Smaltimento e ripristino dei presidi medico-chirurgici monouso

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RR STOP-BANG

SIAARTI

Tc TOF TEA Vt Recovery Room Questionario per valutare la probabilità di apnee nel sonno Società Italiana Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva Temperatura corporea Train of four Thoracic Epidural Analgesia Tidal Volume

6. Processo

Attività Funzione

Anestesista Infermie re di SO OSS Anestesista RR Chirurgo

Visita anestesiologica e acquisizione del consenso informato Verifica presenza del consenso informato Monitoraggio, preparazione presidi dedicati (TOF e PINK PAD) e posizionamento paziente Induzione e mantenimento AG, gestione della fase di risveglio e prescrizione terapia antalgica postoperatoria. Trasferimento paziente in RR Accoglimento, gestione e dimissione del paziente dalla RR Smaltimento del materiale monouso R

R C

R* R*

R C

R C C C R*

R*

R C

Ripristino dei presidi medico chirurgici monouso R C

R= Responsabile, R*=responsabile per l’ambito di competenza, C= Coinvolto R*

C

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7.Modalità operative

I. Visita anestesiologica

Durante la visita anestesiologica si effettuano la valutazione della patologia di cui il paziente è portatore e l’identificazione di comorbidità che possano aumentare il rischio di complicanze specifiche della chirurgia robotica legate allo pneumoperitoneo ed alle posizioni estreme e protratte (Trendelemburg 25-30°). Secondo le linee guida ESA/ESC/SIAARTI la valutazione anestesiologica preoperatoria comprende: ü Anamnesi – Esame obiettivo e valutazione delle vie aeree mediante l’uso di indicatori di rischio e di difficoltà della gestione (come da linee guida SIAARTI- questionario STOP-BANG); ü Esami ematochimici; ü Valutazione apparato cardiovascolare: o ECG, METS, Consulenza cardiologica ed ecocardiogramma se indicato; ü Valutazione apparato respiratorio: o Rx torace (come da linee guida SIAARTI e procedura aziendale) - TC torace (ove richiesto). Consulenza pneumologica con EGA, spirometria e prove di funzionalità respiratoria su indicazione anamnestica e/o esame obiettivo positivi. Le linee guida complete, che rappresentano lo stato dell'arte sulla valutazione preoperatoria partendo dalle evidenze fino ad oggi note, si trovano qui: http://www.euroanesthesia.org/sitecore/Content/Education/Guidelines/ESA%20Endorsed%20Gui delines/ESC-ESA.aspx

II. Ottenimento del consenso informato

Si rende necessaria durante la visita pre-anestesiologica la corretta informazione riguardo tutti gli aspetti particolari della chirurgia robotica: la durata prolungata, la posizione del chirurgo rispetto al paziente, la necessità di una posizione “estrema” da mantenere per tempi protratti, le specifiche complicanze. I lunghi tempi della procedura robotica, e l’“innaturale” posizione del paziente sul letto operatorio incrementano il rischio di “specifiche” complicanze iatrogene. Le lesioni da decubito e le neuropatie motorie periferiche da compressione, i traumi facciali e le abrasioni corneali si verificano soprattutto quando l’accesso robotico è sovraombelicale; l’ipertensione oculare, con rischio maggiore negli anziani e/o nei pazienti con glaucoma possono esitare in gravi lesioni del nervo ottico con distacco retinico, e neuropatia ottica ischemica. Queste complicanze vanno ad aggiungersi alle già conosciute complicanze legate alla chirurgia laparoscopica classica.

III. Monitoraggio, preparazione presidi dedicati – posizionamento del paziente

Si raccomanda il seguente monitoraggio: ECG, IBP, monitoraggio emodinamico avanzato quando necessario SpO2, Tc, diuresi oraria, parametri ventilatori (PawFiO2, EtCO2), BIS, TOF, MAC.

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• N°2 accessi venosi di grosso calibro (16G o 18G) per la chirurgia addominale e urologica e polmonare. • La chirurgia addominale maggiore epato-biliare e la chirurgia mediastinica richiedono l’accesso venoso centrale. • La chirurgia mediastinica richiede l’accesso venoso centrale in vena femorale proprio per le caratteristiche della chirurgia che può essere responsabile di un coinvolgimento/danno dei grossi vasi del mediastino. • IBP • SNG CV • BIS • TOF. In accordo con le linee guida il blocco neuromuscolare deve essere profondo (cioè non vi deve essere risposta al TOF; TOF= 0) ma con una conta post tetanica pari a 1 (PTC=1). • Copertura e protezione degli occhi (prevenzione abrasione corneale e trauma oculare) utilizzando dispositivi idonei (mascherina protettiva) che mantengano chiuse le palpebre senza esercitare pressione sui globi oculari (DUPACO Opti-gard). • Prolunghe (CVP IBP CO2) • La chirurgia polmonare, mediastinica e la chirurgia esofagea richiede un tubo endotracheale polmonare bilume con controllo fibrobroncoscopico che ne confermi il corretto posizionamento.

• Si raccomanda il mantenimento dell’omeostasi termica con riscaldamento preoperatorio di almeno dieci minuti prima dell’induzione. Quando possibile e disponibile si consiglia l’uso della CO2 riscaldata per lo PnP.

IV Layout Sala Operatoria

Il layout della sala operatoria definito come posizione della console chirurgica, del letto operatorio, dell’assistente chirurgo e del ferrista, dell’anestesista, del ventilatore e del carrello di anestesia (workstation anestesiologica) deve essere stabilito prima dell’intervento chirurgico per ciascun intervento. I seguenti punti risultano fondamentali: • Posizionamento della workstation dell’anestesista in maniera da consentire un rapido accesso ai monitor di controllo • Utilizzo di un circuito ventilatorio sufficientemente lungo per mantenere uno spazio di lavoro adeguato tra testa del paziente e workstation • Posizionamento della workstation dell’anestesista in modo da facilitare l’escursione dei bracci robotici e lasciare spazio adeguato all’accesso al campo operatorio dell’assistente chirurgo • Disposizione accurata delle lunghe linee di infusione e dei cavi dei vari sistemi di monitoraggio in modo da non interferire con il campo operatorio e le manovre robotiche del chirurgo.

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• Nella tabella di seguito vengono riportati il lato di approccio del robot rispetto al tavolo operatorio e il successivo lato da dedicare agli accessi venosi per le principali procedure chirurgiche effettuate con assistenza robotica.

