Actualități Stomatologice nr. 98

ROMANIAN DENTAL NEWS JOURNAL | SINCE 1999

La modă, săn ătatea orală

CE S E MAI

POARTĂ VARA ACEASTA?

Publicație creditată EMC Nr. 98 iunie 2023 ⊲

SPECIAL REPORT Produse dentare pe bază de cărbune activ PLUS Acetaminofen: prea mult dintr-un lucru bun?

www.dentalnews.ro

8 9

22 23

CINCI

$OHJH ĪL OH DL SH WRDWH

E

X

C

E L

E N T A

FAR

A

ERI M O MON S I

C I

B

IO

IT

AT

E

A C L

CO

MPATI

B

IL

Admira Fusion 5 – 3XU ĪL VLPSOX PDL UDSLG 3XU ĪL VLPSOX HVWHWLF $FRSHUÄ WRDWH FHOH QXDQĬH FODVLFH 9,7$p FX GRDU JUXSH GH QXDQĬH &OXVWHU 6KDGHV Ʊ 8QLYHUVDO 3HQWUX FHOH PDL PDUL SUHWHQĬLL ¯Q UHJLXQLOH DQWHULRDUÄ ĪL SRVWHULRDUÄ Ʊ 5DSLG VHF IRWRSROLPHUL]DUH SHQWUX WRDWH QXDQĬHOH Ʊ &RPSDWLELOLWDWH H[FHOHQWÄ )ÄUÄ PRQRPHUL FODVLFL Ʊ 'H SULPÄ FODVÄ 'H GHSDUWH FHD PDL UHGXVÄ FRQWUDFĬLH de polimerizare (1,25 % v/v)

92&2 *PE+ x $QWRQ )OHWWQHU 6WUD H x &X[KDYHQ x *HUPDQLD x 7HO x ZZZ YRFR GHQWDO

Revista este editată sub egida o publicație

www.aegisdentalnetwork.com

25

ani împreuna

Prof. Dr. Adi A. GARFUNKEL | Prof. Dr. D. Walter COHEN

ECHIPA EDITORIALĂ

PREȘEDINTE ONORIFIC

EDITOR CONSULTANT

Prof. Dr. Nicolae GĂNUȚĂ

Dr. Tiberiu Gh. Silaghi

Decan-Emerit Facultatea de Medicină Dentară, București Membru al Academiei de Științe Medicale

medic primar

FONDATORI

EDITOR ȘEF

Prof. Dr. Anca Silvia DUMITRIU Medic primar Parodontologie, Doctor în Științe Medicale Șef Disciplină Parodontologie, Prodecan, Facultatea de Medicină Dentară, Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila, București Vicepreședinte „Societatea Română de Parodontologie” European Federation of Periodontology Delegate EDITOR ȘTIINȚIFIC

Societatea de Parodontologie din România membru al Federației Europene de Parodontologie

EDITOR EXECUTIV

Dr. Bianca G. Zaharia medic specialist EDITOR ASOCIAT

Dr. Ana-Maria Herța medic specialist TRADUCERE, REDACTARE

Lector Univ. Blanka Petcu DESIGN

Concept grafic, DTP & Prepress

Cătălin Cristescu

Președinte de Onoare: Prof. Univ. Dr. Horia Traian Dumitriu membru titular Academia de Științe Medicale COLEGIUL ȘTIINȚIFIC INTERNAȚIONAL Prof. Dr. Louis F. ROSE Profesor Clinic de Parodontologie Universitatea Pennsylvania & New York, SUA Profesor de Medicină şi Chirurgie, Colegiul Medical, Universitatea Drexel, SUA Prof. Dr. Markus B. BLATZ Editor in Chief Compendium USA

Prof. Dr. Meyer Fitoussi, Franța Prof. Dr. Michael Glick, Past-Editor-in-Chief JADA, SUA Dr. Doron Haim, Israel Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA Prof. Dr. Harold W. Preiskel, Anglia Prof. Dr. André P. Saadoun, Franța

COLEGIUL ȘTIINȚIFIC NAȚIONAL

Conf. Dr. Lidia Boboc Prof. Dr. Emanuel Bratu Dr. Alexandru Brezoescu Prof. Dr. Dorin Borzea Lector Univ. Dr. Lucian Chirilă Prof. Dr. M. V. Constantinescu Prof. Dr. Bogdan Dimitriu Prof. Dr. Horia Dimitriu Prof. Dr. Norina Forna Membru corespondent Academia de Ştiinţe Medicale Prof. Dr. Emilian Hutu Prof. Dr. Rodica Luca 4

actualităţi stomatologice / anul 25 / iunie 2023

Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia Științe Medicale Prof. Dr. Augustin T. Mihai Prof. Dr. Alexandru Monea Lector Univ. Dr. Ion Nicolescu Prof. Dr. Ion Pătrașcu Conf. Dr. Stana Păunică Prof. Dr. Dragoș Stanciu Prof. Dr. Mircea Surpățeanu Prof. Dr. Șerban Țovaru Prof. Dr. Constantin Vârlan Asist. Univ. Dr. Anca Vereanu

TIPAR

ART GROUP INT ABONAMENT

inregistrare@actualitatistomatologice.ro www.dentalnews.ro/gdpr DISTRIBUȚIE

Poșta Română - TP nr. 109/C/3345/2020 MARKETING

Dental News, Manager financiar

Ec. Lili Viorica Stoica INFO

office@dentalnews.ro

0726 164 381 EMC

www.dentalnews.ro/EMC DEZVOLTARE WEB

www.webdin.ro

www.dentalnews.ro ISSN: 1583-6010

INNOVATION INSPIRED

BY PERFECTION

Stern Weber Performanță și fiabilitate la superlativ Partenerul dumneavoastră în dezvoltarea profesională, Stern Weber depășește standardele obișnuite și oferă cele mai recente inovații, încorporând o gamă completă de funcții și opțiuni ușor de utilizat. Datorită gamei largi de sisteme de igienă, numeroaselor dispozitive de înaltă tehnologie și aplicații multimedia opționale, puteți personaliza unit-urile pentru a se potrivi perfect nevoilor dumneavoastră.

