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Guía para

la atención de

infecciones de transmisión sexual en entornos afectados por conflictos

Elaborada por la Women’s Commission for Refugee Women and Children en nombre del Reproductive Health Response in Conflict Consortium 2004


Reproductive Health Response in Conflict Consortium √ √ √ √

www.rhrc.org

Miembros:

American Refugee Committee CARE Columbia University, Mailman School of Public Health, Heilbrunn Department for Population and Family Health International Rescue Committee JSI Research and Training Institute Marie Stopes International Women’s Commission for Refugee Women and Children

D e c l ar a c ión d e obj etivo s El Reproductive Health Response in Conflict Consortium (el Consorcio RHRC) se dedica a promover la salud reproductiva entre todas las personas afectas por conflictos armados. El Consorcio RHRC fomenta el acceso sostenido a programas de salud reproductiva integrales y de alta calidad en situaciones de emergencia y brega por políticas que apoyan la salud reproductiva en personas afectadas por conflictos armados. El Consorcio RHRC considera que todos tienen derecho a recibir atención en salud reproductiva de buena calidad y que los programas en la materia deben fomentar los derechos, el respeto y la responsabilidad para todos. Con este fin, observa tres principios fundamentales: usar enfoques participativos para involucrar a la comunidad en todas las etapas de la programación; fomentar la programación de salud reproductiva en todas las etapas de emergencias, desde la crisis inicial hasta la reconstrucción y el desarrollo; y adoptar para todo su trabajo un enfoque basado en los derechos, tal como quedó expresado en el programa de acción de la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo de 1994.

C r é d i tos d e la s fo to g rafías Foto grande de la tapa: Sandra Krause 1a fila: Jenny Perlman 2a fila (izquierda a derecha): R  aghu Rai, David and Lucile Packard Foundation; Mary Diaz  3a fila: Green Communication Design inc.  4a fila (izquierda a derecha): Julia Matthews; Women’s Commission  5a fila: Rachel Jones 6a fila (izquierda a derecha): Julia Matthews; Holly Myers

Pág. iv: Women’s Commission Pág. 32: Holly Myers Pág. 87: Ramina Johal Pág. 92: Julia Matthews

*Todas las fotos han sido tomadas en entornos afectados por conflictos pero no tienen asociación alguna con las infecciones de transmisión sexual. Concepto, diseño y producción: Green Communication Design inc.: www.greencom.ca

© 2004 por Reproductive Health Response in Conflict Consortium Todos los derechos reservados. La reproducción está autorizada, salvo para fines comerciales, en tanto se reconozca al Consorcio RHRC.


Índice Agradecimientos ............................................................................................................... ii .......................................................................................... 1 Capítulo 1 >>>the Introducción 1.1 Who are guidelines for?

1.2 What 2is >>> the purpose of ............................................................................ the guidelines? Capítulo ¿Qué son las ITS? 5 1.3 What are the guidelines about? >>>

Capítulo 3

Capítulo 4

¿Por qué ocuparse de las ITS?

>>> ¿ Por

11

..........................

qué ocuparse de las ITS en

entornos afectados por conflictos? ..............

Capítulo 5 >>> C ontextos para abordar la atención de las ITS .............................................................

23 33

Capítulo 6 >>> U n abordaje clínico de la atención de las ITS en entornos afectados por conflictos ................................................................................

47

Capítulo 7 >>> Obtención de datos ........................................................... 49 Capítulo 8 >>> Prestación de servicios ................................................... 59 Capítulo 9 >>> M ejor uso de los servicios ..........................................71 Conclusión Capítulo 10

..............................................................................................................................

78

Síntesis ............................................................................................

79

>>>

Autoevaluación ................................................................................................................. 88 Formulario de evaluación en el terreno .............................................................................................................................. 91 Anexos ............................................................................................................................................................. 93

i


Agradecimientos La Guía para la atención de las infecciones de transmisión sexual en entornos afectados por conflictos fue elaborada fundamentalmente por Wendy Venter, una consultora independiente de la Women’s Commission for Refugee Women and Children. Sandra Krause, Julia Matthews, Diana Quick y Sarah Chynoweth de la Women’s Commission for Refugee Women and Children estuvieron a cargo de la dirección del proyecto, apoyo y control editorial. Queremos expresar nuestro agradecimiento a las siguientes personas y organizaciones que colaboraron en la elaboración de este documento: American Refugee Committee CARE International>>> Doris Bartel International Medical Corps>>> Mary Otieno (anteriormente de International Rescue Committee) International Rescue Committee>>> Valerie Berno>>> Rick Brennan>>> Ann Burton>>> Jennifer Olson>>> Susan Purdin (anteriormente de Columbia University) John Snow International Mae Tao Clinic>>> Dan Dwyer>>> Cynthia Maung>>> Sophia>>> Aung Than Wei Marie Stopes International>>> Samantha Guy Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados>>> Paul Spiegel United States Centers for Disease Control and Prevention>>> Riduan Joesoef >>> Reinhard Kaiser>>> Mary Kay Larson Organización Mundial de la Salud>>> Sibongile Dludlu>>> Francis Ndowa

Asimismo, agradecemos a Sandra Green y su equipo en Green Communication Design inc. por su sobresaliente diseño y asistencia de producción. La Guía para la atención de las infecciones de transmisión sexual en entornos afectados por conflictos se hizo posible gracias al generoso apoyo de la Andrew W. Mellon Foundation.

Guía para la atención de las infecciones de transmisión sexual en entornos afectados por conflictos

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Acrónimos ACNUR

>>> Alto

Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados

APN APV CCC

>>>

Atención prenatal

>>>

Asesoramiento y pruebas voluntarias

CDC

>>> Centros

>>> Comunicación

del cambio de comportamiento para el control y la prevención de enfermedades (EE.UU.)

>>> Enfermedad pélvica inflamatoria EPI >>> Enfermedad de transmisión sexual ETS >>> Virus del papiloma humano HPV >>> Información, educación y comunicación IEC >>> Infección del tracto reproductivo ITR >>> Infección de transmisión sexual ITS >>> Hidróxido de potasio KOH >>> Reacción en cadena de la ligasa LCR >>> Organización Mundial de la Salud OMS >>> Organización no gubernamental ONG ONUSIDA >>> Programa Conjunto de las Naciones Unidas

sobre el VIH/SIDA

PCR PTMI RPR SUG SSU TS VB VHS-2 VIH

>>>

Reacción en cadena de la polimerasa

>>> Prevención

de la transmisión materno infantil

>>>

Reagina rápida en plasma

>>>

Síndrome de úlcera genital

>>>

Síndrome de secreción uretral

>>>

Trabajador sexual

>>>

Vaginosis bacteriana

>>>

Virus herpes simplex tipo 2

>>>

Virus de inmunodeficiencia humana

iii


Gu铆a para la atenci贸n de las infecciones de transmisi贸n sexual en entornos afectados por conflictos

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Capítulo 1 I n t ro ducci ón 1.1 ¿A quién está dirigida esta guía? 1.2 ¿Cuál es el objetivo de esta guía? 1.3 ¿De qué se trata esta guía?

Las infecciones de transmisión sexual (ITS)a son un problema de salud frecuente con consecuencias potencialmente graves, que incluyen infertilidad, enfermedad crónica y muerte. Asimismo, las ITS aumentan la transmisión de la infección por el VIH. Existen medidas efectivas para la prevención y atención de las ITS, pero a menudo su implementación deja mucho que desear. a Este documento utiliza el término “infección de transmisión sexual” (ITS) en lugar del término más antiguo “enfermedad de transmisión sexual” (ETS). En 1998, la OMS y la comunidad internacional cambiaron el término enfermedad de transmisión sexual por el de infección de transmisión sexual. Dado que no todas las infecciones resultan en enfermedad, ITS refleja tanto las infecciones sintomáticas como las asintomáticas, en hombres y mujeres.

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1.1 ¿A quién está dirigida esta guía Los entornos afectados por conflictos están asociados con condiciones que pueden exacerbar la propagación de las ITS. Sin embargo, el conflicto y sus secuelas pueden también presentar nuevas oportunidades para combatir las ITS. Esta guía está dirigida a las personas y organizaciones interesadas en mejorar la calidad de la atención de las ITS en entornos afectados por conflictos. Este documento tiene por audiencia principal los trabajadores encargados de la distribución de recursos, las decisiones programáticas y la gestión. Esta guía será asimismo útil para los coordinadores de los servicios de salud, los encargados de programas y los consultores técnicos, tanto en organizaciones gubernamentales como no gubernamentales (ONG). Si bien se incluyen componentes técnicos relevantes para los trabajadores de la salud, la guía también será de utilidad para personal no clínico, con información sobre el alcance y la complejidad de un tema importante en materia de salud pública.

1.2 ¿Cuál es el objetivo de esta guía La guía proporciona un marco para la atención clínica de las ITS y pretende mostrar que: Las ITS son un problema importante en materia de salud pública en entornos afectados por conflictos. Los entornos afectados por conflictos presentan desafíos como así también oportunidades para el control de las ITS. La atención efectiva de las ITS exige que se realice una inversión en capacidad técnica para diseñar e implementar programas adecuados y técnicamente sólidos. La prestación efectiva de los servicios correspondientes se basa en la confiabilidad de los datos, el manejo de drogas, la capacitación y la supervisión, como así también en la atención clínica efectiva. Interceder para garantizar que el control de las ITS reciba la atención necesaria en los entornos afectados por conflictos.

1.3 ¿De qué se trata esta guía “… [L]os programas de control de las ITS deben estar diseñados para abordar la situación epidemiológica única de cada país, como así también sus propios patrones de conducta y culturas. En consecuencia, un programa estándar sobre las ITS no necesariamente será adecuado para todos los países, e incluso dentro de un mismo país es posible que un programa de control se modifique con el tiempo para abordar cambios en la epidemiología de las ITS, en la sociedad y en los programas de control…”b Las ITS son un problema serio en materia de salud pública. Los factores que influyen el control de las ITS son complejos y los entornos de escasos recursos presentan desafíos particulares. Por otro lado, los entornos afectados por conflictos están asociados a condiciones que pueden exacerbar la propagación de las ITS, agregando así otra capa de complejidad. La atención de las ITS está influenciada además por una variedad de temas programáticos y una gama de cuestiones delicadas, incertidumbres y controversias.

b W or ld Healt h O r gan izat ion . C on t r ol of S ex u ally Tr an s m it t ed D i s e a s e s . 1 9 8 5 .

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Se presentan varios desafíos a la hora de definir un enfoque de atención de las ITS en entornos afectados por conflictos, a saber: Los entornos afectados por conflictos varían en cuanto a los patrones epidemiológicos. Los factores que afectan la atención de las ITS varían de un contexto al otroc. Existen diferencias considerables en cuanto a la disponibilidad de recursos entre los diferentes entornos; la disponibilidad de recursos es un factor clave al determinar la viabilidad de un enfoque de atención de ITS. La atención de ITS debe adaptarse a la etapa de la emergencia. El enfoque sindrómico es en la actualidad el único método viable de manejo de ITS en la mayoría de los entornos afectados por conflictos, pero tiene limitaciones bien reconocidas. La atención clínica no funciona en forma aislada. Se necesita personal, equipos, drogas, capacitación, supervisión y sistemas de vigilancia adecuados, los cuales deben contar con el apoyo de sistemas logísticos, administrativos y financieros efectivos. El sistema como un todo requiere del apoyo político para promover la asignación adecuada de recursos. Asimismo, los servicios deben estar disponibles a la comunidad y ser aceptables para la misma.

No existen “soluciones rápidas” para el control de las ITS. Se necesita un enfoque multi-sectorial que aborde los factores económicos, sociales y culturales subyacentes junto con los temas de atención sanitaria. Dentro del ámbito de la salud, el control de las ITS requiere de estrategias de base clínica y de base comunitaria. Estas dos estrategias están estrechamente ligadas y se refuerzan mutuamente. Si cualquiera de ellas recibe insuficiente atención, ello resultará en una disminución global de la efectividad de los esfuerzos de control de las ITS. Dentro de ambas estrategias, se deben abordar los comportamientos y contextos además de los aspectos clínicos del control de las ITS. El análisis adecuado de todos los componentes del control de las ITS escapa al alcance de este documento. Los importantes componentes de base comunitaria, como ser programación de preservativos, comunicación del cambio de comportamiento y las intervenciones que se enfocan a grupos específicos, requieren de un análisis aparte. En el anexo 11 se sugieren una serie de materiales de referencia. La guía trata el manejo de las ITS y no el del VIH/SIDA. Sin embargo, las ITS y el VIH/SIDA están estrechamente vinculados. Un tratamiento efectivo de las ITS constituye una importante estrategia de prevención del VIH/SIDA. Las tendencias en la incidencia y prevalencia de las ITS también pueden servir como indicadores tempranos de cambios producidos en el comportamiento sexual y, por ende, pueden asistir a monitorear la efectividad de los programas de prevención del VIH/SIDA. Dado que los entornos afectados por conflictos varían ampliamente, no puede haber un enfoque único de “mejores prácticas” para el manejo de las ITS en estas situaciones. Sin embargo, los encargados de programas y los profesionales clínicos en una variedad de entornos pueden enfrentar una serie de desafíos comunes. Este documento busca concientizar sobre las complejidades de la atención de las ITS y resaltar las áreas en las que puede ser posible hacer mejoras. Los capítulos 2 y 3 describen las ITS y presentan un panorama general sobre el problema de las ITS. El capítulo 4 subraya las implicancias de las ITS en los entornos afectados por conflictos. El capítulo 5 proporciona un marco contextual para los programas de ITS y revisa el debate generado entorno al manejo sindrómico. El capítulo 6 presenta un abordaje clínico de la atención de las ITS en los entornos afectados por conflictos. Los capítulos 7, 8 y 9 describen los componentes de la atención clínica incluyendo la recolección de datos, la prestación y utilización de los servicios. Se presentan, asimismo, respuestas mínimas e integrales, reconociendo la necesidad de ajustar las respuestas a la fase de la emergencia. Al final de cada capítulo, se incluye un resumen de los puntos clave. El capítulo 10 presenta un compendio de los puntos clave y de las recomendaciones. Por último, los anexos incluyen documentos complementarios y sugerencias de material de lectura adicional. c P  o r e j e mpl o , se rvi ci o s de O NG versus serv ic ios sanit arios del go b ier n o, en t or n os d e c am p am en t os v er s u s c om u n id ad es d is p er s as , c om u n id ad es u r b an a s ve r s u s c omuni da de s rura l e s, d iferent es c ont ext os soc iales, cult urales y r eligios os .

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Los riesgos de propagación de las ITS en los entornos afectados por conflictos exigen una intervención urgente. A pesar de los desafíos asociados con el control de las ITS, el conflicto y sus secuelas pueden presentar nuevas oportunidades para combatir las ITS. Se debe

tomar conciencia de la necesidad y el potencial de una intervención y se deben asignar los recursos necesarios desde el comienzo de una emergencia.

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C a p í t u l o 2 >>> ¿ Q u é

s o n l a s I T S ? �����������������������������5

2.1 Generalidades de las ITS ������������������������������������������������������������������������������� 6 2.2 Las ITS según el género ��������������������������������������������������������������������������������� 8

Capítulo 3

¿Por qué ocuparse d e l a s I T S ? ������������������������������������������������������������ 11

>>> 

3.1 Las ITS como problema de salud frecuente. ������������������������������������ 12 3.2 Las ITS y sus graves consecuencias ������������������������������������������������������� 13 3.3 Las ITS y cómo favorecen la transmisión del VIH ������������������������ 14

3.5 Disponibilidad de medidas eficaces para el control de las ITS���� 18 3.6 El mal manejo de las ITS en muchos entornos ������������������������������� 18

Capítulo 4

¿ Por qué ocuparse de las ITS en entornos afectados por conflictos?

>>> 

�����

23

4.1 C . onfluencia de pobreza, conflictos, desplazamiento, ITS y VIH �������������������������������������������������������������������������� 24 4.2 L os entornos afectados por conflictos y los graves riesgos que presentan para la propagación de las ITS ������������������������������� 25 4.3 L os entornos afectados por conflictos y los desafíos y oportunidades que presentan para el control de las ITS ���������� 27

Capítulo 5

>>>

C ontextos

para abordar la atención

de las ITS ��������������������������������������������������������������������������������� 33

5.1 El contexto epidemiológico ������������������������������������������������������������������������ 34 5.2 El contexto de la salud pública ���������������������������������������������������������������� 35 5.3 El contexto del manejo sindrómico ������������������������������������������������������� 36 5.4 E l manejo sindrómico de las ITS en contextos afectados por conflictos ������������������������������������������������������������������������������� 44

G e n e r a l i d a d e S

3.4 L El manejo de las ITS para la reducción de la incidencia de las infecciones por VIH ������������������������������������������������� 16


Capítulo 2 ¿Qué son las in f e c c i o n e s d e tran smi si ón sex ua l ? 2.1 Generalidades de las ITS 2.2 Las ITS según el género

Las infecciones de transmisión sexual son aquellas en las que la vía de transmisión más común de una persona a otra es el contacto sexual.

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2.1 Generalidades Definiciones y vías de transmisión La transmisión sexual incluye el contacto pene-vagina, pene-boca, pene-ano, boca-vagina y boca-ano. No es necesario que haya eyaculación para que se transmita una ITS. Las ITS también pueden transmitirse hacia otras partes del cuerpo a través del contacto con úlceras o secreciones. Por ejemplo, si luego del contacto con genitales infectados se tocaran los ojos, podría producirse una infección ocular por gonorrea. Las ITS forman parte de un grupo mayor de infecciones conocido como infecciones del tracto reproductivo (ITR). Las ITR abarcan todas las infecciones del tracto reproductivo, incluso las infecciones no causadas por contacto sexual. Estas últimas pueden ser consecuencia de procedimientos médicos no asépticos (infecciones nosocomiales) o de la proliferación de organismos que normalmente habitan en el tracto reproductivo (infecciones endógenas), como la vaginosis bacteriana (VB) y la candidiasis. Asimismo, varias ITS pueden ser transmitidas por la madre al bebé durante el embarazo y el parto, como por ejemplo la sífilis, la gonorrea y el herpes.

Clasificación de la ITS Se han identificado más de 30 organismos que pueden transmitirse por la vía sexual, entre los que incluyen las bacterias, los virus, protozoos, hongos y parásitos. Las ITS pueden dividirse en ulcerosas y no ulcerosas, curables e incurables. Las ITS curables pueden tratarse con una medicación que detiene la enfermedad, pero que no mejora las secuelas permanentes de la infección. Las ITS incurables son causadas por virus. Si bien no pueden curarse, pueden tomarse algunas medidas en ciertas ITS virales para prevenir el desarrollo de la enfermedad (como la vacuna para la hepatitis B) o para aliviar los síntomas (como los antivirales para el herpes genital).

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Tabla 1. Clasificación de las infecciones de transmisión sexual frecuentes INFECCIÓN ORGANISMO CAUSANTE

CLASIFICACIÓN DE LOS ORGANISMOS

Curables No ulcerosas Gonorrea

Neisseria gonorrhea

Bacteria

Clamidia

Chlamydia trachomatis

Bacteria

Tricomoniasis

Trichomonas vaginalis

Protozoo

Candidiasis

Candida albicans

Hongo

Vaginosis bacteriana (VB)

Gardnerella vaginalis

Bacteria

Especies de mycoplasma Especies anaerobias

Ulcerosas Sífilis

Treponema pallidum

Bacteria espiroqueta

Chancroide

Haemophilis ducreyi

Bacteria

Granuloma inguinal/donovanosis

Calymmobacterium granulomatis

Bacteria

Linfogranuloma venéreo

Chlamydia trachomatis (L1-L3)

Bacteria

VIH/SIDA

Virus de inmunodeficiencia humana (VIH)

Virus

Verrugas genitales

Virus del papiloma humano (HPV)

Virus

Hepatitis B

Virus hepatitis B

Virus

Hepatitis C

Virus hepatitis C

Virus

Virus herpes simplex tipo 1 (VHS-1)

Virus

Virus herpes simplex tipo 2 (VHS-2)

Virus

Virus herpes humano tipo 8 (VHH-8)

Virus

Incurables No ulcerosas

Ulcerosas Herpes genital

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Este documento se centra en las ITS curables más comunes, es decir, aquellas a las cuales por lo general se orientan los programas de gestión de ITS en contextos de escasos recursos, como la sífilis, el chancroide, la gonorrea, la clamidia y la tricomoniasis. Si bien el herpes genital no es curable, se analiza en el presente en vista de que contribuye a incrementar la prevalencia e implicancias para el VIH/SIDA. La VB y la candidiasis se consideran ITR y no ITS, a pesar de que ambas pueden ser transmitidas por vía sexual. No obstante, también se incluyen en el presente debido a que con frecuencia provocan la secreción anormal de flujo vaginal. Por otra parte, la VB puede traer consecuencias negativas para el embarazo, y tanto la VB como la candidiasis pueden aumentar el riesgo de transmisión del VIH. La distribución geográfica de las ITS es variable. La sífilis, el herpes genital, la clamidia y la gonorrea se distribuyen en todo el mundo. El chancroide se encuentra con frecuencia en África Subsahariana y en el Caribe, y el granuloma inguinal se presenta mayormente en el Caribe y en el Sudeste Asiático1.

Síntomas y signos de las ITS Las ITS pueden provocar síntomas y signos en los órganos reproductivos así como en la piel que rodea la vagina, el pene, el ano, o bien en la garganta o en la boca. Algunas ITS también pueden causar síntomas y signos sistémicos.

Síntomas y signos frecuentes de las ITS

Secreciones anormales de la vagina o el pene Dolor o ardor al orinar Picazón o irritación de los genitales Llagas, ampollas o bultos en los genitales

Sarpullido, incluso en la palma de la mano y en la planta del pie Dolor abdominal bajo Inflamación en la ingle (inflamación inguinal)

ITS asintomáticas Algunas ITS pueden no causar síntomas o bien ciertos síntomas leves. Por ende, una persona infectada podría no darse cuenta de que padece una infección. Hasta el 80% de los casos en mujeres y el 10% de los casos en hombres con gonorrea son asintomáticos2; entre el 80% y el 90% de las mujeres3 y hasta el 50% de los hombres4 infectados con clamidia pueden ser asintomáticos; la tricomoniasis puede ser asintomática en el 50% de los casos4. Pero a pesar de ser asintomáticas, dichas infecciones pueden ser transmitidas. Las ITS, incluso las infecciones asintomáticas, pueden causar complicaciones de gravedad, en especial si no se tratan en una etapa temprana. Un tratamiento eficaz logra reducir el riesgo de que se produzcan complicaciones y la posibilidad de propagar la infección.

2.2 Las ITS según el género La vulnerabilidad de las mujeres Las mujeres resultan más vulnerables que los hombres a las enfermedades del tracto reproductivo, incluso a las ITS, por varias razones. Este dato tiene una relevancia fundamental para el control de las ITS.

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Razones de la mayor vulnerabilidad de las mujeres a las ITS respecto de los hombres 5 Biológicas La vagina está recubierta por una membrana mucosa que resulta más permeable a las infecciones que la piel del pene. Los genitales de una mujer abarcan una superficie mayor por la cual pueden ingresar las infecciones.  urante el coito, la pareja receptora por lo general está más expuesta a las secreciones genitales en cuanto a cantidad D y duración de la exposición. Los cambios en el cuello uterino durante el ciclo menstrual pueden facilitar el ingreso de infecciones. L a vulnerabilidad en las mujeres más jóvenes es mayor debido a que los tejidos del cuello uterino presentan menor madurez y resultan más permeables al ingreso de organismos.

Lesión de los tejidos genitales L a falta de lubricación durante el coito puede producir desgarros que facilitan el ingreso de las infecciones. En las mujeres mayores es más probable que sufran pequeños desgarros en la vagina durante la actividad sexual debido al afinamiento de los tejidos y a la sequedad que surgen como consecuencia de la edad. Las prácticas culturales como el sexo seco también incrementan el riesgo de que se produzcan desgarros. (El sexo seco comprende la inserción de elementos como hierbas o polvo en la vagina para disminuir la cantidad de secreciones lubricantes.) L as lesiones en la vagina o en el cuello uterino, que pueden ocurrir durante la práctica de sexo violento o la pérdida de la virginidad, pueden aumentar el riesgo de transmisión de las ITS. E l tejido de la cicatriz resultante de la ablación de genitales femeninos puede dañarse con facilidad y, por ende, incrementar el riesgo de recibir infecciones. El uso de duchas vaginales aumenta el riesgo de padecer la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI).  quellas mujeres que ya padecen una infección (en particular una ITS que genere úlceras) tienen más probabilidades A de adquirir o transmitir el VIH. Debido a que las mujeres por lo general son asintomáticas cuando están infectadas con una ITS, con frecuencia desconocen que están expuestas a mayores riesgos.

Sociales L os factores de vulnerabilidad social y económica incrementan aun más el riesgo de infección en las mujeres. Muchas mujeres dependen de su pareja y temen el abandono o la violencia hacia ellas. Por ende, ejercen muy poco control sobre las oportunidades y condiciones para tener relaciones sexuales. L os patrones de interacciones sexuales mixtas y las cuestiones de poder de géneros colocan a las mujeres en posiciones de mayor riesgo. Muchas mujeres jóvenes tienen relaciones sexuales con hombres mayores que ya han estado expuestos al riesgo de las ITS durante muchos años. Los casos de África Subsahariana de los que se tiene conocimiento sugieren que cuando los hombres toman conciencia de los peligros del VIH/SIDA buscan parejas más jóvenes creyendo que no estarán infectadas. Por otra parte, es más probable que, en este tipo de relaciones, los hombres no usen preservativos. Asimismo, el desequilibrio de poder que existe en las relaciones de los hombres mayores con mujeres más jóvenes hace que sea prácticamente imposible que las mujeres puedan negociar para tener sexo más seguro6.

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PUNTOS CLAVE La vía de transmisión más común de las ITS es el contacto sexual: vaginal, anal u oral. Ciertas ITS también pueden ser transmitidas a través del equipamiento médico o transfusiones de sangre contaminados, o bien de la madre al niño durante el embarazo o el parto. Las ITS curables más comunes son la sífilis, el chancroide, la gonorrea, la clamidia y la tricomoniasis. Las ITS incurables son causadas por virus como por ejemplo el VIH/SIDA, el herpes genital, las verrugas genitales y la hepatitis B y C. La candidiasis y la VB son consideradas infecciones del tracto reproductivo más que ITS. Los síntomas más comunes de ITS son:

Secreciones anormales de la vagina o el pene Dolor o ardor al orinar Picazón o irritación de los genitales Llagas, ampollas o bultos en los genitales Sarpullido, incluso en la palma de la mano y en la planta del pie Dolor abdominal bajo Inflamación en la ingle (inflamación inguinal) Muchas ITS no causan ningún síntoma, en especial en las mujeres. Las ITS asintomáticas también pueden causar consecuencias graves y ser transmitidas. Las mujeres son más vulnerables que los hombres a las ITS por razones biológicas, sociales y económicas.

1

WHO. Report of an expert consultation on improving the management of sexually transmitted infections. 2001.

2

WHO. Global prevalence and incidence of selected sexually transmitted infections. 2001.

3

EngenderHealth. Curso en línea sobre ITS. www.engenderhealth.org. 2004.

4

WHO. Regional Office for the Western Pacific. Laboratory tests for the detection of reproductive tract infections. 1999.

5

Adaptado de: EngenderHealth. Curso en línea sobre ITS. www.engenderhealth.org. 2004.

6

Laga M, Schwartlander B, Pisania E, et al. To stem HIV in Africa, prevent transmission to young women. Journal of AIDS. 2001; 15: 931-4.

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Capítulo 3 ¿Por qué ocupa r s e d e l a s inf ecc iones de t ra n smi si ón se x ua l? 3.1 Las ITS como problema de salud frecuente 3.2 Las ITS y sus graves consecuencias 3.3 Las ITS y cómo favorecen la transmisión del VIH

3.4 El tratamiento de las ITS para la reducción de la incidencia de las infecciones por VIH 3.5 Disponibilidad de medidas eficaces para el control de las ITS 3.6 El mal manejo de las ITS en muchos entornos

En los países en vías de desarrollo, las ITS y sus complicaciones se encuentran entre las cinco causas principales de enfermedades por las que los adultos buscan atención médica1.

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3.1 Las ITS como problema de salud frecuente Aun sin considerar el VIH, las ITS y sus complicaciones figuran en segundo lugar, a continuación de los factores relacionados con el embarazo, como causas de enfermedad, muerte y disminución de los años de vida saludable en mujeres en edad reproductiva (entre 15 y 49 años)2. La Organización Mundial de la Salud estima que en 1999 surgieron alrededor de 340 000 000 de casos de sífilis, gonorrea, clamidia y tricomoniasis en todo el mundo en hombres y mujeres en edad reproductiva. Dichas infecciones se encuentran entre las ITS curables más comunes.

Tabla 2. Estimación de prevalencia e incidencia anual de ITS curables por región en 1999 3 REGIÓN

POBLACIÓN PREVALENCIA 15 a 49 años (en millones) (en millones)

PREVALENCIA (por cada 1000 habitantes)

INCIDENCIA ANUAL (en millones)

América del Norte

156

3

19

14

Europa Occidental

203

4

20

17

África Septentrional y Oriente Medio

165

3,5

21

10

Europa del Este y Asia Central

205

6

29

22

África Subsahariana

269

32

119

69

Sur y Sudeste Asiático

955

48

50

151

Este Asiático y Pacífico

815

6

7

18

Australia y Nueva Zelanda

11

0,3

27

1

América Latina y el Caribe

260

18,5

71

38

Total

3040

116,5

340

Tabla 3. Cantidad estimada de casos de ITS curables en adultos surgidos en 1999 en todo el mundo4 Sífilis.................................................................................................12 millones Gonorrea ......................................................................................62 millones Clamidia .......................................................................................92 millones Tricomoniasis ..............................................................................174 millones Total ............................................................................340 millones

Si bien el Sur y Sudeste Asiáticos detentan la mayor cantidad total de casos prevalentes y casos nuevos, África Subsahariana cuenta con la mayor cantidad de ITS por cada 1000 individuos y la mayor cantidad de nuevos casos por cada 1000 individuos por añoC. Las tablas anteriores muestran las estimaciones más recientes en el ámbito mundial respecto de las infecciones antes mencionadas. La información se considera estimativa debido a que los datos sobre incidencia y prevalencia de las ITS y sus complicaciones son limitados y pueden subestimar de manera sustancial la carga de estas enfermedades5. Las razones de la subestimación se analizan en el Capítulo 6.

c S e h a c alc u lad o d iv id ien d o la in c id en c ia an u al p or la c an t id ad d e p ob lac ión .

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Casos estimados de ITS curables surgidos en 1999

22 millones Europa del Este y Asia Central

14 millones América del Norte

17 millones

Europa Occidental 18 millones Este Asiático y Pacífico 10 millones Oriente Medio y África Septentrional 151 millones Sur y Sudeste Asiáticos

(Fuente: WHO. Global prevalence and incidence of selected sexually transmitted infections. 2001.)

38 millones América Latina y el Caribe

69 millones África Subsahariana 1 millón Australia y Nueva Zelanda

3.2 Las ITS y sus graves consecuencias Médicas Las ITS pueden causar enfermedades graves y acarrear importantes consecuencias para la salud a largo plazo y, en ciertos casos, llevar a la muerte. La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) puede producir una afección aguda y/o dolor pélvico crónico. En los países en vías de desarrollo, se ha informado que uno de cada siete hombres presenta estenosis (estrechamiento) uretral como consecuencia de alguna ITS6. Las ITS también se vinculan con el desarrollo del cáncer de pene, cuello uterino, vagina y ano. La esterilidad también es una consecuencia potencial de las ITS tanto en hombres como en mujeres. Alrededor de una de cada cinco mujeres con EPI resultan estériles7. Entre las mujeres de África, se estima que la EPI es la causante de entre el 50% y el 80% de los casos de infertilidad8. Las consecuencias de una ITS para el feto durante el embarazo o el recién nacido en el parto pueden ser graves. Las ITS pueden provocar embarazos ectópicos, abortos espontáneos, rotura prematura de las membranas, trabajo de parto prematuro y poco peso al nacer. Por ejemplo, la sífilis durante el embarazo puede provocar la pérdida del bebé en un tercio de los casos y malformaciones congénitas en otro tercio. Los datos recogidos en Sudáfrica sobre la sífilis durante el embarazo indicaron una probabilidad 19 veces mayor de que se produjeran muertes perinatales si no se recibía un tratamiento o bien, si era incompleto9. Las infecciones en los recién nacidos, como la neumonía, las infecciones oculares y la meningitis también pueden ser consecuencia de haber padecido una ITS durante el embarazo o en el alumbramiento. Se estima que alrededor del 3% de los recién nacidos con infecciones gonocócicas oculares padecerán ceguera total de no ser tratados y el 20% padecerá algún tipo de lesión en la cornea10. Otras consecuencias que pueden tener las ITS en el feto incluyen las lesiones neurológicas y las malformaciones congénitas como la ceguera y la sordera. Algunas de las consecuencias de las ITS pueden resultar evidentes en el nacimiento, pero otras pueden no ser detectadas hasta unos meses o años más tarde.

Emocionales y sociales La preocupación por las consecuencias para la salud y la culpa de infectar a la pareja o a un niño pueden provocar mucha tensión. Por otra parte, las ITS también se relacionan con un considerable nivel de estigma social. La esterilidad puede causar un gran impacto emocional en los individuos y conlleva la aparición del estigma, en especial para las mujeres en sociedades en las que se otorga gran valor a la capacidad de una mujer de procrear. Entre los impactos sociales que producen las ITS y la esterilidad pueden mencionarse los problemas de relaciones, la violencia en el hogar, el divorcio y el abandono.

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Tabla 4. Consecuencias de las ITS CONSECUENCIAS MÉDICAS

Enfermedades

Enfermedad pélvica inflamatoria Infección o dolor pélvico crónico Estenosis uretral Cáncer de genitales y ano Complicaciones cardiovasculares, neurológicas y óseomusculares Muerte

CONSECUENCIAS EMOCIONALES Y SOCIALES

Ansiedad Culpa Estigma de las ITS Estigma de la esterilidad Problemas de relaciones Violencia en el hogar Divorcio Abandono

Esterilidad

Esterilidad de mujeres y hombres

Madres y niños

Embarazo ectópico Aborto espontáneo Rotura prematura de las membranas Parto prematuro Mortinatalidad Muerte neonatal Bajo peso al nacer Infecciones neonatales Malformaciones congénitas

3.3 Las ITS y cómo favorecen la transmisión del VIH Perspectiva del VIH/SIDA Según el Informe sobre la salud en el mundo de 2003, el VIH/SIDA es en la actualidad la principal causa de muerte en el mundo de adultos entre los 15 y los 59 años11. ONUSIDA ha estimado que hacia fines de 2003, había 40 millones de personas con VIH en todo el mundo. De esta cifra, dos tercios habitan en África, donde se estima que entre el 7,5 y el 8,5% de los adultos vive actualmente con VIH. De los 5 millones de infecciones por VIH que se produjeron en 2003, 3,2 millones de casos se encontraban en África. El VIH/SIDA también es preocupante en otras regiones, donde se ha detectado la expansión reciente de más epidemias en China, Indonesia, Papua Nueva Guinea, Vietnam, varias repúblicas de Asia Central, los Países Bálticos y África Septentrional12.

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Mayor infecciosidad y susceptibilidad Las ITS ayudan a la transmisión del VIH mediante: Una mayor infecciosidad: la presencia de una ITS en un individuo VIH positivo aumenta su capacidad de transmitir o “dar” el VIH. Una mayor susceptibilidad: la presencia de una ITS en un individuo VIH negativo aumenta su capacidad de infectarse o “recibir” el VIH. Gracias a una gran cantidad de estudios biológicos y epidemiológicos llevados a cabo en los cuatro continentes se ha demostrado que las ITS facilitan la transmisión del VIH13. Las relaciones entre las ITS y el VIH/SIDA son complejas. Se ha expuesto que los efectos de las ITS sobre la transmisión del VIH varían con las diferentes ITS, entre mujeres y hombres, entre las diferentes poblaciones y con las diferentes etapas de la epidemia del VIH/SIDA.

Tabla 5. Consecuencias de las ITS para la transmisión del VIH

ITS NO ULCEROSAS

ITS ULCEROSAS

MAYOR SUSCEPTIBILIDAD  S e ha aislado el VIH de las úlceras genitales en hombres y mujeres14-16.  Además de la propagación del virus directamente desde las úlceras, el semen17 y los fluidos cervico-vaginales18 en hombres y mujeres con úlceras genitales presentan una mayor concentración de VIH.

