Actualitati Stomatologice 48

No. Â 48 Â Â Oct. Â 2010

Implantele dentare WUHFXW SUH]HQW †L YLLWRU

DENTA de toamn[ 5RPH[SR %XFXUH†WL RFWRPEULH

2Q OLQH

www.dentalnews.ro $FWXDOLW>?L 6WRPDWRORJLFH DFXP †L vQ IRUPDW GLJLWDO SH ZZZ DFWXDOLWDWLVWRPDWRORJLFH UR sau ZZZ GHQWDOQHZV UR

cuprins

www.actualitatistomatologice.ro Con]inutul materialelor publicitare [i al articolelor promo]ionale apar]ine firmelor produc\toare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective

octombrie 2010

ESSENTIALS

14

$OELUHD GLQ?LORU VWDWXV FXUHQW

SPECIAL REPORT

24

Implantele dentare – trecut, prezent §i viitor.

28

CONTINUING EDUCATION | 1

6WDELOLUHD SODQXOXL GH WUDWDPHQW vQ LPSODQWRORJLH FX DMXWRUXO IUH]HL WRUVDGDWH FX GLDPHWUXO GH PP

40

CONTINUING EDUCATION | 2

Ghid terapeutic pentru alegerea ERQWXULORU LPSODQWDUH vQ HGHQWD?LLOH SDU?LDOH

10

EDITORIAL

Expozi\ie, articole, www, educa\ie continu[, putere.

11

EXPOZI|IE

'HQWD GH WRDPQ> RFWRPEULH Romexpo Bucure§ti

12

CONGRES

Succes vs. e§ec În implantologia oral[ §i practica stomatologic[ RFWRPEULH

33

CURSURI

Inova\iile În tratamentul implantar Reconstruc\iile osoase – estetic[ GHFHPEULH

4

actualit[\i stomatologice Nr 48 / 2010

INTERDISCIPLINARY

54

$ERUGDUHD LQWHUGLVFLSOLQDU> D GHIHFWHORU GH FUHDVW> GHQWR DOYHRODU> SHQWUX FRQIRUPDUHD YLLWRUXOXL VLWXV GH LPSODQWDUH

PRACTICAL APPLICATION

62

&ODVLÀFDUHD SDFLHQ?LORU HGHQWD?L FDQGLGD?L SHQWUX SURWH]DUH HVWHWLF> À[> SH VXSRUW LPSODQWDU

PRACTICE MANAGEMENT

74

Poten\ialul utiliz[rii implantelor ĂŽn practica curent[.

CLINICAL CASE REPORT

76

Implica\iile ATM ĂŽn medicina dentar[.

Prezentare de caz.

SISTEMUL PENTRU RECONSTITUIRI DE BONTURI Set complet pentru 15 tratamente post-endodontice r 5KUVGO GƂEKGPV ÊP FQCT EKPEK RCĵK

åMM

åMM

åMM

åMM

åMM

åMM

r 4GCNK\CTGC WPWK OQPQDNQE ÊPVTG FKPVG RKXQV ĵK TGEQPUVKVWKTGC EQTQPQTCFKEWNCTà r (WVWTCDQPF ĵK %GTCOKE $QPF RGPVTW UVCDKNKVCVG OàTKVà r $C\à GUVGVKEà C TGUVCWTàTKNQT RTQVGVKEG VOCO Serviciu România: 4QO¾PKC 0QTF /KTGNC %TKUVKPC &GXC UCW 4QO¾PKC 'UV /KJCGNC %TKUVKPC +XCUWE sau 0732 046 323 4QO¾PKC 5WF &T )CDTKGN %KQEJKPFC UCW

81%1 )OD* 2 1 $QZ %WZJCXGP )GTOCPKC 6GN (CZ YYY XQEQ EQO

redac\ia

actualit[\i stomatologice / octombrie 2010

www.actualitatistomatologice.ro Articolele de specialitate pe care le considera]i interesante, sugestii, propuneri sau comentarii pe marginea celor publicate le pute]i expedia pe adresa de e-‐mail a redac]iei înso]ite de coordonatele voastre: inregistrare@actualitatistomatologice.ro

EDITOR ŞEF Prof. Dr. Adi A. Garfunkel Medicin\ Oral\ Universitatea Ebraic\ [i Hadassah Ierusalim, Israel

Publica]ie editat\ sub auspiciile Facult\]ii de Medicin\ Dentar\, Bucure[ti

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL

FONDATORI

Pre[edinte Onorific: Prof. Dr. Nicolae G\nu]\

Pre[edinte: Prof. Dr. Drago[ Stanciu

Pre[edinte: Prof. Dr. Louis F. Rose

Decan Facultatea de Stomatologie Bucure[ti

Editor {ef: Compendium, SUA

Membri Conf. Dr. Lidia Boboc Prof. Dr. Dorin Bratu Dr. Alexandru Brezoescu Pre[edinte CMD Bucure[ti Prof. Dr. Dorin Borzea Conf. Dr. Ion Canavea {ef Lucr. Dr. Lucian Chiril\ Conf. Dr. M. V. Constantinescu Conf. Dr. Bogdan Dimitriu Prof. Dr. Horia Dumitriu Prof. Dr. Norina Forna, Decan Prof. Dr. Emilian Hutu Dr. Doron Haim Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia {tiin]e Medicale Prof. Dr. Rodica Luca Prof. Dr. Augustin Traian Mihai Prof. Dr. Alexandru Monea {ef Lucr. Dr. Ion Nicolescu Prof. Dr. Victor Nimigean Prof. Dr. Ion P\tra[cu Prof. Dr. Mircea Surp\]eanu Prof. Dr. {erban }ovaru Prof. Dr. Constantin Vârlan Asist. Univ. Dr. Anca Vereanu

Membri Prof. Dr. Prof. Dr. Prof. Dr. Prof. Dr. Prof. Dr. Prof. Dr. Prof. Dr.

TRADUCERE ŞI REDACTARE Dr. Dr. Dr. Dr. Dr.

Lumini]a Badale, medic specialist Teodora Barnea, medic dentist Miruna Munteanu, medic specialist Raluca Toma, medic dentist Viviana Vinteanu, medic dentist

ISSN: 1583-6010

8

actualit[\i stomatologice Nr 48 / 2010

Morton Amsterdam, SUA Meyer Fitoussi, Fran]a Michael Glick, Editor {ef: JADA, SUA Dan Nathanson, SUA Hideo Ogura, Japonia Harold W. Preiskel, Anglia André P. Saadoun, Fran]a

Revista se distribuie GRATUIT. Dac\ dori]i s\ primi]i revista “Actualit\]i Stomatologice”, dac\ v-‐a]i schimbat adresa sau dac\, din diferite motive, de[i sunte]i înregistrat, nu a]i primit-o, v\ rug\m s\ ne contacta]i la: 0722.359.753 inregistrare@actualitatistomatologice.ro

EDITOR CONSULTANT Dr. Tiberiu Gh. Silaghi, medic primar EDITOR EXECUTIV Dr. Bianca Zaharia, medic specialist COORDONATOR de EDIŢIE Dr. Ana-Maria Her]a, medic specialist COORDONATOR ASOCIAT Gabriel Sava, 0723.640.333 FINANCIAL MANAGER: Ec. Lili Stoica, 0722.344.464 E-mail: office@dentalnews.ro Concept grafic, DTP & Prepress: C\t\lin Cristescu, catalin@addcreativity.ro

Decan-‐Emerit Facultatea de Stomatologie Bucure[ti, Clinica de Chirurgie OMF Membru al Academiei de {tiin]e Medicale

Honorific President: Prof. Dr. D. Walter Cohen Pre[edinte-‐Emerit Colegiul Med. Pensylvania Decan-‐Emerit Univ. Pennsylvania, SUA Editor {ef Emerit: Compendium, SUA Redacţie: CP.CE-‐CP.16, Bucure[ti Secretară de redacţie: Mihaela Ionescu 0722.359.753, 021.746.67.24 Publicitate: 0723.640.333, 0722.359.753 office@dentalnews.ro Marketing: Dental News

Consultanţă Marketing: GAV

Tipar:

OTOPENI, Jude]ul Ilfov, Str. Ardealului nr.9 F Tel:021.350.67.58, Fax:021.350.67.59 CONSTAN}A, Jude]ul Constan]a, Str.I.C.Br\tianu nr.131 Tel/Fax:0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948 Str. Sabinelor nr.3 Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590 E-‐mail: office@dacris.net www.dacris.net

Distribuție: Po[ta Român\ TP nr. 103 / P / 4056 / 2008

IPS

Empress Direct ®

Singurul Compozit pentru Restaurări Directe care poate fi numit Empress!

Vedeţi vreo diferenţă?

Care dinte a fost restaurat direct cu răşină compozită şi care cu ceramică?

Empress Direct

Empress Direct Kit Syringe (635610AN)

Cumpăraţi 3 seringi Empress Direct Refill 1 x 3 g (orice culoare) + gratuit 1x AdheSE One F Promo Pack 1 x 0.5 ml (626968) în valoare de 28,5 EUR

Cumpăraţi un IPS Empress Direct Kit Syringe ce conţine seringi în culorile Dentin: A1, A2, A3, A3,5 / Enamel: A1, A2, A3, A3,5 + gratuit câte 1x seringă x 1,8 g IPS Empress Direct Flow în culorile: Bleach XL, Opal, Trans 30.

®

®

Câștigaţi astfel 208 EUR

l Preţ specia €

325,4

l Preţ specia €

141,6 Distribuit prin:

Medimex Dent Str. Prof. Dr. Gh. Marinescu nr. 43 sector 5, Bucure[ti Telefon: 021 410 83 26

Info Ivoclar Vivadent: 0722 431 401

Sanident Str. Logof\t Tautu nr. 66 sector 3, Bucure[ti 021 308 57 51

EDITORIAL

Expozi\ie, articole, www, educa\ie continu[, putere.

Prof. Adi A. GARFUNKEL

(GLWRU HI $FWXDOLW>?L 6WRPDWRORJLFH Medicin[ Oral[, Universitatea Ebraic[ §i Hadassah, Ierusalim, Israel adigarfunkel@md.huji.ac.il

proporţională cu selectarea corespunzătoare a bonturilor.

După însuşirea principiilor, bazată pe o atitudine critică, ne rămâne să aplicăm clinic metoda restaurării pe implante. În acest moment, devine esenţială informaţia cu privire la accesabilitatea la diversele tipuri de implante, bonturi, cimenturi, materiale de amprentă, soluţii anestezice, etc. Toate

C

ooperarea, devenită tradiţională, între revista “Actualităţi Stomatologice”, organizatori, producători şi distribuitori este evidentă. Şi în această toamnă, DENTA va expune tot ceea ce este mai nou, mai eficient şi mai folositor profesiei noastre. Noi, medicii dentişti, încurajăm expoziţia prin simpla participare. Ei, expozanţii, încurajează profesia prin sprijinul pe care îl acordă iniţiativelor noastre.

acestea sunt expuse în paginile revistei, dar în plus aveţi avantajul semnificativ de a le testa şi în realitate, în cadrul expoziţiei.

Din nou vă încurajez să ne trimiteţi comentariile, părerile, aşteptările voastre, şi în special, prezentări de caz concise, relatate la practica voastră clinică şi metodele sau materialele utilizate pentru a rezolva situaţii date. În măsură de a înlesni comunicarea între noi, este disponibil de acum şi site-ul revistei,

Asimilarea metodelor moderne de trata-

www.actualitatistomatologice.ro unde vă

ment dentar depinde de instrumentarul şi

aştept să ne punem în legătură. Propunerile

materialele disponibile, precum şi de toată

voastre sunt binevenite!

regia tehnică aferentă. Selecţionarea articolelor publicate în revistă este influenţată de

Toate cele enumerate reprezintă, de fapt,

dorinţa de a expune rezultate clinice şi de

mijloace sine qua non ale procesului de edu-

bază relevante, dar şi corelate cu mijloacele

caţie continuă, în care eu personal cred atât

tehnice necesare pentru a le aplica.

de mult pentru că, numai în acest fel vom avea dreptul să menţinem profesia noastră

Şi articolele prezentate în paginile ce urmea-

în pas cu timpul. Preşedintele Americii,

ză materializează aceste principii. Planificarea

Abraham Lincoln declara la vremea lui: “right

corectă a tratamentului restaurativ pe im-

is might”, cu alte cuvinte, când faci un lucru

plante şi conformarea adecvată a viitorului

drept, creezi putere!

situs pot anticipa o stabilitate primară, ideală, a implantelor. Sporirea şanselor de succes

Cu aceeaşi prietenie,

depinde şi de suprastructura protetică, direct

Adi Garfunkel

12

actualit[\i stomatologice Nr 45 / 2010

ESSENTIALS

Albirea din\ilor STATUS CURENT Marshall K, DDS; Berry TG, DDS, MA; Woolum J, DDS, MS: Tooth Whitening, Current Status.

5HSULQWHG IURP &RPSHQGLXP 6HSWHPEHU ‹ ZLWK SHUPLVVLRQ IURP $(*,6 3XEOLFDWLRQV //&

Rezumat: Acest articol trece În revist[ evolu\ia SURFHGHHORU GH DOELUH D GLQ?LORU prezentând pe scurt agen\ii utiliza\i §i protocoalele corespunz[toare.

Componentele active §i modul de ac\iune al acestora În timpul SURFHVXOXL GH DOELUH VXQW GH asemenea, explicate. )DFWRULL FH DIHFWHD]> YLWH]D GH DOELUH UH]XOWDWHOH ÀQDOH HIHFWHOH DGYHUVH §i m[surile de siguran\[ sunt §i ele discutate. Protocoale sunt explicate În detaliu, iar rezultatele sunt prognozate, inclusiv cele pentru GLQ?LL DIHFWD?L GH WHWUDFLFOLQ> GDWRULW> WHUDSLHL XUPDWH ÀH GH F>WUH PDP> SH SDUFXUVXO VDUFLQLL ÀH GH F>WUH FRSLO vQ WLPSXO HWDSHORU GH IRUPDUH D GLQ?LORU

A

lbirea, ca metodă de ĂŽmbunătÄƒĹŁire a aspectului dinĹŁilor, a fost utilizată de peste 150 ani.

Procedurile de albire folosite de-a lungul timpului, implicând produse chimice potenĹŁial periculoase, cu o siguranĹŁÄƒ Ĺ&#x;i eficacitate discutabile, au fost apreciate ca fiind oarecum de succes, fiind ĂŽn principal utilizate pentru dinĹŁii devitali.

Aproape cu un secol ĂŽn urmă, un pyrozone (peroxid de eter) folosit ca apă de gură s-a dovedit eficient pentru reducerea cariilor Ĺ&#x;i albirea dinĹŁilor. Aceste metode erau realizate ĂŽn cabinet Ĺ&#x;i necesitau sedinĹŁe multiple de tratament. Prin anii 1940, peroxidul de hidrogen Ĺ&#x;i de eter au fost utilizaĹŁi pentru albirea dinĹŁilor vitali, iar la sfârĹ&#x;itul anilor ‘50, dinĹŁii devitali erau albiĹŁi cu pyrozone Ĺ&#x;i perborat de sodiu.

Klusmier are meritul de a fi introdus metoda de albire ĂŽn gutieră ĂŽn anii ‘60, dar Haywood Ĺ&#x;i Heymann au fost cei care, prin publicarea unui articol bazat ĂŽn 1989, au determinat acceptarea acesteia. Introducerea peroxidului de carbamidă a contribuit la acceptarea metodei, fiind mai stabil chimic Ĺ&#x;i având o valabilitate mult mai mare comparativ cu peroxidul de hidrogen.

DeĹ&#x;i au fost testaĹŁi Ĺ&#x;i alĹŁi agenĹŁi cu diferite grade de succes, agentul cel mai utilizat ĂŽn tehnicile de albire cu gutieră a fost peroxidul de carbamidă, combinat cu aditivi pentru aromă, culoare, proprietÄƒĹŁi desensibilizante Ĺ&#x;i nivel de vâscozitate.

Articolul de faĹŁÄƒ sumarizează starea actuală a tehnicilor de albire Ĺ&#x;i discută aspectele relevante pentru metodele de albire:

16

actualit[\i stomatologice Nr 48 / 2010

1. Mod de acĹŁiune 2. Factori ce afectează procesul de albire 3. SiguranĹŁÄƒ Ĺ&#x;i efecte 4. Tipuri de tehnici 5. ConsideraĹŁii specifice tetraciclinei

(1) Mod de ac\iune Procesul de albire permite agentului oxidant să pătrundă ĂŽn smalĹŁ Ĺ&#x;i dentină pentru a produce o reacĹŁie chimică cu particulele modificate de culoare din structura dintelui. Peroxidul de hidrogen are o greutate moleculară mică ce ĂŽi permite să difuze prin matricea organică a dintelui. Mecanismul exact de acĹŁiune al agentului de albire nu este pe deplin cunoscut, dar este teoretizat că radicalii liberi atacă molecule organice pentru a genera stabilitatea. Acestea, la rândul lor, eliberează alĹŁi radicali ce vor reacĹŁiona cu alte legături nesaturate pentru a modifica absorbĹŁia de energie a moleculelor organice.

Rezultatul constă ĂŽn faptul că moleculele reflectă mai puĹŁin lumina, astfel ĂŽncât dintele tratat apare mai luminos. La ĂŽnceputul procesului, albirea acĹŁionează asupra compuĹ&#x;ilor foarte pigmentaĹŁi cu nucleu carbonic, pe care ĂŽi transformă ĂŽn lanĹŁuri uĹ&#x;oare albite (grupări hidroxil).

(2) Factori ce afecteaz[ viteza de albire Mai mulĹŁi factori sau condiĹŁii pot modifica viteza cu care are loc procesul de albire.

DeĹ&#x;i aceste efecte nu sunt tocmai previzibile, acestea ar trebui considerate ĂŽnainte de performarea procedurii de albire.

ESSENTIALS

ALBIREA DIN|ILOR: STATUS CURENT Figurile 1, 2. Arsuri chimice ale ţesuturilor moi din vecinătatea comisurii stângi şi de-a lungul marginilor gingivale libere datorită expunerii la agentul de albire.

3. Izolarea ideală este reprezentată de diga dentară intim adaptată pe coroanele dinţilor, şi reversată spre suprafeţele dentare 1

2

C. TEMPERATURA AGENTULUI DE ALBIRE

Suprafeţele ţintă trebuiesc atent curăţate pentru diferenţierea petelor extrinseci de cele de natură intrinsecă. Eliminarea detritusurilor şi a biofilmului de pe suprafaţă permite agentului de albire un contact maxim cu suprafeţele expuse. În cazul în care este necesar tratamentul profilactic al oricărei etiologii sau al sensibilităţii dentinare, albirea dinţilor trebuie amânată corespunzător.

Cu cât temperatura agentului este mai mare, cu atât mai repede are loc eliberarea de oxigen, ce va creşte viteza reacţiei. Rata de reacţie chimică poate fi dublată printr-o creştere cu 100ºC. Viteza de schimbare a culorii nu poate fi însă modificată, iar creşterea temperaturii poate provoca sensibilitate pulpară.

Pentru a permite monitorizarea oricărei forme de sensibilitate provocată de căldură, dinţii nu ar trebui anesteziaţi în timpul efectuării procedurii de albire. Viteza crescută a reacţiei chimice obţinută prin creşterea temperaturii ar putea explica efectul diferit al lămpilor de albire utilizate în cabinet.

Avantajul luminii aplicate poate fi parţial rezultatul eliberării de căldură, şi nu o caracteristică specifică undei luminoase.

B. CONCENTRA|IA PEROXIDULUI

D. 3+ 8/ $*(178/8, '( $/%,5(

Concentraţii mai mari produc un efect mai rapid de albire, efectul nefiind însă liniar (de ex, 20% nu va dubla viteza faţă de 10%).

De asemenea, concentraţiile mari prezintă o probabilitate mai mare de a genera creşterea sensibilităţii dentinare.

O concentraţie de 10% peroxid de carbamidă este egală cu o concentraţie de cca 3,4% peroxid de hidrogen. Peroxidul de carbamidă este mult mai stabil, deşi are o concentraţie mai resusă decât a peroxidului de hidrogen, şi are un termen de valabilitate prelungit, de 1-2 ani, spre deosebire de 1-2 luni al celui de hidrogen.

O concentraţie de 10% a peroxidului de carbamidă se descompune în cavitatea orală în aproximativ 3,4% peroxid de hidrogen şi 6,5% uree.

Agenţii cu pH scăzut pot determina modificări de suprafaţă ale dintelui. Acest lucru poate fi evitat prin utilizarea agenţilor cu pH-ul cuprins în intervalul 7.

Ureea eliberată în timpul reacţiei peroxidului de carbamidă ridică pH-ul la o valoare de peste 8, pentru mai multe ore.

Peroxidul de hidrogen are un pH optim cuprins între 9,5-10,8. Un pH egal cu 10,8 determină o rată de albire cu 50% mai rapidă decât aceea indusă la o valoare de 9,5.

A. CUR{|AREA SUPRAFE|ELOR

18

actualit[\i stomatologice Nr 48 / 2010

E. TIMPUL DE AC|IONARE Rezultatele procesului de albire sunt direct dependente de timpul de contact al agentului activ cu suprafeţele dentare.

Cu cât durata de contact este mai mare, cu atât gradul de albire va fi mai ridicat.

Pe de altă parte, perioade mai lungi de timp pot accentua probabilitatea de apariţie a sensibilităţii dentare.

(3) Siguran\[ §i efecte Motivele de îngrijorare ale pacienţilor când trebuie să decidă în favoarea procedurilor de albire se referă, în majoritatea lor, la efectele agenţilor activi asupra structurilor dentare, ţesuturilor moi sau la nivel sistemic. Albirea dinţilor, în cabinet sau la domiciliu, este sigură în condiţiile respectării protocoalelelor corespunzătoare, lucru important de explicat pacienţilor, pe lângă prezentarea avantajelor şi a riscurilor minime specifice fiecărei metode.

A. |ESUTURI MOI Agenţii de albire sunt disponibili în diferite concentraţii, variind de la peroxid de carbamidă 10% (egal cu 3,4% peroxid de hidrogen) la 38% peroxid de hidrogen. La contactul agenţilor activi în concentraţie mare cu ţesuturile moi, aceştia pot produce o “arsură” chimică, colorând temporar ţesuturile în culoarea albă (fig. 1-2). Deşi ţesuturile moi revin rapid la aspectul normal după ce se rehidratează, ele pot genera o uşoară senzaţie de disconfort pentru câteva ore.

Diga dentară sau alte metode de protecţie sunt obligatorii în acest caz, pentru a sigila în mod eficient ţesuturile moi (fig. 3).

De obicei, sistemele de albire destinate utilizării în cabinet conţin separat o seringă cu răşină fotopolimerizabilă ce se aplică în jurul zonelor de colet, la limita de aplicare a agentului de albire pe dinţi (fig. 4-5). În plus, se recomandă depărtătoarele orale flexibile pentru a preveni contactul obrajilor sau al buzelor cu substanţa de albire.

Descoperiţți viitoarea dimensiune a Frumusețţii Naturale Charisma® Diamond.

Extinzând barierele esteticii, calității şi performanței, Charisma Diamond permite restaurări dentare perfect naturale.

Descoperiți Charisma Diamond.

Contracţie şi forţă de contracție minime, asigurând în plus o mare elasticitate, suprafață foarte fină și duritatea suprafeței optimizată.

Rezultate estetice excelente cu tehnicile uni-nuanță și multi-nuanță.

Timp de lucru mărit chiar și în condițiile expunerii la lumina unitului dentar.

DENTOTAL PROTECT

MEDIMEX

SITEA ROMÂNIA

Str. Mircea Vodă nr. 24, Sector 3

Bd. Prof. Dr. Gh. Marinescu nr. 43,

Str. Oltarului nr. 4, Sector 2

RO-030667 Bucureşti

Sector 5, RO-050482 Bucureşti

RO-020765 Bucureşti

Tel./Fax: 021.311.56.17;

Tel./Fax: 021.316.22.22;

Tel./Fax: 021-528.03.20;

021.311.56.18; 021.311.56.19;

021.410.21.92; 021.410.24.32;

021-528.03.21; 021-528.03.22;

021.311.56.20

021.410.24.43; 0722.248.801

021-528.03.23;

office@detotal.ro; www.dentotal.ro

office@medimex.ro; www.medimex.ro

info@sitea.ro; www.sitea.ro

Pentru informații suplimentare, contactați Dr. Claudiu Eremia − Country Manager Heraeus România Str. Sfinților nr. 8, ap.1, parter, sector 2, Bucureşti 021.314.41.79; 0722.911.944; 0731.123.033 claudiu.eremia@heraeus.com

Frumusețţe Naturală

ESSENTIALS

ALBIREA DIN|ILOR: STATUS CURENT Figurile 4, 5. Aplicarea cu seringa a materialului răşinic fotopolimerizabil oferit de producător pentru ţesutul moale, asigurând izolarea corespunzătoare.

B. |ESUTURI DURE Sensibilitatea dentară poate apărea la aproximativ 50% dintre pacienţi. Marson şi Sensi au raportat în literatură o hipersensibilitate la peste 63% dintre cazurile tratate. Ar fi logic de presupus că eroziunea dentară, retracţia gingivală, marginile percolate ale restaurărilor, leziunile carioase, abrazia sau atriţia şi camerele pulpare voluminoase pot predispune la un risc mai mare de sensibilitate semnificativă. Cu toate acestea, cercetările efectuate nu au demonstrat că aceste condiţii sunt predictori de certitudine ai hipersensibilităţii.

Simptomele de hipersensibilitate pot începe chiar din a doua sau a treia zi a procedurii de albire cu gutiera, începând cu conştientizarea unei senzaţii de “furnicături” şi/sau a unei uşoare sensibilităţi la rece.

