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O campo da saúde mental tem sido marcado pelas crescentes explicações biológicas e comportamentais dos transtornos psíquicos e pela consequente expansão do uso de medicações, sobretudo em crianças. O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) tornou-se um dos exemplos mais emblemáticos desse processo. A naturalização do diagnóstico e a medicalização precoce suscitam questões éticas e clínicas que exigem atenção dos profissionais envolvidos. É nesse cenário que Luciana Sarkozy apresenta uma obra que alia rigor teórico, experiência clínica e coragem intelectual para propor um estudo sobre a etiologia, o diagnóstico e o tratamento do TDAH à luz da teoria do amadurecimento de D. W. Winnicott – teoria que revolucionou o modo de compreender a natureza humana na psicanálise. Roseana Garcia Psicanalista Prefácio de Alfredo Naffah Neto Posfácio de Alexandre Patricio de Almeida

TDAH em crianças

Doutora em Psicologia Clínica pela PUC-SP, com a tese A contribuição da psicanálise winnicottiana para a etiologia, diagnóstico e tratamento do TDAH. Mestre em Psicologia pela Benedictine University, em Illinois, Estados Unidos. Atua como psicanalista e supervisora em consultório particular desde 2010. Formação em Psicanálise pelo Centro de Estudos Psicanalíticos (CEP) e formação em Psicanálise Winnicottiana pelo Instituto Brasileiro de Psicanálise Winnicottiana (IBPW/IWA). Atualmente, é professora de psicanálise do IBPW/IWA, em cursos de formação no Brasil e na China. Coordenadora, de 2018 a 2025, do Colóquio do Centro Winnicott do IBPW/IWA, em Campinas.

PSICANÁLISE

Sarkozy

Luciana B. G. Sarkozy

TDAH em crianças Contribuições da psicanálise de Winnicott

Este livro é um convite à pausa em tempos de pressa diagnóstica. Luciana B. G. Sarkozy nos conduz, com rigor e sensibilidade, por entre os labirintos da infância contemporânea – uma infância que, como sabemos, está cada vez mais silenciada por laudos e comprimidos. A autora restitui à soberania da clínica o que o discurso biomédico tenta apagar: o direito de uma criança ser escutada antes de ser classificada. Ao revisitar a obra de Winnicott, ela nos lembra que cada sintoma é também uma linguagem. Aqui, o TDAH deixa de ser um mero rótulo e volta a ser inquietação; isto é, um chamado para repensarmos a escuta, o cuidado e o lugar que a infância pode ocupar na sociedade. Tal conduta torna este texto ético (e poético), pois devolve à psicanálise o seu compromisso com a vida: viva, pulsante e, sobretudo, imprevisível. Alexandre Patricio de Almeida Psicanalista

PSICANÁLISE

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TDAH em crianças Contribuições da psicanálise de Winnicott

Luciana B. G. Sarkozy

TDAH em crianças: contribuições da psicanálise de Winnicott © 2026 Luciana B. G. Sarkozy Editora Edgard Blücher Ltda. Publisher Edgard Blücher Editor Eduardo Blücher Coordenação editorial Rafael Fulanetti Coordenação de produção Ana Cristina Garcia Produção editorial Maísa Kawata Preparação de texto Ariana Côrrea Diagramação Thaís Pereira Revisão de texto Equipe editorial Capa Juliana Midori Horie Imagem da capa Clara Bontempi Gouveia Sarkozy

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) Heytor Diniz Teixeira, CRB-8/10570

Rua Pedroso Alvarenga, 1245, 4o andar 04531-934 – São Paulo – SP – Brasil Tel.: 55 11 3078-5366 contato@blucher.com.br www.blucher.com.br Segundo o Novo Acordo Ortográfico, conforme 6. ed. do Vocabulário Ortográfico da Língua Portuguesa, Academia Brasileira de Letras, julho de 2021. É proibida a reprodução total ou parcial por quaisquer meios sem autorização escrita da editora. Todos os direitos reservados pela Editora Edgard Blücher Ltda.

Sarkozy, Luciana B. G. TDAH em crianças : contribuições da psicanálise de Winnicott / Luciana B. G. Sarkozy. – São Paulo: Blucher, 2026. 408 p. : il. Bibliografia ISBN 978-85-212-3098-4 (Impresso) ISBN 978-85-212-3096-0 (Eletrônico – Epub) ISBN 978-85-212-3097-7 (Eletrônico – PDF) 1. Psicanálise. 2. Análise da criança. 3. Transtorno de Atenção e Hiperatividade (TDAH). 4. Psicanálise infantil. 5. Psiquiatria infantil. 6. Winnicott, D. W., 1886-1971. I. Título. CDU 159.964.24.2 Índice para catálogo sistemático: 1. Psicanálise CDU 159.964.2

Sumário

Prefácio – TDAH, uma síndrome de causas biológicas ou uma invenção psiquiátrica para atender a indústria farmacêutica e demandas de escolas e pais?

Alfredo Naffah Neto

Introdução

O contexto do TDAH

Transtorno de Atenção e Hiperatividade (TDAH)

Uma perspectiva alternativa à atual em relação à etiologia e ao tratamento do TDAH

111

Winnicott e a psiquiatria infantil

121

Inovações de Winnicott na teoria psicanalítica e na prática clínica da psiquiatria infantil

139

Uma perspectiva de entendimento dos sintomas de TDAH, segundo a teoria e clínica de Winnicott

205

Considerações finais

345

6. 7.

10 tdah em crianças

Referências

363 ANEXOS

Casos e recortes de Winnicott

383

Recortes de casos excluídos

403

1. O contexto do TDAH

1.1 Breve história do DSM A história da psiquiatria, “como uma disciplina à qual um grupo de médicos se dedicasse com um senso comum de identidade” (Shorter, 1997, p. 1), começa no final do século XVIII, o que não significa que não havia doentes mentais antes dessa data, pois os transtornos psiquiátricos são tão antigos quanto a condição humana. O início da prática psiquiátrica foi bastante rudimentar e pouco fazia pela população doente, que foi por muitos anos marginalizada e tratada das formas mais brutas e experimentais, incluindo serem colocadas em asilos, apartadas da população. Embora a psiquiatria atual possa gerar muitas questões e críticas, chegamos no século XXI muito mais civilizados no tratamento das doenças mentais do que nos séculos XVII, XVIII, XIX e XX, quando ainda houve o episódio da lobotomia. Alguns relatos demonstram a brutalidade como eram tratados os doentes mentais no início do século XVIII:

