Časopis inVitro - Pneumológia (4/2017)

časopis o laboratórnej diagnostike | 4. číslo, 5. ročník | december/2017

Zhlboka sa nadýchnuť Ochorenia, ktoré vyrážajú dych

Alpha medical Pneumológia

str. 70

6

32

109

Laboratóriá sú mnohými podceňované Rozhovor s RNDr. Ladislavom Novotným

Na Slovensku chýbajú klinické štúdie O progresívnom zdravotníctve s profesorom Michalom Megom

Nemalobunkový karcinóm pľúc Prichádza bez varovania

1

2

E DI TO R I Á L

Myslieť pozitívne, konať konštruktívne Je tu opäť december. Čas, keď sa zvykneme na chvíľu zastaviť a obzrieť sa za tým, čo nám uplynulý rok dal a prípadne vzal. Ten náš v Alphe bol extrémne rýchly a bohatý na udalosti.

Okrem toho, že oslavujeme 20 rokov našej existencie sme sa stali súčasťou lídra na európskom diagnos­ tickom trhu. A popri tom sa už skutočne vážne roz­ behli aj potrebné prípravy na DRG a eHealth, kto­ ré so sebou prinášajú celý rad zmien do praktického fungo­vania poskytovateľa zdravotnej starostlivosti.

Nie vždy sa zmeny uskutočňujú ľahko, niektoré skôr naopak – rodia sa v bolestiach sprevádzaných dlhými diskusiami. No ako sa hovorí, ťažko na cvičisku, ľahko na bojisku. Áno, zmeny, ktoré nastanú počas budú­ ceho roka sú dnes v prevažnej časti sektora vnímané ako náročné a zaťažujúce. Dokonca občas sa pochy­ buje o ich reálnom prínose.

Som rád, že tento rok sme sa nemuseli vyrovnávať so žiadnou vážnou stratou, práve naopak, naše pozície sme posilnili napríklad aj vďaka čerstvej akvi­ zícii v podobe spoločnosti MEDY. Jedna strata, hoci očakávaná, tu však predsa len je. Pri príležitosti jeho odchodu do dôchodku by som sa chcel poďakovať nášmu dlhoročnému kolegovi, priateľovi a príkladnej studnici optimizmu, inžinierovi Pavlovi Handzušovi – obchodnému riaditeľovi, ktorý spojil svoj život s firmou Alpha medical od jej počiatkov. Mnohí z vás iste mali príležitosť sa s ním stretnúť a súhla­ sia, že je človekom, ktorého pozitívny prístup, dobrá nálada a profesionalita obchodníka starej dobrej školy sú ukážkami toho, že slušnosť a konštruktívnosť v obchode sa dajú skĺbiť.

Chcel by som sa poďakovať aj vám, našim lekárom, partnerom, ale i čitateľom za vašu dôveru a priazeň, ktorú ste nám prejavili aj v tomto roku. Budem rád, ak si počas prichádzajúcich sviatkov zalistujete strán­ kami inVitra a nájdete inšpirácie či námety, ako spra­ viť liečbu vašich pacientov ešte efektívnejšou. Držím vám palce a prajem veľa energie a pozitívneho prístupu k životu v roku 2018.

Ako ale ukazuje bežný život, digitalizácia a automa­ tizácia spoločnosti vo všetkých oblastiach sú niečím, čo je pre túto dekádu typické. Mobilujeme, tabletu­ jeme, kupujeme bez návštev obchodov, platíme bez peňaženky, posielame SMS namiesto pohľadníc, cestujeme bez mapy a mohol by som pokračovať.

To, čo bolo pred 10 rokmi vnímané ako ďaleká budúc­ nosť, je dnes bežnou realitou. O 5 rokov sa budeme čudovať, prečo sme čakali u lekára iba na termín vyše­trenia či na recept, alebo ako sme mohli jesť toľko navzájom interagujúcich liekov, či dávať sa v jednom týždni dvakrát pichať pri odbere na rovna­ ké vyše­trenie. Nemám rád, keď sa veci od začiatku negativizujú, ale na druhej strane som zástancom kritického myslenia. Racionálna argumentácia, ktorá smeruje k efektívnym riešeniam, by mala byť aspoň vypočutá a zvážená, to je obvykle nielen v prospech veci, ale predstavuje to aj istú slušnosť medzi disku­ tujúcimi partnermi. Pokiaľ bude vo vzťahoch panovať zásada rešpektu k druhému a úprimná snaha hýbať vecami pozitívne vpred, som presvedčený, že celý proces prerodu nášho zdravotníctva na modernú súčasť spoločnosti bude na konci dňa ocenený pozi­ tívnou reakciou zo strany toho najdôležitejšieho prv­ ku celej spoločnosti – človeka, pacienta, poistenca.

Ing. Peter Lednický generálny riaditeľ spoločnosti Alpha medical

3

Obsah

6 ROZHOVOR Laboratóriá sú mnohými podceňované rozhovor s RNDr. Ladislavom Novotným, vedúcim laboratória klinickej biochémie a hematológie v nemocnici v Trebišove Mgr. Anna Martausová

15 UDIALO SA

Čo je nové v Alpha medical

20 UNILABS

Na Slovensku

plánujeme investície

rozhovor s Josom Lamersom,

generálnym riaditeľom švajčiarskej

spoločnosti Unilabs 24

VIA DIAGNOSTICA Zdravotníctvo a financie v nových spoločenských vzťahoch doc. MUDr. František Ondriaš, CSc. MUDr. Jozef Bodnár MUDr. Peter Hlavčák, CSc.

32

PROGRESÍVNE ZDRAVOTNÍCTVO Na Slovensku chýbajú klinické štúdie rozhovor s profesorom Michalom Megom, prednostom II. onkologickej kliniky LF UK a NOÚ Mgr. Anna Martausová

39 BLOG

Ako myši zvládajú pľúcne infekcie?

Presvedčia plesne, aby sa zabili!

Ing. Josef Pazdera, CSc.

32

PROGRESÍVNE ZDRAVOTNÍCTVO Na Slovensku chýbajú klinické štúdie

52

BLOG Nečúrajte do bazéna

44 ROZHOVOR

Výkon na hranici

ľudských možností

rozhovor s Katarínou Linczényiovou,

reprezentantkou Slovenska vo freedivingu

Mgr. Anna Martausová

52 BLOG

Nečúrajte do bazéna

Peter Szolcsányi 54

Z DRUHEJ STRANY Nikotín je rovnako návykový ako heroín rozhovor s Ľubomírom Okruhlicom, riaditeľom Centra pre liečbu drogových závislostí Jana Klimanová

60

OSOBNOSŤ Normálne sa nadýchni a spievaj! rozhovor so speváčkou Idou Kelarovou Elena Akácsová

68 KOMENTÁR Dýchajte!

Elena Akácsová

60

OSOBNOSŤ

Normálne sa nadýchni a spievaj!

inVitro 4. číslo, 5. ročník, december/2017 VYDAVATEĽ: Alpha medical, s. r. o., Záborského 2, 036 01 Martin, IČO: 31647758 ADRESA REDAKCIE: Alpha medical, s. r. o., Digital Park II, Einsteinova 23, 851 01 Bratislava, Slovensko ŠÉFREDAKTOR: Ing. Jana Martanovičová ODBORNÝ GARANT: MUDr. Marta Dobáková REDAKCIA: Mgr. Anna Martausová, MUDr. Marta Dobáková, Ing. Peter Lednický, doc. MUDr. František Ondriaš, CSc., MUDr. Jozef Bodnár, MUDr. Peter Hlavčák, CSc., Ing. Josef Pazdera, CSc., Peter Szolcsányi, Jana Klimanová, Elena Akácsová, MUDr. Ivan Očadlík, PhD., MUDr. Jozef Marčišin, doc. MUDr. Ivan Majer, CSc., MUDr. Martin Mistrík, MUDr. Roman Klimčík, MUDr. Ľudmila Šperková, MUDr. Tatiana Bézayová, CSc., MUDr. Darina Tomková, MUDr. Alexander Golubov, MUDr. Pavol Joppa, PhD., MUDr. Štefan Tóth, PhD. FOTOGRAFIE: František Zmak, Ladislav Rybár, Martin Červeňanský, Shutterstock, archív autorov a respondentov rozhovorov, archív Alpha medical LAYOUT A GRAFICKÝ DIZAJN: Milk Design Directors TLAČ: printio, s. r. o. PERIODICITA: štvrťročník NÁKLAD: 5 000 ks, nepredajné Copyright: Alpha medical, s. r. o., 2017 ISSN 1339-5912 EVIDENČNÉ ČÍSLO: EV 4948/14. Časopis je indexovaný v Bibliographia medica Slovaca a zaradený do citačnej databázy CiBaMed. InVitro je nezávislý časopis. Za obsah, pôvod, úplnosť, odbornú úroveň článkov, pravdivosť textov zodpovedajú výlučne ich autori, ktorých názory v článkoch sa nemusia zhodovať s názorom vydavateľstva alebo redakcie.

Pripomienky a podnety môžete zasielať na invitro@alphamedical.sk.

Časopis inVitro Zlatá pečať 2016 v kategórii časopis

Časopis inVitro 1. miesto v kategórii Podnikový magazín – externá komunikácia

Časopis inVitro 1. miesto v kategórii Podnikový magazín – externá komunikácia Špeciálna cena TASR za najlepší obsah

Časopis inVitro 2. miesto v kategórii Podnikový magazín – externá komunikácia

TÉMA ČÍSLA Pneumológia 70

Zhlboka sa nadýchnuť MUDr. Marta Dobáková

PRAKTICKÁ PRÍRUČKA LABORATÓRNA DIAGNOSTIKA

73

Infekčné pneumónie MUDr. Ivan Očadlík, PhD.

80

Diagnostika tuberkulózy v Alpha medical MUDr. Jozef Marčišin

2 Alpha medical – partner č. 1

v laboratórnej diagnostike 3 Procesná mapa 4 1. Žiadanka a objednanie vyšetrení 5 Vyplnenie žiadanky 6 Výber vyšetrení 6 Značenie vzoriek 9 Telefonické doobjednanie 10 Biochémia a hematológia 15 Imunológia a alergológia 20 Mikrobiológia 30 Genetika 34 Patológia 37 2. Odber 38 Žiadanka na odberový materiál 39 3. Transport 40 Mapa pokrytia zvozovými trasami 42 4. Registrácia a príprava vzorky 44 5. Komplexná diagnostika 46 6. Kvalita a akreditácia 48 7. Analýza 51 8. Validácia a distribúcia výsledkov 52 Výsledkový list 54 9. Kontakty 55 Manažment 57 Sieť laboratórií a pracovísk

82 Cudzie telesá

v tracheobronchiálnom strome

doc. MUDr. Ivan Majer, CSc. 88

Vrodené a geneticky podmienené ochorenia dýchacieho traktu z pohľadu genetika MUDr. Martin Mistrík

94

Nové nádejné biomarkery bronchopulmonálnych ochorení MUDr. Roman Klimčík

101 Bronchiálna astma

MUDr. Ľudmila Šperková 109 Nemalobunkový

karcinóm pľúc

doc. MUDr. Ivan Majer, CSc.

73

109

Infekčné pneumónie

Nemalobunkový karcinóm pľúc

115 Fluidotorax

MUDr. Tatiana Bézayová, CSc. 124 Bronchiolitída

MUDr. Darina Tomková

136

128 Pľúcna hypertenzia

MUDr. Alexander Golubov 136 Hypoventilačné syndrómy

MUDr. Pavol Joppa, PhD. 145 Idiopatická pľúcna fibróza

MUDr. Štefan Tóth, PhD.

5

Hypoventilačné syndrómy

6

R OZ H OVO R

Laboratóriá sú mnohými podceňované Chcel študovať medicínu, no vtedajší režim mu to nedovolil. Túžba ostať v zdravotníckej sfére ho priviedla k štúdiu prírodných vied, počas ktorého sa zameral na chémiu. Po desaťročiach praxe z laboratórií, ale aj z obchodu so zdravotníckou technikou, zakotvil v spoločnosti Alpha medical, pre ktorú vybudoval laboratórium klinickej biochémie a hematológie v Trebišove. Rozčuľuje ho, keď si ľudia navzájom nepomáhajú. Najviac si cení zdravie a batérie si dobíja s vnukmi a na záhrade.

Predstavujeme vám RNDr. Ladislava Novotného, vedúceho laboratória klinickej biochémie a hematológie v nemocnici v Trebišove.

Ste doktor prírodných vied. Aký odbor ste vyštudovali a prečo ste si vybrali práve toto zameranie?

Na túto otázku je veľmi široká odpoveď, pretože ja som pôvodne chcel robiť medicínu, ale súdruho­ via na krajskom výbore strany mali úplne iný názor.

Potom prišla doba, keď sa tvrdilo, že deti lekárov nemôžu študovať medicínu, tak som si vybral prí­ rodné vedy so zámerom, že chcem robiť bioché­ miu. Chcel som ostať v zdravotníctve. Skončil som prírodovedeckú fakultu na Univerzite Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach, odbor chémia. V roku 1981 som nastúpil priamo zo školy na Oddelenie klinic­ kej biochémie Nemocnice v Michalovciach. Tam

som fungoval 24 rokov. Potom sa mohutne roz­ biehala privatizácia laboratórií, tak som radšej išiel robiť do súkromnej firmy a spoznával som labáky z druhej strany, robil som obchodného zástupcu a produktového manažéra. Predával som laboratór­ nu techniku, robil som to 7 rokov. Takže som spoznal aj tú druhú stranu biochémie – spoznal som sys­ tém, ako sa vytvárajú ceny pre labáky. No a potom, keď som zistil, že čím ďalej, tým viac pirátov jazdí po cestách, česť výnimkám, tak som s tým skončil.

Popri práci obchoďáka som si nechával úväzky ako odborný garant v biochemických laborató­riách – v Psychiatrickej nemocnici Michalovce a v nemocnici

7

Laboratóriá sú mnohými podceňované

R OZHOVOR

„Dobrý personál je kľúčový. Treba, aby boli pracovníci jeden tím, aby nevytvárali skupinky, ale aby fungovali ako jeden celok.“

v Sobranciach. Tieto úväzky som mal najmä preto, aby som nevypadol z biochémie. Chodieval som do labáku, aby som si vždy trošku čuchol k chémii a k analyzátorom. (smiech)

Ako hodnotíte rozdiel medzi centrálnym a satelitným laboratóriom? Prípadne medzi nemocničným a poliklinickým laboratóriom?

Centrálny labák má trošku iné špecifiká ako satelit.

Samotné laboratórium – to je práca s ľuďmi. V cen­ trálnom laboratóriu je podstatne väčší kolektív, takže tam treba s ľuďmi pracovať iným spôsobom. Je tam taktiež iná technika a nepomerne viac práce než v satelitoch. Najmä tým sa líšia. V konečnom dôsled­ ku medzi satelitom a centrálnym labákom, rovnako medzi poliklinickým a nemocničným laboratóriom, v podstate nie je žiaden rozdiel – na konci je vždy pacient. A pacient musí byť spokojný. Musí dostať vý­ sledky, ktoré sú správne a presné. Zároveň ich musí dostať načas. Klinik takisto dostane výsledky načas, potom vie rýchlo urobiť diferenciálnu diagnostiku pacienta a zahájiť liečbu. Znova pripomínam, že je to o ľuďoch – to, ako vie lekár narábať s výsledkami, je už iná otázka.

Kedy ste začali pracovať v Alphe?

Prečítal som si inzerát na internete, poslal som živo­ topis so žiadosťou, absolvoval som rozhovor s dok­ torom Marčišinom (prevádzkovým riaditeľom Alpha medical, pozn. red.), dohodli sme sa a už som tu zo­ stal doposiaľ. Do Stropkova som nastúpil 2. januára 2013, tam som sa zaúčal do Analytixu (laboratórny informačný systém, pozn. red.) a do ostatných zále­ žitostí, ktoré súvisia s fungovaním labákov v Alphe.

V marci toho istého roku som išiel do labáku v Michalovciach, v ktorom som kedysi pôsobil. Už to však nebolo to pôvodné, staré laboratórium. Trošku som im tam vypomáhal a zoznamoval som sa s prá­ cou v satelitnom labáku. Potom som dostal ponuku zastrešiť labák v Trebišove, v ktorom sme od prvého septembra 2013 spustili prevádzku.

Vedia lekári skutočne využiť kvalitnú diagnostiku?

Naordinovať vyšetrenie nie je problém, ale interpretovať výsledky a navrhnúť ďalší postup, to je niečo iné. Ako viete, či lekár skutočne lieči alebo len ordinuje vyšetrenia?

Obvodný lekár je zvyčajne naučený na to, že prídu pacienti a povedia mu, napíšte mi také a také lieky.

Alebo ukážu krabičku. Len čo prídu s problémom, ktorý on z nejakého dôvodu (hlavne kvôli odbornosti a obmedzeniam zo strany zdravotných poisťovní) ne­ môže riešiť, napíše výmenný lístok a pošle pacientov do nemocnice. To gro teda ostane na nemocničných lekároch. V rámci územia zvyčajne riešenie ostáva na koncových pracovníkoch. Budem sa opakovať, avšak opäť je to o ľuďoch – rozhodne netreba há­ dzať všetkých obvoďákov do jedného vreca. Čo sa týka zužitkovania našich výsledkov, sú aj takí ambu­ lantní lekári, ktorí kvitujú včasnosť dodania výsled­ kov a ich spoľahlivosť a vedia to využiť v prospech pacienta. To isté funguje aj v rámci nemocnice, my však nemáme spätnú väzbu od lekárov, ako im to

Ako sa také nemocničné laboratórium zakladalo?

Kolektív vznikol spojením pracovníkov bývalé­ ho SZ Laboratories s pracovníkmi z hematológie, ktorí prešli do SZ Laboratories. Potom sme začali svorne bojovať. Prevádzku sme vybudovali s vý­ datnou pomocou ľudí zo Stropkova a za to, že sa takto rozbehla – neskromne poznamenám, že veľmi dobre –, môžeme ďakovať veľkej podpore zo stra­ ny vedenia Alphy a veľká podpora prišla najmä od prevádzkového riaditeľa – doktora Marčišina. Na druhej strane, musím poďakovať aj bývalému riadite­ ľovi nemocnice Svet zdravia v Trebišove – doktorovi Dvorovému. Vytvorením nového kolektívu a umiest­ nením labo­ratória v iných priestoroch, ako boli za­ mestnanci zvyknutí, vznikli určité problémy. Tie sa vyriešili najmä pozitívnym vkladom zo strany pána riaditeľa a perfektnou spoluprácou s ním. On mal eminentný záujem o to, aby tento labák fungoval a aby klinici boli spokojní.

Laboratóriá sú mnohými podceňované

8

R OZ H OVO R

pomáha alebo nepomáha. Avšak viem si to pozrieť pri klinickej validácii, alebo keď sa pozriem do technickej validácie. Vidím diagnózu a výsledky.

Keď si otvorím históriu výsledkov v Analytixe, tak vidím v tabuľke, aké výsledky mal pacient predtým a aké má teraz. Rovnako vidím aj zoznam diag­ nóz, pretože málokto z nás má iba jednu diagnó­ zu. Aspoň takto spätne človek môže skontrolovať, akým spôsobom výsledky poslúžili.

z fyziologického rozpätia. Pretože najmä v týchto prípadoch sa človek rozhoduje, či musí dať vyšet­ renie zopakovať, alebo nie a či vzorky treba riediť inak. Analyzátor si sám riedi vzorky a pokiaľ vypí­ še, že je to nad rozsah, tak sa čaká na výsledok.

Ak zistím, že analyzátor vydal výsledok a predtým riedil a ten výsledok nesedí, tak musíme urobiť vlastné riedenie, aby výsledok bol smerodajný.

Je pravda, že sa pri jednom pacientovi zdržím asi o dve-tri minúty dlhšie, ale mám istotu a môžem pokojne spávať. Pretože viem, že pacient aj klinik dostali správny výsledok.

Takáto spätná kontrola je len vašou dobrou vôľou, alebo je v rámci práce povinná, respektíve vedie k určitým cieľom?

Nie je to povinné, ale mne to pomôže pri rozhodo­ vaní, či pre Alphu ušetrím peniaze, alebo nie. Dám si do súvislosti vek pacienta, diagnózy, výsledky, históriu a viem, že tento výsledok nemusím dávať opakovať, lebo ten výsledok je dlhodobo v urči­ tej hodnote. Alebo s ním dlhodobo pán doktor či pani doktorka nič nerobia… Asi tak. Aj toto je cesta, ako sa dajú ovplyvniť náklady laboratória.

Ako je zabezpečené to, aby sa patologické hodnoty výsledkov vyšetrení lekár s istotou dozvedel čo najrýchlejšie?

Len čo máme potvrdený patologický výsledok, či už vysoký alebo nízky, voláme okamžite na od­ delenie. Nečakáme. Poznamenáme aj do Analytixu, že ošetrujúci lekár bol telefonicky informovaný a výsledok bol nahlásený. Väčšinou to dopadne tak, že lekár povie: Očakávali sme takýto výsledok, len sme to chceli mať potvrdené. Problém s labák­ mi tkvie v tom, že kedysi za komunistov sa zdra­ votníctvo zaradilo do sféry služieb – tak ako Domy

Nezdržujú vás tieto kontroly?

Nekontrolujem každého pacienta, takže nie.

Zameriavam sa na parametre, ktoré uletia

9

Laboratóriá sú mnohými podceňované

R OZHOVOR

služieb, v ktorých boli práčovne, kaderníctva a ho­ ličstvá. Od tej doby je zdravotníctvo na takej úrovni, na akej je… Bohužiaľ, tak sa k nemu aj pristupuje.

Vždy to fungovalo tak, že oddelenia v nemocni­ ciach boli vnímané na vyššej úrovni a laboratóriá len ako pracoviská na pomocné práce… Na jednej strane, labák je mnohými podceňovaný. Na druhej strane, kým lekár nedostane výsledok z laborató­ ria, tak neuzavrie diagnózu a nepošle pacienta na ďalšie vyšetrenie.

miešok naplnený zlatými dukátmi alebo cinkajúce kľúče od veľkého drahého auta, tak medicínu takto aj robí. Ten, kto ju išiel študovať s presvedčením, že je to poslanie a že je to pre ľudí, k tomu pristupuje inak. Bohužiaľ, je to tak. Čo je kľúčové pre úspešné fungovanie a rozvoj laboratória? Prevažuje technické vybavenie, personál, spôsob práce alebo niečo iné?

Na túto otázku je ťažká odpoveď, lebo je to veľmi obsiahla téma. Opäť je to o ľuďoch. Zavisí to, sa­ mozrejme, od investora, koľko je ochotný zain­ vestovať do techniky. Ale je scestné myslieť si, že keď umiestnim kvantum techniky do labáku, tak analyzátory urobia všetko a nepotrebujem zamest­ nancov. Mnoho ľudí nemyslí na to, že analyzátor je počítač, ktorý nedokáže myslieť. On urobí len to, čo sa mu nadefinuje a potom vydá výsledok.

Lenže treba práve ľudský faktor, človeka, ktorý je odborne vzdelaný na to, aby vedel posúdiť výsle­ dok. Posúdiť, či to číslo, ktoré analyzátor preniesol do Analytixu ku konkrétnemu parametru a ku kon­ krétnemu pacientovi, je správne. Medzi odbor­ ne vyškolený dobrý personál a kvalitnú techniku by som dal znamienko rovnosti. Obidve zložky sú esenciálne pre dobré fungovanie laboratória.

Sú konzultácie s lekármi z nemocnice kvôli pacientovi bežné? V akých prípadoch? Čo vlastne lekár od vás očakáva, keď zavolá?

Každý deň sú nejaké telefonáty, konzultácie.

Konzultujeme diskrepancie, respektíve patologic­ ké výsledky. To všetko sa rieši ad hoc. Ľutujem klinikov, pretože často sú tlačení do čo najkrat­ ších hospitalizácií a rýchlych obsadení postelí ďalším pacientom – čím je rýchlejšie, tým lepšie je nemocnica hodnotená. De facto, treba to riešiť hneď. Klinik má veľmi krátky čas na to, aby urobil diferenciálnu diagnostiku a zahájil liečbu, aby pa­ cienta mohol pustiť domov s pokojným svedomím.

Je to však aj o prístupe. Pokiaľ niekto išiel študo­ vať medicínu so zámerom, že na konci uvidí zlatý

Laboratóriá sú mnohými podceňované

10

R OZ H OVO R

Podieľate sa aj na výbere personálu? Ak áno, aké aspekty osobnosti uchádzača si všímate?

Dobrý personál je kľúčový. Treba, aby boli pracov­ níci jeden tím, aby nevytvárali skupinky, ale aby fungovali ako jeden celok. Dokončil som prácu, vidím, že kolegyňa nestíha, idem k nej a pomôžem jej. Týmto spôsobom docielime aj to, že výsled­ ky pôjdu rýchlejšie ku klinikovi. V rámci tímu by mal každý pomáhať. Ak v rámci kolektívu nie sú rozbroje, nie je tam psychický teror, tak sa chodí do práce s celkom iným pocitom. Keď sme v roku 2013 začali, fungovalo to tak, že sa spojil perso­ nál z hematologicko-transfúziologického oddele­ nia a personál z biochémie. Tí pracovali pôvodne pre SZ Laboratories, vtedy som tu ešte nebol. Títo ľudia potom prešli pod Alphu do novovzniknuté­ ho labáku. Zvyšok personálu doplnil úrad práce.

Neskôr sme riešili zástup počas materskej dovo­ lenky. Bol som pri pohovore spolu s inžinierom Kelčíkom. Každý sme si urobili vlastné hodnotenie uchádzačov. Zaujímavosťou je, že sme sa zhodli na rovnakej adeptke. Táto žena tu robila dva roky a bola to veľmi pracovitá a šikovná žena. Nedávno od nás odišla, keďže sa vrátila pracovníčka, ktorú zastupovala. Od septembra pracuje v laboratóriu Alphy vo Vranove nad Topľou. Ona mala schop­ nosti, ktoré si na uchádzačoch skutočne vážim.

Ak bolo treba ostať dlhšie v práci kvôli technickým problémom, nemala s tým problém a vždy pomohla

VIZITKA PRACOVISKA Názov a miesto pracoviska Laboratórium klinickej biochémie a hematológie v Trebišove Zameranie Poskytovanie laboratórnej diagnostiky v odbore klinickej biochémie a hematológie Personál pracoviska 13 pracovníkov Laboratórny diagnostik s VŠ: 2 Zdravotnícky laborant s VŠ II. stupňa: 3 Zdravotnícky laborant s VŠ I. stupňa: 2 Špecializovaný zdravotnícky laborant: 1 Zdravotnícky laborant: 3 Administratívny pracovník – sanitár: 1 Sanitár: 1 Ročný objem spracovaných vzoriek v roku 2016 90 000 vzoriek a 2,23 mil. vyšetrení Špecifiká pracoviska Satelitné laboratórium Alpha medical, s. r. o., ktoré poskytuje výsledky pre ambulancie prvého kontaktu a hlavne pre Nemocnicu Svet Zdravia v Trebišove Spád Lekári v okrese Trebišov celkovo: 258 Ambulantní lekári: 156 Spolupracujúci s Alpha medical: 87 Nemocniční lekári: 102

11

Laboratóriá sú mnohými podceňované

R OZHOVOR

„Nočná služba je opodstatnená.

Je však dosť zneužívaná.

Pacient príde s tým, že ho bolí noha. Na otázku, ako dlho ho bolí, odpovie, že už dva mesiace...“

kolegyniam. Jednoducho žila prácou. Ale všetci zamestnanci, ktorí tu pracujú, sú výborní. V septem­ bri uplynuli štyri roky od začiatku našej spoluprá­ ce a myslím, že je to veľmi dobré. Interne sa vám dokonca musím pochváliť. Minulý rok som mal šesť­ desiatku a baby mi dali vyrobiť fotoknihu, ktorá za­ chytáva naše spoločné okamihy. Sú tam napríklad fotky z labáku, z vianočných večierkov a podobne.

Veľmi som sa potešil, dokonca som bol trošku na­ mäkko. (smiech)

Ale v konečnom dôsledku môžem povedať, že tu funguje perfektná spolupráca.

Zmenili sa vzťahy medzi zamestnancami nemocnice a laboratória po tom, ako sa laboratórium formálne odčlenilo a zaradilo sa pod súkromnú spoločnosť?

Kým bolo laboratórium súčasťou nemocnice, všetci sa zdravili, všetci boli kamaráti. Len čo labák prešiel pod iného majiteľa (najprv SZ Laboratories, potom Alpha medical, pozn. red.), stali sa z nich najväčší nepriatelia, lebo to bol cudzí element v nemocni­ ci. To je ten problém, ktorý ľudia nedokážu stráviť.

Spočiatku som si myslel, že by to mohlo súvisieť so závisťou. Ale keď sa prijal zákon o zvyšova­ ní platov pre zdravotníckych pracovníkov, našich laboratórnych pracovníkov sa to netýkalo, keďže v zmysle tohto zákona my nie sme poskytovatelia ústavnej zdravotnej starostlivosti. Platy teda ne­ môžu byť predmetom závisti. Ale aj tak si myslím, že s tými platmi by bolo treba niečo robiť. Skrátka,

To je od nich veľmi milé. Občas však určite prídu aj ťažšie chvíle. Ako vnímate tieto momenty?

Dnes už to vyznie ako klišé – kto nič nerobí, chybu neurobí. Ale nemôžeme všetci ostať ležať doma s vyvrtnutými rukami, aby sme neurobili chy­ bu. Občas vzniknú trecie plochy. To však závisí od toho, či laborantka prišla naštvaná z domu do práce, alebo pána doktora ráno nahnevali deti…

Občas sú tie telefonáty a vyjednávačky dramatické.

Laboratóriá sú mnohými podceňované

12

R OZ H OVO R

kto si chce vyliať zlosť, ten dvihne telefón a vy­nadá komukoľvek na druhom konci – väčšinou je to niekto v labáku. To je zrejme slovenská vlastnosť – keď zdochla koza mne, nech zdochne aj tebe…

V tomto prípade: Vy ste z tejto nemocnice odišli, my jej už máme plné zuby. Ale my sme stále tu, len pod iným majiteľom. Nehovoríme pritom stále o tých istých notorických sťažovateľoch. Všetko závisí od toho, v akej psychickej pohode príde za­ mestnanec do práce a akú atmosféru v tej práci zažije. Najťažšia práca je práca s ľuďmi.

po labáku dá fyzicky zabrať, aj keď sa to nezdá.

Je tu dosť obslužných prác okolo strojov. Preto si myslím, že keď idú domov, tešia sa, že si môžu vy­ ložiť nohy a v pokoji vypiť kávu. Nehovoriac o tom, že slúžia aj nočné služby, sviatky a víkendy.

Aký je rozdiel medzi dennou a nočnou smenou v laboratóriu v nemocnici?

Pohotovostné, nočné služby sú zneužívané určitou skupinou slovenského obyvateľstva. Človek, ktorý nebude čakať cez deň v čakárni pred ambulan­ ciou, príde na ošetrenie večer alebo v noci. Nechá sa v noci priviezť sanitkou, vykričí sa a dostane sa­ nitku aj na odvoz domov. Každé dve minúty nejaký pacient prinesie materiál. To je ďalšia vec – pokiaľ je to skutočne pacient, ktorý má problémy, nemal by vzorky k nám nosiť on sám, prípadne jeho prí­ buzní. Málo nočných je takých, že človek má po­ koj. Tieto služby sa robia v podstate len pre tú určitú skupinu obyvateľstva. Objem práce cez deň a v noci je približne rovnaký. Problém vidím skôr v tom, že zatiaľ čo cez deň prídu vzorky vo väčších množstvách naraz, v noci chodia po jednej. Kvôli tomu treba opätovne štartovať analyzátory a celá práca sa tým komplikuje. Aj spotreba je oveľa vyš­ šia – či už spotreba elektrickej energie, vody alebo preplachovacích roztokov. Pretože analyzátor sa medzi jednotlivými úkonmi premýva. Keď robíme cez deň, vzorky sú vo väčších sériách a práca je oveľa efektívnejšia.

Pôsobíte ako pokojný človek. Čo vás dokáže najviac rozčúliť?

Zistil som, že vzhľadom na môj vek je už málo toho, čo ma rozčuľuje. (smiech) Maximálne ma však naštve to, keď vidím, že laborantky majú dokon­ čenú prácu a jedna sa morduje, lebo bol problém s analyzátorom alebo musí niektorú vzorku viackrát opakovať a žiadna zo žien jej nepomôže. Čiže naj­ viac ma rozčuľuje, keď si vzájomne nepomáhajú.

Chcem, aby bol na pracovisku jeden tím. Chápem, nie vždy má človek takú náladu, že ide pomáhať.

Viem, sú to ženy – tu si odrobia jednu šichtu, prídu domov a tam ich čaká druhá šichta. Hovorím im: Uvedomte si, že my spolu trávime podstatne viac času v práci ako vy so svojimi polovičkami doma.

Načo si tu zbytočne ničiť nervy a znepríjemňovať si život, keď vás doma čaká ďalšia šichta. Mali by ste prísť domov v psychickej pohode. Pobehovanie

13

Laboratóriá sú mnohými podceňované

R OZHOVOR

Prichádzajú k vám v noci aj pacienti so skutočnými problémami, alebo sú to v drvivej väčšine plané poplachy?

Sú tu aj skutočne vážne stavy – viac by o tom vedeli hovoriť službukonajúci lekári a zdravotné sestry. Nočnú službu treba, pretože nikdy neviete, či vám nedovezú napríklad rodičku v kritickom stave, ktorú treba zachraňovať, alebo haváriu, prí­ padne mozgovo-cievnu príhodu. Výnimkou, najmä v lete, ne­ boli ani infarkty. Všetky tieto skutočnosti treba urgentne riešiť.

Nočná služba je opodstatnená. Je však dosť zneužívaná, ako som už spomínal. Pacient príde s tým, že ho bolí noha. Na otáz­ ku, ako dlho ho bolí, odpovie, že už dva mesiace… Nechcite vedieť, čo si vtedy pomyslí službukonajúci personál. (smiech) Ako vyzerá váš bežný deň v práci?

Ráno prídem do práce okolo 6.15 až 6.20 hod. Zapnem počí­ tač, skontrolujem vzorky a ich súlad so žiadankami, skontro­ lujem analyzátory. Pozriem chybové hlášky a internú kontro­ lu kvality z nočnej smeny. Vytiahnem si z archívu výsledky za danú noc, prebehnem ich očami a skontrolujem, či je všetko v poriadku. Zistím, čo bolo v nočnej, dáme si rannú poradu.

Potom každý robí svoju prácu. Ja sa venujem klinickej validácii a vybavujem telefonáty z oddelení. Ak je na príjme pri okien­ ku príliš múdry ošetrovateľ, tak ho idem umravniť. (smiech) Človek sa ani nenazdá a sú štyri hodiny poobede. Z pracovis­ ka odchádzam podľa potreby. Cesta do práce aj z práce mi trvá po 50 minút. Dve hodiny denne teda strávim šoférovaním, dochádzam z Poruby pod Vihorlatom.

Ako relaxujete?

Milujem záhradu. Manželka sa stará o kvety, ja dávam do po­ riadku stromy, ovocie a malú záhradku so zeleninou. Tú máme len tak, aby som mal počas sezóny čerstvú a chutnú zeleninu z vlastného dvora. Napríklad, paradajky zvyknem rovno odtrh­ núť a jesť, bez toho, aby som ich umýval. (smiech) Okrem toho som veľmi rád, keď príde vnuk. To je veľký relax. Keď ho dlhšiu dobu nevidím, zvyknem si pozerať jeho fotky, ktoré mám v po­ čítači. Tým dobíjam batérie. Nedávno sa narodil ďalší vnuk, tak­ že som šťastný, že mám ďalšiu dobíjaciu stanicu. (smiech) Čo je pre vás v živote najdôležitejšie?

Po mojich skúsenostiach a po tom, čo som zažil v živote, pova­ žujem za najdôležitejšie zdravie mojich blízkych a moje zdra­ vie. Ostatné je pominuteľné. Peniaze boli aj budú, rozbité auto, to sú len rozbité plechy a podobne. Kým sú moji blízki zdraví a aj ja som zdravý, tak mi svieti slniečko a som spokojný.

º

Anna Martausová redaktorka

Laboratóriá sú mnohými podceňované

foto: František Zmak

14

RNDr. Ladislav Novotný Rok a miesto narodenia 1956, Michalovce Rodinný stav ženatý, 2 deti Najvyššie dosiahnuté vzdelanie Prírodovedecká fakulta, Univerzita Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach, odbor chémia – titul RNDr. Kľúčové predchádzajúce zamestnanie Oddelenie klinickej biochémie Nemocnice Štefana Kukuru v Michalovciach Súčasná pozícia v Alpha medical vedúci a odborný garant laboratória klinickej biochémie a hematológie v Nemocnici v Trebišove

Kniha literatúra faktu, sci-fi, cestopisy Hudba akákoľvek dobrá hudba Dovolenková destinácia Česko, Slovensko Záľuby vnuci, filatelia, záhrada Nápoj káva, čaj Jedlo akékoľvek dobré jedlo okrem granadíru

U D I A LO SA

Čo je nové v Alpha medical

Nový odberový materiál na vybrané urogenitálne patogény PCR metódou Od októbra začíname distribuovať inovovaný odberový materiál – odberové tampóny. Robíme tak s cieľom znížiť diskomfort a krváca­ nie pri odbere vzorky z endocervi­ kálneho kanála. Preto je v odbero­ vých súpravách tradičný tkaný od­ berový tampón nahradený tenkým tampónom s vločkovou štruktúrou.

O zmene budú informovaní všetci spolupracujúci lekári využívajúci tieto vyšetrenia, pričom dochádza k zmene na Žiadanke na odberový materiál, v časti DNA Chlamydia trachomatis (PCR) + DNA uroge­ nitálne mykoplazmy, ureaplazmy, gonokoky (PCR) a rovnako aj na elektronickom formulári na webe.

Podrobnejšie informácie na: www.alphamedical.sk/aktuality/ zmena-odberovych-suprav-na-vysetrenia-dna-urogenitalnych-patogenov-pcr-metodou

Personálna zmena

Od 1. júla 2017 sa novým vedú­ cim a zároveň odborným garan­ tom na pracovisku Diagnostic­ kého centra patológie v Martine stal MUDr. Viliam Gábriš, kontakt: gabris.viliam@alphamedical.sk.

Docentovi Benčatovi ďakujeme za jeho dlhoročný entuziazmus a profesionálny prístup, vďaka ktorému sa nám podarilo vybu­ dovať prvé pracovisko patolo­ gickej anatómie pod strechou Alpha medical a rozširovať naše diagnostické služby naprieč celým Slovenskom. Želáme mu veľa energie v jeho ďalších aktivitách.

15

Beh na Hôrky aj s Alpha tímom Tento rok sa 26. augusta usku­ točnil už 5. ročník Behu na Hôrky.

Okrem toho, že Alpha medical je jeho generálnym sponzorom, tento rok sme sa rozhodli postaviť aj náš vlastný tím. Takmer dve desiatky bežcov si v rôznych kategóriách zmerali sily so skutočne kvalitným štartovým poľom. Sme radi, keď máme možnosť podporiť dobrú vec, akou je beh a pobyt na čer­ stvom vzduchu. Keď sa šport skĺbi aj s dobrou náladou, tak je cieľ splnený. Krásne 4. miesto našej kolegyne v kategórii behu na 5 km je už len tou povestnou čerešnič­ kou na torte!

UDI A LO SA

Úspešné reakreditačné dohľady

MEDY súčasťou Alpha medical

AM DAYS 2017 v znamení osláv 20. výročia

Z dôvodu rozsiahlej rekonštrukcie má CL Stropkov dočasne poza­ stavenú akreditáciu. V auguste bolo akreditované nové Laborató­ rium klinickej biochémie a hema­ tológie v Rimavskej Sobote.

V priebehu augusta a septembra prebehli pravidelné dohľadové návštevy SNAS v Laboratóriu klinickej mikrobiológie v Rožňave a v Laboratóriu klinickej bioché­ mie a hematológie v Rožňave a v priebehu októbra aj v Labora­ tóriu klinickej biochémie a hema­ tológie na Šancovej ulici v Bra­ tislave. V septembri prebehol akreditačný dohľad v laborató­ riách klinickej biochémie a hema­ tológie v Galante a v Dunajskej Strede, ktoré dostali akreditačné osvedčenia v októbri. Trend rozširovania akreditácie na našich pracoviskách je výsledkom našej permanentnej snahy poskytovať spoľahlivú a kvalitnú diagnos­ tiku všetkým spolupracujúcim lekárom.

3. októbra 2017 došlo k defi­ nitívnemu ukončeniu akvizície spoločnosti MEDY, ktorá realizuje ročne okolo 2,3 miliónov výkonov v piatich odboroch diagnostiky vrátane rádiológie. Alpha me­ dical preberá plnenie všetkých zmluvných vzťahov a vníma túto transakciu ako posilnenie svojej pozície, predovšetkým v Košiciach a v blízkom okolí.

Tak ako počas minulých rokov sa aj tento rok zamestnanci Alpha medical stretli na neformálnom podujatí vo Vysokých Tatrách.

Naša spoločnosť sa každoročne rozrastá o nové prevádzky naprieč celým Slovenskom. Získavame tak do rodiny Alphy nových kolegov, s ktorými sme počas roka väčšinou iba v telefonickom či e-mailovom kontakte. AM DAYS sú perfekt­ nou príležitosťou, ako sa spoznať či prediskutovať niektoré otvorené otázky.

Predovšetkým sa všetci tešíme, že si spoločne užijeme príjemný čas počas rôznych aktivít. Tento rok sme hrali špeciálny futbal s okuliarmi, ktoré skresľovali vide­ nie. Šesť tímov, reprezentujúcich hlavné prevádzky, spolu rozohralo turnaj, ktorý preveril nielen ich fut­ balové schopnosti, ale najmä stav bránice – nasmiali sme sa do sý­ tosti na ihrisku i v hľadisku. Na­ koniec, po takmer trojhodinovom zápolení, sme zistili, že s nástraha­ mi „pokrivenej reality“ sa najlepšie vysporiadali hráči bojujúci za tím Centrálneho laboratória – ZÁPAD v Bratislave. A kým sa niektorí sna­ žili kopnúť do lopty, na druhom ih­ risku prebiehali súťaže s vareškou v ruke. V súťaži o najlepšie jedlo sa stretli nové tímy – IT tím a tím Laboratórium Bánovce – so starým harcovníkom v tejto disciplíne – tímom správy a riaditeľstva. Kým počas predošlých rokov sa súťažilo o najlepší guľáš, tento rok sme

Plán sme splnili – všetky laboratóriá siete nemocníc Svet zdravia sa podarilo úspešne akredi­ tovať.

16

U D I A LO SA

Viac fotografií z podujatia nájdete na: www.youtube. com/watch?v=GhKZMwgXiKQ&feature=youtu.be

povolili uzdu kulinárskej fantázii a každý mohol variť to, čo chcel, ak sa vedel vysporiadať so skrom­ nými podmienkami vonkajšieho ohniska. Víťazná chuť pochádzala z kotlíka tímu správy, ktorý si vybral trošku netradične hlivový guláš. Škoda, že cez stránky nášho časo­ pisu sa gastrochute zatiaľ nedajú zdieľať, v každom prípade si všetci pochvaľovali.

Kým cez deň sme sa venovali súťažiam a oddychovým aktivitám, večer vypukla skutočná oslava 20. výročia Alpha medical. Páni moderátori Kemka a Jakab nás sprevádzali večerom, v ktorom dostali šancu nielen scénky z Partičky, ale aj koncert skupiny Vidiek, či disco-zábava v podaní DJ Pythona. No najmä, vďaka príhovoru generálneho riaditeľa Ing. Lednické­ho sme sa dozve­ deli veľa zaujímavých faktov z histórie Alpha medical a jeho optikou sme sa pozreli na dôležité míľniky a kľúčové momenty, ktoré výrazne ovplyvnili našu súčasnosť.

Je symbolické, že práve tento

rok sme sa stali súčasťou nad­ národnej diagnostickej skupiny Unilabs, pretože aj táto spoločnosť oslavuje významný historický mo­ ment – 30 rokov svojej existencie.

Aj o tom, no i o našej spoločnej bu­ dúcnosti, sa z obrazoviek prihovo­ ril generálny riaditeľ Unilabs, pán Jos Lamers. Večer sa tak niesol v duchu spoločných osláv, počas ktorých si veľa ľudí spomenulo na začiatky vo firme, na to, kam sme sa za uplynulé roky posu­ nuli a čo všetko dnes robíme – rýchlejšie i kvalitnejšie ako pred niekoľkými rokmi. Pri týchto príležitostiach je dobré sa na chvíľu zastaviť a uvedomiť si, koľko drobných, ale i veľkých úspechov sme spoločne zažili a čím všetkým sme sa museli prehrýzť, kým sme sa dostali na laboratórne výslnie.

Naše snaženie však neskončilo, práve naopak. Máme pred sebou nové výzvy, ktoré vyžadujú veľa pozitívnej energie a entuziazmu.

A ten sme si práve počas AM DAYS dobili na maximum, takže o rok DOVIDENIA!

17

Najsilnejší zážitok „Opäť raz som si na vlastné oči pripomenul, že naša firma nie je veľká len tržbami a ziskom, ale i počtom a najmä kvalitou ľudí!“ — Jozef K.

Prečo treba ísť na AM DAYS? „Je to vždy super zážitok – stretnúť kolegov, ktorých počujem len cez telefón a zažiť s nimi iný než pracovný deň...

Je to pre mňa oddych. :-)“ — Ivana Š.

Moderné elektronické laboratórium Alpha Lab www.alphalab.sk

Prehľad vyšetrení V každom okamihu aktuálny stav vyšetrení vašich pacientov. Rýchla orientácia v stave kompletnej dostupnosti všetkých požadovaných vyšetrení u konkrétneho pacienta.

Alpha Lab www.alphalab.sk

Elektronické výsledky Detailné výsledky sú dostupné po rozkliknutí mena pacienta. Vyhodnotenie vyšetrenia je možné ľahko opticky skontrolovať prostredníctvom stĺpca „záver“, ktorý ihneď signalizuje hodnoty mimo referenčného rozsahu.

Systém ponúka možnosť skopírovať výsledky do iného informačného systému užívateľa či vytlačiť ich v písomnej forme do karty pacienta.

UPOZORNENIE Klienti, ktorí doteraz používali systém webLIS, môžu požiadať o pridelenie prístupu prostredníctvom žiadosti, ktorá je dos­ tupná na www.alphamedical.sk/vysledky-vysetreni V priebehu prvého polroku 2018 bude ukončená prevádzka systému webLIS.

AlphaLAB je moderným elektronickým prostredím, v ktorom lekári a zdravotné sestry získajú: • elektronický prístup k výsledkom vyšetrení svojich pacientov – modul VÝSLEDKY, • možnosť zadať požiadavku na vyšetrenia elektro­ nicky – modul ŽIADANKY.

Elektronická žiadanka Pacientove údaje vypisujete iba raz, pri ďalšom odbere ich systém ponúkne z uloženej histórie.

Po vybratí vyšetrení nasnímate iba označené skúmavky pomocou čítačky kódov.

So skúmavkami odovzdávate iba automaticky vyge­ nerovanú sumárnu žiadanku za všetkých pacientov s odberom v daný deň.

Modul ŽIADANKY je možné používať vo verzii s čítač­ kou aj bez čítačky čiarových kódov. Samotnú čítačku po dohode bezplatne poskytujeme klientom s počtom viac než 10 žiadaniek denne.

VÝHODY • Prístup do AlphaLAB je poskytovaný BEZPLATNE a nevyžaduje žiadne náklady navyše na použitie (stačí PC, tablet, smartfón s internetom).

• Prístup nie je limitovaný počtom inštalácii, ani typom zariadenia (PC, tablet, mobil).

• Výsledky sú k dispozícii okamžite po validácii v laboratóriu.

• Vďaka možnosti vopred pripraviť žiadanky, využívať šablóny vyšetrení či vďaka automatickému načítaniu údajov pacienta sa práca sestry stáva oveľa efektívnejšou.

• Použitie AlphaLAB šetrí čas a vďaka úspore papiera sme ohľaduplní aj k životnému prostrediu.

Alpha Lab www.alphalab.sk

Viac informácií získate u svojho obchodného reprezentanta, prípadne píšte na obchod@alphamedical.sk alebo nás kontaktujte prostredníctvom call centra 0850 150 000.

UN ILA BS

Na Slovensku plánujeme investície Jos Lamers je generálnym riaditeľom švajčiarskej spoločnosti Unilabs, ktorá v apríli získala našu spoločnosť Alpha medical aj s jej sestrou AeskuLab v najväčšej obchodnej transakcii v stredoeurópskom zdravotníctve za posledných desať rokov.

Unilabs je európskym lídrom v diagnostike s pobočkami v 12 krajinách Európy, ale aj v Peru a v Spojených arabských emirátoch. O tom, čo Unilabs viedlo k rozhodnutiu vstúpiť na trh centrálnej Európy, čo ich prekvapilo a aké majú ďalšie plány sme sa porozprávali s jej generálnym riaditeľom.

Malformácie, ktoré formujú víťazov

20

UNILABS

Pred niekoľkými mesiacmi ste dokončili akvizíciu slovenských laboratórií spoločnosti Alpha medical a jej sesterských českých laboratórií – AeskuLab. Prečo ste si vybrali práve tieto spoločnosti?

Bolo to z viacerých dôvodov. Po prvé, našou ambí­ ciou je posilniť prítomnosť na východoeurópskych trhoch. A to aj preto, že vo východnej Európe je stále nízka miera používania diagnostiky v porovnaní s iný­ mi krajinami. Veríme, že dokážeme vylepšiť východo­ európsky systém prostredníctvom najnovších tech­ nológií a poznatkov.

A to preto, lebo máte limity na platby. Budeme sa snažiť aj u vás vysve­tľovať to, že diagnostika je veľmi malou časťou z celkových nákladov na zdravotníctvo, ale môže sa priaznivo odzrkadliť na jeho stúpajúcej kvalite a na znižovaní nákladov.

Na Slovensku máme problém s tým, že aj diagnostika v podstate jednoduchých ochorení trvá niekedy týždne…

A to je určite veľmi nepríjemná skúsenosť, ktorú nikto nepotrebuje. Vo Švajčiarsku je to tak, že ak vám lekár ráno pošle vzorky, tak popoludní očakáva výsledky.

A to je štandard, ktorý tu máme. Sú určite aj zložitej­ šie testy, ale nikdy to netrvá dlhšie než päť dní.

Prečo práve Alpha?

Hľadali sme tím ľudí, ktorý je úspešný a ktorý vie, o čom je tento biznis. A presne to sme v spoločnosti Alpha medical našli.

Očakávate na Slovensku nejaké ďalšie výzvy v súvislosti s vaším biznisom?

Ako všade inde, aj na Slovensku to bude nedostatok kvalitnej pracovnej sily. V laboratórnej medicíne je to vždy výzvou. Naším receptom je, že budeme mať výbornú firemnú kultúru. Snažíme sa vytvoriť pracov­ né prostredie, v ktorom ľudia radi chodia do práce.

Základné pravidlo biznisu je, že úspešní budete vtedy, keď budete mať spokojných zákazníkov a za­ mestnancov. Nedostatok kvalitných ľudí však vytvára aj tlak na väčšiu automatizáciu.

Môžete prezradiť sumu, ktorú ste za slovenské laboratóriá zaplatili? Ako dlho trvali rokovania o prevzatí Alpha medical?

Na prvú otázku, žiaľ, nemôžem odpovedať, preto­ že podlieha utajeniu. Naše prvé stretnutie s tímom Alpha medical prebehlo začiatkom januára a vo februári sme už podpísali zmluvu. Bol to teda veľmi krátky proces. Alpha medical sa chcela spojiť s veľ­ kou skupinou s kapitálom, ktorý zabezpečí rast a in­ vestície. A nás oslovilo to, že Alpha je veľmi úspešná spoločnosť.

Plánujete v budúcnosti ďalšie akvizície v regióne východnej Európy?

Našou ambíciou je zvýšiť náš podiel nielen vo vý­ chodnej Európe, ale celkovo v Európe. Ale vždy chceme byť v takej pozícii, že na trhu, na ktorý vstúpi­ me, budeme jednotka, dvojka alebo trojka. V našom biznise je dôležité byť veľký. Predovšetkým kvôli dy­ namike veľkých kapitálových investícií, ktoré musíme robiť. Tu majú problémy malí hráči, ako sú nemocni­ ce alebo malé laboratória. Nemôžu si dovoliť urobiť potreb­né investície.

Plánujete investície do tejto spoločnosti? Do nových zariadení a technológií?

Určite áno. Už len kvôli tomu, že toto je biznis, v ktorom musíte nepretržite a významne investovať.

Technológia sa neustále vyvíja a k dispozícii sú stále nové testy.

Viete už teraz povedať, aká veľká bude táto investícia?

V priemere investujeme do nových technológií a labora­tórií osem percent našich príjmov. Približne v takom objeme bude aj táto investícia.

„V každej krajine sú rozdiely. Ale všetci máme rovnaké druhy chorôb. A tie by sa, v ideálnom svete, mali rovnako diagnostikovať a liečiť.“

Lekárska diagnostika nepretržite prechádza zmenami.

Ako vidíte jej budúcnosť na Slovensku?

V prvom rade treba povedať to, že Slovensko je krajinou, v ktorej je dobrý zdravotnícky systém. To, čo u vás vidím, je fungujúci systém s ľuďmi v ne­ mocniciach, ktorí chcú konať, ale zároveň majú finančné problémy. Tu môžeme pomôcť my s outso­ urcingom, pretože ako veľká skupina vieme labo­ ratória spravovať efektívnejšie. Na Slovensku však vidíme aj systém, ktorý zatiaľ neoceňuje inovácie.

21

Na Slovensku plánujeme investície

UN ILA BS

Čo to znamená v oblasti tržieb?

So zarátaním všetkých akvizícií, ktoré sme urobili, v tomto roku prekročíme hranicu miliardy eur.

Vyhodnotili ste si pred akvizíciou diagnostické portfólio Alpha medical? Vidíte na Slovensku priestor na implementáciu nových testov?

Samozrejme, vidíme tu potenciál. Ale musím pove­ dať, že Alpha medical už teraz ponúka veľmi širo­ké a komplexné portfólio diagnostických tes­ tov. Problémom je to, že zdravotnícky systém na Slovensku neoceňuje inovácie, pretože zavádza limity na rozličné druhy testov. To je jeden z bodov, v ktorých sa snažíme vyhodnotiť to, akým spôsobom by mohli byť pre Slovensko dostupné aj tie úplne najnovšie technológie. Pretože my do nich môžeme investovať. Chcel by som ľudí vyzvať k tomu, aby ne­ pozerali iba na cenu jednotlivého testu, ale aj na to, že náklady na diagnostiku tvoria len 2 až 3 percen­ tá z celkových nákladov na zdravotnú starostlivosť.

Môžu však výrazne a pozitívne ovplyvniť efektivitu starostlivosti o pacientov.

Existujú nejaké rozdiely medzi diagnostikou na Slovensku a v iných krajinách, v ktorých pôsobí Unilabs? Máme na mysli predovšetkým rozsah testov a čas, ktorý treba na diagnostiku.

V každej krajine sú rozdiely. Ale všetci máme rov­ naké druhy chorôb. A tie by sa, v ideálnom svete, mali rovnako diagnostikovať a liečiť. To, čo vnímame my, je, že niektoré systémy podporujú inovácie viac a niektoré zase menej. Ako som už povedal, slo­ venský systém v tomto zaostáva a aj preto by som chcel relevantných ľudí vyzvať, aby sa zamysleli nad tým, ako sa dá čo najlepšia liečba dosiahnuť v čo najkratšom čase. Ale aj napriek tomu si myslím, že Slovensko má dobrý zdravotnícky systém, pohostin­ ných ľudí, ktorí chcú robiť správne veci. Takže som v tomto celkom optimistom.

Aké zásadné zmeny v diagnostike očakávate v najbližších rokoch?

Určite to bude nástup nových technológií, ktorý sa deje už aj v súčasnosti. Ďalej digitalizácia. A tiež kon­ solidácia. Biznis s diagnostikou má v Európe hodnotu 75 miliárd eur ročne. My máme podiel na trhu viac než jedno percento a to sme jeden z najväčších hrá­ čov. Stále je to veľmi fragmentovaný biznis a bude stále väčší tlak na zmenu.

Je budúcnosťou to, že laboratóriá budú plne automatizované a riadené robotmi?

Niektorí ľudia určite majú túto ambíciu a samozrejme, že keby ste porovnali súčasné laboratórium s tým pred dvadsiatimi rokmi, tak v tom súčasnom je teraz výrazne menej ľudí. A tento trend bude pokračovať.

Na konci dňa však vždy budete potrebovať názor ex­ perta na lekárskej úrovni. Niekoho, kto vyhodnotí to, čo mu povedia prístroje. Takže robotizácia určite áno, ale nie na sto percent.

Existujú v Unilabs interné kvalitatívne a referenčné hodnotenia? Alebo je všetko postavené na externých kontrolách vykonávaných akreditovanými inštitúciami?

V prvom rade musia byť všetky laboratória akre­ ditované. Využívame tie najnovšie ISO štandardy.

Vzhľadom na to, že sme súkromný poskytovateľ, je pre nás kvalita podstatná, pretože sme pod silným dohľadom. Ak nebudeme poskytovať dobrú kvalitu, tak sme ako spoločnosť skončili. Okrem štandardov ISO sme zaviedli viacero postupov, ktoré idú ešte

Máte za sebou viacero akvizícií, aké sú vaše priority do blízkej budúcnosti?

V najbližších rokoch by sme chceli strojnásobiť veľ­ kosť našej spoločnosti. Veríme, že v tomto biznise je dôležité byť veľkým. Chceme patriť k najväčším diagnostickým spoločnostiam v Európe.

Na Slovensku plánujeme investície

22

UNILABS

vyššie. Ako príklad uvediem to, že sme v jednej krajine prebrali kontrakt od verejnej nemocnice a zistili sme, že mali viacero kva­ litatívnych problémov. A zistili sme to iba vďaka našim vlastným testom a porovnaniam, ktoré využívame. Najskôr z toho v tejto nemocnici nemali radosť, ale potom si uvedomili, že im môžeme pomôcť. Čo je základnou motiváciou pre laboratóriá v Unilabs, aby zlepšovali svoje služby?

Našou mantrou je heslo „Care Big“ (staraj sa poriadne/staraj sa vo veľkom). Veríme, že ako spoločnosť, ktorá poskytuje služby, budeme úspešní vtedy, keď budeme mať spokojných zákazníkov a spokojných zamestnancov. Je to také jednoduché. Spokojných zamestnancov musíte mať preto, že momentálne je všade ne­ dostatok zamestnancov a ak u vás ľudia nebudú spokojní, tak odídu inde. Nám sa darí prilákať kvalitných ľudí práve kvôli výbornému pracovnému prostrediu, do ktorého investujeme.

Spokojní zákazníci sú dôležití pre každého. Odkedy sme začali s našou iniciatívou „Care Big“, pozorujeme nárast spokojnosti zamestnancov i zákazníkov. Obe tieto hodnoty pravidelne me­ riame. V poslednej dobe sme zaznamenali prudký nárast spokoj­ nosti zamestnancov. Ľudia cítia, že toto je prostredie, v ktorom sú inves­tície, v ktorom sú možnosti a zisk. Nielen zisk v podobe čísiel, ale aj zisk v podobe nových zákazníkov a nových vzoriek na testo­vanie. A to je to najpodstatnejšie. Za každou vzorkou je totiž lekár, ktorý sa rozhodol pre Unilabs.

K diagnostike ste prešli z technologicky-medicínskeho biznisu.

Ako sa vám podarila takáto zmena?

Nie som expert na diagnostiku, ale ani nemusím byť. Máme vo firme tisíce ľudí a tí vedia o diagnostike všetko. Najdôležitejšie je mať v spoločnosti lídrov, ktorí prinesú nové skúsenosti.

º

23

Jos Lamers Jos Lamers vstúpil do Unilabs na pozíciu CEO v októbri 2013. Predtým pracoval ako CEO vo firme Nucletron, ktorá sa zaoberá rádioterapiou a je globálnym lídrom v brachyterapii. V roku 2011 bola uskutočnená akvizícia spoločnosti Nucletron spoločnosťou Elekta. Jos Lamers viedol akvizíciu Nucletronu a neskôr v roku 2011 dohliadal na úspešný predaj zo súkromného kapitálu spoločnosti Elekta.

Jos Lamers predtým pôsobil ako regionálny prezident a člen výkonnej správnej rady spoločnosti Eurofins Scientific. Táto spoločnosť je svetovým lídrom v testovaní potravín a bio/farmaceutických produktov. Zároveň je jednou z vedúcich spoločností na trhu v oblasti centrálnych laboratórnych služieb.

Jos Lamers má vzdelanie z oblasti ľudskej výživy z Wageningen University v Holandsku. Narodil sa v roku 1963 a je holandským občanom.

Na Slovensku plánujeme investície

VIA DI AGN OSTI CA

doc. MUDr. František Ondriaš, CSc. manažér Diagnostického centra patológie Bratislava a odborný zástupca

MUDr. Jozef Bodnár manažér Diagnostického centra patológie Košice a odborný zástupca

MUDr. Peter Hlavčák, CSc. riaditeľ a odborný zástupca Histopatologia, a. s.

Zdravotníctvo a financie v nových spoločenských vzťahoch Laboratórna diagnostika zohráva nenahraditeľnú úlohu v celom liečebnom pro­cese pacienta. Preto je žiaduce, aby boli laboratórne výsledky poskytované včas, kvalitne a komplexne. Správna časová a logická nadväznosť laboratórnych vyše­trení, vrátane výsledkov biopsie, cytológie či molekulárnej patológie, umožňuje nielen stanovenie presnej diagnózy, ale v mnohých prípadoch aj nastavenie ďalšej terapie a kontroly jej účinnosti. Žiaľ, zásadné politicko-ekonomické zmeny z konca minulého storočia sa nevyhnutne premietli aj do mnohých oblastí zdravotnej starostlivosti vrátane laboratórnej diagnostiky. Našou snahou je podať komplexný pohľad na súčasnú bioptickú diagnostiku, cytologickú diagnostiku a molekulárnu patológiu a ich medicínske, ale aj ekonomické dosahy.

Zdravotníctvo a financie v nových spoločenských vzťahoch

24

V I A D I AG N O ST I CA

Úvod

• došlo k významným zmenám v škále používaných spotrebných materiálov, • zavedením IT systémov do laboratórnych činností vznikla nutnosť zásadného rozšírenia technologic­ kého elektronického parku.

Pri pokuse o hodnotenie zmien sa musíme pozerať na problematiku komplexne a zjavne minimálne v dvoch základných rovinách – v medicínskej a v ekonomickej.

Je zrejmé, že poskytovanie medicínskej starostlivosti v celej jej komplexnosti nie je možné bez akceptova­ nia základných ekonomických daností.

Uvedené zmeny nepochybne významne posunuli rýchlosť zhotovenia bioptických preparátov a ich kva­ litu. Zároveň umožnili kontinuálne sledovanie pracov­ ných procesov v snahe znížiť riziká vzniku možných omylov a zrýchliť diagnostiku.

V nových pomeroch slovenská spoločnosť absolvo­ vala už vyše 25-ročný interval, na ktorý sa dá naze­ rať z mnohých uhlov. Nepochybne najvýznamnejším z nich je rozdelenie pôvodného štátneho monolitu na duálny systém. Privátne aktivity sa prejavili variabilne.

S potešením môžeme konštatovať, že kvalita práce v histologickom laboratóriu sa v technologickej sfére posunula na úroveň technológie v biochemických či v genetických laboratóriách.

Za mimoriadne významný aspekt považujeme to, že v povedomí prevažujúcej časti obyvateľstva pretrvá­ va pojem „bezplatného zdravotníctva“. Samozrejme, neodôvodnene. Na to nutne psychologicky nadväzuje „bezhodnotovosť“. Tieto aspekty majú významný de­ formačný efekt.

Je pochopiteľné, že tento pozitívny vývoj sa musel priamo odraziť aj vo zvýšených finančných nákladoch na prevádzku histologického laboratória, a tým aj na každý zhotovený parafínový či paraplastový blok ale­ bo histologický preparát.

Na jednej strane pocit značnej ľudskej i profesionálnej dehonestácie, ktorá stále pretrváva u významnej časti zdravotníckych pracovníkov, na druhej strane neustále stúpajúce nároky pacientov. Je problematické hod­ notiť, do akej miery sú nároky oprávnené. V mnohých oblastiach sa však pohybujú nad reálnymi možnosťami slovenského zdravotníctva. Posúdenie ekonomického stavu nášho súčasného zdravotníctva však nie je cie­ ľom autorov tejto úvahy.

Na druhej strane, dôsledná IT analýza produkčných pro­ cesov prináša možnosť detailne posúdiť náklady. Snahou Slovenskej spoločnosti patológov je zmena štruktúry katalógu výkonov tak, aby objektívne odrážal štruktúru pracovných procesov a ich reálne financovanie.

Mikroskopická diagnostika Významné zmeny, ktoré sa udiali v posledných ro­ koch, boli zavedené aj do rutinnej bioptickej diagnos­ tiky. Týkajú sa nielen rozšírenia škály histochemických farbiacich metodík, ale radíme k nim aj prelomové zavedenie imunohistochémie (IHC) do bioptickej diagnostickej rutiny. Vďaka uvedenému sa podarilo dopracovať k radikálne precíznejšiemu pohľadu na histogenézu tumorov. Je zrejmé, že vzrástli náklady vynaložené na precíznu onkologickú mikroskopickú diagnostiku. Tento proces je však všeobecný, netýka sa len histologickej diagnostiky.

Bioptická diagnostika v súčasnosti Morfologická diagnostika je neustále základnou a často rozhodujúcou súčasťou poskytovania medicín­ skej starostlivosti. Zrejme viac než v predchádzajúcich obdobiach sú na nás kladené požiadavky na dodrža­ nie zásady „lege artis“ a na využitie všetkých dostup­ ných možností, o ktorých sme museli alebo mohli byť informovaní. Tento postulát má nielen svoj medicínsky význam, ale má význam aj z právneho hľadiska, keďže čoraz viac vstupujú do medicínskej praxe aj právne dôsledky.

Treba uviesť, že kým ostatné laboratórne vyšetrenia poskytujú len čiastkové nálezy, tak histologická diag­ nóza je zásadným komplexným faktom, ktorý priamo indikuje terapeutické procesy, nezriedka aj nenávrat­ né mutilujúce operačné výkony.

V hodnotení intervalu posledných dvoch desaťročí je zrejmé, že morfologická diagnostika prešla zásad­ nými zmenami, ktoré sa odohrali v mnohých oblas­ tiach laboratórnej činnosti, ako aj v mikroskopickej diagnostike: • do procesu zhotovenia bioptických a cytologic­ kých preparátov boli zavedené nové prístroje, často až do úrovne plnoautomatických systémov,

Zároveň treba uviesť, že najdrahšie diagnostické IHC postupy neslúžia len na stanovenie primárnej diagnó­ zy, ale zároveň sú priamym vodítkom na nasadenie

25

Zdravotníctvo a financie v nových spoločenských vzťahoch

VIA DI AGN OSTI CA

extrémne finančne náročnej personalizovanej terapie.

Nepresná alebo nedostatočná diagnostika má zásad­ ný negatívny vplyv na účinnosť terapie.

Postupne sa cytológia ako diagnostická disciplína po­ dieľala aj na edukácii klinikov, ktorí primárne odoberajú materiál na cytologické vyšetrenie. V gynekologickej cytológii sa zavádzali pravidlá, ktoré bolo treba dodr­ žiavať, aby sa zaručila kvalita a hlavne spoľahlivosť, respektíve reprezentatívnosť odobratej vzorky. To sa v konečnom dôsledku odrazilo aj na terapeutickom prí­ stupe k pacientke. A to sa zase odrazilo aj v nákladoch na samotnú liečbu a dobu hospitalizácie pacientky.

Mikroskopickú diagnostiku, okrem laboratórnych ná­ kladov, významne zaťažuje aj nutnosť komplexného vy­užívania elektronických informačných systémov a vstup do sveta priamej diagnostiky v elektronickom prostredí (obrazová analýza, konzultácie v priestore digitálnej patológie).

Avšak s nástupom a etablovaním sa zdravotného pois­ tenia ako definitívneho financovania zdravotníctva do­ šlo k postupnej deformácii zaužívaných pravidiel, čo sa v konečnom dôsledku odráža na kvalite diagnostické­ ho procesu. Ide najmä o postupné znižovanie hodnoty bodu za vyšetrenie pri nezmenenej výške bodového ohodnotenia. Konkrétne v praxi to znamená, že za stále menej peňazí treba vykonať rovnaký, prípadne vyšší počet vyšetrení. Následkom tohto opatrenia je hľadanie úspory v technologickom procese, čo sa v konečnom dôsledku môže odraziť na kvalite daného vyšetrenia.

Domnievame sa, že zvýšené náklady na bioptickú diagnostiku sú plne oprávnené a jestvujú v snahe do­ siahnuť precíznejšiu diagnostiku. Treba pripomenúť, že tvoria len približne 2 % z nákladov vynaložených na terapiu chronických či onkologických pacientov.

Cytologická diagnostika vo svetle cenovej vojny Cytológia, ako súčasť patológie, má v diagnostike tak­ tiež svoje nezastupiteľné miesto – obzvlášť, keď je sú­ časťou diagnostického procesu nádorových ochorení krčka maternice, prsnej žľazy, štítnej žľazy a pľúc.

A to píšeme len o klasickom konvenčnom cytologic­ kom vyšetrení. Vývoj však ide dopredu, dnes je známy pôvodca rakoviny krčka maternice, a preto sa v sú­ časnosti silno uvažuje o zmenách pravidiel skríningu rakoviny krčka maternice a to konkrétne o prechode na skríning pôvodcu – teda ľudského papilomavírusu – HPV (Human papilloma virus). Na upresnenie, cena tohto vyšetrenia je v desiatkach eur rádovo vyššia než cena súčasného cytologického vyšetrenia. Navyše, súčasťou celého skríningového procesu má byť aj cyto­ logická nadstavba pri sledovaní pacientok s pozitívnym HPV testom.

Cytodiagnostika zohrala významnú úlohu predovšet­ kým ako skríningová metóda na včasný záchyt predra­ kovinových lézií krčka maternice. Jej najväčší prínos spočíva vo včasnom záchyte predrakovinových sta­ vov – dysplázií alebo podľa súčasnej klasifikácie tak­ zvaných skvamóznych intraepiteliálnych lézií, ktoré sú prekurzorom rakoviny krčka maternice. Táto metodika sa ukázala ako vysoko efektívna, pri relatívne nízkych nákladoch na vyšetrenie. Prežila v nezmenenej podo­ be viac než 100 rokov.

Z technického hľadiska išlo o jednoduchý a lacný proces, ktorý pri minimálnych nákladoch pripravil produkt, ktorý bol vysoko senzitívny. Celý diagnostic­ ký proces vyžadoval školený a „trénovaný“ personál, ktorý zaručoval diagnostickú istotu. Počas rokov praxe tak vznikla metodika, ktorá si postupne vybudovala širokú, dobre organizovanú a profesionálne erudova­ nú komunitu, ktorá sa postupne paralelne vyvíjala ako súčasť patológie.

Na záver tejto state treba spomenúť ešte jeden dôležitý aspekt. Konvenčnú cytológiu v poslednom čase nahrá­ dza nová technológia, a to cytológia na tekutej báze – Liquid Based Cytology (LBC). Je to technológia cyto­ logickej diagnostiky, ktorá jednak mení požiadavky na odber materiálu, jednak zvyšuje nároky na vedomosti a poznatky skrínera (lekára alebo laboranta). Ide o novú technológiu, ktorá so sebou prináša nemalé investí­ cie, rádovo v státisícoch až miliónoch eur. Len samotné náklady na takzvanú vialku (nádobku s médiom) činia približne 10 eur! Treba otvorene napísať, že cena cyto­ logického vyšetrenia, ktorú platia poisťovne, je v pre­ počte asi 6 eur (pre porovnanie, cena kladenia dlažby za 1 m2 je približne 12 – 20 eur)! Zo 6 eur od poisťovne treba zaplatiť transport, spracovanie vzorky, laboranta a lekára.

Aj na Slovensku, pri existujúcej sieti oddelení pato­ lógie, boli budované aj oddelenia cytológie, špeciali­ zujúce sa na cytologický diagnostický proces. Lekári, ale aj skríningoví laboranti sa zúčastňovali a dodnes sa zúčastňujú špecializovaných školení, ktoré zaručujú kvalitu diagnostického procesu.

Zdravotníctvo a financie v nových spoločenských vzťahoch

26

V I A D I AG N O ST I CA

Už samotná cena cytologického vyšetrenia je taká nízka, že každý ekonóm (ale nielen ten) si spočíta, že skríning sa v malom nedá robiť, a preto treba, aby sa sústre­dil vo veľkých špecializovaných centrách.

kám klinickej praxe však rozšírila arzenál patologickej diagnostiky o viaceré molekulárne metódy, aplikova­ teľné na formalínom fixovaných a do parafínu zalia­ tych tkanivách – semikvantitatívnu imunohistochémiu, chromogénnu či fluorescenčnú in situ hybridizáciu, rôzne varianty PCR, sekvenovanie Sangerovou metó­ dou, pyrosekvenovanie, sekvenovanie novej generá­ cie s perspektívou analýzy celého genómu, zavedenie DNA mikročipov a metylačné analýzy. Realitou sa stala takzvaná tekutá (liquid) biopsia využívajúca cirkulujú­ ce bunky, nukleové kyseliny a proteíny na diagnostiku a monitorovanie účinnosti liečby.

Ak to zhrnieme, tak v praxi to znamená navýšenie ceny celého procesu. Ak budeme k sebe úprimní, tak rovno môžeme napísať, že v súčasnosti Slovensko na toto peniaze nemá. Preto v daných klimatických a ze­ mepisných šírkach sa pacient bude musieť podieľať na tomto procese finančnou spoluúčasťou. Alebo sa „zobudíme“ a obhájime skutočné náklady na jedno vyšetrenie.

Exkluzivita bioptického materiálu, často získaného in­ vazívnymi metódami, si zasluhuje získanie čo najob­ siahlejších informácií o morfologickom, genetickom, proteomickom a epigenetickom pozadí chorobného procesu. Tieto poznatky sú rozhodujúce pri plánovaní personalizovaného terapeutického prístupu.

Molekulárna patológia Rastúci význam cielených liekov a inhibítorov imunit­ ných kontrolných bodov v terapii viacerých nádoro­ vých ochorení (prsník, hrubé črevo, pľúca, melanóm, malígny lymfóm a podobne) a potreba aplikácie sprie­ vodných diagnostík (HER2, RAS, EGFR, ALK, BRAF, ROS1, MET, PD-L1, a iných) vedú k novým výzvam v diagnostickej patológii. Precízna a spoľahlivá „kla­ sická“ histopatologická diagnostika ostáva naďalej základným prístupom. Potreba vyhovieť požiadav­

Stále intenzívnejšia interdisciplinárna spolupráca onko­lógov, rádiológov, patológov, genetikov a chi­ rurgov vytvára bázu pre optimálnu voľbu klinických liekov. Aby patológ mohol byť platným členom také­

27

Zdravotníctvo a financie v nových spoločenských vzťahoch

VIA DI AGN OSTI CA

ho tímu, musí byť nielen kompetentným bioptickým diagnostikom, ale potrebuje mať základnú orientáciu aj v princípoch onkologickej liečby a poznať možnosti aplikácií molekulárnych metodík na tkanivá.

ne priaznivá. Negatívny test však automaticky nezna­ mená vylúčenie určitého benefitu pre pacienta.

Ako príklad sprievodného testu môžeme uviesť diag­ nostickú esej HER2 (IHC, ISH), keď pozitívny výsledok potvrdzuje zvýšenú expresiu onkoproteínu a podmie­ ňuje efektívny účinok anti-HER2 monoklonálnych pro­ tilátok pri liečbe karcinómu prsníka.

Takmer všetky cielené liečivá a inhibítory imunitných kontrolných bodov (check-point inhibítory) pred tera­ peutickým podaním vyžadujú sprievodné alebo do­ plnkové diagnostické testovanie. Podľa definície FDA, sprievodný (companion) test je laboratórna (in vitro) metodika poskytujúca informácie nevyhnutné pre bez­ pečné a efektívne použitie korešpondujúceho lieku alebo biologického produktu. Test pomáha zdravot­ níckym pracovníkom určiť, či benefit konkrétneho te­ rapeutického produktu preváži akékoľvek potenciálne vážne vedľajšie účinky alebo riziká. Môže tiež monito­ rovať odpoveď na liečbu, ktorú možno podľa potre­ by upraviť. Naproti tomu sprievodné (complementary) testy nie sú povinné, iba odporúčané. Môžu informo­ vať o pomere benefit/riziko bez obmedzenia prístupu k lieku. Napríklad komplementárny test PD-L1 nie je povinný na podanie Nivolumabu (inhibítor imunitných kontrolných bodov) pri pľúcnom karcinóme, ale môže pomôcť pri voľbe terapie. Pretože ak je PD-L1 test po­ zitívny, odpoveď na liečbu bude vysoko pravdepodob­

Zdravotníctvo a financie v nových spoločenských vzťahoch

Každý sprievodný diagnostický test musí splniť štyri základné kritériá na to, aby mohol plniť úlohu rozho­ dujúceho faktora pre liečbu: 1. musí byť špecifický, 2. mal by byť dostatočne senzitívny, s prediktívnym potenciálom, 3. musí byť reprodukovateľný, 4. mal by byť relatívne ľahko interpretovateľný.

Zabezpečiť spoľahlivé testovanie je úlohou akredito­ vaných laboratórií zapojených do programov externej kontroly kvality. Na optimálnu prevádzku treba patoló­ gie vybaviť zodpovedajúcou technikou a medicínskym personálom so skúsenosťami v interpretácii výsledkov príslušných metodík. Keďže ide o sofistikovanú techniku, náklady na zriadenie laboratória molekulárnej patológie

28

V I A D I AG N O ST I CA

sú vysoké. Finančne náročné sú aj prevádzkové náklady, vzhľadom na vysoké ceny diagnostických esejí. Napríklad cena vyšetrenia ALK metódou FISH je viac než trojnásobná v porovnaní s cenou imunohistochemickej analýzy. Podmienka certifikovaných esejí eliminuje používanie cenovo prístupnejších alternatív.

Problematická býva aj plná refundácia nákladov na vyšetrenia zo strany poisťov­ ní. Určitý „manévrovací“ priestor umožňuje voľba diagnostických algoritmov, ktoré sú k dispozícii. Napríklad pri testovaní ALK alebo ROS1 treba imunohis­ tochemickú pozitivitu potvrdiť FISH vyšetrením. Máme k dispozícii niekoľko prístupov: 1. iba imunohistochemická analýza, 2. iba FISH metodika, 3. reflexné IHC/FISH testovanie (imunohistochemická analýza s nasledujú­ cim FISH vyšetrením pozitívnych prípadov), 4. paralelné IHC aj FISH testovanie.

Každá metodika má svoje výhody a nevýhody. Časovo a finančne prístupná imunohistochemická metóda je zaťažená falošne pozitívnymi a falošne nega­ tívnymi výsledkami. Ako najspoľahlivejšie sa ukazuje paralelné testovanie IHC a FISH, je však z ekonomického hľadiska najnáročnejšie. Mnoho laboratórií preto volí kompromisný prístup s modelom reflexného IHC/FISH testovania.

Je zrejmé, že laboratóriá molekulárnej patológie nebudú tvoriť súčasť každé­ ho patologického pracoviska. Neumožňujú to vysoké nároky na materiálne a personálne vybavenie, ako aj potreba úzkej interdisciplinárnej spolupráce.

Molekulárna diagnostika bude preto doménou centier, ktoré disponujú zod­ povedajúcim laboratórnym vybavením a v ktorých početnosť vyšetrení spolu s externou kontrolou kvality môžu garantovať spoľahlivé analýzy.

Záver Je faktom, že v slovenskom zdravotníctve chýba dlhoročná vízia skutočnej podpory zdravia. Existujúce indikátory kvality, postavené viac na ekonomic­ kých než na odborných základoch, neumožňujú sledovať medicínsky korekt­ nú efektivitu zdravotníckych zariadení či laboratórií, a preto nie je dostatočný ani efekt nastavených preventívnych programov. Vo vyššie spomínanej cy­ tologickej diagnostike krčka maternice napríklad Anglicko pristúpilo k celo­ plošnému testovaniu v rámci skríningu iba metódou LBC. Bolo to strategické rozhodnutie, ktoré síce pri nasadení stojí viac peňazí, ale v dlhodobom hori­ zonte v rámci prevencie zachytí oveľa viac patológií než konvenčná cytoló­ gia. S tým súvisí aj testovanie HPV – je žiaduce testovať na HPV mladé ženy, ktoré majú ešte negatívnu cytológiu. A toto je len jeden z príkladov, ako by sa v horizonte 10 – 20 rokov dala dosiahnuť včasná diagnostika ochorení krčka maternice s finančnou úsporou na nákladných chirurgických a terapeutických výkonoch. Ďalším veľkým problémom, ktorý by národný program zdravia mal riešiť, je diagnostika neplodných párov určených na umelé oplodnenie. V posled­ nej dobe evidujeme extrémny nárast počtu pacientov IVF centier, ktorí majú zo zákona nárok na 3 cykly umelého oplodnenia uhradené z verejného zdravotného poistenia, avšak zákonodarca zabudol na ďalšie náklady s tým súvisiace – na laboratórne vyšetrenia, ktoré títo pacienti v presne definova­

29

Zdravotníctvo a financie v nových spoločenských vzťahoch

VIA DI AGN OSTI CA

nom spektre nevyhnutne potrebujú. To je ďalším príkladom toho, ako chýba komplexnosť nadväznosti takýchto legislatívnych rozhodnutí či programov.

Privátne (súkromné) laboratóriá investujú už roky do svojho rozvoja, aby pa­ cientom na Slovensku poskytli rovnaké služby ako v zahraničí. Zatiaľ sa ten­ to trend darí napĺňať, no nezriedka formou dotovania externých rozhodnutí z vlastných zdrojov.

Alpha medical tento rok oslavuje 20. výročie svojho založenia. 20 rokov už je výročie, pri ktorom vieme porovnať úroveň laboratórnej diagnostiky vtedy a teraz. Automatizácia procesov a ich následná centralizácia do špecializova­ ných centier dovoľuje kontinuálne poskytovať kvalitné služby. Práca patológov však ostáva stále rovnaká. Aj napriek doplňujúcim možnostiam spracovania materiálov, v konečnom dôsledku určuje záverečnú diagnózu lekár-patológ.

Je partnerom nielen pre klinických lekárov pri lôžku či v ambulanciách vykoná­ vajúcich chirurgické výkony, ale aj pre ďalších špecialistov, ktorí pacienta liečia.

Kooperácia je nevyhnutná. V závere chceme vysloviť nádej, že zhoršujúce sa financovanie laboratórnej diagnostiky a jej obmedzovanie nebude pokra­čovať aj naďalej. Dostupnosť laboratórnej diagnostiky v každom štáte odzrkadľu­ je podiel hospitalizovaných pacientov. Preto je účelné vynakladať prostriedky na laboratórnu diagnostiku najmä v rovine preventívnych vyšetrení.

º

Zdravotníctvo a financie v nových spoločenských vzťahoch

30

www.alphamedical.sk call centrum: 0850 150 000

Rýchla primárna diagnostika TBC Alpha medical je v súčasnosti jediným súkromným laboratóriom na Slovensku, ktoré ponúka primárnu diagnostiku TBC. Výsledky imunologického testovania, ako aj mikroskopického vyšetrenia sú k dispozícii do 48 h od doručenia materiálu do laboratória. Všetky pozitívne nálezy z kultivácií sú zasielané na konfirmáciu a stanovenie citlivosti do NRC v NÚTPCHaHCH Vyšné Hágy.

Na primárnu diagnostiku Mycobacterium tuberculosis vám ponúkame: •

rýchlu diagnostiku prostredníctvom moderného imunologického diagnostického testu QuantiFERON-TB Gold test,

•

kombinovanú kultiváciu: ° zrýchlenú kultiváciu — vďaka plne automatickému zrýchlenému kultivačnému systému BACTEC MGiT 960 sme schopní zachytiť rast mykobaktérií už za 10 až 14 dní, ° kultiváciu na selektívnych tekutých a tuhých pôdach s kontrolou vzoriek v 3. a 6. týždni; predĺžená kultivácia o ďalšie 3 týždne — špeciálne pre pomaly rastúce kmene.

Mikroskopické a kultivačné vyšetrenie realizujeme zo širokého portfólia materiálov: spútum, BAL, likvor, laryngeálny výter, moč, punktát a iný biologický materiál.

Najlepšia diagnóza je zdravie.

31

Na Slovensku chýbajú klinické štúdie Napriek tomu, že tento rok oslávil iba 40 rokov, prostredníctvom svojich jedinečných vedeckých výskumov celosvetovo dláždi cestu k úspešnej liečbe rakoviny. Najmladší profesor na Slovensku je presvedčeným zástancom klinických štúdií, ktorých je podľa neho na Slovensku akútny nedostatok. Napriek mnohým medzinárodným oceneniam a úspechom, ostáva skromný, pracovitý a verný svojmu životnému poslaniu – pomáhať ľuďom, ktorí trpia zákerným ochorením. O súčasnom stave výskumu v oblasti liečby rakoviny sme sa porozprávali s profesorom Michalom Megom, prednostom II. onkologickej kliniky LF UK a NOÚ.

Na Slovensku chýbajú klinické štúdie

32

P R O G R E S Í V N E Z D R AVOT N Í C T VO

Čo vás viedlo k tomu, aby ste sa dali na štúdium medicíny, konkrétne onkológie? Ako ste sa dostali k vedeckej práci?

K medicíne ma ťahalo od malička aj vďaka rodi­ čom, ktorí sú tiež lekári, takže som ani veľmi ne­ zvažoval iné povolanie. S vedeckou prácou som sa stretol už na základnej škole v Štúrove, odkiaľ pochádzam, vo forme biologickej olympiády. Na začiatku to bol „výskum“ týkajúci sa nášho najväč­ šieho pavúka strehúňa škvrnitého, ktorého najse­ vernejší výskyt v Európe je práve v oblasti Štúrova.

K onkologickému výskumu som sa prvýkrát dostal na Lekárskej fakulte v Bratislave, na ktorej som začínal ako študentská vedecká sila v Ústave ex­ perimentálnej onkológie Slovenskej akadémie vied. Pochopiteľne, pokračoval som v ňom aj po skončení štúdia.

Váš výskum sa, okrem iného, zameriava aj na cirkulujúce nádorové bunky pri karcinóme prsníka. Čo znamená pojem cirkulujúca nádorová bunka?

Cirkulujúce nádorové bunky sú bunky uvoľnené z nádoru – či už pasívne, alebo aktívne – do cirku­ lácie, najčastejšie do krvného riečiska.

Aké sú vyhliadky na diagnostiku a liečbu v tejto oblasti?

V súčasnosti prebieha viacero klinických štú­ dií. Cirkulujúce nádorové bunky sú náročnej­ šie na technológiu. Veľká časť výskumu sa presúva od cirkulujúcich nádorových buniek k cirkulujúcim nukleovým kyselinám – je ove­ ľa jednoduchšie ich izolovať a ľahšie sa s nimi pracuje. Kým nemáme klinické štúdie, kto­ ré ukážu, že to nie je len prognostický faktor, ale že na základe údajov z nich môžeme skutoč­ ne meniť liečbu a tá liečba povedie k lepším vý­ sledkom, dovtedy to bude stále len experimen­ tálny krok.

Už siedmy rok ste vedúcim Jednotky translačného výskumu. Čo presne zabezpečuje toto pracovisko?

Primárne robí predspracovanie biologického mate­ riálu v rámci translačných klinických štúdií. Máme viacero projektov, ktoré sa týkajú cirkulujúcich ná­ dorových buniek, ďalej rakoviny semenníkov, rako­ viny hrubého čreva, prsníka, močového mechúra.

V rámci výskumu riešime tiež problémy rezistencie na chemoterapiu, ale zaoberáme sa aj problemati­ kou neskorej toxicity chemoterapie u vyliečených pacientov. Snažíme sa zistiť neskoré následky terapie s cieľom predchádzať im alebo ich aspoň minimalizovať.

V akom časovom horizonte môžu prísť tieto zmeny?

To je veľmi ťažké posúdiť. Nemyslím si, že to je až tak ďaleko v budúcnosti. Pri niektorých konkrét­ nych indikáciách je to otázkou možno niekoľkých najbližších rokov.

V tejto oblasti výskumu spolupracujete aj s Ameri­ čanmi. Ako vnímate rozdiely medzi výskumom v USA a u nás? Ktoré postupy a metódy by sme mali začať bežne využívať aj u nás?

V Amerike je rozhodne viac finančných prostried­ kov na výskum. To sa prejavuje nielen v oblasti prí­ strojového vybavenia a materiálu, ale najmä v tom, že tam chodia najlepšie mozgy z celého sveta.

Takže my im ťažko môžeme konkurovať. Je to ne­ porovnateľné. V čom ja vidím problém, čo sa u nás za posledné obdobie zhoršilo, je klinický výskum.

Niekoľko rokov dozadu u nás prebiehalo minimál­ ne 30-40 aktívnych klinických štúdií, v súčasnosti ich nemáme aktívnych ani 10. Podieľajú sa na tom legislatíva a mnohé iné faktory. Toto je jedným z najväčších problémov nášho výskumu, pretože v rámci klinických štúdií sa pacientom môžu ponú­ kať nové lieky, ktoré sú inak nedostupné. Čiže naši pacienti o túto možnosť prichádzajú. V konečnom dôsledku strácajú peniaze aj zdravotné poisťovne. Štandardne liečbu musia hradiť poisťovne, no v prí­ pade účasti pacienta v klinickej štúdii liečbu hradí sponzor štúdie.

Čiže uvádzate výsledky výskumu do praxe. Už vidíte aj konkrétny efekt, respektíve nejaký pokrok v tejto oblasti?

Zatiaľ najvýznamnejším výsledkom je to, že pri ná­ doroch semenníkov sa nám podarilo identifikovať dva terapeutické ciele a v súčasnosti už prebie­ hajú na našom pracovisku vlastné klinické štúdie, v rámci ktorých sa testujú dva nové lieky u pacien­ tov, u ktorých zlyhala konvenčná chemoterapia. Čo sa týka neskorej toxicity, podarilo sa nám odlíšiť neskoré následky chemoterapie a rádioterapie u pacientov vyliečených z nádorov semenníkov, čo má význam aj v praxi. Ukazuje sa, že pri roz­ hodovaní o liečebnej modalite je lepšie vyhnúť sa rádioterapii aj v prospech chemoterapie, pretože podľa našich výskumov neskoré následky po che­ moterapii sú menej závažné než po rádioterapii.

Dá sa povedať, že už teraz pri výbere liečby berie­ me do úvahy tieto výsledky.

33

Na Slovensku chýbajú klinické štúdie

PROGRESÍV N E ZD RAVOTN ÍCTVO

Aké riešenie vidíte v tejto oblasti?

Centrálne by bolo treba väčšiu podporu. Možno aj koordináciu zo strany ministerstva zdravot­níctva. Štát by mal podporiť klinický výskum v univerzit­ ných nemocniciach. Potom by bolo vhodné aj odbúranie, respektíve aspoň urýchlenie legisla­ tívneho procesu schvaľovania grantov. Keďže všetky veľké štúdie sa realizujú na akademických pracoviskách, priestor pre súkromných sponzorov tu nie je. Kľúčovú úlohu teda musí zohrať štát.

„V Amerike je rozhodne viac finančných prostriedkov na výskum.

To sa prejavuje nielen v oblasti prístrojového vybavenia a materiálu, ale najmä v tom, že tam chodia najlepšie mozgy z celého sveta.“

Čomu presne ste sa venovali v zahraničí?

Pokračujete v tejto činnosti aj na Slovensku, respektíve formou diaľkovej spolupráce? Čo považujete z tohto obdobia za najviac inšpirujúce?

V Národnom onkologickom ústave v Bratislave poskytujeme onkologickú liečbu porovnateľnú s liečbou vo vyspelých pracoviskách v zahraničí.

Rozdiel vidím skôr v oblasti liečby, ktorá je v štádiu klinického skúšania, čo súvisí s rozsahom výsku­ mu u nás i s často nezmyselnými administratívny­ mi bariérami, ktoré dostupnosť tejto liečby sťažujú.

Práve lieky, ktoré sú ešte v štádiu klinického skú­ šania, predstavujú v onkológii tie, ktoré pacien­ tovi dávajú novú nádej. Len na porovnanie, kým na našom pracovisku prebieha aktívne nábor do 14 klinických štúdií, v onkologickom ústave v ame­ rickom Houstone v Texase je to viac než 1 100 kli­ nických štúdií. Preto je taká dôležitá podpora bio­ medicínskeho výskumu u nás, lebo tento výskum nie je samoúčelný, týka sa priamo liečby pacientov.

Som rád, že dnes ministerstvo zdravotníctva pokla­ dá túto oblasť za jednu z hlavných priorít rezortu.

Máte aj vy niekedy pochybnosti pri štúdiách, ktoré sa zaoberajú novými liekmi v onkológii?

Sú pre vás dostatočne presvedčivé na to, aby ste tieto lieky aplikovali slovenským pacientom, keď získajú certifikáciu ŠÚKL? Áno, sú presvedčivé. Skôr som presvedčený, že treba rozlíšiť štatisticky signifikantný výsledok od klinicky relevantného výsledku. Niektoré štúdie, ktoré vedú k registrácii nového lieku, zaručia pre­ žívanie pacientov dlhšie o 2-3 týždne, čo môže byť štatisticky signifikantné. Verím, že tá štúdia to doká­ zala a výsledok je pravdivý. Ale klinicky relevantný výsledok to určite nie je. Treba rozlišovať, čo je pre pacienta naozajstným benefitom, pretože cena za zlepšenie stavu niekedy môže byť úplne neadek­ vátna. Ak sa má liečba niekoľkonásobne predra­ žiť, pacientovi nezlepší kvalitu života, je spojená so zvýšenými nežiaducimi účinkami, tak zrejme tie dva týždne nevyvážia všetky negatíva… Medicína založená na dôkazoch, EBM, je v súčasnosti zákla­ dom pri rozhodovaní o liečbe pacienta, na druhej strane nám nikdy nezodpovie všetky otázky, ktoré sa pri liečbe vyskytnú. Americký chirurg, profesor Bernard Fisher, klinické štúdie prirovnal k pilierom, ktoré nám pomáhajú preniesť pacienta z jedné­ ho brehu rieky na druhý, pričom čím viac je tých pilierov, tým bezpečnejšia je cesta pre pacienta.

Nikdy ale tieto piliere nevytvoria súvislú cestu, vždy tam bude neistota a je úlohou lekára pacientovi pomôcť prejsť cez tú rieku aj v miestach, v ktorých piliere nie sú. Na druhej strane, bolo by nerozumné tie piliere nevyužiť a snažiť sa ísť mimo nich, teda pri liečbe prostredníctvom EBM ich ignorovať.

Ako laboratórny reťazec negatívne vnímame tlak zdravotných poisťovní na znižovanie platieb za laboratórnu diagnostiku, vrátane prevencie.

Podľa nás je správna a presná diagnostika dôležitým krokom pred liečbou, ak liečba (zvyčajne finančne nákladnejšia, nezriedka doživotná) má byť účinná.

Aký je váš názor?

Plne sa stotožňujem s vašim pohľadom na vec.

V odborných médiách sa objavila informácia, že vplyvom obrovskej lobby farmaceutických firiem dochádza k tlaku na zastavenie úspešnej liečby nádorov takzvanou imunoterapiou v zahraničí, v krajinách, kde sa to úspešne rozbiehalo. Sú tieto informácie korektné?

Nepovažujem tieto informácie za pravdivé.

Myslím, že je to nezmysel.

Na Slovensku chýbajú klinické štúdie

34

P R O G R E S Í V N E Z D R AVOT N Í C T VO

Ak by ste mali možnosť robiť zásadné zmeny v slovenskom zdravotníctve, ktoré 3 by ste spravili? Bez ohľadu na politiku i ekonomiku a v oblastiach štú­ dium/výskum/prax.

Jednoznačne tu treba funkčný systém. Vo výskumnej oblasti je hlavným problémom kontinuál­ nosť financovania a identifiká­ cia priorít. Granty sú rôznorodo vypisované a nie je tu kontinu­ álne a predikovateľné financo­ vanie. Čo sa týka štúdia, hlavný problém vidím v dvojkoľajnosti medzi postavením lekára-pe­ dagóga a lekára v praxi. Akoby štruktúry prednosta – primár boli paralelné. Jeden sa zodpovedá dekanovi, druhý sa zodpovedá riaditeľovi nemocnice, avšak ak má byť v reálnej praxi, predsa nie je možné oddeliť výuku od zdra­ votnej starostlivosti. Lekár, ktorý sa nestará o pacientov, môže len ťažko odovzdávať vedomosti me­ dikom. Zjednotenie je teda nevy­ hnutné. Ale pokiaľ viem, v tejto oblasti sa už pracuje na riešení.

Aký máte názor na to, keď príde pacient za lekárom s liekom u nás nedostupným, ale vo svete certifikovaným a žiada jeho aplikáciu (ak je, samozrejme, pri jeho diagnóze v zahraničí používaný na liečbu). Stretli ste sa s tým?

Je viacero liekov, ktoré sú registrované v rámci EÚ, len u nás nie sú kategorizované. To znamená, že nie sú uhrádzané zdravotnou poisťovňou. V prí­ pade, že pacient ten liek nejakým spôsobom zo­ ženie, alebo si ho uhradí, aplikujeme ho. Ak je re­ gistrovaný, tak ho nedávame mimo jeho indikácie, práve naopak – aplikujeme ho v rámci schválenej indikácie. Máme takých pacientov. Čiže je to bežná prax?

Teraz už, bohužiaľ, áno. Stretol som sa aj s takými prípadmi, že pacient predal záhradu či byt, aby si mohol dovoliť kúpiť liek…

Ako sa vnútorne vyrovnávate s ťažkými diagnózami, ktoré vás neustále obklopujú?

Nemyslím si, že onkológia je horšia než iné ob­ lasti medicíny. V celej medicíne je to viac-menej rovnaké. Je veľmi málo diagnóz, pri ktorých vieme pacienta úplne vyliečiť a drvivá väčšina diagnóz sú chronické ochorenia, preto nemám pocit, že on­ kológia je horšia než napríklad interná medicína.

35

Na Slovensku chýbajú klinické štúdie

PROGRESÍV N E ZD RAVOTN ÍCTVO

Vyrovnávať sa s diagnózami je súčasťou bežnej medicíny. Čo je pre vás v práci najväčším zadosťučinením?

V ktorých momentoch najviac cítite, že robíte správnu vec?

Keď sa pacientovi polepší – ak príde v zlom stave a pomôžeme mu.

Stalo sa vám už, že pacient po určitom čase prišiel a osobne vám poďakoval? Áno. To sú tie pekné momenty.

Sú slovenskí onkologickí pacienti dostatočne informovaní o súčasnom stave výskumu, o možnostiach diagnostiky a terapie?

Myslím, že áno – najmä vďaka internetu. Pacienti skôr majú problém s tým, že sa strácajú v záplave informácií a nevedia si vybrať, čo je relevantné a čo nie je. Často sa pacienti prídu poradiť. Nie vždy je však dobré, ak je pacient informovaný len prostred­ níctvom internetu. Niekedy pacienti prostredníc­ tvom googlu nájdu úplné nezmysly a posunie ich to negatívnym smerom. Teraz nemám na mysli naprí­ klad iba súhlas, alebo nesúhlas s chemoterapiou.

Celkovo si pacienti často utvárajú nesprávny názor na svoju chorobu, na možnosti liečby a podobne. Čo robíte v prípade, keď je pacient presvedčený o svojej pravde a o tom, že to, čo našiel na internete, je správne?

Komunikujeme s ním, snažíme sa argumento­ vať, ale rozhodnutie je stále na jeho pleciach.

Nemôžeme ho prinútiť k správnym postupom. fakt, že človek má rakovinu, je veľmi traumatizujúci.

Pacient v danom momente ani nerozlišuje, o aký druh rakoviny ide. Pacient, ktorý má nádor semenníkov, ktorý je vysoko liečiteľnou diagnózou, prežíva túto správu rovnako ako pacient s karcinómom pankreasu, ktorý je prognosticky určite horšou diagnózou. Možno po určitej dobe, keď pacient vidí, že liečba zaberá a vidí iných pacientov vyliečených, tak prehodnocuje svoj postoj. V prvotnom štádiu je to však stále rovnaká myšlienka – mám rakovinu.

Stretli ste sa s tým, že pacient odmietol liečbu, ktorú ste mu navrhli? Áno, stáva sa to opakovane. Niekedy človek vidí, že pacient robí chybu a nevie mu pomôcť. Občas sú ľudia skutočne tvrdohlaví.

Získali ste ocenenie Krištáľové krídlo za rok 2016.

Ako vnímate toto ocenenie, čo pre vás symbolizuje?

Je to veľmi pozitívne ocenenie. Človeka, samozrej­ me, poteší. Vnímam to ako ocenenie nielen svoje, ale celého tímu ľudí, ktorí sa na výskume podieľali.

Aká je obvyklá doba, po ktorej sa človek zmieri so svojou onkologickou diagnózou a je pripravený pristúpiť racionálne k samotnej chorobe aj k lekárom?

To je veľmi individuálne, nedá sa to paušalizovať.

Každý reaguje inak.

Ktoré onkologické diagnózy sú podľa vašich skúseností najviac a – naopak – najmenej traumatizujúce?

Mám pocit, že samotná diagnóza je traumatizujúca.

Nedá sa povedať, ktorá konkrétne, pretože samotný

Na Slovensku chýbajú klinické štúdie

36

P R O G R E S Í V N E Z D R AVOT N Í C T VO

Michal Mego Pochádza zo Štúrova. Narodil sa 18. marca 1977. V rokoch 1995 – 2001 študoval na Lekárskej fakulte Univerzity Komenského (LF UK) v Bratislave a zároveň pracoval ako študentská vedecká sila v Ústave experimentálnej onkológie (ÚEO) Slovenskej akadémie vied (SAV). V rokoch 2001 – 2007 bol lekárom Internej kliniky Národného onkologického ústavu (NOÚ) v Bratislave.

Po absolvovaní doktorandského štúdia v ÚEO SAV a na LF UK na tému „Možnosti uplatnenia probiotík v onkológii“ (2006) pôsobil v rokoch 2007 – 2011 ako odborný asistent na II. onkologickej klinike LF UK a v NOÚ.

