Reglas Generales 1- Anexar siempre el formulario completo. 2- Las facturas deben ser originales y timbradas o facturas electrónicas. 3- Los recibos no son indemnizables. 4- Todos los documentos deben ser legibles. 5- Los documentos deben estar a nombre del paciente a excepción de las facturas de menores de edad, las cuales pueden emitirse a nombre del padre/madre que figure como asegurado titular en la póliza. 6- Anotar todos los diagnósticos asociados con el tratamiento enviado por el médico. 7- Si es el primer reclamo presentado, debe adjuntar formulario de autorización de depósito en cuenta corriente.
Check List Siniestros
Tiempos de Respuesta 1– Reclamos Completos: 10 días hábiles 2– Apelaciones: 10 días hábiles
Contacto de Reclamos 1- Adisa en Línea (consultasgm@adisa.cr) 2- Teléfono: 4101-0050
Gastos Médicos y Gastos Dentales
Gastos Médicos Formulario
Nombre titular y reclamante Diagnóstico Firma y sello médico Fecha
Gastos Dentales Honorarios Médicos
Consulta Médica
Factura original del médico (timbrada) Nombre paciente Desglose precios/servicios Fecha (la misma del formulario)
Factura original de farmacia (timbrada) Receta: Firmada, sellada, fechada por médico (máximo 6 meses de vigencia) Nombre paciente Dosis y frecuencia Desglose de precios por medicina
Examénés dé Laboratorio o Diagnostico
Nombre paciente Diagnóstico Firma y sello dentista Fecha
Procédimiéntos
Gastos Hospitalarios
Médicaméntos
Nombre paciente Desglose de precios / procedimientos por cada profesional: Cirujano principal Anestesista Ayudante (si aplica)
Formulario
Orden del médico Desglose precios por cada examen Resultados
Factura original de Hospital (timbrada) Nombre paciente Desglose detallado de servicios y precios (cuarto y alimentación, medicamentos, exámenes, sala de urgencia, insumos médicos, etc.)
Matérnidad
Desglose de procedimientos y precios Materiales utilizados Piezas trabajadas
Rayos X
Primer reclamo: formulario original
Siguientes reclamos: copia de formulario (período prenatal)
Por diagnóstico adicional a maternidad: formulario original separado
Factura original (timbrada) Radiografías iniciales y finales (o fotos electrónicas)
Médicaméntos
No tienen cobertura