Chek List de Siniestros de GM

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Reglas Generales 1- Anexar siempre el formulario completo. 2- Las facturas deben ser originales y timbradas o facturas electrónicas. 3- Los recibos no son indemnizables. 4- Todos los documentos deben ser legibles. 5- Los documentos deben estar a nombre del paciente a excepción de las facturas de menores de edad, las cuales pueden emitirse a nombre del padre/madre que figure como asegurado titular en la póliza. 6- Anotar todos los diagnósticos asociados con el tratamiento enviado por el médico. 7- Si es el primer reclamo presentado, debe adjuntar formulario de autorización de depósito en cuenta corriente.

Check List Siniestros

Tiempos de Respuesta 1– Reclamos Completos: 10 días hábiles 2– Apelaciones: 10 días hábiles

Contacto de Reclamos 1- Adisa en Línea (consultasgm@adisa.cr) 2- Teléfono: 4101-0050

Gastos Médicos y Gastos Dentales


Gastos Médicos Formulario    

Nombre titular y reclamante Diagnóstico Firma y sello médico Fecha

Gastos Dentales Honorarios Médicos  

Consulta Médica    

Factura original del médico (timbrada) Nombre paciente Desglose precios/servicios Fecha (la misma del formulario)

 Factura original de farmacia (timbrada)  Receta:  Firmada, sellada, fechada por médico (máximo 6 meses de vigencia) Nombre paciente Dosis y frecuencia Desglose de precios por medicina

Examénés dé Laboratorio o Diagnostico   

   

Nombre paciente Diagnóstico Firma y sello dentista Fecha

Procédimiéntos

Gastos Hospitalarios

Médicaméntos

  

Nombre paciente Desglose de precios / procedimientos por cada profesional:  Cirujano principal  Anestesista  Ayudante (si aplica)

Formulario

Orden del médico Desglose precios por cada examen Resultados

 Factura original de Hospital (timbrada)  Nombre paciente Desglose detallado de servicios y precios (cuarto y alimentación, medicamentos, exámenes, sala de urgencia, insumos médicos, etc.)

Matérnidad

 Desglose de procedimientos y precios  Materiales utilizados  Piezas trabajadas

Rayos X  

Primer reclamo: formulario original

Siguientes reclamos: copia de formulario (período prenatal)

Por diagnóstico adicional a maternidad: formulario original separado

Factura original (timbrada) Radiografías iniciales y finales (o fotos electrónicas)

Médicaméntos 

No tienen cobertura


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