Intervento chirurgico Prostatectomia Lato ingresso Robot

Lato accessi venosi ingresso robot a sinistra del paziente destra

Nefrectomia sinistra Nefrectomia destra Displasia del giunto pieloureterale destro ingresso robot a sinistra paziente destra Ingresso robot a destra del paziente sinistra ingresso robot a destra del paziente sinistra

Displasia del giunto pieloureterale sinistro Ingresso robot a sinistra del paziente destra

Colectomia destra Ingresso robot a destra del paziente sinistra

Colectomia sinistra

Ingresso robot a sinistra del paziente destra Epatectomia Ingresso robot a destra del paziente Sinistra+ CVC Duodenocefalopancreasectomia Ingresso robot a sinistra del paziente Destra+ CVC Intervento di Miles Lobectomia/pneumonectomia destra Ingresso robot a sinistra del paziente destra Ingresso robot a destra del paziente sinistra

Lobectomia/pneumonectomia sinistra Ingresso robot a sinistra del paziente destra

Timectomia

Esofagectomia Ingresso robot a sx del paziente Possibile anche ingresso da dx Ingresso robot a destra del paziente (tempo addominale e toracico) destra (CVC CVP)

sinistra se non presente PICC, posizionare CVC a dx

V Posizione del paziente: “working space ottimale” .

La posizione del paziente sul tavolo operatorio è un punto cruciale di ciascuna disciplina roboticassisted. La chirurgia urologica prostatica richiede la posizione “steep Trendelemburg” (definita come una inclinazione di 30° verso il basso sul piano supino del tavolo operatorio) per rendere massima

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l’esposizione degli organi pelvici e la posizione di decubito laterale destro o sinistro nella chirurgia renale (nefrectomia, displasia del giunto pielo-ureterale). Più spesso che in chirurgia laparoscopica, per la robotica è necessario definire il layout della sala operatoria strettamente legato alla posizione del paziente sul letto operatorio. Nelle procedure sull’addome prossimale e il torace, laddove il carrello del robot va posto al di sopra della testa del paziente, spesso è necessario ruotare il tavolo operatorio di 45-90° rispetto ai ventilatori e ai sistemi di monitoraggio, con conseguenti maggiori difficoltà di accesso alle vie aeree. Nelle procedure sull’addome distale (chirurgia colon rettale) la posizione supina classica subisce inclinazioni in anti Trendeleburg di 10°, rotazioni verso destra o sinistra del tavolo operatorio di circa 10-15° con spezzatura moderata degli arti inferiori. Si ribadisce che dopo la fase di ancoraggio (docking) è di fatto impossibile modificare sia la posizione sia la preparazione del paziente senza disconnettere completamente i bracci del robot e procedere quindi dopo le modifiche, ad un riancoraggio (redocking). Nell’ambito della chirurgia toracica l’intervento di timectomia eseguito con approccio lato destro richiede il paziente in posizione supina sul tavolo operatorio allineando il torace destro con il bordo del tavolo in modo tale da consentire al braccio del paziente di scendere lungo la guida del tavolo. È necessario posizionare sotto il rachide dorsale uno spessore che consenta di lasciare cadere le spalle allargando così gli spazi intercostali. Il braccio controlaterale viene normalmente fissato lungo il corpo. Una ciambella per cuscinetto viene posizionata sotto la testa che viene ruotata di 15° verso il lato della procedura e in basso per ridurre al minimo il rischio di collisioni. Il collo può essere iperesteso. Può essere richiesto un leggero anti-Trendelenburg. L’intervento di timectomia eseguito con approccio lato sinistro richiede il paziente in posizione supina sul tavolo operatorio allineando il torace sinistro con il bordo del letto. Può essere necessario sollevare il torace posizionando uno spessore lungo la colonna toracica. Il braccio controlaterale viene normalmente fissato lungo il corpo. L’intervento di esofagectomia prevede due tempi chirurgici. Il tempo addominale va eseguito in posizione supina con gambe e braccio sinistro aperti, spezzatura e posizione antitrendelemburg. Braccio sinistro per accessi vascolari. Sarebbe consigliato posizionare un PICC nell’immediato preoperatorio, se non già presente all’ingresso. Diversamente va preso in considerazione l’impianto di un cvc bilume dopo induzione di AG. Il tempo toracico viene eseguito in decubito laterale sinistro con braccio dx su reggi-braccio o appoggiato alla testata del letto assumendo la classica posizione da lobectomia con “posizione del nuotatore” . È prevista la spezzatura. L’intervento di lobectomia prevede che il paziente venga posizionato in decubito laterale con il braccio omolaterale al sito chirurgico su reggi braccio, (“posizione del nuotatore”) con la spezzatura in corrispondenza della punta della scapola e in antidrendelemburg. L’insufflazione in torace di CO2 viene usualmente utilizzata durante la RATS per creare lo spazio necessario in cavo pleurico o in mediastino. Questa procedura deve mettere in guardia l’anestesista da eventuali sposizionamenti del tubo endotracheale per movimenti e trazioni dell’albero tracheobronchiale, inadeguata ventilazione e ipotensione. Si ribadisce inoltre la necessità di sorvegliare i bracci del robot più prossimi al viso e al capo del paziente, che con i loro movimenti potrebbero causare danni irreversibili oltre allo sposizionamento del tubo.

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Posizione Prostatectomia Radicale

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Prostatectomia radicale – “steep Trendelemburg”

Layout SO DCP

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Posizione e preparazione Emicolectomia destra

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Posizione e preparazione Emicolectomia sinistra

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Posizione e preparazione Timectomia

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Posizione Patologia renale destra chirurgica

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Di seguito, schematicamente, vengono riportate le principali disposizioni della sala operatoria.

Colonna video

Console

Boma Robot

Ventilatore

Carrello ferrista

Leggenda Layout Sala Operatoria

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Duodeno-cefalo-pancreasectomia

Colon sinistro

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Colectomia destro ed Epatectomia

Timectomia accesso destro

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Pneumonectomia e Nefrectomia destra

Nefrectomia sinistra e Pneumonectomia sinistra

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Prostatectomia

Gastrectomia

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Si raccomanda quanto segue: • Usare presidi specifici monouso (Pink Pad) controllandone la corretta posizione in rapporto ai punti anatomici target (scapole, spine iliache postero-superiori); usare presidi antidecubito per tutte le strutture neuro-muscolo-scheletriche e articolari suscettibili di compressione, stiramento e variazione dalla posizione anatomica fisiologica. • Applicare correttamente i presidi di ancoraggio del paziente tenendo presente che lo scivolamento cefalico per ancoraggio non corretto incrementa il rischio di lesioni nervose (ad esempio stiramento del plesso brachiale). • mantenere la posizione di “steep Trendelemburg” per il tempo strettamente necessario all’esecuzione dell’intervento chirurgico. • evitare trendelemburg > 30°. • considerare l’approccio extraperitoneale quando possibile (chirurgia urologica).

