Actualitati Stomatologice by Dental News

te oﬁta le ac ţi d tu e al e! *

Pasiune pentru inova]ie!

[ Materiale compozite fluide convenţionale ]

[ GrandioSO Heavy Flow ]

Orthopantomograph® OP200 D Orthoceph® OC200 D

MATERIAL COMPOZIT FLUID PENTRU cu touch screen SmartPad . Imaginea TOATE CLASELE DE CAVITĂŢI perfecta pentru un diagnostic corect! ™

Cel mai ridicat nivel de umplere de 83 % din greutate

NOU

• Proprietăţi ﬁzice superioare faţă de alte materiale compozite compactabile • Deasemenea indicat pentru obturaţii în zona ocluzală ce suportă forţele masticatorii Stabilitate ideală • Dozare precisă fără exces de material • Restaurare facilă a cariilor de colet, retenţiilor, etc

Distribuitor autorizat Radius Medical SRL: Calea Floreasca 169 A, Corp A, Et. 7 • 12 nuanţe, inclusiv noua nuanţa VCA5 utilizată în restaurările din zona cervicală 014459, București • Finisare şi slefuire excelentă şi luciu de lungă durată Tel.: (021) 317 21 02 • Fax: (021) 317 21 05 *www.radiusmed.ro Toate ofertele actuale le puteti găsi pe site-ul www.voco.com Estetică de prima clasă

www.instrumentariumdental.com

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Germania · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.com

cuprins

www.actualitatistomatologice.ro Con]inutul materialelor publicitare [i al articolelor promo]ionale apar]ine firmelor produc\toare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective

noiembrie 2011

SPECIAL REPORT

Substratul fotopolimeriz[rii §i implica\iile clinice ale acesteia.

MEDICAL DENTAL LINK

Evaluarea paraclinic[ a st[rilor medicale cronice relevant[ tratamentelor stomatologice. Partea a III-a: HEMATOLOGIE.

28, 40

CONTINUING EDUCATION | 1, 2

Metode nonchirurgicale de evic\iune gingival[ în stomatologia restauratoare. Rolul agen\ilor de remineralizare în stomatologie: o recenzie.

CASE STUDY

Restaurarea provizorie estetic[ la un caz combinat cu fa\ete ceramice §i coroan[ solo frontal[.

GUEST EDITORIAL

Îmbun[t[\irea serviciilor de s[n[tate oral[ în SUA. Prof. Dr. D. Walter Cohen

EDITORIAL

Îmbun[t[\irea serviciilor de s[n[tate oral[ în ROMÂNIA. Prof. Dr. Adi A. Garfunkel Răspunsurile corecte la articolele de EC din numărul trecut: Decizia clinică între endodonţie vs. implant: 1c, 2d, 3c, 4a, 5a, 6b, 7d, 8d, 9c, 10a. Tratamentul abraziunii dentare cu ajutorul supraprotezei parţiale maxilare: 1d, 2d, 3a, 4b, 5c, 6d, 7a, 8d, 9b, 10c.

EXPOZI|IE

DENTA 2011, edi\ia de toamn[ Romexpo, Bucure§ti, 16-19 noiembrie

CONGRES 24 EMC

Locul implantologiei în reabilitarea oral[ complex[ ROMEXPO, sala "Nicolae Iorga" Bucure§ti, 16 - 19 noiembrie

CURSURI 32 EMC

Sesiune creditat[ de cursuri de stomatologie §i curs practic de piezochirurgie ROMEXPO, Pavilionul 18 Bucure§ti, 16 - 19 noiembrie

actualit[\i stomatologice

54, 58

CLINICAL CASE REPORT | 1, 2

Tratamentul intruziei dentare traumatice prin repozi\ionare chirurgical[. Compozitele ranforsate cu fibre ca men\in[tor de spa\iu fix în cazul pierderii din\ilor temporari.

CASE REPORT

Realizarea fa\etelor ceramice f[r[ prepara\ii ale dintelui: o manoper[ stomatologic[ cu risc sc[zut.

RESEARCH

Cre§terea durabilit[\ii adezivilor dentinari r[§inici.

ESSENTIALS

Temporizarea imediat[ a implantelor imediate în zona estetic[. Evaluarea ratei de supravie\uire §i a men\inerii osului.

PRACTICAL APPLICATION

Tehnici de îndep[rtare a unui implant integrat e§uat.

CASE SHARING

Parametrii pentru ob\inerea unei excelente estetici gingivale în protezarea fix[ metalo-ceramic[.

OVERVIEW

Compozitele pe baz[ de r[§ini destinate restaur[rilor directe estetice.

redac\ia

actualit[\i stomatologice / noiembrie 2011

Revista tip\rit\ continu\ s\ se distribuie GRATUIT de 4 ori pe an, prin serviciile po[tale inregistrare@actualitatistomatologice.ro

EDITOR ŞEF Prof. Dr. Adi A. Garfunkel Medicin\ Oral\ Universitatea Ebraic\ [i Hadassah Ierusalim, Israel

SINCE 1999

Publica]ie editat\ sub auspiciile Facult\]ii de Medicin\ Dentar\, Bucure[ti

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL

FONDATORI

Pre[edinte: Prof. Dr. Drago[ Stanciu

Pre[edinte: Prof. Dr. Louis F. Rose

Decan Facultatea de Med. Dentar\ Bucure[ti

Editor {ef: Compendium, SUA

Pre[edinte Onorific: Prof. Dr. Nicolae G\nu]\

Membri Conf. Dr. Lidia Boboc Prof. Dr. Dorin Bratu Dr. Alexandru Brezoescu Pre[edinte CMD Bucure[ti Prof. Dr. Dorin Borzea Conf. Dr. Ion Canavea {ef Lucr. Dr. Lucian Chiril\ Conf. Dr. M. V. Constantinescu Conf. Dr. Bogdan Dimitriu Prof. Dr. Horia Dumitriu Prof. Dr. Norina Forna, Decan Prof. Dr. Emilian Hutu Dr. Doron Haim Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia {tiin]e Medicale Prof. Dr. Rodica Luca Prof. Dr. Augustin Traian Mihai Prof. Dr. Alexandru Monea {ef Lucr. Dr. Ion Nicolescu Prof. Dr. Victor Nimigean Prof. Dr. Ion P\tra[cu Prof. Dr. Mircea Surp\]eanu Prof. Dr. {erban }ovaru Prof. Dr. Constantin Vârlan Asist. Univ. Dr. Anca Vereanu

Membri Prof. Dr. Prof. Dr. Prof. Dr. Prof. Dr. Prof. Dr. Prof. Dr. Prof. Dr.

TRADUCERE ŞI REDACTARE Asist. Univ. Dr. Blanka Petcu Dr. Miruna Munteanu, medic specialist www.actualitatistomatologice.ro www.actualitatistomatologice.ro/live

ISSN: 1583-6010

actualit[\i stomatologice

Morton Amsterdam, SUA Meyer Fitoussi, Fran]a Michael Glick, Editor {ef: JADA, SUA Dan Nathanson, SUA Hideo Ogura, Japonia Harold W. Preiskel, Anglia André P. Saadoun, Fran]a

Revista se distribuie GRATUIT. Dac\ dori]i s\ primi]i revista “Actualit\]i Stomatologice”, dac\ v-a]i schimbat adresa sau dac\, din diferite motive, de[i sunte]i înregistrat, nu a]i primit-o, v\ rug\m s\ ne contacta]i la: 0722.359.753 inregistrare@actualitatistomatologice.ro

EDITOR CONSULTANT Dr. Tiberiu Gh. Silaghi, medic primar EDITOR EXECUTIV Dr. Bianca Zaharia, medic specialist COORDONATOR de EDIŢIE Dr. Ana-Maria Her]a, medic specialist COORDONATOR ASOCIAT Gabriel Sava, 0723.640.333 MANAGER FINANCIAR Ec. Lili Stoica, 0722.344.464 E-mail: office@dentalnews.ro Concept grafic, DTP & Prepress: C\t\lin Cristescu, catalin@addcreativity.ro

Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie Bucure[ti, Clinica de Chirurgie OMF Membru al Academiei de {tiin]e Medicale

Honorific President: Prof. Dr. D. Walter Cohen Pre[edinte-Emerit Colegiul Med. Pensylvania Decan-Emerit Univ. Pennsylvania, SUA Editor {ef Emerit: Compendium, SUA Redacţie: CP.CE-CP.16, Bucure[ti Secretară de redacţie: Mihaela Ionescu 0722.359.753, 021.746.67.24 Publicitate: 0723.640.333, 0722.359.753 office@dentalnews.ro Marketing: Dental News

Consultanţă Marketing: GAV

Tipar:

OTOPENI, Jude]ul Ilfov, Str. Ardealului nr.9 F Tel:021.350.67.58, Fax:021.350.67.59 CONSTAN}A, Jude]ul Constan]a, Str.I.C.Br\tianu nr.131 Tel/Fax:0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948 Str. Sabinelor nr.3 Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590 E-mail: office@dacris.net www.dacris.net

Distribuție: Po[ta Român\ TP nr. 103 / P / 4056 / 2008

RelyX™ U200 Ciment răşinic autoadeziv RelyX™ U200 ciment răşinic autoadeziv în dispenser Clicker™ este cea mai nouă generaţie a celui mai testat ciment răşinic autoadeziv. Beneficiaţi de performanţa îmbunătăţită a produsului: aderenţa excelentă la dentină, smalţ şi infrastructura lucrărilor protetice, stabilitate chimică şi cromatică pe termen lung.

Beneficii • Solubilitate scăzută • Grosime redusă a filmului de ciment • Radioopacitate

Indicaţii

• Eliberare de fluor

• Cimentarea definitivă a inlay-urilor, onlay-urilor, coroanelor şi punţilor dentare:

• Manevrabilitate uşoară: dozare rapidă şi precisă 1:1

- metalice şi metalo-ceramice - cu infrastructură din alumina sau oxid de zirconiu - compozite, integral ceramice de tip ceramică sticloasă • Cimentarea lucrărilor protetice cu infrastructură din aliaj nobil sau titan

• Risc redus de apariţie a hipersensibilităţii post-operatorii • Omogenizare rapidă datorită sistemului pastă-pastă • Foarte puţin material pierdut

• Cimentarea lucrărilor protetice realizate pe bonturi implantare

• Îndepărtare uşoară a excesului de material • Indicat pentru toate tipurile de restaurări (excepţie faţetele) • Disponibil în 3 nuanţe A2, A3O (opac), T (translucent)

• Cimentarea lucrărilor protetice de tip Maryland • Fixarea adezivă a dispozitivelor corono-radiculare metalice, din fibră de sticlă sau oxid de zirconiu în canalele radiculare unde nu exista sigilant pe bază de eugenol

3M România SRL, Bucharest Business Park, corp D, et. 3, str. Menuetului, nr. 12, sector 1, Bucureşti, tel: 021-202 8000, fax: 021-317 3184, 3M, ESPE şi Filtek sunt mărci înregistrate ale 3M sau 3M ESPE AG. © 3M 2009. Toate drepturile rezervate.

RelyX™ U200 + Filtek™ Z550 4g seringă nuanţa A3

NOU

Ciment răşinic autoadeziv cu reacţie de întărire duală (auto şi fotopolimerizare) în varianta de spatulare manuală (nuanţa A2) • Cimentarea definitivă a inlay-urilor, onlay-urilor, coroanelor şi punţilor dentare: metalice şi metalo-ceramice; cu infrastructură din alumină sau oxid de zirconiu; compozite, integral ceramice de tip ceramică sticloasă • Fixarea adezivă a dispozitivelor corono-radiculare metalice, din fibră de sticlă sau oxid de zirconiu

+ + GRATUIT

Ofertă specială

A3 Adeziv Adper™ Single Bond 2 flacon 6ml

Preţ ofertă: 148 Euro

Ketac™ Cem Plus Ciment ionomer de sticlă modificat cu răşini Ciment ionomer de sticlă modificat cu răşini, sistem pastă / pastă, disponibil în dispenserul Clicker™ produs de 3M ESPE.

Indicaţii • Cimentarea definitivă a inlay-urilor, onlay-urilor, coroanelor şi punţilor dentare: - Metalice sau metalo-ceramice - Integral ceramice cu infrastructură din alumină sau oxid de zirconiu (coroanele şi punţile Lava™) • Cimentarea definitivă a dispozitivelor corono-radiculare şi a componentelor ortodontice metalice

Beneficii • Dozare rapidă şi uşoară cu dispenserul Clicker™ 3M ESPE • Eliberare de fluor • Risc redus de apariţie a hipersensibilităţii post-operatorie • Raport constant, precis între cele două componente (bază / catalizator) • Omogenizare mai rapidă datorită sistemului pastă / pastă • Solubilitate scăzută • Grosime redusă a filmului de ciment • Îndepărtare uşoară

www.3mespe.com

Instrucţiuni de utilizare • Timp de omogenizare: 0:20 secunde • Timp de lucru: 2:50 min • Timp de întărire (de la începerea omogenizării): 5:00 min

Preţurile includ TVA. Preţurile indicate sunt preţuri recomandate de producător. Distribuitorii au deplină libertate în stabilirea preţului de revânzare către clienţi. Pentru mai multe detalii cu privire la campania promoţională, vă rugăm să verificaţi ofertele distribuitorilor.

GUEST EDITORIAL

Îmbun[t[\irea serviciilor de s[n[tate oral[ în SUA Prof. Dr. D. Walter Cohen, Founder & Honorific President „Actualități Stomatologice” Journal și Editor Emeritus „Compendium of Continuing Education in Dentistry” Journal D. Walter Cohen, DDS

Chancellor Emeritus Drexel University College of Medicine Philadelphia Professor of Dental Medicine

Improving Oral Healthcare Delivery by D. Walter Cohen, DDS, Editor Emeritus. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(2), March 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

eflectând asupra celor 60 de ani petrecuţi în practica stomatologică şi academică, am asistat la numeroase schimbări fascinante în acest domeniu. De la fondarea sa în anul 1948, Institutul Naţional de Cercetare Dentară şi Craniofacială din cadrul Instituţiilor Naţionale de Sănătate din SUA a investit milioane de dolari pentru cercetările din domeniul sănătăţii orale conduse în instituţii academice din întreaga lume. Modificări notabile, influenţate de progresele din cercetare au devenit posibile prin acest sprijin, cu impact major în profesia dentară, dar şi medicală deopotrivă. Deşi calitatea tratamentelor s-a îmbunătăţit, există încă o parte semnificativă a populaţiei americane lipsită de o îngrijire

actualit[\i stomatologice

orală constantă. Primul raport medical oficial în privinţa sănătăţii orale din America, publicat în 2000, a subliniat că cel mai mare procent de afecţiuni orale s-a înregistrat la populaţia defavorizată. Motivul constă nu numai în distribuţia furnizorilor de asistenţă dentară, ci şi în deficitul deja prefigurat de forţă de muncă, ce va agrava situaţia existentă. Din fericire, se depun eforturi pentru a încuraja tinerii să aleagă această profesie. S-au introdus cu succes programe „pre-dentare” la diverse licee americane, oferind elevilor, îndeosebi celor din comunităţile subdeservite, oportunitatea de a intra în profesia dentară şi de a ajuta la ameliorarea deficienţelor anticipate. Academia pre-dentară din cadrul Randolph School, din Philadelphia este un exemplu în acest sens pentru că, prin acest program, elevii sunt introduşi în domeniul stomatologiei, alături de materiile obişnuite, începând din clasa a IX-a. În clinica dentară asociată liceului, învaţă asistenţa dentară începând cu clasa a X-a. Astfel, la absolvire, tinerii au suficiente studii şi experienţă clinică pentru a deveni asistenţi dentari, sau beneficiază de avans în profesia dentară, dacă doresc

să urmeze un colegiu sau o facultate de profil. O altă oportunitate constă în colaborarea şi comunicarea mai intensă între dentişti şi generalişti, stimulată de cercetările în derulare privind relaţia dintre afecţiunile orale şi potenţialul diagnosticului oral pentru identificarea condiţiilor sistemice la un pacient care încă nu a dezvoltat simptome. Diagnosticul oral (de ex. analiza salivei) îndrumă către recunoaşterea a tot mai multe afecţiuni sistemice iar situaţia creată conferă medicului dentist o poziţie unică, de a colabora îndeaproape cu colegii generalişti. Cu toate acestea, nu este clar cui revine responsabilitatea de a diagnostica anumite afecţiuni. De ex, prin anamneză şi examinarea orală, mulţi dentişti pot suspecta diabetul, dar nu pot stabili oficial diagnosticul. Ei pot doar raporta rezultatele medicului curant, singurul în măsură de a certifica diagnosticul. Aceste progrese aproprie însă profesia dentară de cea medicală, spre beneficiul pacienţilor. Într-un efort de a încuraja viitorii generalişti să înveţe mai mult despre cavitatea orală, în cadrul Drexel University College of Medicine s-a elaborat o iniţiativă prin care studenţii din anul II pot alege să urmeze cursuri despre sănătatea orală.

Descoperiţți viitoarea dimensiune a Frumusețţii Naturale Charisma® Diamond. Extinzând barierele esteticii, calității şi performanței, Charisma Diamond permite restaurări dentare perfect naturale. Descoperiți Charisma Diamond. Contracţie şi forţă de contracție minime, asigurând �n plus o mare elasticitate, suprafață foarte fină și duritatea suprafeței optimizată. Rezultate estetice excelente cu tehnicile uni-nuanță și multi-nuanță. Timp de lucru mărit chiar și �n condițiile expunerii la lumina unitului dentar.

DENTOTAL PROTECT

DENTEX

SITEA ROMÂNIA

Str. Mircea Vodă nr. 24, Sector 3

Str. Vatra Luminoasa, Nr.47

Str. Oltarului nr. 4, Sector 2

RO-030667 Bucureşti

Sector 2, Bucureşti

RO-020765 Bucureşti

Tel./Fax: 021.311.56.17;

Tel. 021.256.91.33;

Tel./Fax: 021-528.03.20;

021.311.56.18; 021.311.56.19;

Fax: 021.250.10.98;

021-528.03.21; 021-528.03.22;

021.311.56.20

Mobil: 0726.336.839, 0755.999.777

021-528.03.23;

office@detotal.ro; www.dentotal.ro

sales@dentex.ro; www.dentex.ro

info@sitea.ro; www.sitea.ro

Pentru informații suplimentare, contactați Dr. Claudiu Eremia − Country Manager Heraeus România Str. Sfinților nr. 8, ap.1, parter, sector 2, Bucureşti 021.314.41.79; 0722.911.944; 0731.123.033 claudiu.eremia@heraeus.com

Frumusețţe Naturală

EDITORIAL Îmbun[t[\irea serviciilor de s[n[tate oral[ în SUA by Walter Cohen > Continuare În plus, ei pot efectua stagii la Kornberg School of Dentistry, Temple University pentru a observa cazuistica clinicii de urgenţă şi a departamentului de pedodonţie. Aceste experienţe vor consolida ulterior îngrijirea propriilor pacienţi, fiind mult mai bine informaţi despre importanţa cavităţii orale.

Atenţia asupra importanţei cariei la copii a crescut după mediatizarea decesului tragic al unui copil în urma tratamentului dentar sub anestezie generală. Aceasta a fot o alarmă brutală pentru recunoaşterea stării de sănătate orală deficitară a populaţiei slab deservite. Casele de asigurare acoperă acum administrarea lacurilor cu fluoruri, pentru reducerea numărului de

carii în copilăria timpurie, care într-un sens reprezintă o ameninţare pentru copiii din comunităţile defavorizate. Acestea reprezintă doar câteva iniţiative pe termen lung în îmbunătăţirea sănătăţii orale dar şi sistemice; se speră însă, în viitorul foarte apropiat, la un progres semnificativ. Cu prietenie, Walter Cohen

Îmbun[t[\irea serviciilor de s[n[tate oral[ în România Prof. Adi A. GARFUNKEL

Editor ±ef Actualit[\i Stomatologice Medicin[ Oral[, Universitatea Ebraic[ §i Hadassah Ierusalim, Israel adigarfunkel@md.huji.ac.il

Profesorul Walter Cohen expune parte din scopurile stomatologiei moderne pentru a implica medicii dentişti în procesul de îmbunătăţire a sănătăţii populaţiei din SUA. Oare sunt idei valabile şi pentru România? Răspunsul este în mod clar pozitiv. Dar, pentru a atinge acest nivel sofisticat şi într-adevăr absolut necesar, ordinea de zi trebuie îndreptată către prevenţie şi tratament timpuriu de bază. Tratamentul oro-dentar al populaţiei mature este de multe ori complex, de durată, cu aspecte medicale grave. Şi din nefericire, costisitor: tratamente parodontale prelungite, extracţii complicate, reconstrucţii eroice cu implante şi chirurgie osoasă, punţi şi coroane metaloceramice sau din zirconiu. Toate fiind necesare, toate constituind mândria şi subiectul scopului înalt al profesiei noastre. Vorbim, ne consultăm, scriem, 18

actualit[\i stomatologice

citim şi ne actualizăm în domeniul esteticii dentare, obţinând rezultate care ne fac să zâmbim cu încredere în noi şi cu satisfacţie către pacienţii noştri. Este nevoie însă de mult curaj ca să punem întrebările ce urmează. Şi cu toate acestea: – Există servicii adecvate dentare la periferia ţării? Nu în oraşele mari... – Există suficiente programe de educaţie pentru sănătatea dentară la copiii din grădiniţe şi şcolile primare? – Se distribuie periuţe şi paste de dinţi copiilor nevoiaşi? – Sunt îndeajuns de multe cursuri de epidemiologie şi sănătate publică dentară în cadrul facultăţilor de profil? – Se iniţiază destule cercetări bazate ştiinţific în acest domeniu? – Participăm la suficiente prezentări relevante în cadrul congreselor naţionale şi internaţionale? – Ministerul Sănătăţii, cooperând cu asociaţiile stomatologice românești, poate organiza examinări clinice periodice ale copiilor din toată ţara?

– Companiile de asigurare pot dezvolta planuri de asigurare ce includ şi tratamente dentare (cel puţin conservative)? – Spitalele din ţară pot construi sau afilia clinici dentare împreună cu celelalte clinici ambulatorii pe care le pun la dispoziţie populaţiei? – Fluorizarea apei potabile este controlabilă, controlată şi disponibilă în toată ţara? Adevărat, este uşor să ai idei. Adevărat, este vorba de programe foarte complexe. Adevărat, proiectele de acest gen au nevoie de bugete semnificative. Adevărat, este nevoie de o cooperaţie strânsă și onestă între diversele instituţii participante. Adevărat, este necesar un efort în plus al populaţiei medicilor dentişti. Dar, ne-am jurat toţi jurământul lui Hipócrates. ADEVĂRAT? Invit reacţiile voastre către redacţie. Cu sinceritate, Adi Garfunkel

Substratul fotopolimeriz[rii §i implica\iile clinice ale acesteia The Physics of Light Curing and its Clinical Implications by Howard E. Strassler, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(6), July/August 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Introducere Ast[zi, medicii denti§ti dispun de o multitudine de op\iuni privind dispozitivele de fotopolimerizare a materialelor dentare restauratoare. Îns[ nu toate tipurile de l[mpi de fotopolimerizare prezint[ acelea§i caracteristici cu privire, de exemplu, la densitatea de putere, energia eliberat[ transmis[ dintelui §i materialului de obtura\ie aplicat, timpul de expunere, accesoriile, configura\ia conductorului de lumin[, sursa de alimentare a aparatului.

ăşinile compozite fotopolimerizabile au fost introduse în terapia restauratoare în 1969. Primele materiale făceau priză cu ajutorul aparatelor de fotopolimerizare cu ultraviolete. Acesta a fost momentul care anunţa dominaţia absolută a tehnicii de polimerizare la lumină în deceniile ce au urmat. Atunci când lumina iradiază materialul de obturaţie, se iniţiază reacţia de priză a răşinilor compozite. Utilizarea polimerizării cu ajutorul luminii a coincis cu introducerea în practică a conceptului de legătură adezivă a compozitelor la smalţul dintelui.

În plus, studii recente au demonstrat c[ orientarea §i diametrul vârfului conductorului de lumin[ influen\eaz[ în mod semnificativ capacitatea aparatului de a induce propriet[\i fizice mai bune r[§inilor compozite §i o adeziune mai puternic[ a acestora la \esuturile dentare. Cu toate c[ medicii sunt interesa\i de l[mpile de polimerizare cu timp scurt de expunere, aceast[ caracteristic[ nu este cea mai bun[ alegere atunci când se fotopolimerizeaz[ materialele de obtura\ie.

Aceste lumini de polimerizare iniţiale prezentau o capacitate redusă de acţiune în adâncime din cauza lungimilor de undă mai scurte (10-380nm) ale radiaţiei ultraviolete.

Howard E. Strassler DMD, Professor Division of Operative Dentistry Department of Endodontics Prosthodontics, and Operative Dentistry University of Maryland Dental School Baltimore, Maryland, USA

Această energie crescută de fotopolimerizare a introdus o eră a răşinilor compozite cu proprietăţi fizice deosebite, ce fac priză prin expunere la surse relativ sigure de lumină de mare intensitate.

actualit[\i stomatologice

Spre sfârşitul anilor ‘70, aparatele de fotopolimerizare cu ultraviolete au fost retrase treptat şi înlocuite cu aparatele de polimerizare la lumină vizibilă, care folosesc becuri de cuarţ-halogen (quartz-halogen bulbs – QTH); acestea produc reacţia de priză a materialelor de obturaţie ce conţin substanţe chimice fotosensibile la lungimi de undă cuprinse între 460-480nm (cum ar fi camforchinona –CQ-). Lungimile de undă mai lungi ale spectrului de lumină vizibilă permit o penetrare mai bună a luminii de polimerizare şi a energiei acesteia.

În anii ’90, au avut loc îmbunătăţiri semnificative ale dispozitivelor de fotopolimerizare. Aparatele cu becuri de cuarţ-halogen QTH au cunoscut modificări datorită cărora s-a obţinut o creştere a energiei la cel puţin valoarea de 6000 mW/cm2, iar în unele cazuri, prin utilizarea unor vârfuri specializate turbo, la valoarea de 1300 mW/cm2. În acelaşi timp, au fost introduse sursele de lumină de mare intensitate (un bec fluorescent care conţine plasmă) pentru polimerizarea răşinilor compozite, precum şi tehnica polimerizării cu arc cu plasmă (plasma-arc curing –PAC) cu un spectru de radiaţie cuprins între 400-500nm. O comparaţie realizată între răşinile compozite polimerizate prin tehnicile QTH şi PAC a arătat că nici un tip de lumină nu prezintă performanţe mai bune în comparaţie cu celălalt, iar diferenţele înregistrate între anumite proprietăţi fizice ale răşinilor compozite se datorează materialelor şi luminilor individuale. O modificare importantă a procesului de fotopolimerizare a compozitelor pe bază de răşini a intervenit la sfârşitul anilor ’90, odată cu introducerea diodelor emiţătoare de lumină (LED) care produc lumină în spectrul albastru vizibil, cuprins în intervalul de 450-490nm. În prezent, cele mai noi generaţii de lămpi de polimerizare cu LED asigură o producere constantă de energie, cu o valoare mai mare de 1000mW/cm2 iar avantajele includ: • energie constantă şi mai puternică a luminii pe toată durata funcţionării emiţătorului; • greutate mică; • sunt fără fir, cu baterii reîncărcabile; • mediu absorbant de căldură sau ventilator silenţios;

• spectru de lumină mai larg, datorită LED-urilor multiple, utilizat pentru fotopolimerizarea răşinilor compozite care conţin atât CQ cât şi alţi fotoiniţiatori; • mai multă lumină utilă transmisă pe diferite intervale de intensitate a acesteia, datorită emiţătoarelor de anumite lungimi de undă.

Fizica procesului de fotopolimerizare Lămpile de polimerizare cu LED reprezintă un real progres în procesul de fotopolimerizare a compozitelor. În folosirea compozitelor fotopolimerizabile trebuie să se cunoască iradierea dezagregată, adică valorile spectrale ale luminii de polimerizare; apoi, spectrul de lumină generată de LED-uri; şi, în ce mod distanţa, angulaţia, diametrul vârfului conductorului de lumină precum şi utilizarea barierelor de protecţie la nivelul acestuia influenţează procesul de polimerizare a materialelor de obturaţie. Majoritatea adezivilor şi a materialelor compozite fac priză sub acţiunea luminii cu spectrul între 450-480nm, dar unele conţin fotoiniţiatori sensibili la lungimea de undă sub valoarea de 420nm; medicii dentişti ar trebui să întrebe producătorii despre fotoiniţiatorii folosiţi. Ar fi util să se cunoască valorile iradierii dezagregate (cunoaşterea lungimilor de undă specifice în spectrul 380-540nm). Înţelegând că iradierea, multiplicată cu durata de fotopolimerizare, este egală cu energia totală exprimată în jouli/cm2, de care ar avea nevoie compozitul pentru a face priză, se poate afla ce energie suplimentară de fotopolimerizare este necesară pentru nuanţele foarte deschise (nuanţele de albire) şi nuanţele foarte închise ale răşinilor compozite, ale răşinilor compozite fluide şi ale răşinilor compozite cu microumplutură. Cu alte cuvinte, este importantă cunoașterea exactă a creşterii duratei de expunere pentru polimerizare.

Poziţionarea în cavitatea orală, menţinerea în poziţie stabilă şi orientarea conductorului de lumină sunt foarte importante atunci când se fotopolimerizează materialele de obturaţie. Deşi cele mai multe tipuri de preparaţii ale dintelui asigură un acces clinic excelent luminii de polimerizare, zonele greu accesibile ale cavităţii orale pot compromite energia eliberată. Pentru a facilita fotopolimerizarea optimă a restaurărilor, a fost conceput de către Dr. Richard Price de la Dalhousie University (Halifax, Canada) un dispozitiv unic şi inovativ, denumit MARCTM (Managing Accurate Resin Curing). MARC reprezintă un instrument de precizie, cu relevanţă clinică, destinat măsurării energiei de fotopolimerizare. Senzorii care măsoară energia luminii eliberate sunt înglobaţi într-un tipodont tip ”cap şi maxilare”; rezultatele sunt imediate şi colectate de un computer conectat la scaunul stomatologic. MARC asigură un feedback imediat, astfel încât clinicienii se pot antrena cu aparatul pentru a-şi îmbunătăţi abilităţile de manipulare a lămpii de fotopolimerizare. Acest dispozitiv de cercetare şi practică ajută la buna înţelegere a următoarelor recomandări, ce au fost elaborate cu scopul de a maximiza energia eliberată de către lampa de fotopolimerizare: 1. De utilizat lentile sau ecrane de culoare portocalie pentru a ”bloca lumina albastră”. 2. De verificat ca vârful conductorului de lumină să nu fie contaminat sau ca suprafaţa acestuia să nu fie deteriorată. 3. Barierele de protecţie împotriva contaminării, aplicate pe conductorul de lumină, pot diminua cantitatea de energie eliberată. 4. De poziţionat pacientul astfel încât să existe control asupra lămpii de polimerizare şi să fie vizualizat vârful lămpii. 5. De menţinut în poziţie stabilă fascicolul de lumină în timpul polimerizării.

6. De adaptat poziţia vârfului conductorului de lumină astfel încât acesta să fie situat aproape de suprafaţa dintelui de restaurat. 7. Vârful conductorului de lumină trebuie să fie poziţionat perpendicular pe suprafaţa dintelui de restaurat. 8. De început polimerizarea la 1mm distanţă de dinte, iar în decurs de o secundă de mutat vârful conductorului de lumină cât mai aproape posibil de dinte. 9. Pentru preparaţiile mai adânci de 2-3mm (în special componenta verticală a cavităţii de clasa a II-a) de mărit timpul de polimerizare. 10. De răcit dintele şi materialul de obturaţie cu sprayul de aer sau de aşteptat câteva secunde între fiecare ciclu de fotopolimerizare.

Concluzii Procesul fotopolimerizării nu poate fi luat drept unul sigur. Dacă răşinile adezive şi compozite nu sunt polimerizate complet, există riscul ca ulterior să intervină probleme precum: legături adezive slabe; microinfiltraţii consistente; modificări de culoare ale răşinii compozite în profunzime şi la suprafaţă; abraziune accentuată; recidivă de carie. Prin respectarea recomandărilor prezentate mai sus, se asigură o fotopolimerizare maximă a materialului de obturaţie aplicat. n

Citi\i articolul pe aceea§i tem[:

Considera\ii privind fotopolimerizarea materialelor compozite pe baz[ de r[§ini: recenzie în dou[ p[r\i

LIVE www.actualitatistomatologice.ro/live actualit[\i stomatologice

MEDICAL DENTAL LINK

Evaluarea paraclinic[ a st[rilor medicale cronice relevant[ tratamentelor stomatologice. Partea a III-a: Hematologie Laboratory Evaluation of Chronic Medical Conditions for Dental Treatment: Part III. Hematology by Wendy S. Hupp, DMD; F. John Firriolo, DDS, PhD; and Scott S. De Rossi, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(7), September 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Rezumat Clinicienii pot îmbun[t[\i tratamentul pacien\ilor vârstnici §i al celor cu probleme medicale complexe prin în\elegerea testelor obi§nuite de laborator, un domeniu al îngrijirii s[n[t[\ii care s-a extins mult în cursul ultimului deceniu datorit[ automatiz[rii §i raport[rii computerizate. Rezultatele testelor privind starea pacientului pot oferi informa\ii valoroase pentru diagnosticul §i tratamentul afec\iunilor oro-faciale, o îndrumare în evaluarea abilit[\ii pacientului de a tolera tratamentul dentar propus §i în pronosticul bazat pe un tratament particular. Acest articol descrie aplicabilitatea hemoleucogramei complete §i a celorlal\i parametri sangvini în abordarea stomatologic[ a pacien\ilor.