ALEGEREA TEMPERATURII DE CULOARE MOD COMPOZIT FIDELITATE FOARTE ÎNALTĂ A CULORII

Lampă LED VENUS MCT (Multicolor Temperature)

MICROMOTOR ELECTRIC CU INDUCȚIE I-XS4LED APEX LOCATOR INTEGRAT MODUL RECIPROCITATE INTEGRAT

Sistem integrat de implantologie/endodonție

Pentru mai multe detalii: Dr. Ioana Crînganu | 0731 555 412 | ioana.cringanu@dentotal.ro

www.dentotal.ro | B-dul Mircea Vodă nr. 24, București, România

Pompă peristaltică integrată

Răspunsurile corecte

la articolul de EC din numărul trecut: Dilema diagnostică a dinților cu fracturi „neseparate” 1a, 2b, 3c, 4a, 5c, 6d, 7b, 8a, 9d, 10b.

Nr. 98 / iunie 2023

Cuprins

Conţinutul materialelor publicitare şi al articolelor promoţionale aparţine firmelor producătoare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.

EMC Publicație creditată de Colegiul Medicilor Dentiști din România. Detalii pe www.dentalnews.ro/EMC

28

CLINICAL TECHNIQUE ⊲

EDITORIAL ⊲

PULP VITALITY PRESERVATION Tehnica menținerii vitalității pulpare în carii profunde asimptomatice EDIȚIE MULTIDISCIPLINARĂ DE VARĂ

La modă, sănătatea orală: ce se mai poartă vara aceasta?

34

PRACTICAL APPLICATION ⊲

BONDED ZIRCONIA BRIDGE Opțiuni terapeutice pentru înlocuirea incisivului lateral maxilar absent

6 DENTISTRY’S METAMORPHOSIS

8

Metamorfoza stomatologiei: patru tendințe care modelează viitorul cabinetului dentar

SPECIAL REPORT ⊲

CHARCOAL-BASED DENTIFRICE

PREVENTION / HYGIENE

12

DRUG SAFETY Acetaminofen: prea mult dintr-un lucru bun?

6

actualităţi stomatologice / anul 25 / iunie 2023

50

CASE REPORT ⊲

ATYPICAL PREMOLAR ANATOMY

56

KOIS CENTER CASE ⊲

DENTAL WEAR TRATAMENT O abordare multidisciplinară pentru tratarea conservatoare a unei dentiții uzate prematur

16

62

CASE STUDY ⊲

CORONECTOMY Coronectomia: alternativă la extracția complicată a molarului de minte mandibular inclus

Optimizarea sănătății orale prin evaluarea și prevenirea riscurilor

CONTINUING EDUCATION ⊲

Protocoale terapeutice cu supraproteze bimaxilare pe implanturi

Importanța CBCT în tratamentul endodontic al unui premolar cu anatomie atipică

Produsele dentare cu cărbune activ: lipsesc dovezile privind eficacitatea lor

ORAL HEALTH ⊲

OVERDENTURE TREATMENT

20

68

REVIEW ⊲

CERVICAL LESIONS Originea și dezvoltarea hipersensibilității dentinare cervicale și a leziunilor cervicale necarioase

În fiecare lună găsiți noi articole doar online pe site-ul revistei www.dentalnews.ro

BUSINESS OF DENTISTRY ⊲

42

ESSENTIAL ⊲

www.dentalnews.ro

DIGITAL DENTAL SOLUTIONS

by MegaGen

Guided surgery and immediate loading

Initial stability measuring system

Dental unit

MEDIT Intraoral and desktop scanners

Intraoral scanners and radiology solutions

Occlusal analysis system

3D printers and materials

Surgical solutions Surgical solutions Dental cameras

EDITORIAL ⊲

La modă, sănătatea orală:

CE SE MAI POARTĂ VARA ACEASTA? Prof. Anca Silvia Dumitriu Editor Șef Actualități Stomatologice

O

întrebare frecventă pe care ne-o adresează pacienții vizează produsele dentare pe bază de cărbune și cărbune activ (paste de dinți, ape de gură, periuțe de dinți, produse de albire dentară) regăsite în topul tendințelor modei în stomatologie.

Le folosim? Le recomandăm? Deși literatura care susține utilizarea acestor populare produse pentru diverse aplicații în rutina dentară zilnică este încă în curs de dezvoltare, autorii articolului publicat în paginile următoare ale revistei au evaluat în special meta-analizele și recenziile sistematice disponibile pentru a ne ajuta sa înțelegem principiile și mecanismul de acțiune al substanței de bază. Nu lipsesc întrebările despre fluor, potențialul de albire dar și efectele asupra eroziunii dentare şi sănătăţii gingivale, cu examinarea dovezilor.

Restaurarea conservatoare a dentiției uzate prematur pentru obținerea unui aspect mai tineresc al zâmbetului, sau supraprotezările mobilizabile totale bimaxilare pe implanturi care permit flexibilitatea transformării ulterioare în

8

actualităţi stomatologice / anul 25 / iunie 2023

proteze fixe sunt de asemenea în tendințe, mai ales în contextul esteticii dar și al confortului care primează în lista de solicitări ale pacienților.

Factorii care influențează procesul decizional, atât al nostru cât și al lor, precum și exemplificări detaliate de caz vă așteaptă în paginile ce urmează ale revistei.

Alte soluții terapeutice aflate în tendințe aduc în prim plan incisivul lateral maxilar absent (puntea adezivă din zirconiu, dar nu numai), premolarul inferior cu anatomie atipică a canalului în forma literei „C” (terapia endodontică 3D) sau procedura de coronectomie ca alternativă la extracția molarului de minte inclus în imediata apropiere a canalului nervului alveolar inferior.