VI Induzione AG, Mantenimento AG, gestione fase di risveglio e prescrizione terapia antalgica

Induzione

Non vi sono suggerimenti sostanziali nella scelta dei farmaci utilizzati per l’induzione e il mantenimento dell’anestesia generale. Alcuni autori propongono l’uso di farmaci anestetici e analgesici con brevi emivite.

Pneumoperitoneo e strategie ventilatorie.

La chirurgia robotica condivide con la chirurgia laparoscopica classica i principali effetti respiratori e cardio-circolatori dello pneumoperitoneo (PnP). Si osservano cambiamenti nella meccanica respiratoria per dislocazione cefalica del diaframma e delle strutture mediastiniche con successiva diminuzione della capacità funzionale residua (FRC) e della compliance polmonare. Si osserva la formazione di atelettasie bibasali o del polmone dipendente in funzione della posizione assunta dal paziente (supina, Trendelemburg o decubito laterale).

Si raccomanda quanto segue: -

“Open lung strategy”: strategia ventilatoria protettiva basata su bassi volumi e applicazione di PEEP “personalizzata” alle necessità fisiopatologiche del paziente (target indicativi: Vt6-8 ml/kg IBW, P plat< 30 cmH20). - considerare manovre di reclutamento polmonare intraoperatorie. - considerare ventilazione non invasiva (NIV) preoperatoria e post-operatoria nei pazienti a maggior rischio di sviluppo di complicanze post-operatorie e di re intubazione.

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Variazioni emodinamiche e terapia fluidica.

Nelle discipline chirurgiche robotic-assisted una grande preoccupazione è rappresentata dalle variazioni emodinamiche indotte dall’applicazioni della posizione “steep Trendelemburg” associata con lo PnP. Gli effetti cardiovascolari che ne conseguono non sono univocamente caratterizzati. Le revisioni più autorevoli sostengono che si osservi un aumento significativo (circa del 25%) della pressione arteriosa media (PAM), delle resistenze vascolari sistemiche e una progressiva diminuzione della portata cardiaca in funzione dell’aumento dello PnP. Si segnalano casi di severa bradicardia all’inizio dello PnP. Poiché la chirurgia robotica può divenire una procedura lunga, anche modesti squilibri nella terapia idrica possono risultare in ipovolemia sostanziale o sovraccarico di liquidi con gravi conseguenze. Vi sono prove scientifiche che attestano che una gestione rigorosa dei fluidi può ridurre l’ospedalizzazione e le complicanze post-operatorie. Alla luce di tutto ciò si raccomanda quanto segue: • uso di soluzioni cristalloidi bilanciate evitando la soluzione salina 0.9%. • In assenza di sanguinamento e in presenza di uno stato di normovolemia, dunque a paziente “stabile” si raccomanda un bilancio idrico in pareggio (near-zero fluid balance). • Considerare l’uso occasionale e temporaneo di vasopressori per compensare le alterazioni emodinamiche indotte dai fenomeni meccanici (PnP, Trendelemburg, antiTrendelemburg) al fine di evitare l’eccessivo overload idrico. • adesione ai protocolli ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) per quello che concerne la gestione dei liquidi e dei solidi nel pre e nel postoperatorio. • In caso di sanguinamento si rimanda alle linee guida aziendali per l’utilizzo appropriato degli emoderivati.

Blocco neuromuscolare (NMB).

Nella chirurgia robotica, così come in tutte le chirurgie laparoscopiche, il blocco neuromuscolare profondo si rende necessario per garantire un ottimale accesso ed esposizione del campo chirurgico. Ciò rende più semplice e sicura la manovra chirurgica, limita l’uso di alte pressioni di insufflazioni in modo tale da diminuire l’impatto negativo sul sistema emodinamico e respiratorio, impedisce movimenti accidentali durante la procedura, riduce il dolore postoperatorio. A questo proposito si raccomanda quanto segue: • Uso di strumentazione adeguata per monitorare il blocco neuromuscolare (Cuff-TOF). Il target suggerito dalle linee guida è di blocco profondo. • Antagonismo del blocco neuromuscolare fino ad ottenere TOF ratio>0.9 prima dell’estubazione in modo da prevenire la curarizzazione postoperatoria residua (PORC).

Chirurgia renale e prevenzione del danno renale acuto (AKI).

La posizione “steep Trendelemburg” prolungata e lo PnP si associano alla riduzione della perfusione degli organi addominali a causa di un aumento delle resistenze vascolari e della

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congestione venosa. Nella chirurgia renale, lo PnP a 10 mmHg provoca una riduzione del flusso ematico renale, congestione venosa, diminuzione del filtrato glomerulare e della produzione di urina. Inoltre, la chirurgia renale implica la manipolazione del parenchima e si può associare a clampaggio totale o parziale della vena renale con successivo danno ischemia-riperfusione. Una corretta gestione peri operatoria dovrebbero prendere in considerazione questi suggerimenti: • Consulenza nefrologica preoperatoria con valutazione ecografica delle resistenze vascolari renali. • Follow-up nefrologico. • Correzione dell’ipertensione preoperatoria. • Correzione dell’anemia preoperatoria in caso di Hb<9 g/dl in chirurgia maggiore in cui sia previsto sanguinamento. • Ottimizzazione del precondizionamento ischemico.

Monitoraggio della profondità del piano anestesiologico, riconoscimento e trattamento del Delirium post-operatorio (POD).

