Issuu

časopis o laboratórnej diagnostike | 4. číslo, 2. ročník | december/2014

Nové vyšetrenia a za nižšie ceny s platnosťou od 1. decembra

Alpha medical Endokrinológia

str. 17, 18

116

Snažím sa byť trpezlivý Rozhovor s generálnym riaditeľom Petrom Lednickým

Telesné anomálie sa dajú vnímať aj ako jedinečnosť INVIVO Ľuboša Fellnera

Nádory v endokrinológii Vyžadujú multidisciplinárnu spoluprácu

E DI TO R I Á L

V podnikaní olympijská účasť neplatí, ale česť je dôležitá Tento rok bol pre našu firmu hektický a to nielen na Slovensku, ale aj v Čechách. Akvizícia značky Gendiagnostica sa dá bez preháňania považovať za najväčšiu na trhu poskytovateľov laboratórnej diagnostiky na Slovensku v tomto roku. Spojením síl vytvoríme sieť pracovísk, ktoré významným spôsobom zlepšia dostupnosť špičkového genetického testovania. Umožníme vytipovať viac ohrozených pacientov a zaradiť ich do dispenzarizačných programov. Skorý záchyt umožní liečbu od počiatkov ochorenia, zlepší sa vyliečiteľnosť, prežívanie, kvalita života. Podobný úspech sme zaznamenali aj v Česku, kde sme v októbri vďaka akvizícii odborne vysoko etablovaného imunologického laboratória Viameda v Brne zvýšili profesionálnu úroveň našej imunoalergologickej diagnostiky. A počítame s tým, že keď zbilancujeme rok, jednotka na českom trhu bude mať nové meno – Alpha medical.

mi špecialistami z tohto zariadenia sa prenáša do celej Alphy a umožňuje tak profitovať všetkým lekárom, ktorí sa rozhodli s nami spolupracovať. Verím, že aj články autorov – lekárov z NEDÚ, prispejú k rozšíreniu prehľadu o dnešných možnostiach diagnostiky a liečby endokrinologických ochorení. Výrok baróna Coubertina – nie je dôležité vyhrať, ale zúčastniť sa – je určite známejší než jeho originálny výrok, ktorý hovorí aj o statočnom boji. My v Alphe sme sa však zhodli, že v súčasných podmienkach nám nestačí iba účasť, ale rovnako dôležitý je aj ten pomyselný najvyšší stupienok. Snažíme sa však, aby naša cesta za touto métou bola vždy čestná a inšpirovala aj ostatných hráčov. Chceli sme napríklad vedieť, či je pre vás – našich lekárov – inVitro inšpirujúce. Nezávislý prieskum renomovanej spoločnosti TNS, ktorý sme realizovali pred mesiacom priniesol veľmi lichotivé čísla – až 84 % oslovených ohodnotilo náš časopis ako výborný a veľmi dobrý. Toto vaše vyjadrenie je pre nás zrkadlom nášho úsilia na tomto poli a veríme, že tak ako my nepoľavíme v našom snažení, tak nám aj vy zachováte vašu priazeň – čitateľskú aj vernú našim službám diagnostiky.

Tento rast nie je samoúčelný, má svoje vážne dôvody. Okrem iného je aj odpoveďou na otázku, ako sa vyrovnať s neustálym tlakom na znižovanie cien zo strany zdravotných poisťovní či s pritvrdzovaním indikačných a frekvenčných obmedzení. Laboratóriá dnes poskytujú niekoľkonásobne vyššie objemy zdravotnej starostlivosti, pričom ceny sú v mnohých prípadoch len zlomkom voči minulosti a zároveň to vyzerá tak, že tento rok budeme vďaka neuhradeným nadlimitným či neuznaným výkonom patriť medzi najväčších sponzorov zdravotníctva. Jediným riešením je tak štandardizácia postupov a využívanie úspor z rozsahu. Byť veľkým je tak dôležité a ukazuje sa, že je to jediná cesta ako vytrvať a byť rešpektovaným partnerom v klbku vzťahov medzi poskytovateľmi, poisťovňami, lekármi a pacientmi.

Prichádza čas Vianoc, milovaný deťmi najmä pre darčeky a maškrty. S dospievaním prichádzajú skôr iné hodnoty, ktoré si na týchto sviatkoch ceníme – utíchnutie pracovných povinností, stretnutia s rodinou, prijemné chvíle s najbližšími. Chcel by som vám v mene všetkých zamestnancov Alpha medical zaželať pekné sviatky, dostatok oddychu a načerpanie nových síl, ktoré nám v novom roku pomôžu dosiahnuť ďalšie spoločné víťazstvá.

Byť veľkým zároveň prináša aj zodpovednosť. Vedieť sa postaviť k veciam konštruktívne, byť vzorom pre menších, ako to býva aj v živote. V tejto súvislosti ma preto teší, že práve v endokrinológii máme možnosť pochváliť sa našimi laboratóriami, ktoré realizujú diagnostiku pre špičkové slovenské zariadenie – Národný endokrinologický a diabetologický ústav v Ľubochni. Skúsenosť z úzkej spolupráce s klinickými lekármi a špičkový-

Ing. Peter Lednický generálny riaditeľ spoločnosti Alpha medical

Obsah 6 ROZHOVOR Snažím sa byť trpezlivý Ing. Peter Lednický, generálny riaditeľ spoločnosti Alpha medical 14 UDIALO SA Čo je nové v Alpha medical 20

BLOG Zdravo obézneho možno spoznať podľa „HO“ Ing. Josef Pazdera, CSc.

24 ROZHOVOR Nedokážem len tak sedieť pred televíziou a nič nerobiť Štefánia Hojová 28

VIA DIAGNOSTICA Diagnostický význam ASLO a anti DNázy B pri závažných streptokokových infekciách a ich neskorých následkoch RNDr. Anna Kružlíková

46 K TÉME Nežiaduce chĺpky trápia ženy aj mužov MUDr. Alexandra Novotná, PhD. 50 ROZHOVOR Je to časovaná bomba na celý život Petra Polnišová, herečka

BLOG Zdravo obézneho možno spoznať podľa „HO“

56 KOMENTÁR Cukrovka alebo vetrovka Elena Akácsová

VIA DIAGNOSTICA Diagnostický význam ASLO a anti DNázy B

ROZHOVOR Je to časovaná bomba na celý život

32 Ig Nobelove ceny 34

INVIVO ĽUBOŠA FELLNERA Telesné anomálie sa dajú vnímať aj ako jedinečnosť Ľuboš Fellner

BLOG Umelé sladidlá škodia, vyvolávajú prvé štádium cukrovky Ing. Josef Pazdera, CSc.

inVitro 4. číslo, 2. ročník, december/2014 VYDAVATEĽ: Alpha medical, a. s., Záborského 2, 036 01 Martin, IČO: 31647758 ADRESA REDAKCIE: Alpha medical, a. s., Digital Park II, Einsteinova 23, 851 01 Bratislava, Slovensko ŠÉFREDAKTOR: Ing. Jana Martanovičová ODBORNÝ GARANT: MUDr. Marta Dobáková REDAKCIA: Mgr. Jozef Kaščák, MUDr. Marta Dobáková, Ing. Peter Lednický, MUDr. Jozef Bodnár, prof. MUDr. Stanislav Oravec, CSc., MUDr. Marek Kučera, PhD., MUDr. Mikuláš Pura, PhD., MUDr. Peter Kentoš, MUDr. František Jurčaga, MPH, MUDr. Viliam Čičvák, MUDr. Peter Vaňuga, PhD., MUDr. Ingrid Jakubová, MUDr. Monika Málincová, RNDr. Igor Šarmír, PhD., doc. MUDr. Boris Mravec, PhD., doc. Ing. Pavel Blažíček, PhD., RNDr. Richard Kvetňanský, DrSc., MUDr. Daniela Rázgová, MUDr. Maroš Suchánek, PhD., MUDr. Karol Javorka, PhD., MUDr. Jana Kubičárová, RNDr. Peter Huba, Mgr. Anton Vaňuga, MUDr. Alexandra Novotná, PhD., RNDr. Anna Kružlíková, Ing. Josef Pazdera, CSc., Elena Akácsová, Ľuboš Fellner, MUDr. Jana Koporcová, Mgr. Stanislava Vargová, Mgr. Bibiana Straková FOTOGRAFIE: Peter Bánoš, Boris Németh, Shutterstock LAYOUT A GRAFICKÝ DIZAJN: Milk Studio PERIODICITA: štvrťročník NÁKLAD: 3 700 ks, nepredajné Copyright: Alpha medical, a. s., 2014 ISSN 1339-5912 EVIDENČNÉ ČÍSLO: EV 4948/14

TÉMA ČÍSLA Endokrinológia 58

Endokrinológia MUDr. Marta Dobáková

65 Postavenie a význam pracovísk patológie Alpha Medical v oblasti endokrinológie MUDr. Jozef Bodnár 74

Referenčné intervaly RNDr. Peter Huba

Chronická lymfoidná tyreoiditída – Morbus Hashimoto prof. MUDr. Stanislav Oravec, CSc. MUDr. Marek Kučera, PhD.

Vyšetrenie hormónov v slinách – včera, dnes a zajtra MUDr. Mikuláš Pura, PhD. MUDr. Peter Kentoš Mgr. Anton Vaňuga

92 SPÝTALI SME SA ŠPECIALISTU Neurologické prejavy endokrinných porúch MUDr. František Jurčaga, MPH 94 SPÝTALI SME SA ŠPECIALISTU Psychiatrické prejavy endokrinných porúch MUDr. Viliam Čičvák 96 Diferenciálna diagnostika endokrinných príčin obezity MUDr. Daniela Rázgová 100 Hormóny a sekundárna osteoporóza Mgr. Anton Vaňuga MUDr. Peter Vaňuga, PhD. 104

Dynamické testy v endokrinológii MUDr. Peter Vaňuga, PhD. MUDr. Mikuláš Pura, PhD. Mgr. Anton Vaňuga

109

Endokrinné srdce Natriuretické peptidy, ich význam a využitie v diagnostike a liečbe srdcového zlyhania MUDr. Ingrid Jakubová

116 Nádory v endokrinológii MUDr. Monika Málincová 128 Problematické aspekty dnešného systému garantovania bezpečnosti potravín v EÚ Od Paracelsovho princípu k endokrinným disruptorom RNDr. Igor Šarmír, PhD.

136

Stres: od prospešných účinkov po vznik chorôb doc. MUDr. Boris Mravec, PhD. doc. Ing. Pavel Blažíček, PhD. RNDr. Richard Kvetňanský, DrSc.

144 SPÝTALI SME SA ŠPECIALISTU Endokrinológia placenty MUDr. Maroš Suchánek, PhD. 148 Diagnostika endokrinnej hypertenzie: dôležitosť analýzy hormónov kôry a drene nadobličiek doc. Ing. Pavel Blažíček, PhD.

Vyšetrenie hormónov v slinách – včera, dnes a zajtra

157 Poruchy menštruačného cyklu súvisiace s endokrinnými chorobami MUDr. Karol Javorka, PhD. 161 Kožné príznaky endokrinných ochorení MUDr. Jana Kubičárová 168 Katalóg vybraných vyšetrení ENDOKRINOLÓGIE 169 Mikrobiológia a hematológia 221 Patológia

116

Nádory v endokrinológii

PRAKTICKÁ PRÍRUČKA LABORATÓRNA DIAGNOSTIKA

2 Alpha medical – partner č. 1 v laboratórnej diagnostike 3 Procesná mapa 4 1. Žiadanka a objednanie vyšetrení 5 Vyplnenie žiadanky 6 Výber vyšetrení 7 Spôsoby objednávania 8 Biochémia a hematológia 13 Imunológia a alergológia 18 Mikrobiológia 26 Genetika 28 Patológia 31 2. Odber Žiadanka o odberový materiál 33 3. Transport Mapa pokrytia zvozovými trasami 36 4. Registrácia a príprava vzorky 38 5. Komplexná diagnostika 40 6. Kvalita a akreditácia 42 7. Analýza 45 8. Validácia a distribúcia výsledkov Výsledkový list 48 9. Kontakty 51 10. Cenníky

128

Endokrinné distruptory

R ozhovor

Snažím sa byť trpezlivý Celý jeho profesný život je úzko prepojený so spoločnosťou Alpha medical. Svojím nastavením je analytický typ, najradšej by sedel za počítačom, ale vie, že každá hodina, ktorú nestrávi medzi ľuďmi, je premárnená. Inšpirujú ho ľudia s „päťkilovým“ srdcom, takí, čo idú za ideou, ktorej veria a dôverujú si, že sú schopní ju realizovať. Peter Lednický.

Začnime od začiatku. Stáli ste pri zrode spoločnosti, ktorej dnes šéfujete. Ako ste sa k tomu dostali? Do veľkej miery to bola náhoda. Mal som skončenú vysokú školu, civilnú vojenskú službu, a tak som rozposlal svoj životopis do firiem. Jednou z nich bola Pharmswiss, zaoberala sa distribúciou liekov. Môj životopis skončil v rukách kolegyne Katky Rumanovej, ktorá dnes sedí len o pár dverí ďalej. Nesmelo som telefonoval, či môj životopis dostali a bol som príjemne prekvapený jej ústretovosťou. Zoznámil som sa so šéfom, doktorom Antonínom Pírkom, slovo dalo slovo a hneď som sa stal riaditeľom pre strategické vedenie. Znelo to úplne úžasne! Lenže distribúcia liekov bola v tom čase v problémoch. V Ružomberku práve vznikal malý labák, ale bol ešte len v protoštádiu, malá a neoperená vec. Keď zhodou zlých okolností firma Pharmswiss

končila, hľadala sa skupina ľudí, ktorá túto malú čiastočku potiahne. Tá skupina sa evidentne našla. Dali sme sa dokopy Antonín Pírek, Katka Rumanová a ja a vznikol samostatný projekt. Na začiatku to bol skutočne len jeden analyzátor a dvadsať verných klientov. Šolíchali sme to ďalej, po roku sme k biochémii pridali mikrobiológiu, po ďalšom patológiu. Boli sme všetci traja neposedné osobnosti, a tak nám to kypelo pod rukami. Časom sme zistili, že naše ambície sú oveľa väčšie ako naše finančné možnosti. Museli sme nájsť strategického partnera. Penta v tom čase vstupovala do zdravotníckeho biznisu, a tak sme jej firmu predali. V Pente mi najprv ponúkli miesto riaditeľa pre reštrukturalizáciu v spoločnosti HMO, ktorá mala zastrešovať

R ozhovor

všetky zdravotnícke aktíva Penty. Ale potom sa rozhodli, že budú v každom zdravotníckom segmente pokračovať samostatne, takže som sa v roku 2007 vrátil do Alphy a odvtedy ju vediem. Ak nepočítam tú malú niekoľkomesačnú odbočku v penťáckej HMO, tak som v podstate celý svoj produktívny profesionálny život strávil v Alphe. Ste chemický inžinier. Predstavovali ste si svoju budúcu kariéru takto? Možno, čiastočne. Prvé peniaze som si zarobil ako študent, dodával som Slovnaftu informačný systém. Išlo o optimalizačný systém, ktorý riešil problém zavážania čerpacích staníc. Jednoducho povedané, potrebovali riešiť rozvoz pohonných hmôt z rafinérie na jednotlivé čerpacie stanice tak, aby na to potrebovali čo najmenej cisterien, aby žiadna čerpacia stanica nevyschla, mala čo najnižšie skladové zásoby a aby sa k nej cisterna dostavila v čase, keď tam nie je veľa áut. Použil som matematické modely, ktoré som sa naučil na škole a myslím, že ten systém tam doteraz funguje. V podstate som optimalizoval firemné zdroje a to robím stále. Z jedného maličkého laboratória v Ružomberku ste sa poriadne rozrástli. V roku 2008 sme mali na Slovensku okolo 20 laboratórií, splnili sme projektové ciele už za dva roky, takže nás akcionár požiadal, aby sme projekt expandovali ďalej. Roky 2008 – 2009 boli pre mňa zaujímavá perióda. Cestoval som cez všetky možné aj nemožné trhy strednej a východnej Európy. V pondelok som nastúpil na Schwechate a potom som dráhou „opitého čmeliaka“ letel cez Sofiu, Varšavu, Bukurešť, Kyjev, kompletne všetky krajiny, tak aby ma to v piatok vypľulo späť na Schwechate. Toto som robil rok. Ako váš prieskum trhu prebiehal? Najviac uznávam metódu prieskumu bojom. Pozakladali sme tam malé labáky, lebo medicína a celé zdravotnícke odvetvie je preregulované všade. Aby človek pochopil, ako to v danej krajine funguje, musí ísť do terénu, z kresla v Bratislave nič neurobí. Takže sme mali patologické laboratórium v Bulharsku, kompletné v Charkove na Ukrajine. Zistili sme však, že toľko krajín nie sme schopní zvládnuť, lebo sa nám stráca manažérsky fokus a to je vždy zle. Zamerali sme sa preto len na Českú republiku, akvirovali sme druhú najväčšiu laboratórnu sieť Aeskulab, potom sme vstúpili na poľský trh akvizíciou menšej siete DD LAB. Dá sa povedať, že Alpha je jeden z mála, ak nie jediný úspešne expandujúci zdravotnícky projekt zo Slovenska do zahraničia. Čo vás na vašej práci najviac baví? Práca s ľuďmi. Veľmi rýchlo – ešte v začiatkoch – som zistil, že robíme komplikované procesy a keď to ľudia nechcú robiť, tak

Snažím sa byť trpezlivý

„Motivácia ľudí je najúčinnejší a najlepší riadiaci nástroj. Žiaden Gantov diagram či iné moderné manažérske metódy vám nepomôžu.“

R ozhovor

sa to nestane. Môžem byť zlý, dobrý, jednoducho to nefunguje. Musím presvedčiť ľudí, že je to naozaj správna cesta, nevyhnutnosť a zapáliť ich pre ňu. Ak sa mi toto podarí, viem, že problém je vyriešený, hoci oni sú ešte len na začiatku. Motivácia ľudí je najúčinnejší a najlepší riadiaci nástroj. Žiaden Gantov diagram či iné moderné manažérske metódy vám nepomôžu.

Corleonovských ponukách, „ktoré sa neodmietajú“, ale o ubezpečení ľudí, že tomu ich dieťaťu, ktoré vypeľhali z plienok, tak isto ako my, sa nič zlé nestane. Čo na svojej robote naopak nemáte rád? Komunikácia, ktorú mám rád, je zároveň aj to, čo ma najviac vyčerpáva. Som svojím nastavením analytický typ, najradšej by som celé dni sedel za počítačom, niekedy sa doslova musím premáhať. Lenže, paradoxne, každá hodina, ktorú strávim za počítačom a nie niekde vonku medzi ľuďmi, je premárnená. Hoci niekedy sa aj tomu excelu treba venovať.

Koho ste potrebovali motivovať? Rástli sme najmä akvizične, skupovali laboratóriá a to sú všetko menšie rodinné firmy. Museli sme presvedčiť ľudí, ktorí si firmu budovali 10 – 20 rokov, aby nám ju zverili. Znamenalo to neuveriteľne veľa kôl stretnutí, diskusií, ako k nám ich firma zapadne. Nie je to všetko o závratných sumách či

Váš typický deň? Vstávam relatívne skoro, o pol piatej. Určite by

Snažím sa byť trpezlivý

R ozhovor

„Firma je tímová práca, každý má svoje miesto a svoje kompetencie. Keď celý deň nemám ani jeden telefonát, ani jeden mail, viem, že všetko funguje, ako má. Keď sa začnú množiť, viem, že je zle. “

som radšej perinu potiahol kamsi k brade, ale ráno mám možnosť venovať sa agende, na ktorú cez deň nie je čas. Tak hodinu, hodinu a pol povybavujem, čo sa dá a potom si idem vyčistiť hlavu. Zvyčajne si zabehám. Neskôr sadnem na bicykel, syn na kolobežku a ideme cez mesto do školy, manželka zas s dcérou do škôlky. O ôsmej som v práci. Snažím sa manažovať si deň, mať v ňom presné úseky. A stanovil som si aj hodinu, keď končím a tú sa snažím dodržať, zdvihnúť sa od počítača a lajstier a šliapať domov. A koľkokrát do týždňa sa vám to podarí? Už sa lepším. Teraz je to aj dvakrát či trikrát do týždňa.

Ludwig XVIII – kráľ bicyklov Peter Lednický má rád technologické riešenia, ktoré dobre fungujú. To platí aj v súvislosti s cyklistikou – jeho vášňou sú technicky prepracované bicykle, na ktorých sa pri jazde zbytočne nestráca energia. Jeho obľúbeným kúskom je Ludwig XVIII, štýlový mestský bicykel z dielne Schindelhauer. Výnimočný je nielen svojím dizajnom, ale najmä unikátnym remeňovým pohonom, ktorý je tichý, kompletne bezúdržbový a výborne funguje vo všetkých podmienkach. Nemecká firma Schindelhauer Bikes je dvojnásobným držiteľom jednej z najprestížnejších svetových cien za dizajn Red Dot Award vrátane najvyššieho ocenenia Best of the Best.

A ktorá je tá hodina, ktorú ste si stanovili ako fajront? Okolo štvrtej. Povedal som si, že o ktorej vstávam, o toľkej by som mal odchádzať z práce a venovať sa rodine. Človek aj tak viac ako 12 hodín fungovať nemôže. Niektorí borci tvrdia opak, ale podľa mňa je to už neproduktívne a stráca sa sústredenie. V čom vidíte svoje prednosti a v čom nedostatky, teda, lepšie povedané, výzvy na zlepšenie? Myslím, že viem veľmi rýchlo a dobre oddeliť podstatné od nepodstatného. Ad dva mám schopnosť motivovať ľudí a ad tri – to je tá zlá vec – niekedy som nerealistický v očakávaniach, či už časových, alebo chcem toho veľa od ľudí. Takže sa dnes s veľkými ťažkosťami učím, že na veľa vecí treba čas, aby sa udiali. Kedysi som mal pocit, že všetko sa dá, a to za týždeň. Nedá sa. Niektoré procesy trvajú veľmi dlho a treba si ich rozplánovať. Dnes plánujem aj v ročných úsekoch, čo bolo kedysi nemysliteľné. Snažím sa byť trpezlivý.

Snažím sa byť trpezlivý

R ozhovor

Kto vám povie, že preháňate a treba brzdiť? Snažím sa obklopovať ľuďmi, ktorí nie sú mojim klonom ale komplementom. Dopĺňajú ma nielen profesionálnymi schopnosťami ale aj letorou. Napríklad obchodný riaditeľ je starší, rozumnejší, občas ma brzdí. Myslím, že je to tak dobre, lebo pravda je vždy kdesi v strede.

energiou na nešťastné pneumatiky alebo zlý rám, nepremieňa sa to na rýchlosť. Som nadšený, keď sadnem na niečo, alebo držím niečo, čo je perfektne postavené. Keď som prvýkrát držal iPhone, bolo to niečo, čo som vždy chcel, fungovalo to presne, ako som chcel, pritom toho nebolo mnoho a ani to nebolo nič nového, veď smartfóny boli aj predtým. Ibaže nefungovali.

Máte už vybraný svoj epitaf? Múdru myšlienku, podľa ktorej sa celý život riadite, takže by ju mohli tesať do vášho náhrobného kameňa? Nemám. Nepodčiarkujem si manažérske príručky, nežijem podľa poučiek. Často je to metóda pokusov a omylov, snažím sa všimnúť si to, čo funguje a to, čo nefunguje, sa snažím eliminovať.

Dlho ste cestovali medzi Martinom a Bratislavou. Až pred dvoma rokmi ste sa s rodinou presťahovali do hlavného mesta. Prečo ste váhali? Vo svete private equity nikdy neviete, čo bude zajtra, je to nesmierne adrenalínový biznis. Opakovane leziete na Mount Everest a viete, že ak to robíte už po niekoľkýkrát, je veľká pravdepodobnosť, že sa vám šmykne noha a raz z tej skaly spadnete. Ale musím povedať, že teraz máme veľmi dobrého akcionára, Mid Europa Partners, s ktorým sme si sadli, nastalo pokojnejšie obdobie, nevyzerá to tak, že ma pošlú každú chvíľu naspäť do Martina, tak som to prehodnotil a stali sme sa Bratislavčanmi.

Čo vás motivuje, nabíja energiou? Mám rád veľké mestá. Iní ľudia chodia relaxovať do prírody a hoci chodím i tam, veľké mestá majú pre mňa extrémny náboj. A to je jedno, či je to súčasný Londýn alebo mesto, ktoré bolo veľké vo svojej dobe, ako napríklad Florencia. Zaujíma ma, ako to tí ľudia dokázali. Vo Florencii urobili vo vrcholnej renesancii, ktorá trvala ani nie 50 rokov, všetko zásadné a pritom to bola skupina možno 30 – 50 ľudí. Keď tam prídete, cítite tú energiu. Len sa pozrite na Michelangelovho Dávida, to je päť a pol tony mramoru, ktorý stojí na jednom úzkom členku. A Michelangelo sa toho nebál. Musel veľmi veriť v Boha a veľmi veriť v seba, a tak by to malo byť. Alebo Brunelleschiho kopula florentskej katedrály, má priemer ako futbalové ihrisko a váhu ako bojový krížnik, pritom to stavali pred 500 rokmi bez dnešných technických prostriedkov. Sto rokov nikto nevedel ako tú kopulu dokončiť, nikto Brunelleschimu neveril, keď prišiel, že vie ako na to a on to dal. To sú vaše vzory? Áno, to sú tí ľudia s päťkilovým srdcom, idú za ideou, ktorej veria a dôverujú si, že sú schopní ju realizovať. I keď je to neľahké.

Takže vám nemám klásť otázku, kde vidíte firmu o päť či viac rokov? Tá neistota a adrenalínový biznis, to sa týkalo len mojej osoby. Keď som začal budovať firmu, chcel som ju postaviť tak, aby fungovala aj bezo mňa. Firma je tímová práca, každý má svoje miesto a svoje kompetencie. Keď celý deň nemám ani jeden telefonát, ani jeden mail, viem, že všetko funguje, ako má. Keď sa začnú množiť, viem, že je zle. Alebo keď dostanem príliš veľkú podpisovú knihu, tak sa pýtam, prečo to všetko musím podpisovať ja a nie niekto iný. Niežeby som bol lenivý, ale ľudia by mali mať svoje kompetencie. Verím, že firma je stabilná a bude tu o päť aj desať rokov. Vidím ju ako precízneho poskytovateľa rutinného testovania, ale aj inovatívneho lídra v špecializovaných oblastiach, ako sú genetika, patológia, molekulárna biológia.

Máte blízko k technológiám, ste ten typ, čo miluje všetky najnovšie hračičky a vychytávky? Mal som ich rád, teraz už nie. Nemám rád nefunkčné ozdôbky. Fascinuje ma technika, ktorá dobre funguje, nie akákoľvek. Možno z toho pramení moja vášeň k cyklistike, lebo tam presne cítite, ako sa sila vašich nôh premení do dopredného pohybu. Na zlom bicykli sa všetko stráca, je to plytvanie

So smartfónmi prišla móda medicínskych aplikácií. Videla som už kit na domáce vyšetrenie slín, krvi, sekrétov, ľudia si môžu sami diagnostikovať chrípku aj testosterón v laboratórnej kvalite. Nebojíte sa, že vám zoberú biznis? Problém týchto vecí je spoľahlivosť a druhá vec je, nakoľko si vie pacient poradiť s výsledkom, ktorý z toho dostane. My neprodukujeme len čísla, ale

Snažím sa byť trpezlivý

R ozhovor

ich aj komentujeme a dávame im medicínsku validáciu. Nestačí len tá technická, aby stroj spoľahlivo nameral, čo má namerať. Naša pridaná hodnota je interpretácia výsledkov.

Mám veľmi rád moderné umenie, najmä slovenské, to, čo vzniklo po roku 2000. Snažím sa o ňom dozvedieť čo najviac, baví ma stretávať sa s ľuďmi, ktorí ho tvoria, to je zmena oproti práci.

Takže si nemyslíte, že technologický vývoj smeruje k domácej diagnostike? To nie je technologický vývoj, skôr trend, že človek o sebe zhŕňa čo najviac informácií. Váha, ktorá cez wifi pošle do mobilu kopu informácií alebo tlakomer, z ktorého môžete svoje údaje v peknej tabuľke ukázať lekárovi a on povie waw! Ľudia chcú byť informovaní a chcú sa aktívne starať o svoj zdravotný stav. My s týmto trendom rátame a chceme im vychádzať v ústrety, posielať im, čo sme im v laboratóriách namerali. Nie dať ľuďom do ruky technickú hračičku, ale poskytnúť im služby, aby bez dlhého čakania boli schopní absolvovať testovanie v čase, keď to potrebujú. To vidím, že je otázka dvoch – troch rokov.

Prečo práve toto obdobie a nie povedzme impresionizmus? Lebo s Van Goghom sa už nemôžem osobne stretnúť a porozprávať, poznať jeho osobný príbeh a prečo namaľoval to, čo namaľoval. Navyše, tam už je všetko sadnuté, jasné, kto je kto, kto bol naozaj líder generácie. Ale najnovšie umenie je ešte taký kvas, máme tri vysoké umelecké školy, je zaujímavé hľadať toho, kto má budúcnosť. Robiť umenie je rehoľa, často žijú z ruky do úst, nie každý to vydrží a nezuteká k reklame. Tak im snáď aj trochu pomáham, keď sa o ich prácu nielen zaujímam, ale ju aj zbieram. Ako ste sa k tomu dostali? Pred asi šiestimi rokmi som bol pozvaný na aukciu. Bola tam veľmi šikovná kurátorka Ivana Moncoľová, extrémne nadaný človek, ukázala mi to z iného

Keď sa vám podarí dodržať svoj termín a o štvrtej vypadnúť z práce, čomu sa ešte okrem rodiny venujete?

Snažím sa byť trpezlivý

R ozhovor

pohľadu. Draplo ma to, keď som zistil, koľko šikovných ľudí sa v tom pohybuje. Vedia sprostredkovať a interpretovať umenie, a to je radosť! Chodíte na aukcie? Chodím, ale aukcie sú až sekundárnym trhom. Najprv by malo byť dielo niekde vystavené. Radšej podporujem galérie. Práca dobrého galeristu dokáže vyprodukovať dobrého umelca. Musí ho podporovať, aj v zlých chvíľach, dotlačiť ho, aby dielo dokončil a vystavoval, vyniesť dielo von. Galeristi sú kľúčoví. Ale len vtedy, ak im neuchádza koncovka a nestane sa, že aj idete kúpiť obraz, ale nedá sa, nevedia vám vystaviť faktúru, doručiť ho. Mnohí galeristi by o sebe asi chceli počuť, aké majú perfektné oko, ako vedia vybrať z tisícoch umelcov toho pravého, ale dôležitejšia je celková profesionalita, na ktorú som zvyknutý z biznisu.

„Ľudia chcú byť informovaní a chcú sa aktívne starať o svoj zdravotný stav. My s týmto trendom rátame a chceme im vychádzať v ústrety.“

Čo vás vie poriadne nahnevať? Nie som cholerik, skôr niektoré veci dusím v sebe. Naštvať ma vie nepracovitosť a malý zmysel pre detail. V detailoch sa skrýva Boh. My Slovania radi plánujeme veľké veci, rýchly výsledok, len to nedoťahujeme do detailov. Ja už viem, naučil som sa, že dobré veci vznikajú dlho, riešia sa po milimetroch a ak je na konci dňa výsledok, som nadšený. Vraj ste v poslednej dobe schudli. Držali ste nejakú diétu? Moja mama tvrdí, že chudnem, keď sa mi darí. Takže ďakujem za otázku. (Smiech.) Ťažko môžem od firmy očakávať, že bude produktívna, samé šľachy a svaly, a sám na druhej strane žiť falstafovským bonvivánskym spôsobom. Nedržím diétu, len sa viac pohybujem. To nie sú žiadne komplikované mechanizmy, musím viac vydať než prijať. Na motivačnom CD-čku o chudnutí od Mira Veselého je veta, že nič sa nedá spraviť rýchlo, ani schudnúť. Tá veta mi paradoxne utkvela v pamäti. Platí to pri veľmi veľa veciach. Takže predsa len už viete, čo by mohol byť váš epitaf! (Smiech.)

Ing. Peter Lednický (1970) Pochádza z Bojníc. Vyštudoval chemické inžinierstvo na Fakulte chemickej a potravinárskej technológie STU v Bratislave. Už počas štúdia vytvoril pre Slovnaft informačný systém na optimalizáciu vozového parku. Po skončení školy v roku 1998 začal pracovať vo Pharmswisse, kde vzniklo aj prvé laboratórium v Ružomberku, z ktorého postupne vyrástla spoločnosť Alpha medical. Celý jeho profesný život je s touto firmou tesne prepojený. Je ženatý, má dve deti, žije v Bratislave.

Ďakujem za rozhovor.

Elena Akácsová publicistka

Foto: Boris Németh

Snažím sa byť trpezlivý

UDI A LO SA

Čo je nové v Alpha medical

Špičkové vybavenie mikrobiológie Na základe úspešného pilotného testovania automatu VITEK 2 a prístroja MALDI Biotyper v Centrálnom laboratóriu – VÝCHOD v Stropkove sme sa rozhodli túto špičkovú diagnostiku v oblasti mikrobiológie poskytovať všetkým našim lekárom. Oba tieto prístroje boli preto 1. 11. 2014 implementované aj do laboratórií klinickej mikrobiológie v CL – STRED v Ružomberku a CL – ZÁPAD v Bratislave.

Ružomberok

Bratislava

Stropkov

Prístroj MALDI Biotyper využíva nový spôsob identifikácie vykultivovaných mikroorganizmov pomocou hmotnostnej spektrometrie (MALDI-TOF – Matrix Assisted Laser Desorpsion/Ionisation – Time of Flight), ktorý predstavuje skutočný prelom v mikrobiologickej diagnostike. Tento systém skracuje dobu potrebnú na identifikáciu baktérií z priemerných 24 hodín na 15 – 30 minút a znižuje pracovnú náročnosť. Dokáže určiť mikroorganizmus priamo z pozitívnej hemokultúry a v identifikácii kvasiniek, vláknitých húb a mykobaktérií predstavuje ďalšiu alternatívu stanovenia mikroorganizmu. Zatiaľ čo predtým sa účinnosť biochemického určovania niektorých druhov baktérií pohybovala medzi 25 – 70 %, dnes je s MALDI-TOF presnosť určenia obvykle viac než 90 %. Ale i tu existujú výnimky. Preto musí s prístrojom MALDI Biotyper pracovať skúsený klinický mikrobiológ, ktorý interpretuje výsledok vo vzťahu k príznakom a prejavom infekčného ochorenia. Na základe rýchlej a presnej identifikácie baktérií je možné nasadiť cielenú antibiotickú liečbu včas, skrátiť dobu pobytu v nemocnici a znížiť riziko nákazy rezistentnými baktériami, ktoré vzniká pri necielenej liečbe antibiotikami. Táto metóda môže byť veľkým pomocníkom aj na účely nemocničnej epidemiológie.

Automat VITEK 2 spoločnosti Bio Merieux je určený na breakpointové dilučné stanovenie citlivosti na antibiotiká a biochemickú identifikáciu mikroorganizmov. Predstavuje vysoký stupeň štandardizácie a automatizácie testovania citlivosti na antibiotiká izolovaných baktérií, výrazne skracuje dobu získania konečného výsledku a zabezpečuje optimalizáciu organizácie bakteriologického laboratória. Zavedením VITEK technológie je možné testovať širokú škálu antibiotík, zistiť viac než 2 000 fenotypov rezistencie a interpretovať antibiogram v súlade s platnými normami EUCAST. Veríme, že progresívne analyzátory a automatizácia procesov so súčasným využívaním informačných technológií zavádzaných v klinickej mikrobiológii prispejú ku kvalitnej, správnej a rýchlej laboratórnej diagnostike infekčných ochorení a nielenže budú prínosom pre lekára pri stanovení diagnózy, ale predovšetkým znížia záťaž pacienta vďaka cielene nastavenej liečbe.

U D I A LO SA

Podporujeme akcie prospešné pre zdravie

Modernejšia a presnejšia metóda stanovenia HPV

Od 1. decembra 2014 sme do prevádzky zaviedli novú PCR metódu stanovenia HPV založenú na diagnostických súpravách spoločnosti Roche a realizovanú na analyzátore cobas 4800. Vďaka nej lekár získa jasný výsledok o prítomnosti individuálne vyhodnotených najrizikovejších genotypov HPV 16 a 18 a ďalších 12 vysokorizikových genotypov stanovených skupinovo (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68). Spracovanie vzoriek bude plne automatizované a zároveň umožní vyhodnotiť, či bolo v analyzovanej vzorke odobraté dostatočné množstvo buniek potrebných na analýzu. V priebehu decembra budú spolupracujúcim gynekológom postupne doručované nové odberové sety vrátane metodického pokynu riešiaceho všetky

zmeny vyplývajúce zo zavedenia novej metodiky. V prechodnom období – v priebehu decembra, prípadne januára – budeme zároveň vyhodnocovať vzorky aj doposiaľ využívanou hybridizačnou metódou, ktorá umožňuje detegovať 13 vysokorizikových genotypov skupinovo, bez možnosti rozlíšenia konkrétneho typu HPV. Významným prínosom je práve individuálne stanovenie genotypov HPV 16 a 18, ktoré sú majoritným pôvodcom karcinómu krčka maternice, čím sa výrazne spresňuje diagnostika ochorenia pacienta. Toto vyšetrenie je dostupné na žiadanke Infekčná sérológia, dôkaz DNA mikroorganizmov.

Dňa 31. 8. 2014 sme sa ako generálny partner zúčastnili 2. ročníka športového podujatia Beh na Hôrky. Prihlásení športovci museli zvládnuť 10 kilometrov behu po nespevnenom povrchu (lúka, lesný terén) s prevýšením 235 metrov. Akcie sa zúčastnilo 96 bežcov, ktorí súťažili vo viacerých vekových kategóriách. Podujatie zorganizovali aktivisti občianskeho združenia R.T.T. KLUB, ktorí svoje voľné chvíle trávia na horách, vode a na bicykli. Budeme radi, ak si toto podujatie zaradia do kalendára všetci nadšenci behu, ako aj ľudia fandiaci aktívnemu pohybu v prírode.

UDI A LO SA

Gynekologický seminár V dňoch 7. – 8. novembra sa v priestoroch hotela Grand v Jasnej konal exkluzívny seminár pre našich vybraných klientov – gynekológov. Podujatie sme organizovali ako kontinuálne nadviazanie komunikácie na 3. číslo časopisu inVitro, ktoré bolo venované práve týmto špecialistom a v priateľskej a konštruktívnej atmosfére sme sa snažili hľadať príčiny aktuálnych problémov a možné riešenia. Všetkým, ktorí mali záujem, sme pootvorili dvere do nášho sveta laboratórnej diagnostiky, diskutovali sme o aktuálnom stave indikačných kritérií a spôsoboch ich aplikácie do praxe, prezentovali sme novinky v diagnostike (napr. aj pravidlá indikácie a dispenzarizácie vyšetrenia BRCA 1 a BRCA 2 a jeho nositeľov), či ponúkli jasný pohľad na výhody cytológie a LBC i na vhodné kritéria aplikované na diagnostiku HPV. Posterová sekcia umožnila osviežiť si niektoré vedomosti, získať prehľad o zaujímavých štúdiách či novinkách v diagnostike a zároveň bola výbornou

Laboratórna medicína s našou podporou platformou na veľmi živú diskusiu. „Toto podujatie malo pre mňa ako klinika význam v dvoch rovinách. Určite platí, že spolupráca klinického a laboratórneho pracovníka prispieva k zlepšeniu diagnostiky, zefektívneniu liečby a rýchlejšiemu uzdraveniu pacienta. Nám klinikom akcia umožnila zorientovať sa v správnom indikovaní a vyhodnocovaní laboratórnych výsledkov. Výbornou myšlienkou bola ‚open table‘ diskusia, pri ktorej boli voľnou formou prebraté kazuistiky, postery a praktické rady nielen medzi klinickými pracovníkmi, ale aj súvislosti s laboratórnou diagnostikou. Druhým aspektom je pre mňa ľudský rozmer. Na podujatí som stretol veľa príjemných ľudí a rozhovory v peknom prostredí a navodenej oddychovej atmosfére nám všetkým určite dostatočne dobili baterky do ďalšej náročnej práce,“ povedal o svojich dojmoch z podujatia MUDr. Peter Krajkovič, vedúci lekár Sanatória Helios v Martine.

V dňoch 27. – 29. 11. sa konal 15. ročník kongresu s medzinárodnou účasťou LABORATÓRNA MEDICÍNA 2014, ktorý bol organizovaný pod záštitou EUMS – European Union of Medical Specialists. Spoločnosť Alpha medical bola nielen jedným z partnerov tohto podujatia, ale prostredníctvom našich špecialistov sme sa aj aktívne podieľali na jeho obsahu. Tento rok bola pozornosť sústredená okrem tradičných tém aj na oblasť kmeňových buniek a ich využitie v terapii, novinky v diagnostike ochorení prostaty, ale aj na laboratórnu diagnostiku v Európe a aktuálne problémy v Belgicku. Vysoká účasť presahujúca 350 lekárov a sestier z celého Slovenska svedčí o záujme odbornej obce o toto podujatie. Viac informácií nájdete na www.laboratornamedicina.sk.

U D I A LO SA

€

Nový cenník vyšetrení S účinnosťou od 1. decembra vstúpil do platnosti nový cenník vyšetrení, ktorý v celkovom pohľade znižuje priemernú cenu vyšetrenia. Až na niekoľko výnimiek sú dnešné ceny vyšetrení nižšie než v minulosti. Distribúcia cenníka všetkým lekárom začala na prelome novembra a decembra, je umiestnený na našom webe a zároveň ho v podobe vybraných žiadaniek doplnených o ceny nájdete aj na konci Praktickej príručky tohto inVitra.

Využite QR kód pre zobrazenie nového cenníka vyšetrení v platnosti od 1. 12. 2014.

Nový pilot elektronickej žiadanky – AIS ERUDIS Od novembra prebieha u našich vybraných lekárov pilotné testovanie elektronickej žiadanky ambulantného informačného systému Erudis. Na základe výsledkov testovania budú realizované potrebné zmeny, po ktorých bude technicky možné využívať tento model aj v ostatných ambulanciách. Lekári tak budú mať príležitosť zjednodušiť si proces odberu vzoriek, čo v konečnom dôsledku prispeje k eliminácii chybovosti pri zadávaní údajov. O výsledkoch testovania vás budeme informovať v ďalších číslach inVitra.

Alpha medical v Čechách získala post trhovej jednotky V októbri 2014 sme prostredníctvom AeskuLab Holding získali renomované imunologické laboratórium Viameda v Brne. Touto akvizíciou spoločnosť Alpha medical posilnila nielen svoje geografické postavenie v Brne a širšom okolí, ale aj odborné postavenie v tejto oblasti diagnostiky. Tento krok zároveň vedie k nárastu trhového podielu medzi poskytovateľmi laboratórnej diagnostiky v Čechách a predurčuje ju na získanie pozície trhového lídra.

UDI A LO SA

Nové vyšetrenia od 1. decembra lka

rža

m Pet

tru ké cen

stic

gno

Dia

t. .

Dát

atia

prij

bd He a kg ia lód. gi tren MC ra FIL leká é lieky RO FI o vyše PRO ho Užívan Čísl pato ho úce Váha ICK Ý kg inuj DPH na ml/ KEM Už ára a ord . od cm t. Hebd Hebd. iatk Oslobáno ló Eo lek− GLY cm ul ár ovať −VýškaGenetika a peč eh ška Faktur PZS H pis o Vyšetrenie nie Vý ek hod. teľjúc ETR ENI b io tca, Žiadanka Pod lekár t DP ol O inu ml/ opla Užívané lieky . od pacien samPla�teľ A a VYŠ Plati a ord ro Oslob. od DPH –M Fakturovať ZS Diuréz lob o tka kód ZP, lekára áno ik Platiteľ latca,P ieŽIA DA NKDiuréz Os án čia lekárjúceho samopRodné číslo Meno MC M Žiadanka en nie Váha kód ZP, nie ka ordinu a pe Výška pacient is kód ZP, samoplatca,PZS o Vyše tren ať še tr s a pečiat ká dp číslo kg Podpi rov cm Po ic Rodné Meno ie − aler ár nt ktu Vy Rodné číslo Fa o Hebd. goló gia Priezvisko li n ka lekpacie Diuréza –ml/špeci ko hod.fické an −k zvis isko no visko Platiteľ Priezv Prie ad Prie ige ZS ie Ži ta Me žena pacien H) a,P ie .

He bd

né

lie

íva

ľ atc tite opl Pla sam né číslo ZP, Rod

hla vie

op lat cu

jin ji y

a sam

s od dbbe

d kkra

Kó

a čča

či problém?

RYP VL) T) eni ť e

C�

NO N

14: 33

17:

201

11.

18.

150 000, www.alphamedical.sk,

Máte otázky

Volajte call centrum 0850

0850 150

/01

013

1/2

A/1

: ISa

čka

k, info@alph amedical.s

amedical.s

000, www.alph

Vyšetrení: m305 − Penicillium o1 − Bavlna kontroLný súčet ordinoVanýCh brevi − compactu m309 − aspergillu m o72 − Enterotox s terreu m310 − ín a (staphylo aspergillu s nidulans coccus aureus) o73 − Enterotox m311 − aspergillu ín B (staphylo s flavus coccus aureus) o201 − tabak m312 − aspergillu s clavatus

centrum

info@alphamedical.sk

Volajte call

reg . zna

kóp iu

: ad res

Na pr.

Dá ttu

iste nca

po pre uka zu

G IA

LÓ

SÉ

Dg . (M KC H)

NÁ

KČ

Máte otázky či problém?

sk sk ical. lphamedical. med phask, info@a edical. @al lpham info www.ask, 150 000, ical. med m 0850 pha w.al , ww 000 l.sk ica ed ham

alp

0 150

o@ , inf

call centru

085

l.sk

rum

ica ed

cent

m? Volajte

am lph

call

w.a

proteín

jte

, ww

Holub – trus e85 − Kura – perie e219 − Kura – sérový

či problé

? Vola

000

ndd

OGTT.i

201310_

otázky

0 150

iť

Dg. Dg

lém prob

lož

te Vý amies priložiť kópiu preukazu poistenca

H) Dátum narodenia (MKC

085

rod den

Fakturova lekára ť ordinujúceho

Priezvisko

Pohlav muž

db u IČ EÚa ččas odber

Dátum Dát

Máte

ác

ky či

poznámky

Kód kkrajiny

zu poisten

preuka

m tru l cen

CH) (MK

liz

e otáz Mát

áám kky

e cal lajt

Dôôl ležži itéé

kópiu

denia narod

EÚ

á Dátum

pri

Napr.: Dg

Dg.

IČ EÚ

priložiť

blé

IČ

hla ta Po mu ien ienta − pac pac

u atc liska opl byd y esa Adr sam jin d kra Kó

esa

adr

pro

Dáá tu

vie

− pa cie nta

−

Dôležité latcu KC samop adresa . (M ji

k a ámky é pozná žen ôl žité Dôleži

kód

še

ktu

rov lek ať ár Me pacie no nt

op lat ca, PZS

é čís

či

po zn

kód ZP, samoplatc Podpis a pečiatka Oslob. od lekár DPH a,PZS gu Užívané áno pacient yn samoplatcu − pacienta Napr.: adresa lieky H) far m DôležitéO) nie (MKC Pohlavie poznámkDg zo Meno Dg. AER Z) y na médiu Kód krajiny žena (NA (NA K) muž Výška r z ovo MY (NA a Váha ógi kol cm MC Dátum a čas odberu cia a my IČ EÚ Napr.: adresa Diuréza kg tivá cia samoplatc u − pacienta kul tivá na kul priložiť kópiu Kód krajiny Má rób na Hebd. preukazu Dg. (MKCH) ml/ pr.: Ae rób ógia te poistenca čas hod. eru Dátum Na Podpis a otá narodeni Ae kol a lo Pohlavie gu Dg. (MKCH) o odba pečiatka H) zky My a yn m ordinujúc isk um H) O) ky Dg. KC en ia či eho lekára lar (MKCH) Dát Dátum diu muž ezv AER R) ám pro Dg. (MKC Dg vka . (M tr Pri r a mé Dátum a (LA (LA K) zn blé žena še ma te ovo čas Dg po U) odberu MY um nca Vy Vý ies (SP (LA ité útm? skú a ste lež am Dg. (MKCH) sp obVoka,lajárna krv ógi poi M et Dô kol CytoGenetika zu Kapil te cal ách ed uka á nád cia a my isko pr l cen T 2 hodin T pre riln Po cov tivá cia iu O�G pra ste tru kul tivá Dg. (MKCH) m iť kóp ia 28 róbnana kul krv EÚ 08 lož 06 árna en IČ 50 Ae rób ógia pri tu e Kapil 15 rod Ae kol hodin 31 tivácia 0 00 ak krv sa na Po 1 k3/k2 edtaDg. My ) m ej no Kul tr 0, alERgén (MKCH) tkanivo tum ERO ) tn diu ww y − sKRínIng rz o Dá Plodová voda (NA (TN krv Pediatrický te iemé w.a y ús m ) YK) 06 Lítium heparín árna profil (gx, Vý tren ovo 02 lph tin diu (DU n éh H) Kapil (NM no Inhalačný é vyšeies a du mé 55amprofil − deti t3, w6, d1, d2, e1, e2, KC ač tick am ógi Nalač e3, e204, (g1, g3, g6, Inhalačný ed r z ovo 53 krv ir m2, m3, kol . (M ica − profil g12, t2, t3, te e biop na sérum m6, f1, f2, hybridizácia genómová l.sk deti, dospelí t4, t7, w1, komparatívna Dg Inhalačný 11 sp Vý amies ajúc cia a my f3, f4, f9, (g6, g12, w6, w9, profil − stredozem dk , inf f13, f14, (ACGH) ádz karyotyp, t2, t3, t4, tivá cia re aCGH d1, d2, e1, e2, f17, f31, Potravinov 11 dch (CTGAK) w6, w8, ný (g2, g6, kul tivá06 f35, f49, e3, m1, m2, karyotyp, dk ý profil − o@ Konvenčne w9, d1, d2, Pre ia t3, t4, f75, f76, deti,alp (CTGAK) m3, m6) t9, t11, t23, atopický 27 róbnana kul (CTGAG) e1, e2, e3, dospelí (f1, karyotyp, kk (periférna krv) f78) Konvenčne G-pásiky profil − deti, kc ha e6, e82, 2. t210, w1, f2, f3, f4, (CTGKK) (CTGAC) Ae rób ógia e84, m1, dospelí me w6, w9, Moč (CTGAG) Konvenčne Profil skrížených f5, f9, f13, fe G-pásiky dla C-pásiky m2, m3, (g6, w19, d1, f14, f17, (CTGKG) V 30 tivácia m6) (CTGAC) hr číslo d2, d70, reakcií peľov dicg12, t3, w6, d1, in f20, f23, l AeMykol Profil jedov al. e1, e2, e3, rs G-pásiky e1, e2, e3, f25, f31, a potravín ) iá (CTGKC) T zVieraC-pásiky íl / m Kul hmyzu (i1, sk (g6, m3, m6) f35, f45, m2, m6, C-pásiky na a ERO t3, w6, f4, nz diu er) cie i3) U�G T f49, f75, f1, f2, f3, č. rn f5, f13, f17, f84, f85, (TA f4, f9, f14, to mé gu f237) čku e1 1. − Mačka f17, f31, f20, f31, M at (THYK) ový blok olá V) yn r z ovo 04 L) sklí f35, f49) dia f35, f44, Moč (TM te ZRS vka f48, f49, far lve – epitel afín a (BA er na f85, f89, Vý amies Genetikaoa(šupiny, (IFL)f237, (NA ma a kožný zo pón mé par plesn e detritus nát ógi áž chlpy) f271, f275, Intolerancia fruktózy a laktózy skú na tam ného MoLekULÁrna ch kol cký f328, f348) Factor XIII V34L ort on lav ka,ode) Aldo B del4E4 su rz logi e2 m1 − cia a my br − Pes doh te ixu nsp Penicillium cyto PAI-1 5G víru –obepitel Aldo B 149P 0. tivá cia rv notatum m Vý tra 04 R1) (po pir. Moč 4G á nád kul tivá ce PAI-1 e5 m2 diu Aldo B A174D (CE −riln bez iné − Cladospo Pes – kožný prach r z mé 26 róbnana kul u res ) EPCR A4600G G rium herbarum BAL detritus N334K oVé ON )Aldo B gén m3 −Výte ovo e3 ste (šupiny, krv lla, Ae rób ógia − Kôň – kožný EPCR A4600G A >C aspergillu chlpy) k ies ere árna(CG ERO LCT-13910T h1 − Domáci Ae kol 2S kaz anti ) s fumigatu oto cia detritus dnKapil EPCR G4678C C m4 am BL e4 −tiváKrava výp (šupiny, s ae (CANA IKRLCT-22018A > G My prach − Mucor gar (HCH) (greer) Dô ) chlpy)EPCR G4678C G hoe 04ode (CM – kožný detritus racemosu C20 Kul h2 na, orr – (CF) Hematochromatóza − Domáci sgon ie sa ky m5 − e71 doh (šupiny, fibróza rób Cystickáchlpy) prach (Hollister HFE V53M Candida en no krv y C18 edta krv− Myš – epitel ríp FIL yka m nózk3/k2 krv l (po) albicansria (21kb) CFTRdel2,3 a (ae06 -stier) árna h6 − Domáci r z ch dia eriá FLU HFE V59M (TJ) e72 Kapil(-ATC) m6 41− alternaria áci a) Neisse cia še tr PRO z jaz mé:diudiag te − Myš – mémat (TN I507del prach (Japan) HFE H63D moč ltiv ógi na tivá 61) Vý tigén pón ho Vy ICKÝ nóza C34 tenuis iný ovo kul u: ster ón F508del (-CTT) m7 − Ku kol cia e76 − Myš 02 HFE H63H an tamortné GLY né KEM : diag Botrytis y na my tivácinerea – kodies C34 – sérový >A 1717-1G Va 21) na ób odber šv HFE S65C pia n 3 am , nsp ípky Kul aerČas m8G1) − m 20, e88 − Myš árna krv proteín ne do exó sko tra Helminth hMyz 06 z po G542X , C73 diu HFE Q127H 19, (VA An osporum o ochra v 13, Ža Kapil– epitel a(DELY) kro u chr bez 18, mé ) údajo Z. z. del G551D sérový proteín ter C y C43Delécie Y chromozómu e73 12/ halodes m9 ON Mi HFE ny po ých Súhlas 002P160 − Fusarium gén ón nóz − Potkan ) Vý iesovo R553X ti. i1 o 428/2 h osobn sY84 (PG monilifor u: erella, E168Q – epitel − Včela medonos diag R (exó a č. HFE tlivos onnéh – kod ERO ) 2F kaz anti me m10 svojic cia e74 − Potkan EGF ae NA dn R560T 0E): 33 n2 am − stemphyl nezák sY86 Čas odber 1 zákon m HFEstaros IKR E168X ná (apis de tivá krv ovaní otnej gar Dô hoe (PA im botryosu mellifera) 7 ods. – moč – V60 2143delT S (exó 06 sY127 − Osa (Dolichov v prípa W169X i2 Kulárna m § so sprac zdrav ať HFE orrm11 − (PM na, m 15 e75 − Potkan KRA Rhizopus ovení tnutia odvol krv >G C34 Kapil espula maculata étn rób 2183AAgon sY134 árnaHFE C282Y i3 nigricanse s ustan om znením posky – sérový é ho kr mavka nóza P) ria (ae F (exó Kapil m12 − proteín ) − Osa (Vespula 2184delA u: HFE Q283P isse cia aureobas sím v súlad v v platnza účeloa je možn BRA/se skú): diag − Potkan (AS tu sY254 e87 40 tiváciaógia) Ne2184insA spp.) idium údajožiadanke itú i. át – epitel a Čas odber TFR2 E60X i4 Súhla ých pullulans tivá m13 − neurč ak sY255 sérový proteín na pir obka,(IHC Kul kol cia na 2789 e209 − tarbík − Osík (Polistes kul + 5G > A Phoma osobn ných sY14 dobu ými údajm TFR2 N172K 06 as nádALK na tr my tivá na R1162X ry krvu betae spp.) uvede jem osobn á ky m14 −árnaplatc sY238 e80 et TFR2 Y250X o i5 − Osa Kul aerób pia E1) Epicoccum udeľu dania s 06 Kapile samo riln ur tru m (PCRB27) − Koza áM u: (UR purpuras TFR2 AVAQ594-597 del(Dolichovespula An krosko3659delCm15treni ure dio nakla ste (CVDA) r z – epitel nta odber n eh PCR HLA-B27 zn cens ) choroby vyše 3905insT − Čas arenaria) e81 te n pre mé Tricoderm Mi pacie i6 − šváb FPN1 N144H u: GO ) CVD-A Kardiovaskulárne − Ovca po ál a viridePodpis m lla, epitel (UR (Blattella W1282Xm16 Vať eNOS-786T > CVý pó –ový Čas odber FPN1 V162del it ERO ) ere ovi uro − Curvulari germanic e82 (CLK)a) tam ies ae krvNA IKR dn N1303K platc i8 − Moľa eNOS-G894T − Králik 06 árna Fakt 32 tivácia a lunata Celiakia gar Kapil hoe (UA (UM am – epitel g en 93 G85E m45 samo DQA1*05(Tinea) LTA C804A zavä− Hormode cisÍ: Kul orr DQ2 e84 − s na, 04 sa ovi TREN ka ndrum hordei 52 i70 −DQB1*02 gon 394delTT VYŠE ACE Ins/Del škrečokrób – , ktoré cenní e m70u: lekár u ro 62 Mravec ria (ae epitel NÝCH odber − Pityrospo platca platného , riadn 12 R117H a/b − Prasa DRB1*03 (Formica spp.) HPA1e83 ia isse cia NOVA samo rum ňovať výšky Čas enia 39 tivácia>06 –Aa)epitel : +42 orbicular krv podľa a jej ako i71 DQA1*05 Ne uplatY122X m88 − T ORDI u) 12:25:39 kc e Komár DQ2 tras − Hp1 árna ß-fibrinogén-455G tivá poist em ke ógi na výške ceny stemphyl , tel. e6 −Kul Ý SÚČE Kapil 11. 2013(aedes DQB1*0301 kulotného kol cia u úhradv plnej lácie av Morča nebud lium solani 621 + 1G > T fe 19. Hp1 APO B-R3500Q communi alka ROLN iť na priam m202 my tivá– epitel s) i73 − Červené zdrav úm 8 °c) e kalkuvyšetrenia in DRB1*11 (za d uhrad + 1G > −Tetrž KONT 711 2/2 Cephalos ób E de Hp1 APO e78 u: pia Kulzákla vrátan tieto ady va-p porium acremoni larvy aer– sko j sk − C)E 2/3− andulka odber DRB1*12 pakomára nákl k výhra sa, dy na 1078delT na An Čas Hp1 APO m203 tisla − Trichospo ) ne (2 né koľve m som (MO kroperie i75 − sršeň um Bra e201 vlast akých s ktorý m, že nákla E2/4 Hp2 (VespaDQA1*02 APO ron pullulans KOM 07 R334W hu )− Kanárik 06ril obka na Mi bez ľa, – perie vni. m204 − crabro) dzuje DQB1*02 rozsa E3/3 851 (MY LAM R347H Hp2 v ste á nád zujem tovate potvr poisťo Ulocladiu ti vAPO e91 práva YK) i203 − Vijačka a e(CH − m chartarum á 11, tlivos oč otnej R347P ods. Papagáj posky ámil Hp2 múčnaDRB1*07 APO E3/4 –obozn m207 perie olsk v zmysl § 11(MM M steriln odberu: staros ej zdrav (Ephestia m služDQA1*03 e86 A455E − aspergillus otnej mynke, gén APO Čas ti i204 − Ovad DQ8 kuehniell − Kačica ovení tlivosti,E4/4 v žiadn niger s., ant žiada zdrav laz (CVDT) tlivos anti – perie a) >A a. m208 choroby 1898 + −1GChaetom s ustan (TabanusDQB1*0302 staros staros Kardiovaskulárne etis tnutie v tejto CVD-T kop gia, )DRB1*04 e70 − G1691A (Leiden) súlad otnej otnej ium globosum 3120 + 1G > A o posky nýchmy i206 − šváb ľa v ma tolo zdrav zdrav Factor VHus – perie m212 cia uvede tovate z. o na Z.cho ím opa >G − Micropol 38Žiadamrení americký 3272-26A Factor V H1299R e89 tivá posky tra tovan cia a004 Hist yspora faeni − Morka vyšet Kulvýbertiváč. 576/2 posky Y1092X m300 – perie Prothrombin G20210A a ydi s na − Eurotium Kul lam acich a: e215 C677T 3849 + 10kbC > T 6 zákonsúvisi MTHFR − Holub ógi Ch omkolznení m304 − – perie bách rôzne A1298C aspergillu My e7 MTHFR v platn s oryzae −

zky

otá

Pr iez ie vis ko

Ž ia

te Má

Ž D Ô IA D KA AN dn Z D KA é čís NA O V lo M YŠ E IK T RO RE O R N IE GA − N IZ IN F Pla M E KČ �teľ kód OV N ZP, Á sam

SÉ

LÓ

Os lob . án od nie o DPH

G IA

Vý ška

Už

íva

né

lie ky

Gé ž v Dg VÍR 8 ml l an na . (M He US Diu , 5 d clo séru KC An pa OV ml t ac� m réz H) (de An � HA ��da É HE a cm že � vat He � HA V A PA 3,5 or na Vá Po TIT An pa V IgM ml ha dp ÍDY He � HC ��da total ) is HB pa V a pe C RE An sAg ��da IgG Ch SP čia An � HB B An ríp IRA tka An � HB s Iné � In ka ČNÉ or ml HB � HB c din VÍR An ue / An eA c IgM nza ujú An � Ad US tot � g � Y ce A, HB al RSV enovi ho ho B, SY e IN d. IgM IgM rus lek RR FIL An É VÍR (HA , IgG R, IS ára , IgG IgM An � Ru US an (HA VM AID � An � TB be Y (Re , IgG Tre VT) ) Dg An S spi An � Par EV ola po � . (M rač IgM � (HC ne HIV Par o� (klieš ný ma HE V) ,IgG �s BO KC vov 1/2 (HB ťov syn CM RP pa An RÉ H) SAG iru IgM á en cyc , p2 llid An V ETICK s B1 , IgG cef IgM � Bo LIE iáln um 4 HIV (HB (HBS) ) An � CM (IN , IgG rre 9 IgM É VÍR y vír ali� (HB CM FL) An � CM V lia CH an (HB CT) ) da us) (ko spp , IgG �gén US EB � CM V IgM (AD ) IgM An LA EAG An n . Y IgG MÝ , � An V (HB ) (sk Ch IgG V rm IgM (RS V) An � Tox , IgG IgM avi (sk IM � EB E) V) áci , IgG An rín lam DIE An � Tox op a, , IgG dita rín An tes V (sk � Ch ing, ydi A MY An � Tox op las Lin (sk ing An � EB t – VC (BW An rín lam ELI a tra KO (RU (ko e Blo rín (ko � Tox op las ma ) A An � EB V R) B) n (ko � Ch ing, ydi SA) IgM cho PL An n op las ma gond (PA (KE t) ing ELI rm ELI An � EB V – he má n a ma go � An lam AZ las ma ) Tox RO , IgG pn (PA áci Tox nd ii Iné � EB V IgM ter SA (sk � My rmáci ydi SA) eu �s MY (HI RVO T) An oca op cia, ma gond ii KFR a, , EB ), An V IgA (ko olné mo V) IgM We An rín cop a, a spp ) An � Tox ra las Line gond ii IgA IgG (ko n NA nia An � HS ste , IgA (ko � My ing, las Lin Iné � Tox oca can ma Blo ii IgE (ELISA -1 (ko n rm pro � e IgM rn (BO n cop ELI ma e Blo . IgA is go t) IgM (EL VZ V 1/2 IgG , IgG An n rmáci ácia, �lát oca ra Blo SA rm RE) , nd V QU , IgA ISA ) IN rm ky: , IgA (sk An � Bru IgM IgM t) (CM (CMV) ii IgG áci las ) pneu t) IgG ra can ) áci a, Lin Line IM rín An É BA can is a, ma iva � Lis cel , IgG , IgG , IgG mo AN (CM VAV a, ing Lin pn (ko (od � Bo KT is IgG An no ter la Lin e BloBlot) tes nia VK) ) ), e Blo eu IgG n (Va (He t ob rde ÉR TI (CH e Blo t) e IgM An � Fra vii (ag ia abort (TO rm mo ric rpe avi T) Dá 1. rať tel IE (EB t) FE áci An � Ech nci lu� mono us nia ella s t) dit (TO XKF , IgA V) a, An tum vzo 2 vzo la pe (CH e IgM An � Tri ino sel ná cyt IgM RO a XOA R) Lin zos sim P) (od � Bo očk rka rky rtu (TO , IgG An � Sch chi coc la tul cia og , IgG (EB (IM e Blo ter ple (TO XE) ) N , IgA en T) ob rde ova 01 (CH s ssi x) An � Tae isto nella cus are ) ) (EB VMK) XO es, (EL t) 3/01 13/ � K) � An 1. rať tel nia 2. vzoodstu s, IgA , IgG K) (EB VAK an ISA /201 En nia som spi IgG nsi /20 (TO 013/01 IM (M An � He vzo 2 vzo la pa : s (ag VG ) � tam sol a ral FU rka pom , IgG /11 A/11 XGK YP) GP/11/2 Lis ) K) M-G An � Yer lico rka rky rap Ca NG UN oe ium ma is IgG lu� ) : KM ter 2– ka: (TO (M reg. značka: (HS (ko � Yer sin ba ba nso s ert čka Ca ndida ÁL ia znač ná YPK 4 týž (TO CAG O LO his IgG ni reg. cia An n sin ia cte 2. vzoodstu uss (VZ V) ) Asp ndida – NE . zna QS CAV ) tol IgG ) � rm ia spp r pyl rka po is (ag dň V) Qu reg Cry erg – ma PATO Sal áci spp . y� ) ov) m (BR IgA ori an AN G IC mo a, ca pto illu ma nn GÉ LG/11/2013/01 3 týž lu� UC IgG Tox TR ne Lin . IgA , IgG IgM ná IGRreg. značka: coc s fum nn an an NY 22 �fe (BP (LIS ) lla e Blo , IgG (sk , IgA dň cia KÝ An op OP °C cus iga an A ro ) �gén ) ov) ) (W pro OZ tes las � (+/ n (FR An Tox ma OO rín , IgG ne tus � ida t) reg. značka: t (Qu TE 201 NI -5° � TU) ing ofo gal lát a-IgE/11/20 lov Tox op C) L (TR (ECHG 310 go NÓ , ELI rm act ky ST an 13/01 a rea (BP op lasma nd ZY _se (SC ICH an �fer SA P) las ii rolo (TA HIZ G) s an om NA kci ) ma gon on gia (EN ENI G) a) �génanna ) AG go dii .ind TAM D n (HP nd IgM ) d (YE (ag an ÔK G) 09 ii IgG , 1 (YE RS) ) lu� �gén IgG RSK AZ (CA ná avi (sk (W ) NA cia dit rín Ste Qu Lik IDA (CA G) QC VY IN ) a ing riln (AS ND LS) an vo An ŠE , ELI TE á �fe r (CR PAG ) (in � Bo TR EN SA 10 skúma YPT ) R FE An tra rre IA ) 22 ron ml ) vka °C An � Bo tekáln lia Z (TO (TO RÓ (+/ AN An � VZ rre a spp LIKVO XAV X) -5° TIG Cry � HS V lia pro . IgM RU NU ) C) EN pto V IgG spp dukci , IgG * *Na coc 1/2 (intra . IgM a) GA súč vyš cus IgG tek , rov asn etr M ne (CS áln IgG nak e s eni A ého likv e intr ofo F), a (Lin rm (in pro e Blo �N typ oro ate u prom aj káln ans tratek dukci t) EP Qu an QF �látokrv ej pro �gén áln a) R IA an na a k v sér duk �fe (BO (ag produ sér um cie M REL lu� kci e. a 22 ron A ) obj je nut (BO ná a) °C edn M cia D né RKL (+/ (VZ ať odo ) IA ) -5° ITO sta (HS VL) C) GE G nov bra (LC

Vá

g ia

Od 1. decembra 2014 rozširujeme paletu vyšetrení v oblasti biochémie, imunológie a mikrobiológie. Na biochemickej žiadanke pribudlo stanovenie hladín liečiv – gentamycín, vankomycín – a rozšírilo sa stanovenie špecifických postvakcinačných protilátok – anti diftériový toxoid IgG a anti Haemophilus influenzae typ b IgG. Paletu autoprotilátok sme rozšírili o skríning anti beta-2-glykoproteínu 1. Vyšetrenie bunkovej imunity sme rozšírili o regulačné T-lymfocyty. V oblasti mikrobiológie sme rozšírili paletu vyšetrení urogenitálneho traktu o kultiváciu na Streptococcus agalactiae. V rámci rozšírenia ponuky špeciálnych vyšetrení pre samoplatcov a pracovné zdravotné služby ponúkame novú paletu vyšetrení v spolupráci so spoločnosťou Vita-Test. Novozavedené vyšetrenia pomôžu identifikovať problémy, ktoré sú spojené so vznikom a rozvojom ochorení myokardu, mozgovej porážky, rakoviny,

diabetu mellitus, poškodenia zraku či Alzheimerovej choroby, a to ešte v období, keď nie sú viditeľné žiadne príznaky týchto ochorení. Ide o vyšetrenia uvedené nižšie. Stanovenie lipoproteín asociovanej fosfolipázy A2 (Lp-PLA2) pomáha identifikovať skryté riziko infarktu myokardu a cievnej mozgovej príhody. Viaceré štúdie ukázali, že aj u jedincov s normálnou hladinou LDL cholesterolu je zvýšená hladina Lp-PLA2 spojená s ochoreniami a zlyhaním srdca. Lp-PLA2 je špecifický zápalový enzým, ktorý hrá významnú úlohu pri formovaní nestabilných aterosklerotických plátov. Ich včasná detekcia a následná terapia môžu zabrániť kardiovaskulárnym príhodám. Adiponektín je polypeptidový hormón vylučovaný adipocytmi, ktorý v obehu cirkuluje vo forme nízkomolekulárnych alebo vysokomolekulárnych oligomérov. Sekrécia adiponektínu sa znižuje so stúpajúcim množstvom tukového tkaniva. Zníženú sérovú koncentráciu adiponektínu zaznamenali u hypertonikov, u osôb s kardiovaskulárnym ochorením a u obéznych pacientov s diabetom 2. typu. Leptín plní v organizme viaceré funkcie. Jeho hlavnou úlohou je adaptácia organizmu na hladovanie. Podieľa sa na udržiavaní energetickej homeostázy, znižuje chuť do jedla, čím sa obmedzuje príjem potravy a zvyšuje energetický výdaj, signalizuje množstvo tuku v organizme a nutričné zásoby, priamo inhibuje koncentráciu intracelulárnych lipidov, zvyšuje vychytávanie glukózy a pečeňovú glukoneogenézu. Podieľa

sa na regulácii kardiovaskulárnych a imunitných funkcií a na riadení ontogenézy. V záujme predchádzania civilizačným ochoreniam sme zaviedli monitorovanie profilu mastných kyselín v krvi, výpočet pomeru nasýtených a nenasýtených mastných kyselín, pomeru omega-6 a omega-3 mastných kyselín, koeficientu AA/EPA a omega-3 indexu. Stanovenie hladín mastných kyselín možno použiť ako účinný nástroj na znižovanie výskytu arytmií, na zníženie rizika ochorenia koronárnych ciev a zlyhania srdca, zníženie krvného tlaku, zlepšenie zrážanlivosti krvi a zníženie hladiny tukov v krvi. Omega-3 mastné kyseliny sú nevyhnutné pre správne fungovanie mozgu (demencia, Alzheimer) a potlačenie depresie. V čase tehotenstva podporujú v podobe materinského mlieka rozvoj mozgu (rozumová činnosť) a videnia. Zohrávajú pozitívnu úlohu v prevencii menštruačného syndrómu a návalov tepla pri menopauze. Dihydrotestosterón (DHT) – je vysoko aktívny metabolit vznikajúci premenou z testosterónu, má významný vplyv na pohlavný vývoj plodu a v puberte u mužov. Vytvára sa v tele prirodzene, pôsobením enzýmu 5-alfa reduktáza v prostate, žľazách nadobličiek a v pokožke hlavy. DHT býva v neskoršom veku častou príčinou zmršťovania vlasových folikulov v pokožke hlavy, čo vedie k prvým štádiám plešatosti. U žien je zvýšená hladina dihydrotestosterónu zaznamenávaná počas tehotenstva a v období menopauzy. DHT má deštruktívny vplyv na vlaso-

U D I A LO SA

vé folikuly v ženskej pokožke hlavy rovnako ako u mužov. Rozšírili sme aj paletu parametrov oxidačného stresu o koenzým Q10 a glutatión. Koenzým Q10 chráni pred civilizačnými chorobami vrátane rakoviny, predchádza rýchlemu starnutiu, únave, stresu, priaznivo pôsobí na imunitný systém, spomaľuje proces starnutia a hrá dôležitú úlohu v boji s voľnými radikálmi. Glutatión je pravdepodobne najdôležitejšia bunková ochrana proti účinku voľných radikálov. Nízke hladiny glutatiónu sú spojené s množstvom chorôb, napríklad s aterosklerózou, poškodením pečene, so zvýšeným rizikom rakoviny či s Parkinsonovou a Alzheimerovou chorobou. Ďalšími zložkami antioxidačnej ochrany sú vitamíny a stopové prvky. Paletu vitamínov sme rozšírili o vitamín C a betakarotén. V ponuke esenciálnych biogénnych prvkov sú vyšetrenia chrómu, mangánu, medi, selénu a zinku metódou atómovej absorpčnej spektrometrie. Všetky tieto minerály a stopové prvky vyšetrujeme aj v moči. Dôležitými parametrami pracovného prostredia v prevádzkach výroby kovov, spaľovniach mestských odpadov, v lakovniach a pod. je aj koncentrácia jednotlivých toxických kovov, ktoré nepriaznivo pôsobia na ľudí. Sme teda pripravení poskytnúť pracovným zdravotným službám vyšetrenie krvi a moču na toxické stopové prvky – hliník, olovo, ortuť a kadmium.

Dôležité odborné usmernenia MZ SR

Zmena právnej formy Alpha medical

V tomto roku boli vydané viaceré odborné usmernenia MZ SR. V súlade s týmito usmerneniami plánujeme v rámci spoločností Alpha medical niekoľko dôležitých zmien.

K 1. januáru dochádza k zmene právnej formy Alpha medical z akciovej spoločnosti na spoločnosť s ručeným obmedzením. Dôvodom sú podmienky vyžadované novým financovaním, ktoré musia rešpektovať legislatívny – právny aj daňový – rámec Slovenska, respektíve Európskej únie. Všetky právne vzťahy a záväzky spoločnosti Alpha medical však zostávajú nezmenené.

Ide o tieto usmernenia MZ SR a zmeny: • Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky o postupe objednávania, vykonávania a kontroly laboratórnych a zobrazovacích vyšetrení – platnosť od 25. júna 2014, • Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky o vykonávaní ambulantných vyšetrení u dospelých pred plánovanými zdravotnými výkonmi s potrebou anestéziologickej starostlivosti – platnosť od 25. júna 2014, • pre poistencov ZP Dôvera – informácia o frekvenčných obmedzeniach laboratórnych vyšetrení, • informácia o zmene vyšetrovania CIK (cirkulujúcich imunokomplexov) v sére. Detailnejšie informácie a citácie z vestníka uvádzame v informačnom liste, ktorý nájdete v aktualitách na našom webe www.alphamedical.sk.

Viď cenníky na konci príručky!

Ospravedlnenie za nesprávne uvedenie krstného mena a titulu V predošlom čísle nášho časopisu inVitro – september/2014 – sme publikovali článok s názvom Nádory v gynekológii a pôrodníctve, ktorého autorom je MUDr. Pavel Herman. Na strane 155 sme však v úvode článku uviedli pri fotografii a pracovisku autora nesprávne krstné meno a titul – MUDr. Miroslav Herman, PhD. Upozorňujeme teda, že autorom článku je MUDr. Pavel Herman, nie MUDr. Miroslav Herman, PhD. Obom doktorom sa za tento omyl ospravedlňujeme.

blog

Zdravo obézneho možno spoznať podľa „HO“ Obezita kedysi bývala výhodou, dnes je svojim nositeľom na ťarchu, navyše sa rada drží za ruku s cukrovkou. Štatistici vyrátali, že postihnutých je už vyše pol miliardy a že každý rok je to horšie. Lenže! Necelá štvrtina tučkov sa ukazuje byť metabolicky v poriadku a napriek zlým prognózam cukrovku nie a nie dostať. Rakúski a nemeckí vedci im začali hovoriť „zdravo“ obézni a zrejme prišli na to prečo. Keď začneme pátrať po tom, čo nás zaguľacuje, zistíme, že takmer všetko. Američania z Wisconsinskej univerzity v Madisone nám radia umývať si ruky, pretože na vine môžu byť vírusy. Opierajú sa o výsledky testov u hydiny, z ktorých vyvodzujú, že pravdepodobne aj medzi nami sa môže obezita šíriť ako adenovírusová infekcia u sliepok. Ak by to bola pravda, a pretože sa adenovírusy prenášajú telesnými tekutinami, tak by nám odporúčané umývanie rúk veľmi nepomohlo a skôr by rozhodovalo, kto na nás prská a ku komu sa pritískame. Oveľa viac vedcov ale viní z obezity gény. Tých, ktoré nám hovoria do ukladania tuku, je známych už vyše štyristo.

Ing. Josef Pazdera, CSc. Objective Source E-Learning www.osel.cz Písané exkluzívne pre

B log

Index telesnej hmotnosti 130 obezita nadváha normálna váha podváha

120 110

váha v kg

100

Alexander Jais, Medizinische Universität Wien. Prvý autor medzinárodnej štúdie, na ktorej participovalo päťdesiat lekárov z Viedne, Salzburgu, Inštitútu Maxa Plancka a ďalších inštitútov v Nemecku. (zdroj: Jawahar Swaminathan a kol., European Bioinformatics Institute)

90 80 70 60 50 40 150

160

170 180 výška v cm

190

200

Na tomto nomograme na výpočet indexu telesnej hmotnosti zistíte, či je pre vás účelné čítať ďalej.

Má sa zato, že dedičnosť rozhoduje o podiele tukovej hmoty zhruba z polovice. Z toho zasa vyplýva, že pri „vhodnom“ génovom obdarovaní sú naše telá akosi viac vystrašené z budúcich zlých časov a robia si zásoby za každú cenu. Ukladajú tuk aj z mála a potom priberáme „aj zo vzduchu“. Približne rovnaký počet vedeckých prác je venovaný problému rozháranosti nášho vnútorného prostredia následkom rozháranosti vonkajšieho prostredia. Vinníci sa našli v látkach imitujúcich fyziologické účinky anabolických steroidov a mnohých ďalších endokrinných disruptorov, ktorým možno výstižnejšie hovoriť hormonálne buldozéry. Dokonca aj globálni klimatickí „zmenátori“ pridali ruku k dielu a za vinníka označili nárast koncentrácie oxidu uhličitého. Ten by mal meniť pH krvi a spolu s tým by mali získavať prevahu anabolické procesy nad katabolickými. A potom sme tu ešte my, mlčiaca väčšina. Tej sa nedarí zvaliť vinu na nič. Možno len na oddanosť bohu Bakchusovi, čomu bezverci, ktorí nepoznajú gurmánstvo, nepekne hovoria leňošské obžerstvo (aj v tom budú mať prsty gény, len ešte nevieme ktoré). Práve nám je venovaný tento článok.

vádzajúcou skratkou majú endokrinológovia na mysli enzým hem oxygenázu. Tak ako sa rodina týchto enzýmov rozrastá, k pôvodnému základu „HO“ sa pridávajú čísla. Čo vlastne „HO-1“ je? Keď má niečo koncovku „áza“ a nie je to nadávka, ide väčšinou o enzým. V dvojslovnom názve to prvé označuje látku, na ktorú je špecialista. O heme zo školy vieme, že to je to červené v krvinkách. Je základom (prostetickou skupinou) hemoglobínu. Okrem toho, čo bude v našom prípade hrať väčšiu úlohu, je tiež súčasťou myoglobínu, cytochrómu P450, katalázy, peroxidázy a cytochrómov dýchacieho reťazca a kto vie, čoho ešte. „Oxy“ v názve nášho enzýmu zasa napovedá, že pri svojej deštrukčnej činnosti a rozoberaní substrátu bude využívať kyslík, podobne ako zvárač, ktorý niečo reže autogénom. Činnosť hem oxygenázy môžeme pozorovať aj v zrkadle. To keď sa nám pošťastí a „jednu poriadnu chytíme“. Spolu s názorom sa nám potom mení okolie oka z modrofialovej cez hnedú až do žltej, to ako HO-1 postupne likviduje hem z erytrocytov, ktoré vybehli mimo svoju obvyklú potrubnú poštu. Náprava nášho vzhľadu je pre HO len okrajovou záležitosťou. HO „jednotka“, o ktorej je tento článok, okrem recyklácie červených krviniek v slezine udržuje napríklad steny ciev v patričnom napätí. Keď je potrebné prietok rúrkou mierne priškrtiť, siahne po miestne dostupnej surovine (heme) a jeho rozobratím uvoľní oxid uhoľnatý (CO). Na ten sú bunky hladkého svalstva obzvlášť alergické a reagujú kontrakciou. V praxi to znamená, že

Obezita a diabetes O tom, že obezita je hlavným rizikovým faktorom pre rozvoj cukrovky, dnes nepochybuje azda už nikto. Príčinou má byť chronicky prebiehajúci metabolický zápal navodený práve obezitou. Lenže práve to možno nebude tak celkom pravda. Aby sa zlá prognóza vzniku cukrovky naplnila, musí byť okrem obezity splnená ešte jedna podmienka. V štúdii zverejnenej v časopise Cell ju pomenovali „HO“ s dodatkom jedna. Pod foneticky trocha inam za-

Blog

keď nám susedov fagan poškriabe auto kameňom, HO spolurozhoduje, či len sčerveniem, alebo sfialoviem a raní ma mŕtvica. HO sa údajne zapája aj do našej ochrany pred komármi. Konkrétne nimi prenášanými malarickými parazitmi. Oxid uhoľnatý im neprospieva a práve jeho produkciou HO bráni tomu najhoršiemu, aby sa nám breberky cez mozgovo-miechovú bariéru nevopchali až do mozgu. Oxygenázy máme v tele prakticky všade, sú vo všetTo je ona, hem oxygenáza HO-1. Jej hladina by nám mala kých bunkách a majú toho na starosti oveľa viac, hovoriť, či máme „zdravú“ obezitu alebo tú s prognózou cukrovky a… (zdroj: Jawahar Swaminathan a MSD tím, než o nich zatiaľ vieme. Svedčí o tom aj nová štúdia Európsky inštitút bioinformatiky (Wikipédia)) Alexandra Jaisa. Tá dala do súvislosti tento enzým so zlým metabolickým zdravím. Konkrétne HO-1 so zvýšeným rizikom diabetu. Jaisovmu kolektívu skladajúcemu sa z 50 vedcov sa zrejme podaril majstrovský hladina enzýmu by sa mala stať pre ošetrujúceho lekákúsok. Nejde totiž len o štatistiku na ľuďoch, ale aj ra indikátorom, akú razantnú liečbu nasadiť. o výsledky overovacích pokusov na zvieratách. Myši majú tiež hem oxygenázu a pri konzumácii „čo Aj keď zatiaľ nie je známa podstata efektu a musíme sa v činnosti enzýmu uspokojiť so zástupným hrdlo ráči“ sa dopracujú k rovnakému nezdravému opisným termínom „ovplyvňovanie metabolického priberaniu na hmotnosti a s tým spojenými radosťazdravia“, význam objavu to nijako neznižuje. Keďže sa mi s vysokým tlakom a diabetom. Pokus na štvornovšetko točí okolo inzulínovej hých dobrovoľníkoch ukázal, že rezistencie, možno nezaškodí z hladiny HO enzýmu možno pripomenúť si niektoré súvisveľmi dobre veštiť, či aj obézlosti. Slovo rezistentný v tomto nych chlpáčov čakajú svetlé prípade nemá s prospešnoszajtrajšky, alebo či u nich osud prípadov pacientov s cukrovkou ťou nič spoločné. V podstazasiahne kruto a nekomprotrpí diabetom 2. typu te charakterizuje chudákov, misne. Pohrávanie sa vedcov ktorých tkanivo nereaguje na s hladinou enzýmu vo zvieracích inzulín tak, ako by malo. telách je veľkým prísľubom nokaždoročne pribúda Pri diabete, cukrovke vého prístupu k liečbe cukrovky alebo aj úplavici cukrovej rozaj u ľudí. lišujeme dva základné typy Keď modelovo obéznym poruchy metabolizmu sachaštvornohým pacientom knokaupacientov s diabetom 2. typu ridov. Typ 1 a typ 2. Oba majú tovali gén a pridusili tým tvorbu podobné príznaky, ale odlišné HO enzýmu, metabolické zdrapríčiny vzniku. Cukrovka typu 1 vzniká vzburou imuvie ich štvornohých pacientov sa dočkalo výrazného nitného systému, ktorý napadne v pankrease bunky zlepšenia. Samozrejme, že my by sme zo seba geprodukujúce inzulín. Postihuje človeka už v mladosti neticky modifikovaných tvorov videli neradi. Zníženie hladiny enzýmu by však malo byť možné rovnako dob- a komplikuje mu život. Okrem iného mu narušuje krvný obeh v končatinách, narušuje sietnicu očí a poškore zaistiť aj pomocou blokátorov enzýmu HO-1. Ak sa dzuje obličky. Liečba inzulínom zďaleka neodstráni to v praxi potvrdí, sláva Viedenčanov sa bude dotýkať všetky problémy diabetikov. hviezd. Takmer trom štvrtinám tučkov by to totiž malo Cukrovka (diabetes) 2. typu je spôsobená zníženou pomôcť uniknúť z pazúrov hroziacej cukrovky. citlivosťou tkaniva na inzulín. Pankreas chorých produ Podľa Haralda Esterbauera z Lekárskej univerzity kuje nadbytok inzulínu, ale ich telo je na inzulín viacvo Viedni je HO-1 pre rozvoj metabolického ochore-menej „rezistentné“. Tento typ predstavuje 90 – 95 % nia nevyhnutnou podmienkou a uvedený enzým je chorých na cukrovku. Nikto z nás si pred ňou nemôže horúcim kandidátom na biomarker využiteľný v praxi, byť istý. Svetová zdravotnícka organizácia odhaduje, podľa ktorého by malo byť možné zisťovať, kto z nás má „zdravú“ a kto „nezdravú“ obezitu. Inak povedané, že počet prípadov rastie ročne o šesť miliónov.

90 % – 95 %

6 miliónov

B log

Z výsledkov štúdie, o ktorej je tento článok, vyplynulo, že osoby rezistentné na inzulín majú vo svojej pečeni vyššie hladiny HO-1 a to zapadá do mozaiky výsledkov pokusov s knokautovanými myšami, ktorým sa znížením produkcie enzýmu znížili zápaly a zlepšil zdravotný stav. To všetko je veľkou nádejou pre schodnosť zvažovanej prevencie a liečby cukrovky pomocou blokátorov enzýmu HO-1. V čom je zmena? Až do týchto dní panoval názor, že HO-1 zápaly tlmí. Tento pokus ukázal, že opak je pravdou a že HO-1 zápal u kandidátov na cukrovku podporuje a zdravotný stav zhoršuje. Rovnako deštruktívne následky vyvoláva chronický metabolický zápal u obéznych pokusných zvierat. Energeticky prekrmovaným myšiam s poničeným génom pre HO-1 (čo im znížilo produkciu enzýmu) začala pečeň fungovať oveľa lepšie. Rovnako optimisticky vyzneli aj testy na inzulínovú senzitivitu buniek v tkanive. Ide o jasné známky zlepšenia metabolického zdravia. A funguje to bez ohľadu na vek, pohlavie a rozdiely charakteristických ukazovateľov sú štatisticky významné až vysoko významné. Preto si vedci dovolili napísať, že hladina HO-1 je v súčasnosti asi tým najlepším ukazovateľom, čo môžu moderné veštiarne vo veci budúcich problémov tučkov ponúknuť. Novému poznatku čoskoro začnú venovať pozornosť zamestnávatelia, poisťovne a úžerníci. Ubrániť sa ich zvedavosti bude v tomto prípade ešte zložitejšie, než je to pri vyšetrení DNA. Právne kľučky sú v tomto prípade ešte viac zakrútené, nejde tu o čítanie génov „súkromného“ kódu DNA, ale „len“ o výsledok bežného metabolického testu na hladinu enzýmu. Ako a kedy nás začnú inštitúcie škatuľkovať podľa HO, ukáže čas. A ako hovorieval náš najväčší mysliteľ všetkých čias, J. Zimrman, „predvídať je veľmi náročné, najmä ak ide o budúcnosť“.

Pečeňové tkanivo zdravého jedinca a chronickým zápalom postihnutého adepta na cukrovku (zdroj: A Jais a kol., Cell 2014)

Hlodavcom sa vedci pri zisťovaní metabolických zápalov a hladiny rozhodujúceho enzýmu HO-1 vŕtali v pečeni. Nám by vraj jeho hladinu zistili biopsiou – z kúsočku tkaniva uviaznutého po vpichu tenkej dutej ihly do nášho tukového faldu. (zdroj: A. Jais a kol., Cell 2014)

Ďalšie súvislosti Niečo podobné ako teraz v nemecky hovoriacich krajinách zistili pred dvoma rokmi aj Angličania. Len sa to netýkalo cukrovky, ale kardiovaskulárnych problémov. Aj oni poukázali na fakt, že časti populácie obezita akosi neškodí. Aj im vyšlo, že asi štvrtina tých, čo musia nakupovať v extra nadmerných veľkostiach, vzdoruje prognózam a nie a nie dostať infarkt. To, či odolnosť voči diabetu a kardiovaskulárnym chorobám spolu nejako súvisia a či má v oboch prípadoch prsty aj rovnaký efekt chronických zápalov s prispením enzýmu HO, je zatiaľ len špekulácia. Záver Ešte pred týždňom sa tvrdilo, že hem oxygenáza hrá významnú protizápalovú úlohu a že nás tým chráni pred všetkým zlým spojeným s cukrovkou. Dogma teraz padla a všetko je doslova naopak. Z toho však plynie, že všetky predchádzajúce snahy prospieť nám podporou hem oxidázového komplexu boli (censored).

Literatúra: 1. Heme Oxygenase-1 Drives Metaflammation and Insulin Resistance in Mouse and Man, Cell, 2014, DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j. cell.2014.04.043

R ozhovor

Nedokážem len tak sedieť pred televíziou, musím niečo robiť P RO F IL : Naši zamestnanci

R ozhovor

Števka Hojová, ktorá u nás pracuje už od roku 2008, je medzi kolegami v Martine známa hlavne pre svoju šikovnosť. Vyrába šperky, patchworkové gule, veľkonočné vajíčka, vypaľuje do dreva, kamarátke ušila svadobné šaty a to je iba zlomok ručných prác, ktorým sa Števka venuje. V rozhovore pre náš časopis okrem iného prezradila, ako sa k všetkým týmto aktivitám dostala a čomu sa venuje teraz, pred Vianocami.

Do spoločnosti Alpha medical ste prišli v roku 2008, oficiálne ako asistent – administratívny pracovník. Čím vás táto pozícia zaujala a aké boli vaše očakávania? Prácu som si hľadala po 8-ročnej materskej dovolenke a keďže manžel získal byt aj prácu v Martine, takisto som sa obzerala po ponukách v tomto meste, hoci sa nám z domáceho Hruštína na Orave veľmi nechcelo. Ponuka od Alpha medical ma oslovila najmä tým, že šlo o prácu v kancelárii. Odjakživa som totiž chcela pracovať v kancelárii, pretože mám rada „papierovačky“ a prácu s počítačom. S náplňou mojej práce som sa však detailnejšie oboznámila až na samotnom pohovore. Páčilo sa mi to, a tak som bola šťastná, keď mi zavolali, že ma prijímajú.

pribúdala, postupne som sa „transformovala“ na referentku pre finančnú učtáreň a registráciu, ktorou som dodnes. Ste v súvislosti s prácou s dnešným stavom spokojná? V minulosti ste vraj celkom úspešne šili, hoci „iba“ pre seba a rodinu. Ja som nikdy na 100 % nevedela, čomu by som sa chcela venovať, pretože ma zaujímalo príliš veľa vecí. Keď som šla na strednú priemyselnú školu odevnú, verila som, že ma práca v tejto oblasti naplní. Nebolo to však to pravé, hoci som veľmi rada, že dokážem čokoľvek ušiť alebo prešiť. Keďže mám dve dcéry a veľkú rodinu, tak som už túto zručnosť veľakrát využila. Dnes by som si vedela vybrať strednú školu bez problémov – bola by to obchodná akadémia. O to viac som však vďačná za dôveru mojich kolegýň, ktoré mi zverujú aj ekonomické úlohy. Ja sa ich – na oplátku – snažím plniť najlepšie, ako viem.

Aké boli začiatky? Zo začiatku to bolo ťažké, pretože zorientovať sa v našej firme je zložité asi pre každého nového zamestnanca. Chvíľu mi trvalo, kým som pochopila štruktúru firmy a rôzne súvislosti, ale aj s pomocou skvelých kolegýň som sa do toho rýchlo dostala – aspoň dúfam. Koniec koncov, nič iné mi ani neostávalo, pretože som pracovala na podateľni, kde som rozdeľovala prichádzajúcu poštu a zároveň prepájala hovory z našej ústredne.

To znamená, že pred materskou ste pracovali ako krajčírka? Pred materskou som pracovala ako učiteľka na základnej škole. (Smiech.) Krátko na to, ako som ukončila Vyššie odborné štúdium sociálno-právne v Dolnom Kubíne, ma ľudia zo základnej školy v Hruštíne poprosili, či by som nešla zastupovať pani učiteľku, ktorá musela odísť na rizikovú materskú. A tak som 9 mesiacov učila na druhom stupni výtvarnú a telesnú výchovu, trochu zemepis. Toto už nikdy viac. (Smiech.)

O dva roky ste sa stali referentkou pre finančnú učtáreň a registráciu. Išlo iba o formálnu zmenu, alebo aj o zmenu vašich úloh a kompetencií? Táto zmena prichádzala pozvoľna – sama som prejavila záujem o pomoc ekonómkam a bola som veľmi rada, keď mi zverili samostatnú agendu, napríklad vystavovanie faktúr. Vtedy som zistila, že by ma práca účtovníčky naozaj bavila. Po odchode jednej kolegyne som začala viac pracovať pre registratúru a ako práca

Na pracovisku ste známa výrobou rôznych dizajnérskych kúskov a šperkov, ktoré idú u kolegýň slušne na odbyt. Máte nejakú špecialitu, ktorá vám ide najlepšie? Skúšam všeličo – maľujem obrázky na stenu, vyrábam

PR OFIL: Naši zamestnanci

R ozhovor

Števka sa výrobe patchworkových gulí venuje hlavne tesne pred Vianocami, respektíve počas sviatkov, keď je už tá správna vianočná atmosféra a v televízii dávajú klasické vianočné rozprávky.

madeirové veľkonočné vajíčka, skúšam vypaľovať do dreva, robím vianočné ozdoby zo slaného – nejedlého – cesta, pečiem vianočné oblátky, pred Vianocami vyrábam patchworkové gule a na jednom športovom dni Alpha medical som si obľúbila aj výrobu šperkov z drôtu. Vzťah k týmto veciam som získala po presťahovaní do Martina, ešte pred nástupom do práce. Keďže s manželom pochádzame z Oravy a predtým sme žili v rodinných domoch, nikdy sme si nezvykli na bývanie v byte. Nedokázala som len tak sedieť pred televíziou, musela som niečo robiť.

Údajne ešte aj obálky vypisujete krasopisne a vraj je to pastva pre oči. Zvyknete teda niekedy umelecké cítenie pretaviť aj do vašej aktuálnej práce? Určite nie, v dnešnej počítačovej dobe je skôr výnimkou, že sa niečo vypisuje ručne. A ja vôbec nemám pocit, že píšem až tak pekne. Je to jednoducho môj rukopis. K písaniu mám však zhodou okolností veľmi kladný vzťah. Už v detstve som si zakladala zápisníky, kde som prepisovala básničky, príbehy a kreslila som do nich moje predstavy. V súčasnosti zapisujem rodinnú kroniku.

V súvislosti s tým vaše kolegyne o vás veľmi pekne rozprávali, že ste typická žena z Oravy – čoho sa chytíte, to vám ide. Vraj sa to potvrdilo aj pri výrobe kvetináčov na posledných športových dňoch Alpha medical. Existuje napriek tomu niečo, čo by ste sa ešte chceli naučiť? Veľmi ma láka vyrezávanie z dreva aj práca s hlinou. Tieto činnosti sú však náročnejšie na priestor, takže si to nechávam na neskôr. Zatiaľ ma napĺňa to, čo robím. A pokiaľ sa to páči mojej rodine, kolegyniam a okoliu, napĺňa ma to ešte viac.

Čomu sa venujete práve teraz – pred Vianocami – okrem toho, že vyrábate patchworkové gule? Tie gule robím až tesne pred Vianocami, respektíve počas sviatkov, keď je už tá správna vianočná atmosféra a v televízii dávajú klasické vianočné rozprávky. Momentálne hlavne „šperkujem“, keďže ma viacerí ľudia poprosili o výrobu šperkov na želanie. A s manželom by sme už mali začať s pečením vianočných oblátok, aby sme mohli obdarovať aspoň rodinu.

P RO F IL : Naši zamestnanci

R ozhovor

Staršia dcéra Natálka (14) vyrába krásne šperky z fimo hmoty.

Mladšia dcéra Karinka (11) pomáha Števke pri výrobe drôtených šperkov.

Predpokladám, že vianočné sviatky trávite predovšetkým doma s rodinou. Presne tak. Vianoce trávim s mojimi najbližšími – s manželom a dcérami Natálkou a Karinkou. Stále sme sa však nedohodli, kde ich budeme tráviť tento rok. Prvá možnosť je na Orave, v blízkosti celej našej rodiny a tou druhou je Martin, avšak už na druhý deň po Štedrom dni by sme sa aj tak presunuli na Oravu, pretože Vianoce na dedine sú podľa mňa čarovnejšie. Rodiny sa tam viac navštevujú, chodia spievajúci koledníci... Ide o vás chýr, že aj veľmi dobre varíte. Môžete prezradiť, ako vyzerá vaša štedrovečerná večera? Varím veľmi rada, ale to, či varím dobre, by vám museli potvrdiť hlavne moji blízki. Najkrajšia pochvala je „to si varila určite z lásky“ – tieto slová hovoria za všetko. Na Vianoce varíme tradičnú kapustnicu s hubami, k tomu zemiaky na masle s cibuľkou a nesmie chýbať kapor alebo rybie filé so zemiakovým šalátom. Samozrejmosťou sú naše domáce oblátky s medom. Inak, okrem varenia aj rada pečiem, ale keďže mám doma dve dievky, už sa k tomu veľmi nedostanem. Našťastie máme priestrannú kuchyňu, a tak môže každá kuchtiť to svoje. Ako cez sviatky relaxujete? Okrem toho, že sa venujete ručným prácam. Vianočný relax je pre mňa hlavne návšteva rodiny a čas strávený s blízkymi. Keď je zima štedrá a napadá sneh, tak ideme celá rodina bežkovať a kochať sa prírodou. Nepohrdneme však ani zohriatiu v termálnych vodách – počas chladných zimných dní je to oveľa príjemnejšie než v lete.

Štefánia Hojová (1975) Narodila sa v roku 1975 v Ružomberku. Vyštudovala Vyššie odborné štúdium sociálno-právne v Dolnom Kubíne. Od roku 2008 pracuje v Alpha medical ako referentka pre finančnú učtáreň a registratúru. Vydala sa pred 15-timi rokmi a spolu s manželom majú dve dcéry. Spoločným záujmom je zveľaďovanie domčeka na Orave.

Foto: Peter Bánoš PR OFIL: Naši zamestnanci

VIA DI AGN OSTI CA

Diagnostický význam ASLO a anti DNázy B pri závažných streptokokových infekciách a ich neskorých následkoch

Streptococcus pyogenes je grampozitívny, fakultatívne anaeróbny, beta-hemolytický streptokok, ktorý rastie vo dvojiciach, alebo tvorí retiazky. Patrí do skupiny A. Je primárne patogénny pre človeka a človek je jediným prirozeným zdrojom infekcie. Ide o pôvodcu týchto infekcií: ● lokalizované pyogénne infekcie: tonsillitis et tonsillopharyngitis acuta, scarlatina, ● pyodermie: impetigo, erysipelas, cellulitis, hnisanie rán, lymphangitis, lymphadenitis, ● invazívne a toxické ochorenia: phlegmona, fasciitis necroticans, myositis až myonecrosis, pneumonia, meningitis, sepsis, syndróm podobný toxickému šoku.

RNDr. Anna Kružlíková oddelenie klinickej mikrobiológie, Alpha medical, a. s., Bratislava

V I A D I AG N O ST I CA

Medzi neskoré následky streptokokových infekcií patria: ● febris rheumatica, glomerulonephritis acuta, chorea minor.

renia a po 4 týždňoch po prvom odbere. Čím vyššia je protilátková odpoveď a čím dlhšie pretrváva zvýšená hladina ASLO, tým pravdepodobnejšia je komplikácia akútneho streptokokového ochorenia. Zvýšená hladina tukov beta-lipoproteínov v krvi môže neutralizovať streptolyzín O a spôsobiť tak falošne negatívne výsledky. Antibiotiká namierené voči beta-hemolytickým streptokokom potláčajú produkciu ASLO, a tým znižujú hladinu ASLO. Steroidy potláčajúce imunitný systém môžu taktiež inhibovať produkciu ASLO. Pri streptokokových infekciách kože sa nemusia tvoriť protilátky ASLO. ASLO sa tvorí aj pri infekciách spôsobených niektorými streptokokmi skupiny C a G.

Streptolyzín O je oxygen-labilný hemolyzín a extracelulárny faktor virulencie S. pyogenes. Deštruuje membrány buniek, je kardiotoxický a toxický pre leukocyty a monocyty.

ASLO Protilátky proti streptolyzínu O (antistreptolyzín – ASLO) slúžia na dôkaz prebiehajúcej infekcie, retrospektívnej diagnózy nedávno prebehnutej streptokokovej infekcie a ich stanovenie má význam aj pri podozrení na hroziaci rozvoj aseptických neskorých následkov.

Anti DNÁza B Pri neskorých následkoch streptokokových infekcií je nutné doplnenie ASLO ďalším markerom, a to ADNázou B. Deoxyribonukleáza B (DNáza B, streptodornáza v USA) je ďalším produktom beta-hemolytického Streptococcus pyogenes. Ide o necytolytický exoenzým produkovaný prevažne beta-hemolytickými streptokokmi skupiny A. Tvorba DNáz je u menej virulentných skupín streptokokov B, C a G zriedkavejšie zastúpená pri menej výrazných titroch. Hlavnou úlohou DNázy B je deoxyribonukleázová, ribonukleázová no a proteázová aktivita len u kmeňov spôsobujúcich nekrózu tkaniva alebo syndróm toxického šoku. Ide o vysoko imunogénny a mitogénny faktor. Výsledkom jeho aktivít je depolymerizácia voľnej DNA v hnise a v nekrotickom tkanive, zníženie viskozity hnisu, a tým jednoduchšie šírenie infekcie.

Hodnotenie hladín ASLO v závislosti od veku: ● priemer u zdravých dospelých ľudí nepresahuje 200 IU/ml, ● u detí školského veku je titer najvyšší – 400 IU/ml, ● novorodenec má hodnoty rovnaké ako matka (ASLO prechádza placentou), počas 1. – 2. roku života je hladina ASLO najnižšia a od 2. roku nastáva jej zvyšovanie. Tento vzťah možno vyjadriť nasledovne: malé deti : školský vek : dospelí – 1 : 2 : 1. O patologickej hladine ASLO sa možno vyjadriť len po vyšetrení akútneho a rekonvalescentného séra. Je nutné posúdiť dynamiku protilátkovej odpovede, najlepšie z dvoch vzoriek odobraných na začiatku ocho-

Tabuľka č. 1: Rozdiely v dynamike titrov protilátok ASLO a anti DNázy B

Anti streptolysín O – ASLO

Anti DNáza B

Streptokoky skupiny A, C, G

Streptokoky skupiny A

●z ačiatok

tvorby protilátok koncom 1. týždňa, maximálne 2 – 5 týždňov po inf.; pokles 2 – 3 mesiace po inf.

●z ačiatok

tvorby-1 – 2 mesiace po inf.; maximá 4 – 6 týždňov po inf.

●p ri

reumatickej horúčke a akútnej glomerulonefritíde pretrvávajú hladiny protilátok dlhšie

● t itre

●p ri

●n eskoršia

kožných infekciách býva titer nízky a vzostup protilátok diagnosticky neprínosný

sú dokázateľné aj niekoľko mesiacov po vyliečení tvorba a dlhšie pretrvávanie hladín protilátok ako u ASLO, pomalý pokles hladín

VIA DI AGN OSTI CA

Protilátky proti DNáze B slúžia na diagnostiku hlavne poststreptokokových neskorých následkov. Začínajú sa tvoriť 1 – 2 mesiace po infekcii a tieto hladiny pretrvávajú oveľa dlhšie ako hladiny ASLO. Pozitívne hodnoty u detí > 300 IU/ml, u dospelých > 200 IU/ml. Vyšetrenie je indikované pri podozrení na reumatickú horúčku alebo akútnu glomerulonefritídu, ktorá vzniká prevažne po prekonaní kožných infekcií. Rovnako ako pri ASLO, aj tu môžu antibiotiká znižovať hladiny anti DNázy B. Pri hodnotení pacientov s akútnou reumatickou horúčkou vyvíja 80 % postihnutých zvýšený titer ASLO, pričom 20 % pacientov ostáva bez evidentného zvýšenia ASLO. Pri streptokokovej pyoderme, ako aj pri jej oneskorenom následku poststreptokokovej akútnej glomerulonefritídy, vytvára zvýšený titer ASLO menej než 50 % pacientov. Vzostup anti DNázy B je diagnosticky veľmi prínosný práve pri kožných streptokokových infekciách, špeciálne pri impetigo. Zvýšené titre anti DNázy sa detegujú u 80 % pacientov trpiacich na reumatickú horúčku, u 75 % u pacientov s glomerulonefritídou po streptokokovom zápale horných dýchacích ciest a u 80 % pacientov s glomerulonefritídou vyvolanou kožnou streptokokovou infekciou. Preferovanie vyšetrenia anti DNázy B sa odporúča aj pri diagnostike chorea minor. Odporúčanie: dôležité je posúdiť dynamiku protilátkovej odpovede, najlepšie z dvoch vzoriek odobraných na začiatku ochorenia (akútne sérum) a po 4 týždňoch po prvom odbere (rekonvalescentné sérum). Čím vyššia je protilátková odpoveď a čím dlhšie pretrváva zvýšená hladina ASLO, tým pravdepodobnejšia je komplikácia akútneho streptokokového ochorenia. Pokiaľ sa anti DNÁza B a ASLO vyšetrujú súbežne v kombinácii s bakteriologickou diagnostikou, je možné správne diagnostikovať až 95 % infekcií spôsobených beta-hemolytickými streptokokmi. Ak sú výsledky oboch vyšetrení opakovane negatívne, je pravdepodobné, že príznaky pacienta nie sú spôsobené streptokokovými infekciami.

V E DA A V ÝS KU M

Váš prípad nás zaujíma! Máte skúsenosť s nezvyčajným prípadom z oblasti internej medicíny? Ochorenia neznámej etiológie, neobvyklej základnej anamnézy, klinického priebehu, náročnej diferenciálnej diagnostiky, neobvyklej komorbidity či netypickej manifestácie ochorenia s ohľadom na vek.

Vypracujte popis najzaujímavejšieho prípadu endokrinologického ochorenia a získajte možnosť jeho publikovania v časopise inVitro! V kazuistike by ste nemali zabudnúť na: • TITUL • ABSTRAKT (krátky súhrn problematiky) • ÚVOD (opis ochorenia s príčinami a klinickými nálezmi, štatistický výskyt ochorenia v Európe/SR) • POPIS PRÍPADU (chronologický priebeh ochorenia, hlavné problémy pacienta, vek a pohlavie, údaje osobnej a rodinnej anamnézy, v samostatnom odseku vyšetrenia* a ich výsledky, liečba a jej zmeny, prognóza) • DISKUSIU (náčrt diferenciálnej diagnostiky ochorení založenej na podobných nálezoch, uvedenie autorov, ktorí podporujú závery článku) • ZÁVER/ODPORÚČANIE PRE KLINICKÚ PRAX • POUŽITÚ LITERATÚRU *Pri laboratórnych vyšetreniach by mali byť použité najmä testy zo spektra Alpha medical.

KOV ET ZNA AKOV Č O P Y ZN ÁLN MAXIM ERAMI – 8 000 Z S MED

Víťaz získa:

publikovanie prípadu v časopise inVitro odmenu 200 EUR 15 SACCME kreditov

Dokument pošlite na e-mail invitro@alphamedical.sk do 31. 1. 2015 spolu s uvedením textu: „Súhlasím, aby priložená kazuistika s názvom ... bola publikovaná v časopise inVitro č. 1/2015.“

www.alphamedical.sk 31

Ig nobelovku za medicínu získali bravčové tampóny Spomínate si ešte na článok z nášho úplne prvého čísla o Ig Nobelových cenách, ktoré by mali ľudí najskôr pobaviť a vzápätí ich prinútiť, aby sa zamysleli? Ak nie, dovoľte nám, aby sme vám pripomenuli, že ide americké ocenenie a jediné, čo ho spája s klasickými nobelovkami, je komisia, ktorá je zložená z nositeľov skutočných Nobelových cien. Udeľovaním Ig nobeloviek sa časopisu Annals of Improbable Research, ktorý ceny udeľuje, darí vzbudiť záujem o prírodné vedy, medicínu a technológie nielen u odborníkov, ale aj v radoch laickej verejnosti, keďže oceňované

výskumy a vynálezy sú na prvý pohľad často bizarné a vtipné. Ak si spomínate, minulý rok bol v kategórii medicína ocenený výskum vplyvu opery na dĺžku života myší, ktoré podstúpili transplantáciu srdca. Odovzdávanie cien prebieha na špičkovej Harvardskej univerzite v štáte Massachusetts a 18. septembra tohto roku sa konal už 24. ročník. Medzi oceňovanými kategóriami nechýba spomínaná medicína, ale ani psychológia, výživa či fyzika. Mimochodom v dvoch kategóriách bodovali Česi.

Cena za medicínu USA, India Za vynájdenie tampónov z bravčového mäsa, ktoré úspešne zastavujú nekontrolovateľné krvácanie z nosa. Ocenení: Ian Humphreys, Sonal Saraiya, Walter Belenky, James Dworkin

Cena za psychológiu Austrália, Veľká Británia, USA Za zhromaždenie dôkazov o tom, že ľudia, ktorí ponocujú a vstávajú neskôr, majú vo všeobecnosti väčšie sklony manipulovať iných a byť psychopatický než tí, ktorí sa budia ráno. Ocenení: Peter K. Jonason, Amy Jones, Minna Lyons

Cena za výživu

Cena za neurovedu

Španielsko

Čína, Kanada

Za výskum využitia baktérie kyseliny mliečnej z detskej stolice na fermentáciu párkov. Ocenení: Raquel Rubio, Anna Jofré, Belén Martín, Teresa Aymerich, Margarita Garriga

Za skúmanie procesov v mozgu ľudí, keď na upečenom toaste uvidia podobizeň Ježiša. Ocenení: Jiangang Liu, Jun Li, Lu Feng, Ling Li, Jie Tian, Kang Lee

Cena za fyziku Japonsko Za výskum trenia medzi podrážkou topánky a banánovou šupkou a medzi banánovou šupkou a podlahou. Zmerali tak riziko pošmyknutia na banánovej šupke. Ocenení: Kiyoshi Mabuchi, Kensei Tanaka, Daichi Uchijima, Rina Sakai

Cena za prínos pre verejné zdravie Česká republika, Japonsko, USA, India Za preskúmanie teórie, či je pre psychiku človeka škodlivé vlastniť mačku. Vedci pritom vychádzali aj z toho, že mačka môže na svojho majiteľa preniesť parazita zvaného Toxoplasma gondii, ktorý môže vyvolať zmeny v mozgu a spôsobiť psychické poruchy ako napríklad schizofréniu či obsedantno-kompulzívne poruchy. Ocenení: Jaroslav Flegr, Jan Havlíček, Jitka Hanušová-Lindová, David Hanauer, Naren Ramakrishnan, Lisa Seyfried

Cena za biológiu Česká republika, Nemecko, Zambia Za podrobné zdokumentovanie zaujímavého javu – keď sa psy vyprázdňujú, uprednostňujú polohu, pri ktorej je os ich tela rovnobežne s geomagnetickými líniami Zeme. Ocenení: Vlastimil Hart, Petra Nováková, Erich Pascal Malkemper, Sabine Begall, Vladimír Hanzal, Miloš Ježek, Tomáš Kušta, Veronika Němcová, Jana Adámková, Kateřina Benediktová, Jaroslav Červený a Hynek Burda

Ďalšie oceňované kategórie vrátane hypertextových odkazov na výherné výskumy nájdete na www.improbable.com/ig/2014.

INV I VO ĽUBOŠA FE LLN E RA

Ľuboš Fellner podnikateľ a cestovateľ, zakladateľ BUBOTravel Agency

Telesné anomálie sa dajú vnímať aj ako jedinečnosť

INV I VO ĽUBOŠA FE LLN E RA

Pygmejovia – veľkí malí ľudia

zakladať prvé mestá, respektíve mestské štáty. Prvé mestské štáty zakladali Sumeri pred vyše 5 000 rokmi, je teda pochopiteľné, že dnes nájdeme veľmi málo etník, respektíve kmeňov, ktoré fungujú ako spoločenstvá lovcov a zberačov. Keď som sa starého pygmejského náčelníka pýtal, koľko má rokov, nevedel mi odpovedať, pretože nepoznajú čísla – oni ich vlastne ani nepotrebujú. Nezabudnuteľným zážitkom bol lov s pygmejskými mužmi. Akonáhle sme vošli do lesa, nadobudli obrovskú hrdosť – zrazu vyrástli. Z ničoho nič sa štyria rozbehli a jeden z nich chytil holými rukami srnku, ktorú mu ostatní nadhnali. Ďalší vyliezol na strom a zobral med. Ukazovali mi hada, ktorý bol odo mňa meter a pol a ja som ho nevidel – oni ho videli aj na 30 metrov. Bol som užasnutý. Priznám sa, myslel som si, že to budú takpovediac hlúpi ľudia s nízkym IQ. Černosi ich totiž veľmi podceňujú, dokonca ich lovia a jedia ako zvieratá! Realita je však taká, že sú to – aspoň z môjho pohľadu – extréme príjemní ľudia. V chudobných krajinách sa bežne stáva, že tam detí žobrú a často sa nehanbia ani dospelí. Niekedy by vám najradšej zobrali všetko, čo na

Keď som o svojich cestovateľských zážitkoch premýšľal v kontexte tohto čísla, ktoré je venované endokrinológii, ako prví mi zišli na um pygmejovia. Asi preto, lebo jeden z problémov, ktorý môžu poruchy endokrinného systému zapríčiniť, je buď nízky, alebo naopak príliš vysoký vzrast. A práve nízky vzrast je azda najcharakteristickejším – a na celom svete známym – znakom pygmejov. Stretol som sa nimi niekoľkokrát v Stredoafrickej republike aj v Kongu – teda v tej „najčiernejšej“ a najdrsnejšej Afrike, ktorá je pre väčšinu turistov prakticky neprístupná. Do takého Konga, ktoré je momentálne jednou z najchudobnejších krajín, sa vlastne nechodí skoro vôbec, ale to je pravá a nedotknutá Afrika. Vráťme sa však k pygmejom... Prvé stretnutie s týmito neuveriteľnými ľuďmi som zažil počas nočného prechodu džungľou, keď som zrazu v diaľke zbadal deti tancujúce okolo ohňa. Prišiel som bližšie a zistil som, že tie deti majú obrovské prsia a pochopil som, že sú to pygmejské ženy. Okamžite ma fascinoval ich spôsob života. Žijú v malých kmeňoch ako lovci a zberači, čiže ako všetci ľudia v mezolite, kým sme sa neusadili a nezačali

I N V I VO Ľ U B O ŠA F E L L N E R A

Pygmejovia

Kmeň Massai

vás vidia, u pygmejov som sa však s niečím takým ani raz nestretol. Boli veľmi hrdí. Mrzí ma, že moje deti už o takých 20 rokov asi skutočných pygmejov neuvidia – postupne sa z nich stávajú dobrovoľní otroci pre černochov, pretože keď je zlá sezóna, vyžijú z lovu iba veľmi ťažko. Pygmejské gény sa rýchlo miešajú s černošskými a Pygmejovia sú každým rokom vyšší a vyšší. Začínajú žiť na okraji miest, sú veľmi negatívne poznačení civilizáciou – asi ako americkí indiáni. Prestali pracovať, začali piť a nevedia už ani loviť. Samozrejme, nízky vzrast pygmejov nie je daný poruchou endokrinného systému, ale genetickou predispozíciou. Jedna z novších štúdií západoafrických Pygmejov v Kamerune vedená genetikmi z University of Pensylvania identifikovala gén, ktorý by mohol byť zodpovedný za nízky vzrast.

ňoch Dinka a Nuer a zrejme k nej patrí aj kmeň Tutsi vo Rwande. Nájdeme ich aj v severnej Keni alebo v Tanzánii v kmeni Massai. Okrem toho, že sú nilótski černosi najvyššími – a extrémne chudými – ľuďmi, majú zároveň najväčšie pohlavné ústrojenstvo. Raz som po prekročení rieky Omo z džípu videl umývať sa mladého muža. „Čo to má preboha?“ opýtal som sa šoféra. „Uzol na penise,“ znela odpoveď. A to bol priemerný nilót. Už viem, prečo sú postrachom všetkých žien. Napriek mnohým rozdielom medzi obyvateľmi afrického kontinentu sa často stretávam s tým, že belochom pripadajú všetci černosi rovnakí. Ale verte mi, sú veľmi odlišní, oveľa odlišnejší než my Európania. My v Európe vraj pochádzame zo šiestich či siedmych matiek. V Afrike, kde ľudia vznikli a vyvíjali sa, ich bolo oveľa viac. Každopádne, černosi nemajú v krvi gény neandertálcov, zatiaľ čo my áno. Vedeli ste to? A aby som nezabudol, absolútne najvyšší muž planéty bol Ukrajinec Leonid Standnyk, ktorý, bohužiaľ, zomrel v lete tohto roku. Mimochodom, meral 257 centimetrov. Jeho úžasná výška bola dôsledkom gigantizmu – zriedkavej choroby, ktorú spôsobuje benígny nádor na štítnej žľaze. Ten stimuluje rastový hormón, ktorý spôsobuje nadmernú výšku tela.

Za najvyššími ľuďmi sveta netreba ísť od pygmejov ďaleko Afrika je plná extrémov a neustále sa to potvrdzuje. Keď totiž hovoríme o najnižších a najvyšších ľuďoch sveta, celkom si vystačíme s týmto kontinentom. V Európe je síce dobre známa výška škandinávskych mužov a zo sveta sú známi dlháni z Japonska, podľa mojich skúseností sú však vo všeobecnosti najvyšší ľudia na zemi nilotskí černosi, ktorí dokonca žijú relatívne blízko spomínaných pygmejov. Je to černošská vetva rozšírená najmä v južnom Sudáne v kme-

Kedy v skutočnosti dospievame? S endokrinným systémom človeka súvisia aj pohlavné žľazy, ktoré úzko súvisia s biologickou do-

INV I VO ĽUBOŠA FE LLN E RA

spelosťou. Zatiaľ čo v Európe – ale aj v iných „moderných“ častiach sveta – rozlišujeme dospelosť biologickú, emocionálnu, sociálnu a kognitívnu (a tak dávame našim deťom takpovediac viac času dospieť nielen biologicky, ale aj emocionálne), inde sa musia mladí muži, prípadne mladé ženy, popasovať so všetkými týmito „dospelosťami“ naraz a teda skôr. Existuje totiž množstvo národov, etník či kmeňov, kde sa dosiahnutie pohlavnej zrelosti automaticky rovná dospelosti. Napríklad u spomínaných pygmejov – a nielen u nich – je žena považovaná za dospelú po prvej menštruácii. U chlapcov je to trochu komplikovanejšie. Keďže nepoznajú čísla, majú to vymyslené tak, že keď je v danom kmeni viac chlapcov v približne rovnakom veku, musia prejsť istými iniciačnými rituálmi dospelosti. Je to veľmi zaujímavé a často som tomu sám nerozumel. Vezmú ich napríklad do lesa, kde ich učia, ako sa má muž správať. Napríklad sa ich opýtajú, či počujú vtáka a ak odvetia áno, dostanú trest s vysvetlením, že muž má to, čo počuje, držať za zubami a zbytočne o tom nerozprávať. Mal som pocit, že pri niektorých lekciách správna odpoveď prakticky neexistuje a zámienka na trest sa nájde vždy. Znie to možno drsne, ale neboli to žiadne kruté testy. Bolo to skôr symbolické, ako keď sa u nás pasovalo za vodáka, ktorý predtým musel „strpieť“ vyšľahanie žihľavou, vyváľanie v bahne a hodenie do vody. V spomínanom kmeni Massai musia dospievajúci muži zabiť leva – nemajú na to nič iné okrem vlastnej šikovnosti a špeciálnej palice alebo pálky z veľmi tvrdého dreva. Pre Európana hotové šialenstvo, tie levy sa však často boja ešte viac. Keď vidia černocha, vedia, že je zle. Medzi chlapcami rovnakého veku vznikne pri rituáloch veľmi silná spolupatričnosť. Tu ešte platí „položiť život za priateľa“. Presuňme sa teraz z Afriky viac na sever. Keď som bol v Grónsku, chlapci museli vyjsť s kajakom na vodu a zabiť tuleňa s typickým eskimáckym oštepom na lane – posediačky ho dokázali trafiť aj na 40 metrov. Jednoduchšou alternatívou bolo počkať na tuleňa pri diere v ľade. Kedysi tam v rámci tohto rituálu lovili aj narvalov – v Grónsku žijú tieto rozprávkové morské cicavce doteraz, hoci som si myslel, že už vyhynuli. Kedysi bol 2,5-metrový špirálový kel narvala prezentovaný v Európe ako roh bájneho jednorožca. Keď som taký kel v Ammassaliku videl, pripadal mi naozaj nadpozemsky. Z Ázie sa môžeme spomenúť Barmu. Keď začne dospievať barmská žena, dostane na krk špeciálny krúžok, pričom krúžky s rastúcim vekom pribúdajú – dlhokrké ženy z Barmy sú vďaka tomu známe na

Na najkrajších ostrovčekoch sveta – Marshallových ostrovoch – dnes nájdete najtlstejšie obyvateľstvo našej planéty.

celom svete. Táto tradícia začala v barmskom podkmeni Karenov – vraj to bolo nevyhnutné, pretože tam žili také krásne ženy, že ich museli nejakým spôsobom „zoškarediť“, aby ich muži zo susedných kmeňov nekradli. Dnes sú tieto kruhy paradoxne znakom krásy a bohatstva. Samozrejme, krúžky musia nosiť až do smrti, keďže im časom krčné svalstvo ochabne a keby si ich dali dole, zlomili by si väzy. Ako lekárovi mi okamžite napadlo, či tento „šperk“ nemá vplyv na funkciu štítnej žľazy, neskôr som však zistil, že nemá. Krk sa vlastne veľmi nestenčuje – vizuálny efekt dlhého krku je výsledkom zníženia kľúčnych kostí a rebier. Aktuálne najdlhší krk na svete patrí barmskej žene z kmeňa Padaung, má 40 centimetrov.

Ako súvisí cukrovka s cestovaním? Hoci je cukrovka diabetologický problém, úzko súvisí s endokrinológiou a zhodou okolností aj s cestovaním. Hlavne vtedy, keď letíte cez viacero časových pásiem. Mám dobrého kamaráta, ktorý je uznávaným právnikom v Česku a práve on mi ako cukrovkár vysvetľoval, že keď človek berie inzulín, môže prelet cez viacero časových pásiem skomplikovať dávkovanie. Samozrejme, nie je to dané samotnými pásmami,

I N V I VO Ľ U B O ŠA F E L L N E R A

ale tým, že mu to rozhodí harmonogram. Vraj to rieši tak, že keď má napríklad skrátený deň po cestovaní, úplne vynechá jednu bazálnu dávku a miesto toho si dá viac inzulínu k jedlu a na druhý deň už funguje normálne. Je to však veľmi individuálne, a preto by som cukrovkárom, ktorí berú inzulín, rád poradil, aby sa pred dlhším letom konzultovali dávkovanie so svojím lekárom. Mimochodom, pre pygmejov žijúcich v džungli je cukrovka neznámy pojem. Na druhej strane, pre obyvateľov Marshallových ostrovov, ktoré som prebrázdil tento rok, je cukrovka doslova národnou pohromou. Na najkrajších ostrovčekoch sveta dnes nájdete najtlstejšie obyvateľstvo našej planéty. Aká škoda.

ZÍSKAJTE VSTUP NA FASCINUJÚCE PREMIETANIA NA LODI V spolupráci s CK BUBO prinášame našim klientom možnosť získať voľné vstupy pre 4 osoby na fascinujúce dokumentárne premietania v River´s Clube v Bratislave. Premietania sú sprevádzané pútavým výkladom tých najlepších sprievodcov CK BUBO, ktorí sa vám budú radi osobne venovať aj po premietaní a odpovedia na vaše prípadné otázky.

AKO NA TO: Prehľad premietaní na ďalší rok sledujte na stránke www.bubo.sk/premietania. Keď si vyberiete to, ktoré vás najviac zaujíma, čo najskôr sa zaregistrujte na adrese miroslava.sulkova@bubo.sk (minimálne 2 dni vopred) a nezabudnite sa identifikovať ako klient Alpha medical.

„Aha, ja som jedinečný, mám 12 prstov!“ Mnoho endokrinne podmienených ochorení či syndrómov sa prejavuje aj rôznymi telesnými abnormalitami. Spomínali sme napríklad Leonida Standnyka, avšak okrem gigantizmu či nanizmu existuje rad ďalších prejavov endokrinologických ochorení ako nadmerné ochlpenie alebo – naopak – vypadávajúce vlasy až plešatenie u žien. Príznakov sú stovky. Spomínam si ešte na jednu príhodu, hoci tento prípad nebol endokrinologicky podmienený. V Indii raz za mnou pribehol chlapec a snažil sa mi predať, tuším, banány. Okrem neho tam pobehovalo množstvo detí, ktoré predávali rôzne zbytočnosti. Keď si spomínaný chlapec uvedomil, že mi asi nič nedokáže predať, pretože si ho nevšímam, vykríkol: „Aha, ja som jedinečný, mám 12 prstov!“ A naozaj, keď som sa pozrel lepšie, napočítal som o dva prsty viac. Chlapec bol však úprimne hrdý na to, že ho Boh obdaril 12 prstami na nohách. Zároveň to bol jeho veľmi silný vyjednávací argument, a tak som si tie banány nakoniec kúpil. Veľmi ma totiž inšpirovalo, že sa chválil niečím, za čo by sme sa tu hanbili a pravdepodobne by sa nám ostatní aj posmievali. Tešil sa, že je iný. A práve v tomto duchu jedinečnosti sa snažím dívať na všetkých „iných“ ľudí. Či už sú to drobní pygmejovia, dlhokrké ženy z Barmy alebo ľudia s endokrinologicky – prípadne geneticky – podmienenými telesnými abnormalitami.

Navyše, na stole bude našich klientov čakať malá pozornosť. Pochopiteľne, počet voľných vstupov na každé premietanie je obmedzený.

InVIVO kupón

zľ

Získajte exkluzívnu a jedinečnú vianočnú zľavu na zájazdy CK BUBO vo výške až do 229 eur.

Voľné rozprávanie Ľuboša Fellnera spracoval Jozef Kaščák.

Viac informácií na bubo@bubo.sk. Zľavu získavajú čitatelia časopisu InVitro po predložení tohto kupónu v BUBO Travel Agency, a to na zájazdy z katalógu 2015. Zľavu môžete uplatniť do 31. 1. 2015. Viac informácií na www.bubo.sk. Táto zľava nie je kombinovateľná s akýmikoľvek inými zľavami.

B log

Umelé sladidlá škodia, vyvolávajú prvé štádium cukrovky Sladkosti sú silným lákadlom a krivky našich predtým ladných tiel sú toho častým dôkazom. „Veľké telá“, ako tomu hovoria Američania, sú okrem gurmánskych zážitkov sprevádzané i problémom zvaným cukrovka. Oba problémy sa šíria svetom ako lavína a experti hovoria o epidémii. Tí, čo to s nami myslia dobre, nám odporúčajú sladidlá umelé. Zastrihať ušami nad novými poznatkami by sme mali všetci. Rovnako ľahko, možno dokonca ľahšie než cukrom, si totiž diabetes môžeme privodiť aj sacharínom, aspartámom...

Blíži sa rehabilitácia cukrovarníckeho priemyslu?

Ing. Josef Pazdera, CSc. Objective Source E-Learning www.osel.cz

Písané exkluzívne pre

blog

Druhý genóm Čo je to genóm, vieme všetci. Akýsi itinerár pokynov na to, čo a kedy sa má v nás spustiť, aby to dohromady fungovalo. S kompletným výtlačkom tohto návodu na použitie sa každá naša bunka ťahá celý svoj život. Má na neho batôžtek zvaný jadro. Inštrukcie sú vpísané písmenami A, C, G a T do DNA, pričom text je usporiadaný do kapitol zvaných chromozómy. Biológovia ľudský genóm prečítali už pred jedenástimi rokmi. Stálo to viac ako tri miliardy dolárov a mysleli sme si, že rozlúsknutím získame dokonalý prehľad o génoch a že choroby sa už budú liečiť s predstihom. Prišlo rozčarovanie, pretože mnoho chorôb si ďalej robí čo chce a kedy chce. Pravdepodobne aj preto, že máme ešte druhý genóm. K tým, čo prispeli k objasneniu jeho funkcií, sa zaradil tím Erana Elinava, imunológa z Weizmannovho výskumného ústavu v Izraeli. Väčšina z nás si pri pojme „druhý genóm“ spomenie na ten mitochondriálny, ktorý sa netýka jadra ani chromozómov. Čert vie prečo, ale teraz vedci začínajú tento mitochondriálny akosi prehliadať. Asi preto, že je v ňom génov málo. V tom svojom číslovaní pojem druhý začali používať až pre ten ďalší v poradí, ktorý mal byť až tretí. Pôjdeme s dobou a pod pojmom druhý genóm nebude v tomto článku reč o tom, čo máme v jadre alebo cytoplazme, ale o tom, čo tým myslia izraelskí vedci. K významu toho, čo existuje mimo naše bunky a čomu sa vznešene hovorí druhý genóm, priviedla vedcov prax. Felčiarenie, pri ktorom sa pacientom po ťažkých operáciách – vrátane tým na smrť chorým – dávali skonzumovať cudzie výkaly. Pochopiteľne, že s modernou snahou zachovávať čo najväčšiu sterilitu sa to veľmi nezlučovalo, a tak to lekárska komunita dlho prehliadala s posmešnými komentármi o „smradľavých transplantáciách“. K priekopníkom, ktorí sa nehanbili priznať, že „tým“ liečia, patrí aj rodák z Krakova, Thomas Boroda. Ako šéf Centra pre gastrointestinálny trakt v Sydney vykonal so svojím tímom viac než 1 500 transplantácií obsahu hrubého čreva. Brody nie je žiadnym spiatočníkom a nepopiera modernú liečbu pomocou antibiotík. Často zdôrazňuje, aká úžasná vec antibiotiká sú, ale tiež dodáva, že len do doby, než si na ne patogény vyvinú odolnosť, alebo než si tie zdraviu prospešné črevné baktérie niečím zdecimujeme. Dobré sa nedá umlčať nadlho, chváli sa totiž samo svojimi výsledkami, a tak už okrem Austrálčanov liečia svojich pacientov podávaním stolice od zdravých dobrovoľných darcov aj napríklad americkí lekári z University of Minnesota. Cudzie fekálie sú na nezaplatenie predovšetkým u infekcií a v prevencii pred Clostridium difficile, baktérie rezistentnej voči všetkým známym antibiotikám, ktorá nás vie potrápiť ťažkými

Črevná mikrobiálna mikroflóra (zdroj: Weizmann Institute of Science)

hnačkami, často končiacimi smrteľnou sepsou. Každý deň leží v nemocniciach v USA 7 000 pacientov s týmto mučiteľom v tele a 300 z nich sa nedožije ďalšieho rána. V Británii podľahne ročne približne 8 000 ľudí komplikáciám spôsobeným C. difficile, čo je dvakrát viac, než koľko ľudí zahynie za rovnaké obdobie na tamojších cestách. Zapáchajúce transplantácie však vykonával aj Eran Elinav a jeho spolupracovníci, najmä však na myšiach. Výsledky ich priviedli – čo do názoru na stolicu – k rovnakému záveru, k akému dospel austrálsko-americký tím. Aj výsledky izraelských pokusov meniacich zastúpenie mikróbov v črevách dávajú pojmu „pán tvorstva“ oveľa skromnejší význam. Taký, ako by nás vnímali inteligentné bytosti z inej planéty. Ich depeša domov by nás asi charakterizovala ako „metaorganizmus z eukaryotických a prokaryotických buniek“. Možno s dodatkom, že sme „homeostatickí hostitelia s mikrobiálnou vzájomnosťou“, čo v preklade do ľudskej reči znamená zlátaninu organizmov držanú pokope len vďaka zložitým sebeckým vzťahom. Keď si uvedomíme, čím vlastne sme, ľahšie potom začneme chápať, čo niektoré výskumy naznačujú už dlhšiu dobu – že naše „črevné zoo“ do obezity hovorí rovnako intenzívne ako to, čo jeme. Kvôli prevereniu vplyvu črevných mikróbov na cukrovkou sa Elinavova skupina spojila s matematikmi okolo profesora Erana Segala. Posvietili si na možnú súvislosť črevných mikróbov s konzumáciou cukrov aj umelých sladidiel. Tých najpoužívanejších. Nedbali na to, že ich americká najvyššia autorita bdejúca nad bezpečnosťou potravín vyhlásila za zdraviu neškodné a že sa už dlho používajú v nápojoch a potravinách na celom svete. Bez toho, aby to možno vopred tušili, spáchali niečo, za čo ich

B log

teraz mocná loby potravinárov a výrobcov nápojov pravdepodobne nebude mať v láske.