Pare că se poartă și menținerea vitalității în carii profunde la dinții vitali, asimptomatici. Iar pentru optimizarea sănătății orale, primează tendințele de îmbunătățire a profilaxiei în practica clinică. Și desigur, vara aceasta se poartă în Actualități Stomatologice și sănătatea generală. „Când prea mult dintr-un lucru bun devine cu ade-

vărat prea mult?” Având în vedere accesibilitatea acetaminofenului (paracetamolului) și administrarea sa pe scară largă, autorii articolului de Educație Continuă ne reamintesc problemele semnificative de siguranță asociate utilizării acestui medicament în stomatologie, aprobat pentru utilizare în Statele Unite în urmă cu 72 ani. Toxicitatea acetaminofenului continuă să fie o cauză frecventă a insuficienței hepatice acute ca urmare a dozării excesive, care în majoritatea cazurilor este neintenționată. Înțelegându-i farmacologia, metabolismul și reglementările de utilizare, le putem oferi pacienților recomandări suplimentare pentru o administrare sigură.

Nu lipsesc din cuprinsul acestei ediții nici tendințele care încep să remodeleze stomatologia post-pandemie și care vor influența performanțele fiecărui cabinet dentar.

Ce se poartă vara aceasta? Aveți de unde alege - lectură plăcută!

Cu prietenie, Anca Silvia Dumitriu

Dentistry’s Metamorphosis: Four Trends Shaping the Future of Dental Practice

THE BUSINESS OF DENTISTRY ⊲

by Roger P. Levin, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 43(1) January 2022. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved.

Reprinted with permission of the publishers.

Metamorfoza stomatologiei: patru tendințe care modelează viitorul cabinetului dentar ⊲ DENTISTRY’S METAMORPHOSIS

Despre autor: Roger P. Levin, DDS

CEO and Founder, Levin Group, Inc. (levingroup.com), a practice management consulting firm that has worked with more than 30,000 dental practices

S

tomatologia trece printr-o metamorfoză care va avea un impact direct asupra performanței cabinetului și asupra profesiei. Există patru tendințe care încep să remodeleze stomatologia.

Unele au debutat înainte de pandemia COVID-19 și toate s-au accelerat din cauza acesteia. Înțelegerea acestor patru tendințe este esențială pentru fiecare cabinet și medic stomatolog în vederea maximizării performanței cabinetului, pentru obținerea unui succes durabil și pentru încurajarea unei cariere plăcute și satisfăcătoare.

Fiecare dintre aceste patru tendințe, care implică personalul, volumul de pacienți, rambursările din asigurări și consolidarea cabinetului cuplată cu extinderea organizațiilor pentru sprijinirea stomatologiei va avea

10 10

actualităţi stomatologice / anul 25 / iunie 2023

un impact direct și diferit asupra performanței cabinetului.

(1) CRIZA DE PERSONAL Înainte de COVID-19, a existat o lipsă de personal perceptibilă. De la debutul pandemiei în martie 2020, deficitul de personal a devenit o criză generală în toată industria. Mulți igienişti dentari au părăsit profesia. În plus, cabinetele dentare au pierdut și alți membri ai personalului și se străduiesc în recrutarea și angajarea înlocuitorilor. Criza de personal afectează producția în multe cabinete dentare, deoarece acestea nu au suficient personal pentru a menține nivelurile de producție pe care le atingeau în trecut. Autorul estimează că acest deficit de personal va continua timp de aproxiwww.dentalnews.ro

DENTISTRY’S METAMORPHOSIS ⊲

mativ 5 ani. Cu alte cuvinte, nu va exista o schimbare peste noapte.

Există șase etape critice legate de personal pe care autorul le-a identificat: recrutarea; interviul; angajarea și compensarea; formarea; recalificarea personalului actual; și măsurile anti-burnout. Fiecare dintre aceste etape se interconectează și diferitele cabinete stomatologice se pot confrunta cu ele în momente diferite. Un simplu exemplu ar fi situația în care un cabinet ar pierde unul sau doi membri ai echipei și imediat s-ar concentra asupra primei etape, care este recrutarea.

Pot fi luate în considerare o serie de recomandări benefice pentru cabinet în ceea ce privește personalul și construirea unei echipe de înaltă calitate. În primul rând, la recrutare se aplică mai multe căi. Pașii pe care îi poate face un cabinet pot include publicitatea online, oferirea de bonificații membrilor actuali ai echipei pentru recomandarea unui candidat care în cele din urmă se angajează, acordarea de bonusuri de contract noilor membri ai echipei care se alătură cabinetului, conștientizarea tuturor pacienților cabinetului că există posturi vacante, comunicarea pe rețelele sociale și chiar promovarea nivelurilor de compensare. În al doilea rând, cabinetele ar trebui să fie pregătite pentru a angaja noi membri ai echipei în cadrul interviului inițial, ceea ce contrazice metoda tipică a interviului multiplu, frecvent folosită în trecut. Selectarea telefonică a solicitanților pentru a determina dacă un interviu este justificat și solicitarea în avans a unui CV și a referințelor permite cabinetului să facă o ofertă la primul interviu dacă respectivul candidat este potrivit pentru cabinet. Așteptarea ar putea duce la pierderea acelei persoane 12 12

actualităţi stomatologice / anul 25 / iunie 2023

care între timp ar putea accepta un alt loc de muncă între interviuri sau în procesul de comunicare cu cabinetul în cauză. În al treilea rând, succesul cabinetului este în cele din urmă despre existența unor sisteme documentate, dovedite, pas cu pas, cu scenariu adecvat. Este mai ușor să antrenezi mai rapid noi membri ai echipei, precum și să ridici nivelul de performanță al membrilor actuali ai echipei cu sistemele potrivite. „Documentat” înseamnă că membrii echipei pot accesa cu ușurință sistemele pentru revizuire. „Dovedit” înseamnă că sistemele există deja în altă parte, iar cabinetul nu trebuie să mai piardă timp considerabil în încercări și greșeli, străduindu-se să descopere lucrurile. Designul „pas cu pas” înseamnă că sistemele sunt un adevărat manual de instrucțiuni, care arată echipei exact ce trebuie să facă pentru a-și atinge cel mai înalt potențial.