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Anton Müller, que em 1798 se tornou chefe da psiquiatria do Royal Julius Hospital em Würzburg, fez um relato de alguns dos pacientes recém-admitidos. “Um jovem de dezesseis anos, que durante anos ficou deitado em um chiqueiro na cabana de seu pai, um pastor, havia perdido tanto o uso dos membros e da mente que lambia a comida de sua tigela com a boca, como se fosse um animal.” Quando admitidos no hospital, descobriu-se que os pacientes de Müller, que inicialmente estavam sob cuidados domiciliares, tinham “as costas espancadas, com feridas sangrentas”. Um homem foi acorrentado pela esposa à parede de sua casa durante cinco anos, perdendo o uso das pernas. (Shorter, 1997, p. 2, tradução nossa)

Presos, acorrentados, abusados, desmoralizados, esse era o tratamento dispensado aos loucos, por seus próprios familiares. Não muito distante disto, era o tratamento efetuado nos asilos, espaços criados especialmente para abrigar os insanos. Embora os mais estudados e conhecidos sejam os asilos do século XVIII, Shorter esclarece que os asilos existiram desde a Idade Média. O início de um tratamento dedicado aos loucos internados em asilos de forma menos cruel acontece no final do século XVIII. Pinel, um psiquiatra francês, tem papel fundamental nesse sentido, ao romper “as correntes dos loucos, desalojando-os dos seus calabouços” (Birman, 1978, p. 1). Segundo Birman, esse acontecimento “é registrado na história da psiquiatria como a primeira revolução psiquiátrica” (p. 1, grifo do original). Pinel e, depois, Esquirol foram os dois psiquiatras franceses que se destacaram nesse período. Segundo Ferraz (2011), Pinel introduziu uma “forma de tratamento moral para a loucura . . . . O tratamento visava a uma reeducação do paciente, com o objetivo de corrigir as suas condutas inadequadas. O louco era, assim, encarado como uma espécie de criança: a criança da humanidade” (p. 35).

o contexto do tdah

Essa reeducação moral incluía a internação e o isolamento completo do doente, como descreve Birman (1978): “Através do isolamento completo, a Sociedade se protegia de tudo aquilo que a comprometia moralmente. O alienado era paralisado na sua possibilidade de atuação antimoral, sendo despossuído de sua liberdade social e de seus direitos civis” (p. 323). A psiquiatria baseada nesse “modelo asilar” (Ferraz, 2011, p. 36) e calcado na “higiene moral” (Birman, 1978) perdurou por mais de um século e meio, até que no início do século XIX, quando estavam lotados e sem perspectiva, o modelo atingiu o que Shorter chamou de beco sem saída: Em 1900, a psiquiatria havia chegado a um beco sem saída. A maior parte dos seus praticantes concentrava-se em asilos, e os asilos tornaram-se sobretudo armazéns onde qualquer esperança de terapia era ilusória. Os próprios psiquiatras tinham uma reputação bastante pobre entre os seus colegas médicos como sendo chatos e de segunda categoria, apenas um passo, se tanto, acima dos médicos de spa e dos homeopatas. (Shorter, 1997, p. 64, tradução nossa)

Com a descrença no modelo dos asilos, a ideia da reeducação moral dá lugar, no século XIX, a uma primeira e incipiente psiquiatria biológica (Shorter, 1997), com destaque para o psiquiatra alemão Wilhelm Griesinger, para quem os pacientes com doenças mentais eram, na verdade, indivíduos com doenças nos nervos e no cérebro. Concomitantemente a Griesinger, o austríaco Meynert, que morava na Alemanha, também teve um papel pioneiro nessa primeira fase da pesquisa psiquiátrica. Embora não tivesse um bom trato com pacientes, Meynert interessava-se por pesquisa, em especial na busca da compreensão das origens anatômicas subjacentes da doença psiquiátrica (Shorter, 1997). Nos idos de 1880, esses pesquisadores e outros nomes de relevância, como Paul Flechsig e Eduard Hitzig, estavam focados em estudar psiquiatria no microscópio, anatomia

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cerebral etc. Wernicke, por exemplo, tentou estabelecer que sintomas específicos estavam associados a uma área específica do cérebro. É um consenso que foi essa atitude que levou ao final da primeira onda biológica da psiquiatria – o seu distanciamento dos pacientes e do seu mundo (Shorter, 1997). Kraepelin foi um dos psiquiatras que iniciou uma nova onda, se distanciando da psiquiatria biológica para se concentrar na “psiquiatria baseada na observação dos pacientes à beira do leito ao longo do tempo” (Shorter, 1997, p. 106, tradução nossa). Outro nome que se destaca nesse período, embora numa linha diferente de Kraepelin, e que, segundo Birman (1978), promove uma nova ruptura na psiquiatria é Freud, com a criação do conceito de inconsciente. Do final do século XIX até os idos de 1970, a psicanálise, por meio de Freud e seus discípulos, exerceu grande influência na psiquiatria, introduzindo a noção de inconsciente, com uma perspectiva menos biológica e médica, focada no indivíduo e no social e com a proposta de um novo tratamento: a cura por meio da conversa e da relação transferencial. A psicanálise concebe um novo olhar para o ser humano insano; ele não é um amoral, não precisa ser reeducado, nem tem problemas biológicos que precisam ser consertados, mas se constitui de um ser individual, com um mundo subjetivo, influenciado por ideias e sentimentos inconscientes, que podem ser resultado de um trauma provocado por outro, ou advindo da sua própria vivência existencial. Em 1952, quando o primeiro DSM (American Psychiatric Association, 1952) foi publicado, psicanalistas e simpatizantes constituíam quase metade do comitê da Associação Americana de Psiquiatria, editora do DSM-I (Shorter, 1997), o que também ocorreu em 1968, na publicação do DSM-II (American Psychiatric Association, 1968). Como coloca Shorter, é possível observar, em ambas as edições, a influência da psicanálise – no DSM-II, por

2. Transtorno de Atenção e Hiperatividade (TDAH)

2.1 A história do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) O primeiro ponto a se destacar em relação à origem do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é que ele se dá exatamente no contexto descrito no capítulo anterior. É um transtorno incluído pela primeira vez em 1980 no DSM-III e é revisado nos DSM-IV e V. Portanto, é um transtorno moderno, que aparece nos manuais psiquiátricos apenas no final do século XX. Na literatura, encontramos repetidamente citações de autores que nos remetem às primeiras observações e hipóteses quanto a alguns comportamentos relativos à falta de atenção, hiperatividade ou agressividade em crianças. O mais antigo a ser citado é Alexander Crichton (1798), um médico escocês, que já nos idos de 1798 publicou um livro sobre doenças mentais: An Inquiry into the Nature and Origin of Mental Derangement [Uma investigação sobre a natureza e a origem da perturbação mental], com um capítulo dedicado à atenção e suas doenças (Lange et al, 2010). Nesse capítulo, ele trata sobre os diferentes níveis de atenção, mas também aborda uma certa atenção que seria patológica.

