Manual de Gastos Médicos Adisa

MANUAL GASTOS MÉDICOS Dirección Médica Adisa

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Versión 22. Septiembre 2021

CONTENIDOS

CONTACT CENTER Alcances del Servicio Gestión de la Información Plataformas Disponibles Generalidades

BENEFICIOS GASTOS MEDICOS Procesos y Requisitos Beneficios Pago Directo Beneficios Reembolso Otros Beneficios

CUENTAS ESPECIALES Smile Eurofins Curtiss Garrett y Rodelu Infosys SNAP Steris Thermofisher

TERMINOLOGIA BASICA

GENERALIDADES

C

ONTACT CENTER

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Alcances del Servicio Gestión de la Información Plataformas disponibles Generalidades

Alcances del Servicio • Atención 24/7/365 de llamadas telefónicas y de las Plataformas B2Chat y Adisa en Línea (AEL).

• Asesoría básica sobre los Beneficios y coberturas de las Pólizas Colectivas de Gastos Médicos • Asistencia a Asegurados y Proveedores en los procesos de solicitud de Beneficios de Gastos Médicos • Recepción de información necesaria, por parte de Proveedores o Asegurados, para que Adisa pueda tramitar la respectiva cobertura.

• Generación y envió de documentos de autorización de Consultas Médicas y de atenciones en Servicios de Emergencias Hospitalarias.

• Informar sobre el estatus de las solicitudes de Beneficios de Gastos Médicos.

• Redirigir a las respectivas áreas encargadas los diferentes tipos de consultas que puedan ingresar por Chat, correo electrónico o llamada.

Notas Generales • Siempre saludar y presentarse con su nombre.

• Utilizar los tratamientos Don y Doña.

• Tratar a los asegurados siempre de “usted”, • Hablar en plural (le solicitamos, le indicamos, etc.)

• No utilizar Emojis, ni abreviaciones (doc, labs, xq, meds) • Utilizar lenguaje correcto y educado • La mayoría de la información sobre los beneficios puede buscarse en el Powerbi de Beneficios por cuenta. https://app.powerbi.com/view?r=eyJrIjoiMWViMTk4Nm UtMzI5OC00MWIzLTlhNzktZDY5YWU2NmFiNDk0IiwidCI 6IjllZTZlMmY4LThlZGUtNGQ3NC05ZWJhLWRmY2Q4NW U5YzY5YSJ9

Plataformas disponibles Líneas Telefónicas

Antes de contestar, dar cualquier información o pedir ayuda, SIEMPRE revisar que la persona esté activa en la póliza y confirmar la Empresa o entidad con la que tiene el Seguro

4101 – 0050 Opción #1: Emergencias Hospitalarias • Para recepción de solicitud de este servicio.

Opción #2: Médicas Visitas • La llamada se redirige inmediatamente al Proveedor.

Opción #3: Cualquier tipo de solicitud de Beneficios Opción #4: Asistencias

4101 – 0001 • Coordinación de Autorización de Citas Médicas u otros trámites.

• Debe contestarse con: “Adisa MediExpress, le atiende NOMBRE DE OPERADOR, en qué le podemos ayudar”.

Mensajería B2Chat Chat 7111-1050 = Gastos Médicos Chat 7111-1120 = SAC Adisa (Masivos) • Usuarios: Ada/Isac. Asegurarse siempre que estén activos. No es lo mismo a que estén recibiendo mensajes y chateando.

• El primer mensaje debe darse en los primeros dos minutos, las siguientes respuestas no deben demorar en más de 5 minutos.

El primer mensaje que se envía, SIEMPRE SIEMPRE debe ser: Gracias por contactar a MediExpress de Adisa, en qué podemos ayudarle?

Nota: Mensaje precargado en las respuestas rápidas.

Adisa en Línea •portal y dominio web es https://seguromedico.adisa.cr • La Vista asignada se llama Tickets de GEA • La jornada del día no debe terminar sin que se hayan gestionado (por lo menos respondido) todos los tickets • Crear los contactos de las personas que abren un ticket y aún no estén en el sistema.

• Para notificar o enviar correos al personal de Adisa, se hace por medio del correo de Adisa, no a los personales y tampoco por Notas Privadas.

Tipos de Tickets en AEL a) Creados por correo autorizaciones@adisa.cr • Nombrar y tipificar de acuerdo al tipo de solicitud.

• Siempre presentarse con su nombre.

• De tardarse mucho en contestarle al Asegurado, enviar mensaje con “disculpe el tiempo en espera”.

• Si la respuesta depende de una actividad a nivel interno de Adisa, indicarle a la persona: “lo contactaremos en cuanto tengamos la información”.

• Crear el ticket de TODA conversación sostenida. Esto creará un ticket en Adisa en Línea.

• Si se gestionó alguna solicitud, y se cuenta con toda la información, tipificar y asignar el ticket. De lo contrario, cerrarlo.

• Si por error se abrió un chat del número 7111-1120, se debe trasladar a los agentes de SAC Respuestas Rápidas Precargadas Hay temas donde TIENEN que utilizarse las respuestas de la plataforma, para evitar malas interpretaciones de la información.

