Actualitati Stomatologice 42

www.actualitatistomatologice.ro

redacţia

Actualităţi Stomatologice / Iunie 2009

EDITOR ŞEF Prof. Dr. Adi A. Garfunkel Medicin\ Oral\ Universitatea Ebraic\ [i Hadassah Ierusalim, Israel

Publica]ie editat\ sub auspiciile Facult\]ii de Medicin\ Dentar\, Bucure[ti

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL

FONDATORI

Pre[edinte Onorific: Prof. Dr. Nicolae G\nu]\

Pre[edinte: Prof. Dr. Drago[ Stanciu

Pre[edinte: Prof. Dr. Louis F. Rose

Decan Facultatea de Stomatologie Bucure[ti

Editor {ef: Compendium, SUA

Membri Conf. Dr. Lidia Boboc Prof. Dr. Dorin Bratu Dr. Alexandru Brezoescu, Pre[edinte CMD Bucure[ti Prof. Dr. Dorin Borzea Conf. Dr. Ion Canavea {ef Lucr. Dr. Lucian Chiril\ Conf. Dr. M. V. Constantinescu Conf. Dr. Bogdan Dimitriu Prof. Dr. Horia Dumitriu Prof. Dr. Norina Forna, Decan Prof. Dr. Emilian Hutu Dr. Doron Haim Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia {tiin]e Medicale Prof. Dr. Rodica Luca Prof. Dr. Alexandru Monea {ef Lucr. Dr. Ion Nicolescu Prof. Dr. Victor Nimigean Prof. Dr. Ion P\tra[cu Prof. Dr. Mircea Surp\]eanu Prof. Dr. {erban }ovaru Conf. Dr. Constantin Vârlan Asist. Univ. Dr. Anca Vereanu

Membri Prof. Dr. Morton Amsterdam, SUA Prof. Dr. Meyer Fitoussi, Fran]a Prof. Dr. Michael Glick, Editor {ef: JADA, SUA Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA Prof. Dr. Hideo Ogura, Japonia Prof. Dr. Harold W. Preiskel, Anglia Prof. Dr. André P. Saadoun, Fran]a

TRADUCERE ŞI REDACTARE Dr. Lumini]a Badale, medic specialist Dr. Teodora Barnea, medic dentist Dr. Leti]ia Chiriacescu, medic dentist Dr. Dana P\ducel, medic dentist Dr. Raluca Toma, medic dentist Dr. Viviana Vinteanu, medic dentist

ISSN: 1583-6010

4

Revista se distribuie GRATUIT. Dac\ dori]i s\ primi]i revista “Actualit\]i Stomatologice”, dac\ v-a]i schimbat adresa sau dac\, din diferite motive, de[i sunte]i înregistrat, nu a]i primit-o, v\ rug\m s\ ne contacta]i la: 0722.359.753 inregistrare@actualitatistomatologice.ro

Redacţie şi secretariat: CP.CE-CP.16, Bucure[ti Secretară de redacţie: Mihaela Ionescu, 0722.359.753 021.746.67.24 office@dentalnews.ro Publicitate: 0723.640.333, 0722.359.753 office@dentalnews.ro Marketing: Dental News Consultanţă Marketing: GAV Financial Manager: Ec. Lili Stoica, 0729.922.604 office@dentalnews.ro Concept grafic, DTP & Prepress: C\t\lin Cristescu, catalin@addcreativity.ro

Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie Bucure[ti, Clinica de Chirurgie OMF Membru al Academiei de {tiin]e Medicale

Honorific President: Prof. Dr. D. Walter Cohen Pre[edinte-Emerit Colegiul Med. Pensylvania Decan-Emerit Univ. Pennsylvania, SUA Editor {ef Emerit: Compendium, SUA EDITOR CONSULTANT Dr. Tiberiu Gh. Silaghi, medic primar EDITOR EXECUTIV Dr. Bianca Zaharia, medic specialist COORDONATOR de EDIŢIE Dr. Ana-Maria Her]a, medic specialist

Tipar: OTOPENI, Jude]ul Ilfov, Str. Ardealului nr.9 F Tel:021.350.67.58, Fax:021.350.67.59

CONSTAN}A, Jude]ul Constan]a, Str.I.C.Br\tianu nr.131 Tel/Fax:0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948 Str. Sabinelor nr.3 Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590 E-mail: office@dacris.net www.dacris.net

Distribuție: Po[ta Român\ TP nr. 103 / P / 4056 / 2008

Pasiune pentru inovatie!

Orthopantomograph OP200 D Orthoceph® OC200 D ®

cu touch screen SmartPad™. Imaginea perfecta pentru un diagnostic corect!

Distribuitor autorizat Radius Medical SRL: Str. Italiană nr. 25, Ap. 3 – 4 020974 Bucureşti Tel.: (021) 317 21 02 • Fax: (021) 317 21 05 www.radiusmed.ro

www.instrumentariumdental.com

în cuprins

Articolele de specialitate pe care le considera]i interesante, sugestii, propuneri sau comentarii pe marginea celor publicate le pute]i expedia pe adresa de e-mail a redac]iei înso]ite de coordonatele voastre: inregistrare@actualitatistomatologice.ro

Iunie 2009

clinical case report 10

Reabilitarea orală a unui pacient cu reflux gastro-esofagian

educaţie continuă

Răspunsurile corecte la articolul de educaţie continuă publicat în numărul trecut: Conservarea și augmentarea crestei alveolare în vederea inserării de implante; 1d, 2c, 3a, 4a, 5b, 6c, 7a, 8a, 9b, 10a, 11c, 12d, 13c, 14d, 15c, 16a, 17d, 18a, 19a, 20d.

editorial

6

Necesitatea EDUCAȚIEI CONTINUE în domeniul parodontologiei, și nu numai...

news advertorial

14

Măsurarea adâncimii pungilor parodontale prin sondare: recapitulare din literatura de specialitate

22

Augmentarea osoasă sinusală: o trecere în revistă a celor mai frecvent utilizate tehnici

practical application 36

dental update 42

8 32

6

Management-ul pacienţilor geriatrici alcoolici: identificare şi conduită stomatologică

research update 48

Tomografia Computerizată cu Fascicol Conic

Con]inutul materialelor publicitare [i al articolelor promo]ionale apar]ine firmelor produc\toare, importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.

Consideraţii chirurgicale ale utilizării plasmei îmbogăţită cu trombocite - preparatul PRP

Rezistenţa la infiltraţii microbiene a sistemelor de obturaţie de canal cu conuri şi sigilanţi autodemineralizanţi

medical update 52

Știința managementului durerii acute (partea a II-a)

E

D

I

T

O

R

I

A

L

Necesitatea EDUCAȚIEI CONTINUE în domeniul parodontologiei, și nu numai...

Să presupunem că începem în practica

Și atunci, întrebarea care se pune este:

de zi cu zi cu sondajul periodontal pentru

cum pot fi educați viitorii medici dentiști

determinarea cât mai precisă a adâncimii

pentru a folosi Evidence Based Dentistry în pro-

pungilor parodontale. Vor fi necesare ulterior

cesul de decizie a planurilor de tratament și a

intervenții majore ca sinus lift sau utilizarea

îndrumării către specialiștii parodontologi?

sofisticată de PRP?

Parțial, lipsurile observate în educația stoma-

Pot fi acestea din urmă evitate sau practicate

tologică pot fi atribuite educației de bază,

în mai mică măsură în cazul în care diagnosti-

insuficiente dar și educației continue postu-

carea corectă, din timp, dar și tratamentul pre-

niversitare, de asemenea deficitară. Majori-

coce al bolii parodontale vor fi îmbunătățite

tatea absolvenților pot diagnostica gingivita

printr-un studiu aprofundat și de educație

și parodontita inițială dar nu și formele mai

continuă în parodontologie?

agresive, fără să mai menționez și tratamentul

Aproximativ 80% din populația adultă

adecvat acestora. Aici intervine necesitatea

suferă de parodontite, restul fiind, în general,

absolută de îndrumare a pacienților către

diagnosticați cu forme severe ale bolii

parodontolog pentru consult de specialitate.

parodontale, într-o anumită perioadă a vieții.

Educarea studenților în cadrul catedrelor

Gingivita, tartrul subgingival, pierderea nivelu-

de parodontologie și accentuarea rolului

Editor Şef Actualităţi Stomatologice

lui de atașament al țesuturilor parodontale cu

igienistelor (există suficiente?) devin de o

apariția de pungi parodontale sunt observate

importanță vitală pentru problemele amintite.

(sau ignorate?) zilnic. De aceea, educația

Numărul orelor de studiu trebuie să devină

Medicină Orală Universitatea Ebraică şi Hadassah, Ierusalim, Israel adigarfunkel@md.huji.ac.il

continuă a practicienilor generaliști în tratarea

semnificativ în curriculum-ul de studiu.

bolii parodontale trebuie să permită acestora

Este “fair” față de pacient să ajungă în situația

identificarea acelor cazuri care necesită con-

de a fi obligat să aleagă ca și variantă optimă

sultul unui medic specialist parodontolog.

de tratament doar proceduri chirurgicale

Numai un procent redus din medici se

complexe? Este aceasta atitudinea corectă?

Prof. Adi A. GARFUNKEL

Î

folosesc de status-ul dentar ca metodă

Tratamentele complexe parodontale pot fi

n numărul de față al revistei, accentul

complementară examenului clinic obiectiv

minimizate? Răspunsul este DA CATEGORIC!

la selectarea articolelor publicate

pentru diagnosticarea precoce și corectă a

este pus, desigur, pe conținutul

afecțiunilor parodontale. Este evident ca în

Condiția este accentuarea educației de bază

practic al acestora și pe aplicabilitatea

lipsa status-ului radiologic, diagnosticul paro-

și continue postuniversitare în măsură de a fi

informațiilor în practica de zi cu zi.

dontal devine un termen abstract.

capabili de o diagnosticare corectă și precoce,

De ce este necesară educația continuă

În plus, lipsa educației pacienților de a respec-

de a stabili un plan de tratament adecvat și,

specific în domeniul parodontologiei?

ta cu strictețe igiena orală, la domiciliu, la care

nu în ultimul rând, de a preveni instalarea

Vă propun parcurgerea a 3 articole de

se adaugă absența unor controale periodice

formelor avansate ale bolii parodontale.

profil, în cadrul rubricilor de “Educație

conștiincioase la igieniste agravează evoluția

În consecință, să expunem pacienții la cât

Continuă“ și “Practical Applications”.

bolii parodontale.

mai puține intervenții complexe, cu șanse de

Temele abordate vizează sondajul paro-

Din nefericire, majoritatea cazurilor sunt

reușită discutabile în timp.

dontal (atât de simplu la prima vedere!),

îndrumate către specialiști prea târziu, de

Toate acestea cu un scop major, de impor-

augmentarea osoasă sinusală și aplicabi-

multe ori fiind necesară deja extracția dinților

tanță universală: îmbunătățirea sănătății pu-

litatea preparatului de plasmă îmbogățită

afectați. Situația pare să devină dramatică în

blicului de care suntem, cu toții, responsabili!

cu trombocite (PRP). Și vă invit să le

ultimii ani, cu toate că nu ne stau la dispoziție

dezbatem în ordine:

statistici avizate.

8

Cu stimă,

1 x 1 = Charisma

Prezentare: Noul compozit hibrid cu particule submicronice din familia Charisma®:

Charisma® OPAL. Creează restaurări excepţionale, practic invizibile, intr-o manieră simplă şi eficace. sistem compact de nuante potrivire facilă, de excelenţă, a nuanţelor efecte de culoare intrinsec naturale seringă nouă, ergonomică cu identificare uşoară a nuanţei

Noul Charisma® OPAL. Simplicity + Usability = Beauty

Informatii suplimentare de produs: Dr. Claudiu Eremia – local Product Specialist, Tel.: (+4)0731123033, claudiu.eremia@heraeus.com

news

Iunie 2009

local

~NCHIRIEZ O TUR| ~NTR-UN CABINET STOMATOLOGIC UTILAT MODERN, SITUAT ~N CENTRUL BUCURE{TIULUI. Pre]: 500 euro. Rela]ii la: 0729 933 313 , 021 230 7414.

MICA ta PUBLICITATE

Pentru anun]uri la rubrica “Mica ta Publicitate” Tel: 0722 359 753

MedLegis

Consultan]\ juridic\ on-line Legisla]ie medical\ actualizat\

international

C L I N I C A L

C A S E

R E P O R T

Reabilitarea orală a unui pacient cu reflux gastro-esofagian Date generale Vârsta pacientului la prima prezentare la tratament: 52 ani Data primei prezentări la cabinetul stomatologic: august 2006 Data finalizării tratamentului activ: decembrie 2007

P

acient, în vârstă de 52 ani, se prezintă la cabinetul stomatologic cu următoarele probleme: “Aş vrea să-mi înlocuiţi dinţii lipsă şi am observat că dinţii mei se scurtează” (fig. 1).

Se simţea jenat atunci când zâmbea din cauza lungimii şi a culorii închise a dinţilor.

Era în căutarea unei soluţii estetice, dar şi rezistente. Consultase şi alţi medici dentişti, iar ultimele experienţe deveniseră frustrante; în ultimul an înlocuise 6-8 restaurări compozite, cu eşecuri recidivate.

Istoric medical

Figura 1 - Zâmbetul pacientului preoperator; se observă dinamica medie a buzei.

Dean E. Kois: Clinical case report: Full-mouth rehabilitation of a patient with GERD. Compendium 30(1): 38-45, Jan/Feb 2009

12

Pacientul s-a prezentat cu un istoric semnificativ de reflux gastro-esofagian, suferind două interveneţii chirurgicale la acest nivel. În momentul prezentării la medicul dentist, simptomele păreau a fi sub control. Pacientul suferea şi de apnee nocturnă şi folosea un aparat ce-i uşura respiraţia în timpul somnului.

Examen obiectiv (1) Examenul articulaţiei temporo-mandibulare: • în limite normale.

(2) Examenul extraoral: • plan ocluzal dezechilibrat; • în timpul zâmbetului, sunt expuşi cca 6mm din incisivii centrali superiori; • mobilitatea şi lungimea buzei în limite normale.

(3) Examen intraoral: • abrazie generalizată; • eroziuni moderate sau severe (fig. 2-5);

prezentare de caz • numeroase restaurări directe din compozit, la nivelul zonelor cu eroziuni semnificative (dentina expusă pe aproape toate suprafeţele dentare); • 4.6. prezintă proces carios; • unii dinţi posteriori erau acoperiţi de coroane metalo-ceramice şi metalice din aur; • arhitectura gingivală nu era simetrică datorită erupţiei compensatorii în urma pierderii de substanţă dentară; • sondare parodontală – în limite normale; s-au obiectivat zone izolate cu adâncime de 4mm, dar marea majoritate prezentau maxim 3mm.

Note ocluzale • malocluzie clasa I, fără ghidaj anterior, datorită pierderii de ţesut dur cauzată de abrazie şi eroziune; • relaţia centrică nu corespunde cu relaţia de intercuspidare maximă; istoric de bruxism, dar în ultimii 5 ani • purtase cu conştiinciozitate gutiera.

Examen radiologic • patologie periradiculară la nivelul dinţilor 2.1.- 2.2. şi 3.2.-4.2.;

• resorbţie osoasă distal de 1.1., probabil cauzată de edentaţia 1.2. (fig. 5).

Diagnostic: • Parodontal – Parodontită marginală cronică uşoară; • Biomecanic – Carie 4.6., eroziuni generalizate;

CASE REPORT / Reabilitarea orală a unui pacient cu reflux gastroesofagian

2

3

4

5

Figurile: 2 - Relaţia de intercuspidare maximă preoperator; 3 - Vedere ocluzală maxilară preoperator; 4 - Vedere ocluzală mandibulară preoperator; 5 - Radiografii preoperatorii.

CASE REPORT / Reabilitarea orală a unui pacient cu reflux gastroesofagian

Figurile: 6 - Analizorul dentofacial Kois montat în poziţia naturală a capului; 7 - Indici transferaţi articulatorului pentru montarea modelului maxilar; 8 - Înregistrarea ocluziei în poziţia de relaţie centrică; 7

6

• Funcţional – Disfuncţie ocluzală, bruxism nocturn; Dentofacial – Expunere dentară • inadecvată; discromie; • Medical – Reflux gastro-esofagian; apnee nocturnă.

Evaluarea riscurilor Este indispensabilă pentru stabilirea planului de tratament. În urma examinării interdisciplinare, s-au evaluat următoarele grade de risc: • Parodontal – Scăzut; • Biomecanic – Crescut; • Funcţional – Crescut; • Dentofacial – Moderat.

Prognostic • Fără tratament, prognosticul este moderat spre rezervat. Chiar în lipsa tratamentului, dacă va continua purtarea gutierei (pentru a controla abrazia produsă de bruxismul nocturn) şi tratamentul sistemic pentru refluxul gastro-esofagian, atunci pierderea de ţesut dentar va fi încetinită; • Cu tratament, prognosticul este bun.

14

8

Structural, nu există dinţi compromişi semnificativ, iar din punct de vedere parodontal, riscul este minim. În general bonturile sunt solide, iar prin acoperire vor fi protejate de demineralizare şi se va realiza reechilibrarea ocluzală într-o poziţie stabilă, mutual protejată musculo-scheletal.

Preocupări (1) Va avea închiderea marginală impact asupra prognosticului restaurării definitive?

(2) Cum va afecta gradul evaluat de risc, planul de tratament?

Obiectivele tratamentului (1) Controlul bolii; (2) Restaurarea formei şi poziţiei dinţilor; (3) Stabilirea ocluziei mutual protejate; (4) Înlocuirea dinţilor lipsă; (5) Albirea dinţilor.

Plan de tratament Opţiunile de tratament au fost discutate cu pacientul, împreună cu explicaţiile

etiologice: dentiţia a fost compromisă datorită anilor de expunere la acizii gastrici ca rezultat al refluxului gastro-esofagian şi neglijării purtării constante a gutierei.

Alte opţiuni conservatoare adezive nu au fost luate în calcul datorită expunerii dentinei pe toate suprafeţele dentare.

FAZA I : Faza de control a bolii

• evaluarea culturilor bacteriene recoltate;

• analiza dietei; • tratamentul cariei ocluzale de la nivelul 4.6.;

• realizarea profilaxiei parodontale; • instrucţiuni privind igiena orală la domiciliu.