58 tdah em crianças

Muitos autores, especialmente Russell Barkley, um dos escritores mais citados e defensor atual do conceito de TDAH, atribuem o início da descrição de comportamentos compatíveis com TDAH ao médico inglês George Still. Segundo Barkley (2003), Still proferiu, em 1902, três palestras na Academia Real de Médicos em que apresentou o caso de um grupo de 20 crianças de sua prática clínica com um déficit que Still chamou de defeito de controle moral. Still descreveu as crianças “como agressivas, apaixonadas, sem lei, desatentas, impulsivas e hiperativas” (p. 76, tradução nossa). Para Barkley, essas crianças descritas por Still seriam diagnosticadas, hoje em dia, como “tendo não apenas TDAH, mas também transtorno opositivo desafiador (TOD)” (Barkley, 2003, p. 76, tradução nossa). Outro aspecto característico dessas crianças, segundo Still, era que não conseguiam focar em alguma atividade por um longo período, sendo facilmente distraídas e com pouca força de vontade ou pouco controle volitivo (Lakoff, 2000). Ainda no início de 1900, aparece uma nova hipótese para essas crianças com uma agitação exacerbada e fora de controle: a lesão cerebral mínima. De acordo com Moysés e Collares (2010), em 1918, Strauss, um neurologista americano, postulou a existência de uma lesão cerebral mínima, que por ser mínima acometia apenas o comportamento e a aprendizagem, mas não outras funções neurológicas. Na época, a hipótese de Strauss não foi aceita de forma significativa, mas, para Moysés e Collares (2010), já pode ser identificado aqui o início do processo de biologização do comportamento. No fim da Primeira Guerra Mundial, outro evento contribuiu para reforçar a associação entre o funcionamento cerebral e o comportamento: uma epidemia de encefalite letárgica – uma forma atípica de encefalite, de causa desconhecida –, assolou a Europa e América do Norte, causando a morte de cerca de 1,6 milhão de pessoas. A doença foi descrita e nomeada por Constantin von Economo, em 1917 (Caliman, 2010). A encefalite letárgica provocava

transtorno de atenção e hiperatividade (tdah)

sintomas psiquiátricos neurológicos diversos, desde mania e depressão, euforia, exibicionismo, sintomas motores extrapiramidais e, em sua fase aguda, letargia. Caliman (2010) coloca que a encefalite gerou interesse e estudos por parte de neurologistas e psiquiatras na época, inclusive buscando uma aproximação entre os transtornos de comportamento e a encefalite, por meio de uma concepção de que ambas viriam de problemas cerebrais. Mas os estudos não prosperaram, sua causa permanece desconhecida e as pesquisas derivaram para outras áreas. Em 1937, aconteceu uma descoberta que, para os defensores do TDAH e da medicalização, é considerada um breakthrough e que, de forma interessantíssima, não se refere à etiologia do transtorno, ou à forma de uma melhor descrição do transtorno, mas à descoberta, fortuita, de um remédio que apazigua as crianças. Charles Bradley, um neurologista americano, fez experimentos oferecendo benzedrina (anfetamina) para 30 crianças e adolescentes entre 5 e 14 anos, com transtornos variados, desde dificuldade de aprendizagem até epilepsia, mas com inteligência normal (Singh, 2002). Bradley descreveu o resultado do experimento como espetacular, pois metade das crianças, independente dos seus transtornos, tiveram uma melhora significativa na sua performance escolar, com mais motivação para estudar, e maior habilidade de compreensão, leitura e matemática (Singh, 2002). Note que a benzedrina não foi utilizada para um transtorno específico, mas acalmou crianças com comportamentos e sintomas diferentes. Esse estudo é mencionado em muitos materiais ligados ao TDAH, legitimando o uso da medicação para transtornos de atenção, fazendo uma associação pseudocientífica entre causa e consequência. Na linha da biologização do comportamento, uma outra associação perigosa aconteceu no experimento de Bradley, como explica Landman (2019), a ideia de que o comportamento melhora com o medicamento, porque há um desequilíbrio no cérebro, ou seja, o

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problema de comportamento tem origem orgânica. Ainda segundo Landman, “Dessa constatação ele deduziu erroneamente a origem orgânica da hiperatividade, com base num raciocínio falso que confunde as modificações químicas provocadas pelo estimulante com o ‘reparo de um desequilíbrio químico’” (p. 33). O cérebro tem um problema que precisa ser curado por um remédio. Importante notar que, embora a experiência de Bradley tenha sido significativa e tenha tido resultados positivos, ela foi apenas pontual, não houve prosseguimento na fabricação e comercialização do medicamento (Domitrovic & Caliman, 2017). O metilfenidato foi sintetizado pela primeira vez em 1944, como explica Jerusalinsky (2011): “Nessa época, foram feitos experimentos com diversas variantes da anfetamina, utilizada com estimulante, em busca de moléculas com propriedades análogas, com efeitos adversos menos graves” (p. 248). A Ritalina, especificamente, foi desenvolvida e patenteada, em 1954, pela Companhia Farmacêutica Ciba, hoje denominada Novartis, e lançada no mercado em 1955 (p. 248). Na época, havia um amplo espectro de indicações do uso de metilfenidato: “O Physician’s desk Reference de 1957 afirmava que estava ‘indicado para fadiga e estados letárgicos e depressivos, incluindo aqueles associados com agentes tranquilizantes e outras drogas, conduta senil perturbada, psiconeurose e psicose associadas com depressão, e para narcolepsia’” (p. 248). A anfetamina também foi utilizada em 1957 pelo pediatra e psiquiatra infantil, Maurice Lauffer. Na época, ele era o diretor da Bradley Home e iniciou o trabalho de tratar o que ele chamou de desordem hipercinética da infância, utilizando estimulantes (Domitrovic & Caliman, 2017). Ainda na linha da busca orgânica dos problemas de comportamento, em 1962 foi realizado um workshop na Inglaterra, no qual se reuniram todos os pesquisadores que se dedicaram a investigar e comprovar a lesão cerebral mínima de Strauss, sem sucesso, ou seja, não