Estas se encuentran en este símbolo, en el segmento del chat en la Plataforma.

• Tiempos de respuesta: primera respuesta máx 1 hora, siguientes respuestas máx 2 horas.

• Todos se deben contestar, continuando la conversación o con un mensaje confirmando el recibido. La información y redacción es igual que si fuera un Chat • Cuidar que las respuestas salgan desde la dirección autorizaciones@adisa.cr b) Tickets con Chats de B2Chat • Nombrar y tipificar de acuerdo al tipo de solicitud.

• Si un mismo ticket trae varios tipos de solicitudes, se debe abrir un ticket para cada solicitud según categoría.

• Tickets de Chats sin ninguna solicitud solo se cierran. c) Tickets de Teledoctor • Leer y determinar si hay una recomendación que podamos autorizar y Asignar a Auditoría como medicamentos. Si no, se cierran. d) Tickets con Calendarización de citas por Huli • Se renombra el Ticket como si fuera un ticket de Consulta Médica convencional • Se procede al envío de la carta de cobertura como si fuera una solicitud de Cita normal.

Tipificación de Tickets: Autorizaciones Son los tickets donde se solicita la autorización de algún beneficio. Cumplir lo siguiente:

Solicitud Cita Médica y AMP

Tipo

Tipo Autorización

Estado Auditoría

Estado

Asignar en Grupo GEA

Autorizaciones

Consulta Médica

Autorizado

Abierto

Michelle Chaves

poner el monto de la consulta ($50 Médico General / $90 Médico Especialista) Medicamentos

Autorizaciones

Medicamentos

Enviado a Auditoría

Abierto

Sofía Salazar

Imágenes

Autorizaciones

Imágenes

Enviado a Auditoría

Abierto

Sofía Salazar

Autorizaciones

Estudios Especiales

Enviado a Auditoría

Abierto

Sofía Salazar

Autorizaciones

Procedimientos

Enviado a Auditoría

Abierto

Sofía Salazar

Autorizaciones

Cirugías

Enviado a Auditoría

Abierto

Sofía Salazar

Enviado a Auditoría

Abierto

Sofía Salazar

Enviado a Auditoría

Abierto

Sofía Salazar

Estudios Especiales Procedimientos Menores Cirugías Medicamentos Reembolso Consultas Reembolso PAP y US gine o prenatal Terapia Física Emergencias Hospitalarias Egresos y Extensión de Cobertura

Autorizaciones Autorizaciones

Medicamentos Reembolso Consultas Reembolso

Autorizaciones

Consulta Médica

Enviado a Auditoría

Abierto

Sofía Salazar

Autorizaciones

Terapia Física

Enviado a Auditoría

Abierto

Sofía Salazar

Autorizaciones

Emergencias Hospitalarias

Autorizado

Abierto

Michelle Chaves

Autorizaciones

Egresos

Enviado a Auditoría

Abierto

Sofía Salazar

Abierto Resp. Interno Abierto Resp. Interno Abierto Resp. Interno

Gastos Médicos/ Emily Rojas Gastos Médicos/ Emily Rojas Gastos Médicos/ Emily Rojas

Abierto

Grupo GEA/ Michelle Chaves

Fusionar al Ticket de la Autorización Original OTRAS REGLAS Chequeos Médicos Reembolsos Dudas/Quejas de Póliza Estudiantil Facturas o Notificaciones de Proveedores

Chequeo Médico Presentación Reclamos Consultas

Otro

N/A Tipo Trámite: Present documentos Coberturas y/o beneficios N/A

N/A N/A N/A

N/A

TODO TICKET DEBE NOMBRARSE DE LA MISMA FORMA, SI YA TIENE NOMBRE, SE RENOMBRA. Formato para todos: Solicitud de xxxxx // NOMBRE DEL ASEGURADO QUE RECIBIRÁ EL BENEFICIO Solicitud de Consulta Prenatal // NOMBRE DEL ASEGURADO QUE RECIBIRÁ EL BENEFICIO Solicitud de US Prenatal + Consulta // NOMBRE DEL ASEGURADO QUE RECIBIRÁ EL BENEFICIO

Redirección de Casos HORARIO HABIL Tipo de consulta       

Encargado

Solicitud de información sobre coberturas de la póliza Confirmación de Beneficios de Maternidad, Optico, Dental Asesoría y confirmación de llenado correcto de Formularios de Reembolso Exigencias de cosas que no tienen cobertura Amenazas de poner alguna queja Asegurados molestos por la resolución de algún trámite Asegurados que no entienden los términos de preexistencias, preventivo, tiempo de espera, coaseguro, copago, etc.