FAZA II : Faza chirurgicală

• Arcada inferioară: Iniţial au fost alungite coroanele mandibulare. Datorită pierderii de structură dentară prin abrazie mecanică şi eroziune chimică, s-a produs o erupţie compensatorie. Alungirea coronară a micşorat valoarea dimensiunii verticale ce trebuia să fie obţinută

!$+ $) )%'*" !#&" $)*'!"%' "& !% ) +;+') 1& ),$ ( )+ % &+,$," )'+ +" ; $ ,$+;<"" " "&; &+ ); $ &"- )*"+ +

) " ; 2 ** ! ),* $"% 9 $ &+),$," "&+ )& <"'& $ , <" &+ ); % % ), $ &",&"" ( " $":+"$') 1& %($ &+ "& )% &" :" *' " <" " %($ &+'$' "$') "& + + $ &"+

VĂŁ prezintĂŁ:

â&#x20AC;&#x153; )%'! 8 .$ )' ) # $)*" !#&" $)% &'%) )! 0 )')" 1& * $ <" /,)"$') :" 1& $ ) ($ &,$," +) + % &+ "%($ &+' ()'+ +" )')" 1& + ( $ !"),) " $ :" ('*+ !"),) " $ $ +) + % &+,$," "%($ &+' 2 ()'+ +" )')" 1& + ( $"&" 0 ()'+ / ) "%($ &+ $') +')" )' ) 1& ) "$"+ ) ,& <" " *+ +" ()"& +) + % &+,$ "%($ &+' ()'+ +"

7 '" + !&" " " &'*+" ) 2

*$*" !$)' ! # ! &' ! :! " )%'! .$ !# !()! - $) '- " $!+ " !$) '$ :!%$ " " &<" + 1& !"),) " &+ )0 " &<" + 1& )+ ' +') 1& 9+""&< " $ *'$- &+ $ '$ ",$," $ $ " "$') &+":+" "& & "($'% + $ '&*"$",$," % )" & "'$' " ) $0 :" ."$' " $0 :" $ '&*"$",$," % )" & " "& ) $0 )' *') #,& + $ &"- )*"+ + "& . * :" $ 9 ' $ +'% +'$' " :" Ă&#x17D;& )"#") ) $0 "& )"/'&

Sponsori:

VĂŁ prezintĂŁ: 0 '!$ !&!!" 8! &"! :!!" " ! # ! + $( ) ) $%"% !! !# !()! / %#% ' 1 %#&*) '!, )9 * ( ! *" %$! 0 1&< $ ) ()"& "(""$') "% "*+" "" '%(,+ )"/ + , * " ,$ '&" -"/, $"/ ) $ /",&"$') , % ."%0 () "/" +, ) . +0 ($ &"3 0)"" () '( ) +')"" 1&< $ ) "% "*+" "" '%(,+ )"/ + ( )+ "& ()' ,)"$ *+'% +'$' " %' )& ) / &+ ) "& $, *+, "" / :" %' ,)" 3 " &+ " &'*+" :" +) + ( " &<""

! " ! C ! C = " " A! Clinica Dental View !& & ! ( - ( & $ & & $ '

! " 51/1+3%< - /%9-.1 *%'-%.) ! ; 51/1+3%< -

'1/265)3-:%5) '6 *%4'-'6. '10-' 51/1+3%< - ! 13512%051/1+3%< - 5).)3%(-1+3%< - -0()9 '%32%. *151+3%< - 1351(105-') 3%(-1+3%< - 3)531%.7)1.%3) ; 2)3-%2-'%.) $

- $& ' & ! $ $ !

3-7)B5) D- 2%'-)0D-- %- '.%3 /%- %5)05 & . Planmeca Promax 3D (computer tomograf cu fascicul conic) - & & ' & $ # . ( & - & % ' - # $ .

( $& !& ( $ ! & - "

- & !& ! & & .

! # $ A14 -,%- 3%76 03

6'63)B5- !).)*10

%9

/%-. 1*< ') ()05%.7-)8 31 $)& 888 ()05%.7-)8 31

CASE REPORT / Reabilitarea orală a unui pacient cu reflux gastroesofagian

9

10

11

Figurile: 9 - Wax-up realizat folosind planul estetic ca referinţă pentru planul ocluzal; 10 - Vedere ocluzală mandibulară postoperator; 11 - Vedere ocluzală maxilară postoperator; 12 - Poziţia de intercuspidare maximă postoperator; 13 - Zâmbetul postoperator.

12

în urma tratamentului şi a optimizat simetria gingivală. Rezecţia osoasă a fost ghidată de studierea modelului.

Arhitectura gingivală din zona frontală a fost reabilitată la nivelul caninilor. Ţesutul s-a plasat la 3mm deasupra osului pentru a accelera procesul de vindecare.

• Arcada superioară: După tratamentul la nivel mandibular, s-a efectuat alungirea coroanelor maxilare pentru a restaura simetria gingivală a dinţilor anteriori. Pentru a uşura tranziţia, a fost extinsă până la premolarii doi. Simultan cu alungirea coronară a fost realizată şi o grefă de ţesut conjunctiv subepitelial în zona dintelui 1.2.

Faza protetică a fost programată peste • 3 luni, timp necesar pentru vindecarea plăgilor chirurgicale.

FAZA III : Faza de restaurare

• Toţi dinţii au fost preparaţi pentru coroane de acoperire: frontalii pentru coroane ceramice pe suport de zirconiu, dinţii posteriori pentru coroane metalo-ceramice.

13

Molarii secunzi au fost preparați pentru coroane metalice din aur.

Amprentele finale s-au înregistrat • într-un singur timp, cu polivinilsiloxan.

Coroanele provizorii s-au realizat în cabinet din metil-metacrilat.

• Pentru montarea modelului maxilar s-au furnizat parametrii funcţionali şi estetici obţinuţi cu ajutorul aparatului de analiză dentofacială Kois (fig. 6-7). A fost înregistrată şi relaţia ocluzală (fig. 8).

• Amprentele, modelele şi înregistrările au fost transferate laboratorului dentar pentru realizarea restaurărilor definitive, folosind platforme pentru nivelarea planului de ocluzie ( fig. 9).

• Restaurările definitive au fost fixate cu ajutorul unui ciment pe bază de răşini.

FAZA IV : Faza de întreţinere Pacientul a fost programat pentru o şedinţă ulterioară de control şi instrucţiuni pentru purtarea gutierei.

Discuţii Rezultatul final a întrecut aşteptările pacientului. Înţelegând factorii de risc estetici

şi funcţionali, planul de tratament a fost conceput astfel încât să minimizeze orice risc adiţional dinţilor restanţi. Pacientul a fost satisfăcut de rezultatul obţinut tocmai pentru că a răspuns dorinţelor sale în privinţa restaurării protetice (lungimea şi culoarea dinţilor, fig. 10-13).

Planul de tratament a fost stabilit final în urma unei abordări sistemice a statusului dentar al pacientului, evaluată cu ajutorul a diferite filtre, pentru o decizie favorabilă. Principiul de bază, în general este reprezentat de elaborarea unui plan de tratament capabil să reziste în timp şi să depăşească aşteptările estetice ale pacientului.

Cel mai mare risc în cazul de faţă a fost cel funcţional. Disfuncţia ocluzală se datora pierderii ghidajului anterior şi abraziei dinţilor posteriori. Articulaţia temporomandibulară a fost poziţionată într-o postură mai favorabilă din punct de vedere ortopedic (relaţie centrică) şi ocluzia a fost restabilită prin înalţare cuspidiană. Închiderea marginală a fost o preocupare majoră în acest caz. Marginile restaurărilor protetice au fost plasate 0,5-1mm subgingival pentru a fi protejate de reacţiile acide din mediul oral. n

17

EDUCAŢIE CONTINUĂ

Măsurarea adâncimii pungilor parodontale prin sondaj: recapitulare din literatura de specialitate

Rezumat În ciuda tuturor progreselor tehnologice din stomatologie, sondajul parodontal rămâne cea mai bună metodă de diagnostic pentru colectarea informaţiilor referitoare la starea de sănătate şi nivelul de ataşament al ţesuturilor parodontale, deşi există totuşi unele dezavantaje mai ales în ceea ce priveşte monitorizarea longitudinală a statusului parodontal.

Acest articol descrie o serie de factori care afectează acurateţea şi siguranţa sondajului parodontal, cum ar fi statusul parodontal, forţa de aplicare a sondei, tipul de sondă parodontală utilizată şi alegerea situsului de sondaj.

Obiectivele urmărite identificarea factorilor care afectează acurateţea sondajului parodontal; recunoaşterea limitelor utilizării sondajului parodontal ca metodă de diagnostic; descrierea tehnicii corecte de utilizare a sondei parodontale.

Khan S, Cabanilla LL: Periodontal probing depth measurement: a review. Compendium 30(1): 12-22, Jan/Feb 2009

18

S

ondajul parodontal reprezintă cea mai bună metodă de diagnostic pentru înregistrarea informaţiilor privind nivelul de ataşament şi starea de sănătate a ţesuturilor parodontale.

Necesită o îndemânare deosebită, precum şi cunoaşterea ţesuturilor examinate, a manoperei propriu-zise de sondare, precum şi utilizarea unui instrument adecvat.

Sondajul parodontal completează inspecţia realizată iniţial în evaluarea statusului ţesuturilor parodontale.

Acesta prezintă roluri multiple: (1) de a evalua răspunsul hemoragic la presiune; (2) de a determina prezenţa factorilor etiologici cum ar fi : tartru, restauraţii incorecte şi eroziune dentară; (3) de a localiza joncţiunea smalţ-cement (CEJ); (4) de a determina dimensiunile pungilor parodontale.

Deşi rămâne cea mai bună metodă de măsurare a adâncimii pungilor parodontale şi a nivelului de ataşament în timpul examinărilor clinice, sondajul parodontal prezintă unele dezavantaje atunci când este utilizat pentru a monitoriza longitudinal statusul parodontal. În ciuda lipsei de acurateţe în determinarea adâncimii sulcusului sau al pungilor parodontale, sondajul furnizează clinicianului o estimare optimă a localizării inserţiei coronare a fibrelor de ţesut conjunctiv integre la nivelul rădăcinii.

Deşi măsurătorile anatomice exacte ale pungii parodontale pot fi realizate numai prin examinare histologică, măsurarea pungilor prin sondaj parodontal (PPD) rămâne o metodă clinică importantă deoarece adâncimea pungilor şi gradul de pierdere al ataşamentului pot influenţa evoluţia bolii. Pentru a determina gradul de afectare parodontală cât mai exact, vârful sondei trebuie inserat în cel mai coronar punct cu fibre de ţesut conjunctiv intacte. Cu alte cuvinte, trebuie măsurată “adevărata” profunzime a pungilor. În multe cazuri, valorile măsurătorilor înregistrate nu corespund cu adâncimea reală a pungilor. Această discrepanţă poate fi cauzată de caracteristicile anatomice sau patologice ale ţesuturilor de la nivelul pungilor parodontale sau ale celor înconjurătoare, tipul de sondă utilizat, precum şi factori care ţin de operator, cum ar fi presiunea de sondare, amplasarea sondei, angulaţia acesteia, dexteritatea şi acurateţea observatorului.

Factorii care pot influenţa precizia sondajului parodontal depind de designul şi manevrabilitatea sondei, precum şi de starea de sănătate a ţesuturilor gingivale, dar şi de experienţa clinicianului.

Starea de sănătate a parodonţiului Scopul principal al sondajului parodontal este acela de a localiza nivelul de ataşament cel mai coronar al ţesutului conjunctiv.

EDUCAŢIE CONTINUĂ / Măsurarea adâncimii pungilor parodontale prin sondare: recapitulare din literatura de specialitate

Figura 1 - Profunzimea de sondare < 3mm, cu vârful sondei situat coronar de epiteliul joncţional în gingie sănătoasă;

Acest principiu nu poate fi întotdeauna respectat deoarece penetrarea vârfului sondei la nivelul pungii parodontale sau la limita ţesuturilor moi nu se corelează întotdeauna cu starea de sănătate a parodonţiului.

Este cunoscut faptul că penetrarea sondei este influenţată de gradul de inflamaţie a ţesuturilor. De cele mai multe ori, când sunt examinate ţesuturi sănătoase, vârful sondei se opreşte coronar de terminaţia apicală a epiteliului juncţionar (fig. 1), iar în cazul situsurilor inflamate vârful sondei depăşeşte frecvent în sens apical acest punct (fig. 2). Adâncimea de inserţie a sondei depinde într-o oarecare măsură de suprafaţa ţesutului conjunctiv gingival care a fost infiltrată cu celule inflamatorii.

Cu alte cuvinte, ţesutul conjunctiv intact situat sub epiteliul crevicular reprezintă un factor important care se opune penetrării sondei.

Spray şi colaboratorii au sugerat că starea de sănătate a acestor fibre de ţesut conjunctiv poate influenţa măsurătorile realizate prin sondajul parodontal. Are loc un efect „hammock”, adică fibrele sănătoase acţionează ca o barieră şi previn alunecarea spre apical a instrumentului, în timp ce ţesuturile conjunctive inflamate oferă o rezistenţă mai scăzută la penetrare.

20

Figura 2 - Profunzimea de sondare de 6mm, cu vârful sondei situat apical de punctul coronar de atasament al epiteliului joncţional în ţesut gingival inflamat;

Prin reducerea inflamaţiei, se poate obţine o estimare mai exactă a adâncimii situsului. Penetrarea sondei este semnificativ mai accentuată în prezenţa fenomenelor de inflamaţie vizibile, dar nu şi în situsurile în care apare sângerare după sondaj.

Aceste rezultate sugerează că localizarea ţesuturilor conjunctive inflamate poate reprezenta un factor esenţial.

Anderson şi colaboratorii au determinat legătura dintre starea de inflamaţie clinică şi histologică a ţesuturilor şi gradul de penetrare al vârfului sondei pungilor parodontale la câini. S-a observat o legătură semnificativă între gradul de penetrare al sondei şi starea de inflamaţie, precum si diferenţe ale valorilor medii ale indicilor inflamaţiei între diferite situsuri în care sondele au fost localizate coronar sau apical de inserţia epitelială. Acestea au fost semnificative din punct de vedere statistic.

Din punct de vedere anatomic, situsul gingival este definit ca distanţa de la marginea gingivală la extinderea coronară a epiteliului de joncţiune. Totuşi, capacitatea sondei parodontale de a măsura această distanţă exact, este pusă sub semnul întrebării. Rezultatele studiilor umane realizate de Silvertson şi Burgett arată că sonda parodontală penetrează

în mod frecvent nivelul coronar al zonei de ataşament a tesutului conjuntiv din pungile parodontale netratate.

Armitage şi colaboratorii au observat că în cazul unui parodonţiu sănătos, sonda nu ajunge pânâ în zona apicală a epiteliului joncţional. În cazurile cu gingivită indusă experimental, cele mai multe sonde au pătruns în apropierea zonei apicale a epiteliului joncţional, dar valorile medii au fost însă considerate prea scăzute. La pacienţii cu boala parodontală, sondele au depăşit în mod constant celulele cele mai apicale ale epiteliului joncţional. A fost stabilită astfel, o relaţie semnificativă între gradul de inflamaţie şi nivelul de penetrare al sondei parodontale.

Saglie şi colaboratorii au observat că adâncimile pungilor parodontale măsurate prin sondare în laborator au fost întotdeauna mai mici decât cele înregistrate clinic. Autorii articolului au atribuit această discrepanţă prezenţei unei zone cu fibre parodontale parţial sau total distruse, care a permis sondei să pătrundă apical de nivelul coronar al zonei de ataşament al ţesutului conjunctiv.

Rezultatele acestor studii arată că sondajul parodontal nu reprezintă o metodă de măsurare precisă a nivelului real de ataşament al ţesutului conjunctiv, supraesti-

EDUCAŢIE CONTINUĂ / Măsurarea adâncimii pungilor parodontale prin sondare: recapitulare din literatura de specialitate

Figura 3 - Sonde manuale (de la stânga la dreapta): sondă Marquis cu cod de culori (calibrate in secţiuni de 3mm); sonda Universităţii din Michigan “O”, cu marcaje Williams (la 1, 2, 3, 5, 7, 8, 9 şi 10mm); sonda UNC cu marcaje milimetrice şi cod de culori la 5 şi 10mm; sonda Nabers (calibrată în secţiuni de 3mm); sonda parodontală din plastic cu marcaje la 3, 6, 9, 11 şi 12mm; sonda parodontală din plastic cu marcaje milimetrice şi cod de culori la 5 şi la 10mm;

mând adesea valorile reale ale adâncimii sulcusului din punct de vedere histologic, inflamaţia având o influenţă semnificativă asupra gradului de penetrare al sondei (vârful sondei se opreşte rareori exact la nivelul celor mai apicale celule ale epiteliului joncţional).

Măsurătorile PPD supraestimează pierderile de ataşament ale ţesutului conjunctiv din situsurile inflamate şi subestimează pe cele înregistrate la nivelul situsurilor sănătoase. O creştere a adâncimii de penetrare a sondei reprezintă un semn de reducere a rezistenţei tisulare la sondaj, fapt ce poate fi interpretat şi ca un indicator al prezenţei infiltratului celular inflamator la nivelul ţesutului gingival. Cele mai multe cercetări au arătat că supraestimarea tendinţei de penetrare a sondei în ţesuturile de la baza pungilor parodontale este mai mare în situsurile inflamate şi la nefumatori.

Sondele parodontale O sondă parodontală ideală ar trebui să aibă caracteristici specifice cum ar fi: (1) să nu traumatizeze ţesuturile parodontale în timpul utilizarii ei; (2) să poată fi utilizată ca instrument de măsurare;

(3) să fie standardizată pentru a putea asigura reproductibilitatea datelor, mai ales în ceea ce priveşte presiunea aplicată; (4) să poată fi utilizată atât pentru măsurătorile din practica clinică care necesită înregistrări cât mai exacte pentru fiecare pacient, cât şi pentru screening-ul realizat în scop epidemiologic.

De-a lungul anilor, forma, design-ul şi funcţiile sondelor parodontale s-au modificat astfel încât să asigure acurateţea şi reproductibilitatea măsurătorilor realizate.

Philstrom le-a clasificat în trei generaţii: (1) prima generaţie – instrumentele manuale tradiţionale; (2) a doua generaţie – aplicarea unei forţe în timpul măsurătorilor; (3) a treia generaţie – aplicarea unei forţe utilizând măsurători automate şi înregistrarea computerizată a datelor.

Sondele manuale convenţionale sunt preferate de multe ori datorită uşurinţei şi simplităţii de manevrare. Utilizarea sondelor din a doua şi a treia generaţie este frecventă, mai ales în domeniul cercetării, atunci când sunt investigate variabile cum ar fi presiunea sau forţa de aplicare a sondei, reproductibilitatea şi acurateţea măsurătorilor. În literatura de specialitate există multe studii care descriu şi utilizează aceste diferite tipuri de sonde.

Samuel şi colaboratorii au publicat un studiu in vitro care testează acurateţea şi reproductibilitatea sondelor tradiţionale şi a celor automate. Au observat că sondele automate au prezentat o acurateţe superioară celor conveţionale, iar în ceea ce priveşte reproductibilitatea, cele două au prezentat valori comparabile.

Caracteristicile sondelor Caracteristicile sondelor cum ar fi diametrul vârfului şi calibrarea acesteia pot influenţa măsurătorile PPD. Diferite tipuri de sonde, cum ar fi Michigan, Williams, Marquis, Goldman-Fox şi Nabers, prezintă diferite diametre ale vârfului. Diametrul vârfului variază între 0,28mm pentru sonda Michigan “O” şi 0,7mm pentru sonda Williams. Mai mult, lăţimile marcajelor realizate prin benzi colorate pe sonde au variat cu până la 0,7mm din cauza erorilor de fabricaţie. Figura 3 ilustrează diferite tipuri de sonde manuale.

Van der Zee şi colaboratorii au evaluat acurateţea marcajelor unui număr variat de sonde şi au arătat că sondele din acelaşi lot şi din aceiaşi linie de producţie pot diferi cu până la 0,5mm în calibrare, iar valoarea medie a diametrului vârfului sondelor a variat între 0,28-0,7mm.

21

EDUCAŢIE CONTINUĂ / Măsurarea adâncimii pungilor parodontale prin sondare: recapitulare din literatura de specialitate

Figura 4 Sondă conică (stânga) şi sondă cu marginile paralele (dreapta);

Aceştia au concluzionat că diametrul vârfului sondei şi calibrarea acestora trebuie luate în considerare pe lângă alte variabile ale sondajului parodontal. Standardizarea caracteristicilor şi evitarea utilizării de sonde de diferite tipuri sau din diferite loturi în acelaşi studiu, ar trebui să crească acurateţea şi reproductibilitatea măsurătorilor realizate cu sondele parodontale.