Deseori, această senzaţie se diminuează, fără un disconfort semnificativ. Dacă pacientul observă accentuarea sensibilităţii, se recomandă întreruperea procedeului de albire pentru 1-2 zile. Persistenţa sensibilităţii, în special a celei severe, poate fi tratată cu 5% nitrat de potasiu şi fluoruri încorporate într-un gel similar gelului de albire. Nitratul de potasiu are un efect calmant, de anesteziere asupra terminaţiilor nervoase. Fluorul 20

actualit[\i stomatologice Nr 48 / 2010

5

6

7

acţionează ca un blocant al tubulilor dentinari, limitând fluxul de lichid către pulpa dentară. Acesta este aplicat în gutiera de albire în acelaşi mod ca şi agentul activ. În general, se observă o reducere a disconfortului în termen de câteva ore. Albirea dinţilor provoacă o sensibilitate tranzitorie, care în cele din urmă dispare chiar şi în lipsa unui tratament specific, după finalizarea procedurii de albire. Sensibilitatea este cauzată de deshidratarea dentinară.

Aplicarea agenţilor de hidratare înainte de albire poate reduce sau preveni deshidratarea dentinei. S-a demonstrat, de asemenea, că utilizarea fosfatului de calciu amorf ar fi eficientă pentru prevenirea sau eliminarea hipersensibilităţii dentinare, atât în timpul cât şi după tratamentul de albire. Acesta se depune pe suprafaţa dintelui mimând, întro anumită măsură, dentina sclerotică.

Sensibilitatea dentară este dificil de prezis.

Doar pacienţii cu sensibilitate pre-existentă a dinţilor pot fi consideraţi probabil predispuşi cu adevărat la hipersensibilitate în timpul sau după albire. În acest scop, ei pot beneficia de un tratament eficient cu nitrat de potasiu, gel de fluorură de calciu sau fosfat amorf, înainte sau intercalat, pe toată durata procedurii.

6, 7. Adaptarea optimă şi scurtarea marginilor unei gutiere de albire pe un model maxilar; se observă contururile vestibulare şi linguale ale gutierei.

C. ALBIREA ±I RESTAUR{RILE EXISTENTE Se recomandă lustruirea restaurărilor înainte şi după expunerea la agenţii de albire. În cazurile în care există restaurări protetice şi se doreşte albirea dinţilor naturali restanţi, trebuie asigurat că agenţii de albire nu vor afecta materialele restaurative existente sau culoarea acestora. În caz contrar, dinţii naturali vor apărea mai albi faţă de restaurările preexistente, ce necesită înlocuirea la noua nuanţă coloristică.

Dinţii cu faţete vestibulare pot deveni mai albi în condiţiile în care substratul natural subiacent este mai întunecat. Agentul de albire se aplică în gutieră pe partea linguală a dinţilor pentru câteva zile sau chiar săptămâni. Pacienţii trebuie însă informaţi că schimbarea va fi observată prin faţete, nefiind vorba despre o albire spectaculoasă.

D. ALBIREA ±I VIITOARELE RESTAUR{RI Multiple studii au demonstrat că efectele asupra adeziunii la structura dintelui recent expus la acţiunea agenţilor de albire se manifestă prin reducerea semnificativă a polimerizării adezivilor aplicaţi imediat după albire. O amânare cu 14 zile a aplicării bonding-ului va îmbunătăţi considerabil

ALBIREA DIN|ILOR: STATUS CURENT

procesul de polimerizare. S-a dovedit în mod constant că rezistenţa legăturii adezive la smalţ este mai redusă atunci când s-a practicat imediat după albire.

(4) Tipuri de tehnici Diverse metode de albire a dinţilor presupun grade diferite de succes. Printre procedeele utilizate, se numără: albirea cu ajutorul gutierelor, aplicarea direct în cabinet, utilizarea benzilor de albire, a materialelor colorante, a pastelor de dinţi sau a apei de gură cu efect de albire.

Deşi sunt proceduri specifice cu tehnici diferite, toate manoperele de albire se bazează pe o anumită concentraţie a peroxidului de hidrogen sau pe o soluţie a acestuia eliberată la nivel dentar şi menţinută pe suprafaţa dinţilor pentru o perioadă de timp determinată.

Studiile clinice publicate au examinat vari-

atele metode şi au notat diferitele grade de reuşită şi predictabilitate.

A. ALBIREA ÎN CABINET În prezent, procedurile directe de albire realizate în cabinete utilizează o concentraţie relativ mare de peroxid de hidrogen ce variază între 25-38%, sub formă de gel. Gelul ajută la limitarea materialului în zonele ţintă şi la evitarea contactului cu ţesuturile moi. Când sunt utilizate concentraţii atât de mari, izolarea dinţilor devine critică. În cazul contactului ţesuturilor moi cu agentul de albire, zonele afectate se clătesc imediat cu apă pentru a iniţia rehidratarea ţesuturilor, şi apoi se aplică un unguent pentru a reduce disconfortul şi a grăbi revenirea la culoarea normală. Pacientul trebuie informat că starea ţesutului afectat este temporară, culoarea revenind la normal în cca 30 minute, fără efecte reziduale,

ESSENTIALS

doar cu un eventual disconfort minim.

Concentraţiile de 38% peroxid de hidrogen produc rezultate rapide. Cu toate acestea, efectul final nu este diferit de cel obţinut cu gutiera de albire la domiciliu folosind peroxid de carbamidă 10%. Deşi agenţii iniţiali de albire utilizaţi în cabinet au fost aplicaţi fără alt mijloc adjuvant, unele companii au introdus proceduri cu lămpi special concepute pentru a spori efectele şi a accelera semnificativ procesul de albire.

Agentul de albire se aplică pe dinţii ţintă, ce sunt apoi expuşi la această lumină pentru 15-20 minute, procedură repetată de două-trei ori într-o perioadă de timp dată. Există însă dovezi insuficiente privind beneficiile reale ale lămpilor pentru albire.

Cu toate acestea, un studiu recent publicat a indicat accelerarea procesului de albire sub influenţa lămpilor special concepute, dar numai în anumite cazuri, subliniind

ESSENTIALS

ALBIREA DIN|ILOR: STATUS CURENT Figurile 8, 9. Aspectul dinţilor înainte de procedura de albire la domiciliu şi vedere la aproximativ 10 zile de la utilizarea gutierei la domiciliu.

8

importanţa efectuării unor cercetări suplimentare pentru confirmarea acestor rezultate.

Procedurile performate în cabinet prezintă avantaje: albirea apare mai rapid, nu este necesară complianţa pacientului şi facilitează concentrarea specifică a agentului de albire pe anumiţi dinţi, în cazurile în care se impune suplimentarea efectului pentru armonizarea cu nuanţa dinţilor adiacenţi.

Metoda este preferată de către pacienţii care nu pot sau nu doresc albirea mai lentă efectuată la domiciliu, cu ajutorul gutierelor. Pe de altă parte, costul procedurii la cabinet este mai mare iar şedinţele de tratament unice pot avea rezultate limitate.

Decizia aparţine pacientului, după informarea corectă a acestuia.

Modificarea nuanţei obţinute nu trebuie evaluată imediat după finalizarea procedurii de albire. Izolarea dinţilor pentru protecţia ţesuturilor moi provoacă deshidratarea dinţilor, ceea ce determină un aspect aparent imediat mai alb al dinţilor. Dinţii se pot deshidrata în 30 minute sau chiar mai puţin şi necesită cca o oră pentru a îşi recâştiga umiditatea după restabilirea la normal a mediului intraoral. Prin urmare, comparaţiile realizate imediat după o procedură de albire în cabinet pot fi înşelătoare. O evaluare mai reală se recomandă la 1-2 săptămâni după finalizarea tratamentului.

Durata perioadei în care agentul rămâne pe dinţi depinde de rezistenţa şi de susceptibilitatea dinţilor pentru a dezvolta hipersensibilitate. Sistemele de albire, în general, necesită aplicarea agentului pe dinţi timp de 20-30 min, îndepărtarea apoi a acestuia prin clătire şi reaplicarea unui strat pentru 22

actualit[\i stomatologice Nr 48 / 2010

un nou interval de 20-30 min. După fiecare perioadă de aplicare, se verifică sensibilitatea dinţilor. Dacă survine, procedura se întrerupe şi se reprogramează. În general, pot fi realizate trei sedinţe de albire fără o sensibilitate semnificativă a dinţilor în timpul sau după finalizarea manoperei.

Producătorii furnizează, în general, agenţi de albire “de urmărire” (follow-up) pentru a continua acţiunea iniţială de albire din cabinet. Aceşti agenţi conţin peroxid de carbamidă sub formă de gel pe care pacientul îl aplică într-o gutieră, fie personalizată, fie prefabricată şi furnizată de către producător.

Puterea de acţiune a agenţilor variază de la o concentraţie relativ mică de 10% de peroxid de carbamidă până la 30%, sau chiar 10% peroxid de hidrogen. Scopul acestora este de a continua acţiunea de albire pentru următoarele zile, pentru rezultate finale maximale.

B. ALBIREA LA DOMICILIU Gutiera utilizată la domiciliu este una dintre cele mai populare metode de albire, supravegheată de către medicul dentist. Este mai puţin costisitoare, iar tehnica permite un regim de albire ce se poate prelungi în cazul în care modificarea de culoare a dinţilor persistă.

Tehnica este relativ simplă şi uşor de realizat. Gutierele sunt individuale, fiind realizate cu ajutorul unui aparat cu vacuum pe baza modelului dentiţiei pacientului.

Modelul se ajustează până la o grosime minimă, cu decuparea spaţiului din dreptul palatului şi a limbii. Grosimea minimă conduce la formarea unui vid în jurul

9

modelului pentru a obţine o gutieră intim adaptată.

Gutiera se realizează dintr-o foaie de material moale plastifiat transparent, cum ar fi acetatul de etil vinil, care are o grosime de cca 0.035 inci, fiind uşor de adaptat şi suficient de moale pentru a se potrivi confortabil. Deşi instrucţiunile pentru fabricare recomandă scurtarea marginilor gutierei pentru a se evita contactul agentului cu gingia, cercetările nu au demonstrat că peroxidul de carbamidă 10% sau 15% este iritant pentru ţesuturile moi. Marginile gutierei trebuie să fie bine adaptate şi netede pentru a preveni iritarea buzelor, limbii şi a obrajilor (fig. 6-7).

Acetatul de etil vinil permite adaptarea gutierei prin încălzirea la flacără şi modelarea manuală. În plus, nu s-a dovedit existenţa unui avantaj semnificativ al creării de rezervor pentru o cantitate suplimentară de gel pe suprafaţa gutierei, în ciuda instrucţiunilor unor producători. Deşi pare logică realizarea unui spaţiu suplimentar pentru agenţii de albire în scopul prelungirii acţiunii acestora, nici o cercetare nu-i confirmă eficienţa. În plus, un studiu publicat a consemnat că inflamaţia gingivală este prezentă în cazul gutierelor cu rezervoare, comparativ cu cele fără. Proba gutierei este obligatorie în cabinet, pacientul repetând manevra pentru o aplicare corectă la domiciliu.

Utilizarea unui agent cu concentraţie relativ scăzută, cum ar fi peroxidul de carbamidă 10%, va necesita un timp considerabil mai lung pentru a genera efectul dorit.

Cheia succesului constă în contactul intim al agentului cu suprafeţele dentare pe toată durata recomandată (fig. 8-9).

ESSENTIALS

ALBIREA DIN|ILOR: STATUS CURENT

Unele sisteme utilizează un agent mult mai puternic, peroxid de carbamidă 25-38% sau peroxid de hidrogen 10%, fiind suficiente doar 30 min de acţionare. Timpul recomandat pentru purtarea gutierei variază în funcţie de puterea agentului activ.

Conform studiilor efectuate, gelul de peroxid de carbamidă continuă efectul de albire chiar şi la 6 ore după inserarea gutierei. Eficienţa maximă se înregistrează în primele 2 ore de la aplicare, şi se diminuează treptat.

De aceea, nu este obligatoriu, dar dacă pacientul tolerează, se recomandă purtarea gutierei de albire pe durata somnului, după periajul dentar, fiind evidente două avantaje: perioada de timp în care agentul este în contact intim cu dinţii este maximă, şi în plus, fluxul salivar este minim. Pentru rezultate optime, pacientul trebuie să poarte gutiera cu gel de albire cel puţin 2 ore.

Cu cât concentraţia de peroxizi este mai mare, albirea este mai rapidă, dar probabilitatea de apariţie a sensibilităţii dentare este mai mare. Dacă în ciuda accentuării sensibilităţii, pacientul continuă purtarea gutierei, disconfortul semnificativ rezultat poate continua timp îndelungat, până la remiterea completă.

C. ALBIREA NECONTROLAT{ Popularitatea produselor de albire comercializate, fără necesitatea prescrierii medicale este tot mai crescută în ultimii 15 ani. Aceste produse apar, în unele cazuri, cu o publicitate agresivă, dar cercetările efectuate în timp au demonstrat o eficienţă limtată. Unele sisteme disponibile conţin gutiere ce pot fi personalizate prin înmuiere şi modelare relativă. Deşi acest gen de albire dentară poate fi considerat similar celui profesional, furnizat şi supravegheat de către medicul dentist, metoda şi perioada de aplicare a agentului pe dinţi sunt critice, fiind cele ce determină eficacitatea produsului. Efectul de albire al multora dintre produsele comercializate, inclusiv al pastelor de dinţi şi apelor de gură, este discutabil tocmai din cauza perioadei limitate de contact cu suprafeţele dentare.

De aceea, pacienţii trebuie sfătuiţi ca pentru obţinerea rezultatelor previzibile şi 24

actualit[\i stomatologice Nr 48 / 2010

durabile, metodele de albire recomandate sunt cele supravegheate de către medic şi în caz contrar, sumele considerabile cheltuite pe diverse produse pot fi în zadar.

Pastele de dinţi destinate albirii dinţilor pot conţine acelaşi tip de peroxid ca şi agenţii profesionali. Rezultatele diferă datorită timpului insuficient de contact cu suprafeţele dentare pentru a permite desfăşurarea completă a procesului chimic ce elimină colorările nedorite.

CONSIDERA|II SPECIALE PENTRU COLORA|IILE DETERMINATE DE TETRACICLIN{ Colorarea dinţilor generată de tetraciclină se poate dovedi aproape imposibil de eliminat complet şi chiar dificil de redus la un nivel acceptabil. Tetraciclina este un antibiotic foarte eficient, dar cu efecte secundare la nivelul dinţilor, de natură estetică.

Tetraciclina administrată unei mame, în timpul primului trimestru de sarcină sau unui copil în timpul etapelor de formare a dinţilor, între 3-4 luni, respectiv 7-8 ani, se acumulează la nivelul mugurilor dentari.

Dacă este administrată pe termen lung în timpul pubertăţii (de exemplu, pentru tratamentul acneei), tetraciclina poate genera modificări de culoare ale dinţilor. Acest efect este valabil mai ales în cazul ingerării pe parcursul perioadei de formare a dentinei secundare, în perioadele de creştere sau în urma unor traumatisme dentare.

Rezultatul este o modificare distinctivă şi persistentă de culoare, cu intensităţi diferite de galben, gri, albastru sau maro. Cea mai frecventă caracteristică este colorarea în gri-albăstrui a dinţilor.

Dinţii astfel modificaţi de culoare răspund mult mai lent la tratamentul de albire, comparativ cu coloraţii de alte etiologii. În fapt, albirea dinţilor coloraţi de tetraciclină poate dura între 2-12 luni de tratament zilnic, pentru un rezultat satisfăcător. Şi cu toate acestea, dinţii în cauză păstrează, de obicei, accente gri. Culoarea se va reduce, în general, dinspre incizal spre gingie, astfel încât dinţii puternic coloraţi în zona cervicală au un pronostic mai limitat.

Albirea dinţilor vitali a oferit o soluţie

parţială acestor probleme.

Deşi petele de tetraciclină sunt persistente, acestea răspund în cele din urmă la tratament, chiar dacă mai limitat şi fără o eliminare completă. Studiile documentate conduse pe dinţi vitali, afectaţi de tetraciclină au demonstrat minimizarea coloraţiilor induse de tetraciclină. Îmbunătăţirea culorii dinţilor poate fi suficientă însă pentru a permite realizarea unor faţete din ceramică mai translucide, şi desigur mai estetice.

Există o “credinţă populară”, persistentă, conform căreia petele de tetraciclină nu răspund la tratamente de albire la domiciliu sau în cabinet sau la combinaţia celor două, indiferent de concentraţia agentului conţinut. De aceea, pacienţii decid în multe cazuri, renunţarea la tratamentele de albire.

Procedurile de albire a acestor dinţi se pot efectua fie în cabinet, fie la domiciliu. În cabinet albirea se realizează cu 35% peroxid de hidrogen, ce serveşte ca un “salt de început” pentru iniţierea procesului.

Această manoperă este urmată de albirea la domiciliu, conform protocolului clasic, cu gutiere supravegheate de către medic.

La domiciliu, pot fi intercalate ocazional şedinţe în cabinet pentru a accelera procesul de albire. Pacientul trebuie informat că la nivelul celor două treimi incizale ale dintelui se va observa, probabil, cea mai mare îmbunătăţire a culorii. Treimea gingivală va suferi modificări mai lente, fără pierderea integrală a nuanţei albăstrui sau gri, datorită faptului că smalţul este mult mai subţire în zona cervicală a dintelui, dentina de la bază rămânând pătată.

Concluzii Deşi producătorii continuă să prezinte produsele în mod diferit, ingredientele de bază rămân similare. Acţiunea de albire se realizează prin eliberarea peroxidului de hidrogen sau a celui de carbamidă, ce devine peroxid de hidrogen. Sunt utilizaţi aditivi specifici pentru: îmbunătăţirea gustului, limitarea acţiunii agenţilor numai la nivel dentar, scăderea posibilităţii apariţiei sensibilităţii, şi/sau prelungirea termenului de valabilitate a produsului.

Doar o joacă de copii: 3M România SRL, Bucharest Business Park, corp D, et. 3, str. Menuetului, nr. 12, sector 1, București, tel: 021-202 8000, fax: 021-317 3184 3M, ESPE și Pentamix sunt mărci înregistrate ale 3M sau 3M ESPE AG. © 3M 2010. Toate drepturile rezervate.

mixarea economică!

Echipamentul de mixare automată Pentamix 2 este pregătit să vă ajute – o soluţie extraordinară de la 3M ESPE, care vă permite o mixare omogenă a materialelor de amprentă, fără goluri de aer, într-un timp foarte scurt.

Aveţi multe motive să încercaţi! Înseamnă doar apăsarea unui buton, dar un pas important pentru cabinetul dumneavoastră! t Economie de timp: flux de lucru eficient și productivitate ridicată t Sistem de încredere: mixare de calitate superioară, omogenă și fără goluri de aer t Economie de material: se prepară doar cantitatea de material necesară t Igienă: se reduce riscul contaminării prin umplerea directă a lingurii de amprentă

NOU

Acum, materialele dumneavoastră preferate de amprentă Impregum™ Penta™ Soft, Impregum™ Penta™, Express™ XT Penta™ sunt disponibile în împachetare economică (1 x bază + 1 x catalizator).

Cereţi distribuitorului dumneavoastră OFERTA SPECIALĂ PENTAMIX 2!

Produsele 3M ESPE sunt disponibile prin distribuitorii autorizati: Dentotal Protect (tel: 021/311.56.17), Helios Medical&Dental (tel: 021/408.71.04), Medident Exim (tel: 0268/315.544), Medimex Dent (tel: 021/316.22.22).

Pentamix™ 2 REVINE!

S

P

E

C

I

A

L

Implantele dentare trecut, prezent §i viitor

Nicolas Elian, DDS (Division Head of Implant Dentistry, New York University College of Dentistry, New York): 'HQWDO ,PSODQWV 3DVW 3UHVHQW DQG )XWXUH 5HSULQWHG IURP &RPSHQGLXP 6HSW ‹ ZLWK SHUPLVVLRQ IURP $(*,6 3XEOLFDWLRQV //&

Rezumat Restaurarea din\ilor lips[, prin diverse tehnici §i materiale, constituie, Înc[ de acum câteva secole, un domeniu amplu GH FHUFHWDUH 'H D OXQJXO WLPSXOXL V D UHFXUV OD WHKQLFL de replantare, transplantare, implantare §i la numeroase op\iuni protetice, Îns[ cu reu§ite limitate. Biocompatibilitatea diferitelor materiale §i r[spunsul ELRORJLF DX FRQVWLWXLW GRX> GLQWUH numeroasele cauze ale infec\iilor, resorb\iei osoase §i ale e§ecului.

L

a ĂŽnceputul secolului al 18-lea, introducerea dispozitivelor de fixare din aur cu ancoraj intraosos, pe post de rădăcină dentară, a generat o serie de studii referitoare la utilizarea materialelor artificiale. TotuĹ&#x;i, metalul nu a devenit personajul principal al substituirii dentare până la ĂŽnceputul secolului al 19-lea. ĂŽn acea perioadă, numeroĹ&#x;i cercetători Ĺ&#x;i clinicieni s-au angajat ĂŽn studiul histologic al proprietÄƒĹŁilor Ĺ&#x;i biocompatibilitÄƒĹŁii aurului, argintului, aluminiului, zincului, cuprului, fierului, nichelului, plumbului, oĹŁelului carbon Ĺ&#x;i ale altor metale. Se consideră că metalul ideal este acela care prezintă inerĹŁie electrică Ĺ&#x;i nu dă naĹ&#x;tere la reacĹŁii chimice. Pe baza acestor cercetări, au fost considerate ca fiind elemente critice pentru reuĹ&#x;ita inserării Ĺ&#x;i a stabilitÄƒĹŁii implantelor aliajul Vitallium (denumirea comercială a unui aliaj de cobalt, crom Ĺ&#x;i molibden) Ĺ&#x;i implantul tip Ĺ&#x;urub. ĂŽn ortopedie, s-a consolidat opinia, susĹŁinută Ĺ&#x;i promovată de multe instituĹŁii de cercetare, conform căreia titanul reprezintă metalul de elecĹŁie datorită proprietÄƒĹŁilor sale mecanice Ĺ&#x;i fizice Ĺ&#x;i a rezistenĹŁei la coroziune. ObservaĹŁiile clinice, aparĹŁinând lui BrĂĽnemark, din timpul studiului despre circulaĹŁia sangvină la animale, la care a folosit camere de titan, au condus la termenul de osteointegrare.

Tipurile reprezentative ale implantelor de la ĂŽnceputul anilor ´60 erau barele subperiostale, implantele lamă cu orificii sau dispozitivele transmandibulare, toate cu rezultate clinice slabe. Primul implant

26

actualit[\i stomatologice Nr 48 / 2010

dentar BrĂĽnemark a fost inserat ĂŽn anul 1965, iar următorii cinci ani de utilizare au fost ĂŽnsoĹŁiĹŁi de puĹŁine reuĹ&#x;ite. Cu toate acestea, modificările ulterioare aduse design-ului implantului, protocolului chirurgical, perioadei de vindecare Ĺ&#x;i componentei protetice au condus la ĂŽmbunătÄƒĹŁirea rezultatelor clinice.

Prima echipă internaĹŁională care a studiat fenomenul de osteointegrare, condusă de George A. Zarb, DDS, a continuat studiile lui BrĂĽnemark la Toronto.

Eforturile lor, precum Ĺ&#x;i “ConferinĹŁa despre osteointegrare ĂŽn stomatologia clinicăâ€? susĹŁinută la Toronto, au marcat momentul cheie pentru implantele dentare osteointegrate.

Studiul longitudinal efectuat de Zarb Ĺ&#x;i colaboratorii a apărut ĂŽn numeroase publicaĹŁii; clasificarea referitoare la calitatea Ĺ&#x;i cantitatea osului, precum Ĺ&#x;i posibilitÄƒĹŁile de practică de care au dispus numeroĹ&#x;i medici chirurgi Ĺ&#x;i proteticieni au condus la o largă acceptare a acestei noi ere ĂŽn implantologie.

Primul val de entuziasm a vizat studiul fenomenului osteointegrării Ĺ&#x;i tratamentul pacienĹŁilor purtători de proteze totale mandibulare cu stabilitate precară, dar cu suficient volum osos ĂŽntre cele două canale mentoniere. Implantul consta ĂŽntr-un Ĺ&#x;urub prefabricat de titan ĂŽnfiletat ĂŽn osul alveolar ĂŽn două etape. După a doua fază chirurgicală, se aplicau bonturile de vindecare ce favorizau procesul de refacere a ĹŁesuturilor moi Ĺ&#x;i apoi â€?bontul standardâ€?, pentru iniĹŁierea etapei protetice. ĂŽn vederea obĹŁinerii unor

R

E

P

O

rezultate favorabile, s-a pus un accent deosebit pe incizia la distanţă, protocolul chirurgical şi sterilizare, timpul de vindecare şi încărcarea implantului.

tului moale nu trebuie să dicteze poziţia de inserare, se conturează la orizont implantologia stomatologică impusă de considerente protetice.

Trecerea de la arcada mandibulară la cea maxilară, precum şi la cazurile de edentaţie parţială a atras cu sine o serie de modificări importante care au vizat suprafaţa implantului, design-ul filetului, conexiunea internă în comparaţie cu cea externă, selecţia bonturilor şi tipul inciziei. Alegerea caracteristicilor de micro- şi macrodesign a devenit esenţială şi se face în funcţie de nivelul de încărcare şi de calitatea osului, mai ales în zona posterioară maxilară. Descoperirea calităţilor suprafeţei rugoase implantare de către André Shroeder şi colaboratorii săi şi a influenţei acesteia asupra zonei de contact os-implant la nivelul osului nefavorabil, a condus la creşterea procentului de reuşită a inserării implantelor în osul de tip IV. Caracteristicile de macro- şi microgeometrie, protocolul chirurgical, stabilitatea primară obţinută şi stabilizarea la nivelul hemiarcadei opuse au lansat clinicienii pe scena încărcării ocluzale imediate, o vădită îndepărtare de la principiile originale ale osteointegrării.

Unele cazuri impun regenerarea, altele augmentarea pe cale chirurgicală a situs-ului implantului. Protocoalele de redimensionare a suportului osos, ce utilizează grefele autogene, aloplastice, xenogrefele şi membranele barieră au lărgit sfera şi nivelul de aplicabilitate.

