Actualitati Stomatologice

Aprindeți toate luminile profesiei!

Editorial - pag. 4

Pa D rten EN er 8- T me 10 A dia no de pr iem to in c br amn ipa ie ă l

nr. 56 noiembrie 2012

Orthopantomograph® OP200 D Orthoceph® OC200 D cu touch screen SmartPad™. Imaginea perfecta pentru un diagnostic corect!

Distribuitor autorizat Gadagroup România SRL: Calea Floreasca 169 A, Corp A, Et. 7 014459, București Tel.: (021) 317 21 02 • Fax: (021) 317 21 05 www.gadagroup.ro www.radiusmed.ro

www.instrumentariumdental.com

EDITORIAL

Aprinde\i toate luminile profesiei "Să fie lumină! Și a fost lumină!

Așa s-a creat lumea noastră."

Prof. Adi A. GARFUNKEL

Editor ±ef Actualit[\i Stomatologice Medicin[ Oral[ Universitatea Ebraic[ §i Hadassah Ierusalim, Israel adigarfunkel@md.huji.ac.il

C

u mult curaj dar cu umilinţă încercăm să ameliorăm micile imperfecţiuni ale existenţei umane.

Anatomia, fiziologia, patologia, epidemiologia, farmacologia, tehnologia reprezintă doar o parte din subiectele în care noi, medicii dentişti suntem obligaţi să devenim experţi; toate acestea îmbrăcate într-un înveliş etic şi mânate de o pornire umanistică de a ne ajuta aproapele. În mod grafic, dar şi filozofic putem descrie fiecare subiect ca pe o lumină în plus, astfel ca toate împreună să lumineze profesia noastră.

Articolele ediţiei actuale răspund, poate mai mult ca de obicei, la necunoscutele şi îndoielile fiecărui practician atunci când pacienţii, din ce în ce mai educaţi, solicită tratamente actuale, chiar sofisticate. Şi de ce nu? Doar sunt "la modă".

Inserarea imediată postextracţională a implantelor nu mai este o noutate. Pare simplu şi aproape mecanic, dar necesită o analiză pertinentă. Lumini de aprins? Cum influenţează decizia de tratament gradul de afectare a furcaţiilor, care sunt abordările terapeutice recent recomandate pentru înlocuirea cu restaurări pe implante a molarilor mandibulari; ce opţiuni sunt disponibile pentru selectarea corectă a formelor şi diametrelor implantelor pentru regiunile laterale; există o standardizare a definiţiei succesului în aceste cazuri?

Colaborarea între parodontolog şi medicul restaurator este o atitudine absolut necesară pentru asigurarea succesului. Ce lumini trebuie aprinse? Identificarea acelor cazuri de restaurare, adesea în contextul unui parodonţiu compromis, în care este esenţială supravegherea colaborativă a unui parodontolog; înţelegerea deciziilor multidisciplinare privind modurile de înlocuire a dinţilor absenţi sau irecuperabili; discutarea succesiunii etapelor de tratament, a abilităţilor şi filozofiilor membrilor echipei: parodontologul, dentistul restaurator şi tehnicianul dentar. Şi cum îndeplinim cerinţele şi aşteptările pacienţilor când este vorba despre restaurarea zonei estetice? Este evident că în 2012, succesul implantării se apreciază nu doar prin prisma osteointegrării ci şi pe baza rezultatelor estetice. Sunt descrise metodele tehnice ce asigură succesul teoretic. Practic, caracterul şi psihologia pacientului joacă un rol central în planificare, execuţie şi satisfacţia finală. Şi dacă avem eşecuri implantare estetice? Odată survenite, unele complicaţii nu se pot corecta complet; etiologia fiind multifactorială, este necesară o echipă multidisciplinară. Iată încă o serie de lumini ce trebuie aprinse.

Prezentările de caz ale "Kois Center" se regăsesc în cuprinsul fiecărei ediţii a revistei.

De data aceasta, subiectul este reprezentat de recrearea zâmbetului de odinioară al pacienţilor şi presupune o abordare sistematică pentru o restaurare secvenţială. Cu alte cuvinte: gestionarea riscurilor, utilizarea procedurilor minim-invazive şi ameliorarea

Scanaţi, folosind telefonul, codul QR pentru a accesa mai ușor site-ul Actualităţi Stomatologice sau folosţi adresa: http://www.dentalnews.ro

prognosticurilor parodontal, biomecanic, funcţional şi dentofacial. Planul de tratament recomandat apelează la aprinderea de noi lumini?

Aprindeţi-le!

Toate principiile descrise sunt suficiente şi pentru cazurile în care condiţia generală a pacienţilor este complexă medical? De exemplu, sunt valabile şi în cazul pacientelor însărcinate? Se respectă aceleaşi reguli la administrarea anestezicelor, a adrenalinei, a analgezicelor, sedativelor, antibioticelor? Cum influenţează automedicaţia în aceste cazuri strategia terapeutică? Selectarea celor mai siguri agenţi, limitarea duratei regimului medicamentos şi minimizarea dozelor pentru o terapie în condiţii de siguranţă sunt lumini fundamentale pe care trebuie să le aprindem în plus.

Cabinetul dentar informatizat este un vis pentru mulţi medici dentişti. Merită? Cum decidem?

Domeniul stomatologiei încă resimte efectele recesiunii economice recente. Medicii dentişti sunt nevoiţi să-şi administreze cabinetele la un nivel înalt al eficienţei. Ca prim pas: ne motivăm îndeajuns pacienţii pentru acceptarea tratamentului propus? Alte direcţii în care trebuie să excelăm. Şi mai multe lumini care aşteaptă aprinderea. Şi în mâna cui se află întrerupătorul electric? În mâna educatorilor, în mâna conducătorilor asociaţiilor profesionale, în mâna academicilor. Aceştia şi-au asumat obligaţia, în mod automat prin acceptarea posturilor de conducere, să ne aducă lumină. Evident, o singură sursă de lumină nu mai este suficientă.

"Să fie lumină!"

Cu prietenie și respect, Adi A. Garfunkel

6

actualit[\i stomatologice

redac\ia

actualit[\i stomatologice / noiembrie 2012

EDITOR ŞEF Prof. Dr. Adi A. Garfunkel

Revista tip\rit\ continu\ s\ se distribuie GRATUIT de 4 ori pe an, prin serviciile po[tale inregistrare@actualitatistomatologice.ro

EDITOR ŞTIIȚIFIC

Medicin\ Oral\ Universitatea Ebraic\ [i Hadassah Ierusalim, Israel

Asocia]ia: Societatea de Parodontologie din România

Actualit\]i Stomatologice este o publica]ie editat\ sub egida

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL

FONDATORI

Conf. Dr. Lidia Boboc Prof. Dr. Dorin Bratu Dr. Alexandru Brezoescu, Pre[edinte CMD Bucure[ti Prof. Dr. Dorin Borzea {ef Lucr. Dr. Lucian Chiril\ Prof. Dr. M. V. Constantinescu Conf. Dr. Bogdan Dimitriu Prof. Dr. Horia Dumitriu Conf. Dr. Anca Silvia Dumitriu Prof. Dr. Norina Forna, Decan Prof. Dr. Emilian Hutu Dr. Doron Haim Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia {tiin]e Medicale Prof. Dr. Rodica Luca Prof. Dr. Augustin Traian Mihai Prof. Dr. Alexandru Monea {ef Lucr. Dr. Ion Nicolescu Prof. Dr. Ion P\tra[cu Şef Lucr. Dr. Stana P\unic\ Prof. Dr. Dragoş Stanciu Prof. Dr. Mircea Surp\]eanu Prof. Dr. {erban }ovaru Prof. Dr. Constantin Vârlan Asist. Univ. Dr. Anca Vereanu

Prof. Dr. Louis F. Rose

Pre[edinte Onorific: Prof. Dr. Nicolae G\nu]\

TRADUCERE ŞI REDACTARE

COORDONATOR ASOCIAT Gabriel Sava, 0723.640.333

Asist. Univ. Dr. Blanka Petcu Dr. Miruna Munteanu, medic specialist www.dentalnews.ro www.actualitatistomatologice.ro

ISSN: 1583-6010

10

actualit[\i stomatologice

Editor {ef: Compendium, SUA Prof. Dr. Morton Amsterdam, SUA Prof. Dr. Meyer Fitoussi, Fran]a

Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie Bucure[ti, Clinica de Chirurgie OMF Membru al Academiei de {tiin]e Medicale

Prof. Dr. Michael Glick, Editor {ef: JADA, SUA Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA Prof. Dr. Hideo Ogura, Japonia Prof. Dr. Harold W. Preiskel, Anglia Prof. Dr. André P. Saadoun, Fran]a Revista se distribuie GRATUIT. Dac\ dori]i s\ primi]i revista “Actualit\]i Stomatologice”, dac\ v-a]i schimbat adresa sau dac\, din diferite motive, de[i sunte]i înregistrat, nu a]i primit-o, v\ rug\m s\ ne contacta]i la: 0722.359.753 inregistrare@actualitatistomatologice.ro

EDITOR CONSULTANT Dr. Tiberiu Gh. Silaghi, medic primar EDITOR EXECUTIV Dr. Bianca Zaharia, medic specialist COORDONATOR de EDIŢIE Dr. Ana-Maria Her]a, medic specialist

MANAGER FINANCIAR Ec. Lili Stoica, 0722.344.464 E-mail: office@dentalnews.ro Concept grafic, DTP & Prepress: C\t\lin Cristescu, catalin@addcreativity.ro

Honorific President: Prof. Dr. D. Walter Cohen Pre[edinte-Emerit Colegiul Med. Pensylvania Decan-Emerit Univ. Pennsylvania, SUA Editor {ef Emerit: Compendium, SUA Redacţie: CP.CE-CP.16, Bucure[ti Secretară de redacţie: Mihaela Ionescu 0722.359.753, 021.746.67.24 Publicitate: 0723.640.333, 0722.359.753 office@dentalnews.ro Marketing: Dental News

Consultanţă Marketing: GAV

Tipar:

OTOPENI, Jude]ul Ilfov, Str. Ardealului nr.9 F Tel:021.350.67.58, Fax:021.350.67.59 CONSTAN}A, Jude]ul Constan]a, Str.I.C.Br\tianu nr.131 Tel/Fax:0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948 Str. Sabinelor nr.3 Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590 E-mail: office@dacris.net www.dacris.net

Distribuție: Po[ta Român\ TP nr. 103 / P / 4056 / 2008

TM

Instrumente de mână cu mâner ergonomic de silicon

• Viaţă lungă a instrumentului • Necesită șlefuire si ascuţire minimă • Rămân ascuţite pentru mai mult timp • Adecvate pentru sterilizare cu aburi la 134 de grade (autoclavabile)

Telefon : +40 318 103 992 E-mail : comenzi@prevestdenpro.de

TM

Mânerele noastre mai ușoare, mai lungi, stabilesc standardul industriei prin comfort, control și sensibilitate tactilă, in același timp reducând oboseala mâinii. Vârfurile de oţel ale instrumentelor PD Light, cu concentraţie mare de carbon, sunt lucrate manual si individual de catre angajaţii nostrii.

Instrumentele noastre primesc tratament cu caldură si criogenic de ultimă generaţie, permiţandu-le sa ramâna ascuţite mai mult timp decat alte instrumente de pe piaţa actuală.

Instrumente de mână uș

Adecvate pentru sterilizare cu aburi la 134 de grade (autoclavabile)

Cumpăraţi Online - Germană www.prevestdenpro.de

Garantăm calitatea!

Cumpăraţi Online - Engleză www.dentala2z.de

DIE ZUKUNFT DER ZAHNMEDIZIN

cuprins

S[pt[mânal noi articole numai în online:

www.actualitatistomatologice.ro Con]inutul materialelor publicitare [i al articolelor promo]ionale apar]ine firmelor produc\toare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective

noiembrie 2012

EDITORIAL

4

Aprinde\i toate luminile profesiei!

"S[ fie lumin[! ±i a fost lumin[! A§a s-a creat lumea noastr[."

Prof. Adi A. Garfunkel, Editor ±ef

PRACTICE OF DENTISTRY

18

Realitatea cabinetelor informatizate.

BUSINESS OF DENTISTRY

24

±ase pa§i de urmat pentru consolidarea motiva\iei pacientului pentru tratament.

Răspunsurile corecte la articolele de EC din numărul trecut: Regulile celor 10mm – 1d, 2b, 3d, 4a, 5a, 6b, 7a, 8c, 9b, 10d. Prezervarea postextracţională a crestei alveolare – 1c, 2a, 3b, 4a, 5b, 6d, 7d, 8c, 9d, 10b.

10

SIMPOZION

Stomatologie de la A la Z, 50 EMC, Bucure§ti, 8-9 noiembrie, Hotel Pullman

11

EXPOZI|IE

DENTA, edi\ia de toamn[ Bucure§ti, Romexpo, 8-10 noiembrie

16

Q&A

Eliminarea cariilor dentare: decide cu încredere mul\umit[ metodei FACE! Prof. Dr. Wolfgang Buchalla, University of Zurich

CONTINUING EDUCATION

Inserarea imediat[ a implantelor în regiunile laterale mandibulare.

ESSENTIALS

CONFERIN|{

Avantajele prepar[rii rotative a canalelor radiculare – Bucure§ti, Romexpo, Pavilionul C2, 9 noiembrie

21

OPORTUNIT{|I

Fran\a v[ atrage? – detalii la Romexpo, 8-10 noiembrie

14

actualit[\i stomatologice

42

Colaborarea parodontologie-stomatologie restauratoare, baza succesului interdisciplinar la pacien\ii par\ial edenta\i.

PRACTICAL APPLICATION

54

Managementul complica\iilor implantare estetice.

CASE REPORT

66

Redobândirea zâmbetului de alt[ dat[ - o abordare sistematic[.

Caz tratat în Kois Center, USA.

CASE STUDY

21

28

74

Conceptul terapeutic "Dual-Zone" în managementul implant[rii imediate §i al restaur[rii provizorii la alveolele postextrac\ionale frontale.

MEDICAL DENTAL LINK

82

Terapia medicamentoas[ la pacientele îns[rcinate.

Q&A

cu Prof. Dr. Wolfgang Buchalla, University of Zurich

Eliminarea cariilor dentare: decide cu încredere mulţumită metodei FACE! Despre autor: Prof. Dr. Wolfgang Buchalla a studiat medicina dentară la Berlin şi Heidelberg, mai apoi doctoratul la Universitatea din Freiburg. Ulterior, timp de doi ani, a beneficiat de o bursă de cercetare, studiind proprietăţile fluorescente ale dinţilor. Din 2006, conduce cercetări de specialitate la Universitatea din Zurich.

Introducere "Prezenţa sau absenţa cariei" – aceasta este problema în cauză nu numai pentru diagnosticul iniţial, ci mai ales în cursul îndepărtării cariei.

Dr. Wolfgang Buchalla, profesor la Universitatea din Zurich, prezintă problemele asociate cu detectarea cariilor dentare şi explică metoda de îndepărtare a cariilor cu ajutorul navigării fluorescente – FACE (Fluorescence Aided Caries Excavation).

Această metodă permite clinicienilor identificarea clară şi eliminarea selectivă a regiunilor cariate în timpul excavării.

Q: Ce fel de probleme credeţi că implică tratarea cariilor dentare?

A: Personal, consider ca sunt trei direcţii de analizat. În primul rând, caria dentară este o boală cauzată nu numai de un singur tip de bacterii, ci de câteva sute. Dacă nu ar fi aşa, totul ar fi mult mai uşor: pacienţii afectaţi ar putea folosi pur şi simplu un antibiotic. Cum nu acesta este cazul, devine importantă identificarea tuturor tipurilor de decalcifieri cauzate de cariile dentare, încă din stadiul incipient.

Până în prezent existau preponderent mijloace convenţionale în acest sens, reprezentate de examinarea intraorală minuţioasă sau metoda radiologică. Aceasta din urmă se foloseşte în special în regiunile aproximale şi parţial, în cazul cariilor ocluzale, ce constituie arii greu accesibile vizualizării. Totuşi, ambele metode au anumite limitări. În al doilea rând, mulţi practicieni echivalează tratamentul cariei cu terapia restauratoare. Totuşi, când ne referim la tratamentul cariilor, trebuie să înţelegem că vorbim despre tratarea unei afecţiuni, şi nu doar despre eliminarea simptomelor prin simpla restaurare a leziunii carioase. În opinia mea, sunt necesare actualizări în privinţa abordărilor preventive. În al treilea rând, în cazul dinţilor cu leziuni carioase avansate, poate deveni necesară realizarea unei restaurări, care ar ţinti, de fapt, prevenirea evoluţiei procesului carios. Restaurările trebuie să aibă un efect cât mai durabil.

Acest aspect constituie în continuare o provocare, întrucât până în prezent caria nu s-a identificat întotdeauna cu precizie, indiferent că era vorba despre diagnosticul cariei sau de etapa de eliminare a procesului carios.

Aici intervine FACE.

T2 LINE. Calitatea pe care te poţi baza.

T2 LINE reprezintă seria robustă de piese drepte şi contra-unghi din clasa Confort.

Acesta este punctul unde calitatea şi know-how-ul Sirona se întâlnesc pentru a furniza această gamă de produse unice. Cu funcţionalitatea şi siguranţa sa, veţi dobândi abilitatea de a vă concentra din toată inima asupra tratării pacientului.

■ ■ ■ ■

Interfaţă ISO universală Plăcută şi uşor de prins datorită manşetei de titan Rulmenţi ceramici rezistenţi Cuplare ISO pentru motoare cu sau fără iluminare

Made in Germany www.sirona.com

Q: Aţi dezvoltat metoda FACE pentru detectarea cariei dentare în cursul etapei de curăţare a cariei. Care este principiul de funcţionare al metodei?

A: Metoda FACE utilizează proprietăţile fluorescente ale dintelui. Dacă dintele este iradiat cu lumină violetă cu o lungime de undă de aproximativ 400nm, substanţa sănătoasă a dintelui emite fluorescenţă verde. În schimb, emiterea culorii roşii indică prezenţa cariei dentare. Motivul: fluorescenţa roşie este cauzată de prezenţa compuşilor porfirinici sintetizaţi de către bacterii. Printr-o serie de studii efectuate, am reuşit să demonstrăm că doar substanţa dură dentară infectată cu bacterii prezintă această fluorescenţă roşie.

Q: Şi metoda FACE identifică realmente toată regiunea carioasă?

A: Da. FACE oferă avantajul major că practicianul vizualizează exact regiunea infectată cu bacterii şi astfel o poate înlătura în mod specific. Spre deosebire de metodele convenţionale, fluorescenţa oferă dentiştilor şi informaţii despre regiunea respectivă.

Spre exemplu, în cazul metodei prin sondare, examinatorul scanează duritatea dintelui punct cu punct: dacă substanţa este moale, aceasta indică prezenţa cariei dentare, iar dacă este dură, dintele este sănătos. Deşi principiul este simplu, criteriul de bază al durităţii este subiectiv. Metoda FACE este mai obiectivă. Utilizatorii pot vedea mai exact localizarea limitei cu ţesutul sănătos. În cadrul studiilor noastre, am demonstrat că metoda FACE este extrem de selectivă.

Q: Această metodă exclude totodată şi înlăturarea ţesutului sănătos?

A: Voi relata pe scurt o situaţie extremă. La dinţii cu leziuni carioase deja extinse până în apropierea pulpei, există riscul penetrării acesteia, fiind apoi inevitabil tratamentul de canal. Strategia clasică pentru prevenirea pătrunderii accidentale în camera pulpară constă în coafajul indirect care asigură o mai largă limită de siguranţă la nivel pulpar şi, la nevoie, o a doua intervenţie, pentru curăţarea completă a cariei.

Cu ajutorul metodei FACE, practicienii pot vizualiza regiunile dentinare infectate cu bacterii, cât şi pe cele integre. Aceasta înseamnă că medicul dentist poate lua o decizie informată în privinţa asumării sau nu a riscului de a deschide camera pulpară.

Ambele scenarii pot fi corecte, în funcţie de cazul individual. În orice caz, clinicianul poate lucra mai exact în regiunea sensibilă adiacentă pulpei şi tocmai aici intervine marele avantaj conferit de FACE. În mod specific dentistul poate elimina ţesutul infectat din zonele periferice, dar în regiunea centrală din proximitatea pulpei, poate decide în defavoarea curăţării complete a cariei dentare. Prin metoda FACE practicianul obţine informaţii despre amploarea infecţiei bacteriene în substanţa dură dentară. Măsurarea durităţii cu ajutorul sondei în vecinătatea pulpei este dificilă. Pe de o parte, dentistul nu preferă sondarea cu presiune prea mare datorită riscului de penetrare accidentală în pulpă. Pe de altă parte, dentina sănătoasă din vecinătatea pulpei este la rândul ei mai moale. Cu metoda FACE, medicul dentist detectează exact regiunea infectată şi astfel poate decide cu mai mare certitudine modul în care va continua tratamentul.

Q: De cât timp lucraţi cu această metodă?

A: Deja de aproximativ zece ani. Pe parcursul celor doi ani de stagiu petrecuţi în cadrul Oral Health Research Institute din Indianapolis, S.U.A., am cercetat intensiv proprietăţile fluorescente ale dinţilor, acest subiect fiind relativ necunoscut la vremea respectivă. Împreună cu un coleg, am presupus că aceste proprietăţi pot fi utilizate la curăţarea cariei, iar ulterior am şi demonstrat modul de aplicare al acestor caracteristici.

I-526-RO-V0

A: În principiu, da – cu următoarea restricţie: metoda FACE nu este o metodă autolimitantă. Decizia finală privind limita excavării aparţine clinicianului. Însă dentistul poate vizualiza exact unde se află şi unde nu se află ţesut afectat de bacterii, un avantaj pe care nu i-l oferă nicio altă metodă.

Q: Menţionaţi vă rog un caz specific din practica clinică.

Nu lăsaţi cariile să devină o ameninţare repetabilă: SIROInspect.

Acum aveţi la dispoziţie un partener puternic în îndepărtarea cariilor: SIROInspect cu tehnologia FACE® previne apariţia cariilor secundare. Lumina fluorescentă evidenţiază imediat şi pe o scară largă toate zonele afectate, astfel încât să puteţi lua decizia corectă – dacă şi în cazul în care există într-adevăr necesitatea continuării excavării dentare. Pentru Dumneavostră, SIROInspect înseamnă o tehnologie cu adevărat inovatoare – modul cel mai sigur şi mai simplu de a controla caria. Pentru dinţi înseamnă: “trebuie să mai curăţaţi doar acolo unde încă se mai ascund bacterii!" Bucuraţi-vă de fiecare zi. Cu Sirona.

Pentru mai mult detalii vizitaţi www.sirona.com sau contactaţi unul dintre distribuitorii nostri.

PRACTICE OF DENTISTRY

Realitatea cabinetelor informatizate The Reality of the Paperless Office by Roger P. Levin, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(9), October 2012.

Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Introducere Cabinetul dentar informatizat este un vis pentru mul\i medici denti§ti. La diferitele seminarii organizate în SUA, întreb[rile frecvente se refer[ la viabilitatea informatiz[rii.

Progresele tehnologice au §i vor continua s[ joace un rol major în func\ionarea cabinetelor dentare pe m[sur[ ce medicii denti§ti vor c[uta solu\ii pentru îmbun[t[\irea productivit[\ii, reducerea cheltuielilor §i cre§terea valorii în ochii pacien\ilor.

O

dată cu apariţia tehnologiei wireless şi a calculatoarelor tabletă necostisitoare, niciodată nu a fost mai oportun de luat în considerare conversia spre un mediu informatizat.

Beneficiile informatizării includ:

Inovaţiile precum camerele intraorale, software-ele de management pentru cabinete şi radiologia digitală au un mare impact asupra abilităţii medicilor dentişti şi a membrilor echipei de a oferi pacienţilor asistenţă deosebită într-o manieră mai eficientă.

(1) Eficienţă crescută Tehnologia computerizată optimizează operaţiunile şi îmbunătăţeşte productivitatea, permiţând membrilor echipei să se concentreze mai mult asupra îngrijirii pacientului şi asupra relaţiilor cu clienţii.

Decizia informatiz[rii

(2) Costuri reduse Cheltuielile cu hârtia şi consumabilele legate de hârtie, cum ar fi sistemele de umplere, sunt semnificativ reduse.

(3) Comunicaţii optimizate Noile sisteme electronice permit o comunicare rapidă şi securizată cu specialiştii, medicii generalişti sau cu alţi practicieni, precum şi cu pacienţii.

Roger P. Levin, DDS Founder and CEO Levin Group Owings Mills, Maryland Visit the Levin Group Resource Center at www.levingroup.com, a free online resource with tips, videos, and other valuable information for running a more profitable, efficient practice. Connect with Levin Group on Facebook and Twitter (@Levin_Group) to learn strategies and share ideas.

20

actualit[\i stomatologice

(4) Reputaţie îmbunătăţită Pacienţii sunt impresionaţi de aspectul, senzaţia şi eficienţa unui cabinet dentar modern, care maximizează utilizarea tehnologiei avansate. Pacienţii au tendinţa de a povesti prietenilor şi colegilor de lucru, ceea ce duce la şi mai multe recomandări.

Din anii 1980, tehnologia a revoluţionalizat practica dentară – din punct de vedere clinic şi administrativ deopotrivă.

Pentru a ajuta pregătirea în vederea unei tranziţii mai uşoare spre un cabinet informatizat trebuie luate în considerare următoarele: 1. “Informatizarea” nu înseamnă lipsa totală a hârtiei Nu ar trebui să reprezinte o surpriză faptul că până şi în cabinetele cele mai avansate din punct de vedere tehnologic va exista în continuare necesitatea utilizării minime a hârtiei. Întotdeauna vor exista pacienţi, furnizori şi colegi care preferă o scrisoare în defavoarea unui e-mail sau a altor comunicaţii electronice.

De exemplu, dacă un pacient trimite un coleg de lucru sau un prieten, o notă scrisă din partea medicului va fi mai adecvată decât un e-mail. În mod similar, când îşi achită facturile, mulţi pacienţi preferă chitanţele pe suport de hârtie.

Cabinetele informatizate ar trebui să depună toate eforturile pentru a elimina utilizarea inutilă a hârtiei, ţinând cont în acelaşi timp de necesităţile pacienţilor.

Profesioni§tii nu se opresc niciodat[ din înv[\are.

PRACTICE OF DENTISTRY ceea ce este necesar pentru conversia spre un mediu informatizat. Intervievarea medicilor colegi şi a membrilor echipei din cadrul acestor cabinete va furniza perspective „la faţa locului” despre succesele, problemele, cheltuielile şi aşteptările globale când vine vorba despre o tranziţie spre un mediu informatizat.

ACCESAȚI ONLINE Sistemul de Suport Medical când aveţi un pacient cu orice afecţiune sistemică pentru a verifica cum trebuie adaptat tratamentul stomatologic la situaţia clinică specifică.

DISPONIBIL pe:

www.dentalnews.ro 2. Informatizarea nu se întâmplă peste noapte Informatizarea este un proces continuu ce va apărea în etape, de obicei pe parcursul mai multor luni (sau uneori chiar şi ani). Este similar cu implementarea unui nou sistem de software, dar într-o manieră multiplicată. Trebuie luate decizii în ceea ce priveşte: tehnologia existentă, achiziţiile de tehnologie, compatibilitatea, securitatea, backup-ul, stocarea, recuperarea în caz de dezastre, spaţiu suficient (de exemplu dacă este loc pentru calculatoare în sala de tratament?), schimbul de informaţii (de exemplu politici de cabinet pentru specialişti, generalişti şi pacienţi) şi costuri.

Când vine vorba de o transformare majoră a cabinetului, cum ar fi trecerea de la un cabinet cu documentaţie pe suport de hârtie la un cabinet informatizat, dentiştii trebuie să realizeze că vor exista, probabil, întârzieri şi devieri.

Pregătirea pentru asemenea eventualităţi reprezintă semnul distinctiv al unei bune planificări şi al unei bune conduceri.

3. Evaluarea tuturor costurilor şi elaborarea unui buget Multe cabinete se angajează la un efort de informatizare doar pentru a afla că este mai costisitor decât era de aşteptat. În plus faţă de costurile directe, cum ar fi echipamentul şi instalarea, există şi costuri indirecte neprevăzute, precum 22

actualit[\i stomatologice

implementarea, formarea personalului şi timpii de întrerupere care pot creşte rapid, dacă nu se iau în considerare timpuriu.

4. Pregătirea echipei este un aspect esenţial Există o curbă de învăţare destul de abruptă asociată cu procesul de informatizare.

