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Manuale di aritmologia base     AEFFE  AGGIORNAMENTI  INFORMAZIONE 

 

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AEFFE per l’Ambiente Questo è un libro elettronico, impaginato per essere letto direttamente dal tuo computer o dal tuo lettore di ebook. Se desideri stamparlo, ti suggeriamo di impostare la stampante in modo tale che stampi 2 o 4 pagine su ogni foglio A4, poiché il corpo grande del testo ti permetterà comunque un’agevole lettura. E naturalmente, se puoi… usa carta riciclata. Grazie!

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AEFFE – AggiornaMenti InFormazione “…in qualche punto dell’universo esiste un pianeta dove tutti nasceranno una seconda volta. Allo stesso tempo, saranno pienamente coscienti della vita passata sulla Terra di tutte le esperienze che vi avevano acquisito. Ed esiste forse ancora un altro pianeta dove nasceranno tutti una terza volta con le esperienze di entrambe le vita precedenti…” (Milan Kundera, “l’insostenibile leggerezza dell’essere”)

Proprio le esperienze diverse in ambito professionale, accademico e privato hanno fornito ai soci fondatori dell’ AEFFE la consapevolezza di avere dei limiti ma allo stesso tempo la consapevolezza che questi stessi limiti potevano essere superati. La strategia vincente è stata, pertanto, individuata nel superamento di modelli organizzativi e formativi stereotipati e

la

messa

in

atto

di

un

modello

organizzativo

immediatamente di tipo aziendale/imprenditoriale, basato su criteri di flessibilità, innovazione, creatività e scientificità. INFERMIERI

DELLA

TUSCIA è

stata

l’associazione

infermieristica dalla cui evoluzione è nata successivamente l’AEFFE (AggiornaMenti InFormazione). Il cambiamento di denominazione ha riassunto la necessità di trasformare una   ARITMOLOGIA corso base 


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realtà associativa infermieristica, molto circoscritta e limitata, in una società nuova, frutto di una precisa evoluzione organizzativa e di vision, del tutto diversa rispetto alla precedente e rispetto alle altre realtà associative nazionali, orientata, inoltre, a collaborare con ambienti multidisciplinari, non solo infermieristici e non solo nel settore sanitario. L’AEFFE oggi è una società di formazione e consulenza solida, dinamica, poliedrica, vivace ed estremamente sensibile alle mutevoli esigenze del mondo formativo e delle consulenze che vanta collaborazioni con enti nazionali e internazionali in ambito sanitario e non sanitario. L’obiettivo strategico aziendale è quello non solo di prevedere le esigenze future del panorama formativo e delle consulenze ma quello di anticiparle. Ciò è possibile farlo con un atteggiamento proattivo non solo dei membri del comitato di direzione e scientifico ma, anche e soprattutto, di tutti i collaboratori. Questi ultimi in linea con un modello organizzativo riflessivo sanno riconoscere tempestivamente eventuali criticità durante l’espletamento delle loro attività e sanno di conseguenza proporre e attuare

soluzioni

efficaci

dosando

sapientemente

scientificità e creatività.

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Gli importanti riconoscimenti ottenuti dall’AEFFE sono indubbiamente il frutto di una precisa lungimiranza, voglia di

allargare

gli

orizzonti,

spregiudicatezza

nello

sperimentare di tutti quelli che hanno collaborato e collaborano attivamente con l’ AEFFE. I servizi offerti dall’AEFFE, sia quelli esclusivi AEFFE che quelli simili offerti da altri enti formativi, risultano avere, a differenza di questi ultimi, una connotazione di esclusività e peculiarità, ciò è dovuto alla strutturazione su misura del servizio rispetto alle caratteristiche e alle esigenze del cliente. Quest’ultimo, in tal modo, diviene parte attiva e responsabile dello stesso servizio offerto che tende sempre e unicamente verso l’eccellenza. "L'eccellenza non si identifica con un risultato preciso. Fa parte, piuttosto, dello spirito di un'organizzazione, è un processo che non finisce mai" Lawrence M. Miller (consulente e scrittore americano)

IL MODELLO FORMATIVO/APPRENDIMENTO A SPIRALE 3D “…Il vasaio la faceva girare col piede, sì che girava anche il piattello su cui poneva il blocco di creta. Ve lo sbatteva sopra con un colpo per farlo   ARITMOLOGIA corso base 