(2) VOLUMUL PACIENȚILOR

În al patrulea rând, sunt necesare măsuri pentru a evita epuizarea care poate afecta personalul cabinetului.

Se verifică membrii echipei în mod constant; se recomandă crearea unui ambient pozitiv și plin de energie.

Sunt binevenite surprizele lunare, de la prânzuri la cine și până la vouchere cadou sau bonusuri surpriză și alte oportunități. Este benefică organizarea unei activități distractive trimestriale în afara cabinetului pentru a menține oamenii implicați între ei dincolo de cadrul locului de muncă. Dacă un membru al echipei este perceput ca fiind foarte obosit sau că se îndreaptă spre epuizare, poate fi oportună o perioadă de repaus. Oricât de dificilă și provocatoare ar fi această decizie, este preferată pierderii definitive a unui membru al echipei.

Oportunitățile vizibile sunt cele care pot fi măsurate cu ușurință, iar apoi pot fi făcute schimbări și modificări specifice ale sistemului pentru a le valorifica. Aceasta poate include, de exemplu, analiza programului folosind studii procedurale cronometrate pentru a identifica oportunitățile de economisire a timpului. De exemplu, un cabinet cu 4 zile de lucru pe săptămână care economisește 10 minute la fiecare oră prin analizarea și reproiectarea programului său pe baza timpului real necesar, va crește numărul de zile de producție cu 32 de ore pe an. Aceasta reprezintă 2 luni de producție suplimentară per medic pe an, sau 2 ani suplimentari de producție per medic pentru fiecare 12 ani petrecuți în cabinet.

Acesta este un câștig semnificativ care poate fi luat ca venit și investit pentru a lucra și pentru finanțarea pensiilor.

Alte exemple de modalități vizibile de creștere a producției includ reducerea neprezentărilor, creșterea acceptării cazurilor, adăugarea de

Deși cu siguranță există alte strategii și tactici care pot fi folosite în scopul construirii unei echipe de înaltă calitate, acestea reprezintă un bun punct de plecare.

Volumul pacienților a devenit o problemă provocatoare în multe cabinete și în special în stomatologia generală. Datorită pandemiei și nivelurilor crescute ale protocoalelor de control al infecțiilor, cabinetele dentare se pot simți copleșite, însă probabil că au de-a face cu un volum mai mic de pacienți, ceea ce se traduce printr-o producție mai mică a cabinetului. Astfel, cabinetele pot depune un efort mai mare pentru o producție mai scăzută. Din fericire, indiferent dacă știu sau nu, cele mai multe cabinete au un potențial de creștere inerent semnificativ și acum este momentul să exploateze acel potențial pentru a crește producția fără a crește numărul de ore de funcționare, numărul uniturilor dentare sau chiar al pacienților activi. Există oportunități care sunt atât vizibile, cât și invizibile.

⊲ THE BUSSINES OF DENTISTRY

noi servicii, creșterea numărului de noi pacienți pe lună printr-un program de marketing intern direcționat și încurajarea recenziilor online pozitive prin solicitarea lor după efectuarea îngrijirii clinice. Există și multe alte oportunități vizibile.

Oportunitățile invizibile se referă la acele oportunități care fie nu pot fi măsurate, fie nu sunt măsurate.

Unul ar putea fi numărul de noi pacienți care contactează cabinetul, dar nu își fac niciodată programare. În general, autorul consideră că această statistică este mult mai mare decât ar estima cabinetul și se pot implementa câțiva pași simpli care implică scenarii pozitive ce vor ajuta la valorificarea solicitanților și la îmbunătățirea acestei valori importante. Alte exemple de oportunități invizibile includ numărul de pacienți cu tratament incomplet și beneficiile restante din asigurări, pacienții care au refuzat un tratament suplimentar până la reînnoirea beneficiilor, dar încă nu au contactat cabinetul pentru a programa tratamentul respectiv și urmărirea prezentărilor de caz care nu sunt acceptate în momentul prezentării lor în cabinet. Într-o eră în care volumul de pacienți poate reprezenta o adevărată provocare, cabinetele trebuie să identifice și să profite de fiecare oportunitate.

(3) RAMBURĂRILE DIN ASIGURĂRI Multe companii de asigurări dentare au redus rambursările în ultimii ani, o tendință despre care autorul crede că va mai continua. Ori de câte ori nivelurile de rambursare scad, cabinetul va avea venituri și încasări mai mici pentru acele servicii specifice. Având în vedere că majoritatea cabinetelor participă la cel puțin un plan de asigurare, acest lucru are un efect direct asupra performanței cabinetului în viitor.

Fiecare asigurator are contracte specifice care urmează a fi respectate de cabinetele stomatologice participante. Într-o mare măsură, colaborarea cu un asigurator este o chestiune clară, iar majoritatea codurilor de asigurare sunt bine definite în ceea ce privește modul în care urmează a fi utilizate și prezentate pentru diverse servicii.

Cu toate acestea, există domenii în care cabinetele au alte oportunități de îmbunătățire a performanței în ceea ce privește asigurarea. Exemplele includ următoarele: Creșterea taxelor pentru tratamentul pacientului neasigurat. Multe cabinete nu au analizat și nici nu au crescut taxele în detrimentul succesului lor financiar general. Pacienții neasigurați reprezintă o categorie diferită de pacienți, iar creșterea taxelor va ajuta la compensarea unora dintre scăderile rambursărilor din asigurări.

Comunicarea cu pacienții la fiecare 30 zile. Ca parte a unui program de marketing pozitiv, această comunicare ar trebui să includă un accent pe pacienții vârstnici care nu mai au asigurare dentară prin angajator. Țintirea serviciilor elective ca zonă de creștere. Astfel de servicii pot include stomatologia estetică, terapia implantară și altele, cum ar fi tratamentele cu sedare.

Extinderea domeniului de aplicare a igienei dentare. Acest lucru se poate face prin identificarea tuturor afecțiunilor gingivale sau parodontale, rămânând la curent cu toate radiografiile, oferind tratamente cu fluor etc. Igienistul ar trebui să joace un rol în educarea pacienților cu privire la serviciile elective care pot fi adecvate sau de interes pentru ei.