La posizione di Trendelemburg (prostatectomia robotica) associata allo PnP e alla ventilazione meccanica determinano una riduzione della gittata cardiaca e una conseguente ipoperfusione cerebrale. L’aumento della pressione parziale di CO2 a livello ematico determina vasocostrizione polmonare e vasodilatazione cerebrale. Questa si associata a stasi venosa e ad un aumento della pressione intracranica. Questi cambiamenti, soprattutto nei pazienti anziani, possono scatenare l’insorgenza di delirio postoperatorio e di disordini cognitivi. Un piano anestesiologico BISguidato, non solo diminuisce i casi di awareness intraoperatori, ma riduce l’incidenza di disordini cognitivi postoperatori (POCD). Si raccomanda quanto segue: • Utilizzare il monitoraggio della profondità del piano anestesiologico mantenendo un valore di BIS compreso tra 40-60. • Limitare al tempo chirurgico la posizione di “steepTrendelemburg”. • Mantenere i valori di PnP ai livelli inferiori del range. • Sorveglianza e riconoscimento immediato di eventuali disordini cognitivi con indicazione alla valutazione specialistica.

Prevenzione e trattamento della nausea e del vomito postoperatorio (PONV).

Lo PnP e la lunga durata degli interventi chirurgici robotic-assisted si associano ad una alta incidenza di nausea e vomito postoperatorio (PONV). Per diminuire l’incidenza di questa complicanza postoperatoria si raccomanda: • stratificazione del rischio preoperatorio • approccio multimodale in accordo con le linee guida • correzione dell’idratazione preoperatoria, corretta gestione del digiuno preoperatorio, mobilizzazione precoce.

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8.Dolore post-operatorio

La chirurgia mininvasiva, compresa la chirurgia robotica con approccio laparoscopico sono diventati lo “standard of care” nell’ambito dei trattamenti delle maggiori patologie chirurgiche addominali. L'attenzione principale è attualmente sulla tecnica operativa, ma la cura postoperatoria del paziente è una parte essenziale del processo per rendere questa tecnica sicura ed efficace.

L'eziologia del dolore post laparoscopico può essere classificata in almeno tre categorie: dolore viscerale, incisionale e dolore riferito alla spalla. I pazienti hanno riportato un'intensità significativamente più bassa del dolore addominale postoperatorio qualora basse pressioni di

PnP siano associate a un blocco neuromuscolare intenso. La terapia antalgica postoperatoria si trova a doversi adeguare a questo nuovo scenario caratterizzato dalla mininvasività delle tecniche chirurgiche fast-track. L'analgesia diviene multimodale dimostrando un miglioramento nel recupero, nella diminuzione dell’incidenza di nausea e vomito e nella presenza degli effetti collaterali dei farmaci usati; tutto ciò può culminare in degenze ospedaliere più brevi, meno morbidità e maggiore soddisfazione del paziente. I protocolli per la gestione del dolore postoperatorio vengono ottimizzati mediante l’analisi di evidenze e la sorveglianza degli outcomes. Ciò ha condotto alla creazione di PROSPECT un programma di gestione della terapia antalgica (PROcedure-SPEcificPainManagemenT) grazie alla collaborazione tra anestesisti e chirurghi. Lo scopo di PROSPECT è quello di creare delle raccomandazioni basate sulle evidenze per prevenire e trattare il dolore postoperatorio dopo specifiche procedure superando così i limiti delle linee guida generiche non specifiche. Le revisioni delle misure terapeutiche in campo di terapia antalgica, inclusi i consigli su tecniche analgesiche e adiuvanti, sono state completate dalla collaborazione PROSPECT e sono accessibili sul sito Web www.postoppain.org. L’analgesia neuroassiale peridurale (T6-T11) (TEA) rimane il gold standard per la chirurgia addominale con approccio open. I benefici in termini di riduzione della mortalità e out come dei pazienti beneficiari di questa tecnica antalgica non sono stati osservati nelle procedure chirurgiche laparoscopiche e robotiche. Tuttavia, la TEA potrebbe essere preziosa nei pazienti ad alto rischio di conversione laparotomica o nei pazienti ad alto rischio di complicanze respiratorie postoperatorie. L'anestesia regionale è una parte importante delle strategie di gestione del dolore postoperatorio in quanto consente la riduzione dell’uso postoperatorio a breve termine di oppioidi. Hanno un ruolo importante nell'analgesia postoperatoria i blocchi di parete in particolare il blocco del piano addominale trasverso (TAP block) e il blocco del quadrato dei lombi (intervento di nefrectomia).

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Principali tecniche antalgiche proposte in Chirurgia Addominale laparoscopica robotica. Analgesia Sistemica

Nel tentativo di ridurre il consumo sistemico di morfina, sono stati utilizzati diversi farmaci con poca o nessuna azione oppioide-simile.

Paracetamolo

Il paracetamolo è stato usato per più di 125 anni ed è usato in tutto il mondo con un eccellente registro di sicurezza, sebbene sia stata osservata la sua epatotossicità derivante da un alterato metabolismo o da errori di prescrizione. I problemi relativi alla sua biodisponibilità variabile (in particolare se somministrato per via rettale) sono stati risolti con l’uso diffuso della preparazione endovenosa. È usato regolarmente sia per la chirurgia open che laparoscopica per le prime 48 ore postoperatorie. La dose massima è di 1g 4 volte al giorno per pazienti di peso superiore a 50 kg. Esistono alcune prove a supporto di una dose di carico di 2 g, con un migliore sollievo dal dolore e nessun aumento della tossicità.

Farmaci antiinfiammatori

Gli inibitori delle ciclossigenasi (COX) sono generalmente suddivisi a seconda della loro selettività d’azione in inibitori non selettivi e selettivi delle COX-2. Entrambe le classi di farmaci sono comunemente usate, nonostante l’aumento di eventi trombotici nei pazienti con malattie cardiovascolari e cerebrovascolari e l'aumento del rischio di deiscenze anastomotiche per i pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia addominale. Un recente studio suggerisce che gli inibitori della COX non selettivi sono con più probabilità implicati in queste complicanze.

Lidocaina per via endovenosa

La lidocaina endovenosa come analgesico è stata descritta più di 50 anni fa ed è stata recentemente reintrodotta. Una dose da 1,5 a 2 mg / kg viene generalmente somministrata prima dell'incisione chirurgica e quindi da 1,5 a 2 mg /kg/h per un massimo di 24 ore dopo l'intervento, di solito in ambiente protetto dove sia disponibile un monitoraggio dei parametri vitali in continuo. Gli effetti benefici sono la riduzione del fabbisogno di oppioidi, la diminuzione dell’incidenza di PONV, di ileo postoperatorio e dei tempi di degenza in ospedale. Inoltre, ci sono diversi effetti sistemici, come una ridotta risposta allo stress misurata dalla conta totale dei leucociti, diminuzione della proteina C-reattiva e della interleuchina-6 (IL-6). Viene annoverato anche un effetto antitumorale. Ci sono buone evidenze che ne supportano l'uso come farmaco di seconda linea nei protocolli di terapia antalgica.