Imunológ Eran Elinav, Weizmann Institute (zdroj: Fulbrightova nadácia)

Eran Segal, matematik špecializovaný na génové regulácie (zdroj: Weizmann Institute)

Pod pojmom „druhý genóm“ majú genetici na mysli génovú výbavu mikrobiómu. Len oni dokážu prípadné zmeny v zastúpení mikroorganizmov podobajúcich sa ako vajce vajcu zaznamenať, a tým tiež predpovedať prípadnú zmenu funkcie tohto nášho „externého orgánu“ a signalizovať predzvesť začínajúcej choroby. (zdroj: Weizmann Institute)

Čo „vyviedli“? Dávali myšiam piť vodu obohatenú o tri najčastejšie používané umelé sladidlá. Samozrejme, že dbali na to, aby dodržali množstvo ekvivalentné dávkam povoleným americkou FDA (Food and Drug Administration). Napriek tomu sa stalo niečo nečakané. Aj malé množstvá umelého sladidla vyvolávali u hlodavcov intoleranciu na glukózu. A aj keď ide o látky bez kalórií, paradoxne pôsobia na organizmus podobne ako konzumácia cukrov. Intolerancia na glukózu Porušená glukózová tolerancia je stav, pri ktorom už organizmus nedokáže dokonale kontrolovať koncentráciu cukru v krvi, avšak ešte nedošlo k rozvoju samotného diabetu mellitus. O neznášanlivosti glukózy sa hovorí u tých, ktorí pri perorálnom glukózovom tolerančnom teste majú po dvoch hodinách hodnotu glykémie medzi 7,8 a 11,0 mmol/l. Ak si taký test nenecháme urobiť, mnohokrát netušíme, ako blízko sme k ochoreniu. Jednoducho preto, že typické príznaky diabetu mellitus sa ešte neprejavujú, ale pri zvýšených hodnotách na cukrovku druhého typu pravdepodobne – a v relatívne blízkej budúcnosti – ochorieme. V pokusoch na myšiach sa izraelským výskumníkom prvá fáza nastupujúcej cukrovky druhého typu štatisticky významne častejšie vyvíjala u myší konzumujúcich sladidlá, a to nielen vo vzťahu k tým, ktorým servírovali na pitie čistú „pramenitú“, ale aj k tým, ktorých nechali svoj smäd zaháňať vodou sladenou sacharózou alebo glukózou (repným či hroznovým cukrom). Keďže všetky pokusy opakovali, a použili k tomu rôzne myšie kmene, nemožno záver interpretovať oveľa inak, než tak, že umelé sladidlá škodia a vyvolávajú stav, z ktorého je k vážnemu ochoreniu zvanému diabetes len krôčik. Pre všetkých, ktorí v dobrej viere, že si tým chránia zdravie, dávajú pred sladením cukrom prednosť tomu, čo garantuje „0“ kalórií, je nový poznatok určite veľkým rozčarovaním. Prekvapenie ale vzbudzuje aj mechanizmus, akým nám umelé sladidlá škodia.

čistý sacharín O

sodná soľ

vápenatá soľ O

O C NNa

NH S O2

S O

N– Ca2+ 1/2 S O2

Sacharín je asi 500-krát sladší než bežný cukor, pritom nemá žiadny obsah energie. V roku 1879 ho náhodou objavil ruský emigrant Constantine Fahlberg, keď na Johns Hopkins University v americkom Marylande pracoval s derivátmi kamennouhoľného dechtu. Dnes sa vyrába synteticky z toluénu.

blog

Ako sme naznačili, našu telesnú schránku tvoria viac než z 90 % bunky „nie ľudské“. Nájdeme ich v ústach, črevách, pľúcach, genitáliách, močovej trubici, na koži... Čo do hmotnosti sú to len dva kilogramy, ale z hľadiska počtu sme viac bakteriálnymi, vírusovými a hubovými kolóniami než kolóniou buniek ľudských. „Druhý genóm“ je teda súbor cudzorodých genómov a charakterizuje to, čo nám prospieva aj škodí. Počtom génov prevyšuje náš vlastný genóm možno aj stonásobne. Skutočnosť, že táto naša nevlastná bunková súčasť má viac génov než „my“, bola pre normálnych smrteľníkov dlho nezaujímavá a vŕtali sa v nej len tí, ktorí potrebovali vedecky publikovať. Časom sa to ukázalo ako prospešné, pretože tým prispeli k inému poňatiu, než že mikroorganizmy sú len pasívnymi členmi ľudského ekosystému, alebo že nanajvýš hrajú úlohu v trávení potravy a behačkách spôsobených rezistentnými klostrídiami. Je to teda inak a mikroflóru, a to nielen tú črevnú, začíname brať ako neoddeliteľnú súčasť ľudskej fyziológie. Mikrobiálna aktivita ovplyvňuje funkcie imunitného systému, nervového systému, látkovej výmeny i vývoj orgánov. A aby toho nebolo málo, okrem spomínanej obezity fušuje do chronických zápalových procesov s následkom autoimunitných ochorení či dokonca rakoviny. Na túto časť nášho „ja“ v poslednej dobe rýchlo meníme názor. V systéme ľudských orgánov tvorených armádou našich vlastných buniek vybavených našimi génmi totiž mikrobiálna masa funguje ako „náš“ ďalší orgán, ktorý sa zapája do metabolických dráh a hlavných funkcií v zdraví i chorobe. Čítaním druhého genómu (respektíve mnohých genómov s charakteristickými génmi pre určité typy mikróbov) môžeme získať informácie, ktoré o našom zdravotnom stave veľa prezradia. Najmä nám s predstihom povedia, akú obranu proti tajne sa zakrádajúcim problémom nasadiť.

Zjednodušene môžeme povedať, že konzumáciou syntetických sladidiel sa dopracujeme k rozvoju „zlých mikróbov“ a ku skrytým zápalovým procesom.

lerancii na glukózu a výsledok je potom rovnaký, ako keď sa prejedáme sladkosťami. Dôkaz, že mikrobiálne spoločenstvo tvorí skutočne náš „externý orgán“, ktorý sa montuje do nášho zdravia, priniesli kontrolné pokusy. V nich vedci hlodavcom pridali do kŕmnej dávky navyše ešte antibiotiká, čím neblahé účinky syntetických sladidiel úplne eliminovali. Jednoducho preto, že antibiotiká utlmili rozvoj akejkoľvek mikroflóry, čím znížili aj jej vplyv na organizmus. Nepriaznivý efekt sacharínu sa u myší kŕmených antibiotikami nedostavil. Rovnako sa neprejavil nepriaznivý účinok umelých sladidiel v pokusoch s myšami, ktoré na svet prišli cisárskym rezom a následne boli odchované v sterilnom prostredí ako takzvané „bezmikróbne“ myši. Tieto totiž v tlamičkách, črevách ani nikde inde nemajú žiadne mikróby, a preto u nich k žiadnej zmene k horšiemu ani nemohlo dôjsť. Pokus s antibiotikami tak zavrel ústa všetkým, ktorí by neblahé účinky umelých sladidiel prostredníctvom nevhodne zmenenej mikroflóry na glukózovú intoleranciu chceli spochybňovať. Ďalším dôkazom správnosti záverov sú výsledky pokusu, v ktorom transplantáciou črevných mikroorganizmov zo zvierat kŕmených cukrom alebo umelým sladidlom osídlili trakt bezmikróbnych myší. V oboch prípadoch sa im prostredníctvom nevhodného zloženia mikrobiómu podarilo preniesť na príjemkyne i glukózovú intoleranciu.

Klamlivé náhradky Nový poznatok izraelských vedcov nás upozorňuje na to, ako látky považované za zdraviu neškodné významnou mierou ovplyvňujú naše „externé ja“ tvorené mikróbmi, a to zistením, že aj umelé sladidlá výrazne menia metabolické dráhy a zvyšujú degradáciu glykánov, pričom vznikajú krátkoreťazcové mastné kyseliny. Ich nárast je vlastne cestou, ktorá u hlodavcov aj u ľudí smeruje k obezite. Predpokladá sa, že to nejako súvisí s vyvolanými zmenami v leptínových receptoroch, ktorých diabetici majú málo a ich úbytok nevhodne zmení metabolizmus cukrových kyselín. Zjednodušene môžeme povedať, že konzumáciou syntetických sladidiel sa dopracujeme k rozvoju „zlých mikróbov“ a ku skrytým zápalovým procesom. Tie následne vedú k našej into-

B log

Mikrobióm Tým deväťdesiatim percentám organizmov tvoriacich s naším telom nerozlučnú dvojicu hovoria biológovia mikrobióm. Mnohé mikróby sa bez genetikov nedajú rozlíšiť a v ich špecifickom žargóne sa preto objavil pojem „druhý genóm“. Výskumníkov zo Sionu pochopiteľne zaujímalo, či geneticky preukázateľná zmena v mikrobióme má aj u ľudí také dlhé prsty ako u hlodavcov. Využili k tomu prebiehajúci medzinárodný výskum vplyvu výživy na zloženie ľudského mikrobiómu – Personalized Nutrition Project. Časť jeho dobrovoľných účastníkov presvedčili, aby počas jedného týždňa nekonzumovali nič, čo by obsahovalo syntetické sladidlá. U nich potom skúmali rozdiely v zložení ich mikrobiómu a porovnávali s ostatnými účastníkmi projektu. Tým si potvrdili, čo už predtým prezradili pokusné zvieratká. U organizmov, a je jedno či myších alebo ľudských, ktoré sacharínovým sladkostiam neodolajú, sa už po týždni (!) začnú prejavovať známky intolerancie na glukózu. Súvislosť so zložením črevnej mikroflóry sa ukazuje byť nespochybniteľná aj u nás ľudí. V sebe však máme dve populácie baktérií, ktorým sa u nás darí. Jedna v prítomnosti umelých sladidiel v potrave vyvoláva neznášanlivosť na glukózu, druhá na tento náš stav nemá žiadny vplyv. Preto bude ďalší výskum zameraný na možnosť zámerne ich zamieňať. Poznámka Autori musia v niektorých vedeckých časopisoch uvádzať svoj prípadný konflikt záujmov. Vydavatelia to vyžadujú po sérii hanebných článkov, u ktorých sa ukázalo, že vznikli z pochybných pohnútok a za peniaze firiem, ktoré potrebovali nekalým spôsobom zvýšiť predajnosť niektorého svojho produktu a prevalcovať konkurenciu. K prispôsobovaniu výsledkov je náchylný i výskum spojený s potravinárstvom. Táto problematika sa týka aj zmienenej práce Izraelčanov publikovanej v časopise Nature, preto je na mieste uviesť, že ani prvý autor, Jotham Suez, ani jeho spoluautori či vedúci projektu nie sú akcionármi výrobného alebo spracovateľského podniku a nevlastnia ani poľnohospodárske pozemky. Ich výskum je už teraz považovaný za dôveryhodný bez toho, aby ho niekto zopakoval. Aj preto, že zvolili pokusy jednoduché, výsledky opätovne preverovali a svoje závery formulovali jasne a jednoznačne. Zjavne sa neboja prípadných žalôb za zneváženie umelých sladidiel a za spochybnenie ich neškodnosti. To spotrebitelia iste zohľadnia, čo v dobe internetu nemusí trvať dlho. Bude len dobre, ak tí, ktorí si pobyt v tunajšom slzavom údolí potrebujú spríjemňovať rôznymi sladkými náhradami, svoje zvyklosti zmenia, alebo to čo najskôr presadia aspoň u svojich ratolestí. Niektorí dietológovia sa už stihli vyjadriť v tom zmysle, že nás to povedie k návratu od syntetiky k poctivému cukru a že dvadsať vedcov z deviatich pracovísk v Rechovote, Jeruzaleme a Tel Avive svojím počinom rehabilitovalo cukrovarnícky priemysel. Pre našich poľnohospodárov to ale bude mať dosť trpkú príchuť. Nie je to tak dávno, čo nás EÚ pomocou kvót a záväzkov plynúcich z asociačných dohôd prinútila k likvidácii časti našich cukrovarov. Žiaľ aj tých, ktoré boli technologicky na svetovej úrovni.

O O

OCH3 OH

NH2

N H

Aspartám s necelou polovicou sladivosti sacharínu (cukerínu) je druhým najpoužívanejším potravinárskym sladidlom. Na etikete býva uvádzaný skratkou APM alebo označením E951. Izraelskí vedci obvinili z vyvolávania glukózovej intolerancie aj túto chemikáliu. Na rozdiel od sacharínu ide o dipeptid zložený z aminokyseliny L-asparágovej a L-fenylalanínu. Molekula je pri teplotách nad 196 °C nestabilná. Preto sa koláče posýpajú aspartámom až po upečení.

Theodor Roosevelt: „Každý, kto si myslí, že sacharín je nebezpečný, je idiot.“ Nuž, každý sa môže mýliť. Najmä v dobe, keď bol cukor strategickou surovinou a bolo potrebné zásobovať Pershingových vojakov v Európe. Na uspokojenie potrieb jednotiek a dobývaných území by sa cez Atlantik muselo preplaviť asi päťsto lodí, v prípade sacharínu stačila jedna.

Literatúra: 1. Jotham Suez, Tal Korem, David Zeevi, Gili Zilberman-Schapira, Christoph A. Thaiss, Ori Maza, David Israeli, Niv Zmora, Shlomit Gilad, Adina Weinberger, Yael Kuperman, Alon Harmelin, Ilana Kolodkin, Hagit Shapiro, Zamir Halpern, Eran Segal and Eran Elinav., „Artificial sweeteners induce glucose intolerance by altering the gut microbiota“, Nature, doi:10.1038/nature13793

K TÉME

Nežiaduce chĺpky trápia ženy aj mužov Laserová epilácia je efektívnym a najmä trvalým riešením Ochlpenie je pre človeka prirodzené. Genetika niekomu nadelila tmavé a hrubé chlpy, inému zas miniatúrne blond chĺpky. Ak však máme na tele ochlpenia priveľa a je výrazné, vie nás poriadne potrápiť. A to platí u žien aj mužov. Ženy trápi ochlpenie najmä vtedy, keď sa vyskytuje nad hornou perou, na brade, okolo prsných bradaviek, pupka alebo na vnútorných stranách stehien. Mužom spôsobuje starosti na chrbte alebo na zadku.

Jednou z príčin nadmerného ochlpenia je aj hirzutizmus

MUDr. Alexandra Novotná, PhD. Esthetic – súkromná klinika plastickej chirurgie, estetickej a laserovej medicíny, Bratislava

Moderná doba so sebou priniesla aj možnosť epilácie oblastí, ktoré sú prirodzene ochlpené – podpazušie a intímne oblasti u žien aj mužov. Ak dnes stretneme na pláži niekoho, komu spod bikín vykúkajú chĺpky, alebo má zarastené podpazušie, mnohí ho považujeme doslova za exota a znechutene odvrátime zrak. Tento zvyčajne estetický problém môže spôsobiť výrazné zníženie sebavedomia a veľké komplexy. Nadmerné ochlpenie však môže znamenať aj zdravotný problém. Najčastejšie sa tak prejavujú rozličné hormonálne poruchy. Najťažšou formou nadmerného ochlpenia je hirzutizmus. Prejaví sa vtedy, keď je v ženskom tele príliš veľa mužských pohlavných hormónov a chlpy rastú tam, kde zväčša rastú mužom.

K T É M E

Ak chlpy rastú úplne všade, ide o hypertrichózu, ktorá má tiež rôzne formy – od ľahších až po tie najťažšie. Týchto extrémnych prípadov je však našťastie veľmi málo – vo väčšine prípadov sú chĺpky iba kozmetickým problémom, ktorý vieme ľahko vyriešiť.

Laser odstráni ochlpenie natrvalo Keďže sa nám chlpy na niektorých miestach jednoducho nepáčia, chceme ich čo najrýchlejšie a najefektívnejšie odstrániť. Keďže klasickým žiletkám už takmer odzvonilo, na rad prišli depilačné krémy, voskové pásiky či elektrické strojčeky. Ich účinky však nie sú trvalé, chĺpky skôr či neskôr znova narastú. Navyše niekedy spôsobujú vrastanie chĺpkov do kože, a to môže vyvolať zápalové procesy. Metódy trvalého odstraňovania ochlpenia sú dnes teda veľmi žiadané. Najefektívnejší je laser. Aj v tomto prípade je však veľmi dôležité obrátiť sa na odborníkov, ktorí používajú kvalitné moderné lasery a majú s nimi dlhodobé skúsenosti. Tie najmodernejšie prístroje nepoškodzujú pokožku, lebo ju pred zákrokom chladia a svojím pôsobením sa dostávajú priamo ku korienku. Podmienkou laserovej epilácie je aspoň minimálna prítomnosť pigmentu v chĺpku, laser totiž neodstráni biele, blond alebo šedivé chĺpky. Ak je k dispozícii kvalitný, výkonný a bezpečný laser s čo najefektívnejším chladením, je možné použiť vyššiu energiu a zákrok sa stáva účinnejším. Laser svojím pôsobením reaguje s farbivom chlpu, zahreje ho na extrémne vysokú teplotu a spáli.

Ideálny je tmavý chlp na svetlej koži Farbivo melanín obsahuje aj koža. Čím je koža prirodzene tmavšia alebo opálenejšia, tým viac laserový lúč zahrieva pokožku. Pri tmavej koži je nutné použiť nižšiu energiu laserového lúča, aby nedošlo k poškodeniu kože. Táto nižšia energia je však menej efektívna pre definitívne odstránenie vlasovej

K TÉME

ideálne sú tmavé hrubé chĺpky a svetlá koža

cibuľky. Ideálny je tmavý hrubý chlp a svetlá koža. Čím je väčší rozdiel medzi farbou chlpu a farbou pokožky, tým je laserová epilácia účinnejšia. Počet opakovaní na docielenie definitívneho odstránenia chlpov je individuálny a okrem rozdielu medzi farbou pokožky a farbou ochlpenia závisí aj od množstva zasiahnutých či poškodených chlpov v ich aktívnej – rastovej – fáze. Len v tejto fáze je korienok citlivý na zásah laserovým žiarením. Spálený chlp sa po niekoľkých dňoch (približne týždeň) z korienka uvoľní a vypadne. Vlasové cibuľky sa v pokojovej fáze postupne zregenerujú, stmavnú a začnú z nich rásť chlpy. Preto sú medzi jednotlivými epiláciami nutné dostatočne dlhé pauzy. V priemere je potrebné, aby sa epilácia opakovala 4 – 8-krát, a to v dostatočných časových intervaloch. Pri vstupnej konzultácii sa určí potrebná energia lasera aj predpokladaný počet opakovaní. Pri odstraňovaní chĺpkov je pritom veľmi dôležitá kvalita lasera, aby sa zabránilo nepriaznivým dôsledkom na zdravie kože.

Laserovú epiláciu možno použiť na ktoromkoľvek mieste tela dĺžka zákroku závisí od oblasti výskytu chĺpkov

4 – 8x nutné opakovanie laserovej epilácie

Pokiaľ nemá klient žiadne zdravotné obmedzenia, je laserová epilácia po dohode s dermatológom vhodná pre každého, kto sa chce efektívne zbaviť nežiaduceho ochlpenia. Je veľmi dobrým riešením v prípade, že chĺpky pri klasickom holení zarastajú a tvoria sa zapálené miesta. Nadmerné ochlpenie spôsobuje mnohým komplexy a po ich trvalom odstránení klientom stúpne sebavedomie a sú pri pohľade na svoju hladkú kožu omnoho spokojnejší s vlastným výzorom. Laserová epilácia sa dá vykonávať na ktoromkoľvek mieste tela, výnimkou sú pigmentové znamienka a bezprostredné okolie očí. U žien je najčastejšia epilácie oblasti tváre, okolia hornej pery, podpazušia, okolia bikín, nôh a linea alba, teda čiernej čiary pod pupkom. Muži si nechávajú odstrániť neželané ochlpenie najmä na chrbte, ramenách, hrudníku, na bruchu a tiež v podpazuší. Samozrejme, zákrok na tvári by mal vždy vykonávať skúsený lekár.

Chladnejšie obdobie je na laserovú epiláciu ideálne Po laserovej epilácii nie je klient žiadnym spôsobom obmedzený, mal by sa však vyhýbať slnku. Preto je vhodné vykonávať laserovú epiláciu práve v chladnejšom ročnom období. Nie je dobré epilovať čerstvo opálenú pokožku a tiež nie je dobré vystavovať epilované miesta slnečnému žiareniu. Okrem toho sa minimálne 5 týždňov pred zákrokom neodporúča trhať chĺpky. Počas zákroku možno cítiť pálenie, lasery však majú funkciu ochladzovania, takže bolesť je minimalizovaná. Vnímanie bolesti je veľmi individuálne, každý jej intenzitu prežíva odlišne. Tiež platí, že niektoré miesta na tele sú citlivé viac a niektoré menej. Dĺžka zákroku závisí od miesta na tele, kde sa laserová epilácia vykonáva a tiež od kvality prístroja. Odstraňovanie chĺpkov na tvári a v podpazuší trvá pár minút, oblasť predkolenia – pri terapii výkonnými prístrojmi – trvá približne 20 minút.

Najlepšia diagnóza je zdravie www.alphamedical.sk call centrum: 0850 150 000

Viac vyšetrení, nižšie ceny. Alpha medical vám opäť prináša nové výhody. Od 1. decembra 2014 rozširujeme aktuálnu ponuku našich vyšetrení. Vybrané laboratórne vyšetrenia budú zároveň poskytované za nižšie ceny. Podrobnejšie informácie nájdete v odnímateľnej prílohe časopisu inVitro. Novinky v ponúkaných vyšetreniach • stanovenie hladín liečiv – gentamycín, vankomycín • rozšírenie stanovenia špecifických postvakcinačných protilátok – anti diftériový toxoid IgG anti Haemophilus influenzae • moderná diagnostika civilizačných ochorení (profil mastných kyselín, vitamíny, leptín a iné)

• skríning anti beta-2-glykoproteínu 1 • regulačné T-lymfocyty • rozšírenie palety vyšetrení urogenitálneho traktu Streptococcus agalactiae • diagnostika porúch metabolizmu (minerály, stopové prvky a toxické stopové prvky, koenzým Q10 a iné)

24 rýchlosť výsledky do 24 hodín

SR komplexnosť najširšie spektrum testov

dostupnosť na celom Slovensku

Foto: Boris NĂŠmeth

R ozhovor

Je to časovaná bomba na celý život Hovorí o sebe, že je workoholik z donútenia a keby nemusela nič robiť, preležala by celé dni na gauči s knižkami, ktoré nemá čas dočítať. Svoj čas má rozplánovaný na hodiny v precíznej tabuľke v smartfóne. Snaží sa však neprepínať sily, doslova na vlastnej koži už totiž pocítila, že svoju prácu môže naplno robiť len vtedy, keď je zdravá. Petra Polnišová.

Pred piatimi rokmi ste mali vážne zdravotné problémy, o čo konkrétne išlo? Štítna žľaza sa mi zbláznila, začala produkovať priveľa hormónov a telo zrazu šliapalo na 200 percent. Hyperfunkcia štítnej žľazy. To je diagnóza veľmi nepríjemná, prejavila sa u mňa zmenami nálad, vysokým tlakom, začalo mi rýchlo biť srdce. Dalo by sa to možno prirovnať k stavu, keď je žena v prechode, ale strašne silnom. Pre mňa bol najhorší tras rúk, nedokázala som ich ani udržať pred sebou. Príjemnejším sprievodným znakom bolo, že človek strašne veľa je a pritom chudne, ale aj tak mu je to houbeles platné, lebo keď mu nasadia lieky, tak sa stane pravý opak. Lieky štítnu žľazu akoby uspia a človek zase priberie, či je, alebo neje.

mi odporúčali dať žľazu rovno von. Našla som si veľmi dobrú endokrinologičku, nasadila mi liečbu carbimazolom. Štítna žľaza sa tým ukľudní, ale nedá sa to brať dlhodobo, aspoň nie v mojom prípade, nemala som dobré pečeňové testy a navyše som dostala urtikáriu. To je akási cestujúca koprivka, alergia, ani jeden deň som nevedela, na ktorom mieste sa s ňou zobudím, je to svrbivé, nepríjemné, už mi puchli aj oči. Začala som obiehať ďalších doktorov, ale mala som pocit, že mi to spôsobuje ten liek. Prestali ste ho užívať? Dávky sa znižujú postupne a buď sa telo chytí a funguje dobre aj bez neho, alebo to treba liečiť radikálnejšie.

Ako sa vám podarilo s chorobou vysporiadať? Navštívila som viacero endokrinológov, mali rôzne názory. Keďže som vtedy ešte nemala deti, niektorí

Vaše telo sa chytilo? Je to dlhodobý proces, liečba v podstate

R ozhovor

„Štítna žľaza sa mi zbláznila, začala produkovať priveľa hormónov a telo zrazu šliapalo na 200 percent. Hyperfunkcia štítnej žľazy. “

„prekonala“ dve tehotenstvá, čo je tiež poriadny nápor na štítnu žľazu. Moje hodnoty na to mierne reagovali, ale po pôrode sa zase vrátili do pôvodného stavu. Som veľmi rada, že to zafungovalo. Teraz už nepociťujete žiadne problémy? Nie, nič, ani lieky neberiem. Ale doktorka ma upozornila, že je to časovaná bomba na celý život, ktorá hocikedy môže, ale i nemusí vybuchnúť. Museli ste kvôli štítnej žľaze aj prestať pracovať? Ja som toho ani nebola schopná, keď som mala urtikáriu. Nasadili mi na ňu kortikoidy, tie na deň zaúčinkovali a na druhý sa mi všetko vrátilo. Bola som celá pripuchnutá, nemohla som ani v divadle fungovať, na takmer rok som bola úplne mimo. Musela som odmietnuť viaceré pracovné ponuky a tiež som si musela našetriť peniaze, aby som ten rok mohla existovať.

zaúčinkovala, zase som pribrala. Ale pre tie nepríjemné sprievodné znaky som sa rozhodla, že to skúsim liečiť inak. Mala som plné zuby koprivky, to bola úplná pliaga. Rozhodla sa ísť na tri týždne na ajurvédsku kliniku do Siofoku v Maďarsku, kde sa tomu venujú komplexne, prečisťujú telo, robia jeho reštart. Nie je to len diéta, ale aj masáže, tlakové, olejové, cvičenia, kúry, sauny, všeličo. Bolo to náročné, vstávala som ráno o šiestej, celý deň som behala po procedúrach, končili až o šiestej večer. Samozrejme, všetko sa dialo pod dohľadom odborného lekára, takže mi brali krv, diagnostikovali štítnu žľazu, chodila som na sono, pozorovali, ako reaguje na tie veci, čo mi robili. Absolvovala som napríklad procedúru hermana na prečistenie žalúdka, to pijete každé ráno prepúšťané maslo ghí, ktoré by malo v žalúdku nasávať toxíny a na piaty deň vás to nechajú vyvrátiť. Aj takéto veci sa tam diali, bolo to „bizar“. Nešla som tam s tým, že to určite zafunguje, ale s tým, že urobím čokoľvek, aby som to vyriešila.

Nebáli ste sa, že si odmietaním ponúk zničíte dobre rozbehnutú kariéru? Bola som vtedy na tom zdravotne tak zle, že mi to bolo všetko jedno. Keby som nedoriešila zdravie, tak by som tie ponuky nemala dodnes. Dnes ste už opäť v plnom nasadení. Odkiaľ a kam bežíte práve teraz? Z divadelnej skúšky do Banskej Bystrice, kde máme s divadlom GUnaGU predstavenie Nízkotučný život. Stále chcem stíhať najmä výchovu svojich dvoch detí, takže momentálne hrám iba v GUnaGU. Okrem predstavenia Nízkotučný život sa po rokoch vraciam do predstavenia In Da House, to bola moja srdcová záležitosť. V apríli budúceho roka by som mala ísť robiť hru do Štúdia L+S s mojimi obľúbenými kolegyňami, Kamilou Magálovou a Zuzkou Kronerovou. A čo televízia, film? September som mala rušnejší, pre Markízu nakrúcame seriál z dedinského prostredia, bude sa vysielať niekedy v marci. Pracovný názov má Horná Dolná. Bolo to veľmi príjemné, lebo sme nakrúcali v dedinke pri Piešťanoch, kde nie je ani signál, všetci sme boli ako v pionierskom tábore. Okrem toho by sa mala na televízne obrazovky vrátiť skeč šou, niečo podobné ako bolo kedysi populárne S.O.S, len v inovovanej podobe. No a mala by som ísť aj do seriálu Českej televízie Doktor Martin s Miroslavom Donutilom, keď to zvládnem, tak možno budem

A zafungovalo? U mňa hej, tam som aj vysadila lieky a dodnes ich neberiem. Čo na to povedala vaša endokrinologička? Ona je veľmi otvorená a za to ju velebím! Povedala mi, že čokoľvek pomôže, je dobré. To skôr iní doktori reagovali záporne, že je to hlúposť, náhoda a že som sa určite nevyliečila vďaka ajurvéde. Samozrejme, naďalej musím každého pol roka chodiť na endokrinológiu na testy. Medzitým som

Je to časovaná bomba na celý život

R ozhovor

Petra Polnišová (1976) Vyštudovala bábkoherectvo na VŠMU. Dva roky hrala v talianskom divadle Teatro laboraotrio mangiafuoco, účinkovala v inscenáciách v Štúdiu L + S, Štúdiu 12, v Aréne i Astorke, patrí ku kmeňovým herečkám divadla GUnaGU. Zahrala si vo filme Juraja Nvotu Muzika, vo viacerých televíznych seriáloch, herecky i autorsky sa podieľala na televíznych projektoch S.O.S., Partička a Kukátko. Je viacnásobnou držiteľkou ocenení OTO. S partnerom Matthieuom Darrasom má dvoch synov, žijú v Bratislave.

to chcela robiť. Ale nemala som odvahu, tá prišla až tak neskôr. Zobrali vás na herectvo hneď na prvýkrát? Nie, na herectvo ma nezobrali vôbec, ale ja som si dala ako sicher aj prihlášku na bábkoherectvo. Bola som nervózna, nejako mi to nevyšlo. Na bábkoherectvo som už potom išla pokojnejšia, tak tam ma zobrali.

točiť aj nejaký film. Film je ale taká otvorená vec, už už sa má začať a potom tri roky nič.

Hrali ste vôbec niekedy bábkové divadlo? Na škole. Potom som išla do Talianska a tam som ho robila dva roky. Rada by som bábkoherectvo robila aj tu, ale počet vychádzajúcich ľudí zo školy je oveľa väčší než možnosti uplatnenia. Teraz je to už lepšie, kolegovia si začali vytvárať vlastné zájazdové divadlá, píšu granty, ale na to ja nie som, neviem, ako zháňať peniaze. Prirodzená voľba bolo pre mňa divadlo GUnaGU, tam mi to zachutilo a som tam dodnes.

Ako sa to udialo, že ste sa dali na herectvo? Ja ani neviem. (Smiech.) Hrali ste už od detstva? Áno, od šiestich rokov, ale až ako tínedžerka som pričuchla k divadlu v dramatickom súbore, volalo sa Lano, založila ho a viedla Saša Skořepová. V našich kruhoch má Lano dodnes dobré meno. Robili sme v ňom rôzne veci, poéziu, vytvárali sme dramatické kusy, vtedy som si uvedomila, že by som

Žiadne iné povolanie sa vám nepozdávalo? Nie. Možno by ma bavila sociológia, o tom som

Je to časovaná bomba na celý život

R ozhovor

Prvého syna Simona ste porodili na Slovensku, druhého vo Francúzsku. Postrehli ste rozdiel medzi slovenským a francúzskym zdravotníctvom? Nechápem celkom, ako funguje ich systém, ale keď sme chceli ísť k doktorovi, našli sme si najbližšieho sami, nepotrebovala som žiaden lístok od všeobecného lekára k odborníkovi. Pobehala som tam zopár doktorov, nemám pocit, že to je diametrálne odlišné, skôr to stálo viac peňazí. Platí sa priamo, potom vám poisťovňa vráti časť sumy, podľa toho, o čo ide. Ale napríklad pri pôrode bola normálka aj to, za čo sa u nás ťažko pripláca ako za nadštandard. Vlastná izba, pokoj, chodili sa na mňa všetci pozerať, príjemní doktori i personál, mala som pocit, že som v dobrých rukách. Ale nemám zlú skúsenosť ani so slovenskou pôrodnicou, len tie priestory...

mala niečo načítané, a naši chceli, aby som študovala ekonómiu. Chodila som aj na predprípravu, už tam som spala, to nemalo vôbec zmysel nechať sa tým trápiť. Ale je pravda, že v osemnástich som vôbec netušila, čo vlastne chcem. Boli sme taká stratená generácia. Teraz, keď vidím mladých ľudí okolo, tí už to vedia v štrnástich – pätnástich, ako keby boli ambicióznejší. Po škole ste išli do Talianska, istý čas ste boli v Británii, vo Francúzsku, vraj sa ľahko učíte reči. Študovať reči vás nelákalo? Viac ma lákalo ísť do cudzích krajín než ísť na školu študovať ich jazyky. Predstavenie In Da House v GUnaGU je o slovenských au pair v Londýne a je údajne postavené aj na osobných zážitkoch protagonistiek z Británie. Čo ste tam robili vy, tiež au pair? Aj to. Aj v bare. Bolo to dosť bizarné, ale mala som šťastie, robila som vedľa divadla, chodili k nám aj herci známi z filmov. Diškurovali sme spolu. Ja som im hovorila, že som budúca herečka a Sir James mi na to, že to je každý barman.

Stíhate popri hraní a výchove detí aj niečo ďalšie? Vždy som sa venovala písaniu skečov, popísala som nejaké časti sitcomov, takže teraz sa bavím tým, že píšem film. Mala by to byť komédia, robím na tom s talianskym kolegom, ktorý je oveľa skúsenejší. Ja navymýšľam veľa vecí a potom to spolu češeme, čo je teda bolestivý proces. Ale ak by som nemohla robiť svoje povolanie, tak by som sa pokojne obrátila týmto smerom. Zatiaľ tomu venujem tak hodinu týždenne, viac voľného času nemám. Keďže už pracujem, nechcem ukrátiť svoje deti ani o hodinu, ktorú môžem byť s nimi. Tak som si povedala, že relaxovať budem neskôr.

Váš partner a otec vašich dvoch synov Matthieu Darras je Francúz. Akou rečou sa doma rozprávate? S deťmi hovorím čisto po slovensky, Matthieu zas po francúzsky, ale inak komu čo príde pod jazyk, niekedy v polovici vety strihnem z francúzštiny do angličtiny. Máme medzi sebou taký svoj hybrid francúzsko-anglický. Mattheu je riaditeľ Asociácie TorinoFilmLab, ktorá pomáha mladým európskym filmárom s realizáciou ich scenárov. Kde má vlastne kanceláriu? Office má v Bratislave, ale oni veľmi veľa cestujú, chodia po festivaloch, takže je jedno, či prácu robí odtiaľto, z Paríža alebo z Orechovej Potône. Sú také sezóny, že je aj pol mesiaca preč, občas, ak je to možné, ideme aj s deťmi s ním, ale nechceme deti príliš presúvať a aj ja mám na Slovensku svoje aktivity. Takže počas sezóny máme hlavný stan v Bratislave a cez leto chodíme do Francúzska, do Lyonu, kde žije Matthieuova rodina. Ale aj tam veľa cestujeme. Môj muž je typ človeka, ktorého je ťažké udržať na jednom mieste, to by ho zožrali mravce. Ja som presný opak. Vzájomne sa – dúfam, že v dobrom – ovplyvňujeme.

Elena Akácsová publicistka

Foto: Boris Németh

Je to časovaná bomba na celý život

CALL Centrum 0 0 0 0 5 0850 1

info@alphamedical.sk www.alphamedical.sk

Pokrytie územia: celé Slovensko • za cenu miestneho hovoru • pracovné dni 6.30 — 18.00 hod.

Bytča

Svidník Ľubochňa

Stropkov Kežmarok

Ružomberok Martin

• • • • • •

hlásenie výsledkov doobjednávanie vyšetrení odborné konzultácie reklamácie, sťažnosti informácie o odbere vzorky prepojenie na pracoviská patológie

Svit

Nové Mesto nad Váhom

Poskytované služby

Prešov Humenné

Banská Bystrica

Vranov nad Topľov

Spišská Nová Ves

Partizánske Bánovce nad Bebravou

Michalovce Zvolen

Žiar nad Hronom

Košice Rožňava Trebišov

Sereď

Nitra

Bratislava

Šaľa

Želiezovce

Nové Zámky

Komárno

Najlepšia diagnóza je zdravie

24 rýchlosť výsledky do 24 hodín

SR komplexnosť najširšie spektrum testov

dostupnosť na celom Slovensku

komentár

Cukrovka alebo vetrovka

nom veku. Dôkazov pre túto odvážnu hypotézu nie je veľa. Ale napríklad taká krysa, keď začne mrznúť, jej telo prestane reagovať na vlastný inzulín, stane sa z nej v podstate diabetik. Alebo skutočnosť, že v chladnejších krajinách je diabetes prvého typu častejšie diagnostikovaný v zimných mesiacoch. Rovnako u detí sa začne najčastejšie objavovať na konci jesene. V štúdii, ktorá sledovala takmer 300 000 amerických veteránov s cukrovkou, sa ukázalo, že hladina krvného cukru im prudko stúpala počas chladných mesiacov a najnižšia bola v lete, navyše, kontrast medzi zimou a letom bol najvýraznejší u ľudí žijúcich v sezónne premenlivejšom a celkovo chladnejšom prostredí. Evolučná adaptácia je úžasná vec, ale nie je cestou k stále dokonalejšiemu a zdravšiemu druhu. Je len kompromisom, teda výhodou v niektorých situáciách, príťažou v iných. Takže aj keď dnes diabetes 1. typu môže viesť ku ketoacidóze a rýchlej smrti, v dobe ľadovej, keď mal človek zásoby hnedého tuku a prísun potravy a teda aj cukru značne obmedzený, a aj ten, čo dostal, hnedý tuk okamžite menil na teplo, hladina krvného cukru nemusela vôbec dosiahnuť nebezpečné hodnoty. Žiaľ, jeho súčasný potomok hnedý tuk takmer nemá, poriadnej zime sa nikdy nevystavuje, zato potravín a cukru má, čo hrdlo ráči. Odpustite mi tento laický výklad odvážnej teórie, ale nasadila mi chrobáka do hlavy. Začala som rozmýšľať, či môže byť choroba nielen evolučnou výhodou pre druh či skupinu ľudí, ale aj prínosom pre samotného postihnutého jedinca. Choroba nás často zloží do postele, keď si sami nevieme povedať dosť. Prinúti nás vypadnúť z každodenného zhonu a zamýšľať sa nad vecami, na ktoré inak nemáme čas. Ja som si až so zlomenou nohou uvedomila, že nemusím všetko robiť sama, že môžem žiadať o pomoc a že je okolo mňa veľa ľudí, ktorí by mi radi pomohli a aj tak učinili. Ten mesiac v sadre bolo jedno zvláštne a v spätnom pohľade veľmi príjemné obdobie, aj keď si to samozrejme netúžim zopakovať. Zdravie je to, čo si najčastejšie želáme na Vianoce, na výročité sviatky, aj len tak, pri štrnganí pohármi. Napriek tomu, že choroby môžu mať svoje evolučné či iné nečakané výhody, aj tak budem naďalej želať všetkým i sebe najmä veľa zdravia!

Kto už by si želal byť chorý? Choroba znepríjemňuje život, skracuje ho, ak ho nebodaj rovno neberie. Je to pliaga pre každého jednotlivca. Ale pre ľudstvo, pre prežitie druhu môže byť prekvapivou evolučnou výhodou. Čože? Ak predsa platí, že v evolučnom boji vyhráva vždy ten zdatnejší, logicky by mali chorí jedinci vyhynúť prví bez potomstva a odniesť si so sebou na večnosť aj choroby zapísané vo svojej genetickej výbave. Toto moje doterajšie presvedčenie zásadne spochybnil odborník na evolučnú medicínu Sharon Moalem v knihe Survival of the Sickest, ktorá vyšla v češtine pod názvom Zdraví zabíjí s podtitulom Proč potřebujeme nemoci (Dokořán, 2008). Moalem v nej tvrdí, že niektoré dnešné choroby mohli byť pre našich predkov záchranou pred inými strašidelnejšími pliagami. Napríklad hemochromatóza mohla ochrániť ľudí pred morovými ranami, pretože morové baktérie potrebujú pre svoje zhubné fungovanie dostatok železa. Alebo taká cukrovka prvého typu. Tá zas mohla pomôcť severským prapredkom prežiť prudké klimatické zmeny. Teória vychádza z toho, že výskyt cukrovky prvého typu je najvyšší vo Fínsku, Švédsku, Nórsku a Veľkej Británii. Moalem podotýka, že akonáhle sa choroba vyskytuje výraznejšie u jednej určitej populácie, treba minimálne zdvihnúť evolučné obočie a začať klásť otázky, ktoré aspekty znaku spôsobujúce chorobu mohli v minulosti pomôcť predkom tejto populácie prežiť. Ľudia, ktorí sa v ľadovom medziobdobí presťahovali na sever, museli mať nejaký genetický znak, ktorý im pomohol ochrániť sa proti extrémnemu chladu. Moalem na príklade ľadového hrozna a skokana lesného, ktorý zimu prečká doslova zmrznutý, názorne vysvetľuje, že ochranou proti chladu je eliminácia vody a vysoký prísun cukru, ktorý v krvi pôsobí ako akási sladká nemrznúca zmes. Je možné, že by to podobne ako to hrozno a tá žabka robili aj niektorí ľudia? Konkrétne tí, ktorí pochádzajú z oblastí, ktoré sú najviac postihnuté nástupom doby ľadovej zhruba pred 13 000 rokmi? V tom období mohla každá adaptácia na zimu, akokoľvek škodlivá za bežných podmienok, znamenať rozdiel medzi pokračovaním života a smrťou v ran-

Elena Akácsová publicistka

Endokrinológia

116

128

Vyšetrenie hormónov v slinách – včera, dnes a zajtra

Nádory v endokrinológii Vyžadujú multidisciplinárnu spoluprácu

Problematické aspekty dnešného systému garantovania bezpečnosti potravín v EÚ

T éma č ísla

Endokrinológia

MUDr. Marta Dobáková medicínska riaditeľka, Alpha medical, a. s.

Endokrinológia

Od čias, keď prof. MUDr. Josef Charvát veľmi prezieravo kreoval dovtedy neexistujúcu endokrinologickú spoločnosť v bývalom Československu, uplynulo 8. decembra presne 77 rokov. Bol to práve pán profesor Charvát, kto neskôr v ťažkých ideologických časoch 50. rokov minulého storočia obhájil postavenie endokrinológie vytvorením neurohumorálnej koncepcie. V tých časoch taktiež neochvejne tvrdil, že aj veda ako imunológia má úzke prepojenie s endokrinológiou – prílev súčasných nových poznatkov o metabolickom syndróme, ateroskleróze či endokrinnej autoimunite mu dnes dáva za pravdu. Nehovoriac o tom, že svoje endokrinologické pozadie má aj problematika popálenín či polytraumatizmu. (1) 58

Téma čísla

Endokrinologický ústav v Ľubochni a laboratóriá Alpha medical Pracovisko klinickej endokrinológie v Ľubochni vzniklo v roku 1954. Podnetom bol vtedajší zvýšený výskyt tuberkulózy, kvôli ktorému sa z ústavu v Tatranskej Polianke vyňali tyreopatie a starostlivosť o ne sa presmerovala do klimatického kúpeľného zariadenia v Ľubochni. Zásluhou MUDr. Eugena Špaňára, CSc., prvého riaditeľa tohto ústavu, boli indikácie pre vzniknuté pracovisko rozšírené o poruchy všetkých endokrinných systémov. V roku 1959 sa kúpeľné zariadenie premenilo na Odborný liečebný ústav endokrinologický s celoslovenskou pôsobnosťou. Po odchode MUDr. Špaňára do novozaloženej Lekárskej fakulty v Martine nastúpil na jeho miesto MUDr. Alexander Kreze, DrSc., ktorý ústav viedol celých 36 rokov, t. j. od roku 1963 do roku 1999. Následne sa stal riaditeľom ústavu doc. MUDr. Jozef Michálek. V roku 1987 došlo k zmene názvu inštitútu na Endokrinologický ústav. Aktuálne (od roku 2002) platí pomenovanie Národný endokrinologický a diabetologický ústav (NEDÚ). (1) V areáli NEDÚ má svoje zastúpenie aj Alpha medical. V kompletne zrekonštruovaných priestoroch je situované akreditované laboratórium klinickej biochémie a hematológie, ktoré portfóliom svojich rutinných vyšetrení a spektrom ponúkaných vyšetrovacích metód plne pokrýva denné nároky špecialistov – endokrinológov aj diabetológov – s cieľom zabezpečiť komplexnú laboratórnu diagnostiku pre pacientov z celého Slovenska a v spolupráci s NEDÚ sa tiež zúčastňuje výskumných vedeckých projektov.

ALPHA MEDICAL VŽDY NABLÍZKU

24 hod.

• Až 24-hodinová dostupnosť vyšetrení v rámci nepretržitej prevádzky našich nemocničných laboratórií.

• Call centrum 0850 150 000, ktoré je počas pracovných dní k dispozícii od 6:30 do 18:00 h, vyrieši všetky akútne zvozy materiálu na požiadanie.

• Takmer celé územie SR je pokryté pravidelnými zvozmi a sieťou laboratórií.

KLINICKÁ BIOCHÉMIA V odbore klinickej biochémie dnes pre potreby endokrinológov ponúkame kompletnú rutinnú paletu základných vyšetrení zo séra, ktoré zahŕňajú: • vyšetrenia minerálov: sodík, draslík, vápnik, horčík, fosfor, • vyšetrenie acidobázickej rovnováhy, • vyšetrenie pri poruchách vodného hospodárstva: osmolalita séra a moču, • stanovenia základných metabolitov: kreatinín, močovina, cystatín C, kyselina močová, celkové bielkoviny, albumín, • vyšetrenia hepatálnych testov: ALT, AST, GMT, ALP, celkový a konjugovaný bilirubín, • posúdenie metabolizmu železa: Fe, celková a voľná väzbová kapacita Fe, feritín, • vyšetrenia pri poruchách metabolizmu lipidov: celkový cholesterol, HDL cholesterol, LDL cholesterol, sd-LDL cholesterol, triacylglyceroly, apolipoproteín A1, apolipoproteín B, lipoproteín (a), • vyšetrenia hormonálneho profilu ženy s ohľadom na jednotlivé fázy menštruačného cyklu: FSH, luteinizačný hormón, prolaktín, progesterón, estradiol, testosterón, • hormóny a protilátky posudzujúce stav štítnej žľazy: TSH, T4 voľný, T3 voľný, anti Tg, anti TPO, anti TSH, 59

• Špecializované vyšetrenia sústredené v centrálnych laboratóriách umožňujú skracovať dodanie výsledkov aj veľmi zriedkavo požadovaných vyšetrení na minimum.

? • Prostredníctvom call centra máte prístup aj ku konzultačným službám buď priamo v laboratóriách, alebo na našom medicínskom úseku.

Endokrinológia

T éma č ísla

Laboratórium klinickej biochémie v Ľubochni je vybavené viacerými typmi imunochemických analyzátorov (2-krát ADVIA Centaur XP, IMMULITE 2000 XPi, Elecsys 2010), na ktorých sa z hľadiska zamerania NEDÚ vyšetrujú pacientske vzorky za účelom diagnostiky endokrinných porúch, ako sú napríklad ochorenia štítnej žľazy, nadobličiek, hypofýzy alebo gonád.

Ponúkame široké spektrum spracovávaných biologických materiálov: • krv, • moč, • sliny, • punktáty, • materiál získaný biopsiou.

Obrázok č. 1: Špecializovaná laborantka Lívia Halušková obsluhuje imunochemický analyzátor ADVIA Centaur XP (Siemens), ktorý ponúka širokú škálu imunochemických testov. Je schopný spracovať až 240 testov za hodinu. Po spustení merania poskytne analyzátor prvý výsledok už za 18 minút. Na tomto analyzátore sú v Ľubochni vyšetrované nasledujúce parametere: TSH, T3 voľný, T4 voľný, anti Tg, anti TPO, FSH, luteinizačný hormón, estradiol, prolaktín, progesterón, testosterón, DHEA-sulfát, SHBG, kortizol, C-peptid, inzulín, parathormón, CEA. Mesačne je realizovaných približne 15 500 vyšetrení.

HEMATOLÓGIA, IMUNOHEMATOLÓGIA

• v yšetrenia vitamínov: vitamín B12, vitamín D (D2 + D3), kyselina listová, • široká paleta vyšetrení hormónov a metabolitov: kortizol zo séra, moču a zo slín, anti Müllerian hormón, celkový hCG, voľný beta-hCG, 17-OHprogesterón, pregnenolón, SHBG, DHEA-sulfát, androstendión, IGF-1, IGFBP-3, • vyšetrenia užitočné v diagnostike endokrinne podmienenej hypertenzie: ACTH v plazme, angiotenzín konvertujúci enzým, renín, aldosterón, metanefrín v plazme, katecholamíny v moči, • stanovenie tumorových markerov na monitorovanie nádorových ochorení endokrinných žliaz: CEA, chromogranín A, NSE, prolaktín, tyreoglobulín, kalcitonín, parathormón, • vyšetrenia hormónov pri hormonálne aktívnych nádoroch lokalizovaných v iných orgánoch: serotonín, gastrín, inzulín, • vyšetrenia nápomocné v dif. diagnostike príčin osteoporózy: osteokalcín, P1NP, beta-CrossLaps, vitamín D (D2 + D3), vápnik a fosfor v sére a moči, parathormón.

Endokrinológia

Samozrejmou súčasťou bazálneho laboratórneho profilu pacienta je vyšetrenie krvného obrazu bez alebo s diferenciálnym rozpočtom bielych krviniek, ktoré môže byť podľa potrieb doplnené o: • skríningové vyšetrenie hemokoagulačných parametrov: PT-ratio, APTT, trombínový čas, fibrinogén, D-dimér, • AB0 a RhD krvnej skupiny (podľa odborného usmernenia), priamy Coombsov test, antierytrocytové protilátky. Na diagnostiku krvácavých stavov ponúkame nasledujúce vyšetrenia: • krvný obraz, PT-ratio (INR), APTT, fibrinogén, trombínový čas, antitrombín III, D-dimér a faktory II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII. Na vylúčenie vrodených trombofilných stavov pri pozitívnej rodinnej anamnéze (vrátane opakovaných potratov u pacientok) ponúkame nasledujúce vyšetrenia: • krvný obraz, PT-ratio APTT, fibrinogén, trombínový čas, antitrombín III, D-dimér, ProC global, APC rezistencia (ProC global/faktor V), proteín S, proteín C, faktory II, VIII, IX, XII, lupus antikoagulans, 60

Téma čísla

Obrázok č. 2: Lívia Halušková pracuje s moderným analyzátorom IMMULITE 2000 Xpi (Siemens), ktorý dopĺňa portfólio imunochemickej diagnostiky. Tento analyzátor umožňuje spracovať až 200 testov za hodinu. Trvanie jednej analýzy sa pohybuje v rozmedzí 30 – 60 minút, v závislosti od vyšetrovaného parametra. Na tomto analyzátore sa v Ľubochni vyšetrujú nasledovné parametre: ACTH, somatotropín, IGF-1, IGFBP-3, tyreoglobulín, androstendión, kalcitonín. Mesačne je realizovaných približne 1 400 vyšetrení.

Obrázok č. 3: Portfólio imunochemickej diagnostiky uzatvára analyzátor Elecsys 2010 (Roche), ktorý sa využíva predovšetkým na monitoring kostného metabolizmu (osteokalcín, vitamín D, beta-CrossLaps, P1NP). Medzi ďalšie parametre vyšetrované na tomto analyzátore patria kortizol v slinách, voľný beta-hCG a protilátky proti TSH receptorom. Čas vyhodnotenia jedného merania sa pohybuje v rozmedzí 18 – 27 minút, v závislosti od vyšetrovaného parametra. Analyzátor je schopný spracovať 86 testov za hodinu. Mesačne je na tomto analyzátore realizovaných približne 1 300 analýz.

• PCR metódy: faktor V Leiden (mutácia G1691A), protrombín (mutácia G20210A), MTHFR (C677T, A1298C), PAI-1, EPCR, • protilátky: antifosfolipidové protilátky (IgG, IgM).

Maximum výsledkov vyšetrení získava lekár v papierovej podobe do 24 hodín. V prípade, že je svojím ambulantným alebo nemocničným informačným systémom prepojený s informačným systémom Alpha medical, výsledky má k dispozícii už do niekoľkých hodín po odbere.

KLINICKÁ IMUNOLÓGIA A ALERGOLÓGIA Napĺňanie špecifických potrieb endokrinológov v tomto odbore laboratórnej diagnostiky pokrývame nasledujúcimi vyšetreniami: • markery zápalových procesov: CRP, CIK, • elektroforetické vyšetrenie sérových a močových bielkovín, • vyšetrenia protilátok pri imunologicky podmienených endokrinopatiách (dostupné metódou ELISA, výsledky vyšetrení sú k dispozícii do 24 hodín): napríklad anti GAD protilátky, autoprotilátky proti inzulínu, protilátky proti tyrozínfosfat., • vyšetrenia protilátok pri dif. diagnostike príčin neplodnosti: protilátky proti ováriám, protilátky proti spermiám, protilátky proti zona pellucida IgA, IgM, IgG (metódou ELISA) – tieto vyšetrenia sú dostupné len cez lekárske odbornosti 009 (gynekológia a pôrodníctvo) alebo 040 (imunológia a alergológia).

MIKROBIOLÓGIA V oblasti mikrobiológie ponúkame vyšetrenia a testy z odboru sérológie, bakteriológie a mykológie. Sérológia Okrem základných sérologických predoperačných vyšetrení ako anti HIV 1, 2 + p24 HIV antigén, HBsAg a BWR (RRR) ponúkame aj špeciálne sérologické vyšetrenia v rámci dif. diagnostiky podľa požiadavky endokrinológa. Výsledky všetkých základných sérologických vyšetrení vám dodáme do 24 hodín od 61

Endokrinológia

T éma č ísla

V laboratóriu patologickej anatómie v Martine využívame pri diagnostike aj imunofluorescenčnú metódu, ktorou sú vyhodnocované vzorky pacientov od endokrinológov z celého Slovenska. Poskytujeme vyšetrenia protilátok proti štítnej žľaze, ováriám a nadobličkám. Od 1. januára sme vyšetrili vyše 80 tisíc reagenčných polí na viac než 30 tisíc setoch, čo zodpovedá vyše 10 tisícom vzoriek.

Obrázok č. 4: Obrázok približuje prvú fázu imunofluorescencie, v ktorej špecializovaná laborantka RNDr. Ľubica Kořínková pipetuje sérum pacienta na jednotlivé reagenčné polia setu. Využívame sety s komerčnými substrátmi z tkanív od spoločnosti EUROIMMUNE.

Diagnostika trombofilných stavov zahŕňa detekciu 9 najčastejších príčin. Prospešní sme aj v určovaní kardiovaskulárneho rizika (v základnom aj rozšírenom súbore), celiakie či vrodenej hypersenzitivity na warfarín.

doručenia materiálu do laboratória. Ak je potrebná konfirmácia, kompletné výsledky doručujeme až po vyšetrení príslušných konfirmačných testov. Bakteriológia Z bakteriologických vyšetrení pri infekčných a pooperačných stavoch komplikujúcich základnú endokrinologickú diagnózu ponúkame kultivačné aj mikroskopické vyšetrenie v celom rozsahu našej žiadanky, a to z nasledujúcich odberov: • stery, • výtery, • moč v sterilnej skúmavke, • krv na hemokultiváciu a pod.

PATOLOGICKÁ ANATÓMIA Naše pracoviská patologickej anatómie realizujú komplexné vyšetrenia všetkých orgánov a orgánových systémov ľudského tela so zameraním na histopatologickú a cytologickú diagnostiku nádorových aj nenádorových ochorení vrátane využitia molekulárno-genetických a špeciálnych vyšetrení. Biopsia Pri spracovávaní excízií bioptických materiálov využívame širokú škálu najnovších bioptických postupov vrátane špeciálnych farbiacich aj imunohistochemických metodík. Špeciálnymi metodikami detegujeme jednotlivé súčasti buniek a tkanív, exogénne aj endogénne materiály, pigmenty a pod. Na stanovenie jednoznačnej histogenézy nádorov, gradingu, stagingu, predikcie ich správania sa, ako aj presnej klasifikácie malígnych nádorov podľa ICD-O (MKCH-O) využívame cielené imunohistochemické metódy, ktoré majú dôležité miesto v chápaní endokrinného systému a jeho zmien v celej širokej škále endokrinných chorôb. Tieto metódy vniesli svetlo do celej série funkčných klasifikácií endokrinných nádorov, ktoré dopĺňajú –

Mykológia Súčasťou palety vyšetrení laboratórií klinickej mikrobiológie je aj mykologické vyšetrenie pôvodcu infekcie vrátane určenia citlivosti na antimykotikum. Vzhľadom na zdĺhavú liečbu odporúčame aj kontrolné mykologické vyšetrenie po preliečení. Pokyny k odberu, ako aj vysvetlenia k použitiu správneho odberového materiálu nájdete v našej odberovej príručke.

LEKÁRSKA GENETIKA Pre potreby endokrinológov zameriavame pozornosť na choroby a stavy ovplyvňujúce plodnosť a vývoj vrodených chýb a na detekciu hereditárnych karcinómov. Endokrinológia

Téma čísla

Obrázok č. 5: Na preparátoch reaguje sérum pacienta s tkanivovým substrátom. Reakcia je vizualizovaná v ďalšom kroku naviazaním protilátky proti ľudským imunoglobulínom, ktorá je označená izotiokynátom (FITC).

Obrázok č. 6: V poslednej fáze je výsledok vyhodnotený vo fluorescenčnom mikroskope (Mgr. Oľga Ďurinková pri vyhodnotení). Výsledok každého pacienta je lekárovi odoslaný aj s interpretáciou výsledku.

a v niektorých prípadoch aj nahrádzajú – klasické morfologické klasifikácie. Tieto metódy hrajú kľúčovú úlohu v identifikácii prekurzorov endokrinných nádorov, ako aj v ozrejmení krokov v sekvencii hyperplázia – neoplázia. Antigény dopĺňame podľa výsledkov a aktualizovaných informácií v odborných periodikách a katalógoch. Výsledky vyšetrení dodávame lekárom štandardne do 3 pracovných dní, expresne do 24 hodín od prijatia materiálu.

reakcia autoprotilátky viazaná pri základnom riedení (IgG, IgM a IgA).

Najmä v prípadoch diferenciálnej diagnostiky je výhodou stripu (pri technike IB) – v porovnaní s metódou ELISA – možnosť dokázať protilátky reagujúce s viacerými antigénmi naraz, pretože jednotlivé reakčné produkty tvoria prúžky odlišnej hmotnosti viditeľné v rozličných reakčných pásmach stripu. Získa sa tak alternatívny výsledok k menej citlivému IF testu, čo môže byť dôležité najmä pri niektorých druhoch protilátok ANA.

Vyšetrovanie protilátok V rámci patologickej anatómie stanovujeme autoprotilátky v sére pacientov s rozličnými autoimunitnými poruchami. Využívame pritom dve techniky, ktoré sú principiálne podobné a súčasne umožňujú podstatne odlišné interpretácie: metódu nepriamej imunofluorescencie (IF) a metódu imunoblot (IB). Inou možnou alternatívou je vyšetrenie tzv. biočipov. Antigénom pri najčastejšie požadovanom vyšetrovaní protilátok ANA sú bunky Hep-2. Pre väčšinu iných druhov autoprotilátok sa používajú fixované rezy z rozličných orgánov (pečeň, obličky, placenta, ováriá, stena žalúdka, ezofagus, mozoček a iné – podľa aktuálnej potreby). Pri pozitívnom výsledku skríningu na ANA v základnom riedení sa pristupuje k zisteniu titra autoprotilátky, ako aj jeho triedy. Pri titrácii sa zisťuje posledné riedenie, ktoré poskytuje zreteľne pozitívnu IF (najmenej 1 : 100), ako aj trieda imunoglobulínov, na ktoré je

Ak je výsledok testu nepriamej IF pozitívny, alebo ak sa z nejakej príčiny metódou IF nepotvrdí oprávnené klinické podozrenie, odporúčame vyšetriť sérum metódou imunoblot (IB). K vyšetreniu IB je možné použiť už zaslanú vzorku pacientovho séra. Vyšetrenie metódou IB býva potrebné aj na spresnenie alebo doplnenie výsledku IF testu. Vzhľadom na diagnostický význam presného určenia druhu autoprotilátky (namierenej proti jednotlivým dobre definovaným bielkovinám) odporúčame, aby príslušný lekár zasielajúci vzorku vyžadoval popri zá63

Endokrinológia

T éma č ísla

Obrázok č. 7: Pomocné vyšetrenie na stripoch technikou imunoblot (IB).

kladnom vyšetrení séra metódou nepriamej IF aj jeho doplnkové vyšetrenie metódou IB.

Pokiaľ niektoré laboratórne vyšetrenie nie je pre vašu lekársku odbornosť k dispozícii kvôli indikačným a frekvenčným obmedzeniam zdravotných poisťovní, ponúkame vám možnosť jeho realizácie prostredníctvom priamej úhrady pacienta.

Výsledky uvedených vyšetrení majú lekári k dispozícii štandardne do 7 pracovných dní od prijatia materiálu.

Tabuľka č. 1: Onkomarkery Anatomická oblasť nádory nadobličiek

nádory hypofýzy

nádory príštitných teliesok nádory štítnej žľazy

Názov onkomarkeru

Diagnóza výkonu*

Názov diagnózy

CgA

C74

zhubný nádor nadobličky

NSE

C74

zhubný nádor nadobličky

PRL

C75

zhubný nádor iných žliaz s vnútorným vylučovaním a blízkych štruktúr

CgA

C75

zhubný nádor iných žliaz s vnútorným vylučovaním a blízkych štruktúr

parathormón /PTH/

C73

zhubný nádor štítnej žľazy

CgA

C73

zhubný nádor štítnej žľazy

tyreoglobulín /TG/

C73

zhubný nádor štítnej žľazy

kalcitonín /CT/

C73

zhubný nádor štítnej žľazy

CEA

C73

zhubný nádor štítnej žľazy

CgA

C73

zhubný nádor štítnej žľazy

* Platia všetky podčísla uvedenej skupiny diagnózy

Literatúra:

Kompletný zoznam tabuliek vyšetrení nájdete na strane 168.

1. Kreze, A. a kol.: Všeobecná a klinická endokrinológia, Academic Electronic Press, Bratislava, 2004, 910 strán

Endokrinológia

Téma čísla

Postavenie a význam pracovísk patológie Alpha medical v oblasti endokrinológie

MUDr. Jozef Bodnár Patologická anatómia, Košice, HIS – DG, s. r. o.

Endokrinná patológia je špeciálnou časťou bioptickej patológie, ktorá sa zaoberá diagnostikou a charakterizovaním nádorových a nenádorových ochorení orgánov endokrinného systému vrátane štítnej žľazy, prištítnych teliesok, endokrinného pankreasu a nadobličiek. Od týchto karcinómov je potrebné odlíšiť skupinu nádorov neendokrinných orgánov, ktoré vykazujú tzv. neuroendokrinnú diferenciáciu a v konečnom dôsledku sa môžu „správať“ ako endokrinná žľaza (napríklad malobunkový karcinóm pľúc).

Endokrinológia

T éma č ísla

Funkcie ľudského organizmu riadia a kontrolujú tri veľké systémy: nervový, hormonálny a imunitný. Medzi týmito systémami prebieha celý rad interakcií, v rámci ktorých sa tieto systémy vzájomne dopĺňajú a ovplyvňujú, čo má za následok jednotné riadenie organizmu ako celku. Hormonálny systém pôsobí na organizmus prostredníctvom hormónov, ktoré vylučujú endokrinné žľazy, čo sú anatomicky definované orgány alebo skupiny buniek, ktoré tieto hormóny – alebo chemické zlúčeniny – syntetizujú do krvi. Mechanizmus účinku hormónov je ovplyvňovaný ich rôznou chemickou štruktúrou.

Najväčšiu časť endokrinnej patológie tvorí problematika diagnostiky nádorových ochorení, kde má zasa hlavný podiel práve diagnostika ochorení štítnej žľazy a prištítnych teliesok.

Imunohistochémia a jej miesto v diagnostike nádorov endokrinného systému Imunohistochemické metódy majú zásadný vplyv na pochopenie fungovania endokrinného systému a jeho zmien v širokej škále ochorení. Tieto metódy viedli k vývoju celého radu funkčných klasifikácií endokrinných nádorov, ktoré doplnili – a v niektorých prípadoch nahradili – tradičné morfologické klasifikácie. Použitie imunohistochemických metód v endokrinnej patológii je rozhodujúce pre uznanie nových nádorových subjektov, identifikáciu lokalít pôvodu metastatických nádorov i prognostické hodnotenie na základe vzorov hormonálneho prejavu a za prítomnosti mnohých iných znakov. Navyše, tieto metódy zohrali kľúčovú úlohu pri identifikácii prekurzorov endokrinných nádorov, ako aj pri objasnení jednotlivých krokov v sekvencii hyperplázia – neoplázia. Imunohistochémia alebo imunocytochémia sú metódy na lokalizáciu špecifických antigénov v tkanivách alebo bunkách na základe rozpoznania antigénu a protilátky. V rámci týchto metód sa snažíme využiť špecifickosť väzby protilátky s antigénom na úrovni svetelnej mikroskopie (keďže sa protilátky ako molekuly špecificky kombinujú s druhou molekulou nazývanou antigén). Protilátky sú imunoglobulínové molekuly, ktoré sa skladajú z dvoch základných jednotiek: a) páru ľahkých reťazcov (kappa alebo lambda), b) páru ťažkých reťazcov (gama, alfa).

Všeobecne môžeme hormóny rozdeliť na: a) proteíny, aminokyseliny a peptidy, b) steroidné hormóny, c) hormóny štítnej žľazy. Riadenie činnosti endokrinných žliaz Základným princípom regulácie endokrinných žliaz je tzv. spätná väzba, ktorá môže byť negatívna alebo pozitívna. Základným a zároveň najjednoduchším typom spätnej väzby je jednoduchá spätná väzba, kde produkciu hormónu ovplyvňuje zmeny v chemickom zložení krvi, ktorú vyvoláva samotný hormón. Vyšším typom negatívnej spätnej väzby je zložitá spätná väzba, kde produkciu hormónu ovplyvňuje koncentrácia samotného hormónu v krvi. Poruchy funkcie endokrinných žliaz Poruchy funkcie endokrinných žliaz sa dajú rozdeliť na dve základné skupiny. V tej prvej sú poruchy spôsobené zníženou funkciou endokrinnej žľazy (hypofunkcia) – je spôsobená napríklad zápalmi, poruchou krvného zásobenia alebo poruchou vývoja samotnej žľazy. V druhej skupine sú poruchy spôsobené – naopak – jej zvýšenou funkciou (hyperfunkcia). Tu je obyčajne príčinou zvýšená stimulácia samotnej žľazy, ktorá môže byť spôsobená hyperpláziou alebo nádorom. Jednotlivé ochorenia endokrinných orgánov sú teda dôsledkom: a) zníženej hormonálnej aktivity na základe: – autoimúnnej deštrukcie, – zápalovej deštrukcie, – nádorovej alebo vaskulárnej deštrukcie, a) zvýšenej hormonálnej aktivity, b) nádorov – malígnych a benígnych.

Endokrinológia

Téma čísla

Karcinóm štítnej žľazy Karcinóm štítnej žľazy je pomerne zriedkavé onkologické ochorenie. Jeho incidencia a prevalencia však plynule stúpajú, na čom sa podieľa aj skvalitnenie diagnostického procesu. Pre dosiahnutie optimálnych výsledkov v manažmente pacientov s karcinómom štítnej žľazy je potrebná kvalitná interdisciplinárna spolupráca, ktorej rovnocennou súčasťou je aj patológia. V posledných rokoch stále viac a viac stúpa význam patologického nálezu nielen pre výber adekvátnych liečebných postupov, ale aj pre odhad prognózy pacientov. Štandardné postupy v manažmente karcinómu štítnej žľazy v laboratóriách Alpha medical sú skĺbením dlhoročných skúseností a tradície v diagnostike tohoto ochorenia s aktuálnymi a všeobecne akceptovanými diagnostickými postupmi v bioptickej i cytologickej diagnostike.

Obrázok č. 1: Cytologický obraz papilárneho karcinómu štítnej žľazy. Charakteristické svetlé a nepravidelné jadrá so zárezmi a v centre inklúzia, tzv. „sovie oko“.

v polovici papilárnych karcinómov, zatiaľ čo v benígnych hyperplastických uzloch absentuje. Pri folikulárnych karcinómoch vidíme v cytologickom nátere skôr mikrofolikulárne štruktúry. Tie sa však nedajú jednoznačne odlíšiť od benígneho folikulárneho adenómu. Presné odlíšenie umožní až histologické vyšetrenie. Cytologický obraz modulárneho karcinómu je pomerne typický. Nátery sú bohaté na bunky, ktoré sú pomerne veľké a s bohatou cytoplazmou. Jadrá majú jemný hrudkovaný chromatín, sú veľké, oválne a zvyčajne excentricky uložené.

Klasifikácia Malígne nádory štítnej žľazy vychádzajú v prevažnej väčšine z folikulárnych buniek. Malá časť vzniká z parafolikulárnych C-buniek. Súčasná klasifikácia malígnych epiteliálnych nádorov vychádzajúcich z folikulárnych buniek je založená na stupni diferenciácie buniek a ich architektonickom usporiadaní. Cytologické vyšetrenie štítnej žľazy Základným diagnostickým vyšetrením v diferenciálnej diagnostike uzlovej strumy je aspiračná tenkoihlová biopsia – cytológia. Tenkoihlová biopsia sa u hmatných uzlovitých lézií robí priamo pod USG kontrolou, a to u hlboko uložených uzlov, prípadne aj u malých nehmatných uzlov v prípadoch spojených s vysokým rizikom malignity a u pacientov s hmatnými uzlinami, ale negatívnym palpačným nálezom na štítnej žľaze. Pri náleze viacuzlovej strumy sa v súčasnosti pri výbere uzla na biopsiu berie do úvahy USG kritérium – hypoechogenita a nehomogénna echoštruktúra uzla. V cytologickom obraze papilárneho karcinómu štítnej žľazy dominuje pomerne vysoká celularita, neraz s papilárnymi štruktúrami. Najvýznamnejšou črtou sú cytologické charakteristiky jadier, ktoré sú často uložené husto pri sebe, prekrývajú sa a je prítomný značný stupeň anizokaryózy a polymorfie jadier s častými zárezmi a jadrovými pseudoinklúziami, ktoré sú pre karcinóm typické. V cytologických náteroch možno nájsť aj obrovské mnohojadrové bunky a tzv. psammomatózne telieska. Význam tenkoihlovej biopsie je aj v následnom genetickom vyšetrení aspirovaného materiálu. Mutácia BRAF T1799A (exón 15) sa dokázala takmer

Cytologické nálezy majú niekoľko kategórií, ktoré môžeme všeobecne rozdeliť na: a) benígne nálezy, b) suspektné nálezy, c) nálezy pozitívne na prítomnosť buniek malígneho novotvaru, d) respektíve nereprezentatívne nálezy s odporúčaním na opakovanie punkcie – biopsie. Pri suspektnom alebo malígnom náleze sa odporúča vykonať bioptické vyšetrenie na potvrdenie cytologického nálezu. Štandardne sa pri týchto kategóriách vykonáva rýchla peroperačná biopsia, ktorá rozhodne o ďalšom chirurgickom postupe. Ak je cytologický nález benígny, postupuje sa zvyčajne konzervatívne. Cytologické vyšetrenie má vysokú pozitívnu prediktívnu hodnotu v prípade papilárneho karcinómu. Slabinou cytológie je, že sa často nedá rozlíšiť folikulárny adenóm od folikulárneho karcinómu a folikulárneho variantu papilárneho karcinómu, avšak toto ani nie je úlohou cytológie. Je potrebné si uvedomiť, že úlohou cytológie je záchyt malignity a nie jej histologická 67

Endokrinológia

T éma č ísla

typizácia, ktorá je výsostnou doménou definitívnej biopsie, kde sa určí nielen histologický typ a stupeň diferenciácie, teda grading, ale aj staging v širšom slova zmysle, čo z cytologického vyšetrenia jednoducho nie je možné. Operačný výkon na štítnej žľaze indikuje po komplexnom vyšetrení endokrinológ, ktorý určuje aj jeho predbežný rozsah. Ak je cytologické vyšetrenie suspektné alebo potvrdí malígny proces, ako to býva v niektorých prípadoch papilárneho karcinómu, môže sa priamo indikovať totálna tyreoidektómia. Vo väčšine prípadov sa však indikuje lobektómia na strane uzla a isthmektómia. Ďalší postup závisí od výsledku rýchlej peroperačnej biopsie a/alebo definitívneho histologického vyšetrenia. Pri peroperačnom potvrdení malignity sa vykoná totálna tyreoidektómia s resekciou lymfatických uzlín centrálneho krčného segmentu. Aj keď je peroperačné histologické vyšetrenie nádorov štítnej žľazy problematické, napriek tomu by sa malo robiť aspoň na pracoviskách, kde sa koncentruje operatíva pacientov s uzlovou strumou. Na všetkých našich oddeleniach patológie v rámci Alpha medical je rýchla peroperačná biopsia uzlovej strumy štandardom. Toto vyšetrenie v mnohých prípadoch zjednoduší a zefektívni operačný postup. Zníži sa najmä počet (re)operácií, a tým aj výskyt možných operačných komplikácií.

Obrázok č. 2: Obrázok č. 2: Makrofotografia štítnej žľazy na reze, kde je prítomné pomerne veľké a ohraničené ložisko, ktoré je mierne nodulárne, tuhšie ružovobelavé a mierne zrnité. Ložisko je veľké cca 23 mm.

Obrázok č. 3: Papilárny karcinóm štítnej žľazy s papilárnou architektonikou. V centre je uložené tzv. psammomatózne teliesko. Jadrá buniek majú typický centrálny zárez (20-násobné zväčšenie).

Kľúčové protilátky pri diagnostike papilárneho karcinómu štítnej žľazy – tyreoglobulín, TTF-1, TTF-2 sú prítomné v normálnom tkanive štítnej žľazy, ako aj u 95 % karcinómov – HBME-2 a galektín-3 sú rovnako vysoko špecifické pre karcinóm štítnej žľazy – cytokeratín (CK) 19 sa exprimuje u papilárneho karcinómu, ako aj u niektorých ďalších typov karcinómov štítnej žľazy – panel protilátok CK19, HBME-1 a galektín-3 je pozitívny u folikulárneho variantu papilárneho karcinómu – nediferencovaný karcinóm je zvyčajne negatívny na tyreoglobulín, TTF-1 a TTF-2

Endokrinológia

Téma čísla

Obrázok č. 6: CK 19 v papilárnom karcinóme

Obrázok č. 4 a 5: Anti TTF-1 v papilárnom karcinóme (40 a 20-násobné zväčšenie)

Parametre bioptického nálezu a) makroskopický popis zaslaného resekátu: • typ vzorky – o aký materiál ide (totálna tyreoidektómia, lobektómia...), • hmotnosť, tvar (rozmery v mm), farba a konzistencia, • povrch (hladký, uzlovitý), pri uzlovitom povrchu počet uzlov, veľkosť a vzhľad (cystické, kalcifikované, hemoragické, nekrotické), opuzdrenosť alebo invazivita, vzdialenosť od resekčného okraja, • na reze charakter a rast lézie, vzťah lézie k ostatnému tkanivu štítnej žľazy, prítomnosť prištítnych teliesok, lymfatických uzlín a vzťah k ostatným tkanivovým štruktúram (sval, tukové tkanivo). b) mikroskopické údaje: • histologický typ, • veľkosť lézie v mm a lokalizácia, • multifokalita (pri zaraďovaní do pT klasifikácie sa ráta najväčšia lézia), • prítomnosť alebo neprítomnosť puzdra lézie, • angioinvazivita (áno/nie), • vzťah lézie k puzdru štítnej žľazy, prerastanie (áno/nie), • mikroskopický vzhľad okolitého tkaniva štítnej žľazy, • stav lymfatických uzlín (celkový počet vyšetrených uzlín/počet uzlín s metastázami), respektíve prerastanie novotvaru mimo hranice lymfatickej uzliny.

Endokrinológia

T éma č ísla

Diagnostika nádorových a nenádorových lézií prištítnych teliesok Najčastejšie sa v praxi stretávame s adenómom alebo hyperpláziou (primárna alebo sekundárna) prištítneho telieska so sprievodným hyperparathyreoidizmom, ktorý je aj indikáciou k parathyreoidektómii. Malignity prištítneho telieska sú veľmi zriedkavé. Vzhľadom na pomerne zriedkavý výskyt malignít na našich pracoviskách preferujeme skôr definitívnu biopsiu pred rýchlou peroperačnou biopsiou. Je to dané aj tým, že definitívne odlíšenie napríklad atypického adenómu od karcinómu môže byť problematické aj v definitívnej bioposii. Adenóm prištítneho telieska tvorí cca 85 % nenádorových lézií. Väčšinou ide o solitárnu léziu (cca 96 % prípadov) s veľkosťou od 1 – 3 cm a váhou od 300 mg. Adenómy majú menej stromálneho tuku a častá je kompresia normálneho nenádorového tkaniva.

Obrázok č. 7: Adenóm prištítneho telieska (4 a 40-násobné zväčšenie)

Hyperplázia prištítnych teliesok (cca 15 %) väčšinou postihuje viaceré žliazky, ale každá môže mať rôzny stupeň postihnutia. Môže byť sekundárna (napríklad pri renálych ochoreniach s postihnutím všetkých žliaz) alebo primárna s postihnutím všetkých štyroch žliazok. Karcinóm prištítneho telieska tvorí cca 2 % prípadov. Je najčastejší v 4. – 6. dekáde života. Nádory môžu dosahovať 2 – 6 cm s váhou okolo 40 g. Histologicky sa vyznačujú kapsulárnou alebo vaskulárnou inváziou, zvýšenou mitotickou aktivitou a nekrózami. Hlavné diagnostické kritériá a prognostické znaky: • vzťah k okolitému tkanivu a kapsulárna invázia, • dezmoplázia nádorovej strómy, • mitotická aktivita, • perineurálna invázia, • vaskulárna invázia, • nekrózy, • nukleárne atypie.

Obrázok č. 8: Prerastanie novotvaru do okolia (10-násobné zväčšenie)

Kľúčové protilátky v diagnostike tumorov prištítneho telieska –p arathormón, synaptofyzín a chromogranín A – exprimujú sa v normálnom aj nádorovom tkanive –n ízka hladina MIB-1 a vysoká hladina p27 – preferujú skôr adenóm

Obrázok č. 9: Adrenokortikálny karcinóm; imunohistochémia – pozitívna expresia synaptofyzínu (40-násobné zväčšenie)

–v ysoká hladina MIB-1 a nízka hladina p27 – preferujú karcinóm

Endokrinológia

Téma čísla

Diagnostika nádorov nadobličiek

Diagnostika endokrinných nádorov pankreasu

Nádory nadobličiek sú pomerne zriedkavé. Ide o pomerne heterogénnu skupinu v porovnaní s benígnymi léziami ako myelolipómy, ganglioneurómy cez hyperpláziu a adenómy až po karcinómy, ktoré sú veľmi zriedkavé. Najčastejšie klinické príznaky funkčných tumorov:

Endokrinné nádory pankreasu predstavujú cca 1 – 2 % všetkých pankreatických nádorov. Najčastejším typom je inzulinóm (cca 70 % prípadov), za ktorým nasleduje gastrinóm. Približne 15 – 25 % všetkých endokrinných pankreatických nádorov je združených s MEN 1. Vyskytujú sa v každej vekovej skupine s preferenciou medzi 30. až 60. rokom života (v závislosti od typu). Väčšinou ide o dobre diferencované tumory s nízkou mitotickou aktivitou. Histologicky dominujú dva základné obrazy: trabekulárny a solídne medulárny. V cytologickom obraze dominujú vysoko celulárne obrazy kohezívnych, uniformných, relatívne malých buniek s okrúhlym jadrom, ktoré je zvyčajne excentricky uložené. Všeobecný imunofenotyp vykazuje pozitivitu na synaptofyzín, chromogranín A, B a C, NSE, CD 56.

Adrenokortikálne tumory: • Cushingov syndróm, • Connov syndróm, • hyperglykémia, • kombinované syndrómy. Feochromocytómy/paragangliómy: • epizodická hypertenzia, • menej často Cushingov syndróm. Základné parametre bioptického nálezu: • histologický typ, • popis chirurgických okrajov, • prípadný liečebný efekt, • lymfovaskulárna invázia, • perineurálna invázia, • nukleárny grade podľa Fuhrmana, • mitotický index MAI na 10 HPF (počet mitóz na veľké zorné pole), • okolitý/nenádorový parenchým žľazy, • IHC stav, • postihnutie regionálnych uzlín, • prípadné metastázy, • AJCC klasifikácia.

Klasifikácia endokrinných nádorov pankreasu (WHO) 1. Dobre diferencované endokrinné karcinómy Triedenie: – produkujúce inzulín, – produkujúce glukagón, – produkujúce somatostatín, – produkujúce gastrín, – produkujúce VIP, – s karcinoidným syndrómom, produkujúce serotonín, – s Cushingovým syndrómom, produkujúce ACTH, – bez hormonálnej funkcie. 2. Nízko diferencované endokrinné karcinómy – small cell carcinoma

Kľúčové protilátky v diagnostike tumorov NADOBLIČIEK

3. Zmiešané (exokrinné, endokrinné) karcinómy Triedenie: – produkujúce VIP, produkujúce ACTH, – TNM staging systém nie je použiteľný pre tento typ endokrinných nádorov pankreasu.

– Ad4BP – kalretinín –m elán A – synaptofyzín

Klinicko-patologická klasifikácia endokrinných nádorov pankreasu

– inhibín – CD56

1. Dobre diferencované endokrinné tumory Nádory s benígnym správaním: sú obmedzené na pankreas, bez angioinvázie, veľkosť novotvaru je menej ako 2 cm, majú 2 alebo menej než 2 mitózy a 2 alebo menej než 2 % Ki-67 pozitívnych buniek/10 HPF.

Endokrinológia

T éma č ísla

Záver

Triedenie: – hormonálne aktívne tumory: inzulinóm, – bez hormonálnej funkcie.

Aj napriek tomu, že ide o skupinu nádorov, ktoré sa vyskytujú pomerne zriedkavo (s výnimkou nádorov štítnej žľazy), je potrebné zvážiť možnosť ich výskytu v rámci širšej diferenciálnej diagnostiky, najmä ak ide o podozrenie na metastázu pri neznámom origu. Rovnako je potrebné mať na zreteli aj možnú neuroendokrinnú diferenciáciu niektorých malígnych novotvarov. Patológ má dnes k dispozícii širokú paletu protilátok na presnejšiu diagnostiku týchto tumorov. Na patologických pracoviskách Alpha medical je to umocnené nielen širokým teritoriálnym záberom, ale aj moderným technologickým vybavením pracovísk v spojení s kvalitným personálnym obsadením.

Nádory s neistým biologickým správaním: sú obmedzené na pankreas, veľkosť novotvaru je 2 alebo menej než 2 cm, majú viac než 2 mitózy/10 HPF a viac než 2 % Ki-67 pozitívnych buniek/10 HPF alebo angioinvázia. Triedenie: – hormonálne aktívne tumory: gastrinóm, inzulinóm, vipóm, glukagonóm, somatostatinóm alebo iné tumory, – bez hormonálnej funkcie. 2. Dobre diferencovaný endokrinný karcinóm Triedenie: – nízky stupeň malignity s lokálnou inváziou a/alebo s metastázami, – hormonálne aktívne novotvary: gastrinóm, inzulinóm, glukagonóm, vipóma, somatostatinóm, iné, – bez hormonálnej funkcie. 3. Nízko diferencovaný endokrinný karcinóm Triedenie: – high grade malígny karcinóm.

Kľúčové protilátky v diagnostike ENDOKRINNÝCH NÁDOROV PANKREASU – synaptofyzín – NSE – L MW cytokeratíny (CK-LMW) – chromogranín A

Kompletný zoznam tabuliek vyšetrení nájdete na strane 168.

Endokrinológia

Téma čísla

Imunohistochemické markery pri karcinómoch štítnej žľazy

Imunohistochemické markery pri endokrinných nádoroch (karcinoidoch) GIT-u

Nádory štítnej žľazy Všeobecne pozitívne markery: tyreoglobulín, TTF-1, TTF-2 – exprimujú vo viac než 95 % diferencovaných karcinómov štítnej žľazy.

Pozitívne markery: synaptofyzín, NSE, CD56, CK PAN, chromogranín A.

Imunohistochemické markery pri pankreatických endokrinných nádoroch

Papilárny karcinóm štítnej žľazy Pozitívne markery: tyreoglobulín, CK-HMW, CK7, vimentín, CD57, TTF-1, galektín 3, CK19, EMA, HBME-2.

Pozitívne markery: CK PAN, synaptofyzín, NSE, CK-LMW, chromogranín A.

Folikulárny variant papilárneho karcinómu štítnej žľazy Pozitívne markery: CK19, HBME-1, galektín 3.

Imunohistochemické markery pri pľúcnych endokrinných nádoroch Karcinoid pľúc Pozitívne markery: chromogranín A, NSE, CD57, synaptofyzín.

Folikulárny karcinóm Pozitívne markery: CK19, HBME-1, galektín 3. Medulárny karcinóm štítnej žľazy Pozitívne markery: TTF-1, CK PAN, CK7, synaptofyzín, kalcitonín, chromogranín A. Variabilne pozitívny marker: tyreoglobulín (0 – 60 %).

Malobunkový karcinóm pľúc Pozitívne markery: CK PAN, synaptofyzín, CEA(m), CD56, NSE, TTF-1.

Nediferencované karcinómy štítnej žľazy Typicky negatívne markery: tyreoglobulín, TTF-1, TTF-2.

Atypický pľúcny karcinoid Pozitívne markery: chromogranín A, NSE, CD57, synaptofyzín.

Imunohistochemické markery pri karcinóme prištítnych teliesok

Veľkobunkový neuroendokrinný karcinóm Pozitívne markery: CEA(m), CK PAN, chromogranín A, NSE, CD56.

Pozitívne markery: CK PAN, paratyreoideálny hormón, chromogranín A, BCL-2. Negatívne markery: TTF-1, tyreoglobulín.

Imunohistochemické markery pri karcinóme kôry nadobličky Pozitívne markery: Ad4BP, kalretinín, melán A, synaptofyzín, inhibín, CD56.

Imunohistochemické markery pri karcinómoch drene nadobličky Pozitívne markery: CD56, NB84, NSE, chromogranín A, vimentín, synaptofyzín, CD117.

Endokrinológia

T éma č ísla

Referenčné intervaly

RNDr. Peter Huba Laboratórium klinickej biochémie, Ľubochňa, Alpha medical, a. s.

Endokrinológia

Referenčné intervaly (RI) sú jedným z najdôležitejších aspektov v laboratórnej diagnostike a zasluhujú veľkú pozornosť. Dnes sa na medicínske laboratóriá kladú čoraz väčšie nároky na dosahovanie vysokej metrologickej kvality laboratórnych analýz, čo je bez debaty správne, avšak musíme si uvedomiť, že bez správnej interpretácie sú tieto kvantitatívne ukazovatele bezcenné, nech sú akokoľvek presné. Výsledky laboratórnych analýz musia byť vztiahnuté k nejakej referencii a túto referenciu predstavujú RI, prípadne rozhodovacie limity. 74

Téma čísla

Úvod Podľa databázy harmonizovanej terminológie CLSI (1) sa pod pojmom RI rozumie centrálny 95-percentný interval z distribúcie referenčných hodnôt. Dnes sa ešte pomerne často stretávame s výrazom „normálne hodnoty“ alebo „norma“. Tieto výrazy nie sú vhodné pretože pôsobia mätúco. Niekto si pod tým môže predstaviť normálnu distribúciu (Gaussovské rozdelenie dát), prípadne hodnoty, ktoré zodpovedajú stavu zdravia. Prvý predpoklad nie je vždy splnený a hodnoty, ktoré ležia v oblasti „normálnych“ hodnôt, nemusia nutne vylučovať prítomnosť choroby a naopak hodnoty „abnormálne“ nemusia nutne znamenať patologický stav.

hypotalamus

TSH

Tvorba referenčných hodnôt periférna konverzia

Ak vychádzame z odporúčaní CLSI (2), existujú 2 cesty, ako sa dopracovať k vhodným RI:

1. tvorba RI na základe hodnôt od referenčných jedincov, 2. verifikácia už existujúcich RI.

trijódtyronín

periférne tkanivo

tyroxín

Obrázok č. 1: Os hypotalamus-hypofýza-štítna žľaza. Z hypofýzy sa vylučuje hormón TSH v reakcii na hormón TRH z hypotalamu a stimuluje vylučovanie hormónov T4 a T3 zo štítnej žľazy. Hormóny T4 a T3 majú účinok na periférne tkanivo a vyvíjajú negatívnu spätnú väzbu na hypofýzu a hypotalamus.

Prvý spôsob dopracovania sa k RI je náročnejší, či už z finančného, časového alebo metodického aspektu. Tento spôsob sa dá stručne zhrnúť v tejto sekvencii. Z celkovej populácie sa vyberie referenčná populácia, ktorá spĺňa preddefinované kritériá. Z referenčnej populácie sa vyberie vzorka referenčných jedincov. Odporúčaný počet referenčných jedincov je 120 pre každú uvažovanú partíciu. U referenčných jedincov sa meraním získajú referenčné hodnoty. Referenčné hodnoty predstavujú distribúciu, z ktorej sú vypočítané referenčné limity ako 2,5. a 97,5. percentil. Spodným a horným referenčným limitom je vymedzený referenčný interval.

dát a pod., nábor dostatočného množstva referenčných jedincov sa javí ako nedosiahnuteľná méta. Názorne to môžem ukázať na stanovení IGF-1, kde sú RI stratifikované do viac než 30 partícií a na vytvorenie vlastných RI by muselo laboratórium nabrať minimálne 3 600 referenčných jedincov. Zámerne som si vybral tento parameter, pretože je to jedno zo špecifických vyšetrení a vyšetruje ho len málo laboratórií. Ak môžem hovoriť za našu spoločnosť, v skutočnosti sa toto vyšetrenie realizuje len na jednom pracovisku. Dopyt po tomto vyšetrení sa ani len nedá porovnať s bežnými biochemickými vyšetreniami a počet meraní potrebný pre uskutočnenie stanovenia vlastných RI prekračuje ročný objem vykonaných analýz i v špecializovanom laboratóriu. Ak by ste chceli túto štúdiu vykonať a prekonali by ste všetky prekážky, z ekonomického hľadiska by to znamenalo, že po dobu dlhšiu ako 1 rok by ste realizovali vyšetrenie de facto zadarmo. Podobných príkladov by som našiel viac. Spomenuté limitácie odsudzujú tento postup na existenciu iba na papieri. Gary L. Horowitz, jeden z autorov odporúčaní (2), si je tiež vedomý nároč-

Druhý spôsob získania RI je o čosi reálnejší. Ide o verifikáciu už existujúcich RI (od výrobcu, iných laboratórií, štúdií a pod.). Pri tomto spôsobe potrebujete na každú uvažovanú partíciu „iba“ 20 referenčných jedincov. V prípade, že sa 18 referenčných hodnôt z 20 zmestí do verifikovaných RI, môžete považovať tieto RI za štatisticky platné. I keď sú tieto postupy odporúčaným štandardom, ich aplikácia v praxi nie je vôbec jednoduchá. Z prvého postupu vyplývajú pre laboratórium značné prekážky. Hlavným limitujúcim faktorom je spomínaný počet referenčných jedincov. Ak odhliadneme od iných skutočnost, ako sú napríklad kvalitné zostavenie štúdie, ekonomické náklady, časová náročnosť, spracovanie 75

Endokrinológia

T éma č ísla

nosti tohto postupu a podľa jeho slov by laboratóriá mali byť schopné aspoň verifikovať už existujúce RI (6). Opäť sa pozrime na stanovenie IGF-1. Ak by som chcel overiť RI od výrobcu, potreboval by som 600 referenčných jedincov. Počet potrebných probandov sa dramaticky znížil, no stále je to príliš vysoké číslo na to, aby ho dokázalo dosiahnuť jediné laboratórium. Ak by sa to predsa len podarilo, čo robiť v prípade nepriaznivého výsledky verifikácie? Laboratórium by predsa len muselo vykonať vlastnú rozsiahlu štúdiu alebo hľadať také RI, ktoré by mu „sadli“. Treba si ešte uvedomiť, že laboratóriá dnes vo svojom portfóliu ponúkajú desiatky až stovky rôznych vyšetrení v rôznych biologických tekutinách (moč, sérum, plazma, sliny, plodová voda, cerebrospinálna tekutina a pod.). Táto úvaha nás posúva k zhodnoteniu súčasného stavu. Dovolím si tvrdiť, že málo laboratórií aplikuje vyššie popísané postupy v praxi. Skôr to ostáva v takej rovine, že si laboratóriá adoptujú RI od výrobcov IVD prostriedkov, publikácií, iných laboratórií. Podľa môjho názoru nie sú žiadne RI vyložene dobré alebo zlé. Musíme si uvedomiť, že samotné RI, aj keby skutočne odrážali referenčnú populáciu, nesú zo sebou 5-percentnú neistotu. Z koncepcie RI samotných (centrálny 95-percentný interval z distribúcie referenčných hodnôt) vyplýva, že 5 % zdravých jedincov sa bude nachádzať mimo RI.

je potrebné mať na pamäti, že podobné štúdie sú zamerané na špecifickú populáciu; podmienky, za ktorých sa štúdia uskutočnila, nemusia byť podobné našim; sociálne, ekonomické a životné prostredie, genetická vybavenosť a pod. sú podľa WHO dôležitými determinantmi zdravia; použité meracie princípy môžu skomplikovať, respektíve úplne znemožniť transfer takýchto RI, 3. kníh, učebníc – neúplnosť demografických údajov, často absentuje dôležitá informácia o použitých meracích postupoch; z knižných publikácií je veľmi populárna práca od Stevena J. Soldina – dnes je k dispozícii už 7. vydanie (viď bibliografia, odkaz č. 9); oceňujem existenciu tejto práce, pretože predstavuje cennú referenciu pri riešení problematiky pediatrických RI a nemala by chýbať v žiadnom laboratóriu; často ju využívajú aj samotní lekári; veľkou výhodou je, že autor zverejňuje použité meracie aj štatistické postupy, ako aj počet jedincov, z ktorých boli RI odvodené; pri používaní tejto publikácie je potrebné si uvedomiť, že nemá univerzálne použitie a takisto je potrebné myslieť na metodologickú závislosť RI, ako aj na krajné prípady, keď boli RI odvodené z extrémne malého počtu jedincov (napr. n = 3, 8...); tieto publikované RI sú často odvodené nepriamou technikou podľa Hoffmanna, o ktorej sa ešte zmienim, 4. od iných laboratórií – pôvod RI väčšinou nie je verejne dostupný, 5. z vlastných pozorovaní v spolupráci so špecialistami – uvediem príklad z vlastnej skúsenosti; dlhý čas sme bojovali s absenciou RI pre pohlavné hormóny pre pediatrickú populáciu; pediatri boli odkázaní na RI publikované napríklad práve v spomínanej práci od Soldina; tu musím opäť pripomenúť metodologickú závislosť RI, pretože my pracujeme s inou technikou v porovnaní s tou, za pomoci ktorej boli získané hodnoty pre tvorbu v RI v tejto publikácii; tým, že sa naša spoločnosť v posledných rokoch značne rozrástla, rástla aj naša databáza pacientskych výsledkov; to nám umožnilo preskúmať a vyhodnotiť RI pre 5 pohlavných hormónov (FSH, LH, testosterón, progesterón, estradiol) u detí; výstupy zo spracovania dát sme prekonzultovali s odborníkmi na pediatrickú endokrinológiu v NEDÚ; po vzájomnej komunikácii sme sa ich rozhodli aplikovať v praxi a spätná väzba je priaznivá, 6. alebo – na tvorbu alebo verifikáciu RI možno použiť tzv. nepriame metódy; najznámejšou je Hoffmannova technika, ktorej princíp si môžete detailnejšie preštudovať v pôvodnej práci (11).

Aké je východisko? Mohli by sme sa inšpirovať štúdiami ako sú NORIP (5) alebo CALIPER (7). Tieto štúdie sa uskutočnili v Škandinávii, respektíve v Kanade. Zatiaľ čo prvá štúdia si dala za cieľ definovať, respektíve vytvoriť RI pre dospelú populáciu, tá druhá sa zamerala na detskú populáciu. Na týchto štúdiách participovalo, respektíve participuje (štúdia CALIPER stále prebieha) množstvo laboratórií, čo výrazne zmenšilo nároky na nábor referenčných jedincov. Viem si predstaviť, že niečo podobné by sa uskutočnilo u nás v spolupráci napríklad s Českou republikou alebo v rámci všetkých štátov V4. Bolo by veľmi dobré, ak by lokálne autority (SSKB, ČSKB, HSCP, PSLD) pomohli zostaviť spoločný plán štúdie. Myslím si, že by nebol problém nájsť laboratóriá ochotné na tomto projekte participovať. Dovtedy si musíme, ako som už spomínal, vystačiť s údajmi: 1. výrobcov – vo väčšine prípadov nám nie sú známe všetky demografické údaje o skúmanej populácii; často nie sú zohľadnené rodové rozdiely, údaje o pediatrickej populácii absentujú, 2. štúdií – ako napríklad spomínaná štúdia NORIP; Endokrinológia

Téma čísla

Materiály a metódy k tvorbe RI pre TSH

V súvislosti s nepriamou technikou stanovenia RI podľa Hoffmana ma zaujala práca od Katayeva a jeho kolegov s názvom Establishing Reference Intervals for Clinical Laboratory Test Results. Is There a Better Way? (12). Autori v práci rozoberajú odporúčané postupy stanovenia RI podľa CLSI a zamýšľajú sa, či by nepriame techniky stanovenia RI mohli pomôcť prekonať prekážky, ktoré vyplývajú z odporúčaných postupov. V tejto práci nájdete aj popis techniky podľa Hoffmanna (pozn. autora: pôvodná práca od Hoffmanna je spoplatnená, práca od Katayeva a kolegov je voľne k dispozícii). Autori preukázali na 5 analytoch (MCV, HGB, Ca, kreatinín a TSH) porovnateľnosť RI vyhodnotených nepriamou technikou s publikovanými RI. Na príklade TSH preukázali aj reprodukovateľnosť tejto metódy, čo by mal byť základný predpoklad postupu pre stanovenie RI. Táto práca pripútala aj pozornosť Gary L. Horowitza (6). Práca Katayeva zaujala aj ďalšieho pána menom Dorizzi (13), ktorý sa rozhodol do diskusie pripojiť a potvrdil výsledky Katayeva. Keďže v týchto prácach boli analyzované výsledky TSH namerané na analyzátore Siemens Advia Centaur, ktorým disponujeme aj v našej spoločnosti, rozhodol som sa overiť tieto tvrdenia vo vlastných podmienkach. Navyše, TSH je náročný analyt z pohľadu distribúcie výsledkov, ktorá je pozitívne zošikmená.

Pacientske výsledky Na experiment boli použité výsledky TSH dospelých mužov a žien vo veku 18 – 90 rokov uložené v databáze pacientskych výsledkov spoločnosti Alpha medical za obdobie 1. 4. – 16. 9. 2014. Výsledky TSH boli stanovené na základe indikácie ošetrujúcimi lekármi. Z databázy boli selektívne extrahované výsledky TSH stanovené v 3 centrálnych laboratóriách spoločnosti Alpha medical – pre východoslovenský kraj (Stropkov), stredoslovenský kraj (Ružomberok), Bratislavu a zo satelitného laboratória v Ľubochni. Toto satelitné laboratórium je pracoviskom, ktoré slúži aj potrebám NEDÚ v Ľubochni. NEDÚ sa špecializuje hlavne na endokrinologické poruchy, kde veľkú časť prípadov (70 %) (4) predstavujú poruchy funkcie štítnej žľazy (ŠŽ). Z dôvodu tejto veľkej prevalencie porúch ŠŽ bolo pre mňa zaujímavé, ako si nepriama technika odvodenia RI podľa Hoffmanna poradí s touto špecifickou populáciou, ktorá sa v NEDÚ diagnostikuje. V poslednom kroku som spojil databázy výsledkov TSH z centrálnych laboratórií (ST/RK/BA). Charakteristiky skúmaných populácií, bez akýchkoľvek úprav, sú zhrnuté v Tabuľke č. 1. V Tabuľke č. 2 sú uvedené relatívne početnosti indikácií vyšetrenia TSH podľa odbornosti v jednotlivých regiónoch.

Tabuľka č. 1: Základné charakteristiky sledovaných populácií Súbor dát

Pohlavie (n, %)

Vek [roky]a

TSH [mIU/l]a

Prevalenciab výsledkov TSH < 0,40 mIU/l n (%)

Prevalenciab výsledkov TSH > 4,00 mIU/l n (%)

muži (n = 3258; 21,11 %)

50 (21 – 81)

1,98 (0,22 – 9,80)

120 (3,68 %)

453 (13,90%)

ženy (n = 12173; 78,89 %)

51 (22 – 82)

2,03 (0,08 – 9,79)

694 (5,70 %)

1833 (15,06 %)

celkom (n = 15431)

51 (22 – 82)

2,01 (0,09 – 9,80)

814 (5,28 %)

2286 (14,81 %)

muži (n = 3068; 19,28 %)

56 (20 – 83)

1,98 (0,17 – 13,03)

106 (3,46 %)

477 (15,55 %)

ženy (n = 12844; 80,72 %)

54 (20 – 83)

2,04 (0,06 – 13,01)

847 (6,59 %)

2366 (18,42 %)

celkom (n = 15912)

54 (20 – 83)

2,02 (0,07 – 13,01)

953 (5,99 %)

2843 (17,87 %)

muži (n = 3362; 20,77 %)

53 (19 – 82)

2,21 (0,24 – 13,45)

111 (3,30 %)

648 (19,27 %)

ženy (n = 12828; 79,23 %)

51 (20 – 83)

2,33 (0,11 – 14,02)

626 (4,88 %)

2876 (22,42 %)

celkom (n = 16190)

52 (20 – 83)

2,30 (0,12 – 13,82)

737 (4,55 %)

3524 (21,77 %)

pomer Ž/M = 3,74

pomer Ž/M = 4,19

pomer Ž/M = 3,82

Endokrinológia

T éma č ísla

Ľubochňa

muži (n = 1903; 15,27 %)

53 (20 – 77)

2,17 (0,01 – 14,12)

205 (10,77 %)

380 (19,97 %)

ženy (n = 10559; 84,73 %)

50 (21 – 77)

2,23 (0,01 – 14,54)

1190 (11,27 %)

2360 (22,35 %)

celkom (n = 12462)

51 (21 – 77)

2,22 (0,01 – 14,48)

1395 (11,19 %)

2740 (21,99 %)

muži (n = 9688; 20,38 %)

53 (20-82)

2,05 (0,21 – 12,10)

337 (3,48 %)

1578 (16,29 %)

ženy (n = 37845; 79,62 %)

52 (20-83)

2,13 (0,08 – 12,45)

2167 (5,73 %)

7075 (18,69 %)

celkom (n = 47533)

52 (20-83)

2,11 (0,09 – 12,38)

2504 (5,27 %)

8653 (18,20 %)

pomer Ž/M = 5,55

BA/ST/RK

pomer Ž/M = 3,91

a – výsledky sú uvedené ako medián a 2,5. – 97,5. percentil b – prevalencia výsledkov bola posudzovaná s ohľadom na RI podľa ETA 2013 (15)

Tabuľka č. 2: Relatívna početnosť indikácií vyšetrenia TSH podľa odbornosti ošetrujúceho lekára Odbornosť/ Laboratórium

ST [%]

BA [%]

Ľubochňa [%]

RK [%]

Celkovo [%]

Endokrinológia

37,35

60,83

81,40

37,79

52,66

Všeobecné lekárstvo

22,27

19,91

0,00

31,85

19,62

Vnútorné lekárstvo

22,05

9,31

11,44

6,75

12,44

Gynekológia a pôrodníctvo

7,28

4,28

0,00

10,17

5,78

Diabetológia, poruchy látkovej premeny a výživy

0,37

0,88

7,01

3,96

2,85

Ostatné

10,68

4,80

0,15

9,47

6,65

Celkovo

100,00

Technické vybavenie Všetky zúčastnené pracoviská použili na stanovenie TSH prístroj ADVIA CENTAUR XP od firmy Siemens. Výsledky TSH boli stanovené 3. generáciou ultrasenzitívnych reagencií (TSH3-UL, REF 06491080). Všetky zúčastnené pracoviská sú držiteľmi osvedčenia o akreditácii podľa STN EN ISO 15189 a stanovenie TSH spadá do rozsahu akreditácie.

Pomocou rovníc lineárnych regresií (y = a + bx) boli lineárne oblasti aproximované do oblasti 2,5. a 97,5. percentilu a vypočítané limity RI (pre 2,5. percentil x = 2,5; pre 97,5. percentil x = 97,5). Pomocou koncepcie RCV (Reference Change Value) (17) som porovnal vypočítané RI s rôznymi referenciami (viď Tabuľka č. 4). Pre výpočet RCV boli použité údaje o individuálnej biologickej variácii TSH (18) (CVw = 19,3 %) a analytickej precíznosti stanovenia TSH na základe ročných výsledkov IQC z prevádzky klinickej biochémie v Ľubochni (CVa = 2,69 %). CVa odráža precíznosť stanovenia na úrovni koncentrácie TSH približne 0,40 a 5,0 mIU/l. Bol použitý priemerný údaj CVa, keďže rozdiely v CVa na hladine 0,40 a 5,00 mIU/l boli nevýznamné. RCV pre TSH = 54,01 %.

Štatistická analýza Na vyhodnotenie dát bol použitý MedCalc Statistical Software version 13.1.2 (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium; http://www.medcalc.org; 2014) a Microsoft Excel (2013). Deskriptívne štatistiky uvedené v Tabuľke č. 1 boli vyhodnotené zo surovej databázy, t. j. bez akejkoľvek úpravy. Pred aplikáciou Hoffmannovej techniky boli všetky dáta podrobené testovaniu a odstráneniu odľahlých hodnôt pomocou Chauvenet kritéria. Po odstránení odľahlých hodnôt boli dáta vizualizované pomocou grafov relatívnych kumulatívnych početností a identifikované príslušné oblasti linearity. Endokrinológia

Téma čísla

Výsledky Tabuľka č. 3: RI pre TSH vypočítané použitím Hoffmannovej techniky na 5 rôznych súboroch dát Súbor dát

Oblasť linearity [%]

Regresná rovnica

Vypočítané RI pre TSH [mIU/l]

13,1 – 60,7

0,41 + 0,03053x

0,9989

0,49 – 1,94 – 3,39

11,7 – 60,5

0,57 + 0,03286x

0,9991

0,65 – 2,21 – 3,77

14,0 – 58,2

0,55 + 0,02795x

0,9992

0,62 – 1,95 – 3,28

BA/RK/ST

10,6 – 64,0

0,46 + 0,03148x

0,9985

0,54 – 2,03 – 3,53

Ľubochňa

19,5 – 63,0

0,05 + 0,04122x

0,9802

0,15 – 2,11 – 4,07

Tabuľka č. 4: Porovnanie RI pre TSH vypočítaných použitím Hoffmannovej techniky s rôznymi referenciami Absolútne relatívne diferencie vypočítaných RI vs. Súbor

RI [mIU/l]

CV [%]

ETA 2013 [%]

AACE a ATA [%]

Katayev 1 [%]

Katayev 2 [%]

Dorizzi [%]

Reix [%]

STa RK

0,49 – 3,39

37,37

22,5 – 15,25

8,89 – 17,72

11,36 – 11,15

8,89 – 6,27

2 – 11,15

23,44 – 4,63

0,65 – 3,77

35,29

62,5 – 5,75

44,44 – 8,50

47,73 – 23,61

44,44 – 18,18

30 – 23,61

1,56 – 16,36

0,62 – 3,28

34,1

55 – 18

37,78 – 20,39

40,91 – 7,54

37,78 – 2,82

24 – 7,54

3,13 – 1,23

0,54 – 3,53

36,73

35 – 11,75

20,0 – 14,32

22,73 – 15,74

20,0 – 10,66

8,0 – 15,74

15,63 – 8,95

65 – 1,75

66,67 – 1,21

68,18 – 33,44

68,89 – 27,59

72 – 33,44

78,13 – 25,62

BA/RK/STa Ľubochňa

0,14 – 4,07

46,45

ETA 201315b

0,40 – 4,00

40,91

AACE a ATA18b

0,45 – 4,12

40,15

0,44 – 3,05

37,39

0,45 – 3,19

37,64

0,50 – 3,05

35,92

0,64 – 3,24

33,51

Katayev 1 12a Katayev 2 Dorizzi 13a Reix

16b

12a

a – RI vypočítané nepriamou metódou podľa Hoffmanna

b – RI vypočítané z hodnôt referenčných jedincov

Diskusia

RI pre TSH vyhodnotené v laboratóriu v Ľubochni (NEDÚ) nie sú kompatibilné v porovnaní so žiadnou referenciou. Problematická ja hlavne spodná medza RI. Horná medza je naopak porovnateľná naprieč rôznymi referenciami. Tieto výsledky však boli očakávané, keďže v laboratóriu klinickej biochémie v Ľubochni sa vyšetruje špecifická populácia pacientov, z ktorých prevažná väčšina trpí endokrinologickým ochorením – z toho 70 % tvoria práve poruchy štítnej žľazy. Toto pozorovanie poukazuje na možnú slabinu tejto techniky (14). Šírka vypočítaných RI (viď Tabuľka č. 4, údaj CV) bola porovnateľná s tými, ktoré boli vyhodnotené nepriamou alebo priamou technikou. V porovnaní s RI uvádzaných v odporúčaniach ETA, AACE a ATA sú užšie a v porovnaní s RI, ktoré boli

Vypočítané RI pre TSH z rôznych súborov dát boli vo veľmi dobrej zhode s viacerými referenciami (viď Tabuľka č. 4). Spodné medze RI pre súbory dát z pracovísk BA a RK boli vzhľadom na spodnú medzu 0,4 mIU/l, ktorá je spomínaná v odporúčaniach ETA z roku 2013 (15), vyššie o 55 %, respektíve 62,5 %, čo je podľa konceptu RCV významná diferencia. Podľa ETA je RI pre TSH pre dospelú populáciu medzi 0,4 – 4,0 mIU/l (z textu odporúčaní ETA z 2013 mi nie je zrejmý pôvod tohto údaju). Podľa odporúčaní AACE a ATA je RI pre TSH pre dospelú populáciu 0,45 – 4,12 mIU/l (údaj zo štúdie NHANES III). Pri porovnaní vypočítaných RI s týmto údajom diferencie nenadobúdajú významnosť, ako je zrejmé z Tabuľky č. 4, 79

Endokrinológia

T éma č ísla

získané od referenčných jedincov tou istou metódou stanovenia (Reix), sú mierne širšie. RI vypočítané zo súboru chorých pacientov (LU) boli najširšie.

Literatúra a skratky: 1. http://login.clsi.org/HTDatabase.cfm 2. Clinical and laboratory standards institute. Defining, establishing, and verifying reference intervals in the clinical laboratory; Approved guideline. Third edition. CLSI document C28 – A3. Wayne, PA: Clinical and laboratory standards institute; 2008. 3. http://www.who.sk/ 4. http://www.nedu.sk/ 5. Rustad P et al. The Nordic Reference Interval Project 2000: recommended reference intervals fo 25 common biochemical properties. Scand J Clin Invets 2004; 64: 271 – 284 6. Horowitz GL. Estimating reference intervals. Am J Clin Pathol 2010; 133: 175 – 177 7. http://www.caliperproject.ca 8. http://www.who.int/hia/evidence/doh/en/ 9. http://direct.aacc.org/ProductCatalog/Product.aspx?ID=6116 10. https://www.westgard.com/biodatabase1.htm 11. Hoffmann RG. Statistics in the practice of medicine. JAMA 1963; 185: 864 – 873 12. Katayev et al. Establishing reference Intervals for clinical laboratory test results. Is there a better way? Am J Clin Pathol 2010; 133: 180 – 186 13. Dorizzi et al. Indirect methods for TSH reference interval: At last fit for purpose? Am J Clin Pathol 2011; 135: 167 – 174 14. Solber HE. Using a hospitalized population to establish reference intervals: pros and cons. Clin Chem 1994; 40: 2205 – 2206 15. Pearce Simon HS et al. 2013 ETA Guideline: Managment of subclinical hypothyroidism. Eur Thyroid J 2013; 2: 215 – 228 16. Reix N et al. Thyroid-stimulating hormone and free thyroxine on the ADVIA Centaur immunoassay system: a multicenter assessment of anayltical performance. Clin Biochem 2013; 46: 1305 – 130 17. Fraser G. Biological Variation: From Principles to practice. AACC Press 2001 18. http://www.westgard.com/biodatabase1.htm 19. Garber JR et al. Clinical practise guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the american association of clinical endocrinologist and the american thyroid association. Thyroid 2012; 22; 1200 – 1235 20. Kouri T et al. Reference intervals developed from data for hospitalized patients: computerized method based on combination of laboratory and diagnostic data. Clin Chem 1994; 40: 2209 – 2215

Záver Nepriama technika odvodenia RI pre TSH či už v tejto práci alebo iných (12, 13), je v dobrej zhode s odporúčaným štandardom (15, 16, 18). Na príklade stanovenia TSH bola preukázaná spoľahlivosť, ako aj reprodukovateľnosť tejto metódy. Je teda nepriama metóda podľa Hoffmana dobrou alternatívou pre odporúčané postupy? V mojich očiach áno. Samozrejme, táto metóda nebude mať univerzálne a priamočiare použitie. Jednou zo slabín, nakoniec som na to poukázal v tejto práci, je skladba populácie, ktorá sa v danom laboratóriu vyšetruje. Bolo by nelogické, aby som vyhodnocoval referenčné intervaly z výsledkov laboratória, ktoré analyzuje vzorky krvi pre špecializované zdravotnícke zariadenia a kde je výskyt určitej choroby vysoko prevalentný. V našom prípade išlo o vyšetrenie TSH a ochorenia štítnej žľazy v Ľubochni. Rovnako by nebolo vhodné, aby sa napríklad RI pre kreatinín stanovovali z výsledkov pacientov, ktorí podstupujú dialýzu. Znalosť vyšetrovanej populácie pacientov nám preto pomôže pri rozhodovaní o použití tejto metódy v určitých situáciách. Spoľahlivosť nepriamej techniky sa dá zvýšiť v kombinácii s ostatnými informáciami, ktoré sú bežne ukladané v databáze LIS (20). Na základe diagnóz, výsledkov iných vyšetrení, antropometrických údajov a pod. sa tak môžu vytvoriť kritériá pre inklúziu a exklúziu jedincov. Vhodná je tiež komunikácia a spolupráca s lekármi, ktorí využívajú služby laboratória. Pre aplikáciu tejto techniky je potrebný väčší počet meraní, najlepšie tisíce až desaťtisíce výsledkov. Platí čím viac, tým lepšie.

AACE American Association of Clinical Endocrinologists ATA American Thyroid Associaiton CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute CVa analytický koeficient variácie CVw intraindivudálna biologická variabilita ETA European Thyroid Association HSCP Hungarian Society of Clinical Pathology IGF-1 Insulin growth factor 1 IVD In vitro diagnostické prostriedky LIS Laboratórny informačný systém NEDÚ Národný endokrinologický a diabetologický ústav, nezisková organizácia NHANES III National Health and Nutrition Examinations Survey III PSLD Polish Society for Laboratory Diagnostics RI referenčný interval, referenčné intervaly V4 Vyšehradská štvorka WHO World Health Organisation

Endokrinológia

Téma čísla

Chronická lymfoidná tyreoiditída – Morbus Hashimoto Chronická lymfoidná tyreoiditída (autoimúnna tyreoiditída) je orgánové, autoimúnne ochorenie štítnej žľazy, ktoré postihuje prevažne ženy, a to 4 – 6-krát častejšie (podľa niektorých literárnych odkazov až 10-krát) než mužov. Ochorenie sa nazýva po japonskom lekárovi Hakurovi Hashimotovi, ktorý ho popísal v roku 1912.

Úvod

prof. MUDr. Stanislav Oravec, CSc. II. interná klinika, Lekárska fakulta UK, UNB, Bratislava

Existuje spojenie autoimúnnej chronickej lymfoidnej tyreoiditídy s určitým konkrétnym typom histokompatibilného systému HLA. U tzv. hypertrofickej formy, so zväčšením objemu štítnej žľazy a s prítomnou strumou, zisťujeme prítomnosť HLA-DR5 a u atrofickej formy, bez prítomnej strumy, nájdeme skôr HLA-DR3. (Límanová, 2011) Histologicky – v parenchýme štítnej žľazy – dokážeme prítomnosť lymfocytárnej infiltrácie, ktorá je zodpovedná za tvorbu protilátok voči štruktúram štítnej žľazy. Prevalencia ochorenia medzi obyvateľstvom je závislá od veku a pohlavia. V strednej Európe je výskyt Hashimotovej tyreoiditídy medzi ženami vo veku 40 – 60 rokov cca 7 – 15-percentný a predstavuje najrozšírenejšie autoimúnne ochorenie vôbec. (Prummel a spol., 2004)

MUDr. Marek Kučera, PhD. II. interná klinika, Lekárska fakulta UK, UNB, Bratislava

Ochorenie sa prejavuje autoimúnnym zápalom prebiehajúcim spočiatku na povrchových štruktúrach tyreocytov, neskôr vo vnútri samotnej bunky, čo vedie k postupnej deštrukcii tyreocytov a k ich zániku. Zapríčiňujú ho tieto protilátky prítomné v krvi a namierené proti štruktúram štítnej žľazy: • protilátky proti peroxidáze (enzým štítnej žľazy) – aTPO (anti Thyroid Peroxidase), • protilátky proti tyreoglobulínu (aTG) (anti Thyroglobuline), štruktúrnemu proteínu cytozólu tyreocytu, na ktorom sa syntetizujú hormóny štítnej žľazy, • nie konštantne je možné diagnostikovať aj protilátky proti TSH receptorom (aTSH receptor antibodies – TSH Rezeptor Antikörper – TRAK); súvisia so vznikom Basedowského typu hypertyreózy a pri vzniku hypotyreózy nezohrávajú rozhodujúcu patogenetickú úlohu; ich tvorba pri rozvíjajúcej sa hypotyreóze vypovedá o progredujúcej poruche funkcie imunitného systému, • protilátky proti hormónom štítnej žľazy – tyroxínu (T4) a trijódtyronínu (T3) sa spravidla netvoria a pokles hladiny hormónov štítnej žľazy v sére sa vysvetľuje porušenou – t. j. zníženou – tvorbou hormónov štítnej žľazy v tyreocytoch a nie ich biologickou inaktiváciou špecifickými protilátkami.

Endokrinológia

T éma č ísla

Trocha patofyziológie

hormónov štítnej žľazy. Tie dokážu určitý čas kryť potrebu hormónov T4, T3 v organizme. Takýto stav nazývame subklinická hypotyreóza. Ide o kombináciu abnormálne zvýšených hodnôt TSH s normálnymi hladinami fT4, fT3 v sére. Hormonálna konštelácia: ↓fT4, ↓fT3 → ↑TSH → úprava koncentrácie fT4, fT3 do normy → normálna hladina fT4, fT3.

Chronický nebakteriálny zápal, pri ktorom sa tvoria protilátky v imunokompetentných bunkách imunitného systému (v lymfocytoch), deštruuje vlastné tkanivo žľazy. Proces deštrukcie folikulov štítnej žľazy je pozvoľný, bezbolestný a môže prebiehať roky, kým sa porucha štítnej žľazy manifestuje a diagnostikuje. Nevie sa jednoznačne zodpovedať otázka, prečo je u jednej osoby autoimúnny zápal mierny, roky bez výraznej klinickej symptomatológie a s normálnymi hodnotami hormónov štítnej žľazy, zatiaľ čo u inej osoby dôjde rýchlo ku klinickým prejavom hypotyreózy. Zrejme aj tu zohrávajú rozhodujúcu rolu genetické danosti a tiež vplyvy prostredia. Pri rozvinutom obraze ochorenia diagnostikujeme postupne poškodenia mnohých orgánov. Autoimúnny proces poškodzuje primárne periférnu žľazu a zníženú činnosť štítnej žľazy označujeme ako primárnu hypotyreózu.

Postupujúcou deštrukciou tyreocytov sa znižuje schopnosť zväčšenej štítnej žľazy zvyšovať tvorbu hormónov, a to aj napriek vysokému stimulačnému účinku vysokej koncentrácie TSH na štítnu žľazu. Hladina hormónov štítnej žľazy ostáva natrvalo nízka a je sprevádzaná klinickým obrazom zníženej činnosti štítnej žľazy – hypotyreózou. Hormonálna konštelácia : ↓fT4, ↓fT3 → ↑↑↑TSH. Vysoké TSH nezvyšuje hladinu T4, T3, a tieto ostávajú natrvalo nízke: ↑↑↑TSH → // → ↓fT4, ↓fT3.

Užitočné laboratórne vyšetrenia Klinický obraz

K hodnoteniu funkcie štítnej žľazy sa vykonávajú laboratórne vyšetrenia sérovej koncentrácie hormónov štítnej žľazy fT4, fT3 a tyreotropného hormónu hypofýzy (TSH), ktorý kontroluje činnosť štítnej žľazy. Keďže z klinickej skúsenosti vieme, že je autoimúnne postihnutie štítnej žľazy veľmi časté, takýto typ ochorenia pri vyšetrení štítnej žľazy musíme anticipovať – preto dávame súčasne vyšetriť aj prítomnosť protilátok proti štítnej žľaze (aTPO a aTG). Ich prítomnosť potvrdzuje existenciu autoimúnneho ochorenia. Laboratórny nález zníženej koncentrácie fT4 a fT3 v sére spojený so zvýšenými hodnotami TSH sa dá zistiť až v pokročilom štádiu ochorenia. Ako som už spomenul, tento proces môže trvať aj roky.

Autoimúnna tyreoiditída je v 90 % príčinou hypotyreózy. U väčšiny osôb, predovšetkým u mladých žien, ktoré sú týmto endokrinným poškodením postihnuté, nenachádzame spočiatku žiadne výrazné subjektívne ťažkosti, ktoré by nútili vyhľadať lekársku pomoc. Azda jeden z prvých príznakov by mohol byť dlhšie trvajúci pocit studených rúk a nôh, vnútorný pocit chladu, suchšia koža, suché vlasy, nadmerné vypadávanie vlasov (defluvium capilitii), tendencia k tuhšej stolici (obstipácia), môže sa objaviť anémia, častá je nadmerná únava, tendencia k priberaniu na hmotnosti, alebo neschopnosť schudnúť pri redukčnej diéte, potreba viac spať, prípadne nepravidelnosti v menštruačnom cykle. Je to však symptomatológia, ktorá sa môže vyskytnúť aj v súvislosti s inými ochoreniami a poruchami vnútorných orgánov a nie je špecificky viazaná na poruchu funkcie štítnej žľazy. V tomto štádiu nie je ochorenie – vo väčšine prípadov – diagnostikované a ani liečené.

Dynamika laboratórnych parametrov Poškodené T-lymfocyty atakujú folikulárne bunky štítnej žľazy a postupne sa zvyšuje titer (koncentrácia) protilátok aTPO a aTG v sére. Po čase štítna žľaza začne tvoriť menej hormónov, keďže jej schopnosť syntetizovať hormóny – rovnako ako jej sekrečná kapacita – klesla. To je stimulom pre zvýšenú tvorbu TRH (thyrotropin releasing hormone) v hypotalame a zvýšená hladina TRH stimuluje adenohypofýzu k zvýšenej tvorbe TSH. Následkom toho dochádza k zvýšeniu tvorby T4, T3 v štítnej žľaze a upraveniu hladiny hormónov štítnej žľazy v krvi do normy. Vytvára sa nová hormonálna rovnováha v krvi: zvýšená stimulácia štítnej žľazy s trvalo zvýšeným TSH s normálnou koncentráciou fT4, fT3. Štítna žľaza vďaka stimulačnému účinku TSH v počiatočných fázach ochorenia narastá a zvyšuje tvorbu Endokrinológia

Chronická lymfoidná tyreoiditída Hashimotova strumitída (tyreoiditída) Etiológia: • autoimúnne ochorenie → postupná deštrukcia folikulov, lymfocytárna infiltrácia = známky autoimmúnneho zápalu, • genetická predispozícia, • ženy sú v porovnaní s mužmi postihnuté viac než 4 – 6-krát (respektíve až 10-krát) častejšie, • rozvoj primárnej hypotyreózy.

Téma čísla

mono di

jodizovaný tyrosín

mono- a dijódtyronín (MID, DIT)

koloid tetrajódtyronín (tyroxín) (T4) parafolikulárne bunky (kalcitonín)

tyrozín

trijódtyronín (T3)

T4 T3 MIT DIT

endocytóza Tg

folikulárne bunky Jód

jodidový prenášač (pendrín) tyreoglobulín (Tg)

Štruktúra Tyrozín HO –

– CH2 – CH –COOH

dejodácia jód

Monojódtyronín (MIT) NH2 HO –

T4 T3 MIT DIT

NH2

– CH2 – CH –COOH

lyzozóm fúzia Tg s lyzozómom a proteolýza

MIT, DIT

FOLIKULÁRNE BUNKY

T4 T3

uvoľnenie hormónov

Tetrajódtyronín (T4) NH2 HO –

– O –

– CH2 – CH –COOH

anorganický jód

T4 ,T3 viazaný na proteíny (>99 %)

KRV voľný T4 ,T3 (< 1 %)

Obrázok č. 1: Syntéza a metabolizmus hormónov štítnej žľazy

Poruchy menštruácie u mladých adolescentiek a nemožnosť otehotnieť u mladých žien sú jedny z najčastejších príčin, pre ktoré mladé ženy – na odporúčanie gynekológov – požiadajú o endokrinologické vyšetrenie vrátane vyšetrenia funkcie štítnej žľazy.

Cieľové bunky pečeň, obličky, svaly T4 T3 rT3 (neaktívny)

nie aterogénneho lipoproteínového profilu, ktorý je spojený s predčasným rozvojom aterosklerózy, vznik viscerálnej obezity, tendencia k vzniku diabetes mellitus 1. typu, únavový syndróm, neurologické problémy, depresie atď. Z vymenovaného možno usudzovať, že autoimúnne ochorenie manifestujúce sa poruchou štítnej žľazy nepoškodzuje len štítnu žľazu samotnú, ale autoimúnny zápal sa rozširuje aj na ďalšie orgány: ováriá, testes, pankreas, pečeň, nadobličky, žalúdok, tenké a hrubé črevo, kožu a pod. Je veľmi dôležité si uvedomiť, že chonická lymfoidná tyreoiditída nepredstavuje izolované ochorenie štítnej žľazy spôsobené autoimúnnym zápalom. Je ochorením imunitného systému a v pokročilom štádiu ochorenia nachádzame multiorgánové poškodenia, samozrejme autoimúnnej podstaty. Pri Hashimotovej tyreoidíde jestvuje úzke spojenie s autoimúnnymi atakmi (a aj poškodením) určitých extratyreoidálnych tkanív, ako sú žalúdok, tenké črevo, koža, nadobličky, slinné žľazy, beta-bunky pankreasu, hypofýza, ováriá a spojivové tkanivo. (Prummel a spol., 2004)

Klinické štádiá ochorenia: 1) počiatočné štádium ešte vo fáze eutyreózy, ale už s pozitívnymi protilátkami – TSH, fT4 a fT3 sú v norme, autoprotilátky sú zvýšené, 2) subklinická hypotyreóza – zvýšené TSH, normálne hodnoty fT4 a fT3 a výrazne zvýšený titer autoprotilátok aTPO a aTG, 3) laboratórne a hormonálne potvrdená znížená činnosť štítnej žľazy – zvýšené hodnoty TSH, nízke hodnoty fT4, fT3 a vysoký titer protilátok aTPO aTG s evidentne prítomnou klinickou symptomatológiou hypotyreózy. Pri manifestnej hypotyreóze sa symptomatológia ochorenia štítnej žľazy zvýrazňuje a pribúdajú poruchy funkcií ďalších systémov v tele: poruchy v oblasti gastrointestinálneho traktu, porucha funkcie pečene, ovariálna dysfunkcia so vznikom sterility a neschopnosti koncipovať, u mužov strata libida so zníženou kvalitou spermií, porucha metabolizmu lipidov, hypercholesterolémia, hypertriacylglycerolémia, vytvore-

Úloha imunitného systému v procese autoimúnneho zápalu Úlohou imunitného systému je identifikovať a eliminovať cudzorodú látku (mikroorganizmy a ich toxíny), t. j. rozpoznať a odlíšiť cudzie tkanivá a štruktúry od 83

Endokrinológia

T éma č ísla

IL–2 IFN-ƴ

CD154 CD40 Th

T4 T3

TNF IFN–ƴ

orbitálny fibroblast

oko

rozšírené tkanivo očnice

Obrázok č. 2: Model spustenia autoimunity receptora tyreotropínu pri Gravesovej oftalmopatii a jej následky. Receptor tyreotropínu príjmu a rozložia bunky prezentujúce antigén, ktoré prezentujú peptidy receptoru tyreotropínu v kombinácii s antigénmi hlavného histokompatibilného komplexu (MHC) triedy II, na pomocné T bunky. Tieto bunky sa aktivujú, navzájom reagujú s autoreaktívnymi B bunkami prostredníctvom väzieb CD154-CD40 a vylučujú interleukín-2 a interferón-ƴ. Tieto cytokíny spôsobujú diferenciáciu B buniek na bunky plazmy, ktoré vylučujú autoprotilátky receptora tyreotropínu. Autoprotilátky receptora tyreotropínu rozpoznávajú receptor tyreotropínu na orbitálnych fibroblastoch a v spojení s vylúčeným cytokínom interferón-ƴ pomocných T buniek typu 1 a tumor nekrotizujúcim faktorom (TNF) vyvolávajú zmeny tkaniva typické pre Gravesovu oftalmopatiu. Tieto protilátky stimulujú receptor tyreotropínu na folikulárnych epitelových bunkách štítnej žľazy, čo vedie k hyperplázii a zvýšenej produkcii hormónov štítnej žľazy trijódtyronínu (T3) a tyroxínu (T4). IL, interleukín; IFN, interferón. (Upravené z Bahn, R. S., 2010. Graves' ophthalmopathy. N. Engl. J. Med. 362: 726 – 738.)

štruktúr telu vlastných a tých, ktoré sa poškodili, alebo nádorovo zmenili, a tak sa stali pre organizmus cudzími – poškodzujú organizmus a môžu ohroziť jeho existenciu. Imunitný systém navodzuje zápalový proces ako dôsledok prítomnosti cudzorodej látky – cieľom zápalu je totiž eliminácia cudzorodej látky z organizmu. V tomto procese obrany zohrávajú dôležitú úlohu monocyty (tie sa transformujú na makrofágy), pomocné alebo helper lymfocyty (Th(CD4),Th1, Th2), tlmivé, respektíve supresorové T-lymfocyty, NK-bunky (natural killer, prirodzení zabíjači), cytotoxické T-lymfocyty, pamäťové alebo memory T-lymfocyty a regulačné T-lymfocyty, ktoré koordinujú spoluprácu pomocných a supresorových T-lymfocytov. Proces prebieha stereotypne podľa schémy. Transformovaný monocyt – makrofág pohltí cudzorodú antigénnu časticu a stáva sa bunkou prezentujúcou antigén (APC). APC stimuluje pomocné T-lymfocyty k zničeniu antigénu. Aktivujú sa dve cesty k eliminácii antigénu: 1) cez aktiváciu cytotoxických T-lymfocytov a prirodzených zabíjačov (NK buniek), ktoré zničia cudzorodý antigén, alebo 2) cez aktivovanie B-lymfocytov s tvorbou špecifických protilátok voči cudzorodému antigénu, ktoré označia antigén k odstráneniu, a ten je potom pohltený makrofágmi.

ného systému) spolupôsobia Th1- lymfocyty so sekréciou TNF alpha (tumor necrosis factor alpha), interferónu, IL-2 (interleukin 2) a IL-12 (interleukin 12), ktoré stimulujú k aktivite NK-bunky a cytotoxické T-lymfocyty. 2a) P ri aktivácii druhej cesty (humorálna zložka imunitného systému) sa aktivujú B-lymfocyty k tvorbe špecifických protilátok, a to spolupôsobením Th2 lymfocytov, ktoré secernujú cytokíny IL-4 (interleukín 4), IL-10 (interleukín 10) a IL-13 (interleukín 13). Cytokíny IL-4, IL-10 a IL-13 spätne stimulujú B-lymfocyty k tvorbe špecifických protilátok. Akonáhle je antigén zničený, do procesu vstúpia supresorové T-lymfocyty, aby utlmili, respektíve ukončili útok pomocných Th-lymfocytov. Supresorové T-lymfocyty sú ešte pod kontrolou regulačných T-lymfocytov, ktorých úlohou je koordinovať imunitný útok pomocných Th-lymfocytov a supresorových T-lymfocytov ich stimuláciou alebo potláčaním ich aktivity – podľa aktuálnej imunitnej potreby. Porucha koordinácie, respektíve vedenia imunitného (obranného) útoku vedie k vzniku autoimúnneho ochorenia. Najčastejšou príčinou je: a) malé zastúpenie supresorových T-lymfocytov, ktoré nedokážu stlmiť útok pomocných Th-lymfocytov a sú napádané aj vlastné tkanivá (napríklad parenchým štítnej žľazy),

1a) P ri aktivácii prvej cesty (celulárna zložka imunitEndokrinológia

Téma čísla

b) tvorba nadmerného množstva IL-2, čo má za následok stratu kontroly nad prirodzenými zabíjačmi (NK-bunkami) a cytotoxickými T-lymfocytmi; môže viesť k autoimúnnemu poškodeniu niektorých orgánov v tele, c) nadmerná tvorba IL-4 stimuluje B-lymfocyty k nadprodukcii protilátky, ktorá môže označiť vlastné tkanivo ako cieľ k (auto)imúnnemu útoku, d) nadmerná konzumpcia sacharidov v potrave vedie k zvýšenej sekrécii inzulínu (s cieľom znížiť hyperglykémiu), inzulín ale súčasne spôsobuje nadmernú stimuláciu B-lymfocytov s neprimeranou imunitnou odpoveďou, e) infekcia parazitmi a mnohopočetná intolerancia na potraviny vedie k zvýšenej produkcii IL-4 a k nadmernej stimulácii B-lymfocytov, f) chronická vírusová infekcia vedie k zvýšeniu koncentrácie IL-2, čo má za následok nadmernú stimuláciu a tvorbu NK-buniek, t. j. prirodzených zabíjačov a cytotoxických T-lymfocytov.

des, dermatitis, asthma bronchiale či mnohopočetná precitlivenosť na chemikálie (MCS = multiple chemicals sensitivity). V prípade podozrenia na autoimúnnu Hashimotovu tyreoiditídu má kontrola zahŕňať vyšetrenie: 1) TSH, fT4, fT3: pre posúdenie funkcie štítnej žľazy (eutyreóza – normálna činnosť, hypotyreóza – znížená činnosť), 2) protilátok aTPO, aTG: zvýšený titer protilátok nad referenčné hodnoty potvrdzuje autoimúnne ochorenie štítnej žľazy. Ak sa potvrdí autoimúnne ochorenie, Hashimotova thyreoiditída, pokračuje sa s vyšetrením imunologických testov, aby sa určila Th1 alebo Th2 dominancia. Vyšetrenie subpopulácií lymfocytov je diagnosticky nápomocné pre posúdenie pomeru pomocných T-lymfocytov CD4 a supresorových T-lymfocytov CD8, t. j. pomer CD4 a CD8. Ak je tento pomer vyšší než 2, je to dôkazom toho, že v tele je prítomný aktívny antigén, ktorý už pomýlil imunitnú reguláciu, usmerňovanie obranných reakcií a rozbehol obranu imunitného systému voči vlastným telovým štruktúram. Na potvdenie Th1 dominancie vyšetrujeme cytokíny IL-2, IL-12 a TNF-alfa a interferón. Na potvrdenie Th2 dominancie vyšetrujeme cytokíny IL-4, IL-13 a IL-10. Sú to cytokíny, ktoré jednu alebo druhú dominanciu spredmetňujú a cytokíny spätne aktivujú supresorové a cytotoxické T-lymfocyty a NK-bunky (Th1 dominancia) alebo B-lymfocyty k tvorbe špecifických protilátok (Th2 dominancia).