ITS ULCEROSAS  Las úlceras genitales pueden aumentar la susceptibilidad al VIH mediante lesiones epiteliales e incrementado la cantidad y la activación de células susceptibles al VIH en el tracto genital19, 20.  Se ha registrado una mayor susceptibilidad hacia el VHS-2, el chancroide y la sífilis21, 22.

 Se ha detectado una mayor propagación del VIH por la uretra en hombres que padecen uretritis23-25.

 L as ITS no ulcerosas pueden aumentar la susceptibilidad incrementando la presencia de células susceptibles al VIH en el tracto genital32.

 Tanto la uretritis sintomática como la asintomática están relacionadas con una mayor propagación del VIH26. El tratamiento de la uretritis logra disminuir la propagación del VIH27, 28.

 Se ha registrado una conexión notable entre la gonorrea y la seroconversión de VIH33, 34.

 Se ha relacionado la inflamación del cuello uterino con una mayor propagación viral29, 30, la que se ha visto reducida con el correspondiente tratamiento31.

 También se han vinculado las infecciones con chlamydias y trichomonas con una mayor susceptibilidad al VIH35, 36.

Herpes (VHS-2) y VIH El VHS-2 puede resultar de especial relevancia para la propagación del VIH, en particular en África37. El VHS-2 causa una de las ITS más comunes en todo el mundo38, 39. Se han registrado altas tasas de seroprevalencia tanto en países desarrollados como en países en vías de desarrollo, y tasas considerablemente más altas en ciertas zonas de África40-43. Varios estudios en África han demostrado que existe una fuerte conexión entre el VHS-2 y el VIH/SIDA44-46. El modelo matemático de la epidemia de VIH/SIDA en Uganda estimó que las úlceras genitales fueron causantes de alrededor del 90% de las infecciones por VIH durante los primeros diez años de la epidemia47.

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Los altos niveles de prevalencia, la naturaleza recurrente a lo largo de toda la vida y, por lo general, asintomática de la infección, así como las limitaciones en el diagnóstico y el tratamiento son factores que contribuyen a que el VHS-2 facilite la transmisión del VIH48. Asimismo, se ha demostrado que existe una interacción bidireccional entre el VIH/SIDA y el VHS-2. Mientras la infección con VHS-2 aumenta el riesgo de transmisión de VIH, el VIH aumenta la frecuencia, duración y gravedad de las manifestaciones clínicas del VHS-249. Según se desprende de estudios recientes de la población de África, la mayoría de los individuos (hasta el 90%) infectados con VIH también están infectados con VHS-250. Ello reafirma la idea de que el VHS-2 y el VIH/SIDA son epidemias que se potencian entre sí y que esta relación resulta de particular importancia en ciertas zonas de África.

El VIH y otras infecciones del tracto reproductivo A pesar de que históricamente tanto la VB como la candidiasis no hayan sido consideradas como ITS, ambas producen vaginitis. Si bien la levadura de la cándida y los organismos relacionados con la VB pueden ser transmitidos a una mujer por su pareja, ambas infecciones también pueden surgir como consecuencia de otros factores. La candidiasis parece duplicar la susceptibilidad de las mujeres al VIH51 y la VB también tiene estrecha relación con la infección por VIH52-54 aportando mayor susceptibilidad y capacidad de infección. En cualquier sociedad, la VB es la causa más frecuente de la secreción anormal de flujo vaginal55. Por ende, la VB puede traer consecuencias relevantes para la propagación del VIH.

Síntesis de las consecuencias de las ITS para la transmisión del VIH Se ha demostrado que las ITS ulcerosas poseen un efecto general multiplicador sobre la transmisión del VIH mayor que el de las infecciones no ulcerosas56, 57. El análisis de los estudios disponibles hasta enero de 2000 permitió llegar a las siguientes conclusiones generales58: Las ITS ulcerosas aumentan alrededor de 4 veces la susceptibilidad de los hombres al VIH y alrededor de 3 veces la susceptibilidad de las mujeres al VIH. Las ITS no ulcerosas aumentan alrededor de 3 veces la susceptibilidad de los hombres al VIH y alrededor de 2 veces la susceptibilidad de las mujeres. Las ITS parecen incrementar alrededor de dos veces la capacidad de infección de un individuo VIH positivo. No obstante lo anterior, los analistas remarcaron que estas conclusiones son tentativas y que se necesitan estudios más detallados para mejorar el entendimiento de las complejas interacciones que existen entre el VIH y las diferentes ITS.

3.4 El manejo de las ITS para la reducción de la incidencia de las infecciones por VIH Un estudio llevado a cabo en 2003 concluyó que el tratamiento de la mayoría de las ITR trae como consecuencia la reducción de la carga viral del VIH-I en el tracto genital59. Asimismo, se ha demostrado que las medidas para mejorar el manejo de las ITS puede reducir la incidencia de la infección por VIH.

Hallazgos del Informe sobre la salud en el mundo 2002 60 El Informe sobre la salud en el mundo 2002 evaluó las diferentes medidas de prevención del VIH. Entre ellas se incluyeron la difusión por los medios masivos de comunicación para llegar a toda la población, el asesoramiento y las pruebas voluntarias (APV), la educación sobre VIH/SIDA desde la escuela, medidas para los trabajadores del sexo, encuentros entre pares para hombres que tienen sexo con hombres, prevención de la transmisión maternoinfantil (PTMI) y tratamientos antirretrovirales y tratamientos para las ITS. El informe destacó que las medidas específicas Guía para la atención de las infecciones de transmisión sexual en entornos afectados por conflictos

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pueden tener diferentes resultados según los entornos. Sin embargo, pudo concluirse que en todas las áreas, excepto en las subregiones Ad, el tratamiento de las ITS dio mejores resultados que las otras medidas preventivas en la reducción de la transmisión del VIH en la población. (En las subregiones A, la medida con mejores resultados fueron los encuentros educativos entre hombres que tenían sexo con otros hombres.)

Las pruebas de Mwanza y Rakai Entre 1991 y 1994, se llevó a cabo una histórica prueba aleatoria de control en la región de Mwanza (Tanzania) para evaluar el impacto de las mejoras en la gestión de las ITS en alrededor de 12 000 adultos. Las gestiones dieron como resultado una reducción significativa en el nivel de prevalencia de sífilis y uretritis masculina sintomática. La incidencia de VIH en la población en general se redujo aproximadamente en un 40% en comparación con un grupo de control61. La prueba de Mwanza fue el primer estudio que suministró pruebas directas de que una mejora en los servicios clínicos de atención de ITS puede disminuir la incidencia de VIH. Por el contrario, la prueba aleatoria de control en Rakai (Uganda) demostró que los tratamientos masivos a intervalos lograban disminuir la prevalencia de ciertas ITS, pero no repercutían en la incidencia del VIH62. Los diferentes resultados de las pruebas de Mwanza y Rakai han abierto un gran debate. Para conocer las posibles explicaciones de las diferencias encontradas, ver el anexo 3. El análisis de los hallazgos de las dos pruebas llevado a cabo por la OMS y ONUSIDA llegó a la conclusión de que existen suficientes datos científicos que señalan que el control de las ITS puede tener consecuencias significativas sobre la transmisión del VIH. Por otra parte, dicho análisis permitió llegar a la conclusión de que el impacto del control de las ITS es mayor en las primeras etapas de una epidemia de VIH, pero la estrategia de control continúa siendo fundamental incluso en estadios avanzados de la epidemia63. En los entornos afectados por conflictos donde las epidemias de VIH pueden encontrarse en las primeras etapas, es necesario disponer prontas medidas eficaces relacionadas con las ITS. Asimismo, debe destacarse que si bien los tratamientos masivos no tuvieron efectos significativos en la prueba de Rakai, puede resultar útil aplicar este tipo de tratamiento en ciertos entornos afectados por conflictos; por ejemplo, en los casos en los que la prevalencia del VIH es baja y existe escasa interacción entre los grupos desplazados y los miembros de la comunidad que los rodea, lo que por ende limita las posibilidades de reinfección tras el tratamiento64.

Síntesis de la relación entre las ITS y el VIH/SIDA 65 La principal vía de transmisión tanto para el VIH como para las otras ITS son las relaciones sexualese. Las otras vías de transmisión comunes al VIH y las ITS incluyen la sangre, los productos sanguíneos, la donación de órganos o tejidos y la transmisión de una madre infectada al feto o recién nacido. Muchas de las medidas para prevenir la transmisión del VIH y las ITS por vía sexual, son, por ende, las mismas, al igual que el público de destino de estas medidas. Los servicios clínicos para la atención de ITS constituyen un punto de contacto esencial con los individuos con alto riesgo de contraer VIH e ITS, tanto para diagnóstico y tratamiento, como para educación y asesoramiento. Las ITS facilitan la transmisión del VIH. El diagnóstico temprano y un tratamiento eficaz de las ITS constituyen estrategias de importancia para prevenir la transmisión del VIH. Cada vez existen más pruebas que afirman que el VIH y algunas ITS pueden contribuir a propagarse mutuamente. Las tendencias en la incidencia y prevalencia de las ITS pueden resultar útiles como indicadores tempranos de cambios en el comportamiento sexual y como indicadores representativos del VIH. A diferencia del VIH, las ITS bacterianas son curables. Por ende, es probable que los nuevos casos de ITS reflejen la actividad sexual reciente más que las infecciones por VIH, que pueden indicar que ha habido comportamientos riesgosos muchos años antes66. d L os estados miembro de la OMS fueron clasificados en cinco estr a t o s d e m o r t a l i d a d s e g ú n s u n i v e l d e m o r t a l i d a d i n f a n t i l y a d u l t a . L a s s e i s r e g i o n e s g e o g r á f i c a s d e l a OM S se ha n dividi do e n cat orce subregiones según los est rat os d e m or t alid ad . L as s u b r egion es A s on aq u ellas c on la m en or m or t alid ad in f an t il y ad u l ta . e S e ha sug e rido re ci e ntement e que las prác t ic as no seguras de at e n c ión m éd ic a, en es p ec ial las r elac ion ad as c on las in y ec c ion es , p u ed en s er la c au s a d e l a m a yo r í a d e l a s i nfecciones con VIH en África. Estas presunciones fueron rechaza d a s d e p l a n o p o r l a O M S y O N U S I D A . U n c o m i t é d e e x p e r t o s h a l l e g a d o a l a c o n c l u s i ó n d e q u e l a e vide nci a se ña l a cl a r ament e que la t ransmisión por v ía sexual con s t it u y e el m od o p r im ar io d e t r an s m is ión d el VI H en Áf r ic a. U N A I D S . P r e s s S t a t e m e n t . E x p e r t g r oup s t res s es t hat uns afe se x i s pr i mary mo de o f H IV transmi ssi o n in A f r i c a. Ge ne v a, M ar c h 1 4 , 2 0 0 3 .

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3.5 Disponibilidad de medidas eficaces para el control de las ITS Relación costo-beneficio del tratamiento Muchas ITS pueden curarse fácilmente si se aplica el tratamiento adecuado. “La sífilis es el ejemplo típico de una ITS que puede llegar a controlarse con medidas de salud pública debido a que se dispone de una prueba de diagnóstico de alta sensibilidad y de un tratamiento a un costo razonable y de gran efectividad...”67 Durante la década del 90, en África, la prevalencia de sífilis entre mujeres embarazadas oscilaba entre el 2,5% en Burkina Faso y el 17,4% en Camerún. La OMS informó que el análisis prenatal de sífilis y el tratamiento de mujeres embarazadas resultan convenientes en la relación costo-beneficio, incluso en áreas con una prevalencia baja como 0,1%68. Se ha estimado que la prevención o cura de los 100 primeros casos de gonorrea en grupos secundarios podría prevenir 426 casos de gonorrea en los próximos 10 años. Si los 100 casos estuvieran dentro de grupos primarios (de alta transmisión), la cantidad de casos que podrían prevenirse sería de 427869. La prueba de Mwanza, que mejoró la gestión clínica de las ITS, dio como resultado un descenso en la incidencia y prevalencia de ciertas ITS así como del VIH. La medida resultó favorable en comparación con otras medidas rentables de atención de salud como los programas de vacunación infantil70. El tratamiento de las ITS se torna incluso más rentable cuando se contemplan los beneficios de una menor transmisión del VIH. En términos financieros, los costos de la prevención y tratamiento de las ITS quedan compensados con las ganancias a largo plazo para el sistema de salud, y el ahorro en virtud de los casos y complicaciones que pudieron evitarse. Asimismo, el manejo eficaz de las ITS disminuye los costos emocionales y sociales de las enfermedades, la esterilidad, el estigma y los posibles problemas de relaciones.

Alivio y prevención Las ITS virósicas, como el herpes genital y la hepatitis, son incurables. No obstante, existen ciertas medidas que pueden tomarse para determinadas ITS virósicas, capaces de acortar la duración de la enfermedad, aliviar los síntomas y disminuir la frecuencia de la reaparición, como por ejemplo, el tratamiento con aciclovir para el herpes genital. Todas las ITS pueden prevenirse. Para ciertas infecciones como la hepatitis B existen vacunas, pero lo más importante aun es que todas las ITS pueden prevenirse con cambios de conducta.

3.6 Mal manejo de las ITS en muchos entornos “…el control [de las ITS] en muchos países tendía a ser coercitivo; la policía, por ejemplo, perseguía a las prostitutas, entre otras cosas. La aproximación [a las ITS] tendía a ser más la de un problema individual que la de un problema de la salud pública, y siempre se les daba muy poca prioridad…” Peter Piot71. A pesar de la existencia de medidas eficaces de prevención y atención, las ITS continúan siendo un problema preponderante para la salud pública tanto en países en desarrollo como en países industrializados1. Por ejemplo, en el Reino Unido, las tasas de gonorrea, sífilis e infecciones por clamidias han crecido más del doble desde 1995, y también se han registrado incrementos en otros países de Europa Occidental72. Existen muchos factores que contribuyen al fracaso del control de las ITS. Es por ello que resulta fundamental tener en cuenta estas cuestiones subyacentes durante la planificación e implementación de las medidas relacionadas con las ITS en los entornos afectados por conflictos.

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Motivos del fracaso en el control de las ITS 73 Relacionados con las políticas: L os encargados de planificar y formular políticas otorgan baja prioridad a la asignación de recursos para abordar el tratamiento de las ITS, posiblemente como consecuencia del desconocimiento de la magnitud del problema. El estigma relacionado con las ITS podría ser un factor negativo que contribuya con ello. L as políticas restrictivas que limitan la prestación de servicios a mujeres y jóvenes, o que impiden que los estratos más bajos de prestadores de atención médica puedan realizar prescripciones. La falta de planes de actividades razonables y prácticas que podrían ser la base de los programas de control de las ITS. Imprecisión de los datos sobre los cuales deben tomarse las decisiones y justificar la necesidad de los recursos.

Relacionados con el acceso: La falta de establecimientos de salud adecuados, las largas distancias y la falta de recursos para afrontar los gastos de transporte y tratamiento. L a prestación de asistencia por medio de servicios de salud reproductiva a los que no tienen acceso todas las mujeres, hombres y jóvenes. Los factores socio-culturales que impiden que las mujeres o jóvenes busquen atención médica. La no aceptación de los servicios de salud por cuestiones de privacidad, confidencialidad y de actitudes del personal. La falta de concienciación sobre las ITS, los mitos y el estigma social.

Relacionados con la prestación de servicios: Escasa infraestructura del sistema de salud. Proveedores de atención médica con capacitación inadecuada. Falta de control de calidad en los servicios de los sectores público y privado. Falta de instalaciones de laboratorio y falta de pruebas simples, asequibles y confiables para uso en el ámbito periférico. F alta de drogas eficaces y asequibles, escaso control de la calidad de las drogas, uso irracional de antibióticos y resistencia antimicrobiana. Falta de preservativos.

Relacionados con la atención a pacientes: Limitaciones del abordaje sindrómico, lo que incluye la falta de medios para atender las infecciones asintomáticas. Falta de concienciación o de aceptación del abordaje sindrómico por parte de los profesionales. Falta de énfasis en el asesoramiento psicológico, en la disminución de conductas riesgosas y en el manejo de la pareja.

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PUNTOS CLAVE Las ITS se encuentran entre los problemas de salud más comunes que afectan a las personas adultas de todo el mundo. África Subsahariana posee las mayores tasas de incidencia y prevalencia de ITS. Las ITS pueden causar graves consecuencias para la salud, como enfermedades crónicas, la muerte, la esterilidad, abortos espontáneos, enfermedades neonatales y malformaciones congénitas. Las ITS pueden provocar consecuencias emocionales y sociales. Tanto las ITS ulcerosas como las no ulcerosas aumentan las posibilidades de transmisión del VIH debido a la mayor infecciosidad y la mayor susceptibilidad. Los tratamientos eficaces de las ITS pueden disminuir la incidencia de la infección por VIH. Muchas ITS pueden curarse con el tratamiento adecuado. El manejo eficaz de las ITS resulta rentable debido a que evita costos futuros para los individuos, el sistema de salud y la sociedad. No existe un buen manejo de las ITS en muchos entornos debido a diferentes razones económicas, estructurales y sociales.

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Guía para la atención de las infecciones de transmisión sexual en entornos afectados por conflictos

22


Capítulo 4 ¿Por qué ocupa r s e d e l a s I T S e n entornos afect a d o s p o r c o n f l i c t o s ? 4.1 Confluencia de pobreza, conflicto, desplazamiento, ITS y VIH 4.2 Los entornos afectados por conflictos y los graves riesgos que presentan para la propagación de las ITS 4.3 Los entornos afectados por conflictos y los desafíos y oportunidades que presentan para el control de las ITS

“Un entorno de guerra multiplica las enfermedades y genera las condiciones ideales para su propagación: la pobreza, el hambre, la destrucción de la infraestructura de salud y otras infraestructuras esenciales, los grandes movimientos de población y la desintegración de las unidades familiares, y, por ende, de las redes de protección para las mujeres…”1

23


4.1 Confluencia de pobreza, conflicto, desplazamiento, ITS y VIH En los entornos con escasos recursos confluyen geográficamente conflictos violentos, desplazamientos de población y altas tasas de prevalencia de ITS y VIH/SIDA. El 85% de los casos de ITS surgen en entornos de escasos recursos2. África Subsahariana y el Sudeste Asiático poseen las mayores tasas de incidencia y prevalencia de ITS3. En estas regiones también habitan el 66% y el 16%, respectivamente, de los individuos que viven con VIH/SIDA en el mundo4. En la actualidad, el 80% de los países más pobres del mundo han atravesado algún conflicto armado significativo en los últimos 15 años5. En 2002, hubo 21 conflictos armados importantes en 19 lugares de todo el mundo, y la mayoría tuvo lugar en África y Asia6. En África Subsahariana, la cantidad de estados en guerra o con conflictos significativos con víctimas mortales se incrementaron de 11 en 1989 a 22 en 20007. Según el United States Committee for Refugees, hacia fines de 2002, había 34,8 millones de individuos desarraigados en todo el mundo8. De esta cifra, 13 millones eran refugiados y personas en busca de asilo y 21,8 millones eran desplazados internos. De la cantidad total de las “personas dentro de la competencia”f del ACNUR, en 2002, 46% pertenecía a Asia y 22% a África. Los 10 países que recibieron la mayor afluencia de refugiados durante 2002 se encontraban en África9. En gran cantidad de situaciones afectadas por conflictos, el telón de fondo del manejo de las ITS está formado por entornos con escasos recursos y las altas tasas de ITS y VIH/SIDA. Conflictos armados en 2002 Rusia Yugoslavia n Afganistán

Israel/Líbano n

Irak Irán Argelia

Pakistán

Nepal

India Chad Sudán

Senegal Guinea Colombia

Birmania (Myanmar) Filipinas

Nigeria Somalia

Liberia r.d.

del Congo Angola

Sri Lanka n

Kenia Ruanda n Burundi n

Indonesia

Países con conflictos armados Cantidad de muertos civiles y militares durante la etapa actual del conflicto:

1000-10 000 10 000-100 000 Más de 100 000

©Project Ploughshares 2003

f L os gr u p os d e p er s on as d en t r o d e la c om p et en c ia d el AC N U R in c l u ye n l o s r e f u g i a d o s , desplazados internos, personas que buscan asilo, repatriados y otros. Las estadísticas r ef er id as a los in d iv id u os d es p lazad os s on im p r ec is as y c on t r ov er ti d a s .

Guía para la atención de las infecciones de transmisión sexual en entornos afectados por conflictos

24


4.2 Los entornos afectados por conflictos y los graves riesgos que presentan para la propagación de las ITS En los entornos afectados por conflictos, existe una serie de factores que puede aumentar la vulnerabilidad a la transmisión de las ITS y el VIH.

Factores de riesgo para la propagación de ITS en entornos afectados por conflictos Movimientos de población Los movimientos de población y migración se consideran dentro de los factores de riesgo importantes para la transmisión de las ITS y el VIH10-12. La propagación de las ITS puede provenir de la interacción sexual entre poblaciones con diferentes tasas de prevalencia de ITS, como es el ejemplo de las poblaciones desplazadas y las comunidades de acogida, los repatriados y sus comunidades de origen, las poblaciones urbanas y rurales, o entre las poblaciones desplazadas de diferentes áreas geográficas o culturas13-16.

Inestabilidad social El trastorno de las estructuras familiares y sociales así como los traumas psicológicos causados por el conflicto y el desplazamiento pueden originar cambios en la conducta sexual17. La falta de trabajo, oportunidades educativas y recreativas y el consiguiente aburrimiento y frustración, contribuyen aun más a la aparición de comportamientos sexuales riesgosos en el ámbito sexual18. Los jóvenes se encuentran en particular riesgo.

Pobreza La mayor vulnerabilidad económica de las mujeres y los menores solos en entornos de conflicto pueden dar origen a situaciones de sexo a cambio de supervivencia19, 20, lo que incluye la explotación comercial del sexo o el intercambio de sexo por artículos de primera necesidad y refugio.

Violencia y explotación sexual El desorden social y la inestabilidad económica, así como el desmoronamiento de las leyes y el orden, aumentan la vulnerabilidad de las mujeres y jóvenes a la violencia y la explotación sexual. Las mujeres refugiadas con frecuencia no tienen acceso a la protección social o legal21. Las violaciones han estado presentes desde hace siglos en los conflictos violentos, tanto como arma de guerra en el caso de las violaciones sistemáticas como de explotación oportunista de las mujeres22. Por ejemplo, durante el conflicto de Bosnia, se produjeron entre 30 000 y 40 000 violaciones a mujeres23.

Explotación comercial del sexo La explotación comercial del sexo puede prosperar en situaciones de conflicto gracias a la llegada de trabajadores del sexo de otras áreas24. Entre los clientes se encuentran tanto los individuos de las poblaciones desplazadas como el personal militar, de las fuerzas de paz o ayuda humanitaria.

Presencia de fuerzas militares o de paz Las fuerzas armadas son vulnerables a las ITS debido a factores como la edad, la movilidad, la separación de sus familias, los ambientes de trabajo con altos niveles de estrés, la falta de salidas recreativas y el abuso del alcohol, que pueden predisponer a los soldados a tener conductas sexuales riesgosas. Durante los períodos de paz, la prevalencia del VIH en las fuerzas armadas, en general, es de dos a cinco veces mayor que la de la población civil; pero en épocas de conflicto la diferencia puede acentuarse mucho más25. Los soldados interactúan con la población civil del lugar al que han sido destinados, por lo que al regresar a sus hogares también propagan ITS en sus comunidades de origen. La distribución geográfica de los casos de SIDA en Uganda en 1990 reflejaba los patrones de reclutamiento del ejército nacional de liberación de Uganda una década antes26.

25


Factores de riesgo para la propagación de las ITS (cont.) Acceso limitado a los servicios de salud Los conflictos pueden afectar los servicios de atención médica y los programas de prevención. El acceso a los preservativos puede ser limitado. Los establecimientos de salud pueden haber sido destruidos. La gran carga de trabajo, la falta de personal capacitado y de insumos pueden llevar a realizar prácticas de salud riesgosas, como el descuido de las precauciones universales, la aplicación de inyecciones en condiciones no seguras y las transfusiones con sangre no analizada27. Las heridas frecuentes en los conflictos pueden requerir una mayor cantidad de transfusiones de sangre. En las áreas donde los servicios de salud funcionan, el acceso puede verse limitado debido a la inseguridad, la falta de transporte o de dinero.

Mayor abuso de sustancias ilegales Los conflictos también se relacionan con un mayor uso drogas ilícitas, lo que provoca riesgos relacionados con la inyección de las drogas y los comportamientos sexuales riesgosos como consecuencia de los efectos de las drogas o el alcohol28.

Riesgos retardados Si bien existen factores de riesgo claros, aún no se conocen cabalmente todos los factores que influyen en la transmisión de las ITS en entornos de conflicto. En ciertos entornos, parece haber factores opuestos que pueden disminuir o retrasar el riesgo de transmisión de las ITS29. Por ejemplo, en los Balcanes muchos de los factores de riesgo comúnmente vinculados con la propagación del VIH, como el desplazamiento en masa, la violencia sexual, la gran cantidad de combatientes y refugiados que regresan a sus hogares y el tráfico de mujeres han estado presentes a lo largo de toda la década pasada. Pero aun así, las tasas de infección del VIH en esta región se han mantenido bajas. En Tanzania, los datos prenatales obtenidos gracias a la vigilancia centinela en ocho campamentos de refugiados en 2001 indicaban que la prevalencia promedio de VIH entre las mujeres refugiadas que asistían a consultas médicas prenatales era inferior que aquella del país de origen de las mujeres y que la de la población de Tanzania30. Hay muchos factores que pueden ayudar a reducir los riesgos. El acceso y la movilidad limitados hacia y desde las zonas donde se ubican las poblaciones afectadas por los conflictos pueden limitar la exposición a las redes externas de prostitución. Por ejemplo, el ACNUR logró demostrar recientemente que las poblaciones en entornos de conflicto, de las que suele pensarse que se encuentran expuestas a mayores riesgos de contraer VIH, en ciertas circunstancias, como en las de Angola, donde las personas han estado aisladas y con una menor movilidad, pueden mantener la tasa de prevalencia en un nivel más bajo que el de los países vecinos31. La presencia de las ONG puede mejorar el acceso a los servicios de salud y a las actividades de prevención. No obstante, el período posconflicto puede acarrear ciertos riesgos, en particular, para la transmisión de las ITS: Las personas desplazadas y los soldados regresan al hogar llevando infecciones a sus comunidades. Las vías de transporte se reabren, lo que hace que los conductores de camiones, los trabajadores migratorios y los viajeros lleguen a zonas que antes se encontraban relativamente aisladas. La reconstrucción posguerra trae nuevas oportunidades comerciales, lo que podría significar el ingreso de trabajadores extranjeros. Las poblaciones emergentes de largos períodos de inestabilidad pueden no haber recibido la información básica sobre las ITS y el VIH/SIDA.

Guía para la atención de las infecciones de transmisión sexual en entornos afectados por conflictos

26


En síntesis, la transmisión de las ITS en las poblaciones afectadas por conflictos depende de: la prevalencia relativa de las ITS en las distintas poblaciones; el nivel de interacción sexual entre las diferentes poblaciones; y una gran variedad de factores contextuales que aún no se comprenden cabalmente. Es necesario profundizar las investigaciones a fin de comprender estos factores. Por otra parte, deberá procurarse evitar la estigmatización de los individuos refugiados y desplazados como responsables de la propagación del VIH y las ITS. Sin embargo, los conflictos conllevan un claro potencial coadyuvante de la transmisión de las ITS y el VIH en las poblaciones desplazadas, en las comunidades de acogida, en otras comunidades afectadas por la guerra y en las comunidades de origen de los militares y los repatriados. En consecuencia, todas las poblaciones afectadas por conflictos deben ser consideradas vulnerables.

CONFLICTO

Explotación comercial del sexo

Desplazamientos de población Inestabilidad social Pobreza

Factores de riesgo

Presencia militar Acceso limitado a los servicios de salud

Violencia y explotación sexual

Abuso de drogas ilícitas

PROPAGACIÓN

DESAFÍOS

de las

Recursos Acceso Capacidad Implementación Calidad de la atención

ITS

OPORTUNIDADES

Atención de las STI Control

de las

ITS

4.3 Los entornos afectados por conflictos y los desafíos y oportunidades que presentan para el control de las ITS El manejo de las ITS resulta un desafío en cualquier entorno, pero en especial en entornos con limitados recursos. Reconocer los problemas relacionados con los recursos es fundamental para lograr un manejo eficaz de los programas, y sobre todo, para alcanzar la sostenibilidad. Los entornos afectados por los conflictos presentan una serie de desafíos adicionales pero también pueden presentar nuevas oportunidades para combatir las ITS. 27


Tabla 6. Desafíos y oportunidades para el control de las ITS en entornos afectados por los conflictos

R E CUR S OS

C APACI DAD

 istóricamente, las ITS y el VIH no se consideraban H una amenaza directa para la vida y, por ende no representaban un aspecto que necesitara ayuda humanitaria32. Por otra parte, las ITS son causas menos visibles de la morbi-mortalidad, por lo que pueden recibir atención inadecuada de los patrocinadores e instrumentadores.

OP ORTU NIDA DEs L as situaciones de conflicto pueden atraer una cantidad importante de recursos, y los gobiernos y organizaciones internacionales pueden brindar asistencia financiera y otro tipo de ayuda.  a atención de los medios puede lograr L elevar el perfil de la situación, lo que podría atraer aun más recursos.

E l deterioro de las infraestructuras de salud y transporte, los entornos alejados y la inseguridad pueden limitar el acceso de los pacientes y el funcionamiento de los servicios.

E n los campamentos, el acceso geográfico a los servicios de salud puede ser mejor que el de las comunidades dispersas en zonas rurales de las que pueden provenir las personas.

L os servicios sin cargo brindados por las ONG permiten el acceso a individuos a los que les resultaba imposible afrontar los gastos de la atención médica.

L a reconstrucción posconflicto brinda una oportunidad para mejorar las infraestructuras y servicios existentes.

 or lo general, se realizan mejoras a los P establecimientos de salud de la población local cercanos a las zonas donde habitan las poblaciones desplazadas, con el objeto de lograr una atención más equitativa y para que puedan servir como centros de derivación.

L as comunidades de acogida también pueden tener acceso a los servicios de salud prestados para la población desplazada.

L as ONG por lo general están presentes en las áreas afectadas por conflictos, aportando financiamiento, conocimientos técnicos y capacidad logística, y en consecuencia, la posibilidad de prestar servicios integrales para las ITS.

L os programas de las ONG con frecuencia incluyen oportunidades de capacitación para los refugiados así como para el personal del país de acogida.

A CCES O

DE SA F Í O S

 uede haber desplazamientos y víctimas de P guerra entre el personal de atención médica, lo que da como resultado la escasez de prestadores de atención calificados.

L os emplazamientos alejados presentan mayor dificultad para la contratación y retención del personal.

 personal contratado de las diferentes áreas o El grupos culturales puede no estar familiarizado con las cuestiones relacionadas con las ITS en la población afectada por un conflicto.

 n alto nivel de rotación del personal da como U resultado la falta de memoria institucional y requiere una capacitación constante.

Guía para la atención de las infecciones de transmisión sexual en entornos afectados por conflictos

28


CALIDAD DE A TENCIÓN

IMP L E M E N T A CI ÓN

DE SA F Í O S

 golpes relacionados con los conflictos Los pueden afectar la conducta de búsqueda de atención médica.

 ras el conflicto, puede surgir un ímpetu de T repoblar y, por ende, los adultos pueden no querer usar preservativos33.

OP ORTU NIDA DES

L a población de los campamentos por lo general puede definirse claramente, con frecuencia se dispone de los datos básicos de la población, y resulta más sencillo llegar a ella en términos de logística.

E l ambiente de contención puede facilitar la cobertura de los servicios de salud y ciertas actividades como la notificación a la pareja y la educación para la salud.

L os campamentos pueden servir como pequeñas comunidades, en las que las cuestiones relacionadas con la confidencialidad y el estigma podrían perjudicar la atención eficaz de las ITS. L a gran diversidad de grupos culturales o religiosos dentro de una población afectada por un conflicto puede requerir diferentes abordajes para el manejo de ITS dentro de un mismo programa.

L os programas educativos y recreativos para jóvenes que, por lo general, se implementan por iniciativa de las ONG pueden ser caminos para llegar a los jóvenes dentro y fuera de la escuela con información sobre ITS y servicios para su atención. Puede recurrirse a los grupos sociales y los programas de desarrollo de autoconfianza para llegar a hombres y mujeres.

L a presencia de militares y trabajadores del sexo (TS) puede ser una oportunidad única para trabajar con estos grupos de alto riesgo.

L as ONG pueden asumir la rehabilitación o el sostenimiento del sistema de salud del gobierno. Es probable que haya tensiones debido a la necesidad de alcanzar el nivel de servicio adecuado para abordar los problemas urgentes y la lentitud y complejidad de los procesos para alcanzar mejoras sostenibles en un sistema.

E n ciertos entornos, las ONG pueden tener autonomía en la prestación de servicios de salud. Esta autonomía puede facilitar la prestación de servicios de ITS, tanto a través del suministro de recursos como a través de la capacitación y supervisión de la calidad de los servicios prestados.

E l suministro de drogas es un ejemplo clave de un caso donde podrían existir tensiones, en cuestiones como la logística, la prescripción adecuada de drogas y la rendición de cuentas.

L a cooperación entre las ONG y los servicios del gobierno puede mejorar la calidad de la atención de ambos.

A pesar de los desafíos para el manejo de las ITS, los riesgos de propagación de tales infecciones en entornos afectados por conflictos justifican la toma de medidas urgentes. Desde el comienzo de una emergencia, deberá conocerse el potencial para tomar medidas y buscar activamente las oportunidades. La importancia del manejo de las ITS durante las situaciones de emergencia, incluso en entornos afectados por conflictos, se pone de relieve en dos documentos fundamentales para la acción humanitaria. El proyecto Esfera, que incluye una serie de normas mínimas acordadas internacionalmente para la atención de desastres, incorpora el manejo sindrómico de casos de ITS como parte del paquete de servicios mínimos para controlar el VIH/SIDA34. Las “Directrices Aplicables a las Intervenciones de VIH/SIDA en Situaciones de Emergencia”35 redactadas por el Comité Permanente entre Organismos incorporan el manejo sindrómico como parte de las respuestas mínimas al VIH/SIDA “…para que se lleve a cabo incluso durante una emergencia…”

29


“La pandemia de VIH/SIDA se ve también exacerbada por las condiciones de violencia e inestabilidad [...] la pandemia del VIH/SIDA, si no se controla, puede plantear un riesgo a la estabilidad y la seguridad…” Resolución del Consejo de Seguridad de la ONU Nº 1308 (17 de julio de 2000).

PUNTOS CLAVE E n los entornos de escasos recursos confluyen varios factores como los conflictos violentos, los desplazamientos de población y las altas tasas de prevalencia de las ITS y de VIH/SIDA. E n entornos afectados por conflictos, existen varios factores que pueden aumentar la vulnerabilidad a la transmisión de las ITS y de VIH: los movimientos de población la inestabilidad social la pobreza la explotación comercial del sexo la presencia de fuerzas militares y de paz un acceso limitado a los servicios de salud el abuso de sustancias ilegales Los conflictos pueden traer consecuencias inmediatas o mediatas relacionadas con la propagación de las ITS.

L os entornos afectados por conflictos presentan tanto desafíos como oportunidades para el control de las ITS, en lo referido a: los recursos el acceso la capacidad la implementación y la calidad de atención

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31


Gu铆a para la atenci贸n de las infecciones de transmisi贸n sexual en entornos afectados por conflictos

32


Capítulo 5 Contextos para a b o r d a r la atenció n d e l a s I T S 5.1 El contexto epidemiológico

5.3 El contexto del manejo sindrómico

5.2 El contexto de la salud pública

5.4

 l manejo sindrómico de las E ITS en contextos afectados por conflictos

La tasa de propagación y la persistencia de una ITS en una población dependen de la cantidad promedio de casos nuevos de infecciones generados por una persona infectada.