Atassi şi colaboratorii au comparat o sondă cu marginile paralele cu una de formă conică (fig. 4). Rezultatele au arătat că sonda cu marginile paralele a prezentat o tendinţă de a obţine măsurători mai profunde atunci când au aparut valori diferite între cele două tipuri de sonde studiate. Garnick şi Silverstein au studiat efectul diametrului vârfului sondei asupra acurateţei inserării sondei, recomandând un diametru al vârfului acesteia de 0,6mm şi aplicarea unei forţe de 20g pentru a măsura clinic reducerea pungilor parodontale post-tratament.

Quirynen şi colaboratorii au descoperit că variaţia între examinatori depinde şi de tipul de sondă utilizat. Studiul, efectuat atât in vivo cât şi in vitro, a arătat că măsurătorile PPD înregistrate cu sonda manuală au fost în mod constant mai profunde decât cele realizate cu sonda electronică.

Wang şi colaboratorii au evaluat reproductibilitatea între examinatori atât pentru sondele convenţionale cât şi pentru cele electronice, observând că reproductibilitatea nu este neapărat mai crescută atunci când este utilizată o sondă electronică parodontală cu o forţă

22

controlată în comparaţie cu folosirea unei sonde manuale tradiţionale.

Sonda cu forţă controlabilă cea mai raspândită este sonda Florida. Acest dispozitiv conectat la computer prezintă in vitro o rezoluţie de 0,1mm şi este capabil să înregistreze adâncimea pungilor parodontale şi nivelele de inserţie ale epiteliului joncţional. Măsurătorile clinice obţinute cu sondele manuale clasice sunt în mod constant mai crescute decât cele obţinute prin utilizarea sondelor cu forţe controlate. Una din cauze poate fi considerată sensibilitatea tactilă redusă asociată utilizării sondelor cu forţă controlabilă. Acest lucru este valabil, mai ales pentru pacienţii cu parodontită marginală netratată, la care prezenţa tartrului subgingival poate interfera cu inserarea sondei. Utilizarea sondelor convenţionale este mai facilă pentru operator deoarece vârful acestora este mai uşor de manipulat în cazul depozitelor subgingivale de tartru. Un avantaj definitoriu al sondelor conectate la computer, este acela că pot înregistra datele în mod automat. Unele sisteme permit chiar şi introducerea vocală a datelor. Utilitatea sondelor cu forţă controlată în practica clinică de zi cu zi nu a fost însă încă demonstrată.

Un posibil motiv pentru lipsa de răspândire şi de acceptare a sondelor cu forţe controlabile de către medicii practicieni poate fi faptul că utilizarea acestui dispozitiv creşte gradul de discomfort al pacientului, mai ales la nivelul dinţilor frontali. În timpul sondajului cu sonde

manuale convenţionale, operatorul poate diminua rapid forţa de inserţie dacă pacientul prezintă vreun semn de discomfort.

Atunci când sunt utilizate sondele cu forţe controlabile, acest feedback medic – pacient nu este posibil deoarece sonda este inserată în punga parodontală printr-o singură mişcare şi cu o forţă unică sau determinată anterior.

Forţa utilizată în sondajul parodontal Forţa utilizată în sondajul parodontal poate influenţa măsurătorile realizate prin această metodă, motiv pentru care a fost studiată pe larg. Van der Velden şi colaboratorii au utilizat în sondajul parodontal forţe cu valori de 0,15; 0,25; 0,5 şi 0,75N, observând o diferenţă semnificativă statistic între măsurătorile înregistrate pentru o forţă cu o valoare mică şi, respectiv, mare. În concluzie, aceştia recomandă ca optimă, folosirea unei forţe de sondare de 0,75 N, iar diametrul vârfului sondei să fie de 0,63mm.

Chamberlain şi colaboratorii au arătat că forţele de sondare mai mari prezintă un grad de reproductibilitate mai accentuat. În studiul lor, diametrul vârfului sondei a fost introdus până în cel mai coronar punct al inserţiei ţesutului conjunctiv, atât în situsurile sănătoase cât şi în cele afectate de boala parodontală, utilizând o forţă de 0,75N. Reproductibilitatea acestor rezultate este foarte importantă, deoarece creşterea valorilor PPD sau modificarea nivelelor de ataşament pot indica gradul de evoluţie al bolii parodontale. Reproductibilitatea măsurătorilor repetate a fost considerată un indicator al exactităţii măsurătorilor.

Hassel şi colaboratorii au observat o variaţie accentuată a forţei de sondare exercitată de şase clinicieni diferiţi, pe câte patru suprafeţe a 30 dinţi de la cinci pacienţi. Mai mult, aceştia au identificat o corelaţie scăzută între măsurătorile PPD şi presiunea exercitată de sondă.

EDUCAŢIE CONTINUĂ / Măsurarea adâncimii pungilor parodontale prin sondare: recapitulare din literatura de specialitate

Figura 5 Tehnica de inserare corectă şi incorectă a sondei parodontale. Subangularea sondei poate determina măsurători inexacte ale profunzimii pungii parodontale (superior); angularea corectă a sondei este cea paralelă cu suprafaţa dintelui, poziţie care permite vârfului sondei să ajungă în profunzimea pungii parodontale (centru); supraangularea sondei poate determina măsurători inexacte ale profunzimii pungii parodontale (inferior).

Au concluzionat că forţa de sondare are numai o influenţă moderată asupra adâncimii care trebuie măsurată şi că tehnica de sondare reprezintă un factor mai important în măsurarea PPD prin sondaj parodontal.

Hassel şi colaboratorii au observat că tehnica de sondare este importantă dacă evaluarea clinică trebuie corelată cu situaţia reală, favorizând astfel căutarea lentă şi deliberată a unui stil de sondare pentru fiecare zonă a pungilor parodontale. Tot ei au raportat că topografia pungii parodontale este mai importantă decât măsurătorile PPD precise. Mai mult, au declarat că aplicarea unei forţe crescute este contraindicată şi nu determină o precizie mai mare.

Situsurile de măsurat Persson a comparat măsurătorile realizate la unirea a două suprafeţe dentare şi în mijlocul feţelor proximale în situsuri netratate şi a observat că valorile medii ale PPD au fost cu 1mm mai mari în cazul măsurătorilor realizate în mijlocul feţelor proximale. Aceste rezultate conduc la ipoteza că studiile clinice şi epidemiologice care se bazează pe măsurători realizate la unirea a două suprafeţe dentare pot subestima valorile PPD şi stadiul real al bolii parodontale.

24

De la o şedinţă la alta, sunt dificil de reprodus exact forţa de inserţie, situsul examinat şi angulaţia sondei. PPD se pare că influenţează reproductibilitatea măsurătorilor PPD, iar consensul general a fost acela că măsurarea pungilor superficiale este mai reproductibilă decât cea a pungilor profunde.

Kalkwarf şi Kaldahl au arătat că tehnica prin presiune controlată determină măsurători clinice semnificativ mai profunde prin sondaj parodontal pe feţele vestibulare şi orale ale dinţilor, indiferent de stadiul terapiei parodontale care a fost instituită, iar utilizarea sondelor manuale a determinat valori mai crescute ale măsurătorilor realizate în unghiul distolingual al dinţilor din zona laterală care nu au beneficiat de tratament parodontal chirurgical.

Controlul forţei verticale în timpul sondajului parodontal poate fi considerat ca o metodă mai obiectivă de monitorizare a statusului parodontal în studiile longitudinale. În pungile superficiale (1-3mm), diferenţele înregistrate au fost cele mai mici, iar discrepanţele s-au accentuat odată cu creşterea valorilor PPD indiferent de situs, stadiu de tratament sau localizare la nivelul cavităţii orale.

Aşa cum variază în funcţie de valorile PPD, reproductibilitatea examinatorului poate varia pentru oricare dintre metodele

aplicate, pentru diferiţi dinţi şi suprafeţe dentare. Cel mai înalt grad de reproductibilitate este pentru suprafeţele vestibulare şi poate fi explicat printr-o vizibilitate mai bună a inserării sondei în pungile superficiale de pe aceste suprafeţe. Mai mult, în acest studiu, accesul, vizibilitatea şi cooperarea pacienţilor în timpul măsurătorilor a variat. Figura 5 ilustrează tehnica de inserţie corectă a sondei, subliniind situaţii posibile bazate pe diferite angulaţii sub care poate fi introdusă sonda.

Concluzii Timp de peste un secol, sondajul parodontal a fost parte integrantă a examenului parodontal şi o metodă de diagnosticare a bolii parodontale.

Utilizarea acestei metode permite planificarea corectă a tratamentului, facilitând de asemenea monitorizarea longitudinală astfel încât răspunsul la tratament să poată fi evaluat, precum şi identificarea situsurilor cu stadii progresive ale bolii parodontale.

Totuşi, sondajul parodontal rămâne încă o tehnică destul de imprecisă cu câteva surse potenţiale de erori.

Acest articol a descris efectul unor astfel de variabile asupra măsurătorilor PPD. Din cauza diferiţilor factori şi a dificultăţilor tehnice care afectează măsurătorile PPD, este de aşteptat ca înregistrările consecutive ale PPD într-un anumit situs să varieze cu până la 1mm, valoare care reprezintă limita sensibilităţii acestui sistem de măsurare. În ciuda acestor probleme şi provocări, utilizarea corectă a sondelor parodontale oferă informaţii de o importanţă deosebită în ceea ce priveşte statusul parodontal al pacienţilor.

Măsurătorile obţinute cu ajutorul sondelor parodontale reprezintă cea mai bună metodă de a evalua gradul de distrucţie cauzat de infecţiile parodontale şi sunt esenţiale pentru monitorizarea longitudinală a răspunsului la tratament. n

EDUCAŢIE CONTINUĂ

1. Principalul scop al sondajului parodontal este acela de a localiza: a. nivelul coronar al epiteliului joncţional; b. cel mai coronar punct al nivelului de ataşament al ţesutului conjunctiv;

c. extinderea crestei alveolare spre coronar; d. extinderea apicală a fibrelor inflamate ale ţesutului conjunctiv.

2. Pe baza rezultatelor studiilor, cum măsoară sondele parodontale adâncimea histologică reală a sulcusului gingival ? a. o subestimează; b. o supraestimează; c. o estimează cu acurateţe; d. o indică cu exactitate.

3. Care dintre caracteristicile specifice următoare, trebuie să le aibă o sondă parodontală ideală? a. netraumatizantă pentru ţesuturi; b. standardizată; c. simplu de utilizat şi de citit; d. toate de mai sus.

4. Diametrul vârfului sondei Michigan “O” este de: a. 0,28mm; b. 0,7mm; c. 1mm; d. 1,2mm.

5. Rezultatele comparării sondei cu margini paralele cu cea de formă conică au arătat că sonda cu magini paralele ale părţii active a avut tendinţa de a oferi: a. măsurători mai exacte; b. măsurători mai superficiale;

c. măsurători mai profunde; d. măsurători cu valori similare.

7. Care este forţa de sondare optimă, recomandată într-un studiu referitor la sondele parodontale cu forţe controlate realizat de Van der Velden şi colaboratorii? a. 0,25N; b. 0,5N;

c. 0,75N; d. 1N.

8. Hassel şi colaboratorii au concluzionat că tehnica de sondaj reprezintă cel mai important factor în măsurarea profunzimii pungilor parodontale, preferând care tehnică ? a. cea lentă, prin căutarea deliberată a unui stil de sondare pentru fiecare zonă a pungilor parodontale; b. cea rapidă, prin sondarea diferită a şase situsuri specifice pungii parodontale; c. cea lentă, prin mişcări de “plimbare” a sondei de la o linie de unire a două suprafeţe dentare la alta; d. cea dependentă de tipul de sondă parodontală utilizată.

9. Consensul general a fost acela că măsurarea pungilor parodontale superficiale este: a. mai reproductibilă decât cea a pungilor parodontale profunde; b. mai puţin reproductibilă decât cea a pungilor parodontale profunde; c. înregistrată cu o mai mare acurateţe prin utilizarea sondelor cu presiune controlată; d. nu există nici o diferenţă în comparaţie cu pungile parodontale profunde în ceea ce priveşte acurateţea, atâta timp cât sunt utilizate forţe egale în timpul sondajului parodontal.

10. În compararea sondelor parodontale manuale cu cele cu presiune controlată, tehnica presiunii controlate de sondaj parodontal a dus la măsurători clinice semnificativ mai profunde, indiferent de stadiul tratamentului parodontal instituit, pe care suprafeţe ale dintelui? a. disto-lingual şi mezio-lingual; b. mezio-vestibular şi disto-vestibular; c. vestibular şi oral; d. toate de mai sus.

a

b

c

d

a

1.

6.

2.

7.

3.

8.

4.

9.

5.

10.

b

c

CHESTIONAR 1/ nr. 42 / Iunie 2009

6. Într-un studiu care a comparat sondele parodontale convenţionale cu cele automate, computerizate, cu forţă constantă şi electronice, măsurătorile înregistrate cu sondele manuale au fost găsite a fi în mod constant: a. mai exacte decât cele înregistrate cu sondele electronice; b. similare cu cele înregistrate cu sondele electronice; c. mai superficiale decât cele înregistrate cu sondele electronice; d. mai profunde decât cele înregistrate cu sondele electronice.

Chestionar 1

d

“Măsurarea adâncimii pungilor parodontale prin sondare: recapitulare din literatura de specialitate” Introducere în educaţie continuă Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

25

EDUCAŢIE CONTINUĂ

Augmentarea osoasă sinusală: o trecere în revistă a celor mai frecvent utilizate tehnici Rezumat Acest articol prezintă tehnicile de augmentare osoasă sinusală frecvent aplicate şi principiile biologice aferente.

Majoritatea cazurilor clinice descrise includ procedurile de augmentare sinusală utilizate în scopul restaurării maxilei posterioare atrofiate.

Apoi vor fi discutate dezavantajele şi complicaţiile asociate grefelor osoase ale sinusului maxilar în conformitate cu literatura pertinentă ce susţine validitatea şi succesul lor pe termen lung.

P

rognosticul şi succesul restaurării pe implante depinde de volumul şi calitatea osului restant. Pierderea înălţimii osului alveolar compromite serios capacitatea de retenţie osoasă.

Prin urmare, inserarea unui implant dentar poate fi dificilă, fie din cauza rezorbţiei severe alveolare, fie a pneumatizării sinusurilor. În aceste cazuri, augmentarea sinusală pentru mărirea volumului osos este o condiţie obligatorie pentru succesul implantelor inserate la nivelul maxilarului posterior.

Anatomia sinusurilor maxilare

Obiectivele urmărite descrierea anatomiei şi a fiziologiei sinusului; alegerea adecvată a tehnicii de elevare sinusală, în funcţie de cantitatea de os rezidual; enumerarea indicaţiilor şi a contraindicaţiilor procedurii de lifting sinus; explicarea complicaţiilor posibile perioperatorii.

Farhat FF, Kinaia B, Gross HB: Sinus bone augmentation: a review of the common techniques.

Compendium, 29(7): 388-398, Sept 2008

26

Cavitatea nazală este înconjurată de patru sinusuri paranazale localizate în oasele: maxilar, frontal, sfenoid şi etmoid.

Sinusurile maxilare sunt cele mai voluminoase, localizate lateral de cavitatea nazală. Au formă piramidală, cu baza spre peretele nazal lateral şi vârful spre corpului osului zigomatic.

Comunicarea cu cavitatea nazală se realizează printr-un orificiu care se deschide în meatul nazal mijlociu.

Osul maxilar este spongios, cu trabecule subţiri; ocazional poate fi identificate septuri, complete sau incomplete, ce compartimentează sinusul în multiple cavităţi. Septurile osoase se identifică în principal în mijlocul sinusului maxilar (41%), dar şi în prelungirile meziale (24%) sau distale (35%). Când sunt prezente, augmentarea sinusală devine solicitantă

pentru clinician, deoarece septurile sunt asociate cu o posibilitate mai mare de perforare a membranei.

Mucoasa sinusală este un epiteliu cilindric pseudostratificat, cu cili ce au rolul de a evacua mucusul şi secreţiile sinusale, prin ostium, în meatul nazal mijlociu.

Dimensiunile medii sunt: 38mm înălţime, 33mm lăţime şi 38mm lungime, iar sinusul se pneumatizează cu pierderea dinţilor. Volumul sinusului maxilar creşte odată cu vârsta, fiind cuprins între 4,5 35,2cm3. Mărimea şi forma suferă multiple variaţii individuale.

Vascularizaţia maxilară este asigurată de arterele: labială superioară, etmoidală anterioară şi în principal, artera maxilară internă. Podeaua sinusală este vascularizată de vasele palatine mari şi mici, precum şi de artera incizală, ramură terminală a arterei sfenopalatine. Sistemul venos drenează sângele din regiunea medială în vena sfenopalatină şi din restul regiunilor sinusale, în plexul pterigoid.

Ramura maxilară a nervului trigeminal asigură inervaţia senzorială. În comparaţie cu alte sinusuri, sinusurile maxilare au mai puţine vase de sânge, osteoblaste şi fibre elastice. Cantitatea mai mică de osteoblaste poate explica pneumatizarea continuă, iar numărul redus al fibrelor elastice facilitează elevaţia sinusală.

Continua modificare a dimensiunilor sinusurilor maxilare pe parcursul vieţii poate limita cantitatea de os crestal rezidual necesar pentru inserarea implantelor.

EDUCAŢIE CONTINUĂ / Augmentarea osoasă sinusală: o trecere în revistă a celor mai frecvent utilizate tehnici

Istoricul augmentării sinusale maxilare La începutul anilor ‘60, Boyne a publicat prima tehnică de grefare a sinusului maxilar. A fost realizată în cazul pacienţilor cu sinusuri pneumatizate şi spaţiu interocluzal insuficient, în scopul restaurării prin protezare totală maxilară. Boyne a practicat lifting sinus, urmat de reducerea tuberozităţii maxilare pentru a crea spaţiul interocluzal necesar. Tehnica utilizată a fost Caldwell-Luc: osteotomia peretelui lateral sinusal cu ridicarea membranei şi augmentarea osului cu grefă din fragmente de os autogen. În 1980, Boyne şi James au descris primii utilizarea osului autogen ca material pentru grefarea sinusului, în scopul măririi masei osoase maxilare posterioare, în vederea inserării de implante, de asemenea prin tehnica Caldwell-Luc. La trei luni postoperator au inserat implantul lamelar. În 1994, Summers a introdus o procedură mai puţin agresivă: tehnica de lifting sinus prin osteotomie.

Această tehnică permite inserarea imediată a implantelor sau prepararea adecvată a lăcaşelor pentru plasarea ulterioară a acestora. Apoi, presiunea hidraulică determinată de materialul de grefă exercită forţe laterale şi apicale, rezultând ridicarea planşeului sinusal.

fără istoric medical sau patologie sinusală. În scopul inserării de implante şi evident a restaurării protetice ulterioare, se va stabili necesitatea procedurii de grefare sinusală, decizie bazată pe cantitatea de os restantă în urma pneumatizării sinusului.

Evaluarea radiologică prin utilizarea filmelor simple (Caldwell, Water’s, laterale, panoramice sau periapicale) sau prin tomografie computerizată va determina (cu un nivel cert de precizie) înălţimea osului alveolar la nivelul maxilarului posterior.

Procedura de augmentare a sinusului va fi indicată când invadarea antrului de către implant nu poate fi evitată. În general, se recomandă inserarea unui implant cu o lungime de cca 10mm pentru o rată de supravieţuire previzibilă şi favorabilă, în special în regiunea maxilară posterioară.

Contraindicaţiile pot include: condiţii medicale neechilibrate (de ex. diabet zaharat, hipertensiune, afecţiuni cardiovasculare, ale sistemului imun, etc.), marii fumători (≥20 ţigări/zi), patologie sau congestie severă a sinusului unde se impune o intervenţie otolaringologică, precum şi malformaţia sau iradierea terapeutică a sinusului.