Tehnici precum regenerarea verticală şi orizontală şi augmentarea de sinus au devenit parte integrantă a implantologiei. Parteneriatul dintre medicii chirurgi, proteticieni, tehnicienii dentari şi industrie va duce la dezvoltarea mai amplă a acestor tehnici.

Cazurile de edentaţie parţială, în special cele situate în regiunea frontală, au redefinit şi chiar reorientat atât design-ul implantului, cât şi tehnica terapeutică de aplicare. Factorul fizionomic, de importanţă din ce în ce mai mare, a impus modificarea tipului de incizie, astfel încât calitatea şi cantitatea de ţesut moale să nu aibă de suferit. Medicii proteticieni nu mai acceptă inserarea implantelor în altă poziţie restaurativă decât cea ideală.

Noile implante au fost concepute pentru obţinerea de rezultate estetice excepţionale, iar restaurarea protetică să nu poată fi deosebită de dintele natural. Întrucât volumul de os disponibil şi calitatea ţesu-

Alţi factori ce trebuie luaţi în considerare sunt reprezentaţi de: selecţia tipului de implant şi capacitatea acestuia de a menţine acelaşi nivel al limbusului alveolar, alternativa implantelor dintr-o bucată sau celor din două componente, decizia de utilizare a implantului drept dispozitiv de imobilizare pentru dinţii naturali, şi stabilirea cazurilor în care două implante adiacente se inserează în zonele estetice. În plus, opţiunile de azi includ: implante cu diametru mărit pentru înlocuirea dinţilor posteriori sau implante cu diametru corespunzător dintelui de substituit, implante cu diametru redus (IDR) pentru cazurile cu creastă alveolară foarte

Tehnicile de diagnostic, cum ar fi simularea în ceară, albă şi roz, a dinţilor lipsă şi a gingiei, şabloanele radiologice opace, tomografia computerizată, programele software tridimensionale de elaborare a planului de tratament, precum şi ghidajele chirurgicale vor contribui la identificarea poziţiei ideale a implantului şi la stabilirea necesităţii de augmentare a crestei alveolare.

R

T

subţire care nu pot beneficia de augmentare osoasă, implante conice şi bonturi astfel modelate încât să mimeze rădăcina şi joncţiunea amelo-cementară ale dinţilor naturali.

Primele variante ale implantelor cu diametru redus (IDR) au fost concepute pentru tratamentul provizoriu. Ca urmare a studiilor histologice (ce arată că IDR prezintă un procent de contact os-implant similar implantului cu diametru standard, precum şi rezultate clinice previzibile), aceste implante sunt acum acceptate pentru tratamentul de lungă durată. Întrucât există numeroase cazuri clinice de edentaţii parţiale şi totale în care este necesar un astfel de diametru, precum şi faptul că utilizarea pe termen lung a fost aprobată, aria indicaţiilor clinice ale IDR se va extinde. În sfârşit, odată cu fenomenul de apropiere a implantologiei de stomatologia clasică, bonturile individualizate pentru restaurări ce se cimentează şi bonturile prefabricate cu portamprente închise au devenit noţiuni familiare.

Cum design-ul implantului, atât la nivel macro, cât şi micro, şi caracterul previzibil al procesului de regenerare continuă să se perfecţioneze, obţinerea unor rezultate reuşite a devenit standardul în implantologie. Metoda de inserare imediat postextracţional a fost adăugată arsenalului terapeutic, fiind însoţită de ”dilema aplicării imediate sau tardive a implantului” şi de întrebările aferente.

Design-ul corpului şi filetului implantului, stabilitatea primară şi textura suprafeţei implantului constituie împreună factori de decizie terapeutică. De asemenea, sunt luate în considerare şi mărimea breşei implant-bont şi necesitatea inserării grefelor în acest spaţiu. Poate fi procesul de vindecare influenţat şi este bine să se aplice o coroană provizorie?

Nr 48 / 2010 actualit[\i stomatologice

27

Ce bont ar trebui ales, iar acesta ar fi cel final? Bontul odată aplicat, ce nu mai este îndepărtat, este denumit ”un bont, o singură dată”. În ce măsură influenţează această tehnică, în corelaţie cu o platformă de diametru mai mic, refacerea epiteliului joncţional? Este demonstrată histologic existenţa epiteliului joncţional în jurul implantului?

Dezvoltarea tomografiei computerizate cu fascicul conic (TCFC) şi introducerea acestei tehnici în practica privată vor determina modificări importante în cabinetele de implantologie. Medicii dentişti nu vor mai fi nevoiţi să trimită pacienţii la centrele de radiologie. În ziua de azi, multe cabinete din America de Nord şi din lumea întreagă au integrat TCFC în activitatea clinică implantologică. TCFC va înlocui, în cele din urmă, radiografiile cefalometrice şi panoramice dat fiind volumul vast de informaţii furnizate, referitoare la stabilirea diagnosticului şi elaborarea planului de tratament. Prin urmare, TCFC nu va deveni parte integrantă a cabinetelor de implantologie, ci şi o componentă de nelipsit a cabinetului dentar modern, digital şi progresist, indiferent de specialitate.

Introducerea TCFC şi a elaborării virtuale a planului de tratament, alături de tehnologia asistată de computer CAD-CAM a anticipat conceptele de chirurgie minim invazivă. Operaţiile fără lambou, cu lambou punctiform şi cele transgingivale sunt executate cu ajutorul ghidajelor chirurgicale stereolitografice şi tridimensionale în cadrul manoperelor de osteotomie, de inserare finală a implantului, a bontului, a restaurării provizorii şi în stabilirea design-ului posibil al bontului şi a lucrării protetice finale.

La începutul apariţiei lor, tehnicile chirurgicale ghidate au câştigat în popularitate tocmai pentru că anticipau lărgirea sferei chirurgiei minim invazive şi sporirea numărului de medici dentişti care vor

28

actualit[\i stomatologice Nr 48 / 2010

efectua etapa chirurgicală. Utilizând aceleaşi concepte, s-a perfecţionat metoda realizării design-ului bontului şi al sheletului cu ajutorul computerului, folosind diferite materiale, cum ar fi titanul şi zirconiul. Totuşi, chirurgia asistată de computer, cu importanţă crescută în medicină, are aplicaţii restrânse în stomatologie. Metodele chirurgicale asistate de computer pot fi modificate intraoperator în funcţie de masa osoasă disponibilă; are loc monitorizarea în timp real a creării situsului şi inserării implantului, fără placă de ghidaj; aceasta, spre deosebire de tehnicile chirurgicale de ghidaj ce nu pot fi influenţate sau limitate de volumul osos şi de calitatea ţesutului moale existente.

Obţinerea unui volum adecvat de os şi de ţesut moale rămâne un deziderat principal. Cu toate că grefa autogenă continuă să fie etalonul de aur, particulele osteoinductoare prezintă rezultate la fel de previzibile şi elimină problema volumului limitat al regiunii donatoare şi a afectării acesteia. Membrana barieră şi caracteristicile sale îşi exercită influenţa asupra rezultatului terapeutic. Modulatorii biologici, cum sunt trombocitele plasmatice, influenţează numai răspunsul postoperativ al ţesutului moale. Substituenţii ţesutului conjunctiv (celulari şi acelulari) reprezintă factori esenţiali în creşterea volumului şi îmbunătăţirea calităţii ţesutului gingival adiacent. Recent aprobată de Administraţia Alimentelor şi Medicamentelor, proteina morfogenică osoasă, utilizată la ora actuală în anumite cazuri de chirurgie oromaxilofacială, reprezintă o terapie promiţătoare cu rezultate clinice mai bune şi perioadă de regenerare mai redusă.

La polul opus, macrogeometria implantului poate compensa volumul inadecvat de os şi, în majoritatea cazurilor, elimină necesitatea efectuării augmentării. Această geometrie este deosebit de importantă la nivelul manşonului şi

gâtului implantului. Un implant preangulat cu 12º, 24º, sau 36º reduce numărul de intervenţii chirurgicale şi asigură o platformă ideală de protezare. Cum clinicienii preferă conservarea osului augmentării crestei alveolare, design-ul amintit anterior va juca un rol crucial în selecţia şi aplicarea implantelor dentare, atât în tehnica de inserare imediată, cât şi în cea tardivă, pentru o poziţie ideală a dintelui. Un implant cu diametru foarte mare conceput pentru restaurarea molarilor prin inserarea imediată prezintă multe opţiuni terapeutice.

Cu timpul, conservarea osului alveolar va constitui obiectivul terapeutic central, iar macrogeometria va domina designul implantului dentar, obţinându-se o adeziune biomecanică şi chimică a suprafeţelor, creând implantul ”bioactiv”.

Ingineria tisulară, modulatorii biologici şi structurile tridimensionale vor crea acea ”grefă isteaţă” pentru corectarea crestei alveolare, ce va prezenta diferite grade de demineralizare, mai multe tipuri de celule, va elibera factorul de creştere dependent de timp şi va defini ”noul standard”. Terapiile electrică, electromagnetică şi laserul vor fi, de asemenea, utilizate în accelerarea procesului de vindecare a plăgii.

Odată ce vor fi obţinute design-ul implantului ideal şi prepararea lăcaşului osos ideal, cercetările se vor îndrepta către inserarea ghidată de computer, şi, în final, către cea realizată de robot.

Medicul dentist va putea atunci să se concentreze asupra aspectelor biologice, asupra metodelor de diagnostic şi planului de tratament. Aceste inovaţii vor crea o echipă interdisciplinară mai mare. În fine, odată cu progresele realizate în genetică şi ingineria tisulară, structurile micro şi macro ale unui implant nu vor mai fi esenţiale, iar materialul din care se realizează implantul va fi irelevant, pentru că noii dinţi creaţi vor deveni implantele de elecţie.

Noul implant ANKYLOS® C/X cu conexiunea TissueCare Connection ce menţine

Cu index

ţesuturile dure şi moi demonstrează tehnologia unui implant superior: Cu index sau fără index pentru un singur implant

Fără index

Sistem nou simplificat de inserare Concept protetic optimizat Sistem sigur de împachetare dublu steril datorită

NOU

dispozitivului implant-shuttle

DESCOPERIŢI NOUA GENERAŢIE ANKYLOS®: ANKYLOS® C/X CU OPŢIUNE DE INDEXARE ŞI MAI MULT...

NOU

Intraţi în CLUBUL FRIADENT cumpărând minim 50 de implante ANKYLOS şi beneficiaţi astfel de Pt. detalii contactaţi: Dr. Camelia Daraban – 0727.500.280 o multitudine de oferte la preţuri excepţionale!

Cumpăraţi Trusa chirurgicală AB la preţul excepţional de 2.680 EURO şi primiţi 8 implante Ankylos C/X GRATUIT*

Cumpăraţi 30 de implante Ankylos C/X + Trusa chirurgicală AB + Trusa protetică la preţul excepţional de 7.145 EURO*

Cumpăraţi 12 implante Ankylos C/X şi primiţi 2 implante Ankylos C/X GRATUIT*

*Preţurile conţin TVA 24%. Oferte valabile în perioada 01.10.2010 – 31.10.2010

SEDIUL CENTRAL: Str. prof. dr. Gh. Marinescu nr. 43, sector 5, Bucureşti, e-mail: office@medimex.ro, www.medimex.ro telefon: 021 316 22 22, 021 316 22 23, 021 316 22 24, 021 316 22 25, fax: 021 316 22 15, mobil: 0722 248 801, 0726 190 916

CONTINUING EDUCATION 1

Stabilirea planului de tratament În implantologie cu ajutorul frezei torsadate cu diametrul de 2mm Greenstein G, DDS, MS; Cavallaro J, DDS; Greenstein B, DMD & Tarnow D, DDS 7UHDWPHQW 3ODQQLQJ ,PSODQW 'HQWLVWU\ ZLWK D PP 7ZLVW 'ULOO 5HSULQWHG IURP &RPSHQGLXP 0DUFK ‹ ZLWK SHUPLVVLRQ IURP $(*,6 3XEOLFDWLRQV //&

Rezumat Trepanarea cu o frez[ torsadat[, cu diametrul de 2mm, reprezint[ prima RFD]LH D PHGLFXOXL GH D HYDOXD YDULD \iile de densitate osoas[, pe o adâncime HJDO> FX OXQJLPHD LPSODQWXOXL FH XUPHD]> D À LQVHUDW Evaluarea densit[\ii osoase are o importan\[ critic[ pentru deciziile privitoare la adâncimea §i l[\imea osteotomiei, scurtarea secven\ei de trepanare, acoperirea sau nu a implantului, aplicarea supracrestal[ VDX VXEFUHVWDO> D LPSODQWXOXL DOHJHUHD unui implant conic sau cu pere\i SDUDOHOL WH†LUHD PDUJLQLORU RVWHRWRPLHL schimbarea dimensiunii platformei protetice, Înc[rcarea imediat[, timpul de vindecare, etc.

Articolul de fa\[ prezint[ ĂŽn ce mod informa\iile ob\inute prin utilizarea frezei torsadate cu diametrul de 2mm SRW PRGLĂ€FD SODQXO GH WUDWDPHQW SULQ adaptarea protocoalelor de trepanare osoas[ pe baza informa\iei tactile.

Obiective cunoa§terea avantajelor efectu[rii planului de tratament cu ajutorul frezei torsadate cu diametrul de 2mm; GHVFULHUHD WHKQLFLORU FH SRW À DSOLFDWH pentru diferite tipuri de os În vederea cre§terii stabilit[\ii primare; cunoa§terea modalit[\ii de preg[tire În YHGHUHD PRGLÀF>ULL SURWRFRDOHORU GH trepanare pe baza sensibilit[\ii tactile.

30

actualit[\i stomatologice Nr 48 / 2010

ĂŽ

n cele mai multe cazuri, ĂŽnainte de inserarea unui implant dentar, sunt efectuate următoarele proceduri: anamneză generală Ĺ&#x;i dentară, examen intraoral, radiografii actualizate, modele de studiu ce pot fi montate ĂŽn articulator pentru analiză. Medicul trebuie să anticipeze lucrarea protetică finală. Dacă este necesar, se realizează un model diagnostic cu simularea ĂŽn ceară a restaurării pentru a evalua poziĹŁiile dorite ale dinĹŁilor Ĺ&#x;i ĹŁesuturilor moi. Cel mai adesea, se utilizează o placă chirurgicală de ghidaj pentru direcĹŁionarea inserĹŁiei implantului ĂŽn sens vestibulo-oral, mezio-distal Ĺ&#x;i corono-apical. ĂŽn plus, atunci când se efectuează osteotomia, utilizarea unei freze torsadate cu diametrul de 2mm oferă informaĹŁii tactile cu privire la densitatea osului.

Această metodă reprezintă prima ocazie clinică de evaluare a densitÄƒĹŁii osoase, până la nivelul adâncimii maxime planificate a situsului implantar Ĺ&#x;i, de aceea, facilitează modificarea secvenĹŁei de trepanare Ĺ&#x;i a planului de tratament, dacă se consideră necesar.

Articolul de faĹŁÄƒ prezintă modalitatea ĂŽn care informaĹŁiile tactile furnizate la folosirea frezei torsadate cu diametrul de 2mm sunt aplicate ĂŽn conceperea planului de tratament.

DETERMINAREA DENSIT{|II OSOASE CU AJUTORUL FREZEI TORSADATE DE 2mm De obicei, cu ajutorul unei freze rotunde se marchează poziĹŁia ĂŽn care se va aplica freza torsadată de 2mm (fig. 1). Apoi, cu ajutorul frezei torsadate se perforează

corticala osoasă Ĺ&#x;i osul trabecular (fig. 2).

Prin aceasta, se obĹŁin informaĹŁii referitoare la grosimea osului cortical Ĺ&#x;i la densitatea osului trabecular. Cantitatea de frezaj osos restant pe freza torsadată poate fi interpretată ca un indicator al calitÄƒĹŁii osului (de exemplu, mai puĹŁin os Ĺ&#x;i mai mult sânge ĂŽnseamnă os mai moale).

Misch a descris patru tipuri de os mineralizat (tabel 1): D1 – senzaĹŁie de trepanare a lemnului de stejar sau arĹŁar D2 - senzaĹŁie de trepanare a lemnului de pin sau molid D3 - senzaĹŁie de trepanare a lemnului de plută D4 - senzaĹŁie de trepanare a buretelui de polistiren.

Sensibilitatea tactilă la folosirea frezei torsadate de 2mm facilitează ĂŽn mod cert diferenĹŁierea dintre tipurile D1 Ĺ&#x;i D4 de os; totuĹ&#x;i, distingerea claselor intermediare ale calitÄƒĹŁii osului (D2 Ĺ&#x;i D3) este dificilă. Cu toate acestea, cantitatea de os cortical de la nivelul coamei crestei alveolare determinată prin utilizarea frezei torsadate poate furniza informaĹŁii valoroase (tabel 1). ĂŽn general, radiografiile panoramice Ĺ&#x;i retroalveolare reprezintă indicatori slabi ai densitÄƒĹŁii osoase pentru că, tablele corticalele laterale ĂŽmpiedică evaluarea exactă a densitÄƒĹŁii osului trabecular. Dacă este disponibilă scanarea tomografică (CT), atunci se poate evalua mai precis densitatea osoasă.

Cu cât unitÄƒĹŁile Hounsfield sunt mai mari, cu atât densitatea osului e mai mare (D1: >1250, D2: 850-1250, D3: 350-850, D4: 150-350) (fig. 3).

www.implantium.ro

ÎNCĂRCARE IMEDIATĂ ?!! stabilitate excelentă în alveola postextracţională încărcare imediată în zonele laterale armonizare cu anatomia osului inserare rapidă şi precisă

Suprafaţa S.L.A.

Resorbtie osoasa marginala minima datorita conexiunii conice (bacteorological free)

Osteoblast uman

& Medical Company

Formare osoasă rapidă in jurul suprafeţei

Tel: +40 769 948 340 / +40 724 393 960 Fax: +40 268 316 883 E-mail: office@implantium.ro

STABILIREA PLANULUI DE TRATAMENT ÎN IMPLANTOLOGIE CU AJUTORUL FREZEI TORSADATE CU DIAMETRUL DE 2MM

CONTINUING EDUCATION 1

de os şi membrană barieră. În cazul în care osul este mai moale decât era presupus, se poate apela la realizarea unui lăcaş mai adânc sau mai larg decât cel planificat, astfel încât să se poată insera un implant mai mare, dacă volumul osos o permite. Prin aceasta, va creşte rezistenţa biomecanică a implantului şi aria de contact osos la nivelul căruia să se distribuie forţele ocluzale de la nivelul implantului. În general, un implant cu diametru mai mare cu 1mm măreşte aria suprafeţei de contact cu 20-30%. Pentru obţinerea aceleiaşi măriri a suprafeţei prin modificarea lungimii implantului, este necesară creşterea acesteia cu 3mm.

1

Figurile

2

În cele din urmă, sensibilitatea tactilă percepută la utilizarea frezei torsadate de 2mm este cea care permite medicului să evalueze densitatea osului pe întreaga adâncime corespunzătoare implantului ce urmează a fi inserat. Această sensibilitate tactilă este cea care confirmă sau nu prezumţiile referitoare la tipul de os identificat în diferite regiuni ale cavităţii orale şi depăşeşte interpretările radiologice (de ex, unităţile Hounsfield) cu privire la densitatea osoasă. Sensibilitatea tactilă percepută la utilizarea frezei torsadate reprezintă un determinant critic pentru identificarea densităţii osoase. Pe baza acestor informaţii, medicul trebuie să fie pregătit să modifice protocolul de preparare a situsului implantului, precum şi dimensiunea implantului ce urmează a fi inserat (tabel 2).

ADÂNCIMEA ±I L{|IMEA OSTEOTOMIEI Cu ajutorul frezei torsadate de 2mm se practică osteotomia de adâncime corespunzătoare lăcaşului implantului.

Se verifică dacă freza nu a provocat fenestraţia osului cortical. Dacă aceasta a apărut, freza torsadată se poate redirecţiona în os, iar zona perforată se acoperă cu grefă 32

actualit[\i stomatologice Nr 48 / 2010

1. Cu ajutorul unei freze rotunde se marchează locul unde se iniţiază osteotomia. Această manevră ajută la prevenirea vibraţiei la iniţierea osteotomiei.

2. Se utilizează freza torsadată cu diametrul de 2mm pentru a perfora corticala osoasă şi pentru a pătrunde în adâncimea osului trabecular.

3. Radiografie ce prezintă înregistrarea densităţii osoase ca unităţi Hounsfield; cea de faţă este corelată cu osul de tip D3.

Tabel 1 Densitatea osoasă şi cele mai frecvente localizări Adaptare după Misch CE. Densitatea osoasă: un determinant cheie pentru stabilirea planului de tratament.

Din: Misch CE, Contemporary Implant Dentistry, ed. a 3-a, St. Louis, Mosby Publishing Inc, 2008: 135

Senzaţia tactilă în funcţie de tipul de os Histologie Localizarea frecventă

SCURTAREA SECVEN|EI DE TREPANARE Dacă cu ajutorul frezei torsadate de 2mm este decelat în special os de tip D3 sau D4, atunci este avantajos să se scurteze secvenţa de trepanare: se opreşte osteotomia la o freză cu un număr mai mic decât cel care ar fi fost în mod normal folosit pentru implantul selectat. Astfel, se va insera un implant într-un lăcaş mai mic decât este în mod obişnuit realizat, crescând prin aceasta retenţia prin fricţiune a implantului şi asigurând o stabilitate primară mai mare.

Similar, o altă modalitate de a creşte stabilitatea este de a utiliza ultima freză doar pe jumătate din lungimea lăcaşului.

ACOPERIREA SAU NU A IMPLANTULUI Dacă un implant se inseră într-un os mai moale şi există suspiciunea că nu asigură suficientă stabilitate primară la acţiunea forţelor exercitate de musculatura limbii sau de bolul alimentar, atunci este benefică

D1 Ştejar sau arţar

D2 Pin sau molid

D3 Lemn de plută

D4 burete de polistiren

Os cortical dens

Os cortical dens spre poros şi os trabecular dens Regiunea anterioară a mandibulei (66%) Regiunea posterioară a mandibulei (50%) Regiunea anterioară a maxilarului (25%)

Os cortical poros şi os trabecular fin

Os cortical limitat şi os trabecular fin

Regiunea anterioară a maxilarului (65%) Regiunea posterioară a maxilarului (50%)

Regiunea posterioară a maxilarului (40%)

Regiunea anterioară a mandibulei (6%) Regiunea posterioară a mandibulei (3%)

CONTINUING EDUCATION 1 acoperirea implantului sub ţesuturile moi pentru a-i oferi protecţie suplimentară în cursul procesului de osteointegrare. La fel, dacă osul este moale, iar implantul este “rotativ“ după ce a fost complet introdus, atunci este prudent ca implantul să fie acoperit în perioada de osteointegrare.

Dacă o platformă protetică implantară este situată pe coama crestei alveolare, iar implantul este acoperit de un lambou de ţesut moale, formarea joncţiunii epiteliale şi resorbţia corticalei osoase vor apărea doar când se va ataşa un bont de vindecare. De aceea, în cazul în care stabilitatea primară este asigurată de un volum limitat de os cortical, acoperirea implantului va contribui la menţinerea osului cortical, prin aceasta oferind stabilitate primară suplimentară în timpul osteointegrării.

INSERAREA IMPLANTULUI RELATIV LA CREASTA ALVEOLAR{ Întrucât volumul de os cortical este limitat, în osul de tip D3 şi D4, ar trebui să fie luată în considerare inserarea implantului supracrestal (fig. 4). Astfel, aplicarea platformei implantului coronal faţă de creasta osoasă, facilitează formarea joncţiunii epiteliale supracrestal fără să se producă resorbţie osoasă spre deosebire de situaţia inserării platformei

Tabel 2 Posibile modificări ale protocolului de trepanare şi a inserării implantului în funcţie de densitatea osoasă

Problemă potenţială

Modificare

Avantaj

Lipsa stabilităţii primare sau os moale

Osteotomie mai adâncă

Mărirea ariei suprafeţei implantului

Lipsa stabilităţii primare sau os moale

Osteotomie mai largă

Mărirea ariei suprafeţei implantului

Bont implantar mai mic decât platforma implantară Aplicarea implantului deasupra crestei alveolare Compresia osului cu ajutorul osteotoamelor

Reduce resorbţia osului de la nivelul crestei Menţine osul de la nivelul coamei crestei alveolare

Os cortical redus Os cortical redus Os moale Os moale

Îngustarea lăcaşului osteotomiei

Os moale

Acoperirea implantului

Os moale

Încărcare întârziată

Os moale

Implant conic

Comprimă osul moale Ajută la potrivirea mai festă a implantului Ajută la protecţia implantului în os moale Oferă timp suplimentar pentru osteointegrare în os moale Oferă stabilitate primară crescută

implantului la nivelul crestei sau subcrestal, ce conduce la resorbţie osoasă şi la formarea joncţiunii epiteliale subcrestal.

IMPLANT CONIC SAU IMPLANT CU PERE|I PARALELI Implantele conice se inseră, de obicei, în cazurile în care nu există spaţiu suficient între dinţi pentru a permite inserarea unui implant cu pereţii paraleli, sau atunci când există suspiciunea că implantele cilindrice pot perfora tabla corticală osoasă.

De asemenea, utilizarea implantelor conice prezintă anumite avantaje în cazurile cu os de densitate scăzută (fig. 5). În acest sens, se consideră că, cel puţin teoretic, dacă se realizează o osteotomie redusă, implantul conic va compresa osul, în special în porţiunea coronală, îmbunătăţind astfel Nr 48 / 2010 actualit[\i stomatologice

33

CONTINUING EDUCATION 1

STABILIREA PLANULUI DE TRATAMENT ÎN IMPLANTOLOGIE CU AJUTORUL FREZEI TORSADATE CU DIAMETRUL DE 2MM Figurile 4. Aplicarea implantului supracrestal conduce la resorţie osoasă mai redusă decât în cazul inserării subcrestale, deoarece formarea joncţiunii epiteliale apare supragingival şi nu subgingival.

5. Un implant conic poate compresa osul în zonele cu densitate osoasă scăzută, asigurând o stabilitate primară superioară.