Antagonisti del recettore dell'N-metil-d-aspartato (Ketamina e Magnesio)

L'attivazione del recettore del glutammato NMDA è coinvolta in diversi aspetti del dolore acuto, tra cui tolleranza acuta e iperalgesia con sensibilizzazione centrale. Diversi farmaci sono

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antagonisti di questi recettori eccitatori, tra cui la ketamina e il magnesio, ed entrambi vengono usati per fornire analgesia. La Ketamina può essere utilizzata sia intraoperatorialmente (in bolo e in infusione continua) che associata alla morfina come piano antalgico per le prime 48 ore postoperatorie dimezzando il consumo di morfina. Gli effetti collaterali attesi, come sedazione, incubi e disturbi psichiatrici, non sono un problema alle dosi di 2 mg / kg / min dopo un bolo di 0,5 mg / kg. Il magnesio ha un effetto analgesico documentato al dosaggio di 20mg/kg.

Glucocorticoidi

Questi agenti, che sono spesso usati come antiemetici peri operatori, hanno altre azioni inclusi lievi effetti di risparmio degli oppiacei, riduzioni dei tempi di degenza e modifiche della risposta allo stress, apparentemente senza aumentare le complicanze (come deiscenze anastomotiche).

Analgesia locoregionale (blocchi neuro assiali) e locale

Blocco intercostale L'innervazione somatica di pelle, muscoli e peritoneo parietale della parete addominale anteriore viene fornita dalle divisioni anteriori di T7 – L1. Il blocco dei nervi intercostali da T7 a T11 nella chirurgia laparoscopica della parte superiore dell'addome apporta sollievo dal dolore chirurgico. Anche i blocchi dei nervi intercostali 9, 10 e 11 del piano addominale trasverso (TAP)possono essere utili nelle procedure laparoscopiche. Diversi autori hanno concluso che i TAP blocks potrebbero essere utilizzati come parte integrante dell'analgesia multimodale in qualità di tecnica sicura e oppioid-sparing. Attualmente l'analgesia multimodale che comporta l'uso di diverse classi di analgesici e diverse tecniche antalgiche risulta essere la migliore strategia per fornire un sollievo dal dolore dinamico con riduzione degli effetti collaterali legati all'analgesia da oppiacei. Si raccomanda l’uso combinato di diversi farmaci somministrati ad orari programmati, associato ad infiltrazione dei siti chirurgici con anestetici locali a lunga emivita. RATS

In chirurgia robotica toracica l’approccio mini invasivo consente di prendere in considerazione una modalità analgesica multimodale che prevede l’infiltrazione dei punti di accesso del robot con anestetico locale a lunga durata di azione, il blocco dei nervi intercostali che può essere eseguito anche intraoperatoriamente dal chirurgo sotto visione diretta, il blocco paravertebrale e l’esp block. In letteratura non è stata dimostrata la superiorità di un blocco rispetto ad un altro; anche una recente survey (2018) descrive differenti modalità di gestione del controllo del dolore postoperatorio, sulla base delle preferenze dei clinici, che mostrano uguale efficacia. L’anestesia regionale può essere potenziata dall’uso concomitante di agenti orali o per via sistemica (FANS, paracetamolo, oppioidi, gabapentin e pregabalin) che possono essere assunti anche preoperatoriamente nell’ambito di una preemptive analgesia.

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Nei pazienti che presentano una severa insufficienza respiratoria o ad alta probabilità di conversione in toracotomia, sottoposti a lobectomia polmonare, può essere presa in considerazione l’utilizzo della TEA o del blocco paravertebrale. TEA Blocco neuroassiale peridurale La TEA (T7-T8) è consigliata anche nella chirurgia robotica esofagea per ottenere un controllo del dolore postoperatorio ottimale. Inoltre riduce l’incidenza di infezioni polmonari e di deiscenza di anastomosi esofagea e migliora l’outcome nella chirurgia neoplastica. Il timing di inizio dell’utilizzo della TEA è importante. Vanno evitate ipotensioni con boli di anestetico locale dal momento che episodi ipotensivi possono essere associati a deiscenza di anastomosi soprattutto se si utilizzano, per correggere l’ipotensione, vasopressori o fluidi in larga quantità. Analgesia intratecale L'analgesia intratecale o analgesia spinale ha somiglianze funzionali con l'analgesia epidurale, ma la sua rapida insorgenza e la durata d'azione limitata la rendono più adatta alla chirurgia laparoscopica, per la quale i requisiti richiesti di sollievo dal dolore della ferita sono più modesti. Come per l’analgesia peridurale, una combinazione di anestetico locale con un oppioide assicura una copertura antalgica ottimale, avendo inoltre un profilo di sicurezza superiore di circa 2,5 volte rispetto alla TEA. L’incidenza di prurito e di depressione respiratoria risulta inferiore. Le evidenze che supportano l'anestesia spinale nella chirurgia laparoscopica negli ultimi cinque anni sono in aumento. Esistono diversi studi che confermano il suo profilo di sicurezza e l’efficacia superiore all’anestesia peridurale nelle prime 24 ore postoperatorie, con un marcato effetto risparmiatore di oppiacei, un rapido ritorno alla funzione GI e una riduzione dei giorni di degenza. I dosaggi di morfina intratecale suggeriti in letteratura sono compresi in un range che va da 200 a 250 mcg in pazienti di età inferiore a 75 anni, fino a 150 mcg in pazienti di età superiore a 75 anni. La levobupivacaina isobarica o iperbarica (al dosaggio di 10-12.5 mg) può essere usata in aggiunta alla morfina intratecale.