 Dudas, quejas o amenazas de denuncias por la resolución de algún trámite o de la correduría.  Corredores o ejecutivos piden información sobre las coberturas de alguna póliza o sobre la utilización de la póliza  Información sobre chequeos médicos (beneficio de la póliza)  Asegurados que indican que ya hicieron todo el proceso de inclusión y no aparecen en la macro         

Amenazas de poner alguna queja por algún seguro que no sea de Gastos Médicos Quejas sobre pólizas de Credix, BAC, notificaciones de cobro de algún seguro Quejas o dudas de la cobertura de la Póliza Estudiantil Chats del 7111-1120 Todo lo que tenga que ver con solicitudes, requisitos, autorizaciones Problemas con el Power Bi. Problemas con el B2Chat Todo lo que no se sepa qué hacer Todo lo que tenga que ver con Red y Proveedores

 

Chats Reembolso: Emily Rojas Horario: L-V de 8 – 5pm En horario inhábil todo al Chat Adisa – GEA Chats: Agentes de SAC Adisa.

Llamadas: 4101-0000 Banco Nacional: 6040-4001.

Coopenae “Estar bien”:4101-0060

NO trasladar chats a Ashley Monestel Sofía Salazar

Mauricio López

 Cuando no aparecen personas en la cartera  Cuando no coincide una cédula con el nombre  Intento de trasladar un Chat a SAC Adisa sin respuesta

Chat Adisa - GEA

 Problemas o dudas con la macro  Problemas con el B2Chat

Chat Adisa – GEA Jeyko

Horario Inhábil (después de las 5pm y fines de semana y feriados) 

Corredores

Chat Adisa – GEA: reportar o preguntar lo que no sea una autorización de GM. Merlyna: asume función de corredurías y SAC. Todo lo demás se mantiene igual

Chats en Inglés  

Trasladarlos a Sofía Salazar (Auditoría Médica en B2Chat) Avisarle por WhatsApp para que lo atienda.

Correduría

Cuenta

Ejecutivo

Adisa

Adisa

Merlyn Pimiento

S.C Jhonson

Elena Alfaro

Contacto merlyn.pimiento@adisa.cr 7108-5761 ealfaro@garrettbrokers.com 6088-3430

Infutor D. Culturales Garrett

Unity

Pamela Hidalgo

KPMG

Joseph Alfaro

Smile

No hay ejecutivo específico

crc-consultoseguro@unity.co.cr

Thermofisher

Danny Cabrera

danny.cabrera@adisa.co.cr

Unipharm y Medwell

Yorleny Valerín

8777-2810 yorleny.valerin@unity.co.cr

Maria Arias

8634-9111 maria.arias@unity.co.cr

SNAP

Paula Quirós

Eurofarma

Jennifer Moraga

Curtiss Steris/Synergy Ufinet Edwards

Akros

8827-3104 mgutierrez@asprose.com

Karen Gutierrez Chaves

8703-6535 kgutierrez@asprose.com

Pedro Noriega

Equipamientos Urbanos Eurofins

Juliana Rivera Gutiérrez Alejandro Garro Méndez

6040-8888 agarro@confia.co.cr

Daniela Hidalgo Chacón

7007-4699 dhidalgo@akroscr.com

IGT

Confía

Mariel Gutierrez

Mutual Alajuela

Uniserse

Interseguros

8497-3254 paula.quiros@unity.co.cr 7286-4325 reclamoscr@prointelseguros.com

2519-4541 ybatres@uniserse.com 8324-8037 gmendez@uniserse.com pnoriega@mseguros.cr 2437-1115 7177-9959 tramites@interseguroscr.com

Kirebe

Mutual

phidalgo@garrettbrokers.com 6059-9597 6469-4865 jalfaro@garrettbrokers.com

Garrett

Sodexo

Asprose

8820-3065 esoto@garrettbrokers.com

Tritech

Gutis

Prointel

Elizabeth Soto

Infosys First Factory

Yosellin Batres y Gerardo Méndez

Macro Excel • Se debe utilizar la Macro del día, que se envía por el FTP • No utilizar Macros de otros días.

• Estar atentos a las alertas de copagos que puedan salir para ciertas cuentas.

IMPORTANTE! En la pestaña de “Boleta Emergencias”, en la configuración del Diseño de Página, ajustar el ancho y el alto como se indica en la imagen. Luego que se ajusta, darle guardar.

Hacer este ajuste cada vez que la reciban, una vez que se guardó el cambio, no es necesario ajustarlo de nuevo durante el día.

B

ENEFICIOS GASTOS MEDICOS

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Procesos y Requisitos Beneficios Pago Directo Beneficios Reembolso Otros Beneficios

Pago Directo Generalidades: Asegurado solicita autorización para utilizar Beneficios Médicos en proveedores de la Red. El asegurado únicamente paga el coaseguro o copago.



Asegurados y Proveedores son los que se comunican para solicitar alguna autorización.



La recepción de solicitudes y documentos es 24/7



El servicio de Auditoría Médica para solicitudes de Medicamentos, egresos Hospitalarios, casos especiales o urgentes, es 24/7.



El análisis de otras solicitudes o documentos, se hace los 7 días de la semana en cuanto se pueda. Se intenta revisar lo más pronto posible, pero existe una ventana de tiempo de hasta 24 horas.