Skúsenosti z USA, Nemecka V klinickej praxi sa pri liečbe Hashimotovej tyreoiditídy – u niektorých endokrinológov v USA a Nemecku (u nás zatiaľ nie) – úspešne uplatnilo určovanie Thelper 1 (Th1) a Thelper 2 (Th2) dominantnosti imunokompetentných buniek u pacientov s ochorením štítnej žľazy pre bližšiu charakteristiku ochorenia, ako aj odporúčanie liečby autoimúnneho ochorenia. Identifikácia dominantnosti Th1 – respektíve Th2 subtypov Th(CD4) – a určovanie rovnováhy Th1 : Th2 teda predstavuje ďalší krok v subtypizácii pomocných T-lymfocytov (nosičov znaku CD4), v upresnení typu autoimúnneho ochorenia a upresnení liečby. Nadmerná aktivita NK-buniek a cytotoxických T-lymfocytov a tzv. messenger Th1 lymfocytov s nadprodukciou cytokínov IL-2, IL-12, TNF alpha a interferónu charakterizuje Th1 dominanciu. A cytokíny Th1 dominancie spätne stimulujú tvorbu NK-buniek a cytotoxických T-lymfocytov. Nadmerná aktivita B-lymfocytov charakterizuje Th2 dominanciu. K cytokínom Th2 dominancie radíme IL-4, IL-10, IL-13, lebo tieto stimulujú tvorbu B-lymfocytov. Analýzou cytokínov v krvi sa dá určit typ dominancie Th1 alebo Th2. Podľa profesora Kharaziana je až 90 % Hashimoto pacientov Th1 dominantných (Kharazian, 2013). Prevládajú aktivované NK-bunky a cytotoxické T-lymfocyty, ktoré atakujú štítnu žľazu. Th1 dominancia je často spojená s výskytom iných ochorení, ako sú diabetes mellitus 1. typu, sclerosis multiplex alebo rezistentná chronická vírusová infekcia a depresie. S Th2 dominanciou sa zasa spája lupus erytemato-

Ak už raz gén pre vznik autoimúnneho ochorenia bol aktivovaný, je ťažké ho blokovať, ale následky sa dajú zmierniť. Je potrebné navodiť rovnováhu medzi Th1 a Th2 lymfocytmi, respektíve rovnováhu celej (auto) imunnej odpovede Th1 a Th2 lymfocytov s celou kaskádou napojených cytokínov Th1- alebo Th2- dominancie. A práve v tomto spočíva podstatná časť komplexnej liečby a jej prínos v liečbe autoimúnneho ochorenia. V klinickej praxi sa vyselektovali tieto zdravotné riziká, ktoré zohrávajú rolu pri vzniku autoimúnneho ochorenia: • výrazné výkyvy hladiny glukózy v krvi – tzv. nestabilná hladina glukózy, ktorá je podnetom k premrštenej sekrécii inzulínu (s jeho metabolickými a imunologickými dôsledkami), • črevné infekcie, • porušená funkcia nadobličiek (hyper a hypokortizolizmus), • vysoký príjem gluténu v potrave; preto je vylúčenie 85

Endokrinológia

T éma č ísla

gluténu z potravy pri už jestvujúcej Hashimotovej strumitíde nevyhnutnou podmienkou liečby; rovnako je potrebné sanovať aj ostatné vyššie vymenované zdravotné riziká.

• m edovka lekárska (Melissa officinalis), sušená byľ, kvety a listy: 2 – 3-krát denne piť ako čaj (4 – 5 gramov sušenej byliny variť 15 minút v 200 ml vody – odvar scediť a piť).

Liečba

B2b) Substancie, ktoré stimulujú Th2 a potláčajú Th1 dominanciu a zhoršujú autoimúnne ochorenie u Th2 dominantných pacientov: • kofeín, • extrakt zo semien grapefruitu, • extrakt z kôry pínie, • extrakt z kôry vŕby bielej (Salix alba), • lykopén, • resveratrol, • pycnogenol. Dávkovanie: v bežných terapeutických dávkach, viď príbalový leták.

A) Pri klinicky a laboratórne potvrdenej hypotyreóze je indikované podávanie T4 substitúcie. Medikamenty: Euthyrox alebo l-Thyroxin. Podstatou je postupné zvyšovanie dávkovania T4 až do dosiahnutia hodnôt TSH v rozpätí 1,8 – 2,4 µU/ml so súčasnou úpravou T4 a T3 do pásma referenčných hodnôt. Existuje klinická skúsenosť, že navodením eutyreózy sa znižuje tvorba protilátok proti štítnej žľaze. B) Tlmenie autoimunity proti štítnej žľaze. Už pri eutyreóze so zvýšeným titrom protilátok proti peroxidáze štítnej žľazy (aTPO) a proti tyreoglobulínu (aTG) sa prítomnosťou protilátok potvrdzuje už jestvujúca funkčná abnormalita v imunitnom systéme. Eutyreózu, samozrejme, nie je potrebné korigovať, a preto je cieľom ďalšej liečby posilňovanie immúnneho systému, aby sa odstránili autoimúnne ataky Thelper lymfocytov namierené voči parenchýmu štítnej žľazy. Podpora imunitného systému by sa mala vykonať na viacerých kľúčových miestach súčasne:

B2c) Substancie, ktoré modulujú Th1 aj Th2: • probiotiká, • vitamín A, • vitamín E, • kolostrum. Dávkovanie: v bežných terapeutických dávkach, viď príbalový leták.

Kontrola liečby Hashimotovej tyreoiditídy Stupeň účinnosti liečby sa priebežne sleduje vyšetrením TSH, fT4 a fT3, imunologickým vyšetrením celulárnej imunity pomeru CD4 a CD8 lymfocytov, ako aj cytokínov Th1 a Th2 dominancie. Je potrebné suplementovať rigidne pretrvávajúcu hypovitaminózu D a účinne motivovať pacientov, aby čo najviac obmedzili konzum potravín obsahujúcich gliadín a glutén, respektíve úplná bezlepková strava. Odporúčať očisťovanie zažívacieho systému stravou obohatenou o pšeno a pohánku (pohánková kaša), jesť ryžový a špaldový chlieb v čase, keď sú symptómy autoimunity veľmi výrazné (napr. vysoké protilátky aTPO a aTG).

B1) Podpora regulačných T-lymfocytov: • vitamín D (cholecalciferol) je silným imunomodulátorom, • omega-3 mastné kyseliny, EPA (eikosapentaénová kyselina) a DHA (dokosahexaénová kyselina), • glutatión a superoxid-dismutáza upravujú funkciu regulačných T-lymfocytov. B2) Upravenie Th1 – Th2 dysbalancie. B2a) S ubstancie, ktoré stimulujú Th1 a potláčajú Th2 dominanciu a zhoršujú autoimúnne ochorenie u Th1 dominantných pacientov: • kozinec blanitý (Astragalus membranaceus): raz denne piť vo forme čaju (5 gramov sušeného koreňa byliny variť 15 minút v 200 ml vody, scediť a piť), • echinacea purpurová (Echinacea purpurea): dvakrát denne jedna 350 mg tabletka, • trstnatec lupenitý a hliva ustricová: účinná látka beta-glukán, Actiglukan (dvakrát denne jedna tabletka), • sladovka hladkoplodá, sladké drievko (Glyzyrrhiza glabra), koreň (Radix liquiritiae): raz denne piť vo forme čaju (5 gramov sušeného koreňa variť 15 minút v 200 ml vody – odvar scediť a piť ako čaj), Endokrinológia

Literatúra: 1. Datis Kharrazian: Schilddrüsenunterfunktion und Hashimoto anders behandeln. VAK Verlags GmbH, Kirchzarten bei Freiburg, 2013, s. 316 2. Límanová Z.: Záněty štítné žlázy s. 951 – 952. in.: Vnitrní Lékarství, eds.: Pavel Klener et al., 4. prepracované a doplněné vydání, Vydavatelství Galén a Karolinum, Praha, 2011 3. Prummel M. F., Strieder T., Wiersinga M.: The environmental and autoimmune thyroid diseases. European Journal Endocrinol 2004; 150: 605 – 618

Téma čísla

MUDr. Mikuláš Pura, PhD. Endokrinologické oddelenie, Národný endokrinologický a diabetologický ústav, Ľubochňa Endokrinologická ambulancia, poliklinika Novamed, Banská Bystrica MUDr. Peter Kentoš Endokrinologické oddelenie, Národný endokrinologický a diabetologický ústav, n. o., Ľubochňa Diabetologická ambulancia, poliklinika Novamed, Banská Bystrica Mgr. Anton Vaňuga Endokrinologické oddelenie, Národný endokrinologický a diabetologický ústav, n. o., Ľubochňa

Vyšetrenie hormónov v slinách – včera, dnes a zajtra Sliny ako doplnkové vyšetrovacie médium sú endokrinológom známe už vyše 40 rokov. Vyšetrenie slín umožňuje vyhnúť sa odberu krvi zo žily a s ním spojeným stresom, bolesťou v mieste venepunkcie, návšteve pacienta na klinickom pracovisku alebo vice versa klinického personálu v domácom prostredí pacienta. Zber slín je pacientmi ľahko akceptovateľný, neinvazívny a vyžaduje minimálny tréning. Umožňuje tak zber viacpočetných vzoriek na vyšetrenie akýchkoľvek intra-individuálnych biologických variácií. Napriek sľubnému analytickému prínosu a výhod v podobe ceny a spolupráce pacientov, slinové eseje neprešli do klinickej praxe. Jedinou výnimkou je kortizol v diagnostike Cushingovho syndrómu.

Endokrinológia

T éma č ísla

Tabuľka č. 1: Výhody vyšetrovania slín Miniinvazivita

pacientmi a personálom sú odbery považované za akceptovateľné a neinvazívne odber je rýchly, nebolestivý a jednoduchý

Bezpečnosť

znižuje riziko prenosu infekčných ochorení pri náhodnom poranení ihlou slina nie je považovaná za biologicky nebezpečný materiál triedy II (pokiaľ nie je kontaminovaná krvou)

Samozbernosť

umožňuje zbieranie vzoriek v domácom prostredí

Nízkonákladovosť

odstraňuje náklady spojené s odberom vyžadujúcim zdravotný personál (flebotómia, zdravotná sestra)

Presnosť

hladiny mnohých analytov v slinách predstavujú ich voľné neviazané frakcie, respektíve biologicky aktívne frakcie

Odber a analýza Základné spôsoby zberu slín sú dva – pasívne slinenie („passive drool“) a zber s absorbentom (býva ním bavlnený alebo syntetický tampón). Metodiky sú porovnané v Tabuľke č. 2. V klinickej praxi a vo väčšine štúdií sa sliny zbierajú pomocou absorbentov, z ktorých sa následne získavajú centrifugáciou. V súčasnosti sú dostupné viaceré komerčné zberné skúmavky od viacerých výrobcov. Všetky systémy využívajú tampóny, ktoré sa na presne definovaný čas (väčšinou 1 – 2 minúty) vkladajú buď pod jazyk, alebo na vnútornú stranu líca, kde nasiaknu slinami a následne sa vložia do zberného kontajneru. Vďaka svojej stabilite v slinách sú steroidy priam predurčené na stanovovanie v slinách. Aj pri skladovaní pri izbovej teplote sú glukokortikoidy a androgény v „neošetrených“ slinách stabilné niekoľko dní, čo umožňuje zasielanie vzoriek do laboratória poštou. Na správne predanalytické ošetrenie vzoriek sú náročnejšie peptidy – vo väčšej miere adsorbujú k stenám skúmaviek a okrem toho sliny obsahujú proteolytické enzýmy, ktoré spôsobujú rýchlu degradáciu peptidových hormónov. Stratám spôsobeným adsorbciou a degradáciou je možné predísť použitím špeciálnych skúmaviek (tzv. low-protein-binding cryotube) a pridaním konzervačných látok (napríklad EDTA). Na vylúčenie prípadnej kontaminácie krvou sa odporúča merať transferín v slinách. Je dôležité, aby si laboratóriá vyšetrujúce vzorky slín validovali slinovú matrix. Jednoduché nahradenie slín za eseje, ktoré sú primárne určené na meranie steroidov v krvi zvyčajne vedie k nepresnostiam. Tabuľka č. 2: Porovnanie metodík zberu slín Pasívne slinenie

Zber s absorbentom

Cenovo výhodná metóda

Rýchla a ľahká demonštrácia

Rýchly a ľahký zber

Sociálna bariéra pri zbere

Ochorenia znemožňujúce vyšetrenie (xerostómia)

Minimálna manipulácia

Možnosť priameho zberu do skúmavky s možnosťou zmrazenia

Absorpčný materiál môže ovplyvniť výsledok vyšetrenia

Ťažko vidieť množstvo nazbieraných slín

Riziko udusenia absorbentom (tampónom)

Endokrinológia

Téma čísla

Indikácie a perspektívy na klinické využitie vyšetrovania hormónov v slinách Indikácie na vyšetrovanie hormónov v slinách sú uvedené v Tabuľke č. 3. Tabuľka č. 3: Indikácie a perspektívy na klinické využitie vyšetrovania hormónov v slinách skríning hyperkortizolizmu (Cushingovho syndrómu) monitoring substitučnej liečby hypokorticizmu monitoring liečby kongenitálnej adrenálnej hyperplázie reprodukčná medicína (poruchy fertility) sledovanie fyziologických a patologických hormonálnych zmien v športovej medicíne monitoring hladín steroidov u pacientov s adrenokortikálnym karcinómom pri liečbe mitotanom stanovenie peptidových hormónov Tabuľka č. 4: Korelácia hodnôt steroidov stanovovaných v slinách a v sére Analyt

Korelácia

Zdroj

progesterón

0,89

Lu et al., 1999

17alfa-O-progesterón

0,98

Price et al., 1979

aldosterón

0,96

Cordoso et al., 2007

kortizol

0,97

Vinning et al., 1983

DHEAS/S

0,91

Swinkels et al., 1990

androstendión

0,92

Baxendale et al., 1983

testosterón

0,97

Vitteck et al., 1985

dihydrotestosterón

0,82

Baxendale et al., 1984

estrón

0,79

Folan et al., 1989

estradiol

0,82

Lu et al., 1999

estriol

0,98

Vinning et al., 1983

Skríning hyperkortizolizmu (Cushingovho syndrómu) Včasná diagnóza Cushingovho syndrómu (CS) je jednou z najväčších výziev klinickej endokrinológie. Na rozdiel od zdravých ľudí, u pacientov s CS nedochádza k poklesu sekrécie kortizolu vo večerných hodinách. Jedným z charakteristických znakov CS je tak narušenie cirkadiánnej rytmicity sekrécie kortizolu, a preto sa meranie kortizolu neskoro večer alebo o polnoci považuje za veľmi jednoduchý a užitočný spôsob skríningu CS (viď Obrázok č. 1). Meranie nočného sérového kortizolu má vysokú senzitivitu a špecificitu pre CS akejkoľvek etiológie. Hlavným problémom v rutinnej klinickej praxi je získanie nočnej nestresovej vzorky krvi. Riešením problému je stanovenie nočného kortizolu v slinách – ako náhrada za sérový kortizol. Na použitie neskorého nočného slinového kortizolu v detekcii CS poukázal už v roku 1985 Luthold et al. Diagnostická presnosť tejto metódy v diagnostike Cushingovho syn89

Obrázok č. 1: Porovnanie hladín kortizolu v slinách u zdravých ľudí (●), pacientov s miernou (○) a rozvinutou formou hyperkortizolizmu (▼)

Endokrinológia

T éma č ísla

drómu sa potvrdila vo viacerých následných štúdiách u dospelých a detí. Použitie slín je dnes bežne zavedenou metodikou a zahŕňa ho aj posledné Klinické odporúčanie Endokrinologickej spoločnosti pre diagnostiku CS. Pokus o diagnostiku miernej formy CS bez merania nočného kortizolu v slinách je v podstate ako pokus o diagnostiku subklinickej periférnej hypertyreózy bez stanovenia TSH.

hyperkortizolizmom dlhodobo suprimované. Slinový kortizol nie je ovplyvnený zmenami CBG a korelujúc s hladinami voľného kortizolu v sére presnejšie odzrkadľuje substitučnú liečbu hydrokortizónom u pacientov liečených mitotanom. Tu treba zdôrazniť, že metodikou voľby je vysokotlaková kvapalinová chromatografia (HPLC) s tandemovou hmotnostnou spektrometriou (LC-MS/MS). Dôvodom je fakt, že mitotanom navodená inhibícia steroidogenézy vedie k akumulácii intermediátov a štrukturálne podobných steroidov, ktoré sú príčinou skríženej reaktivity (s endogénnymi steroidmi ako napríklad 6ß-hydroxykortizol, 21-deoxykortizol, kortikosterón a s konjugovanými derivátmi kortizolu) a falošne zvýšených hladín kortizolu pri stanovení metodikou ECLIA (elektrochemiluminiscenčná imunoesej).

Sledovanie fyziologických a patologických hormonálnych zmien v športovej medicíne V súčasnosti sú jedinými akceptovanými telesnými tekutinami na antidopingové testovanie – ako ich uvádza Svetová antidopingová agentúra (World Anti-Doping Agency) – moč a krv. Odbery slín môžu vyriešiť niektoré špecifiká antidopingového testovania – sú jednoduché, neinvazívne, pohlavne neutrálne a priamo kontrolovateľné. V neposlednom rade majú limitované možnosti falšovania, čo je hlavným problémom pri testovaní vzoriek moču. Je tak iba otázkou času, kedy vyšetrovanie exogénne podávaných steroidov (respektíve iných zakázaných hormonálnych látok) v slinách rozšíri možnosti antidopingového monitoringu športovcov. Pozoruhodné pritom je, že sliny sa už bežne používajú na monitorovanie požitia drog na pracoviskách, v klinickej toxikológii, trestnom práve a v programoch vedenia vozidiel pod vplyvom drog.

Stanovenie peptidových hormónov Pre väčšinu peptidových hormónov neexistujú referenčné normy v slinách. Tento fakt sa všeobecne využíva pri kvantitatívnom stanovení peptidových hormónov, keď slúžia ako sľubné markery špecifických ústnych ochorení a pravdepodobne sa stanú užitočnými pri nádoroch hlavy a krku a nádoroch ústnej dutiny.

Záver Klinický prínos stanovovania hormónov v slinách je nesporný a zároveň nedocenený. Hlavnou a najčastejšie uvádzanou prekážkou je absencia výskumu, štandardizácie a referenčných noriem, avšak všetky tieto problematiky sú kameňmi úrazu aj pri stanovovaní hormónov „bežnými“ metodikami v „štandardných“ telesných tekutinách. Dúfa( j)me, že stanovovanie hormónov v slinách sa stane bežnou súčasťou rutinnej klinickej endokrinologickej praxe.

Monitoring steroidov u pacientov s adrenokortikálnym karcinómom a liečených mitotanom Mitotan je liekom prvej voľby v adjuvantnej liečbe u pacientov s adrenokortikálnym karcinómom – či už po kompletnej resekcii, pri rekurencii alebo v prípadoch inoperabilného a/alebo metastatického ACC. Svojím účinkom (priamy cytotoxický efekt na adrenokortikálne bunky a blokácia steroidogenézy inhibíciou 20,22-dezmolázy a 11ß-hydroxylázy) navodzuje adrenokortikálnu insuficienciu, ktorá vyžaduje substitučnú liečbu hydrokortizónom. Pri monitoringu substitučnej liečby nie je možné používať ani sérový kortizol, pretože mitotan zvyšuje hladinu globulínu viažuceho kortizol (CBG) (hladiny sérového kortizolu sú preto zvýšené), ani voľný močový kortizol. Mitotan zároveň zvyšuje klírens steroidov, preto sú zvýšené aj hladiny voľného močového kortizolu a na dosiahnutie adevátnej substitúcie navyše pacienti vyžadujú 2 – 3-násobne vyššie dávky hydorkortizonu. Ako nepriamy ukazovateľ možno použiť stanovenie hladín ACTH, treba však mať na pamäti, že hladiny sú pulzné a u pacientov s ACC s pretrvávajúcim Endokrinológia

Téma čísla

Literatúra: 1. Anizan S, Huestis MA. The potential role of oral fluid in antidoping testing. Clin Chem (2013) 60: 307 – 322 2. Carrozza C, Lapolla R, Gervasoni J, Rota CA, Locantore P, Pontecorvi A, Zuppi C, Persichilli S. Assessment of salivary free cortisol levels by liquid chromatography with tandem massspectrometry (LC-MS/MS) in patients treated with mitotane. Hormones (2012) 11: 344 – 349 3. Gafni RI, Papanicolaou DA, Nieman LK. Nighttime salivary cortisol measurement as a simple, noninvasive, outpatient screening test for Cushing’s syndrome in children and adolescents. J Pediatr (2000) 137: 30 – 35 4. Gröschl M, Rauh M, Dörr HG. Circadian rhythm of salivary cortisol, 17-hydroxyprogesterone and progesterone levels in healthy children. Clin Chem (2003) 49: 1688 – 1691 5. Gröschl M. Current status of salivary hormone analysis. Clin Chem (2008) 54: 1759 – 1769 6. Harmon AG, Hibel LC, Rumyantseva O, Granger DA. Measuring salivary cortisol in studies of child development: watch out – what goes in may not come out of saliva collection devices. Dev Psychobiol (2007) 49: 495 – 500 7. Keevil BG, MacDonald P, Macdowall W, Lee DM, Wu FCW and the NATSAL Team. Salivary testosterone measurement by liquid chromatography tandem mass spectrometry in adult males and females. Ann Clin Biochem (2014) 51: 368 – 378 8. Kozaki T, Hashiguchi N, Kaji Y, Yasukouchi A, Tochihara Y. Effects of saliva collection using cotton swab on cortisol enzyme immunoassay. Eur J Appl Physiol (2009) 107: 743 – 746 9. Luthold WW, Marcondes JA, Wajchenberg BL. Salivary cortisol for the evaluation of Cushing’s syndrome. Clin Chim Acta (1985) 151: 33 – 39 10. Martinelli CE, Sader SL, Oliveira EB, et al. Salivary cortisol for screening of Cushing’s syndrome in children. Clin Endocrinol (1999) 51: 67 – 71 11. Newell-Price J, Trainer P, Perry L, et al. A single sleeping midnight cortisol has 100% sensitivity for the diagnosis of Cushing’s syndrome. Clin Endocrinol (1995) 43: 545 – 550 12. Nieman LK, Biller BM, Findling JW, Newell-Price J, Savage MO, Stewart PM, Montori VM. The diagnosis of Cushing’s syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab (2008) 93: 1526 – 1540 13. Papanicolaou DA, Mullen N, Kyrou I, Nieman LK. Nighttime salivary cortisol: a useful test for the diagnosis of Cushing’s syndrome. J Clin Endocrinol Metab (2002) 87: 4515 – 4521 14. Papanicolaou DA, Yanovski JA, Cutler GB, et al. A single midnight cortisol measurement distinguishes Cushing’s syndrome from pseudo-Cushing’s states. J Clin Endocrinol Metab (1998) 83: 1163 – 1167 15. Pfaffe T, Cooper-White J, Beyerlein P, Koster K, Punyadeera C. Diagnostic potential of saliva: current state and future applications. Clin Chem (2011) 57: 675 – 687

16. Putignano P, Toja P, Dubini A, Pecori GF, Corsello SM, Cavagnini F. Midnight salivary cortisol versus urinary free and midnight serum cortisol as screening tests for Cushing’s syndrome. J Clin Endocrinol Metab (2003) 88: 4153 – 4157 17. Raff H, Raff JL, Findling JW. Late-night salivary cortisol as a screening test for Cushing’s syndrome. J Clin Endocrinol Metab (1998) 83: 2681 – 2686 18. Raff H. Role of salivary cortisol determinations in the diagnosis of Cushing syndrome. Curr Opin Endocrinol Diabetes (2004) 11: 271 – 275 19. Raff H. Salivary cortisol: a useful measurement in the diagnosis of Cushing’s syndrome and the evaluation of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis. Endocrinologist (2000) 10: 9 – 17 20. Schwartz EB, Granger DA. Transferrin enzyme immunoassay for quantitative monitoring of blood contamination in saliva. Clin Chem (2004) 50: 654 – 656 21. Trilck M, Flitsch J, Ludecke DK, Jung R, Petersenn S. Salivary cortisol measurement a reliable method for the diagnosis of Cushing’s syndrome. Exp Clin Endocrinol Diabetes (2005) 113: 225 – 230 22. Voegtline KM, Granger DA. Dispatches from the interface of salivary bioscience and neonatal research. Front Endocrinol (2014) doi: 10.3389/fendo.2014.00025. 23. Yaneva M, Mosnier-Pudar H, Dugue MA, Grabar S, Fulla Y, Bertagna X. Midnight salivary cortisol for the initial diagnosis of Cushing’s syndrome of various causes. J Clin Endocrinol Metab (2004) 89: 3345 – 3351

Endokrinológia

T éma č ísla

? Spýtali sme sa špecialistu

Neurologické prejavy endokrinných porúch

Pýtame sa primára Neurologickej kliniky SZU, MUDr. Františka Jurčagu. MUDr. František Jurčaga, MPH primár, Neurologická klinika SZU, Nemocnica Ružinov, Univerzitná nemocnica Bratislava

Neurológia a endokrinológia sú ako lekárske odbory na prvý pohľad dosť vzdialené. Ako to vnímate vy z pohľadu klinického lekára? Neurológia a endokrinológia sú odbory, ktoré spolu veľmi úzko súvisia, dokonca hovoríme o neuroendokrinnom systéme. Zatiaľ čo úlohou endokrinného systému je kontrola a regulácia vnútorného prostredia, nervový systém má hlavne riadiacu funkciu na najvyššej úrovni – riadi všetky orgány. Činnosť týchto mechanizmov je prepojená aj v klinickej praxi. Na jednej strane sú endokrinné žľazy riadené nervovým systémom a na strane druhej ovplyvňujú hormóny produkované endokrinnými žľazami nervový systém – preto môže viesť zvýšená alebo znížená produkcia hormónov k poruche nervového systému, prípadne k poruche rôznych orgánov.

a stuhnutosťou, myalgiami, syndrómom karpálneho tunela, neznášanlivosťou chladu, prípadne poruchami pamäti až pseudodemenciou. Hypertyreóza, čiže zvýšená funkcia štítnej žľazy, je pomerne časté ochorenie, ktoré postihuje približne 1 % populácie. Najčastejšou príčinou jej vzniku je autoimunitný zápal štítnej žľazy. V neurologickej praxi sa často stretávame s asociáciou ochorení štítnej žľazy s inými autoimunitne podmienenými ochoreniami, ako je myasténia gravis alebo sclerosis multiplex. Pacient je pri hypertyreóze v hypermetabolickom stave, napriek dostatočnému príjmu potravy chudne, býva prítomný svalový tras, potenie, svalová slabosť, únava, poruchy spánku, koncentrácie, podráždenosť, zmeny nálad až depresívne, respektíve manické stavy.

Ako neurológ ste sa v praxi určite stretli s pacientmi, ktorí trpeli neodhalenou rozvinutou endokrinnou poruchou, súčasne však mali výraznú neurologickú symptomatiku, ktorá lekára v diferenciálnodiagnostickom postupe zmiatla. Aké vysoké je podľa vás percento týchto pacientov? Sú to skôr ženy alebo muži? Často sa stretávame s pacientami, ktorí majú na prvý pohľad markantnú neurologickú alebo psychiatrickú symptomatiku, čo niekedy lekára pomýli. Môže ísť dokonca o pacientov, ktorí majú kvalitatívne alebo kvantitatívne poruchy vedomia až po úroveň kómy. Mierne pritom prevažujú ženy, keďže ako klinickí neurológovia sa najčastejšie stretávame s poruchou štítnej žľazy, ktorá sa vyskytuje viac u žien. Hypofunkcia štítnej žľazy sa môže prejavovať úzkosťou alebo depresiou, nespavosťou, únavou, svalovou slabosťou Endokrinológia

Poruchy ktorých endokrinných žliaz – okrem spomínanej štítnej žľazy – sa ešte zvyknú prejavovať aj neurologickou symptomatológiou? Ďalšou veľmi častou endokrinnou poruchou s neurologickou symptomatikou, s ktorou sa stretávame, je diabetes mellitus. Menej často myslíme na hypopa92

Téma čísla

ratyreózu, ktorá vzniká najčastejšie sekundárne ako komplikácia po operácii štítnej žľazy a odstránení prištítnych teliesok. Následná hypokalcémia sa prejavuje zvýšenou nervosvalovou dráždivosťou. V ľahšej forme sa stretávame s parestéziami končatín a latentnou tetániou (pozit. Chvostekov fenomén), pri závažnejšom priebehu pacientov trápia bolestivé svalové kŕče, najčastejšie karpopedálne, svalová stuhnutosť, parestézie končatín a okolo úst.

žľaze. Mali sme pacientku s týmto ochorením, ktorá bola hospitalizovaná na KAIM pre rozvoj kómy nejasnej etiológie. Potvrdila sa Hashimotova encefalopatia a po imunosupresívnej liečbe sa stav upravil. Na poruchu funkcie žliaz s vnútorným vylučovaním je dôležité myslieť pri rôznych neurologických prejavoch, keď výsledky vyšetrení (EEG, CT, MRI...) neobjasňujú príčinu ochorenia jednoznačne. Relatívne často prichádzajú aj pacienti s prejavmi slabosti alebo epileptickými záchvatmi a majú závažnú formu hyponatrémie, ktorá môže byť takisto zapríčinená hormonálnou poruchou. Vtedy je nutné spolupracovať v rámci diferenciálnej diagnostiky s endokrinológom a zistiť príčinu poruchy – či je hyponatrémia navodená iatrogénne – napríklad diuretikami – alebo centrálnou endokrinnou poruchou.

Aké sú najčastejšie neurologické prejavy endokrinných porúch? Vyššie som spomínal diabetes, s ktorým sa stretávame pomerne hojne a práve s týmto ochorením súvisí veľmi častý neurologický prejav, ktorým je diabetická neuropatia. V našich končinách je to popri alkoholovej neuropatii najčastejšie sa vyskytujúca neuropatia. Stretávame sa aj s tzv. kraniálnymi neuropatiami. Je to porucha najmä tretieho a šiesteho hlavového nervu, ktorá zapríčiňuje narušenie okulomotoriky a dvojité videnie, tento stav sa však pri správnej liečbe upraví v priebehu troch až šiestich mesiacov.

Poznanie nových príčin neurologických ochorení si vyžiada aj úpravu lekárskych oprávnení indikovať viaceré laboratórne vyšetrenia, ktoré dnes neurológ indikovať nemôže. Aké kroky v tomto smere vyvíja Slovenská neurologická spoločnosť? Slovenská neurologická spoločnosť, samozrejme, sleduje trendy a dá sa povedať, že v posledných rokoch nastali veľké pokroky aj v stanovovaní laboratórnych parametrov, akými sú rôzne protilátky, hormóny či genetické vyšetrenia. Napríklad protilátky proti aquaporínu 4 pri diagnostike neuromyelitis optica, protilátky pri autoimunitných encefalitídach (anti-NMDAR, anti-CASPR2, anti-LGI1, anti-AMPAR) a iné, ktoré uľahčujú diagnostiku aj menej častých neurologických ochorení. Samozrejme, rozširovanie diagnostiky o ďalšie markery nezávisí iba od pokroku vo svetovom výskume, ale aj od finančných možností nášho zdravotníctva a technických možností pracovísk, ktoré by dané testy realizovali.

Vývoj v oblasti skúmania príčin ochorení mozgu rýchlo napreduje a dnes sa ukazuje, že za mnohými neurologickými diagnózami nachádzame aj rôzne poruchy hormónov a proteínov, ktorých laboratórna diagnostika sa postupne udomácňuje aj na našom trhu, hoci stále nepatrí k rutinnej praxi. Mohli by ste spomenúť zopár takýchto diagnóz a parametrov, pomocou ktorých možno tieto diagnózy stanoviť? V súvislosti s tým si spomínam na prípad zo Švédska, kde sa po očkovaní proti vírusu H1N1 začali množiť prípady narkolepsie, stavy záchvatovo sa objavujúcej spavosti. Objavila sa tak nová klinická jednotka, ktorá potvrdila, že je dôležité neustále vyvíjať nové markery a parametre, pomocou ktorých môžeme stanovovať diagnózu. Narkolepsia sa napríklad dáva do súvislosti s nedostatkom hypokretínu (orexínu), ktorý sa tvorí v hypotalame a pôsobí aktivačne na monoamínové neuróny udržujúce stav bdelosti. Čo sa týka poruchy hormónov, možno spomenúť menej známe – ale veľmi zaujímavé – ochorenie, ktorým je Hashimotova encefalopatia. Väčšinou sa prejavuje poruchou vedomia, epileptickými kŕčmi, prípadne sú prítomné iné neuropsychiatrické prejavy, ktoré môžu vyústiť do kómy až smrti. Zákernosťou je, že pri tomto ochorení môže byť normálna hladina hormónov, ochorenie je však v skutočnosti podmienené tvorbou protilátok proti štítnej 93

Endokrinológia

T éma č ísla

? Spýtali sme sa špecialistu

Psychiatrické prejavy endokrinných porúch Pýtame sa MUDr. Viliama Čičváka zo Psychiatrickej nemocnice v Michalovciach. Psychiatria a endokrinológia sú ako lekárske odbory na prvý pohľad dosť vzdialené. Ako to vnímate vy z pohľadu klinického lekára? Na prvý pohľad síce endokrinológia a psychiatria pôsobia ako vzdialené odbory, v skutočnosti sú však úzko prepojené. Psychiatria patrí k neurovedám, je to teda veda o liečbe porúch činnosti mozgu. Mozog riadi a kontroluje všetky vnútorné deje v tele. Riadi ich buď fylogeneticky mladšou nervovou sústavou (elektrickými impulzami) alebo staršou endokrinnou sústavou (hormóny). Endokrinný systém je podriadený vyšším centrám nervovej sústavy a kontrola prebieha cez hypotalamo-hypofyzárnu os. Dôležité je aj to, že neplatí len jednostranný prenos informácií z vyšších na nižšie, ale aj opačne. Mnohé hormóny modulujú činnosť vyššej nervovej sústavy, lebo fungujú ako neurotransmitery. Nervová a endokrinná sústava sú teda vyváženými celkami, ktoré sa vzájomne ovplyvňujú a spoločne sa podieľajú na riadení homeostázy. Preto poruchy v jednom systéme ovplyvňujú aj činnosť toho druhého.

MUDr. Viliam Čičvák Psychiatrická nemocnica Michalovce, n. o.

budúcnosti, prchavé suicidálne ideácie). V liečbe sme ju nastavili na dvojkombináciu antidepresív, tymostabilizátory, ale na liečbu odpovedala len parciálne. Zamýšľal som sa, či som ju diagnostikoval správne a dal som odobrať hormóny štítnej žľazy a zistilo sa, že pacientka trpí aj hypotyreózou. Po pridaní substitučnej terapie sa zlepšila aj liečba depresie. To je len jeden príklad – oveľa častejšie sú prípady, keď hormonálna nerovnováha (aj fyziologická) vyvoláva dysfóriu. Najzávažnejšie sú prípady v období tehotenstva a po ňom. Dochádza k prepuknutiu alebo relapsu závažných duševných ochorení z okruhu schizofrénie, častejšie je prepuknutie bipolárnej afektívnej poruchy, ale aj popôrodnej psychózy a popôrodných zmien nálad (dysfória, blues, depresia). Tá sa môže prehĺbiť až do psychotickej depresie. Ak sa teda rodička nediagnostikuje včas, môže ohroziť seba aj dieťa. Výskyt takýchto porúch je dosť častý, z mojej skúsenosti by som ho odhadol na 10 – 15 %, čo sa týka komorbidity endokrinnej a psychiatrickej. Ak by som zarátal aj pacientov so syndrómom závislosti od alkoholu či s diabetom, toto číslo by sa zvýšilo až na 20 %. Náchylnejšie na endokrinné poruchy s psychiatrický-

Ako psychiater ste sa v praxi určite stretli s pacientmi, ktorí trpeli neodhalenou rozvinutou endokrinnou poruchou, súčasne však mali výraznú psychiatrickú symptomatológiu, ktorá lekára v diferenciálno-diagnostickom postupe zmiatla. Aké vysoké je podľa vás percento týchto pacientov? Sú to skôr ženy alebo muži? Pamätám sa na jednu z mojich prvých pacientok, keď som nastúpil po štúdiu na VŠ do práce. Pracoval som ešte len pár mesiacov. Pacientka prišla prvýkrát na hospitalizáciu na psychiatrické oddedelnie pre depresívnu symptomatiku. Javila známky ťažkej depresie (depresívna nálada, neodkloniteľná anhedónia, apatoabulický syndróm, katatýmne myslenie s obavami do Endokrinológia

Téma čísla

psychiater indikovať nemôže. Aké kroky v tomto smere vyvíja Slovenská psychiatrická spoločnosť? Nemám vedomosti o tom, že by sa podnikali kroky k úprave indikácii laboratórnych vyšetrení. Nastolený trend slúži skôr k zvýšeniu kooperácie a medziodborovej spolupráci.

mi ochoreniami sú ženy (najmä čo sa týka rizikových období ako tehotenstvo, menopauza alebo aj časovo kratšie trvajúci premenštruačný syndróm). Poruchy ktorých endokrinných žliaz sa zvyknú najčastejšie prejavovať aj psychiatrickou symptomatológiou? Psychickými poruchami sa najčastejšie prejavuje porucha štítnej žľazy. Ak by sme zarátali aj fyziologické kolísanie hladín mnohých hormónov – nielen patologické – a odraz týchto kolísaní v správaní jedinca, potom by na popredné miesta určite patrili aj ženské pohlavné žľazy. Samozrejme, fyziologické výkyvy nálad by svojím spektrom, intenzitou a dopadom na okolie nemali presahovať definovaný rámec. Aké sú najčastejšie psychiatrické prejavy endokrinných porúch? Časté sú aj psychické poruchy pri zmenách hladín kortikosteroidov. Často sa objavujú psychotické poruchy aj pri podávaní kortikosteroidov pri autoimunitných chorobách. Všeobecne najčastejšie psychiatrické prejavy endokrinných ochorení sú depresívny syndróm, apatoabulický syndróm, alebo naopak zvýšenie intrapsychickej tenzie, iritability, agitácia, menej časté sú psychotické poruchy. Vývoj v oblasti skúmania príčin ochorení mozgu rýchlo napreduje a dnes sa ukazuje, že za mnohými neurologickými diagnózami nachádzame aj rôzne poruchy hormónov a proteínov, ktorých laboratórna diagnostika sa postupne udomácňuje aj na našom trhu, hoci stále nepatrí k rutinnej praxi. Mohli by ste spomenúť zopár takýchto diagnóz a parametrov, pomocou ktorých možno tieto diagnózy stanoviť? V rámci diferenciálnej diagnostiky depresií stanovujeme hladiny hormónov štítnej žľazy. Hoci by to mala byť rutinná záležitosť pri prvom vyšetrení, prax ukazuje niečo iné (možné ekonomické faktory a dostupnosť vyšetrení). Pri liečbe neuroleptikami stanovujeme hladinu prolaktínu. V spolupráci s neurológmi môžeme zisťovať poruchy proteínov v likvore (beta-amyloid, tau-proteín) pri neurodegeneratívnych ochoreniach, počnúc Alzheimerovou demenciou cez Huntingtonovu choreu až po Creutzfeld-Jakobovu chorobu. Poznanie nových príčin psychiatrických ochorení si vyžiada aj úpravu lekárskych oprávnení indikovať viaceré laboratórne vyšetrenia, ktoré dnes 95

Endokrinológia

T éma č ísla

Diferenciálna diagnostika endokrinných príčin obezity

MUDr. Daniela Rázgová diabetologická ambulancia a ambulancia všeobecného lekára pre dospelých, Likavka

Obezita sa stala na prelome tisícročí epidémiou, ktorá dnes postihuje rozvinuté, ako aj rozvojové krajiny. Prináša nielen závažné zdravotné dopady, a to v dôsledku asociácie s kardiometabolickými a nádorovými ochoreniami, ale následne predstavuje aj podstatnú socioekonomickú záťaž pre spoločnosť. Definícia a klasifikácia obezity Obezita je chronický patologický stav, ktorý je charakterizovaný zvýšením zásob telesného tuku a jeho nedostatočnou mobilizáciou z tkanív, v ktorých sa ukladá aj za fyziologických podmienok. U obéznych mužov presahuje tuk 25 % a u žien 30 % telesnej hmotnosti. Pre určenie stupňa nadváhy a obezity sa používajú rôzne kritériá. V praxi najvyužívanejším variantom je výpočet váhovo-výškových indexov, najčastejšie body mass index (BMI). BMI sa vypočíta podľa nasledovného vzorca: nameraná telesná hmotnosť v kg/nameraná telesná výška v m umocnená na druhú (BMI = kg/m2). Pre posúdenie zdravotných rizík vyplývajúcich Endokrinológia

z obezity je nutné zohľadniť aj rozloženie tuku. Podľa rozloženia tuku rozoznávame dva typy obezity: – menej nebezpečný gynoidný typ (ženský typ obezity alebo obezita tvaru hrušky) s kumuláciou v oblasti bokov a stehien – a androidný typ (mužský typ obezity alebo tiež obezita tvaru jablka), keď je tuk nahromadený v oblasti brucha. Nadmerné hromadenie tuku v bruchu výrazne zvyšuje riziko vzniku komplikácií vyplývajúcich z obezity. Jednoduchým ukazovateľom rozloženia tuku v tele je obvod pása. 96

Téma čísla

Tabuľka č. 1: Klasifikácia telesnej hmotnosti dospelých podľa BMI (WHO, 2000) BMI (kg/m2)

Riziko súvisiacich úmrtí

podváha

< 18,5

nízke

normálna hmotnosť

18,5 – 24,9

priemerné

nadhmotnosť

> 25,0

zvýšené

obezita I. stupňa

30,0 – 34,9

stredné

obezita II. stupňa

35,0 – 39,9

vysoké

obezita III. stupňa

> 40

veľmi vysoké

ko 88 cm ší a čší ak o8 vä 0

Klasifikácia

č vä

OBVOD PÁSA ŽENY

ZV ÝŠ I KO VY ENÉ RIZ S O K É I Z I KO R

Výskyt obezity vo svete a na Slovensku

Etiopatogenéza obezity

ako 102 cm čší äčší ako ä v v 94

Podľa údajov WHO (Svetová zdravotnícka organizácia) bolo v roku 1995 na svete 200 miliónov obéznych jedincov, v roku 2000 už 300 miliónov obéznych a v roku 2015 sa predpokladá až 700 miliónov obéznych vo veku nad 15 rokov. V rozvinutom svete je najviac obéznych ľudí v USA. Týka sa to nielen dospelých žien a mužov, ale aj detí. Najnovšie údaje hovoria o 36 % obéznych obyvateľov USA. V Európe sa prevalencia obezity pohybuje medzi 10 – 20 % u mužov a 15 – 25 % u žien a prakticky polovica obyvateľstva má nadhmotnosť. Vzdelanie a vyšší finančný príjem znižujú výskyt obezity. Vidiecka populácia má dokázaný vyšší výskyt obezity ako populácia mestského typu. Podľa najnovších údajov z roku 2012 má na Slovensku optimálnu telesnú hmotnosť len 38,2 % populácie, nadhmotnosť má 36,2 % obyvateľstva a 25,6% má obezitu. Situácia je vážnejšia u mužov, len 31,2 % z nich má normálnu hmotnosť.

OBVOD PÁSA MUŽI

ZV ÝŠ I KO VY ENÉ RIZ S O K É I Z I KO R

Obrázok č. 1: Riziko vzniku metabolických a obehových komplikácií spojených s obezitou podľa obvodu pása (podľa WHO, 1997)

Tabuľka č. 2: Etiopatogenetická klasifikácia obezity Typ obezity

Charakteristika

bežná obezita

> 90 % všetkých typov obezity, vzniká interakciou obezogénneho prostredia a genetickej predispozície

obezita pri endokrinopatiách

hypotyreóza Cushingov syndróm deficit rastového hormónu syndróm polycystických ovárií inzulinóm

liekmi navodená obezita

lieky ovplyvňujúce mechanizmy regulácie telesnej hmotnosti alebo diferenciáciu a akumuláciu tukov v tukovom tkanive

obezita pri poškodení CNS

poškodenie centier regulácie príjmu potravy

syndrómy sprevádzané obezitou

veľmi zriedkavé dedičné ochorenia – sprevádzané typickým spektrom vrodených chýb

monogénová obezita

veľmi zriedkavá, vzniká na podklade mutácie jedného génu a prejaví sa ťažkou obezitou

obezita podmienená inými faktormi

perzistujúce organické polutanty neprimeraná doba spánku adenovírusová infekcia

Endokrinológia

T éma č ísla

rednutie vlasov hirzutizmus

psychóza katarakty mierny exoftalmus

akné začervenanie mesiačikovitá tvár peptický vred menšia výška a bolesť chrbtice z kompresívnej zlomeniny

hypertenzia

centripetálna obezita hyperglykémia

strie

menštruačné poruchy

znížená hrúbka kože

môže sa vyskytovať nadmerný kalus so zlomeninami

atrofia a oslabenie proximálnych stehenných svalov

osteoporóza

podliatiny

sklon k infekciám s pomalým hojením rany a malou zápalovou odpoveďou

Obrázok č. 2: Cushingov syndróm a klinické znaky spoločné pre všetky príčiny

Klinické vyšetrenie obézneho pacienta

Hypotyreóza

Anamnéza – je základom každého vyšetrenia pacienta, zahŕňa vznik a predchádzajúcu liečbu obezity. Fyzikálne vyšetrenie – výška a hmotnosť (na základe nameraných hodnôt sa vypočíta BMI), obvod pása, krvný tlak. Laboratórne vyšetrenia – glykémia nalačno, lipidové spektrum (celkový cholesterol, HDL cholesterol, LDL cholesterol, triacylglyceroly), kyselina močová, urea a kreatinín, Na, K, Cl, funkcia štítnej žľazy – TSH, pečeňové testy (AST, ALT, bilirubín, ALP), vitamín D, Ca, P, krvný obraz, moč chemicky, pokojové EKG, ak je potrebné HbA1c, orálny glukózovo-tolerančný test, inzulinémia, kortizol v plazme. Antropometrické metódy – stanovenie množstva a rozloženia telesného tuku.

Fyziologické fungovanie štítnej žľazy s primeranou hladinou tyroxínu je dôležitým predpokladom adekvátneho metabolizmu organizmu. Laboratórnym ukazovateľom hypotyreózy býva zvýšená hodnota hladiny tyreotropného hormónu – TSH, prípadne znížený voľný tyroxín (fT4). Súčasťou diagnostiky je v ďalšom slede i vyšetrenie autoprotilátok proti tyreoidálnej peroxidáze (aTPO) – hladina stúpa neskôr a pretrváva dlhšiu dobu – a protilátok proti tyreoglobulínu (aTG) – hladina stúpa skôr, rýchlejšie sa normalizuje. Vyšetrenie autoprotilátok má význam pri stanovení etiológie hypotyreózy. Dynamika titra protilátok nemá zvyčajne klinický význam. Hypotyreóza býva spojená nielen so spomalením metabolizmu a prírastkom hmotnosti, ale i so zvýšením hladiny lipidov, najmä celkového cholesterolu a LDL cholesterolu. Substitúciu hormonálneho deficitu zabezpečíme denným podávaním L-tyroxínu s titráciou dávky podľa klinického stavu a laboratórnych parametrov štítnej žľazy.

Endokrinné príčiny obezity Príčinou obezity môže byť hormonálna hyperfunkcia, hypofunkcia alebo dysfunkcia. Menej ako 1 % pacientov s obezitou má ochorenie, ktoré obezitu vysvetľuje – z nich sú najčastejšie endokrinopatie. Patria medzi ne hypotyreóza, Cushingov syndróm, deficit rastového hormónu, deficit testosterónu, syndróm polycystických ovárií, inzulinóm, poškodenie hypotalamu a genetické syndrómy.

Endokrinológia

Cushingov syndróm Glukokortikoidy – endogénne alebo exogénne – majú významný vplyv na intermediárny metabolizmus. Nadbytok glukokortikoidov môže spôsobovať hyperglykémiu, hyperinzulinémiu, stratu svalovej hmo-

Téma čísla

ty a prírastok hmotnosti s abnormálnou distribúciou tuku. Ku hyperkorticizmu môže dochádzať v dôsledku nadprodukcie kortizolu priamo nadobličkou alebo prostredníctvom nadprodukcie ACTH (adrenokortikotropný hormón) z hypofýzy alebo paraneoplasticky, respektíve podávaním glukokortikoidov z inej indikácie, najmä pre ich imunosupresívny účinok. Hoci majú glukokortikoidy lipolytický efekt, Cushingov syndróm je charakterizovaný pomalým prírastkom hmotnosti pacienta a centrálnym typom obezity. Typicky sa tuk ukladá v oblasti tváre, cervikálnej oblasti, na trupe a na bruchu, končatiny zvyčajne nebývajú obezitou postihnuté. Diagnostika spočíva v laboratórnom potvrdení hyperkorticizmu, vyšetrujeme bazálnu kortizolémiu a kortizolúriu, skrátený a podľa potreby klasický dexametazónový test, hladiny ACTH, do diagnostiky patria i zobrazovacie techniky. Liečba je primárne kauzálna a operačná.

obezitou. Diagnostika spočíva v stanovení glykémie nalačno, hladiny inzulínu a C-peptidu a realizácii hladového testu. Nasleduje lokalizačná diagnostika – CT, MR, endosonografia. Liečba je operačná, v prípade potreby medikamentózna.

Syndróm polycystických ovárií PCOS (polycystic ovary syndrome) je geneticky determinované ochorenie ovárií charakterizované nadmernou produkciou androgénov. Ochorenie sa často asociuje s metabolickým syndrómom, najmä obezitou, inzulínovou rezistenciou a hyperinzulinémiou, poruchou metabolizmu lipidov a lipoproteinémiou a diabetom 2. typu. Asi 75 % žien s PCOS má nadhmotnosť alebo obezitu a asi 50 % žien je obéznych. PCOS predstavuje závažné riziko kardiovaskulárnych ochorení, najmä artériovej hypertenzie a akútneho infarktu myokardu. Liečba PCOS je zameraná na redukciu hladín androgénov alebo na redukciu ich účinkov v cieľových orgánoch. Úspešnou metódou liečby obéznych pacientok s PCOS je redukcia hmotnosti.

Deficit a nadbytok rastového hormónu Rastový hormón zabezpečuje nielen rast, ale má aj početné metabolické a biologické účinky, buď priamo, alebo prostredníctvom IGF-1. Deficit rastového hormónu je spojený s neadekvátnym pomerom tuku a svalového tkaniva, zvyšuje sa množstvo viscerálneho tuku, klesá svalová masa, zhoršuje sa kostná denzita. Dospelí pacienti majú zhoršenú fyzickú výkonnosť a zhoršenú kvalitu života, objavuje sa skôr centrálny typ obezity, zvyšuje sa riziko kardiovaskulárnych komplikácií. Diagnostika spočíva iniciálne vo vyšetrení hladiny IGF-1. Pri podozrení na deficit realizujeme stimuláciu v inzulínovom teste, pri nemožnosti realizácie sa využíva arginínový (GHRH/somatoliberín) test. Liečba spočíva v substitúcii rekombinantným rastovým hormónom. Nadbytok rastového hormónu zapríčiňuje znižovanie utilizácie sacharidov a zhoršuje vychytávanie glukózy bunkami. Klinicky sa prejavuje ako akromegália, zhrubnutie čŕt tváre či opuch viečok. Dochádza k prírastku hmotnosti, nejde však o obezitu. Diagnostika je založená na vyšetrení hladiny IGF-1 a rastového hormónu a na lokalizačnej diagnostike (MR hypofýzy). Liečba je operačná, v prípade potreby radiačná alebo medikamentózna.

Záver Tukové tkanivo je dôležitý endokrinný orgán ovplyvňujúci i hormonálne procesy. Je otázkou, do akej miery ovplyvňuje výskyt endokrinných porúch. Následkom obezity dochádza aj k zmenám hladiny hormonálnych parametrov s nutnosťou adekvátnej interpretácie laboratórnych výsledkov v kontexte klinického stavu. V súčasnosti prebiehajú početné výskumy a štúdie v snahe objasniť ďalšie nové mechanizmy vzniku obezity. Je však evidentné, že poruchy hormonálnej produkcie ovplyvňujú telesnú konštitúciu a obsah tuku v tele. Najmä v prípade pacientov s klinickým obrazom suspektným z endokrinopatie alebo s obezitou rezistentnou na liečbu by vylúčenie hormonálnej príčiny malo byť súčasťou manažmentu pacienta a jeho diagnostika by mala prebiehať na endokrinologickom pracovisku.

Literatúra: 1. Krahulec B., Fábryová Ľ., Holéczy P., Klimeš I. a kol.: Klinická obezitológia, Brno: Facta Medica, 2013, 366 s. ISBN 978-80-904731-1 2. Jackuliak P., Kollerová J., Payer J.: Hormonálne zmeny a obezita, Diabetológia a obezitológia. 2014, 60 3. Kabrnová K., Hainer V.: Obezita je viac ako problém vzhľadu. 2013

Inzulinóm Patrí medzi zriedkavé tumory. Klinicky sa manifestuje neuroglykopenickými symptómami, najmä pri hladovaní a záťaži, ktorým pacienti predchádzajú častými jedlami. Len časť pacientov (< 30 %) sa prezentuje

Endokrinológia

T éma č ísla

Hormóny a sekundárna osteoporóza

Mgr. Anton Vaňuga Laboratórium klinickej biochémie, Ľubochňa, Alpha medical, a. s. Národný endokrinologický a diabetologický ústav, n. o., Ľubochňa, Endokrinologické oddelenie

MUDr. Peter Vaňuga, PhD. Národný endokrinologický a diabetologický ústav, n. o., Ľubochňa, Endokrinologické oddelenie

Sekundárnu osteoporózu možno definovať ako ochorenie, ktoré je spôsobené známym alebo doposiaľ nezisteným ochorením, respektíve liečbou, ktorej vplyv má negatívny účinok na kostný metabolizmus. Medzi časté príčiny vzniku sekundárnej osteoporózy neodmysliteľne patria aj hormóny. Ich nedostatok alebo nadbytok môže spôsobiť úbytok kostnej hmoty, a tým výrazne znížiť kvalitu kosti.

Tabuľka č. 1: Prehľad dysfunkcie endokrinných orgánov vo vzťahu k riziku vzniku osteoporózy (6)

Pri osteoporóze majú klinický význam najmä hormóny štítnej žľazy, parathormón a kortikoidy (v zmysle ich nadbytku), inzulín a pohlavné hormóny (v zmysle ich nedostatku), menší význam majú rastový hormón (respektíve IGF-1), inzulín a prolaktín.

Endokrinný orgán (hormón)

Hypertyreóza Zvýšená produkcia tyreoidných hormónov má za následok znižovanie kostnej hmoty, čo vedie k zvýšenému riziku vzniku osteoporózy. Ich nadbytok spôsobuje zvýšenú aktivitu osteoklastov, a tým zvyšuje osteoresorpciu. Vplyvom tyronínov môže dôjsť k skráteniu remodelačného cyklu takmer až o jednu tretinu. Pri nadbytku hormónov štítnej žľazy sa znižuje črevná resorpcia kalcia, a to vedie k jeho zvýšenému uvoľňovaniu z kostí, následkom čoho je celková negatívna kalciová bilancia v organizme.

Endokrinológia

Hyperfunkcia

Hypofunkcia

hypofýza • rastový hormón • prolaktín • gonadotropíny • kortikotropín

áno (sekundárne) áno (sekundárne) nie áno

áno nie áno nie

štítna žľaza • tyroxín

áno

nie

áno

nadobličky • glukokortikoidy • mineralokortikoidy • androgény

áno nie nie

nie nie áno

pohlavné orgány • pohlavné hormóny

nie

áno

prištítne telieska • parathormón

100

Téma čísla stres

Hyperkortizolizmus Tak ako nadbytok tyreoidných hormónov, tak aj nadbytok glukokortikoidov stimuluje aktivitu osteoklastov a má katabolický vplyv na kostnú matrix. Taktiež pri nadbytku glukokortikoidov je známy tlmivý vplyv na maturáciu a funkciu osteoblastov. Pri hyperkortizolizme stúpa produkcia PTH (sekundárna hyperparatyreóza) ako následok resorpcie kalcia v črevách a zníženia tvorby aktívnych metabolitov vitamínu D. Glukokortikoidy negatívne ovplyvňujú sekréciu rastového hormónu, insulin like growth factor-1 (IGF-1), androgénov aj estrogénov, čo prispieva k zvýšenej kostnej resorpcii. Najčastejšia príčina hyperkortizolizmu je exogénna (farmakoterapia), ktorá sa považuje za najčastejšiu príčinu sekundárnej osteoporózy vôbec. Samozrejme, nesmieme zabúdať aj na možný endogénny nadbytok glukokortikoidov (Cushingov syndróm, Cushingova choroba). Na odlíšenie endogénnej príčiny od exogénnej je okrem anamnézy (vylúčenie užívania kortikoidov) a fyzikálneho vyšetrenia potrebné aj laboratórne vyšetrenie kortizolového statusu (diurnálny profil sérového kortizolu, voľný močový kortizol, plazmatický adrenokortikotropný hormón – ACTH), vyšetrenie dexamethazonových blokád a často má význam aj nález patológie v oblasti hypofýzy alebo nadobličiek. Pri diagnostikovaní osteoporózy (OPO) u pacientov s endogénnym hyperkortizolizmom je v prvom rade potrebné (najčastejšie operačné) odstránenie primárnej príčiny ochorenia s následným zahájením špecifickej antiresorpčnej liečby. Pri exogénnom hyperkortizolizme je dôležité zvážiť liečbu kortikoidmi so snahou minimalizovať dávku a dĺžku podávania glukokortikoidov, prípadne zvážiť aj inú liekovú formu glukokortikoidov na lokálnej úrovni. Pri zistení glukokortikoidmi indukovanej osteoporózy je nutné nielen minimalizovať dávku glukokortikoidov, ale taktiež nasadiť špecifickú liečbu OPO s nutnosťou podávania dostatočného množstva kalcia a vitamínu D, prípadne thiazidových diuretík (zvýšenie resorpcie kalcia z GIT-u, zníženie odpadu kalcia v moči).

cirkadiálny rytmus

hypotalamus

CRH

kortizol

Obrázok č. 1: Regulácia osi hypotalamus-hypofýzanadobličky (HPA). Z hypofýzy sa vylučuje hormón ACTH v reakcii na kortikotropín uvoľňujúci hormón CRH z hypotalamu, ktorého spúšťačom sú cirkadiálny rytmus (biorytmus), stres a iné faktory a stimuluje sekréciu kortizolu z nadobličiek. Kortizol má viacnásobný účinok na periférne tkanivo a vyvíja negatívnu spätnú väzbu na hypofýzu a hypotalamus.

Na zistenie prebiehajúcej hypertyreózy je potrebné komplexné vyšetrenie pacienta (anamnéza, klinické vyšetrenie, zobrazovacie metódy, laboratórne metódy). Z laboratórnych parametrov, ktoré poukazujú na možnosť prebiehajúcej hypertyreózy, sa stanovujú nasledovné: tyreotropný hormón – TSH (potlačené) a voľný tyroxín – fT4, respektíve voľný trijódtyronín – fT3 (zvýšené). Pri subklinickej hypertyreóze je potlačené TSH a normálne (prípadne hranične vyššie) fT4. U dospelých pacientov s hypertyreózou býva laboratórne zvýšená kalciémia a kalciúria, supresia parathormónu (PTH), nižšie bývajú hladiny vitamínu D3, zvyšuje sa hladina kostnej alkalickej fosfatázy, P1CP (krboxyterminálny propeptid prokolagénu 1. typu) a P1NP (aminoterminálny propeptid prokolagénu 1. typu) v sére. Z hľadiska prevencie a liečby osteoporózy je potrebné rýchle dosiahnutie eutyreózy s následným nasadením špecifickej liečby osteoporózy.

Hyperparatyreóza Parathormón (PTH) sa tvorí v prištítnych telieskach. Spolu s kalcitonínom a aktívnymi metabolitmi vitamínu D sa podieľa na regulácii metabolizmu kalcia. Pri znížení koncentrácie vápnika v krvi dochádza k zvýšenej forme PTH – tzv. sekundárna hyperparatyreóza. Zabezpečuje zvýšenie kalciémie (zvýšené vychytávanie z čreva, zvýšená demineralizácia kostí, aktivácia hydroxylácie vitamínu D). PTH stimuluje osteoblasty, tie následne stimulujú osteoklasty v ich diferenciácii 101

Endokrinológia

T éma č ísla

a aktivite. Tým pádom hyperparatyreóza jednoznačne ovplyvňuje kostnú remodeláciu. Nadbytok PTH má katabolický účinok na kortikálnu kosť. Naopak patologickým javom je primárna hyperparatyreóza, ktorá je aj najčastejšou príčinou hyperkalciémie. Je to ochorenie, ktoré je spôsobené adenómom alebo hyperpláziou prištítnych teliesok. Vtedy sa autonómne produkuje zvýšené množstvo PTH. Typickým nálezom je hyperkalciémia s hyperkalciúriou, hypofosfatémia, normálna alebo znížená hladina vitamínu D3 a normálna renálna funkcia. Kauzálna liečba primárnej hyperparatyreózy je operačná, to značí extirpácia adenómu (respektíve hyperplázie) prištítneho telieska. Po odstránení príčiny hyperparatyreózy je možné zahájiť liečbu OPO. Prechodne možno zahájiť liečbu kalcitonínom alebo bisfosfonátom na zmiernenie resorpcie, a tým zníženie hyperkalciémie. Určite by sa nemali podávať preparáty kalcia a vitamínu D! Pooperačne môže – naopak – dôjsť k tzv. hladu kostí, keď dochádza k hypokalciémii (útlm sekrécie PTH z ostatných zdravých prištítnych teliesok) a k vystupňovaniu osteoformácie – vtedy je naopak suplementácia kalciom žiaduca a potrebná.

ciou kalciom a vitamínom D, prípadne pridaním antiresorpčnej liečby.

Hypogonadizmus Hypogonadizmus ženský OPO pri hypogonadizme vyplýva z nedostatočnej hladiny estrogénov. Ochranný vplyv estrogénov na kosť je všeobecne známy – majú inhibičný vplyv na kostnú resopciu. Zabraňujú proresorpčným účinkom viacerých faktorov (PTH, tyreoidové hormóny) a inhibujú uvoľnenie cytokínov z osteoblastov a periférnych monocytov. U žien dochádza k hypogonadizmu fyziologicky, menopauzou v období okolo 50. roku života. Dá sa teda povedať, že väčšina nám dobre známej postmenopauzálnej osteoporózy je vlastne sekundárna OPO pri výpadku estrogénov. Netreba zabúdať, že hypogonadizmus u žien nemusí byť zapríčinený len fyziologickým nástupom menopauzy. Taktiež treba myslieť na deficit u pacientok s primárnym ovariálnym zlyhaním, s expanzívnymi procesmi hypofýzy alebo hypopituitarizmom, s nedostatočnou estrogénovou produkciou v dôsledku hypotalamickej dysfunkcie a u pacientok po ovarektómii. Nielen ženám po menopauze, ale aj ženám po vysadení hormonálnej substitučnej terapie (HRT) hrozí zvýšená resorpcia kostnej hmoty.

Diabetes mellitus (DM) DM zapríčiňuje pokles osteoformácie so zníženým kostným obratom. Úbytok kostnej hmoty je závislý jednak od typu DM a jednak od prítomnosti diabetických komplikácií. U pacientov s DM 1. typu vedie deficit inzulínu k zníženej mineralizácii osteoidu, poklesu syntézy proteínov kostnej matrix, klesá syntéza kalcitonínu a tvorba aktívnych metabolitov vitamínu D3. Osmotická diuréza má za následok hyperkalciúriu a zníženie absorpcie kalcia z čreva, čo má za následok postupný úbytok kostnej hmoty. Vznik osteoporózy u pacientov s DM 2. typu je zapríčinený skôr komplikáciami sprevádzajúcimi ochorenie (diabetická nefropatia, diabetická angiopatia, steatóza pečene...), keďže na rozdiel od pacientov s DM 1. typu majú inzulín, ktorý slúži ako promotor osteogenézy a kalcifikácie kostnej matrix. Laboratórna diagnostika u pacientov s DM nespočíva len v základnom biochemickom skríningu, ale je dôležité aj komplexné vyšetrenie kalciového metabolizmu. Pri preukázaní zníženej kostnej hmoty (denzitometricky) je vhodné stanoviť markery kostnej resorpcie a formácie, ktoré zabezpečia informácie o kostnom obrate. Terapia pri znížení kostnej denzity spočíva v korelácii sacharidového metabolizmu v spojení so saturáEndokrinológia

Hypogonadizmus mužský OPO nie je len problémom žien. Epidemiologické údaje jednoznačne dokazujú, že sa osteoporotické zlomeniny týkajú aj mužov. Tak ako existuje menopauza u žien, tak existuje aj andropauza u mužov. U mužov nastáva približne v 70. – 75. roku života a pomerne nenápadne. Diagnostika spočíva v stanovení voľného testosterónu. Testosterón má priamy stimulačný vplyv na tvorbu a aktivitu osteoblastov. Deficit testosterónu môže redukovať syntézu kalcitriolu a kalcitonínu. V literatúre je viacero dôkazov faktu, že aj u mužov sú estrogény dôležitou súčasťou ochrany kostí (z testosterónu pomocou aromatázy vznik estradiolu). Samozrejme, netreba zabúdať na anamnézu a fyzikálne vyšetrenie, ktoré nás môžu upozorniť na diagnózu ešte pred vlastným laboratórnym stanovením. U týchto pacientov spočíva liečba v odstránení príčiny úbytku kostnej hmoty (substitúcia testosterónom), zmene životosprávy a dostatočnej saturácii kalciom a vitamínom D. U väčšiny pacientov je potrebná aj primeraná antiresorpčná liečba.

102

Téma čísla

Hyperprolaktinémia

Záver

Zvýšené hladiny prolaktínu nepôsobia priamo na úbytok kostnej hmoty, ale cestou sekundárneho hypogonadizmu. Následkom hyperprolaktinémie je inhibícia gonadoliberínov (GnRH) a gonadotropínov (LH, FSH). U žien to má za následok blokáciu ovulácie a u mužov zníženie koncentrácie dihydrotestosterónu v periférnych tkanivách. Diagnostika spočíva v kombinácii anamnestických údajov (poruchy menštruačného cyklu), fyzikálneho vyšetrenia (galaktorea) a samozrejme laboratórneho vyšetrenia s nálezom opakovane vysokých hladín prolaktínu. Pre liečbu zistenej OPO pri hyperprolaktinémii platí to, čo už tu bolo viackrát spomínané – odstránenie prvotnej príčiny.

Z hore uvedeného možno konštatovať, že hormóny majú veľký vplyv na vznik osteoporózy. Najčastejšia príčina osteoporózy (teda postmenopauzálna OPO) je v skutočnosti OPO hormonálne podmienená, ktorej príčinou je deficit estrogénov. Tým pádom sa endokrinologická etiológia vzniku OPO stáva najčastejšou príčinou OPO vôbec. Aj najčastejšia sekundárna OPO je spôsobená hormonálne (glukokortikoidmi indukovaná OPO). Je nevyhnutné si daný fakt uvedomiť a v reálnej praxi patrične využívať možnosti v zmysle stanovenia hormonálnych laboratórnych parametrov k vylúčeniu sekundárnej OPO. Vďaka správne určenej etiológie OPO je možná aj optimálna liečba – nie každú denzitometricky zistenú OPO treba riešiť rovnako. Niekedy stačí odstránenie príčiny znižovania kostnej hmoty (adenóm prištítneho telieska, adenóm nadobličky u Cushingovho syndrómu) a osteoporóza zázračne vymizne do 2 – 3 rokov.

Hyposomatotropizmus Rastový hormón (GH) účinkuje na kosť priamo, ale aj nepriamo prostredníctvom rastových faktorov IGF1 a IGF-2. GH stimuluje proliferáciu a diferenciáciu osteoblastov, zvyšuje kostný obrat, a tým stimuluje osteoformáciu. Okrem toho dochádza k stimulácii syntézy vitamínu D3 a následne k zvýšeniu resorpcie kalcia črevom. Deficit GH má za následok porušenie týchto mechanizmov, čo vedie k nedostatočnej osteoformácii. Príčinou hyposomatotropizmu v dospelosti sú najčastejšie stavy po hypofyzektómii (tumor), avšak môžeme zachytiť aj iné príčiny, napríklad idiopatické formy izolovaného deficitu sekrécie GH. Liečba spočíva v indikácii metabolických dávok rastového hormónu (v priemere 0,4 mg/deň), dobrej saturácii vitamínu D a kalcia. Ak nie je liečba rastovým hormónom možná, priradíme antiresorpčnú liečbu

Literatúra: 1. Bartl R., Frisch B.: Osteoporosis. Berlin: Springer, 2009. s. 75 – 79 2. Marcus R.: Osteoporosis, 2 vol. Elsavier Science & Technology books, 2007. s. 1203 – 1245 3. Odborné usmernenie MZ SR pre diagnostiku a liečbu osteoporózy. Vestník MZ SR, 2006. s. 1 – 9 4. Payer J., Killinger Z. a kol.: Osteoporóza. Bratislava: Herba, spol. s. r. o., 2012. s. 134 – 148 5. Štěpán J.: Glukokortikoidy indukovaná osteoporóza: Nové možnosti prevence a léčby. Interní Med., 2008, 10 (7 – 8), s. 323 – 326 6. Vaňuga P., Pura M., Kentoš P.: Sekundárna hormonálne podmienená osteoporóza. Via practica, 2008, 5(11), s. 1 – 4 7. Vaňuga P.: Diabetes mellitus a osteoporóza. Latrike Techne 2003, 2: 51 – 53 8. Vyskočil V.: Osteoporóza a ostatní nejčastejší metabolická onemocnení skeletu. Praha: Galén, 2009. s. 288 – 294 9. Zamrazil V.: Kostní změny u endokrinních chorob a hormonální léčbě. Forum medicinae 2000, 4 s. 50 – 53

Akromegália Je charakterizovaná nadprodukciou GH, za ktorú zodpovedá v drvivej väčšine adenóm hypofýzy. Zvýšené hladiny GH sú typické vysokým krvným obratom s prevahou osteoresorpcie. Laboratórne tu pozorujeme zvýšené sérové hladiny kalcia, fosforu, vitamínu D a PTH. Opätovne tu platí, že odstránenie primárnej príčiny (odstránenie adenómu hypofýzy) je kauzálnou liečbou.

103

Endokrinológia

T éma č ísla

Dynamické testy v endokrinológii Prečo dynamické testovanie

MUDr. Peter Vaňuga, PhD. Národný endokrinologický a diabetologický ústav, n. o., Ľubochňa, Endokrinologické oddelenie

MUDr. Mikuláš Pura, PhD. Endokrinologické oddelenie, Národný endokrinologický a diabetologický ústav, Ľubochňa Endokrinologická ambulancia, poliklinika Novamed, Banská Bystrica

Mgr. Anton Vaňuga Laboratórium klinickej biochémie, Ľubochňa, Alpha medical, a. s. Národný endokrinologický a diabetologický ústav, n. o., Ľubochňa, Endokrinologické oddelenie

Endokrinológia

Aj keď mnoho klinických diagnóz v endokrinológii môže byť určených starostlivým anamnestickým a fyzikálnym vyšetrením spolu s nálezom bazálnych hladín hormónov, definitívne potvrdenie niektorých diagnóz by sa bez dynamických testov nezaobišlo. Dynamické funkčné testy sa v endokrinológii využívajú na testovanie funkcie endokrinných orgánov práve vtedy, ak nie je hormonálna porucha preukázateľná jednorazovým laboratórnym vyšetrením. Všeobecne platí, že nadprodukciu/nadbytok, respektíve autonómnu hypersekréciu hormónov potvrdzuje jeho nedostatočný pokles v supresnom teste a naopak, prípadný deficit je potrebné dokázať nedostatočným vzostupom hormónu v stimulačnom teste. Pochopenie uvedeného je alfou a omegou testovania v endokrinológii. Úspech správnej realizácie testu je závislý od viacerých faktorov. V prvom rade je nevyhnutné mať k dispozícii spoľahlivé laboratórium s validnými výsledkami vyšetrení, ktoré je schopné úzkej spolupráce s lekárom v zmysle interpretácie svojich výstupov. Hovorí sa, že endokrinológ je taký schopný, aké schopné je jeho referenčné laboratórium. V ďalšom rade je nevyhnutná spolupráca pacienta, ktorý správne pochopí význam testov. Plnením inštrukcií zdravotného personálu prispeje k hodnoverným výsledkom testu. Vo veľkej miere je dôležitý tím (lekár a zdravotná sestra), ktorý test realizuje. Dobré technické prevedenie testu s vyvarovaním sa chýb preanalytickej fázy a skúsenosti zdravotného personálu vo vysokej mierne ovplyvňujú úspešnosť vyšetrenia. Niektoré dynamické testy v endokrinológii si vyžadujú úpravu liečby pacientov. Sú to najmä testy využívané k vylúčeniu/potvrdeniu sekundárnej príčiny hypertenzie, ako je primárny hyperaldosteronizmus alebo feochromocytóm. V takých prípadoch pacient väčšinou musí zameniť dlhodobú antihypertenznú liečbu (ACE-I, sartany, diuretiká a pod.) za lieky inej skupiny hypotenzív, ktoré v danom teste neovplyvňujú hladinu hormónov. Pri hodnotení výsledkov testu musí hodnotiaci lekár brať do úvahy všetky interferujúce okolnosti, ktoré sa podieľajú na hodnovernosti výstupov. Sú to predovšetkým stav pacienta (stres, koexistujúce ochorenie, užívanie liekov – estrogény, psychofarmaká, kortikoidy), použité analytické metódy, charakter stimulačného či supresného podnetu (veľkosť dávky, kombinácia stimulov), použité normálne hodnoty a ich vzťah k senzitivite a špecificite realizovaného testu. V ďalšej časti článku sú popísané dynamické testy, ktoré sú v klinickej praxi najčastejšie používané. 104

Téma čísla

Dynamické testy v detailoch

Nočný 1-mg dexamethazonový test (DXM 1 mg) Test je základným skríningovým testom pri podozrení na Cushingov syndróm (CS). Prevedenie a zhodnotenie: DXM v dávke 1 mg sa podá per os medzi 23. až 24. hod. (u detí 20 μg/kg telesnej hmotnosti, maximálne 1 mg). Nasledujúce ráno medzi 8. až 9. hod. sa odoberie vzorka krvi na stanovenie kortizolu. Test sa vykonáva ambulantne, pretože samotný stres z hospitalizácie môže byť dôvodom falošne pozitívneho výsledku. Za primeranú supresiu sa podľa rôznych pracovísk akceptuje hodnota rannej kortizoliémie < 138 nmol/l (5 μg/dl), respektíve < 50 nmol/l (1,8 μg/dl).

Skrátený 1-μg ACTH test (adrenokortikotropný hormón) Nizkodávkový 1-μg test sa stal rovnocenným vysokodávkovému (250 ug) ACTH testu. Na mnohých pracoviskách je testom prvej voľby pri posudzovaní funkcie adrenokortexu, pretože nízka dávka ACTH odhalí diagnózu adrenokortikálnej insuficiencie skôr. Okrem diagnózy primárneho hypokorticizmu test možno použiť aj pri posudzovaní hypofyzárnej rezervy ACTH (pacienti, u ktorých je kontraindikované prevedenie inzulínového tolerančného testu) a v diagnostike kongenitálnej adrenálnej hyperplázie (CAH). Prevedenie a zhodnotenie: bazálny odber krvi, následne sa podá 1-μg syntetického ACTH iv. v 1 ml fyziologického roztoku. Odber krvi na stanovenie kortizolu bazálne a v 30. minúte, respektíve s cieľom zachytenia vrcholovej poststimulačnej hodnoty kortizoliémie sú možné frekventovanejšie odbery v 15., (20.), 30., (40.), (60.) minúte testu. Vrcholová hodnota nad 500 nmol/l kedykoľvek počas testu poukazuje na normálnu adrenokortikálnu funkciu. V diagnostike CAH je po stimulácii ACTH deficit 21-hydroxylázy definovaný vrcholovou hodnotou 17-hydroxyprogesterónu > 30,4 nmol/l (100 ng/dl). Deficit 3β-hydroxysteroiddehydrogenázy je silne suspektný vrcholovou hodnotou 17-hydroxypregnenolónu > 45 nmol/l (1500 ng/dl).

2-mg dexamethazonový test Skríningový test druhej línie pri klinickom podozrení na CS. Overí schopnosť inhibovať aktivitu hypotalamo-hypofýzo-adrenálnej osi pomocou spätnej väzby. Prevedenie a zhodnotenie: DXM pacient užíva 0,5 mg per os každých 6 hodín 2 dni po sebe (t. j. denná dávka je 2 mg, spolu sa podá 8 dávok). Počas druhého dňa podávania DXM pacient zbiera celodenný moč na stanovenie voľného močového kortizolu (UFP) a kreatinínu, 48 hod. po podaní prvej dávky DXM sa odoberie vzorka krvi na stanovenie plazmatického kortizolu (FP). Normálnou odpoveďou je zníženie UFC počas druhého dňa podávania DXM < 10 % bazálnej hodnoty, FP by mala klesnúť < 138 nmol/l 105

Endokrinológia

T éma č ísla

(5 μg/dl). Pri použití vyššie uvedených hraničných hodnôt plazmatického kortizolu sú špecificita a senzitivita testu viac ako 95 %.

– následne v (30.), 60., (90.) a 120. minúte po podaní glukózy. Na vylúčenie akromegálie je potrebný pokles GH < 1 ng/ml.

8-mg dexamethazonový test Tzv. silnejší DXM test sa používa na rozlíšenie centrálnej a periférnej formy CS. Prevedenie a zhodnotenie: sú obdobné ako pri 2-mg DXM teste, avšak pacient užíva 2 mg DXM per os každých 6 hodín 2 dni po sebe (denne 8 mg). Ak hladiny UFC poklesnú < 90 % bazálnych hodnôt je pravdepodobné, že má pacient centrálnu formu CS – Cushingovu chorobu (adenóm hypofýzy). Ak nedôjde k vyššie uvedenému zníženiu, ide pravdepodobne o adrenálny alebo ektopický pôvod CS.

LH-RH (gonadoliberínový) test Test je učený na diferenciálnu diagnostiku hypotalamo-hypofyzárno-gonadálnej osi pri poruche vývoja gonadálnych funkcií u mužov a žien (hypogonadizmus, amenorea, sterilita, oneskorená a predčasná puberta) a určenie gonadotropnej rezervy (napríklad po operáciách hypofýzy). Prevedenie a zhodnotenie: podanie 100 μg gonadorelínu (1 amp.) i. v., následne odbery v 0., 30., 60., 120. a 180. minúte. Normálny vzostup LH je 2-násobok bazálnej hodnoty, u FSH je to 1,5-násobok bazálnej hodnoty. Nereagovanie svedčí pre poruchu funkcie hypofýzy.

Inzulínový tolerančný test (s postinzulínovou hypoglykémiou) Test sa využíva u detí s oneskoreným alebo nízkym vzrastom a u dospelých s ochorením hypotalamo-hypofyzárnej oblasti, najmä na diagnózu deficitu rastového hormónu (GH), centrálneho hypokorticizmu alebo na odlíšenie Cushingovej choroby od stavov s pseudo-CS. Prevedenie a zhodnotenie: podáva sa rýchlo účinkujúci inzulín ako i. v. bolus v dávke 0,05 – 0,15 j/kg telesnej hmotnosti. Na hodnotenie testu je potrebné dosiahnuť glykémiu ≤ 2,2 mmol/l. Vzorky krvi na stanovenie glykémie a hormónov sa odoberajú bazálne a v 15-minútových intervaloch do 90. minúty od podania inzulínu. Za diagnostickú hodnotu pre deficit rastového hormónu sa u dospelých odporučila vrcholová hodnota < 3 ng/ml GH a kortizol > 550 nmol/l (20 μg/dl).

TRH test (tyreotropný hormón) Test je prínosom v rozlíšení medzi primárnou, sekundárnou a terciálnou hypotyreózou a rozlíšení rezistencie na tyreoidálne hormóny od tumoru hypofýzy produkujúceho TSH, prípadne vyšetrenie rezervy prolaktínu. Prevedenie a zhodnotenie: odoberie sa bazálna vzorka krvi, podá sa 200 – 400 μg (u detí 5 – 7 μg/kg) TRH i. v. ako bolus. Vo vzorke krvi na stanovuje TSH a tyroxín (fT4) v 0., 30. a 60. minúte od podania TRH. Následkom TRH sa TSH normálne zvýši o ≥ 5 mU/l, respektíve minimálne na trojnásobok bazálnej hodnoty. Pacienti s primárnou hypotyreózou majú vyššiu už bazálnu hodnotu a TRH test nemá pridanú hodnotu. Nadmerná odpoveď po TRH (absolútna hodnota TSH po TRH > 20 mU/l) býva u pacientov s miernou hypotyreózou. V prípade deficitu TSH je bazálna hodnota TSH < 0,3 mU/l, odpoveď je znížená, alebo úplné chýba. V prípade TSH produkujúceho adenómu hypofýzy je bazálna hodnota TSH v norme alebo zvýšená a odpoveďou TSH na TRH je menej ako 3-násobný vzostup. V prípade rezistencie na tyreoidálne hormóny je bazálna hodnota TSH takisto v norme alebo zvýšená, ale odpoveďou TSH na TRH je viac ako 3-násobné zvýšenie s veľmi vysokými vrcholovými hodnotami. V obidvoch posledných prípadoch sú zvýšené aj hodnoty fT4. Vzostup prolaktínu v teste je minimálne na 20 ng/ml (720 mU/l).

Glukagónový test Test je alternatívou pri diagnostike deficitu GH pri kontraindikácii inzulínového testu. Prevedenie a odbery: ambulantne sa podá 1 mg glukagónu (u deti v dávke 0,03 mg/kg) i. m., i. v. alebo s. c. Vzorka krvi na stanovenie GH sa odoberie bazálne, 60, 120 a 180 minút po podaní glukagónu. Hodnotenie pre deficit GH je rovnaké ako pri inzulínovom teste. Orálny glukózový tolerančný test (oGTT) Test sa využíva na laboratórnu diagnostiku hypersekrécie GH a na hodnotenie adekvátnosti liečby už diagnostikovanej akromegálie, respektíve gigantizmu. Prevedenie a zhodnotenie: ambulantne odber bazálnej vzorky krvi, následne sa podá per os 75 g glukózy (u detí 1,75 g/kg telesnej hmotnosti) v priebehu 5 minút. Počas testu je dovolené piť. Stanovujeme glykémiu, GH a inzulínu podobný rastový faktor (IGF-1) Endokrinológia

Kaptoprilový test Jednoduchý test na diagnostiku primárneho aldosteronizmu. Prevedenie a zhodnotenie: dôležitou súčasťou je dostatočne dlhé vynechanie interferujúcich medika106

Téma čísla

hypotalamus sekundárne pohlavné znaky

hypofýza GnRH GnRH inhibín LH Leydigova bunka

inhibín LH

FSH Sertoliho bunka

FSH nárast LH v polovici cyklu

testosterón

vyvíjajúci sa folikul estrogény

sperma

semenníky

folikulárna fáza

vaječník

progesterón vaječníky

vajíčko luteálna fáza

Obrázok č. 1: Osi hypotalamus-hypofýza-gonády (HPG) u muža a ženy. Hormóny LH a FSH sa vylučujú v pulzoch v reakcii na gonádotropný uvoľňovací hormón GnRH hypotalamu a majú rôzny účinok na gonády. Testosterón a estrogény majú viacnásobný periférny účinok a vyvíjajú negatívnu spätnú väzbu na vylučovanie hormónu LH. Inhibín vyvíja negatívnu spätnú väzbu na vylučovanie hormónu FSH.

mentov. Odoberie sa vzorka krvi na stanovenie renínu a aldosterónu, následne sa podá 25 mg kaptoprilu per os. Po dvoch hodinách od podania sa znova odoberie vzorka krvi na renín a aldosterón. Fyziologickou odpoveďou na podanie kaptoprilu je zvýšenie renínu a zníženie aldosterónu. Za diagnostickú hodnotu pre primárny aldosteronizmus sa považuje hodnota sérového aldosterónu > 0,42 nmol/l (15 ng/dl) a nízky renín.

Ortostatický test Diferenciálna diagnóza primárneho aldosteronizmu, detekcia nízkorenínovej hypertenzie (vrátané mineralokortikoidného excesu) a potvrdenie hyporenínoveho hypoaldosteronizmu. Prevedenie a zhodnotenie: nutnosť vynechať interferujúce medikamenty! Bazálne v ľahu (po nočnom minimálne 6-hodinovom oddychu) sa odoberie krv na stanovenie renínu a aldosterónu. Štyri hodiny od odberu krvi je pacient v ortostáze a následne sa opäť odoberie krv na stanovenie renínu a aldosterónu. V rámci diferenciálnej diagnostiky primárneho aldosteronizmu býva zvýšenie aldosterónu o viac než 30 % pri idiopatickom hyperaldosteronizme a renín-responzívnom aldosterón-produkujúcom adenóme, menšie zvýšenie alebo pokles aldosteronémie býva u aldosterón-produkujúceho adenómu, primárnej adrenálnej hyperplázii a glukokortikoidmi-supresibilnom aldosteronizme. Nízke bazálne hodnoty aldosterónu, nízka alebo chýbajúca odpoveď aldosterónu spolu s nízkym renínom bývajú pri hyporenínovom hypoaldosteronizme.

Supresný soľný test Slúži k potvrdeniu primárneho aldosteronizmu. Test jasne odlíši hyperaldosteronizmus od nízkorenínovej esenciálnej hypertenzie. Prevedenie a zhodnotenie: nutnosť vynechať interferujúce medikamenty! Odoberie sa bazálna vzorka krvi a počas nasledujúcich 4 hodín sa podajú 2 litre fyziologického roztoku rýchlosťou 500 ml/hod. Na konci infúzie sa zopakuje odber krvi. Vo vzorkách krvi sa stanovia aldosterón, renín a kaliémia. Za normálnych okolností je konečná hodnota aldosterónu o 50 – 80 % nižšia než bazálna a obyčajne < 0,28 nmol/l (10 ng/dl). Postsupresná hodnota aldosterónu > 0,28 nmol/l svedčí pre primárny aldosteronizmus. Hodnoty medzi 0,14 – 0,28 nmol/l (5 – 8 ng/dl) predstavujú „šedú zónu“. Hodnoty renínu < 0,2 ng/ml/h pri súčasnej koncentrácii aldosterónu > 0,14 nmol/l sú s vysokou pravdepodobnosťou diagnostickými pre primárny aldosteronizmus.

Klonidínový test Test sa využíva na diagnózu feochromocytómu (FEO) a je indikovaný u pacientov so zvýšenými hladinami voľného plazmatického normetanefrínu alebo metanefrínu medzi 2 – 4-násobkom hornej hranice referenčnej normy („šedá zóna“). 107

Endokrinológia

T éma č ísla

Prevedenie a zhodnotenie: nutnosť vynechať interferujúce medikamenty! Presne 20 minút pred odberom sa zavedie pacientovi i. v. kanyla s heparínovou zátkou, pacient sa uloží do horizontálnej polohy a podá sa klonidín per os v dávke 300 μg/70 kg. Počas testu má pacient dovolené piť tekutiny a monitoruje sa tlak krvi a pulz. Odoberie sa bazálna vzorka krvi na stanovenie metanefrínu a normetanefrínu. Od podania klonidínu sa odoberajú vzorky krvi v hodinových intervaloch počas 3 hodín. U pacienta s FEO sú už bazálne hodnoty metanefrínov vysoké a podstatnejšie sa nemenia ani po klonidíne. U pacientov bez FEO sa ich hodnota po klonidíne signifikantne zníži. Normetanefrín by mal klesnúť < 60 % bazálnej hodnoty, podľa iných kritérií by mal klesnúť pod hornú hranicu referenčnej normy. Metanefrín nemusí mať v teste rovnakú reakciu ako normetanefrín, preto jeho stanovenie nie je nevyhnutné.

MTC. U niektorých pacientov s MTC, u ktorých sú už bazálne hladiny kalcitonínu zvýšené, nemusí dôjsť k vzostupu kalcitoninémie. Pri samotnom infúznom kalciovom teste hladina kalcitonínu > 210 pg/ml u žien a > 265 pg/ml u mužov poukazuje na MTC alebo hyperpláziu C-buniek. Samozrejme, existuje ešte mnoho ďalších supresných a stimulačných testov, ktoré majú svoje uplatnenie v endokrinológii (arginínový T, klomifénový T, fludrokortizónový T, L-Dopa T, spánkový T, perchlorátový T, vodný deprivačný T a ďalšie). Rozsah daného príspevku neumožňuje opísať všetky možnosti a alternatívy testovania.

Záver V posledných rokoch došlo k výraznému pokroku v laboratórnej diagnostike. Z in-house metodík sa prešlo ku komerčne dostupným diagnostickým setom, ktoré sú čoraz presnejšie a výpovednejšie. Príkladom je ultra citlivé TSH, ktorého spodná hranica citlivosti neustále klesá. Tým pádom v mnohých prípadoch diagnosticky stačí jeho bazálne stanovenie, ktoré v konsenze s voľnými frakciami tyreoideálnych hormónov, štítno-žľazovými protilátkami a prípadne sonografickým vyšetrením takmer úplne vytlačili využívanie TRH testu v endokrinológii. Testy, ktoré boli bežne užívané v minulosti (metoklopramidový test), už nemusia platiť dnes a rozvojom vedy a techniky budú určite vznikať nové a modernejšie testy aj naďalej.

Test s rekombinantným TSH (rhTSH, thyrogénový test) Slúži na stimuláciu tyreoglobulínu u pacientov s histologicky potvrdeným diferencovaným (papilárnym alebo folikulárnym) karcinómom štítnej žľazy – vylúčenie či potvrdenie recidívy ochorenia. Príprava na podanie rádiojódu 131I. Prevedenie a zhodnotenie: liečba tyroxínom sa pri teste neprerušuje. Podávajú sa 2 injekcie rhTSH (0,9 mg) i. m. 2 dni po sebe, následne 3 dni po podaní poslednej injekcie (5. deň testu) stanovíme TSH, tyreoglobulín (TG) a protilátky proti tyreoglobulínu. Poststimulačná hodnota TG > 1 ng/ml sa hodnotí ako pozitívna, hodnota ≤ 1 ng/ml ako negatívna. Hodnoty TG ≥ 5 ng/ml sa pokladajú za indikatívne pre perzistenciu ochorenia a oprávňujúce na liečbu rádiojódom 131I aj napriek chýbaniu ďalšieho dôkazu ochorenia (USG, atď.). V prípade prípravy na podanie 131I sa test realizuje po jednom dni od podania 2 injekcií rhTSH. Kalciový test Indikáciou je podozrenie na medulárny karcinóm štítnej žľazy (MTC), pooperačné sledovanie pacientov s MTC, skríning rodín s MTC, pacienti s podozrením na MEN 2. typu. Prevedenie a zhodnotenie: pacientovi na lôžku po zaistení žily a odbere bazálnej vzorky krvi aplikujeme 2 mg/kg telesnej hmotnosti kalcia ako kalcium-glukonát počas 50 – 60 sekúnd i. v. Vzorka krvi na stanovenie kalcitonínu bazálne a 1, 2, 3, 5 a 10 minút po aplikácii kalcia. Normálne rozmedzie pre maximálne hladiny kalcitonínu po stimulácii je od 100 do 200 ng/l. Až 5-násobný vzostup je zvyčajne diagnostický pre Endokrinológia

Literatúra: 1. Jamesom J. R. et al: Harrison’s Endocrinology, Second Edition, Mc.Graw-Hill Comp., 2010, 549 s 2. Kreze A. jr., Vaňuga P., Pura M.: Prehľad testov v endokrinológii, Martin: Štefuň – Georg, 2005, 134 s 3. Lazúrová I., Payer J. a kol.: Štandardné diagnostické a terapeutické postupy v endokrinológii, Košice: Vienala, 2014, 291 s 4. Partsch C. J., Monig H., Sippell W. G.: Endocrinologische Funktionsdiagnostik, Kiel: Schmid&Klaunig Vierlag, 2005, 128 s

108

Téma čísla

Endokrinné srdce Natriuretické peptidy, ich význam a využitie v diagnostike a liečbe srdcového zlyhania

Celosvetový výskyt srdcového zlyhania v priebehu posledných desaťročí trvale narastá, čiastočne aj vďaka starnutiu populácie a zlepšenému prežívaniu pacientov s kardiovaskulárnymi ochoreniami. Preto narastá potreba biochemických markerov, ktoré by včas odhalili preťaženie srdcového svalu, umožnili sledovať účinnosť liečby a zefektívnili starostlivosť o pacientov so srdcovým zlyhaním. Podľa výsledkov niekoľkých klinických štúdií túto úlohu najviac spĺňajú natriuretické peptidy, ktoré sa postupne stávajú súčasťou štandardnej klinickej praxe. 109

MUDr. Ingrid Jakubová kardiologická ambulancia, Stropkov

Endokrinológia

T éma č ísla

Natriuretické peptidy (NP) sú skupinou štrukturálne podobných, ale geneticky odlišných peptidov s rôznymi účinkami na kardiovaskulárnu, obličkovú a endokrinnú rovnováhu. Patria do nej atriový natriuretický peptid (ANP – typ A), mozgový natriuretický peptid (BNP – typ B), natriuretický peptid C (CNP) a urodilatín. Posledný z nich – natriuretický peptid dendroapsis (DNP) – bol najprv nájdený v haďom jede mamby čiernej a mamby zelenej (Dendroaspis angusruceps, Dendroaspis viridis), neskôr jeho prítomnosť objavili aj v ľudskej a králičej plazme a predsieňach myokardu. Pre ANP, BNP, CNP a DNP je typická štruktúra kruhu zloženého zo 17 aminokyselinových zvyškov (viď Obrázok č. 1). Syntéza ANP a BNP bola zistená v myokarde. Srdcové natriuretické peptidy ANP a BNP sú známe svojimi kompenzačnými účinkami – systémovou artériovou vazodilatáciou, natriurézou, diurézou, inhibíciou systému renín–angiotenzín-aldosterón (RAAS) a neuromoduláciou. Pôsobia aj antimitogénne a lusitropne. Chránia organizmus pred objemovým preťažením, hypertenziou a excesívnou vazokonstrikciou. Tvoria duálny systém – ANP je hormón s rýchlou odpoveďou a BNP je hormón v zálohe, aktivuje sa pri dlhotrvajúcom komorovom preťažení. Účinky natriuretických peptidov znázorňuje Obrázok č. 2. NP je prisudzovaná dôležitá protektívna úloha v patofyziológii srdcového zlyhania. V prípade preťaženia organizmu tekutinami zvyšujú natriuretické peptidy diurézu, udržujú vyrovnanú soľnú bilanciu a fungujú ako protiváha zvýšenej aktivity RAAS a sympatického nervového systému. Vďaka týmto schopnostiam sa pravdepodobne podieľajú na ďalšom asymptomatickom štádiu systolickej dysfunkcie ľavej komory. Biologické účinky natriuretických peptidov sú sprostredkované väzbou hormónov na špecifické receptory (NPR). Sú to transmembránové proteíny s guanylátcyklázovou aktivitou v cieľových tkanivách natriuretických peptidov. Atriový natriuretický peptid (ANP): štruktúra ANP bola po prvýkrát popísaná v roku 1984. ANP je secernovaný kardiomyocytmi srdcových predsiení vo forme prohormónu (pro-ANP), ktorý je tvorený 126 aminokyselinami a ktorý je štiepený na dva fragmenty – vlastný ANP (biologicky aktívny tvorený 28 aminokyselinami) a N-terminálny fragment (N-ANP, biologicky inaktívny). Stimuláciou pre sekréciu ANP je zvýšené napätie v stene predsiení srdca. Vzhľadom na to, že biologický poločas ANP je kratší ako 5 minút, nehodí sa táto molekula pre diagnostické využitie. Natriuretický peptid typu B (BNP) bol objavený v roku 1988. Bol pôvodne izolovaný v mozgu ošípaných (odtiaľ názov používaný v anglosaskej literatúre „brain natriuretic peptide“). V nasledujúcich rokoch bolo zistené, že hlavným zdrojom BNP sú kardiomyocyty, a to najmä kardiomyocyty komorové, v menšej miere predsieňové. Uvoľnenie BNP do obehu je spôsobené zvýšeným napätím srdcovej steny pri objemovom alebo tlakovom preťažení. Podobne ako ANP je secernovaný vo forme prohormónu (pro-BNP, 108 aminokyselín). Po stimulácii bunky zvýšeným napäEndokrinológia

110

ANP

ANP BNP NP typu C

BNP

28 aa 32 aa 53 aa alebo 22 aa

CNP

srdcové predsiene srdcové komory vaskulárny endotel

Obrázok č. 1: Štruktúra natriuretických peptidov

ANP a BNP podporujú lokálne antihypertrofické účinky

↓ sympatický tonus ↓ chuť na soľ/vodu vazodilatácia endoteliálna permeabilita

inhibícia aldosterónu natriuréza, diuréza inhibícia renínu

Obrázok č. 2: Účinky natriuretických peptidov

Téma čísla

tím srdcovej steny dochádza k štiepeniu na 2 fragmenty – vlastný BNP (biologicky aktívny polypeptid zložený z 32 aminokyselín) a N-terminálny fragment (NT-proBNP, biologicky inaktívny). Obidva peptidy sú uvoľňované do cirkulácie. Stanovenie ADVIA Centaur BNP (metóda používaná v laboratóriách Alpha medical) meria hladinu iba fyziologicky aktívnej molekuly BNP, a to pomocou monoklonálnej protilátky proti jej C-terminálnej časti a prstencu. Je to plne automatizovaná imunoanalýza. Natriuretický peptid typu B je eliminovaný z cirkulácie pomocou clearencových receptorov, neutrálnych endopeptidáz a renálnej filtrácie. NT-proBNP je odstraňovaný z tela hlavne renálnou exkréciou. Biologický polčas NT-proBNP je 60 – 120 minút, u BNP je to 20 minút (viď Tabuľka č. 1).

a u pacientov so srdcovým zlyhaním, • i dentifikáciu chorých so srdcovou dysfunkciou po infarkte myokardu, ktorí môžu profitovať zo včasnej inhibície RAAS, • monitorovanie účinkov liečby chorých s pokročilým chronickým srdcovým zlyhaním, • liečebné použitie natriuretických peptidov a inhibítorov ich degradácie (inhibítorov vazopeptidáz).

Význam NP v diagnostike srdcového zlyhania Dôkazy nahromadené v posledných rokoch jasne ukazujú, že plazmatické koncentrácie BNP a NT-proBNP u pacientov so srdcovým zlyhaním (SZ) významne narastajú a korelujú s ich funkčným stavom vyjadreným pomocou triedy NYHA (New York Heart Association). Mnoho štúdií potvrdilo prínos stanovenia BNP a NTproBNP pri diagnostike akútneho srdcového zlyhania u pacientov s dýchavicou. V štúdii Breathing Not Properly (BNP) bolo zahrnutých takmer 1 600 pacientov vyšetrených na príjmových oddeleniach nemocníc pre náhlu dýchavicu. Podľa výsledkov tejto štúdie vylúčila plazmatická koncentrácia BNP < 100 pg/ml diagnózu SZ s 90-percentnou senzitivitou a spolu s klinickým vyšetrením dokázala výrazne spresniť diagnostiku stavov dýchavice. Ďalším významným pozorovaním bola negatívna prediktívna hodnota 96 % pre koncentráciu 50 pg/ml. Hladina BNP menej než 50 pg/ml teda dokáže u pacienta s dýchavicou prakticky vylúčiť srdcové zlyhanie. Hraničné hodnoty pre potvrdenie diagnózy akútneho srdcového zlyhania (ASZ) však neboli stanovené jednotne. Podľa výsledkov väčšiny štúdií majú plazmatické koncentrácie BNP > 400 pg/ml a NT-proBNP > 2 000pg/ml vysokú pozitívnu prediktívnu hodnotu pre diagnózu srdcového zlyhania. Vďaka týmto údajom bolo možné podľa minulých odporúčaní Európskej kardiologickej spoločnosti z roku 2008 stanoviť diagnózu na základe vysokých koncentrácií natriuretických peptidov (viď Schéma č. 1). V roku 2012 boli publikované nové odporúčania, podľa ktorých by mali natriuretické peptidy slúžiť hlavne ako nástroj k užšiemu výberu pacientov, ktorí ďalej podstupujú echokardiografické vyšetrenie. Autori nových európskych odporúčaní naviac uvádzajú nižšie diskriminačné hodnoty natriuretických peptidov k vylúčeniu chronického srdcového zlyhania s pomalým nástupom príznakov (35 pg/ml pre BNP, 125 pg/ml pre NT-proBNP), čo odráža nižšie plazmatické koncentrácie natriuretických peptidov zistených v ambulanciách praktických lekárov v porovnaní s akútnymi pacientmi z nemocničných príjmových oddelení.

Tabuľka č. 1: Biologický polčas srdcových natriuretických peptidov Peptid

Minúty

ANP

3–4

BNP

NT-proBNP

60 – 120

U zdravých jedincov sú koncentrácie BNP a NTproBNP približne rovnaké. Pacienti so srdcovým zlyhaním majú hladiny NT-proBNP 2 až 10-krát vyššie než hladiny BNP. Výhodami stanovenia NT-proBNP v porovnaní s BNP sú dlhší biologický polčas a vyššia stabilita, preto odobraná vzorka krvi nevyžaduje okamžité stanovenie alebo hlboké zmrazenie. Renálna insuficiencia na druhej strane ovplyvňuje hodnoty BNP menej než hodnoty jeho N-terminálneho-proBNP. Výšku hladiny BNP a NT-proBNP ovplyvňujú vek a pohlavie, vyššie hodnoty sú u žien a starších zdravých mužov (v porovnaní so stredným vekom). U osôb vo veku nad 70 rokov sú hodnoty NT-proBNP l,6–násobkom osôb mladších než 70 rokov. Hodnoty u žien sú signifikantne vyššie než u mužov. Tieto rozdiely však nemajú v klinickej praxi väčší význam, pretože u chorých s dysfunkciou ľavej komory alebo so srdcovým zlyhaním stúpajú hladiny NT-proBNP exponenciálne ich vzostup je vždy 10 až 100-násobný. Súčasné poznatky o význame natriuretických peptidov v kardiológii slúžia predovšetkým na: • diagnózu srdcovej dysfunkcie a srdcového zlyhania, • prognostickú stratifikáciu rizika pacientov so srdcovým zlyhaním po infarkte myokardu 111

Endokrinológia

T éma č ísla

klinické vyšetrenie, EKG, RTG hrudníka echokardiografia

natriuretické peptidy

BNP < 100pg/ml NT-proBNP < 400 pg/ml

BNP < 100 – 400 pg/ml NT-proBNP 400 – 2 000 pg/ml

BNP > 400 pg/ml NT-proBNP > 2 000 pg/ml

chronické SZ nepravdepodobné

nejasná diagnóza

pravdepodobné SZ

Schéma č. 1: Vývojový diagram pre diagnostiku SZ s natriuretickými peptidmi u neliečených pacientov so symptómami svedčiacimi pre SZ (20)

Stanovenie hladiny BNP a NT-proBNP zvyšuje presnosť a rýchlosť diagnostiky srdcového zlyhania u chorých s dýchavicou. Ich význam spočíva predovšetkým v schopnosti nízkych hladín BNP vylúčiť prítomnosť srdcového zlyhania. Tabuľka č. 2: Interpretácia výsledkov NT-proBNP pre akútne srdcové zlyhanie v závislosti od veku Vek

ASZ vylúčené

ASZ nepravdepodobné (tzv. šedá zóna)

ASZ potvrdené (vysoko pravdepodobné)

‹ 50 rokov

< 300 pg/ml

300 – 450 pg/ml

> 450 pg/ml

50 – 75 rokov

< 300 pg/ml

300 – 900 pg/ml

> 900 pg/ml

› 75 rokov

< 300 pg/ml

300 – 1 800 pg/ml

> 1800 pg/ml

Rozhodovanie o srdcovom zlyhávaní na základe hladín natriuretických peptidov má však aj svoje úskalia. Koncentrácia BNP a NT-proBNP sa môže zvyšovať aj v prípade niektorých iných kardiovaskulárnych chorôb (akútny infarkt myokardu, hypertrofia ľavej komory, akútna mitrálna regurgitácia, pľúcna hypertenzia, akútna pľúcna embólia, stav po transplantácii srdca), ale aj vo vyššom veku (viď Tabuľka č. 2) a u rôznych nekardiálnych ochorení (viď Tabuľka č. 3).

Význam NP v stanovení prognózy Natriuretické peptidy môžu slúžiť nielen na stanovenie diagnózy srdcového zlyhania, ale tiež na určenie prognózy. Pokiaľ sú pacienti s akútnym srdcovým zlyhaním hospitalizovaní, vstupná plazmatická koncentrácia NP môže predpovedať ich ďalší klinický vývoj. Retrospektívna analýza dát zo štúdie Val-HeFT, ktorá zahŕňala pacientov so stredne ťažkým až ťažkým srdcovým zlyhaním, ukázala signifikantný nárast relatívneho rizika morbidity a mortality s každým kvartilom koncentrácie BNP (< 41 pg/ml, 4l – 96 pg/ml, 97 – 237 pg/ ml, > 237 pg/ml). Pacienti s najväčším percentuálnym poklesom BNP počas štúdie mali najnižšiu mortalitu, zatiaľ čo u pacientov s najväčším percentuálnym nárastom BNP bola mortalita najvyššia. Endokrinológia

112

Téma čísla

Tabuľka č. 3: Stavy ovplyvňujúce natriuretické peptidy z nekardiologických príčin Zvyšujú natriuretické peptidy

Znižujú natriuretické peptidy

vyšší vek

obezita

ženské pohlavie

diuretiká

pľúcne ochorenia

ACE-inhibítory

artériová hypertenzia

spironolaktón

hypertyreóza

beta-blokátory (v dlhodobej liečbe)

Cushingov syndróm

hypotyreóza

zlyhanie obličiek (akútne, chronické) Connov syndróm cirhóza pečene s ascitom subarachnoideálne krvácanie paraneoplastický syndróm

V NT-proBNP podštúdii štúdie COPERNICUS boli sledovaní pacienti s ťažkým chronickým srdcovým zlyhaním pri ischemickej i neischemickej kardiomyopatii. Pacienti s koncentráciami NT-proBNP < 199 pg/ml mali podstatne nižšiu jednoročnú mortalitu ako tí, ktorých koncentrácie NT-proBNP boli vyššie než 504 pg/ml (3,9 % vs 27,9 %). Koncentrácie BNP sú po infarkte myokardu zvýšené a ich zvýšenie je v korelácii s rozsahom infarktu a stupňom ľavokomorovej dysfunkcie. Prognostická užitočnosť BNP u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom bola preukázaná pomocou 2 nezávislých retrospektívnych štúdií. Hladiny BNP nad 80 pg/ml boli spojené s vyšším rizikom mortality, recidívy infarktu, vznikom alebo progresiou srdcového zlyhania.

práca Mudrocha a spolupracovníkov – ktorí titrovali vazodilatačnú liečbu u pacientov so srdcovým zlyhaním podľa hladiny BNP – alebo klinická štúdia publikovaná Troghtonom a spol., u ktorých mala snaha o zníženie hodnoty NT-proBNP pozitívny dopad na počet kardiovaskulárnych príhod. Výsledky niektorých ďalších podobných štúdií (TIME-CHF, BATTLESCARRED) nie sú jednoznačné, avšak dokázali, že terapia chronického srdcového zlyhania podľa natriuretických peptidov má pozitívny vplyv na morbiditu a mortalitu u mladších pacientov (< 75 rokov). Manažment liečby srdcového zlyhania podľa natriuretických peptidov v porovnaní s liečbou riadenou symptómami viedol vo väčšine publikovaných prác k častejšej titrácii dávok medikácie chronického SZ. Americká štúdia PROTECT sledovala počas jedného roka 151 pacientov so srdcovým zlyhaním a ejekčnou frakciou ľavej komory (EFĽK) ≤ 40 %. Efekt liečby riadenej podľa koncentrácie NT– proBNP bol porovnávaný s efektom liečby riadenej podľa klinického stavu chorého (štandardná liečba). Počet kardiovaskulárnych príhod bol nižší v skupine riadenej podľa hodnôt NT-proBNP, zároveň liečba riadená podľa koncentrácií NT-proBNP viedla k výraznejšiemu zlepšeniu ventrikulárnych funkcií a priaznivým zmenám v srdcovej remodelácii hodnotenej echokardiograficky (viď Obrázok č. 3), ako aj k zlepšeniu kvality života a zníženiu nákladov na liečbu.

Význam NP v manažmente liečby srdcového zlyhania Koncentrácie natriuretických peptidov výrazne korelujú s hemodynamickými parametrami, ako sú tlak v zaklinení pľúcnice alebo end-diastolický tlak v ľavej komore, a preto odrážajú aktuálny hemodynamický stav pacientov. Výsledky niekoľkých štúdií preukázali možnosť farmakologicky znižovať plazmatické koncentrácie natriuretických peptidov. Takýto účinok bol popísaný u inhibítorov enzýmov konvertujúcich angiotenzín (ACE-inhibítory), antagonistov angiotenzínových receptorov, spironolaktónu, diuretík a pri dlhodobej liečbe aj u vazodilatačne pôsobiacich beta-blokátorov. Vzťah medzi poklesom koncentrácie BNP a zlepšením symptómov u pacientov počas hospitalizácie napovedá, že zintenzívnenie liečby srdcového zlyhania riadenej sériovým stanovením natriuretických peptidov by mohlo priniesť lepšie dlhodobejšie výsledky. Túto teóriu podporujú výsledky niekoľkých prác ako napríklad

Využitie NP v liečbe Nesiritid je ľudský rekombinantný BNP, ktorý má podobné účinky ako vlastný hormón. Pri intravenóznom podaní spôsobuje žilovú, artériovú a koronárnu vazodilatáciu, a tým vedie k zníženiu preloadu, afterloadu a zlepšeniu srdcového výdaja. Zvyšuje sa vylučovanie nátria a dochádza k potlačeniu aktivácie RAAS i sym113

Endokrinológia

T éma č ísla

Echokardiografické výsledky u pacientov ako funkcia NT-proBNP vs riadenie SOC

SOC (N = 56)

NT-proBNP (N = 60)

P = 0,01

P = 0,06

% zmeny

10 index konečného systolického objemu ľavej komory

5 0 -5

LVEF absolútna chyba

index konečného diastolického objemu ľavej komory

LVEF relatívna chyba

-10 -15 -20

P < 0,001

P = 0,008

patického adrenergného systému. Je určený na liečbu pacientov s ťažkým kongestívnym SZ, s dýchavicou v pokoji alebo pri minimálnej námahe. Nesiritid je účinné vazodilatancium, zlepšuje dýchavicu, nezvyšuje spotrebu kyslíka myokardom, nie je proarytmogénny a potláča neurohormonálnu aktiváciu. V klinickej praxi sa používa od roku 2001. Hemodynamický dopad nesiritidu bol porovnaný s nitroglycerínom a placebom v štúdii VMAC. Podanie nesiritidu viedlo k poklesu tlaku v zaklinení. Nesiritid bol následne schválený americkým Úradom pre kontrolu potravín a liekov (FDA) u pacientov s akútnym srdcovým zlyhaním, čo viedlo k excesívnemu používaniu nesiritidu nielen v nemocničnej, ale aj ambulantnej starostlivosti u pacientov so SZ v USA. Niektoré práce však poukazujú na trend k vyššej 30-dňovej mortalite a štatisticky vyššie riziko zhoršenia renálnych funkcií u pacientov, ktorí boli liečení nesiritidom v porovnaní s kontrolami. Na základe výsledkov veľkej multicentrickej štúdie ASCEND-HF, ktorá sledovala viac než 7 000 pacientov s akútnym srdcovým zlyhaním liečených nesiritidom alebo placebom, nebol nájdený žiadny rozdiel v 30-dňovej mortalite ani v počte prípadov zhoršenia renálnych funkcií medzi obidvoma skupinami. Nesiritid mal navyše iba malý, štatisticky nesignifikantný vplyv na zlepšenie stavu dýchavice. Investigátori preto uvádzajú, že nesiritid nemôže byť odporúčaný k bežnej liečbe širokej populácie pacientov s akútnym srdcovým zlyhaním. Výsledky štúdie ASCEND-HF potvrdzujú nutnosť klinického myslenia u akútneho srdcového zlyhania a zaradzujú nesiritid k liekom, ako je levosimendan či tolvaptan, kde ošetrujúci lekár pozoruje klinické zlepšenie pri podávaní lieku, ale veľké klinické štúdie (REVIVE, SURVIVE či EVEREST) nepotvrdili zlepšenie prognózy – mortality a rehospitalizácie. Endokrinológia

Obrázok č. 3: PROTECT Study: NTproBNP riadená liečba: zlepšenie ECHO parametrov

Vo väčšom meradle bol skúšaný duálny inhibítor endopeptidáz – angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACE) a neutrálnych endopeptidáz – omapatrilát, ktorý zabraňuje premene angiotenzínu I na angiotenzín II a ďalej zabraňuje rozpadu natriuretických peptidov. V štúdii OVERTURE bolo sledovaných 5 770 pacientov so srdcovým zlyhaním NYHA II-IV. Omapatrilát podávaný v dávke 40 mg raz denne bol porovnávaný s liečbou enalaprilom 2 x 10mg u pacientov so symptomatickým SZ a EF ĽK menej ako 30 %. Primárny ukazovateľ (úmrtie alebo hospitalizácia pre zhoršenie SZ) bol v oboch liečebných ramenách obdobný. Tento neutrálny výsledok bol pre farmaceutický priemysel sklamaním.

Záver Natriuretické peptidy majú v organizme veľký význam, ktorý spočíva v regulácii elektrolytovej a vodnej homeostázy. Ich fyziologický účinok je daný stimuláciou natriurézy, diurézy, inhibíciou bunkového rastu a inhibíciou vplyvu aktivácie renín-angiotenzín-aldosterón (RAAS). Zvýšenie plazmatických koncentrácii NP sprevádzajú patologické stavy. NP jednoznačne preukázali svoj význam v diagnostike srdcového zlyhania u pacientov s náhle vzniknutou dýchavicou. Koncentrácie BNP a NT-proBNP majú vysokú negatívnu prediktívnu hodnotu, nízke koncentrácie BNP a NT-proBNP prakticky vylučujú srdcové zlyhanie. Koncentrácie NP sú významným prediktorom mortality, nezávislým na EF ĽK u chorých v pokročilom štádiu CHSZ a u pacientov po akútnom infarkte myokardu. Otázka terapeutického využitia ľudského rekombinantného BNP nesiritidu a duálneho inhibítora endopeptidáz omapatrilátu ostáva zatiaľ kontroverzná.

114

Téma čísla Literatúra: 1. Špirková Z. a kol.: Kardiomarkery, Phonec agency spol.s.r.o., Bratislava ; 2005: 101 – 107 2. Krupicka J., et al.: Natriuretic peptides in heart failure, Cor et Vasa 55, 2013: 370 – 376 3. Chen H. H., Burnett J. C.: Natriuretic peptides in the pathophysiology of congstive heart failure. Curr Cardiol Rep 2000, 2: 198 – 205 4. Mair J.Role of cardiac natriuretic peptide testing in heart failure (Editorial). Clin Chem 2002; 48: 977 – 978 5. Goncalvesová E.: Prínos natriuretických peptidov pre diagnózu, prognózu, manažment a liečbu srdcového zlyhávania, Interní Med. 2006; 10: 428 – 431 6. Chen H. H.: Heart failure: a stete of brain natriretic peptide deficiency or resistance or both!, Journal of the American Collage of Cardiology 2007; 49: 1089 – 1091 7. Silver M. A., Maisel A., Yancy C. W., et al.: BNP Consennsus Panel 2004: a clinical approach for the diagnostic, prognstic, screening, treatment monitoring, and therapeutic roles of natriuretic peptides in cariovascular diseases, Congestive Heart Failure 2004; 10: 1 – 30 8. Widimský J. a kol.: Srdeční selhání, TRITON, Praha 2002 : 63 – 64, 283 – 284 9. Engliš M., Jabor A.: Natriuretické peptidy v Lisabonu( proCardio Symposium- 1. mezinárodní sympozium o NT-proBNP, Lisabpn, 16-17.5.2003). LA 2003; 3: 7 – 12 10. McCullough P. A., Nowak R. M., McCord J., et al.: B-type natriuretic peptide and clinical judgment in emergency diagnosis of heart failure: analysis from Breathnig Not Properly (BNP) Multinational Study, Circulation, 2002 ; 106: 416 – 422 11. Dickstein K., Cohen-Solal A., Filippatos G., et al.: ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Spciety of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), European Journal of Heart Failure 10(2008) 933 – 989 12. McMurray J. J., Adamopoulos S., Anker S. D., et al.: ESC Guidelines fo the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC, European Heart Journal 2012 ; 33 :1787 – 1847 13. Hartmann F., Packer M., Cots A. J., et al.: NT-pro BNP mn severe chronic heart failure: rationale, design and preliminary results of the COPERNICUS NT-proBNP substudy, European Journal of Heart Failure, 2004; 6: 1943 – 1950 14. DeLemos J. A., Morrow D. A., Benetley J. H., Omland T., Sabatine M. S., Mc Cabe CH., Kall C., Cannon C. P., Braunwald E.: The prognostic value of B- type natriuretic peptide in patient with acute coronary syndromes, N Engl J Med , 2001; 345: 1014 – 1021

15. Mega J. L., Morrow D. A., DeLemos J. A, Sabatine M. S., Murphy S. A, Rifai N., Gibson C. N., Antman E. M., Braunwald E.: BNP at Presentation and Prognosis in Patiens with ST –Elevation Myokardial Infarction: An ANTIRE-TIMI23 Substudy, J Am Cll Crdiol., 2004; 44: 335 – 339 16. Lesný P., Gonsalvesová E., Fabián J.: Liečebné využitie natriuretických peptidov, Kardiol. prax , 2006; 4 (2): 106 – 109 17. O Connor´C. M., Starling R. C., Hernandez A. F., et al.: Effect of nesiritide in patients with acute decompensated heart failure, The New England Journal of Medicine 365, 2011; 32 – 43 18. Špinarová L., Špinar J., Vítovec J.: Léčba natriuretickými peptidy – konec mýtu? Remedia 2011; 21: 186 – 189 19. Bálková O.: Léčba srdečného selháni řízená koncentracemi NT-proBNP, Labor.Aktuell 01/14: 17 – 19 20. Odporúčania Európskej kardiologickej spoločnosti pre diagnostiku a liečbu akútneho a chronického srdcového zlyhávania 2008, Cardiol 2009;18(4): 179

115

Endokrinológia

T éma č ísla

Nádory v endokrinológii MUDr. Monika Málincová Endokrinologická ambulancia, NsP Štefana Kukuru Michalovce, člen siete nemocníc Svet zdravia, a. s.

epifýza hypotalamus hypofýza

štítna žľaza

týmus

pankreas nadobličky

ováriá

semenníky

Endokrinológia

116

Téma čísla

Didaktické členenie na úvod

plázii trofných buniek hypofýzy a neskôr k adenomatóznej prestavbe hyperplastického tkaniva.

Endokrinologické ochorenia sa prejavujú zníženou alebo zvýšenou tvorbou hormónov. Každý hormón v tele má špecifickú funkciu a jeho hladina je nastavená a udržiavaná tak, ako je v danej chvíli potrebné pre optimálne fungovanie organizmu.

Hypersekrécia prolaktínu je najčastejšou formou hyperpituitarizmu a jednou z príčin hypogonadizmu. Patologická hyperprolaktinémia je opakovane zachytená zvýšená hodnota prolaktínu, po vylúčení gravidity a laktácie (fyziologické zvýšenie nastáva aj pri strese, nadmernej fyzickej aktivite, cvičení, deprivácii spánku, koite).

Nádory v endokrinológii možno rozdeliť na 2 skupiny: nádory nachádzajúce sa v samotných endokrinných žľazách – produkujúce hormóny alebo hormonálne inaktívne a nádory produkujúce hormóny mimo endokrinných žliaz.

Patologické príčiny hyperprolaktinémie sú: 1. ochorenia hypotalamu – nádory, infiltratívne ochorenia, pseudotumory, ožiarenie, trauma hlavy, MTS, 2. ochorenia hypofýzy – prolaktinómy: – nádory so zmiešanou sekréciou PRL a GH (akromegália) alebo PRL a ACTH (Cushingova choroba), – prerušenie hypofyzárnej stopky (mechanické, funkčné), – syndróm prázdneho tureckého sedla, – iné nádory s útlakom na stopku hypofýzy (nesekretorické adenómy hypofýzy, meningeómy, MTS, germinóm, kraniofaryngeóm), – infiltratívne ochorenia (sarkoidóza, obrovskobunkový granulóm, autoimúnna lymfocytárna hypofyzitída), 3. lieky – psychofarmaká – antipsychotiká, 4. endokrinné ochorenia – primárna hypotyreóza, insuficiencia kôry nadobličiek, Sheehanov syndróm, 5. metabolické ochorenia – chronická renálna insuficiencia, hepatopatia, 6. neurogénne príčiny – dráždenie hrudnej steny, genitálnej oblasti, lézie miechy, 7. epilepsia, 8. mentálna anorexia, 9. stres – infarkt myokardu, operácia, hypoglykémia, 10. zhubné nádory – ektopická tvorba prolaktínu v nádoroch, zvýšená tvorba prolaktínu v hypofýze sprevádzajúca nádory, 11. gynekologické príčiny – syndróm polycystických ovárií (PCOS), myóm maternice, endometrióza, 12. autoimunitné ochorenia – systémový lupus, reumatoidná artritída, sclerosis multiplex, psoriatická artritída, autoimunitná tyreoiditída, lymfocytárna hypofyzitída, autoimúnna insuficiencia kôry nadobličiek, transplantačná rejekcia, diabetes mellitus 1. typu, 13. autoprotilátky proti prolaktínu – makroprolaktinémia, 14. idiopatická hyperprolaktinémia – intermitentná alebo latentná.

Žľazy s vnútornou sekréciou endokrinnej štruktúry sú: – hypofýza, – štítna žľaza, – nadobličky, – gonády (testes, ováriá), – prištítne telieska, – pankreas, – pečeň, – obličky, – srdce, – epifýza, – GIT, – cievny endotel, – difúzny endokrinný systém, – placenta.

Hypofýza K fyziologickej hyperplázii adenohypofýzy dochádza v puberte, tehotenstve a pri laktácii. Nádory hypofýzy – tvoria 12 % nádorov CNS a sú lokalizované prevažne v adenohypofýze, menej zriedkavo v neurohypofýze (produkcia ADH, oxytocínu). Nádory hypofýzy tvoria väčšinou adenómy. Karcinómy hypofýzy sú vzácne – väčšinou afunkčné alebo deštrukčné s hypofunkciou. Hyperpituitarizmus je súborné označenie pre nadmernú sekréciu hormónov adenohypofýzy. Hyperpituitarizmus je vždy parciálny a ide o nadprodukciu 1 – 2 hormónov tvoriacich sa v hypofýze – adenohypofýze. U väčšiny pacientov je príčinou hyperpituitarizmu adenóm hypofýzy. Pravdepodobne jestvuje aj primárna hypotalamová forma hyperpituitarizmu, pri ktorej nadmerná stimulácia pochádzajúca z hypotalamu vedie najprv k hyper117

Endokrinológia

T éma č ísla

Liečba prolaktinómov

V diagnostike hypeprolaktinémie majú nezastúpiteľné miesto anamnéza, fyzikálne vyšetrenie, laboratórne stanovenie bazálneho PRL, prípadne makroprolaktínu, vyšetrenie fT4, TSH, gynekologických markerov, kortizolu, renálnych a hepatálnych testov. Rádiologická diagnostika – MR hypofýzy a mozgu s aplikáciou gadolínia je preferované pred CT s i. v. kontrastom. Zároveň je potrebné vyšetrenie perimetra a očného pozadia oftalmológom. Hypofyzárne adenómy zložené z laktotropných buniek hypofýzy, ktoré produkujú prolaktín, tvoria 40 % pituitárnych adenómov. U dospelých je prevalencia 100/1 milión, u detí 0,1/1 milión. Pomer žien k mužom je 10 : 1.

1. Medikamentózna liečba Liekom voľby sú agonisti dopamínu (bromokryptín, kabergolín, quinagolid), ktoré stimuláciou D2 receptorov laktotropných buniek hypofýzy znižujú tvorbu a sekréciu prolaktínu a vedú k redukcii objemu prolaktinómu. 2. Chirurgická liečba Až po zlyhaní medikamentóznej liečby (nedostatočné zníženie PRL bez úpravy gonadálnej funkcie, zväčšenie tumoru, rast tumoru napriek dostatočnej redukcii PRL). Ak sa pacientka snaží otehotnieť a predchádzajúca gravidita bola komplikovaná symptomatickou expanziou tumoru. Symptomatické nestabilné zväčšenie tumoru počas gravidity neodpovedajúce na opätovné zahájenie liečby agonistami dopamínu. Chirurgické odstránenie prolaktinómu sa uskutočňuje selektívnou transsfenoidálnou adenotómiou. Väčšina mikroadenómov a makroadenómov sa dnes operuje endoskopicky endonazálne. Kraniotómia je indikovaná len u obrovských invazívnych tumorov a malígnych prolaktinómov. Je možný aj kombinovaný operačný prístup. Nevýhodami chirurgickej liečby je možná recidíva, ktorá je popisovaná u 12 % mikroprolaktinómov a 50 % makroprolaktinómov. Komplikáciami môžu byť hypopituitarizmus s nutnosťou substitučnej liečby, poruchy zraku, diabetes insipidus, včasná likvorea, meningitída, stavy po transkraniálnych operáciách u gigantických adenómov a vzácne aj epilepsia a úmrtie.

Podľa veľkosti delíme nádory produkujúce prolaktín na: 1. mikroprolaktinómy – veľkosť do 10 mm, 2. makroprolaktinómy – nad 10 mm, 3. obrovské prolaktinómy nad 40 mm a/alebo väčšie ako 20 mm so supraselárnou expanziou. Podľa správania tieto nádory delíme na benígne a malígne, malígne nádory sú veľmi zriedkavé. Ich príčinami sú hypotalamická dysfunkcia a včasná génová mutácia s následnou mutáciou a proliferáciou kmeňovej bunky hypofýzy. Typická klinická symptomatológia pre hyperprolaktinémiu a prolaktinóm u žien sa prejavuje oligomenoreou, amenoreou, poruchou luteálnej fázy menštruačného cyklu, anovuláciou, galaktoreou, hirzutizmom, osteoporózou, inzulínovou rezistenciou, prírastkom na hmotnosti, hyperkoagulačným stavom a depresiou. U mužov je typická porucha libida, potencie, infertilita, oligo/azoospermia, hypogonadizmus, gynekomastia, galaktorea a rovnako ako u žien osteoporóza a hyperkoagulačný stav. U detí nachádzame oneskorenú pubertu, primárnu amenoreu u dievčat, poruchu rastu a galaktoreu. Komplikáciami pri týchto – ako aj ostatných tumoroch hypofýzy – sú útlakový syndróm s cefaleou, cerebrálnymi a psychickými poruchami, poruchy perimetra, parézy hlavových nervov, poruchy hypofyzárnej funkcie, likvorea a hydrocefalus.

3. Rádiologická liečba Je indikovaná pri zlyhaní medikamentóznej a chirurgickej liečby, najmä pri veľkých invazívnych tumoroch a malígnych prolaktinómoch. Pri veľkých reziduálnych tumoroch po operácii sa aplikuje konvenčná rádioterapia, alebo sa aplikuje stereotaktická rádioterapia – gamma nôž, fokálna radiačná liečba. Nevýhodou rádioterapie je neskorý nástup účinku, panhypopituitarizmus, poškodenie n. opticus, hypotalamu, rádionekróza mozgového tkaniva, zvýšené riziko cievnych mozgových príhod a sekundárnych nádorov mozgu. 4. Kombinovaná liečba Indikácie k liečbe prolaktinómov sú útlakové príznaky tumoru a následky hyperprolaktinémie (hypogonadizmus, amenorea, oligomenorea, infertilita, impotencia, osteoporóza, osteopénia).

Endokrinológia

118

Téma čísla

Indikácie k liečbe prolaktinómov sa zvažujú individuálne – podľa pohlavia, veku, snahy o graviditu. Len 5 – 10 % mikroprolaktinómov progreduje v raste, 30 % regreduje bez liečby, 24 % spontánne vymizne v gravidite s normalizáciou prolaktínu po pôrode, 25 – 45 % regreduje v menopauze s následnou úpravou, u 20 % mikroprolaktinómov dochádza po ukončení 2-ročnej liečby k trvalej úprave prolaktínu. Ukončenie liečby je po 2 – 5 rokoch možné len pri normálnej hodnote PRL a úplnom vymiznutí tumoru a ak pri minimálnej dávke agonistu dopamínu nedochádza k vzostupu PRL ani rastu tumoru. Po vynechaní liečby je najvyšší počet recidív počas prvého roka. Malígne prolaktinómy sa líšia od invazívneho makroadenómu len agresívnym správaním a tvorbou metastáz. Podávanie agonistov dopamínu tu vedie k redukcii masy tumoru, ale bez efektu na MTS. U malígnych prolaktinómov je jedinou dostupnou liečbou operácia s redukciou masy tumoru a zmenšením kompresie a rádioterapia s následnou chemoterapiou temozolomidom. Chemoterapia sa niekedy odporúča aj predoperačne. Osobitným problémom je liečba prolaktinómov v gravidite, kde riziko symptomatického rastu prolaktinómu v dôsledku prerušenia liečby agonistami dopamínu a stimulujúceho vplyvu estrogénov je u mikroprolaktinómov 2,7 %, u makroprolaktinómov bez predchádzajúcej ablatívnej liečby 22,9 %, a u makroprolaktinómov s predchádzajúcu ablatívnou liečbou 4,8 %. Pri plánovaní gravidity u žien liečených agonistami dopamínu sa odporúča mechanická antikoncepcia až do nástupu pravidelného menštruačného cyklu.

– MEN 1 (mnohopočetná endokrinná neoplázia 1), 2. hypotalamická dysregulácia s hypersekréciou GH – hyperplázia somatotrofov s následnou adenomatóznou prestavbou, 3. paraneoplastický hypersomatotropizmus – ektopická nádorová produkcia GH-RH alebo GH (nádory pankreasu, bronchov, karcinoid, feochromocytóm), – eutopická nádorová produkcia GH-RH (hypotalamické gliómy, angiocytómy, hamartómy. V čase rozvinutých klinických prejavov a diagnostikovania akromegálie sú somatotrofné adenómy hypofýzy obyčajne väčšie než 1 cm, mikroadenómy sa diagnostikujú asi u 20 % chorých. U štvrtiny až tretiny pacientov sa hypersekrécia GH spája aj s hypersekréciou PRL. Akromegália vzniká najčastejšie medzi 30. – 50. rokom života a postihuje približne rovnako mužov i ženy. Prejavmi nadbytku GH sú – okrem najčastejšie sa vyskytujúcich zhrubnutých akier kože a podkožia – aj zvýšené potenie (88 – 91 % pacientov), spavosť, unaviteľnosť a letargia (42 – 82 %), artralgie (69 – 76 %), prírastok na hmotnosti (39 – 76 %), syndróm karpálneho tunela (46 – 70 %). Ďalšími prejavmi môžu byť kožné fibrómy a pigmentácie, artériová hypertenzia, struma či kardiomegália. Z iných endokrinných porúch je to prítomnosť hypogonadizmu, hyperprolaktinémie – galaktorea, hypokorticizmus. Klinický obraz sa u chorých rozvíja postupne v priebehu viacerých rokov a postihnutý i okolie si vznikajúce zmeny nemusia dlho všímať. Na vyšetrenie prichádzajú pacienti väčšinou v pokročilom štádiu choroby s výrazne vyznačenou kombináciou uvedených príznakov. V pokročilom štádiu akromegálie sú už prítomné ireverzibilné poškodenia, predovšetkým kostné zmeny, kardiomyopatia, postihnutie optických nervov, výrazná defigurácia tváre. V pokročilom štádiu akromegálie je aj adenóm obyčajne veľký, a tým je aj znížená nádej na jeho úplné chirurgické odstránenie. Pre úspešnú terapiu je preto dôležité zachytiť akromegalický proces v počiatočnom štádiu. Okrem laboratórnej diagnostiky (zvýšená bazálna hodnota IGF-1 v plazme a non-supresibilita GH pri oGTT) má nezastupiteľné miesto vizualizačná diagnostika – MR mozgu a oftalmologické vyšetrenie perimetra. Osobitným variantom je akromegália tvoriaca súčasť mnohopočetnej endokrinnej neoplázie typu 1. Klinické prejavy akromegálie sa potom prekrývajú s príznakmi hyperparatyreózy, prípadne aj s príznakmi inzulinómu či gastrinómu.

Hypersekrécia somatotropínu (GH – growth hormone) a jeho periférneho mediátora IGF-1 (insulin-like-growth factor 1, inzulínu podobný rastový faktor 1) vedie k akromegálii alebo gigantizmu. Klinický obraz ochorenia závisí od veku, v ktorom hypersomatotropizmus nastal. V dospelosti sa prejavuje akromegáliou, v prepubertálnom veku gigantizmom, ktorý je veľmi zriedkavou endokrinopatiou. Akromegália teda vzniká po ukončení telesného rastu – po uzatvorení rastových štrbín kosti nemôžu rásť lineárne, ale iba enchondrálne a apozíciou do šírky. Zväčšujú sa aj mäkké tkanivá a vnútorné orgány. Najnápadnejšími zmenami sú zhrubnuté a zväčšené akrálne časti tela – prsty, dolná čeľusť, zuby, pery, nos. Príčiny akromegálie sú: 1. primárny adenóm hypofýzy produkujúci GH – mikroadenóm, makroadenóm, výnimočne karcinóm, 119

Endokrinológia

T éma č ísla

U časti chorých s hyperpláziou somatotrofov možno predpokladať ako prvotnú príčinu hypersomatotropizmu hypotalamovú dysreguláciu. Podozrenie na paraneoplastickú formu akromegálie vzniká pri kombinácii klinicky a laboratórne zjavného hypersomatotropizmu s nenájdeným adenómom hypofýzy pri MR vyšetrení mozgu.

tropínov. Zdá sa, že väčšina hypofýzových makroadenómov, ktoré sa klinicky javia ako sekrečne inaktívne, vytvára a vydáva do obehu niektorý z uvedených glykoproteínových tropínov, ich kombinácie alebo samostatnú alfa-podjednotku. Príčina bezpríznakovosti pri hypersekrécii TSH, FSH a LH nie je známa, azda ide o biologicky inaktívny, avšak imunologicky reagujúci materiál. Terapia je neurochirurgická a je indikovaná pre lokálny mechanický syndróm. Kombinovaná hypersekrécia pri symptomatických hyperpituitárnych stavoch pozostáva najčastejšie z pridruženia nadmernej tvorby PRL ku klinicky dominujúcej hypersekrécii GH alebo ACTH. Nadmerná tvorba alfa-podjednotky sa môže spájať s hypersekréciou gonadotropínov, prolaktínu alebo GH.

