BFC-F-001
FICHA DE INSCRIPCIÓN
Versión 001
Afiliación$_________ Mensualidad $___________ Llenar campos y entregar con lagajador al club
Diciembre de 2019
DATOS ALUMNO Sexo
Código Alumno N.º
M
F
Pegar Foto Visible
Posición Jugador
Asociado BFC
FOTO
Nombres y Apellidos Dirección
Estrato
Ciudad
Celular
E-mail Fecha nacimiento
D
M
A
Documento de identidad No
De
Nombre del colegio
Grado Grupo Sanguíneo
Categoría
SI
Alumno Portero
NO
DATOS UNIDAD FAMILIAR Padre
C.C #
Celular
Profesión C.C #
Madre
Celular Profesión
E-mail Contacto Emergencia diferente a padres Teléfono/Celular
FICHA MÉDICA Los padres deben llenar los datos completos de la ficha médica, con SI o NO, en las celdas aquí continuación.
EPS
¿Entidad de salud, SISBEN o EPS?
SISBEN
Nombre de la entidad de salud. NOMBRE COTIZANTE
Instituto prestador de salud (IPS) Bronquitis
SI
NO
Otitis
SI
NO
Sarampión
SI
NO
Paperas
Varicela
SI
NO
Asma
SI
NO
Cáncer
SI
NO
¿Cuales?
Alergias
SI
NO
¿Cuales?
SI
NO
¿Cuál?
¿Contraindicaciones?
¿Cirugías?
SI
NO
¿Cuál?
¿Fracturas?
SI
NO
NO
Diabetes
SI
NO
Medicamento SOS
¿Lesiones?
¿Ha sido hospitalizado?
SI
SI
NO
¿Cuál?
¿Cuál fue la razón?
DECLARACIÓN Declaro como acudiente del alumno, que autorizo su inscripción en la escuela de Fútbol: BARUC FUTBOL CLUB (BFC), y tengo conocimiento de las reglas generales de funcionamiento, en particular del Manual de convivencia, de las condiciones del seguro obligatorio y del plazo y valor de los costos y mensualidades. Declaro también que autorizo la salida del mí hijo a cualquier actividad deportiva de la escuela, de acuerdo con la opción de salida señalada previamente por el profesor. Declaro que autorizo la utilización de la imagen de mi hijo en el ámbito de la promoción, comunicación e información de la escuela de Fútbol BARUC FUTBOL CLUB (BFC). Aprobamos la intervención a nivel grupal, por categorías y casos individuales del departamento de psicología de la escuela de fútbol, y declaro que mi hijo es apto físicamente para la práctica deportiva y exime de responsabilidad de la escuela de Fútbol BARUC FUTBOL CLUB (BFC) de la práctica deportiva efectuada.