(4) CONSOLIDAREA CABINETULUI ȘI EXTINDEREA DSO Dentiștii de astăzi sunt foarte conștienți de tendința de consolidare a cabinetelor într-un singur grup și

de extinderea organizațiilor pentru sprijinirea stomatologiei (Dental Support Organizations, DSO).

Unele grupuri sunt mici, formate doar din câteva cabinete, în timp ce altele sunt mult mai extinse.

Mulți stomatologi sunt abordați cu oportunități de a-și vinde cabinetul sau de a deveni angajați ai unei organizații DSO. Fiecare dentist va trebui să-și evalueze situația individuală.

Va trebui să se întrebe: Sunt eu independent financiar chiar și în cazul vânzării cabinetului? Vreau să fiu angajat și sunt confortabil în acea poziție? Valorile grupului care se oferă să cumpere cabinetul și/ sau să mă angajeze se potrivesc cu propriile mele valori individuale?

Există vreo oportunitate de creștere și dezvoltare? Voi fi mulțumit să lucrez în conformitate cu așteptările de performanță ale organizației?

Fără îndoială, cel puțin în viitorul apropiat, DSO vor continua să se extindă și să coexiste în paralel cu cabinetele private, iar ambele forme de afaceri pot funcționa bine și pot avea succes financiar implementând principiile cheie adecvate.

REZUMAT Cele patru tendințe discutate ar trebui studiate și evaluate de fiecare cabinet. Stomatologia, la fel ca majoritatea industriilor, trece în prezent printr-o tranziție care este modelată atât intern, cât și extern. Pe plan intern, cabinetele sunt afectate de performanța personalului, care la rândul ei este impactată de factorul extern al deficitului de personal. Evaluarea fiecăreia dintre aceste tendințe și implementarea sistemelor potrivite care vor îngădui creșterea cabinetului va permite aproape oricărui cabinet să atingă obiective de nivel superior. actualităţi stomatologice 13

SPECIAL REPORT ⊲

Activated Charcoal Dental Products: Evidence of Effectiveness Is Lacking by Ingrid Fernandes Mathias-Santamaria, DDS, MS, PhD; Joyce P. Huey, DDS, MEd; Howard E. Strassler, DMD; and Mary Anne Melo, DDS, MSc, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 43(9) Oct 2022. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Produsele dentare cu cărbune activ: lipsesc dovezile privind eficacitatea lor ⊲ CHARCOAL-BASED DENTIFRICE Despre autori:

Ingrid Fernandes Mathias-Santamaria,

Program in Dental Biomedical Sciences,

DDS, MS, PhD

University of Maryland School of Dentistry,

Clinical Assistant Professor, Division of

Baltimore, Maryland; Fellow, Academy of

Operative Dentistry, Department of General

Dental Materials

produse, cu celebrități și oameni influenți care promovează beneficiile produselor pe bază de cărbune activ fără prea mult suport științific.

Dentistry, and PhD Program in Dental Biomedical Sciences, University of Maryland School of Dentistry, Baltimore, Maryland Joyce P. Huey, DDS, Med Assistant Professor, Division of Operative Dentistry, Department of General Dentistry, University of Maryland School of Dentistry, Baltimore, Maryland; Fellow, International College of Dentists Howard E. Strassler, DMD Professor, Division of Operative Dentistry, Department of General Dentistry, University of Maryland School of Dentistry, Baltimore, Maryland; Fellow, Academy of Dental Materials; Fellow, Academy of General Dentistry Mary Anne Melo, DDS, MSc, PhD Interim Department Chair, Associate Professor, Director of Operative Dentistry, Department of General Dentistry, and PhD 14 14

actualităţi stomatologice / anul 25 / iunie 2023

O

dată cu tendința societății de a evita componentele artificiale, în ultimii ani așa-numitele produse „naturale” au câștigat teren și atenția oamenilor.

Produsele dentare pe bază de cărbune activ sunt un exemplu proeminent al acestei mișcări, datorită promisiunii lor de îndepărtare a petelor extrinseci sau de albire a dinților prin mijloace naturale. Astfel de produse au câștigat popularitate în rândul pacienților, iar companiile au explorat această piață, lansând paste de dinți, ape de gură, perii de dinți și produse de albire dentară pe bază de cărbune și cărbune activ, care pot fi găsite cu ușurință în magazinele fizice și online. Și rețelele de socializare au atras atenția asupra acestor

Administrația pentru Alimente și Medicamente din SUA nu reglementează produsele orale comercializate ca agenți de igienizare și albire, acest lucru fiind valabil și în cazul produselor pe bază de cărbune activ. Ele sunt considerate produse cosmetice, iar acest lucru ar trebui să fie o alertă atât pentru practicieni, cât și pentru pacienți.

Cu pacienții care au acces ușor la aceste produse și un interes crescut pentru ele datorită publicității în creștere - în ciuda unei relative lipse de cunoștințe despre acestea – chiar și practicienii dentari pot fi înclinați spre a le indica fără a cunoaște pe deplin beneficiile și efectele secundare posibile. Mai mult, literatura care susține utilizarea produselor pe bază de cărbune activ pentru diverse aplicații în rutina dentară www.dentalnews.ro

CHARCOAL-BASED DENTIFRICE ⊲

zilnică este încă în curs de dezvoltare.

Prin urmare, acest articol își propune să-i ajute pe clinicieni să-și îmbunătățească cunoștințele pe această temă, prezentând principiile și mecanismul de acțiune al produselor de îngrijire orală pe bază de cărbune activ și arătând dovezile care susțin utilizarea acestora. Literatura despre produsele cu cărbune a fost recenzată folosind baza de date MEDLINE și Registrul Central al Studiilor Controlate Cochrane, cu articole publicate între 1955 și până în august 2021. Termenii de căutare utilizați au fost „cărbune”, „oral” și „dentar”. Cel mai mare accent s-a pus pe dovezile de cea mai bună calitate (de exemplu, meta-analizele, recenziile sistematice).