Od roku 2010 je vedúcim Jednotky translačného výskumu II. onkologickej kliniky LF UK a od roku 2011 docentom onkológie a od roku 2017 prednostom II. onkologickej kliniky LFUK a NOÚ.

V roku 2017 mu bol udelený vedecko-pedagogický titul profesor v odbore onkológia. V súčasnosti je najmladším profesorom na Slovensku.

Zúčastnil sa viacerých zahraničných stáží. V rokoch 2004 – 2007 absolvoval postgraduálne štúdium klinického výskumu na Viedenskej škole klinického výskumu a Lekárskej viedenskej univerzite a v roku 2007 štúdium ukončil získaním Diplomu klinického výskumu.

V roku 2007 absolvoval odbornú stáž na Jednotke translačného výskumu (ESMO TRU visit) vo Vall d’Hebron v Barcelone v Španielsku. V rokoch 2008 – 2009 absolvoval študijný pobyt na University of Texas, MD Anderson Cancer Center, Houston, Texas, USA, kde v roku 2014 pôsobil ako hosťujúci profesor.

Za svoju prácu získal mnohé ocenenia: Krištáľové krídlo za rok 2017, Cenu ministra školstva SR za vedu a techniku za rok 2011, Cenu Americkej spoločnosti pre výskum rakoviny v roku 2009, Cenu Medzinárodnej ligy proti rakovine a Americkej onkologickej spoločnosti v roku 2008, Cenu Európskej Onkologickej Spoločnosti – ESMO Best Exam Award v roku 2006, Cenu primátora Bratislavy 2015.

Ktorý nežiaduci účinok liečby je najhoršie znášaný?

Najmä u žien je to určite stigmatizácia prostredníc­ tvom straty vlasov. To je skôr psychické utrpenie než fyzické. Z fyzických príznakov je to najmä slabosť, ktorá sa nedá liečebne ovplyvniť. Tieto dva nežiadu­ ce účinky sú zrejme najhoršie.

Poukazujú najnovšie výskumy na nejaké nové onko­ logické diagnózy, ktoré sú zatiaľ v menšine, ale ich význam bude rásť? Má vedecká obec k dispozícii údaje, vďaka ktorým je možné predvídať trendy?

Na Slovensku máme posledné dáta z registra približne z roku 2010, takže nemáme k dispozícii aktuálne informácie, na základe ktorých by sme mohli predikovať trendy v tejto oblasti. V zahra­ ničí je to inak, ale nemyslím si, že nastanú nejaké

37

Na Slovensku chýbajú klinické štúdie

PROGRESÍV N E ZD RAVOTN ÍCTVO

dramatické zmeny. Momentálne najčastejšie diag­ nózy sú rakovina hrubého čreva, rakovina pľúc a rakovina prsníka.

oddelenia. Preto lekári musia pacientov ukladať na rôzne iné oddelenia – na interné, na uroló­ giu – skrátka tam, kde je miesto. Starostlivosť tam nie je ani zďaleka adekvát­na do takej miery ako na miestach, na ktorých má onkológ k dispo­ zícii aj oddelenie, na ktoré môže svojich pacientov ukladať. Všetko závisí od typu starostlivosti, ktorú chceme riešiť. Určite by mali byť rozšírené palia­ tívne oddelenia a bežné onkologické oddelenia do periférnych nemocníc. Naopak, špecializované činnosti ako onkologická chirurgia, rádioterapia, transplantácia kostnej drene alebo vybrané kura­ tívne diagnózy – napríklad liečba nádorov semen­ níkov – by sa mali centralizovať. Čiže centralizácia spojená s vyššou špecializáciou je riešením.

V každej oblasti dochádza k profilácii a špecializácii na core biznis. No množstvo ľudí má problém akceptovať fakt, že je normálne, ak napríklad verejne známe osoby vyhľadajú odborníkov v zahraničí a konzultujú svoj stav. Zdá sa, že každý by chcel mať vo svojej okresnej nemocnici všetky oddelenia medicíny a nie je ochotný diskutovať o tom. Aký máte názor na onkologické oddelenia v okresných mestách a na centralizáciu pracovísk?

To závisí najmä od toho, na aký typ liečby by boli pracoviská špecializované. Veľké operácie jednoznačne treba centralizovať. Nemá zmysel, aby sa uskutočňovali na malých pracoviskách.

Chýbajú napríklad oddelenia paliatívnej starost­ livosti. Tie by sa mali viac posunúť do rajónov.

Takisto aj bežné onkológie, je mnoho rajónnych ambulancií, ktoré nemajú svoje onkologické

Na Slovensku chýbajú klinické štúdie

º

Anna Martausová redaktorka

38

foto: Ladislav Rybár

B LO G

Ako myši zvládajú pľúcne infekcie?

Presvedčia plesne, aby sa zabili!

Zo školských čias si možno ešte pamätáte hubu Aspergillus niger. Ukazovali nám ju v mikroskope, lebo sa dala ľahko „zohnať“.

Darí sa jej prakticky na všetkom. Od cibule a hroznového vína cez arašidy až po celú chladničku. Občas napadne aj naše pľúca a potom tomu hovoríme aspergilóza. Myši sú tejto infekcii vystavené oveľa viac a napriek tomu jej odolávajú. Teraz už vieme prečo a túto informáciu by sme mali využiť aj u ľudí.

Ing. Josef Pazdera, CSc. Objective Source E-Learning www.osel.cz Písané exkluzívne pre

39

BLOG

Aspergillus niger Ľudovo sa tejto hube hovorí „čierna pleseň“ a vďačí­ me jej za veľa. Priemyselne nám vyrába to, čo býva na potravinách uvedené pod číslom E330, prípadne opísané ako regulátor kyslosti. Všetko to ale len ka­ mufluje dobre známu kyselinu citrónovú. Aspergillus niger sa stará aj o výrobu iných látok, napríklad o glu­ koamylázu. Bez tej by sme nemali kukuričný fruktózo­ vý sirup ani lacné sladké limonády.

Aspergillus niger je dobrý sluha, ale vie sa predviesť aj ako producent ochratoxínu – jedu, ktorý sa posta­ rá o pokles stavu bielych krviniek a o zníženie hladiny imunoglobulínov. Na to, aby nám zdevastoval imunitný systém a zvýšil riziko vzniku rakoviny, naozaj netreba veľa. Stačí konzumovať produkty vyrobené z plesni­ vých surovín. Len málokto vie, že táto nižšia huba je tiež jednou z najčastejších príčin problémov s infekcia­ mi zvukovodu a bubienka (otomykózy) a že sa na nás dokáže vyvŕšiť ešte jedným spôsobom… A o tom bude dnešný článok.

Aspergillus niger – na guľovitom mechúriku (približne 20 až 30 µm) vyrastajú retiazky konídií.

Choroba záhradníkov V minulosti aspergilóza postihovala predovšetkým záhradníkov. Plesniam sa v pôde darí, najmä keď je prehnojená, a tak boli prví na rane. Rovnako riziková je aj práca v kravínoch a so silážou, slamou či so se­ nom. Ale ani mestský človek nie je o nič ochudobne­ ný. V smetiakoch a v kanalizácii je dostatok toho, na čom sa plesniam darí. Pred spórami sa neschová nikto a keďže ani kapitalizmus nedokáže rozkazovať vetru, tak sú spórami zamorené aj mnohé budovy vrátane nemocníc. V angličtine už dostali príznačné pomeno­ vanie „sick buildings“ a tomu, čím v nich ľudia trpia, sa hovorí „sick building syndrome“ (syndróm chorých budov).

Hubám z rodu Aspergillus sa darí aj v hrobkách a ušetrená nebola ani hrobka faraóna Tutanchamóna.

Niektoré pramene uvádzajú, že spomedzi objaviteľov hrobky a tých, ktorí do nej krátko po otvorení vkročili, ich prišlo o život až 25. Niektorí z nich práve s príznak­ mi ochorenia vyvolaného plesňami a ich mykotoxín­ mi. Možno sa na tom, čo vošlo do histórie ako kliatba faraónov, predsa len dá nájsť zrnko pravdy. Malo by ísť o údajné praktiky starých Egypťanov, ktorí vraj v nádo­ bách pestovali nebezpečné plesne a robili z nich ná­ strahy pre vykrádačov miest posledného odpočinku.

Zdravotnícke materiály uvádzajú, že každý deň človek vdýchne niečo medzi tisícom až desiatimi miliardami spór. Aj pri takom množstve sa ich dokážeme zbaviť.

Ako myši zvládajú pľúcne infekcie? Presvedčia plesne, aby sa zabili!

Aspergillus fumigatus. S touto hubou robili výskumníci svoje pokusy na myšiach. Aj jej spóry sú častým hosťom ľudských pľúcnych mechúrikov. Keď sa nášmu imunitnému systému nepodarí dostatočne skoro ju spacifikovať, vzniká vážny problém. Hýfy zažívajú optimálny rast pri teplote 40 až 42 °C, takže ľudské horúčky jej neublížia, ale naopak prospejú.

Nález invazívnej pľúcnej aspergilózy v pľúcach pacienta s intersticiálnou pneumóniou. (Zdroj histopatologickej snímky: KGH, Wikipedia)

B LO G

Len niekedy sa to zomelie tak, že naša armáda mikro­ fágov kolujúcich v krvi, a vo veľkom množstve prestu­ pujúcich cez stenu vlásočníc do pľúcnych mechúrikov (preto majú v názve „mikro“), si neporadí s vdýchnutý­ mi konídiami. No a vtedy máme vážny problém. V pľú­ cach je teplo aj vlhko tak akurát. A hlien má tiež do­ statok výživných látok na to, aby konídie mohli vyklíčiť v invazívne hýfy. Potom už ochorenie postupuje rýchlo a niekedy sa z pľúc nasťahuje aj do srdca, mozgu a do ďalších orgánov. Pre hýfy, ktoré sú základným staveb­ ným prvkom húb, máme v slovenčine výstižný termín podhubie, ale zdravotníci ho nepoužívajú. Hýfy sú mik­ roskopické bezfarebné vlákenka a v živočíšnych tkani­ vách sú len ťažko pozorovateľné. Aj to je dôvod, prečo sa na toto ochorenie často príde až pomerne neskoro.

V poslednom čase počet ľudí trpiacich aspergilózou rastie vrchovatou mierou. Je to zásluhou liekov, ktoré užívame. Huba začne mať nad nami navrch, keď naprí­ klad umravňujeme pobláznený imunitný systém korti­ koidmi. Tými svoje útrapy zaháňajú astmatici, alergici, pacienti po transplantáciách… Paradoxne sú medzi chorými často aj športovci. Svalovú hmotu si totiž radi zväčšujú pomocou „bobúľ“. Vyššiemu riziku sú však vystavení všetci, ktorí sa nejakým spôsobom (alebo jednoducho vekom) dopracovali k zníženému počtu bielych krviniek alebo k málo funkčným bielym krvin­ kám, ktoré sa volajú neutrofily.

Výskumníci z USA, Nemecka a z Izraela si pred časom začali všímať viac myši než ľudí. Zaujal ich na nich spôsob života, pri ktorom vdychujú také množstvo zárodkov plesní, ktoré by mnohé iné živočíchy zabilo.

V časopise Science opísali, v čom spočíva schopnosť myší odvracať hrozbu hubových infekcií. Myšky za svoju odolnosť vďačia rafinovanosti svojho imunitného systému. Ten spóry húb zmanipuluje tak, že sa zahubia samé. Prišlo sa na to pokusom, pri ktorom vedci ata­ kovali myši konídiami huby Aspergillus. Vybrali si agre­ sívny kmeň fumigatus, ktorý je častou príčinou ľudskej pneumónie. Najskôr ale hubu zmodifikovali, aby zme­ nila farbu vo chvíli, keď jej bunky spustia pokyn vedúci k bunkovej smrti.

Hlavný protagonista nášho príbehu – biela krvinka nazývaná neutrofil. Tomuto najrozšírenejšiemu typu leukocytov sa niekedy hovorí aj polymorfonukleárny leukocyt a inokedy zase mikrofág.

(Zdroj: Tommaso Leonardi)

Reč je o samodeštrukčnom režime, ktorý je v bunkách zakódovaný. Máme ho my ľudia, majú ho aj myši. Je to užitočná výbavička. Keď niektoré bunky v tele dosiah­ nu určitý vek alebo sú poškodené a začne u nich hro­ ziť, že by sa mohli zmeniť na rakovinové, ich vnútorný signál spustí kaskádu dejov, na ktorých konci je smrť bunky. Tejto bunkovej riadenej samovražde sa odbor­ ne hovorí apoptóza. Bunkové mŕtvoly potom z tela

41

BLOG

Neta Shlezinger, prvá autorka publikácie, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York

odstránia špecializované upratovacie čaty a ich miesto zaujmú zdravé bunky.

Niečo veľmi podobné, ako je apoptóza, majú aj huby. A práve do tohto me­ chanizmu sa hubám vedia namontovať biele krvinky myší.

Ako sme už spomínali, konídie a hýfy sú malé a priehľadné, takže sú v tkani­ ve prakticky neviditeľné. S tým si vedci takisto poradili. Hubu geneticky upra­ vili, aby po aktivácii samovražedného procesu jej bunky zmenili farbu (za­ čali fluoreskovať). To im umožnilo sledovať osud parazita v tkanive. Ukázalo sa, že spóry začali zažínať svoje „pohrebné sviece“ veľmi skoro po stretnutí s bielou krvinkou myší. Nič pri tom ale nenasvedčovalo tomu, že by me­ dzi krvin­kou (neutrofilom) a konídiou huby dochádzalo k nejakému súboju.

Napriek tomu to po vzájomnom stretnutí začalo ísť s hubou rýchlo z kopca.

Je to pomerne zvláštne, neutrofilom sa hovorí školení zabijaci. Ich granulá nie sú nič iné, než pripravené súbory lytických enzýmov dychtiacich po roztr­ haní kdejakého votrelca na kúsky. Aj keď stretnutie plesňovej konídie so za­ bijakom navodzuje dojem priateľského stretnutia, výsledkom je, že konídia akosi upúšťa od svojho zlého úmyslu (vytvárať mnohobunkové invazívne hýfy) po konzultácii s neutrofilom.

Prostredníctvom ďalšieho skúmania, v ktorom významnú rolu zohrali gene­ tické modifikácie, vyšlo najavo, že myši zvládajú infekciu pomocou NADPH oxidázy. Týmto enzýmom sa neutrofilom darí v konídiách spustiť enzýmovú kaspázovú kaskádu, ktorá už sama (vo vlastných bunkách plesne) vykoná dielo skazy.

Pri pokusoch vyšla najavo ešte jedna vec. Tá by mohla mať cenu zlata.

A síce, že keď sú plesne vybavené proteínom AfBIR1, tak nepodliehajú tak ľahko bozku smrti, ktorým ich obšťastňujú neutrofily. Tento proteín je pre ne akýmsi anjelom spásy chrániacim ich kaspázy pred „nechceným“ spus­ tením, ktoré im ordinujú neutrofily. Prečo by práve to malo mať pre nás taký veľký význam? Jednoducho preto, lebo každý proteín má v genóme aj svoj gén a ten rozhoduje o výške jeho produkcie. Inak povedané – aktívnejší gén u huby Aspergillus znamená náročnejší priebeh ochorenia u pacienta.

Ako myši zvládajú pľúcne infekcie? Presvedčia plesne, aby sa zabili!

B LO G

Odolnosť hostiteľa proti indukcii bunkovej smrti naprogramovanej hubami BIRI faktor húb proti naprogramovanej bunkovej smrti

Deaktivované kaspázy ROS

NADPH oxidácia

Myš postihnutá invazívnou pľúcnou aspergilózou

Prežitie, klíčenie a útek

Aktivita génu AfBIR1 (na obrázku skrátene BIR) rozhoduje o náchylnosti konídií na NADPH (redukovanú formu nikotínamidadenín dinukleotid fosfátu) oxidázy a tým sprostredkovane rozhodne o hostiteľovej náchylnosti k invazívnej aspergilóze. Imunitný systém myší dokáže v spórach spustiť kaspázy a naštartovať hube jej naprogramovanú bunkovú smrť. (Zdroj: Shlezinger et al., 2017)

Dôvodom na radosť je vysoká pravdepodobnosť, že ľudský imunitný sys­ tém pracuje podobne ako ten myší. Len nie je taký výkonný. Preto by práve u nás pravidlo, že diabol spočíva v detaile, malo mať oveľa väčší význam než u myší. Aj mierne pribrzdenie génu hubám aspergillus by z ľudských smrteľ­ ných aspergilóz malo urobiť banálnu záležitosť okresného formátu.

Pravda, ešte zostáva to najpodstatnejšie. Nájsť niečo, čím by sa dalo do génu (AfBIR1) štuchnúť. Niečo, čím by sa dal uchlácholiť, aby ubral plyn v produkcii ochranného proteínu. Aj keď také niečo ešte nemáme, podstatné je, že už vieme, čo máme hľadať. Pred tímom Nety Shlezinger sa virtuálne skláňame za to, že svoje poznatky nezištne a obratom zverejnili. Šance, že sa čoskoro niekomu niekde podarí nájsť „palicu“ na konídie, tým mnohonásobne vzrást­ li. S istotou sa tomu teraz začne venovať množstvo pracovísk, keďže ide o veľkú vec. Na aspergilózu neumierajú len astmatici a pacienti s cystickou fibrózou. Ohrození sú aj atopici. V podstate stačí čo i len prehnaná reakcia na peni­cilín a taká smola môže postretnúť kohokoľvek z nás.

º

43

Literatúra 1. Neta Shlezinger, et al.: Sterilizing im­ munity in the lung relies on targeting fungal apoptosis-like programmed cell death. Science 08 Sep 2017: Vol. 357, Issue 6355, pp. 1037-1041

44

R OZ H OVO R

Výkon na hranici ľudských možností Keď bol v roku 1988 natočený film Magická hlbočina, davy boli fascinované podmorským svetom, ktorý odrazu uvideli v novom svetle. Sympatický Jacques a svojský Enzo, ktorí sa ponárali do hlbín mora na jeden nádych, sa stali novými hrdinami.

Voda tvorí drvivú väčšinu objemu nášho organizmu. Je v nás a my môžeme byť v nej, často nám však bráni strach. Možno aj taký prozaický, aký zažívala Katarína, keď bola malá – bála sa, že vo vode budú rastliny, ktoré jej zachytia nohu, a preto sa potápaniu radšej vyhýbala. Dnes je profesionálnou freediverkou, ktorá v hĺbke našla svoj pokoj. O fascinujúcom športe – freedivingu – sme sa porozprávali s Katarínou Linczényiovou.

Letné podvečerné slnko zalieva zlatistými lúčmi areál jedného z najlepších a najväčších športovísk v Európe – šamorínskeho The x-bionic® sphere. Tu sa odohráva prevažná časť tréningov mladej ženy, ktorá telom aj dušou splynula s vodným živlom. Stretáme sa s Katkou, ktorej oči zažiaria v tom okamihu, keď sa jej opýtame na freediving. Ako sa k tomuto špor­ tu dostala? „Keď som začala s prístrojovým potápa­ ním, asi deväťročná, zistila som, že pod vodou je to nádherné. Je tam pokoj, ticho, úplne nový svet, ktorý môžeme objaviť. V tom momente strach z neznáme­ ho zmizol – pretože som mala možnosť všetko vidieť.

Keď som mala 17 rokov, začala som s freedivingom,“ objasňuje. Keď uskutočnila svoj prvý ponor, uvedomila si, že strach, ktorý pociťuje, je niečím, s čím sa dá pra­ covať. Najdôležitejšie je porozumieť mu. Samozrejme, aj dnes ešte prichádzajú momenty, keď ju prepadne strach. Dnes už však vie, ako s ním narábať. „So všet­ kými druhmi strachu sa dá krásne pracovať. Strach sa dá pochopiť, odstrániť a zvládnuť. Napríklad aj free­ diving je jednou z terapií, pomocou ktorých sa ľudia naučia pracovať so stresom.“

Hĺbky sú pre ňu prirodzené, jej osobný rekord po­ noru na jeden nádych je 95 metrov pod hladinou mora. Tu však jej ambície nekončia. V najbližšej dobe by chcela pokoriť hĺbku 104 metrov a zároveň si trúfa prekonať rekord z Guinnessovej knihy rekor­ dov v najväčšej horizontálne preplávanej vzdiale­ nosti pod ľadom. Tento výkon plánuje uskutočniť na Štrbskom plese. Najprv však musí dobehnúť čas, kto­ rý stratila počas dvojročnej profesionálnej prestávky.

Pred tromi rokmi jej lekári oznámili, že nesmie robiť freediving, lebo mali podozrenie na lupus a astmu.

Po pol roku zistili, že urobili chybu v diagnóze. Avšak stále sa nikomu nepodarilo zistiť, v čom je problém a prečo má Katarína bolesti v kĺboch. Momentálne však opäť trénuje a súťaží. S chorobami bojuje už niekoľko rokov a s trpkosťou v hlase konštatuje, že lekári jej, žiaľ, zatiaľ nedokázali zistiť príčiny ťaž­ kostí, čo je pre ňu v kariére brzdou i sklamaním.

K freedivingu sa dostala, keď mala 17 rokov a hos­ pitalizovali ju v nemocnici na Kramároch s podozre­ ním na autoimunitné ochorenie. „Mala som veľké

45

Výkon na hranici ľudských možností

R OZHOVOR

problémy s chôdzou, bolesti v kĺboch a bolo to veľmi depresívne obdobie. Nemohla som športovať, ani cestovať. Práve cestovanie bolo vždy mojím detským snom. Freediving bol to jediné, čo som mohla vtedy robiť, keďže vo vode nie sú zaťažované kĺby a záro­ veň človek nepotrebuje výbornú kondičku,“ spomí­ na Katka na ťažké obdobie, ktoré však bolo určujúce pre ďalšie smerovanie jej života. Prezrádza, že najdô­ ležitejšie, čo sa človek musí naučiť pri freedivingu, je upokojiť sa. O tom to celé je. „Keď som robila svoj prvý ponor, cítila som sa neuveriteľne pokojná. Vtedy som si uvedomila, že môžem pracovať so svojím zdravím, so svojím telom a mysľou. Tie nie sú závis­ lé od toho, čo povedia iní, všetko závisí odo mňa.

Začala som trénovať, inak sa stravovať a všetko sa začalo zlepšovať. Je to hlavne o psychickom stave, ktorý vyplýva aj z toho, že keď je človek často v ne­ mocnici, užíva mnoho liekov a môže sa stať závislým od medikamentov. Freediving mi pomohol dostať sa z tejto závislosti,“ dodáva.

Výkon na hranici ľudských možností

„Keď som začala s prístrojovým potápaním, asi deväťročná, zistila som, že pod vodou je to nádherné.

Je tam pokoj, ticho, úplne nový svet, ktorý môžeme objaviť.“

46

R OZ H OVO R

Freediver nemusí byť extrémne zdatným plavcom, musí však vedieť narábať so vzduchom v pľúcach. „Ak hovoríme o profesionálnych výkonoch a o búraní rekordov, tak tam skutočne zaváži každý jeden malič­ ký aspekt. To sú výkony na hranici ľudských možnos­ tí. Teda je dôležitých každých 200 mililitrov vzdu­ chu v pľúcach naviac. Vo vrcholovej fáze je dôležitá aj kapacita pľúc. Avšak nie je rozhodujúca. Ak chce niekto začať s freedivingom rekreačne, tak v tomto prípade kapacita pľúc nie je podstatná. Dôležité je to, ako človek so vzduchom narába. Rovnako aj to, aký je zrelaxovaný, ako rýchlo vzduch minie. Čiže spotre­ ba je dôležitejšia než množstvo.“ Ľudia, ktorí hrajú na dychové nástroje, majú zvyčajne veľmi dobrú kapaci­ tu pľúc. Naopak – fajčením a sedavým životným štý­ lom, ktoré zapríčiňujú stuhnutie svalstva okolo pľúc, sa môže ich kapacita zmenšovať. Katarína má svoje spôsoby, vďaka ktorým má kapacitu a funkčnosť pľúc na výbornej úrovni. Kľúčový je aktívny životný štýl – najmä aeróbne aktivity – beh, plávanie a cyklistika.

Okrem toho využíva rôzne dýchacie cvičenia, ktoré vyplývajú z jógy, z tai-chi alebo z freedivingu. Ďalej využíva špeciálny strečing hrudného koša a bránice.

Ani nízky vek športovkyne nie je zárukou úspechu.

Vo freedivingu štatisticky platí – čím starší je športo­ vec, tým lepší má výkon. To vyplýva z toho, že free­ diving je z viac než troch štvrtín mentálny šport. Úspech závisí od psychickej pripravenosti a odolnosti jedinca. „Väčšina mladých freediverov má vytrénova­ né telo, avšak nie sú takí pokojní ako starší športov­ ci. Ešte nemajú skúsenosti, ktoré prichádzajú práve s vekom. Freediveri, ktorí majú okolo 30-40 rokov, sú stabilnejší aj lepší. Svetová rekordérka mala 56 rokov.

Freediving sa dá robiť výkonnostne do veľmi vysoké­ ho veku.“ Nesmierne dôležité je teda to, v akom stave je myseľ človeka pri ponore a akým smerom sa ube­ rajú jeho myšlienky.

Na čo myslí Katarína, keď je pod vodou? „Na nič.

To je na tom to najkrajšie. Freediving je veľmi upo­ kojujúci, oslobodzujúci pre myseľ a dodáva člove­ ku energiu.“ Napriek tomu, že vo väčších hĺbkach je niekedy tma, najmä pri ponore v dierach, nemá v nich stiesnený pocit. Ten, paradoxne, zažíva, keď je okolo nej množstvo ľudí. Zvieratá jej nevadia, nad ich útokmi ani nepremýšľa. Miesta, na ktorých sa uskutočňujú po­

47

Výkon na hranici ľudských možností

R OZHOVOR

nory, sa vyberajú tak, aby sa športovci vyhli stretom s nebezpečnými zvieratami.

V stredo­zemnom mori nebezpečenstvo nehrozí. Iná situácia je, keď sa ponárate na juhu Austrálie, kde sa nachádza množstvo žralokov. Avšak podľa Katky ani žra­ lok bežne nepríde k človeku. Príde napríklad vtedy, keď človek loví ryby harpú­ nou, pretože cíti ryby. Alebo ak surfuje a pripomína mu siluetou tuleňa. Zároveň organizátori vyberajú také miesta, na ktorých je voda teplá aj v hĺbke, nie sú tam veľké vlny, spodné prúdy a podobne. Taktiež treba, aby bola k dispozícii dosta­ čujúca hĺbka (150 metrov) čo najbližšie pri pobreží. Od brehu je to zvyčajne okolo 20 minút motorovým člnom. V Európe Katarína preferuje Kalamatu v Grécku, Nice vo Francúzsku, Kanárske ostrovy a Chorvátsko.

Ako prebieha samotný ponor? „Pred ponorom relaxujem na hladine, dýcham, snažím sa maximálne uvoľniť – fyzicky aj psychicky. Aby som dostala čo najviac kyslíka do tela. Potom, keď urobím posledný veľký nádych, tak sa z chrbta oto­ čím a začnem kopať do monoplutvy. Kopem prvých 40 metrov, potom už iba voľ­ ne padám až do hĺbky zhruba 90-95 metrov. Tam sa otočím a zatiahnem za lano.

Počas celého ponoru som spojená s lanom pomocou úväzku, ktorý je spojený s mojím zápästím a pripnutý k lanu. Mám stále kontakt s hlavným lanom, vždy ho cítim jemne sa trieť o moju ruku. Keď sa otočím a idem naspäť, kopem zhruba do hĺbky 20 metrov, potom už mám pozitívny vztlak, čiže nekopem, vztlak ma vytiahne až na hladinu. Na hladine treba veľmi rýchlo a správne dýchať, aby som telu dodala kyslík, ktorý stratilo.“ Ponor trvá približne tri až tri a pol minúty. Katkin štandard sú tri minúty a dvadsať sekúnd.

Pod hladinou nesmú chýbať kontrola a odborný dozor.

Výkon na hranici ľudských možností

48

R OZ H OVO R

Čo robí športovkyňa pred ponorom? „Ráno vsta­ nem, meditujem a mentálne sa pripravujem na ponor.

Dám si pohár ovocného džúsu alebo polovicu banánu, okrem toho množstvo vody a rehydratačnú soľ, aby moje telo bolo hydratované – to je veľmi dôležité.

Potom idem na ponor.“ Ponory prebiehajú vždy dopo­ ludnia, štandardne medzi 9.00 a 10.00 hod. Po ponore športovci dýchajú čistý kyslík na hladine, aby sa telo dodatočne zásobilo kyslíkom a aby sa vyhli dekom­ presii. „Potom sa musím čím skôr najesť, zjesť množ­ stvo bielkovín, pretože po hlbokom ponore treba výži­ vou podporiť aj svaly. Potom idem spať, pretože ponor je nesmierne vyčerpávajúci. Trvá síce len približne 3 minúty, avšak je taký vyčerpávajúci, že následne spím tri hodiny. Keď sa zobudím, venujem sa strečin­ gu. Nasleduje večera, mentálne cvičenie, hodinová vizualizácia a opäť spánok.“ Mentálny tréning Kataríne zaberá okolo troch hodín denne, vrátane fyzického tréningu je to asi 5 hodín denne.

freediverov zo strany štátu. „Skutočne hlboké pono­ ry, viac než 80 metrov, môže človek robiť len 2- až 3-krát ročne. Ponory do hĺbky asi 40 metrov môžete robiť aj každý druhý deň. Zvyšný čas prípravy spočí­ va v tréningu v bazéne, v posilňovni, v mentálnej prí­ prave, v meditácii, v strečingu, v tréningu vo vysoko­ horskom prostredí. Všetky tieto činnosti môžem robiť na Slovensku – najmä tu v Šamoríne. Mám tu všetko, čo potrebujem, športovci sú tu vítaní. Ak sa zameria­ me na finančnú podporu zo strany štátu, tá je, žiaľ, nulová. Všeobecne, situácia mnohých slovenských športovcov nie je vôbec ružová – najmä čo sa týka podpory profesionálnych športovcov, vzniku klubov a podobne.“ Ako by sa táto situácia dala zmeniť?

Podľa mladej freediverky sú k dispozícii hneď tri spôsoby riešenia. Prvým je lepšie propagovať zdravý životný štýl a propagovať šport tak, aby si slovenská verejnosť uvedomila jeho krásu a najmä to, že šport je súčasťou nášho zdravia. Druhé riešenie by malo prísť zo strany vlády a malo by spočívať v lepšom prísune financií pre športovcov, v podpore rôznych združení a spolkov. Tretie riešenie môže prísť od súk­ romných spoločností a korporácií, ktoré môžu využiť športovca na marketingové účely spoločnosti. „Tento trend sa, našťastie, začína pomaly rozvíjať. Firmy

Freediving sa počas nášho rozhovoru začína uka­ zovať ako skutočne výnimočný šport. Je však reál­ ne venovať sa mu aj v našej suchozemskej krajine?

Podmienky sú u nás priaznivé, ako však dodáva Katarína, horšie to je s podporou profesionálnych

49

Výkon na hranici ľudských možností

R OZHOVOR

Freediving sa uskutočňuje v niekoľkých disciplínach Statická apnoe (STA) Potápač sa pokúša o čo najdlhšie zadržanie dy­ chu v pokoji pod vodou. Maximálna povolená hĺbka ponorenia sú 3 metre. Meria sa maximálny čas, ktorý takto potápač dosiahol.

Dynamická apnoe (DYN/DNF) Potápač pláva pod hladinou na jeden nádych po­ mocou plutiev alebo monoplutvy, prípadne bez nich. Dotyk s dnom a odrazenie od dna sú zaká­ zané a pokus je pri nich neplatný. Meria sa maxi­ málna vzdialenosť, ktorú športovec dosiahol.

Konštantná váha (CWT/CNF) Potápač zostupuje do hĺbky a následne vystu­ puje pozdĺž lana (bez plutiev, s plutvami alebo pomocou monoplutvy). Nesmie pritom odhodiť záťaž a lana sa môže dotknúť len raz. Meria sa maximálna hĺbka, ktorú takto športovec do­ siahne.

Free Immersion (FIM) Potápač zostupuje pozdĺž lana do hĺbky pomo­ cou rúčkovania. Je zakázané používať plutvy a potápač nesmie odhodiť záťaž. Meria sa maxi­ málna hĺbka, ktorú športovec takto dosiahol.

Variabilná váha (VWT) V tejto disciplíne je povolené použiť záťaž maxi­ málne 30 kg. Potápač drží záťaž a zostupuje do hĺbky. Po dosiahnutí maximálnej hĺbky záťaž pustí a stúpa nahor (pomocou plutiev, monoplutvy ale­ bo lana). Meria sa maximálna hĺbka, ktorú športo­ vec takto dosiahne.

„Keď som robila svoj prvý ponor, cítila som sa neuveriteľne pokojná.

Vtedy som si uvedomila, že môžem pracovať so svojím zdravím, so svojím telom a mysľou.“

No limits (NLT) Ide o extrémnu hĺbkovú disciplínu, vďaka nej sa dosahuje najväčšia hĺbka. Ide o ďalší vývoj variabilnej váhy (VWT), keď potápač zostupuje do hĺbky pomocou závažia, ktoré nemá hmot­ nostný limit. Toto závažie je spojené s takzvaným sledom, ktorý potápača dopraví do hĺbky, ktorú chce dosiahnuť. Potom je pomocou vzduchové­ ho balóna vytiahnutý na hladinu. Meria sa maxi­ málna dosiahnutá hĺbka v metroch. (zdroj: freedivingacademy.sk) Výkon na hranici ľudských možností

50

R OZ H OVO R

si postupne uvedomujú, že športovec ako tvár ich značky je niečím, čo sa naozaj oplatí. Pretože športo­ vec so sebou nesie hodnoty a príbeh – a to je niečo, čo najmä v slovenskom marketingu chýba,“ upresňu­ je Katarína.

Okrem freedivingu sa venuje aj motivačnému rečníc­ tvu, manažmentu stresu, blogovaniu či modelingu.

Vyskúšala si, aké je to byť modelkou, napriek tomu, že ňou nikdy netúžila byť a móda ako taká ju nezau­ jímala. „Ja mám rada prirodzenú, klasickú eleganciu.

Musím priznať, že napriek mojim predsudkom voči sebe samej som si modeling začala užívať. Zistila som, že spôsobom, akým sa obliekame, niečo vyjad­ rujeme. Mala som v sebe určitý rozpor. Keď som sa pohybovala v spoločnosti športovcov a dala som si večer šaty, športová komunita bola prekvapená, čo to mám na sebe. Naopak, keď som sa ocitla v spoloč­ nosti vysokého manažmentu, v ktorej učím zvládanie stresu a bola som oblečená ako športovkyňa, tak som mala pocit, že nedodržiavam dresscode. Uvedomila som si, že na móde je krásne práve to, že žena môže byť kýmkoľvek. Ráno môžem byť v neopréne, počas obeda môžem mať voľnočasové oblečenie, popo­ ludní môžem trénovať ľudí v stresmanažmente a mať na sebe ženský smoking a večer môžem mať na sebe dlhé čierne šaty, keď pôjdem do divadla. Stále som to ja.“ V rámci mentoringu stresmanažmentu vyvinu­ la vlastný jedinečný program, ktorý využíva mentál­ ne techniky používané outdoorovými športovcami.

V rámci tohto programu sa nerobí priamo freediving, uskutočňuje sa však vo vode a využívajú sa pri ňom určité aspekty vodného prostredia, a pritom netreba ani vedieť plávať.

Katarína Linczényiová (1993, Bratislava) Je reprezentantkou Slovenska vo freedivingu a patrí k svetovej atletickej špičke. Na jeden nádych sa potápa pod hladinu mora do hĺbok viac než 90 m.

Katarína sa stala treťou ženou sveta s najhlbším ponorom vo veku iba 20 rokov. V roku 2013 prekonala národný rekord v hĺbke 85 m.

Katarína je zároveň motivačnou rečníčkou, TEDx rečníčkou, mentorkou stres- a timemanažmentu akreditovanou britskou psychologickou asociáciou.

Na svojej profesionálnej dráhe využíva skúsenosti z mentálneho tréningu na extrémne športové výkony a úspešne tieto poznatky aplikuje do praxe. Okrem športu a konzultácií sa Katarína venuje športovému marketingu, spolupráci s organizáciami, ktoré sa venujú trvalo udržateľnému rozvoju a vzdelávaniu detí, práci s postihnutými deťmi a príležitostne aj modelingu.

Osobný život ktoréhokoľvek športovca je zvyčajne veľmi okresaný. Keď ide niekto v piatok večer na pivo, tak Katka ide na tréning. Priznáva, že už by chcela ísť aj na dovolenku. „Niektorí ľudia majú pocit, že môj ži­ vot je konštantná dovolenka, v skutočnosti to tak nie je. Tréning nie je dovolenka. Mám veľmi rada more, dovolenku si však predstavujem niekde s mojimi ka­ marátmi, na ktorých nemám dostatok času,“ dodáva športovkyňa.

Jej ambíciou je vytvorenie nového svetového rekordu v disciplíne Konštantná váha (CWT), a to prekročením hĺbky 104 m. Za svoje najväčšie úspechy okrem rekordného ponoru považuje možnosť prezentovať svoju filozofiu na konferencii TEDx Bratislava 2017 a vyvinutie metódy, ktorá pomáha ľuďom narábať so stresom.

º

www.katarinalincz.com Anna Martausová redaktorka

foto: Ladislav Rybár, archív Kataríny Linczényiovej

51

www.facebook.com/ katarinalinczenyiova

Výkon na hranici ľudských možností

BLOG

Nečúrajte do bazéna Je to vskutku negustiózne, ale čo je ešte horšie, ubližujete (si) tým viac, než si myslíte. Pričom zďaleka nejde len o akési buranské štengrovanie (ne)predstieranej hygienickej útlocitnosti.

Peter Szolcsányi chemik dennikn.sk/autor/petrenko/

Nečúrajte do bazéna

Asi nikoho veľmi neprekvapí informácia, že k (ne)pravidelné­ mu močeniu do bazéna sa, väčšinou anonymne, priznávajú ľudia zo všetkých skupín bazénových užívateľov, od bežných návštev­ níkov kúpalísk až po špičkových olympijských plavcov – a to oboch pohlaví. Odhliadnuc od spomínaných estetických krité­ rií, za istých okolností by vlastne dohromady nešlo o nič. Moč zdravého človeka je totiž viac-menej sterilný a pokiaľ je čerstvý, ani príliš nezapácha. Nakoniec, v extrémnom prípade dokáže zachrániť človeka pred smrťou z dehydratácie, o čom by taký Bear Grylls vedel veľa a „chutne“ rozprávať. Navyše, vysoký fak­ tor zriedenia zabezpečí, že koncentrácia kvapalného ľudského odpadu v štandardnom plaveckom bazéne je prakticky zane­ dbateľná. Teda predpokladajúc, že sa do neho nevymočí úplne každý, kto sa v ňom práve ocitne. Tak kde je teda problém?

52

B LO G

Nuž, bazénová voda, pochopiteľne, musí spĺňať konkrét­ne mikrobiologické štandardy a z tohto dôvo­ du ju treba priebežne dezinfikovať. Na trhu existuje množstvo rôznych sterilizačných prípravkov na tento účel, drvivá väčšina z nich je však založená na zlú­ čeninách, ktoré pri kontakte s vodou generujú po­ trebnú (nízku) koncentráciu sanitárneho chlóru. Ten spoľahlivo zabezpečí likvidáciu takmer všetkých ne­ bezpečných patogénov, vďaka čomu bežné naloga­ nie sa bazénovej vody nepredstavuje život ohrozu­ júci stav.

v ktorých je oveľa horšia výmena vzduchu ako v prí­ pade otvorených bazénov. Pričom jedna vec, ktorá čiastočne pomôže, je úplne triviálna: pred vstu­ pom do vody sa treba dôkladne osprchovať, aby bolo v bazéne čo najmenej spomínaného ľudského odpadu. Ani to však celkom nestačí – jednoducho treba prestať do vody čúrať. Ide totiž o to, že mo­ čovina, hlavná organická zložka ľudského moču (a potu), rea­guje s chlórom vo vode a v dôsled­ ku toho vznikajú nielen inkriminované chlóramíny, ale aj ďalšia potenciálne toxická zlúčenina s ná­ zvom chlórkyán (NCCl). Táto chemikália negatívne vplýva nielen na priedušky, ale aj na srdce a na ner­ vový systém.

Problém však nastáva v dôsledku toho, že pri kúpaní či plávaní ľudské telo prirodzene uvoľňuje do vody rôzne produkty, ako sú odumreté bunky kože, pot a maz. Tento bioodpad obsahuje, okrem iného, aj molekuly amínov, ktoré ochotne reagujú s prítom­ ným chlórom, vďaka čomu vznikajú prchavé chlóra­ míny. Tieto zlúčeniny sú však pre ľudský organizmus relatívne toxické a v závislosti od koncentrácie môžu niektorým ľuďom spôsobovať rôzne zdravotné prob­ lémy. Najbežnejšie je začervenanie a pálenie očí, v horšom prípade aj dýchacie ťažkosti.

Samozrejme, podstatné sú najmä koncentrácie spo­ mínaných molekúl, pričom v štandardne chlórovanej vode sa ich hodnoty pohybujú na úrovni desiatok mikrogramov na liter. Nič smrteľné, avšak dostačujú­ ce množstvo na to, aby sa u citlivých jedincov (najmä u alergikov a u detí) prejavili nepríjemné účinky. Čo je však najdôležitejšie: ako chlóramíny, tak aj chlórky­ án v najväčšom množstve vznikajú práve z ľudského moču, keďže ho leniví a nehygienickí kúpajúci dob­ rovoľne (!) vylučujú priamo do vody neporovnateľ­ ne viac než potu alebo mazu. A preto už do bazéna, prosím, nečúrajte!

Medzi aktívnymi plavcami je už notoricky známa takzvaná plavecká astma, ktorá vzniká práve kvôli dlhodobej expozícii priedušiek trichlóramínom (NCl3).

Obzvlášť frekventovaná je v uzavretých plavárňach,

º

53

Nečúrajte do bazéna

Z DRUHEJ STRA NY

Nikotín je rovnako návykový ako heroín Mal tridsaťsedem, keď fajčil päťdesiat cigariet denne. Prekonaná malária ho obrala o červené krvinky a donútila skoncovať s fajčením zo dňa na deň. Inak by hrozilo, že sa zadusí. Riaditeľ Centra pre liečbu drogových závislostí Ľubomír Okruhlica dnes pomáha iným zbaviť sa závislosti od nikotínu, ale aj od alkoholu a drog.

Nikotín je rovnako návykový ako heroín

54

Z D R U H E J ST R A N Y

Fajčenie sa na Slovensku podpíše pod 11 000 úmrtí ročne hovorí štatistika Úradu verejného zdravotníctva.

Prečo človek s diagnózami, ktoré ohrozujú jeho zdravie, dokonca život – s rakovinou pľúc, s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc či s ischemickou chorobou srdca, nedokáže skoncovať s fajčením?

Pretože je závislý. Závislosť od nikotínu je choro­ ba, nie zlozvyk. Strach zo smrti by musel byť bez­ prostredný, aby fajčiarovi pomohol zbaviť sa ciga­ riet. Ak by vedel, že po zapálení cigarety do hodiny zomrie, bola by to veľmi silná motivácia. Väčšina ľudí by v takom prípade s cigaretami skončila.

To však nehrozí. Kým sa tak stane, prejde nejaký čas a fajčiar uprednostní ďalšiu cigaretu pred roz­ hodnutím abstinovať.

„Silný fajčiar sa aj v noci vyberie hľadať benzínovú pumpu, v ktorej dostať cigarety.“

prakticky nemožné, aby si nevšimol, že dcéra ale­ bo syn fajčia. Cítiť to z vlasov, z oblečenia. Isteže, môže sa vyhovoriť na partiu, ale potom je namieste otázka, v akej spoločnosti sa pohybuje? Najlepšou prevenciou je šport – cyklistika, plávanie, beh ale­ bo lyžovanie. Šport je veľmi dobrým indikátorom.

Klesajúcu výkonnosť, spôsobenú zmenšovaním vitálnej kapacity pľúc a kondície, môžu mať na sve­ domí cigarety.

Aj vy ste sa vo svojej praxi stretli s beznádejnými prípadmi? Áno. Sú ich plné ambulancie a nemocnice.

Pneumológovia na Slovensku majú tisícky pacien­ tov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc, ktorí fajčia. Napriek tomu, že ich život sa tým výrazne skracuje a umierajú zvyčajne krátko po päťde­ siatke. Fajčia napriek tomu, že nevedia dýchať.

Väčšina pacientov s rakovinou pľúc je na tom podobne. K nim patril aj Michal Dočolomanský.

Po tom, ako nás vyhľadal, prvý raz v živote prestal fajčiť. Už mu to však nepomohlo. Dôležité je, aby ľudia závislí od nikotínu prestali fajčiť čo najskôr.

Na rozdiel od iných druhov návykových látok vzni­ ká závislosť od nikotínu najrýchlejšie a je najsilnej­ šia. Podobne ako pri heroíne.

Kto je teda závislý, ak hovoríme o množstve cigariet?

Ak niekto vyfajčí štyri a viac cigariet denne, je zá­ vislý od nikotínu. To je hranica, ale sú prípady, že aj pri troch cigaretách denne už môžete byť závislý.

Museli ste sa vysporiadať s cigaretami aj v pozícii rodiča?

S deťmi som problém nemal. Ja sám som však bol silný fajčiar, vyfajčil som štyridsať až päťdesiat ciga­ riet denne. Bolo to v období, keď lekári bežne fajči­ li. Až v päťdesiatych rokoch vyšli prvé štúdie, ktoré jasne preukázali, že fajčenie škodí. Mal som asi tridsaťsedem rokov, keď som s cigaretami prestal.

Zo dňa na deň.

Ako rýchlo nastupuje závislosť?

Je to veľmi individuálne, ale veľmi rýchlo. Väčšina mladých ľudí, ktorí ochutnali prvú cigaretu len pred niekoľkými mesiacmi, už je od nikotínu závislá.

Primárna prevencia a proces liečby by mali preto začať čo najskôr, v mladom veku. Neskôr sa prestá­ va s cigaretami omnoho ťažšie a poškodenie zdra­ via je oveľa horšie.

Čo bolo vašou motiváciou?

Bezprostredné ohrozenie života. Na misii v afric­ kej Zambii, kam som išiel v roku 1989, som dostal maláriu. Keďže som mal málo červených krviniek, hrozilo, že sa zadusím. Každá cigareta bola bojom o život. Bol som mladý, mal som malé dieťa a chcel som žiť. Z vlastnej skúsenosti teda viem, že sa to, napriek silným abstinenčným príznakom, dá pre­ konať. Dnes už silne závislí fajčiari nemusia zažívať také utrpenie. Moderné lieky, ktoré sú na trhu desať rokov, pacienta s diagnózou F 17.2 dokážu komfort­ ne preniesť cez závislosť. Bez toho, aby trpel.

Niektorí rodičia nechajú svojho potomka “prefajčiť”.

Dajú mu toľko cigariet, až mu príde zle. To asi nie je cesta. Čo odporúčate?

V prvom rade by nemali fajčiť rodičia. Mladí fajčiari sú často z rodín, v ktorých jeden z rodičov alebo obaja rodičia fajčia. Keď sa to toleruje u dospe­ lých, je veľmi ťažké presvedčiť dieťa, aby nefajčilo.

Rodičia by mali hľadať príčiny a potom nasleduje liečba samotnej závislosti. Ak je rodič nefajčiar, je

55

Nikotín je rovnako návykový ako heroín

Z DRUHEJ STRA NY

Na koho sa má teda obrátiť človek, ktorý chce prestať fajčiť?

Prvá rada je skúsiť to sám. Tak to zvyčajne ľudia aj robia. Ak sa im to opakovane nepodarí, mali by sa obrátiť na odborníka – na psychiatra. Liečba spočíva v celkovom vyšetrení, v analýze situácie pacienta – rôznych príčin a spúšťacích faktorov závislos­ti. V rámci liečby prichádza na rad psycho­ terapia a lieky. Dnes majú fajčiari k dispozícii účin­ nú liečbu pri zbavovaní sa závislosti od tabaku.

Na akom princípe fungujú predpísané lieky?

Lieky znižujú chuť na fajčenie. Obsadia receptory, na ktoré sa viaže nikotín. Tým odblokujú fajčenie, pretože človek by mal pocit intoxikácie nikotínom.

Na rozdiel od cigariet tieto lieky nemajú v sebe karcinogény. Bez systematickej psychoterapie by sa však liečebný efekt veľmi rýchlo vytratil, alebo by sa ani nedosiahol. K abstinencii, nefajčeniu sa totiž prechádza postupne a plynulo.

Ako dlho trvá liečba?

Komplexná liečba zahŕňa väčšinou tri mesiace užíva­nia medikamentu a rok trvajúcu psychotera­ piu. Predstava, že človek zostáva závislý od niko­ tínu po celý život, nie je správna. Je to nelogické.

Závislý je človek, ktorý nemôže bez danej látky, či je to nikotín, alkohol alebo droga, existovať.

Z medicínskeho odborného hľadiska, podľa dlho­ dobých klinických výskumov a vyhlásenia WHO sa človek pokladá za vyliečeného, ak je „čistý“ dvanásť mesiacov od momentu, keď prestal fajčiť alebo piť alkohol a nepretržite abstinuje vo svojom prirodzenom prostredí. Jeden rok je doba, počas ktorej zmiznú všetky, aj oneskorené abstinenčné príznaky.

Psychoterapia a medikamentózna liečba sú spojené nádoby alebo sa môžeme do odvykania pustiť len s tabletkami?

Stáva sa, že pneumológovia predpíšu fajčiarom tabletky. Pacienti však aj tak prídu k nám, pretože sa po dvoch mesiacoch užívania liekov k cigare­ tám vrátili. Tabletky pomáhajú prekonať len akútne abstinenčné príznaky.

Aké sú abstinenčné príznaky?

Nervozita, nesústredenosť, nespavosť, zvýšenie napätia a apetítu, bolesť hlavy, túžba a chute si za­ páliť a poruchy spánku. Typické akútne príznaky, ako pri závislosti od heroínu či alkoholu, chýbajú.

Nikotín je rovnako návykový ako heroín

56

Z D R U H E J ST R A N Y

Majú lieky vedľajšie účinky?

Nemajú žiadne závažné vedľajšie účinky, ak ich ordinuje lekár. Liečbu môžu podstúpiť aj ľudia s ochorením srdca či s ťažkými pľúcnymi ochoreniami.

Nemôžeme však lieky predpísať hocikomu. Pri súbežných problémoch s al­ koholom a s depresiou pacientom veľmi nepomôžu. Depresie a problémy s alkoholom sa riešia prioritne, až potom prichádza na rad fajčenie.

Medzi fajčiarmi sa traduje, že ak prestanú fajčiť, zhorší sa im kašeľ, či prejavy astmy. Je na tom niečo pravdy?

To je skôr otázka pre samotných fajčiarov. Stav sa im nemôže zhoršiť pri liečbe. Astma sa však môže zhoršiť v dôsledku stresu, spojeného s akútny­ mi abstinenčnými príznakmi počas prvých dvoch týždňov liečby, ak by si ju ordinoval pacient svojvoľne.

Je lepšie prestať s fajčením hneď alebo odvykať si postupne?

Ak pacient chce, môže prestať zo dňa na deň, to sa však pri ťažšej závislosti bez odbornej podpory neodporúča. Závisí to od toho, v akej fáze závislosti sa nachádza.

Vnímajú nefajčiari fajčiarov ako ľudí závislých od nikotínu alebo jedincov bez silnej vôle?

Spoločnosť väčšinou fajčiarov označuje ako ľudí bez pevnej vôle. Majú pev­ nú vôľu, ale pevnú vôľu fajčiť. V iných oblastiach ich vôľové vlastnosti vôbec nebývajú narušené – sú to neraz pracovití ľudia, dochvíľni, ktorí si plnia po­ vinnosti, vedia si rozkázať, čo sa týka jedla. Fajčenie je však ich neuralgický bod, ktorý nezvládajú.

Niekto prestane fajčiť bez problémov, inému to trvá dlho alebo sa mu to vôbec nepodarí. Podieľa sa na závislosti od fajčenia aj genetika?

Podieľa. Niekto dokáže abstinovať, iný opakovane recidivuje po troch či po šiestich mesiacoch. Tomu hovoríme chronický charakter závislosti.

Aj z neho sa dá, tak ako pri chronickej bronchitíde, dostať. Nevieme presne, ktoré gény sa podieľajú na závislosti od nikotínu, ale určite je to súhra viace­ rých génov.

Keď do internetového vyhľadávača zadáte heslo odvykanie od fajčenia, na prvom mieste sa vyrolujú stránky ponúkajúce biorezonanciu a hypnózu.

Aký je váš názor na tieto alternatívne postupy?

Nie sú to metódy založené na dostatočných vedeckých dôkazoch, spoľah­ livým výskumom neprešli ani dlhodobé vedľajšie účinky. Z medicínskeho hľadiska neexistuje jednoznačné odporúčanie na používanie biorezonancie.

Je to alternatívna metóda s veľkým výskytom recidívy. Opakovane k nám prichádzajú ľudia, ktorí vyskúšali biorezonanciu. Buď neúčinkovala, alebo mala krátkodobý efekt. Čo sa týka hypnózy, bez komplexnej psychoterapie má sama o sebe len krátkodobý účinok, ak sa účinok vôbec dostaví.

Kto dáva prednosť alternatíve pred overenou psychoterapiou s účinnou medikamentóznou liečbou?

Ak pacientovi po základnom vyšetrení povieme, že by nemal pol roka vôbec konzumovať alkohol, odmietne to. Povie, že si to rozmyslí, ale alkoholu sa nevzdá. Taký vyhľadáva alternatívne postupy.

57

Nikotín je rovnako návykový ako heroín

Z DRUHEJ STRA NY

Ako pomáhajú náplasti, pastilky, žuvačky či ústne spreje?

Ich účinok je podobný ako pri liekoch, len nie taký intenzívny. Pri menšom stupni závislosti majú zmy­ sel. Pomáhajú aj silným fajčiarom, ktorí majú veľmi silnú motiváciu prestať.

Je fajčenie otvorená brána k drogám?

Z dôvodu biologického nie. Fajčenie nezvyšuje potrebu stupňovať zážitok. V mladom veku je však prelomením istej hranice – keď mi fajčenie neškodí, prečo by som nevyskúšal aj niečo iné?

Znížil zákaz fajčenia v kaviarňach a v reštauráciách počet fajčiarov?

Ukázalo sa, že áno. Čím menšia je dostupnosť akej­ koľvek návykovej látky, tým menej ľudí sa dá na jej konzumáciu. A keď aj začnú, reštrikcie alebo zvý­ šenie ceny ich od toho odrádzajú. Vďaka tomu zá­ roveň klesá počet závislých fajčiarov a negatívnych dôsledkov na ich zdravie.

Čo je pre fajčiara silnou motiváciou?

Vzťahové problémy. Hrozba partnera, že ak s tým neprestane, rozíde sa s ním. Alebo keď dcéra povie mame, že kým bude fajčiť, neprivedie k nej vnúča­ tá. Samozrejme, aj obava o zdravie je obrovskou motiváciou.

Pomôže vymeniť cigaretu za jej elektronickú náhradu?

Elektronická cigareta je v medicíne pomerne kon­ troverznou témou. Jedna skupina tvrdí, že nemá žiaden pozitívny medicínsky efekt a skôr škodí, druhá jej dáva šancu. Myslím si, že elektronické cigarety majú pre silných fajčiarov význam. Určite v nich nie je toľko karcinogénov ako v tabaku.

Neodstránia závislosť, ale zredukujú poškodzo­ vanie zdravia.

Koho odrádzajú od fajčenia hrôzostrašné fotografie na škatuľkách cigariet?

Obrázky majú zmysel. Odradia predovšetkým tých, ktorí začínajú alebo by chceli začať fajčiť. Isteže, silný fajčiar si kúpi puzdro alebo tabatierku, do kto­ rých cigarety vloží, aby si obrátky zakryl. Po schvá­ lení európskej smernice a jej zavedení do praxe na Slovensku u nás prudko stúpol predaj práve týchto obalov. Znamená to, že to na ľudí pôsobí.

Prevencia skutočne zaberá. Keď mali na stredozá­ pade USA problém s epidémiou metamfetamínu, na bilbordy vyvesili fotografie pôvodne krásnej mla­ dej ženy a vedľa portrét tej istej osoby, ale už bez­ zubej trosky, po niekoľkých rokoch užívania drogy.

Na stredoškoláčky to zaúčinkovalo. Ak sa však stra­ šenie preháňa, je neúčinné. Rovnako ako nereál­ ne hrozby typu – ak budeš fajčiť, do roka zomrieš alebo nebudeš môcť mať deti... Najmä mladí potom prestanú veriť aj reálnym rizikám a budú ich pova­ žovať za výmysel.

Obmedzuje závislosť osobnú slobodu?

Isteže. Silný fajčiar sa aj v noci vyberie hľadať ben­ zínovú pumpu, v ktorej dostať cigarety. Nemôže si zapáliť pri obede, je mimo spoločnosti, lebo chodí fajčiť von. Nevie sa dočkať, kedy lietadlo pristane, len aby si mohol zapáliť.

Dá sa merať závislosť od nikotínu?

Sú na to štandardizované metódy, jednoduché dotazníky. Aj rodič môže otestovať moč svojho nedospelého potomka na prítomnosť metabolitu nikotínu.

Keď hovoríme o závislostiach, vy ste cigarety vymenili za šport. Ako dlho vydržíte bez rekreačného behu?

Vydržím, to je veľmi ľahké. Problémom nie je zá­ vislosť od športu, ale od lenivosti. Koľko päťdesiat­ nikov sa dnes pravidelne hýbe? Ľudia dnes už tak ťažko nepracujú ako kedysi naši predkovia na poli či v lese. Pre človeka je od malička pohyb prirodze­ ný, ako rastie, spoločenské prostredie jeho pohyb limituje. Ak si vo voľnom čase pohyb nevykompen­ zuje, dochádza k civilizačným ochoreniam. Mestskí ľudia so sedavým zamestnaním preto objavili beh a jeho liečivé účinky. Odporúča sa minimálne tri­ dsať minút intenzívnej fyzickej aktivity, štyrikrát týždenne.

Nedávno sa objavila v médiách správa, že bavorskí tínedžeri fajčia usušené hortenzie ako lacnejšiu alternatívu marihuany. Čo všetko skúšajú ľudia fajčiť?

Všetko možné. Obyčajné seno. Samozrejme ma­ rihuanu, dá sa fajčiť pervitín, kokaín, heroín, rôzne rastliny, ktoré nechcem menovať, lebo sú u nás bežne dostupné. Z medicínskeho hľadiska sú tie­ to experimenty hlúposť, lebo v prvom rade nejde o zmenu vedomia, ale o intoxikáciu. Nevznikne od nich závislosť, ale hrozí smrť z otravy.

Nikotín je rovnako návykový ako heroín

58

Z D R U H E J ST R A N Y

Beh sa považuje aj za istú formu meditácie, skloňuje sa fenomén bežeckého tranzu. Majú ho na svedomí vyplavené endorfíny?

Endorfíny sú naším telom produkované opioidy, ktoré sa vyplavujú len vytrvalou fyzickou námahou. V nervo­ vom systéme pôsobia na rovnaké receptory ako mor­ fín alebo heroín. Vo väčšom množstve dokážu vyvolať eufóriu, sú dôležité pri tlmení bolesti a zápalu.

Na policiach máte ceny, poháre, zabehli ste horský ultramaratón okolo Mont Blancu, bežali ste z Telgártu cez hrebene Nízkych Tatier na Donovaly. Čo vás vedie k tomu, aby ste bežali v tme, po ľade a blate sto kilometrov?

Beh je súčasťou môjho životného štýlu. Pôsobí na kvalitu života – na fyzickú aj psychickú pohodu.

Pravidelný rekreačný beh je prevenciou osteoporózy, artrózy aj poranení kĺbov. Okrem telesných benefi­ tov pri behu zrelaxujem. Vytratia sa problémy, stres a hlava si oddýchne. Mojím krédom je: nie ako rýchlo, ale ako dlho budem ešte behať.

MUDr. Ľubomír Okruhlica, CSc. Narodil sa 1. 6. 1952 v Bratislave.

Vyštudoval Lekársku Fakultu Univerzity Komenského v Bratislave. Pracoval ako odborný asistent na psychiatrickej klinike, štyri roky (1989 – 1993) bol primárom psychiatrickej kliniky v hlavnom meste Zambie Lusaka a dva roky prednášal a viedol Katedru psychiatrie na lekárskej fakulte Zambijskej univerzity. Od roku 1996 vedie Centrum pre liečbu drogových závislostí v Bratislave. Je hlavný odborník Ministerstva zdravotníctva SR pre adiktológiu.

º

Jana Klimanová publicistka

foto: Ladislav Rybár

59

Nikotín je rovnako návykový ako heroín

60

O S O B N O SŤ

Normálne sa nadýchni a spievaj!

Hoci sa klaviristka, speváčka a hudobná pedagogička Ida Kelarová pred vyše 20 rokmi usadila v Čechách, nedá sa povedať, že by obsedela na jednom mieste. Stretli sme sa v Bratislave, cez víkend už mala koncert vo Švédsku, ďalší víkend v Nemecku, potom v Holandsku a tak by sa dalo pokračovať až do Vianoc.

V Bratislave nebývate často, aký bol cieľ vašej cesty sem?

Bola som tu dojednávať sponzorské štipendium jednému nášmu chlapcovi, veľmi talentovanému huslistovi. A mali sme stretnutie s organizátormi novembrového koncertu v Starej tržnici, kde bu­ deme vystupovať s členmi Českej filharmónie a so speváckym zborom Čhavorenge (v preklade z róm­ štiny to znamená Deťom, pozn. red.). Je to zbor zložený z rómskych detí zo sociálne slabých rodín, z osád, z mestských get, z rôznych častí Slovenska a Česka. Základ tvorí 40 spevákov, ale dohromady pracujeme s dvomi stovkami detí.

Pre tieto deti organizujete aj letné tábory, v ktorých sa tie nové učia pracovať nielen s hlasom, ale aj na sebe. Vo filmovom dokumente O čo ide Ide vidno, že udržať disciplínu je tam dosť náročné.

Máme nastavené prísne pravidlá. Deti vedia, že keď ich porušia, tak ich nekompromisne nasadí­ me na vlak a odvezieme domov.

Stáva sa to?

Zvyknú byť tak dvaja-traja, ale naposledy ich bolo až dvanásť. To bolo najviac, odkedy tábory orga­ nizujeme. Musíme to urobiť, lebo inak to narušu­ je program ostatných detí, ktoré na sebe chcú

61

Normálne sa nadýchni a spievaj!

O SOBN OSŤ

pracovať. Niektoré to ale nie sú schopné zvládnuť, nie sú na to pripravené, mnohé sa s pravidlami stretnú prvýkrát v živote. Na to, aby som s deťmi mohla pracovať, si musím v prvom rade vytvoriť rešpekt, bez toho to nejde.

Ako ste sa dostali k tomu, že učíte spievať?

Vôbec som netušila, že niekedy budem spievať, nieto ešte, že budem učiť spev. Po konzervatóriu som korepetovala v Divadle na provázku a rov­ no odtiaľ som sa vydala a presťahovala do Veľkej Británie. Mala som tam prvý sólový koncert, na ktorý som kývla, že dobre, potom som sa skoro zrútila, že čo ja budem spievať? A práve po tom koncerte sa mi začali hlásiť ľudia, že chcú, aby som ich naučila spievať tak, ako spievam ja. Vôbec som nevedela, ako a čo ich učiť, ani ako začať.

Naliehali. Ja som im tvrdila, že každý vie aj tak spievať, tak prečo by som ich to mala učiť? To inak hovorím stále, aj dnes po 35 rokoch. Veď normál­ ne sa nadýchni a spievaj! Ježiši, zhlboka sa na­ dýchnuť? To nás musíš naučiť.

A nerobí vám to zle, byť zlá?

Strašne.

Ako sa s tým vyrovnávate?

Niekedy to oplačem, lebo v tom momente si pripa­ dám naozaj zlá. Ale ja tie decká milujem a chcem, aby niečo dosiahli, nikto im to tam nesmie kaziť.

Koľkokrát mi to zlomí srdce, ale musím, je to obrovská zodpovednosť. Aj keď sa s nimi niekedy veľmi vytrá­ pim, som na ne hrdá. Už tretí rok za tých sedem, čo to robím, sa mi darí, že až 80 % detí pokračuje. Sú už namotivované a môžeme s nimi dokázať veľké veci.

Oni sa nevedeli nadýchnuť?

To som sa ich pýtala aj ja. Povedali, že nie, že to nie je ľahké. Zamyslela som sa, čo za problém sa za tým môže skrývať. Začalo ma to fascinovať, rozmýšľala som, ako by som im mohla pomôcť.

Musela som analyzovať seba, musela som to celé prežiť, prejsť si tým sama. Vždy som spievala prirodzene a potom sa to prirodzené stalo vedo­ mou prácou.

Čo budú robiť potom, keď od vás odídu? Čhavorenge má cieľ motivovať deti. Majú pravidlá, že nesmú mať vymeškané hodiny v škole, nesmú prepa­ dávať, chceme, aby študovali, alebo aby sa aspoň vy­ učili, zakladali funkčné rodiny a aby sa ony samy stali vzormi pre ostatné rómske deti a žili lepší a kvalitnejší život než ich rodičia.

Normálne sa nadýchni a spievaj!

62

O S O B N O SŤ

Nikdy ste neštudovali žiadne spevácke techniky?

Nikdy v živote. Akurát som mala muziku v tele, v duši, to bola moja výhoda.

by ma tam nepustili. Viem, čo to s nimi robí, keď niekoľko dní v temnote pracujeme na ich hne­ ve. Nestačí sa len chvíľku vykričať, lebo tam je toho veľa nakopeného, musia to v sebe dolovať a dolovať. Keď to všetko vypustia, tak sa uzdravia.

Koľkokrát si hovorím, že keby ma videl nejaký psy­ chológ, tak ma zavrú do blázninca, lebo by si po­ vedali, že tam sama patrím a nie, že ešte pracujem s ďalšími ľuďmi. Ale keď vidím o päť dní výsledky, tak to už je dosť silný argument na to, že to naozaj treba. V každej nemocnici by mali mať oddelenie, na ktorom nechajú ľudí vykričať a nie im dávať in­ jekcie na utíšenie.

Ako sa staráte o svoj hlas?

Nikdy som nerobila nič špeciálne. Hlas je napoje­ ný na celkovú osobnosť, je vždy taký, aká som ja.

Niekedy zo začiatku mi občas hlasivky ochrapteli, ale aj tak som odspievala koncert, niekde som ten hlas zo seba vydolovala. Nikdy ma nič nezastavilo, nikdy som predstavenie nezrušila. Vždy som spievala na­ plno. Ľudia mi hovorili, nech sa šetrím, lebo mi hlas dlho nevydrží. Koľkokrát si na nich spomeniem, lebo dnes už mám 62 a hlas stále mám.

Ako je to možné?

Raz ma zastavil jeden foniater, či nechcem ísť k nemu, že robí výskum hlasiviek. Hovorí, pani Kelarová, ja keď vás počúvam, tak vy už by ste správne ne­ mali ani hovoriť. Nechcete prísť k nám na výskum?

Nejdem, lebo by ste mi tam ešte niečo našli.

Ako prebiehajú vaše spevácke workshopy?

Mám dýchacie cvičenia, ktoré ľuďom pomáhajú otvo­ riť emócie. Ja tvrdím, že tam je zakopaný pes. Tam vznikajú choroby. Ľudia sú dnes takí uzavretí do seba, že už skoro nedýchajú. Žijú v hlave, tú majú pod kontrolou, život im plynie a oni ho nežijú. Hovorím tomu prežívanie. Je rozdiel žiť a prežívať. Nežijú svo­ je emócie, blokujú ich, držia v sebe, a tak nevzniká priestor pre nové veci. Tým, že neplačú, vznikajú depresie, lebo smútok zadržujú, dusia sa. Najlepšie je to vyspievať, tým to uvoľnia, otvoria a začnú aj inak dýchať. V západnej kultúre je to nastavené tak, že keď niekto plače, tak nie je v poriadku, u Rómov naopak, nie je v poriadku, keď neplače.

Podobné je to asi aj s ďalšími emóciami.

So smútkom je to ešte dobré, na to vám dnes dajú lieky. Ale s hnevom je to horšie, ten je totál­ ny zabijak. Ľudia sa boja hnevu, na povrchu hra­ jú, že sú láskaví a milí, držia v sebe zlosť, z toho sú protiv­ní, agresívni a násilní. Vďaka tejto práci som presvedčená, že potlačovaná zlosť je zrelá tak na rakovinu. Ľudia by sa naozaj mali starať o svoju dušu, aby boli štastní.

Fajčíte?

Bola som veľký fajčiar do svojich tridsiatich dvoch rokov, keby som nemala cigarety, tak plačem. Ale aj keď som fajčila, tak som dýchala, žila, prevetrala pľúca. Poznala som ľudí, čo fajčili a nedokázali sa ani nadýchnuť. Čo sa stalo, že už nefajčíte?

Každý máme svoj čas. Všetko je niekde v hlave.

Dospela som do momentu, že môj vnútorný hlas mi povedal: Ida, buď umrieš, alebo prestaneš fajčiť.

Urobila som zásadné rozhodnutie a odvtedy nefaj­ čím. Musela som sa zatnúť, nebolo to ľahké. Také rozhodnutie príde raz za život, keby som ho nena­ sledovala, prepásla by som svoj čas.

„Ľudia sa boja hnevu, na povrchu hrajú, že sú láskaví a milí, držia v sebe zlosť, z toho sú protivní, agresívni a násilní.“

Kde ste sa naučili, ako pracovať s cudzími emóciami?

Všetko je spojené s tým, čo som sama prežila.

Riskla som to a sama som išla do veľkých hĺbok, preto dokážem iných ľudí doviesť tak hlboko. Inak

63

Normálne sa nadýchni a spievaj!

O SOBN OSŤ

Vaši mladí speváci, tí nefajčia?

Už to nie je také, aké to bývalo. Medzi tými nad 15 rokov fajčí takých 6-7, ale u nás to nemajú dovolené, je to jedno z pravi­ diel. Fajčia tajne a pokiaľ ich neuvidím, tak vravím, že pre mňa jednoducho nefajčia. Tým malým to nedovolíme a prísne strá­ žime, aby nefajčili ani tajne. Vždy vyhlasujeme súťaž o nefaj­ čiara a motivujeme ich cenami.

Keď chodíte po osadách hľadať spevácke talenty, tam fajčí oveľa viac ľudí, aj detí, nie?

U chudobných Rómov fajčia všetci. Psychicky sú na tom tak zle, že musia. Vôbec nechápem, ako celá rodina môže fajčiť, keď je to dnes také drahé. Radšej nebudú jesť, radšej nedajú jesť deťom. Bohužiaľ, aj takých Rómov stretávam.

V podmienkach, v akých žijú, musia byť aj celkovo veľmi chorí.

V takých podmienkach by boli všetci chorí. Vždy si ho­ vorím, kde sú hygienici, sociálni pracovníci, kde sú?

Nemôžu tam tie deti takto nechať, to už nie je ani prežívanie.

Moja kamarátka žije v Kanade, kam emigrovalo veľa Rómov a až tam sa teraz zisťuje, ako veľmi sú chorí. Až tam si ich ko­ nečne niekto všimol.

Vy si svoje zdravie všímate? Čím som staršia, tým viac si ho musím všímať. Žila som bo­ hémsky život, kašľala na veci spojené so zdravím, pretože som bola zdravá, že áno. Ale ako človek starne, zrazu zis­ tí, že mu už neslúži koleno, má problém so slinivkou a musí s tým niečo urobiť. Nie som človek koncentrovaný na seba, skôr opačne, stále niekomu pomáham, ale najťažšie je po­ môcť sám sebe. Tak sa to teraz učím.

Preto radšej pomáhate iným?

Cítim to ako zodpovednosť, niečo tu po sebe zanechať, odovzdať ľuďom a deťom posolstvo. Nedokážem to len tak v skratke vysvetliť, ale je to veľmi spojené s rómstvom.

Osemročné decko zaspieva pieseň o takej bolesti, že máme husiu kožu. Kde sa to v ňom berie? Musí sa napo­ jiť, otvoriť a nechať to cez seba prúdiť. Nenechať sa paraly­ zovať strachom. Čo nás čaká, to nás čaká. Verím, že otvoriť srdce je jediná cesta k tomu, aby sa nám všetkým tu lepšie žilo. Keď je človek otvorený, je napojený a všetko fungu­ je tak, ako má. A to má všetko spojitosť s dýchaním, lebo ak nebudem schopná nadýchnuť sa, tak nebudem schopná ani žiť – dych znamená život.

Máte popri tom všetkom čas na nejaké koníčky?

Keď mám čas, tak organizujem, to je môj voľný čas. Som ma­ nažér všetkého, sama si všetko organizujem, aj workshopy, aj koncerty, deti musia docestovať a musím ich pripraviť na výkon, aj ospravedlnenky do škôl dávam do obálok, to všetko

Normálne sa nadýchni a spievaj!

64

„Možno je už aj neskoro a zostane to ako môj nesplnený sen, ale chcela by som pre rómske deti vytvoriť školu, urobiť experiment, vychovať generáciu, ktorá bude príkladom a vzorom.“

O S O B N O SŤ

robím sama, to mi zožerie celý čas. Jediné hobby sú v lete kvetiny na záhrade, nasadím si ich okolo seba, sadnem si pod lipu a je mi dobre. Tam je po­ koj, nie sú tam ľudia, iba kvety a farby. Každé ráno si tam môžem dať kafíčko a sledovať, ktorá vykvitla a ktorá mi vädne. A úplne milujem dovolenky, teraz ideme v decembri na mesiac na Kubu. To sú také moje odpojovačky od reality, keď konečne môžem úplne vypnúť. Až vďaka môjmu mužovi som sa naučila užívať si, že celý ten mesiac nič nerobím.

Hobby je všetko, čo robím, aj tá muzika, vďaka nej môžem nielen pomáhať ľuďom a odovzdávať posolstvo, ale aj sama byť zdravá, lebo všetko mô­ žem vyspievať. Som za to vďačná, aj keď som si nevybrala úplne najľahšiu cestu.

Koľkokrát som padla na kolená a musela som vstať a vravela si, do Prčic, prečo som si vybrala túto cestu, čo ak je nejaká ľahšia alebo iná? Ale vždy ma to priviedlo tu. Toto je moja cesta a tú ne­ zmením, všetko je to osud.

Takto ste si to ale v mladosti asi nepredstavovali?

V Divadle na provázku ma bavila tá tvorivosť, ale keď som sa vydala za Walesana do Walesu, tak som bola odhodlaná byť ženou v domácnosti, vy­ chovávať deti. Po dvoch rokoch sa mi narodila dcé­ ra a zomrel otec a to ma naviedlo na cestu späť.

Začala som zase tvoriť a to mi zostalo do dneška. Žili ste vo Walese, v Nórsku, v Dánsku, prejazdili ste celú Škandináviu, opäť Wales, až potom ste sa vrátili do Čiech a usadili sa. Už vás nebaví kočovať?

Stále hovorím, že nás to ešte stretne a začneme niekde inde. Napokon, Vysočina je len miesto, na ktorom sme zložili veci, inak sme na cestách stále.

Chceli ste to niekedy zmeniť, vydať sa na križovatke inou cestou?

Bola som na tej križovatke veľakrát a vždy ma to priviedlo späť. Na pôvodnú cestu. Viete koľkokrát!

65

Normálne sa nadýchni a spievaj!

O SOBN OSŤ

Ida Kelarová, rodená Bittová (1956, Bruntál) Pochádza z rómsko-moravskej muzikantskej rodiny. Vyštudovala hru na klavír a violončelo, pracovala v Divadle na provázku, po otcovej smrti začala koncertovať a vyučovať rómske piesne. Žila a pracovala vo Walese, v Dánsku a v Nórsku.

S partnerom Desideriom Duždom koncertuje po celom svete. Organizuje festivaly, koncerty, medzinárodné workshopy pre deti i dospelých, spevácke, tanečné aj hlasové, 35 rokov pracuje s ľuďmi a s ľudským hlasom v jej International School for Human Voice (ISHV). V roku 1999 založila spolok Miret, ktorého cieľom je vytvárať priestory pre stretnutia Rómov a Nerómov.

Založila detský spevácky zbor Čhavorenge a snaží sa pomáhať rómskym deťom. Má dve dospelé deti a 6 vnúčat, žije v Českomoravskej Vysočine.

Normálne sa nadýchni a spievaj!

Včera v Prahe, dnes v Bratislave, zajtra v Brne, v aute najazdíme tisícky kilometrov, kam nedôjde­ me autom, tam doletíme. Občas je to únavné, ale potom máme, povedzme, tri týždne voľno, sme doma a už rozmýšľame, čo by sme zase robi­ li. Pokiaľ nám zdravie bude slúžiť, tak cestovanie je to jediné, čo môžeme robiť.

Pôsobíte ako nebojácna žena. Máte vôbec z niečoho strach alebo nejakú fóbiu?

Nemám klaustrofóbiu, ale keď je niekde úplne malinký výťah, vždy si predstavujem, že keby sa zasekol, nemohla by som dýchať. To mám zase s tým dýchaním! Nikdy sa mi to nestalo, ale nieke­ dy mi to príde na um, trochu spanikárim a prudko sa nadýchnem. Teta mi hovorila, že keď som bola malá a plakala som, mama jej nedovolila zobrať ma utíšiť na ruky. Jej heslo bolo – však ju nechajte plakať, bude mať silné pľúca a silný hlas.

66

O S O B N O SŤ

„Vôbec nechápem potrebu ľudí spievať si v sprche.

Väčšina ľudí, ktorých učím spievať, si spieva len v tej sprche, lebo tam ich nikto nepočuje, nevidí…“

Čo bolo vo vašom živote najťažšie?

Moment, keď zomrel otec. Tá strata bola veľmi silná, milovala som ho najviac na svete, on mi dal úplne všetko, muziku, emócie, rómstvo, všetko to krásne, čo k tomu patrí. Bola som v tom čase vo Walese, nerozlúčila som sa s ním, nepoveda­ la mu všetko, čo som mu potrebovala povedať, nepoďakovala som mu za to, čo mi dal, na všetko už bolo neskoro. Bola som na ten smútok úplne sama a tak som začala spievať.

Máte ešte nejaké nesplnené sny?

Mne sa vždy všetky sny splnili. Všetky. Len jeden jediný nie, ale pre ten som ešte nič neurobila.

Ale niekedy je to tak, že si to dáte do hlavy a ono to dozrie akoby samé. Potom sú také sny, že za nimi musíte ísť a začať na tom pracovať. Možno je už aj neskoro a zostane to ako môj nesplnený sen, ale chcela by som pre rómske deti vytvoriť školu, urobiť experiment, vychovať generáciu, ktorá bude príkladom a vzorom. Chcela by som dokázať, že tie decká sú schopné a že im každý môže závidieť.

Jediné, čo potrebujú, je dobré vedenie. Od rodičov ho nemajú, lebo tí ho sami nedostali a naše škol­ stvo im ho tiež nedáva. Ale ktovie, všetko sa ešte môže stať.

Vaša mama bola Moraváčka, otec bol Róm, ale skrýval to. Podľa vás ho práve to zabilo. Ako? To sú tie emócie. Hanbil sa za to, že je Róm a ako sa hanbil, tak sa zavrel do svojej bolesti a tá ho vyžrala v chorobe. Namiesto toho, aby zabojoval, vykričal to, tak to, po tom, ako sme všetky tri dcéry odišli z domu, vzdal.

Ozaj, spievate si v sprche?

Vôbec nechápem potrebu ľudí spievať si v sprche.

Väčšina ľudí, ktorých učím spievať, si spieva len v tej sprche, lebo tam ich nikto nepočuje, nevidí…

Ja keď spievam, musím niečo zdeliť, potrebujem niekoho, s kým komunikujem, spievať si len pre seba, to nepotrebujem.

Hľadáte svoje korene?

To robím celý život. Išla som až do 12. storočia.

Zistila som, že celá rodina je rómska, ale už od toho 14. storočia sa za to hanbili, nechceli nimi byť.

Otec sa volal Bitto, viete koľko je Bittových a nik­ to sa k tomu nehlási? Na Slovensku mali Bittovci osem kaštieľov, oni vždy hovorili, že boli modrá krv, vyššia kasta. Keď sme išli s bratrancom do hĺbky, dokonca sme zistili, že mali aj svoje erby. Ale keď­ že sa k tomu Bittovi nikdy nechceli hlásiť, tak po revolúcii, keď sa vracali majetky, nechali ich radšej prepadnúť. Alebo o tom nevedeli, ako ja. Je to za­ peklité, lebo to napáchalo veľmi veľa zlej energie.

º

Elena Akácsová publicistka

foto: Martin Červeňanský

Čo sa vám v živote najviac podarilo?

Našla som lásku. To je veľmi dôležité, mať človeka, ktorého milujem a som s ním šťastná, jedna duša – jedno telo. Vôbec si neviem predstaviť život bez neho. To považujem za veľké šťastie, možno aj dar, ku ktorému som sa musela pretrpieť.

67

Normálne sa nadýchni a spievaj!

KOMEN TÁ R

Dýchajte!

mu. Aj o tom som už raz kdesi čítala, že pľúca sú kon­ taktný orgán a keď s nimi aktívne pracujeme, ľahšie sa nám nadväzujú a rozvíjajú kontakty s ľuďmi – a presne to fajčiari robia, aktívne dýchajú, bez ohľadu na to, ako tým škodia sebe i okoliu. Avšak podľa vedcov aj osame­ losť je životu nebezpečná, dokonca to vyčíslili: človek si ňou poškodzuje zdravie tak veľmi, akoby denne vyfajčil 15 cigariet. Ťažko si vybrať, čo je horšie, jedno je však isté. Najhoršie je osamelo fajčiť a ešte aj to neporiadne.

Dýchať nás nikdy nikto neučil a to je veľká škoda. Ak by sme dýchaniu venovali viac pozornosti, vyhli by sme sa kdejakým problémom a chorobám.

Bolo to na nejakom okultno-alternatívnom víkende, kto­ rého som sa zúčastnila v čase svojej nerozvážnej mla­ dosti, kde som si prvýkrát poriadne uvedomila svoj dych.

Ako sa ním dá ovládať myseľ aj telo. Ako sa pomalým hlbokým dýchaním dá uvoľniť, aj ako sa rýchlym dýcha­ ním dá zaktivizovať. A vôbec, dostať sa do iných dimenzií.

Našťastie, skôr, než som nabrala odvahu experimentovať s holotropným dýchaním, ma toto ezoterické obdobie prešlo a vrátila som sa k svojmu racionálnemu prístupu k životu a k svojmu plytkému dychu.

Americký expert na šťastie Max Storm navrhuje, aby za­ mestnávatelia dávali zamestnancom dýchacie pauzy, pretože tým by zvýšili nielen ich šťastie ale aj produk­ tivitu práce. Takže keď si idú fajčiari zafajčiť a pookriať do svojho zadymeného kúta, nefajčiari by mali tiež vstať a urobiť si dýchaciu pauzičku.

Belisa Vranich, klinická psychologička a autorka knihy Breathe, tvrdí, že dýchanie je meditácia pre ľudí, ktorí ne­ môžu meditovať. Experimentálne to potvrdila profesorka psychiatrie a neurológie z Bostonskej univerzity Chris Streeter malou štú­ diou, v ktorej porovnávala efekt den­ ného cvičenia jogy a dýchania u ľudí s klinickou depresiou. Výsledkami bola nadšená, pretože oboje pôsobilo na pacientov v podobnej magnitúde ako antidepresíva. Na lekárskej fakulte v Južnej Karolíne zase skúmali vplyv dýchania na imunitu. Tí, ktorí robili dy­ chové cvičenia, mali na rozdiel od ne­ cvičiacich znížené hladiny troch cytokínov, ktoré súvisia so zápalmi a stresom.

Až do tejto jari, keď mi seklo v krížoch.

Pri tej príležitosti som zistila dve veci – že takmer všetci v mojom okolí už ne­ jaké problémy s chrbticou zažili a že každý má na ne overený spôsob po­ moci – od obkladov z feferóniek a su­ rových zemiakov až po chiropraktika s virguľou. A tiež som sa dozvedela, že za problémy s chrbticou môže nie­ len blbá životospráva, ale aj nesprávne dýchanie! A vice versa, krivá chrbtica obmedzuje pľúca a tým aj hlboké dýchanie. Odkedy to viem, zakaždým, keď ma zabolí chrbát, nielenže sa vy­ striem a zaktivizujem vnútorné svaly, ale zopárkrát sa aj pekne riadne zhlboka nadýchnem a vydýchnem.

Iste, netreba hneď zahadzovať do koša antidepresíva, voltareny, ibalginy, imunory ani tepláky na jogu a považo­ vať dýchanie za všeliek. Ale denne si zopárkrát spomenúť na dýchanie (prípadne si nastaviť budík) určite nikomu nezaškodí. Ak nemáte čas a chuť učiť sa koherentné dýchanie, úplne postačí vedieť, že kľúčové je urobiť päť dychov za minútu. Takže, ľahnite si na zem, alebo si sad­ nite na kraj stoličky s vystretým chrbtom. Položte si ruky na brucho, pomaly vdychujte vzduch tak, aby sa vám vy­ dulo, počítajte do päť. Zadržte dych. Pomaly vydychujte a počítajte do šesť. Toto robte aspoň desať minút denne.

Dúfam, že mi to nenabúra môj rozpočet, lebo som sa dočítala o jednej indickej štúdii, ktorá skúmala niekoľko stoviek ľudí a ich dýchanie v súvislosti so schopnosťou dávať a brať. Tí, ktorí sa zhlboka nadychovali, ale výdych odflákali, mali tendenciu byť lakomí, naopak tí, ktorí sa poriadne nenadychovali, ale zato mohutne vydychovali, boli zväčša ľudia, ktorí by sa dokázali až nezdravo rozdať pre druhých. Len malá skupina účastníkov mala nádych a výdych v rovnováhe a podľa indických výskumníkov aj zdravý prístup k sebe a okoliu.

Nádych. Pauza. Výdych. Opakujte a buďte šťastní a zdra­ ví a obklopení priateľmi!

º

Niečo na tej súvislosti dýchania a prístupu k okoliu bude, stačí sa pozrieť na tie fajčiarske kútiky hanby pri úradoch, na letiskách, pred divadlami a krčmami. Najväčšia zábava je vždy tam. Tam vidno najviac ľudí vášnivo diskutovať, smiať sa, nepozerať do mobilu, ale do očí tomu druhé­

Elena Akácsová publicistka

68

Pneumológia

94

136

145

Nové nádejné biomarkery bronchopulmonálnych ochorení

Hypoventilačné syndrómy

Idiopatická pľúcna fibróza

T ÉMA Č ÍSLA

Zhlboka sa nadýchnuť

MUDr. Marta Dobáková medicínska riaditeľka, Alpha medical

Pneumológia

To, že bezproblémové dýchanie je základným predpokladom na život, si väčšina z nás uvedomí vo chvíli, keď takým prestane byť. Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) vo svojich oficiálnych materiáloch uvádza, že v roku 2015 na celom svete vo všetkých vekových kategóriách tvorili ochorenia dýchacích ciest 7,4 % zo všetkých príčin úmrtí, vďaka čomu sa zaradili na 3. miesto (po srdcovo-cievnych a onkologických ochoreniach).

Predpokladá sa, že do roku 2020 si svoju pozíciu v príčinách úmrtí udržia, s percentuálnym zastúpením na úrovni približne 8,5 %.

70

TÉMA ČÍSLA

Úvod Viaceré z programov WHO na najbližšie roky, týkajúce sa neprenos­ ných, ale aj prenosných ochorení, majú vo svojich cieľoch aktivity s priamym prepojením na redukciu príčin ochorení dýchacích ciest a pľúc (redukcia fajčenia tabaku o 30 %, redukcia obezity, zlepšenie čistoty ovzdušia). Dávno známy fakt, že fajčenie tabaku stojí v poza­ dí rakoviny pľúc (71 %), chronických respiračných ochorení (42 %) a srdcovo-cievnych ochorení (10 %) sa však nedarí úspešne imple­ mentovať do každodenných návykov bežnej populácie (1). V nie­ ktorých ázijských krajinách (Čína) je, naopak, novodobým trendom rastúce percento fajčiacich žien. Cieľ propagovať riziká nedostatoč­ nej fyzickej aktivity (ktorá, mimochodom, patrí medzi 10 hlavných príčin svetovej mortality), súvisiacej s nárastom nadváhy až obezity, je logicky nadväzujúci aj na programy prevencie srdcovo-cievnych ochorení, diabetu mellitu, svalových ochorení a ochorení kostí. V ne­ poslednom rade, radosť z pohybu je dôležitá aj na udržanie optimál­ neho mentálneho zdravia, ktoré sa podľa štatistík taktiež medziročne zhoršuje. Odporučenie WHO na zdraviu prospešnú, stredne intenzív­ nu fyzickú aktivitu (najmenej 150 minút týždenne) v dospelej populá­ cii nespĺňa 20 % mužov a 27 % žien. V populácii detí a adolescentov (5. – 17. rok života) nespĺňa podmienku najmenej 60 minút fyzickej aktivity denne až 78 % chlapcov a 84 % dievčat vo veku 11 – 17 rokov. Okrem toho, problémy znečistenia ovzdušia idú ruka v ruke s nárastom alergických ochorení a opakovaných zápalových ochore­ ní dýchacích ciest, ktoré nezriedka vyústia do astmy (2).

ALPHA MEDICAL VŽDY NABLÍZKU

do 24 hod.

• Výsledky rutinných vyšetrení poskytujeme do 24 hodín od doručenia vzorky do laboratória.

7/24

• Nonstop dostupnosť vyšetrení v rámci nepretržitej prevádzky našich nemocničných laboratórií.

• Call centrum 0850 150 000, ktoré je počas pracovných dní k dispozícii od 7:30 do 16:30 hod., na požiadanie vyrieši všetky akútne zvozy materiálu.

Prenosné ochorenia S nimi je ťažko, avšak bez nich život nie je možný. Úloha mikroor­ ganizmov v živote človeka je nezastupiteľná – venovali sme sa im v marcovom čísle inVitra. Je typické, že vďaka nadmernej náloži či pri úspešnom prelomení obranných mechanizmov človeka sú práve horné a dolné dýchacie cesty miestom najčastejšieho usídlenia mik­ roorganizmov a spustenia patofyziologických mechanizmov rozvo­ ja ochorení. Je typické, že rozsiahle epidémie sa rozvíjajú následkom prírodných katastrof, vojnových konfliktov a nežiaduceho rúcania pri­ rodzených bariér medzi prírodou a človekom. Avšak epidémie spô­ sobujú aj nedostatočná hygienická sanácia zdrojov pitnej vody, neod­ borná starostlivosť o mokrade, ktoré slúžia ako prírodné rezervoáre vývinových štádií hmyzu ako vektorov pôvodcov závažných infekč­ ných ochorení a taktiež epidemiologicky nezvládnuté odstraňovanie mŕtvych tiel (zvierat, ľudí). Rovnaký efekt má benevolentnejší prístup niektorých národných vlád k celonárodnému očkovaniu vybraných in­ fekcií, ktorý prispieva k ich úspešnému plošnému šíreniu. Alpha medi­ cal, ako úspešný poskytovateľ laboratórnej diagnostiky na Slovensku, si uvedomuje svoju zodpovednosť voči klientom – aj preto je možné v portfóliu jeho vyšetrení nájsť diagnostiku TBC, ktorá sa musela v po­ sledných rokoch popasovať s viacerými problémami (3).

Kvalita ovzdušia, alergie a astma Domáce čistiace prostriedky, osviežovače vzduchu, kozmetické prí­ pravky, spreje a parfumy, dym vznikajúci pri spaľovaní alebo pri ho­

71

• Takmer celé územie SR je pokryté pravidelnými zvozmi a sieťou laboratórií.

• Špecializované vyšetrenia sústre­ dené v centrálnych laboratóriách umožňujú skracovať dodanie vý­ sledkov aj veľmi zriedkavo poža­ dovaných vyšetrení na minimum.

?

• Prostredníctvom call centra máte prístup aj ku konzultačným službám, buď priamo v laboratóriách, alebo na našom medicínskom úseku.

Pneumológia

T ÉMA Č ÍSLA

rení sviečok, fajčenie, výpary pri varení, výfukové plyny z áut či z motocyklov, používanie klimatizácie, vzďaľova­ nie sa prírode – zdá sa, že sme sa ocitli v pasci, na ktorej ľudstvo roky pracovalo. Je vskutku nemožné predstaviť si náš každodenný život a využívanie výhod moderné­ ho života bez toho, aby sme neboli obklopení chémiou.

Všetky tieto faktory v závislosti od dávky či od dĺžky pô­ sobenia majú potenciál u vybraného jedinca dráždiť jeho pokožku, dýchacie cesty a pľúca, sliznice a oči, prenikať do organizmu a do všetkých jeho systémov a orgánov a vytvárať priamy most na rozvoj zápalových ochorení, najmä však ochorení dýchacích ciest a pľúc, alergických ochorení a astmy. World Allergy Organisation (WAO) promptne reaguje na možnosti riešenia masívneho ná­ rastu alergických ochorení vydávaním odporúčaní a gu­ idelines (vitamín D, prebiotiká, biomarkery, alergénová imunoterapia, probiotiká a podobne) na základe naj­ novších poznatkov. Najväčšou nedoriešenou skupinou ostáva kategória potravinových alergií – podľa posled­ ných štúdií by mali tvoriť 1 – 5 % z celkového počtu aler­ gických ochorení. Problémom však stále ostáva výber cieľovej skupiny a celkový dizajn štúdií, takže reálne čís­ lo výskytu tohto typu alergií môže byť vyššie.

začína byť najmä čoraz početnejšia populácia obéznych detí a mladistvých, ktorá ide ruka v ruke so zlepšujúcou sa životnou úrovňou a plošným používaním technolo­ gických pôžitkov (tablety, mobily, počítač je štandardom už dávno). Podľa údajov WHO celosvetovo v roku 2013 v kategórii osôb mladších než 5 rokov malo až 42 milió­ nov detí klasifikovanú obezitu. Inaktivita ľudí je akoby za­ čarovaným kruhom v ich individuálnom vývoji a následky sa prenášajú aj na ďalšie generácie. Pohybovo neaktív­ ne deti majú väčšie predpoklady byť obézne a chorľavé (nielen v dôsledku zhoršenej pľúcnej ventilácie). Z toho vyplýva vymeškávanie školskej dochádzky a s tým spo­ jená nižšia úspešnosť v školských výsledkoch. Takíto mladí ľudia sa ťažšie uplatňujú na trhu práce, vyžadu­ jú vyššie náklady štátu v sociálnej a zdravotnej oblasti a predstavujú väčšie spoločenské a ekonomické riziko.

Kruh sa uzatvára tým, že deti neaktívnych rodičov majú menšiu šancu a motiváciu byť pohybovo aktívne a skra­ cujú si tým život v priemere o 5 rokov. Posledné informá­ cie o stave telesnej výchovy na školách v Európe sú pre­ zentované v správe Európskej komisie „Telesná výchova a šport na školách v Európe“ z roku 2013 (5). Dôležitým negatívnym faktom je, že hodiny telesnej výchovy na školách sú redukované na úkor zaraďovania nových, pre trh práce prospešných predmetov. Rovnako negatív­ na je skutočnosť, že status „učiteľa telesnej výchovy“ je vnímaný ako menejcenný v porovnaní s pedagogickými pracovníkmi iných špecializácií. Je naozaj najvyšší čas, aby aj Slovensko začalo v zdravotníctve s realizáciou skutočne účinných programov vrátane osvety laickej verej­nosti, ktorá sa po roku 1989 vytratila zo dňa na deň.

Zhlboka sa teda nadýchnime – a pusťme sa do práce.

Nádory Podľa údajov GLOBOCAN-u za rok 2012 bol výskyt kar­ cinómu pľúc u mužov 16,7 % (1. miesto v onkologických diagnózach), u žien 8,7 % (3. miesto v onkologických diagnózach). Nádor pľúc patrí k agresívnym typom ná­ dorov. 5-ročné prežívanie sa pohybuje na úrovni len asi 10 – 15 %. V súčasnosti takmer tretina novodiagnostiko­ vaných prípadov karcinómu pľúc pripadá na Čínu. A hoci sú známe mechanizmy, ktorými fajčenie cigariet na mole­ kulovej úrovni poškodzuje ľudský organizmus, nad otáz­ kou „Prečo fajčíte, keď vás to zabije?“ sa bežný fajčiar iba pousmeje s tvrdením o marketingovom ťahu (4).

Literatúra

Záver

1. WHO: Global surveillance, prevention and control of chronic respiratory diseases. A comprehensive approach. WHO Press, 2007, Switzerland, s. 147.

2. WHO: Global status report on noncommunicable diseases 2014. WHO Press, 2014, Switzerland, s. 280.

3. Dobáková, M.: Potrebujú nás, potrebujeme ich.

O neviditeľnom svete mikroorganizmov. InVitro Infektológia, 1. číslo, 5. ročník, marec 2017, s. 62 – 65.

4. Dobáková, M.: Onkológia: súčasnosť, budúcnosť.

InVitro Onkológia, 1. číslo, 4. ročník, marec 2016, s. 82 – 89.

5. Antala, B. a kol.: Telesná a športová výchova a súčasná škola. Projekt spolufinancovaný zo zdrojov EÚ. Bratislava 2014, s. 343.

Človek je tvor vynaliezavý a na každú akciu vie odpove­ dať reakciou. Na Slovensku predaj tabakových výrobkov, ktorých obaly musia byť od leta 2016 označené, okrem slovného varovania o škodlivosti fajčenia (typu „Fajčenie vám poškodzuje pľúca“, „Dym z vašej cigarety škodí va­ šej rodine a priateľom“ a podobne), aj obrázkovým zdra­ votným varovaním, týmto počinom neutrpel – fajčiari si pri kúpe cigariet cielene žiadajú krabičky s menej agre­ sívnymi varovaniami a obrázkami. Významne stúpol aj predaj tabatierok, do ktorých si fajčiari cigarety prekla­ dajú. Boj s nadváhou a obezitou, ak má byť úspešný, sa musí preniesť už do školského vzdelávania – alarmom

Pneumológia

72

TÉMA ČÍSLA

Infekčné pneumónie

Problematika akútnych respiračných pneumónií je v súčasnosti stále aktuálna na celom svete.

V poradí úmrtnosti sú respiračné ochorenia na 3. – 4. mieste napriek široko dostupnej antibiotickej liečbe. Spolu s ostatnými respiračnými infekciami sú pneumónie najčastejšou príčinou pracovnej neschopnosti, nielen na Slovensku.

Včasná diagnostika, posúdenie rizika a zahájenie liečby sú kľúčové faktory, ktoré by mali pomôcť predísť závažným komplikáciám.

Definícia

MUDr. Ivan Očadlík, PhD. Novapharm, s. r. o.

Poliklinika ProCare Bratislava

na hrudníku, teplota, auskultačný nález na pľúcach) (1).

Zápal pľúc je veľmi rozšírené ochorenie dýchacích ciest, ktoré je v období teplotných zmien príčinou vysokej morbidity, ale aj mortality. Morbidita v súčasnej sveto­ vej populácii je odhadovaná na 1 – 10/1 000 obyvate­ ľov v bežnej populácii s nezanedbateľnou mortalitou (asi 25/100 000), ktorá je však ovplyvnená takzvanými

Pneumónia je akútny zápal postihujúci respiračné bron­ chioly, alveolárne štruktúry a pľúcne interstícium. Na pneumóniu infekčnej etiológie je možné použiť aj kli­ nickú definíciu, vyžadujúcu čerstvý infiltrát na skiagra­ me hrudníka, a prítomnosť najmenej dvoch príznakov infekcie dolných dýchacích ciest (kašeľ, dušnosť, bolesť

73

Pneumológia

T ÉMA Č ÍSLA

terminálnymi pneumóniami (pneumónia, ktorá je konečnou fatálnou komplikáciou u polymor­ bídneho chorého) (1, 2). Počet hospitalizácií kvôli pneumóniám sa v období rokov 2001 – 2007 na Slovensku zvýšil o 38 %. Výskyt pneumónie je najvyšší v starobe. V celej populácii sa pneu­ mónia vyskytuje u 0,2 – 1 % obyvateľov ročne, vo veku 65 – 69 rokov u 1,82 % ročne a vo veku 90 rokov sa vyskytuje až u 5,99 % obyvateľov (3).

Pneumónie je možné klasifikovať z viacerých hľadísk vzhľadom na existenciu niekoľkých pa­ ralelne používaných či prežívajúcich klasifikačných schém (1). Z pohľadu etiologického agen­ sa je možné pneumónie rozdeliť na vírusové, bakteriálne, mykotické, protozoálne a neinfekčné, čiže pneumonitídy (aspiračné, inhalačné, postradiačné, intersticiálne, granulomatózne, hyper­ senzitívne a poliekové). Z klinicko-epidemiologického hľadiska rozlišujeme tieto infekčné pneu­ mónie (2).

1. Komunitné pneumónie (CAP – community acquired pneumonia) Táto skupina je najčastejšia, predstavuje až 90 % všetkých prípadov. Sú to pneu­mónie získa­ né v bežnom životnom prostredí mimo nemocnice. Incidencia CAP sa pohybuje v rozmedzí 5 – 11 prípadov na 1 000 obyvateľov celosvetovo. Ochorenie má variabilný sezónny výskyt, viac prípadov sa vyskytuje v zimných mesiacoch. Počet hospitalizovaných s CAP sa pohybuje okolo 20 % všetkých prípadov. Najčastejší pôvodcovia CAP v našich podmienkach sú uvede­ ní v Tabuľke č. 1. Graf č. 1 poskytuje prehľad o percentuálnom zastúpení zistených patogénov komunitnej pneu­mónie v Európe (4).

Tabuľka č. 1: Najčastejší pôvodcovia CAP Typické patogény

Streptococcus pneumoniae (celosvetovo najčastejší pôvodca CAP), Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus

Atypické patogény

Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila

Gram-negatívne paličky

Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus spp., Enterobacter spp. a ďalšie – vzácnejšie, častejšie u alkoholikov, starších osôb s komorbiditami

Vírusy

vírus chrípky A, B, C (najčastejšie), vírus parachrípky, adenovírus, koronavírus, rinovírus

Mykotické patogény

Candida spp., Aspergillus spp.

50 40 30 20 10

Pneumológia

74

> 1 organizmus

Iné

M. catarrhalis

C. burnetii

S. aureus

C. psittaci

G-neg. enterobacteria

H. influenzae

Legionella sp.