33


5.1 El contexto epidemiológico Factores que influyen en la tasa de propagación de una ITS Los factores que influyen en la tasa de propagación de una ITS son: la probabilidad de que un individuo susceptible y expuesto adquiera la infección (b), el nivel de exposición de los individuos susceptibles a los individuos infectados (c), y el tiempo durante el cual los individuos recientemente infectados continúan propagando la infección (D). Estos tres factores determinan la tasa de reproducción (Ro). El índice Ro puede reflejarse en la siguiente ecuación: Ro = b * c * D Cuanto mayores sean los valores de b, c y D, mayor será el índice Ro. Cuanto mayor sea el índice Ro, mayores serán las probabilidades de propagación de la infección. Los tres factores (b, c y D) están sujetos a diferentes influencias y varían según las poblaciones, con el tiempo y en los distintos organismos. Conocer estos factores y aquello que los influencia contribuye a formar una base sobre la cual planificar las intervenciones. Por ejemplo: b es  influenciado por factores biológicos y microbianos, el uso de preservativos, la presencia de otras ITS, la circuncisión y prácticas como el sexo seco y las duchas vaginales. c es influenciado por los patrones de interacciones sexuales mixtas, la frecuencia de cambio de pareja, los intervalos entre las parejas sexuales y las parejas múltiples. D es influenciado por las conductas de búsqueda de atención médica, la calidad del manejo de los casos y la presencia de programas de análisis.

Grupos primarios No todos los miembros de una comunidad se encuentran expuestos al mismo nivel de riesgo de adquirir o transmitir una ITS. Quienes incrementan la tasa de propagación de las ITS en forma desmesurada, en comparación con la población en general, son grupos relativamente pequeños de individuos que detentan un alto nivel de cambio de parejas (“c” elevado). Estos grupos se denominan “transmisores frecuentes” o “grupos primarios”. Dichos grupos, presentan un índice “Ro” elevado, y contribuyen en forma sustancial a establecer y mantener las ITS en una comunidad1. Asimismo, deben destacarse los “grupos de transición”, cuyos miembros mantienen relaciones sexuales tanto con individuos del grupo primario como con la población en general2. Los grupos de transición propagan las infecciones en la población general. grupos primarios

grupos de transición

población general

Las trabajadores del sexo constituyen un grupo primario importante, mientras que sus clientes pueden formar parte de los grupos de transición. Los individuos que trabajan lejos de su hogar (como los trabajadores migrantes, los conductores de camiones de larga distancia y el personal militar), los hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres, los drogadictos y los jóvenes también pueden conformar otros grupos primarios o de transición. Las infecciones se transmiten desde los grupos primarios o de transición a los individuos de la población general que presentan un bajo nivel de cambio de parejas y que es menos probable que continúen transmitiendo la infección (bajo “Ro”). Por ejemplo, los hombres que frecuentan prostitutas transmiten infecciones a sus esposas, que no tienen relaciones sexuales con otras parejas. El tratamiento de una ITS en un grupo primario podría prevenir la transmisión de infecciones a varios individuos más de los grupos de transición y de la población general. Si se pretende controlar las ITS en una comunidad, es probable que las intervenciones dirigidas a los grupos primarios tengan un mayor impacto en la incidencia de las ITS3 y que tales intervenciones resulten más rentables que aquellas dirigidas a la población en general4. La aproximación a las intervenciones específicas por grupo se analizan con mayor detalle en el capítulo 6. Guía para la atención de las infecciones de transmisión sexual en entornos afectados por conflictos

34


5.2 El contexto de la salud pública Los objetivos del control de las ITS son: Interrumpir la transmisión de las ITS y, en consecuencia, su propagación por la comunidad; prevenir el desarrollo de enfermedades y sus complicaciones; y disminuir el riesgo de transmisión del VIH. Estos objetivos se logran a través de la prevención primaria y la prevención secundaria5:

Prevención primaria La prevención primaria se centra en la comunidad en su totalidad y apunta a evitar que los individuos adquieran una ITS. Este tipo de prevención incluye: campañas informativas sobre las ITS, sus complicaciones y la relación entre el VIH y otras ITS; la promoción de una mayor seguridad en las relaciones sexuales y de estrategias de reducción de riesgos; y la promoción del uso de preservativos

Prevención secundaria La prevención secundaria se orienta a los individuos infectados y apunta a prevenir o reducir los riesgos de transmisión de las enfermedades y sus complicaciones, así como a prevenir la transmisión de la infección a otras personas. Ello se logra acortando la duración de las infecciones por medio de un tratamiento. Este tipo de prevención incluye: la promoción de conductas de búsqueda temprana de atención médica atención accesible, aceptable y eficaz, que incluya educación y asesoramiento la detección temprana y el tratamiento de infecciones asintomáticas mediante la búsqueda activa de casos y los análisis.

Guía de salud pública La OMS y ONUSIDA recomiendan una “guía de salud pública” para la prevención y atención de las ITS, que comprende estrategias de prevención primaria y prevención secundaria6.

Componentes básicos de la guía de salud pública para el control de las ITS: Promoción de comportamientos sexuales más seguros Actividades relacionadas con preservativos, que van desde la promoción de su uso hasta la planificación y gestión de los insumos y su distribución Promoción de conductas que lleven a buscar atención médica Integración de la atención de las ITS en el ámbito de la atención primaria de salud, establecimientos para atención de salud reproductiva, clínicas privadas y otros puntos de prestación de servicios Servicios específicos para las poblaciones con comportamientos sexuales altamente riesgosos, como las y los trabajadores del sexo, los adolescentes, los conductores de camiones de larga distancia, el personal militar, los prisioneros y los hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres

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Componentes básicos (cont.) Manejo integral de los casos de ITS Detección temprana de infecciones sintomáticas y asintomáticas del tracto reproductivo Prevención y atención de sífilis congénita y conjuntivitis neonatal

PUNTOS CLAVE La tasa de propagación de una ITS en una comunidad depende de:

las probabilidades de que una persona expuesta adquiera una infección la frecuencia de la exposición la duración de la infecciosidad de una persona infectada.

Los grupos de transmisores principales incrementan la tasa de propagación de las ITS en forma desmesurada. La prevención primaria se orienta a prevenir las ITS. La prevención secundaria se orienta a reducir los riesgos de transmisión de la enfermedad y sus complicaciones, y a impedir la propagación de la ITS a los demás. La OMS recomienda una “guía de salud pública” que incluye estrategias de prevención primaria y secundaria.

5.3 El contexto del manejo sindrómico Diagnóstico de las ITS Existen tres métodos para diagnosticar las ITS: 1. Diagnóstico clínico etiológico: El médico identifica un organismo causante probable interpretando los síntomas que se han detectado durante la confección de la historia clínica y los signos que se han observado durante el examen médico. Se ha demostrado que el diagnóstico clínico etiológico resulta impreciso incluso si es llevado a cabo por médicos experimentados7- 8. En consecuencia, este tipo de diagnóstico no es recomendable. 2. Diagnóstico en laboratorio: Las pruebas de laboratorio a muestras de sangre, secreciones genitales, exudados (sustancias que se han exudado), orina o saliva sirven para identificar el o los organismos causantes. El diagnóstico en laboratorio, que permite orientar el tratamiento a un organismo específico es la opción de diagnóstico preferida. No obstante, resulta muy poco viable en entornos de recursos limitados o afectados por conflictos. La función de las pruebas de laboratorio se analizará con más detalle en los próximos capítulos. 3. Diagnóstico sindrómico: Teniendo en cuenta una serie de síntomas y signos, se identifica un síndrome con diferentes organismos causantes posibles. El abordaje sindrómico para el manejo de las ITS constituye el método aceptado en la actualidad en la mayoría de los entornos de escasos recursos. Por otra parte, es el abordaje que resulta más viable en las etapas inestables de las situaciones afectadas por conflictos y en muchos entornos posconflicto.

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La función de las pruebas de laboratorio El abordaje sindrómico se basa en el concepto de que las pruebas de laboratorio no son necesarias. No obstante, sí desempeñan un papel fundamental en el manejo de las ITS tanto dentro del ámbito de la salud pública como en el de las clínicas. La publicación de la OMS “Laboratory tests for the detection of reproductive tract infections” (ver el anexo 11) incluye un panorama de las pruebas de laboratorio existentes para ITS. Función de la salud pública Los laboratorios desempeñan un papel esencial en la toma de decisiones para el control de las ITS en el ámbito de la salud pública. Las pruebas de laboratorio contribuyen a registrar las prevalencias y la sensibilidad a los antibióticos, datos necesarios para guiar el abordaje sindrómico, identificar las poblaciones de riesgo y monitorear los cambios epidemiológicos a lo largo del tiempo. Toda esta información sirve para poner de relieve la magnitud del problema de las ITS, para abogar por el suministro de recursos, planificar las medidas para el control de las ITS y evaluar su eficacia. Además, se necesitan laboratorios de referencia para el control de calidad de los resultados de los laboratorios periféricos y para la capacitación del personal. Función de las clínicas En los casos que resultan accesibles y factibles, los análisis de laboratorio son el mejor método de diagnóstico dentro del manejo clínico de las ITS. No obstante, la prestación de los servicios de laboratorio para análisis de las ITS puede resultar costoso y complicado.

Factores que afectan las pruebas de laboratorio Factores operativos Por razones operativas, los análisis de laboratorio en el ámbito de la atención primaria de salud resultan una opción casi inviable en entornos con recursos limitados. La instalación de un laboratorio requiere espacio y agua limpia, pero también puede requerir que haya una fuente de energía eléctrica confiable y un sistema de refrigeración. Asimismo, exige un suministro constante de reactivos, y los equipos requieren mantenimiento y piezas de repuesto. Dichos requisitos por lo general no están presentes en entornos carenciados, en especial en las áreas periféricas. Por otra parte, el elevado costo de muchas de las pruebas impide su uso. Los análisis sofisticados, por lo general, requieren equipamiento y reactivos especiales. Una encuesta nacional llevada a cabo en un país latinoamericano detectó que en el sector público, el 70% de todo el equipamiento del laboratorio no funcionaba debido a la falta de piezas de repuesto o reactivos9. Muchas pruebas exigen la presencia de personal capacitado específico para su realización. Por otra parte, se requiere la implantación de un sistema externo para el control de la calidad. Incluso las pruebas sencillas carecen de valor si no se llevan a cabo correctamente. En muchos entornos, falta personal de laboratorio con adecuada capacitación, y con frecuencia reciben salarios insuficientes y carecen de motivación.

Confiabilidad de los análisis La sensibilidad y especificidad de las pruebas comerciales disponibles puede variar en forma significativa, lo que, por ende, afecta la confiabilidad de las pruebas de laboratorio para el diagnóstico de las ITS10. Por otra parte, la confiabilidad también se ve influenciada por el nivel de idoneidad de los técnicos.

Falta de identificación de patógenos En una elevada cantidad de casos, los patógenos de las ITS no se identifican. Incluso tras haber llevado a cabo una evaluación de diagnóstico completa, al menos el 25% de los pacientes con úlceras genitales no cuentan con un diagnóstico confirmado por laboratorio11. En un estudio que incluyó a siete países, no pudieron identificarse los patógenos en el 21% de los hombres que presentaban secreción uretral12. Es por ello que, incluso con los análisis de laboratorio, dichos pacientes necesitarían un tratamiento que cubriera diferentes organismos causantes posibles. continúa en la pág. siguiente

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Factores que afectan las pruebas de laboratorio (cont.) Identificación de múltiples patógenos Aquellos pacientes que presentan síntomas y signos de ITS con frecuencia poseen más de un patógeno, como es el caso de la gonorrea y la clamidia en la secreción uretral. Nuevamente, resultará necesaria una combinación de medicamentos para el tratamiento. En el estudio mencionado que incluyó a siete países, los casos de infecciones múltiples representaban el 24% de los casos de secreciones uretrales. Los estudios de las úlceras genitales en China y Uganda detectaron etiologías mixtas en el 12% y 10% de los casos, respectivamente13.

Infecciones asintomáticas Un elevado porcentaje de las ITS son asintomáticas, por lo que las pruebas de laboratorio no resultarían útiles para decidir el tratamiento. Hasta el 80% de los casos de gonorrea en mujeres y el 10% en hombres son asintomáticos14. En el caso de las infecciones por clamidias, entre el 80 y el 90% de las mujeres15 y el 50% de los hombres16 pueden resultar asintomáticos. La tricomoniasis puede ser asintomática en el 50% de los casos17. La detección de infecciones asintomáticas requiere programas de análisis. En la mayoría de los entornos afectados por conflictos, las pruebas de laboratorio no desempeñan ninguna función en el manejo clínico de cada paciente con ITS. Sin embargo, existen pruebas de laboratorio de ITS a las que puede darse un uso limitado, pero importante en entornos afectados por conflictos, como parte de una : h

Respuesta MÍNIMA: El análisis para detección de sífilis (mediante la prueba de reagina rápida en plasma - RPR, según sus siglas en inglés), hepatitis B y VIH en toda la sangre para transfusiones.

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Respuesta INTEGRAL: que comprende la respuesta mínima, sumada a las siguientes medidas: las pruebas para detección de sífilis para todas las mujeres embarazadas y a todos los pacientes con ITS; el análisis del VIH en los casos en los que sea apropiado; y cuando sea factible, la realización de estudios biológicos para obtener los datos necesarios para la toma programática de decisiones y la promoción de la actividad (el tema se analiza con mayor detalle en el capítulo 7).

Nota: Los estudios microscópicos en laboratorio no contribuyen a mejorar el manejo sindrómico de las secreción uretral en hombres y no se recomiendan como parte del abordaje sindrómico. Por otra parte, tampoco enriquecen de forma significativa el manejo sindrómico del flujo vaginal, excepto por la identificación de trichomonas, lo que contribuye a tomar la decisión de notificar a la pareja. Asimismo, se recomienda que se eliminen las pruebas de pH y KOH (hidróxido de potasio) para el manejo sindrómico del flujo vaginal debido a que la sensibilidad y especificidad de estas pruebas se considera inadecuada para el diagnóstico de la VB. (Este tema de analiza con mayor detalle bajo el título “Limitaciones del abordaje sindrómico”). Parte de la solución a los desafíos para el diagnóstico de las ITS en entornos con escasos recursos consistiría en contar con pruebas sencillas y rápidas de bajo costo para poder utilizar en los centros periféricos. La necesidad de tales pruebas se ha reconocido desde hace largo tiempo. En 2001, existían más de 40 pruebas rápidas en el mercado para la detección de sífilis, infecciones por clamidia y gonorrea. Sin embargo, en la mayoría de los casos, no se han efectuado evaluaciones independientes sobre su rendimiento18. En la actualidad, la OMS está llevando a cabo la evaluación de dichas pruebas rápidas para establecer su rendimiento y determinar su importancia en el nivel de atención primaria de la salud. Es probable que en un futuro no muy lejano, pueda contarse con pruebas rápidas adecuadas para ser utilizadas en el ámbito de la atención primaria de la salud en entornos con recursos limitados. Hasta ese momento, el manejo sindrómico continuará siendo la única alternativa factible en la mayoría de los contextos de escasos recursos y aquellos afectados por conflictos. Guía para la atención de las infecciones de transmisión sexual en entornos afectados por conflictos

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Fundamentos del manejo sindrómico El concepto de abordaje sindrómico fue desarrollado por la OMS en la década de 1970 como un método simplificado para el manejo de los casos de ITS19. El abordaje, que no se basa en el diagnóstico de laboratorio, tenía por objeto mejorar el manejo de las ITS en entornos con recursos limitados. Si bien existen más de treinta organismos que pueden ser transmitidos a través de las relaciones sexuales, en conjunto tales organismos provocan una cantidad limitada de síndromes clínicos. El manejo sindrómico de casos se basa en la identificación de un conjunto de síntomas y signos constantes y de fácil reconocimiento que constituyen un síndrome definido.

Tabla 7. S índromes de ITS (Ver también el anexo 1 que contiene definiciones de algunos casos sindrómicos de ITS.) SÍNDROME

ORGANISMO CAUSANTE

S ecreción uretral en hombres (uretritis)

 eisseria gonorrhea N Chlamydia trachomatis Patógenos no específicos de la uretritis

 olor e inflamación testicular D (epidídimo-orquitis)

 eisseria gonorrhea N Chlamydia trachomatis Patógenos no específicos de la uretritis

Flujo vaginal (vaginitis/cervicitis)

B V Trichomonas vaginalis Candida albicans Neisseria gonorrhea Chlamydia trachomatis

Dolor abdominal bajo en las mujeres (enfermedad pélvica inflamatoria)

 eisseria gonorrhea N Chlamydia trachomatis

Úlceras genitales

 reponema pallidum (sífilis) T Haemophilus ducreyi (chancroide) Virus herpes simplex tipo 2 Calymmatobacterium granulomatis (granuloma inguinal) Chlamydia trachomatis L1-L3 (linfogranuloma venéreo)

Inflamación inguinal

 hlamydia trachomatis C Haemophilus ducreyi (chancroide)

Conjuntivitis neonatal (oftalmia neonatal)

 eisseria gonorrhea N Chlamydia trachomatis

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DOLOR E INFLAMACIÓN TESTICULAR

SÍNDROME DE FLUJO VAGINAL FEMENINAS

­S ÍNDROME DE ÚLCERA GENITAL MASCULINAS

INFLAMACIÓN INGUINAL SÍNDROME DE SECRECIÓN URETRAL

CONJUNTIVITIS NEONATAL

Fotos : ©Te achings -aids at Low Cost (TA L C)

Un a vez q u e s e h a d ia g n o s t ic a d o e l síndrome , e l pacie nte re cibe una combinación de d rogas e f i ca c e s p a r a c o m b a t ir lo s o r g a n is mos que más probable me nte hayan causado e l síndrome en u n a deter m in a d a á r e a g e o g r á f ic a o población. Como guía para e l diagnóstico y e l trat ami ent o s e e m p l e a n a l g o r i t m o s o d i a g r a m a s de flujo del manejo sindrómico de casos (ver el anexo 4). D i ch o s a l g o r it m o s , c r e a d o s o r ig in a lme nte por la O M S, fue ron adaptados con e l tie mp o y para d i f e r e n t e s e n t o r n o s . S e h a n l l e v a d o a cabo numerosos estudios para evaluar la validez del ab or d aj e 2 0 q u e d o c u m e n t a n t a n t o la s ve ntajas como las limitacione s de l mismo. Tr a s h ab e r s e c o n o c id o t a le s d e s v e n tajas y limitacione s, e l abordaje sindrómico ha sido obj et o d e g r an deb a t e 21 . “ … Ca d a di a g r a m a d e f lu jo r e p r e s e n ta un compromiso e ntre la pre cisión de l diagnósti co y l as r eal i d ad e s t é c n ic a s y f in a n c ie r a s … ” 22

Ventajas del abordaje sindrómico El abordaje sindrómico resulta efectivo La OMS llevó a cabo una extensa revisión23 de los estudios que evaluaban muchos de los diagramas de flujo sindrómicos de la OMS en diferentes entornos. Tras la revisión se llegó a la conclusión de que “el abordaje sindrómico, con la utilización de los diagramas de flujo disponibles en la actualidad, es útil para el manejo de individuos con uretritis sintomática, úlceras genitales y vaginitis…”g. Sin embargo, esta revisión, también concluyó que el abordaje sindrómico no resulta de tanta utilidad para el manejo de la cervicitis.  l abordaje sindrómico resulta eficaz E Debido a que el manejo sindrómico de casos no se basa en pruebas de laboratorio, los pacientes y el sistema de salud ahorran los gastos en laboratorio. Los pacientes no deben aguardar los resultados de los análisis y pueden recibir el tratamiento en forma inmediata. El tratamiento es, por ello, suministrado en el primer punto de atención. Este procedimiento disminuye el riesgo de perder los pacientes a los que se les solicita que regresen más adelante para conocer el resultado de los análisis, o que son derivados a otros establecimientos para los análisis. El tratamiento inmediato incrementa además la satisfacción de los pacientes. Por otra parte, debido a que el manejo sindrómico puede llevarse a cabo en el ámbito periférico, la atención de las ITS resulta accesible para un amplio segmento de la población. g A pesar de la efectividad del abordaje sindrómico, es nece s a r i o r e v i s a r l o s d i a g r a m a s d e f l u j o e n f o r m a p e r i ó d i c a d e b i d o a q u e l o s p a t r o n e s d e i n f e c c i o n e s pueden variar con el tiempo. Por ejemplo, el VHS-2 es la c a u s a c a d a v e z m á s f r e c u e n t e d e l s í n d r o m e d e ú l c e r a g e n i t a l ( S U G ) e n m u c h o s e n t o r n o s . D e b i d o a que el diagrama de flujo actual de la OMS no incluye la med i c a c i ó n p a r a e l V H S - 2 ( s i n o s ó l o a s e s o r a m i e n t o ) , l a c r e c i e n t e p r e v a l e n c i a d e l V H S - 2 t r a e c o m o consecuencia un mayor porcentaje de fallas en el tratamien t o s i n d r ó m i c o d e S U G . E n 2 0 0 1 , l a c o n s u l t a a e x p e r t o s d e l a O M S r e c o m e n d ó l a m o d i f i c a c i ó n d e los diagramas de flujo actuales para el SUG para incorpora r e l t r a t a m i e n t o d e l V H S - 2 e n l o s e n t o r n o s d o n d e l a p r e v a l e n c i a d e l V H S - 2 e s d e l 3 0 % o s u p e r i o r . N o o bsta nte , se requiere may or informac ión sobre el t ema p ar a p od er d ef in ir las p r ev alen c ias d e c or t e ad ec u ad as a f in d e p od er es t ab lec er u n tr a ta m i e n to . Es probable que las implicancias económicas del tratamient o c o n a c i c l o v i r l i m i t e n l a v i a b i l i d a d d e s u u s o e n l a m a y o r í a d e l o s e n t o r n o s d e r e c u r s o s l i m i t a d o s y a que ll o s a fe cta dos por conflic t os. ( WHO . Report of an ex p er t c on s u lt at ion on im p r ov in g t h e m an agem en t of s ex u ally t r an s m it t ed in f ec t ion s . 2 0 0 1 . )

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Según un estudio llevado a cabo en Mozambique, sólo el 41% de los pacientes con ITS derivados de un establecimiento de atención primaria asistían a una consulta en clínicas especializadas en ITS. Si bien las clínicas especializadas brindaban una mejor educación para la salud que los establecimientos de atención primaria, esta característica se compensaba con el alto nivel de inasistencia a los centros de derivaciones24. Las demoras en los tratamientos, además de las consecuencias médicas directas que ocasionan al paciente, incrementan el riesgo de propagar la infección a la comunidad debido a que el período de infección es prolongado.  l manejo sindrómico facilita la estandarización E Los lineamientos sindrómicos ofrecen una manera simple y estandarizada de manejar las ITS que puede implementarse en todos los niveles del sistema de atención médica. La estandarización facilita la capacitación y la supervisión de los trabajadores de la salud. Fomenta el uso coherente y racional de antibióticos, lo que a su vez contribuye a retrasar el desarrollo de la resistencia antimicrobiana y promueve la adquisición racional de las drogas. La estandarización de la definición de los casos también contribuye a mejorar los registros y la vigilancia.

Limitaciones del abordaje sindrómico A continuación se enuncian las limitaciones detectadas en el abordaje sindrómico25: El sobrediagnóstico (como consecuencia de la escasa especificidad) y el sobretratamiento, con las siguientes consecuencias: Mayor costo de las drogas Mayor potencial de efectos colaterales e interacciones de las drogas Mayor potencial de resistencia antimicrobiana Cambios en la flora vaginal Efectos psicológicos, conflictos en el hogar y estigma No detección de infecciones asintomáticas Requiere (actualizaciones en) la capacitación del personal Requiere monitoreo y actualizaciones No puede prescindir de un sistema de derivaciones El cuerpo médico podría rechazar la implementación del abordaje El sobrediagnóstico y el sobretratamiento no son cuestiones menores por lo que se analizarán con mayor detenimiento más adelante en el apartado sobre el manejo sindrómico del flujo vaginal. Otras cuestiones que también deben tenerse en cuenta son el mayor costo de las drogas, los efectos colaterales y la interacción de las drogas. Sin embargo, estos puntos deben ponderarse ante los costos causados por la formulación de un diagnóstico incorrecto si se emplea el diagnóstico clínico etiológico, o ante los costos de las pruebas de laboratorio, suponiendo que ello resulte viable. La resistencia antimicrobiana surge a partir de la adaptabilidad del organismo, la prescripción de dosis inadecuadas y/o la inadecuada duración de un tratamiento. Por ende, el potencial de resistencia a las drogas no se limita al manejo sindrómico sino que se extiende a todas las circunstancias en las que se prescriben antibióticos. Debido a que el abordaje sindrómico promueve la estandarización, en realidad puede contribuir a minimizar la resistencia, en particular en los entornos en los que con frecuencia se prescriben medicamentos en forma irracional. Los cambios en la flora vaginal también pueden producirse en cualquier circunstancia en la que se empleen antibióticos. El síndrome de flujo vaginal, una ITR que surge como resultado de causas no sexuales, puede ser mal diagnosticado como una ITS, lo que podría provocar angustia y tener repercusiones sociales para la paciente. Sin embargo, la posibilidad de sobretratamiento debe ponderarse ante los costos resultantes de no tratar una potencial ITS. Otra limitación importante es la imposibilidad de detectar las infecciones asintomáticas. Sin embargo, en su concepción, el abordaje sindrómico no tenía por objeto ser una herramienta de detección de infecciones asintomáticash. Más allá del enfoque elegido para el manejo de las ITS, será necesario capacitar al personal, realizar monitoreos y actualizaciones, y contar con un sistema de derivaciones. Si existiera rechazo por parte del cuerpo médico hacia el abordaje sindrómico, puede ser de ayuda presentar este abordaje con una aproximación bien fundamentada con pruebas concretas y basada en la colaboración. h “ …“[…] El diagrama de flujo debe ser empleado para el manejo d e c a s o s d e p a c i e n t e s q u e b u s c a n a t e n c i ó n m é d i c a p o r p a d e c e r e l s í n d r o m e d e f l u j o v a g i n a l y n o e s t á d iseñado con el fin de detectar ITS asintomáticas [...] En determinados entornos, puede elaborarse un diagrama de flujo con un diseño local para detectar las infecciones de cuello uterino en las poblaciones de alto riesgo […] Debe destacarse, sin embargo, lo que da lugar a las críticas al manejo sindrómico es el mal desempeño de los antiguos diagramas de flujo de flujo vaginal (que fueron diseñados originalmente como herramientas de manejo) , a l s e r e m p l e a d o s p a r a l a d e t e c c i ó n d e i n f e c c i o n e s d e l c u e l l o u t e r i n o [ … ] A f i n d e e v i t a r q u e e l l o s uceda, se recomienda ajustar y validar los diagramas de flujo de s t i n a d o s a l a d e t e c c i ó n a n t e s d e r e c o m e n d a r s u u s o [ … ] ” ( W H O . R e p o r t o f a n e x p e r t c o n s u l t a t i o n o n i mpro ving the ma na g e m ent of sexually t ransmit t ed infec t ions. 200 1 .)

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Tabla 8. S í n t e s is de las ventajas y limitaciones del abordaje sindrómico VENTAJAS Es efectivo: en particular, para el síndrome de secreción uretral (SSU) y el síndrome de úlcera genital (SUG)

LIMITACIONES Puede llevar al sobrediagnóstico y sobretratamiento, y por ende a:

Es eficaz:

no se requieren pruebas de laboratorio. ahorra tiempo y dinero se pierden menos pacientes en el seguimiento resulta accesible para más pacientes

mayores costos de medicamentos mayor potencial de efectos colaterales e interacciones de las drogas consecuencias psicológicas, conflictos en el hogar y estigma

No pueden detectar las infecciones asintomáticas

Promueve la estandarización del: diagnóstico y el tratamiento el manejo de medicamentos la capacitación la supervisión la vigilancia Es el único enfoque factible en muchos entornos

El problema del síndrome de flujo vaginal Las limitaciones más significativas del abordaje sindrómico surgen en relación con el tratamiento del síndrome de flujo vaginal.

Vaginitis La secreción anormal de flujo vaginal indica claramente que puede haber una infección vaginal. Los organismos causantes más comunes de la vaginitis son las trichomonas vaginalis, la candida albicans y la VB. Por ende, todas las mujeres que presenten flujo vaginal anormal deben recibir un tratamiento contra las trichomonas y la VB, y/o, en los casos en los que sea indicado, contra la C. albicans.

Cervicitis Si bien resulta bastante poco frecuente, el flujo vaginal puede producirse como consecuencia de la cervicitis. Dicha inflamación por lo general es causada por infecciones por gonococos y/o por clamidias. Según el diagrama de flujo actual de la OMS, una consulta por flujo vaginal anormal es el punto de partida para el tratamiento de una infección de cuello uterino. Sin embargo, se ha demostrado mediante repetidos estudios que el diagrama de flujo para el síndrome de flujo vaginal no resulta preciso ni específico para las infecciones del cuello uterino y que el flujo vaginal resulta insuficiente para diagnosticar una infección en el cuello uterino. Esto se verifica especialmente en las adolescentes y en los entornos con baja tasa de prevalencia de ITS, donde la vaginitis endógena es la causa principal de la secreción anormal de flujo vaginal26. En determinados entornos, se ha registrado un alto porcentaje de sobrediagnóstico y sobretratamiento por gonorrea y clamidia, lo que ha abierto el debate sobre el valor del abordaje sindrómico en su totalidad. En consecuencia, las principales cuestiones relacionadas con el tratamiento del síndrome de flujo vaginal se reducen a dos preguntas: ¿Cuándo tratar sólo la vaginitis? ¿Cuándo tratar la vaginitis y la cervicitis juntas?

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Si se trata la vaginitis únicamente, se corre el riesgo de no tratar un caso de cervicitis, lo que podría acarrear graves complicaciones y la propagación de la infección en la comunidad. Si se tratan tanto la vaginitis como la cervicitis, se corre el riesgo de que exista un uso innecesario de antibióticos (con las implicaciones ya mencionadas). Tratar ambas infecciones significa que existe el diagnóstico de una enfermedad de transmisión sexual (a diferencia de una ITR no transmitida por la vía sexual), con las posibles consecuencias psicológicas y sociales que ello implica. En estos casos se necesita compromiso. La decisión puede tomarse teniendo en cuenta las tasas de prevalencia de las infecciones, el análisis de los factores de riesgo y la disponibilidad de medicamentos:

a) Prevalencia de N. gonorrhea y/o C. trachomatis Cuanto mayor sean las tasas de prevalencia de la N. gonorrhea y de C. trachomatis en las mujeres que se presentan con flujo vaginal anormal, mayor será la justificación para tratar todos los casos de flujo vaginal anormal como infecciones de cuello uterino. Sin embargo, no existe en la actualidad la certeza sobre cuál debería ser la tasa de prevalencia de corte. Según lo sugerido por un grupo de expertos de la OMS, una tasa de prevalencia del 10% o superior27 podría considerarse alta, pero es necesario desarrollar las herramientas para poder determinar la tasa de corte de prevalencia en términos de los costos y beneficios de las intervenciones.

b) Análisis de los factores de riesgo (el anexo 6 presenta un análisis detallado) Se ha intentado mejorar el rendimiento de los diagramas de flujo para el síndrome del flujo vaginal añadiendo el análisis de los factores de riesgo que marcan la diferencia entre la vaginitis y la cervicitis. Se han incluido factores como el uso de signos clínicos, pruebas de laboratorio simples, factores de riesgo demográficos y factores de riesgo de comportamiento. El análisis de los factores de riesgo identifica las mujeres con probabilidades de estar infectadas con gonorrea y clamidia según cómo se ajusten al perfil de las mujeres con riesgo de tener infecciones del cuello uterino. (En el anexo 5 se presenta un ejemplo de la herramienta de análisis de riesgos.) Las evaluaciones de los análisis de los factores de riesgo en los diferentes contextos han entregado resultados diversos. Se ha descubierto que el análisis de los factores de riesgo resulta beneficioso en los entornos con altas tasas de prevalencia de N. gonorrhea y C. trachomatis, empleando herramientas de análisis de riesgos adaptadas al contexto local, en virtud de que los factores de riesgo pueden variar en los distintos contextos. Sin embargo, un grupo de expertos de la OMS llegó a la conclusión de que el recurso de análisis de los riesgos no debe emplearse en áreas con bajas tasas de prevalencia de infecciones por gonococos y por clamidias debido a que no mejora de manera significativa el manejo del síndrome de flujo vaginal.

c) Disponibilidad de medicamentos La cuestión de los costos y los insumos puede llegar a ser el factor práctico decisivo para el manejo del síndrome de flujo vaginal en muchos entornos de escasos recursos. En estos casos, la única alternativa viable sería tratar la cervicitis solamente si fracasa el tratamiento de la vaginitis. En la actualidad no existen soluciones claras al problema del manejo del síndrome de flujo vaginal en los entornos donde no resulta factible llevar a cabo un diagnóstico etiológico. Las limitaciones del algoritmo del flujo vaginal son conocidas. Sin embargo, aún no se ha identificado otra alternativa razonable.

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5.4 El manejo sindrómico de las ITS en contextos afectados por conflictos “Los lineamientos [sindrómicos] no se implementan de manera uniforme en las situaciones de emergencia. Las razones de esta falta de uniformidad en la implementación son las mismas que han dificultado otras respuestas al VIH: la falta de recursos, la falta de información de buena calidad que muestre la magnitud del problema y la falta de métodos aceptados para una evaluación rápida […] Las incongruencias en la implantación también pueden deberse a la falta de confianza de los prestadores de atención médica en el abordaje sindrómico […]”28 Si bien el abordaje sindrómico resulta inadecuado para el manejo del flujo vaginal anormal, los diagramas de flujo tienen un buen desempeño para el síndrome de secreción uretral y también pueden utilizarse con resultados razonables para las úlceras genitales. Las pruebas de laboratorio para el manejo de cada paciente no resultan una opción factible por el momento en la mayoría de los entornos afectados por conflictos. En consecuencia, en tales entornos, si bien existe la posibilidad de que en el futuro surjan pruebas rápidas, actualmente no hay una alternativa realista al abordaje sindrómico. Teniendo en cuenta las limitaciones del manejo sindrómico, puede adoptarse la siguiente aproximación en los entornos afectados por conflictos:

Aproximación a la implementación del abordaje sindrómico para el manejo de las ITS en entornos afectados por conflictos Lineamientos Si el país de acogida cuenta con lineamientos sindrómicos nacionales, deberán tenerse en cuenta tales lineamientos, a menos que exista una razón para recurrir a otros. Ante la falta de lineamientos nacionales, deberán seguirse los lineamientos de la OMS o aquellos de los países de la región, en caso de que las poblaciones tengan características similares.

Medicamentos Los medicamentos deben figurar en el listado nacional de drogas básicas del país de acogida. De no existir un listado nacional de drogas básicas, o si estuviera desactualizado, deberán figurar en el listado de drogas básicas de la OMS. Dentro de las opciones de drogas sugeridas por los lineamientos sindrómicos, deberán usarse las drogas más eficaces dentro de las limitaciones del presupuesto. Deberá recurrirse a tratamientos con dosis únicas y observación directa siempre que sea posible. Deben existir lineamientos claros en cuanto a drogas de primera línea y drogas alternativas para casos de alergias, embarazo y otras contraindicaciones.

Flujo vaginal anormal Cuando deba optarse por una política para el manejo del síndrome del flujo vaginal, puede recurrirse al siguiente enfoque: Si no hay información disponible sobre las tasas de prevalencia de gonorrea e infecciones por clamidias en mujeres que presentan flujo vaginal anormal: aplicar el tratamiento de vaginitis y cervicitis en todos los casos de flujo vaginal anormal hasta que exista mayor información al respecto. (Esta recomendación se efectúa debido a los riesgos de transmisión de ITS relacionados con los entornos afectados por conflictos y al papel que tienen las ITS en la transmisión del VIH.) Si la tasa de prevalencia de gonorrea y/o clamidia es del 10% o superior: y no existe una herramienta para el análisis de los riesgos específica para el contexto: aplicar el tratamiento de vaginitis y cervicitis en todos los casos de flujo vaginal anormal. Si existe una herramienta de probada eficacia para el análisis de los riesgos: emplear la herramienta para diferenciar la cervicitis de la vaginitis. Guía para la atención de las infecciones de transmisión sexual en entornos afectados por conflictos

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Si la tasa de prevalencia de gonorrea y/o clamidia es inferior al 10%: tratar la vaginitis en la primera consulta. Si no hay reacción al tratamiento: tratar la cervicitis en las consultas de seguimiento. Si no hay reacción al tratamiento: tratar la cervicitis en las consultas de seguimiento. Si no se disponen de las tasas de prevalencia específicas para el país en cuestión deberá recurrirse a los datos regionales, si las poblaciones presentan características similares. Las herramientas de análisis de riesgos no se consideran útiles en entornos con baja tasa de prevalencia. Ante la falta de una herramienta para análisis de riesgos de comprobada eficacia para el flujo vaginal anormal, podrán tomarse los factores de riesgo generales sugeridos por la OMS en sus lineamientos (Ver el anexo 5).