CUM FUNCȚIONEAZĂ CĂRBUNELE? Deși cărbunele este un element popular și eficient pentru tratarea intoxicației și a supradozajului de medicamente, este folosit în purificarea apei și reprezintă, totodată, un ingredient comun al alimentelor în unele culturi. A fost raportat pentru prima dată ca produs de igienă orală de către Hipocrate și, din punct de vedere cultural, multe populații încă îl folosesc. Actualmente în stomatologie, producătorii comercializează paste de dinți, ape de gură și periuțe de dinți cu peri care conțin cărbune activ, susținând utilizarea cărbunelui pentru tratarea halitozei, îndepărtarea petelor extrinseci și accelerarea albirii dinților printr-un produs complet natural.

Potrivit Greenwall și colab. cărbunele folosit este de obicei o formă de pulbere fină de cărbune activ care poate fi obținut din coji de nucă, coji de nucă de cocos, bambus și alte surse bogate în carbon. Cărbunele a fost oxidat prin reîncălzire controlată sau prin mijloace chimice, prezentând abrazivitate variabilă în 16 16

actualităţi stomatologice / anul 25 / iunie 2023

funcție de sursa și metodele utilizate pentru prepararea și măcinarea lui. Cu toate acestea, în afară de faptul că forma cărbunelui activ este o pulbere fină, din literatură lipsesc informațiile despre dimensiunea particulelor. În ceea ce privește mecanismul său de acțiune, Greenwall și colab. au sugerat și cuplarea cărbunelui activ la depozitele de suprafață, reținând placa și alți pigmenți în porii cărbunelui, ce pot fi astfel îndepărtați. A fost susținută și o anumită activitate antimicrobiană a cărbunelui activ. Acesta ar putea elimina bacteriile din sistemele de apă prin atașarea microorganismelor la cărbunele activ cu ajutorul forțelor puternice van der Waals.

Un studiu de laborator realizat de Thamke și colab. a evaluat eficacitatea antimicrobiană a filamentelor de cărbune din periuțele de dinți.

Autorii au raportat o reducere semnificativă a numărului de bacterii și mai puține unități formatoare de colonii în perii de cărbune în comparație cu periuțele obișnuite. În schimb, un alt studiu recent de laborator care a evaluat potențialul antimicrobian al dentifricelor pe bază de cărbune nu a reușit să arate o posibilă inhibare a creșterii biofilmului de Streptococcus mutans.

Până în prezent, nu au fost efectuate studii clinice pentru a evalua eficacitatea antimicrobiană a produselor dentare pe bază de cărbune asupra prevalenței/apariției cariilor sau a gingivitei. Așadar, autorii de față nu pot afirma că periuțele de dinți cu cărbune pot preveni bolile mediate de biofilm, cum ar fi cariile și gingivita.

ÎNTREBĂRI DESPRE FLUOR, ALBIRE O altă observație importantă este absența fluorului în multe produse de îngrijire orală pe bază de cărbune activ, în special în pastele de

dinți. Deoarece astfel de dentifrice pretind a fi produse „naturale”, producătorii adesea nu includ fluorul în formula lor, iar acest lucru poate compromite profilaxia cariilor dentare. Chiar și referitor la pastele de dinți care conțin cărbune activ și fluor, există o îngrijorare cu privire la eliberarea fluorului, deoarece se crede că fluorul este absorbit de cărbune, reducând disponibilitatea intraorală a ionilor de fluor. De asemenea, abrazivitatea produselor pe bază de cărbune activ și potențiala uzură a dinților a fost pusă sub semnul întrebării în literatură.

O analiză a literaturii efectuată de Brooks și colab. privind dentifricele pe bază de cărbune a declarat că doar 8% dintre produse conțineau fluor. O altă recenzie a afirmat că fluorul era prezent în 13,9% dintre apele de gură pe bază de cărbune studiate în literatură. Concentrația fluorurilor disponibile în aceste produse reprezintă, de asemenea, o preocupare. Datorită capacității bune de absorbție a cărbunelui, acesta a fost utilizat chiar și pentru a reduce concentrația de fluor din apa unor comunități care prezentau risc crescut de apariție a fluorozei, iar adăugarea cărbunelui la orice formulă, de exemplu, în pastele de dinți, apele de gură etc., poate reduce cantitatea de fluor disponibil pentru prevenirea cariei. Într-un studiu de laborator, Panariello și colab. au comparat dentifricele pe bază de cărbune cu cele obișnuite, atât cu fluor, cât și fără fluor.

Autorii au concluzionat că nicio pastă de dinți pe bază de cărbune nu a prezentat potențial anticarios în comparație cu dentifricele obișnuite care conțin fluor. Prin urmare, fluorul fiind un inhibitor cariogenic, aceste informații ridică îngrijorări cu privire la faptul că produsele pe bază de cărbune ar fi capabile să ofere o protecție adecvată împotriva demineralizării smalțului și a dezvoltării cariilor dentare.

⊲ SPECIAL REPORT

În ceea ce privește potențialul de albire, există dovezi insuficiente privind dentifricele pe bază de cărbune. Greenwall și colab. au sugerat că, datorită absorbției mari a cărbunelui, nu există radicali liberi ai agenților de albire disponibili pentru a reduce petele intrinseci. De asemenea, particulele de cărbune pot duce la colorare, compromițând estetica restaurării.

De asemenea, trebuie luată în considerare corelația dintre revendicarea efectelor de albire ale acestor dentifrice și abrazivitatea lor. De Lima și colab. au arătat că pastele de dinți pentru albire nu au un efect abraziv mai pronunțat decât periajul cu salivă. Cu toate acestea, deși particulele de cărbune activ sunt fine și abrazivitatea lor depinde de sursa și metoda de preparare, după cum s-a menționat anterior, s-a acordat o oarecare atenție potențialului abraziv al pastelor de dinți pe bază de cărbune.