Toate acestea vor predispune pacienţii la complicaţii postoperatorii: infectarea materialului grefat, pierderea osului augmentat şi fistula oroantrală.

(3) evaluarea radiologică panoramică şi/ sau tomografia computerizată pentru a determina volumul osos necesar şi detectarea patologiei sau a anomaliilor ce ar putea afecta în mod direct sau indirect sinusul maxilar; (4) determinarea topografiei, direcţiei şi a numărului necesar de implante pe modele de studiu montate corect, cu o machetă de ceară anatomică, care să permită în final realizarea unui stent chirurgical. În ceea ce priveşte volumul osos restant, se evaluează preoperator relaţia dintre osul alveolar crestal rezidual până la podeaua sinusală (înălţimea osului restant) şi lăţimea crestei, pentru a determina tipul de augmentare necesar (Fugazzotto).

Tehnici chirurgicale Există o varietate de tehnici pentru elevarea planşeului antral în vederea inserării de implante dentare.

Acest articol se va concentra pe cele două tehnici frecvent utilizate: Caldwell-Luc (augmentarea sinusului prin fenestraţie laterală) şi ridicarea planşeului sinusal prin osteotomie.

Există şi mai multe variante, cum ar fi tehnica condensării hidraulice a sinusului, osteotomia prin trepanare şi altele.

Tenica fenestraţiei laterale

Indicaţii şi contraindicaţii pentru lifting sinus/ inserarea implantelor Dinţii menţin înălţimea sinusului maxilar; după pierderea acestora, sinusul se extinde sau se pneumatizează, cu reducerea cantităţii de os disponibile. Molarii sunt cei mai frecvenţi dinţi care se pierd prin carii dentare, boală parodontală, fracturi radiculare sau complicaţii endodontice.

Tehnica de lifting sinus este relativ invazivă, cu indicaţii şi contraindicaţii precise pentru garantarea succesului procedurii. În acest sens, indicaţiile includ pacienţi

28

Planificarea etapelor de tratament Situaţiile clinice ce impun grefarea sinusală variază de la edentaţie unidentară până la reconstituirea completă a segmentului edentat posterior.

Pentru o analiză şi o determinare eficientă a necesităţii intervenţiei chirurgicale sunt necesare: (1) determinarea statusului medical al pacientului (anumite condiţii medicale vor contraindica procedurile operatorii); (2) stabilirea unui plan de tratament corespunzător cu rezultatul prefigurat preoperator;

După practicarea anesteziei locale prin infiltraţie, sunt practicate două incizii verticale unite de-a lungul crestei, iar întreaga grosime a lamboului mucoperiostal se decolează spre vestibul.

Se conturează apoi o “fereastră” la nivelul peretelui lateral al sinusului (tabla vestibulară maxilară) cu o freză diamantată la turaţie redusă sau cu un aparat piezoelectric până când se observă prin transparenţă o coloraţie albăstruie.

Fereastra osoasă creată este rotită orizontal, cu membrana sinusală, şi împinsă înăuntru, devenind parte a sinusului ridicat.

EDUCAŢIE CONTINUĂ / Augmentarea osoasă sinusală: o trecere în revistă a celor mai frecvent utilizate tehnici

1A

1B

1C

1D

1E

1F

1G

1H

1I

Figurile: 1A-C - Vedere intra-orală şi radiologică a edentaţiei posterioare cu o importantă pneumatizare a sinusului în zona molară; 1D - Osteotomie a peretelui lateral; 1E - Grefarea cu particule osoase; 1F - Inserarea membranei barieră rezorbabilă; 1G - Confirmarea radiologică a regenerării osoase la 8 luni postoperator; 1H - Confirmarea radiologică a osteointegrării implantelor la 14 luni după intervenţia iniţială; 1I - Restaurarea finală pe implante.

Se inseră un instrument (elevator) curb de-a lungul marginii inferioare a ferestrei pentru a separa membrana de os şi decolarea se continuă anterior, posterior, superior şi mezial până când este realizată elevarea completă.

Clinicianul trebuie să se asigure că terminaţia ascuţită a elevatorului rămâne în contact cu osul, iar partea netedă în contact cu membrana sinusală pe tot parcursul decolării membranei sinusale.

După decolarea membranei sinusale, în spaţiul rezultat la nivelul treimii inferioare a sinusului se va practica augmentarea osoasă, cu particule sau bloc.

Apoi, se aplică o membrană din colagen pentru a acoperi fereastra osoasă creată, şi lamboul se suturează pasiv pentru realizarea închiderii primare.

Se recomandă aşteptarea unei perioade

30

de vindecare de cca 6 luni pentru maturarea osoasă iniţială (fig. 1A-I).

Tehnica piezoelectrică Tehnicile chirurgicale prin fenestraţie laterală şi osteotomie au fost utilizate în mod frecvent pentru augmentarea sinusului în ultimele decenii.

Perforaţiile membranei sinusale au fost asociate însă cu aceste tehnici convenţionale şi, de aceea, au fost explorate alternative, cum ar fi metoda piezoelectrică.

Aceasta s-a demonstrat a avea rezultate favorabile cu minime complicaţii, şi în special cu evitarea perforaţiilor accidentale ale membranei sinusale.

Aparatele chirurgicale piezoelectrice utilizează vibraţii ultrasonice cu frecvenţă scăzută care se dispersează la contactul

cu ţesutul moale şi, de aceea, nu perforează membrana subţire a sinusului (antrostomie, fig. 2A).

Aceste sisteme sunt prevăzute cu variate anse chirurgicale pentru manipularea osului dar şi a ţesutului moale, alese în funcţie de grosimea osului şi utilizate pentru a contura fereastra laterală.

Apoi, decolarea membranei sinusale este continuată cu o chiuretă convenţională curbă pentru primii 2mm din jurul ferestrei osoase create. În final, sunt folosite ansele chirurgicale piezoelectrice de ridicare în vederea completării elevării membranei sinusale.

Grefa de os este introdusă în spaţiul creat după decolarea şi ridicarea membranei (fig. 2B-C), iar procedura respectă ulterior timpii operatori identici cu cei ai tehnicii anterior descrise, a fenestraţiei laterale.

EDUCAŢIE CONTINUĂ / Augmentarea osoasă sinusală: o trecere în revistă a celor mai frecvent utilizate tehnici

2A

2B

2C

Figurile: 2A - Antrostomie cu sistemul piezoelectric, cu menţinerea intactă a membranei sinusale; 2B - Grefarea cu particule osoase pentru elevarea planşeului sinusal; 2C - Confirmarea radiologică a plasării grefei la locul dorit înainte de aplicarea membranei şi suturarea plăgii; 3A

3C

Augmentarea sinusală combinată cu regenerarea osoasă ghidată În general, augmentarea vestibulară (laterală) a crestei alveolare este realizată în combinaţie cu elevarea planşeului sinusal, în special când pacientul a fost edentat pentru o perioadă îndelungată.

Plasarea unei grefe osoase la nivelul peretelui vestibular al crestei va avea ca rezultat o creastă mai lată, furnizând astfel spaţiul necesar pentru inserarea implantului cu diametrul corespunzător.

Pot fi utilizate grefe autologe şi/sau allogrefe pentru a obţine augmentarea dorită. De asemenea, tehnica expansiunii crestale poate fi o opţiune previzibilă pentru crestele ≥3mm lăţime.

Folosind fie freze rotative, fie anse chiururgicale de tip piezoelectric adecvate,

3B

3D

se practică o osteotomie de-a lungul crestei edentate, unită cu alte două linii verticale marginale de osteotomie (fig. 3A).

Cu ajutorul elevatoarelor specifice sau al dălţilor adecvate, introduse prin linia de osteotomie crestală, se extinde blând şi se mobilizează lateral tabla osoasă vestibulară. În spaţiul rezultat se introduce grefa osoasă, cu sau fără inserarea imediată a implantului (fig. 3B-D).

Tehnica osteotomiei interne În încercarea de a practica un lifting sinus într-un mod mai puţin agresiv, anterior inserării implantelor dentare, Summers a propus tehnica osteotomiei.

Această metodă înlătură necesitatea creării unei ferestre osoase la nivelul peretelui osos lateral urmată de rotaţia ei pentru

3A - Osteotomie la nivelul crestei alveolare şi expansiunea peretelui lateral; 3B - Realizarea grefării cu particule osoase şi inserarea imediată a implantului; 3C - Aplicarea membranei de protecţie; 3D - Aspectul intraoral la 4 luni postoperator, confirmând integrarea;

decolarea membranei sinusale.

Această tehnică presupune un lifting sinus obţinut mai degrabă prin ridicarea internă a membranei sinusale cu ajutorul unor osteotoame, utilizate în ordinea mărimii, pentru a împinge osul alveolar rezidual spre planşeul sinusal, cu sau fără grefare osoasă simultană.

Rezultatul permite fie inserarea imediată a implantelor, fie tardivă, cu pregătirea corespunzătoare a viitorului lăcaş de inserare.

Deşi autorul tehnicii nu a menţionat cantitatea dorită de os rezidual existent, mai toate studiile au menţionat necesitatea existenţei unui minim de 6mm de os între creastă şi planşeul sinusal (fig. 4A).

Setul de instrumente pentru osteotomie ale lui Summers, analoage formei rădăcinilor, se compune din patru

31

EDUCAŢIE CONTINUĂ / Augmentarea osoasă sinusală: o trecere în revistă a celor mai frecvent utilizate tehnici

4A

4D

4B

4C

4E

Figurile: 4A - Radiografie preoperatorie ce obiectivează rezorbţia crestei; 4B - Confirmarea radiologică a limitării grefei şi adiţiei crescute; 4C - Imagine radiologică a implantului inserat simultan cu grefa de os la nivelul 1.6.; 4D - Confirmarea radiologică a refacerii planşeului sinusal; 4E - Reconstituirea finală pe implante.

instrumente calibrate, fiecare osteotom crescând succesiv în diametru. Vârfurile sunt concave şi neascuţite şi se utilizează pentru a lărgi progresiv locul osteotomiei.

Freza helicoidală este oprită la 1mm sub planşeul sinusului şi, cu ajutorul osteotoamelor succesive se propulsează grefa de os prin orificiul creat (fig. 4B-C). Apoi, presiunea hidraulică a materialului de grefă ridică planşeul sinusal, în medie cu 4mm (fig. 4D-E).

Tipuri de grefe osoase şi de membrane barieră Pentru augmentarea sinusală au fost utilizate grefe osoase sub formă de particule sau bloc, provenind din surse variate. S-a raportat că grefele din particule de os au şanse mai mari de succes decât cele în bloc. În majoritate, materialele de grefare osoasă posedă proprietăţi osteogenice (autogrefe), osteoinductive (autogrefe/ alogrefe) sau osteoconductive (xenogrefe/grefe aloplastice).

32

În privinţa tipului de particule osoase utilizat, Cammack şi colegii nu au identificat diferenţe semnificative între procentul de neoformare osoasă generată de allogrefa de os mineral liofilizat (FDBA – freeze-dried bone allograft) sau de allogrefa de os demineralizat liofilizat (DFDBA – demineralized freeze-dried bone allograft), indiferent de locul augmentat. În cazul augmentării sinusale, neoformarea osoasă a variat în jurul valorii de 42% în cazul ambelor tipuri de grefe osoase.

De aceea, alegerea tipului de grefă osoasă este determinată mai ales de preferinţa medicului, şi nu neapărat de performanţa materialului utilizat.

S-a dovedit că utilizarea unei membrane barieră inserată peste fenestraţia osoasă laterală îmbunătăţeşte rata de succes a implantului la nivelul sinusului grefat. În plus, înţelegerea modului prin care bariera generează repopularea celulară selectivă a mărit importanţa acordată conceptului de excludere epitelială pentru a restaura ţesuturile parodontale

pierdute, precum şi a regenerării osoase ghidate. Acest fapt se datorează variabilitaţii tipurilor de ţesuturi parodontale care repopulează zona în timpul vindecării.

Melcher, în 1976, a sugerat că există patru tipuri diferite de celule care dictează tipul de vindecare parodontală ulterioară.

Aceste celule provin de la nivelul ţesuturilor epiteliale gingivale, laminei proprii a ţesutului conjunctiv, osului şi ligamentului parodontal. Astfel, cu ajutorul unei membrane, celulele derivate din os vor avea potenţialul de a regenera volumul osos pierdut în interiorul sinusului maxilar.

Membranele barieră pot fi: rezorbabile, utilizate cel mai frecvent (membrane de colagen) şi nerezorbabile (politetrafluoretilena expandată [e-PTFE]).

Managementul septurilor sinusale Incidenţa septului sinusal unic este cuprinsă între 24-41%, cu mărime şi localizare variată. Identificarea septului înainte de procedura lifting-ului de sinus va reduce

rata complicaţiilor iar localizarea acestuia va dicta mărimea şi forma osteotomiei peretelui lateral. Septul este izolat printr-o tehnică de osteotomie laterală, atent condusă cu delimitarea netă a două compartimente, mezial şi, respective, distal de sept. Abordarea chirurgicală corectă a septului este ilustrată în fig. 5A-E.

Medicaţia asociată augmentării sinusale Metoda de lifting sinus este considerată o procedură invazivă şi, prin urmare, se recomandă medicaţie pre- şi postoperatorie. Antibioticele se administrează, de obicei preoperator, pentru a micşora riscurile infecţioase (10%).

Principalele tipuri prescrise includ: Amoxicilina (500mg la 8 ore, pentru 10 zile), Azitromicina (250mg, la 12 ore la început, şi apoi o dată pe zi, pentru 10 zile) şi Clindamicina (150mg la 6 ore, pentru 10 zile). Pentru succesul procedurii, utilizarea antibioticelor preoperator (cu 24 ore) este mult mai eficientă decât administrarea doar postoperatorie.

Medicaţia antiinflamatorie preoperatorie (nesteroidiene sau corticosteroizi), sunt de asemenea recomandate. Antiinflamatoarele uzuale includ Ibuprofen (800mg la 8 ore, pentru 5 zile) şi Metilprednisolon (în doze reduse treptat).

De asemenea, se recomandă decongestionante şi antihistaminice pentru 14-21 zile, o dată pe zi, începând cu câteva zile preoperator şi continuând postoperator pentru 10-14 zile.

Soluţiile antiseptice pentru irigaţii orale cu clorhexidină 0,12% sunt indicate pentru a reduce acumularea de placă bacteriană postoperator în zona operată.

Recomandări postoperatorii • aplicarea de pungi de gheaţă, pentru minimizarea edemului postoperator; • evitarea exercitării de presiune negativă,

cum ar fi suflatul nasului, fumatul de orice tip sau folosirea paiului, deoarece pot influenţa procesul de coagulare sau închiderea plăgii; • dietă uşoară şi evitarea masticaţiei pe partea operatorie pentru a minimiza iritaţiile traumatice; • irigaţii cu soluţii de gură pe bază de clorhexidină, pentru reducerea plăcii dentare bacteriene; • dispensarizarea la intervale de 1-,3-, şi 4 săptămâni postoperator, desigur în lipsa unor complicaţii survenite în primele zile.

Prognosticul şi rata de succes în cazul implantelor inserate la nivelul sinusurilor augmentate Indiferent de tehnica utilizată pentru augmentarea sinusală şi inserarea implantelor, pentru un rezultat cu succes predictibil se impun o tehnică chirurgicală meticuloasă şi suficientă experienţă clinică.

Wallace şi Froum, în 2003, au condus un studiu sistematizat în legatură cu tehnica fenestraţiei laterale, concluzionând că este avantajoasă utilizarea particulelor de grefă asociată cu inserarea de implante cu suprafaţă rugoasă şi acoperirea ferestrei osoase cu o membrană barieră pentru a

33

EDUCAŢIE CONTINUĂ / Augmentarea osoasă sinusală: o trecere în revistă a celor mai frecvent utilizate tehnici

5A

5C

5B

5D

5E

Figurile: 5A - Septul sinusal evident la nivelul 1.6. 5B - Întâi, se identifică septul sinusal; 5C - Urmează izolarea septului sinusal; 5D - La final, se abordează chirurgical septul sinusal; 5E - Grefa osoasă a fost plasată în compartimentele mezial şi, respectiv distal de sept.

spori şansele de succes ale procedurii.

Utilizarea membranei a demonstrat o rată de succes de 93,6% comparativ cu 88,7% în situaţia nefolosirii acesteia. Similar, grefa sub formă de particule osoase a devansat reuşita augmentării cu grefă din bloc osos (92,3% faţă de 83,3%). Şi implantele cu suprafaţa rugoasă au demonstrat o rată de supravieţuire superioară. În anul 2005, Emmerich şi Stappert, în urma unui bilanţ statistic ce a evaluat rezultatele la 24 şi 36 luni de la utilizarea tehnicii osteotomiei de augmentare sinusală, au concluzionat că, pe termen scurt (<3 ani), succesul clinic al implantelor inserate a fost similar cu acela al implanturilor plasate fără augmentare asociată într-un maxilar edentat parţial (95,7% şi respectiv 96,0 %).

Complicaţii postoperatorii Perforarea membranei sinusale reprezintă una dintre principalele complicaţii asociate cu procedura de lifting sinus.

Prezenţa unui sept sinusal poate creşte incidenţa de comunicare oro-antrală.

Ulm a raportat existenţa unui sept sinusal în cca 30% din sinusuri, poziţionarea lui

34

fiind apropiată de regiunea premolar– molară (mijlocul sinusului).

Anatomia sinusului influenţează, de asemenea, riscul de perforare membranară.

Cho şi colaboratorii au examinat diferite unghiuri din interiorul sinusului maxilar şi au identificat că unghiul redus dintre peretele alveolar vestibular şi palatinal a fost asociat cu un număr mai mare de perforaţii. Ei au împărţit valorile acestui unghi în trei grupe: Grupul 1 (≤30°) cu 37,5 % rată de perforare; Grupul 2 (31-60°) cu 28,6% rată de perforare; Grupul 3 (≥61°) fără risc de perforare.

Vlasis şi Fugazzotto au sugerat cinci clase diferite, asociate cu elevarea sinusală prin fenestraţie laterală, în funcţie de localizarea şi extinderea perforaţiei.

Când perforaţia poate fi izolată, în funcţie de extindere şi localizare, poate fi efectuată închiderea comunicării prin plierea membranei sinusale peste ea însăşi şi

plasarea unei membrane din colagen.

Dacă perforaţia continuă să crească în dimensiune şi nu poate fi izolată, atunci procedura trebuie abandonată şi reintervenit peste 4 luni.

Alte posibile complicaţii asociate cu augmentarea de sinus maxilar pot include: lezarea nervului infraorbital, echimoze, dehiscenţa ţesuturilor moi şi, desigur, infecţii asociate (până la 10%).

Vertijul postural paroxistic benign a fost descris ca o posibilă complicaţie după utilizarea tehnicii prin osteotomie internă.

Deşi etiologia este neclară, se sugerează că presiunea determinată de percuţia aplicată maxilarului în timpul tehnicii de osteotomie ar putea fi responsabilă.

Concluzii Au fost descrise modalităţi diferite de augmentare sinusală în cazul abordării maxilarului posterior atrofic şi au fost prezentate tehnicile şi materialele utilizate în mod frecvent. Este interesant de menţionat creşterea previziunii acestor proceduri, precum şi mărirea ratei de succes pe termen lung a implantelor inserate la nivelul zonelor augmentate. n

EDUCAŢIE CONTINUĂ

1. Volumul sinusului maxilar: a. scade cu vârsta; b. creşte cu vârsta;

c. scade cu pierderea dinţilor; d. creşte în prezenţa unei disfuncţii ATM. 2. Ce anume influenţează pneumatizarea continuă a sinusurilor? a. numărul redus de vase de sânge; b. numărul redus de osteoblaste; c. numărul redus de fibre elastice; d. toate de mai sus.