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ben aderire; poi cominciava ad accarezzarlo, pareva, dolcemente, con le mani frequentemente bagnate nella tinozza vicina e il blocco di creta, lì, davanti ai miei occhi, assumeva

miracolosamente

una

forma,

grossolana

all'inizio, poi sempre più aggraziata. E non pareva esserne lui, il vasaio, l'autore, pareva essa, la creta, prendere miracolosamente forma. Pareva, la mano del vasaio, essere soltanto una testimone di quel miracolo, e il suo movimento una carezza compiaciuta e non la forza che ne determinava la variazione di forma… La creta, ubbidiente, da massa inerte e informe, diventava, nel giro di pochi minuti, un oggetto da rapire con lo sguardo, nasceva in essa una specie di vita, inconscia, che parlava al cuore e alla fantasia, così come parla un fiore, senza che ce ne rendiamo conto… (Franco Braga, “la ruota del vasaio”)

Il MODELLO A SPIRALE 3D è la sintesi di anni di ricerca accademica e formativa condotta sul

campo.

formativo AEFFE

e

Questo di

modello

apprendimento

nell’arco degli anni si è

rivelato estremamente apprezzato

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per la propria efficienza ed efficacia sia da parte dei formatori e soprattutto da parte dei discenti. Il concetto di spirale sottintende che il processo di apprendimento è un modello di tipo costruzionista. Esso parte dalla consapevolezza che ogni essere umano, partendo dall’infanzia sino all’età adulta, ha dei propri modelli teorici che riguardano la propria realtà personale, emotiva, relazionale, lavorativa. A volte questi

costrutti

possono essere molto vicini ad una realtà scientificamente validata ma altre volte possono essere “ingenui”

e

comunque esse sono credenze solide e fortemente funzionali e di riferimento per lo stesso individuo. Partendo da questo presupposto, i formatori AEFFE hanno come obiettivo quello di scoprire le pre-conoscenze del discente e di seguito creare, con varie strategie e tattiche, un conflitto tra le vecchie conoscenze e credenze e una nuova proposta di conoscenze

nuove e funzionali. Le

concezioni di partenza, quindi, vengono confrontate con una

nuova

realtà,

la

quale

spinge

alla

revisione,

conducendo così a concezioni più evolute le quali di nuovo vengono confrontate con l’esperienza e così di seguito come una spirale. Il concetto 3D sottolinea la dimensione tridimensionale di questa spirale dell’apprendimento, investendo oltre l’area   ARITMOLOGIA corso base 


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cognitiva, quella più profonda emotiva e relazionale che si sviluppa nel setting formativo. 3D è da intendersi, inoltre, come acronimo che riguarda aspetti puramente attinenti alla strategia formativa: 1) Divertente, questo aggettivo sottolinea il fondamentale interessamento della sfera emozionale del discente e quindi

il

coinvolgimento

oltre

della

semantica emotiva.

memoria di

Il

quella

risultato

è

sicuramente più efficace e duraturo per un forte fenomeno di ancoraggio. 2) Differenziato, altro termine che mette in risalto la straordinaria dei

duttilità

formatori

adattare tecniche

tattiche

di e

formative

diversificate a seconda delle caratteristiche del discente, con

disinvoltura

da

un

modello

passando

associazionista

(presentazione delle nozioni step by step), al modello del campo (più elementi che si dispongono in modo   ARITMOLOGIA corso base 


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tale da formare strutture globali), a quello della scoperta (prettamente esperienziale diretta) sino al modello costruzionista. 3) Divergente, tale termine pone l’accento sull’importanza della creatività da intendersi una

come

particolare

forma di pensiero che

implica

originalità

e

fluidità,

che

rompe

con

i

modelli

esistenti

introducendo qualcosa di nuovo. Il pensiero divergente va al di là di ciò che è contenuto nella situazione di partenza, supera la chiusura dei dati del problema, esplora varie direzioni e produce qualcosa di nuovo e di diverso. Tale forma di pensiero si differenzia totalmente da quello convergente che utilizza un’unica prospettiva molto rigida e razionale che induce ad utilizzare

regole

già

definite

e

codificate

di

apprendimento e soluzione dei problemi. Il formatore “divergente” porrà in essere gli elementi salienti del pensiero divergente e stimolerà il loro sviluppo nel   ARITMOLOGIA corso base 


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discente, essi sono: fluidità, flessibilità, originalità, elaborazione, valutazione. La tecnica del vasaio, descritta in maniera magistrale nell’introduzione, concetto

di

riassume

“formazione”

metaforicamente per

i

il

professionisti

dell’area formazione AEFFE, che non usano questo termine come sinonimo di educare, insegnare ecc, ma come processo dinamico, flessibile, diversificato e profondamente coinvolgente atto ad aiutare il discente a dare “nuova forma” alle proprie conoscenze.