Wendy S. Hupp, DMD Assistant Professor of Oral Medicine Dept of General Dentistry and Oral Medicine University of Louisville School of Dentistry Louisville, Kentucky F. John Firriolo, DDS, PhD Professor and Director Division of Oral Medicine Dept of General Dentistry and Oral Medicine University of Louisville| School of Dentistry Louisville, Kentucky Scott S. De Rossi, DMD Associate Professor of Oral Medicine Chairman, Dept of Oral Health and Diagnostic Sciences Medical College of Georgia Augusta, Georgia

actualit[\i stomatologice

ulţi pacienţi solicită tra-

tament stomatologic în perioada de convalescenţă după afecţiuni severe; alţii suferă de boli cronice şi necesită zilnic o medicaţie complexă. La evaluarea medicală a pacienţilor, clinicienii dentişti trebuie să considere patru concepte generale înainte de a practica tratamentele stomatologice ce se impun: (1) Pacientul va fi capabil să suporte stresul fiziologic al procedurii? (2) Hemostaza va fi în limite normale? (3) Există o susceptibilitate crescută la infecţie? (4) Acţiunile şi interacţiunile medicaţiei curente vor cauza complicaţii? Pentru o parte dintre aceste întrebări, răspunsul poate fi oferit prin revizuirea rezultatelor testelor de laborator. În mod similar altor domenii de îngrijire a sănătăţii, utilizarea testelor paraclinice s-a extins mult în ultimul deceniu, preponderent datorită dezvoltării aparatelor de testare automate şi raportării

Obiective descrierea utiliz[rii hemoleucogramei §i a altor parametri hematologici în îngrijirea stomatologic[ a pacien\ilor; identificarea componentelor test[rii hematologice; dezbaterea indicilor eritrocitari §i a intervalului acestora de distribu\ie.

computerizate. Aceste rezultate privind starea pacientului pot oferi informaţii valoroase pentru diagnosticul şi managementul afecţiunilor oro-faciale, o îndrumare în evaluarea abilităţii pacientului de a tolera tratamentul stomatologic propus şi în stabilirea pronosticului bazat pe un anumit tratament. Utilizarea testelor paraclinice în practica generală a medicinei dentare este deseori limitată datorită lipsei educaţiei şi pregătirii în acest sens. Acest articol descrie aplicabilitatea rezultatelor unor teste obişnuite de laborator şi oferă un ghid general pentru evaluarea pacientului; totuşi, această informaţie nu substituie consultaţia medicală adecvată şi îndrumarea către specialist. De asemenea, este descrisă utilitatea şi folosirea în practica curentă a hemoleucogramei complete şi a altor parametri hematologici în cadrul tratamentului stomatologic al pacienţilor. În mod uzual, medicul curant solicită unui pacient cu probleme medicale complexe efectuarea unor teste de rutină pentru a monitoriza statusul bolii, funcţia organelor sau reacţia metabolică la medicaţii. Cele mai recente rezultate trebuie să fie disponibile la cabinetul medicului curant. În caz contrar, sau dacă medicul dentist observă semne ale controlului slab asupra bolii, trebuie consultat medicul curant, pentru ca acesta să dispună efectuarea testelor adecvate.

EVALUAREA PARACLINIC{ A ST{RILOR MEDICALE CRONICE RELEVANT{ TRATAMENTELOR STOMATOLOGICE. PARTEA A III-A: HEMATOLOGIE

MEDICAL DENTAL LINK TEST

INTERVALUL VALORIC NORMAL

RBC

Bărbaţi: 4,7 - 6,1 milioane celule/mm3 Femei: 4,2 - 5,4 milioane celule/mm3

WBC (total şi diferenţiat)

4500 - 10000 celule/mm3 Neutrofile: 40 - 60 % Limfocite: 20 - 40% Monocite: 2 - 8% Eozinofile: 1 - 4% Bazofile: 0,5 - 1% Neutrofile nesegmentate: 0-3%

Hematocrit

Bărbaţi: 40,7 - 50,3% Femei: 36,1 - 44,3%

Hemoglobina

Bărbaţi: 13,8 - 17,2 g/dl Femei: 12,1 - 15,1 g/dl

MCV

80 - 95 femtolitru

MCH

27 - 31 pg/celulă

MCHC

32 - 36 g/dl

RDW

11 - 15%

Plachete

150.000 - 450.000/ mm3

Reticulocite

1 - 2%

ESR

Bărbaţi: 10 - 19 mm/ oră; Femei: 15 - 23 mm/ oră

Celule/mm3 = celule pe milimetru cub; g/dl = grame pe decilitru; pg/celulă = picograme pe celulă

Ocazional, dentistul poate solicita în mod specific un test de laborator. Aceasta implică însă înţelegerea diagnosticului medical dar şi a codurilor procedurale. Raportul tipic de laborator va include: datele demografice ale pacientului; data şi ora la care s-a prelevat proba; numele medicului solicitant. Rezultatele specifice vor fi acompaniate de intervalul normal de testare al laboratorului respectiv, deoarece pot exista variaţii ale normalului între diferite laboratoare. Rezultatele anormale sunt marcate adesea cu diferite însemne sau pot fi tipărite cu litere îngroşate sau colorate. Unele rapoarte pot include date istorice, de ex. rezultatele privind încărcătura virală pe parcursul mai multor ani la un pacient cu HIV, însoţite de comentarii referitoare la gradul modificării. Deşi aceşti indicatori ajută, deciziile terapeutice nu ar trebui luate niciodată numai pe baza acestor rezultate. 24

actualit[\i stomatologice

Hematologie: hemoleucograma Testele hematologice de rutină se referă la o serie de teste legate de elementele figurate ale sângelui, incluzând leucocitele (white blood cells, WBC), eritrocitele (red blood cells, RBC), tromobocitele şi indicii eritrocitari, raportate adesea sub denumirea de hemoleucogramă completă (complete blood count, CBC). CBC este unul din testele sangvine utilizate cel mai frecvent în medicină şi la evaluarea preoperatorie. Mulţi pacienţi deţin teste CBC iniţiale pentru a ajuta la determinarea stării generale de sănătate şi ocazional aceste teste pot fi utilizate pentru a evalua componente specifice ale îngrijirii stomatologice. Aceste valori se determină în general cu ajutorul aparatelor automatizate ce analizează rapid diferitele componente ale sângelui. Eprubeta cu proba de sânge a pacientului se introduce în analizator, care duce în aria de

Tabelul 1 Componentele testării hematologice.

testare o cantitate de 1 µl sânge. Pentru anumite teste se măsoară rezistenţa electrică a fiecărei celule, iar rezultatele se calculează pentru a afişa CBC diferenţial, prin intermediul subcategoriilor celulare. Alte teste se efectuează prin examinarea asistată de calculator a frotiului sangvin pe o plăcuţă microscopică, ca de exemplu morfologia hematiilor. Dacă un pacient prezintă simptome, precum oboseală sau slăbiciune sau infecţie, inflamaţie, echimoză sau sângerare, atunci rezultatele CBC pot ajuta la diagnosticarea cauzei de fond. Creşterile semnificative ale WBC pot confirma prezenţa unei infecţii oro-faciale fulminante şi poate sugera necesitatea antibioticelor şi/sau a spitalizării. Scăderea numărului de RBC poate fi evaluată suplimentar din prisma modificărilor de dimensiune şi formă a RBC, pentru a determina dacă motivul poate fi producţia redusă, pierderea amplificată sau distrucţia sporită. De exemplu, în anemia macrocitară, RBC sunt mai mari decât în mod normal; aceasta se poate datora deficienţelor nutriţionale de vitamina B12 sau acid folic ce alterează dezvoltarea RBC. Un număr redus sau extrem de crescut de trombocite poate confirma cauza sângerării sau a coagulării excesive şi se poate asocia totodată cu afecţiuni ale măduvei osoase, precum leucemiile. Multe afecţiuni pot conduce la fluctuaţii ale populaţiilor celulare. O parte din aceste stări pot necesita amânarea tratamentelor stomatologice şi clinicianul trebuie să înţeleagă importanţa acestor teste în elaborarea unui plan de tratament şi instituirea modificărilor în abordarea terapeutică. Unele afecţiuni (ex. neoplasmele) şi chimioterapia pot afecta producţia

EVALUAREA PARACLINIC{ A ST{RILOR MEDICALE CRONICE RELEVANT{ TRATAMENTELOR STOMATOLOGICE. PARTEA A III-A: HEMATOLOGIE

celulară medulară, crescând producţia anumitor celule în detrimentul altora sau prin diminuarea producţiei celulare globale ducând la vindecare slabă, hemoragie excesivă şi un risc crescut la infecţii. Anumite medicaţii pot reduce numărul WBC în timp ce unele deficienţe de vitamine şi minerale pot cauza anemie şi simptome orale. O evaluare a rezultatelor CBC în serie poate evidenţia evoluţia acestor afecţiuni şi a tratamentelor medicamentoase şi de aceea, temporizarea tratamentului dentar electiv poate fi influenţată de evoluţia pe termen lung a acestor boli, mai degrabă decât valorile actuale de laborator. De ex, când un pacient este tratat cu o medicaţie care suprimă producţia de WBC (ca agenţii antineoplazici), pacientul este expus unui risc mai mare la infecţii postoperatorii, iar tratamentul stomatologic ar trebui amânat până la revenirea la normal a WBC. Extinderea testelor hematologice include aspecte specifice despre RBC, precum gradul de maturare şi forma, alături de vitaminele şi mineralele ce pot avea impact asupra formării şi maturării RBC (tabelul 1).

Num[rul eritrocitelor / hematiilor / globulelor ro§ii Numărul RBC este numărul globulelor roşii per milimetru cub de sânge. Valoarea normală variază uşor între laboratoare, dar este în general cuprinsă între 4,2-6,1 milioane celule/mm3. Numărul de RBC se mai numeşte şi numărul eritrocitar. Eritropoietina, secretată în principal de stroma renală, stimulează măduva osoasă să producă RBC. În afecţiunile renale, producţia de eritropoietină poate fi redusă, generând anemie. Hipoxia tisulară poate conduce la secreţia amplificată de eritropoietină şi prin urmare, la niveluri crescute de RBC.

Creşterile fiziologice de RBC (eritrocitoză) apar odată cu expunerea la altitudini mai mari sau în efort fizic crescut. Răspunsul la concentraţia diminuată de oxigen la altitudini crescute duce la o producţie compensatoare a RBC la nivelul măduvei, în timp ce activitatea fizică determină o masă musculară mai mare şi deci un necesar mai mare de oxigen. Aceste modificări fiziologice sunt diferite de creşterile patologice ale RBC observate în cazul policitemiei primare şi secundare. Policitemia vera, o tulburare medulară rară, este o creştere anormală a numărului de RBC, WBC şi trombocite produse de măduva osoasă. Deşi policitemia nu prezintă manifestări orale specifice, majoritatea pacienţilor sunt expuşi unui risc crescut de evenimente trombotice şi se pot afla sub terapie anticoagulantă sau medicaţie antiplachetară. Hemoragia majoră este rară la pacienţii cu policitemia vera netratată, dar unii pacienţi prezintă o tulburare plachetară calitativă ce poate creşte riscul sângerării după îngrijirea dentară invazivă de rutină. Aceștia pot experimenta ortopnee în unitul dentar, ameţeli, cefalee, eritem facial şi dispnee. Rar, există un risc crescut ca pacienţii să dezvolte o malignitate hematologică, precum leucemia. Anemia este un termen nespecific care sugerează un număr redus de RBC, nivel redus de hemoglobină (Hgb) sau ambele. Prin utilizarea altor indici RBC, ex. volumul corpuscular mediu sau concentraţia hemoglobinei corpusculare medii (vezi secţiunea de mai jos), patogeneza anemiei se poate clasifica.

Hemoglobina §i hematocritul Hemoglobina (Hgb) este molecula proteică din globulele roşii ce transportă oxigenul şi conferă culoare sângelui.

MEDICAL DENTAL LINK

Este compusă din patru grupări hem şi patru subunităţi proteice de globină ce formează o structură tetraedrică. Grupările hem se află unde există ioni de fier şi unde se fixează atomii de oxigen. Valoarea normală a Hgb este de cca 13-18 g/dl la bărbaţi şi 12-16 g/dl la femei. Întrucât eritrocitele normale conţin o concentraţie ideală de Hgb, orice creştere a Hgb trebuie evaluată în relaţie cu numărul şi dimensiunea eritrocitelor. Niveluri crescute de Hgb se pot observa în policitemie; valori diminuate se constată în: pierderea de sânge (ex. menstruaţia) sau hemoragia gastrointestinală, anemia hemolitică şi orice tip de supresiune a măduvei osoase.

Citi\i în noiembrie partea I:

HIV/AIDS, hemostaza §i func\ia hepatic[ LIVE www.actualitatistomatologice.ro/live De asemenea, o serie de afecţiuni includ tipuri anormale de Hgb, ce tind a fi fragile şi uşor de distrus în sistemul vascular. Acestea includ anemia cu celule falciforme, deficitul de glucozo-6-fosfat dehidrogenază şi talasemiile. Valorile Hgb se folosesc împreună cu hematocritul (Hct) pentru a evalua eritropoieza. Dacă fiecare eritrocit are o concentraţie normală de Hgb, Hct reprezintă în linii mari de trei ori nivelul Hgb. Hgb şi Hct sunt componente necesare în evaluarea anemiilor şi la pacienţii cu tulburări de arsură bucală şi stomatită aftoasă. Glosita şi disfagia sunt ambele simptome clasice ale anemiei feriprive. Hematocritul sau volumul celular plin este un procentaj plasmatic al RBC bazat pe presupunerea că volumul plasactualit[\i stomatologice

MEDICAL DENTAL LINK

EVALUAREA PARACLINIC{ A ST{RILOR MEDICALE CRONICE RELEVANT{ TRATAMENTELOR STOMATOLOGICE. PARTEA A III-A: HEMATOLOGIE

CELULE

PROCENTAJ

NUMĂR SAU VALORI ABSOLUTE

Neutrofile

50 - 70% (segm.) 3 - 5% (nesegm.)

3.000 - 7.000 (pe mm3)

Limfocite

20 - 40%

1.000 - 3500 (pe mm3)

Monocite

0 - 7%

0 - 700 (pe mm3)

Eozinofile

0 - 5%

0 - 500 (pe mm3)

Bazofile

0 - 1%

0 - 100 (pe mm3)

Tabelul 2 Cinci tipuri de leucocite (globule albe)

matic este normal şi poate varia prin deshidratare şi alte pierderi volumetrice. Întrucât Hct este un raport al RBC la volumul total de fluide, se poate instala un nivel crescut de Hct fără creşterea RBC. O valoare redusă a Hct indică anemie, precum cea cauzată de deficitul de fier sau alte carenţe nutriţionale. Deseori este necesară o testare suplimentară pentru a determina cauza anemiei. Alte stări ce pot conduce la un nivel redus de Hct includ deficitele de vitamine şi minerale, sângerările recente, ciroza şi afecţiunile maligne. Similar valorilor Hgb, intervalele de referinţă ale Hct variază între bărbaţi (37-49%) şi femei (36-46%). Transfuziile cu sânge total nu se iau în considerare în cazul persoanelor sănătoase, câtă vreme nivelul Hgb depăşeşte 8 g/dl sau Hct este deasupra valorii de 24%.

Indicii eritrocitari Volumul corpuscular mediu (mean corpuscular volume, MCV) reprezintă măsurarea dimensiunii medii a RBC. MCV este crescut când RBC sunt mai mari decât în mod normal (macrocitare), ex. în anemia cauzată de deficitul de vitamina B12 sau de acid folic. Când MVC este scăzut, RBC sunt mai mici decât normale (microcitare) aşa cum se poate observa în anemia feriprivă sau în talasemie. Hemoglobina corpusculară medie (mean corpuscular hemoglobin, MCH) este cantitatea medie de Hgb purtătoare de oxigen într-o globulă roşie. RBC 26

actualit[\i stomatologice

macrocitare sunt mari, deci tind să aibă MCH mai mare, în timp ce hematiile microcitare ar prezenta valori mai mici. Concentraţia hemoglobinei corpusculare medii (mean corpuscular hemoglobin concentration, MCHC) este concentraţia medie a hemoglobinei într-un eritrocit. Valorile reduse de MCHC (hipocromia) sunt observate când hemoglobina este diluată anormal în hematii, de ex. în anemia feriprivă sau în talasemii. Valorile crescute de MCHC (hipercromia) se observă când hemoglobina este concentrată în mod anormal în hematii, ca la pacienţii cu arsuri sau cu sferocitoză ereditară, o tulburare congenitală relativ rară. Lărgimea distribuţiei eritrocitare (red cell distribution width, RDW) reprezintă calculul variaţiei dimensionale a RBC (mai mari sau mai mici decât normal). Se exprimă ca un procentaj al RBC cu dimensiuni anormale, în mod tipic între 11-15%. În unele anemii, ca în cea pernicioasă, gradul variaţiei (anizocitoza) în dimensiunea şi forma RBC (poikilocitoză) determină o creştere a RDW.

Num[rul trombocitelor Tulburările de sângerare sau afecţiunile măduvei osoase, precum leucemia, impun clinicianului să determine numărul de trombocite prezente şi/sau abilitatea lor de a funcţiona corect înainte de procedurile invazive. La un adult, numărul normal de plachete este cuprins între 150.000-450.000/mm3 sânge. S-a raportat că sângerarea clinică abundentă se

constată la valori ale trombocitelor sub 50.000/mm3 de sânge, iar hemoragia spontană este frecventă dacă nivelul acestora scade sub 20.000/mm3. Trombocitopenia (număr redus de plachete) este considerată un risc pentru viaţă şi poate impune evaluarea imediată şi transfuzia plachetară. Îngrijirea dentară invazivă electivă trebuie amânată în cazurile în care numărul trombocitelor scade sub 50.000/mm3. Trombocitopenia este observată în mod frecvent la pacienţii cu malignităţi hematologice, precum leucemia. Pe măsură ce numărul celulelor maligne creşte în măduva osoasă, celulele medulare normale sunt excluse, rezultând într-un număr redus de celule producătoare de plachete. Trombocitopenia se mai poate observa şi la unii pacienţi cu probleme prelungite de sângerare (ex. ulcere gastrice cronice perforate), HIV/ AIDS şi septicemie gram-negativă. Pacienţii cu tulburări autoimune, precum lupus sau purpura trombocitopenică idiopatică (ITP), dezvoltă anticorpi care atacă şi distrug plachetelele. Anumite medicaţii, inclusiv acetaminofenul, heparina, chinidina, sulfa, digoxina, vancomicina, valiumul şi nitroglicerina pot induce trombocitopenie. Pacienţii care primesc chemoterapie sau radioterapie pot prezenta, de asemenea, număr redus de trombocite. Aproximativ 6-10% din femeile însărcinate pot experimenta trombocitopenie la termen. Aspirina şi medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene sunt inhibitori ai funcţiei plachetare, dar fără afectarea cantităţii. Distrucţia plachetară se poate observa în afecţiuni renale datorate duratei lor de viaţă reduse din cauza toxinelor uremice din sânge sau a distrugerii lor în cursul dializei. Purpura trombotică trombocitopenică (TTP) şi sindromul uremic hemolitic (HUS) se asociază de asemenea cu insuficienţa renală şi poate conduce la scăderea numărului de plachete în fluxul sanguin.

EVALUAREA PARACLINIC{ A ST{RILOR MEDICALE CRONICE RELEVANT{ TRATAMENTELOR STOMATOLOGICE. PARTEA A III-A: HEMATOLOGIE

Boala von Willebrand (cca 1% din populaţie) cauzează hemoragii şi hematoame, şi se asociază frecvent cu disfuncţie plachetară. Deşi numărul trombocitelor poate fi normal, au abilitatea redusă de a adera şi a se agrega datorită scăderii factorului von Willebrand, o proteină necesară pentru iniţierea coagulării. Multe cazuri pot rămâne nediagnosticate datorită naturii uşoare a bolii şi se descoperă când pacienţii necesită chirurgie minoră sau extracţie dentară. Numărul crescut de plachete (trombocitoza) poate fi observată la persoanele care nu prezintă probleme medicale semnificative, în timp ce alţii pot manifesta o tulburare medulară mieloproliferativă. Deşi au un număr crescut de trombocite, unii pacienţi au tendinţa de a sângera datorită disfuncţiei plachetare; în vreme ce alţii, cu funcţia plachetară normală, dar datorită numărului crescut de trombocite, au tendinţa de supraagregare, ducând la tromboembolism sau infarct.

Num[rul reticulocitelor Reticulocitele sunt eritrocite imature, anucleare în fluxul sanguin. Odată ajunse în sânge, aceste celule îşi pierd membrana reticulară şi se maturizează în eritrocite. Numărul eritrocitelor este util în a stabili dacă măduva răspunde corespunzător la necesităţile de RBC ale organismului şi ajută la identificarea cauzei şi clasificării tipului de anemie. În mod normal, în cca 1-2% din cazuri, o creştere a procentajului de reticulocite sugerează o eliberare crescută de RBC din măduva osoasă în fluxul sanguin. Acesta este un răspuns fiziologic în pierderea acută de sânge sau se poate observa ca reacţie la terapia cu fier administrată în anemia feriprivă. Un număr crescut de reticulocite este o indicaţie pozitivă că măduva osoasă reacţionează normal. Numărul reticulocitelor poate fi solicitat în cazul unei valori reduse a RBC şi/sau

a hemoglobinei şi hematocritului pentru a evalua funcţia măduvei osoase. Un procentaj crescut de reticulocite poate indica stări precum hemoragia, anemia hemolitică şi hemoliza nou-născutului. Procentaje reduse de reticulocite se observă frecvent în cazul anemiei feriprive, al deficitului de fier, vitamina B12, anemia aplastică, radioterapie sau insuficienţa măduvei osoase datorate chemoterapiei sau infecţiei.

Viteza de sedimentare a hematiilor VSH-ul, viteza de sedimentare a hematiilor (erythrocyte sedimentation rate, ESR) este o determinare nespecifică a inflamaţiei. Ajută la calibrarea ratei de sedimentare a eritrocitelor într-un tub de sânge. Rezultatele ESR se raportează sub forma numărului de milimetri de plasmă pură prezentă deasupra RBC care s-au depus în tubul de testare după oră, de ex. 15mm/oră. Rezultatele variază în funcţie de vârstă şi sex. În mod normal globulele roşii se depun lent, lăsând puţină plasmă pură. Nivelurile sangvine crescute ale anumitor proteine (precum fibrinogenul sau imunoglobulina, crescute în afecţiunile inflamatorii) determină depunerea mai rapidă a globulelor roşii, crescând valoarea ESR. Infecţiile, inclusiv bolile parodontale cronice, neoplasmele şi afecţiunile autoimune reprezintă o parte din numeroasele tipuri de procese ce pot induce valori crescute de ESR. Modificarea ESR poate fi utilizată la evaluarea eficienţei medicaţiilor terapeutice. ESR este util în diagnosticarea a două afecţiuni inflamatorii specifice – arterita temporală şi polimialgia reumatică. Arterita temporală este o inflamaţie granulomatoasă a arterei temporale care se manifestă cu durere oro-facială, fiind adesea confundată cu tulburări de ATM. Managementul corect şi timpuriu este

MEDICAL DENTAL LINK

vital pentru că această boală conduce la orbire datorită necrozei ischemice la nivelul nervului optic.

Citi\i în noiembrie partea a II-a a acestei serii:

Diabetul §i func\ia renal[ LIVE www.actualitatistomatologice.ro/live ESR a dobândit recent atenţie în literatura medicinei dentare datorită dovezilor tot mai multe în privinţa asocierii dintre boala parodontală şi afecţiunile cardiovasculare şi rolul ESR şi a altor reactivi ai fazei acute, precum proteina C reactivă, în evaluarea pacienţilor stomatologici. Cercetătorii verifică dacă aceste teste pot ajuta la anticiparea rezultatelor cardiovasculare adverse la pacienţii care suferă de afecţiuni parodontale cronice.

Num[rul §i tabloul leucocitar Există cinci tipuri de leucocite (white blood cells, WBC: neutrofile, limfocite, monocite, eozinofile şi bazofile, fiecare cu funcţii diferite (tabelul 2). Tabloul WBC indică dacă aceste leucocite sunt prezente în proporţii normale, dacă un tip de celule este prezent în număr crescut sau redus, sau dacă apar celule imature. Tabloul leucocitar diferenţiat este utilizat în evaluarea abilităţii organismului de a răspunde şi de a elimina infecţia, poate detecta severitatea reacţiilor alergice sau medicamentoase şi poate evalua răspunsul la infecţii parazitare sau de alt tip. Tabloul leucocitar este esenţial în evaluarea reacţiei la infecţii virale precum HIV/AIDS şi răspunsul la chemoterapie sau transplant de celule stem medulare după tratamente mieloablative. actualit[\i stomatologice

MEDICAL DENTAL LINK

EVALUAREA PARACLINIC{ A ST{RILOR MEDICALE CRONICE RELEVANT{ TRATAMENTELOR STOMATOLOGICE. PARTEA A III-A: HEMATOLOGIE

CELULE

CAUZELE NIVELURILOR REDUSE

CAUZELE NIVELURILOR CRESCUTE

Neutrofile

Neutropenia metastaze/cancer boli ale ţesutului conjunctiv ereditar medicamente radiaţii leucemie

Leucocitoza neutrofilică Deplasare spre stânga infecţie bacteriană stimuli fizici emoţionali toxemie hemoragie leucemie diabet Deplasare spre dreapta inflamaţie cronică afecţiuni autoimune anemia megaloblastică deficit de fier

Limfocite

Limfocitopenia corticosteroizi boli renale medicaţie imunosupresivă chemoterapie HIV/AIDS

Limfocitoză infecţie virală acută infecţie cronică leucemie limfocitică

Monocite

Monocitopenia leziuni ale măduvei osoase (anemia aplastică)

Monocitoza leucemie monocitică infecţie cancer (limfomul Hodgkin) endocardita

Eozinofile

Eozinopenia infecţii piogenice travaliu şoc

Eozinofilia neoplazii alergie boala Addison boala vasculară colagenică boli parazitare

ale măduvei osoase, precum leucemia mielogenă cronică. Nivelurile reduse de neutrofile pot fi rezultatul unei infecţii severe sau al altor stări, ca răspunsul la diferite medicaţii, în mod specific la chemoterapie. Eozinofilele pot creşte ca reacţie la tulburările alergice, inflamaţia pielii sau infecţii parazitare. Pot creşte de asemenea şi ca răspuns la unele infecţii sau diverse tulburări ale măduvei osoase. Infecţia poate cauza niveluri reduse de eozinofile. Nivelul bazofilelor poate creşte în leucemie, inflamaţii cronice, reacţii de hipersensibilitate la alimente sau în caz de radioterapie. Valorile monocitelor pot creşte ca reacţie la toate tipurile de infecţii, ca de altfel şi în tulburările inflamatorii dar şi în anumite tulburări maligne, inclusiv în leucemie. Nivelurile diminuate ale monocitelor pot indica lezarea sau insuficienţa măduvei osoase şi câteva forme de leucemii. Tabelul 3 însumează câteva cauze ale valorilor crescute sau reduse ale WBC.

Bazofile

Bazopenia febra reumatică acută sindromul Cushing

Bazofilie leucemie mieloidă cronică

Concluzii

Tabelul 3 Cauzele anormalităţii leucocitelor.

Poate de asemenea identifica stadii variate de malignităţi hematologice. Întrucât procentajele WBC pot induce în eroare, se pot solicita şi valorile absolute ale diferitelor tipuri de WBC, precum numărul absolut de neutrofile (absolute neutrophil count, ANC), cunoscut şi sub denumirea de numărul absolut de granulocite (absolute granulocyte count, AGC). Valorile absolute se calculează prin multiplicarea numărului de WBC cu procentajul fiecărui tip de globule albe şi poate ajuta la diagnosticarea bolii şi monitorizarea terapiei. La tratamentele dentare invazive, în cazul pacienţilor cu ANC sub 1000celule/mm3 se indică antibiotice administrate perioperator 28

actualit[\i stomatologice

pentru a minimiza riscul infecţiei. Când ANC scade sub 500celule/mm3, poate fi necesară terapia antimicrobiană intravenoasă pentru a preveni septicemia rezultată din tratamentul stomatologic invaziv. Numărul limfocitelor poate creşte în cazurile de infecţii virale, leucemie, neoplasm de măduvă osoasă sau radioterapie. Nivelurile reduse de limfocite pot indica boli care afectează sistemul imun, precum lupusul; anumite subcategorii de limfocite, celulele CD4 şi CD8 sunt utilizate în evaluarea stadiilor HIV. Neutrofilele se pot înmulţi ca răspuns la infecţiile bacteriene sau la afecţiunile inflamatorii. Elevările severe ale neutrofilelor pot fi cauzate de diverse tulburări

Informaţiile suplimentare colectate din istoric şi prin examinarea pacientului de către medicul dentist sunt adesea necesare pentru tratarea pacienţilor. Alături de radiografii, evaluările paraclinice pot ajuta clinicianul în stabilirea diagnosticelor orale (ex. stomatita aftoasă, prin excluderea altor cauze ale ulcerelor orale precum anemia), în determinarea severităţii infecţiei (ex. celulita facială) sau în modificarea abordării terapeutice stomatologice pe baza afecţiunii de fond şi a tratamentelor dentare propuse. Înţelegerea testărilor obişnuite de laborator este un instrument vital în arsenalul terapeutic al numărului crescând de pacienţi geriatrici şi al celor cu probleme medicale complexe. n

CONTINUING EDUCATION 1

Metode nonchirurgicale de evic\iune gingival[ în stomatologia restauratoare Nonsurgical Gingival Displacement in Restorative Dentistry by Manuel S. Thomas, MDS; Robin Mathai Joseph, MDS; and Abhishek Parolia, MDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(5), June 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Rezumat Evic\iunea gingival[ este decisiv[ în ob\inerea amprentelor exacte la realizarea restaur[rilor fixe, îndeosebi când marginea prepara\iei se afl[ în dreptul sau în interiorul §an\ului gingival. Deplasarea \esutului gingival este, de asemenea, important[ când se impune restaurarea leziunilor cervicale, datorit[ proximit[\ii \esutului parodontal. Metodele de deplasare a \esutului gingival pot fi clasificate, în linii mari, ca tehnici chirurgicale §i nechirurgicale, cele nechirurgicale constituind metoda mai frecvent practicat[. Medicii denti§ti trebuie s[ î§i adapteze arsenalul §i tehnicile de evic\iune gingival[ pentru a atinge necesit[\i specifice §i pentru a ob\ine rezultate predictibile. Prin urmare, scopul acestui articol const[ în descrierea diferitelor mijloace prin care se poate ob\ine eficient evic\iunea gingival[ nechirurgical[ în cadrul unei variet[\i de situa\ii clinice.

Manuel S. Thomas, MDS Assistant Professor Dept of Conservative Dentistry and Endodontics Manipal College of Dental Sciences Manipal University Mangalore, India Robin Mathai Joseph, MDS Former Post Graduate Department of Prosthodontics Manipal College of Dental Sciences Manipal University Manipal, India Registrar Prosthodontist Armed Forces Southern Region King Faisal Military Hospital Kingdom of Saudi Arabia Abhishek Parolia, MDS Assistant Professor Dept of Conservative Dentistry and Endodontics Manipal College of Dental Sciences Manipal University Mangalore, India

actualit[\i stomatologice

rmonia dintre restaurare şi parodonţiul care înconjoară dinţii este definitorie pentru succesul procedurii restauratoare. Cheia pentru obţinerea unei asemenea relaţii constă într-o amprentă efectuată cu precizie pentru restaurările indirecte sau o restaurare directă adecvat inserată într-o cavitate preparată. Deplasarea ţesutului gingival este esenţială pentru obţinerea amprentelor exacte în vederea fabricării restaurărilor fixe, în mod deosebit când marginea preparaţiei se află în dreptul sau în interiorul şanţului gingival. Acest lucru este valabil şi în cazul restaurării leziunilor cervicale datorită proximităţii ţesutului parodontal. Evicţiunea gingivală este definită ca o deflecţie a gingiei marginale la distanţă de dinte. Manevra se efectuează pentru a crea suficient spaţiu lateral şi vertical între linia marginală a preparaţiei şi ţesutul gingival, cu scopul de a permite injectarea unui volum corespunzător de material de amprentă în şanţul gingival

Obiective enumerarea diferitelor metode de evic\iune gingival[; în§iruirea avantajelor §i a dezavantajelor diverselor metode nechirurgicale de evic\iune gingival[; alegerea metodei corespunz[toare de evic\iune gingival[ conform situa\iei clinice.

lărgit. Amprentarea de-a lungul marginii gingivale este crucială pentru adaptarea marginală şi profilul de emergenţă al restaurărilor. Este necesar un volum suficient de material de amprentare pentru a obţine acurateţea maximă şi pentru a îmbunătăţii rezistenţa la rupere a materialului de amprentare, astfel ca acesta să poată fi îndepărtat intact din cavitatea orală, fără a se fragmenta. Lăţimea sulculară critică în această privinţă pare să fie de aproximativ 0,2mm la nivelul liniei marginale. Controlul umidităţii în şanţ, în mod particular când se utilizează un material de amprentare hidrofob, este necesar pentru că umiditatea poate cauza o amprentare inexactă a liniei marginale definitorii. Deplasarea gingiei este de asemenea necesară în cursul preparării dintelui în regiunea cervicală şi chiar şi în cazul aplicării sau finisării restaurărilor localizate cervical. Procedeul este destinat evitării traumelor la nivelul ţesutului parodontal. Tehnicile de evicţiune gingivală se pot clasifica, în linii mari, în metode chirurgicale şi nechirurgicale (tabelul 1). Întrucât metodele chirurgicale sunt eficiente de obicei în cazul medicilor experimentaţi, aceste tehnici sunt utilizate doar de o mică parte a clinicienilor, şi chiar şi atunci, sunt practicate doar ca adjuvante ale mijloacelor de deplasare gingivală mecanice sau mecano-chimice. De aceea, obiectivul acestui articol constă în descrierea diferitelor metode prin care se poate obţine evicţiunea gingivală nechirurgicală în situaţii clinice variate (tabelul 2).