Influenza

C. pneumoniae

M. pneumoniae

Vírusy

S. pneumoniae

0

Žiadne

Podiel prípadov v percentách

Graf č. 1: Percentuálne vyjadrenie zistených patogénov komunitnej pneumónie v Európe

TÉMA ČÍSLA

2. Nozokomiálne pneumónie (HAP – hospital acqui­ red pneumonia) Je to infekcia získaná v nemocničnom prostredí.

Ochorenie sa prejaví 48 h od začiatku hospitalizácie až 14 dní po prepustení z nemocnice. Spektrum vyvo­ lávateľov je ovplyvnené epidemiologickou situáciou konkrétneho oddelenia (2). K patogénom, ktoré spôso­ bujú CAP, sa pridružujú i anaeróbne baktérie. Obzvlášť závažnou je stúpajúca tendencia meticilín-rezistentné­ ho Staphylococcus aureus (5).

bídnych pacientov v domove ošetrovateľských slu­ žieb. Táto skupina je riziková kvôli vzniku závaž­ nejších infekcií. Dominujú gram-negatívne baktérie, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, často sú to rezistentné kmene (2, 4).

Pri všetkých pneumóniách je tendencia štandardizo­ vať posudzovanie závažnosti podľa základných klinic­ kých prejavov vo vzťahu k mortalite a k výskytu kom­ plikácií. Pneumónie sa rozdeľujú na ľahké, stredne ťažké a ťažké. Pri ľahkej pneumónii ide o pacientov bez závažnejších príznakov, bez pridružených ocho­ rení, nie sú u nich prítomné rizikové faktory, ani vyso­ ký vek, liečba môže byť vedená ambulantne. Stredne ťažké až ťažké pneumónie vyžadujú hospitalizáciu, predovšetkým pri rizikových faktoroch, ako sú vek nad 60 rokov, polymorbidita, dušnosť, alterácia zák­ ladných životných funkcií.

3. Pneumónie u imunokompromitovaných pacientov (PAH – pneumonia in immunocompromised host) Vyskytuje sa u pacientov s imunodeficitom, onkolo­ gickým ochorením, u pacientov liečených chemo­ terapiou, rádioterapiou, so stavmi po transplantáci­ ách kostnej drene a pľúc. Vyvolávateľmi sú Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumophila, Pseudomonas aeruginosa, cytomegalovírus, RS vírus, Aspergillus fumigatus, Pneumocystis jirovecii, mykobaktérie (najčas­ tejšie netuberkulózne), Candida spp. (1, 2).

Je vypracovaných viacero škál závažnosti (rizikovos­ ti pacienta), ktoré využívajú mnohé klinické ukazo­ vatele, napríklad škála CURB-65, komplikovanejšia je klasifikácia na rizikové skupiny podľa PSI (pneu­ monia severity index), ktorá hodnotí viacero ukazo­ vateľov a následne zaraďuje pacientov do rizikových skupín (1, 2). Nemecký systém CRB-65 úplne eliminu­ je potrebu laboratórnych vyšetrení a je vhodný pre ambulantné rozhodovanie v primárnej starostlivosti.

Hospitalizácia podľa tohto hodnotenia sa odporúča v prípade, ak je prítomný jeden alebo viac bodov – Tabuľka č. 2 (6).

4. Ventilátorová pneumónia (VAP – ventilator asso­ ciated pneumonia) Najčastejšie ide o aspiráciu nozokomiálnych pato­ génov, ktoré kolonizovali oblasť orofaryngu a žalúd­ ka vrátane anaeróbov – Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp. (1, 2).

5. Pneumónia v ústavoch sociálnej starostlivosti (SHP – social houses pneumonia) Pneumónia je viazaná na koncentráciu polymor­

Tabuľka č. 2: CRB-65 skóre v primárnej starostlivosti CRB-65 skóre – 1 bod za každý prognostický faktor: ɥɥ dezorientácia (mental test score 8 alebo menej alebo náhla dezorientácia pa­ cienta osobou, priestorom či časom), ɥɥ dychová frekvencia 30/min. a viac, ɥɥ tlak krvi menej než 90/60 mmHg, ɥɥ vek 65 a viac.

Pacienti sa stratifikujú z dôvodu rizika smrti takto: 0: nízke riziko (riziko mortality menej než 1 %) 1 – 2: stredné riziko (riziko mortality 1 – 10 %) 3 – 4: vysoké riziko (riziko mortality viac než 10 %)

75

Pneumológia

T ÉMA Č ÍSLA

Klinický obraz Klinické príznaky môžu byť celkové, pľúcne a mimopľúcne. K celkovým prí­ znakom patria schvátenosť, triaška, zimnica, horúčka či naopak hypoter­ mia, potenie, tachykardia a hypotenzia. K pľúcnym prejavom patrí kašeľ, kto­ rý môže byť produktívny alebo suchý; ďalej k nim patria dušnosť, pleurálna bolesť, hemoptýza, tachypnoe. Mimopľúcne prejavy sú pestré. Z gastrointes­ tinálneho traktu k nim zaraďujeme vracanie, nauzeu, hnačku i bolesť brucha.

Z neurologických prejavov zmätenosť, nepokoj, apatiu, bolesti hlavy. K nešpeci­ fickým príznakom patria bolesti kĺbov, svalov a exantém (4).

Diagnostika Diagnostickým minimom ostávajú anamnéza, fyzikálne vyšetrenie a skiagram hrudníka (najlepšie vo dvoch projekciách) (4). Vo fyzikálnom náleze môžeme za­ chytiť lokalizovaný skrátený poklep, trubicové dýchanie alebo dýchanie s prí­ zvučnými vlhkými rachôtkami, niekedy aj krepitus. Neprítomnosť posluchového nálezu na hrudníku však nevylučuje pneumóniu. Pri výpotku je dýchanie osla­ bené až nepočuteľné, nad výpotkom je kompresívne, poklep je výrazne skrá­ tený, nad výpotkom je bubienkový. Diskrepancia medzi veľkým RTG nálezom a diskrétnym posluchovým nálezom pri atypickom agense má najčastejšie cha­ rakter krepitácií. Tachypnoe môže byť jediným pľúcnym príznakom u osôb v po­ kročilom veku. Zvýšenie dychovej frekvencie nad 30 nádychov za minútu je zá­ važným negatívnym prognostickým faktorom, rovnako ako pokles tlaku krvi pod 90/60 mmHg, ktorý môže upozorniť na dehydratáciu až šokový stav (7). V teréne emfyzému, fibrózy môže byť RTG nález prekrytý. Vtedy je vhodné CT, respektíve HRCT. Rozdiely medzi pneumóniami vyvolanými typickými agensmi a pneumó­ niami, ktoré sú vyvolané atypickými agensmi, sú uvedené v Tabuľke č. 3 (2).

Tabuľka č. 3: Rozdiely medzi pneumóniami vyvolanými typickými a atypickými agensmi Etiologický agens

Typický Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa

Atypický Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp., Chlamydia psittaci, Coxiella burnetti

Začiatok

náhly

nadväzuje na zápal HDC

Mimopľúcne príznaky

nevýrazné

častejšie

Teplota

vysoká s triaškou

pod 40 °C

Kašeľ

produktívny

dráždivý

Fyzikálny nález

konsolidácia, rachôtky

krepitus, malý auskultačný nález

RTG nález

infiltrát zodpovedá auskultačnému nálezu

retikulonodulácie, väčší infil­ trát než auskultačný nález

Sedimentácia

zvýšená

veľmi zvýšená

Leukocytóza

nad 15 x 10 /l

do 15 x 109/l

Krvný obraz

posun doľava

lymfocytóza

Pleurálna bolesť

častý nález

zriedkavý nález

Pneumológia

9

76

TÉMA ČÍSLA

Z laboratórnych vyšetrení nás zaujíma krvný obraz a diferen­ciálny rozpočet leukocytov, mineralogram, krv­ né plyny, pečeňové testy, urea, kreatinín, CRP a ostatné zápalové markery (7).

notou pod 35 g/l. So zvýšenými hodnotami hepatálnych transamináz sa stretávame pri rozsiahlych pneumóni­ ách s ťažkým priebehom, pri sepse a tiež pri chlamýdio­ vej alebo mykoplazmovej etiológii. Laktát odráža anae­ róbny metabolizmus, vyšetrenie je vhodné u septických pacientov (7). Treba tiež vyšetrenie koagulácie (D-dimér, fibrinogén) (2).

CRP (C-reaktívny proteín) – vysoké hladiny svedčia o bakteriálnej infekcii, u anergického pacienta však môžu byť prítomné len mierne zvýšené hodnoty CRP pri pomerne rozsiahlom zápalovom infiltráte. Pokiaľ neza­znamenáme po 4 dňoch iniciálnej liečby polo­vičný pokles hladiny, treba pátrať po komplikáciách, ktoré môžu byť lokálne a celkové. K včasným komplikáciám patria pľúcny absces, gangréna, pleuritída, empyém, pneumotorax, mediastinitída, paravertebrálny absces, syndróm akútnej dychovej tiesne. K celkovým kompli­ káciám endokarditída, meningitída, artritída, peritoni­ tída, septické emboly a sepsa vrátane septického šoku a multiorgánového zlyhania (2, 4, 7).

Mikrobiologická diagnostika Dôkaz vyvolávateľa je veľmi dôležitým vyšetrením.

Pred zahájením antibiotickej terapie treba odobrať spú­ tum. Podľa súčasných štúdií sa však iba v 40 % prípadov podarí identifikovať vyvolávateľa (2). Špeciálne farbe­ nie (podľa Ziehla-Neelsena) a kultivácia sú nevyhnut­ né na dôkaz mykobaktérií. Imunofluorescenčné techni­ ky sa používajú pri dokazovaní vírusov alebo legionel.

Hemokultúra sa odoberá pri podozrení na bakterié­ miu. Pred zahájením liečby treba odobrať dve vzorky.

Sérologické vyšetrenia nám pomôžu detegovať protilát­ ky v triede IgM, IgA a IgG (respiračné vírusy, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae a Legionella spp.). Protilátky typu IgM sa dajú potvrdiť koncom druhé­ ho týždňa, k vzostupu IgG dochádza asi po 4 – 6 týž­ dňoch. Vyšetrenie protilátok IgM proti legionelám má význam v akútnej fáze. PCR metódy sa uplatňujú naj­ mä pri diagnostike mykobaktérií, plesní, vírusových pô­

Prokalcitonín je ďalším markerom, ktorý indikuje pre­ dovšetkým sepsu. Krvný obraz a diferenciálny rozpo­ čet leukocytov nad 15 x 109/l zodpovedajú bakteriál­ nej pneumónii. Celkový počet leukocytov nad 20 alebo pod 4 x 109/l svedčí o ťažkej infekcii a septickom stave.

Elevované hodnoty urey a kreatinínu sú nepriaznivým prognostickým faktorom, rovnako ako albumín s hod­

77

Pneumológia

T ÉMA Č ÍSLA

vodcov (influenza A, B, C), cytomegalovírusu a Pneumocystis jirovecii. Antigény pneumokoka a legionel môžeme dokázať v moči. K ďalším možnostiam odberu materiálu patria bronchoskopická laváž či punkcia pleurálneho výpotku (7).

Diferenciálna diagnostika Bronchoskopia je indikovaná pri neustupujúcej pneumónii, recidivujúcej pneumó­nii, pri pneumónii u fajčiara s podozrením na bronchogénny karcinóm či karcinomatózu. Treba tiež myslieť na tuberkulózu a realizovať diagnostiku so zameraním na jej pôvodcov. Pri podozrení na pľúcnu embóliu nám pomô­ že stanovenie D-dimérov, fibrinogénu a CT pulmoangiografia. Pri podozrení na akútne kardiálne zlyhanie sa opierame o EKG, echokardiografiu, kardiošpeci­ fické enzýmy a stanovenie nátriuretického peptidu (NT–proBNP). CT, respektíve HRCT pľúc nám pomôže v diferenciálnej diagnostike neinfekčnej pneumónie, organizujúcej sa pneumónie či bronchiolitídy (7).

Liečba Cieľom liečby je úplné vyliečenie. To zahŕňa eradikáciu patogénu, zabránenie reinfekcii, ústup ťažkostí, regresiu rádiologického nálezu, normalizáciu zápalo­ vých parametrov a normalizáciu ventilačných parametrov. Po stanovení diagnó­ zy uvažujeme o ďalšom manažmente pacienta. Rozhodujeme, či je pre pacienta vhodná ambulantná liečba, alebo hospitalizácia (pozri vyššie).

Pri zahájení liečby ambulantne volíme aminopenicilíny, aminopenicilíny s inhi­ bítormi B-laktamáz (amoxicilín/klavulanát, ampicilín/sulbaktam) alebo cefalo­ sporíny II. generácie (cefuroxim, cefaclor, cefprozil). Cefalosporíny III. generácie majú široké spektrum aktivity, sú dobre účinné na Proteus vulgaris, Providentia, Serratia, Citrobacter, Enterobacter cloacae aj na Pseudomonas aeruginosa. Cefixim na perorálnu liečbu je najúčinnejší z cefalosporínov III. generácie.

Pneumológia

78

TÉMA ČÍSLA

Záver

Pri podozrení na atypického vyvolávateľa sú indikované makrolidové antibiotiká (azitromycín, klaritromycín, roxit­ romycín), tetracyklíny alebo respiračné fluorochinolóny (moxifloxacín, gatifloxacín) (8, 9).

Problematika akútnych respiračných pneumónií je v sú­ časnosti stále aktuálna na celom svete. V poradí úmrt­ nosti sú respiračné ochorenia na 3. – 4. mieste napriek široko dostupnej antibiotickej liečbe. Kvalifikované po­ užitie antibiotík v liečbe môže zabrániť nárastu rezis­ tencie. Vhodná je konzultácia antibiotického strediska, ktoré pomáha riešiť zahájenie adekvátnej antibiotickej liečby a účinne zabrániť nárastu rezistencie bakteriál­ nych patogénov.

Pri ambulantnej liečbe by mali byť antibiotiká nasadené najneskôr do 8 hodín. Pri uspokojivom priebehu pone­ chávame antibiotickú liečbu 7 – 10 dní, pri podozrení na atypické agens 14 – 21 dní a pri legionelovej pne­ umónii 21 dní. Po 3 dňoch treba pacienta skontrolovať s cieľom posúdenia efektivity liečby. V prípade stagná­ cie stavu máme možnosť zmeniť antibiotikum alebo hos­ pitalizovať pacienta. Ak sa stav vyvíja priaznivo, o 10 – 14 dní treba kontrolu s posúdením klinického stavu, laboratórnych odberov a RTG hrudníka. Ďalší kontrolný RTG realizujeme o 6 týždňov (7).

Stredne ťažká a ťažká pneumónia sú indikáciami na hospitalizáciu. Liečba má byť zahájená do 4 hodín od stanovenia diagnózy. Antibiotiká sa majú podávať in­ travenózne a v kombinácii, pričom pri stredne ťažkej pneu­mónii možno po stabilizácii stavu prejsť na pero­ rálnu formu v priebehu 2 – 5 dní. Terapia má byť ve­ dená so zámerom pokrytia typických aj atypických pa­ togénov. Pri ťažkej pneumónii je vhodná kombinácia aminopenicilínov s inhibítormi β-laktamáz alebo cefalo­ sporíny III. generácie s makrolidmi, respektíve trojkom­ binácia s aminoglykozidmi (gentamicín, amikacín, tobra­ mycín). U pacientov so suspektnou infekciou vyvolanou Pseudomonas aeruginosa (bronchiektázie, cystická fib­ róza, CHOCHP, absces pľúc) je vhodné podať kombi­ náciu antipseudomonádových β-laktámových antibiotík (piperacilín/tazobaktam, tikarcilín/klavulanát, cefope­ razón/sulbaktam) s klasickým fluorochinolónom alebo s aminoglykozidmi. Po získaní výsledku kultivácie treba prejsť na cielenú liečbu podľa vyvolávateľa, pričom sa odporúča použiť dvoj- až štvornásobné dávky od ziste­ nia MIC (minimálna inhibičná koncentrácia). Dĺžka tera­ pie je individuálna. Pri nekomplikovanom priebehu stačí 7 – 10 dní, u atypických agens 14 – 21 dní (8). Pri podo­ zrení na účasť anaeróbnej flóry pridávame klindamicín alebo metronidazol (7). Okrem antibiotickej liečby treba podpornú a symptomatickú terapiu, z nefarmakologic­ kej liečby sú oxygenoterapia, režimové opatrenia a re­ habilitácia.

Literatúra

1. Bureš, A. a kol.: Vnitřní lékařství. 2. vydání. Praha: Galén. 2015. 1400 s. ISBN: 9788074921452.

2. Tamášová, M.: Diagnostika a terapia zápaľov pľúc.

Interná med. 2015;(6): 266 – 272.

3. Krajčík, Š., Hanisková, T., Mikus, P.: Zvláštnosti pneumónií vo vyššom veku. Interná med. 2011;11(3): 133 – 157.

4. Jakubec, P., Kolek, V.: Klinická doporučení diagnostiky a léčby komunitní pneumonie. Med. Praxi. 2013;10 (11-12); 388 – 391.

5. Rozborilová, E.: Racionálna antimikrobiálna liečba komunitných a nemocničných respiračných infekcií.

Interná med. 2011;11(6): 289 – 292.

6. NICE (NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE), 2014. Pneumonia in adults: diagnosis and management [online]. 2014, December.

Dostupné na: www.nice.org.uk/guidance/cg191.

7. Kajtár, P.: Súčasné odporúčania na diagnostiku a liečbu komunitných pneumónií. Via pract. 2015;12(2): 64 – 70.

8. Tamášová, M.: Postavenie antibiotík v liečbe respiračných infekcií. Medinews. 2014;1: 23 – 27.

Dostupné na www.edukafarm.sk.

9. Koleff, M. H., Morrow, L. E. et al.: Clinical characteristics and treatment of patients with pneumonia. Chest.

2008;129: 1210 – 1218.

79

Pneumológia

T ÉMA Č ÍSLA

Diagnostika tuberkulózy v Alpha medical

Laboratórium klinickej mikrobiológie v Stropkove je jedným z dvoch laboratórií na Slovensku, ktoré sa zaoberajú diagnostikou tuberkulózy (TBC). Vyšetrujú sa v ňom rôzne typy biologického materiálu: spútum, bronchoalveolárna laváž, laryngeálny výter, moč, žalúdočná šťava, likvor, punktáty, výtery z rán a iný klinický materiál.

Laboratórium využíva klasické a moderné diagnostické metó­ dy. Medzi klasické metódy patrí mikroskopia a to klasická farbe­ ním podľa Ziehla-Neelsena a fluorescenčná mikroskopia. Výsledky mikroskopie sú ošetrujúcemu lekárovi odoslané do 24 – 48 h.

Každý pozitívny výsledok je hneď hlásený ošetrujúcemu lekárovi.

Po spracovaní vzorky na mikroskopiu sa zvyšná časť vzorky použi­ je na kultivačné vyšetrenie. Vzorky sa očkujú na 2 typy tuhých pôd a 1 typ tekutej pôdy. Pri tejto klasickej kultivácii sú pôdy odčítava­ né počas 3., 6. a 9. kultivačného týždňa. Popri tejto klasickej kulti­ vácii laboratórium využíva aj takzvanú urýchlenú kultiváciu. Bactec MGiT je vysokocitlivý, automatický analyzátor, ktorý dokáže zachytiť Pneumológia

80

MUDr. Jozef Marčišin lekár-mikrobiológ Vedúci prevádzky TBC Laboratórium klinickej mikrobiológie Centrálne laboratórium – VÝCHOD v Stropkove Alpha medical

TÉMA ČÍSLA

rast mykobaktérí už za 7 – 14 dní kultivácie, vďaka čomu značne urýchľuje diagnostiku. Pozitívne kultivačné výsledky sú urýchlene hlásené ošetrujúcemu lekárovi. Bactec MGiT je schopný vyhodnotiť citlivosť na antituberkulotiká za 7 – 14 dní kultivácie.

Laboratórnu diagnostiku TBC využíva čoraz viac lekárov. V roku 2015 TBC laboratórium v Stropkove vyšetrilo viac než 7 500 bio­ logických materiálov, v roku 2016 až 10 200 materiálov. K rýchle­ mu záchytu pozitívnych pacientov prispieva aj dobrá spolupráca s Národným referenčným centrom pre TBC vo Vyšných Hágoch.

Obrázok č. 1 – Acidorezistentné paličky vo svetelnom mikroskope (1)

Tabuľka č. 1: Prehľad TBC vyšetrení za rok 2016 podľa špecializácie Špecializácia

Celkový počet vyšetrení

Podiel vyšetrení TBC z celkového počtu

Pneumológia a ftizeológia

8 200

85 %

Vnútorné lekárstvo

720

7,50 %

Urológia

440

4,60 %

Neurológia

110

1,20 %

Ostatné

160

1,70 %

Obrázok č. 2 – Rast mykobaktérií na tuhej pôde (2)

Tabuľka č. 2: Počet žiadaniek na vyšetrenie TBC za rok 2016 podľa žiadateľa (žiadatelia s počtom viac než 100 žiadaniek) Žiadateľ

Počet žiadaniek za rok 2016

Nemocnica s poliklinikou Štefana Kukuru Michalovce, a. s.

2 064

Nemocnica s poliklinikou Trebišov, a. s.

1 942

Svet zdravia, a. s. Žiar nad Hronom

1 113

PNEUMOMEDIK, s. r. o.

508

MUDr. Vincent Žifčák

487

Nemocnica arm. generála L. Svobodu Svidník, a. s.

454

JODAV, s. r. o.

454

NsP Sv. Jakuba, n. o. Bardejov

375

Nemocnica s poliklinikou sv. Barbory Rožňava, a. s.

277

Nemocnica A. Leňa Humenné, a. s.

239

Vranovská nemocnica, a. s.

153

Šperka & Šperková, spol. s. r. o.

153

Martinská poliklinika, s. r. o.

143

Univerzitná nemocnica L. Pasteura Košice, štátna príspevková organizácia

138

PAFA, s. r. o.

128

MUDr. Mária Kodajová

127

MEDIMACK, s. r. o.

115

Regionálna nemocnica Sobrance, n. o.

107

81

Obrázok č. 3 – Inkubátory na klasickú kultiváciu

Obrázok č. 4 – Bactec MGiT – urýchlená kultivácia a citlivosť

Literatúra

1. Dostupné na: www.bacterioweb.univ-fcomte.fr.

2. Dostupné na: www.bacteriainphotos.com.

Pneumológia

T ÉMA Č ÍSLA

Cudzie telesá v tracheobronchiálnom strome

Z anatómie vetvenia bronchiálneho stromu vyplýva, že cudzie teleso (c. t.) v bronchiálnom strome sa častejšie lokalizuje v pravom bronchiálnom strome.

Lokalizácia c. t. ovplyvňuje klinické príznaky u pacienta – čím centrálnejšie je c. t. uložené, tým dramatickejšie sú klinické príznaky. Na röntgenovej snímke hrudníka sa, podľa našich skúseností, c. t. zistí len v približne 25 % prípadov (c. t. musí byť rádiokontrastné).

Pneumológia

82

doc. MUDr. Ivan Majer, CSc. zástupca prednostu Klinika pneumológie a ftizeológie LF UK a UNB Bratislava

TÉMA ČÍSLA

Úvod

dzími telesami sa označujú tie, ktoré sa nevdýchli, vytvorili sa v pľúcach, ale nemajú tam čo hľadať a aj sa správajú ako c. t. – napríklad nevstrebateľný šija­ cí materiál po operácii, aktinomykotická drúza, bron­ cholity (odliatky bronchov inspisovaným hlienom).

Takýmto c. t. hovoríme aj nepravé. C. t. sa zvyknú de­ liť aj na akútne a chronické, podľa toho, či vyvoláva­ jú príznaky okamžite po vdýchnutí, alebo až neskôr, po určitej dobe latencie. Takejto aspirácii sa ho­vorí okultná aspirácia. Videli sme chronické c. t. 11 ro­ kov po aspirácii, išlo o zlomený zub po autohavárii (Obrázok č. 1).

Je známou skutočnosťou, že prvá bronchoskopia bola vykonaná Gustavom Killianom s cieľom odstránenia vdýchnutej kostičky. Uskutočnila sa prostredníctvom ezofagoskopu v roku 1897 vo Freiburgu, v ktorom Killian pôsobil na rinolaryngológii, ktorá bola v tej dobe súčasťou fakulty vnútorného lekárstva. Zverejnenie toh­ to úspešného vyšetrenia v odbornom časopise vyvo­ lalo veľkú pozornosť. V ďalších rokoch sa Freiburg stal centrom bronchoskopie a stovky lekárov z celého sve­ ta sa tam chodili učiť novú metodiku – bronchoskopiu.

A chodili tam nielen lekári, ale aj pacienti, ktorým bolo treba vykonať extrakciu vdýchnutého cudzieho telesa.

Najčastejšou indikáciou k bronchoskopii bola v tej dobe práve aspirácia c. t. Ak si uvedomíme vtedajší stav hrud­ níkovej chirurgie, pacienti s aspirovaným cudzím tele­ som boli odsúdení na ťažké zápalové procesy končia­ ce empyémom a smrťou. Literatúra udáva, že v rokoch 1911 – 1921 bolo vyšetrených 703 pacientov s aspirá­ ciou, respektíve prehltnutím c. t. (1).

Epidemiológia Našťastie, aspirácia c. t. nie je častým javom, preto exis­ tuje len málo štúdií zaoberajúcich sa jej epidemiologic­ kou situáciou. V USA aspirácia c. t. u detí mladších než 4 roky je príčinou 7 % náhlych úmrtí (3, 9). Marquette a spoluautori udávajú incidenciu suspektnej aspirá­ cie c. t. u detí, ktoré sú mladšie než 4 roky vo francúz­ skom regióne s populáciou 4,05 milióny obyvateľov v počte 25/100 000, pričom 9/100 000 je verifikova­ ných. V prevažnej väčšine prípadov ide o súčasti jedál a malé súčiastky hračiek. Až 80 % aspirovaných c. t. sa vyskytuje u detí vo veku menej než 3 roky, s maximál­ nou incidenciou v 2. roku života, keď deti začínajú chodiť a dávať si veci do úst (2). U školopovinných detí to môžu byť súčasti písacích potrieb. V literatúre sa uvádza len veľmi málo súborov dospelých pacientov s aspiráciou c. t. Napríklad Mayo Clinic uvádza 60 pacientov v období rokov 1990 – 2002 (3). Štúdia z Taiwanu uvádza 43 prí­ padov v 15-ročnom období (4). U dospelých je povaha cudzích telies variabilná, najčastejšie sú to súčasti jedla (napríklad hrášok, tekvicové jadierka, kostičky a podob­ ne), respektíve úlomky kariézneho chrupu. V poslednej dobe pribúdajú prípady aspirácie olejových látok u hlta­ čov ohňa, v dôsledku ktorých vznikajú ťažké abscedujú­ ce bronchopneumónie – takzvané fire-eater’s lung (5).

Obrázok č. 1: Úlomok zuba, ktorý bol nájdený 11 rokov po autohavárii a poranení tvárovej časti hlavy

Klinické príznaky Z anatómie vetvenia prieduškového stromu vyplý­ va, že c. t. je častejšie v pravých pľúcach. Lokalizácia c. t. ovplyvňuje klinické príznaky. Čím centrálnejšie je predmet uložený, tým dramatickejšie sú prízna­ ky. Klinické príznaky môžu byť akútne i chronické.

Akútne sú sprevádzané výraznou symptomatológiou (kašeľ, dýchavica, anxieta, stridorózne dýchanie, bronchospazmus, asfyxia, bolesť za hrudnou kosťou, tachypnoe a nauzea). U chronických je symptomatológia protrahovaná (zvýšené teploty, kašeľ, purulent­ né spútum, hemoptýzy). Predisponujúcimi faktormi aspirácie u dospelých bývajú neurologické ochorenia (Parkinsonova choroba a Alzheimerova choroba), po­ ruchy prehĺtania, trauma tváre s bezvedomím, kariéz­ ny chrup, alkoholizmus, mentálna retardácia.

Delenie cudzích telies Cudzie telesá sa delia na exogénne a endogénne.

Exogénne sú všetky vdýchnuté, je ich prevažná väč­ šina, sú nazývané aj ako pravé c. t. Endogénnymi cu­ 83

Pneumológia

T ÉMA Č ÍSLA

Diagnostika Najmä u detí je aspirácia c. t. nebezpečná kvôli užšiemu priesvitu dýcha­ cích ciest. Preto každé náhle dusenie, aj pri absencii pozitívneho nálezu z fyzikálneho i z RTG vyšetrenia, musí upriamiť pozornosť pediatra na mož­ nú aspiráciu. Marquette uvádza, že až 18 % detí s c. t. prichádza do nemoc­ nice neskôr než mesiac po príhode náhleho dusenia sa (2). Náhla epizóda dusenia sa, kašľa a cyanózy u detí má vysokú senzitivitu – až 79 – 88 % (9).

Naproti tomu, len u približne 25 % dospelých sa v anamnéze zistí stav ná­ hleho dusenia sa (8). Fyzikálny nález môže byť normálny, ale môžeme zis­ tiť aj oslabenie dýchacích šelestov. Na röntgenovej snímke hrudníka sa pod­ ľa našich skúseností c. t. zistí len v približne 25 % prípadov (c. t. musí byť rádio­kontrastné). K diagnóze vdýchnutého c. t. prispieva významnou mierou aj RTG, respektíve CT vyšetrenie hrudníka. Na prítomnosť c. t. musíme mys­ lieť pri zistení hyperinflácie laloka či celých pľúc, najmä u detí. Chronické komplikácie spojené s prítomnosťou c. t. vedú k rekurentným zápalom pľúc, k vzniku atelektázy a bronchiektázií, pľúcneho abscesu či empyé­ mu hrudníka. Diagnostika chronických c. t. u dospelých nie je jednodu­ chá, v našom súbore pacientov sme zistili 18 % c. t. ako náhodný nález pri bronchoskopii.

18 %

detí s c. t. prichádza do nemocnice neskôr než mesiac po príhode náhleho dusenia sa.

25 % prípadov stavu náhleho dusenia sa dospelých sa zistí v anamnéze.

Bronchoskopia Bronchoskopia je suverénnou metódou na identifikáciu a diagnózu vdých­ nutého c. t. Odkedy sa zaviedla flexibilná bronchoskopia do klinickej praxe, intenzívne sa diskutovalo, ktorej technike dať prednosť – či rigidnej alebo flexibilnej. Najprv sa uprednostňovala rigidná technika, respektíve kombi­ novaná technika. V súčasnosti sa väčšina c. t. dá vybrať flexibilným bron­ choskopom, aj vďaka zostrojeniu rôznych úchopových klieští, košíčkov a podobne. Na 12. svetovom bronchologickom kongrese v Bostone v roku 2002 sa presadzovala myšlienka, že rigidná bronchoskopia sa odporúča u dospelých pacientov len vtedy, keď opakovane zlyhá flexibilná technika.

To znamená len vtedy, keď sa c. t. nepodarí vybrať ani na druhý pokus, čo u skúseného endoskopistu býva veľmi zriedkavé. Obe techniky, ako rigid­ ná, tak aj flexibilná, majú svoje výhody a nevýhody. Dá sa povedať, že ich vzťah je komplementárny. Môžu sa použiť obe techniky, čiže takzvaná kom­ binovaná technika. Iný postup treba voliť u detí a iný u dospelých. Výber techniky je podmienený povahou a veľkosťou c. t., vekom a klinickým sta­ vom pacienta. U dospelých a detí nad 12 rokov sa ako prvé vyšetrenie od­ porúča flexibilná bronchoskopia v lokálnej anestézii s možnosťou konver­ zie výkonu na rigidnú bronchoskopiu (3). U detí mladších než 12 rokov je metódou voľby rigidná technika v celkovej anestézii (8, 9, 10). Niektorí au­ tori aj v týchto prípadoch odporúčajú začať s tenkým flexibilným pediatric­ kým bronchoskopom s vonkajším priemerom 3,5 mm (9). U týchto detí sa výkon robí v celkovej anestézii cez endotracheálnu kanylu. Výhodou flexi­ bilnej techniky je možnosť lepšej diagnostiky najmä malých, periférnejšie uložených c. t. Výhodou rigidnej techniky je zabezpečenie dýchacích ciest a vďaka tomu aj lepšie možnosti odsávania pri krvácaní. Úspešnosť flexi­ bilnej techniky u dospelých sa v rôznych prácach uvádza od 60 – 90 %, podľa niektorých autorov sa blíži k 100 % (7, 8). Na našom pracovisku sme v 16-ročnom období zistili pri aspirácii 150 c. t. úspešnosť 97 %. Po extrakcii c. t. sa nesmie zabudnúť na kontrolu celého bronchiálneho stromu, či v ňom nie je prítomné iné reziduálne c. t. Počas bronchoskopie sa môžu vyskyt­ Pneumológia

84

Gustav Killian 2. 6. 1860 – 24. 3. 1921 Ako prvý v roku 1897 vykonal bronchoskopiu s cieľom odstránenia vdýchnutej kostičky.

TÉMA ČÍSLA

núť rizikové príhody a to môže viesť ku komplikáciám. V prvom rade je to krvácanie, obzvlášť, ak sú prítomné zápalové granulácie. Ďalšou kompliká­ ciou môže byť zasunutie c. t. do periférnych dýchacích ciest, respektíve za­ padnutie c. t. na kontralaterálnu stranu po vypadnutí z klieští. To sa stáva najmä pri objemnejších c. t. Zriedkavejšou komplikáciou je rozlomenie c. t. na menšie kusy. Postintervenčné komplikácie sú zriedkavé, ale môžu sa vy­ skytnúť. Zaraďujeme k nim laryngospazmus a edém hlasiviek, najmä u detí (9, 10). Veľmi časté sú prípady laboratórneho, klinického, RTG i bronchosko­ pického dôkazu infekcie. V týchto prípadoch sa odporúča antibiotická lieč­ ba. Pri chronických c. t. sa vytvárajú zápalové granulácie a jazvovité strik­ túry, ktoré po liečbe antibiotikami väčšinou ustúpia. Odporúča sa aj liečba kortikoidmi. V prípade neúspešnej extrakcie c. t. bronchoskopom prichádza do úvahy chirurgické riešenie. Také prípady sú však v dnešnej dobe vzácne.

Zaujímavé kazuistiky Kazuistika č. 1 – 66-ročný pacient, oligofrenik, chovanec ústavu sociálnej starostlivosti V rámci preventívneho vyšetrenia chovancov mu bola vykonaná röntge­ nová snímka hrudníka, vďaka ktorej sa náhodne zistilo c. t. v pravom hlav­ nom bronchu (Obrázok č. 2). Bola to minca. Pacient bol bez ťažkostí, neve­ del udať ani približný čas od aspirácie. Po RTG vyšetrení bol odoslaný k nám na hospitalizáciu. Pacientovi bola hneď po príchode ambulantne vykonaná extrakcia cudzieho telesa, nebolo treba hospitalizáciu.

Kazuistika č. 2 – 33-ročný väzeň Pôvodne chcel v rámci sebapoškodzovania prehltnúť ihlu, „podarilo“ sa mu vdýchnuť ju. Pacient bol privezený eskortou na vybratie cudzieho telesa, ktoré bolo zapadnuté periférne v ľavom dolnom laloku. Výkon bol vykona­ ný flexibilnou technikou, v lokálnej anestézii, ambulantne. Ihla merala 7 cm (Obrázok č. 3).

Obrázok č. 2: Vdýchnuté cudzie teleso (minca) v pravom hlavnom bronchu

Obrázok č. 3: Vdýchnutá ihla – ľavá bočná projekcia

85

Pneumológia

T ÉMA Č ÍSLA

Obrázok č. 4: RTG hrudníka s c. t. v ľavom hlavnom bronchu (predozadná projekcia)

Obrázok č. 5: RTG hrudníka s c. t. v ľavom hlavnom bronchu (ľavá bočná projekcia)

Kazuistika č. 3 – 46-ročný pacient, fajčiar Odoslaný na ambulanciu TaRCH kvôli tomu, že sa mu ťažšie dýcha, má teploty a vykašľal krv. Fyzikálne vľa­ vo zistené oslabené dýchanie, po realizácii RTG sním­ ky hrudníka bolo zistené kontrastné cudzie teleso v ľavom hlavnom bronchu. Vtedy si pacient spome­ nul, že pred 2 týždňami, keď sa „zobudil“ po alkoholic­ kom excese, zistil, že mu chýba umelý chrup. Napriek intenzívnemu hľadaniu ho nenašiel. Flexibilná bron­ choskopia bola vykonaná ihneď, extrakcia c. t. bola realizovaná pomocou slučky, ktorá sa používa na poly­ pektómiu. Po ambulantnom výkone bol objednaný na kontrolnú bronchoskopiu kvôli výrazným granuláciám v ľavom hlavnom bronchu. Bola mu naordinovaná lieč­ ba antibiotikami, bez kortikoidov. Po 2 týždňoch gra­ nulácie ustúpili (Obrázky č. 4, 5, 6).

Obrázok č. 7: CT nález u pacienta s aspirovaným cudzím telesom

Pneumológia

Obrázok č. 6: Extrahované c. t. – umelý chrup pacienta

Kazuistika č. 4 – 40-ročný pacient Pacient bol prijatý s cieľom doriešiť CT nález cudzieho telesa v oblasti spojného bronchu. Aspirácia sa udiala 6 mesiacov pred prijatím. Na CT okrem cudzieho telesa zisťujeme pneumofluidotorax, dystelektázu pravého dol­ ného laloka pľúc a difúzne zhrubnutú parietálnu pleu­ ru. Bronchoskopicky bolo zistené cudzie teleso (stavec chrbtice z kuraťa) v spojnom bronchu. Okrem broncho­ skopickej extrakcie c. t. bol pacient liečený chirurgickou cestou prostredníctvom videoasistovanej torakoskopie (VATS).

Histológia: Akútna purulentná abscedujúca pleuritída v dodanom materiáli, bez známok primárnej či sekun­ dárnej malignity. Akútne exacerbovaná chronická bron­ chitída, bronchiektázie sakulárneho typu a skvamózna metaplázia bronchiektatickej výstelky (Obrázky č. 7 a 8).

Obrázok č. 8: Stavec z kuraťa v spojnom bronchu – 6 mesiacov po aspirácii

86

TÉMA ČÍSLA

Záver Diagnostická a terapeutická bronchoskopia aspirova­ ných cudzích telies je efektívnou a bezpečnou tech­ nikou na ich extrakciu. Jej úspešnosť závisí v prvom rade od technického vybavenia pracoviska a od skú­ seností vyšetrujúceho. U malých detí do 12 rokov sa v prevažnej miere používa rigidná technika, u väč­ ších detí flexibilná s možnosťou konverzie na rigidnú.

U dospelých sa podarí extrahovať väčšinu aspirova­ ných c. t. pomocou fibrobronchoskopie. Rýchle roz­ poznanie aspirácie c. t. zabraňuje možným kompli­ káciám a umožňuje úspešnú liečbu bronchoskopiou.

V prevencii vdýchnutia c. t. treba dávať malým deťom len hračky určené pre ich vek, nedávať deťom do 3 rokov jesť oriešky a podobne.

Literatúra

1. Becker, H. D., Marsh, B. R.: History of the Rigid Bronchoscope. In: BolligerCT, Mathur PN: Interventional Bronchoscopy. Basel, Karger 2000, s. 2 – 15.

2. Marquette, C. H., Martinot, A.: Foreign body removal in adults and children. In: Bolliger CT, Mathur PN: Interventional Bronchoscopy. Basel, Karger 2000, s. 96 – 107.

3. Swanson, K. L., Prakash, U. B. S.: Tracheobronchial foreign bodies in adults. 12th World Congress for Bronchology, Boston 2002, Abstract :74.

4. Chen, C. H., Lai, C. L., Tsai, T. T., Lee, Y. C., Perng, R. P.: Foreign body aspiration into the lower airway in Chinese adults. Chest 1997; 112: 129 – 133.

5. Losse, S., Bulava, A., Kolek, V., Grygarkova, I.: Pneumonie polykačů ohně. Stud. pneumol. phtiseol, 2003; 63: 119 – 124.

6. Martinot, A., Closset, M., Marquette, C. H., et al.: Indication for flexible versus rigid bronchoscopy in children with suspected foreign body aspiration. Am.J. Respir.Crit. Care Med.,1997; 155: 1 676 – 1 679.

7. Jakubec, P., Kolek, V., et al.: Cizí telesa v dolných dýchacích cestách. Stud pneumol phtiseol. 2008; 68 (6): 225 – 230.

8. Myers, D. W.: Evaluation and removal of foreign bodies. In: Feinsilver, S. H., Fein, A. M.: Textbook of bronchoscopy. Baltimore, Wiliams and Wilkins 1995, s. 383 – 392.

9. Wood, R. E.: Flexible bronchoscopy to remove foreign bodies in children – Yes, may be – But. J. Bronchol., 1994; 1: 87.

10. Prakash, U. B. S, Midthun, D. E., Edell, E. S.: Indication for flexible versus rigid bronchoscopy in children with suspected foreign body apiration. Am. J. Respir. Crit.

Care Med., 1997; 156: 1 017 – 1 018.

87

Pneumológia

T ÉMA Č ÍSLA

Vrodené a geneticky podmienené ochorenia dýchacieho traktu z pohľadu genetika

Ako v každom klinickom odbore medicíny, aj v pneumológii existujú ochorenia, ktorých hlavnou príčinou je chyba v genetickej výbave jedinca, prípadne ochorenie zapríčiní vonkajší faktor pôsobiaci prenatálne. V diagnostike a čiastočne aj v liečbe pomáha prudký rozvoj lekárskej genetiky. Touto skupinou ochorení sa bude zaoberať predložený článok.

Pneumológia

88

MUDr. Martin Mistrík Ambulancia a laboratórium lekárskej genetiky Alpha medical Spišská Nová Ves

TÉMA ČÍSLA

Úvod Z anatomického hľadiska delíme dýchaciu sústavu na dýchacie cesty a pľúca. Dýchacie cesty sa rozdeľujú na horné a dolné. K horným patria nos s dutinou nosnou, prínosové dutiny a hltan (pharynx), k dolným patria hrtan (larynx), trachea a bronchi. V prvej časti článku sú vrodené ochorenia opísané podľa anatomickej lokalizácie, ochorenia so šir­ ším dopadom sú opísané v druhej časti článku.

Horné dýchacie cesty Najčastejšou vrodenou anomáliou v oblasti nosa je choanálna atrézia. Frekvencia výsky­tu je približne 1 na 7 000 živonarodených detí. Choanálna atrézia môže byť jed­ nostranná alebo obojstranná, tvorená kostnými alebo membranóznymi štruktúrami.

Viac než polovica prípadov je súčasťou genetických diagnóz typu CHARGE syndróm, Treacherov-Collinsov syndróm, VACTERL syndróm a Pfeifferov syndróm. Jednotlivé ochorenia sú bližšie opísané v tabuľke, cielená diagnostika je možná prostredníctvom molekulárno-genetického vyšetrenia v spolupráci s ambulanciou lekárskej genetiky (2).

Tabuľka č. 1: Prehľad geneticky podmienených ochorení a ich príznakov Názov ochorenia

Príznaky

Postihnutý gén

CHARGE syndróm

choanálna atrézia, VCC, kolobóm (hlavne siet­ nice), mikroftalmia, anomálie ušníc, zaostávanie vo vývine

CHD7

Treacherov-Collinsov syndróm

hypoplázia strednej časti tváre, anomálie ušníc, očné anomálie, choanálna atrézia

TCOF1, POLR1C, POLR1D

VACTERL/VATER asociácia

anomálie stavcov, atrézia anu, VCC, tracheoe­ zofageálna fistula, anomálie obličiek, končatino­ vé anomálie, choanálna atrézia

neznámy

Pfeifferov syndróm

kraniosynostóza, očné anomálie, choanálna atrézia, hydrocefalus, porucha sluchu, kŕče

FGFR1, FGFR2

rôzne mikrodelečné a mik­ roduplikačné syndrómy

individuálna kombinácia rôznych VVCH, ktorá je často spojená s psychomotorickým zaostá­ vaním

parciálne monozó­ mie a trizómie rôz­ nych chromozómov

Klinické príznaky choanálnej atrézie závisia od typu ochorenia, pri obojstrannej má novorodenec dyspnoe s atakmi cyanózy, pri jednostrannej môže byť dieťa dlh­ ší čas asymptomatické, diagnózu môžu naznačiť častejšie respiračné infekty a jed­ nostranný výtok z nosa. Liečba je operačná. S hornými dýchacími cestami sú spoje­ né aj gene­tické diagnózy prejavujúce sa v oblasti tváre ako napríklad rôzne varianty hemi­faciálnej mikrozómie (Goldenharov syndróm), diagnózy spojené s makroglosiou (Beckwithov-Wiedemannov syndróm) a iné. Obštrukcia dýchacích ciest v novorode­ neckom období môže byť súčasťou klinických prejavov.

Dolné dýchacie cesty a pľúca Najčastejšou vrodenou anomáliou laryngu je laryngomalácia, ktorá je najčastejšou prí­ činou stridoru v kojeneckom veku. Objavuje sa v 1. – 2. týždni po narodení, môže sa zhoršovať až 6 mesiacov, potom sa postupne upraví. Veľké percento detí s laryngoma­ láciou má ďalšiu anomáliu dýchacieho traktu, po ktorej je vhodné pátrať. Liečba je väčši­ nou formou observácie, stav sa spontánne upraví. Pri komplikáciách (dyspnoe, cyanóza, neprospievanie) je liečba operačná. Ďalšou anomáliou je vrodená membrána laryngu.

Nález je spojený s DiGeorgeovým syndrómom alebo s vrodenými kardiovaskulárny­

89

Pneumológia

T ÉMA Č ÍSLA

mi anomáliami. DiGeorgeov syndróm je možné diag­ nostikovať niektorým z genetických laboratórnych vyšetrení, podozrenie na VCC rieši detský kardio­ lóg. Zadný rázštep laryngu je zriedkavou anomáliou.

Z gene­tických diagnóz môže byť súčasťou Opitzovho G/BBB syndrómu a Pallisterovho-Hallovej syndrómu.

chyby. Diagnóza sa často stanoví už prenatálne. Ide o jednu z mála diagnóz, pri ktorých je možné použiť fetálnu terapiu. V indikovaných prípadoch sa použi­ je metóda FETO (Fetoscopic EndoTracheal balloon Occlusion), okolo 26. gestačného týždňa sa do tra­ chey plodu vloží balónik, ktorý stimuluje rast pľúc (4).

K častým vrodeným chybám trachey patrí tracheoe­ zofageálna fistula spájaná s ezofageálnou atréziou.

Ochorenie sa prejaví krátko po narodení, k známym genetickým príčinám patria chromozómové anomá­ lie, najmä trizómie 13, 18, 21, mikrodelečné syn­ drómy, už spomínané syndrómy CHARGE, VACTERL a DiGeorgeov syndróm. Častý je súbežný výskyt vro­ dených srdcových chýb a rôznych anomálií dýchacie­ ho traktu (2, 3).

Genetické ochorenia s komplexnejším prejavom Cystická fibróza Cystická fibróza je dedičné multisystémové ocho­ renie. Je to najčastejšie autozómovo recesívne ochorenie so závažným vplyvom v bielej populácii.

Najväčší výskyt ochorenia v tejto populácii je v se­ vernej Amerike, severnej Európe, v Austrálii a na Novom Zélande. Predstavuje približne 1 na 3 500 ži­ vonarodených detí. Podľa novorodeneckého skrínin­ gu na Slovensku v nerómskej populácii hovoria šta­ tistiky o prevalencii 1 : 7 668 za posledné roky (1).

Ochorenie je spôsobené 2 mutáciami CFTR génu v polohe trans – každá mutácia sa zdedí od jedného z rodičov, ktorí sú prenášačmi uvedenej mutácie a ne­ majú žiadne zásadné klinické ťažkosti. Naopak, vyso­ ký výskyt nosičstva CFTR mutácií je uvádzaný v sú­ vislosti s evolučnou výhodou, s menšou mortalitou pri expozícii cholerovým toxínom. K hlavným klinic­ kým príznakom ochorenia patria chronické ochorenie dýchacieho traktu (hlavne pľúc a prínosových dutín, prejavujúce sa chronickým kašľom s produkciou spú­ ta), postihnutie pľúc (prejavujúce sa pri funkčných tes­ toch), patologické nálezy na pľúcach pri RTG hrudní­ ka, nosové polypy a pansínusitída. K príznakom mimo dýchacieho traktu patria abnormality GIT-u ako me­ kóniový ileus, prolaps rekta, malabsorpcia s pankre­ atickou insuficienciou, steatorea, akútna aj chronic­ ká pankreatitída, neprospievanie, hepatopatia. Mimo GIT-u sú to metabolické abnormality ako chronická metabolická alkalóza, hyponatremická hypochlore­ mická dehydratácia, u mužov obštrukčná azoosper­ mia. V prípade podozrenia na cystickú fibrózu je diagnostickou metódou stanovenie chloridov v pote, opakovaný výsledok s hodnotou nad 60 mmol/l je vysoko suspektný pre diagnózu. Jednoznačným po­ tvrdením je nález 2 patogénnych mutácií CFTR génu v rámci molekulárno-genetického vyšetrenia v polo­ he trans. Samotné molekulárno-genetické vyšetrenie sa skladá z dvoch častí, v prvom kroku ide o takzva­ ný skríning mutácií. Vyšetruje sa najčastejších 64 mu­ tácií CFTR génu, ktoré pokrývajú väčšinu prípadov

Zaujímavou skupinou vrodených anomálií bron­ chov sú ochorenia súvisiace s poruchou laterality.

Rozlišujeme situs inversus so zrkadlovou výmenou orgánov, bez vplyvu na fungovanie orgánov, a situs ambiguous (heterotaxiu), v rámci ktorej majú pacien­ ti pri pravostrannom izomerizme aspleniu, vrodené srdcové chyby, obojstranne trilobárne pľúca, pri ľa­ vostrannom izomerizme polyspleniu, obojstranne ľavé pľúca. Pri heterotaxii sa objavujú aj abnormali­ ty iných orgánov (CNS, skelet, močovo-pohlavný sys­ tém). Všetky uvedené varianty môžu byť súčasťou primárnej ciliárnej dyskinézy, prípadne iných genetic­ kých ochorení (2, 4).

Z vrodených pľúcnych anomálií môžeme uviesť pľúc­ ne arteriovenózne malformácie, ktoré sú súčasťou genetickej diagnózy hereditárne hemoragické tele­ angiektázie (morbus Rendu-Osler-Weber). Ochorenie je spôsobené mutáciou v niektorom z troch zná­ mych génov – ACVRL1, ENG, SMAD4. Ku klinickým prejavom patria recidivujúce epistaxy, teleangiektá­ zie kože a slizníc, prejavy AV malformácií v pľúcach, v pečeni a v mozgu (2, 4).

K vrodeným chybám, ktoré sa prejavujú v dýchacom systéme, môžeme zaradiť aj vrodenú bráničnú her­ niu. Uvedená diagnóza je spájaná s vysokou mor­ talitou, hlavným dôvodom je pľúcna hypoplázia, prí­ padne pridružené anomálie. Príčina ochorenia nie je vždy jasná, sú však známe gény, ktorých mutácie túto diagnózu spôsobujú. Hernia býva súčasťou chro­ mozómových anomálií a rôznych genetických syn­ drómov. Vyskytujú sa pri nej aj iné vrodené vývinové

Pneumológia

90

TÉMA ČÍSLA

v slovenskej populácii. Pokiaľ je klinické podozrenie dostatočne vysoké a nemáme 2 potvrdené mutácie, prikročí sa k sekvenovaniu CFTR génu a k analýze delécií/duplikácií (2, 5). Táto časť je omnoho nároč­ nejšia a trvá dlhšie než prvá časť. Najčastejšou mu­ táciou je F508del, ktorej výskyt medzi pacientami s cystickou fibrózou dosahuje v niektorých krajinách

až 80 %. Niektoré mutácie sú špecifické pre konkrét­ ne národnosti alebo etniká, v ktorých sa nachádza­ jú častejšie. Bližšie o tom hovorí Schéma č. 1, udáva prevalenciu cystickej fibrózy a najčastejšie mutácie v populácii (prevzaté z Nelson Textbook of Pediatrics, Twentieth Edition, 2016, Elsevier).

Schéma č. 1: Prevalencia cystickej fibrózy a najčastejšie mutácie v populácii

1 : 5 600 394delTT 3659delC 1 : 8 500 Gly542X Ile507del Ser549Asn

1 : 3 000 CFTRdele2,3 Gly551Asp

1 : 4 700 394delTT Asn1303Lys

1 : 5 500 Gly542X 3849+10 kb C—›T

1 : 3 300 Arg553X Asn1303Lys Gly542X

1 : 2 500 Gly551Asp Gly542X 621+1G—›T

1 : 5 500 1717–1G—›A Arg1162X

1 : 4 500 Ala455Glu 1717–1G—›A

1 : 1 400 Gly551Asp Arg117His

1 : 3 200 (USA white) Gly542X Gly551Asp Trp1282X 1 : 15 000 (African American) Ala559Thr 3120+1G—›A 1 : 10 000 (Latin American) Gly542X 406–1G—›A 1811+1-6kb A—›G 1 : 10 500 (Native American) Arg1162X Leu1093Pro

1 : 2 400 Gly551Asp Arg117His

1 : 25 000 394delTT Gly542X

1 : 2 800 Gly542X Asn1303Lys

1 : 2 000 Gly542X Trp1282X

1 : 900 Ala455Glu Gly542X 621+1G—›T

1 : 2 500 Asn1303Lys Gly551Asp

1 : 6 000 Ala561Glu Arg1066Cys

1 : 2 900 Gly551Asp Gly542X Arg553X

1 : 3 000 Trp1282X 3849+10 kb C—›T

1 : 3 700 Gly542X 1811+1-6kb A—›G

1 : 3 500 Gly542X Leu346Pro

1 : 2 700 (Brittany) 1078delT Gly551Asp Trp846X

1 : 4 200 Asn1303Lys Arg1162X

1 : 4 700 Gly542X 711+1G—›T

1 : 3 500 Gly542X CFTRdele2,3

1 : 3 200 Gly551Asp Gly542X Asn1303Lys

Nízka prevalencia pôrodov Stredná prevalencia pôrodov Vysoká prevalencia pôrodov

91

Pneumológia

T ÉMA Č ÍSLA

V mnohých krajinách je diagnostika cystickej fibró­ zy (CF) súčasťou novorodeneckého skríningu. Platí to aj o Slovensku, skríning CF prebieha od roku 2009.

Stanovuje sa imunoreaktívny trypsinogén v suchej kvapke krvi, pozitívny výsledok sa potvrdzuje opa­ kovaným odberom. Ďalšia diagnostika prebieha pro­ stredníctvom centier pre cystickú fibrózu, stanovujú sa chloridy v pote a prebieha genetické vyšetrenie. Ďalšia starostlivosť prebieha v centrách – starostli­ vosť o pacienta vyžaduje komplexný prístup. V po­ sledných rokoch boli do liečby pacientov zaradené lieky z kategórie „orphan drugs“, čiastočne spadajú­ ce pod kategóriu individuálnej farmakoterapie. Tieto lieky sú nasadzované u pacientov s konkrétnymi mu­ táciami, ivakaftor pre pacientov s mutáciou p.Gly­ 551Asp a kombinácia ivakaftor/lumakaftor pre ho­ mozygotných pacientov F508del. Aj vďaka novým liekom a centralizovanej starostlivosti sa dĺžka života pacientov neustále predlžuje, pričom medián presa­ huje 40 rokov.

Pneumológia

Primárna ciliárna dyskinéza Ide o skupinu ochorení spôsobenú mutáciami mno­ hých génov. Príčinou klinických ťažkostí je abnor­ málna ciliárna štruktúra a funkcia v dýchacom trakte, ktorá vedie k otosinopulmonálnej chorobe. Nástup a závažnosť príznakov sú variabilné, ochorenie za­ čína často už v detstve, chronický priebeh vedie k bronchiektáziám. Infekcie stredného ucha a príno­ sových dutín sú časté. V skutočnosti u všetkých mu­ žov býva sterilita následkom abnormálnej motility spermií. Častým sprievodným nálezom je situs inver­ sus totalis alebo heterotaxia. V diagnostike sa využí­ va vyšetrenie respiračného epitelu pod elektrónovým mikroskopom. Ďalšou metódou je molekulárno-ge­ netické vyšetrenie. Aktuálne je známych 32 génov, ktoré sa podieľajú na ochorení. Ochorenie je auto­ zómovo recesívne ako cystická fibróza – na potvr­ denie diagnózy potrebujeme 2 mutácie, každú od jedného z rodičov. Udáva sa, že existuje asi tretina pacientov s klinickou diagnózou primárnej ciliárnej

92

TÉMA ČÍSLA

dyskinézy, u ktorých sú negatívne genetické vyšetrenia alebo vyšetrenia elektrónovým mikroskopom. Vzhľadom na veľký počet génov dáva zmysel panelové testovanie NGS, ktoré v jednom slede vyhodnotí väčší počet gé­ nov. Terapia je symptomatická, nie je vhodné podávať antitusiká, dôraz sa kladie na očkovanie. U mužov, ktorí plánujú potomstvo, sa využívajú metódy asistovanej re­ produkcie (5).

Deficit alfa-1-antitrypsínu Ide o autozómovo recesívne ochorenie, pri ktorom majú pacienti nízku sérovú hladinu alfa-1-antitrypsínu, kto­ rá spôsobuje neschopnosť inaktivovať enzým elastázu, ktorý odbúrava bunky a tkanivá. Klinickými príznakmi ochorenia sú hlavne chronické postihnutie pľúc preja­ vujúce sa často ako emfyzém, hepatopatia a kožná pa­ nikulitída. Postihnutie pľúc sa prejaví až v dospelos­ ti. Fajčenie a iné environmentálne faktory sa výraznou mierou podieľajú na progresii ochorenia. Hepatopatia sa môže objaviť už v novorodeneckom období, postup­ ne môže prejsť do cirhózy, u pacienta je prítomné vyš­ šie riziko hepatocelulárneho karcinómu. Na diagnostiku ochorenia sa využíva stanovenie nízkej sérovej koncen­ trácie alfa-1-antitrypsínu a stanovenie patogénnych va­ riantov SERPINA1 génu. Varianty sa označujú skratkou PI* a následným označením variantu. Najčastejšia pato­ génna alela má označenie PI*Z, jedinec so závažnou for­ mou deficitu je homozygot PI*ZZ. Ďalšími patogénnymi variantmi sú PI*S a null alely. Vysoká prevalencia ocho­ renia je hlavne v severnej a v strednej Európe a v se­ vernej Amerike, pričom škandinávske štatistiky hovo­ ria o číslach v rozmedzí 1 : 1 500 – 1 : 3 000. V terapii sa okrem symptomatickej liečby využíva aj substitučná liečba alfa-1-antitrypsínom (5).

Záver Tento prehľad vrodených vývojových chýb a genetic­ kých ochorení dýchacieho traktu nie je v žiadnom prí­ pade úplný. Zamerali sme sa na ochorenia, pri ktorých moderná diagnostika dokáže pomôcť v stanovení ich príčiny a podieľa sa aj na ich liečbe.

93

Literatúra

1. prof. MUDr. Dluholucký, Svetozár, CSc., RNDr. Knapková, Mária, PhD.: Ročná správa novorodeneckého skríningu za rok 2014. Skríningové centrum novorodencov SR, Detská fakultná nemocnica s poliklinikou, Banská Bystrica, 2015.

2. Kliegman, Robert M., MD, Stanton, Bonita F., MD, St Geme, Joseph W., MD, Schor, Nina F., MD, PhD: Nelson Textbook of Pediatrics, Twentieth Edition. Elsevier, 2016: 2006-2008e1, 2036-2039e3, 2053-2053e1, 2057-2061e2, 2098-2113e2, 2113-2116e1.

3. McIntosh, Neil, DSc(Med) FRCP (Edin) FRCP (Lond) FRCPCH, Helms, Peter J., MB BS PhD FRCP(Edin) FRCPCH, Smyth, Rosalind L., MA MB BS MD FRCPCH F Med Sci, Logan, Stuart, MB ChB MSc(Epidemiology) MSc(Politics) MRCP FRCPCH: Forfar and Arneil’s Textbook of Paediatrics, Seventh Edition, Elsevier, 2008: 657 – 742.

4. Wilmott, Robert W., MD, FRCP, Boat, Thomas F., MD, Bush, Andrew, MD, FRCP, FRCPCH, Chernick, Victor, MD, FRCPC, Deterding, Robin R., MD, Ratjen, Felix, MD, PhD, FRCPC: Kendig and Chernick’s Disorders of the Respiratory Tract in Children, Eighth Edition. Saunders, 2012: 317 – 357.

5. Dostupné na: www.genereviews.org.

Pneumológia

T ÉMA Č ÍSLA

Nové nádejné biomarkery bronchopulmonálnych ochorení V posledných desaťročiach sa skúmajú a používajú nové sofistikované zobrazovacie a laboratórne vyšetrenia a na základe ich výsledkov aj nové liečebné metódy. V článku sú predstavené niektoré nové a perspektívne markery nádorových ochorení dýchacieho systému – cirkulujúca nádorová DNA, cirkulujúce a diseminované nádorové bunky, onkomarker proGRP, genetické mutácie nádorových buniek. Pri nemalobunkových karcinómoch pľúc sú to EGFR, ALK a ROS1 mutácie a detekcia imunoregulačných mechanizmov (PD-1/PD-L1).

Pneumológia

94

MUDr. Roman Klimčík Klinika pneumológie a ftizeológie UN L. Pasteura Košice

TÉMA ČÍSLA

Úvod

mohli mať špecifické spektrum metylovaných génov (7).

Vo vzorke periférnej krvi je možné analyzovať rôzne nádorové lézie, od primárnych nádorov až po meta­ stázy. Táto analýza umožňuje monitoring evolúcie ná­ doru alebo sledovanie efektivity podávanej terapie (8).

V súčasnosti možno už aj v rutinnej klinickej praxi využiť molekulárne testy zamerané na neinvazívnu detekciu nádorovo špecifických genetických zmien a na identifikáciu nádorovo špecifických bodových mutácií (9). Komerčne dostupné sú komplety na iden­ tifikáciu dôležitých variantov v génoch KRAS, NRAS a EGFR, relevantných pre pacientov s kolorektálnym a s nemalobunkovým pľúcnym karcinómom. Aktuálne najnovším a perspektívnym výsledkom je možnosť identifikácie tkaniva, z ktorého DNA molekuly pochá­ dzajú – takzvané tkanivové mapovanie (10). Tieto po­ znatky možno využiť aj v iných oblastiach medicíny, v ktorých treba sledovať poškodenie tkanív prejavu­ júce sa odumieraním buniek (kardiovaskulárne zlyha­ nie, posttransplantačný monitoring, extrémna námaha a podobne) (10, 11).

V poslednej dobe sme svedkami významného tech­ nologického pokroku, ktorý našiel svoje uplatnenie aj v medicíne. Skúmajú a používajú sa nové sofistikova­ né zobrazovacie a laboratórne vyšetrenia a liečebné metódy. V článku sú predstavené niektoré nové a per­ spektívne markery nádorových ochorení dýchacieho systému.

Cirkulujúca nádorová DNA Už v roku 1977 bola opísaná asociácia medzi zvýše­ nými hladinami cirkulujúcej nádorovej DNA a nádoro­ vým ochorením u pacientov s lymfómom, gliómom, rakovinou pľúc, maternice, krčka maternice, prsníka a kolorekta v porovnaní so zdravými jedincami. Takisto bol zaznamenaný pokles hladiny tejto cirkulujúcej DNA u niektorých pacientov po liečbe (1). V tom ob­ dobí však neexistovali dostatočne senzitívne a špe­ cifické metódy, ktoré by umožňovali identifikovať ná­ dorovo špecifickú cirkulujúcu DNA. V súčasnosti sa využívajú nové metódy genomickej analýzy ako multi­ paralelné sekvenovanie (MPS) a analýza jednotlivých molekúl DNA, napríklad digitálna PCR. Vďaka nim pri­ búdajú informácie o génoch, ktorých mutácie sú kľúčo­ vé pre vznik a progresiu nádorových buniek. Zároveň sú identifikované nové terapeutické ciele a prebieha­ jú klinické štúdie s kandidátnymi experimentálnymi liekmi, ktoré v budúcnosti môžu viesť k výrazne vyš­ šej úrovni personalizovanej medicíny (2). Analýza cir­ kulujúcich nukleových kyselín sa v súčasnosti ukazuje ako najvhodnejší spôsob neinvazívneho DNA skrínin­ gu. Po zavedení metód MPS sa postupne preukáza­ lo, že cirkulujúcu nádorovú DNA (ctDNA) možno špe­ cificky detegovať, a to kvalitatívne (detekcia nádorovo špecifických patogénnych zmien v cirkulujúcej DNA) aj kvantitatívne (množstvo ctDNA koreluje s veľkosťou nádorovej masy) a tiež s vyššou senzitivitou a špecifici­ tou než pri využití cirkulujúcich nádorových buniek (3).

Výskumy poukázali na rýchle odbúranie ctDNA po odstránení nádorového tkaniva a tiež na udržanie či nárast ctDNA u pacientov po neúspešnom chirurgic­ kom odstránení nádorového tkaniva či u pacientov s relapsom ochorenia (4). Hodnotenie metylácie DNA v promótoroch špecifických génov predstavuje vý­ znamný potenciál na zlepšenie včasnej diagnostiky nádorov, na predikciu prognózy a takisto na odpove­ de na liečbu. A to hodnotením metylácie génov zodpo­ vedných za senzitivitu alebo rezistenciu na liečivo (5).

Pri ctDNA bolo preukázané, že táto je viac fragmento­ vaná ako zvyšná cirkulujúca DNA (6). Výsledky výsku­ mov ukazujú, že jednotlivé typy a štádiá nádorov by

Cirkulujúce a diseminované nádorové bunky Prítomnosť cirkulujúcich nádorových buniek (CTC) v pe­ riférnej krvi je jedným z nových a sľubných prognostic­ kých faktorov u onkologických pacientov. Cirkulujúce nádorové bunky sú bunky zapojené do metastatic­ kej kaskády a nádorového šírenia. Predpokladá sa, že z jedného gramu nádorového tkaniva sa uvoľňujú pri­ bližne 3 milióny nádorových buniek do obehu v priebe­ hu 24 hodín. Cirkulácia predstavuje nepriaznivé pros­ tredie pre CTC a predpokladá sa, že 99 % CTC uhynie s biologickým polčasom 1 − 2,5 hod. Asi 1 % buniek prežije pobyt v cirkulácii a 0,1 % z nich je schopných vytvoriť metastázy.

Klinické využitie detekcie CTC sa môže uplatniť: • pri určovaní prognózy, • pri monitorovaní efektu liečby, • ako miniinvazívna biopsia nádoru v reálnom čase umožňujúca individualizáciu liečby, • pri identifikácii terapeutických cieľov.

V súčasnosti najuznávanejšou metódou detekcie CTC je systém CellSearch™ (Veridex Corporation, Warren, New Jersey, USA). Tento systém identifikuje CTC ako nádorové bunky s bunkovým jadrom, morfologicky in­ taktné, exprimujúce cytokeratín 8, 18, alebo 19 a ne­ exprimujúce hematopoetické antigény (CD45). Metóda je založená na princípe imunofluorescencie a umožňu­

95

Pneumológia

T ÉMA Č ÍSLA

ProGRP (Pro-Gastrin-Releasing Peptide)

je kvantifikáciu CTC. Prognostická hodnota CTC bola opakovane preukázaná pri metastatickom karcinó­ me prsníka, prostaty a pri kolorektálnom karcinóme.

Prognostická hodnota CTC sa ukazuje ako superiór­ na i v porovnaní s konvenčnými metódami (počítačová tomografia) a funkčnými (PET) zobrazovacími vyšetre­ niami a zároveň CTC umožňujú monitorovať efektivitu liečby. Tieto údaje naznačujú možnosť, že takto dete­ gované CTC predstavujú populáciu nádorových buniek s vlastnosťami tumor-iniciujúcich, respektíve nádoro­ vých kmeňových buniek a že tieto bunky môžu hrať dôležitú úlohu v šírení nádoru. Novou výzvou techno­ lógií detegujúcich CTC/DTC (diseminované nádorové bunky) je sledovanie minimálnej reziduálnej choroby u pacientov bez detegovateľných metastáz. Posúdenie receptorov v DTC a CTC by mohlo pridať informá­ cie dôležité pre výber liečby, bez nutnosti opakova­ ných biopsií primárneho tumoru, respektíve metastázy.

Napriek jasnej prognostickej hodnote v súčasnosti chý­ bajú údaje, na základe ktorých by detekcia CTC mala mať vplyv na liečbu pacienta. Využitie CTC v bežnej kli­ nickej praxi teda zostáva sporné.

Diseminované nádorové bunky predstavujú izolo­ vané nádorové bunky, ktoré sú detegované v kostnej dreni pacientov. Na ich detekciu sa používajú metódy na podobnom princípe ako v prípade CTC. V súčasnej dobe existuje len obmedzený počet štúdií, ktoré po­ rovnávali prítomnosť DTC v kostnej dreni s prítomnos­ ťou CTC v periférnej krvi. Avšak všetky štúdie ukáza­ li, že v prípade opakovaného odberu vzoriek od toho istého pacienta boli DTC detegované častejšie než CTC. Uvedené pozorovanie sa vysvetľuje tým, že kost­ ná dreň slúži ako miesto, v ktorom dochádza k hro­ madeniu diseminovaných nádorových buniek, a teda predstavuje akýsi ich rezervoár. Naproti tomu, vzhľa­ dom na krátky polčas CTC v krvi (1 − 2,5 hod.) nám tie­ to zobrazujú iba krátky okamih diseminácie nádoru, kým DTC sa v kostnej dreni akumulujú počas dlhého obdobia. To potvrdzuje i značná heterogenita DTC, na ktorú poukázala ich genetická analýza (12, 13). Viaceré klinické štúdie poskytli dôkaz o asociácii medzi prítom­ nosťou DTC v kostnej dreni zistených v čase resekcie primárneho tumoru, respektíve v čase ukončenia ad­ juvantnej (zaisťovacej) liečby a rizikom recidívy u pa­ cientov s nádormi prsníka, prostaty, pľúc a tráviaceho traktu. Naproti tomu, u pacientov s manifestovaným metastatickým ochorením (pri ktorom metastázy mož­ no detegovať pomocou zobrazovacích vyšetrení, CT, RTG a podobne) sa stráca prognostický význam DTC v kostnej dreni.

Pneumológia

Vyšetrenie hladiny onkomarkerov v sére patrí medzi užitočné pomocné vyšetrenia v diagnostike nádoro­ vých ochorení. Ideálny onkomarker by mal byť pro­ dukovaný len pri nádorovom ochorení, mal by byť orgá­novo špecifický, detegovateľný v čo najskoršom štádiu nádorového ochorenia, mal by korelovať s veľ­ kosťou a štádiom nádoru, s prognózou a účinnosťou liečby. Takýto ideálny onkomarker neexistuje.

Pri diagnostike pľúcnych karcinómov sa využíva­ jú hlavne onkomarkery NSE, CEA, CYFRA, CA125 a začína sa využívať aj proGRP (pro-gastrin-relea­ sing peptid). Ide o prekurzor enzýmu – neuropeptidu GRP (gastrin-releasing peptid), ktorý je produkovaný v centrálnom nervovom systéme a neuroendokrinný­ mi bunkami gastrointestinálneho traktu, dýchacieho traktu a prostaty. Fyziologickou funkciou GRP je sti­ mulácia sekrécie tkanivových hormónov (napríklad gastrínu a somatostatínu) a účasť v homeostatických mechanizmoch (napríklad v regulácii telesnej teploty a vo vazodilatácii v dýchacích orgánoch). Jeho zvý­ šená hodnota je opisovaná pri neuroendokrinných tumoroch, najmä pri malobunkovom karcinóme pľúc (SCLC – Small Cell Lung Carcinoma), ale aj pri karci­ noide, medulárnom karcinóme štítnej žľazy a pri veľ­ kobunkovom neuroendokrinnom karcinóme pľúc.

Jeho hlavný klinický význam spočíva v skorej detekcii SCLC, keďže jeho expresia nie je závislá od klinické­ ho štádia ochorenia a stúpa už vo včasných fázach.

Takisto má význam pri odlíšení nízkodiferencovaných nemalobunkových nádorov od malobunkových ná­ dorov pľúc. Napriek tomu, že sa proGRP zvyšuje už vo včasných štádiách SCLC, vzhľadom na nízky vý­ skyt SCLC v populácii nie je vhodný ako skríningo­ vý marker. Pri podozrení na SCLC by mal byť ProGRP zvolený ako nádorový marker prvej voľby pri dife­ renciálnej diagnostike SCLC verzus NSCLC. Pri jeho špecificite 95 % bola zistená senzitivita 72,4 % u pa­ cientov so štádiom I – IV SCLC verzus NSCLC a sen­ zitivita 80 % pri SCLC verzus benígne ochorenie pľúc. NSE môže byť komplementárnym onkomarke­ rom pri SCLC a kombinácia NSE a proGRP významne zlepší precíznosť histologickej diagnostiky, prognó­ zy a monitorovania. Normálna hodnota proGRP, res­ pektíve hodnota pri benígnych ochoreniach sa udá­ va 2 až 70 pg/ml, hodnota pri NSCLC a pri ostatných nádoroch do 100 pg/ml a hodnota pri SCLC nad 100 pg/ml (14, 15). V Grafe č. 1 a v Grafe č. 2 uvádza­ me štatistické výsledky z vlastného súboru pacien­ tov (16).

96

TÉMA ČÍSLA

Graf č. 1: Hodnoty onkomarkerov a CRP pri SCLC (16) Hodnoty onkomarkerov a CRP pri SCLC (uvádzané ako násobky normálnych hodnôt)

násobok normálnych hodnôt

70 60 50 40 30 20 10 0

proGRP

NSE

CEA

CYFRA

CA125

CRP

Graf č. 2: Hodnoty proGRP pri vybraných ochoreniach (16)

proGRP pri vybraných ochoreniach 10 000

proGRP (pg/ml)

1 000

100

10

sarkoidóza

TBC

zápal

lymfóm

mukoepid.

nehistol.

nemalobunkový karcinóm

ca inde bez pulm. MTS

MTSad pulm.

velkob. neuroend.

veľkobunkový karcinóm

ADENO

SCC

SCLC

1

Genetické mutácie nádorových buniek Cielená liečba nádorových ochorení (označovaná tiež ako cielená biologická liečba, cielená molekulová liečba a podobne) súvisí s pokrokmi v molekulovej biológii, ktoré umožnili poznať signálne cesty nádorového ochorenia a definovať možné ciele pre novú generáciu liekov. Pri karcinóme pľúc je pozoruhodný pokrok v oblasti definovania mole­ kulových cieľov, predovšetkým pri mutáciách kľúčových génov (riadiace mutácie – dri­ ver mutations) alebo pri amplifikácii týchto génov. V priebehu posledných rokov viedol pokrok k zavedeniu niekoľkých nových liekov aj do bežnej klinickej praxe.

97

Pneumológia

T ÉMA Č ÍSLA

EGFR mutácie

s pozitivitou EML4/ALK fúzie v aspoň 15 % nádoro­ vých buniek. Podobne ako pri EGFR mutáciách, aj ALK mutácie sa vyskytujú najmä pri adenokarcinóme pľúc. Užitočným poznatkom je fakt, že EGFR a ALK mutácie sa nevyskytujú súbežne – u daného pa­ cienta výskyt jednej mutácie prakticky vylučuje vý­ skyt druhej. Frekvencia ALK mutácie pri NSCLC je 3 – 5 %. Detekcia tejto mutácie umožňuje aplikáciu liečby ALK-tyrozínkinázovým inhibítorom, teda ciele­ nú biologickú liečbu so signifikantne lepším prežíva­ ním pacientov (28, 29, 30).

Aktivačné mutácie v kódovaní génu EGFR boli ob­ javené v roku 2004, vyskytujú sa predovšetkým u NSCLC. Ich následkom je konštitutívna aktivá­ cia kinázy proteínu EGFR a prispievajú tak k onko­ génnemu procesu (17). Prevalencia týchto mutácií pri NSCLC v našej populácii je približne 10 %. Tieto mutácie sa však najčastejšie vyskytujú u pacientok nefajčiarok a ľahkých fajčiarok s ázijskými predka­ mi s histologickým nálezom adenokarcinómu (18).

Podľa klinických údajov sa u pacientov s pokročilým štádiom NSCLC vyskytujú aktivačné mutácie EGFR najčastejšie v exónoch 18, 19, 21. Vykazujú vysokú mieru odpovede a dlhodobého prežitia bez progre­ sie (PFS, progression-free survival) pri liečbe anti­ -EGFR TKI, a to v prvej i v druhej línii liečby (19, 20, 21). Medián prežitia u pacientov s NSCLC s mutan­ tovým EGFR, ktorí sú liečení anti-EGFR TKI je v sú­ časnosti približne 2 roky (22). Súčasné klinické pra­ vidlá odporúčajú zvážiť liečbu anti-EGFR TKI v prvej línii pri pokročilom NSCLC s mutantom EGFR (23, 24).

Naproti tomu mutácie v exóne 20 sú takzvane inhi­ bičné – spájajú sa s rezistenciou pri liečbe TKI. Na detekciu mutácií v géne pre EGFR slúži metó­ da PCR v reálnom čase, ktorej výsledkom je kvalita­ tívna detekcia a identifikácia mutácií v exónoch 18, 19, 20 a 21 génu receptora epidermálneho rasto­ vého faktora (EGFR) v DNA získanej z tkaniva nema­ lobunkového pľúcneho karcinómu (NSCLC). Cieľom je identifikovať pacientov s NSCLC, ktorí sú vhodní na liečbu molekulovými inhibítormi TKI cielenými na EGFR (25).

ROS1 mutácie ROS1 (repressor of silencing 1 – represor utlmenia génovej expresie) mutácie podnecujú vznik fúznych proteínov s vysokou onkogénnou aktivitou (31).

Gén ROS1 je lokalizovaný na chromozóme 6 v ob­ lasti 6q21. Napriek tomu, že ROS1 má najrozsiah­ lejšiu extracelulárnu doménu zo všetkých ľudských receptorových tyrozínkináz, žiadny ligand ROS1 dosiaľ nebol objavený. Chromozómové prestav­

by ROS1 génu boli identifikované pri viacerých onko­logických malignitách vrátane cholangiokarci­ nómov, glioblastómov a pľúcnych adenokarcinómov.

Chromozómové prestavby ROS1 génu u pacientov s NSCLC boli objavené v roku 2007. Výskyt presta­ vieb génu ROS1 u pacientov s NSCLC je 2 % (32).

ROS1 a ALK kinázy sú evolučne príbuzné. Tento po­ znatok viedol ku skúmaniu aktivity ALK inhibítorov v tumoroch s ROS1 fúznymi génmi. Výsledky týchto štúdií jednoznačne podporili tvrdenia, že ALK inhibí­ tory sú vhodnými inhibítormi ROS1 (33). Laboratórne sa na detekciu ROS1 mutácie používa FISH meto­ dika, za pozitívny výsledok sa považuje prítomnosť mutácie v aspoň 15 % nádorových buniek.

ALK mutácie Enzým ALK (anaplastic lymphoma kinase) je enzým indukujúci rast buniek, avšak fúzia napríklad s EML4 (echinoderm microtubule associated protein-like 4), teda najčastejšia fúzia pri NSCLC, vedie k výrazné­ mu zvýšeniu enzymatickej aktivity a indukuje vznik nádorového ochorenia (26, 27). Táto mutácia bola objavená v roku 2007 a najčastejšie sa vyskytu­ je u mladších nefajčiarov s adenokarcinómom pľúc.

Gény ALK aj EML4 sú lokalizované na krátkom ra­ mienku chromozómu 2. V súčasnosti sú už známe viaceré varianty fúzie, napríklad fúzia medzi exónmi 20 až 29 ALK s exónom 13 EML4 (variant 1, V1) ale­ bo s exónom 20 (V2), s exónom 6 (V3a) a podobne.

Detekcia rearanžovania EML4-ALK sa v súčasnos­ ti štandardne robí pomocou komerčne dostupnej sondy FISH (fluorescenčná in situ hybridizácia). Za pozitívnu sa považuje vzorka nádorového tkaniva Pneumológia

Z vyššie uvedeného vyplýva, že vyšetrenie genetic­ kých mutácií v NSCLC, zvlášť v adenokarcinómoch, by malo byť v dnešnej dobe štandardným vyšetre­ ním v procese diagnostiky. Nie vždy sa však vzorky nádorového tkaniva vyšetrujú aj geneticky, a to naj­ mä z týchto dôvodov: • nedostatočná vzorka nádorového tkaniva, • zlý výkonnostný stav pacienta, • nedostupnosť laboratórneho vyšetrenia, • príliš dlhý čas do získania výsledku, kvôli ktorému nechce lekár/pacient odďaľovať liečbu, • vysoký vek pacienta, • vysoké náklady na liečbu, • pacient je fajčiar (predpokladaná malá pravdepo­ dobnosť pozitivity testu) (34).

98

TÉMA ČÍSLA

Detekcia imunoregulačných mechanizmov (PD-1/PD-L1) Rakovinové bunky môžu exprimovať na svojom po­ vrchu molekuly patriace do skupiny imunitných re­ gulačných mechanizmov (kontrolných bodov), me­ dzi ktoré patrí aj ligand PD-L1 pre receptor bunkovej smrti PD-1 (programmed cell death protein 1). PD-1 receptory sa nachádzajú na povrchu cytotoxických T-lymfocytov, PD-L1 sú ligandy pre tieto receptory a sú exprimované na povrchu nádorových buniek, respektíve aj na povrchu iných buniek v mikroprostre­ dí nádoru. Takto dokážu nádorové bunky navodiť programovanú smrť T-lymfocytov a oslabiť tak imu­ nitnú odpoveď organizmu na prítomnosť nádorové­ ho tkaniva. Aplikáciou monoklonových protilátok proti týmto receptorom, respektíve ligandom, možno obno­ viť imunitnú reakciu cytotoxických T-lymfocytov pro­ ti nádorovým bunkám, teda dosiahnuť lepšie výsled­ ky v liečbe nádorových ochorení. Zatiaľ sa táto liečba využíva pri malígnom melanóme a NSCLC (35, 36).

Laboratórne sa pozitivita PD-L1 ligandu na povrchu nádorových buniek zisťuje imunohistochemickým vy­ šetrením nádorového tkaniva. Ako pozitívny výsledok sa udáva prítomnosť PD-L1 vo viac než 1 % nádoro­ vých buniek, ako vysoko pozitívny výsledok sa udáva v aspoň 50 % nádorových buniek.

Literatúra

1. Leon, S. A., Shapiro, B., Sklaroff, D. M., Yaros, M. J.: Free DNA in the serum of cancer patients and the effect of therapy. Cancer Res 1977; 37(3): 646 – 50.

2. Minárik, G.: Molekulárna genomika nádorových ochorení a jej perspektívy. Onkológia (Bratisl.), 2014; roč. 9(5): 292 – 295.

3. Punnoose, E. A., Atwal, S., Liu, W., et al.: Evaluation of circulating tumor cells and circulating tumor DNA in non-small cell lung cancer: association with clinical endpoints in a phase II clinical trial of pertuzumab and erlotinib. Clin Cancer Res 2012; 18 (8): 2 391 – 401.

4. Chan, K. C., Jiang, P., Chan, C. W., et al.: Noninvasive detection of cancer-associated genome-wide hypomethylation and copy number aberrations by plasma DNA bisulfite sequencing.

Proc Natl Acad Sci U S A 2013; 110(47): 18761-8.

5. www.alphamedical.sk/casopis-invitro/uloha-aberantnejmetylacie-dna-v-nadorovych-ochoreniach.

6. Underhill, H. R., Kitzman, J. O., Hellwig, S., et al.: Fragment Length of Circulating Tumor DNA. PLoS Genet 2016; 12(7): e1006162.

7. Duffy M. J., Napieralski R., Martens J. W. et al.

Methylated genes as new cancer biomarkers. Eur J Cancer. 2009, 45: 335 – 346.

8. Crowley, E., Di Nicolantonio, F., Loupakis, F., Bardelli, A.: Liquid biopsy: monitoring cancer-genetics in the blood. Nat Rev Clin Oncol. 2013; 10: 472 – 84.

9. www.newslab.sk/2017/04/06/cirkulujuca-dna-od-jejobjavenia-cez-neinvazivne-prenatalne-testovanieaneuploidii-a-monogenne-dedicnych-ochoreni-az-kneinvazivnej-nadorovej-diagnostike-a-prognostike/.

10. Sun, K., Jiang, P., Chan, K. C., et al.: Plasma DNA tissue mapping by genome-wide methylationsequencing for noninvasive prenatal, cancer, and transplantation assessments.

Proc Natl Acad Sci U S A 2015; 112(40): E5503-12.

Záver Nádory dýchacieho systému majú stále stúpajúcu in­ cidenciu a prevalenciu. Neúspech doterajších skrínin­ gových programov zameraných na ich skorý záchyt nás núti hľadať stále nové možnosti ich diagnostiky v skorších – potenciálne kurabilných – štádiách ocho­ renia. Tomu by mohli napomôcť aj uvedené metódy neinvazívnej diagnostiky, hlavne detekcia cirkulujú­ cej nádorovej DNA. Možnosti zlepšenia liečby pľúc­ nych nádorov v súčasnosti vyplývajú z detailnejšie­ ho poznania ich genetických mutácií – najmä EGFR, ALK a ROS1 a zapojenia imunoregulačných mecha­ nizmov – PD-1/PD-L1 status. Významnejšiemu využi­ tiu týchto metód v praxi bránia viaceré aspekty, neza­ nedbateľné sú najmä náklady na diagnostiku a liečbu, nedostatočná medziodborová spolupráca, problémy spojené s odberom vzoriek nádorového tkaniva a zlý výkonnostný stav pacientov v čase diagnostiky ocho­ renia. Zlepšenie by mohli priniesť celospoločenské systémové riešenia v oblasti prevencie, diagnostiky a liečby.

99

Pneumológia

T ÉMA Č ÍSLA

11. Atamaniuk, J., Vidotto, C., Tschan, H., et al.: Increased concentrations of cell-free plasma DNA after exhaustive exercise. Clin Chem 2004; 50(9): 1668 – 70.

12. www.patfyz.sk/MOLEKULOVE%20 MECHANIZMY%202/kap7.pdf (s. 77 – 79).

13. www.onkologiapreprax.sk/index.php? page=pdf_view & pdf_id=4820 & magazine_id=10.

14. www.laboratornadiagnostika.sk/subor/ca07 e94825ac5cc6cf72e473273dd5d9dad0a1fe/ progrp.

15. www.imalab.cz/clanek/184-progrp-gastrinreleasingpeptide.aspx.

16. Klimčík, R., Červenáková, Z.: Využitie onkomarkera proGRP v klinickej praxi. Poster na XX. kongrese SPFS a ČPFS, 14. – 16. 6. 2017.

17. Sharma, S. V., Bell, D. W., Settleman, J., Haber, D. A.: Epidermal growth factor receptor mutations in lung cancer. Nature Reviews Cancer. 2007;7: 169 – 181.

18. Paz-Ares, L., Soulieres, D., Melezinek, I., et al.: Clinical outcomes in non-small-cell lung cancer patients with EGFR mutations: pooled analysis. J Cell Mol Med 2010; 14: 51 – 69.

19. Mok, T. S., Wu, Y. L., Thongprasert, S., et al.: Gefitinib or carboplatin–paclitaxel in pulmonary adenocarcinoma. New England Journal of Medicine. 2009.

20. Maemondo, M., Inoue, A., Kobayashi, K., et al.: Gefitinib or chemotherapy for non–small-cell lung cancer with mutated EGFR. New England Journal of Medicine. 2010; 362: 2 380 – 2 388.

21. Rosell, R., Moran, T., Queralt, C., et al.: Screening for epidermal growth factor receptor mutations in lung cancer. New England Journal of Medicine.

2009; 361: 958 – 969.

22. Pao, W., Chmielecki, J.: Rational, biologically based treatment of EGFR-mutant non-small-cell lung cancer. Nat Rev Cancer. 2010;10: 760 – 774.

23. D‘Addario, G., Fruh, M., Reck, M., Baumann, P., Klepetko, W., Felip, E.: Metastatic non-small-cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol.

2010; 21 Suppl 5:v116-119.

24. Keedy, V. L., Temin, S., Somerfield, M. R., et al.: American Society of Clinical Oncology Provisional Clinical Opinion: Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) Mutation Testing for Patients With Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer Considering First-Line EGFR Tyrosine Kinase Inhibitor Therapy. J Clin Oncol.

25. www.roche.sk/content/dam/roche_slovakia/sk_SK/ documents/cobas_4800_EGFR_test_SK.pdf.

26. www.farm-servis.cz/ext/files/article/3048/1_ftp_03. pdf.

27. Crystal, A. S., Shaw, A. T.: New targets in advanced NSCLC: EML4-ALK. Clin Adv Hematol Oncol 2011; 9: 207 – 14.

28. Xalkori (crizotinib). Full prescribing and patients information. www.xalkori.com/.

29. Camidge, D. R., Bang, Y., Kwak, E. L., et al.: Progression-free survival (PFS) from a phase I study of crizotinib (PF-02341066) in patients with ALKpositive non-small cell lung cancer (NSCLC). J Clin Oncol 2011;29(Suppl): abstract 2501.

Pneumológia

30. Riely, G., Kim, D., Crino, L., et al.: Phase 2 data for crizotinib (PF-02341066) in ALK-positive advanced non-small cell lung cancer (NSCLC): PROFILE 1005.

J Thor Oncol 2011; 6(Suppl):763.

31. Bos, M., Gardizi, M., Schildhaus, H. M., et al.: Activated RET and ROS: two new driver mutations in lung adenocarcinoma. Translation Lung Cancer Research. 2013; 2: 112 – 121.

32. Gainor, J. F., Shaw, A. T.: Novel targets in non-small cell lung cancer: ROS1 and RET fusions. The Oncologist. 2013;18: 865 – 875.

33. www.onkologiapreprax.sk/index.php? page=pdf_view & pdf_id=6946 & magazine_id=10.

34. Spicer, J., Tischer, B., Peters, M.: EGFR mutation testing and oncologist treatment choice in advanced NSCLC: Global trends and differences.

Ann Oncol. 2015; 26(Suppl 1):160.

35. www.alphamedical.sk/casopis-invitro/ chemoimunoterapia-kardinalny-restartprotinadorovej-imunity.

36. www.onkologiecs.cz/pdfs/xon/2016/01/07.pdf.

100

TÉMA ČÍSLA

Bronchiálna astma Astma je považovaná za celoživotné, dobre liečiteľné, ale nevyliečiteľné ochorenie. Napriek tomu, že kauzálna liečba neexistuje, včasné a správne určenie diagnózy a začatie dostupnej adekvátnej liečby umožňujú udržať ochorenie pod kontrolou u väčšiny pacientov a zabezpečiť im plnohodnotný život. Úvod

MUDr. Ľudmila Šperková Ambulancia pneumológie a ftizeológie Žiar nad Hronom

Slovensku sa uvádza výskyt u 3 – 5 % celkovej populá­ cie, u detí je výskyt v rozmedzí 6 – 7 % (1, 3).

V roku 2010 boli na Slovensku vydané Národné smernice pre liečbu a manažment bronchiálnej astmy, ktoré vychádzajú z medzinárodných smerníc GINA (glo­ bálna iniciatíva pre liečbu astmy) a inovujú sa na zákla­ de najnovších poznatkov každé 1 – 2 roky (naposledy v marci 2017).

Bronchiálna astma je jedným z najčastejšie sa vysky­ tujúcich chronických ochorení respiračného systému.

Uvádza sa, že celosvetovo postihuje viac než 300 milió­ nov jedincov. V posledných rokoch došlo k výraznému vzostupu ochorenia vo všetkých vekových kategóriách – u detí aj u dospelých. Výskyt v jednotlivých krajinách je rôzny – pohybuje sa v rozmedzí 1 – 18 %, pričom na 101

Pneumológia

T ÉMA Č ÍSLA

Definícia

Medzi klinické prejavy bronchiálnej astmy patria duš­ nosť, pískanie pri dýchaní, pocit tlaku na hrudníku a ka­ šeľ. Tieto príznaky môžu byť rôznej intenzity, nie sú špecifické len pre bronchiálnu astmu. S podobnými symptómami sa stretávame aj pri iných respiračných ochoreniach, ale pre bronchiálnu astmu je charakte­ ristické, že uvedené prejavy sú premenlivé, dočasné a vznikajú často po kontakte so spúšťačom (alergé­ nom, pri vírusovej infekcii). Zároveň sa často zhoršu­ jú v noci. Sú podmienené hyperreaktivitou a variabil­ nou obštrukciou dýchacích ciest, ktorá je úplne alebo čiastočne reverzibilná, pričom môže ustúpiť spontánne alebo vďaka liečbe. Pacienti môžu byť asymptomatickí v pokojnom období alebo v štádiu liečbou kontrolova­ nej bronchiálnej astmy. Naopak, v štádiu exacerbácie (pri astmatickom paroxyzme alebo status astmaticus) sú uvedené príznaky vystupňované a môžu viesť až k respiračnej insuficiencii.

matický, preto musíme venovať patričnú pozornosť anamnéze.

Pacienti s bronchiálnou astmou často uvádzajú subjektívne ťažkosti ako opakované zápaly priedušiek a pľúc, neschopnosť nadýchnuť sa či zvýšenú úna­ vu. Pri zisťovaní anamnézy berieme do úvahy každý symptóm.

Pri dušnosti treba aktívne pátrať po záchvatovi­ tom charaktere, po tom, čo ju vyvoláva, kedy v priebe­ hu dňa je najvýraznejšia, či sa vyskytuje v noci a či je sprevádzaná piskotmi pri dýchaní. Treba odlíšiť inspi­ račnú dušnosť pri pľúcnej stáze, pri obezite a dušnosť podmienenú hyperventiláciou pri úzkostných stavoch.

Dráždivý kašeľ patrí medzi najčastejší symptóm, ktorý sa nesprávne diagnostikuje ako bronchiálna as­ tma – respektíve ako kašľový ekvivalent bronchiál­ nej astmy. Pri bronchiálnej astme by mali byť prítomné okrem kašľa aj iné prejavy (3). Ak sa kašeľ vyskytu­ je ako jediný príznak, treba odlíšiť postinfekčný ka­ šeľ, ktorý tiež dobre reaguje na antiastmatickú liečbu, gastroezofageálny reflux, syndróm zatekania, cudzie teleso v dýchacích cestách, prítomnosť tumoru v dý­ chacích cestách a vplyv niektorých liekov – napríklad inhibítorov angiotenzín-konvertujúceho enzýmu a sar­ tanov.

Pátrame po námahou indukovanej bronchokonstrikcii, ktorá väčšinou vzniká približne 5 minút po námahe. Ďalej pátrame po alergiách, po prítom­ nosti ekzému, potravinovej alergie a alergickej ri­ nokonjunktivitídy. Zisťujeme užívanie liekov – be­ tablokátorov – aj vo forme očných kvapiek, kyseliny acetylsalicylovej a užívanie iných nesteroidných anti­ reumatík (aspirínová senzitivita býva prítomná pri ťaž­ kých formách astmy). Zisťujeme prítomnosť chronickej rinosinusitídy, nosovej polypózy, príznaky syndrómu zadnej nádchy – syndrómu zatekania (PNDS – post nasal drip syndrome) a príznaky refluxnej choroby pa­ žeráka. Taktiež zisťujeme anamnézu respiračných infektov, vírusových ochorení, zisťujeme pracovnú anamnézu (profesionálna astma) a pýtame sa na ko­ níčky (chov zvierat). V rodinnej anamnéze pátrame po výskyte alergií a bronchiálnej astmy u pokrvných príbuzných.

Diagnostika

Objektívny auskultačný nález

Stanovenie diagnózy sa opiera o podrobnú anamné­ zu, typický klinický obraz, fyzikálne vyšetrenie a funkč­ né vyšetrenie pľúc. Keďže klinický obraz je premenlivý a ťažkosti sú dočasné (často len v nočných hodinách), pri vyšetrení v ambulancii pacient môže byť asympto­

Typickým fyzikálnym nálezom je auskutačný nález pis­ kotov a vrzotov. Môže sa však vyskytovať aj pri iných ochoreniach – napríklad pri chronickej obštrukčnej chorobe pľúc, bronchiektáziách, bronchiolitíde, pri cystickej fibróze a pri stáze v malom obehu.

Podľa súčasných smerníc (GINA) sa bronchiálna astma definuje ako heterogénne ochorenie charakterizova­ né chronickým zápalom dýchacích ciest a sprevádza­ né výskytom typických astmatických prejavov, ako sú dýchavica, piskoty pri dýchaní, kašeľ a tieseň na hrud­ níku. Prejavy sú variabilné z hľadiska intenzity a časo­ vého priebehu, pričom je prítomná variabilná limitácia expiračného prietoku vzduchu.

Etiológia Na vzniku ochorenia sa podieľa veľa známych i nezná­ mych faktorov – u väčšiny pacientov ide o geneticky podmienenú predispozíciu sliznice dýchacích ciest rea­ govať zápalom na rôzne spúšťače (alergény, chemické a fyzikálne látky, mikroorganizmy, infekcie). Okrem toho aj spôsob života a environmentálne faktory majú určitý vplyv. Významnou genetickou predispozíciou na rozvoj astmy je atopia, ktorá vedie k zvýšenej tvorbe IgE pro­ tilátok pri kontakte s alergénom. Takáto astma sa ozna­ čovala ako „extrinsic astma“ na rozdiel od „intrinsic astmy“, ktorá sa objavovala u ľudí bez alergie a častej­ šie sa manifestovala vo vyššom veku (6).

Klinický obraz

Pneumológia

102

TÉMA ČÍSLA

Piskoty však môžu chýbať pri miernej obštrukcii, pri prítomnosti hyperinflácie alebo emfyzéme, ale aj u vyčerpaných pacientov – takzvané „tiché pľúca“, u ktorých je prúdenie vzduchu už také pomalé, že nevyvoláva turbulenciu.

Pretrváva však predĺžené expírium (4). Piskoty môžu pochádzať aj z horných dýchacích ciest – často je ich príčinou dysfunkcia hlasivkových väzov a tra­ cheobronchiálna dyskinéza (4).

Funkčné vyšetrenie pľúc Funkčné vyšetrenie pľúc patrí medzi najdôležitejšie vyšetrenia pri stanovení diagnózy bronchiálnej astmy. Dokazujeme ním obštrukciu, ktorá musí byť varia­ bilná a úplne alebo čiastočne reverzibilná, prípadne dokazujeme bronchiálnu hyperreaktivitu. Na potvrdenie diagnózy bronchiálnej astmy treba potvrdenie variabilnej bronchiálnej obštrukcie. Na to nám väčšinou vystačia spirometrické vyšetrenie a bronchodilatačný test.

Na dôkaz obštrukcie používame spirometrické vyšetrenie metódou kriv­ ky prietok/objem, pri ktorom musí byť znížený pomer FEV1/FVC (Tiffeneauov-­ -Pinelliho index). U zdravých dospelých musí byť hodnota pomeru pod 0,75; u mladých pod 0,80 a u detí pod 0,90. Stupeň obštrukcie určíme podľa hod­ noty FEV1. Ak sme spirometrickým vyšetrením dokázali obštrukciu, tak treba urobiť bronchodilatačný test, ktorým dokazujeme reverzibilitu obštrukcie.

Pri bronchodilatačnom teste sa pacientovi inhalačne podá bronchodilatans – najčastejšie 400 µg salbutamolu (to sú 4 vdychy Ventolinu) a po 30 minútach sa urobí opäť spirometrické vyšetrenie. V prospech významnej bronchodilatač­ nej reverzibility svedčí u dospelých nárast FEV1 o viac než 12 % alebo o viac než 200 ml vzhľadom na východiskové, čiže predbronchodilatačné hodnoty.

Niektorí pacienti s bronchiálnou astmou však nespĺňajú uvedené kritériá rever­zibility bronchiálnej obštrukcie pri jednotlivom, respektíve pri prvom vyšet­ rení. Pri podozrení na bronchiálnu astmu pri pretrvávaní ireverzibilnej obštrukč­ nej ventilačnej poruchy možno urobiť kortikosteroidný test po 4 až 8 týždňoch podávania stredne vysokej až vysokej dávky IKS. Signifikantný je nárast FEV1 o viac než 12 % a 200 ml (alebo PEF o viac než 20 %).

Funkčné vyšetrenie pľúc patrí medzi najdôležitejšie vyšetrenia pri stanovení diagnózy bronchiálnej astmy.

Dokazujeme ním obštrukciu, ktorá musí byť variabilná a úplne alebo čiastočne reverzibilná, prípadne dokazujeme bronchiálnu hyperreaktivitu.

103

Pneumológia

T ÉMA Č ÍSLA

Bronchiálnu variabilitu môžeme potvrdiť aj mera­ ním PEF (vrcholového výdychového prietoku) pomo­ cou peak flowmetra. Toto vyšetrenie však nepostačuje na stanovenie diagnózy bronchiálnej astmy. Môže byť prínosom pri monitorovaní ochorenia u rizikových pa­ cientov, pri podozrení na profesionálnu astmu alebo pri sledovaní odpovede na liečbu. Počas dňa sa meria mi­ nimálne 2-krát – ráno a večer – alebo počas symptó­ mov. Z hodnôt nameraných počas dňa sa určí denná variabilita PEF, ktorá sa vypočíta z rozdielu najväčšej a najmenšej hodnoty a vydelí sa priemernou dennou hodnotou. Z hodnôt získaných počas 1- až 2-týždňové­ ho monitorovania sa vypočíta priemerná denná variabi­ lita. Pre významnú variabilitu svedčia hodnoty u dospe­ lých PEF viac než 10 %, u detí PEF viac než 13 %.

Ak sa uvedenými vyšetrovacími metódami nepo­ darila dokázať obštrukčná ventilačná porucha a po­ dozrenie na bronchiálnu astmu pretrváva, je indikova­ ný bronchokonstrikčný test, ktorým môžeme potvrdiť bronchiálnu hyperreaktivitu. Po inhalácii nešpecific­ kých provokujúcich látok (metacholín, histamín, ace­ tylcholín) alebo špecifických provokujúcich látok (špe­ cifický alergén) v stúpajúcich koncentráciách sa meria pokles FEV1. Pokles FEV1 je patognomickým pri hod­ note 20 % a viac v porovnaní s východiskovými hod­ notami pri nízkej koncentrácii provokačnej látky alebo po záťaži pri podozrení na ponámahovú bronchokon­ strikciu.