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Elaborare un manuale come questo è un’operazione complessa e non scevra da possibili errori. Nell’ottica del miglioramento continuo della qualità del materiale informativo vi preghiamo di segnalarci inesattezze, refusi o eventuali imprecisioni all’indirizzo email dell’Associazione, aeffe@aeffetraining.it

Il TUO aiuto è fondamentale per renderTi un servizio sempre più qualificato. Grazie.                

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SOMMARIO   

Introduzione  ____________________________  2  Cenni di anatomia e fisiologia  ______________  6  Il cuore e i vasi ______________________________ 6  Le proprietà delle cellule cardiache  ____________ 15  Eccitabilità  ____________________________________ 15  Contrattilità  ___________________________________ 17  Automatismo __________________________________ 18  Conduzione  ___________________________________ 19  Refrattarietà ___________________________________ 20  L’innervazione del cuore _____________________ 22  Eccitazione e morfologia dell’ECG ______________ 23 

Il sistema di conduzione  __________________  28  La funzione segnapassi  ______________________ 29 

Elettrofisiologia cardiaca  _________________  31  Il triangolo di Einthoven  _____________________ 33  Le derivazioni bipolari _______________________ 34  Le derivazioni unipolari ______________________ 40  Derivazioni unipolari precordiali ___________________ 41  Derivazioni unipolari degli arti _____________________ 44  1  ARITMOLOGIA corso base 


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L’asse elettrico cardiaco __________________  47  L’elettrocardiogramma: nomenclatura ______  52  Onde, segmenti e complessi dell’ECG ___________ 54  Componenti elementari dell’ECG ______________ 57  Onda P  _______________________________________ 57  Segmento PR  __________________________________ 58  Intervallo PR ___________________________________ 58  Complesso QRS  ________________________________ 59  Tipi di complessi ventricolari ______________________ 60  Segmento ST  __________________________________ 60  Onda T  _______________________________________ 61  Intervallo QT ___________________________________ 62  Onda U _______________________________________ 63  La frequenza cardiaca  _______________________ 64 

Il monitoraggio elettrocardiografico ________  67  Defibrillazione __________________________  72  Defibrillatori bifasici  ________________________ 73 

Pacing transcutaneo _____________________  76  Cardioversione elettrica in urgenza _________  78  Generalità sulle aritmie  __________________  83  Classificazione delle aritmie  __________________ 83  Alterazioni della formazione dell’impulso _______ 87    2  ARITMOLOGIA corso base 


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Alterazioni della conduzione dell’impulso _______ 88  Blocchi di conduzione __________________________ 89  Rientro dell’impulso ____________________________ 89 

Un algoritmo per identificare le aritmie  _____  93  Ritmo sinusale _____________________________ 94  Tachicardia sinusale _________________________ 95  Bradicardia sinusale _________________________ 96  Aritmia sinusale ____________________________ 96  Fibrillazione atriale  _________________________ 98  F. A. a bassa risposta ventricolare  _____________ 99  Flutter atriale _____________________________ 100  Blocco atrioventricolare di I° _________________ 101  Blocco atrioventricolare di II° ‐ Mobitz 1  _______ 102  Blocco atrioventricolare di II° ‐ Mobitz 2  _______ 103  Blocco di III° (blocco AV completo) ____________ 104  Ritmo idioventricolare ______________________ 106  Ritmo giunzionale  _________________________ 107  Fibrillazione ventricolare ____________________ 108  Asistolia  _________________________________ 109  Tachicardia ventricolare  ____________________ 110  Tachicardia ventricolare polimorfa ____________ 111    3  ARITMOLOGIA corso base 


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Flutter ventricolare ________________________ 112  Torsione di punta __________________________ 113  Extrasistole _______________________________ 114  Complessi prematuri atriali __________________ 120  Complessi prematuri giunzionali  _____________ 120  Complessi prematuri ventricolari _____________ 121  Battiti ectopici ventricolari __________________ 122  Pausa compensatoria  ______________________ 125 