Fiecare membru al echipei trebuie să beneficieze de pregătirea adecvată pentru ca întregul cabinet să primească beneficiile complete ale tehnologiei.

Din fericire, cei mai mulţi furnizori oferă pregătire şi suport telefonic suplimentar pentru a se asigura că respectivul cabinet se bucură de beneficiile complete ale tehnologiei. În funcţie de dimensiunea şi sfera de aplicare a modificărilor, echipa poate necesita pregătire suplimentară, precum şi consolidarea monitorizării.

5. Înainte de informatizare, vorbiţi cu colegii şi vizitaţi-le cabinetele informatizate Acest lucru poate părea clar, dar mulţi medici omit această etapă. Ei se bazează pe informaţii de mâna a doua, care sunt bune până la un anumit punct, dar nu pot reproduce experienţa reală a vizitării cabinetele colegilor şi a discuţiilor cu aceştia despre beneficii şi provocări.

Asemenea vizite pot facilita o mai bună înţelegere a ceea ce se poate realiza şi

6. Cabinetul are nevoie de un plan de acţiune şi sisteme bine documentate înaintea implementării informatizării Înainte de trecerea la un mediu complet digital este importantă organizarea cabinetului cu sisteme de înaltă performanţă. Aceasta va permite cabinetului să funcţioneze eficient şi să asigure tranziţia la un proces informatizat cu un succes mult mai mare.

Cabinetele dezordonate înaintea procesului de informatizare vor rămâne în continuare dezordonate chiar şi după implementarea informatizării.

Concluzii Informatizarea are puterea de a transforma operaţiunile cabinetului, de a optimiza comunicaţiile şi de a îmbunătăţi productivitatea echipei, cu reducerea concomitentă a costurilor inutile.

Informatizarea cu succes a cabinetului necesită: • dezvoltarea unui plan clar; • identificarea tehnologiilor cheie; • înţelegerea integrării potenţialului acelor tehnologii; • organizarea sistemelor cabinetului; • educarea echipei înainte de implementarea procesului de informatizare.

Ca în orice investiţie majoră în cadrul cabinetului, întotdeauna cel mai bine este să îţi faci temele din timp. Studiul pre-achiziţionare este întotdeauna mai puţin costisitor decât înţelegerea întârziată post-implementare. n

BUSINESS OF DENTISTRY

±ase pa§i de urmat pentru consolidarea motiva\iei pacientului pentru tratament Objectively Assessing a Dental Practice by Roger P. Levin, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(5), May 2012.

Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Introducere Domeniul stomatologiei înc[ resimte efectele recesiunii economice recente. Conform centrului Levin Group Data, 75% din cabinetele de medicin[ dentar[ au cunoscut o sc[dere a productivit[\ii în ultimii 4 ani.

Chiar dac[ situa\ia economic[ a început s[ se schimbe în mod favorabil, multe cabinete fac înc[ eforturi pentru a redobândi nivelurile de produc\ie de dinainte de recesiune.

U

ltimii 4 ani au clarificat faptul că s-a intrat într-o nouă eră a stomatologiei, în care medicii dentişti sunt nevoiţi să-şi administreze cabinetele la un nivel foarte înalt al eficienţei. În trecut, aceştia puteau fi relativ prosperi având numai cunoştinţe limitate de administrare a afacerilor.

Acest lucru nu mai este valabil. Pentru a se putea dezvolta în contextul economic actual, cabinetele dentare trebuie să implementeze sisteme de tip "pas cu pas" care măresc productivitatea.

Prezentarea cazului, pacientului este mai important[ ca oricând

Roger P. Levin, DDS Founder and CEO Levin Group Owings Mills, Maryland Visit the Levin Group Resource Center at www.levingroup.com, a free online resource with tips, videos, and other valuable information for running a more profitable, efficient practice. Connect with Levin Group on Facebook and Twitter (@Levin_Group) to learn strategies and share ideas.

26

actualit[\i stomatologice

Elementul care are un impact copleşitor asupra balanţei dintre profiturile şi pierderile cabinetului dentar este reprezentat de sistemul de expunere a cazului clinic, pacientului. În trecut, medicii recomandau un anumit plan de tratament, iar pacienţii acceptau prompt şi erau de acord să-l iniţieze, mai ales când era vorba de proceduri dentare de bază. În ziua de azi, pacienţii iau o decizie într-un timp mai îndelungat, chiar când este vorba de tratament dentar de necesitate. În loc de a spune ”da”, pacienţii cer mai mult timp să se gândească la tratamentul recomandat şi să discute această problemă cu partenerul de viaţă sau cu altă persoană, influenţând decizia. În plus, din ce în ce mai mulţi pacienţi refuză tratamentul pe loc.

Următoarele strategii pot ajuta cabinetele dentare să accelereze procentul de tratamente acceptate: 1. Utilizaţi Sistemul Scripting de Creare de Valoare (Value Creation ScriptingTM) Ca urmare a recesiunii economice, consumatorii sunt mai ezitanţi când este vorba să cheltuiască bani. Ca răspuns la modificările ce au intervenit în psihologia consumatorului, Levin Group a dezvoltat "Sistemul Scripting de Creare de Valoare" (Value Creation ScriptingTM, VCS) – o abordare ce instruieşte membrii echipei medicale nu doar să comunice pacienţilor informaţiile adecvate, ci şi să influenţeze pacienţii într-o manieră pozitivă. Cu VCS integrat în practica cabinetului, echipa medicală este mai în putere să furnizeze servicii de înaltă calitate pacienţilor şi să crească procentul de acceptare a tratamentului stomatologic de bază şi a celui opţional.

2. Ameliorarea experienţei pacientului nou Pacienţii noi sunt esenţiali pentru mărirea productivităţii. Pe măsură ce situaţia economică se îmbunătăţeşte, mai mulţi pacienţi vor fi interesaţi să reia asistenţa dentară. Este important ca medicii dentişti să facă din cabinetul lor o destinaţie pentru noii pacienţi prin crearea unei experienţe unice şi prin sistematizarea tuturor momentelor pe care pacientul nou le trăieşte în cabinet, de la primul

BUSINESS OF DENTISTRY

±ase pa±i de urmat pentru consolidarea motiva|iei pacientului pentru tratament

telefon la prima vizită, până la şedinţele viitoare. Fiecare etapă a experienţei trăite de pacientul nou trebuie bine documentată şi în formă scrisă, pentru a obţine eficacitate maximă.

Pentru a avea succes în noua situaţie economică, cabinetele trebuie să trateze fiecare pacient ca şi cum acesta ar fi un VIP. Cabinetele care reuşesc să depăşească aşteptările pacienţilor în cursul interacţiunii cu aceştia, vor fi cele care vor obţine un procent mai ridicat de acceptare şi iniţiere a tratamentului, vor primi mai multe recomandări de la pacienţi şi vor cunoaşte creşteri permanente a productivităţii cabinetului.

foarte puţină emoţie, motivaţie sau individualizare a cazului.

O modalitate de a întrerupe acest ciclu este de a-l transforma în ceva personal.

La fiecare şedinţă, medicul şi membrii echipei medicale ar trebui să înveţe un lucru nou despre fiecare pacient nou. În timpul expunerii cazului, medicii au nevoie să apeleze la unele dintre aceste date personale. Menţionând aceste informaţii, medicii pot individualiza prezentarea cazului chiar înainte ca aceasta să înceapă. Pacienţii care simt o astfel de legătură au o încredere, convingere şi preţuire mai mare pentru cabinet şi pentru tratamentul recomandat.

3. Nu vă concentraţi pe detalii tehnice

5. Puneţi ”întrebarea de accept” în timpul fiecărei expuneri de caz

Subliniaţi beneficiile tratamentului şi reduceţi la minimum numărul de detalii tehnice prezentate. Medicii dentişti sunt persoane cu o profesie tehnică; mulţi dintre ei devin aşa de entuziaşti de detaliile clinice ale cazului, încât sunt nerăbdători să le descrie pacienţilor.

Medicii uită pur şi simplu că pacienţii nu sunt, în general, foarte interesaţi de aspectele clinice ale stomatologiei ci sunt preocupaţi să afle în ce mod vor beneficia de pe urma tratamentului dentar. Doctorii care se împotmolesc în detalii tehnice întâmpină dificultăţi în motivarea pacienţilor pentru tratament.

Nu uitaţi, întotdeauna prezentaţi ceea ce tratamentul va realiza efectiv pentru pacienţi.

”Întrebarea de accept” reprezintă un concept extrem de eficient ce poate creşte procentul de acceptare şi iniţiere a tratamentului. Cu toate că există numeroşi paşi recomandaţi pentru prezentarea cazului şi pentru obţinerea unui procent de 90% de acceptare a tratamentului, întrebarea de accept ajută la creşterea dramatică a numărului de pacienţi care iniţiază tratamentul.

Levin Group recomandă medicilor dentişti să pună această întrebare în cursul fiecărei expuneri de caz: ”Doamnă Popescu, v-ar plăcea să aveţi acest tratament?”

4. Trataţi fiecare pacient individual Una din dificultăţile întâmpinate de medicii cu experienţă, este că toate expunerile referitoare la cazul clinic devin mecanice. La urma urmei, de câte ori se poate explica ce înseamnă o obturaţie de compozit, o coroană sau o punte dentară? Din păcate, multe din expunerile de caz încep să sune aproape ca un disc şi există din partea medicului 28

actualit[\i stomatologice

La suprafaţă, întrebarea de accept nu pare într-atât de puternică. Dar odată pusă, aceasta impune pacientului să ia în considerare beneficiile depline ale tratamentului precum şi efectul pe care acesta îl are, de dobândire a unei sănătăţi orale mai bune. Unul din conceptele învăţate de autor la toate seminariile este că atunci când creierul primeşte o întrebare, el va furniza întotdeauna un răspuns, chiar dacă acesta nu este verbalizat. Când va fi pusă întrebarea de accept, creierul pacientului va răspunde întotdeauna. Indiferent care

este răspunsul – da, nu, trebuie să mă mai gândesc, trebuie să mă consult cu soţul/soţia, etc – creierul va răspunde la întrebare.

Motivul pentru care întrebarea de accept este atât de puternică este acela că pacienţii, de regulă, vor verbaliza ceea ce gândesc, creând astfel o oportunitate de a continua discuţia. Întrebarea de accept ar trebui să constituie o componentă standard a fiecărei expuneri de caz, iar dacă restul prezentării a fost realizat utilizând sistemele şi instrumentele în formă scrisă adecvate, numărul de răspunsuri pozitive va fi impresionant.

6. Implementarea unui sistem amplu de monitorizare În situaţia economică actuală, pacienţii au nevoie adeseori de o a doua oportunitate de a spune ”da” pentru programarea unei şedinţe sau pentru acceptarea tratamentului. Monitorizând pacienţii, le dovedim acestora că suntem interesaţi de sănătatea lor orală, obţinând astfel o creştere a procentului de acceptare a tratamentului recomandat. Este important ca pacienţii care nu s-au programat la tratament, după ce li s-a expus cazul, să fie sunaţi în dimineaţa următoare. Legătura poate fi stabilită spunând pacientului: ”Doamnă Popescu, la ce oră v-ar conveni să veniţi mâine dimineaţă?” Prin monitorizare, cabinetul acordă pacientului a doua şansă de a spune ”da” la tratament.

Concluzii Îmbunătăţirea expunerii de caz prezentată pacientului este una din cele mai rapide metode de a creşte productivitatea cabinetului dentar. Aceşti şase paşi ajută cabinetele dentare să revizuiască sistemul de expunere a cazului. Cu cât sistemul este mai eficient, cu atât rezultatele sunt mai bune. n

system for root canals preparation

special blade and better sharpness compact, easy to use and very efficient less risk of perforation thanks to inactive point top results in minimum time designed with front professionals packing 6 pcs

D

L

taper ratio length L (mm)

Ø D (mm)

144 50 ....

W-1

W-2

W-3

W-4

W-5

W-6

W-7

W-8

W-9

W-XN

4% 25

5% 25

6% 25

6% 25

6% 25

6% 25

6% 25

4% 25

4% 25

7% 19

length L (mm)

0.10

0.15

0.20

0.25

0.30

0.35

0.40

0.35

0.40

0.25

Ø D (mm)

0495

1035

0105

0115

0125

0595

0605

0545

0555

1135

129 RON / 6 pieces kit

Start Kit Basic Set Complementary Set Probing Set Economy Set

PRODUCER MEDIN, a.s.

Vlachovická 619 592 31 Nové Město na Moravě Czech Republic

W-File W-File W-File

144 51 ....

25

25

25

0,06

0,08

0,10

9372

9382

9392

29 RON / 6 pieces kit

EXCLUSIVE REPRESENTATIVE IN ROMANIA: DENT CAFE SRL Bd. Octavian Goga nr. 23 Sector 3, Bucuresti

+420 566 684 373 export@medin.cz

+40 723 152 930 office@dentcafe.com

www.medin.eu

www.dentcafe.com

CONTINUING EDUCATION

Inserarea imediat[ a implantelor în regiunile laterale mandibulare Immediate Implant Placement in Posterior Areas: The Mandibular Arch by Paul A. Fugazzotto, DDS; and Frederick O. Hains, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(7), July/August 2012.

Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Rezumat Deciziile terapeutice trebuie luate în contextul unei defini\ii corespunz[toare a succesului terapeutic. Înlocuirea cu restaur[ri pe implante a molarilor mandibulari irecuperabili a fost supus[ unei evolu\ii semnificative de la introducerea implantelor osteointegrate în urm[ cu 30 ani.

Acest articol dezbate abord[rile terapeutice populare în ultimul deceniu §i alte considera\ii necesare pentru inserarea implantului în momentul extrac\iei molarului mandibular.

Paul A. Fugazzotto, DDS Visiting lecturer at Tufts University Boston, Massachusetts Boston University Boston, Massachusetts Harvard University Cambridge, Massachusetts University of Ancona Ancona, Italy Fellow, International Team for Implantology (ITI) Basel, Switzerland Private Practice Milton, Massachusetts Frederick O. Hains, DDS Faculty Member and Course Director Boston University Goldman School of Dental Medicine Boston, Massachusetts Private Practice Braintree, Massachusetts

30

actualit[\i stomatologice

T

erapia prin implante necesită un diagnostic şi o prelucrare comprehensive, cu dezvoltarea unui plan de tratament multidisciplinar. De bază sunt: examinarea aprofundată, radiografiile şi modelele corespunzătoare, precum şi dorinţa de a asculta pacientul, observând necesităţile şi dorinţele acestuia.

Când planifică îndepărtarea unui molar sau premolar şi înlocuirea sa cu o proteză cu sprijin implantar, clinicianul trebuie să considere mai întâi fezabilitatea altor abordări terapeutice posibile mai puţin „agresive”. Deşi scenariile clinice specifice, incluzând cariile extinse, fractura dentară sau radiculară, resorbţia radiculară, perforaţia endodontică impun îndepărtarea dintelui, pierderea osului de susţinere şi a aparatului de ataşament datorate bolii parodontale, cu sau fără implicarea concomitentă a furcaţiei, nu reprezintă o indicaţie absolută pentru extracţie. Există modalităţi de tratament dovedite, fie rezective, fie regenerative sau o combinaţie a celor două, prin care dinţii cu afectare parodontală pot fi trataţi cu succes.

Obiective • în\elegerea instruc\iunilor pentru stabilirea planului de tratament implantar adecvat pentru ariile molare §i premolare; • discutarea abord[rilor terapeutice recent recomandate pentru înlocuirea cu restaur[ri pe implante a molarilor mandibulari f[r[ speran\[; • descrierea selec\iei, formelor §i diametrelor implantelor când se inser[ implante în regiunile laterale.

Totuşi, asemenea decizii terapeutice trebuie luate în contextul unei definiţii corecte a succesului terapeutic. Succesul tratamentului parodontal nu se caracterizează printr-o sănătate clinică de scurtă durată şi satisfacţie imediată ci, mai degrabă ar trebui să constea în simplificarea tratamentului de întreţinere, predictibilitatea pe termen lung şi retenţia dintelui într-o stare de sănătate pentru o perioadă cât mai lungă posibil. Previzibilitatea este definită sub forma nivelurilor de ataşament stabile şi absenţa pierderii continue a osului de susţinere sau a ataşamentului parodontal. În mod natural, consideraţiile specifice ale pacientului au impact asupra definiţiei succesului. Dacă trebuie tratat un pacient mai în vârstă sau într-o stare medicală ce contraindică anumite tratamente, trebuie adesea acceptată o definiţie mai compromisă a succesului. Nu în ultimul rând, în scopul acestei discuţii toate contraindicaţiile medicale la terapie şi consideraţiile statistice vor fi ignorate.

Implicarea furca\iilor Afectarea furcaţiilor predispune la o acumulare crescută a plăcii şi, prin urmare, la o distrugere parodontală rapidă. O eşantionare din literatura de specialitate subapreciază ineficienţa celor mai multor terapii în „menţinerea” sănătăţii parodontale în jurul furcaţiilor invadate, în absenţa eliminării implicării furcaţiei anterior menţionată. Becker şi colab, în cadrul unui studiu longitudinal condus pe pacienţi care au refuzat terapia parodontală activă,

CONTINUING EDUCATION

Inserarea imediat{ a implantelor în regiunile laterale mandibulare

Rezecţia osoasă cu lambouri poziţionate apical se efectuează simultan în maniera 1. S-a inserat un implant în alveola rădăcinii meziale în convenţională. Rezultatul tratamentului momentul extracţiei molarului constă în eliminarea adâncimilor mai inferior. Restaurarea ulterioară prezintă o extensie semnificativă mari ale pungilor şi a implicării furcaţiei şi nu facilitează eforturile eficiente de clasa I. Când s-a realizat un astfel de de îngrijire la domiciliu. tratament, succesul se defineşte prin lipsa pătrunderii sondei în furcaţia dintelui şi prin lipsa adâncimilor de sondare cu valori peste 3mm în jurul dintelui. Coin1 cidentă cu odontoplastia este eliminarea tuturor proiecţiilor smalţ-cement, sporind astfel abilitatea de a forma un aparat Proiecţiile cement-smalţ împiedică stabide ataşament corespunzător pentru a lirea ataşamentului de ţesut conjunctiv la proteja intrarea în furcaţie. O asemenea suprafaţa rădăcinii, la fel cum ataşamentul de ţesut conjunctiv la smalţ nu apare în ii. odontoplastie este deosebit de previzibilă şi se poate efectua fără un angajament mod previzibil. protetic. Dacă nu se elimină implicările Ca rezultat, proiecţiile smalţ-cement precoce ale furcaţiilor prin odontoplasreprezintă un compromis posibil în sătie, va surveni distrucţie parodontală nătatea parodontală şi pentru rezultatele continuă şi pierdere de ataşament în aria terapeutice. furcaţiei, ducând la o situaţie netratabilă şi În timp ce o proiecţie smalţ-cement eventuala pierdere a dintelui. de clasa I, ce se extinde la mai puţin de 25% din trunchiul radicular spre intrarea Un asemenea tratament agresiv al afecfurcaţiei reprezintă o preocupare redusă, tării furcaţiei de clasa I constituie terapia proiecţiile smalţ-cement de clasa a II-a (cu conservatoare. De ex., dacă un pacient de extinderea la peste 50% din dimensiuni 25 ani se prezintă cu o excelentă îngrijire trunchiului radicular spre intrarea în furcaorală la domiciliu, adâncimi de sondare ţie) sau de clasa a III-a (cu extinderea spre minime şi proiecţie smalţ-cement de clasau în intrarea furcaţiei) trebuie eliminate, sa a III-a în aria furcaţiei vestibulare a unui dacă se planifică restabilirea aparatului molar prim inferior după cum reiese în de ataşament corespunzător pentru a urma examinării, după retracţia ţesuturilor proteja intrarea în furcaţie. moi neataşate din această regiune, clinicianul trebuie să ia o decizie între două Implicările de furcaţie de clasa I nu se pot abordări terapeutice: elimina întotdeauna prin odontoplastie.

Figura

dar care au rămas sub tratamentul de întreţinere continuă, au raportat o rată globală de pierdere dentară de 9,8% la mandibulă şi de 11,4% la maxilar. Dinţii mandibulari cu furcaţie s-au pierdut cu o rată de 22,5%, în timp ce dinţii maxilari furcaţi cu o rată de 17%.

Rezultate similare sunt confirmate de Goldman şi colab, care au evaluat pierderea dentară la 211 pacienţi trataţi prin planare radiculară, chiuretaj şi debridare cu lambou deschis, menţinuţi timp de 1530 ani în cadrul unui program consistent de întreţinere. Nu s-a eliminat implicarea furcaţiilor. Rata globală a pierderii dentare a fost de 13,4%.

Un studiu efectuat de Fleisher şi colab. subapreciază dificultatea extremă a efectuării debridării totale a unei furcaţii cu afectare parodontală. 50 molari au fost trataţi prin chiuretaj închis sau cu lambou deschis, iar ulterior s-au extras şi s-au colorat în vederea evaluării eficienţei debridării. Doar 68% din suprafeţele dentare care priveau spre furcaţie au fost lipsite de tartru. Deşi utilizarea microscopiei şi a instrumentării noi îmbunătăţeşte abilitatea clinicianului de a debrida în detaliu furcaţiile afectate, o asemenea debridare nu elimină implicarea propriu-zisă a furcaţiei, ceea ce reprezintă un adăpost pentru placă. Deşi debridarea poate „încetini” rata progresiei bolii parodontale în furcaţia afectată, în majoritatea situaţiilor clinice ea nu reprezintă obiectivul terapeutic dorit. Furcaţia trebuie eliminată, oferindu-i pacientului în acest fel un mediu favorabil pentru eforturile de control al plăcii.

32

actualit[\i stomatologice

În cazul în care pierderea osoasă din aria afectării furcaţiei de clasa I are o componentă verticală care se extinde într-o asemenea manieră încât nu se poate dezvolta o arhitectură pozitivă, problema din această regiune nu se poate rezolva în acest fel. Asemenea evoluţii sunt rare în cazul implicării furcaţiilor de clasa I. Acoperişul furcaţiei se reconturează pentru a elimina adâncimea ce retenţionează placa, iar pe suprafeţele radiculare se realizează contururi dentare nou stabilite pentru a crea o morfologie netedă, continuă, care să faciliteze eforturile de control al plăcii din partea pacientului.

1) Pacientul poate fi introdus într-un program de menţinere strictă şi clinicianul poate încerca să „menţină” furcaţia în cauză prin vizite repetate de profilaxie profesională. Această abordare poate părea să ofere avantaje pacientului; cu toate acestea rezultatul net va fi reprezentat de progresia bolii parodontale în aria de furcaţie, pierderea de ataşament parodontal şi/sau dezvoltarea unei afectări a furcaţiei.

2) Se poate reflecta un lambou şi se poate efectua o odontoplastie pentru a elimina proiecţia smalţ-cement şi o implicare a furcaţiei dezvoltată timpuriu.

CONTINUING EDUCATION Rezultatul unui asemenea tratament va fi reprezentat de eliminarea factorilor anatomici care contribuie la distrugerea parodontală în aria de furcaţie, dezvoltarea unui aparat de ataşament corespunzător şi stabilirea morfologiei adecvate ale ţesuturilor moi şi dure care facilitează eforturile de îngrijire la domiciliu.

Intervenţia în timp util este crucială când vine vorba de implicaţii de furcaţie de clasa I şi/sau proiecţii smalţcement de clasa a III-a, astfel încât să se conserve osul alveolar şi aparatul de ataşament pe dinte şi să se elimine necesitatea unor terapii mai agresive ulterior. O asemenea predictibilitate interceptivă a abordării elimină furcaţia într-un stadiu timpuriu, conducând la sănătate parodontală şi menţinerea dintelui cu terapie minimă.

Eşecul de a diagnostica şi de a trata furcaţiile de clasa I va duce la necesitatea unei terapii parodontale mai agresive şi mai puţin predictibilă sau la extracţia şi înlocuirea dintelui.

Implicaţiile furcaţiei de clasa a II-a nu se pot elimina prin odontoplastie, întrucât conduce la o morfologie a dintelui profund crestată, ce nu facilitează controlul plăcii. Dacă se doreşte menţinerea unui dinte cu furcaţie de clasa a II-a, trebuie implicate tehnici regenerative cu membrane, materiale de grefare, factori de creştere sau alte substanţe. Revizuirea opţiunilor regeneratoare în cazul implicaţiilor furcaţiei de clasa a II-a nu face parte din tema prezentei dezbateri. Cu toate acestea, cititorii ar fi bine sfătuiţi să se familiarizeze cu indicaţiile, contraindicaţiile, potenţialele terapeutice şi executarea tehnică a modalităţilor de tratament regeneratoare parodontale.

Inserarea implantelor în regiunea molarilor Implantarea imediată cu terapie regeneratoare concomitentă în momentul extracţiei dinţilor pluriradiculari oferă posibilitatea de reducere a numărului de sesiuni chirurgicale şi a lungimii terapeutice globale. Această abordare ar trebui utilizată doar dacă rezultatele terapeutice finale nu vor fi compromise comparativ cu abordările de tratament mai convenţionale, inclusiv extracţia dentară cu augmentare şi inserarea unui implant în cadrul unei a doua şedinţe chirurgicale 6-8 luni mai târziu. Înainte de iniţierea terapiei este esenţial să se standardizeze definiţiile succesului. Deşi mulţi autori au demonstrat abilitatea de a plasa implante imediat în alveolele postextracţionale uni- sau multiradiculare şi de a obţine osteointegrare predictibilă, un astfel de rezultat al tratamentului nu este acceptabil. actualit[\i stomatologice

33

CONTINUING EDUCATION

Inserarea imediat{ a implantelor în regiunile laterale mandibulare Figurile 2. Primul molar inferior este lipsit de speranţă datorită prezenţei unei fracturi verticale. La momentul efectuării tratamentului, la extracţia molarului, nu erau disponibile tehnici pentru poziţionarea ideală a unui implant cu dimensiunile dorite.

2

3

3. După secţionarea şi extracţia dintelui, debridarea defectului şi utilizarea materialelor regeneratoare corespunzătoare, în aria primului molar se observă regenerarea osoasă extinsă. Un implant cu dimensiunile dorite se poate aplica într-o poziţie protetică ideală.

Figura 4. Un implant cu corpul cu lăţimea de 4,8mm şi platforma restauratoare de 6,5mm s-a restaurat cu un bont şi o coroană; este în funcţiune de peste 10 ani.

Lazzara a documentat implantarea în momentul extracţiei unui dinte (1989).

Implantul s-a inserat într-o alveolă postextracţională proaspătă a unui premolar superior şi s-a realizat augmentarea defectului alveolei postextracţionale reziduale, precum şi osteointegrarea. Deşi acest articol a "deschis" calea spre utilizarea implantării imediate, examinarea atentă evidenţiază doi parametri care erau mai puţin decât ideali faţă de standardele contemporane. Implantul s-a plasat semnificativ subosos crestal, o poziţie nerecomandată de către majoritatea clinicienilor. În plus, era evident un anumit colaps al crestei vestibulare şi palatinale la momentul reabordării clinice.

Când au raportat implantarea în momentul extracţiei molarului maxilar şi restaurarea ulterioară cu coroane unidentare, Schwartz-Arad şi colab au afirmat că toate implantele au dobândit osteointegrare şi funcţionau cu succes. Definiţia succesului în viziunea autorilor se limita la stabilitatea pe termen scurt a implantului, caracterizată prin menţinerea nivelurilor osoase în jurul implantelor şi lipsa mobilităţii clinice.

Cu toate acestea, cazul clinic prezentat în studiu a demonstrat că implantele au fost plasate în alveolele radiculare palatinale ale molarilor superiori extraşi şi angulaţi spre vestibular, astfel încât coroanele au fost fabricate în poziţii restaurabile acceptabile. Deşi terapia a avut succes în conformitate cu parametrii definiţi de autori, pacienţii restauraţi într-o asemenea manieră prezintă arii în care este dificil de obţinut controlul plăcii bacteriene. În plus, restaurările pe implante sunt fabricate în mod necesar cu extensii vestibulare, iar implantele sunt supuse unor forţe laterale semnificative în timpul ocluziei.

Becker raporta inserarea implantului în alveole postextracţionale mandibulare proaspete, și a descris obţinerea osteointegrării niveluri crescute ale succesului implantelor în funcţiune. Cu toate acestea, examinarea fotografiilor disponibile privind reabordarea clinică demonstrează încă o dată colapsul semnificativ al crestei vestibulo-orale.