Test s priamou stimuláciou metacholínom je vysoko senzitívny, jeho negatívny výsledok väčšinou vylučuje astmu. Zároveň má obmedzenú špecificitu, lebo bronchiálna hyperreaktivita menšieho stupňa sa môže vyskytovať aj u pacientov s alergickou nádchou, chro­ nickou obštrukčnou chorobou pľúc, cystickou fibrózou a ciliárnou dyskinézou (2).

Súčasťou diagnózy je aj stanovenie eozinofilného zápalu – krvný obraz a diferenciálny rozpočet leuko­ cytov, absolútny počet eozinofilov, ECP (eozinofilný ka­ tionický proteín) v krvi. Pri ľahších formách bronchiálnej astmy nemusia byť prítomné mimoprieduškové (systé­ mové) známky eozinofílie, môžu sa vyšetrovať v induko­ vanom spúte (eozinofily alebo ECP).

V klinickej praxi používame na dôkaz eozinofilné­ ho zápalu v dýchacích cestách meranie FENO (frakčná koncentrácia oxidu dusnatého vo vydychovanom vzdu­ chu). Pri diagnostických nejasnostiach sa odporúča vy­ šetriť FENO vždy pred nasadením liečby kontrolórmi (protizápalovými liekmi). Normálne hodnoty FENO sú pod 25 ppb, hodnoty nad 50 ppb sú dôkazom prítom­ nosti eozinofilného zápalu v prieduškách.

Pneumológia

Každý pacient s bronchiálnou astmou by mal mať uro­ bené imunoalergologické vyšetrenie, ORL vyšetrenie, z diferenciálno-diagnostických dôvodov aj röntgenovú snímku hrudníka a bakteriologické vyšetrenie spúta.

Diferenciálna diagnostika bronchiálnej astmy Základnou úlohou je odlíšenie bronchiálnej astmy od chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP). Tieto ochorenia sa často prekrývajú – pacient má príznaky bronchiálnej astmy aj CHOCHP – syndróm sa označoval ako ACOS. Podľa nových odporúčaní GINA sa má kate­ gorizovať ako „astma – COPD prekrývanie (overlap)“ – skrátene ACO. Pacienti s ACO vyžadujú liečbu bronchiál­ nej astmy aj chronickej obštrukčnej choroby pľúc (3).

Diferenciálno-diagnosticky treba odlíšiť príčiny duš­ nosti a kašľa zo sféry HDC (edém v oblasti jazyka a hr­ tana, paréza hlasiviek, dysfunkcia hlasivkových väzov, karcinóm laryngu), iné ochorenia priedušiek (stenóza, cu­ dzie teleso, nádor) v oblasti trachey a veľkých bronchov, akútnu bronchiolitídu, gastroezofageálny reflux, iné pľúc­ ne ochorenia – cystickú fibrózu, bronchopulmonálnu dyspláziu, alergickú bronchopulmonálnu aspergilózu, fibrotizujúce pľúcne procesy, vaskulitídy s eozinofíliou (Churgov-Straussovej syndróm), pneumotorax a pľúcnu embóliu.

Po stanovení diagnózy treba klinickú klasifikáciu bronchiálnej astmy, ktorá je predpokladom adekvátnej liečby. V roku 1995 bola zavedená klasifikácia podľa zá­ važnosti ochorenia, v rámci ktorej sa posudzovala inten­ zita prejavov pred začatím liečby. Od roku 2006 sa kla­ sifikuje závažnosť astmy retrospektívne podľa intenzity liečby zabezpečujúcej kontrolu nad aktuálnymi príznak­ mi a exacerbáciami (2).

Závažnosť ochorenia je hodnotená podľa: 1. intenzity a frekvencie denných a nočných príznakov, 2. intenzity a frekvencie exacerbácie ochorenia, 3. frekvencie užívania záchranných liekov, 4. stupňa postihnutia pľúcnych funkcií, 5. obmedzenia dennej aktivity.

Podľa vyššie uvedených kritérií, bronchiálnu astmu pod­ ľa stupňa závažnosti delíme na: 1. intermitentnú, 2. ľahkú perzistujúcu, 3. stredne ťažkú perzistujúcu, 4. ťažkú perzistujúcu.

Stupne sú uvedené v Tabuľke č. 1.

104

TÉMA ČÍSLA

Tabuľka č. 1: Klasifikácia astmy podľa stupňa závažnosti Typ astmy

Príznaky a pľúcne funkcie Denné príznaky

Nočné príznaky

FEV1 a PEF

zriedkavé, ľahké exacerbácie, normálne funkcie pľúc medzi epizódami

≤ 2-krát mesačne

≥ 80 % RH variabilita < 20 %

Ľahká

> 1-krát týždenne, ale nie denne, normálne funkcie pľúc medzi epizódami

> 2-krát mesačne

≥ 80 % RH variabilita 20 – 30 %

Stredne ťažká

> 1-krát týždenne

≥ 1-krát týždenne

60 – 80 % RH variabilita > 30 %

Ťažká

každodenné príznaky, časté exacerbácie, obmedzenie fyzickej aktivity

časté

≤ 60 % RH variabilita > 30 %

Intermitentná Perzistujúca

Tabuľka č. 2: Klasifikácia astmy podľa stupňa kontroly Charakteristiky

Kontrolovaná

Čiastočne kontrolovaná

Nekontrolovaná

denné príznaky

žiadne (2-krát a menej týždenne)

> 2-krát týždenne

limitácia aktivít

žiadna

akákoľvek

nočné príznaky/zobúdzanie

žiadne

akákoľvek

3 alebo viac charakteristík čiastočne kontrolovanej astmy prítomných v ktoromkoľvek týždni

potreba záchrannej liečby

žiadne (2-krát a menej týždenne)

> 2-krát týždenne

pľúcne frekvencie (PEF alebo FEV1)

normálne

< 80 % RH alebo najlepšej osobnej hodnoty

excerbácie

žiadne

jedenkrát alebo viackrát ročne

jedenkrát v ktoromkoľvek týždni

Klasifikácia astmy podľa stupňa dosiahnutej kontroly je definovaná na základe týchto kritérií: 1. minimálne alebo žiadne denné príznaky, 2. žiadne obmedzenie životných aktivít, 3. minimálne alebo žiadne nočné príznaky – zobúdzanie sa kvôli ťažkostiam spôsobeným astmou, 4. minimálna alebo žiadna potreba záchrannej liečby, 5. normálne pľúcne funkcie, 6. minimálne alebo žiadne exacerbácie.

Podľa týchto kritérií stupňa kontroly (Tabuľka č. 2) rozdeľujeme astmu na: 1. kontrolovanú, 2. čiastočne kontrolovanú, 3. nekontrolovanú.

105

Pneumológia

T ÉMA Č ÍSLA

Liečba bronchiálnej astmy

nikou a vyplachovaním ústnej dutiny vodou alebo sla­ bým roztokom sódy bikarbóny po inhalácii.

Medzi protizápalové lieky patria aj blokátory leukotriénových receptorov (montelukast) – LTRA. Okrem protizápalového účinku majú aj slabý bronchodilatač­ ný účinok, znižujú príznaky ochorenia, vrátane kašľa (3).

Možno ich použiť v monoterapii – ich podanie sa prefe­ ruje hlavne u detí ako prvá voľba – ešte pred podaním IKS. Majú však slabší účinok než nízke dávky IKS. U do­ spelých ich pri nedostatočnej kontrole astmy inhalačný­ mi kortikosteroidmi možno použiť ako prídavnú liečbu k IKS. U pacientov s aspirínovou, ponámahovou a chla­ dovou astmou môžu mať dobrý efekt.

Ak sa nízkou alebo strednou dávkou inhalačných kortikoidov nedarí udržať astmu pod kontrolou (pri stredne ťažkej a ťažkej astme), tak sa k inhalačným kor­ tikoidom pridávajú dlhodobo pôsobiace inhalačné beta-2-mimetiká – LABA (formoterol alebo salmeterol) 2-krát denne. Nesmú sa podávať izolovane (v monote­ rapii), pretože nemajú protizápalové účinky. Ich bron­ chodilatačný efekt by u niektorých pacientov na určitú dobu mohol zamaskovať priebeh zápalu s nepriaznivý­ mi remodelačnými zmenami v dýchacích cestách s po­ klesom pľúcnych funkcií a trvalou obštrukciou.

V súčasnosti máme k dispozícii kombinovanú liečbu (IKS+LABA) v jednom inhalátore, čo je výhodnejšie.

Jednak toto riešenie zlepšuje spoluprácu s pacientom, jednak zabezpečuje, že spolu s LABA, ktoré odstraňu­ jú obštrukciu a zmierňujú príznaky astmy, pacient užije aj IKS, ktorý má hlavne preventívne účinky vďaka tomu,

Liečbu bronchiálnej astmy možno rozdeliť na nefarma­ kologickú a farmakologickú.

Nefarmakologická liečba zahŕňa režimové (pre­ ventívne) opatrenia – vyhýbať sa kontaktu s alergénmi a inými spúšťačmi (nefajčiť, neužívať lieky a potraviny, ktoré vyvolávajú ťažkosti, vyhýbať sa expozícii škodli­ vým látkam v pracovnom prostredí).

Farmakologickú liečbu, používanú pri bronchiálnej astme, tvoria dve základné skupiny liekov – kontrolóry (protizápalové lieky), ktoré sa podávajú pravidelne a uvoľňovače (záchranné lieky) s bronchodilatačným účinkom, ktoré sa užívajú len pri ťažkostiach a odstra­ ňujú bronchospazmus, a teda aj príznaky ochorenia.

Pri liečbe bronchiálnej astmy sa preferuje inhalačné podávanie uvedených liečiv.

Základom liečby bronchiálnej astmy sú protizápalové lieky (označované ako kontrolóry). Do tejto skupiny patria kortikoidy (beklometazon, budezonid, ciklezonid, flutikazon furoát, flutikazon propionát, mometazon fu­ roát), ktoré sa podávajú inhalačne (IKS), takže ich sys­ témová dostupnosť a z nej vyplývajúce nežiaduce účin­ ky sú minimálne. Potláčajú zápal v dýchacích cestách, redukujú príznaky ochorenia, zlepšujú pľúcne funkcie, ovplyvňujú bronchiálnu hyperreaktivitu, znižujú frekven­ ciu a závažnosť exacerbácií, zabraňujú vzniku irever­ zibilných remodelačných zmien v prieduškách, a teda aj trvalej obštrukcii. Ich nežiaducim účinkom môže byť zmena hlasu (zachrípnutie) a mykózy v ústnej dutine, ktoré možno minimalizovať správnou inhalačnou tech­

Cieľom liečby bronchiálnej astmy je minimalizovať symptómy, udržať ochorenie pod kontrolou, minimalizovať riziko exacerbácií a zabrániť zhoršovaniu pľúcnych funkcií. Pri každej kontrole treba liečbu prehodnotiť.

Pneumológia

106

TÉMA ČÍSLA

že ovplyvňuje ireverzibilné zmeny z dlhodobého hľadiska. Kombinované prepa­ ráty, ktoré obsahujú formoterol s rýchlym nástupom účinku možno u spolupra­ cujúcich pacientov použiť aj ako záchrannú liečbu v takzvanom SMART režime.

Každý astmatik by mal mať okrem pravidelnej liečby aj záchrannú liečbu (uvoľňovač), ktorá sa používa podľa potreby pri zhoršení symptómov astmy.

Do tejto skupiny patria krátkodobo pôsobiace beta-2-mimetiká s rýchlym ná­ stupom účinku (SABA) podávané inhalačne (napríklad salbutamol). Zvýšená spotreba SABA (viac ako 2-krát za týždeň) znamená, že kontrola astmy sa zhoršuje a treba zintenzívniť liečbu. Pravidelné používanie SABA viackrát den­ ne sa neodporúča, pretože môže viesť k tachyfylaxii (postupnému znižovaniu účinnosti) a k nežiaducim účinkom (tachyarytmie) (3). Pri nežiaducich účinkoch SABA možno použiť aj SAMA – anticholínergiká (ipratropium bromid). Tie však majú slabšie bronchodilatačné účinky.

Pri exacerbácii bronchiálnej astmy a pri ťažkej perzistujúcej astme je indi­ kované podávanie systémových kortikoidov perorálne v čo najnižších dáv­ kach (ktoré zabezpečia kontrolu ochorenia), vzhľadom na ich vedľajšie účin­ ky (osteo­porózu, artériovú hypertenziu, steroidný diabetes, glaukóm, vredovú chorobu, priberanie na hmotnosti – cushingoidný vzhľad, vznik strií, supresiu osi hypotalamus-hypofýza a iné).

Liečba bronchiálnej astmy je stupňovitá. Delíme ju do piatich krokov.

1. krok – podávajú sa SABA p. p. (u menšieho počtu pacientov s príležitost­ nými príznakmi, ktorí potrebujú uvoľňovač menej než raz týždenne a spotreba SABA sa dlhodobo nezvyšuje) – pri ľahkej intermitentnej kontrolovanej astme.

2. krok – nízka dávka IKS, alternatívne u detí monoterapia LTRA, výnimočne monoterapia s teofylínom s riadeným uvoľňovaním (u dospelých, ktorí nemôžu užívať IKS) – pri ľahkej perzistujúcej astme.

3. krok – kombinácia nízkej dávky IKS s LABA (menej vhodnou alternatívou je stredne vysoká alebo vysoká dávka IKS, prípadne nízka dávka IKS s LTRA alebo s teofylínom) – pri stredne ťažkej perzistujúcej astme.

4. krok – stredne vysoká alebo vysoká dávka IKS s LABA, alternatívne s LTRA alebo s teofylínom, možno použiť aj trojkombináciu: stredne vysoká až vysoká dávka IKS + LABA + LTRA – pri ťažkej perzistujúcej astme.

5. krok – ide o individuálnu liečbu, s možnosťou pridania tiotrópia, alebo pod­ ľa fenotypu pacienta aj biologickú liečbu (anti-IgE, anti-IL-5) (3).

Cieľom liečby je minimalizovať symptómy, udržať ochorenie pod kontrolou, minimalizovať riziko exacerbácií a zabrániť zhoršovaniu pľúcnych funkcií.

Pri každej kontrole treba liečbu prehodnotiť. Ak u pacienta trvá úplná kon­ trola nad ochorením minimálne 3 mesiace, je možné sa pokúsiť o redukciu liečby – opäť stupňovite o jeden krok naspäť.

Ak sa nedarí získať plnú kontrolu nad ochorením, tak sa pred prípadným navýšením liečby odporúča skontrolovať pravidelnosť užívania preventív­ nych liekov (inhalačných kortikoidov), skontrolovať inhalačnú techniku, pátrať po nepoznaných, respektíve nových príčinách (induktoroch zápalu a spúšťa­ čoch bronchokonstrikcie) a komorbiditách (kontakt s alergénmi, profesij­ né vplyvy, infekcie, užívanie niektorých liekov – betablokátorov, aj v očných kvapkách, nesteroidných antireumatík a iných).

Uvádza sa, že asi 10 % pacientov odpovedá na štandardnú liečbu nedo­ statočne a 3 – 5 % pacientov patrí do skupiny ťažko liečiteľnej/nekontrolo­

107

Pneumológia

T ÉMA Č ÍSLA

vanej astmy. Preto sa v poslednom období dostáva do popre­dia snaha o klasifikáciu astmy podľa fenotypov a hľadajú sa nové, respektíve ďalšie možnosti liečby – alergénová imunoterapia (pri alergii na rozto­ če), biologická liečba – u nás dostupná anti-IgE (oma­ lizumab) – u pacientov s ťažkou refraktérnou alergic­ kou astmou, nekontrolovanou pri intenzívnej inhalačnej liečbe s celoročným alergénom. Pri ťažkej nekontrolo­ vanej eozinofilnej astme pri intenzívnej liečbe je prvým registro­vaným liekom anti-IL-5 protilátka (mepolizu­ mab). Pri ťažkej refraktérnej astme je možné použiť aj nefarmakologickú liečbu prostredníctvom bronchiálnej termoplastiky (je dostupná v Českej republike, má oso­ bitné indikácie).

Záver U väčšiny pacientov je prognóza ochorenia dobrá.

Pre každého pacienta treba liečbu individualizovať, to znamená vybrať vhodný liek, vhodnú dávku a vhod­ ný inhalačný systém. Pacienta treba naučiť správnu inhalač­nú techniku, ktorú treba pravidelne kontrolovať a korigo­vať. Chybná inhalačná technika je často príči­ nou neschopnosti udržať astmu v kontrolovanom stave.

Literatúra

1. Asthma bronchiale – národné smernice pre terapiu, BONUS, Bratislava, 2010.

2. Rozborilová, E.: Klasifikácia astmy bronchiale - súčasný pohľad, Pneumologia, pneumoonkológia a hrudníková chirurgia, INFOM, Bratislava, 2011, 20 – 22.

3. Hrubiško, M.: Aktuálny prístup k manažmentu astmy, novinky z aktualizácie smerníc GINA, Via practica, 2017, 1 – 5.

4. Teři, M., Čáp, P., Dvořáková, R., Kašák, V., Kočí, T., Novotná, B., Panzner, P., Seberová, E., Sedlák, V., Zindr, V.: Obecné postupy diagnostiky a léčby astmatu, Doporučené postupy v pneumológii, 2. vydání, Maxdorf, Praha 4, 2013, 2016, 57 – 66, 74 – 75.

5. Hrubiško, M.: Fenotypy astmy, závažná perzitujúca astma a miesto SMART stratégie v jej liečbe, Klinická imunológia a alergológia 2/20017, BONUS, Bratislava, júl 2017, 12 – 15.

6. Češka, R. a kol.: Asthma bronchiale, Interna, 1. vydání, TRITON – Praha, 2010, 467 – 469.

Pneumológia

108

TÉMA ČÍSLA

Nemalobunkový karcinóm pľúc Termínom bronchogénny karcinóm sa označujú nádory vyrastajúce z bronchov, ale aj nádory vznikajúce v pľúcnom parenchýme.

Ide teda o karcinómy pľúc a bronchov.

Pľúcne karcinómy v súčasnosti reprezentujú jedno z najčastejšie sa vyskytujúcich nádorových ochorení s vysokou mortalitou a s celosvetovo sa zvyšujúcim výskytom.

109

doc. MUDr. Ivan Majer, CSc. zástupca prednostu Klinika pneumológie a ftizeológie LF UK a UNB Bratislava

Pneumológia

T ÉMA Č ÍSLA

Úvod

renia v Európe (3, 4). Incidencia ochorenia sa zvyšu­ je spolu s vekom. Najčastejší výskyt KP vo vekovej štruktúre populácie je v kategórii 55- až 80-ročných.

Viac než polovicu prípadov tvoria pacienti starší než 65 rokov. Riziko vrcholí vo vekovej skupine 75 – 79 rokov, pričom vekovo špecifický profil je podobný u mužov i u žien (5). Preto v dôsledku demografické­ ho starnutia populácie môžeme očakávať ďalší nárast počtu ochorení. Hoci je incidencia karcinómu pľúc u žien nižšia, od sedemdesiatych rokov minulého sto­ ročia má trvalo vzostupný charakter, spolu s mortali­ tou (3). V incidencii aj v mortalite však stále prevažujú muži, približne trojnásobne. V geografickej distribú­ cii tohto nádoru existujú enormné rozdiely, miesta­ mi až 10-násobné. Najvyššia incidencia je v štátoch východnej Európy, v ktorých sa pohybuje v hodno­ tách nad 70/100 000, najnižší výskyt je v krajinách strednej Afriky, v ktorých sú priemerné hodnoty okolo 8/100 000. Slovensko patrí medzi krajiny s najväčšou incidenciou karcinómov pľúc (3, 6). Podľa posledných údajov z Národného centra zdravotníckych infor­ mácií (NCZI) bola incidencia karcinómu pľúc u žien 18,6/100 000 a u mužov 71,3/100 000 obyvateľov.

Ročný prírastok predstavuje vyše 2 500 novodiag­ nostikovaných nádorov (7).

Keď sa karcinóm pľúc (ďalej len KP) prejaví klinicky, je už väčšinou v pokročilom štádiu. Pľúca obsahu­ jú malý počet senzitívnych nervových vlákien a ich kompen­začná schopnosť je veľká, a tak neexistujú včasné varovné signály. V budúcnosti sa v skrínin­ gu ochorenia u pacientov s vysokým rizikom pľúcnej rako­viny bude vyžadovať multimodalitný prístup.

Rizikové faktory Epidemiologické štúdie preukázali, že v etiopatoge­ néze vzniku KP má fajčenie cigariet dominantné po­ stavenie. Je najvýznamnejším rizikovým faktorom.

Chronická expozícia pľúc cigaretovému dymu je zodpovedná za 80 – 90 % vzniknutých KP u mužov a okolo 50 % u žien. Na základe vedeckých poznat­ kov sa potvrdilo, že aj pasívne fajčenie patrí k riziko­ vým faktorom vzniku KP, riziko sa zvyšuje 1,24-násob­ ne (1). Medzinárodná agentúra na výskum rakoviny (International Agency for Research on Cancer – IARC), ktorá je zložkou Svetovej zdravotníckej orga­ nizácie (WHO), uviedla zoznam karcinogénov pre zhubný nádor pľúc, do ktorého zaradili azbest, arzén, kadmium, radón, berýlium, chróm, nikel a kremík (2).

Epidemiológia Rakovina pľúc bola zriedkavým ochorením. Incidencia ochorenia postupne narastala. Niektoré práce pou­ žívajú aj slová ako „epidemický“ či „pandemický“ ná­ rast počtu ochorení v rámci KP. V súčasnosti tvorí pľúcna rakovina 13 % všetkých nádorových ochorení v Európe i v USA. Podľa agentúry GLOBOCAN, naj­ vyššiu incidenciu výskytu rakoviny pľúc majú Severná Amerika a Európa, najnižšiu Afrika a Južná Amerika.

Agentúra GLOBOCAN poskytuje prehľadnú databá­ zu výskytu nádorov v 184 krajinách sveta. Je súčas­ ťou International Association of Cancer Registries (IACR). Projekt sleduje prevalenciu, mortalitu a inci­ denciu novovzniknutých ochorení. Posledné dáta uverejnené v roku 2012 uvádzajú, že vo svete bolo diagnostikovaných 1,8 milióna nových prípadov KP (z celkového počtu nádorov to predstavovalo takmer 13 %). V roku 2012 bolo v Európe diagnostikovaných 410 000 nových prípadov ochorenia, najvyššia inci­ dencia je v krajinách strednej a východnej časti kon­ tinentu. Spolu u mužov a u žien sa vo svete ročne diagnostikuje viac než 1,3 milióna nových prípadov.

Celosvetovo je najčastejším zhubným nádorom u mu­ žov a na 4. mieste u žien (3). Podľa posledných údajov publikovaných v IACR bol v roku 2008 karcinóm pľúc globálne hlavnou príčinou úmrtí na nádorové ocho­ Pneumológia

Karcinóm pľúc má vysokú mortalitu, je prvou príčinou úmrtí na zhubné nádory u oboch pohlaví. Posledné epidemiologické štúdie ukázali, že vďaka poklesu prevalencie fajčenia u mužov u nich klesá mortalita na KP. Redukcia úmrtí na karcinóm pľúc v USA súvi­ sí so znížením prevalencie fajčenia v druhej polovici 20. storočia. Vďaka programu odvykania od fajčenia tu poklesla v priebehu 20 rokov incidencia všetkých typov nádorov (3). Celkové prežitie sa tiež zvýšilo, asi o 5 %, a to vďaka používaniu špirálového CT na de­ tekciu včasných štádií karcinómu pľúc (3, 6). Analýzy v 36 európskych krajinách ukázali, že trendy mortali­ ty na karcinóm pľúc počas posledných rokov klesajú hlavne v severnej a v západnej Európe. Trendy mor­ tality u žien sú stúpajúce, hoci v niektorých krajinách (Česko, Dánsko, Írsko, Veľká Británia) sa začínajú sta­ bilizovať (3). Úmrtia na rakovinu pľúc sú najčastejšou príčinou zo všetkých úmrtí na pľúcne choroby, pod­ ľa najnovších údajov z Eurostatu, štatistickej inštitú­ cie krajín Európskej únie (Eurostat Newsletter, 2015 – Tabuľka č. 1).

Situácia v Slovenskej republike je rovnaká ako v Európe. Slovensko patrí medzi krajiny s vysokým výskytom karcinómu pľúc. Karcinóm pľúc u žien 110

TÉMA ČÍSLA

je v Slovenskej republike častejšou príčinou úmrtí než karcinóm krčka maternice ale­ bo iné gynekologické nádory, okrem karcinómu prsníka. Bronchogénny karcinóm patrí medzi zhubné ochorenia s najhoršou prognózou. Prežívanie pacientov závisí od štádia ochorenia. Medzi jednotlivými štádiami je výrazný rozdiel. Kým v 1. štádiu sa relatívne prežitie pohybuje nad hranicou 50 %, v 4. štádiu je to len 3 – 5 % (1, 4).

Tabuľka č. 1: Úmrtia na respiračné ochorenia v krajinách V4 a vo Veľkej Británii – celkovo verzus úmrtia na nádory pľúc (11) Štát

Zo všetkých úmrtí (%)

Absolútny počet (n)

Karcinóm pľúc (%)

Slovensko

10,1

5 247

42,1

Česká republika

10,6

11 516

48,7

Veľká Británia

20,3

116 025

30,6

Maďarsko

12,1

15 686

56,7

Poľsko

11,1

42 832

52,9

Rozsah nádorového postihnutia organizmu sa určuje celosvetovo podľa TNM klasifikácie: T – tumor, N – nodulus, M – metastáza. Viaceré svetové organizácie pod záštitou Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) vypracovali TNM klasifikáciu, jej 7. revízia vyšla v roku 2009 (slovenský preklad v roku 2014). Na hodnotenie TNM kategórií sa používajú zobrazovacie vyšetrovacie metódy, hlavne CT, bronchoskopia, zvlášť EBUS (endobronchiálna ultrasonografia s punkciou lymfatickej uzliny) a chirurgické postupy vrátane mediastino­ skopie, mediastinotómie a videoasistovanej torakoskopie (7).

Tabuľka č. 2: TNM klasifikácia bronchogénneho karcinómu TX

Primárny nádor sa nedá hodnotiť, pozitívna je len cytológia.

T1

≤ 3 cm

T1a

≤ 2 cm, alebo povrchovo sa šíriaci nádor s invazívnou zložkou, obmedzenou na bron­ chiálnu stenu

T 1b

> 2 – 3 cm

T2

Je distálnejšie než 2 cm od kariny, zasahuje do viscerálnej pleury, parciálna atelektáza.

T2a

> 3 – 5 cm

T2b

> 5 – 7 cm

T3

> 7 cm alebo nádor zasahujúci do niektorých zo štruktúr hrudnej steny, bránice, mediastinál­ nej pleury, parietálneho perikardu alebo nádor v hlavnom bronchu < než 2 cm od kariny

T4

Nádor akejkoľvek veľkosti, ktorý zasahuje do mediastína, srdca, veľkých ciev, kariny, tra­ chey, pažeráka, tela stavcov, nádorové noduly v inom rovnostrannom laloku.

N1

Metastáza v rovnostranných peribronchiálnych a/alebo v hilových uzlinách

N2

Metastáza v rovnostranných subkarinálnych a/alebo v mediastinálnych lymfatických uzlinách

N3

Metastáza v kontralaterálnych mediastinálnych, hilových, skalenových alebo v suprakla­ vikulárnych lymfatických uzlinách

M1

Vzdialená metastáza

M1a

Jeden alebo viac samostatných nádorových uzlov v druhostrannom laloku, pleurálne noduly, malígny pleurálny a/alebo perikardiálny výpotok

M1b

Vzdialené metastázy

111

Pneumológia

T ÉMA Č ÍSLA

Podľa histologických a biologických vlastností roz­ deľujeme bronchogénny karcinóm na dve základ­ né skupiny: malobunkový karcinóm (SCLC) a nemalobunkový karcinóm (NSCLC). Pre malobunkový karcinóm sa v klinickej praxi používa zjednoduše­ ná klasifikácia, aj keď princíp TNM klasifikácie ostá­ va rovnaký. Limitované ochorenie (LD – limited disea­ se) je ohraničené na jedno pľúcne krídlo s postihnutím rovnostranných alebo druhostranných mediastinál­ nych alebo supraklavikulárnych uzlín s ipsilaterálnym výpotkom alebo bez neho. Všetky ostatné formy ocho­ renia sa považujú za extenzívne ochorenie (extensive disease – ED).

Obrázok č. 1: Skvamocelulárny karcinóm obturujúci ústie stredného lobárneho bronchu

V roku 2004 WHO spolu s Medzinárodnou asoci­ áciou pre štúdium pľúcnych nádorov (International Association for the Study of Lung Cancer – IASLC) a s panelom renomovaných patológov vykonali revíziu klasifikácie nádorov nazývanú WHO/IASLC Histological Classification of Lung and Pleural Tumours. V súčas­ nosti je v rámci odporúčaní IASLC platná klasifikačná verzia WHO z roku 2004. Pre adenokarcinómy treba použiť odporúčania IASCL z roku 2011 (8). Pri malíg­ nych karcinómoch dýchacích ciest sa uvádza aj stu­ peň diferenciácie – takzvaný histopatologický grading.

Stanovuje ho patológ na základe proliferačnej aktivi­ ty nádoru vrátane stanovenia mitotického indexu (MI) a podobne.

Podľa rozsahu a lokalizácie tumoru zisťujeme aj rönt­ genologické, respektíve CT nálezy. Tie bývajú rôzno­ rodé. Pri endobronchiálnej obštrukcii zisťujeme infil­ tratívne zatienenia, segmentálnu/lobárnu atelektázu, postobštrukčnú bronchopneumóniu, lymfadenopatiu.

Prognóza skvamocelulárnych karcinómov je dobrá, ak je lézia operabilná. Žiaľ, len asi 15 % nemalobunkových karcinómov je operabilných v dobe stanovenia diag­ nózy. Najlepšie výsledky prežívania pacientov sa dosa­ hujú práve u operovaných pacientov. V onkologickej liečbe sa postupuje chemoterapiou, rádioterapiou, bio­ logickou liečbou (preparáty tyrozínkinázových inhibíto­ rov), v prípadoch detekcie mutácií génu epidermálneho rastového faktoru EGFR v exónoch 19 – 21. Záujemcov o podrobnejší opis jednotlivých chemoterapeutických schém odkazujeme na odborné onkologické publi­ kácie. Väčšina pacientov, ktorí majú nález endobron­ chiálnej obštrukcie veľkých dýchacích ciest, má ocho­ renie v pokročilejšom štádiu. Pri týchto nálezoch môže bronchoskopia zlepšiť kvalitu života a prostredníctvom techník intervenčnej bronchoskopie je možné docieliť zmiernenie symptómov.

Skvamocelulárny (spinocelulárny, epidermoidný) karcinóm bol donedávna najčastejšie sa vyskytujúcim ne­ malobunkovým karcinómom pľúc. Výskyt u mužov dodnes prevláda. Aj v našom súbore 240 novodiag­ nostikovaných nádorov pľúc v dvojročnom období bol celkový počet adenokarcinómov po prvý raz vyšší než počet skvamocelulárnych karcinómov (9). Klinicky sa ná­ dor prejavuje podľa veľkosti a lokalizácie. Obvyklými príznakmi sú kašeľ, bolesti na hrudníku a dýchavica.

Niekedy može byť prvým príznakom vykašliavanie krvi.

V diagnostickom procese zistenia nádoru pľúc sa vyu­ žívajú zobrazovacie (röntgenologické) vyšetrenia vráta­ ne CT, PET/CT. Na potvrdenie diagnózy treba broncho­ skopické techniky s odberom materiálu na histologické a/ alebo cytologické vyšetrenia. Bronchoskopické nále­ zy sú veľmi variabilné, závisia od veľkosti tumoru a jeho lokalizácie. Najčastejšie sa zisťujú ako slizničné granulá­ cie, postihujúce väčšiu či menšiu časť povrchu sliznice, alebo ako exofyticky rastúce tumorózne masy (Obrázok č. 1). Významnú úlohu v diagnostike pľúcnych nádorov majú v prípade periférnych lézií aj chirurgické postupy a transparietálna punkcia ložiska.

Pneumológia

Definícia včasného štádia pľúcnej rakoviny nie je jed­ notná. Tradičné štádiá I (T1 N0, T2 N0) a II (T1 N1, T2 N1) sú považované za operabilné, a preto sa uvádza­ jú ako včasné štádiá, čiže „early stage lung cancer“.

Včasný pľúcny nádor sa diferencuje podľa lokalizácie.

Niektorí autori považujú za včasné štádium u perifér­ nych pľúcnych karcinómov, ak je periférna pľúcna lé­ zia (PPL) < 3 cm. Musí sa však vylúčiť postihnutie ple­ ury, lymfatických uzlín, ako aj vzdialených metastáz (Obrázok č. 2). Ak majú slizničné lézie rozsah < než 1 cm2 a hrúbku 3 mm, považujeme ich za centrálne 112

TÉMA ČÍSLA

Obrázok č. 2: Periférny pľúcny karcinóm, potvrdený klinovitou resekciou T1N0M0

Obrázok č. 3: Mikroinvazívny karcinóm – pravý dolný lobárny bronchus, potvrdený biopsiou ako skvamocelulárny typ

tumo­ry pľúc vo včasnom štádiu, ktoré sú väčšinou rönt­ genologicky okultné. Osobitnou skupinou nádorov sú malé nádory CIS (carcinoma in situ) a mikroinvazívny karcinóm. Za CIS sa považuje malígna infiltrácia slizni­ ce bez invázie cez bazálnu membránu. Pri hlbšom po­ stihnutí sliznice hovoríme o mikroinvazívnom karcinóme (Obrázok č. 3).

podtypu. IASLC na typizáciu adenokarcinómov od roku 2011 odporúča pozmenenú klasifikáciu (10). Pre klini­ ka je významný podtyp lepidickej formy adenokarci­ nómu. Starší názov je bronchioloalveolárny karcinóm.

Nádor musí spĺňať podmienku zvláštneho intraalveo­ lárneho rastu, takzvaného tapetovania povrchu alveol, bez infiltrácie interstícia. Pri takomto raste sa röntgeno­ logicky i klinicky myslí najskôr na pneumonické ložisko v pľúcach, ktoré v niektorých prípadoch nemusí byť ani rozsiahle. Pri nemalobunkových karcinómoch, najmä pri adenokarcinóme, sa v ostatnom čase využívajú mo­ lekulárne genetické vyšetrenia. Okrem detekcie EGFR mutácií (dôležitých na indikáciu liečby tyrozínkinázový­ mi inhibítormi) sa vyšetruje aj vznik takzvaného fúzne­ ho génu ALK-EML-4. Jeho výskyt v populácii pacien­ tov s nemalobunkovým karcinómom je pomerne nízky (asi 5 %), má však veľký význam v cielenej liečbe ade­ nokarcinómov.

Adenokarcinóm je v súčasnosti najčastejším typom nemalobunkových pľúcnych karcinómov. Jeho výskyt sa udáva v rozpätí 30 – 35 %. Adenokarcinómy typic­ ky majú skôr periférnu parenchýmovú lokalizáciu, kto­ rú vysvetľujeme ich pôvodom z alveolárnych epitélií.

Existujú aj centrálne uložené adenokarcinómy, v ich prí­ pade sa predpokladá vznik a rast z bronchiálnych hlie­ nových žliazok. WHO klasifikácia pľúcnych nádorov podrobne typizuje adenokarcinóm na rôzne podty­ py. Udáva sa, že viac než 50 % nádorov je acinárneho

Obrázok č. 4: Skiagram hrudníka a CT nález pacienta s lepidickou formou bronchioloalveolárneho karcinómu

113

Pneumológia

T ÉMA Č ÍSLA

Veľkobunkový karcinóm je karcinómom patriacim do skupiny nemalobunkových karcinómov. Jeho za­ stúpenie v tejto skupine sa udáva okolo 9 %. V na­ šom súbore 240 pacientov s novodiagnostikovaným pľúcnym karcinómom sme zaznamenali výskyt 5 % (9).

Veľkobunkové karcinómy sú bronchoskopicky neroz­ poznateľné od iných typov nemalobunkových karci­ nómov, pre diagnózu je rozhodujúca morfologická ve­ rifikácia. Môžu byť uložené centrálne, ale aj periférne.

Nádor rýchlo invaduje okolité štruktúry, predovšetkým lymfatické uzliny, vďaka svojej biologickej povahe sa správa agresívne.

V patológii pľúcnych malígnych nádorov sa stretávame aj s termínom zmiešané nádory. Sú to nádory, pri kto­ rých patológ nachádza v histologickom obraze štruktú­ ry viacerých typov karcinómov. K takému hodnoteniu sa vyžaduje 5 – 10-percentné zastúpenie nádorových bu­ niek s iným histologickým subtypom (8). Najznámejším typom je takzvaný adenoskvamózny karcinóm, s kto­ rým sa klinici vo svojej praxi môžu stretnúť najčastejšie.

Záver KP je hlavnou príčinou úmrtia na rakovinu u mužov i žien v mnohých krajinách sveta. V dobe diagnostiky už je väčšina nádorov nevhodná na chirurgickú liečbu.

Skríningové štúdie v 80. rokoch minulého storočia ne­ priniesli v odhaľovaní včasných štádií pozitívny výsle­ dok. Počet novodiagnostikovaných včasných štádií ra­ koviny pľúc je celosvetovo stále nedostatočný, napriek tomu, že najlepšie výsledky v liečbe sa dosahujú práve pri včasných, operabilných tumoroch. Na to, aby sa po­ darilo diagnostikovať včasné štádiá, treba vykonávať viac preventívnych a skríningových vyšetrení. V kraji­ nách, v ktorých vykonávajú skríningové vyšetrenia, do­ šlo k nárastu diagnostikovaných KP vo včasnom štádiu, a tým aj k lepšiemu prežívaniu pacientov. Na Slovensku sa skríningové vyšetrenia zamerané na odhalenie KP prakticky nevykonávajú.

Pneumológia

Literatúra

1. Kavcová, E., Halašová, E., Dzian, A., et al.: Karcinóm pľúc. JLF Martin 2010; 674.

2. Spitz, M., Wu, X., Wilkinson, A., Weo, Q.: Cancer of Lung In: Schottenfeld D, Frameni JF: Cancer Epidemiology and Prevention. New York, Oxford University Press 2006; 638 – 658.

3. Dingemans, A. M., Reck, M., Westeel, V.: Lung Cancer. ERS Monograph 2015; 273.

4. Skřičková, J., Karcinom plic. In: Kolek, V., Kašák, V., Vašáková, M. et al.: Pneumologie Maxdorf 2011; s. 287 – 309.

5. Midthun, D. E., Jett, J. R.: Screening for Lung cancer: In: Spiro S.G. Lung Cancer: Eur. Respir.

Monograph 2001, vol. 6, s. 71 – 85.

6. Siegel, R., Naishadham, D., Jemal, A.: Cancer Statistics, 2012 A Cancer J Clin. 2012;62:10.

7. Černá, M.: TNM klasifikácia karcinómu pľúc.

In Kavcová, E., Halašová, E., Dzian, A. a spol.: Karcinóm pľúc. JLF Martin 2010; 302 – 311.

8. Plank, L.: Karcinóm pľúc z pohľadu patológa.

In Kavcová, E., Halašová, E., Dzian, A. a spol.: Karcinóm pľúc. JLF Martin 2010, s. 170 – 212.

9. Šeligová, M., Horňáková, E., Nováčková, Z., Starý, V., Majer, I.: Včasný záchyt karcinómu pľúc – aká je realita? Respiro 2011 (1): 12 – 14.

10. Travis, W. D., Brambilla, E., Noguchi, M., et al.: IASLC/ATS/ERS: International Multidisciplinary Classification of Lung Adenocarcinoma. Proc Am Thorac Soc 2011; (8): 381 – 385.

11. Eurostat Newsletter, september 2015.

114

TÉMA ČÍSLA

Fluidotorax V praxi internej medicíny sa pleurálny výpotok vyskytuje asi u 10 % pacientov. Nejde o samostatné ochorenie, ale o komplikácie či príznaky mnohých ochorení, respektíve patologických procesov, preto je vhodnejšie označenie pleurálny syndróm.

Definícia

MUDr. Tatiana Bézayová, CSc. Interná ambulancia Nemocnica sv. Michala, a. s.

Bratislava

blana tvorená jemnou elastickou vrstvou, ktorá je po­ krytá plochými mezotelovými bunkami. Povrch pleu­ ry u človeka vážiaceho 70 kg je približne 4 000 cm2.

Objem intrapleurálnej tekutiny je 0,1 až 0,2 ml/kg teles­ nej hmotnosti, teda menej než 15 ml. Je to číra bezfa­ rebná tekutina, ktorá vzniká ako ultrafiltrát krvnej plazmy z ciev, ktoré zásobujú parietálnu pleuru. Pleurálna tekuti­ na je z väčšej časti odvádzaná do lymfatického systému,

Pleurálny výpotok – fluidotorax predstavuje abnormálnu prítomnosť (viac než 20 ml) nahromadenej tekutiny v po­ hrudničnej dutine.

Patofyziológia Pohrudničná (pleurálna) dutina je priestor medzi parie­ tálnou a viscerálnou pleurou. Pleura je tenká serózna

115

Pneumológia

T ÉMA Č ÍSLA

ktorý začína v parietálnej pleure a čiastočne je resor­ bovaná mezotelom viscerálnej pleury. Pleurálna tekuti­ na umožňuje pohyb parietálnej a viscerálnej pleury po sebe, udržuje negatívny intrapleurálny tlak a umožňuje prenášanie zmien tlakov na pľúca pri dýchaní.

Pri dodržaní fyziologických podmienok existuje rovno­ váha medzi sekréciou a resorpciou pleurálnej tekutiny, ktorá je daná pomerom: • hydrostatický a onkotický tlak : permeabilita pleurál­ neho povrchu a kapacita lymfatického systému.

Sekrécia (asi 50 ml/24 hod.) sa realizuje z krvných vlá­ sočníc a resorpcia sa uskutočňuje prostredníctvom lym­ fatických ciev v diafragmatickej a mediastinálnej oblasti.

Pleurálny výpotok vzniká až vtedy, keď tvorba presiah­ ne maximálne možnosti lymfatickej drenáže (čiže 700 ml/24 hod.). Vzniká buď transsudát alebo exsudát.

• gynekologická anamnéza: Meigsov syndróm (benígne nádory ovárií) • lieková anamnéza: nitrofurantoin, amiodarón, metotrexát, ľudský rekombinantný interferón alfa, rastový faktor stimulujúci kolónie granulocytov (G-CSF), prokarbazín, mitomycín, simvastatín, betablokátory a iné) • pracovná anamnéza: azbest (expozícia viac než 2 roky) • epidemiologická anamnéza: napríklad TBC 2. Fyzikálne vyšetrenie Fyzikálne sme schopní preukázať fluidotorax až pri ob­ jeme 200 – 400 ml.

• Inšpekcia – pri veľkých výpotkoch možno pozoro­ vať vyklenutie postihnutého hemitoraxu a vyklenu­ tie interkostálnych priestorov.

• Prítomné sú plytšie dýchacie pohyby.

• Auskultácia – oslabenie až vymiznutie dýchacích šelestov nad fluidotoraxom. Nad horným okrajom fluidotoraxu sú pľúca komprimované, čo sa preja­ vuje kompresívnym dýchaním – tichšie trubicovité dýchanie.

• Perkusia – nad horným okrajom fluidotoraxu je prí­ tomný bubienkový poklop (Škodov tón), horná hra­ nica nebýva ostrá – dôsledok postupného úbytku tekutiny kraniálnym smerom.

• Nad fluidotoraxom je poklop temný.

• Palpácia – succusio Hippocratis – pri nahromade­ ní väčšieho množstva pleurálnej tekutiny v hrudnej dutine dochádza pri otrasoch hrudníka k nárazu te­ kutiny do hrudnej steny.

• Oslabenie až vymiznutie fremitus pectoralis.

Epidemiológia Podľa odhadov má fluidotorax v priebehu roka asi 0,5 % popu­lácie. Incidencia pleurálnych výpotkov je odhadovaná na 300 – 500/100 000 jedincov.

Transsudáty – srdcové zlyhanie 80 %, hepatálna cirhó­ za 8 % a nefrotický syndróm 4 %.

Exsudáty – pneumónie 50 %, nádory 25 %, pľúcne embolizácie 20 % a ochorenia gastrointestinálneho traktu 4 %.

U približne 10 % výpotkov sa nepodarí určiť základné ochorenie. Až 25 % pacientov s výpotkom je asympto­ matických.

Diagnostika 1. Dôkladná anamnéza • subjektívne údaje: kašeľ, bolesť na hrudníku, vy­ klenutie hrudníka a interkostálnych priestorov, sťa­ žené dýchanie, teploty, slabosť, nárast objemu bru­ cha, opuchy dolných končatín • osobná anamnéza: operácie – koronárny bajpas (Dresslerov syndróm), systémové ochorenia (reu­ matoidná artritída, lupus erytematodes), endokrin­ né ochorenia (myxedém), kardiálne zlyhávanie, embolizácia do arterie pulmonalis, cirhóza peče­ ne, pankreatitída, Crohnova choroba, Whippleova choroba, diafragmová hernia, nefrotický syndróm, akútna glomerulonefritída, nádory, diabetes melli­ tus, úrazy, iatrogénne poškodenie – kanylácia vena subclavia • fyziologické funkcie: najmä úbytok hmotnosti, hnačky, poruchy močenia • abúzy: alkohol, fajčenie, užívanie iných návykových látok Pneumológia

3. Zobrazovacie metódy • RTG vyšetrenie hrudníka Posteroanteriórna a laterálna snímka sú základom diagnostiky hydrotoraxu.

• USG vyšetrenie hrudníka Má význam pri diagnostike aj pri terapii (torakocen­ téze). Pri ultrasonografickom vyšetrení pohrudnič­ nej dutiny sa zobrazuje voľný pleurálny výpotok vo forme echonegatívnej zóny. Informácie z USG vyšetrenia nám napovedajú aj o charaktere pleu­ rálneho výpotku. Kombinácia RTG snímky a ul­ trasonografie pleurálnej dutiny zvyšuje efektivitu diagnostického procesu a redukuje radiačnú záťaž pacientov. Detegovateľné množstvo tekutiny po­ mocou ultrazvuku je asi 50 ml a pomocou skiagra­ mu hrudníka viac než 200 ml.

116

TÉMA ČÍSLA

• CT vyšetrenie hrudníka (počítačová tomografia) – po RTG a USG vyšetrení hrudníka Má význam pre bližšie diferencovanie, kontrolu ale­ bo pri podozrení na prítomnosť ochorenia pľúc, pleury alebo lymfatických uzlín vrátane metastatic­ kého postihnutia, infekcie, traumatických lézií a lo­ žiskových chorôb. Pod CT kontrolou sa vykonáva biopsia a drenáž hrudníka.

Existuje množstvo schém na rozdelenie pleurálnch výpotkov. Najčastejšie sú tieto.

1. Rozdelenie pleurálnych výpotkov podľa patofyziológie ɥɥ Transsudát sa najčastejšie vyskytuje pri porušení systémových faktorov (hydrostatický tlak, onkotic­ ký tlak, intrapleurálny tlak, transdiafragmatický pre­ sun tekutiny, patologická komunikácia), ktorých prí­ činou sú: ○○ ľavostranné kardiálne zlyhávanie, ○○ mitrálna stenóza, ○○ konstriktívna perikarditída, ○○ hypoalbuminémia, ○○ cirhóza heparu, ○○ atelektáza pľúc, ○○ ascites, ○○ urinotorax, ○○ peritoneálna dialýza, ○○ hypotyreoidizmus, ○○ nefrotický syndróm, ○○ Meigsov syndróm.

• MR vyšetrenie hrudníka (magnetická rezonancia) • Vyšetrenie hrudníka pomocou metód nukleárnej medicíny (PET, PET/CT, SPECT, gamagrafia a podobne) 4. Vyšetrenie pleurálnej tekutiny Pleurálna biopsia • biopsia aspiračnou ihlou (needle biopsy) alebo torakocentéza (pod USG alebo CT kontrolou) • videotorakoskopická biopsia (VATS biopsia) – pomocou fibroskopu • otvorená biopsia (chirurgický zákrok)

Posteroanteriórna a laterálna snímka RTG sú základom diagnostiky hydrotoraxu.

117

Pneumológia

T ÉMA Č ÍSLA

ɥɥ Exsudát sa najčastejšie vyskytuje pri porušení sa­ motnej pleury (zvýšená permeabilita ciev, porušená celistvosť ciev, znížená lymfatická drenáž, patolo­ gická komunikácia) a jeho príčinou sú: ○○ pneumónia, ○○ chylotorax, ○○ malignity, ○○ pseudocysta pankreasu.

4. Rozdelenie pleurálnych výpotkov podľa vzhľadu: ɥɥ hemoragický/sangvinolentný – trauma, malignita, ɥɥ biely – chylotorax, empyém, ɥɥ čierny – aspergilóza, ɥɥ hnedý – amébový absces drénujúci do pleurálnej dutiny, ɥɥ žlto-zelený – reumatoidná pleuritída, ɥɥ viskózny – malígny mezotelióm, ɥɥ prítomná potrava – ruptúra ezofagu.

2. Rozdelenie pleurálnych výpotkov podľa topografického vzhľadu: ɥɥ jednostranný – napríklad cirhóza pečene – pravostranný, ɥɥ obojstranný – napríklad kardiálne zlyhávanie, nefrotický syndróm, ɥɥ difúzny, ɥɥ lokalizovaný – napríklad empyém, hemotorax.

5. Rozdelenie pleurálnych výpotkov podľa zápachu: ɥɥ amoniak – urinotorax, ɥɥ putrídne zapáchajúci, ɥɥ bez zápachu.

Iné (nezaradené) výpotky • Parapneumonický: vytvára sa pri pneumónii, pľúc­ nom abscese alebo pri bronchiektáziách. Ide o exsu­ dát obsahujúci leukocy­ty, nízku glukózu, vysoké LDH. Po zmene na empyém klesá jeho pH. Hodnoty pH pod 7,2 by mali byť vždy indikáciou pre drenáž.

3. Rozdelenie pleurálnych výpotkov podľa charakteru výpotku ɥɥ Hydrotorax – serózna tekutina – napríklad trans­ sudát – kardiálny hydrotorax pri kardiálnom zlyhá­ vaní (CAVE – po intenzívnej diuretickej liečbe sa môže zmeniť na exsudát. Cytologicky sa v ňom do­ kazujú lymfocyty a mezotélie, buniek je menej než 1000 na mm3.) ɥɥ Pyotorax (empyém) – nahromadenie hnisu v pleu­ rálnej dutine. V cytologickom obraze dominujú čias­ točne alebo úplne rozpadnuté leu­kocyty. Hodnota glukózy je nízka, LDH vysoká, pH pod 7,0. ɥɥ Hemotorax – hemoragický výpotok, eventuálne krv v pleurálnej duti­ne. Hematokrit vo výpotku je vyšší než 50 % hematokritu v krvi, môže ísť o traumatický hemotorax, prípadne o netraumatický hemotorax. Pri hemoragickej diatéze alebo pri hrudnej endometrió­ ze môže byť hemotorax iatrogénny. ɥɥ Chylotorax – prítomnosť chylu v pleurálnej dutine.

Typické mliečne zafarbenie zostáva aj po centrifugá­ cii (na rozdiel od empyé­mu, ktorý sa po centrifugácii vyčíri). Biochemickým vyšetrením dokazujeme vyso­ kú hladinu triacylglycerolov (nad 1,24 mmol/l), na roz­ diel od pseudochy­lotoraxu, pri ktorom sú prítomné vysoké hladiny cholesterolu alebo lecitín-globulíno­ vých komplexov. Chylotorax sa najčastejšie vyskytuje pri malígnom lymfóme, po traume, pri lymfangioleio­ myomatóze, po chirurgických výkonoch na hrudníku. ɥɥ Urinotorax – vyskytuje sa pri obštruktívnej uropatii alebo po traume uropoetického systému. Moč sa do­ stáva do pleurálnej dutiny retroperitoneálne alebo cestou retroperitoneálneho lymfatického systému.

Pneumológia

• Tuberkulózny výpotok ɥɥ Definitívna diagnóza: a) pozitívna kultivácia Mycobacterium tuberculosis (MTB) – z pleurálnej tekutiny alebo z biopsie pa­ rietálnej pleury, b) granulomatózny zápal s dôkazom mykobaktérií v bioptickej vzorke z pleury, c) pozitívne vyšetrenie spúta na MTB pri súčasnom exsudáte. ɥɥ Pravdepodobná diagnóza: po vylúčení iných príčin, ak pacienti nesplnili vyššie uvedené kritériá, ak sú vo výpotku lymfocyty (Th1 lymfocty, pomer CD4/ CD8 je 4,3). Obsah menej než 10 eozinofilov a me­ nej než 5 % mezotélií. ɥɥ IGRA testy (Interferon Gama Release Assay): majú podstatne vyššiu senzitivitu (96,4 %) aj špecifici­ tu a je vylúčená falošná pozitivita v dôsledku BCG vakcinácie.

• Systémové ochorenia (napr. systémový lupus erytematosus, reumatoidná artritída) • Ruptúra ezofágu, akútna pankreatitída • Mezotelióm • Ovariálny hyperstimulačný syndróm, Meigsov syndróm • Bajpas koronárnych artérií • Brušné operácie • Endoskopická sklerotizácia ezofageálnych varixov

118

TÉMA ČÍSLA

• Radiačná terapia • Transplantácia pľúc • Azbestóza Fluidotorax pri onkologických ochoreniach ɥɥ Malígny: exsudát, často hemoragický, cytologicky s dôkazom nádorových buniek. ɥɥ Paramalígny: nachádza sa pri malígnom vnútrohrudnom procese, ale cytologicky ani histologicky nie je ani pri opakovanom vyšetrení diagnostikované malígne tkanivo, pleurálna dutina nie je nádorom priamo postihnutá. Nahromadenie tekutiny vzniká ako následok poststenotického zápalu alebo obštrukcie lymfa­ tických ciev nádorom. ɥɥ Nemalígny: sprevádza nenádorové ochorenia (srdcové a renálne zlyhávanie, pľúcna embolizácia, nefro­ tický syndróm, cirhóza heparu, systémové ochorenia).

Tabuľka č. 1: Základné diagnostické rozdiely medzi transsudátom a exsudátom Ukazovateľ

Transsudát

Exsudát

Patogenéza

Zvýšený filtračný tlak cez neporušenú cievnu stenu vedie k pasívnej filtrácii krvi.

Patologický proces postihuje cievnu stenu, zvyšuje sa jej priepustnosť.

Anamnéza

Systémová príčina spôsobujúca zvýšený hydrostatický tlak alebo znížený onkotický tlak v cievach (ICHS, renálne ochorenia a iné)

Lokálna príčina postihujúca pleuru – napríklad zápal alebo tumor.

RTG obraz

Bilaterálny výpotok, zväčšené srdce

Často jednostranný výpotok, srdce nebýva zväčšené.

Makroskopický vzhľad

Číry, žltavý – vzhľadovo sa približuje séru.

Zakalený, rôznej farby a rôznej viskozity.

3

Špecifická hmotnosť

< 1 015 kg/m

> 1 015 kg/m3

Obsah celkovej bielkoviny (CB)

< 30 g/l

> 30 g/l

Cytologický obraz

Málo buniek (> 1 000 – 5 000 buniek/ml), ktoré sú pleiomorfné, s prevahou mezotélií.

Veľa buniek, často iné než mezotélie, prípadne nádorové bunky.

Tabuľka č. 2: Lightove kritériá transsudátu verzus exsudátu Ukazovateľ

Transsudát

Exsudát

Patogenéza

Pasívna filtrácia krvi na základe zvýšeného filtračného tlaku cez neporušenú cievu

Patologický proces postihuje cievnu stenu, následne zvyšuje jej priepustnosť, aktívna sekrécia.

Hodnota celkovej bielkoviny (CB) vo výpotku delená hodnotou CB v sére

< 0,5

> 0,5

Glukóza

Rovnaká ako v sére

Nižšia než v sére

Množstvo laktátdehydrogenázy (LDH)

< 200 U/l, respektíve menej než 2/3 sérovej hladiny

> 200 U/l, respektíve viac než 2/3 sérovej hladiny

Hodnota LDH vo výpotku delená hodnotou LDH v sére

< 0,6

> 0,6

Cholesterol

< 1,55 mmol/l

> 1,55 mmol/l

Hodnota bilirubínu vo výpotku delená hodnotou bilirubínu v sére

< 0,6

> 0,6

119

Pneumológia

T ÉMA Č ÍSLA

Lightove kritériá majú senzitivitu 98 % a špecificitu 74 % v rozpoznáva­ ní exsudátu verzus transsudátu. Keďže sú tieto kritériá „tvrdé“ pre trans­ sudáty, odporúča sa v sporných prípadoch posudzovať ďalšie kritériá – tak­zvané gradienty.

Ak je hodnota celkovej bielkoviny (CB) v sére mínus CB vo výpotku viac než 31 g/l, ide o transsudát. Pre transsudát je typické, že albumín v sére mínus albumín vo výpotku je viac než 12 g/l. V diagnostike kardiálne­ ho transsudátu sa najnovšie uplatňuje N-terminal pro-Brain Natriuretic Peptid (NT-proBNP). Najčastejšie sa udáva ako „cut-off value“ 1 500 pg/ ml. Jeho význam spočíva v rozpoznaní kardiálnej etiológie fluidotoraxu, ak sa podľa Lightovych kritérií falošne ukazuje exsudát. Špeciálne laboratórne vyšetrenia výpotku 1. pH a glukóza • ↓↓↓ pri reumatoidnej artritíde a empyéme (pH až pod 7,0, respektí­ ve glukóza 1,0 mmol/l!)

• ↓↓ pri malígnych výpotkoch (znamená zlú prognózu) • ↓ pri TBC, lupuse aj pri kolagenózach 2. dôkaz Mycobacterium tuberculosis (MBT) • treba vyšetrenie sedimentu z veľkého (asi litrového) množstva výpotku 3. kultivácia na nešpecifickú flóru • odlíšenie parapneumonického komplikovaného verzus nekompliko­ vaného výpotku • odlíšenie anaeróbneho verzus aeróbneho pôvodu 4. adenozíndeamináza (ADA) • ↑ nad 45 U/ml podporuje diagnózu tuberkulóznej etiológie 5. hyalurónová kyselina • ↑ pri malígnom mezotelióme 6. imunologické parametre • ↑ autoprotilátky pri kolagenózach aj pri autoimunitných procesoch • prietoková cytometria pri niektorých hematologických malignitách 7. mikrobiologická sérológia • pri ťažko preukázateľných atypických agensoch (mykoplazmy, chlamýdie, vírusy – vrátane Coxsackie vírusu) 8. kreatinín • ↑ u urinotoraxu 9. triacylglyceroly • hodnota nad 1,25 mmol/l znamená vysokú pravdepodobnosť chylotoraxu, i keď makroskopický vzhľad nesvedčí pre chylotorax 10. amylázy • ↑↑ pri pankreatitíde • ↑ pri ruptúre ezofágu, prípadne u adenokarcinómov – pri pochyb­ nostiach treba analýzu izoenzýmov 11. hematokrit • pri makroskopicky hemoragických výpotkoch odlíši hemotorax (= čistá krv) od hemoragického výpotku 12. nádorové markery (CEA, CYFRA 21-1, CA15-3, CA19-9, CA-125, NSE, HER-2/neu proteín), imunohistochémia • pri suspekcii na nádorovú etiológiu

Pneumológia

120

V diagnostike kardiálneho transsudátu sa najnovšie uplatňuje N-terminal pro-Brain Natriuretic Peptid (NT-proBNP). Najčastejšie sa udáva ako „cut-off value“ 1 500 pg/ml. Jeho význam spočíva v rozpoznaní kardiálnej etiológie fluidotoraxu, ak sa podľa Lightovych kritérií falošne ukazuje exsudát.

TÉMA ČÍSLA

Tabuľka č. 3: Základné cytologické vyšetrenie na hematologických analyzátoroch Počet leukocytov

u 80 % transudátov je pod 1 000/ul

Prevaha mononukleárov Lymfo

Mono

TBC, malígne výpotky, srdcové zlyhanie, výpotky po pneumónii, lymfómy, lymfatická leukémia, reumatoidná artritída

nešpecifické zápaly (vírusové)

Prevaha polymorfonukleárov neutrofily

eozinofily

bakteriálne zápaly – pneumónia, pankreatitída, pľúcny infarkt, kolagenózy, tumory

nádory, zápal, pľúcna embólia, trauma, alergie

Počet erytrocytov nad 10 x 109/l alebo 10 000/ul

nad 0,1 x 109/l alebo 100/ul

exsudáty

malignity, pľúcny infarkt, traumy

iné (reaktívne alebo nádorové) bunky

Tabuľka č. 4: Klinicko-biochemické vyšetrenie pleurálnej tekutiny môže zodpovedať dôležité otázky Otázka

Merané veličiny

Ide o transsudát alebo exsudát?

proteín, laktátdehydrogenáza, albumín, cholesterol

Je pravdepodobný nádorový, respektíve zápalový pôvod výpotku?

laktátdehydrogenáza, tumormarkery

Je výpotok dôsledkom reumatoidnej artritídy?

glukóza, pH

Ide o chylotorax?

triacylglyceroly

Je výpotok dôsledkom pankreatitídy?

amyláza, lipáza

121

Pneumológia

T ÉMA Č ÍSLA

Schéma č. 1: Algoritmus vyšetrení pacientov s pleurálnym výpotkom

Pleurálny výpotok

RTG hrudníka (laterálna projekcia), USG hrudníka, CT hrudníka

ÁNO

Tekutina > 10 mm

NIE

sledovať

Diagnostická punkcia

Sú splnené nasledujúce kritériá?

V/S CB > 0,5 V/S LDH > 0,6 V LDH > 2/3 hornej hranice normy Prípadne ALB S – ALB V je menej než 12g/l

NIE

Transsudát ÁNO Kardiálna insuficiencia?

Cirhóza pečene?

Ochorenie obličiek?

Embólia (20 %)?

Syndróm hornej dutej žily (HDŽ)?

Meigsov syndróm?

Exsudát

Makroskopia výpotku, cytológia, pH, amyláza, glukóza, bakteriológia, BK

Bronchoskopia, V/P scan, angioCT, PET/CT

Biopsia pleury, tumormarkery, cytológia

Torakoskopia, pleuroskopia

Torakotómia, otvorená pľúcna biopsia

Vysvetlivky: výpotok – V, sérum – S, celková bielkovi­ na – CB, albumín – ALB, laktátdehydrogenáza – LDH, ventilačne-perfúzny scan – V/P scan, BK – kultivácia Mycobacterium tuberculosis, PET/CT – pozitrónová emisná tomografia a počítačová tomografia

Pneumológia

122

TÉMA ČÍSLA

Liečba Liečba hydrotoraxu závisí od príčiny a závažnosti.

Môže byť: ɥɥ kauzálna – ovplyvňuje sa vyvolávajúce ochorenie, ɥɥ symptomatická – miniinvazívna chirurgická liečba na odstránenie tekutiny z hrudnej dutiny s cieľom zlepšiť dýchanie, podávanie analgetík a antitusík, ɥɥ v ojedinelých prípadoch – pozorovanie pacienta, ak dochádza k spontánnej regresii fluidotoraxu.

Pleurálna drenáž: je preplachová, intrakavitová alebo otvorená. Spočíva v zavedení hrudného drénu do pleu­ rálnej dutiny.

Pleurálna dekortikácia: odstránenie patologického tka­ niva pri empyémovej dutine – pomocou torakoskopie alebo torakotómie.

Záver Pleurálny výpotok – fluidotorax je častým problémom v internej medicíne. Základom je snaha o čo najexakt­ nejšiu diagnózu (a určenie príčiny výpotku) s cielenou liečbou.

• Medikamentózna liečba: ○○ analgetiká, antitusiká: ibuprofén, indometacín, paracetamol, kodeín (analgetický a antitusívny účinok), ○○ antibiotiká: cielené intravenózne podávanie, po­ dávanie do pleurálnej dutiny (napríklad pri empyé­ me a parapneumonickom hydrotoraxe), ○○ antituberkulotiká: rifampicín, izoniazid, pyrazína­ mid – liečenie 6 mesiacov, v niektorých prípadoch sa v úvode pridávajú kortikoidy, ○○ diuretiká, kardiotoniká: pri kardiálnom zlyhávaní, ○○ kortikoidy: systémové ochorenia, ○○ cytostatiká: malígne ochorenia.

Literatúra

1. Fila, L.: Pleurální výpotky. Interní Med. 2007; 9(11): 490 – 494.

2. Teřl, M., Pešek, M., Tauchman, A.: Pleurální výpotek v interní praxi. Vnitř. Lek. 2005, 51 (4).

3. Garrido, V. V., Viedma, E. C., Villar, A. F.: Recommendations of Diagnosis and Treatment of Pleural Effusion. Update. Arch Bronconeumol 2014;50: 235 – 49 – Vol. 50 Num.6 DOI: 10.1016/j. arbr.2014. 04. 007.

4. Hooper, C., Gary Lee, Y. C., Maskell, N., on behalf of the BTS Pleural Guideline Group. Investigation of a unilateral pleural effusion in adults: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010 Thorax 2010;65(Suppl 2):ii4eii17.

5. Davies, E. H., Davies, R. J., Davies, Ch. W. et al, on behalf of the BTS Pleural Disease Guideline Group: Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010, Thorax 2010;65(Suppl 2):ii41eii53.

6. Roberts, M. E., Neville, E., Berrisford, R. G. et al, on behalf of the BTS Pleural Disease Guideline Group.

Management of a malignant pleural effusion: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010, Thorax 2010;65(Suppl 2):ii32eii40.

7. Petrovič, T., Payer, J.: Nezvyčajný prípad pleurálního výpotku –pseudo-Meigsov syndróm. Interná med.

2006; 6 (7-8): 440 – 443.

8. Boyko, V., Makarov, V., Symonets, E., Garchar, A., Juhos, P.: Využitie ultrasonografie v diagnostike a liečbe akútneho empyému hrudníka. Slov. chir., 2013; roč. 10(4): 132 – 134.

9. www.enclabmed.cz.

10 Solovič, I., Klimentová, Z.: Latentná tuberkulózna infekcia a biologická. Via pract., 2013, 10(3–4): 105 – 108.

• Minimálne invazívne chirurgické výkony Videoasistovaná torakálna chirurgia (VATS): miniin­ vazívny výkon, počas ktorého sa zavádza torakoskop do hrudnej dutiny bez poškodenia rebier. Chirurg môže odstrániť patologické tkanivo, zaviesť drenáž alebo apli­ kovať liečivo.

Torakocentéza pri súčasnej kontrole ultrazvukom: do pleurálnej dutiny sa zavádza ihla cez zadnú stranu hrudníka a odoberá sa z nej tekutina/vzduch.

Pleurodézia: princípom pleurodézie je zamedziť akumu­ lácii výpotku v pleurálnom priestore pevným spojením oboch listov pohrudnice. Indikuje sa u pacientov s reku­ rentným symptomatickým výpotkom po dôkaze schop­ nosti reexpanzie pľúc a znížení dušnosti po evakuácii výpotku. K vyvolaniu zrastov sa v súčasnosti používa bezazbestový talk (biotalk) alebo mechanická abrázia pleury pri torakoskopii.

123

Pneumológia

T ÉMA Č ÍSLA

Bronchiolitída Akútna bronchiolitída je definovaná ako akútne prebiehajúce ochorenie, ktoré je podmienené zápalovým ochorením stien dolných úsekov dýchacích ciest, najmä terminálnych bronchiolov. Akútna bronchiolitída však nemusí byť vždy zápalovým ochorením, niekedy môžu zmeny vzniknúť aj po masívnej inhalácii málo rozpustných plynov, napríklad čpavku a kyseliny sírovej.

Pneumológia

124

MUDr. Darina Tomková Oddelenie pneumológie a ftizeológie Nemocnica s poliklinikou Š. Kukuru, Michalovce

TÉMA ČÍSLA

Zvláštnym typom bronchiolitídy je obliterujúca bronchiolitída, ktorá je prevažne neinfekčná. Rozdeľuje sa na 2 základné formy – konstriktív­ nu a proliferatívnu.

Konstriktívna forma postihuje len bronchioly, bez postihnutia interstícia.

Vyskytuje sa v škále od ľahkých foriem až po ťažké obštrukcie dolných dýcha­cích ciest a dobre reaguje na kortikoidy.

Proliferatívna forma sa vyskytuje vzácnejšie a je nebezpečnejšia. Dochádza pri nej k rýchlej expanzii exsudátu do alveolárnych a sakulárnych priesto­ rov. Subakútne prebiehajúca bronchiolitída spojená s postihnutím interstícia sa vyskytuje takmer výhradne u mužov-fajčiarov. Obliterujúca bronchiolití­ da s organizujúcou sa pneumóniou (BOOP) môže vznikať z infekčných príčin, ale môže sa vyskytovať aj idiopaticky. V takom prípade hovoríme o krypto­ génnej, organizujúcej sa bronchiolitíde. Všetky typy uvedených bronchiolitíd možno rozlíšiť na základe histologického vyšetrenia pľúcneho tkaniva.

Epidemiológia Akútna bronchiolitída je takmer vždy vyvolaná vírusmi, len veľmi zriedka spustí imunopatogénnu kaskádu invazívny bakteriálny kmeň. Z vírusov, ktoré ochorenie vyvolávajú, sú to najmä adenovírus 1, 2, 5, RS vírus, vírus infuen­ zae A, B, vírus parainfluenzae 1, 2, 3 a rhinovírus. Z baktérií sú to Bordetella pertusis a parapertissis, Staphylococcus aureus, Haemophillus influenzae, Pseudomonas aeruginosa. Medzi ďalších vyvolávateľov patria Chlamydia pneumoniae a Mycoplazma pneumoniae.

Rizikovú skupinu pacientov tvoria novorodenci a deti mladšie než 2 roky.

Rizikoví sú tiež pacienti s recidivujúcimi respiračnými infekciami, s cystic­ kou fibrózou, imunodeficitom, vrodenými srdcovými chybami a s ventilačnou liečbou. Často ochorejú deti z rodín z nízkych socioekonomických pomerov a deti, ktoré sú zaťažené fajčením dospelých členov rodiny.

Klinický obraz Akútna bronchiolitída prebieha zvyčajne vo dvoch fázach: 1. fáza – ľahké akútne respiračné ochorenie – nádcha, kašeľ, teplota 37 – 40 °C, trvajúce počas 1 – 7 dní, 2. fáza – zhoršenie celkového stavu, dýchavica – zaťahovanie jugula a me­ dzirebria (nereagujúca na štandardné bronchodilatanciá), progredujúce tachypnoe, predĺžené expírium, inspiračné postavenie hrudníka a kašeľ.

Dochádza k nárastu dychovej práce, postupne sa znižuje výkonnosť dý­ chacích svalov, nasleduje hypoventilácia, cyanóza a globálna respiračná insuficiencia až respiračné zlyhanie.

Štrukturálne a funkčné zmeny Po krátkej a bezpríznakovej dvoj- až sedemdňovej inkubačnej dobe na sliz­ nici najmenších úsekov dolných dýchacích ciest dochádza k nekróze epiteli­ álnych buniek, k úbytku cílií a k zvýšenej produkcii hlienu. Cytolýza infikova­ ných buniek vedie k uvoľneniu mediátorov zápalovej reakcie s agregáciou lymfocytov a makrofágov na rozhraní epitelu a peribronchiálneho priestoru.

Uvedené faktory sú príčinou vzniku submukózneho edému, zhrubnutia alve­

125

Pneumológia

T ÉMA Č ÍSLA

olárnej výstelky a neadekvátne zvýšenej sekrécie hlie­ nu. Zhrubnutie mukózy a nadprodukcia hlienu vedú k čiastočnej, prípadne kompletnej obturácii najmenších úsekov dýchacích ciest – bronchiolov. V pľúcnom pa­ renchýme obojstranne vznikajú ložiská hyperinflácie a atelektáz. Prostredníctvom kontaktu vírusu so slizni­ cou sa zo sliznice dýchacích ciest uvoľňujú špecifické protilátky triedy IgE, ktoré vedú k degranulácii plazma­ tických buniek a k uvoľneniu leukotriénov. Tie sú priamo zodpovedné za lokálny bronchospazmus. Obliterácie najmenších úsekov dýchacích ciest a bronchospazmus vo zvyšnom úseku dýchacích ciest sú príčinami vysokej rezistencie dýchacích ciest a rozvoja možných kompli­ kácií základného ochorenia. Pacient je ohrozený vzni­ kom spontánneho pneumotoraxu, presunom tekutiny do pľúcneho intersticiálneho priestoru s rozvojom ARDS, pľúcnou arteriálnou hypertenziou, pravostrannou srdco­ vou nedostatočnosťou a respiračným zlyhaním. Prejavuje sa centrálna cyanóza. Poruchy ventilácie a perfúzie s ab­ normalitou difúzie plynov udržujú systémovú arteriálnu hypoxémiu. V priamej závislosti od časového faktoru tr­ vania klinických príznakov dochádza k oslabeniu výkon­ nosti dýchacích svalov, k zníženiu hodnôt minútovej ven­ tilácie a k hyperkapnii s respiračnou acidózou.

• počítačová tomografia pľúc s vysokým rozlíšením (HRCT), • vyšetrenie krvných plynov – hypoxémia, hyperkap­ nia, respiračná acidóza, • vyšetrenie krvného obrazu – leukocytóza, • vyšetrenie C-reaktívneho proteínu, • virologické vyšetrenie, • kultivačné vyšetrenie hlienu.

Liečba spočíva v týchto krokoch: • primeraná sedácia pacienta, • zaistenie žilového prístupu, • úprava vnútorného prostredia, • inhalačná mukolytická liečba, • podanie steroidov, • inhalácia O2, • inhalácia beta-2-mimetika.

Pri neúspechu vyššie uvedených postupov treba: • včasnú tracheálnu intubáciu pacienta, • bronchiálnu laváž a dôkladné odsatie hlienov, • neinvazívnu pľúcnu ventiláciu.

Ak neuspejeme ani s uvedenými krokmi, nasledujú: • svalová relaxácia, • umelá pľúcna ventilácia, • inhalácia NO.

Diagnostika a diferenciálna diagnostika Pri prvom kontakte s pacientom treba rozpoznať akút­ nu bronchiolitídu od menej závažnej bežnej bronchitídy (Tabuľka č. 1).

Antibiotiká sú indikované pri bakteriálnej superinfek­ cii, respektíve pri potvrdení bakteriálneho vyvolávate­ ľa. Pri potvrdení vírusovej etiológie treba zvážiť aj apli­ káciu antivirotík. Po zlepšení klinického stavu treba uskutočniť dychovú rehabilitáciu.

Rozpoznávame ich pomocou týchto kritérií: • klinické hodnotenie stavu a dynamiky zmien, • Downesovo skóre – vyjadruje klinickú závažnosť duš­ nosti (Tabuľka č. 2), • riziková skupina – upozorňuje na pacientov so static­ ky významným rizikom rozvoja ochorenia, vznikom komplikácií či s vysokou pravdepodobnosťou ťažkého priebehu – novorodenci s nízkou pôrodnou hmotnos­ ťou, deti do 2 rokov, ventilovaní pacienti, imunokom­ promitovaní pacienti (imunosupresívna liečba, poru­ chy imunity), opakované respiračné infekcie, vrodené vývojové a najmä srdcové chyby, chromozomálne chyby (trizómia 21), nikotinizmus v rodine, nízke so­ cioekonomické podmienky, • auskultačný nález – dominuje inspiračný nález, • RTG skiagram pľúc – nemá typickú podobu, nikdy však nechýba niektorý z nálezov: mnohopočetné mik­ roatelektázy trojuholníkovitého tvaru, prípadne seg­ mentálne atelektázy, peribronchiálne infiltrácie, mno­ hopočetné mikroemfyzémy, hyperinflácia, prípadne jednostranný emfyzém, lokalizovaná pneumónia, Pneumológia

Dôležitá je aj ošetrovateľská starostlivosť – najmä cel­ ková a dychová rehabilitácia, pravidelné odsávanie hlienov z dýchacích ciest, zaistenie termoneutrálneho prostredia a starostlivosť o kožu a sliznice chorého.

Prognóza Plne rozvinuté ochorenie u rizikových skupín má veľmi vysokú mortalitu (33 %).

Komplikácie • Medzi časté skoré komplikácie patria spontánny pneumotorax, fluidotorax, pravostranné srdcové zlyhanie a pľúcna arteriálna hypertenzia.

• Niekedy dochádza k prechodu do chronickej bron­ chiolitídy alebo do bronchiálnej astmy.

126

TÉMA ČÍSLA

Tabuľka č. 1: Diferenciálna diagnostika bronchitídy a akútnej bronchiolitídy Príznak

Bronchitída

Akútna bronchiolitída

zvýšená teplota dyspnoe downesovo skóre kašeľ tachypnoe frekvencia dychov/min. saturácia – pulzná oxymetria cyanóza vedomie – GCS* auskultačný nález predĺženie expíria

sporadicky expiračné do 3 bodov áno – typický vzácne do 150 % normy pre vek nad 90 % vzácne 14 – 15 bodov dominuje expiračný vždy

často zmiešané vždy nad 3 body vzácne vždy nad 180 % normy pre vek vždy pod 90 % vždy vždy pod 14 bodov dominuje inspiračný vzácne

pľúcne funkcie – porucha krvné plyny PaO2/FiO2 RTG nález na pľúcach dysfunkcia myokardu

obštrukcia nižší PaO2 nad 30 chudobný, respektíve negatívny vzácne

kombinovaná nízky PaO2 a vyšší PaCO2 pod 30 bohatý a mnohopočetný často

rteroidy – klinická odpoveď beta-2-mimetiká – odpoveď parasympatolytiká – odpoveď reakcia na oxygenoterapiu dynamika zmien po liečbe potreba ventilačnej podpory

dobrá dobrá až výborná dobrá až výborná pozitívna priaznivá vzácne

žiadna, respektíve minimálna minimálna žiadna žiadna, respektíve minimálna nepriaznivá často *GCS – Glasgowská škála porúch vedomia

Tabuľka č. 2: Downesovo skóre – obštrukcia dolných dýchacích ciest Klinický parameter

0 bodov

1 bod

2 body

Inspiračný šelest

normálny

mierne oslabený

výrazne oslabený až nepočuteľný

Retrakcia hrudníka

nie je

mierna

výrazná

Expiračné vrzgoty

nie sú

mierne

výrazné

Stav vedomia

normálne

nepokoj alebo útlm

bezvedomie

Cyanóza

nie je

áno, pri FiO2 0,21

áno pri FiO2 0,40

PaO2 (kPa)

9,3 – 13,3

viac než 9,3

menej než 7,5

Záver Akútna bronchiolitída je pomerne vzácne ochorenie a vyskytuje sa naj­ mä v detskom veku. Jej výskyt v detskej populácii je v rozmedzí 0,2 – 4 %.

Vzhľadom na to, že ide o závažné ochorenie u rizikových pacientov s pomer­ ne zlou prognózou, je dôležitá jej včasná diagnostika a liečba.

Literatúra

1. Gayle, M. O., DeNicola, L. K.: Bronchiolitis Management. All-Net The Pediatric Critical care Textbook, 1998, s. 1 – 8.

2. Kobr, J., Pizingerová, K., Honomichlová, H., Šašek, L., Chudáček, Z., Švecová, M.: Bronchiolitis acuta.

Příspěvek k urychlení diagózy a racionalizaci léčby. Čes.-slov pediatr. 56,2001, No. 2, s. 62 – 73.

3. Marek, J., a kol.: Farmakoterapie vnitřních nemocí, Gradapublishing, 2010, s. 126 – 127.

127

4. Perlstein, P. H., Kotagal, U. R., Bolling, Ch. B., Steele, R., Schoetter, P. J., Atherton., H. D., Farrel, M. K.: Evauation of on Evidence-bases Guideline for Bronchiolitis, Pediatrics, 1999 Dec.,104(6), s. 1 334 – 1 341.

5. Rogers, M. C., Helfaer, M. A.: Handbook of Pediatric Intensive Care, Bronchiolitis, cap.3., r. 1999, s. 77 – 84.

6. Russell, J. A., Walley, K. R.: Acute Respiratpry Distress Syndrome: A Comprehesive Clinical Approach, Cambridge University Press, 1999.

7. Swift, J. D., Goodman, G.: Respiratory Syncytial Virus Bronchiolitis. The Pediatric Intensive Care, 1998, s. 432 – 436.

Pneumológia

T ÉMA Č ÍSLA

Pľúcna hypertenzia

Pľúcna hypertenzia (PH) je závažné chronické, pomerne vzácne, progresívne prebiehajúce a relatívne zriedkavé ochorenie, ktoré zahŕňa široký komplex chorôb významne limitujúcich výkonnosť, kvalitu a dĺžku života. Pojem pľúcna hypertenzia označuje vysoký tlak v pľúcnej cirkulácii. Podľa aktuálne platnej definície sa ako pľúcna hypertenzia označuje taký hemodynamický a patofyziologický stav, pri ktorom je hodnota stredného tlaku v pľúcnici ≥ 25 mmHg, pričom je meraná počas pravostrannej katetrizácie v pokoji. Pľúcna artériová hypertenzia (PAH) je pľúcna hypertenzia, ktorá sa vyznačuje normálnym tlakom v zaklinení pri vylúčení iných príčin prekapilárnej pľúcnej hypertenzie. Tlak v zaklinení odráža tlak prenesený z ľavej predsiene a komory a predstavuje pasívnu – venóznu zložku pľúcnej hypertenzie.

Pneumológia

128

TÉMA ČÍSLA

Úvod Pľúcne cievne riečisko sa za normálnych fyziologických okolností vyznaču­ je nízkymi tlakmi. Pojem pľúcna hypertenzia (PH) je stav, keď je stredný tlak v pľúcnici vyšší než 25 mmHg. Pľúcna hypertenzia je síce pomerne vzác­ nym ochorením, no ak sa včas správne nediagnostikuje a nelieči, má zlú prognózu a fatálne následky. Postupne nezadržateľne progreduje a spôso­ buje predčasnú smrť, a to najčastejšie v dôsledku zlyhávania pravej komo­ ry. Tlak v pľúcnom riečisku stúpa so záťažou a s vekom, avšak pľúcna cievna rezistencia ostáva v medziach normy. Stúpanie tlaku sa vysvetľuje zvyšova­ ním plnia­ceho tlaku v ľavých oddieloch srdca buď následkom diastolickej dysfunk­cie srdca vo vyššom veku, alebo následkom väčšieho pľúcneho prie­ toku krvi počas záťaže. Pľúcna hypertenzia patrí do skupiny ochorení, kto­ ré sú označované ako „orphan disease“ alebo „zriedkavo sa vyskytujúce ochorenia“ tvoriace skupinu asi 6 000 ochorení, z ktorých prevažná väčši­ na, až 80 %, má genetický pôvod. Legislatíva Európskej únie platná od roku 2000 presne definuje tieto ochorenia a zároveň podporuje vývoj nákladných „orphan“ liekov a ich zavádzanie do klinickej praxe (3).

Moderná éra kardiopulmonálnej medicíny sa datuje od doby prvej pra­ vostrannej katetrizácie srdca. Práve táto otvorila cestu k poznaniu funk­ cie a dysfunkcie pľúcnej cirkulácie a srdca, ventilačno-perfúznych vzťahov a vzťahov medzi pľúcami a srdcom. Prvé extenzívne hemodynamické me­ ranie na zvieratách kanyláciou srdcových oddielov a ciev zverejnil škótsky pastor Stephen Hales v roku 1773. V roku 1826 zaznamenal Laennec dva prípady hypertrofie pravej komory pri pľúcnom emfyzéme. Prvé zmienky o chorobe pľúcnych ciev sa spájajú s menom nemeckého internistu Ernsta von Romberga, ktorý v roku 1891 nedokázal určiť etiológiu lézií pľúcnych arté­rií a označil ich ako sklerózu pľúcnej tepny. Pravdepodobne išlo o prvý dokumentovaný prípad primárnej pľúcnej hypertenzie. Tento termín však zavie­dol až David Dresdale v roku 1951. V druhej polovici minulého storočia vzbudil väčší záujem o pľúcnu hypertenziu zvýšený výskyt takzvanej primár­ nej pľúcnej hypertenzie u pacientok užívajúcich niektoré anorektiká (1).

Napriek tomu, že diagnózu pľúcnej hypertenzie v súčasnosti možno exakt­ ne stanoviť len invazívnou katetrizačnou metódou, tlakové pomery v pľúcnej cirkulácii sa dajú pomerne spoľahlivo odhadnúť aj neinvazívne, pomocou po­ merne dostupnej dopplerovskej echokardiografie. Ako pľúcnu hypertenziu v tomto prípade možno označiť rýchlosť regurgitačnej trysky na trikuspidálnej chlopni vyššiu než 3,0 – 3,5 m/s, ktorá zodpovedá systolickému tlaku v pľúc­ nici > 40 mmHg (5).

Etiológia a incidencia pľúcnej hypertenzie

MUDr. Alexander Golubov Neštátna ambulancia pneumológie a ftizeológie, Humenné

Keďže pľúcna hypertenzia predstavuje široký komplex ochorení, etiológia je pestrá a multifaktoriálna, pričom jednotlivé etiologické faktory sa navzá­ jom kombinujú. V určitom percente prípadov sa pripúšťa genetický podklad.

Dokázaný je 60-percentný výskyt familiárnej formy pľúcnej hypertenzie (PH), 25-percentný výskyt idiopatickej PH a 10 % ostatných foriem PH, v ktorých sa deteguje mutácia génu pre receptor BMPR2. Ide o autozomálne dominantnú formu s neúplnou penetráciou. Na rozvoji PH sa okrem genetickej predispo­ zície podieľajú aj environmentálne faktory a viaceré ochorenia. K exogénnym faktorom PH patria napríklad hyperkinetická cirkulácia, vaskulitídy, infekcia HIV, niektoré lieky (anorektiká) a chronická tromboembolická choroba pľúc

129

Pneumológia

T ÉMA Č ÍSLA

(CTEPH). Predpokladá sa, že nestačí prítomnosť len jedného rizikového faktora – na rozvoj ochorenia treba ich vzájomnú interakciu (2).

Ročná incidencia idiopatickej a familiárnej PH sa v bežnej svetovej populácii v súčasnosti odhaduje na 2 – 4 prípady na 1 000 000 obyvateľov. Na Slovensku to predstavuje približne 5 – 10 novodiagnostikovaných prípadov za rok. Idiopatická PH sa najčastejšie manifes­ tuje vo veku 35 – 40 rokov, pričom ženy sú postihnu­ té asi 1,7-krát častejšie než muži. Prevalencia tejto for­ my PH sa odhaduje na 15 – 50 prípadov na 1 000 000 obyvateľov. Pre porovnanie, odhadovaná prevalencia PH v Českej republike je 2,24 prípadov na 100 000 obyvateľov. Keďže prejavy PH sú nešpecifické a väčši­ na prípadov sa diagnostikuje až v pokročilých štádiách ochorenia, skutočná prevalencia môže byť vyššia (1, 3).

vrodené alebo získané obštrukcie vtokového a vý­ tokového traktu ľavej komory, vrodené kardiomyo­ patie a vrodenú alebo získanú stenózu pľúcnych žíl.

3. Pľúcna hypertenzia pri pľúcnych ochoreniach a/ alebo hypoxémii zahŕňa chronickú obštrukčnú chorobu pľúc, intersticiálne pľúcne procesy, pľúcne ochorenia s kombinovanou ventilačnou poruchou, obštrukčné spánkové apnoe, chronickú alveolárnu hypoventiláciu, chronickú výškovú hypoxiu a vývo­ jové abnormality.

4. Chronická pľúcna tromboembolická hypertenzia zahŕňa okrem CTEPH angiosarkóm a iné intravas­ kulárne tumory, arteritídy, venózne stenózy pľúcni­ ce a parazitárne ochorenia (hydatidózu).

5. Pľúcne hypertenzie z neznámych príčin zahŕňajú chronické hemolytické anémie, myeloproliferatív­ ne ochorenia, splenektómiu, systémové ochorenia, sarkoidózu, histiocytózu X, metabolické ochorenia (glykogenózy, Gaucherova choroba a iné) a ostatné (fibrotizujúcu mediastinitídu, chronickú renálnu in­ suficienciu a podobne).

Klasifikácia PH Prvá klasifikácia PH bola definovaná na prvom Svetovom sympóziu venovanom PH, ktoré sa kona­ lo v Ženeve v roku 1973. PH bola v tej dobe rozdele­ ná iba do dvoch skupín: primárna pľúcna hypertenzia a sekundárna pľúcna hypertenzia. Do prvej skupiny boli zaradené všetky PH s neznámou príčinou vzniku a do druhej skupiny PH boli zaradené ochorenia, pri ktorých dochádzalo k rozvoju PH. Táto klasifikácia bola použí­ vaná až do roku 1998. Postupne, na ďalších svetových sympóziách dochádzalo k úpravám a zmenám klasifiká­ cií PH. K poslednej úprave klasifikácie PH došlo v texte novopublikovaných guidelines Európskej kardiologickej spoločnosti v roku 2015. Podľa tejto v súčasnosti plat­ nej klasifikácie je PH rozdelená do 5 skupín (1):

Najväčšiu skupinu chorých s pľúcnou hypertenziou (približne 75 %) tvoria pacienti s ochorením ľavé­ ho srdca. Druhou najčastejšou kategóriou pacientov s PH (približne 10 – 15 %) sú pacienti s chronický­ mi obštrukčný­mi chorobami pľúc a CTEPH. Podrobne a prehľadne je klasifikácia uvedená v Tabuľke č. 1.

Klinický obraz a diagnostika PH Diagnostický proces PH pozostáva z celej škály ná­ ročných vyšetrení. Cieľom jednotlivých diagnostic­ kých metód u chorého s podozrením na PH je buď potvrdiť, alebo vylúčiť pľúcnu hypertenziu. V prípade jej potvrdenia ju treba kvantifikovať, zistiť jej pôvod, klasifikovať pod skupinu 1 – 5, zhodnotiť pľúcnu he­ modynamiku a záťažovú kapacitu. Prvým diagnostic­ kým krokom je zhodnotenie klinických prejavov PH. Symptómy u chorých s PH nie sú špecifické a často sa vyskytujú až pri zvýšení tlaku v pľúcnici na dvojnáso­ bok normálnych hodnôt sledovaných poklesom srd­ cového výdaja. Práve nešpecifické prejavy ochorenia sú príčinou neskorej a správnej diagnózy. Najčastejším symptómom je postupne progredujúca dýchavica, únava a celková slabosť. Závažnosť dušnosti význam­ ne koreluje s prognózou. Pomerne časté sú palpitácie.

Nezriedka sa vyskytujúce anginózne bolesti na hrud­ níku sú dôsledkom ischémie pravej komory, synkopy a prekolapsové stavy sú prejavom nízkeho srdcové­ ho výdaja. Medzi menej časté príznaky PH patria ka­ šeľ, hemoptýza a medzi vzácne príznaky patrí chrapot,

1. pľúcna arteriálna hypertenzia (PAH), 2. pľúcna hypertenzia pri postihnutí ľavého srdca, 3. pľúcna hypertenzia pri pľúcnych ochoreniach a/alebo pri hypoxémii, 4. chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia a iné obštrukcie pľúcnych tepien, 5. pľúcne hypertenzie z neznámych príčin a/alebo s multifaktoriálnym mechanizmom vzniku.

1. Pľúcna arteriálna hypertenzia zahŕňa idiopatickú PAH, hereditárnu PAH (pri mutácii génu pre BMPR), PAH indukovanú liekmi a toxickými látkami, PAH asociovanú so systémovými ochoreniami spojiva, s HIV infekciou, s portálnou hypertenziou, s vrode­ nými srdcovými chybami a so schistosomiázou.

2. Pľúcna hypertenzia pri postihnutí ľavého srdca zahŕňa systolickú dysfunkciu ľavej komory, diasto­ lickú dysfunkciu ľavej komory, postihnutie chlopní,

Pneumológia

130

TÉMA ČÍSLA

Tabuľka č. 1: Klinická klasifikácia chronickej pľúcnej hypertenzie (2015) Pľúcna arteriálna hypertenzia

Pľúcna hypertenzia pri pľúcnych ochoreniach a/alebo pri hypoxémii

Idiopatická

Chronická obštrukčná pľúcna choroba

Hereditárna

Intersticiálne pľúcne procesy

• pri mutácii v géne pre BMPR2 • pri iných mutáciách

Pľúcne ochorenie s kombinovanou ventilačnou poruchou Obštrukčné spánkové apnoe

Indukovaná liekmi a toxickými látkami

Chronická alveolárna hypoventilácia

Asociovaná • • • • •

Chronická výšková hypoxia

so systémovými ochoreniami spojiva s infekciou HIV s portálnou hypertenziou s vrodenými srdcovými chybami so schistosomiázou

Vývojové abnormality Chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia a iné obštrukcie pľúcnych tepien Chronická tromboembolitická pľúcna hypertenzia

Pľúcna venookluzívna choroba a/alebo pľúcna kapilárna hemangiomatóza

Iné obštrukcie pľúcnych tepien • • • • •

Idiopatická Hereditárna • pri mutácii v géne pre EIF2AK4 • pri iných mutáciách

angiosarkom iné intravaskulárne tumory arteritída vrodené stenózy pľúcnice parazitárne ochorenie (hydatidóza)

Pľúcna hypertenzia z neznámych príčin a/alebo s multifaktoriálnym mechanizmom vzniku

Indukovaná liekmi, radiáciou a toxickými látkami Asociovaná

Hematologické ochorenia • chronické hemolytické anémie • myeloproliferatívne ochorenie • splenektómia

• so systémovými ochoreniami spojiva • s infekciou HIV Perzistujúca pľúcna hypertenzia novorodencov

Systémové ochorenia, sarkoidóza, histiocytóza X, lymfangioleiomyomatóza

Pľúcna hypertenzia pri postihnutí ľavého srdca

Metabolické choroby • glykogenózy • Gaucherova choroba • tyreopatie

Systolická dysfunkcia ľavej komory Diastolická dysfunkcia ľavej komory Postihnutie chlopní

Ostatné • nádorová trombotická mikroangiopatia • fibrotizujúca mediastinitída • chronické obličkové zlyhanie (pri dialyzovaných/pri nedialyzovaných) • segmentárna pľúcna hypertenzia

Vrodená alebo získaná obštrukcia vtokového a výtokového traktu ľavej komory, vrodené kardiomyopatie Vrodená alebo získaná stenóza pľúcnych žíl

Kľúčovým a nezastupiteľným vyšetrením v diag­ nostickom algoritme je neinvazívna echokardiografia, ktorá umožňuje detegovať PH, odhadnúť jej zá­ važnosť, zhodnotiť hemodynamické dôsledky PH a monitorovať vývoj a efekt liečby PH. Okrem toho má nezastupiteľné miesto v diferenciálnej diagnostike PH a pri určovaní prognózy ochorenia. Transezofageálna a kontrastná echokardiografia sú indikované na vylú­ čenie skratovej vrodenej chyby srdca. Dopplerovská echokardiografia je nevyhnutná na odhad stupňa zá­ važnosti PH. Pravdepodobnosť prítomnosti PH je ur­ čovaná nielen podľa maximálnej rýchlosti regurgitá­

respektíve zachrípnutie spôsobené útlakom ľavého nervus recurrens dilatovaným kmeňom pľúcnice. Pri fyzikálnom vyšetrení býva často prítomná akcentácia druhej srdcovej ozvy nad pľúcnicou, prítomnosť štvrtej ozvy a cvalového rytmu. Môže byť počuteľný diasto­ lický šelest trikuspidálnej a pulmonálnej regurgitá­ cie. U väčšiny chorých je zvýšená venózna náplň krč­ ných žíl a hmatná systolická pulzácia v prekordiu, ako aj v epigastriu pri hypertrofii pravej komory. Známkou pokročilej PH je prítomnosť periférnych edémov, as­ citu a cyanózy v dôsledku zlyhávania pravej komory (PK) (1, 2).

131

Pneumológia

T ÉMA Č ÍSLA Schéma č. 1: Diagnostický algoritmus pľúcnej hypertenzie Podozrenie na PH

Zvážiť najčastejšie príčiny PH

Anamnéza Fyzikálne vyšetrenie Neinvazívna diagnostika PH

EKG, RTG hrudníka Echokardiografia (TTE) Funkčné vyšetrenie pľúc Vysokorozlišovacie CT Riešiť vyvolávajúcu príčinu PH

PH zo skupiny 2 alebo 3 (choroby Ľ srdca/choroby pľúc)

ÁNO

PH adekvátna závažnosti

Vysvetlivky: CT – počítačová tomografia, CTEPH – chronická tromboembolická hypertenzia, ECHO – echokardiografia, FPAH – familiárna pľúcna artériová hypertenzia, IPAH – idiopatická pľúcna artériová hypertenzia, MR – magnetická rezonancia, mPAP – stredný tlak v pľúcni­ ci, PCWP – zaklinený tlak v pľúcnom arté­ riovom riečisku, PH – pľúcna hypertenzia, PVOD/PCH – pľúcna venookluzívna choroba a/alebo pľúcna kapilárna heman­ giomatóza, TTE/TEE – transtorakálna/ transezofágová echokardia

NIE

Ventilačno-perfúzny sken pľúc

PH disproporčne ↑

Segmentálne perfúzne defekty

Zvážiť skupinu 4 – CTEPH

ÁNO

Zvážiť skupinu 1 – PVOD/PCH

NIE

Pravostranná katetrizácia srdca Invazívna diagnostika PH mPAP ≥ 25 mmHg a PCWP ≤ 15 mmHg

NIE

Pátrať po iných príčinách

ÁNO

Zvážiť menej vážne príčiny

Ďalšie špeciálne testy Laboratórne testy, CT

Klinický nález, laboratórne testy

Anamnéza, klinický nález, laboratórne testy

PVOD/PCH

USG pečene, hepat. testy

Choroby spojiva Stanovenie etiológie PH

ECHO, CT, MR

HIV test

Lieky/toxíny

Genetika, rodinná anamnéza

HIV IPAH/FPAH

Pneumológia

Skupina 5 (iné/nejasná etiológia)

Laboratórne testy

132

Chronická hemolýza Portopulmonálna PH

Vrodené srdcové chyby

TÉMA ČÍSLA

cie na trikuspidálnej chlopni, ale aj podľa prítomnosti známok dilatácie pravej komory, pravej predsiene (PP), dilatácie dolnej dutej žily a straty jej kolapsibili­ ty. Pravdepodobnosť PH je nízka pri rýchlosti prúde­ nia na trikuspidálnej chlopni, ktorá je nemerateľná alebo ≤ 2,8 m/s a pri neprítomnosti známok dilatácie PK a PP. Pravdepodobnosť PH je stredná pri rýchlos­ ti prúdenia na trikuspidálnej chlopni 2,9 – 3,4 m/s.

Pravdepodobnosť PH je vysoká pri rýchlosti prúde­ nia na trikuspidálnej chlopni > 3,4 m/s bez ohľadu na možnú dilatáciu PK a PP. Hodnota systolického tlaku v pľúcnici 35 – 45 mmHg je určujúca pre ľahkú PH, hodnota systolického tlaku v pľúcnici 46 – 60 mmHg pre stredne závažnú PH a hodnota > 60 mmHg pre ťažkú PH (1, 4).

K ďalším rutinným pomocným vyšetreniam v diag­ nostike PH patria EKG a RTG snímka hrudníka. Na EKG môžu byť prítomné známky hypertrofie PK, kto­ rá je síce špecifickým, ale málo senzitívnym nálezom pre pľúcnu hypertenziu. Ďalej môže byť na EKG prí­ tomný blok alebo hemiblok pravého ramienka, de­ nivelácia ST segmentov, abnormity vĺn T a P. Nález na RTG snímke hrudníka môže byť pri PH úplne nor­ málny. Často však býva prítomná dilatácia tieňa kme­ ňa pľúcnice sledovaná náhlym zúžením ciev na hra­ nici lalokových a segmentálnych tepien. V dôsledku toho býva prítomná nápadná zvýšená transparencia periférnych pľúcnych polí. Pokiaľ prítomnosť PH nie je vysvetlená ochorením ľavého srdca, treba vylúčiť druhý najčastejší možný pôvod PH v pľúcnom ocho­ rení. V takomto prípade treba zrealizovať vyšetrenie pľúcnych funkcií spirometriou (krivka prietok-objem) doplnenou vyšetrením difúznej kapacity pľúc pre CO (DLCO). Pre PH je typická častá redukcia FVC a/alebo TLC pod 80 % náležitej hodnoty. V prípade difúznej kapacity pre CO je to redukcia na 40 – 80 % náležitých hodnôt. Charakteristickým pre PH je nález izolovanej redukcie DLCO bez proporcionálnej reduk­ cie pľúcnych objemov verifikovaných spirometricky. Ďalším krokom komplexnej diagnostiky PH je reali­ zácia ventilačno-perfúznej scintigrafie pľúc, ktorá je najvýťažnejšou diagnostickou modalitou v detekcii chronickej tromboembolickej choroby pľúc (CTEPH) ako príčiny PH. Pre CTEPH je charakteristický nález viacerých segmentálnych, či subsegmentálnych de­ fektov perfúzie pri zachovanej ventilácii. Ventilačno-perfúzna scintigrafia pľúc je v tejto indikácii podstat­ ne senzitívnejšia a výťažnejšia než CT angiografia hrudníka. Dôležité miesto v algoritme diagnostických modalít, predovšetkým na určenie pokročilosti, etioló­

gie a diferenciálnej diagnostiky PH, predstavujú labo­ ra­tórne vyšetrenia, najmä vyšetrenia biomarkerov: hepatálneho poškodenia, troponínu, nátriuretických peptidov, autoprotilátkok, hemokoagulačné a sérolo­ gické vyšetrenia – HIV. Pomáhajú stratifikovať pacien­ ta s PH a individualizovať jeho liečbu. Zlatým štan­ dardom diagnostiky PH je invazívna pravostranná srdcová katetrizácia pomocou Swanovho-Ganzovho katétra, ktorá nielen definitívne vylúči alebo potvr­ dí PH, ale umožňuje presné určenie výšky pľúcnych tlakov, odlíšenie prekapilárnej a postkapilárnej zlož­ ky PH a realizáciu reaktivity pľúcneho riečiska – va­ zoreaktivity. Na objektivizáciu fyzickej výkonnosti pa­ cienta s PH, na posúdenie prognózy a na hodnotenie odpovede na liečbu slúžia záťažové testy. Využíva sa jednoduchý 6-minútový test chôdze (6MWT), ktorý je bezpečný, ľahko opakovateľný a nenáklad­ ný. Prejdená vzdialenosť 460 m a viac počas 6MWT svedčí o veľmi dobrej výkonnosti a prognóze pacien­ ta. V rámci komplexnosti diagnostiky PH nemožno opomenúť polysomnografické vyšetrenie pri podo­ zrení na spánkové poruchy dýchania (OSAS) (1 – 4).