Terapia akromegálie: neurochirurgické odstránenie adenómu, iradiácia hypofýzy – lineárny urýchľovač, Leksellov gamma nôž – efekt liečby sa dostavuje do 2 rokov od ožiarenia; táto latentná perióda sa preklenuje medikamentóznou terapiou, farmakologická liečba (dopaminergní agonisti – bromokryptín, tergurid, syntetické analógy somatostatínu – oktreotid LAR, lanreotid LAR, lanreotid Autogel, antagonisti receptorov GH – somavert). Cieľom terapie je odstrániť a deštruovať nádor hypofýzy. Zmierniť morbiditu sa u veľkého počtu chorých dosiahne len kombináciou uvedených terapeutických postupov.

Štítna žľaza Ochorenia štítnej žľazy sa väčšinou prejavujú jej zväčšením – strumou. Struma je akékoľvek patologické zväčšenie štítnej žľazy, ktoré môže byť spôsobené rôznymi chorobnými procesmi – napríklad hyperpláziou, zápalovou infiltráciou alebo neopláziou. Samotný pojem strumy však nič nehovorí o funkčnom stave štítnej žľazy či o povahe ochorenia, ktoré ju spôsobilo.

Hypersekrécia kortikotropínu v adenómoch hypofýzy je príčinou centrálnej formy Cushingovho syndrómu. Hypersekrécia tyreotropínu je zriedkavá forma hyperpituitarizmu a veľmi vzácna príčina centrálnej tyreotoxikózy. Na hypersekréciu TSH upozorňuje kombinácia tyreotoxikózy so zvýšenými koncentráciami TSH v plazme. Diagnózu potvrdí nález adenómu hypofýzy pri vizualizačnom vyšetrení. Prvým terapeutickým krokom je odstránenie adenómu hypofýzy. Ak sa remisia tyreotoxikózy nedosiahne, nasleduje tyreoidektómia alebo liečba rádiojódom. Hypersekrécia gonadotropínov je ďalšou zriedkavou formou hyperpituitarizmu. Môže ísť o nadprodukciu FSH aj LH alebo o hypersekréciu jedného z nich. Klinickým následkom ich nadprodukcie je u žien oligomenorea, u mužov impotencia. Laboratórne nachádzame v plazme kombináciu subnormálnych hodnôt testosterónu alebo estradiolu s vysokými hodnotami gonadotropínov – teda rovnaká konštelácia ako pri periférnom hypogonadizme. Na autonómnu nadprodukciu gonadotropínov upozorňuje non-supresibilita ich plazmatickej hladiny pri podávaní sexuálnych steroidov, diagnózu ozrejmí aj nález adenómu hypofýzy. Terapiou je odstránenie adenómu hypofýzy neurochirurgicky.

Strumy možno rozdeliť podľa rôznych kritérií na: difúzne a uzlové (morfologické hľadisko), parenchýmové a koloidné (histologické hľadisko), eufunkčné, hypofunkčné a hyperfunkčné (funkčné hľadisko), benígne a malígne (onkologické hľadisko), endemické a sporadické (epidemiologické hľadisko). Eufunkčná struma je difúzne alebo uzlovité zväčšenie štítnej žľazy s normálnou funkciou, ktoré nie je spôsobené zápalovým, autoimunitným ani malígnym procesom (synonymum – netoxická struma, „struma simplex“). Difúzna struma sa definuje ako každé zrakom alebo hmatom zistené rovnomerné zväčšenie štítnej žľazy, ktorej laterálne laloky (pravý a ľavý) sú objemnejšie ako terminálny článok palca vyšetrovanej osoby. Prítomnosť uzla znamená vždy strumu, bez ohľadu na jej veľkosť. V krajinách s normalizovaným príjmom jódu, ku ktorým patrí aj Slovensko, sú objemy štítnej žľazy malé a netoxická difúzna struma je z epidemiologického, ako aj klinického hľadiska nevýznamná. V súvislosti s výskytom klinicky manifestnej uzlovej strumy v populácii sa uvádza 4 – 7 % prípadov. USG vyšet-

Okrem uvedených symptomatických foriem hyperpituitarizmu existuje aj bezpríznaková hypersekrécia FSH, LH, TSH a alfa-podjednotky glykoproteínových Endokrinológia

120

Téma čísla

folikulárny, anaplastický karcinóm) a nádory vychádzajúce z parafolikulárnych buniek (medulárny karcinóm). Napriek svojej vzácnosti tvoria nezanedbateľnú skupinu nádorov ŠŽ malígne lymfómy, predstavujú menej ako 5 % jej neoplázií. V štítnej žľaze môžu byť prítomné aj MTS, najmä melanómu, karcinómu obličky, prsníka, pľúc, GIT-u, tiež sarkómy pochádzajúce z buniek väziva. Väčšina uzlov v štítnej žľaze, či už malígnej alebo benígnej povahy, je dlho asymptomatická. Po rokoch nediagnostikované uzly môžu spôsobiť mechanický syndróm, deglutinačné a dýchacie ťažkosti. Malígny uzol sa vo veľkej väčšine prípadov dlho, často aj niekoľko rokov, klinicky ničím nelíši od benígnej uzlovej strumy. Pre diferenciálnu diagnostiku uzlovej strumy, a najmä pre rozhodnutie o operačnom riešení (strumektómia, lobektómia), je rozhodujúcim krokom tenkoihlová biopsia s cytologickým vyšetrením. Tenkoihlová biopsia (FNAB) sa má uskutočňovať pod USG kontrolou. Donedávna sa kládol dôraz na vykonanie biopsie z dominantného uzla (uzlov), v súčasnosti sa pri výbere uzla na biopsiu uprednostňujú skôr USG kritériá, ktoré poukazujú na možnosť malignity v uzle (solídny charakter uzla s hypoechogenitou a nehomogénnou echoštruktúrou tkaniva, neostré zvlnené okraje uzla, chýbanie „halo“ lemu, prítomnosť psamómov, centrálne prekrvenie pri dopplerovskom vyšetrení). Väčšina cytológov triedi výsledok cytologického vyšetrenia do 5 kategórií – malígny, suspektný, atypický alebo neurčitý, benígny a nedostatočný (nereprezentatívny). Pri nedostatočnom odbere materiálu na cytologické vyšetrenie je potrebné biopsiu zopakovať. Výsledok cytologického vyšetrenia – prvé 3 kategórie – malígny, suspektný a atypický – vyžadujú operačné riešenie a histologické potvrdenie diagnózy. Ak je cytologický výsledok benígny, potvrdí sa diagnóza netoxickej uzlovej strumy a postupuje sa konzervatívne, pokiaľ nie sú splnené kritéria na operáciu. Význam cytológie spočíva nielen vo vyselektovaní pacientov indikovaných na operáciu, ale súčasne aj v „ochrane“ pacienta pred operáciou, ktorá nebola nevyhnutná. Cytologické vyšetrenie má vysokú pozitívnu prediktívnu hodnotu v prípadoch papilárneho, medulárneho, anaplastického a metastatického karcinómu. Slabinou cytológie je, že sa nedá rozlíšiť folikulárny adenóm od folikulárneho karcinómu a folikulárneho variantu papilárneho karcinómu. Problematické je aj hodnotenie pseudocysticky degenerovaných uzlov. Aspiračná cytodiagnostika je v prípade cýst a pseudocýst aj liečebnou metódou. Karcinóm štítnej žľazy je pomerne zriedkavý, tvorí

renia, ktoré majú nezastupiteľné a prioritné miesto v diagnostike ochorení štítnej žľazy, odhaľujú uzlové zmeny, a to aj drobné a klinicky nevýznamné až v 15 – 40 % dospelej populácie, autopsie až v 30 – 60 % prípadov. Príčiny uzlovej strumy sú v porovnaní s minulosťou diametrálne odlišné. Väčšinu uzlov (približne 60 %) predstavujú folikulárne adenómy. Relatívny výskyt karcinómov v uzloch dosahuje 5 – 10 %. Podiel hyperplastických uzlov a viacuzlovej strumy, ktoré boli hlavným patologicko-anatomickým nálezom v podmienkach jódového deficitu, poklesol približne na 20 %. Zvyšok tvoria cysty, posthemoragické pseudocysty, tyreoiditídy a granulomatózne ochorenia. Pri vzniku netoxickej uzlovej strumy (adenomatózneho uzla a viacuzlovej strumy) hrajú dôležitú úlohu geneticky dané rozdielne vlastnosti folikulárnych buniek. S poklesom absolútneho počtu uzlových strúm v krajinách s normalizovaným príjmom jódu stúpa relatívny podiel tyreoidálnych neoplázií – adenónov a karcinómov v existujúcich sporadických uzlových strumách. Preto je v súčasnosti potrebné pristupovať ku každej uzlovej strume ako k potenciálnej malignite. Donedávna rozšírený názor, že v multinodóznej strume je oveľa menšia pravdepodobnosť malignity než v solitárnom uzle, už neplatí. Pacienti s viacuzlovou strumou majú väčšie riziko malignity než pacienti so solitárnym uzlom. Skupinu malígnych nádorov štítnej žľazy s najväčším výskytom a klinickým významom – t. j. primárne malígne epitelové nádory – predstavujú nádory vychádzajúce z folikulárnych buniek štítnej žľazy (papilárny, 121

Endokrinológia

T éma č ísla

približne 1,1 – 1,9 % malígnych nádorov. Je však najčastejším karcinómom endokrinného systému (viac než 90 %). Ženy sú postihnuté trikrát častejšie než muži. U žien patrí do prvej desiatky najčastejšie sa vyskytujúcich malígnych nádorov, u detí a adolescentov je piatou najčastejšou malignitou. Má dobrú prognózu, na čom sa podieľa najmä epidemiologicky najvýznamnejší diferencovaný karcinóm. Zomiera naň 6 % pacientov. Incidencia karcinómu štítnej žľazy za posledné 3 dekády stúpla celosvetovo aj na Slovensku (podiel rádioaktívneho spádu pri testovaní atómových bômb a pri haváriách jadrových reaktorov, znečisťovanie životného prostredia, ale najmä zlepšená diagnostika predovšetkým malých karcinómov). V súčasnosti čelíme „epidémii“ papilárneho mikrokarcinómu. Karcinóm štítnej žľazy sa vo väčšine prípadov prejavuje ako uzlová struma.

karcinómov štítnej žľazy, a najmä reoperácie (dokončenie totálnej tyreoidektómie s disekciou krčných kompartmentov), musí vykonávať erudovaný chirurg na pracovisku s dostatočnými skúsenosťami s týmto typom operácií. Liečba rádiojódom (131 I) sa podáva na špecializovaných lôžkových oddeleniach nukleárnej medicíny. Môže sa začať najskôr 6 týždňov po operácii a reoperácii, ak akumulácia po podaní malej diagnostickej dávky nie je vyššia ako 10 %. Pred podaním rádiojódu majú pacienti dodržiavať aspoň 2 mesiace nízko jódovú diétu (nekonzumovať morské ryby, niektoré minerálky, multivitamíny s obsahom jódu, dezinfekčné jódové roztoky). Aby bola tyreoeliminácia rádiojódom efektívna, je potrebné dosiahnuť dostatočnú stimuláciu reziduí tyreotropínom (TSH). Koncentrácia TSH v sére pred podaním tyreoeliminačnej dávky 131I má dosiahnuť minimálne 30 mU/l – hlboká hypotyreóza navodená (endogénna stimulácia) 6 – 8 týždňov po operácii. Stimuláciu možno prípadne dosiahnuť podaním rekombinantného ľudského TSH (rhTSH) – tu sa liečba tyroxínom nevysadzuje a pacienti nemajú symptómy hypotyreózy. Prvé liečebné podanie 131I po operácii sa nazýva tyreoeliminácia alebo ablácia, pričom jej úlohou je deštruovať akékoľvek zvyškové tyreoidálne tkanivo v lôžku štítnej žľazy. Ide najmä o likvidáciu zvyškov normálneho tkaniva, ktoré má oveľa vyššiu akumulačnú schopnosť než nádorové tkanivo. 131I umožňuje odhaliť predtým nediagnostikované MTS, ablácia reziduálneho normálneho tyreoidálneho tkaniva umožňuje včasné detegovanie recidívy pomocou tyreoglobulínu – prípadne celotelovej scintigrafie – a umožňuje jej liečbu 131I. Hoci je podávanie rádiojódu bezpečnou terapeutickou metódou, zriedka sa môžu vyskytnúť včasné alebo neskoré komplikácie. Riziko ich vzniku koreluje s veľkosťou individuálnej a kumulatívnej dávky. Absolútnymi kontraindikáciami liečby rádiojódom sú gravidita a laktácia. Relatívnymi sú chronická renálna insuficiencia v štádiu dialyzačnej liečby a leukopénia. Po liečbe rádiojódom nastupuje supresívna liečba, ktorej cieľom je po iniciálnej úprave hypotyreózy zabrániť TSH dependentnému rastu reziduálneho tumoru. V liečbe sa používa levotyroxín. V dlhodobom sledovaní pacientov sa sleduje koncentrácia bazálneho a stimulovaného tyreoglobulínu v sére, USG krku, poterapeutická (veľká dávka) alebo diagnostická (malá dávka) celotelová scintigrafia s rádiojódom. U pacientov s MTS (aj s predpokladanými), ktoré nevychytávajú rádiojód, sa dopĺňa CT vyšetrenie. Zatiaľ čo USG vyšetrenie je predoperačne cennou a najviac využívanou diagnostickou metódou,

Varianty diferencovaného karcinómu štítnej žľazy: Typ karcinómu

Variant

papilárny

klasický, folikulárny, z vysokých buniek, z cylindrických buniek, solídny, difúzne sklerotizujúci, onkocytárny, kribriformný, inzulárny

folikulárny

minimálne invazívny, široko invazívny, Hurthleho

Etiologicky sú všetky typy karcinómu štítnej žľazy spôsobené abnormalitami génov riadiacich rast a proliferáciu buniek. Môže ísť o mutácie tumor-supresných génov, aktiváciu onkogénov, poruchu reparačných mechanizmov DNA alebo ich kombináciu. Jedným z najdôležitejších faktorov, ktoré spôsobujú poškodenie génov, je radiácia. Genetické poruchy sú najlepšie preskúmané na familiárnej forme medulárneho karcinómu. Jeho príčinou je germinatívna mutácia RET protoonkogénu. Liečba diferencovaného karcinómu spočíva v troch pilieroch: 1. operačný výkon, 2. liečba rádiojódom, 3. a dlhodobá supresívna a substitučná liečba tyreoidálnymi hormónmi. Chirurgická liečba predstavuje najdôležitejšiu terapeutickú modalitu. Dôkladne vykonaná totálna tyreoidektómia s disekciou centrálneho – a podľa potreby aj laterálneho – kompartmentu vytvára podmienky pre úspech liečby rádiojódom, pre minimalizáciu recidív a normálne prežívanie pacientov. Operácie Endokrinológia

122

Téma čísla

pooperačne jej význam klesá. „Negatívny“ USG nález nemusí znamenať remisiu ochorenia. Perzistujúce malígne tkanivo alebo recidíva môžu byť lokalizované za tracheou, ezofágom, v hlbokých štruktúrach krku, kde USG diagnostika zlyháva. Okrem diagnostiky CT a MR možno využiť aj PET, scintigrafiu s 99mTc-sestamibi a scintigrafiu s 99mTc-tetrofosmínom. Najcennejším markerom v dlhodobom sledovaní pacientov s diferencovaným karcinómom štítnej žľazy je tyreoglobulín (TG). Za najspoľahlivejšiu metódu sledovania pacientov sa v súčasnosti považuje kombinácia vyšetrenia TG po stimulácii rhTSH (rhTSH-TG) a USG krku. Diagnostická alebo terapeutická scintigrafia sa indikuje pri vzostupe stimulovaného TG. Externá rádioterapia, chemoterapia a biologická liečba sa podávajú zriedka. Jedinou liečebnou modalitou medulárneho karcinómu štítnej žľazy je dostatočne radikálny chirurgický výkon vo včasnom štádiu ochorenia. V prípade vzdialených metastáz je choroba inkurabilná a všetky terapeutické postupy majú iba paliatívny charakter. V prípade medulárneho karcinómu je dôležitá predoperačná diagnostika – pri určovaní rozsahu ochorenia patrí z biochemických vyšetrení prvé miesto kalcitonínu, CEA a vápniku. V prípade predoperačne dokázaného medulárneho karcinómu sa má vykonať aj genetické vyšetrenie. U nositeľov mutovaného RET onkogénu sa má pátrať po prítomnosti feochromocytómu, pričom pri jeho dôkaze musí extirpácia feochromocytómu predchádzať operácii štítnej žľazy. Aj v pooperačnom stagingu patrí rozhodujúce miesto onkomarkerom – kalcitonínu a CEA. Prognóza pacientov s medulárnym karcinómom štítnej žľazy je horšia ako u pacientov s diferencovaným karcinómom štítnej žľazy. Medulárny karcinóm má oveľa väčší metastatický potenciál. Anaplastický karcinóm štítnej žľazy má rýchlu progresiu, metastazovanie a veľmi zlú prognózu, preto sú terapeutické možnosti limitované – snahou je čo najradikálnejší chirurgický výkon. U pacientov s karcinómom štítnej žľazy je nutná doživotná dispenzarizácia.

Štítna žľaza a prištítne telieska Štítna žľaza (pohľad zpredu)

Štítna žľaza (pohľad zozadu)

Prištítne telieska

familiárnu formu (10 %), napríklad ako súčasť MEN 1, MEN 2A, familiárnej izolovanej hyperparatyreózy, syndrómu hyperparatyreóza – čeľusť ( jaw tumor syndrome spojeného s osifikujúcim fibroseróznym tumorom čeľuste, cystami a hamartómami obličiek a Wilmsovým tumorom). Etiológia: adenóm prištítneho telieska solitárny, zriedka mnohopočetný (80 – 85 %), primárna hyperplázia prištítnych teliesok (10 – 15 %), karcinóm prištítneho telieska (vzácne). Až v 80 % je primárna hyperparatyreóza asymptomatická. Symptomatická hyperparatyreóza: kostné zmeny – hyperparatyreózna osteodystrofia – bolesti kĺbov, chrbtice, subperiostálne rezorpcie až akroosteolýza, kostné cysty, tzv. hnedé tumory, osteoporóza hlavne kortikálnej kosti, patologické fraktúry, deformity, renálne postihnutie – nefrolitiáza, recidivujúce uroinfekcie, nefrokalcinóza, polyúria, polydipsia, GIT symptómy – anorexia, nauzea, zvracanie, bolesti brucha, chudnutie, vredová choroba žalúdka, pankreatitída, kardiovaskulárne symptómy – artériová hypertenzia, poruchy srdcového rytmu, neuromuskulárne symptómy – únava, svalová slabosť, parestézie, symetrické postihnutie proximálneho svalstva s poruchami chôdze, hyperreflexiou a EMG zmenami, únava, apatia, depresia, dezorientácia až kóma. očné príznaky – prúžkovité kalcifikácie v rohovke a Ca depozity v spojivkovom vaku.

Prištítne telieska Ich najčastejším ochorením je primárna hyperparatyreóza definovaná ako generalizovaná porucha kalciového, fosfátového a kostného metabolizmu, ktorá je dôsledkom dlhodobej zvýšenej sekrécie parathormónu a je vyvolaná primárne poruchou funkcie prištítnych teliesok. Ide buď o sporadickú formu (90 %), alebo 123

Endokrinológia

T éma č ísla

Diagnostika hyperparatyreózy je: – laboratórna – hyperkalciémia, zvýšený nesuprimovaný parathormón, ďalej sa vyšetruje kalciúria, fosfatémia, kalcidiol, kostný izoenzým alkalickej fosfatázy, – lokalizačná – USG – senzitivita 69 – 96 % pri adenóme, pri hyperplázii je prínos USG malý, – scintigrafia – dvojfázová scintigrafia 99mTcMIBI (adenóm), – subtrakčná 99mTcMIBI alebo 99mTc-tetrofosmín, – SPECT/CT scintigrafia, – MR/CT vyšetrenie, – tenkoihlová biopsia so stanovením PTH v aspiráte, – venózna katetrizácia so stanovením PTH. Liečba primárnej hyperparatyreózy je chirurgická, extirpácia adenómu/adenómov, pri hyperplázii subtotálna paratyreoidektómia (odstránenie 3,5 teliesok) alebo totálna paratyreoidektómia s ich autotransplantáciou. Kritériom na chirurgickú liečbu je symptomatická hyperparatyreóza. V prípade, že ide o asymptomatickú hyperparatyreózu, sa operačné riešenie volí pri pacientoch do 50 rokov, kalciémii viac ako 0,25 mmol/l nad hornou hranicou referenčného rozsahu, pri renálnej insuficiencii bez inej preukázateľnej príčiny či poklese kostnej denzity. Úskaliami neúspešnej chirurgickej liečby môže byť zámena adenómu prištítneho telieska za inú štruktúru, atypická lokalizácia adenómu alebo mnohopočetný adenóm. Medikamentózna liečba primárnej hyperparatyreózy je indikovaná pri kontraindikácii chirurgického riešenia, prípadne ak pacient operáciu odmietne.

nadobličkových estrogénov sa často spája s nadbytočnou tvorbou nadobličkových androgénov. Klinický obraz závisí od dominantne vytváraného steroidu. Ku kombinácii všetkých štyroch sekrečných syndrómov môžu viesť niektoré karcinómy kôry nadobličiek. Morfologickým podkladom je bilaterálna hyperplázia, adenóm alebo karcinóm nadobličky. Výnimkou je zriedkavá adrenálna feminizácia, zdrojom ktorej sú neoplázie, zvyčajne karcinóm adrenokortexu.

Cushingov syndróm (CS) Ochorenie zapríčinené hypersekréciou kortizolu z ktorejkoľvek etiologickej príčiny.

Nadobličky V závislosti od druhu nadobličkových steroidov, ktoré sa dominantne vytvárajú v nadbytku, vznikajú štyri hyperfunkčné syndrómy: 1. Cushingov syndróm – v dôsledku zvýšenej sekrécie kortizolu (50,4 %), 2. primárny hyperaldosteronizmus ako následok autonómnej hypersekrécie aldosterónu (38,2 %), 3. adrenálna virilizácia z nadmernej sekrécie nadobličkových androgénov (10,2 %), 4. adrenálna feminizácia z nadmernej sekrécie nadobličkových estrogénov (1,2 %).

Etiológia: 1. ACTH-dependentný CS (80 %) – adenóm hypofýzy: – ektopická sekrécia ACTH, – ektopická sekrécia CRH, 2. ACTH-independentný CS (19 %) – adenóm nadobličky: – karcinóm nadobličky, – bilaterálna (makro/mikro) nodulárna hyperplázia nadobličiek, 3. iatrogénny CS – klinický obraz spôsobený dlhodobým podávaním vysokých dávok kortikoidov.

Adrenokortikálna hypersekrécia vedúca k týmto syndrómom býva selektívna len pri primárnom hyperaldosteronizme, kým hypersekrécia kortizolu alebo

Klinický obraz CS nemusí byť typický – od oligosymptomatickej a atypickej formy až po plne rozvinutý CS – centripetálny typ obezity, hypotrofia koreňového

Endokrinológia

124

Téma čísla

Primárny hyperaldosteronizmus

svalstva, facies lunata, plethora tváre, cervikálny tukový hrboľ, fialové strie, hirzutizmus, akné, svalová slabosť, psychická alterácia, impotencia, oligo/amenorea. Sprievodným príznakmi sú artériová hypertenzia (nad 50 %), diabetes mellitus alebo porucha glukózovej tolerancie (30 %), vredová choroba duodena, glaukóm. V diagnostike má okrem základného laboratórneho skríningu (polyglobúlia, lymfopénia, neutropénia, hyperglykémia, hypokaliémia, dyslipidémia) rozhodujúci význam laboratórne endokrinologické vyšetrenie – vysoké hladiny voľného močového kortizolu/24 hod., narušený cirkadiánny rytmus v diurnálnom profile – bez nočnej supresie, ACTH. Nízke hladiny v sére svedčia pre periférnu formu CS, vysoké alebo normálne hladiny pre centrálnu formu CS, veľmi vysoké pre paraneoplastický CS. Za účelom ďalšej diferenciálnej diagnostiky sa realizujú u pacientov funkčné testy (nočný dexametazónový test, slabšia a silnejšia dexametazónová blokáda, CRH test). Zo zobrazovacích metód sa využíva MR hypofýzy, CT nadobličiek, sampling sinus petrosus inferior – selektívne stanovenie ACTH u centrálnej formy CS, počítačový perimeter. Cieľom liečby CS je odstránenie príčiny hyperkorticizmu, stratégia liečby sa líši od patogenetickej formy. Liečba centrálnej formy CS je chirurgická – transsfenoidálna adenomektómia. Totálna bilaterálna adrenalektómia je v prípade zlyhania neurochirurgického zákroku na hypofýze a neefektívnej rádioterapie jednou z posledných možností liečby centrálneho CS. Pri recidíve CS je vhodnou metódou voľby aj rádioterapia – lineárny urýchľovač či Leksellov gamma nôž. Jediným špecifickým farmakologickým prostriedkom na centrálnu formu CS je pasireotid (Signifor) – je indikovaný, ak chirurgický zákrok nie je možný , alebo ak chirurgická liečba zlyhala. Liečba periférnej formy CS – chirurgická liečba – adrenalektómia (odstránenie adenómu nadobličky). Uskutočňuje sa na špecializovaných urologických, prípadne chirurgických pracoviskách – prevažne laparoskopicky. Peroperačné a pooperačné zabezpečenie pacienta hydrokortizónom je nevyhnutnosťou! Pri karcinóme nadobličky nasleduje po adrenalektómii chemoterapia a/alebo liečba adrenolytikom, respektíve adrenostatickými prípravkami. Pri paraneoplastickom CS je optimálnou terapiou odstránenie nádoru so sekréciou ACTH alebo CRH. V prípade inkompletného odstránenia je potrebná chemoterapia, aktinoterapia a paliatívna farmakologická liečba. Vo výnimočných prípadoch sú účinné analógy somatostatínu.

Je definovaný ako nadmerná a relatívne autonómna produkcia aldosterónu. Vymyká sa z regulácie renín-angiotenzínového systému, ktorý je suprimovaný. U časti chorých je prítomná hypokaliémia, zriedkavo sú pacienti normotenzní a môžu mať normálne hodnoty plazmatického a močového aldosterónu. Adenómy produkujúce aldosterón (APA) sa v porovnaní s idiopatickým hyperaldosteronizmom (IHA) vyskytujú u mladších pacientov. Adenómy sú častejšie u žien. Prevalencia v populácii hypertonikov je 5 – 10 % a asi 1,5 % v bežnej populácii. V diagnostike – okrem anamnézy – fyzikálneho vyšetrenia (artériová hypertenzia – najmä hypertonici s hypokaliémiou, rezistentní na liečbu, závažná diastolická hypertenzia, hypertonici v mladom veku) majú nezastupiteľné miesto aj odbery plazmatickej renínovej aktivity (PRA) alebo plazmatickej koncentrácie renínu (PRC), plazmatická hladina aldosterónu a aldosterónovo-renínový pomer (ARR). Pred vyšetrením týchto parametrov je u pacienta nutné upraviť kaliémiu, vynechať antihypertezíva – beta-blokátory, diuretiká, ACEI, AT II blokátory a dihydropyridíny. Pred testovaním možno v liečbe ponechať prazosín alebo iné alfa-blokátory, hydralazíny a retardovaný verapamil. V rámci ďalšej diferenciálnej diagnostiky sa realizujú dynamické testy, a to buď supresívne (testy so soľnou záťažou, kaptoprilový test), alebo stimulačné (vplyv polohy a času, infúzia angiotenzínu II, odpoveď na dexametazon). Pri dif. diagnostike primárneho hyperaldosteronizmu sa využíva aj stanovenie deoxykortikosterónu (DOC), 18-OH-DOC, kortikosterónu, 18-OHkortikosterónu, 18-OH kortizolu a 18-oxokortizolu. Lokalizácia aldosterónovej nadprodukcie sa realizuje CT alebo MR vyšetrením, tiež sa využíva adrenálna venografia a separovaný odber z adrenálnych vén (ACS). Liečba PH je chirurgická – unilaterálna adrenalektómia, predoperačne je však nutné pacienta pripraviť podávaním spironolaktónu. Pri aldosterón produkujúcich karcinómoch nadobličiek je liečbou voľby Trilostan – inhibítor 3-beta-HSD a tiež adrenolytikum mitotan.

Feochromocytóm Zriedkavý nádor vychádzajúci z drene nadobličiek, ktorý produkuje obvykle veľké množstvo katecholamínov (adrenalín, noradrenalín), a tým vedie k závažnému zvýšeniu tlaku krvi. Okrem drene nadobličiek môže vychádzať aj z ganglií uložených v brušnej alebo hrudnej dutine, vtedy sa označuje ako paraganglióm. Aj keď sa feochromocytóm vyskytuje veľmi zriedkavo, svojimi následkami môže pacienta ohroziť na živote. 125

Endokrinológia

T éma č ísla

Vyskytuje sa asi u 1 % ľudí s artériovou hypertenziou a až 24 % feochromocytómov je vrodených, zriedka sú zhubné. Okrem artériovej hypertenzie nemusia mať pacienti žiadne iné príznaky, avšak pri náhlom vyplavení hormónov sa u nich môže vyskytnúť náhla cefalea, tachykardia, potenie, pacient je ohrozený vznikom malígnej arytmie, cievnej mozgovej príhody či infarktu myokardu. Z laboratórnej diagnostiky sa stanovujú voľné metanefríny v plazme (senzitivita 99 %), CT vyšetrenie v diagnostike má senzitivitu približne 95 %, avšak špecificita je len cca 70 % – vyššiu špecificitu má MR vyšetrenie. Funkčné vyšetrenie – MIBG (metajódbenzylguanidín) – sa realizuje pri podozrení na disemináciu a neobvyklú lokalizáciu feochromocytómu. Rovnako PET vyšetrenie sa využíva pri diagnostike malígneho feochromocytómu, feochromocytómu v neobvyklej lokalizácii a MTS feochromocytómu. Dedičný feochromocytóm je spojený s mnohopočetnou endokrinnou neopláziou 2 (MEN 2a a MEN 2b), von Recklinghausenovou neurofibromatózou NF-1, von Hippel Lindau syndrómom (VHL) a familiárnym paragangliómom spojeným s mutáciou génov kódujúcich sukcinátdehydrogenázu. Jediná liečba feochromocytómu je chirurgická. Veľmi dôležitá je predoperačná príprava zameraná na kontrolu artériovej hypertenzie, udržanie stabilizovaného TK (blokátor alfa-adrenergných receptorov) a minimalizovanie nežiaducich účinkov počas anestézie a operácie.

na benígne a malígne. Najčastejšie ide o adenómy, prevažne afunkčné, malígne lézie – adrenokortikálny karcinóm, MTS, lymfómy, cysty, myelolipómy, feochromocytóm, zriedkavejšie ganglioneurómy, angiolipóm a iné. Dôležité je otestovať hormonálnu aktivitu takto zachytených štruktúr, vylúčiť glukokortikoidnú, katecholamínovú, androgénnu a estrogénovú nadprodukciu, vylúčiť primárny hyperaldosteronizmus. Diferenciálna diagnostika spočíva v odlíšení benígnych lézií od malígnych, v rozlíšení jednotlivých benígnych lézií na základe zobrazovacích vyšetrení a v odlíšení hormonálne aktívnych más od neaktívnych. Jedinou kuratívnou liečbou je chirurgická terapia – adrenalektómia.

MEN syndróm Syndrómy mnohonásobnej endokrinnej neoplázie sú ochorenia s familiárnym výskytom, pri ktorých sa u postihnutého jedinca vyskytujú súčasne alebo v rôznych obdobiach života hyperfunkčné nádory (často zhubné) alebo hyperplázie viacerých endokrinných žliaz. Hormonálna produkcia nemusí mať klinický korelát. Súčasťou MEN môžu byť aj neendokrinné postihnutia. MEN 1 – syndróm vzniká kombináciou viac než 20 endokrinných alebo neendokrinných tumorov, pričom sú prítomné aspoň dva z troch postihnutí (prištítne telieska, pituitárne a neuroendokrinné tumory GIT-u). Endokrinné tumory – primárna hyperparatyreóza (95 %), neuroendokrinné tumory GIT-u (gastrinóm 40 %, inzulinóm 10 %, PP tumor 20 %, glukagonóm, VIPom), nádory hypofýzy, karcinoidné tumory, adrenokortikálne nefunkčné adenómy. Neendokrinné tumory – lipómy (30 %), kolagenomatózy (70 %), angiofibrómy tváre, CNS tumory (meningeómy, ependymómy), leiomyómy.

Adrenálne incidentalómy Sú to atologické adrenálne štruktúry zistené náhodne pri zobrazení dutiny brušnej (USG, CT, MRI), ktoré bolo indikované z iných príčin, ako je podozrenie na adrenálnu patológiu. V súčasnosti sa pod pojmom adrenálny incidentalóm rozumie patologický útvar veľkosti 1 cm a viac. Definícia nezahŕňa incidentalómy s prejavmi endokrinnej nadprodukcie a incidentalómy u chorých so známou malignitou. Je to najväčšia skupina nadobličkových tumorov. Ich počet v posledných rokoch pribúda vďaka častejšiemu používaniu stále dokonalejších zobrazovacích metód a so stúpajúcim počtom realizovaných vyšetrení. Vyskytujú sa častejšie u starších osôb, u žien, hypertonikov s esenciálnou hypertenziou, diabetikov a u pacientov s malignitami. Veľké CT štúdie uvádzajú prevalenciu do 2,5 %, v populácii nad 55 rokov až 4,4 %. Adrenálne incidentalómy delíme na hormonálne aktívne a neaktívne (afunkčné), podľa charakteru Endokrinológia

MEN 2 MEN 2A – subtyp zahŕňa 80 % vrodených medulárnych karcinómov štítnej žľazy (MTC), feochromocytóm a hyperparatyreózu. Pri MEN 2A môže byť prítomná aj kožná lichenová amyloidóza a Hirschprungova choroba. Familiárny medulárny karcinóm štítnej žľazy – FMTC je charakterizovaný výskytom iba MTC bez prítomnosti feochromocytómu a hyperparatyreózy aspoň u 4 príslušníkov rodiny s MTC. MEN 2B – medulárny karcinóm štítnej žľazy (100 %), feochromocytóm (50 %) a typický klinický obraz (facies, marfanoidný habitus, očné abnormality, muskuloskeletárne prejavy, generalizovaná ganglioneuromatóza). V 90 % prípadov sú prítomné gastrointestinálne 126

Téma čísla

prejavy – bolesti brucha, obstipácia, intermitentné hnačky, megakolon, ktoré môžu byť dominujúce už v novorodeneckom období. MEN 4 – asociácia tumorov prištítnych teliesok, adenohypofýzy, prípadne aj nadobličiek, obličiek a reprodukčných orgánov.

Liečba NET-ov je chirurgická – resekcia primárneho nádoru a MTS (debulking pri nemožnosti radikálnej resekcie). Medikamentózna liečba – indikovaná je bioterapia, teda podávanie analógov somatostatínu alebo interferónu alfa. Chemoterapia – efekt cytostatickej liečby je nízky, preto sa dnes indikuje len u anaplastických a málo diferencovaných neuroendokrinných karcinómov. Rádionuklidová terapia (PPRT peptid receptor radionuclide therapy) – väčšina NET exprimuje somatostatínové receptory. To umožňuje nadviazať izotop ytria alebo litécia na oktreotid, rádiofarmakum sa vychytáva cielene v mieste nádoru. Liečba vedie k zlepšeniu u pacientov s pokročilým nádorom. Túto liečbu poskytuje len niekoľko pracovísk v Európe. Symptomatická liečba sa využíva pri ovplyvnení príznakov zaťažujúcich pacienta, podávajú sa kortikoidy, H2 blokátory, chlórpromazín, antagonisti serotonínu.

Neuroendokrinné tumory (NET) Majú svoj pôvod v bunkách difúzneho neuroendokrinného systému (DNES). Tvoria extrémne heterogénnu skupinu, jednak vzhľadom na histologické a endokrinné vlastnosti, ďalej pre klinické prejavy ochorenia a v neposlednom rade aj pre tendenciu tvorby metastáz. Ich výskyt je pomerne nízky, pretože väčšina NET-ov je klinicky nemých a teda nezistených. Prevalencia je najvyššia v 5. – 6. dekáde života. Karcinoidy sa najčastejšie vyskytujú ako primárne nádory gastrointestinálneho traktu (67,5 %), môžu sa nachádzať aj v pľúcach (25,3 %), ováriách, testes, týme a v obličkách (7,2 %). Z pankreatických neuroendokrinných tumorov (PET) je najčastejší inzulinóm, ďalej gastrinóm, VIP-óm a glukagonóm. Ostatné funkčné PET-y sa vyskytujú veľmi raritne (somatostatinómy, nádory produkujúce ACTH). Nefunkčné nádory pankreasu sa podľa viacerých zdrojov podieľajú na incidencii PET 25 – 50 % . Diagnostika NET-ov je založená na klinických prejavoch, ktoré sú často nešpecifické (kašeľ, hemoptýza, opakované bronchopneumónie, GIT ťažkosti, flush – záchvatovité začervenanie kože hlavy, krku a hrudníka a ďalšie) a na dôkaze hormonálnej produkcie nádoru. Dnes je známych takmer 100 peptidov produkovaných týmito nádormi – hormonálna nadprodukcia serotonínu, gastrínu, inzulínu, C-peptidu, kortizolu, ACTH, kalcitonínu, STH, somatostatínu, glukagónu, v moči 5-hydroxyindoloctová kyselina – metabolit serotonínu, ktorý je zvýšený u 75 % pacientov s karcinoidom. Z lokalizačnej diagnostiky primárneho nádoru v oblasti GIT-u sa využívajú endoskopické vyšetrenia – gastroskopia, kolonoskopia, rektoskopia, na diagnostiku v tenkom čreve sa využíva enteroklýza a v indikovaných prípadoch kapsulová endoskopia. Dôležitú úlohu v lokalizácii pankreatických NET-ov zohráva endoskopická ultrasonografia. RTG hrudníka a bronchoskopia sú indikované pri podozrení na bronchiálny karcinoid. USG a CT je indikované pri podozrení na MTS. Prelom v diagnostike NET-ov nastal pri zavedení octreoscanu, a to vzhľadom na prítomnosť receptorov somatostatínu vo viacerých neuroendokrinných tumoroch na povrchu nádorových buniek. Pri detekcii karcinoidných nádorov sa využíva aj pozitrónová emisná tomografia (PET).

Záver Treba povedať, že endokrinné nádory – či už hormonálne aktívne alebo inaktívne – vyžadujú vždy multidisciplinárnu spoluprácu endokrinológa, internistu, chirurga, pracovníkov nukleárnej medicíny, genetika, onkológa a v neposlednom rade kvalitné laboratórium. Dôležitá je spolupráca a dispenzarizácia pacienta vedúca k vyliečeniu alebo aspoň stabilizácii základného ochorenia.

Lteratúra: 1. Kreze, A., Langer, P., Klimeš, I., Stárka, L., Payer, J., Michálek, J.: Všeobecná a klinická endokrinológa; 2004, 153 – 154 2. Lazúrová, I., Payer, J. a kol.: Štandardné diagnostické a terapeutické postupy v endokrinológii, 2014, 63 – 69; 77 – 88; 162 – 166; 178 – 179; 19 2 – 194 3. Ansell SM, Grant CS, Habermann TM. Primary thyroid lymphoma. Semin Oncol 1999; 26: 316 – 323 4. Kiňová, S., Kekenáč, L., Kováčová, E., Koreň, M.: Multidisciplinárny prístup k liečbe gastroenteropankireatických neuroendokrinných tumorov. Vnitř. Lék.; 2010, 56(9); 946 – 950 5. Kreze, A., Langer, P., Klimeš, I., Stárka L., Payer., J., Michálek, J.: Všeobecná a klinická endokrinológa; Hyperfunkcia kôry nadobličiek, 2004, s. 373 – 374 6. Marek, J.: Doporučení hypofyzární společnosti po diagnostiku a léčbu prolaktinomu, Diabetologie a metabolizmus, endokrinologie, výživa., 2006; 9:149 – 155 7. Podoba, J., Povinec, P.: Meniaca sa tvár primárnej hyperparatyreózy 1. časť. Etiopatogenéza, klinický obraz, diagnostika. Interná medicína 2013 (13), 62 – 69 8. Podoba, J., Povinec, P.: Meniaca sa tvár primárnej hyperparatyreózy 2. časť. Indikácie liečby a terapeutické postupy. Interná medicíny 2013(13), 187 – 193

127

Endokrinológia

T éma č ísla

Problematické aspekty dnešného systému garantovania bezpečnosti potravín v EÚ Od Paracelsovho princípu k endokrinným disruptorom

Bezpečnosť potravín patrí oprávnene medzi priority EÚ. Ide ale o koncept, ktorý sa od určitého obdobia vyvíja a riadi nezávisle od „kvality potravín“, hoci je veľmi diskutabilné, či je to správne.

RNDr. Igor Šarmír, PhD. člen Európskeho hospodárskeho a sociálneho výboru a pracovník Slovenskej poľnohospodárskej a potravinárskej komory

Endokrinológia

128

Téma čísla

Možno súhlasiť s tvrdením, že „nie všetky bezpečné potraviny sú kvalitné, pričom dlhodobá konzumácia potravín posúdených ako bezpečné, ktoré nespĺňajú kvalitatívne kritériá, môže byť riziková“ 1. Pravdepodobným zámerom zdôrazňovania „bezpečnosti“ – bez ohľadu na kvalitu – je presvedčiť spotrebiteľov o neškodnosti všetkých schválených a predávaných potravín (a ich zložiek), hoci sa nemusia vyznačovať nejakou kvalitatívnou pridanou hodnotou. Z obchodného hľadiska to má veľký význam, pretože to dáva dôležitý pozitívny atribút lacným potravinám, ktorých nízka cena bola dosiahnutá nahradením pôvodných ingrediencií lacnejšími (napríklad mäso sójou v špekačkách), prípadne použitím chemických aditív. A nízka cena je v marketingu rozhodujúcim argumentom...

Do potravinového reťazca sa tak dostávajú nielen aditíva, ktoré plnia rôzne funkcie, ale i rezíduá pesticídov, t. j. a priori toxických látok a plastov, ktoré „migrujú“ z rôznych obalových materiálov do potravín. Simultánne zarážajúcim spôsobom stúpa počet osôb postihnutých niektorými typmi rakoviny, degeneratívnymi ochoreniami centrálneho nervového systému, obezity a inými civilizačnými chorobami. Stále viac expertov poukazuje na to, že medzi oboma fenoménmi existuje úzky vzťah a nové produkty chemickej syntézy sú teda vo veľkej miere zodpovedné za nárast uvedených patológií, hoci na druhej strane existujú i vedci, ktorí to popierajú, pričom stigmatizujú starnutie obyvateľstva, dedičnosť a niektoré spoločenské fenomény, ako sú fajčenie alebo alkoholizmus.4 Vo viacerých prípadoch sa ale ukázalo, že išlo o osoby na výplatnej listine výrobcov uvedených kontroverzných produktov. 5

Trocha histórie... Či priveľa chémie? Z historického hľadiska sa dá povedať, že v Európe bolo za posledných 100 rokov uspokojivým spôsobom vyriešené riadenie mikrobiologických rizík, ktoré svojho času predstavovali najväčšiu hrozbu. Z pohľadu riadenia chemických rizík je ale situácia trochu iná. Rôzne zdroje, medzi inými i Medzinárodné centrum pre výskum rakoviny 2, uvádzajú, že po 2. svetovej vojne bolo do životného prostredia vo väčšej alebo menšej miere uvoľnených viac než 100 000 molekúl, produktov syntetickej chémie, z čoho bolo len asi jedno percento posúdené z pohľadu možného dopadu na ľudské zdravie. Je napríklad zarážajúce, že Obrázok č. 1: Najviac nikdy nebol oficiálne popoužívaný herbicíd súdený najviac používaný Roundup herbicíd Roundup, ale iba jeho aktívna zložka glyphosat, hoci obsahuje i množstvo adjuvantov a iných chemických látok. Vedeckým skúmaním nezávislým na priemysle sa zistilo, že adjuvant nazývaný POE-15 je až 10 000-krát toxickejší ako glyphosate a pritom úplne uniká expertíze! 3

Kontrolné orgány EÚ (EFSA) V EÚ je za posudzovanie predmetných rizík zodpovedný Európsky úrad pre bezpečnosť potravín (EFSA), ktorý vznikol v roku 2002, keď sa na základe viacerých sanitárnych škandálov – najmä tzv. choroby „šialených kráv“ – ukázala potreba koordinovať túto problematiku na európskej úrovni. Stále síce existujú i národné úrady, ale vo vzťahu k nim si EFSA vydobyla nadradené postavenie. V EÚ má dnes rozhodujúce slovo pri posudzovaní rizík nielen rôznych produktov syntetickej chémie, ktoré sa môžu dostať do potravinového reťazca, ale i napríklad poľnohospodárskych GMO. Na hodnotenie rizík má svoje vlastné postupy, ktoré sa dnes považujú za štandardné a ktoré by mali vylúčiť, aby povolené produkty chemickej syntézy, ktoré sa dostávajú do potravinového reťazca, predstavovali vážnu zdravotnú hrozbu. Dramatický nárast ochorení spomenutých v predchádzajúcom odseku ale naznačuje, že s dnešným systémom hodnotenia najmä chemických rizík nie je všetko v poriadku. Problematické aspekty expertízy vykonávanej na úrovni EFSA sú charakteru systémového a metodologického. Systémové problémy sa týkajú samotnej administratívnej procedúry a na tomto mieste sa im nebudem bližšie venovať. Ide najmä o to, že referenč5 Známym prípadom je Sir Richard Doll, profesor z Oxfordu, ktorý okrem iného obhajoval neškodnosť dioxínu obsiahnutého v defoliante nazvanom „oranžový prášok“, ktorý vo veľkej miere používala americká armáda vo Vietname. Po jeho smrti sa ale v jeho pozostalosti našli dôkazy, že viac ako 20 rokov bol na výplatnej páske spoločnosti Monsanto, jedného z výrobcov oranžového prášku (The Guardian, december 2006).

Ing. Miroslav Koberna, riaditeľ Potravinárskej komory Českej republiky 2 konkrétne Vincent Cogliano citovaný v „Notre poison quotidien“, str. 188 3 communiqué du CRIIGEN du 21 février 2013 4 napr. Doll Richard & Peto Richard: „The cause of the cancer: quantitative estimates of avoidable risks of cancer in the United States today”. The Journal of the national Cancer institute, vol. 66, no 6, June 1981, p. 1191 – 1308 129

Endokrinológia

T éma č ísla

Samotný koncept „dennej akceptovateľnej dávky“ (DAD, Daily Acceptable Intake) pripúšťa, že predmetné produkty sú toxické, a preto je potrebné stanoviť hranicu, pod ktorou sa táto toxicita neprejaví.

né štúdie, ktoré majú preukázať neškodnosť posudzovaného produktu, predkladajú samotní výrobcovia (nezávislosť alebo nestrannosť tu nie sú ani predstierané), že tieto štúdie nebývajú publikované vo vedeckých časopisoch a ich dáta sú predmetom obchodného tajomstva (čo vylučuje kontraexpertízu) a že EFSA počas svojej existencie čelila závažnej kritike z dôvodu konfliktov záujmov viacerých svojich expertov. Toto všetko vrhá tieň na objektívnosť expertízy i na dosiahnuté výsledky.

to predstavovalo nejaké riziko. Odborne sa tomuto konceptu hovorí „denná akceptovateľná dávka“ (DAD, Daily Acceptable Intake) a svojho času predstavoval kompromis medzi záujmami chemického priemyslu uvádzať na trh nové syntetické produkty a obavami spojenými s ich dopadom na ľudské zdravie. Samotný koncept pripúšťa, že predmetné produkty sú toxické, a preto je potrebné stanoviť hranicu, pod ktorou sa táto toxicita neprejaví. V Európe bol jeho duchovným otcom francúzsky toxikológ René Truhaut, ktorý ale neváhal poukazovať i na limity v jeho uplatňovaní. Denná akceptovateľná dávka sa stanovuje na základe experimentov na laboratórnych zvieratách, pričom v prvej fáze je zámerom zadefinovať množstvo, ktoré nespôsobuje pozorovateľný negatívny účinok. Vzhľadom na existujúce rozdiely v anatómii a fyziológii medzi ľuďmi a laboratórnymi zvieratami je v ďalšej fáze táto „dávka bez pozorovaného účinku“ vydelená bezpečnostným faktorom, najčastejšie 100, ale v určitých prípadoch 1000, čo pôsobí dosť spoľahlivo. Býva zadefinovaný v miligramoch alebo mikrogramoch na kilogram hmotnosti spotrebiteľa. Prvým problémom spojeným s „dennou akceptovateľnou dávkou“ je skutočnosť, že ide o koncept veľmi technický, dostupný pre úzky okruh odborníkov, ale z pohľadu spotrebiteľov, ktorí v drvivej väčšine ani nevedia o jeho existencii, je nepoužiteľný. Je založený na spotrebiteľských štatistikách a pravdepodobnostiach, a potom sa dá napríklad tvrdiť, že

Problémy hodnotenia bezpečnosti potravín Metodológia dnešného systému hodnotenia bezpečnosti potravín spočíva na tzv. Paracelsovom princípe nazvanom podľa významného lekára a alchymistu 6 15. storočia. Podľa neho „všetko je jed a nič nie je jed – o toxicite nejakej látky rozhoduje iba jej množstvo“. Je skutočnosťou, že z pohľadu chemických látok známych v časoch Paracelsa, ako i dlho po ňom, uvedený princíp dostatočne vystihoval podstatu toxikológie a bol použiteľný v toxikologickej praxi. S príchodom produktov syntetickej chémie a s ich masovým používaním v poľnohospodárstve a potravinárstve sa ale jeho slepé uplatňovanie stalo z viacerých dôvodov problematické. Budem o nich podrobnejšie hovoriť, pretože podstatou súčasného hodnotenia nových produktov je stále, v súlade s Paracelsovým princípom, stanovenie hraničného množstva príslušnej látky, ktorú je možné denne konzumovať bez toho, aby 6 Paracelsus, vlastným menom Philippus Theophrastus Aureolus Bombastus von Hohenheim, 1493 – 1541

Endokrinológia

130

Téma čísla

na prekročenie DAD umelého sladidla aspartám by dieťa muselo vypiť 6 litrov Coca Coly light denne, čo je krajne nepravdepodobné. Neprihliada sa ale na to, že aspartám je obsiahnutý v tisícoch rôznych potravinárskych výrobkov dennej spotreby a z tohto pohľadu prekročenie DAD vôbec nie je nepravdepodobné. Významným rizikovým faktorom konceptu DAD je to, že jednotlivé produkty chemickej syntézy sa posudzujú iba individuálne, pričom sa nezohľadňuje ani možnosť ich kumulácie v organizme, ani možnosť ich synergického účinku. Mnohé chemikálie majú tendenciu hromadiť sa najmä v tukovom tkanive a množstvo, ktorému potom musí organizmus čeliť, je mnohonásobne vyššie než DAD. Ide napríklad o lindan, chlóroorganický insekticíd komercializovaný od roku 1938. Je to silná neurotoxická látka, ktorá bola v Európe definitívne zakázaná v roku 2006, hoci ju Medzinárodné centrum pre výskum rakoviny zaradilo medzi možné karcinogény pre ľudí už v roku 1987. Možnosť kumulatívneho alebo synergického účinku vyplýva z reality, že ľudský organizmus sa musí vysporiadať nie s individuálnou chemickou molekulou, ktorá je predmetom hodnotenia, ale s veľkým množstvom produktov syntetickej chémie obsiahnutých v ovzduší, vo vode a v potravinách. Z etikety bežne predávaných mäsových výrobkov sa možno dozvedieť, že často obsahujú 5 alebo i viac éčok, pričom reziduá pesticídov, antibiotík alebo plastov sa nespomínajú. Individuálne sú údajne všetky tieto látky v danom množstve „bezpečné“, ale nikto nevie, aký je ich účinok pri synergickom pôsobení. Realitu synergického účinku potvrdila dánska toxikologička Ulla Haas, ktorá so svojím tímom zistila, že kým individuálny dopad troch posudzovaných molekúl na zdravotný stav testovaných potkanov bol nulový, v prípade koktailu z tých istých molekúl sa u 60 % zárodkov posudzovaných zvierat zistili závažné problémy. Synergia môže teda až zdesaťnásobiť negatívny účinok. 7 Expertíza založená výlučne na individuálnom posudzovaní jednotlivých molekúl teda dokonale ignoruje to, čomu je ľudský organizmus skutočne vystavený, teda simultánnemu pôsobeniu väčšieho množstva produktov chemickej syntézy. Koncept dennej akceptovateľnej dávky ako princípu, na ktorom je postavená toxikológia, ale ešte vo väčšej miere spochybnilo zistenie, že mnoho produktov chemickej syntézy má

schopnosť narušovať hormonálnu rovnováhu ľudí i zvierat. Pre tieto produkty sa postupne vžilo označenie „endokrinné disruptory“.

7 Sofie Christianse, Ulla Hass et al.: „Synergic disruption of external male sex organ development by a mixture of four antiandrogens“. Environmental Health Perspectives, vol. 117, no 12, December 2009, p. 1839 – 1846 8 Theo Colborrn je autorkou bestselleru (1997) venovaného proble-

matike endokrinných disruptorov Our stolen future (Naša ukradnutá budúcnosť). 9 Charlie Dods dostal v roku 1948 za vynájdenie distilbénu Nobelovu cenu spolu so Švajčiarom Paulom Müllerom, vynálezcom smutne známeho insekticídu DDT.

Endokrinné disruptory Termín endokrinné disruptory bol navrhnutý na kolokviu, ktoré sa uskutočnilo v júli 1991 vo Winsgpread v štáte Wisconsin (USA) a z ktorého vyšiel manifest nazvaný „Winsgreadská deklarácia“. Iniciátormi podujatia boli biologička Theo Colrbor 8 a endokrinológovia Ana Soto a Fréderic vom Saal. Účastníci kolokvia si vymenili skúsenosti týkajúce sa najmä rôznych patológií a deformácií rozmnožovacieho ústrojenstva fauny pozorovaných v rôznych častiach USA, ktoré sa do určitého obdobia v prírode nevyskytovali. Zhodli sa na tom, že ich príčinou mohlo byť iba vážne narušenie hormonálnej rovnováhy predmetných zvierat, ktoré bolo s vysokou pravdepodobnosťou spôsobené novými produktmi syntetickej chémie uvoľňovanými od určitého času do životného prostredia. Dávno pred týmto kolokviom a predtým, ako bol výraz „endokrinné disruptory“ po prvýkrát vyslovený, mala klinická prax bohaté a dramatické skúsenosti s narušením hormonálnej rovnováhy zapríčinenej produktom syntetickej chémie. Jeho meno bolo distilbén (DES). Bol to vlastne prvý, zámerne vyrobený syntetický hormón, ktorý uzrel svetlo sveta ešte v roku 1938 a jeho vynálezcu, chemika menom Charlie Dodds 9 upútala jeho mimoriadne silná estrogénna sila. Medzi rokmi 1940 a 1975, keď bol definitívne zakázaný, bol predpísaný miliónom ženám ako endokrinná podpora počas tehotenstva (okrem iného ako prevencia samovoľných potratov). Následne bolo zistené, že dcéry týchto žien bývali vo veľkej miere obeťou rakovín a iných chorôb pohlavného ústrojenstva. Celá táto tragická história je dobre zdokumentovaná a okrem iného boli v USA vynesené bezprecedentné rozsudky, na základe ktorých museli výrobcovia DES zaplatiť časti obetí vysoké odškodné. Prípady distilbénu, ktorý bol dlho považovaný za zázračný liek, ale i prášku DDT, medzi prvými preukázali kľúčovú úlohu syntetických hormónov na vznik niektorých typov rakoviny. Podľa definície sú endokrinné disruptory látky, ktoré napodobňujú prirodzené hormóny, najčastejšie úlohu ženského pohlavného hormónu estrogénu, a tým vážne narušujú rovnováhu endokrinného systému, čo môže vyvolať nepriaznivé účinky (vývojové,

131

Endokrinológia

T éma č ísla

reprodukčné, nervové a imunitné). Za endokrinné disruptory je považované široké spektrum substancií – prírodných i vyrobených človekom – vrátane liečiv, dioxínov a dioxínom podobných látok, PCB (polychlórované bifenyly), DDT a ďalšie pesticídy, ftaláty a zmäkčovadlá ako napríklad bisfenol A. Sú prítomné v mnohých každodenných produktoch, ako sú plastové fľaše, plechovky, kovové konzervy na jedlo, čistiace prostriedky, spomaľovače horenia, jedlo, hračky, kozmetika a pesticídy. Patrí medzi ne i najviac používaný herbicíd Roundup.10 Je preukázané, že v ekonomicky vyspelých krajinách sa rozhodujúcim spôsobom podieľajú na dramatickom náraste prípadov niektorých závažných ochorení.

znamená, že pred endokrinnými disruptormi by mali byť chránené najmä tehotné ženy a malé deti. A práve rizikovosť veľmi malých množstiev je hlavným predmetom sporu medzi priemyslom a regulačnými orgánmi na jednej strane a prakticky celou endokrinologickou komunitou na strane druhej. Treba povedať, že produkty chemickej syntézy, ktoré fungujú ako endokrinné disruptory, sú v našom každodennom živote prítomné do takej miery, že ich zákaz by mal pre chemický priemysel nedozerné ekonomické dôsledky.

Stanovisko Európskej komisie k endokrinným disruptorom

Toxicita endokrinných disruptorov je v porovnaní s inými jedovatými látkami špecifická. Dôležité je predovšetkým to, že narúšajú hormonálny systém vo veľmi malých množstvách, hlboko pod „dennú akceptovateľnú dávku“. Dochádza dokonca k paradoxu, že v určitých prípadoch sú ich väčšie množstvá bez účinku, zatiaľ čo veľmi malé množstvá spôsobujú závažné patológie. Ďalšou zvláštnosťou je to, že väčšinou sa ich negatívne dopady neprejavia na osobe, ktorá im bola priamo vystavená, ale až na ďalšej generácii, tak ako to bolo v prípade žien, ktorých matky v tehotenstve užívali distilbén. Najrizikovejšou časťou populácie sú osoby, u ktorých sa vyvíja hormonálny systém, to

Európska komisia (EK) sa témou endokrinných disruptorov zaoberá od roku 1996, odvtedy vydala 4 pracovné dokumenty (posledný v roku 2011), ale stále chýba relevantná legislatíva, hoci zdravotné riziká, ako i priemyselné produkty, ktoré sú ich zdrojom, sú už dávnejšie jednoznačne identifikované. To hlavné, čo dnes chýba, je prijatie širokej definície endokrinných disruptorov kompetentnými orgánmi a uznanie, že môžu spôsobovať závažné zdravotné problémy i v množstve hlboko pod „úradne povoleným“. Pod tlakom množiacich sa faktov je EK nútená sa problémom znovu zaoberať a v súčasnosti má celý spor tendenciu gradovať. Pikantné je to, že i jednotlivé útvary Európskej komisie evidentne sledujú v tejto problematike úplne iné priority. Na konci roku 2011 zverilo DG životné prostredie úlohu vypracovať stanovisko k endokrinným disruptorom skupine vedcov pod vedením Andreasa Kortenkampa, profesora na londýnskej univerzite Brunel. Výsledkom bolo v januári 2012 zverejnenie „Správy Kortenkamp“, ktorá bola priaznivá pre spotrebiteľov a podstatne menej pre priemysel. Napriek existencii tohto materiálu poverila v októbri 2012 DG Sanco (zdravotníctvo) EFSA vypracovaním takého istého stanoviska. Zverejnenie mien 18-člennej pracovnej skupiny EFSA vzbudilo u mimovládnych organizácií búrku nevôle, pretože sa okrem iného ukázalo, že jedenásti z nich nemajú v tejto problematike žiadne skúsenosti a polovica deklarovala nedávne pracovné kontakty s priemyslom.12 Bohužiaľ sa ukazuje, že v tomto prípade EFSA odmieta stanovisko kompetentnej vedeckej komunity a nechce, i napriek množstvu dôkazov, zmeniť para-

10 S. Richard et al.: „Differential effects of glyphosate and Roundup on human placental cells and aromatase“. Environm. Health Perspect. 113, 2005 11 Andreas Kortenkamp, Olwenn Martin, Michael Faust, Richard Evans, Rebecca McKinlay, Frances Orton and Erika Rosivatz:

„State of the art assessment of endocrine disrupters“, final report, 23. 12. 2011 12 Paul Benkimoun, Stéphane Foucart: „Le dernier groupe d'expert constitué par l'EFSA mis en cause pour des conflits d'intérêt“. Le Monde, 13. 12. 2012

→ počet novodiagnostikovaných prípadov rakoviny prostaty sa medzi rokmi 1978 – 2008 viac než späťnásobil → počet novo diagnostikovaných prípadov rakoviny prsníkov sa od 2. svetovej vojny viac než strojnásobil → počet novodiagnostikovaných prípadov rakoviny semenníkov sa u mladých mužov (25 – 34 rokov) medzi 1975 a 2005 strojnásobil → problémy s plodnosťou mužov sledujú ten istý trend; medzi rokmi 1989 a 2005 poklesla koncentrácia spermatozoidov v ejakuláte o jednu tretinu; → počet prípadov deformácií mužského rozmnožovacieho ústrojenstva u malých detí a kojencov sa zvyšuje paralelne so znižovaním veku puberty u dievčat

Toxicita endokrinných disruptorov

Endokrinológia

132

Téma čísla

Štítna žľaza • hypertyreóza • hypotyreóza • struma • karcinóm štítnej žľazy

Hypofýza a hypotalamus • hyperprolaktinémia • hypopituitaurizmus • nádory hypofýzy

Podžalúdková žľaza • diabetes 1. typu • diabetes 2. typu

Prištítne telieska • hyperparatyreoidizmus • hypoparatyreoidizmus

Obličky • hypertenzia spôsobná nadprodukciou renínu

Prsná žľaza • hyperprolaktinémia

Nadobličky • Addisonova choroba • Cushingov syndróm • Connov syndróm • feochromocytóm

Semenníky • sekundárna infertilita • testikulárne zlyhanie

Vaječníky • syndróm polycystických vaječníkov (PCOS) • menopauza • sekundárna infertilita

Kosť • osteoporóza • osteomalácia

Obrázok č. 2: Hlavné orgány s vnútorným vylučovaním a bežné endokrinné problémy

digmu, na ktorej je postavená jej expertíza. Opiera sa pritom o štúdie vypracované priemyslom, od ktorých sa endokrinológovia rázne dištancujú, organizuje podujatia 13, na ktorých majú početnú prevahu zástancovia toxikológie „starej školy“ a potom tvrdí, že ohľadom účinku veľmi malých množstiev neexistuje vedecký konsenzus, a preto nie je potrebné na systéme expertízy nič meniť. Na druhej strane, v septembri 2012 sa v Berlíne uskutočnilo medzinárodné kolokvium na tému endokrinných disruptorov, ktorého sa zúčastnilo 200 vedcov z celého sveta, ktorí odsúdili laxný prístup EFSA k tejto problematike. Ukázalo sa, že spochybňovanie

negatívnych účinkov veľmi nízkych dávok endokrinológov nesmierne dráždi. Podľa Fredericka vom Saal, profesora z univerzity Missouri a jedného z najuznávanejších svetových odborníkov, „EFSA svojvoľne ignoruje tisíce vedeckých štúdií a desaťročia výskumu v endokrinológii. Spomenul som stanovisko EFSA na jednej porade Americkej endokrinnej spoločnosti – bolo to, ako keby som oznámil na kongrese astrofyziky, že ešte sú ľudia, ktorí veria, že Zem je plochá a leží v strede vesmíru“.14 V každom prípade dnes EFSA ostáva vo svojom stanovisku stále viac izolovaná a skutočná vedecká komunita s vysokou pravdepodobnosťou odmietne

13 V júni 2012 EFSA zorganizovala vedecké kolukvium o „účinku veľmi malých množstiev

14 Paul Benkimoun, Stéphane Foucart: „La doctrine de l'autorité européenne de sécurité sanitaire est de plus en plus isolée“. Le Monde, 12. 12. 2012

133

Endokrinológia

T éma č ísla

Známy endokrinologický disruptor je bisfenol A. Dôvodom je najmä skutočnosť, že sa vyskytuje skoro všade.

očakávané a pre priemysel priaznivé výsledky správy jej „vedeckého panelu“. V poslednej dobe vzbudila najväčšiu pozornosť tzv. Berlaymontská deklarácia 15, nazvaná podľa budovy Európskej komisie, kde sa v júni 2012 konala už spomínaná konferencia venovaná téme endokrinné disruptory. Ide o bezprecedentnú iniciatívu asi stovky významných vedeckých pracovníkov (toxikológov, endokrinológov, vývojových biológov...), v rámci ktorej sú politickí predstavitelia zodpovední za „riadenie rizika“ priamo vyzvaní, aby testy požadované pre povoľovanie nových produktov boli prispôsobené aktuálnemu stavu vedeckého poznania. Tie dnešné sú „úplne neadekvátne“ a neschopné odhaliť nežiaduce účinky produktov, ktoré pôsobia ako endokrinné disruptory. Deklarácia opätovne zdôrazňuje účinok veľmi malých množstiev a upresňuje, že „niektoré endokrinné disruptory majú toxikologické vlastnosti znemožňujúce stanovenie prahov, pod ktorými môže byť vystavenie človeka predmetným produktom zadefinované ako bez rizika“. Podľa jedného z iniciátorov deklarácie, už spomenutého Andreasa Konterkampa, sú všetci signatári, na rozdiel od vedeckého panelu EFSA, osoby, ktoré aktívne publikujú vedecké články na danú tému. Deklarácia takto predstavuje konsenzus vedcov, ktorí sú avantgardou vytvárania poznatkov v tejto oblasti.16 Na alarmujúcu situáciu v oblasti posudzovania

endokrinných disruptorov a na potrebu zmeniť spôsob expertízy upozornil i Európsky parlament. 17

15 The 2013 Berlaymont Declaration on Endocrine Disruptors 16 Stéphane Foucart: „L'Europe trop laxiste face aux dangers de perturbateurs hormonaux“. Le Monde, 25. 5. 2013

17 Résolution du Parlement européen du 14 mars 2014 sur la protection de la santé publique contre les perturbateurs endocriniens (2012/2066(INI)

Endokrinológia

Bisfenol A Medzi známymi endokrinologickými disruptormi je ale jeden, ktorý má trochu osobitný štatút – je to bisfenol A (BPA). Dôvodom je najmä skutočnosť, že sa vyskytuje skoro všade. Chemický priemysel sa oň začal zaujímať od päťdesiatych rokov minulého storočia z dôvodu jednoduchosti jeho štruktúry a fyzikálno-chemických vlastností, ktoré z neho urobili vyhľadávanú zložku v syntéze pevných plastických hmôt. Podľa údajov priemyslu sa ho každoročne syntetizuje viac než 3 milióny ton a jeho využívanie je veľmi rôznorodé: nájdeme ho v potravinárskych obaloch, v niektorých kontaktných šošovkách, v pokladničných blokoch, v zubných amalgámoch atď... Do roku 1996 boli toxikologické testy bisfenolu A na hlodavcoch vždy vykonávané v pomerne veľkých dávkach a na ich základe americké orgány stanovili jeho DAD na 50 mikrogramov na kilo telesnej váhy denne. V roku 1996 ale Fréderick vom Saal experimentálne a náhodou zistil, že dávka BPA 25-tisíckrát menšia než dovtedy najmenšie študované množstvo bola schopná poškodiť rozmnožovací systém myších samcov, ak ich matka bola tejto dávke vystavená iba počas niekoľkých dní gravidity. Znamená to, že vystavenie hlodavcov

134

Téma čísla

koncentrácii na úrovni zlomku milióntiny gramu BPA za deň a na kilo telesnej hmotnosti má významné biologické dôsledky. Toto sú už dávky, ktorým je vystavená väčšina ľudských bytostí. Tieto poznatky boli následne potvrdené celým radom ďalších štúdií, i keď na druhej strane dávali chemické firmy a ich lobistické organizácie vypracovať iné štúdie, ktoré dospievali k opačnému záveru. Podľa posúdenia existujúcej vedeckej literatúry Frederick vom Saal zistil, že kým 90 % štúdií (94 zo 115) financovaných z verejných zdrojov preukázali významný negatívny vplyv veľmi nízkych dávok BPA na ľudské zdravie, žiadna zo štúdií sponzorovaných priemyslom to nepotvrdila! 18 Napriek veľkému úsiliu lobistov „vzbudiť pochybnosť“ ohľadom účinku veľmi nízkych dávok BPA, politici a regulačné úrady, postavení pred svoju vlastnú zodpovednosť, sú chtiac-nechtiac nútení konať. Prvou krajinou, ktorá prijala konkrétne opatrenia, bola Kanada, ktorá zakázala používanie bisfenolu A pre dojčenské fľaše ešte v roku 2008, v roku 2010 uzákonilo ten istý zákaz Francúzsko a v roku 2011 i Európska únia. Dňa 13. decembra 2012 prijal francúzsky senát v 2. čítaní zákon, ktorý obmedzuje v tejto krajine používanie bisfenolu A v aplikáciách určených na priamy kontakt s potravinami. Predtým – 28. 11. 2012 – bol tento právny text prijatý francúzskym Národným zhromaždením, potom ako ho schválila francúzska vláda.19 Počínajúc prvým dňom nasledujúceho mesiaca po jeho uverejnení v zbierke zákonov (15. deň po jeho schválení Senátom) bola zakázaná výroba, dovoz, vývoz a uvádzanie na trh akýchkoľvek obalov alebo nádob obsahujúcich BPA a určených na priamy kontakt s potravinami a nápojmi pre dojčatá a malé deti. Od 1. januára 2015 sa tento zákaz rozšíri na všetky obaly a nádoby prichádzajúce do priameho kontaktu s potravinami (teda už nie iba tie, ktoré sú priamo určené pre deti).

Záver Po zohľadnení všetkých faktov uvedených v tomto príspevku sa úplne legitímne nastoľuje otázka, čo vlastne dnešný systém hodnotenia bezpečnosti potravín spotrebiteľom garantuje a či vôbec niečo. EFSA a DG Sanco sedia na dvoch stoličkách, pretože na jednej strane ich tlačia množiace sa dôkazy o nedostatočnosti celého systému, na druhej strane sú pod silným tlakom lobistov priemyslu. K zmene ich stanoviska dochádza až vtedy, keď sa stane pod tlakom jednoznačne preukázaných vedeckých informácií úplne neudržateľné. Medzitým si ale predmetné produkty vyberajú svoju daň vo forme množstva obetí vážnych ochorení, ktorým sa často dalo vyhnúť vďaka poznatkom, ktoré už boli k dispozícii omnoho skôr.

Literatúra 1. Benkimoun Paul, Foucart Stéphane: „La doctrine de l'autorité européenne de sécurité sanitaire est de plus en plus isolée“. Le Monde, 12. 12. 2012 2. Benkimoun Paul, Foucart Stéphane, „Le dernier groupe d'expert constitué par l'EFSA mis en cause pour des conflits d'intérêt“. Le Monde, 13. 12. 2012 3. CRIIGEN, komuniké z 21. februára 2013 4. Christianse Sofie, Hass Ulla et al.: „Synergic disruption of external male sex organ development by a mixture of four antiandrogens”. Environmental Health Perspectives, vol. 117, no 12, December 2009, p. 1839 – 1846 5. Doll Richard & Peto Richard: „The cause of the cancer: quantitative estimates of avoidable risks of cancer in the United States today“. The Journal of the national Cancer institute, vol. 66, no 6, June 1981, p. 1191 – 1308 6. Foucart Stéphane: „L'interdiction du bisphénol A dans les contenants alimentaires définitivement adoptée“. Le Monde, 13. 12. 2012 7. Foucart Stéphane: „La Fabrique du Mensonge“. DENOËL, Paris, marec 2013, 302 strán 8. Foucart Stéphane: „L'Europe trop laxiste face aux dangers de perturbateurs hormonaux“. Le Monde, 25. 5. 2013 9. Kortenkamp, Andreas, Martin Olwenn, Faust Michael, Evans Richard, McKinlay Rebecca, Orton Frances and Rosivatz Erika: „State of the art assessment of endocrine disrupters“. final report, 23. 12. 2011 10. Kortenkamp Andreas et al.: „The 2013 Berlaymont Declaration on Endocrine Disruptors”. May 2013 11. Parlement européen: Résolution du 14 mars 2014 sur la protection de la santé publique contre les perturbateurs endocriniens (2012/2066(INI) 12. Richard S. et al.: „Differential effects of glyphosate and Roundup on human placental cells and aromatase“. Environm. Health Perspect. 113, 2005 13. Robin, Marie-Monique: „Notre poison quotidien“, Arte Editions, Paris, 2011, 479 strán 14. vom Saal, Frederick & Hughes, Claude: „An extensive new literature concerning low-dose effects of bisphenol A shows the need for a new risk assessment”. Environmental Health Perspectives, vol. 113, august 2005. p. 926 – 933

18 Frederick vom Saal & Claude Hughes, “An extensive new literature concerning low-dose effects of bisphenol A shows the need for a new risk assessment”, Environmental Health Perspectives, vol. 113, august 2005. p. 926 – 933 19 Stéphane Foucart: „L'interdiction du bisphénol A dans les contenants alimentaires définitivement adoptée“. Le Monde, 13. 12. 2012

135

Endokrinológia

T éma č ísla

Stres:

od prospešných účinkov po vznik chorôb

doc. MUDr. Boris Mravec, PhD. Ústav experimentálnej endokrinológie SAV, Bratislava Fyziologický ústav, Lekárska fakulta UK, Bratislava doc. Ing. Pavel Blažíček, PhD. vedúci Laboratória špeciálnych metód, Bratislava, Alpha medical, a. s.

RNDr. Richard Kvetňanský, DrSc. Ústav experimentálnej endokrinológie SAV, Bratislava

Endokrinológia

Stres sprevádza život na zemi už od jeho prvopočiatkov. Preto sa u organizmov vyvinuli komplexné systémy stresovej reakcie, medzi ktorými má ústredné postavenie neuroendokrinná stresová reakcia. Adekvátna neuroendokrinná reakcia predstavovala a predstavuje jeden zo zásadných faktorov umožňujúcich organizmu prežiť pôsobenie stresorov. Prečo potom ale stresová reakcia, ktorá je z fylogenetického hľadiska tak prospešná, sa v súčasnosti u človeka stáva skôr poškodzujúcou a dáva sa do súvisu so vznikom a progresiou celého spektra chorôb, od kardiovaskulárnych, metabolických, imunitných a onkologických až po neurologické a psychiatrické? Zdá sa, že je to podmienené predovšetkým zmenou v zastúpení typov stresorov, ktoré v súčasnosti na človeka pôsobia a tým, ako ľudia na pôsobenie stresorov reagujú. 136

Téma čísla

Stres, stresor, stresová reakcia

jedincov často chronicky, pričom dlhodobé a nadmerné pôsobenie stresorov má na činnosť organizmu preukázateľne nepriaznivý vplyv. Opakovaná a nadmerná aktivácia stresovej reakcie sa podieľa na etiopatogenéze viacerých závažných chorôb (napr. kardiovaskulárnych, metabolických, neuropsychiatrických). Stres však nie je faktor, ktorý pôsobí na organizmus iba negatívne, poškodzujúco a nie vždy musí byť pociťovaný ako nepríjemný (distres). Počas stresovej reakcie sa mobilizujú energetické zdroje (glukóza, mastné kyseliny), ktoré sú pre organizmus dôležité pre vykonanie adekvátnej fyzickej aktivity, dochádza tiež k aktivácii mozgových štruktúr, čo zasa zabezpečuje primeraný psychický výkon, čo je potrebné pre zvládnutie záťažových situácií. Jedným z príkladov pozitívneho pôsobenia stresu je fyzická aktivita spojená s cvičením, ktoré okrem iného stimuluje kostnú osteoblastickú aktivitu a kalcifikáciu potrebnú pre zvyšovanie kostnej denzity, a tým pevnosti kostí. Prospešný vplyv primeranej fyzickej aktivity pre kardiovaskulárny systém a metabolizmus je ďalším príkladom pozitívne pôsobiaceho stresora. Takýto stres zvyšuje aj mentálnu a fyzickú kondíciu, čím zvyšuje výkon a produktivitu a môže byť pociťovaný ako príjemný, pozitívny alebo vzrušujúci (eustres). Stres, ako neoddeliteľná súčasť života ľudí teda predstavuje na jednej strane esenciálnu zložku života, na druhej strane, ak je neprimeraný, môže predstavovať poškodzujúci faktor vedúci k maladaptačným reakciám.

Aj napriek tomu, že pojem stres sa používa pomerne často, nie vždy sa používa v správnom kontexte. Ako stresor sa označuje podnet, ktorý aktivuje stresovú reakciu. Ako stres potom možno označiť stav, respektíve reakciu organizmu na pôsobenie stresora. Aj keď sa výskumu stresu venuje pomerne veľká pozornosť, stále neexistuje všeobecne akceptovaná definícia stresovej reakcie. Vo všeobecnosti ale možno stresovú reakciu charakterizovať ako reakciu, ktorú vyvolá vonkajší alebo vnútorný podnet, ktorého intenzita presiahla úroveň, keď sú ešte dostačujúce bežné kompenzačné mechanizmy. Príkladom takýchto podnetov je vzostup teploty na hodnoty charakteristické pre trópy alebo strata väčšieho objemu krvi. U ľudí ako stresor pôsobí napríklad zvýšené množstvo osôb v okolí jedinca alebo naopak sociálna izolácia, konkurenčné vzťahy, hluk, fyzikálne a chemické škodliviny a patogénne mikroorganizmy (viď Tabuľka č. 1). Obzvlášť pre ľudskú spoločnosť sú charakteristické špecifické a vysoko komplexné sociálne interakcie. Tieto interakcie sú často spojené s psychologickými stresormi (viď Tabuľka č. 2).

Pozitívne a negatívne dôsledky stresu Zatiaľ čo krátkodobá aktivácia stresovej reakcie je pre organizmus nevyhnutná na zvládnutie záťažových situácií, nadmerná a opakovaná aktivácia stresovej reakcie má na činnosť organizmu nepriaznivý dopad. V súčasnom období pôsobia stresory na

Tabuľka č. 1: Prehľad typov stresorov (upravené podľa Myslivečka a Kvetňanského, 2006) Typ stresora

Príklad

Poznámka

fyzikálny

výrazne vysoká alebo nízka teplota ovzdušia, žiarenie, hluk, vibrácie

tieto stresory často pôsobia poškodzujúco, hlavne na povrchové tkanivá organizmu, a preto môžu byť sprevádzané bolesťou

chemický

hypoglykémia, oxidačný stres, otravy, hypoxia

biologický

patogénne mikroorganizmy, toxíny, akútne ochorenie, chronická choroba

stresor narušujúci kardiovaskulárnu a metabolickú homeostázu

hemorágia, svalová práca, ortostáza

stresor ovplyvňujúci viaceré systémy

imobilizácia, bolesť, hladovanie a smäd, zmeny v osvetlení, nútená nadmerná fyzická záťaž

psychologický

obmedzenie príjmu potravy, spánková deprivácia, emočný stres, pocity beznádeje, pocit ohrozenia, strata hierarchizovaného usporiadania života, exogénna depresia

sociálny

narušené pracovné vzťahy, nezamestnanosť

kulturálny

normy správania

137

odzrkadľujú odpoveď na pôsobenie podnetov, ktoré už v minulosti vyvolali averzívnu reakciu

Endokrinológia

T éma č ísla

Tabuľka č. 2: Prehľad psychologických stresorov a hodnôt vyjadrujúcich mieru stresu, ktorú vyvolávajú životné udalosti (LCU). Miera stresu súvisiaca s jednotlivými životnými udalosťami sa v populácii postupom času mení, čo odráža aj zmena hodnôt LCU určovaných v rokoch 1966, 1977 a 1995. (upravené podľa Millera a Rahea, 1997) Životná udalosť

1965

1977

1995

poradie

LCU

poradie

LCU

poradie

LCU

smrť manžela/manželky

100

105

119

rozvod

rozpad vzťahu

väzenie

smrť blízkeho člena rodiny

závažné poranenie alebo choroba

svadba

strata zamestnania

manželský zmier

odchod do dôchodku

zmena zdravotného stavu príbuzného

tehotenstvo

sexuálne problémy

narodenie dieťaťa

zmena pracovného zaradenia

zmena finančnej situácie (napríklad zníženie príjmov)

smrť blízkeho priateľa

zmena zamestnania

manželské spory

hypotéka alebo pôžička (nad 10 000 dolárov)

zabavenie hypotékového majetku

zmena miery zodpovednosti v práci

odchod dieťaťa z rodičovského domu

problémy vo vzťahoch s príbuznými

nadmerný osobný úspech

nástup manžela/manželky do práce alebo odchod zo zamestnania

začiatok alebo ukončenie školy

zmena bytových podmienok

zmena osobných návykov

problémy s vedúcim v práci

zmena pracovného času alebo pracovných podmienok

zmena bydliska

zmena školy

zmeny vo voľnočasových aktivitách

zmeny v cirkevných aktivitách

zmeny v sociálnych aktivitách

hypotéka alebo pôžička (menej ako 10 000 dolárov)

zmena v spánkových návykoch

zmena frekvencie stretnutí s príbuznými

Endokrinológia

138

Téma čísla

zmena v stravovacích návykoch

dovolenka

Vianoce

malé porušenie zákona

priemerná hodnota LCU X

hodnota udalosti „Vianoce“ nebola v roku 1977 posudzovaná

Systémy stresovej reakcie Stresová reakcia vyšších organizmov predstavuje koordinovanú aktiváciu mnohých eferentných nervových a humorálnych dráh. Ústrednými efektorovými zložkami neuroendokrinných systémov stresovej reakcie sú sympatikový nervový systém a nadoblička (viď Obrázok č. 1). Nadobličku tvoria dve endokrinné žľazy a vonkajšia kôra, ktorá obklopuje vnútornú dreň. Hlavnými hormónmi syntetizovanými a uvoľňovanými z drene sú katecholamíny (adrenalín, noradrenalín, v malej miere aj dopamín), kôra nadobličiek syntetizuje a uvoľňuje steroidné hormóny. Zatiaľ čo dreň nadobličky je adrenomedulárnou hormonálnou zložkou sympatikoadrenálneho systému, kôra nadobličky je efektorovou zložkou hypotalamo-hypofýzo-adrenokortikálnej (HPA) osi. Zvýšená aktivita sympatikoadrenálneho systému a HPA osi počas stresovej reakcie podmieňuje vzostup plazmatických hladín katecholamínov a glukokortikoidov. Obidva efektorové systémy majú centrálnu a periférnu časť. Sympatikoadrenálny systém a HPA os sú anatomicky a funkčne prepojené a počas stresovej reakcie interagujú na rôznych úrovniach. Napríklad hormóny HPA ovplyvňujú aktivitu sympatikoadrenálneho systému na úrovni mozgu, hypofýzy a drene nadobličiek. Integračnými zložkami systémov regulujúcich činnosť organizmu počas pôsobenia stresorov sú skupiny neurosekrečných neurónov v nucleus paraventricularis hypothalami, ktoré aktivujú HPA prostredníctvom uvoľňovania kortikoliberínu a neuróny nucleus paraventricularis hypothalami, laterálneho hypotalamu a mozgového kmeňa, ktorých axóny priamo inervujú sympatikové pregangliové neuróny, a tým regulujú aktivitu sympatikoadrenálneho systému.

Počas stresovej reakcie sa zvýši aktivita sympatikoadrenálneho systému a HPA osi. Z nadobličiek sa uvoľnňujú katecholamíny a kortizol. Katecholamíny zabezpečujú reakciu „útok alebo útek“. Kortizol vyvoláva dlhšie trvajúce zmeny a obnovuje rovnováhu vnútorného prostredia narušenú pôsobením katecholamínov.

Obrázok č. 1: Schematické znázornenie stresovej reakcie. Po detekcii pôsobenia stresora dochádza k aktivácii neuroendokrinnej stresovej reakcie. HPA os = hypotalamo-hypofýzo-adrenokortikálna os. (upravené podľa Hughesa, 2012)

Sympatikoadrenálny systém Regulačné centrum sympatikoadrenálneho systému tvorí viacero mozgových štruktúr, z ktorých k najvýznamnejším patria hypotalamické oblasti (napr. nucleus paraventricularis, laterálny hypotalamus). Počas pôsobenia emočných stresových podnetov je činnosť hypotalamu modulovaná prevažne descendent139

Endokrinológia

T éma č ísla

Hypotalamo-hypofýzo-adrenokortikálna os

nými dráhami z kôrových oblastí a limbického systému. Naproti tomu je pri pôsobení fyzikálnych stresorov činnosť hypotalamu modulovaná prevažne ascendentnými dráhami z mozgového kmeňa (hlavne z monoamínergických neurónov). Hypotalamus následne prostredníctvom descendentých dráh vedúcich do mozgového kmeňa (napr. k C1 skupine neurónov syntetizujúcich adrenalín) a miechy (intermediolaterálny stĺpec, v ktorom sa nachádzajú telá sympatikových pregangliových neurónov) moduluje činnosť sympatikových nervov a drene nadobličiek. Aktivácia sympatikových nervov vedie k uvoľneniu noradrenalínu z nervových zakončení v inervovaných tkanivách. Zvýšená aktivácia drene nadobličiek zasa podmieňuje vyplavenie adrenalínu a v menšej miere aj noradrenalínu z chromafinných buniek do systémovej cirkulácie. Katecholamíny uvoľnené z drene nadobličiek a sympatikových nervových zakončení počas pôsobenia stresorov ovplyvňujú činnosť väčšiny orgánov tela. Pôsobia pozitívne inotropne, chronotropne a vyvolávajú vazokonstrikciu v splanchnickej oblasti a koži. Výrazná aktivácia sympatikoadrenálneho systému počas stresu preto spôsobuje zvýšenie krvného tlaku prostredníctvom zvýšenia periférnej cievnej rezistencie a zvýšeného srdcového výdaja. Pri aktivácii sympatikových nervov dochádza k redistribúcii krvi so zvýšením prekrvenia svalstva a zníženým prekrvením splanchnických oblastí a kože. Stresom aktivovaný sympatikoadrenálny systém zapríčiňuje rozšírenie zreníc (mechanizmus, ktorý uľahčuje sledovanie situácie v blízkom okolí), zvyšuje produkciu potu (uľahčuje odvádzanie tepla z organizmu do okolia), spôsobuje piloerekciu, inhibuje vylučovanie sodíka v obličkách (retencia vody) a moduluje tonus kostrového svalstva. Dochádza aj k zvýšenej agregabilite krvných doštičiek (ako protektívny mechanizmus v prípade poranenia). Katecholamíny ovplyvňujú aj energetický metabolizmus stimuláciou glykogenolýzy v pečeni a lipolýzy v tukovom tkanive. Katecholamíny uvoľnené na periférii počas pôsobenia stresových podnetov majú v konečnom dôsledku za cieľ pripraviť organizmus na vykonanie intenzívnej svalovej práce na základe redistribúcie a zvýšenej oxygenácie krvi, ako aj dostupnosti energetických substrátov. Periférne uvoľnené katecholamíny neprechádzajú hemato-encefalickou bariérou, preto nemôžu priamo ovplyvniť činnosť neurónov centrálneho nervového systému. V dôsledku pôsobenia stresorov sa ale uvoľňujú katecholamíny z monoamínergických neurónov mozgového kmeňa (napr. locus coeruleus), ktoré zabezpečujú primeranú reakciu na stresový podnet ovplyvnením bdelosti, pozornosti, pamäte a vnímania bolesti. Endokrinológia

Kortikotropín uvoľňujúci hormón (CRH) je centrálnym faktorom neuroendokrinnej reakcie sprostredkovanej HPA osou. CRH uvoľnený z hypotalamu indukuje sekréciu adrenokortikotropného hormónu (ACTH) z predného laloka hypofýzy. ACTH následne stimuluje syntézu a sekréciu glukokortikoidov (napr. kortizolu) z kôry nadobličiek. Glukokortikoidy majú mnoho priamych a nepriamych fyziologických účinkov, ktoré sprostredkúvajú stresovú reakciu, zvyšujú aktivitu iných hormónov, alebo tlmia iné zložky stresového systému. Z tohto pohľadu kortizol účinkuje na jednej strane ako mediátor stresovej reakcie a na druhej strane ako inhibítor stresovej reakcie, čím zabraňuje nadmernej aktivácii stresovej reakcie. Zvýšené plazmatické hladiny glukokortikoidov ovplyvňujú činnosť väčšiny tkanív, ale v porovnaní s katecholamínmi je nástup ich účinku oneskorený. Glukokortikoidy stimulujú glukoneogenézu, glykogenogenézu a pôsobia proteokatabolicky. Tieto účinky majú za cieľ prispieť k zachovaniu energetickej rovnováhy narušenej vplyvom procesov indukovaných katecholamínmi v počiatočných fázach stresovej reakcie. Glukokortikoidy ovplyvňujú aj funkciu imunitného systému svojím protizápalovým a imunosupresívnym vplyvom. Dlhodobo zvýšené plazmatické hladiny glukokortikoidov pri pôsobení chronického stresu sa môžu podieľať na vzniku gastrointestinálnych lézií a na zvýšenej senzitivite kardiovaskulárneho systému na katecholamíny. Glukokortikoidy na rozdiel od katecholamínov prechádzajú mozgovo-cievnou bariérou. V mozgu pôsobia na glukokortikoidové, ale aj mineralokortikoidové receptory. Predpokladá sa, že chronický stres môže práve prostredníctvom centrálneho pôsobenia glukokortikoidov viesť k zmenám v činnosti centrálneho nervového systému, ktoré sa môžu prejaviť aj narušením psychických procesov. Experimentálne údaje poukazujú na negatívny vplyv glukokortikoidov na plasticitu neurónov, ako aj na neurogenézu. Znížená plasticita neurónov, pozorovaná hlavne v hipokampe, môže pôsobiť ako jeden z etiopatogenetických faktorov pri vzniku neuropsychiatrických ochorení.

Ďalšie endokrinné systémy zapojené v stresovej reakcii Okrem katecholamínov a glukokortikoidov sa počas stresovej reakcie mení sekrécia aj ďalších hormónov (napr. antidiuretický hormón, renín-angiotenzín-aldosterónový systém, rastový hormón, prolaktín, tyreoidálny hormón a reprodukčné hormóny). Systémy 140

Téma čísla

lárnej koncentrácie sodíka a pokles plniaceho tlaku srdca. Spojenie medzi aktivitou sympatikoadrenálneho systému a RAAS je podmienené aj tým, že obidva systémy zdieľajú spoločné efektory (vysokotlakové aj nízkotlakové baroreflexné systémy). Existuje pozitívna korelácia medzi plazmatickými hladinami noradrenalínu a renínovou aktivitou, pričom tento vzťah je zreteľný hlavne u jedincov s esenciálnou hypertenziou. Hladiny rastového hormónu v krvi sa zvyšujú po pôsobení viacerých stresujúcich fyzických alebo psychologických podnetov, ako sú napríklad vyčerpávajúca fyzická aktivita a extrémny strach. Vo väčšine situácií sa paralelne so zvýšením hladín rastového hormónu zvyšujú aj hladiny kortizolu. Aj keď je rastový hormón na začiatku pôsobenia stresorov zvýšený, dlhotrvajúca prítomnosť kortizolu vedie k potlačeniu sekrécie rastového hormónu, somatomedínu C a ďalších rastových faktorov, čo má za následok inhibičný účinok na rast organizmu. Naviac CRH priamo zvyšuje uvoľňovanie somatostatínu v hypotalame, čím inhibuje sekréciu rastového hormónu. Plazmatické hladiny prolaktínu môžu byť zvýšené viacerými druhmi stresorov. V porovnaní s rastovým hormónom vykazujú hladiny prolaktínu iba malé zmeny po fyzickej záťaži. Avšak podobne ako pri rastovom hormóne, aj zvýšenie hladín prolaktínu vyžaduje podnety, zvyčajne intenzívnejšie, ako tie, ktoré sú potrebné pre vzostup plazmatických hladín katecholamínov alebo kortizolu. Stresom indukovaná sekrécia kortizolu je spojená s poklesom hladín tyreostimulačného hormónu a inhibíciou premeny tyroxínu na biologicky aktívnejší trijódtyronín v periférnych tkanivách. Dochádza tým k šetreniu energie počas stresových situácií. Reprodukčné hormóny sú inhibované pôsobením CRH na úrovni hypofýzy a pôsobením kortizolu na úrovni hypofýzy, gonád a cieľových tkanív. Sepsa a závažná trauma môžu vyvolať anovuláciu a amenoreu u žien a znížiť spermatogenézu a hladinu testosterónu u mužov.

Obrázok č. 2: Krátka stimulácia ACTH a dexametazónové testy. a) Tento poukazuje na normálnu odozvu u zdravého subjektu a zníženú odozvu u pacienta s Addisonovou chorobou. b) Dexametazónové supresné testy u normálneho subjektu a u pacienta s Cushingovou chorobou vykazujúce nedostatočnú supresiu.

zodpovedné za reprodukciu, rast a imunitu sú priamo spojené so stresovým systémom a hormonálne účinky stresových reakcií výrazne ovplyvňujú tieto systémy. Antidiuretický hormón (ADH, vazopresín) je zapojený do stresovej reakcie, najmä pri pôsobení hypotenzívnych stresorov alebo stresorov vedúcich k strate objemu telesných tekutín. ADH zvyšuje zadržiavanie vody obličkami, vyvoláva vazokonstrikciu krvných ciev a pôsobí synergicky s CRH stimulačne na vyplavovanie ACTH. Renín-angiotenzín-aldosterónový systém (RAAS) je jedným z najúčinnejších efektorových systémov podieľajúcich sa na zadržiavaní sodíka v organizme. Stimulom pre uvoľňovanie renínu je zvýšená aktivita sympatikových nervov inervujúcich obličku, zníženie perfúzneho tlaku v obličkách, pokles renálnej tubu-

Stres a choroby Pre prehistorických predkov človeka, ktorí žili v relatívne nehostinnom a nebezpečnom prostredí, nebola stresová reakcia iba primeraným, ale v skutočnosti kritickým faktorom umožňujúcim ich prežitie. V tomto období prevažovalo pôsobenie fyzikálnych stresorov (napr. chlad, bolesť), ktoré pôsobili zväčša akútne, pričom neuroendokrinná stresová reakcia zabezpečovala primeranú mobilizáciu energetických zdrojov, potrebných pre vykonanie svalovej práce spojenej s reakciou „útok alebo útek“. 141

Endokrinológia

T éma č ísla

stres

pôsobenie glukokortikoidov zase môže znižovať plasticitu v centrálnom nervovom systéme, a tým sa podieľať na vzniku afektívnych porúch. Zvýšená aktivita sympatikových nervov sa môže podieľať na vzniku hypertenzie, zvýšené hladiny katecholamínov môžu pôsobiť stimulačne na nádorovú proliferáciu. Je však potrebné podotknúť, že jedinci sa môžu výrazne líšiť v tom, ako interpretujú, pociťujú a následne reagujú na daný psychosociálny alebo fyzický stresor. Zatiaľ čo pre niekoho môže byť daný podnet stresujúci, iný ho môže pociťovať len ako bežný alebo dokonca pozitívny. Takéto interindividuálne rozdiely v kognitívnom spracovaní signálov súvisiacich s pôsobením stresorov predstavujú faktor, ktorý významnou mierou sťažuje výskum zaoberajúci sa negatívnym vplyvom stresorov na zdravie človeka. Určiť význam pôsobenia stresorov pri vzniku chorôb u človeka predstavuje veľmi komplexný problém. Genetické vplyvy, intrauterinné prostredie, zážitky v ranom detstve, vzdelanie, rodinné a sociálne zázemie a ďalšie faktory podmieňujú, že nie je možné jednoznačne spojiť pôsobenie stresorov a vznik choroby u daného jedinca. Určenie príčinných vzťahov medzi pôsobením stresorov a patologickým procesom komplikuje aj fakt, že často je prítomný zvyčajne dlhý časový úsek medzi počiatočnou expozíciou stresoru, stresovou reakciou a manifestáciou choroby.

spánok (REM)

hypotalamus GHRH

somatostatín

IGF-1 GH

IGF-1

Obrázok č. 3: Kontrola rastového hormónu (GH) a inzulínu podobného rastového faktora-1 (IGF-1). Rastový hormón (GH) sa vylučuje z hypofýzy pri duálnej kontrole hormónu vylučujúceho rastový hormón a somatostatín a stimuluje uvoľňovanie IGF-1 v pečeni a na iných miestach. IGF-1 vykazuje periférny účinok vrátane rastu kosti a využíva negatívnu spätnú väzbu voči hypotalamu a hypofýze.

Výskum stresu V modernej histórii ľudstva došlo k tak výrazným zmenám v spektre pôsobiacich stresorov ako aj v reakciách jedincov na ne, že adaptačná stresová reakcia sa často stáva reakciou maladaptačnou. Vo vyspelých krajinách v súčasnosti pôsobia na ľudí prevažne psychosociálne stresory (napr. interpersonálne konflikty). Psychosociálne stresory pritom aktivujú neuroendokrinnú stresovú reakciu, ktorá bola pôvodne zameraná na zabezpečenie primeranej fyzickej a psychickej aktivity potrebnej na zvládnutie záťažovej situácie. Avšak stresová reakcia moderného človeka prebieha často bez primeranej fyzickej aktivity, čím nedochádza k adekvátnemu využitiu mobilizovaných energetických zdrojov. Nesúlad medzi geneticky „naprogramovanou“ neuroendokrinnou stresovou reakciou a moderným životným štýlom tak predstavuje významný faktor, podieľajúci sa na vzniku širokého spektra chorôb. Tak napríklad chronické zvýšenie plazmatických hladín glukokortikoidov sa môže v dôsledku ich modulačného vplyvu na metabolizmus sacharidov, lipidov a proteínov podieľať na vzniku metabolických porúch, imunosupresívne pôsobenie glukokortikoidov môže podmieňovať poruchy imunitných funkcií, centrálne Endokrinológia

Výskum stresu založený na využívaní zvieracích modelov rozpracoval Hans Selye. Modely stresu, v ktorých sa sleduje vplyv určitého stresora na neuroendokrinné, behaviorálne a ďalšie reakcie u laboratórnych zvierat, zásadnou mierou prispeli k objasneniu mechanizmov stresovej reakcie a jej vplyvu na fyziologické a patologické procesy prebiehajúce v organizme. Rozvoj molekulárnych a zobrazovacích metód umožnil výrazný pokrok vo výskume stresovej reakcie, ku ktorému došlo v posledných desaťročiach. Medzi používané modely stresu patria napríklad imobilizácia, hypokinéza, výpary éteru a expozícia predátorovi. Využíva sa aj model, ktorý je analógiou pôsobenia rôznych stresorov na ľudí, keď sa zviera exponuje v náhodnom poradí rôznym typom stresorov, ako sú hluk, zmeny osvetlenia, zmeny sklonu klietky a obmedzenie pohybu. V porovnaní s ostatnými živočíšnymi druhmi vykazujú stresory u ľudí určité špecifiká. V experimentoch na zvieratách možno organizmus exponovať stresoru, pričom odpoveď laboratórnych zvierat môže vykazovať relatívne vysokú mieru zhodnosti. Toto však neplatí pre ľudí. Vyššie kognitívne procesy, genetické 142

Téma čísla

faktory, výchova, sociálne a kultúrne faktory spôsobujú, že dvaja jedinci takmer nikdy nereagujú na určitý stresor rovnako. Problémom je aj to, že u ľudí možno len veľmi ťažko exaktne analyzovať typ pôsobiaceho stresora. Je to dôsledkom komplexnosti reakcií, ktorými jedinec na daný stresor reaguje. Napríklad aj keď je jedinec vystavený pôsobeniu chladu, jeho reakcia závisí od veľkého množstva faktorov, medzi ktoré patria predchádzajúce „skúsenosti“ s chladným prostredím, aktuálna fyzická a psychická zdatnosť a motivačné faktory (napr. snaha dosiahnuť vysokohorský vrchol).

Určovanie miery stresu u ľudí Miera stresu sa u ľudí určuje prevažne na základe detekcie zmien v aktivite sympatikoadrenálneho systému a HPA osi, a to buď pomocou priamych alebo nepriamych metód. Medzi priame metódy patrí určenie plazmatických hladín katecholamínov a glukokortikoidov. V tejto súvislosti je ale potrebné upozorniť, že aj samotný odber krvi predstavuje stresor. Preto je pre exaktné posúdenie aktuálnej aktivity neuroendokrinných systémov stresovej reakcie potrebné jedincovi najprv zaviesť do vény kanylu a odber uskutočniť až po 10 – 15 minútach. Ďalšou priamou metódou je záznam elektrickej aktivity sympatikových nervov pomocou ihlových elektród umiestnených transkutánne. Medzi nepriame metódy patrí sledovanie variability srdcovej frekvencie (umožňuje určiť pomer medzi aktivitou parasympatikového a sympatikového nervového systému), sledovanie zmien kožnej vodivosti alebo určenie koncentrácie kortizolu a α-amylázy v slinách. Ako priame tak aj nepriame metódy sú ale zaťažené viacerými skresľujúcimi faktormi, čo sťažuje exaktné určenie miery stresovej reakcie u ľudí.

Ako znížiť negatívne dôsledky stresu Nie je možné vyhnúť sa pôsobeniu stresov. Existuje teda možnosť, ako obmedziť ich negatívne pôsobenie na ľudský organizmus? Jednu z možností predstavujú psychologické metódy, príkladom je autogénny tréning. Aj pravidelná fyzická aktivita môže obmedziť negatívne dôsledky stresu. Ako obzvlášť významná sa javí potreba obmedziť stresovú reakciu u pacientov. U pacientov totiž často dochádza k zvýšenému pôsobeniu stresorov, ktoré môžu súvisieť so strachom z diagnózy, obavou o život, strachom z operačného zákroku, straty zárobku, invalidizujúcich následkov ochorenia atď. Stres sa potom môže podieľať na zhoršení spolupráce pacienta s lekárom, znížení efektívnosti terapeutických postupov, spomalení rekonvalescencie a iných negatívnych dôsledkoch. Lekár svojím empatickým prístupom môže výrazne redukovať pôsobenie uvedených stresorov spojených s chorobou, a tým obmedziť ich negatívne pôsobenie na pacienta.

143

Literatúra 1. Bhatia V., Tandon R. K.: Stress and the gastrointestinal tract. J Gastroenterol Hepatol 2005; 20: 332 – 9 2. Bhattacharyya M. R., Steptoe A.: Emotional triggers of acute coronary syndromes: strength of evidence, biological processes, and clinical implications. Prog Cardiovasc Dis 2007; 49: 353 – 65 3. Hughes V.: Stress: The roots of resilience. Nature 2012; 490: 165 – 7 4. Kloner R. A.: Natural and unnatural triggers of myocardial infarction. Prog Cardiovasc Dis 2006; 48: 285 – 300 5. Kvetňanský R., Sabban E. L., Palkovits M.: Catecholaminergic systems in stress: structural and molecular genetic approaches. Physiol Rev 2009; 89: 535 – 606 6. Miller M. A., Rahe R. H.: Life changes scaling for the 1990s. J Psychosom Res 1997; 43: 279 – 92 7. Mravec B.: Autonómny nervový system – súčasť adaptívnych funkcií organizmu. In: I Hulín. Hulínová patofyziológia. Bratislava: SAP, 2009. pp. 1195 – 204 8. Mravec B.: Stres a adaptácia. Bratislava: SAP, 2011; 332 s. 9. Mysliveček J., Kvetňanský R.: The effects of stress on muscarinic receptors. Heterologous receptor regulation: Yes or no? Auton Autacoid Pharmacol 2006; 26: 235 – 51 10. Palkovits M.: Stress-related central neuronal regulatory circuits. In: R McCarty, G Aguillera, EL Sabban, Kvetňanský R.: Stress: Neural, Endocrine and Molecular Studies. London: Taylor and Francis, 2002. pp. 1 – 11 11. Selye H.: The Stress of Life. New York: McGraw-Hill, 1984; 516 s. 12. Skarlandtová H., Fraňková M., Frynta D., Kittnar O.: Stres a stresové hormony u savců. Cesk Fyziol 2010; 59: 32 – 6 13. Tilan J., Kitlinská J.: Sympathetic Neurotransmitters and Tumor Angiogenesis-Link between Stress and Cancer Progression. J Oncol 2010; 2010: 539706 14. Yang E. V.: Role for catecholamines in tumor progression: possible use for beta-blockers in the treatment of cancer. Cancer Biol Ther 2010; 10: 30 – 2 15. Young J. B., Landsberg L.: Catecholamines and the adrenal medulla. In: JD Wilson, DW Foster, HM Kronenberg, PR Larsen. Williams Textbook of Endocrinology. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1998. pp. 665 – 728

Endokrinológia

T éma č ísla

? Spýtali sme sa špecialistu

Endokrinológia placenty Pýtame sa MUDr. Maroša Suchánka, PhD., z gynekologickej ambulancie v Univerzitnej nemocnici Bratislava – Nemocnica Ružinov. Je známe, že na produkcii a riadení hormónov v tehotenstve sa podieľa tzv. fetoplacentárna jednotka. Čo si treba pod týmto pojmom predstaviť? Splynutím vajíčka a spermie vzniká zygota. Opakovaným delením buniek, ktorých základom je zygota, sa vyvíja embryo. Bunky embrya sa pred uhniezdením do sliznice maternice rozdelia na embryoblast a trofoblast. Z embryoblastu sa vyvíja plod, trofoblast (z gr. trophé = výživa), ktorý je základom pre vznik placenty, pupočníka a plodových obalov. Plod, placenta, pupočník, plodové obaly, maternica a organizmus matky tvoria počas celého vnútromaternicového vývoja až do pôrodu neoddeliteľnú anatomickú a funkčnú jednotku. Zdravý vývoj plodu závisí od fyziologickej funkcie všetkých uvedených štruktúr. Plod je schopný nedostatočnú funkciu uvedenej sústavy do určitej miery kompenzovať. V prípade, že zmeny štruktúry a funkcie placenty, pupočníka, plodových obalov, maternice, respektíve ochorenie matky presiahnu kompenzačné možnosti plodu, dochádza k intrauterinnému úmrtiu. Biologické funkcie placenty, pupočníka, plodových obalov, maternice a organizmu matky sú vo vzájomnom súlade, aby vytvárali ideálne prostredie pre zdravý vývoj plodu. Tvorba hormónov v organizme matky, v placente a organizme plodu je v neustálej vzájomnej interakcii, cieľom ktorej je zdravý vývoj plodu v zdravom materskom organizme. Tvorba hormónov, ich vylučovanie a účinky sú len súčasťou biologických regulačných procesov. Placenta produkuje excesívne množstvá hormónov, doposiaľ nie sú známe spätnoväzobné mechanizmy regulácie ich tvorby. Placenta sa správa, v zmysle „kybernetického chápania” ako voľne bežiaci systém bez spätnoväzobnej kontroly, na rozdiel od známych spätnoväzobných regulačných mechanizmov v prípade pohlavných orgánov, nadobliček a štítnej žľazy. Na rozdiel od známych mechanizmov správania sa Endokrinológia

MUDr. Maroš Suchánek, PhD. gynekologická ambulancia, Univerzitná nemocnica Bratislava – Nemocnica Ružinov

vaječníkov, fetoplacentárna jednotka produkuje veľa endokrinného „šumu” a relatívne málo rozlíšiteľných „signálov” produkujúcich merateľný biologický efekt. Endokrinné zmeny – charakteristické pre tehotenstvo – možno pripísať placente. Produkuje steroidné a peptidové hormóny, distribuuje produkty trofoblastu do organizmu matky a plodu. Tvorba steroidných hormónov v placente je závislá od dodávky prekurzorov od matky a plodu, pretože nie je enzymaticky vybavená pre všetky stupne syntézy. Z uvedenej súvislosti sa zaviedol pojem fetoplacentárna jednotka. Mohli by ste v stručnosti načrtnúť štruktúru placenty? Ľudská placenta je hemochoriálnym typom placenty. Okrem deciduy, tehotensky zmenenej sliznice maternice a jej mezenchýmových štruktúr, strómy a ciev, ktoré sú materského pôvodu, pochádzajú ostatné tkanivá placenty z trofoblastu. Kotyledóny (lalôčiky) placenty obsahujú veľký počet vaskularizovaných klkov, ktorými prúdi fetálna krv. Klky sa nachádzajú v lakúnach, ktorými preteká materská krv. Systém pripomína koralový útes, obmývaný morskou vodou. Plocha klkov je rozsiahla, má okolo 14 m2. Povrch klkov tvorí syncytiotrofoblast, teda sústavu buniek, ktoré splynuli do homogénnej mnohobunkovej masy. Sústava klkov tvorí rozhranie medzi krvným obehom matky a plodu. Tkanivá, respektíve bunky placenty vykonávajú via144

Téma čísla

ceré funkcie – funkciu fetálneho gastrointestinálneho traktu, fetálnych pľúc, obličiek, pečene, zabezpečujú transport vody a reguláciu objemu tekutín, transport nutričných látok, výmenu dýchacích plynov a odvádzanie produktov fetálneho látkového metabolizmu. Placenta je endokrinným orgánom, vytvára a vylučuje steroidné a peptidové hormóny. Imunologická funkcia zabezpečuje imunitnú ochranu plodu počas tehotenstva a ochranu novorodenca krátko po pôrode.

món, ktorý prevláda v priebehu tehotenstva z dôvodu potlačenia tvorby rastového hormónu v materskej hypofýze. Účinok relaxínu sa prejavuje uvoľnením panvových väzov a zmäknutím krčka maternice na konci tehotenstva, čo napomáha mechanizmu pôrodu. Syncytiotrofoblast produkuje okrem hCG a hPL aj β-endorfín (β-END), α-melanocyty stimulujúci hormón (α-MSH) a nervový rastový faktor (NGF). Cytotrofoblast placenty produkuje LH uvoľňujúci hormón (LHRH), tyreotropín uvoľňujúci hormón (TRH), somatostatín a kortikotropín uvoľňujúci faktor (CRH).

Placenta je v tehotenstve miestom produkcie väčšieho množstva hormónov. O ktoré hormóny konkrétne ide? Placenta produkuje významné množstvá steroidných a peptidových hormónov. K steroidným hormónom patria progesterón a estrogény. Progesterón svojim účinkom udržuje integritu sliznice maternice, ktorá poskytuje prostredie pre plod a rast placenty. Zároveň zabraňuje jej odlúčeniu ako pri menštruácii, čo by malo za následok stratu tehotenstva. Taktiež potláča kontraktilitu maternice – pôsobí preventívne proti predčasným sťahom maternice a bráni vzniku predčasného pôrodu. Účinkom na tkanivo mliečnej žľazy zabezpečuje rast a vývoj lobulov, ktoré produkujú materské mlieko. Hladiny estrogénov stúpajú ku koncu tehotenstva. Estrogény stimulujú rast maternice, aby uspokojili nároky rastúceho plodu. V maternici pôsobia proti účinku progesterónu, čím pripravujú maternicu na pôrod. Estrogény stimulujú rast a vývoj duktov mliečnej žľazy v priebehu tehotenstva v rámci prípravy na dojčenie. Placenta tvorí a uvoľňuje proteínové hormóny, ku ktorým patria hCG (ľudský choriový gonadotropín), hPL (ľudský placentárny laktogén), hPGH (ľudský placentárny rastový hormón) a relaxín. Hormón hCG je jedným z prvých hormónov tvorených placentou, ktorý sa využíva ako tehotenský test. Hormón hCG účinkuje analogicky ako LH – väzbou na receptor LH vo vaječníku udržuje produkciu progesterónu v corpus luteum, podporuje rast tehotnosti, bez čoho by vývoj tehotnosti nebol možný. Hormón hPL navodzuje inzulínovú rezistenciu, zvyšuje hladinu glukózy v krvi matky, a tým zvyšuje ponuku glukózy pre plod. Ďalšími účinkami sú stimulácia syntézy bielkovín a zvýšené uvoľňovanie mastných kyselín, obe funkcie sú za účelom zabezpečenia výživy plodu. Predpokladá sa jeho účasť v podpore rastu mliečnej žľazy pri príprave na dojčenie a rovnako pomocná úloha v regulácii metabolizmu matky zvýšením hladiny živín v krvi matky pre nutríciu plodu. Podobnú úlohu plní placentárny rastový hor-

Ktoré zo spomínaných hormónov považujete za kľúčové pre úspešné dokončenie tehotenstva? Myslím si, že nie je správne „atomizované” chápanie účinku jednotlivých hormónov. Pôsobia v neustálej vzájomnej interakcii, koordinovanej činnosti a komplexnom účinku. Uvediem príklad v nasledovnej otázke: „Ktorý z hráčov alebo nástrojov v symfonickom orchestri je kľúčový pre výsledný zvukový dojem z predneseného hudobného diela?” Myslím si, že všetci hráči a všetky nástroje vo vzájomnej súhre. Predsa len existujú poznatky, ktoré dokumentujú, že tvorba progesterónu a estrogénov v žltom teliesku a v placente sú esenciálne pre priebeh tehotnosti. Osobitne na začiatku tehotnosti je nenahraditeľná tvorba hCG a jeho účinok vo vaječníku – účinkuje analogicky vo vaječníku ako LH a väzbou na receptor LH udržuje vo funkcii corpus luteum a produkciu hormónov v ňom. Fyziologická funkcia štítnej žľazy matky a štítnej žľazy plodu sú zásadné pre normálny vývoj a maturáciu mozgu plodu. V prípade ťažkej hypofunkcie štítnej žľazy sú vývoj a funkcia mozgu postihnuté. Rastový účinok na plod má viacero hormónov – rastový hormón (GH), inzulín, inzulínu podobný rastový faktor (IGF) atď. Rastový účinok uvedených hormónov nie je priamy, realizuje sa prostredníctvom TGF (transformujúcich rastových faktorov). Anabolický a rastový efekt majú aj estrogénové hormóny. Vieme, že počas tehotenstva je viacerými spôsobmi zabezpečená imunosupresia plodu aj matky. Ktoré z hormónov – produkovaných placentou – zabezpečujú tieto imunosupresívne účinky? Prítomnosť cudzích tkanív v organizme hostiteľa vedie k silnej imunitnej reakcii zameranej na deštrukciu cudzích tkanív – aloantigénov. Napriek tomu je počas tehotnosti semialogénnemu plodu „dovolené” rásť v maternici matky. V súčasnosti je známe, že materský organizmus je „informovaný” od začiatku tehotnosti 145

Endokrinológia

T éma č ísla

o prítomnosti plodu a aktívne ho toleruje. Najvýraznejším pokrokom v názoroch na imunitnú toleranciu plodu imunitným systémom matky je názor, že plod sám rozhodujúcim spôsobom participuje na indukcii jeho „vlastnej“ tolerancie. Protirečivú povahu imunologického vzťahu medzi matkou a antigénne „cudzím“ plodom opísal prvýkrát Medawar v roku 1953, ktorý postuloval, že anatomická separácia medzi matkou a plodom prostredníctvom placenty, antigénová nezrelosť plodu a imunologická „inertnosť“ matky počas tehotnosti zaistia „akceptáciu“ rastúceho plodu. Dnes je zrejmé, že žiadne z uvedených vysvetlení neplatí. Po prvé, materské a fetálne bunky sú počas tehotnosti v úzkom kontakte, bunky trofoblastu a plodu sú prezentované materskému imunitnému systému, ktorý má schopnosť vyvinúť silnú imunitnú odpoveď voči cudzím tkanivám. Medzi matkou a plodom je navyše dokumentovaný obojsmerný prechod ich buniek. Po druhé, fetus je v princípe antigénovo nezrelý. Po tretie, k dispozícii sú dôkazy o tom, že imunitné rozpoznanie paternálnych, respektíve fetálnych antigénov materskými T-bunkami vedie k ich imunitnej tolerancii. Placenta – rozhranie medzi matkou a plodom – participuje na procese imunitnej tolerancie plodu. Nepochybne existujú komplikácie tehotenstva imunologického pôvodu ako spontánny abort a preeklampsia, ak proces tolerancie úplne alebo čiastočne zlyhá. Plod si aktívne vytvára imunitnú toleranciu matky. Proces sa začína pri oplodnení. Osobitne dôležité v tomto procese sú regulačné T-bunky a enzým hemoxygenáza-1 (HO-1). Prvé materské imunitné bunky, ktoré majú kontakt s cudzími antigénmi spermy, sú antigén-prezentujúce bunky prítomné vo vaginálnom sekréte. Najefektívnejšie – medzi antigén-prezentujúcimi bunkami – sú dendritické bunky. Po väzbe paternálnych antigénov a CD11c+ buniek nasleduje expanzia špecifických regulačných T-buniek, ktoré špecificky chránia otcovské antigény. Uvedené antigén-špecifické procesy zakladajú úspešný priebeh tehotnosti. Argumenty sú v protiklade teóriám, ktoré hovoria o tom, že placenta, respektíve syncytiotrofoblast tvorí imunologicky inertnú bariéru a antigénne oddeľuje plod. Molekuly ako galektín-1 a hemoxygenáza-1 boli v pozorovaniach „in vitro“ identifikované ako dôležité v procese vyzrievania, čím chránia plod pred rejekciou. Ďalej sú dôkazy o tom, že trofoblast produkuje a vylučuje chemické signály, ktoré priťahujú a vzápätí „edukujú” monocyty – makrofágy, aby tvorili a vylučovali cytokíny a chemokíny, ktoré chránia implantujúce sa

Endokrinológia

embryo a neskôr plod spolu s jeho podpornými štruktúrami počas celého priebehu tehotnosti. V kontexte informácii o regulácii imunitnej odpovede je úloha toho, resp. onoho konkrétneho hormónu sekundárna. Hormón glykodelín (PAEP) je relatívne krátko známym deciduálnym hormónom. Aké sú o tomto hormóne aktuálne poznatky? Glykodelín je glykoproteín, ktorý patrí k skupine lipokalínov. Nie som si istý, či je správne nazvať ho hormónom, ale to je vec diskusie. Predtým bol označovaný ako s tehotenstvom asociovaný endometriálny alfa-2-globulín, placentárny proteín 14, glykodelín, neskôr bol oficiálne pomenovaný ako progestagen-associated endometrial protein. V plodovej vode, folikulárnej tekutine a seminálnej tekutine sa nachádzajú tri rôzne formy glykodelínu s rovnakou bielkovinovou časťou, ale odlišujú sa v glykozylačných profiloch. Tieto glykoproteíny majú zásadnú úlohu v maternici pri tvorbe prostredia vhodného pre tehotenstvo a pri načasovaní sledu udalostí v procese oplodnenia. V závislosti od glykozylácie existujú viaceré izoformy glykodelínu. V maternici je glykodelín (vhodnejšie použiť termín progestagen-associated endometrial protein) hlavným glykoproteínom vylučovaným do maternicovej dutiny pri stimulácii endometria progesterónom a relaxínom. Okrem maternice exprimujú glykodelín vajíčkovody, vaječníky, prsník, vesiculae seminales, kostná dreň a endokrinné žľazy. Glykodelín v závislosti od dávky inhibuje väzbu spermie a vajíčka. Absencia antikoncepčného glykodelínu-A v maternici v periovulačnom období je v súlade s otvoreným oknom „plodných dní“. Má rovnako imunosupresívnu aktivitu. Jeho vysoká koncentrácia vo fetomaternálnom rozhraní môže prispievať k ochrane embrya ako semialogénneho organizmu. Pri ektopickom tehotenstve nachádzame nízke hladiny glykodelínu kvôli vytvorenému malému množstvu deciduálneho tkaniva. Rôzne vlastnosti – rovnako ako chémia, biológia a klinické aspekty – glykodelínu sú stále predmetom aktívneho výskumu. Pre gynekológov v ambulanciách je k dispozícii rýchly test pre diagnostiku predčasného porušenia plodových obalov. V čom presne spočíva podstata tohto testu? Predčasné pretrhnutie plodových blán (PROM – premature rupture of membranes) komplikuje približne 8 % všetkých tehotenstiev, v 3 % prípadov dochádza k odtoku plodovej vody pred 37. týždňom tehotenstva

146

Téma čísla

(PPROM – preterm premature rupture of membranes). Dôsledky predčasného odtoku plodovej vody môžu byť vážne. Komplikácie a úmrtnosť novorodencov narodených predčasne v dôsledku PPROM sú nepriamo úmerné gestačnému veku. Diagnóza PROM je založená na anamnéze a fyzikálnom vyšetrení. Pri pochybnostiach pomáha test stanovujúci pH vaginálneho sekrétu a ultrasonografia posúdením objemu plodovej vody. V komplikovaných prípadoch je užitočné využitie diagnostických markerov. Zahŕňajú placentárny alfa-mikroglobulín-1 (PAMG-1) a inzulínu podobný rastový faktor viažuci proteín-1 (IGFBP-1). V klinickej praxi vyžaduje – podľa údajov z literatúry – približne 10 % prípadov PROM ďalšie potvrdenie. Podstata využitia uvedených látok spočíva v prítomnosti uvedených látok vo vaginálnom sekréte po narušení plodových obalov vo vysokých koncentráciách oproti situácii, keď sú plodové obaly intaktné. Na základe predchádzajúcich argumentov sa pri podozrení na predčasný odtok plodovej vody využíva detekcia PAMG-1 a IGFBP-1.

Aký ďalší vývoj predpokladáte v poznatkoch o endokrinológii placenty? V čom vidíte úskalia v získavaní týchto poznatkov? Vedecké poznanie sa stále rozširuje, netrúfam si vysloviť predpoklad vývoja poznatkov o endokrinológii placenty. Výskum chemických funkcií placenty „in vivo” je principiálne komplikovaný, osobitne v dynamickom pohľade. Ak chceme sledovať osud látok pri výskume metabolizmu placenty, respektíve pri detekcii látok v organizme matky a plodu, je potrebné označiť skúmané látky pomocou inkorporovaných rádioaktívnych izotopov, a tak sledovať ich metabolizmus. Použitie rádioaktívnych izotopov naráža na etické prekážky. Placenta vykazuje veľkú „vitalitu”, čo umožňuje skúmať ju po pôrode, počas jej arteficiálnej perfúzie v priebehu niekoľkých hodín. Logicky vyplýva, že táto eventualita skúma len oddelený prvok systému, ktorý inak za fyziologických okolností pracuje s ostatnými súčasťami vo vzájomnej interakcii. Odber krvi matky nie je komplikovanou záležitosťou. Komplikovanými sú odber krvi a tkanív plodu, odber tkaniva placenty a odber plodovej vody. Mnohé výskumy placenty sa robia po pôrode, tým pádom nereprezentujú funkciu placenty „in vivo“. Väčšina výskumu prebieha na laboratórnych myšiach a potkanoch, ktoré majú veľkú mieru zhody s ľudským genómom, nie sú však v plnej miere zhodné. Ľudský organizmus nie je „dvojnohá myš bez chvosta”, ktorá sa pohybuje vzpriamene. Mnohé poznatky a akceptované teórie o hormonálnej funkcii placenty sú extrapoláciou vzťahov získaných na podklade výskumu laboratórnych zvierat.

Hoci sa pôrodom ukončia všetky špecifické zmeny v organizme ženy, z pohľadu prediktívnej a personalizovanej medicíny je známe, že všetky procesy, ktoré sa v priebehu tehotenstva udejú, budú mať vplyv na zdravie ženy i jej dieťaťa. Môžete to vysvetliť? Otázka je formulovaná skôr filozoficky. „Západná” medicína akceptuje prvky tzv. psychosomatickej a behaviorálnej medicíny, ktorá uznáva rôzne vplyvy na zdravie a ich kauzalitu pri poruchách zdravia a chorobách. Oveľa lepšie rozumie týmto vzťahom tzv. alternatívna, respektíve naturálna medicína, ktorá chápe kauzalitu inak – napríklad tradičná čínska medicína, ajurvéda alebo homeopatia. Odlišnú logiku poskytujú moderné poznatky z biofyziky, respektíve bioenergoinformačnej medicíny. Naša DNA, respektíve jej nekódovaná časť, ktorá tvorí dominujúci podiel na celkovej mase DNA, nazývaná aj musara (slovo pochádzajúce zo sanskritu vyjadrujúce nadbytok, balast, nepotrebnú súčasť), sa správa ako kvantový počítač, ktorý riadi, okrem iného, aj gény. Podobné názory dosť ťažko nachádzajú porozumenie medzi odbornou verejnosťou vzdelanou a vychovanou určitým štýlom, typickým pre naše teritórium. Mohol by som pokračovať a vysvetľovať mnohé aspekty odpovede na vašu otázku, ale predpokladám, že táto cesta nemá význam. Aparátom a logikou západnej medicíny vám neviem otázku zodpovedať.

147

Endokrinológia

T éma č ísla

Diagnostika endokrinnej hypertenzie: dôležitosť analýzy hormónov kôry a drene nadobličiek V Laboratóriu špeciálnych metód máme možnosť analyzovať v krvi aj v moči všetky hormóny a prekurzory kôry i drene nadobličiek, a tak môžeme potvrdiť, alebo vyvrátiť suspektnú diagnózu. Stanovujeme pregnenolón, progesterón, 17-OHprogesterón, androstendión, DHES, kortizol, aldosterón, testosterón, dihydrotestosterón, estradiol, adrenalín, noradrenalín, dopamín, metanefrín, normetanefrín a kyselinu homovanilovú. Analyzujeme aj ACTH a renín. Máme vlastné skúsenosti a v spolupráci s Národným endokrinologickým a diabetologickým ústavom (NEDÚ) a viacerými endokrinológmi máme „vyliečených“ viac než 150 pacientov s ochorením nadobličiek.

Úvod do problematiky doc. Ing. Pavel Blažíček, PhD. vedúci Laboratória špeciálnych metód, Bratislava, Alpha medical, a. s.

Endokrinológia

Artériová hypertenzia (AH) je ochorenie a závažný rizikový faktor, ktorý sa významne podieľa na kardiovaskulárnej a cerebrálnej morbidite aj mortalite. Takmer 15 % AH spôsobuje endokrinná hypertenzia a môže byť spôsobená viacerými endokrinnými ochoreniami, najčastejšie však 148

Téma čísla

ochorením kôry a drene nadobličiek a ochorením hypofýzy. Nové poznatky v endokrinológii poukazujú na skutočnosť, že v spektre artériovej hypertenzie má sekundárna, hormonálne podmienená hypertenzia spôsobená hypersekréciou nadobličkových hormónov väčšie zastúpenie, než sa predpokladalo. Presnejšiu diagnostiku umožnilo práve meranie hormónov kôry a drene nadobličiek. Endokrinné ochorenie spôsobuje ťažkú hypertenziu s vážnymi orgánovými komplikáciami, avšak na strane druhej je liečiteľná. Je veľmi dôležité, aby internisti, kardiológovia alebo endokrinológovia včas rozpoznali endokrinné ochorenie ako príčinu hypertenzie a správne toto ochorenie liečili. Na našom oddelení sme diagnostikovali feochromocytóm u viacerých pacientov, ktorých poslal psychiater a tiež rádiológ, ktorý nás pri CT vyšetrení žlčníka upozornil na možný paraganglióm – ten sme následne potvrdili. Pri nízkej prevalencii hormonálne aktívnych nádorov nadobličiek nemajú ani erudovaní lekári dostatok skúseností s ich diagnostikou. V bežnej rutinnej praxi sa na tieto choroby zabúda. „Typický“ klinický obraz, ako je opísaný v učebniciach, je zriedkavý. Symptomatológia sa neraz ničím nelíši od bežnej esenciálnej hypertenzie. Hoci diagnostika nádorov nadobličiek patrí do rúk endokrinológa, záchyt týchto vážnych ochorení závisí významne od erudície lekárov prvého kontaktu. (Podoba, Trejbalová, Štekláč, 2005) Úloha praktického lekára je teda nesmierne dôležitá – musí pacienta nasmerovať k endokrinológovi. Pre endokrinnú hypertenziu je charakteristické to, že okrem vysokého krvného tlaku v klinickom obraze dominujú aj príznaky základného endokrinného ochorenia. Nadoblička, ako komplexný endokrinný orgán zložený z dvoch fyziologicky a embryologicky rozličných častí – z kôry a drene, produkuje široké spektrum steroidných hormónov a neurotransmiterov, ktorých hlavnou funkciou je príprava organizmu na zvládnutie fyzickej a psychickej záťaže. Nadobličky (NO) vylučujú hormóny, ktoré regulujú krvný tlak a srdcovú frekvenciu, rovnako ako hormóny, ktoré riadia spôsob využívania bielkovín, tukov a sacharidov. Porucha v syntéze, sekrécii alebo v regulácii môže viesť k rozvoju dramatických objektívnych príznakov. Najvýznamnejšie sú hormonálne aktívne nádory nadobličiek: dreňový feochromocytóm a kôrové adenómy spôsobujúce primárny aldosteronizmus a hyperkortizolizmus. Klinické aspekty týchto zriedkavých ochorení sú však mimoriadne významné. Pri správnej diagnostike ide väčšinou o úplne vyliečiteľné stavy. Ak sa však ochorenie nerozpozná a správne nelieči, môže spôsobiť vážne komplikácie až smrť pacienta. Ako som už spomínal,

najdôležitejšie miesto v diagnostike má špecialista – endokrinológ, rovnako dôležité miesto však patrí aj lekárovi prvého kontaktu. Jeho úlohou je vybrať z veľkého množstva hypertonikov na cielené endokrinologické vyšetrenie tých, u ktorých vzniká na základe klinického obrazu opodstatnené podozrenie na hormonálne podmienenú artériovú hypertenziu.

Anatómia nadobličiek Nadobličky (Glandulae suprarenales) sú malé žltkasté orgány, ktoré sa nachádzajú na horných póloch obličiek v Gerota fascie ( je to vrstva spojivového tkaniva, ktoré umožňuje zapuzdrenie obličiek a nadobličiek). Váha nadobličky sa zvyšuje vekom ku konečnej hmotnosti 4 – 5 g. Arteriálna krv na napájanie nadobličiek prichádza z a. coeliaca, mesenterica superior, phrenica inferior, renalis a aj z aorty. Tieto sa v NO rozvetvujú a vytvárajú kapilárne sínusoidy. Vysoká bazálna úroveň prietoku je v oboch častiach udržiavaná oxidom dusnatým. Odtok krvi zabezpečuje centrálna véna a krv tečie priamo do dolnej dutej žily (v. cava) na pravej a na ľavej strane do renálnej žily (v. renalis). Dreň nadobličky vzniká z primitívnych sympatikových buniek pochádzajúcich z neuroektodermu. Po pôrode tieto extraadrenálne chromafinné štruktúry obyčajne zanikajú, avšak v niektorých prípadoch z nich môže v neskoršom veku vzniknúť feochromocytóm. Z endokrinologického hľadiska sa nadobličky skladajú z dvoch odlišných endokrinných tkanív: kôra predstavuje 80 – 90 % objemu orgánu a produkuje kortikosteroidy, zatiaľ čo dreň tvorí katecholamíny. Hoci sú tieto dve časti v tesnom anatomickom spojení, fungujú a sú regulované nezávisle od seba. Zloženie kôry NO: 1. zona glomerulosa – tvoria sa tu mineralokortikoidy (najdôležitejší je aldosterón), nachádza sa pod kapsulou a tvorí okolo 5 % objemu kôry, 2. zona fasciculata (okolo 70 % objemu), tvoria sa tu glukokortikoidy (prevažne kortizol), 3. zona reticularis (okolo 25 % objemu), vylučuje androgény (najmä dehydroepiandrosterón). Steroidné hormóny kôry môžeme rozdeliť do 3 skupín: 21-C-kortikosteroidy – patria sem glukokortikoidy a mineralokortikoidy, 19-C-steroidy – patria sem prirodzené androgény (odvodené od androstánu), 18-C-steroidy – patria sem prirodzené estrogény (odvodené od estránu). 149

Endokrinológia

T éma č ísla

Posledné dve vrstvy tvoria funkčnú jednotku, lebo produkujú kortizol aj androgény. Skupiny hormónov podľa prevažujúceho účinku delíme na glukokortikoidy, mineralokortikoidy, estrogény a androgény.

stvách sa tvorí testosterón, ktorý sa účinkom aromatáz mení na estradiol a androstendión sa mení na estrón a tieto sú v malých množstvách secernované do krvi (v menopauze alebo po ovariektómii je NO hlavným zdrojom estrogénov). Steroidné hormóny sa po syntéze neukladajú do zásoby v bunkách – vylučujú sa s niektorými svojimi prekurzormi do krvi. Hlavným mineralokortikoidom je aldosterón, hlavným glukokortikoidom je kortizol a hlavným androgénnym steroidom je dehydroepiandrosterón. Hormóny sú vylučované do krvi ako voľné hormóny, ktoré sa v plazme viažu na bielkovinové nosiče. Voľné a viazané frakcie hormónov sú v rovnováhe, biologicky aktívne sú voľné hormóny – cez receptory môžu vstupovať do tkanív. Kortizol sa viaže na proteíny v krvi, a to predovšetkým na kortizol viažuci globulín alebo transkortín. Viac ako 90 % kortizolu sa transportuje v krvi práve v tejto viazanej forme. Naopak, iba 50% aldosterónu sa viaže na proteín v krvi. Všetky adrenokortikálne steroidy sú degradované v pečeni a prevažne konjugované na glukuronidy a v menšom množstve na sulfáty. Asi 75 % z týchto degradačných produktov je vylučovaných močom a zvyšok sa vylučuje žlčou. (Kreze, 2004)

Biosyntéza hormónov kôry a drene nadobličky (viď Obrázok č. 1) Cholesterol je všeobecným prekurzorom všetkých steroidných hormónov vrátane adrenálnych steroidov. Väčšina cholesterolu používaná pri steroidogenéze sa získava degradáciou cirkulujúceho LDL cholesterolu. V lyzozómoch sa tento typ lipoproteínov viaže na špecifické receptory na membráne kortikálnych buniek, potom vstupuje do bunky mechanizmom endocytózy a degraduje sa uvoľnením voľného cholesterolu. Tá časť cholesterolu, ktorá sa nepoužije na biosyntézu steroidov, sa esterifikuje a ukladá v cytoplazmatických vakuolách. Ak sa ukáže zvýšená potreba cholesterolu na steroidogenézu, tieto uložené estery sa hydrolyzujú pomocou cytoplazmatických enzýmov za vzniku voľného cholesterolu. Adrenokortikálne bunky však môžu produkovať cholesterol aj priamo de novo syntézou z acetátu. Limitujúcim krokom pri biosyntéze steroidov je intracelulárny transport cholesterolu z vnútrobunkových zásob na vnútornú membránu mitochondrií, kde dochádza k odbúraniu vedľajšieho reťazca cholesterolu pomocou systému skladajúceho sa z enzýmu CYP11A, adrenodoxínu a reduktázy. Na biosyntéze steroidných hormónov sa zúčastňujú dve skupiny enzýmov: enzýmy cytochrómu P450 a enzýmy dehydrogenázy s krátkym reťazcom. Tieto enzýmy sa nachádzajú jednak v hladkom endoplazmatickom retikule (ER) a jednak vo vnútornej mitochondriálnej membráne, čo sú dve štruktúry, medzi ktorými „premávajú“ jednotlivé steroidy počas biosyntézy. Z cholesterolu sa tvorí hydroxyláciou a následným odštiepením šesťuhlíkatého bočného reťazca pregnenolón, ktorý sa v mikrozómoch ER premieňa na progesterón, ktorý sa účinkom následných hydroxylácií mení na 17α-hydroxyprogesterón, 11-deoxykortizol a kortizol. Progesterón sa však v prvom stupni hydroxylácie môže meniť na 11-deoxykortikosterón a v ďalšom kroku sa hydroxyláciou mení na kortikosterón – východiskový produkt pre syntézu aldosterónu. Aldosterón sa tvorí v zona glomerulosa a hydroxyláciou sa mení na 18-hydroxykortikosterón a následnou dehydrogenáciou vzniká aldosterón. Nadobličkové androgény (v zona reticularis) z progesterónu alebo pregnenolónu sa menia 17-hydroxyaláciou a vzniká 17α-hydroxyprogesterón a 17α-hydroxypregnenolón – odštiepením bočného reťazca sa z C17 tvoria C19 steroidy dehydroepiandrosterón a androstendión. V malých množEndokrinológia

Aldosterón Je hlavným mineralokortikoidom, ktorý sa normálne tvorí iba v zóne glomerulosa. Jeho biosyntéza prebieha rovnako ako v prípade kortizolu až na to, že v prvom kroku nedochádza k 17α-hydroxylácii, lebo CYP17 sa nenachádza v zona glomerulosa. Sekrécia jeho prekurzoru 18-hydroxykortikosterónu je paralelná so sekréciou aldosterónu. Aldosterón je najsilnejším mineralokortikoidom a ďalšie steroidy majú nižšiu mineralokortikoidovú účinnosť (11-deoxykortikosterón, 18-hydroxydeoxykortikosterón, kortikosterón a kortizol), podobne ako niektoré ich metabolity (napr. 19-nordeoxykortikosterón). V patologických situáciách (nadobličkový tumor alebo kongenitálna adrenálna hyperplázia) však môžu aj tieto látky významne prispievať k mineralokortikoidovej aktivite. Aldosterón predstavuje 90 % mineralokortikoidnej aktivity, nejakou aktivitou prispievajú aj deoxykortikosterón, kortikosterón a kortizol. Regulácia syntézy – a tým aj sekrécia aldosterónu, ktorá je normálne 100 – 1 000-krát nižšia než sekrécia kortizolu – sa reguluje hlavne angiotenzínom II a hladinou kália, pričom aj ACTH má krátkodobý účinok. Angiotenzín II stimuluje biosyntézu aldosterónu cestou aktivácie fosfatidylinozitolovej kaskády a kálium zasa depolarizuje bunkovú membránu, čím zvyšuje vstup kalcia do buniek. Tieto mechanizmy napokon aktivujú aldosterónsyntázu (CYP11B2), ktorá je potrebná pre syntézu aldosterónu. Aldosterón 150

Téma čísla

cholesterol

pregnenolón

progesterón

mineralkortikoidy

17-OH-pregnenolón

17-OH-progesterón

glukokortikoidy

DHEA = dehydroepiandrosterón

androstenedión

androgény estrogény

Obrázok č. 1: Prvý krok biosyntézy nadobličkových hormónov je stimulovaný ACTH a je to tvorba pregnenolónu z cholesterolu. Pregnenolón je následne prevedený na progesterón a 17α-OH-pregnenolón, ktoré sú potom prevedené na 17α-OH-progesterón, tento je v nadobličkách účinkom 21-α-hydroxylázy (P450c21) a 11-β-betahydroxylázy (P450c11) premenený na kortizol. V nadobličkách, ale aj vo vaječníkoch môže byť 17α-OH-progesterón prevedený enzýmom 17,20-lyázou (P450c17) až na androstendión, ktorý je prekurzorom testosterónu a estradiolu

podporuje reabsorpciu sodíka a vylučovanie draslíka obličkami tubulárnych epitelových buniek a v distálnych tubuloch. Sodík sa vstrebáva, voda nasleduje pasívne, čo vedie k zvýšeniu objemu extracelulárnej tekutiny s malou zmenou koncentrácie plazmatického sodíka. Trvalo zvýšené objemy extracelulárnej tekutiny spôsobujú vysoký krvný tlak. To pomáha minimalizovať ďalšie zvýšenie objemu extracelulárnej tekutiny tým, že spôsobí tlakovú diurézu v obličkách. Bez aldosterónu obličky strácajú nadmerné množstvo sodíka a následne aj vodu, čo vedie k závažnej dehydratácii. Sodík sa aktívne vstrebáva, draslík sa vylučuje. Nerovnováha aldosterónu vedie pri zvýšených hladinách k hypokaliémii a k hyperkaliémii s kardiálnou toxicitou, ak sú hladiny znížené. Okrem toho dochádza k výmene sodíka a draslíka v renálnych tubuloch, vodík je v oveľa menšej miere a prebytkom aldosterónu sa môže vyvinúť mierna metabolická alkalóza. Okrem účinkov aldosterónu v renálnych tubuloch sú podobné účinky na potné a slinné žľazy. Aldosterón stimuluje reabsorpciu chloridu sodného a vylučovanie draslíka, čo pomáha zabrániť nadmernému slineniu a zachovaniu soli v horúcom podnebí. Aldosterón tiež ovplyvňuje absorpciu sodíka v čreve, najmä v hrubom. Nedostatok môže spôsobiť vodnatú hnačku z neabsorbovaného sodíka a vody. Ako som už spomínal, sekréciu aldosterónu najviac ovplyvňuje zapojenie renín-angiotenzín systému a zmeny

v koncentrácii plazmatického draslíka. Renín je enzým, ktorý aktivuje angiotenzinogén a vzniká angiotenzín I. V pľúcach pomocou ACE premieňa angiotenzín I (dekapeptid) na angiotenzín II (oktapeptid), ktorý má silné vazokonstrikčné účinky a je stimulátorom uvoľňovania aldosterónu v nadobličkách.

