouders veel beter kunnen informeren en helpen. Die is gepubliceerd in Nature Reviews Genetics.” Ook werd vanuit het expertisecentrum een nieuw syndroom ontdekt (de vondst is zo recent dat het nog geen naam heeft), waardoor een groeiend aantal ouders wereldwijd nu weet wat hun kind heeft. Ouders beseffen zich maar al te goed dat méér kennis de basis is voor een nieuwe aanpak of betere medicijnen.

Familieverenigingen helpen dan ook op inventieve manieren mee om fondsen te werven waarmee onderzoek kan worden gefinancierd.

Autisme

“Hoe grip te krijgen op het gedrag van het kind is eigenlijk de meest-voorkomende hulpvraag”, vertelt Huisman. “Bijvoorbeeld: bij veel syndromen krijgt probleemgedrag het label ‘autisme’. Maar als je deze syndromen onder de loep legt, is er een groot verschil in ‘autisme’ tussen het ene en het andere genetische syndroom. Als je dat weet, kun je het gedrag beter begrijpen.”

Menke: “Elk syndroom uit zich niet alleen in lichamelijke kenmerken, maar vaak ook in specifiek gedrag. Daarover is nog erg weinig bekend. Voor de ouders is het een grote stap voorwaarts wanneer je meer weet over het gedrag en een gerichte aanpak kunt voorstellen.”

Refluxziekte, het naar boven komen van de zure maaginhoud, komt ook veel

voor. “Negentig procent van de kinderen met het Cornelia de Lange-syndroom lijdt eraan”, zegt Menke. “Zij zijn geneigd zichzelf te slaan, niet te eten, ze slapen slecht.

En ze kunnen zelf niet uitleggen waar ze last van hebben. Als je begrijpt dat reflux een rol kan spelen, kun je ze maagzuurremmers geven.” Huisman: “Vervolgens blijkt dat refluxziekte ook kan voorkomen bij andere syndromen. Voor ons zijn zulke gegevens wetenschappelijk gezien belangrijk. Verschillende gedragspatronen bij verschillende syndromen kunnen iets over de oorzaak zeggen.”

Het AECO staat dus voor een koerswijziging in de aanpak van deze patiënten: er wordt niet alleen gekeken naar lichamelijke aspecten, maar evenzeer naar gedrag. Tegelijkertijd wordt er onderzoek gedaan naar de genetische aspecten van de syndromen en hun subtypen, om zowel oorzaken als gevolgen op het spoor te komen. “We overleggen met onderzoekers en ouders wereldwijd”, zegt Menke. “Zo hebben we een uitgebreide vragenlijst opgesteld voor ouders over lichamelijke en gedragskenmerken. Die is in acht talen vertaald, zodat hij overal ter wereld te gebruiken is.”

Huisman: “En doordat de DNAtechnologie zo’n ontwikkeling doormaakt, kunnen we de oorzaak van problemen beter in kaart brengen. Hierdoor ontstaan er ook mogelijkheden voor ingrepen in de genen.”

september 2018

Sikkelcelziekte

Illustratie: Herman Geurts

Aart Nederveen en Bart Biemond krijgen een half miljoen euro onderzoeksgeld van de Amerikaanse National Institutes of Health.

Hiermee willen ze de MRI-technologie verbeteren voor patiënten met sikkelcelziekte. De vraag is hoe het komt dat die patiënten een vergrote kans hebben op zogenaamde ‘stille’ herseninfarcten. Door Mieke Zijlmans

Kijken waar het bloed niet gaan kan Zo’n vijftienhonderd mensen in Nederland lijden aan de zeldzame sikkelcelziekte. Zij hebben een zwaar leven. Als gevolg van deze erfelijke aandoening zijn de rode bloedcellen in hun aderen niet rond, maar halvemaanvormig. Vanwege die vorm kunnen ze in de kleine bloedvaten gaan samenklonteren en zo tot verstoppingen leiden, waardoor zuurstoftekort in de weefsels ontstaat. Deze periodes van verstopping, crisen genoemd, zijn extreem pijnlijk en leiden tot schade aan ongeveer alle organen.