Dacă implantele se inseră în momentul extracţiei molarilor superiori sau inferiori, clinicianul trebuie să fie capabil să introducă asemenea implante în poziţii restauratoare ideale. Când o asemenea poziţionare este irealizabilă, dinţii trebuie extraşi, se realizează o augmentare adecvată şi implantele se introduc în cadrul unei a doua şedinţe chirurgicale.

4

34

actualit[\i stomatologice

Implantarea în regiunea molar[ mandibular[ Înlocuirea cu restaurări pe implante a molarilor inferiori irecuperabili a fost supusă unei evoluţii semnificative de la introducerea implantelor osteointegrate în anii 1980. În ultimii 12 ani, s-au susţinut diferite abordări terapeutice, inclusiv următoarele: 1. Extracţie dentară, debridarea defectului şi inserarea implantului la aproximativ 12 luni după rezoluţia oricărei „leziuni inflamatorii” în os.

Deşi este în conformitate cu protocoalele originale privind inserarea implantelor în „locurile infectate”, această abordare prelungeşte semnificativ cursul terapiei. În plus, gradul resorbţiei crestei alveolare postextracţionale este impredictibilă, conducând adesea la un os alveolar subideal la nivelul locaţiei receptoare în vederea unei eventuale inserări a unui implant.

2. Extracţie dentară şi debridarea defectului, urmată de inserarea imediată a două implante în alveolele radiculare postextracţionale.

Această abordare ajută la evitarea resorbţiei osoase postextracţionale şi permite clinicianului să influenţeze inserarea implantului într-o alveolă postextracţională proaspătă de dimensiuni suficiente.

Inserarea imediat{ a implantelor în regiunile laterale mandibulare

Cu toate acestea, rezultatul protetic final cu doi „premolari” este mai puţin decât ideal, aşa cum s-a dezvoltat conceputul de „bicuspidare” a unui molar mandibular care prezintă implicare de furcaţie profundă în vederea utilizării în cursul terapiei parodontale rezective, iar reconstrucţia parodontală protetică este în mod inerent greşită.

Rezultatul secţionării unui molar inferior nu constă în doi premolari. Dacă se examinează raportul dintre dimensiunea mezio-distală şi cea vestibulo-orală a „spaţiului interproximal” creat, nu abordează raportul spaţiului dintre doi premolari inferiori, decât dacă rădăcinile molarului inferior sunt mult mai mari decât în mod normal sau dacă se utilizează terapia ortodontică pentru a separa rădăcinile secţionate.

Rezultatul este un spaţiu interproximal care se vindecă sub forma unui cervix de ţesut moale concav necheratinizat, ce constituie o provocare semnificativă pentru eforturile de îngrijire la domiciliu.

Deşi legătura de osteointegrare s-a dovedit a fi mai puţin susceptibilă la extinderea unei leziuni inflamatorii din şanţul gingival decât în cazul omologului său natural, ea nu este impermeabilă.

De aceea, nu este ideală o abordare terapeutică care rezultă într-o posibilă regiune cu o mai mare acumulare de placă şi dificultate în eforturile de control al plăcii.

CONTINUING EDUCATION

Figurile 5. Un implant inserat într-o creastă mandibulară atrofică.

Folosirea unei forme de implant cu pereţi drepţi, diametrul corpului de 4,8mm şi platformă de restaurare de 6,5mm, precum şi evazarea supracrestală a implantului de la lăţimea corpului la diametrul platformei restauratoare duce la prezervarea maximă a osului alveolar rezidual pe versanţii vestibulari şi orali ai implantului.

6. Plasarea unui implant conic cu diametrul apical de 4,8mm şi diametrul platformei restauratoare de 6,5mm, care începe să se lărgească subcrestal pe măsură ce se extinde spre diametrul platformei restauratoare într-o creastă atrofică, duce la os alveolar rezidual mai subţire vestibular şi oral.

<10 mm

5

6

3. Extracţia molarului mandibular irecuperabil, debridarea defectului şi inserarea unui implant în una dintre alveolele radiculare, urmată de restaurarea cu o coroană de dimensiunea unui molar.

Această abordare adresează preocuparea privind două implante care se inseră la distanţă mică împreună în alveolele postextracţionale radiculare.

Cu toate acestea, acest tratament conduce în mod adecvat la o extensie mezială a restaurării pe implant şi o arie de posibilă acumulare de placă (fig. 1).

4. Extracţie dentară, debridarea defectului, aplicarea materialului de grefare sub formă de particule în defectele postextracţionale, urmate de inserarea unui implant în a doua etapă.

Deşi această abordare a oferit în mod tradiţional o îmbunătăţire a rezultatelor terapeutice faţă de opţiunea 1, plasarea materialelor de grefare cu particule fără membrane corespunzătoare de acoperire şi cu realizarea unei augmentări oarecum mai mari a alveolei decât varianta extracţiei dentare neurmată de grefare,

duce la o cantitate şi morfologie osoasă alveolară finală care nu este ideală şi este nepredictibilă.

5. Extracţie dentară urmată de aplicarea grefei sub formă de particule şi utilizarea unei membrane de acoperire adecvate, cu implantare în stadiul al doilea.

Morfologia crestei alveolare dorite poate fi reconstruită în mod previzibil în anticiparea inserării implantului, idealizarea poziţiei implantului şi permiterea utilizării morfologiei dorite a implantului. actualit[\i stomatologice

35

CONTINUING EDUCATION

Inserarea imediat{ a implantelor în regiunile laterale mandibulare Figurile 7. După extracţia primului molar inferior s-a realizat o osteotomie în osul interradicular, s-a plasat un pin de ghidaj şi s-a efectuat o radiografie.

8. După secţionarea şi îndepărtarea dintelui în osul interradicular s-a aplicat un diametru cu pereţii drepţi cu diametrul de 4,8mm şi platformă restauratoare de 6,5mm. S-a obţinut stabilitatea primară.

7

9. După manipularea osului interradicular, inserarea implantului şi realizarea terapiei regeneratoare concomitente, ţesuturile dure sunt mature, iar implantul este pregătit pentru restaurare.

10. O radiografie realizată la 54 luni după restaurarea implantului demonstrează stabilitatea osului crestal periimplantar.

8

9

10

36

actualit[\i stomatologice

6. Extracţie dentară şi implantare imediată într-o poziţie restauratoare ideală, fără utilizarea materialelor regeneratoare concomitente.

Dacă se foloseşte această abordare terapeutică, un implant de dimensiuni adecvate trebuie poziţionat ideal în aria osului interradicular. Presupunând că s-a obţinut poziţia ideală a implantului pentru un dispozitiv de fixare cu dimensiunile şi morfologia dorită, eşecul realizării unei terapii regeneratoare concomitente reprezintă un potenţial compromis terapeutic. Deşi un implant inserat într-o alveolă postextracţională a unui molar inferior fără terapie concomitentă va dobândi fără îndoială osteointegrare, remodelarea semnificativă a alveolei va apărea în grade diferite, ducând la pierderea dimensiunii vestibulo-orale a alveolei şi a înălţimii crestale.

7. Extracţie dentară urmată de poziţionarea ideală a implantului şi terapie regeneratoare concomitentă.

Această abordare terapeutică nu ar trebui implicată decât dacă un implant cu dimensiunile şi morfologia dorită se poate insera într-o poziţie restauratoare ideală. Când se poate efectua o asemenea implantare, utilizarea tratamentului regenerator concomitent duce la prezervarea întregului os alveolar restant în aria alveolei postextracţionale, restabilirea morfologiei crestei alveolare prepatologi-

ce şi la os cu grosime suficientă vestibular şi oral de implant pentru a rezista forţelor funcţionale de-a lungul timpului. Este eliminată necesitatea unei a doua şedinţe chirurgicale.

Inserarea implantului în momentul extracţiei unui molar inferior nu ar trebui încercată dacă există orice dubiu în privinţa abilităţii de a plasa un implant de dimensiuni ideale în poziţia restauratoare corespunzătoare şi de a obţine stabilitate primară. În asemenea situaţie este mai bine să se efectueze terapia regeneratoare în momentul extracţiei dintelui şi inserarea implantului în cadrul unei şedinţe chirurgicale ulterioare (fig. 2-4).

Toţi dinţii pluriradiculari inferiori sunt hemisecţionaţi (sau trisecţionaţi în cazuri rare cu molari inferiori cu trei rădăcini) înainte de extracţie. În asemenea cazuri, se utilizează o abordare piezochirurgicală, în combinaţie cu periotoame cu forme specifice, pentru a efectua extracţii dentare atraumatice. Dacă aceste tratamente se realizează în mod corespunzător, rezultatul net este o alveolă postextracţională a cărei morfologie alveolară nu se compromite mai departe prin acţiunea de îndepărtare a dintelui. În situaţiile în care trebuie utilizată instrumentarea rotativă la turaţii crescute pentru a ajuta extracţia porţiunilor radiculare fracturate, locul se consideră nefavorabil pentru implantarea imediată, datorită traumei excesive exercitate asupra osului alveolar din această regiune.

Terapia regeneratoare este realizată cu implicarea materialelor de grefare corespunzătoare şi membrane de acoperire, iar implantul este aplicat în cadrul unei a doua vizite chirurgicale. Astfel de cazuri sunt rare.

După extracţia dentară defectul este debridat minuţios şi se evaluează extinderea şi morfologia distrucţiei osului alveolar.

Prezenţa sau absenţa leziunilor inflamatorii periapicale şi/sau parodontale înainte de debridarea defectului nu îndeplineşte niciun rol în decizia de a insera sau nu un implant imediat.

CONTINUING EDUCATION

11

12

13 Figurile 11. Primul molar inferior s-a fracturat.

Se observă leziunile periapicale din jurul acestui dinte.

12. După extracţia şi secţionarea primului molar fără distrugerea osului interradicular, s-a preparat o osteotomie iniţială în osul interradicular cu utilizarea unei freze cu lăţimea de 2,2mm.

13. Radiografia unui pin de ghidaj în osteotomia preparată.

38

actualit[\i stomatologice

Inserarea imediat{ a implantelor în regiunile laterale mandibulare

Mai degrabă morfologia şi cantitatea osului alveolar rezidual din aria alveolei postextracţionale determină dacă se inseră sau nu un implant în momentul extracţiei dintelui.

Deşi poziţionarea ideală a implantului se poate obţine în vasta majoritate a situaţiilor, în momentul extracţiei unui molar inferior este imperios necesară evaluarea locaţiei chirurgicale după finalizarea extracţiei dentare şi a debridării defectului.

preferă cel mai mare diametru fezabil la nivelul cervical al implantului, datorită spaţiului mezio-distal şi limitărilor în dimensiunile dintelui. Folosirea unui implant cu diametru cervical mai mare plasează corpul implantului sub o porţiune mai mare a restaurării, reducând efectele circumferenţiale ale extensiei şi oferind un mai mare sprijin pentru restaurare, cu reducerea valorilor de vârf ale stresului asupra osului crestal periimplantar.

Selectarea, forma §i diametrul cervical al implantelor

Diametrul corpului §i configura\ia implantelor

Opţiunile disponibile în privinţa dimensiunilor şi morfologiilor de implante s-au extins mult în ultimii ani. Cu toate acestea, multitudinea formelor disponibile nu trebuie privită ca un substituent al diagnosticului corespunzător şi al execuţiei tratamentului, ci mai degrabă ca un adjuvant al îngrijirii ce urmează a fi efectuată. Este esenţială implicarea dimensiunii şi formei adecvate a implantului într-un anumit loc care să ofere cea mai performantă platformă restauratoare posibilă care să determine cel mai mare volum osos pe laturile vestibulare şi orale ale implantului după vindecare. În esenţă, două forme de implante sunt disponibile în vederea utilizării. Prima, deseori numită implant „la nivel tisular” se caracterizează prin aplicarea pe implant a unui bont standard sau personalizat după obţinerea osteointegrării şi după ce marginea restauratoare ulterioară se află pe umărul corpului de implant.

Cea de-a doua formă poartă denumirea de implant „la nivel osos”. O asemenea configuraţie de implant poziţionează marginea coroanei pe bont, care la rândul său s-a aplicat într-un implant.

O formă de implant la nivel tisular este preferată când se înlocuieşte un molar, pentru că se asigură o mai mare stabilitate pentru restaurare la forţe funcţionale sau parafuncţionale.

Când se înlocuieşte un molar absent, se

La introducerea lor, implantele cu diametru mai larg au fost adesea utilizate fără distincţie pentru a înlocui molarii absenţi în creste alveolare atrofice, ducând la rezultate nedorite. De-a lungul timpului, mulţi autori au raportat pierderea osului vestibular în jurul acestor implante în funcţiune, în absenţa leziunilor inflamatorii. Această pierdere osoasă s-a datorat cel mai probabil implantelor inserate în arii care au generat table alveolare vestibulare reziduale subţiri post-inserţie.

Un asemenea os alveolar subţire este deosebit de labil şi susceptibil la resorbţie sub încărcarea funcţională. Acest aspect este îndeosebi valabil în jurul implantelor, întrucât forţele exercitate asupra implantelor se distribuie în mod primar pe regiunea osului crestal.

Când se planifică inserarea unui implant în regiunea din care lipseşte un molar inferior şi s-a instalat şi o atrofie moderată a crestei, forma implantului trebuie luată în considerare cu mare atenţie.

Sunt disponibile două forme de implante cu platformă lată pentru utilizarea în asemenea situaţii, unul fiind un implant ascuţit, cu o platformă de restaurare cu lăţimea de 6 sau 6,5mm şi se subţiază spre un diametrul „apical” mai îngust; cel de-al doilea deţine un corp ne-conic şi supracrestal ce se evazează spre platforma restauratoare dorită, mai largă. Rezultatele obţinute prin utilizarea fiecărei forme de implant diferă.

Inserarea imediat{ a implantelor în regiunile laterale mandibulare

CONTINUING EDUCATION

16 Figurile 14

15

Dacă lipseşte un molar inferior şi s-a instalat o atrofie crestală semnificativă, se foloseşte un implant filetat cu corpul drept, cu diametrul de 4,8mm şi o platformă restauratoare cu lăţimea de 6,5mm. Implantul se lărgeşte în lăţime de la 4,8mm la 6,5mm în aria supracrestală, între creasta osoasă şi colul implantului (fig. 5). Utilizarea acestei forme oferă avantajele unei platforme restauratoare mai largi cu prezervarea grosimii maxime a osului pe laturile vestibulare şi orale ale implantului.

Când se foloseşte o formă de implant convenţională mai conică, cu o lăţime de 4,8mm la bază şi o platformă de restaurare de 6,5mm, dar care începe să se lăţească la dimensiunea restauratoare finală subcrestal, pe măsură de diametrul implantului creşte, se reduce semnificativ grosimea osului alveolar rezidual pe versantele orale şi vestibulare ale implantului (fig. 6). Acest os subţiat este mai susceptibil la resorbţie sub încărcătura funcţională.

implant cu terapia regeneratoare adecvată concomitentă va genera un os de grosime corespunzătoare vestibular şi oral care să reziste de-a lungul timpului la forţele funcţionale.

Dacă un implant se inseră în momentul secţionării şi extracţiei unui molar inferior, asemenea preocupări nu sunt prezente; dimensiunea vestibulo-orală a alveolei postextracţionale este semnificativ mai mare decât cea întâlnită într-o arie în care a survenit atrofia crestei.

De aceea, utilizarea oricărei forme de

Varia\iile tehnice ale extrac\iei cu implantarea simultan[

Când în momentul extracţiei unui molar inferior se aplică un dispozitiv fixat, factorul primordial în selectarea formei implantului constă în abilitatea de a obţine stabilitate primară în osul interradicular rezidual, într-o poziţie restauratoare ideală.

De aceea, se poate utiliza o a treia formă de implant care se caracterizează printr-o bază cu lăţimea de 4,1mm şi o platformă restauratoare de 6,5mm. Implantul nu se evazează spre diametrul cervical cu lăţimea de 6,5 înainte de jumătatea lungimii sale. Acest implant este îndeosebi util pentru inserarea în momentul extracţiei unui molar dacă este necesar un „apex” de implant mai îngust pentru a ancora implantul în os interradicular rezidual mai subţire.

Odată ce dintele a fost secţionat şi fiecare rădăcină s-a extras independent şi atraumatic, inserarea implantului trebuie efectuată în una din manierele următoare:

14. Un implant cu lăţimea corpului de 4,8mm şi platforma restauratoare de 6,5mm a fost inserat în osul interradicular după prepararea corespunzătoare.

15. Un alt aspect al implantului în osul interradicular.

Se observă că versanţii meziali şi distali ai septului interradicular s-au pierdut. Implantul a dobândit stabilitate primară din pereţii orali şi vestibulari ai osului interradicular.

16. O radiografie a implantului restaurat efectuată la peste 7 ani de funcţionare demonstrează nivelurile stabile ale osului crestal periimplantar.

a) dacă porţiunea cea mai crestală a osului interradicular este de cel puţin 3mm în sens mezio-distal: Se începe osteotomia cu o freză de ghidaj cu lăţimea de 2,2mm cu care se acţionează până la lungimea corespunzătoare, se introduce un pin de ghidaj şi se face o radiografie (fig. 7). La nevoie, osteotomia iniţială se extinde apical. Se introduce un osteotom conic în osteotomie şi se deplasează mezio-distal şi vestibulo-oral pentru a extinde locul osteotomiei.

Se foloseşte apoi o freză de 2,8mm pentru a prepara osteotomia la adâncime şi se introduce un osteotom conic cu lăţimea de 2,8mm şi se foloseşte din nou în sens mezio-distal şi oro-vestibular pentru a lărgi locul osteotomiei. Dacă laturile meziale şi distale ale osului interradicular sunt încă intacte în acest moment, se foloseşte o freză de 3,5mm pentru a prepara osteotomia în profunzime. Se introduce un osteotom cu lăţimea de 3,5mm şi se deplasează în maniera deja menţionată.

Se ia o decizie în privinţa inserării unui implant conic cu baza cu lăţimea de 4,1mm şi cu porţiunea cervicală de 6,5mm, sau a utilizării unei freze cu lăţimea de 4,8mm actualit[\i stomatologice

39

CONTINUING EDUCATION

Inserarea imediat{ a implantelor în regiunile laterale mandibulare

în osteotomia creată (fig. 8), se inseră materiale regeneratoare corespunzătoare şi se suturează lambourile.

După maturarea ţesuturilor dure regenerate, implantul este pregătit pentru restaurare (fig. 9). O radiografie efectuată la 54 luni după restaurarea implantului demonstrează stabilitatea osului crestal periimplantar (fig. 10).

17

18

19 Figurile 17. Într-un alt caz, cel de-al doilea molar stâng inferior s-a fracturat şi a devenit irecuperabil.

18. După secţionarea şi extracţia molarului irecuperabil, s-au inserat implante în poziţia primului şi celui de-al doilea molar, utilizând tehnici de preparare specifice ale osului interradicular. Se observă poziţionarea implantului în locaţia celui de-al doilea molar astfel încât să ofere o dimensiune adecvată pentru plasarea ideală a unui implant în aria primului molar.

19. O radiografie efectuată la 46 luni de funcţionare demonstrează stabilitatea osului periimplantar crestal în jurul ambelor implante.

pentru a prepara osteotomia în profunzime, în anticiparea plasării unui implant cu lăţimea de 4,8mm cu pereţii corpului paraleli şi cu o platformă cu lăţimea de 6,5mm. Implantul selectat se introduce 40

actualit[\i stomatologice

b) dacă osul interradicular nu demonstrează o dimensiune mezio-distală de cel puţin 3mm sau dacă laturile meziale şi/sau distale ale septului interradicular se pierd în cursul preparării locului, se fac următoarele modificări: După hemisecţia şi extracţia dentară, se verifică radiologic profunzimea şi poziţia unui pin de ghidaj.

Când preparaţia continuă a locului va duce la pierderea laturilor meziale şi/sau distale ale osului interradicular freza are tendinţa de "a juca şi ieşi” din osteotomie în una din alveolele radiculare, datorită pierderii peretelui/pereţilor osoşi de susţinere meziali şi/sau distali.

Pentru a depăşi această problemă se foloseşte o tehnică de foraj cu presiune variabilă. Freza intră în osul interradicular la un anumit unghi, cu baza frezei angajânduse în peretele lateral al celei mai apicale extinderi a preparaţiei osteotomiei. Pe măsură ce freza atinge un punct setat la nivelul osului interradicular, se îndreaptă şi se începe prepararea osteotomiei.

Pe măsură ce prepararea osteotomiei continuă, laturile meziale şi/sau distale ale osului interradicular se pierd. În asemenea situaţii, se aplică presiune pe versanţii vestibulari sau orali ai osului interradicular pe măsură ce freza avansează. Această presiune stabilizează freza şi permite clinicianului să realizeze prepararea osteotomiei într-o direcţie apicală, stabilizând astfel freza şi eliminând „jocul” acesteia odată cu avansarea în porţiunea mai largă a osului interradicular. La fiecare freză utilizată ulterior se foloseşte aceeaşi tehnică ce presupune presiuni variabile.

Prezentările de caz ale acestor tehnici se pot vizualiza în figurile 11-19.

Folosirea tehnicilor menţionate asigură poziţionarea ideală predictibilă a implantului în momentul extracţiei molarului inferior. O publicaţie recentă documentează 341 implante inserate şi restaurate cu utilizarea protocoalelor descrise. Dintre aceste implante 204 prezentau o formă cu pereţi paraleli, cu platformă de restaurare cu lăţimea de 6,5mm, iar 137 erau conice, cu o bază cu lăţimea de 4,1mm şi o platformă restauratoare de 6,5mm.

S-au pierdut două implante înainte de conectarea bonturilor şi nu s-au pierdut deloc implante în funcţiune, rezultând o rată de succes cumulativă de 99,1%, cu o durată medie de funcţionare de 30,7 luni şi o durată maximă de funcţionare de peste 6 ani.

Considera\ii restauratoare Procesul de decizie al clinicianului restaurator trebuie să includă o serie de factori când se consideră restaurarea implantelor inserate în regiunile posterioare. Arcada trebuie mai întâi divizată în regiunile molare şi premolare cu scopul de a defini tipul de implant ce urmează a fi inserat. În al doilea rând, trebuie considerată arcada de restaurat, maxilară sau mandibulară. La prima vedere pare să nu existe diferenţe între cele două, întrucât la ambele arcade se folosesc aceleaşi tipuri şi dimensiuni de implante. Cu toate acestea, există diverse caracteristici specifice cu efect important asupra rezultatului planului restaurator. În al treilea rând, trebuie avută în vedere selectarea tipului de implant, în privinţa plasării sale la nivel osos sau tisular.

Fiecare dintre opţiuni are complexităţi asociate şi consideraţii ce trebuie evaluate în procesul de selectare. Există un număr mare de probleme generale care depăşesc localizarea pe arcadă, arcada în sine, precum şi tipul implantului care urmează a fi utilizat. Aceste probleme, care trebuie luate în considerare şi planificate înainte de a iniţia terapia, includ: (1) Se vor utiliza bonturi standard sau individualizate?

Inserarea imediat{ a implantelor în regiunile laterale mandibulare

(2) Restaurarea planificată va avea ca antagonist dentiţia naturală, restaurări cu sprijin implantar sau proteză mobilizabilă?

(3) Care este maniera în care se va fixa elementul restaurator: se va cimenta „permanent”, provizoriu sau se va fixa prin înşurubare?

(4) Cât de importantă este posibilitatea de a fi reparată restaurarea planificată cu sprijin implantar?

(5) Alegerea materialului utilizat la fabricarea restaurării joacă un rol important în procesul de decizie?

(6) Restaurările adiacente cu sprijin implantar trebuie imobilizate?

Există şi alţi factori. Regiunile molare se prezintă cu consideraţii anatomice unice, ce trebuie gestionate chirurgical. Poziţia nervului alveolar inferior şi a ramurilor asociate, precum şi grosimea, dimensiunea şi calitatea osului joacă roluri

semnificative în determinarea dimensiunii şi plasării unui implant. O altă consideraţie anatomică ce influenţează plasarea şi restaurabilitatea unui implant în regiunea molară inferioară constă în evazarea vestibulară a corpului mandibular spre posterior şi caracterul ascuţit al spaţiului milohioidian măsurat de la creasta alveolară mandibulară la marginea inferioară a mandibulei.

Există o tendinţă naturală a corpului mandibulei de a se deschide spre vestibular făcând dificilă inserarea unui implant în aliniament cu latura antero-posterioară a crestei alveolare. Chirurgical, practicianul ar dori să plaseze implantul în os şi să urmeze osul şi unghiul anatomic.

Din punct de vedere restaurator, implantul este deseori plasat optim într-o direcţie verticală, perpendicular pe porţiunea anterio-posterioară a crestei alveolare.

Aceasta poate duce la fenestrarea mandibulei sau la alte complicaţii.

CONTINUING EDUCATION

O provocare restauratoare se dezvoltă când implantul este angulat la un asemenea grad încât restaurarea se va extinde în spaţiul lingual şi va supra-exagera curbura laterală a tablei ocluzale formată de inclinaţiile linguale ale dinţilor posteriori.

Această curbură concavă este denumită curba lui Wilson.

O asemenea plasare a implantului forţează dentistul restaurator să cauzeze încărcarea oblică a implantului întrucât este nevoie de redobândirea unei poziţii optime a tablei ocluzale. Trebuie implicate componente restauratoare individualizate pentru „modificarea unghiului” bonturilor într-o poziţie mai verticală pentru a obţine ajustările în vederea plasării finale a coroanei, suplimentând astfel costurile totale ale terapiei. În cazul în care se întâmplă acest lucru, coroanele vor interfera cu funcţia limbii pacientului, iar pacientul va conştientiza în mod neconfortabil restaurarea la care el nu se va acomoda niciodată. n

CONTINUING EDUCATION

Inserarea imediat{ a implantelor în regiunile laterale mandibulare

Chestionar

Introducere în educa\ie continu[

1. Rezultatul net al terapiei parodontale de succes ar trebui să fie: a. uşurarea întreţinerii de către pacient; b. predictibilitatea pe termen lung; c. retenţia dintelui într-o stare de sănătate cât mai mult posibil; d. toate cele de mai sus.

2. Ce reprezintă o arie unică de acumulare potenţial crescută a plăcii şi, deci, de distrucţie parodontală rapidă? a. joncţiunile smalţ-cement;

b. incisivii laterali;

c. implicarea furcaţiilor;

d. dinţii monoradiculari.

3. Intervenţia la timp este esenţială în cazul implicării furcaţiilor de clasa I şi/sau a proiecţiilor smalţ-cement de clasa a III-a pentru a conserva: a. osul alveolar; b. aparatul de ataşament de pe dinte; c. adâncimile mari ale pungilor; d. A şi D.

5. În situaţiile în care pentru a recupera porţiunile radiculare fracturate trebuie utilizată instrumentarea rotativă la turaţii crescute, locul se consideră: a. ideal pentru inserarea imediată a unui implant; b. adecvat pentru inserarea imediată a unui implant;

c. necorespunzător pentru inserarea imediată a unui implant; d. nepotrivit pentru terapia regeneratoare.

42

actualit[\i stomatologice

7. Implantele cu diametre mai largi au fost utilizate adesea la întâmplare pentru înlocuirea molarilor absenţi în crestele alveolare atrofice, ducând la: a. un număr de rezultate nefavorabile; b. numeroase rezultate de succes;

c. un os vestibular abundent în jurul implantului;

d. suficient os pentru osteointegrare.

8. Dacă un molar inferior lipseşte şi a survenit o atrofie semnificativă a crestei, se foloseşte un implant cu filet, având corpul cu pereţii drepţi, diametrul de 4,8mm precum şi o: a. platformă restauratoare cu lăţimea de 2,2mm;

b. platformă restauratoare cu lăţimea de 3,5mm; c. platformă restauratoare cu lăţimea de 4,1mm;

d. platformă restauratoare cu lăţimea de 6,5mm.

9. Când se ia în considerare restaurarea implantelor în zona laterală, în ce regiuni trebuie divizată mai întâi arcada? a. molară şi premolară; b. incisivă şi canină;

c. maxilară şi mandibulară; d. niciuna din cele de mai sus.

10. În ce direcţie are tendinţa naturală de a se deschide corpul mandibular, făcând dificilă plasarea unui implant în aliniament cu planul antero-posterior al crestei alveolare? a. linguală; b. palatinală; c. vestibulară; d. A şi B.

a

b

c

d

a

1.

6.

2.

7.

3.

8.

4.

9.

5.