CONTINUING EDUCATION 1

METODE NONCHIRURGICALE DE EVIC|IUNE GINGIVAL{ ÎN STOMATOLOGIA RESTAURATOARE

CLASIFICARE

METODE DE DEPLASARE A ŢESUTULUI

Nechirurgicale

è Mecanice

Coroana/manşonul de retracţie s Coroana provizorie modificată s Cape de compresie anatomice Tehnici de amprentare modificate s Tehnica amprentării cu inel de cupru s Creasta acrilică temporară s Sistemul de amprentare matriceală s Tehnica lingurii individuale modificate Retractorul mecanic s Protectori gingivali s Matrice şi icuri s Diga din cauciuc Firul de retracţie simplu (răsucit/împletit/ înfăşurat) Benzi de retracţie Pasta de retracţie fără agent hemostatic s Material PVS injectabil utilizat împreună cu capa de compresie s Material de retracţie injectabil fără AlCl3 Fir de retracţie cu hemostatic s Vasoconstrictor s Astringent

è Mecano-chimice

Pasta de retracţie cu hemostatic s Pastă injectabilă cu caolină şi AlCl3 s pastă de retracţie din silicon injectabil cu astringent uşor Chirurgicale

è Chiuretaj gingival rotativ è Chirurgie convenţională (gingivoplastie / gingivectomie / proceduri parodontale cu lambou) è Electrochirurgie è Laser (CO2 / diodă / Nd:YAG, argon)

A. METODE NECHIRURGICALE 1. COROAN{/ MAN±ON DE RETRAC|IE a) coroană provizorie cu material termoplastic sau ciment provizoriu voluminos Pentru a deplasa gingia la marginea preparaţiei dentare se poate adapta o coroană provizorie şi căptuşi cu material de stopare temporară în exces. Apoi coroana se aplică pe dintele preparat şi orice exces de material de stopare care proemină în şanţul gingival este rotunjit şi netezit cu ajutorul unui instrument fierbinte. În cadrul unei alte metode, se aplică o restaurare temporară personalizată în care marginile gingivale sunt teşite şi 32

actualit[\i stomatologice

acoperite cu cimenturi temporare voluminoase, precum eugenat de oxid de zinc sau cimenturi parodontale fără eugenol. Coroana astfel fabricată se lasă pe loc până la următoarea şedinţă, moment în care se ia amprenta finală. Aceste metode nu se mai practică întrucât o coroană temporară umplută cu material de blocare temporară termoplastică sau cu un ciment provizoriu poate provoca o retracţie prelungită sau de durată dacă se menţine peste 12ore. Regiunea dentară cervicală astfel descoperită poate fi sensibilă şi susceptibilă la carii. De asemenea, amprentele nu se pot efectua în aceeaşi şedinţă cu prepararea dintelui. b) cape anatomice de compresie Capele de compresie cu formă anatomică şi spaţii semicirculare pe două laturi

Tabelul 1. Clasificarea metodelor de deplasare a ţesutului gingival

oponente pot fi aplicate cu uşurinţă pe dinţii adiacenţi. După aşezarea capei anatomice adaptate, pacientul închide pe ea şi menţine presiunea. Capa opreşte hemoragia în mod natural prin compresie, deschide larg şanţul şi asigură o arie uscată şi curată, cu margini gingivale bine definite.

2. TEHNICI DE AMPRENTARE MODIFICATE PENTRU EVIC|IUNEA GINGIVAL{ a) tehnica de amprentare cu inel de cupru Un inel de cupru poate reprezenta un mijloc de susţinere a materialului de amprentare şi un mecanism pentru deplasarea gingiei pentru a asigura înregistrarea în amprentă a marginii gingivale a preparaţiei. Unul din capetele tubului este festonat sau tăiat pentru a urmări conturul marginii gingivale libere. Inelul cu materialul de amprentare este purtat mecanic către linia marginală a preparaţiei şi, prin urmare, deplasează gingia, pentru a produce o amprentă adecvată. Această tehnică poate fi utilizată cu materiale termoplastice sau elastomerice. Dacă se foloseşte cu un material elastomeric, inelul de cupru trebuie umplut cu acrilat, adaptat apoi la preparaţie, iar ulterior se eliberează şi se toarnă bontul. Înainte de efectuarea amprentei trebuie aplicat şi un adeziv. În lipsa consolidării acrilice, banda se poate distorsiona în cursul îndepărtării. Inelele de cupru sunt în mod deosebit utile când se înregistrează preparaţii multiple într-o amprentă elastomerică cu apariţia unui defect localizat în amprentă. Utilizarea inelului de cupru poate elimina necesitatea de a reface întreaga amprentă a arcadei dentare doar pentru a înregistra una sau două preparaţii. În ceea ce priveşte vindecarea plăgii şi recesiunea gingivală, banda metalică cu

METODE NONCHIRURGICALE DE EVIC|IUNE GINGIVAL{ ÎN STOMATOLOGIA RESTAURATOARE

CONTINUING EDUCATION 1

PROCEDURA

FACTOR

SITUAŢIA

TEHNICA

Prepararea dintelui

Localizarea marginii

Îndepărtarea cariei extinse subgingival

Utilizarea protectorului gingival sau a clemei cervicale pentru digă. În cazul leziunilor subgingivale profunde inaccesibile se poate efectua retracţia gingivală chirurgicală.

Înregistrarea amprentei

Starea gingiei

Numărul dinţilor preparaţi

Tipul protezei

Marginea subgingivală încalcă lăţimea biologică

Restabilirea lăţimii biologice chirurgical/ortodontic.

Marginea echigingivală sau subgingivală nu încalcă lăţimea biologică

Se poate utiliza şnur de retracţie neimpregnat / protector gingival. Se poate considera chiuretajul gingival rotativ.

Inflamaţie gingivală

Eliminarea inflamaţiei gingivale şi parodontale înainte de procedura operatorie. Se utilizează tehnica cu fir dublu când sănătatea tisulară este compromisă.

Sângerare gingivală

Se evită utilizarea epinefrinei când gingia este lacerată. Pentru controlul hemoragiei se foloseşte astringent cu aplicatorul cu seringă.

Profunzimea şanţului gingival

Tehnica cu fir unic este preferată dacă şanţul gingival este superficial. Tehnica cu fir dublu este preferată în cazurile cu şanţ gingival profund.

Grosimea gingiei

Tehnica cu fir dublu se utilizează când ţesutul gingival este gros şi dificil de lărgit. Tumefierea excesivă a gingiei sau ţesutul gingival hipertrofiat trebuie înlăturat cu electrocauter/laser.

Unic

Se poate utiliza tehnica amprentării cu fir unic / tehnica amprentării cu inel de cupru / pasta de retracţie.

Multiplu

Se poate aplica tehnica amprentării cu fir dublu / pasta de retracţie fără presiune ocluzală / sistem de amprentare cu matrice / tehnica cu lingura individuală.

Restaurare total ceramică

Se evită utilizarea Fe2(SO4)3 ca astringent, deoarece poate cauza colorarea internă a structurilor dentare.

Proteză pe implant (fixată prin cimentare)

Aplicarea şi finisarea restaurării

Se preferă utilizarea pastei de retracţie injectabilă.

Restaurare CAD/CAM

Amprentarea digitală necesită un spaţiul crevicular larg. Artefactele cauzate de fibrele şnurului de retracţie pot afecta acurateţea amprentei optice, deci se preferă pastele de retracţie.

Material de amprentare

PVS / polieter

Se clăteşte în întregime şanţul gingival după utilizarea compuşilor sulfatului de aluminiu, a clorurii de aluminiu, Fe2(SO4)3, întrucât s-au dovedit că perturbă priza materialelor de amprentare PVS/polieteri.

Tipul restaurării

Restaurare indirectă cu margine subgingivală

Se poate utiliza şnur de retracţie sau pastă de retracţie înainte de cimentarea unei faţete sau a unei coroane total ceramice. Se poate folosi un protector gingival în cursul finisării marginilor ceramice.

Restaurare directă cu extindere subgingivală superficială (clasa a II-a şi a V-a subgingivală)

Clema cervicală de digă / protector gingival pentru restaurările subgingivale de clasa a V-a şi banda matriceală cu extensie gingivală şi pană pentru restaurările subgingivale de clasa a II-a.

Restaurare directă în leziuni subgingivale profunde inaccesibile

Se va efectua retracţia gingivală chirurgicală.

materialul de amprentare pare să fie mai bună decât chirurgia sau firul de retracţie deopotrivă. Dezavantajele acestei tehnici includ durata de timp necesară pentru adaptarea şi ajustarea inelului, dificultatea de a înlătura de sub retentivităţi banda umplută cu material termoplastic şi traumatismul tisular cauzat de inel în sine.

b) creasta acrilică temporară În cadrul unei alte tehnici, se confecţionează o creastă provizorie din răşină acrilică. Interiorul aceste creste este eliberat cu aproximativ 1mm şi se aplică un adeziv pentru linguri. Apoi, creasta temporară este umplută cu material de amprentare elastomeric şi se repoziţionează.

Tabelul 2. Deplasarea gingivală în diferite situaţii clinice

Ţesutul se deplasează mecanic când materialul de amprentare este forţat mecanic în şanţ. Se efectuează apoi o amprentă totală a arcadei deasupra crestei, iar aceasta din urmă devine parte integrantă a amprentei întregii arcade. actualit[\i stomatologice

CONTINUING EDUCATION 1

METODE NONCHIRURGICALE DE EVIC|IUNE GINGIVAL{ ÎN STOMATOLOGIA RESTAURATOARE Figura 1 Utilizarea protectorului gingival în cursul finisării restaurării cervicale pentru a preveni traumatizarea gingiei.

subgingivale cervicale (vestibulare) şi la îndepărtarea şi verificarea adaptării marginale a coroanelor. Vârfurile protectoare metalice autoclavabile previn contaminarea încrucişată. b) matrice şi icuri Icurile din lemn pot fi aplicate interproximal pentru a presa mecanic gingia, conferind astfel retracţie. Matricele cu extensie gingivală pot deplasa ţesutul gingival când se aplică restaurările interproximale.

Este o tehnică anevoioasă care nu este populară. c) sistem de amprentare cu matrice O tehnică numită sistemul de amprentare matriceală (matrix impression system, MIS) a fost descrisă de Livaditis şi presupune trei etape de realizare: 1) se utilizează iniţial un material elastomeric semi-rigid pentru a forma matricea; 2) se utilizează un material de amprentare elastomeric cu vâscozitate crescută ce va adera în mod preferabil la materialul care formează matricea şi care este necesar pentru a realiza amprenta preparaţiei în matrice cu scopul de a facilita deplasarea ţesutului gingival şi eliminarea eficientă a resturilor din şanţ; 3) o lingură de rezervă cu un material de amprentare elastomeric cu vâscozitate medie ce se foloseşte pentru a ridica amprenta cu matrice şi pentru a înregistra restul arcadei neacoperită de matrice. d) tehnica lingurii individuale modificate O lingură individuală este modificată prin rebazare intraorală cu răşină autopolimerizabilă la 100°C timp de 5minute. Ariile recăptuşite se finisează prin eliminarea 34

actualit[\i stomatologice

răşinii în exces cu ajutorul frezelor pentru a crea un spaţiu de 2mm necesar materialului de amprentare elastomeric. Pentru regiunile cu linii marginale subgingivale, se îndepărtează din răşină numai 0,5mm, pentru a direcţiona elastomerul în şanţul gingival. Se apreciază că procedura economiseşte timp pentru că reduce necesitatea aplicării unui fir de retracţie şi minimizează inacurateţea care ar impune o altă amprentă.

3. RETRACTORUL MECANIC a) protectorul gingival Se poate utiliza un protector gingival pentru a deplasa ţesutul moale cu scopul de a proteja gingia de instrumentele rotative în cursul preparării şi finisării dintelui (fig. 1). Este disponibil un dispozitiv care prezintă un vârf sub formă de semilună pe o rotulă ajustabilă ataşată la un mâner metalic. Vârful se poate roti într-un unghi care se potriveşte perfect cu suprafaţa vestibulară a dintelui, obţinând astfel o adaptare gingivală. Asemenea protectori pot fi utilizaţi pentru prepararea faţetelor, finisarea marginilor faţetelor ceramice sau din răşini, în tratamentul cariilor

c) diga din cauciuc Se pot utiliza tipurile de digă groasă, extra groasă şi special groasă cu dimensiuni interseptale adecvate când se restaurează un număr limitat de dinţi într-un cadran şi în situaţiile unde preparaţiile nu se extind profund subgingival. Utilizarea digii este preţioasă în cursul preparării regiunii cervicale a unui dinte şi de asemenea la aplicarea, finisarea şi lustruirea restaurărilor cervicale pe suprafeţele vestibulare/orale. Inversarea digii va ajuta la deplasarea gingivală. Pentru retracţie suplimentară se poate utiliza o clemă cervicală (fig. 2-4). Folosirea digii ajută nu doar la prepararea dintelui, ci şi la efectuarea amprentei. Amprentele se pot înregistra cu linguri modificate, cu diga menţinută pe loc, dacă arcurile şi aripioarele clemei sunt blocate în exterior. Această procedură este totuşi foarte greoaie şi amprentele totale sunt incompatibile cu această tehnică. Compuşii sulfurici utilizaţi la fabricarea latexului pot inhiba polimerizarea materialelor de amprentare din polivinil-siloxan (PVS). Aşadar, diga trebuie evitată când se foloseşte acest material.

B. FIRE DE RETRAC|IE Firele de retracţie simple pot fi forţate blând în şanţul gingival pentru a deplasa gingia lateral faţă de dinte. Şnurul poate fi fabricat din fir de bumbac, achiziţionat în forme variate: răsucit, împletit sau

Vă așteptãm la Expo Denta pavilionul C6 / 36

La Denta: Special hands-on Fotona

CONTINUING EDUCATION 1

METODE NONCHIRURGICALE DE EVIC|IUNE GINGIVAL{ ÎN STOMATOLOGIA RESTAURATOARE Figurile 2. Carie extinsă cervical, la nivelul incisivilor superiori. 3. Aplicarea digii din cauciuc cu plasarea clemei cervicale pe incisivul central pentru o retracţie suplimentară. 4. Restaurări finale din compozit în raport cu incisivii superiori.

1. VASOCONSTRICTORI

înfăşurat. Calităţile dorite ale unui şnur sunt: închis la culoare pentru a maximiza contrastul dintre ţesuturi, dinte şi fir; absorbant pentru a permite absorbţia de medicamente lichide; disponibilitatea în diferite diametre pentru adaptarea la morfologii variate ale şanţului gingival. Din păcate, eficienţa lor este limitată pentru că utilizarea doar a presiunii adesea nu va controla hemoragia sulculară. Preimpregnarea şi/sau îmbibarea cu hemostatice a unui fir poate controla hemoragia sulculară şi poate îmbunătăţi calităţile evicţiunii tisulare. Chimicalele utilizate alături de şnururile de retracţie (medicamente destinate evicţiunii gingivale) pot fi clasificate în linii mari în vasoconstrictori şi astringenţi. 36

actualit[\i stomatologice

a) epinefrina Vasoconstrictorul utilizat este în mod tipic epinefrina în forma sa racemică. Epinefrina endogenă reprezintă forma l a substanţei, în timp ce forma racemică conţine cantităţi egale ale formei d- şi l. Activitatea globală a epinefrinei racemice este cca jumătate din cea a epinefrinei endogene. Adrenalina este utilizată în concentraţie de 0,1 şi 8%. Există dispute în ceea ce priveşte utilizarea epinefrinei pentru retracţia gingivală. Adrenalina utilizată local ca medicament pentru evicţiunea gingivală poate fi absorbită în circulaţia sistemică şi prin urmare poate afecta sistemul cardiovascular. Şnururile de retracţie impregnate cu epinefrină conţin 0,2-1mg de epinefrină racemică per 2,54cm (1 inch) de fir, în funcţie de diametrul şi marca produsului. Un inch de fir de retracţie cu 0,2mg epinefrină racemică este capabil să expună pacientul la doza maximă de 0,2mg (200µg) aferentă unui adult sănătos şi la aproape de cinci ori cantitatea recomandată de 0,04mg (40µg) în cazul pacienţilor cardiaci. Cantitatea absorbită depinde de concentraţia sa din fir, lungimea firului utilizat, cantitatea patului vascular expus şi durata aplicării şnurului. Posibilul efect cumulativ al epinefrinei din fir, combinat cu epinefrina din alte

surse (epinefrina administrată prin anestezia locală şi cea endogenă secretată de către pacient ca reacţie la stresul asociat tratamentului dentar) trebuie de asemenea considerat. Pentru pacienţii cu afecţiuni cardiovasculare, hipertensiune, diabet, hipertiroidism sau hipersensibilitate cunoscută la epinefrină, se va utiliza un fir impregnat cu alt agent substitutiv. Adrenalina nu ar trebui utilizată nici la pacienţii care iau monoamino- oxidaze sau antidepresive triciclice, compuşi alcaloizi rauwolfia, ganglioblocante sau cocaină. Pacienţii lipsiţi de contraindicaţiile menţionate anterior pot manifesta „sindromul epinefrinei” (tahicardie, respiraţie rapidă, tensiune arterială crescută, anxietate şi depresie postoperatorie). Clinicienii trebuie să evite utilizarea epinefrinei pentru evicţiunea gingivală, având în vedere numărul considerabil de contraindicaţii. b) amine simpatomimetice Sunt disponibile o serie de amine simpatomimetice capabile să genereze vasoconstricţie locală cu efecte sistemice minime, sub formă de decongestionante nazale şi oftalmice, ce nu necesită prescripţie medicală. Acestea includ: tetrahidrozolina HCl 0,05%; oximetazolina 0,05%; şi fenilefrina HCl 0,25%. Şnurul de retracţie poate fi îmbibat în aceste soluţii pentru asistarea hemostazei.

METODE NONCHIRURGICALE DE EVIC|IUNE GINGIVAL{ ÎN STOMATOLOGIA RESTAURATOARE

CONTINUING EDUCATION 1

locale. O aplicare de 10minute este de obicei suficientă. Clorura de aluminiu este cel mai puţin iritativ medicament utilizat la impregnarea firelor de retracţie, dar s-a arătat că perturbă priza materialelor de amprentare de tip PVS. Efectul inhibitor poate fi redus semnificativ prin clătirea abundentă a preparaţiei după îndepărtarea firului de retracţie aplicat.

Sunt disponibile numeroase şi diferite instrumente pentru inserarea firelor în şanţul gingival. Unele sunt dispozitive special destinate condensării, cu capetele netede, circulare, necrestate, ce pot fi utilizate pentru a plasa şi comprima şnururile răsucite prin intermediul unei deplasări prin alunecare. Alte dispozitive prezintă capete circulare crestate pentru a fi utilizate în cazul firelor împletite, zimţurile fine prevenind alunecarea şi secţionarea ataşamentului gingival. Forma instrumentului utilizat depinde de preferinţele individuale ale medicilor dentişti.

Agenţii hemostatici mai noi, precum tetrahidrozolinele şi oximetazolinele au un pH acceptabil şi se consideră a fi mai blânzi cu structurile dentare şi ţesuturile moi decât soluţiile convenţionale.

2. ASTRINGEN|I Astringenţii acţionează în primul rând prin precipitarea proteinelor şi inhibarea deplasării transcapilare a proteinelor plasmatice. Prezintă o permeabilitate celulară relativ redusă şi acţionează în general ca iritanţi în concentraţii moderate şi ca agenţi caustici în cazul concentraţiilor mai mari. Utilizaţi în scopul evicţiunii gingivale sunt: a) compuşii sulfatului de aluminiu (sulfatul dublu de aluminiu şi potasiu [Alum] şi sulfatul de aluminiu) Alum în concentraţie de 100% s-a dovedit a avea eficienţă doar puţin diminuată faţă de cea a epinefrinei în contracţia ţesuturilor gingivale şi prezintă reacţie tisulară bună. Alum este mai sigur şi are mai puţine efecte sistemice decât adrenalina şi de aceea a fost recomandat în locul epinefrinei. Firele saturate cu alum 100% pot fi lăsate în şanţ în condiţii de siguranţă pentru 20minute, fără nicio reacţie adversă. Sulfatul de aluminiu, care diferă de alum, a fost de asemenea sugerat ca substanţă de retracţie gingivală. Datele disponibile indică faptul că materialul este eficient şi acceptabil biologic. O îngrijorare practică este reprezentată de faptul că similar majorităţii sulfaţilor, şi compuşii de sulfat de aluminiu pot inhiba sau întârzia reacţia de priză a materialelor de amprentare. b) clorura de aluminiu Clorura de aluminiu este unul dintre astringenţii cei mai populari. Acţiunile acesteia rezultă din abilitatea sa de a precipita proteinele, de a contracta vasele sanguine şi de a extrage fluidele din ţesuturi. Se foloseşte în concentraţii de 5-25%. Studiile au demonstrat că soluţiile de peste 10% pot cauza distrucţii tisulare

c) sulfatul de fier Sulfatul feric conferă o bună hemostază a ţesuturilor conjunctive expuse. Acest astringent se comercializează doar sub formă de soluţie, în general în concentraţii de 13-20%. Cele care depăşesc 15% sunt foarte acide şi pot cauza iritaţie tisulară semnificativă şi sensibilitate radiculară postoperatorie. Durata recomandată a aplicării firului impregnat în soluţie de sulfat feric este de 1-3minute. Când ţesuturile sângerează, soluţia trebuie fricţionată pe ariile hemoragice cu un aplicator (dento-infuzor) sau cu o buletă din bumbac îmbibată. Sulfatul de fier poate modifica acurateţea reproducerii detaliilor suprafeţei în cursul amprentării deoarece perturbă reacţia de priză a PVS. De aceea toate urmele de medicament trebuie înlăturate cu grijă din ţesuturi înainte de înregistrarea amprentei. Datorită conţinutului său de fier, sulfatul feric pătează ţesuturile gingivale în galben-maroniu până la negru timp de câteva zile după utilizarea sa ca agent de retracţie. Estetica coroanelor frontale total ceramice poate fi de asemenea compromisă datorită utilizării sulfatului feric, pentru că s-a dovedit că produce colorarea internă a structurilor dentare. Aciditatea medicamentelor utilizate în mod obişnuit pentru deplasarea gingivală este crescută, cu pH-ul variind între 1-3. Acest aspect poate duce la eliminarea smear layer-ului şi poate afecta negativ mecanismul de adeziune al sistemelor adezive dentinare autogravante. Îndepărtarea smear-layer-ului poate cauza şi deschiderea tubulilor dentinari cervicali şi instalarea hipersensibilităţii dentinare.

3. TEHNICI DE APLICARE A FIRULUI DE RETRAC|IE Se cunosc două proceduri de aplicare a firului de retracţie: tehnicile cu fir unic şi cu fir dublu, fiind preferate în funcţie de situaţia clinică dată. a) tehnica cu un singur şnur Este indicată când se înregistrează amprenta aferentă unei preparaţii cu 1-3 dinţi, cu ţesuturi gingivale sănătoase, îndeosebi când marginile preparate se află la nivelul sau deasupra ţesutului. În acest caz, se aplică în şanţ un singur fir şi se îndepărtează înainte de înregistrarea amprentei. Acesta oferă deplasarea pe o distanţă aproximativ egală cu lăţimea firului. Într-un şanţ profund însă, ţesutul poate colaba deasupra firului, restricţionând accesul materialului de amprentare către şanţul evicţionat. Aceasta cauzează adesea ruperea materialului de amprentare la îndepărtare. Chiar şi atunci când nu survine fragmentarea, materialul din apropierea celor mai critice margini va fi extrem de subţire şi uşor de deformat. Deşi utilizată în mod frecvent, această tehnică este deseori nesatisfăcătoare. b) tehnica cu şnur dublu Poate fi utilizată în cazul preparaţiilor unice sau multiple deopotrivă. Este utilă îndeosebi la amprentele înregistrate în cazul ţesuturilor compromise şi când actualit[\i stomatologice

CONTINUING EDUCATION 1

METODE NONCHIRURGICALE DE EVIC|IUNE GINGIVAL{ ÎN STOMATOLOGIA RESTAURATOARE Figurile 5. Linia de finisare la nivelul vârfului gingiei libere. 6. Se plasează mai întâi în şanţ un fir cu diametrul redus.

procedura nu poate fi amânată nicidecum. Tehnica, pe care unii clinicieni o aplică în mod curent la toate amprentările, implică două fire, inserate unul deasupra celuilalt. Mai întâi, se introduce sub marginea preparaţiei un fir subţire precum o mătase de sutură sau un şnur de retracţie 000 pentru a controla percolarea şi hemoragia gingivală. Acest şnur este lăsat pe loc în mod tipic pentru amprentare. Cel de-al doilea fir, mai gros, este impregnat cu agent hemostatic şi plasat deasupra primului pentru cel puţin 4minute şi îndepărtat înainte de înregistrarea amprentei (fig. 5-9). Avantajul major al acestei tehnici constă în faptul că primul şnur rămâne pe loc în şanţ, reducând astfel tendinţa manşonului gingival de a reveni şi de a deplasa materialul de amprentare parţial polimerizat. Această abordare nu ajută numai la controlul hemoragiei şi exsudatelor 38

actualit[\i stomatologice

gingivale, ci rezolvă totodată şi problema ruperii amprentei sulculare datorate volumului inadecvat al materialului. Un alt avantaj al tehnicii cu fir dublu îl reprezintă faptul că primul şnur acţionează ca o căptuşeală a şanţului, prevenind ruperea epiteliului şi sângerarea ulterioară. Principalul dezavantaj constă însă în eşecul îndepărtării primului fir ce poate provoca inflamaţie gingivală. De asemenea, dacă firul din profunzime se lasă pe loc, materialul de amprentare se poate lipi de el şi poate cauza ruperea amprentei în cursul îndepărtării. Inserarea şnurului de retracţie, ce poate fi laborioasă, cu consum mare de timp, trebuie utilizată cu precauţie întrucât poate surveni sângerarea gingivală. Poate fi totodată neconfortabil pentru pacienţi în absenţa anesteziei şi când firul se manevrează necorespunzător, putând

cauza leziuni directe şi retracţie gingivală. Clinicienii trebuie să fie precauţi când folosesc firele de evicţiune în jurul implantelor întrucât epiteliul joncţional care înconjoară un implant nu este la fel de aderent, este mai permeabil şi cu o capacitate regeneratoare mai redusă decât epiteliul joncţional din jurul dinţilor. Artefactele cauzate de fibrele firelor de retracţie restante în şanţ pot de asemenea influenţa acurateţea amprentelor optime utilizate la restaurările CAD/CAM. Pentru a rezolva aceste probleme s-au introdus pe piaţă noi tehnici şi produse: 1. Banda de retracţie S-au lansat noi benzi de retracţie cu scopul utilizării în stomatologie pentru evicţiunea gingivală înainte de înregistrarea amprentei, fără a distruge ţesutul. Materialul de retracţie sintetic este extras chimic dintr-un polimer biocompatibil (hidroxilat polivinil acetat) care creează benzi sub formă de reţea fără resturi sau fragmente. Materialul, ce poate fi modelat cu uşurinţă şi adaptat în şanţ fără anestezie locală, este deosebit de eficient în absorbţia fluidelor intraorale precum sângele, saliva sau fluidul crevicular. Odată introduse în jurul dintelui, benzile spongiforme se dilată prin absorbţia fluidelor şi exercită presiune asupra ţesuturilor gingivale pentru a le deplasa. Deşi presupune consum de timp, această tehnică s-a dovedit a fi potrivită pentru deplasarea ţesutului gingival şi pentru oferirea unei amprente descifrabile, fiind blândă faţă de structurile parodontale. 2. Paste de retracţie Utilizarea materialelor de evicţiune fără fir au determinat ca şnururile de retracţie impregnate să devină mai puţin competitoare. Disponibile sub formă de pastă şi comercializate cu un aplicator special, materialele de retracţie fără fir deplasează gingia când se injectează în şanţ. Datorită tehnicii pasive utilizate la aplicarea acestor paste, sunt semnificativ mai

METODE NONCHIRURGICALE DE EVIC|IUNE GINGIVAL{ ÎN STOMATOLOGIA RESTAURATOARE

puţin traumatice asupra ţesuturilor decât firele de retracţie convenţionale. Aşadar, ele sunt preferate pentru evicţiunea ţesutului gingival, îndeosebi în jurul restaurărilor cimentate pe implante sau când se înregistrează amprente digitale pentru restaurările CAD/CAM, întrucât pot fi evitate artefactele cauzate de fibrele şnurului de retracţie. Gradul evicţiunii oferite de aceste paste este limitat, în special în cazul marginilor subgingivale profunde. Costurile ridicate ale pastelor de retracţie disponibile în comerţ cu sau fără agenţi hemostatici, le-au împiedicat să devină o comoditate predominantă. a) pasta de retracţie cu agent hemostatic Sunt disponibile o serie de paste de retracţie ce conţin agenţi hemostatici. Un astfel de produs este o pastă vâscoasă injectabilă ce se bazează pe proprietăţile hemostatice ale clorurii de aluminiu şi pe expansiunea higroscopică a caolinei asupra contactului cu fluidul crevicular, pentru a asigura deplasarea uşoară a gingiei în aproximativ 2minute. Produsele cu paste de retracţie conţin clorură de aluminiu în concentraţie de aproximativ 15%, ce poate fi riscantă pentru ţesuturile gingivale. Vâscozitatea unei matrice injectabile poate fi insuficientă în asigurarea deplasării adecvate în cazul preparaţiilor subgingivale mai profunde şi clorura de aluminiu poate inhiba priza materialelor polieterice sau PVS, dacă practicienii nu clătesc substanţa înainte de efectuarea amprentelor. Un alt produs constă într-un sistem de deplasare gingivală fără fir ce utilizează presiunea ocluzală a pacientului prin intermediul unei matrice preformate pentru preparaţiile unidentare sau a unei matrice multidentare individualizate. Presiunea ocluzală împinge pasta de retracţie pe bază de silicon hidrofil pentru a retrage gentil gingia, fără a o leza. Pasta de retracţie conţine de asemenea

CONTINUING EDUCATION 1

Figurile 7. Se aplică apoi un fir cu diametrul crescut; jumătate din grosimea sa se află deasupra firului cu diametrul mai mic. 8. Firul cu diametrul mai mic se lasă în şanţ odată ce firul gros se umectează şi se îndepărtează după 8-10 minute. 9. Linia marginală este înregistrată cu acurateţe în amprenta elastomerică.

un astringent natural uşor pentru a controla percolarea fluidului. b) pasta de retracţie fără agent hemostatic Există de asemenea paste variate de retracţie fără agenţi hemostatici. De exemplu, un material PVS utilizat pentru deplasarea gingivală generează hidrogen în scopul expansiunii materialului către pereţii şanţului în cursul prizei. Produsul este injectat în jurul marginilor preparaţiei dintelui stâlp şi menţinut sub presiune utilizând o capă de compresie timp de 5minute înainte de înregistrarea amprentei. Producătorul a raportat beneficii precum aplicarea blândă fără a fi necesară anestezia locală, o bună vizibilitate a produsului în şanţ datorită culorii sale aprinse, îndepărtarea uşoară şi necesitatea minimă de a curăţa reziduuri. Totuşi, întrucât nu conţine un agent hemostatic, hemostaza trebuie obţinută în toate cazurile înainte de aplicarea acestei tehnici. Este totodată mai puţin eficientă în cazul dinţilor cu margini subgingivale. Un alt tip de produs din această categorie este un material de retracţie de tip injectabil ce nu conţine clorură de aluminiu. S-a demonstrat că generează o deplasare gingivală satisfăcătoare, fără dezavantajul durerii şi a recesiei gingivale.

CONCLUZII Coexistenţa sănătoasă dintre restaurări şi structurile parodontale înconjurătoare ar trebui să reprezinte obiectivul unui clini-

cian sârguincios. S-a dovedit că parte din tehnicile prezentate sunt relativ predictibile, sigure şi eficiente în managementul ţesutului gingival în cadrul stomatologiei restauratoare. Nicio dovadă ştiinţifică nu a stabilit superioritatea unei tehnici comparativ cu celelalte. Selectarea oricăreia dintre variatele metode de management al ţesutului moale cu scopul de a controla câmpul operator depinde de situaţia clinică dar şi de preferinţele operatorului. n actualit[\i stomatologice

CONTINUING EDUCATION 1

Chestionar 1 1. Ce valoare are lăţimea sulculară, decisivă în deplasarea gingivală la nivelul marginii preparaţiei? a. 0,2 mm; b. 0,4 mm; c. 0,6 mm; d. 0,8 mm. 2. O coroană provizorie umplută cu material termoplastic de blocare sau ciment provizoriu poate cauza recesia prelungită sau de durată în cazul în care se menţine peste: a. 10 minute; b. 1 oră; c. 12 ore; d. 1 săptămână. 3. Dacă se utilizează cu un material elastomeric, inelul de cupru trebuie să fie: a. umplut cu acrilat; b. adaptat la preparaţie; c. ulterior eliberat şi turnat; d. toate răspunsurile de mai sus. 4. Epinefrina endogenă reprezintă: a. forma d; b. forma l; c. cantităţi egale de forma l şi d; d. se găseşte numai în porţiunea dorsolaterală a măduvei.

8. Studiile au demonstrat că soluţiile de clorură de aluminiu cu o concentraţie ce depăşeşte o anumită valoare pot cauza distrugerea ţesutului local. Care este concentraţia limită? a. 5%; b. 10%; c. 17,4%; d. 25%. 9. Odată introduse în jurul dinţilor, benzile de retracţie spongiforme: a. facilitează hematopoieza; b. diluează concentraţia ligandului RANK în şanţ; c. se dilată prin absorbţia fluidelor şi exercită presiune pe ţesuturile gingivale pentru a cauza deplasarea gingiei; d. recrutează macrofage sulculare şi neutrofile locale. 10. În ce concentraţii conţin pastele de retracţie substanţe active, ce pot fi periculoase pentru ţesutul gingival? a. 15% clorură de aluminiu; b. 37% acid fosforic; c. 11% din masă caolină; d. 12% din volum clorhexidină.