Amsterdam UMC heeft zo’n vijfhonderd sikkelcelpatiënten in behandeling, zowel kinderen als volwassenen. Het Amsterdamse ziekenhuis werkt op dit gebied samen met cardioloog John Wood van het Children’s Hospital in Los Angeles. Dankzij die samenwerking ontvangen Aart Nederveen, hoogleraar Toegepaste MR-fysica, en Bart Biemond, klinisch hematoloog, een Amerikaanse subsidie van vijfhonderdduizend euro voor onderzoek.

Een zeer ernstig gevolg van sikkelcelziekte is dat de meerderheid van de patiënten in de loop van hun leven ‘stille’ herseninfarcten krijgen. Dit zijn kleine infarcten die, in tegenstelling tot een normaal herseninfarct, onopgemerkt ontstaan.

Nederveen: “Aan patiënten merkt je dat soms pas wanneer blijkt dat ze dingen niet meer goed kunnen, omdat het brein slechter presteert. Zoals een kind met sikkelcelziekte bij wie het vermogen tot leren

19

aangetast blijkt.”

Reserve afgenomen

Waardoor ontstaan die herseninfarcten?

Sikkelcelpatiënten hebben chronische bloedarmoede, anemie. Uit eerder onderzoek is gebleken dat de bloedstroom naar de hersenen van deze patiënten toeneemt om daar toch genoeg zuurstof heen te pompen. Tegelijkertijd is de reserve van de bloedvaten in het brein om zich te verwijden door de ziekte afgenomen. De hypothese is nu dat deze afgenomen reserve leidt tot ‘stille’ herseninfarcten wanneer het zuurstoftransport nog meer onder druk komt te staan, bijvoorbeeld door acute verergering van de bloedarmoede of door een verlaagd zuurstofgehalte in het bloed. Deze hypothese gaan de onderzoekers testen met behulp van hersenscans bij honderdtwintig Nederlandse en tweehonderd Amerikaanse patiënten.

Nederveen: “Mensen denken vaak dat je op een MRI-scan van het brein ‘zomaar’ alles ziet, dat zo’n dwarsdoorsnede direct zichtbaar maakt wat er zoal goed of fout is bij een patiënt. Dat beeld klopt niet.

Je kunt een scan maken vergelijken met het opzetten van verschillende ‘brillen’. Met elke ‘bril’ kijk je naar een ander aspect van het brein. In Amsterdam UMC zijn we daar heel goed in, wij hebben een aantal ‘brillen’ van hoge kwaliteit ontwikkeld, zodat we veel informatie kunnen halen uit een scan.”

Ten behoeve van sikkelcelpatiënten willen de onderzoekers een verbeterde ‘bril’ ontwikkelen om scans te kunnen bekijken, opdat ze de bloedstromen duidelijker in beeld kunnen brengen.

Biemond vult aan: “Met deze MRItechnieken kun je niet alleen zien dat er een stil infarct heeft plaatsgevonden, maar ook wat de reservecapaciteit is van de bloedvaten en wat het zuurstofverbruik is in het brein. We zoeken naar kennis, begrip van de oorzaak van stille infarcten. Welke factoren bepalen zoal die reserve van de bloedvaten in het brein? En: kan die doorbloeding verbeterd worden? Wat wij zoeken is een instrument om aan zulke kennis te komen. Als we meer weten, kunnen we de aanpak van individuele patiënten daaraan aanpassen. Besluiten of een patiënt wel of geen bloedtransfusie of andere geneesmiddelen nodig heeft.”

Nieuwe kennis zou de behandeling van sikkelcelziekte een impuls kunnen geven. Want op dit moment bestaat er feitelijk nog geen remedie tegen de ziekte.