En tanto no exista otra alternativa viable, de nada servirá concentrarse en las limitaciones claramente identificadas del abordaje sindrómico. Por el contrario, resultará más productivo concentrarse en la manera de alcanzar el rendimiento óptimo dentro de las limitaciones actuales. En cualquier entorno, el abordaje sindrómico requiere adaptaciones que reflejen los organismos causantes y las particularidades locales, y en determinados entornos, también pueden resultar útiles las herramientas para el análisis de riesgos adaptadas al contexto local. Es fundamental abocarse a los aspectos de prestación de servicios de las ITS que realmente pueden ser mejorados en los entornos afectados por conflictos. Los capítulos 6 a 9 presentan una aproximación sobre estos aspectos.

PUNTOS CLAVE El diagnóstico basado en las pruebas de laboratorio es el método preferido para el manejo de los casos de ITS, pero no es el más viable en muchos entornos. El diagnóstico clínico etiológico no es confiable por lo que NO debe usarse. El abordaje sindrómico es un método simplificado para el manejo de los casos de ITS y se basa en siete síndromes principales y no en pruebas de laboratorio. El manejo sindrómico de los casos consiste en lo siguiente: la identificación de un conjunto de síntomas y signos, que constituye un síndrome determinado; la prescripción de una combinación de drogas que atacan los principales patógenos responsables del síndrome en un área o población en particular; y el uso de los diagramas de flujo (algoritmos) para el manejo sindrómico de casos como guía para el diagnóstico y el tratamiento. Las ventajas del abordaje sindrómico son: la efectividad (en especial para el SSU y el SUG) la eficacia (el paciente no necesita esperar los resultados del laboratorio) la simplificación por recurrir a prácticas estandarizadas para el manejo de las ITS. Las limitaciones son: el sobrediagnóstico y el sobretratamiento la incapacidad de detectar las infecciones asintomáticas el problema con el método para el manejo del flujo vaginal anormal. El problema del flujo vaginal anormal se encuentra en tener que decidir si tratar la vaginitis únicamente o cervicitis y vaginitis a la vez. Teniendo en cuenta las limitaciones del abordaje sindrómico, es fundamental concentrarse plenamente en los aspectos de la prestación de servicios de las ITS que resulte viable mejorar en los entornos afectados por conflictos.

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1

Boily M-C , Lowndes C, Alar y M. The impact of HIV epidemic phases on the effectiveness of core group interventions: insights from mathematical models. Sexually Transmitted Infections. 2002; 78 (Supplement 1): i78-i90.

2

Lowndes CM, Alar y M, Meda H, et al. Role of core and bridging groups in the transmission dynamics of HIV and STIs in Cotonou, Benin, West Africa. Sexually Transmitted Infections. 2002; 78 (Supplement 1): i69-i77.

3

Steen R, Vuylsteke B, De Coito T, et al. Evidence of declining STD prevalence in a South African mining community following a core group intervention. Sexually Transmitted Diseases. 2000; 27: 1-8.

4

UNAIDS/WHO. Consultation on STD interventions to prevent HIV: What is the evidence? UNAIDS Best Practice Collection. 2000.

5

Adaptado de: WHO. Global prevalence and incidence of selected sexually transmitted infections. 2001.

6

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7

Adler MW. Sexually transmitted diseases control in developing countries. Genitourinary Medicine . 1996; 72:220-22.

8

Moherdaui F, Vuylsteke B, Siqueira, et al. Validation of national algorithms for the diagnosis of sexually transmitted diseases in Brazil: results from a multi-center study. Sexually Transmitted Infections. 1998; 74 Supplement 1.S38-S43.

9

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10

OMS. Guías para el tratamiento de las infecciones de transmisión sexual. 200l.

11

Centers for Disease Control and Prevention. Morbidity and Mortality Weekly Report. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. 2002.

12

Pepin J, Sobela F, Deslandes S, et al. Etiology of urethral discharge in West Africa: the role of Mycoplasma genitalium and Trichomonas vaginalis. Bulletin of the World Health Organization. 2001; 79: 118-126.

13

WHO. Global prevalence and incidence of selected sexually transmitted infections. 2001.

14

Ibid.

15

EngenderHealth. Curso en línea sobre ITS. www.engenderhealth.org. Ingreso de marzo de 2003.

16

WHO Regional office for the Western Pacific . Laboratory tests for the detection of reproductive tract infections. 1999.

17

Ibid.

18

Mabey M, Peeling RW, Perkins MD. Rapid and simple point of care diagnostics for STIs. Editorial. Sexually Transmitted Infections. 2001;77:397-398.

19

WHO. Report of an expert consultation on improving the management of sexually transmitted infections. 2001.

20

Varios de estos estudios fueron publicados en un anexo de la revista Sexually Transmitted Infections 1998; 74.

21

Lush L, Walt G, Ogden J. Transferring policies for treating sexually transmitted infections: What’s wrong with global guidelines? Health Policy and Planning. 2003; 18(1): 18–30.

22

Vuylsteke B, Meheus A. Citado en MSF Belgium (Ethiopia). STI Case Management Workbook 1. 2001.

23

Van Dam JC , Becker KM, Ndowa F, Islam MQ. Syndromic approach to STI case management: Where do we go from here? Sexually Transmitted Infections. 1998; 48 (supplement I): S75-78.

24

Mbofana FS, Brito FJ, Saifodine A, et al. Syndromic management of sexually transmitted diseases at primary health care level, Mozambique . Sexually Transmitted Infections. 2002; 78. http://sti.bmjjournals.com

25

Adaptado de: Family Health International. HIV/AIDS Prevention and Care in Resource-constrained Settings. 2001.

26

OMS. Guías para el tratamiento de las infecciones de transmisión sexual. 2001.

27

WHO. Report of an expert consultation on improving the management of sexually transmitted infections. 2001.

28

Khaw AJ, Salama P, Burkholder B, Dondero, TJ. HIV Risk and Prevention in Emergency-affected Populations: A Review. Disasters. 2000; 24 (3): 181-197.

Guía para la atención de las infecciones de transmisión sexual en entornos afectados por conflictos

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Capítulo 6

U n abordaje clínico de la atención de las ITS en entornos afectados por conflictos���������������������������������������������������������������������47

>>> 

Introducción a los capítulos 7 a 9��������������������������������������������������� 48

Capítulo 7

>>>

O b t e n c i ó n d e d a t o s ������������������������� 49

7.1 Tipos de datos necesarios �������������������������������������������������������������������������� 50 7.2 Por qué son necesarios los datos ����������������������������������������������������������� 50 7.4 D esafíos para obtener datos en situaciones afectadas por conflictos ����������������������������������������������������������������������������������������������������� 54 7.5 P robabilidades de reunir datos en entornos afectados por conflictos ����������������������������������������������������������������������������������������������������� 56

Capítulo 8

>>>

Prestación de servicios ������������������������������������������ 59

8.2 Gestión para el suministro de drogas �������������������������������������������������� 64 8.3 Capacitación y supervisión ������������������������������������������������������������������������� 66 8.4 Prestadores de servicios de salud privados �������������������������������������� 68

Capítulo 9

>>>

M e j o r u s o d e l o s s e r v i c i o s �� 71

9.1 Mayor conciencia pública de las ITS ����������������������������������������������������� 72 9.2 Orientación de los servicios ���������������������������������������������������������������������� 74

c l í n i c a

8.1 Provisión de servicios integrales ������������������������������������������������������������� 60

a t e n c i ó n

7.3 Modo de obtener datos ������������������������������������������������������������������������������� 51


Capítulo 6 Un ab ordaje cl í n i c o d e l a atención de las I T S e n e n t o r n o s af ectados p or con fl i c t os Introducción a los capítulos 7 a 9

Estas pautas se centran en la atención clínica de las ITS, pero los servicios clínicos no se sostienen solos. Es necesario integrar los servicios de las ITS a toda la gama de servicios primarios de salud y vincularlos estrechamente con las iniciativas comunitarias para la atención de las ITS.

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Los programas sobre las ITS se deben considerar dentro del amplio marco de las intervenciones multisectoriales necesarias para tratar ITS/VIH/SIDA en entornos afectados por conflictos. En las directrices del Comité Permanente entre Organismos (IASC, por sus siglas en inglés) se ofrece un marco integral para las intervenciones de VIH/SIDA en entornos de emergencia1. Las directrices presentan una matriz de intervenciones que preparan para casos de emergencia, así como las respuestas mínimas e integrales. Las respuestas por sector comprenden: coordinación; evaluación y monitoreo; protección; agua y sanidad; seguridad alimenticia y nutrición; planificación de refugios y emplazamientos; salud; educación; comunicación del cambio de comportamiento; información, educación y comunicación; y VIH/SIDA en el lugar de trabajo. Es importante que el establecimiento de servicios de ITS en entornos afectados por conflictos sea considerado como un continuo. Las intervenciones se deben adaptar al contexto y a la fase de la emergencia. Durante las fases inestables, el manejo sindrómico de las ITS representa una respuesta mínima, en consonancia con las normas mínimas propuestas por el proyecto Esferai para controlar el VIH/SIDA en situaciones de desastre y el Paquete de servicios iniciales mínimos (PSIM)j. En la medida que se estabiliza la situación, los servicios se deberán expandir hasta lograr un paquete integral de atención de las ITS, apropiado al contexto. El abordaje clínico de las ITS en entornos afectados por conflictos cubre tres extensas áreas: la obtención de datos, la prestación de servicios y un mayor uso de los servicios. Se presentan las respuestas mínimas y las respuestas integrales que se recomienda dar. Entre las recomendaciones se incluyen los componentes de programas de salud que comúnmente aplican los sistemas de salud nacionales y las ONG. Sin embargo, no siempre se reconocen los factores de fondo necesarios para suministrar servicios sanitarios de calidad aceptable. No se debe subestimar que también es necesario contar con recursos y un esfuerzo intenso y sostenido. “El desafío no es simplemente desarrollar nuevas intervenciones sino identificar las barreras que impiden la implementación efectiva de las herramientas existentes, y generar los modos de franquear estas barreras…”2

1

Comité Permanente Interorganismos. Directrices para las intervenciones relacionadas con el VIH/SIDA en contextos de emergencia. 2004. www.unhcr.ch

2

Mayaud P, McCormick D. Interventions against sexually transmitted infections (STI) to prevent HIV infection. British Medical Bulletin. 2001; 58:129-53.

i E l proyecto Esfera presenta un conjunto de normas mínimas u n i v e r s a l e s e n l a s p r i n c i p a l e s á r e a s d e a s i s t e n c i a h u m a n i t a r i a , e l a b o r a d a s p o r u n a a m p l i a g a m a d e colaboradores, tanto personas como organismos. (Proyecto E s f e r a , C a r t a h u m a n i t a r i a y n o r m a s m í n i m a s d e r e s p u e s t a h u m a n i t a r i a e n c a s o s d e d e s a s t r e d e l Pro ye cto Esfe ra , C apít ulo 5: Normas mínimas en mat eria de s er v ic ios d e s alu d , Ver s ión r ev is ad a 2 0 0 4 . www.s p h er ep r ojec t .or g) j El Pa que te de se rvic ios inic iales mínimos ( PS IM) c onsist e en u n a s er ie d e ac c ion es q u e, ju n t o c on los b ot iq u in es d e eq u ip os y s u m in is t r os , s on n e ce s a r i o s p a r a responder a las necesidades de salud reproductiva de las pob l a c i o n e s e n l a f a s e t e m p r a n a d e u n d e s a s t r e . L o s o b j e t i v o s d e l P S I M s o n : i d e n t i f i c a r u n a o m á s organizaciones o personas que faciliten su coordinación e im p l e m e n t a c i ó n ; p r e v e n i r y m a n e j a r l a s c o n s e c u e n c i a s d e l a v i o l e n c i a s e x u a l ; r e d u c i r l a t r a n s m i s i ó n del VIH; prevenir las altas tasas de mortalidad y morbilidad d e m a d r e s y r e c i é n n a c i d o s ; y p l a n i f i c a r l a p r o v i s i ó n d e s e r v i c i o s i n t e g r a l e s d e S R . ( P r o y e c t o Esfera, Carta humanitaria y normas mínimas de respuesta hum a n i t a r i a e n c a s o s d e d e s a s t r e d e l P r o y e c t o E s f e r a , C a p í t u l o 5 : N o r m a s m í n i m a s e n m a t e r i a d e se rvicio s de sa lud, Versión revisada 2004. www.sphereprojec t .or g)

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Capítulo 7 O btenc ió n d e d at o s 7.1 Tipos de datos necesarios 7.2 Por qué son necesarios los datos 7.3 Modo de obtener datos

7.4 Desafíos para obtener datos en situaciones afectadas por conflictos 7.5 Probabilidades de reunir datos en entornos afectados por conflictos

“Las complejas interacciones entre la evolución de las epidemias [de ITS] y nuestra comprensión de tal evolución son difíciles de captar. Nuestra capacidad para entender está forjada en gran medida por las presiones de la salud pública para controlar la epidemia, y las presiones políticas que nacen de las sensibilidades culturales, la dinámica del poder y la economía de asignación de los recursos. Todas estas presiones son muy interactivas y dinámicas. La identificación e implementación de programas de prevención efectivos depende de poder entender en forma objetiva y sobre bases científicas sólidas cómo evolucionan las epidemias [de ITS]…”1

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7.1 Tipos de datos necesarios Se necesitan datos biológicos, de conducta y contextuales. Estos datos incluyen2: prevalencia e incidencia de las ITS sensibilidades antimicrobianas de los organismos causantes poblaciones con mayor riesgo de contraer y/o transmitir las ITS distribución geográfica de estas poblaciones factores contextuales que influyen en el riesgo conductas que influyen en el riesgo conocimiento, actitudes y prácticas pertinentes a las ITS conducta de búsqueda de atención para las ITS servicios disponibles para la prevención y atención de las ITS

7.2. Por qué son necesarios los datos Es necesario tener datos confiables para planificar, implementar, monitorear y evaluar las intervenciones de control de las ITS.

Datos biológicos Los datos de prevalencia ponen de relieve la magnitud de un problema de salud pública para los donantes y para quienes formulan políticas y, de ese modo, pueden ser fundamentales a la hora de movilizar el compromiso político y los recursos. La carga de la enfermedad (el impacto combinado de mortalidad y morbilidad) es una de las variables que deberán tener en cuenta quienes formulan las políticas para determinar qué sectores de salud son prioritarios y asignar recursos. L a publicación de información creíble sobre los niveles de infección en una comunidad permite crear conciencia en el público en general y presionar a los líderes políticos, religiosos y de la comunidad para que tomen medidas. Por ejemplo, en Tailandia, la publicación de datos que revelaban una alta prevalencia de VIH entre las trabajadoras del sexo y que eran visitadas por un 25% de la población masculina llevó a una exitosa campaña de prevención a nivel nacional3. L a prevalencia e incidencia de las ITS puede variar ampliamente entre las regiones, entre países de la misma región, entre los países, entre poblaciones urbanas y rurales, e incluso entre grupos de población similares. Los estudios de prevalencia de trichomonas entre embarazadas en África han mostrado tasas que varían entre un 9,9% en la República Centroafricana y un 41% en Sudáfrica4. Por lo tanto, los datos de prevalencia identifican las áreas geográficas y las subpoblaciones donde las intervenciones se necesitan con mayor urgencia. L os datos de prevalencia son necesarios para implementar de manera efectiva el abordaje sindrómico del manejo de casos de ITS. Este abordaje se basa en el conocimiento de los organismos causantes que tienen prevalencia y sus sensibilidades antimicrobianas. De ese modo, los datos locales son necesarios para adaptar los diagramas de flujo a las condiciones locales. E xisten además significativas variaciones geográficas en los patrones de resistencia antimicrobiana. En especial, las cepas gonocócicas y sus susceptibilidades antibióticas pueden variar muy rápidamente5. Por eso, es necesario conocer las sensibilidades locales como guía para seleccionar las drogas. Esto tiene un impacto sobre los listados de drogas básicas y las políticas sobre drogas a nivel nacional. Como la prevalencia y las sensibilidades cambian con el correr del tiempo6, es necesario volver a evaluar los diagramas de flujo sindrómicos en forma periódica.

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 isponer de datos científicos exactos sobre los cuales sustentar un abordaje para el tratamiento permite que los D datos sean más creíbles tanto para los prestadores de servicios de salud como para el público. La falta de datos locales útiles para persuadir a los encargados de los programas sobre las ITS y a los prestadores de servicios de ITS para que sigan los procedimientos recomendados constituye una restricción importante al programar la implementación en muchos países7. AIDSCAP (Proyecto de Control y Prevención del SIDA) detectó que una vez que los encargados y los prestadores entendían el alcance del problema de las ITS en su país y la ineficacia de las prácticas corrientes de tratamiento, era más probable que apreciaran los beneficios de un abordaje simple, estandarizado y basado en evidencia. En Haití, unos estudios que mostraban la prevalencia de gonorrea y clamidia, y documentaban las actuales prácticas de tratamiento sirvieron para convencer a los profesionales clínicos de que las prácticas corrientes a menudo no eran las adecuadas8. L a incidencia y prevalencia de las ITS se pueden utilizar como medidas de conducta sexual riesgosa y, por lo tanto, como riesgo de exposición al VIH. La vigilancia de las ITS puede servir entonces como un sistema de aviso temprano de epidemia de VIH. En la Federación Rusa, un aumento de las infecciones de sífilis, de menos de 10 casos por 100 000 habitantes en 1988 a más de 260 casos en 1998, llevó a la preocupación de una potencial propagación del VIH9. La OMS y ONUSIDA han recomendado reforzar la vigilancia de las ITS como componente esencial de la vigilancia de segunda generaciónk para el VIH10.

Datos de conducta y contextuales A fin de diseñar las intervenciones que son adecuadas para un contexto en particular, es necesario comprender a fondo los factores que provocan mayor vulnerabilidad a las ITS en ese contexto. Se requiere tener información sobre conductas respecto de los grupos de alto riesgo y de la población en general. Por ejemplo, es necesario tener conciencia de los niveles de conocimiento y mitos locales sobre las ITS, así como de las sensibilidades culturales y religiosas, para poder realizar las actividades de comunicación de las ITS que sean adecuadas tanto en entornos clínicos como en la comunidad. Es necesario entender la conducta de búsqueda de atención para poder diseñar servicios accesibles y aceptables. Las encuestas en serie sobre conductas permiten documentar las tendencias en las conductas y ayudar a medir la efectividad de los programas de prevención de las ITS/VIH. Los datos biológicos y de conducta se complementan entre sí. La vigilancia biológica monitorea las tendencias en infecciones mientras que la vigilancia de las conductas monitorea las tendencias en las conductas que llevan a las infecciones. Los datos biológicos ponen de relieve aquellos lugares adonde se deberán dirigir las intervenciones. Los datos de conducta pueden ayudar a explicar las tendencias en cuanto a prevalencia. Las preocupaciones por la validez de los datos de conducta sexual informados señalan una necesidad de marcadores biológicos para evaluar los programas de cambio de conducta11. “…La falta de información exacta y oportuna sobre la carga de las ITS obstaculiza los esfuerzos para prevenirlas y controlarlas. Sin datos para realizar el reclamo, es extremadamente difícil obtener un compromiso político y lograr que se asignen recursos para mejorar los servicios de diagnóstico, tratamiento y prevención. También resulta difícil planificar la prestación de servicios adecuados y monitorear el impacto de las intervenciones en ausencia de buenos datos epidemiológicos. El resultado final es la falta de atención y de interés en el problema de las ITS…”12

7.3 Modo de obtener los datos Dar una explicación detallada de la vigilancia de las ITS escapa al alcance de este documento. Esta sección ofrece un breve panorama de los métodos de vigilancia, algunos de los cuales no serán viables en la mayoría de los entornos afectados por conflictos o bien escapan al campo de acción de la mayoría de las ONG. Se los menciona para dar un fondo a las cuestiones sobre datos de las ITS en poblaciones afectadas por conflictos. k L a vig i la ncia de se g unda generación implica sacar el mayor prove c h o d e t od as las f u en t es d e in f or m ac ión y r ef or zar los s is t em as d e in f or m ac ión s an ita r i a p a r a co n ce n tr a r l os recursos en donde produzcan la información que sea más útil p a r a c o n t r o l a r e l V I H / S I D A . E s t o c o m p r e n d e a d a p t a r e l s i s t e m a d e i n f o r m a c i ó n a l a e p i d e m i a d e u n p aís, concentrar la recopilación de datos en las poblaciones más e x p u e s t a s a l r i e s g o d e n u e v a s i n f e c c i o n e s d e V I H , y c o m p a r a r l a p r e v a l e n c i a d e l V I H c o n l a s c o n d u c t a s q u e l le va n a l a pro pa g ación del VIH. (OMS/ONUSIDA. Vigilanc ia de l VI H d e s egu n d a gen er ac ión . E l p r óx im o d ec en io. 2 0 0 0 )

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La vigilancia de las ITS comprende tres componentes:

Componentes de la vigilancia de las ITS 1. Datos contextuales

Análisis de la situación

2. Datos biológicos

Presentación de informes de casos Monitoreo de prevalencia • Encuestas basadas en la población • Encuestas en subpoblaciones definidas • Población centinela Monitoreo de etiologías sindrómicas Estudios de resistencia antimicrobiana

3. Datos de conducta

Estudios cualitativos Estudios cuantitativos

Datos contextuales Los datos contextuales describen las circunstancias en que vive la gente. Esto incluye información sobre los entornos geográficos, socio-demográficos y económicos, la situación general en materia de salud y los servicios sanitarios disponibles. Los datos contextuales deberán incluir además la información de fondo sobre el conflicto y, de ser pertinente, el desplazamiento. Esta información deberá conformar la línea de referencia para todas las intervenciones y se obtiene a través de un análisis de la situación. Durante la fase de emergencia se realizan evaluaciones rápidas, seguidas de análisis detallados durante las fases posteriores a la emergencia.

Datos biológicos La vigilancia biológica básica comprende la presentación de informes de casos y el monitoreo de prevalencia, etiologías sindrómicas y resistencia antimicrobiana13. Presentación de informes de casos La presentación de informes de casos implica el registro sistemático y de rutina, y la presentación de informes de los muchos pacientes con una ITS (“casos”) atendidos en los establecimientos de salud y de las enfermedades o síndromes específicos que tienen estos pacientes. Normalmente esta presentación de informes se realiza en todos los establecimientos de salud y es parte del sistema de información sanitaria de rutina. Cuando el sistema de información sanitaria no está bien desarrollado, la presentación de informes de casos se puede realizar en una cantidad limitada de establecimientos de salud representativos, conocidos como emplazamientos centinelas. La presentación de informes de casos no refleja prevalencia (ver explicación en Monitoreo de prevalencia). Sin embargo, en un sistema estable donde las prácticas de presentación de informes son una constante a lo largo del tiempo, la presentación de informes de casos probablemente reflejará las tendencias en incidencia y brindará un sentido de carga mínima de la enfermedad. Cuando se dispone de un laboratorio, la presentación de informes de casos se realiza por organismo causante. Cuando se usa un manejo sindrómico, sólo SSU y SUG son potencialmente útiles para monitorear tendencias en la incidencia de ITS, ya que éstas normalmente representan infecciones recientemente adquiridas. Un alto porcentaje de casos de flujo vaginal y dolor abdominal bajo en mujeres no son causados por las ITS y, por ende, no son útiles para monitorear la incidencia. Monitoreo de prevalencia Se puede monitorear la prevalencia de las ITS usando muestras de sangre, orina, hisopados genitales, tampones o saliva. Los datos de prevalencia se pueden obtener a través de: Guía para la atención de las infecciones de transmisión sexual en entornos afectados por conflictos

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a) Encuestas basadas en la población: Estas son normalmente encuestas realizadas en casas de familia, confinadas a una determinada zona geográfica y que se orientan al grupo etáreo reproductivo (15-49 años). Estas encuestas se deberán complementar con evaluaciones de subpoblaciones de alto riesgo. b) Encuestas en subpoblaciones definidas: Las encuestas basadas en la población no reflejan las prevalencias en las subpoblaciones de alto riesgo, tales como las trabajadoras del sexo y sus clientes, los militares, los camioneros de larga distancia o los hombres que tiene sexo con otros hombres. Los datos sobre estas poblaciones primarias y de transición son necesarios para proceder a las intervenciones para ITS dirigidas a poblaciones específicas. Sin embargo, puede ser difícil acceder a estas poblaciones, especialmente en un clima de estigmatización y desconfianza. Si se pueden identificar los lugares donde se reúnen las trabajadoras del sexo y sus clientes, se puede intentar tomar una muestra secuencial de estos grupos; sin embargo, se recomienda sólida capacitación y experiencia en epidemiología al conducir dichas encuestas. c) Poblaciones centinela: Se puede utilizar la prevalencia de ITS en mujeres que acceden a la atención clínica prenatal como sustituto de la prevalencia en la población general sexualmente activa, por ejemplo, sífilis y VIH. Las encuestas en poblaciones centinelas se pueden realizar en forma periódica (por ej., una vez por año). Puede llevar varias semanas o meses recabar los datos para obtener un volumen de muestra suficiente que permita un estimativo de la prevalencia de ITS representativo para ese año. Los servicios de atención sanitaria que apuntan específicamente a las subpoblaciones pueden servir como emplazamientos centinelas para estas poblaciones, por ej., las clínicas ubicadas en lugares de actividad sexual de alto riesgo, tales como las zonas rojas o las paradas de camioneros. Monitoreo de etiologías sindrómicas Se necesitan estudios especiales para determinar los organismos que más comúnmente causan los síndromes específicos de las ITS. Debido a la variación en los patrones etiológicos, en cada país donde se usa el abordaje sindrómico, la OMS recomienda evaluar las etiologías del síndrome al menos una vez cada tres años. El volumen de las muestras dependerá de la etiología específica y de la prevalencia que se espera de los organismos. Para la mayoría de los fines, un volumen de muestra mínimo de 50 a 100 especímenes de pacientes consecutivos que presenten el síndrome indicado bastará para brindar la información adecuada para el análisis. Para estos estudios es necesario contar con un equipo de especialistas con conocimientos prácticos. Estudios de resistencia antimicrobiana Se necesitan estudios especiales para determinar la efectividad de las drogas seleccionadas para un organismo causante de una ITS específica, y para monitorear la prevalencia de resistencia antimicrobiana entre organismos específicos. La OMS recomienda realizar las evaluaciones de resistencia antimicrobiana al menos una vez al año. Normalmente, una muestra de alrededor de 100 casos aislados por emplazamiento centinela sobre un intervalo de tiempo definido es suficiente para tener un panorama de los patrones de resistencia locales. El monitoreo de la resistencia es sumamente importante para la Neisseria gonorrhea. Cuando hay prevalencia de chancroide, también es importante monitorear la Haemophilus ducreyi, aunque la prueba de susceptibilidad de este microorganismo es difícil. Es necesario contar con conocimientos prácticos y especializados y con un laboratorio para monitorear la resistencia antimicrobiana.

Datos de conducta Como ocurre con las encuestas biológicas, las encuestas de conducta se pueden realizar en la población en general o en subpoblaciones de interés específicas. Los estudios de conducta incluyen componentes cuantitativos y cualitativos, tales como encuestas tipo cuestionario, grupos de enfoque y entrevistas a informantes clave. Se necesitan conocimientos prácticos para el diseño y la implementación de estudios apropiados. Existe un debate sobre si las encuestas biológica y de conducta se pueden realizar simultáneamente en la misma muestra de participantes. La experiencia ha demostrado que es menos probable que las personas participen en encuestas de conducta si está involucrado un componente biológico. Por ello se recomienda que los datos biológicos y de conducta se extraigan de grupos diferentes que sean ampliamente representativos de la misma población fuente14. Es importante ofrecer a quienes participan en las encuestas un tratamiento gratuito para las ITS, así como asesoramiento y pruebas voluntarias en caso de que no se informen los resultados del VIH a los participantes. Antes y durante la encuesta, se deberán explorar opciones para desarrollar la capacidad local para mejorar los servicios relacionados con las ITS y el VIH.

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7.4 D  esafíos para obtener datos en situaciones afectadas por conflictos A pesar de la clara necesidad de datos en los que sustentar las intervenciones, existe una falta generalizada de datos relacionados con las ITS, en especial en los entornos de bajos recursos y afectados por conflictos15. “…Muy pocos estudios…han documentado la magnitud de la epidemia de VIH en emergencias complejas, han analizado los factores de riesgo epidemiológico de importancia en el contexto específico de estas emergencias o han dado recomendaciones sobre los sistemas de vigilancia adecuados o los programas de prevención basados en datos científicos éticos y sólidos…”16

Desafíos a los datos de rutina Los datos de rutina incluyen la presentación de rutina de informes de casos de ITS y los datos provenientes de vigilancia centinela en clínicas prenatales. Los sistemas de presentación de informes a nivel nacional se basan normalmente en datos de rutina. Las poblaciones afectadas por conflictos a menudo se encuentran en entornos de bajos recursos donde los sistemas de información sanitaria de rutina son inadecuados. Los sistemas existentes se pueden desintegrar como resultado del conflicto. Por ejemplo, luego de la guerra civil en Sierra Leona, casi dos terceras partes de las unidades rurales de salud no funcionaban17. Aun cuando el sistema de salud sea funcional, las poblaciones desplazadas no se pueden incluir en los sistemas de vigilancia de rutina. En los comienzos de una emergencia, los esfuerzos de las ONG para obtener información sanitaria se centran, en primer término, en las enfermedades que producen mayor mortalidad y en las que son potencial de epidemias18, más que en las ITS, que no constituyen un problema visible en forma inmediata. Aun cuando existan buenos sistemas de presentación de informes, hay muchos casos que no se informan: Los sistemas de presentación de informes de casos son pasivos, y se basan en pacientes que acceden al sistema de salud. Como resultado del estigma social que existe alrededor de las ITS, los pacientes pueden buscar un tratamiento con prestadores de atención sanitaria alternativos, o automedicarse o simplemente no buscar ningún tipo de tratamiento. Un gran porcentaje de personas infectadas con una ITS son asintomáticas o presentan síntomas leves o no específicos y, por eso, no buscan un tratamiento. La presentación de informes de casos se ve influenciada por la exactitud del diagnóstico y la calidad de la presentación de los informes. La vigilancia centinela de pacientes de clínicas prenatales también depende de sistemas pasivos y puede no brindar datos representativos de la población en general. En países afectados por un conflicto, a menudo los datos de rutina sobre las ITS son, por ese motivo, obsoletos o insuficientes.

Desafíos de las encuestas Se considera que las encuestas basadas en la población son el estándar de oro para evaluar prevalencia, pero son complicadas y caras, requieren sólida experiencia epidemiológica, capacitación, personal, administración y tiempo. Los estudios basados en la población no reflejan información sobre las subpoblaciones de alto riesgo. Los estudios que involucran grupos de alto riesgo, tales como las trabajadoras del sexo, a menudo son difíciles ya que estas poblaciones pueden estar marginadas y son de difícil acceso.

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En entornos afectados por conflictos, puede haber presiones para que se usen recursos limitados y se brinden servicios inmediatos en vez de recabar datos. Las encuestas de obtención de datos sobre las ITS basadas en la población no serán aprovechables hasta la fase posterior al conflicto o al menos hasta que mejore la seguridad y hayan cesado los movimientos significativos de población. L os contextos afectados por conflictos plantean más desafíos, tales como restricciones logísticas, inexactitudes respecto del volumen de la población, presiones de tiempo, limitaciones de fondos y falta de conocimientos prácticos y técnicos. Un análisis de 19 encuestas de conducta llevadas a cabo en entornos de refugiados en África Oriental reveló debilidades significativas en el diseño, implementación y presentación de informes de las encuestas19. El componente de prueba en laboratorio plantea un importante desafío para obtener datos biológicos: Se necesitan equipos y conocimientos prácticos y técnicos especializados. Se puede llegar a necesitar un intenso soporte logístico. Los costos pueden ser altos. Cuando se utilicen pruebas que requieran transporte a un laboratorio de referencia, los participantes de la encuesta que tengan resultado positivo de ITS no podrán ser tratados de inmediato, lo que puede tener implicancias éticas. La disponibilidad de pruebas más nuevas (por ej., la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y la reacción en cadena de la ligasa (LCR)) pueden mejorar la probabilidad de encuestas biológicas en condiciones de campo20. Sin embargo, continúa siendo esencial contar con un alto nivel de equipos y conocimientos prácticos y técnicos. “El control de calidad es una cuestión importante, y nunca se pueden dar por sentados la calidad con que se obtienen las muestras así como la calidad de la implementación de la prueba a nivel local…”21 No se han realizado a menudo encuestas biológicas en situaciones afectadas por conflictos. Sin embargo, se han llevado a cabo algunas evaluaciones rápidas en las que se usaron muestreo de conveniencia y muestreo por conglomerados en entornos de refugiados22. Hace poco tiempo se realizaron encuestas combinadas de factores de riesgo y seroprevalencia de VIH y sífilis en contextos afectados por guerra en Sierra Leona23 y Sudán meridional24. En Sudán meridional, se utilizaron pruebas rápidas de VIH y sífilis y se analizaron completamente en el terreno, lo que permitió que los participantes cuyas pruebas de sífilis hubieran dado positivo recibieran tratamiento inmediato. Los resultados preliminares indican que estas pruebas funcionaron bien en condiciones limitadas. Sin embargo, los investigadores recomendaron introducir pruebas adicionales de ITS en entornos afectados por conflictos únicamente en caso de que la validez y confiabilidad de las pruebas se hubiera establecido en situaciones estables. Asimismo, hicieron hincapié en la necesidad de capacitación intensiva en métodos de laboratorio y en una adecuada supervisión, a la vez que señalaron que las encuestas habían brindado oportunidades para desarrollar la capacidad local. Los riesgos específicos de transmisión de ITS/VIH asociados con las poblaciones afectadas por un conflicto requieren intervenciones urgentes. Una implementación efectiva depende del análisis profundo de la situación. Asimismo, cuando se utilizan recursos considerables para abordar las ITS/VIH, es esencial contar con datos confiables para tomar decisiones en forma responsable. La viabilidad de obtener datos en entornos afectados por conflictos es variable y su abordaje se debe ajustar a la situación. Sin embargo, se deberá considerar esencial hacer una inversión en la recopilación de datos.

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PUNTOS CLAVE Existe una falta generalizada de datos sobre las ITS en entornos afectados por conflictos. Las intervenciones efectivas en ITS se basan en datos sólidos de tipo contextual, biológico y de conducta. Los datos contextuales describen las circunstancias en que vive la gente. La vigilancia biológica básica incluye la presentación de informes de casos y el monitoreo de prevalencia, etiologías sindrómicas y resistencia antimicrobiana. Los datos de prevalencia ponen de relieve la magnitud de un problema de salud pública y encaminan las intervenciones a las áreas y poblaciones prioritarias. Los datos de prevalencia y sensibilidad guían los algoritmos de manejo sindrómico. La vigilancia de conductas monitorea las tendencias en las conductas que producen infecciones. Los estudios de conducta comprenden componentes cuantitativos y cualitativos, tales como encuestas tipo cuestionario, grupos de enfoque y entrevistas a informantes clave. Es esencial contar con equipos apropiados, experiencia y conocimientos prácticos para conducir encuestas biológicas y de conducta.

7.5 P  robabilidades para reunir datos en entornos afectados por conflictos h

Respuesta MÍNIMA: Análisis de la situación (de ser pertinente, obtener datos sobre la población de acogida y la desplazada): Examinar los datos biológicos, de conducta y contextuales que existen. Evaluar las políticas sanitarias locales, pautas de tratamiento y listados de drogas básicas. Identificar los protocolos de vigilancia existentes. Si no hay datos locales disponibles, obtener datos regionales. Realizar entrevistas a informantes clave y grupos de enfoque para obtener información inicial sobre conocimiento, actitud, práctica y conducta (CAPC) para asegurarse de que los servicios de emergencia son los adecuados. Donde se implemente/se haya implementado un sistema de vigilancia, continuarlo de ser posible. Instituir la presentación de informes de rutina de casos sindrómicos para SSU en hombres y SUG en hombres y mujeres. Documentar todas las pruebas de detección de enfermedades en sangre para saber si es apta para transfusión (RPR, hepatitis B y VIH).

h R e s p u e s t a

INTEGRAL:

Respuesta mínima más: Documentar las pruebas de RPR en todos los pacientes que presentan una ITS. Instituir la vigilancia centinela en las clínicas prenatales para examinar si hay sífilis, y las pruebas de VIH anónimas no rastreables. Incluir los componentes de vigilancia adecuados en los proyectos propuestos.