EFECTE ASUPRA EROZIUNII DENTARE ŞI SĂNĂTĂŢII GINGIVALE Viana și colab. au efectuat un studiu de laborator care a evaluat potențialul abraziv al pastelor de dinți pe bază de cărbune asociat cu o provocare erozivă. Autorii au concluzionat că dentifricele pe bază de cărbune nu sporesc uzura dentară a țesuturilor dentare deja erodate.

Osmanaj și colab. au relevat că pastele de dinți pe bază de cărbune au avut o influență redusă asupra abraziunii structurilor dentare, dar ar trebui acordată atenție atunci când se periază suprafețele dentinare expuse. De asemenea, alte studii nu au identificat diferențe în ceea ce privește rugozitatea suprafeței smalțului atunci când acesta s-a periat cu dentifrice pe bază de cărbune, cu paste de dinți fluorurate obișnuite sau cu paste de dinți pentru albire.

Pe de altă parte, studiile efectuate de ElAziz și colab. și Koc Vural și colab. au descoperit că pastele de dinți pentru albire pe bază de cărbune ar putea crește rugozitatea suprafeței, ridicând problema acumulării biofilmului microbian. Ambele studii au concluzionat, de asemenea, că nu s-a putut obține niciun efect de albire acceptabil clinic. Un studiu de simulare a periajului dentar a arătat că dentifricele pe bază de cărbune afectează luciul și stabilitatea culorii ceramicii mai devreme decât o pastă de dinți obișnuită. Autorii șiau exprimat îngrijorarea cu privire la recomandarea dentifricelor pe bază de cărbune pentru pacienții cu restaurări, datorită potențialului abraziv al acestor produse pe ceramică.

Literatura de specialitate este limitată cu privire la informațiile științifice despre influența produselor dentare pe bază de cărbune asupra sănătății gingivale. Potrivit Brooks și colab, nu există dovezi că apele de gură pe bază de cărbune ar putea îmbunătăți sănătatea gingivală sau parodontală. De fapt, nu există nici studii clinice care să arate eficacitatea produselor dentare pe bază de cărbune pentru gestionarea halitozei. În plus, Greenwall și colab. au făcut o observație cu privire la pigmentarea limbii, defectele marginale ale restaurărilor și filamentele periuței de dinți în cursul periajului efectuat cu ajutorul dentifricelor pe bază de cărbune. Autorii au postulat că pacienții își pot prelungi timpul de periaj pentru a elimina această pigmentare și, uneori, restaurările pot fi colorate prin acumularea de particule de cărbune în marginile cavităților, în fisuri adânci și alte defecte de suprafață. Această condiție poate determina pacienții să recurgă la restaurări din cauza compromisului estetic. Mai mult, autorii au raportat că filamentele periuței de dinți pot dobândi un aspect cenușiu care rezistă la clătire

și ridică ipoteza că acesta ar putea fi un motiv pentru comercializarea periilor de dinți cu peri negri pentru a fi utilizate cu produsele pe bază de cărbune.

EXAMINAREA DOVEZILOR Deși produsele de îngrijire orală pe bază de cărbune au câștigat popularitate, literatura privind dovezile care să le susțină utilitatea în menținerea sănătății orale este încă modestă. Cu toate acestea, publicitatea frecventă și impulsul societății pentru produse naturale îi obligă pe pacienți să-și întrebe stomatologii despre aceste produse. Prin urmare, este important ca medicii să fie conștienți de dovezile actuale.

Studiile in vitro au arătat potențialul cărbunelui de a absorbi fluorul și de a reduce disponibilitatea și concentrația acestuia și, prin urmare, eficacitatea sa anticarioasă. În plus, după cum s-a discutat, pastele de dinți și apele de gură cu cărbune pot avea mai puțin fluor sau chiar deloc în comparație cu produsele obișnuite. Prin urmare, clinicienii ar trebui să-și instruiască pacienții cu privire la dovezile disponibile și să evite prescrierea acestor produse pentru pacienții cu antecedente de carii dentare. În plus, deși este răspândită pe scară largă afirmația potrivit căreia cărbunele are proprietăți antimicrobiene, niciun studiu clinic nu susține această afirmație și nici acest posibil efect asupra prevenirii și tratamentului gingivitei. În limitele literaturii disponibile, produsele pe bază de cărbune trebuie prescrise cu extremă precauție.

Sunt necesare mai multe dovezi pentru a elucida potențialul real al produselor cu cărbune pentru sănătatea orală, precum și efectele secundare ale acestora. În plus, există prea puține informații științifice care să le dovedească posibilele beneficii. actualităţi stomatologice 17

ORAL HEALTH ⊲

Optimizing the Oral Health of Patients Through Risk Assessment and Prevention

by Maria L. Geisinger, DDS, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 43(5) May 2022. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Optimizarea sănătății orale prin evaluarea și prevenirea riscurilor

⊲ PREVENTION / HYGIENE

Despre autor:

Maria L. Geisinger, DDS, MS Professor, Department of Periodontology, and Program Director, Advanced Education in Periodontology, University of Alabama at Birmingham School of Dentistry, Birmingham, Alabama; Diplomate, American Board of Periodontology

18

actualităţi stomatologice / anul 25 / iunie 2023

C

ariile dentare, gingivita, parodontita și bolile periimplantare sunt toate inițiate de biofilmul plăcii dentare disbiotice. Din acest motiv, o componentă esențială a prevenirii și tratamentului acestor boli dentare obișnuite este reprezentată de asigurarea eficientă a igienei orale de către practicieni și pacienți.

Pentru a facilita detașarea biofilmului și a evalua în mod adecvat riscul dezvoltării și progresiei afecțiunii orale, medicii stomatologi ar trebui să educe pacienții și să utilizeze instrumente care să permită stratificarea pacienților pe baza profilurilor individuale de risc în privința

afecțiunilor orale. Acest articol urmărește să evidențieze tendințele emergente de îmbunătățire a profilaxiei bolilor pentru furnizorii de asistență medicală dentară în practica clinică.