Manažment a liečba V ostatnom období liečba PH prešla výraznými zme­ nami. Ešte pred dvomi desiatkami rokov boli tera­ peutické možnosti minimálne a obmedzovali sa len na režimové opatrenia a nešpecifickú liečbu. Avšak dnes máme k dispozícii viaceré farmakologické po­ stupy, ktoré v mnohých randomizovaných klinických štúdiách potvrdili zmiernenie symptómov, zlepše­ nie tolerancie fyzickej záťaže a prognózy ochorenia.

Predovšetkým vďaka pokroku poznania patomor­ fologických mechanizmov PH môžeme v súčasnos­ ti predĺžiť život pacientov a zlepšiť im jeho kvalitu. Úspešnosť liečby PH vychádza z poznania ústredné­ ho faktoru v patogenéze PH, ktorou je endotelová dysfunkcia vedúca k progresívnemu zvyšovaniu vas­ kulárnej rezistencie, a to troma mechanizmami: vazo­ konstrikciou, remodeláciou pľúcnych artérií (hypertro­ fia, proliferácia a fibróza) a trombózou in situ (3, 4).

Na základe najnovších guidelines Európskej kardiolo­ gickej a Európskej respirologickej spoločnosti liečbu PH delíme na (1): • všeobecné režimové opatrenia, • konvenčnú nešpecifickú farmakoterapiu, • špecifickú liečbu, • intervenčné a chirurgické postupy.

133

Pneumológia

T ÉMA Č ÍSLA

Základné a režimové opatrenia sú určené pre všetkých pacientov s PH. Odporúča sa primerane obmedzená pravidelná fyzická záťaž podľa indivi­ duálnej tolerancie v zmysle aeróbnej aktivity nízkej intenzity, najmä chôdza.

Veľká fyzická námaha môže viesť k závažným symptómom, predovšetkým k bolestiam na hrudníku a k synkope. Neodporúča sa pobyt vo vysokohor­ skom prostredí nad 1 500 – 2 000 m n. m. Vo vysokých nadmorských výš­ kach je parciálny tlak kyslíka nízky, čo môže viesť k hypoxickej vazokonstrikcii a k poklesu saturácie kyslíka o 5 – 10 %. Pri cestovaní lietadlom sa vyžadu­ je inhalácia kyslíka s prietokom 2 l/min. Pravidelné očkovanie proti chrípke a pneumokokovej infekcii patrí k rutinnej starostlivosti o pacienta s ťažkou PH. Psychosociálna podpora je veľmi dôležitá kvôli častým depresiám a úz­ kosti. Gravidita u pacientok s PH je absolútne nevhodná z dôvodu vysokej maternálnej a fetálnej mortality (30 – 50 %), preto je veľmi dôležitá edukácia pacientok vo fertilnom veku, respektíve účinná antikoncepcia. V prípade es­ trogénovej antikoncepcie zároveň treba aj antikoagulačnú liečbu (1).

Konvenčná nešpecifická farmakoterapia predstavuje tradičnú sympto­ matickú liečbu kongestívneho srdcového zlyhania pravej komory. V tomto prípade sa odporúčajú kľučkové diuretiká (furosemid). Účinok chronicky po­ dávaných inotropných látok (digoxín) je pochybný. Neoddeliteľnou súčasťou terapie pokročilej PH je antikoagulačná liečba. K nešpecifickému manažmen­ tu PH patrí aj oxygenoterapia, respektíve dlhodobá domáca oxygenoterapia (DDOT) pri niektorých chronických pľúcnych ochoreniach.

Vďaka špecifickej liečbe PH, ktorú máme k dispozícii len niekoľko rokov, sa otvorili nové obzory a liečebná stratégia PH sa zásadne zmenila. Dokáže zasiahnuť do základných patofyziologických mechanizmov choroby – do vazokonstrikcie a obštrukčnej remodelácie. Podľa ovplyvnenia kľúčových ciest v patogenéze PH sa lieky patriace do tejto skupiny delia na endotelínovú cestu, NO cestu (cestu oxidu dusnatého) a prostacyklínovú cestu.

Osobitnú kategóriu tvoria blokátory kalciových kanálov vo vysokých dávkach, ktoré sú indikované výhradne u pacientov s pozitívnym vazokonstrikčným testom pri pravostrannej katetrizácii. Týchto pacientov s idiopatickou PH je len asi 10 – 13 % a dlhodobú odpoveď na túto liečbu treba overovať kontrol­ nou katetrizáciou.

Veľká fyzická námaha môže viesť k závažným symptómom, predovšetkým k bolestiam na hrudníku a k synkope.

Pneumológia

134

TÉMA ČÍSLA

Záver

Endotelín je silný endogénny vazokonstrikčný a mi­ togénny faktor. Aktivácia endotelínového systému bola jednoznačne dokázaná u pacientov s PH, liečba selektívnymi antagonistami endotelínu (ambrisentan) a duálnymi antagonistami endotelínu (bosentan, maci­ tentan) sa ukazuje ako veľmi potentná. Vzhľadom na určité potenciálne nežiaduce účinky (patrí k nim na­ príklad hepatotoxicita) vyžaduje táto forma špecifickej liečby osobitný a intenzívny dohľad.

NO, označovaný ako vysoko účinný endogénny va­ zodilatátor, je považovaný za kľúčovú látku na zacho­ vanie normálnej cievnej funkcie a štruktúry. Sildenafil je selektívny inhibítor fosfodiesterázy 5 a u pacientov s PH dokáže účinne dilatovať pľúcne artérie bez ne­ priaznivého ovplyvnenia výmeny plynov v pľúcach.

Do tejto kategórie patria aj tadalafil a vardenafil, ktorý dosiaľ nie je schválený na liečbu PH. Prostacyklín ako metabolit kyseliny arachidónovej pôsobí v pľúcnej cirkulácii ako endogénny autoregulá­ tor, ktorý zabezpečuje fyziologicky nízku cievnu rezis­ tenciu. Hladiny prostacyklínov a ich syntéza sú u pa­ cientov s PAH nízke. Okrem vazodilatačného účinku prostacyklínov sa v liečbe PH využíva aj ich antiagre­ gačný, antiproliferatívny, antiremodelačný a pozitívne inotropný účinok. V súčasnej dobe sú dostupné tieto druhy prostanoidov: epoprostenol, treprostinil a ilo­ prost. Epoprostenol ako najdlhšie používaný prosta­ cyklín má krátky biologický polčas, kvôli termolabilite sa musí podávať chladený v kontinuálnej infúzii pro­ stredníctvom centrálneho žilového prístupu. Iloprost je stabilný analóg prostacyklínu, podáva sa inhalačne, perorálne a intravenózne. Termostabilný treprostinil je možné podávať aj subkutánne (1).

Pľúcna arteriálna hypertenzia je chronickým, prog­ resívne prebiehajúcim a potenciálne fatálnym ocho­ rením pľúcneho obehu, ktoré vedie k zlyhaniu pra­ vej komory. Poznanie patofyziologických procesov a odha­lenie spúšťacích faktorov vzniku PH sa premiet­ li nielen do najnovšej klasifikácie, ale predovšetkým do možností terapeutického ovplyvnenia jednotlivých foriem PH. V súčasnej ére dostupnej špecifickej liečby PAH sa u pacientov podarilo významne zlepšiť kvali­ tu života a predĺžiť ho. Moderný manažment PH a sta­ rostlivosť o pacienta s PH sú náročné procesy, ktoré vyžadujú centralizovaný a interdisciplinárny prístup širo­kej odbornej verejnosti – internistov, kardiológov, pneumológov, praktických lekárov a hematológov.

Na Slovensku sa moderný manažment dospelej popu­ lácie realizuje v Národnom ústave srdcových a ciev­ nych chorôb v Bratislave a vo Východoslovenskom ústave srdcových a cievnych chorôb v Košiciach (2).

K intervenčným a chirurgickým postupom v ma­ nažmente PH patrí balónková atriálna septostómia a transplantácia pľúc. Balóniková atriálna septostó­ mia je indikovaná u pacientov s ťažkou PH so zlyhá­ vajúcou pravou komorou. Ide o paliatívny výkon, ktorý predstavuje premostenie k transplantácii. Zlyhávajúca pravá komora si prostredníctvom predsieňového de­ fektu vytvorí ventil, cez ktorý klesá jej plniaci tlak, a tým sa zlepší jej funkcia. Následne sa zvýši plnia­ ci tlak ĽK, a tým aj srdcový výdaj, hoci za cenu zníže­ nej systémovej saturácie kyslíka. Transplantácia má svoje miesto v terminálnom štádiu klinicky stabilizo­ vaného ochorenia po vyčerpaní všetkých možností dostupnej liečby. Po transplantácii sa uvádza 5-roč­ né prežívanie s akceptovateľnou kvalitou života v pri­ bližne 52 – 75 % prípadov a 10-ročné prežívanie v 45 – 66 % prípadov (1).

Literatúra

1. Jansa, P., Aschermann, M. a kol.: Chronická plícní hypertenze. 2017.

2. Šimková, I.: Hypertenzia v pľúcnom riečisku. Vask.med., 2010, 2(4) : 161 – 168.

3. Goncalvesova, E., Hájková, M.: Čo je pľúcna hypertenzia.

1 – 4. edukačný list.

4. Harvé Mal. Prevalencia a diagnostika ťažkej pľúcnej hypertenzie u pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc.Curr Opin Pulm Med/CS 2007: 4: 26 – 31.

5. Podracký, J.: Komplexná liečba a manažment pacienta v Centre pre liečbu PAH, VÚSCH, a.s. Košice. Seminár A. Leňa Humenné, a.s. 2017.

135

Pneumológia

T ÉMA Č ÍSLA

Hypoventilačné syndrómy Hypoventilačné syndrómy tvoria heterogénnu skupinu spánkových porúch dýchania. Ich spoločným znakom je prítomnosť hyperkapnie. Primárna – idiopatická hypoventilácia je vzácna, omnoho častejšie sa v praxi stretávame so sekundárnymi hypoventilačnými syndrómami pri rôznych stavoch. Môžu sa vyskytovať súčasne so spánkovým apnoe, ktoré je najčastejšie sa vyskytujúcou spánkovou poruchou dýchania.

MUDr. Pavol Joppa, PhD. Klinika pneumológie a ftizeológie UPJŠ Lekárskej fakulty a UN L. Pasteura Košice

Pneumológia

136

TÉMA ČÍSLA

Definícia a epidemiológia Hypoventilačné syndrómy sa vyznačujú prítomnosťou trvale (kontinuálne) limitovaného dýchania počas spánku spojeného s patologicky zníženou ventiláciou pľúcnych alveol. Dôsledkom je porucha eliminácie oxidu uhli­ čitého (CO2) a prolongovaná hypoxémia s poklesom saturácie hemoglobí­ nu kyslíkom (kontinuálna desaturácia) (1, 2). K rozvoju chronickej alveolár­ nej hypoventilácie môže viesť viacero stavov (Tabuľka č. 1). Niektoré z nich, ako sú neuromuskulárne ochorenia, vyznačujúce sa progresívnym charak­ terom, vedú v neskorších štádiách k trvalej hypoventilácii alveol (aj počas dňa). Pre všetky uvedené stavy je však od začiatku ochorenia charakteris­ tická nočná hypoventilácia počas spánku, keď chýba aktívna vôľová kon­ trola dýchania a súčasne sa mení mechanika dýchania v dôsledku polohy v ľahu (2).

Na druhej strane, hypoventilačné syndrómy zaraďujeme medzi poruchy dýchania v spánku z dôvodu ich manifestácie počas spánku (Tabuľka č. 2) (3).

Podľa súčasnej Medzinárodnej klasifikácie porúch spánku (International Classification of Sleep Disorders, ICSD-3) sa spánkové poruchy dýchania zaraďujú medzi dyssomnie, kam okrem porúch dýchania patria poruchy spánku spojené s neschopnosťou zaspať a udržať neprerušovaný spánok (insomnia) a so zvýšenou spavosťou v priebehu dňa (hypersomnia) (3).

Tabuľka č. 1: Ochorenia spojené s nočnou alveolárnou hypoventiláciou (2) Neuromuskulárne ochorenia Stabilné alebo pomaly progredujúce • • • • •

stav po prekonaní poliomyelitídy spinálna svalová atrofia vysoko lokalizované poranenie miechy myotonická dystrofia kongenitálne myopatie

Rýchlo progredujúce • ochorenia motoneurónu (amyotrofická laterálna skleróza a iné) Abnormality hrudníka spojené s reštrikciou • • • •

kyfoskolióza syndróm hypoventilácie pri obezite následky tuberkulózy torakoplastiky

Ochorenia pľúc • chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) • cystická fibróza • overlap syndróm (CHOCHP s obštrukčným spánkovým apnoe) Abnormality riadenia ventilácie • poškodenie mozgového kmeňa (cievna príhoda, infekčné poškodenie, nádor) • syndróm kongenitálnej centrálnej hypoventilácie (syndróm Ondininej kliatby) • primárna (idiopatická) centrálna hypoventilácia

137

Pneumológia

T ÉMA Č ÍSLA

Tabuľka č. 2: Klasifikácia porúch dýchania v spánku podľa ICSD-3* (3) Syndróm obštrukčného spánkového apnoe • obštrukčné spánkové apnoe, dospelá populácia • obštrukčné spánkové apnoe, pediatrická populácia Syndróm centrálneho spánkového apnoe • • • • • • • •

centrálne spánkové apnoe s Cheyneho-Stokesovým dýchaním centrálne spánkové apnoe pri známom základnom ochorení bez Cheyneho-Stokesovho dýchania centrálne spánkové apnoe s periodickým dýchaním pri pobyte vo vysokej nadmorskej výške centrálne spánkové apnoe zapríčinené vplyvom liekov alebo návykových látok primárne centrálne spánkové apnoe primárne centrálne spánkové apnoe v detstve primárne centrálne spánkové apnoe predčasne narodených centrálne spánkové apnoe vzniknuté počas liečby

Ochorenia s hypoventiláciou počas spánku • • • • • •

syndróm hypoventilácie pri obezite syndróm kongenitálnej centrálnej hypoventilácie (syndróm Ondininej kliatby) centrálna hypoventilácia s neskorým začiatkom pri hypotalamickej dysfunkcii primárna (idiopatická) centrálna hypoventilácia hypoventilácia v spánku vplyvom liekov alebo návykových látok hypoventilácia v spánku pri známom základnom ochorení

Hypoxémia počas spánku • hypoxémia počas spánku pri známom základnom ochorení Izolované symptómy alebo varianty normy • prosté chrápanie • katatrénia *ICSD-3 – Medzinárodná klasifikácia porúch spánku, 3. úprava (International Classification of Sleep Disorders, 3rd edition)

Epidemiologické štúdie v posledných rokoch ukáza­ li, že viac než tretina populácie trpí nejakou formou dyssomnie. Medzi najčastejšie zo skupiny spánko­ vých porúch dýchania (respiračných dyssomnií) patrí spánkové apnoe, pričom v závislosti od mechanizmu vzniku apnoických epizód počas spánku rozlišuje­ me obštrukčné spánkové apnoe (OSA) v asi 80 % prí­ padov, v 10 % prípadov ide o centrálne spánkové ap­ noe (CSA) a zvyšných 10 % tvorí zmiešané spánkové apnoe (4).

Termínom apnoe označujeme zastavenie dýcha­ nia trvajúce dlhšie než 10 sekúnd. Hypopnoe je de­ finované ako zníženie dychového objemu na menej než 50 % počas 10 a viac sekúnd. Apnoické a hy­ popnoické epizódy sú sprevádzané desaturáciami (poklesom saturácie hemoglobínu kyslíkom o viac než 4 %) a prebúdzacími reakciami. OSA je defino­ vané ako absencia ventilácie trvajúca aspoň 10 se­ kúnd, počas ktorej je zachovaná aktivita dychového centra, a teda je zachované i dychové úsilie. To sa prejaví prítomnosťou paradoxného pohybu hrudní­ ka a bránice počas obštrukčnej apnoickej epizódy

Pneumológia

(Obrázok č. 1). Pri CSA je dočasne prerušená aktivita dýchacieho centra s absenciou dýchacích pohybov hrudníka a bránice v spánku, ktorá trvá aspoň 10 se­ kúnd (Obrázok č. 2). Zmiešané spánkové apnoe začí­ na ako centrálne apnoe, ale v druhej časti dochádza k obnoveniu činnosti dýchacieho centra s následnou aktiváciou dýchacích svalov pri zníženej alebo chý­ bajúcej aktivite dilatátorov faryngu, a teda pokračuje ako OSA (3, 4).

OSA patrí medzi najčastejšie sa vyskytujúce spán­ kové poruchy dýchania. Prevalencia OSA sprevá­ dzaného klinickou symptomatológiou v dospelej populácii je približne 4 % u mužov a 2 % u žien. Pri mužskom pohlaví je jedným z najvýznamnejších rizi­ kových faktorov rozvoja OSA obezita. Prevalencia OSA u osôb s morbídnou obezitou (index telesnej hmotnosti BMI ≥ 40 kg/m2) dosahuje až 50 % (5).

Pri OSA ide o mnohokrát za noc sa opakujúce epizó­ dy prerušenia dýchania a ventilácie pľúc v dôsledku kolapsu horných dýchacích ciest v oblasti faryngu.

Nejde o kontinuálnu hypoventiláciu ako pri hypo­ ventilačných syndrómoch, obvykle je medzi jednot­

138

TÉMA ČÍSLA

Obrázok č. 1: Obštrukčné spánkové apnoe. Zachované sú dýchacie pohyby hrudníka a brucha (4. a 5. zvod zhora), avšak prietok vzduchu dýchacími cestami je vymiznutý (posledný zvod), v dôsledku čoho opakovane dochádza k poklesom saturácie (3. zvod zhora).

Obrázok č. 2: Centrálne spánkové apnoe. Chýba prietok vzduchu dýchacími cestami (posledný zvod) ako následok prerušenia dýchacích pohybov hrudníka a brucha (4. a 5. zvod zhora) kvôli absencii stimulačnej aktivity dýchacieho centra, čo vedie k poklesom saturácie (3. zvod zhora).

livými obštrukčnými príhodami prítomné normálne dýchanie (4). Vzhľadom na narastajúcu prevalenciu obezity v populácii je syndróm hypoventilá­ cie pri obezite (obesity hypoventilation syndrome, OHS) jedným z najčas­ tejšie sa vyskytujúcich hypoventilačných syndrómov, aj keď jeho preva­ lencia v populácii je rádovo nižšia ako prevalencia OSA a odhaduje sa na 0,1 – 0,3 % (6). Prienik OHS a OSA je dvojaký: okrem spoločného rizikové­ ho faktora – obezity – predstavuje prítomnosť apnoických epizód obštrukč­ ného typu v spánku významný patogenetický moment pri OHS. Viac než 90 % pacientov s OHS trpí prejavmi OSA. Na druhej strane, epidemiologic­ ké údaje nasvedčujú, že u 10 – 40 % obéznych pacientov s OSA sa vyvinie OHS, pričom toto riziko narastá so stúpajúcim BMI (6, 7).

Centrálna alveolárna hypoventilácia je charakterizovaná obmedzením ventilácie alveol a vznikom hyperkapnie bez prítomnosti iného respiračné­ ho alebo nerespiračného ochorenia (neuromuskulárneho, ochorenia hrud­ níkovej steny). V porovnaní s hypoventilačnými syndrómami pri známych základných ochoreniach ide o extrémne raritné stavy. Pri syndróme konge­ nitálnej centrálnej hypoventilácie, nazývanom tiež syndróm Ondininej kliat­ by, dochádza k zlyhaniu tvorby centrálneho dychového stimulu v dôsledku genetickej poruchy (najčastejšie v géne PHOX2B). Syndróm kongenitálnej centrálnej hypoventilácie sa vyskytuje približne u 1 z 200 000 živonarode­ ných detí (1).

Klinický obraz a diagnostika Obštrukčné spánkové apnoe Prvým dôležitým krokom v diagnostike OSA je získať od pacienta spánkovú anamnézu. Symptómy možno rozdeliť na nočné a denné. Z nočných symptó­ mov sú to často partnermi spozorované apnoické pauzy a chrápanie, pričom charakteristické je explozívne alebo intermitentné chrápanie, ďalej pocit du­ senia v spánku, suchosť v ústach, prerušovaný spánok, nyktúria, nadmerné

139

Pneumológia

T ÉMA Č ÍSLA

nočné potenie, gastroezofageálny reflux, insomnia a parasomnia (abnormál­ ne prejavy počas spánku). Z denných symptómov je typická nadmerná den­ ná spavosť, ktorú možno v klinickej praxi jednoducho kvantifikovať subjek­ tívne pomocou škál (najpoužívanejšia je Epworthská škála spavosti), ďalšími sú kognitívny deficit, depresia, únava, ranná cefalea, sexuálna dysfunkcia a pyróza (4).

Veľmi častým nálezom pri fyzikálnom vyšetrení u pacientov s OSA je obe­zita, najmä u pacientov s ťažkým stupňom OSA je prítomný typický Pickwickov habitus a denná ospalosť. Najtypickejším antropometrickým zna­ kom OSA je krátky široký krk (8).

Na určenie definitívnej diagnózy spánkového apnoe treba vykonať poly­ somnografické vyšetrenie. V špecializovaných laboratóriách sa vykonáva celonočná registrácia elektroencefalogramu, elektrookulogramu, elektro­ myogramu, elektrokardiogramu, oronazálneho prietoku vzduchu, pletyzmo­ grafického sledovania pohybov hrudníka a brucha, transkutánnej pulzoximet­ rie a zvukov chrápania mikrofónom. Na posúdenie anatomických pomerov v oblasti hlavy a krku sa dopĺňa otorinolaryngologické vyšetrenie a vyšet­ renie zobrazovacími metódami, ako sú cefalometria, počítačová tomogra­ fia a magnetická rezonancia. Základným kritériom závažnosti OSA je index apnoe-hypopnoe (AHI), čiže počet apnoických a hypopnoických epizód za hodinu počas spánku. Ďalšími významnými ukazovateľmi závažnosti tohto ochorenia sú hĺbka a trvanie desaturácií počas spánku, počet prebúdzacích reakcií a miera ospalosti počas dňa (9).

Prítomnosť OSA môže komplikovať pridružené respiračné ochorenie.

Pre pacientov s OSA je charakteristický výskyt opakovaných obštrukčných apnoických epizód s výraznými poklesmi saturácie. Preto pridruženie pľúc­ neho ochorenia, ako je chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP), môže zhoršiť prognózu základného ochorenia. Koexistencia OSA a CHOCHP sa označuje ako overlap syndróm.

Medzi mechanizmy poruchy výmeny krvných plynov u pacientov s overlap syndrómom patrí obštrukcia dýchacích ciest na rôznych úrovniach: a) dynamická kompresia dolných dýchacích ciest následkom CHOCHP, ktorá limituje prietok vydychovaného vzduchu a sťažuje exspírium, b) inspiračný kolaps horných dýchacích ciest, ktorý sa vyskytuje počas epi­ zód OSA. Negatívne dôsledky týchto dvoch foriem obštrukcie dýchacích ciest sa sčíta­vajú, preto u pacientov s koexistenciou CHOCHP a OSA môže byť prí­ tomná závažná hypoxémia počas takmer celého trvania spánku, kým u pa­ cientov so samotným OSA spravidla dochádza k upraveniu saturácie medzi epizódami obštrukčného apnoe. Pacienti s overlap syndrómom majú vyš­ šie riziko vzniku respiračnej insuficiencie než pacienti s OSA a normálnymi hodno­tami pľúcnych funkcií, ako i zvýšené riziko komplikácií chronickej hypo­ xémie: chronické pľúcne srdce, polycytémiu, poruchy srdcového rytmu, kon­ gestívne zlyhávanie srdca a vysokú mortalitu. Kvôli týmto závažným respirač­ ným dôsledkom treba pri OSA zahrnúť do diagnostického procesu taktiež funkčné vyšetrenie pľúc a u pacientov s pľúcnou komorbiditou i vyšetrenie artériových (alebo arterializovaných) krvných plynov a krvného obrazu (4, 10).

Prítomnosť najmä neliečeného OSA predstavuje významný rizikový faktor pre rozvoj kardiovaskulárnych ochorení, ako sú artériová hypertenzia, ische­

Pneumológia

140

TÉMA ČÍSLA

mická choroba srdca, cievne mozgové príhody, srdcové zlyhávanie a poru­ chy srdcového rytmu. OSA sa pokladá za najčastejšiu príčinu sekundárnej ar­ tériovej hypertenzie, preto u všetkých pacientov s hypertenziou neznámeho pôvodu, u ktorých počas spánku nedochádza k poklesu tlaku krvi (tzv. non­ -dippers), treba realizovať polysomnografické vyšetrenie. OSA môže prispie­ vať ako k systolickej, tak aj k diastolickej dysfunkcii ľavej komory srdca, preto sa odporúča zaradiť echokardiografické vyšetrenie pri vstupnom hodnotení pacientov (4).

Syndróm hypoventilácie pri obezite Vyznačuje sa prítomnosťou nočnej alveolárnej hypoventilácie v dôsledku reštrikcie, ktorá je mechanickým efektom zmnoženej abdominálnej masy tuko­vého tkaniva, s podielom centrálnej dysregulácie dýchania. Dôsledkom poruchy ventilácie je denná hyperkapnia, spravidla spojená s hypoxémiou obvy­kle mierneho stupňa závažnosti. Diagnostické kritériá pre OHS sú zhr­ nuté v Tabuľke č. 3 (6).

Tabuľka č. 3: Diagnostické kritériá pre syndróm hypoventilácie pri obezite (6) Diagnostické kritérium chronická hypoventilácia

hyperkapnia počas bdelosti aj počas spánku (PaCO2** ≥ 6 kPa)

obezita

BMI*** ≥ 30 kg/m2

porucha dýchania v spánku

• OSA**** s koexistujúcou kontinuálnou hypoventiláciou v spánku alebo bez nej (~ 90 % pacientov) • iná kontinuálna hypoventilácia počas spánku bez apnoicko-hypopnoických epizód (~ 10 % pacientov)

vylúčenie iných príčin hyperkapnie

• ochorenia pľúcneho parenchýmu, dýchacích ciest alebo pľúcnych ciev • neurologické, muskuloskeletálne alebo iné idiopatické ochorenia • syndróm kongenitálnej centrálnej hypoventilácie (syndróm Ondininej kliatby) • lieky alebo návykové látky

**PaCO2 – parciálny tlak oxidu uhličitého v artériovej krvi ***BMI – index telesnej hmotnosti (body mass index) ****OSA – obštrukčné spánkové apnoe

Klinický obraz OHS (synonymný názov Pickwickov syndróm) sa vyznačuje prí­ tomnosťou obezity závažného stupňa – morbídnej obezity (BMI ≥ 40 kg/ m2), súčasne s vyššie opísanou konšteláciou symptómov a objektívnych nálezov typických pre OSA, v popredí s nadmernou dennou spavosťou a s krátkym širo­kým krkom (Pickwickov habitus). Na rozdiel od prostého OSA, k sympto­ matológii OHS patria aj dýchavica a prejavy chronického pľúcneho srdca (naj­ mä periférne opuchy) (6, 7).

Diagnostické metódy na potvrdenie diagnózy OHS sú vyšetrenie artério­ vých (alebo arterializovaných) krvných plynov, nočné polysomnografické ale­ bo polygrafické vyšetrenie s cieľom diagnostiky súčasne prítomného OSA

141

Pneumológia

T ÉMA Č ÍSLA

a súbor vyšetrení s cieľom vylúčenia iných príčin hyperkapnie (funkčné vyšet­ renie pľúc a zobrazovacie vyšetrenia hrudníka). Funkčné vyšetrenie pľúc pri OHS typicky dokumentuje reštrikčnú ventilačnú poruchu, väčšinou ľahkého stupňa. Pri vyšetrení acidobázickej rovnováhy a krvných plynov objektivizu­ jeme hyperkapniu, vždy s retenciou bikarbonátov (metabolická kompenzá­ cia), ktorá je citlivým indikátorom rozvoja OHS u obéznych pacientov s OSA. Pri chronickej hypoventilácii je výsledkom metabolickej kompenzácie hod­ nota pH v medziach normy, k respiračnej acidóze (dekompenzácii hyperkap­ nickej respiračnej insuficiencie) dochádza v dôsledku nasadajúcich akútnych stavov v teréne chronickej hypoventilácie (akútne zhoršenie srdcového zly­ hávania, pneumónia a podobne). Hypoxémia býva rôzneho stupňa závaž­ nosti, spravidla ľahšieho pri kompenzovanej a ťažšieho pri dekompenzova­ nej hyperkapnickej respiračnej insuficiencii. Ďalšie laboratórne vyšetrenia sú odporúčané s cieľom vylúčenia hypotyreózy (aspoň vyšetrenie tyreotrop­ ného hormónu), sekundárnej polyglobúlie (krvný obraz) a zlyhávania pra­ vej srdcovej komory (mozgový nátriuretický peptid alebo jeho N-terminálny fragment) (6 – 8).

Centrálne spánkové apnoe (CSA) a centrálne alveolárne hypoventilačné syndrómy Dôležitú úlohu pri vzniku CSA zohráva nedostatočná stimulácia dychového centra prostredníctvom CO2. K takejto situácii dochádza v dôsledku dvoch protichodných mechanizmov: a) pri poruche stimulačnej funkcie dychového centra, ktoré nie je schopné reagovať na nahromadený CO2, pričom dochádza k alveolárnej hypoventi­ lácii a hyperkapnii počas spánku aj v bdelom stave, b) pri alveolárnej hyperventilácii, pri ktorej dochádza k hypokapnii, keď je CO2 pod úrovňou apnoického prahu a nestačí stimulovať navodenie dycho­vého rytmu.

Preto rozlišujeme hyperkapnické CSA a nehyperkapnický typ CSA, ktorého prevalencia je podstatne vyššia. Príčinou vzniku hyperkapnického CSA sú centrálne hypoventilačné syndrómy, čiže ochorenia centrálnych štruktúr dý­ chacieho centra s nedostatočnou odpoveďou na stimuláciu CO2. Rozlišujeme primárnu (idiopatickú) centrálnu hypoventiláciu, ktorej kongenitálnou formou na genetickom podklade je syndróm Ondininej kliatby a sekundárny centrál­ ny hypoventilačný syndróm, ktorý vzniká najčastejšie v dôsledku cievnych mozgových príhod. Pre nehyperkapnické CSA je charakteristická intermitent­ ná nestabilita regulácie dýchania, pričom v klinickej praxi sa s ním najčastej­ šie stretávame u pacientov so zlyhávaním ľavej komory srdca. Častým sprie­ vodným znakom je periodické dýchanie Cheyneho-Stokesovho typu (1, 4).

Prvou manifestáciou u pacientov so syndrómom centrálnej hypoventilá­ cie je často akútne respiračné zlyhanie. V prípade kongenitálneho syndró­ mu Ondininej kliatby sa rozvíja už v prvých mesiacoch života a manifestuje sa ako život ohrozujúce apnoické epizódy s cyanózou (1). Pacienti s nehyper­ kapnickým CSA, najmä tí s pridruženým Cheyneho-Stokesovým dýchaním, často udávajú výraznú dennú spavosť, zaspávanie v situáciách s monotónnou aktivitou, limitáciu fyzickej námahy a paroxyzmálne nočné dyspnoe ako prí­ znak samotného zlyhávania srdca (4).

Pneumológia

142

TÉMA ČÍSLA

Obrázok č. 3: Zapojenie neinvazívnej ventilácie pozitívnym pretlakom do dýchacích ciest

Liečba

nená štandardnou liečbou neinva­zívnou ventiláciou, je možné použiť popri neinvazívnej ventilácii aj farma­ kologickú liečbu (modafinil) (4).

Režim aplikácie ventilačnej podpory formou kon­ tinuálneho pozitívneho tlaku na dvoch úrovniach – BiPAP – je využívaný predovšetkým u pacientov s overlap syndrómom, u hyperkapnických pacientov s OHS a u pacientov s ďalšími hypoventilačnými syn­ drómami, vrátane neuromuskulárnych ochorení, či u pacientov s deformitami hrudníka (12). Pri aplikácii BiPAP sa kombinuje efekt aplikácie pozitívneho tla­ ku na udržanie priechodnosti dýchacích ciest (odstrá­ nenie obštrukcie) s efektom tlakovej podpory (rozdiel medzi vyšším a nižším nastaveným tlakom), ktorá za­ bezpečuje ventiláciu alveol a elimináciu CO2. V prípa­ de nedostatočného efektu BiPAP na zlepšenie oxémie je v druhom kroku možná ešte suplementácia kyslí­ ka jeho pripojením do okruhu neinvazívnej ventilá­ cie. Ventilačná podpora sa aplikuje prostredníctvom nosovej, nosovo-ústnej alebo celotvárovej masky (10). Čiastočný efekt majú ústne protézy. Pri každej z vyme­novaných intervencií kontrolujeme jej efekt na symptómy, objektívne odstránenie apnoických epi­ zód a v prípade hypoventilačných syndrómov s hyper­ kapniou a hypoxémiou aj úpravu hodnôt artériových krvných plynov a pokles koncentrácie bikarbonátu (10, 12).

Ťažiskom liečby všetkých hypoventilačných syndró­ mov je neinvazívna ventilácia, teda aplikácia pozitív­ neho pretlaku vzduchu do dýchacích ciest prostred­ níctvom nosovej alebo tvárovej masky (Obrázok č. 3), či už v režime kontinuálneho pozitívneho tlaku (conti­ nuous positive airway pressure, CPAP), alebo dvojú­ rovňového pozitívneho tlaku (bilevel positive airway pressure, BiPAP).

Liečba OSA je zameraná na udržanie priechodnos­ ti horných dýchacích ciest, čiže na prevenciu vzniku apnoe a hypopnoe počas spánku. Zlatým štandardom liečby pacientov s OSA je aplikácia kontinuálneho, pev­ ne nastaveného pozitívneho tlaku metódou CPAP, iba pri jeho zlyhaní u malej časti pacientov metódou BiPAP (11). Medzi všeobecné zásady patria redukcia nadmer­ nej hmotnosti, dodržiavanie spánkovej hygieny, vyhý­ banie sa spaniu na chrbte, vylúčenie hypnotík, seda­ tív a myorelaxancií, abstinencia od alkoholu a fajčenia.

Princíp účinku CPAP pri OSA spočíva v pneumatickom rozšírení (dlahovaní) dýchacích ciest (4, 11). Chirurgická intervencia (tonzilektómia, adenotómia, operácie mäk­ kého podnebia – uvulopalatofaryngoplastika) je vhod­ ná pre neobéznych pacientov s habituálnym chrápa­ ním bez prítomnosti spánkovej poruchy dýchania alebo s ľahkým stupňom OSA. U vybraných pacientov, u kto­ rých nie je symptomatológia OSA dostatočne ovplyv­

143

Pneumológia

T ÉMA Č ÍSLA

Liečba CSA spočíva aj v aplikácii neinvazívnej ven­ tilačnej podpory, zároveň treba optimalizovať liečbu vyvolávajúcej príčiny (srdcové zlyhávanie) (4). V prípa­ de primárnych centrálnych hypoventilačných syndró­ mov, pokiaľ nedošlo k úmrtiu ešte v ranom detstve, sú postihnutí odkázaní na dlhodobú mechanickú ventilá­ ciu, nezriedka s potrebou tracheostómie (1).

Záver Prognóza hypoventilačných syndrómov závisí od ich druhu a vyvolávajúcej príčiny. U všetkých druhov sa však vďaka dostupnosti neinvazívnej ventilačnej pod­ pory podarilo prognózu zásadným spôsobom priazni­ vo ovplyvniť. V prípade stavov, ktoré sú v príčinnej sú­ vislosti s čoraz častejšími závažnými formami obezity, či už ide o prosté OSA alebo o OHS, však ovplyvnenie dychového zlyhávania neinvazívnou ventiláciou nemô­ že byť jediným krokom v liečbe. Nevyhnutnou súčas­ ťou manažmentu obéznych pacientov s respiračnými komplikáciami musí byť úprava životosprávy a reduk­ cia hmotnosti.

Literatúra 1. Donič, V., Tomori, Z.: Hypoventilation syndromes/ chronic respiratory insufficiency in sleep. In: Simonds AK, De Backer W. (Eds): Respiratory Sleep Medicine ERS Handbook. Sheffield: European Respiratory Society, 2012, s. 48 – 51.

2. Piper, A. J.: Nocturnal hypoventilation – identifying & treating syndromes. Indian J Med Res 2010; 131: s. 350 – 365.

3. American Academy of Sleep Medicine (AASM).

International Classification of Sleep Disorders, 3rd edition (ICSD-3). Westchester: American Academy of Sleep Medicine, 2014.

4. Dorková, Z., Tkáčová, R.: Spánkové poruchy dýchania.

Via Practica 2007; 4 (7-8): s. 364 – 367.

5. Young T, Skatrud J, Peppard PE. Risk factors for obstructive sleep apnea in adults. JAMA 2004; 291 (16): 2013 – 2016.

6. Mokhlesi, B.: Obesity Hypoventilation Syndrome: A Stateof-the-Art Review. Respir Care 2010; 55 (10): 1 347 – 1 362.

7. Böing, S., Randerath, W. J.: Chronic hypoventilation syndromes and sleep-related hypoventilation. J Thorac Dis 2015; 7 (8): s. 1 273 – 1 285.

8. Bingol, Z., Pihtili, A., Cagatay, P., Okumus, G., Kiyan, E.: Clinical predictors of obesity hypoventilation syndrome in obese subjects with obstructive sleep apnea. Respir Care 2015; 60 (5): s. 666 – 672.

9. Vyšehradský, R., Rozborilová, E.: Metodické odporúčanie hlavného odborníka MZ SR o realizácii a hodnotení celonočného polysomnografického a videopolysomnografického vyšetrenia. Respiro 2015; 13 (1): s. 46 – 53.

10. Simonds, A. K.: Chronic hypoventilation and its management. Eur Respir Rev 2013; 22: s. 325 – 332.

11. Mucska, I., Hájková, M.: Metodické odporúčanie hlavného odborníka MZ SR pre odbor pneumológia a ftizeológia: Indikácie použitia CPAP v dlhodobej domácej liečbe.

Respiro 2015; 13 (1): s. 41 – 45.

12. Mucska, I., Hájková, M.: Metodické odporúčanie hlavného odborníka MZ SR pre odbor pneumológia a ftizeológia: Indikácie neinvazívnej pozitívnej pretlakovej ventilácie – (NIPPV). Respiro 2015; 13 (1): s. 54 – 58.

Táto publikácia vznikla riešením projektu „Centrum excelentnosti pre výskum aterosklerózy (CEVA)“ na základe podpory Operačného programu Výskum a Vývoj, financovaného z Európskeho fondu regionálneho rozvoja (číslo zmluvy 034/2009/2.1/OPVaV).

Pneumológia

144

TÉMA ČÍSLA

Idiopatická pľúcna fibróza Idiopatická pľúcna fibróza je špecifickou formou chronického fibrotizujúceho intersticiálneho pľúcneho procesu, ktorá patrí k najzávažnejším pľúcnym ochoreniam, najmä kvôli veľmi zlej prognóze a refraktérnosti na doteraz známu liečbu. V posledných rokoch došlo k významným zmenám v klasifikácii, diagnostike a v liečbe tejto závažnej choroby. Nové antifibrotické lieky dávajú nádej na zlepšenie kvality života, ako aj na predĺženie života pacientov s touto zákernou chorobou.

145

MUDr. Štefan Tóth, PhD. Klinika pneumológie a ftizeológie UN L. Pasteura Košice

Pneumológia

T ÉMA Č ÍSLA

Úvod Intersticiálne pľúcne procesy (IPP) tvoria početnú heterogénnu skupinu ocho­ rení, ktorých spoločným prejavom je difúzne postihnutie pľúcneho tkani­ va. Medzi IPP sa zaraďuje viac než 150 nozologických jednotiek, ktoré majú často podobný klinický, rádiologický a funkčný obraz. U mnohých IPP je prí­ čina známa (inhalácia organických a anorganických látok, radiačné žiarenie, lieky, neoplázie, infekčné agensy), ale asi 40 – 50 % IPP vzniká z nejasných príčin (systémové ochorenia ako sarkoidóza, histiocytóza X, systémové cho­ roby spojiva, vaskulitídy, idiopatické intersticiálne pneumónie).

Idiopatické intersticiálne pneumónie (IIP) predstavujú pomerne heterogén­ nu podskupinu intersticiálnych pľúcnych procesov neznámej etiológie, ktoré sú charakterizované rôznym stupňom zápalového procesu v alveolách (alve­ olitída) so súčasne prebiehajúcou fibrotickou prestavbou pľúcneho interstícia (fibróza) a práve tento pomer v konečnom dôsledku určuje prognózu dané­ ho ochorenia. Medzi IIP sa zaraďuje aj idiopatická pľúcna fibróza (IPF), ktorá patrí k najzávažnejším pľúcnym ochoreniam (Tabuľka č. 1).

Tabuľka č. 1: Klasifikácia IIP, revidované delenie z roku 2013 1. idiopatická pľúcna fibróza (IPF) 2. nešpecifická intersticiálna pneumónia (NSIP) 3. kryptogénna organizujúca sa pneumónia (COP) 4. akútna intersticiálna pneumónia (AIP) 5. respiračná bronchiolitída (RB) a intersticiálna pľúcna choroba (ILD) 6. deskvamatívna intersticiálna pneumónia (DIP) Vzácne IIP 1. idiopatická lymfocytárna intersticiálna pneumónia (LIP) 2. idiopatická pleuroparenchýmová fibroelastóza Vzácne histologické nálezy 1. akútna fibrinózna a organizujúca sa pneumónia 2. bronchiolocentrický nález IP Neklasifikovateľné IIP

Definícia IPF je definovaná ako špecifická forma chronickej progredujúcej fibrotizujú­ cej intersticiálnej pneumónie neznámej etiológie vyskytujúcej sa u dospelých jedincov, ktorá postihuje iba pľúca a je spojená s histopatologickým a/alebo rádiologickým obrazom obvyklej intersticiálnej pneumónie (usual interstitial pneumonia, UIP) (2, 3).

Incidencia a prevalencia Údaje o incidencii a prevalencii IPF sa celosvetovo výrazne líšia. Predpokladá sa, že postihuje asi 5 miliónov ľudí na celom svete. Podľa epidemiologických štúdií sa incidencia uvádza medzi 6,8 a 16,3/100 000 obyvateľov a prevalen­ cia 2 – 29/100 000 obyvateľov (1). V Európe sa incidencia uvádza medzi 0,22 a 7,56/100 000 a prevalencia 1,25 až 25,6/100 000 obyvateľov. Predpokladá sa, že v súčasnosti žije v Európe 80 000 až 111 000 ľudí s IPF a každý rok sa v EÚ diagnostikuje približne 30 000 až 35 000 nových prípadov. Zvýšená pre­ valencia sa pozoruje v posledných rokoch pravdepodobne kvôli optimalizá­ cii diagnostických metód a kvôli nárastu očakávanej dĺžky života (2, 3, 5, 6).

Pneumológia

146

TÉMA ČÍSLA

Mortalita IPF je vysoká, v USA dosahuje v mužskej po­ pulácii 61,2 úmrtí na 1 000 000 obyvateľov a u žien 54,5 na 1 000 000 obyvateľov. Príčinou úmrtí je najčas­ tejšie progresia IPF (60 %), ďalšie príčiny sú ochorenia koronárnych tepien, pľúcna embólia a rakovina pľúc.

Podľa aktuálnych údajov, incidencia a prevalencia IPF nezávisia od geografických, sociálnych ani raso­ vých faktorov. Incidencia IPF sa zvyšuje s vekom, väč­ šina pacientov je nad 50 rokov a postihuje viac mužov než ženy. Obvykle sa vyskytuje sporadicky, familiárne prípady sú vzácne, nepresahujú 5 % všetkých prípadov.

bez poznania klinických a laboratórnych výsledkov, nie je možné stanoviť diagnózu IPF. Typický klinický obraz IPF je charakterizovaný po­ malým nástupom s progredujúcou dýchavicou pri ná­ mahe sprevádzanou neproduktívnym kašľom. Čas od začiatku symptómov po stanovenie diagnózy je varia­ bilný a pohybuje sa medzi 6 mesiacmi a dvoma rok­ mi. V pokročilejších štádiach sa objavuje hypoxémia a cyanóza. U niektorých pacientov sa vyskytnú epizó­ dy akútnych exacerbácií IPF charakterizované náhlym výrazným zhoršením dušnosti. Prítomnosť systémo­ vých príznakov by mala viesť k podozreniu na alter­ natívnu diagnózu. Pri fyzikálnom vyšetrení sú typické krepitácie na bázach pľúc pri auskultácii asi u 90 % pacientov a paličkovité prsty sa zistia asi v 50 % prí­ padov. Výsledok kardiologického vyšetrenia môže byť normálny, alebo podľa pokročilosti ochorenia môže byť prítomná pľúcna hypertenzia, cor pulmonale chro­ nicum a pravostranná srdcová dekompenzácia.

IPF má obvykle progredujúci priebeh. U časti pa­ cientov má ochorenie veľmi rýchly priebeh, u čas­ ti môže prebiehať pomaly s postupným poklesom pľúcnych funkcií, v ktoromkoľvek štádiu ochore­ nia sa môžu vyskytnúť akútne exacerbácie s veľmi zlou prognózou. Medián prežívania od stanovenia diagnózy sa pohybuje medzi 2,5 a 3,5 rokmi.

Etiológia Etiológia IPF nie je známa, ale je pravdepodobne spô­ sobená účinkom rôznych faktorov u geneticky predis­ ponovaných subjektov. Ide o odpoveď pľúcneho tka­ niva na rôzne stimuly, ktoré spôsobujú poškodenie pľúcneho interstícia a vedú k progredujúcej a irever­ zibilnej fibróze. Existuje rad faktorov, ktoré majú vplyv na vznik a rozvoj IPF. Medzi potenciálne rizikové fak­ tory patria cigaretový dym, expozícia prachu s ob­ sahom niektorých minerálov a kovov (mosadz, oceľ, olovo, silikón), drevín (borovica, breza), prekonaná víru­sová infekcia (EBV, CMV, vírus chrípky, parachríp­ ky, hepatitídy C, HIV), chronický gastroezofageálny reflux s mikroaspiráciou a genetická predispozícia.

Klinicky významnými genetickými zmenami sú mutá­ cie v génoch pre telomerázy (TERT, TERC), ktoré sú bežnejšie vo familiárnych formách, mutácie v géne pre surfaktantový proteín C a v promótorovej oblasti 5B mucínu (MUC5B) (7).

Laboratórne vyšetrenia Neexistujú žiadne špecifické laboratórne vyšetrenia, ktoré by potvrdili diagnózu IPF. U všetkých pacientov s podozrením na IPF treba vylúčiť systémové ocho­ renia spojiva, preto by sa aj pri absencii špecifických príznakov alebo symptómov ochorení spojivového tkaniva mala vykonať skríningová sérologická diag­ nostika na prítomnosť systémového ochorenia (reu­ matoidný faktor, antinukleárny faktor, protilátky proti citrulínovým peptidom – ACPA, SS-A, SS-B, PM/Scl75, PM/Scl-100) a vyšetrenie protilátok proti organic­ kým antigénom na vylúčenie exogénnej alergickej al­ veolitídy (EAA) (2, 8).

Diagnostika a klinický obraz Konečná diagnóza IPF vyžaduje: a) vylúčenie všetkých iných foriem intersticiál­ nych pneumónií, ktoré môžu mať veľmi podob­ ný rádiologický, klinický a histopatologický ob­ raz – predovšetkým iné idiopatické intersticiálne pneumónie, systémové ochorenia spojiva a inters­ ticiálne pľúcne procesy spojené s expozíciou vply­ vom prostredia, b) histopatologický a/alebo rádiologický obraz ob­ vyklej intersticiálnej pneumónie (UIP).

Funkčné vyšetrenie pľúc U každého pacienta s podozrením na IPP by mali byť realizované funkčné vyšetrenia pľúc, a to minimálne spirometrické vyšetrenie, doplnené bodypletyzmo­ grafiou a vyšetrenie difúznej kapacity pľúc (transfer faktor – TLco). Typickými funkčnými poruchami u pa­ cientov s IPF sú reštrikčná ventilačná porucha so zní­ žením vitálnej kapacity a totálnej kapacity pľúc (TLC) a zníženie TLco a pľúcnej poddajnosti. Reziduálny ob­

V súčasnosti je všeobecne akceptovaným odporú­ čaním na stanovenie diagnózy IPF multidisciplinár­ ne hodnotenie, na ktorom by sa mali zúčastňovať pneumológovia, rádiológovia a patológovia so skú­ senosťami v diagnostike a v liečbe IPP. Na základe len rádiologického alebo patologického nálezu UIP,

147

Pneumológia

T ÉMA Č ÍSLA

jem (RV) je u pacientov s IPF obvykle zachovaný a pomer RV/TLC je často zvýšený. U malej časti pacientov môže byť prítomná aj obštrukčná ventilač­ ná porucha – u podskupiny pacientov s IPF a zároveň s prítomným pľúcnym emfyzémom. Difúzna kapacita je často znížená už v počiatočných štádiách ochorenia, keď ešte pľúcne objemy nie sú redukované. Vyšetrenie krv­ ných plynov v arteriálnej krvi môže byť v úvode ochorenia v medziach nor­ my a k poklesu saturácie krvi kyslíkom a hypoxémii dochádza až pri záťaži.

S progresiou ochorenia dochádza k hypoxémii aj v pokoji, keď už je u pa­ cientov indikovaná dlhodobá kyslíková liečba.

Bronchoalveolárna laváž (BAL) Podľa posledného konsenzu ATS/ERS, JRS/ALAT 2011 nie je rutinné vy­ šetrenie BAL odporúčané (2). Napriek tomu, v niektorých prípadoch môže byť vyšetrenie BAL veľmi užitočné pri diferenciálnej diagnostike IPP. V mno­ hých prípadoch môže potvrdiť alternatívnu diagnózu (alveolárna proteinóza, malignity, oportúnne infekcie, alveolárna hemorágia) a napomáha pri odlíše­ ní IPF od chronickej hypersenzitívnej pneumonitídy (HP) alebo nešpecifickej intersticiálnej pneumónie (NSIP).

Pre IPF je typické zmnoženie neutrofilov, obvykle s malou prímesou eozi­ nofilov, v tekutine získanej pri BAL. Naopak, zvýšenie lymfocytov skôr pod­ poruje diagnózu HP alebo NSIP.

Pľúcna biopsia V niektorých prípadoch treba k definitívnej diagnóze IPF pľúcnu biopsiu.

Transbronchiálna biopsia obvykle nie je prínosná pre diagnostiku IPF kvô­ li malému množstvu získaného pľúcneho tkaniva. V posledných rokoch sa preferuje cielený odber materiálu pri vyšetrení pomocou endobronchiál­ neho ultrazvuku (EBUS) alebo transbronchiálna kryobiopsia, pomocou kto­ rej je možné získať väčšiu vzorku tkaniva a jej výťažnosť je mnohonásobne vyššia (8, 9). Najvýťažnejšia vzorka pľúcneho tkaniva sa môže získať chirur­ gickou biopsiou (obyvkle cestou videoasistovanej torakoskopie – VATS), avšak v súčasnosti sa odporúča iba pri diagnostických nejasnostiach, kvô­ li vyššiemu riziku morbidity a mortality a kvôli zvýšenému výskytu akút­ nych exacerbácií po tomto výkone (10). Chirurgickú pľúcnu biopsiu ne­ treba vykonávať pri typickom obraze UIP pri HRCT vyšetrení pľúc a pri vylúčení iných príčin IPP.

Zobrazovacie metódy Skiagram hrudníka je prvým vyšetrením pri podozrení na IPP. Charakteristickými znakmi sú retikulácia a retikulonodulácia s maximom v dolných pľúcnych poliach a v pokročilejších štádiách aj zmenšenie obje­ mu pľúc s vyšším postavením bránice. Pri každom podozrení na IPP treba CT vyšetrenie pľúc s vysokou rozlišovacou schopnosťou (HRCT). HRCT je základnou zložkou diagnostického procesu IPF. Typický obraz UIP na HRCT tvoria retikulárne abnormality a plástové pľúca s trakčnými bronchiektázia­ mi alebo bez nich, vyskytujúce sa predominantne subpleurálne a bazálne.

Opacity typu mliečneho skla sú väčšinou malého rozsahu alebo nie sú prí­ tomné. Podľa zmien v HRCT obraze by mal rádiológ stanoviť, či nález zod­ povedá obrazu UIP, možnému obrazu UIP, alebo je nález nekonzistentný s UIP (Tabuľka č. 2).

Pneumológia

148

TÉMA ČÍSLA

Pozitívna prediktívna hodnota HRCT pri diagnostike UIP je 90 – 100 %. Nález UIP nie je typický iba pre IPF. Môže byť prítomný aj pri chronickej hyper­ senzitívnej pneumonitíde, azbestóze a pri niektorých ochoreniach spojivové­ ho tkaniva. HRCT tiež umožňuje zhodnotiť prítomnosť asociovaných komorbi­ dít (emfyzém, pľúcnu hypertenziu a rakovinu pľúc).

Tabuľka č. 2: HRCT charakteristiky UIP Obraz UIP (všetky 4 podmienky) • • • •

subpleurálna, bazálna predominancia retikulárne abnormality honey combing s trakčnými bronchiektáziami alebo bez nich absencia nálezov nekonzistentných s UIP

Možný obraz UIP (všetky 3 podmienky) • subpleurálna, bazálna predominancia • retikulárne abnormality • absencia nálezov nekonzistentných s UIP Nálezy nekonzistentné s UIP (ktorýkoľvek zo 7 uvedených obrazov) • • • • • • •

predominancia horných alebo stredných pľúcnych polí peribronchovaskulárna predominancia extenzívne „groud glass“ opacity (väčší rozsah než u retikulárnych abnormalít) profúzne mikronoduly (bilaterálne, hlavne horné laloky) diskrétne cysty (viaceré, bilaterálne, mimo oblastí honey combingu) difúzne mozaikové oblasti/air-trapping (bilaterálne, v 3 alebo viacerých lalokoch) konsolidácia v bronchopulmonálnych segmentoch/lalokoch

Histopatologický obraz Ak HRCT nevykazuje definitívny obraz typický pre UIP, definitívna diagnóza by mala byť potvrdená histologickým vyšetrením pľúcneho tkaniva. Pre UIP sú typické deštrukcia architektúry pľúcneho parenchýmu, fibróza s roztrúsenými fibroblastickými ložiskami, heterogenita postihnutia pľúc s ložiskami nepostih­ nutého parenchýmu, striedajúcimi sa s ložiskami intersticiálneho zápalu, fibrózy a zmeny typu plástových pľúc. Preto aj dostatočne veľká vzorka tkaniva, avšak odobratá z nesprávneho miesta, nemusí prispieť k stanoveniu diagnózy.

V akcelerovanej fáze ochorenia je okrem histologického nálezu typického pre UIP prítomná aj prímes najrôznejších akútnych lézií (organizujúca sa pneu­ mónia, difúzne alveolárne poškodenie, kapilaritída, zápal). Histologický nález by mal zhodnotiť patológ ako UIP, pravdepodobná UIP, možná UIP, neprítomná UIP alebo neklasifikovateľná fibróza.

Pri systémových ochoreniach spojiva (napríklad reumatoidná artritída a skle­ rodermia), chronickej hypersenzitívnej pneumonitíde, pri pneumonitídach vy­ volaných liečivami či pri azbestóze je možné pozorovať histologický nález, ako aj HRCT obraz nerozoznateľný od UIP. Kvôli tomu sa UIP nemôže interpretovať priamo ako IPF bez toho, aby boli všetky tieto choroby vylúčené.

Podľa oficiálneho konsenzu ATS/ERS/JRS/ALAT z roku 2011 sa odporúča, aby diagnóza idiopatickej intersticiálnej pneumónie bola založená na konsen­ ze medzi klinikom, rádiológom a patológom. Pri nezhode HRCT obrazu a his­ tologického nálezu rozhoduje klinický nález a definitívnu diagnózu stanoví pneumológ. Ale aj tu sú možnosti diagnózy IPF interpretované ako „istá, prav­ depodobná, možná a vylúčená“ (Tabuľka č. 3).

149

Pneumológia

T ÉMA Č ÍSLA

Tabuľka č. 3: Kombinácie HRCT a histologických nálezov pri diagnostike IPF HRCT nález

Histologický nález

Diagnóza IPF

UIP

UIP

áno

pravdepodobná UIP

áno

možná UIP

áno

neklasifikovateľná fibróza

áno

neprítomná UIP

nie

UIP

áno

pravdepodobná UIP

nie

možná UIP

pravdepodobná

neklasifikovateľná fibróza

pravdepodobná

neprítomná UIP

nie

UIP

možná

pravdepodobná UIP

nie

možná UIP

nie

neklasifikovateľná fibróza

nie

neprítomná UIP

nie

Možná UIP

Nezhodná s UIP

Liečba Pred začiatkom liečby u pacientov s diagnózou IPF sa vždy musia hodnotiť prognostické faktory, štádium ochorenia a komorbidity. Terapeutické mož­ nosti zahŕňajú farmakologickú liečbu, liečbu komplikácií a komorbidít, ktoré zhoršujú ochorenie (gastroezofageálny reflux, respiračné infekcie, pľúcna hy­ pertenzia, fajčenie), rehabilitáciu, transplantáciu pľúc v prípadoch, ktoré spĺ­ ňajú kritériá a paliatívnu liečbu v záverečnej fáze ochorenia.

Farmakologická liečba Do roku 2011 nebol dostupný žiadny liek, ktorý by mohol zmeniť priebeh ochorenia. Použitie glukokortikoidov a imunomodulátorov (azatioprín ale­ bo cyklofosfamid) spolu s N-acetylcysteínom (NAC) bolo dlho odporúčané ako štandard liečby, aj napriek chýbajúcim dôkazom o ich efektivite. V roku 2012 bola v štúdii PANTHER potvrdená vyššia mortalita v skupine pacien­ tov, ktorí boli lieční touto kombináciou, v porovnaní s vetvou pacientov lieče­ ných iba NAC alebo placebom. Kvôli tomu sa táto kombinácia pre pacientov s IPF už neodporúča.

Základom farmakologickej liečby IPF sa v roku 2011 stala antifibrotická liečba, od ktorej sa očakáva spomalenie fibrotizácie pľúcneho parenchýmu a s tým súvisiaci pokles pľúcnych funkcí a spomalenie priebehu ochorenia.

V súčasnosti sú k dispozícii dve molekuly, ktoré môžu spomaliť fibrotizáciu a ktoré prvýkrát v histórii chorých s IPF dokázali v klinických štúdiách predĺ­ žiť celkovú dobu prežívania – pirfenidon a nintedanib.

Pirfenidon Pirfenidon (Esbriet) pravdepodobne inhibuje fibroproliferáciu ovplyvnením ex­ presie transformujúceho rastového faktora beta. V klinických štúdiách sa po­ tvrdila efektivita v zmysle zníženia rýchlosti poklesu pľúcnych funkcií a morta­ lity u pacientov s IPF. Na základe výsledkov klinických štúdií sa v súčasnosti

Pneumológia

150

TÉMA ČÍSLA

Indikácia dlhodobej domácej oxygenoterapie u pacientov s IPF s hypoxémiou v pokoji vychádza z extrapolácie záverov štúdií vykonaných u pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc a s chronickým respiračným zlyhaním.

odporúča jeho použitie u pacientov s miernou až stredne ťažkou formou IPF, s FVC > 50 % a TLco > 35 % náležitých hodnôt v dávke 2403 mg/deň (3-krát 3 tablety a 267 mg denne).

Nintedanib Nintedanib (Ofev) je silný inhibítor tyrozínkinázy, ktorý pôsobí na vaskulárny endotelový rastový faktor (VEGF), na receptory rastového faktora odvodené z krvných doštičiek (PDGF) a na fibroblastový rastový faktor (FGF). Výsledky klinických štúdií potvrdili zníženie poklesu pľúcnych funkcií, pokles poč­ tu exacerbácií a zlepšenie kvality života pacientov s IPF. Podáva sa 2-krát denne 150 mg perorálne a je indikovaný u pacientov s FVC > 50 % a TLco > 30 % náležitých hodnôt. Obidva lieky sú registrované aj na Slovensku, ale nie sú zaradené do kategorizačného zoznamu, preto je ich predpísanie via­ zané na súhlas zdravotných poisťovní. Indikácia liekov je viazaná na centrá pre diagnostiku a liečbu IPF, ktoré sú na Slovensku na Klinike pneumológie, ftizeológie a funkčnej diagnostiky SZU a UN Bratislava, na Klinike pneumo­ lógie a ftizeológie UN Martin, na Klinike pneumológie a ftizeológie UN L. Pasteura Košice, v NÚTaRCh Vyšné Hágy a v Špecializovanej nemocnici sv. Svorada Zobor.

Liečba kašľa (najmä nočný kašeľ) a dýchavice sú rozhodujúcimi faktormi na udržanie prijateľnej kvality života u pacientov s IPF. Kodeín a nízke dáv­ ky morfínu, aj vo forme náplastí s pomalým uvoľňovaním, môžu zmierniť po­ cit dušnosti a pretrvávajúceho kašľa u pacientov s pokročilým ochorením.

U pacientov s gastroezofageálnym refluxom (GER) sa odporúča podáva­ nie inhibítorov protónovej pumpy, keďže sa predpokladá, že GER v dôsledku mikroaspirácií môže mať úlohu v patogenéze IPF, ako aj podiel na progresii ochorenia.

151

Pneumológia

T ÉMA Č ÍSLA

Nefarmakologická liečba

Záver

Rehabilitácia Rehabilitácia sa ukazuje ako účinný a bezpečný spô­ sob na zlepšenie výkonnosti, zmiernenie dušnos­ ti a zlepšenie kvality života pacientov s IPF. Pozitívne účinky rehabilitácie na dlhodobé prežívanie pacientov s IPF nie sú zdokumentované. Ukazuje sa, že pacien­ ti s IPF získajú dlhodobejší benefit z rehabilitačných programov, keď je ochorenie ešte mierne, preto sa odporúča zaradiť pacientov s IPF do rehabilitačných programov v začiatočných štádiách ochorenia.

IPF je samostatná jednotka v rámci IIP so špecifickým manažmentom a stále nepriaznivou prognózou, ktorá je porovnateľná s malígnymi onkologickými ochore­ niami. V posledných rokoch došlo k významným zme­ nám v klasifikácii, v diagnostike a v liečbe IPF. V sú­ časnosti existujú dva registrované lieky na liečbu IPF s dokázanou účinnosťou na spomalenie prirodzené­ ho priebehu ochorenia, a to pirfenidón a nintedanib.

Výskum v oblasti patofyziológie tejto závažnej choro­ by a vývoj nových liekov dávajú nádej na zlepšenie kvality života, ako aj na predĺženie života pacientov s touto zákernou chorobou.

Dlhodobá domáca oxygenoterapia (DDOT) DDOT je indikovaná u pacientov v pokročilých štá­ diách ochorenia a s trvalou hypoxémiou. Indikácia DDOT u pacientov s IPF a s hypoxémiou v pokoji vy­ chádza z extrapolácie záverov štúdií vykonaných u pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc a s chronickým respiračným zlyhaním. Neexistujú pre­ svedčivé údaje podporujúce použitie ambulantnej kyslíkovej terapie u pacientov, ktorí desaturujú len po­ čas záťaže, bez hypoxémie v pokoji. Z dôvodu nedo­ statku špecifických údajov u pacientov s IPF sa odpo­ rúča DDOT, ak sa zistí významná hypoxémia v pokoji alebo pri záťaži (SaO2 ≤ 88 %) (11).

Literatúra 1. An official ATS/ERS statement: update of the international multidisciplinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias. Am J Respir Crit Care Med 21 2013; 188: 733 – 748.

2. Raghu, G., Collard, H. R., Egan, J. J., Martinez, F. J., Behr, J., Brown, K. K.: An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidencebased guidelines for diagnosis and management Am. J. Respir. Crit. Care Med., 183 (2011), s. 788 – 824.

3. Raghu, G. et al.: An official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice guideline: Treatment of Idiopathic Pulmonary fibrosis: Executive Summary. An update of the 2011 Clinical Practice Guideline. Am J Resp Crit Care Med. 2015;192: 238 – 48.

4. American Thoracic Society/European Respiratory Society. International multidisciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial pneumonias, Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 277 – 304.

5. Ley, B., Collard, H.: Epidemiology of Idiopathic Pulmonary Fibrosis, Clinical Epidemiology 2013, s. 483 – 492.

6. Eurostat News Release. Available at ec.europa.eu/ eurostat. Accessed on 18 August 2014.

7. Mcneal, D., Schwartz, A.: The genetics and environmental causes of pulmonary fibrosis, Proc Am Thorac Soc, 9 (2012), s. 120 – 125.

8. Vašáková, M., Polák, J., Matěj. R.: Intersticiální plicní procesy. 2.aktualizované a rozšířené vydaní. Maxdorf Jessenius (2016), 132 – 157.

9. Babiak, A., Hetzel, J., Krishna, G., Fritz, P., Moeller, P., Balli, T.: Transbronchial cryobiopsy: a new tool for lung biopsies Respiration, 78 (2009), s. 203 – 208.

10. Kondoh, Y., Taniguchi, H., Kitaichi, M., Yokoi, T., Johkoh, T., Oishi, T., Kimura, T., Nishiyama, O., Kato, K., du Bois, R. M.: Acute exacerbation of interstitial pneumonia following surgical lung biopsy. Respir Med 2006;100: 1753 – 1759.

11. Visca, D., Montgomery, A., de Lauretis, A., Sestini, P., Soteriou, H., Maher, T. M.: Ambulatory oxygen in interstitial lung disease Eur. Respir. J., 38 (2011), s. 987 – 990.

Transplantácia pľúc Transplantácia pľúc je jedinou liečbou pokročilého IPF, ktorej výsledkom je významné funkčné zlepšenie a zlepšenie prežívania a ktorá stále presahuje výsled­ ky najlepšej dostupnej farmakologickej liečby. Ročné prežívanie po transplantácii pľúc je okolo 80 % a päť­ ročné prežívanie je viac než 50 %. Transplantácia pľúc by sa preto mala zvažovať u všetkých pacientov už v čase stanovenia diagnózy alebo minimálne u pa­ cientov pri poklese pľúcnych funkcií pod kritické hod­ noty (pri poklese totálnej pľúcnej kapacity a vitálnej kapacity pod 50 % náležitých hodnôt, TLco pod 30 % náležitých hodnot a PaO2 pod 6 kPa).

Pneumológia

152

LABORATÓRNA DIAGNOSTIKA PRAKTICKÁ PRÍRUČKA

2 Alpha medical – partner č. 1 v laboratórnej diagnostike 3 Procesná mapa 4 1. Žiadanka a objednanie vyšetrení 5 Vyplnenie žiadanky 6 Výber vyšetrení 6 Značenie vzoriek 9 Telefonické doobjednanie 10 Biochémia a hematológia 15 Imunológia a alergológia 20 Mikrobiológia 30 Genetika 34 Patológia 37 2. Odber 38 Žiadanka na odberový materiál 39 3. Transport 40 Mapa pokrytia zvozovými trasami 42 4. Registrácia a príprava vzorky 44 5. Komplexná diagnostika 46 6. Kvalita a akreditácia 48 7. Analýza 51 8. Validácia a distribúcia výsledkov 52 Výsledkový list 54 9. Kontakty 55 Manažment 57 Sieť laboratórií a pracovísk

Laboratórna diagnostika

Alpha medical – partner č. 1 v laboratórnej diagnostike Alpha medical predstavuje komplex­ nú modernú laboratórnu diagnostiku s vysokou kvalitou a širokou dostup­ nosťou. Naše služby poskytujeme prostredníctvom siete viac než 50 laboratórií na území celého Slovenska. V súčasnosti ponúkame viac než 2 200 vyšetrení v odboroch klinická biochémia, hematológia a transfúzio­ lógia, klinická imunológia a alergoló­ gia, klinická mikrobiológia, lekárska genetika a patologická anatómia, pričom výsledky rutinných vyšetrení dodávame lekárom do 24 hodín.

Kontinuálne rozširujeme paletu vyšetrení, zavádzame moderné metódy diagnostiky v súlade so svetovými trendmi. Vyvíjame maximálne úsilie na to, aby naša diag­ nostika bola účinným a efektívnym nástrojom v rukách klinických lekárov. Využívame pritom poslednú gene­ ráciu prístrojovej techniky od svetovo renomovaných výrobcov a aplikujeme výlučne technológie certifiko­ vané Európskou úniou.

Denne v našich laboratóriách vyšetríme vzorky od takmer 9 tisíc pacientov, ktorým zrealizujeme vyše 70 tisíc vyšetrení. Takýto výkon je možné dosiah­ nuť iba dokonalým zvládnutím všetkých potrebných procesov od odberu vzorky až po doručenie výsled­ ku s permanentným monitorovaním kvality a výkonu každej etapy tohto procesu. Alpha medical okrem

2

internej a externej kontroly kvality postupne prechá­ dza akreditáciou jednotlivých laboratórií, ktorá je zá­ rukou spoľahlivosti výsledkov laboratórnych vyšetrení.

Na odber biologického materiálu poskytujeme bezplat­ ne potrebný odberový materiál a transport vzoriek rea­ lizujeme vlastnou dopravnou službou. Zabezpečujeme tak dohľad nad dodržaním podmienok predanalytickej fázy po odbere vzorky v súlade so správnou laboratór­ nou praxou.

Vďaka tomuto prístupu vieme pacienta odbremeniť od zbytočnej traumatizácie z nutnosti viacnásobného od­ beru vzorky, znížiť čas potrebný na vyšetrenie a v ko­ nečnom dôsledku napomáhame efektívne realizovať zdravotnú starostlivosť.

Máme záujem aj na vzdelávaní budúceho personálu laboratórií. V spolupráci so Slovenskou zdravotníckou univerzitou sa tak naše pracoviská – centrálne labora­ tórium v Bratislave a pracovisko patologickej anatómie v Martine – stali spoločnými výučbovými základňami.

Zdravotnícki pracovníci, ktorí si zvyšujú svoju kvalifiká­ ciu, tak získavajú odborné vedomosti a zručnosti v labo­ ratórnych disciplínach pod kvalifikovaným a odborným vedením našich špecialistov.

Spolupracujeme s odborníkmi vo všetkých medicín­ skych odboroch doma i v zahraničí. Naši zamestnanci sa aktívne vzdelávajú a sledujú trendy a inovácie v oblasti laboratórnej diagnostiky. Spolupracujeme s nemocnica­ mi či svetovo renomovanými výrobcami liekov na odbor­ ných klinických štúdiách, naši zástupcovia prednášajú doma i v zahraničí na odborných fórach.

Kontinuálny rast spoločností združených v Alpha medi­ cal nám umožňuje širokú interdisciplinárnu spoluprácu naprieč jednotlivými pracoviskami, ako aj veľmi rýchle zavádzanie nových diagnostických postupov do klinic­ kej praxe. Samozrejmosťou je poskytovanie odborných konzílií či konzultačných služieb.

Spoločnosť Alpha medical je zmluvným partnerom všet­ kých zdravotných poisťovní na Slovensku. Naše služby poskytujeme 80 nemocniciam a poliklinikám a viac než 4 tisíckam lekárov.

Laboratórna diagnostika

Procesná mapa Vysvetlivky NIS – nemocničný informačný systém AIS – ambulantný informačný systém TAT – turn around time, čas odozvy, čas od objednania vyšetrenia po doručenie výsledku lekárovi

Predanalytická fáza

1. Žiadanka a objednanie vyšetrení Priamo z NIS a AIS

2. Odber Kompletný odberový materiál zdarma: uzatvorený, transportné pôdy, ostatné odberové médiá

9. Kontakty Medicínski reprezentanti.

Sieť laboratórií a pracovísk

8. Validácia a distribúcia výsledkov Dvojstupňová kontrola vý­ sledkov a ich odoslanie

Postanalytická fáza 3. Transport Bezplatný zvoz niekoľkokrát denne

Analytická fáza

4. Registrácia a príprava vzorky Unikátny čiarový kód

7. Analýza Veľkokapacitné analyzátory, vysoký stupeň automatizá­ cie, krátke TAT

6. Kvalita a akreditácia EN: ISO 15189:2012

5. Komplexná diagnostika Vyšetrenia v širokej palete odborov LD vrátane možnosti doordinovania vyšetrení

3

Laboratórna diagnostika

1. Žiadanka a objednanie vyšetrení Objednanie vyšetrení sa realizuje prostredníctvom žiadaniek. Žiadanky sú tlačivá, ktoré obsahujú ponuku vyšetrení v rámci jednotlivých odborov. Zaslaná žiadanka obsahujúca čitateľne vyplnené údaje o pacientovi s vyznačením požadovaných vyšetrení a potvrdená pečiatkou a podpisom lekára je považovaná za oficiálnu objednávku na realizáciu vyšetrení. Je to zároveň dokument na preuká­ zanie požadovanej zdravotnej starostlivosti pre zdravotné poisťovne.

V spoločnosti Alpha medical sa používa viac druhov žiadaniek, ktoré sú diferencované podľa odborov a regiónov. Vzory všetkých aktualizovaných žiadaniek sú uvedené na www.alphamedical.sk.

Platná od 15. 9. 2017

ŽIADANKA O ZÁKLADNÉ VYŠETRENIE Rodné číslo

Fakturovať lekár pacient

Pla�teľ kód ZP, samoplatca,PZS

Priezvisko

Oslob. od DPH áno nie

Výška ý

Užívané lieky

cm Váha

Dôležitá poznámka

Meno

kg Ulica,, číslo domu*

Hebd.

Diuréza

Mesto/obec*

ml/ PSČ*

Kód krajiny

IČ EÚ

MC

hod.

1 Žiadanka o základné vyšetrenie Preventívne prehliadky a súbor najčastejšie indi­ kovaných vyšetrení z odboru klinickej biochémie, hematológie a transfuziológie

t.

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

Pohlavie žena

muž

priložiť kópiu preukazu poistenca

Dátum narodenia

Dátum a čas odberu

Dátum vystavenia y žiadankyy

Dg. (MKCH)

Dg. g (MKCH) ( )

Kód hospit. p p prípadu p

Zastupovaný lekár

M Meno a priezvisko i ik

A kód

P kód kó

Odporúčajúci lekár

M Meno a priezvisko i ik

A kód

P kód

PREVENTÍVNE PREHLIADKY

Náplň preven�vnych prehliadok uhrádzaných z verejného zdravotného poistenia podľa prílohy č. 2 zákona č. 577/2004 Z. z.

Vzorku stačí odobrať iba raz bez ohľadu na rozsah požadovanej diagnos�ky.

ŽIADA NKA 9. 2017

V špecializácii gynekológia a pôrodníctvo 009, diagnóza Z01.4

V špecializácii všeobecné lekárstvo 020 (od 18 r.), pediatria 007 a vš. starostlivosť o de� a dorast 008 (od 17 r.), diagnózy Z00.0, Z00.1, Z52.0

V špecializácii urológia 012, diagnóza Z12.5

Platná od 15.

V špecializácii pediatria 007 a vš. starostlivosť o de� a dorast 008 (0 – 15 r.), diagnóza Z00.1

Rodné číslo

O VYŠET RENIE

− ALERG OLÓG

Pla�teľ

Priezvisko

S

Mesto/obec

IA � špe špeci

Fakturovať lekár pacient Meno

kód ZP, samoplatca,PZ

Ulica,, číslo domu* PSČ*

cké IgE

Oslob. od DPH áno nie

Užívané lieky

Krv na sérum

01

Krv na sérum

01

Krv na sérum

01

priložiť kópiu

Kód krajiny

preukazu poistenca

Dátum a čas

Dg. (MKCH)

Pohlavie

odberu

Dátum vystavenia y

Dg. g (MKCH) ( ) Zastupovan ý lekár

Kód hospit. p M Meno a priezvisko i ik

muž

kg

Hebd.

ml/ hod.

Podpis a pečiatka ordinujúceh

žena

žiadankyy

cm

Váha

Diuréza

Dátum narodenia

01

Výška ý

Dôležitá poznámka

*

IČ EÚ

Krv na sérum

MC t.

o lekára

p prípadu p

Odporúčajú

02

Moč ranný

Moč ranný

04

Moč ranný

04

04

Stolica

reg. značka: ŽoV/09/2017/04

07

Sedimentácia

Sedimentácia

10

ci lekár Meno M a priezvisko i ik

Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

K3/K2 EDTA krv K3/K2 EDTA

10

P kód kó

ALERGÉNY

A kód P kód

− SKRÍNING

 Atopický pro  Inhalačný prol − de�, dospelí (g6, g12, t3,  Inhalačný pro l − de� (g1, g3, g6, g12, t2, w6, d1, e1, e2, e3, m2, m6, f1,  Inhalačný pro l − de�, dospelí (g6, g12, t2,t3, t4, t7, w1, w6, w9, d1, d2, f2, f3, f4, f9, f14, f17, f31, f35,  Pediatrický prol − stredozemný (g2, g6, t3, t3, t4, w6, w8, w9, d1, d2, e1,e1, e2, e3, m1, m2, m3, m6) f49) e3, e6, e82,  Potravinový prol (gx, t3, w6, d1, d2, e1, e2,t4, t9, t11, t23, t210, w1, w6, e2,w19, e84, m1, m2, m3, m6) d1, d2, d70,  Prol jedov hmyzul − de�, dospelí (f1, f2, f3, f4,e3,f5,e204, m2, m3, m6, f1, f2,w9, e1, e2, e3, f3, f4, f9, f13, m3, m6) (i1, i3) f9, f13, f14, f14, f17, f31,  Prol skrížených reakcií f17, f20, f23, f35, f49, f25,

Krv na sérum

11 ZVIERA CIE

peľov a potravín

 Andulka – perie  Holub – perie  Holub – trus  Hus – perie  Kačica – perie  Kanárik – perie  Koza – epitel  Kôň – kožný detritus  Krava – kožný detritus(šupiny, chlpy) (šupiny, chlpy)  Králik – epitel  Kura – perie  Kura – sérový proteín  Mačka – epitel a kožný

(g6, t3, w6,

PLESNE

(E78)

f4, f5, f13,

f31, f35, f45,

f17, f20, f31,

f35, f44, f48,

f49, f75, f84,

f49, f85, f89,

2 Alergológia Alergológia – špecifické gE

(6IGE) (2IGE) (3IGE) (4IGE) (1IGE) (5IGE) (8IGE)

f75, f76, f78) f85, f237)

f237, f271,

f275,

f328, f348) (7IGE)  Alternaria tenuis PRACHO VÉ  Aspergillus clavatus (M6)  Aspergillus avus  Domáci prach (Greer) (M312)  Aspergillus fumigatus (M311)  Domáci prach (Hollister-S (H1) (E86)  Aspergillus nidulans (M3)  Domáci prach (Japan) �er) (H2) (E201)  Aspergillus niger (M310) (E80) (H6)  Aspergillus oryzae (M207) HMYZ (E3)  Aspergillus terreu (M304) (E4)  Aureobasidium pullulans  Červené larvy pakomára (M309) (E82 )  Botry�s cinerea (M12)  Komár (Aedes communis) (I73) (E85)  Candida albicans (M7)  Moľa (Tinea) (I71) (E219)  Cephalosporium acremoniu (M5) detritus  Mravec (Formica spp.) (šupiny, chlpy) (I8) (E1)  Cladosporium herbarum m (M202)  Morča – epitel  Osa (Dolichovespula (I70)  Curvularia lunata (M2) arenaria)  Morka – perie (E6)  Osa (Dolichovespula  Epicoccum purpurasce (I5) (M16) maculata) ns  Myš – epitel (E89)  Euro�um  Osa (Vespula spp.)

(M14) (I2)  Myš – epitel a sérový (E71)  Fusarium moniliform (M300)  Osík (Polistes spp.) proteín (I3)  Myš – moč (E88)  Helminthosporum e (M9) Ovad  halodes (I4) (Tabanus)  Myš – sérový proteín (E72)  Hormodendrum hordei (M8)  Sršeň (Vespa crabro) (I204)  Ovca – epitel (E76)  Chaetomium globosum (M45)  Papagáj – perie Šváb americký  (I75)  Micropolyspora faeni (E81) (M208)  Pes – epitel  Šváb (Bla�ella germanica  Mucor racemosus (E91) (I205) (M212)  Pes – kožný detritus  Penicillium brevi − (E2)  Včela medonosná (Apis ) (M4) (I6)  Potkan – epitel (šupiny, chlpy)  Penicillium notatumcompactum (E5) (M305)  Vijačka múčna (Ephes� mellifera) (I1)  Potkan – epitel a sérový  Phoma betae a kuehniella) (E73) (M1) (I203) proteín  Potkan – moč  Pityrosporum orbiculare (E87) (M13) RÔZNE  Potkan – sérový proteín  Rhizopus nigricans (E74) (M70)  Prasa – epitel  Bavlna  Stemphylim botryosum (E75) (M11)  Škrečok – epitel  Stemphyllium solani  Enterotoxín A (E83) (M10) (O1)  TTarbík  Tricoderma viride (Staphyloco (E84) (M88) ccus aureus) (O72)  Trichosporon pullulans (E209)  Enterotoxín B (M15) * adresu pacienta žiadame vyplniť  Ulocladium chartarum (Staphyloco v prípade samoplatcu (M203) ccus aureus) (O73) alebo vyšetrení hlásených (M204) v zmysle zákona  TTabak ona č. 355/2007 3

Prosíme, sem nalepte kódy v prípade, ak objednávate preven�vnu prehliadku.

* adresu pacienta žiadame vyplniť v prípade samoplatcu alebo vyšetrení hlásených v zmysle zákona ona č. 355/2007 Z. z.

(E215) (E7)

(E70)

Máte otázky

2017_09_zakladna.indd 1

A kód

13. 9. 2017 17:18:33

3 Biochémia a hematológia Biochémia a hematológia vrátane autoimunity Glykemický profil

či problém?

Volajte call

15. 9. 2017

Dôležitá

Pohlavie muž

Kód krajiny IČ EÚ

priložiť kópiu

preukazu

Dátum a

Dátum narodenia

y Dátum vystavenia

poistenca

čas odberu

ml/ pečiatka

t.

hod. eho lekára

ordinujúc

žena

žiadankyy

o.indd 1

kó P kód A kód

a M Meno

i ik priezvisko

TUMORM

(AFP) (FBHCG)

ARKERY

13. 9. 2017

(HCG)  SS −− AFP beta-hCG NIA (CEA) E VYŠETRE  S − Voľný hCG (B12) ŠPECIÁLN (CA199)  S − Celkový (APOB) (B12A) Vitamíny B12 (CA125)  S − CEA 19-9 vny (FOL) (VLDL) oteín B (ROMAI) B12 ak�  SS −− Vitamín  S − CA E4) (AI1) l 125 (VD3) (CA153)  S − Apolipopr listová  S − Vitamín cholestero  CA index (CA125+H (VA) (AI2) (CA724)  VLDL D  S − Kyselina LDL/HDL  S −ROMA (VC) 15-3 (AIP) L (CYFRA)  Index A  S − Vitamín CHOL/HD plazmy  S − CA (VE) 72-4 (NSE) y index C€  S − Vitamín  Index  S − CA 21-1 Aterogénn prvky (NA) E  S − Vitamín  Minerály gén (TPS) a stopové  S − CYFRA (Q10) (K) dový an� a (SCCA)  InéVitamín polypep�  S − NSE vyšetreni (PMK) (CL) (PSA) Q10 €  SS−−Sodík  S −Tkanivový kyselín € (CA) (FPSA)  SS –– Koenzým  S −Draslík  S − SCCA (LI) Prol mastných 2EDTA (CA++)  Liečivá (FPSA/PSA)  S −Chloridy  S − PSA NaF/NA (DIG) ) Vápnik výpočtom Voľný PSA (CAK) a) (P2PSA)  (fPSA/PSA um ionizovaný  o Lí� (glukóz albumín ra� − (KVAL) na (P) krv (TK)  SS − Digoxín I€  Vápnik  S −PSA s korekciou (MG) (S100)  S − Kyselina valproová ŽIA (TEO)  S − Vápnik  p2PSA+PHnáza (PHE) (ZN) DA  S − Teofylín (CHRA) 14  S −Fosfor S100 NK ASS−−Tymidínki (GENT) (PGLU) (CU)  S − Fenobarbital anín A LITY  S −Horčík O Proteín (VANC) METABO  S − Gentamycín VYŠET (PGLUPJ) (OSM) Y (OSTEO)  S − Chromogr  S −Zinok Rodné (KARB) MARKER (LAC)  S − Vankomycín ínu číslo  PP−−Glukóza po jedle (BCTX) KOSTNÉ a séra výpočtom  Meď ín REN Osmolalit železa a hemoglob  S – Karbamazepín (FE) IE − GLY  P −Glukóza (P1NP)  Metaboli sLaps zmus (FBHCG)  SS −− Osteokalc  Gravidita (VKFE) Beta-Cros  Laktát (HCG) Fe  KEM Železo Priezv beta-hCG − kapacita ANCIA (UIBC)  SS − Celková väzbovákapacita Fe isko (MILK)  S − P1NP NOVÁ INTOLERm ICK Ý hCG  SS −− Voľný (TRSF) Celkový  Voľná väzbová POTRAVI pro� bielkovináPla� PROF  HORMÓN Y teľ (STRF) IgA, IgG látky (TSH)  S − Transferín (LAKT) IL  Pro� u š�tnej žlazy mlieka IgM, IgA, IgG (STR) Ulica, (TSHT)  Saturácia transferínový Hormóny , číslo kravského pro� laktóze kód Faktur ZP, samop domu ovať látky TSH  S − Solubilný transferín latca,P * (FT3) (GLIA)  SS −− TSH v gravidite  Pro� A ZS lekár (FER) (FT4) Oslob  receptor  S − T3 voľný PSČ* CELIAKLI pro� deaminovanému . od DPH (HAPT) (CT3) pacien látky (TTG) n  S − T4 voľný áno t Krv na sérum  Pro� (CT4) IgA, IgG Meno ín  SS−−Feri�  S − T3 celkový gliadínu pro� tkanivovej nie Haptoglob (ALK) (TG) látky IgG  Iné Mesto IČ EÚ  S − T4 celkový  Pro� mináze IgA, (ATG) /obec Dátum ulínnarod  S − Tyreoglob transgluta * (ATPO) TILÁTKY enia  S − AlkoholÓGIA 01  S − An� Tg (DAO) AUTOPROvá intolerancia (TSI) IA �SÉRUM� priložiť ia (IGA)  S − An� TPO IMUNOL kópiu Á BIOCHÉM Histamíno imunológ s�mulujúci preuka xidáza Dg. (GLU) ZÁKLADN  (IGM) Základná zu poisten (MKCH – tyreoideu Dátum S − Diaminoo ty (ANAGS)  ) bulín (GLUPJ) Metaboli Kód krajiny  S − TSI (IGG) ca a čas ógia Reumatol  SS−−IgA (ENAGS) imunoglo odber (SHBG) IgG skríning (UREA) (IGE) u hormóny po jedle  SS −− Glukóza (AUIDS)  S −IgM (AMH) Fer�lné skríning  SS −− ANA Pohlav (C3) (KREATE) ENA IgG látky  S − Glukóza ie (LH) Dg.  S −IgG − SHBG hormón SZastu g DNA pro� ochorenia Dátum (CYSC) ds (MKCH ( IgE  (C4) Műllerian An� ent  S − Močovina − povan nín (CANCA)  S − C3 komplem (FSH) muž )  SVaskuli� (KM) vystav da a renálne y  SS −− An� ý ný hormón (CIK)  S − Krea� nC a3 Luteinizačlekár Meno enia (PANCA) (PRL)  S − C4 komplement žena plexy (TP) M žiadan proteináz Odpo (ELFO) močová  S − Cysta� oxidáza FSH a priezv (AUIGLO) kyy  S − Cirkulujúce imunokom  SS −− An� (ALB) i iisko(EST)  SS −−rúčajú myeloper bazálnym Kód n (IELFO) bielkoviny  S − Kyselina k(PROG)  S − Elektroforéza bielkovín  S − An� ci lekár hospit (TBIL)  S − Prolak� látky pro� v p .p Pro�  S − Celkové Estradiol (TTE) prípad ktroforéza zápalu  M p u  membránam glomerulo�da (DBIL)  S − Progesterón Meno a markery − Imunoele (CRP) celkový ný  S − Albumín a priezv (HEPIGG)  SŠpeci i iisko (FEST) (FZA) itná hepa�  S − Testosterón cké proteíny k (BAEST) konjugova  S − Bilirubín (CRPHS) Autoimun prol (ZLK)  − voľný estradiol ín  S − Bilirubín − Hepatálny (ASLO) estradiol SLA) (FTAI)  SS−−CRP  S(AMA-M2 , LKM-1, hs O�GT FEST − biol. dost.ny index (RF)  S − Fruktozam (APLAG) (FTTE) ový syndróm  S −CRP Žlčové kyseliny (COC)  T BAEST n − androgén  Odhad (ACCP) IgG An�fosfolipid (APLAM) GF (BATTE) dný faktor & Gaulta (SCHWARZ)  S −ASLO  FTAI fosfolipid IgM – voľný testosteró dostupný (PCT) (ACAG) podľa Cockro�  S −Reumatoi  SS −− An�  FTTE A kód – biologicky CCP fosfolipid  GF (IL6) (ACAM) (17OH) podľa Schwartza nín n IgG n  S −An�  S − An�  BATTE (CKDEPI)  GF testosteró (A1AT) (DHEA) (B2GP1) n IgM do 18 rokov n6  S − Kardiolipí ogesterón  S −Prokalcito EPi (GFCYSC) koproteín (ANDD) podľa CKD C (PREALB) A kód trypsín át  S − Kardiolipí  S −Interleukí  SS −− 17-OH-pr beta-2-gly nu  GF (HCY) dión GF z cysta� ín  An� (AST)  S − DHEA-sulf  S −Alfa-1-an�  Enzýmy 1 skríning systém (AZPV) (PREG) (A2M) (ALT) eín  InéAndrosten  S −Prealbum čný IgA, hormóny ín (ALDL) Reproduk (AAG) lón kroglobul eín (GMT)  S −Homocyst zona pellucida  SS −− AST (AOV) (ALDS) S − Pregneno n v ľahu (ADNS) (ALP)  S − An�  lý glykoprot  S −Alfa-2-ma  S − ALT Aldosteró n v stoji IgM, IgG pro� ováriám (CPEP) (ASPA) Kapi (CER)  SS −lárna  S −Alfa-1-kys B (ALPIZO) látky  S − GMT − Aldosteró (CPEPZ) pro� spermiám krv  SS −− Pro� (AMS) d 06 (VRKA) Nala zmín y  S −ADNáza  S − ALP (IRI) Pro�látky (ADKG) izoenzým (VRLA) po záťaži čno  SS −− C-pep�  Diabetes (PAMS) mellitus  S −Cerulopla reťazce kappa  S − ALP C-pep�d (IRIZ) (AINZ) látky Voľné (RKA) lambda  S − Inzulín (LIPA)  S − Voľné reťazce kappa GAD pro� pro� inzulínu cká amyláza  S − Amyláza (KORR) (ATYP) S − An� (RLA) látky  S − Inzulín po záťažiodber (CHE) fat.

Kapi  S − Celkové reťazce lambda  S − Pankrea� (KORP) lárna S − Autopro� pro� tyrozínfos (B2M) (LD)  S − Kor�zol ranný odber   S − Celkové reťazce ín eráza krv látky  S − Lipáza (STH) Po 1  S − Pro� (AUIPAR) za (CK) (IGG1)  S − Kor�zol poobedný 06 U�G T hodi  S − Beta-2-mikroglobul ydrogená  S − Cholínest (IGF1) pariet.

Inéne opín Laktátdeh T  (IGG2) 1 pro� (CKMBI) látky  S − IgG podtrieda 2  S − CK (IGFBP3) (ASCAA)  SS −− Somatotr (IGG3) (ACE)  S − Pro� IgA  S − IgG podtrieda 3  S − CK-MB (KALC) bunkám úci yces cer.

(ASCAG) Kapilárna  S − IGF-1 (IGG4) Sacharom yces cer. IgG  S − IgG podtrieda 4  S − Angiotenzín konvertuj (PTH) (SSCIGG)  S − IGFBP-3  SS −− An� krv (HBDH) Po 2 Sacharom 06  S − IgG podtrieda  enzým IgG prot.

(EPO) hodinách ón  S − Kalcitonín skleróza (TNI)  S − An�  Kardiálne markery (GASTR) �n  S − Parathorm − HBDH (CHOL)  Systémová (TNTHS) I (SER)  SLipidy  S − Erytropoe (HDL) (MYO) ol T hs  SS−−Troponín €  S − Gastrín (LDL) l (NTBNP)  SS −− Cholester n  S −Troponín cholesterol 17:07:42  Serotonín (TRIG) (BBNP) 13. 9. 2017  S − HDL P  S −Myoglobí cholestero (SDLDL) EDTA) eroly  S − LDL Z. z.  B −NT-proBN Moč (odber do l€ (LPA) 35 0.  S − Triacylglyc cholestero  BNP 04 v zmysle zákonaa č. 355/2007 (APOA1) ín (a)  S − sd-LDL hlásených alebo vyšetrení oteín A1  S −Lipoprote samoplatcu prípade  Apolipopr vyplniť v Moč žiadame pacienta 1.

04 * adresu GLY KEM ICK Ý PRO dd 1 FIL iochemia.in Moč 2017_09_b

a M Meno

17:21:15

i ik priezvisko

4 Genetika Genetika – rutinná diagnostika Cytogenetika Genetika – zriedkavé ochorenia

Platná

od 15.

9. 2017

júci lekár Odporúča

(O201)

P kód

A kód

aný lekár Zastupov

Z. z.

2017_09_alerg

p prípadu p p Kód hospit.

) ( g (MKCH) Dg.

Dg. (MKCH)

edical.sk

PSČ*

kg

MC

Hebd.

Podpis a

ec*

domu* Ulica,, číslo

Váha

poznámka

Diuréza

Mesto/ob

Priezvisko

lieky

Užívané

DPH

Meno

edical.sk, info@alpham

Platná od

Oslob. od áno nie

ť Fakturova lekár pacient

,PZS

kód ZP, samoplatca

€/09/2017/06

Pla�teľ

A-IgE/bez

− KLINICKÁ

cm

reg. značka:

TRENIE

ý Výška

150 000, www.alpham

A O VYŠE

Rodné číslo

ATOLÓGIA

centrum 0850

ŽIADANK

IA A HEM ÉMIA BIOCHÉM

Máte otázky

Užívan

é lieky

či problém?

Dôleži

tá pozná mka

Výška ý

Volajte call

Diuréz a

cm

Váha ml/

Podpi

s a pečiat

centrum

ka ordinu

Hebd

hod. júceho

.

kg

MC t.

lekára

0850 150

000, www.alph

P kód kó

amedical.

P kód

l.sk

hamedica

sk, info@alp

reg. značka:

BaH/bez

€/09/2017/

06

5 Sérológia, virológia, molekulárna biológia infekčných ochorení Infekčná sérológia, dôkaz DNA mikroorganizmov

Kapilárna

alebo

2017/0 4 : GP/09/ reg. značka

Čas odbe

Kapilárna

06 zákona

Čas odbe

č. 355/20

07 Z.

z.

krv

ru:

Kapilárna

06

krv

T ORD

MC

hod.

t.

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

Pohlavie žena

muž

Dátum a čas odberu

Dátum vystavenia y žiadankyy

Dg. g (MKCH) ( )

Kód hospit. p p prípadu p

Zastupovaný lekár

M Meno a priezvisko i ik

Odporúčajúci lekár

M Meno a priezvisko i ik

A kód

P kód kó

A kód

P kód

INOV

ANÝC

FARMAKOGENETIKA

ru:

H VYŠE

TREN

13. 9.

2017

KVR – základný súbor (eNOS, LTA, ACE, HPA1, β�g, B, ApoB ,ApoE) KVR – rozšírený súbor (FVLeiden, FVR2, PII, FXIII, β�g, PAI1, HPA1, MTHFR, ACE, ApoB, ApoE)

TROMBOFILNÉ MUTÁCIE T Faktor II Protrombín (mutácia G20210A) Faktor V Leiden (mutácia G1691A) MTHFR (mutácia C667T) MTHFR (mutácia A1298C) PAI-1 (mutácia 4G/5G) Faktor XIII (mutácia Val34Leu) GPIa (mutácia C807T) GPIIIa (mutácia T393C) Faktor XII (mutácia C46T) β brinogén (mutácia G455A)

17:14:4

2

Intolerancia fruktózy (mutácie AldoB4) Intolerancia laktózy (mutácie LCT: -13910T/C, -22018A/G) Celiakia (HLA typizácia DQ2 a DQ8) Cys�cká bróza (50 mutácií CFTR génu) JAK 2 (mutácia V617F) Gilbertov syndróm (promótor A(TA)TAA, enhancer T327G) HLA-B27 (PCR dôkaz)

(WAR)

(TPMT)

KARDIOVASKULÁRNE RIZIKO

02

Í:

INÉ DEDIČNÉ OCHORENIA

Dávkovanie warfarínu (mutácie: VKORC1 G-1639A, CYP2C9*2 C430T, CYP2C9*3 A1075C) TPMT (Tiopurín-S-metyl-transferáza)

K3/K2 EDTA krv

medic al.sk

NÝ SÚČE

ml/

alpha

Čas odbe TROL

kg Hebd.

Diuréza Kód krajiny

priložiť kópiu preukazu poistenca

info@

1

KON

Váha

Dôležitá poznámka

Mesto/obec* IČ EÚ

Dg. (MKCH)

medic al.sk,

ní hlásený ch v zmysle

ru:

krv

ru:

vyšetre

cm

Meno

Ulica,, číslo domu* PSČ* Dátum narodenia

alpha

latcu

_profil

Priezvisko

Výška ý

Užívané lieky

www.

Čas odbe

samop

emicky

krv

150 000,

v prípade

9_glyk

Kapilárna

06

m 0850

Kapilárna

06 e vyplniť

krv

ru:

Oslob. od DPH áno nie

centru

ru:

pacien ta žiadam

2017_0

.indd

Kapilárna

06 Čas odbe

krv

Fakturovať lekár pacient

Pla�teľ kód ZP, samoplatca,PZS

m? Volajt e call

Čas odbe

* adresu

krv

ru:

Rodné číslo

či problé

06 Čas odbe

otázky

ru:

Kapilárna

Platná od 15. 9. 2017

krv

Máte

Kapilárna

06 Čas odbe

06

ŽIADANKA O VYŠETRENIE − GENETIKA � RUTINN TINNÁ DIAGNOSTIKA

2.

04

(G20210A) (G169A) (C677T) (A1298C)

Dyslipidémie Apo B (mutácia R3500Q) Apo E (mutácie C112R, R158C) Sekvenčná analýza génu LDLR

(PAI14G) (FXIIIVAL34) (GPIAC807T) (GPIIIAT393) (FXIIC46T) (BF4555GA)

(KVRZS)

(ILA)

(PCRB27)

Wilsonova choroba Mutácia HIS1069GLN Sekvenčná analýza génu ATP7B

(ATP7BHIS1) (ATP7BSEK)

Hereditárna hemochromatóza Mutácie C282Y, H63D, S65C Rozšírený súbor 18 mutácií

(DISAPOB) (DISAPOE) (DISLDLR)

(HEHE) (HEHERM)

STANOVENIE MIKRODELÉCIÍ Mikrodelécie chromozómu Y (delécie v AZF oblas�)

(DELY)

Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

POZNÁMKA LEKÁRA

Pla�teľ kód ZP, samoplatca,PZS

Fakturovať lekár pacient

Oslob. od DPH áno nie

Výška ý

Užívané lieky

cm Váha

Dôležitá poznámka

Meno

kg Ulica,, číslo domu*

Hebd.

Diuréza

Mesto/obec*

ml/ Kód krajiny

IČ EÚ

Dátum vystavenia y žiadankyy

Dg. (MKCH)

Dg. g (MKCH) ( )

Kód hospit. p p prípadu p

MC t.

žena

muž

Dátum a čas odberu

hod.

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

Pohlavie

priložiť kópiu preukazu poistenca

Zastupovaný lekár

M Meno a priezvisko i ik

A kód

P kód kó

Odporúčajúci lekár

M Meno a priezvisko i ik

A kód

P kód

Súhlas s gene�ckým vyšetrením a archiváciou DNA Pacient resp. jeho zákonný zástupca alebo doprovod pacienta bol poučený v zmysle zákona 576/2004 z.z. o anamnéze, odbere krvi a biologického materiálu na diagnos�cké účely.

Bola mu vysvetlená podstata molekulárno-gene�ckého vyšetrenia a dohodnuté, že výsledky testu sú dôverné, nebudú poskytnuté inej osobe bez jeho súhlasu. Pacient poučeniu rozumie a s navrhovaným postupom súhlasí.

Dátum:

Podpis:

KONTROLNÝ SÚČET ORDINOVANÝCH VYŠETRENÍ:

7 Patológia Biopsia Cytológia Vyšetrenie antinukleárnych a iných protilátok

* adresu pacienta žiadame vyplniť v prípade samoplatcu alebo vyšetrení hlásených v zmysle zákona č. 355/2007 007 ZZ. z.