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h

Respuesta INTEGRAL: (continuación)

Estudios de conducta: Realizar estudios de conducta para diseñar programas y establecer una línea de referencia para el monitoreo y la evaluación. Los estudios de conducta pueden estar combinados con otras encuestas basadas en la población para ahorrar costos y tiempo. Se necesita una inversión considerable de recursos que garantice el diseño e implementación adecuados de los estudios. Estudios biológicos: Es poco probable que una ONG realice estudios biológicos, tales como encuestas de seroprevalencia, monitoreos de etiologías sindrómicas o estudios de resistencia antimicrobiana, en forma independiente. Una opción es aunar esfuerzos entre las ONG y las organizaciones y/o instituciones nacionales, como los CDC. Un rol importante de las ONG en este campo es abogar para que ello se logre. Algoritmos sindrómicos: Evaluar los diagramas de flujo sindrómicos locales contra los datos disponibles en materia de etiología y sensibilidad (locales y/o regionales). Si existen preocupaciones sobre la efectividad de las pautas sindrómicas locales, consultar con las autoridades del país de acogida y/o las organizaciones internacionales, por ej., la OMS. Si es necesario, abogar para que se revisen las pautas sindrómicas locales. Sistemas de vigilancia nacional: El fortalecimiento de los sistemas de vigilancia de las ITS es considerado un elemento central del esfuerzo global para reforzar los programas de ITS/VIH25. Las ONG pueden contribuir apoyando los sistemas de vigilancia nacionales y asegurándose de que los datos generados por las ONG estén integrados dentro de los programas nacionales de control de las ITS/VIH/SIDA. Las ONG podrían considerar dar apoyo a las clínicas o laboratorios de referencia. Si bien muchos programas de las ONG están dirigidos al nivel primario de atención sanitaria, no se deberá pasar por alto la necesidad de apoyar en los niveles más altos del sistema sanitario. Interceder para que se invierta en datos: Las ONG tienen el rol de interceder ante las autoridades nacionales, las organizaciones internacionales y los donantes para fomentar la necesidad de invertir en la vigilancia de las ITS. En situaciones donde hay una falta general de datos, se deberá financiar y llevar a cabo una evaluación que produzca datos de alta calidad para quienes deban utilizarlos. Esto deberá ser visto en sí mismo como una aportación significativa para el control de las ITS/VIH y para mejorar el conocimiento de las ITS/VIH en entornos afectados por conflictos. Es importante que las organizaciones reconozcan el valor de los datos de alta calidad al diseñar, implementar y evaluar las intervenciones y que se destinen recursos adecuados para la vigilancia. Esto podrá requerir financiación adicional o un cambio de prioridades en cuanto al destino de los fondos. Para reunir datos confiables es necesario tener recursos. Un recurso de especial importancia son los conocimientos prácticos. Se deberá evaluar objetivamente la capacidad de las ONG al respecto y buscar orientación de ser necesario. Invertir en conocimientos prácticos también genera capacidad, tanto a nivel local como dentro de la ONG. Los beneficios de invertir en recopilar datos de alta calidad deberán justificar los costos, en especial cuando se lo compara con los costos extremos de las epidemias de ITS y VIH. 

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1

Aral SO. Determinants of STD epidemics: implications for phase appropriate intervention strategies. Sexually Transmitted Infections. 2002; 78 (Supplement 1): i3-i13.

2

Adaptado de: ONUSIDA/OMS. Enfermedades de transmisión sexual: políticas y principios de prevención y asistencia. Colección ONUSIDA de Prácticas Óptimas. 1997.

3

OMS/ONUSIDA. Vigilancia del VIH de segunda generación. El próximo decenio. 2000.

4

WHO. Global prevalence and incidence of selected sexually transmitted infections. 2001.

5

WHO/Tapsall J. Antimicrobial resistance in Neisseria Gonorrhea. 2001.

6

WHO. Report of an expert consultation on improving the management of sexually transmitted infections. 2001.

7

Centers for Disease Control and Prevention. Global AIDS Program Technical Strategies. www.cdc.gov. Ingreso 01/03.

8

Family Health International. Making Prevention Work: Global Lessons Learned from the AIDS Control and Prevention (AIDSC AP) Project 1991-1997. www.fhi.org. Ingreso 03/03.

9

OMS/ONUSIDA. Vigilancia del VIH de segunda generación. El próximo decenio. 2000.

10

Report of a WHO consultation, Treviso, Italy, 27 February-1 March 2002 Estimation of the incidence and prevalence of sexually transmitted infections. 2002.

11

Shaw M, Van der Sande M, West B, et al. Prevalence of Herpes simplex Type 2 and Syphilis serology among young adults in a rural Gambian community. Sexually Transmitted Infections. 2001; 77(5): 358. Abstract.

12

Report of a WHO consultation, Treviso, Italy, 27 February-1 March 2002. Estimation of the incidence and prevalence of sexually transmitted infections. 2002.

13

Adaptado de: ONUSIDA. Pautas para la Vigilancia de Infecciones de Transmisión Sexual. 1999.

14

OMS/ONUSIDA. Vigilancia del VIH de segunda generación. El próximo decenio. 2000.

15

Spiegel PB. HIV/AIDS surveillance in Situations of Forced Migration. June 9, 2003. Borrador no publicado.

16

Khaw AJ, Salama P, Burkholder B, Dondero, TJ. HIV Risk and Prevention in Emergency-affected Populations: A Review. Disasters. 2000; 24(3): 181-197.

17

ONUSIDA. Situación de la epidemia de Sida. 2002.

18

Spiegel P. HIV/AIDS surveillance in Situations of Forced Migration. June 9, 2003. Borrador no publicado.

19

ibid.

20

WHO Regional office for the Western Pacific . Laboratory tests for the detection of reproductive tract infections. 1999.

21

ONUSIDA/OMS. Pautas para la Vigilancia de Infecciones de Transmisión Sexual. 1999.

22

UNAIDS/UNHCR. HIV/AIDS and STI prevention and care in Rwandan refugee camps in the United Republic of Tanzania. Best Practice Collection. 2003.

23

Kaiser R, Spiegel P, Salama P, et al. HIV/AIDS seroprevalence and behavioral risk factor survey in Sierra Leone, April 2002. Report, CDC Atlanta, April 2003.

24

Kaiser R, Kedamo T, Lane J, et al. HIV/STI sero-prevalence and risk factor survey in South Sudan: Yei, Western Equatoria, November 2002, Rumbek, Bar-el-Gazah, April 2003 (draft). Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention, 2003.

25

ONUSIDA/OMS. Pautas para la Vigilancia de Infecciones de Transmisión Sexual. 1999.

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Capítulo 8 Prest ac ión de s e r vi c i os 8.1 Provisión de servicios integrales 8.2 Gestión para el suministro de drogas 8.3 Capacitación y supervisión 8.4 Prestadores de servicios de salud privados

Es probable que el primer encuentro de un paciente con el sistema de atención sanitaria influya en el cumplimiento del tratamiento, en ocuparse de su salud en el futuro, en un tratamiento de pareja y en la relación costo-beneficio del tratamiento. Por ello, el manejo de las ITS en el momento del primer contacto deberá ser lo más integral, aceptable, efectivo y eficaz que sea posible.

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8.1 Provisión de servicios integrales La atención integral de las ITS incluye: (Ver la lista de control en el anexo 7.)

Prestación de servicios Servicios de fácil acceso El lugar donde se da el servicio es importante en función de las posibilidades de acceso físico y de la estigmatización. La provisión de servicios se deberá estructurar de manera tal que los pacientes reciban atención por ITS en forma discreta. Por ejemplo, la sala del centro de salud no deberá tener ninguna indicación específica a ITS ni estar asociada particularmente con tales afecciones; quizá sea necesario ubicar los servicios de ITS para adolescentes en un centro de adolescentes. La estructura física del centro de salud deberá tener una atmósfera de privacidad durante la preparación de la historia clínica y mientras se realiza el examen. La clínica debe contratar personal que se pueda comunicar en el mismo idioma que la población que allí se atiende. Esto es particularmente importante para que las personas desplazadas puedan acceder a los servicios. Se deben tener en cuenta las cuestiones culturales, como la necesidad de contar con una médica clínica o una señora de compañía. Se deberán abordar los aspectos financieros que posibiliten el acceso físico, de ser pertinente. 



Confidencialidad garantizada y una actitud de cuidar sin juzgar de parte del personal Se deberá abordar específicamente el tema de la confidencialidad entre el personal ya que las percepciones culturales de lo que significa confidencialidad pueden variar. La capacitación y las políticas organizacionales deberán hacer hincapié en que todos los pacientes reciban un tratamiento ético y compasivo. Equipos y suministros de diagnóstico adecuados Mínimo: mesa de examen, luz, guantes. Adicional: espéculos de diferentes tamaños, pinzas para hisopos, tazón, hisopos, portaobjetos de microscopio, solución salina. Provisión de drogas efectivas Ver la sección 8.2 y el anexo 9.

Manejo clínico Preparación de la historia clínica y examen físico adecuados (Ver el anexo 8.) El examen clínico es esencial pero en muchos entornos no se cumple en debida forma. Esto se debe, entre otros, a la falta de privacidad, presión de tiempo, falta de guantes o de luz, o restricciones culturales. Las cuestiones prácticas, como son la falta de privacidad o de luz, se pueden resolver de manera simple y sin costo alguno. La falta de guantes no impide la inspección visual. Los obstáculos culturales para realizar un examen genital se pueden abordar a través de una buena comunicación, o dando al paciente la opción de ver a un trabajador de la salud de sexo masculino o femenino, y con la presencia de una señora de compañía. Si bien la presión de tiempo es entendible, se debe resaltar que para que la calidad de la atención sea adecuada es necesario realizar un examen físico. La preparación de la historia clínica y el examen se deben abordar a través de la capacitación y la supervisión. Las listas de control pueden ser herramientas útiles de capacitación y supervisión.

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Diagnóstico y tratamiento usando el abordaje sindrómico Se deberán usar diagramas de flujo adaptados al lugar, cuando estén disponibles. Si no hay diagramas de flujo locales disponibles, se pueden usar las guías de la OMS. Deberá haber copias de las guías sindrómicas disponibles para todo el personal clínico y pósters con los diagramas de flujo en los consultorios. Recomendación de una visita de seguimiento para todos los pacientes con ITS Prueba de RPR de rutina para todos los pacientes con ITS A todos los pacientes con ITS se les ofrecerá una prueba de RPR. En el caso de pacientes con úlceras genitales, un RPR negativo no deberá impedir un tratamiento para la sífilis, ya que la prueba de RPR puede dar negativo en caso de sífilis temprana. Prueba de detección de RPR de rutina para todos los pacientes de clínica prenatal Antes de la semana 16 y otra vez durante el tercer trimestre Tratamiento en el mismo día Profilaxis de rutina ocular para todos los recién nacidos Aplicación de solución de nitrato de plata al 1% o pomada de tetraciclina al 1% en los ojos de todos los bebés al momento de nacer.

Información, educación y comunicación (IEC) Se brindará educación y asesoramiento individual sobre: la infección, sus potenciales consecuencias y cómo se transmite la importancia de completar el tratamiento prescripto la importancia de notificar a la pareja y darle tratamiento estrategias para reducir el riesgo personal VIH/SIDA Algunos pacientes con ITS pueden necesitar que se los derive a servicios de asesoramiento especializado para ayudarlos a sobrellevar las consecuencias físicas y sociales de la infección. Esto puede ser de particular importancia para los adolescentes. Se ofrecerán preservativos y se enseñará a usarlos Se deberá ofrecer preservativos a todos los pacientes con ITS, y se los informará sobre cómo conseguir preservativos en el futuro. Se debe explicar el uso de los preservativos. Todos los pacientes deberán tener acceso a los preservativos en forma discreta, a través del centro de salud y del personal de promoción de asistencia social, como los trabajadores de salud comunitarios. Asistencia en la notificación a la pareja Las opciones de notificación a la pareja se deberán charlar con el paciente. Se requiere sensibilidad ya que las consecuencias sociales pueden ser significativas para el paciente, y por eso no se lo debe forzar. Entre las opciones de notificación a la pareja se incluyen las siguientes: - el paciente informa a la pareja sobre la ITS en forma verbal - el paciente informa a la pareja dándole una tarjeta del centro de salud - un trabajador de salud visita a la pareja - el centro de salud envía una carta aconsejando a la pareja que busque atención - se le da al paciente medicación adicional para que le lleve a su pareja.

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Estrategias clínicas de IEC Los trabajadores de la salud deberán tener materiales adecuados para reforzar el asesoramiento, tales como pósters y folletos. Además de dar educación y asesoramiento individual, todos los pacientes de los establecimientos de salud deberán tener acceso a información sobre las ITS a través de diversos métodos de IEC, tales como pósters, folletos, videos o representaciones teatrales en las salas de espera. Los mensajes clínicos deberán ser coherentes con las intervenciones de comunicación del cambio de comportamiento en la comunidad. Existen opiniones conflictivas sobre la mejor forma de suministrar los servicios de ITS a la población1. Se ha debatido mucho la cuestión de integrar los servicios de ITS. La integración de los servicios generalmente se considera desde dos perspectivas: la integración de los servicios de ITS a los servicios de salud reproductiva, o la integración de los programas verticales de ITS a los servicios de atención primaria de la salud. Por integración se entiende simplemente que el paciente puede acceder a dos servicios durante la misma visita y que los prestadores alientan este acceso. En entornos afectados por conflictos, se deberán evaluar las formas más adecuadas de suministrar servicios dentro de los contextos individuales. La integración deberá aspirar a aumentar las posibilidades de acceso y la calidad de la atención de todos los pacientes.

Prueba de detección de sífilis Se han informado prevalencias de sífilis de hasta un 17% en África Subsahariana2. Disponer de un examen de diagnóstico altamente sensible, así como de un tratamiento muy efectivo y asequible hacen posible poder controlar exitosamente la sífilis a través de medidas de salud pública. La prueba de detección en la etapa prenatal y el tratamiento de sífilis en embarazadas es eficaz en función de los costos, incluso en áreas de prevalencia baja que llegan a 0,1%3. La detección de sífilis mediante prueba rápida, tales como la prueba de RPR, es de bajo costo y lo suficientemente simple como para que lo realice el personal de los establecimientos de salud de la periferia. Sin embargo, dichas pruebas con frecuencia no están disponibles. Por ejemplo, durante 2002 en Sierra Leona, la prueba de RPR sólo estaba disponible en algunos centros a nivel distrito e incluso esto fue un progreso reciente4. Un factor importante para controlar exitosamente la sífilis es realizar el examen y el tratamiento en el mismo día y en el lugar de atención. En Kenia, un estudio detectó que el servicio en el lugar que provee la prueba de detección y tratamiento de sífilis en el mismo día a pacientes prenatales dio como resultado mayores tasas de tratamiento en los pacientes y en sus parejas, comparado con casos en que fueron derivados a un laboratorio o se los hacía volver en una fecha posterior para buscar los resultados5. Un estudio realizado en clínicas prenatales suburbanas en Mozambique concluyó que una capacitación más activa de los prestadores de atención prenatal para realizar exámenes de RPR en el lugar de atención, dar tratamiento para la sífilis y notificar a las parejas, produjo mejores resultados perinatales y disminuyó el porcentaje de mujeres con sífilis seropositivas en el momento del parto6. La educación intensa a mujeres en materia de salud para motivarlas a que concurran a la atención prenatal es una parte importante del control de la sífilis. También es necesario implementar un sistema de control de calidad de la prueba de RPR. Los exámenes de RPR se deberán ofrecer como un componente de rutina de la atención prenatal en establecimientos de salud respaldados por una ONG. Se deberán realizar las gestiones para que estos exámenes se instituyan lo antes posible y para apoyar, además, los sistemas de salud gubernamentales que brindan este servicio.

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PUNTOS CLAVE La atención integral de las ITS comprende: Prestación de servicios Servicios de fácil acceso Confidencialidad y actitud de cuidado del personal Equipos y suministros de diagnóstico adecuados Provisión de drogas efectivas Manejo clínico Preparación de la historia clínica y examen apropiados Diagnóstico y tratamiento de acuerdo con el abordaje sindrómico Visita de seguimiento Ofrecimiento de prueba de RPR a todos los pacientes Ofrecimiento de prueba de RPR en primer y tercer trimestres a todas las pacientes prenatales Profilaxis ocular de rutina para los recién nacidos IEC Se brindará educación y asesoramiento individual Se proveerán preservativos y se enseñará a usarlos Asistencia en la notificación a la pareja Estrategias clínicas de IEC

Provisión de servicios de ITS en entornos afectados por conflictos h

Respuesta MÍNIMA: Usar datos de evaluación rápida para orientar la adecuada provisión de servicios a nivel local. Alentar el manejo sindrómico de las ITS usando diagramas de flujo locales o de la OMS. Poner copias de los diagramas de flujo a disposición para todo el personal clínico. Suministrar una lista de control para orientar el manejo, monitoreo y supervisión integral de los casos. Asegurarse de que haya disponibilidad de drogas adecuadas. Proveer preservativos a todos los pacientes con ITS. Disponibilidad de preservativos en todos los establecimientos de salud y a través de los trabajadores de promoción de la salud. Asegurarse de que haya disponibilidad de preservativos en la comunidad.

h R e s p u e s t a

INTEGRAL:

La respuesta mínima más: Ampliar los servicios para llegar a un nivel integral lo antes posible. Provisión de servicios a medida, de acuerdo con los datos obtenidos a través de evaluaciones basales y, de ser posible, encuestas de conducta y biológicas. Ver la lista de control en el anexo 7.

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8.2 Gestión para el suministro de drogas En muchos entornos, la falta de drogas efectivas es una de las principales restricciones para el control de las ITS. Esta sección pone de manifiesto algunos desafíos importantes que enfrenta la gestión para el suministro de drogas en entornos afectados por conflictos. La gestión para el suministro de drogas puede ser vista como un ciclo compuesto por: selección, compra, distribución y uso7.

El ciclo de gestión de drogas

SELECCIÓN USO

GESTIÓN

COMPRA

DISTRIBUCIÓN Selección Las drogas seleccionadas para el tratamiento de las ITS deberán ofrecer un índice de cura de al menos el 95%8. Sin embargo, la resistencia antimicrobiana está generalizada y muchas de las drogas de bajo costo, que en principio ofrecían altos índices de cura para las ITS, ya no son efectivas. Los siguientes factores contribuyen al desarrollo de la resistencia antimicrobiana9: adaptabilidad del organismo uso inadecuado de antibióticos dosis y/o duración del tratamiento inadecuadas drogas de baja calidad Con frecuencia no se cuenta con datos confiables sobre la resistencia antimicrobiana, que son los que se usan para dar a conocer la selección de antibióticos efectivos. Aun cuando existen datos sobre la resistencia, puede que las drogas efectivas no estén en el listado nacional de drogas básicas. Aun si están, quizá se continúen usando drogas no efectivas, ya que las drogas más efectivas no están al alcance de los sistemas de salud o de los pacientes. En algunos entornos, se aplica una política de dos niveles, que ofrece drogas menos efectivas a nivel periférico y drogas más efectivas, pero generalmente más caras, en el nivel de derivación. Si el tratamiento de primera línea fracasa, se espera que los pacientes se presenten al tratamiento de segunda línea. Sin embargo, la experiencia ha demostrado que los pacientes con frecuencia no vuelven. Más aún, la amplia disponibilidad de drogas de baja calidad en los países en vías de desarrollo significa que aun cuando una droga efectiva se prescriba con el detalle del nombre, el producto que lleva el paciente puede no ser efectivo. El uso de drogas no efectivas tiene varias consecuencias: Las drogas no efectivas aumentan los costos del tratamiento para la ITS porque los pacientes vuelven a buscar tratamiento para la misma afección. Los pacientes presentan complicaciones, que requieren un tratamiento caro y pueden tener consecuencias graves, como la esterilidad o la muerte del feto. Los pacientes siguen infectados y persiste el potencial de que se propague la infección en la población. La gente pierde confianza en el sistema de salud y busca atenderse en el sector privado o informal, o se automedican. Un tratamiento inadecuado puede aumentar la prevalencia de cepas resistentes, e infecciones que han sido tratadas en forma parcial pueden hacer que se desarrolle el estado de portador. La imposibilidad de curar las ITS aumenta el riesgo de transmisión del VIH. Guía para la atención de las infecciones de transmisión sexual en entornos afectados por conflictos

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Las ONG pueden verse confrontadas con el problema de que una droga recomendada por las pautas de tratamiento nacionales ya no sea efectiva contra el organismo. Por ejemplo, en 2002 en Sierra Leona la droga de primera línea recomendada para la secreción uretral en los establecimientos de salud de la periferia era el cotrimoxazole. No había datos actualizados disponibles sobre los patrones de sensibilidad en Sierra Leona en ese momento. Como resultado de la alta resistencia a nivel mundial, una consulta a expertos realizada por la OMS en 2001 recomendó quitar el cotrimoxazole del listado de drogas recomendadas para el tratamiento de la gonorrea10. Para las ONG, manejar tal situación puede ser un desafío, y los contextos individuales dictarán el curso de acción adecuado. En caso de estar trabajando en un entorno donde la ONG es el único prestador, por ej., un campo de refugiados, probablemente sería aceptable alejarse de las pautas nacionales, de ser necesario. En caso de estar trabajando dentro del sistema nacional, no sería conveniente iniciar cambios, salvo que se haga en estrecha colaboración con las autoridades nacionales. En tal escenario, un papel importante para la ONG podría ser crear conciencia y promover un cambio de políticas.

Compra y distribución Si la gestión de drogas es deficiente y los sistemas de logística están paralizados, no habrá drogas disponibles cuando los pacientes las necesiten. En situaciones donde las ONG son responsables de suministrar las drogas, hay pocas excusas de que la gestión de suministro sea ineficaz. Cuando se trabaja dentro de un sistema nacional, el papel de una ONG se debe considerar con sumo cuidado. Es fácil donar drogas, pero de poco vale suministrar drogas cuando no existen sistemas que garanticen una adecuada distribución y cuando no hay mecanismos que promuevan el uso adecuado. Se deberá evaluar la ética de suministrar drogas exclusivamente para un determinado grupo de enfermedades, tales como las ITS. Más aun, las inadecuadas donaciones de drogas son a menudo un problema en entornos afectados por conflictos. Se deberán seguir las pautas de la OMS para donaciones de drogas en todos los casos de donaciones. (Ver el anexo 11.) Se deberá tener en cuenta el compromiso de ofrecer apoyo al sistema de gestión de drogas en su totalidad. En entornos inestables o afectados por conflictos crónicos, se podrá necesitar el apoyo permanente de una organización externa.

Uso El uso inadecuado de antibióticos es un problema generalizado, en especial en los países en vías de desarrollo. Esto incluye la prescripción inadecuada de los prestadores y la toma inadecuada de medicamentos por parte de los pacientes. Estas cuestiones se discuten con más detalle en las secciones sobre capacitación y supervisión, prestadores de servicios de salud privados y creación de mayor conciencia sobre las ITS. No existen soluciones simples para los temas de gestión para el suministro de drogas. Es necesario un compromiso sostenido que garantice una coherencia entre la disponibilidad de drogas efectivas y su uso adecuado.

PUNTOS CLAVE La falta de antibióticos efectivos es una de las principales restricciones al control de las ITS. La resistencia antimicrobiana está generalizada y va en aumento. Las drogas no efectivas, las dosis inadecuadas y la duración inadecuada del tratamiento contribuyen al desarrollo de resistencia. Los costos últimos de usar antibióticos más baratos y menos efectivos superan los costos de suministrar drogas más caras pero efectivas. Para brindar un tratamiento efectivo para las ITS es necesario atender todos los aspectos de la gestión de drogas, incluidos la selección, compra, distribución y uso.

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La gestión de drogas en entornos afectados por conflictos h

Respuesta MÍNIMA: Garantizar una provisión adecuada de drogas de acuerdo con las pautas sindrómicas locales. Si no existen pautas locales, suministrar las drogas de acuerdo con las pautas sindrómicas de la OMS. Garantizar un acopio adecuado de drogas. Garantizar adecuada documentación de las drogas que se suministran y prescriben. Se deberá incluir la gestión de drogas para ITS en el sistema general de gestión de drogas.

h R e s p u e s t a

INTEGRAL:

Respuesta mínima más: Garantizar el adecuado funcionamiento del sistema de gestión de drogas dentro del organismo, incluidos la adecuada selección, compra, acopio, distribución y uso. Garantizar la inclusión de recursos adecuados para promover la efectiva gestión de drogas en los proyectos propuestos. Capacitar y supervisar al personal en gestión de drogas y uso racional de las drogas. Considerar dar apoyo a los sistemas locales de gestión de drogas.

8.3 Capacitación y supervisión Capacitación De poco vale contar con datos exactos y drogas adecuadas cuando faltan prácticas apropiadas para el manejo clínico. Un estudio realizado en Nairobi, Kenia, que evaluaba la calidad de la atención de las ITS en centros públicos y privados, detectó que sólo el 27% de los pacientes con ITS eran manejados en la forma correcta11. En una evaluación de la calidad del manejo de las ITS en Sudáfrica, se detectó que sólo se ofreció realizar un examen físico a un 19% de los pacientes y que a menudo se omitieron otros componentes esenciales del manejo de casos de ITS, entre ellos educación para la salud, notificación a la pareja y promoción de preservativos12. Durante los talleres sobre VIH/ITS realizados en Sierra Leona y Kenia en 2002, algunos trabajadores de la salud incluso se rehusaron a manejar preservativos durante los ejercicios de demostración del uso de preservativos. En algunos países, es probable que el abordaje sindrómico ni siquiera se haya incluido aún en los programas de capacitación del personal de salud. Por lo tanto, se podrá requerir una capacitación inicial en manejo sindrómico. Es fundamental que los trabajadores clínicos tengan una clara comprensión de cómo usar el abordaje de manejo sindrómico y estén convencidos de su valor. El personal también necesita capacitación sobre todos los componentes de la atención integral de las ITS, incluidos educación, asesoramiento y demostración del uso de preservativos. También se necesita capacitación sobre cuestiones tales como estigma, confidencialidad y actitudes de los prestadores de servicios de salud. A veces el personal puede necesitar capacitación para ayudarlos a superar sus propios conceptos erróneos, sensibilidades y prejuicios sobre las ITS para poder conversar sobre la sexualidad y las ITS de una manera fácil y constructiva13.

Supervisión La capacitación es una aportación importante, pero la capacitación aislada no es suficiente. A la capacitación inicial deberán seguir cursos de actualización y la supervisión de respaldo. Los estudios han demostrado que la supervisión inadecuada es un factor importante que contribuye a que la atención de las ITS sea deficiente14. Una revisión de un programa de 10 años para el tratamiento y prevención de las ITS en Kenia concluyó que fue fundamental la supervisión de alta calidad de los trabajadores de la salud, ya que el desarrollo continuado de aptitudes constituyó una parte integral de su trabajo15. Guía para la atención de las infecciones de transmisión sexual en entornos afectados por conflictos

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La exitosa prueba de medidas respecto de las ITS realizada en Mwanza, Tanzania, detectó que si bien los trabajadores de la salud habían recibido capacitación adecuada, tendieron a alejarse de los algoritmos del tratamiento o se olvidaron de algunos componentes importantes del manejo de las ITS, como la educación para la salud y la notificación a la pareja. Los investigadores concluyeron: “[L]a supervisión regular y la capacitación en horas de servicio resultaron ser de suprema importancia para el éxito de la intervención…”16 La capacitación es, entonces, esencial, pero una supervisión eficaz y sostenida es igualmente importante. (El anexo 10 presenta una lista de control de muestra para supervisar los servicios de ITS.) Además, los supervisores necesitan recibir capacitación en prácticas de supervisión adecuadas. Un sistema de supervisión efectiva puede requerir una aportación considerable de recursos, por ej., transporte. En la prueba de Mwanza, el componente con mayor costo recurrente fue el sistema de supervisión. Sin embargo, en situaciones donde no es posible una supervisión intensiva, los trabajadores de la salud podrían usar unas listas de control sencillas para el auto-monitoreo, las que podrían ser revisadas periódicamente por los supervisores para apoyar el monitoreo y la supervisión de los servicios de ITS.

Actitudes de los prestadores Mejorar las prácticas de manejo de las ITS podrá requerir un cambio de conducta entre los prestadores. “A pesar de los esfuerzos para mejorar el manejo de los pacientes con ITS a través de una capacitación en manejo sindrómico, muchos prestadores de servicios de salud se rehúsan a cambiar las conductas de sus prácticas. Los datos de los que se tiene conocimiento parecen indicar que algunas de las razones son: prestigio, motivos económicos, presión de las compañías farmacéuticas, y la creencia de que ciertos síndromes de las ITS no son graves y no justifican el uso de antibióticos. Se necesita investigación para entender aún más esta resistencia al abordaje sindrómico entre distintos grupos de prestadores de servicios de salud y para proponer soluciones…”17 Podrá mejorar la aceptación de nuevos abordajes para la atención de las ITS si se utiliza un proceso de colaboración, procurando obtener las aportaciones de los mismos prestadores. Las ONG que trabajan en entornos afectados por conflictos se pueden encontrar en una posición única para generar capacidad entre los trabajadores de la salud de comunidades de acogida y personas desplazadas. Se deberán realizar gestiones para incluir a los trabajadores del sistema nacional y a los prestadores privados en iniciativas de capacitación.

PUNTOS CLAVE Las prácticas de manejo de casos de ITS a menudo son deficientes. Es necesario capacitar a los trabajadores de la salud sobre todos los componentes de la atención integral de las ITS, incluidos el manejo sindrómico, asesoramiento, educación y demostración del uso de preservativos. También se necesita capacitar a los prestadores sobre actitudes, confidencialidad y estigma. La capacitación inicial deberá complementarse con cursos regulares en horas de trabajo sobre capacitación y supervisión. Una supervisión inadecuada es un factor importante que contribuye a que la atención de las ITS sea deficiente. Un proceso de colaboración podrá promover la aceptación entre los trabajadores de la salud de los nuevos abordajes para la atención de las ITS.

67


Capacitación y supervisión en entornos afectados por conflictos h

Respuesta MÍNIMA: Suministrar copias de las guías sindrómicas a todos los prestadores. Suministrar listas de control de atención integral para auto-monitoreo y supervisión. De ser posible, brindar capacitación sobre el manejo de las ITS en el trabajo. Llevar a cabo una supervisión de respaldo, teniendo en cuenta las restricciones que enfrenta el personal en entornos afectados por conflictos.

h R e s p u e s t a

INTEGRAL:

Respuesta mínima más: Realizar evaluaciones rápidas de las necesidades de capacitación entre el personal de la ONG y sus colegas a nivel nacional. Realizar talleres de capacitación sobre la atención integral de las ITS lo antes posible. De ser posible, enviar a algunos miembros del personal a tomar capacitación práctica en centros de referencia donde existe una alta exposición a casos de ITS. Desarrollar sistemas de supervisión en colaboración con el personal. Capacitación de seguimiento con respaldo, supervisión y capacitación en el trabajo. Realizar talleres de seguimiento de la capacitación a intervalos, con carácter de actualizaciones, y capacitar al personal nuevo.

8.4 Prestadores de servicios de salud privados Percepciones públicas En entornos de bajos recursos, las gestiones para abordar el manejo de casos de ITS se centralizan, la mayor parte de las veces, en el sector público. En entornos afectados por conflictos, las intervenciones a menudo se centralizan en el saneamiento o fortalecimiento de los servicios del sector público. Sin embargo, muchas personas, en especial los hombres, prefieren buscar atención de prestadores alternativos, como clínicas privadas, farmacéuticos, proveedores de drogas y sanadores tradicionales18. En muchas sociedades africanas, los sanadores tradicionales tienen alta reputación y a menudo son considerados el punto de contacto inicial más apropiado para buscar ayuda para los síntomas de las ITS. De 498 pacientes nuevos con ITS en una clínica de distrito que atiende ITS en Malawi, el 37% había visitado a un sanador tradicional antes de visitar la clínica19. A menudo, la percepción de la población en general es que la atención sanitaria en el sector privado es superior a los servicios del sector público. En Benin, los pacientes estaban dispuestos a pagar más y viajar más lejos para recibir mejor atención. Entre las razones para preferir a los prestadores privados se mencionaban: escasez de provisiones y medicamentos, ausencia, falta de capacitación, tratamiento deficiente de los pacientes y mercado negro de drogas por parte de los prestadores del sector público20. En Etiopía, las razones que más comúnmente se citaban para no concurrir a los establecimientos de salud pública era que se los trataba con actitud condescendiente o se los juzgaba21.

Calidad de la atención La calidad de la atención de las ITS en el sector privado puede de hecho ser deficiente. Se estima que cada año en Sudáfrica unos 5 millones de casos de ITS son atendidos por médicos generalistas privados. En un estudio realizado a 120 médicos generalistas, un 28% pudo citar un tratamiento efectivo de SSU, y un 14% y un 4% mencionaron tratamientos efectivos de SUG y EPI, respectivamente. Sólo un 43% había visto los últimos protocolos dictados por el Departamento de Salud para el manejo de las ITS22. En muchos escenarios, los farmacéuticos o los proveedores de drogas son los principales prestadores del tratamiento contra las ITS. En Gambia, sólo el 4,4% de los pacientes que simulaban tener SSU fueron tratados correctamente en 24 farmacias urbanas registradas23. Un estudio

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realizado en Nairobi, Kenia, evaluó la calidad del manejo de las ITS en toda una gama de prestadores: en centros públicos, clínicas privadas, clínicas misioneras, clínicas comunitarias o respaldadas por una ONG y farmacias privadas. Se detectó que los tratamientos más deficientes fueron los de las clínicas privadas y las farmacias24.

El trabajo con el sector privado Abordar cómo es la atención sanitaria que provee el sector privado es un tema desafiante. “[L]a evidencia internacional sugiere que mejorar la calidad de los servicios privados es una tarea compleja que requiere reflexionar cuidadosamente sobre los factores económicos, profesionales y propios del paciente que influyen en la naturaleza de esta atención…”25 Se ha demostrado que las estrategias para mejorar el conocimiento de los prestadores privados han mejorado la calidad de la atención en países de altos ingresos, pero es necesario considerar los factores que contribuyen a que existan discrepancias entre el conocimiento y la práctica de los prestadores. Los estudios han demostrado que los prestadores del sector privado pueden percibir o experimentar las presiones de los pacientes que los llevan a suministrar tratamientos inadecuados26, por ejemplo, presión al prescribir antibióticos de forma innecesaria o indicar inyecciones cuando lo adecuado es una terapia por boca. Los intentos por capacitar a los farmacéuticos en el manejo sindrómico de las ITS han tenido diversos niveles de éxito. Los incentivos económicos pueden jugar un papel aquí. Aun cuando los farmacéuticos o proveedores de drogas estén bien capacitados, es probable que no quieran desviarse de su negocio si los clientes sólo pueden pagar una prescripción parcial. En Nepal27, se reflejó un aumento de la provisión del tratamiento correcto del 0,8% al 45% inmediatamente después de la capacitación. En Camerún28, un proyecto piloto como contrapartida a los paquetes del mercado social para el tratamiento de la uretritis, que contenían antibióticos, preservativos, tarjetas de notificación a la pareja e información escrita, entregados a través de farmacias privadas, encontró oposición de la comunidad médica local. En Ghana, si bien la capacitación de los farmacéuticos mejoró el tratamiento de la secreción uretral, un estudio reveló que menos de la mitad de los pacientes aparentes recibió el tratamiento adecuado29. Es probable que los servicios de ITS del sector privado estén presentes en la mayoría de las poblaciones, inclusive en entornos afectados por conflictos. Una encuesta comunitaria realizada en un campo de refugiados en Ngara, Tanzania, reveló que el 52% de los hombres que informaban tener síntomas de ITS habían buscado atención con sanadores tradicionales30. Como un porcentaje importante de los casos de ITS va a buscar atención en el sector privado, las gestiones para mejorar el control de las ITS no pueden excluir a este sector. Se deberá realizar una evaluación para entender el alcance y tipo de atención privada disponible. Se deberá buscar activamente oportunidades de colaboración y otorgar a los prestadores privados oportunidades para informarse y capacitarse.