Le sindromi coronariche acute ____________  126  Segni e sintomi ____________________________ 130  Markers di danno miocardico ________________ 133  Algoritmo iniziale di valutazione  _____________ 134  Correlazione anatomo‐osservazionale _________ 135  Modificazioni ECG nell’IMA __________________ 136  ECG nell’IMA  _____________________________ 137 

Domande di autovalutazione _____________  139  Risposte  __________________________________ 11 

Bibliografia  _____________________________  3  Sitografia _______________________________  4        4  ARITMOLOGIA corso base 


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INTRODUZIONE   

In Medicina, in questi ultimi

anni,

si

sono

andate affermando nuove metodiche

diagnostiche

che, tuttavia, non hanno assolutamente

sminuito

l’importanza dell’elettrocardiogramma, un semplicissimo esame strumentale che, a più di cento anni dalla sua introduzione nella clinica, ancora oggi conserva immutato un ruolo centrale nella diagnostica cardiologica. La tecnica di registrazione della attività cardiaca risale, infatti, al 1903; il suo ideatore, Einthoven, nel 1924, per questa invenzione ricevette il premio Nobel.

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Ancora oggi, l’elettrocardiogramma, nonostante la semplicità di esecuzione, riesce ad offrire una rilevante mole di informazioni sulla salute del cuore. La

conoscenza

dell’elettrocardiogramma

riveste

una

importanza fondamentale e la capacità di interpretazione dovrebbe essere patrimonio, in primis, sia dei medici e degli infermieri che operano in area critica (DEA, terapia intensiva, UTIC, cardiologia), sia di tutti gli altri professionisti che lavorano in unità operative non “intensive”. Di frequente, eseguendo un elettrocardiogramma, l’infermiere ha una considerevole difficoltà nel distinguere un tracciato normale da uno patologico (e a volte pericoloso). Il problema dell’interpretazione riguarda anche i medici, che non sempre sono in grado di fare una valida analisi del tracciato; tutto ciò comporta un evitabile ritardo di refertazione e, quindi, un grave differimento dell’intervento, anche in situazioni dove la tempestività risulta potenzialmente vitale.   ARITMOLOGIA corso base 


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Esistono

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moltissimi

modificazioni

del

quadri

ritmo,

elettrocardiografici

della

ripolarizzazione

legati o

a

della

conduzione: questo manuale non ha la pretesa di fornire strumenti di diagnosi elettrocardiografica, ma vuole offrire uno strumento pratico a tutti coloro che vogliono imparare ad identificare rapidamente le principali e più frequenti alterazioni aritmiche del tracciato elettrocardiografico.

   

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PARTE  II             ARITMOLOGIA corso base 


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GENERALITÀ SULLE ARITMIE   

CLASSIFICAZIONE DELLE ARITMIE  Esistono diverse classificazioni delle aritmie. Vediamo tre metodi diversi di classificare le aritmie. A. ARITMIE DA ALTERATA FORMAZIONE DELL’IMPULSO 1. Da depressione dell’automatismo sinusale: 9 bradicardia sinusale; 9 arresto sinusale. 2. Da aumento dell’automatismo sinusale: 9 tachicardia sinusale. 3. Da aumento dell’automatismo giunzionale: 9 tachicardia giunzionale automatica. 4. Da comparsa patologica di automatismo in cellule non automatiche: 9 tachicardia atriale ectopica; 9 tachicardia ventricolare automatica;   ARITMOLOGIA corso base 


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9 extrasistoli. 5. Da post-potenziali: 9 precoci: torsione di punta; 9 tardivi: tachicardia ventricolare lenta; extrasistoli. B. ARITMIE DA ALTERATA CONDUZIONE DELL’IMPULSO 1. Blocchi seno-atriali. 2. Blocchi atrio-ventricolari. 3. Blocchi di branca ed emiblocchi. 4. Preeccitazione ventricolare. 5. Tachiaritmie da rientro dell’impulso: 9 rientro unico ed ordinato: tachicardie da rientro, flutter, extrasistoli; 9 rientro multiplo e caotico: fibrillazione. C. ARITMIE