“We gebruiken nu hydroxycarbamide. Dat halveert het aantal pijnaanvallen veroorzaakt door verstopte bloedvaten”, vertelt Biemond. “Dit geneesmiddel bestaat echter al meer dan twintig jaar en sindsdien is er niets nieuws verschenen. Meer kennis over sikkelcelziekte kan helpen nieuwe middelen te ontwikkelen.”

AMC magazine

AMC collectie

Annaleen Louwes Blue faces (Uit: Black and white and (some) kind of blue or I only want to be happy, 2014 Foto’s 80 x 60 cm

Ode aan de raadselachtige mens Door Tineke Reijnders 20

september 2018

AMC collectie Mensen zijn raadselachtig. Ze passeren je en je hebt geen idee wie ze zijn. Zelfs bij veel mensenkennis blijft de ander vol raadsels. Niet alleen vreemden behouden hun geheimen. Ook partners die elkaar al een halve eeuw kennen, doorgronden de ander maar amper. Misschien stoppen we mensen daarom graag in hokjes. We plakken er bij voorkeur een etiket op, vaak gebaseerd op uiterlijkheid, alsof dat iemands innerlijk leven zou kunnen verklaren. We willen dat de ander ‘normaal’ doet, terwijl ‘normaal’ geen helder omschreven begrip is en al helemaal niet een soort van diploma dat na oefening te behalen valt. Het staat een ieder vrij om zijn raadselachtigheid te koesteren. Je karakter, eigenschappen, littekens, je vermogens of juist onvermogens hoef je zoals je vingerafdruk niet afleesbaar te maken.

Louwes bezit het talent om deze mensen op straat te spotten, en in haar atelier uit te nodigen Er is geen fotograaf die zo bedreven is in het vastleggen van de mens in zijn volle raadselachtigheid als Annaleen Louwes. Ze is een Amsterdamse fotograaf met een grote staat van dienst. Haar portretten verraden een diepe intensiteit, vaak getekend door een zweem van bezonkenheid en melancholie. Ze dankt er een gedegen reputatie aan en weet bovendien veelbelovende jonge fotografen te inspireren door haar docentschappen aan de Gerrit Rietveld Academie en de Koninklijke Academie voor Beeldende Kunsten in Den Haag.

Al geruime tijd vallen met name haar foto’s op waarop ze mannen en vrouwen belicht van wie er niet dertien in een dozijn gaan. Mensen die niet aan de ingesleten codes voor fysieke schoonheid voldoen, maar speciaal zijn op hun volstrekt eigen wijze. Louwes bezit het talent, of liever de praktische nuchterheid, van de Amsterdammer om deze mensen op straat te spotten, aan te spreken en in haar atelier uit te nodigen.

Een van haar topmodellen is een man die ze in haar buurt had zien lopen, ‘s ochtends op weg naar zijn werk en ‘s avonds op weg naar huis. Ze omkleedt zo’n relatie met grote zorg en blijft de persoon een tijdlang fotograferen. Zijn portretten maken deel uit van de collectie van het Outsider Art Museum, een museum dat gehuisvest is in de Hermitage aan de Amstel en beschikt over een mooie collectie fotografie. We kunnen het hoofd van de man in alle rust vanuit verschillende standpunten bekijken. We leren hem uitgebreid en van zeer nabij kennen, zonder ook maar iets wijzer te worden over wie hij eigenlijk is.