PUNTOS CLAVE Muchos pacientes con ITS buscan atenderse fuera del sector público. Si bien el público puede percibir que hay mayor calidad de atención en el sector privado, a menudo este no es el caso. Es necesario que las gestiones para mejorar la atención de las ITS incluyan al sector privado.

El trabajo con prestadores de servicios de salud privados en entornos afectados por conflictos h

Respuesta MÍNIMA: Incluir información sobre los prestadores privados en una evaluación rápida.

h R e s p u e s t a

INTEGRAL:

Respuesta mínima más: Suministrar guías sindrómicas y materiales de IEC a los prestadores privados. Invitar a los prestadores privados a que reciban oportunidades de capacitación. Invitar a los prestadores privados a participar en la planificación de estrategias para abordar las ITS. 69


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Capítulo 9 Mejor uso d e lo s s erv i c i os 9.1 Mayor conciencia pública de las ITS 9.2 Orientación de los servicios

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9.1 Mayor conciencia pública de las ITS La necesidad de crear conciencia pública No es difícil reconocer los síntomas y signos de los síndromes de ITS, y los regímenes de tratamiento no son complejos. Sin embargo, por una variedad de razones, las ITS no son tratadas adecuadamente: La gente evita el tratamiento, se demora en buscar tratamiento o recibe un tratamiento incorrecto. Un estudio realizado en la zona rural de Uganda hizo un seguimiento de casi 10 000 personas durante un período de diez meses: el 30% de las mujeres y el 10% de los hombres experimentaron síntomas del tracto genital. Más del 40% de estas personas informaron que no habían hecho nada para tratar los síntomas1. En la zona rural de Tanzania, el 18% de los pacientes con úlceras genitales y el 19% de los pacientes con flujo genital no buscaron ningún tipo de tratamiento2. La gente puede no reconocer los signos y síntomas, o no ser consciente de las implicancias de la enfermedad. El estudio de Tanzania detectó que en áreas con altas prevalencias de infecciones del tracto reproductivo, las mujeres a menudo percibían los síntomas leves como “normales”. Las personas no saben adónde recurrir para recibir atención, o temen que los prestadores de servicios de salud no guarden confidencialidad o los juzguen. Un gran porcentaje de personas se auto-trata. En Camerún, el 50% de los pacientes hombres que informaban haber tenido uretritis durante los 12 meses previos se habían tratado solos, con drogas compradas en las farmacias o en el mercado3. Explicaban que optaron por el auto-tratamiento debido a las largas esperas en las clínicas, la necesidad de esperar los resultados del laboratorio antes de obtener una prescripción, el costo de los exámenes del laboratorio, y el costo y efectividad de las drogas prescritas por los prestadores de la salud. En un estudio realizado en Ghana, alrededor del 75% de las personas que concurrían a una clínica de ITS ya se había auto-medicado antes de presentarse. Habían obtenido los antibióticos de diversas fuentes y los tomaban en dosis no adecuadas, a menudo como mezclas de distintas drogas4. Aun accediendo a la atención adecuada, los pacientes pueden no seguir los regímenes de tratamiento prescriptos. Un estudio realizado en India detectó que sólo un tercio de los pacientes completaron el tratamiento recomendado5. Una mejora en la calidad de la atención sumada a una mejora en la conducta de búsqueda de atención son sinérgicas. Es importante que la mejora de los servicios vaya acompañada de intervenciones de comunicación del cambio de comportamiento en la comunidad con el fin de que busquen un tratamiento adecuado. En un campo de refugiados en Ngara, Tanzania, las campañas masivas de IEC sumadas a una mejora en los servicios para el tratamiento de las ITS produjeron un incremento de 10 veces la cantidad de pacientes con ITS que se presentaron en las clínicas de campos de refugiados6.

¿Qué necesita saber el público sobre las ITS? Las ITS son un problema de salud común. Las ITS pueden tener consecuencias severas, tales como enfermedad grave, muerte, esterilidad y lesiones a niños no nacidos y recién nacidos. Las ITS aumentan el riesgo de adquirir VIH. Cómo se transmiten y cómo no se transmiten las ITS. Síntomas y signos comunes de las ITS. Dónde conseguir ayuda.

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La importancia de tomar las drogas correctas, en las dosis correctas y durante el tiempo correcto. La importancia de los preservativos para prevenir la transmisión de las ITS. La importancia del manejo de la pareja.

La forma en que se comunica esta información es crucial y dependerá de evaluaciones basales para determinar los abordajes adecuados para lo más amplio de la comunidad así como para subpoblaciones específicas, como los adolescentes. Se puede utilizar una variedad de entornos para las iniciativas de comunicación de las ITS, incluidas los establecimientos de salud. Los abordajes comunitarios deberán complementar y reforzar las actividades clínicas. La comunicación del cambio de comportamiento (CCC) es un campo especializado y un tratamiento adecuado del tema escapa al alcance de este documento. Las ONG deberán estar conscientes del valor de invertir en los conocimientos prácticos y técnicos adecuados para el diseño y la implementación de intervenciones de CCC.

PUNTOS CLAVE Con frecuencia las ITS no son tratadas en la forma adecuada. Es necesario aumentar la conciencia pública de las ITS. El público necesita conocer los hechos sobre las ITS: Las ITS son un problema de salud frecuente y pueden tener severas consecuencias. Las ITS aumentan el riesgo de adquirir VIH. Cómo se transmiten y cómo no se transmiten las ITS. Síntomas y signos comunes de las ITS. Dónde conseguir ayuda. La importancia de tomar las drogas correctas, en las dosis correctas y durante el tiempo correcto. La importancia de los preservativos para prevenir la transmisión de las ITS. La importancia del manejo de la pareja.

Mayor consciencia de las ITS en entornos afectados por conflictos h

Respuesta MÍNIMA: Educación y asesoramiento individual de los pacientes con ITS. Incluir las iniciativas de CCC en los proyectos propuestos.

h R e s p u e s t a

INTEGRAL:

Respuesta mínima más: Uso de los abordajes basados en evaluaciones: Información, educación y comunicación (IEC) clínicas: pósters, folletos, videos, representaciones teatrales y educación grupal en salas de esperas IEC por parte de los trabajadores de promoción de la salud con personas o grupos Campañas masivas de CCC Iniciativas de CCC orientadas a destinatarios específicos

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9.2 Orientación de los servicios Los servicios orientados comprenden las intervenciones dirigidas específicamente a una determinada subpoblación y diseñadas a medida.

Orientación hacia los grupos primarios Para alcanzar un control efectivo de las ITS/VIH, se deben mejorar los servicios de ITS y lograr que la población en general adopte la conducta de búsqueda de atención. Sin embargo, los modelos matemáticos han demostrado que el máximo impacto a nivel población con la máxima relación costo-beneficio se logra brindando tratamiento para las ITS a aquellas personas que tienen mayor probabilidad de transmitir la infección a otras7, por ej., grupos primarios, y grupos de transición, tales como los militares, trabajadores que migran, trabajadores del sexo y sus clientes. Las intervenciones orientadas, incluida la terapia con antibióticos adecuados, tienen mayor impacto en una epidemia cuando la prevalencia es menor y la infección sigue concentrada en los grupos primarios. (Ver el capítulo 5.) Sin embargo, aun cuando una infección se ha propagado más allá de los grupos primarios, las intervenciones en los grupos primarios pueden todavía tener un impacto significativo. Así, las intervenciones orientadas deberán complementar la provisión de servicios a la población en general. Los grupos primarios que preocupan en las poblaciones afectadas por conflictos incluyen a los militares, los trabajadores del sexo y sus clientes, y posiblemente a las personas que se ven forzadas a migrar. Las intervenciones entre los grupos primarios presentan desafíos. Grupos como los militares o trabajadores sexuales pueden ser difíciles de acceder o de identificar. Es importante que al brindarles servicio no se los haga vulnerables a la estigmatización. Se ha utilizado una variedad de estrategias para acceder a los grupos primarios: Si bien se recomienda integrar los servicios de ITS a la atención primaria de la salud, en algunos entornos las clínicas especializadas en ITS pueden ser útiles para brindar atención a grupos específicos. Por ejemplo, en Abidjan, Costa de Marfil, se estableció una clínica confidencial en un lugar discreto, dentro de una zona popular de la ciudad. La clínica no se publicita como un establecimiento de atención de ITS8. La educación entre pares se ha utilizado de manera efectiva para crear conciencia y promover el uso de servicios curativos entre los trabajadores del sexo9. Rara vez las ONG se habrían involucrado en brindar servicios sanitarios a las fuerzas uniformadas, pero podrían existir oportunidades de involucrar a grupos estacionados localmente en actividades de CCC o de capacitación. Por ejemplo, una ONG en Sierra Leona está implementando una intervención de CCC en ITS/VIH, destinada a trabajadores del sexo, los militares y los jóvenes (concurran o no a la escuela) en la misma comunidad10. Una estrategia que se ha aplicado con éxito a los grupos primarios es el tratamiento presuntivo periódico. Tengan o no síntomas y signos, las personas con alto riesgo de infección reciben un tratamiento presuntivo contra las ITS comunes y curables, ya sea en una sola vez o en forma periódica. En una comunidad minera de Sudáfrica, las trabajadoras del sexo recibieron un tratamiento mensual contra las ITS comunes. Se documentó una significativa reducción en la prevalencia de clamidia, gonorrea y úlceras genitales no sólo entre las trabajadoras del sexo sino también en los mineros11.

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Orientación hacia las áreas primarias En algunas situaciones, puede ser preferible centralizar las intervenciones en las áreas primarias en vez de hacerlo en los grupos primarios. Las áreas primarias son lugares geográficos donde existe alta probabilidad de encontrar una nueva pareja, por ejemplo, los centros comerciales, bares o lugares de reunión social. El riesgo de estigmatización se reduce ya que todas las personas que frecuentan el área son destinatarios12. Un estudio realizado en Sudáfrica utilizó un método de evaluación rápida para identificar los lugares donde se forman nuevas parejas sexuales, e identificar así los potenciales lugares para realizar intervenciones para prevenir el VIH. Los informantes clave negaron que existiera sexo comercial en la comunidad, pero no objetaron a que se identificaran los lugares donde la gente concurría para conocer nuevas parejas. La mayoría de los lugares identificados eran bares o tabernas legales o ilegales. No se identificaron prostíbulos. Los investigadores concluyeron que si la evaluación había buscado identificar sólo a los grupos destinatarios tradicionales, como los camioneros, los militares y trabajadores del sexo, se habrían pasado por alto muchos sitios de alto riesgo13.

Orientación hacia otros grupos Además de los grupos primarios, existen otras subpoblaciones que necesitan ser destinatarias de intervenciones debido a su vulnerabilidad para contraer las ITS. En entornos afectados por conflictos, los adolescentes y los trabajadores humanitarios son dos grupos particularmente vulnerables. (Ver el capítulo 4.) Si bien se han tomado algunas medidas para que los servicios sanitarios generales lleguen más a los jóvenes, también es necesario apuntar a los jóvenes brindándoles servicios sanitarios específicos para ellos, a través de las escuelas, los centros para jóvenes u otros programas para la juventud. Los programas de salud reproductiva dirigidos a las necesidades de los jóvenes pueden ayudarlos a que se inicien en una vida sexual más segura e inculcarles un comportamiento que los lleve a buscar la atención de salud adecuada. Los integrantes de las ONG son un grupo de fácil acceso y las organizaciones deberán suministrar preservativos e información sobre las ITS a todo su personal. Además, las ONG deberán abordar los factores que pueden aumentar la vulnerabilidad entre sus integrantes, como el aislamiento, el estrés y las oportunidades limitadas de recreación. Más aún, cuando se trabaje con poblaciones desplazadas, se deberá evaluar la necesidad de intervención en las poblaciones de acogida.

Orientación hacia los hombres La necesidad de realizar intervenciones dirigidas a los grupos primarios y a los grupos vulnerables es clara. Sin embargo, también puede existir la necesidad de dirigirse específicamente a los hombres de la población en general, adaptando los abordajes a subpoblaciones específicas, por ejemplo, los grupos en lugares de trabajo. Las mujeres, y en particular las mujeres jóvenes, tienen cada vez mayor riesgo de contraer las ITS y el VIH. (Ver el capítulo 2.) En África Subsahariana, la cantidad de mujeres jóvenes infectadas con VIH es significativamente mayor que la cantidad de hombres de la misma edad. En una encuesta basada en la población realizada en Sudáfrica, la prevalencia de VIH entre los jóvenes de entre 14 y 24 años era el 9% para hombres y el 34% para mujeres14. Sin embargo, por razones biológicas y sociales, el valor de dirigirse intensamente a los hombres reside en que: Los hombres con ITS a menudo son más sintomáticos que las mujeres y es más probable que tengan los recursos y la oportunidad para acceder a la atención. En algunas culturas, se acepta que los hombres tengan múltiples parejas sexuales. Además puede ser más aceptable que los hombres sintomáticos notifiquen a sus parejas y no al revés. El tratamiento a las parejas de hombres sintomáticos permitirá acceder a una porción importante de mujeres asintomáticas. Se ha dado poca atención a mejorar la calidad de los servicios dirigidos a hombres15.

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El abordaje de integrar los programas de control de las ITS a los servicios de salud reproductiva puede no mejorar el acceso de los hombres16. Una revisión de literatura de 1999 detectó que se logró mayor cobertura contra las ITS mediante la diversificación de los servicios y los programas especiales para hombres, y no al integrar los servicios de ITS a los servicios de planificación familiar ya existentes17. Se deberán explorar opciones innovadoras para acceder a los hombres. Por ejemplo, en Uganda tuvo gran éxito la comercialización social de botiquines previamente envasados para el tratamiento de la secreción uretral, que contenían medicamentos, preservativos, una ficha de derivación y una hoja de instrucciones18. Si bien un programa similar en Camerún19 se encontró con resistencia por parte del personal médico, puede ser sin embargo una opción en algunos entornos afectados por conflictos, cuando hay pocos prestadores del sector privado. Si bien se deberá hacer lo más posible para mejorar la situación de las mujeres, es igual de importante dirigirse intensivamente a los hombres. Los factores de riesgo de las ITS/VIH asociados con poblaciones afectadas por conflictos justifican un esfuerzo particularmente concentrado a dirigirse a los hombres en las intervenciones de control de las ITS en estos entornos.

PUNTOS CLAVE Los servicios orientados comprenden las intervenciones dirigidas específicamente a una determinada subpoblación y diseñadas a medida. El máximo impacto a nivel población con la máxima relación costo-beneficio se logra brindando tratamiento para las ITS a aquellas personas que tienen mayor probabilidad de transmitir la infección a otras: los grupos primarios y los grupos de transición. Los grupos primarios que preocupan en las poblaciones afectadas por conflictos incluyen a los militares, trabajadores del sexo y sus clientes, y posiblemente a las personas que se ven forzadas a migrar. Las intervenciones orientadas también deberán estar dirigidas a grupos vulnerables como los adolescentes y el personal de las ONG. Es necesario apuntar en forma intensiva a los hombres. Las intervenciones orientadas a los grupos específicos deberán complementar el suministro de servicios a la población en general.

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Servicios orientados en entornos afectados por conflictos h

Respuesta MÍNIMA: Incluir en evaluaciones rápidas la información preliminar sobre los grupos primarios y los grupos vulnerables.

h R e s p u e s t a

INTEGRAL:

Respuesta mínima más: Incluir a los grupos primarios y los grupos vulnerables en los estudios basales. Explorar las opciones para acceder a los grupos primarios. Capacitar al personal de salud en abordajes que se acerquen a los jóvenes. Articular con otros programas cuyos destinatarios sean los adolescentes. Articular con los militares locales para ofrecerles oportunidades de intervención. Introducir programas de prevención de las ITS en lugares de trabajo para el personal de las ONG. Explorar opciones para acceder a los hombres de la población en general.

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77


Conclusión Este documento ofrece un abordaje clínico para la atención de las ITS. El abordaje clínico propone una serie de maneras para mejorar la calidad de atención de las ITS en entornos afectados por conflictos. Un mensaje clave que guarda este documento es que para atender las ITS con calidad aceptable es necesario prestar atención no sólo al suministro de los servicios sino, además, a cuestiones subyacentes, como la recopilación de datos, la gestión de drogas, la capacitación y supervisión, y el uso de los servicios. Para poner en práctica las recomendaciones se requerirá, en la mayoría de los casos, contar con recursos adicionales. Como mínimo, será necesario redireccionar el foco de la asignación de recursos. Se necesita invertir en conocimientos prácticos para garantizar intervenciones técnicamente sólidas, basadas en datos basales y de monitoreo que sean confiables. A los abordajes bien establecidos se deberán sumar estrategias innovadoras. Para lograr un control efectivo y sostenido de las infecciones de transmisión sexual, será necesario el reclamo continuado de asignación adecuada de los recursos y atención de la calidad técnica. Es crucial que los programas clínicos se complementen con intervenciones en la comunidad que aborden no solo las cuestiones de comportamiento sino, además el contexto más amplio socio-cultural y económico. En entornos afectados por conflictos, también se debe tomar en cuenta el papel que desempeña el conflicto en la propagación de las ITS. El control de las ITS es un campo complejo y controversial. Si bien los factores contextuales y las restricciones en los recursos plantean desafíos significativos para el manejo de las ITS en entornos afectados por conflictos, sí existen oportunidades para lograr mejoras en la calidad de la atención.

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Capítulo 10 S í n t e s is 10.1 Respuestas mínimas e integrales de la atención clínica de las ITS en situaciones afectadas por conflictos 10.2 Compendio de puntos clave

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10.1 R espuestas mínimas e integrales de la atención clínica de las ITS en situaciones afectadas por conflictos I Obtención de datos (Capítulo 7) h

Respuesta MÍNIMA: Análisis de la situación (de ser pertinente, obtener datos sobre la población de acogida y la desplazada): Examinar los datos biológicos, de conducta y contextuales que existen. Evaluar las políticas sanitarias locales, pautas de tratamiento y listados de drogas básicas. Identificar los protocolos de vigilancia existentes. Si no hay datos locales disponibles, obtener datos regionales. Realizar entrevistas a informantes clave y grupos de enfoque para obtener información inicial sobre conocimiento, actitud, práctica y conducta (CAPC) para asegurarse de que los servicios de emergencia son los adecuados. Donde se implemente/se haya implementado un sistema de vigilancia, continuarlo de ser posible. Instituir la presentación de informes de rutina de casos sindrómicos para el síndrome de secreción uretral (SSU) en hombres y el síndrome de úlcera genital (SUG) en hombres y mujeres. Documentar todas las pruebas de detección de enfermedades en sangre para saber si es apta para transfusión: reagina rápida en sangre (RPR), hepatitis B y VIH.

h R e s p u e s t a

INTEGRAL:

Respuesta mínima más: Documentar las pruebas de RPR en todos los pacientes que presentan una ITS. Instituir la vigilancia centinela en las clínicas prenatales para examinar si hay sífilis, y las pruebas de VIH anónimas no rastreables. Incluir los componentes de vigilancia adecuados en los proyectos propuestos. Realizar estudios de conducta para diseñar programas y establecer una línea de referencia para el monitoreo y la evaluación. Abogar por encuestas biológicas cuando sea necesario y factible. Evaluar los diagramas de flujo sindrómicos contra los datos disponibles. Si existen preocupaciones sobre la efectividad de las pautas sindrómicas locales, consultar con las autoridades del país de acogida y/o las organizaciones internacionales. Si es necesario, abogar para que se revisen las pautas. Considerar dar apoyo a los sistemas de vigilancia nacionales. Interceder para que se invierta en la vigilancia de alta calidad de las ITS.

II Prestación de servicios (Capítulo 8) Provisión integral de servicios h

Respuesta MÍNIMA: Usar datos de evaluación rápida para orientar la adecuada provisión de servicios a nivel local. Alentar el manejo sindrómico de las ITS usando diagramas de flujo locales o de la OMS. Poner copias de los diagramas de flujo a disposición para todo el personal clínico. Suministrar una lista de control para orientar el manejo, monitoreo y supervisión integral de los casos. Asegurarse de que haya disponibilidad de drogas adecuadas. Proveer preservativos a todos los pacientes con ITS. Disponibilidad de preservativos en todos los establecimientos de salud y a través de los trabajadores de promoción de la salud. Asegurarse de que haya disponibilidad de preservativos en la comunidad.

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Provisión integral de servicios (continuación)

h R e s p u e s t a

INTEGRAL:

La respuesta mínima más: Ampliar los servicios para llegar a un nivel integral lo antes posible, usando como guía los datos obtenidos a través de las evaluaciones basales y, de ser posible, encuestas de conducta y biológicas. Ver la lista de control en el anexo 7.

Gestión para el suministro de drogas h

Respuesta MÍNIMA: Garantizar una provisión adecuada de drogas de acuerdo con las pautas sindrómicas locales. Si no existen pautas locales, suministrar las drogas de acuerdo con las pautas sindrómicas de la OMS. Garantizar un acopio adecuado de drogas. Garantizar adecuada documentación de las drogas que se suministran y prescriben. Se deberá incluir la gestión de drogas para ITS en el sistema general de gestión de drogas.

h R e s p u e s t a

INTEGRAL:

Respuesta mínima más: Garantizar el adecuado funcionamiento del sistema de gestión de drogas dentro del organismo, incluidos la adecuada selección, compra, acopio, distribución y uso. Garantizar la inclusión de recursos adecuados para promover la efectiva gestión de drogas en los proyectos propuestos. Capacitar y supervisar al personal en gestión de drogas y uso racional de las drogas. Considerar dar apoyo a los sistemas locales de gestión de drogas.

Capacitación y supervisión h

Respuesta MÍNIMA: Suministrar copias de las guías sindrómicas a todos los prestadores. Suministrar listas de control de atención integral para auto-monitoreo y supervisión. De ser posible, brindar capacitación sobre el manejo de las ITS en el trabajo. Llevar a cabo una supervisión de respaldo, teniendo en cuenta las restricciones que enfrenta el personal en entornos afectados por conflictos.

h R e s p u e s t a

INTEGRAL:

Respuesta mínima más: Realizar evaluaciones rápidas de las necesidades de capacitación entre el personal de la ONG y sus colegas a nivel nacional. Realizar talleres de capacitación sobre la atención integral de las ITS lo antes posible. De ser posible, enviar a algunos miembros del personal a tomar capacitación práctica en centros de referencia donde existe una alta exposición a casos de ITS. Desarrollar sistemas de supervisión en colaboración con el personal. Capacitación de seguimiento con respaldo, supervisión y capacitación en el trabajo. Realizar talleres de seguimiento de la capacitación a intervalos, con carácter de actualizaciones, y capacitar al personal nuevo.

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El trabajo con prestadores de servicios de salud privados h

Respuesta MÍNIMA: Incluir información sobre los prestadores privados en una evaluación rápida.

h R e s p u e s t a

INTEGRAL:

Respuesta mínima más: Suministrar guías sindrómicas y materiales de información, educación y comunicación (IEC) a los prestadores privados. Invitar a los prestadores privados a que reciban oportunidades de capacitación. Invitar a los prestadores privados a participar en la planificación de estrategias para abordar las ITS.

III Mejor uso de los servicios (Capítulo 9) Mayor conciencia h

Respuesta MÍNIMA: E ducación y asesoramiento individual de los pacientes con ITS. Incluir las iniciativas de CCC en los proyectos propuestos.

h R e s p u e s t a

INTEGRAL:

Respuesta mínima más: Uso de los abordajes basados en evaluaciones: Información, educación y comunicación (IEC) clínicas: pósters, folletos, videos, representaciones teatrales y educación grupal en salas de esperas IEC por parte de los trabajadores de promoción de la salud con personas o grupos Campañas masivas de CCC Iniciativas de CCC orientadas a destinatarios específicos

Orientación de los servicios h

Respuesta MÍNIMA: Incluir en evaluaciones rápidas la información preliminar sobre los grupos primarios y los grupos vulnerables.

h R e s p u e s t a

INTEGRAL:

Respuesta mínima más: Incluir a los grupos primarios y los grupos vulnerables en los estudios basales. Explorar las opciones para acceder a los grupos primarios. Capacitar al personal de salud en abordajes que se acerquen a los jóvenes. Articular con otros programas cuyos destinatarios sean los adolescentes. Articular con los militares locales para ofrecerles oportunidades de intervención. Introducir programas de prevención de las ITS en lugares de trabajo para el personal de las ONG. Explorar opciones para acceder a los hombres de la población en general.

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10.2 Compendio de puntos clave Capítulo 2 – ¿Qué son las ITS? La vía de transmisión más común de las ITS es el contacto sexual: vaginal, anal u oral. Ciertas ITS también pueden ser transmitidas a través del equipamiento médico o transfusiones de sangre contaminados, o bien de la madre al niño durante el embarazo o el parto. Las ITS curables más comunes son la sífilis, el chancroide, la gonorrea, la clamidia y la tricomoniasis. Las ITS incurables son causadas por virus como por ejemplo el VIH/SIDA, el herpes genital, las verrugas genitales y la hepatitis B y C. La candidiasis y la VB son consideradas infecciones del tracto reproductivo más que ITS. Los síntomas más comunes de ITS son: Secreciones anormales de la vagina o el pene Dolor o ardor al orinar Picazón o irritación de los genitales Llagas, ampollas o bultos en los genitales Sarpullido, incluso en la palma de la mano y en la planta del pie Dolor abdominal bajo Inflamación en la ingle (inflamación inguinal) Muchas ITS no causan ningún síntoma, en especial en las mujeres. Las ITS asintomáticas también pueden causar consecuencias graves y ser transmitidas. Las mujeres son más vulnerables que los hombres a las ITS por razones biológicas, sociales y económicas.

Capítulo 3 - ¿Por qué ocuparse de las ITS? Las ITS se encuentran entre los problemas de salud más comunes que afectan a las personas adultas de todo el mundo. África Subsahariana posee las mayores tasas de incidencia y prevalencia de ITS. Las ITS pueden causar graves consecuencias para la salud, como enfermedades crónicas, la muerte, la esterilidad, abortos espontáneos, enfermedades neonatales y malformaciones congénitas. Las ITS pueden provocar consecuencias emocionales y sociales. Tanto las ITS ulcerosas como las no ulcerosas aumentan las posibilidades de transmisión del VIH debido a la mayor infecciosidad y la mayor susceptibilidad. Los tratamientos eficaces de las ITS pueden disminuir la incidencia de la infección por VIH. Muchas ITS pueden curarse con el tratamiento adecuado. El manejo eficaz de las ITS resulta rentable debido a que evita costos futuros para los individuos, el sistema de salud y la sociedad. No existe un buen manejo de las ITS en muchos entornos debido a diferentes razones económicas, estructurales y sociales.

Capítulo 4 – ¿Por qué ocuparse de las ITS en entornos afectados por conflictos? En los entornos de escasos recursos confluyen varios factores como los conflictos violentos, los desplazamientos de población y las altas tasas de prevalencia de las ITS y de VIH/SIDA. En entornos afectados por conflictos, existen varios factores que pueden aumentar la vulnerabilidad a la transmisión de las ITS y de VIH: los movimientos de población, la inestabilidad social, la pobreza, la explotación comercial del sexo, la presencia de fuerzas militares y de paz, un acceso limitado a los servicios de salud y el abuso de sustancias ilegales. Los conflictos pueden traer consecuencias inmediatas o mediatas relacionadas con la propagación de las ITS. Los entornos afectados por conflictos presentan tanto desafíos como oportunidades para el control de las ITS, en lo referido a: los recursos, el acceso, la capacidad, la implementación y la calidad de atención.

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Compendio de puntos clave (continuación) Capítulo 5 – Contextos para abordar la atención de las ITS La tasa de propagación de una ITS en una comunidad depende de: las probabilidades de que una persona expuesta adquiera una infección la frecuencia de la exposición la duración de la infecciosidad de una persona infectada. Los grupos de transmisores principales incrementan la tasa de propagación de las ITS en forma desmesurada. La prevención primaria se orienta a prevenir las ITS. La prevención secundaria se orienta a reducir los riesgos de transmisión de la enfermedad y sus complicaciones, y a impedir la propagación de la ITS a los demás. La OMS recomienda una “guía de salud pública” que incluye estrategias de prevención primaria y secundaria. El contexto del manejo sindrómico El diagnóstico basado en las pruebas de laboratorio es el método preferido para el manejo de los casos de ITS, pero no es el más viable en muchos entornos. El diagnóstico clínico etiológico no es confiable por lo que NO debe usarse. El abordaje sindrómico es un método simplificado para el manejo de los casos de ITS y se basa en siete síndromes principales y no en pruebas de laboratorio. El manejo sindrómico de los casos consiste en lo siguiente: la identificación de un conjunto de síntomas y signos, que constituye un síndrome determinado; la prescripción de una combinación de drogas que atacan los principales patógenos responsables del síndrome en un área o población en particular; y el uso de los diagramas de flujo (algoritmos) para el manejo sindrómico de casos como guía para el diagnóstico y el tratamiento. Las ventajas del abordaje sindrómico son: la efectividad (en especial para el SSU y el SUG) la eficacia (el paciente no necesita esperar los resultados del laboratorio) la simplificación por recurrir a prácticas estandarizadas para el manejo de las ITS. Las limitaciones son: el sobrediagnóstico y el sobretratamiento la incapacidad de detectar las infecciones asintomáticas el problema con el método para el manejo del flujo vaginal anormal. El problema del flujo vaginal anormal se encuentra en tener que decidir si tratar la vaginitis únicamente o cervicitis y vaginitis a la vez. Teniendo en cuenta las limitaciones del abordaje sindrómico, es fundamental concentrarse plenamente en los aspectos de la prestación de servicios de las ITS que resulte viable mejorar en los entornos afectados por conflictos.

Capítulo 6 - Un abordaje clínico de la atención de las ITS en entornos afectados por conflictos Introducción a los capítulos 7 a 9 -sin puntos clave

Capítulo 7 – Obtención de datos Existe una falta generalizada de datos sobre las ITS en entornos afectados por conflictos. Las intervenciones efectivas en ITS se basan en datos sólidos de tipo contextual, biológico y de conducta. Los datos contextuales describen las circunstancias en que vive la gente. La vigilancia biológica básica incluye la presentación de informes de casos y el monitoreo de prevalencia, etiologías sindrómicas y resistencia antimicrobiana.

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Los datos de prevalencia ponen de relieve la magnitud de un problema de salud pública y encaminan las intervenciones a las áreas y poblaciones prioritarias. Los datos de prevalencia y sensibilidad guían los algoritmos de manejo sindrómico. La vigilancia de conductas monitorea las tendencias en las conductas que producen infecciones. Los estudios de conducta comprenden componentes cuantitativos y cualitativos, tales como encuestas tipo cuestionario, grupos de enfoque y entrevistas a informantes clave. Es esencial contar con equipos apropiados, experiencia y conocimientos prácticos para conducir encuestas biológicas y de conducta.

Capítulo 8 – Prestación de servicios Atención integral de las ITS Prestación de servicios Servicios de fácil acceso Confidencialidad y actitud de cuidado del personal Equipos y suministros de diagnóstico adecuados Provisión de drogas efectivas Manejo clínico Preparación de la historia clínica y examen apropiados Diagnóstico y tratamiento de acuerdo con el abordaje sindrómico Visita de seguimiento Ofrecimiento de prueba de RPR a todos los pacientes Ofrecimiento de prueba de RPR en primer y tercer trimestres a todas las pacientes prenatales Profilaxis ocular de rutina para los recién nacidos IEC Se brindará educación y asesoramiento individual Se proveerán preservativos y se enseñará a usarlos Asistencia en la notificación a la pareja Estrategias clínicas de IEC Gestión para el suministro de drogas La falta de antibióticos efectivos es una de las principales restricciones al control de las ITS. La resistencia antimicrobiana está generalizada y va en aumento. Las drogas no efectivas, las dosis inadecuadas y la duración inadecuada del tratamiento contribuyen al desarrollo de resistencia. Los costos últimos de usar antibióticos más baratos y menos efectivos superan los costos de suministrar drogas más caras pero efectivas. Para brindar un tratamiento efectivo para las ITS es necesario atender todos los aspectos de la gestión de drogas, incluidos la selección, compra, distribución y uso.

Capacitación y supervisión Las prácticas de manejo de casos de ITS a menudo son deficientes. Es necesario capacitar a los trabajadores de la salud sobre todos los componentes de la atención integral de las ITS, incluidos el manejo sindrómico, asesoramiento, educación y demostración del uso de preservativos. También se necesita capacitar a los prestadores sobre actitudes, confidencialidad y estigma. La capacitación inicial deberá complementarse con cursos regulares en horas de trabajo sobre capacitación y supervisión. Una supervisión inadecuada es un factor importante que contribuye a que la atención de las ITS sea deficiente. Un proceso de colaboración podrá promover la aceptación entre los trabajadores de la salud de los nuevos abordajes para la atención de las ITS. 85


Compendio de puntos clave (continuación) El trabajo con prestadores de servicios de salud privados Muchos pacientes con ITS buscan atenderse fuera del sector público. Si bien el público puede percibir que hay mayor calidad de atención en el sector privado, a menudo este no es el caso. Es necesario que las gestiones para mejorar la atención de las ITS incluyan al sector privado.

Capítulo 9 – Mejor uso de los servicios Mayor conciencia pública de las ITS Con frecuencia las ITS no son tratadas en la forma adecuada. Es necesario aumentar la conciencia pública de las ITS. El público necesita conocer los hechos sobre las ITS: Las ITS son un problema de salud frecuente y pueden tener severas consecuencias. Las ITS aumentan el riesgo de adquirir VIH. Cómo se transmiten y cómo no se transmiten las ITS. Síntomas y signos comunes de las ITS. Dónde conseguir ayuda. La importancia de tomar las drogas correctas, en las dosis correctas y durante el tiempo correcto. La importancia de los preservativos para prevenir la transmisión de las ITS. La importancia del manejo de la pareja. Orientación de los servicios Los servicios orientados comprenden las intervenciones dirigidas específicamente a una determinada subpoblación y diseñadas a medida. El máximo impacto a nivel población con la máxima relación costo-beneficio se logra brindando tratamiento para las ITS a aquellas personas que tienen mayor probabilidad de transmitir la infección a otras: los grupos primarios y los grupos de transición. Los grupos primarios que preocupan en las poblaciones afectadas por conflictos incluyen a los militares, trabajadores del sexo y sus clientes, y posiblemente a las personas que se ven forzadas a migrar. Las intervenciones orientadas también deberán estar dirigidas a grupos vulnerables como los adolescentes y el personal de las ONG. Es necesario apuntar en forma intensiva a los hombres. Las intervenciones orientadas a los grupos específicos deberán complementar el suministro de servicios a la población en general.

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Autoevaluación

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Formulario de evaluación en el terreno >>> ���������������������������������������������������������������������������������������������������� 91 Anexos

>>> ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

93

Anexo 1 Glosario ������������������������������������������������������������������������������������������� 93 Anexo 2 Notas clínicas sobre determinadas infecciones de transmisión sexual ������������������������������������� 95 Anexo 4 Algoritmos para el manejo sindrómico ����������������������� 109 Anexo 5 Herramienta de la OMS para el análisis de riesgo ����������������������������������������������������� 117 Anexo 6 Consideraciones sobre el análisis de riesgo ������������ 119 Anexo 7 Lista de control para el tratamiento integral de ITS ������������������������������������������������ 121 Anexo 8 Resumen de la confección de la historia clínica y examen para ITS ���������������������������� 123 Anexo 9 Lista de medicamentos y suministros para ITS ������� 125 Anexo 10 Lista de control para la supervisión del tratamiento de ITS ������������������������������� 127 Anexo 11 Recursos adicionales �������������������������������������������������������������� 131

h e r r a m i e n t a s

Anexo 3 Análisis de las pruebas de Mwanza y Rakai �������������� 107


87


A u to e v a lu a ci ón 1. El herpes genital es curable.

Verdadero

Falso

2. La clamidia es una infección viral.

Verdadero

Falso

3. L  a mayoría de las infecciones de transmisión sexual (ITS) resultan en síntomas y signos reconocibles.

Verdadero

Falso

4. Las mujeres son más vulnerables a contraer ITS que los hombres.

Verdadero

Falso

5. Las ITS causan esterilidad en mujeres pero no en hombres.

Verdadero

Falso

6. Las ITS no ulcerativas no facilitan la transmisión del VIH.

Verdadero

Falso

7. E  l tratamiento efectivo de las ITS puede disminuir la incidencia de la infección por el VIH en la población.

Verdadero

Falso

8. L  os conflictos pueden tener un impacto inmediato o diferido en la propagación de las ITS.

Verdadero

Falso

9. L  os desplazamientos de población a menudo tienen poco efecto en la propagación de las ITS.

Verdadero

Falso

10. L  as prevalencias de VIH entre el personal militar son a menudo significativamente más altas que en la población en general.