3. Uma perspectiva alternativa à atual em relação à etiologia e ao tratamento do TDAH

Os autores, médicos, psicólogos, psicanalistas, neurobiologistas etc., que nos posicionamos de forma a criticar firmemente a etiologia do TDAH, a biologização do diagnóstico, o superdiagnóstico e a medicalização desenfreada, fazemos isso não por negar os transtornos da infância, como hiperatividade, ansiedade, oposição, e outros mais graves como psicose ou autismo. Estamos, em primeiro lugar, cuidando para que possamos diagnosticar melhor o que é normalidade, imaturidade e doença. Em segundo lugar, ao definir melhor a etiologia, saindo de uma postura reducionista organicista e realmente compreendendo o que significa uma etiologia multifatorial, poderemos trabalhar na direção da prevenção e na indicação de tratamentos mais amplos, incluindo a criança, os pais, o ambiente escolar e civil. Essa dinâmica reducionista organicista americana tem consequências graves. Uma delas, por exemplo, é uma expectativa de um amadurecimento, de um comportamento adequado e de uma obediência que não é natural da própria infância e adolescência. Não é à toa, que a Ritalina tem sido chamada de droga da obediência, o próprio boletim de farmacoepidemiologia da Anvisa (2012)

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descreveu-a dessa maneira. A ideia de obediência já implica em uma criança submetida, que não dá trabalho para os pais, com boa performance escolar e educada. Como uma criança em desenvolvimento, precisando se experimentar de todas as formas, com questões psíquicas e existenciais em amadurecimento poderia estar tão pronta? A outra consequência grave do raciocínio do remédio que cura um comportamento ou ajuda a concentrar é uma busca de resultados imediatos, muitas vezes em detrimento da própria saúde física e emocional. Um comportamento que está na moda em relação ao metilfenidato é sua utilização como “instrumento de melhoria do desempenho seja de crianças, adolescentes ou adultos” (SNGPC, 2012, p. 13), assunto esse que tem sido tema de muitas pesquisas e estudos. Amaral, Tamashiro, Celeri et al. (2022) fizeram um levantamento da literatura no PubMed e SciELO, em três idiomas (inglês, espanhol e português) no período de 2013 a 2019. Eles encontraram 224 artigos e, após leitura, selecionaram 25 tratando especificamente do “uso de metilfenidato ou ‘potencializador da cognição’ por graduandos de medicina sem prescrição médica” (p. 1). Não foi encontrado padrão quanto à frequência de uso, mas a justificativa recorrente da utilização do remédio sem indicação médica foi “a de obter melhora no desempenho acadêmico” (p. 1). Esse também foi o resultado de outra pesquisa desenvolvida por Silva, Rodrigues et al. (2022), com estudantes universitários da área da saúde. Eles concluíram que o “estudo evidencia a significativa prevalência do uso não prescrito de fármacos psicoestimulantes com o intuito de neuroaprimoramento cognitivo, visando melhorar a performance acadêmica” (p. 8). Esse uso pode ser associado à ideia de que a substância busca reestabelecer um ideal normativo com um horizonte de expectativas sobre o comportamento dos sujeitos. Esse processo torna a medicação um instrumento de socialização para a adaptação em uma sociedade que valoriza o desempenho

uma perspectiva alternativa à atual…

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(Neves & Souza, 2022). O metilfenidato passa a ser uma droga da obediência e de melhoria de performance. Outro fator que nos faz abandonar um raciocínio puramente organicista é que embora os estudos (com alto risco de viés em sua maioria) de curto prazo do uso do metilfenidato tenham demonstrado bons resultados, seja em diminuir os sintomas ou melhorar a concentração, mesmo com efeitos adversos arriscados, as poucas pesquisas que tiveram uma investigação de longo prazo não chegaram a resultados tão positivos. Currie, Stabile e Jones (2014) conduziram uma pesquisa de longo prazo com uma grande amostra de crianças em Quebec, Canadá, que tinha acabado de sofrer uma mudança política, com uma grande expansão da cobertura de pagamento pela seguradora de medicação com prescrição médica. Eles usaram dados do National Longitudinal Survey of Children and Youth (NLSCY), que é um projeto de compilação estatística canadense para o estudo de crianças no longo prazo, e separaram duas amostras: uma começou em 1994, coletando dados de crianças entre 0 e 11 anos, com uma segunda onda de coleta de dados em 1996; a outra amostra foi a partir da coleta de dados de crianças nascidas em 1985, mas que apareciam tanto em 1994 quanto em 1996. Depois disso, repetiram a coleta de dados dessas crianças bianualmente até 2008. Esperava-se que fossem observar, numa pesquisa de longo prazo, resultados similares ao que foram obtidas nas pesquisas de curto prazo, mas em vez disso, não só não se percebeu melhora nos resultados acadêmicos das crianças, como houve “deterioração em resultados acadêmicos importantes, incluindo repetência e pontuações em matemática” (Currie, Stabile & Jones, 2014, p. 24, tradução nossa). Quanto aos sintomas, observaram efeitos negativos que “são consistentes com possíveis efeitos colaterais conhecidos de medicamentos estimulantes, especialmente depressão” (p. 24, tradução nossa).

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Esse resultado do Canadá mostra que os psicoestimulantes têm um efeito pontual em diminuir sintoma, mas não se constituem solução para o tratamento de um transtorno, pois sintoma não é causa. Não tratamos uma pneumonia com antitérmico, ele é utilizado apenas para conter um sintoma – a febre. Após mais de quarenta anos buscando comprovar um raciocínio organicista sem sucesso (a Ritalina está no mercado desde os anos 1950 e o TDAH entrou para o DSM-III em 1980), temos visto os próprios pesquisadores da genética e neurobiologia convencidos de que a explicação para as doenças psiquiátricas passa por questões multifatoriais. Gonon (2011), neurobiólogo, diretor de pesquisa na Universidade de Bordeaux, descreve esse desenvolvimento: Num artigo de síntese assinado por Eric Nestler, Thomas Insel (o atual diretor do NIMH) e outros grandes nomes da psiquiatria americana, os autores salientam que os estudos epigenéticos começam a revelar as bases biológicas do que era conhecido há muito tempo pelos clínicos: as experiências precoces condicionam a saúde mental dos adultos. Após três décadas decepcionantes de pesquisa das causas genéticas dos transtornos psiquiátricos, o novo eixo de pesquisa da psiquiatria biológica tem o mérito de remeter para o primeiro plano da cena os fatores de risco ambientais dos períodos pré e pós-natais. Assim, os estudos epidemiológicos que colocaram em evidência os fatores de riscos sociais e econômicos recobram crédito, assim como as ações preventivas dirigidas a crianças pequenas e seus pais. Um notável artigo, publicado em setembro de 2010 na importante revista Nature Reviews Neuroscience, discute a ligação entre pobreza e saúde mental, a partir de uma grande diversidade de estudos (sociologia, economia, psicologia, psiquiatria e neurobiologia). Os autores concluem: “Em consequência, deveria ser dada a

4. Winnicott e a psiquiatria infantil

Nesse novo cenário, acreditamos que a teoria de Winnicott pode ter uma grande contribuição para discutir a etiologia e o tratamento de transtornos infantis, em especial o TDAH. Veremos a seguir que Winnicott teve uma atuação profissional, ao longo de toda sua carreira, como pediatra e psiquiatra infantil, atendendo crianças psicóticas, neuróticas, antissociais e com os mais diversos sintomas. Escreveu uma vasta obra, incluindo dois livros relatando detalhadamente casos clínicos de atendimento de crianças (The Piggle e Consultas terapêuticas em psiquiatria infantil). Também participou de programas de rádio, comunicando-se diretamente com as mães e escreveu livros para pais e mães.