6. Astringenţii acţionează în primul rând prin: a. depolarizarea vasovagală a nervilor; b. precipitarea proteinelor şi inhibarea deplasării transcapilare a proteinelor plasmatice; c. vasodilataţie; d. vasoconstricţie. 7. Pentru cât timp pot fi lăsate în şanţ în siguranţă firele saturate cu alum 100% fără nicio reacţie adversă? a. 10 minute; b. 20 minute; c. 1 oră; d. nu există o limită de durată conform instrucţiunilor producătorului.

10.

“Metode nonchirurgicale de evicţiune gingivală în stomatologia restauratoare” Introducere în educaţie continuă Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

actualit[\i stomatologice

CHESTIONAR 1/ nr. 52 / Noiembrie 2011

5. Doza maximă a epinefrinei la adulţii sănătoşi este: a. 0,2 mg (200 μg); b. 0,5 mg (500 μg); c. 1,0 mg (1000 μg); d. 1,8 mg (1800 μg).

CONTINUING EDUCATION 2

Rolul agen\ilor de remineralizare în stomatologie: o recenzie The Role of Remineralizing Agents in Dentistry: A Review by Arathi Rao, MDS; and Neeraj Malhotra, MDS, PGDHHM. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(6): July/August 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Rezumat Interven\iile minime reprezint[ o expresie cheie în practica dentar[ actual[. Stomatologia minim interven\ional[ (minimal intervention dentistry, MID) se focalizeaz[ pe op\iunile terapeutice, cel mai pu\in invaziv posibil, pentru a minimiza pierderea \esutului §i disconfortul pacientului. Concentrându-se în principal pe prevenirea §i interven\ia precoce asupra cariei, primul principiu fundamental al MID este reprezentat de remineralizarea leziunilor carioase precoce, pentru leziunile superficiale sus\inând mai degrab[ o abordare biologic[ sau terapeutic[, decât o abordare chirurgical[ tradi\ional[. Unul din elementele cheie ale unei abord[ri biologice const[ în utilizarea §i aplicarea la nivelul structurilor dentare a agen\ilor remineralizan\i. Ace§tia sunt parte a unei noi ere a stomatologiei \intit[ pe controlul ciclului demineralizare/remineralizare, în func\ie de microclimatul din jurul dintelui. Acest articol detaliaz[ diferi\ii agen\i care intensific[ §i/sau faciliteaz[ remineralizarea §i discut[ implica\iile lor clinice.

avitatea orală este percepută ca un „câmp de luptă” al activităţilor de de- şi remineralizare (fig. 1). Raportul dintre aceste procese este decisiv, determinând duritatea şi rezistenţa structurii dentare. Demineralizarea rezultă dintr-un proces chimic complex dintre bacterii, dietă şi componentele salivare. O scădere a pHului în cavitatea bucală rezultă în demineralizare şi mediul oral devine subsaturat în ioni minerali, în raport cu conţinutul anorganic al dinţilor. O diminuare a pH-ului se datorează acizilor organici (ex. acidul lactic) produşi de acţiunea bacteriilor plăcii în prezenţa carbohidraţilor alimentari. Dacă faza de demineralizare continuă pentru o perioadă lungă de timp, rezultă o pierdere excesivă de minerale, conducând la pierderea structurii smalţului şi la cavitaţie – caracteristicile tipice ale cariei dentare. Această descompunere continuă până ce pH-ul revine la nivel normal. Când pH-ul creşte, are loc fenomenul invers, rezultând în redepunerea mineralelor la nivelul structurilor dentare. Astfel, remineralizarea survine când pH-ul creşte şi se înregistrează o apoziţie a ionilor de calciu, fosfat şi fluoruri sub forma cristalelor

Obiective Arathi Rao, MDS Professor and Head of Department Department of Pedodontics and Preventive Dentistry Neeraj Malhotra, MDS, PGDHHM Assistant Professor Department of Conservative Dentistry and Endodontics Manipal College of Dental Sciences Manipal University Mangalore, India

actualit[\i stomatologice

de fluorapatită, care sunt mai rezistente la dizolvarea cristalelor prin atacul acizilor organici. În cursul remineralizării, are loc o creştere a cristalelor nou formate (fluorapatita) şi prin dezvoltarea progresivă, cristalele fuzionează între ele pentru a forma cristale mari cu contur hexagonal. De aceea, cea mai bună strategie în managementul cariei constă în focalizarea asupra metodelor de îmbunătăţire a procesului de remineralizare cu ajutorul produselor de remineralizare. Acest articol oferă o perspectivă a diferiţilor agenţi disponibili şi asupra rolului lor în remineralizarea ţesutului dentar, alături de metodele de aplicare şi implicaţiile lor clinice.

Agen\i de remineralizare 1. FLUORURI Sunt adjuvante importante în prevenirea cariei dentare. Se introduc în mediul oral prin aplicaţii personale (ex. dentifrice, clătiri) sau profesionale (ex. lacuri, spume, geluri, materiale restauratoare cu eliberare de fluoruri). Nivelurile de fluoruri de aproximativ 3ppm (părţi per milion) în smalţ sunt necesare pentru a înclina balanţa dinspre demineralizare clară spre remineralizare evidentă.

enumerarea diferitelor metode de deplasare a \esutului gingival;

S-au sugerat mai multe mecanisme ce ar produce efectul anticarios al fluorurilor:

în§iruirea avantajelor §i a dezavantajelor diverselor metode nechirurgicale de deplasare gingival[;

• formarea fluorapatitei care este mai acido-

alegerea metodei corespunz[toare de deplasare a \esutului gingival conform cerin\elor situa\iei clinice.

rezistentă decât hidroxiapatita;

• intensificarea remineralizării; • interferenţa legăturilor ionice în cursul formării peliculei şi plăcii; • inhibarea creşterii şi a metabolismului microbian.

CONTINUING EDUCATION 2

ROLUL AGEN\ILOR DE REMINERALIZARE ÎN STOMATOLOGIE: O RECENZIE Figura 1 Saliva

Grafic cu ilustrarea factorilor care influenţează procesul de remineralizare/demineralizare în mediul oral.

Agenţi de remineralizare

Agenţi antimicrobieni

Dietă eficientă REMINERALIZARE

Disfuncţie salivară

Fluorurile se pot utiliza în combinaţie cu sodiu, staniu sau titan. Fluorura de titan nou introdusă (TiF) manifestă o absorbţie intensă de calciu şi smalţul pretratat cu TiF prezintă, de asemenea, pierderi mai reduse de calciu în cursul demineralizării.

2. CAZEINA FOSFOPEPTID{ (CPP) Reprezintă ultima inovaţie în stomatologia preventivă. Se folosesc singure sau sub formă de CPP-ACP (cazeina fofopeptidă cu fosfat de calciu amorf ) sau CPP-ACFP (cazeina fosfopeptidă cu fosfat fluorură de calciu amorf ). CPP-ACP a demonstrat reducerea demineralizării şi intensificarea remineralizării leziunilor carioase de sub suprafaţa smalţului. Principala funcţie a cazeinei fosfopeptide este modularea biodisponibilităţii nivelului de fosfat de calciu prin menţinerea suprasaturaţiei ionice de fosfat şi calciu pentru a amplifica remineralizarea. Rolul ACP este considerat a fi şi controlul precipitării CPP cu ionii de calciu şi fosfat. Avantajul CPP-ACFP constă în disponibilitatea calciului, fosfatului şi fluorurilor într-un singur produs. Fiecare moleculă de CPP poate cupla până la 25 ioni calciu, 15 ioni fosfat şi 5 ioni fluorură. În aceste complexe fosfatul de calciu este disponibil biologic pentru remineralizarea leziunilor de subsuprafaţă din smalţul dentar. Se consideră că CPP are totodată efecte antibacteriene şi de tamponare asupra plăcii şi interferează cu creşterea şi aderenţa Streptococcus mutans şi Streptococcus sobrinus. 44

actualit[\i stomatologice

Obiceiuri alimentare defectuoase

DEMINERALIZARE

Bacterii

Defecte dentare

S-a observat că CPP-ACP reduce semnificativ activitatea carioasă într-o manieră dependentă de doză, întrucât CPP-ACP 1% a produs o reducere de cca 55% a cariilor la nivelul suprafeţelor netede şi de 46% la nivelul fisurilor, ceea ce reprezintă un efect similar cu cel produs de 500ppm de fluoruri. Combinat cu fluorurile, CPP-ACP are un efect adiţional asupra activităţii carioase. Utilizarea CPP-ACP alături de dentifrice ce conţin fluoruri s-a dovedit a fi benefică în reducerea demineralizării în jurul bracketurilor ortodontice şi în remineralizarea petelor albe cauzate de demineralizare. Ramalingam şi colab. au constatat că adăugarea de CPP-ACP la băuturile răcoritoare poate reduce capacitatea erozivă a acestora. CPP-ACP a fost adăugat şi la dentifrice, ape de gură, gume de mestecat, drajeuri şi laptele bovin. Un studiu efectuat de Walker şi colab. a constatat că, deşi laptele conţine fosfat de cazeină, suplimentarea cu CPP-ACP a condus la o remineralizare intensă. O doză de 5g CPP-ACP a produs o remineralizare cu 148% mai puternică comparativ cu 2g CPPACP per litru de lapte.

3. SUBSTITUIEN|I AI ZAH{RULUI Xilitolul este un înlocuitor de zahăr frecvent utilizat îndeosebi în gumele de mestecat. Un alcool nefermentabil acţionează ca purtător sau rezervor pentru fosfaţii de calciu. În cadrul unui studiu, Manton şi colab. au demonstrat că o gumă fără zahăr

care conţine xilitol produce remineralizare superioară. Adăugarea fluorurii la xilitol se consideră a oferi beneficii adiţionale, presupunând că fluorura depăşeşte 0,8 ppm în concentraţie. Xilitolul restrânge remineralizarea când concentraţia fluorului disponibil este redusă. Alături de fluoruri, lactatul de calciu intensifică de asemenea remineralizarea dacă este adăugat la xilitol. Sorbitolul este un alt substituent al zahărului care se utilizează ca îndulcitor artificial. Abilităţile xilitolului şi sorbitolului de a remineraliza caria incipientă a smalţului par a fi aproape similare. Izomaltul este un îndulcitor necariogenic utilizat cu răspândire ca substituent al zahărului. Adăugarea izomaltului la o soluţie de demineralizare a dovedit că reduce semnificativ pierderea de minerale dentare.

4. CALCIU SODIU FOSFOSILICAT Este o sticlă bioactivă formată din minerale care apar în mod natural în organism şi care reacţionează când vin în contact cu apa, saliva sau alte fluide ale corpului. Această reacţie eliberează calciu, fosfor, sodiu şi ioni de silicon într-un mod care conduce la formarea noilor cristale de hidroxicarbonatapatită (HCA).

5. OZONUL Este un compus chimic constând în trei atomi de oxigen (O3, oxigen triatomic). Terapia cu ozon s-a dovedit a fi eficientă cu o gamă largă de aplicaţii, inclusiv proceduri protetice, endodontice, parodontale, chirurgicale şi în domeniul stomatologiei preventive. Se aplică de obicei în stomatologie pentru sterilizarea cavităţilor, a canalelor radiculare, a pungilor parodontale şi a leziunilor herpetice. Ozonoterapia se recomandă, de asemenea, pentru stimularea remineralizării cariei incipiente urmând un tratament pentru 6-8 săptămâni.

6. HIDROXIAPATITA Nanocristalele de carbonat-hidroxiapatită, având dimensiunea, morfologia, compoziţia

CONTINUING EDUCATION 2

ROLUL AGEN\ILOR DE REMINERALIZARE ÎN STOMATOLOGIE: O RECENZIE

chimică şi cristalinitatea comparabilă cu cea a dentinei se consideră a avea capacitatea de remineralizare a smalţului. O concentraţie de 10% a nanohidroxiapatitei este optimă pentru remineralizarea cariei de smalţ precoce. Hidroxiapatita a fost utilizată în pastele de dinţi (ca umplutură) şi în sigilanţi. Cristalele de hidroxiapatită pot penetra eficient şi obtura tubulii dentinari, determinând blocarea redeschiderii tubulare la nivelul dentinei cu astuparea lor în interval de 10 minute, alături de regenerarea stratului mineral superficial.

eliberarea fluorurilor, cu o eliberare timpurie crescută timp de 1-2 zile, urmată de un declin rapid. Aplicarea unui adeziv sau a unui înveliş protector la suprafaţă pe restaurarea de ionomer de sticlă ca o etapă finală după finisare reprezintă o practică de rutină. Acest înveliş poate întârzia eliberarea fluorurilor şi absorbţia ulterioară până ce abrazia îndepărtează acest înveliş. Burkett şi colab. şi McKnight-Hanes şi Whitford au raportat că aplicarea lacurilor pe specimene de ionomeri de sticlă a redus eliberarea de fluoruri cu 61-76%. Cantitatea de fluoruri eliberate este de asemenea dependentă şi direct proporţională cu suprafaţa restaurării. Glass ionomerii (convenţionali şi modificaţi cu răşină) şi compomerii se pot reîncărca din surse externe, precum aplicările locale de fluoruri. S-a observat că ambele tipuri de ionomeri de sticlă prezintă eliberare de fluoruri şi rate de reîncărcare similare. Eliberarea de fluoruri trebuie menţinută la cca 2-3µg/ ml/zi pentru o remineralizare eficientă şi aceasta poate fi obţinută prin reîncărcare cu fluoruri. Ionomerii convenţionali şi modificaţi cu răşină au demonstrat cea mai mare capacitate de reîncărcare cu fluoruri; cu toate acestea compozitele pe bază de răşini cu eliberare de fluoruri nu eliberează cantităţi adiţionale de fluor după expunerea la o soluţie bogată în fluoruri. Compomerii manifestă o capacitate de reîncărcare intermediară între ionomerii de sticlă modificaţi cu răşină şi compozitele răşinice. Abilitatea de reîncărcare a acestor materiale se poate datora microporozităţilor prezente în ambele tipuri de ionomeri de sticlă. Fluorurile topice reprezintă sursa principală pentru reîncărcarea acestor materiale restauratoare, care depinde de pH-ul agentului fluorurat. Soluţiile topice cu fluoruri acide constatate în soluţiile fluorurate fosfatice acidulate şi alte preparate fluorurate acidulate cauzează degradarea materialelor de tipul ionomerilor de sticlă şi din aceste considerente ele trebuie evitate. Ionomerii de sticlă modificaţi cu răşină sunt mai rezistenţi la degradarea superficială decât ionomerii de sticlă convenţionali, însă se degradează la rândul lor când sunt expuşi la acizi.

Metode de aplicare Agenţii de remineralizare se pot încorpora în diferite produse în vederea aplicării. Vehiculele frecvent utilizate în acest sens sunt materialele de restaurare, sigilanţii, dentifricele, gumele de mestecat şi apele de gură.

1. MATERIALE RESTAURATOARE Materialele cu eliberare de fluoruri utilizate în stomatologia restauratoare sunt ionomerii de sticlă, compomerii şi giomerii. Ionomeri de sticlă. S-a constatat că fluorura eliberată dintr-o restaurare de ionomer de sticlă se încorporează în smalţul dintelui adiacent şi în salivă, având o arie de eficienţă de cca 1mm de la marginile restaurării. Ionomerii de sticlă se încorporează de asemenea în bacterii, inhibând astfel producţia acizilor bacterieni. Comparând abilitatea lor de eliberare a fluorurilor, ionomerii de sticlă convenţionali eliberează cantităţi mai mari de fluoruri, în comparaţie cu cei modificaţi cu răşină. Concentraţia salivară de fluoruri pare să rămână ridicată timp de 1 an după aplicarea ionomerilor de sticlă (0,3ppm după aplicare şi 0,04ppm un an mai târziu). Perrin şi colab. au raportat că cea mai mare eliberare de fluoruri din ionomerii de sticlă s-a înregistrat în prima zi, urmată de o scădere bruscă în a doua zi şi cu diminuarea treptată timp de 3 săptămâni către o eliberare la un nivel redus, pe termen lung. Ei au observat eliberare de fluoruri chiar şi după un an, la un nivel de cel puţin 0,5ppm. Anumite studii au raportat o explozie în 46

actualit[\i stomatologice

Compomeri. Conţin monomeri modificaţi cu poliacizi şi sticlă silicat cu eliberare de

fluoruri, prezentând o formulă lipsită de apă. Se utilizează la restaurările din regiunile expuse unui stres redus şi la pacienţii cu risc moderat de dezvoltare a cariei sau când se foloseşte tehnica sandwich. Compomerii eliberează fluoruri printr-un mecanism similar celui din glassionomeri şi ionomerii hibrizi, dar cantitatea fluorurii eliberate şi durata este mai redusă decât în cazul celor din urmă. De asemenea, compomerii nu se reîncarcă prin tratamente cu fluoruri. Giomeri. Sunt o hibridizare între ionomerii de sticlă şi compozite. Prezintă proprietăţile de eliberare de fluoruri şi de reîncărcare ale ionomerilor de sticlă, alături de estetica excelentă, polişabilitatea uşoară şi rezistenţa compozitelor răşinice. Yap şi colab. au constatat că în vreme ce giomerii au eliberat fluoruri, nu au manifestat o eliberare de tip „exploziv” ca în cazul ionomerilor de sticlă. Eliberarea de fluoruri pe termen lung este mai redusă decât în cazul altor materiale.

2. SIGILAN|I Sunt materiale utilizate în stomatologia preventivă ce oferă o barieră mecanică împotriva instalării bacteriilor în fosetele şi fisurile profunde. Sigilanţii disponibili sunt fie pe bază de răşină, fie pe bază de ionomeri de sticlă. Întrucât sigilanţii răşinici nu asigură eliberare de fluoruri, materialele pe bază de ionomeri de sticlă sunt mai eficiente în prevenirea cariei. Adăugarea agenţilor de remineralizare precum fluorurile sau CCP-ACP poate amplifica şi mai mult remineralizarea. Fluorurile se încorporează în umplutura (sticlă de aluminosilicat de stronţiu fluorurat) sigilantului. Eliberarea fluorurii survine prin hidroliză şi difuziune externă şi internă. Adăugarea de ACP la sigilantul răşinic le-a făcut comparabile cu materialele pe bază de ionomeri de sticlă. Meyers şi Eanes au arătat că solubilitatea ACP permite eliberarea nivelurilor suprasaturate de ioni de calciu şi fosfaţi într-o proporţie favorabilă pentru formarea hidroxiapatitei. Sigilanţii care conţin ACP prezintă o capacitate de remineralizare mai mare cu o tendinţă de remineralizare a leziunilor subsuperficiale ale smalţului.

ROLUL AGEN\ILOR DE REMINERALIZARE ÎN STOMATOLOGIE: O RECENZIE

3. DENTIFRICE Reprezintă una din metodele cele mai uzuale pentru aplicarea agenţilor de remineralizare. Fluorura constituie unul din agenţii de remineralizare cel mai frecvent utilizaţi. Atingând miezul prismelor extrem de dens, calitatea remineralizării după utilizarea dentifricelor cu fluoruri s-a stabilit a fi superioară comparativ cu apele de gură cu fluoruri. Fluorurile din dentifrice pot fi disponibile ca produse cu sursă unică de fluoruri (fluorură de sodiu [NaF], fluorură stanioasă [SnF2], aminofluoruri [AmF] sau monofluorfosfat de sodiu [NaMFP]) sau produse active dublu-fluorurate (NaF + monofluorfosfat de sodiu [SMFP], AmF + SnF2). Produsele conţinând NaMFP se consideră a asigura cel mai crescut nivel de fluoruri, comparativ cu restul produselor. Adăugarea xilitolului (5%) la dentifricele cu conţinut de fluoruri (500ppm) intensifică remineralizarea, comparativ cu fluorul singular. O tendinţă recentă constă în încorporarea CCP-ACP alături de fluoruri, care pare să aibă efect aditiv. Burwell şi Muscle au constatat că CPP-ACP a oferit o stare susţinută de remineralizare când s-a introdus într-un dentifrice. În plus, utilizarea unei paste de dinţi cu NaF în concentraţie de 1.500 s-a dovedit a fi mai eficientă asupra procesului de remineralizare decât în cazul apei de gură cu NaF 50ppm.

4. GUME DE MESTECAT Constituie o metodă eficientă de prevenire a cariei. Mestecate perioade mai lungi stimulează saliva şi au un efect mecanic de spălare asupra resturilor. Pot fi utilizate de asemenea ca vehicule pentru anumite medicamente destinate dinţilor, având astfel beneficii multiple. Agenţii ca fluorurile şi CPP-ACP se suplimentează pentru a îmbunătăţi potenţialul anticarios al gumelor de mestecat. Guma arabică, ingredientul principal al gumei de mestecat, este considerată a avea abilitatea de a intensifica remineralizarea, probabil datorită concentraţiei sale crescute de calciu (Ca2+). S-a constatat că guma de mestecat utilizată 30 minute după mese şi gustări a ajutat considerabil la remineralizare. Xilitolul este îndulcitorul cel mai frecvent utilizat ca substituent al zahărului în gumele

de mestecat, urmat de sorbitol. Adăugarea de CPP-ACP alături de xilitol s-a dovedit că produce o remineralizare superioară. Cai şi colab. au constatat că CPP-ACP a produs o mineralizare mai bună chiar şi în prezenţa acidului citric, ceea ce înseamnă că CPPACP poate fi utilizat în scopul promovării remineralizării în prezenţa unui mediu acid. S-a observat totodată că efectul xilitolului utilizat împreună cu lactatul de calciu a îmbunătăţit remineralizarea.

5. PASTE, APE DE GUR{, A|E INTERDENTARE Pastele. Cele utilizate în scopul remineralizării conţin componente cu capital de calciu şi fosfat (ex. CCP-ACP) cu sau fără fluoruri. Pastele comerciale conţinând CPP sunt destinate aplicaţiilor profesionale şi utilizării individuale sub supraveghere profesională. Se pot aplica cu cupe de cauciuc profesionale, linguri individuale, perii de dinţi sau cu vârful degetului. Utilizarea CPP-ACP alături de dentifrice cu fluoruri s-a dovedit a fi benefică în reducerea demineralizării în jurul bracketurilor ortodontice şi în remineralizarea petelor albe cauzate de demineralizare. Agenţii de remineralizare, ca fluorurile, etc., se pot adăuga la pasta profilactică pentru beneficii suplimentare. Recent s-a introdus o pastă inovatoare cu ingredient pe bază de fosfat tricalcic care prezintă fluoruri alături de calciu şi fosfat, cu o barieră protectoare în jurul calciului care inhibă reacţia sa cu ionii de fluor. Pe măsură ce pasta vine în contact cu saliva în cursul periajului, bariera se dezintegrează şi calciul, fosfatul şi fluorura devin uşor disponibile pentru dinte, facilitând remineralizarea. Apele de gură. Sunt vehicule utilizate pentru deplasarea diferitelor medicamente în ariile dentiţiei greu accesibile periajului. Un studiu întreprins de Reynolds şi colab. asupra apelor de gură conţinând CPP-ACP şi fluoruri a demonstrat amplificarea absorbţiei fluorurii în placă. Aţa interdentară. Este un adjuvant important în aplicarea fluorului în regiunile interproximale ale dinţilor. Studiile au demonstrat că fluorura poate fi eliberată prin utilizarea aţei impregnate cu SnF2, crescând

CONTINUING EDUCATION 2 nivelul salivar al fluorului timp de cel puţin 30 minute. Reprezintă o opţiune alternativă pentru distribuirea fluorurii în cazul indivizilor cu risc carios.

Viitoare cercet[ri Ingineria tisulară este domeniul restaurării funcţionale a structurii şi fiziologiei tisulare în cazul ţesuturilor slăbite sau distruse prin neoplasm, boală sau traumă. Stomatologia restauratoare aplică ingineria tisulară pentru repararea sau regenerarea organului tisular pulpar prin utilizarea a trei elemente cheie fundamentale: o reţea matriceală extracelulară (ce poate fi sintetică), celule progenitoare/ stem şi semnale morfogenetice inductoare care sunt expuse unui mediu conductor pentru a regenera un ţesut şi/sau organ vital şi funcţional. Celulele pulpare stem/progenitoare, care prezintă caracteristicile de autoreînnoire extensivă şi capacitatea de menţinere pe toată durata vieţii unui organism, pot fi exploatate prin cultivarea unui număr mare de celule pulpare stem în condiţii in vitro. Morfogenii sunt semnale inductoare care funcţionează ca factori de creştere/diferenţiere în diferenţierea odontoblaştilor. BMP2, BMP4 şi BMP7 umane recombinante au indicat abilitatea de a induce in vivo formarea dentinei reperatoare/regeneratoare. Matricele oferă o suprafaţă fizico-chimică pentru diferenţierea odontoblaştilor din celulele pulpare. O metodă ideală ar consta în producerea unui material utilizând aceste trei elemente de bază ce ar mima cristalele de apatită. Recent s-au utilizat nanotehnicile, instrumentele nanoscopice şi tomografia ionizantă de baleiaj (XTM) pentru a crea un profil tridimensional al microarhitecturii dentinei normale şi carioase (cub de lµm x lµm x lµm). S-au investigat totodată nanocristalele sintetice biomimetice de carbonat-hidroxiapatită (CHA) în privinţa posibilităţii de obţinere a unei remineralizări in vitro a suprafeţelor de smalţ alterate. Tratamentul smalţului demineralizat cu ajutorul nanocristalelor de CHA timp de numai 10 minute a indus remineralizarea consistentă a smalţului prin formarea unui înveliş de suprafaţă de carbonat-hidroxiapatită. Acest înveliş este determinat de adeziunea chimică a nanocristalelor de CHA sintetice la smalţul superficial cu hidroxiapatită prismatică. n actualit[\i stomatologice

CONTINUING EDUCATION 2

ROLUL AGEN\ILOR DE REMINERALIZARE ÎN STOMATOLOGIE: O RECENZIE

Chestionar 2 1. Remineralizarea apare când: a. pH-ul creşte; b. pH-ul scade; c. predomină bacteriile anaerobe; d. carbohidraţii scindează legăturile bacteriene covalente. 2. Fluorura de titan (TiF) nou introdusă manifestă o absorbţie crescută de: a. fluorură; b. calciu; c. fosfat; d. hidroxiapatită. 3. Avantajul CPP-ACFP constă în: a. disponibilitatea fosfatului de calciu şi a fluorurilor într-un singur produs; b. faptul că va remineraliza fluidul sulcular; c. faptul că reduce parodontita; d. faptul că reduce halitoza. 4. Un alcool nefermentabil acţionează ca purtător sau rezervor pentru: a. clorură de potasiu; b. fosfat de sodiu; c. fosfat de calciu; d. clorură de sodiu.

6. Ionomerii de sticlă (convenţionali şi modificaţi cu răşină) şi compomerii: a. prezintă alterări marginale în cazul consumului excesiv al gumei de mestecat; b. manifestă modificări de culoare semnificative în cazul consumului excesiv al gumei de mestecat; c. se pot reîncărca din surse externe, precum aplicările topice de fluoruri; d. necesită utilizarea agenţilor de gravare cu fluoruri.

8. Se consideră că guma arabică, ingredientul principal al gumei de mestecat, are capacitatea de a intensifica remineralizarea, probabil datorită concentraţiei sale crescute de: a. fluoruri (F-); b. sodiu (Na+); c. fier (Fe ); d. calciu (Ca2+). 9. Stomatologia regeneratoare utilizează abordări de inginerie tisulară pentru repararea/regenerarea organului pulpar cu ajutorul căror elemente-cheie de bază? a. matrice extracelulară (care poate fi sintetică); b. celule progenitoare / stem; c. semnale morfogenetice inductoare; d. toate cele de mai sus. 10. Pentru ce perioadă a indus tratamentul smalţului demineralizat cu ajutorul cristalelor CHA o remineralizare amelară consistentă prin formarea unui strat superficial de carbonat-hidroxiapatită? a. 10 minute; b. 10 ore; c. 10 zile; d. 10 săptămâni.

10.

“Rolul agenților de remineralizare în stomatologie: o recenzie” Introducere în educaţie continuă Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

actualit[\i stomatologice

CHESTIONAR 2/ nr. 52 / Septembrie 2011

5. Ozonoterapia este de asemenea propusă pentru stimularea remineralizării cariei incipiente după tratament, pentru o perioadă de aproximativ: a. 6 până la 8 secunde; b. 6 până la 8 minute; c. 6 până la 8 ore; d. 6 până la 8 săptămâni.

7. Adăugarea cărei substanţe la dentifricele care conţin fluoruri (500 ppm) s-a dovedit că ar intensifica remineralizarea, comparativ cu fluorurile? a. xilitol (5%); b. hidroxiapatită (3,2%); c. stronţiu (17,5%); d. fosfolipide (5%).

V\ a[tept\m la expozi]ia DENTA Romexpo 16 - 19 noiembrie

CASE STUDY

Restaurarea provizorie estetic[ la un caz combinat cu fa\ete ceramice §i coroan[ solo frontal[ Esthetic Provisionalization for a Combined Porcelain Veneer and Anterior Single Crown Case by Leslie Stone Hirsh, DDS; and Louis R. Marion, DMD, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(7), September 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Rezumat Acest articol prezint[ o tehnic[ de fabricare a fa\etelor provizorii când se planific[ o restaurare frontal[ singular[ cu acoperire total[. Se dezbate un caz ce include §apte fa\ete ceramice §i o coroan[ total ceramic[.

1 Figura 1. Aspect preoperator.

Leslie Stone Hirsh, DDS Prosthodontist, Private Practice Philadelphia, Pennsylvania Louis R. Marion, DMD, MS Prosthodontist, Private Practice Assistant Clinical Professor Department of Periodontics University of Pennsylvania School of Dental Medicine Philadelphia, Pennsylvania Recunoa§tere: Peter Greco, DMD Orthodontist Jaime Siu of daVinci Dental Studios West Hills, CA

actualit[\i stomatologice

na din problemele cu care se confruntă medicul dentist la restaurarea provizorie cu faţete constă în necesitatea de a oferi pacientului o restaurare temporară care va acoperi ariile preparate şi va satisface necesităţile estetice ale pacientului, permiţând totodată îndepărtarea sa uşoară. Când în planul de tratament, pe lângă faţete se impune şi realizarea unei coroane frontale, clinicianul trebuie să creeze o restaurare provizorie cu acoperire totală care să se potrivească din punct de vedere al culorii şi să se combine estetic cu faţetele temporare, pentru a îndeplini rolul unui şablon al restaurării finale. În trecut, diferitele tehnici pentru crearea de restaurări cu faţete provizorii considerau deziderate estetice şi funcţionale. Obiectivele funcţionale includeau: menţinerea sănătăţii gingivale, protecţia structurii dentare preparate, retenţia restaurării provizorii şi uşurinţa în îndepărtare atunci când faţetele finale erau pregătite pentru inserare. Obiectivele estetice au moştenit stabilirea unei forme satisfăcătoare conform celei determinate de wax-up-ul diagnostic şi obţinerea unei culori acceptabile, oferind o previzualizare a restaurării finale. Aceste obiective estetice reclamă mari aşteptări din partea materialelor utilizate, în mod deosebit când sunt implicate simultan coroane şi faţete. Tehnicile utilizate presupuneau realizarea unor faţete provizorii, directe sau indirecte, din răşini acrilice sau compozit. Răşina acrilică a avut întotdeauna avantajul uşurinţei în modificare. Totuşi, dezavantajele sale includ conservarea slabă a nuanţei datorită colorării şi necesitatea cimentării, ce poate modifica nuanţa percepută prin restaurarea subţire. Utilizarea răşinii compozite a pre-

zentat beneficii suplimentare de prezervare a culorii, translucenţă şi rezistenţă. În acest caz s-a utilizat un compozit răşinic hibrid fotopolimerizabil datorită uşurinţei de manipulare şi a esteticii excelente. În timp ce această răşină compozită poate fi utilizată cu eficienţă în construirea faţetelor provizorii, obţinerea unei coroane temporare din acest material care să se potrivească din punct de vedere al culorii este cu atât mai dificilă. Tehnica aleasă în acest caz se focalizează pe fabricarea faţetelor provizorii la o pacientă care necesită concomitent şi o coroană frontală. S-a utilizat o răşină acrilică pentru construirea coroanei provizorii, care ulterior a fost scurtată vestibular şi incizal în mod similar preparării unei faţete şi apoi acoperită cu compozit în cursul realizării faţetelor temporare.

Prezentare de caz O pacientă de 50 ani, care urmase un tratament ortodontic, s-a prezentat pentru restaurarea estetică a dinţilor frontali "care să se potrivească din punct de vedere al culorii" (fig. 1, 2). Procesul a debutat cu o examinare comprehensivă cu radiografii; amprente pentru fabricarea a două perechi de modele de studiu; fotografii diagnostice; şi revizuirea istoricului medical şi dentar al pacientei, a acuzelor principale şi a obiectivelor terapeutice. S-a efectuat un wax-up diagnostic pe un set de modele (păstrând cealaltă pereche ca referinţă şi înregistrare preoperatorie), ce a ajutat la obţinerea obiectivelor terapeutice ale pacientei pentru o estetică

Coroane / Punți

Inlay / Onlay

Amprente de transfer şi pentru lucrări pe implant

Amprente funcționale

Libertate pentru amprentare Variotime este un silicon de adiție inovator, care garantează rezultate excelente şi proceduri de lucru personalizate. Experimentați combinația perfectă �ntre acuratețe şi adaptabilitate. Concept de timp inteligent și variabil, pentru flexibilitate �n alegerea timpului de lucru și declanșarea timpului de priză Adaptare exactă și reproducere remarcabilă a detaliilor, grație acurateții dimensionale și proprietății hidrofile O gamă largă de indicații acoperite – un singur sistem pentru toate tehnicile de amprentare

HERAEUS ROMÂNIA HEAD OFFICE Str. Sfinților nr. 8, ap.1, parter, sector 2, Bucureşti 021.314.41.79; 0722.911.944; 0731.123.033; claudiu.eremia@heraeus.com DENTOTAL PROTECT

DENTEX

SITEA ROMÂNIA

Str. Mircea Vodă nr. 24, Sector 3

Str. Vatra Luminoasă, Nr.47

Str. Oltarului nr. 4, Sector 2

RO-030667 Bucureşti

Sector 2, Bucureşti

RO-020765 Bucureşti

Tel./Fax: 021.311.56.17;

Tel/Fax:

Tel./Fax: 021-528.03.20;

021.311.56.18; 021.311.56.19;

021.256.91.33;021.250.10.98

021-528.03.21; 021-528.03.22;

021.311.56.20

0726.336.839, 0755.999.777

021-528.03.23;

office@detotal.ro; www.dentotal.ro

sales@dentex.ro; www.dentex.ro

info@sitea.ro; www.sitea.ro

Amprenta corectă. De fiecare dată.