Si la persona no puede esperar por el análisis de la Auditoría, se le recomienda hacer el trámite por Reembolso. (Ver sección de Reembolso)



En los Hospitales, el monto autorizado suele ser inferior a lo que usualmente cobran por el servicio solicitado.

En estos casos, se debe alertar al Asegurado cuando escoge el Proveedor, ya que debe cubrir los excedentes.



Cuando el Plan del Asegurado indique que es Top, Manager, Gerente o Director, se procurará dar un trato VIP. Si hacen alguna solicitud, que no sea cita médica, alertar a Auditoría Médica para indicar la prioridad a esa solicitud.



Antes de enviar las gestiones a Auditoría, se debe pedir al interesado que indique el proveedor y la fecha para recibir el servicio, en caso de obtener Visto Bueno. Si el Asegurado no lo quiere dar o pasa más de 1 hr sin indicarlo, se hace el ticket y se continúa con la gestión.



Siempre se les debe Indicar que la forma de comunicación de la Auditoría y el envío de las autorizaciones es únicamente por medio de correo.



Posterior a la cita hacer llamada de seguimiento y enviar la encuesta de satisfacción, anotar en el ticket si asegurado asistió o no a la Cita.

Si la información está Incompleta:

Para todas las solicitudes REVISAR: 1.

2.

3.

Persona activa en la Póliza y su fecha de ingreso.

Tiene el beneficio que solicita Documentos necesarios y debidamente llenos.

Pero, Si se tiene duda sobre el contenido de los documentos, contactar a las Doctoras Si no se encuentra la persona en la cartera comentar el caso en el Chat Adisa - GEA

1. Solicitud Posterior a Consulta MediExpress Se indica al Asegurado que Adisa intentará contactar al proveedor para obtener información faltante.

Se le advierte que el trámite puede tomar más tiempo del esperado.

2. Médico Fuera de la Red El Asegurado debe buscar la información faltante Por temas de seguridad y confidencialidad, Adisa no buscará información ni aclaraciones médicas a Proveedores fuera de su Red

Consultas Médicas Requisitos

Notas Especiales

Asegurado Activo en la Póliza

Si el médico solicitado no está en la Red:

Procedimiento

Sombrilla

• Red de Médicos, teléfonos, direcciones y horarios disponibles están en la página www.adisa.cr

• Médico General: se puede generar el documento de autorización de forma manual.

• Si el Asegurado solicita asesoría de proveedores dónde acudir, se le adjunta el link o el PDF con el listado de la Red

• Médico Especialista: se debe pedir a Mauricio López el visto bueno para generar la Autorización.

Independientes

• El Asegurado es quien debe agendar su cita con el proveedor elegido, por teléfono o desde la barra Huli

• Se indica que la consulta deberá tramitarse por Reembolso.

• El Asegurado o el Proveedor van a notificar de la existencia de la cita, para poder enviar la Carta de Cobertura.

• Se crea Autorización desde la Macro (Actualizada) • Se crea ticket, se envía documento y se tipifica

Atención Médica Primaria (AMP) Atención Médico General, copago ₡0 Proveedores Autorizados: Requisitos

• Hospital Metropolitano. 2521 – 9675, opción 3

Confirmar en el Powerbi, que la cuenta tenga el Beneficio

• Centro Médico La Asunción

Procedimiento

• Centro Médico San Joaquín • UNIBE

• El Asegurado es quien debe agendar su cita • El Proveedor notifica de la cita y solicita cobertura • Se crea Autorización desde la Macro del día, en la pestaña AMP • Se crea ticket, se envía documento y se tipifica

Notas Especiales H. Metropolitano Si notifican la cita de un Asegurado que no cuenta con el Beneficio, llamar al Asegurado y explicarle por qué se denegó el Servicio

Medicamentos Requisitos • Prescripción médica completa (fecha, nombre, indicaciones, firma y sello del médico) • Se aceptan recetas de la C.C.S.S

Farmacias de la Red de Adisa (Pago Directo) Farmacia Fischel - Entrega Express o en sucursal - 800-800-4000

• Diagnóstico. Puede venir en un formulario de Adisa, una referencia o en la misma receta.

• Recetas emitidas por Médicas Visitas se aceptan, aunque no tengan diagnóstico.

Procedimiento • Revisar documentos completos y vigentes.

• Se crea ticket de la conversación de B2Chat, se tipifica y asigna a Auditoría con los documentos.

Farmacia Santa Lucía Todas las Sedes

FarmaValue - Entrega Express o en sucursal - Lindora - Guachipelín - Cartago Centro - Pérez Zeledón - Rohrmoser

Notas Especiales • Adisa no es responsable del stock/marcas de productos que manejan las farmacias asociadas.

• Si se solicitara un cambio de marca o de producto, se debe notificar a Auditoría Médica.

• Si se vence la vigencia de la carta de autorización, se deberá tramitar una nueva solicitud, con los mismos tiempos de trámite.