4.1 Winnicott e sua atuação como psiquiatra infantil A partir do que foi exposto nos capítulos anteriores, buscamos agora apresentar Winnicott e sua teoria em psiquiatria infantil, a forma como ele conduz o diagnóstico e interpreta os comportamentos descritos no TDAH, as diferentes etiologias associadas a esses sintomas e os tratamentos propostos por ele. Essa é a contribuição que

122 tdah em crianças

esperamos poder trazer no tratamento de crianças com sintomas de hiperatividade e desatenção.

4.1.1 Formação e carreira de Winnicott Winnicott viveu de 1896 a 1971. Foi um pediatra, psicanalista e psiquiatra infantil que trabalhou em Londres, na maior parte da sua carreira. Nasceu em Plymouth, Grã-Bretanha, numa propriedade rural, único filho homem com duas irmãs mais velhas, teve uma infância descrita como feliz, podendo “brincar com todas as experiências” (Outeiral, 1982, p. 11). Na adolescência, foi para o internato Leys School em Cambridge e, posteriormente, estudou biologia e medicina também em Cambridge. Serviu na Primeira Guerra Mundial e, terminado o conflito, finalizou seus estudos no Saint Bartholomew’s Hospital em Londres. Em 1923, foi indicado para trabalhar como pediatra em dois hospitais: The Queen’s Hospital for Children e no Paddington Green Hospital for Children, sendo que neste último permaneceu por 40 anos, estendendo sua prática para além da pediatria, tornando-se psicanalista e psiquiatra infantil. Como relata Claire Winnicott (1989/1994): Por causa de suas próprias habilidades e interesses em desenvolvimento através dos anos, sua clínica gradativamente tornou-se uma clínica psiquiátrica, e ele costumava referir-se a ela como sendo a sua Lanchonete Psiquiátrica ou sua clínica para lidar com a hipocondria dos pais. (p. 10)

Essa trajetória da pediatria em direção à psiquiatra infantil, pautada na psicanálise, deveu-se principalmente à sua observação de bebês, crianças e pais, o que o levou a constatar que muitas crianças e bebês tinham sintomas físicos que não eram passíveis de explicação

winnicott e a psiquiatria infantil

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pela medicina, como é o caso de crianças que apresentavam sintomas de coreia, mas que eram, na verdade, sintomas emocionais. Winnicott atendeu milhares de crianças com os mais diversos sintomas, desde agitação, ansiedade, delírio, compulsividade, agressividade etc. Em seu artigo “Nota sobre normalidade e ansiedade” (Winnicott, 1931/2000b), inclusive, relata muitos casos de crianças que chegaram ao consultório trazidas pelos pais, com vários sintomas, e muitas vezes seu papel era conduzir o diagnóstico diferencial entre doença física ou psíquica. Como ocorreu com o caso de Lilian, de 2,5 anos, que chegou ao consultório porque um dia acordou gritando, muito nervosa, dizendo “Não tem bicicletas nesse quarto” (p. 61). A criança passou a ficar perto da mãe dia e noite, sempre assustada, perdeu apetite e o interesse pelos brinquedos e, após exame físico, Winnicott concluiu que não havia sinais de doença física. Os sintomas infantis podem passar por uma ampla gama de possibilidades, como enurese, dores abdominais, falta de apetite, cansaço, desânimo, agitação, hiperatividade etc., e, muitas vezes, se parecem ou levam os pais a pensarem em doenças físicas, quando realmente são sintomas de sofrimento psíquico. Como descreve Dias (2002), Na prática pediátrica, exercida nos termos da psiquiatria infantil, Winnicott pôde constatar que a maior parte dos problemas que levavam as mães com seus bebês e crianças ao consultório eram devidos a perturbações emocionais primitivas. Mais: deparou-se com o fato de que, não só crianças, mas bebês fisicamente saudáveis podiam estar emocionalmente doentes já nas primeiras semanas da vida. (p. 113)

Winnicott foi então percebendo o impacto da questão emocional na saúde física e vice-versa. Ele, inclusive, chamava atenção para que

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médicos observassem que sintomas físicos poderiam ser emocionais, ao mesmo tempo que achava “necessário relembrar ao médico que está cuidando de uma criança com a saúde abalada por dificuldades no desenvolvimento emocional, que ele deverá estar sempre atento para a ocorrência de doenças físicas” (Winnicott, 1931/2000b, p. 60). Para lidar com as situações com as quais se deparou na sua prática, que não eram passíveis de explicação ou tratamento no campo da medicina, Winnicott buscou a psicanálise para ajudá-lo na compreensão do que via na clínica pediátrica. Em 1923, iniciou uma análise psicanalítica com James Strachey, que durou 10 anos. Em 1927, foi aceito na Sociedade Britânica de Psicanálise, sendo qualificado como analista em 1934, passando a ser supervisionado por Melaine Klein, em 1935, por 5 anos. Em 1936, iniciou uma nova análise, com Joan Riviere. Mesmo nesse caminho cada vez mais aprofundado da psicanálise, Winnicott (1990), em seu último livro, comenta que nunca abandonou a pediatria e aproximou essa área da psicologia: Minha vida profissional girou em torno da pediatria. Enquanto meus colegas pediatras especializaram-se principalmente no aspecto físico, eu me voltei gradualmente para a especialização no aspecto psicológico. Nunca abandonei a pediatria geral, pois a mim parece que a psiquiatria infantil, essencialmente, faz parte da pediatria. (p. 21)

E, assim, Winnicott caminhou na psicanálise de crianças e de adultos, atendendo de diversas formas: (1) como médico pediatra no hospital; (2) no departamento de psicologia do hospital, onde atendia e encaminhava casos para assistentes sociais, o que ele chamou de atendimento de caso;1 (3) estudando psicanálise, elaborando

No texto original, Winnicott chamou esse atendimento de casework.