Anestetici locali somministrati perifericamente: TAP Block

Sebbene l'uso di anestetici locali somministrati centralmente (ad es. epidurale o intratecale) sia efficace, l'ipotensione e la ridotta mobilità sono comuni e il danno è un’evenienza non solo potenziale. Somministrare anestetici locali in modo più periferico sulla via del dolore mediante i blocchi del piano trasversale addominale (TAP), della guaina del retto, l’instillazione intraperitoneale con eventuale posizionamento di cateteri per l’infusione continua di anestetici locali sono considerate tecniche antalgiche più sicure. Tuttavia, non deve essere sottovalutato il rischio di tossicità cardiaca e di neurotossicità a causa delle grandi quantità di anestetico locale e degli alti livelli plasmatici che possono essere raggiunti. I TAP blocks sono stati resi popolari quasi dieci anni

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fa e ci sono prove crescenti a supporto della loro efficacia. La manovra Eco guidata incrementa il livello di efficacia e sicurezza. I TAP blocks sono stati utilizzati nella chirurgia a cielo aperto e laparoscopica, con diminuzione del consumo totale di morfina nelle prime 24 ore postoperatorie. L'efficacia analgesica dei TAP blocks può essere prolungata da boli intermittenti o dall'infusione continua di anestetico locale attraverso cateteri multi-foro posizionati tra il muscolo addominale obliquo interno e trasverso. L'efficacia analgesica di queste tecniche è stata confrontata con i pazienti in trattamento con oppioidi sistemici e recentemente con pazienti in terapia con analgesia epidurale toracica. Si è osservata una minore incidenza di PONV, un rapido ripristino della funzione intestinale con riduzione dei tempi di degenza rispetto al gruppo epidurale, sebbene ci siano risultati contrastanti in altri studi. Le preoccupazioni per un aumento del tasso di infezione della ferita sembrano essere prive di fondamento.

ESP Block

Il blocco del piano del muscolo Erettore della Spina è una tecnica di analgesia loco regionale per il trattamento del dolore a livello toracico, cervicale, addominale e lombare a seconda del sito di iniezione dell’anestetico locale consentendo una analgesia multidermatomerica. E’ adatto anche per interventi di lobectomia in VATS. Questa tecnica di anestesia locoregionale ha mostrato efficacia analgesica soprattutto in applicazioni di tipo ambulatoriale; ma sono presenti numerosi case reports e case series osservazionali pubblicate nella letteratura internazionale anche relativi all’analgesia post-operatoria in regime di ricovero.

Anestetico locale intraperitoneale

La somministrazione di anestetico locale direttamente nel peritoneo è stata descritta per la prima volta circa 60 anni fa, ma l'interesse per questa tecnica è stato riacceso più recentemente per procedure laparoscopiche come chirurgia gastrica, colecistectomia, resezione del colon e procedure ginecologiche. È una tecnica che consente la riduzione del dolore, del consumo di morfina e dell’attivazione della risposta allo stress. Si riporta la metodica in quanto concernente l’argomento e si segnalano lavori con orientamento contrastante sull’efficacia. Di seguito vengono riportati alcuni esempi di protocolli per la gestione del dolore associato ai principali interventi di Chirurgia Addominale laparoscopica eseguiti con tecniche mininvasive e robotic-assisted.

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Proposte di terapia antalgica a) Chirurgia robotica colon rettale laparoscopico. b) Colecistectomia laparoscopica robotica. c) Chirurgia laparoscopica urologica robotica: prostatectomia radicale robotica. d) Chirurgia resettiva del parenchima polmonare. e) Chirurgia dell’esofago.

Chirurgia Robotica Colon Rettale laparoscopica

Analgesia intraoperatoria. - Anestesia subaracnoidea: morfina 200-250 mcg in pazienti < 75 anni; 150mcg in pazienti > 75 anni e levobupivacaina0,5% 10-12 mg (sede L2-L3). Analgesia post-operatoria Proposta 1 (se ALR subaracnoidea intraoperatoria) - Dose starter: paracetamolo 15 mg/kg ev. 30 min. prima della fine dell’intervento. -Terapia antalgica: Paracetamolo 1g ev. ogni 8 ore per le prime 24 - Rescue dose FANS ev se NRS ≥ 4

Proposta 2 (se analgesia intraoperatoria ALR subaracnoidea)

Se prevista una intensità di dolore medio-bassa (VAS<5)

- Dose starter: paracetamolo 15 mg/kg ev. 30 min. prima della fine dell’intervento -Terapia antalgica: Paracetamolo 1g ev ogni 6/8 ore + FANS -Rescue dose: oppioidi deboli Proposta 3 (se analgesia intraoperatoria ALR subaracnoidea)

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Se prevista una intensità di dolore medio-alta (VAS>5)

- Dose starter: paracetamolo 15 mg/kg ev. 30 min. prima della fine dell’intervento. -Terapia Antalgica: Paracetamolo 1g ev ogni 6/8 ore + FANS/ Inibitori selettivi COX-2 -Infiltrazione della ferita mediante anestetico locale a lunga durata d’azione al termine dell’intervento. -Rescue dose: oppioidi minori o maggiori Proposta 4 (se NO ALR subaracnoidea intraoperatoria) b) – Terapia Antalgica: Tramadolo 1mg/Kg (IBW) Elastomero infusione continua 2mg/Kg/h (IBW) per le prime 24 ore o somministrazione ad orari fissi+ Paracetamolo 1g ev ogni 6/8 ore + FANS Infiltrazione della ferita mediante anestetico locale a lunga durata d’azione al termine dell’intervento. -Rescue dose: oppioidi maggiori +/- FANS Viene suggerita una singola di dose di desametasone 4-8 mg oppure una singola dose di metilprednisolone nei pazienti portatori di comorbidità respiratorie.

Colecistectomia laparoscopica robotica

Analgesia post-operatoria

- Dose starter: paracetamolo 15 mg/kg ev. 30 min. prima della fine dell’intervento - Terapia Antalgica: Paracetamolo 1g ev. ogni 8 ore per le prime 24+ FANS/inibitori selettivi COX2 - Dose Rescue: Oppioidi minori o maggiori.

Chirurgia Urologica Laparoscopica Robotica

Le procedure laparoscopiche robotiche urologiche sono relativamente nuove e per questo motivo mancano dati riguardanti le tecniche analgesiche più adatte per queste procedure. Gli studi a disposizione sono anche troppo eterogenei per consentire l'analisi statistica. Nonostante ciò, la condotta anestesiologica in campo di terapia antalgica si basa su alcuni capisaldi ormai consolidati.