3. Augmentarea sinusului este indicată când: a. perforarea membranei sinusale de către implant este inevitabilă; b. înălţimea crestei alveolare în regiunea maxilară posterioară este mai mare de 14mm; c. există o congestie severă a sinusului care necesită o intervenţie ORL; d. există o malformaţie a sinusului.

4. Aparatele pentru chirurgie piezoelectrică: a. nu au vârfuri pentru intervenţii osoase; b. nu au vârfuri pentru elevarea membranei; c. nu perforează membrana sinusului;

d. nu produc vibraţii care se răspândesc la contactul cu ţesutul moale.

5. Unde ar trebui plasată o grefă osoasă pentru a rezulta o creastă mai lată care să se potrivească cu diametrul dorit al implantului? a. la nivelul versantului palatin al crestei; b. la nivelul versantului vestibular al crestei;

c. obturând direct fenestraţia creată; d. cât mai departe posibil de membrana sinusului.

6. Tehnica de osteotomie a lui Summers înlătură necesitatea: a. preparării unei fenestraţii osoase pe versantul lateral al alveolei; b. pregătirii locului pentru plasarea ulterioară a unui implant; c. procedurilor de grefă osoasă; d. toate de mai sus.

Chestionar 2 8. Ce poate dicta mărimea şi forma osteotomiei peretelui lateral? a. localizarea septului; b. aportul de sânge la nivelul maxilei; c. numărul dinţilor absenţi; d. toate de mai sus.

9. Cu cât este mai redus unghiul între versanţii vestibular şi palatin ai crestei: a. cu atât este mai mare riscul de perforare a sinusului; b. cu atât este mai mic riscul de perforare a sinusului; c. cu atât este mai mare frecvenţa prezenţei unui sept osos; d. cu atât este mai mică frecvenţa prezenţei unui sept osos.

10. Când perforaţia poate fi izolată, în funcţie de extindere şi localizare, închiderea comunicării se poate face prin: a. plierea doar a membranei sinusale peste ea însăşi; b. plasarea doar a unei membrane de colagen; c. plierea membranei peste ea însăşi şi inserarea unei membrane din colagen; d. perforaţiile nu se pot închide.

CHESTIONAR 2/ nr. 42 / Iunie 2009

a

b

c

1.

2.

3.

4.

5.

6.

d “Augmentarea osoasă sinusală: o trecere în revistă a celor mai frecvent utilizate tehnici” Introducere în educaţie continuă

7.

8.

9.

7. Ce s-a demonstrat că îmbunătăţeşte rata de succes a supravieţuirii implantului în sinusul grefat? a. augmentarea crestei;

b. utilizarea unei membrane barieră peste fenestraţia laterală;

c. allogrefa de os mineralizat liofilizat;

d. allogrefa de os demineralizat liofilizat.

10.

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

35

A D V E R T O R I A L

Tehnologie imagistică avansată: Tomografia Computerizată cu Fascicol Conic în practica stomatologică (CBVI – cone beam volumetric image)

D

Advertorial Compania DENTAL VIEW

A Clinician’s Guide to Understanding Cone Beam Volumetric Imaging (CBVI) A Peer-Reviewed Publication Written by Dale A. Miles, DDS, MS, FRCD(C) and Robert A. Danforth, DDS

36

e la introducerea în America de Nord, în anul 2001, metoda CBVI (cone beam volumetric image), denumită CBCT (cone beam computed tomography) sau CBVT (cone beam volumetric tomography) a fost rapid adoptată de către medicii dentiști, specialiști și radiologi. Adoptarea tomografiei computerizate cu fascicol conic, CBVI, a fost mult mai rapidă decât a altor imagini digitale intraorale și/ sau panoramice.

Aceasta se datorează, pe de o parte, incredibilei acurateți a CBVI în descrierea reală a situs-ului de implantare iar, pe de alta, exactității, la scară 1:1, a dentiției și a structurilor adiacente vizulizate prin raza conică, date importante în ortodonție.

Chirurgii dentiști și maxilo-faciali beneficiază de imagini exacte obținute prin CBVI, bi sau tridimensionale ale nervului alveolar inferior (2D sau 3D, color). Acestea permit identificarea și localizarea precisă a nervului în raport cu un molar de minte inclus, ceea ce o simplă imagine panoramică, indiferent dacă e digitală sau pe film clasic, nu oferă.

Din estimările recent efectuate, reiese că metoda CBVI va deveni “standardul de îngrijire” pentru foarte multe proceduri clinice stomatologice, incluzând extracții, evaluări ortodontice, preoperatorii ale situsurilor de implantare sau ale ATM. Obținerea imaginii folosind CBVI este mult diferită de o scanare prin CAT (Computed Axial Tomography) convențional. O scanare CAT oferă uzual secțiuni ale țesuturilor de 10 sau 5mm; prin rezoluții foarte înalte, se pot obține imagini sub 1mm, de 0.5mm.

În contrast, sistemul CBVI conferă imagini, în medie, de 0.15mm.

Doza de raze X necesară pentru o scanare tipică CAT, în vederea evaluării locului unui implant maxilar, de exemplu, este de 2100 µSV, doza echivalentă a 375 filme panoramice sau imagini digitale.

Spre deosebire de scanarea CAT, sistemul CBVI operează cu doze mult mai mici, de 40-500 µSV, echivalente cu necesarul a doar 6 radiografii panoramice.

Aplicații clinice Printre aplicațiile clinice pentru care este preferată metoda tomografiei computerizate cu fascicol conic, CBVI, se numără:

• molarii incluși; • localizarea nervului alveolar inferior; • studiul căilor aeriene pentru apneea nocturnă; • evaluare endodontică; • analiza spațiului pentru implantare, la scara 1:1; • evaluarea sinusurilor paranazale; locația sinusurilor maxilare; • vizualizarea leziunilor odontogenice; • vizualizarea structurilor ATM; • evaluarea traumatismelor; • dispozitive de ancoraj temporar; • realizarea de modele virtuale 3D; • alte dispozitive CAD / CAM • obiectivarea structurilor osoase și a patologiei asociate (dehiscență, fenestrare, defecte periodontale).

ADVERTORIAL / Tomografia Computerizată cu Fascicol Conic în practica stomatologică, CBVI

Imagini CT ale viitorului situs de implantare.

Imagini CBVI ale viitorului situs de implantare.

Imagine CT a condililor mandibulari și reconstituire 3D la un nivel superior față de secțiunea CT.

37

ADVERTORIAL / Tomografia Computerizată cu Fascicol Conic în practica stomatologică, CBVI

Ca orice sistem, tehnica CBVI are limitări. Cu excepția suprafeței tegumentară, imaginile CBVI nu sunt performante în ceea ce privește redarea țesuturilor moi sau a celor cu densități similare. CBVI evaluează corect:

sinusuri paranazale, căi aeriene, cavitate nazală, structuri ATM, structuri osoase, structuri dentare, structuri faringeale și nasofaringeale, calcificări carotidiene și la nivel cranian. Materia albă și cenușie nu se

vizualizează. Alte limitări ale sistemului sunt determinate de artefactele inerente.

Desigur că nu toată patologia oro-maxilofacială necesită o imagine elaborată cu fascicul conic de tip CBVI.

Aplicație clinică a CBVI - dinți incluși: canin inclus palatinal;

Aplicație clinică a CBVI - dinți incluși: molari de minte incluși și raporturile cu nervul alveolar inferior;

Aplicație clinică a CBVI - localizarea nervului alveolar inferior; reprezentare tridimensională;

38

ADVERTORIAL / Tomografia Computerizată cu Fascicol Conic în practica stomatologică, CBVI

De exemplu, pentru simpla evaluare a suprafețelor ATM la un adult, în cadrul unui tratament ortodontic, este suficientă o radiografie panoramică. Similar, prezența molarilor de minte nu necesită în mod

automat CBVI. După cum, nu toți ortodonții sau chirurgii dentiști vor să aștepte 6-10 minute pentru o imagine, sau să studieze sute de secțiuni. CBVI nu înlocuiește radiografia intraorală sau panoramică,

fiind o tehnică complementară pentru un diagnostic de certitudine, mai ales în cazul unui proces patologic cu risc semnificativ sau pentru un plan minuțios de tratament, în vederea unor rezultate predictibile. n

Aplicație clinică a CBVI - evaluarea traumatismelor din sfera oro-maxilo-facială: imaginile obiectivează situația unei fracturi mandibulare de ram ascendent stâng cu deplasare condiliană de aceeași parte.

39

P R A C T I C A L A P P L I C AT I O N

Consideraţii chirurgicale ale utilizării preparatului PRP (plasmă îmbogăţită cu trombocite) Rezumat Plasma îmbogăţită cu trombocite (Platelet-Rich Plasma, PRP) reprezintă o sursă autologă de factori de creştere derivaţi din trombocite, ce stimulează vindecarea plăgilor chirurgicale ale ţesuturilor dure şi moi.

Practicienii trebuie să cunoască mecanismul de acţiune şi avantajele acestui produs, precum şi controversele referitoare la utilizarea acestuia.

D

atele recente din literatura de specialitate prezintă o varietate de tratamente care au la bază bioingineria tisulară şi factori de creştere cum ar fi: (1) derivatele din matricea smalţului; (2) os recombinat cu proteine morfogenice; (3) factori de creştere derivaţi din trombocite recombinate (PDGF); (4) plasmă îmbogăţită cu trombocite (PRP).

Dintre aceste produse biologice, plasma îmbogăţită cu trombocite a beneficiat de o atenţie deosebită deoarece este un produs autolog simplu de preparat şi cu o gamă largă de efecte terapeutice. Acest articol va rezuma datele ştiinţifice referitoare la produsul de plasmă îmbogăţită cu trombocite şi potenţialele aplicaţii clinice.

Ce este plasma îmbogăţită cu trombocite?

Toscano N, Holtyclaw D: Surgical considerations in the use of Platelet-Rich Plasma. Compendium 29 (3): 182-185, April 2008

40

În 1998, Marx a fost primul autor care a descris aplicaţiile şi avantajele clinice ale plasmei îmbogăţite cu trombocite. El a notat că acest produs reprezintă un volum de plasmă autologă cu o concentraţie de trombocite mai mare decât cea normală.

Valorile normale pentru trombocite sunt cuprinse între 150.000/mL şi 440.000/mL. Preparatele comerciale de PRP disponibile pe piaţă prezintă o concentraţie crescută a trombocitelor, cuprinsă între 160-740%.

Pentru un efect terapeutic cât mai bun, este necesară o creştere a concentraţiei trombocitelor de 400-500% în scopul obţinerii valorilor recomandate ale numărului de plachete de 1.000.000/mL într-un volum de plasmă de 5 mL.

Cum este preparată plasma îmbogăţită cu trombocite?

Deoarece PRP este un produs autolog, prepararea sa începe prin recoltarea a 20–60mL de sânge de la pacientul care va suferi intervenţia chirurgicală.

Volumul de sânge necesar de recoltat este determinat prin anticiparea dimensiunii câmpului chirurgical şi de cerinţele specifice preparării sistemului PRP. Recoltarea se practică chiar înainte de începerea intervenţiei chirurgicale şi de injectarea intravenoasă a altor substanţe.

Odată recoltat, sângele pacientului este amestecat cu o substanţă anticoagulantă şi sistemul PRP este preparat conform instrucţiunilor producătorului. PRP va rămâne stabil, în stare necoagulată, până la 8 ore după preparare.

Pentru a activa trombocitele din PRP, produsul preparat este combinat cu trombina topică şi introdus în situsul chirurgical cu ajutorul unui dispozitiv automixant.

O altă posibilitate este aceea de a prepara allogrefa înainte de introducerea în situsul chirurgical (fig. 1- 2).

Cum acţionează PRP? Plasma îmbogăţită cu trombocite (PRP) este un produs autolog concentrat care conţine opt factori de creştere: (1) PDGF-AA; (2) PDGF-BB; (3) PDGF-AB; (4) factor de creştere beta 1 modificat (TGF-β1); (5) TGF – β2;

PRACTICAL APPLICATION / Consideraţii chirurgicale ale utilizării preparatului PRP

1

2

3

4

5

6

(6) factor vascular de creştere endotelială (VEGF); (7) factor de creştere epidermală (EGF); (8) factor de creştere insulin–like (ILGF-I).

Aceşti factori de creştere sunt păstraţi în granulele alfa ale trombocitelor, iar iniţierea eliberării lor începe la 10 minute după coagularea sângelui (fig. 3).

După 1 oră, 95% dintre aceşti factori sunt deja eliberaţi, iar trombocitele continuă să secrete şi să elibereze factori de creştere adiţionali în următoarele 7-8 zile.

Examinaţi individual, factorii de creştere conţinuţi în PRP prezintă mai multe efecte.

Factorii de creştere derivaţi din trombocite recombinate (PDGF) sunt potenţiali factori mitogenici şi chemotactici atât pentru

42

fibroblaste cât şi pentru osteoblaste.

Studiile conduse in vivo au arătat că PDGF stimulează neoformarea osoasă şi vindecarea postoperatorie.

Factorii de creştere beta (TGF) stimulează proliferarea precursorilor celulari ai osteoblastelor şi prezintă un efect stimulator direct asupra sintezei de colagen osos, scade rata de rezorbţie osoasă prin inducerea apoptozei osteoclastelor.

Factorul de creştere insulin-like (ILGF-I) stimulează diferenţierea osteoblastelor prin creşterea sintezei de colagen de tip I, precum şi a ratei de apoziţie a matricei osoase.

Factorul vascular de creştere endotelială (VEGF) este o potenţială citokină angiogenică care promovează proliferarea şi

Figurile: 1 - Allogrefă ce va fi pregătită pentru transplantare; 2 - Saturarea cu PRP a allogrefei; 3 - Aplicarea PRP pe o oglindă determină coagularea imediată a acestuia, fenomen similar celui care are loc între momentul procesării preparatului şi momentul aplicării finale.

4 - Defect osos înainte de transplantarea grefei recoltate din ramul ascendent mandibular.

5 - Amplasarea grefei recoltate din ramul ascendent mandibular conţinând particule ale grefei FDBA şi preparatul PRP, în situsul receptor, înainte de inserarea membranei.

6 - După patru luni de la aplicarea grefei; se observă integrarea acesteia;

migrarea celulelor endoteliale, determinând astfel creşterea vasculară.

Ultimul, dar nu cel din urmă, factorul de creştere epidermală (EGF) are capacitatea de a accelera epitelizarea plăgilor şi de a reduce formarea ţesutului cicatriceal.

Aplicaţii clinice ale PRP Primele aplicaţii clinice ale PRP au fost focalizate pe grefele osoase mari, necesare pentru refacerea defectelor cranio-faciale, cum ar fi grefa clasică recoltată de la nivelul ramului ascendent mandibular (fig. 4–6), şi mai recent allogrefele (fig. 7-8). Rezultatele acestor studii sugerează că PRP accelerează rata de neoformare osoasă şi produce o densitate mai crescută a trabeculaţiilor.

PRACTICAL APPLICATION / Consideraţii chirurgicale ale utilizării preparatului PRP

Figurile: 7 - Pregătirea situsului care va primi allogrefa; 8 - Allogrefa cu PRP este fixată în situsul receptor cu şuruburi;

7

8

9 - PRP aplicată pe o matrice bovină osoasă; 10 - PRP facilitează manevrarea materialului de grefare;

9

Din acest motiv, primele studii referitoare la PRP au fost focalizate pe procedurile de grefare osoasă.

Hanna a observat că defectele parodontale intraosoase tratate cu xenogrefe din derivate bovine şi PRP au prezentat o reducere semnificativă a pungilor parodontale, precum şi o creştere a nivelelor de ataşament ale epiteliului joncţional în comparaţie cu defectele tratate numai cu xenogrefe.

Kassolis şi Reynolds au arătat că, asocierea unei allogrefe de os mineral liofilizat (FDBA – freeze-dried bone allograft) cu PRP, a avut ca efect stimularea ratei de formare osoasă în comparaţie cu utilizarea asocierii FDBA cu o membrană, în grefele de augmentare subantrală (fig. 9, 10).

Ulterior acestor studii iniţiale, au fost cercetate o serie de alte aplicaţii clinice ale plasmei îmbogățite cu trombocite.

Dermilap a obiectivat aplicaţii în endodonţie ale PRP, tratând cu succes leziunile periapicale inflamatorii cu o combinaţie de PRP şi fosfat tricalcic.

Studiile realizate de Mancuso şi Sammartino au demonstrat ca PRP poate grăbi vindecarea situsului postextracţional

44

10

al molarului de minte prin diminuarea adâncimii alveolei reziduale şi accelerarea vindecării osoase.

Studiile iniţiate de Huang şi Cheung au prezentat aplicaţii ale PRP în intervenţiile parodontale şi muco-gingivale.

Fuerst şi colaboratorii au demonstrat recent, că utilizarea PRP la inserarea implantelor dentare determină un contact mai rapid la nivelul interfeţei os - implant în etapele primare de vindecare post-implantară.

PRP poate fi aplicat pe suprafaţa implantului înainte de inserarea acestuia în osul alveolar (fig. 11).

Aceste rezultate sunt promiţătoare pentru situaţiile în care se realizează încărcarea imediată a implantelor.

Deşi cele mai multe dintre aceste rezultate au fost semnificative din punct de vedere statistic, sunt necesare studii ulterioare pentru a evalua efectele lor clinice în timp.

Potenţialele aplicaţii clinice ale RPR sunt numeroase şi par să prezinte avantaje promiţătoare; cu toate acestea, există un număr de studii care pun sub semnul întrebării eficacitatea acestui produs pe bază de factori de creştere.

Raghoebar, de exemplu, nu a înregistrat nici

un efect pozitiv asupra vindecării plăgilor postoperatorii sau asupra remodelării osoase atunci când PRP a fost adăugat grefelor de augmentare subantrală.

Un alt studiu realizat de Wallace şi Froum a evaluat efectele augmentării sinusului maxilar şi rata de supravieţuire a implantelor, negăsind însă suficiente date care să recomande utilizarea PRP în acest scop.

Sanchez a arătat că adăugarea de PRP în xenogrefe în cazul tratamentul defectelor peri-implantare a prezentat de asemenea un potenţial regenerativ redus. În timp ce unele studii recente indică faptul că utilizarea PRP nu prezintă avantaje pe termen lung, altele sugerează că PRP stimulează regenerarea osoasă în primele 12 săptămâni după intervenţia chirurgicală.

De ce această controversă?

O posibilă explicaţie pentru aceste discrepanţe din studiile recente referitoare la PRP este aceea că nu toate sistemele de preparate PRP sunt identice.

Sistemele de preparate PRP studiate variază de la cele obţinute printr-o simplă centrifugare, la cele obţinute prin metode

PRACTICAL APPLICATION / Consideraţii chirurgicale ale utilizării preparatului PRP

Marx a sugerat că sistemele PRP ce nu utilizează tehnologia cu dublă rotaţie în prepararea lor nu prezintă concentraţia de trombocite necesară pentru a obţine efecte terapeutice.

11

Figura 11 - Aplicarea PRP pentru saturarea suprafeţei unui implant înainte de inserare.

sofisticate care utilizează dubla rotaţie şi un număr variabil de rotaţii pe minut.

Kevy şi Jacobson au comparat eficacitatea unui număr de sisteme de preparate PRP şi au observat că un preparat obţinut prin dublă rotaţie, cu număr variabil de rotaţii pe minut, conţine cel mai mare procentaj de trombocite şi cel mai mic coeficient de variabilitate.