CASE STUDY

RESTAURAREA PROVIZORIE ESTETIC{ LA UN CAZ COMBINAT CU FA|ETE CERAMICE ±I COROAN{ SOLO FRONTAL{

Figura 2. Detaliu preoperator. 3. Prepararea dinţilor, de la 1.4. la 2.4. 4. Măsurarea reducerii adecvate. 5. Coroana provizorie pe dintele 2.1. 6-7. Coroana provizorie cu incizii de scurtare pentru faţete.

îmbunătăţită. Planul a fost prezentat apoi pacientei pentru aprobare. Wax-up-ul a fost duplicat din ghips pentru fabricarea a trei şabloane transparente utilizând material termoplastic sub formă de folii transparente de 0,02inch. Fiecare şablon a fost scurtat până la nivelul dinţilor, distal de ultima preparaţie pe fiecare parte. Şabloanele termo-vacuum-formate sunt utilizate ca ghidaj de reducere, ca matrice de fabricare a provizoriilor şi ca gutieră ocluzală temporară. La prima şedinţă terapeutică clinică, dintele ce necesita o restaurare cu acoperire completă (dintele 2.1.) a fost preparat prin îndepărtarea coroanei existente şi prin crearea unei preparaţii ideale pentru coroană. S-a confecţionat şi s-a cimentat o coroană provizorie. În cadrul celei de-a doua

actualit[\i stomatologice

vizite, dinţii 1.4. până la 1.1. şi dinţii de la 2.2. până la 2.4. au fost preparaţi pentru faţete, în timp ce coroana provizorie de pe dintele 2.1. a fost lăsată pe loc pentru ghidaj. După terminarea preparării pentru faţete la dinţii adiacenţi, coroana temporară de la nivelul dintelui 2.1. a fost îndepărtată şi măsurată (înainte de eliminarea cimentului provizoriu) cu ajutorul unui compas, pentru a asigura reducerea adecvată. S-a utilizat apoi una din matricele vacuum-formate pe baza waxup-ului, împreună cu o sondă parodontală inserată în orificiile create în stent pentru a determina reducerea corespunzătoare a faţetelor. Pentru evaluare se poate utiliza şi o oglindă ocluzală (fig. 3-7). S-au finalizat apoi toate preparaţiile şi după aplicarea firelor de retracţie s-a înregistrat amprenta finală. S-a utilizat în acest scop material pe bază de polivinil siloxan: intra-

oral s-a aplicat un material cu vâscozitate redusă, iar în lingură un material chitos. După amprentare s-a inserat coroana provizorie, iar suprafeţele sale vestibulare şi incizale au fost reduse în mod similar preparării unei faţete, menţinând intactă forma linguală. Cel de-al doilea şablon vacuum-format a fost probat deasupra coroanei provizorii modificate pentru a asigura spaţiul corespunzător pentru materialul de restaurare (fig. 8). Şablonul s-a scurtat apoi la margini cu aproximativ 1-2mm. Această manevră a permis sculptarea manuală a compozitului la margini, ceea ce conferă o acoperire adecvată, fără exces de material la nivelul gingiei. Coroana provizorie modificată a fost cimentată cu ciment provizoriu fără eugenol, iar cimentul excesiv a fost eliminat (fig. 9).

RESTAURAREA PROVIZORIE ESTETIC{ LA UN CAZ COMBINAT CU FA|ETE CERAMICE ±I COROAN{ SOLO FRONTAL{

CASE STUDY

Figura 8. Proba matricei vacuum-formate. 9. Cimentarea coroanei provizorii preparate. 10. Gravarea punctiformă a preparaţiilor pentru faţete. 11. Aplicarea desensibilizatorului.

12. Aplicarea lubrifiantului pe preparaţii. 13. Exprimarea răşinii compozite în şablonul vacuum-format. 14. Manipularea răşinii. 15. Matricea vacuumformată cu compozitul aplicat în dreptul suprafeţelor vestibulare interne ale dinţilor 1.4. până la 2.4.

Toate preparaţiile pentru faţete au beneficiat de o picătură punctiformă de acid, urmat de desensibilizator pentru desensibilizare şi curăţarea preparaţiilor (fig. 10-11). S-a aplicat câte o picătură punctiformă de adeziv şi s-a polimerizat pe preparaţiile pentru faţetele cele mai distale, la nivelul dinţilor 1.4. şi 2.4. Conform experienţei autorilor, cele mai posterioare restaurări provizorii cu faţete au un risc crescut de detaşare de pe dinţi în cursul fazei de laborator. Un înveliş subţire de lubrifiant se aplică cu ajutorul unui burete deasupra tuturor preparaţiilor,

îndeosebi pe orice obturaţie restantă din compozit, pentru a asigura îndepărtarea uşoară a provizoriilor (fig. 12). Cu lumina unitului dentar stinsă, compozitul răşinic hibrid s-a aplicat în şablonul vacuum-format. Compozitul a fost exprimat cu grijă către ariile interne vestibulare şi incizale ale şablonului, unde era dorit materialul provizoriu. S-a alocat atenţie în aplicarea unei cantităţi suficiente pentru acoperirea acestor suprafeţe, dar nu în exces, pentru a nu se extinde pe ţesuturi (fig. 13-15).

Şablonul vacuum-format cu compozitul în interior a fost aplicat pe dinţi şi presat în jos, incizal şi vestibular. Cu ajutorul unei sonde, s-a îndepărtat excesul de la margini. În timp ce clinicianul a menţinut şablonul în dreptul dinţilor, asistenta a polimerizat compozitul prin şablon, la fiecare dinte în parte (fig. 16, 17). Şablonul s-a îndepărtat de pe dinţi. S-a adăugat compozit suplimentar la toate marginile şi s-a sculptat manual pentru a asigura închiderea marginală şi lipsa vreunui exces de material, cu extindere pe dinţi sau pe ţesuturi (fig. 18).

actualit[\i stomatologice

CASE STUDY

RESTAURAREA PROVIZORIE ESTETIC{ LA UN CAZ COMBINAT CU FA|ETE CERAMICE ±I COROAN{ SOLO FRONTAL{

23 Figura 16. Inserarea matricei vacuumformate deasupra preparaţiilor. 17. Compozitul este polimerizat prin şablon. 18. Adăugarea compozitului la marginile provizoriei. 19. Evaluarea ocluziei şi a esteticii. 20. Faţetele provizorii după lustruire. 21. Aspectul faţetelor provizorii în timpul zâmbetului. 22. Faţetele ceramice şi coroana în ziua inserţiei. 23. Aspecul faţetelor ceramice şi al coroanei în timpul zâmbetului.

actualit[\i stomatologice

Compozitul a fost apoi scurtat, cu crearea detaliilor interproximale şi asigurând formarea ambrazurilor gingivale corespunzătoare pentru sănătatea parodontală şi a ambrazurilor incizale pentru estetică, utilizând freze şi discuri pentru finisarea compozitului (fig. 19-21). Cu aprobarea pacientei s-au înregistrat fotografii şi amprente din alginat ale restaurării provizorii. Din această amprentă s-a turnat model de ghips. Aceste înregistrări alături de modelele preoperatorii şi imaginile digitale sau fotografiile au fost trimise tehnicianului pentru construirea faţetelor ceramice şi a coroanei finale. Toate aceste înregistrări au facilitat comunicarea optimă cu laboratorul. Pacienta a revenit apoi pentru proba faţetelor şi a coroanei finale. După evaluarea atentă a adaptării marginale, a funcţiei şi esteticii, s-au inserat restaurările (fig. 22, 23). După câteva zile, s-a reevaluat estetica şi ocluzia. La momentul respectiv s-a fabricat o gutieră nocturnă pentru protejarea faţetelor.

Discu\ii O restaurare temporară trebuie să satisfacă trei cerinţe esenţiale, ce se pot clasifica în: biologice, mecanice şi estetice. Răşina polimetil-metacrilică sau răşinoasă satisface proprietăţile biologice şi mecanice şi oferă totodată adaptare marginală excelentă, pro-

tecţie pulpară şi retenţie. Răşinile compozite pot oferi proprietăţi estetice superioare, inclusiv translucenţă şi stabilitate coloristică. În tehnica prezentată s-a finalizat mai întâi coroana provizorie pentru a asigura obţinerea unei adaptări marginale circumferenţiale. După prepararea pentru faţete pe ambii dinţi adiacenţi şi pe coroana acrilică provizorie, s-a adaptat compozit răşinos pe toate unităţile, cu ajutorul unui şablon vacuum-format, creat pe baza unui wax-up diagnostic. Profitând de cele mai bune proprietăţi ale celor două materiale de restaurare provizorie, s-a obţinut o restaurare temporară de succes, cu satisfacerea tuturor cerinţelor unei restaurări provizorii. Astfel, provizoria a devenit o schiţă pentru ceramist în finalizarea restaurării din porţelan.

Concluzii Fabricarea faţetelor provizorii reprezintă o provocare frecventă pentru dentişti, îndeosebi când este implicată o coroană frontală singulară adiacentă. Acest articol prezintă o tehnică inovatoare pentru fabricarea restaurărilor provizorii într-o asemenea situaţie, care satisface estetica, cerinţele funcţionale şi retenţia, prin utilizarea rezistenţei a două materiale de restaurare provizorie diferite. n

CLINICAL CASE REPORT 1

Tratamentul intruziei dentare traumatice prin repozi\ionare chirurgical[ Treatment of Traumatic Dental Intrusion by Surgical Repositioning: Clinical Case Report by Célia T.M.H. Saito, DDS, MS, PhD; Eloá R. Luvizuto, DDS, MS, PhD; Cláudia Letícia Vendrame dos Santos, DDS, MS, PhD; Carolina Lunardelli Trevisan, DDS, MS; Sônia Regina Panzarini, DDS, MS, PhD; Celso Koogi Sonoda, DDS, MS, PhD; and Wilson Roberto Poi, DDS, MS, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(6): July/August 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Rezumat Prevalen\a traumelor dentare §i consecin\ele acestora sunt provocatoare. Acest articol prezint[ un caz clinic al unei paciente în vârst[ de 9 ani care a suferit un accident cu bicicleta, cu intruziunea dentar[ a incisivului lateral maxilar stâng, cu dislocare marcat[. În cadrul departamentului de urgen\[ s-a efectuat repozi\ionarea chirurgical[ a dintelui intrudat §i imobilizarea acestuia cu o sârm[ din o\el §i r[§in[ compozit[, iar leziunile p[r\ilor moi s-au suturat. La dou[ s[pt[mâni dup[ prima §edin\[ s-a observat necroza pulpar[ §i s-a ini\iat tratamentul endodontic al dintelui, cu pansament cu hidroxid de calciu. În pofida naturii traumatice a leziunii dentare, rezultatul terapeutic a fost favorabil. Dup[ 3 ani de monitorizare, s-a constatat repara\ia resorb\iilor §i lipsa oric[rui semn de anchiloz[ a dintelui implicat. Având în vedere vârsta pacientei §i extinderea intruziei, s-a concluzionat c[ repozi\ionarea chirurgical[ asociat[ cu terapia endodontic[ adecvat[ a reprezentat un tratament alternativ eficient pentru acest caz.

Célia T.M.H. Saito, DDS, MS, PhD Eloá R. Luvizuto, DDS, MS, PhD Cláudia Letícia Vendrame dos Santos, DDS, MS, PhD Carolina Lunardelli Trevisan, DDS, MS Sônia Regina Panzarini, DDS, MS, PhD Doctor Assistant Professor Celso Koogi Sonoda, DDS, MS, PhD Doctor Assistant Professor Wilson Roberto Poi, DDS, MS, PhD Doctor Assistant Professor Department of Integrated Clinic and Surgery UNESP – São Paulo State University Araçatuba, Brazil

actualit[\i stomatologice

ntruzia reprezintă dislocarea axială a unui dinte în osul alveolar. În literatură este descrisă ca o leziune dentară rară, reprezentând 0,5-2% din totalul leziunilor dinţilor permanenţi. În mod tipic, dintele implicat pare să fi suferit o zdrobire extensivă la nivelul ligamentelor parodontale şi al osului alveolar, alături de o ruptură a pachetului neurovascular pulpar. Aceste evenimente sunt strâns corelate cu gradul traumatismului, respectiv al dezvoltării rădăcinii şi ţesutului osos. Distrugerea ligamentului parodontal poate conduce la pierderea inserţiei gingivale şi la resorbţia osoasă alveolară deopotrivă. Aportul neurovascular poate fi doar parţial afectat, dar în majoritatea cazurilor se întrerupe complet, ceea ce determină necroză pulpară, şansele revascularizării fiind similare cu cele din cazul unei avulsii dentare. Dacă revascularizarea ar surveni la un dinte cu dezvoltare radiculară incompletă, starea ar putea progresa cu modificarea formei iniţiale a rădăcinii. În raport cu tipul tratamentului, reerupţia spontană pare să prezinte mai puţine şanse pentru riscuri adiţionale şi o vindecare mai favorabilă. În mod normal, acest tratament este indicat pentru cazurile în care dinţii au rădăcini incomplet formate, sau, mai rar, pentru rădăcini complet dezvoltate. Repoziţionarea ortodontică se poate indica pentru majoritatea dinţilor cu luxaţie intruzivă; totuşi, aceasta necesită

precauţie în ceea ce priveşte direcţia tracţiunii. Repoziţionarea chirurgicală este indicată în cazul dinţilor cu rădăcina complet formată şi intruzie totală şi în cazurile cu intruzii multiple, îndeosebi cu deplasarea vestibulară şi intruzia completă a incisivilor centrali, însoţită de penetrare în cavitatea nazală. Acest articol prezintă un caz clinic de intruzie dentară cu dislocarea extensivă în regiunea maxilară anterioară, tratat prin repoziţionare chirurgicală.

Prezentare de caz O pacientă în vârstă de 9 ani care a fost implicată într-un accident cu bicicleta s-a prezentat pentru tratarea unei leziuni dentare în urgenţă. La vizita iniţială, în cursul examinării extraorale, s-a constatat o plagă lacerată cu contuzie şi edem la nivelul buzei superioare. La examenul intraoral, s-au notat semne de laceraţie gingivală în regiunea mezială a caninului superior stâng temporar şi o intruzie cu acoperirea completă a coroanei la dintele 2.2. S-a identificat şi o fisură la nivelul smalţului dintelui 2.1. (fig. 1, 2). Terapia de urgenţă, practicată în momentul prezentării (la 12 ore de la traumatism) a constat în repoziţionarea chirurgicală a dintelui intrudat (fig. 3) şi imobilizarea cu sârmă de oţel şi compozit, alături de suturarea leziunilor de la nivelul ţesuturilor moi intraorale cu fir

CLINICAL CASE REPORT

TRATAMENTUL INTRUZIEI DENTARE TRAUMATICE PRIN REPOZI|IONARE CHIRURGICAL{ Figurile: 1. Aspectul intraoral iniţial al intruziei totale a dintelui 2.2. 2. Radiografia retroalveolară iniţială a dintelui. 3. Aspectul intraoral al repoziţionării chirurgicale a dintelui intrudat.

4 Figurile:

de mătase 5-0 (fig. 4, 5). Ca terapie medicamentoasă, s-a prescris un antibiotic (amoxicilină 250mg, la câte 8 ore timp de 7 zile) şi un analgezic (acetaminofen 100mg, la câte 8 ore în cazul durerii persistente). La două săptămâni după prima vizită, s-a stabilit diagnosticul de necroză pulpară şi s-a instituit tratamentul endodontic al dintelui intrudat (2.2.) cu un pansament cu hidroxid de calciu şi cu îndepărtarea şinei de imobilizare. Hidroxidul a fost înlocuit după 15 zile. În cursul examinărilor clinice şi radiologice efectuate la 45 zile, pacienta a prezentat o fractură la nivelul dintelui 2.1. unde s-au observat fisurile amelare iniţiale. S-a detectat necroza dintelui 2.1., cu prezenţa ariei radiolucente 58

actualit[\i stomatologice

4. Aspectul intraoral al imobilizării dintelui cu sârmă de oţel şi compozit. De asemenea, o sutură a părţilor moi. 5. Radiografia retroalveolară după repoziţionarea chirurgicală a dintelui intrudat şi după aplicarea şinei.

periapicale şi resorbţia pe suprafaţa latero-distală a rădăcinii sale. Astfel, a fost necesară lipirea fragmentului de coroană, efectuarea pulpectomiei şi obturarea canalului radicular al 2.1. cu pansament cu hidroxid de calciu, pentru a controla procesul resorbtiv. După utilizarea hidroxidului de calciu timp de o lună, s-a realizat obtura-

ţia radiculară a dinţilor 2.1. şi 2.2. În plus, s-au efectuat examene clinice şi radiologice anuale pentru a evalua rezultatele terapeutice (fig. 6, 7). După 3 ani de monitorizare, dinţii nu prezentau niciun semn de resorbţie radiculară şi tratamentul a părut a fi satisfăcător. Mai mult, s-a iniţiat tratamentul ortodontic (fig. 8, 9).

TRATAMENTUL INTRUZIEI DENTARE TRAUMATICE PRIN REPOZI|IONARE CHIRURGICAL{

CLINICAL CASE REPORT Figurile: 6. Aspectul intraoral după obturaţiile radiculare definitive. 7. Radiografiile retroalveolare ale obturaţiilor radiculare definitive la dinţii 2.1 şi 2.2. 8. Aspectul intraoral la reevaluarea după 3 ani.

Discu\ii Trauma dentară apare mai frecvent la copii şi adolescenţi, aşa cum arată literatura mondială. Mai mult, dinţii frontali maxilari sunt cei mai implicaţi. Căderile, coliziunile cu alte persoane şi obiecte, sporturile, accidentele rutiere şi violenţa sunt principalii factori etiologici. Studiile care au evaluat în mod specific intruzia dentară au indicat dovezile unei frecvenţe mai mari a implicării unui singur element dentar, cu dislocare de 1-8mm în majoritatea cazurilor, iar intervalul de vârstă cel mai afectat variind între 6 şi 12 ani. Dintre opţiunile de tratament destinate repoziţionării unui dinte intrudat, erupţia spontană este menţionată ca metoda cu prognosticul cel mai bun. Totuşi indicaţiile sale se restrâng la cazurile cu dinţii care au rădăcina incomplet formată, unele cazuri de deplasare minoră a dinţilor cu rădăcina complet dezvolta-

tă şi repoziţionarea ortodontică, tehnica cea mai frecvent indicată pentru cei mai mulţi dinţi intrudaţi. În cazul clinic prezentat gradul intruziei cu acoperirea completă a coroanei şi experienţa profesională au contribuit la alegerea repoziţionării chirurgicale, în acord cu Andreasen şi colab. Necroza pulpară era evidentă şi, prin urmare, s-a tratat. În cadrul unui studiu întreprins de Andreasen şi colab. s-au examinat 140 dinţi intrudaţi şi s-au verificat 124 cazuri de necroză pulpară în care la dinţii cu formare radiculară incompletă s-a stabilit diagnosticul de necroză după perioade mai lungi de observaţie. Celelalte 16 cazuri care s-au prezentat cu vitalitate pulpară au dovedit ulterior că aveau canale radiculare obstrucţionate. Severitatea traumei ligamentului parodontal în cazurile de intruzie poate fi verificată prin rata crescută de resorbţie progresivă inflamatorie şi anchiloză.

9. Radiografia retroalveolară la reevaluare după 3 ani.

În mod frecvent, incisivii laterali intrudaţi prezintă o rată mare de defecte la nivelul parodonţiului marginal. Această frecvenţă pare a fi corelată cu faptul că aceşti dinţi sunt mai frecvent implicaţi în intruziile multiple. În cazul clinic prezentat, incisivul lateral a fost singurul dinte intrudat, ceea ce a contribuit la o pierdere mai mică de parodonţiu marginal. Nu în ultimul rând, nu a fost singurul dinte afectat de traumatism; incisivul central a prezentat o fractură coronară ca rezultat direct al traumei şi probabil ca un efect indirect al zdrobirii ţesutului osos pe suprafaţa sa distală, cauzată de deplasarea incisivului lateral. Cazul de faţă a prezentat vindecare apicală şi parodontală satisfăcătoare, care reconfirmă eficienţa tratării dinţilor permanenţi intrudaţi sever prin repoziţionare chirurgicală combinată cu terapie endodontică adecvată. n actualit[\i stomatologice

CLINICAL CASE REPORT 2

Compozitele ranforsate cu fibre ca men\in[tor de spa\iu fix în cazul pierderii din\ilor temporari Fiber-Reinforced Composites as a Fixed Space Maintainer in Case of Primary Tooth Loss by Sonu Acharya, BDS, MDS; and Shobha Tandon, BDS, MDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(6): July/August 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Rezumat Stomatologia restauratoare este în continu[ schimbare, cu dezvoltarea terapiilor inovatoare bazate pe materiale, tehnici §i tehnologii noi. Materialele compozite sunt un exemplu major în acest sens §i introducerea ranfors[rii cu fibre a crescut §i mai mult posibilit[\ile de utilizare a compozitelor în stomatologia restauratoare. Men\inerea lungimii arcadei în cursul denti\iei temporare, mixte §i permanente timpurii este esen\ial[ pentru formarea ocluziei. În efortul de a preveni problemele ulterioare, se pot utiliza dispozitive pentru men\inerea spa\iului rezultat în urma pierderii dentare precoce. În cazul pierderii din\ilor temporari, se folosesc dispozitive fixe men\in[toare de spa\iu, dar conceperea acestora consum[ mult timp §i sârmele încorporate pot determina traumatisme la nivelul p[r\ilor moi. În cazul de fa\[ s-a utilizat compozit ranforsat cu sârm[ ca men\in[tor de spa\iu, reducând astfel timpul necesar pentru finalizarea tratamentului.

n pofida celor mai mari eforturi din partea dentiştilor practicieni, încă rămâne un mare procentaj din populaţie care nu se prezintă la tratament, exceptând cazurile cu durere sau alte acuze. O parte importantă este reprezentată de copii, care nu se află în postura de a lua decizia de a se prezenta la dentist în mod independent. Adesea în momentul când ei ajung să fie examinaţi, nu mai există nicio şansă de a salva dintele implicat, fiind necesară extracţia şi menţinerea spaţiului. Pentru a preveni închiderea spaţiului şi consecutiv, deficitul lungimii arcadei, pot fi utilizate dispozitive menţinătoare de spaţiu, sub forma aparatelor fixe şi mobile, dar acestea sunt dificil de construit şi consumă timp. De asemenea, atenţia unui pacient copil este insuficientă pentru acest protocol terapeutic. Având în vedere aceste dificultăţi, clinicianul poate alege opţiunea unui menţinător de spaţiu ce presupune un consum mai mic de timp pentru fabricare şi pentru care acceptanţa pacienţilor este optimă.

Prezentare de caz Sonu Acharya Assistant Professor Department of Pediatric Dentistry Institute of Dental Sciences Bhubaneswar, Orissa, India Shobha Tandon Professor Department of Pediatric Dentistry Dean Manipal College of Dental Sciences Manipal, Karnataka, India

actualit[\i stomatologice

Un copil în vârstă de 4 ani s-a prezentat la clinica autorilor reclamând lipsa unui dinte posterior. El prezenta istoricul extracţiei unui molar prim decidual cu 6 luni premergător acestei vizite. După extracţie, pacientului i s-a oferit un menţinător de spaţiu funcţional

3 Figurile: 1, 2, 3. Lipsa unui molar prim decidual la copil în vârstă de 4 ani. Caninul şi molarul secund temporar au fost gravaţi acid şi uscaţi. S-a aplicat apoi agentul adeziv.

CLINICAL CASE REPORT mobilizabil, însă nu l-a purtat mult timp. Părinţii doreau ca el să beneficieze de un dispozitiv fix astfel încât copilul să nu îl poată îndepărta singur şi erau împotriva oricărui aparat cu sârme, datorită riscului de leziuni la nivelul părţilor moi. După examinarea atentă şi discutarea cazului, autorii au concluzionat că menţinerea spaţiului cu compozite ranforsate cu fibre reprezenta cea mai bună opţiune. După ce părinţilor li s-a explicat

6 Figurile: 4, 5, 6. După polimerizare, s-a inserat un compozit ranforsat cu fibre cu rol de menţinător de spaţiu fix.

prognosticul acestui dispozitiv, părinţii au fost de acord. Copilul a mai purtat un dispozitiv în antecedente, deci nu exista pierdere de spaţiu (fig. 1). După izolarea adecvată a ariei, s-a practicat gravarea dinţilor adiacenţi (caninul şi molarul secund temporar (fig. 2). Aceşti dinţi au fost apoi uscaţi minuţios şi s-a aplicat agentul adeziv (fig. 3). După polimerizare (fig. 3), s-a inserat compozitul ranforsat cu fibre (fig. 5, 6), care necesită fotopolimerizare, cu verificarea ocluziei. Părinţii copilului au fost rugaţi să revină cu el a doua zi pentru reevaluare şi eventuale ajustări minore. Dispensarizarea a continuat pentru o perioadă de 8 luni. S-a constatat prezenţa integră a dispozitivului, dovedind eficienţa compozitelor armate cu fibre

pentru menţinătoare de spaţii fixe. Această metodă constituie totodată şi o alternativă acceptabilă pentru pacienţii copii, la fel ca şi pentru părinţi.

Discu\ii În pofida lipsei raportărilor referitoare la succesul pe termen lung cu acest tip de dispozitive, autorii consideră că un astfel de aparat poate fi mai potrivit în anumite cazuri decât celelalte dispozitive fixe disponibile (ex. benzile sau buclele). Pentru aprecierea corectă a prognosticului, este nevoie de o monitorizare pe termen lung. Imobilizarea parodontală, punţi, pivoţi sau reconstrucţiile de bonturi reprezintă numeroase alte indicaţii pentru care aceste compozite pot fi utilizate cu succes. n actualit[\i stomatologice

CASE REPORT

Realizarea fa\etelor ceramice f[r[ prepara\ii ale dintelui: o manoper[ stomatologic[ cu risc sc[zut caz tratat în Kois Center, USA Kois Center Case: Low-Risk Dentistry Using Additive-Only (“No-Prep”) Porcelain Veneers by Dennis Wells, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(5): June 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications.All rights reserved.

Rezumat Fa\etele ceramice, aplicate f[r[ efectuarea în prealabil a unei prepara\ii a dintelui, sunt utilizate în mod efectiv de peste dou[ decenii, iar adeziunea por\elanului la suprafa\a dentar[ de smal\ 100% a cunoscut un succes extraordinar. Tehnicile precise actuale, noile materiale perfec\ionate §i o mai bun[ preg[tire a tehnicienilor dentari în a imita natura au permis fa\etelor exclusiv aditive s[ rivalizeze sau, în unele cazuri, chiar s[ dep[§easc[ rezultatele estetice ob\inute de fa\etele realizate tradi\ional. În cazul de fa\[, autorul folose§te manopere restauratoare conservative, exclusiv aditive, pentru a ameliora zâmbetul unei tinere femei, creând un aspect estetic superior în zona frontal[.

acienta, în vârstă de 26 ani, s-a prezentat la clinica autorului cu dorinţa de a-şi ameliora aspectul zâmbetului. Nemulţumirea sa principală este determinată de tremele multiple din regiunea anterioară, de faţeta de compozit de la nivelul lui 1.2 care a suferit modificări de culoare, precum şi de nuanţa galbenă generală a dinţilor (fig. 1-4). Pacienta doreşte ca dinţii săi să fie mai ”prezenţi”, atât în arhitectură cât şi culoare. Aceasta relatează că medicul ei ortodont s-a străduit să închidă toate spaţiile (a urmat tratament ortodontic în adolescenţă) şi că de atunci poartă aparate de contenţie fixe (retainere) orale.

Anamneza Pacienta prezintă o stare generală de sănătate excelentă, iar anamneza nu relevă date semnificative.

Antecedente personale stomatologice 1 Fig. 1. Fotografie facială completă; se observă dinţii relativ mici.

Dennis Wells, DDS Private Practice Nashville, Tennessee Recunoa§tere pentru execu\iile în ceramic[: Mark Willes Experience Dental Studio Provo, Utah

actualit[\i stomatologice

de asemenea, nici cracmente sau crepitaţii la deschiderea şi închiderea gurii. Amplitudinea deschiderii maxime a gurii are o valoare medie, iar la deschiderea şi închiderea gurii nu are loc devierea mandibulei. Testul de încărcare a articulaţiei nu provoacă durere sau disconfort.

Examenele extra§i intraoral Elementele examinate se înscriu în limite normale. Testele de depistare a leziunilor maligne, însoţite de o examinare la VELscope sunt negative. Pacienta prezintă un raport molar şi canin de clasa a I-a, cu o deviere a liniei mediane la dreapta de aproximativ 1mm. În plus, este remarcată o uşoară denivelare a marginii incizale, astfel încât caninul drept superior este puţin mai coborât decât omologul său.

Diagnostic

În afara tratamentului ortodontic, acestea sunt foarte restrânse, constând într-un număr redus de obturaţii de dimensiuni reduse la nivelul molarilor permanenţi.

PARODONTAL

Examenul ATM

BIOMECANIC

La examenul clinic nu s-a decelat nici un simptom de patologie articulară;

Pacienta prezintă un risc minim, cu doar câteva obturaţii de dimensiuni reduse şi fără procese carioase.

Pacienta prezintă un status parodontal bun, existând pe alocuri semne reduse de inflamaţie gingivală. Nivelul vertical al limbusului alveolar este optim.

Rez

NO U tul t : 24 Lu este n lor c i linic e*

ulta

Clasa I ** Class II ** Bază (Liner)

** SDRTM este conceput să înlocuiască dentina. Trebuie acoperit spre ocluzal / vestibular cu un compozit pe bază de metacrilat.

* Data on file.

După Endo **

www.dentaladvisor.com

Soluþia expresă pentru dinþii posteriori! Tehnica unică de obturaþie cu SDRTM s-a dovedit de milioane de ori pe tot globul, de încredere. Utilizat fie în cavităþi adânci, fie ca liner pentru zonele retentive - SDRTM face restaurările posterioare mai rapide �i mai sigure.

Editors’ Choice +++++

For better dentistry

CASE REPORT

REALIZAREA FA|ETELOR CERAMICE F{R{ PREPARA|II ALE DINTELUI: O MANOPER{ STOMATOLOGIC{ CU RISC SC{ZUT Figurile: 2. Se remarcă vechea faţetă la nivelul dintelui 1.2. 3. Vedere laterală. 4. Se observă ”cadrul” larg raportat la dinţi.

FUNC|IONAL Pacienta prezintă o funcţionalitate foarte adecvată, fără semne evidente de abraziune sau instabilitate (fig. 5-7). Este probabil ca, la un moment dat, să fi existat o constricţie anterioară, care ar explica deschiderea spaţiilor în regiunea frontală în urma tratamentului ortodontic. Pacienta relatează că situaţia dinţilor frontali a fost stabilă în ultimii ani şi nu s-a decelat mobilitate dentară.

DENTOFACIAL Pacienta pare să prezinte o discrepanţă de dimensiune dinţi-arcadă, arcadele dentare având mai mult spaţiu decât ar putea ocupa dinţii. În plus, există o uşoară denivelare de la dreapta la stânga a marginii incizale, iar conturul gingival este mai coborât la nivelul caninului drept faţă de cel stâng. O altă observaţie este dimensiunea relativ mare a buzelor şi a cavităţii bucale (cadrul) în 64

actualit[\i stomatologice

relaţie cu dimensiunea dinţilor; această caracteristică este tipică cazurilor candidate optime la restaurările fără preparaţii ale dinţilor sau exclusiv aditive. Incisivii centrali superiori au o lungime mai mică de 10mm, ceea ce reprezintă o dovadă în plus că dinţii sunt puţin mai scurţi decât cei ideali (fig. 8).

Evaluarea riscului Parodontal: Scăzut Biomecanic: Scăzut Funcţional: Scăzut Dentofacial: Scăzut

Obiectivele tratamentului Scopul terapeutic urmărit de autor este, ca în toate cazurile, de a menţine factorii de risc la un nivel scăzut prin alegerea acelor modalităţi de tratament

care implică cel mai redus risc şi care sunt minim invazive:

• Închiderea spaţiilor şi crearea unei estetici ideale în regiunea anterioară. • Eliminarea uşoarei denivelări orizontale. • Crearea unei culori dentare luminoase şi plăcute. • Realizarea tuturor manoperelor cât mai conservativ posibil.

Planul de tratament 1) Îndepărtarea faţetei vechi de pe dintele 1.2. 2) Albirea dinţilor superiori şi inferiori. 3) Utilizarea laserului cu diodă pentru ajustarea marginilor tisulare la o arhitectură ideală. 4) Crearea a opt prototipuri individualizate de compozit pentru frontalii superiori, de la 1.4. la 2.4., care să ser-

CASE REPORT Figurile: 5. Se observă o denivelare a marginii incizale şi a conturului gingival de la nivelul lui 1.3. la 2.3. 6. Se observă absenţa abraziunii. 7. Nu există semne de abraziune funcţională. 8. Măsurare digitală care indică o lungime mai mică de 10mm a incisivilor centrali. 9. Aţă dentară menţinută în tensiune peste ţesutul gingival, care ajută la vizualizarea ajustărilor ce trebuie efectuate cu ajutorul laserului.