10.

b

c

d

“Inserarea imediată a implantelor în regiunile laterale mandibulare” Introducere în educaţie continuă

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

CHESTIONAR / nr. 56 / Noiembrie 2012

4. Care abordare terapeutică se utilizează atunci când un implant cu dimensiunile corespunzătoare trebuie poziţionat ideal în aria osului interradicular? a. extracţie dentară; debridarea defectului; urmate de inserarea imediată a două implante în alveolele postextracţionale radiculare; b. extracţie dentară; inserarea imediată a implantului în poziţia restauratoare ideală, fără terapie regeneratoare concomitentă; c. extracţie dentară urmată de poziţionarea ideală a implantului şi terapie regeneratoare concomitentă; d. niciunul din răspunsurile de mai sus.

6. Ce formă de implant este preferată când se înlocuieşte un molar absent, care să ofere o stabilitate mai mare pentru restaurare după aplicarea forţelor funcţionale sau parafuncţionale? a. la nivel tisular; b. la nivel osos; c. subperiostal; d. prelucrat mecanic.

ESSENTIALS

Colaborarea parodontologiestomatologie restauratoare baza succesului interdisciplinar la pacien\ii par\ial edenta\i

Periodontal-Restorative Collaboration: The Basis for Interdisciplinary Success in Partially Edentulous Patients by Edward Gottesman, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(7), July/August 2012.

Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Rezumat: Medicii denti§ti restauratori reprezint[ interfa\a primar[ dintre stomatologie §i publicul larg, fiind tot mai implica\i atât în inserarea implantelor, cât §i în estetica final[ a restaur[rilor definitive.

Cu o cerere în cre§tere continu[ din partea pacien\ilor pentru implante ca substituen\i uni- sau pluridentari, adesea în contextul unui parodon\iu compromis, luarea eficient[ §i colaborativ[ a deciziei între parodontolog §i stomatologul restaurator este mai esen\ial[ decât oricând.

Edward Gottesman, DDS Clinical Assistant Professor Department of Periodontics and Implant Dentistry Stony Brook University School of Dental Medicine State University of New York, Stony Brook Private Practice New York, New York Recunoa§tere: Asisten\[ colaborativ[ §i fotografii clinice: John Koutsoyiannis, DDS, of New York, NY; Andrew Reingold, DMD, of New York, NY. Conceperea §i execu\ia de laborator: Adrian Jurim, MDT, Jurim Dental Studio, Inc., Great Neck, NY; Peter Kouvaris, CDT, Oral Design, Peter Kouvaris Dental Studio; Instructor, Full Mouth Reconstruction program, New York University College of Dentistry, NY, NY. Sedare IV (cazul 1): Louis Siegelman, DDS, Attending Dentist, Anesthesiologist, Lutheran Medical Center, Brooklyn, NY; Clinical Assistant Professor, NY University College of Dentistry; Private practice, NY, NY. Redactare medical[ profesional[ §i servicii de editare: Scott A. Saunders, DDS, ELS, CMPP, of PragMed Manuscripts, Royersford, Pennsylvania.

44

actualit[\i stomatologice

P

revalenţa parodontitei a fost raportată la 35% în SUA, fiind probabil subestimată. O populaţie de pacienţi tot mai educată solicită înlocuirea cu implante a dinţilor individuali absenţi sau a celor irecuperabili; în mod tipic, aceste cereri sunt exprimate iniţial dentistului restaurator. O astfel de solicitare în cunoştinţă de cauză ţine pasul cu pregătirea şi nivelul înalt de competenţă al parodontologului în implantologie.

chirurgical şi restaurator ce a oferit pacientului satisfacţia dorită. Vermylen şi colab au observat cotările din partea pacienţilor privind restaurările cu sprijin pe implante unidentare de calitate acceptabilă spre perfectă, aplicate de către medici stomatologi restauratori (care au urmat cursuri postuniversitare) pe dispozitive fixe inserate de parodontologi. Autorii subliniază importanţa unei abordări în echipă, aşa cum este ilustrat în prezentul articol.

Implantologia dobândeşte treptat dar sigur un accent de practică generală.

Studiile efectuate de De Bruyn şi colab. au susţinut capacităţile dentistului restaurator de a plasa restaurări pe implantele inserate de parodontolog, cu o bună acceptabilitate clinică şi satisfacţia pacientului. Şi, deşi programele de licenţă în medicina dentară oferă acum elementele fundamentale ale succesului în implantologia chirurgicală, medicii stomatologi restauratori încă se bazează pe recomandările practicienilor orientaţi chirurgical, cum ar fi parodontologii şi chirurgii orali în vederea inserării implantelor, mai ales în cazuri mai dificile.

Pentru o îngrijire multidisciplinară eficientă, nu a fost niciodată mai importantă nevoia de canale de comunicare de calitate şi de colaborări în cadrul planului de tratament între parodontolog şi medicul dentist restaurator focalizat pe implante.

Abordarea interdisciplinară bazată pe restaurare a fost ilustrată recent într-un raport de caz publicat de Levine şi Nack, evidenţiind experienţa fiecărui practician, inclusiv a tehnicianului, pentru un rezultat

Zadeh a revizuit conceptul de dezvoltare a locului de implantare în 2004, subliniind schimbarea de paradigmă apărută în implantologie prin care reproducerea estetică a dentiţiei şi a parodonţiului natural este la fel de importantă pentru succesul implantului ca şi osteointegrarea.

CAZUL (1) O pacientă caucaziană (36 ani, nefumătoare) s-a prezentat la cabinetul de parodontologie al autorului pentru înlocuirea cu implant a dintelui 4.2. Se prezentase anterior la medicul curant restaurator, acuza majoră fiind culoarea galbenă şi slaba adaptare cromatică a dinţilor ei frontali inferiori (fig. 1).

Istoricul ei medical cuprindea astm şi alergii sezoniere şi episoade de anxietate (lorazepam). Istoricul stomatologic era semnificativ din prisma experienţelor traumatice. La nivelul incisivilor centrali inferiori, s-au obiectivat semne radiologice de resorbţie radiculară externă la 4.2. şi radiolucenţe periapicale, cu istoric de tratament endodontic premergător, inclusiv apicoectomii (fig. 2).

ESSENTIALS

Colaborarea parodontologie-stomatologie restauratoare baza succesului interdisciplinar la pacien|ii par|ial edenta|i

1

2

3

5

4

Planul de tratament Prognosticul fără speranţă al 4.2. şi prognosticurile îndoielnice pe termen lung ale dinţilor 4.1. şi 3.1. împreună cu dorinţa de a îmbunătăţi estetica, a motivat pacienta să urmeze un tratament. Scopul ei era mai degrabă să înlocuiască aceşti dinţi cu implante individuale, decât cu o punte fixă, pentru simplificarea întreţinerii (în mod deosebit utilizarea aţei interdentare). Iniţial, doar 4.2. nerestaurabil a fost extras de parodontolog, întrucât pacienta s-a îndoit de extracţia dinţilor 4.1. şi 3.1.

Augmentarea postextracţională a inclus alogrefă osoasă liofilizată (FDBA) cu 46

actualit[\i stomatologice

CAZUL 1: Figurile 1. Prezentarea iniţială cu dinţii frontali inferiori restauraţi, de culoare galbenă, cu slabă potrivire cromatică. 2. Radiografiile periapicale iniţiale prezentând tratament endodontic eşuat la dinţii 3.1. şi 4.1. şi resorbţie radiculară la dintele 4.2.

3. Selectarea nuanţei pentru coroanele finale, la dinţii 3.3.-4.4; post-extracţia 4.2. şi decoronarea 3.1. şi 4.1.; dinţii 3.3., 3.2., 4.3. şi 4.4. preparaţi în vederea acoperirii totale.

4. Alveolele postextracţionale 3.1. şi 4.1. augmentate; grefarea adiţională la nivelul 4.2; lambourile afrontate cu suturi poliglactin 910 nr. 4-0. 5. Punte provizorie bisacrilică cu 7 elemente (3.3.– 4.4.) fabricată de dentistul restaurator.

membrană porcină de colagen. Dentistul restaurator a realizat o proteză parţială mobilizabilă cu bază răşinică pentru a înlocui 4.2., ajustată ulterior de către parodontolog.

După consultări suplimentare, pacienta a acceptat extracţia 4.1. şi 3.1. pentru a reduce riscul complicaţiilor implantare (ex., infecţia) provenite de la dinţii adiacenţi trataţi endodontic în mod discutabil. Cu toate acestea, în mare măsură pe baza cerinţelor pacientei, s-a decis, oarecum neconvenţional, menţinerea dintelui 3.2. (neafectat) şi înlocuirea celor trei incisivi

restanţi, în loc de substituirea tuturor celor 4 dinţi cu o punte cu 4 elemente.

Parodontologul şi dentistul restaurator au acceptat cu rezerva că, probabil, la nivelul lui 3.2. ar rezulta o înălţime mai mare a marginii gingivale faţă de cea a coroanelor adiacente pe implante şi o arhitectură papilară interproximală mai plată, aspecte pe care pacienta le-a acceptat. Datorită inconfortului inerent unei proteze parţiale răşinice, pacienta a acceptat alternativa propusă de medicul restaurator, constând în acoperirea provizorie fixă a întregului segment frontal mandibular.

Colaborarea parodontologie-stomatologie restauratoare baza succesului interdisciplinar la pacien|ii par|ial edenta|i

ESSENTIALS

7

6

CAZUL 1: Figurile 6. Alinierea ideală confirmată a implantelor cu pontice la puntea provizorie (3.3.-4.4.); aspect periapical postaplicare.

7. Coroane feldspatice finalizate, prezentând un bun profil de emergenţă gingivală – aspect facial postcimentare.

8. Zâmbet total - coroane feldspatice finalizate la 3.3., 3.2., 4.3. şi 4.4; coroane pe implante 3.1.-4.2; armonizarea estetică cu dentiţia antagonistă.

9. Implante ce susţin bonturile de zirconia şi coroanele, locaţiile 3.1.-4.2., aspect periapical.

Acest lucru a cuprins şi necesităţile estetice şi acoperirea totală planificată la dinţii 3.2., 3.3., 4.3. şi 4.4.

Planul de tratament final a prevăzut substituirea cu implante la nivelul 3.1.-4.2. şi patru coroane ceramice adiacente.

Clinicianul restaurator a preparat dinţii pentru acoperire totală şi a decoronat dinţii 3.1. şi 4.1., iar apoi, în colaborare cu pacienta, s-a ales o nuanţă (fig. 3) şi s-a fabricat o punte temporară bisacrilică pe segmentul 3.3.-4.4.

După extracţia centralilor inferiori, parodontologul a efectuat prezervarea alveolei în plus faţă de augmentarea orizontală a crestei la locaţia dintelui 4.2. cu FDBA şi membrană resorbabilă de colagen porcin.

Puntea temporară bisacrilică cu 7 elemente este prezentată în fig. 5.

8

Implantarea Şase luni mai târziu parodontologul a preparat osteotomii şi a inserat trei implante de 3,25x13mm utilizând un şablon chirurgical realizat prin termoformare la vid de către dentistul restaurator (utilizând un model al punţii provizorii ca şi ghid, conform descrierii oferite de Block şi colab); s-au aplicat simultan bonturi de vindecare. O radiografie postimplantare a confirmat buna aliniere a implantelor cu ponticele provizorii ale dinţilor 3.3.-4.4. (fig. 6).

Procedura de implantare a fost efectuată sub sedare intravenoasă (IV) pentru a ameliora anxietatea pacientei. După 10mg midazolam per os, s-a titrat midazolam IV pentru a obţine ptoza palpebrală şi s-a administrat o infuzie de 1µg remifentanil /1mg propofol în regim continuu, la o rată de 25µg/kg/min, în plus faţă de oxigenul administrat prin canula nazală (4L/min). Monitorizarea standard conform American Society of Anesthesiology s-a menţinut pe toată durata procedurii, inclusiv capnografia şi utilizarea unui stetoscop precordial în vederea monitorizării continue a permeabilităţii căilor respiratorii. Recuperarea după anestezie a fost lipsită de evenimente. Odată confirmată

9

hemostaza adecvată, s-a administrat postoperator ketoralac 30 mg IV şi dexametazonă 6mg IV, pentru durere şi tumefiere, alături de ondansetron 4mg IV pentru greaţa postoperatorie.

Etapa restauratoare După torsionarea bonturilor de zirconia la 20Ncm, s-a utilizat bumbac şi compozit pentru a acoperi orificiile de acces ale şuruburilor. Coroanele ceramice feldspatice pe implantele din locaţiile de la 3.1 până la 42 şi la dinţii 3.3., 3.2., 4.3. şi 4.4. s-au cimentat cu ciment răşinic cu priză dublă (fig. 7, 8). S-a obţinut o bună remodelare a arhitecturii gingivale, deşi, aşa cum s-a preconizat, marginea gingivală liberă (free gingival margin, FGM) din dreptul lui 3.2. este la cca 2mm coronar faţă de coroanele supraimplantare adiacente ale dinţilor 3.1.-4.2. (fig. 7); conform declaraţiei iniţiale a pacientei, această discrepanţă nu reprezenta o preocupare estetică. Fig. 9 prezintă aspectul periapical postrestaurator.

CAZUL (2) O pacientă caucaziană (23 ani, nefumătoare, fără medicaţie curentă) a fost îndrumată la cabinetul de parodontologie al actualit[\i stomatologice

47

ESSENTIALS

Colaborarea parodontologie-stomatologie restauratoare baza succesului interdisciplinar la pacien|ii par|ial edenta|i CAZUL 2: Figurile 10. Dintele 2.1., pretratament, demonstrând fractură coronară Ellis clasa a III-a; tratament endodontic finalizat, pivot şi bont provizoriu, aspecte periapicale.

11. Coroană originală din porţelan feldspatic, aplicată de dentistul restaurator pe dintele 2.1., aspect facial.

10

12. Inflamaţie gingivală moderată localizată pe latura vestibulară a 2.1. (la 2 ani postcimentare).

11

12

autorului de către dentistul ei restaurator pentru înlocuirea cu implant a incisivului central superior, la doi ani după consolidarea unei fracturi orizontale coronare traumatice. În urma accidentării suferite, a rezultat expunerea pulpei vitale a 2.1., fiind necesară efectuarea tratamentului endodontic; fig. 10 prezintă aspectele post-traumatice (fractură coronară Ellis clasa a III-a) şi de post-terapie endodontică. Medicul dentist restaurator a cimentat temporar un pivot de fibră de sticlă şi a reconstituit 48

actualit[\i stomatologice

bontul cu compozit ranforsat cu fibră, ca restaurare imediată. Câteva săptămâni mai târziu, a cimentat o coroană provizorie bisacrilică temporară, restaurarea finală ulterioară fiind din ceramică feldspatică (fig. 11). În cursul fabricării şi cimentării acestei coroane, rădăcina restantă părea intactă, iar dintele era asimptomatic.

Cu toate acestea, doi ani mai târziu, pacienta a revenit la medic reclamând că „ceva se simte diferit” la dintele 2.1. Era prezentă inflamaţie gingivală moderată pe versantul vestibular (fig. 12), fiind

evidentă totodată o adâncime de sondare de 6mm şi sângerare la sondare, sugerând o fractură radiculară verticală.

Pacienta prezenta o linie a surâsului înaltă.

Planul de tratament Planul de tratament colaborativ a constat în extracţia dintelui 2.1., înlocuirea imediată cu un implant şi restaurarea provizorie simultană cu bont şi coroană provizorie.

Dentistul restaurator a confecţionat un şablon chirurgical din acrilat transparent prin termoformare. În şablon s-a plasat un orificiu de acces prin aria cingulumului, întrucât aceea era poziţia de acces intenţionată a şurubului pentru restaurarea finală cu fixare prin înşurubare. A fost preferat bontul standard de zirconia și s-a alocat atenţie pentru asigurarea alinierii precise a axului central al implantului cu şablonul chirurgical, pentru a evita necesitatea individualizării bontului.

Parodontologul a îndepărtat cu atenţie coroana existentă şi pivotul cu ajutorul cleştilor frontali, apoi a extras atraumatic rădăcina restantă cu periotomul pentru a conserva peretele cortical vestibular şi arhitectura gingivală existentă, inclusiv papila şi marginea gingivală vestibulară; apoi alveola s-a chiuretat minuţios, s-a debridat şi s-a irigat.

S-a detectat o dehiscenţă îngustă de 4mm pe latura vestibulară dreaptă a 2.1.

S-a menţinut o abordare fără lambou pentru a conserva aportul sanguin către peretele vestibular restant. Conservarea volumului de ţesut dur şi moale în jurul implantului are impact asupra estetici finale a restaurării.

Osteotomia s-a iniţiat uşor palatinal, în aliniament cu şablonul chirurgical, utilizând o freză de precizie de 2,1mm (fig. 13) şi s-a finalizat cu freze de modelare sub irigare abundentă cu apă sterilă. S-a alocat atenţie asupra corectării preparaţiei de osteotomie spre palatinal, unde osul este mai dens. Un implant în această regiune, îndeosebi un implant conic ca în cazul de faţă, în cursul inserţiei şi-ar schimba orientarea în general către vestibular.

V\ a[tept\m la expozi]ia DENTA Romexpo 8 - 10 noiembrie

ESSENTIALS

Colaborarea parodontologie-stomatologie restauratoare baza succesului interdisciplinar la pacien|ii par|ial edenta|i

14 13

Figurile 13. Prepararea iniţială a osteotomiei cu o freză de precizie de 2.1mm pentru preparare.

14. Alinierea adecvată a bontului temporar imediat, axul central al implantului cu aria cingulară a şablonului.

15. Implant cu platformă obişnuită 4,3x16 mm poziţionat în osteotomie.

16. Alogrefă osoasă liofilizată (granule) în spatiul dintre implant şi alveolă, cu bontul provizoriu.

15

Utilizarea şablonului chirurgical pentru a suprapune axul central al implantului pe locaţia anterioară a cingulumului incisivului central facilitează poziţionarea cu precizie (fig. 14).

Parodontologul a poziţionat un implant de 4,3x16mm cu platformă normală la nivel cu creasta vestibulară şi la 1mm subcrestal în aria interproximală (fig. 15), cu o torsiune condusă manual de >50 Ncm, urmată de un ataşament al bontului imediat temporar strâns manual. În spațiul dintre implant şi alveolă s-a aplicat FDBA pentru a menţine nivelul gingiei vestibulare. S-a realizat totodată augmentarea peretelui vestibular pentru a corecta defectul dehiscenţei de 4mm (fig. 16, 17).

Dovezile histologice umane sugerează că osteointegrarea şi vindecarea normală poate apărea fără grefare şi membrane, chiar şi cu un spațiu osos orizontal de ≥ 4mm între implant şi peretele facial în zona estetică.

50

actualit[\i stomatologice

La acest pacient s-a gestionat eficient un spațiu orizontal de 2mm şi o dehiscenţă de 4mm cu alogrefă sub formă de particule, ducând la un rezultat estetic bun cu încărcare imediată, parţial datorită utilizării tehnicii invazive minime, iar pe de altă parte cantităţii şi calităţii osului implicat (tipul 2).

S-a efectuat încărcarea imediată şi restaurarea provizorie cu un bont temporar, întrucât s-a obţinut stabilitatea iniţială bună (>50Ncm). În raportul unor date retrospective colectate la 4 ani după încărcarea imediată a 94 implante (22 coroane în regiunea estetică maxilară), Malo şi colab au stabilit o valoare minimă de 32 Ncm ca şi criteriu de includere, atingând o rată de succes globală de 96% pe 2 ani.

Block şi colab au propus o valoare minimă de torsiune de 20 Ncm pentru restaurarea provizorie în plus faţă de alte criterii precum înălţimea suficientă a osului şi spaţiul meziodistal şi cel interocluzal, cu rate de succes de 94,6% pentru perioade de până la 2 ani. În cabinetul autorului, se efectuează restaurări provizorii imedi-

16

ate la pacienţii cu o stabilitate iniţială de ≥45Ncm. Block şi colab preferă lipsa contactului ocluzal; în mod similar, în acest caz, coroana provizorie s-a adaptat în afara ocluziei protruzive.

Cunoaşterea capacităţilor inerente (şi ale limitărilor) regenerării osoase ghidate (GBR) subestimează importanţa selectării cazurilor în determinarea protocoalelor de încărcare funcţională.

Etapa restauratoare Pentru coroana provizorie pe implant, medicul restaurator a căptuşit cu bisacrilat un stent termoformat din acrilat transparent şi a ridicat mâneca din plastic ambalată cu bontul temporar imediat.

S-a conturat un profil subgingival convex pentru a sprijini uşor circumferenţial FGM. Coroana provizorie s-a cimentat apoi cu ciment temporar fără eugenol (fig. 18, 19).

S-a observat că pe dintele 2.1. coroana temporară cu sprijin implantar era uşor mai largă meziodistal decât la nivelul lui 1.1., datorită unei discrepanţe uşoare la nivelul liniei mediene (fig. 19).

Colaborarea parodontologie-stomatologie restauratoare baza succesului interdisciplinar la pacien|ii par|ial edenta|i

17

ESSENTIALS

18

19

Figurile 17. Bontul provizoriu imediat, complet ataşat. Se observă grefa cu particule, orificiul dintre implant şi alveolă. 18. Implant, bontul provizoriu (aspect periapical). 19. Coroana provizorie bisacrilică aplicată de dentistul restaurator (aspect facial). 20. Coroană de zirconia cu fixare prin înşurubare, bont standard de zirconia individualizat (restaurare monocomponentă), aspect periapical final.

20

S-a adăugat răşină compozită la latura mezială a dintelui 1.1., balansând lăţimea meziodistală, cu obţinerea unei mai bune potriviri a dimensiunii dentare şi cu oferirea unei corecţii cosmetice a liniei mediene prin deplasarea sa uşor spre stânga.

Restaurarea provizorie bisacrilică fixată prin cimentare a fost menţinută în afara ocluziei; această strategie s-a modificat în ocluzie slabă în protruzie pentru coroana finală şi este concordanţă cu notele de avertizare sugerate de Vermylen şi colab în privinţa stresului ceramic ce decurge din ocluzia excesivă (în special în deplasările excursive) şi masticaţia compromisă cu lipsa ocluziei.

S-a preferat o restaurare finală monocomponentă fixată cu şurub pentru a facilita reparaţia, la nevoie. Tehnicianul a individualizat un bont standard de zirconia, aplicând straturi multiple dintr-un

porţelan special al cărui coeficient de expansiune termică se potrivea cu cel al bontului de zirconia. S-a creat un model după ţesutul moale pe baza amprentei înregistrate. S-au aplicat straturi suplimentare de zirconia specială pentru a dezvolta conturul şi profilul de emergenţă corespunzător.

Coroana finală cu fixare prin înşurubare s-a răsucit pe implant la 35Ncm; s-a sigilat apoi accesul la şurub cu vată şi compozit (fig. 20, 21). Diferite aspecte ale coroanei finale se pot vizualiza în fig. 22-25.

Pacienta, model profesionist, a fost mulţumită cu rezultatul estetic, criteriu primordial al abordării echipei pentru acest caz (aşa cum subliniau Vermylen şi colab în studiile publicate).

Proteze cu fixare cu §uruburi vs. cimentate Deşi bonturile de zirconia prezintă un bun succes clinic şi biologic pe termen scurt şi coroanele de zirconia sunt superioare faţă de coroanele metalo-ceramice cu sprijin implantar la 1 an – demonstrând lipsa complicaţiilor când se evaluează în condiţiile unui cabinet privat pe o perioadă de 5 ani — lipsesc datele clinice clare pentru a compara predispoziţia la eşuare a coroanelor din zirconia pe implante fixate cu şurub vs. cimentate în maxilarul frontal.

Cu toate acestea, informaţiile sugerează că unele coroane fixate cu şurub (metaloceramice posterioare) au valori mai reduse pentru încărcătura la fracturare decât coroanele cu fixare prin cimentare. Un alt studiu a sugerat un pronostic global mai slab pe termen lung (evaluat într-o perioadă de până la 180 luni; în total pe 221 implante) şi rate semnificativ mai crescute pentru fractura ceramicii pentru coroanele înşurubate vs. coroanele cimentate pe implante.

O recenzie sistematică (2007, Weber, Sukotjo în 2007) a identificat diferenţe în ratele de succes între protezele cimentate şi cele înşurubate. Totuşi, acestea erau nesemnificative statistic şi nu au oferit dovezi suficiente pentru a formula instrucţiuni clinice pentru selectarea tipului de proteze pe implante la pacienţii parţial edentaţi.

Protocol antimicrobian §i analgezic pre- §i postoperator Niciun pacient nu a prezentat istoric medical semnificativ care să impună profilaxie antibiotică. Cu toate acestea, în ambele cazuri s-au administrat 1g amoxicilină per os, cu 30 minute preoperator iar postoperator, amoxicilină 875 mg de două ori/zi timp de 7 zile, ibuprofen actualit[\i stomatologice

51

ESSENTIALS

Colaborarea parodontologie-stomatologie restauratoare baza succesului interdisciplinar la pacien|ii par|ial edenta|i

21

22

Figurile 21. Accesul şurubului la coroana finală din zirconia sigilată cu răşină compozită, aspect incizal.

22. Coroana finală de zirconia, 2.1., în ocluzie, aspect facial.

23. Coroana finală de zirconia, 2.1., aspect în contextul surâsului.

23

800 mg la câte 6 ore, la nevoie, în caz de durere şi tamponarea regiunii chirurgicale cu gluconat de clorhexidină de două ori pe zi începând din prima zi postintervenţional. Nu a survenit nicio infecţie postoperatorie.

Evaluarea rezultatelor clinice colaborative Cazul (1) Înlocuirea incisivilor inferiori în zona estetică poate constitui una dintre cele mai mari provocări ale stomatologiei restauratoare, îndeosebi în mimarea morfologiei şi a arhitecturii gingivale. De notat, această percepţie este similară cu o lipsă relativă a studiilor clinice publicate privind înlocuirea incisivilor inferiori. Fleigel şi colab au revizuit recent opţiunile de tratament pentru înlocuirea acestor dinţi, citând provocări anatomice, spaţiale, estetice şi de altă natură, cu sublinierea necesităţii unei abordări multidisciplinare în managementul unor astfel de substituiri.

O analiză retrospectivă recentă întreprinsă de Sohn şi colab a revizuit înlocuirea a 54 incisivi inferiori şi a 8 incisivi superiori 52

actualit[\i stomatologice

(36 pacienţi; în total 62 implante), cu implante monocomponente cu diametrul de 3mm, restauraţi imediat provizoriu.

Rata de succes raportată a fost de 100% la 33 luni. De remarcat, majoritatea acestor implante sprijineau punţi fixe; doar 18 erau înlocuiri unidentare, ca la pacienta din cazul 1. Aceste rezultate subliniază faptul că şi cu un eşantion relativ mare, numărul substituţiilor unidentare este mic, aşa cum este tendinţa generală din literatura de specialitate.

Inserarea oricărui implant adiacent unei patologii periapicale necesită rezoluţia definitivă în avans. S-au raportat leziuni periapicale în creştere cu tendinţa de implicare a implantelor adiacente şi chiar şi osteomielită ce s-a dezvoltat în pofida terapiei endodontice adecvate pe un dinte învecinat implantului în cazul 1 cu scopul de a proteja locurile adiacente implantării planificate, a fost necesară extracţia 3.1. şi 4.1. al căror prognostic endodontic, pe baza semnelor radiologice, era discutabil.

Smith şi colab au publicat o serie de 10 cazuri privind înlocuirea tuturor incisivilor inferiori, utilizând două implante cu

diametrul de 3,25mm în poziţiile incisivilor laterali, cu centralii înlocuiţi ca pontici, prezentând o rată de supravieţuire de peste 6 ani. În plus, o analiză retrospectivă realizată de Cordaro şi colab despre incisivii inferiori înlocuiţi cu implante cu gâtul subţire a identificat un prognostic mai slab când doi incisivi inferiori adiacenţi erau înlocuiţi cu implante individuale, comparativ cu grupurile unidentare şi pluridentare analizate.

Necesităţile pacientei din cazul 1 privind igiena a exclus abordarea pluridentară, întrucât ea a insistat pe trei înlocuiri unidentare. Această pacientă s-a confruntat cu o situaţie unică, probabil neraportată anterior: menţinerea unui incisiv lateral inferior sănătos, cunoscând faptul că acest aspect ar crea un compromis estetic. Întradevăr, deşi discrepanţa dintre marginea gingivală este vizibilă în aspectul retractat (fig. 7), nu se afişează în cazul surâsului total (fig. 8).

Cazul (2) Înlocuirea aparent simplă a unui singur dinte în maxilarul frontal poate fi mai complicată decât pare la prima vedere.

ArtA de a crea o estetică injectabilă De la cele mai mici cavităţi de clasa V până la cele mai extinse restaurări de clasa II G-ænial Universal Flo™ de la GC

Un compozit fluid de excepţie, cu rezistenţă, capacitate de lustruire şi versatilitate uimitoare, ce poate fi utilizat în cazul tuturor indicaţiilor de restaurare.