DA

COESISTENTE

ALTERATA

FORMAZIONE

E

CONDUZIONE DELL’IMPULSO

1. Parasistolia

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Secondo un’altra classificazione le aritmie vengono distinte in base all’origine, alla formazione dell’impulso o alla modalità di conduzione. a) ORIGINE 9 Sopraventricolari: origine al di sopra della biforcazione del fascio di His (atri, giunzione AV); complessi usualmente

stretti

(<120

msec),

ripolarizzazione

normale. 9 Ventricolari: origine distalmente alla biforcazione del fascio di His (branche, fibre del Purkinje, miocardio di lavoro); complessi larghi (>120 msec), ripolarizzazione alterata. b) FORMAZIONE DELL’IMPULSO 9 Extrasistole. 9 Tachicardia. 9 Flutter. 9 Fibrillazione.   ARITMOLOGIA corso base 


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9 Scappamento. 9 Ritmo di Scappamento. c) MODALITÀ DI CONDUZIONE 9 Blocco. 9 Dissociazione Atrioventricolare. 9 Preccitazione.

Una terza classificazione distingue tra: 9 ritmo variabile; 9 extrasistoli e sistoli non condotte; 9 ritmi a frequenza elevata; 9 blocchi di conduzione

In La normalità del ritmo è la risultante di due processi fondamentali: la formazione dell’impulso e la conduzione dello stesso attraverso le vie di conduzione fino al miocardio di lavoro.   ARITMOLOGIA corso base 


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Una aritmia è un qualsiasi ritmo al di fuori del ritmo sinusale regolare, normalmente condotto fino ai ventricoli. Di conseguenza, una aritmia può derivare da una alterazione nella formazione dell’impulso, da una irregolarità della conduzione dell’impulso ed, infine, da una combinazione di entrambi questi processi.    

ALTERAZIONI DELLA FORMAZIONE DELL’IMPULSO  La situazione più semplice che si può verificare è dovuta all’aumento o alla riduzione del normale automatismo sinusale. Nel primo caso si avrà una tachicardia sinusale, mentre nel secondo, una bradicardia sinusale. Se l’aumento dell’automatismo riguarda strutture anatomiche normalmente “silenti”, come la giunzione atrioventricolare, esse possono “usurpare” al nodo del seno la funzione segnapassi, dando luogo ad una tachicardia (come ad esempio la tachiardia giunzionale).   ARITMOLOGIA corso base 


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Anche cellule normalmente non automatiche (come quelle del miocardio comune atriale e ventricolare) possono acquisire capacità automatiche ex novo (per motivi patologici). Tali capacità automatiche possono essere, talora, talmente spiccate da sovrastare l’autonomia del nodo del seno, dando luogo a tachicardie atriali o ventricolari. Infine, un meccanismo molto particolare con cui una alterata conduzione dell’impulso può essere fonte di aritmie, è la comparsa dei cosiddetti “post potenziali” (cioè oscillazioni del potenziale di membrana), che compaiono in condizioni patologiche (ischemia, riperfusione, intossicazione da digitale). I post potenziali possono essere responsabili di tachiaritmie molto gravi, come la torsione di punta.

ALTERAZIONI DELLA CONDUZIONE DELL’IMPULSO  I modi con cui una alterata conduzione può provocare una aritmia sono due: 9 blocchi di conduzione;   ARITMOLOGIA corso base 


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9 rientro dell’impulso. Blocchi di conduzione La trasmissione dell’impulso può essere rallentata o interrotta in un qualsiasi punto del percorso seguito dall’impulso, dal nodo del seno alle cellule ventricolari. Si possono quindi avere blocchi seno-atriali, blocchi intra-atriali, blocchi atrio-ventricolari, blocchi interventricolari.

Rientro dell’impulso Nel rientro dell’impulso, la normale sequenza di attivazione del cuore viene sovvertita. Infatti, in tal caso, non si assiste ad una intermittente formazione di impulsi, ma ad un continuo girare di un unico, stesso impulso lungo un circuito chiuso. L’impulso può essere paragonato ad una automobile dalle scorte inesauribili di carburante, che gira ininterrottamente lungo una pista di un autodromo.   ARITMOLOGIA corso base 