In het negatief zie je geen verschil meer tussen een blanke of zwarte persoon

Seizoen, een kunstenaarsverblijf op het terrein van de psychiatrische instelling Willem Arntzhoeve in Den Dolder. Ze kan goed overweg met psychiatrische patiënten en haar contacten resulteerden destijds in het boek Onrustige Studies. Latere opdrachten lagen in het verlengde van deze fascinatie, zoals het project You Can’t Nail a Pudding to a Wall, een boek dat ze in 2009 maakte in opdracht van de Gemeentelijke Gezondheidsdienst van Amsterdam. Het fotoboek verscheen in het kader van vierhonderd jaar vriendschap tussen New York en Amsterdam en ging over het beleid ten aanzien van de geestelijke gezondheid in beide steden. Dientengevolge was het niet verwonderlijk dat de fotograaf in 2015 een uitnodiging aanvaardde om in New York een aantal maanden in het King’s County Hospital Center in Brooklyn te werken. De plek is nu door toedoen van de stichting Beautiful Distress Program een vaste residency voor kunstenaars, maar Louwes was de eerste.

Ondanks haar expertise vond ze het aanvankelijk niet eenvoudig om grip te krijgen op deze enorme instelling met zijn vele afdelingen en met name het contact met de patiënten baarde haar zorgen. Ze was vrijwel de enige blanke en dat stoorde haar bij de benadering van de zwarte bewoners. Wat ze bedacht om deze drempel te slechten, behoort tot het arsenaal van de fotografie en is even simpel als briljant: ze bombardeerde het negatief tot de einduitkomst. In het negatief zie je geen verschil meer tussen een blanke of zwarte persoon, de huid is hier blauw gekleurd. Blauw!

De kleur van de hemel, de kleur van hun ziekenhuispyjama’s. Blauw is verbonden met buiten en met binnen.

Blauw wordt de natuur vlak voor de zon boven de horizon komt, het blauwe uur. Aan de kleur blauw worden van oudsher waarden verbonden als vertrouwen, evenwicht, oprechtheid, adeldom.

Onverwachte kleuren

Louwes laat de mensen die ze portretteert loskomen van de realiteit. Of ze daarmee hun ziekten reflecteert, hun pogingen om af te komen van het malen in hun hoofd, hun verlangen om hun gedachten weer op het gewenste spoor te brengen, de naald in de juiste groef te krijgen, is twijfelachtig en vast niet haar opzet.

Door positief en negatief om te draaien schept ze een nieuwe, alternatieve werkelijkheid in onverwachte kleuren. Wat we zien, zijn mannen in boterkleurige sporttenues met schoenen waarop kleurenstrepen fel oplichten. We zien de mannen op de rug; ze zweven als het ware in een onbepaalde ruimte. Hun realiteit is niet precies omschreven, zodat ze glansrijk ontkoppeld zijn van stereotypen.

Wat deze drie foto’s poneren, is niet simpel een ode aan de specifieke mens, het is een lofzang op diens onvervreemdbare raadselachtigheid.

Louwes’ voorkeur voor speciale mensen is aangewakkerd tijdens een werkperiode in 2002 in het Vijfde

21

AMC magazine

Allergisch voor medicijnen

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Zoeken naar de naald in de hooiberg

AllergieĂŤn komen veel voor en het aantal Nederlanders dat hiermee kampt, neemt alleen maar toe. Er zijn echter te weinig gespecialiseerde internist-allergologen voor de meer gecompliceerde gevallen. Never a dull moment dus voor Ingrid Terreehorst, de enige specialist op dit gebied die Amsterdam UMC telt.

Door Caroline Wellink 22

september 2018

Allergisch voor medicijnen De telefoon van Ingrid Terreehorst rinkelt om de haverklap. Met slechts dertig collega’s in het land, wordt er ook buiten de muren van de Amsterdamse ziekenhuizen een groot beroep op haar kennis en kunde gedaan: een anesthesist met een vraag over een patiënt die allergisch is voor bepaalde middelen die voor de narcose gebruikt worden. Een huisarts met een patiënt die mogelijk vanwege een allergie angio-oedeem (abrupte zwellingen in gezicht en keel) heeft ontwikkeld en de vruchtbaarheidspoli over een patiënt met een morfineallergie. Haar focus, vertelt ze, ligt op het geven van onderwijs, zodat ze haar kennis zo veel mogelijk verspreidt onder collega-artsen. Sinds vorig jaar geeft ze ook college aan studenten geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam. In de hoop meer artsen te interesseren voor de specialisatie. Daarnaast behandelt ze met name patiënten met gecompliceerde medicatieallergie. “Tijd voor onderzoek heb ik helaas niet. Of ik zou het in de nachtelijke uurtjes moeten doen, maar dat lijkt me onverstandig.”