INFEKČNÁ SÉROLÓGIA

EBV

 An� EBV – VCA IgM, IgG,

EBNA-1 IgG (skríning), IM test  An� EBV – heterolné pro�látky: IM test  An� EBV IgM (konrmácia, Line Blot)  An� EBV IgA (konrmácia, Line Blot)  An� EBV IgG (konrmácia, Line Blot) Iné  An� HSV 1/2 IgM, IgG (Herpes simplex)  An� VZV IgM, IgG (Varicella zoster)

(BORE) (BORK)

(CHT)

(skríning, ELISA)

 An� Chlamydia pneumoniae IgM, IgA, IgG

(CHP)

(skríning, ELISA)

 An� Chlamydia spp. IgA, IgG

(CHK)

(konrmácia, Line Blot)

 An� Mycoplasma pneumoniae IgM, IgA, IgG

(MYP)

 An� Mycoplasma pneumoniae IgM, IgA, IgG

(MYPK)

(skríning, ELISA)

(TOXGK)

 An� Toxocara canis IgG  An� Toxocara canis IgG avidita

(TOCAG) (TOCAV)

(konrmácia, Line Blot) Toxocara canis Iné

 An� Brucella abortus IgM, IgG (ELISA)  An� Listeria monocytogenes, an� Listeria ivanovii (aglu�nácia)

 An� Francisella tularensis (aglu�nácia)  An� Echinococcus IgG  An� Trichinella spiralis IgG  An� Schistosoma mansoni IgG  An� Taenia solium IgG  An� Entamoeba histoly�ca IgG

(IMT) (EBVMK) (EBVAK) (EBVGK) (HSV) (VZV)

(CANAG) (CANDP) (ASPAG) (CRYPT)

INÉ BAKTÉRIE

 An� Bordetella pertussis, IgA, IgG

(odobrať 2 vzorky s odstupom 2 – 4 týždňov)

(EBV)

(FRTU) (ECHG) (TRICHG) (SCHIZG) (TAENIAG) (ENTAMG)

FUNGÁLNE PATOGÉNY

 Candida – mannan an�gén  Candida – mannan pro�látky IgM, IgA, IgG  Aspergillus fumigatus galactomannan an�gén  Cryptococcus neoformans an�gén (aglu�nácia)

(BP)

 1. vzorka  2. vzorka (CMV) (CMVAV) (CMVK)

Likvor

Dátum očkovania:

 An� Bordetella parapertussis (aglu�nácia) (odobrať 2 vzorky s odstupom 3 týždňov)  1. vzorka  2. vzorka  An� Helicobacter pylori IgM, IgA, IgG  An� Yersinia spp. IgA, IgG (skríning, ELISA)  An� Yersinia spp. IgA, IgG (konrmácia, Line Blot)  An� Salmonella (Widalova reakcia) ANTROPOZOONÓZY Toxoplasma gondii  An� Toxoplasma gondii IgM, IgG (skríning)  An� Toxoplasma gondii IgG avidita

(BPP)

(HP) (YERS) (YERSK) (WIDALS)

(TOX) (TOXAV)

09

Sterilná skúmavka 10 ml

VYŠETRENIA Z LIKVORU*

 An� Borrelia spp. IgM, IgG

(BOREL)

(intratekálna produkcia)

 An� Borrelia spp. IgM, IgG (Line Blot)  An� VZV IgG (intratekálna produkcia)  An� HSV 1/2 IgG (intratekálna produkcia)  An� Paro��s IgG (intratekálna produkcia)  Cryptococcus neoformans an�gén (aglu�nácia)

(BORKL) (VZVL) (HSVL) (PAROTL) (LCRYPT)

*Na vyšetrenie intratekálnej produkcie je nutné odobrať súčasne s likvorom aj krv na sérum a objednať stanovenie rovnakého typu pro�látok v sére.

reg. značka: SaDNA/bez €/09/2017/06

QUANTIFERON � IMUNOLOGICKÝ TEST NA DÔKAZ INTERFERÓNU GAMA �NEPRI RIAMA DIAGNOSTIKA TBC�

Quan�feron NIL

QS

22°C (+/-5°C)

Quan�feron QTB1

QTB1

22°C (+/-5°C)

 IGRA test (Quan�feron)

Quan�feron QTB2

QTB2

22°C (+/-5°C)

Quan�feron MITOGEN

QF

22°C (+/-5°C)

ŽIADAN KA O

Oslob. od DPH áno nie

Fakturovať lekár pacient

Pla�teľ kód ZP, samoplatca,PZS

ý Výška cm

Užívané lieky Váha

kg

Dôležitá poznámka

Meno

IČ EÚ

PSČ*

priložiť kópiu preukazu

poistenca

y Dátum vystavenia

Dátum a čas odberu

Dátum narodenia

žena

žiadankyy

kó P kód

A kód i ik a priezvisko M Meno

Zastupovaný lekár Odporúčajúci

i ik a priezvisko M Meno

lekár

Aeróbna kul�vácia a mykológia Aeróbna kul�vácia Mykológia

Výter z nazofaryngu Tampón

bez transportného

2S

(MOC) (MYKOM) (MMYK)

Kul�vácia (aeróbna, gardnerella, mykológia) Kul�vácia na Neisseria gonorrhoeae vácia Anaeróbna kul�

v prípade samoplatcu

alebo vyšetrení

hlásených v zmysle

Amiesovo médium

40 Kul�vácia (aeróbna, gardnerella, mykológia) Kul�vácia na Neisseria

(URE1) (URGO)

gonorrhoeae Kul�vácia na Streptococcus agalac�ae vácia Anaeróbna kul� Mikroskopia

(URANAER) (URMIKR)

č 355/2007 kona č. zákona

41 (VAG1) (PGON) (GBS) (PANAERO) (PMIKR)

Kul�vácia (aeróbna, gardnerella, mykológia) Kul�vácia na Neisseria gonorrhoeae vácia Anaeróbna kul� Mikroskopia

(CER1) (CGON) (CANAE) (CMIKR)

A O VYŠE

materiál

TREN IE

� PATO LOGI

cytologický

materiál

(iný)

Priezvisko

Ulica, číslo

domu*

Meno

CKÁ ANA TÓM IA kód ZP, samoplat ca,PZS

Dátum

Pečiatka lekára (s ( kódom ambulancie)) a p podpis p

a

Kód hospit.

PSČ*

prípadu

Podpis a

pečiatka

ordinujúc

eho lekára

Dátum odberu

Dg. (MKCH) Dg Dg. (MKCH) Dg

Zastupov aný lekár Odporúča júci lekár

PRED MET

ODOBR

Meno llekára M ká

Adresa ambulancie/zariadenia (ulica č., mesto)

Číslo vyšetrenia Dátum prija�

ec*

M Meno a M Meno a

Dátum vystavenia y

priezvisko i ik

KLINICKÁ BIOCHÉMIA, HEMATOLÓGIA A INFEKČNÁ SÉROLÓGIA

žiadankyy

priezvisko i ik

BIOCHÉMIA (sérum, likvor, punktát) A kód

VYŠE TREN

ATÝ MATER

IÁL � OPIS

IA A LOKA LIZÁC

Počet ks

P kód kó

A kód

IA

Hormóny, onkomarkery, imunológia, sérológia 10178

P kód

Skúmavka – s gélom 8,0 ml

INÝ MATERIÁL Počet ks

Glukóza

10176

Skúmavka – s gélom 5,0 ml

13808

Skúmavka s KF + Na2 2 ml – venózna glukóza

10174

Skúmavka – s gélom 3,5 ml

813805

Skúmavka s KF + Na2 250 l – kapilárna glukóza

810176 Skúmavka – s gélom 800 l – ped.

Sedimentácia (FW)

cal.sk

€/09/2017/05

Tampón pre uretru s Amiesovým médiom

39

Výter z cervixu

Výter z pošvy

Amiesovo médium

biop�cký

Rodné číslo

BIOCHÉMIA, HEMATOLÓGIA, MIKROBIOLÓGIA, SÉROLÓGIA, BAKTERIOLÓGIA, DÔKAZ DNA MIKROORGANIZMOV, TBC, GENETIKA

Mesto/ob

cal.sk, info@alphamedi

žiadame vyplniť

(BAL)

Kul�vácia

Výter z uretry

Mikroskopia

* adresu pacienta

(SPU)

Kul�vácia

150 000, www.alphamedi

Kul�vácia Kul�vácia na mykoplazmy Mykológia

BL (TJ)

Kul�vácia

(2 − 8 °C)

38

31 (DU)

skúmavka Sterilná nádobka,

TRAKTU

skúmavke

Sterilná nádobka

ŽIADANKA NA ODBEROVÝ MATERIÁL KIMA

ŽIADANK

skúmavka

Bronchoalveolárna laváž

33 (ASP)

Moč v sterilnej

Amiesovo médium

Kul�vácia

(NAAERO) (NAZ) (NAMYK)

Spútum Sterilná nádobka,

call centrum 0850

skúmavka

Aeróbna kul�vácia a mykológia Aeróbna kul�vácia Mykológia

ústnej

30

(NAZRSV)

Amiesovo médium

ÁLNEHO INFEKCIA UROGENIT

29 (LAAERO) (LAR) (LAMYK)

problém? Volajte

Sterilná nádobka,

Kul�vácia

na RSV

Ster z jazyka

Aspirát/sekrét

32

Výter z du�ny

média

respir.

Dôkaz an�génu vírusu

(TNFLU)

Aeróbna kul�vácia a mykológia Aeróbna kul�vácia Mykológia

Máte otázky či

chrípky

Amiesovo médium

Amiesovo médium

28 (NAERO) (TN) (NMYK)

Aeróbna kul�vácia a mykológia Aeróbna kul�vácia Mykológia

Výter z nosa na an�gén chrípky

Výter z nazofaryngu

Výter z laryngu

Výter z nosa

Amiesovo médium

27 (TAERO) (TH) (TMYK)

Tampón média bez transportného

Dôkaz an�génu

!

TRAKTU

hrdla

Amiesovo médium

26

reg. značka: KMI/bez

P kód

A kód

NÉHO INFEKCIA RESPIRAČ

2F

8 Iné Odberový materiál

ordinujúceho lekára

p prípadu p p Kód hospit.

) ( g (MKCH) Dg.

Dg. (MKCH)

Podpis a pečiatka

Pohlavie muž

Kód krajiny

t.

hod.

ml/

Mesto/obec* Ulica,, číslo domu*

MC

Hebd.

Diuréza

Priezvisko

Výter z tonzíl / 13. 9. 2017 17:05:48

IO GIA I. OBIOLÓ KLINICK Á MIKROB

VYŠETRE NIE −

Rodné číslo

* adresu pacienta žiadame vyplniť v prípade samoplatcu alebo vyšetrení hlásených v zmysle le záko zákona č. 355/2007 Z. z.

2017_09_serologia.indd 1

13. 9. 2017 17:09:06

(BRUC) (LIS)

Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

(HIV)

HERPETICKÉ VÍRUSY CMV

 An� CMV IgM, IgG (skríning)  An� CMV IgG avidita  An� CMV IgM, IgG (konrmácia, Line Blot)

IgM, IgG (konrmácia, Line Blot)

CHLAMÝDIE A MYKOPLAZMY

 An� Chlamydia trachoma�s IgM, IgA, IgG

(konrmácia, Line Blot)

AIDS

 An� HIV 1/2 , p24 HIV an�gén

BORÉLIE

 An� Borrelia spp. IgM, IgG (skríning ELISA),  An� Borrelia spp IgM, IgG (Line Blot)

2017_09_genetika_rutina.indd 1

(TOXKFR) (TOXOA) (TOXE) (TOXOK)

(konmácia, Line Blot)

 An� Toxoplasma gondii IgG

Platná od 15. 9. 2017

(HCV)

(BWR)

 An� Toxoplasma gondii KFR  An� Toxoplasma gondii IgA (ELISA)  An� Toxoplasma gondii IgE (ELISA)  An� Toxoplasma gondii IgM, IgA

15. 9. 2017

(HAVM) (HAVT)

(HBSAG) (HBS) (HBCM) (HBCT) (HBEAG) (HBE)

SYFILIS

 RRR, an� Treponema pallidum

(ADV) (RSV)

(RUB) (KE) (PAROT) (PARVO)

Platná od

 An� Rubeola IgM,IgG  An� TBEV (kliešťová encefali�da) IgM, IgG  An� Paro��s IgM, IgG  An� Parvovirus B19 IgM, IgG

2017

(INFL)

Iné

INÉ VÍRUSY

Gél and clot ac�vator 8 ml, 5 ml (de� 3,5ml)

VÍRUSOVÉ HEPATITÍDY Hepa��da A  An� HAV IgM  An� HAV total Hepa��da C  An� HCV IgG Hepa��da B  HBsAg  An� HBs  An� HBc IgM  An� HBc total  HBeAg  An� HBe

Platná od 15. 9.

RESPIRAČNÉ VÍRUSY Chrípka

 An� Inuenza A, B, IgM, IgG  An� Adenovirus IgM, IgG  An� RSV IgM, IgG (Respiračný syncyciálny vírus)

Krv na sérum

01

HEMATOLÓGIA (K2EDTA)

14250

13. 9. 2017 17:11:11

ogia.indd 1

2017_09_mikrobiol

ACTH, CD znaky

Moč ranný/zbieraný

13510

Skúmavka K2EDTA 3,0 ml

BSP0720

13501

Skúmavka K2EDTA 1,0 ml

813510 Skúmavka K2EDTA 500 l – ped.

135420 Skúmavka K2EDTA 6,0 ml

PRIEB EH,

TERA PIA,

13510

OŽAR OVAN

IE, DIAG NÓZA

KOAGULÁCIA (citrát sodný) Máte otázky

ZNÁZ ORNE

či problém?

GRAF ICKÉ

Číslo predchá dzajúceh

o vyšetren

ia

centrum

POZN ÁMKA

Volajte call

NIE LÉZIE

pacienta

žiadame

vyplniť v

prípade

samoplatcu

reg. značka:

na vlastné

náklady

o poistenia

zujem bez (za priamu akýchkoľvek úhradu) poskytovateľa ako samoplatca, výhrad uhradiť , s ktorým v plnej výške ktoré oboznámil podľa platného sa zaväa potvrdzujem,som sa, vrátane kalkulácie v žiadnej cenníka že náklady zdravotnej ceny a jej na �eto poisťovni. výšky, riadne vyšetrenia nebudem uplatňovať

alebo vyšetrení

hlásených

v zmysle

zákona č.

355/2007 2007 Z.

z.

vyšetrenie samoplatcu FAKTUROV AŤ samoplatco vi lekárovi

Súhlasím v súlade s ustanovením osobných údajov v § 7 ods.

1 zákona platnom uvedených č. 428/2002 znení so na žiadanke spracovaním Z. z. o ochrane udeľujem za účelom svojich osobných na dobu poskytnu� neurčitú nakladania a zdravotnej údajov a je možné s osobnými starostlivos� ho odvolať údajmi. . Súhlas v prípade nezákonného

Podpis pacienta

l.sk

hamedica

1

sk, info@alp

ato.indd

zdravotnéh

amedical.

* adresu

2017_09_p

na základe

000, www.alph

AMP/BM/0

9/2017/04

0850 150

Žiadam o poskytnu� e zdravotnej vyšetrení uvedených starostlivos� na výber v v rozsahu poskytovateľa tejto žiadanke, v zmysle 6 zákona práva č. 576/2004 v súlade s ustanovením Z. z. o zdravotnej bách súvisiacich § 11 starostlivos� ods. s poskytovaním v platnom , služznení: zdravotnej starostlivos�

Skúmavka K2EDTA 3,0 ml – ped.

13. 9. 2017

17:16:23

14365

Skúmavka 9NC 3,5 ml

14084

Skúmavka 9NC 2,5 ml

14074

Skúmavka 9NC 2,0 ml

Skúmavka na moč 9 ml (žltá)

Stolica BSC128p

Kontajner s lopatkou (červený) – odber stolice na okultné krvácanie

KS, Rh faktor, An�-ery pro�látky

KLINI CKÝ

4

Skúmavka 4NC 1,6 ml

KO, renín, HbA1c, HLA-B27, homocysteín,

Z. z.

reg. značka: ŽnOM/09/2017/05

Rodné číslo

Priezvisko

PSČ*

reg. značka: LG-RU/bez €/09/2017/05

Platná od 15. 9. 2017

ŽIADANKA O VYŠETRENIE − INFEKČNÁ SÉROLÓ ROLÓGIA, DÔKAZ DNA MIKROORGANIZMOV

Dátum narodenia

6 Mikrobiológia Mikrobiológia I. Mikrobiológia II.

(IFLA)

(CLK) (CF) (JAKIV617F) (GILB)

(KVRRS)

Odberová ihla Ihla žltá 1526502

dospelý

15201

dieťa

Ihla zelená 1526504

dospelý

15213

dieťa

Ihla čierna ŠPECIÁLNA IMUNOLÓGIA (heparinát lítny) FA, FI 12005

1526506

dospelý

15225

dieťa

Skúmavka 2,0 ml

Na objednanie môžete použiť formulár na www.alphamedical.sk

Máte otázky či problém? Volajte Centrálne laboratórium ZÁPAD v Bra�slave 02/32 25 20 05, 02/32 25 20 13, JUH v Nových Zámkoch 035/691 25 04, STRED v Ružomberku 044/321 13 23, VÝCHOD v Stropkove 054/321 13 22, alpha.medical@alphamedical.sk

ziadanka_odberovy_material_KIMA.indd 1

13. 9. 2017 17:13:25

Žiadanky treba vypísať čitateľne paličkovým písmom, aby bolo možné správne identifikovať požiadavky na vyšetrenie.

1 Laboratórna diagnostika

Vyplnenie žiadanky – zoznam základných informácií o pacientovi Hlavička – hlavička žiadanky je miesto na zadanie základných informá­ cií o pacientovi; dôležité je, aby boli tieto údaje čitateľne vyplnené, pretože sú potrebné na identifikáciu pacienta, pridelenie správneho intervalu referenčných hodnôt, ktoré sú rozlíšené podľa veku, pohlavia a pod.

Priezvisko a meno pacienta

Platiteľ – číselný kód poisťovne v prípade, že sú vyšetrenia hradené zo ZP – samoplatca, ak sú vyšetrenia hradené na priamu platbu; v tomto prípade je potrebné uviesť, komu výkony fakturo­ vať (pacientovi alebo lekárovi) a fakturačnú adresu uviesť v kolónke „dôležité poznámky“ – uviesť názov pracovnej zdra­ votnej služby v prípade, že sú vyšetrenia hradené cez PZS

Nie je oslobodené od DPH – začiarkne sa v prípade samoplatcu, ktorého vyšetrenia nie sú realizované v rámci zdravotnej starostlivosti – vy­ šetrenia na plastické operácie, ktoré nie sú robené zo zdravotných dôvodov, potvrdenia na zbrojný preukaz, vodič­ ský preukaz, laboratórne vyšetrenia potrebné na prácu do zahraničia a pod.; od DPH nie sú oslobodené ani vyšetre­ nia pre veterinárnych lekárov

Pečiatka a podpis ordinujúceho lekára – v prípade úhrady vyšetrenia cez ZP je tento údaj povinný

Platná od 15. 9. 2017

Rodné číslo pacienta ŽIADANKA O VYŠETRENIE − KLINICKÁ BIOCHÉMIA ÉMIA A HEMATOLÓGIA Rodné číslo

Pla�teľ kód ZP, samoplatca,PZS

Priezvisko

Fakturovať lekár pacient

Oslob. od DPH áno nie

Užívané lieky

Výška ý

Dôležitá poznámka

Váha

cm

Meno

kg Ulica,, číslo domu*

Hebd.

Diuréza

Mesto/obec*

ml/ PSČ*

Kód krajiny

IČ EÚ

muž

priložiť kópiu preukazu poistenca

Dátum a čas odberu

Dátum vystavenia y žiadankyy

Dg. (MKCH)

Dg. g (MKCH) ( )

Kód hospit. p p prípadu p

žena

Zastupovaný lekár

M Meno a priezvisko i ik

A kód

P kód kó

Odporúčajúci lekár

M Meno a priezvisko i ik

A kód

P kód

TUMORMARKERY

(AFP)  S − AFP (FBHCG)  S − Voľný beta-hCG (HCG)  S − Celkový hCG (CEA)  S − CEA (CA199)  S − CA 19-9 (CA125)  S − CA 125 Klinické informácie index (CA125+HE4) (ROMAI)  ROMA S − CA 15-3 (CA153) –  diuréza, výška, váha, fáza S − CA 72-4 (CA724)  (Q10) S − CYFRA 21-1 (CYFRA) menštruačného cyklu, týždeň  (PMK) S − NSE (NSE)  tehotenstva, užívané lieky, S − Tkanivový polypep� dový an� gén (TPS)ktoré  (LI) S − SCCA (SCCA)  môžu mať vplyv na výsledok (DIG) S − PSA (PSA)  (KVAL) S − Voľný PSA každá položka (FPSA) vyšetrenia; je  (TEO) PSA ra�o (fPSA/PSA) (FPSA/PSA)  označená ktorý (PHE) S − p2PSA+PHIpiktogramom, € (P2PSA)  (GENT) − Tymidínkináza pri vyšetrení,(TK)  je Szobrazený ktoré (VANC) (S100)  S − Proteín S100 (KARB) túto informáciu ak je S − Chromogranín A vyžaduje; (CHRA)  (B12) (B12A) (FOL) (VD3) (VA) (VC) (VE)

(FBHCG) (HCG)

(TSH) (TSHT) (FT3) (FT4) (CT3) (CT4) (TG) (ATG) (ATPO) (TSI)

KOSTNÉ MARKERY ordinované vyšetrenie ozna­

(OSTEO)  S − Osteokalcín čené niektorým piktogramom, S − Beta-CrossLaps (BCTX)  S − P1NP (P1NP)  je potrebné vyplniť požadovanú

POTRAVINOVÁ INTOLERANCIA

klinickú Pro�látky informáciu pro� bielkovinám  kravského mlieka IgM, IgA, IgG  Pro�látky pro� laktóze IgA, IgG

(MILK) (LAKT)

CELIAKLIA

pro� deaminovanému (GLIA)  Pro�látky Dôležitá poznámka gliadínu IgA, IgG pro� tkanivovejrizikové (TTG) – pobyt v zahraničí,  Pro�látky

(SHBG) (AMH) (LH) (FSH) (PRL) (EST)

transglutamináze IgA, IgG

sexuálne správanie, HCV AUTOPROTILÁTKY Histamínová intolerancia pozitivita a podobne

 S − Diaminooxidáza Reumatológia  S − ANA IgG skríning S  − ENA IgG skríning  S − An� ds DNA pro�látky

Vaskuli�da a renálne ochorenia

(DAO)

(ANAGS) (ENAGS) (AUIDS)

Máte otázky či problém? Vola

ŠPECIÁLNE VYŠETRENIA (APOB)  S − Apolipoproteín B Vitamíny (VLDL)  VLDL cholesterol Dátum a čas vzorky B12 (AI1) odberu  S − Vitamín  Index LDL/HDL S − Vitamín B12 ak�vny  Index CHOL/HDL – dôležitý(AI2)údajz hľadiska S − Kyselina listová  Aterogénny index plazmy (AIP)  − Vitamín D  Spredanaly­ Minerály a stopové prvky zabezpečenia S − Vitamín A  (NA)  S − Sodík tickej fázy  S − Vitamín C € (K)  S − Draslík  S − Vitamín E (CL)  S − Chloridy Iné vyšetrenia (CA)  S − Vápnik S – Koenzým Q10 €  Vápnik ionizovaný výpočtom (CA++)  S – Prol mastných kyselín €  Vápnik s korekciou na albumín (CAK) METABOLITY  Liečivá (P) (PGLU)  S − Fosfor Diagnózy  P − Glukóza  S − Lí�um S − Horčík (MG) P − Glukóza po jedle (PGLUPJ)   S − Digoxín  Adresa (ZN) všetky Laktát (LAC)  S − Zinok – potrebné uviesť  P −pacienta  S − Kyselina valproová (CU)  S − Meď – treba vyplniť u všetkých S − Teofylín  relevantné diagnózy, výpočtom (OSM)  Osmolalita séra − Fenobarbital  S najmä pacientov, aby sme v prípade Metabolizmus železa a hemoglobínu  S − Gentamycín v prípade, ak sú ordinované S − Železo (FE)  S − Vankomycín  pozitivít na prenosné ochore­ kapacita Fe vyšetrenia, (VKFE) špeciálne  S − Celková väzbová Karbamazepín  S –ktoré kapacita Fe (UIBC) nia predišli zdržaniu v procese  Voľná väzbovápoisťovňa Gravidita hradí pri S − Transferín (TRSF) len  S − Voľný beta-hCG  včasného nahlásenia na RÚVZ  Saturácia transferínu konkrétnych(STRF) diagnózach  S − Celkový hCG Krv na sérum (STR)  S − Solubilný transferínový HORMÓNY receptor Hormóny š�tnej žlazy S − Feri�n (FER) S   − TSH 01 IČ EÚ a kód krajiny S − Haptoglobín (HAPT)  S − TSH v gravidite Iné  S − T3 voľný ZÁKLADNÁ BIOCHÉMIA �SÉRUM� – vyplniť v prípade, ide S − Alkohol (ALK)  S − T4 voľný že Metabolity  S − T3 celkový o poistenca, má preukaz (GLU)ktorý IMUNOLÓGIA  S − Glukóza  S − T4 celkový Základnáresp. imunológia (GLUPJ)poistenca,  S − Glukóza po jedle európskeho  S − Tyreoglobulín (IGA) (UREA)  S − IgA  S − Močovina  S − An� Tg nemá poistenie v SR (k žia­ (KREATE) (IGM)  S − Krea�nín  S − IgM  S − An� TPO (CYSC) − IgG (IGG)  S − Cysta�n C  S priložiť  S − TSI – tyreoideu s�mulujúci danke je potrebné (KM) (IGE)  S − Kyselina močová  S − IgE imunoglobulín (TP) (C3)  S − Celkové bielkovinykópiu preukazu  S − C3 komplement poistenia) Fer�lné hormóny (ALB) (C4)  S − Albumín  S − C4 komplement S −  SHBG (TBIL)  S − Bilirubín celkový (CIK)  S − Cirkulujúce imunokomplexy  S − An� Műllerian hormón (DBIL)  S − Bilirubín konjugovaný S − Elektroforéza bielkovín (ELFO)   S − Luteinizačný hormón (FZA)  S − Fruktozamín S − Imunoelektroforéza (IELFO)   S − FSH (ZLK)  S − Žlčové kyseliny Špecické proteíny a markery zápalu  S − Prolak�n Odhad GF (CRP)  S − CRP  S − Estradiol

Dátum narodenia a pohlavie – vypĺňa sa v prípade, ak z rodného čísla, resp. IČ NaF/NA2EDTA poistenca, nie je možné krv narodenia, (glukóza) určiť dátum resp.

14 pohlavie pacienta

t.

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

Pohlavie

Dátum narodenia

hod.

MC

5

Laboratórna diagnostika

Výber vyšetrení Podrobnosti o odberovom materiáli, spôsobe a podmienkach odberu nájdete na našich we­ bových stránkach, alebo sa môžete informovať v call centre či u medicínskych reprezentantov.

Výber požadovaných vyšetrení na Žiadanke o základné vyšetrenia Po vyplnení záhlavia žiadanky s identifikáciou pacienta a žiadateľa: 1. Na realizáciu laboratórnych vyšetrení patriacich do príslušnej preventívnej prehliadky treba vyznačiť krížikom požiadavku na prehliadku, odobrať vždy materiál vyznačený podľa príslušnej špecializá­ cie indikujúceho lekára a nalepiť čiarové kódy na 1. stranu Žiadanky o základné vyšetrenie.

Platná od 15. 9. 2017

ŽIADANKA O ZÁKLADNÉ VYŠETRENIE Rodné číslo

Pla�teľ kód ZP, samoplatca,PZS

Priezvisko

Dg. (MKCH) Dg Fakturovať lekár pacient

Oslob. od DPH áno nie

Dg. (MKCH) Dg

cm kg Hebd.

Diuréza ml/ Kód krajiny

muž

Dátum a čas odberu

Dátum vystavenia y žiadankyy

Dg. (MKCH)

Dg. g (MKCH) ( )

Kód hospit. p p prípadu p

hod.

MC t.

Krv na sérum

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

Pohlavie

priložiť kópiu preukazu poistenca

01

žena

Zastupovaný lekár

M Meno a priezvisko i ik

A kód

P kód kó

Odporúčajúci lekár

M Meno a priezvisko i ik

A kód

P kód

PREVENTÍVNE PREHLIADKY

V špecializácii pediatria 007 a vš. starostlivosť o de� a dorast 008 (0 – 15 r.), diagnóza Z00.1

V špecializácii gynekológia a pôrodníctvo 009, diagnóza Z01.4

Krv na sérum

01

V špecializácii urológia 012, diagnóza Z12.5

Krv na sérum

01

 

do 18 rokov

GF podľa CKD EPi GF z cysta�nu C Enzýmy

Krv na sérum

02

01

Moč ranný

04

K3/K2 EDTA krv K3/K2 EDTA

Moč ranný

04

Stolica

07

Sedimentácia

10 * adresu pacienta žiadame vyplniť v prípade samoplatcu alebo vyšetrení hlásených v zmysle zákona ona č. 355/2007 Z. z.

2017_09_zakladna.indd 1

(KREATE) (CYSC) (KM) (TP) (ALB) (TBIL) (DBIL) (COC) (SCHWARZ) (CKDEPI) (GFCYSC)

(ALT) (GMT)

K3/K2 EDTA krv K3/K2 EDTA

Sedimentácia

10

 S – Cholesterol  S – HDL cholesterol  S – LDL cholesterol  S – Triacylglyceroly  Index LDL/HDL  Index CHOL/HDL

Minerálne a stopové prvky  S – Sodík  S – Draslík  S – Chloridy  S – Vápnik  Vápnik ionizovaný výpočtom  S – Fosfor  S – Horčík Metaboliz. železa a hemoglobínu  S – Železo  S – Celková väzbová kapacita Fe  Voľná väzbová kapacita Fe

(ALP) (AMS) (PAMS) (LIPA) (CHE) (LD) (CK) (CKMBI) (CHOL) (HDL) (LDL) (TRIG) (AI1) (AI2) (NA) (K) (CL) (CA) (CA++) (P) (MG) (FE) (VKFE) (UIBC)

INÉ

 S – Alkohol

(ALK)

HORMÓNY Hormóny š�tnej žľazy  S – TSH  S – TSH v gravidite  S – T3 voľný  S – T4 voľný  S – An� TPO Gravidita  S − Voľný beta-hCG S  − Celkový hCG Tumormarkery  S – CA 125  S – HE4  ROMA index

 P – PT-ra�o  P − INR (liečení pacien�)  P – APTT  P – Fibrinogén  P – Trombínový čas  P – An�trombín III  P – D-dimér

Moč ranný

(PTR)

(FBHCG) (HCG) (CA125) (HE4) (ROMAI)

INFEKČNÁ SÉROLÓGIA

(RUB)  An� Rubeola IgM,IgG  An� Toxoplasma gondii IgM, IgG (skríning) (TOX) (HCV)  An� HCV IgG (HBSAG)  HBsAg (BWR)  RRR, an� Treponema pallidum 

An� HIV 1/2, p24 HIV an�gén

(HIV)

(INR)

ZÁKLADNÉ VYŠETRENIA V ZBIERANOM MOČI

 dU – Addisov sediment

(ADD)

(FIB) (TT) (AT3) (DDI)

Stolica

Sedimentácia

10

VYŠETRENIA STOLICE

(MCHE) (SU) (UDROGY)

(RF)

(FT3) (FT4) (ATPO)

(APTT)

07

ZÁKLADNÉ VYŠETRENIA V RANNOM MOČI

(IGG)

(TSH) (TSHT)

05

HEMOKOAGULÁGIA

(RTC)

(IGA) (IGM)

(CPR) (ASLO)

Moč zbieraný

03 (KO) (KO5) (DIFM)

04

 U – Moč chemicky  U – Močový sediment  U – Mul�drogový test

IMUNOLÓGIA Základná imunológia  S – IgA  S – IgM  S – IgG Špecické proteíny a markery zápalu  S – CRP  S – ASLO  S – Reumatoidný faktor

Citrát

HEMATOLÓGIA

Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

Moč ranný

04

(UREA)

(AST)

 B – Krvný obraz  B – Krvný obraz s diferenciálom  B – Diferenciál mikroskopicky  B – Re�kulocyty

02

(GLU) (GLUPJ)

 S – AST  S – ALT  S – GMT

V špecializácii všeobecné lekárstvo 020 (od 18 r.), pediatria 007 a vš. starostlivosť o de� a dorast 008 (od 17 r.), diagnózy Z00.0, Z00.1, Z52.0

Krv na sérum

01

Lipidy

ZÁKLADNÁ BIOCHÉMIA (SÉRUM)  S – Glukóza  S – Glukóza po jedle  S – Močovina  S – Krea�nín  S – Cysta�n C  S – Kyselina močová  S – Celkové bielkoviny  S – Albumín  S – Bilirubín celkový  S – Bilirubín konjugovaný Odhad GF  GF podľa Cockro� & Gaulta  GF podľa Schwartza

Náplň preven�vnych prehliadok uhrádzaných z verejného zdravotného poistenia podľa prílohy č. 2 zákona č. 577/2004 Z. z.

Vzorku stačí odobrať iba raz bez ohľadu na rozsah požadovanej diagnos�ky.

reg. značka: ŽoV/09/2017/04

 S – ALP  S – Amyláza  S – Pankrea�cká amyláza  S – Lipáza  S – Cholínesteráza  S – Laktátdehydrogenáza  S – CK  S – CKMB

Váha

Dôležitá poznámka

Mesto/obec* IČ EÚ

Značenie vzoriek

Výška ý

Užívané lieky

Meno

Ulica,, číslo domu* PSČ* Dátum narodenia

Dg. (MKCH) Dg

4. Ak sa rozhodnete u pacienta realizovať preventívnu prehliadku a zároveň žiadate vyšetriť parametre, ktoré nie sú jej súčasťou, odber potrebnej vzorky realizujete iba jedenkrát. Čiarové kódy, prosím, na­ lepte na 1. stranu Žiadanky o základné vyšetrenie a na 2. strane: • doplňte kód diagnózy podľa platného zákona č. 160/2013 Z. z., • vyznačte navyše požadované vyšetrenie. Ak žiadate vyšetriť parameter, ktorý sa stanovuje z iného druhu vzorky, ako je obsiahnutý v pre­ ventívnej prehliadke, zrealizujte potrebný od­ ber biologického materiálu a nalepte čiarový kód na príslušné miesto na 2. strane Žiadanky.

 F – Stolica na OK  F – Stolica na zvyšky

(OK) (SZB)

SEDIMENTÁCIA ERYTROCYTOV

 P – Sedimentácia erytrocytov

(FW)

V prípade, ak ste už v rámci preven�vnych prehliadok odobrali potrebný materiál a nalepili kód, nie je potrebné odber opakovať a lepiť čiarový kód – vyznačte iba ďalšie parametre a pridajte vhodnú diagnózu.

12

Krvná skupina 6 ml, de� − 3ml

Na skúmavke musí byť meno a rodné číslo pacienta

14

IMUNOHEMATOLÓGIA

 Krvná skupina + RhD  An�erytrocytové pro�látky

NaF/NA2EDTA krv (glukóza)

Označovanie vzoriek prešlo do predanalytickej fázy, čím sa znížilo riziko zámeny vzorky na minimum. Čo je však oveľa dôležitejšie, značenie vzoriek klasickými papierovými štítkami sme vo väčšine odberov nahradili čiarovými kódmi (tzv. barcode). Tento spôsob identi­ fikácie eliminuje možnosť zámeny vzorky, je menej manuálne náročný a vďaka bezplatnému dodávaniu čiarových kódov predstavuje aj úsporu nákladov na strane odosielateľa.

METABOLITY

(KSO) (NAT)

 P – Glukóza  P – Glukóza po jedle

Realizujeme na základe predchádzajúcej individuálnej dohody s kontaktným laboratóriom.

(PGLU) (PGLUPJ)

KONTROLNÝ SÚČET ORDINOVANÝCH VYŠETRENÍ:

Prosíme, sem nalepte kódy v prípade, ak objednávate preven�vnu prehliadku.

13. 9. 2017 17:18:33

2017_09_zakladna.indd 2

13. 9. 2017 17:18:34

2.

Ak žiadate o jednotlivé vyšetrenia, môžete pou­ žiť ktorúkoľvek z našich žiadaniek, pričom ak ide o základné vyšetrenia, odporúčame vám využiť 2. stranu Žiadanky o základné vyšetrenie. Pri od­ bere, prosím: • doplňte diagnózu pacienta do prvého riadku na stránke, • vyznačte požiadavku na vyšetrenie krížikom v žiadanke, • nalepte – tak ako je obvyklé – čiarový kód na príslušné miesto žiadanky a na skúmavku so vzorkou.

Písomné žiadanky Pri písomných žiadankách sa využíva tzv. dvojitý bar­ coding. Lekár od nás získava pás samolepiacich čiaro­ vých kódov, kde je každý kód dodávaný v páre – menší a väčší.

Jedinečné čiarové dvojkódy na papierovú žiadanku

Dvojkódy štandardné

3. V zmysle platnej legislatívy by mal lekár pacientovi zrealizovať preventívne vyšetrenie v stave, keď ne­ javí objektívne ani subjektívne žiadne znaky cho­ roby či zdravotných problémov. To znamená, že v prípade realizácie preventívnej prehliadky by ste v čase odberu nemali vyžadovať iné laboratórne vyšetrenia.

6

Dvojkódy malé

1 Laboratórna diagnostika

Jednotlivé skúmavky s odobratým materiálom sa ozna­ čia po dĺžke skúmavky dlhšou časťou čiarového kódu s doplneným menom pacienta. Druhá, menšia časť kódu sa nalepí na žiadanku do farebného obdĺžnika, ktorý je umiestnený vždy nad blokom vyšetrení, ktoré možno vyšetriť z 1 odberu (z 1 skúmavky, z 1 tampónu, v 1 médiu…).

NESPRÁVNE

označená skúmavka.

Aplikácia čiarových dvojkódov

1

Vypíšte meno pacienta a odlepte nálepku z podkladového pásu.

SPRÁVNE

2 Oddeľte jednotlivé diely nálepky v mieste perforácie.

označená skúmavka.

3 Časť s menom nalepte na skúmavku.

4

Druhú časť nalepte na žiadanku do políčka požadovaného vyšetrenia.

7

Laboratórna diagnostika

KEDY POUŽIŤ MALÉ ČIAROVÉ KÓDY Malé čiarové kódy sa používajú na označenie vzoriek, z ktorých sa realizujú nasledujúce vyšetrenia do tzv. malých odberových súprav: • glukóza z kapilárnej krvi (813805 – Skúmavka s KF + Na2 250 l), • CRP z kapilárnej krvi – odberový materiál je k dispozícii priamo v nemocničných laboratóriách, • sedimentácia (14250 – Skúmavka NC 1,6 ml), • pediatrická biochémia (810176 – Skúmavka s gélom 800 μl – ped.), • pediatrický krvný obraz (813510 – Skúmavka K2EDTA 500 μl – ped.).

Požadované vyšetrenia sa vyznačia krížikom vo štvor­ čeku pred príslušným vyšetrením. Farba obdĺžnika zodpovedá farbe uzáveru odberovej skúmavky (skú­ mavky Vacutest, skúmavky s transportným médiom, sterilnej skúmavky), do ktorej treba materiál odobrať.

Vo farebných rámikoch môžu byť uvedené ďalšie dô­ ležité údaje – množstvo vzorky, ktoré treba odobrať, typ antikoagulačného činidla alebo transportného média, respektíve teplota, pri ktorej treba uchovať vzorku po odbere.

Elektronické žiadanky Sme prvá a zatiaľ jediná spoločnosť, ktorá na Sloven­ sku ponúka ambulantným lekárom možnosť využívať elektronické žiadanky prostredníctvom modulu v am­ bulantnom informačnom systéme (AIS). Táto jedinečná výhoda umožňuje ambulancii efektívny manažment pacientov v čase odberov, znižuje chybovosť, šetrí čas a v konečnom dôsledku skracuje proces diagnostiky.

Modul elektronickej žiadanky zároveň obsahuje sys­ tém indikačných pravidiel, ktorý je aktualizovaný našou spoločnosťou, a tak lekárovi zjednodušuje orientáciu v pravidlách 3 zdravotných poisťovní. Funkcionalitu elektronickej žiadanky možno využívať až po doplnení technického vybavenia (kúpa SW modulu v AIS a čí­ tačky čiarových kódov). Alpha medical prepláca tieto náklady na základe dohody u tých lekárov, ktorí odo­ sielajú vzorky vo vyššom počte. V prípade záujmu nás kontaktujte na obchod@alphamedical.sk.

Aktuálny stav AIS a NIS umožňujúcich takéto prepo­ jenie s naším laboratórnym systémom (LIS) nájdete na www.alphamedical.sk/elektronicke-sluzby.

V prípade elektronických žiadaniek stačí jeden dlhší čiarový kód doplnený o meno pacienta, ktorý je po nalepení na vzorku ihneď po odbere v ambulancii na­ snímaný čítačkou čiarových kódov.

8

Jedinečné čiarové dvojkódy na elektronickú žiadanku

EDI Jednokódy biele – RUTINA

EDI Jednokódy malé

STATIM značenie Zatiaľ čo bežné vzorky sa označujú bielym čiarovým kódom, prioritné vzorky STATIM sa označujú červe­ ným kódom a sú používané výlučne v elektronickej žiadanke ako jednokód.

Indikácie na tieto vyšetrenia musia byť zo strany žiada­ teľa opodstatnené. Čas dodania výsledku sa pohybuje v závislosti od typu požadovaného parametra od 15 do 60 minút.

EDI Jednokódy červené – STATIM

1 Laboratórna diagnostika

DÔLEŽITÉ UPOZORNENIE Biologický materiál a žiadanky od HBsAg, HCV alebo HIV pozitívnych pacientov musia byť výrazne označené, najlepšie červenými písmenami (napríklad HBsAg pozit.), pričom materiál musí byť uložený do transportného vrecúška samostatne.

Skúmavka na vyšetrenie krvnej skupiny + RhD faktoru a antierytrocytárnych protilátok musí byť pri čiarovom kóde vždy doplnená aj menom, priezviskom a rodným číslom pacienta.

Prípadné užívanie liekov treba napísať na žiadanku. Ak je odber robený deň dopredu, treba tento fakt uviesť na žiadanke. Niektoré parametre môžu byť v takom prípade vyradené z procesu analýzy, a tak vyšetrenia nebudú realizované.

Legenda a iné údaje Vyšetrenia s červeným podfarbením je možné objednať len na základe predchá­ dzajúcej individuálnej dohody s kontakt­ ným laboratóriom. € Vyšetrenia nie sú hradené zo zdravotného poistenia. Je možné ich objednať len na priamu platbu.

Kontrolný súčet ordinovaných vyšetrení – podľa najnovších pokynov zdravotných poisťovní je potrebné uvádzať aj kontrolný súčet ordinova­ ných vyšetrení

Telefonické doobjednanie Ošetrujúci lekár, prípadne ním poverená zdravotná sestra, môže dodatočne telefonicky doordinovať vy­ šetrenie niektorých parametrov z už odobratej krvi, ktorá bola dodaná do nášho laboratória. Telefonické doordinovanie možno veľmi pohodlne realizovať prostredníctvom call centra (0850 150 000), ale iba z telefónneho čísla nahláseného lekárom ako súčasť verifikačných údajov, ktoré umožňujú identifikovať vo­ lajúceho.

Pri doordinovaní vyšetrenia treba zohľadniť stabilitu požadovaného parametra pri skladovaní za daných podmienok, pôvodný dátum odberu vzorky, ako aj dobu skladovania vyšetrených vzoriek v laboratóriu.

Záznam o doordinovaní bude uvedený aj na výsled­ kovom liste v rámci komentára k žiadanke.

Vyšetrenia koagulačných parametrov a v yšetre­ nia krvného obrazu je možné doordinovať pri do­ držaní špecif ických podmienok stability vzorky.

Vyšetrenia zo séra a zbieraného moču sa môžu do­ datočne objednať najneskôr do dvoch pracovných dní (48 hodín) od doručenia vzorky do laboratória.

Je to doba, počas ktorej sa vyšetrené vzorky séra a moču skladujú.

Takmer všetky vyšetrované parametre stanovované zo séra sú stabilné pri chladničkovej teplote 2 – 8 °C, a to najmenej 2 dni (s výnimkou niektorých mimoriadne cit­ livých parametrov, ktoré sú nestabilné). Naše labora­ tórá majú vypracované pracovné postupy pre možnosť doordinovania jednotlivých parametrov. V prípade ne­ splnenia týchto podmienok nemôžeme doordinovanie akceptovať, o čom bude ošetrujúci lekár ako objedná­ vateľ vyšetrení telefonicky informovaný.

Ordinovanie vyšetrení, ktoré nie sú v ponuke Alpha medical V prípade, že vyšetrenie na žiadanke nie je uvedené, klient napíše svoju požiadavku do kolónky „Iné vyšet­ renia“. Zároveň sa telefonicky informuje v laboratóriu o možnostiach transportu do iného laboratória mimo siete Alpha medical.

Spoločnosť Alpha medical zabezpečuje odvoz biolo­ gického materiálu potrebného na tieto vyšetrenia len na pracoviská, ktoré sa nachádzajú v rámci existujú­ cich zvozových trás Alpha medical. Za kvalitu a doru­ čenie výsledkov z iných ako vlastných pracovísk reťa­ zec Alpha medical nepreberá zodpovednosť.

9

Laboratórna diagnostika

Biochémia a hematológia Spoločnosť Alpha medical má najviac skúseností práve v odbore klinickej biochémie, kde dnes ponúka viac než 900 vyšetrení.

S výnimkou niektorých špeciálnych vyšetrení sú výsledky lekárom k dispozícii do 24 hodín a samozrejmosťou je poskytovanie urgentnej diagnostiky vo všetkých laboratóriách spoločnosti.

viac ako

900

Rutinné vyšetrenia a testy pokrývajú: • pečeňové testy, • obličkové testy, • hormonálne testy, • posúdenie metabolizmu minerálov a sacharidov, • poruchy lipidového spektra, • markery zápalu a sepsy, • onkomarkery, • kostné markery, • stanovenie vitamínov.

Naše laboratóriá lekárom rutinne ponúkajú kom­ pletnú paletu základných vyšetrení potrebnú na diagnostiku ochorení: – dýchacej sústavy, – kardiovaskulárnej sústavy, – tráviacej sústavy, – močovej sústavy, – žliaz s vnútorným vylučovaním, – pohlavnej sústavy.

Naša ponuka vyšetrení pokrýva aj vysoko špecifické potreby lekárov – špecialistov, ako sú napríklad: – diagnostika v oblasti porúch fertility (vyšetrenia hormonálnych profilov a vitamínov, protilátky proti ováriám a spermiám, anti Müllerian hormón (AMH)) – komentovaný prenatálny skríning pre tehotné samostatne v I. a II. trimestri, ako aj integrovaný prenatálny skríning s odporúčaním klinického genetika, – parametre poškodenia myokardu, – katecholamíny a ich metabolity,

10

– testy pre diagnostiku a sledovanie diabetes mellitus, – vyšetrenia pre diagnostiku a kontrolu úspešnosti liečby osteoporózy, – vyšetrenie bunkovej imunity, – imunologické testy na vyšetrenie autoimunity, – testy na vyšetrenie alergií.

Vďaka najmodernejšiemu vybaveniu ako jedni z mála na Slovensku stanovujeme močové sedimenty prie­ tokovou cytometriou. Pri patologickej hodnote eryt­ rocytov vo vzorke je výhodou takéhoto stanovenia okamžité určenie pôvodu erytrocytov, ktoré výrazne zrýchľuje diagnostiku a následnú liečbu pacienta. Po­ núkame tiež stanovenie stopových prvkov, žlčových kyselín či hladín vybraných liečiv.

Naše Laboratórium špeciálnych metód v Bratislave ponúka na Slovensku najnovšie a najmodernejšie vy­ šetrenia, akými sú napríklad: – p2PSA – proenzymová forma prostatického špecifického antigénu, ktorá je frakciou v plazme cirkulujúceho voľného PSA; vyšetrenie PSA v kombinácii s PHI (Prostate Health Index) má v súčasnosti najvyššiu špecificitu pri diagnostike karcinómu prostaty, – sd-LDL cholesterol, – vyšetrenie kalprotektínu v stolici, – vyšetrenie DAO – histamínovej intolerancie, – stanovenie vitamínu A, E, aktívnej formy vitamínu B12.

Laboratórna diagnostika

2017 15. 9.

Platná od

Rodné

ANKA

číslo

Priezvis ko

OV ý ranYŠ

Moč zbie

ETRE

NIE −

KLIN

ICKÁ

MO ČI 05 (ADD) RAN OM . V ZBIE t Pla�teľ NÉ VYŠ sedimen Ulica, ZÁK LAD ČI , číslo dU − Addisov Faktur heparín MO ČI E) domu* V ZBIERANOM MO (UGLU) kód ZP, samopla ovať NOM 04 Lí�um (MCH tca,PZS (UUREA) . V RAN LITY lekár (SU) Oslob.

NÉ VYŠ METABOGlukóza PSČ (UKREAT) * od DPH ZÁK LAD chemicky − pacien ovina  dU (UKM) áno t ment krv − Moč Moč A U − Meno sedi EDT  U − Močový �nín (FAI) (UTP)  dU MO ČI nie 20 UJ) K3/K2 − Krea IČ EÚ močová Užívan Mesto  Dát(UGL RAN NOM lina  dU (UALB) é liek ETR ENIA vita um nar /obec* (NTPBNP) oviny − Kyse LITY V y dU (UUREAJ) bielk INÉ VYŠ cytárna ak� ABO ode (IAK) MET nia úria − Celkové umin óza (UKREATJ) P oalb priložiťkrea�nín  dU  PP−−Fago J) a NT-proBN Dôležit  UU−−Gluk dU − Mikr x albumín/ kópiu preu Močovin Dg. (MK(UKM J) (KO) 02   á poz kazuČI Inde (UTP  U − Krea�nín močová Dátum OM MO CH) námka poistenc LÓG IA (UNA) (KO5)  RANa čas Kód kra a  U − Kyselina oviny (UALBJ) Výš HEM ATO obraz ý ka odberu ) (UK) álom LY V ZBIE ) ý jiny bielk enci ERÁ (DIFM (IAKJ  U − Celkové uminúria Diuréz MIN z s difer picky k (UCL)  B −−Krvn a ý obra Pohlavi nín (RTC) − Sodí Dg.  U − Mikroalb mín/krea Zas�tup mikrosko e lík g (MK  dU (UCA) ( CH)  B −Krvn Dras ovaný renciál albu − Dát  x Váha Dife ) um vys muž ridy (ICK)  dU y tav ár SJ)  B − Re�kulocyty  Inde RANNOM MOČI lek(UAM N ml/ M no  dU − Chlo ik Me Podpis enia Hebd nín žena (UP) (HBA1C) OGLOBÍ V žiadank Odpor a prie na krv B . a peč (UPAMSJ) − Vápn hod. ik/krea� ) zvis účajúc ENZ ÝMYláza iatka y ANÝ HEM Kapilár i kkoIndex vápn i dU (UMG láza ordinu Kód hos i lekár GLY KOV MC cká amy júceho 1c  dU − Fosfor (UCUJ) p p pit.  UU−−Amy M no Me ČI Pankrea� príp (IFELY) J) a t. lekára MO p adu  B − HbA Á IMUNITA ík (UNA  prie  NOM i zvis Horč kko − (UKJ) LY V RAN i dU BUN KOV notypizácia KRV I Meď MIN ERÁk MO ČI (UB2M) 06 nofe (BGLU) (AKTLY) ILÁR NEJ (UCLJ)  dU – RAN OM ty  B − Imu ENIA KAP ov lín (BGLUPJ) . V ZBIE (UCAJ) lík  UU−−Sodí (UKOR) (PCTREG) VYŠ ETR T-lymfocy lymfocyt INÉ VYŠ -2-mikroglobu (CRPK) óza (ICKJ) (IKK) vované ridy  U −Dras focyty (HLAB27) jedle − Beta  BB−−Gluk óza po nín (UPJ)  B −–Ak� nín lačné T-lym ik  dU  U −Chlo (UKATE) Kor�zol zol/krea� ik/krea� J)  B −Gluk A kód kor�  B −Regu x vápn  Vápn (UMG  dU −  (UALD) -B27 IndeSx− Apo y amín  CRP lipo  U −Inde or  dU −Katechol i  B HLA (UHIOK) VLDL n v pro moč teín  AldoInd ík  U −Fosf steró cholest  dU y B MO ČI droxero A kód − NOM ex 5-hy LDL RANA2  Horč ENIANaV F/N (UDROGY) lina  P kód (UHVA) /HD l Index kó (APOB) EDTA (UB2MJ) ctová L dU − Kyse dolo 14 ETR krv R)  Aterog CHOL/Hilová (USE(VLD INÉ VYŠ�drogový test(gllín RJ) ovan DL € ŠPECIÁ Min-3-in énn L) lobu ukóza) (UKO L) hom y erá i − Mul ind Kys. U ikrog (AI1) dU ex pla v moč Vitamín LNE VYŠ a sto S −−Sod lytoní -2-m  UME− TAB (UME P kód npov A BetaOLI  ETR EN  S − Vita y ík   A SÉR (AI2K)) − Sero é prv zmy SdU zolTY (UPOR) PU− –Glu − Dra IA (12K EDTA ky ČU 3 ml Kor�  − R. MO  mín B12 ) K2 slík kóz   (AIP S krv ZBIE de� P (DPD S − a anín − Chl − Glu ZO .

EDTA (24K) K)  S Vitamín − Mel a 6 ml,í byť meno kózayríny OČTy Y  − Kys P −U VÝPorid ns 12 hod (MOR)  S − Váp K3/K2 krv  A) skupin Lak Porf po jedle elina B12 ak�vny (FEXN  S − nik U −tát �nín klíre ns 24 hod. diel € (UELFO)  (NA Krvná skúmavke muspacienta TU MO listo Vita úšťa Krea ) Plná inks  ) Váp rozp  S − Vita mín D vá Na (PGLU) FO)  nik �nín klíre (B12  S AFP RMARKER é číslo ity org.

(K) (FEXK ) ion  UU−−Pyril a rodn écia Na VápKrea L) (B12  mín A Metabol réza bielkovín (PGLUP (UIEL  S   S −−Voľ exkr nik sčnáizov aný Y A A) (KSO) 12 (CL) (FEXC S − Vita K J) (BJB) výpočt − Fos Frak korekc écia  trofo I éza TOLÓGI  mín A) (FO ný Elek )  S for ofor  KRV a − exkr (LAC  om EMA − Vita iou na CI (CA) (FEXC L) S bet C (NAT EJ ED (PB)  UU − Imunoelektrsova bielkovin ) (UVRLA)SS − HorčíkFrakčná exkr Z PLN mín € ) (VD3) éciaalbumín IMU NOH ina + RhD  S − Celkov a-hCG (CA++) (FEXPIné (NAT) (ENZ) vyšetre E ETR ENIA  U − Bence Jonezce lambda (GLUT) á skup t. pro�látky  SG)– Koe (UVR (VA)  S − CEA ý hCG (AFP (CAK) KA)S − Zinok Frakčná exkrécia CaP nia INÉ VYŠ € test) (KRS) (FEXM  Krvn o nzým  REA)  U − Voľné reťa zce kappa (FBH ) erytrocy látky (enz.

(VC) S–  S − CA 19-9  A − Meď  Frakčná CG) B – Olov on € (P) exkrécia Mg  An� (COOBP) (FEXULieč Prol ma Q10 €  A SÉR Osmola  U − Voľné reťa a� eryt. pro�pa�bility (VE)  − CA 125 (HCG) Frakčná (MG y) M) stných ivá MO ČU (FEXN MeAJ) B – Glut (PAT) lita sér čná exkrécia močovin  An� (FEXK taboliz   ka kom S − Lí� NÉH O   S ROMA kyselín (CEA ul. test Fraka výp exkrécia  S(FEXK (ZN J) M)um ovej Z RAN mu s žele ) − Žele  Skúš  S(UOS € an�glob (Q10) (CA199 ) čnáočtom kys. moč  S −−CACA 15-3index (CA125+HE OČT Y écia Na  S(FEXC (CU) u Digoxín KrvVÝP − CelLJ) zo  Frakzačná  S −−Kys a hem exkrécia (PMK) exkr  Priamy (CA125 ) ho moč 72-4 na čná  4) K kov (OS S rané  Frak sér ogl − Frak M) AJ) á väz  CYFRA  S Teo elina valp obínu 01 ta zbie (ROMA )  Frakčnáum exkrécia CI Voľná bov  S NSE  S −(FEXC 21-1 I) J)väzbováOsm kap olali roová fylín  S −−Fen (CA153 (FEXP  Frakčná exkrécia Tra (LI)  S −−Tka nsfe á kap acita Fe Ca  (FE) ) écia rín oba GJ)  (DIG acit (CA S ZÁK LAD Sat  čná exkr P  S SCC nivový pol (FEXM 724 a Fe ) (VKFE) urácia Gentam rbital  S − Solu  S −−Van (KVA MSJ) (CYFRA) ) ypep� A  S −−PSA Metab NÁ BIO  Frak čná exkrécia Mg L) ycín (FEXA (UIBC) bilný )transferínu dový CH ÉM  Frak olity écia (TEO  S − Glu S – Kar komycín REAJtransfer rec  (NS  exkr lázy an� ) S ept (TRS át IA E) amy yS − (FEXUor MJ) gén Voľný �SÉčná Citr F) ínový (PHE)  S − Glu kóza Gravid bamaze RU exkrécia Fer  −PSA  Frak (TPS) ovin PSA (STRF) pín ovej čnáM� n ita (GENT)  S Voľ S − Hapi�(FEXK kóz ntáS cia écia močmoč MJ) (SCC  S p2P ra�o Sedime  Frak A) Močov a po jed tog(UOS (STR) čná exkr ný bet (VANC)  S −−Cel Iné lobín  S −Kre le écia kys. moč SA+PHI(fPSA/PSA)  S −Tym u (PSA ina  Frak ) kova a-hCG (KARB) čná exkr a�nín ého S − Alk  S −Cys (GLU HO (FPS  S −Pro idínkin € kap RMilár ý hCG ) ta rann  Frak ohol (FER) nená (FPSA/P A) olali (GLU ta�n  S −Kys teín S10 áza  S −−Chr 03 PJ) IM UN Skle  HormónyÓNY (PTR) SA) (HAPT)  Osm (UR (FBH IA elinaOVC  S −Cel 0 S CG) (P2P CYT om EA) Základ OLÓ GIA 10 AGU LÁC (INR) mo (FW) SA) (KRE KO STN ogranín  S − TSH š�tnej žlazy (HCG) kov ERY−TRO ná imu ATE)  S IgA HEM OKO�o tové bie čová A (TK) NTÁCIA Seryt  S Ost É MA ) rocy (APTR) lkoviny (ALK  S − TSH v gravid LITY nológi um (CYSC)  S − Alb SED IME ) pacien�  S −IgM (S100) eokalcí RKE RY a  S −Bet (FIB) ite mentácia  PP–−PT-ra ABO  S −−T4T3 voľAnýMET (liečení  − Bilirub ín (KM) (CHRA) 25  S −−IgG a-Cros n o  S −−P1N (ABR) voľný EDIE  P − Sedi  SS−− Bilirubínín celkový  (TTR)  P −INR (TSH S STR sLa − (TP) APTT-ra�én  ) PRO T3 celkováha ps S P Frukto konjug (TSH (COHB) (AT3)  P − Fibrinog čas-ra�o  S − Žlčo PO TOR NÉ  Sická (ALB − T4rovn ový T) ovaný zamín  S − IgE (IGA (OSTEO VNÚ ) ) celkbín   Pro�TRA VIN obáz (FT3) S Tyr oglo vé ) (DDI) (TBIL)  P − Trombínový III ový (METHB) Od (IGM  S −C4C3 kompleme (BCT B )− Acid S −hem látky OVÁ INT eog (FT4) X)   had GF kyseliny (DBIL) kra (DTI) pro�  P − An�trombín − An� bínlobulín OLE komple nt (IGGB − Karbonyl  S −Cirk (ABRBIL) (P1N bielkov RA NC ého  hem  Pro�vsk lica (CT3 P) oglo Tg S − An�  GFGF podľa Coc ment potrebné (FZA) ) ) − Met Sto  P − D-dimér ) IA ulu  S −−Ele (IGE inám látk mlieka (ABRGLU) júce ie je (CT4 pod kro� S − TSI TPO trenimu (ZLK) )  B − CEL IAK y pro� laktIgM, IgA,  P − Dabigatran GUL. VYŠETRENIA (AXA)  S každ tnú vyšeforé (C3) ubín nok éktro Schwar krv (ABRMI) (TG (MILK) − Imu  do 18 rokoľav EDT A tza& Gaulta óze IgA IgG sam B Bilir imu – tyreoid za osta  Pro�látk LIA Na ) (FII) bielkovomplexy noe brať  ŠPECIÁLNE KOAvita (C4) +K) Špeci odo lekt , IgG podK2 stolice Fer�óza nog  GFGFK3/ (COC) tyulíneu s�mulujú (CA+ (ATG) lob – Gluk ín kurofo y pro ľa CKD ľade glia ckévzor oion lné hor  S CRP (CIK)  B (FV) (SCH Xa ak� (ATPO) proteín réza mikr (LAK ci (ABRLAC) WARZ) S − SHB ý u IgA � deamin  Pro�dín krv na EPi mó T) Enzým z cysta� (ELFO) ovan  S −−CRP 07 y a ma ny , IgG (OK) (FVII)  PP−−An� ovaném nu C or II B −S−ABR látk (TSI) y  S − AST LICE − An�ikGioniz rkery (IELFO) transglu y pro� I)  u hs STO BS Vápn V  S (CKD (SZB) Mű  P −Fakt (FVII ENIA záp or − tka   ASL (GLIA) ETR EPI) át llerian S − ALT alu N) Lutein Lakt VYŠ AU TO tamináze nivovej (AMO  SB −−FSH (GFC S Reu O (FIX) (ELA) PLA ZMY  P −Fakt izačný hormó M2 or VII ca na OK ky YSC S GM Stolima (POTCL) ENIA Z (CRP  SF −−An� hormó n (SHB HistamPROTIL ÁTK IgA, IgG (ACTH)) S −Pro na zvyš táza (FX) ) T ETR  S −−ALP (KALP)  P −Fakt G) or VIII catoid VYŠ (TTG (CRP n ínová  S − Dia elas AN) Y fak − Stoli S −F−Pro ) CCP ný lak�n (AMH)  S −POT HS) niak (MET  S −INÉ (FXI) intolera (AST  P −Fakt rea�cká tor or IX Estrad Chlo − Amo ridy PALP ) L)   (ASLO) kalciton (MOKA) Reu minoox  S −−Pro F − Pank (REN S etanefrín (ALT (LH) k�n − Inte izoeH idáza ncia POT −iol Ý KAM EŇ (FXII)  S  P −Fakt or X − Am  S − ANmatológia ) eňa P − ACT nzý Kalproteín rín, Norm (RF) (PUAMS)  S − gesČOV (FSH my F − rleu (RENS)  S  (GMT) terón ového kam L)  S  −yláz ) PV) TesMO a anefľahu  P −Fakt A 6 or XI (ACCP)(PULD) Pan P kreMet tosteró  − Alfa-1-an�kíntryp (PCGLOBA  − (PRL)(AFP  S − ENA IgG skr ornmoč (ALP (HCYP) S − Pre A S FES a� n v  P −Fakt (DAO)  S − An� IgG skr íning ) or XII (PCGFV) Á VOD  BAE (PCT (PUCRP)  S Homalbum láza TRozb sín (ALP − voľDOV (EST) v stoji  − Lipá ogenáza )  Pza− Reníckán am IZO) ínin ín yláza ný est U) PU − Amy (PRC) S − Cho P − Rení ds global ktor V  P −Fakt (PRO AC) STPLO  S −Alfa (IL6) (PUL átdehydr  ocy − bio rad  S líne−steHom (AMS) G) (DIGL Vas kuli� DNA pro g ocysteín − l.AFP (ANAGS FTAI PV − Lakt ín  S )− An� (LCB) PUste dost.T iol da a (A1AT) (PRS) global/fa  F) FTT  P −ProC  S) −−Alfa (TTE) (DIKM − and (PAM (PUR tátdPehy ráza -2-m  S −−CKLak estradio renáln�látky CRP LYZÁ akr (ENAGS ) rog − ogl S) (PRE )  DIA pro C PU E  énn U) (LLAC (FES S dro (LAS) -1-k  P −ProC  – e r ALB y eín obu óza l (DINA − teináza ) voľ Gluky ind  S CKochore S − AD  yslý − Laktátlín ný fakto (DIFP BAT (LIPA) T) genáza ovin An� ) ing  S(DIK) ex močová (BAEST) TE – DIný− tes Náz nia (AUIDS) (HCY) (LLD) atoid  P −Prot ové bielk − Pro myeloper 3 toslina MB eín S  S −−Ang S− (CHE) a BPU glykoprote biolog terón testos  ulans skrín Kyse L − Celk át oxidáza ) �látky  S − 17DI − icky íniál (FTAI) (A2M) (LVZ)Cerulopla PU − Reum me   teró áza(LD) an�koag (DILC  P −Prot iote k s S  pro mb renc  enz − dos (CA Lakt ogen n nzínL − zm − Dife � baz rán Voľ ) né ým NCA  S DH ) OH-progesDI − Sodí líktupný (FTTE) Aut(DIRF (AAG)  S(ELEM konverátdehydr   S − HBD  Lupu oim)uniam glome álnym (CK)  PUínkap − Voľ) reťa (PAN ) − Lakt A  S −(DICR (BAT EA− Dras  S −−(ZAC (AD CA) né reťa zceIné: (CKM  S (LALB TE) H  L Vzhľtujú ad ci HepP) tná hep rulov nChloridy  DIDIteró Androssulfát (AUIGLO Lip pa ČNÁ ŠŤAV NS)  BI) Celkov faktor zce ) (AMA-Matá lny pro a��da Iné horMI)  S −Cel tendió )  S idy (LIGG ŽALÚDO á acidita (CER) (ACE) enty L− é reťa lam n −− Reumatoidný(17OH) (DILAC)  S (SPER mó An�fos 2,I)LKM l zce kapbda (VRKA) dočn kové  S −Bet  S − Cholest l  L −−Elem mín Pregne ny  DI CRP (DIFD reťa  Žalú folipid -1, SLA paULÁT  S An� (DHEA)  S −Ald re(HBDH) (VRLA) a-2-mi zce nol  S −IgG  S − HDL choero DI − )  LL −Albu (HEPIG EJAK (PUPH) át (ANDD) lestero  S −An� osteró kroglo lam RS) ón  bda  S −Ald fosfoli ový syndró IgG v likvo G) (KOR pod  S −IgG  S − LDL cholest miogram (RKA) DI − Lakt iál l bulSper n LUK)  trieda  m T ín ost  S −Kar (PUG  S −−C-p fosfoli pid IgG PS) v ľah erol eró u DI − Diferenc (CHOL) (KOR podtrie  S − Triacylglyce (RLAý odber  S −IgG 1 PUN KTÁ n ) (PUCB) da diolipí pid IgM  S −Kar (PRE SLIN Y roly er S − C-p ep�d v stoji zol rann odb G)  Sál− sd-LDL cho podtrie  S −−IgG 2 PU − pH óza(HDL) teri (APLAG − Kor� (B2M diolipí n IgG ep�d  S:−−An� (ALD ETR ENÍ (PUALB)da poo)b.  S − lestero  oviny Iný ma S −− Lipoproteín (IGG − Gluk (LDL 3  SA − Kor�zol n po záť VYŠL) Inzu bielk (APLAM ) Kardiá pod 1) l trieBIL) ) € PU − Celkové  Apolipo ÝCH(ALD beta-2 IgM (PUT SA aži S − Inzu lín da 4 (a) (IGG S) (TRI lne ) VAN   1 * adre -glykop skr 2) proteín (ACAG) INO (CPE  S Kor lín po ET mínG) ový S − Tropon ma  PU rkeST) (PUA Reprod íning su pac (SDL P) (IGG ry roteín − Albu A1 záť ORD DL) celk  S − 3) (ACAM ienta (CPE �zol  S −−Kor  S − An� ukčný SÚČ ubín Tropon ín I(PUALT)  PU :42 PZ) žiadame ranný aži (IGG ) LNÝ − Bilir(LPA  17:07 sys (B2G S PU 4) ín ) � TRO  − tém zon vyplniť  T hs Myogl (IRI) 9. 2017 (APOA1 P1) KON S − Som zol poobedodber XX a IgM13.  S − NTv príp PU − AST obí  S IGF atotropín ný odb , IgG pellucida  S Pro (IRIZ 2017_0 adePUsam− ALT )  ) pro n IgA, (LGLU) -1 9_bioch (KORR) er �látk  S −IGF  S −−Pro du. (TNI) P :  oplatcu aleb B − BNP (odBN u úhra (TNTHS y pro emia.in (LCL) BP-3 (KORP) Materiál OR (AZP  S −Kal ) ber do len na priam o vyše om.

Diabet �látky pro � ováriám dd 1 V) (MYO) LIKV trení citonín laboratóri  S −Par es me objednaťEDTA) �  S An� (STH óza hlás é ich ktným (NTBNP ) ených llitus spermiám s konta athorm  S −Ery (IGF a je možn  S −Aut (AOV) ) GAD v zmy  LL−−Gluk ridy dohody ovňou (BBNP) sle záko (IGFBP31) tropoe ón u poisť  S −Gas opro� pro�látk (ASPA) iduálnej  S −−Pro  Chlo naa č. ) ej indiv zdravotno 35 /20 355 trín �n  S −−Ser (KALC) �látk látky pro y chádzajúc hradené Iné 07 Z. y pro � nie sú de pred otonín z.

(ADKG) � tyro inzulínu (PTH  S − Pro e na zákla symbolom ) € zínfosfa týmto �látk (EPO (AINZ) Realizujem t. ) y pro označené bun a (GA treni (ATYP)  S An� kám � pariet.

STR) € Vyše (SER)  S −An� Sachar (AUIPAR  S −−Sys Sachar omyces ) omyce cer. IgA témová 2 .indd skleróza s cer. IgG (ASC AA) biochemia IgG pro (ASC 2017_09_ AG) t.

BIOCH

ÉMIA

A HEM

ATOLÓ

GIA

cm kg

zky či

Máte otá

9/2017

m? Vol

/06

problé

BaH/be z €/0

0850

, ww

150 000

cal.sk,

amedi

w.alph

2017

sk

(SSCIGG )

13. 9.

edical.

lpham

info@a

Ponúkame skríning nepravidelných antierytrocyto­ vých protilátok (NAT), ktorého cieľom je vyhľadávanie nepravidelných prirodzených protilátok (vytvorené sú bez zjavného imunizačného podnetu) alebo nepravi­ delných imúnnych protilátok (vytvorené na základe imunizačného podnetu: transfúzia krvi, gravidita) proti antigénom erytrocytov. Zmyslom vyšetrenia je odha­ lenie prítomnosti klinicky významných protilátok spô­ sobujúcich hemolytickú transfúznu reakciu, výrazne skrátené prežívanie erytrocytov, hemolytickú chorobu plodu a novorodenca (HCHN). Indikáciou vyšetrenia v gravidite je prevencia, respektíve diagnostika HCHN.

ŽIAD ný

Moč ran

ajte call centru m

– vyšetrenie základných parametrov hemostázy: PT-INR, APTT-R, TT-R, fibrinogén, antitrombín III a D-diméry prinášajú informáciu o stave hemostázy pri krvácavých stavoch, – faktory protrombínového komplexu: FII, FVII, FIX a FX; sú zdrojom informácií o funkčnej zdatnosti pečeňového parenchýmu, – vyšetrenia trombofilných faktorov v hemokoagulácii: antitrombín III, proteín C, proteín S, proC Global, FII, FV, FVIII, FIX, FXII, lupus antikoagulans; slúžia na objasnenie trombotických komplikácií v GIT-e, – vyšetrenie antifosfolipidových protilátok a homocysteínu; vhodné doplniť pri podozrení na systémové ochorenie, – MTHFR polymorfismus, C677T a A1298C identifikované PCR analýzou; sú užitočné v diagnostike vrodených trombofilných stavov, – špecifické potreby diagnostiky, ktoré pokrývajú testy na monitoring liečby a predávkovania liečivami (napr. Dabigatran ako kvantitatívny test inhibície trombínu).

Ani v rámci rutinného predtransfúzneho skríningu, ani pri skríningu tehotných žien už dnes s ohľadom na vý­ voj poznatkov a nových metód nie je dostatočný en­ zýmový test (nedeteguje niektoré klinicky významné protilátky a má nízku špecificitu, zvýšenú citlivosť pre neželané protilátky) a nemal by byť použitý ako jediný test v rámci predtransfúzneho vyšetrenia.

čka:

Základným hematologickým vyšetrením je vyšetrenie krvného obrazu, ktoré podľa požiadavky lekára vieme doplniť o:

choroba plodu a novorodenca (HCHN) a hemolytická transfúzna reakcia.

reg. zna

Naše hematologické laboratóriá vyšetrujú všetky parametre definujúce aktuálny stav hemostázy a rea­ lizujú vyšetrenia na detekciu imunohematologických ochorení a porúch.

17:07:42

nasledujúca strana VYŠETRENIA: ŽIADANKA BIOCHÉMIA A HEMATOLÓGIA

Priamy antiglobulínový test (PAT) je test určený na de­ tekciu in vivo nadväzujúcich protilátok alebo zložiek komplementu na vyšetrované erytrocyty. Indikáciou vyšetrenia sú autoimunitná hemolytická anémia (AIHA), liekmi indukovaná hemolytická anémia, hemolytická

11

Laboratórna diagnostika

ŽIADANKA KLINICKÁ BIOCHÉMIA A HEMATOLÓGIA 14 NaF/NA2EDTA krv (glukóza) METABOLITY P − Glukóza P − Glukóza po jedle P − Laktát

01 Krv na sérum ZÁKLADNÁ BIOCHÉMIA (SÉRUM) Metabolity S − Glukóza S − Glukóza po jedle S − Močovina S − Kreatinín S − Cystatín C S − Kyselina močová S − Celkové bielkoviny S − Albumín S − Bilirubín celkový S − Bilirubín konjugovaný S − Fruktozamín S − Žlčové kyseliny Odhad GF GF podľa Cockroft & Gaulta GF podľa Schwartza do 18 rokov GF podľa CKD EPi GF z cystatínu C Enzýmy S − AST S − ALT S − GMT S − ALP S − ALP izoenzýmy S − Amyláza S − Pankreatická amyláza S − Lipáza S − Cholínesteráza S − Laktátdehydrogenáza S − CK S − CK-MB S − Angiotenzín konvertujúci enzým S − HBDH Lipidy S − Cholesterol S − HDL cholesterol S − LDL cholesterol S − Triacylglyceroly S − Sd-LDL cholesterol € S − Lipoproteín (a) S − Apolipoproteín A1 S − Apolipoproteín B VLDL cholesterol Index LDL/HDL Index CHOL/HDL Aterogénny index plazmy

12

Minerály a stopové prvky S − Sodík S − Draslík S − Chloridy S − Vápnik Vápnik ionizovaný výpočtom Vápnik s korekciou na albumín S − Fosfor S − Horčík S − Zinok S − Meď Osmolalita séra výpočtom Metabolizmus železa a hemoglobínu S − Železo S − Celková väzbová kapacita Fe Voľná väzbová kapacita Fe S − Transferín Saturácia transferínu S − Solubilný transferínový receptor S − Feritín S − Haptoglobín Iné S − Alkohol IMUNOLÓGIA Základná imunológia S − IgA S − IgM S − IgG S − IgE S − C3 komplement S − C4 komplement S − Cirkulujúce imunokomplexy S − Elektroforéza bielkovín S − Imunoelektroforéza Špecifické proteíny a markery zápalu S − CRP S − CRP hs S − ASLO S − Reumatoidný faktor S − Anti CCP S − Prokalcitonín S − Interleukín 6 S − Alfa-1-antitrypsín S − Prealbumín S − Homocysteín S − Alfa-2-makroglobulín S − Alfa-1-kyslý glykoproteín S − ADNáza B S − Ceruloplazmín S − Voľné reťazce kappa S − Voľné reťazce lambda S − Celkové reťazce kappa S − Celkové reťazce lambda S − Beta-2-mikroglobulín S − IgG podtrieda 1

S − IgG podtrieda 2 S − IgG podtrieda 3 S − IgG podtrieda 4 Kardiálne markery S − Troponín I S − Troponín T hs S − Myoglobín S − NT-proBNP B − BNP (odber do EDTA) ŠPECIÁLNE VYŠETRENIA Vitamíny S − Vitamín B12 S − Vitamín B12 aktívny S − Kyselina listová S − Vitamín D S − Vitamín A S − Vitamín C € S − Vitamín E Iné vyšetrenia S – Koenzým Q10 € S – Profil mastných kyselín € Liečivá S − Lítium S − Digoxín S − Kyselina valproová S − Teofylín S − Fenobarbital S − Gentamycín S − Vankomycín S – Karbamazepín Gravidita S − Voľný beta-hCG S − Celkový hCG HORMÓNY Hormóny štítnej žlazy S − TSH S − TSH v gravidite S − T3 voľný S − T4 voľný S − T3 celkový S − T4 celkový S − Tyreoglobulín S − Anti Tg S − Anti TPO S − TSI – tyreoideu stimulujúci imunoglobulín Fertilné hormóny S − SHBG S − Anti Műllerian hormón S − Luteinizačný hormón S − FSH S − Prolaktín S − Estradiol S − Progesterón

€ Vyšetrenia označené týmto symbolom nie sú hradené zdravotnou poisťovňou a je možné ich objednať len na priamu úhradu.

Laboratórna diagnostika

S − Testosterón FEST − voľný estradiol BAEST − biol. dost. estradiol FTAI − androgénny index FTTE – voľný testosterón BATTE – biologicky dostupný testosterón S − 17-OH-progesterón S − DHEA-sulfát S − Androstendión Iné hormóny S − Pregnenolón S − Aldosterón v ľahu S − Aldosterón v stoji S − C-peptid S − C-peptid po záťaži S − Inzulín S − Inzulín po záťaži S − Kortizol ranný odber S − Kortizol poobedný odber S − Somatotropín S − IGF-1 S − IGFBP-3 S − Kalcitonín S − Parathormón S − Erytropoetín S − Gastrín S − Serotonín € TUMORMARKERY S − AFP S − Voľný beta-hCG S − Celkový hCG S − CEA S − CA 19-9 S − CA 125 ROMA index (CA125+HE4) S − CA 15-3 S − CA 72-4 S − CYFRA 21-1 S − NSE S − Tkanivový polypeptidový antigén S − SCCA S − PSA S − Voľný PSA PSA ratio (fPSA/PSA) S − p2PSA + PHI € S − Tymidínkináza S − Proteín S100 S − Chromogranín A KOSTNÉ MARKERY S − Osteokalcín S − Beta-CrossLaps S − P1NP POTRAVINOVÁ INTOLERANCIA – Protilátky proti bielkovinám kravského mlieka IgM, IgA, IgG – Protilátky proti laktóze IgA, IgG CELIAKIA – Protilátky proti deaminovanému gliadínu IgA, IgG

– Protilátky proti tkanivovej transglutamináze IgA, IgG AUTOPROTILÁTKY Histamínová intolerancia S − Diaminooxidáza Reumatológia S − ANA IgG skríning S − ENA IgG skríning S − Anti ds DNA protilátky Vaskulitída a renálne ochorenia S − Anti proteináza 3 S − Anti myeloperoxidáza S − Protilátky proti bazálnym membránam glomerulov Autoimunitná hepatitída S − Hepatálny profil (AMA-M2, LKM-1, SLA) Antifosfolipidový syndróm S − Anti fosfolipid IgG S − Anti fosfolipid IgM S − Anti kardiolipín IgG S − Anti kardiolipín IgM S − Anti beta-2-glykoprotín 1 skríning Reprodukčný systém S − Anti zona pellucida IgA, IgM, IgG S − Protilátky proti ováriám S − Protilátky proti spermiám Diabetes mellitus S − Anti GAD protilátky S − Autoprotilátky proti inzulínu S − Protilátky proti tyrozínfosfat.

Iné S − Protilátky proti pariet. bunkám S − Anti Sacharomyces cer. IgA S − Anti Sacharomyces cer. IgG S − Systémová skleróza IgG prot.

02 K3/K2 EDTA krv HEMATOLÓGIA B − Krvný obraz B − Krvný obraz s diferenciálom B − Diferenciál mikroskopicky B − Retikulocyty

P − Fibrinogén P − Trombínový čas-ratio P − Antitrombín III P − D-dimér P − Dabigatran ŠPECIÁLNE KOAGUL. VYŠETRENIA P − Anti Xa aktivita P − Faktor II P − Faktor V P − Faktor VII P − Faktor VIII P − Faktor IX P − Faktor X P − Faktor XI P − Faktor XII P − ProC global P − ProC global/faktor V P − Proteín C P − Proteín S P − Lupus antikoagulans skríning

20 Lítium heparín INÉ VYŠETRENIA P − Fagocytárna aktivita P − NT-proBNP

06 Kapilárna krv VYŠETRENIA KAPILÁRNEJ KRVI B − Glukóza B − Glukóza po jedle B − CRP

06 Krvná skupina 6 ml, deti – 3 ml Na skúmavke musí byť meno a rodné číslo pacienta IMUNOHEMATOLÓGIA – Krvná skupina + RhD – Antierytrocyt. protilátky (NAT) – Antieryt. protilátky (enz. test) – Skúška kompatibility – Priamy antiglobul. test (PAT)

10 Sedimentácia GLYKOVANÝ HEMOGLOBÍN B − HbA1c

SEDIMENTÁCIA ERYTROCYTOV P − Sedimentácia erytrocytov

BUNKOVÁ IMUNITA B − Imunofenotypizácia lymfocytov B − Aktivované T-lymfocyty B − Regulačné T-lymfocyty B − HLA-B27

M2 K3/K2 EDTA krv krv na ľade

ED K3/K2 EDTA krv, plná krv INÉ VYŠETRENIA Z PLNEJ KRVI B − Olovo € B − Glutation €

03 Citrát HEMOKOAGULÁCIA P – PT-ratio P − INR (liečení pacienti) P − APTT

INÉ VYŠETRENIA Z PLAZMY P − Amoniak P − ACTH P − Matanefrín, normetanefrín P – Renín v ľahu P – Renín v stoji P − Homocysteín

04 Moč ranný ZÁKLADNÉ VYŠ. V RANNOM MOČI U − Moč chemicky U − Močový sediment METABOLITY V RANNOM MOČI U − Glukóza U − Močovina

13

Laboratórna diagnostika

U − Kreatinín U − Kyselina močová U − Celkové bielkoviny U − Mikroalbuminúria Index albumín/kreatinín

PU − Amyláza PU − Laktátdehydrogenáza PU − CRP PU − Laktát PU − Reumatoidný faktor PU − Diferenciál

ENZÝMY V RANNOM MOČI U − Amyláza U − Pankreatická amyláza

MINERÁLY V ZBIERANOM MOČI dU − Sodík dU − Draslík dU − Chloridy dU − Vápnik

Index vápnik/kreatinín dU − Fosfor dU − Horčík

MINERÁLY V RANNOM MOČI U − Sodík U − Draslík U − Chloridy U − Vápnik Index vápnik/kreatinín U − Fosfor U − Horčík U – Meď

INÉ VYŠ. V ZBIERANOM MOČI dU − Beta-2-mikroglobulín dU − Kortizol

Index kortizol/kreatinín dU − Katecholamíny dU − Aldosterón v moči dU − Kys. 5-hydroxy -3-indoloctová dU − Kys. homovanilová dU − Serotonín v moči €

EJAKULÁT – Spermiogram

INÉ VYŠETRENIA V RANNOM MOČI U − Multidrogový test U − Beta-2-mikroglobulín U − Melanín U − Kortizol U − Porfyríny U − Pyrilinks U − Metabolity org. rozpúšťadiel € U − Elektroforéza bielkovín U − Imunoelektroforéza U − Bence Jonesova bielkovina U − Voľné reťazce lambda U − Voľné reťazce kappa

VÝPOČTY ZO ZBIER. MOČU A SÉRA – Kreatinín klírens 12 hod.

– Kreatinín klírens 24 hod.

– Frakčná exkrécia Na – Frakčná exkrécia K – Frakčná exkrécia CI – Frakčná exkrécia Ca – Frakčná exkrécia P – Frakčná exkrécia Mg – Frakčná exkrécia močoviny – Frakčná exkrécia kys. močovej – Osmolalita zbieraného moču

MOČOVÝ KAMEŇ – Rozbor močového kameňa

25 Sklenená kapilára VÝPOČTY Z RANNÉHO MOČU A SÉRA – Frakčná exkrécia Na – Frakčná exkrécia K – Frakčná exkrécia CI – Frakčná exkrécia Ca – Frakčná exkrécia P – Frakčná exkrécia Mg – Frakčná exkrécia amylázy – Frakčná exkrécia močoviny – Frakčná exkrécia kys. močovej – Osmolalita ranného moču

M2 Stolica

VNÚTORNÉ PROSTREDIE A METABOLITY B − Acidobázická rovnováha B − Karbonylhemoglobín B − Methemoglobín B − Bilirubín B − Glukóza B − ABR mikroionty B − Vápnik ionizovaný B − Laktát

ZÁKLADNÉ VYŠ. V ZBIERANOM MOČI dU − Addisov sediment METABOLITY V ZBIERANOM MOČI dU − Glukóza dU − Močovina dU − Kreatinín dU − Kyselina močová dU − Celkové bielkoviny dU − Mikroalbuminúria

Index albumín/kreatinín

PUNKTÁT PU − pH PU − Glukóza PU − Celkové bielkoviny PU − Albumín PU − Bilirubín celkový PU − AST PU − ALT

05 Moč zbieraný

14

SLINY SA − Kortizol ranný odber SA − Kortizol poob. odber POT POT − Chloridy

PLODOVÁ VODA PV − AFP DIALYZÁT DI − Glukóza DI − Kyselina močová DI − Sodík DI − Draslík DI − Chloridy DI − Reumatoidný faktor DI − CRP DI − Laktát DI − Diferenciál

XX Iný materiál LIKVOR L − Glukóza L − Chloridy L − Celkové bielkoviny L − Laktát L − Laktátdehydrogenáza L − Vzhľad L − Elementy L − Albumín L − IgG v likvore

VYŠETRENIA STOLICE F − Stolica na OK F − Stolica na zvyšky F − Pankreatická elastáza F − Kalprotektín

ŽALÚDOČNÁ ŠŤAVA – Žalúdočná acidita

Žiadanka na stiahnutie: www.alphamedical.sk/ objednavky-ziadanky

Laboratórna diagnostika

Imunológia a alergológia V odbore klinickej imunológie a alergológie tvorí ťažisko vyšetrení diagnostika imunodefi­ ciencie – humorálnej, bunkovej či fagocytárnej.

V tejto oblasti poskytujeme základné imunolo­ gické analýzy – IgA, IgM, IgG aj s podtriedami IgG1, IgG2, IgG3, IgG4, IgE, C3, C4 zložky kom­ plementu a cirkulujúcich imunokomplexov.

sledky vyšetrení dodávame do 72 hodín od doručenia biologického materiálu do laboratória. U najviac poža­ dovaných alergénov (kravské mlieko, glutén, kazeín, vaječný bielok, vaječný žĺtok, pele, trávy, buriny) je čas dodania výsledku iba 24 hodín.

Y

9. 201 7

15.

ná od

Plat

/201

A-Ig E/be z €/09

ka:

znač

Volajte

call

cen trum

0 150

085

, ww

000

sk,

edical.

lpham

w.a

@a

info

17

lpham

20

(O2

sk

edical.

01)

13.

9. 2017

cm

a

Má te otá

7/06

Výš ý ka Váh MC

blém?

Prietokovou cytometriou vyšetrujeme aj antigén HLA­ -B27, pričom pri reaktívnych výsledkoch vyšetrenie opakujeme izoláciou leukocytov s CD45. Frekvencia týchto vyšetrení je na dennej báze.

 

či pro

T-lymfocyty celkové (CD3), T-lymfocyty aktívne (CD3 + HLA-Dr), T-lymfocyty pomocné (CD4), T-lymfocyty cytotoxické (CD8), NK bunky (CD16 + 56), B-lymfocyty (CD19).

Y

zky

• • • • • •

      ŽI A    DA N     KA     O V     YŠ ET     RE N      IE −       A LE     RG O      LÓ G     IA �    špeec      ick      é Ig    E                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           ÉN

reg.

Vďaka modernej prietokovej cytometrii sme schopní simultánne merať a analyzovať fyzikálno-chemické vlastnosti bunky, ako aj iné biologické častice. Vieme tak stanoviť celú paletu CD znakov, fagocytárnu ak­ tivitu i stimulačný index. Medzi rutinne vyšetrované CD znaky patria:

RG ÉN ) P1 (F271) VÉ ALE (D ) P1 AV INO (E (F269) ) PO TR 01 P2 (E 0) D2 (F278) Koreniny 4, P7 L ROZTOČE0) D7 (F280) (E Aníz 1) (T28 N E 3, P7 (E (F270) 2) Bazalka list LIEKOVÉ Acarus siro) OV PA 2, D7 P7 ) (T19 2) � D7 (E P1 STR OM (D70) Bobkový Analge�ká,(F27 1, an�pyteriká Blomia tropicalis korenie PEL(FE ) (T211) , D7 (F219) Čierne Hormóny Diklofenak (D201) 8 (FP2 ) Agát Dermatophago ) ides farinae bier , D3 E5 E8 8 (F89) (C281) (T16 P3 , Ďum Fenylbutazón ) Inzulín (hovädzí) D2 RÍN 7, E8 (F ia ) (D2) (G17 ) Akác xový gón 7, A L D1, E3, E4ÁV, E8A BU Dermatophago)ides (C419) (C71) Estra Ibuprofén (F19 Inzulín (ľudský) (T43 microceras (FP5 ík) styra ) , TR E6 4, E8 9tum) Rod (D3) (G10 kel ) P6 E8 Ambrovn (C286) (C73) ÉNE1Y , E5, palu Ketoprofén né čísl Dermatophago (F281) Feni Inzulín (prasací) E8 m nota (F ) 50 RG (T8) 6, ides pteronyssinus 6 2, ) (F ALE o P7 E1 (Pas vica(Fbiela E8 pense) F3 6) (C388) (D1) (C70) (G71 tráva Kodeín (F268) Horčica korenie Boro ) á , E8 5, hale 01 Euroglyphus maynei 0, dlov (T44) (F20 2) Bahijská E6 E8 E2 F2 F41 (C300) (Sorghum Imunosupresíva (FP8 3) Kyselina acetylsalicylov vica kadi (F317) áPriezvis Kajenské (D74) Boro 0, (F31 7) k alpský E70, E91, F18, nie Glycyphagus ko (T3) cus domes� (C217) Ciro F4 vitá8, 1 Paracetamol (F277) Prednizón ) 7, Karí kore (D73) (FP1 5) (F33 65) a trsťo E7 F1 F37, 0, F1 F14(G70 Brest Lepidoglyphus destructor (C209) ek (C254) (F Chra Pyrazolóny Ulic 3, (T5) zápa (FP1dný 4) 7) stnic (F274) Klinč dinacea) a,, čísl F1 F24, es) , F1 , F13, 4 (G4) tovec r (D71) 14 P2 arun Pla� (C208) Bres 5) o coid ande Lokálne , (F 4)laris F8 (F dom Tyrophagus putrescen� aneste�ká teľ 5) (F40 Kori (Pha us tri� (T23) ae F3 F7, or) , F4 1, F1 F142) u* ká (F25 4) a (Elym An�bio�ká , 2) F3 (FP2 6) F1 Lidokaín kód ZP, 3, (G20 Breza PSČ ns 4 (F28 enic Kôpor (D72) F4 ela�F2, 0, tuca F1 * sam (F20 0) Jačm ná (T21) ka F2 , (C232) F1 F9, Fak opla a (Fes (FP2 7) Aminoglykozid 3) Mesocaine orán japo yčaj , (G8) 32 3, turo lúčn ) tca, y F1 (F28 Maj Buk ný PROFESNÉ la (F 61 PZS k) F2 5 vať mays) , F9 , F4, (C288) (T7) (FP2 8) re ob Kostrava zy leká (C811) 1, (F vždyzele ) (Zea Dát (F218) F4 šok Amoxicilín ak la F3 Mäta P2 r um 37 IČ(C204) Oslob.

Cyprus ý ja ) re M ensis) , F2 0, F1 1, (G5)F95 vý orie rica siata (FAmyláza pac EÚ 0) (Fungal) nar 9) Mukoly�ká Ampicilín k ý sk ak Kuku (F 5) (Poa prat F1 F1 (T42) ient ode F3 , od Me (F27 Muškáto a M úň jazy nkav mor ryby nia , Me 5, no 21 ) 2 (FP5 1) (G13 áno DPH (C203) (K87) lúčn perenne) Čajovník Cefalexín eč (F20 4) sto/ ý Sukcinylcholín é ano F8 F1 F9 F9 Anhydrid Dg. obe M sk zele šný Lipnica (F265) at (T77) Oreg 31 ci (Lolium maleínovej, 2, 9, 4, ) 5 (FP5 kyseliny c* 3) 3) (C309)priložiť or MA tn (C202) nie Cefalosporíny (MKCH) (G14 F1 (K210) lanatus) h(Ftrvá207) F4 F8 F8 Dub biely M riež (falo os P7y) ) kóp Užívan 3) Anhydrid (F344) Paprika 3, iu preu 4, 7, (k (Ftetrachlor� (F20 13) 3)(Holcus Mätono (F tý ený (C201) Dát Potravinárske (T10TCPA , čiern alátu, Cefuroxím P1 é liek F3 F2 Ost esa by F4 9 kazu ika čili (F adi�va um k vlna (F ) va) (K213) (G ) Dub červ 7, y 5,(G2) F8 (F220) Papr pois ený, biely a čas (C308) tenc Plat é ry P2 F1 ) F4 Medúno Ciprooxacín Zas (T18) : červ Askorbát oxidáza Dusitan 3,) 7 (F42sa�) sodný odb a E250 tup av (G dactylon 0, ) (Avena Dôl F1 (G16 4 Dub (mix olia) eru (F273) Rasca (K226) ova Kód y , F1 Pr uh siaty ežit (C307) P3 (C711) agrif F1 ) (F40 0)odon ný lek Chinolínová žltá E104 k) Bromelín krajiny čn Dg. á poz 8) tr lekárska Doxycyklín Ovos nsis) , F2 F14, 7, F8 10 (Que g ( (G ) (T41 ajný (Cyn 9 rcus Ps k rie ár (F234) Šalvia , nám prate P4 iešo (C216) (MK F1 F4(G9) Odp (C704) (K202) CH)) Kyselina benzoová F2 F2 Dub F8 Erytromycín (F35 21) (F29 epurus M Me ka atec obyč orú , no a 4, Poh 2, inka E210Dát Ra 7, s Figovník (Ficus spp.) (G P1) (T209) Prstn y or (Aloc (F 2) čajú Diu Škorica lavi F3 F2 rd prie F9 F4 lyptu (C703) sk Gentamycín ci leká réza Kyselina glutámová i zvis (C212) e um tenučký (H 1) (K81) ián Euka8 ec) Sa ka 0, 1, 22 5, úr i E620 ček vys k ko Formaldehyd y chov r (F 5) 0) muž (b F1 Tym ý F9 Psin F3 tave F8 ria8 (ore 17 (C213) (C707) M Me (IP (T6) Kyselina klavulánová Kyselina mravčia E236 Sláv nia 4, ) 1, no a 3, ná (G15 ) 2) výbežkat (K80)Vanilka G (F10 45) žiad (F30 14) ,G F8 (F26 F3 prie F8 Hikó tová) žen ) itá (C700) Pod (IP(T219) ank Sleď ák i zvis (C305) Makrolidy olej Psinček Košenila/kyselina Kód hos a (F 3) 10 Hodváb (Bombyx (F sa� 5,) 7, a neta nifera) mori) G6, ml/ pis y rn i kko 3) a 9) vum ) karmínovápit. ie ca a peč (G12 F2 F2 G5,Hrab8, G 13 (borievk p E120 s stolo kv (F27 cum (K74) Slim bk (C222) 40 (IP 30 ác ni (C726) Heb os� Metronidazol ) ) Laktóza pprípp jka iatk 6, 4, hod oš G ľa (F 2) y) (Tri� (F 15 (Agr (T604) d. , GChmeľ chvo a ord adu .

F2 Pist dzem (klíčk Šk ka jedn G (G3) (F88) (C398) (IP (F 7) (C312) G6, vec12 , G13 inujúce siata Penicilloyl (F21 93) Metylparabén E218 (K8) mäso G 3, Mäso ) nský peroxidáza 5, Jalo6, G virgi Po Chrenová Tres ka cereale) Pšenica (T15(IP) 5) (F 1) ho leká 3)G 2, G G vecG12 (C713) (F28erata 2) (F213) (C1) o V Bravčové Penicilloyl Persíran glom (Secale 6) amónny (G20 mäs (K225) Tres ak Jalo ra 5, 22 na e t.

E923 G dný 6 G ni (F 4) (Dactylis (F18ta) 5) ky s� G7, Izokyanát, Raž siata (T33)(IP 7) (F83) (C2) né (C604) Hovädzi Streptomycín o I6 1, W HDI ) (Propylparahydroxybenzoát) Tu rica at �čo á tr spica(F31 ) 5, vec,zápa G1, GJalo laločnatá (G11 (F22 7) (K77) (IP E216 chlis 4)AL ERGÉ acie mäs H1Izokyanát, W 12 Ost Ar krov Ust ké (F28(C295) (T1) (Dis� 8) Jahň Sulfametoxazo Reznačka o 7, rický6 MDI�na) mis)(F 5) NY Sacharín E954 l  G1, D2, ň ame (F24 10) ns tráva mäs iner Krv (IP Ato (G6) ke − ná čie ,Jase T1 , W velu Cu j (C223) (K76) (C636)A 23 íc mus (F ) 9) Králi 11TTetracyklín na sér RÍN(mastenec) E553b da káre  Inh pický pro SKTTalk viny nto 2 D1 G6,Izokyanát, )(F kód Slanomil ý (Bro (T27) (IP ) cie mäso T3 inusTDI 3 ING Ča kolá pe varn M ko b Pi um (F90 3) (G1) (C211) alačný lTartrazín (C638) 3, ň (Frax pratense Trimetroprim  − de� 6, jový bezosťov ru o (K75) 10Kura ,M GJase I6, E102 Inhalač pro M Čo ždie pivo St Bô b só Latex , dos Stoklas (Phleum (T81) ) čacie mäs E2 E5, (IP l − ) ) 6 6 a (C242)  6, , (C717) (F22 ný ro a ie pel A r (F76 Inh lúčn de� P1 M , G kód á D el Bô r 6 Javo , W (K82) žd (KMor ) (g1, í (g6, g12 (F81 ) l − , E1 prach  Ped alač) ný propro ZV en tejka Múčny ce ľa bi rvTimo (T2) , E3 M3, , W T3 ený An� de� g3, Rozpúšťadlá P1 IEepilep� D1 červ Dro y ná ká Cí , t3, , iatr g6, 2, , dos (G7)) (F67  ) T3 P kód če  Pot(F77 zu ač ka voňavá 0) 2 ický w6, (MRA CI) Javor , E1 15 (K301) g12 kó M pelí stre ) pro l − TToluén atum 82 6, 1) Hub o ná ľa es Carbamazepin , t2, Fa G d1, P1 E D1 21 Ovčia E8 rav (F79 doz Tom T nská 3, (g6 odor ) vlna (F , ko (T40 e , aj An ka M mín  m  e1, m ino (T zu (F 96 t3, t4, 0) l (gx, , g12 emný japo o Pro Mlie dulka P2) albu vý yč e2, nthiu Ka ľa Fa Jelša G12 M2, l jed (K20) ) G12 , E5 (F ) va  Pro(C338) ob hoxa (F78) prol − t3, w6, (g2, g6, , t2, t3, t7, w1, e3, m2 (C643) zu (F17 Alfa–-lakt ienk Ricín obyčajný (Tper oglo P kód ) bulín (T17 Ho Ká ľa (Ant 6, (Ricinus , E3 ,moll Fa G6, e) W9 21 d1, m , m6 hm Soli de�, lepkavá w6, l skrí ov 9) Communis) t3, t4, t4, w6, ie (F92 ) An�lub P3 ogis� -lakt ak d2, zu obyčajná , f1, Jelša G , E1 inus w9, dos – Beta (K71) is) žen yzu (i1,kovov 95 (F40 ) E5 M6, 9, W w8, perká(T e1, t9, é se M pel Fa chTrs�na (Sch d1, f2, Skorocel (T4) , Ho ých mun ík (F e2, t11 ie i3) (Plantago í (f1, P4 f3, f4, D1 E1 ed ov d2, 1) lubIndometacín ca 5) , t23 w9, d1, 4, e3, W (F2) reakciíChlorid cínatý e1, f2, m , ovata) M ) E512 Hra vi agmites com nská – truGlutén (T Koreňovn f9, f14 , t21 d2, f3, f4, e204, ,G e2, 3, za peľov šo 6(K72)(T208) (F34 8) a P5 (F24 (FSlnečnicové Hus Propyfenazón 1) (C282) s e1, e3, ériaD1japo, E5 Chlorid T2 E85 Se M Šo (Phr f5, f9, m2, m3 0, w1, (C649) e2, – per a strieborný m1, , f17, f31 ) Kryptomsemená (F231) Kazeín (T ko P6) oliv pot w6, (F20 2) 5, e3, m2, E1 T11, , m6 (C637) ravín f13, 0, ie , f35 e6, Kač ) Slad ná w9, (E7 (C296) PL 6) Chlorid �tánu M 0(K84) (T83 mlie (T r Zelené m3 ) , f1, f14, (F75 2)kávové , (g6, ica le 8) ES NE (F24 8) (F23 3, Kozie , E7 da ezán a zrná (Coff f2, f3, w19, d1, e82, e84 , m6) , f49) f17, P7 T9 ea E4 arabica) t3, w6, T1 2 Kan An�– sep� Ze M mlieko Liesk (E2 (T f20, (C645) ) , m1 ) perieká , r d2, r če (F28 9) (F23 3) 2, , T8, (K70) 15) f4, f5, T2 (T70 f23, f4, f9, Kravské árik AltVakcíny E3 Sy Sy parm ňový y M mlie(TkoP8 ) f13, d70, e1, , m2, m3 f25, ern 4, Koz 0 – Jodid f13, r sk (F28 2) (F23Lipa 1, per sodný arené f14, aria f31, , T7 , T1 T2 a (T71 (E7 f17, Sy ples čiar cie anás o P9 ie Prev M 4 ) PARAZITY govník f17, e2, e3, , m6) f35, ten ) (C616) Asperg Haemophilus f20, (T r (F40 9) ) , T3 T8 T14, f31, T1– epitel uis m3, f45, Ovo An okád f31, inuenzae Sy švaj (6IG (F6) Man P1 (E70) illus T1 T7, f35, m6) , Kôň2, Barbituráty f49, Srvátka f35, r (F20 9) E) 2) biela 4(T9) (C801) Asp ) f49, , cla T8 Hlísta (v rybách26 f75, TTetanus T1 – kož (W Av nán f44, Sy (2IG ergillu T1 1 žijúca f75, P2 (F8) vatus f84, T1 T7, 1, ňa f48, Kra (F25 94) E) (E8 (F uša 0) Anisakis larvae) Mor 2, ný det 0) T2 f76 f85, (C810) é) , T1 vaT1 s ky (W Ba 6) ) f49, Asp (3IG ritu , (P4) (F 1) T1Tiopental 9, ) ená Škrkavka detská (Ascaris f237) , f78) T6 T8Krá os ergillu(F56)avus f85, , – kož ,(T10 E) (F26 červ (cel elok (E2 (WP3 (C243) T1 s (šu nica Br f89, , (4IG T8 , T7ný det Moruša(F47 lumbricoides) 01) P5) Obil pinniny ) s ,lik Asp Vitamíny 8, ) jce jce ý bi ok us f237, (F30 49) E) (M6) T7 (P1) eň y,Jačm (T22 (F7)iga ergillu fum Škrkavka psia (Toxocara T4 – epi T5 Bronchodilata chlpy) k(F48 T1 ritu PR AC Br ón a Va Va čn (1IG ) žĺt , f271, s (W (F ) 1 Kur ovní (E8 tel (šu tus Vitamín canis) 3, je 6, ý E) tr 6) nciá, (M312 Oliv s P6 Asp T2 (P5) a –T7 piny, an�astma� ) B12 f275, rica ká (pše0)no) ín Ci rešň dka HO 4) Va ječn (5IG , T1 21 ) ergillu nid(F11 (F44 2) ulans , per 2, T1 (T40 Kuku (W 11chl o f328, ) (C721) E) VÉ T7 T12 h (F 215) P7 ý) KuraT1 T1ie ,Teophylline Če čorie (M311 Va lbum oid s nig (F55 ) (8IG Domá f348) , W 15py) né pros (E3) Orec , anov – sér, T4 T76) (WAsperg E) (F10 (C257) er 10 WLúpa c(F(pek 1) ) PELE BYLÍN ci pra T9 ovýT3, (T40 Ču ľa illus , Ova muk (7IG Ma W ) hove (F29 7) , (E4 20s Asp čka E) , pro , T4 ch (Gr (M3) Orec Domá ) 9, ergillu oryzae (F4) Ďat – epiT1 T3teín Ovo ,W uit (F84 6) W ) W10 12Ovo (T72 eer (E8 žliazkatý ci pra (F21 31)(šupin tel a , Kochia (M310 Allenrolfea occidentalis s ter Aureo (F5) ) 9, Figa pefr Poh12ánka 2 ) scoparia) Pajaseň ch (Ho T2 kož W6, (Kochia (F 3) y, chl Domá reu W ,W (F30 3) W o(E8 8) ) án bas na ný ová (W69) (W17) Mo 1, py) 6, (T21 Gra zno 10 llist (M idiu až ni (F9) 8, ci det 26 rča) Pŕhľava (Ur�ca dioica) Bot a Ambrózia (Ambrosia a datľ WLáskavec prach W ritu(Amaranthus 207 kl le er-S� W (F34 2) m pul W Pros ry� 18 5)12 Palm deltoidea)sová (F 86 – epi o palmeri) ) 2, Hro ška aki olic Ze Ba 9,s s cin 2) (E2 7, ica W (Japan (W20) er) Mo (F (W36) lula éh (M W (T40 ok Can(W82) (F30 91) W 9) tel W 11,Pšen19) erea Púpava rka ns (Taraxacum sta a koko Ambrózia ,W Láskavec (H1 HM Hru mik :16 (AmbrosiaPalm did Br snak ) covitýper 6, (Amaranthus N Í:a vulgare)304) (F 4) trida) ) a žlt 10 pu spinosus) :21 strap (F–11(W3) 6) W (T73W)6, , W Raž My YZ alb (W8) (M309 (W24) (E1 W Cep RE od a) 17 Hur ko ľa á kaAmbrózia Ce 1, ntovník š – epi (F40 ie ) 10 Láskavec dr lát 9, ) EThalosp icans Repka (H2 bl da (F29 7) (Brasicca napus) (mix druhov) 17 olejná 9) bu ) Pime W ohnutý W (o elón W Ryža tel (F54 ) Ja 20 My�xová (W209) Ci vkov ý ša (F29 Čer (W203) Cla (M12) 9, ) (T11 V YŠ (W14)orium 8, ho alup o m (F23 87) ven . 9.