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Esistono due diversi modi con cui può avvenire il rientro dell’impulso. 9 Nel primo modo, oltre alle normali vie di conduzione atrioventricolari, esiste una via accessoria che collega atrio e ventricolo. Nel ritmo sinusale, l’impulso ha davanti a se due strade per scendere ai ventricoli. Se le percorre entrambe, un rientro dell’impulso non può avvenire. L’unica conseguenza è elettrocardiografica: ossia, si ha un P-R corto e un QRS leggermente deformato, poiché una parte del ventricolo viene eccitata in anticipo attraverso la via accessoria. Se però, un battito sinusale o una extrasistole atriale vengono condotti solo attraverso una delle due vie, la rimanente può essere disponibile per ricondurre, in senso retrogrado l’impulso fino al punto di partenza. In questo caso se, ad esempio, una extrasistole atriale trovi la via accessoria refrattaria e scenda fino ai   ARITMOLOGIA corso base 


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ventricoli attraverso la via normale, una volta che i ventricoli sono stati eccitati, l’impulso può ripercorrere la via accessoria in senso retrogrado e rientrare nell’atrio. Una volta nell’atrio, l’impulso può ripercorrere la stessa strada di prima, dirigendosi nei ventricoli e rientrando ancora in atrio, e così via. in tal modo si determina una tachicardia parossistica sopraventricolare reciprocante, da rientro atrio-ventricolare. 9 Un secondo modo prevede che il rientro possa avvenire in assenza di vie ben anatomicamente configurate. Se ad un certo punto l’impulso trova la strada sbarrata davanti a se (ad esempio, per un processo patologico), l’impulso gira intorno all’ostacolo, passando oltre. Una volta al di la dell’ostacolo, le stesse cellule ineccitabili da un lato, possono essere eccitabili e condurre l’impulso nel senso opposto, cosicché l’impulso torna al punto di partenza, cioè rientra e può ancora ripercorrere la stessa strada   ARITMOLOGIA corso base 


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tantissime volte. Può così formarsi una tachicardia parossistica ventricolare o atriale.

A volte esistono contemporaneamente diversi rientri, lungo circoli continuamente variabili, come accade in caso di fibrillazione atriale o ventricolare. Pertanto un rientro può essere unico ed ordinato, come succede alla base di una tachicardia o di un flutter, oppure multiplo e caotico, come alla base di una fibrillazione.  

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UN ALGORITMO PER IDENTIFICARE LE ARITMIE  Sebbene esistano diverse modalità per identificare rapidamente le aritmie cardiache, vogliamo proporre l’utilizzo dell’algoritmo mostrato di seguito, perché esso costituisce un metodo semplice e di rapida applicazione, anche per i meno esperti.                                                                   ARITMOLOGIA corso base 


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RITMO SINUSALE  Questo rappresenta la situazione normale in cui il nodo SA è il segnapassi principale. Un ritmo sinusale, per definirsi tale, deve rispondere a 5 requisiti: 9 presenza di onde P prima di ogni complesso QRS che devono essere positive in II e negative in aVR; 9 intervallo PR costante (0,12 – 0,20 sec); 9 aspetto delle P costante (fissando sempre la stessa derivazione); 9 frequenza tra i 60 e i 100 bpm; 9 intervallo PP costante. Ritmo Regolare Frequenza Compresa tra 60 e 100 battiti al minuto Onda P Positiva; ogni P è sempre seguita da un QRS Intervallo Normale PR QRS Normale      

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TACHICARDIA SINUSALE  E’ definibile tachicardia sinusale un ritmo sinusale eccedente i 100 bpm nell’adulto. Una tachicardia sinusale può essere indotta farmacologicamente, oppure essere il risultato di situazioni che richiedono un aumento della gittata cardiaca, come esercizio fisico, ipossiemia, emorragia ed acidosi.  

Ritmo  Regolare  Frequenza  Costante  e  superiore  a  100  battiti  al  minuto  (100‐160)   Onda P  Positiva, ogni P è sempre seguita da un QRS  Intervallo PR  Costante  QRS  Normale   

     

 

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BRADICARDIA SINUSALE  E’ un ritmo caratterizzato da una attività sinusale a frequenza inferiore ai 60 bpm. Può risultare da una prevalenza o da un eccesso di attività vagale rispetto all’attività simpatica, oppure può derivare da una malattia del nodo del seno.  