Compararea preparatelor PRP obţinute prin dublă rotaţie cu cele obţinute printr-o singură rotaţie a evidenţiat o concentraţie de două ori mai mare a trombocitelor şi de trei ori mai mare a PDGF – AB şi a TGF – β1 atunci când se utilizează dubla-rotaţie.

De aceea, la parcurgerea studiilor din literatura de specialitate referitoare la produsul de plasmă îmbogăţită cu trombocite, o atenţie deosebită trebuie acordată materialelor şi metodelor descrise şi utilizate în fiecare studiu, iar rezultatele variabile pot fi consecinţa unor sisteme PRP preparate inadecvat.

Concluzii Într-o perioadă în care cei mai mulți pacienți sunt preocupați de bolile transmisibile, cum ar fi infecția cu virusul HIV și hepatita, PRP oferă clinicienilor posibilitatea de a-şi trata pacienţii cu factori de creştere prin metode simple, ieftine şi autologe.

Literatura de specialitate recentă indică faptul că utilizarea sistemelor PRP stimulează vindecarea ţesuturilor moi şi, de asemenea, formarea precoce de ţesut osos printr-o pregătire corespunzătoare.

Avantajele pe termen lung, precum şi rezultatele recente ale utilizării în chirurgie ale PRP rămân încă controversate.

Studiile clinice aleatorii şi controlate, ce au evaluat efectele pe termen lung ale utilizării PRP, oferă unele garanţii şi poate că într-o zi, vor face să dispară orice îndoială asupra acestui preparat. n

D E N T A L

U P D A T E

Management-ul pacienţilor geriatrici alcoolici: identificare şi conduită stomatologică Rezumat Pacienţii geriatrici alcoolici sunt adesea dificil de identificat, semnele alcoolismului fiind asemănătoare semnelor de îmbătrânire.

Majoritatea tratamentelor dentare nu diferă seminificativ de cele ale unui pacient nonalcoolic. Totuşi, este importantă cunoaşterea gradului de afectare ale sistemelor imun şi hepatic cauzată de consumul de alcool, pentru că poate complica vindecarea şi intervenţiile chirurgicale. Precauţie se impune şi în prescrierea medicaţiei postoperatorii, dispensarizarea fiind obligatorie.

Tratamentul de reabilitare al acestor pacienţi reprezintă primul pas în schimbarea stilului lor de viaţă. Medicul dentist, în cunoştiinţă de cauză, poate îmbunătăţii acestor pacienţi, atât starea de sănătate orală, cât şi stilul de viaţă, printr-o analiză atentă a nevoilor sociale şi stomatologice.

A

lcoolul etilic este cel mai adesea utilizat ca substanţă pentru modificarea stării de spirit.

Acesta deprimă sistemul nervos central (SNC), deşi iniţial produce un efect stimulativ tranzitoriu. Abuzul şi dependenţa de alcool (alcoolismul) sunt probleme semnificative ale populaţiei vârstnice.

Alcoolismul prezintă simptome similare cu îmbătrânirea: tremurături, mers nesigur, tulburări ale somnului, scăderea capacitaţii de concentrare, pierderea auzului, probleme legate de conducerea autovehiculelor. Se presupune că numărul vârstnicilor alcoolici se va dubla până în 2030, datorită îmbătrânirii unor generaţii tinere de alcoolici.

Se descriu două categorii de alcoolici: (1) alcoolici activi: consumatori de alcool în mod curent; (2) alcoolici reabilitaţi: cei care se abţin de la alcool.

Fiecare dintre aceste două categorii reprezintă o provocare în ceea ce priveşte conduita terapeutică stomatologică şi recuperarea post-operatorie. Pe lângă identificarea pacienţilor alcoolici curenţi, medicul dentist trebuie să recunoască şi categoria celor reabilitaţi, pentru a preveni o revenire a acestora la starea activă.

Abuzul de alcool

Johnson RB: Identification and treatment of the geriatric alcoholic dental patient.

Compendium 29(9): 518-525, Nov-Dec 2008

46

Populaţia vârstnică actuală (≥65 de ani) consumă alcool în cantităţi mai mari (peste două pahare pe zi) decât generaţiile precedente. Dintre aceştia, cca 13% bărbaţi şi 2% femei sunt consumatori

cronici de alcool, putând fi consideraţi alcoolici. Femeile încep consumul de alcool în cantităţi mari mai târziu decât bărbaţii, dezvoltând complicaţiile acestui viciu la o vârstă mai înaintată. Dar alcoolismul progresează mult mai rapid la femei, deoarece prezintă o concentraţie mai crescută de alcool în sânge faţă de bărbaţi, la aceeaşi cantitate consumată.

Această diferenţiere rezultă, probabil, din procentul mai redus de apă şi mai crescut de grăsime din organismul femeilor.

Există o serie de complicaţii sistemice ale alcoolismului: HTA, malnutriţia, tulburări neurologice, ciroza, agravarea afecţiunilor cardio-vasculare şi unele interacţiuni medicamentoase. În cazul populaţiei vârstnice alcoolice, efectele secundare sunt adesea mai severe, din cauza efectelor îmbătrânirii şi a coexistenţei cu alte afecţiuni sistemice, şi mai numeroase deoarece metabolizează şi excretă alcoolul mai lent decât tinerii.

Consumul cronic de alcool la vârstnici determină efecte secundare la nivelul creierului, cu afectarea coordonării şi modificarea personalităţii, precum şi cu pierderi ale memoriei. Persoanele în vârstă utilizează adesea caloriile din alcool ca substituenţi pentru alimente, fapt ce determină apariţia semnelor şi simptomelor de malnutriţie. Utilizarea alcoolului în cantităţi crescute afectează, de asemenea, digestia alimentelor şi absorbţia de minerale şi de vitamine. Astfel, o dietă aflată la limită poate deveni una inadecvată în cazul unui alcoolic. Consumul de alcool în cantităţi mari creşte şi consumul de vitamine A, B complex, C, D şi acid folic.

®

Precizie – de fiecare dată

Flexitime® n

Precizie şi acurateţe

n

n

Procesare uşoară, robustă şi sigură Timp de lucru flexibil combinat cu timp de priză rapid Experienta de piaţă de 7 ani, dovedită clinic

n

Calitate premiată in numeroase randuri

n

NOU

Flexitime® Dynamix® Putty n Consistenţa Putty adevarată, amestecată automat n

Duritate echilibrată

n

Aderenta buna Forma perfecta

n

Flexitime® – material de amprenta cu precizie VPS pentru o acurateţe– de fiecare dată.

Pentru informatii suplimentare despre produs va rugam contactati Product Specialistul local, Dr. Claudiu Eremia Telefon : +40.731.123.033 claudiu.eremia@heraeus.com www.heraeus-kulzer.com

DENTAL UPDATE / Management-ul pacienţilor geriatrici alcoolici: identificare şi conduită terapeutică stomatologică Tabelul 1: Compararea consecinţelor vârstei de iniţiere a consumului de etanol Variabile

Precoce

Târzie

Vârsta

De obicei < 45 ani

De obicei > 55 ani

Sexul

Mai mulţi bărbaţi

Mai multe femei

Statut socio-economic

De obicei, scăzut

De obicei, crescut

Băutura ca răspuns la stres

Frecvent

Frecvent

Istoric familial de alcoolism

Prezintă prevalenţă

Nu prezintă prevalenţă

Extinderea şi severitatea problemelor legate de alcool Afecţiuni cronice determinate de consumul de alcool

Mai multe probleme psiho-sociale şi legale, de severitate crescută

Mai puţine probleme psiho-sociale şi legale, de severitate scăzută

Mai frecvente

Mai puţin frecvente

Factori psihiatrici

Pierderi severe ale cunoştiinţei, rar reversibile

Pierderi ale cunoştiinţei mai puţin severe, frecvent reversibile

Probleme medicale asociate vârstei şi agravate de consumul de alcool

Frecvente

Frecvente

Rezultatele şi complianţa tratamentului

De obicei cu o complianţă scăzută

De obicei cu o complianţă crescută

Ingestia de metale (cum ar fi fierul, zincul, seleniul şi magneziul) de către pacienţii alcoolici le poate afecta, secundar, funcţiile sistemului imun. Deficienţele nutriţionale sunt adesea marcate prin modificări ale mucoasei orale, evidente la un examen clinic obiectiv. De aceea, medicul dentist poate fi primul care să suspecteze un consum abuziv de alcool la un pacient vârstnic. Odată identificaţi, aceşti pacienţi pot fi îndrumaţi în vederea consilierii de specialitate, des încununată de succes în cazul vârstnicilor.

Abuzul de alcool şi infecţiile Alcoolismul prezintă numeroase efecte secundare de natură metabolică, incluzând o accentuare semnificativă a susceptibilităţii la infecţii (mai ales pneumonie, TBC şi hepatită). Abuzul cronic de alcool determină imunosupresie, cu potenţial efect nociv direct asupra ficatului. Astfel, hepatocitele sunt afectate de către ingestia de alcool, fiind frecvent înlocuite cu ţesut fibros (ciroza) şi grăsime (ficat grăsos). Disfuncţia hepatică poate afecta clearance-ul lipoproteinelor serice cu densitate foarte mică, crescând astfel riscul de afecţiuni cardio-vasculare.

Alcoolicii pot prezenta un număr redus de trombocite şi un timp de sângerare prelungit. Secreţia şi funcţia limfocitelor T şi B sunt inhibate de alcool. Prin urmare, chemotactismul, aderenţa macrofagelor

48

la pereţii capilarelor şi fagocitoza sunt inhibate semnificativ la pacientul alcoolic.

Modificările cutanate prezente la alcoolici sunt, de fapt, efectele secundare ale afectării hepatice, precum şi ale deficienţelor nutriţionale şi vitaminice. Aceste modificări includ apariţia angiomului “păianjen” (dilatarea arteriolelor subcutanate de la nivelul feţei) şi a acneei rozacee (vascularizarea intensă a tegumentului din centrul feţei), aceasta din urmă putând afecta şi nasul, cu apariţia unei formaţiuni bulboase intens vascularizată, cunoscută sub numele de rinofimă.

Caracteristici clinice În funcţie de vârsta la care au început consumul de alcool, alcoolicii geriatrici pot fi împărţiţi în două categorii: cei care au început de la o vârstă tânără (două treimi) şi la maturitate (o treime). Se descriu diferenţe specifice între cele două grupe. Alcoolismul instalat mai târziu este asociat mai frecvent cu pierderea suportului social şi intensificarea stresului cauzat de persoanele din jur şi a modificării mediului în care traieşte (tabel 1).

Identificarea pacienţilor alcoolici Pacienții alcoolici geriatrici pot fi identificaţi prin introducerea în anamneză a unor întrebări specifice, ale căror răspunsuri îi pot include în una dintre următoarele

două categorii: (1) Depresivi, în urma pierderii unei persoane dragi de ex., ce poate cauza tulburări psihice, acestea fiind compensate prin consumul de alcool. Alcoolismul apare adesea şi la vârstnicii stresaţi de procesul de îmbătrânire propriu-zis, de modificările survenite în relaţiile personale sau de pensionare ce exacerbează sentimentele de anxietate, depresie şi singurătate.

(2) Cu probleme de sănătate – consumul de alcool este justificat pentru diminuarea fenomenele dureroase sau pentru inducerea stării de somn. Când, de fapt, cele mai multe condiţii cronice de sănătate sunt exacerbate de consumul de alcool.

Managementul stomatologic al pacienţilor alcoolici geriatrici necesită, în primul rând, conştientizarea de către medicul dentist a posibilităţii abuzului de alcool la această categorie de populaţie. Abuzul de alcool poate fi practicat chiar şi de persoane cu o situaţie financiară bună şi cu o viaţă normală. Mulţi pacienţi încearcă să ascundă această dependenţă, dar un medic dentist precaut poate detecta semnele şi simptomele abuzului de alcool. Un chestionar referitor la starea de sănătate a pacientului, urmat de întrebări ţintite, poate crea o conjunctură în care pacientul să recunoască o problemă anterioară sau curentă legată de alcool.

Printr-o discuţie abil condusă, medicul dentist poate afla răspunsuri referitoare la consumul de alcool sau al altor substanţe.

DENTAL UPDATE / Management-ul pacienţilor geriatrici alcoolici: identificare şi conduită terapeutică stomatologică

Tabelul 2: Testul scurt de screening al alcoolismului Michigan - versiunea geriatrică Întrebări

DA

NU

1. Când vorbiţi cu alte persoane, se întâmplă să subestimaţi cantitatea de alcool consumată?





2. După ce aţi consumat cateva pahare cu băutură, vi s-a întâmplat să evitaţi mâncatul deoarece nu v-a fost foame?





3. Consumarea câtorva pahare de băutură vă ajută să scăpaţi de tremurături?





4. Vă face consumul de alcool să uitaţi ce aţi făcut în ziua sau noaptea respectivă?





5. Consumaţi de obicei alcool pentru a vă relaxa sau pentru a vă calma?





6. Consumati alcool pentru a putea uita de problemele cotidiene?





7. A crescut cantitatea de alcool consumată după ce aţi pierdut pe cineva drag?





8. Vi s-a atras vreodată atenţia de către un medic sau o asistentă asupra consumului dvs. de alcool?





9. A fost necesar vreodată să instituiţi reguli pentru a putea controla consumul dvs. de alcool?





10. Când vă simţiţi singur, vă ajută consumul de alcool?





TOTAL

__

__

(două sau mai multe răspunsuri cu “DA” indică o problemă a consumului de alcool)

Tabelul 3: Chestionarul “CAGE” Întrebări

DA

NU

1. Aţi simţit vreodată că trebuie să diminuaţi cantitatea de alcool consumată?





2. V-au criticat persoanele din anturaj din cauza consumului de alcool?





3. V-aţi simţit vreodată vinovat din cauza consumului de alcool?





4. A fost vreodată consumul de alcool primul lucru pe care l-aţi făcut dimineaţa pentru a vă potoli nervii sau pentru a scăpa de "mahmureală"?





TOTAL

__

__

(două sau mai multe răspunsuri cu “DA” indică o problemă a consumului de alcool)

50

Dacă pacienţii declară consumul a mai multor astfel de substanţe, cumpărături frecvente din farmacii şi de la furnizorii de materiale stomatologice, ascunderea mirosului de alcool prin folosirea bomboanelor mentolate şi a parfumurilor şi coordonarea deficitară, medicul dentist trebuie să ia în considerare şi alte seturi de întrebări mult mai specifice (exemple de astfel de teste screening sunt prezentate în tabelele 2, 3).

Aceste teste pot indica persoanele care necesită tratament pentru vindecarea abuzului de alcool. Un studiu recent a sugerat că cei mai mulţi pacienţi nu obiectează la realizarea investigaţiilor suplimentare practicate de către medicii dentişti. Acelaşi studiu sugerează, de asemenea, că medicii dentişti nu ar trebui să fie preocupaţi de atitudinea negativă a pacienţilor vis à vis de consilierea modificărilor de comportament.

Datorită dificultăţii diagnosticării, alcoolismul este adesea subestimat la adulţii mai în vârstă. Alcoolismul neidentificat poate face ca ultimii ani din viaţă să fie nefericiţi, rata suicidului fiind mai crescută în cadrul populaţiei alcoolice geriatrice.

Conduita terapeutică stomatologică Este incorectă presupunerea conform căreia pacienţii alcoolici vârstnici nu pot fi trataţi de către medicii dentişti. Aceşti pacienţi prezintă adesea un nivel accentuat de anxietate, şi de aceea pot consuma alcool înainte de şedinta stomatologică programată pentru a-şi diminua frica.

Medicul dentist trebuie să aplice, înainte de începerea tratamentului, tehnici de relaxare pentru un management mai bun al acestor pacienţi. Monitorizarea atentă a stării de sănătate generală a pacientului în timpul tratamentului dentar poate conduce la succesul terapeutic, fără a crea un stress suplimentar pacientului.

Alcoolicii activi (iar recent şi cei recuperaţi) prezintă o incidenţă crescută a următoarelor afecţiuni orale în compara-

ţie cu persoanele non-alcoolice: (1) leziuni carioase, edentaţii sau dinţi cu obturaţii deficitare; (2) afecţiuni parodontale; (3) hipertrofia glandelor parotide şi xerostomie; (4) cancer oral.

Educaţia dentară profilactică şi de menţinere a sănătăţii orale este foarte importantă pentru aceşti pacienţi, ţinând cont mai ales de rezultatele cercetărilor recente care sugerează că microflora orală poate contribui la dezvoltarea tumorilor cu localizare orală.

Produsele ce stimulează fluxul salivar sau saliva artificială pot fi prescrise pacienţilor cu semne ale xerostomiei. Apele de gură ce conţin etanol nu sunt recomandate pacienţilor alcoolici, mai ales celor aflaţi în perioada de recuperare, deoarece pot declanşa recidive ale abuzului de alcool.

Examinarea clinică atentă ca şi terapia profilactică trebuiesc stabilite la un interval de 3 luni (aplicarea de geluri pe bază de fluor). Cu excepţia manoperelor chirurgicale, terapia stomatologică nu diferă ca şi principii faţă de cea a pacienților non-alcoolici.

Din punct de vedere chirurgical, complicaţiile sunt legate de anestezie, sângerarea post-operatorie sau vindecarea plăgilor. Datorită sensibilităţii crescute la medicamente şi anestezice, se recomandă utilizarea unor doze mai mici ale acestor substanţe.

Coagularea întârziată, vindecarea postoperatorie deficitară sau osteomielita pot fi observate după procedurile dentare de rutină şi chirurgicale parodontale.

De aceea, se recomandă preoperator administrarea de antibiotice după o schemă ordonată. În timpul manevrelor chirurgicale, medicul trebuie să protejeze căile respiratorii deoarece reflexele de tuse şi deglutiţie pot fi deprimate la pacienţii alcoolici.

Sedarea intravenoasă sau cu protoxid de azot trebuie evitate datorită unor potenţiale depresii respiratorii şi cardio-vasculare, precum şi din cauza posibilităţii iniţierii

unei recăderi a alcoolicilor aflaţi în curs de reabilitare. În general, medicaţia antialgică postoperatorie trebuie evitată, atât pentru pacienţii alcoolici cât şi în cazul celor recuperaţi. Dacă însă este absolut necesară, poate fi prescrisă o cantitate minimă de medicamente a căror administrare să se facă sub stricta supraveghere a unui membru de încredere al familiei sau prieten apropiat, minimalizând astfel riscul de abuz al pacientului.

Administraţia Americană a Alimentelor şi a Medicamentelor a estimat că peste 50% dintre cele mai frecvent prescrise medicamente conţin cel puţin un ingredient care poate interacţiona cu alcoolul. La prescrierea medicaţiei pentru pacienţii alcoolici activi, medicul dentist trebuie să considere că ingestia de etanol poate stimula sau inhiba efectele anumitor substanţe, accentuând efectele toxice ale unor medicamente.

Alcoolul inhibă absorbţia şi stimulează descompunerea penicilinei din stomac timp de până la 3 ore după ingestia de etanol. Aspirina şi antiinflamatoarele nesteroidiene pot conduce la sângerări digestive în combinaţie cu alcoolul, generând hemoragii gastrice şi esofagiene la pacienţii alcoolici.

Atunci când medicul prescrie o medicaţie ce poate interfera cu etanolul, acesta trebuie să avertizeze pacientul despre efectele secundare ale acestei combinaţii şi să recomande cu stricteţe evitarea consumului de alcool.

Pe de altă parte, medicul dentist trebuie să fie conştient de faptul că pacienţii consumatori activi de alcool vor ignora aceste indicaţii.