Farmacia La Arboleda Todas las Sedes Farmacia La Botica - Todas las sedes - Horario 24/7 en las sedes del Hospital Farmacia Centro Médico San Joaquín Farmacia Clínica UNIBE

App Teledoctor/Telemedicina Procedimiento

Notas Especiales

• Se abrirá un ticket con datos de cada atención

• El App la debe descargar el Asegurado

•El ticket se asignará a Auditoría Médica únicamente si hay alguna sugerencia que podamos autorizar

• Puede recibir atención médica por llamada, chat o videollamada.

• Si hay indicaciones médicas, se asigna a Auditoría Médica como cualquier otra solicitud. Sino, se cierra.

•Médicos pueden prescribir medicamentos y estudios, que pueden tener cobertura.

• No se debe pedir ningún documento ni ningún dato a los Asegurados

• Para la activación de la cuenta, deben esperar a recibir el acceso en el correo que indicaron al momento de inscribir el seguro.

Estudios Especiales, Exámenes, Procedimientos, Cirugías, Labs Requisitos

Procedimiento

• Formulario de Adisa o Referencia Médica, correcta y completamente llenos

• Crear y tipificar el Ticket de acuerdo al beneficio solicitado

1. Fecha solicitud

• Asignar a Auditoría Médica

2. Nombre paciente 3. Diagnóstico 4. Fecha inicio padecimiento

Clasificación de estudios/Procedimientos Imágenes Rayos X, Resonancia Magnética, Ultrasonidos, TAC

5. Firma y sello del médico 6. Firma del asegurado • Se aceptan referencias de la C.C.S.S, siempre y cuando incluyan toda la información.

Estudios Especiales Gastro/Colonoscopías, MAPA, Hoslter, EKG, Biopsias

Procedimientos Cirugías, Partos, Cesáreas, Infiltraciones

Terapia Física Requisitos

Notas Especiales

• Formulario de Adisa o Referencia Médica, correcta y completamente llenos

• Las terapias tienen que haber sido referidas, sí o sí, por un médico.

1. Fecha solicitud 2. Nombre paciente 3. Diagnóstico 4. Fecha inicio padecimiento 5. Firma y sello del médico

• Se autorizan #5 sesiones si las prescribe un Médico General y #10 si las prescribe un especialista en Ortopedia, Fisiatría, Especialista en Medicina del Trabajo (No médico de Empresa) o Medicina del Deporte.

6. Firma del asegurado

• Los Centros Médicos tienen la responsabilidad de llamar

• Se aceptan referencias de la C.C.S.S, siempre y cuando incluyan toda la información.

o escribir a Adisa antes de cada sesión para confirmar que

Procedimiento • Crear y tipificar el Ticket de acuerdo al beneficio solicitado • Asignar a Auditoría Médica

el Asegurado aún cuenta con la póliza.

Puede ser que se solicite aclaración médica sobre el propósito o el tipo de la Terapia que deba llevarse a cabo.

Emergencias Hospitalarias Procedimiento • Solicitud de Cobertura se hace al número 41010050, opción #1 • Centro Médico o Asegurado van a llamar o enviar correo solicitando Autorización para la Atención • Se corroboran datos del Asegurado y se da VB para que se inicie la atención •Se genera documento en la Macro del día y se envía al Asegurado y al Centro Médico •Se crea ticket y se deja en pendiente, por lo menos 8 horas, por si solicitan

Médico a Domicilio Procedimiento • Asegurado debe coordinar la atención al 4101-0001 opción #2, o trasladar la llamada al 2290-4444.

• Asegurado es quien coordina y da las indicaciones para recibir la atención.

• Aplica copago de ₡5 000 o $10, el cual, se cobra de la tarjeta de crédito por teléfono.

•

Médicos

en

la

visita

pueden

prescribir

medicamentos, laboratorios y otros estudios.

• Si el Asegurado nos solicita la Autorización de una prescripción y no tiene el diagnóstico, NO se le va a pedir, Auditoría lo consigue.

Si el Asegurado pide la Autorización y está en la caja pagando, igual la vamos a emitir pero se alerta que el trámite puede durar más tiempo

Maternidad Control Prenatal

Cesárea / Parto Natural

Estos Gastos salen del Monto Total de Maternidad

Estos Gastos salen del Monto Total de Maternidad

Consulta Médica

• Se debe solicitar:

• Para autorizar la primera cita (sin importar el mes que tenga) tienen que documentar el embarazo (Ultrasonido,

1. Formulario de Adisa o Referencia Médica, correcta y

resultado de Prueba positivo)

completamente llenos.

• Siguientes citas no requieren documentarlo

2. Fecha probable de parto/cesárea

• Si asegurada solicita US prenatal, se asigna el ticket a

3. Médico a cargo del procedimiento

Auditoría para dar el Visto Bueno.

4. Hospital Elegido

• Se envía Autorización normal de consulta. En el cuerpo

• Se aceptan referencias de la C.C.S.S, siempre y cuando

del correo se anota si el US se autorizó. Medicamentos y

incluyan toda la información.

Laboratorios • No hay un tiempo mínimo de embarazo para solicitar el • Requisitos iguales a las solicitudes corrientes

VB para un parto.

• Se Tipifican y Asignan los tickets como los demás.