5. Inovações de Winnicott na teoria psicanalítica e na prática clínica da psiquiatria infantil

Como discutido anteriormente, ao aplicar a teoria e a técnica da psicanálise em determinados pacientes, especialmente bebês, crianças e adultos psicóticos, Winnicott percebeu que, para esses casos, a psicanálise centrada no complexo de Édipo não produzia os mesmos efeitos e resultados que Freud e ele próprio obtinham em pacientes neuróticos. Disposto a experimentar novas formas de tratamento, Winnicott começou a escrever/descrever suas experiências e achados clínicos e teóricos, que acabaram se constituindo numa obra volumosa, com várias descrições detalhadas de casos e tratamentos, e uma nova compreensão da natureza e psique humana, a teoria do amadurecimento, que será descrita a seguir.

5.1 A teoria do amadurecimento e saúde mental Uma das inovações de Winnicott e que se constitui de extrema relevância para este trabalho é a teoria do amadurecimento. Winnicott aborda a ideia de amadurecimento e de etapas do amadurecimento em vários artigos e, em especial, em seu último livro, Natureza Humana (1990). Ele não foi um pesquisador e autor sistemático

140 tdah em crianças

como Freud, tinha dificuldade de citar pesquisas ou pesquisadores que antecederam seus estudos, ou mesmo proporcionar para o aluno/leitor um aprendizado mais didático. Em um de seus artigos, declara abertamente: O que ocorre é que eu junto isto e aquilo, aqui e ali, volto-me para a experiência clínica, formo minhas próprias teorias e então, em último lugar, passo a ter interesse em descobrir de onde roubei o quê. Talvez este seja um método tão bom quanto qualquer outro. (Winnicott, 1945/2000, p. 218)

É claro que uma afirmação e um raciocínio desse tipo não facilitam a construção de uma teoria sistematizada, que pode ser facilmente comparada, analisada, construída e desconstruída etc. Winnicott é primordialmente um clínico e parece estar mais comprometido com sua própria experiência do que com a produção acadêmica ou com a organização de uma teoria sistematizada. No entanto, é um dos autores que mais buscou registrar sua clínica, suas experiências com os pacientes, a ponto de ter tratamentos inteiros descritos, sessão a sessão, fala a fala, como poucos se dispuseram a fazer, como pode ser observado nos livros: Holding e interpretação (2010), The Piggle (1987) e Consultas terapêuticas em psiquiatria infantil (1971/1984h). Esses e muitos outros casos ilustram um ou alguns aspectos de sua teoria. Um dos pontos centrais na teoria de Winnicott é a ideia do processo maturacional e do potencial inato para a integração e maturação. Ele entende que o ser humano nasce com sua constituição biológica e uma tendência inata à integração, que precisará de um ambiente facilitador para que possa crescer a partir de um lugar de dependência absoluta ou de um lugar do ainda não ser (do ainda não ser uma pessoa), completamente subjetivo, em direção a se integrar no que ele chama de pessoa total. Em suas palavras:

inovações de winnicott na teoria psicanalítica…

141

No universo psicológico, há uma tendência ao desenvolvimento que é inata e que corresponde ao crescimento do corpo e ao desenvolvimento gradual de certas funções. Assim como o bebê geralmente senta por volta dos cinco ou seis meses e dá os primeiros passos na época do seu primeiro aniversário, quando talvez já terá aprendido a usar umas duas ou três palavras, assim também há um processo evolutivo no desenvolvimento emocional. Todavia, esse crescimento natural não se constata na ausência de condições suficientemente boas. (Winnicott, 1958/2011a, p. 5)

Portanto, para Winnicott, o bebê nasce com uma tendência inata à integração, mas que, para se tornar realidade, necessita de um ambiente facilitador, que permita que certas experiências (descritas a seguir) sejam vividas de forma integradora e não traumática. Importante notar aqui que, ao afirmar que o bebê nasce com uma tendência à integração, Winnicott (1990) está também afirmando que o bebê nasce não integrado, ou seja, não maduro, ainda num estado de não ser um indivíduo. É necessário postular, portanto, um estado de não-integração a partir do qual a integração se produz. O bebê que conhecemos como uma unidade humana, seguro dentro do útero, ainda não é uma unidade em termos de desenvolvimento emocional. (p. 136)

Em outras palavras, o ser humano não nasce uma pessoa pronta, com um sentido de self, mas uma pessoa a vir a ser, um indivíduo não integrado com uma tendência potencial inata à integração, que pode ou não chegar à maturidade. O bebê pode ou não se tornar uma pessoa integrada. Winnicott (1952/2000) surpreende-se com suas palavras quando explica essa ideia de o bebê ainda vir a ser:

142 tdah em crianças

“Isso que chamam de bebê não existe.” Fiquei alarmado ao me ouvir pronunciar essas palavras, e tentei justificar minha declaração dizendo que se vocês me mostrarem um bebê, mostrarão também, com certeza, alguém cuidando desse bebê, ou ao menos um carrinho ao qual estão grudados os olhos e ouvidos de alguém. O que vemos, então, é a “dupla amamentante”. (p. 165)

Nesse processo de amadurecimento, em que o bebê nasce um ser humano não integrado, com a presença do potencial da tendência à integração, ele terá que experienciar seus instintos, sua motilidade, o mundo externo etc., de forma gradual, fazendo conquistas ao longo do caminho. Winnicott descreve estágios e conquistas a serem feitas (ou não) durante esse processo, sempre com a sustentação de um ambiente suficientemente bom, como será desenvolvido posteriormente. Aqui nos deparamos com um primeiro aspecto relevante que Winnicott postula sobre a psiquiatria infantil: o desenvolvimento humano não é só biológico. Nascemos com uma constituição biológica sim, mas não nascemos prontos, a nossa genética terá que encontrar um ambiente adequado para que possamos vir a ser uma pessoa madura. O amadurecimento não acontece apenas pela multiplicação de células, mas sim a partir das experiências com seu próprio corpo e com o mundo externo, cuidados pelo ambiente que nos cerca. Em outras palavras, esse amadurecimento pode não ocorrer, ou mesmo ser interrompido. Winnicott postula que entendermos esse processo de amadurecimento será fundamental para compreendermos onde estão as falhas e as interrupções que vão gerar os sintomas e transtornos psiquiátricos nas crianças. A questão da maturidade, como posta pelo autor, também nos convida a pensar que não há uma rigidez quanto ao momento em que cada conquista é feita; da mesma forma que uma criança pode começar a

6. Uma perspectiva de entendimento dos sintomas de TDAH, segundo a teoria e clínica de Winnicott

6.1 Compilação de casos com pacientes crianças de Winnicott Após essa explanação geral da conduta teórica e clínica da psiquiatria infantil segundo a abordagem winnicottiana, podemos agora entrar com mais detalhe nos casos clínicos de Winnicott relacionando-os ao TDAH. Como mencionamos anteriormente, percorremos toda a obra de Winnicott e fizemos uma compilação e estudo de todos os casos e recortes de pacientes crianças (incluindo dois pacientes de 20 anos de idade), que Winnicott mencionou ou descreveu em sua obra, com mais ou menos detalhes. Chegamos num total de 176 casos e recortes (Anexo 1), sendo que algum desses foram citados em mais de um artigo (nenhum deles aparece duplicado na lista), às vezes, com informações complementares do caso, outras vezes, apenas repetidamente para ilustrar algum ponto específico relacionado ao tema do artigo.