10. Se observă modificările gingivale obţinute cu ajutorul laserului diodă.

actualit[\i stomatologice

CASE REPORT

REALIZAREA FA|ETELOR CERAMICE F{R{ PREPARA|II ALE DINTELUI: O MANOPER{ STOMATOLOGIC{ CU RISC SC{ZUT Figurile: 11. Utilizarea analizatorului dento-facial Kois. 12. Aspectul dinţilor pregătiţi pentru aplicarea prototipurilor. 13. Prototipurile individualizate de compozit fixate punctiform. 14. Prototipurile de pe partea dreaptă îndepărtate. 15. Faţetele fără preparaţii probate pe partea dreaptă lângă prototipurile de pe partea stângă. 11

vească drept ”probă de funcţionalitate” şi, cu ajutorul cărora, să se proiecteze aspectul final al zâmbetului. 5) Confecţionarea faţetelor ceramice, de la nivelul lui 1.4. la 2.4., fără efectuarea unor preparaţii dentare.

Etapa restauratoare În primul rând, a fost îndepărtată vechea faţetă de compozit de la nivelul lui 1.2., folosindu-se, sub lupă, o freză de carbură şi având grijă să se îndepărteze cât mai puţin din smalţ. Apoi, nivelul osului a fost inspectat cu ajutorul unei sonde pentru a confirma excesul de ţesut gingival; ulterior, contururile 66

actualit[\i stomatologice

ţesutului gingival au fost uşor ridicate la nivelul dinţilor 1.3., 1.2. şi 2.1. cu ajutorul laserului diodă. În majoritatea cazurilor, este util să se aplice de-a lungul gingiei o bucată de aţă dentară în tensiune, care să realizeze o linie dreaptă, vizualizând astfel cantitatea de ţesut gingival ce trebuie îndepărtat (fig. 9, 10). În cazul de faţă, în vederea corectării denivelării orizontale a marginilor incizale, a fost luat drept etalon nivelul marginii incizale a dintelui 1.3. şi nivelul conturului gingival al dintelui 2.3. Evident, în cadrul unei manopere exclusiv aditive nu are loc realizarea unei preparaţii cu ajutorul turbinei. Singura modificare minoră necesară în unele

situaţii, aşa cum s-a întâmplat şi în acest caz, este reprezentată de netezirea marginilor incizale cu ajutorul unui disc aspru pentru a îndepărta suprafeţele interne ascuţite. Toţi dinţii au fost apoi curăţaţi cu ajutorul unei cupe de lustruit pentru a avea certitudinea că nu există placă bacteriană sau reziduuri pe dinţi. Conform practicii curente a autorului, s-au efectuat două amprente funcţionale cu material chitos şi fluid, evitând astfel orice cerere din partea laboratorului de a îndepărta prototipurile şi de a lua o nouă amprentă. Pentru o montare corespunzătoare în articulator, s-a utilizat un analizator dento-facial Kois şi s-a

CASE REPORT înregistrat poziţia de IM (fig. 11). De asemenea, au fost luate fotografiile de nuanţă ale culorii actuale. În figura 12 sunt prezentaţi dinţii chiar înainte de confecţionarea prototipurilor, vechea faţetă fiind îndepărtată de pe dintele 1.2., iar arhitectura gingivală idealizată. Au fost confecţionate manual prototipurile individualizate de compozit în nuanţa dorită şi s-a realizat o gravare punctiformă a dinţilor, pe o suprafaţă circulară de 2-3mm, situată în mijlocul feţei vestibulare. Compozitul prezintă o vâscozitate crescută şi nu se scurge, nici nu se lipeşte de instrumentul de compozit. Culoarea prezintă o intensitate albă ideală (scara 020), menţinând în acelaşi timp şi translucenţa specifică smalţului dentar. Înainte de polimerizare au fost modelate faţetele de la nivelul ambilor incisivi centrali pentru a menţine simetria acestora; acelaşi principiu a fost aplicat pentru incisivii laterali, canini şi premolari. În esenţă, înainte de a polimeriza, au fost realizate deodată faţetele a doi dinţi omologi şi apoi s-a iniţiat modelarea la următorii doi dinţi. Această tehnică facilitează foarte mult obţinerea unei simetrii a dinţilor omologi şi, de asemenea, ajută la realizarea unui paralelism între linia surâsului şi linia orizontală. Contururile finale au fost obţinute cu ajutorul frezelor şi al discurilor de hârtie, creându-se o conformaţie corespunzătoare a feţelor vestibulare şi a unghiurilor; lustruirea s-a efectuat cu perie şi pastă de lustruit. Odată ce prototipurile au fost finalizate, pacienta a fost rugată să le ”probeze” pentru câteva zile.

Instruc\iunile de laborator După ce pacienta a avut timp suficient să evalueze prototipurile, a fost programată o şedinţă pentru înregistrarea tuturor datelor ce trebuie transmise laboratorului de tehnică dentară. Pacienta a fost mulţumită de prototipuri şi, de aceea, arhitectura faţetelor a fost stabilită verificându-se totodată să existe relaţii ocluzale şi fonaţie adecvate (fig. 13). S-au efectuat fotografii ale prototipurilor şi s-a înregistrat o amprentă fidelă a faţetelor în polivinil, astfel încât laboratorul să poată copia restaurările cu ajutorul unei matrice de silicon a modelului. Comunicarea culorii şi a efectelor incizale reprezintă o sarcină mult mai dificilă, dar prototipurile furnizează, de asemenea, şi o cantitate mare de informaţii privind aspectul culorii. După ani de experienţă cu astfel de cazuri, tehnicianul ceramist cu care colaborează autorul cunoaşte ce pulberi de ceramică trebuie să folosească pentru a obţine nuanţa 020 de compozit. Dacă pacienta doreşte o nuanţă mai deschisă sau mai închisă decât prototipurile, se pot face

CASE REPORT

REALIZAREA FA|ETELOR CERAMICE F{R{ PREPARA|II ALE DINTELUI: O MANOPER{ STOMATOLOGIC{ CU RISC SC{ZUT Figurile: 16. Fotografie facială completă, cu faţetele ceramice finale, aplicate de la nivelul lui 1.4. la 2.4. 17. Restaurările finale – se observă echilibrul plăcut dintre cadru şi dinţi. 18. Vedere laterală dreaptă la sfârşitul tratamentului, cu spaţiile închise. 16

19. Vedere laterală stângă la sfârşitul tratamentului. 20. Vedere de detaliu a faţetelor finale, fără preparaţii, aplicate de la 1.4. la 2.4. 21. Vedere finală la scara 1:1, arătând un status gingival optim şi margini invizibile ale restauraţiilor.

modificări în alegerea pulberii. Întrucât grosimea acestor restauraţii influenţează în mare măsură nuanţa finală, este foarte important de a avea o referinţă a culorii folosind aceeaşi grosime ca cea a restaurărilor finale. Pentru acest caz, instrucţiunile finale către laborator au fost următoarele: • confecţionarea a opt faţete feldspatice, pentru dinţi fără preparaţii (de la 1.4. la 2.4.); • copierea prototipurilor în ceea ce priveşte nuanţa, lungimea, anatomia feţei vestibulare, etc; • plasarea marginilor doar uşor dincolo de linia tisulară; • realizarea unei nuanţe uşor mai des68

actualit[\i stomatologice

chise decât cea a prototipurilor, între 010 şi 020; • reproducerea translucenţei incizale şi a caracteristicilor similare cu cele ale dinţilor naturali.

Inserarea §i finisarea După ce restaurările au fost primite de la laborator, acestea au fost verificate cu atenţie în ceea ce priveşte integritatea generală, apoi au fost aşezate pe modelul funcţional spre a fi comparate vizual cu modelul prototip. Este recomandat ca aceste delicate restauraţii să fie manipulate deasupra unei suprafeţe din material spongios pentru a fi siguri

că nu cad pe o suprafaţă dură şi nu se sparg. Respectând protocolul obişnuit al autorului, pacientei i s-a administrat anestezie locală pentru a-i asigura un confort în timpul procesului de cimentare, întrucât substanţele chimice şi procedura de finisare de după inserare pot fi chiar neplăcute, în ciuda faptului că dinţii nu au fost şlefuiţi. S-au îndepărtat prototipurile numai de pe partea dreaptă a arcadei pentru a putea compara lungimea, contururile feţei vestibulare etc. ale prototipurilor cu cele ale restaurărilor finale (fig. 14, 15). Este important să se procedeze astfel pentru a avea certitudinea că

REALIZAREA FA|ETELOR CERAMICE F{R{ PREPARA|II ALE DINTELUI: O MANOPER{ STOMATOLOGIC{ CU RISC SC{ZUT

laboratorul a duplicat prototipurile aprobate de pacientă. În plus, a fost evaluată nuanţa faţetelor fixându-le cu un gel de probă transparent pentru a verifica dacă culoarea şi efectele cromatice se potrivesc cu exactitate cu ceea ce a dorit pacienta. Tehnicianul dentar a reuşit extrem de bine să realizeze restauraţiile, prin urmare au fost îndepărtate prototipurile rămase, iar toate faţetele au fost aplicate pe dinţi cu ajutorul gelului de probă transparent pentru a verifica aspectul estetic general, adaptarea şi contactele dentare. După controlul minuţios al faţetelor, s-a aplicat o digă dentară, iar acestea au fost pregătite odată cu dinţii, utilizându-se exact acelaşi protocol ca pentru faţetele tradiţionale. A fost folosit un ciment transparent; acesta este indicat în cazul faţetelor de grosime redusă,

întrucât o răşină cu vâscozitate scăzută necesită o presiune minimă la inserare. Toate faţetele au fost aplicate odată şi ”ţintuite” prin polimerizare la faza slabă a luminii cu un conductor de lumină de 2mm diametru. După o curăţare primară a cimentului, răşina a fost complet polimerizată. Marginile au fost finisate ”pierdut” folosind freze diamantate de finisare. Odată ce marginile nu au mai putut fi detectate cu o sondă, acestea au fost refinisate cu ajutorul unui sistem intraoral de lustruire a ceramicii, procedură urmată de utilizarea unei perii aspre şi a pastei de lustruit. S-a acordat o mare atenţie ţesutului gingival, ca acesta să nu fie traumatizat prin utilizarea instrumentelor de evicţiune. În plus, cu ajutorul sprayului de aer, dinţii au fost răciţi continuu în timpul lustruirii pentru a

CASE REPORT

evita supraîncălzirea acestora. Relaţiile ocluzale au fost verificate şi adaptate în ocluzie centrică şi în mişcările de protruzie şi de lateralitate. Marginile palatinale au fost ulterior netezite cu ajutorul unei freze roată diamantate de prelustruire, urmată de o lustruire finală cu perie şi pastă de lustruit. Pacienta a fost programată o săptămână mai târziu pentru control şi pentru efectuarea fotografiilor finale (fig. 16-21).

Concluzii Prin reducerea la minimum a factorilor de risc, faţetele exclusiv aditive reprezintă o procedură ce poate asigura satisfacţii atât pentru medic, cât şi pentru pacient. În acest caz, pacienta a fost foarte mulţumită de rezultat şi de abordarea conservativă practicată. n

ProMax 3D Radiografie panoramică și 3D cu un singur senzor FOV: între Ø 40 x 50 cm și Ø 230 x 260 cm Bazat pe platforma Planmeca ProMax utilizând tehnologia SCARA (Selectively Compliant Articulated Robot Arm) Compatibil cu imagini DICOM Sistemul SmartPan calculează automat până la 9 curbe diferite panoramice, suprapuse cu o imagine martor unde claritatea este ajustată în toate zonele vizibile ale imaginii. Opţional: ProFace - sistem unic de scanare facială Braţ teleradiografii Program planificare implanturi

Sovereign Ergonomia este un concept de bază al unit-urilor Planmeca. Sovereign oferă o platformă perfectă pentru orice inovaţii existente și viitoare în stomatologia modernă. - Scaun cu mișcări coordonate - Oferă confort maxim pacientului Gama de instrumente disponibilă oferă micromotoare chirurgicale și endodontice, dar și alte instrumente de specialitate. Sursa de apă poate fi definită separat pentru fiecare instrument, astfel că se poate selecta: - apă sterilă pentru micromotor - apă de la reţea pentru turbină - soluţie cu clorhexidină pentru detartraj Suport robust – coloană, pentru montare microscop, aparat radiografii dentare. Planmeca PlanScan – primul scanner integrat în unit-ul dentar cu conectare la diferite sisteme CAD/CAM; oferă scanare rapidă în timp real.

Lampa Zoom AP Cea mai puternică lampă pentru albirea dinților. Sistem de albire în cabinet compus din sursă de lumină și o trusă cu gel hidrogen peroxid.

în medie, o albire de 8 nuanţe.

Acum într-o nouă prezentare: Conţine depărtătorul IsoPrep cu un design nou conceput pentru a acoperi și proteja complet buzele de razele UV, îmbunătăţit pentru confortul pacientului.

Sistem de albire în cabinet, fără lampă. Nu necesită investiție în echipament!

Rezultate imediate, la un cost accesibil Nu necesită mixare Nu trebuie depozitat în frigider Aplicare: 3 ședinţe x 15 minute

Trusa Zoom2 realizează într-o ședinţă de 3 sesiuni x 15 min.,

Trusa conţine tot ce este necesar pentru un pacient: 1 kit = 1 procedură - Gel Hidrogen Peroxid 30% concentraţie - Liquidam - rășină fotopolimerizabilă folosită pentru izolarea gingiei - Retractor - Materiale pentru izolare - Relief® ACP – gel cu continut de Fosfat de Calciu Amorf, care are rol în refacerea smalţului și în același timp îmbunătăţește lustrul dintelui

DENTAL PARTNER’S GRUP S.R.L.

1. Reduce foarte mult sensibilitatea cauzată de albire si factori precum: căldură, rece, dulce, acizi sau atingere. 2. Reface smalţul cu un strat protector de hidroxiapatită. 3. Ajută la reducerea cariilor pentru un zâmbet sănătos. 4. Îmbunătăţește lustrul (luciul) prin umplerea defectelor de suprafaţă.

București: Str. Vișinilor nr. 2, ap. 1, sector 2 Tel: 031-316 205 403, Fax: 031-316 205 404, office@dpgrup.ro Timișoara: B-dul Revoluției nr. 22, ap. 2, Tel: 0256-497 353

RES E ARCH

Cre§terea durabilit[\ii adezivilor dentinari r[§inici How to Increase the Durability of Resin-Dentin Bonds by David H. Pashley, DMD, PhD; Franklin R. Tay, BDSc (Hon), PhD; and Satoshi Imazato, DDS, Ph. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(7), September 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Rezumat Adezivii r[§inici dentinari nu sunt la fel de durabili precum se credea. Rezisten\a microtensil[ a adezivului se diminueaz[ adesea cu 30-40% în decurs de 6-12 luni. Cauza acestei durabilit[\i slabe const[ în combina\ia dintre activarea metaloproteinazelor matriceale (MMP) de c[tre acizii slabi, precum acidul lactic eliberat de bacteriile cariogene §i de agen\ii acizi utiliza\i pentru gravare în cadrul sistemelor adezive. Ace§ti acizi descoper[ §i activeaz[ MMP matriceale. Cel[lalt factor contribuitor este reprezentat de infiltra\ia incomplet[ a r[§inii. Dac[ toate fibrilele de colagen expuse ar fi acoperite cu r[§in[, MMP nu ar avea acces liber la ap[, o condi\ie obligatorie pentru aceste enzime. Recent, la primerii adezivi s-au ad[ugat mai mul\i inhibitori ai MMP. Exemplele includ clorhexidina (CHX), clorura de benzalconiu (BAC) §i MDPB, un monomer antibacterian utilizat în cadrul unui primer adeziv autogravant în dou[ etape care are avantajul c[ se polimerizeaz[ cu r[§inile adezive §i nu se poate infiltra din stratul hibrid. Acesta este un exemplu a ceea ce poate fi numit "un sistem adeziv terapeutic" care, al[turi de calit[\ile antibacteriene, ofer[ activitate anti-MMP.

David H. Pashley, DMD, PhD Emeritus Regents' Professor of Oral Biology Georgia Health Sciences University School of Dental Medicine Augusta, Georgia Franklin R. Tay, BDSc (Hon), PhD Associate Professor of Endodontics Georgia Health Sciences University School of Dental Medicine Augusta, Georgia Satoshi Imazato, DDS, PhD Professor of Biomaterials Science Osaka University Graduate School of Dentistry Osaka, Japan

actualit[\i stomatologice

eşi forţele adezive imediate la dentină a adezivilor contemporani sunt destul de ridicate, aceste valori scad treptat în timp, diminuându-se cu 30-40% în decurs de 6-12 luni. De aceea sunt necesare strategii de creştere a longevităţii adezivilor dentinari. Durabilitatea adezivului este vitală pentru longevitatea restaurărilor estetice pentru că pe măsură ce forţa adezivă scade, se formează orificii între dinţi şi materialele restauratoare. Durata medie de funcţionare a restaurărilor fizionomice este de numai 5,7ani. DAcest articol examinează problemele care cauzează durabilitate slabă şi explorează soluţiile posibile.

Istoric Din punct de vedere istoric, adeziunea răşinii la smalţ sau dentină a fost obţinută prin formarea stratului hibrid. Adică, ţesuturile dure sunt gravate pentru îndepărtarea smear layer-elor şi pentru creşterea permeabilităţii lor, şi apoi se infiltrează cu răşină pentru a forma straturile hibride. În straturile hibride dentinare, fibrilele de colagen sunt singura structură continuă între dentina mineralizată subiacentă şi stratul adeziv de acoperire. Investigaţiile timpurii efectuate în privinţa durabilităţii adezivilor dentinari au demonstrat că forţa lor adezivă scade în timp. Totuşi, mecanismul diminuării forţei adezive nu s-a cunoscut până ce Armstrong şi colab. au publicat micrografiile realizate cu electroni de transmisie (transmission electron micrographs, TEMs) pe straturile hibride răşinice gravate şi clătite, în urma stocării lor în apă, timp de aproape 4 ani.

Respectivele TEM au indicat că degradarea fibrilelor de colagen din straturile hibride dentinare ar cauza reducerea forţei adezive.

Degradarea datorat[ colagenului gazd[ În acelaşi an, Pashley şi colab. au descoperit că, în timp, matricele dentinare gravate acid se degradează spontan in vitro, când se incubează într-un tampon apos, dar nu şi dacă soluţia tampon conţine inhibitori de proteaze sau clorhexidină (CHX) 0,2%, un inhibitor cunoscut al metaloproteinazelor matriceale (MMP) sau dacă se incubează în ulei (adică în absenţa apei). Autorii au concluzionat că degradarea fibrilelor de colagen in vitro se datora prezenţei MMP endogene activate care sunt, de fapt, hidrolaze neutre. Adică prin legături peptidice specifice enzimele adaugă apă pentru a le scinda la un pH neutru. Pierderea fibrilelor de colagen din stratul hibrid cauzează pierderea continuităţii cu dentina subiacentă şi slăbeşte legătura dintre compozitele răşinice şi dentină.

Inhibitori de MMP nepolimerizabili A urmat un progres rapid în cercetare arătând că CHX stabilizează straturile hibride in vitro şi in vivo. Totuşi, deşi CHX se leagă electrostatic la dentina demineralizată, nu există nicio legătură covalentă. Este verosimil că inhibitorii de MMP care nu se cuplează prin legături covalente cu colagenul sau răşina se pot infiltra din straturile hibride, pe o perioadă de 1-2 ani, şi doar vor întârzia, însă nu vor opri degradarea colagenului.

RESEARCH

CRE±TEREA DURABILIT{|II ADEZIVILOR DENTINARI R{±INICI

Colagen fibrilar Cristale extrafibrilare

Colagen molecular Cristale intrafibrilare

Figura 1. Înainte de gravarea acidă. Se observă două tipuri de cristale de apatită: extrafibrilare şi intrafibrilare.

Adezivii autogravanţi sunt foarte hidrofili pentru că trebuie să conţină suficientă apă (aproximativ 35-40%) pentru a ioniza monomerii acizi utilizaţi la autogravare. Adezivii autogravanţi pot absorbi mai puţină apă decât adezivii cu gravare şi clătire în două etape, dar totuşi, în timp, absorb cantităţi semnificative de apă. O parte din această apă este preluată de adezivi, iar apa slăbeşte polimerii. Apa ajunge de asemenea la legăturile dintre MMP şi colagen, unde poate hidroliza peptidele de colagen. Adezivii cu autogravare uşoară îndepărtează de obicei stratul de smear layer, lăsând însă dopuri restante în tubuli. Prezenţa lor tinde să împiedice deplasarea convectivă şi osmotică a apei din tubulii dentinari spre suprafaţa badijonată cu bonding. Totuşi, majoritatea adezivilor autogravanţi gravează puţin mai profund decât până unde se infiltrează, în mod similar cu adezivii cu gravare şi clătire. Întrucât straturile hibride create de adezivii autogravanţi, cu efect uşor până la moderat agresiv, prezintă o grosime de doar 1µm, infiltraţia cu răşină 74

actualit[\i stomatologice

este mai omogenă decât în straturile hibride create de adezivii cu gravare şi clătire. Straturile hibride ale adezivilor autogravanţi se degradează la fel ca cele ale adezivilor cu gravare şi clătire, dar acest lucru este dificil de demonstrat chiar şi prin utilizarea microscopiei electronice de transmisie pentru că stratul este foarte subţire. Asta pentru că adezivii autogravanţi au în general un pH între 1,6-2,9 şi nu pot grava foarte profund în dentină. Acest pH este suficient de redus pentru a demineraliza dentina şi a descoperi şi activa MMP, fără a le denatura. Figurile 1-3 prezintă graficul schematic al fibrilelor de colagen dentinare demineralizate. Înaintea gravării acide, legăturile MMP cu matricea colagenică sunt acoperite cu cristale de apatită; cca jumătate din cristale se află în afara fibrilelor de colagen şi se numesc cristalite "extrafibrilare", iar cealaltă jumătate a cristalitelor se localizează în interiorul fibrilelor de colagen şi poartă denumirea de "intrafibrilare" (fig. 1). În această stare mineralizată, MMP sunt fosilizate şi inactive. Când dentina minerali-

zată este gravată cu adezivi cu autogravare uşoară, majoritatea cristalelor extrafibrilare sunt îndepărtate pentru a oferi spaţiu pentru infiltrarea răşinii (fig. 2). Aceşti adezivi autogravanţi acizi elimină de asemenea o parte din cristalitele intrafibrilare, descoperind şi activând enzimele MMP, care pot ataca încet fibrele de colagen ce au menirea de a ancora compozitele răşinice la dinte. Gravarea acidă a dentinei cu acid fosforic 32-37% îndepărtează cristalitele extra- şi intrafibrilare deopotrivă (fig. 3), descoperind în acest fel şi activând şi mai multe MMP legate la matrice şi permiţându-le să atace treptat stratul hibrid, îndeosebi în regiunile care sunt slab infiltrate cu răşină. Inhibitorii MMP nespecifici, precum CHX, au fost adăugaţi la adezivii cu primeri autogravanţi în două etape şi au împiedicat degradarea obişnuită a forţei adezive observată în cazul specimenelor control fără CHX. Microscopia electronică de transmisie a dentinei pe care s-a aplicat adeziv cu primer uşor autogravant a indicat o cantitate semnificativă de cristalite de apatită rămase în stratul hibrid. Într-adevăr, studiile referitoare la microinfiltraţii au evidenţiat lipsa absorbţiei de argint în fibrilele de colagen (spre deosebire de înglobarea moderată a argintului în colagenul tratat cu sistemul adeziv cu gravare şi clătire), sugerând că primerii autoadezivi pot lăsa în urmă cristalite de apatite intrafibrilare (fig. 2). Autorii presupun că această penetrare a cristalitelor de apatită împiedică infiltrarea apei către compartimentele interne ale fibrelor de colagen unde în timp ar putea accelera hidroliza colagenului indusă de MMP. Forţele adezive ale majorităţii adezivilor autogravanţi se diminuează în timp; aceasta se datorează probabil absorbţiei de apă în spaţiile extrafibrilare, facilitând hidroliza MMP a fibrelor de colagen doar dinspre exterior. Aceasta contrazice prezenţa simultană a apei în compartimentele de colagen extra- şi intrafibrilare, care ar facilita o hidroliză şi mai rapidă a adezivilor cu gravare şi clătire. (fig. 3).

CRE±TEREA DURABILIT{|II ADEZIVILOR DENTINARI R{±INICI

RESEARCH

Colagen fibrilar

Cristalele intrafibrilare sunt parțial dizolvate de primerii autoadezivi Figura 2. După gravarea dentinei cu adezivi autogravanţi, toate cristalele apatitei extrafibrilare au fost îndepărtate pentru crearea unor canale de infiltraţie pentru monomerii adezivi şi pentru a oferi spaţiu în vederea retenţiei micromecanice. Se observă prezenţa reziduală a cristalelor intrafibrilare.

Adeziunea la dentina contaminat[ cu bacterii Majoritatea restaurărilor estetice directe se aplică pe dinţi cariaţi. Indiferent că se datorează cariei primare sau secundare, dentina infectată cu bacterii trebuie îndepărtată fără sacrificarea dentinei normale. Aceasta nu este întotdeauna posibil. De exemplu, pe măsură ce clinicianul excavează dentina infectată în direcţia unui corn pulpar, trebuie luată o decizie; excavarea excesiv de agresivă a dentinei reziduale afectate de carie poate cauza nu doar expunerea pulpei, ci poate duce accidental la forţarea în camera pulpară a rumeguşului de dentină infectată cu bacterii, impunând un tratament endodontic nedorit. Ceea ce este necesar constă într-un adeziv antibacterian care în contact cu bacteriile, să le distrugă. pH-ul monomerilor adezivi autogravanţi variază între 1,6-2,9. Acesta este suficient de acid să distrugă multe bacterii. Totuşi, pH-ul acestor adezivi creşte rapid în contact cu dentina, mulţumită capacităţii puternice de tamponare a dentinei. De aceea, clinicienii nu se pot baza pe pH-ul redus pentru a distruge bacteriile reziduale. La mijlocul anilor 1990, Imazato şi colegii săi au sintetizat un analog antibacterian al unui monomer autogravant MDP

Cristalele intrafibrilare dizolvate complet Figura 3. După gravarea acidă cu acid fosforic 37% toate cristalele de apatită s-au solubilizat şi s-au extras din dentină, lăsând matricea colagenică să plutească în apă.

(10-methacryloyloxydecamethylene phosphoric acid), prin substituirea grupării de piridiniu cu efect antibacterian cu grupul terminal fosfatic. Monomerul antibacterian rezultat, numit MDPB (12 – methacryloyloxydodecyl - pyridinium bromide) s-a încorporat în primerul autogravant, nu în adeziv. Produsul dovedeşte activitate puternic bactericidă câtă vreme este în stare lichidă; în formă lichidă substanţa poate difuza în dentină. După fotopolimerizare se copolimerizează cu adezivul, formând un polimer antibacterian care distruge orice bacterie cu care ia contact. Proprietăţile antimicrobiene ale MDPB se datorează grupării terminale de piridiniu. Această grupare este membră a unei clase largi de agenţi antimicrobieni denumită compuşi cuaternari de amoniu, precum clorura de benzalconiu (BAC).

Utilizarea inhibitorilor polimerizabili ai MMP dentinari Autorii au evaluat un număr de compuşi cuaternari de amoniu, inclusiv BAC, din punct de vedere al abilităţii lor de a inhiba MMP endogene în dentină, alături de activitatea lor antimicrobiană. Aceste MMP cuplate la matrice sunt responsabile de degradarea în timp a straturilor hibride.

Dacă ar putea fi inhibate prin compuşi anti-MMP care conţin grupări de acrilat polimerizabil sau metacrilat, mulţi ani ar putea rămâne în straturile hibride. Dacă activitatea lor anti-MMP ar rămâne eficientă ani de zile, s-ar prelungi durabilitatea straturilor hibride sau a legăturilor dentină-răşină, făcând compozitele lipite cu răşini mai durabile în timp.

Adezivi terapeutici În cadrul unei recenzii recente a adezivilor cu gravare şi clătire în trei etape, autorii au sugerat că asemenea adezivi oferă un număr de oportunităţi terapeutice pentru inhibarea bacteriilor şi a MMP dentinare. Adezivii cu primer în două etape oferă oportunităţii terapeutice similare. Încorporarea MDPB în primer-ul autogravant al unui produs primer/adeziv autogravant este un exemplu al aşa-numiţilor „adezivi terapeutici”. În plus faţă de simpla legare la dentină, această nouă clasă de adezivi dentari oferă o activitate terapeutică specifică suplimentară, care distruge bacteriile reziduale din dentina infectată de carie şi inhibă MMP endogene activate de procesul carios sau expuse şi activate de sistemele adezive autogravante. n

actualit[\i stomatologice

ESSENTIALS

Temporizarea implantelor imediate în zona estetic[

Evaluarea ratei de supravie\uire §i a men\inerii osului Immediate Temporization of Immediate Implants in the Esthetic Zone: Evaluating Survival and Bone Maintenance by Barry P. Levin, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(4), May 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Rezumat: Acest studiu a urm[rit un num[r de 30 implante inserate consecutiv în zona estetic[, în momentul extrac\iei dentare, temporizate §i augmentate imediat cu grefe osoase §i regenerare osoas[ ghidat[ resorbabil[. S-au evaluat supravie\uirea implantelor, reac\iile adverse §i rezultatele estetice. În acest studiu, zona estetic[ este definit[ ca denti\ia care cuprinde primii premolari maxilari sau mandibulari. Toate implantele s-au integrat osos, fiind preg[tite pentru tratamentul restaurator definitiv în s[pt[mâna a 12-a. Nu s-au înregistrat reac\ii adverse, precum infec\ii, inflama\ie persistent[ sau sl[birea filetului bonturilor. S-au documentat nivelurile osoase radiografice. Acest studiu eviden\iaz[, de asemenea, tehnica clinic[ dar §i ra\ional[.

Barry P. Levin, DMD Clinical Associate Professor Department of Periodontology University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania Private Practice Elkins Park, Pennsylvania

actualit[\i stomatologice

acienţii care beneficiază de implante sunt adesea în necunoştinţă de cauză cu privire la protocoalele de încărcare originale înaintea terapiei restauratoare, cu perioade de vindecare de 3 până la 6 luni, lipsite de încărcare. Deseori, când se impune extracţia unui dinte frontal, pacienţii nu acceptă nici cea mai scurtă perioadă de edentaţie parţială. În trecut, aceste situaţii erau abordate prin restaurări mobilizabile sau provizorii. Când aceste soluţii erau nesatisfăcătoare, adesea terapia cu implante era respinsă în locul protezelor parţiale fixate tradiţional (PPF) sau al punţilor adezive. Temporizarea imediată a fost indicată iniţial la arcadele dentare edentate total. Cercetătorii au demonstrat rate de supravieţuire relativ similare în comparaţie cu protocoalele de încărcare tradiţionale. Numeroase instrucţiuni derivate din aceste studii şi rapoarte de caz au evoluat. Restaurarea provizorie trebuie menţinută până la apariţia osteointegrării. Se recomandă scheme ocluzale care minimizează forţele neaxiale. Cel mai important, implantul trebuie să dobândească stabilitate primară. Aceasta poate necesita subdimensionarea diametrelor de osteotomie şi utilizarea unor implante sub formă de şurub cu autofiletare. Mulţi investigatori susţin o torsiune de inserţie minimă pentru a servi ca indicator al stabilităţii primare. În cadrul unui studiu uman, Dragoo a recomandat o torsiune de inserţie de 30Ncm. Neugebauer a precizat osteointegrarea predictibilă în modelul animal, când inserarea implantului a necesitat 35Ncm. Când dispozitivele

de fixare se consideră a fi stabile în interiorul osteotomiei, conectarea unei proteze provizorii conjuncte la arcada edentată poate fi efectuată cu aşteptări favorabile. În ultimii ani, opţiunea de implantare imediată efectuată în conjuncție cu temporizarea a devenit populară. Barone şi colab. au demonstrat validitatea acestei proceduri, iar Degidi şi colab. au prezentat o rată de succes de 97,2% după 5 ani a unui număr considerabil de implante temporizate imediat. De la descrierea implantării imediate, mulţi clinicieni şi cercetători au contribuit la îmbunătăţirea ratelor de succes de care se bucură medicii dentişti. O problemă controversată a terapiei cu implante imediate constă în comportamentul pereţilor alveolari după extracţia dintelui şi impactul asupra dimensiunilor ţesutului moale, care influenţează în mod direct rezultatele estetice pe termen lung. În cadrul unui studiu canin, Araújo şi colab. au demonstrat că inserarea implantului într-o alveolă postextracţională nu a prevenit pierderea dimensiunilor vestibulo-linguale ale crestei. Într-un studiu cu 18 pacienţi care au beneficiat de 21 implante, Botticelli şi colab. au arătat că atunci când nu se iau măsuri pentru a contracara remodelarea osoasă fiziologică după extracţie, peste 50% din dimensiunile osoase vestibulare se pierd în primele 4 luni de la implantarea imediată. Aceștia au efectuat un studiu de monitorizare la 5 ani şi au constatat că toate cele 21 implante erau funcţionale. Cinci locaţii au manifestat recesia ţesutului moale, expunând marginea vestibulară a restaurării.

ESSENTIALS

TEMPORIZAREA IMEDIAT{ A IMPLANTELOR IMEDIATE ÎN ZONA ESTETIC{. EVALUAREA RATEI DE SUPRAVIE|UIRE ±I A MEN|INERII OSULUI. Figurile 1. Distribuţia implantelor la maxilar. 2. Distribuţia implantelor la mandibulă.