Verdadero

Falso

11. La tasa de propagación de una ITS depende de la probabilidad de que una persona expuesta adquiera la infección, la frecuencia de exposición y la duración de la infecciosidad de una persona infectada.

Verdadero

Falso

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12. L  a prevención secundaria se orienta a reducir los riesgos de transmisión de la enfermedad y sus complicaciones.

Verdadero

Falso

13. E  l manejo sindrómico de casos comprende el tratamiento de un patógeno único.

Verdadero

Falso

14. E  l enfoque sindrómico puede ser utilizado para detectar ITS asintomáticas.

Verdadero

Falso

15. L  as pruebas de laboratorio cumplen un papel importante para la toma de decisiones de salud pública en torno al control de las ITS.

Verdadero

Falso

16. S e requiere un conocimiento mínimo de laboratorio para realizar las encuestas de prevalencia de ITS.

Verdadero

Falso

17. L  a prevalencia de las ITS en las mujeres que visitan clínicas de asistencia prenatal puede usarse como una referencia de prevalencia en la población general sexualmente activa.

Verdadero

Falso

18. L  a generación de informes de rutina de casos sindrómicos para las ITS debe basarse en el síndrome de secreción uretral (SSU) en los hombres y síndrome de úlcera genital (SUG) en hombres y mujeres.

Verdadero

Falso

19. E  l examen de los genitales externos no es siempre necesario para un manejo efectivo de las ITS.

Verdadero

Falso

20. S e debe ofrecer a todas la mujeres embarazadas y a todos los pacientes con ITS la prueba de rutina de sífilis.

Verdadero

Falso

21. L  a dosis y duración del tratamiento inadecuadas contribuyen al desarrollo de resistencia antimicrobiana.

Verdadero

Falso

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Aut oe v a l u a c i ó n

co n ti n u a ci ó n

22. L  os esfuerzos para mejorar la atención de ITS deben focalizarse únicamente en el sector público.

Verdadero

Falso

23. L  a capacitación en el trabajo, el monitoreo y la supervisión contribuyen significativamente a la calidad de la atención de las ITS.

Verdadero

Falso

24. L  a información relacionada con las ITS solamente debe ser suministrada dentro de un ambiente clínico.

Verdadero

Falso

25. L  as intervenciones orientadas a los grupos primarios tienen un mayor impacto sobre una epidemia cuando la prevalencia es baja en la población en general.

Verdadero

Falso

Respuestas de la autoevaluación 1. Falso

10. Verdadero

19. Falso

2. Falso

11. Verdadero

20. Verdadero

3. Falso

12. Verdadero

21. Verdadero

4. Verdadero

13. Falso

22. Falso

5. Falso

14. Falso

23. Verdadero

6. Falso

15. Verdadero

24. Falso

7. Verdadero

16. Falso

25. Verdadero

8. Verdadero

17. Verdadero

9. Falso

18. Verdadero

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Guía para la atención de infecciones de transmisión sexual en entornos afectados por conflictos

Formulario de evaluación en el terreno 1. Describa el contexto en el que trabaja.

2. ¿Esta guía le ha sido de utilidad?

3. ¿Qué partes le parecieron más útiles?

4. ¿Qué partes le parecieron menos útiles? 5. En términos de estilo y contenido, la lectura de esta guía le resultó: Muy fácil

Bastante fácil

Difícil

Muy difícil

6. ¿  Qué personal de su organización es más factible que considere útil a esta guía?

7. ¿Qué nos puede sugerir para mejorar su contenido, estilo o formato?

Sírvase completar la siguiente información (optativo): nombre, organización, dirección, tel., fax, dirección de correo electrónico.

Gracias por consultar esta guía. Recibiremos con agrado su opinión. Sírvase enviar este formulario completo a: Women’s Commission for Refugee Women and Children 122 East 42nd Street, New York, NY 10168-1289, EE.UU.

Tel: 212 551 3112 • Fax 212 551 3180 Email: info@rhrc.org 91


Gu铆a para la atenci贸n de las infecciones de transmisi贸n sexual en entornos afectados por conflictos

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Anexo 1

G losa r i o

Asintomático Sin síntomas.

Carga viral Medida de la cantidad de virus en sangre.

Cervicitis Inflamación del cuello del útero.

Confiabilidad La confiabilidad es la habilidad de una prueba o herramienta de investigación (ej., cuestionario) o un algoritmo para desempeñarse en forma consistente en diferentes circunstancias. Por ejemplo, una prueba de laboratorio con alta confiabilidad dará el mismo resultado en la misma muestra cuando la prueba esté a cargo de diferentes técnicos. Un cuestionario confiable generará resultados consistentes cuando sea usado por diferentes entrevistadores.

Embarazo ectópico El feto se desarrolla fuera del útero (matriz), por ejemplo, en una trompa de Falopio o en la cavidad abdominal. El feto no es viable. Esta es una afección que pone en riesgo la vida de la madre.

Epitelial / Epitelio Las capas superiores de las células en la piel o membranas mucosas.

Especificidad La especificidad de una prueba diagnóstico o algoritmo es la habilidad de identificar correctamente a las personas que no están infectadas. Cuanto más alta es la especificidad, menor es el número de casos identificados incorrectamente como positivos (positivos falsos). Por ejemplo, si la especificidad de una prueba es 95% y se estudian 100 personas que no están infectadas, 95 tendrá resultados negativos en la prueba mientras que 5 tendrán resultados positivos, aun si no están infectadas (positivos falsos). La sensibilidad y la especificidad proporcionan una indicación de cuán bien funciona una prueba diagnóstico o algoritmo (es decir, cuán válida es). En condiciones ideales, una prueba debe tener 100% sensibilidad y 100% especificidad. Baja sensibilidad

significa que no se captan algunos individuos infectados y por lo tanto no reciben tratamiento. Baja especificidad significa que algunos individuos son tratados innecesariamente. Desde una perspectiva de salud pública, la alta sensibilidad es más importante que la alta especificidad: cuanto más son los casos infectados que son detectados y tratados, menores son las infecciones que se diseminan en la población.

Etiología El factor o factores que provocan la muerte, por ejemplo, una especie particular de bacteria.

Fase de emergencia Duplicación de la tasa bruta de mortalidad (TBM) basal, o una o más muertes por una población de 10 000 por día cuando se desconoce la TBM basal.

Fase post-emergencia Menos de la duplicación de la TBM basal o menos de una muerte por 10 000 por día cuando se desconoce la TBM basal.

Grupos primarios Subpoblaciones que tienen niveles altos de cambio de pareja y que por lo tanto tienen mayor probabilidad de adquirir y transmitir infecciones que la población en general.

Grupos de transición Los grupos que unen a las subpoblaciones con mayor riesgo de infección (grupos primarios) con la población en general.

Incidencia La incidencia de una enfermedad es el número de casos nuevos que se presentan en una población definida durante un período de tiempo específico.

Perinatal El período perinatal comienza a las 22 semanas completas de gestación y termina 7 días completos después del nacimiento.

Prevalencia La prevalencia de una enfermedad es la proporción o porcentaje de personas en una población definida que manifiestan la enfermedad en un determinado momento.

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Pruebas anónimas no rastreables

Síndrome

Muestras de sangre despojadas de todo dato identificatorio y que no permiten rastrear a la persona que aportó la muestra. Como la prueba es anónima, no es necesario contar con el consentimiento de la persona, quien a su vez no recibe los resultados del análisis.

Un síndrome se refiere a un grupo de síntomas y signos que pueden ser parte de la afección médica subyacente.

Sensibilidad

Tasa de reproducción (Ro) La cantidad de casos nuevos de una infección generada por una persona infectada. Representa la tasa de propagación de una infección.

La sensibilidad de una prueba diagnóstica o algoritmo es la habilidad de identificar todos los casos de una infección. Cuanto más alta sea la sensibilidad, serán menos los casos que la prueba no capte (negativos falsos). Por ejemplo, si la sensibilidad de una prueba es 90% y se estudian 100 personas infectadas, 90 tendrán resultados positivos en la prueba mientras que 10 tendrán resultados negativos, aun si están infectadas (negativos falsos).

Vaginitis

Seroconversión

Vigilancia

La etapa en el desarrollo de una enfermedad en la cual el sistema inmunológico genera suficientes anticuerpos para que la enfermedad pueda ser detectada con una prueba de laboratorio.

Monitorear la incidencia y prevalencia de las enfermedades en una población durante un determinado tiempo.

Inflamación de la vagina.

Validez La validez representa la combinación de la sensibilidad y especificad de una prueba o algoritmo en comparación con el estándar de oro. El estándar de oro es la mejor prueba de diagnóstico disponible para una enfermedad.

Definiciones seleccionadas de los casos sindrómicos de las ITS 1: Síndrome de secreción uretral (SSU)

Síndrome de úlcera genital (SUG) – no vesicular

Secreción uretral en hombres con o sin disuria. (La causa más común de este síndrome es Neisseria gonorrhea y Chlamydia trachomatis; otros agentes infecciosos asociados con la secreción uretral son Trichomonas vaginalis, Ureaplasma urealyticum y especies de Mycoplasma.)

La presencia de ulceración en el pene, escroto o recto en los hombres y en los labios o recto en las mujeres, con o sin linfadenopatía inguinal. (Este síndrome puede estar causado por la sífilis, el chancroide, linfogranuloma venéreo, granuloma inguinal o casos atípicos de herpes genital.)

Síndrome de flujo vaginal

Síndrome de úlcera genital – vesicular

El flujo vaginal (indicado por la cantidad, el color y el olor) con o sin dolor abdominal bajo o síntomas específicos o factores de riesgo específicos. (La causa más común de este síndrome es VB, candidiasis vulvovaginal y tricomoniasis; menos frecuentemente es causada por infección gonocócica o clamidiasis.)

Vesículas genitales o anales en hombres y mujeres. (En general este síndrome es causado por infección por el virus herpes simplex genital (VHS).)

Dolor abdominal bajo en mujeres / Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) Síntomas de dolor abdominal bajo y dolor durante el coito y con comprobación por examen físico de flujo vaginal, dolor abdominal inferior o temperatura >38°C. (Este síndrome, que sugiere enfermedad pélvica inflamatoria, puede estar causado por infección gonocócica, anaeróbica o por clamidia.)

1 ON U S I DA /OM S. Pa uta s pa ra la v igilancia de infecciones de t ransmisión s ex u al. 1 9 9 9

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Anexo 2 Notas clínicas sobre determinadas infecciones de transmisión sexual A continuación se incluyen regímenes de tratamiento para infecciones anogenitales no complicadas, adaptadas de OMS. Guías para el tratamiento de las infecciones de transmisión sexual. 2003.

Gonorrea La gonorrea está causada por una bacteria, Neisseria gonorrhoea. Se transmite a través de sexo vaginal, anal y oral, como así también de madre a hijo durante el parto.

Presentación Hasta el 80 por ciento de las mujeres y 10 por ciento de los hombres infectados con gonorrea pueden ser asintomáticos. Los síntomas suelen aparecer de dos a siete días después de la infección, pero puede llegar a tardar hasta 30 días. Los primeros síntomas suelen ser leves y no específicos. En las mujeres, los síntomas pueden incluir: Dolor o ardor al orinar Flujo vaginal anormal Sangrado entre los ciclos menstruales Sangrado poscoital En hombres, los síntomas pueden incluir: Ardor al orinar. Secreción uretral Dolor e inflamación testicular Tanto en hombres como mujeres, los síntomas de infección rectal (proctitis) pueden incluir: Secreción o sangrado anal Prurito o dolor anal Dolor al evacuar el intestino Las infecciones en la garganta tienen pocos síntomas pero pueden causar dolor de garganta.

Complicaciones: La gonorrea no tratada puede resultar en complicaciones graves y permanentes en hombres, mujeres y niños. En las mujeres, la gonorrea no tratada puede pasar al cuello del útero e infectar el útero, las trompas de Falopio y los ovarios, derivando en enfermedad pélvica inflamatoria (EPI). En los hombres, la gonorrea puede causar epididimitis, que a su vez puede derivar en esterilidad si no se la trata. La gonorrea también puede afectar la próstata y derivar en la cicatrización y estenosis (estrechamiento) de la uretra, lo que a su vez genera problemas para orinar. Entre el 0,5 - 1 por ciento de todas las infecciones1, la gonorrea ingresa al torrente sanguíneo y puede resultar en septicemia, artritis, lesiones en la piel, endocarditis y meningitis. Estas afecciones pueden poner en riesgo la vida. La artritis puede provocar lesiones permanentes en las articulaciones. Tanto en hombres como mujeres, la presencia de la infección por gonorrea aumenta el riesgo de contraer el VIH o transmitirlo. 95


En los bebés, la infección por gonorrea puede provocar infecciones oculares, infecciones en las articulaciones o septicemia con riesgo para la vida. La conjuntivitis en general se genera durante la primera semana después del nacimiento y puede resultar en ulceración o perforación de la cornea y ceguera. Los datos históricos indican que alrededor del 3 por ciento de los neonatos con oftalmia gonocócica quedarán totalmente ciegos si no reciben tratamiento y 20 por cieno tendrán algún grado de lesión en la cornea2.

Tratamiento de la gonorrea La gonorrea se puede curar fácilmente con antibióticos efectivos. Sin embargo, un problema importante a nivel mundial es la resistencia antimicrobiana. El tratamiento efectivo termina con el cuadro infeccioso en unas horas, pero si se dejan las infecciones sin tratar puede persistir por meses. Los pacientes deben abstenerse de tener relaciones sexuales sin protección durante siete días después del tratamiento. Régimen recomendado: ciprofloxacina, 500mg por vía oral, en una única dosis o ceftriaxona, 125mg por vía intramuscular, en una única dosis o cefixima, 400mg por vía oral, en una única dosis o espectinomicina, 2g por vía intramuscular, en una única dosis La ciprofloxacina está contraindicada durante el embarazo y no se recomienda su uso en niños y adolescentes.

Clamidia La infección por clamidia está causada por una bacteria, Chlamydia trachomatis. Se transmite a través del sexo vaginal, anal y oral. Las jóvenes son particularmente susceptibles a contraer clamidia dadas las características de las células que recubren el canal cervical. La clamidia puede transmitirse de madre a hijo durante el parto.

Presentación: Alrededor del 75 por ciento de las mujeres y 50 por ciento de los hombres infectados con clamidia son asintomáticos3. Los síntomas, si hubiera, en general aparecen entre una y tres semanas después de la infección. En las mujeres, los síntomas pueden incluir: Flujo vaginal anormal Sangrado poscoital Sangrado entre los ciclos menstruales Dolor abdominal En los hombres, los síntomas pueden incluir: Secreción uretral Ardor o prurito alrededor del meato (abertura) del pene Ardor al orinar Inflamación y/o dolor en los testículos

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La clamidia puede infectar el revestimiento del recto durante el sexo anal lo que causa proctitis. La clamidia también puede encontrarse en la garganta de mujeres y hombres después de sexo oral con una pareja infectada. Nota: El linfogranuloma venéreo también es causado por la clamidia, pero por un serotipo diferente.

Complicaciones: La clamidia no tratada puede derivar en complicaciones graves y permanentes en hombres, mujeres y bebés. En el 40 por ciento de las mujeres con clamidia no tratada, la infección derivará en EPI4. En los hombres, la clamidia causa infección uretral, que puede progresar en epididimis, generando dolor, fiebre, infección crónica y, potencialmente, esterilidad. Tanto en hombres como mujeres, la presencia de una infección por clamidia puede aumentar el riesgo de contraer el VIH o transmitirlo. La evidencia indica que las infecciones por clamidia pueden derivar en parto prematuro. Si al momento del parto la madre tiene clamidia, la infección puede pasar al bebé y ello resultar en conjuntivitis neonatal y neumonía. En general, la conjuntivitis se desarrolla 5 a 12 días después del nacimiento pero puede llegar a tardar hasta 30 días. El bebé también puede desarrollar neumonía por clamidia entre uno a tres meses de haber nacido.

Tratamiento de la clamidia La clamidia se puede curar fácilmente con los antibióticos adecuados. Régimen recomendado: doxiciclina, 100mg por vía oral, dos veces al día durante 7 días o azitromicina, 1g por vía oral, en una única dosis Regímenes alternativos: amoxicilina, 500mg por vía oral, 3 veces al día durante 7 días o eritromicina, 500mg por vía oral, 4 veces al día durante 7 días o ofloxacina, 300mg por vía oral, dos veces al día durante 7 días o tetraciclina, 500mg por vía oral, 4 veces al día durante 7 días La doxiciclina y otras tetraciclinas están contraindicadas durante el embarazo y la lactancia. Durante el embarazo: amoxicilina, 500mg por vía oral, 3 veces al día durante 7 días o eritromicina, 500mg por vía oral, 4 veces al día durante 7 días El estolato de eritromicina está contraindicado durante el embarazo. Sólo debe utilizarse eritromicina base o etilsuccinato de eritromicina. Los pacientes deben abstenerse de tener sexo sin protección durante siete días después del tratamiento de dosis única o durante la duración del tratamiento de siete días de duración. El período de infección sin tratamiento es desconocido.

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Tricomoniasis La tricomoniasis está causada por un parásito protozoario, trichomonas vaginalis. La tricomoniasis es transmitida a través del contacto sexual vaginal. La tricomoniasis es la ITS curable más común a nivel mundial. Los estudios de prevalencia entre mujeres embarazadas en África indican tasas que varían del 9,9 por ciento en la República Centroafricana hasta el 41, 4 por ciento en Sudáfrica5.

Presentación: La mayoría de los hombres con infección por trichomonas son asintomáticos. Aproximadamente el 50 por ciento de las mujeres infectadas experimentan síntomas. Los síntomas en general aparecen entre 5 a 28 días después de la infección. Los síntomas en las mujeres pueden incluir: Flujo vaginal anormal Prurito o ardor vaginal y vulvar Molestia durante el coito o al orinar Los síntomas en los hombres pueden incluir: Irritación dentro del pene Secreción uretral Ardor al orinar

Complicaciones: Las infecciones por trichomonas no tienen complicaciones sintomáticas pero hay evidencia que sugiere que la infección vaginal por trichomonas facilita la infección por el VIH y su transmisión. La tricomoniasis también está asociada con nacimientos con resultados negativos como parto prematuro, ruptura prematura de membranas y bajo peso al nacer.

Tratamiento de la tricomoniasis La tricomoniasis puede curarse fácilmente con antibióticos. En los hombres, en general los síntomas desaparecen dentro de unas pocas semanas aun sin tratamiento. Sin embargo, continúan siendo infecciosos hasta someterse a tratamiento. Muchas personas pueden ser portadores asintomáticos por años. Los regímenes recomendados para las infecciones vaginales: metronidazol, 2g por vía oral, en una única dosis o tinidazol, 2g por vía oral, en una única dosis Regímenes alternativos: metronidazol, 400 ó 500mg por vía oral, dos veces al día durante 7 días o tinidazol, 500mg por vía oral, dos veces al día durante 5 días El metronidazol no está recomendado para el primer trimestre del embarazo. Regímenes recomendados para infecciones uretrales: metronidazol, 400 ó 500mg por vía oral, dos veces al día durante 7 días o tinidazol, 500mg por vía oral, dos veces al día durante 5 días

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Vaginosis bacteriana La VB se desarrolla cuando se produce un cambio en el ambiente de la vagina, lo que resulta en un desequilibrio en las bacterias vaginales normales. El lactobacillus es reemplazado por bacterias anaerobias, como gardnerella y mycoplasma. Las causas de los cambios microbianos no se comprenden cabalmente aún. La VB es la causa más común de flujo vaginal en el mundo. La VB es una infección del tracto reproductivo (ITR), no una ITS. Cualquier mujer puede desarrollar VB, si bien es más común en mujeres sexualmente activas y en mujeres con una nueva pareja sexual. La VB también está asociada con tener múltiples parejas y con la ducha vaginal.

Presentación: 50 por ciento de las mujeres con VB pueden ser asintomáticas. Síntomas: Prurito u hormigueo en la zona genital Flujo vaginal anormal Ardor al orinar

Complicaciones: La VB está asociada con el parto prematuro, la ruptura prematura de las membranas, la endometritis posparto, y EPI. La VB también aumenta el riesgo de la transmisión del VIH.

Tratamiento de la VB Régimen recomendado: metronidazol, 400 ó 500mg por vía oral, dos veces al día durante 7 días Regímenes alternativos: metronidazol, 2g por vía oral en una única dosis o clindamicina al 2% en crema vaginal, 5g por vía intravaginal, antes de acostarse, durante 7 días o metronidazol, 0,75% en gel, 5g por vía intravaginal, dos veces al día durante 5 días o clindamicina, 300mg por vía oral, dos veces al días durante 7 días Durante el embarazo: metronidazol, 200 ó 250mg por vía oral, tres veces al día, durante 7 días, después del primer trimestre. Regímenes alternativos: metronidazol, 2g por vía oral, en una única dosis o metronidazol, 0,75% en gel, 5g por vía intravaginal, dos veces al día durante 7 días o clindamicina, 300mg por vía oral, dos veces al día durante 7 días No se recomienda tratar a la pareja sexual dado que no está demostrado que reduzca el riesgo de reinfección. Se recomienda evitar la ducha vaginal.

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Candidiasis La candidiasis está causada por una levadura, Candida albicans. En pocos casos participan otras especies de cándida. La candidiasis vulvovaginal (CVV) es una ITR, no una ITS. La CVV tiene lugar cuando el ambiente normal en la vagina cambia. Las mujeres con problemas del sistema inmunológico, por ejemplo diabetes o VIH, están predispuestas para la CVV. La CVV también puede resultar del uso de un antibiótico. En la mayoría de las mujeres, sin embargo, la razón de la infección no es clara. La CVV a menudo se la conoce como infección por cándida. Alrededor del 75 por ciento de las mujeres tendrán al menos un episodio de CVV en su vida, y algunas la tienen en forma recurrente. Entre el 10 y el 20 por ciento de las mujeres con cándida son asintomáticas. Si bien la CVV no es considerada una ITS, una minoría de las parejas de sexo masculino puede presentar balanitis leve (inflamación del glande).

Presentación: En las mujeres: Prurito genital interno y externo Enrojecimiento de la vulva Flujo vaginal: puede tener el aspecto de leche cuajada Dolor durante le coito Ardor al orinar En los hombres: Enrojecimiento e irritación del glande

Complicaciones: Las infecciones vaginales por levaduras no tienen complicaciones sistémicas pero están asociadas con la transmisión del VIH.

Tratamiento de la candidiasis Régimen recomendado: miconazol o clotrimazol, 200mg por vía intravaginal, una vez al día durante 3 días o clotrimazol, 500mg por vía intravaginal en una única dosis o fluconazol, 150mg por vía oral en una única dosis Régimen alternativo: nistatina, 100 000 IU por vía intravaginal, una vez al día durante 14 días No se recomienda tratar a la pareja de sexo masculino salvo en el caso de mujeres con CVV recurrente.

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Sífilis La sífilis está causada por una bacteria espiroqueta, treponema pallidum. Es transmitida por vía de sexo vaginal, anal y oral como resultado del contacto directo de úlceras de sífilis que se encuentran principalmente en el área genital, o por contacto con el semen, los fluidos vaginales, la saliva o la sangre de las personas infectadas. La transmisión también se puede producir por transfusión de sangre, y de madre a hijo durante el embarazo o el parto.

Presentación: La sífilis es una enfermedad compleja que causa una variedad de síntomas en diferentes estadios de la infección. La infección puede invadir cualquier parte del cuerpo. El panorama clínico para hombres y mujeres es similar. Los síntomas pueden aparecer dentro de los diez días hasta los tres meses, pero en general aparecen unas tres semanas después de la infección. Sífilis primaria – uno a tres meses: El primer signo de infección por sífilis es generalmente una úlcera pequeña e indolora (chancro) en el área de contacto sexual (pene, vagina, ano, recto o boca). La úlcera puede aparecer en el cuello uterino o en el recto y por lo tanto puede no ser evidente. La úlcera en general desaparece dentro de los cuatro a seis días, incluso sin tratamiento. Si no se trata, la enfermedad puede progresar al segundo estadio. Sífilis secundaria – uno a tres meses: En alrededor de un tercio de los casos no tratados, a medida que la úlcera se cura aparece una erupción generalizada en la piel que puede incluir las palmas de las manos y las plantas de los pies o superficies mucosas. Los condilomas planos son lesiones indoloras de superficie elevada que aparecen en el perineo. Las erupciones desaparecen aun sin tratamiento. El individuo también puede experimentar cansancio, dolor de garganta, pérdida de pelo en forma parcial, dolor muscular, linfadenopatía y fiebre. Estos síntomas desaparecen desde unas pocas semanas hasta 12 meses. Si bien los síntomas iniciales de la sífilis desaparecen espontáneamente, la infección de la sífilis permanece en el cuerpo si no es tratada. Sífilis latente – dos a cincuenta años: Cuando los síntomas secundarios desaparecen, comienza el estadio latente (oculto) de la sífilis. Si bien no hay síntomas, la infección comienza a dañar los sistemas músculo-esquelético, cardiovascular y nervioso. De todos los casos de sífilis no tratada, el 30 por ciento avanza a la etapa terciaria mientras que el 70 por ciento la tienen latente de por vida. Sífilis terciaria (tardía): El daño interno que comenzó durante la etapa latente se hace evidente en el estadio tardío. Pueden aparecer lesiones denominadas gummas en la piel, los órganos internos, las superficies óseas o mucosas. Los síntomas de la sífilis terciaria son problemas de coordinación, parálisis, entumecimiento, ceguera gradual, demencia, lesiones en las articulaciones y enfermedad cardiaca. Estos daños pueden ser suficientemente serios como para provocar la muerte.

Complicaciones: La sífilis aumenta el riesgo de adquirir el VIH y transmitirlo. Un tercio de los embarazos de mujeres con sífilis no tratadas presentan problemas como ser aborto, parto prematuro y mortinato. De ese porcentaje un tercio dará a luz a bebé con sífilis congénita. La mayoría de los bebés con sífilis congénita son asintomáticos en el nacimiento. Las manifestaciones comienzan a aparecer en la tercera a octava semana después del embarazo y pueden incluir resoplos, vesículas ampollosas en palmas y plantas, esplenomegalia, palidez, inflamación de las articulaciones con o sin pseudoparálisis, ictericia, erupciones cutáneas y dificultad para desarrollarse.

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Tratamiento de la sífilis El tratamiento adecuado con la penicilina termina con la infecciosidad en 24 a 48 horas. El período de contagio sin tratamiento varía y puede ser indefinido.

Sífilis temprana (sífilis primaria, secundaria o latente de no más de dos años de duración): Régimen recomendado: bencilpenicilina benzatínica, 2,4 millones IU por vía intramuscular, en una dosis dividida en dos inyecciones aplicadas en sitios diferentes Régimen alternativo: bencilpenicilina procaína, 1,2 millones IU por vía intramuscular, una vez al día durante 10 días consecutivos Regímenes alternativos para pacientes no embarazadas alérgicas a la penicilina: doxiciclina, 100mg por vía oral, dos veces al día durante 14 días o tetraciclina, 500mg por vía oral, cuatro veces al día durante 14 días Régimen alternativo para pacientes embarazadas alérgicas a la penicilina: eritromicina, 500mg por vía oral, 4 veces al día durante 14 días

Sífilis tardía latente: bencilpenicilina benzatínica, 2,4 millones IU por vía intramuscular, una vez a la semana durante tres semanas consecutivas Régimen alternativo: bencilpenicilina procaína, 1,2 millones IU a diario por vía intramuscular durante 20 días consecutivos Regímenes alternativos para pacientes no embarazadas alérgicas a la penicilina: doxiciclina, 100mg por vía oral, dos veces al día durante 30 días o tetraciclina, 500mg por vía oral, cuatro veces al día durante 30 días Régimen alternativo para pacientes embarazadas alérgicas a la penicilina: eritromicina, 500mg por vía oral, cuatro veces al día durante 30 días

Chancroide El chancroide está causado por una bacteria, Haemophilus ducreyi. El contagio se produce por el contacto directo con úlceras en o alrededor de los genitales, ano, recto y boca o con el pus de las úlceras y ganglios linfáticos.

Presentación: Los síntomas usualmente aparecen dentro de los tres y cinco días después de la infección, aunque también pueden transcurrir hasta 14 días en aparecer. En las mujeres se pueden dar infecciones asintomáticas.

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Síntomas: Úlceras dolorosas con bordes irregulares en o alrededor de los genitales Inflamaciones dolorosas de los ganglios linfáticos Ulceración de los ganglios linfáticos

Complicaciones: No se presentan complicaciones sistémicas.

Tratamiento del chancroide Régimen recomendado: ciprofloxacina, 500mg por vía oral, dos veces al día durante 3 días o eritromicina base, 500mg por vía oral, 4 veces al día durante 7 días o azitromicina, 1g por vía oral, como dosis única Régimen alternativo: ceftriaxona, 250mg por vía intramuscular, como dosis única Debe realizarse una punción por aspiración de los ganglios linfáticos fluctuantes a través de la piel sana circundante. Se puede ver una mejoría dentro de la semana si bien las úlceras más grandes pueden necesitar hasta dos semanas. Los ganglios linfáticos tardan más en curarse. Sin tratamiento, las úlceras y ganglios inflamados pueden persistir durante varias semanas o meses. La persona infectada es contagiosa mientras tenga úlceras o ganglios abiertos que secreten pus.

Herpes genital El herpes genital está causado por dos tipos virus herpes simplex, VHS-1 y VHS-2. El VHS-2 es la causa más común de herpes genital. El herpes se contagia a través del contacto sexual vaginal, anal u oral o a través de los besos. El virus se trasmite al producirse el contacto con las úlceras o secreciones, pero en mayor medida a través de lesiones no reconocidas o la eliminación viral asintomática. El herpes puede transmitirse de madre a hijo durante el embarazo y el parto.

Presentación: Entre el 60 y el 70 por ciento de las personas infectadas no presentan síntomas6. Los síntomas pueden aparecer entre 2 y 12 días después de la infección.

Síntomas: Ampollas o úlceras en la boca, labios, genitales, ano o áreas circundantes Ardor o dolor al orinar Prurito u hormigueo en la zona afectada La infección inicial (primaria) puede estar acompañada de síntomas gripales, como cefalea, fiebre, malestar, dolores musculares y linfadenopatía inguinal. Las ampollas pueden formar úlceras extremadamente dolorosas. Las úlceras de la infección primaria generalmente forman una costra y se curan dentro de 1 a 3 semanas.

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Complicaciones: Una vez que una persona se infecta con el herpes, se lleva el virus de por vida. A menudo se mantiene latente y no causa síntomas por largos períodos. La eliminación viral asintomática puede persistir entre brotes y así transmitirse a la pareja sexual. Algunas personas experimentan brotes recurrentes. El prurito y el hormigueo son a menudo una señal de alerta de que pronto se producirá un rebrote. La frecuencia y gravedad de los brotes varía de persona a persona. Se pueden producir una serie de brotes durante el primer año después de la infección pero la frecuencia en general disminuye con el tiempo. Durante los brotes recurrentes, las úlceras suelen curarse entre 3 y 7 días y no son tan dolorosas como en la infección primaria. Quienes tienen sistemas inmunológicos deprimidos pueden presentar úlceras persistentes y serias. Las infecciones por el herpes oral pueden resultar en encefalitis. El herpes genital puede transmitirse de madre a hijo durante el embarazo y el parto. La infección primaria durante el embarazo puede resultar en aborto, retardo del crecimiento fetal y parto prematuro. El potencial de la transmisión es mayor si la infección primaria tiene lugar cerca del parto. Entre el 30 y el 50 por ciento de los bebés nacidos por parto vaginal de una madre con infección primaria se verán infectados por el virus del herpes. Los bebés nacidos de madres con herpes recurrente al momento del parto, entre el 1 y el 4 por ciento serán infectados. De los niños infectados por el herpes al nacer, el 30 al 60 por ciento mueren dentro del primer mes de vida. Quienes sobreviven, pueden tener complicaciones duraderas como retrazo mental y convulsiones7. La cesárea está indicada si la madre tiene un brote al momento del parto.

Tratamiento del herpes genital No hay cura para el herpes. Las medicaciones antivirales pueden reducir la formación de nuevas lesiones, la intensidad de los síntomas y la duración del brote. La transmisión viral también puede disminuir. Se debe comenzar con la medicación lo antes posible después de la aparición de los síntomas. En los pacientes con VIH, es posible que deba aumentarse la dosis y duración del tratamiento. Regímenes recomendados para el primer episodio clínico: aciclovir, 200mg por vía oral, 5 veces al día durante 7 días o aciclovir, 400mg por vía oral, 3 veces al día durante 7 días o famciclovir, 250mg por vía oral, 3 veces al día durante 7 días o valaciclovir, 1g dos veces al día durante 7 días Regímenes recomendados para infección recurrente: aciclovir, 200mg por vía oral, 5 veces al día durante 5 días o aciclovir, 400mg por vía oral, 3 veces al día durante 5 días o aciclovir, 800mg por vía oral, dos veces al día durante 5 días o famciclovir, 125mg por vía oral, dos veces al día durante 5 días o valaciclovir, 500mg dos veces al día durante 5 días Se puede considerar el tratamiento supresivo diario para personas con recurrencias frecuentes. Esto reduce la frecuencia de la recurrencia y también reduce la transmisión viral asintomática.

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Regímenes recomendados para el tratamiento supresivo: aciclovir, 400mg por vía oral, dos veces al día, como tratamiento permanente o famciclovir, 250mg por vía oral, dos veces al día o valaciclovir, 500mg ó 1g por vía oral, una vez al día La terapia supresiva puede tener implicancias significativas para el control de VIH pero es difícil que sea viable en entornos de escasos recursos.

Enfermedad pélvica inflamatoria Muchos organismos diferentes pueden causar EPI, pero la mayoría de los casos están asociados con la gonorrea y la clamidia. Se estima que entre un 10 y un 80 por ciento de las mujeres con alguna de estas dos ITS desarrollarán EPI sintomática8. La EPI puede no tener síntomas, o síntomas leves a graves, entre ellos: Dolor abdominal Dolor de la parte inferior de la espalada Dolor en el coito Sangrado entre los ciclos menstruales Fiebre Nauseas La EPI puede ser una afección seria por lo cual se la debe tratar de inmediato. La EPI puede resultar en lesiones irreversibles al tracto genital, causando formación de abscesos, dolor pélvico crónico, esterilidad y un mayor riesgo de embarazo ectópico (potencialmente mortal). Después de un episodio de EPI, se estima que la mujer tiene un 15 por ciento de riesgo de esterilidad. Después de dos episodios, el riesgo aumenta a alrededor de 35 por ciento y después de tres, a casi un 75 por ciento9. Muchos expertos recomiendan hospitalizar a todas las pacientes con EPI para el tratamiento. La hospitalización se debe considerar especialmente cuando: el diagnóstico es incierto no pueden excluirse emergencias quirúrgicas como la apendicitis o el embarazo ectópico se sospecha la presencia de un absceso pélvico la paciente está gravemente enferma la paciente está embarazada la paciente no puede cumplir o tolerar un régimen terapéutico ambulatorio

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Tratamiento de la enfermedad pélvica inflamatoria Tratamiento ambulatorio – manejo sindrómico recomendado: Tratamiento con dosis única para la gonorrea no complicada MÁS doxiciclina, 100mg por vía oral, dos veces al día, o tetraciclina, 500mg por vía oral, 4 veces al día durante 14 días MÁS metronidazol, 400 a 500mg por vía oral, dos veces al día durante 14 días Tratamiento intrahospitalario – opciones de manejo sindrómico recomendadas: ceftriaxona, 250mg por vía intramuscular, una vez al día MÁS doxiciclina, 100mg por vía oral o por inyección intravenosa, dos veces al día, o tetraciclina, 500mg por vía oral 4 veces al día MÁS metronidazol, 400 a 500mg por vía oral o por inyección intravenosa, dos veces al día, o cloranfenicol, 500mg por vía oral o por inyección intravenosa, 4 veces al día O clindamicina, 900mg por inyección intravenosa, cada 8 horas MÁS gentamicina, 1,5mg/kg por inyección intravenosa cada 8 horas O ciprofloxacina, 500mg por vía oral, dos veces al día, o espectinomicina 1g por vía intramuscular, 4 veces al día MÁS doxiciclina, 100mg por vía oral o por inyección intravenosa, dos veces al día, o tetraciclina, 500mg por vía oral, 4 veces al día MÁS metronidazol, 400 a 500mg por vía oral o por inyección intravenosa, dos veces al día, o cloranfenicol, 500mg por vía oral o por inyección intravenosa, 4 veces al día Para los tres regímenes, el tratamiento debe continuarse hasta por lo menos dos días después que la paciente haya mejorado y luego continuar con doxiciclina por vía oral durante 14 días.