6. Schimbarea dimensiunii platformei presupune utilizarea unui bont implantar mai mic decât platforma implantului, contribuind la diminuarea resorbţiei osului din zona coamei crestei alveolare prin permiterea formării unei părţi a inserţiei epiteliale pe bont.

7. În zonele cu densitate osoasă scăzută, ce afectează calitatea osului, este avantajoasă înlocuirea fiecărui dinte lipsă cu un implant.

5

arată că un implant conic inserat în os de tip D4 a fost superior celorlaltor tipuri de implante. Şi alţi autori au găsit valori mai mari ale stabilităţii primare pentru un implant conic comparat cu implantele standard Brånemark.

DIREC|IONAREA

6

Unele implante prezintă un modul crestal mai mare decât corpul implantului. În cazul în care acesta este aplicat la nivelul crestei, pentru a putea adapta această faţetă a implantului, se utilizează o freză de direcţionare de creastă mărind astfel osteotomia în osul cortical de-a lungul coamei crestei.

Totuşi, dacă cu ajutorul frezei torsadate se detectează os de tip D3 sau D4, atunci teşirea trebuie evitată pentru a menţine cât mai mult volum de os cortical posibil, în vederea obţinerii stabilităţii primare.

SCHIMBAREA DIMENSIUNII PLATFORMEI PROTETICE

7

stabilitatea iniţială a implantului. Cercetările arată că o conicitate de 1° faţă de modelul standard Brånemark conferă o mai bună stabilitate primară. În plus, studiul lui O’Sullivan şi a colaboratorilor săi care compară, pe os de cadavru, cinci modele diferite de implante d.p.d.v. al eliminării cuplului de torsiune şi a stabilităţii primare, 34

actualit[\i stomatologice Nr 48 / 2010

Joncţiunea epitelială din jurul implantului dentar are, în mod obişnuit, valori de 1,5-2mm. Astfel, dacă un implant se inseră la nivelul coamei crestei osoase şi se aplică aici un bont de vindecare, osul se va resorbi 1,5-2mm pentru a permite formarea joncţiunii epiteliale. Conceptul de schimbare a dimensiunii platformei constă în aplicarea unui bont implantar mai mic decât platforma protetică a implantului (fig. 6). Schimbarea dimensiunii bontului contribuie la iniţierea formării unei părţi a

joncţiunii epiteliale pe platforma implantului, procesul de resorbţie osoasă fiind mai redus. Astfel, în cazurile în care volumul osului cortical, ori al osului în general, este limitat, schimbarea dimensiunii bontului implantar este benefică întrucât contribuie la conservarea osului cortical.

INSERAREA IMEDIAT{ A IMPLANTELOR Dacă prin utilizarea frezei torsadate se detectează os de tip D1 sau D2, atunci inserarea imediată a implantului (implantelor) este rezonabilă. În regiunea frontală, estetică, acest fapt este valabil dacă alţi factori sunt optimi (o linie a surâsului joasă, să nu existe retracţie gingivală, să existe tablă corticală vestibulară, biotip dens, gingie keratinizată). De aceea, aşa cum s-a arătat mai sus, dacă se suspectează prezenţa osului de tip D3, atunci medicul trebuie să ia în considerare aplicarea unui implant mai lung sau mai larg decât cel care ar fi fost inserat în osul de tip D2, pentru că va oferi rezistenţă suplimentară la forţele de mobilizare.

Inserarea imediată a implantului în osul de tip D4 este chestionabilă pentru că, cel mai adesea, osul este prea moale. Totuşi, dacă există suficient os cortical pentru a obţine stabilitate primară sau dacă se pot utiliza osteotoamele pentru a condensa osul, atunci este permisă aplicarea imediată a implantelor. O serie de autori au obţinut rezultate favorabile la nivelul osului de tip D4. Din altă perspectivă, dacă osul este perceput ca fiind moale, atunci inserarea imediată a implantului şi a unei coroane provizorii nu trebuie efectuată decât dacă se obţine o stabilitate primară de 30-40 Ncm la forţele de inserţie.

CÂND SE ÎNCARC{ IMPLANTELE? Sensibilitatea tactilă la utilizarea frezei torsadate cu diametrul de 2mm contribuie la stabilirea perioadei necesare pentru osteointegrare, înainte de încărcarea protetică. De exemplu, în cazul unui os de tipul D1, D2 sau D3, un implant cu suprafaţa rugoasă poate fi încărcat la 2-3 luni de la inserarea acestuia.

CONTINUING EDUCATION 1

STABILIREA PLANULUI DE TRATAMENT ÎN IMPLANTOLOGIE CU AJUTORUL FREZEI TORSADATE CU DIAMETRUL DE 2MM şi localizarea poziţia osteotomiei trebuie să corespundă cu design-ul viitoarei restaurări protetice.

ALTE DECIZII LUATE ÎN FUNC|IE DE DENSITATEA OSOAS{ OS TIP D1 - Poate fi necesar ca osteo8

9 Figurile 8. Freza torsadată ar trebui utilizată pentru crearea unei osteotomii iniţiale de 5mm, după care se foloseşte un pin ghid pentru verificarea angulaţiei osteotomiei.

9. Freza Lindemann (cu feţele laterale tăietoare) poate fi folosită pentru repoziţionarea laterală a osteotomiei iniţiale create cu freza torsadată.

10

În cazul unui os de tip D4, este prudent să se aştepte 6 luni până la încărcarea implantului. În ceea ce priveşte restaurarea provizorie, dacă există un os de tip D1 sau D2, se poate lua în considerare aplicarea imediată a implantului şi a coroanei provizorii (fără contacte ocluzale însă).

NUM{RUL ±I POZI|IA IMPLANTELOR Prin mărirea numărului implantelor, se compensează calitatea slabă precară a osului. Un număr mai mare de implante înseamnă o suprafaţă funcţională de încărcare mai extinsă şi tensiuni la nivelul osului mai mici. De exemplu, într-un os de tip D2, se poate realiza o punte dentară cu două implante ca stâlpi; pe când într-un os de tip D3, este indicat să se aplice câte un implant pentru fiecare dinte (fig. 7). În osul cu densitate mai scăzută trebuie evitate punţile dentare cu extensie şi luată în considerare inserarea unui număr mai mare de implante cu dimensiuni mai mari.

ANGULA|IA Capul piesei de mână, la care este montată 36

actualit[\i stomatologice Nr 48 / 2010

10. Iniţial, înaintea utilizării osteotomului, se poate folosi freza torsadată de 2mm până se ajunge la 1mm sub podeaua sinusului.

freza torsadată de 2mm, se utilizează îndreptat către maxilarul opus pentru a obţine angulaţia adecvată realizării osteotomiei creării lăcaşului. La început, se foloseşte freza de 2mm pe o adâncime de cca 5mm, după care se aplică un pin ghid cu ajutorul căruia se evaluează angulaţia osteotomiei (fig. 8). În acest moment, cu ajutorul frezei torsadate se poate modifica angulaţia. De asemenea, se pot aplica pinuri de ghidaj în mai multe situsuri preparate pentru evaluarea paralelismului dintre implante şi/ sau structurile vecine. În acest prim stadiu, paralelismul trebuie ajustat atât cât este necesar.

Atunci când se utilizează freza torsadată de 2mm pe întreaga adâncime a osteotomiei (de ex, 10mm), este apoi dificil de modificat angulaţia osteotomiei folosind aceeaşi freză. Dacă este necesară o corecţie, trebuie utilizată o freză cu pereţii laterali tăietori (cum este freza Lindemann) (fig. 9).

Mai mult, dacă există suspiciunea că osteotomia a fost realizată în apropierea dinţilor vecini sau a structurilor vitale, atunci se efectuează radiografii cu pin ghid aplicat în lăcaş. În ultimă instanţă, angulaţia

tomia finală să fie filetată. De asemenea, trebuiesc utilizate freze ascuţite pentru a evita supraîncălzirea osului pe măsura efectuării osteotomiei. Este necesară irigaţia din belşug pentru a evita o asemenea supraîncălzire.

OS TIP D2 - Este cel mai frecvent întâlnit în regiunea anterioară a mandibulei. În cazul osului de tip D2, reducerea crestei alveolare în vederea obţinerii unei creste mai late pentru inserarea implantului nu duce la scăderea stabilităţii, întrucât tablele corticale vestibulară şi orală şi osul trabecular dens asigură un suport ferm pentru implant.

OS TIP D3 - Acest tip de os este uşor de manipulat; totuşi, freza trebuie să se rotească pe măsură ce avansează în poziţia dorită. În cazul osului de tip D3, dispersarea osului este mai uşor de efectuat şi uşurează inserarea unui implant de diametru mai mare.

OS TIP D4 - După utilizarea frezei torsadate cu diametrul de 2mm, trebuie luată în considerare efectuarea restului de osteotomie cu ajutorul osteotoamelor pentru a menţine şi condensa osul sau trebuie scurtată secvenţa de trepanare.

LIFTING SINUS EFECTUAT CU AJUTORUL OSTEOTOAMELOR Iniţial, se poate utiliza o freză torsadată cu diametrul de 2mm, până la 1mm sub podeaua sinusului (fig. 10). De obicei, dacă freza ajunge prea aproape de podeaua sinusului, se simte atingerea tablei corticale subiacente. Ulterior, osteotomia poate fi mărită cu freze şi completată cu un osteotom; sau, după folosirea frezei torsadate de 2mm, se pot utiliza osteotoame cu diametre din ce în ce mai mari pentru completarea restului procedurii de lifting sinus.

CONTINUING EDUCATION

Chestionar 1 1.

Un implant cu diametru mai mare cu 1mm va mări, în general, aria suprafeţei cu: a. 10% până la 20%; b. 20% până la 30%; c. 30% până la 40%; d. 40% până la 50%.

2.

La nivelul osului de tip D3 sau D4, ar trebui luată în considerare inserarea implantului supracrestal, pentru că: a. volumul osului cortical este limitat; b. volumul osului trabecular este limitat; c. scade riscul apariţiei unui proces inflamator în jurul implantului la 6 luni de la inserare; d. scade riscul apariţiei unui proces inflamator în jurul implantului la 12 luni de la inserare.

Cercetările arată că se obţine o mai bună stabilitate primară la implantele care prezintă, faţă de modelul standard Brånemark, o conicitate în valoare de: a. 1º; b. 5º; c. 7º; d. 12º.

4.

Dacă un implant este inserat la nivelul coamei crestei alveolare, iar un bont de vindecare este aplicat la acest nivel, atunci osul va suferi o resorbţie de 1,5-2mm pentru a permite: a. aplicarea unui bont de vindecare cu diametru mai mare; b. aplicarea unui bont de vindecare cu diametru mai mic; c. formarea joncţiunii epiteliale; d. aplicarea unui dispozitiv de ancorare angular.

5.

Dacă osul este perceput ca fiind moale, atunci inserarea imediată a implantului însoţită de aplicarea unei coroane provizorii nu trebuie realizată decât dacă se obţine o stabilitate primară la forţa de inserţie în valoare de: a. 30Ncm până la 40Ncm; b. 40Ncm până la 50Ncm; c. 50Ncm până la 60Ncm; d. 80Ncm până la 90Ncm.

6.

La nivelul osului de tip D4, cât timp este indicat să se aştepte până la încărcarea implantului? a. 2 până la 3 săptămâni; b. 2 până la 3 luni; c. 6 luni; d. 1 an.

Ce poate compensa calitatea slabă a osului? a. prescrierea unei medicaţii anti-osteoclastice; b. efectuarea unei grefe de os autogene; c. creşterea numărului de implante; d. inserarea implantului cu plasmă bogată în trombocite.

8.

Iniţial, osteotomia realizată cu ajutorul frezei torsadate, cu diametrul de 2mm, trebuie efectuată pe o adâncime de aproximativ câţi mm? a. 3mm; b. 5mm; c. 7mm; d. 9mm.

9.

Iniţial, la efectuarea lifting-ului de sinus, se poate utiliza o freză torsadată, cu diametrul de 2mm, până la o distanţă de câţi milimetri faţă de podeaua sinusului? a. 1; b. 2; c. 3; d. 4.

10. Dacă la utilizarea frezei torsadate, aceasta a ajuns prea aproape de podeaua sinusului, ce anume indică atingerea tablei osoase subiacente? a. o densificare a rumeguşului osos; b. sensibilitatea tactilă; c. intensificarea sângerării; d. durere provocată de nervii neanesteziaţi de pe podeaua sinusului.

a

b

c

d

a

1.

6.

2.

7.

3.

8.

4.

9.

5.

10.

b

c

d

“Stabilirea planului de tratament în implantologie cu ajutorul frezei torsadate cu diametrul de 2mm.”

Introducere în educaţie continuă Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

38

actualit[\i stomatologice Nr 48 / 2010

CHESTIONAR 1/ nr. 48 / Octombrie 2010

3.

7.

* COMPATIBIL CHIMIC CU ADEZIVII SI COMPOZITELE PE BAZA DE METACRILAT.

PP vQWU XQ VLQJXU VWUDW

‡ 6WUDWXUL GH SDQD OD PP IDUD VWUDWLILFDUH ‡ )OXLGLWDWH RSWLPD SHQWUX R H[FHOHQWD DGDSWDUH OD FDYLWDWH ‡ &RPSDWLELO FX DGH]LYXO SH FDUH LO IRORVLWL

For better dentistry

6'5 ,QWUR .LW FRPSXOH SLVWRO DSOLFDWRU PO ;HQR 9 FRPSXOH JUDWXLW 521 6'5 5H½OO FRPSXOH FRPSXOD 6'5 *UDWXLW 521 'HQWRWDO 3URWHFW 0HGLPH[ 'HQWH[ 7UDGLQJ 'H 'H 6WDU 'RULRW'HQW

CONTINUING EDUCATION 2

Ghid terapeutic

pentru alegerea bonturilor implantare În edenta\iile par\iale Drago C, DDS, MS & Lazzara RJ, DMD, MScD *XLGHOLQHV IRU ,PSODQW $EXWPHQW 6HOHFWLRQ IRU 3DUWLDOO\ (GHQWXORXV 3DWLHQWV 'HQWDO ODERUDWRU\ WHFKQLFLDQV *LQJUDVVR $ 3HWHUVRQ 7 &'7 0'7 5HSULQWHG IURP &RPSHQGLXP -DQ )HE ‹ ZLWK SHUPLVVLRQ IURP $(*,6 3XEOLFDWLRQV //&

Rezumat Tratamentul protetic pe implante a FXQRVFXW PRGLÀF>UL VSHFWDFXORDVH odat[ cu introducerea În VWRPDWRORJLH vQ DQLL œ D FRQFHSWXOXL GH RVWHRLQWHJUDUH /D RUD DFWXDO> aplicarea §i restaurarea protetic[ a implantelor constituie o component[ principal[, de baz[, a practicii VWRPDWRORJLFH Num[rul companiilor produc[toare de implante §i componente protetice implantare concepute pentru edenta\ia par\ial[ a crescut VHPQLÀFDWLY vQ XOWLPHOH GHFHQLL &X WRDWH F> GLYHUVLÀFDUHD DFHVWRU componente a condus la rezultate À]LRQRPLFH †L IXQF?LRQDOH PDL EXQH GLÀFXOW>?LOH VXQW vQWkPSLQDWH vQ elaborarea etapei restaurative.

Articolul de fa\[ prezint[ un protocol de selec\ie a bonturilor implantare În cazurile de edenta\ie par\ial[ tratat[ FX DMXWRUXO LPSODQWHORU ÀLQG GHVFULV un protocol clinic/de laborator pentru PHGLFLL FKLUXUJL SURWHWLFLHQL SUHFXP §i pentru tehnicienii dentari.

Obiective LGHQWLÀFDUHD FHORU †DVH HWDSH DOH procesului de selec\ie a bontului §i aplicarea principiilor acestuia la sistemul de implante utilizat; cunoa§terea problemelor asociate tratamentului protetic pe implante; discutarea avantajelor §i limitelor UHVWDXU>ULORU SURWHWLFH À[DWH OD QLYHOXO implantului prin cimentare sau În§urubare.

42

actualit[\i stomatologice Nr 48 / 2010

O

dată cu introducerea implantelor endoosooase osteointegrate ĂŽn practica dentară, s-au dezvoltat noi opĹŁiuni valoroase de tratament, cu efecte previzibile, care, ĂŽnainte, nu erau disponibile pacienĹŁilor Ĺ&#x;i medicilor. Protocolul de tratament cu implantele dentare iniĹŁiale, din titan pur, cu suprafaĹŁa prelucrată mecanic, a fost conceput pentru inserarea acestora la nivelul mandibulei edentate; aceasta pentru că pacienĹŁii cu edentaĹŁii mandibulare ĂŽntâmpină, de obicei, cele mai mari dificultÄƒĹŁi de adaptare la proteza totală.

Supraprotezele mandibulare cu ancorare pe implante tip Ĺ&#x;urub erau alcătuite, ĂŽn general, dintr-un schelet metalic Ĺ&#x;i din cilindri prefabricaĹŁi ĂŽncorporaĹŁi ĂŽn acesta la turnare. Cilindrii/scheletul erau aplicate prin ĂŽnĹ&#x;urubare la bonturile implantare, la rândul lor ĂŽnĹ&#x;urubate la implantele dentare osteointegrate (fig. 1). SuprafeĹŁele de contact ale bonturilor Ĺ&#x;i cilindrilor (dispozitive prefabricate de ĂŽnaltă precizie) erau menĹŁinute nemodificate ĂŽn timpul ĂŽntregului proces de turnare, prin proceduri minuĹŁioase (fig. 2). Unul din avantajele principale prezentate de supraprotezele ancorate prin ĂŽnĹ&#x;urubare era posibilitatea de reparare, la nevoie. Pe de altă parte, au existat multe cazuri de pierdere a Ĺ&#x;urubului Ĺ&#x;i/sau de fractură a acestuia, pe lângă alte complicaĹŁii protetice (fig. 3). ĂŽn ultimii 10-15 ani, companiile producătoare de implante dentare au introdus bonturile prefabricate Ĺ&#x;i individuale, utilizate pentru ancorarea prin cimentare a coroanelor dentare ĂŽn cadrul tratamen-

tului edentaĹŁiilor parĹŁiale. Coroanele agregate prin cimentare prezintă avantaje faĹŁÄƒ de cele ancorate prin ĂŽnĹ&#x;urubare; cel mai important ar fi că nu mai sunt necesare ferestrele de acces al Ĺ&#x;urubului, localizate pe feĹŁele ocluzale sau vestibulare ale coroanelor protetice (fig. 4,5). Cu toate acestea, eventualele reparaĹŁii necesare la nivelul bonturilor sau coroanelor sunt mai dificil de realizat ĂŽn cazul coroanelor agregate prin cimentare (fig. 6). ĂŽn ultimii 20 ani, producătorii de implante au răspuns cerinĹŁelor medicilor dentiĹ&#x;ti Ĺ&#x;i ale tehnicienilor dentari, oferind numeroase Ĺ&#x;i variate tipuri de componente protetice Ĺ&#x;i chirurgicale ale implantelor.

Stabilitatea conexiunii dintre bont Ĺ&#x;i implant reprezintă una din cheile unei reuĹ&#x;ite pe termen lung a unei restaurări protetice pe implant.

Atât conexiunile interne, cât Ĺ&#x;i cele externe dintre implant Ĺ&#x;i bont au fost utilizate cu succes ĂŽn practica clinică. Conform studiului realizat ĂŽn anul 2003 de către Finger Ĺ&#x;i colab. ĂŽn Statele Unite, cel puĹŁin 20 tipuri diferite de conexiuni implantbont au fost aprobate spre vânzare de AdministraĹŁia Alimentelor Ĺ&#x;i Medicamentelor. Odată cu creĹ&#x;terea numărului de tipuri de componente protetice ale implantelor, alegerea celui mai indicat bont implantar ĂŽntr-o situaĹŁie clinică dată poate fi mai dificilă Ĺ&#x;i mai derutantă pentru unii practicieni. Articolul de faĹŁÄƒ prezintă un protocol clinic/de laborator de alegere a bontului implantar optim Ĺ&#x;i previzibil, valabil pentru chirurgii implantologi, medicii proteticieni Ĺ&#x;i tehnicienii dentari.

CONTINUING EDUCATION 2

GHID TERAPEUTIC PENTRU ALEGEREA BONTURILOR IMPLANTARE ÎN EDENTA|IILE PAR|IALE

1

2 Figurile 1. Radiografie panoramică a unui pacient edentat total; s-au inserat cinci implante endoosoase din titan în regiunea anterioară mandibulară.

5

GHID TERAPEUTIC PENTRU ALEGEREA BONTULUI IMPLANTAR Alegerea bontului implantar definitiv poate fi efectuată de către chirurgii implantologi, medicii proteticieni şi/sau tehnicienii dentari; se poate realiza în cabinetul dentar sau în laborator dacă s-a efectuat amprenta de nivel, a porţiunii supragingivale, vizibile a implantului. Bonturile definitive utilizate în tratamentul edentaţiilor parţiale sunt, în principal, de două tipuri: prefabricate şi individualizate, realizate în laborator. Fiecare tip prezintă avantaje şi dezavantaje (tabel 1). În mod ideal, alegerea bontului implantar se realizează în cadrul şedinţelor iniţiale, de stabilire a planului de tratament, de către membrii echipei medicale, întrucât tipul de bont 44

actualit[\i stomatologice Nr 48 / 2010

planificat poate influenţa modalitatea de inserare chirurgicală a implantului propus, precum şi costurile asociate deoarece preţurile de achiziţionare şi fabricare a bonturilor prefabricate şi individualizate sunt semnificativ diferite.

Pentru orice tip de sistem de implante, alegerea bontului se poate efectua ţinând cont de următoarele şase criterii: (1) tipul de conexiune implant-bont (2) platforma protetică a implantului (3) profilul de emergenţă a bontului de vindecare / provizoriu (4) orientarea implantului/implantelor (5) distanţa interocluzală (6) adâncimea ţesuturilor moi din jurul implantului

2. Vedere mucozală a supraprotezei mandibulare, cu porţiunile apicale ale cilindrilor, turnaţi în scheletul metalic.

6 Figurile 3. Vedere ocluzală a patru implante frontale mandibulare. Două dintre şuruburile de retenţie sunt fracturate şi au rămas în interiorul bonturilor şurub corespunzătoare (stânga). Bontul şurub stâng s-a fracturat, porţiunea apicală rămânând în interiorul implantului (centru).

4. Model master maxilar, efectuat în laborator, cu bont şurub ataşat la un implant analog, înainte de realizarea bontului pentru o coroană agregată prin cimentare. Acest caz reprezintă indicaţia ideală pentru coroana agregată prin cimentare, pentru că ferestrele de acces al şurubului de la nivelul coroanei agregate prin înşurubare s-ar fi situat în treimea cervicală a feţei vestibulare a coroanei.

5. Vedere ocluzală a unei coroane agregată prin înşurubare, aplicată pe modelul master, care înlocuieşte incisivul central maxilar. Se observă că fereastra de acces pentru şurub este situată complet pe faţa palatinală a coroanei. Inserarea precisă a implantului în acest caz este critică pentru succesul fizionomic al restaurării.

6. O proteză fixă parţială metalo-ceramică, cu suport implantar, fracturată. Proteza este agregată prin cimentare şi este dificil de îndepărtat de pe bonturi.

GHID TERAPEUTIC PENTRU ALEGEREA BONTURILOR IMPLANTARE ÎN EDENTA|IILE PAR|IALE

CONTINUING EDUCATION 2

Figurile 7. Ilustrare a unei conexiuni interne implantare, cu lungimea internă de 4mm.

8. Ilustraţii ale conexiunilor implantare externe, la implante cu diametru de 4mm şi 5mm (stânga, respectiv dreapta).

9. Vedere ocluzală a unui model master mandibular cu implantele analog, cu conexiuni interne. Implantele analog posterioare reproduc o platformă protetică implantară cu diametrul de 5mm, iar cele frontale, platforme protetice cu diamentrul de 4,1mm.

8 7

&21(;,81($ ,03/$17 %217 (INTERN{/EXTERN{)

(2) PLATFORMA PROTETIC{ A IMPLANTULUI DENTAR (DIAMETRE ÎN MILIMETRI)

Conexiunile implant-bont pot fi interne sau externe. Ambele tipuri de conexiuni au fost utilizate cu succes, pe termen lung, în practică. De exemplu, unele sisteme implantare prezintă lungimea conexiunii interne implant-bont de 4mm şi două componente antirotaţionale: una hexagonală la capătul ocluzal al conexiunii, şi una dodecagonală situată înspre interiorul conexiunii (fig. 7). Aceeaşi companie produce, de asemenea, şi conexiuni externe hexagonale cu variate platforme restauratorii (cu diametru de 4,1mm, 5mm şi 6mm). Însă hexagoanele externe ale fiecăreia dintre aceste platforme protetice au aceleaşi dimensiuni, de 0,7mm înălţime, iar distanţa măsurată între o suprafaţă plană a hexagonului la cea diametral opusă este de 2,7mm (fig.

8). Datele clinice arată că ambele tipuri de conexiuni implant-bont sunt rezistente în timp şi au un comportament previzibil; în general, medicii aleg un anumit tip numai în funcţie de preferinţele personale.

Platformele protetice ale implantelor dentare reprezintă interfeţele pentru conexiunile bont-implant. Platformele protetice, în funcţie de producător, sunt disponibile în numeroase diametre, care variază între 3-6mm (fig. 9) şi sunt, în general, alese în funcţie de dimensiunile dinţilor de înlocuit. Diametrele platformelor protetice pot fi de aceeaşi dimensiune, mai mari sau mai mici decât cele ale implantelor.

Existenţa diferenţelor între diametrele componentelor bont-implant influenţează epiteliul joncţional, înălţimea medie a crestei osoase din jurul implantului şi stabilitatea restaurării protetice.

Berglundh şi Lindhe au studiat caracteristicile epiteliului joncţional al ţesuturilor periimplantare la câini.