Ritmo   Frequenza   Onda P   Intervallo  PR   QRS  

Regolare   Inferiore a 60 battiti al minuto  Positiva, ogni P è sempre seguita da un QRS   Normale   Normale    

               

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ARITMIA SINUSALE  E’ una aritmia caratterizzata da una variazione, più o meno periodica, del ciclo sinusale. Compare in due forme: 1. aritmia sinusale respiratoria, frequente nei giovani; in questo tipo di aritmia si osserva una riduzione ciclica del ritmo sinusale durante l’inspirazione, riduzione dovuta, soprattutto alla riduzione inspiratoria del tono vagale;

2.

aritmia sinusale non respiratoria, in cui le variazioni del ciclo P-P sono disgiunte dagli atti respiratori e possono essere espressione di malattia del nodo del seno o intossicazione da digitale. 

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FIBRILLAZIONE ATRIALE  Aritmia caratterizzata da multipli foci ectopici atriali e da contrazioni atriali non coordinate e, quindi, dalla presenza di una attività atriale estremamente rapida ed irregolare, che si traduce in una serie di onde di basso voltaggio, con ampiezza e morfologia continuamente variabili. Spesso, sul tracciato si osserva soltanto una ondulazione irregolare della linea di base, senza possibilità di riconoscere una attività atriale organizzata. La risposta ventricolare è completamente irregolare (irregolarità dei cicli R-R; la totale aritmicità dei ventricoli in corso di fibrillazione atriale è una regola rigida: se, in presenza di un atrio che fibrilla, il ciclo R-R è perfettamente regolare, bisogna sospettare la presenza di un blocco AV totale con un centro di sostituzione giunzionale o sottogiunzionale.

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Ritmo   Irregolare, non c’è corrispondenza tra QRS e onde  fibrillatorie   Frequenza   Frequenza atriale 350‐600, frequenza ventricolare  60‐100   Onda P   Non visibile, presenti irregolari movimenti  dell’isoelettrico   Intervallo  Non misurabile  PR   QRS   Normale                              

D II 

V1  F. A. A BASSA RISPOSTA VENTRICOLARE 

                 

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FLUTTER ATRIALE  Il flutter atriale è un’aritmia sopraventricolare caratterizzata, nella sua presentazione più classica, dalla presenza di onde a dente di sega (onde F) che presentano una frequenza atriale di solito compresa tra i 220 e 350bpm. Il rapporto di conduzione può variare e per questo motivo l’intervallo R-R può anch’esso variare, con conseguente rilievo di una frequenza del polso aritmica.  

Ritmo   Il ritmo ventricolare può essere o no regolare   Frequenza atriale 250‐400, frequenza ventricolare  Frequenza   60‐100   Onda P   Deflessioni atriali a “dente di sega”  Intervallo  Non misurabile   PR   QRS   Normale                         ARITMOLOGIA corso base 


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BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE DI I°  Il blocco AV di I grado è caratterizzato da un intervallo PR prolungato e superiore a 0.20 sec. Ogni onda P è seguita da un complesso ventricolare, il che significa che ogni impulso che origina dal nodo del seno è condotto ai ventricoli. La lunghezza dell’intervallo PR è costante. Ritmo Regolare Frequenza Normale Positiva, ogni P è sempre seguita da un Onda P QRS Intervallo È superiore a 0,2 secondi ed è costante PR QRS Normale                    

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BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE DI II° ‐ MOBITZ 1  Le aritmie in cui è presente il classico periodismo LucianiWenckebach

sono

caratterizzate

da

un

allungamento

progressivo del P-R prima del blocco, cioè alla scomparsa del complesso QRS. L’onda P appare all’ECG ma non è seguita da un complesso QRS, mentre l’impulso atriale successivo viene di nuovo condotto. Di fatto, il battito bloccato è preceduto da un progressivo incremento del tratto P-R. L’incremento del ritardo di conduzione è dovuto ad un affaticamento del sistema di conduzione. Ritmo Frequenza Onda P Intervallo PR QRS

Irregolare con battiti raggruppati, c’è una pausa dopo ogni gruppo di 3 ventricolari La frequenza atriale supera la frequenza ventricolare Normali, ma alcune P non sono seguite dal QRS Si allungano progressivamente fino all’onda P senza QRS Normale, periodicamente un complesso è assente  

       