Als u er tijd voor zou hebben, wat zou u dan onderzoeken?

“Ik zou me richten op allergische reacties op pijnmedicatie. Om alternatieven te kunnen aanbieden, maar ook om erachter te komen wat het mechanisme hierachter is. Zodat je het kunt voorkomen. Daarnaast zou ik allergische reacties tijdens en na een operatie willen onderzoeken. In een op de achtduizend gevallen krijgt een patiënt op de operatiekamer allergische klachten; een omgeving waar tig allergenen de boosdoener kunnen zijn. In sommige gevallen is de reactie zo ernstig, dat de operatie voortijdig wordt beëindigd. Het in kaart brengen van de medicatie en materialen die hier de oorzaak van kunnen zijn, zal al veel opleveren.”

Onlangs ben je met de afdeling Anesthesiologie begonnen met een pilot voor deze patiënten: een combinatiespreekuur. Wat is de meerwaarde van deze samenwerking?

“Om de oorzaak van perioperatieve anafylactische reacties (zeer ernstige allergische reacties tijdens of na een operatie, red.) op te sporen, moet je én verstand hebben van anesthesie én van allergologie. Op ons spreekuur analyseren we de abnormale reacties tijdens de operatie. Het is monnikenwerk: je pluist uit op welk moment welk middel is gegeven. Hoeveel tijd er tussen toedienen en ontwikkelen van de reactie zat. Wat er omheen gebeurde. Welke medicijnen de patiënt vóór de operatie slikte. Welke gel is gebruikt om de urinekatheter in te brengen. Welke gassen. Grotendeels kun je allergische reacties aantonen met een huid- of bloedtest.

Maar als deze negatief zijn, weet je eigenlijk nog niets.

Dan voer je provocaties uit; dien je beetje bij beetje de volledige dosis toe van een bepaald medicijn en dan kijk je of het een allergische reactie oproept. Verdachte boosdoeners als antibiotica en pijnstillers provoceren we op de polikliniek in dagbehandeling. Anesthesiemedicatie en -materialen, bijvoorbeeld spierverslappers of ontsmettende middelen, testen we in de uitslaapkamer van de OK. De patiënt ligt dan aan het infuus en

23

we kijken of beperkte blootstelling aan het medicijn of materiaal een reactie oproept. Pas als de naald in de hooiberg is gevonden, stoppen we met speuren.”

Hoe uniek is deze werkwijze?

“In Nederland zijn we het enige ziekenhuis waar allergologie en anesthesie een gezamenlijk spreekuur voeren, provocaties uitvoeren op de uitslaapkamer van de OK, én de patiënt voorzien van een lijst met medicatie die veilig toegediend kan worden bij een eventueel toekomstige operatie. We willen uitgroeien tot hét kenniscentrum van Nederland op dit gebied. Momenteel zijn we hard op zoek naar geld om deze pilot verder uit te werken.”

Is allergologie bij uitstek een specialisme dat andere artsen ondersteunt?

“In Nederland is één op de acht inwoners ergens allergisch voor. Vrijwel elke arts heeft er dus mee te maken.

Toch is het voor veel dokters een relatief onbekend terrein. Een allergoloog kan daarin faciliterend zijn. De internist-infectioloog kan zijn werk beter doen als ik bij een vermeende antibiotica-overgevoeligheid uitzoek of daar inderdaad sprake van is en wat dan een alternatief is. Patiënten met een allergische reactie op chemotherapie kan ik met een zogenoemd desensitisatieschema tolerant maken voor de medicatie, zodat ze toch behandeld kunnen worden. Daarbij begin je met een heel lage dosering van het medicament en dien je de patiënt steeds grotere hoeveelheden toe. Met als resultaat een potentieel betere vijfjaarsoverleving.”