1) cia mas š – epi (Amaranthus W retro H dospor W exus) 13Ruman (Anthemis Ja Hlá vkovAmbrózia nepravá (H6 é larv acrem (F20) cotula) Pistá My (F 9) tel a (F26 4) nt éh ) 7, ) ium (E6 Kom(W46) y pak (M7) š– a (T20 sérový 21 onium N ÝCCurvul ol W Ka ov ) Hlá (Franseria ) her austrálsk moč (W4) ár (Ae (F18 kr omára aria r hy VA (F32 36) acanthicarpa) Pínia My (F pro 5)Loboda (Atriplex len� bar Sedmokráska (Chrysanthemu (E8 formis) cu um lunata Ka l jedlý 22 4) š– (F 3) 9)OrecIN O anEpi Mo (W7) des com coc (W15) 2) (M5) m (T201) sérový juliora) (F teín ľa (Tin leucanthemum (F20 cum Gašt Ambrózia Loboda (Atriplex Kivi etka Ke va palinolistá ) (M Ovnca munis s (E7 Plata wrigh�RD Eur pur a) i) (F29 25) rk ea) (F24 85) (parpur – (Prosopipro (T37) 1)T O (W37) (W1) Mrave (F17) 202) ) Lim ina rínka ika teín M Mandleo�umílsky (F 1) (F biely ) (Chenopodium ascens Skorocel kopijovitý (Ambrosia opisepi Mrlík n pr al tel Pap (E8 )ČE Fush braz c (Fo Prosagá (I73 (M2) da M Pa artemisifolia) 8) album) (F201) (F35 ) Orec arium (W10) (W9) rmica (T96 tržle ovka an Osa j per a) (F40 33) SÚ (Plantago lanceolata) Ambrózia Múrovník go a PesSmrek –(Pice kešu mo M (E7 Ý Pe trvalka He (Do (M h k 6) (Parietaria spp (F vý ie rado nilifor (I71 lminth 2) ) judaica) Orec ďk – epi an uj ia (F2516) 5) lich .)

LN (T14 ový la ) (W2) m M ove ak ľa O(E7 Osa me osp(W21) Slanobyľ drasnomilná 5) Ho Orech liesk (Ambrosia Re vec dvoj ko Múrovník TR (M(F34 ze Pes – Tisotel spu ar (F25 psylostachya) (Parietaria orunový 6) offi 14) (Salsola kali) (Dolich la are M ) cinale) rm hu Ru ký kožný ode peka N (I8) m ý (W11) ar ove a h (W19)halode Š�avec (Rumex ndr (M300 nar Osa Cha (E8 (T12 ľ dn vý Baccharis Palina KO M Slad argľ Potkan TTopodet spu ia) (Artemisia 1) tridentata) etoOrec um hor acetosella) (Vespu ký s so elón vo ) 3) (I70 miu h vlašs – epi vá ritu(W67) srický (W18) la macul j ko M Šp Potát dei ský Š�avec (T210) Mi ) 31 (Iva (E9 la m glo(W43)adam Osík tel ľ ame (šupin ke spp en kana Palina obyčajná elón ko (FIva 8) ciliata) (Rumex(M 1) (Arthemisia cropol Orec ata) 9) crispus) láto TTopo mak y, .) ns (Polist M ch ic Šp šokbos ša (I5) um Muvulgaris)ysp (W16) chlpy) Pot kv – aepi (F40 24) Orie (M8) (E2 ora (W6) es(W23) Voškovník (Xanthium Ovad cor japo kan rk tel Palina pravá Ore pája jka TTe spp ) a sér faeni (F 3) (Arthemisia racem commune) – mo Vŕba .) absinthium) (Taban (W13) ho ule ový Pen (M45) Pot (I2) da Pa (E5 osu (W5) icillium kan U lerč k :16 Zlatobyľ obyčajný í zobproteín ra mišp Sršeň ) us) (F30 80) s 17:21 – sér č Pa Ze ia Vtáč (M208 (Solidago y Pen (F 1) Pra (Vespa (W12) (E7 9. 2017 virgaurea) ovým an (I3) icillium brevi − sa – 3) ) 13. čích Plod mar Švá crabro ) com epitel Ze proteín (M212 (F38 Škr b am vo Pho not (E8 pac Po ka ma ) atum 7) (I4) eric (F59 ečo ) é ži tum bet 8) k – ký Švá Pity dn ae Sliv epitel TTarbík (E7 25 (M b ) (Bla ros (I20 vo 4) 4) (F 23 por �ella é 4) y (M305 um (F 8) Rhizop Vče * adre (E7 germa a in vičk la me 5) ) su paci us nig orbicu (I75 čo by nica) don (F33 41) lare Stemp ) enta (M1) (E8 Vija rica Ry osn An lička žiad (F 3) ns čka á (Ap hylim ame (I20 múčna Stemp Be nát (M13) vypl 5) is me bot (E8 ý niť v 4) 2017 hyllium ryosum llife (Ephes príp Gar libut en _09 ra) Tric ade (M70) (E20 rv (I6) _ale RÔ �a kue sam ode solani rgo.

Ha már l če 9) opla ZN rma indd hniella tcu Tric (M11) E viride aleb d 2 1 Ho ňapa 2017_09_alergo.ind (I1) hos nica o vyše ) por Bav Ch obot tren Ulo on pul (M10) lna (I20 í hlás cladiu ár 3) ený Ch ch v m cha lulans lm (M88) Ent zmy ero Ka rtarum sle zákoona ab ndda 3 13. 9. 2017 17:21:16 (Staph toxín A (M15) na č.

Kr ergo.istúr 3 355 ylo 09_al /200 coc s La (M203 2017_ 7 Z. Ent cus so z. ero aur ) Lo eus (M204 (Staph toxín B (O1 ) ) ) ylococ (O7 TTab cus 4 2) ak aur d eus nd ) o.i rg ale (O7 9_ 3) _0

G ER

17:2

1:15

nasledujúca strana VYŠETRENIA: ŽIADANKA IMUNOLÓGIA A ALERGOLÓGIA

Poruchy autoimunity diagnostikujeme kvalitatívne aj kvantitatívne prostredníctvom stanovenia autoprotilá­ tok proti antigénom. Využívame pritom ELISA metódy a metódy nepriamej imunofluorescencie. Ponúkame komplexné spektrum autoprotilátok: ANA screen, anti-dsDNA screen, cANCA, pANCA, ACLA IgG/M, antifosfolipidové protilátky, ASCA IgG/M, anti GBM, ANA detect, ENA screen, EMA, AEMA, ASMA a ďalšie, podľa potrieb lekára.

Výsledky vyšetrení autoprotilátok ELISA metódami majú lekári k dispozícii denne, to znamená do 24 hodín od doručenia materiálu do laboratória.

Diagnostiku špecifických IgE voči jednotlivým alergé­ nom ponúkame vo forme skríningových vyšetrení (tzv. stripov), ale aj samostatne. V súčasnosti ponúkame možnosť vyšetriť takmer 500 alergénov, pričom vý­ 15

kg

Laboratórna diagnostika

ŽIADANKA ALERGOLÓGIA – ŠPECIFICKÉ IgG

11 Krv na sérum ALERGÉNY − SKRÍNING Atopický profil − deti, dospelí (g6, g12, t3, w6, d1, e1, e2, e3, m2, m6, f1, f2, f3, f4, f9, f14, f17, f31, f35, f49) Inhalačný profil − deti (g1, g3, g6, g12, t2, t3, t4, t7, w1, w6, w9, d1, d2, e1, e2, e3, m1, m2, m3, m6) Inhalačný profil − deti, dospelí (g6, g12, t2, t3, t4, w6, w8, w9, d1, d2, e1, e2, e3, e6, e82, e84, m1, m2, m3, m6) Inhalačný profil − stredozemný (g2, g6, t3, t4, t9, t11, t23, t210, w1, w6, w9, w19, d1, d2, d70, e1, e2, e3, m3, m6) Pediatrický profil (gx, t3, w6, d1, d2, e1, e2, e3, e204, m2, m3, m6, f1, f2, f3, f4, f9, f13, f14, f17, f31, f35, f49, f75, f76, f78) Potravinový profil − deti, dospelí (f1, f2, f3, f4, f5, f9, f13, f14, f17, f20, f23, f25, f31, f35, f45, f49, f75, f84, f85, f237) Profil jedov hmyzu (i1, i3) Profil skrížených reakcií peľov a potravín (g6, t3, w6, f4, f5, f13, f17, f20, f31, f35, f44, f48, f49, f85, f89, f237, f271, f275, f328, f348) ZVIERACIE e78 – Andulka – perie e215 – Holub – perie e7 – Holub – trus e70 – Hus – perie e86 – Kačica – perie e201 – Kanárik – perie e80 – Koza – epitel e3 – Kôň – kožný detritus (šupiny, chlpy) e4 – Krava – kožný detritus (šupiny, chlpy) e82 – Králik – epitel e85 – Kura – perie e219 – Kura – sérový proteín e1 – Mačka – epitel a kožný detritus (šupiny, chlpy) e6 – Morča – epitel e89 – Morka – perie e71 – Myš – epitel e88 – Myš – epitel a sérový proteín e72 – Myš – moč e76 – Myš – sérový proteín e81 – Ovca – epitel

16

e91 – Papagáj – perie e2 – Pes – epitel e5 – Pes – kožný detritus (šupiny, chlpy) e73 – Potkan – epitel e87 – Potkan – epitel a sérový proteín e74 – Potkan – moč e75 – Potkan – sérový proteín e83 – Prasa – epitel e84 – Škrečok – epitel e209 – Tarbík PLESNE m6 – m312 – 311 – m3 – m310 – m207 – m304 – m309 – m12 – m7 – m5 – m202 –

m2 – m16 – m14 – m300 – m9 – m8 – m45 – m208 – m212 – m4 – m305 –

m1 – m13 – m70 – m11 – m10 – m88 – m15 – m203 – m204 –

Alternaria tenuis Aspergillus clavatus Aspergillus flavus Aspergillus fumigatus Aspergillus nidulans Aspergillus niger Aspergillus oryzae Aspergillus terreu Aureobasidium pullulans Botrytis cinerea Candida albicans Cephalosporium acremonium Cladosporium herbarum Curvularia lunata Epicoccum purpurascens Eurotium Fusarium moniliforme Helminthosporum halodes Hormodendrum hordei Chaetomium globosum Micropolyspora faeni Mucor racemosus Penicillium brevi − compactum Penicillium notatum Phoma betae Pityrosporum orbiculare Rhizopus nigricans Stemphylim botryosum Stemphyllium solani Tricoderma viride Trichosporon pullulans Ulocladium chartarum

PRACHOVÉ h1 – Domáci prach (Greer) h2 – Domáci prach (Hollister-stier) h6 – Domáci prach (Japan)

HMYZ i73 – i71 – i8 – i70 – i5 –

i2 –

i3 – i4 – i204 – i75 – i205 – i6 – i1 –

i203 –

Červené larvy pakomára Komár (Aedes communis) Moľa (Tinea) Mravec (Formica spp.)

Osa (Dolichovespula arenaria) Osa (Dolichovespula maculata) Osa (Vespula spp.)

0sík (Polistes spp.)

0vad (Tabanus) Sršeň (Vespa crabro) Šváb americký Šváb (Blattella germanica) Včela medonosná (Apis mellifera) Vijačka múčna (Ephestia kuehniella)

RÔZNE o1 – Bavlna o72 – Enterotoxín A (Staphylococcus aureus) o73 – Enterotoxín B (Staphylococcus aureus) o201 – Tabak ROZTOČE d70 – Acarus siro d201 – Blomia tropicalis d2 – Dermatophagoides farinae d3 – Dermatophagoides microceras d1 – Dermatophagoides pteronyssinus d74 – Euroglyphus maynei d73 – Glycyphagus domesticus d71 – Lepidoglyphus destructor d72 – Tyrophagus putrescentiae PROFESNÉ k87 – Amyláza Fungal k210 – Anhydrid kyseliny maleínovej, MA k213 – Anhydrid tetrachlorftalátu, TCPA k226 – Askorbát oxidáza k202 – Bromelín k81 – Figovník (Ficus spp.) k80 – Formaldehyd k74 – Hodváb (Bombyx mori) k8 – Chmeľ k225 – Chrenová peroxidáza k77 – Izokyanát, HDI

Laboratórna diagnostika

k76 – Izokyanát, MDI k75 – Izokyanát, TDI k82 – Latex k301 – Múčny prach k20 – Ovčia vlna k71 – Ricín obyčajný (Ricinus Communis) k72 – Skorocel (Plantago ovata) k84 – Slnečnicové semená k70 – Zelené kávové zrná (Coffea arabica) PARAZITY p4 – Hlísta (v rybách žijúca Anisakis larvae) p1 – Škrkavka detská (Ascaris lumbricoides) p5 – Škrkavka psia (Toxocara canis) LIEKOVÉ Analgetiká, antipyteriká C281 – Diklofenak C419 – Fenylbutazón C286 – Ibuprofén C388 – Ketoprofén C300 – Kodeín C217 – Kyselina acetylsalicylová C209 – Paracetamol C208 – Pyrazolóny Antibiotiká C288 – Aminoglykozidy c204 – Amoxicilín c203 – Ampicilín C309 – Cefalexín C201 – Cefalosporíny C308 – Cefuroxím C307 – Ciprofloxacín C216 – Doxycyklín C212 – Erytromycín C213 – Gentamycín C305 – Kyselina klavulánová C222 – Makrolidy C398 – Metronidazol C1 – Penicilloyl G C2 – Penicilloyl V C295 – Streptomycín C223 – Sulfametoxazol C211 – Tetracyklín C242 – Trimetroprim Antiepileptiká C338 – Carbamazepine Antiflogistiká C282 – Indometacín C296 – Propyfenazón Antiseptiká C616 – Jodid sodný Barbituráty C243 – Tiopental Bronchodilatanciá, antiastmatiká C257 – Teophylline Hormóny c71 – Inzulín (hovädzí) c73 – Inzulín (ľudský) c70 – Inzulín (prasací)

Imunosupresíva c254 – Prednizón Lokálne anestetiká C232 – Lidokaín C811 – Mesocaine Mukolytiká C202 – Sukcinylcholín Potravinárske aditíva C711 – Dusitan sodný E250 C704 – Chinolínová žltá E104 C703 – Kyselina benzoová E210 C707 – Kyselina glutámová E620 C700 – Kyselina mravčia E236 C726 – Košenila / kyselina karmínová E120 C312 – Laktóza C713 – Metylparabén E218 C604 – Persíran amónny E923 C636 – Sacharín E954 C638 – Talk (mastenec) E553b C717 – Tartrazín E102 Rozpúšťadlá C643 – Toluén Soli kovov C637 – Chlorid strieborný C649 – Chlorid cínatý E512 C645 – Chlorid titánu Vakcíny C801 – Haemophilus influenzae C810 – Tetanus Vitamíny C721 – Vitamín B12 PELE BYLÍN w69 – Allenrolfea occidentalis w36 – Ambrózia (Ambrosia deltoidea) w3 – Ambrózia (Ambrosia trifida) w209 – Ambrózia (mix druhov) w4 – Ambrózia nepravá (Franseria acanthicarpa) w1 – Ambrózia palinolistá (Ambrosia artemisifolia) w2 – Ambrózia trvalka (Ambrosia psylostachya) w67 – Baccharis w16 – Iva (Iva ciliata) w17 – Kochia (Kochia scoparia) w82 – Láskavec (Amaranthus palmeri) w24 – Láskavec (Amaranthus spinosus) w14 – Láskavec ohnutý (Amaranthus retrofl exus) w15 – Loboda (Atriplex lentiformis) w37 – Loboda (Atriplex wrightii) w10 – Mrlík biely (Chenopodium album) w21 – Múrovník (Parietaria judaica) w19 – Múrovník (Parietaria officinale) w43 – Palina (Artemisia tridentata) w6 – Palina obyčajná (Arthemisia vulgaris)

w5 – Palina pravá (Arthemisia absinthium) w20 – Pŕhľava (Urtica dioica) w8 – Púpava (Taraxacum vulgare) w203 – Repka olejná (Brasicca napus) w46 – Ruman (Anthemis cotula) w7 – Sedmokráska (Chrysan thmum leucanthemum) w9 – Skorocel kopijovitý (Plantago lanceolata) w11 – Slanobyľ drasnomilná (Salsola kali) w18 – Štiavec (Rumex acetosella) w23 – Štiavec (Rumex crispus) w13 – Voškovník (Xanthium commune) w12 – Zlatobyľ obyčajný (Solidago virgaurea) ALERGÉNY TRÁV A BURÍN g17 – Bahijská tráva (Paspalum notatum) g10 – Cirok alpský (Sorghum halepense) g71 – Chrastnica trsťovitá (Phalaris arundinacea) g70 – Jačmenica (Elymus triticoides) g4 – Kostrava lúčna (Festuca elatior) g202 – Kukurica siata (Zea mays) g8 – Lipnica lúčna (Poa pratensis) g5 – Mätonoh trváci (Lolium perenne) g13 – Medúnok vlnatý (Holcus lanatus) g14 – Ovos siaty (Avena sativa) g2 – Prstnatec obyčajný

(Cynodon dactylon) g16 – Psinček tenučký (Alocepurus pratensis) g9 – Psinček výbežkatý (Agrostis stolonifera) g15 – Pšenica siata (klíčky) (Triticum sativum) g12 – Raž siata (Secale cereale) g3 – Reznačka laločnatá (Dactylis glomerata) g203 – Slanomilná tráva

(Distichlis spicata) g11 – Stoklas bezosťový (Bromus inermis) g6 – Timotejka lúčna (Phleum pratense) g1 – Tomka voňavá (Anthoxanthium odoratum) g7 – Trstina obyčajná (Phragmites communis) PELE STROMOV t280 – Agát t19 – Akácia

17

Laboratórna diagnostika

t211 − Ambrovník styraxový t16 − Borovica biela t43 − Borovica kadidlová t8 − Brest t44 − Brestovec západný t3 − Breza t5 − Buk t23 − Cyprus vždyzelený t21 − Čajovník t7 − Dub biely t42 − Dub červený t77 − Dub (mix: červený, biely, čierny) t103 − Dub (Quercus agrifolia) t18 − Eukalyptus t41 − Hikória (orechovec) t209 − Hrab t6 − Jalovec chvojka (borievka netatová) t219 − Jalovec virginský t60 − Jalovec západný t15 − Jaseň americký t33 − Jaseň (Fraxinus velutina) t1 − Javor t27 − Javor červený t81 − Jelša japonská t2 − Jelša lepkavá t401 − Koreňovník (Schinus molle) t17 − Kryptoméria japonská t4 − Lieska t208 − Lipa t83 − Mangovník t70 − Moruša biela t71 − Moruša červená t9 − Olivovník t10 − Orech t22 − Orechovec (pekanový) t404 − Pajaseň žliazkatý t406 − Palma datľová t72 − Palma kokosová t218 − Pimentovník strapcovitý t402 − Pistácia mastixová t73 − Pínia austrálska t11 − Platan t20 − Prosopis (Prosopis juliflora) t201 − Smrek (Picea) t37 − Tisovec dvojradový t96 − Topoľ t14 − Topoľ americký t12 − Vŕba t210 − Vtáčí zob POTRAVINOVÉ ALERGÉNY Koreniny f271 − Aníz f269 − Bazalka f278 − Bobkový list f280 − Čierne korenie f270 − Ďumbier f272 − Estragón f219 − Fenikel f89 − Horčica f19 − Kajenské korenie f281 − Karí korenie f268 − Klinček f317 − Koriander 18

f277 − Kôpor f274 − Majoránka f405 − Mäta f282 − Muškátový oriešok f283 − Oregano f218 − Paprika f279 − Paprika čili f265 − Rasca f344 − Šalvia lekárska f220 − Škorica f273 − Tymián f234 − Vanilka Mäso f26 − Bravčové mäso f27 − Hovädzie mäso f88 − Jahňacie mäso f213 − Králičie mäso f83 − Kuracie mäso f284 − Morčacie mäso Mlieko f76 − Alfa-laktalbumín f77 − Beta-laktoglobulín f79 − Glutén f78 − Kazeín f409 − Kozie mlieko f2 − Kravské mlieko f231 − Prevarené mlieko f236 − Srvátka Obilniny f6 − Jačmeň f8 − Kukurica f56 − Lúpané proso (pšeno) f7 − Ovos f11 − Pohánka f55 − Proso f4 − Pšenica f5 − Raž f9 − Ryža Orechy f299 − Gaštan jedlý f20 − Mandle f18 − Orech brazílsky (para) f202 − Orech kešu f17 − Orech lieskový f201 − Orech pekanový f256 − Orech vlašský f345 − Oriešok makadamský f203 − Pistácie f13 − Podzemnica olejná (búrsky oriešok) Ostatné f358 − Artičoky f21 − Cukrová trstina f222 − Čaj f105 − Čokoláda f45 − Droždie pekárenské f403 − Droždie pivovarnícke f212 − Huby f93 − Kakao f221 − Káva f247 − Med f224 − Mak f10 − Sezamové semienko f90 − Slad f223 − Zelená oliva

Ovocie f210 − Ananás f96 − Avokádo f92 − Banán f95 − Broskyňa f341 − Brusnica f208 − Citrón f242 − Čerešňa f288 − Čučoriedka f289 − Ďatľa f402 − Figa f209 − Grapefruit f259 − Hrozno f94 − Hruška f301 − Hurmikaki f49 − Jablko f44 − Jahoda f102 − Kantalup (odroda žltého cukrového melóna) f84 − Kivi f306 − Limetka f343 − Malina f302 − Mandarínka f91 − Mango f294 − Marakuja f237 − Marhuľa f87 − Melón f329 − Melón vodný f36 − Orech kokosový f293 − Papája f25 − Paradajka f401 − Plod mišpule japonskej f33 − Pomaranč f255 − Slivka Ryby a iné vodné živočíchy f313 − Ančovičky f408 − Belička f24 − Garnát f303 − Halibut f80 − Homár f381 − Chňapal červený f59 − Chobotnica f258 − Kalmár f23 − Krab f338 − Lastúra f41 − Losos f50 − Makrela japonská f206 − Makrela obyčajná f312 − Mečúň f337 − Morský jazyk f65 − Ostriež zelenkavý f147 − Platesa (falošný morský jazyk) f254 − Pravé ryby (kostnaté ryby) f204 − Pstruh f320 − Rak riečny f61 − Sardinka f37 − Slávka f205 − Sleď f314 − Slimák f207 − Škľabka f3 − Treska f42 − Treska jednoškvrnitá f40 − Tuniak f290 − Ustrica

Laboratórna diagnostika

Strukoviny f300 − Bôb Pinto f14 − Bôb sójový f309 − Cícer f15 − Fazuľa biela f287 − Fazuľa červená f182 − Fazuľa mesačná f315 − Fazuľa obyčajná f12 − Hrach f235 − Šošovica Syr f81 − Syr čedar f67 − Syr parmezán f82 − Syr plesňový f170 − Syr švajčiarsky Vajce f245 − Vajce (celé) f1 − Vaječný bielok f75 − Vaječný žĺtok f232 − Ovalbumín f233 − Ovomukoid Zelenina f262 − Baklažán f260 − Brokolica f47 − Cesnak f48 − Cibuľa f216 − Hlávková kapusta f215 − Hlávkový šalát f291 − Karfiol f217 − Kel f31 − Mrkva f263 − Paprika f86 − Petržlen f119 − Reďkovka f406 − Rukola f54 − Sladký zemiak f261 − Špargľa f214 − Špenát f225 − Tekvica f244 − Uhorka šalátová f85 − Zeler f35 − Zemiak ALERGÉNY – PANEL D1, D2, D3, D71, D72, D73, D74, D201 E1, E3, E4, E5 E1, E5, E6, E87, E88 E6, E82, E84, E87, E88 E70, E85, E86, E89 E78, E91, E201 F13, F17, F18, F20, F36 F3, F24, F37, F40, F41 F4, F7, F8, F10, F11 F1, F2, F3, F4, F13, F14 F4, F9, F10, F11, F14 F1, F2, F4, F9, F13, F14 F8, F10, F11, F23, F24 F12, F15, F31, F35 F33, F49, F921, F95 F17, F24, F84, F92 F10, F45, F47, F85 F1, F2, F13, F89 F3, F4, F14, F17 F10, F24, F27, F84 F84, F91, F92, F210 F25, F31, F35, F47, F89

F26, F27, F83, F88 G3, G4, G5, G6, G8 G2, G5, G6, G8, G10, G17 G1, G5, G6, G12, G13 G1, G5, G7, G12, G13 D1, D2, H1, I6 G3, G6, T17, W1, W6 G6, M6, T3, W6 D1, E1, E2, M3 D1, E1, E3, E5, I6, M2 G12, G15, M3, M6 G6, M2, M6, T3, W6 D1, E1, E3, E5, E82 D1, E1, E5, G6, G123, M2, T3, W6 E1, E5, G4, M6, W9 T9, T11, T23, W9, W21 E3, E4, E70, E85 M1, M2, M3, M5, M6 T1, T3, T7, T8, T10 T1, T7, T8, T14, T22 T6, T7, T8, T14, T20 T7, T8, T11, T12, T14 T2, T4, T8, T12, T14 T1, T73, T5, T7, T10 T9, T12, T16, T18, T19, T21 T1, T3, T4, T7, T11 T2, T3, T4, T7, T12 W1, W6, W9, W10, W11 W2, W6, W9, W10, W15 W6, W9, W10, W12, W20 W1, W6, W7, W8, W12 W9, W10, W11, W18 W7, W8, W9, W10, W12

Žiadanka na stiahnutie: www.alphamedical.sk/ objednavky-ziadanky

19

Laboratórna diagnostika

Mikrobiológia Laboratóriá klinickej mikrobiológie poskytujú laboratórnu diagnostiku bakteriálnych, víru­ sových, mykotických a parazitárnych infekcií a laboratórnu diagnostiku infekcií vyvolaných mykobaktériami. Vykonávame aj laboratórnu diagnostiku na úrovni molekulárnej biológie a tiež nepriamy dôkaz infekčného agensa na základe tvorby protilátok.

Na oddeleniach infekčnej sérológie vykonávame diagnostiku na úrovni molekulárnej biológie ako priamy dôkaz DNA mikroorganizmov a ako nepriamy dôkaz mikroorganizmov na základe tvorby protilátok z krvi. Poskytujeme bakteriologické a mykologické kultivačné vyšetrenia klinického materiálu – výtery, punktáty, exudáty, laváže, spútum, sekréty, krv, sto­ lica, moč, likvor, ako aj kanýl, katétrov, drénov a pod.

Vyšetrenia poskytované v odbore klinickej mikro­ biológie tak komplexne pokrývajú potreby lekárov pri diagnostike a kontrole liečby infekcií v rôznych miestach ľudského organizmu.

Mikrobiologické (bakteriologické, sérologické a PCR) laboratóriá poskytujú: – kultiváciu a následnú identifikáciu vysokonároč­ ných mikroorganizmov – anaeróbne baktérie, Gardnerella vaginalis, Campylobacter, Mycoplasma, Ureaplasma, – dôkaz protilátok a antigénov bakteriálnych, víruso­ vých a parazitárnych pôvodcov infekcií imunoche­ mickými metódami; dôkaz DNA mikroorganizmov realizujeme hybridizačnými metódami a real time PCR, – dôkaz protilátok a antigénov aglutinačnými metódami, – špecifické testy, ktoré môžu zistiť príčinu hepati­ tídy; medzi špecifické testy patrí detekcia zložiek vírusových častíc a protilátkovej odpovede v sére pacienta na vírusy HAV, HBV, HCV, EBV, HSV, CMV, VZV, – dôkaz antigénu vírusov, baktérií a parazitov zo stolice a respiračného traktu: rotavírusy, adeno­ vírusy, norovírusy, RSV – respiračný syncyciálny vírus, vírus chrípky A, B, toxín Clostridium difficile A a B, antigén Gardia intestinalis, antigén Chlamydia trachomatis z výterov z urogenitálneho traktu imunochromatograficky,

20

– parazitologické vyšetrenie stolice na mikroskopický dôkaz vajíčok helmintov, cýst protozoí alebo dospe­ lých parazitov, prípadne ich častí koncentračnou metódou sedimentačného typu a mikroskopicky, – diagnostiku tuberkulózy a iných mykobakterióz.

V prípade rezistencie mikroorganizmov alebo na požia­ danie lekára okrem bežného antibiogramu ponúkame rozšírenie citlivosti o rezervné antibiotiká. Čas dodania výsledku vyšetrení je úzko závislý od typu vyšetrenia.

Naše laboratóriá disponujú najmodernejšou technikou.

Na rutinnú identifikáciu mikroorganizmov využívame štandardné postupy a tiež hmotnostnú spektromet­ riu proteínov a peptidov pomocou laserovej desorp­ cie, vďaka ktorej sme schopní identifikovať baktérie a kvasinky počas niekoľkých minút. V mikrobiologickej diagnostike sa môžeme oprieť o moderné plnoauto­ matické analyzátory VITEK 2 na určenie minimálnych inhibičných koncentrácií antibiotík (výsledky od 8 do 18 hodín). Hoci sú tieto analyzátory na Slovensku stále unikátom, disponujeme nimi na všetkých mikro­ biologických pracoviskách. Výsledky testov citlivosti sú interpretované a každoročne aktualizované podľa medzinárodnej antibiotickej smernice EUCAST. Vďaka VITEK-om sú výsledky našich vyšetrení rýchlejšie, presnejšie a kvalitnejšie. Za zmienku stojí aj ultramo­ derný systém na mikrobiologickú identifikáciu MALDI Biotyper. Tento hmotnostný spektrometer umožňuje presnú druhovú identifikáciu mikroorganizmov v prie­ behu niekoľkých minút.

V oblasti enzýmových imunochemických stanovení využívame jeden z najmodernejších automatických pipetorov EVO Clinical v spojení so systémom BE­ PIII analyzátorov, ktoré zvyšujú kvalitu, bezpečnosť a výkon klinického diagnostického procesu.

Aj vďaka progresívnej technike vieme poskytnúť výsledky parazitologických vyšetrení stolice a imu­ nochromatografických vyšetrení do 24 hodín. Mo­ derné technické a prístrojové vybavenie a nepretržitá centrálna ELISA prevádzka infekčnej sérológie ELISA je schopná poskytnúť prevažnú časť výsledkov sérolo­ gických vyšetrení do 48 hodín. V prípade pozitívnych výsledkov protilátok infekčnej sérológie ako nepria­ meho dôkazu infekčného agens je možné špeciálnymi

Laboratórna diagnostika

konfirmačnými diagnostickými metódami alebo pria­ mym dôkazom DNA na úrovni molekulárnej biológie potvrdiť tieto výsledky, a tak urýchliť správne zaháje­ nie liečby pacienta.

Klasické bakteriologické a mykologické vyšetrenie biologického materiálu sme schopní zrealizovať v in­ tervale 24 – 72 hodín. Výsledky ostatných vyšetrení dodávame v čo najkratších lehotách, ktoré sú obme­ dzené výlučne typom konkrétneho vyšetrenia a metó­ dou, akou je realizované.

cm kg

Váha

H DP b. od Oslo áno nie

kó

kó d

P

z cervixu na

čas

enca poist

odbe

ru

UH

teľ

STER HPV URETRY NA DNA € (HPVU) + VÝTER Z izikových HPV Ulica, číslo dom

r

Ka té te sk

kód ZP,

u*

PSČ*

fa nazo

ryng

u

na DNA Sterilný moč

m IČ EÚ édiu

á

ln

St eri

cia

KT

vá

ru

(U

s

T)

Ku l�

PI )

ka

(S

ičk a

Ute

úm

Šp

sk

á

ln

St eri

cia

riá

lin

LIA

In ýk

(K

ná

ln

á

M

(K NA LI) E)

ick

(M

ým

AM )

ate

ka

av

ko

lie

úm

m

, sk

ké

rs

bka

do

ate

sk

IN

St eri

cia

vá

l�

24

:11:

17

17

20

)

YK

. 9.

M

13

EM

H

(H

BA em CT ok EC u M ltú yc ra osi s IC /F

Plo

(P

LV O)

sk Ste do úm riln v av á á v ka ná o a do da st bka rie ka , bn čk a) a

BD

vá cia

l�

ró

gick á ku

ae

an

yk olo

H3

(+

cia

M

Ku l�

vá

53

M at eri ál: Ku An l�vá ae ci ró a bn a ku

70

cia

Ku l�

vá

54

cia

vá

KN

Ku l�

EK )

(D

FE IN É N

De

ku b

it

35

č.

na

bn

le

zá

ko

An ae ró

v zm ys

h

en ýc

í hl

ás

AER O)

vy še tren

EM

aleb

o

(H

ťv pr íp /2017/06 ade

A/bez €/09

5

dd

ia.in

MA DI AG

og

QTB1

20

17

_0

9_

�N EP RIA RI

ol

bi

06

7/

01

/2

09

be z €/

II/

zn

: KM

ka

ač

re g.

m

ik ro

reg. značk a: SaDN

ad re

*

QS



feron

22°C (+/-5

NO ST

IKA TB C�

QTB2

°C)

Quan�

QF

feron

MITOG EN

22°C (+/-5

°C)

alphame

info@

z.

Quan�

dical.sk,

QTB2

000, www .alphame

ť n�fero vypln ich objedna n ou a je možné dame 22°C (+/-5 NIL ou poisťovň žia °C)nie sú hradené zdravotn nta m cie é týmto symbolo u pa Quan� res € Vyšetrenia označen 1 feron IGRA test d QTB1 (Quan� 22°C (+/-5 ia.ind * adres feron) u pacie iolog °C) krob nta žiada2me mi vyplniť ia.indd v prípa _09_ _serolog 2017_09 de samo 2017 2017 _09_ platcu serologia. alebo vyšetrení indd 1 hlásených v zmys le záko zákona č. 355/ 2007 Z.

* ad

0850 150

01 09/2 su ez €/ I/b pa : KM cien ačka ta . zn žiad reg am e vy

centrum

pl

ni

bn

jte call

a ku

sa

m

op

latc

u

lém? Vola

Ae ró

ky či prob

7/05

Máte otáz

BD BD BA BA He CT CT m EC EC o Plu Pe ku s A ds ltú l� ero Plu ra vá bic s/F cia /F – d – e� do sp elí

H2

a ku

5/

20

07

BD

Z.

z.

(H

EM

AN

AER )

BA He CT m EC ok Plu ult s A úra na l� ero vá cia bic /F

M ) (L

IK

A)

IK

l.sk

(L

edica

H1

am

alph

St Ku eri Lik Vo l�vá ln ľn ci á vor ý an a, sk úm �gé mik av n rosk ka v lik o vo pia re

@ info

51

l.sk,

Lo ka liz ác Ku ia l� vá : cia

edica

DK

pham

w.al

AT

ww

ST

000,

O

150

KC

IE

St eri

0850

�

l

Ku l�

Ku l�

(K N)

ka

av

úm

Ka ny ln á la

IC

le ci

vá

UT

cia

SP

vá

IÁ

ER

M

KÝ

ný le rú ča jú po

rum

KL

01 7

ova

AT

ap o

r ká

M en

15 .9 .2

up

r

áo

st

cent

Od

call

Za

L

riie zv iiskko

ap o en M

H) KC

cm kg

jte

ká

d

Pla tn

(M

Mesto/o bec*

M

úm

) KCH)

 Dôkaz vysokor

ka

preu

a tum Dá

(K T)

kópiu

av

d

kó

A

A

, čís

žiť prilo

kó d

IČ EÚ

Vola

Dg.

)

Fakturov ať samoplatc Oslob. a,PZS lekár od DPH pacient áno Užívané Meno moč na DNAnie lieky Sterilný er (zamraziť) sterilný kontajn Dôležitá PCR Dátum er z vo m poznámk er + cobas Výšk ERO) ý a MD ýtnaroiedeni kontajn so DNA AA prilož a y na V sterilný – 8°C) AZ) (2 (N a Kit vagín z (N DNA át iť Am Výter e Urine Sample (BORMD) YK) kópiu preuk ( NÝ MOČ NA l. . (M STERIL azu poist otá Media Uni Swab Dgg MDógia (NAMDátum Kód krajiburgdorferi s.

Diuréza enca cobas PCR u na DNA – 8°C) zk Kit (2Dg. DNA Borrelia ny ol (MKCH) a čas odbe cervix Váha DNA z PSČ* ) a )  NA yk y Výter (PCR) Sample Pohlavie (CMVMD ) Swab ru(CHTMD či vácia a m STERIL NÝ MOČtrachoma�s deni kvalita�vne ta�vne (PCR) Media Dual pro29 VD (EBVMD dia kul� vácia naro cobas PCR Hebd.

DNA CMV kvan�ta�vne (PCR) DNA Chlamy u ml/ l� ) )  blé róbna(CHTVD) Kit (2 – 8°C)  Y NA DNA muž Dátu tum (PCR) (HSV1MD ku (NEGMD kvan� Sample ng Dg. Podp vne VAGÍN EBV g Z m hod. a Dá (MK ( CH)oeae kvalita� is a peči ykvan� ryVÝTER a�msAe bn ia žena ) ta�vne (PCR)  DNA HSV 1vysta MC veni ) ia gonorrh CD atka ordin Zastupo ?Ae i kko iumChlamydia trachom z la DNA vis (PCR) (HSV2MD Voró ológ vne anky  DNA HSV 2 kvan�ta�a žiad  DNA Neisser vaný er méd y ujúceho U NA DNA t.

(MYHMD) (NEGVD) KCH) vne (PCR) priiez leká ýt vne (PCR)RO) oeae Mlayk (CHTCD) CERVIX DNA Z a vo kvalita� leká r jt V (M kvalita� s  hominis M o Men a� o VÝTER AE R) . ra e Kód hosp ia gonorrh ieso a priez Dg (LA dia trachom Mycoplasma ca Men (LA ) pit. p i kko visko Am  iDNA ik vis  DNA Neisser ll ce ) príp (PCR)  DNA Chlamy (MYGMD) (PCR)Odp (MYHVD padu (PCR) (NEGCD) um MYKorúč kvalita�vne U kár kvalita�vne priiez kvalita�vne gonorrhoeae (LA hominisajúci leká asma genitali ý le ia ógia asma oa r nMen KT Mycopl Mtru )o  DNA Mycopl ol  DNA ovan m a priez Men (URUMD)  DNA Neisser RA (MYGVD vne (PCR) myk vne (PCR) (PCR) (MYHCD) vácia akvalita� up kvalita� ik avka 08 i visko species kvalita�vne genitalium kár OT Zast asma hominis 28 50 kul� vácia útumsma Mycoplasma skúm ci le  DNASpUreapla ÉH bna ku)l�  DNA vneIN  DNAsaMycopl (PCR) vnea,(PCR) čajú vne (PCR) U) FE KČ NÁ (URUVD) 150 0 kvalita� kvalita� ČN um Aeró(MYGCD no m dobk bna ia (SP sma species z kvalita� porú asma genitali iu 00 á ná Mycopl IR A Od er DNA Aeró ológ ) SÉ(HSV1VD A kód )  DNA Ureapla iln RO LÓ , (PCR) méd vne (PCR) ) (URUCD SP Výt vokvalita� Myk (PCR) Ster w kvalita�vne RO species RE kvalita�vne ) (HSV2VD) GI A ww sma ieso (NAE DNA HSV 1 .a vne (PCR) IA Am  DNA Ureapla(PCR) (TN )  ) kvalita� lp 2 C (HSV1CD P kód kó A kód K ha MYK (PCR) kvalita�vne ia  DNA HSV (Nvne FE ej m 31 (HSV2CD) 1 kvalita� óg ed IN vne (PCR)  DNAa mHSV ykol vácia ústn ica HSV 2 kvalita� váciaDNA Kul� l.sk �ny ium P kód 27 kul�  eolárna laváž vácia dla RES PIRA , in z du méd bna kul� Bronchoalv DNA ČNÉ / hr er vo fo na Chrípka (DU) Aeró bna ia @ krv Výt ieso na DNA VÍRUSY nzíl ium ka, 2 – 3 ml Aeró ológ Am lp An� Inuenz z to méd Krv na K3/K2 EDTAa sterilná skúmavziť) nt a haIné er Myk vo séru (zamra A, B, IgM, BD an� ERO) mkoagula Gél and Výt ieso (TA (TH) K3/K2EDTA An� DNA m eziť) IgG naclot LAVÁŽ 01 Am Likvor EOLÁR NA ac�vato 3 ml (zamra dAden ica oviru 8 ml, 5 YK)  An� RSV r  An�) Toxo ka, 1 ml BRONC HOALV ml (de� l.sk s IgM, (TM RSV ia skúmav ED 30 (CMVBD IgG óg 3,5m sterilná IgM, DNA plas (INFL na  An� Toxo ma gond cia NA DNA l) átuna IgG (Res) vne (PCR)) ykol (zamraziť) Punktng NA DNA piračný DNA CMV kvan�ta� (PCR) l�vá VÍRU SOV ii KFR plasma INÉ vácia a m (EBVBD) (PCR) (CMVED KuLD KRV S EDTA An� Toxo ) ryskúmavka, 1ia– 2 ml É HEP syncyciálEBV vne VÍRU ta�vne gondii Hepa� 26 SY (EBVED) kul� vácia kvan� ATIT ÍDY ta�An� ny kvan� plasma IgA (ELIS (ADV sterilná (PCR) vírus) ta�vne �da A (HSV1BD n m zofa (zamra (PCR) éd An� Toxo ziť) ) )  DNA HSV1 vne Rube bna kul� gondii  DNA CMV  An� HAV A) kvan� ola (VZVED) kvan� DNA (TOXKFR) ta�An� (CMVLD) (PCR) (HSV2BD (RSV) z na Tampó RSV) (PCR) IgM,IgG ) Aeró bna ia ého (konmácplasma gond IgE (ELISA)  DNA HSV2 kvan�ta�vne LIKVOR NA IgM ta�vne (PCR) vneTBEV  DNA EBV (VZVBD)  An� PDer (klie (HSV1ED kvan� rtn (NAZ (EBVLD) ii IgM, kvan� (TOXO ta� a ia, Line DNA An� CMVtota Aeró ológ vne (PCR)  An� A) vne (PCR) šťová ence DNAHAV Výt IgA ta�Paro  DNA VZV (CHPBD) Blot) nspo Hep Toxo l ta�vne (PCR) lárn(VZVLD) ��s IgM,(HSV2ED) fali� DNA VZV kvan�ta� 1 kvan�  An� Myk (TOXE) oniae a�EBV traNA DNA ÁT da) �da kvan� vne (PCR)  IgM, IgG (konrmáplasma gond IgG  DNA HSV PUNKT dia pneum Ckvan�ta�vne (PCR) An�DNA kvan�ta�Parv bez lveo (HSV1LDka) (RUB) ii IgG ir.

(TOXO DNA Chlamy HCVVZV s.l. s B19(BORED) DNA HSV 2 burgdorferi oviru ) cia, (CHTPD) oa(PCR) DNA K) Toxo vne L)(HAV IgG kvan�ta�ch (PCR) Lokalita: (MYPBD IgM, IgG   s av ) resp M) cara cani Line Blot) Hepa� HSV (KE) oniae kvalita�vne trachoma� váž sk(HSV2LD úm DNA Borrelia BOR ÉLIE pneum  An� Toxo �da B 1 s (HAV asma ta�vnela(PCR) génudia  DNA (BA 2S (CHPED)  HBsA (PARO (PCR) T) vne Bron kvan� An� Borr oniae (TOXG  DNAzChlamy cara cani T) kvalita� an�vne (PCR) g HSV 2 s. l. a, (BORLD) (CHPPD)  An� Toxo  DNA Mycopl DNA K) pneum sa y HBs vne (PCR) s IgG burgdorferinádobk oniae kvalita�  (PARV ka An� Chlamydia IgM, IgG elia spp. IgM, kvalita� pneum Borrelia no cara DNA O) pk dia Dô DNA z uChlamy (HCV)  canis IgG Iné á IgG (skrí (konrmá (PCR)   (CHPLD) vne (PCR)eriln oniae er chrí  DNA kvalita�vneAn� Borr avidita ning ELISA vírus (PCR) (BORPD) An� HBc  An� Bruc Stpneum IgM elia spp cia, Line Blot Výt �gén n média kvalita�vne burgdorferi s. l.  An� HBckvalita� ), (TOCAG) Chlamydia ella abor FLU) IgM, IgG ) DNA pó  An� o Borrelia (HBS  tota (BOR m an Ta (TN CHL AMÝ L (PCR) tus IgM, (MYPLD) AG) Liste  )HBe (Line Blot ixu éh l Bvne E)  DNA vne (PCR) (TOCAV) (MYPPD na rtn IgG DIE A pneumoniae ivanovii ria monocyt cia oniae ka rv)  An� Chla kvalita� asma (HBS)  Ag kvalita� MYKOPL ogenes, (ELISA) (aglu� asma pneum nspo l�vá DNA Mycopl  An� Fran z ce ium zy ium An� HBe nácia) AZM Ku(PCR) an� Liste tra (BORK) (NEGLD) (HBCM) (skríning mydia trach ky  DNA Mycopl er Y méd (PCR) z ja éd(NEGPD) cisella (BRUC) kvalita�vne gonorrhoeae oma ria bez  An� Echi , ELISA �s IgM, vo R1) kvalita�vne gonorrhoeae tular Výt chríp  An� Chla (HBCT) ) ) Neisseria SYFI LIS  (TJ (CE ia Ster sovo m nococcus ensis (aglu DNA ieso IgA, IgG (LIS)  An� Trich génu (HBEAG) 2F (CHTLD) �nácia) (skríning mydia pneu Am IgG  DNA Neisser  RRR), an� kvalita�vne (PCR)trachoma�s (PCR) Amie s (MYHPD an� moniae , ELISA (CHT)ON)  An� Schi inella spira kvalita�vne  An� Chla TrepDNA kaz (HBE) IgM, IgA, Chlamydia ) asma homini onem (CG stosoma lis IgG Dô (FRTU DNA   An�naTaen a palli(PCR) ) ,IgG rany man  DNA Mycopl (konrmámydia spp.

(PCR) (MYGPD kvalita�vne dum AIDS ) Ster z  (ECHG) um óbna ia) kvalita�vne An� Enta ia solium IgG soni IgG cia, Line IgA, IgG (CHP) NAE)  An� Myc asma genitali  An� HIV (TRICHG) (aer ykológ )ový tampón moe °C) (CA dakrón ) naciaDNA oplasma 41 IKR FUN ka (2 – 8ba ia oka m oBlot histoly�  DNA Mycopl (BWR) 33(PCR) cia (URUPD) 1/2 , p24 (SCHIZG) z ľavéhpneu (CMa skúmav ning, ELISA GÁL NE lla, isser ca IgG švy (skrí l�vá t Výter HIV an� kvalita�vne sma vá mon + prázdn (CHK re species ej Ne Ku   PATO ré iae po An� Cand ) ) v prázdnrdne IgM,na gén (TAEN HER PET z GÉN Y RD ida – man ium Mycopla IAG) avka  DNA Ureapla Kul� tampón /sek ICKÉ VÍRU NACand 8 °C)vácia IgA, IgG cia sma) pneu (PCR) (2 –ga (ENTA DNA ýter vo méd(konrmácia,skúmav CMV ida – man nan an�gén MG) kvalita�vne G1 ke monKul� V(HIV) oeae kul�vá irát a, skúm SY (MYPZ) RANY  iae (VA so Line Aspe STER rrh sp ) nan  bk a IgM, An� ie Blot A rgillus pro�látky no IgA, INÉOL U CMV ) (ASP goDNA BAK TÉR fumigatu(VZVRD) Am IgG róbn pi a nádo Lokalita:  Cryptoco IgM, IgA, K T  An� CMV IgM, IgG (skrí O) OKA NA ae (CHTOL) IEZ ĽAVÉHON s galactom ) vne (PCR) (CANAG)  An�VÝTER ko ccus neof (HSV1RD (MYPK) ilná IgG ning) IgG avid (PG trachoma�s An os R A  An� CMV Bordetell annan DNA VZV kvalita� vne (PCR) Ster orm ikr T ) :11 dia  , (CAN ita ans an� M a pert (HSV2RDan� 1 kvalita� DP) na (odo IgM, IgG O ) DNA2Chlamy NA DNA ussis (PCR) gén (aglu gén 17:11 EBV ia)brať  DNA HSV (VZVOL) vzor (konrmác Z PRAVÉ HO OKA s (CMV(CHTOP) (ASPAG)  vne (GBS, IgA, IgG erób EH 2 kvalita�vne 17 �nácia) ky(PCR) ológ1. kvalita� (PCR) s odst a� VÝTERia, Line trachom40  An� EBV vzor vne ) ) (a myk LN  DNA HSV 13. 9. 20 upom cia kvalita� (CRYPT) eriamDNAkaVZV , Dátu (CMVvá Blot) 2 – 4 týžd(HSV1OL ) 32 ry Chlamydia vne DNA AV) rella O) (PCR) vzorkaER očkocu s 1 2.

EBNA-1 – VCA IgM, et ITÁ kvalita� (HSV2OL (BP) Kul� ne(VZVOP) ňov) Neiss Bord HSV vácia IgG, ru vne (PCR) IgG (skrí z ur )(PCR) DNA NA a: oc vani EN oka rdK) cia na ) An� na DNA vne (PCR)(CMV An� EBV IKR (PA vne ocetell 2 kvalita� Kul� ning), kvalita� uret VZV ho er a para vá oeae)(odobrať OG e DNA IM iom kvalita� 1) vne (PCR)ga l�(HSV1OP pt DNA HSV test pert (PM  An� ej – hete Výter z pravé prázdn Stre Výtrolnén pr Ku (HSV2OP méd HSV 1 kvalita� UR na 1. vzor2 vzorky s odst ussis (aglu� pro� (URE vne (PCR) v An� EBV IgM (konmpó (EBV) norrh cia mDNA látky: 2 kvalita� tampón nácia) vý IA upom go vá cia ka °C) Ta rmá  An� IM test HSV – 8EBV 3 týžd ke (2 ieso cia, KC l�vá  2. vzor  DNA ae Helic Line O) skúmav An� EBV IgA (konAm ňov) Kul�c� (BPP) FE a ku obacter pylo ka s rmácia, Line Blot) Likvor (URG IgG (kon ala An� (IMT) Yers OP Iné ri IgM, IN ag Blot) róbn pia inia spp. rmácia,na, Sterilná (EBVM IgA, IgG aeAn� IgA, IgG Yersinia ia) 09  An� HSV K) ób Line ER) An osko skúm Blot ke óg er (skrí spp.

NA (kon avka (EBVA ) ning, ELISA 391/2 cia (a mykol ia ) ikr rmá IgA, IgG av IKR K) 10 ml (URA cia, Line (HP) materiál na DNA IgG , MAn� Salm ) úm )  An� VZV IgM, IgM, (EBVG isser Iný l�vá rella(HerNe (URM pes K) (YERS) onella Blot) VYŠ ETRmateriál simplex) KuIgG (Varicella ej sk − 8 °C ne na (Widalov ENIA (YERSK) Špeci gard vácia ae zostevá a reak z. ANT ROP eriln a (2 kujte r)cia An� Borr Z LIKVORU ) cia) (HSV) 07 Z. OZO ONÓ OC v st nádobk na DNA Kul� rrhoe a kul� m plas Toxo 20 (M (intratek elia spp. IgM, * ) (VZV5/ Spútu ma gond XX(WIDALS)  An� ziť) ZY Moč erilná álna l:prod IgG  An� Toxo gono róbn a QU AN č. č 35 ) er (zamra YKOM ) ii ae kopi Materiá St (M TIF sterilný kona ENIA Borr elia spp. ukcia)  kontajn MYK ERna DNA An� Toxo plasma gond (Maryng e zá u ONAnMikros INÉ VYŠETR An� VZV IgM, IgG ii IgM, plasma (BOREL) IgG (skrí � IM UN ch v zmysl SD  An� HSV IgG (intratek (Line Blot my z nazof gondii Výter ning) IgG avid álna ) prázdnej 1/2 IgG oplaz ný  An� Paro 38 ita (CHPSD) tampón v – 8 °C) seOL OG ICK (intratek produkcia) myk cia hlá (TOX) vne (PCR) (BORKL) (2 NA DNA ��s IgG ) ke M vá álna ní kvalita�  na Cryp (MYPSD Ý skúmav SPÚTU oniae produkcia tre (intr (PCR) TE ST dia pneum tococcus (TOXAV) Kul� vácia (VZVL) vyše ) FD neoformaatekálna prod NA DÔ oniae kvalita�vne *Na vyšet  DNA Chlamy DNA bo Kul� ológia ukcia asma pneum ns an� RENÍ: (HSVL) KA Z IN súčasne renie intrat VYŠET ARYNG U NA tcu ale vne (PCR) (CHPFD)) gén (aglu ) ÝCH ekálnej  DNA Mycopl s likvor Myk (PARO OVAN plakvalita� �nácia rovnakého (MYPFD VÝTER Z NAZOFpneumoniae TE RF ER prod om TL) ) vne (PCR) dia samo Ý SÚČET ORDIN typu pro�aj krv na sérumukcie je nutn (LCRYPT) de oniae kvalita� ÓNROLN é odob KONT látok v a objed pneum  DNA Chlamy U asma rať 17:05:48 prípa sére.

GA nať Mycopl v úhradu. stano MA 9. 2017 iť Qua 13. venie  DNA len na priamu kazu

u*

m lo do

av

H) KC (M ( Dg. g riie zv iiskko

ia en nar od

(MYHUD)

m?

Dát um

(NEGUD)

(PCR) (MYGUD kvalita�vne genitalium ŽI ADAN Mycoplasma DNA  DNA (PCR) z uretry na (URUUD) KA O kvalita�vne DÔ KA Výter sma species VYŠE Dual Swab Media DNA Ureapla Z DN cobas PCR penisu + A MKitIK(2 – 8°C)TR EN IE − kvalita�vne (PCR) Ster z glans na HPV Rodn Sample é číslo z uretry odberová IN RO OR kód UD P výter + GA NI ZMFE KČ NÁ SÉ uretrálny tampón HPV (2 – 8C) na RO LÓ d súprava OV P kó Priezvisko GI A, Pla� Z GLANS PENISU

HPV

yVýter vá dank hlien + odbero tampón na HPV (2 – 8C) a žia veni súprava na vyysta CH tum NA HPV u Dá kód DNA (HPVC) Z CERVIX U hA HPV pad ppríp VÝTER izikovýc pit.

Dôkaz vysokor hosp  d Kód A kó

(CHTUD)

Chlamy  DNA (PCR) kvalita�vne gonorrhoeae Neisseria  DNA (PCR) kvalita�vne asma hominis  DNA Mycopl

or tka pečia

is a

žena

avie Pohl už m

ny kraji Kód

Y NA DNA VÝTER Z URETRtrachoma�s dia

ára lek

hoOV ml/ NIZM júce ROO RGA dinu

Podp

9. 2017

d

pis

bec* to/o Mes

t.

He hod.

éza

MIK ur DÔK AZ DNA Di

o Men

ZP kód

Po d

itá

lež

Dô

bd.

ka ám pozn

od 15.

at

OB

né

Užíva

Platná

ra

ká

d.

le

ho

ho

ce

ujú

in

ord

IK R

ať urov Fakt lekár nt pacie

S

tca teľ pla Pla� mo , sa

ka

m l/

ÁM

P

pr u pi kó

IC K

,PZ

eči

né

a ča euka s o zu po db is eru tenc a

Dát

Diu

ré za

lo é čís

um

ilo žiť pr

EÚ IČ

u* m do *

L IN

G IA

oblé či pr

PSČ

TR

−K

ap

I I.

va

leži tá

Uží

IA ÓG

Dô

OL BI RO

Osl ob . án od nie o DPH

IK c* be M est o/o

ŠE čísl o

O

visko Priez Ulica

VY O KA AN AD

DA

Rodn

slo Ulic a,, čí

ŽI

né Ro d

isko ezv

ŠE VY

Kó . d od 15 kr atná ajin Dát Pl y um vyy Po Kó stav hla d en vi ho ia m e spp žiad už it. prí an pad kyy že u na

M

kt Fa

IC

M S

17 9. 20

KÁ

uro le va ká ť en pac r ie o nt

IN KL

PZ m ZP , sa

kó

TR

d

EN

Pla �te

ľ

op

IE

la

−

tc a,

Ž IA

A NK

IE EN

Ó IO L

MC lieky

ázky e ot Mát

Pri

po zn ám ka

lie ky

He

bd

.

t.

M

C

Váh

a

kg

Výš ý ka

cm

a Výýšk

I.

dical.sk

13. 9. 2017

strana 23 VYŠETRENIA: ŽIADANKA MIKROBIOLÓGIA I., II.

17:05:48

strana 25 VYŠETRENIA: ŽIADANKA INFEKČNÁ SÉROLÓGIA, DÔKAZ DNA MIKROORGANIZMOV

21

Laboratórna diagnostika

Rezistencia na antibiotiká

Ampicilín

rezistentný

+ sulbaktám Cefuroxim

Erytromycín

Gentamicín

Klindamycín

Oxacilín

Penicilín

Tetracyklín

Trimetroprim +sulfónamid Vankomycín

100 %

100 %

100 % 87 %

rezistentný

13 %

citlivý

100 %

100 %

100 %

100 %

100 %

52 %

25 %

100 %

56 %

100 %

69 %

46 %

39 %

45 %

100 %

54 %

61 %

55 %

enes

e

p yo g

ac t ia

t o co

cc u s

agal cc u s t o co

u s au co cc hy l o St a p

onas dom

82 %

100 %

100 %

100 %

100 %

18 %

31 %

100 %

100 %

re u s

gino

26 %

Pseu

bilis mira eus 75 %

aeru

iae 48 %

100 % 82 % 100 %

100 %

18 %

100 %

56 %

81 %

49 %

62 %

100 %

8 %

44 %

19 %

51 %

38 %

100 %

18 %

citlivý

43 %

88 %

91 %

65 %

11 %

74 %

51 %

39 %

60 %

95 %

57 %

67 %

rezistentný

57 %

12 %

9 %

35 %

89 %

26 %

49 %

61 %

40 %

5 %

43 %

33 %

citlivý

39 %

42 %

71 %

rezistentný

82 %

100 %

61 %

58 %

29 %

citlivý

52 %

88 %

87 %

40 %

89 %

58 %

53 %

69 %

95 %

11 %

rezistentný

48 %

12 %

13 %

60 %

11 %

42 %

47 %

31 %

5 %

89 %

47 %

45 %

citlivý

100 %

79 %

rezistentný

53 %

55 %

21 %

citlivý

82 %

100 %

100 %

rezistentný

18 %

citlivý

24 %

100 %

100 %

rezistentný

76 %

citlivý

44 %

rezistentný

56 %

100 %

97 %

26 %

47 %

79 %

86 %

3 %

74 %

53 %

21 %

14 %

69 %

55 %

31 %

100 %

100 %

31 %

45 %

69 %

100 %

100 %

citlivý

47 %

92 %

86 %

rezistentný

53 %

8 %

14 %

citlivý rezistentný

Vyhodnotenie bolo realizované za všetky naše laboratóriá na vzorkách odobratých materiálov z obdobia prvého polroka 2016.

22

Pro t

Kleb

sie lla

e rich

i a co

p neu

li

mon

ium cc u s r o co E n te

100 %

E sch

f ae c

alis cc u s r o co E n te

E n te

ro b a

c te r

cl oa

f ae c

c ae

i undi e r f re 100 %

74 %

44 %

citlivý

rezistentný Ciprofloxacín

100 %

citlivý rezistentný

Ampicilín

bac t

citlivý

St re p

+ klavulanát

St re p

Amoxicilín

Ci t ro

Aci n

e to b

a c te

r bau

man

ii

sa

Klinický materiál

100 %

100 %

100 %

96 %

22 %

70 %

4 %

78 %

30 %

99 %

38 %

31 %

1 %

62 %

69 %

100 %

100 %

100 %

Laboratórna diagnostika

Rezistencia na antibiotiká

+ klavulanát Ampicilín

Ciprofloxacín

Erytromycín

citlivý

100 %

100 %

100 %

73 %

61 %

100 %

78 %

39 %

22 %

48 %

100 %

100 %

57 %

86 %

90 %

62 %

72 %

Klindamycín

Tetracyklín

Trimetroprim

agal cc u s t o co St re p

onas dom

100 % 100 %

43 %

100 % 100 % 100 %

rezistentný

28 %

39 %

100 %

100 %

14 %

10 %

38 %

28 %

100 %

citlivý

86 %

86 %

84 %

16 %

81 %

94 %

59 %

52 %

58 %

rezistentný

14 %

14 %

16 %

84 %

19 %

6 %

41 %

48 %

42 %

citlivý

69 % 31 % 44 %

rezistentný Gentamicín

ac t ia

gino

61 %

11 %

Pseu

bilis mira

89 %

aeru

iae eus

78 % 22 % 52 % 100 %

Pro t

p neu Kleb

sie lla

ox y t o sie lla Kleb

e rich

i a co

li

ca

mon

ium cc u s r o co E n te

E n te

100 %

E sch

f ae c

alis r o co

cc u s

cl oa c te r ro b a

100 % 100 %

citlivý rezistentný

Cefuroxim

E n te

citlivý rezistentný

f ae c

c ae

i undi e r f re bac t Ci t ro Amoxicilín

e

sa

Urogenitálny trakt

56 %

citlivý

82 %

86 %

95 %

96 %

74 %

63 %

69 %

rezistentný

18 %

14 %

100 %

5 %

4 %

26 %

37 %

31 %

citlivý

47 %

rezistentný

53 %

citlivý

85 %

89 %

16 %

37 %

77 %

94 %

78 %

rezistentný

15 %

11 %

84 %

63 %

23 %

6 %

22 %

100 %

citlivý

79 %

85 %

76 %

93 %

64 %

43 %

rezistentný

21 %

15 %

24 %

7 %

36 %

57 %

19 % 100 %

81 % 25 %

+ sulfónamid 100 %

75 %

Vyhodnotenie bolo realizované za všetky naše laboratóriá na vzorkách odobratých materiálov z obdobia prvého polroka 2016.

23

Laboratórna diagnostika

Rezistencia na antibiotiká

Amoxicilín + klavulanát Ampicilín

Erytromycín

citlivý rezistentný

98 %

100 %

2 %

citlivý

81 %

rezistentný

19 %

citlivý

Moxifloxacín

100 %

p yo g cc u s t o co St re p

cc u s t o co St re p

cc u s t o co St re p

enes

iae mon p neu

alac

re u s co cc hy l o St a p

d ysg

91 %

100 %

9 %

41 %

67 %

47 %

83 %

59 %

33 %

53 %

17 %

citlivý

47 %

76 %

64 %

87 %

rezistentný

53 %

24 %

36 %

13 %

citlivý

95 %

citlivý rezistentný

1 %

95 %

97 %

96 %

61 %

5 %

3 %

4 %

39 %

100 %

88 %

100 %

73 %

67%

citlivý rezistentný

14 %

Penicilín

citlivý

20 %

86 %

rezistentný Tetracyklín

citlivý

Trimetroprim

citlivý rezistentný

rezistentný

100 %

5 % 99 %

Oxacilín

+ sulfónamid

100 %

100 %

rezistentný Ofloxacín

86 % 14 %

rezistentný Klindamycín

u s au

rrhal c at a xella M ora

H aem

op hi

lu s in

fluen

is

zae

t iae

Horné a dolné dýchacie cesty

100 %

80 %

100 %

98 % 2 %

27 %

33 %

9 %

68 %

78 %

100 %

95 %

68 %

16 %

32 %

22 %

5 %

32 %

84 %

97 % 3 %

12 % 91 %

Vyhodnotenie bolo realizované za všetky naše laboratóriá na vzorkách odobratých materiálov z obdobia prvého polroka 2016.

24

Laboratórna diagnostika

XY Urogenitálny materiál

ŽIADANKA KLINICKÁ MIKROBIOLÓGIA I.

INFEKCIA RESPIRAČNÉHO TRAKTU 26 Výter z tonzíl / hrdla

33 Ster z jazyka

XY Urogenitálny materiál

Amiesovo médium – Kultivácia

Špecifikujte materiál!

Suchý tampón bez média na dôkaz antigénu Chlamydia Trachomatis – Chlamydia trachomatis antigén – uretra – Chlamydia trachomatis antigén – pošva – Chlamydia trachomatis antigén – cervix

Amiesovo médium – Aeróbna kultivácia – Aeróbna kultivácia a mykológia – Mykológia

BL Bronchoalveolárna laváž

27 Výter z nosa

INFEKCIA UROGENITÁLNEHO TRAKTU

Amiesovo médium – Aeróbna kultivácia – Aeróbna kultivácia a mykológia – Mykológia

28 Výter z laryngu Amiesovo médium – Aeróbna kultivácia – Aeróbna kultivácia a mykológia – Mykológia

29 Výter z nazofaryngu Amiesovo médium – Aeróbna kultivácia – Aeróbna kultivácia a mykológia – Mykológia

2F Výter z nosa na antigén chrípky Tampón bez transportného média – Dôkaz antigénu chrípky

Sterilná nádobka, skúmavka – Kultivácia

38 Moč v sterilnej skúmavke Sterilná nádobka (2 − 8 °C) – Kultivácia – Kultivácia na mykoplazmy – Mykológia

39 Výter z uretry Tampón pre uretru s amiesovým médiom – Kultivácia (aeróbna, gardnerella, mykológia) – Kultivácia na Neisseria gonorrhoeae – Anaeróbna kultivácia – Mikroskopia

40 Výter z pošvy

Tampón bez transportného média – Dôkaz antigénu respir. vírusu

Amiesovo médium – Kultivácia (aeróbna, gardnerella, mykológia) – Kultivácia na Neisseria gonorrhoeae – Anaeróbna kultivácia – Mikroskopia

30 Výter z dutiny ústnej

41 Výter z cervixu

Amiesovo médium – Kultivácia

Amiesovo médium – Kultivácia (aeróbna, gardnerella, mykológia) – Kultivácia na Neisseria gonorrhoeae – Anaeróbna kultivácia – Mikroskopia

2S Výter z nazofaryngu na RSV

31 Spútum Sterilná nádobka, skúmavka – Kultivácia

32 Aspirát/sekrét

42 Ejakulát Sterilná nádobka, skúmavka – Kultivácia

Špecifikujte materiál!

Odberová súprava na Trichomonas vaginalis – Kultivácia na Trichomonas vaginalis – uretra – Kultivácia na Trichomonas vaginalis – pošva – Kultivácia na Trichomonas vaginalis – cervix

Sterilná nádobka – Kultivácia (aeróbna, gardnerella, mykológia) – Kultivácia na Neisseria gonorrhoeae – Anaeróbna kultivácia – Mikroskopia

XY Urogenitálny materiál Špecifikujte materiál!

Dakronový tampón vytrepať do média na urogenitálne mykoplazmy – Kultivácia na mykoplazmy – uretra – Kultivácia na mykoplazmy – pošva – Kultivácia na mykoplazmy – cervix

INFEKCIA GASTROINTESTINÁLNEHO TRAKTU 35 Výter z rekta Amiesovo médium – Kultivácia – Kultivácia (preventíva) – Mykológia

36 Stolica 1.

Nádobka – Kultivácia – Mykológia – Clostridium difficile toxín – Adenovírus a rotavírus antigén – Norovírus antigén – Giardia intestinalis antigén – Helicobacter pylori antigén – Protozoá a helminty

2A Stolica 2.

Nádobka – Protozoá a helminty

3A Stolica 3.

Nádobka – Protozoá a helminty

37 Perianálny zlep 1.

Zlep na podložnom sklíčku – Mikroskopia 25

Laboratórna diagnostika

ŽIADANKA KLINICKÁ MIKROBIOLÓGIA II.

TR Laryngeálny výter na TBC 3 tampóny na drôte pri 1 vyšetrení – Kultivácia

OSTATNÉ INFEKCIE – KLINICKÝ MATERIÁL

TL Likvor na TBC – Kultivácia, mikroskopia

DK Dekubit 2P Perianálny zlep 2.

Zlep na podložnom sklíčku – Mikroskopia

3P Perianálny zlep 3.

Zlep na podložnom sklíčku – Mikroskopia

55 Tkanivo z biopsie Sterilná nádoba – Helicobacter pylori mikroskopia a ureázový test

OSTATNÉ INFEKCIE – KLINICKÝ MATERIÁL 46 Ster z kože Amiesovo médium – Kultivácia

47 Ster z rany Amiesovo médium – Kultivácia – Kultivácia (+ anaeróbna)

48 Punktát z abscesu/ výpotku Sterilná nádobka, sterilná striekačka s ihlou zapich. v gume – Kultivácia (aeróbna, anaeróbna) – Kultivácia (aeróbna, anaeróbna), mikroskopia

49 Hnis (lokalizácia)

– Kultivácia

KN Kanyla Sterilná skúmavka – Kultivácia

SP Špička Sterilná skúmavka – Kultivácia

KT Katéter Sterilná skúmavka – Kultivácia

51 Likvor Sterilná skúmavka – Kultivácia, mikroskopia – Voľný antigén v likvore

53 Plodová voda Sterilná nádobka, skúmavka a striekačka – Kultivácia (+ anaeróbna)

TK Iný klinický materiál na TBC – Kultivácia, mikroskopia

TB Bronchoalveolárny výplach na TBC Sterilná nádobka – Kultivácia, mikroskopia – Kultivácia – Mikroskopia

TM Moč na TBC Sterilná 60 ml nádobka – Kultivácia

TP Punktát na TBC Sterilná nádobka, skúmavka – Kultivácia, mikroskopia

MYKOLOGICKÉ INFEKCIE 61 Vlasy

54 Materské mlieko

Sterilná skúmavka, nádobka – Kultivácia, mikroskopia

Sterilná nádobka, skúmavka – Kultivácia

62 Nechty

UT Uterus

Sterilná skúmavka, nádobka – Kultivácia, mikroskopia

– Kultivácia

H1 Hemokultúra BD BACTEC Peds lus/F – deti vBD BACTEC Plus Aerobic/F – dospelí – Aeróbna kultivácia

63 Šupiny Sterilná skúmavka, nádobka – Kultivácia, mikroskopia

64 Chlpy

Sterilná nádobka, sterilná striekačka s ihlou zapich. v gume – Kultivácia (aeróbna, anaeróbna)

H2 Hemokultúra

Sterilná skúmavka, nádobka – Kultivácia, mikroskopia

BD BACTEC Plus Anaerobic/F – Aeróbna kultivácia

65 Iný materiál na mykológiu

43 Ľavé oko (spojivkový vak)

H3 Hemokultúra

Sterilná skúmavka, nádobka – Kultivácia, mikroskopia

Amiesovo médium – Kultivácia

BD BACTEC Mycosis IC/F – Mykologická kultivácia

44 Pravé oko (spojivkový vak)

70 Iný klinický materiál

Amiesovo médium – Kultivácia

45 Výter z pravého vonkajšieho zvukovodu Amiesovo médium – Kultivácia

57 Výter z ľavého vonkajšieho zvukovodu Amiesovo médium – Kultivácia 26

– Kultivácia – Anaeróbna kultivácia

KULTIVÁCIA MYKOBAKTÉRIÍ (TBC) TS Spútum na TBC Sterilná nádobka – Kultivácia, mikroskopia – Kultivácia – Mikroskopia

Žiadanka na stiahnutie: www.alphamedical.sk/ objednavky-ziadanky

Laboratórna diagnostika

ŽIADANKA INFEKČNÁ SÉROLÓGIA, DÔKAZ DNA MIKROORGANIZMOV

INFEKČNÁ SÉROLÓGIA 01 Krv na sérum Gél and clot activator 8 ml, 5 ml (deti 3,5 ml) VÍRUSOVÉ HEPATITÍDY Hepatitída A – Anti HAV IgM – Anti HAV total Hepatitída C – Anti HCV IgG Hepatitída B – HBsAg – Anti HBs – Anti HBc IgM – Anti HBc total – HBeAg – Anti HBe SYFILIS – RRR, anti Treponema pallidum AIDS – Anti HIV 1/2, p24 HIV antigén HERPETICKÉ VÍRUSY CMV – Anti CMV IgM, IgG (skríning) – Anti CMV IgG avidita – Anti CMV IgM, IgG (konfirmácia, Line Blot) EBV – Anti EBV – VCA IgM, IgG, EBNA-1 IgG (skríning), IM test – Anti EBV – heterofilné protilátky: IM test – Anti EBV IgM (konfirmácia, Line Blot) – Anti EBV IgA (konfirmácia, Line Blot) – Anti EBV IgG (konfirmácia, Line Blot) Iné – Anti HSV 1/2 IgM, IgG (Herpes simplex) – Anti VZV IgM, IgG (Varicella zoster) RESPIRAČNÉ VÍRUSY Chrípka – Anti Influenza A, B, IgM, IgG

Iné – Anti Adenovirus IgM, IgG – Anti RSV IgM, IgG (respiračný syncyciálny vírus) INÉ VÍRUSY – Anti Rubeola IgM, IgG – Anti TBEV (kliešťová encefalitída) IgM, IgG – Anti Parotitis IgM, IgG – Anti Parvovirus B19 IgM, IgG BORÉLIE – Anti Borrelia spp. IgM, IgG (skríning ELISA), IgM, IgG (konfirmácia, Line Blot) – Anti Borrelia spp. IgM, IgG (Line Blot) CHLAMÝDIE A MYKOPLAZMY – Anti Chlamydia trachomatis IgM, IgA, IgG (skríning, ELISA) – Anti Chlamydia pneumoniae IgM, IgA, IgG (skríning, ELISA) – Anti Chlamydia spp. IgA, IgG (konfirmácia, Line Blot) – Anti Mycoplasma pneumoniae IgM, IgA, IgG (skríning, ELISA) – Anti Mycoplasma pneumoniae IgM, IgA, IgG (konfirmácia, Line Blot) INÉ BAKTÉRIE – Anti Bordetella pertussis IgA, IgG (odobrať 2 vzorky s odstupom 2 – 4 týždňov) – Anti Bordetella parapertussis (aglutinácia) (odobrať 2 vzorky s odstupom 3 týždňov) – Anti Helicobacter pylori IgM, IgA, IgG – Anti Yersinia spp. IgA, IgG (skríning, ELISA) – Anti Yersinia spp. IgA, IgG (konfirmácia, Line Blot) – Anti Salmonella (Widalova reakcia) ANTROPOZOONÓZY Toxoplasma gondii – Anti Toxoplasma gondii IgM, IgG (skríning, ELISA) – Anti Toxoplasma gondii IgG avidita – Anti Toxoplasma gondii KFR – Anti Toxoplasma gondii IgA (ELISA)

– Anti Toxoplasma gondii IgE (ELISA) – Anti Toxoplasma gondii IgM, IgA (konfimácia, Line Blot) – Anti Toxoplasma gondii IgG (konfirmácia, Line Blot) Toxocara canis – Anti Toxocara canis IgG – Anti Toxocara canis IgG avidita Iné – Anti Brucella abortus IgM, IgG (ELISA) – Anti Listeria monocytogenes, anti Listeria ivanovii (aglutinácia) – Anti Francisella tularensis (aglutinácia) – Anti Echinococcus IgG – Anti Trichinella spiralis IgG – Anti Schistosoma mansoni IgG – Anti Taenia solium IgG – Anti Entamoeba histolytica IgG FUNGÁLNE PATOGÉNY – Candida – mannan antigén – Candida – mannan protilátky IgM, IgA, IgG – Aspergillus fumigatus galacto­ mannan antigén – Cryptococcus neoformans antigén (aglutinácia)

09 Likvor Sterilná skúmavka 10 ml VYŠETRENIA Z LIKVORU Na vyšetrenie intratekálnej produkcie treba odobrať súčasne s likvorom aj krv na sérum a objednať stanovenie rovnakého typu protilátok v sére.

– Anti Borrelia spp. IgM, IgG (intratekálna produkcia) – Anti Borrelia spp. IgM, IgG (Line Blot) – Anti VZV IgG (intratekálna produkcia) – Anti HSV 1/2 IgG (intratekálna produkcia) – Anti Parotitis IgG (intratekálna produkcia) – Cryptococcus neoformans antigén (aglutinácia)

27

Laboratórna diagnostika

QUANTIFERON – IMUNOLOGICKÝ TEST NA DÔKAZ INTERFERÓNU GAMA (NEPRIAMA DIAGNOSTIKA TBC) QS Quantiferon NIL 22 °C (+/- 5 °C) IGRA test (Quantiferon)

QTB1 Quantiferon QTB1 22 °C (+/- 5 °C) IGRA test (Quantiferon)

QTB2 Quantiferon QTB2 22 °C (+/- 5 °C) IGRA test (Quantiferon)

QF Quantiferon MITOGEN 22 °C (+/- 5 °C) IGRA test (Quantiferon)

DÔKAZ DNA MIKROORGANIZMOV CH Výter z cervixu na HPV tampón na hlien + DNA PAP Cervical Sampler (2 – 8 ˚C) VÝTER Z CERVIXU NA HPV – Dôkaz vysokorizikových HPV DNA

– DNA Neisseria gonorrhoeae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma hominis kvali­ tatívne (PCR) – DNA Mycoplasma genitalium kvalitatívne (PCR) – DNA Ureaplasma species kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR)

VD Výter z vagíny na DNA cobas PCR Female Swab Sample Kit (2 – 8 °C) VÝTER Z VAGÍNY NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA Neisseria gonorrhoeae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma hominis kvali­ tatívne (PCR) – DNA Mycoplasma genitalium kvalitatívne (PCR) – DNA Ureaplasma species kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR)

MD Sterilný moč na DNA

DNA PAP Cervical Sampler + uretrálny tampón (2 – 8 ˚C) STER Z GLANS PENISU + VÝTER Z URETRY NA HPV – Dôkaz vysokorizikových HPV DNA €

sterilný kontajner + cobas PCR Urine Sample Kit (2 – 8 °C) STERILNÝ MOČ NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA Neisseria gonorrhoeae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma hominis kvali­ tatívne (PCR) – DNA Mycoplasma genitalium kvalitatívne (PCR) – DNA Ureaplasma species kvalitatívne (PCR)

UD Výter z uretry na DNA

MD Sterilný moč na DNA

UH Ster z glans penisu + výter z uretry na HPV

cobas PCR Urune Sample Kit + uretrálny tampón (2 – 8 °C) VÝTER Z URETRY NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA Neisseria gonorrhoeae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma hominis kvali­ tatívne (PCR) – DNA Mycoplasma genitalium kvalitatívne (PCR) – DNA Ureaplasma species kvalitatívne (PCR)

CD Výter z cervixu na DNA cobas PCR Female Swab Sample Kit (2 – 8 °C) VÝTER Z CERVIXU NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR)

28

sterilný kontajner (zamraziť) STERILNÝ MOČ NA DNA – DNA Borrelia burgdorferi s. l. kvalitatívne (PCR) – DNA CMV kvantitatívne (PCR) – DNA EBV kvantitatívne (PCR – DNA HSV 1 kvantitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvantitatívne (PCR)

PD Punktát na DNA sterilná skúmavka, 1 – 2 ml (zamraziť) PUNKÁT NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR) – DNA Borrelia burgdorferi s. l. kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma pneumoniae kvalitatívne (PCR) – DNA Neisseria gonorrhoeae

–

–

–

kvalitatívne (PCR) DNA Mycoplasma hominis kvalitatívne (PCR) DNA Mycoplasma genitalium kvalitatívne (PCR) DNA Ureaplasma species kvalitatívne (PCR)

LD Likvor na DNA sterilná skúmavka, 1 ml (zamraziť) LIKVOR NA DNA – DNA CMV kvantitatívne (PCR) – DNA EBV kvantitatívne (PCR) – DNA VZV kvantitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvantitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvantitatívne (PCR) – DNA Borrelia burgdorferi s. l. kvalitatívne (PCR) – DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma pneumoniae kvalitatívne (PCR) – DNA Neisseria gonorrhoeae kvalitatívne (PCR) – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR)

ED K3/K2 EDTA krv na DNA K3/K2 EDTA antikoagulant 3 ml (zamraziť) KRV s EDTA NA DNA – DNA CMV kvantitatívne (PCR) – DNA EBV kvantitatívne (PCR) – DNA VZV kvantitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvantitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvantitatívne (PCR) – DNA Borrelia burgdorferi s. l. kvalitatívne (PCR) – DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR)

BD Bronchoalveolárna laváž na DNA sterilná skúmavka, 2 – 3 ml (zamraziť) BRONCHOALVEOLÁRNA LAVÁŽ NA DNA – DNA CMV kvantitatívne (PCR) – DNA EBV kvantitatívne (PCR) – DNA HSV1 kvantitatívne (PCR) – DNA HSV2 kvantitatívne (PCR) – DNA VZV kvantitatívne (PCR) – DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma pneumoniae kvalitatívne (PCR)

OP Výter z pravého oka na DNA tampón v prázdnej skúmavke (2 – 8 °C) VÝTER Z PRAVÉHO OKA NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA VZV kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR)

€ Vyšetrenia označené týmto symbolom nie sú hradené zdravotnou poisťovňou a je možné ich objednať len na priamu úhradu.

Laboratórna diagnostika

OL Výter z ľavého oka na DNA tampón v prázdnej skúmavke (2 – 8 °C) VÝTER Z ĽAVÉHO OKA NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA VZV kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR)

RD Ster z rany na DNA dakrónový tampón + prázdna skúmavka (2 – 8°C) STER Z RANY NA DNA – DNA VZV kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR)

FD Výter z nazofaryngu na DNA tampón v prázdnej skúmavke (2 – 8 °C) VÝTER Z NAZOFARYNGU NA DNA – DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma pneumoniae kvalitatívne (PCR)

SD Spútum na DNA sterilný kontajner (2 – 8 °C) SPÚTUM NA DNA – DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma pneumoniae kvalitatívne (PCR)

XX Iný materiál na DNA Špecifikujte materiál

Žiadanka na stiahnutie: www.alphamedical.sk/ objednavky-ziadanky

29

Laboratórna diagnostika

Genetika Úsek lekárskej genetiky pozostáva z troch oblastí: ambulancie lekárskej genetiky, cytoge­ netického laboratória a laboratórií molekulárnej genetiky.

Pri podozrení na ochorenie, pri ktorom by mohol pacient profitovať z genetickej laboratórnej diag­ nostiky, sú dve možnosti postupu. Len pri relatívne úzkej skupine molekulárnych vyšetrení (potravinové intolerancie, trombofílie, celiakia a niektoré iné) je možná indikácia vyšetrenia viacerými špecialistami a odobraný materiál sa odošle priamo do genetické­ ho laboratória. Pri podstatne väčšej skupine pacien­ tov je nutné najskôr pacienta odoslať na ambulanciu lekárskej genetiky, kde mu špecialista – lekársky genetik indikuje konkrétne vyšetrenie.

Okruh pacientov v lekárskej genetike je rozsiahly a rôznorodý, neustále rastie, k najbežnejším indikáci­ ám patria: – dieťa s vrodenou vývojovou chybou, – zaostávanie dieťaťa v psychomotorickom vývine, závažné poruchy reči, správania, učenia, – partnerský pár trpiaci primárnou neplodnosťou, opakovanými potratmi, narodením mŕtveho dieťaťa, – plánovanie gravidity v rodinách s genetickým ocho­ rením, – onkologické ochorenie u pacienta v mladom veku, – opakovaný výskyt onkologických ochorení v rodine, – tehotenstvo so zvýšeným genetickým rizikom (patologické výsledky skríningu, USG, vysoký vek rodičov), – neurodegeneratívne ochorenia, – nízky vzrast, obezita, poruchy sluchu, zraku, – pacienti s výskytom atypického tromboembolizmu (mladý vek, neobvyklá lokalizácia, rekurencia), – pacienti s poruchami trávenia, suspektnými potravi­ novými alergiami, vrodenou hepatopatiou, – prognóza terapie niektorými cytostatikami, warfarí­ nom a inými liečivami.

V prípade pochybností o najvhodnejšom postupe je optimálne konzultovať prípad so špecialistom v ambu­ lancii lekárskej genetiky.

30

Cytogenetické laboratórium je vybavené moder­ nými mikroskopmi Olympus a Nikon, na urýchlenie kultivácie využívame CO2 inkubátor Memmert. Na hodnotenie karyotypov používame hodnotiaci softvér LUCIA. Analýzu karyotypov realizujeme z leukocytov periférnej krvi a amniocytov plodovej vody. Karyoty­ py sú hodnotené podľa medzinárodného štandardu ISCN 2013, podľa slovenských a medzinárodných štandardov sa hodnotí konvenčné farbenie, Ga C-prúžkovanie chromozómov.

V rámci molekulárnej genetiky využívame techniky PCR, Real Time PCR, MLPA, MS-MLPA, fragmentačnú analýzu, ďalej metódu priameho sekvenovania (Sangerova metóda, ktorá je v súčasnosti považo­ vaná za zlatý štandard v molekulárnej genetike), ako aj tzv. sekvenovanie novej generácie. Pracoviská molekulárnej genetiky disponujú týmto prístrojovým vybavením: Real Time PCR cyklermi (LightCycler 2.0, LightCycler 480, Cobas z 480 od firmy Roche, Rotor-Gene 3000 od Corbett), genetickými analyzátormi (ABI Prism 3100 a 3130xl od firmy Applied Biosystems).

Ako jedno z prvých laboratórií na Slovensku posky­ tuje molekulárno-genetickú diagnostiku využitím najmodernejšej techniky, sekvenovaním novej generácie (GS Junior od firmy Roche). Naše praco­ viská zabezpečujú analýzu aj využitím techniky aCGH (komparatívna genómová hybridizácia).

Ponúkame široké spektrum molekulárno-genetických vyšetrení. V rámci rutinnej genetickej diagnostiky vyšetrujeme napríklad trombofilné mutácie, kardiovas­ kulárne riziko, dyslipidémie a iné. V súčasnosti ďalej ponúkame molekulárno-genetickú analýzu príčin približne 150 zriedkavých ochorení (patrí sem napr.

Duchennova muskulárna dystrofia, neurofibromatóza, Marfanov syndróm a iné).

Z oblasti onkogenetiky a predispozícií k onkologickým ochoreniam sa na nás lekári obracajú najčas­ tejšie so žiadosťou o stanovenie prítomnosti mutácií zodpovedajúcich za vrodenú predispozíciu k dedičnej forme rakoviny prsníka a ovárií (analýza génov BRCA1, BRCA2 a iných), v oblasti molekulárnej patológie

Laboratórna diagnostika

robíme genetickú analýzu somatických mutácií v ná­ dorovej DNA v génoch EGFR, KRAS, NRAS, BRAF atď.

Prenatálne zabezpečujeme tzv. rýchlu diagnostiku aneuploídií, aCGH a cielenú diagnostiku známej mutácie v súvislosti s monogénovými ochoreniami.

Podmienkou úhrady uvedených druhov vyšetrení zdravotnými poisťovňami je indikácia klinickým genetikom.

cm

AO

ŠE

Pla�

tca

ZP,

be to/o Mes

EÚ

be

od kópiu čas žiť a prilo tum

ru

žena

IČ EÚ

odbe m a čas

Podpis

hod.

Pla�teľ lekára ujúceho

ml/ tka ordin a pečia

IČ EÚ priložiť kópiu preukazu

A kód

l

ik i visko a priez

nie

Rod

ANK

né čísl o

V YŠ

Výška ý

ET R

Diuréza

Ulic Pohlavie a,, čísl o muž domu*žena Dátum vystavenia y PSČ žiadanky y *

P kód

Užívané lieky

AO

Dôležitá poznámka

Prie zvisko

Kód krajiny

kó kód

P poistenca

Dátum a čas odberu

ŽI A D

Oslob. od DPH áno

Meno

A kód

eriá eriál Zastupovan mat mý atlekár Iný kujte Odporúčajú eci ci lekár Šp

TIKA

Fakturovať lekár pacient

kód ZP, samoplatca,P ZS

Mesto/obec*

Dg. (MKCH)

d A kó visko i ik a priez

M o Men

Diuréza

p du narodenia Dátum prípa pit. p Kód hosp

H))

M o Men

Rodné číslo Priezvisko

( g (MKC Dg.

d A kó

t.

vie Pohla Ulica,, číslo domu* žena muž y žiadanky PSČ* y venia vysta Dátum

d P kó

kg

MC RENIEHebd −. CYTO GENE

y Kód krajin

ru

cm

Váha

Dôležitá

9. 201 7

Platná od 15. 9.

Meno

nca azu poiste d kópiu preuk P kó

Dátu

lekár

úci Odporúčaj

priložiť

ý Výška

lieky

ŽIADA NKA O pozn ámka VYŠET

od 15.

platca

ST IKA

Užívané

od DPH Oslob. áno nie

2017

,PZS

N TIN NÁ

Fakturovať lekár pacient

ec* Mesto/ob

EN IE

cm

− G EN

Hebd. ml/ hod.Pla �teľ Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára kód

ZP, sam

opla

Dg. g (MKCH) ( )

tca,

Váha

ET IKMC A� t.

PZS

kg

SO M

Faktur ova lekár ť pac Meno ient

Kód hospit.

IČ EÚ p Dát p prípadu p um narode Mesto (IFLA) nia /obec* RENIA priložiť (ILA) B4) Dg. (M kópiu ácie Aldo KCH ) ózy (mut Dátum preukazu ia frukt A kód (CLK) pois a čas 8A/G) Intoleranc ia laktózy tenca , -2201 P kód (CF) kó odb Kód (WAR) eru Zastup IntolerancLCT: -13910T/C a DQ8) krajiny ácia DQ2 CFTR génu) ovaný (JAKIV617F) Dg. (mutácie A kód g (M ( KCH cií (HLA typiz lekár (GILB) Poh P kód Celiakia bróza (50 mutá ) lavie M no Me Odpor Dátum  (TPMT) a prie Cys�cká ácia V617F) účajúc vys muž y tav i zvis 27) i kko enia T327G) i lekár (PCRB JAK 2 (mutsyndróm žiad enhancer M no Me anky Gilbertov A(TA)TAA, Kód Poznámka a prie lekára ótor hospit. z) i zvis (prom p ) i kko (PCR dôka pprípp adu (KVRZS) (ATP7BHIS1 HLA-B27

M Meno a priezvisko i ik

ČNÉ OCHO

ATI T CK

Oslob.

IKA

AKOGENET

H))

FARM

A)

(RN

U TÁ

C IE

Užívan

é liek y

Dôleži Diuréz a Pod

pis a

tá poz nám ka Výš ý ka

ml/ pečiatk a ord

hod . inujúc eho

? Vo

rum

cent

Máte otázk

call

0,

ww

l.sk,

ica

centrum

ed

am

PSČ*

Zastupovaný lekár Odporúčajúci lekár

M Meno a priezvisko i ik A kód A kód

P kód kó P kód

/02

9/2017

/bez €/0

LG-SM

čka:

reg. zna

2017/05

/bez €/09/

7/05

a: LG-RU reg. značk

/201 €/09

blém?

/bez

či pro

, ww

VY ŠE

Í:

cal.sk

amedi

TR EN

@alph

, info

cal.sk

amedi

w.alph

NÝCH

000

NO VA

0 150

OR DI

085

ČE T

I)

)

centru m

žiadam

medical.sk

nta u pacie

medical.sk, info@alpha

:

Dátum

TMLH1 ) (OM C)

call

Súhlas s gene� ckým vyšetrením a archiváciou DNA Pacient resp. jeho zákonný zástupca alebo doprovod 576/2004 z.z. o pacienta bol poučený anamnéze, odbere 17:09:06 v zmysle krvi a biologického Bola mu vysvetlená zákona materiálu 13. 9. 2017na diagnos� podstata cytogene� cké účely. ckého vyšetrenia sú dôverné, nebudú a dohodnuté, že poskytnuté inej mn č. ivác a éze dôv výsledky testu upc osobe bez jeho etlezákon a s navrhovaným súhlasu. Pacient postupom súhlasí. a s nav ern é, nebe ná pod , odbere a alebo iou DNA poučeniu rozumie Podpis: ých v zmysl stat dop Karyotyp (periférna krv) ení hlásen rhovaným udú pos a molekukrvi a biol rovod vyšetr Dátum: kytn pac ogic lárn alebo Dátum (CTGKK) postup uté kého ienta Karyotyp o-ge platcu inej Podpis: (plodová om bol : ne� mat e samo súhlasí osobe voda) pou (CTGAK) iť v prípad bez ckého vyšeeriá lu na čený v . e vypln * adresu pacienta jeho žiadame vyplniť * adresu súhlasu trenia diagnos zmysle v prípadepac záko samoplatcu alebo . Pac a dohodn �cké úče KONTROL na * adres ient vyšetrení hlásených NÝ SÚČET ORDINOV ient ly. a žiad uté, v zmysle zákona Pod ANÝCH VYŠETRE č. 355/2007 ame 355/ pou pis: Z.čen z. iu že výsledk NÍ: vyplniť rozu y test mie v príp u ade sam 2017_09_genetika_cyto.indd 201 opla 1 tcu 1 7_09_g a.indd aleb 1 _rutin enetika o vyše d netika _som_ tren 2017_09_ge ia.ind í hlás mut.in ených oren dd ch v zmy 1 _o sle záko kave na č. ed 13. 9. 2017 17:23:15 zri 3555/2 a_ /20007 tik 0 Z. KO NT z. gene 9_ RO LN _0 17 Ý SÚ 20 súhla né, nebud postupom sú dôver ovaným a s navrh

(MS (IDH

(ME

Volajte

e ** eň ný v zmysl ky: týžd DNA bol pouče os�cké účely. ky testu áciou pacienta znám čný a archiv na diagn nuté, že výsled ET u:** po sta doprovod materiálu rením ie dohod LNÝ SÚČ Ge iné ckým vyšet zástupca alebobiologického Lí�um plod enia a niu rozum Súh ný vyšetr heparín ie KON TRO ne s gene� las t pouče e krvi a �ckého Súhlas Pacien jeho zákon Pacient s gene� hlav Plodová voda ípad t resp. néze, odber ulárno-gene jeho súhlasu.

Po cký Pacien , pr resp molek 576 z.z. o anam 11 bez /2004 . jeho m vyšetre podstata inej osobe kácia 576/2004 záko Bola z.z. vysvetlenáú poskytnuté Z. Z z.

53 nný ním o ana mu Indi sí.

Bola mu zást007 a arch vysv sú 355/2

Poznámka lekára ENÍ: VYŠ ETR VAN ÝCH ORD INO

zky

€/09/2017/04

mpa

Ko

zákona

mater iál

Máte otá

:**

mater iál

cikuj te

150 000, www.alpha



ical.sk

a ge

vn ra�

alphamed

M Meno a priezvisko i ik

brid

á hy mov

nó

Iný

Špe

call centrum 0850

GH – aC

ie,

Kód hospit. p p prípadu p

DD

VE J

DN A Mater Diuréza kg iál: Hebd.

(KRAS) MC ml/ (NR hod. t.  MS Podpis a pečiatka (EG AS) ordinujúceh FRK o lekára )  IDH I (mikrosat (BRAF)  Me 1 (132 kod elitová nes rodo  Oblasťtylácia promóón), IDH2 (17tabilita), tre kmeň ba dod 2 tor IS6 kod , an a 110 ať aj ón) amné – My MLH1, zdravé treba cobact :58 za at tkaniv dod :09 eriu 17 ať aj ď. o m ) com zdravé 17 20 plex tkaniv . 9.

13 o info@

ia izác

žena

mác

problém? Volajte

am

rodn

vo Pô

žiadankyy

ical.sk,

, ráva

(sp

(klinPohlavie ickémuž infor

Máte otázky či

en

lo

é čís

ie utác

m lez ý ná dn

Dg. g (MKCH) ( )

KÁkrajiny Kód RA

Dátum vystavenia y

l.sk

in

) HK

(ACG

KA LE

ica

**

: ne ácia ípad Mut , pr kácia Indi

Dg. (MKCH)

da

an

ob o pr

ÁM

.alphamed 000, www

ky:

znám é po

poistenca

Dátum a čas odberu

ed

priložiť kópiu preukazu

am

n:** Gé

POZN

IČ EÚ

Dátum narodenia ):**

0850 150

no

alph

ho

Oc

ag

á di

elen

a ci

e: reni

@ info

:**

táln na

P kód

te call

alph

w.



eň týžd čný

Pre

cm kg

lém? Volaj

0 00

TIKA

15

sta

Ge

MC

y či prob

50

RENIE − CYTO GENE

08

loíd up

Ane

a

t.

P kód kó

lajte

E



Váh

.

lém

ŽIADA NKA O VYŠET

PR

Hebd lekára

ob či pr

reg. značka: LG-CYTO/bez

ázky e ot Mát

€/09/2017/04

KC

( . (M Dgg

reg. značka: LG-CYTO/bez

Dá

-ZO

IČ

LG

do

ÉM

od áno DPH nie

INÉ DEDI

M Meno a priezvisko i ik

T, DD C9*2 C430 l: rínu 39A, CYP2 ie warfa eriá C1 G-16 Dávkovan at ka M VKOR av ke PMS2 ráza) (mutácie: A1075C) žena úm nos�mu – tyl-transfe CYP2C9*3 urín-S-me Č* nia PS X sk diag ró (Tiop TPMT PA pri o synd rode RIZIKO na vh ko SKULÁRNE ho tum (ATP7BSEK) zviisk Dá KARDIOVA choroba Lync E) Súhlas s gene� S) priie ckým vyšetrením nie H) (KVRR Wilsonova 069GLN ApoB ,Apo a archiváciou DNA súbor Lí�umB,heparín da KC oa Pacient resp. jeho ATP7B HIS1 A Ckrv ko zákonný zástupca základný HPA1, β�g, za génu .