Kortizol Je hlavným glukokortikoidom, ktorý sa tvorí predovšetkým v zona fasciculata a k jeho tvorbe čiastočne prispieva aj zona reticularis. Približne 95 % aktivity glukokortikoidov pochádza z kortizolu a z kortikosterónu. Priebeh biosyntézy kortizolu začína v mitochondriách konverziou cholesterolu na pregnenolón. Uvoľnenie kortizolu je takmer úplne riadené sekréciou adrenokortikotropínu (ACTH) v hypofýze, ktorý je riadený kortikotropín uvoľňujúcim hormónom (CRH) – je vylučovaný z hypotalamu. V normálnych situáciách je pri CRH, ACTH a kortizole preukázaný cirkadiánny rytmus s vrcholom v skorých ranných hodinách a poklesom vo večerných hodinách. Negatívna spätná väzba účinkov kortizolu na predný lalok hypofýzy a hypotalamu pomáha toto zvýšenie kontrolovať a reguluje plazmatické koncentrácie kortizolu. Kortizol stimuluje glukoneogenézu v pečeni tým, že stimuluje zúčastnené enzýmy a mobilizuje potrebné substráty, najmä aminokyseliny zo svalov a voľných mastných kyselín z tukového tkaniva. Súčasne znižuje využitie glukózy extrahepatál151

Endokrinológia

T éma č ísla

nymi bunkami v tele. Výsledkom je zvýšenie glykémie (napr. nadobličkový diabetes) a zvýšené zásoby glykogénu v pečeni. Kortizol znižuje proteíny v tele (s výnimkou pečene) inhibíciou syntézy proteínov a stimuluje katabolizmus svalových bielkovín. Kortizol má klinicky významné protizápalové účinky, blokuje skorú fázu zápalu tým, že stabilizuje lyzozomálne membrány, zabraňuje nadmernému uvoľňovaniu proteolytických enzýmov, znižuje priepustnosť kapilár a v dôsledku toho sa znižuje edém a následne aj chemotaxia leukocytov. Okrem toho, že indukuje rýchle riešenie zápalu, ktorý už prebieha, je nepriaznivo ovplyvnená imunita.

Diferenciálna diagnostika ochorení nadobličiek je rozsiahla a prejavuje sa nasledovne: – non-neoplastické nádory, – krvácanie, – cysta, – absces, – chronické granulomatózne ochorenie (napr. tuberkulóza, histoplazmóza), – nádorové ochorenia, – myelolipóm, – ganglioneuróm, – adrenokortikálny adenóm, – hemangióm, – feochromocytóm, – leiomyóm, – neuroblastóm, – adrenokortikálny karcinóm, – feochromocytóm, – non-Hodgkin lymfóm, – leiomyosarkóm, – metastázy (napr. malígny melanóm, karcinóm prsníka, hepatocelulárny karcinóm, karcinóm pľúc dlaždicového typu).

Androgény Nadobličkové pohlavné hormóny sa tvoria predovšetkým v zona reticularis, hoci ich prekurzory môže tvoriť aj zona fasciculata. Kľúčovým enzýmom pri ich produkcii je CYP17 a kľúčovým prekurzorom je dehydroepiandrosterón (DHEA), ktorý síce nemá androgénovú aktivitu, ale môže sa konvertovať na najsilnejší androgén – testosterón. U mužov je androgénová produkcia nadobličky (cca 100 ug denne) zanedbateľná v porovnaní s testes (7 000 ug denne). U žien však nadoblička produkuje okolo 50 % androgénov. Estrogény u žien aj u mužov sa tvoria v kôre nadobličky, kde vznikajú konverziou z androgénov pomocou aromatázy (estradiol z testosterónu a estrón z androstendiónu). Aromatáza sa nachádza okrem nadobličiek aj v iných tkanivách, najmä v tukovom. U normálnych žien s intaktnými ováriami je nadobličková produkcia estrogénov bezvýznamná, avšak u menopauzálnych alebo ovariektomovaných žien sa nadoblička stáva hlavným a jediným zdrojom endogénnych estrogénov. Regulácia sekrécie kortizolu je hypotalamo-hypofýzovým systémom. Hlavným hypotalamovým faktorom, ktorý stimuluje produkciu adrenokortikotropínu, je CRH. Kortizol je primárnym regulátorom pokojovej aktivity hypotalamo-hypofýzo-adrenálnej osi, a to svojím negatívnym spätnoväzbovým účinkom na vyplavenie CRH a ACTH. Môže však inhibovať aj zvýšenú sekréciu CRH. Tento negatívny účinok kortizolu nastáva na úrovni hypotalamu aj hypofýzy. Kôra nadobličiek neustále vylučuje niekoľko mužských pohlavných hormónov vrátane DHEA, DHEAS, androstendiónu a 11-hydroxyandrostendiónu, s malým množstvom ženských pohlavných hormónov (estrogénu a progesterónu). Všetky majú slabý účinok, ale pravdepodobne hrajú úlohu v ranom vývoji mužských pohlavných orgánov a majú dôležitú úlohu u žien počas puberty. ACTH má určitý stimulačný účinok na uvoľňovanie androgénov nadobličiek. (Kreze, 2004)

Endokrinológia

Diferenciálna diagnostika bilaterálne zväčšených nadobličiek: – Cushingov syndróm, – nadobličková nodulárna hyperplázia, – mimomaternicové ACTH alebo kortikotropín uvoľňujúci hormón (CRH), – metastázy, – feochromocytóm, – lymfóm, – krvácanie.

Hyperkortizolizmus (Cushingov syndróm) Komplex príznakov v dôsledku nadprodukcie kortizolu, ktorý je spôsobený primárnym ochorením nadobličiek (adenóm, hyperplázia, karcinóm), t. j. Cushingovým syndrómom v užšom zmysle slova, nadprodukciou ACTH pri adenóme alebo hyperplázii kortikotrofov hypofýzy, prípadne nadprodukciou ACTH pri iných nádoroch (paraneoplastický hyperkortizolizmus). Toto ochorenie má veľmi pestrú paletu príznakov a jedným z nich je aj artériová hypertenzia. Prevalencia hypertenzie je vysoká a závisí aj od príčiny hyperkortizolizmu – pri periférnom a centrálnom hyperkortizolizme sa pohybuje okolo 80 %, pri ektopickom až do 95 %. Pri iatrogénnom hyperkortizolizme – t. j. hyperkortizolizme navodenom liečbou glukokortikoidmi – je výskyt hypertenzie do 20 %. Diagnostika Cushingovho syndrómu patrí do kompetencie endo152

Téma čísla

mineralkortikoidy (21 uhlíkov) cholesterol

aldosterón

syntéza aldosterónu

enzým štiepiaci cholesterol

kortizol glukokortikoidy (21 uhlíkov)

androstenedión 17β-HSD

androstenediol

estrón

Testosterón

estriol

estradiol

5α-reduktáza

8 y (1

gé stro

Obrázok č. 2: Schéma biosyntézy hormónov

kortikosterón

(pečeň a placenta)

dehydroepiandrosterón

11-deoxykortizol

aromatáza

androgény (19 uhlíkov)

17,20 lyáza

17α-hydroxyprogesterón

11 β-hydroxyláza

17α-hydroxypregnenolón

deoxykortikosterón

21 α-hydroxyláza

pregnenolón

3-beta-hydroxysteroid dehydrogenáza (3β-HSD)

progestagény (21 uhlíkov)

progesterón

dihydrotestosterón

v) íko

uhl

Bunkové umiestnenie enzýmov mitochondriá hladké endoplazmatické retikulum

Primárny hyperaldosteronizmus (Connov syndróm)

krinológa a vzhľadom na jeho typický klinický obraz a pestrú škálu príznakov nie je ťažká. Náročnejšia je však diagnostika tzv. subklinického Cushingovho syndrómu, pri ktorom chýbajú typické prejavy, avšak pacienti majú často príznaky metabolického syndrómu. V patogenéze hypertenzie pri Cushingovom syndróme sa uplatňuje viacero mechanizmov, napr. mineralokortikoidný efekt kortizolu, inhibičný účinok glukokortikoidov na vazodilatáciu navodenú vazodilatátormi, zvýšená aktivita renín-angiotenzínového systému, zvýšená periférna cievna rezistencia, ako aj častý výskyt obštrukčného spánkového apnoe pri tomto ochorení. V prípade aktivity ochorenia sa za najúčinnejšie antihypertenzíva považujú inhibítory ACE, sartany a blokátory kalciových kanálov, prípadne ich kombinácia. (Kreze, 2004, Lazúrová, 2013)

Primárny hyperaldosteronizmus (PH) je definovaný ako nadmerná a relatívne autonómna produkcia aldosterónu vymykajúca sa z regulácie renín-angiotenzínového systému, ktorý je suprimovaný. U väčšiny chorých je prítomná hypokáliémia. Prevalencia primárneho hyperaldosteronizmu sa zavedením skríningu pomocou aldosterónovo-renínového pomeru výrazne zvýšila a v súčasnosti sa PH považuje za najčastejšiu príčinu endokrinnej a taktiež aj liečitelnej hypertenzie. Chorí s rezistentnou hypertenziou majú prevalenciu PH až do 20 %, t. j. každý piaty pacient s rezistentnou hypertenziou môže mať Connov syndróm. Vzhľadom na vysoký výskyt tejto hypertenzie a možnosť jej liečenia je teda dôležité ochorenie včas rozpoznať a adek153

Endokrinológia

T éma č ísla

vátne ho liečiť. Diagnostika a liečba Connovho syndrómu patria do kompetencie endokrinológa a internistu. Skríning by sa mal robiť u hypertonikov s hypokáliémiou, u pacientov s incidentalómami nadobličiek, u pacientov so závažnou hypertenziou, rezistentnou hypertenziou a u hypertonikov v mladom veku. Riziko kardiovaskulárnych a cievnych mozgových príhod je u pacientov s PH vyššie než u chorých s primárnou hypertenziou. Skríning primárneho hyperaldosteronizmu sa odporúča realizovať stanovením pomeru aldosterón/renín a pri jeho zvýšených hodnotách (> 400, ak je aldosterón udávaný v pg/ml a renín v ng/ml) je potrebné vykonať potvrdzujúce testy. Pri testovaní pacienta musíme zachovať určité podmienky, t. j. musíme upraviť hladinu kaliémie nad 3,0 mmol/l, pacient má normálny prívod soli, estrogény a spironolaktón musí vynechať 6 týždňov pred vyšetrením. Z ostatných antihypertenzív možno použiť pred vyšetrením len tie, ktoré neovplyvňujú aldosterónovo-renínový pomer (kalciové blokátory a alfa-blokátory). Beta-blokátory výrazne zvyšujú ARR, preto je potrebné vynechať ich pred testovaním aspoň na týždeň. Jedinou úspešnou liečbou PH je adrenalektómia, ak je PH spôsobený adenómom produkujúcim aldosterón. Pri tzv. idiopatickom hyperaldosteronizme, ktorého morfologickým podkladom je unilaterálna alebo bilaterálna hyperplázia nadobličiek, je indikovaná medikamentózna liečba. Používajú sa blokátory aldosterónových receptorov. Z ostatných antihypertenzív sú účinné blokátory kalciového kanála, ACE inhibítory a sartany. Po úspešnej operácii aldosterón-produkujúceho adenómu je regresia hypertenzie asi v 50 – 70 % prípadoch. (Lazúrová, 2013)

práve hypotalamom. Periférna forma je podmienená poruchou kôry nadobličiek. Príčinou býva postihnutie tkaniva nadobličiek zápalom, metastázami či autoimunitným ochorením. Sekundárne sa táto forma ochorenia môže pridať k iným chorobám, ako je napríklad AIDS alebo tuberkulóza. Na nedostatok hormónov reaguje organizmus celkovou únavou, podráždenosťou, stratou na váhe a nechutenstvom. Chorý má zároveň chuť na veľmi slané potraviny. Nedostatok aldosterónu vedie k nahromadeniu draslíka v organizme, čo spôsobí hnačky, ale aj smrteľne nebezpečné poruchy srdcového rytmu. Navonok sa choroba prejavuje hyperpigmentáciou kože, chorý tak paradoxne vyzerá zdravo opálený. Na živote ohrozujúca je predovšetkým iónová dysbalancia a zlá regulácia krvného tlaku, ktorý je veľmi nízky. K diagnóze často dovedú už samotné príznaky a vyšetrenie krvi – predovšetkým hodnoty iónov a hormónov. Stav obličiek je kontrolovaný pomocou ultrazvuku, poruchy hypotalamu rozpoznáme pomocou CT a magnetickej rezonancie. Príznaky tohto ochorenia sa objavujú postupne a súvisia hlavne s nedostatkom kortizolu (glukokortikoidy) a aldosterónu (mineralokortikoidy). Nedostatok androgénov sa zväčša prejavuje len minimálne. Príznaky a znaky tohto ochorenia sú: – vznik postupnej svalovej slabosti s nadmernou únavnosťou stupňujúcou sa v priebehu dňa, spolu s nechutenstvom a stratou telesnej hmotnosti, – zjavenie sa hnedých pigmentových škvŕn na odhalených častiach kože, ako sú tvár a dlane, ďalej v oblasti genitálu, análneho otvoru a prsných dvorcov; škvrny (alebo tmavšie sfarbenie) sa vyskytujú aj na sliznici ústnej dutiny, – pokles krvného tlaku následkom straty cirkulujúcej vody, – napínanie na zvracanie, zvracanie, bolesti brucha, znížená tvorba žalúdočnej kyseliny, hnačky, – strata ochlpenia následkom zníženej tvorby androgénov, – nervozita, podráždenosť, spontánne sťahy svalstva, poruchy pamäti a s tým súvisiace narušenie intelektových funkcií, čo môže vyústiť do stavov zmätenosti a ťažkej depresie.

Addisonova choroba Ide o pomerne vzácne, ale veľmi vážne endokrinné ochorenie. Jeho podstata je v zlyhaní nadobličiek v produkcii hormónov kortizolu a aldosterónu. Kortizol, ktorý patrí medzi glukokortikoidy, má vplyv na metabolizmus a imunitu organizmu a to predovšetkým v stresových situáciách. Aldosterón zaraďujeme do skupiny mineralokortikoidov a jeho hlavná funkcia spočíva v hospodárení s iónmi a udržiavaní správnych hodnôt krvného tlaku. Choroba môže byť primárna – keď je na vine porucha nadobličiek – alebo sekundárna – keď sa problém skrýva v hypotalame, kde je regulovaná aktivita nadobličiek. Podľa príčin delíme Addisonovu chorobu na dve formy: centrálnu a periférnu. Centrálna forma je menej častá. Je spôsobená poškodením hypotalamu, najčastejšie nádormi, infekciami a poranením. Nadobličky sú v poriadku, ale chýba im riadiaci hormón, ktorý je produkovaný Endokrinológia

Diagnostika Addisonovej choroby sa zakladá na stanovení hladín kortikoidov v krvi po stimulácii nadobličiek určitými testami. Táto skupina testov slúži na potvrdenie diagnózy pri podozrení na ochorenie na podklade vyššie vymenovaných príznakov a znakov. Liečba spočíva v umelom dodávaní chýbajúcich hormónov po zvyšok pacientovho života. Prognóza tohto ochorenia je pri včasnej diagnostike veľmi dobrá. Ak 154

Téma čísla

Obrázok č. 3: Feochromocytóm je „herec“ a okrem vysokého tlaku krvi nemusia mať pacienti žiadne iné príznaky, avšak pri náhlom vyplavení hormónov sa u nich môže vyskytnúť prudká bolesť hlavy, zrýchlený pulz, potenie.

pacient následne spolupracuje pri liečbe, je očakávaná dĺžka života prakticky rovnaká ako pri ostatnom obyvateľstve. (Lazúrová 2013, Podoba, Trejbalová, Štekláč, 2005)

vyskytovať familiárne. Familiárne feochromocytómy sú často multifokálne a bilaterálne. Feochromocytómy sa vyskytujú asi u 0,1 % pacientov s rôznym stupňom artériovej hypertenzie (5 na milión obyvateľov). Na Slovensku by teda mohlo byť odhadom cca 25 nových ochorení ročne. Asi 50 % chorých má fixovanú hypertenziu a ďalších 50 % má hypertenziu paroxyzmálnu a medzi paroxyzmami sú pacienti normotenzní. Menej často sa feochromocytóm prezentuje hypotenziou, najmä posturálnou – to je hlavne v prípadoch secernujúcich adrenalín alebo látky spôsobujúce vazodilatáciu. Najčastejším prejavom (v 90 %) je však artériová hypertenzia. Diagnostika feochromocytómu sa opiera o laboratórny dôkaz nadprodukcie katecholamínov a ich metabolitov. S prihliadnutím na senzitivitu sa v súčasnosti ako základné testovanie odporúča vyšetrenie voľných plazmatických nefrínov s 99-percentnou senzitivitou. Na skríning sú vhodné aj močové katecholamíny, majú však nižšiu senzitivitu. V prípade normálnych hodnôt je feochromocytóm vysoko nepravdepodobný. V prípade hodnôt normetanefrínu nad 1 nmol/l a metanefrínu nad 0,5 nmol/l je tumor vysoko pravdepodobný a nasledujú lokalizačné metódy. Ak sú však hodnoty nefrínov 4 x URL (horná hranica referenčného rozpätia), feochromocytóm je takmer na 100 % potvrdený. (Blažíček, Pacák 2004, Pacák, Goldstein a spol., 2001) Na zobrazenie feochromocytómu sa používajú zobrazovacie metódy, hlavne I123MIBG, F18-DA, F18-DOPA, CT a MRI. USG zobrazí feochromocytóm ojedinele. Po lokalizácii je jedinou úspešnou liečbou feochromocytómu chirurgické odstránenie tumoru. Pokiaľ sa nádor neodstráni,

Feochromocytóm Feochromocytóm je tumor, ktorý produkuje zvýšené množstvo katecholamínov. Ak nie je včas diagnostikovaný a liečený, končí fatálne – často ako infarkt myokardu alebo mozgová príhoda. Z 90 % sa nachádza v chromafinnom tkanive drene NO a z 10 % je extraadrenálne uložený v sympatickom nervstve a nazýva sa paraganglióm. Často je súčasťou syndrómu MEN2A. Feochromocytóm je „herec“ a okrem vysokého tlaku krvi nemusia mať pacienti žiadne iné príznaky, avšak pri náhlom vyplavení hormónov sa u nich môže vyskytnúť prudká bolesť hlavy, zrýchlený pulz, potenie a vtedy je pacient ohrozený aj vznikom závažnej poruchy srdcového rytmu alebo mozgovou príhodou, prípadne infarktom myokardu. Mali sme viacerých pacientov, u ktorých feochromocytóm spôsobil infarkt myokardu. Zriedkavejšie sa môžu vyskytnúť zvýšené teploty, chudnutie, zápcha a nevysvetliteľné potenie. Liečba nádoru je výlučne chirurgická, avšak dôležitá je príprava pred operáciou, ktorá si vyžaduje špecifickú liečbu vysokého tlaku. Bez tejto liečby by bol operačný výkon veľmi rizikový. Pri liečbe je nevyhnutná úzka spolupráca internistu-endokrinológa, anesteziológa a chirurga, pričom všetci by mali mať skúsenosti s diagnostikou a liečbou tohto ochorenia. Väčšina feochromocytómov sa vyskytuje sporadicky, ale až v 30 % prípadov sa môžu 155

Endokrinológia

T éma č ísla

symptómy sa môžu zhoršovať s rastom tumoru a zvýšený krvný tlak zapríčinený týmto nádorom môže poškodiť ďalšie orgány, predovšetkým srdce a obličky, pričom u pacienta sa zvyšuje riziko srdcového alebo mozgového infarktu. Asi 20 % pacientov má aj naďalej hypertenziu, ktorá je však omnoho ľahšie kontrolovaná antihypertenzívnou liečbou. Typické príznaky feochromocytómu sú záchvaty vysokého krvného tlaku – hypertenzie, bolesti hlavy, potenie, búšenie srdca, zvýšená pulzová frekvencia, zväčšené srdce, náhle zblednutie tváre, zriedkavo sčervenanie tváre, hrudníka, psychické poruchy, porucha regulácie metabolizmu glukózy, chudnutie. (Blažíček, Lángoš, 2012). Na feochromocytóm treba myslieť u pacienta s AH rezistentnou na štandardnú liečbu. Hypertenzia dobre odpovedá na alfa-blokátory (napr. prazosín), blokátory kalciového kanála (najmä amlodipín) alebo nitroprusid. Zhoršuje sa po beta-blokátoroch, ktoré sú kontraindikované ako monoterapia AH pri feochromocytóme. Možno ich podávať iba súčasne s alfa-blokátorom, pričom je výhodné, ak kombinovanej liečbe predchádza terapia alfa-blokátorom. (Podoba, Trejbalová, Štekláč, 2005)

Záver Biochemická diagnostika je napriek výraznému pokroku zobrazovacích metód v diferenciálnej diagnostike veľmi dôležitá. Počas anamnestického vyšetrovania pacienta sa lekár stretáva s veľkým počtom symptómov príznačných pre mnohé ochorenia. Žiadny z tumorov alebo ochorení nevytvára väčšiu pestrosť klinického obrazu než feochromocytóm. Práve variabilita symptómov by mala u ošetrujúceho lekára vzbudiť podozrenie na feochromocytóm, najmä pri hypertenzii a pri predoperačnom vyšetrení. Jediným spoľahlivým diferenciálne diagnostickým príznakom feochromocytómu je stanovenie metabolitov katecholamínov v moči a krvi. Tie majú byť stanovené pred rozhodnutím o operačnej liečbe, lebo súčasné biochemické metódy umožňujú diagnózu feochromocytómu približujúcu sa 100 % a operačné riziko v rukách erudovaného tímu pri poznanom feochromocytóme pred operáciou klesá voči nerozpoznanému tumoru na zlomky percenta. Je dôležité pristupovať k anamnéze pacienta s podozrením a pýtať sa na cenné príznaky, ktoré pacienta sprevádzajú. Pacienti totiž niektoré príznaky spontánne nekomentujú, lebo môžu byť mierne, takže si ich nevšímajú, alebo ich nesprávne interpretujú – najmä ak je príznakov málo, alebo chýbajú. Subjektívne ťažkosti – ako aj objektívne príznaky – môžu byť veľmi rôznorodé a môžu simulovať početné syndrómy.

Endokrinológia

156

Literatúra: 1. Kreze A., Langer P., Klimeš I., Stárka L., Payer J., Michálek J.: Všeobecná a klinická endokrinológia s. 351 – 412, AEP, 2004 2. Blažíček P., Lángoš J.: Mnohopočetná endokrinná neoplázia, 2012 3. Blažíček P.: Biochemická diagnostika feochromocytómu. Interná medicína s. 10 – 15, 2011 4. Blažíček P., Pacák K.: Nekonjugované metanefríny v plazme: význam a možnosti stanovenia. Interná med, 4, 2004;9 (S3): 38 5. Lazúrová I.: Problém endokrinnej hypertenzie, Lekárske listy, uverejnené 17. 1. 2013 6. Pacák K., Goldstein DS a spol.: A „pheo“ lurks: novel approoaches for lokating occult pheochromocytoma J. Clin. Endocrinol Metab. 86:3641 – 3646, 2001 7. Podoba J., Trejbalová L., Štekláč J.: Úloha praktického lekára v diagnostike hormonálne podmienenej sekundárnej artériovej hypertenzie Via pract., 2005, roč. 2 (5): 243 – 247

Téma čísla

Poruchy menštruačného cyklu súvisiace s endokrinnými chorobami

MUDr. Karol Javorka, PhD. Gynekologická ambulancia Javorka, s. r. o., Ružomberok Fakulta zdravotníctva, Katolícka univerzita v Ružomberku

Odborné fakty svedčia o veľkom význame fyziologicky fungujúceho genitálneho cyklu, ktorého porucha môže spôsobiť zásadné zmeny v rôznych metabolických dejoch organizmu ženy. Tieto zmeny môžu byť spôsobené viacerými vplyvmi. Medzi tie najintenzívnejšie môžeme bezpochyby zaradiť vplyvy patologického pôsobenia ostatných zložiek endokrinného systému.

Úvod do problematiky

níkov, zatiaľ čo ER-alfa sú pri tumoroch down-regulované. U karcinómu prostaty je zisťovaná pozitivita na oba podtypy estrogénových receptorov. Pozorovanie vyššieho výskytu kardiovaskulárnych príhod u žien po menopauze a naopak ich nižšia incidencia u žien substituovaných HRT svedčí pre kardioprotektívne účinky estrogénov. Estrogény majú priaznivé účinky na lipidogram, tonus hladkej svaloviny ciev a hladinu fibrinogénu. Naopak estrogénny deficit je sprevádzaný rozvojom osteoporózy, čo potvrdzuje význam ER v kosti, a to ako v osteoklastoch, tak aj v osteoblastoch. Pri vyradení génu pre ER-alfa dochádza k výrazným abnormalitám skeletu charakterizovaných poklesom denzity kostnej hmoty a spomaleným longitudinálnym rastom kosti.

O estrogénoch je známe, že hrajú veľmi dôležitú úlohu v rade fyziologických dejov, pričom najzásadnejší je vplyv na reprodukčný systém a sexuálne správanie. Napriek tomu je známy aj ich vzťah k remodelácii kosti alebo napríklad kardiovaskulárnemu systému a podobne. Biologicky účinnou látkou je 17-beta-estradiol, ktorého účinky sú sprostredkované predovšetkým estrogénovými receptormi (ER). Podľa aktuálnej klasifikácie sa okrem nukleárnych estrogénových receptorov rozlišujú na G-proteín viazané ER a samostatné nukleárne receptory (ERR). Rozlišujeme 2 typy estrogénových receptorov, ER-alfa a ER-beta. Receptory ER-beta sa nachádzajú v duktálnych, lobulárnych a stromálnych bunkách prs157

Endokrinológia

T éma č ísla

V centrálnom nervovom systéme sa nachádzajú ERalfa aj ER-beta, pričom prvý typ je predominantne lokalizovaný v thalame a druhý v nucleus suprachiasmaticus, nucleus paraventricularis, v hypotalame, v substantia nigra, mozočku a v kortexe. V rôznych animálnych modeloch sú estrogény popisované ako protektívne voči mnohým toxínom, ischémii alebo sclerosis multiplex. Ich deficit je napríklad dávaný do súvislosti s možným vznikom Alzheimerovej či Parkinsonovej choroby. V tukovom tkanive, adipocytoch, sú prítomné receptory typu alfa. Estrogény pritom znižujú chuť do jedla, podporujú lipolýzu a pôsobia proti inzulínovej rezistencii.

60 progesterón (nmol/L) 30 0 800 estradiol (pmol/L) 400 0 20 hormón FSH 10 (U/L) 0 50 hormón LH 25 (U/L) 0 folikulárna fáza folikulárna veľkosť (mm) 10 0

Niektoré endokrinologické príčiny amenorey

11 menštruácia 0

O sekundárnej amenoree hovoríme v prípade nedostavenia sa menštruácie po dobu 3 mesiacov u ženy, ktorá predtým spontánne menštruovala. Okrem fyziologických foriem sekundárnej amenorey v prípade tehotnosti, laktácie, postmenopauzy poznáme aj amenoreu iatrogénnu spôsobenú farmakologickými prípravkami rôznych skupín. Poznáme aj sekundárnu patologickú amenoreu reprezentovanú viacerými príčinami.

žlté teliesko

18 ovulácia 14 deň cyklu

Obrázok č. 1: Hormonálne a folikulárne zmeny počas normálneho menštruačného cyklu

Sekundárna amenorea nie je len kozmetická záležitosť. Hypoestrinný stav predstavuje riziko rozvoja osteoporózy. Hyperestrinný stav predstavuje riziko dysfunkčného krvácania. Vždy je potrebná presná diagnostika založená na laboratórnom hodnotení endokrinologického statusu. Nasleduje adekvátna liečba, pričom prostá dispenzarizácia je prijateľná len v zriedkavých prípadoch. Pri diagnostike porúch menštruačného cyklu je nutné myslieť aj na ochorenia štítnej žľazy, hypotalamické a hypofyzárne poruchy, hypreprolaktinémiu, hyperandrogénny syndróm...

Z endokrinologického hľadiska môže ísť o poruchy: na úrovni ovárií, ako sú predčasná atrofia folikulárneho aparátu alebo hormonálne aktívne nádory vaječníka, na úrovni hypofýzy s vymiznutím tvorby gonadotropínov, respektíve ich nadprodukciou vplyvom nádoru a podobne, na úrovni stopky hypofýzy pri jej traumatickom poškodení, na úrovni hypotalamu – hyperdomapinergný alebo hypodopaminergný typ.

Ochorenia štítnej žľazy Pacientky s predčasným alebo oneskoreným nástupom menarché by mali byť diagnostikované aj s ohľadom na možné ochorenie thyroidey. Tieto ochorenia bývajú z endokrinologického hľadiska najčastejšou príčinou porúch menštruačného cyklu vo fertilnom veku. Preto je dôležité pýtať sa na už skôr zistené hormonálne dysbalancie práve hormónov štítnej žľazy, alebo vykonať laboratórne testy práve so zameraním na produkciu regulačných hormónov štítnej žľazy a hypofýzy, ako sú napríklad TSH, fT3, fT4. Hypotyreoidizmus spôsobuje včasnejší nástup puberty a rovnako aj skrátenie menštruačného cyklu s predĺžením doby krvácania. Znížená produkcia hormónov štítnej žľazy je často asociovaná aj s príznakmi hypermenorey až menorrhagie a bolestivými epizódami menštruácie.

Zvláštne prípady patologickej sekundárnej amenorey predstavujú: poruchy thyreoidey, nadobličiek, ktoré obvykle modifikujú funkciu hypotalamo-hypofyzárneho systému, pričom androgény môžu mať aj priamy vplyv na ovárium, PCO syndróm/hyperadrogénny syndróm, na ktorého vzniku sa podieľajú faktory ovariálne aj extrovariálne, zvýšená tvorba alebo znížená degradácia estrogénov v periférii v prípade obezity alebo cirhózy pečene, hormonálne aktívne nádory ovárií a nadobličiek. Endokrinológia

luteálna fáza

158

Téma čísla

Na druhej strane, hypertyreoidizmus môže spôsobiť oddialenie nástupu puberty či príznaky oligo až amenorey. Všetky tieto dôsledky môžu viesť k zásadnému ovplyvneniu fertility. Pri hypertyreóze dochádza k zvýšeniu bazálnej teploty počas celého cyklu, a tým môže byť rozdiel medzi teplotami v prvej a druhej fáze cyklu veľmi malý. Pri hypotyreóze dochádza – naopak – k jej zníženiu.

Hypotalamické a hypofyzárne poruchy Ide o skupiny ochorení zahŕňajúcich organické lézie hypotalamu, ako sú olfaktogenitálna dysplázia alebo autozomálne recesívny vrodený defekt hypotalamu u Laurence-Moon-Biedlovho syndrómu. Tzv. post-pill amenorea sa vyskytuje cca u 2 % žien po vysadení kombinovanej hormonálnej antikoncepcie. Podkladom je pravdepodobne dlhodobá hypotalamo-hypofyzárna supresia. Sheehanov syndróm vzniká v dôsledku ischémie predného laloka hypofýzy a je charakterizovaný nedostatkom všetkých jej tropných hormónov. Kraniofaryngeómy sa prejavia tiež amenoreou v dôsledku tlaku na hypofyzárnu stopku. Adenómy secernujúce ACTH vyvolávajú príznaky nadprodukcie glukokortikoidov spojené s anovuláciou. Rovnako ako adenómy s nadprodukciou STH či TSH, ktorá je často spojená s hypeprolaktinémiou.

Hyperprolaktinémia Produkcia prolaktínu secernovaného adenohypofýzou je tonicky inhibovaná dopamínom a ultrakrátkou spätnou väzbou. Jeho produkcia je ďalej tlmená histamínom. Zvýšená hladina prolaktínu je spojená s amenoreou a môže sa prejaviť galaktoreou. Vedie predovšetkým k potlačeniu funkcie gonád a to ako u žien, tak aj u mužov. Pretože je hyperprolaktinémia sprevádzaná hypoestrizmom, dochádza pri nej aj k typickým prejavom hypoestrizmu, ako je suchosť pošvy, atrofický vaginálny epitel, úbytok cervikálneho hlienu a podobne. Obvykle je už mierne zvýšenie sérových koncentrácií prolaktínu spojené s anovulačnými cyklami a luteálnou insuficienciou, prípadne so sterilitou.

Obrázok č. 2: Syndróm polycystických vaječníkov. a) Ultrazvuk vaječníkov odhaľujúci početné cysty s centrálnou ovariálnou strómou poukazujúcou na zvýšenú echotextúru. b) Snímka polycystických vaječníkov z magnetickej rezonancie (koronálna) tiež ukazuje anatómiu panvy. C, cysta; B, črevo; LO, ľavý vaječník; RO, pravý vaječník; U, maternicová dutina; V, vagína. (zdroj: Kumar and Clark's: Clinical Medicine, 8. vydanie, 2012)

Hyperandrogénny syndróm (PCOS) Je to najčastejšia endokrinopatia u žien vo fertilnom veku. Je najčastejšou príčinou anovulačnej sterility, porúch menštruačného cyklu, ale aj zvýšeného ochlpenia. Ochorenie sprevádza mnoho endokrinných a metabolických abnormalít, ktoré sú známymi rizikovými faktormi rozvoja kardiovaskulárnych ochorení a diabetu 2. typu. Odhaliť tieto abnormality umožnil 159

Endokrinológia

T éma č ísla

Záver

až rozvoj laboratórnych metód. Charakteristickým laboratórnym nálezom je zvýšená hladina LH a zvýšený pomer LH k FSH. Podľa teórie primárnej poruchy ovariálnej a adrenálnej steroidogenézy je primárna porucha v nadprodukcii androgénov v ováriu aj nadobličkách. V prípade teórie primárnej poruchy metabolizmu inzulínu ide o synergické pôsobenie inzulínu s LH na syntézu androstendiónu. Okrem periférnej inzulínovej rezistencie sa na výslednej hyperinzulinémii pravdepodobne podieľa aj zvýšená sekrécia buniek pankreasu a znížená clearance inzulínu v pečeni. Nadváha a obezita sú často príčinou inzulínovej rezistencie. Nadváha je definovaná ako BMI medzi 25 až 30 kg/m2. Obezita je definovaná ako BMI nad 30 kg/m2. Anovulačná infertilita je jasne spojená s BMI väčším ako 25 kg/m2. Veľa žien s nadváhou má inzulínovú rezistenciu a spravidla všetky ženy, ktoré sú obézne, majú inzulínovú rezistenciu. Veľa štúdií poukazuje na to, že ženy s PCOS a obezitou majú po redukcii váhy zlepšenú inzulínovú senzitivitu, zníženú hladinu testosterónu a návrat pravidelného ovulačného cyklu. Efektívne je často zníženie hmotnosti o 7 – 10 %. Dosiahnutie BMI medzi 20 – 25 kg/m2 je optimálny cieľ na dosiahnutie normálneho ovulačného cyklu. Metformín používaný pri liečbe PCOS signifikantne znižuje hmotnosť. Inzulínová liečba a iné antihyperglykemické lieky ako glyburid, chlorpropamid, pioglitazon a rosiglitazon sú spojené – naopak – s nárastom hmotnosti.

Poruchy endokrinnej regulácie môžu významným spôsobom ovplyvniť genitálny cyklus ženy. V drvivej väčšine prípadov sú dôsledkom príznaky sterility a infertility. Moderné laboratórne metódy prinášajú diagnostické možnosti, vďaka ktorým je možné predísť týmto dramatickým zdravotným následkom. Široké spektrum dostupných laboratórnych vyšetrení je základom presnej diferenciálnej diagnostiky a následnej konziliárnej starostlivosti takto postihnutých pacientok.

Literatúra: 1. Barbieri, R. L.: Induction of ovulation in infertile women with hyperandrogenism and insulin resistance. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 1412 – 1418 2. Cibula, D., Henzl, M. R., Živný, J. a kol.: Základy gynekologické endokrinologie, Grada publishing, 2002 3. Cibula, D., Stárka, L., Vrbková, J. et al.: Syndrom polycystických ovarií. Maxdorf: Praha 2004: 126. 4. Čepický, P., Líbalová, Z.: Diferenciální diagnostika sekundární amenorey, Moderní gynekologie a prodnictví, 17, 2008, č. 4, 388 – 394 5. Krajkovič, P., Tomáš, S., Žúbor, P.: Nové aspekty v diagnostike a patofyziológii syndrómu polycystických ovárií, Prakt Gyn 2006; 10(5) 6. Lazúrová, I., Dravecká, I.: Inzulínová rezistencia a syndróm polycystickýh ovárií, Via pract., 2005, roč. 2 (5): 236 – 239 7. Oravec, S.: Ochorenia endokrínneho systému – vybrané kapitoly, Univerzita Komenského v Bratislave, 2012, ISBN 978-80-223-3273-6 8. Shomon, M., Menstrual Problems and Thyroid Disease, The Effects of Hypothyroidism and Hyperthyroidism on Menstruation, South American Medicinal Herbs for Painful and Irregular Periods, http://www. thyroid-info.com, September, 2014 9. Slíva, J.: Receptory pro Estrogen a strukturně podobné molekuly, Vybrané kapitoly z Endokrinologie, Moderní gynekologie a porodnictví, 19/2010, 2, 96 – 99 10. Stumvoll, M., Nurjhan, N., Perriello, G.: Metabolic effects of metformin in non-insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1995; 333: 550 – 554

Zmeny hmotnosti a stresové situácie S poklesom hmotnosti klesá frekvencia, prípadne amplitúda pulzov LH, eventuálne FSH. Dochádza k poruchám cyklu v zmysle oligo až amenorey. Prostý úbytok hmotnosti je spojený s alteráciou sekrécie LH. Primárne psychogénne ochorenie je mentálna anorexia. Chýba pritom normálne kolísanie sekrécie LH. Periférna konverzia hormónov štítnej žľazy je posunutá v prospech inaktívnej formy T3. Je zvýšená koncentrácia kortizolu a znížená koncentrácia katecholamínov. Nadmerná fyzická záťaž vedie k obdobným zmenám vo funkcii hypotalamu ako strata hmotnosti. Ide o adaptačnú odpoveď organizmu na veľké energetické nároky. Bezprostrednou príčinou amenorey je pokles pulznej sekrécie gonadoliberínov. Nasleduje pokles LH a estradiolu. Pri strese je generátor pulzov gonadoliberínu inhibovaný kortikoliberínom. Prolaktín stúpa pri chronickom aj akútnom strese, pričom stres je až v 83 % sprevádzaný amenoreou. Endokrinológia

160

Téma čísla

Kožné príznaky endokrinných ochorení

MUDr. Jana Kubičárová Endokrinologická ambulancia – Curativo, s. r. o., Spišská Nová Ves

Žľazy s vnútornou sekréciou pôsobením svojich hormónov významne ovplyvňujú biologické procesy v celom organizme, a teda aj na koži a v jej adnexách. Dôkazom toho sú fyziologické zmeny kože v puberte, tehotenstve i počas starnutia. V klinickej medicíne boli zmeny vlastností kože oddávna dôležitým prvkom diagnostického procesu. Keďže je koža vyšetreniam ľahko dostupná, ani v dnešnej dobe nestrácajú na význame sofistikované laboratórne metódy ako aspexia a palpácia kože.

Prepojenie kože a endokrinných žliaz

endokrinného orgánu. Koža je komplexný orgán a ako neúplná endokrinná žľaza je schopná produkovať niektoré hormóny, najmä z ich prekurzorov. Hormonálne aktívne látky produkované v koži ovplyvňujú parakrinnými mechanizmami nielen dermis a epidermis, ale prenikajú i do obehu, a tak môžu ovplyvňovať celý organizmus. Koža je napríklad lokálnym zdrojom proopiomelanokortinového peptidu (POMC), ktorý je prekurzorom α-MSH (alfa-melano-stimulating hormone), adrenokortikotropínu (ACTH) a beta-endorfínov. Je pravdepodobné, že niektoré kožné fibroblasty majú za určitých okolností schopnosť produkovať prolaktín a snáď i rastový hormón. Úloha peptidu príbuzného parathormónu (parathormone related peptid, PTHrP) zatiaľ nie je celkom zrejmá. Keratocyty môžu synte-

Endokrinné žľazy procesy v koži väčšinou regulujú, zriedkavejšie vyvolávajú procesy nové. Ich dysfunkcia, ako aj dysfunkcia iných orgánov, sa na koži prejaví primárne v niektorej z kožných štruktúr, napríklad ako androgenetická alopécia, hyperpigmentácia pri Addisonovej chorobe alebo sekundárne ako zmena v celom organizme – napríklad porucha termoregulácie pri vazodilatácii alebo potenie v strese. Hormonálna dysfunkcia sa môže prejaviť buď nedostatočnou aktivitou niektorej kožnej štruktúry, alebo jej excesom. Kožné prejavy môžu byť vyvolané aj iatrogénne, napríklad pri liečbe kortikosteroidmi alebo androgénmi. Niekedy sa patologická zmena kože alebo jej adnex prejaví skôr ako porucha vlastného 161

Endokrinológia

T éma č ísla

tizovať, vylučovať i metabolizovať acetylcholín. V kožných tkanivách sú produkované i katecholamíny. V koži tiež prebieha tvorba dihydrotestosterónu. Enzým aromatáza vo fibroblastoch a adipocytoch katalyzuje konverziu testosterónu na estradiol. Z klinického hľadiska je veľmi dôležitá tvorba aktívneho vitamínu D3 – cholekalciferolu z prekurzora 7-dehydrocholesterolu. Koža je jediným orgánom, v ktorom sa tvorí cholekalciferol.

Poruchy štítnej žľazy a koža Štítna žľaza je regulátorom dodávky energie pre rast a vývoj celého organizmu i pre reguláciu aktivity každej bunky. Tyroxín má význam pre vývoj kože nielen v embryonálnom vývoji, ale i pre funkciu kože v dospelosti. Koža sa naopak podieľa na konverzii tyroxínu (T4) na aktívny trijódtyronín (T3) – v koži sa nachádzajú dejodázy typu 2 a 3. Tyroxín riadi mitotickú aktivitu vo fáze epidermálnej proliferácie i prechod do diferenciácie, podieľa sa na vývoji vlasového folikulu. Udržuje tiež adekvátnu produkciu mukopolysacharidov a kolagénu vo fibroblastoch. Od hladiny tyroxínu závisí tiež kožná hypo i hyperpigmentácia. Hypertyreóza je prejavom nadmernej produkcie hormónov štítnej žľazy. Laboratórne je charakterizovaná zvýšenými hladinami celkového a voľného tyroxínu a trijódtyronínu a suprimovanými hladinami TSH. Podiel autoimunity na ochorení ozrejmuje vyšetrenie autoprotilátok proti tyreoperoxidáze (anti TPO), tyreoglobulínu (anti Tg) a receptoru TSH (TRAK). Jedným zo základných prejavov hypertyreózy je teplá, jemná a vlhká koža s výrazným erytémom na tvári, šiji, na lakťoch a dlaniach, kde je i významne zvýšená jej potivosť. Na tvári býva často nepravidelná hyperpigmentácia alebo naopak vitiligo. Vlasy bývajú jemné, nezriedka je prítomná aj difúzna alopécia. Činnosť mazových žliaz býva znížená. U asi 5 % pacientov sa objavuje Plummerov príznak, čo je distálna onycholýza so zhrubnutím voľného okraja nechtu na 4. prste. Pri Graves-Basedowovej chorobe je častým prejavom pruritus, chronická urtikária a alopecia areata. Patologická produkcia mucínu sa podieľa na vzniku bilaterálneho, niekedy nesymetrického pretibiálneho myxedému. Tento však nie je patognomický len pre hypertyreózu, vyskytuje sa tiež pri hypotyreóze. Patologické nahromadenie mukopolysacharidov, kyseliny hyalurónovej a chondroitínsulfátu môže vyústiť do klinického obrazu elephantiasis nostras (1) – zriedkavej komplikácie chronického lymfedému (v podkoží sa tvoria rôzne veľké tuhé uzly, ktoré nakoniec splývajú a vytvárajú tuhé podkožné infiltráty blokujúce tok lymfy v končatinách). Pri tejto forme hypertyreózy sa vyskytuje tiež tyreoidná akropachia – paličkovité prsty (viď Obrázok č. 1) s oftalmopatiou a pretibiálnym myxedémom (viď Obrázok č. 2). Pod nechtami sú viditeľné drobné čiarkovité krvácania. Pri m. Graves-Basedow bola popísaná tiež anetodermia – ložisková ohraničená strata elasticity kože s prejavmi herniácie podkožia. Hypotyreóza je laboratórne charakterizovaná zvýšeným TSH, hodnoty tyreoidálnych hormónov sú znížené, u subklinickej formy ochorenia môžu byť hodnoty ešte v normálnom rozmedzí. Hypotyreózu na koži charakterizuje predovšetkým myxedém, tuhý nejamkový opuch podkožného väziva, najčastejšie v okolí očí a pretibiálne. Koža je suchá a chladná pri vazokonstrikcii a zníženej produkcii potu. Tvoria sa hyperkeratózy a jemné vrásky. Jazyk môže byť zväčšený a sýtočervený. Znížený tonus sympatiku spôsobuje pokles horných viečok, čo dodáva tvári ospalý výzor. Konverzia betakaroténu na vitamín Endokrinológia

162

Obrázok č. 1: Paličkovité prsty pri hypertyreóze

Obrázok č. 2: Pretibiálny myxedém

Téma čísla

A v pečeni viazne a jeho nahromadenie v koži sa prejaví nažltlým koloritom, najmä na čele, dlaniach, ploskách nôh a v nazolabiálnych ryhách. V dermis sa hromadí mukopolysacharid a voda, najprv v papilárnej vrstve okolo vlasových folikulov, čo spôsobí i zmenu kvality vlasov (sú preriednuté, na pohmat hrubé, suché a lámu sa). Väčšina vlasov sa nachádza v telogénnej fáze a prechod do anagénu je výrazne spomalený. Niekedy vypadáva laterálna tretina obočia – Hertogov príznak (viď Obrázok č. 3). U detí môže byť prítomné lanugovité ochlpenie na chrbte a ramenách. Nechty sú lámavé a rastú pomaly, často s pozdĺžnym ryhovaním. Zriedka sa objaví onycholýza. Podstatou zmien na nechtoch je porucha autoregulácie mikrocirkulácie. Hypotyreózu s mentálnou retardáciou u detí niekedy sprevádza trichomegalický syndróm s mimoriadne dlhými riasami. (2)

Obrázok č. 3: Hertogov príznak pri hypotyreóze

Poruchy prištítnych teliesok a koža Prištítne telieska regulujú prostredníctvom parathormónu extra i intracelulárne hospodárenie s kalciom a fosfátmi. Parathormón je parakrinná molekula, medzi účinky ktorej patrí okrem iného i vývoj kože a vývoj vlasu. Hyperparatyreóza je charakterizovaná nadprodukciou intaktného parathormónu (iPTH) a hyperkalciémiou (v prípade sekundárnej a terciárnej hyperparatyreózy môže byť hladina kalcia normálna alebo znížená). Najčastejšou príčinou je adenóm prištítneho telieska, porucha sa môže vyskytovať aj v rámci syndrómov mnohopočetnej endokrinnej neoplázie MEN I a MEN 2a. Prvým príznakom hyperparatyreózy býva svrbenie kože spôsobené mikroskopickými čiastočkami kalcia, ktoré iritujú voľné nervové zakončenia C-vláken bez myelínových pošiev zasahujúcich do dermis i epidermis. Následne môžu vznikať pozápalové kalciové depozity v dermis. U obéznych pacientov je zvláštnou nozologickou jednotkou panniculitis calcificans. Na sliznici ústnej dutiny sa môže vyskytnúť epulis gigantocellularis. Pre primárnu hyperparatyreózu je tiež charakteristická subperiostálna resorpcia kostina koncových falangoch prstov, čo môže viesť k deformite nechtov – nechtová platnička je plochá, veľmi krátka a široká – tzv. racquet nails (viď Obrázok č. 4).

Obrázok č. 4: Nechty pri prim. hyperparatyreóze

Pri hypoparatyreóze je koža šupinatá, drsná, s hyperpigmentáciami alebo naopak s vitiligom. Vo vlasoch, obočí, axilách i genitálnom ochlpení môžu byť nepravidelné alopetické ložiská. (2) Nechty sú atrofické, deformované, s horizontálnym ryhovaním. V laboratórnom náleze je prítomná znížená hladina parathormónu a hypokalciémia. Porucha môže byť polyglandulárna so súčasným výskytom Addisonovej choroby, mukokutánnej kandidózy, Hashimotovej tyreoiditídy, gonadálneho zlyhania, pernicióznej anémie a diabetu mellitus.

Pankreatické hormóny a koža Najčastejšou poruchou endokrinnej funkcie pankreasu je diabetes mellitus. Je definovaný ako skupina metabolických ochorení, ktorých spoločnou charakteristikou je hyperglykémia. Inzulín je v koži nevyhnutný pre proliferáciu a diferenciáciu keratinocytov a pre produkciu správne štrukturovaných kolagénnych fibríl vo fibroblastoch. Pri diabete je zvýšený výskyt kožných infekcií pri zhoršenej migrácii leukocytov. Pri chronickej hyperglykémii sa často vyskytuje lokalizované svrbenie na patologicky suchej koži dolných končatín a perigenitálne. Diabetes mellitus môže byť súčasťou Wernerovho syndrómu, autozomálne recesívne dedičného ochorenia s výraznou progériou, vráskavou pokožkou so sklerodermnými rysmi a poruchami pigmentácie. V diabe163

Endokrinológia

T éma č ísla

tickej koži sa následkom chylomikronémie vyskytujú xantómy a xantelazmy. Diabetická mikroangiopatia sa prejavuje ako atrofické, ohraničené hnedé makuly na dolných končatinách. Podobajú sa pozápalovej pigmentácii alebo jazve. Skleredém dospelých je charakterizovaný ako nebolestivá indurácia kože na šiji – postupne progreduje na trup a akrá. Je spôsobený depozitmi glykozamínoglykánu a tuhými kolagénnymi fibrilami. Pre kožné poruchy pri diabete je typická necrobiosis lipoidica diabeticorum. Sú to asymptomatické eflorescencie, častejšie na dolných končatinách. Začínajú červeným ostro ohraničeným uzlíkom, ktorý sa rastom postupne splošťuje a v strede je nažltlý a atrofický. Granuloma annulare je útvar charakterizovaný kruhovitým valom kože z drobných uzlíkov, v centre tohto útvaru je koža obvykle intaktná. Nechty u diabetikov sú dyskeratotické, zhrubnuté, žlto sfarbené a často s onychomykózou. Často sú na nich viditeľné Beauvove línie. V nechtoch sa dá dokázať furozín a fruktózo-lyzín ako indikátor non-enzymatickej glykozylácie. Jeho hladina koreluje s mierou kompenzácie diabetu za predošlých 3 – 5 mesiacov. (3) Pri patologickej nádorovej nadprodukcii glukagónu je patognomickým príznakom nekrolytický migrujúci erytém (4), ktorý je niekedy sprevádzaný stomatitídou a cheilitídou. Deštruuje epidermis a migruje po celom tele. Najčastejšie sa vyskytuje v inguinách a na vnútornej ploche stehien (viď Obrázok č. 5). Tvoria ho livídne ložiská s hyperkeratózou. Pravdepodobne ide o priamy účinok glukagónu. I pri ďalších nádoroch sú v rámci paraneoplastickej sekrécie produkované hormonálne aktívne látky, ktoré vedú k analogickým kožným zmenám s hyperfunkciou príslušných endokrinných žliaz.

Obrázok č. 5: Nekrolytický migrujúci erytém

Hypofýzové hormóny a koža V úzkom vzťahu ku koži sú najmä hormóny stimulujúce melanocyty (MSH), adrenokortikotropné hormóny (ACTH) a rastové hormóny (STH, HGH). Zvýšená produkcia ACTH vyvoláva obraz Cushingovej choroby, ktorej príznaky sú popísané nižšie. Hyperprolaktinémia obvykle vedie u žien k nálezu, ktorý pripomína nekompletne vyjadrený hyperandrogenizmus, u mužov sa objavujú známky demaskulinizácie a gynekomastie. Zvýšená produkcia rastového hormónu (STH, HGH) spôsobuje akromegáliu. Koža je hrubá, so sagitálnymi záhybmi na hlave – cutis verticis gyrata (viď Obrázok č. 6) – má výrazne rozšírené kožné póry, čo je spôsobené epidermálnou hyperpláziou. Sprievodnými znakmi sú hyperhidróza, mastná pokožka, hyperpigmentácie, molluskové fibrómy a acanthosis nigricans. Nechty na zväčšených akrách sú hrubé a bez lunuly. Vyskytuje sa typické zhrubnutie kože a podkožia v oblasti päty. (5) Znížená činnosť hypofýzy – hypopituitarizmus – má kožné príznaky pomerne výrazné a ich intenzita závisí od veľkosti deficitu. Koža býva tenká, jemná, bledá pre nedostatok pigmentu, niekedy i jemne nažltlá. Tvoria sa jemné vrásky okolo očí a úst, čo dodáva tvári starecký výraz. Sekrécia mazových i potných žliaz je znížená, prsné bradavky sú nápadne svetlé. Nechty sú zhrubnuté, bez lunuly, na nechtovej platničke sú hnedé škvrny. Dochádza k vypadávaniu ochlpenia najprv pubického a axilárneho, neskôr i obočia a difúzneho ochlpenia tela. Býva tiež znížená regeneračná schopnosť kože po rôznych poraneniach. Hyperprolaktinémia sa u žien môže prejaviť galaktoreou, u mužov býva prítomná gynekomastia a menej často i galaktorea.

Endokrinológia

164

Obrázok č. 6: Cutis verticis gyrata pri akromegálii

Téma čísla

Hormóny nadobličiek a koža Pokles hladiny kortizolu pôsobí na fibroblasty, znižuje syntézu aj akumuláciu glykozaminoglykánov a obmedzuje tvorbu spojivového tkaniva. Kortizol v kapilíciu spomaľuje rastový cyklus vlasu na začiatku anagénovej fázy, na iných miestach ho i celkom zastavuje – napríklad v axile. Pri endogénnom hyperkortizolizme (Cushingova choroba, Cushingov syndróm alebo ektopický ACTH syndróm) dochádza na koži k typickým zmenám. Koža je atrofická, lesklá, jemne šupinatá, s petechiami a tvorbou ekchymóz. Známym príznakom sú červenofialové strie (viď Obrázok č. 7) na trupe i inde (paže, stehná). Na tvári sa objavuje pletora s jemnými teleangiektáziami. I exogénny prívod glukokortikoidov môže v závislosti od intenzity liečby navodiť prejavy Cushingovho syndrómu, predovšetkým iatrogénne akné s uzavretými komedónmi.

Obrázok č. 7: Strie pri hyperkortizolizme

Pri insuficiencii nadobličiek je zrejmá uniformná addisonská hyperpigmentácia zvýraznená v mechanicky exponovaných miestach (dlaňové ryhy, miesta, kde tesne prilieha odev). Je viditeľný rozdiel v pigmentácii na koži vystavenej slneniu a zahalenej pri slnení. Typická je i tvorba tzv. grafitových škvŕn na bukálnej sliznici (viď Obrázok č. 8). Hyperpigmentácia sa môže vyskytovať i u nádorov hypofýzy produkujúcich ACTH a MSH. Kožným príznakom poruchy drene nadobličiek je flush erytém pri feochromocytóme – nádore z chromafinných buniek sympatika secernujúcich katecholamíny. (6) V diagnostike sa uplatňuje stanovovanie katecholamínov (adrenalínu, noradrenalínu a dopamínu), ktoré je možné stanovovať v sére i moči, kyseliny vanilmandľovej v moči, respektíve ich metabolitov v sére a moči (metanefrín a normetanefrín). Flush erytém sa vyskytuje tiež pri karcinoide – nádore chromafinných buniek v črevnej sliznici a tiež pri hypertyreóze. Ide o červenofialové prchavé škvrny na tvári a hornej polovici tela.

Obrázok č. 8: Grafitové škvrny pri hypokorticizme

Pohlavné hormóny a koža Medzi najvýznamnejšie hormóny, ktoré pôsobia na kožu a jej adnexy, patria androgény. Určujú vývoj i funkciu pilosebaceóznej jednotky. Medzi typické kožné príznaky hyperandrogenémie u žien patria akné, hirzutizmus, seborrhoe a androgénna alopécia. Tieto príznaky sa prejavujú aj u mužov, avšak namiesto hirzutizmu hovoríme o zvýšenom telesnom ochlpení. Hyperandrogenémia nemusí byť vyjadrená len vyššími hladinami celkových androgénov, ale môže byť daná aj zvýšeným prísunom biologicky dostupných androgénov, vyššou citlivosťou androgénnych receptorov alebo zvýšenou lokálnou konverziou testosterónu na dihydrotestosterón, (pomocou enzýmu 5α-reduktázy), ktorý je hlavným androgénom kožných adnex a je asi desaťkrát účinnejší než samotný testosterón. (5) Účinkom androgénov rastie hrúbka epidermis, zväčšujú sa mazové žľazy a stúpa ich sekrécia. Androgény účinkom na melanín a melanozómy podporujú aj pigmentáciu. Nadbytok androgénov vedie k virilizácii vrátane hypertrichózy a hirzutizmu. Ľahší stupeň klinických prejavov hyperandrogenémie sa nazýva maskulinizácia a u žien zahŕňa akné, seborrhoe, difúznu alopéciu, hirzutizmus, atrofiu prsníkov, hydradenitis a z celkových príznakov i nepravidelnosti menštruačného cyklu a zvýšené libido. Ako virilizáciu hodnotíme prítomnosť závažnejších príznakov – klitoromegáliu, prehĺbenie a zhrubnutie hlasu, frontotemporálnu alopéciu, hypertrofiu svalstva a mužský telesný habitus u žien. Pod pojmom hirzutiz165

Endokrinológia

T éma č ísla

mus rozumieme rast terminálneho vlasu na tele ženy v lokalizácii a intenzite, ktorá je typická pre zdravého postpubertálneho muža (viď Obrázok č. 9). Hirzutizmus môže byť prvým príznakom vážneho život ohrozujúceho ochorenia a prvoradou úlohou lekára pri jeho výskyte je vylúčiť nádorovú nadprodukciu androgénov. Najčastejšou metódou hodnotenia hirzutizmu je skórovací systém podľa Ferrimana a Gallwayovej. (7) Hypertrichóza (viď Obrázok č. 10) je charakterizovaná zvýšeným difúznym rastom jemného velusového ochlpenia, spravidla na celom tele. Môže byť vrodená alebo vyvolaná niektorými liekmi. Androgénna alopécia je androgénne dependentné stenčenie a zoslabenie vlasu a je výsledkom postupnej miniaturizácie vlasového folikulu. Tento jav je často sprevádzaný i čiastočnou stratou pilosebaceóznej jednotky. U mužov sa typicky prejavuje ako temporo-okcipitálny typ plešatenia – Hamiltonov-Norwoodov typ. (8) U žien dochádza najčastejšie k preriednutiu kapilícia difúzne na vertexe (viď Obrázok č. 11) so zachovanou frontálnou líniou vlasov – Ludwigov typ. (9)

Obrázok č. 9: Hirzutizmus

Kožné zmeny pri nedostatku androgénov závisia od veku, v ktorom nedostatok vznikol. U eunucha alebo pri infantilizme je koža veľmi jemná, tenká, suchá a nápadne bledá. Okolo úst a očí sú jemné vrásky, frontoparietálna hranica je posunutá hlboko do čela. U muža nedostatok androgénov vzniknutý v dospelosti vlasy takmer nezmení, preriedne však ochlpenie v axilách a perigenitálne, mazové žliazky atrofujú. Estrogény majú dôležitú úlohu v epidermis, dermis, kožných cievach, vlasovom folikule i kožných žliazkach. Ich nedostatok v menopauze vedie k atrofii vaginálnej sliznice. Hyperestrogenémia – obvykle na podklade ovariálneho tumoru – sa prejavuje červenými dlaňami. U dievčat sa prejaví predčasnou pubertou a u chlapcov gynekomastiou. Koža je hrubá, mastná, s výrazným akné a rozšírenými pórmi.

Obrázok č. 10: Hypertrichóza

Záver Vyšetrenie kože je v endokrinológii veľmi dôležité. Prejavy dysfunkcie endokrinných žliaz na koži sú veľmi rozmanité, závislé na expresii ich receptorov v koži a jej adnexách, na kožnej vaskularizácii cievnej i lymfatickej. Kožné príznaky sa tiež rôznia v závislosti od veku, v ktorom patologické deje prebiehajú. Koža je vyšetreniu ľahko dostupná, preto je poznanie kožných nálezov pri endokrinných poruchách dôležitým prvkom v diagnostickom a následne i terapeutickom procese.

Obrázok č. 11: Androgenetická alopécia u ženy

Literatúra 1. Maitri Shah, M. D.: Elephantiasis nostras, N Engl J Med 2014; 370: 2520 2. Barták, P.: Kožní projevy endokrinních poruch. in.: Blahoš, J., Zamrazil, V.: Endokrinologie-Interdisciplinární obor, Triton, 2006, s. 145 – 155 3. Baran, R., DeBerker, D., A., R., Holzberg, M., Thomas, L.: Baran and Dawbers Disease of the Nails adn their Management, John Wiley and Sons, 2012, 832 s. 347p 4. Kiňová, S.: Neuroendokrinné tumory

Endokrinológia

z pohľadu internistu a endokrinológa. Onkológia, Bratislava 2011, roč.6 (4): 194 – 198 5. Lange, M., Thulesen, J., Feld-Rasmussen, V. et al.: Skin morphological changes in Growth hormonedeficiency and acromegaly. Eur J Endocrinol 2001, 145, p. 147 – 153 6. Lukaš, K., Žák, A. a kol.: Chorobné znaky a příznaky, Grada Publishing, a. s.,2011, 520s., 391 s.

166

7. Ferriman D., Gallwey J. D.: Clinical assessment of body hair growth in women. J Clin Endocrinol Metab 1961; 21:1440 – 7 8. Camacho, F., Randall, V., Price, V.: Hair and its disorders: biology, pathology and management. London: Martin Dunitz, 2000 p. 123 – 177 9. Litvik, R. Androgenetická alopecie, Čes. Deramatovenerol. 2013, 3 č. 2, s. 86 – 90

Téma čísla

TABUĽKY VYŠETRENÍ

167

Endokrinológia

T éma č ísla

BIOCHÉMIA A HEMATOLÓGIA

str.

17-OH-progesterón (sérum)

169

ACTH (K3/K2 EDTA krv)

170

Aldosterón (moč)

171

Aldosterón (sérum) – v ľahu, v stoji

171

Androstendión (sérum)

172

Anti Tg (sérum)

173

Anti TPO (sérum)

174

Anti TSH receptory Ab – TRAK (sérum)

175

Beta-CrossLaps (sérum)

176

C-peptid (sérum)

177

C-peptid po záťaži (sérum)

178

Celkový hCG (sérum)

179

DHEA-sulfát (sérum)

181

Estradiol (sérum)

182

FSH (sérum)

184

Gastrín (sérum)

186

Chromogranín A (sérum)

187

IGF-1 (sérum)

188

IGFBP-3 (sérum)

189

Inzulín (sérum)

190

Inzulín po záťaži (sérum)

191

Kalcitonín (sérum)

192

Katecholamíny (moč)

193

Kortizol (sérum, moč, sliny)

194

Luteinizačný hormón (sérum)

196

Metanefrín, normetanefrín (K3/K2 EDTA krv)

198

Osteokalcín (sérum)

199

P1NP (sérum)

200

Parathormón (sérum)

201

Pregnenolón (sérum)

202

Progesterón (sérum)

203

Prolaktín (sérum)

204

Renín (K3/K2 EDTA krv)

205

ROMA index (výpočet z parametrov vyšetrovaných zo séra)

206

Serotonín (sérum, moč)

208

SHBG (sérum)

209

Somatotropín – STH (sérum)

210

T3 voľný (sérum)

211

T4 voľný (sérum)

212

Testosterón (sérum)

214

TSH (sérum)

216

Endokrinológia

Vitamín D (sérum)

218

Voľný beta-hCG (sérum)

219

PATOLÓGIA

168

str.

AICA, protilátky proti Langerhansovým ostrovčekom pankreasu (sérum)

221

ATA, protilátky proti epitelu alebo koloidu štítnej žľazy pri autoimunitnom ochorení štítnej žľazy (AITD)

222

B I O C H ÉM I A A H E MATO LÓG I A

NÁZOV VYŠETRENIA 17-OH-progesterón (sérum) Význam stanovenia 17-OH-progesterón je hormón tvorený v kôre nadobličiek a v gonádach. Je to prekurzor kortizolu, steroidného hormónu tvoreného v zona fasciculata nadobličkovej kôry. Produkciu kortizolu stimuluje adrenokortikotropný hormón hypofýzy (ACTH). Pre dokončenie tvorby kortizolu sú nevyhnutné niektoré enzýmy. V prípade deficitu alebo dysfunkčnosti jedného alebo niekoľkých z nich, nedochádza k dostatočnej syntéze kortizolu a dochádza k následnému hromadeniu prekurzorov, ku ktorým patrí aj 17-OH-progesterón. Časť nadbytočného 17-OH-progesterónu je využitá k tvorbe väčšieho množstva androgénov. Ich nadbytok môže spôsobiť virilizáciu u chlapcov a dievčat. Tieto vrodené enzýmové nedostatky a následný nadbytok androgénov spôsobujú kongenitálnu adrenálnu hyperpláziu (CAH). Najčastejšiou príčinou CAH (asi 90 % prípadov) je nedostatok enzýmu 21-alfa-hydroxylázy. Relevancia vyšetrenia Vyšetrenie sa odporúča v nasledujúcich prípadoch: ♦ diagnostika CAH, ♦ sledovanie liečby CAH, Indikácia Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP VšZP, Union Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: 009, 012, 063, 064, 109, 153, 163

♦ pri podozrení na syndróm polycystických ovárií, ♦ pri adrenálnej kríze. Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP Dôvera Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: t. č. nie je k dispozícii

Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 9,10 Eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Pred odberom na vyšetrenie vysadiť terapiu (okrem vitálnej indikácie) aspoň 48 hodín pred odberom. Prípadné užívanie liekov treba napísať na žiadanku. Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória. Kým nedôjde k transportu vzorky do laboratória, plnú krv treba uchovávať pri teplote 20 – 25 °C. Vzorka je po scentrifugovaní v laboratóriu odsatá a sérum uskladnené pri teplote 2 – 8 °C, stabilné 1 týždeň. Ak sa predpokladá, že vzorku nemožno dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť jej scentrifugovanie a sérum je potrebné zmraziť pri teplote -20 °C. Interferencia Hemolýza, ikterita, lipémia. Použiteľnosť pre prax Posúdenie syntézy steroidných hormónov. Najčastejší typ kongenitálnej adrenálnej hyperplázie (90 – 95 %). Nebezpečná a ťažká forma strácajúca soľ (salt-wasting) u novorodencov; „jednoduchá“ virilizujúca forma – u dievčat ženský pseudohermafroditismus, u chlapcov hypertrofia penisu a atrofia semeníkov. Variant oneskoreného výskytu – hirzutismus. Metóda ELISA Referenčné rozpätie Ženy: - folikulárna fáza, fyziol.: 0,31 – 2,52 nmol/l - luteálna fáza, fyziol.: 1,89 – 7,26 nmol/l - tehotné ženy, fyziol.: 6,32 – 37,92 nmol/l Muži: - fyziol.: 1,58 – 6,63 nmol/l

169

Endokrinológia

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA ACTH (K3/K2 EDTA krv) Význam stanovenia ACTH je hormón predného laloka hypofýzy. Jeho syntéza a sekrécia sú kontrolované kortikoliberínom (CRH), hormónom hypotalamu a negatívnou spätnou väzbou kortizolu. Vylučovanie ACTH podlieha cirkadiánnemu rytmu s najvyššími hladinami ráno a najnižšími večer. Sekrécia ACTH podlieha aj stresovým situáciám. Emočný stres (úzkosť, strach) a fyzická ujma (napr. operácia, hypoglykémia) podnecujú uvoľnenie CRH z hypotalamu a následne sekréciu ACTH z hypofýzy. ACTH pôsobí na nadobličky, kde podnecuje syntézu a sekréciu glukokortikoidov (hlavne kortizolu) v priebehu niekoľkých minút. Relevancia vyšetrenia Stanovenie ACTH má význam pri diagnostike Cushinovej choroby, Cushingovho syndrómu, Addisonovej choroby, adrenálnej insuficiencie, hypopituitarizmu. Cushingova choroba je najčastejšou neiatrogénnou príčinou hypekortizolizmu. Pacienti s Cushingovou chorobou majú adenóm hypofýzy, ktorý spôsobuje nadmernú produkciu a sekréciu ACTH. V tomto prípade nie je zachovaná kortizolová spätná väzba. Cushingov syndróm (hyperkortikalizmus) môže byť okrem Cushingovej choroby spôsobený nádorom nadobličiek (ACTH ↓, kortizol ↑), adrenálnou hyperpláziou (ACTH ↓, kortizol ↑), ektopickou tvorbou ACTH – napríklad nádor pľúc (ACTH ↑, kortizol ↑) alebo chronickou administráciou glukokortikoidov. Addisonova choroba (primárna adrenálna insuficiencia) býva najčastejšie spôsobená autoimunitnou deštrukciou adrenálneho kortexu. Následkom adrenálnej nedostatočnosti je znížená syntéza a sekrécia kortizolu. V dôsledku negatívnej spätnej väzby sú v plazme prítomné vysoké koncentrácie ACTH (ACTH ↑, kortizol ↓). Pri sekundárnej adrenálnej insuficiencii je narušená tvorba ACTH hypofýzou (ACTH ↓, kortizol ↓). Indikácia Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP VšZP, Union Frekvencia vyšetrenia: 2x/štvrťrok Indikujúci lekár: 001, 007, 009, 060, 063, 064, 153, 163

Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP Dôvera Frekvencia vyšetrenia: 1x/deň, 1x/mesiac Indikujúci lekár: t. č. nie je k dispozícii

Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 7,70 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka s EDTA. Plná krv je pri teplote 25 °C stabilná 4 hodiny. Plazma je po zmrazení pri teplote -20 °C stabilná 1 mesiac. Interferencia Zvýšená hodnota: stres psychický aj fyzický, hypoglykémia, tehotenstvo, inzulín, metyrapón, CRH. Znížená hodnota: dexametazón, klonidín, heparín. Použiteľnosť pre prax Diagnostika Cushingovho syndrómu, primárnej a sekundárnej adrenálnej insuficiencie. Metóda CLIA Referenčné rozpätie 5 – 46 pg/ml

Endokrinológia

170

B I O C H ÉM I A A H E MATO LÓG I A

NÁZOV VYŠETRENIA Aldosterón (sérum) – v ľahu, v stoji Aldosterón (moč) Význam stanovenia Aldosterón (ALD) je mineralokortikoidný hormón dôležitý pre kardiovaskulárne funkcie a vodno-soľný metabolizmus. Primárny hyperaldosteronizmus je príčinou hypertenzie až v 5 – 15 % prípadov. Toto ochorenie je potrebné vylúčiť predovšetkým u pacientov, ktorí majú hypertenziu v mladom veku, ďalej u pacientov, ktorí sú rezistentní na antihypertenzívnu liečbu, alebo vyžadujú kombináciu antihypertenzívnych liekov a u pacientov, ktorí majú koncentráciu kália v sére bez diuretickej liečby alebo po podávaní diuretík menej ako 3,5 mmol/l. Relevancia vyšetrenia Najspoľahlivejší spôsob určenia zvýšeného vylučovania mineralokortikoidov je stanovenie pomeru aldosterónu a renínu v plazme. Výsledok je potom potrebné vyhodnotiť vždy s ohľadom na aktuálne namerané hodnoty koncentrácie aldosterónu a renínu. Interpretácia môže byť problémom hlavne u pacientov s renálnym poškodením. Ak sa zistí patologický pomer aldosterónu a renínu, je potrebné vyšetriť odpad kália za 24 hodín. Hodnoty nad 30 mmol/l – ak je súčasne prítomná hypokaliémia – sa považujú za patologické. Vyšetrenie aldosterónu v ľahu a v stoji umožňuje presnejšiu diagnostiku ortostatickej hypotenzie. Indikácia Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP VšZP, Union Frekvencia vyšetrenia: 3x/mesiac Indikujúci lekár: 001, 007, 008, 009, 012, 019, 049, 060, 063, 064, 109, 153, 155, 163, 322

Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP Dôvera Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: t. č. nie je k dispozícii

Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 2,50 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Venózna krv sa odoberá do skúmavky s gélom a treba ju doručiť čím skôr do laboratória, alebo scentrifugovať a oddeliť sérum. Pri odberoch skríningového charakteru má mať pacient stravu bez obmedzenia NaCl a vzorku treba odobrať ráno v čase od 7:00 do 9:00 hod. (vrchol diurnálnej produkcie aldosterónu). Ak vzorku nemožno dopraviť do laboratória včas, je potrebné zabezpečiť jej scentrifugovanie a sérum je potrebné zmraziť pri teplote -20 °C, stabilné 30 dní. Ak sa požaduje zároveň vyšetrenie renínu, môže sa krv odobrať do EDTA skúmavky a ALD sa môže stanoviť v plazme. Interferencia Pred odberom by pacientovi mali byť vysadené – ak to liečba hypertenzie umožňuje – tieto lieky: - diuretiká (aspoň 4 týždne pred odberom), - β-blokátory, α-metyldopa, nesteroidné antiflogistiká, ACE inhibítory, sartany, inhibítory renínu a dihydropyridíny (aspoň 2 týždne pred odberom). Vyšetrenie je teda vhodné ešte pred samotným nasadením liečby hypertenzie – pri určovaní jej príčiny. Použiteľnosť pre prax Vyšetrenie umožňuje zistenie primárneho aldosteronizmu, ktorý býva najčastejšou príčinou sekundárnej hypertenzie. Je to príčina, ktorá môže byť liečiteľná, ale býva poddiagnostikovaná, keďže sa na ňu často nemyslí, alebo chýba dostupnosť laboratória, ktoré uvedené vyšetrenia ponúka rutinne. Kľúčové postavenie v starostlivosti o hypertonikov má dobre informovaný praktický lekár, ktorý môže včas myslieť na primárny hyperaldosteronizmus. Keďže samotný praktický lekár pre dospelých (020) uvedené vyšetrenie indikovať nemôže (praktický lekár pre deti, 008, môže), k diagnóze sa dá dospieť cestou iných lekárskych odborností: viď povolený indikujúci lekár (internista, geriater a ďalší). Metóda ELISA Referenčné rozpätie Aldosterón v sére: u chodiacich pacientov – 0,0839 – 1,11 nmol/l, u ležiacich pacientov 0,055 – 0,5 nmol/l Aldosterón v 24-hodinovom moči: 3,09 – 19,2 nmol/24 hod. 171

Endokrinológia

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA Androstendión (sérum) Význam stanovenia Androstendión je steroid, ktorý je hlavným prekurzorom pre testosterón a estrón. Jeho klinický význam vychádza zo skutočnosti, že býva často zvýšený v prípadoch abnormálneho rastu vlasov a ochlpenia (hirzutizmus) a virilizácie. Na rozdiel od nadobličkových androgénov – dehydroepiandrosterónu a jeho sulfátu – má cirkulujúci androstendión pôvod v nadobličke, ako aj vo vaječníkoch. Hladiny v plazme stúpajú plynulo od siedmeho roku života a po tridsiatke postupne klesajú. Hladina androstendiónu vykazuje dennú variáciu – najvyššia je ráno – a cyklickú variáciu počas menštruačného cyklu – najvyššia je približne v strede cyklu. Počas gravidity dochádza k nárastu hladín v plazme. Relevancia vyšetrenia Vyšetrenie sa odporúča v nasledujúcich prípadoch: ♦ stanovenie príčiny dysfunkcie gonád, ♦ stanovenie príčiny menštruačnej a menopauzálnej nepravidelnosti, ♦ stanovenie príčiny predčasného pohlavného vývoja. Indikácia Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP VšZP, Union Frekvencia vyšetrenia: 1x/mesiac Indikujúci lekár: 001, 007, 009, 012, 017, 060, 064, 109, 153

Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP Dôvera Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: t. č. nie je k dispozícii

Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 5,00 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória. Kým nedôjde k transportu vzorky do laboratória, plnú krv treba uchovávať pri teplote 20 – 25 °C. Vzorka je po scentrifugovaní v laboratóriu odsatá a sérum uskladnené pri teplote 20 – 25 °C, stabilné 24 hodín. Ak sa predpokladá, že vzorku nemožno dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť jej scentrifugovanie a sérum je potrebné zmraziť pri teplote -20 °C, stabilné 2 mesiace. Interferencia Hemoglobín nad 270 mg/dl ↑ (hemolýza), bilirubín nad 100 mg/l ↑ (ikterita), lipémia nad 2000 mg/dl ↓ (lipémia). Faktory zvyšujúce hodnotu androstendiónu: cvičenie, fajčenie, obezita, po najedení, tehotnosť, lieky – cimetidín, klomifén, metyrapón. Faktory znižujúce hodnotu androstendiónu: lieky: karbamazepín, ketokonazol, norplant. Použiteľnosť pre prax Zvýšené hodnoty: vrodená hyperplázia nadobličiek, nádory (nadobličiek, vaječníkov), ektopické nádory produkujúce ACTH, syndrómy (Cushingov, Steinov-Leventhalov). Znížené hodnoty: hypogonadizmus, zlyhávanie funkčnosti orgánov (nadobličiek, vaječníkov). Metóda CLIA Referenčné rozpätie Ženy: 1,40 – 14,30 nmol/l Muži: 1,40 – 9,10 nmol/l

Endokrinológia

172

B I O C H ÉM I A A H E MATO LÓG I A

NÁZOV VYŠETRENIA Anti Tg (sérum) Význam stanovenia Tyreoglobulín (Tg) je glykoproteín vznikajúci vo folikulárnych bunkách štítnej žľazy (ŠŽ). Hrá dôležitú úlohu v syntéze, skladovaní a sekrécii tyreoidálnych hormónov. Prítomnosť autoprotilátok proti Tg (anti Tg) môže ovplyvňovať výsledok stanovenia tyreoglobulínu. Častejšie sa táto interferencia prejavuje falošne zníženou hodnotou Tg. Vzácne sa môže táto interferencia prejaviť opačným spôsobom. Relevancia vyšetrenia Zvýšený titer anti Tg nachádzame u 20 – 30 % pacientov s Graves-Basedowovou chorobou. V 70 % sa vyskytuje u pacienotv s Hashimotovou tyreoiditídou. Pre diagnostiku týchto ochorení má limitujúce použitie, pretože prítomnosť týchto protilátok bola zaznamenaná aj u zdravých pacientov. Indikácia Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP VšZP, Union Frekvencia vyšetrenia: 1x/mesiac Indikujúci lekár: 001, 004, 007, 008, 009, 017, 018, 020, 031, 040, 047, 048, 049, 050, 060, 064, 104, 140, 153, 154, 329

Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP Dôvera Frekvencia vyšetrenia: 1x/deň, 1x/mesiac Indikujúci lekár: 001, 007, 047, 060, 064, 153

Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 11,40 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Plná krv je pri teplote 25 °C stabilná 2 dni. Sérum je pri teplote 25 °C stabilné 2 dni, chladené pri teplote 2 – 8 °C je stabilné 1 týždeň a zmrazené pri -20 °C minimálne 1 rok. Interferencia Heterofilné protilátky v ľudskom sére môžu spôsobiť skreslenie výsledku analýzy, pokles titra protilátok sa očakáva po chirurgickom odstránení ŠŽ i pri liečbe tyreostatikami. Použiteľnosť pre prax Diagnostika Graves-Basedowovej choroby a Hashimotovej tyreoiditídy. Metóda CLIA Referenčné rozpätie negatívne ≤ 1 pozitívne > 1

173

Endokrinológia

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA Anti TPO (sérum) Význam stanovenia Tyreoidálna peroxidáza je enzým, ktorý katalyzuje jodáciu tyrozínových zvyškov tyreoglobulínu. Pri poškodení buniek štítnej žľazy dochádza k uvoľneniu TPO a tvorbe protilátok proti tyreoperoxidáze (anti TPO). Relevancia vyšetrenia Zvýšený titer anti TPO nachádzame u 90 % pacientov s Hashimotovou tyreoiditídou a u 75 % pacientov s Graves-Basedowovou chorobou. Indikácia Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP VšZP, Union Frekvencia vyšetrenia: 1x/mesiac Indikujúci lekár: 001, 004, 007, 008, 009, 017, 018, 020, 031, 040, 047, 048, 049, 050, 060, 064, 104, 140, 153, 154, 329

Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP Dôvera Frekvencia vyšetrenia: 1x/deň, 1x/mesiac Indikujúci lekár: 001, 007, 009 (len u primipary s dg. Z34.0), 047, 060, 064, 153

Endokrinológia

174

B I O C H ÉM I A A H E MATO LÓG I A

NÁZOV VYŠETRENIA Anti TSH receptory Ab – TRAK (sérum) Význam stanovenia Anti TSH receptory Ab (protilátky proti TSH receptorom) sú tiež známe pod označením LATS (Long Acting Thyroid Stimulator) alebo TSI (Thyroid Stimultaing Imunoglobulins). Tieto protilátky sa viažu na TSH receptory lokalizované na membránach buniek ŠŽ, čo vedie k stimulácii ŠŽ a k nadprodukcii hormónov. TRAK môžu byť detekovateľné v krvi ešte pred klinickými prejavmi autoimunitnej tyreotoxikózy. Relevancia vyšetrenia Vyšetrenie je indikované pri diagnostike hypertyreóz (detekcia alebo vylúčenie autoimunitnej hypertyreózy) a pri diagnostike Gravesovej choroby. Pri monitorovaní pacientov s Gravesovou chorobou. TRAK je vhodné merať v 3. trimestri tehotenstva, keďže TRAK prechádzajú placentou a môžu vyvolať ochorenie ŠŽ u novorodenca. Indikácia Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP VšZP, Union Frekvencia vyšetrenia: 1x/mesiac Indikujúci lekár: 001, 007, 047, 049, 060, 064, 153

Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP Dôvera Frekvencia vyšetrenia: 1x/deň, 1x/mesiac Indikujúci lekár: t. č. nie je k dispozícii

Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 11,40 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Plná krv je pri teplote 25 °C stabilná dva dni. Sérum je pri teplote 25 °C stabilné rovnako 2 dni, pri teplote 2 – 8 °C je stabilné 1 týždeň a pri -20 °C až 1 rok. Interferencia Biotín, protilátky proti streptavidínu, ruténiu, Na-heparín. Použiteľnosť pre prax Diagnostika hypertyreózy. Metóda ECLIA Referenčné rozpätie negatívne ≤ 1 pozitívne > 1

175

Endokrinológia

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA Beta-CrossLaps (sérum) Význam stanovenia Beta-CrossLaps (β-izomerizované C-terminálne telopeptidy, β-CTx) sú degradačnými produktmi kolagénu typu I, ktorý tvorí asi 90 % kostného matrixu. V procese kostnej resorpcie vylučujú osteoklasty kyslé a neutrálne proteázy, ktoré degradujú kolagénové vlákna na fragmenty (N- a C-terminálne telopeptidy). V priebehu starnutia kostí dochádza k izomerizácii α-kyseliny asparágovej na β-formu, ktorá je prítomná v CTx. V priebehu kostnej resorpcie sú β-CTx uvoľňované do krvného riečiska. V laboratórnej diagnostike sa β-CTx používajú ako marker kostnej resorpcie. Relevancia vyšetrenia Zvýšené hladiny β-CTx indikujú zvýšenú kostnú resorpciu a sú spojené s osteoporózou, osteopéniou, Pagetovou chorobou, hypertyreózou a hyperparatyreózou. U pacientov s renálnym poškodením môže dôjsť k zníženiu exkrécie β-CTx obličkami a následne k zvýšeniu koncentrácie β-CTx v sére. Indikácia Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP VšZP, Union Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: 009, 011, 019, 045, 064, 108, 145, 153

Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP Dôvera Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: t. č. nie je k dispozícii

Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 10,00 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Údaj o stabilite plnej krvi nie je k dispozícii. Sérum je pri teplote 25 °C stabilné 8 hodín, pri teplote 2 – 8 °C je stabilné takisto 8 hodín a zmrazené pri -20 °C až 3 mesiace. Interferencia Liečba biotínom. Použiteľnosť pre prax Stanovenie β-CTx sa odporúča pri monitorovaní úspešnosti antiresorpčnej liečby pri osteoporóze alebo iných ochoreniach kostí. Metóda ECLIA Referenčné rozpätie Ženy: - premenopauza: 25 – 573 pg/ml - postmenopauza: 104 – 1008 pg/ml Muži: - 30 – 50 rokov: 16 – 584 pg/ml - 50 – 70 rokov: 0 – 704 pg/ml - 70 a viac rokov: 0 – 854 pg/ml

Endokrinológia

176

B I O C H ÉM I A A H E MATO LÓG I A

NÁZOV VYŠETRENIA C-peptid (sérum) Význam stanovenia C-peptid je spojovacia bielkovina v molekule proinzulínu. Je vhodná na sledovanie endogénnej produkcie inzulínu beta-bunkami pankreasu. Relevancia vyšetrenia U novozisteného diabetika slúži na zistenie aktuálnej produkcie inzulínu. Je to vhodnejší marker než inzulín, keďže protilátky proti inzulínu môžu interferovať pri stanovení hladiny inzulínu v sére. Vysoká hladina koreluje s vysokou hladinou glykémie pri inzulínovej rezistencii. Je vylučovaný obličkami (polčas rozpadu 30 minút, 5-krát vyššia hladina než v prípade inzulínu). Indikácia Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP VšZP a Union Frekvencia vyšetrenia: 6x/štvrťrok Indikujúci lekár: 001, 007, 050, 060, 064, 153

Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP Dôvera: Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: t. č. nie je k dispozícii

Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 6,60 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Skúmavka na biochemické vyšetrenie so separačným gélom. Stabilita v plnej krvi je 6 hodín. Sérum je pri teplote 4 – 25 °C stabilné 5 dní, pri teplote -20 °C až 2 mesiace. Interferencia Hemolýza, ikterita a lipémia (hemoglobín nad 2,5g/l, bilirubín nad 342 µmol/l, triacylglyceroly nad 11,3 mmol/l). Použiteľnosť pre prax Určenie typu novozisteného diabetu, diferenciálna diagnostika hypoglykémií, pri diagnostike nádorov – inzulinóm, gastrinóm, MEN-1. U žien s polycystickými ováriami diagnostika metabolického syndrómu pri nízkej hladine draslíka v krvi, pri Cushingovom syndróme a Addisonovej chorobe. Metóda CLIA Referenčné rozpätie 0,27 – 1,28 nmol/l

177

Endokrinológia

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA C-peptid po záťaži (sérum) Význam stanovenia C-peptid je spojovacia bielkovina v molekule proinzulínu. Je vhodná na sledovanie endogénnej produkcie inzulínu beta-bunkami pankreasu. Relevancia vyšetrenia U novozisteného diabetika slúži na zistenie aktuálnej produkcie inzulínu. Je to vhodnejší marker než inzulín, keďže protilátky proti inzulínu môžu interferovať pri stanovení hladiny inzulínu v sére. Vysoká hladina koreluje s vysokou hladinou glykémie pri inzulínovej rezistencii. Je vylučovaný obličkami (polčas rozpadu 30 minút, 5-krát vyššia hladina než v prípade inzulínu). Indikácia Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP VšZP a Union Frekvencia vyšetrenia: 6x/štvrťrok Indikujúci lekár: 001, 007, 050, 060, 064, 153

Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP Dôvera: Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: t. č. nie je k dispozícii

Endokrinológia

178

B I O C H ÉM I A A H E MATO LÓG I A

NÁZOV VYŠETRENIA Celkový hCG (sérum) Význam stanovenia Ľudský choriogonadotropín (hCG) je dvojreťazcový glykoproteínový hormón, ktorý sa v krvi a moči normálne vyskytuje len počas tehotenstva. Vylučuje ho tkanivo placenty počnúc od primitívneho trofoblastu – takmer od doby zahniezdenia – a slúži ako podpora corpus luteum počas prvých týždňov tehotenstva. Podľa literatúry dosahuje hladina cirkulujúceho hCG jeden mesiac po počatí typicky približne 2000 mIU/ ml. Maximálnu hladinu 100 000 mIU/ml dosahuje v treťom mesiaci, po ktorom nasleduje postupný pokles. Po pôrode hladina hCG zvyčajne rýchlo klesá, pričom koncentrácia zodpovedajúca stavu mimo tehotenstva (zvyčajne menej než 5 mIU/ml) sa obnoví približne po dvoch týždňoch. Pri ektopickej tehotnosti a tehotnosti končiacej spontánnym potratom býva hladina cirkulujúceho hCG zvyčajne nižšia než normálna, kým mierne zvýšená hladina sa často vyskytuje pri viacpočetnom tehotenstve. Relevancia vyšetrenia Vyšetrenie sa odporúča v nasledujúcich prípadoch: ♦ odhalenie včasnej eutopickej, ale najmä aj ektopickej tehotnosti, ♦ stanovenie adekvátnosti hormonálnej produkcie pri vysoko rizikovej tehotnosti, ♦ diagnostika nádorov trofoblastu a nádorov ektopicky produkujúcich hCG, ♦ monitorovanie pacientov po liečbe nádorov semenníkov, u ktorých je vysoké riziko vzniku kontralaternálneho nádoru. Indikácia PRI INDIKÁCII AKO HORMÓNU

PRI INDIKÁCII AKO NÁDOROVÉHO MARKERA

Indikačné a frekvenčné obmedzenia spoločné pre všetky ZP Indikujúci lekár: - nádory ovárií – diagnóza: C56 (všetky podčísla tejto diagnózy): 009, 019, 229, 591, 043, 047 - nádory testes – diagnóza: C62 (všetky podčísla tejto diagnózy): 012, 019, 319, 322, 591, 043, 047

Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP Dôvera Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: t. č. nie je k dispozícii

Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 6,60 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória. Kým nedôjde k transportu vzorky do laboratória, plnú krv treba uchovávať pri teplote 20 – 25 °C. Vzorka je po scentrifugovaní v laboratóriu odsatá a sérum uskladnené pri teplote 20 – 25 °C, stabilné 1 deň. Ak sa predpokladá, že vzorku nemožno dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť jej scentrifugovanie a sérum je potrebné chladiť pri teplote 2 – 8 °C (stabilné 7 dní), alebo zmraziť pri teplote -20 °C (stabilné 3 mesiace). Pokračovanie tabuľky na druhej strane

179

Endokrinológia

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

Interferencia Analytické interferencie nie sú popisované. Faktory zvyšujúce hodnoty voľného beta-hCG: naloxón. Použiteľnosť pre prax Zvýšené hodnoty: cysta vaječníkov, endometrióza, enteritída, vredová choroba dvanástnika, respektíve žalúdka, kolitídna ulceróza, nádory hrubého čreva, pečene, pľúc, pankreasu, prsníkov, seminóm, teratóm vaječníka alebo semenníka, chorionepitelióm, mola hydatidosa, choriokarcinóm, tehotenstvo (aj mimomaternicové, progresia hodnôt v časovom meradle nemá dynamiku normálneho tehotenstva). Znížené hodnoty: hroziaci potrat. Metóda CLIA Referenčné rozpätie Vek Bez vekového obmedzenia Týždeň tehotenstva

0,00 – 10,00 IU/l

1. týždeň

5,00 – 50,00 IU/l

2. týždeň 3. týždeň 4. týždeň 5. týždeň 6. – 8. týždeň od 9. týždňa

50,00 – 500,00 IU/l 100,00 – 5 000,00 IU/l 500,00 – 10000,00 IU/ 1000,00 – 10000,00 IU/l 15000,00 – 200000,00 IU/l 10000,00 – 100000,0 IU/l

Endokrinológia

180

B I O C H ÉM I A A H E MATO LÓG I A

NÁZOV VYŠETRENIA DHEA-sulfát (sérum) Význam stanovenia DHEA-sulfát (DHEA-S) je hlavným steroidom produkovaným kôrou nadobličiek. Všeobecne má slabé androgénne účinky, ale vzhľadom na vysoké koncentrácie v sére výrazne prispieva k androgenizačnému procesu. Jeho sekrécia je regulovaná ACTH a pravdepodobne ďalšími hypofyzárnymi faktormi. Hladiny DHEA-S nepodliehajú kolísaniu počas dňa. Za normálnych okolností je viazaný na albumín a jeho metabolické odbúravanie je veľmi pomalé a prebieha v obličkách. Z organizmu je vylučovaný močom vo forme 17-ketosteroidov. Hladiny DHEA-S sú vysoké po narodení, ale v detskom období rýchlo klesajú. Počas dospievania bol zaznamenaný postupný nárast hladín a najvyššie hodnoty sú tesne po dovŕšení dospelosti. V ďalšej dekáde dochádza k postupnému znižovaniu hladín DHEA-S u oboch pohlaví. Účinky DHEA-S majú vplyv na axiliárne ochlpenie a tiež na vývoj ochlpenia počas dospievania a zrejme aj preto sa zvykne DHEA-S označovať ako hormón mladosti. Relevancia vyšetrenia Vyšetrenie sa odporúča v nasledujúcich prípadoch: ♦ hodnotenie funkcie nadobličiek, ♦ diagnostika hirzutizmu, ♦ diagnostika nádorov nadobličiek, ♦ hodnotenie hormonálneho profilu, ♦ diagnostika neplodnosti. Indikácia Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP VšZP, Union Frekvencia vyšetrenia: 1x/mesiac Indikujúci lekár: 001, 007, 009, 017, 018, 060, 064, 130, 153, 289

Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP Dôvera Frekvencia vyšetrenia: 1x/deň, 1x/mesiac Indikujúci lekár: t. č. nie je k dispozícii

Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 5,00 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi (ráno nalačno, nie sú požadované špeciálne podmienky): skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere transportovať pri 20 – 25 °C. Stabilita DHEA-S v plnej krvi je pri teplote 20 – 25 °C 2 dni. Sérum na vyšetrenie DHEA-S je pri 2 – 8 °C stabilné 2 týždne a zmrazené pri -20 °C až 1 rok. Interferencia Hemoglobín od 0,5 g/dl (hemolýza), bilirubín od 341,6 umol/l (ikterita), triacylglyceroly od 11,29 mmol/l (lipémia). Použiteľnosť pre prax DHEA-S je výborným ukazovateľom produkcie androgénnych látok v nadobličkách. Jeho sledovanie v spojitosti s kortizolom poskytuje komplexnejšie hodnotenie činnosti kôry nadobličiek. DHEA-S je preto citlivým indikátorom sekrécie androgénnych látok v nadobličkách. Vysoké hladiny DHEA-S nachádzame pri hirzutizme, virilizácii, hyperplázii nadobličiek, ektopických nádoroch produkujúcich ACTH, pri nádoroch kôry nadobličiek a pri polycystických ováriách. Nízke hladiny DHEA-S boli nájdené aj u žien, ktoré sa podrobili operácii, pri ktorej bol odstránený karcinóm prsníka a tiež pri insuficiencii nadobličiek. Metóda CLIA Referenčné rozpätie Ženy: 0,7 – 12,49 umol/l Muži: 0,96 – 15,44 umol/l

181

Endokrinológia

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA Estradiol (sérum) Význam stanovenia Estradiol je hlavný ženský pohlavný hormón produkovaný najmä vaječníkmi. Je viazaný v plazme na globulín viažuci pohlavný hormón (SHBG). Malé množstvá estrogénov produkuje aj kôra nadobličiek, semenníky a placenta v tehotnosti. Estradiol patrí k estrogénom – steroidným hormónom, ktoré kontrolujú pohlavný vývoj žien, podporujú rast a funkciu ženských pohlavných orgánov a sekundárnych ženských pohlavných znakov, ovplyvňujú sekréciu gonadotropínov z predného laloka hypofýzy a podieľajú sa na homeostáze minerálov kostí. Estradiol sa vyznačuje výraznou diurnálnou variáciou (50 %) s najvyššími hodnotami neskoro popoludní a najnižšími okolo polnoci. Variácia medzi dňami je 25 %. U menštruujúcich žien stúpa počas folikulárnej fázy s ostrým vrcholom 2 – 3 dni pred ovuláciou, neskôr sa zvyšuje v strede luteálnej fázy. Relevancia vyšetrenia Vyšetrenie sa odporúča v nasledujúcich prípadoch: ♦ detekcia ovulácie, monitorovanie liečby na vyvolanie ovulácie, ♦ diagnostika neplodnosti ženy alebo muža, ♦ diagnostika porúch menštruácie, ♦ diagnostika predčasnej puberty u dievčat a chlapcov, ♦ diferenciálna diagnostika hypogonadizmu najmä u mužov, ♦ nástup menopauzy. Indikácia Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP VšZP, Union Frekvencia vyšetrenia: 1x/mesiac Indikujúci lekár: 009, 064, 153

Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP Dôvera Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: t. č. nie je k dispozícii

Endokrinológia

182

B I O C H ÉM I A A H E MATO LÓG I A

Interferencia Hemoglobín od 0,5 g/dl (hemolýza), bilirubín od 85,4 umol/l (ikterita), triacylglyceroly od 11,29 mmol/l (lipémia). Použiteľnosť pre prax Hladina estradiolu informuje o hormonálnych poruchách, ktoré môžu ovplyvňovať menštruačný cyklus, využíva sa pri monitorovaní hormonálnej liečby pri IVF, nízke hladiny môžu byť jednou z príčin neplodnosti žien a u menopauzálnych žien sa využíva na potvrdenie nástupu menopauzy (↓ EST). Zvýšené hladiny estradiolu u mužov môžu byť zodpovedné za sterilitu. U dievčat a chlapcov sa stanovenie estradiolu využíva na diagnostiku predčasnej puberty. Estradiol je najúčinnejší prirodzený estrogén. Na začiatku puberty je vylučovaný cyklickým spôsobom folikulárnymi bunkami. Po ovulácii je estradiol vylučovaný žltým telieskom. Počas tehotenstva je estradiol – a iné estrogény – produkovaný vo zvýšenej miere placentou. V postmenopauze sa sekrécia tohto hormónu zníži na veľmi nízku hladinu. Metóda CLIA Referenčné rozpätie Dievčatá (8 – 9 rokov): 0 – 340 pmol/l Ženy (od 9 rokov): referenčné rozpätie závisí od fázy menštruačného cyklu: - folikulárna fáza: 0,517 pmol/l - ovulačná fáza: 109 – 1292 pmol/l - luteálna fáza: 89 – 769 pmol/l - menopauza: 0 – 290 pmol/l Muži: - 9 – 12 rokov: 0 – 113 pmol/l - 12 – 16 rokov: 0 – 182 pmol/l - od 16 rokov: 0 – 181 pmol/l

183

Endokrinológia

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA FSH (sérum) Význam stanovenia FSH (folikuly stimulujúci hormón) stimuluje folikulárne bunky vaječníkov a Sertoliho bunky v semenníkoch. Podporuje rast folikulov, pripravuje folikuly na ovuláciu a indukuje účinok luteinizačného homónu. Sekrécia je stimulovaná noradrenalínom, acetylcholínom, inhibovaná serotonínom, dopamínom a endorfínmi. FSH je hormón adenohypofýzy (predného laloka hypofýzy). Znížená funkcia hypofýzy môže byť príčinou sterility u žien aj u mužov. FSH sa vylučuje pulzne počas dňa (50-percentná variácia) – s vrcholom v strede cyklu u menštruujúcich žien. Variácia koncentrácie medzi dňami je 40 %. Relevancia vyšetrenia Vyšetrenie sa odporúča v nasledujúcich prípadoch: ♦ diagnostika neplodnosti, ♦ diagnostika porúch menštruácie, ♦ diagnostika predčasnej puberty u dievčat a chlapcov, ♦ diferenciálna diagnostika hypogonadizmu, ♦ nástup menopauzy, ♦ monitorovanie hormonálnej liečby v menopauze. Indikácia Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP VšZP, Union Frekvencia vyšetrenia: 3x/mesiac Indikujúci lekár: 001, 009, 017, 019, 043, 064, 153, 289

Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP Dôvera Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: t. č. nie je k dispozícii

Endokrinológia

184

B I O C H ÉM I A A H E MATO LÓG I A

Interferencia Hemoglobín od 0,15 g/dl (hemolýza), bilirubín od 341,6 umol/l (ikterita), triacylglyceroly od 11,29 mmol/l (lipémia). Použiteľnosť pre prax Hladina FSH informuje o hormonálnych poruchách u žien, ktoré môžu ovplyvňovať menštruačný cyklus. Využíva sa pri monitorovaní hormonálnej liečby pri IVF, nízke hladiny môžu byť jednou z príčin neplodnosti žien, u menopauzálnych žien sa využíva na monitorovanie hormonálnej liečby (v menopauze hodnota FSH narastá), pričom rozhodujúca je aktuálna hodnota FSH v porovnaní s východiskovou hodnotou FSH pred zahájením liečby. Zvýšené hladiny FSH u mužov môžu byť zodpovedné za sterilitu, ktorá môže byť ovplyvnená hypogonadizmom ako následkom primárnej testikulárnej nedostatočnosti. U dievčat a chlapcov sa stanovenie FSH využíva na diagnostiku predčasnej puberty. Metóda CLIA Referenčné rozpätie Dievčatá (4 – 9 rokov): 0,3 – 6,26 IU/l Ženy (od 9 rokov): referenčné rozpätie závisí od fázy menštruačného cyklu: - folikulárna fáza: 2,5 – 10,2 IU/l - ovulačná fáza: 3,4 – 33,4 IU/l - luteálna fáza: 1,5 – 9,1 IU/l - menopauza: 23 – 163 IU/l Muži: - 12 – 16rokov: 0,85 – 10,39 IU/l - od 16 rokov: 1 – 19,08 IU/l

185

Endokrinológia

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA Gastrín (sérum) Význam stanovenia Gastrín je hlavný gastrointestinálny hormón. Slúži na stimuláciu vylučovania žalúdočnej kyseliny a vyskytuje sa vo viacerých molekulárnych formách, ktoré sa jedna od druhej odlišujú dĺžkou polypeptidového reťazca a v derivátoch jednotlivých aminokyselín. Má tri základné formy, G-17, G-34 a G-14, ktoré sú pomenované podľa počtu aminokyselín. Relevancia vyšetrenia Vyšetrenie sa odporúča v nasledujúcich prípadoch: ♦ diagnostika gastrinómu, nádoru produkujúceho gastrín pri Zollinger-Ellisonovom syndróme, ♦ diferenciálna diagnostika vredov žalúdka, ♦ diferenciálna diagnostika vredov dvanástnika, ♦ diagnostika pernicióznej anémie. Indikácia Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP VšZP, Union Frekvencia vyšetrenia: 1x/deň Indikujúci lekár: 001, 007, 008, 020, 048, 050, 060, 064, 153, 154

Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP Dôvera Frekvencia vyšetrenia: 1x/deň Indikujúci lekár: t. č. nie je k dispozícii

Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 5,00 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Plnú krv uchovávať 4 hodiny pri teplote 20 – 25 °C. Sérum uskladnené pri teplote 2 – 8 °C je stabilné 1 týždeň, prípadne 1 mesiac pri teplote -20 °C. Interferencia Diabetici liečení inzulínom a liekmi (aminokyseliny, antacid, blokátory, inzulín, kalciumchlorid, katecholamíny, kofeín, ranitidín). Použiteľnosť pre prax Vyšetrenie gastrínu má kľúčovú úlohu v identifikácii Zollinger-Ellisonových nádorov (gastrinómy). Tieto nádory (pankreasu, ale aj žalúdka, duodena či tenkého čreva) sú zvyčajne asociované so zvýšenými hladinami gastrínu, hypersekréciou žalúdočnej kyseliny a vredovou chorobou žalúdka. So zvýšenými hladinami sa stretávame aj v iných prípadoch. Hladiny gastrínu sú typicky zvýšené v prípadoch porušenej sekrécie žalúdočnej kyseliny, napríklad pri zhubnej anémii. Hypergastrinémia a hypersekrécia žalúdočnej kyseliny sa však objavujú aj v neprítomnosti nádorov pankreasu a dvanástnika, napríklad pri nepriechodnosti pyloru spojenej s rozšírením antra žalúdka, po vagotómii, v prípade syndrómu „ponechaného antra po resekciách žalúdka“ a u niektorých pacientov s bežnou vredovou chorobou žalúdka. Metóda CLIA Referenčné rozpätie 13,0 – 115,0 pg/mL

Endokrinológia

186

B I O C H ÉM I A A H E MATO LÓG I A

Názov vyšetrenia Chromogranín A (sérum) Význam stanovenia Za fyziologických podmienok sa nachádza v sekrečných granulách endokrinných a neuroendokrinných buniek spolu s hormónmi a neurotransmitermi, predovšetkým serotonínom a glukagónmi. Jeho základná funkcia nie je známa, je však prekurzorom viacerých peptidov, ktoré modulujú neuroendokrinné funkcie. Zúčastňuje sa na väzbe hormónov a neurotransmiterov v sekrečných granulách a pravdepodobne aj reguluje ich uvoľňovanie z týchto granúl. Prítomnosť niektorých neuroendokrinných tumorov býva spojená so zvýšenou koncentráciou CgA. Zvýšené koncentrácie CgA sa okrem toho môžu vyskytovať aj pri malobunkových nádoroch pľúc a karcinóme prostaty, pretože môžu obsahovať bunky s čiastočnou neuroendokrinnou diferenciáciou. Relevancia vyšetrenia Je užitočným diagnostickým markerom pre neuroendokrinné nádory: ♦ karcinoid, ♦ feochromocytóm,

♦ medulárne nádory thyroidey, ♦ niektoré tumory hypofýzy, ♦ tumory z buniek ostrovčekov pankreasu.

Indikácia Indikačné a frekvenčné obmedzenia spoločné pre všetky ZP Frekvencia vyšetrenia: udaj t. č. nedostupný Indikujúci lekár: 001, 010, 019, 043, 047, 060, 064, 153, 222, 229, 322, 329, 350, 591 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 10,00 Eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Pred odberom na vyšetrenie vysadiť terapiu (okrem vitálnej indikácie) aspoň 48 hodín pred odberom. Prípadné užívanie liekov treba napísať na žiadanku. Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória. Kým nedôjde k transportu vzorky do laboratória, plnú krv treba uchovávať pri teplote 20 – 25 °C. Vzorka je po scentrifugovaní v laboratóriu odsatá a sérum uskladnené pri teplote 2 – 8 °C, stabilné 1 týždeň. Ak sa predpokladá, že vzorku nemožno dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť jej scentrifugovanie a sérum je potrebné zmraziť pri teplote -20 °C. Interferencia Falošné zvýšenie CgA môžu spôsobiť zápaly, renálna insuficiencia, gastritída typu A, liečba inhibítormi protónovej pumpy a kortikosteroidmi. Mierne zvýšené koncentrácie nachádzame aj u žien po menopauze. Použiteľnosť pre prax Diagnostika neuroendokrinných nádorov, kontrola účinnosti terapie. Keďže ide o nádorový marker, pre jeho požadovanie sa vzťahujú indikačné obmedzenia ZP. Metóda ELISA Referenčné rozpätie Fyziol.: 0 – 100 ng/ml

187

Endokrinológia

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA IGF-1 (sérum) Význam stanovenia Inzulínu podobný rastový faktor, nazývaný tiež somatomedín C. IGF-1 je hormón štruktúrou podobný inzulínu. Hrá dôležitú úlohu v postnatálnom vývine organizmu a sprostredkúva väčšinu rastových účinkov. Produkuje sa hlavne v pečeni, ale tiež v chrupke a obličkách. Jeho tvorba je stimulovaná STH. Relevancia vyšetrenia Vyšetrenie IGF-1 je vhodné na nepriame posúdenie tvorby STH. Zvýšené hladiny IGF-1 nachádzame pri akromegálii a gigantizme. Zvýšené hladiny sú väčšinou následkom benígnych tumorov adenohypofýzy. Jeho hladiny sú naopak nízke pri nanizme. Znížené hladiny nachádzame tiež u dospelých pri hypopituitarizme. Indikácia Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP VšZP, Union Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: 001, 050, 007, 008, 060, 064, 153

Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP Dôvera Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: t. č. nie je k dispozícii

Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 10 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Plná krv je pri teplote 25 °C stabilná 3 dni. Sérum je pri teplotách 25 °C a 2 – 8 °C stabilné 1 deň. Pri teplote -20 C je stabilné rok. Interferencia ↓ – estrogény, tamoxifén ↑ – dexametazón, androgény Použiteľnosť pre prax Diagnostika nanizmu, akromegálie a gigantizmu, hodnotenie liečby rastovým hormónom, nádory hypofýzy a hypotalamu. Metóda CLIA Referenčné rozpätie Užšia diferenciácia podľa pohlavia a veku. Pre bližšie informácie navštívte stránku www.alphamedical.sk (laboratórna príručka – kapitola referenčné intervaly).

Endokrinológia

188

B I O C H ÉM I A A H E MATO LÓG I A

NÁZOV VYŠETRENIA IGFBP-3 (sérum) Význam stanovenia Proteín 3 viažuci rastové faktory podobné inzulínu (IGFBP-3) je hlavný transportný proteín rastových faktorov podobných inzulínu. Je produkovaný v pečeni. Asi 95 % IGF-1 a IGF-2 je viazaných na IGFBP-3. Predlžuje polčas rozpadu a biologickú dostupnosť rastových faktorov. Jeho hladina v krvi je závislá od STH, a preto je spolu s IGF-1 využiteľný na posúdenie sekrécie STH. Relevancia vyšetrenia Nízke hladiny IGFBP-3 sú pozorované pri STH deficiencii alebo STH rezistencii. Vysoké hladiny indikujú nadmernú tvorbu STH. Indikácia Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP VšZP, Union Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: 001, 007, 008, 050, 060, 064, 153

Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP Dôvera Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: t. č. nie je k dispozícii

Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 10 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Sérum je pri teplotách 25 °C a 2 – 8 °C stabilné 1 deň. Pri teplote -20 °C je stabilné rok. Interferencia V dostupnej literatúre nie sú tieto údaje k dispozícii. Použiteľnosť pre prax Diagnostika nanizmu, akromegálie a gigantizmu, hodnotenie liečby rastovým hormónom, nádory hypofýzy a hypotalamu. Metóda CLIA Referenčné rozpätie Užšia diferenciácia podľa pohlavia a veku. Pre bližšie informácie navštívte stránku www.alphamedical.sk (laboratórna príručka – kapitola referenčné intervaly).

189

Endokrinológia

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA Inzulín (sérum) Význam stanovenia Inzulín je peptidový hormón produkovaný beta-bunkami pankreasu, ktorý reguluje energetický metabolizmus. Relevancia vyšetrenia Inzulín zvyšuje transport glukózy z krvi do buniek kostrového svalstva, myokardu a tukového tkaniva. Vyplavuje sa po príjme jedla. Polčas rozpadu je 3 – 5 minút, metabolizuje sa v pečeni. Indikácia Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP VšZP, Union Frekvencia vyšetrenia: 6x/štvrťrok Indikujúci lekár: 001, 005, 007, 009, 050, 060, 064, 153

Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP Dôvera Frekvencia vyšetrenia: 3x/deň, 6x/3 mesiace Indikujúci lekár: t. č. nie je k dispozícii

Endokrinológia

190

B I O C H ÉM I A A H E MATO LÓG I A

NÁZOV VYŠETRENIA Inzulín po záťaži (sérum) Význam stanovenia Inzulín je peptidový hormón produkovaný beta-bunkami pankreasu, ktorý reguluje energetický metabolizmus. Relevancia vyšetrenia Inzulín zvyšuje transport glukózy z krvi do buniek kostrového svalstva, myokardu a tukového tkaniva. Vyplavuje sa po príjme jedla. Polčas rozpadu je 3 – 5 minút, metabolizuje sa v pečeni. Indikácia Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP VšZP, Union Frekvencia vyšetrenia: 6x/štvrťrok Indikujúci lekár: 001, 005, 007, 009, 050, 060, 064, 153

Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP Dôvera Frekvencia vyšetrenia: 3x/deň, 6x/3 mesiace Indikujúci lekár: t. č. nie je k dispozícii

191

Endokrinológia

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA Kalcitonín (sérum) Význam stanovenia Kalcitonín je peptidový hormón (32 aminokyselín) vylučovaný parafolikulárnymi C-bunkami štítnej žľazy. Jeho hlavná fyziologická funkcia je inhibícia resorpcie kostí prostredníctvom regulácie počtu a aktivity osteoklastov. V krvi sa vyskytuje vo viacerých formách (monomér, oxidovaný monomér, dimér, makromolekulárna forma a prekurzory). Koncentrácia týchto peptidov je rôzna podľa klinického stavu, funkcie obličiek a podľa toho, v akom tkanive sa kalcitonín produkuje (normálna alebo ektopická produkcia). Medulárny karcinóm thyreoidey (MCT) je vytvorený z C-buniek, ktoré produkujú kalcitonín vo veľkom množstve. Zvýšená koncentrácia kalcitonínu je tiež v gravidite, pri pernicióznej anémii, zlyhaní obličiek a u novorodencov. Relevancia vyšetrenia Vyšetrenie sa odporúča v nasledujúcich prípadoch: ♦ diagnostika medulárneho karcinómu štítnej žľazy, ♦ diagnostika nádorov ektopicky produkujúcich kalcitonín, ♦ diagnostika nevysvetliteľnej a na liečbu rezistentnej hnačky, ♦ diferenciálna diagnostika feochromocytómu, ♦ genetické vyšetrenie rodín pacientov s medulárnym karcinómom a syndrómom MEN. Indikácia Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP VšZP, Union Frekvencia vyšetrenia: 6x/mesiac Indikujúci lekár: 001, 011, 019, 043, 045, 047, 060, 064, 108, 145, 153, 350, 591

Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP Dôvera Frekvencia vyšetrenia: 1x/deň Indikujúci lekár: t. č. nie je k dispozícii

Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 5 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória. Kým nedôjde k transportu vzorky do laboratória, plnú krv treba uchovávať pri teplote 20 – 25 °C. Vzorka je po scentrifugovaní v laboratóriu odsatá a sérum uskladnené pri teplote 20 – 25 °C, stabilné 4 hodiny. Ak sa predpokladá, že vzorku nemožno dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť jej scentrifugovanie a sérum je potrebné zmraziť pri teplote -20 °C, stabilné 15 dní. Interferencia Hemolýza, ikterita a lipémia (hemoglobín nad 512 mg/dL, bilirubín nad 200 mg/L, lipémia nad 3000 mg/dL). Použiteľnosť pre prax Zvýšené hodnoty: anémia perniciózna, cirhóza alkoholová, hyperplázia C-buniek štítnej žľazy, feochromocytóm, hyperkalciémia, hyperparatyreóza (primárna, sekundárna), infúzie kalcia, m. Cushing, m. Paget, nádory (pankreasu, pečene, pľúc, prsníkov, štítnej žľazy, z buniek APUD), pankreatitída, produkcia kalcitonínu ektopická, pseudohypoparatyreóza, syndróm (karcinoidný, Zollingerov-Ellisonov), tyreoiditída, urémia, zlyhávanie obličiek chronické. Interferujúce faktory zvýšených hodnôt: novorodenci, tehotnosť, lieky – adrenalín, estrogény, glukagón, cholecystokinín, pentagastrín, perorálne kontraceptíva. Znížené hodnoty: cvičenie. Interferujúce faktory znížených hodnôt: lieky – antiepileptiká, fenytoín. Metóda CLIA Referenčné rozpätie Ženy: - 0 – 5,00 pg/mL (bez vekového obmedzenia) Muži: - 0 – 8,40 pg/mL (bez vekového obmedzenia)

Endokrinológia

192

B I O C H ÉM I A A H E MATO LÓG I A

NÁZOV VYŠETRENIA Katecholamíny (moč) Význam stanovenia Katecholamíny sú skupinou hormónov produkovaných bunkami drene nadobličiek. Najdôležitejšími katecholamínmi produkovanými týmito bunkami sú adrenalín, noradrenalín, dopamín. Noradrenalín je tvorený v centrálnom nervovom systéme a sympatických nervoch. Pôsobí tiež ako neurotransmiter. Jeho úlohou je predovšetkým kontrola krvného tlaku a srdcovej činnosti. Adrenalín je uvoľňovaný do krvného riečiska, noradrenalín pôsobí v mieste vzniku. Relevancia vyšetrenia Vyšetrenie sa odporúča pri podozrení na feochromocytóm (endokrinný tumor), ktorý je charakteristický zvýšenou produkciou katecholamínov. T. j. u pacientov: ♦ s veľmi ťažko kontrolovateľnou hypertenziou, ♦ s paroxyzmálnou hypertenziou, ♦ s hypertenziou vzniknutou pred 15. rokom života, Indikácia Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP VšZP, Union Frekvencia vyšetrenia: 2x/mesiac Indikujúci lekár: 001, 005, 007, 008, 012, 019, 049, 060, 063, 064, 153, 155, 329

♦ s hypertenziou vzniknutou po 60. roku veku života, ♦ so symptómami feochromocytómu (ťažké bolesti hlavy, výrazné potenie a intolerancia tepla, tachykardia a palpitácie, anxiozita, nauzea, vomitus, bolesť brucha, strata hmotnosti, únava, slabosť, vyčerpanosť).

Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP Dôvera - adrenalín, dopamín Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: t. č. nie je k dispozícii - noradrenalín Frekvencia vyšetrenia: 2x/deň, 2x/mesiac Indikujúci lekár: t. č. nie je k dispozícii

Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 5,00 Eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Pred odberom na vyšetrenie vysadiť terapiu (okrem vitálnej indikácie) aspoň 48 hodín pred odberom. Prípadné užívanie liekov treba napísať na žiadanku. Odber: zbieraný moč za 24 hodín do 6 mol/l HCL. Do nádoby na zber moču sa vleje 10 ml 6-molárnej HCL (toto množstvo je na cca 1 500 – 2 000 ml moču/24hod.) Moč sa zbiera do tmavej nádoby, ktorá počas celého zberu nesmie stáť na slnku. Moč po zbere za 24 hod. treba dokonale premiešať, zmerať celkový objem a do laboratória odoslať moč odliaty do 10 ml skúmavky. Na žiadanku je potrebné napísať množstvo moču (diurézu) a zberné obdobie. Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória, pri transporte vzorky do laboratória v ten deň je potrebné uskladniť moč pri teplote 2 °C – 8 °C. Ak nie je vzorka doručená do laboratória na vyšetrenie v deň odberu, moč treba zmraziť pri teplote -20 °C. Takto zmrazený moč potom treba transportovať do laboratória. Interferencia 48 hod. pred zberom moču nepiť kávu, čierny čaj, nejesť čokoládu. Použiteľnosť pre prax Diagnostika ochorení sympatiko-adreno-medulárneho systému. Metóda ELISA, konfirmácia pomocou HPLC Referenčné rozpätie Adrenalín, fyziol.: < 100 nmol/24 hod. Noradrenalín, fyziol.: < 600 nmol/24 hod. Dopamín, fyziol.: < 3000 nmol/24 hod.

193

Endokrinológia

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA Kortizol (sérum, moč, sliny) Význam stanovenia Kortizol je hlavný glukokortikoid kôry nadoobličiek. V krvi sa viaže hlavne na globulín viažuci kortikosteroidy (CBG, transkortín) a v menšom množstve na albumín. Jeho sekrécia je ovplyvnená hypotalamickým hormónom kortikoliberínom (CRH) a hypofyzárnym hormónom ACTH. Vysoká koncentrácia kortizolu pôsobí negatívnou spätnou väzbou na obe nadradené centrá. Sekrécia kortizolu podlieha cirkadiánnemu rytmu s maximálnymi koncentráciami ráno, v čase vstávania a s najnižšími hodnotami okolo polnoci. Kortizol patrí do skupiny stresových hormónov – stresové situácie stimulujú sekréciu kortizolu. Najdôležitejším účinkom kortizolu je zvýšenie glykémie a jeho protizápalové a imunosupresívne účinky. Relevancia vyšetrenia Stanovenie kortizolu má význam pri diagnostike Cushinovej choroby, Cushingovho syndrómu, Addisonovej choroby a adrenálnej insuficiencie. Cushingova choroba je najčastejšou neiatrogénnou príčinou hypekortizolizmu. Pacienti s Cushingovou chorobou majú adenóm hypofýzy, ktorý spôsobuje nadmernú produkciu a sekréciu ACTH. V tomto prípade nie je zachovaná kortizolová spätná väzba. Cushingov syndróm – okrem Cushingovej choroby – môže byť spôsobený nádorom nadobličiek (ACTH ↓, kortizol ↑), adrenálnou hyperpláziou (ACTH ↓, kortizol ↑), ektopickou tvorbou ACTH (napríklad nádor pľúc, (ACTH ↑, kortizol ↑) a chronickou administráciou glukokortikoidov. Addisonova choroba (primárna adrenálna insuficiencia) býva najčastejšie spôsobená autoimunitnou deštrukciou adrenálneho kortexu. Následkom adrenálnej nedostatočnosti je znížená syntéza a sekrécia kortizolu. V dôsledku negatívnej spätnej väzby sú v plazme prítomné vysoké koncentrácie ACTH (ACTH ↑, kortizol ↓). Pri sekundárnej adrenálnej insuficiencii je narušená tvorba ACTH hypofýzou (ACTH ↓, kortizol ↓). Diagnostická hodnota jedného stanovenia kortizolu je vzhľadom na diurnálny rytmus nízka. Kortizol sa často meria v spojení s dynamickými testami (dexametazónový supresný test, stimulačný ACTH test). Metódou voľby pre záchyt Cushingovho syndrómu je meranie kortizolu v zbieranom moči za 24 hodín. Kortizol v moči nie je ovplyvnený diurnálnym rytmom, a preto dobre odráža produkciu kortizolu. Stanovenie kortizolu v moči pomáha pri odlíšení zdravých pacientov od pacientov s Cushingovým syndrómom. Stanovenie kortizolu v slinách je prínosné pre deti, pacientov s psychiatrickými poruchami a osoby, u ktorých rozličné stresové faktory môžu ovplyvniť kôru nadobličiek a spôsobiť nárast adrenálnych steroidov. Štúdie naznačujú, že samostatné meranie kortizolu v slinách v nočných hodinách je v diagnostike Cushingovho syndrómu nadradené stanoveniu v sére a moči. Indikácia Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP VšZP, Union Frekvencia vyšetrenia: 7x/štvrťrok Indikujúci lekár: 001, 003, 004, 007, 008, 009, 025, 050, 051, 060, 064, 104, 153, 155, 156, 332, 323

Endokrinológia

Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP Dôvera Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: t. č. nie je k dispozícii

194

B I O C H ÉM I A A H E MATO LÓG I A

Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 8,30 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Odber moču: 24 hodín zbieraný moč – do laboratória poslať reprezentatívnu vzorku. Odber slín: skúmavka SALIVETTE s tampónom, ktorý treba pred odberom 2 minúty aktívne žuť. Po 2 minútach sa slinami nasiaknutý tampón vloží do vrchnej časti skúmavky a uzavrie sa. Pri teplote 25 °C je plná krv stabilná 7 dní, sérum 7 dní, moč 2 dni a sliny 5 dní. Pri teplote 2 – 8 °C je sérum stabilné 7 dní, moč 7 dní a sliny 5 dní. Zmrazené sérum pri teplote -20 °C je stabilné 3 mesiace a to isté platí aj pre moč a sliny. Interferencia Zvýšená hodnota: prednizón, prednizolón, hydrokortizón, alkoholizmus, depresia, akútny stres (hospitalizácia, operácia), spánok, estrogény, gravidita, kyslé pH slín (platí pre kortizol v slinách). Znížená hodnota: dexametazón. Použiteľnosť pre prax Diagnostika Cushingovho syndrómu, primárnej a sekundárnej adrenálnej insuficiencie. Metóda CLIA (sérum, moč), ECLIA (sliny) Referenčné rozpätie Sérum: - ráno: 118,6 – 618 nmol/l - poobede: 85,3 – 459,6 nmol/l Moč: - 153,20 – 789,4 nmol/24 hod. Sliny: - ráno: 1,9 – 19,1 nmol/l - poobede: 1,9 – 11,9 nmol/l

195

Endokrinológia

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA Luteinizačný hormón (sérum) Význam stanovenia Luteinizačný hormón (LH) stimuluje produkciu progesterónu v bunkách corpus luteum a testosterónu Leydigovými bunkami, ako aj ovuláciu a vytvorenie žltého telieska. Vo fertilnom období je LH spolu s FSH nevyhnutný pre normálny vývoj folikulu. Indukuje uvoľňovanie estrogénu. Sekrécia je stimulovaná noradrenalínom, acetylcholínom, inhibovaná serotonínom, dopamínom a endorfínmi. LH je hormón adenohypofýzy (predného laloka hypofýzy). Znížená funkcia hypofýzy môže byť príčinou sterility u žien aj u mužov. LH sa vylučuje pulzne počas dňa (asi 20x), u menštruujúcich žien je ostrý vrchol tesne pred ovuláciou. Variácia koncentrácie medzi dňami je 30 %. Najvyššie hodnoty sú v lete, najnižšie v zime. Krátko po zaspatí sú hodnoty LH najvyššie, neskoro popoludní najnižšie. Relevancia vyšetrenia Vyšetrenie sa odporúča v nasledujúcich prípadoch: ♦ detekcia ovulácie, monitorovanie liečby na vyvolanie ovulácie, ♦ diagnostika neplodnosti ženy alebo muža, ♦ diagnostika porúch menštruácie, ♦ diagnostika predčasnej puberty u dievčat a chlapcov, ♦ diferenciálna diagnostika hypogonadizmu najmä u mužov, ♦ nástup menopauzy, ♦ posúdenie hypopituitarizmu spolu s ostatnými hormónmi hypofýzy. Indikácia Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP VšZP, Union Frekvencia vyšetrenia: 3x/mesiac Indikujúci lekár: 001, 008, 009, 012, 017, 019, 043, 064, 153, 289

Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP Dôvera Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: t. č. nie je k dispozícii

Endokrinológia

196

B I O C H ÉM I A A H E MATO LÓG I A

Interferencia Hemoglobín od 0,5 g/dl (hemolýza), bilirubín od 341,6 umol/l (ikterita), triacylglyceroly od 33,87 mmol/l (lipémia). Použiteľnosť pre prax Hladina LH informuje o hormonálnych poruchách u žien, ktoré môžu ovplyvňovať menštruačný cyklus. Využíva sa pri monitorovaní hormonálnej liečby pri IVF, nízke hladiny môžu byť jednou z príčin neplodnosti žien, u menopauzálnych žien sa využíva na potvrdenie nástupu menopauzy (↑ LH). Zvýšené hladiny LH u mužov môžu byť zodpovedné za sterilitu, LH spoločne s FSH a testosterónom stimuluje spermatogenézu. U dievčat a chlapcov sa stanovenie LH využíva na diagnostiku predčasnej puberty. Sérové hladiny LH sú zvýšené u pacientov, u ktorých sa v puberte nedostatočne vyvinuli gonády, u žien, ktoré trpia ovariálnou insuficienciou a u mužov s testikulárnou insuficienciou a zníženou produkciou testosterónu – v týchto prípadoch býva zvýšené aj FSH. Avšak u žien so syndrómom polycystických ovárií sú hladiny LH zvýšené, zatiaľ čo hladiny FSH sú v norme. Nízke hladiny LH sa nachádzajú u pacientov s hypopituitarizmom a hypotalamickou poruchou. Metóda CLIA Referenčné rozpätie Dievčatá (8 – 9 rokov): 0 – 2,78 IU/l Ženy (od 9 rokov): referenčné rozpätie závisí od fázy menštruačného cyklu: - folikulárna fáza: 1,9 – 12,5 IU/l - ovulačná fáza: 8,7 – 76,3 IU/l - luteálna fáza: 0,5 – 16,9 IU/l - menopauza: 15,9 – 54 IU/l Muži: - 9 – 12 rokov: 0 – 4,68 IU/l - 12 – 16rokov: 0,8 – 6,6 IU/l - od 16 rokov: 1,21 – 11,48 IU/l

197

Endokrinológia

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA Metanefrín, normetanefrín (K3/K2 EDTA krv) Význam stanovenia Metanefrín a normetanefrín sú inaktívne metabolity adrenalínu vznikajúce metyláciou adrenalínu a noradrenalínu. Relevancia vyšetrenia Stanovenie metanefrínu a normetanefrínu v plazme sa považuje za rozhodujúce laboratórne vyšetrenie pre diagnózu feochromocytómu. Hlavným metabolitom pri feochromocytóme je zvyčajne normetanefrín. Metabolizmus prebieha v nádorovom tkanive stále v dôsledku prítomnosti enzýmu katechol-O-metyltransferázy, aj v čase, keď sa práve katecholamíny neuvoľňujú do krvi. Hladiny voľných metanefrínov v plazme sa preto v súčasnosti považujú za najlepšie indikátory prítomnosti feochromocytómu a ich nízke hodnoty prakticky vylučujú prítomnosť feochromocytómu. Indikácia Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP VšZP, Union Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: Metanefrín: 001, 004, 005, 019, 049, 063, 064, 104, 153, 155, 163, 322 Normetanefrín: 001, 005, 007, 008, 060, 063, 064, 153, 163

Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP Dôvera Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: t. č. nie je k dispozícii

Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 10 eur (pozn.: táto cena sa vzťahuje na oba parametre, metanefrín aj normetanefrín; na našej žiadanke sú uvedené ako metanefrín) Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Pred odberom na vyšetrenie vysadiť terapiu (okrem vitálnej indikácie) aspoň 48 hodín pred odberom. Prípadné užívanie liekov treba napísať na žiadanku. Odber krvi: venózna krv odobratá do skúmavky s EDTA. Skúmavku je nutné ihneď po odbere vložiť do ľadu a v ľade transportovať do laboratória. Ak nie je možné odber doručiť do laboratória v ten deň, je potrebné odobratú krv scentrifigovať v chladenej centrifúge, plazmu odsať, zamraziť pri teplote -20 °C a takto zmrazenú plazmu dopraviť do laboratória. Interferencia Hemolýza, lipémia. Použiteľnosť pre prax Diagnostika ochorení sympatiko-adreno-medulárneho systému. Metóda ELISA, konfirmácia pomocou HPLC Referenčné rozpätie Metanefrín, fyziol.: < ako 0,490 nmol/l Normetanefrín, fyziol.: < ako 0,95 nmol/l

Endokrinológia

198

B I O C H ÉM I A A H E MATO LÓG I A

NÁZOV VYŠETRENIA Osteokalcín (sérum) Význam stanovenia Osteokalcín je tvorený osteoblastmi a je najdôležitejším nekolagénovým proteínom kostného matrixu. Je to proteín závislý na vitamíne K a viažuci kalcium. Produkcia osteokalcínu je takisto závislá na vitamíne K a je stimulovaná vitamínom D3. Po uvoľnení z osteoblastov je zabudovaný do kostného matrixu a časť sa vylúči do krvného riečiska. Považuje sa skôr za marker kostného obratu než za marker kostného matrixu. V krvi je možné zaznamenať intaktný osteokalcín, ako aj N-MID fragment (aminokyseliny 1-43). Intaktný osteokalcín je veľmi nestabilný, v krvnom riečisku podlieha proteolýze, a preto je N-MID fragment pre diagnostiku vhodnejší. V laboratóriách Alpha medical vyšetrujeme N-MID-osteokalcín. Relevancia vyšetrenia Hladiny osteokalcínu stúpajú pri metabolických chorobách kostí so zvýšenou kostnou a osteoidnou formáciou (osteoporóza, osteomalácia, rachitída, hyperparatyreóza, renálna osteodystrofia, tyreotoxikóza, kostné metastázy, akromegália). Pokles koncentrácie osteokalcínu je pozorovaný napríklad pri hypotyreóze, hypoparatyreóze a deficiencii STH. Indikácia Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP VšZP, Union Frekvencia vyšetrenia: 1x/mesiac Indikujúci lekár: 001, 007, 009, 011, 045, 060, 063, 064, 108, 145, 153, 154

Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP Dôvera Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: t. č. nie je k dispozícii

Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 7,60 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Plná krv je pri teplote 25 °C stabilná 30 minút. Sérum je pri tejto teplote stabilné 8 hodín, pri teplote 2 – 8 °C je stabilné 3 dni a zmrazené sérum pri -20 °C až 3 mesiace. Interferencia Liečba biotínom. Použiteľnosť pre prax Monitorovanie liečby osteoporózy, diagnostika a monitorovanie zhubných nádorov metastázujúcich do kostí a diagnostika renálnych osteopatií. Metóda ECLIA Referenčné rozpätie Ženy: - premenopauza: 11 – 43 ng/ml - postmenopauza: 15 – 46 ng/ml Muži: - 18 – 30 rokov: 24 – 70 ng/ml - 30 – 50 rokov: 14 – 42 ng/ml - 50 a viac rokov: 14 – 46 ng/ml

199

Endokrinológia

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA P1NP (sérum) Význam stanovenia Kolagén typu I tvorí asi 90 % kostného matrixu, ktorý sa tvorí prevažne v kostiach. Kolagén typu I je syntetizovaný z proteínových prekurzorov prokolagénu a tropokolagénu. V priebehu syntézy kolagénu odštepujú špecifické proteázy N- a C-terminálne fragmenty z prokolagénu typu I a označujú sa ako P1CP a P1NP. P1NP je považovaný za najsenzitívnejší marker kostnej formácie. Relevancia vyšetrenia P1NP sa nemá využívať ako skríningový test. Test by sa mal vykonať pred zahájením liečby osteoporózy. Vývoj zmeny v koncentrácii P1NP závisí od spôsobu liečby osteoporózy. U pacientov, ktorí užívajú bifosfonáty sa ukázalo, že po 6 mesiacoch od zahájenia terapie u nich došlo k 70-percentnému poklesu koncentrácie P1NP. Pokles v hladinách P1NP – nie však ako v prípade bifosfonátov – sa zaznamenal aj u pacientov podstupujúcich hormonálnu terapiu. U pacientov liečených rekombinantným 1-34 PTH došlo k zvýšeniu koncentrácie P1NP ako odpoveď na stimulačný efekt PTH na osteoblasty a kostnú formáciu. P1NP je metabolizovaný v pečeni, a preto môžu byť u pacientov s ochorením pečene prítomné zvýšené hladiny P1NP. Indikácia Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP VšZP, Union Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: 009, 011, 019, 045, 064, 108, 145, 153

Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP Dôvera Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: t. č. nie je k dispozícii

Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 5,80 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Údaj o stabilite plnej krvi nie je k dispozícii. Sérum je pri teplote 25 °C stabilné 1 deň, pri teplote 2 – 8 °C je stabilné 5 dní a zmrazené pri -20 °C až 6 mesiacov. Interferencia Liečba biotínom. Použiteľnosť pre prax Monitorovanie liečby osteoporózy a doplnkový marker pri hodnotení stavov spojených so zvýšeným kostným obratom, ako je napríklad Pagetova choroba. Metóda ECLIA Referenčné rozpätie Ženy: - premenopauza: 15 – 59 ug/l - postmenopauza: 16 – 76 ug/l Muži: - 40 – 70 rokov: 17 – 71 ug/l

Endokrinológia

200

B I O C H ÉM I A A H E MATO LÓG I A

NÁZOV VYŠETRENIA Parathormón (sérum) Význam stanovenia Parathormón (PTH) je peptid s 84 aminokyselinami produkovaný prištítnymi telieskami. Jeho hlavnou úlohou je regulácia kalciového a fosfátového metabolizmu. V krvnom obehu sa metabolizuje na N- a C-terminálny fragment a MID fragment. N-terminálny fragment, ktorý je biologicky aktívny, má polčas rozpadu iba niekoľko minút. Pri zisťovaní koncentrácie PTH je nutné vždy stanovovať intaktný PTH. Podnetom pre sekréciu PTH je pokles sérového kalcia. Účinkuje v distálnych tubuloch nefrónov, kde zvyšuje reabsorpciu kalcia a znižuje reabsorpciu fosfátov. Účinkuje priamo na kosti, kde stimuluje novotvorbu ako aj odbúravanie kostného tkaniva, pričom odbúravanie prevláda. Výsledkom je vyplavenie kalcia z kostí. V obličkách stimuluje aj tvorbu kalcitriolu, ktorý zvyšuje absorpciu kalcia v sliznici tenkého čreva. Relevancia vyšetrenia Pri nadmernej produkcii PTH prištítnymi telieskami hovoríme o primárnej hyperparatyreóze. Prevalencia tohto ochorenia je 1 : 800. Incidencia tohto ochorenia stúpa s rastúcim vekom. Najčastejšie týmto ochorením trpia postmenopauzálne ženy. Primárna hyperparatyreóza môže byť spôsobená adenómom, hyperpláziou a vzácne karcinómom prištítnych teliesok. Okrem zvýšenej koncentrácie PTH nachádzame v sére aj zvýšené hladiny kalcia (hyperkalciémia) a znížené hladiny fosfátov (hypofosfatémia) so súčasnou hyperkalciúriou a hyperfosfatúriou. Sekundárna hyperparatyreóza pri pacientoch s normálnou renálnou funkciou môže byť pozorovaná u pacientov s deficienciou kalcia a vitamínu D. U pacientov s chronickým renálnym zlyhaním je viacero faktorov, ktoré spôsobujú hyperparatyreózu (znížená produkcia kalcitriolu, znížená renálna reabsorpcia kalcia, renálna retencia fosfátov, rezistencia kostí na PTH). Pri hypoparatyreóze môže ísť o skutočný pokles produkcie PTH (po chirurgickom odstránení prištítnych teliesok, zničenie teliesok zápalom) alebo o stav, keď cieľové tkanivá nereagujú na PTH (pseudohypoparatyreóza). Indikácia Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP VšZP, Union Frekvencia vyšetrenia: 6x/štvrťrok Indikujúci lekár: 001, 007, 009, 010, 011, 014, 019, 043, 045, 046, 047, 049, 060, 062, 063, 064, 108, 114, 145, 153, 155, 163, 591

Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP Dôvera Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: t. č. nie je k dispozícii

Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 10,00 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Plná krv je pri teplote 25 °C stabilná 6 hodín a sérum 8 hodín. Sérum je pri teplote 2 – 8 °C stabilné 2 dni a zmrazené pri -20 °C až 6 mesiacov. Interferencia Zvýšená hodnota: fosfáty, antikonvulzíva, steroidy, isoniazid, lítium, rifampicín, glukokortikoidy, laktácia. Znížená hodnota: vysokobielkovinová diéta, cvičenie, príjem mlieka, niektoré lieky. Použiteľnosť pre prax Diferenciálna diagnostika porúch prištítnych teliesok. Metóda CLIA Referenčné rozpätie 14 – 72 pg/ml

201

Endokrinológia

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA Pregnenolón (sérum) Význam stanovenia Pregnenolón je prvý steroid syntetizovaný z cholesterolu v dráhe steroidogenézy. Je to spoločný prekurzor pre všetky steroidné hormóny nadobličiek a gonád (ako progesterón, estrogén, testosterón, DHEA, kortizol, aldosterón). Z pregnenolónu môže vzniknúť buď 17-OH-pregnenolón vďaka enzymatickej činnosti 17-alfa-hydroxylázy, alebo vznikne progesterón pôsobením enzýmu 3-beta-hydroxysteroid-dehydrogenázy. Relevancia vyšetrenia Vyšetrenie sa odporúča v nasledujúcich prípadoch: ♦ diagnostika CAH (kongenitálna adrenálna hyperplázia), ♦ dif. diagnostika porúch nadobličiek. Indikácia Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP VšZP, Union Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: 001, 007, 008, 009, 060, 063, 064, 153, 163

Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP Dôvera Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: t. č. nie je k dispozícii

Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 10,00 Eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Pred odberom na vyšetrenie vysadiť terapiu (okrem vitálnej indikácie) aspoň 48 hodín pred odberom. Prípadné užívanie liekov treba napísať na žiadanku. Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória. Kým nedôjde k transportu vzorky do laboratória, plnú krv treba uchovávať pri teplote 20 – 25 °C. Vzorka je po scentrifugovaní v laboratóriu odsatá a sérum uskladnené pri teplote 2 – 8 °C, stabilné 1 týždeň. Ak sa predpokladá, že vzorku nemožno dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť jej scentrifugovanie a sérum je potrebné zmraziť pri teplote -20 °C. Interferencia Hemolýza, lipémia, ikterita, heterofilné protilátky pacientov často vystavených zvieratám. Použiteľnosť pre prax Súčasný výskum naznačuje, že stanovenie pregnenolonu v sére môže byť užitočné pre štúdium jeho metabolitu – pregnenolón sulfátu, ktorý má u cicavcov rôzne účinky na mozog a centrálnu nervovú sústavu. Zvýšené hladiny pregnenolónu sa vyskytujú u vrodenej adrenálnej hyperplázie (CAH), embryonálnej dehydrogenázy alebo pri nedostatku 17α-hydroxylázy. Vyššie hladiny sú aj u žien s idiopatickým hirzutizmom. Všeobecne platí, že ženy majú mierne vyššie hodnoty v porovnaní s mužmi. Nevirilizujúca forma kongenitálnej adrenálnej hyperplázie: u chlapcov pseudohermafroditismus, u oboch pohlaví oneskorený sexuálny vývoj (sexuálny infantilizmus). Hypertenzie, hypokalemická alkalóza, potlačená sekrécia renínu a aldosterónu. Často bývá zistená až v období puberty.