De schoen wringt als alle patiënten met vermeende medicatie-allergie bij u komen; dat kost u alsnog uw nachtrust.

“Dat klopt. Bovendien weten we dat slechts een klein deel van de patiënten met het label penicilline-allergie dat daadwerkelijk is. Bij kinderen bijvoorbeeld is huiduitslag vaak het gevolg van de infectie en niet van het antibioticum. In de meeste gevallen, zeker in acute situaties, wordt dit niet uitgezocht. Dan wordt een tweedelijns antibioticum voorgeschreven. Met consequenties: deze patiënten liggen hierdoor langer in het ziekenhuis, kosten meer geld omdat deze antibiotica vaak duurder zijn, lopen een grotere kans op het krijgen van bepaalde bacteriën en worden vaker opnieuw in het ziekenhuis opgenomen.”

Hoe zou dit voorkomen kunnen worden?

“Grotendeels door de patiënt goed uit te vragen: als de assistent bij de huisarts of apotheker nauwkeurig de klachten noteert, het moment van optreden en overige medicatie, dan kan de behandelend arts beoordelen of de patiënt inderdaad allergisch is voor antibiotica.

De Verenigde Staten zijn veel verder met dit soort ingebouwde alarmen in het patiëntendossier. In Europa beginnen we daar nu ook aandacht aan te besteden. Je zult zien dat we veel onterechte gevallen van medicatieallergie ontdekken als we dit toepassen.”

AMC magazine

Ik heb gezegd

Vechten voor lege dialyseafdeling nier krijgen van een volwassene.

een grote invloed op hun leven en hun gezondheid. Dat

Iets meer dan de helft van hen is kort aan de dialyse

blijkt uit – wereldwijd uniek – Nederlands onderzoek

voordat het zo ver is. Hoe korter hoe beter, weet

naar de gevolgen van nierfalen op jonge leeftijd. “De

Groothoff, want zijn groep heeft onderzocht wat

afgelopen twintig jaar zijn we erop gaan hameren dat

jarenlange dialyse betekent als deze kinderen

deze kinderen een nieuwe nier moeten krijgen van een

volwassen zijn geworden. “Het is vooral slecht. Zij

ouder of een familielid, liefst voordat dialyse nodig is.

hebben meer kans om laag opgeleid te zijn, ze zijn

Daar zijn we veel actiever in dan de meeste andere

afhankelijker, hebben vaker hart- en vaatziekten, zijn

Europese landen. Onze dialyseafdeling voor kinderen

vaker gehandicapt aan hun bewegingsapparaat. Hun

staat hierdoor bijna leeg”, zegt Jaap Groothoff, die 27

kans op overlijden is dertig procent hoger dan bij

september zijn oratie houdt getiteld ‘Gevecht tegen het

gezonde leeftijdsgenoten. Transplantatie heeft

zuur’.

overigens ook nadelen: je bent je hele leven patiënt en

“We zijn er nogal uitgesproken in om ouders ervan te

de kans op infecties en huidkanker is verhoogd. Maar

overtuigen dat het afstaan van een nier het beste is

op de lange termijn ben je wel gezonder en ziet je

voor hun kind”, vertelt de hoogleraar. “Laatst heeft een

leven er beter uit.”

gezonde grootouder er zelfs een gedoneerd.” Kinderen

Jaap Groothoff is hoogleraar Kindergeneeskunde, in

met een lichaamsgewicht vanaf 10 kilo kunnen al een

het bijzonder Kindernefrologie.

Illustratie: Len Munnik

Nierziekten bij kinderen zijn zeldzaam, maar hebben

24

september 2018