Mutácia . (M Plodová Men K2 EDT C vyžia zviisk alebo doprovod KVR – 576/2004 z.z. )o á analývoda ACE, K3/ ná ie i Dg pacienta bol poučený (HEHE anamnéze, odbere na LTA, r je pr Sekvenčn v zmysle zákona krvi a biologického Bola mu vysvetlená ká (eNOS,11 rený súbor me atóza oa β�g, PAI1, RM) materiálu na diagnos� podstata cytogene� zahá šle rozší chrom ý le (HEHE cké účely. ckého vyšetrenia sú dôverné, PII, FXIII, ApoE) 53 Za KVR – Men ivo an ky nebudú poskytnuté na hemo a dohodnuté, že FVR2, S65C , , A ov ditár or inej kód an výsledky r iden, osobe bez jeho H63D a s navrhovaným Here testu (FVLe ACE, ApoB súhlasu. Pacient Tk 02 postupom súhlasí. cií C282Y, stup a vz leká poučeniu rozumie MTHFR, Za Mutácie súbor 18 mutá (DISAPOB) HPA1,Karyotyp (periférna júci alýz krv) Dátum: an 10A) A kód Rozšírený rúča (CTGKK) (DISAPOE) Tkan (G202 MUTTÁCIEde Karyotyp ie po 55 LR) Podpis: (plodová voda) A) ivo bu (DISLD Od BOFILNÉ 10A) (G169 Dyslipidém ácia R3500Q) (CTGAK) C) TROM ácia G202 e ne (mut R, R158 * adresu (C677T) C112vyplniť Apo Bpacientaácie ad ín (mut žiadame LDLR ípomb v G1691A) (mut II Protr KONTROL NÝ SÚČET za génu prípade samoplatcu alebo vyšetrení (A1298C) Apo E 55 Faktor m pr n (mutácia hlásených v zmysle á analý ORDINOVANÝCH G) zákona č. 355/2007 r V Leide C667T) (PAI14 Sekvenčn VYŠETRE NÍ: Fakto Z. z. ačno ácia (DELY) ODELÉCIÍ 8C) krv AL34) op FR (mut K3/K U) (FXIIIV IE MIKR TA NE . V MTH FR (mutácia A129 ) 2 ED (A 02 G) STANOVEN né ED (GPIAC807T ) Y MTH TA krv ne ácia 4G/5 Val34Leu) ozómu K2 (mut AT393 pl GE chrom (GPIII ácia PAI-1 cie NE TI K3/ e vy XIII (mut T) Mikrodelé AZF oblas�) (FXIIC46T) Faktor CK Á v ) ) ácia C807 vinn (delécie (BF4555GA GPIa (mut ácia T393C) (CDZM AN AL ť po Percen Rodné číslo PAX by a (mut C46T) tuálne ÝZ A ia skúm , Y GPIII r XII (mutácia G455A) A (%) Pla�teľ  KRA CC SO M ácia ,X avka mus Fakto zastúp T IK Lyncho pri dia gén (mut ** Oslob. od (RNA , 21  NR S (12, 13, Fakturovať 02 AT IC enie DPH β brino gno OS lekár vho kód ZP, samoplatca,P nád Priezvisko ) , 18 KÝCHUžívané lieky čené áno syndró s�ke oro  EGF AS (12ZS, 13, 59, 61,pacient Zašlem GN 117 ácie mu y 13 a 146 výchnie ozna M UT bun e na Výška – PM 61,  BRA R (18, 19, 2059, D IA ozóm iek: lia kodón) mut vyžýiad S2 Meno 117 a ÁC IÍ po F (p.V ej 146 anie a 21 NA LEK ÁRA Ulica,, číslo domu* 600 kodón) exón) Dôležitá poznámkaZ NÁ rom etky cm E) ÁL znám POZ NÁM KA ch Vš T DO RO – ka Váha Mesto/obec* NA ie s� lo

, čís

ka:

od ná

Ulica

mu*

isten

po

pe

A � RU

t.

.

ra ZP, samo kód leká

ho

júce

znač

o zvisk Prie Plat

9. 2017

ca

zu

ka

preu

is a

nu ordi tka čia

C

dp

Po

u*

číslo dom

y nk da žia m narodenia nia ve Dátu vyysta u tum Dá íppad(MKCH) pprDg. sppit. d ho Kó ný lekár Zastupova

y ajin d kr Kó

c*

lo é čís

Ulica,

ml/

éza Diur

ie hlav už Po PSČ* m

pla

samo

dn

Ro

ať

urov r Fakt leká nt cie pa o S Men

,PZ

teľ

kód

IK

Dô

NEM TIK

Pla�teľ

d.

ho

le

DP od é číslo lob. o Rodn án nie Priezvisko

Os

od 15.

ET

D

Platná

N IE

EN

R IEE

bd

He

reg.

D

. 9.

15

17 20

Ž IA

K AN

VY

E TR

−G

Z A�

ky H ŠE lie né O VY OC íva A ka NK znám V É ŽIA DA Už á po KA žit H

− GE TR EN IE

DI AG NO

kg

ha

Vá

N IA

Platná

ška Výý

E OR

13. 9.

2017

17:0

9:30

31

Laboratórna diagnostika

ŽIADANKA GENETIKA

CYTOGENETIKA

RUTINNÁ DIAGNOSTIKA

11 Lítium heparín

02 K3/K2 EDTA krv

– Karyotyp (periférna krv)

53 Plodová voda – Karyotyp (plodová voda)

TROMBOFILNÉ MUTÁCIE – Faktor II Protrombín (mutácia G20210A) – Faktor V Leiden (mutácia G1691A) – MTHFR (mutácia C667T) – MTHFR (mutácia A1298C) – PAI-1 (mutácia 4G/5G) – Faktor XIII (mutácia Val34Leu) – GPIa (mutácia C807T) – GPIIIa (mutácia T393C) – Faktor XII (mutácia C46T) – β fibrinogén (mutácia G455A) FARMAKOGENETIKA – Dávkovanie warfarínu (mutácie: VKORC1 G-1639A, CYP2C9*2 C430T, CYP2C9*3 A1075C) – TPMT (Tiopurín-S-metyl-transfe­ ráza) KARDIOVASKULÁRNE RIZIKO – K VR – základn. súbor (eNOS, LTA, ACE, HPA1, βfbg, B, ApoB,ApoE) – K VR – rozšíren. súbor (FVLeiden, FVR2, PII, FXIII, βfbg, PAI1, HPA1, MTHFR, ACE, ApoB, ApoE) Dyslipidémie – Apo B (mutácia R3500Q) – Apo E (mutácie C112R, R158C) – Sekvenčná analýza génu LDLR STANOVENIE MIKRODELÉCIÍ – Mikrodelécie chromozómu Y (delécie v AZF oblasti)

32

INÉ DEDIČNÉ OCHORENIA – I ntolerancia fruktózy (mutácie AldoB4) – Intolerancia laktózy (mutácie LCT: -13910T/C, -22018A/G) – Celiakia (HLA typizácia DQ2 a DQ8) – Cystická fibróza (50 mutácií CFTR génu) – JAK 2 (mutácia V617F) – Gilbertov syndróm (promótor A(TA)TAA, enhancer T327G) – HLA-B27 (PCR dôkaz) Wilsonova choroba – Mutácia HIS1069GLN – Sekvenčná analýza génu ATP7B Hereditárna hemochromatóza – Mutácie C282Y, H63D, S65C – Rozšírený súbor 18 mutácií

Laboratórna diagnostika

ZRIEDKAVÉ OCHORENIA

SOMATICKÉ MUTÁCIE

02 K3/K2 EDTA krv

55 Tkanivo

55 Tkanivo

02 K3/K2 EDTA krv

CC PAX skúmavka (RNA)

CC PAX skúmavka (RNA)

pri diagnostike Lynchovho syndrómu – PMS2 Zašleme na vyžiadanie

pri diagnostike Lynchovho syndromu – PMS2 Zašleme na vyžiadanie

DD Iný materiál

DD Iný materiál

Špecifikujte materiál PRENATÁLNA DIAGNOSTIKA – Aneuploídie – chromozómy 13, 18, 21, X, Y – Prenatálna cielená diagnostika známej mutácie – Komparatívna genómová hybridi­ zácia – aCGH POSTNATÁLNA DIAGNOSTIKA – Diagnostika známej mutácie – Genetická diagnostika zriedka­ vých chorôb (Požadované vyšetrenie vyberte z aktuálneho katalógu zavedených vyšetrení, ktorý je dostupný na www.alphamedical.sk/lekarska­ -genetika. Katalóg je priebežne ak­ tualizovaný. V prípade, že nenájdete požadované vyšetrenie, kontaktujte call centrum 0850 150 000.)

GENETICKÁ ANALÝZA SOMATICKÝCH MUTÁCIÍ Z NÁDOROVEJ DNA – KRAS (12, 13, 59, 61, 117 a 146 kodón) – NRAS (12, 13, 59, 61, 117 a 146 kodón) – EGFR (18, 19, 20 a 21 exón) – BRAF (p.V600E) –M SI (mikrosatelitová nestabilita), treba dodať aj zdravé tkanivo – IDH1 (132 kodón), IDH2 (172 kodón) – Metylácia promótora MLH1, treba dodať aj zdravé tkanivo – Oblasť IS6110 – Mycobacterium complex

Žiadanka na stiahnutie: www.alphamedical.sk/ objednavky-ziadanky

33

Laboratórna diagnostika

Patológia Na rozdiel od iných laboratórnych pracovísk, kde hrá významnú úlohu prístrojová diagnos­ tika, na pracoviskách patológie sú prístroje síce významným pomocníkom, ale výsledok vyšetrenia je najmä produktom individuálneho procesu diagnostiky lekárom – kvalifikovaným patológom. Ten definuje konečnú diagnózu, na základe ktorej klinickí lekári stanovujú ďalší postup liečby pacienta. Naše pracoviská – Diagnostické centrum patológie Bratislava, Diagnostické centrum patológie Ružinov, Dia­ gnostické centrum patológie Martin, Diagnos­ tické centrum patológie Košice, Diagnostické centrum patológie Banská Bystrica a Diagnos­ tické centrum patológie Prešov – sú výlučne laboratórnymi pracoviskami.

• proteohormóny a neuroendokrinné peptidy (gas­ trín, synaptophysín, somatostatín, chromogranín A), proteíny regulujúce bunkové delenie (onkogény a anti-onkogény) a anti-apoptotické bielkoviny (proteíny p53, Ki-67, p16, bcl-2, receptor pre rasto­ vý faktor EGF, PCNA, survivin a iné).

ROZSAH ČINNOSTI

Imunofluorescenčné vyšetrenia Pri diagnostike niektorých ochorení je potrebné kombinovať ďalšie špeciálne vyšetrovacie metódy.

Imunofluo­rescenciu využívame najmä v prípade, ak je potrebné zvýrazniť prítomnosť a druh depozitov v štruktúrach tkanív a orgánov alebo séra pacientov.

Ich prínos je teda najmä pri vyhľadávaní prítomnosti protilátok proti štruktúram buniek, tkanív a ich sub­ štruktúr, ako aj pri stanovení druhu (auto)protilátok:

Biopsia Vyšetrenie tkanív a častí orgánov z operácií pacientov.

Peroperačná biopsia Rýchla biopsia počas operácie pacienta. Operujúcemu lekárovi oznámi lekár – patológ výsledok bioptického vyšetrenia do 10 – 15 minút a ten podľa výsledku vy­ šetrenia modifikuje ďalší postup operácie.

Elektrónmikroskopické vyšetrenia Pomáhajú pri zisťovaní detailnejších štrukturálnych zmien. Používame ich hlavne pri vyšetrení orgánov v transplantačnom programe, pri biopsii obličiek a pri podozrení na glomerulonefritídu.

Imunohistochemické vyšetrenia Sú pomocné vyšetrenia k bioptickému a cytologic­ kému vyšetreniu a pomáhajú vizualizovať: • komponenty určujúce stupeň diferenciácie a histogenézy tkanív (svalový aktín, desmín, vimentín, epitelový-cadherín, cytokeratíny 5/6, 7, 8 a 20), • markery onkogenézy, resp. dediferenciácie tkanív (karcinoembryonálny antigén, epitelový marker EMA, melan-A, lambda a kappa reťazec imunoglobulínu, molekula CD34, antigén PSA prostaty, proteín S-100, proteín Her2), 34

Cytológia Predstavuje vyšetrenie buniek získaných aktívnym od­ berom alebo spontánne uvoľnených z tela pacienta.

Gynekologická cytológia sa zameriava na prevenciu kar­ cinómu krčka maternice, vyšetruje sa z náterov alebo metódou LBC (liquid based cytology). Iné cytologické vyšetrenia sa robia z punkcie orgánov, dutín, vyšetrenie telových tekutín na prítomnosť buniek a ich posúdenie hlavne z hľadiska prítomnosti zápalu alebo nádoru.

• antinukleárnych protilátok (ANA), protilátok proti bunkovým, tkanivovým a orgánovým komponentom, hlavne pri autoimunitných (systémových) ochoreniach, kolagenózach, • protilátok proti spermiám, protilátok proti trofoblastu, proti ovariálnym štruktúram, hlavne pri vyšetrení neplodnosti, • protilátok pri ochoreniach GITu, hlavne pri podozrení na celiakiu, autoimunitné hepatitídy, na diferenciálnu diagnostiku ulceróznej kolitídy, Crohnovej choroby a iných.

Imunofluorescenciu používame – okrem tejto diag­ nostiky – aj na tkanivách pri punkčnom vyšetrení ob­ ličiek, pri diferenciálnej diagnostike kožných chorôb a iných orgánov.

Podľa potrieb a požiadaviek klinických lekárov realizu­ jeme aj ďalšie vyšetrenia.

Laboratórna diagnostika

VÝSLEDKY A TERMÍNY Výsledky peroperačnej biopsie oznamuje lekár – pa­ tológ telefonicky alebo osobne ihneď a písomne po vyšetrení fixovaného materiálu. Výsledky vyšetrení biopsie, cytológie a imunofluorescencie sú obvykle doručené odosielateľovi materiálu do 3 – 7 dní od pri­ jatia materiálu na pracovisku patologickej anatómie.

V naliehavých prípadoch a po vzájomnej dohode sa snažíme vyjsť v ústrety požiadavkám lekárov a sme schopní skrátiť túto lehotu na minimálny čas limitovaný najmä dodržaním potrebných technologicko-diagnos­ tických postupov. Výsledky všetkých vyšetrení vrá­ tane stanovenia diagnózy patológom sú doručované priamo do rúk ošetrujúceho lekára alebo ním určenej osoby alebo na lekárom uvedenú adresu.

Diagno

N IE

en

M

H) KC . (M Dg

é

CH) (MK

r

A kó i kko zvis di a prie M no A kó Me i kko i zvis a prie

M no r Me

ci leká

É ZÁ EČ BA

LI AN ÁL NA OV a LV AB

KR

K

m

tu dá

OK

9. 201 7

i ik a priezvisko M Meno

Odporúčajúci lekár

i ik a priezvisko M Meno

Kód

Zast

Číslo

C

D&

lez,

zy nó diag

upovan ý leká

ceh ádzajú predch

orúč ajúc

mater iál

PR ED

OD OB

r

pia

Á AN

kód

o

MATER IÁL

ko

TR EN

Á YN Á LN é: TU an A K trov

LE

ulum ek

Z

� OP

IS

sp

IA A LO KA

LIZ ÁC

A kód

IA

A kód

m

blém

ru

nt

či pro

ll ce

ca

/04

2017

/09/

ka: AMP /BM

7/03

/201

znač

reg. značka: PA_IF_DCPPresov/bez €/09/2017/03

reg.

z €/09 T/be

CPM

F_D

000, www.al

ka: PA_I

150

znač

0850

vyše tren URO

ie samo

VAŤ samo platc ovi lekár ovi

platc

u

Súhla sím v osobn súlad

sk, info

e ých údajo s ustanovení uvede vv ných udeľu na žiada platnom m § 7 ods. jem znení 1 zákon na dobu nke za nakla so účelo a dania m posky spracovaní č. 428/2 s osobn neurčitú 002 m tnu� a ými Z. z. a zdrav svojich údajm je možn osobn o ochrane is pacie é ho otnej i. ých odvol staro nta údajo ať v stlivo v prípa de nezáks�. Súhla s onné ho

phamed ical.

reg.

rum

cent

05

jte call

Vola

P/ DC

lém?

prob

: AM

ky či

Mát e otáz

ical.sk

med

@alpha

info

Podp

sk

med ical.

@alpha

1

Podpis pacienta

Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

ical.sk,

17

20

ind

uvedených na žiadanke za účelom poskytnu�a zdravotnej starostlivos�. Súhlas udeľujem na dobu neurčitú a je možné ho odvolať v prípade nezákonného nakladania s osobnými údajmi.

FAKT

ia.

og

tol

cy

9_

_0

med

d

k

pa

lpha

l.s

nt

cie

su

re

ica

ed

am

     

v tejto 35 ovení vyšetrení posky práva Z. stlivo uvedených znení kla le práva kla ek výh somom de zujem teľa, tovan č.m,otnej m§ ná ytova : § 11 potvr zmys úhradu) ako samoplatca, ktoré sa zaväods. dzuje priamu 11 ods. (za2007 j staro ovni.staro náklady ods.

FAKTUROVAŤ na vlastné výberv poskytovateľa kla náv súlade na zákla naaím zdrav oľv rýms ustanovením stlivo 35 355/ otne na nke, la , žeposk . zá ím § 11é služkoonj poisť a č. výhrad uhradiť výške podľa platného cenníka otnej v plnej starostlivos� otne bezs�akýchkoľvek , služ-na zujem z. o zdravotnej de zdra Z. chk e zdrav žiada vni námi , služč. 576/2004 6 zákona záák naoven stn s�, aký staro záko s ktodzujem isťo oboz ej zdrav ytnu� v tejto samoplatcovi le s� z stlivo votn stlivo s ktorým som na ceny a jej výšky, riadne sle s ustan vla sbeposkytovaním sa, vrátane starostlivos� * adre ebách poskytovateľa, posk súvisiacich stlivoľa, vlast kalkulácie s� ého tvr suzdravotnej v žiadnzmys j po mo ených v súlad otnej staro na j staro h v zmy pois uplatňovať zujem nané vyšetrenia nebudem �eto pacie em tovate a po tne uved Žiada v znení: nákl teľa u o zdrav v platnom tenia enýc oboznámil a potvrdzujem, že náklady otne il avo bez lekárovi nta rení z. ch hlás zdrav zuj sky ám posky akých ady (za vyšet r poskytova Z. v žiadnej zdravotnej poisťovni. ný žiada trení po ozn ej zdr tovat koľve priam 2004 sahytova va ním se o vyšeme eľa, obozn k vypln u úhrad na výbe a č. 576/ vs roz ob dn poskprá s. s ktorý výhrad ámil hlá iť v prípa od žuhrad u) ako a potvr v žiadn os� ysle m ní tcu aleb v žia iacich 6 zákon samo ej zdrav dzuje som sa, Z. iťz.v plnej de samo súvistliv zmí: § 11 , slu opla tre 35že 355/2007 zákona vráta hlásených v zmysle sam bách ros alebo vyšetrení še výške platca, otnej a č. m, os� žiadame pacienta * adresu ,v om znen platc 2017 ade vy vyplniť v prípade samoplatcu ktoré poisťo náklady ne kalku podľa j sta nke ovenímtlivos� tliv platn u aleb príp _09_ vtne sa zavälácie na � vni. bo ros da an ros niť v o vyše eto vyšet ceny platného ale pato.indd avo žia ust sta j sta vypl cenní a jej tren renia zdr to e s tnej tne ame í hláse tcu 1 nebu výšky, riadnka žiad �e v tej ad pla dem ných avo zdravo enta e tnu h uplat v zmys v súl zdr mo ňovať sky ľa o su paci ím sa le záko po denýc ate Z. *z. adre an o de na č. tov m í uve tov 004 ípa 355/ sky sky da pr 2007 Žia etren po 6/2 s po v Z. z.

57 er iť vyš výb a č. cich pln ní: on isia na vy 6 zák ch súv m zne me da tno bá žia pla a v

* ad

www.a

alph

@

000,

info

150

k,

l.s

ica

0850

ed

am

alph

centrum

w.

7/

ww

01

jte call

0,

/2

? Vola

0 00

15



       



  



50

 

     

08

09

P kód kó

zky

lajte

               

  

ZN

m prija �a

ceho

otá Máte

? Vo

2

               

PO

ordinujú

P kód

lém

-44

42

       







atka

anky

Číslo predchádzajúceho vyšetrenia

zá

A NT

5-5

o iiskk i zv ie

Dátu a peči

ia žiad

ob pr

pr

02

oa

en

VA BD

M

vyše tren

ia

m odb eru

m vyst y aven

e sliznic dočnej tor) žalú pr ic fac kám r ] še Sérum oa bun ká vy CP (intrins en C IE ého lnym ý le M PV Koža toru lu Sérum an Plná krv na sérum [H � parietá r u fak PA sledn ov mu sva pro V leká torném hované po stup látky � vnú júci m Za TA pru pro� ča čne y pro rú sérum , S dátu prie .sk. u svalu h�látk o po ém pro pro� alcov ýc krv na t ZA A Od ujúceh ic ov látky ce. � srd APC Plná s nasled V látky (skríning) rizik pro� ni med kreasu N É poče let cell A nu z ANA – an�nukleárne pro� er y pro látk ko M ríning) AIF pan GRA gob � nasledujúceho ha z žiadnu at žiad objednať A možné je nie � objednania ich Bez iek (sk ať prom .alp A y IT pro s�nal MA so om a látk látk objedn lva ) ch bun inte w y pro� ASK12 vy génlátok: zoznamu vu pro� pis� V ID AN PM žľaze APCAkyňový génpro� ) látky pro� parietálnym bunkám žalúdočnej sliznice pro� krčkpo�w rne je možné (LBCrnym an� �o tnej m ch CA dy � RA T j z na w �látky e Pur tu � š� IE lšíAM ro nukleá a nie , G HR azm AIFAov (Hu-an ium leá dá y pro�látky pro� vnútornému faktoru (intrinsic factor) ďa y pro pô rate aj proan�látk ani A nukleárnym génom – an� éd nuk ENA ým pro�látky pro� extrahovateľným cytopl ia ) R EN rón P IA m trat ANA objedn�látok: kc , 68 AIC odob upné pro� pro� rám neuASKMAcenty ET A ovateľn ich pro pro�látky pro� priečne pruhovanému svalu té po RA tedvojšpirálovej CCA DNAst S pla látky pro�látky pro� Bez m dsDNA AG ea ku vej DN yto u 66 extrah terálo TE ATK LB do V YŠ ) a jad ktúram pro� or LU á de 59, A H koc pro� pro�látky pro� srdcovému svalu UPT ky ATA AMCArmiám zoznam sú �gén Hu KÉ lným štru pro�, neutro pro�látky é leukocytom látky spe siae dvojšpi lným leu ANCA inov C YK amen ax pis� (Yo-an y pro� Á LN vzor or KL Yo/An�  pro� gína y pro� up , 58 G IC ským cerevi �o po�látky pro� pankreasu NÝ ovária zo , kt An� cerevisiae TU pro� Saccharomyces IN IC látky, 56 �látk látk klim yces ASCA A pro� � ľud AICA neutro IE a sk ram j nal goblet cells AČ O LO A K IUD iba mi ZP prova� ENA pro� KÝ PRpro �látky pro štruktúAGCA intes� pro�látky pro� , 52 pro� 18 látky charom riám AMA DN Vpro� lulárne RU R EN némitochondriám látky � C YT � Sac pro ocytom otelurane v interce , 51 IE va idla PV , HP ičky ŠT elný ný pro� ET dsDNA BElátky pro � trombATA y pro a látky pro� š�tnej žľaze ochond 45 látkyizo obličky CE el id ajopro� APA ,pro� pro�avmikrozómom obličky h H ov EN u end z. o ochrán �látk úd am 16 obl las � mit V YŠ pro� H, yTE JÚ pro 39 ulov real mi pr ómom ýcALKM M prav avid pro álik ANCA nem Z.mbých Súh ho V pro , V y 2 roz RAcievAn� Yo/An� . pro�látky pro� cytoplazme látk 2 Purkyňových buniek ZA bnHu ASA obličky pr me v 00 látk mik 35 tubpro� látky ikovkanHP ,am A 2 os� onné HP V je A-M ym pro� rulonýpro� brush border kanálikov 8/2 oso tliv pro� PI A, ne borrizderpovABBA ASC la č. pro� ÁD rán pro� AMneurónov 42 jich telu 33 (Hu-an�gén) HPme plat ros nezák (Yo-an�gén) a jadrám látky bazálna č.OŽ CE glo AOaB tubulov eín, látky brushsoko me ty mb1, CH svoepi pro�dilátky pro� bazálnym membránam AR j sta de am ie e skA rvix pro� on ho L pro� zákové JÚ ym pro� ím tne pa OV no v (3ABMT pro� P-prot niAM ria ce ED mbrán tren látky pro�, látky 1 van avo v prí rib. pro� štruktúram placenty ZA ATrA glomerulov z vyálnge pome IÁ če AN látky LBC �kabaz s. APA do pro�látky pro� bazálnym membránam PR ABMG še vie sa aco zdr ať pro� dlaždic ia ty óny IE , na ALKM III), pro� ÁD pro en rulo A ncii § 7 od spr tnu�a odvol kc álnnoym ER oz ľudským pro� y, histpro�52 látkyDI : Vy tren pro�látky pro� mezangiu glomerulov AVE látky Dô � tebaz (RNAP- spermiám A CH gloIEme AG ho substa ovenímznení soposkyASA AT pro� 155 A/ICS ABB leozóm /LP, RoproDe V gezangiu ENAmzgA NÓ ZA ovária še ED y žné RP lu nuk an štruktúram ov pro� látky ABM m pro� R , M vy AOaB látk T SLA lom mo cyt :50 ust tno RN sva HPme P pro�látky pro� hladkému svalu ASMA pro� úče a jeNA rillarin, ABM pro� es :15 LC-1, ZO mua na hepato CA) za dsD dké ad v pla A, TÝ 0, Fib pro�látky pro�17trombocytom látky G ATrA-1, v am PO káciránALMA nke určitú ,i.LKM � hla , pAN v súl ajo PCN pro�látky pro� membránam hepatocytov 17 ajm pro� NOR-9 ne RA ím PúdB, žiada ne 210 IA ABMom 20 siae y pro U dimb i úd evi To, las endotelu GR cievnemu 9.

CEN pro� bu B o ochra v gp látky látk pro� me na AVEA N , .

In cer ém zgA L, ým Z. z. do AF IC pro�látky pro� žlčovodom ABKA 0, Th/ E O pro� Jo-1Súh bnýchnýc, hPM pro� 2002 ných údajo s yces 13 na osobn l-10 vodom vix syst Am A 428/membránam de KÉ ZNPM-Scl, Sposouve100 s látky -Sc žlčo 1 a č. pro�látky pro� bazálnym h osob s�. Súhlahoa intercelulárnej er jem PM ABMA/ICS charom TR OD ýziu nia pro�látky pro� endomýziu ým č. pro� stlivo ASM eľu 75, 1 zákon ím svojic pro� oc O), tcu da omAema ud lkla s, Sac j staro nezákonné čn la A ŠE Scl-70, ÁZ (BP nta ex ovan otne § 7 ods. pla látky epitelu end -Sc A dlaždicového cell B, substancii ím de � -3E OR sk cie ka Y � sprac PM na let oven u pro�látky pro� gliadínu52, SSpro pa a zdrav v prípa ALM í so AGA pro Á R i NE V 2, M2 samoFR, Ku, lať znen ytnu� nie as e s ustan om NI E Podpis s�nal gobPIF – koža v súladpriama Rolátky E K � gliadín odvo kože A É če m poskuorescencia A, kulínu platn imuno é ho AMA-M trenie PDG ínu pro� ABK á kl pro�látky pro� vv pro SS-re� ARA sím LÉ inte na za účelo je možn 52, še údajo Súhla ene: nke Sm, en a AN látkyL oz re�kul asu, ZI E a ných na žiada čitú ot ní peč l (IgG): Ro-vy OVAŤ tcovi pankre osob pro�H O y pro� neur Aem i.

P/Sm, tcu dn ených DN � opla na dobunými údajm ) nRN m ochore uved E �látk UR plapro pro jem B, PCNA, dsDNA, nukleozómy, históny, rib. P-proteín, AMA-M2 PM-Scl, Jo-1, CENP ie sam Cpro JE KT AGA a ho 14 Sm, s osob k (IgG uni látok (IgG) nRNP/Sm, mok SS-A, Ro-52, SS-B, Scl-70, tno udeľu lu ANA pro� pro (SSc) Stanovenie tren FA �láto dania vyše �láto róze lógi 20 pro sa árovi nakla PML, gp 210, LKM-1, LC-1, SLA/LP, Ro-52 oim e OB pro 100, Sp M2-3E(BPO), skle ARA A JÚ to esda pečene: AMA-M2, Ť A ochorení aut ä-eni pro nta lek Stanovenie L ovejlu pro�látok pri autoimunitnom Cy th nov zav a OVA Číslo RP 155 (RNAP-III), is pacie lu AN �látok pri sa ník i TUR PDGFR, PM-Scl-100, Th/To, NOR-90, Fibrillarin, 75, IE predch Ro-52, hn (sta Systémprolu pro�látok ré cen dne skleróze (SSc) prol (IgG): tcov Ku, PM-SclPodp FAK Be e pro opla kto ho s Croprica,Systémovej k pri ria vať ádzajúc sam O S Stanoveni e prolu pro �látoStanovenie sa zaväScl-70 tné ky, ňo íka lat morbu eho B, CENP výš lata aCENP a, ktoré cenn (RNAP-III), P A, PO ZN RP 11 op A,plaScl-70 eni rovi up e lu pro platc vyš ého OD CEN leká mteni erosa Žiadam sam podľa a jej samo platn , riadn pro de Stanov y pois P B, Diferenciálna ÁM pANCA) etrenia pro�látok pro� pankreasu, intes�nal goblet cells, Saccharomyces cerevisiae, ia Crohn výšky ňovať oka a morbus podľa jej(stanovenie ulcerosa ke scen u) ako ého bu akocoli� posky �s ulc diagnos� vyšet enie en a KA výštnu� votn rení u) OD uplat e ia ne u úhrad plnej výške ceny III), CEN s�ka coli ist ejzdraáci e en dem zdrav priam rad uvede Stanov lácie iť v po na výber nebu ných etr (zaotnej úh ade v pln kalkul (RNAPgno uzáklposky v tejto d uhrad renia ho 6 zákon staro Z. z.ne kalku KA na vyš ady stlivo am a iť e tovat vyšet nákl né výhra žiadasa,07vráta Súhlasím v súlade s ustanovením § 7 ods. 1 zákona č. 428/2002 Z. z. o ochrane RP 11 ciálna dia bách pri uhradč. 576/2 �eto eto eľa v k tantné�rozsahu ot nke, nas� v rozsa hu vyšetrenie samoplatcu starostlivos� súvisi e zdravotnej som 20 004 koľvesúlad Žiadam o poskytnu� vlas poistenia vrá nav akých zdravotného základe v na dy (za ÁM osobných údajov v platnom znení so spracovaním svojich osobných údajov rozsarav ren hu Z. z. m e s5/ v platn rad nasa, acich nákla zmysle o zdrav žeustan bezs práva s� v zd dy dy žiadanke, z. v zmysle s ktorý Dife

it. sp d ho Kó

Číslo

Podpis

Dátu Dátu

o a prie i zvis i kko

VY ŠE

IA

tca,PZS

PSČ*

P kód Dg (MK Dg. CH)

A kód o a prie i zvis i kko

A ATÓM

ZP, sam

opla

kó P kód

M Men

r Men M

M ET

RAT Ý

GI CK

(iný)

Men

A kód Dg Dg. (MK CH)

i leká

nia

etre

ko

lpos

� PA TO LO

hosp it. príp adu

Odp

o vyš

AKTUÁLNA LIEČBA

Y

od 15.

Dg. (MKCH) Dg

ED

SO nizáci u, ná ko krok

o iiskk iiezv

Zastupovaný lekár

EN IE

cytolo

Mes to/o bec* žiadankyy y Dátum vystavenia

A kód Dg. (MKCH) Dg A kód

Dátum prija�a

Číslo vyšetrenia

giclekára Podpis a pečiatka ordinujúceho ký

Ulica, číslo dom u* Dátum odberu

P kód

HYE

Diagnos�cké centrum patológie Prešov

O

mater VY ŠE TR iál

Priezvis ko

Platná

kó P kód

Kód hospit. prípadu

ka

od ná

Dg.d Dg P kó

biop� cký

Rodné kód ZP, samoplatca,PZS číslo

PSČ*

anky

či

u ípad pr

Dg. Dg

orúčajú

Odp

d

r�n

Meno

Priezvisko

d

ný leká

AK TU

H) KC . (M Dg c*

P kó

CH) (MK

ie Ma

Rodné číslo

nia žiad y ave vyst Mesto/obec* Dátum

u*

patológ

�a prija

ra

ky

/o to es

leká úceho

eru odb Ulica, číslo domu*

Dátum

dom

centrum

Dátum

tren vyše

áz e ot át

Plat

mu*

do

be

M

a pe

obec* y sto/ ru Me nk be da od žia adu m tu nia príp Dá ve pit. hos sta Kód vyy m tu Dá

s�cké

ia

Číslo

M

lo

, čís

ica

Ul

IA

ANATÓMIA Á AN � PATOLOGICKÁ ŽIADANKA O VYŠETRENIE inuj a ord ŽI AD AN KA Podpis

ZP, sam

PSČ*

ač

Pr

číslo Ulica,

ÓM

iatk a iných pro�látok tca,PZS an�nukleárnych Vyšetrenie a peč opla

kód

zn

o isk

iezv

. 9.

15

17 20

dn

Ro

PS

Č*

ova Zastup

D logi Ž IAyneko číslo G

7 9. 201 , sa d ZP

kó o

is

dp

Po

od 15.

G IC

Platná

LO

A

né číslo Rod S a,PZ latc zvisko mop Prie

AT AN A

Meno

g. re

ŠE VY a O lógi K A cyto A N cká

E TR

O AT �P

KÁ

T NA

tu TO Dá � PA EN IE látok ŠE TR ch pro� O VYnia ych a iný lekára tre árn ho še AN KAnuvykle júce ŽI dinu IAADrenie an�Číslo or tka Ó M Vyšet čia

IC KÁ LO G

Platná od 15. 9. 2017

m

�a ija

pr

13. 9.

2017

17:16

:23

lekára

ŽIADANKA O VYŠETRENIE ANTINUKLEÁRNYCH A INÝCH PROTILÁTOK NA KOMERČNÝCH BUNKOVÝCH A TKANIVOVÝCH SUBSTRÁTOCH ZO SÉRA PACIENTA POŽADOVANÉ VYŠETRENIE ANA – antinukleárne protilátky (skríning) Bez ich objednania nie je možné objednať žiadnu z nasledujúceho zoznamu protilátok: ENA – protilátky proti extrahovateľným nukleárnym antigénom dsDNA – protilátky proti dvojšpirálovej DNA ANCA – protilátky proti neutrofilným leuko­ cytom ASCA – protilátky proti Saccharomyces cerevisiae AMA – protilátky proti mitochondriám ALKM – protilátky proti mikrozómom obličky ABBA – protilátky proti brush border kanálikov obličky ABMT – protilátky proti bazálnym membrá- nam tubulov ALMG – protilátky proti bazálnym membránam glomerulov AmzgA – protilátky proti mezangiu glomerulov ASMA – protilátky proti hladkému svalu ALMA – protilátky proti membránam hepatocytov ABKA – protilátky proti žlčovodom AEMA – protilátky proti endomýziu AGA – protilátky proti gliadínu ARA – protilátky proti retikulínu APCA – protilátky proti parietálnym bunkám žalúdočnej sliznice AIFA – protilátky proti vnútornému faktoru (intrinsic factor) ASKMA – protilátky proti priečne pruhovanému svalu AMCA – protilátky proti srdcovému svalu AICA – protilátky proti pankreasu AGCA – protilátky proti intestinal goblet cells ATA – protilátky proti štítnej žľaze Anti Yo/Anti Hu

– protilátky proti cytoplazme Purkyňo­ vých buniek (Yo-antigén) a jadrám neurónov (Hu-antigén) APA – protilátky proti štruktúram placenty ASA – protilátky proti ľudským spermiám AOaB – protilátky proti štruktúram ovária ATrA – protilátky proti trombocytom AVEA – protilátky proti cievnemu endotelu ABMA/ICS

– protilátky proti bazálnym membrá­ nam a intercelulárnej substancii dlaždicového epitelu 35

Laboratórna diagnostika

PIF – koža

– priama imunofluorescencia kože

(toto vyšetrenie je dostupné len

v DCP Prešov) – Stanovenie profilu ANA protilátok (IgG nRNP/Sm, Sm, SS-A, Ro-52, SS-B, Scl-70, PM-Scl, Jo-1, CENP B, PCNA, dsDNA, nuk leozómy, históny, rib. P-proteín, AMA-M2 – Stanovenie profilu protilátok pri autoimunitnom ochorení pečene: AMA-M2, M2-3E(BPO), Sp 100, PML, gp 210, LKM-1, LC-1, SLA/LP, Ro-52 – Stanovenie profilu protilátok pri Systémovej skleróze (SSc) profil (IgG): Ro-52, PDGFR, Ku, PM-Scl 75, PM-Scl-100, Th/To, NOR-90, Fibrillarin, RP 155 (RNAP-III), RP 11 (RNAP-III), CENP B, CENP A, Scl-70 – Diferenciálna diagnostika colitis ulcerosa a morbus Crohn (stanovenie protilátok proti pankreasu, intestinal goblet cells, Saccharo­ myces cerevisiae, pANCA)

Žiadanka na stiahnutie: www.alphamedical.sk/objednavky-ziadanky

36

Laboratórna diagnostika

2. Odber Spoločnosť Alpha medical ponúka svojim klientom široké spektrum odberového materiálu najvyššej kvality celkom zdarma.

VÝHODY OD NÁS DODÁVANÝCH ODBEROVÝCH SYSTÉMOV – odberové systémy dodávame bezplatne – skúmavky so stabilizačnými činidlami – škrtidlá a FW stojany – nádoby na odpad

ZABEZPEČÍME EDUKÁCIU Z ponuky špičkového odberového materiálu si vyberie každý U praktických lekárov i špecialistov je odber biologic­ kého materiálu na dennom poriadku. Naša spoločnosť Alpha medical zabezpečuje nielen transport odobratých vzoriek, ale aj kompletný sortiment uzavretého odbero­ vého systému Vacutest. Môžete sa pritom spoľahnúť na dostatočne širokú ponuku materiálu a stabilitu vzoriek. Ďalšou prednosťou je označovanie vzoriek čiarovými kódmi a práca s moderným informačným systémom, ktorý umožňuje zasielanie laboratórnych výsledkov v elektronickej podobe.

Dostatočne široká ponuka pre každého lekára V ponuke uzavretého odberového systému Vacutest nájdete: • 2 4 typov skúmaviek na odber krvi a moču skúmavky s objemom pre dospelých i pediatrických pacientov, • skúmavky na vyšetrenia krvného obrazu ako antikoagulačné činidlo sa používa K2-EDTA alebo K3-EDTA, • skúmavky na sérologické vyšetrenia skúmavky so separačným gélom a s aktivátorom zrážania krvi, • skúmavky na odber a vyšetrenie koagulačných parametrov skúmavka obsahuje antikoagulant citrát sodný, • odberové sústavy potrebné na vybrané imunotesty skúmavky obsahujúce heparinát lítny, • špeciálne skúmavky s uzavretým systémom, ktoré slúžia na odber vzoriek moču pre dialýzy, kde hrozí väčšie riziko nákazy, • 8 druhov ihiel vrátane pediatrických ihiel a tzv. fly-ihiel, • zelené lancety, mikropipety, skúmavky na sliny či plastové i hliníkové tyčinky, • špeciálne súpravy s technológiou quantiferon na nepriamu diagnostiku tuberkulóznej infekcie.

Lekárom a sestrám zabezpečujeme edukáciu so zameraním na postupy a metódy analýzy vzorky, spôsob realizácie správnej predanalytickej fázy a význam a interpretáciu výsledkov vo vzťahu ku klinickému stavu pacienta. Súčasťou vzdelá­ vania sú aj praktické ukážky odberu materiálu určeného na laboratórne použitie, informácie o spôsobe objednania odberového materiálu či podmienkach vykonávania odberu.

Pracujeme efektívnejšie a bezpečnejšie Označovanie vzoriek prešlo nedávno do predanalytic­ kej fázy, čím sa znížilo riziko zámeny vzorky na mini­ mum. Čo je však oveľa dôležitejšie, značenie vzoriek štítkami sme vo väčšine odberov nahradili čiarovými kódmi (tzv. barcode). Lekár nielenže ušetrí na nakupo­ vaní štítkov, keďže čiarové kódy dodávame zadarmo, ale tento spôsob identifikácie ešte viac eliminuje mož­ nosť zámeny vzorky. Pri klasických žiadankách sa vyu­ žíva dvojitý barcoding ( jeden čiarový kód s číslom ide na žiadanku a druhý na skúmavku), zatiaľ čo v prípade elektronických žiadaniek stačí jeden čiarový kód, ktorý je po nalepení na vzorku ihneď po odbere v ambulancii nasnímaný čítačkou čiarových kódov. Prioritné vzorky STATIM sa označujú červeným kódom, bežné vzorky čiernym čiarovým kódom. Spolupracujúcim lekárom navyše ponúkame likvidáciu biologického odpadu z ambulancie, a to za veľmi výhodných podmienok.

Objednanie odberového materiálu Odberový materiál si môžu lekári objednať prostredníctvom: 1. online formulára na našej webovej stránke, 2. objednávkového listu, ktorý sa pribalí k vzorkám na vyšetrenie.

Vďaka zavedenej centrálnej expedícii je lekárovi objed­ naný materiál doručený vo veľmi krátkom čase.

37

Laboratórna diagnostika

Žiadanka na odberový materiál ELEKTRONICKÉ ŽIADANKY ŽIADANKA NA ODBEROVÝ MATERIÁL KIMA

Platná od 15. 9. 2017

BIOCHÉMIA, HEMATOLÓGIA, MIKROBIOLÓGIA, SÉROLÓGIA, BAKTERIOLÓGIA, DÔKAZ DNA MIKROORGANIZMOV, TBC, GENETIKA Meno lekára M l ká

Dátum

Adresa ambulancie/zariadenia (ulica č., mesto)

Pečiatka lekára (s ( kódom ambulancie)) a podpis p p

KLINICKÁ BIOCHÉMIA, HEMATOLÓGIA A INFEKČNÁ SÉROLÓGIA BIOCHÉMIA (sérum, likvor, punktát) Počet ks

Hormóny, onkomarkery, imunológia, sérológia 10178

Skúmavka – s gélom 8,0 ml

10176

Skúmavka – s gélom 5,0 ml

10174

Skúmavka – s gélom 3,5 ml

INÝ MATERIÁL Počet ks

Glukóza

13808 Skúmavka s KF + Na2 2 ml – venózna glukóza KLINICKÁ MIKROBIOLÓGIA, BAKTERIOLÓGIA, Skúmavka s KF + Na2 250 – kapilárna glukóza DÔKAZ DNA 813805 MIKROORGANIZMOV A lTBC LEKÁRSKA GENETIKA

810176 Skúmavka – s gélom 800 l – ped.

Počet ks

STERILNÝ TAMPÓN Sedimentácia (FW) Plastová tyčinka (modrá) – ak�vne uhlie 14250 Skúmavka 4NC 1,6 ml Plastová tyčinka (modrá) – AMIES biele

Počet ks

D1600 D1611

ACTH, CD znaky 13510

Skúmavka K2EDTA 3,0 ml

13501

Skúmavka K2EDTA 1,0 ml

813510 Skúmavka K2EDTA 500 l – ped.

KS, Rh faktor, An�-ery pro�látky 135420 Skúmavka K2EDTA 6,0 ml 13510

Skúmavka K2EDTA 3,0 ml – ped.

Hliníková tyčinka (sivá) – AMIES (na výtery z oka, Moč ranný/zbieraný ucha, uretry)

D1660 BSP0720 Hliníkový drôt – (chrípka Skúmavka naRSV) moč 9 ml (žltá)

RUTINNÁ DIAGNOSTIKA A ZRIEDKAVÉ OCHORENIA 13510

D1601

HEMATOLÓGIA (K2EDTA) KO, renín, HbA1c, HLA-B27, homocysteín,

Skúmavka K2EDTA 3,0 ml na periférnu krv

ŠPECIÁLNE ODBEROVÉ SÚPRAVY Počet ks

MOČ NA KULTIVÁCIU A CITLIVOSŤ Stolica � STERILNÁ SKÚMAVKA D1028 BSC128p Moč – skúmavka 10 mls (červená) Kontajner lopatkou (červený)

LAB0220

Glukóza 20 %

7568

Lancety zelené

169018

Klobúčik/násadec na ihlu

D10001

Sklíčko – perianálny zlep

511534002 Skúmavka na sliny

– odber stolice na okultné krvácanie LIKVOR � STERILNÁ SKÚMAVKA BSM422 Likvor – skúmavka 10 ml

Iné odberové súpravy (po dohode s medicínskym reprezentantom Alpha medical, s. r. o.)

Odberová ihla STERILNÝ KONTAJNER žltá – kontajner 30 ml D1211 Ihla Spútum D1084 1526502 Odber stolice – kontajner s lopatkou (biely) dospelý

KOAGULÁCIA (citrát sodný) 14365

Skúmavka 9NC 3,5 ml

14084

Skúmavka 9NC 2,5 ml

14074

Skúmavka 9NC 2,0 ml

15201 PATOGÉNY dieťa UROGENITÁLNE D1637 Ihla An�zelená gén Chlamydia trachoma�s – žena D1650 An�gén Chlamydia trachoma�s – muž 1526504 dospelý D2030 Suspenzné médium na urogenitálne mykoplazmy 15213 (kul�vácia) dieťa

reg. značka: ŽnOM/09/2017/05

D1503 Ihla Trichomonas vaginalis (kul�vácia) čierna

ŠPECIÁLNA IMUNOLÓGIA (heparinát lítny) FA, FI 12005

Skúmavka 2,0 ml

1526506trachoma� dospelý DNA Chlamydia s (PCR) + DNA urogenitálne mykoplazmy, ureaplazmy, gonokoky (PCR) 15225 dieťa 07958021190 Cervix 07958030190

Vagína

07958021190

Uretra

ŽIADANKY (1 bal. = 100 ks) Počet ks

Základné vyšetrenie Alergológia – špecické IgE Biochémia a hematológia

05170486190/D1211 Moč Na objednanie môžete použiť formulár na www.alphamedical.sk

05619637190/0030/D1672

Biochémia – prenatálny skríning Gene�ka – ru�nná diagnos�ka

HPV – žena

Máte otázky či problém? Volajte Centrálne laboratórium ZÁPAD v Bra�slave 02/32 25 20 05, 02/32 25 20 13, JUH v Nových Zámkoch 035/691 25 04, STRED v Ružomberku 044/321 13 23, 05619637190/D1631/D1672 HPV – muž VÝCHOD v Stropkove 054/321 13 22, alpha.medical@alphamedical.sk

D1631

Gene�ka – soma�cké mutácie

Výter z nazofaryngu

D1211

Spútum, punktát, moč, bronchoalveolárna laváž

D1631

Výter zo spojivkového vaku

13. 9. 2017 17:13:25

442192 BD – Aerobic IF 442206 BD – Mycosis IF

Glykemický prol Infekčná sérológia a dôkaz DNA mikroorganiznov Mikrobiológia I. Mikrobiológia II.

5170516190 Stery z kože, zo slizníc (HSV1/2, VZV) HEMOKULTÚRY

Gene�ka – zriedkavé ochorenia Gene�ka – cytogene�ka

DNA INÝCH MIKROORGANIZMOV �PCR� ziadanka_odberovy_material_KIMA.indd 1

Sme prvá a zatiaľ jediná spoločnosť, ktorá na Slovensku ponúka ambulantným lekárom možnosť využívať elektronické žiadanky prostredníctvom modulu v ambulantnom systéme. Táto jedinečná výhoda umožňuje urýchliť a zefektívniť prácu v ambulancii, čo vedie k výraznému progresu v spolupráci lekárov s naším laboratóriom.

ČIAROVÉ KÓDY Počet ks

442194 BD – Peds Plus IF

026 Dvojkódy štandardné (1 bal. = 1100 ks)

442193 BD – Anaerobic IF

029 Dvojkódy malé (1 bal. = 1100 ks) 027 EDI Jednokódy červené − STATIM (1 bal. = 4400 ks)

TBC 429927.10 Kontajner – 60 ml D1660

Hliníkový drôt – (Tampón TBC)

622526

Set 4 skúmaviek na Quan�feron

028 EDI Jednokódy biele − RUTINA (1 bal. = 4400 ks) 030 EDI Jednokódy malé (1 bal. = 5500 ks) Vysvetlivky: ped. pediatrická

Na objednanie môžete použiť formulár na www.alphamedical.sk

Máte otázky či problém? Volajte Centrálne laboratórium ZÁPAD v Bra�slave 02/32 25 20 05, 02/32 25 20 13, JUH v Nových Zámkoch 035/691 25 04, STRED v Ružomberku 044/321 13 23, VÝCHOD v Stropkove 054/321 13 22, alpha.medical@alphamedical.sk

ziadanka_odberovy_material_KIMA.indd 2

13. 9. 2017 17:13:25

S účinnosťou od 15. 4. 2015 je vám k dispozícii nová žiadanka a nový formulár na objednávanie odberového materiálu.

Objednajte si odberový materiál elektronicky www.alphamedical.sk/objednanie-odberovehomaterialu

VYPÍSANIE ŽIADANKY A ODBER MATERIÁLU

1

Vypísaná žiadanka.

2 Označenie žiadanky a skúmavky čiarovým kódom.

3 Po vypísaní a označení žia­ danky sa realizuje samotný odber.

4 Umiestenenie biolo­

gického materiálu do skúmavky.

38

5 Uloženie skúmavky s biologickým materiálom do preprav­ ného vrecúška ( jedna časť vrecúška je na vzorku a druhá na žiadanku).

Laboratórna diagnostika

3. Transport Alpha medical zabezpečuje bezplatný zvoz biologického materiálu od svojich klientov (ambulantní lekári, špecialisti, polikliniky, nemocnice) vlastnou dopravnou službou už od svojho vzniku. Naše zvozové trasy pokrývajú vyše 90 % okresov Slovenska.

V prípade potreby akútneho vyšetrenia mimo plánova­ ného denného zvozu zabezpečujeme urgentný zvoz po predchádzajúcom telefonickom dohovore lekára s call centrom 0850 150 000, prípadne priamo s vodi­ čom danej zvozovej trasy.

Spoločnosť Alpha medical vyšla v ústrety požiadav­ kám svojich klientov a po získaní príslušných povolení začala od roku 2000 poskytovať na základe dohody s lekármi aj zvoz a likvidáciu biologického odpadu.

Logistika jednotlivých zvozových trás je plánovaná s cieľom doručenia biologického materiálu do labo­ ratórií v čo najkratšom čase. Materiál je podľa typu vzorky prevážaný v termoboxoch, chladničkách či mrazničkách tak, aby boli zabezpečené optimálne podmienky pre transport vzoriek.

Hodinový rozpis trás ● Ružomberok → Turčianske Teplice, Martin → Martin → Martin (Helios) → Ružomberok-okolie → Námestovo → Trstená → Liptovský Mikuláš → Dubnica → Bytča, Čadca → Dolný kubín

● Stropkov 06:45 – 12:00 07:00 – 11:25 08:30 – 10:45 07:00 – 11:45 07:00 – 12:20 07:00 – 12:00 07:00 – 11:00 07:00 – 12:30 07:00 – 14:00 07:30 – 08:45

→ Bardejov → Svidník, Medzilaborce → Snina, Humenné → Vranov nad Topľov → Sobrance, Michalovce → Michalovce – mesto → Stropkov, Kežmarok → Stropkov, Košice → Stropkov, Spišské Podhradie → Košice, Revúca

● Bratislava 07:00 – 15:30 07:00 – 11:17 07:00 – 12:30 07:40 – 12:45 07:00 – 13:45 06:30 – 12:45 06:10 – 13:40 07:45 – 15:00 06:30 – 13:00 06:00 – 13:00

→ Bratislava → Bratislava → Bratislava → Bratislava → Bratislava → Bratislava (Volkswagen) → Bratislava, Nitra → Bratislava, Dunajská Streda → Bratislava, Považská Bystrica → Bratislava, Trnava → Bratislava, Galanta

07:30 – 14:15 07:45 – 15:00 08:30 – 12:30 07:50 – 14:15 08:00 – 12:00 07:15 – 14:15 08:00 – 14:30 09:10 – 14:30 06:30 – 13:30 08:00 – 11:30 07:25 – 14:30

● Kežmarok

● Žilina

● Komárno → Žilina

08:15 – 11:00

→ Kežmarok

06:00 – 11:15 → Komárno

● Banská Bystrica → Banská Bystrica → Brezno → Zvolen → Veľký Krtíš

● Košice 06:30 – 14:10 07:30 – 13:00 07:30 –12:40 07:15 –12:30

07:15 – 14:15 06:30 – 13:00

→ Spišská Nová Ves

07:00 – 16:30

→ Bánovce n. Bebravou → Bánovce n. Bebravou, Hlohovec

→ Nové Zámky → Nové Zámky, Nitra → Nové Zámky, Štúrovo → Nové Zámky, Šaľa → Nové Zámky, Želiezovce

07:00 – 13:45 07:00 – 14:00 07:50 – 14:05 07:00 – 14:10 07:00 – 14:00

● Nové Mesto nad Váhom 07:00 – 11:30

● Bánovce n. Bebravou 08:00 – 13:30

● Trebišov → Trebišov

08:00 – 11:45

● Rožňava → Rožňava

● Spišská Nová Ves

● Nové Zámky 07:30 – 14:20

● Partizánske → Partizánske

● Žiar nad Hronom → Nová Baňa, Banská Štiavnica → Handlová, Prievidza

→ Košice

07:00 – 12:10

→ Nové Mesto nad Váhom

08:00 – 11:30

● Rimavská Sobota 07:30 – 12:35 07:00 – 15:00

→ Rimavská Sobota, Lučenec

07:00 – 15:30

● ● ● Patológia →Bratislava – mesto →Bratislava, Partizánske, Nitra →Bratislava, Trenčín

08:00 – 13:00 06:15 – 12:40 06:15 – 13:30

39

Šá

d na ík m in o Hl ron H

a ká ic ca vá ns vn ni lo Ba Štia em nd Kr Ha

ňa Ba vá No o ny vn za re Pra vce -B a ke ry or M ns že do itria laté N Z Ne

ns ro

h Po

lá ro vo

Ko t

e lic

p Te

za id iev Pr

u vo ra eb

ná

j r ba o Ca Čáp om áh .V cn ve e no lic Tr Se ce ov

á jsk na a Du tred S

ak

Di d de Ne y n ča Vl a oč né ovo m m k Ko Ze alári ď P re Se y ad er

ok oda zin a V n Pe er Či

o éh liv st Ko á dn re St

a a á sk ent nsk c a ad pr Vin erli H Po Sv. . m Ná

n at

Zl

ná

lič

aO

o Ok

án

m Ze

na

u vo y ta v ce ík o v or Ži bn rek ulo Dv nad Du St D ce ny el ra Šu Gb n vá eľ dí so I m dy Ja vo vo S a v ro sv e vo uso m ro Ne ú Se ýR Št sk on hr o á Po ov ov an el c rb ar Hu M no ár á m m v Ko Ne čo Či ka ížs y Kl e lc sih ko Ko é So ľk Ve a ve ve ro stro Olč st O ska n ia

u vo ta Ži ín ad r et ka ce n i ý t l ica ájs ava ýC ý K mja ble cha ňa ľk vn dh d ľk á i a á Ve Ve Ko Vr M M Tr Po Ra l e ol Hu ovc od L vo in ice é V ľk no an lia Ve v ov hr sk Go Po ňo Ru še ký Be d ce e ov e na vc ez ce č á m ro Želi vi ma ln no Le Tl Ka Hro r Fa

ec en

dy sa

d Vo

ín

ke

ns

.B an in at Sl

ny

hy Ša ké vs ny ko ža Te Lu

ké

l ec Je ov oh Hl

ns ia

á

. m ná é á ičn oj upn Tr k Ná

sk un

Ze ký m M ia ed nk er Ol ska ča

ce ov

oš ia rč Tu

e lic p Te

Bojnice m Ze

ak Vr

af

M

o

n av Pr

y an

ač

ke

ča oľ p To

Sk

Re

or

o

n av Pr

Sk

ice

el

Bi

ov

ah

bl

a St

So

ín nč e Tr

ok

dm

Se

Ve ľ

ce ov

íb Pr e

sk

an

tri

Ni

é

sk

en ov

Sl ké

ľ Ve

ke

ns čia

y ek kr bo y Ža ran o yn s Ch Ve ny ša ová ce aN ov ov nk at Bo Kl

ns čia en Tr

Ba

ov n

a

ric

t ys

a

c

y

ny ľa pe Kr ny ra Tu y n tk

ča

Su

t ys

ric

je

Ra

ú Vr

áB

é ck je ce Ra pli Te

sk

en Tr

ce lči Je

ny ťa eš Pi ica ln te Ch e tic ch Ča om y vk áh jo d V a an rk Há

Hô

rá St

) en ša ag á va ná sw ick áro Jo lk žn len J. ( Vo

m To

m

B rá

a St

a

tč

By v ho

c Pú

ica Du

bn Ne

d po u ce o in rin Bz avo e J lčic e M

ica bn Du vá vá No mšo

vé bo Vr a av yj

ej a ie ov dov dol er ú en ie y B Líšč ist sn Ei

Kr

p Pa

ké vs ice slo un Ja oh B i dm ská va o ra á a v ňo é h a á éh o a o čn ic no rez odn nsk rsk nsk ni cn a ob ká lkov i vi o lez mo tn Hr lis e d db ých ačia ajn adl Že ne Mý ZŠ Tbi Str Po Po V R R V

M

Bánovce n. Bebravou

á a á á á á á á sk sk ov ov ov ov ov ov ov raď Ľan ášik ušk ásk zed ajin r b Kr žin Ru

á ie sk ol et úd sv vo čie No Líš

Sl

a dc Ča ov oč ok r ik vce né ie vn m o ov ed Štia olár é R Pr K eľk V ž va Po

e

ša lu

Be

é sk

vn Ro u Pr

é ck ni d Le

a . ric st ám á By sk ká rp. N dlo á ká r ov vs sk rs ej at to loka ie h ho rp rd ra č a M Vl Zá Ba Ka Sa

Veľké Uherce

á a a á á a a ck lov eľsk nov bov rsk kov ní a ie t e te ad vač ova Kl Lim mb Šus hr K d Ďu Bu Zá

Nové Zámky

é to ck es su M Ky ové ad n N no u ás co Kr ysu K ne er Či

Kl

a av up St

. m Ná

á ov in

Dubnica nad Váhom

Levice

Bratislava

Martin d Fe

Šaľa

Žilina l ta o á vá ih tra ova ov ičo ces ám Cen ajz anc ov ká B Š fan Ad re vs ra e Ca Št úb D o Pr

o ov er xn Da

40

Trnava

Partizánske

Nové mesto n. Váhom

Nitra Betliarska

Ilava Kozia

Ša

Laboratórna diagnostika

Mapa pokrytia zvozovými trasami

Laboratórna diagnostika

Sl

Ba

né

en

m Hu d na ov lá ch Be iro C a ín

in

kč

Sn

a St

ký

nu

Ha

e é e vc ovc ystr š B

lto

ra

Gi

ík en b Ľu

ica ln Ge

k rto v Št

y ch pa

ca vú Re

om Kr áň ur

išs Sp

M

v ľo ov op an T Vr nad

o Pr

ich

né

d sa vo No ľaty Ve ny a aľ M er

m Če

ľ v a So uto nk ce ia v m ol čo Za á P Se k vs s čo tó re e Š Ca pel Kú Se

ľa

.B

d rá

es áV

n va da

ol

Ja

M

sk er

na m

r To Ge

va lša Je

ýH

ná od ch Vý

k vs to Lip

y čk Lú ňa ch bo Ľu ok ot yP a el Bi

y in

vá ko di ňa Be

ez br d Po

ka

uc l Pa

ca ni el Si

ok

ov as -J ós ca Št vú Re e vc jo če Če u á vo in bš od .B Do á an an rň Sl Tu á u ov sk a vo er on od em olom bl G P

ny

ňa

rá St

v ro

ču

Sa

y an ov h rc Pa

ec šiv

š ňu

r Tu

u ňo

ce ov oš av k ni Sl

ít Št

ec on á Hr ov ez br ča up áĽ

ká ec m

sk

ť ho

r tá l Po

a tv De

á

á ov

ec

iň

č ia Sl

Hr

n če Lu

sk en ol a Zv latin s

á ov an

aň dv Ra

k Vl

oc Hr j há d Po

en ov Sl

Ne

d Po

ka

ad

ôr áH

n ov on bl Ja

sk er m Ge

ká as l Va

ka om l Po

ec an rm Ha

Be

e Pl

Trebišov lce Se

ov ip ýŽ žn Ni

no ez Br ná aj ed Pr ta o eh áL rn toka z Rá

a el

če ia Sl

Dú

a av br

b Ľu

ká vs to Lip plá Te ka ns zá rti a Pa upč Ľ

Ho

ké rs ie ho rad no h ás od Kr P

Michalovce

ov c pľ ve To bo ad ra ke H v n žs ný no ž a rá St Ni Vr

ov or Zb

e vc šo ku

Košice

ce or ab a in dzil rn e Ce M

k ní id Sv

ok ar

ar

ň ov

če ia Sl a av br Dú pča u aĽ a sk án tiz

lá ep áT

b Ľu

ky č Lú

Prešov

ce an br So e vc žo Be ny ša pu Ka om é ľk Uh Ve ad n ce ov

m

M

ov en Bz ia in Sv ka ns es ia V in vá m o Ch N

ny iža Sm

r Pa

k vs to Lip

ad

Os

ná ž Lu

Rožňava

vl Pa

ov v ej ľo rd už Kr

ž Ke ca bov bi Vr Ľu ké

e di ra dh po oča v Le

es ca áV es lá ni ar ňa t S áV e c ov om sk á B ne ub y k sk á áL Ľ n en sk oli ľk ny da iš ov Spiš od tará ipa hľa en Sp Ve L L P S I

Stropkov Spišská Nová ves

ou av Or a d ď vk na ra bo há ok Dl Ha M

á en st Tr

ec ov ez Br

Banská Bystrica

ca rec ni o ub Top

išs Sp

á žn Ni ín oš rd Tv á ch Su ora H

né eb Ist

ý k sk o av ám Or odz P

á riv

in

a

á sk av a m t Ri obo S

up Kr

Zvolen

Važec Liptovský Mikuláš

l Ho

it Sv

vo to es a tín m okč ruš L H

z Zá

Ružomberok

ce ka ov lian nc o Hu ká P ns tra Ta

Ná

á a lé se voť nné esn bč L Ra é Ve No e m ká sk ka vs av Za Ora Or

Dolný Kubín

ký ľ Ve

Kr

tíš

d m na no ar Hro Ži

41

Laboratórna diagnostika

4. Registrácia a príprava vzorky

Vzorka sa hneď po príchode do laboratória eviduje v laboratórnom informačnom systéme, kde sa podľa priloženej žiadanky od lekára zaznamenávajú všetky požadované vyšetrenia k danej vzorke.

Na presnú evidenciu a nastavenie procesov na vy­ hodnocovanie využívame tzv. barcoding – značenie čiarovými kódmi (s výnimkou patologických vyšetrení).

Barcoding Pri klasických žiadankách sa využíva dvojitý barcoding (jeden čiarový kód s číslom ide na žiadanku a druhý na skúmavku), zatiaľ čo v prípade elektronických žiada­ niek stačí jeden kód, ktorý sa nalepí na materiál a na­ skenuje do NIS (nemocničný informačný systém), resp.

AIS (ambulantný informačný systém). Bežné vyšetrenia

42

JEDNODUCHŠIA ELEKTRONICKÁ REGISTRÁCIA Naša spoločnosť ponúka možnosť využívať elektronické žiadanky. Táto výhoda umožňuje urýchliť a zefektívniť prácu v nemocniciach aj ambulanciách, čo vedie k výraznému progresu v spolupráci lekárov s laboratóriami. Momentálne je Alpha medical jediná spoločnosť, ktorá prostredníctvom partnerov dodávajúcich AIS ponúka možnosť využívať výhody elektronickej žiadanky.

Laboratórna diagnostika

majú čierne čiarové kódy, prioritné vzorky STATIM sa označujú červeným kódom.

1.

Značenie žiadaniek a vzoriek čiarovými kódmi má via­ cero výhod. Azda najväčšou z nich je zefektívnenie práce, pretože čiarový kód je sám o sebe dostačujúcim identifikačným znakom. A čo z toho vyplýva? Nielenže sa zvýši efektivita práce, ale sa aj eliminuje nebezpe­ čenstvo zámeny vzorky.

Spracovanie a príprava vzorky Po zaevidovaní vzorky a vyšetrení zo žiadanky dochá­ dza k samotnému spracovaniu vzorky. Tá sa pripravuje na testovanie priamo v laboratóriu alebo pre transport do príslušného laboratória v sieti, kde budú realizo­ vané špeciálne vyšetrenia. Spracovanie vzorky je re­ alizované prostredníctvom scentrifugovania a vytvore­ nia alikvóty tak, aby boli dodržané podmienky stability pre stanovované parametre. Každá alikvóta sa takisto značí čiarovým kódom, vďaka čomu je možné presne identifikovať, do ktorého laboratória vzorka smeruje.

2.

3.

Objednajte si odberový materiál elektronicky www.alphamedical.sk/objednanie-odberovehomaterialu

43

Laboratórna diagnostika

5. Komplexná diagnostika

Logistika našej spoločnosti sleduje jednoznačný cieľ – vyšetriť vzorky v čo najkratšom čase a čo najrýchlejšie poskytnúť lekárovi výsledok.

Naša laboratórna sieť je postavená na: • š tyroch veľkokapacitných centrálnych laborató­ riách, ktoré v sebe integrujú minimálne 2 odbory laboratórnej medicíny, • troch desiatkach satelitných laboratórií v rámci logistického zabezpečenia spádovej oblasti, • štyroch patologických centrách a ich detašova­ ných pracoviskách.

siete, pripravia sa zo vzorky alikvóty (spomínané vo štvrtej kapitole), ktoré sa následne vložia do preprav­ ných vrecúšok. Na prepravných vrecúškach je nale­ pený štítok s označením, odkiaľ a kam daná vzorka smeruje a pri akej teplote je potrebný jej prevoz (zmra­ zené, chladené alebo v termoboxoch). Spracované a rozdelené vzorky sú teda podľa požiadaviek pre­ danalytickej fázy zasielané na vyšetrenie raritnejších parametrov do centrálneho laboratória na ďalšiu ana­ lýzu. Vďaka tejto distribúcii a následnej centralizácii sme schopní realizovať takmer všetky vyšetrenia v rutinnom režime, a to aj tie, pri ktorých sa čas doda­ nia výsledkov meral v týždňoch. Lekár tak môže bez ohľadu na lokalitu ordinovať plnú paletu vyšetrení a takmer všetky písomne vyhodnotené výsledky do­ stávať do 24 hodín.

Vďaka precízne stanovenému procesu spracovania vzorky už od momentu jej odberu, cez transport až po analýzu s vyhodnotením výsledkov dokážem rea­ lizovať komplexnú laboratórnu diagnostiku.

do 24 hod.

Komplexná diagnostika Satelitné laboratóriá poskytujú lekárom urgentné ana­ lýzy a predanalytické spracovanie biologického mate­ riálu pred jeho odvozom a analytickým spracovaním v centre, kde sa obyčajne realizujú špeciálne vyšetre­ nia (ale aj rutinné). Ak je teda potrebné špeciálne vy­ šetrenie, ktoré sa vyšetruje v inom laboratóriu v rámci

44

Písomne vyhodnotené výsledky do 24 hodín.

Laboratórna diagnostika

VYŠETRENIA NA DOOBJEDNANIE V HODINÁCH OD ODBERU VZORKY

do 3 hod. koagulačné faktory, proteín C Doordinovanie vyšetrení Ošetrujúci lekár, prípadne ním poverená zdravotná sestra, môže dodatočne telefonicky doordinovať vy­ šetrenie niektorých parametrov z už odobratej krvi, ktorá bola predtým poslaná do nášho laboratória. Te­ lefonické doordinovanie je možné prostredníctvom call centra na čísle 0850 150 000, resp. vo vybraných prípadoch aj priamo v laboratóriu, pričom identita vo­ lajúceho musí byť verifikovateľná (údaje o kóde posky­ tovateľa, RČ pacienta, č. telefónu, z ktorého sa hovor uskutočňuje sú obsiahnuté v informačnom systéme našej spoločnosti). Pri doordinovaní vyšetrenia je po­ trebné zohľadniť stabilitu požadovaného parametra pri skladovaní za daných podmienok, pôvodný dátum odberu vzorky, ako aj dobu skladovania vyšetrených vzoriek v laboratóriu. Záznam o doordinovaní bude uvedený aj na výsledkovom liste v rámci komentáru k žiadanke. Vyšetrenia koagulačných parametrov a vyšetrenia krvného obrazu je možné doordinovať pri dodržaní špecifických podmienok stability vzorky.

Vyšetrenia zo séra a zbieraného moču sa môžu doda­ točne objednať najneskôr do dvoch pracovných dní (48 hodín) od doručenia vzorky do laboratória. Je to doba, počas ktorej sa vyšetrené vzorky séra a moču skladujú. Takmer všetky vyšetrované parametre sta­ novované zo séra sú stabilné pri chladničkovej teplote 2 – 8 °C najmenej 2 dni s výnimkou niektorých mimo­ riadne citlivých parametrov, ktoré su nestabilné. Každé laboratórium má vypracované pracovné postupy pre možnosť doordinovania jednotlivých parametrov. V prí­ pade nesplnenia týchto podmienok, nemôžeme do­ ordinovanie akceptovať, o čom bude ošetrujúci lekár ako objednávateľ vyšetrení telefonicky informovaný.

↓

do 4 hod. fibrinogén APTT, TT, D-dimér, Pro C Global ↓

do 5 hod. krvný obraz ↓

do 6 hod. antitrombín III, PT-ratio, INR

VYŠETRENIA ZO SÉRA A ZBIERANÉHO MOČU ↓ MOŽNO DOOBJEDNAŤ DO DVOCH DNÍ (48 HODÍN) OD DORUČENIA VZORKY DO LABORATÓRIA

45

Laboratórna diagnostika

É OVAN Z I L A AKTU

6. Kvalita a akreditácia V garancii správnosti výsledkov sa môže spoločnosť Alpha medical oprieť o vykonávanie pravidelnej internej (IQC) a externej kontroly kvality (EQC).

Povinnosť vykonávať pravidelné mera­ nia IQC a EQC vyplýva z dodržiavania pravidiel správnej laboratórnej praxe a je základným predpokladom pre udelenie osvedčenia o akreditácii pre laboratórium. Interná kontrola kvality slúži na kontinuálnu revíziu správnosti a presnosti merania. V procese externej kontroly kvality preukazuje laborató­ rium nadväznosť svojich výsledkov merania jednotlivých parametrov na medzinárodné štandardy.

Spoločnosť Alpha medical má v súčasnosti dvadsať­ päť laboratórií akreditovaných Slovenskou národnou akreditačnou službou (SNAS). Všetky laboratóriá na­ šej spoločnosti sú akreditované podľa medzinárodne platnej normy ISO 15189:2012. Touto normou sú akre­ ditované aj naše laboratóriá lekárskej genetiky v Bra­ tislave, v Banskej Bystrici a v Košiciach a laboratórium patologickej anatómie Klinickej patológie Prešov.

• laboratórium má stanovené ciele kvality a je povinné sa v zmysle normy neustále zlepšovať v prospech pacienta a lekára.

Akreditované pracoviská sú pravidelne kontrolované po­ čas dohľadových návštev akreditačných orgánov (SNAS), ktoré sa vykonávajú najmenej raz ročne.

Osvedčenie o akreditácii sa udeľuje na obdobie 4 – 5 rokov, v závislosti od toho, či ide o novoakreditovaný subjekt alebo reakreditáciu. Akreditované pracoviská sú zárukou maximálnej spoľahlivosti a presnosti, hoci si to mnohí lekári, ktorí akreditované a neakreditované labo­ ratóriá neodlišujú, neuvedomujú.

Interná kontrola V rámci systému internej kontroly kvality (IQC) sa v labora­ tóriách pravidelne monitorujú výsledky kalibrácii, variácia v stanovovaní kontrolných látok a správna funkciu jednot­ livých analyzátorov. Denná frekvencia IQC je závislá od objemu vzoriek, ktoré laboratórium počas dňa spracováva.

Pri vyhodnocovaní IQC sa postupuje nasledovne: • pred spustením rutinnej prevádzky sa vykonáva kontrola kvality na každom analyzátore a pre každú metódu, ktorá bude v daný deň používaná, • po analýze kontrolných látok skontroluje zodpovedná osoba výsledky kontrolných látok v číselnej, resp. grafickej forme (Leveyho-Jenningsove kontrolné grafy).

Výhody akreditovaného laboratória Rozdiel medzi akreditovanými a neakreditovanými laboratóriami, ktoré sú certifikované „iba“ systémom kvality ISO 9001, spočíva predovšetkým v nárokoch kladených na dôkladnejšie mapovanie a sledovanie všetkých procesov v laboratóriu (predanalytická fáza, samotná analýza, postanalytická fáza). Všetky procesy v akreditovanom laboratóriu sú preto podrobne zdoku­ mentované. Výhod je však oveľa viac:

Metódy vyhodnocovania Výsledky meraní IQC sa vyhodnocujú podľa Westgar­ dových pravidiel. V súčasnosti zavádzame do metodiky vyhodnocovania internej kontroly Six sigma metriku. Hod­ nota six sigma je mierou kvality metódy a je kľúčová pre nastavenie kontrolných pravidiel. Hodnoty 6 a viac pred­ stavujú „svetovú“ triedu kvality. Hodnoty pod 3 signalizujú nedostatočnú kvalitu a malo by sa uvažovať o výmene vy­ šetrovacej metódy. Všeobecne platí, že čím vyššia je six sigma, tým sú jednoduchšie pravidlá pre kontrolu kvality.

• zavedenie kvalitného systému internej a externej kontroly kvality, • prístroje validované servisnými a metrologickými autoritami, • používanie výlučne certifikovaných reagencií, kalibrátorov a kontrolných materiálov, • kvalifikovaný personál,

Externá kontrola kvality Externá kontrola kvality (EQC) začína doručením špeciálnej testovacej sady vzoriek do laboratória, ktorých analýza sa uskutočňuje v rutinnej prevádzke s ostatnými vzorkami štandardným spôsobom. Namerané výsledky kontrolnej vzorky sa zadajú online na webovej stránke dodávateľa externej kontroly kvality. Údaje vypĺňa a odosiela manažér

46

Laboratórna diagnostika

kvality príslušného laboratória. Vyhodnotenie kontrolného cyklu je zasielané e-mailom na kontaktnú adresu labora­ tória, a to najneskôr 2 dni po STOP termíne. Výsledky vy­ hodnoteného EQC skontroluje zodpovedný vysokoškolák za danú prevádzku. V prípade potreby urobí nápravné opatrenia, ktoré vyplynú z vyhodnotenia EQC a všetko zdokumentuje v pracovnom denníku pre EQC.

a hematológie v Galante a v Dunajskej Strede, ktoré do­ stali akreditačné osvedčenia v októbri. Trend rozširovania akreditácie na našich pracoviskách je výsledkom našej permanentnej snahy poskytovať spoľahlivú a kvalitnú diagnostiku všetkým spolupracujúcim lekárom.

Ďalšie plány Z dôvodu rozsiahlej rekonštrukcie má CL Stropkov do­ časne pozastavenú akreditáciu. V auguste bolo akredito­ vané nové Laboratórium klinickej biochémie a hematoló­ gie v Rimavskej Sobote. V priebehu augusta a septembra prebehli pravidelné dohľadové návštevy SNAS v Labo­ ratóriu klinickej mikrobiológie v Rožňave a v Laboratóriu klinickej biochémie a hematológie v Rožňave a v priebehu októbra aj v Laboratóriu klinickej biochémie a hematoló­ gie na Šancovej ulici v Bratislave. V septembri prebehol akreditačný dohľad v laboratóriách klinickej biochémie

NAŠE LABORATÓRIÁ SA AKREDITUJÚ UŽ OD ROKU 2006 – prvé akreditované laboratóriá našej spoločnosti boli Laboratórium klinickej biochémie a hematológie a La­ boratórium klinickej mikrobiológie v Ružomberku – tieto laboratóriá sa v júni 2006 ako prvé na Slovensku akreditovali podľa medzinárodne platnej normy ISO 15189:2007, ktorá je vytvorená práve pre klinické labo­ ratóriá – v rokoch 2008 až 2012 boli podľa normy 15189:2007 akreditované ďalšie tri centrálne laboratóriá spoloč­ nosti (Stropkov, Bratislava, Nové Zámky)

Laboratóriá Alpha medical

Sídlo

Číslo normy

Reg. číslo

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Bratislava (Polianky)

ČSN EN ISO 15189:2012

M-042

Laboratórium klinickej mikrobiológie

Bratislava (Polianky)

ČSN EN ISO 15189:2012

M-034

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Nové Zámky

ČSN EN ISO 15189:2012

M-040 M-007

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Komárno

ČSN EN ISO 15189:2012

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Likavka (Ružomberok)

ČSN EN ISO 15189:2012

M-047

Laboratórium klinickej mikrobiológie

Likavka (Ružomberok)

ČSN EN ISO 15189:2012

M-048

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Bánovce nad Bebravou

ČSN EN ISO 15189:2012

M-041 M-061

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Kežmarok

ČSN EN ISO 15189:2012

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Košice

ČSN EN ISO 15189:2012

M-062

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Ľubochňa

ČSN EN ISO 15189:2012

M-043

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Svidník

ČSN EN ISO 15189:2012

M-046

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Humenné

ČSN EN ISO 15189:2012

M-045

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Vranov nad Topľou

ČSN EN ISO 15189:2012

M-044

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Spišská Nová Ves

ČSN EN ISO 15189:2012

M-049

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Rožňava

ČSN EN ISO 15189:2012

M-050

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Partizánske

ČSN EN ISO 15189:2012

M-052 M-053

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Michalovce

ČSN EN ISO 15189:2012

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Trebišov

ČSN EN ISO 15189:2012

M-054

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Bratislava (Šancová)

ČSN EN ISO 15189:2012

M-055

Laboratórium klinickej mikrobiológie

Rožňava

ČSN EN ISO 15189:2012

M-056

Laboratórium lekárskej genetiky

Košice

ČSN EN ISO 15189:2012

M-021

Laboratórium lekárskej genetiky

Bratislava

ČSN EN ISO 15189:2012

M-033

Laboratórium lekárskej genetiky

Banská Bystrica

ČSN EN ISO 15189:2012

M-037

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Žiar nad Hronom

ČSN EN ISO 15189:2012

M-059

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Rimavská Sobota

ČSN EN ISO 15189:2012

M-063

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Galanta

ČSN EN ISO 15189:2012

M-064

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Dunajská Streda

ČSN EN ISO 15189:2012

M-065

Laboratórium Klinická patológia Prešov

Sídlo

Číslo normy

Reg. číslo

Patologická anatómia – DCP Prešov

Prešov

ČSN EN ISO 15189:2012

M-025

47

Laboratórna diagnostika

7. Analýza Deväťdesiat percent zariadení v laboratóriách Alpha medical tvorí technika SIEMENS, ktorú dopĺňajú značky Roche, Beckman coulter, Sysmex, BIOMERIEUX, Brucker, Becton Dikinson a iné. Zabezpečuje­ me komplexnú modernú laboratórnu diagnostiku s vysokou kvalitou a širokou dostupnosťou. Naše služby poskytujeme prostredníctvom siete viac než 40 laboratórií na území celého Slovenska.

ADVIA 1800 Biochemický systém ADVIA® 1800 je automatic­ ký analyzátor pre klinickú biochémiu, ktorý ana­ lyzuje vzorky ľudského séra, plazmy alebo moču s kapacitou 1 200 fotometrických a 600 ISE testov za hodinu. Dokáže stanoviť mnohé parametre od glukózy cez enzýmy, lipidy, špecifické proteíny, stopové prvky ako Fe, Mg, Li až po terapeutické hladiny liekov.

ADVIA Centaur XP Je automatizovaný imunoanalytický analyzátor po­ núkajúci optimálnu produktívnu účinnosť.

Skupiny testov zahŕňajú diagnostiku z oblasti ferti­ lity, ochorení štítnej žľazy, onkológie, kardiovasku­ lárnych ochorení, monitorovania liekových hladín, infekčných chorôb, alergií, funkcie nadobličiek a kostného metabolizmu.

Immulite 2000XPi Vysokocitlivý plnoautomatický imunochemický analyzátor, ktorý pracuje na princípe chemiluminis­ cencie je určený na stanovenie hormónov, kardio­ markerov, onkomarkerov, rastových hormónov, dia­ betu, markerov anémie, sérologických parametrov infekcií, hladiny liekov a markerov zápalu. Je kľú­ čovým v diagnostike alergií – analyzuje obrovské spektrum špecifických IgE alergénov (cez 400).

48

CentraLink™

ADVIA 2120 Hematologický systém ADVIA 2120 je plne automa­ tický diagnostický prístroj s kapacitou 120 vzoriek za hodinu (CBC / diff). Analyzátor používa vzorky plnej krvi a poskytuje nasledovné druhy výsledkov: • kompletný krvný obraz (CBC), • CBC plus rozdielové počty bielych krviniek (CBC / diff), • absolútne, percentuálny a indexové počty retic, • CBC / diff plus retic (CBC / diff / retic), • CBC / retic.

Sysmex® CA-1500 Plne automatizovaný koagulačný analyzátor pre in vit­ ro diagnostiku umožňuje rýchlo a s veľkou presnos­ ťou spracovať veľký objem vzoriek. Je založený na koagulačnej, chromogennéj a imunologickej metóde.

LaboratĂłrna diagnostika

Advia Centaur XP

Advia 1800 VersaCellÂŽ

Immulite 2000XPi

49

Laboratórna diagnostika

BN II ProSpec Umožňuje plne automatizované stanovenie plaz­ matických proteínov nefelometrickou analýzou séra, plazmy, moču a likvoru.

CentraLink™ Systém správy údajov poskytuje výkonnú platfor­ mu pre centrálne riadenie laboratórnych dát a ná­ strojov, pričom automatizuje manuálne procesy a workflow.

VersaCell® Je to kompaktný robotický systém, ktorý spája až 2 samostatné nástroje flexibilnej konfigurácie.

TECAN EVO Clinical 200 Je pipetor pre riedenie a následne rozpipetovanie vzoriek do mikrotitračných testovacích platničiek, ktoré sú ďalej spracované pomocou analyzátora BEP III metodikou ELISA. BEP III Dokáže stanoviť vírusové hepatitídy, syfilis, herpe­ tické vírusy, respiračne vírusy, borélie, chlamýdie a mykoplazmy.

VITEK 2 BIOMERIEUX Plnoautomatické analyzátory na stanovenie kvan­ titatívnej citlivosti, ktoré okrem stanovenia citlivosti detegujú aj mechanizmy rezistencie testovaného bakteriálneho kmeňa. Výsledky testov citlivosti sú interpretované a každoročne aktualizované podľa medzinárodnej antibiotickej smernice EUCAST. Vďa­ ka VITEK-u sú výsledky našich vyšetrení rýchlejšie, presnejšie a kvalitnejšie.

MALDI TOF Analyzátory umožňujúce rýchlu a presnú druhovú identifikáciu mikroorganizmov pomocou hmotnost­ nej spektrofotometrie.

BACTEC 9050 Umožňuje automatizované kultivačné vyšetrenie hemokultúr so signalizáciou pozitívnej hemokultúry.

Sysmex UF-1000i či Sysmex UX-2000 Prietokové cytometre na bakteriologický skríning.

Dnes sú už štandardnou výbavou všetkých našich laboratórií. Umožňujú efektívne využitie kultivačných vyšetrení a výrazne zrýchľujú čas diagnostiky.

50

Beckman Coulter NAVIOS Prietokový cytometer na imunofenotypizáciu lymfo­ cytov. Výsledky sú k dispozícii do 24 hodín.

ROCHE Cobas e411 Plne automaticky analyzátor určený na imunoche­ mickú analýzu založenú na ECL. Využitie má najmä v diagnostike napríklad kostných markerov.

Tissue-Tek Xpressx120 Plnoutomatický tkanivový procesor, ktorý umož­ ňuje spracovať bioptické vzorky v „zrýchlenom“ procese (do 1,5 hodiny oproti štandardným 15 ho­ dinám) pomocou kombinácie mikrovlnovej techno­ lógie a presycovacích reagencií.

Tissue-Tek AutoTEC Plnoautomatický zalievací prístroj umožňujúci zaliať spracovanú vzorku do paraformu bez manuálne­ ho zásahu – čiže oproti štandardnému postupu s orientáciou vzorky pri zalievaní, prípadne stratou materiálu počas tohto procesu.

Genetický analyzátor (sekvenátor) Umožňuje získať informácie o poradí nukleotidov (báz) v molekule DNA (stanovenie primárnej štruk­ túry DNA). Inými slovami, pomocou sekvenátora je možné „prečítať“ gén a nájsť v ňom mutáciu zod­ povednú za genetické ochorenie, prípadne predis­ pozíciu k ochoreniu.

GS Junior Vďaka tomuto prístroju máme k dispozícii jednu z najmodernejších metód v molekulárnej geneti­ ke založenú na tzv. sekvenovaní novej generácie (Next Generation Sequencing). Ide o vysoko efek­ tívne paralelné sekvenovanie, ktoré umožňuje prečítať v rámci jednej analýzy niekoľko desiatok génov naraz.

Real-Time PCR cykler (LightCycler 480) Meraním fluorescencie pri určitých vlnových dĺž­ kach umožňuje stanoviť genotyp pacienta (dete­ govať prítomnosť mutácie), napríklad v súvislosti s trombofilnými stavmi, hemochromatózou a mno­ hými ďalšími.

Laboratórna diagnostika

8. Validácia a distribúcia výsledkov Každý výsledok pacienta pred odoslaním z laboratória podlieha dvojstupňovej kontrole – technickej aj klinickej. Naše procesy sú nastavené tak, aby sme v maximálne možnej miere eliminovali pravdepodobnosť pochybenia na strane automatického spracovania alebo ľudského faktora.

Distribúcia výsledkov Výsledky sa štandardne zasielajú v tlačenej podobe (aby mohli byť evidované v karte pacienta), čo okrem iného vyplýva aj zo zákona. Popri tejto základnej forme ponúkame možnosť dostávania výsledkov aj elektro­ nicky, prípadne telefonicky.

Rozlišujeme dva výsledkové listy: 1. priebežný výsledkový list – vzťahuje sa na rutinné denné vyšetrenia – na konci výsledkového listu sa uvádzajú neu­ končené vyšetrenia s popisom „vyšetríme“ + text (konkrétne parametre) 2. konečný výsledkový list – vzťahuje sa na dovyšetrované parametre (označené znakom „««“) – konečný výsledkový list sa považuje za skompletizovaný prehľad zahŕňajúci všetky vyšetrenia, ktoré boli ordinované v deň prijatia žiadanky do laboratória Zasielanie písomných výsledkov Čo sa týka štandardných písomných výsledkov, tie sa okamžite po schválení oprávnenou osobou, kto­ rej skratkové meno je uvedené na výsledkovom liste, vytlačia a vyexpedujú ošetrujúcemu lekárovi, resp. sú k dispozícii v elektronickom režime. V každom labora­ tóriu sú určené kompetencie jednotlivých pracovní­ kov, čím je zabezpečená jednoznačná zodpovednosť za technické, respektíve klinické, uvoľnenie výsled­ kov vyšetrení.

Zasielanie výsledkov elektronicky Laboratóriá Alpha medical zároveň posk y tujú možnosť bezplatného prístupu k elektronickým vý­ sledkom prostredníctvom internetu s využitím kryp­ tovanej komunikácie bežného internetového pre­ hliadača. Klient tak po zadaní svojich prihlasovacích údajov (meno, heslo) získava možnosť prístupu k vý­ sledkom laboratórnych vyšetrení z ktoréhokoľvek počítača pripojeného na internet, a to v identickom vizuálnom formáte voči papierovému výsledku. Elek­ tronický výsledok je umiestený v dispozičnej sfére klienta bezprostredne po jeho klinickej validácii v la­ boratóriu. Ak lekár disponuje ambulantným IS, je možné laboratórne výsledky automaticky prepojiť s kartou pacienta, čím je zabezpečený komplexný prehľad o zdravotnom stave pacienta.

Telefonické hlásenie výsledku O výsledkoch vyšetrení sa možno informovať prostred­ níctvom call centra 0850 150 000. Môže tak urobiť iba príslušný ošetrujúci lekár alebo ním poverená zdra­ votná sestra. Vyšetrenia krvných skupín, Rh protilátok, antierytrocytových protilátok a výsledky z patológie nie je možné telefonicky poskytnúť. Každá telefo­ nická informácia o výsledkoch vyšetrení je v labora­ tóriu zaznamenaná v LIS. Výsledky vyšetrení, ktoré sú označené ako STATIM (urgentné vyšetrenia), sa hlásia ošetrujúcemu lekárovi čo najrýchlejšie po obdržaní vý­ sledku a jeho klinickej kontrole, a to na číslo oddelenia alebo ambulancie priamo ošetrujúcemu lekárovi alebo zdravotnej sestre. Pri hlásení je nevyhnutná presná identifikácia pacienta a odberu.

51

Laboratórna diagnostika

Výsledkový list Meno a priezvisko pacienta

Rodné číslo pacienta

Meno a priezvisko ordinujúceho lekára

Adresa ordinujúceho lekára Dátum a čas príjmu materiálu

Dátum narodenia pacienta Kód diagnózy

Kód lekára

Komentár klinická infor­ mácia k prijatej vzorke

Dátum a čas odberu materiálu

Kód poisťovne

Klinická informácia k pacientovi

Realizačné laboratórium kontaktné údaje

Čas tlače: 04. 02. 2014 14:19

52

Výsledok vyšetrenia druh klinického materálu, záver (+ nad ref. rozsahom, - pod ref. rozsahom, OK v ref. rozsahu), výsledok (číselné vyjadrenie), jednotky, ref. rozsah, schválil (skratkové meno)

Laboratórna diagnostika

Čas tlače: 04. 02. 2014 14:19

Pečiatka laboratória, ktoré vydáva výsledok Záverečný komentár v prípade potreby je do záverečného komentára zahrnutá aj klinická inter­ pretácia výsledkov

53

Laboratórna diagnostika

9. Kontakty  +421 2 32 11 22 22  Digital park II, Einsteinova 23  www.alphamedical.sk  alpha.medical@alphamedical.sk

Sídlo spoločnosti Záborského 2 036 01 Martin Slovenská republika IČO: 31647758 DIČ: 2020577603 IČ DPH: SK2020577603

Call Centrum

Riaditeľstvo Digital park II, Einsteinova 23 851 01 Bratislava tel: +421 2 32 11 22 22

0 000

 0850 15

Administratíva Záborského 2 036 01 Martin tel: +421 43 422 00 41

• za cenu miestneho hovoru • v pracovných dňoch od 7.30 — 16.30

Adresa na fakturáciu Alpha medical, s. r. o.

Záborského 2 036 01 Martin Slovenská republika IČO: 31647758 DIČ: 2020577603 IČ DPH: SK2020577603 Bankové spojenie: UniCredit Bank č. účtu: 6602253029/1111 IBAN: SK59 1111 0000 0066 0225 3029 Spoločnosť zapísaná v Obchodnom registri Okresného súdu Žilina, oddiel: Sro, vložka č. 63112/L.

Medicínski reprezentanti 4

IV

III I

Bratislava

6

7

II 5

2

3

V 1

1 RNDr. Alexandra Malaníková Bratislava IV, V a sieť polikliník ProCare v Bratislave ——— Digital park II, Einsteinova 23 851 01 Bratislava I 0903 160 894 malanikova.alexandra@alphamedical.sk

2 Henrieta Suchová Bratislava I, II, III ——— Digital park II, Einsteinova 23 851 01 Bratislava I 0911 560 869 suchova.henrieta@alphamedical.sk

54

3 Mgr. Mária Chotváčová ——— Nová Nemocnica 511 958 01 Partizánske I 0911 066 515 chotvacova.maria@alphamedical.sk

6 Mgr. Iveta Varadzinová Nemocnica Trebišov ——— Masarykova 9 040 01 Košice I 0911 820 568 varadzinova.iveta@alphamedical.sk

4 Bc. Lenka Janovcová ——— J. Bellu 66 034 95 Likavka I 0911 856 048 janovcova.lenka@alphamedical.sk

5 Mgr. Michaela Zdychavská ——— Sládkovičova 11 965 01 Žiar nad Hronom I 0911 066 079 zdychavska.michaela@alphamedical.sk

7 MVDr. Marianna Josipčuk ——— Hviezdoslavova 37/46 091 01 Stropkov I 0910 888 971 josipcuk.marianna@alphamedical.sk

Laboratórna diagnostika

Manažment

Ing. Peter Lednický Generálny riaditeľ (CEO) lednicky.peter@alphamedical.sk

Alpha medical už 20 rokov plní svoj prvopočiatočný sľub – po­ skytovať kvalitnú a dostupnú laboratórnu diagnostiku. Každým rokom nášho pôsobenia prinášame nové atribúty, ktoré sú s týmto záväzkom spojené – ďalšie odbory diagnostiky, roz­ šírenie laboratórnej siete, nové moderné metódy testovania, rýchlejšie výsledky, vzájomnú kompatibilitu a porovnateľnosť v rámci siete, komfortnejší servis. Sme silným a spoľahlivým partnerom, s ktorým môžete počítať – kdekoľvek na Slovensku a kedykoľvek, keď to váš pacient práve potrebuje. Spoločne sa staráme, aby ľudia v našej krajine mali svoje zdravie pod kontrolou. To je to, čo nás motivuje byť každým dňom o kúsok lepší v tom, čo robíme.

Ing. Jozef Karlík Finančný riaditeľ (CFO) karlik.jozef@alphamedical.sk

Ing. Pavol Handzuš Obchodný riaditeľ (CSO) handzus.pavol@alphamedical.sk

Ing. Katarína Rumanová Riaditeľ projektovej kancelárie a výkonný riaditeľ pre patológie a genetiky rumanova.katarina@alphamedical.sk

RNDr. Jozef Marčišin, MSc. Prevádzkový riaditeľ (COO) marcisin.jozef@alphamedical.sk

MUDr. Marta Dobáková Medicínsky riaditeľ dobakova.marta@alphamedical.sk

Ing. Jana Martanovičová Marketing a PR manažér Šéfredaktor inVitro martanovicova.jana@alphamedical.sk

Ing. Gabriel Gajdoš Riaditeľ IT (CIO) gajdos.gabriel@alphamedical.sk

Ing. Mgr. Barnabás Balázs Manažér projektovej kancelárie balazs.barnabas@alphamedical.sk

55

Laboratórna diagnostika

doc. MUDr. František Ondriaš, CSc. Manažér DCP Bratislava a odborný zástupca ondrias.frantisek@alphamedical.sk

MUDr. Jozef Bodnár Manažér DCP Košice a odborný zástupca bodnar.jozef@alphamedical.sk

MUDr. Peter Hlavčák, CSc. Riaditeľ a odborný zástupca (Histopatologia, a. s.) hlavcak.peter@alphamedical.sk

MUDr. Viliam Gábriš Manažér DCP Martin a odborný zástupca gabris.viliam@alphamedical.sk

MUDr. Peter Čunderlík Manažér DCP Banská Bystrica a odborný zástupca cunderlik.peter@alphamedical.sk

RNDr. Viera Zboňáková, MSc. Manažér pre dane a účtovníctvo zbonakova.viera@alphamedical.sk

Ing. Peter Kelčík HR manažér kelcik.peter@alphamedical.sk

Ing. Róbert Lamoš Projektový manažér TaHO lamos.robert@alphamedical.sk

Tibor Majer Manažér logistiky majer.tibor@alphamedical.sk

Mgr. Katarína Dudová Manažér Centrálneho laboratória – ZÁPAD dudova.katarina@alphamedical.sk

MUDr. Jana Koporcová Manažér Centrálneho laboratória – STRED koporcova.jana@alphamedical.sk

Mgr. Stanislava Vargová Manažér Centrálneho laboratória – VÝCHOD vargova.stanislava@alphamedical.sk

Mgr. Bibiana Straková, MPH Manažér Centrálneho laboratória – JUH strakova.bibiana@alphamedical.sk

DCP = Diagnostické centrum patológie

56

Laboratórna diagnostika

Sieť laboratórií a pracovísk Bytča

Svidník Ľubochňa

Stropkov Kežmarok

Ružomberok Martin Svit

Nové Mesto nad Váhom

Prešov Humenné Vranov nad Topľov

Spišská Nová Ves

Banská Bystrica Partizánske Bánovce nad Bebravou

Michalovce Zvolen

Košice

Žiar nad Hronom

Rožňava Trebišov

Bratislava

Sereď

Nitra

Banská Štiavnica Lučenec Rimavská Sobota

Galanta

Šaľa

Želiezovce

Nové Zámky Dunajská Streda

Komárno

centrálne laboratórium patologická anatómia – DCP laboratórium v rámci nemocnice Laboratórium Vita-Test Centrálne veterinárne laboratórium laboratórium

patológia laboratórium lekárskej genetiky ambulancie územie pokryté pravidelnými zvozovými trasami Rádiodiagnostické centrum

Centrálne laboratórium − ZÁPAD Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Laboratórium klinickej mikrobiológie Laboratórium lekárskej genetiky Patologická anatómia − DCP Bratislava Alpha medical, s. r. o.

Polianky 7, 841 01 Bratislava

Laboratórium Vita-Test Vita-Test, spol. s r. o.

Polianky 7, 841 01 Bratislava

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

Nemocničná 1, 927 01 Šaľa

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Šancová 110, 831 04 Bratislava

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

Pevnostný rad 18, 945 05 Komárno

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

Nová nemocnica 511, 958 01 Partizánske

Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o.

Komenského 36, 937 01 Želiezovce

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

Veľkoblahovská č. 23, 929 01 Dunajská Streda

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

Hodská 373/38, 924 22 Galanta

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

Piešťanská 1184/24, 915 01 Nové Mesto n. Váhom

Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o.

Ivana Krasku 2464/38, 926 01 Sereď

Patologická anatómia Histopatologia, a. s.

Antolská 11, 851 07 Bratislava

Patologická anatómia Alpha medical patológia, s. r. o.

Ružinovská 6, 826 06 Bratislava, areál FNsP

Centrálne laboratórium − JUH Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

Slovenská 11, 940 02 Nové Zámky

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

Fatranská 12, 949 01 Nitra

Centrálne laboratórium − STRED Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Laboratórium klinickej mikrobiológie Centrálne veterinárne laboratórium Alpha medical, s. r. o.

J. Bellu 66, 034 95 Likavka

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Laboratórium lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o.

Jánskeho 1, 052 01 Spišská Nová Ves

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical s. r. o.

Hviezdoslavova 23/3, 957 01 Bánovce nad Bebravou

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

Sládkovičova 11, 965 01 Žiar nad Hronom

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

Bratská 17, 969 01 Banská Štiavnica

57

Laboratórna diagnostika

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Laboratórium lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o.

1. mája 2045, 066 01 Humenné

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

M. R. Štefánika 187/177B, 093 27 Vranov nad Topľou

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o. Šrobárova 1, 979 01 Rimavská Sobota

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

Fraňa Kráľa 273/14, 059 21 Svit

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

Jurkovičova 19, 080 01 Prešov

Patologická anatómia – DCP Košice Alpha medical, s. r. o.

Gorkého 8, 040 01 Košice

Patologická anatómia – Detašované pracovisko DCP Košice Alpha medical, s. r. o.

Nemocničná 7, 066 01 Humenné

Patologická anatómia – DCP Prešov Klinická patológia Prešov, s. r. o.

Hollého 14, 080 01 Prešov

Laboratórium lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o.

Hraničná 2, 040 17 Košice

Ambulancia lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o.

Hollého 14, 081 81 Prešov

Ambulancia lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o.

1. mája 21, 066 01 Humenné

Centrálne laboratórium − VÝCHOD Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Laboratórium klinickej mikrobiológie Alpha medical, s. r. o.

Hviezdoslavova 37/46, 091 01 Stropkov

Ambulancia hematológie Alpha medical, s. r. o.

Hviezdoslavova 27, 060 01 Kežmarok

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

MUDr. Pribulu 412/4, 089 01 Svidník

Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o.

Masarykova 9, 040 01 Košice

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

Hviezdoslavova 27, 060 01 Kežmarok

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

Sama Chalupku 5, 071 01 Michalovce

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Laboratórium klinickej mikrobiológie Alpha medical, s. r. o. Špitálska 1, 048 01 Rožňava

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

SNP 1079/76, 075 01 Trebišov

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

Horná 67, 974 01 Banská Bystrica

Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o. Československej armády 3, 036 01 Martin

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

S. Sakalovej 161/16, 014 01 Bytča

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, s. r. o.

J. Jiskru 8, 960 01 Zvolen

Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, s. r. o. Školská 153/2, 034 91 Ľubochňa

Patologická anatómia – DCP Martin Patológia, s. r. o.

Záborského 2, 036 01 Martin

Patologická anatómia – DCP Banská Bystrica Patológia, s. r. o.

Námestie L. Svobodu 1, 974 01 Banská Bystrica

Laboratórium lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o.

Jegorovova 14, 974 01 Banská Bystrica

Laboratórium lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o.

Jánskeho 1, 052 01 Spišská Nová Ves

Ambulancia lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o.

Jánskeho 1, 052 01 Spišská Nová Ves

Ambulancia lekárskej genetiky Alpha medical, s. r. o.

Ulica Dukelských hrdinov 2, 984 01 Lučenec

DCP = Diagnostické centrum patológie

58

Centrálne laboratórium MEDY MEDY, s. r. o.

Bajzova 4, 040 01 Košice

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

MEDY, s. r. o.

Geriatrické centrum sv. Lukáša Strojárenská 13, 040 01 Košice

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Rádiodiagnostické centrum

MEDY, s. r. o.

Poliklinika Nad Jazerom Spišské Námestie 4, 040 12 Košice Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Rádiodiagnostické centrum

MEDY, s. r. o.

Poliklinika Východ, Maršála Koneva 1, 040 22 Košice

www.alphamedical.sk call centrum: 0850 150 000

Pneumologické maximum Komplexná laboratórna diagnostika: 1. diagnostika akútnych stavov – minerály, parametre acidobázickej rovnováhy, pečeňové testy, krvný obraz s diferenciálom alebo bez neho, D-diméry, jednotlivé faktory koagulačnej kaskády, genetické vyšetrenie trombofilných mutácií, srdcové nátriuretické peptidy, 2. diferenciálna diagnostika zápalu, sepsy, infekčných ochorení – imunoglobulíny, podtriedy IgG, CRP, prokalcitonín, IL-6, fibrinogén, elektroforéza bielkovín, sérologické a kultivačné vyšetrenie, vybraní pôvodcovia infekčných ochorení – aj metódou PCR, histologické a bioptické vyšetrenie, 3. diferenciálna diagnostika endokrinných príčin ochorení dýchacích ciest, pľúcnej hypertenzie – v ponuke komplexná laboratórna diagnostika hormónov jednotlivých endokrinných žliaz vrátane katecholamínov a ich metabolitov v krvi a v moči, 4. diferenciálna diagnostika porúch obličiek, metabolizmu a výživy – prealbumín, albumín, kreatinín, močovina, cystatín C, železo, transferín, solubilný transferínový receptor, vitamín B12, vitamín B12 aktívny, kyselina listová, 5. laboratórna diagnostika autoimunitných ochorení – ponuka širokej palety autoprotilátok, u vybraných typov s možnosťou výberu metódy testovania, 6. laboratórna diagnostika vrodených a geneticky podmienených ochorení dýchacieho traktu, 7. ponuka všetkých vyšetrení aj v samoplatcovskom režime (nad rámec indikačných a frekvenčných obmedzení zdravotných poisťovní), 8. garancia pravidelného prehodnocovania referenčných intervalov vyšetrení podľa pohlavia a veku, zaraďovanie automatických pomerových ukazovateľov do ponuky na základe ich aktuálnosti.