Aceştia au ajuns la concluzia că este necesară o lăţime de minimum 3mm a mucoasei periimplantare, pentru a

9

se crea o barieră de ţesut moale în jurul implantului; astfel, pe măsura resorbţiei porţiunii celei mai coronale a crestei alveolare se obţine o dimensiune a ţesutului moale din jurul implantului care îi asigură protecţia. Datele din literatura de specialitate arată că, în majoritatea cazurilor, la un an după încărcarea implantului, nivelul limbusului alveolar este situat la aproximativ 1,5-2mm apical de interfaţa bont-implant. În orice caz, se cunoaşte că înălţimea limbusului alveolar depinde de localizarea interfeţei bont-implant faţă de porţiunea cea mai coronală a crestei alveolare. ”Schimbarea dimensiunii platformei” constă în ataşarea la implante a unor

Tabel 1 Avantajele şi dezavantajele diferitelor tipuri de bonturi

TIPUL DE BONT

Dimensiuni diferite

Intern sau extern

Adaptare metal pe metal

Sensibilitate tehnică

Preţul componentelor

Preţ de laborator

PREFABRICAT CERAMIC

Da

Da

Depinde de producător

Ridicată

Crescut

Scăzut

PREFABRICAT METALIC

Da

Da

Da

Moderată

Moderat

Moderat

INDIVIDUALIZAT CERAMIC

Da

Da

Depinde de producător

Ridicată

Crescut

Crescut

INDIVIDUALIZAT METALIC

Da

Da

Da

Ridicată

Crescut

Crescut

Nr 48 / 2010 actualit[\i stomatologice

45

CONTINUING EDUCATION 2

GHID TERAPEUTIC PENTRU ALEGEREA BONTURILOR IMPLANTARE ÎN EDENTA|IILE PAR|IALE

10

11

12

Figurile 10. Vedere ocluzală a unui bont de vindecare de 7,5mm diametru, la nivelul unui implant ce înlocuieşte molarul prim inferior stâng.

Bontul de vindecare este situat supragingival pe toată înălţimea lui, astfel încât ţesuturile

moi periimplantare nu acoperă faţa ocluzală a acestuia.

11. Vedere ocluzală a unor bonturi de vindecare cu diametrul de 5mm, care înlocuiesc premolarii în cadranul patru.

12. Vedere ocluzală a contururilor ţesuturilor moi din jurul unui implant care înlocuieşte incisivul central maxilar drept. Profilurile anatomice de emergenţă au fost realizate prin utilizarea unei coroane individualizate provizorii, cimentată la nivelul unui bont de plastic.

Tabel 2 Arbore decizional pentru implantele frontale inserate optim

Inserarea implantelor frontale Poziţie optimă

Conexiune implant

Profil de emergenţă

Platformă protetică

Adâncimea ţesuturilor moi

Angulaţia implantului

Distanţa interocluzală

Internă Externă

4 mm 5 mm 6 mm

3,4 mm 4,1 mm 5 mm 6 mm

1-3 mm

Uşor în afara axului

4-7 mm

Bont prefabricat ceramic

Conexiune internă Platformă protetică cu diametrul de 5mm Profil de emergenţă de 6mm

componente restaurative cu platforme protetice cu diametru puţin mai îngust, cum ar fi un bont de 4mm diametru aplicat la nivelul unui implant de 5mm diametru. În urma unui studiu efectuat pe o perioadă de 13 ani cu privire la componentele protetice cu platformă mai redusă, Lazzara şi Porter concluzionează că resorbţia osului alveolar nu este mai mare decât cea preconizată în cazul în care dimensiunile componentelor protetice şi implantare coincid. De asemenea, Grunder şi colaboratorii consideră că schimbarea platformei pare să fie o stra46

actualit[\i stomatologice Nr 48 / 2010

tegie promiţătoare pentru reducerea sau chiar eliminarea procesului de resorbţie osoasă din jurul implantelor dentare.

(3) PROFILUL DE EMERGEN|{ A BONTULUI DE VINDECARE / PROVIZORIU (DIAMETRE ÎN MM) Bonturile de vindecare se pot aplica fie la finalul şedinţei chirurgicale de inserare a implantului, fie după ce implantul este descoperit; astfel, sunt urmate protocoale cu o singură etapă chirurgicală şi, respectiv, cu două etape.

În cazul pacienţilor cu edentaţii parţiale, bonturile de vindecare ar trebui alese de aceleaşi dimensiuni cu ale dinţilor de înlocuit. Bonturile de vindecare au rolul de a contura ţesuturile moi periimplantare şi de a asigura accesul platformei protetice implantare pentru amprentare şi pentru aplicarea bontului definitiv. În cazurile în care nu există exigenţe estetice, iar dinţii de înlocuit sunt voluminoşi precum molarii maxilari şi mandibulari, se aleg bonturi de vindecare cu diametre de 6 sau 7,5 mm, întrucât acestea corespund cel mai bine cu diametrele cervicale ale

CONTINUING EDUCATION 2

GHID TERAPEUTIC PENTRU ALEGEREA BONTURILOR IMPLANTARE ÎN EDENTA|IILE PAR|IALE Figurile 4. Aplicarea implantului supracrestal conduce la resorţie osoasă mai redusă decât în cazul inserării subcrestale, deoarece formarea joncţiunii epiteliale apare supragingival şi nu subgingival.

5. Un implant conic poate compresa osul în zonele cu densitate osoasă scăzută, asigurând o stabilitate primară superioară.

Tabel 3 Arbore decizional pentru implantele frontale care nu au fost inserate în poziţie optimă

Aplicarea implantelor frontale Poziţie neideală

Conexiune implant

Profil de emergenţă

Platformă protetică

Adâncimea ţesuturilor moi

Angulaţia implantului

Distanţa interocluzală

Internă Externă

4 mm 5 mm 6 mm

3,4 mm 4,1 mm 5 mm 6 mm

Peste 4 mm

În afara axului

Mai mică de 4mm Mai mare de 10mm

Bont ceramic sau bont de titan individualizat Conexiune internă Platformă protetică cu diametru de 5mm Profil de emergenţă de 6mm

acestor dinţi naturali (fig. 10). În zonele edentate care corespund cu dinţi de dimensiuni mai reduse, se aleg bonturi de vindecare cu diametre de 4 sau 5mm (fig. 11). În regiunile în care primează factorul estetic, cum este regiunea anterioară a maxilarului superior la pacienţii cu linia surâsului înaltă, se folosesc bonturi intermediare sau provizorii; acestea conturează ţesuturile moi periimplantare şi creează profiluri de emergenţă şi contururi ale ţesuturilor moi optime, anatomice, corespunzătoare celor ale dinţilor naturali (fig. 12). În cazul ilustrat, la nivelul situs-ului incisivului central superior drept, s-au 48

actualit[\i stomatologice Nr 48 / 2010

aplicat un bont intermediar de plastic şi o coroană provizorie pentru crearea contururilor anatomice ale ţesuturilor moi periimplantare. S-a inserat implantul şi s-a aplicat o coroană provizorie, fără încărcarea ocluzală a implantului. Bontul intermediar s-a plasat pe implant şi marginile gingivale au fost marcate pe bont; s-a îndepărtat bontul şi s-a adaptat în afara cavităţii bucale. Astfel, au fost evitate vibraţiile, traumatismul şi/sau microdeplasarea implantului care ar fi survenit în cazul adaptării bontului intraoral.

Se consideră acceptabilă d.p.d.v. clinic adaptarea bontului intraoral, dacă implantul, aplicat în mod tradiţional, este deja osteointegrat. În cazul prezentat, tratamentul definitiv a constat într-un bont

individualizat şi o coroană de acoperire cu agregare prin cimentare (tabel 2).

(4) ORIENTAREA IMPLANTULUI / IMPLANTELOR Acest criteriu este important în mod special pentru desemnarea tipului de agregare a restaurării protetice: prin cimentare sau prin înşurubare. Avantajul major al lucrărilor protetice aplicate prin înşurubare este că, atunci când este necesar, pot fi deşurubate împreună sau fără bont, reparate şi reaplicate (fig. 13).

Pe de altă parte, ferestrele de acces pentru şurub pot afecta fizionomia şi/sau funcţiile. Malpoziţia implantului poate exista în plan vertical, în sens mezio-distal

GHID TERAPEUTIC PENTRU ALEGEREA BONTURILOR IMPLANTARE ÎN EDENTA|IILE PAR|IALE

şi/sau vestibulo-oral. În opinia autorilor, implantele incorect poziţionate reprezintă, probabil, cel mai frecvent motiv pentru utilizarea bonturilor individualizate (fig.

14, tabel 3).

Dacă implantele au fost inserate conform poziţiei planificate a restaurării protetice viitoare, atunci se utilizează bonturi prefabricate drepte sau preangulate cu rezultate previzibile şi la un preţ mai redus (fig. 15 A-B).

Saab şi colaboratorii au studiat, prin metoda elementului finit, efectul angulaţiei bontului asupra deformării osoase; aceştia au măsurat şi comparat distribuţia tensiunii în masa osoasă din jurul implantului, utilizând două implante diferite, inserate în regiunea anterioară a maxilarului. Rezultatele acestui studiu indică o deformare osoasă maximă mai mare cu 15% pentru un bont drept, comparativ cu cel preangulat. De asemenea, cea mai mare parte a deformării produsă la nivelul osului cortical şi trabecular se înscrie în valorile considerate a stimula mineralizarea şi formarea masei osoase.

Hsu şi colaboratorii au studiat caracteristicile implantului şi a restaurării protetice

CONTINUING EDUCATION 2

15A

15B

16

17

Figurile

maxilare, mai mică de 4mm. Bonturile prefabricate sunt prea înalte în acest caz.

Pentru restaurarea definitivă s-au utilizat coroane dintr-o bucată, agregate prin cimentare.

15A. Aceste două implante din zona laterală au fost aplicate în poziţii optime prin realizarea modelelor diagnostic şi a plăcilor chirurgicale de ghidaj.

15B. Coroanele agregate prin cimentare.

17. Bont prefabricat situat pe modelul master mandibular, în cadranul posterior drept.

Acest model este prea scurt pentru distanţa interocluzală din cazul de faţă (mai mare de 15mm).

16. Vedere laterală dreaptă a unui model master mandibular cu o distanţă interocluzală, măsurată între platformele protetice ale implantelor mandibulare şi suprafeţele ocluzale ale coroanelor

Tabel 4 Arbore decizional pentru implantele posterioare care au fost inserate în poziţie optimă

Inserarea implantelor posterioare Poziţie optimă

Conexiune implant

Profil de emergenţă

Platformă protetică

Adâncimea ţesuturilor moi

Angulaţia implantului

Distanţa interocluzală

Internă Externă

4 mm 5 mm 6 mm

3,4 mm 4,1 mm 5 mm 6 mm

1-3 mm

Uşor în afara axului

4-7 mm

Bont prefabricat din titan

Conexiune internă Platformă protetică cu diametru de 4mm, 5mm sau 6mm Profil de emergenţă de 5mm, 6mm sau 7mm

Nr 48 / 2010 actualit[\i stomatologice

49

CONTINUING EDUCATION 2

GHID TERAPEUTIC PENTRU ALEGEREA BONTURILOR IMPLANTARE ÎN EDENTA|IILE PAR|IALE

18

19

20B 20A Figurile

aferente din zona anterioară a maxilarului, utilizând metoda elementului finit. Distribuţia rezultantă a tensiunii/presiunii a fost analizată în şase situaţii diferite de testare ce cuprind două tipuri de os trabecular (cu densitate scăzută şi crescută) şi trei unghiuri diferite de încărcare (0º, 30º şi 60º) raportate la axul lung al implantului.

Rezultatele arată că pentru fiecare creştere cu 30º a unghiului de încărcare, tensiunea maximă echivalentă de la nivelul osului cortical creşte, în medie, de trei până la patru ori mai mult în comparaţie cu cea înregistrată la bontul aplicat în axul implantului. Autorii concluzionează că, pentru ca implantele din regiunea anterioară a maxilarului ce nu pot fi încărcate în ax să aibă un pronostic bun, trebuie să fie selectate cu atenţie cazurile, cu o calitate bună a osului, şi să se efectueze o adaptare ocluzală precisă.

Lin şi colaboratorii au realizat un studiu prin metoda elementului finit referitor la două sisteme diferite de implante, cu bonturi drepte şi bonturi angulate cu 20º. Şi aceşti autori ajung la concluzia că o 50

actualit[\i stomatologice Nr 48 / 2010

distribuţie mai favorabilă a tensiunii/presiunii este posibilă atunci când bonturile sunt aplicate în axul lung de încărcare a implantelor, cu numeroase zone de contact cortical.

Literatura de specialitate abundă în studii referitoare la angulaţia bontului şi tensiunile create la nivelul implantelor şurub şi a osului periimplantar; totuşi, nici unul dintre acestea nu analizează procentele de eşec clinic în corelaţie cu bonturile angulate. Conform datelor citate, se desprinde ideea că, teoretic, implantele prezintă un pronostic mai bun dacă sunt încărcate în axul lung şi că bonturile angulate trebuie utilizate cu precauţie.

(5) DISTAN|A INTEROCLUZAL{ În general, bonturile prefabricate se pot utiliza dacă distanţa dintre platforma protetică a implantului şi feţele ocluzale ale dinţilor antagonişti este de 5-9mm.

Dacă distanţa interocluzală este sub 6mm, după reducerea feţei ocluzale a bontului şi, eventual, a dinţilor antagonişti, pereţii verticali ai bontului n-ar măsura mai mult

18. Vedere ocluzală a patru implante maxilare frontale, ce prezintă contururi ale ţesuturilor moi periimplantare optime. Amprentele de nivel implantar s-au efectuat fără dificultăţi.

19. Vedere vestibulară a unui implant, ce prezintă o adâncime a ţesuturilor moi înconjurătoare de aproximativ 5mm. Acest pacient a pierdut bontul de vindecare şi nu a revenit pentru realizarea altui bont înainte de şedinţa de amprentare programată. Platforma protetică implantară nu este vizibilă şi amprenta de nivel implantar nu a putut fi înregistrată aşa cum a fost programat.

20A. Radiografie panoramică a unui pacient care a pierdut volum semnificativ osos mandibular, în urma unui traumatism.

20B. Imagine clinică a ţesuturilor mucozale din jurul implantelor la pacientul prezentat în fig. 20A. Ţesuturile sunt necheratinizate, inflamate şi, pe alocuri, adâncimea şanţurilor gingivale depăşeşte 5mm.

S-au aplicat bonturi pentru a înălţa platformele protetice, manoperă ce facilitează amprenta finală şi realizarea restaurărilor protetice definitive.

$SFBŀJ NPŀJF DV ( OJBM EF MB GC .PEBMJUBUFB EF B DSFFB GìSì FGPSU SFTUBVSìSJ JOWJ[JCJMF EJO QVODU EF WFEFSF FTUFUJD

*OUSPEVDFN TJTUFNVM EF TFMFDŀJF BM OVBOŀFMPS ÔO GVODŀJF EF WÉSTUì

%BUPSJUì DPNQP[JŀJFJ VOJDF ( OJBM TF BEBQUFB[ì ÔO NPE OBUVSBM MB TUSVDUVSB EFOUBSì BEJBDFOUì GPMPTJOE P 4*/(63ë OVBOŀì QFOUSV PSJDF UJQ EF SFTUBVSBSF ·O QMVT DV BKVUPSVM VOFJ OVBOŀF EF 4NBMŀ QVUFŀJ BEBQUB DV VľVSJOŀì SFTUBVSBSFB MB WÉSTUB QBDJFOUVMVJ ľJ QVUFŀJ PCŀJOF P ľJ NBJ CVOì BEBQUBSF OBUVSBMì t +& +VOJPS &OBNFM QFOUSV UJOFSJ t "& "EVMU &OBNFM QFOUSV BEVMŀJ t 4& 4FOJPS &OBNFM QFOUSV QBDJFOŀJJ ÔO WÉSTUì

"MFHFSFB OVBOŀFJ DPSFDUF OV B GPTU OJDJPEBUì NBJ TJNQMìæ

GC EUROPE N.V. GC EEO - România Tel. +40.21.315.93.15 Fax. +40.21.315.93.15 romania@eeo.gceurope.com www.eeo.gceurope.com

CONTINUING EDUCATION 2

GHID TERAPEUTIC PENTRU ALEGEREA BONTURILOR IMPLANTARE ÎN EDENTA|IILE PAR|IALE

Tabel 5 Arbore decizional pentru implantele posterioare care nu au fost inserate în poziţie optimă

Inserarea implantelor posterioare Poziţie neideală

Conexiune implant

Profil de emergenţă

Platformă protetică

Adâncimea ţesuturilor moi

Angulaţia implantului

Distanţa interocluzală

Internă Externă

4 mm 5 mm 6 mm

3,4 mm 4,1 mm 5 mm 6 mm

Mai mică de 1mm Mai mare de 4mm

În afara axului

Mai mică de 4mm Mai mare de 10mm

Bont ceramic sau bont de titan individualizat Conexiune externă Platformă protetică cu diametru de 4mm, 5mm sau 6mm

de 4mm. Însă un bont cu înălţimea de 4mm nu poate asigura rezistenţă şi retenţie corespunzătoare coroanelor protetice agregate prin cimentare, întrucât s-a dovedit că reducerea înălţimii bonturilor implantare afectează negativ retenţia acelora cimentate. În cazul ilustrat, componentele protetice de elecţie pentru un implant distal au constat într-un bont individualizat dintr-o singură bucată (bont UCLA) şi o coroană aplicată prin înşurubare; bontul a fost acoperit cu ceară, această machetă fiind turnată ca şi capă pentru coroana metalo-ceramică (fig. 16, tabel 4).

Dacă distanţa interocluzală este mai mare de 10mm, chiar şi fără reducere ocluzală, este posibil ca un bont prefabricat să nu fie suficient de înalt încât să asigure rezistenţă şi retenţie optime pentru o coroană agregată prin cimentare. În acest caz, este ideal să se utilizeze un bont individualizat pentru că acesta poate fi realizat cu pereţii verticali aproape paraleli şi la o distanţă interocluzală de 2mm (fig. 17).

nivelului supragingival al implantului în vederea realizării modelelor master cu implantele analog. Autorii preferă ca alegerea bontului să se realizeze în laborator pentru a reduce la minimum posibilităţile de eroare.

(6) ADÂNCIMEA |ESUTURILOR MOI PERIIMPLANTARE

În zonele în care nu primează factorul estetic, este bine să se aplice bonturile pe platformele protetice ale implantelor şi, prin urmare, să se înalţe nivelul platformelor (fig. 20 A-B, Tabel 5).

Pentru a putea selecta bontul implantar în laborator, sunt necesare amprente ale 52

actualit[\i stomatologice Nr 48 / 2010

Amprentele de nivel implantar sunt previzibile şi relativ simple atunci când ţesuturile periimplantare nu depăşesc 4mm înălţime. Restaurările provizorii individualizate şi/sau bonturile de vindecare corect conformate, cu contururi anatomice corespunzătoare, produc o întindere a ţesuturilor moi periimplantare şi asigură accesul pentru amprentare la platforma implantară protetică în totalitate (fig. 18).

Pe de altă parte, şi reciproca este valabilă: dacă înălţimea ţesuturilor moi din jurul implantului este mai mare de 4mm, amprentele de nivel implantar sunt dificil de realizat, întrucât ţesuturile moi pot colaba şi acoperi platforma protetică a implantelor (fig. 19).

CONCLUZII Astăzi, implantologia stomatologică oferă pacientului restaurări protetice estetice şi funcţionale, cu rezistenţă timp îndelungat. Companiile producătoare de implante dentare realizează variate componente protetice implantare pentru toate situaţiile clinice posibile.

Alegerea bontului implantar reprezintă doar o etapă a unui tratament protetic pe implante reuşit. Articolul de faţă a prezentat un protocol în şase etape pentru alegerea bonturilor implantare în edentaţiile parţiale, prezentat într-un format generic, astfel încât medicii să îl poată aplica pentru oricare sistem de implante.

Avantajele şi limitele restaurărilor protetice fixate la nivelul implantelor prin cimentare sau înşurubare sunt aspecte esenţiale ale deciziei.

Cum tehnologia şi ştiinţa biomedicală îmbunătăţesc şi modifică componentele implantelor şi protocoalele, paşii prezentaţi ghidează medicii dentişti şi tehnicienii dentari în procesul de alegere a bonturilor implantare în orice situaţie clinică posibilă.

CONTINUING EDUCATION

Chestionar 2 1.

2.

3.

Protocolul iniţial terapeutic pe implante, conceput pentru inserarea acestora la nivelul mandibulei edentate includea: a. implante dentare din titan pur, cu suprafaţa prelucrată mecanic; b. implante de carbon vitros cu încărcare ocluzală imediată; c. implante tip şurub, utilizând oţel chirurgical; d. aceeaşi perioadă de vindecare pentru implantele maxilare şi mandibulare.

Coroanele agregate prin cimentare prezintă avantaje faţă de cele fixate prin înşurubare, dintre care cel mai important ar fi: a. nu mai există ferestre de acces pentru şurub, care ar fi fost localizate pe feţele vestibulare sau ocluzale ale coroanelor; b. se poate utiliza un ciment care conţine fluor; c. coroana poate fi, la nevoie, reparată cu uşurinţă; d. se pot utiliza instrumente de detartraj metalice pentru igienizare. În mod ideal, alegerea bontului trebuie efectuată: a. în cadrul şedinţelor iniţiale, de stabilire a planului de tratament, de către membrii echipei medicale; b. după inserarea implantului; c. în laborator, folosind amprenta implantului înregistrată în scheletul metalic; d. analizând limitele chirurgicale cu ajutorul tomografiei computerizate cu fascicul conic.

Conexiunile bont implant pot fi de două tipuri: a. orizontale sau verticale; b. interne sau externe; c. largi sau înguste; d. lungi sau scurte.

5.

Datele din literatura de specialitate arată că, în majoritatea cazurilor, la un an după încărcarea implantului, nivelul limbusului alveolar este situat apical de interfaţa bont-implant la aproximativ ce distanţă? a. 0,5mm – 1mm; b. 1mm – 1,5mm; c. 1,5mm – 2mm; d. 2mm – 2,5mm.

6.

54

În cazurile în care nu există exigenţe estetice, iar dinţii de înlocuit sunt voluminoşi, precum molarii maxilari şi mandibulari, se aleg bonturi de vindecare cu diametre de 6 sau 7,5 mm, întrucât acestea: a. sunt mai economice pentru pacient; b. corespund cel mai bine cu diametrele cervicale ale acestor dinţi naturali;

actualit[\i stomatologice Nr 48 / 2010

.

7.

Rezultatele unui studiu realizat de Hsu şi colaboratorii arată că, pentru fiecare creştere cu 30º a unghiului de încărcare, tensiunea maximă echivalentă de la nivelul osului cortical creşte, în comparaţie cu cea înregistrată la bontul aplicat în axul implantului, în medie, de: a. o dată până la două ori; b. de două până la trei ori; c. de trei până la patru ori; d. de patru până la cinci ori.

8.

Câte studii există în literatură referitoare la procentele eşecului clinic corelat cu bonturile angulate? a. nici unul; b. 3; c. 11; d. 83.

9.

În general, bonturile prefabricate se pot utiliza dacă distanţa dintre platforma protetică implantară şi feţele ocluzale ale dinţilor antagonişti este de: a. 1mm - 5mm; b. 3mm - 7mm; c. 5mm - 9mm; d. 7mm - 11mm.

10. Amprentele de nivel implantar devin dificil de realizat, întrucât ţesuturile moi pot colaba şi acoperi platforma protetică a implantelor, dacă înălţimea ţesuturilor moi din jurul implantului depăşeşte valoarea de: a. 2 mm; b. 3 mm; c. 4 mm; d. 5 mm.

a

b

c

d

a

1.

6.

2.

7.

3.

8.

4.

9.

5.

10.

b

c

d

“Ghid terapeutic pentru alegerea bonturilor implantare în edentaţiile parţiale.”

Introducere în educaţie continuă Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

CHESTIONAR 2/ nr. 48 / Octombrie 2010

4.

c. vor permite utilizarea oricărui tip de material de amprentare pentru amprenta finală, inclusiv alginatul cu priză rapidă; d. corespund clinic unei osteointegrări mai eficiente.

INTERDISCIPLINARY

Abordarea interdisciplinar[ D GHIHFWHORU GH FUHDVW> GHQWR DOYHRODU> pentru conformarea viitorului situs de implantare

Brian S. Vence, DDS, George A. Mandelaris, DDS, MS, David P. Forbes, DDS, PhD: 0DQDJHPHQW RI 'HQWRDOYHRODU 5LGJH 'HIHFWV IRU ,PSODQW 6LWH 'HYHORSPHQW $Q ,QWHUGLVFLSOLQDU\ $SSURDFK 5HSULQWHG IURP &RPSHQGLXP -XQH ‹ ZLWK SHUPLVVLRQ IURP $(*,6 3XEOLFDWLRQV //&

Rezumat Acest articol prezint[ PDQDJHPHQWXO LQWHUGLVFLSOLQDU DO unui defect considerabil de creast[ alveolar[, ce va permite inserarea optim[ a implantului §i ob\inerea unui rezultat maxim func\ional §i HVWHWLF SULQ VWRPDWRORJLH PLQLP invaziv[.

Pentru rezultate estetice §i ELRORJLFH RSWLPH vQ YHGHUHD SODV>ULL LPSODQWXOXL V DX FRPELQDW VLQHUJLF WHUDSLL RUWRGRQWLFH SDURGRQWRORJLFH †L UHVWDXUDWLYH FX VLPSOLÀFDUHD FRQVHFXWLY> D restaur[rii parodontale complexe §i mic§orarea num[rului de proceduri necesare.

Cazul prezentat În articolul de fa\[ ilustreaz[ etapele unei abord[ri interdisciplinare, bazate pe colaborare, rezultatul constând În elaborarea unui plan de tratament conceput pentru a ob\ine rezultate satisf[c[toare.