1

Benenson AS. (Ed.) Control of Communicable Diseases Manual. American Public Health Association, Washington. 1995.

2

WHO. Global prevalence and incidence of selected sexually transmitted infections. 2001.

3

Centers for Disease Control and Prevention. Fact sheet. Chlamydia. 2001.

4

Ibid.

5

WHO. Global prevalence and incidence of selected sexually transmitted infections. 2001.

6

Mindel A. Genital Herpes- How much of a public-health problem? Lancet. 1998; 351: 16-18.

7

Centers for Disease Control and Prevention. Fact sheet. Genital herpes. 2001.

8

Centers for Disease Control and Prevention. Fact sheet. Pelvic inflammatory disease . 2001.

9

EngenderHealth. Curso en línea sobre ITS. www.engenderhealth.org. 2002.

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Anexo 3 Análisis de las pruebas de Mwanza y Rakai  xplicaciones posibles sobre las diferencias entre los resultados de las pruebas E de Mwanza y Rakai1 En el momento de realizarse las pruebas, la prevalencia del VIH en Mwanza era baja (4%), mientras que la prueba de Rakai se efectuó en un entorno de epidemia madura del VIH (16%). En las primeras etapas de una epidemia de VIH, el virus se concentra en grupos primarios de individuos que cambian de pareja con gran frecuencia, tales como los trabajadores sexuales y sus clientes. Estos grupos también presentan una alta incidencia y prevalencia de ITS. En cualquier etapa de una epidemia de VIH, la presencia de una ITS aumenta el riesgo de la transmisión del VIH entre dos individuos. Por lo tanto, el tratamiento de las ITS en grupos de alto riesgo en las primeras etapas de una epidemia puede reducir la propagación del virus. Sin embargo, a medida que la proporción de individuos de la población que son portadores del virus del VIH aumenta, el VIH se transmite cada vez más independientemente de factores tales como las ITS. Por lo tanto, si bien el tratamiento de las ITS en epidemias maduras de VIH es importante a la hora de reducir la transmisión del VIH en los individuos, no tendrá un gran efecto en la propagación del VIH en la población, en comparación con la epidemia en su etapa inicial. La prevalencia del herpes genital fue mayor en Rakai que en Mwanza. El VHS-2 ha demostrado ser un cofactor significativo en la transmisión del VIH. La prueba de Mwanza se centró en las ITS sintomáticas. A raíz de la mayor respuesta inflamatoria relacionada con las ITS sintomáticas, estas pueden presentar un riesgo mayor para la transmisión del VIH. Por lo tanto, el hecho de abordar las infecciones sintomáticas puede ser una manera efectiva de concentrarse en las intervenciones para el tratamiento de las ITS. Los servicios para ITS que se encuentran siempre disponibles, como en Mwanza, pueden tener un mayor efecto en la reducción de la transmisión de ITS que un tratamiento masivo intermitente2, ya que los pacientes pueden volver a infectarse poco después del tratamiento y necesitarán que se los trate nuevamente. Como resultado del debate que se generó a raíz de las dos pruebas, la OMS y el ONUSIDA convocaron una consulta de expertos para analizar los resultados. Las conclusiones de la consulta fueron las siguientes:

“ Teniendo en cuenta las observaciones colectivas analizadas en este informe, la Consulta considera que el manejo de las ITS sigue siendo una parte esencial de los programas de prevención del VIH y debe continuar siendo un componente clave en los programas de control del SIDA, especialmente en zonas en las que las ITS están muy extendidas. Existen datos científicos suficientes que indican la importancia del control de las ITS y el efecto que esto puede tener en la transmisión del VIH. A pesar de que se ha sugerido que el efecto suele depender de la epidemiología de las ITS en la comunidad y la etapa de la epidemia del VIH, las pruebas … demuestran que, aun en el caso de las epidemias maduras, las intervenciones pueden tener un efecto significativo… ” 3

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1

Flemming DT, Wasserheit JN. From epidemiological synergy to public health policy and practice: the contribution of other sexually transmitted diseases to sexual transmission of HIV infection. Sexually Transmitted Infections. 1999; 75:3-7.

2

Grosskur th H, Gray R, Hayes R, et al. Control of sexually transmitted diseases for HIV-1 prevention: Understanding the implications of the Mwanza and Rakai trials. Lancet. 2000; 1981-87.

3

UNAIDS/WHO. Consultation on STD interventions to prevent HIV: What is the evidence? UNAIDS Best Practice Collection. 2000.

Gu铆a para la atenci贸n de las infecciones de transmisi贸n sexual en entornos afectados por conflictos

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Anexo 4 Algoritmos para el manejo sindrómico Adaptado de OMS. Guías para el tratamiento de las infecciones de transmisión sexual. 2003.

Síndrome de secreción uretral El paciente se queja de secreción uretral

Realice la historia clínica y examine Masajear la uretra si fuera necesario

¿Se confirmó la secreción?

Tratamiento para infección gonocócica y Chlamydia trachomatis Eduque y asesore Suministre y fomente el uso de preservativos Controle y trate a la pareja Ofrezca asesoramiento y pruebas para VIH si se dispone de las instalaciones necesarias Solicite al paciente que regrese en 7 días si los síntomas persisten

NO

¿Alguna otra enfermedad genital?

NO

Eduque y asesore Suministre y fomente el uso de preservativos Ofrezca asesoramiento y pruebas para VIH si se dispone de las instalaciones necesarias Si los síntomas persisten vuelva a evaluar

Usar el diagrama de flujo adecuado

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Síndrome de flujo vaginal La paciente se queja de flujo vaginal, prurito o ardor vulvar

Realice la historia clínica y examine Evalúe el riesgo*

¿Flujo anormal o eritema vulvar?

NO

¿Alguna otra enfermedad genital?

NO

Sí Sí

¿Dolor abdominal bajo o sensibilidad a la movilización del cuello?

¿Existe un entorno de alta prevalencia de cervicitis gonocócica / clamidia** o una evaluación de riesgo positiva?

Use el diagrama de flujo adecuado en caso de tratamiento adicional

Eduque y asesore Suministre y fomente el uso de preservativos Ofrezca asesoramiento y pruebas para VIH si se dispone de las instalaciones necesarias

Use el diagrama de flujo para dolor abdominal bajo

Tratamiento para infección gonocócica, chlamydia trachomatis, VB y trichomonas vaginalis

NO Tratamiento para VB y trichomonas vaginalis

¿Se observa edema vulvar / flujo grumoso, eritema, excoriaciones?

NO

Tratamiento para candida albicans

Eduque y asesore Suministre y fomente el uso de preservativos Ofrezca asesoramiento y pruebas para VIH si se dispone de las instalaciones necesarias

*

Los factores de riesgo deben adaptarse a la situación social, conductual y epidemiológica de la región específica.

**

A nivel local, es necesario determinar los niveles de alta prevalencia.

Guía para la atención de las infecciones de transmisión sexual en entornos afectados por conflictos

110


Síndrome de úlcera genital El paciente se queja de una llaga o úlcera genital

Realice la historia clínica y examine

¿Sólo presenta vesículas?

NO

¿Presenta llaga o úlcera?

NO

Eduque y asesore Suministre y fomente el uso de preservativos Ofrezca asesoramiento y pruebas para VIH si se dispone de las instalaciones necesarias

Tratamiento para sífilis y chancroide Tratamiento para VHS-2**

Tratamiento para VHS-2 Tratamiento para sífilis, si se indica*

Eduque y asesore Suministre y fomente el uso de preservativos Ofrezca asesoramiento y pruebas para VIH si se dispone de las instalaciones necesarias Solicite al paciente que regrese en 7 días

¿Cicatrizó la úlcera?

Sí Eduque y asesore Suministre y fomente el uso de preservativos Controle y trate a la pareja Ofrezca asesoramiento y pruebas para VIH si se dispone de las instalaciones necesarias

NO

¿Mejoró la úlcera?

NO

Derive

Sí Continúe con el tratamiento por 7 días más

*

Indicaciones para el tratamiento de la sífilis: - RPR positiva y - El paciente no recibió tratamiento para sífilis en los últimos días.

**

Instaure el tratamiento para VHS-2 en los casos en que la prevalencia sea del 30% como mínimo, o adáptelo a las condiciones locales.

111


Dolor abdominal bajo La paciente se queja de dolor abdominal bajo

Realice la historia clínica (incluida la ginecológica) y examine físicamente (abdominal y vaginal)

¿Presencia de alguno de los siguientes signos? Falta / atraso menstrual Parto / aborto / aborto espontáneo recientes Defensa abdominal o dolor a la descompresión Sangrado vaginal anormal Masa abdominal

Sí Derive a la paciente para una opinión y evaluación quirúrgica o ginecológica Antes de la derivación, prepare una vía IV y aplique medidas de resucitación de ser necesario

NO

¿Dolor con la movilización cervical, o dolor con la palpación abdominal baja y flujo vaginal?

NO

¿Se constató alguna otra enfermedad?

Administre el tratamiento apropiado

Tratamiento para EPI Revisar en 3 días

¿Mejoró la paciente?

NO

Derive

Sí Continúe con el tratamiento hasta completar Eduque y asesore Suministre y fomente el uso de preservativos Ofrezca asesoramiento y pruebas para VIH si se dispone de las instalaciones necesarias Solicite a la paciente que realice una nueva consulta si es necesario

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112


Inflamación escrotal El paciente se queja de inflamación /dolor escrotal

Realice la historia clínica y examine

¿Se confirmó la inflamación/el dolor?

NO

¿Torsión o elevación testicular, o antecedentes de traumatismo?

Sí Derivar para una opinión quirúrgica

NO

Tranquilice y eduque al paciente Administre analgésicos si es necesario Suministre y fomente el uso de preservativos Ofrezca asesoramiento y pruebas para VIH si se dispone de las instalaciones necesarias

Tratamiento para la infección gonocócica y chlamydia trachomatis Eduque y asesore Suministre y fomente el uso de preservativos Controle y trate a la pareja Ofrezca asesoramiento y pruebas para VIH si se dispone de las instalaciones necesarias Revisar en 7 días o antes si es necesario; si empeora, derivar

113


Inflamación inguinal El paciente se queja de inflamación inguinal

Realice la historia clínica y examine

¿Se confirma la presencia de bubón inguinal / femoral?

NO

¿Alguna otra enfermedad genital?

Sí Use el diagrama de flujo adecuado

¿Úlcera o úlceras?

Use el diagrama de flujo para úlcera genital

NO

Eduque y asesore Suministre y fomente el uso de preservativos Ofrezca asesoramiento y pruebas para VIH si se dispone de las instalaciones necesarias

NO

Tratamiento para linfogranuloma venéreo y chancroide Si es fluctuante, realice punción aspirativa a través de la piel sana Eduque sobre el cumplimiento del tratamiento Asesore sobre la reducción de riesgos Suministre y fomente el uso de preservativos Controle y trate a la pareja Ofrezca asesoramiento y pruebas para VIH si se dispone de las instalaciones necesarias Indicar al paciente que regrese para una revisión en 7 días y continuar el tratamiento si mejora o derivar si empeora

Guía para la atención de las infecciones de transmisión sexual en entornos afectados por conflictos

114


Conjuntivitis neonatal Recién nacido con secreción ocular

Realice la historia clínica y examine

¿Inflamación bilateral o unilateral de párpados con secreción purulenta?

NO

Tranquilice a la madre Aconseje regresar si es necesario

Tratamiento para gonorrea y clamidia Tratamiento para gonorrea y clamidia para la madre y pareja(s) Eduque a la madre Dé asesoramiento a la madre Aconseje regresar en 3 días

¿Mejoró?

NO

Derivar

Sí Continúe el tratamiento hasta completar Tranquilice a la madre

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Gu铆a para la atenci贸n de las infecciones de transmisi贸n sexual en entornos afectados por conflictos

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Anexo 5 Herramienta de la OMS para el análisis de riesgo Alto riesgo = resultado mayor o igual que 2 Factor de riesgo

Resultado

Pareja sintomática

2

Menor de 21 años

1

Soltero/a

1

Más de una pareja sexual

1

Nueva pareja sexual en los últimos tres meses 1 Con el espéculo se añade: Presencia de mucopus cervical

2

NOTA: Es importante que los factores de riesgo se adapten a la situación local. Ver el anexo 6.

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Anexo 6 Consideraciones sobre el análisis de riesgo Se realizaron estudios de validación sobre análisis de riesgo en diferentes contextos1 con resultados diversos. En general, se comprobó que los análisis de factores de riesgo no mejoran de manera significativa la eficacia del diagrama de flujo para flujo vaginal. Algunos signos clínicos, tales como la presencia de mucopus cervical, erosiones cervicales o sangrado poscoital y sangrado entre ciclos menstruales, están relacionados con la infección cervical. Sin embargo, estos signos no están siempre presentes y, por lo tanto, no pueden utilizarse de manera segura para identificar la cervicitis. El reconocimiento de mucopus y erosiones cervicales también depende de la capacidad del médico clínico. Por lo tanto, el examen con espéculo no siempre sirve para distinguir entre infecciones vaginales y cervicales. (Sin embargo, cuando las circunstancias y la capacidad del personal lo permitan, aun así el examen con espéculo debe realizarse como parte de una evaluación ginecológica completa y para descartar otras posibles causas de presencia de flujo, tales como un cuerpo extraño en la vagina, carcinoma y endometritis.) En algunos análisis de factores de riesgo se utiliza la microscopía. La N. gonorrhoeae puede identificarse con el examen microscópico del flujo vaginal o cervical. Sin embargo, la sensibilidad del estudio es baja (50% a 70% para N. gonorrhoeae)2, especialmente si la paciente efectuó una ducha vaginal o se higienizó antes del examen. La clamidia no puede detectarse con una simple microscopía. Por lo tanto, la microscopía no aumenta la eficacia del diagrama de flujo para flujo vaginal y no es aconsejable. No obstante, la microscopía para trichomonas puede servir para tomar una decisión acerca de informar a la pareja en el caso de un diagnóstico de vaginitis. (Puesto que las demás causas de vaginitis no son ITS, en esos casos no se necesita tratar a la pareja.) La consulta de expertos de la OMS también recomendó que se abandonen los tests de KOH (Whiff) y de pH para el diagnóstico de la VB. Dada la alta prevalencia de VB, los posibles resultados negativos de embarazo, el mayor riesgo de transmisión del VIH y el precio bajo del metronidazol, parecería más económico suministrar el tratamiento para VB a todas la mujeres que presenten flujo anormal. Los factores de riesgo demográficos y de comportamiento en algunos entornos se han relacionado con la cervicitis. Entre esos factores de riesgo se encuentran los siguientes: 21 años o menos soltero/a más de una pareja sexual en los últimos tres meses una nueva pareja sexual en los últimos tres meses pareja actual que padece una ITS pareja que recién ha comenzado a utilizar preservativos

119


Sin embargo, existen algunos problemas relacionados con el uso de factores de riesgo demográficos y de comportamiento. Se ha descubierto que esos factores de riesgo suelen ser específicos del grupo poblacional para el cual han sido identificados y validados, y no pueden aplicarse fácilmente a otras poblaciones. En particular, es posible que se deban desarrollar análisis de factores de riesgo para adolescentes, cuyos factores de riesgo pueden diferir de los de las mujeres mayores. La eficacia de un diagrama de flujo basado en el comportamiento también depende de la veracidad de lo que declaran las pacientes3. En algunas culturas, las mujeres tal vez sean reacias a brindar información acerca de su comportamiento sexual. Además, el riesgo de contraer una ITS para muchas mujeres está determinado por el comportamiento sexual de sus parejas. Los análisis de factores de riesgo también pueden contribuir a estigmatizar a los individuos, calificándolos de “alto riesgo” o “promiscuos”4. En la India, 319 mujeres que presentaban flujo vaginal se sometieron a análisis y se trataron según los diagramas de flujo recomendados en la zona, los cuales incluían análisis de factores de riesgo y examen clínico con espéculo. El diagrama de flujo no sirvió para predecir infecciones cervicales5. En Kenia, un estudio evaluó la validez de diferentes diagramas de flujo para el diagnóstico de infecciones por gonococos y chlamydia trachomatis entre las embarazadas que presentaban flujo vaginal. Se probaron varios diagramas de flujo, con examen con espéculo y análisis de factores de riesgo y sin ellos. Existía una diferencia significativa entre los factores de riesgo de ambas subpoblaciones. Ninguno de los diagramas de flujo alcanzó niveles aceptables de sensibilidad y especificidad, si bien los diagramas con factores de riesgo tuvieron mejores resultados que los demás. Los investigadores llegaron a la conclusión de que ninguno de los diagramas que se probaron podrían mejorar considerablemente el diagrama de flujo existente de Kenia6. Se comprobó que el análisis de factores de riesgo es beneficioso en los entornos de alta prevalencia, pero requiere una herramienta de análisis de riesgo adaptada para la región. Sin embargo, la consulta de expertos de la OMS llegó a la conclusión de que la etapa de evaluación de riesgo debe eliminarse en zonas con baja prevalencia de gonococos y clamidia, ya que no aumenta de manera significativa la validez del diagrama de flujo.

1

Varios de estos estudios fueron publicados en un suplemento de la revista Sexually Transmitted Infections 1998; 74.

2

WHO Regional Office for the Western Pacific. Laborator y tests for the detection of reproductive tract infections. 1999.

3

Obunge OK, Brabin L, Dollimore N, et al. A flowchar t for managing sexually transmitted infections among Nigerian adolescent females. Bulletin of the World Health Organization. 2001; 79:301-305.

4

Pettifor A, Walsh J, Wilkins, V, Raghunathan, P. How effective is syndromic management of STDs? A review of current studies. Sexually Transmitted Diseases. 2000; 27(7): 371-385.

5

Vishwanath S, Talwar V, Prasda R, et al. Syndromic management of vaginal discharge among women in a reproductive health clinic in India. Sexually Transmitted Infections. 2000; 76: 303-306.

6

Fonck K, Kidula N, Jaoko W, et al. Validity of the vaginal discharge algorithm among pregnant and non-pregnant women in Nairobi, Kenya. Sexually Transmitted Infections. 2000; 76: 33-38.

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Anexo 7 Lista de control para el tratamiento integral de ITS Prestación de servicios: 1. Servicios accesibles Fácil acceso Acceso discreto Estructura y disposición que permitan la privacidad durante la confección de la historia clínica y el examen Horarios de atención que sean convenientes para varios grupos de pacientes Servicios económicamente accesibles 2. Confidencialidad garantizada y una actitud comprensiva y sin prejuicios por parte del personal Evaluación de la actitud cultural sobre la confidencialidad entre el personal Políticas organizativas Capacitación 3. Materiales y equipos de diagnóstico adecuados Mínimos: mesa de examen, lámpara, guantes Adicionales: espéculos de diferentes tamaños, pinzas para hisopos, tazón, hisopos, portaobjetos, solución salina 4. Suministro de medicamentos efectivos Brinde el tratamiento conforme a los protocolos nacionales a menos que se indique lo contrario. Ver la sección 8.2.

Manejo clínico: 5. Historia clínica y examen físico adecuados Ver el anexo 8. Capacitación 6. Diagnóstico y tratamiento a través del enfoque sindrómico Política para la utilización de algoritmos sindrómicos (adaptados según la zona o de la OMS) Copias de los algoritmos disponibles para todo el personal clínico Pósters de los algoritmos en los consultorios Capacitación del personal en el uso de los algoritmos Recomendación de una consulta de seguimiento para todos los pacientes con ITS 7. Prueba RPR de rutina para pacientes con ITS A todos los pacientes con ITS se les ofrece una prueba RPR con tratamiento en el mismo día.

121


8. Revisión de RPR de rutina para todas las embarazadas que asisten a la consulta prenatal con tratamiento en el mismo día Todas las pacientes que asisten a la consulta prenatal se someten a una prueba de RPR antes de las 6 semanas y nuevamente en el tercer trimestre, con tratamiento en el mismo día. 9. Profilaxis ocular de rutina para todos los neonatos Aplicación de una solución de nitrato de plata al 1% o pomada de tetraciclina al 1% en los ojos de todos los recién nacidos

IEC 10. Servicio de educación y asesoramiento individual sobre: la infección, sus posibles consecuencias y cómo se transmite que es importante completar el tratamiento que se prescribe la importancia de notificar y tratar a la pareja las estrategias personales de reducción del riesgo VIH/SIDA 11. Suministro de preservativos y educación sobre su uso Suministrarlos a todos los pacientes con ITS Ponerlos a disposición de todos los pacientes Ponerlos a disposición de la comunidad a través del personal de servicios sociales 12. Asistencia en la notificación a la pareja Con el consentimiento del paciente, se incluyen las siguientes opciones: El paciente informa a su pareja. El paciente le da una tarjeta del centro de salud a su pareja. El prestador de salud visita a la pareja. El centro de salud envía una tarjeta en la que aconseja a la pareja a recibir asistencia médica. El paciente recibe medicamentos extra para llevar a su pareja. 13. Estrategias de IEC en la clínica Material para reforzar el asesoramiento individual, por ejemplo, pósters, folletos Dirigirse a todos los pacientes del centro de salud, por ejemplo, pósters, folletos, videos u obras de teatro en las salas de espera. Mensajes coherentes con las intervenciones de comunicaciones de cambio de comportamiento de la comunidad

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Anexo 8

Resumen de la confección de la historia clínica1 y examen para ITS

HISTORIA CLÍNICA

Explore los síntomas principales y su duración.

 istoria sexual: cuándo tuvo el paciente relaciones sexuales, con quién y de qué manera H (incluyendo el uso de preservativo).

Historia previa de ITS y su tratamiento.

Tratamiento previo durante ese episodio.

Ayude al paciente a identificar a la o las parejas que pudieron estar expuestas.

Otras enfermedades, medicamentos y alergias.

 regunte a las pacientes acerca de los ciclos menstruales, los métodos anticonceptivos y la P historia obstétrica.

EXAMEN DE LAS MUJERES

EXAMEN DE LOS HOMBRES

Ayude a la paciente a sentirse cómoda.

Ayude al paciente a sentirse cómodo.

 ermita a la paciente que se acueste en la mesa P de examen.

S i es posible, permita al paciente que se acueste en la mesa de examen.

 xamen de vello púbico, genitales (incluso la E separación de los labios), perineo y nódulos linfáticos inguinales.

 xamen de vello púbico, genitales, perineo y E nódulos linfáticos inguinales.

 etracción del prepucio en los pacientes no R circuncidados.

Si no se observa descarga, masajee la uretra.

Palpación de los testículos y del epidídimo.

 xamen anal, rectal, bucal, de la garganta y de la E piel, cuando proceda.

Examen abdominal y bimanual de la uretra posterior.

 xamen con espéculo, para visualizar el cuello E del útero y las paredes vaginales.

Examen bimanual.

 xamen anal, rectal, bucal, de la garganta y de la E piel, cuando proceda.

1

Adaptado de: Family Health International. HIV/AIDS Prevention and Care in Resource-Constrained Settings. 2001. FHI. Arlington.

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Anexo 9 Lista de medicamentos y suministros para ITS Ejemplo de cálculo de suministros para tratar a 10000 pacientes en 3 meses1 Suponiendo que: el 50% de la población afectada son adultos Entonces: el 50% de 10000 = 5000 Suponiendo que: el 5% de los adultos padece una ITS Entonces: 5% ×5000 = 250 personas Suponiendo que: el 20% tiene úlceras genitales Entonces: 20% ×250 personas = 50 Suponiendo que: el 50% presenta descargas uretrales Entonces: 50% ×250 personas = 125 Suponiendo que: el 30% padece vaginitis Entonces: 30% ×250 personas = 75 Suponiendo que: el 10% se tratará por cervicitis Entonces: 10% ×250 personas = 25

1

Úlceras genitales (tratamiento para sífilis y chancroide) Benzatina Benzilpenicilina 2,4 unidades, 1 dosis 50 Jeringas, descartables, 5ml 50 Agujas, descartables, 21g 100 Agua para inyección 10ml 50 Algodón, absorbente, no estéril, 100g 3 Solución de clorhexidina 5%, 1 litro 3 Comprimidos de eritromicina 500mg (4/día × 7 días) 1400 Descarga uretral (tratamiento para gonorrea y clamidia) Ciprofloxacina 500mg (dosis única) 125 Comprimidos de doxiciclina 100mg (2/día × 7 días) 1750 Vaginitis (tratamiento para candidiasis y trichomoniasis) Comprimidos de metronidazol 250mg (dosis única de 2g o 500mg 2/día × 7 días) 2000 Pesarios de clotrimazol 500mg (dosis única) 100 Cervicitis (tratamiento para gonorrea y clamidia) Ciprofloxacina 500mg (dosis única) Comprimidos de doxiciclina 100mg (2/día × 7 días) Para embarazadas: Comprimidos de cefixima 400mg (dosis única) Comprimidos de eritromicina 500mg (4/día × 7 días) Distribución de preservativos Preservativos (20 gruesas) Folletos sobre sexo seguro Cartel sobre el diagnóstico sindrómico de ITS Caja de seguridad para jeringas y agujas usadas – Capacidad: 5 L Sobre de plástico, 10 × 15cm – paquete de 100 (para distribución de medicamentos y comprimidos)

Inter-agency Standing Committee Task Force on HIV/AIDS in Emergency Settings. Guidelines for HIV/AIDS interventions in emergency settings. Draft 21 June 2003

20 280 20 560

3000 100 1 4 10

125


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Anexo 10 Lista de control para la supervisión del tratamiento de ITS (Esta lista de control se basa en la herramienta de evaluación clínica de ITS del distrito (DISCA, por sus siglas en inglés), desarrollada por la Iniciativa nacional para ITS de Sudáfrica como un instrumento para mejorar la calidad en los principales centros de salud). Nombre y ubicación del centro de salud______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Fecha de la consulta______________________________

Hora de la consulta_____________________________

Nombre, apellido y profesión de la persona que completa este formulario________________________________ _______________________________________________________________________________________________

Estructura y condiciones de las instalaciones:___________________________________________________ ¿El número de personas atendidas por el personal es adecuado?

SÍ ___ NO___

¿El espacio para las consultas de los pacientes es adecuado?

SÍ ___ NO___

1. ¿Qué días y horarios hay servicios disponibles para los pacientes que presentan ITS? _______________________________________________________________________________________________

2. ¿Pueden los pacientes con ITS recibir tratamiento después de SÍ ___ NO___

hora en este centro?

3. ¿Todos los médicos clínicos brindan servicios para ITS?

SÍ ___ NO___

4. Comente si este centro ofrece consultas en privado para todos los pacientes con ITS (es decir, otros pacientes y el resto del personal no pueden ver ni escuchar al paciente atendido). _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________

5. Pida ver los libros de registro y anote lo siguiente para cada mes: a. el número total de pacientes atendidos____________________________________________________________ b. el número total de pacientes de 15 años y mayores (si se puede conseguir fácilmente) _____________________ c. el número total de pacientes con control de natalidad________________________________________________ d. el número total de pacientes de APN atendidos_____________________________________________________ e. el número total de pacientes con ITS atendidos_ ____________________________________________________ f. el número total de pruebas de RPR realizadas_______________________________________________________ 127


6. ¿El examen físico se realiza a todos los pacientes con ITS?

SÍ ___ NO___

7. ¿El examen con espéculo se realiza a todas las pacientes con ITS? SÍ ___ NO___ 8. ¿Todos los consultorios cuentan con los siguientes equipos? SÍ ___ NO___

a. Mesa de examen Si no es así, ¿en cuántos consultorios hay una mesa de examen?________________

SÍ ___ NO___

b. Lámpara para examen Si no es así, ¿en cuántos consultorios hay una lámpara para examen?________________ ¿Cuántas de esas lámparas funcionan bien?________________

SÍ ___ NO___ SÍ ___ NO___

c. Guantes para examen d. Espéculos vaginales

9. ¿Existe un protocolo o directrices para el manejo de ITS en este centro? SÍ ___ NO___

(Pida verlo).

10. ¿Hay una copia de las directrices en cada consultorio?

SÍ ___ NO___

11. ¿Las directrices usan el enfoque sindrómico?

SÍ ___ NO___

12. Medicamentos para ITS:

en existencia

agotados el mes pasado

Ciprofloxacina oral________________________________________________________________________________ Metronidazol oral_________________________________________________________________________________ Eritromicina oral__________________________________________________________________________________ Doxiciclina oral___________________________________________________________________________________ Tetraciclina oral_ _________________________________________________________________________________ Cotrimoxazol oral_ _______________________________________________________________________________ Benzatina pen. inyectable___________________________________________________________________________

13. ¿Hay material educativo individual para los pacientes sobre prevención y tratamiento de ITS/VIH en este centro?

SÍ ___ NO___

Describa: _______________________________________________________________________________________

14. ¿Hay material o actividades de educación generales sobre ITS que se dirijan a todos los pacientes clínicos?

SÍ ___ NO___

Describa: ________________________________________________________________________________________

15. ¿Ese material educativo está disponible en el idioma local?

SÍ ___ NO___

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128


16. ¿Cómo se esterilizan los espéculos en este centro? __________________________________________________________________________________________

17. ¿La prueba de sífilis está disponible en este centro?

SÍ ___ NO___

18. ¿Todos los pacientes con ITS se someten a la prueba de sífilis?

SÍ ___ NO___

19. ¿Todas las embarazadas que asisten a la consulta prenatal se someten a la prueba de sífilis?

SÍ ___ NO___

20. ¿La prueba RPR se realiza en el lugar o las muestras se envían a otro lado para analizarlas? ________________________________________________________________________________________________

21. Si las muestras se envían a otro lado, ¿cuánto tiempo tardan en estar listos los resultados? _ ______________________________________________________________________________________________

22. ¿Todos los neonatos reciben profilaxis ocular?

SÍ ___ NO___

23. ¿Hay preservativos disponibles en este centro hoy?

SÍ ___ NO___

24. ¿Los preservativos se agotaron en algún momento durante el mes pasado?

SÍ ___ NO___

25. ¿Dónde están disponibles los preservativos en el centro? ________________________________________________________________________________________________

26. ¿A qué pacientes con ITS se los deriva para obtener más investigación u otros tratamientos? ________________________________________________________________________________________________

27. ¿A dónde se los deriva? ________________________________________________________________________________________________

28. ¿Cómo se notifica a las parejas? ________________________________________________________________________________________________

29. ¿A cuántas parejas se notificaron el mes pasado? ________________________________________________________________________________________________

30. ¿Cuántas parejas recibieron tratamiento el mes pasado? ________________________________________________________________________________________________

31. ¿Cuál es el número total de integrantes del personal clínico que trabajan en este centro? ________________________________________________________________________________________________ 129


32. ¿Cuántos médicos están trabajando hoy? _______________________________________________________________________________________________

33. ¿Cuántos médicos recibieron capacitación formal sobre el manejo sindrómico de ITS? _______________________________________________________________________________________________

34. ¿Cuántos médicos recibieron capacitación formal en asesoramiento sobre el VIH? _______________________________________________________________________________________________

35. ¿Cuáles son los problemas que afectan el manejo de ITS en este centro? _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________

Guía para la atención de las infecciones de transmisión sexual en entornos afectados por conflictos

130


Anexo 11 Recursos adicionales ITS - general EngenderHealth. Curso en línea sobre ITS. 2001. www.engenderhealth.org OMS. Guía para el tratamiento de las infecciones de transmisión sexual. 2005. www.who.int/hiv WHO. Report of an expert consultation on improving the management of sexually transmitted infections. 2001. www.who.int WHO. Regional office for the Western Pacific. Laboratory tests for the detection of reproductive tract infections. 1999. www.who.int

ITS en entornos afectados por conflictos Comité Permanente Interorganismos. Directrices para las intervenciones relacionadas con el VIH/SIDA en contextos de emergencia. www.unhcr.ch International Rescue Committee. Protecting the Future. 2003. www.theirc.org UNHCR/WHO/UNFPA. Inter-agency field manual. Reproductive health in refugee situations. Geneva, 1999. www.unhcr.ch Proyecto Esfera, Carta humanitaria y normas mínimas de respuesta humanitaria en casos de desastre del Proyecto Esfera, Capítulo 5: Normas mínimas en materia de servicios de salud, Versión revisada 2004. www.sphereproject.org UNAIDS/UNHCR. HIV/AIDS and STI prevention and care in Rwandan refugee camps in the United Republic of Tanzania. Best Practice Collection. 2003. www.unaids.org

Obtención de datos ONUSIDA/OMS. Pautas para la Vigilancia de Infecciones de Transmisión Sexual. www.who.int Family Health International. Behavioral Surveillance Surveys: Guidelines for Repeated Behavioral Surveys in Populations at Risk of HIV. Arlington, FHI. 2001. Reproductive Health for Refugees Consortium. Refugee Reproductive Health Needs Assessment Field Tools. 1997. www.rhrc.org Reproductive Health Response in Conflict Consortium. Monitoring and Evaluation Tool Kit: Draft for field testing. 2003. www.rhrc.org

Prestación de servicios Family Health International. Control of Sexually Transmitted Diseases: A handbook for design and management of programs. www.fhi.org. Family Health International. HIV/AIDS Prevention and Care in Resource-Constrained Settings. 2001. www.fhi.org

Gestión para el suministro de drogas Management Sciences for Health. Managing Drug Supply. West Hartford. Kumarian Press.1997. Manual of Reproductive Health Kits for Crisis Situations, 2nd edition, UNFPA, New York 2003. WHO. Guidelines for Drug Donations. 1996. www.who.int

131


Capacitación y supervisión CARE/Reproductive Health Response in Conflict Consortium. Moving from Emergency Response to Comprehensive Reproductive Health Programs. Module 7: STI/HIV/AIDS in comprehensive reproductive health programs. Draft for field testing. 2003. EngenderHealth. Curso en línea sobre ITS. 2001. www.engenderhealth.org National STI Initiative, South Africa. Evaluating the quality of care for sexually transmitted infections using DISCA (District STI Clinic Assessment). Health Systems Trust. www.hst.org.za Teaching Aids at Low Cost (TALC). Sexually Transmitted Diseases. Slide set. www.talcuk.org

Mayor conciencia FHI/AIDSCAP: Behavior change communication for the prevention and treatment of STDS. Community and clinic-based approaches for STD programs. www.fhi.org AIDSCAP. How to create an effective communication project. www.fhi.org

Servicios orientados Family Health International. Control of Sexually Transmitted Diseases: A handbook for design and management of programs. www.fhi.org International HIV/AIDS Alliance. Working with men, responding to AIDS. Gender, sexuality and HIV - a case study collection. 2003. www.aidsalliance.org

Otros recursos UNHCR/WHO. Clinical Management of Survivors of Rape (draft for field-testing). June 2002. UNAIDS/WHO. Male Condom Programming Fact Sheets. WHO/RHT/FPP/98.15 UNAIDS/98.12. UNAIDS/WHO. The Female Condom, A guide for planning and programming. WHO/RHR/00.8 UNAIDS/00.12E. WHO. Managing condom supply manual. Geneva. 1995. WHO/GPA/TCO/PRV/95.6.

Guía para la atención de las infecciones de transmisión sexual en entornos afectados por conflictos

132


CONFLICTO

Explotación comercial del sexo

Desplazamientos de población

Factores de Riesgo

Inestabilidad social

Pobreza

Presencia militar Acceso limitado a los servicios de salud Abuso de drogas ilícitas

Violencia y explotación sexual

PROPAGACIÓN

DESAFÍOS

de las

ITS

Recursos Acceso Capacidad Implementación Calidad de la atención

Atención de las ITS CONTROL

de las

ITS

OPORTUNIDADES


Contacto RHRC Consortium Para obtener más información sobre el Reproductive Health Response in Conflict Consortium, visite nuestro sitio web www.rhrc.org. Cualquier otra consulta debe ser dirigida a info@rhrc.org.

Pedido de ejemplares La Guía para la atención de las ITS está disponible en Internet en www.rhrc.org. Asimismo, puede obtenerse impresa. - Para pedidos de ejemplares impresos, comunicarse por correo electrónico a info@rhrc.org.

www.rhrc.org

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