• Tipificar y Asignar Ticket

Control de Niño Sano Procedimiento

Notas Especiales

• Algunas Pólizas tienen este Beneficio

• Se Autorizan únicamente Consultas Médicas y Vacunas

• En caso de que se solicite una Autorización, se debe

que estén en el Esquema Básico de Vacunación del

consultar primero con Auditoría Médica si la cuenta tiene

Ministerio de Salud de Costa Rica.

el Beneficio.

Beneficios Preventivos Chequeo Ginecológico o PAP

Chequeo Masculino o PSA

• Beneficio depende de la Póliza contratada.

• Beneficio depende de la Póliza contratada.

• Revisar el Powerbi de Beneficios a ver si la Póliza lo tiene.

• Revisar el Powerbi de Beneficios a ver si la Póliza lo tiene.

• Consulta Médica con Ginecología + PAP

• Examen de Laboratorio (PSA total). Incluye cita con Urólogo para interpretación de resultados.

• No requiere referencia, es voluntario.

• No requiere referencia, es voluntario.

• Crear ticket • Asignar a Auditoría como Estudio Especial para confirmar si el Beneficio se autoriza.

• En caso de VB, escribir lo que indica Auditoría en el Espacio “Procedimiento Autorizado” de la Boleta de Consultas.

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Mamografía

• Crear ticket • Asignar a Auditoría como Laboratorio para valorar cobertura.

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Chequeo Médico o Screening

• Beneficio depende de la Póliza contratada.

• Beneficio depende de la Póliza contratada.

• Revisar el Powerbi de Beneficios a ver si la Póliza lo tiene.

• Revisar el Powerbi de Beneficios a ver si la Póliza lo tiene.

• En caso de que lo tenga disponible, indicarle que se comunique a consultasgm@adisa.cr para ser autorizado.

• No requiere referencia, es voluntario.

• Asignar a Auditoría como un estudio de Imagen, para valorar cobertura.

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Beneficio Óptico

• Beneficio depende de la Póliza contratada.

• Revisar el Powerbi de Beneficios a ver si la Póliza lo tiene.

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Otros Beneficios

• Beneficios siempre van a depender de la Póliza contratada.

• Revisar el Powerbi de Beneficios a ver si la Póliza los tiene.

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Asistencias

• Únicamente por Reembolso

• Revisar el Powerbi de Beneficios si la Póliza tiene alguna

• Si consultan por este beneficio, se debe dar la respuesta rápida de la plataforma de B2Chat.

• Solo se debe trasladar la llamada, no dar el N° teléfono • Si la persona escribe, decirle que llame al 4101-0050 opción #4 y trasladar al llamada • Revisar último capítulo para ver descripción por cuenta

Póliza Dental Revisar el Powerbi y corroborar si la cuenta tiene Póliza Dental y de qué tipo Existen dos formas de gestionar este tipo de Beneficio: 1. Por medio de Reembolso 2. Por medio de e-dentalsys

• Atienden dudas de coberturas, proveedores, cordales, radiografías, tratamientos, costos, urgencias • Horario de Call Center: 24/7 • N° Teléfono para citas o consultas: 2289-0918 • Solicitudes o dudas de medicamentos o Reembolsos NO LOS ATIENDEN • La Información del manejo de llamadas está en:

ATENCION!!!

Si Smile, SNAP o First Factory solicita lo que sea de Dental: - Si es llamada NO PREGUNTAR NADA NI DAR EL # DE TELEFONO, SOLO TRASLADAR LA LLAMADA - Si es por chat decir que llame al 4101-0050 opción #3 y trasladar la llamada

FTP  /catcompartida/1.

PROGRAMAS DE aSISTENCIA/2. ASEGURADORA ADISA /DENTAL SMILE FIRST FACTORY

Extracción Cordales • El Beneficio de extracción de cordales es únicamente por Reembolso, requiere una Radiografía Panorámica que demuestre que estaban impactadas.

• E-dentalsys NO tramita extracción de cordales. Siempre se hace por reembolso.

• Medicamentos no tienen cobertura, ni por reembolso

REEMBOLSO GENERALIDADES: cobertura donde el asegurado opta por pagar la totalidad del servicio, posteriormente solicita el reintegro del dinero gastado, a la Aseguradora.



Solicitudes deben enviarse al correo consultas consultasgm@adisa.cr



Para cobertura en casos de que el Proveedor esté fuera de la Red o dentro de la Red de Adisa, pero no se solicitó preautorización.



En casos de Médicas Visitas, no se solicitará Formulario de Reembolso. Adisa se encarga de buscar la información necesaria con el Proveedor.



Si el reembolso es por algún medicamento, examen o procedimiento indicado en una Cita MediExpress, no se necesita el Formulario de Reembolso, solo el formulario de autorización de la cita de Adisa completo. Si el asegurado no lo tiene, Adisa se comunicará con el proveedor o buscará en su sistema para obtenerlo.



Si el asegurado envía el trámite de Reembolso completo por el Chat, se puede recibir y se abrirá un ticket para él y se tipificará. (Ver sección de Tipificación de Tickets).