Pre-emptive analgesia

Il concetto di analgesia preventiva è pensato per prevenire la sensibilizzazione centrale e l'ipereccitabilità in modo tale da ridurre il dolore postoperatorio prevenendo l'incidenza del dolore cronico. L'analgesia preventiva è definita come qualsiasi trattamento che impedisce l'instaurarsi della sensibilizzazione centrale causata dalle lesioni incisionali e infiammatorie dovrebbe iniziare prima dell'incisione, coprire il periodo chirurgico e il periodo post operatorio iniziale. Rimangono controverse l'efficacia e la tempistica dell'analgesia preventiva in campo urologico su cui esistono ancora poche revisioni sistemiche e metanalisi. L'uso pre-incisionale di bupivacaina è una metodica raccomandata.

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Analgesia Sistemica

I farmaci coinvolti per i quali sono stati dimostrati risultati statisticamente significativi nella riduzione del dolore postoperatorio in chirurgia urologica robotica sono i FANS, (diclofenac, paracoxib, etorcoxib, calecoxib) la ketamina e la lidocaina endovenosa. I FANS e gli inibitori selettivi COX-2 hanno mostrato risultati promettenti con un buon profilo degli effetti collaterali. Il paracetamolo ha dimostrato di essere efficace e dovrebbe essere usato in combinazione con altri analgesici ma non isolatamente. Anche se gli studi esistenti sono promettenti sono necessari altri trial randomizzati controllati e metanalisi applicate alle procedure urologiche. L'infusione endovenosa di lidocaina ha mostrato benefici effetti antalgici in pazienti sottoposti a laparoscopia e a chirurgia open sebbene non vi siano dati relativi alle procedure urologiche. Anche il magnesio confrontato con la lidocaina come analgesico ha mostrato una riduzione del dolore e del consumo complessivo di oppioidi. La clonidina è stata usata per via intratecale nell'anestesia spinale e oralmente come premedicazione. In una metanalisi la clonidina intratecale aumenta la durata complessiva della copertura antalgica e diminuisce la quantità di morfina utilizzata. Tuttavia, sono stati segnalati casi di ipotensione.

Analgesia locoregionale: Blocchi neuro assiali

Il rapporto rischio beneficio nell'uso della tecnica neuroassiale per le procedure laparoscopiche urologiche deve essere attentamente considerato. L’analgesia neuroassiale peridurale trova un razionale nei casi in cui vi è un'alta probabilità di conversione in procedura open.

Blocco intercostale

L'innervazione somatica di pelle, muscoli e peritoneo parietale della parete addominale anteriore viene fornita dalle divisioni anteriori di T7 – L1. Il blocco dei nervi intercostali da T7 a T11 nella chirurgia laparoscopica della parte superiore dell'addome apporta sollievo dal dolore chirurgico. Anche i blocchi dei nervi intercostali 9, 10 e 11 del piano addominale trasverso (TAP) possono essere utili nelle procedure laparoscopiche. Diversi autori hanno concluso che i TAP blocks potrebbero essere utilizzati come parte integrante dell'analgesia multimodale in qualità di tecnica sicura e oppioid-sparing. Attualmente l'analgesia multimodale che comporta l'uso di diverse classi di analgesici e diverse tecniche antalgiche risulta essere la migliore strategia per fornire un sollievo dal dolore dinamico con riduzione degli effetti collaterali legati all'analgesia da oppiacei. Si raccomanda l’uso combinato di diversi farmaci somministrati ad orari programmati, associato ad infiltrazione dei siti chirurgici con anestetici locali a lunga emivita.

Prostatectomia radicale robotica.

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Proposta 1 (NO ALR subaracnoidea intraoperatoria) a) – Terapia Antalgica: Tramadolo 1mg/Kg (IBW) Elastomero infusione continua 2mg/Kg/h (IBW) per le prime 24 ore; o somministrazione ad orari fissi + Paracetamolo 1g ev ogni 6/8 ore + FANS Infiltrazione della ferita mediante anestetico locale a lunga durata d’azione al termine dell’intervento. -Rescue dose: oppioidi maggiori +/- FANS Viene suggerita una singola di dose di desametasone 4-8 mg oppure una singola dose di metilprednisolone nei pazienti portatori di comorbidità respiratorie.

Proposta 2 (ALR subaracnoidea intraoperatoria) b) - Terapia Antalgica intra e postoperatoria - Anestesia subaracnoidea intraoperatoria: morfina 200-250 mcg in pazienti < 75 anni; 150mcg in pazienti > 75 anni e levobupivacaina0,5% 10-12 mg (sede L2-L3). - Terapia Antalgica postoperatoria: Paracetamolo 1g ev. ogni 8 ore per le prime 24+/- FANS/inibitori selettivi COX2 - Dose Rescue: Oppioidi minori o maggiori.

Chirurgia resettiva del parenchima polmonare.

a) - Dose starter: paracetamolo 15 mg/kg ev. 30 min. prima della fine dell’intervento - Terapia Antalgica: Paracetamolo 1g ev. ogni 8 ore per le prime 24+ FANS/inibitori selettivi COX2 - Dose Rescue: Oppioidi minori o maggiori. b) se Blocchi Anestetici Nervosi eco guidati preoperatori - Dose starter: paracetamolo 15 mg/kg ev. 30 min. prima della fine dell’intervento - Terapia Antalgica: Paracetamolo 1g ev. ogni 8 ore per le prime 24+/- FANS/inibitori selettivi COX2 - Dose Rescue: Oppioidi minori o maggiori.

Chirurgia dell’esofago.

a) Se TEA - Dose starter: - Terapia Antalgica: Elastomero peridurale con Chirocaina 0,125% + Sufentanyl 0,2-0,4mcg/ml in SF, vel. 6ml/h + Paracetamolo 1g ev. ogni 8 ore per le prime 24+ FANS/inibitori selettivi COX2 - Dose Rescue: -Velocità elastomero da 6 a 8 ml/h (previo bolo peridurale efficace di Lidocaina 2% 3ml) -Oppioidi maggiori.

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b) Se NO TEA - Dose starter: Oppioidi maggiori + paracetamolo 15 mg/kg ev. 30 min. prima della fine dell’intervento - Terapia Antalgica: Elastomero ev. con morfina 40/50mg + Ketorolac 120mg in SF 100ml, vel 2ml/h + Paracetamolo 1g ev. ogni 8 ore per le prime 24+/- FANS/inibitori selettivi COX2 - Dose Rescue: -Velocità elastomero da 2 a 3ml/h. -Oppioidi maggiori.

Trasferimento – Accoglimento e Gestione del paziente in Recovery Room

Terminato l’intervento chirurgico, in rapporto alla valutazione effettuata dall’anestesista di sala operatoria, il paziente potrà essere trasferito nella RR piano atrio per un risveglio facilitato oppure essere trattenuto nella RR secondo piano per la sorveglianza post-operatoria.