Metóda ELISA Referenčné rozpätie Fyziol.: 3,48 – 21,88 nmol/l

Endokrinológia

202

B I O C H ÉM I A A H E MATO LÓG I A

NÁZOV VYŠETRENIA Progesterón (sérum) Význam stanovenia Progesterón (PROG) je najvýznamnejší ženský pohlavný hormón – gestagén. Je zodpovedný za prípravu endometria na tehotnosť a jej udržiavanie, zabraňuje uvoľneniu ďalšieho vajíčka z vaječníkov a napomáha rozvoju prsníkových žliaz (PROG sa zvykne označovať aj ako hormón prípravy a ochrany gravidity). PROG pripravuje sliznicu maternice na príjem a výživu oplodneného vajíčka. U netehotných žien sa progesterón vylučuje hlavne žltým telieskom. Až do 8. týždňa tehotenstva je hlavným zdrojom PROG corpus luteum. Počas tehotenstva sa hlavným zdrojom tohto hormónu stáva placenta. U žien sa PROG uvoľňuje počas dňa v epizodických vrcholoch. Variácia koncentrácie medzi dňami je 20 %, najvyššie hodnoty sú počas spánku, najnižšie ráno o 8. hodine. Relevancia vyšetrenia Vyšetrenie sa odporúča v nasledujúcich prípadoch: ♦ hodnotenie funkcie corpus luteum ako súčasť vyšetrovania pri neplodnosti, ♦ diagnostika neplodnosti, ♦ diagnostika porúch menštruácie, ♦ potvrdenie ovulácie, ♦ diagnostika predčasnej puberty u dievčat a chlapcov. Indikácia Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP VšZP, Union Frekvencia vyšetrenia: 2x/mesiac Indikujúci lekár: 009, 017, 064, 153, 289

Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP Dôvera Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: t. č. nie je k dispozícii

Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 3,80 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi (ráno nalačno, nie sú požadované špeciálne podmienky): skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere transportovať pri 20 – 25 °C. Stabilita PROG v plnej krvi pri teplote 20 – 25 °C je 7 dní. Sérum na vyšetrenie PROG je pri teplote 2 – 8 °C stabilné 3 dni a zmrazené pri -20 °C až 6 mesiacov. Interferencia Hemoglobín od 0,25 g/dl (hemolýza), bilirubín od 341,6 umol/l (ikterita), triacylglyceroly od 56,45 mmol/l (lipémia). Použiteľnosť pre prax Hladina progesterónu informuje o hormonálnych poruchách u žien, ktoré môžu ovplyvňovať menštruačný cyklus. Stanovením koncentrácie PROG je možné diagnostikovať abnormality ovulácie, jednu z hlavných príčin ženskej sterility. Hladina PROG dosahuje maximum 5 – 7 dní po ovulácii. Stanovenie progesterónu ako monitorovanie tehotenstva umožňuje včasnú predikciu spontánneho potratu (znížené hodnoty PROG indikujú hroziaci potrat). U mužov a u detí je stanovenie progesterónu indikované, ak očakávame nejakú enzymatickú poruchu v biosyntéze steroidov. Progesterón je jeden zo základných steroidných hormónov. Je odvodený od cholesterolu, je vylučovaný v malom množstve bunkami žltého telieska ovárií, počas gravidity placentou a v malom množstve aj kôrou nadobličiek a Leydigovými bunkami u mužov (pri hyperplázii nadobličiek nachádzame zvýšené hladiny PROG). Metóda CLIA Referenčné rozpätie Dievčatá 0 – 9 rokov: 0 – 2,59 nmol/l Ženy (od 9 rokov): referenčné rozpätie závisí od fázy menštruačného cyklu: - folikulárna fáza: 0,48 – 4,45 nmol/l - ovulačná fáza: 2,4 – 9,4 nmol/l - luteálna fáza: 10,62 – 89,14 nmol/l - menopauza: 0,67 – 2,32 nmol/l Muži: 0,71 – 4,62 nmol/l

203

Endokrinológia

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA Prolaktín (sérum) Význam stanovenia Prolaktín (PRL) je hormón predného laloka hypofýzy (adenohypofýzy), ktorý sa podieľa na vývoji a diferenciácii prsníkov u žien, iniciácii a udržiavaní laktácie a udržiavaní osmoregulácie placenty. Ak sa už začne produkcia mlieka, laktácia môže pokračovať bez nadmerného zvýšenia koncentrácie prolaktínu. Prolaktín stimuluje produkciu progesterónu v corpus luteum. Koncentrácia prolaktínu sa fyziologicky zvyšuje v tehotnosti, vrcholí pri začiatku laktácie a stúpa vždy počas dojčenia. U mužov zvyšuje väzbu testosterónu v prostate, má regulačný účinok na metabolizmus a prežívanie spermií. Prolaktín sa uvoľňuje v epizodických vrcholoch počas dňa, 2 – 3-násobné hodnoty sú v noci, najnižšie tesne popoludní. Variácia medzi dňami je u mužov 5 – 10 % a 40 % u žien. Relevancia vyšetrenia Vyšetrenie sa odporúča v nasledujúcich prípadoch: ♦ hodnotenie sekundárnej amenorey, oligomenorey, anovulačných cyklov, ♦ diferenciálna diagnostika hypofunkcie vaječníkov, ♦ diagnostika neplodnosti ženy alebo muža, ♦ diagnostika predčasnej puberty u dievčat a chlapcov, ♦ diagnostika dysfunkcie hypofýzy a hypotalamu, ♦ diagnostika laktačnej psychózy, ♦ podozrenie na prolaktinóm, ♦ u mužov diagnostika porúch potencie a libida. Indikácia Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP VšZP, Union Frekvencia vyšetrenia: 1x/mesiac Indikujúci lekár: 001, 005, 007, 009, 017, 019, 037, 043, 047, 064, 153, 289, 591

Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP Dôvera Frekvencia vyšetrenia: 3x/deň Indikujúci lekár: t. č. nie je k dispozícii

Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 5,00 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi (ráno nalačno, nie sú požadované špeciálne podmienky, prolaktín je však veľmi citlivý na stresové podnety pred odberom – stimulácia tvorby PRL). Skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere transportovať pri 20 – 25 °C. Stabilita PRL v plnej krvi pri teplote 20 – 25 °C je 2 dni. Sérum na vyšetrenie PRL je pri teplote 2 – 8 °C stabilné 3 dni a zmrazené pri -20 °C až 6 mesiacov. Interferencia Hemoglobín od 0,5 g/dl (hemolýza), bilirubín od 341,6 umol/l (ikterita), triacylglyceroly od 11,29 mmol/l (lipémia). Použiteľnosť pre prax Hladina prolaktínu informuje o hormonálnych poruchách u žien, ktoré môžu ovplyvňovať menštruačný cyklus. Zvýšené hodnoty PRL nachádzame pri dojčení, nadmernom fyzickom zaťažení, počas spánku, pri strese (prolaktín sa niekedy označuje aj ako stresový hormón). Prolaktín sa počas tehotenstva dostáva do plodovej vody (zohráva úlohu pri regulácii zrenia pľúc u plodu), po pôrode hladina klesá, ak matka nekojí. Pokles na hodnoty netehotných žien sa dostaví približne do 4 týždňov. Nízke hodnoty PRL nachádzame pri deštrukcii hypofýzy nádorom a pri hormonálnych poruchách u žien. Metóda CLIA Referenčné rozpätie Ženy (od 9 rokov): referenčné rozpätie závisí od fázy menštruačného cyklu: - folikulárna fáza: 2,8 – 29,2 ng/ml - ovulačná fáza: 2,8 – 29,2 ng/ml - luteálna fáza: 2,8 – 29,2 ng/ml - menopauza: 1,8 – 20,3 ng/ml Muži: 2,10 – 17,7 ng/ml Endokrinológia

204

B I O C H ÉM I A A H E MATO LÓG I A

NÁZOV VYŠETRENIA Renín (K3/K2 EDTA krv) Význam stanovenia Renín tvorí s angiotenzinogénom angiotenzín II (dekapeptid) a ten sa štiepi pomocou angiotenzín-konvertujúceho enzýmu na angiotenzín I (oktapeptid), ktorý má vazokonstrikčné účinky. V kôre nadobličiek spôsobí uvoľnenie aldosterónu. Ak sa zvýši koncentrácia K+ a zníži koncentrácia Na+ v krvi, pri znížení objemu cirkulujúcej krvi a poklese tlaku krvi je obličkami uvoľňovaný renín. Systém renín-angiotenzín-aldosterón (RAAS) je hormonálny systém, ktorý pomáha dlhodobo regulovať krvný tlak a objem krvi v tele. Podieľa sa na zadržiavaní Na+ v organizme. Stimulom pre uvoľňovanie renínu je zníženie perfúzneho tlaku v obličkách, pokles renálnej tubulárnej koncentrácie Na+ a pokles plniaceho tlaku srdca. Relevancia vyšetrenia Vyšetrenie sa odporúča v nasledujúcich prípadoch: ♦ hyperaktivita RAAS podporuje vývoj kardiovaskulárnych komplikácií, ako je infarkt myokardu, iktus, podporuje kardiovaskulárnu morbiditu a mortalitu, ♦ diagnostika hyperaldosteronizmu (symptómy – hypokalémia spojená s hypertenziou), ♦ diagnostika adrenálnej nedostatočnosti. Indikácia Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP VšZP, Union Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: 001, 007, 049, 060, 063, 064, 153, 155, 163

Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP Dôvera Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: t. č. nie je k dispozícii

205

Endokrinológia

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA ROMA index (výpočet z parametrov vyšetrovaných zo séra) Význam stanovenia Karcinóm ovária je jednou z najčastejších príčin úmrtia žien na celom svete. Vyskytuje sa u žien medzi 50. – 75. rokom, výnimkou však nie sú ani prípady u žien okolo 30 rokov. Pri včasnej diagnostike je prognóza liečby karcinómu ovárií priaznivá, až 90 % žien prežíva dlhodobo. S ohľadom na absenciu včasných klinických príznakov býva ochorenie diagnostikované až v pokročilom štádiu, keď je už nádor rozšírený po celej dutine brušnej a šanca na prežitie je aj napriek intenzívnej liečbe a agresívnej chemoterapii menšia než 20 %. Nádorové markery HE4 a CA 125 a z nich vypočítaný ROMA index (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm) slúži na včasnú diagnostiku karcinómu vaječníkov. Relevancia vyšetrenia Vyšetrenie nádorových markerov HE4 a CA 125 a následný výpočet tzv. ROMA indexu možno použiť ako pomoc pri rozhodovaní, či má rezistencia v malej panve benígny charakter, alebo je suspektná z malignity. Podmienkou pre stanovenie definitívnej diagnózy je samozrejme následná histopatologická verifikácia nálezu po laparotómii, k čomu je potrebný súhlas pacientky. V rámci prospektívnej dvojito slepej multicentrickej americkej štúdie FDI-03 má kombinácia stanovenia HE4 a CA 125 a výpočet ROMA indexu dokázanú 89-percentnú senzitivitu a 75-percentnú špecificitu pre predoperačnú predpoveď epiteliálneho karcinómu ovárií pre kombinovanú skupinu premenopauzálnych i postmenopauzálnych žien. Podľa hodnotených výsledkov bola vypočítaná pozitívna prediktívna hodnota ROMA indexu 60 % a negatívna prediktívna hodnota 94 %. Pri rozbore výsledkov ROMA indexu v predikcii EOC podľa štádia choroby bolo zistené, že správne bolo predpovedaných 86 % EOC v štádiách I a II a 99 % v štádiách III a IV. V porovnaní s izolovaným stanovením CA 125 v minulosti je to výrazný kvalitatívny posun v prospech včasnej diagnostiky ovariálneho karcinómu neinvazívnym spôsobom. Indikácia Indikačné a frekvenčné obmedzenia spoločné pre všetky ZP Frekvencia vyšetrenia (a výpočtu): - CA 125: 1x/mesiac - HE4: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár (z indikačných obmedzení pre nádorové markery – len pre diagnózu C56): - CA 125: 009, 019, 043, 047, 229, 591 - HE4: 009, 019, 043, 047, 229, 591

Endokrinológia

206

B I O C H ÉM I A A H E MATO LÓG I A

Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 19,30 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória. Kým nedôjde k transportu vzorky do laboratória, plnú krv treba uchovávať pri teplote 20 – 25 °C. Vzorka je po scentrifugovaní v laboratóriu odsatá a sérum uskladnené pri teplote 2 – 8 °C, stabilné maximálne 5 dní. Ak sa predpokladá, že vzorku nemožno dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť jej scentrifugovanie a sérum je potrebné zmraziť pri teplote -20 až -70 °C. Interferencia Monoklonálne protilátky myšieho pôvodu, hemolýza séra. Použiteľnosť pre prax Posúdenie rizika ovariálneho karcinómu u žien s rezistenciou nejasnej povahy v malej panve a pri monitoringu už potvrdeného ovariálneho karcinómu. Metóda Sendvičová chemiluminiscenčná imunoanalýza (CA125, HE4) ROMA index – výpočet Referenčné rozpätie Premenopauzálne ženy: - ROMA < 11,3 % – nízke riziko operačného nálezu epiteliálneho ovariálneho karcinómu - ROMA ≥ 11,3% – vysoké riziko operačného nálezu epiteliálneho ovariálneho karcinómu Postmenopauzálne ženy: - ROMA < 29,8 % – nízke riziko operačného nálezu epiteliálneho ovariálneho karcinómu - ROMA ≥ 29,8 % – vysoké riziko operačného nálezu epiteliálneho ovariálneho karcinómu

207

Endokrinológia

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

Názov vyšetrenia Serotonín (sérum, moč) Význam stanovenia Serotonín (5-hydroxy-tryptamín, skrátene 5-HT), je biologicky aktívna látka obsiahnutá v krvných doštičkách, v bunkách gastrointestinálneho traktu a v menšej miere aj v centrálnom nervovom systéme. Obzvlášť dôležitý je ako neurotransmiter, pretože ovplyvňuje serotonínergný systém tvorený sústavou neurónov v predĺženej mieche. Tento systém si udržiava za normálneho stavu optimálnu hladinu serotonínu vlastnou syntézou z jeho biochemických prekurzorov. Neuróny so serotonínovými receptormi sa vyskytujú aj v limbickom systéme a v niektorých častiach mozgovej kôry. Nadmerne zvýšená hladina serotonínu spôsobuje nebezpečný tzv. serotonínový syndróm. Prejavuje sa trasením, vyšším krvným tlakom, zrýchlením srdcovej činnosti, zmätenosťou a bezvedomím. Relevancia vyšetrenia V klinickej praxi sa využíva pri diagnostike neuroendokrinných pankreatickoenterálnych tumorov (nápomocný pri dif. diagnostike karcinoidu, VIP-ómu, somatostatinómu, polypeptidómu), ktoré môžu byť prítomné v tenkom čreve, rekte, apendixe, ale aj mimo GIT-u (napr. v bronchoch, tymuse, ováriách). Indikácia Vyšetrenie t. č. nie je hradené z prostriedkov verejného ZP Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: 001, 004, 006, 007, 008, 019, 020, 025, 032, 040, 048, 049, 051, 060, 062, 063, 064, 104, 153, 163, 323, 332, 341 Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: nie Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 6,90 Eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Pred odberom na vyšetrenie vysadiť terapiu (okrem vitálnej indikácie) aspoň 48 hodín pred odberom. Prípadné užívanie liekov treba napísať na žiadanku. Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória. Kým nedôjde k transportu vzorky do laboratória, plnú krv treba uchovávať pri teplote 20 – 25 °C. Vzorka je po scentrifugovaní v laboratóriu odsatá a sérum uskladnené pri teplote 2 – 8 °C, stabilné 6 hodín. Ak sa predpokladá, že vzorku nemožno dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť jej scentrifugovanie a sérum je potrebné zmraziť pri -20 °C. Odber moču: natívny 24-hodinový moč. Moč natívny po zbere za 24 hodín treba dokonale premiešať, zmerať celkový objem a do laboratória odoslať moč odliaty do 10-ml skúmavky. Na žiadanku je potrebné napísať množstvo moču (diurézu) a zberné obdobie. Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória. Pri transporte vzorky do laboratória v deň odberu treba moč uskladniť pri teplote 2 – 8 °C. Ak nie je vzorka doručená do laboratória na vyšetrenie v ten deň, moč treba zmraziť pri teplote -20 °C. Takto zmrazený moč potom treba transportovať do laboratória. Interferencia Hemolýza, lipémia séra. Použiteľnosť pre prax Okrem diagnostiky karcinoidov je užitočný aj pri diferenciálnej diagnostike porúch spánku a depresívnych stavov. Metóda ELISA Referenčné rozpätie Sérum: - ženy – fyziol.: 300 – 1 100 nmol/l - muži – fyziol.: 470 – 2 000 nmol/l Moč: - fyziol.: 50 – 250 ug/24 hod.

Endokrinológia

208

B I O C H ÉM I A A H E MATO LÓG I A

NÁZOV VYŠETRENIA SHBG (sérum) Význam stanovenia SHBG (globulín viažuci pohlavné hormóny) je glykoproteín syntetizovaný v pečeni a v Sertoliho bunkách semenníkov. Jeho hlavnou úlohou je viazať s vyššou afinitou testosterón, 5-dihydrotestosterón a s nižšou afinitou aj estradiol. Preto sú v krvi žien koncentrácie SHBG vyššie než u mužov – v pokročilom tehotenstve alebo po podaní estrogénov. So stúpajúcim vekom hladina SHBG klesá. Variácia koncentrácie medzi dňami je 10 %, najvyššie hodnoty sú skoro popoludní a najnižšie okolo polnoci. Relevancia vyšetrenia Vyšetremoe sa odporúča v nasledujúcich prípadoch: ♦ diagnostika hirzutizmu, ♦ hodnotenie hormonálneho profilu u žien a mužov, ♦ zistenie množstva voľného testosterónu. Indikácia Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP VšZP, Union Frekvencia vyšetrenia: 1x/mesiac Indikujúci lekár: 009, 012, 064, 067, 153, 289

Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP Dôvera Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: t. č. nie je k dispozícii

Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 5,00 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi (ráno nalačno, nie sú požadované špeciálne podmienky). Skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere transportovať pri 20 – 25 °C. Sérum na vyšetrenie SHBG je pri teplote 2 – 8 °C stabilné 3 dni a zmrazené pri teplote -20 °C je stabilné 1 mesiac. Interferencia Hemoglobín od 0,5 g/dl (hemolýza), bilirubín od 341,6 umol/l (ikterita), triacylglyceroly od 11,29 mmol/l (lipémia). Použiteľnosť pre prax Pri klinických prejavoch nadbytku pohlavných hormónov sa odporúča vyšetriť testosterón a estradiol – ak sú obidva hormóny v norme, je potrebné vyšetriť SHBG a albumín. Ak sú tieto dva nízke, je dokázateľný nadbytok voľných – a teda aktívnych – hormónov. Podávanie estrogénov SHBG zvyšuje, podávanie androgénov naopak znižuje. Ku zníženiu koncentrácie SHBG dochádza aj pri hirzutizme, polycystických ovariách, hypotyroidizme, Cushingovom syndróme, hyperprolaktinémii a obezite. Vysoké hodnoty SHBG nachádzame u tehotných, pri podávaní perorálnych kontraceptív, hypogonadizme, tyreotoxikóze, hypertyreóze a pri cirhóze pečene. Výpočet FAI (free androgen index, index voľných androgénov) vypočítava pomer celkového testosterónu k SHBG a ukazuje sa, že je v súvislosti s hirzutizmom užitočným indikátorom abnormálneho androgénneho statusu. Metóda CLIA Referenčné rozpätie Ženy: - 0 – 47 rokov: 27 – 146 nmol/l - nad 47 rokov: 12 – 166 nmol/l Muži: - 17,3 – 65,8 nmol/l

209

Endokrinológia

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA Somatotropín – STH (sérum) Význam stanovenia Nazýva sa aj rastový hormón. Polypeptid, hormón adenohypofýzy. Stimuluje bunky k rastu, reprodukcii a regenerácii. Patrí medzi stresové hormóny. Mobilizuje mastné kyseliny z tukových zásob, zvyšuje koncentráciu glukózy v krvi. Stimuluje tvorbu IGF-1. Je nevyhnutný pre postnatálny vývin organizmu a pre metabolizmus bielkovín, tukov, minerálov a cukrov. Sekrécia STH podlieha cyklickým zmenám. Relevancia vyšetrenia STH je indikovaný pri diagnostike a liečbe porúch sekrécie STH. Medzi klinické prejavy hyposekrécie patrí nanizmus. Nadmerná produkcia je spojená s gigantizmom a akromegáliou. Náhodné merania koncentrácie STH nie sú vhodné, pretože jeho hladinu ovplyvňuje rad stimulov. Indikácia Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP VšZP, Union Frekvencia vyšetrenia: 6x/štvrťrok Indikujúci lekár: 001, 007, 008, 060, 062, 064, 153

Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP Dôvera Frekvencia vyšetrenia: t. č. nie je k dispozícii Indikujúci lekár: t. č. nie je k dispozícii

Endokrinológia

210

B I O C H ÉM I A A H E MATO LÓG I A

NÁZOV VYŠETRENIA T3 voľný (sérum) Význam stanovenia Trijódtyronín (T3) je jeden z dvoch hlavných hormónov štítnej žľazy (ŠŽ). V ŠŽ sa produkuje iba 20 % cirkulujúceho T3. Zvyšné množstvo sa tvorí enzymatickou deiodáciou T4 v iných tkanivách. Účinky T3 v cieľových tkanivách sú približne 4-krát silnejšie než T4. T3 sa v krvi viaže na tyroxín viažuci proteín a iné sérové proteíny. Účinná je iba jeho voľná forma, ktorej je približne 0,3 %. Hormóny ŠŽ pôsobia na viacero cieľových orgánov. Zvyšujú činnosť srdca, majú kalorigénny efekt, stimulujú lipolýzu a tvorbu LDL receptorov, podporujú normálny rast a vývin kostí, akcelerujú kostný obrat, podporujú normálny vývin mozgu, zvyšujú rýchlosť absorpcie sacharidov. Relevancia vyšetrenia Vyšetrenie je indikované hlavne pri podozrení na hypertyreózu a T3 toxikózu. Indikácia Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP VšZP, Union Frekvencia vyšetrenia: 2x/mesiac Indikujúci lekár: 001, 007, 047, 060, 064, 153

Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP Dôvera Frekvencia vyšetrenia: t .č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: 001, 007, 047, 060, 064, 153 – len s diagnózami E05 (všetky podčísla) a E25 (všetky podčísla)

211

Endokrinológia

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA T4 voľný (sérum) Význam stanovenia Tyroxín (T4) je jeden z dvoch hlavných hormónov štítnej žľazy (ŠŽ). Na rozdiel od trijódtyronínu (T3) sa tvorí výlučne v ŠŽ. ŠŽ produkuje iba 20 % cirkulujúceho T3. Zvyšné množstvo sa tvorí enzymatickou deiodáciou T4 v iných tkanivách. T4 je prohormónom biologicky aktívnejšieho T3. V obehu je asi 99,98 % T4 viazaného na proteíny: 60 – 75 % na TBG (tyroxín viažuci globulín), 15 – 30 % na TTR alebo TPBA (transtyretín, prealbumín) a 10 % na albumín. Hormóny ŠŽ pôsobia na viacero cieľových orgánov. Zvyšujú činnosť srdca, majú kalorigénny efekt, stimulujú lipolýzu a tvorbu LDL receptorov, podporujú normálny rast a vývin kostí, akcelerujú kostný obrat, podporujú normálny vývin mozgu, zvyšujú rýchlosť absorpcie karbohydrátov. Relevancia vyšetrenia Voľná forma T4 (fT4) je indikovaná hlavne v prípade abnormálnych výsledkov TSH na posúdenie mechanizmu spätnej väzby tyreoidálnych hormónov. Za predpokladu neporušenej osi hypotalamus-hypofýza-ŠŽ je medzi koncentráciou fT4 a TSH nepriama log-lineárna závislosť. Táto závislosť má za následok to, že malá zmena v koncentrácii fT4 vedie k dramatickej zmene koncentrácie TSH. Stanovenie fT4 je uprednostnené pred celkovým T4 (TT4), pretože jeho hladina nie je závislá od viažucich proteínov. Existujú stavy, ktoré narušujú rovnováhu T4 a viažucich proteínov. Pri týchto stavoch môžeme u inak eutyroidných pacientov pozorovať zvýšené (napríklad tehotenstvo, užívanie kontraceptív s obsahom estrogénov alebo klofibrátu) alebo znížené hodnoty TT4 (napríklad hypoalbuminémia, androgény, anabolické steroidy, glukokortikoidy). Indikácia Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP VšZP, Union Frekvencia vyšetrenia: 2x/mesiac Indikujúci lekár: 001, 004, 007, 008, 009, 019, 020, 024, 025, 031, 040, 043, 047, 048, 049, 050, 060, 062, 064, 104, 140, 153, 154, 155, 323, 329

Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP Dôvera Frekvencia vyšetrenia: 1x/deň Indikujúci lekár: 001, 007, 024, 047, 060, 064, 153

Endokrinológia

212

B I O C H ÉM I A A H E MATO LÓG I A

Interferencia Znížená hodnota T4: fenytoín, karbamazepín, tioamidy (propyltiouracil, metimazol, karbimazol), amiodarón, lítium. Zvýšená hodnota T4: autoprotilátky proti T4, L-T4, amiodarón, heparín, jódové kontrastné médiá, furosemid, danazol, salicyláty, heparín, propranolol, dysalbuminemická hypertyroxínémia, HAMA. Použiteľnosť pre prax Vyšetrenie má význam pri diagnostike hypotyreózy a hypertyreózy a monitorovaní liečby. Metóda CLIA Referenčné rozpätie - do 1 mesiaca: 8,5 – 30,5 pmol/l - 1 mesiac – 1 rok: 9,2 – 25,3 pmol/l - 1 – 5 rokov: 10,5 – 22,4 pmol/l - 5 – 10 rokov: 10,6 – 20,9 pmol/l - 10 – 14 rokov: 10,4 – 21,4 pmol/l - 14 – 18 rokov: 10,6 – 22,6 pmol/l - 18 rokov a viac: 10,5 – 22,7 pmol/l

213

Endokrinológia

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA Testosterón (sérum) Význam stanovenia Testosterón (TEST) je hlavný mužský pohlavný steroidný hormón. TEST sa podieľa na pohlavnej diferenciácii, spermatogenéze, rozvoji sekundárnych pohlavných orgánov a mužskom type správania. Prispieva k objemu svaloviny, kostnej hmoty, sexuálnemu správaniu a ovulácii. Produkuje sa u mužov v Leydigových bunkách semenníkov (90 %), u žien vo vaječníkoch (15 %), v pečeni a kôre nadobličiek (25 %). TEST sa metabolizuje dvoma spôsobmi: na estradiol a na dihydrotestosterón. Uvoľňuje sa v epizodických vrcholoch počas dňa s najvyššími hodnotami nadránom. Variácia koncentrácie medzi dňami je 10 – 20 %. TEST je v plazme viazaný na SHBG (globulín viažuci pohlavné hormóny), TeBG (globulín viažuci testosterón) – okolo 30 %, voľnejšie na albumín – okolo 68 %. U mužov zostáva z 1 – 3 % neviazaný, u žien z 0,5 – 1,3 %. V cieľových orgánoch sa tvorí 5-alfa-dihydrotestosterón (biologicky aktívny), ktorý sa viaže na špecifický cytoplazmatický receptor. Biologicky aktívny je len voľný testosterón a najlepšie korešponduje s klinickým stavom pacienta. Relevancia vyšetrenia Vyšetrenie sa odporúča v nasledujúcich prípadoch: ♦ hodnotenie mužskej neplodnosti alebo inej pohlavnej dysfunkcie a impotencie, ♦ hodnotenie anovulácie, amenorey, hirzutizmu a virilizácie u žien, ♦ hodnotenie hypopituitarizmu, ♦ diagnostika maskulinizujúcich nádorov vaječníkov, nádorov kôry nadobličiek a vrodenej hyperplázie nadobličiek, ♦ diagnostika predčasnej mužskej pohlavnej zrelosti u chlapcov, ♦ diagnostika hypogonadizmu. Indikácia Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP VšZP, Union Frekvencia vyšetrenia: 1x/mesiac Indikujúci lekár: 001, 005, 007, 008, 009, 012, 017, 018, 019, 062, 064, 109, 153, 289, 302, 322

Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP Dôvera Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: t. č. nie je k dispozícii

Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 4,40 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi (ráno nalačno, nie sú požadované špeciálne podmienky). Skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere transportovať pri 20 – 25 °C. Stabilita TEST v plnej krvi pri teplote 20 – 25 °C je 7 dní. Sérum na vyšetrenie TEST je pri teplote 2 – 8 °C stabilné 3 dni a zmrazené pri -20 °C až 6 mesiacov.

Endokrinológia

214

B I O C H ÉM I A A H E MATO LÓG I A

Interferencia Hemoglobín od 0,5 g/dl (hemolýza), bilirubín od 341,6 umol/l (ikterita), triacylglyceroly od 11,29 mmol/l (lipémia). Použiteľnosť pre prax Stanovenie testosterónu u mužov umožňuje posúdenie stavu testes. Hlavnou príčinou znížených hladín testosterónu sú hypogonadizmus, estrogénová terapia, porucha hypofýzy, cirhóza pečene. U žien zvýšená produkcia testosterónu upozorňuje na hirzutizmus a virilizmus rôzneho stupňa – často v kombinácii s oligomenoreou, amenoreou a neplodnosťou. Nadbytok androgénov môže byť ovariálneho alebo nadobličkového pôvodu. V takom prípade sa odporúča doplniť vyšetrenie testom DHEA-S a stanovením kortizolu pre lepšiu diferenciáciu adrenálneho tumoru. Pokiaľ je zvýšená iba hladina testosterónu, ide pravdepodobne o ovariálnu príčinu, napr. syndróm polycystických ovárií. Výrazne vysoké hodnoty testosterónu môžu mať príčinu v ovariálnom tumore produkujúcom androgény. Metóda CLIA (chemiluminiscenčná imunoanalýza) Referenčné rozpätie Referenčné rozpätie u žien závisí od fázy menštruačného cyklu: - folikulárna fáza: 0,46 – 2,96 nmol/l - ovulačná fáza: 0,46 – 2,96 nmol/l - luteálna fáza: 0,46 – 2,96 nmol/l - menopauza: 0,21 – 3,54 nmol/l Muži: - do 9 rokov: 0 – 1,18 nmol/l - 9 – 12 rokov: 0 – 20,4 nmol/l - 12 – 16 rokov: 1,58 – 26,8 nmol/l - nad 16 rokov: 7,96 – 27,3 nmol/l

215

Endokrinológia

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA TSH (sérum) Význam stanovenia TSH je glykoproteín obsahujúci dva reťazce (podjednotky), pričom α-podjednotka je totožná s α-podjednotkou FSH, LH a hCG. TSH ako hormón predného laloka hypofýzy stimuluje štítnu žľazu (ŠŽ) k sekrécii T3 a T4. Sekrécia TSH ja zasa regulovaná tyreoliberínom (TRH), hormónom hypotalamu. Biologický polčas rozpadu TSH je 60 minút. Normálna sekrécia TSH podlieha cirkadiánnemu rytmu s najvyššími hodnotami o polnoci s postupným poklesom až do poobedňajších hodín. Variácia medzi dňami je 20 %. Voľné frakcie T3 a T4 (fT3 a fT4) inhibujú sekréciu TSH priamo alebo nepriamo reguláciou biosyntézy TRH v hypotalame. Sekrécia TSH je inhibovaná aj stresom, pravdepodobne inhibíciou sekrécie TRH glukokortikoidmi. U detí sa sekrécia TSH zvyšuje aj vplyvom chladu a vplyvom tepla naopak inhibuje. Jeho sekréciu inhibuje aj STH a dopamín. TSH sa viaže v bunkách ŠŽ na špecifický membránový TSH receptor kde aktivuje systém cAMP. Vzostup intracelulárneho cAMP zvyšuje vychytávanie a transport iódu, iodáciu tyreoglobulínu a syntézu T3 a T4. Relevancia vyšetrenia Pre posúdenie činnosti štítnej žľazy je TSH testom prvej voľby. V prípade intaktnej osi hypotalamus-hypofýza-ŠŽ je vyšetrenie TSH spoľahlivým indikátorom jej funkcie. Pri jeho normálnej hodnote je možné vylúčiť poruchu štítnej žľazy. Pri zvýšenej hladine TSH – obvykle > 20 mIU/l – hovoríme o hypotyreóze. Koncentrácia fT4 býva znížená. Stanovenie fT3 nemá význam, keďže sa často nájdu normálne hladiny i v prípade hypotyreózy – u starších a ťažko chorých ľudí býva koncentrácia fT3 znížená, aj keď nie je ŠŽ poškodená. U hypertyreózy je koncentrácia TSH prakticky vždy < 0,1 mIU/l. Väčšinou nájdeme zvýšenú hodnotu fT4 a fT3. V prípade izolovaného vzostupu koncentrácie fT3 hovoríme o T3-tyreotoxikóze. V praxi sa stretávame aj so stavmi, pri ktorých pozorujeme patologické hodnoty TSH, avšak koncentrácia tyreoidálnych hormónov je normálna. Tieto stavy sa označujú ako subklinická hypotyreóza (TSH zvýšené) a hypertyreóza (TSH znížené). Existujú niektoré klinické situácie, pri ktorých môžu byť koncentrácie TSH, fT3 a fT4 diagnosticky zavádzajúce. Súčasne zvýšené hodnoty TSH, fT3, fT4 nachádzame pri adenóme hypofýzy produkujúcom TSH. Podobný diagnostický nález pozorujeme aj pri rezistencii na tyreoidálne hormóny. Pri insuficiencii hypofýzy pozorujeme – naopak – súčasne znížené hodnoty TSH, fT3 a fT4. Diagnosticky zavádzajúce hodnoty TSH pozorujeme aj počas obdobia nestabilného stavu ŠŽ v skorej fáze liečby hypertyreózy alebo hypotyreózy pri zmene dávkovania L-T4. Nastavenie rovnovážneho stavu sekrécie TSH hypofýzou trvá 6 – 12 týždňov. Diskrepantné výsledky TSH môžu spôsobiť závažné akútne či chronické ochorenia (infarkt myokardu, akútne ochorenie pečene, obličiek, trauma, operácia, popáleniny, poruchy výživy, hladovanie, chronická hepatopatia a nefropatia, DM, psychické poruchy). Poruchu sekrécie TSH spôsobujú aj niektoré lieky (dopamín, glukokortikoidy). Počas tehotenstva dochádza v I. trimestri k poklesu koncentrácie TSH. Tento pokles je pripisovaný tyreostimulačnej aktivite hCG. Pokles TSH je spojený s miernym nárastom fT4. Počas II. a III. trimestra klesajú hladiny fT3 a fT4 približne o 20 – 40 % pod priemerné hodnoty. Pokles sa ďalej prehlbuje v prípade nedostatočného príjmu jódu. Subklinicky prebiehajúca hypotyreóza v gravidite môže – či už na základe autoimunitného procesu alebo nedostatku jódu – spôsobiť poruchu psychomotorického vývinu dieťaťa.

Endokrinológia

216

B I O C H ÉM I A A H E MATO LÓG I A

Indikácia Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP VšZP, Union Frekvencia vyšetrenia: 2x/mesiac Indikujúci lekár: 001, 004, 005, 007, 008, 009, 018, 019, 020, 024, 025, 037, 045, 047, 048, 049, 050, 060, 063, 064, 104, 145, 153, 154, 155, 163, 219, 323

Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP Dôvera Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: 001, 004, 005, 007, 008, 009, 020, 037, 047, 064, 153

Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 6,90 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Plná krv je pri teplote 25 °C stabilná 2 dni. Sérum je pri teplote 25 °C stabilné minimálne 1 deň, chladené pri teplote 2 – 8 °C je stabilné 1 týždeň a zmrazené pri -20 °C minimálne 1 rok. Interferencia Znížená hodnota TSH: dopamín, levodopa, bromokriptín , glukokortikoidy, dexametazón, hydrokortizón, oktreotid, T4, T3, amfetamíny, STH, somatostatín, pimozid, opiáty, fentolamín, tioridazín, cyproheptadín. Zvýšená hodnota TSH: metoklopramid, amiodarón, jódové kontrastné látky, lítium, antagonisti dopamínu. Použiteľnosť pre prax Vyšetrenie má význam pri diagnostike hypotyreózy a hypertyreózy, monitorovaní liečby u pacientov s primárnou hypotyreózou a ako súčasť TRH testu. Metóda CLIA Referenčné rozpätie - do 1 mesiaca: 0,7 – 18,1 mIU/l - 1 mesiac – 1 rok: 1,1 – 8,2 mIU/l - 1 – 5 rokov: 0,8 – 6,3 mIU/l - 5 – 10 rokov: 0,8 – 5,4 mIU/l - 10 rokov a viac: 0,35 – 5,1 mIU/l - RI v gravidite: 0,27 – 4,2 mIU/l

217

Endokrinológia

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

NÁZOV VYŠETRENIA Vitamín D (sérum) Význam stanovenia Nedostatok vitamínu D zvyšuje riziko mnohých vážnych ochorení vrátane niektorých druhov rakoviny, diabetu 1. typu, kardiovaskulárnych ochorení a osteoporózy. Relevancia vyšetrenia Tým, že sa vitamín D vytvára v organizme a účinkuje cez vlastný receptor, mali by sme ho radiť skôr k steroidným hormónom ako k vitamínom. Keďže existuje len veľmi málo potravín, ktoré priamo obsahujú vitamín D, zaraďujeme slnečné svetlo, pomocou ktorého sa vitamín v koži človeka vytvára, k neoceniteľným pomocníkom v získavaní jeho optimálnych hladín – u našinca v našom podnebnom pásme hlavne v letnom období. Okrem známych účinkov na hustotu kostí a zdravie chrupu má vitamín D aj ďalšie pozitívne účinky. Má potenciál regulovať – priamo či nepriamo – viac než 2 000 rôznych génov zodpovedných za mnohé biologické procesy ľudského organizmu (cez reguláciu génovej expresie). Posilňuje imunitný systém (cez zvyšovanie tzv. cytotoxicity makrofágov a aktivity buniek imunitného systému – NK-buniek, zabijakov). Hypoteticky je dokonca schopný modifikovať proliferáciu a diferenciáciu buniek, angiogenézu. Týmto spôsobom aspoň čiastočne a za určitých okolností bráni deleniu rakovinových buniek. Predovšetkým v lokalitách ako prostata, hrubé črevo, koža a prsník niekedy vyvoláva aj priamo smrť rakovinových buniek. Pôsobí teda antikarcinogénne. Indikácia Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP VšZP, Union Frekvencia vyšetrenia: 1x/mesiac Indikujúci lekár: 001, 002, 007, 008, 009, 060, 011, 020, 031, 040, 045, 048, 049, 050, 063, 064, 108, 145, 153, 163, 331, 329

Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP Dôvera Frekvencia vyšetrenia: 1x/deň, 1x/mesiac Indikujúci lekár: t. č. nie je k dispozícii

Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 9,10 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória. Kým nedôjde k transportu vzorky do laboratória, plnú krv treba uchovávať pri teplote 20 – 25 °C. Vzorka je po scentrifugovaní v laboratóriu odsatá a sérum uskladnené pri teplote 2 – 8 °C, stabilné 1 týždeň. Ak sa predpokladá, že vzorku nemožno dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť jej scentrifugovanie a sérum je potrebné zmraziť pri teplote -20 °C, stabilné 30 dní. Interferencia Chylózne, ikterické a hemolytické sérum. Použiteľnosť pre prax Denné príjmy vitamínu D sú u nás nedostatočné. K udržaniu potrebnej koncentrácie a užitočných biologických efektov vitamínu D je – pri absencii expozície slnečnému žiarenia – potrebný minimálny prísun 1000 IU vitamínu D/d (25 μg ). Metóda Elektrochemiluminescencia Referenčné rozpätie < 30 nmol/l – výrazný nedostatok < 75 nmol/l – mierny nedostatok - 75 – 150 nmol/l – optimálna hladina > 200 nmol/l – nebezpečenstvo toxických účinkov

Endokrinológia

218

B I O C H ÉM I A A H E MATO LÓG I A

NÁZOV VYŠETRENIA Voľný beta-hCG (sérum) Význam stanovenia Ľudský choriový gonadotropín (hCG) je glykoproteínový hormón, ktorý sa bežne vyskytuje v krvi a moči len počas tehotenstva. Vylučuje ho tkanivo placenty počnúc od primitívneho trofoblastu – takmer od doby zahniezdenia – a slúži na podporu žltého telieska počas prvých týždňov tehotenstva. hCG alebo materiál podobný hCG produkujú aj rôzne druhy trofoblastickej a netrofoblastickej neoplázie. Intaktný hCG je molekula s veľkosťou 39 500 daltonov zložená z dvoch neidentických podjednotiek, alfa a beta, ktoré sú navzájom viazané nekovalentným spôsobom. Tieto podjednotky sa môžu vyskytovať aj vo voľnej, neviazanej forme. Biologickou aktivitou sa vyznačuje iba intaktný hCG. Podjednotka alfa-hCG je štruktúrne identická s podjednotkou alfa homologických glykoproteínových hormónov hypofýzy (luteinizačného hormónu, folikulostimulačného hormónu a hormónu stimulujúceho štítnu žľazu). Podjednotka beta-hCG je špecifická pre každý z týchto hormónov a zodpovedná za ich odlišné biologické aktivity. Beta-podjednotky hCG a luteinizačného hormónu sa však stavbou dosť podobajú, a preto sú aj biologické aktivity týchto dvoch hormónov v podstate podobné. Ako sa zistilo, stanovenie hodnôt voľného beta-hCG môže pomôcť pri diagnostikovaní a sledovaní nádorových ochorení (melanotické névy, choriokarcinóm) a určitých nádorov semenníkov, pri ktorých môžu byť pomery voľnej podjednotky beta k intaktnému hCG dosť vysoké. V niektorých prípadoch vylučujú nádory iba voľnú podjednotku beta-hCG a prakticky nemožno zistiť žiadny intaktný hCG. Stanovenie voľného beta-hCG má významné využitie pri skríningu Downovho syndrómu a iných chromozómových anomálií v prvom a druhom trimestri tehotenstva. Kombinácia stanovenia veku matky, hodnoty PAPP-A v sére a fetálneho šijového prejasnenia (NT) v prvom trimestri môže podstatne zvýšiť výpovednú hodnotu prenatálnaho skríningu v porovnaní so skríningom v druhom trimestri. Rôzni výskumníci udávajú s použitím tohto prístupu mieru zistenia Downovho syndrómu 85 až 90 %, pri 5-percentnej falošnej pozitivite. Relevancia vyšetrenia Vyšetrenie sa odporúča v nasledujúcich prípadoch: ♦ odhalenie včasnej eutopickej, ale najmä ektopickej tehotnosti, ♦ stanovenie adekvátnosti hormonálnej produkcie pri vysoko rizikovej tehotnosti, ♦ diagnostika nádorov trofoblastu a nádorov ektopicky produkujúcich hCG, ♦ monitorovanie pacientov po liečbe nádorov semenníkov, u ktorých je vysoké riziko vzniku kontralaterálneho nádoru. Indikácia PRI INDIKÁCII AKO HORMÓNU

PRI INDIKÁCII AKO NÁDOROVÉHO MARKERA

Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP VšZP, Union Frekvencia vyšetrenia: 2x/štvrťrok Indikujúci lekár: 001, 007, 008, 009, 010, 012, 017, 019, 025, 043, 047, 062, 064, 109, 153, 229, 289, 302, 319, 322, 591, 323 Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP Dôvera Frekvencia vyšetrenia: t. č. bližšie neurčená Indikujúci lekár: t. č. nie je k dispozícii

Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 9,10 eur Pokračovanie tabuľky na druhej strane

219

Endokrinológia

BI OC HÉMI A A HE MATOLÓG IA

Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (napr. so separačným gélom). Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória. Kým nedôjde k transportu vzorky do laboratória, plnú krv treba uchovávať pri teplote 20 – 25 °C. Vzorka je po scentrifugovaní v laboratóriu odsatá a sérum uskladnené pri teplote 20 – 25 °C, stabilné 24 hodín. Ak sa predpokladá, že vzorku nemožno dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť jej scentrifugovanie a sérum je potrebné chladiť pri teplote 2 – 8 °C (stabilné 2 dni), alebo zmraziť pri teplote -20 °C (stabilné 4 týždne). Interferencia Analytické interferencie nie sú popisované. Faktory zvyšujúce hodnoty voľného beta-hCG: naloxón. Použiteľnosť pre prax Zvýšené hodnoty: cysta vaječníkov, endometrióza, enteritída, vredová choroba dvanástnika, respektíve žalúdka, kolitídna ulceróza, nádory hrubého čreva, pečene, pľúc, pankreasu, prsníkov, seminóm, teratóm vaječníka alebo semenníka, chorionepitelióm, mola hydatidosa, choriokarcinóm, tehotenstvo (aj mimomaternicové, progresia hodnôt v časovom meradle nemá dynamiku normálneho tehotenstva). Znížené hodnoty: hroziaci potrat. Metóda CLIA Referenčné rozpätie Vek Bez vekového obmedzenia Týždeň tehotenstva

0,00 – 0,1 ng/ml

0. týždeň

0,00 – 0,1 ng/ml

11. týždeň 12. týždeň 13. týždeň 14. týždeň

0,00 – 49,9 ng/ml 0,00 – 40,6 ng/ml 0,00 – 33,6 ng/ml 0,00 – 28,8 ng/ml

Endokrinológia

220

PATO LÓG I A

NÁZOV VYŠETRENIA AICA, protilátky proti Langerhansovým ostrovčekom pankreasu (sérum) Význam stanovenia AICA (anti-islet cell antibody) protilátky proti β-bunkám Langerhansových ostrovčekov pankreasu sa tvoria proti viacerým antigénom v nich prítomných, ako sú inzulín, dekarboxyláza glutámovej kyseliny (GAD), podjednotka tyrozínfosfatázy asociujúcej s inzulínom a napokon molekula v stene β-buniek obsahujúca zinok a transportujúca katióny. Relevancia vyšetrenia Protilátky AICA sú schopné znížiť počet ako aj aktivitu β-buniek až na pätinu ich pôvodnej výkonnosti, takže spôsobujú ochorenie označované ako diabetes mellitus 1. typu, nazývaný aj diabetes mladistvých. Pri tvorbe a indukcii AICA zohráva významnú úlohu infekcia enterovírusmi čeľade Picornaviridae, najmä vírusom Coxsackie B4. Ten kóduje bielkovinu P2C, vykazujúcu homológny úsek (epitop medzi 253 – 265) s enzýmom GAD(65). Mechanizmus príbuznosti antigénových epitopov bielkoviny kódovanej vírusom a telu vlastného proteínu sa považuje za jeden z mechanizmov navodenia a tvorby autoprotilátok. Vyšetrenie sa odporúča v nasledujúcom prípade: ♦ diabetes mellitus 1. typu. Indikácia Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP VšZP, Union Frekvencia vyšetrenia: 8x/deň Indikujúci lekár: 010, 012, 019, 028, 029, 048, 106, 107, 109, 154, 216, 222, 229, 319, 322

Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP Dôvera Frekvencia vyšetrenia: 8x/deň Indikujúci lekár: t. č. nie je k dispozícii

Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 25 Eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (bez protizrážavých činidiel, so separačným gélom). Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória. Kým nedôjde k transportu vzorky do laboratória, plnú krv treba uchovávať pri teplote 20 – 25 °C. Krv sa musí vyzrážať pri izbovej teplote, aby došlo k aktivácii kofaktorov zrážania a vytvorila sa fibrínová sieť. Vzorka je po scentrifugovaní v laboratóriu odsatá a sérum uskladnené pri teplote 2 – 8 °C, stabilné 1 týždeň. Ak sa predpokladá, že vzorku nemožno dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť jej scentrifugovanie a sérum je potrebné uskladniť pri teplote 2 – 8 °C. V prípade, že nie je možné v ambulancii odobrať sérum, vzorku treba uskladniť v chladničke pri teplote 2 – 8 °C do nasledujúceho dňa, kým dôjde k transportu do laboratória. Interferencia Hemolytické, ikterické a lipemické sérum. Použiteľnosť pre prax Prítomnosť AICA v sére informuje o priebehu autoimunitného procesu pri diabetes mellitus 1. typu. Metóda IF (nepriama) Referenčné rozpätie negatívne pozitívne

221

Endokrinológia

PATOLÓGI A

NÁZOV VYŠETRENIA ATA, protilátky proti epitelu alebo koloidu štítnej žľazy pri autoimunitnom ochorení štítnej žľazy (AITD) (sérum) Význam stanovenia Autoimunitné ochorenie štítnej žľazy (autoimmune thyroid disease, AITD) zahŕňa viaceré formy spojené s výraznými poruchami jej funkcie (hypertyreóza, hypotyreóza alebo oboje). Najčastejšie sa vyskytujú Gravesova-Basedowova choroba, Hashimotova tyreoiditída, tyreoiditída u žien po pôrode (5 – 6 % pôrodov) ako aj tyreoiditídy vyvolané environmentálnymi vplyvmi. Relevancia vyšetrenia Autoprotilátky môžu reagovať s obsahom folikulov (koloid) alebo s ich epitelovou výstelkou. Súčasťou koloidu tvoriaceho obsah folikulov sú trijódtyronín (T3) a tyroxín (T4) naviazané na tyreoglobulín (Tg), voči ktorému sú namierené anti-tyreoglobulínové protilátky (anti-Tg). Tyreoidálna peroxidáza (TPO) je základný enzým pri syntéze tyroxínu, ku ktorej dochádza v epiteli folikulov. TPO jóduje aminokyselinu tyrozín, čím vznikajú monojódtyrozín a dijódtyrozín tvoriace podjednotky trijódtyronínu. TPO bola pôvodné opísaná pod názvom mikrozómový antigén folikulov. Protilátky proti TPO sa vyskytujú pri Hashimotovej tyreoiditíde (75 %), pri Gravesovej-Basedowovej chorobe ako aj u pacientiek s poruchami funkcie štítnej žľazy po pôrode. Protilátky proti receptoru pre tyreoideu stimulujúci hormón (TSH-R) sa viažu na tento receptor, čím vznikajú poruchy vyplývajúce z blokovania funkcie TSH (tyreoideu stimulujúci hormón hypofýzy). Na druhej strane anti-TSH-R napodobňujú konformáciu TSH, takže majú aj stimulačný účinok. Molekula TSH-R je typický transmembránový proteín z rodiny receptorov asociovaných s G-proteínom; nachádza sa v membráne buniek epitelovej výstelky folikulov. Vyšetrenie sa odporúča v nasledujúcich prípadoch: ♦ autoimunitné ochorenie štítnej žľazy, ♦ tyreoiditída Hashimoto, ♦ Gravesova-Basedowova choroba, ♦ poruchy štítnej žľazy po pôrode, ♦ hypo alebo hypertyreóza nejasnej etiológie. Indikácia Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP VšZP, Union Frekvencia vyšetrenia: 8x/deň Indikujúci lekár: 010, 012, 019, 028, 029, 048, 106, 107, 109, 154, 216, 222, 229, 319, 322

Indikačné a frekvenčné obmedzenia pre poistencov ZP Dôvera Frekvencia vyšetrenia: 8x/deň Indikujúci lekár: t. č. nie je k dispozícii

Platba Možnosti vyšetrenia cez zdravotnú poisťovňu: áno Možnosti vyšetrenia za priamu úhradu: áno, bez obmedzenia lekárskych odborností Cena za 1 vyšetrenie: 25 eur Typ skúmavky, pravidlá pred odberom, teploty pri transporte a uskladnení Odber krvi: skúmavka na biochemické vyšetrenie (bez protizrážavých činidiel, so separačným gélom). Vzorku po odbere odoslať čo najskôr do laboratória. Kým nedôjde k transportu vzorky do laboratória, plnú krv treba uchovávať pri teplote 20 – 25 °C. Krv sa musí vyzrážať pri izbovej teplote, aby došlo k aktivácii kofaktorov zrážania a vytvorila sa fibrínová sieť. Vzorka je po scentrifugovaní v laboratóriu odsatá a sérum uskladnené pri teplote 2 – 8 °C, stabilné 1 týždeň. Ak sa predpokladá, že vzorku nemožno dopraviť do laboratória v deň odberu, je potrebné zabezpečiť jej scentrifugovanie a sérum je potrebné uskladniť pri teplote 2 – 8 °C. V prípade, že nie je možné v ambulancii odobrať sérum, vzorku treba uskladniť v chladničke pri teplote 2 – 8 °C do nasledujúceho dňa, kým dôjde k transportu do laboratória. Interferencia Hemolytické, ikterické a lipemické sérum. Použiteľnosť pre prax Diferenciálna diagnostika tyreoiditíd, respektíve dysfunkcií štítnej žľazy. Metóda IF (nepriama) Referenčné rozpätie negatívne pozitívne Endokrinológia

222

LABORATÓRNA DIAGNOSTIKA PRAKTICKÁ PRÍRUČKA

Laboratórna diagnostika

Alpha medical – partner č. 1 v laboratórnej diagnostike Alpha medical predstavuje komplexnú modernú laboratórnu diagnostiku s vysokou kvalitou a širokou dostupnosťou. Naše služby poskytujeme prostredníctvom siete viac než 40 laboratórií na území celého Slovenska. V súčasnosti ponúkame viac než 1 700 vyšetrení v odboroch klinická biochémia, hematológia a transfuziológia, klinická imunológia a alergológia, klinická mikrobiológia, lekárska genetika a patologická anatómia, pričom výsledky dodávame lekárom do 24 hodín.1

Kontinuálne rozširujeme paletu vyšetrení, zavádzame moderné metódy diagnostiky v súlade so svetovými trendmi. Vyvíjame maximálne úsilie na to, aby naša diagnostika bola účinným a efektívnym nástrojom v rukách klinických lekárov. Využívame pritom poslednú generáciu prístrojovej techniky od svetovo renomovaných výrobcov a aplikujeme výlučne technológie certifikované Európskou úniou. Denne v našich laboratóriách vyšetríme vzorky od takmer 9 tisíc pacientov, ktorým zrealizujeme vyše 70 tisíc vyšetrení. Takýto výkon je možné dosiahnuť iba dokonalým zvládnutím všetkých potrebných procesov od odberu vzorky až po doručenie výsledku s permanentným monitorovaním kvality a výkonu každej etapy tohto procesu. Alpha medical okrem internej a externej kontroly kvality postupne prechádza akreditáciou jednotlivých laboratórií, ktorá je zárukou spoľahlivosti výsledkov laboratórnych vyšetrení.

Na odber biologického materiálu poskytujeme bezplatne potrebný odberový materiál a transport vzoriek realizujeme vlastnou dopravnou službou. Zabezpečujeme tak dohľad nad dodržaním podmienok predanalytickej fázy po odbere vzorky v súlade so správnou laboratórnou praxou. Vďaka tomuto prístupu vieme pacienta odbremeniť od zbytočnej traumatizácie z nutnosti viacnásobného odberu vzorky, znížiť čas potrebný na vyšetrenie a v konečnom dôsledku napomáhame efektívne realizovať zdravotnú starostlivosť. Máme záujem aj na vzdelávaní budúceho personálu laboratórií. V spolupráci so Slovenskou zdravotníckou univerzitou sa tak naše pracoviská – centrálne laboratórium v Bratislave a pracovisko patologickej anatómie v Martine – stali spoločnými výučbovými základňami. Zdravotnícki pracovníci, ktorí si zvyšujú svoju kvalifikáciu, tak získavajú odborné vedomosti a zručnosti v laboratórnych disciplínach pod kvalifikovaným a odborným vedením našich špecialistov. Spolupracujeme s odborníkmi vo všetkých medicínskych odboroch doma i v zahraničí. Naši zamestnanci sa aktívne vzdelávajú a sledujú trendy a inovácie v oblasti laboratórnej diagnostiky. Spolupracujeme s nemocnicami či svetovo renomovanými výrobcami liekov na odborných klinických štúdiách, naši zástupcovia prednášajú doma i v zahraničí na odborných fórach. Kontinuálny rast spoločností združených v Alpha medical nám umožňuje širokú interdisciplinárnu spoluprácu naprieč jednotlivými pracoviskami, ako aj veľmi rýchle zavádzanie nových diagnostických postupov do klinickej praxe. Samozrejmosťou je poskytovanie odborných konzílií či konzultačných služieb. Spoločnosť Alpha medical je zmluvným partnerom všetkých zdravotných poisťovní na Slovensku. Naše služby poskytujeme 80 nemocniciam a poliklinikám a viac než 4 tisíckam lekárov.

1 Výnimkou sú testy, ktoré si vyžadujú technologickú prestávku (napr. kultivácia vzoriek, patologické rozbory).

Laboratórna diagnostika

Procesná mapa Vysvetlivky NIS – nemocničný informačný systém AIS – ambulantný informačný systém TAT – turn around time, čas odozvy, čas od objednania vyšetrenia po doručenie výsledku lekárovi

Predanalytická fáza

1. Žiadanka a objednanie vyšetrení Priamo z NIS a AIS

2. Odber Kompletný odberový materiál zdarma: uzatvorený, transportné pôdy, ostatné odberové médiá

9. Kontakty Medicínski reprezentanti. Sieť laboratórií a pracovísk

8. Validácia a distribúcia výsledkov Dvojstupňová kontrola výsledkov a ich odoslanie

Postanalytická fáza 3. Transport Bezplatný zvoz niekoľkokrát denne

Analytická fáza

4. Registrácia a príprava vzorky Unikátny čiarový kód

7. Analýza Veľkokapacitné analyzátory, vysoký stupeň automatizácie, krátke TAT

6. Kvalita a akreditácia EN: ISO 15189:2007

5. Komplexná diagnostika Vyšetrenia v širokej palete odborov LD vrátane možnosti doordinovania vyšetrení

Laboratórna diagnostika

1. Žiadanka a objednanie vyšetrení Objednanie vyšetrení sa realizuje prostredníctvom žiadaniek. Žiadanky sú tlačivá, ktoré obsahujú ponuku vyšetrení v rámci jednotlivých odborov. Zaslaná žiadanka obsahujúca čitateľne vyplnené údaje o pacientovi s vyznačením požadovaných vyšetrení a potvrdená pečiatkou a podpisom lekára je považovaná za oficiálnu objednávku na realizáciu vyšetrení. Je to zároveň dokument na preukázanie požadovanej zdravotnej starostlivosti pre zdravotné poisťovne. V spoločnosti Alpha medical sa používa viac druhov žiadaniek, ktoré sú diferencované podľa odborov a regiónov. Vzory všetkých aktualizovaných žiadaniek sú uvedené na www.alphamedical.sk. Žiadanka o základné Vyšetrenie Rodné číslo

Fakturovať lekár pacient

Platiteľ kód ZP, samoplatca,PZS

Priezvisko

Užívané lieky

Oslob. od DPH áno nie

Váha

Výška

Meno

Diuréza

Dôležité poznámky

Hebd. ml/

Kód krajiny

Pohlavie muž

priložiť kópiu preukazu poistenca

Dátum narodenia

hod.

1 Žiadanka o základné vyšetrenie Preventívne prehliadky a súbor najčastejšie indikovaných vyšetrení z odboru klinickej biochémie, hematológie a transfuziológie

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

Napr.: adresa samoplatcu − pacienta

IČ EÚ

žena

Dátum a čas odberu

PreVentíVne Prehliadky Náplň preventívnych prehliadok uhrádzaných z verejného zdravotného poistenia podľa prílohy č. 2 zákona č. 577/2004 Z. z. Vzorku stačí odobrať iba raz bez ohľadu na rozsah požadovanej diagnostiky.

V špecializácii pediatria 007 a vš. starostlivosť o deti a dorast 008 (0 – 15 r.), diagnóza Z00.1

V špecializácii gynekológia a pôrodníctvo 009, diagnóza Z01.4

Žiada nka

V špecializácii všeobecné lekárstvo 020 (od 18 r.), pediatria 007 a vš. starostlivosť o deti a dorast 008 (od 17 r.), diagnózy Z00.0, Z00.1, Z52.0

V špecializácii urológia 012, diagnózy Z01, Z12.5

o Vyšet renie

Rodné číslo

krv na sérum

k3/k2 edta krv k3/k2 edta

Moč ranný

Stolica

reg. značka: ŽoV/11/2013/01

Sedimentácia

alERgény

zViera cie

cu − pacienta samoplat

Kód krajiny Dátum a

pečiatka

/01

ceho lekára

ordinujú

(greer)

hMyz

m8 − Helmintho sporum halodes m9 − Fusarium moniliform e m10 − stemphylim botryosum m11 − Rhizopus nigricans m12 − aureobasid ium pullulans m13 − Phoma betae m14 − Epicoccum purpurasce ns m15 − Tricoderma viride m16 − Curvularia lunata m45 − Hormoden drum hordei m70 − Pityrosporu m orbiculare m88 − stemphylli um solani m202 − Cephalosp orium acremoniu m203 − Trichospor m on pullulans m204 − Ulocladium chartarum m207 − aspergillus niger m208 − Chaetomiu m globosum m212 − Micropolys pora faeni m300 − Eurotium m304 − aspergillus oryzae m305 − Penicillium brevi − compactum m309 − aspergillus terreu m310 − aspergillus nidulans m311 − aspergillus flavus m312 − aspergillus clavatus

i1 i2 i3 i4 i5 i6

− Včela medonosn á (apis mellifera) − Osa (Dolichove spula maculata) − Osa (Vespula spp.) − Osík (Polistes spp.) − Osa (Dolichove spula arenaria)

− šváb (Blattella germanica ) − Moľa (Tinea) i70 − Mravec (Formica spp.) i71 − Komár (aedes communis) i73 − Červené larvy pakomára i75 − sršeň (Vespa crabro) i203 − Vijačka múčna (Ephestia kuehniella) i204 − Ovad (Tabanus) i206 − šváb americký i8

rôzne o1

− Bavlna

o72 − Enterotoxín o73 − Enterotoxín

a (staphyloco

ccus aureus)

B (staphyloco

ccus aureus)

o201 − tabak

3 Biochémia a hematológia Biochémia a hematológia vrátane autoimunity Glykemický profil

(AFP)

arkery tuMorM (FBHCG) (HCG) S − AFP beta-hCG (CEA) S − Voľný hCG S − Celkový (CA199) S − CEA (CA125) (HE4) S − CA 19-9 S − CA 125 (ROMAI) S − HE4 index (CA153) ROMA (CA724) S − CA 15-3 (CYFRA) (NSE) S − CA 72-421-1 S − CYFRA (ProGRP) i peptid (TPS) S − NSE uvoľňujúc antigén S − Progastrín polypeptidový (SCCA) (PSA) S − Tkanivový (FPSA) S − SCCA S − PSA (FPSA/PSA) PSA ) 14 S − Voľný (P2PSA) (fPSA/PSA S − Fosfor PSA ratio I € (TK) (PGLU) lity S − Horčík Metabo (S100) S − p2PSA+PHnáza (PGLUPJ) S − Zinok S − Teofylín ital P − Glukóza po jedle S − Tymidínki (AMON) S − Meď S100 ínu S − Fenobarb a séra výpočtom (FBHCG) P − Glukóza y (LAC) S − Proteín a (OSTEO) Osmolalit železa a hemoglob (FE) Marker (HCG) graVidit zmus koStné P − Amoniak (BCTX) ín (VKFE) Metaboli Voľný beta-hCG − Rodné S Fe Osteokalc hCG (P1NP) P − Laktát čísloS − sLaps (UIBC) S − Železo väzbová kapacita S − Celkovýy Fe S − Beta-Cros (TRSF) kapacita S − Celková (TSH) ancia horMón S − P1NP (MILK) štítnej žlazy Voľná väzbová (STRF) noVá intolerm (TSHT) hormóny potraVi (STR) Priezv Prie S − Transferín transferínu proti bielkoviná IgG Pla� (FT3) S − TSH IgA, visko receptor isko (LAKT) Protilátky mlieka IgM, ový Saturácia v gravidite (FER) teľ (FT4) S − TSH transferín IgA, IgG kravského S − Solubilný (HAPT) proti laktóze (CT3) S − T3 voľný kód ZP, (GLIA) Faktu Protilátky S − Feritín rovať a Dôlež ín anému samoplatca,P S − T4 voľný ôl žiité(CT4) celiakli é pozná (ALK) S − Haptoglob proti deaminov (TG) á lekár ZS S − T3 celkový Oslob mky krv na sérum (TTG) Protilátky k . od DPH iné IgA, IgG (ATG) pacie S − T4 celkovýulín j gliadínu nt áno S − Alkohol proti tkanivove S − Tyreoglob (ATPO) IgG Užíva Meno Protilátky Tg né lieky nie mináze IgA, S − Anti (TRAK) ógia transgluta tilátky TPO ia (IGA) iMunol Ab IČ EÚ 01 S − Anti imunológ autopro ia (SéruM) (ANAGS) TSH receptory (IGM) základná ógia Výška S − Anti (SHBG) á biochéM reumatol Napr.: (ENAGS) hormóny (IGG) základn (GLU) S − IgA adresa IgG skríning (AMH) Fertilné priložiť ty S − ANA (AUIDS) samop € (IGE) S − IgM Metaboli (GLUPJ) kópiu (LH) IgG skríning hormón S − SHBG Váha preuka S − ENA DNA protilátky latcu − pacien Műllerian Dátum á (C3) S − IgG S − Glukóza po jedle (UREA) (FSH) zu poisten cm S − Anti Kódochorenia Anti ds ta ný hormón narod − S (CANCA) krajin k IgE Diuré Glukóza d (C4) − renálne − enia S S ji y ca ent aa (KREATE) (PRL) S − Luteinizač za Vaskulitíd a3 (PANCA) (CIK) S − C3 komplem ent (CYSC) S − Močovina (EST) proteináz S − FSH kg plexy S − Anti oxidáza (AUIGLO) Pohla (KM) S − C4 komplem S − KreatinínC myeloper bazálnym e imunokom S − Prolaktín zápalu (PROG) vie S − Anti a markery (TP) proti (CPR) S − Cirkulujúc S − Cystatín močová Dátum Dát v Podpi (TTE) Dg. (MKC Dg S − Estradiol ón proteíny muž ml/ S − Protilátky am glomerulo s a pečia a č čas (ALB) špecifické S − Kyselina bielkoviny pečiat (CRPHS) Progester (FEST) H) S− db u(HEPIGG) hod. membrán hepatitída odber n tka ka ordinu (ASLO) S − CRP (ELFO) S − Celkové itná S − Testosteró žena (BAEST) estradiol júceh hs autoimun (RF) profil (TBIL) S − CRP S − Albumín éza bielkovín FEST − voľný dost. estradiol o lekára nu (FTTE) biol. S − Hepatálny , LKM-1, SLA) S − ASLO (ACCP) (DBIL) S − Elektroforcelkový BAEST − testosteró dný faktor (BATTE) (AMA-M2 syndróm (APLAG) − konc. voľ. testoster. (PCT) (FZA) S − Reumatoi S − Bilirubín konjugovaný FTTE O�G lipidový (FTAI) CCP biol. dost. index Dg. (MKC (APLAM) Dg antifosfo IgG (IL6) (ZLK) S − Anti S − Bilirubín ín BATTE − T T ny fosfolipid nín (17OH) H) (ACAG) S − Anti IgM (A1AT) S − Prokalcito n 6 S − Fruktozam FTAI − androgén fosfolipid IgG (DHEA) kyseliny ogesterón S − Anti (ACAM) (COC) S − Interleukí trypsín S − Žlčové (PREALB) kardiolipin IgM S − 17-OH-pr át (ANDD) S − Anti (HCY) S − Alfa-1-antiín odhad gF Cockroft & Gaulta (MDRD) − DHEA-sulf dión kardiolipin S S − Anti (AZPV) GF podľa MDRD (A2M) S − Prealbum eín čný systém IgA, S − Androsten (SCHWARZ) (PREG) rovnice reproduk GF podľa (AAG) S − Homocyst kroglobulín (GFCYSC) zona pellucida Dg. (MKC Dg (ALDL) iné hormóny lón Schwartza (AOV) S − Anti GF podľa S − Alfa-2-ma lý glykoproteín (ADNS) C H) S − Pregneno n v ľahu (ALDS) IgM, IgG (ASPA) GF z cystatínu proti ováriám (CER) (AST) S − Alfa-1-kysB S − Aldosteró n v stoji (CPEP) S − Protilátky proti spermiám (ALT) S − ADNáza zmín (VRKA) enzýmy S − Aldosteró (CPEPZ) Kapil S − Protilátky (ADKG) (VRLA) S − Cerulopla (GMT) S − AST árna mellitus (IRI) − C-peptid záťaži reťazce kappa (AINZ) diabetes 06 SS − C-peptid po (RKA) (ALP) S − Voľné S − ALT Nalač krv (IRIZ) GAD protilátky inzulínu reťazce lambda S − Anti (ATYP) no (RLA) látky proti S − Voľné reťazce kappa S − GMT fat. (ALPIZO) S − Inzulín po záťaži (KORR) S − Autoproti proti tyrozínfos (B2M) S − Celkové reťazce lambda (AMS) S − ALP y S − Inzulín ranný odber (KORP) Kapil S − Protilátky (AUIPAR) (IGG1) S − Celkové kroglobulín S − ALP izoenzým (PAMS) árna (STH) S − Kortizol poobedný odber iné Po krvpariet. bunkám 06 (ASCAA) proti (IGG2) (LIPA) S − Beta-2-mi 1 S − Amyláza cká amyláza 1 hodin U�G (IGF1) S − Kortizol opín cer. IgA S − Protilátky (IGG3) T T S − Somatotr (CHE) S − IgG podtrieda 2 S − Pankreati e yces cer. IgG (ASCAG) Sacharom (IGFBP3) S − Anti yces (SSCIGG) (LD) (IGG4) S − IgG podtrieda 3 S − Lipáza eráza Sacharom S − IGF-1 (KALC) IgG prot. S − Anti Kapil (CK) á skleróza S − IgG podtrieda 4 (IELFO) S − Cholínest ydrogenáza (PTH) S − IGFBP-3 árna S − Systémov krv 06 Po 2 S − IgG podtrieda S − Laktátdeh (CKMBI) (EPO) S − Kalcitonín ón ktroforéza hodin (TNI) (ACE) S − Imunoele S − CK ách S − Parathormtín (GASTR) markery enzým kardiálne I S − CK-MB ín konvertujúci (TNTHS) (HBDH) S − Erytropoe (MYO) S − Troponín T hs S − Angiotenz S − Gastrín S − Troponín n S − HBDH (CHOL) (NTBNP) (BNP) (HDL) S − Myoglobí P lipidy ol Moč NT-proBN Cholester − (LDL) S l S− 0. 04 cholestero S − BNP (TRIG) l S − HDL S − LDL cholestero (SDLDL) eroly l€ S − Triacylglyc cholestero Moč S − Sd-LDL (LPA)

ín (a) S − Lipoprote oteín A1 S − Apolipopr oteín B l S − Apolipopr VLDL cholestero Index LDL/HDL L Index CHOL/HD prvky a stopové Minerály

(APOA1) (APOB) (VLDL) (AI1) (AI2)

(NA) (K) (CL) (CA) (CA++) (P) (MG) (ZN) (CU) (OSM)

S − Sodík S − Draslík S − Chloridy S − Vápnik ionizovaný výpočtom Vápnik

2edta naF/na a) krv (glukóz

− Domáci prach

− Domáci prach (Hollister-s tier) − Domáci prach (Japan)

Dg. (MKCH)

2 Alergológia Alergológia – špecifické gE

pracho Vé h1 h2 h6

žena

čas odberu

Dátum naroden

a-IgE/11/2013

Diuréza

Pohlavie muž

− Penicillium notatum − Cladospori um herbarum − aspergillus fumigatus − Mucor racemosus − Candida albicans − alternaria tenuis − Botrytis cinerea

edical.sk, info@alpham

poistenca

m2 m3 m4 m5 m6

edical.sk

preukazu

150 000, www.alpham

Napr.: adresa

priložiť kópiu

Hebd. hod.

ml/

Podpis a y

poznámk

IČ EÚ

detritus

e80 − Koza – epitel e81 − Ovca – epitel e82 − Králik – epitel e84 − škrečok – epitel e83 − Prasa – epitel e6 − Morča – epitel e78 − andulka – perie e201 − Kanárik – perie e91 − Papagáj – perie e86 − Kačica – perie e70 − Hus – perie e89 − Morka – perie e215 − Holub – perie e7 − Holub – trus e85 − Kura – perie e219 − Kura – sérový proteín

MC Váha

o Priezvisk Dôležité

lieky

Výška

epitel a kožný

e5 − Pes – kožný detritus (šupiny, chlpy) e3 − Kôň – kožný detritus (šupiny, chlpy) e4 − Krava – kožný detritus (šupiny, chlpy) e71 − Myš – epitel e72 − Myš – moč e76 − Myš – sérový proteín e88 − Myš – epitel a sérový proteín e73 − Potkan – epitel e74 − Potkan – moč e75 − Potkan – sérový proteín e87 − Potkan – epitel a sérový proteín e209 − tarbík

atol ógia Užívané

DPH

− Mačka –

(šupiny, chlpy) − Pes – epitel

− sKRínIng

Pediatrický profil (gx, t3, w6, d1, d2, Inhalačný profil e1, e2, e3, − deti (g1, e204, m2, g3, g6, g12, Inhalačný profil m3, m6, f1, t2, t3, t4, t7, f2, f3, f4, f9, − deti, dospelí w1, w6, w9, f13, f14, f17, Inhalačný profil (g6, g12, t2, d1, d2, e1, f31, f35, f49, t3, t4, w6, − stredozemný e2, e3, m1, f75, f76, f78) w8, w9, d1, Potravinový m2, m3, m6) (g2, g6, t3, d2, e1, e2, profil − deti, t4, t9, t11, e3, e6, e82, t23, t210, dospelí (f1, atopický profil e84, m1, m2, w1, w6, w9, f2, f3, f4, f5, − deti, dospelí m3, m6) w19, d1, d2, f9, f13, f14, Profil skrížených (g6, g12, t3, d70, e1, e2, f17, f20, f23, w6, d1, e1, e3, m3, m6) reakcií peľov f25, f31, f35, e2, e3, m2, Profil jedov a potravín f45, f49, f75, m6, f1, f2, (g6, t3, w6, hmyzu (i1, f84, f85, f237) f3, f4, f9, f14, i3) f4, f5, f13, f17, f31, f35, f17, f20, f31, f49) f35, f44, f48, f49, f85, f89, f237, f271, f275, f328, plesne f348)

krv na sérum

reg. značka:

ia a heM

Oslob. od áno nie

Meno

Dg. (MKCH)

centrum 0850

bioc héM

ať Fakturov lekár pacient

Hebd.

hod.

ho lekára

Volajte call

− klin ická

Platiteľ ca,PZS kód ZP, samoplat

MC kg

ml/ ordinujúce

žena

či problém?

tren ie

muž odberu

Máte otázky

a o Vyše

Rodné číslo

Podpis a pečiatka

Pohlavie

Dg. (MKCH)

Prosíme, sem nalepte kódy v prípade, ak objednávate preventívnu prehliadku.

Žiadank

Váha

− pacienta

Dg. (MKCH) Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

Výška

Diuréza samoplatcu

Kód krajiny

preukazu poistenca

Dátum a čas

Užívané lieky

nie

Meno

Napr.: adresa

IČ EÚ

Dátum narodenia

Moč ranný

cké ige

Oslob. od DPH áno

lekár pacient

PZS

priložiť kópiu

ia – špecifi

Fakturovať

kód ZP, samoplatca,

Dôležité poznámky

krv na sérum

− alerg ológ

Platiteľ Priezvisko

krv na sérum

nia e Vyšetre špeciáln anín A S − Chromogr xidáza S − Diaminoo € S − Serotonín occall CP IgG S − Pneumoctoxoid IgG S − Tetanus y VitaMín B12 S − Vitamín B12 aktívny S − Vitamín listová S − Kyselina D S − Vitamín A S − Vitamín E S − Vitamín liečiVá S − Lítium S − Digoxín valproová S − Kyselina

(CHRA) (DAO) (SER) (PCPG) (TTOXG)

4 Genetika Genetika Prenatálny skríning

(B12) (B12A) (FOL) (VD3) (VA) (VE)

(LI) (DIG) (KVAL) (TEO) (PHE)

ŽIA DA

NK A

O VYŠ

ETR EN

IE − GLY

KEM

ICK Ý

PRO RO FI FIL

Máte otázky

či problém?

Volajte call

centrum

Hebd

0850 150

000, www.alph

reg. značka:

KBaH/11/2

013/01

l.sk

hamedica

sk, info@alp

amedical.

5 PCR (molekulová biológia) Infekčná sérológia a dôkaz DNA mikroorganizmov

GLY KEM

ICK Ý

Kapil

PRO

FIL

Moč

Žiadanka o Vyšetrenie − Genetika Rodné číslo

krv krv Kapil

árna

krv

GP/11/

Čas odber u:

krv Kapil

árna

krv

Čas odber u:

krv Kapil

krv

_OGTT

Kapil

árna

ROLN

krv

Čas odber u: T ORDI

NOVA

VYŠE

TREN

Dg. (MKCH)

CytoGenetika

Í:

19. 11.

Plodová voda

Lítium heparín

NÝCH

Dátum a čas odberu

Dg. (MKCH)

edical.

Ý SÚČE

Hebd. hod.

žena

alpham

KONT

kg ml/

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára Pohlavie muž

priložiť kópiu preukazu poistenca

Dátum narodenia

6 Mikrobiológia Mikrobiológia

cm Diuréza

Kód krajiny

sk, info@

Váha

Výška

Napr.: adresa samoplatcu − pacienta

IČ EÚ

edical.

Čas odber u:

201310

Užívané lieky

Oslob. od DPH áno nie

Meno

Dôležité poznámky

alpham

árna

Fakturovať lekár pacient

kód ZP, samoplatca,PZS

Priezvisko

www.

Čas odber u:

.indd

árna

150 000,

Čas odber u:

Kapil

m 0850

reg. značka:

árna

call centru

2013/0

m? Volajte

Čas odber u:

či problé

árna

otázky

Kapil

Platiteľ

Máte

árna

06 Čas odber u:

karyotyp, kk (periférna krv) Konvenčne G-pásiky C-pásiky

12:25:39

tkanivo

11 2013

k3/k2 edta krv

karyotyp, dk Konvenčne G-pásiky C-pásiky

(CTGKK) (CTGKG) (CTGKC)

7 Patológia Biopsia Cytológia Vyšetrenie antinukleárnych a iných protilátok Molekulárna patológia

karyotyp, dk Konvenčne G-pásiky C-pásiky

(CTGAK) (CTGAG) (CTGAC)

komparatívna genómová hybridizácia (ACGH) aCGH

MoLekULÁrna Genetika

k3/k2 edta krv

02 Delécie Y chromozómu sY84 sY86 sY127 sY134 sY254 sY255 sY14 sY238 PCR HLA-B27 CVD-A Kardiovaskulárne choroby eNOS-786T > C eNOS-G894T LTA C804A ACE Ins/Del HPA1 a/b ß-fibrinogén-455G > A APO B-R3500Q APO E 2/2 APO E 2/3 APO E2/4 APO E3/3 APO E3/4 APO E4/4 CVD-T Kardiovaskulárne choroby Factor V G1691A (Leiden) Factor V H1299R Prothrombin G20210A MTHFR C677T MTHFR A1298C

ŽIADANKA O VYŠETRENIE − INFEKČNÁ SÉROLÓ ROLÓGIA, DÔKAZ DNA MIKROORGANIZMOV Rodné číslo

Pla�teľ kód ZP, samoplatca,PZS

Prie visko Priezvisko

Fakturovať lekár pacient

Užívané lieky

Oslob. od DPH áno nie

MC kg

Diuréza

Hebd Hebd. ml/

Pohlavie muž

žena

reg. značka: LG/11/2013/01

Kód kkrajiny ji priložiť kópiu preukazu poistenca

hod.

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

Napr.: adresa samoplatcu − pacienta

IČ EÚ

Dátum á narodenia d

Váha

Výška

Meno

Dôležité ôl ži é poznámky á k

Dátum a ččas odberu Dát db

Dg. (MKCH) Dg

(DELY)

(PCRB27) (CVDA)

(CVDT)

Intolerancia fruktózy a laktózy (IFL) Aldo B del4E4 Aldo B 149P Aldo B A174D Aldo B N334K LCT-13910T > C LCT-22018A > G (HCH) Hematochromatóza HFE V53M HFE V59M HFE H63D HFE H63H HFE S65C HFE Q127H HFE P160 del C HFE E168Q HFE E168X HFE W169X HFE C282Y HFE Q283P TFR2 E60X TFR2 N172K TFR2 Y250X TFR2 AVAQ594-597 del FPN1 N144H FPN1 V162del Celiakia (CLK) DQ2 cis DQA1*05 DQB1*02 DRB1*03 DQ2 tras Hp1 DQA1*05 Hp1 DQB1*0301 Hp1 DRB1*11 Hp1 DRB1*12 Hp2 DQA1*02 Hp2 DQB1*02 Hp2 DRB1*07 DQ8 DQA1*03 DQB1*0302 DRB1*04

(CF)

Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

Factor XIII V34L PAI-1 5G PAI-1 4G EPCR A4600G G EPCR A4600G A EPCR G4678C C EPCR G4678C G Cystická fibróza CFTRdel2,3 (21kb) I507del (-ATC) F508del (-CTT) 1717-1G > A G542X G551D R553X R560T 2143delT 2183AA > G 2184delA 2184insA 2789 + 5G > A R1162X 3659delC 3905insT W1282X N1303K G85E 394delTT R117H Y122X 621 + 1G > T 711 + 1G > T 1078delT R334W R347H R347P A455E 1898 + 1G > A 3120 + 1G > A 3272-26A > G Y1092X 3849 + 10kbC > T

kontroLný súčet ordinoVanýCh Vyšetrení:

INFEKČNÁ SÉROLÓGIA RESPIRAČNÉ VÍRUSY Chrípka An� Inuenza A, B, IgM, IgG Iné An� Adenovirus IgM, IgG An� RSV IgM, IgG (Respiračný syncyciálny vírus)

Krv na sérum

VÍRUSOVÉ HEPATITÍDY Hepa��da A An� HAV IgM An� HAV total Hepa��da C An� HCV IgG Hepa��da B HBsAg An� HBs An� HBc IgM An� HBc total HBeAg An� HBe

BORÉLIE An� Borrelia spp. IgM, IgG (skríning ELISA), IgM, IgG (konrmácia, Line Blot)

(HAVM) (HAVT) (HCV)

CHLAMÝDIE A MYKOPLAZMY An� Chlamydia trachoma�s IgM, IgA, IgG (skríning, ELISA) An� Chlamydia pneumoniae IgM, IgA, IgG (skríning, ELISA) An� Chlamydia spp. IgA, IgG (konrmácia, Line Blot) An� Mycoplasma pneumoniae IgM, IgA, IgG (skríning, ELISA) An� Mycoplasma pneumoniae IgM, IgA, IgG (konrmácia, Line Blot)

(HBSAG) (HBS) (HBCM) (HBCT) (HBEAG) (HBE)

(BWR)

AIDS An� HIV 1/2 , p24 HIV an�gén

(HIV)

INÉ BAKTÉRIE An� Bordetella pertussis, IgA, IgG (odobrať 2 vzorky s odstupom 2 – 4 týždňov) 1. vzorka 2. vzorka Dátum očkovania: An� Bordetella parapertussis (aglu�nácia) (odobrať 2 vzorky s odstupom 3 týždňov) 1. vzorka 2. vzorka An� Helicobacter pylori IgM, IgA, IgG An� Yersinia spp. IgA, IgG (skríning, ELISA) An� Yersinia spp. IgA, IgG (konrmácia, Line Blot) An� Salmonella (Widalova reakcia)

HERPETICKÉ VÍRUSY CMV (CMV) An� CMV IgM, IgG (skríning) (CMVAV) An� CMV IgG avidita An� CMV IgM, IgG (konrmácia, Western Blot) (CMVK) EBV (EBV) An� EBV – VCA IgM, IgG, EBNA-1 IgG (skríning), IM test (IMT) An� EBV – heterolné pro�látky: IM test (EBVMK) An� EBV IgM (konrmácia, Line Blot) (EBVAK) An� EBV IgA (konrmácia, Line Blot) (EBVGK) An� EBV IgG (konrmácia, Line Blot) Iné (HSV) An� HSV 1/2 IgM, IgG (Herpes simplex) (VZV) An� VZV IgM, IgG (Varicella zoster)

(ADV) (RSV)

(RUB) (KE) (PAROT) (PARVO)

(BORE)

(CHT) (CHP) (CHK) (MYP)

FUNGÁLNE PATOGÉNY Candida – mannan an�gén Candida – mannan pro�látky Aspergillus fumigatus galactomannan an�gén Cryptococcus neoformans an�gén (aglu�nácia)

(BP)

Likvor (BPP)

(HP) (YERS) (YERSK) (WIDALS)

ANTROPOZOONÓZY Toxoplasma gondii An� Toxoplasma gondii IgM, IgG (skríning, ELISA) (TOX) (TOXAV) An� Toxoplasma gondii IgG avidita

Sterilná skúmavka 10 ml

VYŠETRENIA Z LIKVORU* An� Borrelia spp. IgM, IgG (intratekálna produkcia) An� Borrelia spp. IgM, IgG (Line Blot) An� VZV IgG (intratekálna produkcia) An� HSV 1/2 IgG (CSF), (intratekálna produkcia) Cryptococcus neoformans an�gén (aglu�nácia)

(BOREL) (BORKL) (VZVL) (HSVL) (LCRYPT)

*Na vyšetrenie intratekálnej produkcie je nutné odobrať súčasne s likvorom aj krv na sérum a objednať stanovenie rovnakého typu pro�látok v sére.

reg. značka: ISaDNA/11/2013/01

QUANTIFERON � IMUNOLOGICKÝ TEST NA DÔKAZ INTERFERÓNU GAMA �NEPRIA IAMA DIAGNOSTIKA TBC�

Quan�feron NIL

22°C (+/-5°C)

Quan�feron ANTIGEN

22°C (+/-5°C)

IGRA test (Quan�feron)

201310_serologia.indd 1

Quan�feron MITOGEN

8 Iné Odberový materiál

(CANAG) (CAND) (ASPAG) (CRYPT)

(MYPK)

22°C (+/-5°C)

Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

SYFILIS RRR, an� Treponema pallidum

(INFL)

Žiadan ka o

Vyšetr enie −

klinick á Mikrob

kód ZP, samoplatca,PZS

iológia Užívané lieky

Oslob. od DPH áno nie

Fakturovať lekár pacient

Platiteľ Rodné číslo

Hebd.

Diuréza

Pohlavie muž

Kód krajiny priložiť kópiu

ordinujúceho lekára

− pacienta

IČ EÚ preukazu poistenca

hod.

ml/

Podpis a pečiatka

Dôležité poznámky Napr.: adresa samoplatcu

Váha

Výška

Meno

Priezvisko

žena

Dátum a čas odberu

Dátum narodenia

Dg. (MKCH) Dg. (MKCH)

Dg. (MKCH)

ného infekcia respirač

Žiadanka na odberový materiál

traktu

18. 11. 2013 17:14:33

Aeróbna kultivácia a mykológia Aeróbna kultivácia Mykológia

(NAERO) (TN) (NMYK)

Aeróbna kultivácia a mykológia Aeróbna kultivácia Mykológia

amiesovo médium

29 Aeróbna kultivácia a mykológia Aeróbna kultivácia Mykológia

(LAAERO) (LAR) (LAMYK)

tampón

bez transportného

Dôkaz antigénu

Výter z dutiny

na rsV

sterilná nádobka,

skúmavka (SPU)

Kultivácia

(DU)

Kultivácia

(NAZRSV)

sterilná nádobka,

skúmavka (BAL)

Kultivácia

(TJ)

reg. značka: KM/11/2013/01

39 (MOC)

Výter z cervixu

Výter z pošvy

Výter z uretry

amiesovo médium

tampón pre uretru s amiesovým médiom

40 (URE1)

gardnerella, Kultivácia (aeróbna, (URGO) mykológia) gonorrhoeae Kultivácia na Neisseria (UANAERO) Anaeróbna kultivácia (UMIKR)

41 (VAG1)

gardnerella, Kultivácia (aeróbna, mykológia) (PGON) gonorrhoeae Kultivácia na Neisseria (PANAERO) Anaeróbna kultivácia (PMIKR)

Priezvisk o

kód ZP, samoplat ca,PZS

pacienta

Diagnos tické centrum

Číslo vyšetren

Podpis a

pečiatka

Dátum prijatia

Dátum

Pečiatka lekára (s kódom ambulancie) a podpis

Petržalka

typ odberovej Súpravy pre kliniCkú bioCHémiu, Hematológiu a inFekčnú Sérológiu

ordinujú

ceho lekára

odberový SyStém vaCuteSt – kima

Dg. (MKCH)

Vyše tren

ia a loka lizác

(CER1)

gardnerella, Kultivácia (aeróbna, (CGON) mykológia) gonorrhoeae Kultivácia na Neisseria (CANAERO) Anaeróbna kultivácia (CMIKR) Mikroskopia

Predchá

dzajúce

bioptické

číslo

Počet ks

vyšetren

pracovis

parafíno vý blok č. cytologic

ký náter

BAL

Skúmavka – s gélom 5,0 ml Skúmavka – s gélom 3,5 ml

813805 Skúmavka s KF + Na2 250 ml – kapilárna glukóza

Skúmavka – bez gélu 9,0 ml Skúmavka – bez gélu 6,0 ml

11002

Skúmavka – bez gélu 2,0 ml

EGFR (exóny

né Vyše tren

18, 19, 20, 21): diagnóza C34 2 – kodón 12/13, exón 3 – kodón 15 – V600E): 61): diagnózy diagnózy C18 – C20 C43, C73, C34 C34

diagnóza

centrum 000, www.alph

M-GA/11/2

013/01

0850 150

zdravotnéh

o poistenia

s., antolská

07 Bratislav a-petrža

lka, tel.:

+421 2 62

l.sk

52 04 93

hamedica

11, 851

Súhlasím v súlade s ustanovením osobných údajov v § 7 ods. 1 zákona platnom uvedených č. 428/2002 znení so na žiadanke spracovaním Z. z. o ochrane udeľujem za účelom svojich osobných na dobu poskytnutia neurčitú nakladania zdravotnej údajov a je možné s osobnými starostlivosti. ho odvolať údajmi. Súhlas v prípade nezákonného Podpis pacienta

sk, info@alp

Histopat ologia, a.

vyšetrenie samoplatcu FakturoV ať samoplatco vi lekárovi

amedical.

náklady

zujem bez (za priamu akýchkoľvek úhradu) poskytovateľa ako samoplatca, výhrad uhradiť , s ktorým v plnej výške ktoré oboznámil podľa platného sa zaväa potvrdzujem,som sa, vrátane kalkulácie v žiadnej cenníka že náklady zdravotnej ceny a jej na tieto poisťovni. výšky, riadne vyšetrenia nebudem uplatňovať

13510

Skúmavka K2EDTA 3,0 ml

13501

Skúmavka K2EDTA 1,0 ml

Počet ks

Stolica BSC128p Kontajner s lopatkou (červený)

813510 Skúmavka K2EDTA 500 ml

Volajte call

na základe na vlastné

Skúmavka NC 1,6 ml

moč ranný/zbieraný BSP0720 Skúmavka na moč 9 ml

– odber stolice na okultné krvácanie

813001 Mikropipeta ped. – K3EDTA 200 ml Počet ks Počet ks

či problém?

Žiadam o poskytnutie vyšetrení zdravotnej uvedených starostlivosti na výber v v rozsahu poskytovateľa tejto žiadanke, v zmysle 6 zákona práva č. 576/2004 v súlade s ustanovením Z. z. o zdravotnej bách súvisiacich § 11 starostlivosti, ods. s poskytovaním v platnom služznení: zdravotnej starostlivosti

Skúmavka s KF + Na2 2 ml – venózna glukóza

Sedimentácia (FW) 14250

ko, renín, Hba1C, Hlab27, homocysteín, aCtH, Cd znaky

iné (po dohode) Máte otázky

reg. značka:

Počet ks

KRAS (exón BRAF (exón

Skúmavka 2,0 ml – lítium heparín

glukóza 13808

11030 11020

Hematológia (k3/k2 edta) Počet ks

(po dohode)

poŽa doVa

Fa, Fi 12005

Počet ks

810176 Skúmavka – s gélom 800 ml

výpotok

iný materiál

ALK (IHC):

Počet ks

Skúmavka – s gélom 8,0 ml

10176 10174

811011 Mikropipeta ped. – sérum 200 ml

pozn áMky

Hormóny, onkomarkery, imunológia, sérológia

811020 Skúmavka – bez gélu 500 ml

na sklíčku

krv

Mikroskopia

ŠpeCiálna imunológia (lítium heparín)

bioCHémia (sérum, likvor, punktát)

Mate riál

cal.sk cal.sk, info@alphamedi

sterilná

°c) nádobka (2 − 8

Meno lekára

Adresa ambulancie – zariadenia

lógi a

10178

150 000, www.alphamedi

Kultivácia

traktu

skúmavke

Kultivácia (MYKOM) Kultivácia na mykoplazmy antigén (CHLAM) Chlamydia trachomatis (MMYK) Mykológia

árn a pato

call centrum 0850

amiesovo médium

skúmavka (ASP)

– Mol ekul

Dátum odberu

pred Met

problém? Volajte

bronchoalveolárna laváž

ster z jazyka

aspirát/sekrét

Kultivácia

álneho infekcia urogenit

Moč v sterilnej

tren ie

Platiteľ

Adresa bydliska

spútum

ústnej

amiesovo médium

média

respir. vírusu

Máte otázky či

Výter z nazofaryngu

Výter z nosa na antigén chrípky

sterilná nádobka,

a o Vyše

Rodné číslo

Dôkaz antigénu

Žiadank

(NAAERO) (NAZ) (NAMYK)

Meno

tampón média bez transportného (TNFLU) chrípky

27 (TAERO) (TH) (TMYK)

Aeróbna kultivácia a mykológia Aeróbna kultivácia Mykológia

Výter z nazofaryngu

amiesovo médium

Výter a laryngu

Výter z nosa

hrdla Výter z tonzíl /

odberová ihla

kS, rh faktor, anti-ery protilátky

Ihla žltá

1526502 dospelý

135420 Skúmavka K2EDTA 6,0 ml

15201 dieťa

13510

Skúmavka K2EDTA 3,0 ml – pediatrický odber

Ihla zelená 1526504 dospelý

reg. značka: ŽnOM/11/2013/01

INÉ VÍRUSY An� Rubeola IgM,IgG An� TBEV (kliešťová encefali�da) IgM, IgG An� Paro��s IgM, IgG An� Parvovirus B19 IgM, IgG

Gél and clot ac�vator 8 ml, 5 ml (de� 3,5ml)

(TOXKFR) An� Toxoplasma gondii KFR (TOXOA) An� Toxoplasma gondii IgA (ELISA) (TOXE) An� Toxoplasma gondii IgE (ELISA) (TOXOK) An� Toxoplasma gondii IgM, IgA (konmácia, Line Blot) An� Toxoplasma gondii IgG (konrmácia, Line Blot) (TOXGK) Toxocara canis (TOCAG) An� Toxocara canis IgG (TOCAV) An� Toxocara canis IgG avidita Iné (BRUC) An� Brucella abortus IgM, IgG (ELISA) (LIS) An� Listeria monocytogenes, an� Listeria ivanovii (aglu�nácia) (FRTU) An� Francisella tularensis (aglu�nácia) (ECHG An� Echinococcus IgG (TRICHG) An� Trichinella spiralis IgG (SCHIZG) An� Schistosoma mansoni IgG (TAENIAG) An� Taenia solium IgG (ENTAMG) An� Entamoeba histoly�ca IgG

Počet ks

koaguláCia (citrát)

15213 dieťa

Ihla čierna 1526506 dospelý

14315

Skúmavka 9NC 3,5 ml

14020

Skúmavka 9NC 2,5 ml

HA2304CP Motýlik modrý

14010

Skúmavka 9NC 2,0 ml

HA2104CP Motýlik zelený

na objednanie môžete použiť formulár na www.alphamedical.sk

15225 dieťa

máte otázky či problém? volajte centrálne laboratórium: bratislava 02/32 25 20 05, nové Zámky 035/691 25 04, ružomberok 044/321 13 23, Stropkov 054/321 13 22, alpha.medical@alphamedical.sk

! Žiadanky je potrebné vypísať čitateľne paličkovým písmom, aby bolo možné správne identifikovať požiadavky na vyšetrenie.

1 Laboratórna diagnostika

Vyplnenie žiadanky – zoznam základných informácií o pacientovi Hlavička – hlavička žiadanky je miesto na zadanie základných informácií o pacientovi; dôležité je, aby boli tieto údaje čitateľne vyplnené, pretože sú potrebné na identifikáciu pacienta, pridelenie správneho intervalu referenčných hodnôt, ktoré sú rozlíšené podľa veku, pohlavia a pod.

Priezvisko a meno pacienta Rodné číslo pacienta

IČ EÚ a kód krajiny – v yplniť v prípade, že ide o poistenca, ktorý má preukaz európskeho poistenca, resp. nemá poistenie v SR (k žiadanke je potrebné priložiť kópiu preukazu poistenia) Dôležité poznámky – dôležité informácie o pacientovi, ktoré lekár považuje za potrebné pre laboratórium – fakturačná adresa samoplatcu a pod.

Platiteľ Nie je oslobodené od DPH – číselný kód poisťovne – začiarkne sa v prípade samoplatcu, v prípade, že sú vyšetrenia ktorého vyšetrenia nie sú realizované hradené zo ZP v rámci zdravotnej starostlivosti – – samoplatca, ak sú vyšetrenia vyšetrenia na plastické operácie, ktoré hradené na priamu platbu; nie sú robené zo zdravotných dôvodov, v tomto prípade je potrebné potvrdenia na zbrojný preukaz, vodičuviesť, komu výkony fakský preukaz, laboratórne vyšetrenia turovať (pacientovi alebo potrebné na prácu do zahraničia lekárovi) a fakturačnú adresu a pod.; od DPH nie sú oslobodené ani uviesť v kolónke „dôležité vyšetrenia pre veterinárnych lekárov poznámky“ – uviesť názov pracovnej zdravotnej služby v prípade, Pečiatka a podpis ordinujúceho lekára že sú vyšetrenia hradené – v prípade úhrady vyšetrenia cez ZP je cez PZS tento údaj povinný

Dátum narodenia a pohlavie – v ypĺňa sa v prípade, ak z rodného čísla, resp. IČ poistenca, nie je možné určiť dátum narodenia, resp. pohlavie pacienta Diagnózy – potrebné uviesť všetky relevantné diagnózy, najmä v prípade, ak sú ordinované špeciálne vyšetrenia, ktoré poisťovňa hradí len pri konkrétnych diagnózach

Dátum a čas odberu vzorky – dôležitý údaj z hľadiska zabezpečenia predanalytickej fázy

Klinické informácie – diuréza, výška, váha, fáza menštruačného cyklu, týždeň tehotenstva, užívané lieky, ktoré môžu mať vplyv na výsledok vyšetrenia; každá položka je označená piktogramom, ktorý je zobrazený pri vyšetrení, ktoré túto informáciu vyžaduje; ak je ordinované vyšetrenie označené niektorým piktogramom, je potrebné vyplniť požadovanú klinickú informáciu

Laboratórna diagnostika

Výber vyšetrení Podrobnosti o odberovom materiáli, spôsobe a podmienkach odberu nájdete na našich webových stránkach, alebo sa môžete informovať v call centre či u medicínskych reprezentantov. Výber požadovaných vyšetrení na Žiadanke o základné vyšetrenia Po vyplnení záhlavia žiadanky s identifikáciou pacienta a žiadateľa: 1. Na realizáciu laboratórnych vyšetrení patriacich do príslušnej preventívnej prehliadky treba vyznačiť krížikom požiadavku na prehliadku, odobrať vždy materiál vyznačený podľa príslušnej špecializácie indikujúceho lekára a nalepiť čiarové kódy na 1. stranu Žiadanky o základné vyšetrenie. ŽIADANKA O ZÁKLADNÉ VYŠETRENIE Rodné číslo

Pla�teľ kód ZP, samoplatca,PZS

Prie visko Priezvisko

Dg. (MKCH)

Fakturovať lekár pacient

Oslob. od DPH áno nie

Meno

Váha cm

MC kg Hebd Hebd.

ml/

Kód kkrajiny ji

Pohlavie muž

priložiť kópiu preukazu poistenca

Dátum á narodenia d

hod.

krv na sérum

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

Napr.: adresa samoplatcu − pacienta

IČ EÚ

základná BioChéMia (SérUM) S – Glukóza S – Glukóza po jedle S – Močovina S – Kreatinín S – Cystatín C S – Kyselina močová S – Celkové bielkoviny S – Albumín S – Bilirubín celkový S – Bilirubín konjugovaný odhad GF GF podľa Cockroft & Gaulta GF podľa rovnice MDRD GF podľa Schwartza GF z cystatínu C enzýmy S – AST S – ALT S – GMT

žena

Dátum a ččas odberu Dát db

PREVENTÍVNE PREHLIADKY Náplň preven�vnych prehliadok uhrádzaných z verejného zdravotného poistenia podľa prílohy č. 2 zákona č. 577/2004 Z. z. Vzorku stačí odobrať iba raz bez ohľadu na rozsah požadovanej diagnos�ky.

V špecializácii pediatria 007 a vš. starostlivosť o de� a dorast 008 (0 – 15 r.), diagnóza Z00.1

V špecializácii gynekológia a pôrodníctvo 009, diagnóza Z01.4

Krv na sérum

V špecializácii urológia 012, diagnózy Z01, Z12.5

Krv na sérum

V špecializácii všeobecné lekárstvo 020 (od 18 r.), pediatria 007 a vš. starostlivosť o de� a dorast 008 (od 17 r.), diagnózy Z00.0, Z00.1, Z52.0

Krv na sérum

Moč ranný

K3/K2 EDTA krv K3/K2 EDTA

Moč ranný

Stolica

reg. značka: ŽoV/11/2013/01

Sedimentácia

Prosíme, sem nalepte kódy v prípade, ak objednávate preven�vnu prehliadku.

201310_zakladna.indd 1

(UREA) (CYSC) (KM) (TP) (ALB) (TBIL) (DBIL) (COC) (MDRD) (SCHWARZ) (GFCYSC)

(ALP) (AMS) (PAMS) (LIPA) (CHE) (LD) (CK) (CKMBI)

(ALT) (GMT)

iné S – Alkohol

iMUnolÓGia základná imunológia S – IgA S – IgM S – IgG špecifické proteíny a markery zápalu S – CRP S – ASLO S – Reumatoidný faktor

(IGA) (IGM) (IGG) (CPR) (ASLO) (RF)

(CHOL) (HDL) (LDL) (TRIG) (AI1) (AI2) (NA) (K) (CL) (CA) (CA++) (P) (MG)

horMÓny hormóny štítnej žľazy S – TSH S – TSH v gravidite S – T3 voľný S – T4 voľný S – Anti TPO Gravidita S − Voľný beta-hCG S − Celkový hCG tumormarkery S – CA 125 S – HE4 ROMA index

(TSH) (TSHT) (FT3) (FT4) (ATPO) (FBHCG) (HCG) (CA125) (HE4) (ROMAI)

(FE) (VKFE) (UIBC)

(AST)

k3/k2 edta krv k3/k2 edta

heMatolÓGia B – Krvný obraz B – Krvný obraz s diferenciálom B – Diferenciál mikroskopicky B – Retikulocyty Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

Moč ranný

(GLU) (GLUPJ) (KREATE)

Dg. (MKCH)

S – ALP S – Amyláza S – Pankreatická amyláza S – Lipáza S – Cholínesteráza S – Laktátdehydrogenáza S – CK S – CKMB lipidy S – Cholesterol S – HDL cholesterol S – LDL cholesterol S – Triacylglyceroly Index LDL/HDL Index CHOL/HDL Minerálne a stopové prvky S – Sodík S – Draslík S – Chloridy S – Vápnik Vápnik ionizovaný výpočtom S – Fosfor S – Horčík Metaboliz. železa a hemoglobínu S – Železo S – Celková väzbová kapacita Fe Voľná väzbová kapacita Fe

(ALK)

inFekČná SérolÓGia Anti HCV IgG HBsAg RRR, anti Treponema pallidum Anti HIV 1/2, p24 HIV antigén

(HCV) (HBSAG) (BWR) (HIV)

Krv na sérum

Dg. (MKCH)

Užívané lieky Výška

Diuréza

Dôležité ôl ži é poznámky á k

Citrát

03 (KO) (KO5) (DIFM) (RTC)

heMokoaGUláGia P – PT-ratio P − INR (liečení pacienti) P – APTT P – Fibrinogén P – Trombínový čas P – Antitrombín III P – D-dimér

Moč ranný

(PTR) (INR) (APTT) (FIB) (TT) (AT3) (DDI)

Sedimentácia

základné Vyšetrenia V rannoM MoČi U – Moč chemicky (MCHE) (SU) U – Močový sediment (UDROGY) U – Multidrogový test

krvná skupina 6 ml, deti − 3ml

na skúmavke musí byť meno a rodné číslo pacienta

iMUnoheMatolÓGia Krvná skupina + RhD Antierytrocytové protilátky

základné Vyšetrenia V zBieranoM MoČi dU – Addisov sediment (ADD)

Stolica

Moč zbieraný

14 (KSO) (NAT)

Vyšetrenia StoliCe F – Stolica na OK F – Stolica na zvyšky

(OK) (SZB)

SediMentáCia erytroCytoV P – Sedimentácia erytrocytov

(FW)

naF/na2edta krv (glukóza)

MetaBolity P – Glukóza P – Glukóza po jedle

V prípade, ak ste už v rámci preventívnych prehliadok odobrali potrebný materiál a nalepili kód, nie je potrebné odber opakovať a lepiť čiarový kód – vyznačte iba ďalšie parametre.

(PGLU) (PGLUPJ)

kontrolný SúČet ordinoVanýCh Vyšetrení:

19. 11. 2013 9:36:20

2. Ak žiadate o jednotlivé vyšetrenia, môžete použiť ktorúkoľvek z našich žiadaniek, pričom ak ide o základné vyšetrenia, odporúčame vám využiť 2. stranu Žiadanky o základné vyšetrenie. Pri odbere, prosím: • doplňte diagnózu pacienta do prvého riadku na stránke, • v yznačte požiadavku na vyšetrenie krížikom v žiadanke, • nalepte – tak ako je obvyklé – čiarový kód na príslušné miesto žiadanky a na skúmavku so vzorkou. 3. V zmysle platnej legislatívy by mal lekár pacientovi zrealizovať preventívne vyšetrenie v stave, keď nejaví objektívne ani subjektívne žiadne znaky choroby či zdravotných problémov. To znamená, že v prípade realizácie preventívnej prehliadky by ste v čase odberu nemali vyžadovať iné laboratórne vyšetrenia. 6

4. Ak sa rozhodnete u pacienta realizovať preventívnu prehliadku a zároveň žiadate vyšetriť parametre, ktoré nie sú jej súčasťou, odber potrebnej vzorky realizujete iba jedenkrát. Čiarové kódy, prosím, nalepte na 1. stranu Žiadanky o základné vyšetrenie a na 2. strane: • doplňte kód diagnózy podľa platného zákona č. 160/2013 Z. z., • v yznačte navyše požadované vyšetrenie. Ak žiadate vyšetriť parameter, ktorý sa stanovuje z iného druhu vzorky, ako je obsiahnutý v preventívnej prehliadke, zrealizujte potrebný odber biologického materiálu a nalepte čiarový kód na príslušné miesto na 2. strane Žiadanky. Systém označovania Jednotlivé skúmavky s odobratým materiálom sa označia čiarovým kódom. Druhá časť kódu sa nalepí na žiadanku do farebného obdĺžnika, ktorý je umiestnený vždy nad blokom vyšetrení, ktoré je možné vyšetriť z 1 odberu (z 1 skúmavky, z 1 tampónu v 1 médiu...). Požadované vyšetrenia sa vyznačia krížikom vo štvorčeku pred príslušným vyšetrením. Farba obdĺžnika zodpovedá farbe uzáveru odberovej skúmavky (skúmavky Vacutest, skúmavky s transportným médiom, sterilnej skúmavky), do ktorej treba materiál odobrať. Vo farebných rámikoch môžu byť uvedené ďalšie dôležité údaje – množstvo vzorky, ktoré je potrebné odobrať, typ antikoagulačného činidla alebo transportného média, resp. teplota, pri ktorej je potrebné uchovať vzorku po odbere.

1 Laboratórna diagnostika

Legenda a iné údaje Vyšetrenia s červeným podfarbením je možné objednať len na základe predchádzajúcej individuálnej dohody s kontaktným laboratóriom. Vyšetrenia nie sú hradené zo zdravotného € poistenia. Je možné ich objednať len na priamu platbu. Kontrolný súčet ordinovaných vyšetrení – podľa najnovších pokynov zdravotných poisťovní je potrebné uvádzať aj kontrolný súčet ordinovaných vyšetrení

Spôsoby objednávania STATIM vyšetrenia Pri objednávaní vyšetrení v režime STATIM, respektíve z vitálnej indikácie, je potrebné žiadanku výrazne označiť červenou farbou STATIM. Takisto materiál odobratý na vyšetrenia v režime STATIM sa označí červeným čiarovým kódom. Indikácie na tieto vyšetrenia musia byť zo strany žiadateľa opodstatnené. Čas dodania výsledku sa pohybuje v závislosti od typu požadovaného parametra od 15 do 60 minút. Elektronická žiadanka Laboratórny informačný systém Analytix podporuje elektronickú výmenu dát s ambulantnými/nemocničnými informačnými systémami. Spoločnosť Alpha medical túto elektronickú komunikáciu (EDI) umožňuje prostredníctvom zabezpečeného rozhrania cez internetové pripojenie vo formáte DASTA v3. Technické a komunikačné parametre sú uvedené v prílohe „Elektronická výmena dát (EDI)“, s ktorou sa klient oboznámi pri inicializácii elektronickej komunikácie. Klient pri vytváraní elektronickej žiadanky použije vlastný informačný systém, ktorý obsahuje prezentáciu katalógu vyšetrení Alpha medical. Vytvorený súbor s elektronickou žiadankou, v ktorom je povinne uvedená identifikácia vzorky pochádzajúca z nálepky umiestnenej na materiáli, je potom umiestnený na dohodnuté dátové rozhranie podľa príslušnej špecifikácie. Okrem elektronicky zaslaných žiadaniek klient vytlačí spravidla raz za deň zo svojho informačného systému prehľad vyžiadaných laboratórnych vyšetrení, takzvanú „hromadnú žiadanku“. Tú doplní o svoj podpis a pečiatku a následne zašle do kontaktného laboratória.

Telefonické doobjednanie Ošetrujúci lekár, prípadne ním poverená zdravotná sestra, môže dodatočne telefonicky doordinovať vyšetrenie niektorých parametrov z už odobratej krvi, ktorá bola dodaná do nášho laboratória včaššie. Telefonické doordinovanie možno veľmi pohodlne realizovať prostredníctvom call centra (0850 150 000), ale iba z telefónneho čísla nahláseného lekárom ako súčasť verifikačných údajov, ktoré umožňujú identifikovať volajúceho. Pri doordinovaní vyšetrenia je potrebné zohľadniť stabilitu požadovaného parametra pri skladovaní za daných podmienok, pôvodný dátum odberu vzorky, ako aj dobu skladovania vyšetrených vzoriek v laboratóriu. Záznam o doordinovaní bude uvedený aj na výsledkovom liste v rámci komentára k žiadanke. Vyšetrenia koagulačných parametrov a vyšetrenia krvného obrazu je možné doordinovať pri dodržaní špecif ických podmienok stability vzorky. Vyšetrenia zo séra a zbieraného moču sa môžu dodatočne objednať najneskôr do dvoch pracovných dní (48 hodín) od doručenia vzorky do laboratória. Je to doba, počas ktorej sa vyšetrené vzorky séra a moču skladujú. Takmer všetky vyšetrované parametre stanovované zo séra sú stabilné pri chladničkovej teplote 2 – 8 °C, a to najmenej 2 dni (s výnimkou niektorých mimoriadne citlivých parametrov, ktoré sú nestabilné). Naše laboratórá majú vypracované pracovné postupy pre možnosť doordinovania jednotlivých parametrov. V prípade nesplnenia týchto podmienok nemôžeme doordinovanie akceptovať, o čom bude ošetrujúci lekár ako objednávateľ vyšetrení telefonicky informovaný. Ordinovanie vyšetrení, ktoré nie sú v ponuke Alpha medical V prípade, že vyšetrenie na žiadanke nie je uvedené, klient napíše svoju požiadavku do kolónky „Iné vyšetrenia“. Zároveň sa telefonicky informuje v laboratóriu o možnostiach transportu do iného laboratória mimo siete Alpha medical. Spoločnosť Alpha medical zabezpečuje odvoz biologického materiálu potrebného na tieto vyšetrenia len na pracoviská, ktoré sa nachádzajú v rámci existujúcich zvozových trás Alpha medical. Za kvalitu a doručenie výsledkov z iných ako vlastných pracovísk reťazec Alpha medical nepreberá zodpovednosť.

Laboratórna diagnostika

Biochémia a hematológia Spoločnosť Alpha medical má najviac skúseností práve v odbore klinickej biochémie, kde dnes ponúka viac než 900 vyšetrení. S výnimkou niektorých špeciálnych vyšetrení sú výsledky lekárom k dispozícii do 24 hodín a samozrejmosťou je poskytovanie urgentnej diagnostiky vo všetkých laboratóriách spoločnosti.

viac ako

900

Rutinné vyšetrenia a testy pokrývajú: • • • • • • • • •

pečeňové testy, obličkové testy, hormonálne testy, posúdenie metabolizmu minerálov a sacharidov, poruchy lipidového spektra, markery zápalu a sepsy, onkomarkery, kostné markery, stanovenie vitamínov.

Naše laboratóriá lekárom rutinne ponúkajú kompletnú paletu základných vyšetrení potrebnú na diagnostiku ochorení: – dýchacej sústavy, – kardiovaskulárnej sústavy, – tráviacej sústavy, – močovej sústavy, – žliaz s vnútorným vylučovaním, – pohlavnej sústavy.

Naša ponuka vyšetrení pokrýva aj vysoko špecifické potreby lekárov – špecialistov, ako sú napríklad: – diagnostika v oblasti porúch fertility (vyšetrenia hormonálnych profilov a vitamínov, protilátky proti ováriám a spermiám, anti Müllerian hormón (AMH)) – komentovaný prenatálny skríning pre tehotné samostatne v I. trimesteri a v II. trimesteri ako aj integrovaný prenatálny skríning s odporúčaním klinického genetika, – parametre poškodenia myokardu, – katecholamíny a ich metabolity,

– testy pre diagnostiku a sledovanie diabetes mellitus, – vyšetrenia pre diagnostiku a kontrolu úspešnosti liečby osteoporózy, – vyšetrenie bunkovej imunity, – imunologické testy na vyšetrenie autoimunity, – testy na vyšetrenie alergií. Vďaka najmodernejšiemu vybaveniu ako jedni z mála na Slovensku stanovujeme močové sedimenty prietokovu cytometriou. Pri patologickej hodnote erytrocytov vo vzorke je výhodou takéhoto stanovenia okamžité určenie pôvodu erytrocytov, ktoré výrazne zrýchľuje diagnostiku a následnú liečbu pacienta. Ponúkame tiež stanovenie stopových prvkov, žlčových kyselín či hladín vybraných liečiv. Naše Laboratórium špeciálnych metód v Bratislave ponúka na Slovensku najnovšie a najmodernejšie vyšetrenia, akými sú napríklad: – p2PSA – proenzymová forma prostatického špecifického antigénu, ktorá je frakciou v plazme cirkulujúceho voľného PSA; vyšetrenie PSA v kombinácii s PHI (Prostate Health Index) má v súčasnosti najvyššiu špecificitu pri diagnostike karcinómu prostaty, – sd-LDL cholesterol, – vyšetrenie kalprotektínu v stolici, – vyšetrenie DAO – histamínovej intolerancie, – stanovenie vitamínu A, E, aktívnej formy vitamínu B12.