Si el Asegurado solicita información de Reembolso: se puede proporcionar el link de soluciones https://s3.amazonaws.com/cdn.freshdesk.com/data/helpdesk/attachments/production/8063085374/original/Form ulario%20para%20Reclamaci%C3%B3n%20Gastos%20M%C3%A9dicos%28simplificado%2920200401.pdf?X-AmzAlgorithm=AWS4-HMAC-SHA256&X-Amz-Credential=AKIAS6FNSMY2WD6T3JNC%2F20200513%2Fus-east1%2Fs3%2Faws4_request&X-Amz-Date=20200513T222748Z&X-Amz-Expires=300&X-AmzSignature=02545586773d621881eb635758fb6c8e523ef69e74b2cab164bd98e86552a425&X-AmzSignedHeaders=Host&response-content-type=application%2Fpdf



Los Operadores de GEA no deben confirmar en ningún momento que el formulario está correctamente lleno. Redirigir al corredor para recibir asesoría y confirmación sobre el llenado adecuado.



Siempre se debe indicar que al tramitar un Reembolso pueden aplicar condiciones especiales o deducible, y redirigir al corredor para que le confirme la información al Asegurado



Si el Asegurado consulta vía telefónica información sobre su Reembolso, se toman los datos y se notifica el caso al Chat Adisa – GEA. Al asegurado se le indica que lo estará contactando el área encargada para dar más información.



Si el Asegurado consulta vía Chat información sobre su Reembolso, Liquidación o Deducibles, se redirige el Chat a Emily Rojas o Mariana Díaz o a cualquiera de SAC de Adisa excepto Ashley Monestel.

Preguntas Frecuentes 1. Cómo llenar el formulario de reembolso?    

El Asegurado debe llenar la Primera Parte.

El médico o prestador del servicio debe llenar la Segunda Parte, con firma y sello.

Hacer énfasis en que debe venir bien anotado el diagnóstico, el tiempo de evolución de síntomas, firma y sello del médico.

Adjuntar facturas electrónicas donde se desglose cada uno de los servicios a reclamar.

En caso de medicamentos: o Adjuntar la receta donde el médico prescribió los medicamentos, cuidar que traiga fecha de emisión y firma y sello del médico.

En caso de estudios o exámenes: o Adjuntar el reporte o resultado de todos los estudios por el que se desea solicitar el reembolso, adicional a la orden o formulario donde el médico los indicó.

En caso de procedimiento: o Adjuntar todo documento que justifique la realización del mismo (estudios previos, epicrisis, referencia médica, etc.), documento donde el médico prescribe el procedimiento y notas de sala u hospital donde se documente que el procedimiento en efecto se realizó.

2. Cuánto tiempo se tiene para presentar un reembolso?

Idealmente lo antes posible, pero en cuanto se pueda. No hay un tiempo límite

3. Cuánto dura el proceso del pago o reintegro del dinero?  

Posterior a que ingresa el reclamo y se tienen todos los documentos necesarios para su análisis, la notificación del resultado del reclamo puede tomar hasta 10 días.

La notificación será vía correo electrónico.

4. Qué se debe llenar en el formulario de reembolso para el trámite de lentes?     

Aplica únicamente para lentes con graduación, de contacto o anteojos (No lentes de sol ni para refrescar la vista) El asegurado debe llenar la Primera Parte e indicar que se trata de su Beneficio Optico.

El médico o el prestador del servicio (optometrista) debe llenar la Segunda Parte, firmar y poner sello (del profesional o de la óptica).

Adjuntar factura electrónica Adjuntar la prescripción de los lentes.

C Steris

Curtiss

Smile

Infosys

Eurofins

Garrett

uentas Especiales

.............................

Snap

SMILE Pre-Autorización de Medicamentos por Reembolso sin deducible.

Requisitos para autorizarlos son los mismos que en Pago Directo. Duración del trámite: 6 hrs • Opción de utilizar proveedores fuera de la Red, y en el Reembolso no se les aplica el deducible.

• Se debe solicitar la autorización antes de adquirir el servicio • Se les extiende un documento que se deberá presentarse en el reembolso, para que aplique el beneficio.

Farmacias Autorizadas: • La Bomba • Farma Value

• Walmart • Don Gerardo

Tiempo de Autorizaciones: La duración del trámite para la autorización de medicamentos es de máximo 6 hrs. Para el resto de solicitudes, puede tomar hasta 24 horas.

Copagos Diferenciados por Centro Médico:

EUROFINS Asistencias • Enlazar a la persona al número 2528-7531

Spa en Casa Psicología Presencial: #6 Consultas Mascotas

Medicamentos por Reembolso sin Deducible

Solo saludar y trasladar la llamada.

NUNCA DAR EL NÚMERO DE TELEFONO ni otra información.

• No requiere Preautorización • En Farmacias de la Red, en otras farmacias sí les aplicaría el deducible.

CURTISS Planes Opcionales • El tipo de Beneficio que les aplica está indicado en la categoría de cada Asegurado, en la Macro.