206 tdah em crianças Quadro 6.1 Exemplo da lista de casos e recortes de Winnicott Livro

Capítulo

Caso/ recorte

Nome

Gênero

Idade

Referência

Consultas terapêuticas

Caso

Iiro

Menino

9,75

Winnicott, D. W. (1971/1984). “Iiro” aos 9 anos e 9 meses. In D. W. Winnicott, Consultas terapêuticas em psiquiatria infantil (pp. 20-36) Imago. Winnicott, D. W. (1970/1994). Sobre as bases para o self no corpo. In D. W. Winnicott, Explorações psicanalíticas (pp. 204-205). Artmed.

Consultas terapêuticas

Caso

Robin

Menino

Winnicott, D. W. (1971/1984). “Robin” aos 5 anos. In D. W. Winnicott, Consultas terapêuticas em psiquiatria infantil (pp. 37-51). Imago.

Nota: ver a lista completa em “Anexos”.

Além disso, como também já descrito anteriormente, reunimos na categoria casos aquelas descrições em que é possível ter uma compreensão do caso como um todo, incluindo a história do paciente, sintomas, ideia de diagnóstico, intervenções e modalidade terapêutica utilizados no tratamento e todos os envolvidos no processo. Em sua maioria, Winnicott também apresenta o resultado final, pois ele tinha o hábito de acompanhar seus pacientes após a finalização do tratamento. Em recortes, listamos as descrições, muitas vezes bem sucintas, em apenas um ou dois parágrafos, em que Winnicott ilustra algum ponto, conta alguma particularidade, sintoma ou qualquer outro detalhe do processo diagnóstico, sintomas, tratamento ou do ambiente de um paciente, sem oferecer o contexto completo. Na maioria da descrição desses casos e recortes fica claro que a condução dos tratamentos foi feita por Winnicott, mas há alguns em que não há especificação do responsável pelo tratamento e assumimos serem do autor. Foram encontrados sete recortes de casos em que fica claramente estabelecido que não foram atendidos por Winnicott e esses foram excluídos da lista (Anexo 2). Os casos e recortes também incluem vários tipos de contextos: pacientes que foram recebidos por Winnicott na condição de pediatra para uma consulta médica, pacientes que apresentaram

uma perspectiva de entendimento dos sintomas de tdah…

207

sintomas físicos e psicológicos, pacientes com os mais diversos tipos de diagnóstico: desde normalidade, problemas físicos (doenças), até autismo, psicose e delinquência etc. Os tratamentos apresentados também são diversos: cuidado em casa pelos pais (hospital psiquiátrico em casa), uma única consulta, acompanhamento somente dos pais, acompanhamento somente da criança, terapia individual para a criança com acompanhamento dos pais, internação em hospital, retirada temporária ou definitiva da criança de sua família, tratamento para crianças com tendência antissocial em alojamentos etc. Esse material será analisado a seguir.

6.1.1 Casos e recortes Utilizando a categorização já detalhada, chegamos em 48 casos e 128 recortes, totalizando 176:

Gráfico 6.1 Distribuição de casos e recortes.

Existem muitas descrições de casos com a totalidade das transcrições das sessões, como o caso Piggle (Winnicott, 1987), os casos do livro Consultas terapêuticas em psiquiatria infantil (Winnicott, 1971/1984h), o caso Patrick (Winnicott, 1965/1994b), o caso Kathleen (Winnicott, 1955/2000) etc. Por outro lado, existem casos que se constituíram de apenas uma consulta terapêutica, pois essa foi a única intervenção do tratamento, como nos

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casos Jill (Winnicott, 1970/1994, pp. 206-209) e Mollie (Winnicott, 1970/1994, pp. 217-218). Ou no caso Jaime (Winnicott, 1959/2011a, pp. 183-184), em que ele tem apenas uma única entrevista com a mãe. Também incluímos em casos descrições como o de Jeremy (Winnicott, 1959/2011a, pp. 182-183), contado de forma sucinta, porque somente houve intervenção da assistente social fazendo acompanhamento com a mãe da criança; e o caso de um adolescente de 16 anos (Winnicott, 1959/2011a, pp. 188-189) que Winnicott atendeu uma vez individualmente e depois a família, e foi possível identificar a questão a ser tratada e encaminhar para que os pais seguissem com o tratamento. Foram incluídos em recortes todas as outras descrições que não oferecem ao leitor uma visão completa do caso, incluindo sintomas, diagnóstico, intervenções etc. Nessa categoria, estão inclusos, por exemplo, aqueles em que Winnicott descreve em detalhe a história do paciente, mas não comenta nada sobre o tipo de intervenção do terapeuta, como em: (1) Jenny (Winnicott, 1959/2011a, p. 180), uma menina de 10 anos com colite. Nesse recorte, ele detalha que atendeu a criança, mas não especifica como e com qual frequência, também trata da participação da mãe, mas sem detalhamento; (2) Ester (Winnicott, 1959/2011b, p. 102), em que ele conta toda a história de vida de Ester, mas não menciona nada sobre tratamento terapêutico ou o papel do analista, apenas relata o papel e importância dos pais nos sintomas e no tratamento; e (3) Rosina (Winnicott, 1931/2000b, p. 65), no qual também conta uma longa história de sintomas da criança, mas não especifica as intervenções terapêuticas. Em outros, o autor deixa claro que o tratamento incluiu mais de um tipo de intervenção e tratamento, mas não os especifica, como no caso Sarah (Winnicott, 1971/1975, pp. 164), em que ele descreve detalhadamente a consulta terapêutica e informa que, após essa primeira entrevista, houve três a quatro anos de tratamento psicanalítico, mas não apresenta nenhuma informação desse período.

7. Considerações finais

Ao estudar a teoria de Winnicott apresentada, e analisar os nove casos e recortes, podemos finalizar este livro levantando algumas questões e discorrendo sobre o que pudemos apreender sobre a etiologia, diagnóstico e tratamento dos sintomas de agitação e falta de atenção/concentração, segundo a teoria e clínica winnicottiana.