56

actualit[\i stomatologice Nr 48 / 2010

M

anagementul defectelor de creastă alveolară poate prezenta provocări biologice Ĺ&#x;i estetice semnificative pentru inserarea optimă a implantului atunci când se doreĹ&#x;te obĹŁinerea unui rezultat natural. Osul alveolar comportă două funcĹŁii pentru implant: biologică, de găzduire a implantului pentru osteointegrare; Ĺ&#x;i estetică, prin menĹŁinerea structurii ĹŁesuturilor moi periimplantare, care să permită ĂŽn cele din urmă prezervarea contururilor acestora.

Furhauser Ĺ&#x;i colaboratorii au conceput un scor estetic roz pentru a evalua succesul estetic al implantelor unidentare.

Un studiu atent al acestor criterii indică faptul că un succes estetic mare va fi obĹŁinut ĂŽn cazul ĂŽn care implantul este complet adăpostit ĂŽn os Ĺ&#x;i creasta este ĂŽntr-o relaĹŁie definită faĹŁÄƒ de vârful papilelor Ĺ&#x;i marginea gingivală liberă vestibulară.

Aceste relaĹŁii au fost stabilite Ĺ&#x;i cuantificate pentru dinĹŁii naturali Ĺ&#x;i implante. Gestionarea corespunzătoare a defectelor de creastă permite clinicianului să obĹŁină un scor estetic roz ridicat Ĺ&#x;i, prin urmare, contururi gingivale naturale pentru restaurările pe implante, estetica Ĺ&#x;i stabilitatea topografiei periimplantare.

Defectele creastei alveolare se pot datora eĹ&#x;ecului osului alveolar de a se forma ĂŽn mod corespunzător, fie prin lipsa congenitală a unui dinte, fie prin anchiloza unui dinte ĂŽnainte de finalizarea creĹ&#x;terii faciale, ambele variante fiind soldate cu inhibarea creĹ&#x;terii osului alveolar. Distrugerea osului alveolar deja existent, ce poate genera la rândul ei defecte de creastă, are trei cauze: infecĹŁii, traumatisme, sau pierderea dinĹŁilor.

InfecĹŁia poate surveni ĂŽn urma unei fracturi

radiculare, a parodontopatiei, periimplantitei, sau poate avea origine endodontică.

Defectele cu dimensiuni critice nu regenerează spontan ĂŽn urma prejudiciului, ĂŽn lipsa unor măsuri adjuvante. Aceste defecte sunt recunoscute ca având un potenĹŁial limitat de regenerare alveolară Ĺ&#x;i trebuie gestionate prin tehnici de regenerare osoasă. Când există defecte mari de creastă, restabilirea unui contur alveolar corespunzător ĂŽn vederea inserării unui implant poate fi o provocare, indiferent dacă defectul este orizontal, vertical, sau o combinaĹŁie a celor două.

Regenerarea osoasă previzibilă este dependentă de patru principii biologice majore: ĂŽnchiderea primară a plăgii, aportul sangvin, menĹŁinerea spaĹŁiului Ĺ&#x;i stabilitatea leziunii. VascularizaĹŁia adecvată a situsului, condiĹŁie primordială pentru neoformarea osoasă, furnizează celulele necesare, factorii de creĹ&#x;tere Ĺ&#x;i inhibitorii pentru iniĹŁierea cascadei biomineralizării osteogenice.

Osteocitele provin din celulele stromale ale măduvei osoase, Ĺ&#x;i celulele precursoare din pereĹŁii capilarelor sau libere din sânge.

Angiogeneza, cheia neoformării osoase, implică formarea de noi capilare la nivelul defectului, sursa acestora fiind reprezentată de pereĹŁii restanĹŁi adiacenĹŁi.

Grefele osoase menĹŁin volumul defectului, iniĹŁiază resorbĹŁia osoasă prin inflamaĹŁie, furnizează factori de creĹ&#x;tere ce sunt eliberaĹŁi pe măsură ce grefa este resorbită, Ĺ&#x;i acĹŁionează ca un magnet chimic pentru angiogeneză. Succesul grefării osoase este previzibil atunci când vindecarea se produce ĂŽntr-un mediu adecvat (de ex, când este asigurată vindecarea primară iniĹŁială) ce permite capilarelor noi vascularizarea completă a zonei.

INTERDISCIPLINARY

$%25'$5($ ,17(5',6&,3/,1$5^ $ '()(&7(/25 '( &5($67^ '(172 ALVEOLAR{ PENTRU CONFORMAREA VIITORULUI SITUS DE IMPLANTARE

1 2

5

Figurile: 1. Celulele stem CD34 + din măduva osoasă şi care circulă în vasele de sânge sunt capabile de a se diferenţia în osteoblaşti şi celule endoteliale. Celule CD34 + migrează la nivelul leziunilor şi iniţiază reparaţii prin cascada vasculară şi osteogenică.

De asemenea, celulele CD34 + eliberează factorul de creştere vascular endotelial (VEGF).

2. Vedere anterioară preoperatorie a implantului eşuat în zona 3.3 3. Radiografia preoperatorie a implantului eşuat în zona 3.3 4. Defectul vertical în zona 3.3 5. Defectul orizontal în zona 3.3 6. Defectul muco-gingival şi rezidual după îndepărtarea implantului din zona 3.3

6

În general, tratamentul defectelor alveolare orizontale este mai previzibil, prin prezenţa mai multor pereţi restanţi (surse) pentru capilare ce se formează la nivelul defectului osos, cu reconstrucţia consecutivă a acestuia. Prin urmare, capilarele migrează pe o distanţă mai mică pentru popularea completă a defectului.

Defectele alveolare verticale sunt mai puţin previzibile pentru regenerare: cu cât distanţa pe care capilarele trebuie să o parcurgă este mai mare, cu atât mai dificilă este realizarea vascularizării complete a defectului osos (fig. 1).

Osteogeneza prin distracţie este o modalitate nouă de regenerare osoasă ghidată (guided bone regeneration - GBR), fiind utilizată pentru reconstituirea unor defecte 58

actualit[\i stomatologice Nr 48 / 2010

osoase grave. Ortodonţia, în esenţă, este o formă de osteogeneză prin distracţie.

O astfel de terapie este o modalitate de a reduce sau elimina defectele infraosoase din jurul dinţilor prin tratament ortodontic – parodontal. Utilizarea osteogenezei prin distracţie cu ajutorul deplasării dentare în vederea regenerării osoase ghidate permite clinicianului determinarea mărimii defectului osos ce trebuie corectat. Prin mişcarea dinţilor, clinicianul poate reduce mărimea defectului crestal alveolar, cu posibilitatea realizării unei grefe previzibile.

Cu cât defectul este mai mic, cu atât este mai previzibil rezultatul regenerării osoase.

Studiul de caz prezentat încontinuare ilustrează conformarea viitorului situs de

implantare prin mijloace ortodontice pentru a optimiza conceptul de terapie interdisciplinară.

Prezentare de caz O pacientă de 28 ani se prezintă la medicul parodontolog cu mobilitate la nivelul implantului inserat corespunzător zonei caninului stâng mandibular (fig. 2, 3). Datorită absenţei congenitale a incisivului lateral inferior stâng, caninul adiacent a erupt în locul acestuia, spaţiul restant rezultat reprezentând motivul pentru inserarea iniţială a implantului la nivelul lui 3.3.

Nu se notează antecedente medicale relevante. Inserarea iniţială a implantului s-a practicat în decembrie 2002; trei ani mai

$%25'$5($ ,17(5',6&,3/,1$5^ $ '()(&7(/25 '( &5($67^ '(172 ALVEOLAR{ PENTRU CONFORMAREA VIITORULUI SITUS DE IMPLANTARE

INTERDISCIPLINARY

Figurile: 7. Radiografie a defectului alveolar rezidual în zona 3.3 8. Grefarea liberă gingivală a permis obţinerea adecvată a unei gingii fixe şi keratinizate 9. Osteogeneza prin distracţie realizată ortodontic pentru a conforma situsul de implantare corespunzător 3.2 10. Imagine radiologică din timpul osteogenezei prin distracţie condusă ortodontic

7

8

11. Radiografie ce obiectivează conformarea zonei viitorului implant corespunzător 3.2 12. Vedere vestibulară de partea dreaptă ce arată ocluzia posterioară stabilizată, ghidajul canin şi spaţiul corespunzător lui 1.2

târziu se prezintă cu mobilitate la nivelul implantului, asociată cu periimplantită avansată. Examenul radiologic evidenţiază distrugerea considerabilă a crestei alveolare periimplantar, dar şi în jurul dinţilor naturali adiacenţi.

Tratamentul de urgenţă a inclus îndepărtarea chirugicală a implantului şi debridarea regiunii infectate (fig. 4, 5). După vindecare, se obiectivează clinic (fig. 6) şi radiologic (fig. 7) un defect avansat al crestei la nivelul zonei edentate şi o pierdere moderat-avansată la nivelul caninului (distal), respectiv al primului premolar stâng mandibular (mezial). În acest caz, pierderea masei osoase are două origini separate: pe de o parte, lipsa de os datorată ageneziei dentare şi, pe de alta, distrugerea osoasă din cauza periimplantitei.

Pierderea osoasă aparentă, evidenţiabilă şi radiografic, distal la nivelul lui 3.3 şi mezial la nivelul lui 3.4 ar impune extracţia acestor dinţi, cu refacerea ulterioară a anatomiei regionale în vederea restaurării cu ajutorul implantelor. Suprafaţa ce ar necesita regenerare osoasă ghidată este apreciată la dimensiuni relativ mari, impunând practicarea unei grefe osoase autogene din zona mentonieră (considerată de elecţie) pentru augmentarea defectului în ambele planuri, orizontal şi vertical. După 6 luni

9

11

10

12

de la vindecare, poate fi inserat un singur implant, corespunzător lui 3.3 sau 3.4 şi restaurat cu ajutorul unei punţi, sau două implante restaurate individual.

Această abordare presupune un risc semnificativ şi dificultăţi inerente în atingerea obiectivelor biologice şi estetice ale pacientului. Pentru recrearea contururilor ideale ale ţesuturilor moi, grefa ar trebui să ajungă la o înălţime verticală care să susţină vârfurile papilelor la un nivel coronal asemănător cu cel al papilelor dinţilor naturali adiacenţi (şi nu la nivelul marginii gingivale libere vestibulare). O regenerare verticală de o asemenea magnitudine este cel mai dificil de realizat şi are cea mai mică previzibilitate. Blocurile de grefe autogene prezintă un succes extrem, dar

şi provocări inerente care includ, dar nu sunt limitate la, asigurararea unei închideri primare, minimizarea infecţiei pe parcursul vindecării, asigurarea stabilităţii grefei şi a dimensiunii potrivite în timpul intervenţiei chirurgicale, şi existenţa unei potenţiale parestezii postoperatorii.

Din punct de vedere estetic, trei implante inserate adiacent reprezintă o provocare pentru menţinerea formei papilare a ţesuturilor moi între implante. Două implante prezintă un risc estetic comparativ mai mic, deşi cerinţele de regenerare corespunzătoare regiunii corpului de punte ar rămâne sub semnul întrebării, fiind necesare şi o serie de proceduri parodontale chirurgicale plastice. În cazul oricăreia dintre aceste opţiuni, rezultatele optime Nr 48 / 2010 actualit[\i stomatologice

59

INTERDISCIPLINARY

$%25'$5($ ,17(5',6&,3/,1$5^ $ '()(&7(/25 '( &5($67^ '(172 ALVEOLAR{ PENTRU CONFORMAREA VIITORULUI SITUS DE IMPLANTARE Figurile: 13. Faţetarea prin bonding a incisivilor maxilari după completarea tratamentului ortodontic 14. Prezenţa osului interproximal la nivelul lui 3.3 si 3.4, postortodontic 15. Preoperator s-a efectuat CT tridimensional în scop diagnostic pentru a planifica inserarea implantului corespunzător 3.2. Se notează dehisecenţa anticipată de la nivelul feţei vestibulare a implantului 16. Secţiune transversală postortodontică a situsului corespunzător 3.2. Se observă conformarea satisfăcătoare a situsului implantar pentru a permite inserarea într-o poziţie protetică optimă. Se planifică GBR pentru defectul restant anticipat

17. Ghidul chirurgical poziţionat (SurgiGuide) sprijinit pe dinţi adiacenţi (2mm)

18. Implantul inserat şi dehiscenţa vestibulară; perforaţiile corticale efectuate pentru stimularea angiogenezei

15

16

estetice, biologice, ocluzale şi biomecanice reprezintă un compromis pentru pacient din punct de vedere al predictibilităţii pe termen lung, comparativ cu o dentiţie naturală sănătoasă.

O altă opţiune terapeutică este reprezentată de reducerea deficitului osos prin deplasarea ortodontică a dinţilor la nivelul defectului osos.

Mai întâi, caninul 3.3 ar fi readus la poziţia corectă funcţională şi anatomică. Această abordare ar reduce defectul osos de la nivelul mezial al premolarului adiacent.

Pentru a reduce defectul şi din punct de vedere distal, premolarul 3.4 ar fi extrudat şi extras. Pentru a continua micşorarea deficitului alveolar, caninul ar fi deplasat distal în locul premolarului, ulterior 3.3 60

actualit[\i stomatologice Nr 48 / 2010

17

putând fi erupt forţat şi extras. Această strategie ar limita defectul osos doar la dimensiunea unui dinte şi ar modifica caracterul deficitului, cu prezenţa a trei surse de dezvoltare de noi capilare în locul unei singure surse.

Zona de la nivelul lui 3.4 ar putea fi augmentată cu alogrefă de os mineralizat liofilizat şi membrană-barieră.

Teoretic, conformarea viitorului situs implantar ar fi mult îmbunătăţită, optimizând previzibilitatea şi reducând morbiditatea chirurgicală. Mişcarea ortodontică a dinţilor (de ex, osteogeneza prin distracţie ghidată ortodontic) ar servi pentru a reconstrui înălţimea verticală a crestei şi ar elimina necesitatea unui bloc de grefă autogenă. În plus, poziţionarea corectă a

18

caninului prin intermediul mişcării dentare ortodontice ar crea o schemă ocluzală apropiată de ideal, ar furniza o ocluzie cu protecţie canină, şi ar minimiza încărcarea în afara axului implantului.

S-a optat pentru acest plan de tratament cu premisa de a reevalua opţiunile de tratament pe parcursul deplasării dentare ortodontice.

Augmentarea ţesuturilor moi a fost iniţiată în zona dinţilor 3.3 şi 3.4, pentru corectarea defectului mucogingival. S-a practicat o grefă gingivală liberă pentru a conforma o bandă adecvată de gingie fixă şi keratinizată cu scopul de a rezista potenţialului de separare de pe suprafeţele radiculare ale 3.3 şi 3.4 în timpul deplasării ortodontice (fig. 8).

$%25'$5($ ,17(5',6&,3/,1$5^ $ '()(&7(/25 '( &5($67^ '(172 ALVEOLAR{ PENTRU CONFORMAREA VIITORULUI SITUS DE IMPLANTARE

S-a iniţiat apoi mişcarea ortodontică pentru conformarea situsului de inserare a unui implant corespunzător 3.2 (fig. 9-11).

De asemenea, terapia ortodontică a fost utilizată pentru a obţine o ocluzie ideală, pentru dezvoltarea unui ghidaj canin care să minimizeze sarcina ocluzală şi să maximizeze redistribuirea forţelor pentru protejarea viitorului implant de forţele nocive.

A rezultat o spaţiere în jurul incisivului lateral superior drept 1.2 iar nivelurile gingivale au fost aliniate la nivelul incisivilor maxilari.

Faţetarea prin bonding a fost efectuată pentru a restabili lungimea dinţilor 1.1, 2.1 şi 2.2 şi pentru a modela 1.2 cu forma corespunzătoare şi care să permită ortodontului idealizarea ocluziei posterioare şi menţinerea ghidajului canin (fig. 12-13).

După atingerea primului scop al tratamentului ortodontic (deplasarea caninului 3.3 în poziţia sa anatomică şi funcţională), s-a reevaluat statusul parodontal al dinţilor implicaţi, obiectivându-se o îmbunătăţire pe termen scurt şi lung a pronosticului.

În acest moment, s-a decis abandonarea extrudării continue a caninului şi premolarului, deşi s-au notat discrepanţe restante între nivelul conturului gingival al celor doi dinţi, acceptabile însă estetic (fig. 14).

Au urmat procedurile de pregătire în vederea inserării implantului dentar corespunzător situsului 3.2. S-au realizat modele de studiu şi un wax-up diagnostic.

S-a creat şi un model scanat pentru a evalua protetic rezultatul dorit, şi s-a efectuat tomografie computerizată (CT).

Evaluarea tomografiei a demonstrat succesul regenerării osoase ghidate ortodontic pentru un situs optim de inserare a implantului (fig. 15, 16).

Se impune şi o regenerare osoasă ghidată minimă, simultan cu inserarea implantului.

S-a practicat inserarea ghidată a implantului (fig. 17), utilizând un lambou mucoperiostal. Intraoperator s-au obiectivat dehiscenţe radiculare la nivelul 4.1, 3.1, 3.3 şi 3.4, precum şi la nivelul implantului 3.2, aşa cum se anticipase. S-a plasat un bont de ghidaj ca poziţie de referinţă pentru

INTERDISCIPLINARY

a facilita protezarea provizorie în etapa a doua a intervenţiei chirurgicale.

S-au realizat orificii la nivelul corticalei adiacente implantului pentru stimularea angiogenezei (fig. 18), şi s-au inserat particule de os mineralizat liofilizat şi îmbunătăţite cu factor de creştere derivat din trombocite la nivelul dehiscenţelor, cu scopul de regenerare osoasă ghidată (fig.

19). O membrană de colagen resorbabilă a fost plasată pentru a stabiliza alogrefa.

Lamboul a fost repoziţionat coronal, şi s-a reuşit închiderea primară a plăgii fără tensiune (fig. 20, 21).

După 4 luni de la prima etapă chirurgicală, descoperirea implantului şi restaurarea provizorie s-au efectuat în conjuncţie cu realizarea unei grefe de ţesut conjunctiv.

A urmat deplasarea ortodontică finală a dinţilor, utilizând implantul ca sistem de ancorare pentru a optimiza mişcările dentare, separarea interradiculară, şi ocluzia protejată canin. Apoi s-a înregistrat amprenta finală, iar restaurarea protetică la nivelul implantului 3.2 a inclus un bont

Curs de OrtoPdractic onţie

Dr. LARR BROWNY

17-20 no

iembrie

București Str. Varșovia nr. 4 021-230 28 26 021-230 28 27 0769 059 905 0769 059 904 0769 059 903 0769 059 902 0769 059 901 0769 059 900 office@dent-a-america2000.ro

INTERDISCIPLINARY

$%25'$5($ ,17(5',6&,3/,1$5^ $ '()(&7(/25 '( &5($67^ '(172 ALVEOLAR{ PENTRU CONFORMAREA VIITORULUI SITUS DE IMPLANTARE Figurile: 19. Alogrefa de os mineralizat liofilizat şi îmbunătăţit cu factor de creştere derivat din trombocite ce acoperă dehiscenţele radiculare şi pe cea de la nivelul implantului 20. Sutura primară fără tensionarea lamboului

19

20

22

21

Figurile: 21. Radiografia implantului imediat postoperator 22. Bontul din zirconiu fixat pe implantul corespunzător 3.2 23. Radiografie postoperatorie a implantului cu bontul din zirconiu 24. Restaurarea finală a implantului 3.2

25

de zirconiu (fig. 21), cu o coroană integral ceramică (fig. 22-24).

Concluzii Cazul prezentat ilustrează modul de gestionare a resorbţiei crestei alveolare, utili62

actualit[\i stomatologice Nr 48 / 2010

zând metode ortodontice, parodontologice şi restaurative pentru a idealiza schema ocluzală, a conforma un situs optim în vederea inserării unui implant şi a creşte chirurgical dimensiunile crestei alveolare cu ajutorul materialelor de grefare osoasă.

25. Vedere postoperatorie a restaurărilor definitive ale incisivilor superiori şi a incisivului lateral inferior stâng.

În cele din urmă, această prezentare de caz demonstrează modul în care se poate restabili conturul adecvat al dintelui prin stomatologie restauratorie minimă, cu faţetare şi coroană unidentară suportată pe implant.

PRACTICAL APPLICATIONS

&ODVL¿FDUHD SDFLHQ?LORU HGHQWD?L FDQGLGD?L SHQWUX SURWH]DUH HVWHWLF> ¿[> pe suport implantar Bidra AS, BDS, MS, FACP & Agar JR, DDS, MA, FACP: $ &ODVVLÀFDWLRQ 6\VWHP RI 3DWLHQWV IRU (VWKHWLF )L[HG ,PSODQW VXSSRUWHG 3URVWKHVHV LQ WKH (GHQWXORXV 0D[LOOD 5HSULQWHG IURP &RPSHQGLXP -XQH ‹ ZLWK SHUPLVVLRQ IURP $(*,6 3XEOLFDWLRQV //&

Rezumat 5HDELOLWDUHD À[> D PD[LODUXOXL edentat cu ajutorul implantelor GHQWDUH QHFHVLW> R SODQLÀFDUH meticuloas[, datorit[ varia\iilor anatomice §i a importan\ei esteticii faciale §i dentare.

Acest articol prezint[ o trecere În revist[ a modalit[\ilor de evaluare a esteticii faciale, suportului buzelor, liniei zâmbetului, pozi\iei crestei reziduale, propor\iilor §i pozi\iilor din\ilor, pentru diferite tipuri de pacien\i. În func\ie de ace§ti parametri, autorii au HODERUDW XQ VLVWHP VLPSOLÀFDW GH FODVLÀFDUH FH vQFDGUHD]> SDFLHQ?LL vQ SDWUX FDWHJRULL IDFLOLWkQG DERUGDUHD ÀHF>UXL FD] clinic pe baza unor protocoale prestabilite. &X DMXWRUXO DFHVWHL FODVLÀF>UL GLDJQRVWLFXO HVWH HWDSL]DW LDU WHKQLFLOH GH PDQDJHPHQW corespunz[toare sunt descrise SHQWUX ÀHFDUH GLQWUH FHOH SDWUX FODVH 6LVWHPXO GH FODVLÀFDUH propus se bazeaz[ pe evaluarea diferitelor solu\ii terapeutice de succes aplicate la pacien\i, cu o perioad[ minim[ de monitorizare de 2 ani.

64

actualit[\i stomatologice Nr 48 / 2010

R

eabilitarea protetică fixă a edentaĹŁiilor maxilare cu ajutorul implantelor reprezintă adesea o provocare complicată, a cărei soluĹŁionare depinde de: anatomia maxilarului, tiparul de resorbĹŁie osoasă, calitatea osului disponibil, conceperea formelor pontice, rolul maxilarului ĂŽn vorbire, precum Ĺ&#x;i de percepĹŁia estetică.

fică pacienĹŁii ĂŽn patru clase, evaluate pe baza cantitÄƒĹŁii de ĹŁesut restant, a poziĹŁiei dinĹŁilor anteriori la nivelul crestei alveolare reziduale, a suportului buzelor Ĺ&#x;i a liniei zâmbetului, precum Ĺ&#x;i a necesitÄƒĹŁii de refacere protetică a gingiei. Se previn astfel restaurarea inestetică la interfaĹŁa cu ĹŁesutul natural, dinĹŁi disproporĹŁionaĹŁi sau un sprijin inadecvat al buzelor.

Acest articol descrie un sistem de planificare a tratamentului, axat estetic, ĂŽn cazul maxilarului edentat, atunci când pacientul solicită exclusiv o protezare fixă cu sprijin implantar.

O clasificare a pacienĹŁilor este necesară nu numai ĂŽn scop diagnostic, ci Ĺ&#x;i pentru a facilita planificarea terapeutică Ĺ&#x;i comunicarea profesională interdisciplinară.

Misch a clasificat diferitele tipuri de proteze pe implant, iar Simon Ĺ&#x;i Raigrodski au sistematizat ĂŽn mod specific deficienĹŁele crestei alveolare reziduale, abordând necesitatea protezării gingivale.

Sistemul de clasificare propus de autorii articolului de faĹŁÄƒ consideră exclusiv pacienĹŁii, pe baza parametrilor clinici specifici, Ĺ&#x;i recomandă metode de management pentru fiecare categorie. Clasificarea este axată pe evaluarea variabilelor anatomice Ĺ&#x;i fiziologice individuale ce ar putea conduce la eĹ&#x;ecuri estetice Ĺ&#x;i funcĹŁionale, dacă acestea nu sunt considerate ĂŽnainte de reabilitarea maxilarului edentat. De aceea, se recomandă evitarea utilizării unui design generic sau similar de protezare fixă pentru toĹŁi pacienĹŁii. Prin urmare, sistemul propus clasi-

Considera\ii clinice GH FODVLÂżFDUH Pentru diagnosticarea Ĺ&#x;i clasificarea pacienĹŁilor ĂŽn cadrul planificării terapeutice a reabilitării fixe maxilare, se impune analiza aprofundată dpdv estetic, pe baza principiilor protezării totale. Următoarele elemente de diagnostic sunt critice:

(1) POZI|IA MARGINII INCIZALE A DIN|ILOR FRONTALI Este considerată a fi punctul de plecare al tuturor reabilitărilor complexe. Este esenĹŁială determinarea localizării ideale a acestei margini la nivelul feĹŁei, deoarece influenĹŁează stabilirea reperelor estetice, a planului ocluzal, precum Ĺ&#x;i a dimensiunii verticale de ocluzie. PoziĹŁia ideală a marginii incizale a dinĹŁilor anteriori este determinată de estetică Ĺ&#x;i fonetică. Se evaluează vizibilitatea incisivilor ĂŽn poziĹŁia de repaus a buzelor. Teoretic, aceĹ&#x;tia sunt vizibili cca 3 mm la vârsta de 30 ani, 1 mm la 50 ani, Ĺ&#x;i sub 1 mm la peste 60 ani, cu variaĹŁii ce implică rasa, sexul Ĺ&#x;i lungimea buzei superioare.

CLASIFICAREA PACIEN|ILOR EDENTA|I CANDIDA|I PENTRU PROTEZARE ESTETIC{ FIX{ PE SUPORT IMPLANTAR

PRACTICAL APPLICATIONS

Figurile 1. Imagine de profil, cu unghi nazolabial normal. Liniile de referinţă ale nasului şi respectiv, mentonului, în raport cu buza superioară demonstrează un suport normal al buzei superioare.