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BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE DI II° ‐ MOBITZ 2  Non  tutti  gli  impulsi  atriali  vengono  condotti;  l’impulso  viene  trasmesso ai ventricoli solo ogni secondo o terzo o n‐esimo impulso  atriale;  i  più  frequenti  rapporti  di  conduzione  del  dell’impulso  sono  2:1 o 3:1. Il blocco della P non è preceduto da incrementi del tratto P‐ R.    Ritmo   Atriale regolare, ventricolare regolare o irregolare  La  frequenza  ventricolare  è  più  lenta  di  quella  Frequenza   atriale   Onda P   Normali, ma alcune P non sono seguite dal QRS   Intervallo  Normale   PR   QRS   Periodicamente QRS assente                     

 

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BLOCCO DI III° (BLOCCO AV COMPLETO)  Il blocco AV completo è caratterizzato dalla completa assenza della conduzione ai ventricoli degli impulsi atriali, e costituisce una delle più severe alterazioni del ritmo. In tale condizione può prendere il sopravvento un segnapassi di scappamento a frequenza minore, posto sotto il livello del blocco. Il blocco cardiaco completo è caratterizzato dal battito indipendente di atri e ventricoli: le onde P compaiono sull’ECG ad una certa frequenza, mentre i complessi QRS non correlati con le onde P, presentano una frequenza minore. Ritmo   Frequenza   Onda P   Intervallo  PR   QRS  

Atriale regolare, ventricolare regolare   25‐60 battiti al minuto  Non si associano al QRS  Non misurabile   Può essere sia largo che stretto 

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BIBLIOGRAFIA  1. Costantini, Marcello. L'elettrocardiogramma. Capire e interpretare  l'ECG. Milano : McGraw ‐ Hill, 1995.  2.  Negrini,  Marco  e  Gibelli,  Giuseppe.  Atlante  delle  aritmie  cardiache: l'essenziale. Milano : Signum Edizioni, 1996.  3. American Heart Association. Manuale di terapia delle emergenze  cardiovascolari  per  gli  operatori  sanitari.  Torino :  Centro  Scientifico  Editore, 2006.  4. Garcia, B. Thomas e Holtz, Neil E. ECG. L'arte dell'interpretazione.  Torino : Centro Scientifico Editore, 2006.  5.  Chiaranda,  Maurizio.  Urgenze  ed  emergenze  **  Istituzioni.  Padova : Piccin Nuova Libraria, 2007.  6.  Gai,  Valerio.  Medicina  d'Urgenza.  Pratica  e  progresso.  Torino :  C.  G. Edizioni Medico Scientifiche, 2001.  7.  Chiaranda,  Maurizio.  Guida  illustrata  delle  emergenze.  Seconda  edizione. Padova : Piccin Nuova Libraria, 2005.       

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SITOGRAFIA  9 Anatomo‐fisiologia del sistema cardiorespiratorio, tesionline.com,  in http://www.tesionline.com/__PDF/20780/20780p.pdf  9 Aspetti di anatomia e fisiologia dell’apparato cardiovascolare, in  it.geocities.com/tppaolo5/pdf/apparato_cardiovascolare_2.pdf  9 Borri, Michele; Montanari, Carlo; Prazzoli, Roberto, Tegoni,  Daniela e Boschi, Diego. L’infermiere e l’elettrocardiogramma, in  http://www.riaonweb.it/Documenti/didattica/infermiere_ed_ecg. pdf  9 Elettrocardiogramma, in  http://www.ingce.unibo.it/corsi_studio/2006‐ 07/piano_studi/prog_06‐ 07/fisiologia_la/pdf/09_Elettrocardiogramma.pdf  9 Elettrocardiogramma, in  www.camicebianco.it/appunti/medicina/fisiologia/cardiocircolator io/ECG.doc  9 Il cuore, in Fisiologia, My personal trainer.it, in http://www.my‐ personaltrainer.it/cuore.htm  9 Il muscolo cardiaco (miocardio), in Fisiologia, My personal  trainer.it, in http://www.my‐personaltrainer.it/fisiologia/muscolo‐ cardiaco.html    ARITMOLOGIA corso base 


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9 Rossi, Renato. Lettura rapida dell’elettrocardiogramma, in  http://www.pillole.org/public/aspnuke/news.asp?id=2807&sid=10 01800617  9 Tomasi, Corrado e Quartieri, Fabio. Anatomia e fisiopatologia del  sistema di eccito conduzione cardiaco. II Parte: il sistema di  conduzione atrioventricolare. G Ital Aritmol Cardiostim  2003;3:141‐151, in  http://www.performed.it/giac/archivio/PDF/2003_vol6n2/05_ecci toconduzione.pdf       

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