S im p l e S te itate a tiC ii CU

G-ænial Universal Flo se adaptează perfect la cavităţile adânci sau înguste şi în acelaşi timp demonstrează o rezistenţă adecvată pentru utilizarea pe suprafeţele ocluzale. Datorită vâscozităţii sale injectabile, G-ænial Universal Flo oferă răspunsul la multe cazuri dificile în care nu doriţi să faceţi compromisuri între aplicarea perfectă, estetică sau rezistenţă. www.gceurope.com

ESSENTIALS

Colaborarea parodontologie-stomatologie restauratoare baza succesului interdisciplinar la pacien|ii par|ial edenta|i

Figurile 24. Coroana finală de zirconia, 2.1 – aspect lateral distofacial; dintele 1.1. reconturare linia mediană, aspect mezial.

25. Pacienta zâmbind, cu afişarea coroanei finale de zirconia de la nivelul 2.1.

Oglindirea unui incisiv central adiacent – în mod special la un pacient a cărui profesie impune cerinţe estetice stricte – a necesitat nu doar prezervarea meticuloasă a arhitecturii crestale vestibulare şi gingivale din partea chirurgului implantolog, ci şi crearea unui profil subgingival favorabil la coroana finală de către dentistul restaurator, pentru a susţine pe termen lung estetica ţesutului moale. Din nou, aceasta subliniază importanţa unei abordări multidisciplinare.

O prezentare de caz publicată de den Hartog şi colab subliniază o strategie multidisciplinară de înlocuire a dintelui frontal superior. Similar abordării autorului de faţă, ei au utilizat încărcarea imediată, cu conturarea profilului de emergenţă al ţesutului moale pentru o coroană integral ceramică fixată prin înşurubare. În schimb, Minichetti şi D’Amore au utilizat o abordare stadializată cu augmentarea alveolei (alogrefă de os şi o membrană de colagen bovin) datorită unui perete vestibular absent la dintele 2.1.

Buser şi colab au revizuit nenumăratele provocări unice inerente în optimizarea esteticii restaurărilor cu sprijin implantar la maxilarul frontal. Autorii au evidenţiat poziţionarea corespunzătoare a implantului cu ajutorul şablonului chirurgical şi cu utilizarea tehnicilor adecvate de augmentare a ţesuturilor moi şi dure, inclusiv GBR, asigurând o arhitectură osoasă a peretelui vestibular care să conducă la un rezultat estetic optim. Acest lucru atrage atenţia asupra importanţei centrale a abilităţii parodontologului în prezervarea unui profil de emergenţă estetic ideal pentru o coroană cu sprijin implantar.

Cadrul gingival al coroanei implantare 54

actualit[\i stomatologice

24

finale la dintele 2.1. se potrivea perfect cu cel al dintelui natural 1.1. (fig. 23). Realizarea acestuia a necesitat nu doar conservarea înălţimii marginii libere existente, ci şi oglindirea punctului zenit (la joncţiunea aproximativă a treimii mijlocii şi cu cea distală a coroanei clinice, la fiecare incisiv).

Kinsel şi Capoferri (dentist restaurator, respectiv tehnician dentar) subliniază menţinerea zenitului cu un FGM armonios în jurul coroanelor implantare şi al dinţilor adiacenţi. Ei subliniază importanţa restaurării provizorii prin conturarea de către medicul dentist restaurator şi modificarea iscusită a modelului master de către tehnicianul dentar pentru a concura cu anatomia naturală a joncţiunii smalţcement, a cărei convexitate dictează cadrul gingival.

25

Repertoriul de materiale s-a extins considerabil, generând raporturi de stabilitate sigură a implantelor în locaţiile regenerate, preparate prin abordări care includ:

• utilizarea politetrafluoroetilenei neexpandate (PTFE) (420 de cazuri);

• membrane glicolidice şi de trimetilen carbonat plasate deasupra osului autogen sub formă de particule, cu sau fără minerale derivate din os bovin anorganic (22 de cazuri; monitorizare medie de 46 de luni);

• mineral osos bovin deproteinizat (DBBM) Coroana provizorie bisacrilică concepută şi fabricată de dentistul restaurator al pacientului a permis obiectivul estetic subtil prin introducerea unui contur subgingival uşor convex, stabilind un profil de emergenţă aparent natural care s-a menţinut în cele din urmă la restaurarea definitivă (fig. 24).

Sumar §i concluzii Regenerarea ţesuturilor moi şi dure au devenit componente principale ale practicii restauratoare multidisciplinare. Restaurarea parodonţiului a jucat roluri integrale în ambele cazuri dezbătute în prezentul articol şi sprijină concluzii consistente provenite din date recente din studiile de lungă durată.

vs particule de os-ceramică (26 cazuri— reducerea lăţimii vestibulo-orale a fost semnificativ mai mare cu DBBM);

• augmentare crestală laterală cu un amestec de os spongios, alogrefă liofilizată şi un vehicul termoplastic biodegradabil, plus o membrană resorbabilă (73 de cazuri tratate în cabinet privat); şi proteina morfogenetică osoasă recombinantă-2.

Restaurarea este un concept colectiv care se referă la funcţie, estetică, fonetică şi sănătate globală, beneficiu, mentalitate şi preferinţele pacientului. Sunt inseparabile abilităţile şi filozofiile celor care se concentrează pe restaurarea parodonţiului şi a dentiţiei (parodontologul, dentistul restaurator şi tehnicianul dentar). n

PRACTICAL APPLICATION

Managementul complica\iilor implantare estetice Managing Esthetic Implant Complications by Bobby Butler, DDS; and Greggory A. Kinzer, DDS, MSD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(7), July/Aug 2012.

Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Rezumat Succesul implantului dentar se apreciaz[ ast[zi nu numai din prisma osteointegr[rii, ci §i pe baza rezultatelor estetice. Adesea predictibilitatea cosmetic[ poate fi dificil de atins, iar e§ecurile implantare estetice pot fi multifactoriale.

Odat[ ap[rute, multe din e§ecurile implantare estetice nu se pot corecta complet. Unele complica\ii trebuie abordate de o echip[ stomatologic[ multidisciplinar[. În cadrul acestui rezumat de prezent[ri de caz sunt oferite considera\ii chirurgicale, inclusiv cazuri cu asimetrie/recesie facial[ datorit[ inser[rii faciale a implantelor sau pierderii osoase rezultate în urma unor erori tehnice sau terapeutice, precum §i a deficien\elor papilare.

Sunt dezb[tute, de asemenea, §i considera\ii restauratoare pentru corectarea e§ecurilor.

Bobby Butler, DDS Affiliate Faculty Member University of Washington School of Dentistry Seattle, Washington; Private Practice Seattle, Washington Greggory A. Kinzer, DDS, MSD Faculty, Spear Education at the Scottsdale Center for Dentistry Scottsdale, Arizona Private Practice Seattle, Washington

56

actualit[\i stomatologice

I

niţial, succesul implantului dentar era definit numai din prisma osteointegrării. Astăzi primează rezultatele estetice şi funcţionale deopotrivă.

Nu există nicio îndoială că un implant poate fi un înlocuitor de succes pentru un dinte, deşi predictibilitatea cosmetică poate reprezenta o provocare.

Eşecurile estetice ale terapiei prin implante se pot datora problemelor restauratoare (forma, culoarea, translucenţa), fiind de obicei mai uşor de corectat. Înlocuirea restaurărilor şi efectuarea corecţiilor necesare pot fi costisitoare, dar într-o mult mai mică măsură decât înlocuirea implantelor.

Multe din complicaţiile estetice sunt legate mai mult de poziţia implantului şi de rezultatele anatomice asociate.

Implantele malpoziţionate chirurgical pot fi catastrofice şi, în general, nu se pot corecta complet.

Având în vedere că succesul clinic din zona estetică include satisfacţia pacientului în privinţa aspectului, implantul şi restaurarea ar trebui să reproducă dintele natural. S-au propus indici obiectivi ai succesului terapeutic estetic pentru o evaluare mai facilă: sistemul de clasificare White Esthetic Scoring (WES), Belser, 2009. S-au elaborat, de asemenea, indici pentru ţesuturile moi, cu scopul de a aprecia forma papilei şi a gingiei. Deficienţele alveolare şi gingivale pot transforma o restaurare optimă pe implant într-un eşec dacă pacientul este nemulţumit.

Localizarea marginii gingivale este importantă dar cea mai dificilă problemă legată de predictibilitate o reprezintă papila interdentară. Jempt a descris un sistem de clasificare a papilei pentru a determina mai bine dacă volumul papilar este acceptabil.

S-au propus sisteme de notare mai detaliate pentru analiza rezultatelor la nivelul ţesutului moale. Fürhauser a descris pentru prima oară sistemul Pink Esthetic Scoring (PES) în 2005. PES se bazează pe şapte variabile: papila mezială, papila distală, nivelul ţesutului moale, conturul ţesutului moale, deficitul procesului alveolar, culoarea ţesutului moale şi textura.

Fiecare variabilă a fost evaluată cu un scor 2-1-0, valoarea 2 fiind scorul cel mai bun, iar 0 cel mai slab; scorul perfect ar fi 14. Acest sistem a fost simplificat de Belser, cu doar cinci variabile şi un scor perfect de 10. Sistemul WES este similar, cu cinci variabile şi cu scorul perfect având valoarea 10.

Este îngrijorător faptul că atunci când implantele sunt privite într-o manieră obiectivă, clinicienii pot eşua în oferirea unor restaurări estetice predictibile.

Numărul eşecurilor estetice este mai degrabă subraportat. Scopul acestui articol este acela de a discuta multe dintre problemele care pot cauza eşecuri estetice şi modul de gestionare a acestora. Corecţiile chirurgicale şi soluţiile restauratoare pot îmbunătăţi uneori succesul, dar, frecvent se impun abordări interdisciplinare pentru a depăşi provocările estetice.

PRACTICAL APPLICATION

Managementul complica|iilor implantare estetice

2

4

CAZUL (1): Figurile 1. Radiografie pre-tratament.

2. Zâmbetul preoperator. Etiologia asimetriei constă în implantul malpoziţionat, inserat prea vestibular.

3. Lambou poziţionat coronar deasupra CTG subepitelial.

4. Aspect la trei luni după grefarea cu ţesut conjunctiv.

1

3

E§ecuri estetice cauzate de implante malpozi\ionate/ tehnic[ necorespunz[toare Recesie vestibular{ ±i asimetrii gingivale 5

6

Inserarea implantului este critică, iar odată survenite, multe erori nu se pot corecta. Primele două cazuri ce vor fi prezentate încontinuare sunt exemple de complicaţii ale unor implante inserate mult prea vestibular. În premaxilă, implantele trebuie plasate la cel puţin 2mm palatinal de conturul vestibular al dintelui adiacent. Profunzimea trebuie să fie la cel puţin 3mm apical de marginea gingivală propusă.

CAZUL (1)

7

CAZUL (2): Figurile 5. Aspect incizal, afişând poziţia vestibulară a implantului şi a coroanei.

6. Recesie cauzată de implantul plasat vestibular în afara tablei osoase.

7. Alveola grefată cu FDBA şi membrană de colagen suturată cu vicryl 6.0.

58

actualit[\i stomatologice

Unul dintre cele mai grave scenarii constă într-un implant inserat vestibular şi prea superficial. În cazul ilustrat în fig. 1-4, trebuie consideraţi mai mulţi factori: cât de vestibular era implantul, diametrul implantului şi profunzimea inserării. De fapt, implantul a fost plasat prea profund (fig. 1) şi, cu toate acestea, situaţia ar permite unele corecţii.

Bontul şi profilul de emergenţă vestibulară ar trebui să fie plate şi aproape concave. În acest caz, coroana implantului s-a înlocuit, iar profilul de emer-

genţă s-a menţinut foarte plat (fig. 2).

Pacientul a fost informat că tratamentul ideal ar consta în explantare, grefare şi înlocuirea implantului. Cu toate acestea, pacientul a refuzat planul şi a acceptat faptul că nu ar fi posibilă o corecţie ideală a nivelurilor gingivale.

S-au realizat două grefe de ţesut conjunctiv subepitelial (connective tissue grafts, CTG), prima grefă conferind doar o ameliorare redusă. S-a realizat o altă grefă CTG 6 luni mai târziu (fig. 3), suturată la nivelul propus al marginii gingivale. Lamboul s-a plasat coronar pentru a compensa retracţia ulterioară.

S-a utilizat o sutură de suspensie pentru poziţionarea coronară a lamboului, iar aria de contact s-a consolidat cu compozit. Procedura a avut succes în plasarea marginii gingivale într-o poziţie mai simetrică estetic (fig. 4).

CAZUL (2) Acest caz a implicat un implant inserat cu mult în afara unei poziţii acceptabile vestibular (fig. 5), ceea ce a cauzat apariţia recesiei progresive (fig. 6). Rezultatul estetic – vizibilitatea bontului metalic – a devenit din ce în ce mai inacceptabil pentru pacient în decursul unei perioade de 2 ani. El a fost informat că nici grefarea, nici înlocuirea coroanei nu ar realiza corecţia cosmetică dorită.

Managementul complica|iilor implantare estetice

Adâncimea de implantare reprezenta, de asemenea, o problemă. Înlocuirea implantului a fost singura opţiune oferită pacientului, care a fost informat că erau necesare cel puţin două proceduri chirurgicale, iar durata tratamentului urma să fie de cca 1 an.

După acceptul acestuia, s-a îndepărtat implantul, urmată de grefare. Forma inciziei a fost astfel concepută încât papilele să fie conservate şi nu elevate. Îndepărtarea implantului poate fi o procedură agresivă şi pot apărea complicaţii; deşi defectul este augmentat, regenerarea completă a crestei nu este întotdeauna predictibilă. În acest caz, grefarea s-a realizat cu alogrefă osoasă liofilizată (FDBA), factor de creştere derivat din plachete (PDGF) şi membrană de colagen, pentru a conforma o locaţie optimă (fig. 7).

PRACTICAL APPLICATION

Deficien|e papilare Problemele legate de papilele absente sunt adesea considerate cele mai mari eşecuri ale ţesuturilor moi în cazul implantelor frontale. Papilele trebuie conservate, iar întreruperea dintelui de suport şi a fibrelor transseptale cu ocazia extracţiei dentare cauzează aproape întotdeauna anumite modificări pe care implantarea imediată şi restaurarea provizorie le poate limita în majoritate.

Cu toate acestea, odată ce papila este distrusă sau pierdută, este foarte greu de redobândit.

Cauzele deficienţelor papilare includ: trauma cauzată de extracţie, parodonţiul subţire, forma dentară triunghiulară, pierderea osoasă crestală preexistentă, implantele plasate eronat aproape de dintele adiacent şi problemele legate de implantele adiacente.

8

9 CAZUL (3): Figurile 8. Os vestibular absent şi volum gingival subţire.

9. Patru luni după CTG autogen.

CAZUL (3) Recesia vestibulară şi deficienţele estetice pot fi cauzate și de erori în luarea deciziei şi în succesiunea terapiei. Trebuie să fie volum osos adecvat vestibular, chiar şi când implantul se plasează întro manieră ideală. Deşi se poate efectua inserarea imediată, ea este riscantă, exceptând cazul în care biotipul este mediu spre gros. Luarea deciziei impune atenţie deosebită în privinţa inserării imediate sau întârziate. Ori de câte ori se efectuează o extracţie, va rezulta o resorbţie vestibulară; chiar şi în cazul abordării fără lambou, survine remodelarea vestibulară. Unii clinicieni aplică în mod obişnuit grefe de ţesut conjunctiv în momentul inserării imediate pentru a masca această resorbţie. În acest caz, implantul s-a plasat cu un protocol imediat şi uşor vestibular (fig.

8). Complicaţia s-a datorat unei table vestibulare parţial absente, dar şi lipsei volumului gingival. Pentru ameliorarea defectului, s-a realizat o grefă de ţesut conjunctiv, dar s-a putut obţine numai îmbunătăţirea marginală (fig. 9).

CAZUL (4) În acest caz ce a implicat o papilă absentă, este clar că implantele au fost inserate la distanţe prea mici (fig. 10, 11). Pacienta, îndrumată către specialist pentru corectarea estetică, a fost informată că implantele ar fi trebuit îndepărtate, iar creasta ar fi necesitat grefe osoase multiple înainte de înlocuirea implantelor. Chiar şi cu un rezultat optim, unele pierderi papilare ar fi reprezentat o problemă. S-a discutat şi opţiunea de înlocuire protetică a papilei (ceramică roz), dar mai întâi trebuiau înlocuite implantele. Pacienta avea limitări financiare şi nu a revenit la tratament. A spus că va urmări opţiunile sale juridice. Acest caz arată modul în care pacienţii pot fi afectaţi prin îngrijire neglijentă.

CAZUL (5) Acest caz demonstrează modul în care mai multe aspecte pot contribui la complicaţiile estetice. Pacientei îi lipseau congenital incisivii laterali superiori şi avea două punţi fixe (fixed partial

dentures, FPD) canin-incisiv lateral, cu extensie, de peste 20 ani. Punţile erau compromise şi au fost înlocuite cu implante – s-au inserat două implante monocomponente cu grefe osoase.

Implantele au fost proiectate cu bontul şi implantul ca o singură componentă.

Bontul nu se putea detaşa; s-a plănuit ca mai întâi să fie preparat, după care să se ia o amprentă convenţională pentru a restaura implantul. Deşi acest tip de implant poate fi de succes, el limitează opţiunile în cazul unor complicaţii.

Pacienta a fost îndrumată la cabinetul autorului (Dr. Kinzer) după ce patru intervenţii chirurgicale au dus la pierderea papilei de lângă canini, precum şi diminuarea semnificativă a volumului gingival vestibular (fig. 12).

Cazul s-a complicat şi mai mult datorită liniei surâsului.

Aceste defecte se pot atribui mai multor factori. Iniţial implantele s-au inserat prea aproape de dinţii 1.3., 1.1. şi 2.3. (fig. 13). Spaţiile de ambrazură erau inadecvate pentru ţesutul moale papilar. actualit[\i stomatologice

59

Managementul complica|iilor implantare estetice

PRACTICAL APPLICATION

10

CAZUL (4): Figurile 10. Aspectul intraoral al defectului.

11. Rx prezentând proximitatea implantelor şi pierderea osoasă rezultată.

12

13

14

15

16

17

CAZUL (5): Figurile 12. Fotografie preoperatorie afişând papila absentă mezial de canini şi recesia vestibulară severă pe implante.

13. Rx pre-tratament prezentând implante inserate în proximitate apropiată faţă de incisivul central drept şi caninul stâng.

14. Grefa pediculată avea 4mm de ataşament palatinal de locul de grefare. Acesta era menit să ofere grefelor un aport vascular.

60

actualit[\i stomatologice

11

S-au încercat şi trei CTG pentru augmentarea gingiei vestibulare şi a celei din ariile interproximale. Grefele au eşuat în mod repetat, agravând situaţia.

Pacienta a afirmat că era epuizată după operații şi dorea să limiteze orice tratament suplimentar. S-au discutat mai multe opţiuni, inclusiv eliminarea implantelor. Datorită proximităţii dinţilor adiacenţi şi posibilităţii altor complicaţii, pacienta a ales să beneficieze din nou de punţi FPD cu extensie, aşa cum avea înainte de procedurile de implantare. În cazul implantelor cu design monocomponent, bonturile trebuiau secţionate pentru evitarea îndepărtării implantelor.

S-au utilizat grefe de ţesut conjunctiv pediculat palatinale pentru acoperirea implantelor şi a redobândi ţesutul moale papilar. Procedurile CTG anterioare fuseseră efectuate cu o abordare plic, iar una s-a realizat cu derm acelular.

Toate grefele anterioare eşuaseră. Grefa de ţesut conjunctiv pediculat palatinal este o tehnică ce poate reţine o alimentare sangvină şi totodată poate oferi un volum tisular mare. Grefa a fost raportată în literatură din anul 1993 (Wang şi colab.). De atunci ea a fost modificată de mulţi autori, inclusiv de autorii de faţă. Prima procedură a obţinut o îmbunătăţire marcată a conturului şi formei ţesutului moale.

Fig. 14 arată răsturnarea pediculului deasupra suprafeţei ocluzale a implantelor, pedicul plasat sub un lambou vestibular cu grosime parţială.

Lambourile au fost suturate, închizând defectele cu grefele expuse cca 3mm deasupra implantelor rezecate (fig. 15). Fig. 16 prezintă imaginea vestibulară după prima grefă; este evident

15. Aspectul ocluzal al locurilor recipiente închise şi al locurilor donatoare. Locurile de prelevare s-au vindecat prin închidere primară. S-a raportat un disconfort minim la nivelul locurilor donatoare închise.

16. La trei luni după prima chirurgie cu grefele de ţesut conjunctiv pediculate.

17. Aspectul intraoral final al tratamentului restaurator realizat de autor (Dr. Kinzer), prezentând dezvoltarea excelentă a papilei pe latura mezială a caninului stâng şi umplerea moderată pe partea dreaptă.

PRACTICAL APPLICATION

Managementul complica|iilor implantare estetice

18

19

20

CAZUL (6): Figurile 18. Pacientul nu agrea marginea metalică afişată pe latura vestibulară a implantului la nivelul 2.3 şi a dorit o culoare tisulară îmbunătăţită; se observă ţesuturile vestibulare subţiri. 19-20. Augmentarea chirurgicală a grosimii ţesutului vestibular urmată de schimbarea materialelor de bont a îmbunătăţit semnificativ aspectul estetic global al regiunii.

21

22

23

CAZUL (7): Figurile 21. Acest pacient şi-a pierdut dinţii frontali prin traumă şi a rămas cu pierdere semnificativă de ţesut dur/moale. 22-23. Restaurarea definitivă cu sprijin implantar a utilizat ceramică roz pentru înlocuirea papilei absente. Ceramica roz poate fi un adjuvant estetic eficient, îndeosebi dacă mobilitatea labială nu afişează joncţiunea dintre rozul protetic şi ţesutul propriu al pacientului.

24

25

26

CAZUL (8): Figurile 24. La aplicarea restaurării provizorii pe implantul coresppunzător 1.2., s-a observat că papila dintre 1.2. şi 1.1. era semnificativ deficitară comparativ cu partea contralaterală. 25. După modificarea conturului provizoriu, s-a efectuat tratament ortodontic pentru erupţia dintelui 1.1. şi aducerea osului interproximal între dinţii 1.2. şi 1.1. mai coronar, cu îmbunătăţirea papilei. 26. Se observă poziţia îmbunătăţită a papilei după finalizarea erupţiei ortodontice a dintelui 1.1.

că schimbările de volum din ariile papilare şi nivelul gingival vestibular al locurilor pontice sunt mai aliniate cu dinţii adiacenţi.

Ulterior s-au realizat alte două grefe pentru creşterea suplimentară a volumului gingival vestibular la nivelul corpurilor de punte. S-au folosit tehnici de tunelizare pe versantul vestibular, cu 62

actualit[\i stomatologice

incizii de acces vestibulare.

Aspectul intraoral final (fig. 17) arată o îmbunătăţire excelentă a defectelor de ţesut moale. Volumul papilar mezial de caninul stâng era ideal; caninul şi incisivul central drept încă prezenta unele deficienţe. Pacienta a refuzat însă intervenţii ulterioare, fiind mulţumită de rezultat.

Solu\ii restauratoare pentru corec\ia estetic[ Având în vedere limitările chirurgicale deseori înfruntate, medicii dentişti restauratori pot avea cel mai mare impact asupra îmbunătăţirii deficienţelor estetice. Această abordare implică în principal fie schimbarea materialelor,

PRACTICAL APPLICATION

Managementul complica|iilor implantare estetice

28

29

CAZUL (9): Figurile 27. Radiografie după inserarea iniţială a implantului. 28. Pacientul s-a prezentat cu o restaurare provizorie cu sprijin implantar între dinţii 1.2. şi 2.2. Îngrijorarea lui era faptul că estetica se compromisese semnificativ după inserarea implantelor dentare. 29. Augmentarea crestală cu ţesut conjunctiv pediculat a fost efectuată la regiunile dinţilor 1.1. şi 2.1. (chirurgie efectuată de Dr. David Mathews, Tacoma, WA).

27

fie a formei restaurării. O problemă frecventă constă în întunecarea ţesutului, vestibular de restaurările aplicate pe implante. Fenomenul poate rezulta din cauza ţesuturilor faciale subţiri sau prin utilizarea unor componente restauratoare metalice pe implante. Jung a raportat că nu doar tipul materialului de restaurare influenţează modificarea de culoare a ţesuturilor, ci se corelează direct cu grosimea ţesutului de acoperire. În cazul unei grosimi de 3mm a mucoasei, nu se poate distinge nicio modificare a culorii ţesutului, indiferent de material. Din păcate, aceasta este dificil de obţinut clinic. În asemenea situaţii, cea mai indicată este modificarea materialului de restaurare subiacent.

CAZUL (6) În acest caz, pacientul acuza inestetica metalului vizibil la coletul coroanei pe implant de la nivelul lui 2.3. (fig. 18).

Pentru a îmbunătăţi culoarea ţesutului, această regiune a fost mai întâi abordată prin augmentarea cu ţesut conjunctiv a laturii vestibulare, pentru a oferi grosime crescută înainte de schimbarea restaurării. În mod ideal, utilizarea unui bont de zirconia individualizat ar oferi îmbunătăţirea optimă a culorii ţesutului. Totuşi, în acest caz particular, s-a fabricat un bont personalizat metalo64

actualit[\i stomatologice

ceramic pentru a elimina prezenţa externă a metalului subgingival, cu asigurarea concomitentă a rezistenţei.

Această combinaţie de suplimentare a grosimii gingiei alături de schimbarea materialului de bont se poate dovedi eficientă în îmbunătăţirea esteticii gingivale (fig. 19, 20).

CAZUL (7) Adesea, înainte de inserarea implantului, înălţimea dorită de ţesut dur şi/sau moale nu se poate augmenta la poziţia corectă, caz în care poate fi necesară utilizarea unui tip de înlocuire tisulară protetică. În cazul de faţă, pacientul şi-a pierdut dinţii frontali prin traumă şi a rămas cu pierderi semnificative de ţesut dur/moale (fig. 21). El a fost informat de faptul că obţinerea unor înălţimi papilare corecte cu ajutorul procedurilor de augmentare convenţionale nu era un obiectiv realist. Folosirea ceramicii roz sau a compozitului roz este tot mai răspândită în stomatologie pentru mascarea defectelor gingivale. În general această opţiune poate funcţiona extrem de bine dacă mobilitatea labială nu afişează joncţiunea dintre rozul protetic şi ţesutul propriu al pacientului (fig. 22, 23). Utilizarea materialului de substituţie protetică de culoare roz este adesea singura cale de a facilita îmbunătăţirea esteticii, dacă pacientul refuză orie alte proceduri chirurgicale.

Solu\ii interdisciplinare pentru corec\iile estetice De multe ori, în cazuri unde adiacent unui implant există deficienţă de papilă, ortodontul este practicianul care poate exercita cel mai mare impact. Este bine înţeles faptul că înălţimea papilei în jurul unui implant nu este dictată de poziţia osului din jurul implantului, ci mai degrabă de localizarea osului de pe dintele adiacent.

CAZUL (8) În acest exemplu (fig. 24), pacientul era nemulţumit de lipsa înălţimii papilare mezial de restaurarea provizorie de la nivelul implantului corespunzător incisivului 1.2.

Motivul lipsei înălţimii papilei, comparativ cu partea contralaterală, consta în localizarea mai apicală a osului pe latura distală a incisivului 1.1. Înălţimea deasupra osului pe care papila o poate menţine în mod predictibil este în mod tipic de 4,5mm. Pentru a îmbunătăţi înălţimea papilei în această locaţie, osul de pe latura distală a incisivului 1.1. a trebuit poziţionat coronar. Clinicianul capabil să îmbunătăţească această situaţie este ortodontul (fig. 25). După erupţia forţată a 1.1., osul a fost deplasat coronar şi ca rezultat direct, înălţimea papilei s-a îmbunătăţit (fig. 26).

Managementul complica|iilor implantare estetice

CAZUL (9) Când se planifică inserarea unui implant este importantă conştientizarea limitărilor în privinţa cantităţii de ţesut moale ce poate fi susţinută deasupra osului într-o situaţie clinică, întrucât acesta va avea impact direct asupra rezultatului estetic. În această situaţie clinică, pacientul avea o FPD de lungă durată cu înlocuirea incisivilor centrali. Şi-a dorit schimbarea punţii prin terapie cu implante ce au fost inserate corespunzător incisivilor centrali (fig. 27).