1

2

5

6

2. Imaginea din fig.

1 a fost modificată digital cu alungirea numai a nasului, restul elementelor rămânând neschimbate, pentru a ilustra efectul unui nas mai lung asupra percepţiei zonei de sprijin a buzei (compararea liniilor roşie şi galbenă).

3. Imaginea din fig. 1 a fost modificată digital prin rotirea nasionului în sus, pentru a demonstra efectul unui unghi nazo-labial obtuz asupra percepţiei unui sprijin deficitar al buzei.

5. Imaginea din fig. 1 a fost modificată digital prin rotirea înainte a mentonului, restul elementelor rămânând neschimbate, pentru a demonstra efectul unui menton prognat asupra percepţiei de sprijin deficitar al buzei (compararea liniilor roşie şi galbenă).

4. Imaginea din fig. 1 a fost modificată digital prin rotirea nasion-ului în jos, pentru a demonstra efectul unui unghi nazo-labial ascuţit asupra percepţiei unui sprijin adecvat al buzei.

6. Imaginea din fig. 1 a fost modificată digital prin rotirea înapoi a mentonului, pentru a demonstra efectul unui menton retrudat asupra percepţiei unui sprijin adecvat al buzei (compararea liniilor roşie şi galbenă).

Determinarea funcţiei fonetice a incisivilor maxilari centrali presupune poziţionarea acestora astfel încât marginile incizale să atingă uşor interfaţa umeduscat a buzei inferioare în timpul pronunţiei sunetelor “F” şi “V”.

(2) POZI|IA MARGINII CERVICALE ±I PROPOR|IILE ESTETICE ALE DIN|ILOR FRONTALI După stabilirea poziţiei marginii incizale a frontalilor maxilari, se determină lungimea incisivilor pe baza proporţiilor dentare standard. Se evaluează proporţiile estetice, modelele dentare anterioare ale pacientului şi fotografii. În medie, un incisiv central maxilar are o lungime de 10.5mm şi o lăţime de 8.5mm. Reabili66

actualit[\i stomatologice Nr 48 / 2010

tarea estetică a maxilarului edentat trebuie să considere valori similare acestor proporţii. Dimensiunea dinţilor protetici trebuie să se bazeze pe proporţiile estetice dentare şi nu pe localizarea crestei alveolare frontale restante a pacientului. În cazul în care se determină existenţa unui spaţiu suplimentar între marginea cervicală a dinţilor protetici, evaluată dpdv estetic, şi ţesuturile naturale existente, ar trebui considerată utilizarea unui material protetic ce imită gingia.

(3) LINIA ZÂMBETULUI Poziţia buzei superioare reprezintă unul dintre cele mai importante elemente pentru estetica zonei anterioare. Analiza acesteia în poziţii statice şi dinamice va

determina, în cele din urmă, tipul de proteză fixă necesară. Lungimea medie a buzei superioare este de 19-22mm; aceasta se accentuează cu vârsta şi conduce la diminuarea vizibilităţii incisivilor în repaus.

Clasificarea liniei zâmbetului se face în funcţie de poziţia buzei superioare, astfel: înaltă, medie sau joasă, tipul mediu fiind cel mai frecvent, observat la aproximativ 70% din populaţie. Unii autori diferenţiază separat un al patrulea tip de zâmbet, cu expunere gingivală maxilară de peste 4mm (“gummy smile”), ce poate indica o anomalie a ţesuturilor dure, cu exces de os maxilar în sens vertical (vertical maxillary excess VME) sau o anomalie a ţesuturilor moi, cauzată de o buză superioară scurtă şi/sau hiperfuncţională.

PRACTICAL APPLICATIONS

CLASIFICAREA PACIEN|ILOR EDENTA|I MAXILAR CANDIDA|I PENTRU PROTEZARE ESTETIC{ FIX{ PE SUPORT IMPLANTAR Figura 7

CLASA I

CLASA II

CLASA III

CLASA IV

Reprezentare grafică a sistemului de clasificare al pacienţilor candidaţi pentru protezarea estetică fixă cu sprijin implantar. De reţinut că spaţiul protetic se diminuează o dată cu trecerea de la clasa I spre clasa IV.

Linia de suport a buzei Nivelul osos Gummy smile Zâmbet înalt Zâmbet mediu

Tabel 1 Elementele de diagnostic implicate în clasificarea pacienţilor candidaţi pentru protezarea estetică fixă cu suport implantar a maxilarelor edentate (fig. 7)

Zâmbet redus

7

Clasificarea pacienţilor

Volumul de ţesut pierdut

Poziţionarea dinţilor anteriori faţă de creasta reziduală

Localizarea liniei zâmbetului faţă de PTJ

Scopul / necesitatea utilizării gingiei artificiale

I

Sever spre moderat

Inferior şi anterior

Incizal

Contururi ale protezei Proporţii estetice ale dinţilor Suportul buzei

II

Moderat

Numai inferior

Incizal

Contururi ale protezei Proporţii estetice ale dinţilor

III

Minim sau deloc

Direct pe crestă

Incizal

Nu este necesar

IV

Exces de ţesuturi

Sunt necesare intervenţii chirurgicale înainte de inserare

Apical

Depinde de clasificarea după alegerea tipului de intervenţie

În cadrul planificării tratamentului pentru o proteză maxilară fixă cu sprijin implantar, este esenţială diagnosticarea celei mai înalte (sau apicale) poziţii a buzei superioare, când pacientul zâmbeşte la maximum. Această poziţie va influenţa alegerea tipului de protezare fixă, precum şi modul de management al joncţiunii dintre proteză şi ţesuturile naturale ale pacientului. Este importantă determinarea acestei poziţii cu dinţii artificiali, intraoral, deoarece înălţimea dinţilor protetici va stabili, în cele din urmă, volumul de gingie expusă. Realizarea unor dinţi artificiali mai scurţi decât lungimea ideală, sau poziţionaţi prea incizal, pot accentua gradul de expunere al crestei alveolare reziduale, determinând în final un aspect inestetic al zâmbetului, construit pe un diagnostic eronat de zâmbet înalt sau de tip “gummy”.

maxilari, precum şi cu linia zâmbetului.

Excesul de expunere gingivală determinat de anomalii ale ţesuturilor dure sau moi nu poate fi pe deplin corectat numai prin mijloace protetice. Cu toate acestea, în cazul în care poziţiile şi proporţiile dinţilor sunt respectate, poate fi acceptabilă expunerea în timpul zâmbetului a unei gingii artificiale, cu condiţia ca aceasta să fie executată corect dpdv protetic şi estetic.

Se recomandă evitarea vizibilităţii joncţiunii dintre ţesuturi şi proteză (prosthesis tissue junction, PTJ) pentru a preveni eşecurile estetice. PTJ poate fi definită ca fiind joncţiunea ţesuturilor naturale ale crestei edentate cu suprafaţa versantului protezei. În literatura de specialitate, se precizează că forma convexă a suprafeţei versantului protezei este cea mai favorabilă pentru a facilita igiena orală.

(4) GRADUL DE EXPUNERE GINGIVAL{

(5) SUPORTUL BUZEI SUPERIOARE

Este direct proporţional cu poziţia marginii incizale şi cervicale a incisivilor 68

actualit[\i stomatologice Nr 48 / 2010

Unul dintre elementele cele mai subiective legate de estetica facială în protezare este reprezentat de determinarea supor-

tului ideal pentru buza superioară sau a proiecţiei buzei.

Proiecţia vârfului buzei depinde de grosimea acesteia, precum şi de sprijinul conferit de procesul alveolar maxilar şi de dinţii anteriori; proiecţia buzei la baza sa este strâns dependentă de morfologia părţii cartilaginoase a zonei nazale inferioare, de septul nazal, precum şi de spina nazală anterioară.

Suportul “ideal” al buzei este variabil, iar evaluarea şi percepţia acestuia sunt afectate de diverşi factori, descrişi în continuare: a) dinţii maxilari anteriori În cazul pacienţilor dentaţi, contururile cervicale ale incisivilor maxilari sunt direct implicate în sprijinul buzei.

Astfel, înclinaţia incisivilor maxilari faţă de planul frontal poate afecta percepţia sprijinului buzei.

Se recomandă o înclinaţie axială de 28°, faţă de planul sagital, în poziţionarea incisivilor centrali artificiali, pentru un suport optim al buzei.

Cu toate acestea, reperele clinice sunt

CLASIFICAREA PACIEN|ILOR EDENTA|I MAXILAR CANDIDA|I PENTRU PROTEZARE ESTETIC{ FIX{ PE SUPORT IMPLANTAR

PRACTICAL APPLICATIONS

Tabel 2 Metoda etapizată pentru clasificarea pacienţilor candidaţi pentru protezarea estetică fixă pe suport implantar a maxilarelor edentate.

Determinarea poziţiei marginii incisale.

Determinarea poziţiei marginii cervicale.

Diagnosticarea liniei zâmbetului.

Poziţionarea dinţilor anteriori în relaţie cu creasta alveolară.

Trebuie poziţionaţi anterior și inferior de creastă.

Trebuie poziţionaţi inferior de creastă.

Pot fi poziţionaţi direct pe creastă.

Nu pot fi poziţionaţi fără o intervenţie chirurgicală.

Clasa IV

Va necesita protezare gingivală pentru conturul protezolor, proporţiile dinţilor și suportul buzei.

Clasa I

Va necesita protezare gingivală pentru conturul protezolor și proporţiile dinţilor.

Suportul buzei nu trebuie luat în considerare.

Clasa II

adesea necesare pentru a evita poziţionarea dinţilor anteriori excesiv de vestibularizată sau lingualizată. b) pierderea osoasă alveolară Tallgren, Atwood şi alţi autori au demonstratClasscăI resorbţia osului maxilar se produce într-o manieră centripetă, spre superior şi medial, ceea ce determină poziţionarea crestei alveolare reziduale în sus şi înapoi, comparativ cu momentul extracţiei. Astfel, dacă dinţii artificiali au fost poziţionaţi direct pe o creastă cu resorbţie severă, sprijinul buzei va fi evident deficitar. c) lungimea nasului Lungimea sau proiecţia nasului sunt adesea ignorate, deşi joacă un rol considerabil în percepţia proiecţiei buzelor.

Un nas mai mare poate crea confuzie în percepţia clinicianului referitoare la proiecţia buzei superioare: poziţionarea dinţilor artificiali se va face în mod eronat 70

actualit[\i stomatologice Nr 48 / 2010

Nu va necesita protezare gingivală.

Diagnostic, intervenţii protetice și transformarea într-o altă clasă.

Clasa III

mai anterior decât ideal, cu modificarea proiecţiei buzei şi cu afectarea, în cele din urmă, a designului protezelor finale (fig. 1, 2). d) angularea vârfului nasului Unghiul nazo-labial (nasolabial angle, NLA) este definit ca unghiul format la intersecţia planului columelei cu cel subnazal. NLA mediu prezintă valori de 90-95° pentru bărbaţi şi de 100-105° pentru femei. Cele mai multe cazuri se încadrează în acest interval, cu mici variaţii. Dacă însă un pacient prezintă vârful nasului rotit în mod natural în sus, NLA va fi mai obtuz, ceea ce poate conduce la o percepţie greşită de deficit al sprijinului buzei superioare. În consecinţă, se va încerca compensarea prin poziţionarea dinţilor artificiali maxilari mai anterior de creasta alveolară reziduală, cu modificarea designului protezei şi schimbarea proiecţiei buzei (fig. 3, 4).

e) angularea mentonului Similar nasului, mentonul joacă un rol important în percepţia sprijinului buzelor. Un pacient cu ţesuturi moi mentoniere în exces sau cu anomalie scheletală de clasa a III-a va prezenta un profil concav ce poate crea iluzia lipsei de sprijin maxilar a buzelor. Pentru a “îmbunătăţi” acest aspect, inserarea dinţilor de diagnostic într-o poziţie de compensare va schimba tipul de protezare fixă potrivită pacientului respectiv (fig. 5, 6).

Pacienţii trebuie informaţi despre toţi aceşti factori, iar decizia finală cu privire la un “sprijin acceptabil al buzei” trebuie să le aparţină. Această decizie devine esenţială deoarece determină, în cele din urmă, designul protezelor fixe indicate.

&ODVL¿FDUHD SDFLHQ?LORU După o analiză amănunţită a tuturor elementelor de mai sus, autorii clasifică pacienţii în patru categorii, în

CLASIFICAREA PACIEN|ILOR EDENTA|I MAXILAR CANDIDA|I PENTRU PROTEZARE ESTETIC{ FIX{ PE SUPORT IMPLANTAR

PRACTICAL APPLICATIONS

10

8

9

11

Exemplu de caz clinic, aparţinând clasei I de clasificare.

12

Figurile: 8. Zâmbet preoperator al unei paciente aparţinând clasei I de clasificare.

9. Zâmbet postoperator al aceleiaşi paciente.

10. Aspect frontal preoperator al dinţilor şi al crestei alveolare reziduale.

vederea planificării tipului de reabilitare protetică fixă cu sprijin implantar la nivelul maxilarelor edentate (tabele 1, 2). Elementele cheie ale acestui sistem de clasificare sunt reprezentate de: volumul osos pierdut, poziţionarea dinţilor anteriori relativ la creasta reziduală, linia zâmbetului, precum şi necesarul de gingie artificială (fig. 7). Autorii au monitorizat cazurile ce au constituit baza elaborării acestei clasificări pentru o perioadă de minim 2 ani.

Clasa I Pacienţii încadraţi în această categorie vor necesita compensarea artificială, protetică a gingiei maxilare pentru proporţii estetice ale protezei dentare, 72

actualit[\i stomatologice Nr 48 / 2010

11. Aspect frontal postoperator al dinţilor şi al gingiei artificiale.

12. Aspect preoperator al profilului pacientei; se observă necesitatea unui sprijin al buzei, aspect caracteristic pentru această clasă.

13. Profil postoperator al aceleiaşi paciente, evidenţiind contribuţia gingiei artificiale la suportul buzei.

contururi optime, precum şi pentru un sprijin acceptabil al buzei (fig. 8-13).

gingie artificială (fig. 20-25).

Clasa II Aceşti pacienţi vor necesita gingie reconstituită protetic numai pentru obţinerea de proporţii estetice, ideale ale dinţilor şi pentru contururi optime ale protezei. Sprijinul buzelor nu este considerat în cazul acestei clase de pacienţi, deoarece diferenţa de proiecţie a buzelor, în prezenţa sau în absenţa protezei, este în general nesemnificativă (fig. 14-19).

Clasa III Această clasă de pacienţi nu necesită

Clasa IV Aceşti pacienţi necesită sau nu reconstituirea artificială a gingiei în funcţie de rezultatele tratametului ales şi de clasa de conversie (fig. 26-31).

Discu\ii Diagnosticul şi tratamentul pentru clasele I, II şi III ar trebui să fie relativ simplu dacă se respectă toate elementele cheie prezentate. Grefarea osoasă poate fi considerată pentru inserarea implantelor în poziţiile corecte. Un element de diferenţiere între aceste clase este reprezentat de necesarul de spaţiu protetic, ce scade

CLASIFICAREA PACIEN|ILOR EDENTA|I MAXILAR CANDIDA|I PENTRU PROTEZARE ESTETIC{ FIX{ PE SUPORT IMPLANTAR

PRACTICAL APPLICATIONS

16

15

17

Exemplu de caz clinic, aparţinând clasei a II-a de clasificare.

18

19

Figurile: 14. Zâmbet preoperator al unui pacient aparţinând clasei a II-a de clasificare.

15. Zâmbet postoperator al aceluiaşi pacient.

16. Aspect frontal preoperator al dinţilor şi al crestei alveolare reziduale.

17. Aspect frontal postoperator al dinţilor şi al gingiei artificiale.

18. Profilul pacientului în situaţia de edentat; sprijinul buzei a fost considerat acceptabil de către pacient şi medic.

19. Aspect postoperator al profilului aceluiaşi pacient care prezintă modificări minime ale sprijinului buzelor. Gingia artificială a ajutat doar în furnizarea de proporţii estetice dentare şi ale conturului protezei.

secvenţial de la clasa I la clasa IV (fig. 7) şi dictează designul restaurării fixe.

O proteză fixă totală (fixed complete denture, FCD) necesită mai mult spaţiu protetic pentru toate elementele implicate: bonturi, bară, suportul răşinic şi dinţii artificiali.

O proteză parţială fixă (fixed partial denture, FPD) cu suport gingival necesită mai puţin spaţiu protetic, comparativ cu FCD; o FPD fără protezare gingivală are nevoie de cel mai puţin spaţiu.

Bazat pe acest principiu, este posibilă schimbarea modului de încadrare al pacienţilor relativ la clasificarea anterioară, modificând în consecinţă şi tipul restaurării. De exemplu, un spaţiu protetic minim este disponibil pentru clasa a III-a de pacienţi, buni candidaţi pentru

realizarea unei FPD, fără protezare gingivală. Pentru a concepe o FCD la aceşti pacienţi, trebuie redusă masa osoasă prin alveoloplastie, creând astfel spaţiul protetic necesar ce va transforma ulterior pacienţii într-o clasă I sau II. În schimb, prin augmentarea chirurgicală complexă a crestei aveolare, un pacient încadrat în clasele I sau II poate fi transformat în clasa a III-a de reabilitare. Cu toate acestea, autorii recomandă alternative mai puţin invazive şi refacerea artificială protetică a gingiei.

Managementul unui pacient de clasa a IV-a este complex şi necesită întotdeauna transformarea într-o altă clasă de tratament. Este singurul tip de pacient care prezintă “gummy smile”, cu expunerea masivă a gingiei, dinţilor restanţi sau

a crestei alveolare reziduale. În funcţie de designul protezei, acest grad de expunere gingivală masivă presupune un potenţial crescut de compromitere estetică a PTJ. Prin urmare, joncţiunea gingiei artificiale cu ţesuturile naturale trebuie plasată sub nivelul buzei, pentru a evita expunerea acesteia chiar în condiţiile unui zâmbet exagerat. Dacă proporţiile dinţilor sunt estetice, poate fi preferată expunerea în timpul zâmbetului a unei gingii artificiale bine realizate, mai degrabă decât vizibilitatea joncţiunii PTJ a pacientului, ce va duce la un eşec total dpdv estetic. În funcţie de etiologie, pacienţii aparţinând clasei a IV-a de clasificare pot fi abordaţi terapeutic în diferite moduri.

Dacă expunerea gingivală este severă, Nr 48 / 2010 actualit[\i stomatologice

73

CLASIFICAREA PACIEN|ILOR EDENTA|I MAXILAR CANDIDA|I PENTRU PROTEZARE ESTETIC{ FIX{ PE SUPORT IMPLANTAR

PRACTICAL APPLICATIONS

22

20

21

Exemplu de caz clinic, aparţinând clasei a III-a de clasificare.

25

Figurile: 20. Zâmbet preoperator al unui pacient aparţinând clasei a III-a de clasificare.

21. Zâmbet postoperator al aceluiaşi pacient.

22. Aspect frontal preoperator al dinţilor şi al crestei alveolare reziduale.

23. Aspect frontal postoperator al dinţilor aceluiaşi pacient.

24. Aspect preoperator al profilului pacientului, clasa aIII-a.

25. Aspect postoperator al profilului aceluiaşi

pacient, care prezintă o modificare minimă a sprijinului buzei.

fiind rezultatul unei discrepanţe scheletale (de ex, vertical maxillary excess cum este cazul pacienţilor dolicocefali), este necesară practicarea unei osteotomii tip LeFort I pentru corectarea impactului vertical maxilar. Pacienţii cu VME prezintă adesea dinţi naturali maxilari cu marginea incizală în poziţie ideală.

Planificarea preprotetică chirurgicală şi realizarea unui wax-up diagnostic ideal postoperator vor ajuta la poziţionarea estetică a planului ocluzal, astfel încât PTJ să fie mascată sub buză. În esenţă, pacientul devine încadrat din clasa a IV-a în clasa a II-a. De asemenea, este posibilă transformarea unui pacient de clasa a IV-a într-unul de clasa a III-a, dacă există o grosime suficientă a ţesutului moale la nivelul crestei alveolare reziduale pentru

a dezvolta papile interdentare optime şi o interfaţă estetică a ţesuturilor moi cu dinţii artificiali.

Dacă expunerea gingivală este rezultatul unei buze superioare scurte şi/sau hiperfuncţionale, fără anomalii scheletale asociate, pot fi practicate intervenţii de corectare plastică pentru alungirea buzei şi diminuarea mobilităăţii acesteia. Unii autori susţin chiar utilizarea de Botox®, cu rezultate de succes pe termen scurt.

Aceste proceduri ar putea fi utilizate în combinaţie cu manopere stomatologice, pentru a reduce expunerea gingivală.

Cu toate acestea, rezultatele reale şi valabilitatea pe termen lung a acestor tehnici estetice nu sunt clar stabilite, recomandându-se prudenţă până la validarea prin studii ulterioare.

Dacă expunerea gingivală este moderată, nefiind asociată unei anomalii scheletale severe, practicarea unei intervenţii mai puţin invazive de reducere a volumului osos în regiunea anterioară poate satisface cerinţele estetice. Realizarea unui wax-up diagnostic reprezintă prima etapă, urmată de inserarea dinţilor în poziţiile ideale. Bazat pe designul protetic ales, osul alveolar rezidual din regiunea maxilară anterioară ar trebui redus, astfel încât noul nivel osos crestal să fie situat apical de linia buzei superioare, considerată a fi limita zâmbetului maxim al pacientului. Inserarea implantelor se va practica conform noului nivel osos, asigurându-se astfel mascarea în mod adecvat a PTJ, sub buza superioară (fig.

26-31). Ca urmare, pacientul unei clase

74

actualit[\i stomatologice Nr 48 / 2010

CLASIFICAREA PACIEN|ILOR EDENTA|I MAXILAR CANDIDA|I PENTRU PROTEZARE ESTETIC{ FIX{ PE SUPORT IMPLANTAR

PRACTICAL APPLICATIONS

28

26

27

29

Exemplu de caz clinic, aparţinând clasei a IV-a de clasificare.

Figurile: 26. Zâmbet preoperator al unei paciente aparţinând clasei a IV-a de clasificare, cu o expunere mare a gingiei şi dinţilor.

27. Zâmbet postoperator al aceleiaşi paciente, la care PTJ este mascată sub buză.

28. Aspect frontal preoperator al dinţilor şi al crestei alveolare reziduale.

de tip IV poate fi acum transformat într-o clasă de tip I, II sau III, bazat pe designul protetic preplanificat.

Dacă expunerea gingivală este minimă, este la latitudinea pacientului corectarea acesteia. O expunere redusă a gingiei, mai ales la femeile mai tinere, a fost raportată ca fiind acceptabilă dpdv estetic.

Dacă însă se doreşte corectarea, managementul acestor cazuri devine dificil, deoarece pacientul va putea fi tratat numai conform clasei a III-a, iar gingia artificială este contraindicată. În aceste cazuri, datorită vizibilităţii PTJ şi a dificultăţilor de armonie între nuanţele gingiei artificiale şi naturale, eşecul estetic este inerent. Iar obţinerea

29. Aspect frontal postoperator al dinţilor şi al gingiei artificiale la aceeaşi pacientă după reducerea chirurgicală a osului alveolar maxilar şi stabilirea unor poziţii ideale ale dinţilor.

30. Aspect preoperator al profilului pacientei.

31. Profil postoperator al aceleiaşi paciente,

care prezintă modificări minime ale sprijinului buzei. Această pacientă a fost transformată din clasa de tip IV într-o clasă de tip II. Prorezarea gingivală a fost necesară numai pentru conturul protezei şi obţinerea proporţiilor ideale ale dinţilor.

spaţiilor interdentare papilare este dificilă când sunt inserate implante adiacente.

Prin urmare, se recomandă proceduri chirurgicale parodontale pentru augmentarea ţesuturilor moi şi dure în vederea obţinerii unei arhitecturi estetice în jurul bonturilor implantare şi a situsurilor corespunzătoare corpurilor de punte. Pacientul trebuie informat despre provocările şi rezultatele reale ale acestor proceduri.

terapeutice. Autorii susţin alegerea deciziei terapeutice corecte utilizând această metodă etapizată, ce cuprinde diagnosticarea şi elaborarea unui plan de tratament pe baza evaluărilor clinice estetice, ce încadrează pacientul într-o clasă anumită de abordare.

Clinicianul trebuie să posede cunoştinţe aprofundate şi să înţeleagă elementele de estetică facială, precum şi principiile protezării totale, înainte de începerea planificării tratamentului şi a acestor proceduri complexe. Clasificarea prezentată ajută clinicianul în luarea deciziei corecte, fiind esenţială pentru dezvoltarea unei metode logice de obţinere a excelenţei în rezultatul final al tratamentului.

Concluzii Pacienţii care necesită protezare fixă cu sprijin implantar la nivelul maxilarului edentat prezintă diferite opţiuni

Nr 48 / 2010 actualit[\i stomatologice

75

PRACTICE MANAGEMENT

Poten\ialul utiliz[rii implantelor ĂŽn practica curent[ Roger P Levin, DDS, CEO Levin Group: 5HDFKLQJ <RXU ,PSODQW 3RWHQWLDO 5HSULQWHG IURP &RPSHQGLXP 1RY Â&#x2039; ZLWK SHUPLVVLRQ IURP $(*,6 3XEOLFDWLRQV //&

Introducere Implantele prezint[ multiple avantaje fa\[ de restaur[rile protetice clasice, printre care: Â&#x2021; DVSHFW Â&#x2020;L IXQF?LRQDOLWDWH asem[n[toare din\ilor naturali; Â&#x2021; GHYLQ R SDUWH Ă&#x20AC;[> SHUPDQHQW> D FDYLW>?LL RUDOH LQWHJUDWH vQ RVXO alveolar; Â&#x2021; QX LULW> ?HVXWXULOH JLQJLYDOH spre deosebire de protezele amovibile; Â&#x2021; RIHU> SDFLHQ?LORU R DGDSWDUH VLJXU> Â&#x2020;L VWDELO> Â&#x2021; UHIDF SkQ> OD GLQ capacitatea masticatorie pierdut[; Â&#x2021; UHGXF UHVRUE?LD RVRDV> determinat[ de absen\a din\ilor; Â&#x2021; vPEXQ>W>?HVF FDOLWDWHD YLH?LL oferind pacien\ilor mai mult[ ĂŽncredere, ĂŽn special ĂŽn vorbire §i mastica\ie.