Medicaţia pentru combaterea durerii şi a infecţiilor postoperatorii ce poate fi cumpărată fără reţetă are consecinţe deloc de neglijat. Alcoolul se află în compoziţia multora dintre aceste medicamente, cum ar fi apele de gură, preparate lichide cu analgezice, cu vitamine sau cu substanţe sedative. O cantitate mică de alcool ingerată prin administrarea acestor tipuri de substanţe poate declanşa o recidivă a pacienţilor reabilitaţi. În cazul consumatorilor activi de alcool, aceste combinaţii accentuează efectele medicaţiei. În consecinţă, avertizările medicului sunt esenţiale.

Concluzii Medicul dentist este una dintre cele mai potrivite persoane din sistemul sanitar care poate face o identificare iniţială a pacienţilor geriatrici alcoolici. Şi aceasta pentru că, frecvent, acest tip de dependenţă se însoţeşte de efecte secundare la nivelul cavităţii orale, necesitând tratament stomatologic şi monitorizare ulterioară de către medicul dentist. n

R E S E A R C H

U P DAT E

Rezistenţa la infiltraţii microbiene a sistemelor de obturaţie de canal cu conuri şi sigilanţi autodemineralizanţi Rezumat În ultimii ani, infiltraţia bacteriană a restaurărilor endodontice este considerată o cauză importantă a eşecului.

Pierderea integrităţii marginale va conduce, în timp, la infiltraţii şi, consecutiv, la eşecul prin migrarea apicală bacteriană.

Concluziile acestui studiu de cercetare sugerează că noile tehnologii ce utilizează materiale de obturaţie adezive autodemineralizante pot încetini infiltraţia şi reprezintă un avantaj semnificativ în terapia endodontică.

I

nfiltraţia bacteriană este, de cele mai multe ori, un factor de eşec ascuns al tratamentelor endodontice. Teoretic, toate obturaţiile de canal au un grad de infiltraţie, deşi studii recente arată că infiltraţia detectabilă variază cantitativ în funcţie de agentul penetrant. Din păcate, în timpul tratamentului endodontic, se pierde abilitatea de a detecta infiltraţia bacteriană.

De fapt, infiltraţia marginală poate apărea cu mult înaintea iniţierii tratamentului necesar, devenind o problemă atât pentru medicul dentist cât şi pentru pacient. Utilizarea materialelor de obturaţie adezive poate încetini sau chiar opri migrarea bacteriană în sens corono-apical, însă pot apărea colorarea şi infiltraţia, semnificative la 2 zile de la expunerea canalelor radiculare la salivă.

Unele studii au arătat că această infiltraţie iniţială poate duce la infiltraţia totală, pe când altele au confirmat faptul că infiltraţiile colorate pot apărea în mai puţin de 3 zile.

Gutaperca şi alţi sigilanţi au fost utilizaţi în mod tradiţional pentru obturaţiile de canal, în ciuda faptului că gutaperca nu oferă o barieră eficientă pentru infiltraţiile coronoapicale atunci când sunt expuse mediului bucal, datorită incapacităţii ei de a adera de alţi sigilanţi utilizați concomitent.

Actualizări în cercetare

Kurtzman GM: Leakage resistance of a self-etch sealer-cone obturation system.

Compendium 29 (4): 244-248, May 2008

52

Recent, rezistenţa la infiltraţii a fost îmbunătăţită prin aplicarea tehnologiei dentare adezive la obturaţia de canal. Acest studiu compară comportamentul adezivului autodemineralizant Epiphany (E-SERS) faţă de cel al sistemului de obturaţie răşinic Epiphany cu primer şi sigilant (R-RPS), gutaperca (GP) şi sigilant AH26 şi, în ultimul rînd, gutaperca cu sigilant ZOE (zinc-oxid-eugenol), utilizând o metodă electrochimică.

Grupurile de control nu au fost utilizate pentru acest studiu; în schimb, concluziile curente au fost comparate cu cele ale unui studiu anterior ce folosea controale pozitive şi negative. Această abordare a fost adoptată datorită acurateţei sale, convenienţei şi a corelării strânse cu studiile clasice referitoare la infiltraţiile colorate.

Materiale şi metode Au fost analizaţi 10 dinţi umani monoradiculari cu lungimea de lucru radiculară medie de 20mm. A fost realizat accesul coronar al fiecărui dinte şi permeabilizarea canalului cu ace File manuale. Canalele au fost preparate până la dimensiunea 40 ISO la nivel apical şi conicitate de 0.06 (irigarea cu soluţie de hipoclorit 5%). Canalele au fost uscate cu conuri de hârtie, tratate cu acid EDTA 17% şi apoi reuscate cu conuri de hârtie.

La grupul 1 (GP-AH26) a fost introdus un con de gutapercă master ISO 40 şi conicitate 0.06, controlul apical fiind realizat prin Rx. Conul a fost trecut prin sigilantul AH26, introdus pe toată lungimea de lucru şi lăsat pe loc. A fost realizată o Rx de control a obturaţiei (fig. 1).

La grupul 2 (R-RPS) a fost aplicat un primer Epiphany pe canal cu ajutorul unui con de hârtie îmbibat. Sigilantul Epiphany a fost introdus cu ajutorul unui con master Resilon nr. 40 iar apoi canalele obturate cu conuri răşinice Resilon de granulaţie medie şi sigilant Epiphany prin condensare laterală. În cazul grupului 3 (GP-ZOE), pe canalul preparat a fost introdus un con de gutapercă master ISO 40, conicitate 0.06, iar apoi Rx de control. Cimentul de sigilare a fost introdus pe canal cu ajutorul conului, urmând realizarea unei noi radiografii pentru controlul obturaţiei de canal (fig. 2).

RESEARCH UPDATE / Rezistenţa la infiltraţii microbiene a sistemelor de obturaţie de canal cu conuri şi sigilanţi autodemineralizanţi Figurile: 1 - Dinte-test obturat cu gutapercă şi sigilant AH26; 2 - Dinte-test obturat cu gutapercă şi sigilant ZOE (Zinc-Oxid-Eugenol); 3 - Dinte-test obturat cu adeziv autogravant.

1

2

La grupul 4, un con master Resilon a fost adaptat în fiecare canal, verificând ulterior radiografic adaptarea lui pe canal. E-SERS a fost aplicat pe conul ales, acesta plasat pe canal pe toată lungimea de lucru şi din nou a fost realizată o Rx de control (fig. 3).

Excesul coronar al conului de gutapercă a fost îndepărtat la nivelul orificiilor canalare.

Specimenele au fost lăsate pentru priză 30 minute, iar apoi, plasate într-un recipient cu umiditate de 100%.

După obturaţia de canal, a fost realizată o cavitate clasa I pe suprafaţa ocluzală şi a fost introdus un fir de cupru acoperit cu clorură polivinil şi fixat cu ceară. Toate suprafeţele externe au fost acoperite cu trei straturi de lac pentru izolare şi prevenirea infiltraţiilor. Apexurile tuturor dinţilor au fost lăsate neacoperite. Dinţii au fost apoi imersaţi într-o soluţie de hipoclorit de sodiu 0.9% până la nivelul joncţiunii smalţ-cement, iar în soluţie a fost introdus un electrod din oţel inoxidabil. Un curent de 20V a fost cuplat la electrod şi la fiecare dinte în parte, iar fluxul de curent a fost determinat conform legii lui Ohm prin diferenţa voltajului de-a lungul unei rezistenţe standard (100Ώ) din circuit.

Comportamentul la infiltraţie a specimenelor (E-SERS) a fost comparat cu cel al dinţilor obturaţi cu GP-ZOE, GP-AH26, cât şi cu cel al sistemului R-RPS din studiul anterior. Aceste trei grupuri au fost folosite pentru control.

Fluxul de curent prin circuit a fost monitorizat pentru 30 zile. La 30 zile, o analiză unidirecţională a variaţiei (ANOVA) şi testarea Scheffe au fost utilizate pentru compararea şi identificarea diferenţelor semnificative în comportamentul la infiltraţii la un a priori v’=0.05.

54

3

Rezultate Studiul a relevat faptul că dinţii obturaţi cu E-SERS prezentau infiltraţie slabă dar progresivă în timp, pe când cei obturaţi cu R-RPS aveau infiltraţie minimă până în ziua 20.

La polul opus, dinţii obturaţi cu GP-AH26 şi GP-ZOE prezentau o creştere rapidă şi continuă a infiltraţiei până la 20-25 zile după obturare, moment din care curentul trecea într-o fază de platou până la sfârşitul studiului.

Toate cele 4 grupe studiate arată dispersarea obişnuită întâlnită în studiile referitoare la infiltraţiile endodontice, fapt demonstrat de coeficienţii de variaţie şi de valorile curenţilor.

Totuşi, variabilitatea atât în cazul dinţilor obturaţi cu E-SERS cât şi R-RPS a fost vizibil mai mică decât în cazul dinţilor obturaţi cu GP-AH26 şi GP-ZOE. Analiza statistică indică o infiltraţie semnificativ crescută a specimenelor obturate cu GP-AH26 (P<.05) faţă de cea identificată la specimenele obturate cu R-RPS şi E-SERS, însă între acestea din urmă nu au fost obiectvate diferenţe (P<.05) ale curenţilor de infiltraţie. Variabilitatea grupului GP-ZOE a fost atât de mică, încât între acesta şi grupurile R-RPS şi E-SERS nu există o diferenţă statistic semnificativă (P<.05).

Discuţii Convingerea că toate sistemele de obturaţie de canal sunt afectate de infiltraţii este generală şi susţinută de literatură. Ideal ar fi ca toţi dinţii obturaţi endodontic să prezinte infiltraţii nule, dar această situaţie nu există

nici pentru obturaţiile coronare.

De aceea se pune următoarea întrebare: în ce măsură este infiltraţia tolerată? În timp ce situaţia ideală nu va fi niciodată atinsă, studiul de faţă arată că deşi sistemele E-SERS şi R-RPS prezintă infiltraţie, aceasta este cu un ordin de mărime mai scăzută decât infiltraţia apărută la materialele convenţionale.

Mai mult chiar, variabilitatea rezultatelorlor pare să fie mult mai mică.

Atât tehnica cat şi sistemul de obturaţie influenţează comportamentul la infiltraţie, studiul recent sugerând că sistemele de obturaţie răşinice au rezistenţă superioară.

Studiul de faţă, ce evaluează un sistem pe bază de con şi adeziv autosigilant, indică un progres obţinut în reducerea infiltraţiei la nivele minime.

Se pare că tehnologia autogravantă, cu avantajele sale şi viteza de lucru, reprezintă un progres semnificativ în cadrul terapiei endodontice.

O descoperire interesantă şi constatată şi în alte studii este debutul şi/ sau creşterea infiltraţiei la cca 20 zile în cazul dinţilor obturaţi, cu nivel iniţial foarte scăzut de infiltraţie.

Acest comportament la 3 saptămani este însoţit de platoul ce se instalează la dinţii ce prezentau nivele iniţiale mari de infiltraţie.

Motivul este încă neclar, dar poate fi un aspect inerent pentru comportamentul la infiltraţii.

Trebuie luat în considerare că deşi acest mic studiu a demonstrat potenţialul infiltrativ al acestor noi materiale, studiile cu controale pozitive şi negative şi de dimensiuni mai ample ar trebui realizate în viitor pentru coroborarea acestor date. n

M E D I C A L

U P D AT E

Știința managementului durerii acute Antiinflamatoare nonsteroidiene Rezumat Durerea este un proces complex cu originea în sistemul nervos periferic. Aceasta pornește de la nivelul zonei lezate, este transmisă și procesată de către sistemul nervos central, fiind percepută la nivelul cortexului cerebral. Se poate interveni la orice nivel al căii de transmitere a durerii, cu posibilitatea de a diminua sau bloca informația nociceptivă și reducerea automată a durerii. Bazânduse pe știința durerii, medicii dentiști pot utiliza variate terapii analgezice pentru a preveni sau a reduce durerea. În ciuda progreselor înregistrate în medicina dentară în ultimele decenii, o mare parte din procedurile stomatologice pot induce dureri postoperatorii, edeme și alterare funcțională.

Asocierea durerii cu tratamentele stomatologice este frecvent sinonimă “situațiilor de evitat”. În realitate, amânarea sau anularea programărilor se datorează pragului scăzut la durere și anxietății, iar frica este motivul major de evitare a tratamentelor stomatologice.

Gordon SM: Translating Science into the Art of Acute Pain Management.

Compendium 28(5): 248-261, May 2007

56

D

atele despre farmacologia clinică a antiinflamatoarelor nonsteroidiene (AINS) se bazează pe studii efectuate în cadrul chirurgiei orale.

Ibuprofenul, prototipul acestei clase de medicamente, şi-a demonstrat acţiunea sa analgezică în urma administrării unor doze de 200-800mg, având o durată de acţiune de 4-6ore. Când a fost administrat înainte de apariţia propriu-zisă a durerii, acesta a reprimat debutul şi a micşorat severitatea acesteia. Ibuprofenul reduce tumefacţia din primele 2-3zile postoperatorii, când formarea edemului asociată procesului inflamator este maximă. Interacţiunea cu β-endorfinele eliberate a fost demonstrată atât intraoperator, în timpul stressului chirurgical, cât şi postoperator, sugerând că AINS pot modifica răspunsurile neurohormonale în cazul durerii. Datele obţinute din studiile clinice asupra AINS le demonstrează ca fiind cea mai studiată clasă de medicamente administrate în durerea inflamatorie acută, la pacienţii ambulatori.

Ibuprofen Este indicat cu predilecţie în cazurile în care acetaminofenul sau aspirina nu acţionează suficient asupra reducerii durerii sau când administrarea de combinaţii pe bază de opioide conduce la efecte secundare asupra SNC sau gastrointestinal. O doză de 400mg ibuprofen este superioară administrării a: 650mg aspirină sau 600-1000mg acetaminophen sau combinaţiilor de aspirină cu acetaminophen sau a 60mg codeină sau a dozelor succesive de 30mg dihidrocodeină.

Administrarea unor doze mai mari de 400mg nu va reduce mai mult durerea, dar crescând nivelul sangvin, prelungeşte durata efectului. Formele solubile ajută la

partea a II-a

obţinerea mai rapidă a unui nivel sangvin crescut. Studiile au arătat că 400mg de formă solubilă (gel-lichid) oferă o instalare rapidă a efectului şi o durată mai mare de acţiune faţă de o doză de 200 mg. Ambele doze demonstrează o analgezie şi o durată de acţiune mai mari faţă de 1000mg acetaminofen.

Ibuprofenul poate fi comparat cu alte AINS când este evaluat în cazul chirurgiei orale.

Ibuprofenul de 400mg produce o analgezie similară cu 100mg meclofenamat sodic dar cu o incidenţă mai mică a durerilor gastrice şi diareei. Doza de 200mg produce o instalare şi un vârf al analgeziei asemănătoare, dar cu o durată mai mică decât 220mg naproxen, fapt observat la 12ore după administrarea unei doze unice. Durata mai redusă nu are semnificaţie clinică importantă deoarece administrarea se repetă în doze mici de ibuprofen, la 4-6 ore .

Nu s-a demonstrat niciun avantaj între tablete şi formele solubile de 200, 400 şi 600mg ibuprofen, la 6 ore de la administrarea postoperatorie.

Ibuprofenul este eficient şi în cazul durerilor dentare de altă etiologie. Dozele de 200 şi 400mg ibuprofen sunt net superioare dozelor unice de placebo, la 6 ore după chirurgia parodontală. În comparaţie cu placebo la 8 ore postoperator, ibuprofenul (600mg) administrat fie pre-, fie postoperator reduce mult intensitatea durerii. Niciunul din studiile clinice nu a raportat o creştere semnificativă a sângerării postoperatorii.

Pacienţii purtători de aparate ortodontice pot prezenta variate grade de disconfort, în special în primele zile de la aplicare sau după şedinţele de ajustare. Administrarea unei doze unice de ibuprofen (400mg) în comparaţie cu aspirina (650mg) şi placebo

a demonstrat că ambele sunt active, suprimând durerea până la 7zile. Ibuprofenul este superior aspirinei în primele două zile în majoritatea cazurilor, sugerând că este mai eficient în reducerea răspunsului inflamator observat în mod frecvent după ajustările ortodontice.

AINS au fost mai puţin studiate în cazul managementului durerii endodontice. Durerea acută pulpară sau periapicală reprezintă un motiv important pentru care pacientul se prezintă de urgenţă la medic. Cu toate că managementul durerii endodontice este reprezentat de îndepărtarea ţesutului necrotic sau inflamat, o varietate de mediatori proinflamatori sunt eliberaţi cauzând durerea post-tratament. În plus, tratamentul mecanic şi utilizarea medicaţiei intracanalare contribuie la persistenţa inflamaţiei periapicale după ce dispare efectul anesteziei locale. Ibuprofenul a fost comparat cu o gamă largă de tratamente indicate după obturarea canalului radicular, dar niciunul nu a putut fi diferenţiat de placebo. Aceasta se poate datora faptului că numai 4% dintre pacienţii incluşi în studiu ( n=411) au prezentat dureri moderate sau severe. A fost demonstrat faptul că durerea endodontică este sensibilă la efectele AINS doar atunci când subiecţii simptomatici înainte de tratament sunt incluşi în studiu. Majoritatea pacienţilor fără dureri anterioare tratamentului endodontic resimt doar o durere uşoară după terapie.

Naproxen Este un derivat al acidului propionic, cu o durată de acţiune mai lungă ca a ibuprofenului. Este valabil sub două forme, naproxen şi naproxen sodic dar nu ar trebui administrate împreună deoarece ambele trec în plasmă ca anioni de naproxen, iar concentraţia în plasma aditivă rezultantă creşte riscul efectelor secundare.

O doză iniţială de 500-550mg este utilizată pentru a atinge rapid nivelul terapeutic, urmată de doze de 250–275mg, repetate la 6-8 ore. O doză unică de 550mg naproxen sodic are un efect analgezic superior a 650mg aspirină şi o incidenţă mult mai redusă a efectelor secundare. În urma studiului comparativ timp de 3 zile postoperator, între naproxen (500mg), de 2 ori pe zi, şi aspirină (650 mg) s-a observat eficienţa mărită şi lipsa efectelor secundare ale naproxenului. Administrarea acestuia fie preoperator, fie la 30 minute postoperator conduce la diminuarea durerii până la 8ore. Cu toate acestea, lipsa unui grup placebo în acest studiu face dificilă determinarea diminuării durerii ca fiind rezultatul protocolului terapeutic sau datorită lipsei de sensibilitate a ţesutului.

Naproxenul sodic este eliberat şi fără reţetă în doze de 220mg, cu recomandarea de administrare a 1–2 tablete pe zi. Timpul de înjumătăţire prelungit reprezintă un avantaj dacă este obţinută diminuarea durerii, dar în cazurile contrare, se contraindică administrarea acestuia pentru următoarele 8-12ore. Concluzia a 48 studii clinice, dublu-oarbe, aleatorii (25 analizând durerea dentară) este că nu se observă o diferenţă în numărul efectelor

MEDICAL UPDATE / Știința managementului durerii acute

adverse ale naproxenului sodic faţă de placebo, ibuprofen sau acetaminofen.

Ketoprofen Aparţine derivaţilor acidului propionic, fiind analgezic şi antipiretic. Acţionează la nivel periferic prin inhibarea sintezei prostaglandinei şi leucotrienei, asemănător altor AINS, dar acţionează şi la nivel central. Este eficient ca analgezic pentru ameliorarea durerii uşoare şi moderate dacă este administrat în cantităţi de 25-150mg, având rezultate mai bune faţă de 650mg aspirină sau 90mg codeină. Ketoprofenul de 25mg este, terapeutic, echivalent cu 400mg ibuprofen.