După inserarea implantelor, pacientul era nemulţumit de estetica restaurării provizorii (fig. 28) şi a solicitat tratament la cabinetul autorului (Dr. Butler) pentru corecţie.

Lipsa înălţimii tisulare între implante (fig. 28) nu ar trebui să reprezinte nicio surpriză. Înălţimea tisulară menţinută între implantele adiacente (Salama şi colab.) este în mod tipic de 3,5mm.

Problema în acest caz specific constă în faptul că, original, creasta era edentată de destul de mult timp şi prin urmare era „plată”. Chiar şi cu implantele plasate la distanţe de 3mm, înălţimea ţesutului de 3,5mm era semnificativ influenţată de relieful plan osos.

Tratamentul selectat consta în augmentarea crestei cu ţesut conjunctiv utilizând o abordare cu grefă de ţesut conjunctiv pediculat, cu scopul de a îmbunătăţi poziţia ţesutului moale (fig.

29, 30). Astfel, s-a reuşit obţinerea unei înălţimi tisulare de aproximativ 7mm deasupra crestei (fig. 31). În acest moment, ştiind faptul că între implantele adiacente volumul mediu de ţesut care se poate menţine deasupra osului este de 3,5mm – comparativ cu abilitatea de a menţine 6-7mm de ţesut între pontici – s-a decis că o opţiune mai estetică ar fi constat în a nu folosi implantele pentru susţinerea restaurărilor. În schimb, regiunea edentată s-a restaurat cu o nouă FPD susţinută de incisivii laterali (fig. 32).

PRACTICAL APPLICATION

Discu\ii §i concluzii Cazurile enumerate demonstrează că multe dintre eşecurile implantare estetice nu se pot corecta în totalitate. Acest articol nu este cuprinzător în dezbaterea tuturor tipurilor de eşecuri estetice.

Nu s-a discutat despre periimplantită.

Pierderea osoasă indusă de inflamaţia cronică poate contribui la complicaţii estetice. Periimplantita poate genera recesie semnificativă, fiind dificil de tratat. Etiologia se poate datora factorilor multipli precum: pierderea osoasă preexistentă, cimentul în exces, supraîncărcarea ocluzală şi placa bacteriană.

Pentru a îmbunătăţi predictibilitatea ţesutului moale, clinicienii ar trebui să aibă o pregătire vastă şi să ştie cum să gestioneze cel mai bine complicaţiile ce pot surveni. Experienţa clinică poate fi un factor semnificativ în ratele de supravieţuire a implantelor. Supravieţuirea implantelor inserate de studenţi în cadrului unui program de pregătire postuniversitară a fost de numai 84% pentru primele 50 implante inserate.

Procentajul implantelor introduse după primele 50 s-a îmbunătăţit la 94%.

Acest studiu nu a abordat complicaţiile estetice, ci doar implantele osteointegrate. În cazul implantelor estetice conservarea reprezintă cheia succesului. Implantarea imediată a devenit populară pentru a ajuta la îmbunătăţirea rezultatelor. Aceasta şi restaurarea provizorie imediată pot ajuta la prezervarea formei gingivale, dar există riscuri de pierdere osoasă în lipsa selectării atente a cazurilor. În cadrul unui studiu recent, 8% dintre cazurile finalizate în această manieră prezentau o recesie de >1mm datorită protocolului de implantare imediată. La evaluare s-a utilizat sistemul de clasificare PES/WES. În mod interesant, 5 din 25 (20%) de cazuri au fost considerate eşecuri estetice.

30

31

32 CAZUL (9): Figurile 30. Augmentarea crestală cu ţesut conjunctiv pediculat a fost efectuată la regiunile dinţilor 1.1. şi 2.1. (chirurgie efectuată de Dr. David Mathews, Tacoma, WA).

31. Prin utilizarea augmentării ţesutului moale (cu şi fără restaurări provizorii) s-au obţinut aproximativ 7mm de ţesut moale deasupra osului.

32. Pentru a prezerva cât mai mult posibil din înălţimea ţesutului moale restaurarea finală selectată a fost o FPD (implantele au fost lăsate pe loc, dar în repaus).

Este important ca medicii să se străduiască să îmbunătăţească succesul cosmetic de rutină al implantelor dentare. Deşi clinicienii încurajează adesea pacienţii să înlocuiască dinţii compromişi cu implante, pe baza succesului lor funcţional, rezultatul estetic trebuie să fie previzibil pentru a asigura satisfacţia pacientului. Planificarea atentă a tratamentului şi utilizarea echipei interdisciplinare complete poate preveni numeroase eşecuri. n actualit[\i stomatologice

65

ProMax 3D Radiografie panoramică și 3D cu un singur senzor FOV: între Ø 40 x 50 cm și Ø 230 x 260 cm Bazat pe platforma Planmeca ProMax utilizând tehnologia SCARA (Selectively Compliant Articulated Robot Arm) Compatibil cu imagini DICOM Sistemul SmartPan calculează automat până la 9 curbe diferite panoramice, suprapuse cu o imagine martor unde claritatea este ajustată în toate zonele vizibile ale imaginii.

NOU

Opţional: ProFace - sistem unic de scanare facială Braţ teleradiografii Program planificare implanturi

Disponibil acum pt software-ul Romexis modul de analiză cefalometrică pentru planificarea tratamentului orthodontic. de la

*

49.900

Unit Compact I Classic Unit-ul care reprezintă alegerea ideală a oricărui stomatolog - Construcţie solidă din aluminiu; - Tastatura standard de comandă la masa medicului: funcţie de autodiagnosticare, controlează intensitatea luminii la instrumente, rotaţie micromotor normal și reveres, poziţia scaunului și a scuipătorii, etc; opţional și pe partea asistentei; - 5 posturi de lucru;

de la

21.000

- Furtun turbină cu lumină; - Micromotor electric; - Echipat cu valve non-retur pt. prevenirea contaminării;

de la

11.900

- Aerul și apa pentru instrumente controlate de soft; - Setarea instrumentelor se poate face prin*programarea pt. 8 instrumente simultan; - Lampă cu LED.

ProOne Aparat digital pentru radiografii panoramice - Programe panoramice: standard și pentru copii, cu doză de radiaţie redusă; - Opţional programe panoramice avansate: interpoximal, orthogonal, Bitewing, de segmentare, TMJ dublu, sinus, transversal.

Pachete all inclusive Oferta pachet "all inclusive" compus din: Fona X70 Aparat pentru radiografii intraorale controlat de micro-procesor

usive

cl Preţ pachet all in

*

6.500 *

Fona ScaNeo * Preţurile prezentate NU includ TVA.

Scanner radiologic Se livrează cu placuţe de fosfor dimensiunile: 1x size 0, 2x size 1, 2x size 2, 1x size 3 100 protecţii igienice Software OrisWin DG Suite Intraoral (soft-ul dedicat permite conectarea la un număr nelimitat de calculatoare – nu există limită de utilizatori).

"all inclusive" În preţ este inclusă taxa pentru întocmirea documentaţiei pentru obţinerea: - Certificatului de înregistrare emis de CNCAN - Autorizaţiei sanitare de funcţionare emisă de DSP - Laboratorul pentru igiena radiaţiilor

Unit Fona 1000 W Unit dentar echipat opţional cu: - micromotor electric cu lumină - furtun turbină cu lumină - detatraj - cameră intraorală - scaun medic de la

2.900

DENTAL PARTNER’S GRUP S.R.L.

București: Str. Vișinilor nr. 2, ap. 1, sector 2 Tel: 031-316 205 403, Fax: 031-316 205 404, office@dpgrup.ro Timișoara: Tel: 0256-497 353, Mobil: 0723 490 655

CASE REPORT

Redobândirea zâmbetului de alt[ dat[ - o abordare sistematic[ caz tratat în Kois Center, USA A Systematic Approach to Recreate a Patient’s Former Smile by Ali Afshar, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(8), September 2012.

Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Rezumat În cazul de fa\[, pacienta, în vârst[ de 29 ani, care prezint[ reflux gastric §i pierdere important[ de \esuturi dure dentare, dore§te s[ redobândeasc[ zâmbetul pe care ”obi§nuia s[-l aib[”. Obiectivele terapeutice includ gestionarea riscului, utilizarea procedurilor terapeutice minim-invazive §i ameliorarea prognosticului în fiecare dintre cele patru categorii – parodontal, biomecanic, func\ional §i dentofacial.

Planul de tratament apeleaz[ la o abordare sistematic[ pentru restaurarea secven\ial[ §i protec\ia denti\iei tinerei paciente. Acesta include o procedur[ estetic[ de alungire a coroanei clinice, stabilirea pozi\iei estetice ideale a din\ilor maxilari anteriori §i posteriori, corectarea planului de ocluzie mandibular §i ob\inerea rela\iilor ocluzale optime.

Ali Afshar, DDS Private Practice Edmonton, Alberta, Canada Recunoa§tere Autorul adreseaz[ mul\umiri lui John Kois pentru înv[\[tura, îndrumarea §i r[bdarea sa; c[tre Kois Editorial Board pentru timpul §i sprijinul acordat; lui Babak Nazerzadeh, CDT, pentru realizarea restaur[rilor indirecte de compozit tip onlay; §i lui Steve McGowan, CDT, de la Arcus Laboratory, Kenmore, Washington pentru frumoasele coroane ceramice.

68

actualit[\i stomatologice

E

xpunerea repetată a structurilor dure dentare la acizii gastrici poate avea efecte devastatoare la orice vârstă, dar atunci când afectează persoane cu vârsta cuprinsă între douăzeci şi treizeci de ani, consecinţele sunt şi mai însemnate. În astfel de cazuri, elaborarea unui plan de tratament pe termen lung, predictibil şi accesibil, constituie un proces dificil atât pentru pacient, cât şi pentru medic. În cazul de faţă, autorul a aplicat o metodă sistematică, aşa cum aceasta a fost însuşită în cadrul cursurilor urmate la Kois Center. Metoda include o serie de elemente, de la documentaţie şi elaborarea minuţioasă a planului de tratament, la comunicarea cu pacientul şi implementare, precum şi instrumentele necesare obţinerii rezultatului dorit.

Evaluând şi ţinând cont de riscul şi prognosticul prezentat de pacient, a fost posibil ca acest caz clinic complex să fie sistematizat în etape, obţinându-se un rezultat satisfăcător, predictibil pe termen lung. Cazul de faţă, ce exemplifică restaurarea şi protecţia secvenţială a unei dentiţii relativ tinere, dar sever afectată, subliniază valoarea unei elaborări minuţioase şi atente a planului de tratament. De asemenea, arată cât este de important să nu uităm de procedurile minim invazive, precum şi să ţinem cont de posibilităţile financiare ale pacientului. Rezultatul a fost unul reuşit, atât d.p.d.v. al obiectivelor terapeutice urmărite, cât şi prin identificarea regiu-

nilor dentiţiei pacientei care necesită, odată cu avansarea în vârstă, o asistenţă dentară permanentă.

Prezentare general{ de caz Motivele prezent[rii Pacienta, în vârstă de 29 ani, s-a prezentat la cabinetul dentar pentru examinare şi evaluare în vederea iniţierii unui tratament stomatologic. Motivul prezentării este pierderea masivă de structură dentară şi fractura marginilor incizale ale dinţilor frontali superiori (fig. 1).

Antecedente Pacienta, monitorizată pentru astm, şi care a prezentat reflux gastric în ultimii 11 ani, s-a aflat sub supravegherea unui medic generalist. Antecedentele stomatologice includ extracţiile molarilor de minte şi controalele dentare şi profilactice uzuale. De-a lungul ultimilor ani, fracturile şi defectele survenite la nivelul dinţilor au fost restaurate cu ajutorul obturaţiilor de compozit.

Diagnosticul, evaluarea riscului §i prognosticul PARODONTAL Pe baza datelor clinice şi radiologice, pacienta a fost încadrată în tipul II de afectare parodontală, în conformitate

CASE REPORT

Redobândirea zâmbetului de alt{ dat{ o abordare sistematic{

1 Figurile: 1. Pacienta, în vârstă de 29 ani, prezintă pierdere însemnată de structură dentară, precum şi fracturi ale marginilor incizale ale frontalilor superiori.

2. Radiografiile arată existenţa uni os alveolar integru, de înălţimi corespunzătoare, la nivelul întregii dentiţii.

2

cu clasificarea AAP (fig.2). Măsurătorile parodontale decelează adâncimi ale şanţurilor gingivale de 3mm sau mai mici, cu o uşoară sângerare la atingerea cu sonda. Molarul 3.6. prezintă retracţie gingivală de 1,5mm cauzată de abraziunea prin periaj dentar.

Risc: Scăzut Prognostic: Bun

BIOMECANIC Pacienta prezintă o expunere îndelungată a mediului bucal la acizii gastrici, ceea ce a condus la eroziunea severă a tuturor dinţilor maxilari şi a celor laterali mandibulari. Afectarea cea mai severă se observă pe feţele palatinale ale dinţilor frontali superiori (fig.3).

La examenul clinic nu s-a decelat nici un proces carios, însă un număr de obturaţii de compozit de la nivelul dinţilor posteriori sunt deficitare, existând structură dentară erodată în jurul compozitului (fig.4). Impresia clinică 70

actualit[\i stomatologice

sugerează o erupţie compensatorie în asociere cu procesul de eroziune, ceea ce determină ca dinţii să fie în contact în intercuspidare (fig.5).

Risc: Moderat Prognostic: Slab

FUNC|IONAL Pacienta relatează oboseală musculară la masticaţie, în special a gumei de mestecat şi a alimentelor de consistenţă dură. Este conştientă de faptul că dinţii ei s-au abrazat şi că ocluzia s-a modificat în ultimii ani. De asemenea, se notează bruxismul nocturn.

Deşi atât testul de încărcare, cât şi testele de imobilizare a articulaţiilor temporo-mandibulare (ATM) sunt negative, se remarcă un uşor cracment la nivelul ATM drepte la deschiderea gurii. În plus, se decelează sensibilitate la nivelul muşchiului maseter drept. Deschiderea maximă a gurii măsoară 45mm, fără a se înregistra vreo deviere a mandibulei

la deschiderea sau închiderea gurii.

Diagnosticul funcţional este de disfuncţie ocluzală. Este important de subliniat că procesul de atriţie a fost datorat iniţial mai degrabă eroziunii chimice decât forţelor funcţionale.

Simptomele funcţionale de încleştare şi sensibilitate musculară constituie efectele secundare ale ocluziei instabile, rezultate în urma eroziunii.

Risc: Moderat Prognostic: Satisfăcător

DENTOFACIAL Pacienta prezintă o dinamică medie a buzelor şi surâs gingival. Se remarcă asimetrie şi dizarmonie gingivale semnificative. S-a stabilit, ţinând cont de încadrarea dinţilor în contextul facial, că alungirea lui 2.1. cu 1mm ar fi cea mai estetică poziţie a marginii incizale maxilare.

Risc: Moderat Prognostic: Satisfăcător

Redobândirea zâmbetului de alt{ dat{ o abordare sistematic{

CASE REPORT

3

4

5

Obiectivele terapeutice

Planul de tratament

S-au stabilit următoarele obiective terapeutice:

• Poziţia optimă a dinţilor superiori,

• Gestionarea riscului biomecanic şi îmbunătăţirea prognosticului atât prin restaurarea, cât şi prin protecţia dinţilor compromişi structural.

• Utilizarea metodelor conservative de preparare a dinţilor, minim invazive, oriunde este posibil, în efortul de a minimiza orice compromis structural ulterior al dinţilor.

• Gestionarea riscului funcţional prin tratarea disfuncţiei ocluzale şi determinarea unei poziţii stabile de intercuspidare maximă în care să se producă contacte dentare bilaterale, simultane şi de intensitate egală.

• Stabilirea simetriei orizontale a arhitecturii gingivale maxilare.

• Redobândirea zâmbetului pe care pacienta l-a avut odată.

frontali şi laterali, a fost determinată cu ajutorul analizatorului dento-facial Kois şi a platformei Panadent (fig. 7).

• Pentru dinţii maxilari a fost planificată realizarea unor restaurări integral ceramice, cu retenţie coezivă, efectuând o reducere minimă, vestibulară şi palatinală, cu limitele preparaţiilor situate subgingival.

• Planul mandibular de ocluzie a fost remodelat prin adăugarea unei cantităţi suficiente de material restaurativ la nivelul feţelor ocluzale posterioare, restaurând astfel structura dentară, nivelând planul ocluzal şi gestionând riscul biomecanic.

• A fost planificată alungirea estetică a coroanelor clinice în vederea reconstituirii simetriei şi armoniei gingivale şi, de asemenea, pentru a obţine mai multă structură dentară integră.

6

Figurile: 3. Se observă eroziunea tuturor dinţilor maxilari; cele mai afectate sunt feţele palatinale ale dinţilor frontali.

4. Structură dentară erodată în jurul obturaţiilor de compozit existente.

5. Erupţie compensatorie a dinţilor în asociere cu procesul de eroziune.

6. Fotografia pacientei de la absolvirea liceului, cu zâmbetul pe care l-a avut odată.

actualit[\i stomatologice

71

CASE REPORT

Redobândirea zâmbetului de alt{ dat{ o abordare sistematic{

7

9 Figurile:

8

7. Planul ocluzal maxilar dorit a fost obţinut prin mărirea înălţimii dinţilor anteriori şi posteriori.

8. Alungirea chirurgicală, în scop estetic, a coroanelor dinţilor maxilari a fost efectuată cu un lambou complet muco-gingival şi cu reducere osoasă, obţinându-se conturul gingival, simetria şi armonia dorite.

9. Prin evaluarea atentă a restaurărilor provizorii trebuie asigurat că acestea îndeplinesc cerinţele şi necesităţele pacientei, estetice şi funcţionale.

10

Prin urmare, s-a obținut și o înălţimie adecvată a preparaţiei, micşorându-se astfel riscul lezării inserţiei epiteliale.

• A fost planificată o procedură de aplicare a unei grefe de ţesut conjunctiv în vederea corectării retracţiei gingivale de la nivelul molarului 3.6.

11

Figurile: 10. Coroanele din litiu disilicat presat, aplicate pe modelul master.

11. Restaurările definitive reflectă lungimea, conturul şi aranjamentul celor provizorii.

72

actualit[\i stomatologice

Trebuie specificat că tratamentul ortodontic care să includă ingresiunea dinţilor maxilari superiori, în vederea obţinerii simetriei gingivale şi creării spaţiului necesar restaurării incisivilor maxilari, a fost prezentat pacientei ca o opţiune terapeutică. Acest tip de tratament a fost discutat, dar respins de către aceasta.

CASE REPORT

Redobândirea zâmbetului de alt{ dat{ o abordare sistematic{

12

Figurile: 12-13. Arcadele dentare în vedere laterală dreaptă şi stângă – se observă armonia gingivală şi a planului de ocluzie (partea dreaptă – fig. 14, partea stângă – fig. 15).

Etapele de tratament

obţine conturul, simetria şi armonia dorite. Această procedură a fost urmată de reducerea osoasă necesară (fig. 8). Ţesutul a fost repoziţionat în mod ideal pentru a restabili un complex fiziologic creastă osoasă-dinte-ţesut gingival.

După intervenţia chirurgicală a urmat o perioadă de vindecare a ţesutului de 4 luni.

ETAPA a III-a: Etapa ini|ial{ de restaurare

ETAPA a II-a: Planificarea ±i alungirea coroanelor clinice

Având în minte scopul final d.p.d.v. estetic şi funcţional, a fost aplicat un deprogramator Kois pentru determinarea relaţiilor ideale verticale şi orizontale de la nivelul dinţilor frontali.

Molarii şi premolarii secunzi mandibulari au fost preparaţi minimal în vederea realizării unor restaurări indirecte tip onlay de compozit pentru a obţine dimensiunea verticală de ocluzie dorită şi pentru a restaura structura dentară pierdută.

Cu ajutorul fotografiilor şi a modelelor montate în articulator, s-a utilizat platforma Panadent pentru a evalua mai întâi, şi apoi concepe planul de ocluzie dorit, determinat estetic. A fost calculată, pentru fiecare dinte în parte, modificarea gingivală necesară şi reducerea osoasă asociată. Întâi s-a efectuat o gingivectomie pentru a

În acest stadiu, au fost alese restaurările tip onlay de compozit ţinând cont de posibilităţile financiare ale pacientei.

Ca opţiune mai rezistentă, vor trebui considerate restaurări integral ceramice cu retenţie coezivă şi cu limite subgingivale ale preparaţiei, dacă ulterior se va observa că abraziunea cauzată prin eroziune acidă continuă.

ETAPA I: Igiena Au fost explicate pacientei instrucţiunile de igienă orală şi de profilaxie specifice adultului. S-au recomandat clătiri cu soluţii care cresc pH-ul mediului oral, pentru o perioadă de 6 luni.

74

actualit[\i stomatologice

13

Modelul master a fost montat în relaţie centrică (RC) la dimensiunea verticală de ocluzie stabilită. S-au realizat şase restaurări onlay. Restauraţiile au fost cimentate folosind o răşină de cimentare fotopolimerizabilă şi s-a aplicat compozit la nivelul cuspizilor vestibulari ai premolarilor 3.4. şi 4.4. pentru a nivela şi mai mult planul de ocluzie mandibular. Marginile incizale ale dinţilor frontali inferiori au fost ajustate pentru a obţine armonie, iar relaţiile ocluzale au fost detaliat determinate cu ajutorul deprogramatorului Kois.

ETAPA a IV-a: Restaurativ{ După perioada de vindecare de 4 luni, consecutivă procedurii de alungire coronară, s-au realizat pe modelele montate la noua dimensiune verticală de ocluzie, simulări în ceară complete ale tuturor restaurărilor finale. S-a utilizat silicon chitos pentru a realiza o matrice şi s-a efectuat o machetă pentru pacientă.

După confirmarea clinică a poziţiei marginii incizale maxilare, s-au preparat dinţii de la 1.6. la 2.6. S-a măsurat adâncimea osului la nivelul tuturor dinţilor şi limitele preparaţiilor au fost realizate respectând indicaţiile pentru acest tip fiziologic de complex creastă osoasă – dinte - ţesut gingival, evitându-se astfel lezarea inserţiei epiteliale.

Redobândirea zâmbetului de alt{ dat{ o abordare sistematic{

S-au confecţionat restaurări provizorii în trei regiuni dentare, au fost inserate în cavitatea bucală şi adaptate în RC. S-au înregistrat apoi relaţiile intermaxilare pentru a fi trimise în laboratorul de tehnică dentară.

S-a înregistrat amprenta funcţională, iar restaurările provizorii au fost cimentate.

După o perioadă de 5 zile şi reevaluarea relaţiilor ocluzale funcţionale, s-au efectuat: înregistrarea cu arc facial cu ajutorul analizatorului dento-facial Kois, amprenta restaurărilor provizorii şi fotografiile acestora. Toate au fost ulterior trimise în laboratorul dentar (fig. 9).

S-au confecţionat coroane din litiu disilicat presat, care au fost apoi adaptate şi inserate în cavitatea bucală (fig. 10, 11).

Relaţiile ocluzale finale au fost echilibrate cu ajutorul deprogramatorului Kois, obţinându-se ghidaj canin bilateral, contacte bilaterale, simultane şi de intensitate egală, precum şi pantă de ghidaj armonizată.

un motiv de îngrijorare în cazul acestei paciente, lipsa sau amânarea tratamentului ar fi putut avea efecte catastrofice din cauza prognosticului biomecanic nesatisfăcător. Gestionând atent categoriile de risc şi asigurându-se că fiecare îmbunătăţire nu are loc pe seama celorlaltor parametri de diagnostic, pacienta a redobândit zâmbetul pe care l-a avut odată (fig. 16). n

CASE REPORT

14

15

Prin rezultatul final, diagnosticul de disfuncţie ocluzală a fost modificat, devenind acceptabil (fig. 12, 13). Prognosticul biomecanic al pacientei a fost ameliorat de la risc ”ridicat” la ”mediu”, prin încorporarea protocoalelor de preparare minim invazivă (fig. 14, 15).

Concluzii Pe parcursul întregului proces, scopul tratamentului a fost de a gestiona riscul şi de a ameliora prognosticul în fiecare din cele patru categorii dentare.

Riscul biomecanic a fost gestionat prin acoperirea dentinei expuse şi prin refacerea structurilor erodate, efectuând o reducere minimă a ţesuturilor dentare pe parcursul tratamentului. Şi riscul şi prognosticul funcţional au fost ameliorate prin obţinerea unor relaţii ocluzale acceptabile.

Deşi riscul medical va fi întotdeauna

Figurile: 14. Arcada maxilară restaurată a rezolvat riscul biomecanic.

15. Arcada mandibulară , cu restaurările de compozit tip onlay, stabile şi funcţionale.

16. Fotografie efectuată la finalizarea tratamentului – se remarcă o îmbunătăţire semnificativă în general a esteticii, dispoziţiei şi armoniei gingivale.

Aspectul zâmbetului pacientei este similar celui din perioada liceului.

16

actualit[\i stomatologice

75

CASE STUDY

Conceptul terapeutic "Dual-Zone"

în managementul implant[rii imediate §i al restaur[rii provizorii la alveolele postextrac\ionale frontale The Dual-Zone Therapeutic Concept of Managing Immediate Implant Placement and Provisional Restoration in Anterior Extraction Sockets by Stephen J. Chu, DMD, MSD, CDT; Maurice A. Salama, DMD; Henry Salama, DMD; David A. Garber, DDS, BDS; Hanae Saito, DDS, MS; Guido O. Sarnachiaro, DDS; and Dennis P. Tarnow, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(7) July/Aug 2012. Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Rezumat Tehnicile clinice descrise permit practicienilor un succes estetic predictibil, utilizând o metod[ ce limiteaz[ cantitatea modific[rii conturului vestibular al crestei din regiunea extrac\iei §i consolideaz[ grosimea \esuturilor moi periimplantare coronar de interfa\a dintre implant §i bont.

Aceast[ abordare implic[ îndep[rtarea atraumatic[ a dintelui f[r[ elevare de lambou §i aplicarea unei grefe osoase în orificiul rezidual din jurul implantului frontal inserat imediat, cu o restaurare provizorie în§urubat[ ce ac\ioneaz[ ca un dispozitiv de sigilare protetic[ a alveolei.

Stephen J. Chu, DMD, MSD, CDT Clinical Associate Professor, Director of Esthetic Education Columbia University College of Dental Medicine New York, New York Maurice A. Salama, DMD Private Practice, Atlanta, Georgia Henry Salama, DMD Private Practice, Atlanta, Georgia David A. Garber, DDS, BDS Private Practice, Atlanta, Georgia Hanae Saito, DDS, MS Postgraduate Periodontology Resident, New York University College of Dentistry, NY Guido O. Sarnachiaro, DDS Clinical Assistant Professor, Dept. of Prosthodontics Columbia University School of Dentistry, NY Clinical Assistant Professor Dept. of Periodontology-Oral Implantology Temple University School of Dentistry Philadelphia, Pennsylvania Private Practice New York, NY Dennis P. Tarnow, DDS Clinical Professor, Director of Implant Education, Columbia University College of Dental Medicine,NY Recunoa§tere pentru execu\ia de laborator Mr. Adam Mieleszko, CDT; Mr. Luis Santiago.

76

actualit[\i stomatologice

D

e peste 2 decenii, protocolul clinic pentru inserarea implantului frontal imediat în alveole postextracţionale proaspete a evoluat de la protocolul în 2 etape cu lambouri cu grosime totală la protocolul într-o singură etapă — adesea fără lambou şi uneori cu o restaurare provizorie imediată aplicată în aceeaşi şedinţă, fără compromiterea ratelor de supravieţuire a implantelor. Această evoluţie a fost facilitată de îmbunătăţirile realizate în ceea ce priveşte formele macro- şi microgeometrice ale implantelor, componentele restauratoare aferente, precum şi de validările din studiile de cercetare umane şi animale.

Astăzi, provocarea continuă pentru clinicienii care utilizează protocoale de implantare frontală imediată. Şi nu mai este reprezentată numai de obţinerea osteointegrării, ale cărei rate sunt extrem de ridicate. Dimpotrivă, provocarea constă în îmbunătăţirea protocoalelor care să permită rezultate terapeutice estetice mai puţin traumatice, mai eficiente pe termen lung şi cât mai predictibile în regiunea frontală cu aşteptări tot mai exigente.