D

intre toate opĹŁiunile, implantele constituie una dintre cele mai importante metode moderne de tratament. O serie de factori contribuie la sporirea popularitÄ&#x192;ĹŁii acesteia:

(1) FACTORII DEMOGRAFICI PopulaĹŁia adultÄ&#x192;, de vârstÄ&#x192; mijlocie este ĂŽn cÄ&#x192;utarea unor noi modalitÄ&#x192;ĹŁi de a-Ĺ&#x;i menĹŁine un aspect tineresc, atractiv.

(2) FACTORUL ZĂ&#x201A;MBET Cosmetica dentarÄ&#x192; va continua sÄ&#x192; experimenteze o creĹ&#x;tere explozivÄ&#x192;, ĂŽn parte datoritÄ&#x192; influenĹŁei televizorului ce promoveazÄ&#x192; succesul corelat cu aspectul exterior, apoi ca urmare a popularitÄ&#x192;ĹŁii kit-urilor de albire dentarÄ&#x192; accesibile fÄ&#x192;rÄ&#x192; prescripĹŁie medicalÄ&#x192;, precum Ĺ&#x;i dorinĹŁei a milioane de adulĹŁi sÄ&#x192; rÄ&#x192;mânÄ&#x192; tineri. Implantele sunt categoric parte a revoluĹŁiei cosmetice ĂŽn stomatologie.

(3) NIVELUL DE CONFORT O nouÄ&#x192; generaĹŁie de medici dentiĹ&#x;ti, instruiĹŁi din facultate, considerÄ&#x192; cÄ&#x192; implantele reprezintÄ&#x192; standardul de ĂŽngrijire pentru pacienĹŁii edentaĹŁi. Implantele disponibile astÄ&#x192;zi sunt mai uĹ&#x;or de inserat Ĺ&#x;i de restaurat, fiind ĂŽn acelaĹ&#x;i timp mai â&#x20AC;&#x153;prietenoaseâ&#x20AC;? ĂŽn ceea ce priveĹ&#x;te utilizarea lor. Ă&#x17D;nseamnÄ&#x192; cÄ&#x192; factorii enumeraĹŁi vor creĹ&#x;te neapÄ&#x192;rat cererea de implante ĂŽn cabinetele dentare? Nu ĂŽn mod automat. Dar depinde de poziĹŁionarea prioritÄ&#x192;ĹŁilor ĂŽn practicile individuale pentru asigurarea succesului pe termen lung. DeclanĹ&#x;area potenĹŁialului utilizÄ&#x192;rii implantelor ĂŽn practicÄ&#x192; poate creĹ&#x;te productivitatea Ĺ&#x;i profitabilitatea cabinetului.

76

actualit[\i stomatologice Nr 48 / 2010

Pentru a spori conĹ&#x;tientizarea pacientului referitor la posibilitÄ&#x192;ĹŁile de tratament prin implante, fiecare examinare de rutinÄ&#x192; poate constitui o oportunitate de evaluare.

Mulţi pacienţi nu s-au gândit la implantele dentare, decât ca la un lux costisitor.

Oferind o evaluare onestÄ&#x192;, restaurarea pe implante poate deveni Ĺ&#x;i pentru aceĹ&#x;ti pacienĹŁi un standard sau o opĹŁiune a unei ĂŽngrijiri de calitate.

Este important ca echipa cabinetului sÄ&#x192; educe pacienĹŁii cu privire la toate beneficiile pe care implantele le au ĂŽn comparaĹŁie cu alte opĹŁiuni de tratament.

MOTIVAREA PACIEN|ILOR Faptele informeazÄ&#x192; Ĺ&#x;i educÄ&#x192;; declararea avantajelor motiveazÄ&#x192;!

Pentru majoritatea pacienĹŁilor, acceptarea terapiei cu ajutorul implantelor se bazeazÄ&#x192; ĂŽn mare parte pe factori emoĹŁionali: ĂŽmbunÄ&#x192;tÄ&#x192;ĹŁirea fizionomiei, crearea unui zâmbet plÄ&#x192;cut, un aspect ĂŽntinerit.

Pentru a creĹ&#x;te gradul de acceptare, este nevoie de abilitÄ&#x192;ĹŁi verbale puternice care sÄ&#x192; demonstreze entuziasm pentru utilizarea implantelor: â&#x20AC;&#x153;zâmbetul dumneavostrÄ&#x192; va fi mai luminos Ĺ&#x;i va oferi un aspect mai tinerescâ&#x20AC;?, â&#x20AC;&#x153;nu vor mai exista restricĹŁii alimentare; alimentele vor fi masticate mai uĹ&#x;or, evitând disconfortul digestivâ&#x20AC;?, â&#x20AC;&#x153;pierderea de os determinatÄ&#x192; de utilizarea protezelor nu va mai apÄ&#x192;rea ĂŽn viitor o datÄ&#x192; cu alegerea restaurÄ&#x192;rii pe implanteâ&#x20AC;?, â&#x20AC;&#x153;igiena oralÄ&#x192; zilnicÄ&#x192; este asemÄ&#x192;nÄ&#x192;toare dinĹŁilor naturali prin periaj obiĹ&#x;nuit Ĺ&#x;i utilizarea aĹŁei dentareâ&#x20AC;?, â&#x20AC;&#x153;examinÄ&#x192;rile dentare de rutinÄ&#x192; sunt suficiente pentru a menĹŁine o sÄ&#x192;nÄ&#x192;tate oralÄ&#x192; optimÄ&#x192;â&#x20AC;?.

PRACTICE MANAGEMENT MENTALITATEA PRO ,03/$17( Este esenţială pentru integrarea cu success a terapiei prin implante în practica curentă şi se axează pe cinci caracteristici de bază: (1) Amintiţi-vă, fiecărui pacient căruia îi lipseşte cel puţin un dinte este un potenţial candidat pentru implante!

Această simplă filozofie reprezintă totodată şi o provocare dpdv clinic pentru că necesită identificarea acelei metode de restaurare prin implante adaptată fiecărei situaţii clinice date.

(2) Un puternic accent este atribuit educării pacientului.

Nu trebuie presupus că pacientul ştie despre restaurarea prin implante. Chiar şi pacienţii familiarizaţi cu metodele moderne de tratament, nu solicită întotdeauna restaurări pe implante. În schimb, aceştia tind să se bazeze pe recomandările medicilor lor dentişti.

(3) Strategiile interne de marketing sunt elementele cheie pentru accentuarea gradului de conştientizare a pacientului.

Antrenarea echipei cabinetului şi materialele scrise sunt două instrumente obligatorii pentru dezvoltarea cu succes a unei strategii de marketing referitoare la promovarea implantelor ca metodă modernă de tratament. Broşurile, posterele, materialele promoţionale colaterale, succinte prezentări ale diferitelor cazuri clinice rezolvate în cabinet (de tipul “înainte şi după”) sunt de asemenea modalităţi eficiente de a spori conştientizarea pacientului şi de a stimula gradul de acceptabilitate a acestei opţiuni terapeutice.

(4) Implementarea în cabinet a modului de gândire conform căruia “pacienţii noştri vor alege terapia prin implante.”

Aceasta presupune ca membrii echipei cabinetului să fie încântaţi când prezintă implantele dentare pacienţilor şi să se simtă încrezători că aceştia vor accepta această opţiune terapeutică.

(5) Buna colaborare între practica chirurgicală şi medicul curent generează mai multe solicitări pentru implante.

Prin acţionarea sinergică pentru educarea şi motivarea pacienţilor, echipa chirurgicală şi restaurativă poate creşte gradul de acceptare al acestui tip de tratament, eliminând astfel lipsa de comunicare şi blocajele.

OP|IUNI FINANCIARE Cabinetele stomatologice trebuie să ofere pacienţilor opţiuni de finanţare convenabile, care să determine accesabilitatea la tratamentele prin implante, cum ar fi: t acordarea unui procent de reducere pentru plata în avans; t acceptarea plăţii în avans pentru jumătate din costuri, urmând ca cealaltă jumătate să fie achitată înainte de finalizarea tratamentului; t recomandarea unor terţe părţi de finanţare, ce pot permite multor pacienţi să beneficieze de tratament, care altfel nu ar putea lua în considerare varianta implantelor.

CONCLUZII Fiecare pacient, indiferent de vârstă, poate fi un candidat pentru inserarea de implante. Cabinetele care ştiu să-și educe şi motiveze pacienţii referitor la avantajele tratamentului restaurativ prin implante, au un potenţial semnificativ de creştere a productivităţii şi a rentabilităţii.

77

actualit[\i stomatologice Nr 48 / 2010

CLINICAL CASE REPORT

Implica\iile ATM ĂŽn medicina dentar[ 5HDELOLWDUHD RUDO> FRPSOH[> ED]DW> SH SR]L?LRQDUHD GLVFXOXL Robert G. Ritter, DMD, PA: -RLQW %DVHG 'HQWLVWU\ )XOO 0RXWK 5HKDELOLWDWLRQ %DVHG RQ 'LVF 3ODFHPHQW 5HSULQWHG IURP &RPSHQGLXP 0DUFK Â&#x2039; ZLWK SHUPLVVLRQ IURP $(*,6 3XEOLFDWLRQV //&

Date generale: Vârsta pacientului la prima FRQVXOWD?LH DQL Data efectu[rii primei FRQVXOWD?LL LDQXDULH 'DWD Ă&#x20AC;QDOL]>ULL WUDWDPHQWXOXL DFWLY PDUWLH

D

oleanĹŁa iniĹŁialÄ&#x192; a pacientei se referea la refacerea restaurÄ&#x192;rilor din cauza culorii deficitare.

La examenul clinic iniĹŁial, pacienta prezintÄ&#x192; o ĂŽnÄ&#x192;lĹŁime redusÄ&#x192; a etajului facial inferior, un overbite 100% Ĺ&#x;i ocluzie inversÄ&#x192; posterioarÄ&#x192; bilateral. Aceasta a menĹŁionat un disconfort la nivelul ATM de partea stângÄ&#x192;, ĂŽn zona preauricularÄ&#x192;, ĂŽnsoĹŁitÄ&#x192; la un moment dat de zgomot articular, sesizabil acustic care ĂŽnsÄ&#x192; s-a diminuat, fÄ&#x192;rÄ&#x192; intervenĹŁie medicalÄ&#x192;.

DupÄ&#x192; o examinare complexÄ&#x192; a ATM (cu ajutorul RMN), aceasta a fost informatÄ&#x192; cu privire la modificÄ&#x192;rile structurale existente (absenĹŁa discului pe partea stângÄ&#x192;) Ĺ&#x;i la necesitatea monitorizÄ&#x192;rii ajustÄ&#x192;rilor ocluzale, ce ar putea continua ani de zile dupÄ&#x192; restaurare.

Deaoarece s-a apreciat cÄ&#x192; ocluzia va continua sÄ&#x192; devieze ĂŽn timp, a fost discutatÄ&#x192; Ĺ&#x;i o variantÄ&#x192; terapeuticÄ&#x192; ortodonticÄ&#x192;, ĂŽn scopul modificÄ&#x192;rii DVO Ĺ&#x;i a dezangrenÄ&#x192;rii ocluziei inverse posterioare.

Pacienta a ales reabilitarea completÄ&#x192; a cavitÄ&#x192;ĹŁii orale pentru eliminarea ocluziei inverse Ĺ&#x;i a overbite-ului adânc.

Istoricul sistemic nu a consemnat contraindicaĹŁii medicale ale tratamentului de reabilitare.

E[DPHQXO $70 1 Fig. 1. Aspect preoperator frontal al zâmbetului

78

actualit[\i stomatologice Nr 48 / 2010

t s-a efectuat RMN-ul ambelor ATM; t pe partea dreaptÄ&#x192;, discul era situat la ora 12 ĂŽn poziĹŁia â&#x20AC;&#x153;ĂŽnchisâ&#x20AC;?, iar ĂŽn poziĹŁia â&#x20AC;&#x153;deschisâ&#x20AC;? discul era activ; t pe partea stângÄ&#x192;, discul era inactiv Ĺ&#x;i

situat la ora 9, nexistând nici o captare ĂŽn imagine a discului ĂŽn poziĹŁia deschis; t clasificarea Piper, utilizatÄ&#x192; ĂŽn procesul de diagnosticare, a fost reprezentatÄ&#x192; de clasa II pentru partea dreaptÄ&#x192; Ĺ&#x;i clasa IVb pentru partea stângÄ&#x192; (fig. 2, 3).

E[DPHQ H[WUDRUDO t fÄ&#x192;rÄ&#x192; semne ale unei ocluzii prÄ&#x192;buĹ&#x;ite sau de atrofie;

t reducerea ĂŽnÄ&#x192;lĹŁimii etajului inferior al feĹŁei (fig. 1).

E[DPHQ LQWUDRUDO t overbite adânc 100% Ĺ&#x;i ocluzie inversÄ&#x192; (crossbite) bilateralÄ&#x192; ĂŽn zona posterioarÄ&#x192; (fig. 4); t restaurarile, realizate ĂŽn urmÄ&#x192; cu 15 ani, intacte din punct de vedere structural, fÄ&#x192;rÄ&#x192; fisuri sau micropercolÄ&#x192;ri; t disconfort ĂŽn zona preauricularÄ&#x192; ce a debutat ĂŽn urmÄ&#x192; cu 2-3 ani Ĺ&#x;i durere care iradia ĂŽn partea stângÄ&#x192; a mandibulei; t ĂŽn antecedente, un zgomot (clic) perceptibil ĂŽn urechea stângÄ&#x192;, care a debutat ĂŽn urmÄ&#x192; cu peste 5 ani, dar ulterior a dispÄ&#x192;rut; t poziĹŁia ei de IM pare sÄ&#x192; se fi modificat ĂŽn ultimii ani.

Observa\ii ocluzale t abrazie ĂŽn zona anterioarÄ&#x192; mandibularÄ&#x192;; t la nivelul maxilarului zone cu concavitÄ&#x192;ĹŁi pe suprafeĹŁele linguale; t nu au fost observate: faĹŁete de abra-

CLINICAL CASE REPORT

IMPLICA|IILE ATM ÎN MEDICINA DENTAR{ Figurile: 2. RMN al ATM de partea stângă în poziţie deschisă; se observă lipsa de înregistrare pe imagine a discului.

3. RMN al ATM de partea stângă în poziţie închisă; se observă poziţionarea discului la ora 9 şi prezenţa infiltratului inflamator.

4. Poziţia de intercuspidare maximă preoperatorie.

5. Aspect ocluzal preoperator.

ziune în zona posterioară, fenomene de abfracţie, zone cu pierdere osoasă, leziuni carioase, restaurări deficitare, abcese, chisturi sau alte leziuni.

EYDOXDUHD UDGLRJUD¿F> Analiza radiografiilor panoramice nu a evidenţiat probleme deosebite.

Diagnostic t Parodontal: scăzut t Biomecanic: crescut t Funcţional: mediu t Dento-facial: t Medical: scăzut

2

5

t Biomecanic: crescut t Funcţional: mediu

o monitorizare continuă şi eventuale adaptări ocluzale pe termen lung.

Pronostic

Scopurile tratamentului

Pronosticul pe termen scurt al restaurărilor existente şi al dentiţiei a fost apreciat ca fiind acceptabil.

Cu toate acestea, abrazia incizală va evolua din cauza zonei masticatorii restrânse şi a disconfortului de la nivelul ATM, afectând astfel stabilitatea pe termen lung.

Pronosticul a considerat mai multe probleme ale ATM, precum şi o pierdere simultană a contactelor bilaterale posterioare.

1. Reducerea sau eliminarea durerilor de la nivelul ATM.

Evaluarea riscurilor

Preocup[ri

t Dento-facial: scăzut t Parodontal: scăzut

Având în vedere istoricul pacientei de deplasare a discului, se recomandă

80

actualit[\i stomatologice Nr 48 / 2010

2. Stabilirea unei suprapuneri (overlap) a dinţilor mai favorabilă în sens vertical (iniţial de 100%).

3. Corectarea aspectului dinţilor anteriori mandibulari extrudaţi (corectarea curbei Spee).

4. Ameliorarea culoarului vestibular.

5. Stabilirea de contacte bilaterale posterioare.

6. Stoparea abraziei marginii incizale a feţelor palatinale ale dinţilor maxilari şi ale marginii incizale a dinţilor mandibulari.

7. Crearea unui zâmbet luminos.

IMPLICA|IILE ATM ÎN MEDICINA DENTAR{ Figurile: 6. Deprogramatorul KOIS a fost utilizat pentru obţinerea unei noi DVO şi pentru înregistrarea ocluziei.

7. Wax-up-ul întregii cavităţi orale.

8. Poziţionarea analizatorului dento-facial KOIS. 9. Inserarea restaurărilor provizorii bisacrilice.

10. Aspect ocluzal maxilar postoperator.

11. Aspect ocluzal mandibular postoperator.

6

7

8

9

10

11

Plan de tratament 1. RMN. 2. Deprogramatorul Kois.

3. Turnarea modelelor superioare şi inferioare.

4. Montarea modelelor şi verificarea ocluziei.

5. Evaluarea riscurilor articulare.

6. Wax-up.

7. Prepararea şi amprentarea.

8. Realizarea de către laborator a restaurărilor ceramice.

9. Inserarea intraorală şi verificarea ocluziei.

Etapa I: DEPROGRAMAREA Au fost realizate două Deprogramatoare Kois, dintre care unul a fost utilizat pentru a înregistra o poziţie de pornire ce a fost transferată pe modelele montate.

Scopul a fost acela de a înregistra poziţia de pornire a marginii incizale superioare faţă de marginea incizala inferioară (overbite-ul fiind de 5mm). Pacienta a purtat deprogramatorul timp de 4 săptămâni (fig. 6).

Apoi, s-a înregistrat din nou ocluzia, atât cu capul în poziţie verticală nesprijinit, cât şi sprijinit în tetiera scaunului stomatologic. Înregistrările diferite ale muşcă-

CLINICAL CASE REPORT

turii au fost în concordanţă în ceea ce priveşte zona de masticaţie restrânsă.

Modelele maxilare au fost montate în funcţie de noile înregistrări ocluzale, iar overbite-ul a fost comparat cu cel montat iniţial: s-a redus cu 1mm.

Aceasta a indicat faptul că mandibula a fost repoziţionată anterior cu 1mm faţă de poziţia iniţială. Deprogramatorul Kois a asigurat de asemenea, o poziţie de deschidere ideală.

Un wax-up diagnostic al întregii cavităţi orale a fost realizat, incluzând atât modelul superior cât şi cel inferior preoperator, matrici din polivinil siloxan şi ghidaje pentru reducerea de ţesut vestibular şi lingual (fig. 7).

Nr 48 / 2010 actualit[\i stomatologice

81

CLINICAL CASE REPORT

IMPLICA|IILE ATM ÎN MEDICINA DENTAR{

de ciment a fost îndepărtat cu ajutorul instrumentelor de detartaj manual şi a chiuretelor. Ajustările ocluzale necesare au fost realizate numai la nivelul restaurărilor provizorii mandibulare.

Figurile: 12. Utilizarea hârtiei de articulaţie cu grosime 200µm pentru înregistrarea contactelor premature în timpul masticaţiei şi al vorbirii.

12

EWDSD D,,, D RESTAURAREA din\ilor mandibulari

13. O bandă metalică (0,008) a fost utilizată în zona anterioară pentru determinarea stopurilor ocluzale funcţionale.

S-au preparat toţi dinţii maxilari. Au fost înregistrate amprentele finale, s-a utilizat un sistem dento-facial de analiză Kois (Kois Dento-Facial Analyzer), s-au realizat înregistrări segmentare ale ocluziei (fig.

8). Dinţii mandibulari au fost restauraţi cu răşină bis-acrilică la noua dimensiune verticală, astfel încât pacienta să se adapteze la noua situaţie.

EWDSD D ,, D RESTAURAREA GLQ?LORU PD[LODUL

15

Figurile: 14. Poziţia de IM postoperatorie.

15. Aspect lateral final; se observă textura suprafeţei realizată de tehnician.

82

actualit[\i stomatologice Nr 48 / 2010

O săptămână mai târziu, pacienta a ales nuanţa finală şi au fost discutate opiniile acesteia în ceea ce priveşte forma şi percepţia noului său aspect (fig. 9). S-au practicat o serie de modificări minore, s-au amprentat restaurările provizorii aprobate ce au fost trimise la laborator ca modele de referinţă.

Restaurările au fost realizate prin presare pe zirconiu, iar modelul lucrării provizorii a fost utilizat pentru realizarea formelor finale. Restaurările definitive au fost retrimise în cabinet şi inserate, cu adaptarea şi evaluarea contactelor dentare.

Suprafeţele interne au fost tratate cu un primer pentru zirconiu. S-a ales o nuanţă translucidă pentru ciment. După cimentarea restaurărilor finale, excesul

O săptămână mai târziu, dinţii mandibulari au fost preparaţi segmentar pentru a păstra dimensiunea verticală stabilită în etapa provizorie. A fost înregistrată apoi o ocluzie segmentară. A urmat amprentarea, fiind realizate restaurări provizorii noi ce s-au cimentat. Laboratorul a realizat restaurările finale din acelaşi material şi cu nuanţe similare celor maxilare.

Coroanele finale au fost inserate (fig.

10, 11); pacienta a fost apoi aşezată în poziţie verticală în scaun, realizându-se o analiză funcţională a modului de vorbire şi de mestecare, ce au fost înregistrate cu hârtie de articulaţie (fig.

12). Orice contacte premature au fost îndepărtate, manoperă realizată repetat până la eliminarea completă a acestora.

Ultima etapă a constat în utilizarea unei benzi metalice de 8μm cu scopul de a crea spaţiul necesar libertăţii de mişcare (prin alunecarea celor patru incisivi spre anterior) (fig. 13).

Discu\ii S-a reuşit în mare măsură eliminarea ocluziei inverse posterioare şi a overbiteului adânc, precum şi stabilirea unei noi DVO ce a asigurat o IM reproductibilă.

Pacienta s-a simţit mai confortabil cu noua DVO stabilită, putând astfel să îşi exercite funcţiile, să mestece şi să vorbească cu încredere.

Autorul a optat pentru restaurări dentare total ceramice, ce au mulţumit-o pe pacientă atât din punct de vedere estetic, cât şi din cel al necesităţii rezistenţei restaurării definitive (fig. 14, 15).

Următorul număr al revistei va apărea în primăvara 2011.

BENZI DIN FIB4ß &' 56+%.ß +/24')0A6' %7 4ßĴ+0ß s 5+0'4)+' ª064' B'0<+.' &+0 (+B4ß &' 56+%.ß Ĵ+ /#6'4+#.7. %1/21<+6

)rand6'%®

r /CNGCDKNG ƃGZKDKNG ĵK HàTà EQPķKPWV FG KPUGTķKK OGVCNKEG r 2GPVTW KOQDKNK\CTGC UVCDKNK\CTGC ĵK ÊPNQEWKTGC FKPķKKNQT FKTGEV ÊP ECDKPGV r %TGĵVG TG\KUVGPķC VTCPUXGTUCNà C OCVGTKCNGNQT EQORQ\KVG FG EEC QTK V1%1 5erviciu România: 4QO¾PKC 0QTF /KTGNC %TKUVKPC &GXC UCW 4QO¾PKC 'UV /KJCGNC %TKUVKPC +XCUWE sau 0732 046 323 4QO¾PKC 5WF &T )CDTKGN %KQEJKPFC UCW

81%1 )OD* 2 1 $QZ %WZJCXGP )GTOCPKC 6GN (CZ YYY XQEQ EQO

NEW

Welcome

RQ OLQH

www.DFWXDOLWDWLVWRPDWRORJLFH.ro Publicitate

Editorial

Revista

Evenimente

Contact

Acum ai oportunitatea unei expuneri complete §i unitare. Reclama ta din ed\ia tip[rit[ se poate reg[si §i pe internet, g[zduit[ pe VLWH XO QRVWUX $YDQWDMHOH VXQW HYLGHQWH R DULH GH expunere mult mai mare, link direct c[tre LQIRUPD?LD UHOHYDQW> SHQWUX clien\i, monitorizarea eficien\ei campaniei.

&LWHÂ&#x2020;WH DFXP RQ OLQH HGLWRULDOHOH UHYLVWHL Actualit[\i Stomatologice!

Profesorul Adi Garfunkel, editorul §ef al publica\iei, ne ĂŽncânt[ ĂŽn fiecare num[r cu ultimele tendin\e §i nout[\i, opinii Â&#x2020;L LQL?LDWLYH UHOHYDQWH Tot aici po\i s[ descoperi Â&#x2020;L LQWHUYLXUL FX SHUVRQDOLW>?L de marc[ din domeniu.

7RDWH UHYLVWHOH QRDVWUH VXQW GH DFXP Â&#x2020;L RQ OLQH 1X HÂ&#x2020;WL DERQDW OD UHYLVWD tip[rit[? Descarc[ num[rul dorit ĂŽn format SGI Â&#x2020;L FLWHÂ&#x2020;WH O SH FRPSXWHU Formatul electronic ĂŽ\i permite s[ faci adnot[ri sau s[ trimi\i §i colegilor subiectele de interes.

$IO> GHVSUH HYHQLPHQWHOH stomatologice ale PRPHQWXOXL Â&#x2020;L YH]L LPDJLQL LQWHUYLXUL Â&#x2020;L RSLQLL GH OD DQLYHUVDUHD D DQL GH H[LVWHQ?> D UHYLVWHL

&RQWDFWHD]> QH opinia ta conteaz[ SHQWUX QRL �?L YRP r[spunde negre§it!

ZZZ GHQWDOQHZV UR