Patru dintre aceste regiuni erau localizate pe arcada mandibulară. Studiile animale şi umane deopotrivă au demonstrat că doar inserarea unui implant în alveola postextracţională nu previne pierderea osoasă şi riscul eşecului estetic. Implementarea terapiei regeneratoare simultane, care oferă nu doar suport osos pentru osteointegrare, ci şi sprijin pe termen lung pentru ţesuturile moi, a fost bine documentată. În modelul canin, Schwarz şi colab. au demonstrat eficienţa terapiei combinate cu regenerare osoasă ghidată (guided bone regeneration, GBR) şi înlocuirea cu grefă osoasă. Acest studiu a subliniat utilitatea unui material de grefare osoasă în sprijinirea membranei resorbabile şi rolul său de matrice osteoconductoare. Într-un studiu uman care a comparat trei membrane diferite în combinaţie cu o grefă osoasă de substituţie folosite pentru augmentarea simultană a defectelor periimplantare, Moses şi colab. au constatat rezoluţia semnificativă a defectelor cu ajutorul terapiei combinate. 78

actualit[\i stomatologice

Ei au concluzionat că, în funcţie de compoziţia membranei, expunerea prematură a membranei barieră, poate conduce la vindecare osoasă defectuoasă. Membranele resorbabile, cu un metabolit reticulat nativ al colagenului, au demonstrat rezistenţă la degradarea colagenolitică bacteriană când s-au expus în cavitatea orală, în vreme ce membrana nereticulată a dus la regenerare osoasă defectuoasă după expunere. Dintr-o perspectivă istorică, Gelb şi Shanaman au susţinut utilizarea alogrefei osoase pentru sprijinirea membranelor neresorbabile extinse din poli-tetrafluoro-etilenă (e-PTFE) pentru a facilita inserarea implantului cu ghidaj protetic. În cadrul unui studiu comparativ, Gher şi colab. au demonstrat apoziţie osoasă crestală când o alogrefă a fost combinată cu terapia membranară, comparativ cu uşoara resorbţie crestală obţinută când bariera a fost utilizată singură în cadrul terapiei cu implantare imediată. Nu pot fi ignorate dovezile care sugerează utilizarea unui material de grefare pentru a asigura o matrice osteoconductoare

în sprijinirea GBR. Cammack şi colab. au demonstrat eficienţa alogrefei osoase umane în augmentarea crestală şi sinusală, ducând la o substituţie de os vital de peste 40%. Mai recent, Levin a obiectivat vindecarea transmucozală a implantelor imediate grefate simultan cu alogrefe osoase umane şi o membrană resorbabilă din colagen. În ultimii ani, forma implantelor a evoluat, cu scopul de a menţine osul crestal. Suprafaţa implantelor, forma tăişului şi conexiunea protetică, toate pot fi utilizate pentru a menţine înălţimea şi grosimea osului în jurul zonei cervicale a implantului. Se presupune că menţinerea osului este critică pentru sprijinirea ţesuturilor moi şi succesul estetic pe termen lung. Majoritatea producătorilor de implante dentare furnizează implante cu o suprafaţă aspră. O nouă suprafaţă modificată chimic a demonstrat osteointegrare rapidă, demonstrând potenţialul de a vindeca spontan defectele de tip dehiscenţă, create experimental, la un model canin. Locaţia interfeţei bont-implant reprezintă o altă regiune studiată din perspectiva conservării osului. Implantele bicomponente, concepute pentru a fi inserate la nivel crestal, în timp au indicat o pierdere a osului crestal de aproximativ 1,5-2mm. Hermann şi colab. au demonstrat în modelul canin că remodelarea biologică a osului crestal în jurul implantelor bicomponente inserate la nivel osos este în jur de 2mm. Un factor de legătură este reprezentat de infiltratul inflamator localizat la această joncţiune, care, când lipseşte, nu reprezintă o problemă, dacă nu există pierdere osoasă concomitentă. Preocupările estetice când se consideră un implant la nivel tisular frontal constau în faptul că poate fi mai verosimilă expunerea marginilor restauratoare, fapt relevant îndeosebi în cazul unui biotip parodontal subţire. Implantele la nivel osos au fost concepute pentru a împiedica aceste îngrijorări. Una dintre modificările acestui implant la nivel osos, comparativ cu implantele tradiţionale, este compensarea orizontală a acestui microorificiu sau a joncţiunii.

ESSENTIALS

TEMPORIZAREA IMEDIAT{ A IMPLANTELOR IMEDIATE ÎN ZONA ESTETIC{. EVALUAREA RATEI DE SUPRAVIE|UIRE ±I A MEN|INERII OSULUI.

Tabelul 1 DIMENSIUNILE IMPLANTELOR INSERATE Coordonatele implantelor

Număr

3,3 mm x 12,0 mm

3,3 mm x 14,0 mm

4,1 mm x 12,0 mm

4,1 mm x 14,0 mm

4,8 mm x 12,0 mm

Tabelul 2 DISTRIBUŢIA MATERIALELOR DE GREFARE Materialul de grefare

Numărul cazurilor

os uscat congelat mineralizat (freeze-dried bone allograft) gref[ de fosfat de calciu bifazic

21 2

Tabelul 3 COMPOZIŢIA MEMBRANELOR Membrana

Numărul cazurilor

bovin[ din colagen tip 1

alogref[ dermal[

Într-un studiu condus pe animale, Jung şi colab. au evaluat efectele acestei compensări orizontale asupra osului crestal, obiectivând că primul contact os-implant există la 0,26-0,55mm apical de umărul implantului după 6 luni de la încărcarea funcţională. Este o diferenţă semnificativă, comparativ cu cea acceptată de clinicieni ca fiind previzibilă (1,5-2mm), pentru remodelarea crestală din jurul implantelor tradiţionale la nivel osos.

Obiective Acest studiu a evaluat mai mulţi parametri. Mai întâi, s-a apreciat rata de supravieţuire a implantelor inserate imediat și consecutiv, prevăzute imediat cu restaurări provizorii lipsite de contacte ocluzale. În a doua etapă, s-au înregistrat nivelurile osoase marginale pe baza evaluării radiografice după predarea protezelor finale încărcate şi s-au comparat cu cele din momentul inserării implantelor. Monitorizarea pe termen lung a tuturor parametrilor va fi discutată ulterior.

Material §i metod[ Acesta este un studiu retrospectiv în cadrul căruia 23 pacienţi trataţi consecutiv

actualit[\i stomatologice

au beneficiat de 30 implante inserate la nivel osos pentru a susţine, în zona estetică, o restaurare temporizată imediat, fie unidentară, fie conjunctă dar cu extindere redusă. În momentul inserării implantelor s-au inserat în total 19 coroane unidentare şi 5 restaurări conjuncte. Această zonă a fost identificată ca o breşă edentată parţial, situată între primii premolari maxilari sau mandibulari. Distribuţia locaţiilor pentru implante este prezentată în figurile 1 şi 2. Diametrele implantelor au fost de 3,3 sau 4,1mm, cu excepţia unui implant de 4,8mm. Lungimile implantelor a fost de 12 sau 14mm, în funcţie de criteriile anatomice necesare pentru aceste dispozitive de fixare, cu scopul de a obţine stabilitate primară la inserţie (tabelul 1). Toate locaţiile de implantare erau mărginite mezial şi distal de dinţi naturali, cu excepţia inserţiei multiple de implante, unde implantele erau adiacente unor poziţii pontice sau dispozitive de fixare adiacente. Toate implantele aveau formă de şurub, cu filet şi o suprafaţă modificată din titan, concepute pentru a fi inserate în creasta osoasă (implante la nivel osos) cu o conexiune protetică internă (cross-fit obişnuit sau îngustat). Torsiunea de inserţie minimă a fost de 40Ncm. Toate protezele, fie coroane unidentare, fie punţi reduse, au fost fixate cu şuruburi. Nicio restaurare nu s-a fixat prin cimentare. Timpuriu în cadrul studiului, bonturile finale au fost utilizate pentru faţetarea directă cu material de culoarea dintelui (bis-acrilaţi sau răşini compozite) pentru a crea restaurări monocomponente. Când bonturile provizorii au devenit disponibile, au fost modificate pentru a crea retenţia mecanică a aceluiaşi material restaurator folosit la faţetarea directă şi realizarea restaurărilor monocomponente, fixate cu şurub. După fixarea restaurărilor provizorii, spaţiul rezidual al alveolei postextracţionale sau distanţa defectului orizontal (horizontal defect distance, HDD) şi platourile osoase vestibulare, indiferent de prezenţa

fenestraţiilor şi/sau a dehiscenţelor, au fost grefate cu grefe din particule osoase de înlocuire. Această grefă era compusă fie din os uscat congelat mineralizat (freeze-dried bone allograft, FDBA) sau o grefă de fosfat de calciu bifazic (tabelul 2). De fiecare dată s-a adaptat o membrană colagenică resorbabilă (resorbable collagen membrane, RCM) deasupra grefei şi s-a fixat în jurul restaurării provizorii (tabel 3). S-a obţinut întotdeauna acoperirea primară a barierei cu un lambou repoziţionat coronar pentru a minimiza contracţia tisulară postoperatorie. Toate restaurările provizorii au fost eliberate de contactele ocluzale în ocluzie centrică şi în deplasările excursive ale mandibulei. Aceste restaurări au rămas in situ pentru cel puţin 6-12 săptămâni premergător oricăror modificări sau efectuării tratamentului restaurator definitiv. Restaurările definitive au fost reprezentate de coroane sau punţi cimentate, fixate pe bonturi obişnuite sau preprocesate mecanic, cu torsiune la 35Ncm. Toate restaurările finale erau în contact ocluzal total.

Prezentare de caz (1) Un pacient de 69 ani s-a prezentat cu coroane deficitare la dinţii 1.2.–2.1. (fig. 3). S-a stabilit că, datorită cariilor secundare din interiorul canalelor preparate pentru pivoţi, aceşti dinţi nu se pot restaura. Pacientul a refuzat protezarea parţială mobilizabilă temporară (removable partial denture, RPD) pe perioada osteointegrării. Analiza ocluziei a evidenţiat o protecţie adecvată pentru o restaurare conjunctă temporizată imediat, lipsită de contacte ocluzale în toate deplasările excursive ale madibulei. După reflectarea lamboului, dinţii s-au extras (fig. 4), conservând peretele osos vestibular subţire. Cu ajutorul şablonului chirurgical de ghidaj, s-au inserat două implante de 4,1x12mm la nivel osos, cu o suprafaţă SLA modificată (fig. 5). Torsiunea de inserţie a ambelor implante a fost de 50Ncm. S-a utilizat o grefă mixtă, compusă din FDBA, sulfat de calciu şi tetraciclină HCl 5%, pentru consolidarea tuturor alveolelor postextracţionale reziduale ce

TEMPORIZAREA IMEDIAT{ A IMPLANTELOR IMEDIATE ÎN ZONA ESTETIC{. EVALUAREA RATEI DE SUPRAVIE|UIRE ±I A MEN|INERII OSULUI.

s-a aplicat deasupra osului vestibular la un nivel de aproximativ 2mm grosime, pentru a compensa pierderea osului cortical postextracţional (fig. 6). Pe bonturi modificate s-a fabricat o punte fixată prin înşurubare, din răşini compozite fluide şi bisacrilaţi (fig. 7). Restaurările, lipsite de contacte ocluzale, s-au etanşat la 15Ncm. O membrană colagenică resorbabilă s-a fixat în jurul restaurării provizorii (fig. 8). Lamboul vestibular a fost repoziţionat coronar cu suturi resorbabile (fig. 9, 10). Pacientul a fost sfătuit să evite orice masticaţie cu dentiţia frontală şi să menţină o dietă moale pentru cel puţin 1 lună. Medicaţia postoperatorie a inclus terapia antibiotică, amoxicilină 500 mg x 3/zi timp de 10 zile, metilprednisolon cu doză redusă, medicaţie antiinflamatorie nesteroidiană 400 mg timp de 3 zile şi gluconat de clorhexidină de două ori pe zi timp de 2 săptămâni. În a 12-a săptămână după chirurgie, puntea provizorie a fost îndepărtată pentru prima dată şi s-au înregistrat amprente la nivelul dispozitivelor de fixare. S-au fabricat două bonturi din zirconiu prin tehnologia CAD/ CAM şi o punte CAD/CAM din zirconiu cu 3 elemente, alături de o coroană din zirconiu pentru dintele 2.2. (fig.11-13).

ESSENTIALS

Prezentare de caz (2) O pacientă de 43 ani a fost inclusă într-un program de menţinere parodontală, în cadrul căruia trimestrial, a beneficiat de şedinţe în vederea igienizării. Ea s-a prezentat de urgenţă cu o fractură la nivelul primului premolar maxilar (fig. 14). Beneficiind în antecedente de terapie cu implant pentru înlocuirea molarului secund mandibular, pacienta a ezitat în a deveni parţial edentată într-o regiune estetică sensibilă. S-a optat pentru tratament provizoriu imediat. După extracţia conservativă a dintelui, s-a inserat un implant cu suprafaţa SLA, cu o torsiune de inserţie de 50Ncm (fig. 15). S-a realizat o coroană provizorie fixată cu şurub pe un bont din polieter-eter-ketonă. S-a practicat augmentarea alveolei postextracţionale reziduale cu o grefă din fosfat de calciu bifazic şi o membrană de colagen GBR. Membrana a fost adaptată în jurul restaurării provizorii, fixată cu şurub (fig. 17) şi eliberată

Figurile 3. Situaţia preoperatorie.

5. Inserarea implantelor.

7. Puntea provizorie fixată cu şurub.

4. Dinţii extraşi.

6. Alogrefă.

8. GBR cu colagen.

actualit[\i stomatologice

ESSENTIALS

TEMPORIZAREA IMEDIAT{ A IMPLANTELOR IMEDIATE ÎN ZONA ESTETIC{. EVALUAREA RATEI DE SUPRAVIE|UIRE ±I A MEN|INERII OSULUI. Figurile 9. Repoziționarea lamboului. 10. Radiografie PA postoperatorie.

11 Figurile 11. Caz finalizat. 12. Radiografiile PA ale PPF finale. 13. Radiografiile PA ale PPF finale.

de contactele ocluzale (fig.18-20). După 12 săptămâni, medicul dentist generalist a utilizat o restaurare tradiţională: coroană metalo-ceramică cu fixare prin cimentare la un bont obişnuit, cu contacte ocluzale complete (fig.21, 22).

Rezultate Toate cele 30 implante s-au integrat în os. Nu s-au înregistrat reacţii adverse, precum eşecul grefei, infecţie, disconfort prelungit sau eşec în cursul tratamentului provizoriu. În funcţie de maturarea ţesutului 82

actualit[\i stomatologice

moale, s-a stabilit că toate implantele erau apte pentru amprentele finale, la 6 până la 12 săptămâni postoperator. Toate implantele au fost restaurate cu restaurări fixate prin cimentare. Toate bonturile finale au fost înşurubate la 32Ncm, potrivit recomandărilor producătorului. Nu s-au raportat cazuri de mobilitate a implantelor sau disconfort la etanşarea filetului bonturilor. Astfel, rata de supravieţuire a implantelor în momentul restaurării era de 100%. Un alt parametru apreciat în cadrul acestui studiu a constat în nivelurile osoase proximale în perioada restaurării finale, comparativ cu momentul aplicării. Menţinerea osoasă s-a considerat prezentă când s-a studiat dovada radiografică

a osului la nivelul sau sub nivelul osos al dispozitivului de fixare. Aceasta poate avea importanţă clinică relativă faţă de prezenţa sau absenţa papilei interproximale, poziţia mucoasei marginale vestibulare sau rezultatele estetice ulterioare. Plasarea tuturor celor 30 implante s-a efectuat în regiunea clasificată de autor ca “zonă estetică”; aceasta este de importanţă primară pentru succesul terapiei implantare. Din cele 30 implante, cinci au fost notate ca având nivel osos radiografic situat apical de teşitura coronară a dispozitivului de fixare. Deşi nici unul din cele cinci implante nu a demonstrat niveluri osoase situate apical de primul tăiş, criteriile de „menţinere osoasă” nu au fost întrunite conform definiţiei autorului. Aceste cinci implante s-ar considera reuşite potrivit criteriilor originale ale lui Albrektsson; pacienţii nu au avut reclamaţii estetice. Aceasta ar însemna că 25 din cele 30 implante au atins „menţinerea osoasă” în momentul restaurării. Aceste implante au fost inserate în alveole postextracţionale, fără contact intim circumferenţial cu osul marginal. Atât grefarea osoasă, cât şi aplicarea membranei resorbabile au fost utilizate pentru a oferi nu doar os circumferenţial pentru osteointegrare, dar şi pentru menţinerea ţesuturilor moi. Într-un mediu de vindecare submergent, Gher şi colab. au demonstrat apoziţie osoasă cu GBR şi grefare osoasă combinată, comparativ cu uşoara resorbţie a osului observată atunci când s-a aplicat doar terapia cu membrană. În cadrul prezentului studiu, vindecarea submergentă nu a fost posibilă. Aplicarea imediată a restaurării provizorii a dus la vindecare transmucozală şi necufundată.

ESSENTIALS

TEMPORIZAREA IMEDIAT{ A IMPLANTELOR IMEDIATE ÎN ZONA ESTETIC{. EVALUAREA RATEI DE SUPRAVIE|UIRE ±I A MEN|INERII OSULUI.

15 Figurile 14. Situaţia preoperatorie. 15. Inserarea imediată a implantului. 16. Coroana provizorie fixată cu şurub.

Utilizarea terapiei combinate plus exploatarea suprafeţei implantare osteofile şi a ataşamentului protetic inovator au fost implicate în speranţa menţinerii osului crestal. Aceasta s-a înregistrat la 83% din cazuri.

Durata de la restaurarea finală până la evaluare a fost cuprinsă între 3 şi 18 luni. Durata medie de încărcare a fost de 9,1 luni. După restaurarea finală nu s-a raportat nicio complicaţie biologică sau mecanică.

Grefele osoase au fost selectate datorită proprietăţilor lor osteoconductoare şi abilităţii de a menţine spaţiul de sub membrană. Ambele grefe s-au dovedit a fi înlocuite lent de osul gazdă, capabil de osteointegrare. S-a determinat volumul grefei prin ceea ce era necesar să redea contururile osoase ideale şi să sprijine cadrul ţesutului moale estetic. Nu s-a selectat un volum prestabilit pentru proceduri. S-a stabilit volumul grefei prin cantitatea necesară pentru obţinerea contururilor osoase dorite. Grefa osoasă nu a fost responsabilă de nicio stabilitate adiţională a implantelor. Aceasta s-a obţinut exclusiv prin blocarea mecanică a filetului implantelor şi contactul iniţial dintre os şi implant.

Discu\ii

Membranele de colagen au fost selectate pe baza abilităţii lor de a oferi proprietăţi de excluziune celulară (ocluzivitate epitelială şi fibroblastică) şi afinitatea faţă de celulele derivate din pereţii osoşi ai locului de extracţie. Membranele au fost adaptate pentru a acoperi grefele şi o porţiune periferică de 3-4mm a defectelor pereţilor alveolari înconjurători. 84

actualit[\i stomatologice

Tehnica augmentării osoase simultane este bine susţinută de literatură. La evaluarea stabilităţii marginilor mucoase vestibulare şi proximale în situaţiile de aplicare „timpurie” în zona estetică, Buser şi colab. au demonstrat o stabilitate de 12 luni. Metoda sa, utilizând aceleaşi forme de implante ca şi în acest studiu, a implicat grefe osoase simultane şi inserarea de membrane. Deşi materialele de grefare şi compoziţia membranelor a variat, tehnicile şi principiile au fost similare. După extracţie grosimea peretelui vestibular al osului este de importanţă primordială. Augmentarea platoului osos în momentul inserării implantului, cu o grefă cu rată de substituţie lentă, conservă grosimea osului responsabil de sprijinirea mucoasei periimplantare. Recomandarea este descrisă și în literatura referitoare la implantarea imediată cu terapia provizorie imediată, (De Rouck şi colab.) pentru obturarea spaţiului dintre implant şi peretele vestibular al alveolei cu un material de umplere cu rată de substituţie lentă.

Această etapă este recomandată pentru a contracara pierderea osului cortical, considerată inevitabil după extracţia dentară, consecinţa unei asemenea pierderi osoase fiind corelată direct cu recesia marginală. O altă variabilă ce poate contribui la stabilitatea marginii mucoasei este forma conexiunii dintre implant şi bont. În cadrul unui studiu întreprins de Buser şi colab., ca şi în cel de faţă, implantele utilizate prezentau o compensare orizontală sau un schimb de platformă, prezentând la 12 luni o pierdere osoasă medie de 0,18mm. Se presupune că dimensiunile globale ale lăţimii biologice periimplantare rămân stabile. Cu toate acestea, prin deplasarea microorificiului de la nivelul crestei osoase, se poate minimaliza componenta verticală a lăţimii biologice. Diminuarea remodelării osoase verticale duce la migrarea apicală redusă a marginii mucoase (recesie redusă). Prezentul studiu a evaluat rezultatele implantelor introduse în alveole postextracţionale, în momentul extracţiei dentare sau prin inserare imediată. Tehnica chirurgiei fără lambou, îndeosebi cu inserarea unor implante imediate, a dobândit popularitate semnificativă în ultimii ani. Caracterul minim invaziv al acestor proceduri le face atractive pentru pacienţi şi dentiştii neexperimentaţi, care doresc să efectueze proceduri chirurgicale implantologice. Această terapie nu permite augmentarea semnificativă a tablei osoase vestibulare subţiri, după extracţie. Ceea ce poate părea deosebit de estetic pe termen scurt poate deveni problematic şi mai greu de corectat în timp. Pierderea previzibilă a osului vestibular conduce de obicei la recesia marginală a mucoasei implantare şi la compromis estetic. Chen şi colab. au evaluat stabilitatea mucoasei marginale după chirurgie implantară fără lambou. Ei au evaluat 85 implante unidentare inserate în poziţia incisivilor centrali şi laterali maxilari. Autorii au raportat un număr semnificativ de locații ce au pierdut înălţimea ţesutului moale proximal şi vestibular şi au avertizat împotriva implementării acestui tip

TEMPORIZAREA IMEDIAT{ A IMPLANTELOR IMEDIATE ÎN ZONA ESTETIC{. EVALUAREA RATEI DE SUPRAVIE|UIRE ±I A MEN|INERII OSULUI.

ESSENTIALS

Figurile 17. GBR cu colagen, adaptată în jurul restaurării provizorii fixate cu şurub. 18. Poziţionarea lamboului. 19. Radiografie PA postoperatorie.

20. Coroana provizorie în afara contactelor ocluzale. 21. Coroana finală. 22. Radiografia PA a cazului finalizat. 21

de procedură de implantare în regiunile sensibile estetic. Multe dintre aceste compromisuri estetice asociate cu chirurgia fără lambou sunt legate de remodelarea fiziologică a osului subiacent. În cadrul studiului prospectiv condus de către Covani şi colab. s-a constatat o augmentare osoasă mai puţin previzibilă în jurul implantelor inserate fără elevare de lambou când acestea au fost comparate cu cele augmentate prin reflectarea convenţională a lamboului. Aceste implante au fost inserate în alveole postextracţionale cu distrucţia semnificativă a osului vestibular. Regenerarea a fost semnificativ mai mare când terapia combinată conţinând aplicarea xenogrefei osoase şi a membranei de colagen s-a efectuat cu reflecţie de lambou. Ambele grupuri ale acestui studiu au atins osteointegrare şi coeficienţi similari de stabilitate a implantelor. Van de Velde şi colab. au demonstrat incidenţa crescută a poziţionării defectuoase a implantelor şi distrugerea pereţilor osoşi ce evoluează subtil în cazul chirurgiei fără lambou. Cercetătorii au observat nu doar frecvenţa plasării globale în afara axului, ci

şi incidenţa crescută a perforaţiei pereţilor osteotomiei vestibulare sau palatinale. Ramificaţiile estetice pe termen lung ale daunelor aduse patului osos se speculează a fi semnificative. În prezentul studiu, augmentarea simultană a ţesuturilor dure se efectuează nu doar pentru a oferi chirurgului oportunitatea de a vizualiza orice dehiscenţe şi /sau fenestraţii osoase, ci şi pentru a contracara pierderea predictibilă a osului cortical după îndepărtarea dintelui. Defectele sunt cert mai uşor de tratat mai devreme, decât după finalizarea terapiei restauratoare, care în aceste cazuri ar putea avea rezultate estetice catastrofale. Acest studiu a evaluat succesul procedurii în privinţa confirmării osteointegrării şi dacă implantele vor fi acceptabile într-o manieră adecvată pentru terapia restauratoare finală (estimată la 3 luni) fără nicio reacţie adversă, precum eşecul implantului, complicaţiile componente şi dezastrele estetice. Aceasta este comparabilă cu vindecarea transmucozală standard. Autorul intenţionează să revizuiască cele 30 implante la 3 şi 5 ani pentru a oferi informaţii de monitorizare despre supravie-

ţuirea implantelor, succesul, nivelul osos şi satisfacţia estetică.

Concluzii Acest studiu demonstrează că, în zona estetică, inserarea imediată a implantului şi a restaurării neîncărcate imediate este un tratament previzibil, dacă se respectă criteriile de selecţie. Toate regiunile care beneficiază de implante imediate au fost augmentate cu o grefă se substituţie osoasă şi o membrană resorbabilă. Toate restaurările provizorii au fost fixate cu şuruburi şi eliberate de contactele ocluzale. Nivelurile osoase proximale dispuse coronar de nivelurile acceptate în mod tradiţional au fost atinse la 83% din cazuri şi rata de supravieţuire a implantelor a fost de 100%. Toţi pacienţii au încheiat tratamentul şi au obţinut rezultate estetice satisfăcătoare şi funcţionale, fără amânări neprevăzute. După aproximativ 9 luni de încărcare, nu s-au observat complicaţii sau eşecuri. Implantarea imediată şi tratamentul provizoriu imediat pot fi considerate o terapie predictibilă. n actualit[\i stomatologice

PRACTICAL APPLICATION

Tehnici de îndep[rtare a unui implant integrat e§uat Techniques to Remove a Failed Integrated Implant by Stuart Froum, DDS; Takuto Yamanaka, DDS; Sang-Choon Cho, DDS, MS; Roise Kelly, DDS; Stephen St. James, DDS; and Nicolas Elian, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(7), September 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Rezumat Aceast[ recenzie a literaturii §i a experien\ei clinice identific[ §i evalueaz[ diversele tehnici de îndep[rtare a implantelor imobile e§uate, fracturate sau afectate de periimplantit[. Articolul dezbate totodat[ limit[rile §i complica\iile ce pot surveni cu diferitele tehnici utilizate în cursul procesului de înl[turare. Pe baza factorilor clinici specifici, precum condi\iile anatomice, forma implantului, condi\iile conexiunii implantului, calitatea osului §i cantitatea de os restant integrat la corpul implantului, se propune un arbore decizional pentru a ajuta clinicienii în determinarea celei mai adecvate tehnici minim invazive.

Stuart Froum, DDS Clinical Professor Dept of Periodontology and Implant Dentistry New York University College of Dentistry, NY Private Practice, NY Takuto Yamanaka, DDS Fellow Dept of Periodontology and Implant Dentistry New York University College of Dentistry, NY Private Practice, Tokyo, Japan Sang-Choon Cho, DDS, MS Clinical Assistant Professor Dept of Periodontology and Implant Dentistry New York University College of Dentistry, NY Roise Kelly, DDS Resident Dept of Periodontology and Implant Dentistry New York University College of Dentistry, NY Stephen St. James, DDS Clinical Assistant Professor Dept of Periodontology and Implant Dentistry New York University College of Dentistry, NY Private Practice, NY Nicolas Elian, DDS Private Practice Englewood Cliffs, New Jersey

actualit[\i stomatologice

şecul implantelor poate avea etiologie multifactorială. Cauzele legate de eşuarea precoce includ: supraîncălzirea osului în timpul preparării prin osteotomie; supraprepararea osteotomiei; contaminarea implantului în timpul chirurgiei; calitatea slabă a osului; lipsa stabilităţii primare; şi macrodeplasarea cauzată de supraîncărcare sau parafuncţie. Implantele cu oricare din etiologiile mai sus menţionate sunt în general mobile şi îndepărtarea timpurie se efectuează cu uşurinţă. Eşecul tardiv este corelat cel mai frecvent cu periimplantita, trauma ocluzală, fractura implantului şi/sau surpaîncărcarea; numeroase implante cu eşec tardiv rămân parţial integrate, fără nicio mobilitate. Implantele care eşuează datorită periimplantitei manifestă numeroase semne clinice similare celor constatate în jurul dinţilor afectaţi de parodontopatie. Aceste semne includ: sângerarea la sondare, supuraţia, durerea, adâncimea de sondare crescută, dovezi radiografice privind pierderea osului, prezenţa bacteriilor parodontopatogene şi infecţii specifice locaţiei. Totuşi, spre deosebire de dinţii cu parodontită moderată sau avansată, multe implante cu periimplantită nu prezintă mobilitate. S-au propus anumiţi factori necesari pentru integrarea cu succes a implantelor dentare. Dintre aceştia, lipsa mobilităţii reprezintă un deziderat primordial. Totuşi, chiar şi atunci când implantele

sunt imobile, indicaţia îndepărtării lor poate exista, în caz de fractură, malpoziţie, infecţie, durere sau periimplantită avansată. Deşi mai multe recenzii ale literaturii citează diferite tehnici pentru tratarea implantelor cu periimplantită fără îndepărtarea lor, aceste tehnici par a fi impredictibile. În cazurile de periimplantită avansată sau fractură de implant, de obicei devine necesară îndepărtarea implantului afectat. În scopul înlăturării, multe din aceste implante imobile impun intervenţie chirurgicală. Metodele de îndepărtare includ utilizarea clichetului contra cuplă (counter-torque ratchet), anselor piezo, frezelor de turbină, elevatoarelor, cleştilor şi a frezelor trephine. Deseori aceste instrumente sunt utilizate singure sau în combinaţie, în funcţie de situaţia clinică. Obiectivul acestei recenzii a literaturii şi a experienţei clinice constă în dezbaterea indicaţiilor diferitelor tehnici de înlăturare a implantelor eşuate, fracturate sau afectate de periimplantită şi în schiţarea limitărilor şi a complicaţiilor ce pot surveni cu diferitele metode de îndepărtare. Se propune totodată un arbore decizional pentru ghidarea clinicianului în determinarea celei mai puţin invazive metode de îndepărtare a implantului.

Material §i metod[ Datele clinice ale acestui studiu au fost obţinute din baza de date a implantelor

PRACTICAL APPLICATION

TEHNICI DE ÎNDEP{RTARE A UNUI IMPLANT INTEGRAT E±UAT

AUTOR

TEHNICA

INVAZIVITATE

DURATA

COSTURI

Rosenlicht JL şi colab

Freze trephine

Clichet contra cuplu

Esposito M şi colab

Deşurubarea frezelor trephine

Anse piezo

Piattelli A şi colab

Freze trephine

Cleşti

Froum SJ şi colab

Freze de turbină şi trephine

Freze de turbină

Sakakura CE şi colab

Freze trephine

+++

Covani U şi colab

Freze cu turaţie convenţională

Stacchi C şi colab

Anse piezo

Tabelul 1 Literatura publicată în privinţa tehnicilor de îndepărtare a implantelor

din cadrul New York University College of Dentistry (NYUCD). S-au colectat în total 2333 articole din reviste revizuite publicate în limba engleză între ianuarie 1986 şi august 2010. Criteriile de includere pentru această recenzie au cuprins: articolele ce dezbat tehnici specifice de îndepărtare a implantelor eşuate, fracturate sau afectate; doar studii clinice umane; studii care abordau avantajele şi dezavantajele diferitelor tehnici de îndepărtare a implantelor; studii care conţineau o dezbatere a complicaţiilor asociate cu metodele de îndepărtare descrise.

- = cel mai puţin;

+ = mai puţin;

Tabelul 2 Compararea metodelor de îndepărtare a implantelor

Discu\ii

Rezultate

Utilizarea implantelor dentare în tratamentul edentaţiei totale sau parţiale a demonstrat un grad ridicat de succes, cu rate de supravieţuire documentate de 90-97%. Deşi implantele osteointegrate prezintă rate de supravieţuire crescute, pot suferi eşecuri. Rata de eşec a implantelor dentare în primul an variază între 3-8%. Rata de eşec globală a implantelor dentare s-a raportat a fi cuprinsă între 2-9%. S-a raportat şi o pierdere anuală de 1% după primul an de funcţionare. Pe plan mondial se estimează că anual se pierd cu probabilitate 200.000-250.000 de implante.

O recenzie a literaturii publicate pe tema tehnicilor de îndepărtare a implantelor a indicat numai şapte articole care satisfăceau criteriile de includere (Tabelul 1). Acestea includeau utilizarea frezelor de turbină sau la turaţii convenţionale, a elevatoarelor, trepanatoarelor şi a tehnicilor chirurgicale piezo. Pe baza acestor articole şi a datelor clinice extrase din baza de date a implantelor, s-a efectuat o evaluare a avantajelor şi dezavantajelor utilizării fiecăreia dintre aceste tehnici de îndepărtare a implantelor (Tabelul 2). În plus, sunt prezentate şi exemple care înfăţişează diferitele tehnici utilizate pentru îndepărtarea implantelor (fig.1-13).

Mobilitatea este un semn recunoscut al eşecului implantar, când este evidentă pierderea parţială sau completă a osului la contactul cu implantul. În cazurile de implante eşuate unde implantul manifestă mobilitate clară, toate componentele implantului trebuie imediat îndepărtate pentru a preveni distrugerea progresivă a ţesutului adiacent. Îndepărtarea implantului poate fi de asemenea indicată dacă implantele sunt imobile dar fracturate, malpoziţionate sau când prezintă infecţii sau periimplantită avansată. În aceste situaţii, implantul poate rămâne parţial sau complet osteointegrat. De aceea, orice implante imobile considerate iremedia-

actualit[\i stomatologice

++ = mai mult; +++ = cel mai mult

bile necesită intervenţie chirurgicală în vederea îndepărtării lor. Consideraţiile pentru înlăturarea implantului sunt: 1. Implant mobil – pierderea completă a contactului os-implant. Un implant mobil poate fi îndepărtat cu uşurinţă prin rotirea sa în sensul opus acelor de ceasornic utilizând un conductor, un clichet contra cuplu sau cleşte. Rotarea cu luxaţie minimă permite trauma şi distrugerea minimă a ţesutului osos şi moale adiacent. 2. Implant imobil – parţial sau total osteointegrat. Metodele de îndepărtare a implantelor imobile includ: utilizarea clichetelor contra cuplu, a dispozitivelor de îndepărtare prin deşurubare, ansele piezo, freze de turbină, elevatoare, cleşti şi freze trephine. Avantajele şi dezavantajele diferitelor instrumente şi tehnici de îndepărtare variază de la cele mai puţin la cele mai invazive în privinţa distrugerilor colaterale la nivelul ţesuturilor moi, osoase şi dentare (Tabelul 2).