Laboratórna diagnostika

ank

a oraný V yš et

č zbie é číslo Mo

ran oM Priezv05 . V zbie isko né Vyš ment t zák lad sedi

r en

Mo či

(ADD)

(HAMSED)

ie −

Platite

k li n

ic k á

b io ch

éM ia

ľ isov sedimen Mo či dU − Add burgerov U) oM (UGLkód Faktur ZP, sam Ham zbie ran (MCH ovať ité pozdU − oplatc lity V .V (UUREA) a,PZS (SU) námabo né Vyš Met lekár Oslob ky óza (UKREAT) zák lad chemicky dU − Gluk ovina (ERYTR) . od DP t pacien (UKM) U − Moč ový sedimen tov H edta krv dU − Moč tinín t áno rocy (FA) (UTP) 20 k3/k2 Meno U − Moč fológia eryt Užívan dU − Krea lina močová y nie Mo či (UALB) etr enia é liek (NTPBNP) U − Mor IČ EÚ (UGLUJ) aktivita dU − Kyse ové bielkovin iné Vyš ran noM y (IAK) cytárna lity V (UUREAJ) dU − Celk oalbuminúria tinín P − Fago roBNP Metaboóza krea EATJ) Mikr Nap − NT-p Výška mín/ či (UKR dU r.: adrMo P− S) 02 albu (KO) U − Gluk ovina pril Index (UKM ožiťJ) ran oM esa sam (UAMMS) lóg ia (KO5) V zbie U − Moč tinín opl (UPA Dátum (UTPJ)kópiu preuka atcu ýMy ) heM ato obraz álom Krea enz ová − pac (DIFM Váha enci U− ý zu Amyláza nar ienta amylázaKód (UAL lina moč y či odBJ) stenreati B − Krvn ý obraz s difer picky dU −poi eni cm kra (RTC) U − Kyse ové bielkovin ca cká oM Mo jiny(UNA) osko (IAKJ) a Diuréz B − Krvnrenciál mikr úria M) dU − Pankly V zbie ran − Celk (EOS a (UK) U umin tinín MC oalb B − Dife kulocyty Min erá k picky U − Mikr x albumín/krea (UCL) kg Pohlav B − Reti nofily mikrosko obí n Inde ) SJ) dU − Sodí lík ie Mo či (HBA1C) krv (UCA (UAM Dg ogl Dá na Eozi noM . (M tum B− dU − Dras ridy Podpis aný heM V ran KCH) (UPAMSJ) (ICK) kapilár muž a čas ml/ gly koV1c a peč odber enz ýMyláza dU − Chlo ik (IFELY) (UP) Hebd láza iatka eatinín u) hod. B − HbA á iMu nita . U − Amy reatická amy dU − Vápnx vápnik/kr ordinu žena (UMG pizácia Inde júceho Mo či bun koV U − Pank (UNAJ) (AKTLY) nofenoty noM krV i lekára U) − Fosfor V ran B − Imu ocytov (UKJ) nej ty B27) ly 06 (BGL či dU ilár (HLA ík Mo lymf (UB2M) Min erák T-lymfocy (UCLJ) enia kap dU − Horč zbie ran oM (BGLUPJ) vované R) Vyš etr U − Sodí lík lobulínDg. (M (UKO B − Akti -B27 Vyš. V (UCAJ) (CRPK) óza ikrog iné Dras KC Gluk -2-m jedle U− B− H)(IKK) B − HLA (ICKJ) ridy óza po dU − Beta zol (UKATE) U − Chlo ik B − Gluk reatinín ín (UPJ) dU − Korti x kortizol/k (UALD) J) U − Vápnx vápnik/kreatin B − CRP y IndeS − Lipo (UMG amín Inde pro moči (UHIOK) S −chol Apo n v teín or (a)doloctová (UHVA) dU − Kate sterólipo U − Fosf ík S či pro -3-in − Aldo na y − Apo drox teín A1 dU F/n noM Mo 5-hylipo (USER) U − Horč proteín ilová Dg. (M V rana2edta(UDROGY) 14 etreniakrv ovan dU − Kys.VLD L cho hom € (UELFO)(LPA) iB (gluk (UB2MJ) KCH) Index moč (APOA1 erol ovín n vlest dU − Kys. iné Vyštidrogový test lín óza) (UMEL) špeciá toní LDL ) a Sero edta krv /HDLbielk − Ind − Mul ex CHOréza dU a Sér (APOB) UMe ikroglobu S − Chr lne Vyš k3/k2 dna Min−erá tab oli (UPOR) (12KK) a Elektrofo L/HDLr. Mo ču Beta-2-m (VLD K) PU−−Glu ty zbie S − Dia omograní etr en ia skupin l SdU (DPD) zopov krv na − Sod ly ya sto . (24KL) kózanín krvná očt ík − Mel 12 a P −UGlu (AI1 A) é hod . S − Ser minooxidán A − 3mmeno S −Výp (MOR) Dra tinín klírens 24prv ky (FEXN) kózayríny hod diel (AI2) ) P − Am í byť U − Porf S − Pne otonín € za 6 ml, deti po S − Chl Kreaslík klírens Na (FEXK inksjedle (UELFO) rozpúšťa (CHRA) avke mus enta Pyril orid tinín 02 tu Mo ak P − Lak S − Tet umococca U −oni (FVLED) S − Váp ity org. ovín Krea y écia (BJB) na skúm é číslo paci (FEXCL) anus (DAO) nikčná exkr écia K a (PGLU) LA) − Metabol réza bielk ovin(PG (NA) S − AFP rM ar ker lóg ia Utát a rodn A) VitaM toxoid ll CP IgG a VápFrak (KSO) trofo (UVR 06 (FEXC exkr bielk LUP heM ato V Leiden y íny ógi (SER Elek nik čná ED) IgG S − Voľ sova S (K) U− ) Frakionizov (PRO or ) écia CI da (AMON)J) (UVRKA) S − Fosfor eMatol (FEXP) − Vitamín (NAT) ce Jone exkr (PCP B − Fakt tácia G1691A anýécia S − Cel ný beta-h Ca (CL) S − Vita G) U − Ben é reťazce lamb a B12 iMu noh ina + RhD FO)S − Hor Frakčná exkr G) výpočt (NAT) (ENZ) (TTO (mu (LAC mín B12 čík skup čná XG) S − CEAkový hCG CG (CA) (FEXMS − u ) (UIEL S − P om U − Voľn é reťazce kapp moč ) rombín Krvná rocyt. protilátky . test) Kys Zinok Frak (KRS) exkrécia ovín (AFP (CA (FEXAMS) B − Prot tácia G20210A (enz S − CA S − Vita elina listo aktívny U − Voľnnoelek. bielk Frakčná exkrécia Mg lázy ++) aS − Meď Antieryt . protilátky (FBH ) REA) (mu mín D vá (B12 (COOBP) a Sér CG) S − CA 19-9 S −M) ility ) U − Imu Frakčná exkrécia amy oviny (P) (FEXU ) Vita Antieryt Mo ču (FEXNAJ)Osm (HCG) (B12 (FEXK kompatib l. test (PAT néh o S − HE4 125 čná S − M) mín A A) moč (MG Metab J) olalitaFrak ) Skúška ovej (FEXK y z ran (CEA exkrécia kys. moč (UOSVita mín E (FOL) olizmu séra čná antiglobu (ZN) u lie S − Žele Výp očt exkrécia Na ROMA LJ) čiVá Frak výpočt Priamy écia (CA199 ) s žele moč (FEXC om (VD exkr zo ho (CU S index S − Líti začná 3) S − CelAJ) − CA ) Frakčná exkrécia K a hem zbierané Frak (CA125 ) (FEXC ková krv na (VA) S − CA 15-3 čná S − Dig um CI olalita oglobí (OSM) ) J) väz Fraksér Voľ nu (FEXP (HE4) exkrécia Ca ná väz bovOsm (VE) S − CYF 72-4 á S − Kys oxín S − Tra 01 Frakčnáum (ROMA GJ) bová kapacit exkrécia nsfe (FEXM S − NSE RA 21-1 kapacit a Fe (FE) S − Teo elina valp I) rín Frakčná exkrécia P SaturáMSJ) (CA153 roová a Fe (VKFE) S − Pro (FEXA cia ) (LI) S − Fen fylín ) zák lad Frakčná exkrécia Mg lázy S − Solubi REAJ transfer (CA citrát gas (UIBC) 724 (DIG) S − Tka trín uvo graVi obarbital S − (FEXUlný tran čná amy ínu Metab ná bio (CYFRA) ) (KVA (TRSF) ch éM Frak čná exkrécia močovinyS − Feritín (FEXKMJ) sferíno S − SCC nivový pol ľňujúci olity S − Voľ dita L) ntáS cia − Glu vý rec iaFrak ovejHaptog(UOSMJ) ypeptid peptid (NS (TEO (Sé ru exkrécia močiné S − PSA A kóza S − Cel ný beta-h Sedime S − Glu eptor (STRF) ) lobín ový anti (ProGRPE) M)exkrécia kys. Frakčná CG kovaý (PHE) (STR) S − Voľ moču ho rM gén ) hCG S − Mo kóza po Frakčná ta ranného S − Alkoho ný kapilár (TPS) ón y 03 jedle (PTR) (FER) nenáhor l ia S − Kre čovina PSA PSA mó (FBH Osmolali (SCC (HASkle agu lác (INR) CG) S − p2P ratio (fPS atinoV A) (GLU S − TSH ny štítnej PT) iM un S − Cys cyt ín ) heM okotio (PSA (HCG) žlazy (FW) (GLU 10 S − Tym SA+PHI A/PSA) (APTT) S − TSH ) základ oló gia enti) PJ) S − trotatí ery € (FPS tovn C P – PT-ra(liečení paci (ALK (UREA) (FIB) S − Pro idínkináza elin ntácia SerytKys S − T3 v gravid rocy S − IgA ná imunol (FPSA/P A) ) a − Cel ite Sed iMe (KRE P − INR T ógia SA) (TT) kov močová ko Stn teín S10 S − T4 voľný S − IgM mentáciaS − ATE) 25 0 (P2P edie Album é bielkov voľ é P − Sedi (TSH P − APT Str Ma SA) én S (CYS ný (AT3) S S − IgG − Ost ) iny − T3 inog rke S − Ele ín C) né pro (ABR) (TSH celkový P − Fibr bínový čas (TK) S − Bet eokalcín ry (DDI) S− T) (KM) S − IgE Vnú tor lity S − Bili ktroforé a (COHB) (S100) celkováh abo S T4rovn (FT3) P − Tromtrombín III (IGA rubín za bielkov S − P1Na-CrossLa (DTI) ový Met S (TP) − a ) − S ická Tyr HB) − C3 kom celk ps Bili eog bín ín (MET (FT4) (IGM− Acidobáz P − Anti mér lica potra P S −hem (ALB S − C4 Sto pleme S − Fru rubín kon ový B) Antioglolobulín ) (OSTEO (ABRBIL) (CT3 Tg (IGG − Karbonyl P − D-di igatran Protilá Vin oV (ELFO) S − Anti ) S − Cirk kompleme nt ) S − Žlčoktozamín jugovaný B) á oglobín (BCT (ABRMI) (CT4 (IGE) − MetShem etr enia (AXA) P − Dab kravsk tky proti intole X) (TBIL) špecifi ulujúce nt ) − Anti TPO odhad vé kyselin B ra imu gul. Vyš (CA++K) ubín TSH (TG) Protilá ého mliekabielkoviná nc ia (P1NP) (C3) (DBIL) y gF (FII) S − CRP cké proteín nokom ne koa tiln oiontyrecept B − BilirFermikr GF pod ple (ABRLAC) (ATG) ý ory Ab edta krv cel iaktky proti IgM, IgA m (C4) špeciál Xa aktivita S − SHBé horovan (FZA) (FV) móny B − ABR M2 SS − CRP hs lice y a markeryxy (OK) (CIK laktóze , IgG k3/ľak2Cockroľade (MILK) GF pod (ATPO) G ik ioniz Protilá lia P − Anti or II (ZLK) záp(SZB) − Anti (FVII) Sto ) IgA, IgG − ASL B − SVápn alu rovna ft & Gau GF pod ľakrv (TRA enia O gliadín tky proti S − Lutát Műller P − Fakt or V K) − Reu na OK (FVIII) ľa Sch nice MDRD lta VyšS etr B − Lakt ian (ELA) (LAK GF cama (CPR Protilá u IgA, IgGdeaminova T) (COC) S − FSH einizačný hormó CL) P − Fakt or VII (FIX) enzým z cystatí wartza (POT zvyšky P) ) F S− −Stoli Antica natoid ném (CRP (SHB hormó n € (KALHS) nu C (MD H) faktáza CCP nýelas transglutky proti S − Pro G) u P − Fakt or VIII tor (FX) S − AST y M2 n FS − Stoli Prokalc tka cká (SCH (ACTRD) (GLI (AM laktí (ASL tam niv Fakt reati WA AN) au to A) S −pot H)A) ovej SF−−Inte O) P− n ridy ináze Pank iton S − ALTVyš etr enia (FXI) Estrad (METRZ) (MOK or IX ín − Chlo (GFC rleu (LH) MS) rotektín reumaprotil átk IgA, IgG (RF) ) S − POT S −FAlfa YSC P − Fakt or X (PUA S − iné (REN (FXII) Proges iol ý kaM eň kameňa − Kalp kín 6 ) H GM tológia (TTG (ACCP) y (FSH S − Tes terón ového ) S − Pre -1-antit (PULD) P − TACT anefrín L) ) PV) S − AN P − Fakt or XI Mo čoV S − ALP (HCYP) rypsín tosteró (PRL(AFP (PCGLOBA or moč (PCT S − ENAA IgG skr (AST S − Homalbum P − Met ) P − Fakt or XII (PUC ) RP) FESRozb n á Voda ínláza hydrogenáza ) íning − Amy (PCGFV) S − ALP Renín T − voľ IgG (EST) (IL6(PUL S AC) − nzý izoe (ALT) S − PUocyLakt P − Fakt global ) plo doV BAEST ný (PRC) S − Am P U) − Anti ds skríning ocysteín V − steínátde (PRO (A1AT) (LCB) S AlfaPU (GMT) yláz− Hommy AFPestradiol DNA G) (DIGL Vas (PURF) P − ProC global/faktor − Alfa -2-m−akr FTTE PV− −bio ) kul (ANAGS (PRS) S − Pan P a (PRE l. dos oglobu (TTE) (DIKM t t. est -1-k (LLAC)S − PUyslýCRP − konlyzá ALB) (DIFPU) S − Antiitída a renprotilátky (ALP y r át S − Lipá kreatická P − ProC eín C BATTE dia (ENAGS ) ) ) AD c. voľ óza (LAS) glykoprlín ný fakto − Lakt (FEST) (ALP bielkovin (DINA (HCY) (LLD) iol S − Anti protein álne och . testosradová − bio− Gluk ) ové S − Cer NázPU atoid a B Reum ing IZO) yláza S − Cho za L − Celkam P − Prot eín S FTA oteín áza (AUIDS) orenia DI l. dos lina moč terónu (BAEST (A2M) lans skrín (LV2) S (DIK) PU − S − 17- I − androg áza (AM S − Voľ ulopla − Pro myeloper 3 ) Kyset. S − Lak líneste renciál P − Prot s antikoagu zm − Laktát hydrogen (PAM S) (FTTE) OH-proDI − énny ktestoster. oxidáza L ráza (AAG) (DILC) tilátky (LEL) né reťaPU −ínDife tátd S Lupu S átde − − Sodí − S ind me pro S) ehyLdro DH P (CANCA ges− − CK Voľné zce ) (BAT ex − Lakt mb ti baz (ADNS) P) aut(DIRF TE) (LIPA) S − AndEA-sulfátDI teró (LQS gen ad reťazce S − Cel n lík Iné:kappa S − CKoimP) ránam glo álnym − Dras (PAN ) ) ros ) kov (FTA L − Vzhľázaenty (CER CA) lam r I) S − Hep merulo (DICRuni iné (ZAC (CH tná tendióDI − Chloridy ný fakto S (LALB − Cel ) é reťazce S − Ang MB (AUIGLO hor Iné: bda C)lny hepatití v šťaVa(VR ) atá nDI kové L − Elem trofotometria (LD)E) atoid (17OH) (DILA S − Pre móny kap ) S − (LIGG da S − HBDiotenzín reťa (AM pa čná ita (VR KA) Bet údo (DHEA) − Spek DI − Reum A-MI)2, profil Žal konLver antifos(DIFD acid S − Ald gne LA) lamdočn nol S − IgG a-2-mikro zce (CK) mín lipidy H LKM bda á (SPERMI) ón Albu (ANDD) DI − CRP gloŽalú re (CKMBI) ci enz (RKA L −tujú pod S − Anti folipidový -1, SLA S − Ald osterón bulín S − IgG ) S − Cho v likvo (HEPIG t ým v ľah DI − Laktát iál (PUPH) trieda 1 L − IgG S − Anti fosfolipid syndró ) G) u S − C-p osteró (ACE) ejakulá ram (RLA) S − IgG pod renc S − HD lesterol LUK)trieda m t (PRE epti (KORdRS)n v stoji DI − Dife (PUG miog (B2M pod (HBDH) L cho S − Anti fosfolipid IgG S− G) S − IgG ) pun ktá teriálS B) da 2 Sper PS) lestero (PUCtrie (ALD (IGG ý odber S C-pepti (KOR 3 S − Anti kardiolipi IgM iný ma S −− LDL cholest L) d S − Imu podtrie 1) l − PU − pH óza Slin y (APLAG : Tria (ALD zol rann odberS Inzulín po záťaži (PUALB)da 4 erol noe (CHOL) oviny kar reprod kardiolipi n IgG S)etr ení ) 2)b. − Korti (IGG − Inzu lekt S − Sd- cylglyce bielk PU − Gluk ové (AP SA BIL) diá poo Vyš rofo (CPE n ukč LAM zol IgM S − Anti LDL cho roly ých P) réza SA − Korti (IGG3) S − Kor lín po záť (HDL) ný ) S − Tro lne (PUT marke PU − Celk mín ST) (ACAG) lestero zona systém (IGG ry ino Van (CPEPZ) S − Kor tizol ran aži (LDL)celkový S − Tro ponín(PUA 4) pelluci IgM, PU − Albuubín I LT) l€ (ACAM ný ord et (IELFO) tizo (PUA pon IgG odb (IRI) XX S da Súč (TRI Bilir S l ) S − My − Pro ín T hs − Som er IgA, lný poo PU − (SDL G) (IRIZ S − Pro tilátky pro S − IGF atotropínbedný odb S − NT- oglobín ) kon tro PU − AST DL) (LPAN) (AZP (KORR) er : (TNI) diabet tilátky pro ti ováriám V) S − IGF -1 S − BN proBNP du. Materiál PU − ALT (LGLU) (KORP) u úhra (TNTHS P S − Anties mellitu ti spermi S − Kal BP-3 ) na priam likVor yho skúška om. (LCL) ám (AOV) (MYO) (STH nať len S − Aut GAD pro s S − Par citonín laboratóri ) L − Pandóza ich objed ktným (NTBNP (ASPA) (IGF1) možné S − Pro oprotilátk tilátky s konta S − Ery athormón ) u a je L − Gluk ridy (IGFBP3 dohody y pro tilátky (BNP) poisťovňo iné S − Gas tropoetín iduálnej ti inzu ) proti otnou L − Chlo (ADKG) ej indiv (KALC) trín tyrozínf línu S − Pro ené zdrav chádzajúc sú hrad osfat. (AINZ) de pred (PTH S − Antitilátky pro olom nie ) e na zákla o symb (ATYP) (EPO S − Anti Sachar ti pariet. Realizujem ) čené týmt om bun ozna (GASTR yces kám trenia S − Sys Sachar ) (AUIPAR € Vyše témová omyce cer. IgA skleróz s cer. IgG (ASC ) AA) a IgG prot. (ASCAG)

lítium

heparín

ran noM

Mo či Dô E)lež

a h eM

ato

ló g

zky či

Máte otá

1/2013

/01

m? Vol

problé

KBaH/1

0850

, ww

150 000

cal.sk,

amedi

w.alph

(SSCIGG

)

edical.

lpham

info@a

Ponúkame skríning nepravidelných antierytrocytových protilátok (NAT), ktorého cieľom je vyhľadávanie nepravidelných prirodzených protilátok (vytvorené sú bez zjavného imunizačného podnetu) alebo nepravidelných imúnnych protilátok (vytvorené na základe imunizačného podnetu: transfúzia krvi, gravidita) proti antigénom erytrocytov. Zmyslom vyšetrenia je odhalenie prítomnosti klinicky významných protilátok spôsobujúcich hemolytickú transfúznu reakciu, výrazne skrátené prežívanie erytrocytov, hemolytickú chorobu plodu a novorodenca (HCHN). Indikáciou vyšetrenia v gravidite je prevencia, respektíve diagnostika HCHN.

Ži a d Rodn

ný Moč ran

ajte call centru m

– vyšetrenie základných parametrov hemostázy: PT-INR, APTT-R, TT-R, fibrinogén, antitrombín III a D-diméry prinášajú informáciu o stave hemostázy pri krvácavých stavoch, – faktory protrombínového komplexu: FII, FVII, FIX a FX; sú zdrojom informácií o funkčnej zdatnosti pečeňového parenchýmu, – vyšetrenia trombofilných faktorov v hemokoagulácii: antitrombín III, proteín C, proteín S, proC Global, FII, FV, FVIII, FIX, FXII, lupus antikoagulans; slúžia na objasnenie trombotických komplikácií v GITe, – vyšetrenie antifosfolipidových protilátok a homocysteínu; vhodné doplniť pri podozrení na systémové ochorenie, – faktor V Leiden mutácia G1691A, protrombín mutácia G20210A, MTHFR polymorfismus C677T a A1298C identifikované PCR analýzou; sú užitočné v diagnostike vrodených trombofilných stavov, – špecifické potreby diagnostiky, ktoré pokrývajú testy na monitoring liečby a predávkovania liečivami (napr. Dabigatran ako kvantitatívny test inhibície trombínu).

Ani v rámci rutinného predtransfúzneho skríningu, ani pri skríningu tehotných žien už dnes s ohľadom na vývoj poznatkov a nových metód nie je dostatočný enzýmový test (nedetekuje niektoré klinicky významné protilátky a má nízku špecificitu, zvýšenú citlivosť pre neželané protilátky) a nemal by byť použitý ako jediný test v rámci predtransfúzneho vyšetrenia.

čka:

Základným hematologickým vyšetrením je vyšetrenie krvného obrazu, ktoré podľa požiadavky lekára vieme doplniť o:

liekmi indukovaná hemolytická anémia, hemolytická choroba plodu a novorodenca (HCHN) a hemolytická transfúzna reakcia.

reg. zna

Naše hematologické laboratóriá vyšetrujú všetky parametre definujúce aktuálny stav hemostázy a realizujú vyšetrenia na detekciu imunohematologických ochorení a porúch.

nasledujúca strana VYŠETRENIA: ŽIADANKA BIOCHÉMIA A HEMATOLÓGIA

Priamy antiglobulínový test (PAT) je test určený na detekciu in vivo nadväzujúcich protilátok alebo zložiek komplementu na vyšetrované erytrocyty. Indikáciou vyšetrenia sú autoimunitná hemolytická anémia (AIHA),

Laboratórna diagnostika

É OVAN Z I L A AKTU VYŠETRENIA: ŽIADANKA BIOCHÉMIA A HEMATOLÓGIA 14 NaF/NA2EDTA krv (glukóza) METABOLITY P − Glukóza P − Glukóza po jedle P − Laktát

01 Krv na sérum ZÁKLADNÁ BIOCHÉMIA (SÉRUM) Metabolity S − Glukóza S − Glukóza po jedle S − Močovina S − Kreatinín S − Cystatín C S − Kyselina močová S − Celkové bielkoviny S − Albumín S − Bilirubín celkový S − Bilirubín konjugovaný S − Fruktozamín S − Žlčové kyseliny Odhad GF GF podľa Cockroft & Gaulta GF podľa rovnice MDRD GF podľa Schwartza GF z cystatínu C Enzýmy S − AST S − ALT S − GMT S − ALP S − ALP izoenzýmy S − Amyláza S − Pankreatická amyláza S − Lipáza S − Cholínesteráza S − Laktátdehydrogenáza S − CK S − CK-MB S − Angiotenzín konvertujúci enzým S − HBDH Lipidy S − Cholesterol S − HDL cholesterol S − LDL cholesterol S − Triacylglyceroly S − Sd-LDL cholesterol € S − Lipoproteín (a) S − Apolipoproteín A1 S − Apolipoproteín B VLDL cholesterol Index LDL/HDL Index CHOL/HDL Minerály a stopové prvky S − Sodík

S − Draslík S − Chloridy S − Vápnik Vápnik ionizovaný výpočtom S − Fosfor S − Horčík S − Zinok S − Meď Osmolalita séra výpočtom Metabolizmus železa a hemoglobínu S − Železo S − Celková väzbová kapacita Fe Voľná väzbová kapacita Fe S − Transferín Saturácia transferínu S − Solubilný transferínový receptor S − Feritín S − Haptoglobín Iné S − Alkohol IMUNOLÓGIA Základná imunológia S − IgA S − IgM S − IgG S − IgE S − C3 komplement S − C4 komplement S − Cirkulujúce imunokomplexy S − Elektroforéza bielkovín S − Imunoelektroforéza Špecifické postvakcinačné protilátky – Anti tetanový toxoid IgG – Anti diftériový toxoid IgG –A nti pneumokokový kapsulárny polysacharid IgG –A nti Haemophilus influenzae typ b IgG Špecifické proteíny a markery zápalu S − CRP S − CRP hs S − ASLO S − Reumatoidný faktor S − Anti CCP S − Prokalcitonín S − Interleukín 6 S − Alfa-1-antitrypsín S − Prealbumín S − Homocysteín S − Alfa-2-makroglobulín S − Alfa-1-kyslý glykoproteín S − ADNáza B S − Ceruloplazmín S − Voľné reťazce kappa S − Voľné reťazce lambda

S − Celkové reťazce kappa S − Celkové reťazce lambda S − Beta-2-mikroglobulín S − IgG podtrieda 1 S − IgG podtrieda 2 S − IgG podtrieda 3 S − IgG podtrieda 4 Kardiálne markery S − Troponín I S − Troponín T hs S − Myoglobín S − NT-proBNP B − BNP (odber do EDTA) ŠPECIÁLNE VYŠETRENIA Vitamíny S − Vitamín B12 S − Vitamín B12 aktívny S − Kyselina listová S − Vitamín D S − Vitamín A S − Vitamín E Liečivá S − Lítium S − Digoxín S − Kyselina valproová S − Teofylín S − Fenobarbital S − Gentamycín S − Vankomycín Gravidita S − Voľný beta-hCG S − Celkový hCG HORMÓNY Hormóny štítnej žlazy S − TSH S − TSH v gravidite S − T3 voľný S − T4 voľný S − T3 celkový S − T4 celkový S − Tyreoglobulín S − Anti Tg S − Anti TPO S − Anti TSH receptory Ab Fertilné hormóny S − SHBG S − Anti Műllerian hormón € S − Luteinizačný hormón S − FSH S − Prolaktín S − Estradiol S − Progesterón S − Testosterón FEST − voľný estradiol

Laboratórna diagnostika

BAEST − biol. dost. estradiol FTAI − androgénny index S − 17-OH-progesterón S − DHEA-sulfát S − Androstendión Iné hormóny S − Pregnenolón S − Aldosterón v ľahu S − Aldosterón v stoji S − C-peptid S − C-peptid po záťaži S − Inzulín S − Inzulín po záťaži S − Kortizol ranný odber S − Kortizol poobedný odber S − Somatotropín S − IGF-1 S − IGFBP-3 S − Kalcitonín S − Parathormón S − Erytropoetín S − Gastrín S − Serotonín € TUMORMARKERY S − AFP S − Voľný beta-hCG S − Celkový hCG S − CEA S − CA 19-9 S − CA 125 S − HE4 ROMA index S − CA 15-3 S − CA 72-4 S − CYFRA 21-1 S − NSE S − Progastrín uvoľňujúci peptid S − Tkanivový polypeptidový antigén S − SCCA S − PSA S − Voľný PSA PSA ratio (fPSA/PSA) S − p2PSA + PHI € S − Tymidínkináza S − Proteín S100 S − Chromogranín A KOSTNÉ MARKERY S − Osteokalcín S − Beta-CrossLaps S − P1NP POTRAVINOVÁ INTOLERANCIA – Protilátky proti bielkovinám kravského mlieka IgM, IgA, IgG – Protilátky proti laktóze IgA, IgG CELIAKIA – Protilátky proti deaminovanému gliadínu IgA, IgG – Protilátky proti tkanivovej transglutamináze IgA, IgG

AUTOPROTILÁTKY Histamínová intolerancia S − Diaminooxidáza Reumatológia S − ANA IgG skríning S − ENA IgG skríning S − Anti ds DNA protilátky Vaskulitída a renálne ochorenia S − Anti proteináza 3 S − Anti myeloperoxidáza S − Protilátky proti bazálnym membránam glomerulov Autoimunitná hepatitída S − Hepatálny profil (AMA-M2, LKM-1, SLA) Antifosfolipidový syndróm S − Anti fosfolipid IgG S − Anti fosfolipid IgM S − Anti kardiolipín IgG S − Anti kardiolipín IgM S − Anti beta-2-glykoprotín 1 skríning Reprodukčný systém S − Anti zona pellucida IgA, IgM, IgG S − Protilátky proti ováriám S − Protilátky proti spermiám Diabetes mellitus S − Anti GAD protilátky S − Autoprotilátky proti inzulínu S − Protilátky proti tyrozínfosfat. Iné S − Protilátky proti pariet. bunkám S − Anti Sacharomyces cer. IgA S − Anti Sacharomyces cer. IgG S − Systémová skleróza IgG prot.

02 K3/K2 EDTA krv HEMATOLÓGIA B − Krvný obraz B − Krvný obraz s diferenciálom B − Diferenciál mikroskopicky B − Retikulocyty B − Eozinofily mikroskopicky

P − Trombínový čas P − Antitrombín III P − D-dimér P − Dabigatran ŠPECIÁLNE KOAGUL. VYŠETRENIA P − Anti Xa aktivita P − Faktor II P − Faktor V P − Faktor VII P − Faktor VIII P − Faktor IX P − Faktor X P − Faktor XI P − Faktor XII P − ProC global P − ProC global/faktor V P − Proteín C P − Proteín S P − Lupus antikoagulans skríning

20 Lítium heparín INÉ VYŠETRENIA P − Fagocytárna aktivita P − NT-proBNP

06 Kapilárna krv VYŠETRENIA KAPILÁRNEJ KRVI B − Glukóza B − Glukóza po jedle B − CRP

06 Krvná skupina 6 ml, deti – 3 ml na skúmavke musí byť meno a rodné číslo pacienta IMUNOHEMATOLÓGIA – Krvná skupina + RhD – Antierytrocyt. protilátky (NAT) – Antieryt. protilátky (enz. test) – Skúška kompatibility – Priamy antiglobul. test (PAT)

10 Sedimentácia GLYKOVANÝ HEMOGLOBÍN B − HbA1c

SEDIMENTÁCIA ERYTROCYTOV P − Sedimentácia erytrocytov

BUNKOVÁ IMUNITA B − Imunofenotypizácia lymfocytov B − Aktivované T-lymfocyty B − Regulačné T-lymfocyty B − HLA-B27

M2 K3/K2 EDTA krv krv na ľade

02 K3/K2 EDTA krv, krv na DNA HEMATOLÓGIA B − Faktor V Leiden (mutácia G1691A) B − Protrombín (mutácia G20210A)

INÉ VYŠETRENIA P − Amoniak P − ACTH P − Metanefrín P − Renín P − Homocysteín

04 Moč ranný

03 Citrát

ZÁKLADNÉ VYŠ. V RANNOM MOČI U − Moč chemicky U − Močový sediment U − Morfológia erytrocytov

HEMOKOAGULÁCIA P – PT-ratio P − INR (liečení pacienti) P − APTT P − Fibrinogén

METABOLITY V RANNOM MOČI U − Glukóza U − Močovina U − Kreatinín 11

Laboratórna diagnostika

U − Kyselina močová U − Celkové bielkoviny U − Mikroalbuminúria Index albumín/kreatinín ENZÝMY V RANNOM MOČI U − Amyláza U − Pankreatická amyláza MINERÁLY V RANNOM MOČI U − Sodík U − Draslík U − Chloridy U − Vápnik Index vápnik/kreatinín U − Fosfor U − Horčík INÉ VYŠETRENIA V RANNOM MOČI U − Multidrogový test U − Beta-2-mikroglobulín U − Melanín U − Porfyríny U − Pyrilinks U − Metabolity org. rozpúšťadiel U − Elektroforéza bielkovín U − Imunoelektroforéza U − Bence Jonesova bielkovina U − Voľné reťazce lambda U − Voľné reťazce kappa VÝPOČTY Z RANNÉHO MOČU A SÉRA – Frakčná exkrécia Na – Frakčná exkrécia K – Frakčná exkrécia CI – Frakčná exkrécia Ca – Frakčná exkrécia P – Frakčná exkrécia Mg – Frakčná exkrécia amylázy – Frakčná exkrécia močoviny – Frakčná exkrécia kys. močovej – Osmolalita ranného moču

M2 Stolica VYŠETRENIA STOLICE F − Stolica na OK F − Stolica na zvyšky F − Pankreatická elastáza F − Kalprotektín

05 Moč zbieraný ZÁKLADNÉ VYŠ. V ZBIERANOM MOČI dU − Addisov sediment METABOLITY V ZBIERANOM MOČI dU − Glukóza dU − Močovina dU − Kreatinín dU − Kyselina močová dU − Celkové bielkoviny dU − Mikroalbuminúria Index albumín/kreatinín ENZÝMY V ZBIERANOM MOČI dU − Amyláza

dU − Pankreatická amyláza MINERÁLY V ZBIERANOM MOČI dU − Sodík dU − Draslík dU − Chloridy dU − Vápnik Index vápnik/kreatinín dU − Fosfor dU − Horčík INÉ VYŠ. V ZBIERANOM MOČI dU − Beta-2-mikroglobulín dU − Kortizol Index kortizol/kreatinín dU − Katecholamíny dU − Aldosterón v moči dU − Kys. 5-hydroxy -3-indoloctová dU − Kys. homovanilová dU − Serotonín v moči € dU − Elektroforéza bielkovín VÝPOČTY ZO ZBIER. MOČU A SÉRA – Kreatinín klírens 12 hod. – Kreatinín klírens 24 hod. – Frakčná exkrécia Na – Frakčná exkrécia K – Frakčná exkrécia CI – Frakčná exkrécia Ca – Frakčná exkrécia P – Frakčná exkrécia Mg – Frakčná exkrécia amylázy – Frakčná exkrécia močoviny – Frakčná exkrécia kys. močovej – Osmolalita zbieraného moču

25 Sklenená kapilára VNÚTORNÉ PROSTREDIE A METABOLITY B − Acidobázická rovnováha B − Karbonylhemoglobín B − Methemoglobín B − Bilirubín B − Glukóza B − ABR mikroionty B − Vápnik ionizovaný B − Laktát

PU − Celkové bielkoviny PU − Albumín PU − Bilirubín celkový PU − AST PU − ALT PU − Amyláza PU − Laktátdehydrogenáza PU − CRP PU − Laktát PU − Reumatoidný faktor PU − Diferenciál PU − Elementy ŽALÚDOČNÁ ŠŤAVA – Žalúdočná acidita EJAKULÁT – Spermiogram SLINY SA − Kortizol ranný odber SA − Kortizol poob. odber POT POT − Chloridy MOČOVÝ KAMEŇ – Rozbor močového kameňa PLODOVÁ VODA PV − AFP DIALYZÁT DI − Glukóza DI − Kyselina močová DI − Sodík DI − Draslík DI − Chloridy DI − Reumatoidný faktor DI − CRP DI − Laktát DI − Diferenciál

XX Iný materiál LIKVOR L − Pandyho skúška L − Glukóza L − Chloridy L − Celkové bielkoviny L − Laktát L − Laktátdehydrogenáza L − Vzhľad L − Elementy L − Spektrofotometria L − Albumín L − IgG v likvore PUNKTÁT PU − pH PU − Glukóza

Žiadanka na stiahnutie: www.alphamedical.sk/ziadanky

Laboratórna diagnostika

Imunológia a alergológia V odbore klinickej imunológie a alergológie tvorí ťažisko vyšetrení diagnostika imunodeficiencie – humorálnej, bunkovej či fagocytárnej. V tejto oblasti poskytujeme základné imunologické analýzy – IgA, IgM, IgG aj s podtriedami IgG1, IgG2, IgG3, IgG4, IgE, C3, C4 zložky komplementu a cirkulujúcich imunokomplexov.

sledky vyšetrení dodávame do 72 hodín od doručenia biologického materiálu do laboratória. U najviac požadovaných alergénov (kravské mlieko, glutén, kazeín, vaječný bielok, vaječný žĺtok, pele, trávy, buriny) je čas dodania výsledku iba 24 hodín.

ale rg

Ži a

da n

yš et

re n

ie −

a le

rg o

ló g

ia –

špec

ifick é ig

MC Hebd. t.

Má te otá

/201

3/01

E/11

a-Ig

ka:

blém?

znač

či pro

Volajte

call

cen trum

0 150

085

, ww

000

sk,

edical.

lpham

w.a

edical.

lpham

info

Prietokovou cytometriou vyšetrujeme aj antigén HLA-B27, pričom pri reaktívnych výsledkoch vyšetrenie opakujeme izoláciou leukocytov s CD45. Frekvencia týchto vyšetrení je na dennej báze.

én

zky

• T-lymfocyty celkové (CD3), • T-lymfocyty aktívne (CD3 + HLA-Dr), • T-lymfocyty pomocné (CD4), • T-lymfocyty cytotoxické (CD8), • NK bunky (CD16 + 56), • B-lymfocyty (CD19).

reg.

Vďaka modernej prietokovej cytometrii sme schopní simultánne merať a analyzovať fyzikálno-chemické vlastnosti bunky, ako aj iné biologické častice. Vieme tak stanoviť celú paletu CD znakov, fagocytárnu aktivitu i stimulačný index. Medzi rutinne vyšetrované CD znaky patria:

én y

Vé ) aV ino 01 D2 po tr 4, nie D7 l koreniny nské kore − Kaje n e D73, roztoče f19 ika pa 2, − Papr oV – 1, D7 c2 – Penicilloyl f218 d1 − Dermatophago V Fenikel ides−pteronyssinus str oM , D7 lokálne anestetiká c203 – ampicilín pel e d2 − Dermatophagof219 škorica 8) r − , D3 E5) ides E8 E88) f220 farinae lka − javo , C285 – Bupivakaín c204 – amoxicilín t1 avá d3 − Dermatophago E4 E87, 7, − Vani lepk , ides , E8 9) f234microceras a − jelša C232 – lidokaín 1 (D 1, E3 , E6 4, C288 – aminoglykozid t2 − rasc E8 d70 − acarus siro DP E8 y a f265 ek 1 (Eín 1, E5 2, á E86, ) − Brez 6) C233 – Mepivakaín − Klinč C309 – Cefalexín EP E8olist 5, Rod Byl t3 F3 (E d71 e 01 f268 − lepidoglyphus a lka né čísl 6, 2 palin destructor− Baza pel 1) − liesk , E8folia1,) E2 F20, EPrózia (E misi C234 – Prilokaín tová) o C308 – Cefuroxím F4 f269 t4 − amb 70 arte70 bier a neta− Tyrophagus putrescentiae 8, ievkd72 w1 , E9 F1 F40, EP ia (E − Ďum k) C284 – Prokaín − Buk 1) 78 f270 jka (bor d73 (ambros 71 (E 7, C201 – Cefalosporíny lka zy 4) t5 7, F1 chvo trva Priezv EP − glycyphagus domesticus − aníz F1 vec , F1 ) F3 rózia ý ja 0, 72 osta f271 C235 – tetrakaín − jalo isko sk 13 chya4, a), F1 F13, 4) − amb C307 – Ciprofloxacín EP t6 tymián or d74 − Euroglyphus ia psyl rpa) 4) w2 , biely 1 (F 3,iaF2trifid F1 maynei f273 − , F8 , F4 thica C231 – artikaín ým oránka (ambros FP bros − Dub 1, F1 C305 – Kyselina klavulánová Platite Maj F7seriaF3acan (am 2 (F šn − t7 Dôlež d201 − Blomia tropicalis F1 3, lo 4, rózia FP , f274 t 4) (Fran ľ or ité poz Mukolytiká a)0, − amb − Bres , F1 F2 C306 – Klindamycín − Kôp 3 (F 1, F2oide nepravá a (fa kód list t8 w3 , F1 F9 3, f277 nám FP ia(Fdelt rózia ZP, es kový ) ovník F9 F4, F2 5) sam at ky 5 C202 – sukcinylcholín − amb − Bob by Fak 4, (ambros , C310 – Kloxacilín oplatc 1, F3 5) t9 − Oliv FP w4 f278 turova − Pl truh ika čili rózia F1 1, profesné um) é ry a,PZS h 6 (F 1, F2 nthi F9 druhov) − Papr − amb nie at C322 – ambroxol 47 − Ps Orec (mix FP ia lekár ť f279 (F absi F10, 5, F3 21, la tn w36 f1 eď 2) t10 − ne kore C216 – Doxycyklín IČ EÚ rózia emis7 k8 − Chmeľ 04 − sl akre a Oslob. 8, F1 F9 n − Čier F9 pac − amb ,aris) (kos ostatné f2 á (arth FP 8 (Fia vulg f280 ient korenie C212 w209 emis (F12 F49, F84, F85)t11 − Plata od – 05 − M ľabk by a prav Me − Karí (arthFP oriešok Erytromycín , k20 − Ovčia vlna f2 ry áno DPH − Palin no ajná f281 C615 – izopropylalkoh 13a) (F33 F24, F47, 9) 06 − Šk avé kátový C213 – gentamycín priložiť w5 ntat − Vŕba a obyč ol (Isopropanol) f2 Nap , nie rický − Muš a tride FP 15um 5, Dátum Užívan F8 t12 kóp r.: adr − Palin 07 − Pr lmár f282 ľ ame k70 − zelené kávové zrná 17 misi ano iu C250 F4 f2 3, – 7) them Hyaluronan a topo (F w6 esa pre (Coffea arabica) − Oreg FP , − a (arte é liek uka 54 − Ka ric F1t14 4) sam rC222 – Makrolidy narode 24 (F10 , F1 (Chrysan f283 − Palin zu poi f2 y k71 − ricín obyčajný st americký ande ) nia FP F2 F14, 7, F8 −10 C327 – opl atcu w43 58 − U libut atropínsulfát (Ricinus Communis) jaseň 9) okráska sten − Kori C398 – Metronidazol 25 (F1, Výš , Kód f2 − pac ca f317 − sedm ica m) ka FP F4 4, F2 t152, F2 7, F8vica biela 90 − Ha ečúň čky k72 − skorocel (Plantago krajiny ient are) emu Horč potravinárske ta) w7 − f2 26 3, nská vulg aditívaa ovata) C409 – Ofloxacín f89 F9 −F4Boro Dg. leucanth gón 03 − M čovi FP eola(F lanc , F2 xacum ý éria japo f3 tago (M − Estra 27 (F10 F91, t16F35, F88) tomk74 −) Hodváb (Bombyx C703 – Kyselina benzoová sk (Plan ava (Tara 12 − an ák čny k f272 mori) FP C301 – rifampicínKCH) , Váh ý E210 f3 am im rie − Púp 1,t17 −3,Kryp 8) jovitý Diu zy album) 28 Mäta cm s 17 84 dl Dá Poh a − sl kopi g m g rska 13 réza F3 ad w8 ja k75 F8 tum lyptu , − izokyanát, TDI (F C726 – košenila/kyseli − FP k lavie odiu , ocel f405 ý leká– ý f3 6, ia n je ak 7, − gEuka C436 a čas na karmínová spiramycín − skor en 14 − Ra orsk ta k m (Chenop (salsola kali) FP50 g10 ) − šalv E120 (F25 , F2t18 5, rv w9 odb f3 a muž ora) aš 13− f344 C707 – Kyselina k biely g urea) 51 eruglutámová E620 g8, iak76 20 − M stúr l če C295 – streptomycín ) s juliflMDI , g izokyanát, nomilná − Mrlí − g riešo virga 4, −6,akác sopi (F26 gt19 f3 kg FP Pod dras pa 13 12 (Pro w10 dago la O g 37 − 99 − obyľ pis gk77 73 C312 – laktóza opis , −g izokyanát, HDI 3, ňa f3 f2 a peč C223 –esulfametoxazo − slan ajný (soli 6, FP ) (g g5, − Pros mäso žen mune) 38 − Ch lička 45 Mäso ml/ l w11 iatk g12 a ädzi 2,t20 5, g k80 byľ obyč fl exus gP1 f3 m com f3 C470 – lecitín E322 a ord −) Formaldehyd − Hov (g retro g − Čajo 6)anový) − zlato 81 − Be mäso C211 – tetracyklín g7, vník hod Dg. né kao da (Xanthiu thus f27 inu I6 k W f3 1, čové w12 P2 (pek , 5, aran at c . lá t21 júceho ovní (MKC g (g 1, 08 g k81 C704 – Chinolínová ) − Brav − Figovník tý (am − Ka ko mäso − Vošk f4 ost W (Ficus spp.) , H1hove f26 C242 –acie H) žltá E104 1, Orec lekára trimetroprim ohnu spinosus viny ch jovýw13 3 gP3 t22 7, vždy6) zelený (g − D2 avec − Čo va o − jahň f9 ra ko alE C636 – sacharín E954 aranthus 1, k826, T1us − lásk eri) − latex f88 antiflogistiká ela ná ru − H b só biw14 cie mäskrvo na Rg én 05 − Ká j ,W gP4 (D − Cypr palm 2) ač á avec (am Kura st f1 Ped g sti − T3 3) 1 thus t23 mäs na y − – Tartrazín ľa es − lásk iatr C717 , M tina) 2 21 − Ča f83 11 M 6, červ,ený sérum − Bô zu m čacie HP (g3,k84 á tr is) en f1 (amaran ad f2 Inhalač ický pro sKR C282 M−r slnečnicové – indometacín semená , I6velu form ľa w24rv ínI ng E102 − Mor o ké 1 − javo 4 6) 6) 22 − sl krov 6, , E2 inus fil (gx, − Fa zu če f284 láskavec IPt27 f1 ns ke C706 f2 Inhalač ný pro M , E5 čie mäs plex lenti − Žlť k87 (g − E1 6) ň (Frax ,W E110 ľaw82 − Fa amyláza Cu Králi re (atri t3,sy C283 5 0 fil íc 3, E3 − (Fungal) 2 – vý htii) jase naproxén da W − − − 1, ný − , zu T3 w6, ed ká rn f1 f9 Inhalač IP f213 o proC638deti t33 vica − lobo , M T3, d1, (D E1 dvojrado 2, plex wrig 82 − Fa šow15 1 (g1, (mastenec) fil − – talk k202 ajná 2) d2, E553b − M uby ie pe vova ienk ný − Bromelín M 1,vec g15 6,ec) zV C304 – Piroxikam f1 f2 Pot IP3− tiso e1, yč da (atri Dg. ravino profil deti, dos g3, g6, (D ie ra m , 87 − šo cer −oblobo pi 47 − H žd , E8 123, chov e2, M t37 − (MKC g12 ta) C725 f2 f2 ato pelí E123 ro ie é se 12 (ore2, amarant k225IP4−Hikó ria , t2, e3, e20 ľa e1C296 g , E5 ci mlieko pick vý pro stre–doz o (iva cilia 35 − Cíw37 aria) 12 − D žd Mlieko – Propyfenazón ) H) peroxidáza t3, t4, fil − − Chrenová zu − ntiva ý pro 4, m2 emný (g6, g12 f2 f2 5 (g 6, M Pro ro mov − Ma− Koziee 21 , E3 g6, W9) hia scop ko deti t41 fil , t2, fil C280 la) , 09 − Fa –,Kyselina 5 t7, w16 b Pi W (g enýE1 E5á, červ čka ské mlie k226 − IPaskorbát y − D za f409– Dexametazón ia (Koc dos (g2propionová 6, C350 a f3 f4 Pro skrížen − deti, E280w1, w6,m3, m6 acetosel – epi pelí , g6, t3, t3, t4, 1, dlov − Dub , M W9, fil jed ých 15 − Bô − Koch mín 03 − se tičok oliv IP6 (Doxidáza (šupin− Krav (f1, t42 án ex C714dos t4, t9, w6, w8, w9, , f1, f2, E1 g4, tel albu f3 f4 ov hm rea Propylparabén w17 f2 e2 antiseptiká us) f2, 7 kadi ecez(Rum í 3, 5) k210 − anhydrid kcií – pel -lakt a kož bulín d1, 6) f3, f4, 1, 00 , 0 t11 w9, IPvica ) kyseliny peľov (g6, g12 f3, f4, yzu chlpy) d2, − ar lená T2 E8Ma −y, alfa M − Boro − štiavrm − Pes ex crisp maleínovej, (D zápaE5dný f3 ný f1 f9, f13 inale (i1, e1, f5, f9, , t23, t21 d1, d2, f76 , t3, t43 (Rum 1, 5, w18 a pot -laktoglo detritu e5 C616 58 − ze ak i3) (Propylparahyd e2, –jodid tove IP8 c (E1, k213 − anhydrid , f14 r pa ecdar vý ietaria offic epi−telBeta roxybenzoát) M T1 E70, f3 0, w1, e1, e2, ravín w6, f13, E216 e3, sodný −syštiav − Pes –f77 s , f17 − Bres tetrachlorftalá 3, 0) r m1 9, tu, 9 dný ica) če kňo(Parsky 23 − M f14, , TCPa (g6, d1, e1, C711 – Dusitan sodný t44 , f31 M , T1 2)e3 (T syw23 − syr ovní f2 – kož − Kazeín f17, w6, w9, e3, e6, , m2, t3, w6, e2, E4 ar ietaria juda k301 − Múčny E250 antiuratiká vecIPzápa , f35 2, m3, pl es 7 − Múr ples či(Par 24 f20 e3, − Kôň e82 prach w19 f78ný det én jka T2 − jalo f6 f2 k IP10 (E3, 1, M aj , T8 w191 − syr ovní C712 ko t60 č a) da ne– siričitan sodný E221 f4, f5, f13 m2, m6, , f23, f25, , d1, d2, , e84, m1m6) , f49, f75, ritu šv − glut 1 T7 T14, e4T20)− C251– –kož uša biela m1 é mlie s aren f8 − −Múrsyr f1, alopurinol f76, ca dioic cie Para aran f79 f31, , f17 ný det , (šupin KP ená (M T3, d70 , 4) Kra − Mor la) 4, f78) w21 2 f35, , f20 f2, f3, , e1, m2, m3 Prev e71 − va C716 T8 − ava (Urti T1 P1 − t70 – cotu Kyselina Pen ritu y, červ f8 − Pŕhľ ovo − Pom da 1, , – f4, f9, f45, sorbová E200 , f31 , m6 m2 e2, chlpy) f231 icillium s (šutka parazity− Moruša M 1 (T T7 T8, T1 T12,− Myanxiolytiká hemelisé) 5 f49 e3, , f35 ) 4) kožný − a) w20 f170 ho f2 m3, −C700 − srvá piny, det , f44 f14, f17 , f75, 1, an (ant e (c žĺtok , e72 sová T1š – epi 1) ritu Clados – Kyselina t71 notmravčia E236 m6) 3 m3 f236 (T f84 , f48 chlpy) , T7 T11, − My − rume 2, C311 a koko TP 0) Diazepam T2 − ja blko elón atum ý p1 − škrkavka− detská f3 s (šu elok por , f49 f31, f35 , f85, s jc Palm (ascaris a TP2 6, e76 , w46 T1 š –, T1 –tel 9, − asp jc hari 4 ium piny, f237) C604 – Persíran , f85 , om lumbricoides) − Va ječn dent − ja vi T8 y) −T8, t72 ý bialis moč T1 m4 Va f4 amónny E923 − Bacc ergillu 3 (T , čiern , f89 f49) her austrálsk Barbituráty chlpy) éh ín napus) 7, , My , T7 a occi 8, p4 − Hlísta (v rybách 45 − Va 9 bar w67 , f23 − Mu ječn sicca − Ki elón ov − Pínia žijúca červ s fum ený,TPbiely f2 rolfe f4 T1 1) obilniny um C713 7, f27 anisakis ica 4 (T e882, T4− 3, T5š – sér m5 kr go t73 cor – Metylparabén larvae) − allen 5 lbum oid 4 6, ový á (Bra C417 − Va TP − M an (mix: My T1 1, f27 − )Pšen –, T1 Fenobarbital racem igatus E218 f7ka olejn va f8 uk p5 − škrkavka psia w69 − Can pro 2) f4 11 o cu n pr ac listý e73 5 (T 1, T7 š –2,epi − Dub 5, f32 7 (Toxocara rozpúšťadlá m6 teín , W − raž osu ) − O vom canis) tupo éh − M ná a dida − rep f1 t77 TP , T7– tiopental − f8 (T tel 8, f34 s T1 C243 ) , T1 uštek 15 )eň w203 ho − alt albica 32 − O a Bu rín 1 e74 6 Pot9,kan atum a žlt 8) , T4 a, sér − Ba rušk ňa T7 ovýW10f5 , W jačm − Cypr h1 f2 m7 f9 Vé C640 – terpentín TP− (T ern ns od m odor t80 epitel aria 33 áV 2 9, prof610 − , W20 Pot 7 kan 1, –T3 − Do Beta japonská dr nthiu − H osky o blokátory − Bot y f2tr ) , T4 f9 e75 s ten W teín W TP én hoxa má (o jelša ád ylon ) (T m8 liekoVé Br Ovo − va T3 12− uis rytiC643 – toluén 4 h2 na rk 6, ci pra 9, − Pot 8 – mo − ok up n dactiak t81 ík s cin f9 2, č –WMetoprolol ale rg ka voňavá (ant − He W f7, W W12 rica − Do TP govn al M odo ch (gr iak zem erata) e87 kan leni − (Cyn (TC399 5 m9 lminth − av nt m ace inhibítor máci − Man –9sér (W1, W6, W10f8 8,− Kuku) C650ere a ze f9 − tom – xylén − Pot h6 eer t ze tyliskýglom t83 W obyčajný 18 12) 1 6 prach − Fus g1 ový 2, kalciového ) osp e20 −(Dac − Ka trón frui kan TP Blokátory ľ − Do 9, ryža 7, −, W ad ak C252 f3 f9 natec P1 pro m10 oru ariu soli kovov 9 − olia) W (Ho − topo máci – Kaptopril Wf9kanála (W teín W − Prst 5 02 − Ci pe m hal m mo tarbík – epiWtel − sl snor) 11 10, ánka llist − ste rcus agrif t96 laločnatá 6, f3 f1 6, g2 ra C405 prach P2 – nifedipín er-stie ode ľa (Quee80 Ce ačka m11 W 4tuca−elati 08 − g anás ľa mphyl C617nilifor , W − WPoh (W Wa sér s aminokyseliny (Fes bunne) − Dub (Japan − rezn f5 f2 ový 1, r) 10f11 9, − Proso a) − Koza me n−í: no) kobaltnatý im bot – Dusičnan t103 lúčna g3 hM 7 09 − an arhu a pro C447W–P3Verapamil (Pice W (W teín W f55 m12ore(pšeRhizop − Ci ler ) n ) – epi rava ek e81 f4 um pere f2 yz 9, né pros 8, C099 (loli − Ov us nigC620 ryo P5 (W − Kost − smr tel – Chlorid 8 prat 10 − M rešň et − au sum meďnatý ka W − ze ense tržle–ovPolylyzín − lúpa m1 trváci ca W kadernícke g4 e82 f4 f2 chemické i1 rica reo vá t201 f56 onoh Pe ďk 5 V yš3 37 − Če ka P6 (W7, alergény šok) munis) − Krá – epitel (Phleum −analgetiká, − Vče C214ns − Mät f8 ites − Pho basidiu com iv f2 o W h láto t t208 − lipa a lúčna skymorie – Chlorid zlatitý e84 lik – re kola antipyteriká g5 m14 la 6 C613 42 − sl zn dk ša (búr i2 – P7 ýc a tejka ma lá Henna agm − á me pullula a f2 ro (Phr f8 19 W C217 −ruKyselina don Hrab − škrečo epitel − Epiolejn betae C609 − timo hyn − Osa rk ý ša pust – Chlorid −e83 55 − H čorie ajná chromitý osn orec ns g6 m15zemnica coc f1 s) − uhoa) ovacetylsalicylov f2 diuretiká k– o Va− Pod á (ap ka t209 á (Do na obyč i3 cum pratensiC300 −í zob 06 – −nifer 59 − Ču pája uja lich C605 – Tetraacetát in − trsti xový Kodeín is me Tricový f4 stolo − Vtáč Prasa styraepi − Osa f2 lávk ová a (Poa f13 m1 h−liesk tel a) pur ove olova j g7 ode (parpur t210e6 − ík– C210 – Furosemid 44 − H 88 − Pa arak aki llife spu 6 − ica lúčn (Vespu ke i4 (agrostis rma o rd f17 − Orec ascens f2 – Diklofenak f2 lávk ra) la ma Morovn epitel covitý ik C281 C635 − lipn brazílsky ns – Chlorid ortutnatý t žkatý e78 − amb 15e) − H l rča ník strap 93 − M m rínka m45 OrechCur − Osí la spp vularia viride g8 culata po halepens C381 – Hydrochlorotia f2 f2 – epi če ur − − ček výbe át at211 − an ntov k (Po Ke i5 .) ghum C286 – ibuprofén 16 f18 94 − H anda ) tel Hodle lunata C628 – Chlorid nikelnatý sú zid − Psin e ja dulka listes m70 − Man inerf2mis) − špen olice201 − Pime f2 rmode nový ka ký (sor ý − Osa g9 nský mus farbivá 17 − 01 − M et išpul –virgi − Kan vec k alps spp f20 − (BroC388 per ok e91at218 h pekandrum C649 – Chlorid f2 f3 (Do m i6 .) − Ciro o ln – Ketoprofén m88 − Pity ie sťový árik gľ Orec lich rospor − jalo 14 − Br ar cínatý E512 02 − li od m g10 ý − švá hor – per C611 –e)Fluoresceín ove án t219 f2 ale) f3 − f201− ste las bezo h kešu dn dei n tr cereC294 spu b (Bla 06 − Pl − stok m202 e86 klaž Papagá i8 tus) f260 − šp – Metamizol mphyl um orb C645 – Chlorid titánu vo − Orec agát ie la are inus moll ko ga f3 (secale g11 ttella f202 iculare ol − j – per − Mo cie cus lana ík (sch hormóny t280 − Cep Pistá 61 − Ba −rfiKač 01 − Fi elón ca siata lium nar germa a Koreňovn f4 m203 ie ia) − tý (Hol C209 − Paracetamolf2 e70 ľa (Tin − raž C648 – Chlorid zinočnatý solký i70 á 62 −−Ka kvicica –−a per f203 halosp h vlašs 02 − M usni g12 k vlna ani tixovC206 nica) − Tric ea) f2 − Mr f4 – aCTH Hu t401ik a ori sativa) ie cia mas vý m204 Medúno sativum)e89 91 − tes – pr hos− Orec um acr Vakcíny 29 − Br alin ave f256 per so g13 − y (avenaC419 – Fenylbutazón i71 Pistá f2 cum f3 por c (Fo −25Mo Pat402ie− − Ulo emoni s) on pul s siaty 41 − M ľa koko − Kom žliazkatýc70 – inzulín (prasací) m2 rmica ky) (Triti ensie21 − rka cladiu − Ovo čích f3 C810 C208 at (klíč 07 − − Pyrazolóny um– tetanus lula 5 −f2 63 – per − Pajaseň ár (ae rus prat i73 spp g14 43 − Ď vo ch m ns asp Hof2lub t404ie ica siata ovác71 – inzulín (hovädzí)m2 .) f3 re ) − Čer e7 des (alocepu ergillu charta é ži a datľ − Pšen C801 tum 08 antiastmatiká 89 − O čký – Haemophilus – com rum Palm ven per − Cha dn g15 − Ho f2 influenzae i75 s nig m nota munis c73 – inzulín (ľudský)m2 ie − é larv ček tenu t406 6 lub e85 eto er − srš 12 − é vo (Paspalu − Psin Vitamíny C257 f3 – tru y pak s) ) − teofylín/amino − Kur eň (Ve Micro mium glo fylín i203 s a in eska g16 cea) omára imunosupresíva m300 jská tráva us triticoide e21 dina a– spa polysp bos − Bahi − Vija C719 – Vitamín B1 by − Tr antibiotiká 9 per − Eur (Elym crabro um ie ab g17 laris arun − Kur ry t čka ora enica i204 c254 – Prednizón m304 otium a– ) múčna faeni vitá (Pha − Kr arná − jačm sérový C721 – Vitamín B12 − Ov − asp f3 − Penicilloyl trsťo ac1 g g70 itá m305 3 ad (Ta (Ephes stnicrn ergillu pro − g ávka mays) i206 f2 ta) teín (Zea − Chra kv C720 – Vitamín B6 − Pen ban tia kue s 4 spica − švá − sl g71 ošrica siata us) m309 niak f2 chlis icillium oryzae b am hniella s (Disti 7 − asp C702 – Vitamín C − Tu g202 jedn so − Kuku eric f3 ) m310 – kyselina askorbová ná tráva ký ergillu brevi − 0 − lo eska− slan la omil f4 com − asp rô s ca re Tr 1 m311 pac zn ý ergillu terreu −g203 ak otni f4 tum e av − asp 2 s o1 − M ob ka lenk m312 f4 ergillu nidula − Bav 0 ns − asp − Ch rdin ž ze s flav f5 lna o72 ergillu 9 us − sa strie f5 − Ent s cla ár 1 ero −O m vatus o73 f6 toxín 5 − Ent − Ho a (st f6 ero aph o20 0 toxín ylococ f8 1− B (st tab cus ak aph aur ylococ eus ) cus aur eus )

e al

nasledujúca strana VYŠETRENIA: ŽIADANKA IMUNOLÓGIA A ALERGOLÓGIA

Poruchy autoimunity diagnostikujeme kvalitatívne aj kvantitatívne prostredníctvom stanovenia autoprotilátok proti antigénom. Využívame pritom ELISA metódy a metódy nepriamej imunofluorescencie. Ponúkame komplexné spektrum autoprotilátok: ANA screen, anti-dsDNA screen, cANCA, pANCA, ACLA IgG/M, antifosfolipidové protilátky, ASCA IgG/M, anti GBM, ANA detect, ENA screen, EMA, AEMA, ASMA a ďalšie, podľa potrieb lekára. Výsledky vyšetrení autoprotilátok ELISA metódami majú lekári k dispozícii denne, to znamená do 24 hodín od doručenia materiálu do laboratória. Diagnostiku špecifických IgE voči jednotlivým alergénom ponúkame vo forme skríningových vyšetrení (tzv. stripov), ale aj samostatne. V súčastnosti ponúkame možnosť vyšetriť takmer 500 alergénov, pričom vý13

Laboratórna diagnostika

VYŠETRENIA: ŽIADANKA IMUNOLÓGIA A ALERGOLÔGIA

11 Krv na sérum ALERGÉNY − SKRÍNING Pediatrický profil (gx, t3, w6, d1, d2, e1, e2, e3, e204, m2, m3, m6, f1, f2, f3, f4, f9, f13, f14, f17, f31, f35, f49, f75, f76, f78) Inhalačný profil − deti (g1, g3, g6, g12, t2, t3, t4, t7, w1, w6, w9, d1, d2, e1, e2, e3, m1, m2, m3, m6) Inhalačný profil − deti, dospelí (g6, g12, t2, t3, t4, w6, w8, w9, d1, d2, e1, e2, e3, e6, e82, e84, m1, m2, m3, m6) Inhalačný profil − stredozemný (g2, g6, t3, t4, t9, t11, t23, t210, w1, w6, w9, w19, d1, d2, d70, e1, e2, e3, m3, m6) Potravinový profil − deti, dospelí (f1, f2, f3, f4, f5, f9, f13, f14, f17, f20, f23, f25, f31, f35, f45, f49, f75, f84, f85, f237) Atopický profil − deti, dospelí (g6, g12, t3, w6, d1, e1, e2, e3, m2, m6, f1, f2, f3, f4, f9, f14, f17, f31, f35, f49) Profil skrížených reakcií peľov a potravín (g6, t3, w6, f4, f5, f13, f17, f20, f31, f35, f44, f48, f49, f85, f89, f237, f271, f275, f328, f348) Profil jedov hmyzu (i1, i3) ZVIERACIE e1 – Mačka – epitel a kožný detritus (šupiny, chlpy) e2 – Pes – epitel e5 – Pes – kožný detritus (šupiny, chlpy) e3 – Kôň – kožný detritus (šupiny, chlpy) e4 – Krava – kožný detritus (šupiny, chlpy) e71 – Myš – epitel e72 – Myš – moč e76 – Myš – sérový proteín e88 – Myš – epitel a sérový proteín e73 – Potkan – epitel e74 – Potkan – moč e75 – Potkan – sérový proteín e87 – Potkan – epitel a sérový proteín e209 – Tarbík e80 – Koza – epitel e81 – Ovca – epitel e82 – Králik – epitel e84 – Škrečok – epitel

e83 e6 e78 e201 e91 e86 e70 e89 e215 e7 e85 e219

– Prasa – epitel – Morča – epitel – Andulka – perie – Kanárik – perie – Papagáj – perie – Kačica – perie – Hus – perie – Morka – perie – Holub – perie – Holub – trus – Kura – perie – Kura – sérový proteín

PLESNE m1 – Penicillium notatum m2 – Cladosporium herbarum m3 – Aspergillus fumigatus m4 – Mucor racemosus m5 – Candida albicans m6 – Alternaria tenuis m7 – Botrytis cinerea m8 – Helminthosporum halodes m9 – Fusarium moniliforme m10 – Stemphylim botryosum m11 – Rhizopus nigricans m12 – Aureobasidium pullulans m13 – Phoma betae m14 – Epicoccum purpurascens m15 – Tricoderma viride m16 – Curvularia lunata m45 – Hormodendrum hordei m70 – Pityrosporum orbiculare m88 – Stemphyllium solani m202 – Cephalosporium acremonium m203 – Trichosporon pullulans m204 – Ulocladium chartarum m207 – Aspergillus niger m208 – Chaetomium globosum m212 – Micropolyspora faeni m300 – Eurotium m304 – Aspergillus oryzae m305 – Penicillium brevi − compactum m309 – Aspergillus terreu m310 – Aspergillus nidulans m311 – Aspergillus flavus m312 – Aspergillus clavatus PRACHOVÉ h1 – Domáci prach (Greer) h2 – Domáci prach (Hollister-stier) h6 – Domáci prach (Japan)

HMYZ i1 – Včela medonosná (Apis mellifera) i2 – Osa (Dolichovespula maculata) i3 – Osa (Vespula spp.) i4 – Osík (Polistes spp.) i5 – Osa (Dolichovespula arenaria) i6 – Šváb (Blattella germanica) i8 – Moľa (Tinea) i70 – Mravec (Formica spp.) i71 – Komár (Aedes communis) i73 – Červené larvy pakomára i75 – Sršeň (Vespa crabro) i203 – Vijačka múčna (Ephestia kuehniella) i204 – Ovad (Tabanus) i206 – Šváb americký RÔZNE o1 – Bavlna o72 – Enterotoxín (Staphylococcus aureus) o73 – Enterotoxín B (Staphylococcus aureus) o201 – Tabak ROZTOČE d1 – Dermatophagoides pteronyssinus d2 – Dermatophagoides farinae d3 – Dermatophagoides microceras d70 – Acarus siro d71 – Lepidoglyphus destructor d72 – Tyrophagus putrescentiae d73 – Glycyphagus domesticus d74 – Euroglyphus maynei d201 – Blomia tropicalis PROFESNÉ k8 – Chmeľ k20 – Ovčia vlna k70 – Zelené kávové zrná (Coffea arabica) k71 – Ricín obyčajný (Ricinus communis) k72 – Skorocel (Plantago ovata) k74 – Hodváb (Bombyx mori) k75 – Izokyanát, TDI k76 – Izokyanát, MDI k77 – Izokyanát, HDI k80 – Formaldehyd k81 – Figovník (Ficus spp.)

Laboratórna diagnostika

k82 – Latex k84 – Slnečnicové semená k87 – Amyláza (Fungal) k202 – Bromelín k225 – Chrenová peroxidáza k226 – Askorbát oxidáza k210 – Anhydrid kyseliny maleínovej, Ma k213 – Anhydrid tetrachlorftalátu, TCPa k301 – Múčny prach PARAZITY p1 – Škrkavka detská (Ascaris lumbricoides) p4 – Hlísta (v rybách žijúca Anisakis larvae) p5 – Škrkavka psia (Toxocara canis) LIEKOVÉ ACE inhibítor C252 – Kaptopril Aminokyseliny C099 – Polylyzín Analgetiká, antipyteriká C217 – Kyselina acetylsalicylová C300 – Kodeín C281 – Diklofenak C286 – Ibuprofén C388 – Ketoprofén C294 – Metamizol C209 – Paracetamol C419 – Fenylbutazón C208 – Pyrazolóny Antiastmatiká C257 – Teofylín/aminofylín Antibiotiká c1 – Penicilloyl G c2 – Penicilloyl V c203 – Ampicilín c204 – Amoxicilín C288 – Aminoglykozidy C309 – Cefalexín C308 – Cefuroxím C201 – Cefalosporíny C307 – Ciprofloxacín C305 – Kyselina klavulánová C306 – Klindamycín C310 – Kloxacilín C216 – Doxycyklín C212 – Erytromycín C213 – Gentamycín C222 – Makrolidy C398 – Metronidazol C409 – Ofloxacín C301 – Rifampicín C436 – Spiramycín C295 – Streptomycín C223 – Sulfametoxazol C211 – Tetracyklín C242 – Trimetroprim Antiflogistiká C282 – Indometacín C283 – Naproxén C304 – Piroxikam

C296 – Propyfenazón C350 – Dexametazón Antiseptiká C616 – Jodid sodný Antiuratiká C251 – Alopurinol Anxiolytiká C311 – Diazepam Barbituráty C417 – Fenobarbital C243 – Tiopental Beta blokátory C399 – Metoprolol Blokátory kalciového kanála C405 – Nifedipín C447 – Verapamil Chemické kadernícke alergény C613 – Henna Diuretiká C210 – Furosemid C381 – Hydrochlorotiazid Farbivá C611 – Fluoresceín Hormóny C206 – aCTH c70 – Inzulín (prasací) c71 – Inzulín (hovädzí) c73 – Inzulín (ľudský) Imunosupresíva c254 – Prednizón Lokálne anestetiká C285 – Bupivakaín C232 – Lidokaín C233 – Mepivakaín C234 – Prilokaín C284 – Prokaín C235 – Tetrakaín C231 – Artikaín Mukolytiká C202 – Sukcinylcholín C322 – Ambroxol Ostatné C615 – Izopropylalkohol (Isopropanol) C250 – Hyaluronan C327 – Atropínsulfát Potravinárske aditíva C703 – Kyselina benzoová E210 C726 – Košenila / kyselina karmínová E120 C707 – Kyselina glutámová E620 C312 – Laktóza C470 – Lecitín E322 C704 – Chinolínová žltá E104 C636 – Sacharín E954 C717 – Tartrazín E102 C706 − Žlť sy E110 C638 – Talk (mastenec) E553b C725 – Amarant E123 C280 – Kyselina propionová E280 C714 – Propylparabén (Propylpara hydroxybenzoát) E216 C711 – Dusitan sodný E250 C712 – Siričitan sodný E221 C716 – Kyselina sorbová E200 C700 – Kyselina mravčia E236

C604 – Persíran amónny E923 C713 – Metylparabén E218 Rozpúšťadlá C640 – Terpentín C643 – Toluén C650 – Xylén Soli kovov C617 – Dusičnan kobaltnatý C620 – Chlorid meďnatý C214 – Chlorid zlatitý C609 – Chlorid chromitý C605 – Tetraacetát olova C635 – Chlorid ortutnatý C628 – Chlorid nikelnatý C649 – Chlorid cínatý E512 C645 – Chlorid titánu C648 – Chlorid zinočnatý Vakcíny C810 – Tetanus C801 – Haemophilus influenzae Vitamíny C719 – Vitamín B1 C721 – Vitamín B12 C720 – Vitamín B6 C702 – Vitamín C – kys.askorbová PELE BYLÍN w1 – Ambrózia palinolistá Ambrosia w2 – Ambrózia trvalka (Ambrosia psylostachya) w3 – Ambrózia (Ambrosia trifida) w4 − Ambrózia nepravá (Franseria acanthicarpa) w36 – Ambrózia (Ambrosia deltoidea) w209 − Ambrózia (mix druhov) w5 − Palina pravá (Arthemisia absinthium) w6 − Palina obyčajná (Arthemisia vulgaris) w43 − Palina (Artemisia tridentata) w7 − Sedmokráska (Chrysan thmum leucanthemum) w8 − Púpava (Taraxacum vulgare) w9 − Skorocel kopijovitý (Plantago lanceolata) w10 − Mrlík biely (Chenopodium album) w11 − Slanobyľ drasnomilná (Salsola kali) w12 − Zlatobyľ obyčajný (Solidago virgaurea) w13 − Voškovník (Xanthium commune) w14 − Láskavec ohnutý (Amaranthus retrofl exus) w24 − Láskavec (Amaranthus spinosus) w82 − Láskavec (Amaranthus palmeri) w15 − Loboda (Atriplex lentiformis) w37 − Loboda (Atriplex wrightii) w16 − Iva (Iva ciliata) w17 − Kochia (Kochia scoparia) 15

Laboratórna diagnostika

w18 − Štiavec (Rumex acetosella) w23 − Štiavec (Rumex crispus) w19 − Múrovník (Parietaria officinale) w21 − Múrovník (Parietaria judaica) w20 − Pŕhľava (Urtica dioica) w46 − Ruman (Anthemis cotula) w67 − Baccharis w69 − Allenrolfea occidentalis w203 − Repka olejná (Brasicca napus) ALERGÉNY TRÁV A BURÍN g1 − Tomka voňavá (Anthoxanthium odoratum) g2 − Prstnatec obyčajný (Cynodon dactylon) g3 − Reznačka laločnatá (Dactylis glomerata) g4 − Kostrava lúčna (Festuca elatior) g5 − Mätonoh trváci (Lolium perenne) g6 − Timotejka lúčna (Phleum pratense) g7 − Trstina obyčajná (Phragmites communis) g8 − Lipnica lúčna (Poa pratensis) g9 − Psinček výbežkatý (Agrostis stolonifera) g10 − Cirok alpský (Sorghum halepense) g11 − Stoklas bezosťový (Bromus inermis) g12 − Raž siata (Secale cereale) g13 − Medúnok vlnatý (Holcus lanatus) g14 − Ovos siaty (Avena sativa) g15 − Pšenica siata (klíčky) (Triticum sativum) g16 − Psinček tenučký (Alocepurus pratensis) g17 − Bahijská tráva (Paspalum notatum) g70 − Jačmenica (Elymus triticoides) g71 − Chrastnica trsťovitá (Phalaris arundinacea) g202 − Kukurica siata (Zea mays) g203 − Slanomilná tráva (Distichlis spicata) PELE STROMOV t1 − Javor t2 − Jelša lepkavá t3 − Breza t4 − Lieska t5 − Buk t6 − Jalovec chvojka (borievka netatová) t7 − Dub biely t8 − Brest t9 − Olivovník t10 − Orech 16

t11 − Platan t12 − Vŕba t14 − Topoľ americký t15 − Jaseň americký t16 − Borovica biela t17 − Kryptoméria japonská t18 − Eukalyptus t19 − Akácia t20 − Prosopis (Prosopis juliflora) t21 − Čajovník t22 − Orechovec (pekanový) t23 − Cyprus vždyzelený t27 − Javor červený t33 − Jaseň (Fraxinus velutina) t37 − Tisovec dvojradový t41 − Hikória (orechovec) t42 − Dub červený t43 − Borovica kadidlová t44 − Brestovec západný t60 − Jalovec západný t70 − Moruša biela t71 − Moruša červená t72 − Palma kokosová t73 − Pínia austrálska t77 − Dub (mix: červený, biely, čierny) t80 − Cypruštek tupolistý t81 − Jelša japonská t83 − Mangovník t96 − Topoľ t103 − Dub (Quercus agrifolia) t201 − Smrek (Picea) t208 − Lipa t209 − Hrab t210 − Vtáčí zob t211 − Ambrovník styraxový t218 − Pimentovník strapcovitý t219 − Jalovec virginský t280 − Agát t401 − Koreňovník (Schinus molle) t402 − Pistácia mastixová t404 − Pajaseň žliazkatý t406 − Palma datľová POTRAVINOVÉ ALERGÉNY Koreniny f19 − Kajenské korenie f218 − Paprika f219 − Fenikel f220 − Škorica f234 − Vanilka f265 − Rasca f268 − Klinček f269 − Bazalka f270 − Ďumbier f271 − Aníz f273 − Tymián f274 − Majoránka f277 − Kôpor f278 − Bobkový list f279 − Paprika čili f280 − Čierne korenie f281 − Karí korenie f282 − Muškátový oriešok f283 − Oregano f317 − Koriander

f89 − Horčica f272 − Estragón f405 − Mäta f344 − Šalvia lekárska Mäso f27 − Hovädzie mäso f26 − Bravčové mäso f88 − Jahňacie mäso f83 − Kuracie mäso f284 − Morčacie mäso f213 − Králičie mäso Mlieko f409 − Kozie mlieko f2 − Kravské mlieko f76 − Alfa-laktalbumín f77 − Beta-laktoglobulín f78 − Kazeín f79 − Glutén f231 − Prevarené mlieko f236 − Srvátka Obilniny f4 − Pšenica f5 − Raž f6 − Jačmeň f7 − Ovos f8 − Kukurica f9 − Ryža f11 − Pohánka f55 − Proso f56 − Lúpané proso (pšeno) Orechy f13 − Podzemnica olejná (búrsky oriešok) f17 − Orech lieskový f18 − Orech brazílsky (para) f20 − Mandle f201 − Orech pekanový f202 − Orech kešu f203 − Pistácie f256 − Orech vlašský f299 − Gaštan jedlý f345 − Oriešok makadamský Ostatné f93 − Kakao f105 − Čokoláda f221 − Káva f222 − Čaj f90 − Slad f21 − Cukrová trstina f247 − Med f212 − Huby f45 − Droždie pekárenské f403 − Droždie pivovarnícke f10 − Sezamové semienko f358 − Artičoky f223 − Zelená oliva f224 − Mak Ovocie f25 − Paradajka f33 − Pomaranč f44 − Jahoda f49 − Jablko f84 − Kivi f87 − Melón f91 − Mango f92 − Banán

Laboratórna diagnostika

f94 − Hruška f95 − Broskyňa f96 − Avokádo f102 − Kantalup (odroda žltého cukrového melóna) f208 − Citrón f209 − Grapefruit f210 − Ananás f237 − Marhuľa f242 − Čerešňa f255 − Slivka f259 − Hrozno f288 − Čučoriedka f293 − Papája f294 − Marakuja f301 − Hurmikaki f302 − Mandarínka f306 − Limetka f401 − Plod mišpule japonskej f402 − Figa f329 − Melón vodný f341 − Brusnica f343 − Malina f289 − Ďatľa f36 − Orech kokosový Ryby a iné vodné živočíchy f3 − Treska f23 − Krab f24 − Garnát f37 − Slávka f40 − Tuniak f41 − Losos f42 − Treska jednoškvrnitá f50 − Makrela f59 − Chobotnica f61 − Sardinka f65 − Ostriež zelenkavý f80 − Homár f147 − Platesa (falošný morský jazyk) f204 − Pstruh f205 − Sleď f206 − Makrela f207 − Škľabka f254 − Pravé ryby (kostnaté ryby) f258 − Kalmár f290 − Ustrica f303 − Halibut f312 − Mečúň f313 − Ančovičky f314 − Slimák f320 − Rak riečny f337 − Morský jazyk f338 − Lastúra f381 − Chňapal červený f408 − Belička Strukoviny f12 − Hrach f14 − Bôb sójový f15 − Fazuľa biela f182 − Fazuľa mesačná f287 − Fazuľa červená f235 − Šošovica f309 − Cícer f315 − Fazuľa obyčajná f300 − Bôb Pinto

Syr f67 − Syr parmezán f81 − Syr čedar f82 − Syr plesňový f170 − Syr švajčiarsky Vajce f245 − Vajce (celé) f75 − Vaječný žĺtok f1 − Vaječný bielok f232 − Ovalbumín f233 − Ovomukoid Zelenina f31 − Mrkva f35 − Zemiak f54 − Sladký zemiak f47 − Cesnak f48 − Cibuľa f85 − Zeler f86 − Petržlen f119 − Reďkovka f406 − Rukola f244 − Uhorka šalátová f215 − Hlávkový šalát f216 − Hlávková kapusta f217 − Kel f214 − Špenát f260 − Brokolica f261 − Špargľa f262 − Baklažán f291 − Karfiol f225 − Tekvica f263 − Paprika ALERGÉNY – PANEL DP1 (D1, D2, D3, D71, D72, D73, D74, D201) EP1 (E1, E3, E4, E5) EP2 (E1, E5, E6, E87, E88) EP70 (E6, E82, E84, E87, E88) EP71 (E70, E85, E86, E89) EP72 (E78, E91, E201) FP1 (F13, F17, F18, F20, F36) FP2 (F3, F24, F37, F40, F41) FP3 (F4, F7, F8, F10, F11) FP5 (F1, F2, F3, F4, F13, F14) FP6 (F4, F9, F10, F11, F14) FP7 (F1, F2, F4, F9, F13, F14) FP8 (F8, F10, F11, F23, F24) FP13 (F12, F15, F31, F35) FP15 (F33, F49, F921, F95) FP24 (F17, F24, F84, F92) FP25 (F10, F45, F47, F85) FP26 (F1, F2, F13, F89) FP27 (F3, F4, F14, F17) FP28 (F10, F24, F27, F84) FP50 (F84, F91, F92, F210) FP51 (F25, F31, F35, F47, F89) FP73 (F26, F27, F83, F88) GP1 (G3, G4, G5, G6, G8) GP2 (G2, G5, G6, G8, G10, G17) GP3 (G1, G5, G6, G12, G13) GP4 (G1, G5, G7, G12, G13) HP1 (D1, D2, H1, I6) IP1 (G3, G6, T17, W1, W6) IP2 (G6, M6, T3, W6) IP3 (D1, E1, E2, M3)

IP4 (D1, E1, E3, E5, I6, M2) IP5 (G12, G15, M3, M6) IP6 (G6, M2, M6, T3, W6) IP7 (D1, E1, E3, E5, E82) IP8 (D1, E1, E5, G6, G123, M2, T3, W6) IP9 (E1, E5, G4, M6, W9) IP10 (T9, T11, T23, W9, W21) KP1 (E3, E4, E70, E85) MP1 (M1, M2, M3, M5, M6) TP1 (T1, T3, T7, T8, T10) TP2 (T1, T7, T8, T14, T22) TP3 (T6, T7, T8, T14, T20) TP4 (T7, T8, T11, T12, T14) TP5 (T2, T4, T8, T12, T14) TP6 (T1, T73, T5, T7, T10) TP7 (T9, T12, T16, T18, T19, T21) TP8 (T1, T3, T4, T7, T11) TP9 (T2, T3, T4, T7, T12) WP1 (W1, W6, W9, W10, W11) WP2 (W2, W6, W9, W10, W15) WP3 (W6, W9, W10, W12, W20) WP5 (W1, W6, W7, W8, W12) WP6 (W9, W10, W11, W18) WP7 (W7, W8, W9, W10, W12)

Žiadanka na stiahnutie: www.alphamedical.sk/ziadanky

Laboratórna diagnostika

Mikrobiológia Laboratóriá klinickej mikrobiológie poskytujú laboratórnu diagnostiku bakteriálnych, vírusových, mykotických a parazitárnych infekcií a laboratórnu diagnostiku infekcií vyvolaných mykobaktériami. Vykonávame aj laboratórnu diagnostiku na úrovni molekulárnej biológie a tiež nepriamy dôkaz infekčného agensa na základe tvorby protilátok. Na oddeleniach infekčnej sérológie vykonávame diagnostiku na rovni molekulárnej biológie ako priamy dôkaz DNA mikroorganizmov a ako nepriamy dôkaz mikroorganizmov na základe tvorby protilátok z krvi. Poskytujeme bakteriologické a mykologické kultivačné vyšetrenia klinického materiálu – výtery, punktáty, exudáty, laváže, spútum, sekréty, krv, stolica, moč, likvor, ako aj kanýl, katétrov, drénov a pod. Vyšetrenia poskytované v odbore klinickej mikrobiológie tak komplexne pokrývajú potreby lekárov pri diagnostike a kontrole liečby infekcií v rôznych miestach ľudského organizmu. Mikrobiologické (bakteriologické, sérologické a PCR) laboratóriá poskytujú: – kultiváciu a následnú identifikáciu vysokonáročných mikroorganizmov – anaeróbne baktérie, Gardnerella vaginalis, Campylobacter, Mycoplasma, Ureaplasma, – dôkaz protilátok a antigénov bakteriálnych, vírusových a parazitárnych pôvodcov infekcií imunochemickými metódami; dôkaz DNA mikroorganizmov realizujeme hybridizačnými metódami a real time PCR, – dôkaz protilátok a antigénov aglutinačnými metódami, – špecifické testy, ktoré môžu zistiť príčinu hepatitídy; medzi špecifické testy patrí detekcia zložiek vírusových častíc a protilátkovej odpovede v sére pacienta na vírusy HAV, HBV, HCV, EBV, HSV, CMV, VZV, – dôkaz antigénu vírusov, baktérií a parazitov zo stolice a respiračného traktu: rotavírusy, adenovírusy, norovírusy, RSV – respiračný syncyciálny vírus, vírus chrípky A, B, toxín Clostridium difficile A a B, antigén Gardia intestinalis, antigén Chlamydia trachomatis z výterov z urogenitálneho traktu imunochromatograficky,

– parazitologické vyšetrenie stolice na mikroskopický dôkaz vajíčok helmintov, cýst protozoí alebo dospelých parazitov, prípadne ich častí koncentračnou metódou sedimentačného typu a mikroskopicky, – diagnostiku tuberkulózy a iných mykobakterióz. V prípade rezistencie mikroorganizmov alebo na požiadanie lekára okrem bežného antibiogramu ponúkame rozšírenie citlivosti o rezervné antibiotiká. Čas dodania výsledku vyšetrení je úzko závislý od typu vyšetrenia. Naše laboratóriá disponujú najmodernejšou technikou. Na rutinnú identifikáciu mikroorganizmov využívame štandardné postupy a tiež hmotnostnú spektrometriu proteínov a peptidov pomocou laserovej desorpcie, vďaka ktorej sme schopní identifikovať baktérie a kvasinky počas niekoľkých minút. V oblasti enzýmových imunochemických stanovení využívame jeden z najmodernejších automatických pipetorov EVO Clinical v spojení so systémom BEPIII analyzátorov, ktoré zvyšujú kvalitu, bezpečnosť a výkon klinického diagnostického procesu. Aj vďaka progesívnej technike vieme poskytnúť výsledky parazitologických vyšetrení stolice a imunochromatografických vyšetrení do 24 hodín. Moderné technické a prístrojové vybavenie a nepretržitá centrálna ELISA prevádzka infekčnej sérológie ELISA je schopná poskytnúť prevažnú časť výsledkov sérologických vyšetrení do 48 hodín. V prípade pozitívnych výsledkov protilátok infekčnej sérológie ako nepriameho dôkazu infekčného agens je možné špeciálnymi konfirmačnými diagnostickými metódami alebo priamym dôkazom DNA na úrovni molekulárnej biológie potvrdiť tieto výsledky, a tak urýchliť správne zahájenie liečby pacienta. Klasické bakteriologické a mykologické vyšetrenie biologického materiálu sme schopní zrealizovať v intervale 24 – 72 hodín. Výsledky ostatných vyšetrení dodávame v čo najkratších lehotách, ktoré sú obmedzené výlučne typom konkrétneho vyšetrenia a metódou, akou je realizované.

Laboratórna diagnostika

Rezistencia na antibiotiká

Amoxicilín + klavulanát

rezistentný

100,00

Ampicilín

citlivý

33,00

rezistentný

citlivý

Erytromycín

100,00

67,00

100,00

50,00 100,00

50,00

Vankomycín

100,00

72,00

54,00

50,00

38,00

100,00

46,00

50,00

62,00

59,00

86,00

62,00

74,00

41,00

14,00

38,00

26,00

enes

p yo g

ac t ia

cc u s t o co St re p

u s au co cc hy l o

agal

re u s

gino

57,00

100,00

100,00 14,00 100,00

100,00

86,00 93,00

100,00

7,00 100,00

100,00

80,00

78,00

17,00

76,00

62,00

42,00

54,00

80,00

14,00

20,00

22,00

83,00

24,00

38,00

58,00

46,00

20,00

citlivý

21,00

88,00

86,00

68,00

29,00

93,00

67,00

47,00

67,00

94,00

25,00

44,00

rezistentný

79,00

12,00

14,00

32,00

71,00

7,00

33,00

53,00

33,00

6,00

75,00

56,00

69,00

49,00

80,00

citlivý 100,00

100,00

citlivý

31,00

51,00

20,00

50,00

81,00

100,00

26,00

50,00

19,00

100,00

12,00

23,00

68,00

88,00

citlivý

15,00

72,00

89,00

rezistentný

85,00

28,00

11,00

citlivý

100,00

74,00

citlivý

rezistentný Tetracyklín

St a p

onas dom Pseu

bilis mira eus 17,00

100,00

28,00

100,00 100,00

aeru

iae 38,00

Pro t

Kleb

sie lla

e rich

i a co

p neu

mon

ium cc u s r o co

E sch

f ae c

alis E n te

cc u s r o co E n te

E n te

ro b a

c te r

cl oa

f ae c

c ae

i undi 100,00

17,00 43,00

83,00

86,00

rezistentný Oxacilín

100,00

62,00

11,00

rezistentný Klindamycín

100,00

83,00

89,00

rezistentný Gentamicín

100,00

citlivý rezistentný

Ciprofloxacín

e r f re

100,00

citlivý

Cefuroxim

bac t

citlivý

Ampicilín

+ sulbaktám

Ci t ro

Aci n

e to b

a c te

r bau

man

(hodnoty v tabuľke sú udané v percentách)

Klinický materiál

27,00

73,00

66,00

73,00

27,00

34,00

100,00

96,00 100,00

100,00

4,00

77,00

32,00

100,00

rezistentný

Vyhodnotenie bolo realizované za všetky naše laboratóriá na vzorkách odobratých materiálov z obdobia prvého polroku 2014.

Laboratórna diagnostika

Rezistencia na antibiotiká Urogenitálny trakt

+ klavulanát Ampicilín

citlivý rezistentný citlivý rezistentný

Ampicilín + sulbaktám Cefuroxim

Ciprofloxacín

Erytromycín

Gentamicín

Klindamycín

100,00

100,00 100,00

100,00

71,00

13,00

rezistentný

29,00

88,00

citlivý

84,00

rezistentný

16,00

80,00

28,00

20,00 46,00

47,00

100,00

54,00

63,00

48,00

58,00

37,00

52,00

42,00

agal cc u s t o co 100,00

100,00 100,00 100,00

89,00

71,00

76,00

100,00

11,00

29,00

24,00

100,00

90,00

27,00

81,00

64,00

61,00

10,00

73,00

19,00

36,00

39,00

100,00

citlivý

50,00

rezistentný

50,00

citlivý

87,00

74,00

32,00

96,00

75,00

68,00

71,00

67,00

rezistentný

13,00

26,00

68,00

4,00

25,00

32,00

29,00

33,00

citlivý

51,00 49,00

citlivý

100,00

rezistentný

100,00

Tetracyklín

citlivý

85,00

17,00

21,00

75,00

74,00

rezistentný

15,00

83,00

79,00

25,00

26,00

100,00

Trimetroprim

citlivý

82,00

76,00

67,00

46,00

rezistentný

18,00

100,00

24,00

33,00

54,00

19,00 100,00

+ sulfónamid

Vyhodnotenie bolo realizované za všetky naše laboratória na vzorkách odobratých materiálov z obdobia prvého polroku 2014.

St re p

dom

100,00 100,00

rezistentný Penicilín

ac t ia

gino

72,00

10,00

Pseu

Pro t

eus

mira

onas

bilis

aeru

iae mon p neu sie lla Kleb

i a co e rich 90,00

53,00 100,00

citlivý

ium f ae c cc u s r o co E n te

cc u s r o co

100,00

citlivý rezistentný

E n te 100,00

100,00

E sch

alis f ae c

c ae cl oa c te r ro b a E n te Amoxicilín

(hodnoty v tabuľke sú udané v percentách)

100,00

81,00

Laboratórna diagnostika

Rezistencia na antibiotiká

+ klavulanát

citlivý

100,00

13,00

100,00

84,00

33,00

100,00

66,00

rezistentný

67,00

Klindamycín

citlivý rezistentný

Tetracyklín

+ sulfónamid

78,00

100,00

22,00

citlivý

mon St re p

t o co

cc u s

p yo g

p neu cc u s t o co St re p

65,00

57,00

28,00

35,00

43,00

19,00

77,00

69,00

72,00

85,00

23,00

31,00

28,00

15,00

81,00

100,00

99,00

75,00

95,00

1,00

25,00

5,00

100,00

98,00 2,00

93,00 7,00

enes

iae

t iae alac d ysg cc u s

t o co St re p

t o co

cc u s

beta

re u s 72,00 30,00

rezistentný

100,00 100,00

citlivý

14,00

rezistentný

86,00

100,00

98,00

84,00

69,00

74,00

88,00

2,00

16,00

31,00

26,00

12,00

100,00

31,00

26,00

70,00

12,00

69,00

74,00

30,00

88,00

citlivý

100,00

rezistentný Trimetroprim

34,00 69,00

70,00

rezistentný Penicilín

72,00

31,00

100,00

35,00 28,00

citlivý

rezistentný

- hem

– MR

rezistentný

Oxacilín

co cc

4,00

citlivý

96,00

65,00

Erytromycín

Ofloxacín

100,00

14,00

citlivý

Moxifloxacín

100,00

16,00

Ampicilín

87,00

hy l o

86,00

St re p

St a p

hy l o

co cc

u s au

rrhal c at a xella M ora 100,00

rezistentný

u s au

re u s

zae fluen lu s in op hi H aem Amoxicilín

ol y ti

(hodnoty v tabuľke sú udané v percentách)

cu s C

Horné a dolné dýchacie cesty

citlivý

74,00

95,00

rezistentný

26,00

5,00

100,00

94,00

100,00

6,00

Vyhodnotenie bolo realizované za všetky naše laboratória na vzorkách odobratých materiálov z obdobia prvého polroku 2014.

Laboratórna diagnostika

VANÉ O Z I L AKTUA ŽIADANKA MIKROBIOLÓGIA

KLINICKÁ MIKROBIOLÓGIA I. INFEKCIA RESPIRAČNÉHO TRAKTU

33 Ster z jazyka Amiesovo médium – Kultivácia

27 Výter z nosa Amiesovo médium – Aeróbna kultivácia – Aeróbna kultivácia a mykológia – Mykológia

28 Výter z laryngu Amiesovo médium – Aeróbna kultivácia – Aeróbna kultivácia a mykológia – Mykológia

29 Výter z nazofaryngu Amiesovo médium – Aeróbna kultivácia – Aeróbna kultivácia a mykológia – Mykológia

2F Výter z nosa na antigén chrípky Tampón bez transportného média – Dôkaz antigénu chrípky

2S Výter z nazofaryngu na RSV Tampón bez transportného média – Dôkaz antigénu respir. vírusu

30 Výter z dutiny ústnej Amiesovo médium – Kultivácia

31 Spútum Sterilná nádobka, skúmavka – Kultivácia

32 Aspirát/sekrét Sterilná nádobka, skúmavka – Kultivácia

Špecifikujte materiál! Odberová súprava na Trichomonas vaginalis – Kultivácia na Trichomonas vaginalis – uretra – Kultivácia na Trichomonas vaginalis – pošva – Kultivácia na Trichomonas vaginalis – cervix

XY Urogenitálny materiál

INFEKCIA UROGENITÁLNEHO TRAKTU

Špecifikujte materiál! Suchý tampón bez média na dôkaz antigénu Chlamydia Trachomatis – Chlamydia trachomatis antigén – uretra – Chlamydia trachomatis antigén – pošva – Chlamydia trachomatis antigén – cervix

38 Moč v sterilnej skúmavke

XY Urogenitálny materiál

BL Bronchoalveolárna laváž Sterilná nádobka, skúmavka – Kultivácia

26 Výter z tonzíl / hrdla Amiesovo médium – Aeróbna kultivácia – Aeróbna kultivácia a mykológia – Mykológia

XY Urogenitálny materiál

Sterilná nádobka (2 − 8 °C) – Kultivácia – Kultivácia na mykoplazmy – Mykológia

39 Výter z uretry Tampón pre uretru s amiesovým médiom – Kultivácia (aeróbna, gardnerella, mykológia) – Kultivácia na Neisseria gonorrhoeae – Anaeróbna kultivácia – Mikroskopia

40 Výter z pošvy Amiesovo médium – Kultivácia (aeróbna, gardnerella, mykológia) – Kultivácia na Neisseria gonorrhoeae – Anaeróbna kultivácia – Mikroskopia

41 Výter z cervixu Amiesovo médium – Kultivácia (aeróbna, gardnerella, mykológia) – Kultivácia na Neisseria gonorrhoeae – Anaeróbna kultivácia – Mikroskopia

42 Ejakulát Sterilná nádobka – Kultivácia (aeróbna, gardnerella, mykológia) – Kultivácia na Neisseria gonorrhoeae – Anaeróbna kultivácia – Mikroskopia

Špecifikujte materiál! Dakronový tampón vytrepať do média na urogenitálne mykoplazmy – Kultivácia na mykoplazmy – uretra – Kultivácia na mykoplazmy – pošva – Kultivácia na mykoplazmy – cervix

INFEKCIA GASTROINTESTINÁLNEHO TRAKTU 35 Výter z rekta Amiesovo médium – Kultivácia – Kultivácia (preventíva) – Mykológia

36 Stolica 1. Nádobka – Kultivácia – Mykológia – Clostridium difficile toxín – Adenovírus a rotavírus antigén – Norovírus antigén – Giardia intestinalis antigén – Helicobacter pylori antigén – Protozoá a helminty

2A Stolica 2. Nádobka – Protozoá a helminty

3A Stolica 3. Nádobka – Protozoá a helminty

37 Perianálny zlep 1. Zlep na podložnom sklíčku – Mikroskopia

Laboratórna diagnostika

2P Perianálny zlep 2. Zlep na podložnom sklíčku – Mikroskopia

3P Perianálny zlep 3. Zlep na podložnom sklíčku – Mikroskopia

55 Tkanivo z biopsie Sterilná nádoba – Helicobacter pylori mikroskopia a ureázový test

OSTATNÉ INFEKCIE – KLINICKÝ MATERIÁL 46 Ster z kože Amiesovo médium – Kultivácia

47 Ster z rany Amiesovo médium – Kultivácia – Kultivácia (+ anaeróbna)

48 Punktát z abscesu/ výpotku Sterilná nádobka, sterilná striekačka s ihlou zapich. v gume – Kultivácia (aeróbna, anaeróbna) – Kultivácia (aeróbna, anaeróbna), mikroskopia

KLINICKÁ MIKROBIOLÓGIA II.

TR Laryngeálny výter na TBC 3 tampóny na drôte pri 1 vyšetrení – Kultivácia

OSTATNÉ INFEKCIE – KLINICKÝ MATERIÁL

TL Likvor na TBC – Kultivácia, mikroskopia

DK Dekubit – Kultivácia

KN Kanyla Sterilná skúmavka – Kultivácia

SP Špička Sterilná skúmavka – Kultivácia

KT Katéter Sterilná skúmavka – Kultivácia

51 Likvor Sterilná skúmavka – Kultivácia, mikroskopia – Voľný antigén v likvore

53 Plodová voda Sterilná nádobka, skúmavka a striekačka – Kultivácia (+ anaeróbna)

TK Iný klinický materiál na TBC – Kultivácia, mikroskopia

TB Bronchoalveolárny výplach na TBC Sterilná nádobka – Kultivácia, mikroskopia – Kultivácia – Mikroskopia

TM Moč na TBC Sterilná 60 ml nádobka – Kultivácia

TP Punktát na TBC Sterilná nádobka, skúmavka – Kultivácia, mikroskopia

MYKOLOGICKÉ INFEKCIE 61 Vlasy

54 Materské mlieko

Sterilná skúmavka, nádobka – Kultivácia, mikroskopia

49 Hnis (lokalizácia)

Sterilná nádobka, skúmavka – Kultivácia

62 Nechty

Sterilná nádobka, sterilná striekačka s ihlou zapich. v gume – Kultivácia (aeróbna, anaeróbna)

UT Uterus

Sterilná skúmavka, nádobka – Kultivácia, mikroskopia

43 Ľavé oko (spojivkový vak)

H1 Hemokultúra

Amiesovo médium – Kultivácia

BD BACTEC Peds lus/F – deti vBD BACTEC Plus Aerobic/F – dospelí – Aeróbna kultivácia

44 Pravé oko (spojivkový vak) Amiesovo médium – Kultivácia

45 Výter z pravého vonkajšieho zvukovodu

– Kultivácia

Sterilná skúmavka, nádobka – Kultivácia, mikroskopia

64 Chlpy

H2 Hemokultúra

Sterilná skúmavka, nádobka – Kultivácia, mikroskopia

BD BACTEC Plus Anaerobic/F – Aeróbna kultivácia

65 Iný materiál na mykológiu

H3 Hemokultúra

Sterilná skúmavka, nádobka – Kultivácia, mikroskopia

Amiesovo médium – Kultivácia

BD BACTEC Mycosis IC/F – Mykologická kultivácia

57 Výter z ľavého vonkajšieho zvukovodu

70 Iný klinický materiál

Amiesovo médium – Kultivácia

63 Šupiny

– Kultivácia – Anaeróbna kultivácia

KULTIVÁCIA MYKOBAKTÉRIÍ (TBC)

Žiadanka na stiahnutie: www.alphamedical.sk/ziadanky

TS Spútum na TBC Sterilná nádobka – Kultivácia, mikroskopia – Kultivácia – Mikroskopia 23

Laboratórna diagnostika

É OVAN Z I L A AKTU

ŽIADANKA SÉROLÓGIA

RESPIRAČNÉ VÍRUSY Chrípka – Anti Influenza A, B, IgM, IgG Iné – Anti Adenovirus IgM, IgG – Anti RSV IgM, IgG (respiračný syncyciálny vírus) INÉ VÍRUSY – Anti Rubeola IgM,IgG – Anti TBEV (kliešťová encefalitída) IgM, IgG – Anti Parotitis IgM, IgG – Anti Parvovirus B19 IgM, IgG

INFEKČNÁ SÉROLÓGIA 01 Krv na sérum Gél and clot activator 8 ml, 5 ml (deti 3,5 ml) VÍRUSOVÉ HEPATITÍDY Hepatitída A – Anti HAV IgM – Anti HAV total Hepatitída C – Anti HCV IgG Hepatitída B – HBsAg – Anti HBs – Anti HBc IgM – Anti HBc total – HBeAg – Anti HBe SYFILIS – RRR, anti Treponema pallidum AIDS – Anti HIV 1/2, p24 HIV antigén HERPETICKÉ VÍRUSY CMV – Anti CMV IgM, IgG (skríning) – Anti CMV IgG avidita – Anti CMV IgM, IgG (konfirmácia, Western Blot) EBV – Anti EBV – VCA IgM, IgG, EBNA-1 IgG (skríning), IM test – Anti EBV – heterofilné protilátky: IM test – Anti EBV IgM (konfirmácia, Line Blot) – Anti EBV IgA (konfirmácia, Line Blot) – Anti EBV IgG (konfirmácia, Line Blot) Iné – Anti HSV 1/2 IgM, IgG (Herpes simplex) – Anti VZV IgM, IgG (Varicella zoster)

BORÉLIE – Anti Borrelia spp. IgM, IgG (skríning ELISA), IgM, IgG (konfirmácia, Line Blot) – Anti Borrelia spp. IgM, IgG (Line Blot) CHLAMÝDIE A MYKOPLAZMY – Anti Chlamydia trachomatis IgM, IgA, IgG (skríning, ELISA) – Anti Chlamydia pneumoniae IgM, IgA, IgG (skríning, ELISA) – Anti Chlamydia spp. IgA, IgG (konfirmácia, Line Blot) – Anti Mycoplasma pneumoniae IgM, IgA, IgG (skríning, ELISA) – Anti Mycoplasma pneumoniae IgM, IgA, IgG (konfirmácia, Line Blot) INÉ BAKTÉRIE – Anti Bordetella pertussis IgA, IgG (odobrať 2 vzorky s odstupom 2 – 4 týždňov) – Anti Bordetella parapertussis (aglutinácia) (odobrať 2 vzorky s odstupom 3 týždňov) – Anti Helicobacter pylori IgM, IgA, IgG – Anti Yersinia spp. IgA, IgG (skríning, ELISA) – Anti Yersinia spp. IgA, IgG (konfirmácia, Line Blot) – Anti Salmonella (Widalova reakcia) – Anti tetanový toxoid IgG ANTROPOZOONÓZY Toxoplasma gondii – Anti Toxoplasma gondii IgM, IgG (skríning, ELISA) – Anti Toxoplasma gondii IgG avidita – Anti Toxoplasma gondii KFR – Anti Toxoplasma gondii IgA (ELISA) – Anti Toxoplasma gondii IgE (ELISA) – Anti Toxoplasma gondii IgM, IgA (konfimácia, Line Blot) – Anti Toxoplasma gondii IgG (konfirmácia, Line Blot)

Toxocara canis – Anti Toxocara canis IgG – Anti Toxocara canis IgG avidita Iné – Anti Brucella abortus IgM, IgG (ELISA) – Anti Listeria monocytogenes, anti Listeria ivanovii (aglutinácia) – Anti Francisella tularensis (aglutinácia) – Anti Echinococcus IgG – Anti Trichinella spiralis IgG – Anti Schistosoma mansoni IgG – Anti Taenia solium IgG – Anti Entamoeba histolytica IgG FUNGÁLNE PATOGÉNY – Candida – mannan antigén – Candida – mannan protilátky IgM, IgA, IgG – Aspergillus fumigatus galactomannan antigén – Cryptococcus neoformans antigén (aglutinácia)

09 Likvor Sterilná skúmavka 10 ml VYŠETRENIA Z LIKVORU Na vyšetrenie intratekálnej produkcie je nutné odobrať súčasne s likvorom aj krv na sérum a objednať stanovenie rovnakého typu protilátok v sére. – Anti Borrelia spp. IgM, IgG (intratekálna produkcia) – Anti Borrelia spp. IgM, IgG (Line Blot) – Anti VZV IgG (intratekálna produkcia) – Anti HSV 1/2 IgG (intratekálna produkcia) – Anti Parotitis IgG (intratekálna produkcia) – Cryptococcus neoformans antigén (aglutinácia)

QUANTIFERON – IMUNOLOGICKÝ TEST NA DÔKAZ INTERFERÓNU GAMA (NEPRIAMA DIAGNOSTIKA TBC) QS Quantiferon NIL 22 °C (+/- 5 °C) IGRA test (Quantiferon)

QC Quantiferon ANTIGEN 22 °C (+/- 5 °C)

QF Quantiferon MITOGEN 22 °C (+/- 5 °C)

Laboratórna diagnostika

DÔKAZ DNA MIKROORGANIZMOV CH Výter z cervixu na HPV tampón na hlien + DNA PAP Cervical Sampler (2 – 8 ˚C) VÝTER Z CERVIXU NA HPV – Dôkaz vysokorizikových HPV DNA (hybridizačné stanovenie)

UH Ster z glans penisu + výter z uretry na HPV DNA PAP Cervical Sampler + uretrálny tampón (2 – 8 ˚C) STER Z GLANS PENISU + VÝTER Z UTERY NA HPV – Dôkaz vysokorizikových HPV DNA (hybridizačné stanovenie) €

UD Výter z uretry na DNA cobas PCR Urune Sample Kit + uretrálny tampón (2 – 8 °C) VÝTER Z URETRY NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA Neisseria gonorrhoeae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma hominis kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma genitalium kvalitatívne (PCR) – DNA Ureaplasma urealyticum kvalitatívne (PCR)

CD Výter z cervixu na DNA cobas PCR Female Swab Sample Kit (2 – 8 °C) VÝTER Z CERVIXU NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA Neisseria gonorrhoeae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma hominis kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma genitalium kvalitatívne (PCR) – DNA Ureaplasma urealyticum kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR)

VD Výter z vagíny na DNA cobas PCR Female Swab Sample Kit (2 – 8 °C) VÝTER Z VAGÍNY NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA Neisseria gonorrhoeae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma hominis kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma genitalium kvalitatívne (PCR) – DNA Ureaplasma urealyticum kvalitatívne (PCR)

– DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR)

MD Sterilný moč na DNA sterilný kontajner + cobas PCR Urine Sample Kit MD (2 – 8 °C) STERILNÝ MOČ NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA Neisseria gonorrhoeae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma hominis kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma genitalium kvalitatívne (PCR) – DNA Ureaplasma urealyticum kvalitatívne (PCR) – DNA Borrelia burgdorferi s. l. kvalitatívne (PCR) – DNA CMV kvantitatívne (PCR)

PD Punktát na DNA sterilná skúmavka, 1 – 2 ml (zamraziť) PUNKÁT NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR) – DNA Borrelia burgdorferi s. l. kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma pneumoniae

LD Likvor na DNA sterilná skúmavka, 1 ml (zamraziť) LIKVOR NA DNA – DNA CMV kvantitatívne (PCR) – DNA EBV kvantitatívne (PCR) – DNA VZV kvantitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvantitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvantitatívne (PCR) – DNA Borrelia burgdorferi s. l. kvalitatívne (PCR) – DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma pneumoniae kvalitatívne (PCR) – DNA Neisseria gonorrhoeae kvalitatívne (PCR) – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR)

OP Výter z pravého oka na DNA tampón v prázdnej skúmavke (2 – 8 °C) VÝTER Z PRAVÉHO OKA NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA VZV kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR)

OL Výter z ľavého oka na DNA tampón v prázdnej skúmavke (2 – 8 °C) VÝTER Z ĽAVÉHO OKA NA DNA – DNA Chlamydia trachomatis kvalitatívne (PCR) – DNA VZV kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR)

RD Ster z rany na dna dakrónový tampón + prázdna skúmavka (2 – 8°C) STER Z RANY NA DNA – DNA VZV kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvalitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvalitatívne (PCR)

FD Výter z nazofaryngu na DNA tampón v prázdnej skúmavke (2 – 8 °C) VÝTER Z NAZOFARYNGU NA DNA – DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma pneumoniae kvalitatívne (PCR)

SD Spútum na DNA sterilný kontajner (2 – 8 °C) SPÚTUM NA DNA – DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR) – DNA Mycoplasma pneumoniae kvalitatívne (PCR)

XX Iný materiál na DNA Špecifikujte materiál

ED K3/K2 EDTA krv na DNA K3/K2 EDTA antikoagulant 3 ml (zamraziť) KRV s EDTA NA DNA – DNA CMV kvantitatívne (PCR) – DNA EBV kvantitatívne (PCR) – DNA VZV kvantitatívne (PCR) – DNA HSV 1 kvantitatívne (PCR) – DNA HSV 2 kvantitatívne (PCR) – DNA Borrelia burgdorferi s. l. kvalitatívne (PCR) – DNA Chlamydia pneumoniae kvalitatívne (PCR)

Žiadanka na stiahnutie: www.alphamedical.sk/ziadanky

Laboratórna diagnostika

Genetika

Ži ad Rodné

an ka

číslo

o Vy

še tr

IČ EÚ Dátum

Napr.:

priložiť kóp

iu preu

narode nia

kazu

poistenc a

Dg. (M

Ge ne

Lítium

Váha

e muž

odberu

Podpis

ml/

a peč

iatka ord

žena

inujúce

Dg. (M

KCH)

53 (CTG KK) (CTG KG) (CTG KC)

Ge ne

Plodov á vod

karyotyp Konven , dk G-pásik čne C-pásikyy

tkaniv o

55 (CTG AK) (CTG AG) (CTG AC)

ti ka

karyotyp Konven , dk G-pásik čne C-pásikyy

Factor PAI-1 XIII V34L 5G PAI-1 4G EPCR A4600G EPCR A4600G G EPCR A G46 Cysti cká fibróEPCR G46 78C C 78C G za CFTRde I507del l2,3 (21k b) (DELY) F508de (-ATC) 1717-1Gl (-CTT) G542X > A G551D R553X R560T 2143de 2183AA lT 2184de > G (PCR B27) 2184ins lA (CVD A) 2789 A + R1162X 5G > A 3659de 3905ins lC T W12 82X N1303K G85E 394delT R117H T Y122X 621 + 1G > 711 + T 1G 1078de > T R334W lT R347H R347P A455E 1898 + 3120 1G > A + 1G 3272-26 > A Y1092X A > G 3849 + 10k bC > T

k3/k2

02 (CTG AK) (CTG AG) (CTG AC)

edta krv

kom paratívn aCGH a gen ómo vá hyb

ridizácia

fruktózy a lakt Aldo ózy B Aldo del4E4 B Aldo 149P B Aldo A174D (CF) B LCT-139N334K 10T > Hem atochromLCT-220 C 18A > atóza G HFE V53 M HFE V59 HFE H63 M HFE H63 D HFE S65 H HFE Q12 C HFE P16 7H HFE E16 0 del C HFE E16 8Q HFE W168X HFE C28 9X HFE Q28 2Y 3P TFR2 E60X TFR2 N172K TFR2 Y250X TFR2 AVAQ59 FPN1 N144H 4-597 del Celiakia FPN1 V162de l DQ2 cis DQA1*0 DQB1*0 5 (CLK) DQ2 DRB1*0 2 tras 3 Hp1

en í:

medical.

Vyš etr

@alpha

ýCh

sk, info

oVan

DQA1*0 DQB1*0 5 DRB1*1 301 DRB1*1 1 DQA1*0 2 DQB1*0 2 DRB1*0 2 DQA1*0 7 DQB1*0 3 DRB1*0 302 4

)

medical.

or din

Hp1 Hp1 Hp1 Hp2 Hp2 Hp2

(HCH

w.alpha

DQ8

(IFL)

, ww

súč et

ncia

150 000

ro Lný

(ACG

Intolera

Hebd. t.

KCH)

0850

(CVD T)

hod.

ho leká

Dg. (M

edta krv

Y chro

mozómu sY84 sY86 sY12 7 sY13 4 sY25 4 sY25 5 sY14 PCR HLA sY23 8 CVD-A -B27 Kardiova skul eNOS-78árne cho roby eNOS-G8 6T > C LTA C80 94T ACE Ins/ 4A Del HPA1 a/b ß-fib rinogén APO B-R3 -455G > 500Q A APO E APO 2/2 E 2/3 APO E2/4 APO E3/3 APO E3/4 CVD-T APO Kardiova E4/4 skul Factor árne choroby Factor V G1691A (Leiden V H12 Prothrom 99R ) bin MTH FR C67 G20210 A MTH FR A12 7T 98C

a čas

prob

13/0

k3/k2

é liek

ky či

1/20

Ár na

Užívan

Diuréza Pohlavi

Máte otáz

Delécie

ek UL

od DPH áno nie

pacient a

heparín

karyotyp Konven , kk (per iférn G-pásik čne a krv) C-pásikyy

M oL

tcu −

jiny

ti ka

Oslob.

Výška

samopla

Kód kra Dátum

KCH)

Cy to

adresa

Fakturo vať lekár pacient Meno

tca,PZS

call cen trum

ne ti

samopla

námky

Volajte

V oblasti cytogenetiky ponúkame vyšetrenia karyotypu pri využití krátkodobých aj dlhodobých kultúr. Z metodík je to konvečné spracovanie mitóz taktiež pomocou G a C pásikovania. Zároveň vyšetrujeme aj metodikou aCGH (komparatívna genómová hybridizácia), ktorá nám umožňuje urobiť celogenómové vyšetrenie zamerané na duplikácie a delécie genetického materiálu.

− Ge

Platiteľ kód ZP,

Dôležit é poz

ko nt

TECHNICKÉ VYBAVENIE pracoviska je pre potreby cytogenetiky zabezpečené prostredníctvom optiky Nikonu a Olympusu so softvérovým zázemím LUCIA pre karyotypovanie. Pre aCGH disponujeme zariadením Innoscan 710. V molekulárnej genetike využívame PCR, RT PCR a mikročipovú PCR na Infinity. Koncentrácie nukleových kyselín stráži Nanodrop.

en ie

Priezvis ko

lém?

• v rodená chyba alebo choroba s dedičnou predispozíciou v rodine, • narodenie dieťaťa s vrodenou chybou, zaostávajúcim vývojom, ťažkosťami v učení, • neplodnosť, opakované spontánne potraty, pôrod mŕtveho dieťaťa, • plánovanie tehotenstva po onkologickej liečbe, • opakovaný výskyt alebo výskyt onkologických ochorení v rodine v relatívne mladom veku, • príbuzenský sobáš, plánovanie rodiny vo vzťahu bližšieho príbuzenstva, • v tehotenstve matiek nad 35 rokov, • pozitívny výsledok ultrazvukového alebo biochemického vyšetrenia (skríningu) na vrodené vývojové chyby.

– trombofilné stavy, – riziko kardiovaskulárnych ochorení, – hemochromatózy, – cystickú fibrózu, – celiakiu, – patobiochémiu cukrov (laktóza, fruktóza), – delécie Y chromozómu, – a iné.

ka: LG/1

Dôvody ku genetickému vyšetreniu bývajú spojené s bezprostrednými zdravotnými ťažkosťami alebo zvýšenou pravdepodobnosťou, že by v budúcnosti mohli ťažkosti nastať. Býva to:

Naša diagnostika mutácií na úrovni DNA v oblasti molekulárnej genetiky pokrýva nasledujúce oblasti:

reg. znač

V odbore lekárska genetika sa venujeme oblasti cytogenetiky a molekulárnej genetike. Na požiadanie poskytujeme odborné konzultácie s cieľom nájdenia optimálneho postupu ďalšieho manažovania eventuálnej liečby pacienta.

Laboratórna diagnostika

ŽIADANKA GENETIKA

CYTOGENETIKA 11 Lítium heparín Karyotyp, KK (periférna krv) – Konvenčne – G-pásiky – C-pásiky

53 Plodová voda Karyotyp, DK – Konvenčne – G-pásiky – C-pásiky

55 Tkanivo Karyotyp, DK – Konvenčne – G-pásiky – C-pásiky

02 K3/K2 EDTA krv Komparatívna genómová hybridizácia – aCGH

MOLEKULÁRNA GENETIKA 02 K3/K2 EDTA krv Delécie Y chromozómu – sY84 – sY86 – sY127 – sY134 – sY254 – sY255 – sY14 – sY238 PCR HLA-B27 Trombofilné mutácie – Faktor V Leiden G1691A – Protrombín G20210A – MTHFR C677T Dávkovanie warfarínu – VKORC1 1639G > A – CYP2C9 430C > T – CYP2C9 1075A > C CVD-A Kardiovaskulárne choroby – eNOS-786T > C – eNOS-G894T – LTA C804A – ACE Ins/Del – HPA1 a/b – ß-fibrinogén-455G > A – APO B-R3500Q

– APO E 2/2 – APO E 2/3 – APO E2/4 – APO E3/3 – APO E3/4 – APO E4/4 CVD-T Kardiovaskulárne choroby – Faktor V Leiden G1691A – Faktor V Leiden H1299R – Prothrombin G20210A – MTHFR C677T – MTHFR A1298C – Factor XIII V34L – PAI-1 5G – PAI-1 4G – EPCR A4600G G – EPCR A4600G A – EPCR G4678C C – EPCR G4678C G Gilbertov syndróm – UGT1A1 Hematochromatóza – HFE V53M – HFE V59M – HFE H63D – HFE H63H – HFE S65C – HFE Q127H – HFE P160 del C – HFE E168Q – HFE E168X – HFE W169X – HFE C282Y – HFE Q283P – TFR2 E60X – TFR2 N172K – TFR2 Y250X – TFR2 AVAQ594-597 del – FPN1 N144H – FPN1 V162del Cystická fibróza – CFTRdel2,3 (21kb) – I507del (-ATC) – F508del (-CTT) – 1717-1G > A – G542X – G551D – R553X – R560T – 2143delT – 2183AA > G – 2184delA – 2184insA – 2789 + 5G > A – R1162X – 3659delC – 3905insT – W1282X – N1303K – G85E – 394delTT – R117H – Y122X – 621 + 1G > T

– 711 + 1G > T – 1078delT – R334W – R347H – R347P – A455E – 1898 + 1G > A – 3120 + 1G > A – 3272-26A > G – Y1092X – 3849 + 10kbC > T Deficiencia Alfa-1-antitrypsínu – Glu342Lys (Piz) – Glu264Val (Pis) Intolerancia laktózy – MCM6-13910T>C – MCM6-22018A>G Intolerancia fruktózy a laktózy – Aldo B del4E4 – Aldo B 149P – Aldo B A174D – Aldo B N334K – LCT-13910T > C – LCT-22018A > G Celiakia DQ2 cis DQA1*05 DQB1*02 DRB1*03 DQ2 tras Hp1 DQA1*05 Hp1 DQB1*0301 Hp1 DRB1*11 Hp1 DRB1*12 Hp2 DQA1*02 Hp2 DQB1*02 Hp2 DRB1*07 DQ8 DQA1*03 DQB1*0302 DRB1*04

Žiadanka na stiahnutie: www.alphamedical.sk/ziadanky

É ZOVAN I L A U AKT

Laboratórna diagnostika

Patológia Pracoviská fungujú pod samostatnými obchodnými spoločnosťami, ktoré sú členmi Alpha medical. Na rozdiel od iných laboratórnych pracovísk, kde hrá významnú úlohu prístrojová diagnostika, na pracoviskách patológie sú prístroje síce významným pomocníkom, ale výsledok vyšetrenia je najmä produktom individuálneho procesu diagnostiky lekárom – kvalifikovaným patológom. Ten definuje konečnú diagnózu, na základe ktorej klinickí lekári stanovujú ďalší postup liečby pacienta. Naše pracoviská – Alpha medical, a. s., Alpha medical patológia, s. r. o., Histopatologia, a. s., Patológia, s. r. o. a HIS – DG, s. r. o. – sú výlučne laboratórnymi pracoviskami.

• p roteohormóny a neuroendokrinné peptidy (gastrín, synaptophysín, somatostatín, chromogranín A), proteíny regulujúce bunkové delenie (onkogény a anti-onkogény) a anti-apoptotické bielkoviny (proteíny p53, Ki-67, p16, bcl-2, receptor pre rastový faktor EGF, PCNA, survivin a iné). Cytológia Predstavuje vyšetrenie buniek získaných aktívnym odberom alebo spontánne uvoľnených z tela pacienta. Gynekologická cytológia sa zameriava na prevenciu karcinómu krčka maternice, vyšetruje sa z náterov alebo metódou LBC (liquid based cytology). Iné cytologické vyšetrenia sa robia z punkcie orgánov, dutín, vyšetrenie telových tekutín na prítomnosť buniek a ich posúdenie hlavne z hľadiska prítomnosti zápalu alebo nádoru.

ROZSAH ČINNOSTI Biopsia Vyšetrenie tkanív a častí orgánov z operácií pacientov. Peroperačná biopsia Rýchla biopsia počas operácie pacienta. Operujúcemu lekárovi oznámi lekár – patológ výsledok bioptického vyšetrenia do 10 – 15 minút a ten podľa výsledku vyšetrenia modifikuje ďalší postup operácie. Elektrónmikroskopické vyšetrenia Pomáhajú pri zisťovaní detailnejších štrukturálnych zmien. Používame ich hlavne pri vyšetrení orgánov v transplantačnom programe, pri biopsii obličiek a pri podozrení na glomerulonefritídu.

Molekulárna patológia Zameriava sa na vyšetrenia mutácií v génoch pre: • EGFR (epidermal growth factor receptor), • KRAS (v-Ki-ras2 Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog), • BRAF (v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1), • ALK (anaplastic lymphoma kinase).

Imunohistochemické vyšetrenia Sú pomocné vyšetrenia k bioptickému a cytologickému vyšetreniu a pomáhajú vizualizovať:

Imunofluorescenčné vyšetrenia Pri diagnostike niektorých ochorení je potrebné kombinovať ďalšie špeciálne vyšetrovacie metódy. Imunofluorescenciu využívame najmä v prípade, ak je potrebné zvýrazniť prítomnosť a druh depozitov v štruktúrach tkanív a orgánov alebo séra pacientov. Ich prínos je teda najmä pri vyhľadávaní prítomnosti protilátok proti štruktúram buniek, tkanív a ich subštruktúr, ako aj pri stanovení druhu (auto)protilátok:

• k omponenty určujúce stupeň diferenciácie a histogenézy tkanív (svalový aktín, desmín, vimentín, epitelový-cadherín, cytokeratíny 5/6, 7, 8 a 20), • markery onkogenézy, resp. dediferenciácie tkanív (karcinoembryonálny antigén, epitelový marker EMA, melan-A, lambda a kappa reťazec imunoglobulínu, molekula CD34, antigén PSA prostaty, proteín S-100, proteín Her2),

• a ntinukleárnych protilátok (ANA), protilátok proti bunkovým, tkanivovým a orgánovým komponentom, hlavne pri autoimunitných (systémových) ochoreniach, kolagenózach, • protilátok proti spermiám, protilátok proti trofoblastu, proti ovariálnym štruktúram, hlavne pri vyšetrení neplodnosti, • protilátok pri ochoreniach GITu, hlavne pri podozrení na celiakiu, autoimunitné hepatitídy,

Laboratórna diagnostika

ŽIADANKA O VYŠETRENIE ANTINUKLEÁRNYCH A INÝCH PROTILÁTOK NA KOMERČNÝCH BUNKOVÝCH A TKANIVOVÝCH SUBSTRÁTOCH ZO SÉRA PACIENTA

na diferenciálnu diagnostiku ulceróznej kolitídy, Crohnovej choroby a iných. Imunofluorescenciu používame – okrem tejto diagnostiky – aj na tkanivách pri punkčnom vyšetrení obličiek, pri diferenciálnej diagnostike kožných chorôb a iných orgánov. Podľa potrieb a požiadaviek klinických lekárov realizujeme aj ďalšie vyšetrenia.

VÝSLEDKY A TERMÍNY Výsledky peroperačnej biopsie oznamuje lekár – patológ telefonicky alebo osobne ihneď a písomne po vyšetrení fixovaného materiálu. Výsledky vyšetrení biopsie, cytológie a imunofluorescencie sú obvykle doručené odosielateľovi materiálu do 3 – 7 dní od prijatia materiálu na pracovisku patologickej anatómie. V naliehavých prípadoch a po vzájomnej dohode sa snažíme vyjsť v ústrety požiadavkám lekárov a sme schopní skrátiť túto lehotu na minimálny čas limitovaný najmä dodržaním potrebných technologicko-diagnostických postupov. Výsledky všetkých vyšetrení vrátane stanovenia diagnózy patológom sú doručované priamo do rúk ošetrujúceho lekára alebo ním určenej osoby alebo na lekárom uvedenú adresu.

ija �a pr leká ra

or dinu júce ho

vy še tren

dp is

. (M KC H)

? Vo

la EN IE TRjte ca

ll ce

HATK

m 08

:51

:29

. 20

. 11

Súh oso lasím uve bných v súl ud denýc úd ade s nak eľujem h na ajo v v ustano lad ani na žiadan pla tno ven a s do oso bu ke za m ím § bn neurč úče zne 7 od pac ým ní ien so s. 1 i úd itú lom ta ajm a je posky spr zákon aco mo i. a žné tnu� van č. 42 ho a zdr ím svo 8/2 00 od avo vol tne jich 2 Z. ať oso z. v prí j sta ros bn o och pad tliv ých ran os� úd e ajo e ne zák . Súh v on las né ho is

pla tcu

nie

2 62

vy še tre FA

OV AŤ sa mo pla lek tco áro vi vi

slav a-Pe trža lka,

1 07

zá

His to

pa to

000,

, inf o@

l.sk

ol-

edica

aly

lph

.in

w.a

13/

/20

/11

P/C

: AM

čka

Br a�

zuj vla zd rav po em stn be é ot ob skytov z aký ná né ho v žia oznám ate chk klady po dn il a ľa, s oľv ist ek (za ej en zdr potvr ktorým výh pri ia avo dzu rad am tne jem somreg uh u úh j po . znrad rad , isťo že nák sa, vrá ačk iť a: V v u) vni lad tan plnAaIako logi . ej P/1sam y na e kal výš a, �eto kul ke1/2op 013 lat a. vyš ácie podľa ca, /01 s., etr cen pla ktoré An en tné ia y a to ne jej ho sa zav bu lská de výšky, cen äá 11 ník m up ria a lat dn , 85 ňo e 8 vať

kla

BR AF

K (IH

ÁM

8–

VA FR ) (exó NÉ KR AS ny VY (exó 18 , 19 ŠE n2 (exó , 20 TR – ko , 21 n 15 EN dó ): di n 12 C) – V6 IE : di ag /1 ag 00 nó 3, nó E): za ex za C3 ón diag C3 4 3– 4 nó ko zy dó C4 n 61 3, C7 ): di 3, C3 ag 4 nó zy de

ŽA

iný mat er

iál

(po

k to

krv

L BA

vý po

150

IÁ pa ra� L no vý blok logi č. ck ý ná ter na sk líč

. zna reg

te cal

Volaj

lphamedical.sk

l cen tru

Žia vyš dam 13/01 na etren o po C/11/20 6 zák výber í uve skytnu HIS-DG/ reg. značka: bác on po de �e v pla h súv a č. 57 skytov ných zdr avo tno isia 6/2 ate v tej tne cic 00 ľa m zne h s 4 Z. v súl to žia j sta ros ní: po sky z. o zdr ade dan tliv s ust ke, tov os� v an avo ím tne anoven zm v roz ysl zdr j sta sah avo ros ím e prá u tne tliv § 11 va j sta os� od reg. značka: ros , slu s. AMP/B/1 tliv ž1/2013/0 na os� 1

blé

či pro

, info@a

zky

lphamedical.sk

Má te otá

000, www.a

dical.sk

0850 150

info@alphame

call centrum

dical.sk,

? Volajte

či problém

Po dp

)

(po

iné

ie biop �ck é vy še tren

Máte otázky

www.alphame

al.sk dic

150 000,

júce

nosti

Dátu m

dic al.sk

hame

alp

cké c

prija tia

m 0850

Diag

ceho

leká

V yš

call centru

nia

ujú

né

hame

ch ád

lo vy šetre

ka or din

alp

Pr ed

Čís

Podp

is a p

o@ inf

číslo

Ža

pr ac ov

KA LO A IA EN TR

PZS

ečiat

m? Volajte

ŠE

sam

Dg. (M

či problé

ZP,

oplat ca,

KCH)

al.sk, dic

Pla titeľ

kód

a li eč

hame

á ln

w.alp

HYE

kolposkopia

spekulum

et proti r en 0 00 látky MG ie proti proti 0, AB N TA látky nia ww MT mito tre proti w. C IE proti Y alph Am o chon vyše látky PA zgA brus DULÁ RNE BUNK am dr proti dnéh eho LOGI pr GLAN iám AV iné AG sle h b CYTOPR júc ed látky ITYoti� ba A orde NOS ica ZAJÚ CE bunky ádza m po proti RMAL , ST ABNO protiervikázálne l.s AE r kan PRED CHÁD lny k, ZA dátu látké edch m bunky NOS in ma ky endoc ba prAtypic t etriálne memb áliko NÉ lo pr otilát ké pr AICfo@al endom v o oti m zálnybunky Čís poče GA� m me , rán A ph bličk AM s ky pr OLÓ protiAtypic ezlárne specie N am es glandu am �CYT an AL ké mb A oti gl lát glom y giu s�cké Atypic KM Ac�nomyc edpr rán OLÓ GA ky pr podob ne neopla glom lny ýdiova inf. Čís iad icaoti erulo ER PAT ALM erviká am lo pr ínu oti en l.s lát pravde Susp. chlam óm endoc erulo y tubu AV ZÁV dy A v A edch proti k ky pr karcin ro IT do etriáln GR lov AB Y v Y Adeno pô ID mý oti pa ádza KA látky ómziuendom VÉ ZMEN SŤ VZORK ty AV karcin proti Sta júc nkrea prAdeno NENÁ DORO cia AM ADEKVÁTNO pre interpretáciu GR nove eho v T oti m karcin potra óm NOS látky CA HR ujúce retáciu proti PI A, nie Sta yše ikroz su KLIN ICKÝ Zápal / repará lázia protiAdeno T AN m PM Dostač proti nove ce pre interp látky tre UP CA VYŠET RENIE lá metap TE RA PRIE mem ómom nia dátu proti Nezre MICK É Nedostačujú proti BEH TK APCA NA rita , TER APIA Stanove nie proti látok pr ob HA látky brOCYTOCHE ÁL žlčo INF. Atroa Nízka celula HPV oti cy IMUN ánam S lič proti nie látok , KLUS orea Sta proti TU ky OŽA xácia vodo  zápal AR IÁCIA + proti dná nove ROV CY AK látky ia en Y topla� ASOC hepa nie A proti Atroa ANI Nevho srdc m proti am NÝ IUD nie BUNK látokE, DIAG Difer proti skop zápal / krváca zm x ICOVI TÉ štru NÓZ ovém ASKM AČ 16 – CINtec tocyto komponenty látky Masívny pr enciá proti ne Aexpres kolpo ktú p e p ITY � DLAŽD ervikálne v klima urky ie rane u s proti A látok– US) oti ľu Sta RMAL pr ut endoc ŠT RU lný ram sú valu lna AS Bez bunky ro ABNO Nie oti pa ňo nove látky o och jovvne dský filn MA diuag(ASC proti plac uje výúda ZARA DENIE skvamózneSta ého význam M EN avide lný Z. z. pozi� proti ým nie ch ch las rietál proti m sp Exprim 02 m OSTIC KÉ Atypické št ATA bný pr leuk . Súh bu /20enty profi nosti nove – H) látky bunky nejasn ulu É DIAGN oso ivos–� 1)nnéhonie erč.mi 428 avide nym retik ka co1) ruktú malignity ocyto 67 jich(MIB proti (ASC LE Z spek VAIN k ( lu áko nie ostl Dlaždicovité na Ki alebo Sy pr / VŠEO BECN nález 1 HSIL ram svo ám nepr bu lézie AV nez AN Yo ulí star ej / CIN A p przia oti pr ie litis U záko vylúčiť stémo NÁ látky m nkám ) a ja nu EA . 1 ovaním nejexpres otilát / vot prípade Bez a dysplá Nemožno LIné Fyziologický proti intraepiteliáln NY ieč 7 ods spracov ári vá proti drám §lce žalúd dysplázia ro SIL (miern AB aolať v tná proliferácia ÁL v zmysle ne pr rosa u�a zdraEviden vy ná a skťažká so látky MA/ leróz ok pri a tilánov toením ní hlad TU Low grade Nega�vne šetre ne kytn a ho odv k (zne očne proti (stred uh pr SIL pos AK trované ur ICS a ( M ut IgG usta kému ovan s grade žné nia nom lom oti ští ónov enie orbu látky j sliz o zn CIS) de oim High p ) nmoRN úče je (nap SSc) pro vyšetr v plat ém un ANIZM Y proti svalu Hu-a nic Vyše tnej e za ú a proti óm lasím v súla GRA FICK Biop�cké 2, CIN 3, á u s P/Sm s Crohn ank itn e fil jov(Ig rčit úda MIKROORG Döderleini látky žľa valu ntigé žiad neu om jmi. M ký karcin ísať p ch ciev É ZNÁ ZOR CIN covobunkov Súh u , Sm, 4 – 6 (smes. ze úda oc bný ých na G) ož proti tan n : Rmio-5 nemu adov na dob bný Dlaždi ho vať po Lactobacilus vaginalis NEN SS Opako m ans oso IE LÉZI E y oplatcu osouveden ba -A, R oven 2, PD rení p en ľuje nia zálny é v Trichomonas ude kopia dotel o-5Čísloie proti 33:04 yše lada vaginóza GFR, ečen a e sam m me ená kolpos nak 2, SS predchlát 15: u ient tre eni Rozšír ádzajú Bakteriálna Ku, P e: AM nie pac etr -B, Sc2013 ok pr ceho vyšetre mb i species pis A-M ): M-Sc nia rán po terapi vyš Pod Candida oti pa AŤ 2, M19. 11. l-70, am Opakovať OV l 75, POZ ovi a int va PM UR nkreaz. o ochrane 2-3 atc test NIE KT PM NÁM sla Dátum Z. opl E(B KA -Scč.l, J FA erc -Sc su údajov Estrogénový ODPO RÚČA sam PO1 zákona 428/2002 Bra� elu l-100 o-1 osobnýchs�, in vi ím § 7 ods. ), S ím svojich zavä steru lárne tes áro , CEN . Súhlas sa níka 6 06 p 1 s ustanoven , T so spracovan tin lek ré v súlade Opakovanie zneníh/ j sub 00, Pj starostlivo kto o cen ne nezákonn Súhlasím P B ého al go v platnom 6, 82 To, N a zdravotne poskytnu� v prípade údajov tca, néh á riad , P sta účelom M odvolať tcu za Lekár ble osobných vať sk hoOR ky, opla plat CN L, gp ncii tňo ie samopla výš h na žiadanke ľa ov t cell a je možné sam -90 A, nia Žiad vyšetren uvedenýc neurčitú pod a jej m upla žin 21 patológa iste na dobu y , Fibr ) ako ke s, sa Ru 00 41 0, LK dsDN údajmi. po ude výš cen udeľujem adu am j o po vyše Poznámka ie enie ho ccha úhr tren a s osobnými illa ov, plne ulácskyt nia neb OVAŤ M-1, A, Nu tné nakladani mu na v v rin, R žin 1 43 422 sa zaväí FAKTUR a ro dnot Žiadam o etrenuti avo pria 6 zá adiť ýbe kalkuveden kle LC poskytnu� e zd Skríner ého poisteni uhr konaner po vyš zdr +42 a, ktoré tcovi P 1 osom mmyc m Ru e zdravotne ých y (za vyšetrení e ravo vyho zdravotn skyt vrát a č. �eto samoplatc samopla cenníka tel: 55 (R -1, SL laduvedenýchlad výhrad jbác starostlivo na 576 ova v tejt tne Podpis pacienta sa, es ce na h súzáklade ntru ako k s� v rozsahu y, Hi v tejto zák poskytova na výber j sta úhradu) r�n, podľa platného nák oľve A/ erné riadne v pl lady som žiadanke, NA /20 teľa v sú(zao priamu na s� v érozsahu rost v plnej Ma výške jej výšky, žiad é ce atno visia rev Int v zmysle teľa v rým že nák 04 Z sto ť cich náklady lekárovi chk P-III), LP, Ro zákona č. stn práva j 6starostlivo livo 01 kalkulácie ceny a ank lade�ckuhradiť m z vlastné uplatňova isiae . z. oek výhrad aký s ktosúlade s p práva 576/2004 m, s ustanoven ny, ri sti v zmysle e zdravotne bách vvla e, základe s usa,na ni.na nen 036 nebudem -52 Z. z. ozuje ímí: §akýchkoľv zdr bez 11ľa,ods. oss� v zmy roz na zdravotn RP 11osk súvisiacich stanvrátane ťov zujem bez o poskytnu�ahuv tejto žiadanke, ods. som 25, , pAN ytov no vyšetrenia m ím §vate vrd zdravotne b.P Žiadam j starostlivo h s poskytova 11 ove na �eto s ktorým pois aganímavo sle sahu ého poistenia tnenáklady zuje pot ustanoven teľa, 91 ády s� uvedenýc -Pr ním zdravotne , ,služna vlastné ním v rozs právav súladevsplatnom Di kyto s�,asluž- nej 21:23:47 (RNA práv znení: poskytova zdrže j sta vyšetrení � teľa . vot otein CA) arem, arm 55 799 60 pos známil j starostlivo j starostlivo náklady rost § 11 od a ivos avozujem il a potvrdzuj sle 24. 11. 2013 poskytova odsz. o zdravotne zdras� s� ejj poisťovni. livo akýchkoľve (za priamu oboznám tne bez P-III), ostl zmy 11 Z. j starostlivo na výber s.r.o. , tel.: +421 obo ven s. nej , AM § j sta sti, zdravotne zdravotne star e, č.v 576/2004 k výhrad na úhradu) poskytova žiadnej Čer 01akoKošice samoplatc via, vyšetren rostteľa,služ�, služ � ním CE v žiad nej6 zákona uhradiť 040 zákv plnej s poskytova lo: A-M ank novením h ivos ie samopla vot ivos oboznámil livosti s ktorým som NP 37/A, lad výške podľa a, ktoré sa zaväžiad súvisiacic tológ Síd tcu Súhlasím sa, ostl ostl a potvrdzuje 2 e zdr B, CE nsského platného na vrátane kalkulácie e zdratejto bách v súlade s usta star znení:star omen v žiadnej FAKTUR m, že náklady u� Kome l pa cenníka s ustanoven de vla osobných nej avoceny a jej zdravotne OVAŤ s.r.o., kytn ých v súlav platnom ím § 7 ods. ica NP �eto vyšetrenia údajov v vot votnej j poisťovni. zujem bnastn výšky, riadne DG, tné – v pos 1 é platnom zákona HIS ed uvedených ľa A, Sc zdra zdra o pos den nebudem ho nák č. 428/2002 znení so na žiadanke vate Z. z. o kyto ez akých lad am samopla ím uve poi uplatňovať spracovan Z. z. o ochrane am udeľujem za účelom obo tcovi ní l-70 van ím svojich vate Žiad ste kyto na dobu koľv y (za Alpha medic poskytnu� zná etre pos /2004 kyto osobných nia Alph neurčitú v žia a zdravotne nakladania ek v mil ľa, s er vyš pria pos a je možné al lekárovi j starostlivo údajov a po ktor s osobnými dne výb ýhra č. 576 s mu ho odvolať patopatológia, s.r.o., na s�. Súhlas na údajmi. j zd tvrd ým cich d u úhr v prípade ravo zuje som hrad adu Diagno 201310_ nezákonné 6 záko súvisia znení: tne Podpis pacienta m, ž ) ako ló iť v biopticky h s�e ná ho ck sa, vrát cké j po os� _materia centru plne bác nom gi a Sídlo: Červene sam enejj armády armisťovni. klad ane m l_BA.ind 25, 036 v plat kalk j výRužino d 1 1 s.r.o. y na ške opla v, 01 G.indd ulác tel:pod tca, Ružinovská tietMar� a_HIS-D , di o vy n,ie ľa p 43ktor +421 6, 826 06 cytologi é 00 latn 422 šetr ceny agno Bra�slava 201310_ 41 ého sa enia zavä a neb jej výšk cen stick vyš níka ude etr m u y, riad é ce Fak eni Síd plat ne e sa tu ntru lo: ňov ro mo 1 Čer ať Va pla d ven m M ť tcu nd ej a sam A.i rm artin opl Súh _B ády atc lasím gia oso 25 , Ho lek ovi tolo v sú bný , 03 áro džov _cy lade uve ch vi 6 0 den úda 310 19. 11. 2013 s us a 1 M ude ých jov tano 201 15:34:17 arti 1, 03 ľuje na v ven nak n, t žiad plat m lada na el: 6 01 ank nom ím § 7 o +42 nia dob ds. u e za úče zne s os 1 4 Mar Pod 1 zá obn neurčitú lom ní so 3 4 pis ými 22 tin, pos spra kona č. pac úda a je tel: 00 kytn covaním 428 ient 41 jmi. mož utia a +421 /20 né ho zdravo svojich 02 Z. z. o 43 odv olať tnej sta osobný och 321 rane v príp rostlivo ch úda 15 ade 20 nez sti. Súh jov – 27 áko las nné isk o

ÁC

lém

NÁLE Z

Máte otázky

L IZ

pr ob

AKTUÁLNY lo� ované Vyšetr s, čís �opi

+4 21

áte diagn , lezotáz ky či

ná ku,

l.:

LÓ

Po S latc a,PZ mop

d ZP , sa

kó

EK OL �M IE

ózy

od be ru

ného

posled dátum h brus

000,

150

vata

(LBC) č.