7.1 Como é compreendido o transtorno TDAH na teoria psicanalítica winnicottiana? O transtorno de TDAH, como definido no DSM-V, não existia na época de Winnicott. Mas mesmo que existisse, parece ser pouco provável que o autor concordasse tanto com a definição do transtorno, quanto com a ideia de que ele seja neurobiológico. Para ele, os comportamentos tanto de agitação quanto de falta de atenção e concentração são sintomas e não um transtorno em si. Isso não significa que a criança com esses sintomas não possa apresentar algum tipo de transtorno, mas não há um entendimento de um transtorno do tipo TDAH, mesmo porque Winnicott não trabalhava com a ideia de categorizar sintomas, como é o raciocínio do DSM.

346 tdah em crianças

Mas lembremos que o DSM também foi um grande passo da psiquiatria ao possibilitar algum tipo de categorização e guia, pois a realidade anterior era ainda pior, com muitos conflitos entre os próprios psiquiatras. Os criadores do manual, por meio da observação empírica, concluíram algo que é realmente passível de ser observado por todos nós, e por isso o TDAH se tornou tão facilmente assimilado na cultura: existem comportamentos exacerbados de agitação e desatenção em algumas crianças. Então, seguindo a ideia da categorização do DSM, existe uma classe de crianças que apresentam esses sintomas. Podemos até aceitar, de alguma forma, essa categorização, mas o que a teoria e a clínica de Winnicott nos demonstra é que não podemos confundir o transtorno, que aqui são classificados por categorias de sintomas, com a etiologia do transtorno. O TDAH, na forma como é descrito no DSM, é uma categoria que inclui um conjunto de sintomas, nunca a sua etiologia. Lembremos, também, que essa escolha, de se utilizar os comportamentos como categorização, não é sem razão, pois nunca foi possível encontrar uma causa única ou mesmo multifatorial, com consenso entre todos os especialistas, para as doenças mentais. Nessa pequena amostra de nove casos já é possível verificar a variedade de etiologias possíveis para os sintomas do TDAH – temos caso como o de Ada, uma menina com mais saúde emocional, vivendo uma deprivação e casos como o de Simon, com ansiedades psicóticas. Exemplificando, o autor correlaciona o comportamento de agitação como sendo um sintoma de algum tipo de ansiedade e não uma etiologia em si. Pensando alto, a frase que muito ouvimos atualmente: Ele é agitado porque tem TDAH, não faria o menor sentido para Winnicott. Sua forma de se expressar seria: Ele é agitado porque tem um sofrimento, que pode inclusive ser uma agonia impensável, cuja causa precisamos ajudá-lo a descobrir. Nossa hipótese, portanto, é que Winnicott levaria sim em consideração os sintomas descritos no TDAH, mas não os classificaria com uma única etiologia.

considerações finais

347

7.2 Esses sintomas são uma doença mental? Obviamente, ao ser listado no DSM, o TDAH é considerado um transtorno mental. Nossa contribuição aqui é, utilizando a teoria e clínica de Winnicott, lembrar do risco que corremos ao estabelecer critérios tão amplos para uma doença mental. Observamos, ao longo deste livro, que a nossa cultura caminhou para ampliar a patologização – aumentamos de 106 transtornos no primeiro DSM, em 1952, para 300 no DSM-V de 2013 (Cruz, Lemos, Piani e Brigagão, 2016). Como vimos, esse movimento foi fortemente apoiado pela indústria farmacêutica, que teve uma influência importante nas pesquisas e avanços da doença mental nos últimos setenta anos, e foi uma das maiores beneficiadas, com grande aumento nas vendas e nos lucros. Mas não podemos nos reduzir a definir culpados e inocentes. A indústria apenas aproveitou de uma fragilidade humana: com uma certa tendência a buscar soluções rápidas e simples, sonhamos com: (1) doenças mentais que tivessem uma razão biológica única e simples e que fosse passível de ser tratada com um remédio; (2) crianças que não dessem trabalho em casa e na escola; (3) não lidar com conflitos, ansiedades, medos, envelhecimento, morte etc. A própria indústria farmacêutica se deu conta de que o maior mercado não era o dos esquizofrênicos graves com instabilidades e dificuldades de manter seu tratamento medicamentoso, mas sim o dos ansiosos e depressivos que buscavam algo para apaziguar seus pensamentos e sentimentos. Aqui nos deparamos com um grande paradoxo: a patologização da vida humana é, na verdade, a busca da perfeição, do ser humano que seja assintomático, organizado, de fácil trato, disciplinado, calmo etc. Da mesma forma que buscamos o santo graal da juventude, que nos aliviará do sofrimento de envelhecer, buscamos os remédios que aliviarão as agruras da existência humana. Tudo isso, é claro, não passa de uma eterna ilusão, realimentada pela indústria e,

348 tdah em crianças

atualmente, pelas redes sociais. Em relação ao TDAH, por exemplo, a medicação é vendida como o tratamento para doenças, mas como já vimos, o metilfenidato não cura a doença. Winnicott nos convida a retomar nossa cruel condição humana, pois temos que nos haver com a realidade: a vida é recheada de incertezas, conflitos, sintomas, imprevisibilidades, diferenças etc. Não sabemos por que nascemos nem quando iremos falecer, não escolhemos nossos pais e nem o próprio sentido da vida nos é dado no nascimento. A vida é construída, individualmente por cada ser humano (a partir do nascimento), e, com o apoio do ambiente, terá uma série de conquistas, um caminho eterno de amadurecimento até a morte. Amadurecimento também significa adquirir tolerância. Tolerância a quê? Às imperfeições, aos defeitos, aos sintomas, ao envelhecimento, à nossa própria condição. Uma grande contribuição de Winnicott, nesse sentido, é que ele nos lembra que se pudermos tolerar a condição humana e seus sintomas, abrimos a possibilidade de também considerar a saúde de forma mais ampla. Como abordamos anteriormente, a teoria de Winnicott abarca uma ampla variação do que é normal (Winnicott, 1946/1975). Para ele, as crianças podem apresentar sintomas e serem consideradas como saudáveis, sem distúrbio psiquiátrico, somente com alguma dissociação ou ansiedade a ser elaborada e integrada, por exemplo, no caso Ada, que apresenta sintomas importantes que causam problema tanto em casa quanto na escola. O autor observa que existe muita saúde, tanto em Ada quanto em sua família, e com apenas uma consulta terapêutica, consegue ajudar a menina a entrar em contato com sua deprivação. Assim, há a remissão dos sintomas e o retorno ao processo de amadurecimento. Na atualidade, Ada poderia ter se transformado em uma criança tratada com Ritalina por muitos anos, sem nunca ter sido realmente tratada em relação ao seu sofrimento.

TDAH em crianças

PSICANÁLISE

Sarkozy

Luciana B. G. Sarkozy

TDAH em crianças Contribuições da psicanálise de Winnicott

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