Instrumente de îndep[rtare, indica\ii §i tehnici 1. TEHNICA CU CLICHET CONTRA CUPLU (COUNTER-TORQUE RATCHET TECHNIQUE, CTRT) CTRT reprezintă tehnica cea mai puţin invazivă pentru îndepărtarea implan-

TEHNICI DE ÎNDEP{RTARE A UNUI IMPLANT INTEGRAT E±UAT

tului fără distrugerea structurilor înconjurătoare (fig. 1-4). Cazurile care se pretează la îndepărtarea cu ajutorul unui clichet contra cuplu depind de o conexiune intactă a implantului (hexagon intern sau extern), diametrul implantului, geometria implantului, localizarea implantului (calitatea osului) şi cantitatea de osteointegrare restantă. Utilizarea unui clichet contra cuplu ar trebui considerată opţiunea de elecţie când implantul poate fi angajat şi torsionat invers până la mobilizare. Se impune precauţie în cazul implantelor cu diametru redus < 4mm aflate în os cortical dens, pentru a evita fracturarea implantului. Tehnica deşurubării (reverse screw technique, RST) este o altă metodă puţin invazivă care utilizează un dispozitiv pentru îndepărtarea prin deşurubare. RST este indicat pentru înlăturarea implantului fracturat când conexiunea este distrusă sau pentru îndepărtarea unui implant cu conexiune externă când clichetul nu poate fi aplicat în scopul utilizării CTRT (fig. 5).

2. TEHNICI DE ÎNDEP{RTARE A OSULUI (BONE REMOVAL TECHNIQUES, BRT) a) anse piezo Ansele piezo (fig. 6) permit un control intraoperator mai bun decât frezele de turbină în cursul secţionării osului pentru că previn distrugerea ţesutului moale înconjurător. În mod tipic, se preferă o ansă diamantată pentru extracţie. În plus, răspunsul regenerator al osului după chirurgia piezoelectrică pare să fie mai favorabil decât după osteotomia realizată cu freze. Totuşi, când sunt necesare intervenţii profunde în os, dispozitivul este mai puţin eficient, iar când viteza de lucru este redusă, creşte temperatura ansei active. De aceea, sunt necesare pauze frecvente în cursul procedurii de îndepărtare

PRACTICAL APPLICATION

Figurile 1. Rx retroalveolară a unui implant eşuat cu periimplantită. Sângerarea la sondare şi secreţia purulentă sunt prezente în dreptul pungii meziale. 2. După îndepărtarea coroanei şi a bontului, se expune platforma implantului. 3. Implantul se îndepărtează cu ajutorul clichetului contra cuplu. 4. Locul explantării după procedura executată atraumatic. 5. Un dispozitiv pentru îndepărtarea şurubului. 1

a implantului pentru a permite ansei active să se răcească; de asemenea se recomandă folosirea unei irigaţii abundente cu soluţie salină rece. b) freze de turbină Utilizarea frezelor de turbină (fig. 7) sub răcire abundentă este o metodă eficientă de înlăturare a unui implant eşuat. Cu toate acestea, aerul provenit din turbină poate fi forţat într-o plagă chirurgicală sau o laceraţie orală, cauzând embolism aerian. Coroana şi bontul trebuie îndepărtate înainte de utilizarea frezelor pentru a obţine un acces mai bun către implant. De obicei se preferă o freză lungă, subţire, diamantată, decât una de carbură, pentru că cea dintâi este uşor de controlat şi produce secţionări mai eficiente şi fine. Inciziile trebuie practicate cu ajutorul unor freze de turbină în asociere cu o irigaţie abundentă pe suprafeţele meziale şi distale ale implantului pentru a preveni distrugerea tablei osoase vestibulare. Deseori acestea sunt suficiente pentru eliberarea implantului şi îndepărtarea sa cu CTRT sau RST. Când se utilizează freze de turbină, partea apicală reziduală a implantului trebuie abordată pentru a preveni distrugerea structurilor anatomice: podeaua sinusală, nervul alveolar inferior şi foramenul mental. Mai mult, particulele de la suprafaţa implantului pot penetra în plagă şi trebuie îndepărtate ca parte

actualit[\i stomatologice

PRACTICAL APPLICATION

TEHNICI DE ÎNDEP{RTARE A UNUI IMPLANT INTEGRAT E±UAT

Figurile 6. Ansa piezo utilizată pentru înlăturarea osului pentru a elimina implantul. 7. O freză de turbină utilizată la îndepărtarea unei cantităţi suficiente de os pentru a torsiona invers implantul malpoziţionat. 8. Freza trephine utilizată la îndepărtarea osului periimplantar. 9. S-a îndepărtat suficient os (implantul stâng) cu ajutorul frezei trephine; platforma implantului (implantul mijlociu) va fi secţionată. 10. Implant îndepărtat cu cleştele.

integrantă a procedurilor. Când implantul se află în proximitatea imediată a unei structuri vitale, înainte de folosirea frezelor se recomandă efectuarea unor radiografii sau tomografii axiale computerizate (CAT) sau scanări cu fascicul conic (CB) precise, pentru localizarea structurilor anatomice. c) trefine Există dimensiuni variate de freze trephine disponibile care corespund diferitelor diametre ale implantelor (fig. 8-11). Trebuie selectată trefina cu dimensiunea cea mai mică şi eficientă pentru a evita distrugerea colaterală a osului învecinat, a dinţilor şi/sau implantelor. Diametrul intern al trefinei trebuie să fie uşor mai mare decât al implantului, pentru a evita reţinerea corpului de implant. Viteza preferată la 90

actualit[\i stomatologice

folosirea trefinei este de 1.200-1.500rpm cu irigaţie abundentă. Această tehnică este una din opţiunile cele mai invazive pentru îndepărtarea implantului. S-a raportat fractura de suprasolicitare a mandibulei după utilizarea frezei trephine. Osteomielita reprezintă o altă complicaţie ce poate surveni după explantarea cu trefină, îndeosebi în cazul supraîncălzirii osului. De aceea, frezele trephine se indică numai când sunt absolut necesare, iar procedura trebuie planificată cu precauţie şi realizată cu răcire abundentă cu soluţii saline reci. Aşa cum s-a afirmat anterior, dacă bontul sau coroana sunt prezente, este esenţială îndepărtarea şi/sau secţionarea lor înainte de utilizarea trefinei. Această etapă permite folosirea trefinei cu diametrul cel mai mic posibil (fig.

9-11). Adesea pentru slăbirea implantului trebuie îndepărtată doar jumătatea coronară a osului din jurul implantului, nivel la care se pot implica elevatoare, cleşti sau, unde este posibil, conductori de torsiune, ca parte a tehnicii combinate, conform descrierii următoare.

3. TEHNICI COMBINATE Când un implant integrat nu poate fi înlăturat prin metode mai puţin invazive, se folosesc ansele piezo şi/sau frezele, pentru a îndepărta suficient os de sprijin din jurul părţilor coronare ale implantului, iar clichetul contra cuplu şi cleştii se pot utiliza pentru îndepărtarea implantului cu scopul de a reduce distrugerea osului înconjurător. Pentru a asigura eliminarea implantului fără fracturare, tehnica cu torsiune

PRACTICAL APPLICATION inversă aplicată cu un clichet contra cuplu se recomandă mai întâi la valorile cele mai mici de cuplu. Dacă nu se constată nicio mobilitate, se poate aplica o freză sau o trefină pentru secţionarea osului cortical şi trabecular din jur. Se poate încerca apoi din nou tehnica cu torsiune inversă. Obiectivul constă în prezervarea cât mai mult posibil a osului restant. Pentru a îndepărta implantul alternarea dintre clichetul contra cuplu şi elevator şi ocazional cu prepararea cu freză sau trefină poate fi utilizată în combinaţie (fig. 12-13). Tehnica selectată depinde de situaţia clinică specifică. Fig. 15 ilustrează un arbore decizional pentru îndepărtarea implantului.

Considera\ii pentru utilizarea CTRT Deşi utilizarea clichetului contra cuplu este metoda cea mai puţin invazivă în privinţa distrugerii structurilor adiacente, criteriile îndepărtării implantului prin utilizarea acestei tehnici includ următoarele:

1. TIPUL CONEXIUNII IMPLANTULUI Un implant cu conexiune externă prezintă hexagonul coronar faţă de corp, în timp ce conexiunea internă se angajează în interiorul corpului de implant. Un implant cu hexagon extern necesită un adaptor pentru îndepărtarea cu ajutorul tehnicii cu contra-cuplu. Îndepărtarea este mai simplă când un conductor de implant se conectează direct la conectorul intern. De aceea, un implant cu conexiune internă este mai simplu de înlăturat decât un implant cu hexagon extern, deoarece conexiunea este mai rigidă (tabelul 3). Cu toate acestea, complicaţiile pot surveni şi în cazul îndepărtării unui implant cu conexiune internă trilobată

TEHNICI DE ÎNDEP{RTARE A UNUI IMPLANT INTEGRAT E±UAT

la utilizarea unui clichet contra cuplu. S-a observat că porţiunea cervicală a acestui tip de implant, îndeosebi la cele cu diametre mai mici (ex. 3,5mm) se poate fractura în cursul procedurii de explantare, dacă torsiunea inversă depăşeşte 45Ncm (fig. 15).

2. DIAMETRUL IMPLANTULUI Când diametrul extern al implantului creşte cu 0,1mm şi diametrul intern rămâne neschimbat, momentul inerţiei se amplifică la 30% din rezistenţă. Când diametrul extern rămâne neschimbat şi cel intern scade cu 0,1mm, rezistenţa creşte cu 16%. De aceea, o creştere a diametrului extern are un efect mai semnificativ asupra rezistenţei peretelui corpului, chiar dacă grosimea metalului este similară în ambele scenarii. Când se îndepărtează un implant cu diametrul redus (<4mm) trebuie evitată o forţă de torsiune excesivă pentru a preveni complicaţiile precum fracturarea implantului. Dacă fractura survine, pentru îndepărtarea secţiunii de implant se poate utiliza oricare din instrumentele menţionate anterior, exceptând clichetul contra cuplu.

3. GEOMETRIA IMPLANTULUI: FORMA ±I PROFUNZIMEA FILETULUI Forma filetului este o caracteristică importantă a formei implantului. Configuraţiile tăişului la implantele dentare includ forma trapezoidală, pătrată, în formă de "V" şi de trapez invers. Fileturile în formă de "V" sau trapez invers au contact similar între os şi implant (bone-to-implant contact, BIC), la fel ca şi valorile contra cuplu. Formele cu tăiş pătrat prezintă valori BIC şi contratorsiune mai mari. De aceea, forma pătrată poate fi semnificativ mai dificil de explantat prin tehnica cu torsiune inversă şi la utilizarea clichetului contra cuplu poate necesita valori mai mari;

14 Figurile 11. Implantul restant după secţionarea platformei cu scopul de a permite utilizarea trefinei cu diametrul cel mai mic. 12. Freza trefină utilizată pentru îndepărtarea osului din jurul implantului eşuat ghidată de direcţia implantului. 13. Tehnica combinată cu clichet contra cuplu, utilizat după îndepărtarea osului cu ajutorul frezei trephine. 14. Implant trilobat fracturat datorită supratorsionării implantului.

actualit[\i stomatologice

Implant irecuperabil

Yes

Figura 15. Decizia clinică pentru îndepărtarea implantelor.

CONEXIUNE

Fractură No

Conexiune internă

Tabelul 3 Conexiunea implantului se corelează cu îndepărtarea implantului cu ajutorul clichetului

UŞURINŢA ÎN EXPLANTARE

Externă Yes

Clichet angrenabil

Yes

CTRT

hex

şanţ

Internă Şurubelniţă angrenabilă

Yes

RST

BRT

poate reprezenta, o indicaţie pentru tehnica de îndepărtare combinată. Profunzimea tăişului, care reprezintă distanţa dintre diametrul extern şi corpul implantului este o altă caracteristică a geometriei globale a implantului. Un implant conic cu diametrul la nivelul platformei, similar cu cel al unui implant cu pereţii drepţi, prezintă un diametru extern descendent datorită conicităţii. Astfel, profunzimea tăişului scade către regiunea apicală. Implantul conic cu filet prezintă un contact mai redus între implant şi os în regiunea apicală, fiind de aceea mai uşor de îndepărtat cu o tehnică mai conservatoare. Unele sisteme de implant deţin o caracteristică anti-rotaţie, care este de obicei încorporată în corpul implantului în porţiunea apicală. Cea mai obişnuită formă implică un orificiu sau o depresiune. În teorie, osul poate creşte prin orificiul apical şi poate rezista încărcărilor rotative aplicate pe implant. Aceste implante pot necesita utilizarea unei trefine sau freze pentru a tăia către apex cu scopul de a dezlipi ataşamentul osos şi de a îndepărta implantul, dacă acesta nu este rotat cu CTRT sau RST.

4. LOCA|IA IMPLANTULUI (CALITATEA OSULUI) Suprafaţa funcţională îndeplineşte un rol major în abordarea zonelor variabile iniţiale BIC (bone-to-implant contact, BIC) corelate cu densitatea osului la 92

actualit[\i stomatologice

încărcarea iniţială. Cel mai dens os (osul D1) identificat la nivelul maxilarelor prezintă modulul de elasticitate cel mai solid şi cel mai mare BIC iniţial (de aproximativ 80%). Există procentaje de os progresiv descendente la interfeţele implantare iniţiale cu osul D2, D3 şi D4. Cel din urmă (D4) demonstrează o interfaţă de contact de cca 25% la vindecarea iniţială a unui implant prelucrat. Ca rezultat, densitatea osului şi forma geometrică a corpului implantului se corelează cu suprafaţa funcţională. Cea mai slabă rezistenţă biomecanică şi cea mai mică arie BIC pentru diseminarea încărcăturii la interfaţa os-implant se constată în cazul osului D4. În multe cazuri cu os D4, înlăturarea circumferenţială a osului pentru expunerea corespunzătoare a implantului şi aplicarea dispozitivului de explantare este suficientă pentru deşurubarea implantului. Când implantul este imobil, cu diametru redus în os dens (D1 sau D2), clinicianul trebuie să fie precaut la utilizarea tehnicii cu contra cuplu pentru a evita torsiunea de inserţie recomandată şi fracturarea conexiunii implantului. În regiunea frontală estetică maxilară, un implant imobil trebuie înlăturat de câte ori este posibil prin utilizarea unei tehnici cu torsiune inversă, pentru a conserva ţesuturile moi şi dure. După îndepărtarea unui implant eşuat, inserarea unui implant imediat de înlocuire este adesea dependent de canti-

trilobată

închidere conică

octa

pătrat

hex

tatea osului rezidual. O serie de autori au afirmat că procedurile de regenerare osoasă ghidată (GBR) sunt inutile în cazul pungilor cu patru pereţi fără fenestraţii sau dehiscenţe şi o distanţă de <2mm între suprafaţa implantului şi pereţii osoşi înconjurători. Cu toate acestea, dacă alveola implantului conţine mai puţin de trei pereţi, utilizarea procedurii GBR alături de cunoaşterea clasificării tipurilor de alveole postextracţionale este utilă în planificarea tratamentului pentru augmentarea defectului osos. În orice caz, prezervarea osului în cursul îndepărtării implantului poate ajuta la evitarea sau reducerea necesităţii procedurilor de augmentare pentru a facilita reinserarea implantului. Fapt esenţial, întrucât literatura sugerează că implantele replantate pot avea o rată de supravieţuire redusă.

Concluzii Sunt disponibile mai multe tehnici pentru îndepărtarea implantului. Alegerea tehnicii trebuie să se bazeze pe factorii clinici prezenţi, precum natura conexiunii implantului, cantitatea restantă a contactului os-implant, condiţiile anatomice la locul implantului şi calitatea osului. Totuşi, sunt necesare mai multe cercetări pentru a compara tehnicile de explantare disponibile şi pentru documentarea ratei de supravieţuire a implantelor inserate în locaţii din care s-au îndepărtat implante anterioare. n

CASE SHARING

Parametrii pentru ob\inerea unei excelente estetici gingivale în protezarea fix[ metalo-ceramic[ Rezumat În ultimii ani, o serie de inova\ii înregistrate în domeniul §tiin\ei §i al artei restaur[rilor metalo-ceramice au confirmat faptul c[, oricât de naturale §i biocompatibile pot fi, efectul estetic final al acestora este dependent de starea de s[n[tate §i de nivelul structural al \esutului gingival înconjur[tor, dar §i de calitatea restaur[rii. Articolul de fa\[ ilustreaz[ necesitatea unui management eficient al \esutului gingival în protezarea fix[ metalo-ceramic[. În esen\[, integritatea marginal[ dar §i forma §i nivelurile atent concepute ale marginilor restaur[rii protetice condi\ioneaz[ ob\inerea unui \esut gingival optim, §i, în consecin\[, rezultate estetice excelente.

Naftanail Andrei Claudiu Medic dentist, ±ef promo\ie 2005 Facultatea de Medicin[ Dentar[ U.M.F. Târgu Mure§ Practic[ Privat[, Curtea de Arges Dra§oveanu Constantin Medic primar stomatolog Asistent universitar Clinica de Protetic[ Dentar[ §i Reabilitare Oral[ U.M.F. Târgu Mure§ Practic[ Privat[, Târgu Mure§

actualit[\i stomatologice

ona şanţului gingival se află în fruntea obiectivelor estetice deoarece sulcusul reprezintă, în ultimă instanţă, sinteza dintre cerinţele biologice şi necesităţile mecanice. Elementele de anatomie gingivală relevante sunt reprezentate de: adâncimea medie a şanţului gingival de 0,69mm; zona de joncţiune dentogingivală cuprinsă între fundul şanţului gingival şi creasta osului alveolar, descrisă ca spaţiu biologic; inserţia epitelială, distanţă medie 0,97mm (0,71-1,35); ataşamentul conjunctiv cu lungimea medie 1,07mm (1,06-1,08); spaţiul biologic rezultat cu lăţimea medie 2,04mm. Caracteristicile gingiei sănătoase sunt: culoarea roz pal, aspect de “coajă de portocală”; consistenţă fermă; nu sângerează la palpare.

este executată corect dpdv tehnic. Restaurările protetice trebuie să restabilească echilibrul dintre formă şi funcţie (existent la dinţii naturali), şi elementele parodonţiului marginal. Este esenţial ca preparaţia dentară să asigure un spaţiu suficient pentru crearea unor contururi axiale corespunzătoare, astfel încât joncţiunea dintre restaurare şi dinte la nivel cervical să fie imperceptibilă, fără trepte sau denivelări. Datele din literatură au demonstrat că localizarea marginilor în şanţul gingival favorizează acumularea plăcii dentare şi gingivita cronică. Cu cât se pătrunde mai adânc în sulcus, cu atât reacţia inflamatorie este mai severă ; marginile supragingivale sunt cel mai bine tolerate.

Raportul dintre restaurarea fix[ §i parodon\iul marginal

Conceptul extensiei preventive privind raţionamentul plasării marginilor subgingival s-a dovedit a fi în defavoarea parodonţiului. Plasarea adânc în sulcus alterează parodonţiul, lucru dependent de gradul de adaptare marginală şi cimentare. Pierderea ataşamentului parodontal este semnificativ mai mare în jurul preparaţiilor cu marginile plasate subgingival. Marginile terminale ale coroanei, cimentul şi dintele preparat alcătuiesc o zonă de tranziţie ce poate afecta profund ecosistemul şanţului gingival. Dacă situaţia clinică o impune, alungirea coroanei clinice poate reprezenta o intervenţie chirurgicală adiţională. Creându-se termenul de “dentistică restaurativă intracreviculară”, s-au elaborat o serie de reguli privind prepararea dinţilor: ţesutul înconjurător trebuie

Printre valorile estetice esenţiale se numără lipsa inflamaţiei gingivale şi armonia dintre contururile gingivale cervicale şi interproximale. Dacă ţesutul gingival este lezat mecanic în timpul preparării, vindecarea poate fi însoţită de retracţia acestuia cu expunerea consecutivă a marginilor restaurării şi un evident eşec estetic. Pentru prevenire se poate folosi o spatulă bucală ce ajută la înlăturarea gingiei marginale în timpul frezajului (fig.1), sau se poate utiliza un fir de retracţie gingivală. Bilanţul negativ poate rezulta şi dintr-o relaţie inversă : restaurarea va fi compromisă dacă se inseră la nivelul unui parodonţiu marginal afectat, chiar dacă

PARAMETRII PENTRU OB|INEREA UNEI EXCELENTE ESTETICI GINGIVALE ÎN PROTEZAREA FIX{ METALO-CERAMIC{

CASE SHARING

Figurile 1. Utilizarea spatulei bucale în timpul frezajului. 2. Integritate marginală excelentă a scheletului metalic. 3. Preparaţie cu prag chamfer. 4. Supraconturare marginală ceramică.

5. Adaptare marginală deficitară la o preparare tangenţială. 6. Colereta gingivală metalică, lată. 7. Imaginea precisă a zonei terminale la nivelul amprentei.

protejat în timpul preparării şi amprentării; restaurarea provizorie şi definitivă să aibă margini bine lustruite, contur normal şi adaptare adecvată; cimentul temporar să nu afecteze ţesutul gingival; controlul plăcii intracreviculare să se practice periodic prin dispensarizare.

Integritatea marginal[ Cu cât restauraţia protetică se adaptează mai exact la structurile dentare,

cu atât şansele de carie secundară marginală sau boală parodontală vor fi mai reduse. O dehiscenţă marginală de 50µm poate fi considerată acceptabilă dpdv clinic (examinarea clinică cu o sondă cu vârful ascuţit permite depistarea chiar a 36µm) (fig.2). Pentru o adaptare cât mai corectă, limitele cervicale ale preparării trebuie să fie foarte precise, reproductibile şi vizibile clar pe modelul de lucru pentru a fi detectate de technician. Prepararea cu prag oferă

o limită precisă, suficient spaţiu, dar unghiul intern de 90º concentrează stresul în ţesuturile dentare. Varianta cu unghiul intern rotunjit reduce concentrarea de stres. Pragul cu bizou de 30-45º prezintă un pericol crescut de lezare a parodonţiului marginal în cursul preparării şi creează dificultăţi la modelare. Pragul chamfer cu un unghi intern de 135º prezintă o limită definită, spaţiu suficient, menajează biologia pulpară, actualit[\i stomatologice

CASE SHARING

PARAMETRII PENTRU OB|INEREA UNEI EXCELENTE ESTETICI GINGIVALE ÎN PROTEZAREA FIX{ METALO-CERAMIC{ Figurile 8. Aspectul bontului preparat chamfer. 9. Aspectul bontului pe model. 10. Integritatea marginală excelentă. 11. Aspectul restaurării după cimentarea definitivă. 12. Aspectul restaurării la 6 luni după finalizare. 13. Aspectul restaurării la 12 luni după finalizare.

permite refularea cimentului şi împiedică acumularea de stres, reprezentând o limita ideală de preparaţie terminală pentru partea metalică (fig. 3). Preparea fără prag determină o limită de preparare imprecisă atât la nivelul bontului, cât şi al modelului, margini subţiri, deformabile şi generează adesea supraconturari, cu efecte negative parodontale. Deşi larg răspândită, ar trebui evitată deoarece, cu toate că este conservativă, nu oferă o grosime marginală suficientă restauraţiei, conducând la margini supraconturate în încercarea atingerii maximului estetic (fig. 4). De asemenea, gravarea modelului conduce la coroane prea lungi, cu mutilarea parodonţiului marginal şi defecte estetice gingivale. 96

actualit[\i stomatologice

Argumentele în favoarea adaptării restaurărilor fără prag, tangenţiale sunt pur teoretice, fiind valabile doar înaintea cimentării, ulterior marginile bizotate ascuţite împiedicând refularea cimentului şi reducând considerabil adaptarea marginală (fig. 5). Adaptarea marginală iniţială a restaurărilor metalo-ceramice se deteriorează de-a lungul proceselor de ardere. Distorsiunile marginale din timpul contracţiilor termice depind, în primul rând, de combinaţia între diferitele tipuri de metal şi porţelan, precum şi de grosimea metalului. Coroanele metalo-ceramice galvano-formate prezintă o mai bună adaptare marginală decât cele convenţionale.

Prepararea din\ilor §i utilizarea restaur[rilor metalo-ceramice pentru o excelent[ estetic[ gingival[ Estetica naturală în zona gingivală este dependentă de reducerea dentară adecvată; în caz contrar, lumina nu poate pătrunde pentru o transluciditate caracteristică zonei cervicale. Metalul are o grosime de 0,3-0,5mm şi trebuie asigurat şi un spaţiu uniform componentei ceramice de 1-1,2mm pentru a nu se genera tensiuni în grosimea acesteia, dar şi pentru ca aliajul să nu transpară. În efortul de a fi conservativi, mulţi clinicieni nu îndepărtează suficiente structuri dentare, rezultând o restaurare supraconturată, sau reflectarea directă a luminii de la stratul de opac - porţelan poate trăda prezenţa restaurării. Pragul cu bizou asigură cea mai bună stabilitate marginală în cursul arderii ceramicii. Pragul drept de 90º, deşi asigură un bun design marginal, necesită înlăturarea unei cantităţi semnificative de ţesut dur. Pragul chamfer asigură o bună integritate marginală iar pentru tehnician este mai uşor de adaptat ceara la o preparaţie chamfer terminală. Coroana metalo-ceramică aplicată pe un astfel de bont va prezenta o coleretă gingivală metalică lată, ce va armoniza conturul radicular cu cel necesar pentru o faţetă ceramică cu grosime adecvată. Se vor evita posibilele supraconturări provocate de extinderea ceramicii până în apropierea marginii gingivale, păstrând sănătatea parodontală (fig.6).

PARAMETRII PENTRU OB|INEREA UNEI EXCELENTE ESTETICI GINGIVALE ÎN PROTEZAREA FIX{ METALO-CERAMIC{

CASE SHARING

Figurile 14. Aspectul iniţial al restaurării metalo-ceramice. 15. Aspectul restaurării după cimentarea definitivă. 16. Aspectul restaurării la 6 luni după finalizare. 17. Aspectul restaurării la 12 luni după finalizare. 14

Adesea, cauza principală a unei adaptări marginale deficitare este reprezentată de reproducerea incompletă în amprentă a detaliilor marginale. De aceea, se impune pregătirea prealabilă a şanţului gingival cu fir de retracţie, oferindu-i astfel tehnicianului informaţii precise prin asigurarea unei corespondenţe optime între structurile parodontale şi tehnica de ampentare (fig.7). Imaginea ceramicii şi a metalului la nivel cervical nu pot fi apreciate fără relaţia acestora cu gingia, ceea ce implică o amprentă şi modele de transfer a ţesuturilor moi (masca gingivală).

Prezentare de caz 1 O pacientă, în vârstă de 28 ani, s-a prezentat pentru refacerea edentaţiei parţiale printr-o restaurare metalo-ceramică. Protocolul preoperator a inclus întocmirea fişei individuale ce a cuprins: anamneza, dinţii preparaţi, forma de preparare (cu prag), înregistrarea datelor cu privire la Indicele de placă (Silness şi Lőe) şi Indicele gingival (Lőe şi Silness). S-a optat pentru o preparaţie tip chamfer a bontului, indicele de placă fiind nul.

S-a practicat tehnica de amprentare în trei timpi, elastic-elastică de corectare cu linguri standard prefabricate, material elastic chitos şi fluid. Restaurarea protetică provizorie a fost realizată prin procedeul Scutan. Pentru dilatarea şanţului gingival s-a utilizat fir de retracţie gingivală. Restaurarea metalo-ceramică a fost cimentată provizoriu cu ciment fără eugenol şi definitiv cu ciment ionomer de sticlă.

momentul examinării iniţiale a fost de 1(gingie inflamată şi absenţa hemoragiei la sondaj). S-a impus ablaţia şi înlocuirea restaurării, optându-se tot pentru o preparaţie tip chamfer, indicele de placă fiind nul. Indicele gingival înregistrat la finele tratamentului şi ulterior, în timp, a fost constant nul (fig. 14-17).

Concluzii

Prezentare de caz 2

Forma şi localizarea zonei terminale a bontului precum şi design-ul marginii protetice condiţionează rezultatul estetic şi integrarea tisulară a restaurării fixe metalo-ceramice. Pentru a preveni iatrogenia gingivală şi pentru a asigura ceramicii grosimea necesară realizării efectelor estetice dorite, este necesar ca parametrii preparării dintelui să cuprindă un prag circular, cu unghiuri interne rotunjite sau drepte.

Cazul unei alte paciente (23 ani), care s-a prezentat pentru rezolvarea estetică a patologiei gingivale evidente la nivelul restaurării metalo-ceramice existente. Protocolul terapeutic a urmat aceleaşi etape descrise anterior. Valoarea indicelui gingival înregistrată în

Controlul eficient al plăcii dentare, la domiciliu, de către un pacient bine motivat şi dispensarizarea riguroasă sunt esenţiale pentru conservarea pe termen lung a echilibrului delicat dintre restaurarea metalo-ceramică şi ţesuturile moi adiacente. n

Analiza indicilor de placă şi gingival s-a efectuat atât la începutul tratamentului protetic, cât şi ulterior pentru evidenţierea răspunsului ţesutului gingival, dispensarizarea fiind practicată la intervale de 6 luni. Valorile acestora înregistrate la finele tratamentului şi în timp au fost nule (fig. 8-13).

actualit[\i stomatologice

OVE RV I E W

Compozitele pe baz[ de r[§ini destinate restaur[rilor directe estetice Resin-Based Composite as a Direct Esthetic Restorative Material by Neeraj Malhotra, MDS, PGDHHM; Kundabala Mala, MDS; and Shashirashmi Acharya, MDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(5), June 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Rezumat Tipurile de compozite pe baz[ de r[§ini prezentate în articol includ: compozitele fluide; pentru restaur[ri posterioare; nanocompozite; ranforsate cu fibre sau must[\i; modificate cu poliacizi (compomeri); ceramici modificate organic (ormoceri); giomeri; cu propriet[\i antibacteriene; inteligen\i; cu contrac\ie redus[; pe baz[ de siloran; autoadezivi (autogravan\i).

ctualmente, materialele compozite pe bază de răşini (resin-based composite , RBC) sunt materialele restauratoare estetice cele mai marcante, datorită utilizării lor universale, a pierderii minime de structură dentară şi a abilităţii de a fi aplicate direct, fără proceduri suplimentare de laborator. Progresele realizate în sfera materialelor răşinoase şi a tehnicilor de

utilizare au permis în plus ca RBC să îndeplinească aproape toate criteriile ideale ale unui material restaurator. Proprietăţile individuale ale diferitelor materiale RBC definesc avantajele, dezavantajele şi utilizările lor clinice. Prin urmare, pentru un clinician este important ca fiecare material să fie judicios utilizat şi pentru aplicaţia clinică pentru care este cel mai potrivit.

Citi\i online articolul complet în luna noiembrie:

Compozitele pe baz[ de r[§ini destinate reastur[rilor directete estetice LIVE

Live news Am lansat Live News by Actualităţi Stomatologice, un "newsletter" distribuit gratuit, cu regularitate, pe baza abonamentului de pe site-ul ediţiei digitale a revistei - LIVE. Prin acest mijloc de comunicare vom încerca să vă ţinem la curent cu tot ce e nou şi interesant în lumea medicinei dentare din România: articole, evenimente, noi produse, descoperiri, oportunităţi de afaceri şi liberă practică.

actualit[\i stomatologice

www.actualitatistomatologice.ro/live

Sperăm ca toate aceste informaţii să vă fie utile şi să vă ajute în practica stomatologică de zi cu zi. Dacă şi voi aveţi noutăţi de promovat sau o ştire de ultimă oră, nu ezitaţi sa ne contactaţi şi vom promova informaţia în newsletter-ul următor! ÎNREGISTRARE Vă puteţi abona şi Dumneavoastră la Live News, direct şi gratuit pe site-ul

LIVE al revistei unde trebuie doar să completaţi formularul de contact din secțiunea Live News. REVISTA DIGITALĂ Noi articole cu conţinut practic sunt reunite în suplimentele lunare online ale revistei, intitulate "LIVE by Actualităţi Stomatologice" şi disponibile doar în format digital pe site-ul LIVE: www.actualitatistomatologice.ro/live

Urm[torul num[r va ap[rea în prim[vara 2012

[ Materiale compozite fluide convenţionale ]

[ GrandioSO Heavy Flow ]

MATERIAL COMPOZIT FLUID PENTRU TOATE CLASELE DE CAVITĂŢI Cel mai ridicat nivel de umplere de 83% din greutate • Proprietăţi ﬁzice superioare faţă de alte materiale compozite compactabile • Deasemenea indicat pentru obturaţii în zona ocluzală ce suportă forţele masticatorii Stabilitate ideală • Dozare precisă fără exces de material • Restaurare facilă a cariilor de colet, retenţiilor, etc Estetică de prima clasă • 12 nuanţe, inclusiv noua nuanţa VCA5 utilizată în restaurările din zona cervicală • Finisare şi slefuire excelentă şi luciu de lungă durată * Toate ofertele actuale le puteti găsi pe site-ul www.voco.com

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Germania · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.com

NOU

te oﬁt le aţ ac i d tu e al e! *