Principalii factori determinanţi în obţinerea predictibilităţii estetice pe termen lung sunt legaţi de înţelegerea şi gestionarea unei combinaţii complexe de factori biologici şi clinici: (1) diagnosticul şi clasificarea locului de extracţie în zona estetică; (2) modelarea şi remodelarea biologică naturală a alveolelor postextracţionale;

(3) relaţia dintre osul subiacent şi profilul ţesutului moale de acoperire şi stabilitatea acestora; (4) relaţia dintre grosimea şi înălţimea ţesutului moale vestibular şi cel vertical în jurul restaurărilor cu sprijin implantar; (5) protocoalele chirurgicale specifice topografiei ce minimizează alterarea dimensională negativă a locaţiei; (6) protocoale şi materiale restauratoare ce optimizează vindecarea precum şi stabilitatea şi culoarea ţesutului moale.

Diagnostic §i clasificare Întrucât nu toate locurile extracţionale sunt similare, Salama & Salama, precum şi Elian şi colab. au sugerat scheme de clasificare a locurilor de extracţie, destinate pentru a fi utilizate în elaborarea modelelor terapeutice specifice locaţiei, pe baza nivelului gingiei marginale, precum şi a prezenţei sau absenţei osului labial şi interproximal din jurul dintelui compromis care urmează a fi extras.

Tarnow şi colab. şi Salama şi colab. au demonstrat relaţia directă dintre poziţia osului interproximal din jurul dintelui, sau respectiv al implantului şi localizarea şi forma papilei supraiacente.

Când existau deficienţe în oricare dintre criteriile menţionate mai sus, ei clasificau locurile drept Tipul II sau Tipul III, în funcţie de severitate.

Pentru asemenea locaţii compromise, ar fi necesare protocoale de augmentare

Rez

NO U tul t : 24 Lu este n lor c i linic e*

ulta

Clasa I ** Class II ** Bază (Liner)

** SDRTM este conceput să înlocuiască dentina. Trebuie acoperit spre ocluzal / vestibular cu un compozit pe bază de metacrilat.

* Data on file.

După Endo **

www.dentaladvisor.com

Soluþia expresă pentru dinþii posteriori!

Tehnica unică de obturaþie cu SDRTM s-a dovedit de milioane de ori pe tot globul, de încredere.

Utilizat fie în cavităþi adânci, fie ca liner pentru zonele retentive - SDRTM face restaurările posterioare mai rapide �i mai sigure.

Editors’ Choice +++++

For better dentistry

CASE STUDY

Conceptul terapeutic "Dual-Zone" Figurile

2

1-2. Zona tisulară este definită ca ţesutul dispus coronar faţă de interfaţa implant-bont.

Modificarea conturului şi subţierea ţesuturilor periimplantare din această zonă poate duce la colorarea ţesutului datorită efectului de transparenţă a bontului prin gingie.

3-4. Zona osoasă este definită ca ţesutul situat apical de interfaţa implant-bont.

Modificarea conturului din această regiune datorită colapsului crestei poate duce la colorarea ţesutului de sub capul implantului, datorită transparenţei corpului implantar.

1

4 Succesiunea tratamentului

Procedura terapeutică

"Coaja de ou" acrilică fabricată pentru restaurarea provizorie

Înregistrarea amprentei cu hidrocoloid ireversibil şi pensularea deasupra a acrilatului utilizând tehnica„Nealon”

Extracţia atraumatică a dintelui

Separarea fibrelor supracrestale cu lamă de bisturiu 15c şi extracţia dintelui cu cleşte adecvat. Secţionarea dintelui (vestibulo-oral pentru frontali; mezio-distal în cazul premolarilor), la nevoie.

Curăţarea detritusurilor din alveola postextracţională şi examinarea alveolei

Utilizarea lingurii chirurgicale sau a chiuretei. Verificarea peretelui vestibular intact (să nu fie peste 4mm apical de FGM).

Inserarea spaţială a implantului

Plasarea palatinală în alveolă cu capul implantului să coincidă, sau uşor apical de creasta osoasă vestibulară (la 3-4mm de FGM).

Fabricarea restaurării provizorii cu fixare prin înşurubare

Plasarea bontului provizoriu fixat cu şurub şi a "cojii de ou" de transfer cu forma dintelui, fie cu răşină acrilică, fie cu compozit fluid, capturând forma şi conturul alveolei postextracţionale reziduale.

Plasarea materialului de grefare osoasă

Îndepărtarea restaurării provizorii fabricate, plasarea unui bont de vindecare plat şi lung şi condensarea materialului de grefare osoasă în zonele osoase, respectiv zonele tisulare, între implant şi peretele vestibular al alveolei până la nivelul FGM.

Reinserarea restaurării provizorii

Restaurarea provizorie acţionează ca un„sigiliu”protetic pentru alveolă cu scopul de a proteja, conţine şi menţine cheagul sanguin, alături de materialul de grefare osoasă în cursul perioadei de vindecare de 4-6 luni.

3

chirurgicală şi/sau prepararea ortodontică a spaţiului pentru a augmenta sau a reconstrui ţesuturile dure şi moi pierdute înainte sau în momentul inserării implantului. Cu toate acestea, ori de câte ori alveola postextracţională nu este compromisă — cu o poziţie a marginii gingivale medio-vestibulare acceptabilă dpdv estetic şi un perete vestibular şi niveluri osoase interproximale complet integre – se alocă o clasificare de Tip I, impunând un accent pe protocoalele de prezervare a ţesutului dur şi moale.

Extracţia dentară modifică dimensional înălţimea şi lăţimea crestei alveolare. Diminuarea înălţimii peretelui osos este mai pronunţată pe latura vestibulară a alveolei postextracţionale, decât pe cea orală. Aceasta se corelează cu cantitatea pierderii înălţimii osului vertical, care este la rândul ei mai 78

actualit[\i stomatologice

Tabelul 1. Succesiunea tratamentului şi procedura corespunzătoare aferentă pentru implantarea imediată, grefarea osoasă şi restaurarea provizorie.

pronunţată pe versantul vestibular.

Este bine documentat faptul că modificările majore ale conturului procesului alveolar au loc în cursul primelor 6 luni după extracţia dintelui, conducând la diminuarea lăţimii crestei alveolare şi a înălţimii verticale. Această reducţie interferează cu inserarea implantelor dentare şi influenţează succesul restaurărilor dpdv estetic.

Dacă implantul nu se plasează mai spre latura palatinală şi apical de alveola postextracţională pentru asigurarea profilului

de emergenţă adecvat, se poate compromite rezultatul estetic optim. Resorbţia osoasă vestibulară cauzată de inserarea excesiv de vestibulară a unui implant într-o alveolă postextracţională proaspătă poate accentua aceste complicaţii. Aceste complicaţii estetice sunt pronunţate la pacienţii cu fenotip parodontal subţire şi pot impune o intervenţie chirurgicală suplimentară pentru a remedia arhitectura ţesutului moale înainte, în cursul sau după inserarea implantului.

Conceptul terapeutic "Dual-Zone"

CASE STUDY

Figurile 5. Aspect intraoral preoperator al 2.1.

6. Rx periapicală obiectiva linia de fractură radiculară orizontală şi marginea deschisă distal a coroanei de restaurare.

7. S-a confecţionat o „coajă de ou” acrilică, eliberată pe versantul palatinal dar cu menţinerea ariilor de contact proximale şi poziţia incizală pentru a permite aşezarea completă deasupra unui bont implantar fixat prin înşurubare.

5

6

8. Disecţia fermă a fibrelor de ataşament supracrestale prin incizie intrasulculară de jur împrejurul dintelui.

7

9

Zona duală se divide în două regiuni: zona tisulară şi zona osoasă. Zona tisulară reprezintă modificarea dimensională vestibulo-orală a regiunii verticale a ţesutului definit prin localizarea de la marginea gingivală liberă (0mm) la creasta vestibulară a osului medio-vestibular (fig.1, 2).

Zona osoasă este ţesutul situat apical de creasta osoasă (fig. 3, 4). După extracţie, inserarea implantului, grefarea osoasă şi restaurarea provizorie, conturul crestei se poate modifica. Acest articol oferă un exemplu clinic al unui caz care ilustrează utilizarea acestor tehnici pentru minimizarea modificărilor de contur asociate cu implantarea frontală imediată.

9. S-a utilizat un cleşte cu mărime şi formă adecvate pentru extracţia atraumatică a fragmentelor radiculare fracturate.

10. După chiuretajul minuţios alveolar şi verificarea peretelui vestibular intact, s-a introdus un implant filetat de 5mm pe latura palatinală a alveolei postextracţionale, rezultând un spaţiu rezidual vestibular de cca 2mm.

11. Interfaţa implant-bont s-a plasat într-o poziţie spaţială verticală coincidentă cu creasta medio-vestibulară a osului echivalent cu complexul dentogingival normal.

8

10

Protocoale specifice de prezervare tisular[, chirurgicale §i restauratoare Strategia chirurgicală cea mai decisivă pentru implantarea imediată şi restaurarea provizorie constă în extracţia dentară atraumatică fără elevare de lambou – îndeosebi în zona estetică, unde versantul osos vestibular şi ţesuturile moi sunt cele mai subţiri în dimensiune vestibulo-orală.

Raţionamentul acestei proceduri îl reprezintă menţinerea aportului sanguin restant din periost şi os pentru un potenţial maxim de vindecare; ligamentul parodontal este cel de-al treilea furnizor

11

de sânge care, însă, se elimină în cursul extracţiei dentare. La nevoie, oricare dintre cei şase dinţi se poate secţiona vestibulo-oral, cu o freză de lungime chirurgicală pentru a obţine extracţia atraumatică, fără lezarea peretelui vestibular.

Implantul ar trebui plasat palatinal şi la 3-4mm apical de marginea gingivală liberă (FGM) pentru optimizarea esteticii. În spaţiul restant dintre zona osoasă/tisulară se pot utiliza înlocuitori, substituenţi şi/sau materiale de os autogen, alogrefă, xenogrefă şi os sintetic. Materialul de grefare serveşte ca matrice pentru menţinerea volumului de ţesut moale şi dur, precum şi a cheagului sanguin pentru vindecarea iniţială. actualit[\i stomatologice

79

CASE STUDY

Conceptul terapeutic "Dual-Zone"

12

13

14

15

16

Figurile

17

Un articol recent publicat de Araújo, Linder, Lindhe a sugerat că se poate utiliza o xenogrefă şi particulele se pot încorpora în profilul ţesutului moale fără reacţie inflamatorie. Aceste particule încorporate oferă substanţă pentru creşterea profilului de ţesut moale.

Restaurarea provizorie poate acţiona ulterior ca un dispozitiv „de sigilare alveolară protetică” menită să protejeze, să conţină şi să menţină cheagul sanguin şi materialul de grefare osoasă în cursul fazei de vindecare a tratamentului.

Tabelul 1 prezintă succesiunea terapeuti80

actualit[\i stomatologice

12. S-a utilizat un bont provizoriu PEEK cu fixare prin înşurubare ce oferă rezistenţă şi estetică.

15. Modelarea/conturarea definitivă cu freze diamantate flacără.

13. Restaurarea provizorie prefabricată sub formă de „coajă de ou” s-a umplut cu răşină acrilică autopolimerizabilă şi s-a căptuşit deasupra bontului PEEK.

16. Conturul „suportiv” s-a verificat intraoral şi apoi s-a lustruit cu pulbere şi roată din bumbac umezită. Se pot aplica pigmenţi acrilici extrinseci pe suprafaţa de deasupra FGM pentru intensificarea culorii şi potrivirea cu incisivul central controlateral.

14. Restaurarea provizorie fixată se poate aplica pe un analog implantar de laborator, iar ariile de contact identificate cu certitudine cu un creion roşu în loc de creionul grafic, ce poate colora răşina acrilică dacă se încorporează accidental. Răşina acrilică se poate „pensula deasupra” pentru a umple golurile şi suprafeţele de bont neacoperite, cu scopul de a stabili o restaurare conturată adecvat.

că şi procedura însoţitoare pentru această tehnică clinică.

Prezentare de caz O pacientă caucaziană (48 ani) s-a prezentat cu o fractură radiculară oblică la incisivul 2.1. (fig. 5). Pacienta se plângea de o uşoară tumefiere în aria rugilor palatine adiacente dintelui. Rx periapicală a obiectivat o linie de fractură orizontalăoblică ce coincidea cu extinderea apicală a restaurării aplicate pe o RCR (fig. 6).

S-a înregistrat o amprentă din material

17. Restaurarea provizorie definitivă s-a confecţionat înainte de aplicarea materialului de grefare osoasă, asigurând lipsa contaminării în cursul procedurii de fabricaţie.

hidrocoloid ireversibil şi s-a fabricat din acrilat o „coajă de ou”, utilizându-se metoda pulbere-lichid sau tehnica "Nealon". Excesul de material s-a scurtat ca atare pentru a crea "coaja de ou" provizorie cu forma definitivă înainte de căptuşire (fig. 7).

Disecţia fermă a fibrelor supracrestale s-a realizat cu o lamă de bisturiu 15c, iar dintele s-a îndepărtat atraumatic cu cleşte adecvat (fig. 8, 9). Datorită fracturii, nu a fost necesară secţionarea dintelui. După curăţarea alveolei cu un excavator chirurgical, s-a introdus un implant cu suprafaţa rugoasă, cu formă filetată şi diametrul de 5mm, spre peretele

Conceptul terapeutic "Dual-Zone"

18

19

20

22

Figurile 18. S-a aplicat un bont de vindecare cu contur plat, pentru a permite accesul spre orificiu pentru condensarea grefei osoase.

19. S-a secţionat un material de xenogrefă la dimensiunea potrivită şi s-a hidratat cu soluţie salină sterilă înainte de aplicare.

20. Condensarea materialului de grefare osoasă în zonele osoase şi tisulare cu obturator de amalgam. Materialul de grefare ocupă zona tisulară până la înălţimea FGM. 21. Bontul de vindecare cu profilul plat s-a îndepărtat cu grijă; materialul de grefare s-a lăsat pe loc în cursul acestui proces.

22. Restaurarea provizorie s-a reaplicat pe implant şi s-a strâns cu presiune digitală, utilizând o şurubelniţă manuală. Cu vârful unei sonde parodontale s-a îndepărtat excesul de grefă.

palatinal al alveolei postextracţionale, la o profunzime de 3mm de FGM, echivalent cu creasta osoasă medio-vestibulară (fig.

10, 11). Este important de menţionat că pentru extracţia dintelui sau implantarea imediată nu a fost necesară elevarea unui lambou, iar după îndepărtarea dintelui peretele osos vestibular a rămas intact.

S-a aplicat bontul provizoriu corespunzător, din polieter-eter-ketonă (PEEK) fixat cu şurub, utilizând conceptul de modificare

a platformei în cursul fazei de restaurare provizorie, care s-a continuat până la restaurarea definitivă (fig. 12). Apoi "coaja de ou" s-a umplut cu răşină autopolimerizabilă, s-a plasat spaţial pe bont în poziţiile vestibulară şi verticală corespunzătoare, îndepărtarea fiind permisă după completarea prizei (fig. 13).

Este esenţială plasarea unei cantităţi suficiente de material acrilic pentru a fixa mecanic bontul şi pentru a captura conturul subgingival al profilului de ţesut moale; totuşi, această etapă trebuie realizată fără angajarea regiunilor marginale din ariile de contact proximale, deoarece în caz contrar îndepărtarea restaurării provizorii ar deveni extrem de dificilă şi ar putea dăuna implantului. De aceea, la inserarea implantului ar trebui obţinută o valoare minimă de torsiune de 30-35Ncm pentru a permite restaurarea provizorie imediată.

Apoi restaurarea provizorie căptuşită s-a dezinfectat şi s-a aplicat pe analogul/ replica de laborator; cu un creion roşu de ceară s-au marcat ariile de contact proximal, iar contururile subgingivale

CASE STUDY

21

s-au restabilit cu răşină, utilizându-se o pensulă (fig. 14).

Conturul oral al restaurării provizorii a fost modelat cu o piatră montată pe o mandrină dreaptă la o piesă cu turaţii reduse, fără efect termic. Trebuie respectate ariile de contact proximale, care definesc extinderea vestibulară a regiunii răşinice ce necesită a fi îndepărtată. Palatinal trebuie păstrată suficientă răşină pentru a menţine intactă, stabilă şi fixă restaurarea provizorie la bontul PEEK. S-au utilizat freze diamantate de laborator corespunzătoare pentru a scurta forma/conturul final al restaurării provizorii (fig. 15).

După lustruire cu pulbere, s-au aplicat pigmenţi acrilici extrinseci pe suprafaţa restaurării provizorii; trebuie menţionat că pigmenţii de suprafaţă trebuie aplicaţi doar pe ariile supragingivale ale restaurării provizorii (fig. 16).

Restaurarea provizorie s-a reaplicat pe implant şi s-a evaluat clinic prin utilizarea următoarelor criterii: 1) culoarea şi forma dintelui substituit trebuie să fie corectă; actualit[\i stomatologice

81

23

24

25

27

28

29

30

26

Figurile 23. Rx periapicală efectuată imediat după inserarea implantului şi restaurarea provizorie.

Grefa este încorporată în zona tisulară, acţionând ca o reţea pentru susţinerea profilului de contur al crestei şi ţesutul moale periimplantar.

24. Aspect la 5 luni postoperator. Sănătatea parodonţiului a fost conservată cu un număr minim de proceduri şi fără riscuri în privinţa supravieţuirii implantului, cu maximizarea rezultatului estetic prin strategia de prezervare a ţesutului.

25. La prima detaşare a bontului, epiteliul sulcular necheratinizat s-a observat a fi sănătos, iar particulele de xenogrefă se pot vizualiza în interiorul ţesuturilor moi periimplantare. Volumul vestibulo-oral excelent pare să coincidă cu conturul incisivului central contralateral netratat.

26. Copia/analogul de laborator corespunzător s-a inserat pe bontul de transfer, permiţând obţinerea unui model de ţesut moale.

27. Modelul ţesutului moale a permis construirea din aliaj de aur a unui bont individualizat cu fixare prin înşurubare. Avantajele unui bont individualizat constau în controlarea profilului ţesutului moale cu cel al bontului şi nu cu profilul coroanei, precum şi controlul profunzimii verticale a interfeţei bont-coroană în cadrul zonei tisulare. Această a doua interfaţă nu trebuie plasată prea adânc în şanţul implantar, ceea ce ar face imposibilă îndepărtarea cimentului.

82

actualit[\i stomatologice

28. Coroana metalo-ceramică definitivă de pe modelul de ţesut moale cu contururile sub şi supragingivale adecvate.

29. Coroana metalo-ceramică şi bontul din aliaj de aer au fost placate cu soluţie de placare cu conţinut de aur.

30. Bontul placat cu aur a fost aplicat intraoral, pregătit pentru cimentarea restaurării definitive.

Placarea cu aur a unui bont din aliaj conferă ţesuturilor gingivale o nuanţă caldă.

2) contururile subgingivale trebuie să fie suportive pentru profilul ţesutului moale; şi 3) dintele trebuie să fie în infraocluzie în poziţia de intercuspidare maximă şi în deplasările de lateralitate (fig. 17).

Este foarte important ca mai întâi să se realizeze restaurarea provizorie, înainte de aplicarea materialului de grefare osoasă, întrucât acesta din urmă trebuie să rămână intact şi necontaminat în cursul procedurii. Cel mai bun mod de a obţine acest deziderat constă în îndepărtarea

restaurării provizorii nou fabricate exact înainte de aplicarea grefei osoase.

Pentru a realiza acest lucru, pe implant s-a aplicat un bont de vindecare cu contur plat, după ce s-a îndepărtat restaurarea provizorie (fig. 18). În această situaţie specifică s-a utilizat o xenogrefă pentru grefarea zonei tisulare şi a zonei osoase (fig. 19).

Bontul trebuie să fie suficient de înalt şi îngust pentru a permite inserarea şi condensarea grefei de os în direcţia bontului, cu ajutorul unui fuloar de amalgam până la cea mai coronară porţiune a FGM, maximizând astfel cantitatea materialului de grefare ce se poate aplica în zona tisulară (fig. 20).

Bontul de vindecare cu profilul plat s-a îndepărtat, lăsând pe loc materialul de grefare osoasă (fig. 21), iar restaurarea provizorie s-a reaplicat cu succes pe implant, fiind strânsă cu presiune digitală. Materialul de grefare osoasă extrudat în exces s-a îndepărtat de la nivelul FGM cu ajutorul

Conceptul terapeutic "Dual-Zone"

CASE STUDY

31

34 Figurile 31. S-a realizat un model duplicat de cimentare din material bisacrilic ce permite cimentarea indirectă şi extraorală a coroanei finale.

32. Odată ce coroana a fost umplută cu ciment şi aşezată extraoral, cimentul în exces a fost vizualizat uţor şi s-a curăţat complet înainte de inserarea intraorală.

33. Restaurarea metalo-ceramică plasată intraoral, prezentând o bună potrivire cromatică şi sănătate parodontală. Nu erau vizibile particule de xenogrefă prin ţesuturile moi periimplantare.

34. Aspectul ocluzal al implantului corespunzător 2.1.; prezintă un contur al crestei echivalent cu cel controlateral 1.1.

35. Rx periapicală definitivă prezentând creasta osoasă spre capul implantului cu platformă modificată (5-4) la nivelul lui 2.1. Particulele osoase se pot vizualiza încă şi la 8 luni postimplantare în profilul ţesutului moale, care ajută la sprijinirea ţesuturilor periimplantare.

unei sonde parodontale (fig. 22); s-ar fi putut utiliza şi o chiuretă parodontală.

Postoperator s-a verificat radiologic.

Pacienta a fost instruită să nu perieze aria timp de 3 zile şi după o săptămână s-a efectuat o examinare postoperatorie.

S-au planificat vizite la 1 lună şi la 3 luni. La 5 luni, s-a realizat un film digital periapical pentru a verifica vindecarea radiologică (fig. 24).

Restaurarea provizorie s-a îndepărtat pentru prima dată şi s-a remarcat un şanţ gingival periimplantar sănătos (fig. 23, 25). Ulterior s-a ataşat un bont de transfer la nivel implantar pentru o amprentare

32

35

cu lingura deschisă şi s-a utilizat răşină de modelare pentru a captura profilul ţesutului moale subgingival (fig. 26). S-a folosit un bont de transfer cu diametrul mai mic (de la 5 la 4mm) pentru a crea o restaurare cu platforma modificată.

Laboratorul de tehnică dentară a fabricat un model al ţesutului moale ce a permis construirea unui bont din aliaj de aur cu fixare prin înşurubare pentru o restaurare sub formă de coroană cimentată (fig. 27, 28). Pentru a controla forma corectă a ţesuturilor gingivale şi deci pentru a elimina „efectul de gingie cenuşie”, bontul din aliaj de aur s-a placat cu aur (fig. 29).

Bontul individualizat placat cu aur s-a inserat intraoral şi dintr-un material bisacrilic s-a fabricat un model duplicat pentru cimentare, înainte de inserarea coroanei (fig. 30).

Fabricarea modelului duplicat de cimentare s-a efectuat prin lubrifierea peretelui intern al coroanei, exprimându-se material bisacrilic în coroană, şi plasând o tijă metalică în materialul nepolimerizat şi apoi prin îndepărtarea modelului din coroană, după priza materialului (fig. 31). În cele din urmă coroana s-a putut umple cu ciment şi s-a aşezat pe un model duplicat, cu îndepărtarea excesului de ciment, înainte de aşezarea intraorală a restaurării (fig. 32).

33

Strategia şi beneficiul clinic al acestei tehnici constă în permiterea îndepărtării indirecte a cimentului excesiv din jurul coroanei finale. Această etapă clinică este extrem de importantă pentru evitarea riscului de periimplantită datorată cimentului rezidual din şanţul gingival implantar. În acest fel coroana definitivă poate fi cimentată cu încredere, respectând sănătatea parodontală (fig. 33).

La o vizualizare intraorală ocluzală aproape completă (în proporţie de 3/4), era doar o indicaţie uşoară spre deloc a unei diferenţe de contur între dintele 1.1. netratat vs. dintele 2.1. tratat (fig. 34). Rx periapicală postoperatorie efectuată la 6 luni a obiectivat niveluri osoase bune în jurul implantului corespunzător 2.1. cu platforma schimbată (fig. 35).

Concluzii Pentru succesul estetic predictibil al inserării imediate a implantelor în alveolele postextracţionale proaspete, aspectele clinice cheie esenţiale sunt: 1) extracţia atraumatică a dintelui fără elevarea lamboului; şi 2) plasarea unei grefe în zonele osoasă şi tisulară, în spaţiile reziduale din jurul implantului imediat inserat în alveola proaspătă, cu o restaurare provizorie fixată prin înşurubare, acţionând ca un dispozitiv de sigilare protetică.

Aceste etape clinice sunt utile în limitarea gradului de modificare a conturului vestibular al crestei din zona postextracţională şi în îmbunătăţirea grosimii ţesutului moale periimplantar coronar de interfaţa implant-bont. n actualit[\i stomatologice

83

MEDICAL DENTAL LINK

Terapia medicamentoas[ la pacientele îns[rcinate Drug Therapy for the Pregnant Dental Patient by Jonathan Mendia, DMD; Michael A. Cuddy, DMD; and Paul A. Moore, DMD, PhD, MPH. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(8), September 2012.

Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Introducere Efectuarea tratamentului stomatologic necesar, managementul infec\iilor orale §i controlul durerii sunt esen\iale pentru men\inerea s[n[t[\ii generale în perioada sarcinii. Medica\iile necesare în mod frecvent în cadrul asisten\ei stomatologice cuprind anestezicele locale §i vasoconstrictorii asocia\i, analgezicele cu ac\iune central[ §i periferic[, sedativele §i agen\ii anxiolitici, precum §i antibioticele.

Agen\ii prescri§i în mod obi§nuit trebuie reevalua\i în privin\a posibilelor riscuri pentru mam[ §i/sau f[t. Decizia de a administra un anumit medicament necesit[ ca beneficiile s[ dep[§easc[ riscurile poten\iale ale terapiei medicamentoase.

Acest articol analizeaz[ §i actualizeaz[ recomand[rile pentru utilizarea agen\ilor terapeutici în stomatologie, permi\ând astfel practicienilor dentari s[ selecteze cele mai sigure medicamente atunci când trateaz[ paciente îns[rcinate.

Jonathan Mendia, DMD Resident, Dental Anesthesiology Department of Dental Anesthesiology Michael A. Cuddy, DMD Assistant Professor Dental Anesthesiology Paul A. Moore, DMD, PhD, MPH Professor, Public Health and Pharmacology Chair, Department of Dental Anesthesiology University of Pittsburgh School of Dental Medicine Pittsburgh, Pennsylvania

84

actualit[\i stomatologice

P

erceperea actuală a sănătăţii maternale şi fetale sprijină conceptul de menţinere a sănătăţii orale ca parte fundamentală a sănătăţii generale. Instrucţiunile recent publicate privind asigurarea îngrijirii stomatologice în cursul sarcinii, intitulate „Sănătatea orală în cursul sarcinii şi în copilăria timpurie: indicaţii bazate pe dovezi pentru practicienii din domeniul sănătăţii” (Oral Health During Pregnancy and Early Childhood: Evidence-Based Guidelines for Health Professionals) afirmă: „Prevenirea, diagnosticul şi tratamentul afecţiunilor orale, inclusiv radiografiile dentare necesare şi utilizarea anesteziei locale, sunt foarte benefice şi se pot încerca în perioada sarcinii în lipsa riscului maternal sau fetal suplimentar, comparativ cu riscul asociat cu neacordarea îngrijii. Buna sănătate orală şi controlul afecţiunilor orale protejează sănătatea şi calitatea vieţii unei femei; are, de asemenea, potenţialul de a reduce transmiterea bacteriilor patogene de la mamă la copii.”

Accesa\i Sistemul Online de Suport Medical pentru toate informa\iile relevante pacientei îns[rcinate. www.dentalnews.ro

În mod cert, beneficiile asupra sănătăţii oferite de asistenţa stomatologică necesară în cursul sarcinii depăşesc de departe posibilele riscuri.

Pentru un pacient adult tânăr şi sănătos, selectarea agenţilor terapeutici este de obicei simplă. Un practician dentar poate selecta în general lidocaina cu adrenalină, triazolam, ibuprofen sau acetaminofen cu hidrocodonă şi penicilina V. Pot fi necesari agenţi alternativi pentru a trata în siguranţă pacienţii cu istoric de alergie medicamentoasă, precum şi pe cei compromişi dpdv medical, cu vârste extreme sau cu medicaţii concomitente.

Pentru o pacientă însărcinată, un clinician din domeniul dentar trebuie să considere riscurile adiţionale pe care o terapie medicamentoasă le poate avea asupra fătului şi mamei.