I pazienti sottoposti a chirurgia robotica necessitano di un appropriato periodo di sorveglianza in Recovery Room prima di essere dimessi dalla sala operatoria verso la Terapia Intensiva o il reparto di provenienza. In RR verranno raggiunti i seguenti obiettivi: - risveglio dall’anestesia generale o qualora il paziente giunga già sveglio smaltimento degli effetti farmacologici residui, - stabilizzazione dei parametri vitali, - raggiungimento e mantenimento della normotermia, - controllo dell’equilibrio idro elettrolitico e bilancio dei fluidi, - ottimizzazione dell’analgesia e controllo del completo recupero motorio in caso di analgesia locoregionale.

Si raccomanda l’uso di score (Aldrete score modificato -vedi allegato-) per la valutazione oggettiva della stabilità clinica pre-dimissione.

IV. Complicanze e rivalutazione dell’assegnazione del percorso post-operatorio

Nella tabella di seguito sono elencate le possibili complicanze (con relative incidenze) della chirurgia robotica addominale e pelvica, catalogate in una recente revisione sistematica della letteratura. Le complicanze più frequentemente riportate sono quelle a carico del sistema nervoso periferico, mentre le più gravi interessano il sistema cardiovascolare e l’apparato visivo. Sistema/apparato/organo/tessuto Incidenza

Sistema nervoso periferico

Lesioni nervose arti superiori Lesioni nervose arti inferiori Lesioni in sedi non specificate 0,25-1,8% 0,3-5,1% 0,4-6,6% Più frequenti le lesioni di nervo ulnare, plesso brachiale e nervo mediano (pressione sull’articolazione acromio-

Note

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Sistema nervoso centrale

Edema cerebrale Non stimata

Apparato visivo

Neuropatia ottica ischemica Abrasione corneale Rottura/lacerazione retinica Distacco retinico Non stimata 0,2-3% Case report Case report

Apparato acustico

Otorragia Alcuni casi

Sistema cardiovascolare

Bradicardia Fibrillazione atriale Alterazioni ischemiche all’ECG Infarto del miocardio Arresto cardiaco. 1,20% Case report Case report Case report Case report

Apparato respiratorio

Intubazione bronco principale Edema polmonare Aspirazione (da rigurgito) Atelettasie Pneumotorace Non stimata Case report 6,3-15% Non stimata Case report clavicolare). Per gli arti inferiori, nervo peroneale (alla testa del perone) e nervo safeno (al condilo mediale della tibia), ma anche cutaneo femorale (o laterale), otturatore e sciatico. Mantenere addotti gli arti superiori. La posizione litotomica incrementa il rischio di lesioni nervose agli arti inferiori. Protezione sui punti di pressione Da Trendelenburg spinto e Protratto pneumoperitoneo ad alte pressioni (incremento pressione venosa centrale e intracranica) Da Trendelenburg spinto e protratto. L’abrasione corneale è la complicanza più frequente, prevenibile con appropriata protezione degli occhi. Ottimizzare fluido terapia (restrizione?). Consulenza oculistica preoperatoria in pazienti con patologia intraoculare e/o glaucoma Da perforazione del timpano/ematomi canale uditivo. Molto rara, non correlabile alla procedura robotica. Possibile bradicardia all’insufflazione di CO2 per lo pneumoperitoneo. Pochissimi casi, spesso in pazienti cardiopatici. Attenta valutazione preoperatoria del rischio Prevenire rigurgito con sondino nasogastrico. Opportune strategie ventilatorie per prevenire le atelettasie (ventilazione

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Apparato renale

Danno renale acuto (AKI) Oliguria 0,4-5,8% Non stimata Incremento del rischio per pressione dello pneumoperitoneo >10 mmHg. AKI valutata come incremento della creatininemia (≥ 0.3 mg/dl o ≥ 1.5 volte il basale) o contrazione della diuresi (<0.5ml/Kg/h per oltre 6 ore)

Apparato gastrointestinale/ epatobiliare

Danno epatico acuto Case report

Sistema vascolare

Embolia gassosa Trombosi venosa profonda (TVP) Sindrome compartimentale Rabdomiolisi 0-100% (?) 0,5-0,6% 0,03-0,3% 0,67-0,95%

Emorragia: RATS polmone 2,6%

Apparato muscoloscheletrico/ tegumentario

Lesioni dita della mano Distrazione rachide lombare e cervicale Ulcere orali e ustioni congiuntivali Contusioni ed ecchimosi Lesioni da pressione (decubito) 6,30% Case report Non stimata 0,36% 35% Fondamentale il posizionamento del paziente con appropriata protezione delle zone soggette a pressione. Per prevenire ulcere orali/ustioni congiuntivali, evitare reflusso/rigurgito acido con sondino nasogastrico e mantenere comunque visibile

protettiva, reclutamento alveolare)

Un solo caso di danno epatico acuto non specificatamente correlabile alla procedura robotica Rarissima l’embolia gassosa arteriosa, comunque non correlabile alla procedura robotica. Più frequente l’embolia gassosa venosa (in alcuni studi fino al 100%), in nessun caso con conseguenze emodinamiche. In corso di prostatectomia l’embolia venosa è verosimilmente riferibile alla sezione delle vene dorsali profonde piuttosto che allo pneumoperitoneo. La TVP non è specificatamente riferibile alla procedura robotica. La posizione litotomica incrementa il rischio di sindrome compartimentale/rabdomiolisi (cuscinetti o altri dispositivi per proteggere i glutei).

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Edema Enfisema sottocutaneo Edema congiuntivale Edema vie aeree 0,3-3,9% 43,8% 0,7-26% la faccia del paziente durante la procedura Evidenze per rischio incrementato con procedure di durata superiore ai 200 minuti, Trendelenburg spinto oltre 30° e pneumoperitoneo ad alte pressioni.

V. Smaltimento e ripristino dei presidi medico-chirurgici monouso

I presidi medico-chirurgici utilizzati durante gli interventi di chirurgia robotica vengono smaltiti e totalmente ripristinati in quanto materiali monouso. Per quanto concerne la chirurgia robotica toracica il fibrobroncoscopio monouso subisce il normale processo di registrazione (carico e scarico) assegnato al paziente.

Allegato 1 Aldrete Score