Etodolac Este un analgezic recomandat în stomatologie, fiind mai bine tolerat gastrointestinal. Într-un studiu al dozei optime (50, 100 şi 200mg), efectul analgezic a 200mg etodolac a fost semnificativ mai mare faţă de placebo în cadrul tuturor măsurătorilor analgeziei.

Deşi doza de 200mg are o eficienţă similară cu 200mg aspirină, efectul durează dublu şi este la fel de bine tolerat. În urma studiului comparativ între 300mg etodolac şi combinaţia dintre acetaminofen şi hidrocodonă, administrate după chirurgia parodontală, s-a stabilit că medicaţiile sunt echivalente în primele 8 ore. Cu toate acestea, administrarea etodolacului preoperator a micşorat doza necesară postoperator, susţinând valoarea analgeziei preventive.

Etodolacul se prezintă şi sub formă cu eliberare treptată, dar faţă de cel clasic, acţiunea sa este prea lentă pentru a putea fi utilizat în controlul durerii posterapeutice.

Ketorolac Este singurul antiinflamator nonsteroidian aprobat pentru administrarea parenterală (IV) pentru dureri moderate şi severe pe perioade scurte, fiind utilizat cu succes şi în cazuri pediatrice. Poate fi comparat cu administrarea IM a meperidinei (100mg) şi a morfinei (10mg), având o eficienţă analgezică similară şi o durată de acţiune mai lungă.

Abilitatea ketorolacului injectabil de a depăşi acţiunea lentă a medicaţiei administrate per os, la care se adaugă eficienţa analgezică, comparabilă cu a opioidelor

58

administrate IV, dar şi efectele secundare reduse, îl recomandă când durerea nu este diminuată suficient de alte AINS. Totuşi, administrarea intravenoasă îl limitează doar la o doză iniţială la pacienţii ambulatori.

Deşi există şi ketorolac sub formă de tablete 10mg, cu o eficienţă crescută asupra durerii dentare postoperatorii, potenţialul ulcerogenic îi limitează utilizarea. De aceea, există o atenţionare în cazul ambelor forme – injectabilă şi orală, de a fi folosite maxim 5 zile. Administrarea locală a 30mg ketorolac injectabil în cazul urgenţelor endodontice, după pulpotomie, are efecte analgezice semnificative. Interesant este efectul analgezic obţinut în urma infiltraţiei mandibulare, faţă de eficienţa scăzută a anestezicelor locale într-o astfel de infiltraţie. De asemenea, se pare că prezenţa inflamaţiei nu împiedică obţinerea analgeziei, iar injectarea acestuia nu produce iritarea ţesutului. Deşi există doar un studiu, datele obţinute sugerează că injectarea intraorala a ketorolacului poate fi utilă în managementul durerii endodontice, în special în cazurile în care administrarea de anestezice locale este ineficientă datorită inflamaţiei.

Meclofenamat Este un AINS cu acţiune analgezică, antiinfalamatorie şi antipiretică. Acţionează prin inhibarea simultană atât a ciclooxigenazei cât şi a lipooxigenazei, având ca rezultat reducerea formării de prostaglandine şi leucotriene. În chirurgia orală, acidul meclofenamic oferă o analgezie superioară aspirinei, acetaminofenului şi combinaţiei acetaminofen-codeină.

Faţă de alte AINS, nu interferă semnificativ cu agregarea plachetară şi nu prelungeşte sângerarea. Cu toate acestea, nu este utilizat frecvent pentru reducerea durerilor acute în practica clinică datorită apariţiei diareei în urma dozelor repetate.

Piroxicam Este un AINS oxicam. Timpul de înjumătăţire plasmatic este estimat la 45ore, permiţând dozarea unică cu obţinerea concentraţiei plasmatice maxime la 2-4ore de la administrare. Piroxicamul în doză unică (20-40mg) produce analgezie asemănătoare aspirinei

(650mg) dar cu o durată prelungită. Piroxicamul (40mg) administrat înaintea extracţiei molarilor de minte reduce semnificativ necesitatea analgeziei opioide şi reduce dozele de paracetamol administrate în primele 24ore postoperator.

S-a stabilit că piroxicamul are o eficienţă redusă faţă de alte AINS, dar o durată de acţiune prelungită. Acest fapt nu reprezintă neapărat un avantaj deoarece pacienţii vor lua o nouă doză înainte de intervalul indicat dacă analgezia nu este corespunzătoare, mărind posibilitatea de apariţie a efectelor secundare gastrointestinale. Piroxicamul nu este utilizat în practica clinică datorită acestor limitări.

Combinaţii de analgezice Deşi ibuprofenul şi alte AINS şi-au demonstrat eficienţa în reducerea durerii dentare, lipsa efectului central şi imposibilitatea de a mări analgezia prin creşterea dozelor au dus la încercări de a potenţa analgezia prin combinarea ibuprofenului cu opioide eficiente per os, ca reinventare a combinaţiilor analgezice clasice. Deşi există doar două combinaţii pe piaţă, datele clinice demonstrează eficienţa asocierii AINS cu opioide.

Ibuprofen şi Codeină Cooper şi colegii au evaluat doza unică de 400mg ibuprofen cu 60mg codeină faţă de administrarea lor separată, placebo, şi asocierea aspirinei (650mg) cu codeină (60mg). În timp ce, în urma administrării ibuprofen cu codeină s-a observat o creştere uşoară a scorurilor medii de analgezie şi o mărire substanţială a analgeziei faţă de codeina simplă (60mg), analgezia generată de ibuprofen (400mg) s-a dovedit a fi superioară.

Studiul comparativ dintre asocierea ibuprofen (400mg) - codeină (60mg) şi ibuprofen (400 mg) a obiectivat diferenţe semnificative asupra unor parametrii ai analgeziei, dar nu asupra tuturor. Datorită dozei mici de codeină, nu a mai crescut incidenţa efectelor adverse şi peste 70% dintre subiecţi şi-au exprimat preferinţa pentru această combinaţie. Aceste studii cât şi altele similare furnizează baza administrării codeinei împreună cu 400 mg ibuprofen

MEDICAL UPDATE / Știința managementului durerii acute

pentru obţinerea analgeziei dorite, dar cu riscul apariţiei efectelor secundare odată cu creşterea dozei de codeină. Este necesară o doză minimă de 20-30mg codeină în combinaţie cu ibuprofenul pentru a produce o creştere a analgeziei cu efecte secundare minime. Administrarea dozei tradiţionale de 60mg codeină va produce analgezie, dar pentru o scurtă durată (1-2ore) faţă de durata normală a ibuprofenului (4-6ore), şi cu o creştere a incidenţei efectelor secundare. În absenţa unei asocieri fixe existente pe piaţa farmaceutică, se indică iniţierea tratamentului analgezic cu 400–600mg ibuprofen la intervale orare prestabilite şi administrarea codeinei (30 mg) la nevoie, când durerea nu mai este suficient controlată de AINS. Acestă schemă medicamentoasă va expune la opioide doar pacienţii ce necesită o diminuare suplimentară a durerii.

Prescrierea codeinei simple (neasociată altui medicament) necesită respectarea strictă a administrării opioidelor.

va obţine un efect analgezic suplimentar după administrarea de 7,5mg hidrocodonă – 400mg ibuprofen, dar cu o incidenţă crescută a efectelor secundare faţă de administrarea ibuprofenului simplu.

Administrarea a 2 tablete din forma combinată, disponibilă în farmacii, la pacienţii ambulatori va conferi o analgezie suplimentară ce va fi superioară oricărui medicament din combinaţie administrat singur, dar va produce efecte adverse mai mari. Combinaţia fixă ibuprofen - hidrocodonă disponibilă pe piaţă ar trebui să fie utilizată în situaţiile clinice în care 400-600mg ibuprofen nu produc reducerea adecvată a durerii.

Recomandările pentru pacienţi ar trebui să includă administrarea unei tablete din această combinaţie împreună cu 200mg ibuprofen o dată la 4-6 ore, dar fără a depăşi doza maximă recomandată a medicaţiei combinate şi nici doza maximă zilnică de ibuprofen (2400mg în 24ore).

Ibuprofen şi Oxicodona Ibuprofen şi Hidrocodonă Această asociere produce un efect suplimentar în cazul administrării conform indicaţiilor producătorului. Cu toate acestea, nu există date ce compară asocierea a 200mg ibuprofen / 7,5mg hidrocodonă cu 400–600mg ibuprofen simplu. Demonstrarea superiorităţii asociaţiei hidrocodonă cu ibuprofen simplu nu este suficientă pentru a dovedi şi superioritatea faţă de AINS eliberate fără reţetă (ibuprofen, naproxen, ketoprofen), aspirină sau acetaminofen.

Chiar dacă s-a stabilit o echivalenţă a efectului analgezic cu cel al dozelor de 400-600mg ibuprofen, riscul de apariţie al efectelor secundare gastrointestinale şi asupra SNC creşte în cazul combinaţiei cu opioide.

Avantajul terapeutic al acestei asocieri constă în suplimentarea dozei terapeutice uzuale de ibuprofen (400-600mg) cu o doză de opioid ce produce analgezie suplimentară cu efecte secundare tolerabile.

Administrând o tabletă a formei combinate cu una-două tablete de ibuprofen (eliberat fără reţetă) se obţine doza de 400-600mg ibuprofen şi 7,5 mg hidrocodonă.

Extrapolând rezultatele studiului comparativ dintre ibuprofen şi oxicodonă, se

Combinaţia fixă dintre ibuprofen (400mg) şi oxicodonă (5mg) a fost cercetată cu ajutorul a două studii asupra durerii dentare postchirugicale. În comparaţie cu ibuprofenul (400mg) sau oxicodona (5 mg) administrate separat, asocierea lor a determinat o instalare uşor mai rapidă, cu mai puţine ameţeli şi stări de vomă faţă de aceeaşi doză de oxicodonă (5mg) administrată singură, dar cu mai multe efecte asupra SNC decât o doză de ibuprofen (400mg).

Deşi cele două combinaţii AINS/opioide disponibile pe piaţă nu au fost comparate direct în studiile clinice, potenţialul avantaj al acestei formule faţă de ibuprofen (200 mg) – hidrocodonă (7.5mg) este că se combină doza terapeutică de ibuprofen (400mg) cu doza minimă analgezică a oxicodonei (5mg). Oxicodona este considerată de 1.5 ori mai puternică ca hidrocodona şi aproape de 10 ori mai potentă decât codeina. În teorie, această combinaţie ar trebui să aibe ca rezultat analgezia optimă a AINS cu efecte adverse minime cauzate de opioide.

Indicaţia acestei asocieri medicamentoase este de a diminua durerea moderată spre severă: se recomandă o tabletă, maxim 4 tablete pe zi şi pentru maxim 7 zile.

Contraindicaţiile acestei combinaţii sunt aceleaşi ca şi pentru ibuprofen şi opioide, la care se adaugă pacienţii cu boli cardiovasculare ori cu factori de risc, plus limitarea tratmentului la o săptămână.

Alte combinaţii opioide Indicate în cazul pacienţilor ce nu tolerează aspirina sau AINS, acetaminofenul asociat, fie cu 60mg codeină, fie cu 5-10mg oxicodonă sau hidrocodonă oferă efecte analgezice similare, fără beneficiul antiinflamator şi cu predilecţie crescută pentru efecte secundare serioase.

Doza maximă de acetaminofen ar trebui să fie utilizată pentru optimizarea analgeziei, iar doza de opioid ar trebui să fie minimă pentru a reduce senzaţia de ameţeală, greaţa şi vărsăturile.

Pentru a atinge acest echilibru, poate fi necesară prescrierea separată a acetaminofenului şi opioidului, deoarece combinaţiile cu doze fixe conţin doze mai mici de acetaminofen şi prea mari de opioid.

Inhibitorii selectivi ai COX-2 AINS administrate în doze terapeutice standard îşi exercită efectele analgezice şi antiinflamatorii prin inhibarea COX, dar în acelaşi timp diminuează producţia de prostanoizi ce regularizează funcţiile homeostatice. Drept urmare, AINS induc efecte suplimentare asupra trombocitelor, pe lângă potenţialul toxic renal şi gastrointestinal.

Descoperirea şi descrierea izoformei COX-2 a condus către următoarea ipoteză: inhibarea selectivă a COX-2 va furniza efectele analgezice şi antiinflamatoare ale AINS fără a influenţa COX-1 şi funcţiile sale fiziologice. Pe baza acestei ipoteze şi a morbidităţii şi mortalităţii crescute asociate efectelor adverse renale şi gastrointestinale ale AINS, s-au făcut eforturi considerabile de a dezvolta inhibitori specifici ai COX-2.

Ambele izoforme ale ciclooxigenazei au aceeaşi greutate moleculară de 71,000.

Diferenţa majoră între cele două enzime reiese din substratul de legare în situsurile active; astfel, a fost posibilă dezvoltarea de medicamente ce inhibă selectiv in vitro COX-1 şi COX-2.

59

MEDICAL UPDATE / Știința managementului durerii acute

COX-1 este prezentă constitutiv în majoritatea ţesuturilor şi produce metaboliţi ai acidului arahidonic ce regularizează un număr mare de funcţii fiziologice în condiţii normale de repaus, inclusiv protecţia mucoasei gastrointestinale, agregarea plachetară, homeostazia vasculară, hemodinamica renală şi echilibrul electrolitic. În contrast, în condiţii normale, expresia COX-2 este limitată la nivelul creierului şi rinichilor dar este marcantă în cazul răspunsului inflamator sau a altor stimuli fiziologici şi a factorilor de creştere. COX-2 prezentă la nivelul zonelor inflamate mediază producţia de metaboliţi ai acidului arahidonic ce sunt implicaţi în durere şi bolile inflamatorii precum osteoartrita şi artrita reumatoidă. Mai mult, se pare că COX-2 are un rol esenţial în medierea durerii centrale şi este exprimată marcant la nivelul SNC datorită răspunsului la stimulii periferici.

Recent, numerose studii au sugerat că ideea iniţială legată de rolurile COX-1 şi COX-2 era prea simplistă. Rezultatele obţinute în urma testelor pe animale au demonstrat că COX-2 este exprimată constitutiv la nivelul rinichilor, creierului, ovarelor, uterului, cartilagiilor şi oaselor. Există date conform cărora în anumite circumstanţe, COX-1 poate fi indusă de către stimuli ai stressului, cum ar fi leziuni intestinale cauzate de iradiere şi poate avea un rol protector. Această informaţie sugerează că atât COX-1 cât şi COX-2 au roluri fiziologice şi patofiziologice mult mai complexe decât s-a stabilit iniţial. În prezent, pe piaţă există doar un singur inhibitor al COX-2: celecoxib. Este selectiv în inhibarea COX-2, având efecte minime asupra COX-1.

Celecoxib Este eficient asupra durerii dentare acute dacă este administrat în doze de 100-400mg. De la 45minute până la 8ore postoperator, 100-400mg celecoxib sunt superioare placebo-ului şi similare aspirinei, pentru diminuarea durerii. Este mai puţin eficient faţă de 400mg ibuprofen, specific în durerea postextracţională.

Doza de 200mg indicată în dureri acute este aproape echivalentă dozei de 400mg ibuprofen, şi mult mai bine tolerată în cazul

60

administrării repetate. Complicaţii gastrointestinale superioare, în prezenţa unor leziuni preexistente ale mucoasei, apar de 8 ori mai puţin în cazul administrării de celecoxib faţă de AINS standard.

Incidenţa ulceraţiilor observate endoscopic este extrem de mică în cazul celecoxibului.

Totuşi, în urma a două studii la scară largă s-a stabilit creşterea riscului de infarct miocardic şi accident vascular cerebral în cazul pacienţilor trataţi cu inhibitori selectivi ai COX-2, determinând retragerea a două forme de pe piaţă. De aceea, utilizarea celecoxibului în cazul managmentului durerii acute ar trebui sa fie limitată pe perioade scurte şi pentru pacienţii fără risc de boli cardiovasculare.

Transformarea ştiinţei în arta controlului durerii acute Utilizarea fie a unui anestezic local cu durată lungă de acţiune sau a unui AINS înainte de procedurile dentare conduc la diminuarea durerii în primele 4-8 ore postoperator şi atenuează intensitatea acesteia în primele 2-3 zile de la intervenţie.

Administrarea de AINS înainte de instalarea durerii va suprima eliberarea mediatorilor inflamatori, precum prostaglandinele, ce contribuie la sensibilizarea nociceptorilor periferici. Pacienţii vor resimiţi o instalare lentă şi mai puţin intensă a durerii postoperatorii după administrarea preoperatorie a AINS, prin diminuarea impulsului asupra receptorilor nociceptivi.

Asocierea preoperatorie a AINS cu un anestezic local de lungă durată reduce semnificativ durerea după chirurgia orală; majoritatea pacienţilor raportează o durere mai mică în primele 6-7 ore postoperator şi o reducere a durerii în primele 24-48 ore postoperator comparativ cu tratamentele standard.

Recunoaşterea inducţiei COX-2 în perioada postoperatorie sugerează că blocarea formării prostanoizilor eliberaţi în timpul procedurii chirurgicale de către COX-1 este mai puţin importantă faţă de supresia COX2 şi eliberarea prostanoizilor în perioada postoperatorie. În consecinţă, administrarea atât pre- cât şi postoperatorie a 800mg

ibuprofen este la fel de eficientă asupra supresiei durerii şi a nivelelor de prostaglandină E2. Aceste observaţii susţin administrarea ibuprofenului şi a altor AINS înainte de eliberarea COX-2 şi formarea secundară de prostanoizi, ca strategie de realizare a analgeziei preventive cu suprimarea durerii imediat postoperator cât şi cu inhibarea sensibilizării centrale şi periferice ce apare o dată cu durerea ulterioară.

AINS sunt utilizate frecvent pentru reducerea durerii de origine dentară şi sunt mai eficiente ca aspirina, acetaminofenul sau codeina, probabil datorită cauzei inflamatorii a durerii şi a efectului antiinflamator al acestora. Când este posibil, terapia cu AINS este de preferat în cazul pacienţilor ambulatori, care frecvent prezintă o incidenţă crescută a efectelor secundare atunci când li se administrează opioide. AINS reduc moderat şi edemul postoperator, oferind un beneficiu terapeutic fără utilizarea steroizilor.

Când sunt eliberate fără prescripţie, dozele recomandate în prospect pentru ibuprofen, ketoprofen sau naproxen sodic sunt atât sigure, cât şi eficiente asupra majorităţii pacienţilor şi variatelor grade ale durerii dentare percepute de aceştia. Aceste consideraţii şi informaţiile culese în cei peste 30 ani de studii clinice asupra ibuprofenului, indică clasa AINS ca fiind cea mai corespunzătoare în cazul durerilor dentare pentru pacienţii fără contraindicaţii.

Limitările administrării AINS per os în durerile dentare sunt reprezentate de instalarea întarziată în comparaţie cu opioidele injectabile şi incapacitatea de a reduce semnificativ durerea severă. Administrarea de AINS asociate cu opioide produce o analgezie suplimentară, dar cu creşterea riscului efectelor secundare.

Toxicitatea asociată cu administrarea dozelor maxime de AINS pe termen lung este foarte bine documentată; de aceea, dozele trebuie să fie atent stabilite în funcţie de fiecare indicaţie terapeutică. Inhibitorii selectivi ai COX-2 pot atinge nivelele terapeutice ale AINS tradiţionale cu mai puţine efecte gastrointestinale dar cu efecte toxice renale şi cardiovasculare ce se manifestă prin creşterea incidenţei infarctului miocardic şi a atacurilor vasculare cerebrale. n

Următorul număr al revistei Actualităţi Stomatologice va apărea în luna septembrie.