ENIA A

konizácia diagnózy u, nález, dátum zákrok

ŠE konizHRT É VY C IUD GI CK D& LO US dátum PM TO AČNÝ CYKL EDK CY MEN ŠTRU amenoreaE JÚ CE HY ZA pravidelný klimax ÁD �opis� TREN IE CH nepravidelný ED CKÉ VYŠE

AKTU

č. 1 m (LBC) T VYŠ médiu ETR

LOK ALIZ MATE RIÁL ÁCIA � OPIS OKY EDK ANÉ ZÁKR D&C ABSO LVOV

0850

Dá tu

počet

m Dg.médiu Dg (MKCH) Tekuté

pošva

PRE DME

ODOBTekuté RATÝ

skla č. 2

res

vata

klenba

Označenie

OK KR kro É ZÁ tum zá AN dá LVOVIDITA PIA, GRAV GRAV ácia ÁLNA TERA AB SO

beru od to VIX Mies OCER IX EX CERV DO EN nba kle a pošv

ntr

vata

Men

iné

skiel

ENDOCERVI

a tk en k aniv ie an a o Diagnos� cké centru tinČíslo vyšetre Vy m Ružin uk ov é č subs leár šniae t íslo Dátum prija� trát nych r e a och a in n ie ýc zo Podpis a –p pečiatka séra h pr ordinujúcehooti at paci lekára lá enta tok o lo . na ko g ic a b ydlis mer ka pa čnýc k á a cie h bu n a nta nkov tó Dátu Priez m od visko ých M ia be teľ

ovýc kód ZP, samopl Rodn atca,PZS h

diu

mé

l ce cal

by dlisk a pa cien ta

spatu ANA MN la spatu la spatu lapôrody spatu y la potrat spatu UPT

TÝ

nie nače

L Oz

brus V PAC IEN ÉZA , STAush

GIC KÁ ANA NATTÓM IA Ž ia Vyše d a n Pla� tr

lajte

Ad resa

ERIÁ TÝ MAT

(iný)

Priezvi P i isko k

C) Adresa bydlisk a pacien ta m (LB

Dátum odberu

h brus h skla č. 1 brus

� PATOLO

ý materiál

ETR ENI E

lekára ordinujúceho cytol pečiatka ogick

M Meno

) té Dg. (MKCH Dg Teku

EXOCERVIX

beru od ob Spôs ta va vata

Podpis a

PPr ie i zv isk ik o

B DO

IÁ

a Dátum prija� vyšetrenia

KAČíslo O VYŠ

materiál

blé

Ž IA

ODO BRA Označenie

latca,P

či pro

Podp

u Dátum odber

KCH) . (M Dg

T MA

biop�ZScký

Rodné číslo

zky

k i ko vis i PPriez

ru odbe

ŽIA DAN

kód ZP, samop

M Meno

tum Dá

ATÓ MIA AT

Pla�teľ

ik i isko Priezv P

otá

sam

GIC KÁ AN

lek

ta a pacien Adresa bydlisk

nta pacie ska bydli

te Má

ZP,

teľ

resa Ad

kód

PA TO

Men

ŠE

thes

tka pečia is a

ca,PZ oplat

�te Pla

ceho ujú ordin

Čís

Pla�

riál ký matelo vyše

Rodné číslo

2001

žin

m pr

-G

lo é čís

Rodn

ŠE

l–

Cytologic

ÁR

Číslo

logi

iá ater ým

TÓ NA

ém syst

a pe čiat ka

Cyto

O AT �P

N IE

ÁA

m ntru é ce a s�ck ija�

ač

A IA D

E TR

K G IC

reg . zn

G IA

Dia

Dá tu

os �ck é ce

Pe trža lka

Diag

tu OLO Dá ENI E � PAT O VYŠ ETR systém 2001 IADAN KA nia esda ŽIA ára – Beth tre M

entru

m M

artin

POŽADOVANÉ VYŠETRENIE AMA – protilátky proti mitochondriám ABBA – protilátky proti brush border kanálikov obličky ABMG – protilátky proti bazálnym membránam glomerulov ABMT – protilátky proti bazálnym membránam tubulov AmzgA – protilátky proti mezangiu glomerulov AGA – protilátky proti gliadínu AEma – protilátky proti endomýziu AICA – protilátky proti pankreasu ALKM – protilátky proti mikrozómom obličky ALMA – protilátky proti membránam hepatocytov ABKA – protilátky proti žlčovodom AMCA – protilátky proti srdcovému svalu ANCA – protilátky proti neutrofilným leukocytom APCA – protilátky proti parietálnym bunkám žalúdočnej sliznice ARA – protilátky proti retikulínu ASKMA – protilátky proti priečne pruhovanému svalu ASMA – protilátky proti hladkému svalu ATA – protilátky proti štítnej žľaze AVEA – protilátky proti cievnemu endotelu ABMA/ICS – protilátky proti bazálnym membránam a intercelulárnej substancii – stanovenie protilátok proti cytoplazme Purkyňových buniek (Yo) a jadrám neurónov Hu-antigén – stanovenie protilátok proti štruktúram placenty – stanovenie protilátok proti ľudským spermiám – stanovenie protilátok proti štruktúram ovária – diferenciálna diagnostika colitis Ulcerosa a Morbus Crohn (stanovenie protilátok proti pankreasu, intestinal goblet cells, saccharommyces cerevisiae, pANCA) – stanovenie profilu ANA protilátok (IgG) nRNP/Sm, Sm, SS-A, Ro-52, SS-B, Scl-70, PM-Scl, Jo-1, CENP B, PCNA, dsDNA, Nukleosomy, Histony, rib.P-Protein, AMA-M2 – stanovenie protilátok pri autoimunitnom ochorení pečene: AMA-M2, M2-3E(BPO), Sp 100, PML, gp 210, LKM-1, LC-1, SLA/LP, Ro-52 29

Laboratórna diagnostika

– systémová skleróza (SSc) profil (IgG): Ro-52, PDGFR, Ku, PM-Scl 75, PM-Scl-100, Th/ To, NOR-90, Fibrillarin, RP 155 (RNAP-III), RP 11 (RNAP-III), CENP B, CENP A, Scl-70 Stanovenie protilátok proti cytoplazme Purkyňových buniek (Yo) a jadrám neurónov Hu-antigén – stanovenie protilátok proti štruktúram placenty – stanovenie protilátok proti ľudským spermiám – stanovenie protilátok proti štruktúram ovária – diferenciálna diagnostika colitis Ulcerosa a Morbus Crohn (stanovenie protilátok proti pankreasu, intestinal goblet cells, saccharommyces cerevisiae, pANCA) – stanovenie profilu ANA protilátok (IgG) nRNP/Sm, Sm, SS-A, Ro-52, SS-B, Scl-70, PM-Scl, Jo-1, CENP B, PCNA, dsDNA, Nukleosomy, Histony, rib.P-Protein, AMA-M2 – stanovenie protilátok pri autoimunitnom ochorení pečene: AMA-M2, M2-3E(BPO), Sp 100, PML, gp 210, LKM-1, LC-1, SLA/LP, Ro-52 – systémová skleróza (SSc) profil (IgG): Ro-52, PDGFR, Ku, PM-Scl 75, PM-Scl-100, Th/To, NOR-90, Fibrillarin, RP 155 (RNAP-III), RP 11 (RNAP-III), CENP B, CENP A, Scl-70

Žiadanka na stiahnutie: www.alphamedical.sk/ziadanky

ŽIADANKA O VYŠETRENIE MOLEKULÁRNA PATOLÓGIA

POŽADOVANÉ VYŠETRENIE EGFR – (exóny 18, 19, 20, 21): diagnóza C34 KRAS – (exón 2 – kodón 12/13, exón 3 – kodón 61): diagnózy C18 – C20 BRAF – (exón 15 – V600E): diagnózy C43, C73, C34

Laboratórna diagnostika

2. Odber Spoločnosť Alpha medical ponúka svojim klientom široké spektrum odberového materiálu najvyššej kvality celkom zdarma.

VÝHODY OD NÁS DODÁVANÝCH ODBEROVÝCH SYSTÉMOV – odberové systémy dodávame bezplatne – skúmavky so stabilizačnými činidlami – škrtidlá a FW stojany – nádoby na odpad

ZABEZPEČÍME EDUKÁCIU Z ponuky špičkového odberového materiálu si vyberie každý U praktických lekárov i špecialistov je odber biologického materiálu na dennom poriadku. Naša spoločnosť Alpha medical zabezpečuje nielen transport odobratých vzoriek, ale aj kompletný sortiment uzavretého odberového systému Vacutest. Môžete sa pritom spoľahnúť na dostatočne širokú ponuku materiálu a stabilitu vzoriek. Ďalšou prednosťou je označovanie vzoriek čiarovými kódmi a práca s moderným informačným systémom, ktorý umožňuje zasielanie laboratórnych výsledkov v elektronickej podobe. Dostatočne široká ponuka pre každého lekára V ponuke uzavretého odberového systému Vacutest nájdete: • 24 typov skúmaviek na odber krvi a moču skúmavky s objemom pre dospelých i pediatrických pacientov, • skúmavky na vyšetrenia krvného obrazu ako antikoagulačné činidlo sa používa K2-EDTA alebo K3-EDTA, • skúmavky na sérologické vyšetrenia skúmavky so separačným gélom a s aktivátorom zrážania krvi, • skúmavky na odber a vyšetrenie koagulačných parametrov skúmavka obsahuje antikoagulant citrát sodný, • odberové sústavy potrebné na vybrané imunotesty skúmavky obsahujúce heparinát lítny, • špeciálne skúmavky s uzavretým systémom, ktoré slúžia na odber vzoriek moču pre dialýzy, kde hrozí väčšie riziko nákazy, • 8 druhov ihiel vrátane pediatrických ihiel a tzv. fly-ihiel, • zelené lancety, mikropipety, skúmavky na sliny či plastové i hliníkové tyčinky, • špeciálne súpravy s technológiou quantiferon na nepriamu diagnostiku tuberkulóznej infekcie.

Lekárom a sestrám zabezpečujeme edukáciu so zameraním na postupy a metódy analýzy vzorky, spôsob realizácie správnej predanalytickej fázy a význam a interpretáciu výsledkov vo vzťahu ku klinickému stavu pacienta. Súčasťou vzdelávania sú aj praktické ukážky odberu materiálu určeného na laboratórne použitie, informácie o spôsobe objednania odberového materiálu či podmienkach vykonávania odberu.

Pracujeme efektívnejšie a bezpečnejšie Označovanie vzoriek prešlo nedávno do predanalytickej fázy, čím sa znížilo riziko zámeny vzorky na minimum. Čo je však oveľa dôležitejšie, značenie vzoriek štítkami sme vo väčšine odberov nahradili čiarovými kódmi (tzv. barcode). Lekár nielenže ušetrí na nakupovaní štítkov, keďže čiarové kódy dodávame zadarmo, ale tento spôsob identifikácie ešte viac eliminuje možnosť zámeny vzorky. Pri klasických žiadankách sa využíva dvojitý barcoding ( jeden čiarový kód s číslom ide na žiadanku a druhý na skúmavku), zatiaľ čo v prípade elektronických žiadaniek stačí jeden čiarový kód, ktorý je po nalepení na vzorku ihneď po odbere v ambulancii nasnímaný čítačkou čiarových kódov. Prioritné vzorky STATIM sa označujú červeným kódom, bežné vzorky čiernym čiarovým kódom. Spolupracujúcim lekárom navyše ponúkame likvidáciu biologického odpadu z ambulancie, a to za veľmi výhodných podmienok. Objednanie odberového materiálu Odberový materiál si môžu lekári objednať prostredníctvom: 1. online formulára na našej webovej stránke, 2. objednávkového listu, ktorý sa pribalí k vzorkám na vyšetrenie. Vďaka zavedenej centrálnej expedícii je lekárovi objednaný materiál doručený vo veľmi krátkom čase.

Laboratórna diagnostika

ŽIADANKA ODBEROVÝ MATERIÁL ELEKTRONICKÉ ŽIADANKY typ odberovej Súpravy pre kliniCkú mikrobiológiu, bakteriológiu a tbC Počet ks

dôkaZ dna mikroorganiZmov

Sterilný tampón Plastová tyčinka

D1601 aktívne uhlie

Hr Hpv/dna pap Cervical Sampler

Počet ks

5122-1220/1672 HR HPV – žena

D1600 AMIES biele

Počet ks

Hliníková tyčinka D1611 AMIES

5122-1220/1672 HR HPV – muž

Glans penis predkožka

1631

Uretra

(pre výtery z oka, ucha, utery)

moč na k + C 10.253 Močová skúmavka 10 ml/acid boric D1028

Počet ks

D1211

Spútum – kontajner 30 ml

D1084

Odber stolice – kontajner s lopatkou (biely)

D1650 D1503 D2030

1631

Výter z nazofaryngu

1211

Spútum

Chlamydia trachomatis

Počet ks

05170486190 Moč, výter z uretry, výter z cervixu

oS na Chlamydia trachomatis D1637

Počet ks

dna Chlamydia pneumoniae, mycoplazma pneumoniae

Počet ks

Moč – skúmavka 10 ml

Sterilný kontajner

Dôkaz antigénu – žena

dna neisseria gonorrhoeae

Počet ks

Dôkaz antigénu – muž

440151/60546002/1672 Výter z uretry

OS na Trichomonas vaginalis

Žiadanka Suspenzné médium na urogenitálne mykoplazmy

Hemokultúry

na440151/60546002/1631 Výter z cervixu odberový materiál

Počet ks

Meno lekára

442192 BD – Aerobic IF

dna HSv1, 2, vZv

Dátum

05170486190 Tekutina z puchierikov, zoškraby z kože, slizníc

442206 BD – Mycosis IF 442194 BD – Peds Plus IF

Adresa ambulancie tbC Počet ks – zariadenia

442193 BD – Anaerobic IF

Pečiatka lekára (s kódom ambulancie) a podpis

D1214 Skúmavka 60 ml

ŠpeCiálne odberové Súpravy

Žiadanky Počet ks

Počet ks

7568

Lancety zelené

169018

Klobúčik

1526537

Luer adapter

D10001

Sklíčko – perianálny zlep

Základné vyšetrenie*

typ odberovejBiochémia a hematológia* Súpravy pre kliniCkú bioCHémiu, Hematológiu Glykemický profil* a inFekčnú Sérológiu

odberový SyStémMikrobiológia* vaCuteSt – kima

Infekčná sérológia a dôkaz DNA mikroorganiznov*

511534002 Skúmavka na sliny BSA059

Skúmavka na transportovanie sér**

6569

Odberová nádoba len pre zmluvných lekárov *** Počet ks

Iné odberové súpravy (po dohode s medicínskym reprezentantom Alpha medical a.s.)

Alergológia – špecifické IgE* ŠpeCiálna imunológia (lítium heparín) bioCHémia (sérum, likvor, punktát) Genetika* Fa, Fi Hormóny, onkomarkery, imunológia, sérológia Počet ks Genetika – Prenatálny skríning* 12005 Skúmavka 2,0 ml – lítium heparín 10178 Skúmavka – s gélom 8,0 ml Patológia*: 10176 Skúmavka – s gélom 5,0 ml Biopsia AMP – Ružinov AMP – Martin HIS-DG 10174

Cytológia AMP – Ružinov AMP – Martin HIS-DGglukóza Skúmavka – s gélom 3,5 ml Počet ks

Vyšetrenie antinukleárnych a iných protilátok 810176 Skúmavka – s gélom 800 ml Molekulovo-genetická analýza 11030 Skúmavka – bez gélu 9,0 ml

13808

Skúmavka s KF + Na2 2 ml – venózna glukóza

813805 Skúmavka s KF + Na2 250 ml – kapilárna glukóza

Sme prvá a zatiaľ jediná spoločnosť, ktorá na Slovensku ponúka ambulantným lekárom možnosť využívať elektronické žiadanky prostredníctvom modulu v ambulantnom systéme. Táto jedinečná výhoda umožňuje urýchliť a zefektívniť prácu v ambulancii, čo vedie k výraznému progresu v spolupráci lekárov s naším laboratóriom.

11020 Skúmavka – bez gélu 6,0 ml čiarové kódy Počet ks

11002

Skúmavka – bez gélu 2,0 ml Dvojkódy 811020 Skúmavka – bez gélu 500 ml EDI Jednokódy červené – STATIM 811011 Mikropipeta ped. – sérum 200 ml EDI Jednokódy biele – RUTINA vysvetlivky: * 1 bal. = 100 ks

Hematológia (k3/k2 edta) ** iba pre potreby laboratórií Počet ks

na objednanie môžete použiť formulár na www.alphamedical.sk

*** po dohode s medicínskym reprezentantom

Počet ks

Sedimentácia (FW) 14250

Počet ks

ped. OS

Skúmavka NC 1,6 ml

moč ranný/zbieraný

pediatrická BSP0720 Skúmavka na moč 9 ml odberová súprava

ko, renín, Hba1C, Hlab27, homocysteín, aCtH, Cd znaky

máte otázky či problém? volajte centrálne laboratórium: bratislava 02/32 25 20 05, nové Zámky13510 035/691 25Skúmavka 04, ružomberok 044/321 23, Stropkov 054/321 13 22, K2EDTA 3,013ml alpha.medical@alphamedical.sk

13501

Počet ks

Stolica BSC128p Kontajner s lopatkou (červený)

Skúmavka K2EDTA 1,0 ml

813510 Skúmavka K2EDTA 500 ml

– odber stolice na okultné krvácanie

813001 Mikropipeta ped. – K3EDTA 200 ml Počet ks Počet ks

odberová ihla

kS, rh faktor, anti-ery protilátky

Ihla žltá

1526502 dospelý

135420 Skúmavka K2EDTA 6,0 ml

15201 dieťa

13510

Ihla zelená 1526504 dospelý

Skúmavka K2EDTA 3,0 ml – pediatrický odber

reg. značka: ŽnOM/11/2013/01

Počet ks

15213 dieťa

koaguláCia (citrát)

Ihla čierna 1526506 dospelý

14315

Skúmavka 9NC 3,5 ml

14020

Skúmavka 9NC 2,5 ml

HA2304CP Motýlik modrý

14010

Skúmavka 9NC 2,0 ml

HA2104CP Motýlik zelený

15225 dieťa

na objednanie môžete použiť formulár na www.alphamedical.sk

máte otázky či problém? volajte centrálne laboratórium: bratislava 02/32 25 20 05, nové Zámky 035/691 25 04, ružomberok 044/321 13 23, Stropkov 054/321 13 22, alpha.medical@alphamedical.sk

Objednajte si odberový materiál elektronicky www.alphamedical.sk/ objednanieodberovehomaterialu

VYPÍSANIE ŽIADANKY A ODBER MATERIÁLU

Vypísaná žiadanka.

2 Označenie žiadanky a skúmavky čiarovým kódom.

3 Po vypísaní a označení žiadanky sa realizuje samotný odber.

4 Umiestenenie biolo-

gického materiálu do skúmavky.

5 Uloženie skúmavky s biologickým materiálom do prepravného vrecúška ( jedna časť vrecúška je na vzorku a druhá na žiadanku).

Laboratórna diagnostika

3. Transport Alpha medical zabezpečuje bezplatný zvoz biologického materiálu od svojich klientov (ambulantní lekári, špecialisti, polikliniky, nemocnice) vlastnou dopravnou službou už od svojho vzniku. Naše zvozové trasy pokrývajú vyše 90 % okresov Slovenska.

V prípade potreby akútneho vyšetrenia mimo plánovaného denného zvozu zabezpečujeme urgentný zvoz po predchádzajúcom telefonickom dohovore lekára s call centrom 0850 150 000, prípadne priamo s vodičom danej zvozovej trasy. Spoločnosť Alpha medical vyšla v ústrety požiadavkám svojich klientov a po získaní príslušných povolení začala od roku 2000 poskytovať na základe dohody s lekármi aj zvoz a likvidáciu biologického odpadu.

Logistika jednotlivých zvozových trás je plánovaná s cieľom doručenia biologického materiálu do laboratórií v čo najkratšom čase. Materiál je podľa typu vzorky prevážaný v termoboxoch, chladničkách či mrazničkách tak, aby boli zabezpečené optimálne podmienky pre transport vzoriek.

Hodinový rozpis trás ● Ružomberok → Turčianske Teplice, Martin → Martin → Ružomberok-okolie → Námestovo → Trstená → Liptovský Mikuláš → Dubnica → Bytča, Turzovka, Čadca → Dolný kubín

● Stropkov 06:45 – 12:00 07:00 – 11:25 07:00 – 11:45 07:00 – 12:20 07:00 – 12:00 07:00 – 11:00 07:00 – 12:30 07:00 – 14:00 07:30 – 08:45

→ Bardejov → Svidník, Medzilaborce → Humenné, Snina → Vranov nad Topľov → Sobrance, Michalovce → Michalovce – mesto → Kežmarok, Poprad → Stropkov, Košice → Stropkov, Spišské Podhradie → Stropkov, Revúca

● Žilina → Žilina

08:15 – 11:00

06:30 – 14:10 07:30 – 13:00 07:30 –12:40 07:30 –13:00

● Žiar nad Hronom → Nová Baňa, Žarnovica, Banská Štiavnica → Handlová, Prievidza

● Bratislava 07:00 – 15:30 07:00 – 11:17 07:00 – 12:30 07:40 – 12:45 07:00 – 13:45 06:30 – 12:45 06:10 – 13:40 07:45 – 15:00 06:30 – 13:00 06:00 – 14:40

● Trebišov → Trebišov

● Banská Bystrica → Banská Bystrica → Brezno → Zvolen → Lučenec

É ZOVAN I L A U AKT

07:00 – 16:30

● Nové Zámky

06:00 – 11:15

→ Nové Zámky → Nové Zámky, Nitra → Nové Zámky, Štúrovo → Nové Zámky, Šaľa → Nové Zámky, Želiezovce

07:30 – 14:20

● Bánovce n. Bebravou

● Košice → Košice

07:15 – 14:15 ● Partizánske 06:30 – 13:00 → Partizánske

08:00 – 11:45

● Spišská Nová Ves → Spišská Nová Ves

08:00 – 13:30

→ Bánovce n. Bebravou → Bánovce n. Bebravou, Hlohovec

07:00 – 12:10

07:00 – 13:45 07:00 – 14:00 07:50 – 14:05 07:00 – 14:10 07:00 – 14:00

07:30 – 12:35 07:00 – 15:00

● ● ● Patológia

● Rožňava → Rožňava

07:30 – 14:15 07:45 – 15:00 08:30 – 12:30 07:50 – 14:15 07:15 – 14:15 08:00 – 14:30 07:50 – 14:30 08:00 – 14:30 06:30 – 13:30

● Komárno → Komárno

● Kežmarok → Kežmarok

→ Bratislava → Bratislava → Bratislava → Bratislava → Bratislava (Volkswagen) → Bratislava, Sereď, Nitra → Bratislava, Komárno → Bratislava, Dunajská Streda → Bratislava, Dubnica

07:00 – 11:30

→Bratislava →Košice

06:00 – 13:00 08:00 – 15:00

a nic

á Vr

ice

jat

lča

Ko lá

m Ko

r Ký

ica ad kn iní om Hl ron H

ký

ľ Ve

ble

al ch

ica

a va da Ra

má

l Hu ovce éL ľk Ve v ňo še

lce ko

ížs

e elc Gb ín od Sv o ov ov us úr Št ýR sk on hr Po

lov

jsk

há

d Po

v čo

Či

v ko

re St

Trá

ita

ňa

dŽ

ík

vá

m Se

ihy

s Ko

ár

lov

rce

ké

ľ Ve

m Ko

Zla

e e a ov trov Olč s str a a O nsk aO á n ná n mia č Ze oli Ok

y ta or Ži Dv nad ny ra Šu eľ Im dy va

s Ne

ka O

ín et ýC ľk Ve l do no Vi

Ža

a ká ic á ns vn Ba Štia lov nd Ha ňa Ba vá No y no an ez Prav vce Br ra ry- ske Mo že n do itria laté Ne N Z

e nic

e vc ad zo e če á n m ie vic lma aln ono T K Hr l Že

Me de aft

rín

e vc

v ko us R ký ns

ro Šá

j ba or Ca Čáp m ho Vá e lic

ec ov Trn

tre áS

éh

á dn

tliv

mi an ks

vo no

ro h Po

h Po á rn

ec len

y ad

lia Go

za vid ie Pr

ec ov oh Hl

hy Ša ké vs ny ko ža Te Lu

u vo ra eb .B an tin Sla

ny ča oľ p To

ťa eš Pi

ca lni te Ch

és sk an mi Ze

jsk

a a á nt sk sk ad ince rlian pr Po Sv. V He m. Ná

re St

s Ko

ok da zin a Vo Pe n er Či

ov ak Di d de Ne y n ča Vl ča é o ov mo mn Ko Ze lárik nta Pa la ď Ga re Se

y ad er d Vo

m. ná né á pn ku

Ná

jič Tro

ká ns ku a Vr

lic

p Te ke

čia

r Tu

šo

eli

Bi an

ač

e ín nč e Tr

lic ep eT sk ian

ce lči Je

e m ho Vá

tic

ch Ča jov Há

an rk Hô

ké vs ice slo n Ja ohu B

mo e oli úd

Bojnice

á á á á ov ov dov insk šk ásk e aj r bu

n) ša ge á a ná wa nick ov ár Jo ks ž J. (Vol rá klen St S

va iko áš

z Re

e oli úd

ký

ké

ľ Ve

eP sk

Pr tri

čie

vá no Ľa

á čie Líš

sk et sv vo No

ica

str

By ľa

vc ké

íbo

Pr Slo

j ve do en

Líš

vá ďo ra

a v ko ste Šu

a sk ier

m To

Ďu

Slo

rá

a St y

r Tu

Kr ny

tky

ča

Su ú Vr

je Ra

ké jec e Ra plic Te

Tre

ica

od e p ou inc rin Bz avo e J c

lči

nč

y ek kr bo y Ža n a or yn Ch s ny á Ve ša ov Bo ce aN ov nk ta v e S ho sk bla ian

nč

ica bn

á ov mš

Tre

vá No

é ov

Bánovce n. Bebravou

vá bo

Ša

é to ck es su M Ky ové ad N on n u ás co Kr ysu K ne er Či

tri

ys ov

Pú

Veľké Uherce

Lim

Nové Zámky

dc Ča

ov oč ok a áB

až

v Po

a luš

Ilava

i dm ká va á a a s o ho é hr ov ičn nic a oň ka ská ské zn c r ino rez odn ns ob iská lkov n le mo na Hr d v odb ých ačia ajno adli Že ne Mýt ZŠ Tbil Stre Po P V R R V

b Vr

Partizánske

Levice

Bratislava

ne ov éR ké us Pr ick dn Le

čie

. m Ná p. dlo hr ar ok al M

ká vs to ra Sa

tč

ká ká vs ts ej o pa

ica tr ys

rd Ba

r Ka

er ni k ce né v mi ov ov ed Štia olár é R Pr K eľk V

áB rsk ho Zá

va ro ne Eis

yB ist Kr

á ov en Kl

p Pa

sk ov žin Ru

á ľsk te va do

a lov Bu

ča a Kv

ka níc ad hr

Šaľa

a vk rzo Tu Kl

a av up St

Dubnica nad Váhom

Zá

Trnava

Nitra Betliarska

Nové mesto n. Váhom

Žilina a á l á iho tra zova cov ičov cest j n v en ám Ba Ša ano vská Ad re C a ef Ca Št úbr D o Pr

. á ov din Fe

Kozia

Martin ám oN ov er xn Da

Ve ľ

Laboratórna diagnostika

Mapa pokrytia zvozovými trasami

Laboratórna diagnostika

rd Ba

v ej o

ni n

ík

a d Me

ce or ab

né

m Hu d na v lá ho Be iroc C ina

Sn ín

kč

a St

ov en Bz a ini Sv ka ns es nia á V mi ov Ch N

ce ov uš rk Ma

ký išs Sp

ca lni Ge

Ľu

e é

str

ník be

šo

lto

k to

y ch pa

a úc v Re

vr Št

Kr rá Mu

d sa vo No ľaty Ve y an aľ ch

Mi é

Če

an čo s

iná bš

ná

á rsk a me lom Ge Po

Sla

ó Št

Se le pe

Kú

li Po

ľo ov op an T Vr nad

So mu

Za e

ká

čo

Pr so Ja

só Št

ou dv Bo

dv Bo

jov če Če

ňa r Tu

y čk Lú

ňa ch

ok a ad

t Po

bo Ľu

ád Hr

es áV

v no blo Ja

va lda Mo

ľa na r To

rsk va

me Ge

lša Je

á dn ho c Vý

ký vs to Lip

á ov dik iny ez br

ňa Be

d Po

a ck lu Pa

ca lni Sie

ely Bi

á žn Lu

ňa

rá St

ec šiv

š ňu

ad vn no blo Ja

u ňo r Tu

e vc šo vo Sla

nik ít Št

a pč Ľu

á ov ez br

á ck me

ká ns

ť ho

vá no ka

tva De

ň ká ns ole a Zv latin s va d Ra

oc Hr

j há d Po

ve Slo

d Po

ka ôr áH

á sk la Va

rsk me Ge

a mk lo Po

ec an rm Ha

Ple

va ňa

Trebišov

lce Se

ž Ro

y an ov ch

r Pa

ču

v ipo ýŽ žn Ni

é rsk ie ho ad no hr ás Pod Kr

no ez

á ajn ed

Br Pr

a ot

ka zto

eh áL

Rá

la be

av e

br ač Sli

Dú

Ľu

ká vs to Lip plá Te a k ns zá rti a Pa upč Ľ

rn Ho

Michalovce

ľo ec Top ov ab ad ke ý Hr ov n žs rá ižn ran V St N

zil

ov or Zb

die ra dh po č a vo Le

ny iža

Košice

r Ce

idn Sv

išs

p Te

čk Lú

lá

vň

Ľu

e ač Sli a av br Dú ča up aĽ a sk án tiz r Pa

ká vs to Lip

ec ov ez Br

Prešov

ce an br So e vc žo Be y an uš ap é K om ľk h Ve dU na

e vc vlo Pa

v ľo už

a b Vr

ok ar žm Ke bic Ľu

ké

s Ve a s a rá Ve elá nic vň ta B ká om ec b o áS ns ká olin Ľu ny áL y ak sk ve išs rá a ľk d an nd iš Ve Slo Sp Po Sta Lip Ihľ Le Sp

c a nic pore To

pr Po

Banská Bystrica

Stropkov Spišská Nová ves

u vo ra a dO vk na aď kr bo há Dl Ha Mo

en t Trs

e Ist

ý sk ok av ám Or odz P

vá

ač Sli

ký

ľ Ve

tíš Kr

VANÉ O Z I L AKTUA

d m na no ar Hro Ži

c ne če Lu

ina up

vá iňo Hr

Zvolen

Važec Liptovský Mikuláš

lub Ho

it Sv

á žn Ni ín oš rd Tv á ch Su ora H

zri Zá

Ružomberok

ce ka ov an nc oli Hu ká P ns tra Ta

vo sto a ín me kč ušt Ná Lo Hr

a bč elé oť né ná Ra Ves Nov en Les m á é ka sk sk Za rav av O Or

Dolný Kubín

Laboratórna diagnostika

4. Registrácia a príprava vzorky

Vzorka sa hneď po príchode do laboratória eviduje v laboratórnom informačnom systéme, kde sa podľa priloženej žiadanky od lekára zaznamenávajú všetky požadované vyšetrenia k danej vzorke. Na presnú evidenciu a nastavenie procesov na vyhodnocovanie využívame tzv. barcoding – značenie čiarovými kódmi (s výnimkou patologických vyšetrení). Barcoding Pri klasických žiadankách sa využíva dvojitý barcoding (jeden čiarový kód s číslom ide na žiadanku a druhý na skúmavku), zatiaľ čo v prípade elektronických žiadaniek stačí jeden kód, ktorý sa nalepí na materiál a naskenuje do NIS (nemocničný informačný systém), resp. AIS (ambulantný informačný systém). Bežné vyšetrenia

JEDNODUCHŠIA ELEKTRONICKÁ REGISTRÁCIA Naša spoločnosť ponúka možnosť využívať elektronické žiadanky. Táto výhoda umožňuje urýchliť a zefektívniť prácu v nemocniciach aj ambulanciách, čo vedie k výraznému progresu v spolupráci lekárov s laboratóriami. Momentálne je Alpha medical jediná spoločnosť, ktorá prostredníctvom partnerov dodávajúcich AIS ponúka možnosť využívať výhody elektronickej žiadanky.

Laboratórna diagnostika

majú čierne čiarové kódy, prioritné vzorky STATIM sa označujú červeným kódom.

Značenie žiadaniek a vzoriek čiarovými kódmi má viacero výhod. Azda najväčšou z nich je zefektívnenie práce, pretože čiarový kód je sám o sebe dostačujúcim identifikačným znakom. A čo z toho vyplýva? Nielenže sa zvýši efektivita práce, ale sa aj eliminuje nebezpečenstvo zámeny vzorky. Spracovanie a príprava vzorky Po zaevidovaní vzorky a vyšetrení zo žiadanky dochádza k samotnému spracovaniu vzorky. Tá sa pripravuje na testovanie priamo v laboratóriu alebo pre transport do príslušného laboratória v sieti, kde budú realizované špeciálne vyšetrenia. Spracovanie vzorky je realizované prostredníctvom scentrifugovania a vytvorenia alikvóty tak, aby boli dodržané podmienky stability pre stanovované parametre. Každá alikvóta sa takisto značí čiarovým kódom, vďaka čomu je možné presne identifikovať, do ktorého laboratória vzorka smeruje.

Objednajte si odberový materiál elektronicky www.alphamedical.sk/ objednanieodberovehomaterialu

Laboratórna diagnostika

5. Komplexná diagnostika

Logistika našej spoločnosti sleduje jednoznačný cieľ – vyšetriť vzorky v čo najkratšom čase a čo najrýchlejšie poskytnúť lekárovi výsledok. Naša laboratórna sieť je postavená na: • š tyroch veľkokapacitných centrálnych laboratóriách, ktoré v sebe integrujú minimálne 2 odbory laboratórnej medicíny, • troch desiatkach satelitných laboratórií v rámci logistického zabezpečenia spádovej oblasti, • štyroch patologických centrách a ich detašovaných pracoviskách.

siete, pripravia sa zo vzorky alikvóty (spomínané vo štvrtej kapitole), ktoré sa následne vložia do prepravných vrecúšok. Na prepravných vrecúškach je nalepený štítok s označením, odkiaľ a kam daná vzorka smeruje a pri akej teplote je potrebný jej prevoz (zmrazené, chladené alebo v termoboxoch). Spracované a rozdelené vzorky sú teda podľa požiadaviek predanalytickej fázy zasielané na vyšetrenie raritnejších parametrov do centrálneho laboratória na ďalšiu analýzu. Vďaka tejto distribúcii a následnej centralizácii sme schopní realizovať takmer všetky vyšetrenia v rutinnom režime, a to aj tie, pri ktorých sa čas dodania výsledkov meral v týždňoch. Lekár tak môže bez ohľadu na lokalitu ordinovať plnú paletu vyšetrení a takmer všetky písomne vyhodnotené výsledky dostávať do 24 hodín.

Vďaka precízne stanovenému procesu spracovania vzorky už od momentu jej odberu, cez transport až po analýzu s vyhodnotením výsledkov dokážem realizovať komplexnú laboratórnu diagnostiku.

do 24 hod. Komplexná diagnostika Satelitné laboratóriá poskytujú lekárom urgentné analýzy a predanalytické spracovanie biologického materiálu pred jeho odvozom a analytickým spracovaním v centre, kde sa obyčajne realizujú špeciálne vyšetrenia (ale aj rutinné). Ak je teda potrebné špeciálne vyšetrenie, ktoré sa vyšetruje v inom laboratóriu v rámci

Písomne vyhodnotené výsledky do 24 hodín.

Laboratórna diagnostika

VYŠETRENIA NA DOOBJEDNANIE V HODINÁCH OD ODBERU VZORKY

do 3 hod. koagulačné faktory, proteín C Doordinovanie vyšetrení Ošetrujúci lekár, prípadne ním poverená zdravotná sestra, môže dodatočne telefonicky doordinovať vyšetrenie niektorých parametrov z už odobratej krvi, ktorá bola predtým poslaná do nášho laboratória. Telefonické doordinovanie je možné prostredníctvom call centra na čísle 0850 150 000, resp. vo vybraných prípadoch aj priamo v laboratóriu, pričom identita volajúceho musí byť verifikovateľná (údaje o kóde poskytovateľa, RČ pacienta, č. telefónu, z ktorého sa hovor uskutočňuje sú obsiahnuté v informačnom systéme našej spoločnosti). Pri doordinovaní vyšetrenia je potrebné zohľadniť stabilitu požadovaného parametra pri skladovaní za daných podmienok, pôvodný dátum odberu vzorky, ako aj dobu skladovania vyšetrených vzoriek v laboratóriu. Záznam o doordinovaní bude uvedený aj na výsledkovom liste v rámci komentáru k žiadanke. Vyšetrenia koagulačných parametrov a vyšetrenia krvného obrazu je možné doordinovať pri dodržaní špecifických podmienok stability vzorky. Vyšetrenia zo séra a zbieraného moču sa môžu dodatočne objednať najneskôr do dvoch pracovných dní (48 hodín) od doručenia vzorky do laboratória. Je to doba, počas ktorej sa vyšetrené vzorky séra a moču skladujú. Takmer všetky vyšetrované parametre stanovované zo séra sú stabilné pri chladničkovej teplote 2 – 8 °C najmenej 2 dni s výnimkou niektorých mimoriadne citlivých parametrov, ktoré su nestabilné. Každé laboratórium má vypracované pracovné postupy pre možnosť doordinovania jednotlivých parametrov. V prípade nesplnenia týchto podmienok, nemôžeme doordinovanie akceptovať, o čom bude ošetrujúci lekár ako objednávateľ vyšetrení telefonicky informovaný.

↓

do 4 hod. fibrinogén APTT, TT, D-dimér, Pro C Global ↓

do 5 hod. krvný obraz ↓

do 6 hod. antitrombín III, PT-ratio, INR

VYŠETRENIA ZO SÉRA A ZBIERANÉHO MOČU ↓ MOŽNO DOOBJEDNAŤ DO DVOCH DNÍ (48 HODÍN) OD DORUČENIA VZORKY DO LABORATÓRIA

Laboratórna diagnostika

6. Kvalita a akreditácia V garancii správnosti výsledkov sa môže spoločnosť Alpha medical oprieť o vykonávanie pravidelnej internej (IQC) a externej kontroly kvality (EQC). Povinnosť vykonávať pravidelné merania IQC a EQC vyplýva z dodržiavania pravidiel správnej laboratórnej praxe a je základným predpokladom pre udelenie osvedčenia o akreditácii pre laboratórium. Interná kontrola kvality slúži na kontinuálnu revíziu správnosti a presnosti merania. V procese externej kontroly kvality preukazuje laboratórium náväznosť svojich výsledkov merania jednotlivých parametrov na medzinárodné štandardy. Spoločnosť Alpha Medical má v súčasnosti pätnásť laboratórií akreditovaných Slovenskou národnou akreditačnou službou (SNAS). Všetky laboratóriá našej spoločnosti sú akreditované podľa medzinárodne platnej normy ISO 15189:2007. Touto normou sú akreditované aj ďalšie tri laboratóriá molekulárnej biológie – Gendiagnostica, ktoré sú súčasťou Alpha medical. Nachádzajú sa v mestách Bratislava, Banská Bystrica a Košice. Výhody akreditovaného laboratória Rozdiel medzi akreditovanými a neakreditovanými laboratóriami, ktoré sú certifikované „iba“ systémom kvality ISO 9001, spočíva predovšetkým v nárokoch kladených na dôkladnejšie mapovanie a sledovanie všetkých procesov v laboratóriu (predanalytická fáza, samotná analýza, postanalytická fáza). Všetky procesy v akreditovanom laboratóriu sú preto podrobne zdokumentované. Výhod je však oveľa viac: • z avedenie kvalitného systému internej a externej kontroly kvality, • prístroje validované servisnými a metrologickými autoritami, • používanie výlučne certifikovaných reagencií, kalibrátorov a kontrolných materiálov, 40

• kvalifikovaný personál, • laboratórium má stanovené ciele kvality a je povinné sa v zmysle normy neustále zlepšovať v prospech pacienta a lekára. Akreditované pracoviská sú pravidelne kontrolované počas dohľadových návštev akreditačných orgánov (SNAS), ktoré sa vykonávajú najmenej raz ročne. Osvedčenie o akreditácii sa udeľuje na obdobie 4 – 5 rokov, v závislosti od toho, či ide o novoakreditovaný subjekt alebo reakreditáciu. Akreditované pracoviská sú zárukou maximálnej spoľahlivosti a presnosti, hoci si to mnohí lekári, ktorí akreditované a neakreditované laboratóriá neodlišujú, neuvedomujú. Interná kontrola V rámci systému internej kontroly kvality (IQC) sa v laboratóriách pravidelne monitorujú výsledky kalibrácii, variácia v stanovovaní kontrolných látok a správna funkciu jednotlivých analyzátorov. Denná frekvencia IQC je závislá od objemu vzoriek, ktoré laboratórium počas dňa spracováva. Pri vyhodnocovaní IQC sa postupuje nasledovne: • pred spustením rutinnej prevádzky sa vykonáva kontrola kvality na každom analyzátore a pre každú metódu, ktorá bude v daný deň používaná, • po analýze kontrolných látok skontroluje zodpovedná osoba výsledky kontrolných látok v číselnej, resp. grafickej forme (Levey-Jennings kontrolné grafy). Metódy vyhodnocovania Výsledky meraní IQC sa vyhodnocujú podľa Westgardových pravidiel. V súčasnosti zavádzame do metodiky vyhodnocovania internej kontroly Six sigma metriku. Hodnota six sigma je mierou kvality metódy a je kľúčová pre nastavenie kontrolných pravidiel. Hodnoty 6 a viac predstavujú „svetovú“ triedu kvality. Hodnoty pod 3 signalizujú nedostatočnú kvalitu a malo by sa uvažovať o výmene vyšetrovacej metódy. Všeobecne platí, že čím vyššia je six sigma, tým sú jednoduchšie pravidlá pre kontrolu kvality. Externá kontrola kvality Externá kontrola kvality (EQC) začína doručením špeciálnej testovacej sady vzoriek do laboratória, ktorých analýza sa uskutočňuje v rutinnej prevádzke s ostatnými

Laboratórna diagnostika

vzorkami štandardným spôsobom. Namerané výsledky kontrolnej vzorky sa zadajú online na webovej stránke dodávateľa externej kontroly kvality. Údaje vypĺňa a odosiela manažér kvality príslušného laboratória. Vyhodnotenie kontrolného cyklu je zasielané e-mailom na kontaktnú adresu laboratória, a to najneskôr 2 dni po STOP termíne. Výsledky vyhodnoteného EQC skontroluje zodpovedný vysokoškolák za danú prevádzku. V prípade potreby urobí nápravné opatrenia, ktoré vyplynú z vyhodnotenia EQC a všetko zdokumentuje v pracovnom denníku pre EQC.

NAŠE LABORATÓRIÁ SA AKREDITUJÚ UŽ OD ROKU 2006 – prvé akreditované laboratóriá našej spoločnosti boli Laboratórium klinickej biochémie a hematológie a Laboratórium klinickej mikrobiológie v Ružomberku – tieto laboratóriá sa v júni 2006 ako prvé na Slovensku akreditovali podľa medzinárodne platnej normy ISO 15189:2007, ktorá je vytvorená práve pre klinické laboratóriá – v rokoch 2008 až 2012 boli podľa normy

Ďalšie plány V roku 2014 získalo Laboratórium klinickej biochémie a hematológie v Spišskej Novej Vsi certifikát o akreditácii podľa normy ISO 15189:2007. Laboratóriá v Rožňave, Partizánskom, Michalovciach a Trebišove už majú za sebou dohľadovú návštevu akreditačnej komisie a v súčasnosti už iba čakajú na vydanie certifikátu. Do konca roka 2014 by malo byť akreditované aj Laboratórium klinickej mikrobiológie v Rožňave. Ďalšie pracoviská v Kežmarku, Banskej Bystrici a Košiciach vstúpia do procesu akreditácie začiatkom roka 2015.

15189:2007 akreditované ďalšie tri – a teda všetky – centrálne laboratóriá spoločnosti (Stropkov, Bratislava, Nové Zámky) – v tomto období boli akreditované aj dve laboratóriá poliklinického typu (Komárno a Žiar nad Hronom) a jedno laboratórium nemocničného typu (Bánovce nad Bebravou)

VANÉ O Z I L AKTUA

Laboratóriá Alpha medical

Sídlo

Číslo normy

Reg. číslo

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Bratislava

ČSN EN ISO 15189:2007

M-042

Laboratórium klinickej mikrobiológie

Bratislava

ČSN EN ISO 15189:2007

M-034

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Nové Zámky

ČSN EN ISO 15189:2007

M-040

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Komárno

ČSN EN ISO 15189:2007

M-007

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Ružomberok – Likavka

ČSN EN ISO 15189:2007

M-047

Laboratórium klinickej mikrobiológie

Ružomberok – Likavka

ČSN EN ISO 15189:2007

M-048

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Bánovce nad Bebravou

ČSN EN ISO 15189:2007

M-041

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Žiar nad Hronom

ČSN EN ISO 15189:2007

M-035

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Stropkov

ČSN EN ISO 15189:2007

M-036

Laboratórium klinickej mikrobiológie

Stropkov

ČSN EN ISO 15189:2007

M-039

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Ľubochňa

ČSN EN ISO 15189:2007

M-043

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Svidník

ČSN EN ISO 15189:2007

M-046

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Humenné

ČSN EN ISO 15189:2007

M-045

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Vranov nad Topľou

ČSN EN ISO 15189:2007

M-044

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie

Spišská Nová Ves

ČSN EN ISO 15189:2007

M-049

Laboratóriá Gendiagnostica

Sídlo

Číslo normy

Reg. číslo

Laboratórium molekulárnej biológie

Bratislava

ČSN EN ISO 15189:2007

M-033

Laboratórium molekulárnej biológie

Košice

ČSN EN ISO 15189:2007

M-021

Laboratórium molekulárnej biológie

Banská Bystrica

ČSN EN ISO 15189:2007

M-037

Laboratórna diagnostika

7. Analýza Deväťdesiat percent zariadení v laboratóriách Alpha medical tvorí technika SIEMENS, ktorú dopĺňajú značky Roche, Beckman coulter, Sysmex, BIOMERIEUX, Brucker, Becton Dikinson a iné. Zabezpečujeme komplexnú modernú laboratórnu diagnostiku s vysokou kvalitou a širokou dostupnosťou. Naše služby poskytujeme prostredníctvom siete viac ako 30 laboratórií na území celého Slovenska. ADVIA 1800 Biochemický systém ADVIA® 1800 je automatický analyzátor pre klinickú biochémiu, ktorý analyzuje vzorky ľudského séra, plazmy alebo moču s kapacitou 1 200 fotometrických a 600 ISE testov za hodinu. Dokáže stanoviť stanoviť mnohé parametre od glukózy cez enzýmy, lipidy, špecifické proteíny, stopové prvky ako Fe, Mg, Li až po terapeutické hladiny liekov.

CentraLink™

ADVIA Centaur XP Je automatizovaný imunoanalytický analyzátor ponúkajúci optimálnu produktívnu účinnosť. Skupiny testov zahŕňajú diagnostiku z oblasti fertility, ochorení štítnej žľazy, onkológie, kardiovaskulárnych ochorení, monitorovania liekových hladín, infekčných chorôb, alergií, funkcie nadobličiek a kostného metabolizmu. Immulite 2000XPi Vysokocitlivý plnoautomatický imunochemický analyzátor, ktorý pracuje na princípe chemiluminiscencie je určený na stanovenie hormónov, kardiomarkerov, onkomarkerov, markerov kostného metabolizmu, rastových hormónov, diabetu, markerov anémie, sérologických parametrov infekcií, hladiny liekov a markerov zápalu. Je kľúčovým v diagnostike alergií – analyzuje obrovské spektrum špecifických IgE alergénov (cez 400).

ADVIA 2120 Hematologický systém ADVIA 2120 je plne automatický diagnostický prístroj s kapacitou 120 vzoriek za hodinu (CBC / diff ). Analyzátor používa vzorky plnej krvi a poskytuje nasledovné druhy výsledkov: • kompletný krvný obraz (CBC ), • CBC plus rozdielové počty bielych krviniek (CBC / diff ), • absolútne, percentuálny a indexové počty retic, • CBC / diff plus retic (CBC / diff / retic), • CBC / retic.

Laborat贸rna diagnostika

Advia Centaur XP

Advia 1800 VersaCell庐

Immulite 2000XPi

Laboratórna diagnostika

Sysmex® CA-1500 Plne automatizovaný koagulačný analyzátor pre in vitro diagnostiku umožňuje rýchlo a s veľkou presnosťou spracovať veľký objem vzoriek. Je založený na koagulačnej, chromogennéj a imunologickej metóde. BN II ProSpec Umožňuje plne automatizované stanovenie plazmatických proteínov nefelometrickou analýzou séra, plazmy, moču a likvoru. CentraLink™ Systém správy údajov poskytuje výkonnú platformu pre centrálne riadenie laboratórnych dát a nástrojov, pričom automatizuje manuálne procesy a workflow – laboratórium môže priniesť výsledky rýchlejšie a presnejšie. VersaCell® Je to kompaktný robotický systém, ktorý spája až 2 amostatné nástroje flexibilnej konfigurácie. TECAN EVO Clinical 200 Je pipetor pre riedenie a následne rozpipetovanie vzoriek do mikrotitračných testovacích platničiek, ktoré sú ďalej spracované pomocou analyzátora BEP III metodikou ELISA. BEP III Dokáže stanoviť vírusové hepatitídy, syfilis, herpetické vírusy, respiračne vírusy, borélie, chlamýdie a mykoplazmy. VITEK 2 BIOMERIEUX Plnoautomatické analyzátory na určenie minimálnych inhibičných koncentrácií antibiotík s expertným systémom pre navrhnutie antibiotickej liečby. Výsledky sú k dispozícii v rozpätí 8 – 18 hodín. MALDI TOF Analyzátory umožňujúce rýchlu a presnú druhovú identifikáciu mikroorganizmov pomocou hmotnostnej spektrofotometrie. BACTEC 9050 Umožňuje automatizované kultivačné vyšetrenie hemokultúr so signalizáciou pozitívnej hemokultúry.

Sysmex UF-1000i či Sysmex UX-2000 Prietokové cytometre na bakteriologický skríning. Dnes sú už štandardnou výbavou všetkých našich laboratórií. Umožňujú efektívne využitie kultivačných vyšetrení a výrazne zrýchľujú čas diagnostiky. Beckman Coulter NAVIOS Prietokový cytometer na imunofenotypizáciu lymfocytov. Výsledky sú k dispozícii do 24 hodín. ROCHE Cobas e411 Plne automaticky analyzátor určený na imunochemickú analýzu založenú na ECL. Využitie má najmä v diagnostike napríklad kostných markerov. Tissue-Tek Xpressx120 Plnoutomatický tkanivový procesor, ktorý umožňuje spracovať bioptické vzorky v „zrýchlenom“ procese (do 1,5 hodiny oproti štandardným 15 hodinám) pomocou kombinácie mikrovlnovej technológie a presycovacích reagencií. Tissue-Tek AutoTEC Plnoautomatický zalievací prístroj umožňujúci zaliať spracovanú vzorku do paraformu bez manuálneho zásahu – čiže oproti štandardnému postupu s orientáciou vzorky pri zalievaní, prípadne stratou materiálu počas tohto procesu.

Laboratórna diagnostika

8. Validácia a distribúcia výsledkov Každý výsledok pacienta pred odoslaním z laboratória podlieha dvojstupňovej kontrole – technickej aj klinickej. Naše procesy sú nastavené tak, aby sme v maximálne možnej miere eliminovali pravdepodobnosť pochybenia na strane automatického spracovania alebo ľudského faktora.

Distribúcia výsledkov Výsledky sa štandardne zasielajú v tlačenej podobe (aby mohli byť evidované v karte pacienta), čo okrem iného vyplýva aj zo zákona. Popri tejto základnej forme ponúkame možnosť dostávania výsledkov aj elektronicky, prípadne telefonicky. Rozlišujeme dva výsledkové listy: 1. priebežný výsledkový list – vzťahuje sa na rutinné denné vyšetrenia – na konci výsledkového listu sa uvádzajú neukončené vyšetrenia s popisom „vyšetríme“ + text (konkrétne parametre) 2. konečný výsledkový list – vzťahuje sa na dovyšetrované parametre (označené znakom „««“) – konečný výsledkový list sa považuje za skompletizovaný prehľad zahŕňajúci všetky vyšetrenia, ktoré boli ordinované v deň prijatia žiadanky do laboratória Zasielanie písomných výsledkov Čo sa týka štandardných písomných výsledkov, tie sa okamžite po schválení oprávnenou osobou, ktorej skratkové meno je uvedené na výsledkovom liste, vytlačia a vyexpedujú ošetrujúcemu lekárovi, resp. sú k dispozícii v elektronickom režime. V každom laboratóriu sú určené kompetencie jednotlivých pracovníkov, čím je zabezpečená jednoznačná zodpovednosť za technické, respektíve klinické, uvoľnenie výsledkov vyšetrení.

Zasielanie výsledkov elektronicky Laboratóriá Alpha medical zároveň posk y tujú možnosť bezplatného prístupu k elektronickým výsledkom prostredníctvom internetu s využitím kryptovanej komunikácie bežného internetového prehliadača. Klient tak po zadaní svojich prihlasovacích údajov (meno, heslo) získava možnosť prístupu k výsledkom laboratórnych vyšetrení z ktoréhokoľvek počítača pripojeného na internet, a to v identickom vizuálnom formáte voči papierovému výsledku. Elektronický výsledok je umiestený v dispozičnej sfére klienta bezprostredne po jeho klinickej validácii v laboratóriu. Ak lekár disponuje ambulantným IS, je možné laboratórne výsledky automaticky prepojiť s kartou pacienta, čím je zabezpečený komplexný prehľad o zdravotnom stave pacienta. Telefonické hlásenie výsledku O výsledkoch vyšetrení sa možno informovať prostredníctvom call centra 0850 150 000. Môže tak urobiť iba príslušný ošetrujúci lekár alebo ním poverená zdravotná sestra. Vyšetrenia krvných skupín, Rh protilátok, antierytrocytových protilátok a výsledky z patológie nie je možné telefonicky poskytnúť. Každá telefonická informácia o výsledkoch vyšetrení je v laboratóriu zaznamenaná v LIS. Výsledky vyšetrení, ktoré sú označené ako STATIM (urgentné vyšetrenia), sa hlásia ošetrujúcemu lekárovi čo najrýchlejšie po obdržaní výsledku a jeho klinickej kontrole, a to na číslo oddelenia alebo ambulancie priamo ošetrujúcemu lekárovi alebo zdravotnej sestre. Pri hlásení je nevyhnutná presná identifikácia pacienta a odberu.

Laboratórna diagnostika

Meno a priezvisko pacienta

Meno a priezvisko ordinujúceho lekára

Adresa ordinujúceho lekára Dátum a čas príjmu materiálu

Dátum narodenia pacienta

Rodné číslo pacienta

Kód diagnózy

Kód lekára

Komentár klinická informácia k prijatej vzorke

Dátum a čas odberu materiálu

Kód poisťovne

Klinická informácia k pacientovi

Centrálne laboratórium kontaktné údaje

Satelitné laboratórium kontaktné údaje

Čas tlače: 04.02.2014 14:19

Výsledok špeciálneho vyšetrenia realizovaného v centrálnom laboratóriu

Výsledok vyšetrenia druh klinického materálu, záver (+ nad ref. rozsahom,-pod ref. rozsahom, OK v ref. rozsahu), výsledok (číselné vyjadrenie), jendotky, ref. rozsah, schválil (skratkové meno)

Laboratórna diagnostika

Čas tlače: 04.02.2014 14:19

Pečiatka laboratória, ktoré vydáva výsledok Záverečný komentár v prípade potreby je do záverečného komentára zahrnutá aj klinická interpretácia výsledkov

Laboratórna diagnostika

9. Kontakty Sídlo spoločnosti Záborského 2 036 01 Martin Slovenská republika IČO: 31647758 DIČ: 2020577603 IČ DPH: SK2020577603

 +421 2 32 11 22 22  Digital park II, Einsteinova 23

 www.alphamedical.sk  alpha.medical@alphamedical.sk

Adresa pre fakturáciu Alpha medical a.s. Záborského 2 036 01 Martin Slovenská republika IČO: 31647758 DIČ: 2020577603 IČ DPH: SK2020577603 Bankové spojenie: Tatra banka, a.s., č. účtu: 2629370681/1100

Riaditeľstvo Digital park II, Einsteinova 23 851 01 Bratislava tel: +421 2 32 11 22 22

Call Centrum

0 000

 0850 15

Spoločnosť zapísaná v Obchodnom registri Okresného súdu Žilina, oddiel: Sa, vložka č. 10452/L

Administratíva Záborského 2 036 01 Martin tel: +421 43 422 00 41

 za cenu miestneho hovoru  v pracovných dňoch od 6.30 — 18.00

Medicínski reprezentanti 5 IV.

III. I.

Bratislava

8 2

II.

Henrieta Suchová Bratislava 1, 2, 3 ——— Vlčie Hrdlo 49 821 07 Bratislava 0911 560 869 suchova.henrieta@alphamedical.sk

5 2

RNDr. Alexandra Malaníková Bratislava 4, 5 ——— Digital park II, Einsteinova 23 851 01 Bratislava 0903 160 894 malanikova.alexandra@alphamedical.sk 6 RNDr. Ľubomír Gallik Bratislava, sieť polikliník ProCare ——— Digital park II, Einsteinova 23 851 01 Bratislava 0911 363 026 gallik.lubomir@alphamedical.sk

Mgr. Mária Chotváčová ——— Nová nemocnica 511 958 00 Partizánske 0911 066 515 chotvacova.maria@alphamedical.sk

7 Mgr. Iveta Varadzinová

PhDr. Silvia Pekarčíková ——— Červenej armády 25 036 01 Martin 0911 856 048 pekarcikova.silvia@alphamedical.sk

8 MVDr. Marianna Josipčuk

Mgr. Annamária Švandová ——— Horná 67 974 01 Banská Bystrica 0911 066 079 svandova.annamaria@alphamedical.sk

——— Hviezdoslavova 37/46 091 01 Stropkov 0911 820 568 varadzinova.iveta@alphamedical.sk

——— Hviezdoslavova 37/46 091 01 Stropkov 0910 888 971 josipcuk.marianna@alphamedical.sk

Laboratórna diagnostika

Sieť laboratórií a pracovísk

VANÉ O Z I L AKTUA

Bytča

Svidník Ľubochňa

Stropkov Kežmarok

Ružomberok Martin Svit

Nové Mesto nad Váhom

Prešov Humenné

Banská Bystrica

Vranov nad Topľov

Spišská Nová Ves

Partizánske Bánovce nad Bebravou

Michalovce Zvolen

Žiar nad Hronom

Košice Rožňava Trebišov

Sereď

Nitra

Bratislava

Šaľa

Želiezovce

Nové Zámky

Komárno

centrálne laboratórium

patológia

laboratórium v rámci nemocnice

laboratórium molekulovej biológie

laboratórium špeciálnych metód

ambulancie

centrálne veterinárne laboratórium

územie pokryté pravidelnými zvozovými trasami

laboratórium

Centrálne laboratórium − ZÁPAD Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Laboratórium klinickej mikrobiológie Alpha medical, a. s. Vlčie hrdlo 49, 821 07 Bratislava Laboratórium špeciálnych metód Alpha medical, a. s. Záporožská 12/C, 851 01 Bratislava Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, a. s. Šancová 110, 831 04 Bratislava Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, a. s. Nová nemocnica 511, 958 01 Partizánske Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, a. s. Piešťanská 1184/24, 915 01 Nové Mesto n. Váhom

Centrálne laboratórium − JUH Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, a. s. Slovenská 11, 940 02 Nové Zámky Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, a. s. Fatranská 12, 949 01 Nitra Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, a. s. Nemocničná 1, 927 01 Šaľa Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, a. s. Pevnostný rad 18, 945 05 Komárno Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, a. s. Komenského 36, 937 01 Želiezovce

Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, a. s. Ivana Krasku 2464/38, 926 01 Sereď Patologická anatómia – Diagnostické centrum Petržalka Histopatologia, a. s. Antolská 11, 851 07 Bratislava Patologická anatómia − Diagnostické centrum Ružinov Alpha medical patológia, s. r. o. Ružinovská 6, 826 06 Bratislava, areál FNsP Laboratórium molekulovej biológie Gendiagnostica Bratislava, s. r. o. Radlinského 9, 810 00 Bratislava 49

Laboratórna diagnostika

Centrálne laboratórium − STRED Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Laboratórium klinickej mikrobiológie Centrálne veterinárne laboratórium Alpha medical, a. s. J. Bellu 66, 034 95 Likavka Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Laboratórium lekárskej genetiky Alpha medical, a. s. Jánskeho 1, 052 01 Spišská Nová Ves Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical a. s. Hviezdoslavova 23/3, 957 01 Bánovce nad Bebravou Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, a. s. Horná 67, 974 01 Banská Bystrica Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, a. s. Československej armády 3, 036 01 Martin Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, a. s. S. Sakalovej 161/16, 014 01 Bytča Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, a. s. Priemyselná 12, 965 01 Žiar nad Hronom

Centrálne laboratórium − VÝCHOD Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Laboratórium klinickej mikrobiológie Alpha medical, a. s. Hviezdoslavova 37/46, 091 01 Stropkov Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, a. s. MUDr. Pribulu 412/4, 089 01 Svidník Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, a. s. Masarykova 9, 040 01 Košice Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, a. s. Hviezdoslavova 27, 060 01 Kežmarok Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, a. s. Sama Chalupku 5, 071 01 Michalovce Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Laboratórium klinickej mikrobiológie Alpha medical, a. s. Špitálska 1, 048 01 Rožňava Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, a. s. SNP 1079/76, 075 01 Trebišov

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, a. s. J. Jiskru 8, 960 01 Zvolen

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Laboratórium lekárskej genetiky Alpha medical, a. s. 1. mája 2045, 066 01 Humenné

Laboratórium klinickej biochémie Alpha medical, a. s. Školská 153/2, 034 91 Ľubochňa

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, a. s. M. R. Štefánika 187/177B, 093 27 Vranov nad Topľou

Patologická anatómia – Diagnostické centrum Martin Patológia, s. r. o. Hodžova 1, 036 01 Martin

Laboratórium klinickej biochémie a hematológie Alpha medical, a. s. Fraňa Kráľa 273/14, 059 21 Svit

Patologická anatómia – Detašované pracovisko Patológia, s. r. o. Námestie L. Svobodu 1, 974 01 Banská Bystrica

Patologická anatómia HIS – DG, s. r. o. Komenského 37/A, 040 01 Košice

Patologická anatómia Histocyt, s. r. o. Horná 60, 974 01 Banská Bystrica

Patologická anatómia – Detašované pracovisko HIS – DG, s. r. o. Nemocničná 7, 066 01 Humenné

Laboratórium molekulovej biológie Gendiagnostica, s. r. o. Jegorovova 9, 974 01 Banská Bystrica

Laboratórium molekulovej biológie Gendiagnostica Košice, s. r. o. Hraničná 2, 040 17 Košice

Ambulancia lekárskej genetiky Alpha medical, a. s. Jánskeho 1, 052 01 Spišská Nová Ves

Ambulancia lekárskej genetiky Alpha medical, a. s. Hollého 14, 081 81 Prešov Ambulancia lekárskej genetiky Alpha medical, a. s. 1. mája 21, 066 01 Humenné Ambulancia hematológie Alpha medical, a. s. Hviezdoslavova 27, 060 01 Kežmarok

Platný od 1. 12. 2014

OLÓGIA € CENNÍK − KLINICKÁ BIOCHÉMIA A HEMATOLÓ Rodné číslo

Pla�teľ kód ZP, samoplatca,PZS

Prie visko Priezvisko

Fakturovať lekár pacient

Oslob. od DPH áno nie

Meno

Kód kkrajiny ji

Hebd Hebd.

Dátum á narodenia d

hod.

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára Pohlavie muž

priložiť kópiu preukazu poistenca

žena

Dátum a ččas odberu Dát db

Dg. (MKCH) Dg

NaF/NA2EDTA krv (glukóza)

METABOLITY P − Glukóza P − Glukóza po jedle P − Laktát

€

(PGLU) 0,30 (PGLUPJ) 0,30 (LAC) 5,00

Krv na sérum

od 18 rokov

(SCHWARZ)

GF z cysta�nu C Enzýmy S − AST S − ALT S − GMT S − ALP S − ALP izoenzýmy S − Amyláza S − Pankrea�cká amyláza S − Lipáza S − Cholínesteráza S − Laktátdehydrogenáza S − CK S − CK-MB S − Angiotenzín konvertujúci enzým S − HBDH Lipidy S − Cholesterol S − HDL cholesterol S − LDL cholesterol S − Triacylglyceroly S − Sd-LDL cholesterol € S − Lipoproteín (a)

(GFCYSC)

€

0,30 0,30 0,80 1,10 8,30 1,10 0,30 0,40 0,30 0,30 4,00 9,10 0,00 0,00 0,00 0,00

(AST) 0,50 (ALT) 0,50 (GMT) 0,50 (ALP) 0,50 (ALPIZO) 10,50 (AMS) 1,30 (PAMS) 0,60 (LIPA) 2,10 (CHE) 1,50 (LD) 0,60 (CK) 0,80 (CKMBI) 4,00 (ACE) 9,10 (HBDH)

0,50

(CHOL) 1,10 (HDL) 1,10 (LDL) 1,10 (TRIG) 1,10 (SDLDL) 18,50 (LPA) 7,20

S − Apolipoproteín A1 (APOA1) S − Apolipoproteín B (APOB) VLDL cholesterol (VLDL) Index LDL/HDL (AI1) Index CHOL/HDL (AI2) Minerály a stopové prvky S − Sodík (NA) S − Draslík (K) S − Chloridy (CL) S − Vápnik (CA) Vápnik ionizovaný výpočtom (CA++) S − Fosfor (P) S − Horčík (MG) S − Zinok (ZN) S − Meď (CU) Osmolalita séra výpočtom (OSM) Metabolizmus železa a hemoglobínu S − Železo (FE) S − Celková väzbová kapacita Fe (VKFE) Voľná väzbová kapacita Fe (UIBC) S − Transferín (TRSF) Saturácia transferínu (STRF) S − Solubilný transferínový (STR) receptor S − Feri�n (FER) S − Haptoglobín (HAPT) Iné S − Alkohol (ALK)

Dg. (MKCH) Dg

9,10 7,70 0,00 0,00 0,00

Kardiálne markery S − Troponín I S − Troponín T hs S − Myoglobín S − NT-proBNP B − BNP (odber do EDTA)

0,40 0,40 0,40 0,40 0,00 0,50 0,50 1,00 2,00 0,00

ŠPECIÁLNE VYŠETRENIA Vitamíny S − Vitamín B12 (B12) S − Vitamín B12 ak�vny (B12A) S − Kyselina listová (FOL) S − Vitamín D (VD3) S − Vitamín A (VA) S − Vitamín E (VE) Liečivá S − Lí�um (LI) S − Digoxín (DIG) S − Kyselina valproová (KVAL) S − Teofylín (TEO) S − Fenobarbital (PHE) S − Gentamycín (GENT) S − Vankomycín (VANC) Gravidita S − Voľný beta-hCG (FBHCG) S − Celkový hCG (HCG) HORMÓNY Hormóny š�tnej žlazy S − TSH (TSH) S − TSH v gravidite (TSHT) S − T3 voľný (FT3) S − T4 voľný (FT4) S − T3 celkový (CT3) S − T4 celkový (CT4) S − Tyreoglobulín (TG) S − An� Tg (ATG) S − An� TPO (ATPO) S − An� TSH receptory Ab (TRAK) Fer�lné hormóny S − SHBG (SHBG) S − An� Műllerian hormón € (AMH) S − Luteinizačný hormón (LH) S − FSH (FSH) S − Prolak�n (PRL) S − Estradiol (EST) S − Progesterón (PROG) S − Testosterón (TTE) FEST − voľný estradiol (FEST) BAEST − biol. dost. estradiol (BAEST) FTAI − androgénny index (FTAI) S − 17-OH-progesterón (17OH) S − DHEA-sulfát (DHEA) S − Androstendión (ANDD) Iné hormóny S − Pregnenolón (PREG) S − Aldosterón v ľahu (ALDL) S − Aldosterón v stoji (ALDS) S − C-pep�d (CPEP) S − C-pep�d po záťaži (CPEPZ) S − Inzulín (IRI) S − Inzulín po záťaži (IRIZ) S − Kor�zol ranný odber (KORR) S − Kor�zol poobedný odber (KORP) S − Somatotropín (STH) S − IGF-1 (IGF1) S − IGFBP-3 (IGFBP3) S − Kalcitonín (KALC) S − Parathormón (PTH) S − Erytropoe�n (EPO) S − Gastrín (GASTR) S − Serotonín € (SER)

0,80 0,70 0,00 3,50 0,00 9,10 5,00 4,00 4,00

IMUNOLÓGIA Základná imunológia S − IgA (IGA) 2,00 S − IgM (IGM) 2,00 S − IgG (IGG) 2,00 S − IgE (IGE) 5,00 S − C3 komplement (C3) 2,00 S − C4 komplement (C4) 2,00 S − Cirkulujúce imunokomplexy (CIK) 1,70 S − Elektroforéza bielkovín (ELFO) 3,70 S − Imunoelektroforéza (IELFO) 11,60 Špecické postvakcinačné pro�látky An� tetanový toxoid IgG (TTOXG) 7,50 An� di�ériový toxoid IgG (DTOXG) 5,00 An� pneumokokový (PCPG) 7,50 kapsulárny polysacharid IgG An� Haemophilus (HIIGG) 5,00 inuenzae typ b IgG Špecické proteíny a markery zápalu S − CRP (CPR) 2,40 S − CRP hs (CRPHS) 2,40 S − ASLO (ASLO) 2,40 S − Reumatoidný faktor (RF) 2,40 S − An� CCP (ACCP) 6,60 S − Prokalcitonín (PCT) 12,50 S − Interleukín 6 (IL6) 12,50 S − Alfa-1-an�trypsín (A1AT) 2,50 S − Prealbumín (PREALB) 5,00 S − Homocysteín (HCY) 6,30 S − Alfa-2-makroglobulín (A2M) 5,00 S − Alfa-1-kyslý glykoproteín (AAG) 2,70 S − ADNáza B (ADNS) 7,50 S − Ceruloplazmín (CER) 2,50 S − Voľné reťazce kappa (VRKA) 10,00 S − Voľné reťazce lambda (VRLA) 10,00 S − Celkové reťazce kappa (RKA) 4,00 S − Celkové reťazce lambda (RLA) 4,00 S − Beta-2-mikroglobulín (B2M) 7,50 S − IgG podtrieda 1 (IGG1) 5,80 S − IgG podtrieda 2 (IGG2) 5,80 S − IgG podtrieda 3 (IGG3) 5,80 S − IgG podtrieda 4 (IGG4) 5,80

(TNI) (TNTHS) (MYO) (NTBNP) (BBNP)

15,50 15,50 5,00 22,10 33,20

10,00 10,00 5,00 9,10 12,00 2,10 0,70 5,40 14,90 14,90 14,90 14,90 14,90 9,10 6,60

6,90 6,90 3,80 3,80 3,20 3,20 6,90 11,40 11,40 11,40 5,00 10,00 5,00 5,00 5,00 5,00 3,80 4,40 0,00 0,00 0,00 9,10 5,00 5,00 10,00 2,50 2,50 6,60 6,60 5,00 5,00 8,30 8,30 5,00 10,00 10,00 5,00 10,00 19,90 5,00 6,90

TUMORMARKERY (AFP) 3,80 S − AFP (FBHCG) 9,10 S − Voľný beta-hCG (HCG) 6,60 S − Celkový hCG (CEA) 5,70 S − CEA (CA199) 11,40 S − CA 19-9 (CA125) 11,40 S − CA 125 (HE4) 7,90 S − HE4 (ROMAI) 0,00 ROMA index (CA153) 11,40 S − CA 15-3 (CA724) 15,10 S − CA 72-4 (CYFRA) 13,20 S − CYFRA 21-1 (NSE) 11,40 S − NSE S − Progastrín uvoľňujúci pep�d (ProGRP) 14,90 S − Tkanivový polypep�dový an�gén (TPS) 12,50 (SCCA) 15,80 S − SCCA (PSA) 9,50 S − PSA (FPSA) 9,50 S − Voľný PSA (FPSA/PSA) 0,00 PSA ra�o (fPSA/PSA) (P2PSA) 100,00 S − p2PSA+PHI € (TK) 5,00 S − Tymidínkináza (S100) 16,60 S − Proteín S100 (CHRA) 10,00 S − Chromogranín A KOSTNÉ MARKERY (OSTEO) 7,60 S − Osteokalcín (BCTX) 10,00 S − Beta-CrossLaps (P1NP) 5,80 S − P1NP POTRAVINOVÁ INTOLERANCIA (MILK) 15,10 Pro�látky pro� bielkovinám kravského mlieka IgM, IgA, IgG Pro�látky pro� laktóze IgA, IgG (LAKT) 15,10 CELIAKLIA Pro�látky pro� deaminovanému (GLIA) 9,50 gliadínu IgA, IgG (TTG) 11,40 Pro�látky pro� tkanivovej transglutamináze IgA, IgG AUTOPROTILÁTKY Histamínová intolerancia (DAO) 10,00 S − Diaminooxidáza Reumatológia (ANAGS) 6,60 S − ANA IgG skríning (ENAGS) 6,60 S − ENA IgG skríning (AUIDS) 8,80 S − An� ds DNA pro�látky Vaskuli�da a renálne ochorenia (CANCA) 6,60 S − An� proteináza 3 (PANCA) 6,60 S − An� myeloperoxidáza S − Pro�látky pro� bazálnym (AUIGLO) 6,60 membránam glomerulov Autoimunitná hepa��da (HEPIGG) 21,90 S − Hepatálny prol (AMA-M2, LKM-1, SLA) An�fosfolipidový syndróm (APLAG) 6,60 S − An� fosfolipid IgG (APLAM) 6,60 S − An� fosfolipid IgM (ACAG) 6,60 S − An� kardiolipin IgG (ACAM) 6,60 S − An� kardiolipin IgM S − An� beta-2-glykoproteín (B2GP1) 6,60 1 skríning Reprodukčný systém (AZPV) 10,00 S − An� zona pellucida IgA, IgM, IgG (AOV) 10,00 S − Pro�látky pro� ováriám S − Pro�látky pro� spermiám (ASPA) 7,50 Diabetes mellitus (ADKG) 10,00 S − An� GAD pro�látky S − Autopro�látky pro� inzulínu (AINZ) 4,40 S − Pro�látky pro� tyrozínfosfat. (ATYP) 15,00 Iné (AUIPAR) 6,60 S − Pro�látky pro� pariet. bunkám S − An� Sacharomyces cer. IgA (ASCAA) 6,60 S − An� Sacharomyces cer. IgG (ASCAG) 6,60 S − Systémová skleróza IgG prot.(SSCIGG) 59,20

Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

ZÁKLADNÁ BIOCHÉMIA �SÉRUM� Metabolity S − Glukóza (GLU) S − Glukóza po jedle (GLUPJ) S − Močovina (UREA) S − Krea�nín (KREATE) S − Cysta�n C (CYSC) S − Kyselina močová (KM) S − Celkové bielkoviny (TP) S − Albumín (ALB) S − Bilirubín celkový (TBIL) S − Bilirubín konjugovaný (DBIL) S − Fruktozamín (FZA) S − Žlčové kyseliny (ZLK) Odhad GF GF podľa Cockro� & Gaulta (COC) GF podľa rovnice MDRD (MDRD)

reg. značka: BaH/s €/12/2014/01

kg ml/

IČ EÚ

do 18 rokov

Diuréza

Napr.: adresa samoplatcu − pacienta

GF podľa Schwartza

Váha

Výška cm

Dôležité ôl ži é poznámky á k

Užívané lieky

K3/K2 EDTA krv

Lí�um heparín

HEMATOLÓGIA (KO) B − Krvný obraz B − Krvný obraz s diferenciálom (KO5) B − Diferenciál mikroskopicky (DIFM) (RTC) B − Re�kulocyty B − Eozinoly mikroskopicky (EOSM) GLYKOVANÝ HEMOGLOBÍN (HBA1C) B − HbA1c BUNKOVÁ IMUNITA (IFELY) B − Imunofenotypizácia lymfocytov B − Ak�vované T-lymfocyty (AKTLY) B – Regulačné T-lymfocyty (PCTREG) (HLAB27) B − HLA-B27

€

0,70 1,10 1,60 0,70 0,80

€

(FA) 5,10 (NTPBNP) 22,10

18,90 18,90 26,50

Kapilárna krv

06 €

0,30 0,30 2,40

K3/K2 EDTA krv krv na DNA

HEMATOLÓGIA B − Faktor V Leiden (mutácia G1691A) B − Protrombín (mutácia G20210A)

€

(FVLED) 24,90 (PROED) 24,90

Krvná skupina 6 ml, de� − 3ml

Na skúmavke musí byť meno a rodné číslo pacienta IMUNOHEMATOLÓGIA Krvná skupina + RhD (KSO) An�erytrocyt. pro�látky (NAT) (NAT) An�eryt. pro�látky (enz. test) (ENZ) Skúška kompa�bility (KRS) Priamy an�globul. test (PAT) (COOBP)

€

3,80 3,30 3,30 4,10 2,90

Citrát

03 HEMOKOAGULÁCIA (PTR) P – PT-ra�o (INR) P − INR (liečení pacien�) (APTT) P − APTT (FIB) P − Fibrinogén (TT) P − Trombínový čas (AT3) P − An�trombín III (DDI) P − D-dimér (DTI) P − Dabigatran ŠPECIÁLNE KOAGUL. VYŠETRENIA (AXA) P − An� Xa ak�vita (FII) P − Faktor II (FV) P − Faktor V (FVII) P − Faktor VII (FVIII) P − Faktor VIII (FIX) P − Faktor IX (FX) P − Faktor X (FXI) P − Faktor XI (FXII) P − Faktor XII (PCGLOBAL) P − ProC global (PCGFV) P − ProC global/faktor V (PRC) P − Proteín C (PRS) P − Proteín S P − Lupus an�koagulans skríning (LAS)

4,20 5,30 5,30 8,30 8,70 8,30 8,30 8,30 8,30 9,50 4,20 10,10 5,00 6,60

10 SEDIMENTÁCIA ERYTROCYTOV € P − Sedimentácia erytrocytov (FW) 0,40

(LPAN) (LGLU) (LCL)

€

0,30 0,30 0,40

ZÁKLADNÉ VYŠ. V RANNOM MOČI € (MCHE) 0,40 U − Moč chemicky (SU) 1,60 U − Močový sediment U − Morfológia erytrocytov (ERYTR) 0,80 0,30 0,80 1,10 1,10 1,60 1,70 0,00

ENZÝMY V RANNOM MOČI (UAMSJ) 1,30 U − Amyláza U − Pankrea�cká amyláza (UPAMSJ) 0,60 MINERÁLY V RANNOM MOČI (UNAJ) U − Sodík (UKJ) U − Draslík (UCLJ) U − Chloridy (UCAJ) U − Vápnik (ICKJ) Index vápnik/krea�nín (UPJ) U − Fosfor (UMGJ) U − Horčík

0,40 0,40 0,40 0,40 0,00 0,50 0,50

INÉ VYŠETRENIA V RANNOM MOČI (UDROGY) 12,50 U − Mul�drogový test (UB2MJ) 7,50 U − Beta-2-mikroglobulín (UMEL) 2,10 U − Melanín (UPOR) 2,10 U − Porfyríny (DPD) 10,00 U − Pyrilinks U − Metabolity org. rozpúšťadiel (MOR) 10,00 U − Elektroforéza bielkovín (UELFO) 5,40 (UIELFO) 11,60 U − Imunoelektroforéza U − Bence Jonesova bielkovina (BJB) 0,20 (UVRLA) 10,00 U − Voľné reťazce lambda (UVRKA) 10,00 U − Voľné reťazce kappa VÝPOČTY Z RANNÉHO MOČU A SÉRA (FEXNAJ) 0,00 Frakčná exkrécia Na (FEXKJ) 0,00 Frakčná exkrécia K (FEXCLJ) 0,00 Frakčná exkrécia CI (FEXCAJ) 0,00 Frakčná exkrécia Ca (FEXPJ) 0,00 Frakčná exkrécia P (FEXMGJ) 0,00 Frakčná exkrécia Mg Frakčná exkrécia amylázy (FEXAMSJ) 0,00 Frakčná exkrécia močoviny (FEXUREAJ) 0,00 Frakčná exkrécia kys. močovej (FEXKMJ) 0,00 Osmolalita ranného moču (UOSMJ) 0,00

ZÁKLADNÉ VYŠ. V ZBIERANOM MOČI (ADD) dU − Addisov sediment METABOLITY V ZBIERANOM MOČI (UGLU) dU − Glukóza (UUREA) dU − Močovina (UKREAT) dU − Krea�nín (UKM) dU − Kyselina močová (UTP) dU − Celkové bielkoviny (UALB) dU − Mikroalbuminúria Index albumín/krea�nín (IAK) ENZÝMY V ZBIERANOM MOČI (UAMS) dU − Amyláza dU − Pankrea�cká amyláza (UPAMS) MINERÁLY V ZBIERANOM MOČI (UNA) dU − Sodík (UK) dU − Draslík (UCL) dU − Chloridy (UCA) dU − Vápnik (ICK) Index vápnik/krea�nín (UP) dU − Fosfor (UMG) dU − Horčík INÉ VYŠ. V ZBIERANOM MOČI (UB2M) dU − Beta-2-mikroglobulín (UKOR) dU − Kor�zol (IKK) Index kor�zol/krea�nín (UKATE) dU − Katecholamíny (UALD) dU − Aldosterón v moči (UHIOK) dU − Kyselina 5-hydroxy -3-indoloctová (UHVA) dU − Kys. homovanilová (USER) dU − Serotonín v moči € dU − Elektroforéza bielkovín (UELFO) VÝPOČTY ZO ZBIER. MOČU A SÉRA (12KK) Krea�nín klírens 12 hod. (24KK) Krea�nín klírens 24 hod. (FEXNA) Frakčná exkrécia Na (FEXK) Frakčná exkrécia K (FEXCL) Frakčná exkrécia CI (FEXCA) Frakčná exkrécia Ca (FEXP) Frakčná exkrécia P (FEXMG) Frakčná exkrécia Mg Frakčná exkrécia amylázy (FEXAMS) Frakčná exkrécia močoviny (FEXUREA) Frakčná exkrécia kys. močovej (FEXKM) Osmolalita zbieraného moču (UOSM)

€

1,00 0,30 0,80 1,10 1,10 1,60 1,70 0,00 1,30 0,60 0,40 0,40 0,40 0,40 0,00 0,50 0,50 7,50 8,30 0,00 5,00 2,50 6,50 9,10 6,90 5,40 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

Sklenená kapilára

K3/K2 EDTA krv

Stolica

krv na ľade

INÉ VYŠETRENIA P − Amoniak P − ACTH P − Metanefrín P − Renín P − Homocysteín L − Celkové bielkoviny L − Laktát L − Laktátdehydrogenáza L − Vzhľad L − Elementy L − Spektrofotometria L − Albumín L − IgG v likvore

Iný materiál

Materiál: LIKVOR L − Pandyho skúška L − Glukóza L − Chloridy

Sedimentácia

€

0,80 0,80 1,20 3,20 0,70 10,10 4,00 4,20

METABOLITY V RANNOM MOČI (UGLUJ) U − Glukóza (UUREAJ) U − Močovina (UKREATJ) U − Krea�nín (UKMJ) U − Kyselina močová (UTPJ) U − Celkové bielkoviny (UALBJ) U − Mikroalbuminúria (IAKJ) Index albumín/krea�nín

10,00 56,80

Moč zbieraný

INÉ VYŠETRENIA P − Fagocytárna ak�vita P − NT-proBNP

VYŠETRENIA KAPILÁRNEJ KRVI B − Glukóza (BGLU) B − Glukóza po jedle (BGLUPJ) B − CRP (CRPK)

Moč ranný

PUNKTÁT PU − pH PU − Glukóza PU − Celkové bielkoviny PU − Albumín PU − Bilirubín celkový PU − AST PU − ALT

VNÚTORNÉ PROSTREDIE A METABOLITY

M2 €

(AMON) 6,00 (ACTH) 7,70 (METAN) 10,00 (REN) 9,10 (HCYP) 6,30 (LCB) (LLAC) (LLD) (LV2) (LELE) (LQSP) (LALB) (LIGG)

1,60 5,00 0,60 0,00 2,00 2,10 1,70 2,00

(PUPH) (PUGLUK) (PUCB) (PUALB) (PUTBIL) (PUAST) (PUALT)

0,30 0,30 0,30 0,40 0,30 0,50 0,50

VYŠETRENIA STOLICE F − Stolica na OK F − Stolica na zvyšky F − Pankrea�cká elastáza F − Kalprotek�n PU − Amyláza PU − Laktátdehydrogenáza PU − CRP PU − Laktát PU − Reumatoidný faktor PU − Diferenciál PU – Elementy Iné: ŽALÚDOČNÁ ŠŤAVA Žalúdočná acidita EJAKULÁT Spermiogram SLINY SA − Kor�zol ranný odber SA − Kor�zol poob. odber

Cena vyšetrenia je uvedená bez DPH. Realizujeme na základe predchádzajúcej individuálnej dohody s kontaktným laboratóriom. € Vyšetrenia označené týmto symbolom nie sú hradené zdravotnou poisťovňou a je možné ich objednať len na priamu úhradu.

€

(OK) 1,90 (SZB) 0,80 (ELA) 12,50 (KALP) 12,50 (PUAMS) (PULD) (PUCRP) (PULAC) (PURF) (DIFPU) (PUELEM)

1,30 0,60 2,40 5,00 2,40 1,60 2,00

(ZAC)

1,80

(SPERMI)

2,50

(KORRS) (KORPS)

8,30 8,30

B − Acidobázická rovnováha (ABR) (COHB) B − Karbonylhemoglobín (METHB) B − Methemoglobín (ABRBIL) B − Bilirubín (ABRGLU) B – Glukóza (ABRMI) B − ABR mikroionty (CA++K) B − Vápnik ionizovaný (ABRLAC) B − Laktát POT POT − Chloridy MOČOVÝ KAMEŇ Rozbor močového kameňa PLODOVÁ VODA PV − AFP DIALYZÁT DI − Glukóza DI − Kyselina močová DI − Sodík DI − Draslík DI − Chloridy DI − Reumatoidný faktor DI − CRP DI − Laktát DI − Diferenciál

KONTROLNÝ SÚČET ORDINOVANÝCH VYŠETRENÍ:

€

2,50 2,10 2,10 0,30 0,30 2,50 1,00 5,00

(POTCL)

0,40

(MOKA)

3,30

(AFPPV)

3,80

(DIGLU) (DIKM) (DINA) (DIK) (DILC) (DIRF) (DICRP) (DILAC) (DIFDI)

0,30 1,10 0,40 0,40 0,40 2,40 2,40 5,00 1,60

Platný od 1. 12. 2014

€ CENNÍK − KLINICKÁ MIKROBIOLÓGIA I. Rodné číslo

Pla�teľ kód ZP, samoplatca,PZS

Prie visko Priezvisko

Fakturovať lekár pacient

Oslob. od DPH áno nie

Meno

Užívané lieky Váha

Výška

Diuréza

Dôležité ôl ži é poznámky á k

Hebd Hebd. ml/

Kód kkrajiny ji

Pohlavie muž

priložiť kópiu preukazu poistenca

Dátum á narodenia d

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

Napr.: adresa samoplatcu − pacienta

IČ EÚ

hod.

žena

Dátum a ččas odberu Dát db

Dg. (MKCH) Dg

INFEKCIA RESPIRAČNÉHO TRAKTU

Výter z tonzíl / hrdla

Výter z nosa

Výter a laryngu

Amiesovo médium

€ (TAERO) 13,00 Aeróbna kul�vácia Aeróbna kul�vácia a mykológia (TH) 13,00 (TMYK) 13,00 Mykológia

€ (NAERO) 13,00 Aeróbna kul�vácia Aeróbna kul�vácia a mykológia (TN) 13,00 (NMYK) 13,00 Mykológia

Výter z nosa na an�gén chrípky

Tampón bez transportného média

Dôkaz an�génu chrípky

(TNFLU) 10,00

Výter z du�ny ústnej

Spútum

Tampón bez transportného média

Amiesovo médium

Sterilná nádobka, skúmavka

Dôkaz an�génu respir. vírusu

€

(NAZRSV) 10,00

Aspirát/sekrét

Ster z jazyka Amiesovo médium

Kul�vácia

(ASP) 13,00

€ (NAAERO) 13,00 Aeróbna kul�vácia 13,00 Aeróbna kul�vácia a mykológia (NAZ) (NAMYK) 13,00 Mykológia

Výter z nazofaryngu na RSV

Sterilná nádobka, skúmavka €

€ (LAAERO) 13,00 Aeróbna kul�vácia Aeróbna kul�vácia a mykológia (LAR) 13,00 (LAMYK) 13,00 Mykológia

Amiesovo médium

€

Kul�vácia

(TJ) 13,00

€

Kul�vácia

(DU) 13,00

€

Kul�vácia

(SPU) 13,00

Bronchoalveolárna laváž Sterilná nádobka, skúmavka €

Kul�vácia

(BAL) 13,00

INFEKCIA UROGENITÁLNEHO TRAKTU

reg. značka: KMI/s €/12/2014/01

Moč v sterilnej skúmavke

Výter z uretry

Výter z pošvy

Sterilná nádobka (2 − 8 °C)

Tampón pre uretru s Amiesovým médiom

Amiesovo médium

€ (MOC) 13,00 Kul�vácia Kul�vácia na mykoplazmy (MYKOM) 17,00 (MMYK) 10,00 Mykológia

Kul�vácia (aeróbna, gardnerella, mykológia) Kul�vácia na Neisseria gonorrhoeae Anaeróbna kul�vácia Mikroskopia

€

(URE1) 13,00 (URGO) 13,00 (URANAER) 13,00 (URMIKR) 3,00

Kul�vácia (aeróbna, (VAG1) gardnerella, mykológia) Kul�vácia na Neisseria (PGON) gonorrhoeae Kul�vácia na Streptococcus (GBS) agalac�ae Anaeróbna kul�vácia (PANAERO) Mikroskopia (PMIKR)

Výter z cervixu €

13,00 13,00 13,00 13,00 3,00

Amiesovo médium

Kul�vácia (aeróbna, gardnerella, mykológia) Kul�vácia na Neisseria gonorrhoeae Anaeróbna kul�vácia Mikroskopia

€

(CER1) 13,00 (CGON) 13,00 (CANAE) 13,00 (CMIKR) 3,00

Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

€

Výter z nazofaryngu

INFEKCIA UROGENITÁLNEHO TRAKTU

Ejakulát

Urogenitálny materiál

Sterilná nádobka

Kul�vácia (aeróbna, gardnerella, mykológia) Kul�vácia na Neisseria gonorrhoeae Anaeróbna kul�vácia Mikroskopia

€

(EJA1) 13,00 (EGON) 13,00 (EANAERO) 13,00 (EMIKR) 3,00

Urogenitálny materiál

Špecikujte materiál! Odberová súprava na Trichomonas vaginalis

Kul�vácia na Trichomonas vaginalis – uretra Kul�vácia na Trichomonas vaginalis – pošva Kul�vácia na Trichomonas vaginalis – cervix

€

(TRVAU)

4,80

(TRIP)

4,80

(TRIC)

4,80

Špecikujte materiál! Suchý tampón bez média na dôkaz an�génu Chlamydia trachoma�s

Chlamydia trachoma�s an�gén – uretra Chlamydia trachoma�s an�gén – pošva Chlamydia trachoma�s an�gén – cervix

Urogenitálny materiál

€

(CHLAU)

7,30

(CHLAP)

7,30

(CHLAC)

7,30

Špecikujte materiál! tampón vytrepať do média XY Dakronový na urogenitálne mykoplazmy

€ Kul�vácia na mykoplazmy (MYKOUM) 17,00 – uretra Kul�vácia na mykoplazmy (MYKOP) 17,00 – pošva Kul�vácia na mykoplazmy (MYKOC) 17,00 – cervix

INFEKCIA GA STROINTESTINÁLNEHO TRAKTU

Výter z rekta

Stolica 1.

Stolica 2.

Amiesovo médium

Nádobka

Kul�vácia Kul�vácia (preven�va) Mykológia

€

(TRE) 13,00 (TRP) 13,00 (REMYK) 1,20

(STOL) Kul�vácia (SMYK) Mykológia (STOLCD) Clostridium diﬃcile toxín Adenovírus a Rotavírus an�gén (STOLR) (STOLN) Norovírus an�gén Giardia intes�nalis an�gén (STOLG) Helicobacter pylori an�gén (SHEPY) (STOLP) Protozoá a helminty

€ 13,00 13,00 7,30 7,30 7,30 7,30 7,30 1,60

Protozoá a helminty

Stolica 3. €

(STOLP2) 1,60

Perianálny zlep 1.

Perianálny zlep 2.

Perianálny zlep 3.

Zlep na podložnom sklíčku

€

Mikroskopia

(PZ1) 1,60

€

Mikroskopia

(PZ2) 1,60

Protozoá a helminty

€

(STOLP3) 1,60

Tkanivo z biopsie €

Mikroskopia

Nádobka

(PZ3) 1,60

Sterilná nádoba

€ (TKAHP) 1,60 Helicobacter pylori mikroskopia a ureázový test

OSTATNÉ INFEKCIE � KLINICKÝ MATERIÁL

Ster z kože

Ster z rany

Punktát z abscesu / výpotku

Hnis (lokalizácia)

Amiesovo médium

Sterilná nádobka, sterilná striekačka s ihlou zapich. v gume

Lokalizácia: Kul�vácia

(STKO) 13,00

Lokalizácia: Kul�vácia Kul�vácia (+anaeróbna)

(RANA) 13,00 (RANAA) 13,00

Ľavé oko (spojivkový vak)

Pravé oko (spojivkový vak)

Amiesovo médium

43 Kul�vácia

€

(OKOL) 13,00

44 Kul�vácia

€

(OKOP) 13,00

Kul�vácia (aeróbna, anaeróbna) Kul�vácia (aeróbna, anaeróbna), mikroskopia

€

(PUNM) 13,00

Kul�vácia (aeróbna, anaeróbna)

€

(HNIS) 13,00

(PUNK) 13,00

Výter z pravého vonkajšieho zvukovodu

Kul�vácia

Amiesovo médium

€

(UCHOP) 13,00

Výter z ľavého vonkajšieho zvukovodu Amiesovo médium

Kul�vácia

KONTROLNÝ SÚČET ORDINOVANÝCH VYŠETRENÍ:

€

(UCHOL) 13,00

Platný od 1. 12. 2014

€ CENNÍK − KLINICKÁ MIKROBIOLÓGIA II. Rodné číslo

Pla�teľ kód ZP, samoplatca,PZS

Fakturovať lekár pacient

Prie visko Priezvisko

Oslob. od DPH áno nie

Meno

Užívané lieky Váha

Výška

Diuréza

Dôležité ôl ži é poznámky á k

Hebd Hebd. ml/

Kód kkrajiny ji

Pohlavie muž

priložiť kópiu preukazu poistenca

Dátum á narodenia d

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

Napr.: adresa samoplatcu − pacienta

IČ EÚ

hod.

žena

Dátum a ččas odberu Dát db

Dg. (MKCH) Dg

OSTATNÉ INFEKCIE � KLINICKÝ MATERIÁL

Dekubit

Kul�vácia

SP €

(KN) 13,00

KT €

Kul�vácia

(SPI) 13,00

€

Kul�vácia

(KT) 13,00

Plodová voda

Materské mlieko

Sterilná nádobka, skúmavka a striekačka

Sterilná nádobka, skúmavka

53 €

(LIKM) 13,00 (LIKA) 10,00

BD BACTEC Peds Plus/F – de� BD BACTEC Plus Aerobic/F – dospelí

Kul�vácia (+anaeróbna)

Aeróbna kul�vácia

(HEMAERO)

H2 €

7,40

54 €

(PLVO) 13,00

Kul�vácia

(MAM) 13,00

Hemokultúra

Hemokultúra BD BACTEC Mycosis IC/F

Anaeróbna kul�vácia

(HEMANAER)

H3 8,30

UT €

BD BACTEC Plus Anaerobic/F €

Uterus

Mykologická kul�vácia

Kul�vácia

€

(UT) 13,00

Iný klinický materiál

70 (HEMMYK)

€

1,20

Materiál: Kul�vácia Anaeróbna kul�vácia

€

(KLI) 13,00 (KLIANAE) 13,00

Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

Likvor Sterilná skúmavka

Hemokultúra

reg. značka: KMII/s €/12/2014/01

Katéter Sterilná skúmavka

(DEK) 13,00

Kul�vácia, mikroskopia Voľný an�gén v likvore

Špička Sterilná skúmavka

Kul�vácia

Lokalizácia:

Kanyla Sterilná skúmavka

KULTIVÁCIA MYKOBAKTERIÍ �TBC�

Spútum na TBC

Laryngeálny výter na TBC

Sterilná nádobka

3 tampóny na drôte pri 1 vyšetrení

€

(SPUBK) 15,00 Kul�vácia, mikroskopia (SPUTBC) 15,00 Kul�vácia (MIKSPUTBC) 15,00 Mikroskopia

Sterilná nádobka €

(BAVBK) 15,00 Kul�vácia, mikroskopia (BAVTBC) 15,00 Kul�vácia (MIKBAVTBC) 15,00 Mikroskopia

TL €

Kul�vácia

Bronchoalveolárny výplach na TBC

Likvor na TBC

(LVTBC) 15,00

Kul�vácia, mikroskopia

€

(LIKBK) 15,00

Moč na TBC

Punktát na TBC

Sterilná 60 ml nádobka

Sterilná nádobka, skúmavka

TP €

Kul�vácia

(MOCBK) 15,00

Kul�vácia, mikroskopia

Iný klinický materiál na TBC

Kul�vácia, mikroskopia

€

(KLIBK) 15,00

€

(PUNBK) 15,00

MYKOLOGICKÉ INFEKCIE

Vlasy

Nechty

Šupiny

Chlpy

Sterilná skúmavka, nádobka

Lokalizácia: Kul�vácia, mikroskopia

(VLA)

Lokalizácia: Kul�vácia, mikroskopia

6,30

(NECH)

63 6,30

Lokalizácia: Kul�vácia, mikroskopia

(SUP) 6,30

Lokalizácia: Kul�vácia, mikroskopia

(CHL) 6,30

Iný materiál na mykológiu

Sterilná skúmavka, nádobka

Lokalizácia: Materiál: Kul�vácia, mikroskopia

Prosíme vás, vyplňte dotazník k mykologickému vyšetreniu.

(MYK) 6,30

DOTAZNÍK K MYKOLOGICKÉMU VYŠETRENIU �DERMATOFYTY� Dg. (MKCH) Dg

Dg. (MKCH) Dg

ZÁKLADNÉ ZÁVAŽNÉ OCHORENIE INÉ ZÁVAŽNÉ OCHORENIE PREDPOKLADANÝ SPÔSOB INFEKCIE Práca v sťaženom prostredí Práca v potravinárstve Trauma, poranenie nechtového lôžka Iné

NÁVŠTEVA ZARIADENÍ AKO SAUNA A POD.

áno

VÝSKYT OCHORENIA V RODINE ALEBO V OKOLÍ

nie

áno

POBYT V ZAHRANIČÍ Kedy a kde:

nie

áno

KONTAKT SO ZVIERAŤOM: S akým:

nie

áno

FARBA NECHTOV

TRVANIE OCHORENIA

HYPERKERATÓZA

nie

áno

LIEČENÝ ANTIMYKOTIKAMI Akými:

nie

áno

Cena vyšetrenia je uvedená bez DPH.

nie

KONTROLNÝ SÚČET ORDINOVANÝCH VYŠETRENÍ:

Platný od 1. 12. 2014

− INFEKČNÁ SÉROLÓGIA, € CENNÍK DÔKAZ DNA MIKROORGANIZMOV Rodné číslo

Pla�teľ kód ZP, samoplatca,PZS

Prie visko Priezvisko

Fakturovať lekár pacient

Užívané lieky

Oslob. od DPH áno nie

Váha

Výška

Meno

MC kg

Diuréza

Dôležité ôl ži é poznámky á k

Hebd Hebd. ml/

Kód kkrajiny ji

Pohlavie muž

priložiť kópiu preukazu poistenca

Dátum á narodenia d

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

Napr.: adresa samoplatcu − pacienta

IČ EÚ

hod.

žena

Dátum a ččas odberu Dát db

Dg. (MKCH) Dg

INFEKČNÁ SÉROLÓGIA RESPIRAČNÉ VÍRUSY Chrípka (INFL) 24,90 An� Inuenza A, B, IgM, IgG Iné (ADV) 12,50 An� Adenovirus IgM, IgG An� RSV IgM, IgG (Respiračný syncyciálny vírus) (RSV) 14,90

Krv na sérum

INÉ VÍRUSY An� Rubeola IgM,IgG An� TBEV (kliešťová encefali�da) IgM, IgG An� Paro��s IgM, IgG An� Parvovirus B19 IgM, IgG

Gél and clot ac�vator 8 ml, 5 ml (de� 3,5ml)

VÍRUSOVÉ HEPATITÍDY Hepa��da A An� HAV IgM An� HAV total Hepa��da C An� HCV IgG Hepa��da B HBsAg An� HBs An� HBc IgM An� HBc total HBeAg An� HBe

€ (HAVM) (HAVT) (HCV)

4,10 2,70 4,20

(HBSAG) 6,20 (HBS) 10,00 (HBCM) 7,50 (HBCT) 6,60 (HBEAG) 5,00 (HBE) 5,00

(BWR)

3,70

AIDS An� HIV 1/2 , p24 HIV an�gén

(HIV)

6,80

10,40 14,90 57,30 81,30 3,30 29,20 29,20 20,80 18,30 21,80

22,40 14,90 20,80 14,90

(BORE) 63,90 (BORK) 57,30

CHLAMÝDIE A MYKOPLAZMY (CHT) An� Chlamydia trachoma�s IgM, IgA, IgG (skríning, ELISA) (CHP) An� Chlamydia pneumoniae IgM, IgA, IgG (skríning, ELISA) (CHK) An� Chlamydia spp. IgA, IgG (konrmácia, Line Blot) An� Mycoplasma pneumoniae IgM, IgA, IgG (MYP) (skríning, ELISA) An� Mycoplasma pneumoniae IgM, IgA, IgG (MYPK) (konrmácia, Line Blot) INÉ BAKTÉRIE (BP) An� Bordetella pertussis, IgA, IgG (odobrať 2 vzorky s odstupom 2 – 4 týždňov) 1. vzorka 2. vzorka Dátum očkovania: (BPP) An� Bordetella parapertussis (aglu�nácia) (odobrať 2 vzorky s odstupom 3 týždňov) 1. vzorka 2. vzorka (HP) An� Helicobacter pylori IgM, IgA, IgG (YERS) An� Yersinia spp. IgA, IgG (skríning, ELISA) (YERSK) An� Yersinia spp. IgA, IgG (konrmácia, Line Blot) (WIDALS) An� Salmonella (Widalova reakcia) (TTOXG) An� tetanový toxoid IgG

19,90 19,90 91,60 19,90

(TOXKFR) (TOXOA) (TOXE) (TOXOK)

20,10 16,60 5,00 57,30

(TOXGK) 20,80

(TOCAG) 5,80 (TOCAV) 10,80 (BRUC) 14,90 (LIS) 29,20 (FRTU) (ECHG) (TRICHG) (SCHIZG) (TAENIAG) (ENTAMG)

7,30 5,80 5,80 5,80 5,80 5,80

FUNGÁLNE PATOGÉNY (CANAG) Candida – mannan an�gén (CANDP) Candida – mannan pro�látky IgM, IgA, IgG Aspergillus fumigatus galactomannan an�gén (ASPAG) Cryptococcus neoformans an�gén (aglu�nácia) (CRYPT)

4,10 5,00 4,10 3,30

93,80

12,50

Likvor 29,20

22,40 12,50 57,30 14,60 7,50

ANTROPOZOONÓZY Toxoplasma gondii An� Toxoplasma gondii IgM, IgG (skríning, ELISA) (TOX) 28,20 (TOXAV) 8,30 An� Toxoplasma gondii IgG avidita

Sterilná skúmavka 10 ml

VYŠETRENIA Z LIKVORU* An� Borrelia spp. IgM, IgG (intratekálna produkcia) An� Borrelia spp. IgM, IgG (Line Blot) An� VZV IgG (intratekálna produkcia) An� HSV 1/2 IgG (intratekálna produkcia) An� Paro��s IgG (intratekálna produkcia) Cryptococcus neoformans an�gén (aglu�nácia)

€ (BOREL) 19,90 (BORKL) (VZVL) (HSVL) (PAROTL) (LCRYPT)

57,30 20,70 18,30 20,80 3,30

*Na vyšetrenie intratekálnej produkcie je nutné odobrať súčasne s likvorom aj krv na sérum a objednať stanovenie rovnakého typu pro�látok v sére.

reg. značka: SaDNA/s €/12/2014/01

QUANTIFERON � IMUNOLOGICKÝ TEST NA DÔKAZ INTERFERÓNU GAMA �NEPRI RIAMA DIAGNOSTIKA TBC�

Quan�feron NIL

Quan�feron ANTIGEN

22°C (+/-5°C)

IGRA test (Quan�feron)

QC € 58,50

Quan�feron MITOGEN

22°C (+/-5°C)

Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

SYFILIS RRR, an� Treponema pallidum

BORÉLIE An� Borrelia spp. IgM, IgG (skríning ELISA), IgM, IgG (konrmácia, Line Blot) An� Borrelia spp IgM, IgG (Line Blot)

(RUB) (KE) (PAROT) (PARVO)

An� Toxoplasma gondii KFR An� Toxoplasma gondii IgA (ELISA) An� Toxoplasma gondii IgE (ELISA) An� Toxoplasma gondii IgM, IgA (konmácia, Line Blot) An� Toxoplasma gondii IgG (konrmácia, Line Blot) Toxocara canis An� Toxocara canis IgG An� Toxocara canis IgG avidita Iné An� Brucella abortus IgM, IgG (ELISA) An� Listeria monocytogenes, an� Listeria ivanovii (aglu�nácia) An� Francisella tularensis (aglu�nácia) An� Echinococcus IgG An� Trichinella spiralis IgG An� Schistosoma mansoni IgG An� Taenia solium IgG An� Entamoeba histoly�ca IgG

DÔKAZ DNA MIKROORGANIZMOV

Výter z cervixu na HPV

VÝTER Z CERVIXU NA HPV Dôkaz vysokorizikových HPV DNA

Ster z glans penisu + výter z uretry na HPV

tampón na hlien + odberová súprava na HPV (2 – 8C)

UH € (HPVC) 55,00

STER Z GLANS PENISU + VÝTER Z URETRY NA HPV Dôkaz vysokorizikových HPV DNA €

€ (HPVU) 55,00

cobas PCR Urine Sample Kit + uretrálny tampón (2 – 8°C)

VÝTER Z URETRY NA DNA DNA Chlamydia trachoma�s kvalita�vne (PCR) DNA Neisseria gonorrhoeae kvalita�vne (PCR) DNA Mycoplasma hominis kvalita�vne (PCR) DNA Mycoplasma genitalium kvalita�vne (PCR) DNA Ureaplasma urealy�cum kvalita�vne (PCR)

20,80 20,70 20,70 20,70 20,70

STERILNÝ MOČ NA DNA DNA Chlamydia trachoma�s kvalita�vne (PCR) (CHTMD) DNA Neisseria gonorrhoeae kvalita�vne (PCR) (NEGMD) DNA Mycoplasma hominis kvalita�vne (PCR) (MYHMD) DNA Mycoplasma genitalium kvalita�vne (PCR) (MYGMD) DNA Ureaplasma urealy�cum kvalita�vne (PCR) (URUMD) DNA Borrelia burgdorferi s. l. kvalita�vne (PCR) (BORMD) (CMVMD) DNA CMV kvan�ta�vne (PCR)

20,80 20,70 20,70 20,70 20,70 20,80 24,10

Sterilný moč na DNA

cobas PCR Female Swab Sample Kit (2 – 8°C)

sterilný kontajner + cobas PCR Urine Sample Kit MD (2 – 8°C)

VD €

20,80 20,70 20,70 20,70 20,70 24,10 24,10

(CHTPD) 20,80 (CHPPD) 24,10 (BORPD) 20,80 (MYPPD) 24,10

Výter z ľavého oka na DNA tampón v prázdnej skúmavke (2 – 8 °C)

OL €

(CHTOP) 20,80 (VZVOP) 24,10 (HSV1OP) 24,10 (HSV2OP) 24,10

Spútum na DNA

tampón v prázdnej skúmavke (2 – 8 °C)

sterilný kontajner (zamraziť)

SD €

(CHPFD) 24,10 (MYPFD) 24,10

ED €

24,10 24,10 24,10 24,10 24,10 20,80 24,10 24,10 20,70 20,80

SPÚTUM NA DNA DNA Chlamydia pneumoniae kvalita�vne (PCR) DNA Mycoplasma pneumoniae kvalita�vne (PCR)

Cena vyšetrenia je uvedená bez DPH.

€ Vyšetrenia označené týmto symbolom nie sú hradené zdravotnou poisťovňou a je možné ich objednať len na priamu úhradu.

K3/K2EDTA an�koagulant 3 ml (zamraziť)

KRV S EDTA NA DNA (CMVED) DNA CMV kvan�ta�vne (PCR) (EBVED) DNA EBV kvan�ta�vne (PCR) (VZVED) DNA VZV kvan�ta�vne (PCR) (HSV1ED) DNA HSV 1 kvan�ta�vne (PCR) (HSV2ED) DNA HSV 2 kvan�ta�vne (PCR) DNA Borrelia burgdorferi s.l. kvalita�vne (PCR) (BORED) DNA Chlamydia pneumoniae kvalita�vne (PCR) (CHPED)

€

24,10 24,10 24,10 24,10 24,10 20,80 24,10

Ster z rany na DNA

VÝTER Z ĽAVÉHO OKA NA DNA € DNA Chlamydia trachoma�s kvalita�vne (PCR) (CHTOL) 20,80 (VZVOL) 24,10 DNA VZV kvalita�vne (PCR) (HSV1OL) 24,10 DNA HSV 1 kvalita�vne (PCR) (HSV2OL) 24,10 DNA HSV 2 kvalita�vne (PCR)

Výter z nazofaryngu na DNA

€

K3/K2 EDTA krv na DNA

LIKVOR NA DNA (CMVLD) DNA CMV kvan�ta�vne (PCR) (EBVLD) DNA EBV kvan�ta�vne (PCR) (VZVLD) DNA VZV kvan�ta�vne (PCR) (HSV1LD) DNA HSV 1 kvan�ta�vne (PCR) (HSV2LD) DNA HSV 2 kvan�ta�vne (PCR) DNA Borrelia burgdorferi s. l. kvalita�vne (PCR) (BORLD) DNA Chlamydia pneumoniae kvalita�vne (PCR) (CHPLD) DNA Mycoplasma pneumoniae kvalita�vne (PCR) (MYPLD) DNA Neisseria gonorrhoeae kvalita�vne (PCR) (NEGLD) DNA Chlamydia trachoma�s kvalita�vne (PCR) (CHTLD)

tampón v prázdnej skúmavke (2 – 8 °C)

VÝTER Z NAZOFARYNGU NA DNA DNA Chlamydia pneumoniae kvalita�vne (PCR) DNA Mycoplasma pneumoniae kvalita�vne (PCR)

20,80 20,70 20,70 20,70 20,70 24,10 24,10

sterilná skúmavka, 1 ml (zamraziť)

Výter z pravého oka na DNA

VÝTER Z PRAVÉHO OKA NA DNA DNA Chlamydia trachoma�s kvalita�vne (PCR) DNA VZV kvalita�vne (PCR) DNA HSV 1 kvalita�vne (PCR) DNA HSV 2 kvalita�vne (PCR)

€

Likvor na DNA

sterilná skúmavka, 1 – 2 ml (zamraziť)

DNA Chlamydia trachoma�s kvalita�vne (PCR) DNA Chlamydia pneumoniae kvalita�vne (PCR) DNA Borrelia burgdorferi s. l. kvalita�vne (PCR) DNA Mycoplasma pneumoniae kvalita�vne (PCR)

VÝTER Z VAGÍNY NA DNA DNA Chlamydia trachoma�s kvalita�vne (PCR) (CHTVD) DNA Neisseria gonorrhoeae kvalita�vne (PCR) (NEGVD) DNA Mycoplasma hominis kvalita�vne (PCR) (MYHVD) DNA Mycoplasma genitalium kvalita�vne (PCR) (MYGVD) DNA Ureaplasma urealy�cum kvalita�vne (PCR) (URUVD) (HSV1VD) DNA HSV 1 kvalita�vne (PCR) (HSV2VD) DNA HSV 2 kvalita�vne (PCR)

€ (CHTUD) (NEGUD) (MYHUD) (MYGUD) (URUUD)

Výter z vagíny na DNA

PUNKTÁT NA DNA Lokalita:

cobas PCR Female Swab Sample Kit (2 – 8°C)

Punktát na DNA

uretrálny tampón + odberová súprava na HPV (2 – 8C)

Výter z cervixu na DNA

VÝTER Z CERVIXU NA DNA DNA Chlamydia trachoma�s kvalita�vne (PCR) (CHTCD) DNA Neisseria gonorrhoeae kvalita�vne (PCR) (NEGCD) DNA Mycoplasma hominis kvalita�vne (PCR) (MYHCD) (MYGCD) DNA Mycoplasma genitalium kvalita�vne (PCR) (URUCD) DNA Ureaplasma urealy�cum kvalita�vne (PCR) (HSV1CD) DNA HSV 1 kvalita�vne (PCR) (HSV2CD) DNA HSV 2 kvalita�vne (PCR)

Výter z uretry na DNA

dakrónový tampón + prázdna skúmavka (2 – 8 °C)

STER Z RANY NA DNA Lokalita: DNA VZV kvalita�vne (PCR) DNA HSV 1 kvalita�vne (PCR) DNA HSV 2 kvalita�vne (PCR)

Iný materiál na DNA

XX €

(CHPSD) 24,10

Špecikujte materiál

INÉ VYŠETRENIA Materiál:

(MYPSD) 20,80

KONTROLNÝ SÚČET ORDINOVANÝCH VYŠETRENÍ:

(VZVRD) 24,10 (HSV1RD) 24,10 (HSV2RD) 24,10

Platný od 1. 12. 2014

ÍNING € CENNÍK − BIOCHÉMIA � PRENATÁLNY SKRÍNIN Rodné číslo

Pla�teľ kód ZP, samoplatca,PZS

Prie visko Priezvisko

Fakturovať lekár pacient

Oslob. od DPH áno nie

Meno

Užívané lieky

MC kg

Diuréza

Dôležité ôl ži é poznámky á k

Hebd Hebd. ml/

IČ EÚ

Kód kkrajiny ji

Pohlavie muž

priložiť kópiu preukazu poistenca

Dátum á narodenia d

hod.

žena

Dátum a ččas odberu Dát db

Dg. (MKCH) Dg

I. TRIMESTER PAPP-A, voľný beta-hCG

(1TRM)

Dg. (MKCH) Dg

€ 13,90

USG parameter*

BPD CRL

Dátum odberu krvi USG marker*

Dátum USG vyšetrenia Hebd. podľa USG vyšetrenia Týždeň

NT NB

Deň

(neprepočítavať hedb. k dátumu odberu krvi)

Počet abortov

Dátum PM

Tehotenstvo je v poradí Týždeň

Deň

Počet plodov Hmotnosť pacientky (kg)

Tehotenstvo po IVF

áno

nie

Fajčenie

áno

nie

Diabetes mellitus

áno

nie

* nepovinné údaje Cena vyšetrenia je uvedená bez DPH.

II. TRIMESTER Double test: celkový hCG + AFP Triple test: celkový hCG + AFP + voľný estriol

(ALPHA2) (ALPHA3)

€ 9,80 13,20

Dátum USG vyšetrenia Hebd. podľa USG vyšetrenia Týždeň

Deň

(neprepočítavať hedb. k dátumu odberu krvi)

Dátum PM Týždeň

Deň

Hmotnosť pacientky (kg)

reg. značka: Pren/s €/12/2014/01

Bol už skríning robený v minulos�

áno

nie

Ak bol skríning už robený, s akým výsledkom?

KONTROLNÝ SÚČET ORDINOVANÝCH VYŠETRENÍ:

Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

Dátum odberu krvi

Hebd. podľa PM

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

Napr.: adresa samoplatcu − pacienta

Hebd. podľa PM

Váha

Výška

Platný od 1. 12. 2014

€ CENNÍK − GENETIKA Rodné číslo

Pla�teľ kód ZP, samoplatca,PZS

Prie visko Priezvisko

Fakturovať lekár pacient

Užívané lieky

Oslob. od DPH áno nie

Váha

Výška

Meno

MC kg

Diuréza

Dôležité ôl ži é poznámky á k

Hebd Hebd. ml/

Kód kkrajiny ji

Pohlavie muž

priložiť kópiu preukazu poistenca

Dátum á narodenia d

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

Napr.: adresa samoplatcu − pacienta

IČ EÚ

hod.

žena

Dátum a ččas odberu Dát db

Dg. (MKCH) Dg

CYTOGENETIKA

Plodová voda

Lí�um heparín

Tkanivo

11 Karyotyp, KK (periférna krv) € Konvenčne (CTGKK) 84,00 G-pásiky (CTGKG) 22,00 C-pásiky (CTGKC) 22,00

Karyotyp, DK Konvenčne G-pásiky C-pásiky

K3/K2 EDTA krv

55 € (CTGAK) 106,00 (CTGAG) 22,00 (CTGAC) 22,00

Karyotyp, DK Konvenčne G-pásiky C-pásiky

€ (CTGAK) 91,30 (CTGAG) 22,00 (CTGAC) 22,00

Kompara�vna genómová hybridizácia aCGH

€ (ACGH) 800,00

MOLEKULÁRNA GENETIKA

K3/K2 EDTA krv

€

reg. značka: LG/s €/12/2014/01

(DELY) 150,00

sY84 sY86 sY127 sY134 sY254 sY255 sY14 sY238 PCR HLA-B27 (PCRB27) 48,00 Trombolné mutácie (TROMB) 80,00 Faktor V Leiden G1691A Protrombín G20210A MTHFR C677T Dávkovanie warfarínu (WARF) 80,00 VKORC1 1639G>A CYP2C9 430C>T CYP2C9 1075A>C CVD-A Kardiovaskulárne choroby (CVDA) 200,00 eNOS-786T > C eNOS-G894T LTA C804A ACE Ins/Del HPA1 a/b ß-brinogén-455G > A APO B-R3500Q APO E 2/2 APO E 2/3 APO E2/4 APO E3/3 APO E3/4 APO E4/4 Cena vyšetrenia je uvedená bez DPH.

Cys�cká bróza CFTRdel2,3 (21kb) I507del (-ATC) F508del (-CTT) 1717-1G > A G542X G551D R553X R560T 2143delT 2183AA > G 2184delA 2184insA 2789 + 5G > A R1162X 3659delC 3905insT W1282X N1303K G85E 394delTT R117H Y122X 621 + 1G > T 711 + 1G > T 1078delT R334W R347H R347P A455E 1898 + 1G > A 3120 + 1G > A 3272-26A > G Y1092X 3849 + 10kbC > T Deciencia Alfa-1-an�trypsínu Glu342Lys (Piz) Glu264Val (Pis)

(CF) 400,00

Intolerancia laktózy (INLAC) 60,00 MCM6-13910T>C MCM6-22018A>G Intolerancia fruktózy a laktózy (IFL) 110,00 Aldo B del4E4 Aldo B 149P Aldo B A174D Aldo B N334K LCT-13910T > C LCT-22018A > G Celiakia (CLK) 180,00 DQ2 cis DQA1*05 DQB1*02 DRB1*03 DQ2 tras Hp1 DQA1*05 Hp1 DQB1*0301 Hp1 DRB1*11 Hp1 DRB1*12 Hp2 DQA1*02 Hp2 DQB1*02 Hp2 DRB1*07 DQ8 DQA1*03 DQB1*0302 DRB1*04

(DA1A) 60,00

KONTROLNÝ SÚČET ORDINOVANÝCH VYŠETRENÍ:

Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

CVD-T Kardiovaskulárne choroby (CVDT) 200,00 Faktor V Leiden G1691A Faktor V Leiden H1299R Protrombín G20210A MTHFR C677T MTHFR A1298C Factor XIII V34L PAI-1 5G PAI-1 4G EPCR A4600G G EPCR A4600G A EPCR G4678C C EPCR G4678C G Gilbertov syndróm (GILB) 60,00 UGT1A1 Hematochromatóza (HCH) 390,00 HFE V53M HFE V59M HFE H63D HFE H63H HFE S65C HFE Q127H HFE P160 del C HFE E168Q HFE E168X HFE W169X HFE C282Y HFE Q283P TFR2 E60X TFR2 N172K TFR2 Y250X TFR2 AVAQ594-597 del FPN1 N144H FPN1 V162del

€ CENNÍK � PATOLOGICKÁ ANATÓMIA Platný od 1. 12. 2014

Vyšetrenie an�nukleárnych a iných pro�látok zo séra pacienta. Rodné číslo

Diagnos�cké centrum Mar�n Pla�teľ

Číslo vyšetrenia

Dátum prija�a

kód ZP, samoplatca,PZS

M Meno

Pi ik Priezvisko

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

Adresa bydliska pacienta

Dátum odberu

Dg. (MKCH) Dg

AKTUÁLNA LIEČBA

Číslo predchádzajúceho vyšetrenia

ZÁKLADNÉ IMUNOFLUORESCENČNÉ VYŠETRENIE �KRV NA SÉRUM� ANA – an�nukleárne pro�látky (skríning) Bez ich objednania nie je možné objednať žiadnu z nasledujúceho zoznamu pro�látok: AMA ABBA ABMG ABMT AmzgA AGA AEma AICA ALKM ALMA ABKA AMCA

pro�látky pro� mitochondriám pro�látky pro� brush border kanálikov obličky pro�látky pro� bazálnym membránam glomerulov pro�látky pro� bazálnym membránam tubulov pro�látky pro� mezangiu glomerulov pro�látky pro� gliadínu pro�látky pro� endomýziu pro�látky pro� pankreasu pro�látky pro� mikrozómom obličky pro�látky pro� membránam hepatocytov pro�látky pro� žlčovodom pro�látky pro� srdcovému svalu

€ 19,00

6,50 6,50 6,50 6,50 6,50

ANCA APCA ARA ASKMA ASMA ATA AVEA ABMA/ICS

6,50

pro�látky pro� neutrolným leukocytom pro�látky pro� parietálnym bunkám žalúdočnej sliznice pro�látky pro� re�kulínu pro�látky pro� priečne pruhovanému svalu pro�látky pro� hladkému svalu pro�látky pro� š�tnej žľaze pro�látky pro� cievnemu endotelu pro�látky pro� bazálnym membránam a intercelulárnej substancii dlaždicového epitelu

€ 6,50 6,50 6,50 6,50 6,50 6,50 6,50 6,50

6,50 6,50 6,50 6,50 6,50 6,50

Stanovenie pro�látok pro� cytoplazme Purkyňových buniek (Yo-an�gén) a jadrám neurónov (Hu-an�gén) Stanovenie pro�látok pro� štruktúram placenty Stanovenie pro�látok pro� ľudským spermiám Stanovenie pro�látok pro� štruktúram ovária

6,50 6,50 6,50 6,50

Diferenciálna diagnos�ka coli�s ulcerosa a morbus Crohn (stanovenie pro�látok pro� pankreasu, intes�nal goblet cells, Saccharomyces cerevisiae, pANCA)

25,00

VYŠETRENIA PROFILOV PROTILÁTOK �KRV NA SÉRUM� Stanovenie prolu ANA pro�látok (IgG) nRNP/Sm, Sm, SS-A, Ro-52, SS-B, Scl-70, PM-Scl, Jo-1, CENP B, PCNA, dsDNA, nukleozómy, históny, rib. P-proteín, AMA-M2 Stanovenie pro�látok pri autoimunitnom ochorení pečene: AMA-M2, M2-3E(BPO), Sp 100, PML, gp 210, LKM-1, LC-1, SLA/LP, Ro-52 Systémová skleróza (SSc) prol (IgG): Ro-52, PDGFR, Ku, PM-Scl 75, PM-Scl-100, Th/To, NOR-90, Fibrillarin, RP 155 (RNAP-III), RP 11 (RNAP-III), CENP B, CENP A, Scl-70

25,00 25,00 25,00

INÉ VYŠETRENIA

reg. značka: PA_IF/s €/12/2014/01

POZNÁMKY

Žiadam o poskytnu�e zdravotnej starostlivos� v rozsahu vyšetrení uvedených v tejto žiadanke, v zmysle práva na výber poskytovateľa v súlade s ustanovením § 11 ods. 6 zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivos�, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivos� v platnom znení:

na základe zdravotného poistenia na vlastné náklady (za priamu úhradu) ako samoplatca, ktoré sa zaväzujem bez akýchkoľvek výhrad uhradiť v plnej výške podľa platného cenníka poskytovateľa, s ktorým som sa, vrátane kalkulácie ceny a jej výšky, riadne oboznámil a potvrdzujem, že náklady na �eto vyšetrenia nebudem uplatňovať v žiadnej zdravotnej poisťovni.

samoplatcovi

Súhlasím v súlade s ustanovením § 7 ods. 1 zákona č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov v platnom znení so spracovaním svojich osobných údajov uvedených na žiadanke za účelom poskytnu�a zdravotnej starostlivos�. Súhlas udeľujem na dobu neurčitú a je možné ho odvolať v prípade nezákonného nakladania s osobnými údajmi.

lekárovi

Podpis pacienta

vyšetrenie samoplatcu FAKTUROVAŤ

Patológia, s.r.o., Diagnos�cké centrum Mar�n, n Hodžova 1, 036 01 Mar�n, tel: +421 43 321 15 20 – 27 Sídlo: Zábors áborského 2, 036 01 Mar�n, tel: +421 43 422 00 41

Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

INÉ IMUNOFLUORESCENČNÉ VYŠETRENIA �KRV NA SÉRUM�

Patológia Názov v cenníku

Žiadanka

Materiál

Cena bez DPH

Cytologické vyšetrenie krčka maternice konvenčnou metódou

Cyto-Bethesda

7,00 €

Cytologické vyšetrenie krčka maternice LBC (liquid base cytology) + expresie génu p16, Ki-67 – odporúčaná cena vrátane odberového média pre pacienta

Cyto-Bethesda

25,00 €

Bio

7,00 €

Spracovanie a vyšetrenie drobnej excízie bez IHC analýzy, napr.: kožná excízia (znamienko), 1 endoskopická vzorka (pažerák, žalúdok, črevo, močový mechúr), core cut biopsia (prsník). Poznámka: pod pojmom drobná excízia sa rozumie vzorka do veľkosti 1 cm.

Bio

15,00 €

Spracovanie a vyšetrenie väčšej excízie – bez IHC analýzy, väčší polyp, kyretáž (maternice, respiračný trakt). Poznámka: pod pojmom väčšia excízia sa rozumie vzorka od 1 cm do 2 cm.

Bio

20,00 €

Spracovanie a vyšetrenie veľkých operačných materiálov bez IHC analýzy: napr. črevo, maternica, prostata, oblička, semenník, konizád, vajcovod, vaječník, žlčník, appendix...

Bio

cena podľa katalógu výkonov 1 bod = 0,008298 €

Viacpočetné excízie z jedného tkaniva bez analýzy IHC, biopsia valčekov prostaty, viac ako jedna endoskopická vzorka, respiračné polypy. Poznámka: cena platí do počtu max. 3 materiálov.

Bio

30,00 €

Diferenciálno-diagnostické imunohistochemické vyšetrenie (3 protilátky)

Bio

35,00 €

Štandardné vyšetrenie pri celiakii

Bio

15,00 €

Umelé prerušenie tehotenstva

Bio

30,00 €

Vazektómia – ductus 2x

Bio

15,00 €

BRAF (exón 15 – V600E)

Molek

190,00 €

BRCA1, BRCA 2

Molek

3 000,00 €

EGFR (exóny 18, 19, 20, 21)

Molek

490,00 €

HER 2 neu (ISH metóda)

Bio, Molek

100,00 €

HER 2 neu (IHC metóda)

Bio, Molek

70,00 €

Molek

320,00 €

• Cytologické vyšetrenia

Iné cytologické vyšetrenie (exfoliatívna a punkčná aspiračná cytológia) • Histologické vyšetrenia

• Imunohistochemické vyšetrenia

• Iné histologické vyšetrenia

• Molekulárna patológia

KRAS (exón 2 – kodón 12/13, exón 3 – kodón 61) Skratka Bio Cyto Bethesda Molek

Žiadanka Patologická anatómia – biopsia Patologická anatómia – cytológia Bethesda systém Patologická anatómia – molekulárna patológia

Skratka Materiál TK tkanivo

Imunoalergológia Názov v cenníku

Žiadanka

Materiál

Cena bez DPH

Aktivované T-lymfocyty

Fagocytárna aktivita

5,10 €

HLA-B27

26,50 €

Imunofenotypizácia lymfocytov

56,80 €

Regulačné T lymfocyty

18,90 €

Atopický profil − deti, dospelí (g6, g12, t3, w6, d1, e1, e2, e3, m2, m6, f1, f2, f3, f4, f9, f14, f17, f31, f35, f49)

87,60 €

Inhalačný profil − deti (g1, g3, g6, g12, t2, t3, t4, t7, w1, w6, w9, d1, d2, e1, e2, e3, m1, m2, m3, m6)

87,60 €

Inhalačný profil − deti, dospelí (g6, g12, t2, t3, t4, w6, w8, w9, d1, d2, e1, e2, e3, e6, e82, e84, m1, m2, m3, m6)

87,60 €

Inhalačný profil − stredozemný (g2, g6, t3, t4, t9, t11, t23, t210, w1, w6, w9, w19, d1, d2, d70, e1, e2, e3, m3, m6)

87,60 €

Pediatrický profil (gx, t3, w6, d1, d2, e1, e2, e3, e204, m2, m3, m6, f1, f2, f3, f4, f9, f13, f14, f17, f31, f35, f49, f75, f76, f78)

109,50 €

Potravinový profil − deti, dospelí (f1, f2, f3, f4, f5, f9, f13, f14, f17, f20, f23, f25, f31, f35, f45, f49, f75, f84, f85, f237)

87,60 €

• Bunková imunita 18,90 €

• alergény – skríning

Profil jedov hmyzu (i1, i3)

21,10 €

Profil skrížených reakcií peľov a potravín (g6, t3, w6, f4, f5, f13, f17, f20, f31, f35, f44, f48, f49, f85, f89, f237, f271, f275, f328, f348)

87,60 €

11,00 €

21,10 €

• alergény Samostatné alergény podľa žiadanky • SKUPINY ALERGÉNOV Alergény – panel podľa žiadanky Skratka BH AE

Žiadanka Biochémia a hematológia Alergológia – špecifické IgE

Skratka B P S

Materiál plná krv plazma sérum

€ CENNÍK � VITATEST Rodné číslo

Platný od 1. 12. 2014 Pla�teľ kód ZP, samoplatca,PZS

Prie visko Priezvisko

Fakturovať lekár pacient

Oslob. od DPH áno nie

Meno

Užívané lieky Váha

Výška cm

MC kg

Diuréza

Dôležité ôl ži é poznámky á k

Hebd Hebd. ml/

Kód kkrajiny ji

Pohlavie muž

priložiť kópiu preukazu poistenca

Dátum á narodenia d

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

Napr.: adresa samoplatcu − pacienta

IČ EÚ

hod.

žena

Dátum a ččas odberu Dát db

Dg. (MKCH) Dg

Krv na sérum

€

(DHT) (LPPLA2)

16,00 60,00

TOXICKÉ STOPOVÉ PRVKY S – Hliník

(Q10) (ADI) (LEP)

43,00 55,00 39,00

(CR) (MN) (CUVI) (SE) (ZNVI)

15,00 15,00 15,00 15,00 15,00

(PB) (HG) (CD)

17,00 17,00 17,00

INÉ VYŠETRENIA B – Gluta�on

(GLUT)

65,00

MINERÁLY A STOPOVÉ PRVKY U – Chróm U – Mangán U – Meď U – Selén U – Zinok

(UCR) (UMN) (UCU) (USE) (UZN)

15,00 15,00 15,00 15,00 15,00

S – Dihydrotestosterón S – Lipoproteín asociovaná fosfolipáza A2 S – Koenzým Q10 S – Adiponek�n S – Lep�n MINERÁLY A STOPOVÉ PRVKY S – Chróm S – Mangán S – Meď S – Selén S – Zinok

TOXICKÉ STOPOVÉ PRVKY B – Olovo B – Ortuť B – Kadmium

K3/K2 EDTA krv

Dg. (MKCH) Dg

€

Moč

€

(AL)

15,00

VITAMÍNY S – Vitamín A S – Vitamín C S – Vitamín E S – Betakarotén

(VA) (VC) (VE) (BKAR)

12,00 16,00 10,00 30,00

PROFIL MASTNÝCH KYSELÍN B – Prol mastných kyselín

(PMK)

30,00

kyselina myristová, palmitová, stearová, arachidová, behenová, palmitolejová, olejová, alfa-linolénová, eikosapentaenová, dokosahexaenová, linolová, gama-linolénová, homo-gama-linolénová, arachidonová; pomer: nasýtené/nenasýtené, omega-6/omega-3, koecient AA/EPA; omega-3 – index

TOXICKÉ STOPOVÉ PRVKY U – Hliník U – Kadmium U – Olovo U – Ortuť

(UAL) (UCD) (UPB) (UHG)

15,00 17,00 17,00 17,00

04 reg. značka: VITE/s €/12/2014/01

Vita-Test spol. s r. o., Záporožská 12, 851 01 Bra�slava – Petržalka tel.: +421 2 62 41 12 94, www.vitatest.sk, vitatest@vitatest.sk Sídlo: Drieňová 1/B, 821 01 Bra�slava

www.alphamedical.sk call centrum: 0850 150 000

Endokrinologické maximum Komplexná diagnostika všetkých endokrinných žliaz Komplexná diagnostika • špecifické vyšetrenia na každú endokrinnú žľazu a orgán • riešime všetky klinické stavy: zápaly, nádory, úrazy, vrodené poruchy, nedostatočnú výživu • od biochémie, cez hematológiu až po patológiu • automatické pomerové ukazovatele špeciálne pre endokrinológov • u vybraných parametrov možnosť výberu metódy testovania (imunofluorescencia/ELISA) • referenčné hodnoty verifikované klinickou praxou v NEDÚ Telo ako celok • hypofýza – somatotropín, ACTH, TSH, FSH, luteinizačný hormón, prolaktín • štítna žľaza – T3 voľný, T4 voľný, T3 celkový, T4 celkový, kalcitonín, tyreoglobulín • prištítne telieska – parathormón • Langerhansove ostrovčeky pankreasu (podžalúdková žľaza) – inzulín, C-peptid • nadobličky – aldosterón, kortizol, metanefríny, pregnenolón, 17-OH-progesterón, DHEA-sulfát, androstendión • pohlavné žľazy – testosterón, dihydrotestosterón, androstendión, estradiol, progesterón, pregnenolón, 17-OH-progesterón, anti Müllerian hormón

Vysoko špeciálne vyšetrenia • katecholamíny a ich metabolity v moči a v krvi pri diagnostike feochromocytómu • chromogranín A, serotonín a 5-hydroxy-3-indoloctová kyselina pri diagnostike karcinoidov • kompletná analýza hormónov a ich prekurzorov kôry a drene nadobličiek pri diagnostike endokrinnej hypertenzie Nezatriedené: • hormóny – IGF-1, serotonín, gastrín, erytropoetín, renín, osteokalcín • ostatné – IGFBP-3, anti Tg, anti TPO, anti TSH receptory Ab, autoprotilátky proti inzulínu, anti GAD protilátky, protilátky proti tyrozínfosfatáze

Najlepšia diagnóza je zdravie.

Prajeme vám, aby sa každá kvapka vašej snahy v roku 2015 premenila na more zdravia. Úspešný nový rok!