• La descripción del Beneficio sale en el PowerBi como “Beneficios Especiales”.

• Aplican únicamente para TITULAR y CONYUGE (aunque en los hijos, en la macro diga el beneficio, ellos no lo tienen).

UNICEN Y RODELU Planes Opcionales • El tipo de Beneficio que les aplica está indicado en la categoría de cada Asegurado, en la Macro.

• La descripción del Beneficio sale en el PowerBi como “Beneficios Especiales”.

• Aplican únicamente para TITULAR y CONYUGE (aunque en los hijos, en la macro diga el beneficio, ellos no lo tienen).

Asistencias • Enlazar a la persona al número 2528-7516

Spa en Casa

Solo trasladar la llamada.

NO DAR EL NÚMERO DE

TELEFONO

STERIS (SYNERGY HEALTH) Asistencias • Enlazar a la persona al número 2528-7516

Psicología telefónica Asesoría Legal Asesoría Financiera

Solo trasladar la llamada.

NO DAR EL NÚMERO DE

TELEFONO

INFOSYS Asistencias • Enlazar a la persona al número 2528-7516

Psicología Presencial y Telefónica Asesoría Legal Asesoría Administrativa Asistencia Nutricional

Solo trasladar la llamada.

NO DAR EL NÚMERO DE

TELEFONO

SNAP Medicamentos por Reembolso sin Deducible • No requiere Preautorización • En Farmacias de la Red, en otras farmacias sí les aplicaría el deducible.

Asistencias • Enlazar a la persona al número 2528-7516

Solo trasladar la llamada.

NO DAR EL NÚMERO DE

TELEFONO

THERMOFISHER Asistencias • Enlazar a la persona al número 2528-7516

Solo trasladar la llamada.

NO DAR EL NÚMERO DE

TELEFONO

Asegurado: Las personas o terceros que están asegurados o protegidos por una póliza de seguro.

Aseguradora: La compañía que ofrece servicios y cobertura de seguro en una póliza.

Beneficios de Gastos Médicos: Coberturas por gastos de atención médica razonables, en el caso de un accidente o enfermedad.

Broker: Término en inglés para referirse a los intermediarios independientes (corredores).

Coaseguro: porcentaje que se aplica al monto total de los gastos cubiertos en una reclamación y que lo cubrirá el asegurado.

En caso de Reembolso, aplica después del deducible.

Condiciones de la Póliza: la(s) parte(s) de una póliza que explica(n) los deberes y responsabilidades del asegurado y el asegurador.

Copago: monto fijo de dinero que debe pagar el asegurado, en ciertas utilizaciones. Según lo establecido en la póliza.

Corredor de Seguros: Mediador entre la Aseguradora y los Aseguradores. No tiene ningún contrato con la Aseguradora ni lo representa Deducible: El monto que un asegurado acepta pagar antes de que la compañía de seguros cubra una pérdida.

Exclusión: Disposición en la póliza que excluye y/o limita ciertas coberturas.

Indemnización: El acto de compensación por una pérdida.

Montos Máximo: El monto máximo que cubre la aseguradora por un gasto, establecido en la póliza contratada.

Monto Razonable y Acostumbrado: Monto máximo que la aseguradora considerará como el precio justo por la prestación.

Póliza: Contrato de seguro por escrito. Define al asegurado el tipo de cobertura, expone lo que debe hacer el asegurado, contiene una relación de excepciones y limitaciones, y las condiciones para las coberturas.

Prima: El monto de dinero que cobra una compañía de seguros a cambio del suministro de cobertura.

Reclamo: Solicitud de un asegurado para recibir compensación por el seguro, por algún gasto Red Preferente: Listado de Médicos y Centros Médicos que comparten contratos que alinean sus protocolos de atención, tarifas y modalidad de pago directo con los estándares de Adisa.

Reembolso: Modalidad de cobertura, donde el asegurado opta por un médico no perteneciente a la Red de Adisa, paga la totalidad del servicio, posteriormente, la Aseguradora le reintegra el dinero al Asegurado. El reintegro ocurre después de que se haya cubierto el deducible y está dentro de ciertos límites preestablecidos por la póliza, puede ser total o parcial.

Hay 2 formas de pagar el deducible, por año póliza o por evento médico.

Siniestro: cuando se ha producido alguno de los hechos asegurados que se contemplan en la póliza de seguros.

Stop Loss: Monto máximo que pagará un Asegurado por concepto de coaseguros en un año póliza. El monto del Stop Loss estará definido en la póliza.

Sublímite: Limitación de la indemnización máxima establecida para determinados eventos.

Preexistencias: Condición de la salud, alteración o trastorno orgánico que existe con anterioridad al momento de la contratación del seguro, independientemente de que exista un diagnóstico médico o síntomas antes de su ingreso a la póliza.

Tiempos de Espera o Carencia: periodo de tiempo que transcurre entre el día en el que ingresa a la póliza y el día en el que el asegurado puede comenzar a disfrutar de algunos beneficios de la póliza. Este periodo no existe en todos los seguros ni para todas las coberturas.