Hipersensibilitatea, alergia sau reacţiile toxice la mamă pot compromite sănătatea acesteia, limitând abilitatea de a suporta sarcina. Efectele adverse asupra sănătăţii fătului pot include defecte congenitale, avort, complicaţii în travaliu, greutate redusă la naştere, dependenţă medicamentoasă postnatală.

Aceste efecte sunt de obicei specifice momentului administrării medicamentului în cursul sarcinii (primul, al doilea sau al treilea trimestru), dozei administrate şi duratei terapeutice. Comparativ cu multe terapii medicale, tratamentul stomatologic implică în general utilizarea medicamentelor cu timpi scurţi de înjumătăţire prin eliminare, ce se administrează

MEDICAL DENTAL LINK

Terapia medicamentoas{ la pacientele îns{rcinate

Categoria A: studiile controlate nu arată nici un risc Studiile adecvate bine controlate, efectuate în rândul femeilor gravide, au eşuat în demonstrarea unui risc asupra fătului în orice trimestru al sarcinii.

Categoria B: nicio dovadă de risc la oameni Studiile adecvate bine controlate în rândul femeilor însărcinate nu au prezentat risc crescut la anomalii fetale în pofida rezultatelor adverse obţinute la animale.

SAU În absenţa studiilor umane adecvate, studiile pe animale nu demonstrează niciun risc fetal. Probabilitatea afectării fetale este la distanţă, dar rămâne încă posibilă.

Categoria C: riscul nu poate fi exclus Lipsesc studiile umane adecvate, bine controlate, iar studiile pe animale au pus în evidenţă risc fetal sau lipsesc la rândul lor. Există posibilitatea afectării fetale dacă se administrează în perioada sarcinii, dar potenţialele beneficii pot depăşi posibilul risc.

Categoria D: dovezi pozitive ale riscului Studiile umane sau datele din investigaţii sau din post-marketing au demonstrat risc fetal. Nu în ultimul rând, potenţialele beneficii ale utilizării medicamentului pot depăşi potenţialul risc. De exemplu, la nevoie, medicamentul poate fi acceptabil într-o situaţie care periclitează viaţa sau într-o afecţiune severă pentru care medicamente mai sigure nu se pot utiliza sau sunt ineficiente.

Categoria X: contraindicate în sarcină Studiile umane şi pe animale sau rapoartele investigaţiilor sau cele post-marketing au demonstrat dovezi pozitive ale anomaliilor fetale sau risc care depăşeşte în mod clar posibilul beneficiu al pacientei.

Tabelul 1. Ratele utilizării în sarcină a medicamentelor dentare.

pentru perioade limitate de timp şi de aceea, mai puţin verosimil, cauzează complicaţii în perioada sarcinii.

Modificările fiziologice din timpul puerperalităţii includ creşterea în greutate, hipotensiunea posturală la decubit dorsal, necesitatea frecventă de urinare, funcţie respiratorie limitată şi riscul hipoglicemiei. Starea de rău matinală este, de asemenea, frecventă. Sarcina poate intensifica stresul şi anxietatea unei şedinţe în cabinetul dentar. Asistenţa stomatologică implică adaptări pentru aceste modificări, prin planificarea unor şedinţe scurte, evitarea poziţiei prelungite de decubit dorsal, instrucţiuni clare în privinţa igienei orale şi utilizarea judicioasă a radiografiilor. În timp ce pacienta însărcinată se află în poziţia de decubit dorsal, în special în trimestrul al doilea şi al treilea de sarcină, poate scădea tensiunea arterială şi debitul cardiac. Aceste fenomene se atribuie întoarcerii venoase diminuate spre cord ca rezultat al compresiei venei cave inferioare de către uterul gravid, ducând la o reducere a debitului cardiac. Această stare este cunoscută sub denumirea de sindrom hipotensiv de decubit şi se 86

actualit[\i stomatologice

caracterizează prin delir, hipotensiune, tahicardie şi sincopă. Tratamentul constă în plasarea pacientei într-o poziţie laterală stângă la un unghi de 5 până la 15 grade pentru a diminua presiunea uterului asupra venei cave şi administrarea oxigenului 100%. Dacă hipotensiunea tot nu s-a eliberat, este indicată o poziţie laterală completă în partea stângă.

Menţinerea unei igiene orale optime este importantă în perioada sarcinii. Femeile însărcinate sunt expuse unui risc crescut de gingivită de sarcină, mobilitate dentară, carie dentară şi eroziune.

Gingivita de sarcină, cea mai frecventă manifestare orală în rândul femeilor însărcinate, este cauzată de nivelurile crescute de estrogen şi progesteron, ducând la permeabilitate capilară crescută în cursul sarcinii.

Pacientele gravide experimentează irigarea gingiilor, slăbirea smalţului dentar şi caria dentară datorită expunerii crescute la acizi induse de răul de dimineaţă şi boala refluxului gastro-esofagian (GERD). Îngrijirea preventivă prin tratament parodontal şi igienă orală corespunzătoare pot ajuta la prevenirea unor asemenea episoade.

Deşi majoritatea procedurilor dentare opţionale se pot amâna, la o femeie însărcinată care se prezintă cu durere orală, afecţiune avansată sau cu infecţie, tratamentul stomatologic nu ar trebui întârziat. Pacientei însărcinate trebuie să i se ofere instrucţiuni eficace în privinţa igienei orale cu descrierea importanţei pe care controlul plăcii o deţine în prevenirea bolii parodontale.

Dacă este indicat tratamentul de urgenţă, acesta trebuie realizat în orice moment, pentru a elimina orice stres fizic asupra pacientei sau fătului. Deşi niciunul din medicamentele utilizate în tratarea durerii şi a infecţiilor nu este lipsit total de riscuri, consecinţele netratării unei infecţii active în perioada sarcinii depăşesc de departe posibilele riscuri ale celor mai multe medicamente necesare în îngrijirea dentară.

Acest articol revizuiește și actualizează terapia medicamentoasă necesară în tratamentul pacientelor însărcinate și oferă instrucțiuni pentru selectarea anestezicelor locale, a sedativelor, analgezicelor și a antibioticelor.

Categorii de riscuri în sarcin[ Administraţia Alimentelor şi Medicamentelor din SUA (Food and Drug Administration, FDA) a stabilit cinci categorii pentru clasificarea posibilelor riscuri în sarcină asociate cu terapia medicamentoasă. Cele cinci categorii definite în tabelul 1 oferă un ghid pentru siguranţa relativă a medicamentelor prescrise pacientelor gravide.

• Categoria A include medicamente care au fost adecvat studiate pe oameni şi deţin dovezi care susţin utilizarea lor în siguranţă.

• Categoria B include medicamente ce nu conferă nicio dovadă privind riscul în cadrul studiilor pe animale sau la utilizarea terapeutică umană.

Terapia medicamentoas{ la pacientele îns{rcinate

• Categoria C include medicamente la care riscul de teratogenicitate a fost demonstrat la animale şi nu poate fi exclus în cazul oamenilor.

• Categoria D include medicamente cu riscuri demonstrate la oameni, dar beneficiul terapeutic poate depăşi riscurile.

• Categoria X include agenţii care s-au demonstrat a fi nocivi asupra mamei şi fătului cu un profil beneficiu vs. risc nefavorabil.

Medicamentele din A și B sunt considerate în general corespunzătoare utilizării în perioada sarcinii, în timp ce medicamentele C ar trebui utilizate cu precauție; medicamentele D și X ar trebui evitate fiind contraindicate.

Mai puţin de 20% din toate medicamentele clasificate de FDA aparţin categoriei A sau B. Informaţiile oferite în prospectele puse la dispoziţie de producătorii medicamentelor cu şi fără prescripţie medicală includ aceste calificative FDA privind utilizarea în sarcină. Actualmente FDA revizuieşte cerinţele de etichetare pentru utilizarea medicamentelor cu prescripţie în perioada sarcinii pentru a oferi o descriere şi mai completă a riscului specific; sursa informaţiei (studii pe animale sau umane); verosimilitatea anomaliilor de dezvoltare specifice şi severitatea, reversibilitatea si corectabilitatea lor; şi importanţa dozei, durata expunerii şi temporizarea gestaţională a expunerii.

Teratogenicitatea Dintre miile de medicamente comercializate, doar câteva sunt cunoscute a fi teratogene cu certitudine (induc anomalii congenitale) la oameni. Talidomid, elaborat în anii 1950 ca tranchilizator şi antiemetic, este cel mai cunoscut teratogen la oameni. Teratogeneza talomidului este neobişnuită pentru că atunci când se administrează în primele 3 luni de gestaţie, există o incidenţă

foarte crescută a defectelor congenitale, inclusiv o anomalie unică denumită focomelia, care se caracterizează prin braţe şi picioare scurte.

Warfarina, retinoizii, acidul valproic şi metalele grele sunt, de asemenea, cunoscute pentru producerea defectelor congenitale fizice semnificative. Cunoaşterea riscurilor asociate cu utilizarea lor în timpul sarcinii este cel mai clar atunci când frecvenţa defectelor congenitale este crescută şi rezultatul este uşor de identificat. Efectele adverse ale terapiei medicamentoase în cursul sarcinii, care sunt subtile şi întârziate, precum modificările minore în comportament şi inteligenţă, sunt aproape imposibil de determinat.

Mulţi factori pot contribui la incertitudine când se determină riscul terapiei medicamentoase. Datele obţinute pe animale, care sunt de obicei colectate din studii ce folosesc expuneri extraordinar de mari şi prelungite, sunt cunoscute a avea o variabilitate mare în funcţie de specii. Unele defecte congenitale, precum despicătura de buză – cu sau fără despicătură de palat - au rate ridicate de fundal, ceea ce complică evaluarea riscului adiţional pentru oricare medicament specific. Potenţialul teratogen al unor medicamente poate fi dependent de o predispoziţie genetică implicată în dezvoltarea fetală. În plus, când se raportează defecte congenitale multiple, este deseori dificil de determinat dacă factorul etiologic a fost medicamentul sau boala de bază, care necesita terapia medicamentoasă. În cazul multor medicamente nou comercializate sau prescrise rar, este imposibil de obţinut evaluarea clară a riscului uman. Din fericire, sunt disponibile dovezi pentru evaluarea posibilului lor risc (tabelul 2). Această listă actualizată a medicamentelor oferă un sumar al percepţiei curente a riscului în perioada sarcinii.

MEDICAL DENTAL LINK

Selec\ia agen\ilor terapeutici în medicina dentar[ Anestezice locale Majoritatea anestezicelor locale s-au dovedit a nu fi teratogene la oameni şi sunt considerate relativ sigure pentru utilizarea în stomatologie. Recomandarea pentru precauţie (Categoria C) privind mepivacaina şi bupivacaina se referă în primul rând la informaţiile limitate colectate în cadrul studiilor de teratogenicitate pe animale. Ca atare, în cazul acestor agenţi nu se pot exclude posibilele defecte congenitale la oameni. În studiile pe animale, bradicardia fetală poate rezulta din concentraţiile mari de lidocaină, bupivacaină sau mepivacaină injectată în vecinătatea arterei ombilicale. Întrucât toate anestezicele locale pot traversa placenta şi pot cauza depresie fetală, este recomandabilă limitarea dozei de anestezic la minimum necesar, pentru controlul eficient al durerii.

Lidocaina, cel mai frecvent utilizat agent anestezic local, are o doză maximă recomandată de 4,3mg/kg fără vasoconstrictor şi de 7mg/kg în asociere cu un vasoconstrictor. Volumul sangvin diluat şi legarea redusă a proteinelor din perioada sarcinii poate diminua doza maximă de siguranţă. Injecţia intravasculară combinată cu o cuplare redusă a proteinelor poate creşte teoretic toxicitatea anestezicului local. Cu toate acestea, dozele maxime recomandate ale anestezicului local în stomatologie sunt foarte conservatoare şi este puţin probabil să atingă niveluri sanguine fetale semnificative.

O doză limitată de bupivacaină poate fi o alternativă valoroasă la medicaţia antiinflamatorie nesteroidiană (NSAID) şi la analgezicele opioide administrate pentru managementul durerii postoperatorii la pacientele gravide.

Cea mai convingătoare dovadă a siguranţei anesteziei locale este furnizată de actualit[\i stomatologice

87

MEDICAL DENTAL LINK

Terapia medicamentoas{ la pacientele îns{rcinate Tabelul 2. Medicamente actualizate și categorii de sarcină.

Denumire generică

Denumire brand

Categoria sarcinii

Septocaine

C

Risc potenţial

ANESTEZICE LOCALE Articaină cu adrenalină Bupivacaină cu adrenalină

Marcaine

C

Lidocaină cu adrenalină

Xylocaine

B

Mepivacaină simplă

Carbocaine

C

Mepivacaină cu levonordefrină

Carbocaine cu Neo-Cobefrin

C

Prilocaină simplă

Citanest

B

Bradicardie fetală Bradicardie fetală Posibilă methemoglobinemie

Prilocaină cu adrenalină

Citanest Forte

C

Posibilă methemoglobinemie

Benzocaină locală

Orajel

C

Posibilă methemoglobinemie

ANALGEZICE CU ACŢIUNE PERIFERICĂ Acetaminofen

Tylenol

B

Aspirină

Bayer

C/D3

Hemoragie postpartum, închiderea prematură a ductului arterial

Ibuprofen

Advil, Motrin

3

B/D

Hemoragie postpartum, închiderea prematură a ductului arterial

Ketorolac

Toradol

B/D3

Hemoragie postpartum, închiderea prematură a ductului arterial

Naproxen

Aleve, Anaprox

B/D

Hemoragie postpartum, închiderea prematură a ductului arterial

3

ANALGEZICE OPIOIDE CU ACŢIUNE CENTRALĂ Codeină cu Acetaminofen

Tylenol cu codeină

C/D3

Depresie respiratorie neonatală şi abstinenţă de opioide

Hidrocodonă cu Acetaminofen

Vicodin

3

C/D

Depresie respiratorie neonatală şi abstinenţă de opioide

Hidrocodonă cu Ibuprofen

Vicoprofen

C/D3

Depresie respiratorie neonatală şi abstinenţă de opioide

Oxicodonă

Oxycontin

B/D3

Depresie respiratorie neonatală şi abstinenţă de opioide

Oxicodonă cu Acetaminofen

Percocet

C/D

Depresie respiratorie neonatală şi abstinenţă de opioide Depresie respiratorie neonatală şi abstinenţă de opioide; închiderea prematură a ductului arterial

3

Oxicodonă cu Ibuprofen

Combunox

C/Dv

Tramadol

Ultram

C

ANTIBIOTICE Amoxicilină

Amoxil

B

Amoxicilină şi acid clavulanic

Augmentin

B

Azitromicină

Zithromax, Z-Pack

B

Cefalexină

Keflex

B

Clindamicină

Cleocin

B

Doxiciclină

Doryx

D

Coloraţii dentare şi inhibarea dezvoltării oaselor

Eritromicină

E-mycin

B

Evitarea sării estolat

Fluconazol

Diflucan

C

Brahicefalie fetală, despicătură palatinală, subţierea oaselor

Gentamicină

Garamycin

C/D3

Ototoxicitate posibilă la făt

Metronidazol

Flagyl

B

Minociclină

Dynacin, Minocin

D

Penicilina V

Pen-Vee K

B

Anomalii congenitale şi hipoplazie de smalţ

Tetraciclină

Tetracyclin generic

D

Hepatotoxicitate maternă şi hipoplazia smalţului; coloraţie dentară

Xanax

D

Malformaţii congenitale, simptome de abstinenţă

SEDATIVE /ANXIOLITICE Alprazolam Diazepam

Valium

D

Malformaţii congenitale, simptome de abstinenţă

Lorazepam

Ativan

D

Malformaţii congenitale, simptome de abstinenţă

Midazolam

Versed

D

Malformaţii congenitale, simptome de abstinenţă

Triazolam

Halcion

X

Malformaţii congenitale, simptome de abstinenţă

Benadryl

B

ALTELE Difenhidramină Epinefrină

Epinephrine

C

Potenţial pentru hipoxemie fetală

Flumazenil

Romazicon

C

A se evita în cursul travaliului şi al naşterii

Fentolamină

OraVerse

C

A se evita în cursul travaliului şi al naşterii

88

actualit[\i stomatologice

D3 = A se evita în trimestrul al treilea. Medicamentele indicate D3 sunt considerate din Categoria de Sarcină D când se administrează în trimestrul al treilea.

Terapia medicamentoas{ la pacientele îns{rcinate

Collaborative Perinatal Project (CPP), un studiu efectuat în perioada 1960-1994 în cadrul a 12 spitale universitare din Statele Unite, cu examinarea expunerii prenatale la diferite medicamente şi factori de mediu. Studiul a înregistrat 55.000 de copii, creând o bază de date voluminoasă. Nu s-a observat nicio dovadă de teratogenicitate sau alte efecte adverse în urma utilizării corespunzătoare a benzocainei, procainei, tetracainei sau a lidocainei în sarcină.

Prilocaina şi benzocaina sunt recunoscute ca inductori ai methemoglobinemiei. În methemoglobinemie, atomii de fier din hemoglobină sunt oxidaţi sub formă de sare ferică şi nu transportă oxigenul în aceeaşi măsură ca în condiţii normale.

Dacă este severă, anoxia maternă poate fi letală fătului şi mamei deopotrivă. O doză mare din aceste două anestezice locale la o pacientă susceptibilă poate cauza teoretic o criză. La pacientele care nu prezintă alte expuneri toxice sau defecte genetice, doza de prilocaină care ar induce methemoglobinemia depăşeşte de obicei doza maximă recomandată pentru oxidarea semnificativă a fierului din hemoglobină. Deşi nu există raportări publicate în literatură referitor la orice pericol suplimentar asupra mamei sau fătului comparativ cu alte anestezice, ar fi prudentă limitarea dozei de benzocaină şi prilocaină pentru a evita o posibilă methemoglobinemie.

Adrenalina ±i vasoconstrictorii O injectare intravasculară accidentală a unei fiole de anestezic local de 1,8ml cu anestezic local ce conţine adrenalină 1:100.000 poate livra în organism 18µg de epinefrină. Dozele intravasculare semnificative clinic de agenţi α-adrenergici sunt de evitat pentru a menţine perfuzia placentară corespunzătoare şi viabilitatea fetală. Dozele dentare de anestezice locale cu vasoconstrictor utilizate în mod normal, fără injectarea intravasculară

accidentală, nu expun fătul sau uterul la niveluri semnificative de adrenalină.

Când se administrează un anestezic local cu adrenalină, este imperios necesar să fie injectat lent, cu utilizarea aspiraţiei repetate. Vasoconstrictorii reduc toxicitatea anestezicelor locale prin reducerea absorbţiei. Nu există contraindicaţii semnificative ale utilizării adrenalinei în dozele recomandate, cu condiţia să nu se producă injectarea intravasculară.

Adrenalina îmbunătăţeşte anestezia locală, reducând nivelurile sanguine de vârf ale anestezicelor locale şi prelungind blocada neuronală. În sânge, adrenalina are efecte dependente de doză asupra fluxului sanguin al uterului şi contractilităţii uterului, cauzând o diminuare a fluxului sanguin şi al activităţii uterine deopotrivă. Epinefrina poate cauza, de asemenea, constricţia arterei ombilicale, dar s-a demonstrat că are o semnificaţie deosebită doar când există compromitere fetală. În general, la pacientele însărcinate pare să nu existe nicio contraindicaţie semnificativă pentru utilizarea atentă a licodainei cu adrenalină.

Levonordefrina, un alt vasoconstrictor utilizat în soluţiile anestezice locale, deţine activitate farmacologică similară cu cea a adrenalinei. În concentraţii egale, levonordefrina este mai puţin activă decât adrenalina în elevarea tensiunii arteriale sau ca şi vasoconstrictor. Cu toate acestea, în cartuşele dentare, concentraţia de levonordefrină (1:20.000) este de cinci ori concentraţia normal utilizată a adrenalinei (1:100.000), fiind astfel un vasoconstrictor mai potent; de aceea, poartă şi un risc mai mare asupra fătului.

Astfel, levonordefrina este o alegere nerecomandată pacientelor gravide.

Analgezice periferice Aspirina şi NSAID au mecanismul comun de inhibare a sintezei de prostaglandine. Prostaglandina E2 este unul dintre hormonii implicaţi în inducerea

MEDICAL DENTAL LINK

travaliului. Prin blocarea producţiei de prostaglandine, substanţele NSAID pot prelungi travaliul. În plus, inhibitorii de prostaglandină ridică probleme legate de închiderea prematură a canalului arterial fetal, ce duce la hipertensiunea pulmonară a fătului (studii efectuate la paciente care au luat doze mari de aspirină şi s-a extrapolat la aplicarea altor NSAID). Poate exista un risc uşor crescut de anomalii congenitale, defecte cardiace, şi când NSAID - precum buprofen, naproxen sau celecoxib — se administrează timpuriu în sarcină.

Nou-născuţii mamelor care au ingerat 5-10g de aspirină cu 5 zile înainte de naştere se asociază cu tendinţe de sângerare, în mod specific hemoragii intracraniene. Nu s-au constatat deloc tendinţe hemoragice dacă aspirina se luase cu nu mai puţin de 6 zile înainte de naştere. Aspirina şi alte NSAID ar trebui evitate, îndeosebi în cursul celui de-al treilea trimestru al sarcinii, alternativa fiind acetaminofenul ce cauzează mai puţină iritaţie gastrică şi nu induce tendinţe hemoragice. Dozarea acetaminofenului ar trebuie să fie mai atent monitorizată pentru a preveni posibilă toxicitate hepatică.

Analgezice cu ac|iune central{ Analgezicele opioide trebuie folosite cu atenţie şi doar în cazuri specific indicate. S-a evaluat şi utilizarea codeinei în perioada sarcinii şi s-a constatat că se asociază cu multiple defecte congenitale, incluzând defecte cardiace şi despicătura labială/palatină. Întrucât alţi opoizi, precum oxicodona şi hidrocodona, se administrează rar în timpul sarcinii, se cunoaşte puţin despre riscurile lor fetale potenţiale.

Tulburările medicale ce necesită utilizarea acestor opioide pot de asemenea induce aceste defecte. Depresia respiratorie neonatală s-a raportat în cazul utilizării opioidelor. actualit[\i stomatologice

89

MEDICAL DENTAL LINK

Terapia medicamentoas{ la pacientele îns{rcinate

Utilizarea prelungită sau în doze crescute a opioidelor creşte semnificativ aceste riscuri când se folosesc în etapele tardive ale sarcinii.

Antibiotice Penicilina şi antibioticele cefalosporine cele mai utilizate în stomatologie (penicilina V, amoxicilina şi cefalexina) sunt în general considerate sigure pentru uzul stomatologic. Clindamicina, metronidazolul sunt de asemenea considerate a avea risc minim. Sarea de estolat a eritromicinei poate induce cu mai mare probabilitate toxicitate hepatică la femeile însărcinate şi de aceea nu se recomandă. Îngrijorările cele mai mari în privinţa utilizării antibioticelor sunt legate de agenţii cu indicaţii limitate în stomatologie. Aminoglicozidele, precum gentamicina, poate induce ototoxicitate când se administrează tardiv în sarcină.

Tetraciclinele, inclusiv doxiciclina, sunt implicate în colorarea dinţilor şi tulburări metabolice osoase.

Sedative Este problematică utilizarea oricăror depresante ale sistemului nervos central (SNC) utilizate frecvent în terapia de sedare. Întrucât agenţii sedativi sunt inhibitori ai funcţiei neuronale şi traversează în general barierele placentare, utilizarea lor în perioada sarcinii este în general privită cu teamă.

Dintre medicamentele antianxioase prescrise în mod frecvent, cel mai amplu evaluat este diazepamul din clasa benzodiazepinelor (Valium). Investigaţiile pe animale şi cele umane deopotrivă au observat o asociere între expunerea la diazepam în cursul sarcinii şi despicăturile labiale. Până în prezent nu a fost posibilă confirmarea acestor raportări la fiecare caz în parte. Expunerea la o singură doză cu doze clinic acceptabile, comparativ cu terapia cronică de-a lungul sarcinii, ar sugera un risc minim de teratogenicitate după sedarea/anestezia cu benzodiazepine.

90

actualit[\i stomatologice

Global, dovezile avertizează împotriva utilizării prelungite a benzodiazepinelor, îndeosebi în perioada sarcinii.

Protoxidul de azot ±i inhalo-sedarea Expunerea prelungită a şobolanilor la doze mari de protoxid de azot a demonstrat efecte teratogene scheletale şi comportamentale. În plus, avortul spontan şi fertilitatea redusă au fost corelate cu expunerea profesională la oxidul de azot. Acesta din urmă poate inactiva vitamina B12 şi astfel poate inhiba enzima sintetaza metionină dependentă de vitamina menţionată. Această inhibiţie este cunoscută pentru epuizarea nivelurilor de tetrahidrofolat care sunt necesare sintezei de ADN. Expunerea prelungită la concentraţii ambientale de protoxid de azot poate inhiba teoretic diviziunea celulară. Expunerea pe termen scurt în cursul anesteziei generale cu asemenea agenţi ca protoxid de azot, halotan şi tiopental nu sunt considerate a fi teratogene. Cu toate acestea, pentru că expunerea prelungită la oxidul de azot s-a demonstrat a inhiba replicarea celulară, ar părea indicată minimizarea şedinţelor lungi cu utilizarea N2O—mai ales în primul trimestru de sarcină.

Automedica\ia pacientelor Complicaţiile sarcinii şi defectele congenitale cauzate de alcool,tutun sau utilizarea ilicită a medicamentelor se pot preveni în totalitate.

Nicio cantitate de alcool consumată în timpul sarcinii nu s-a dovedit sau nu se poate considera sigură. US Surgeon General recomandă abstinenţa de la alcool pentru toate femeile însărcinate sau care plănuiesc să rămână gravide.

Potrivit Centers for Disease Control and Prevention, una din 12 femeile însărcinate bea în timpul sarcinii şi aproximativ una din 30 raportează consumul excesiv (cinci sau mai multe băuturi alcoolice la o singură ocazie). Consumul de alcool

în perioada sarcinii creşte riscul naşterii premature, naşterii unui copil mort şi al avortului spontan. Efectele neonatale includ retardul mintal, anomaliile scheletale, malformaţiile organice, greutatea redusă la naştere, probleme de învăţare şi sindromul alcoolismului fetal (FAS), o tulburare de dezvoltare la sugari.

Fumatul în perioada sarcinii se asociază la rândul său cu rezultate adverse, incluzând: sarcina ectopică, avort spontan, desprinderea placentei, placenta previa (o placentă joasă care acoperă uterul), naşterea prematură, naşterea unui copil mort şi greutatea mică la naştere. Efectele negative ale fumatului se extind totodată şi neonatal: despicătura labio-palatină, prematuritatea, greutatea redusă la naştere, mortalitatea neonatală şi sindromul decesului subit la sugari (Sudden Infant Death Syndrome, SIDS). Aproape un sfert dintre toate SIDS se pot atribui fumatului maternal prenatal; şi ratele de mortalitate fetală sunt cu 35% la mari în rândul femeilor însărcinate care fumează decât la cele nefumătoare. În Statele Unite aproximativ 4% dintre femeile însărcinate utilizează în mod ilicit droguri (marijuana, heroină, cocaină, amfetamine, etc), cauzând complicaţii în timpul sarcinii, probleme serioase în dezvoltarea fătului şi a nou-născutului, frecvente naşteri premature şi posibilitatea de transmitere a bolilor sexuale şi a hepatitei.

Concluzii Expunerea la medicamente şi chimicale în timpul sarcinii este considerată responsabilă pentru aproximativ 1% din malformaţiile congenitale. Cu toate acestea, complicaţiile la naştere şi defectele congenitale asociate cu sarcina sunt mai frecvente datorită nutriţiei slabe, fumatului sau consumului de alcool, bolilor, predispoziţiei genetice şi vârstei maternale. n Următorul număr al revistei tipărite Actualități Stomatologice va apărea în martie 2013

of

er

OBTURAŢII COLORATE CU EFECT DE STRĂLUCIRE

Pr

te ofit le aţ ac i d tu e al e! *

Twinky Star

• Pentru restaurări pedodontice ale dinţilor de lapte • Bazat pe tehnologia compomer VOCO verificată • Capacitate excelentă de lustruire • Opt culori atrăgătoare cu efect de strălucire

*Toate ofertele actuale le puteți găsi pe site-ul www.voco.com

DENTA - EDIŢIA DE TOAMNĂ Bucureşti 8- 10 Noiembrie 2012

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Germania · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.com

Acum disponibil şi în varianta fluidă