IMPACTUL BOLILOR ORALE Acumularea de biofilm dentar este factorul de inițiere pentru multe boli orale comune, inclusiv carii, gingivita, parodontita și periimplantita. Aceste patologii sunt larg răspândite, având un impact semnificativ asupra indivizilor și societății. Cariile dentare active afectează peste un sfert dintre adulții din www.dentalnews.ro

PREVENTION / HYGIENE ⊲

SUA și unul din cinci (20%) copii cu vârsta cuprinsă între 5 și 11 ani. În plus, aproape jumătate (42,5%) dintre adulții americani cu vârsta peste 30 ani au parodontită, 9% dintre aceștia demonstrând parodontită severă.

Impactul economic al acestor afecțiuni orale este, de asemenea, considerabil. În SUA, la fiecare 15 secunde, un pacient se prezintă la departamentele de urgențe pentru afecțiuni dentare acute. Având în vedere impactul clinic și economic copleșitor al bolilor dentare legate de biofilm, în practica stomatologică clinică este esențială concentrarea pe profilaxia și bunăstarea orală ce poate avea un impact larg asupra pacienților și populațiilor.

EVALUAREA RISCURILOR PENTRU CARIE ȘI BOLI PARODONTALE Factorii de risc sunt atribute, caracteristici care cresc probabilitatea de a dezvolta o boală sau o leziune.

Acești factori de risc pot fi locali, genetici, sistemici/dobândiți și/sau ambientali. În cazul bolii parodontale, acești factori pot influența microbiota și/sau răspunsul gazdei la acel biofilm și includ: (1) factori de risc ambientali: consumul de nicotină, de alcool, alimentația deficitară, stresul, anumite medicamente și drogurile ilicite; (2) factori de risc sistemici: diabet zaharat, pre-diabet, obezitate/creștere în greutate și artrită reumatoidă; (3) factori de risc locali: niveluri de igienă orală, sângerare la sondare, adâncimea pungilor, pierderea clinică a atașamentului, implicarea furcației, tartrul subgingival, factorii anatomici ai dinților și factorii restauratori; (4) factori de risc genetici: polimorfisme genetice (de exemplu, polimorfisme IL-1) și modificări epigenetice (modificări ale expresiei genelor prin alterarea chimică a ADN-ului și a proteinelor).

20

actualităţi stomatologice / anul 25 / iunie 2023

Factorii de risc pentru carii includ niveluri ridicate de bacterii cariogene (de ex. Streptococcus mutans), frecvența mare a consumului de carbohidrați simpli, pH-ul intraoral scăzut, scăderea fluxului salivar, frecvența scăzută a expunerii la fluor ingerabil și/sau aplicat, anatomia șanțurilor și fosetelor dentare și practicile de igienă orală deficitară. Având în vedere factorii de risc variați cu care se pot prezenta pacienții individuali, stratificarea riscului și intervențiile mai agresive la persoanele cu risc ridicat sunt esențiale pentru a reduce ratele bolii parodontale și a cariilor dentare.

O recenzie recentă a sistemului de clasificare pentru diagnosticul bolilor parodontale și periimplantare a fost efectuată de Academia Americană de Parodontologie și Federația Europeană de Parodontologie. Această clasificare utilizează prezentarea clinică actuală a pacientului pentru a dezvolta un stadiu de parodontită și dovezile directe sau indirecte ale progresiei bolii în trecut, precum și modificatorii sistemici ai gradului pentru a dezvolta un anumit stadiu. Clasificarea surprinde, de asemenea, amploarea și distribuția bolii. În esență, stadiul parodontitei este un instantaneu al severității progresiei bolii la prezentarea inițială , iar gradul parodontitei este un predictor al progresiei viitoare a bolii și al răspunsului probabil la terapie bazat pe factorii de risc. Încorporarea evaluării riscului în sistemul de diagnostic permite practicienilor să identifice persoanele care ar putea necesita un tratament mai intens și protocoale de întreținere mai riguroase pentru a preveni recidiva bolii.

Conform formularului de evaluare elaborat de Asociația Dentară Americană pentru vârste sub și peste 6 ani, caracteristicile care expun la un risc ridicat de carie includ:

• Alimente sau băuturi dulci: biberon sau recipient cu orice altceva decât apă la culcare (vârste < 6 ani) sau expuneri frecvente sau prelungite între mese (vârste > 6 ani); • Experiența cariilor la mamă și/ sau alți frați: leziuni carioase în ultimele 6 luni (vârste < 14 ani); • Nevoi speciale de îngrijire a sănătății: dizabilități de dezvoltare, fizice, medicale sau mentale care împiedică sau limitează efectuarea unei îngrijiri orale adecvate de către ei înșiși sau de către îngrijitori (vârste < 14 ani); • Chimioterapie/radioterapie (vârsta > 6 ani); • Restaurări vizibile vizual/ radiografic sau leziuni carioase cavitare: în ultimele 24 luni (vârste < 6 ani); • Leziuni carioase necavitare (incipiente): leziuni noi în ultimele 24 luni (vârste < 6 ani); • Leziuni sau restaurări carioase cavitare sau necavitare (incipiente) (evidente vizual sau radiografic): trei sau mai multe leziuni carioase sau restaurări în ultimele 36 luni (vârste > 6 ani); • Dinți absenți din cauza cariilor: oricare (vârste < 6 ani) sau în ultimele 36 luni (vârste > 6 ani); • Xerostomie (vârsta > 6 ani) sau flux salivar inadecvat (vizual, pentru vârste < 6 ani).

Stratificarea riscului de carie poate influența modificarea comportamentului, consilierea nutrițională și tratamentele restaurative și preventive.

PRELEVAREA MICROBIANĂ ORALĂ Este bine stabilit că o largă minoritate de pacienți cu parodontită nu răspunde la terapie așa cum era anticipat. Acești pacienți demonstrează un eșec în rezolvarea inflamației și oprirea pierderii atașamentului parodontal și/sau experimentează progresia recurentă a bolii. Cariile

⊲ ORAL HEALTH

dentare sunt predominante în întreaga populație, dar distribuția cariilor severe a devenit din ce în ce mai distorsionată, bolile severe grupându-se într-un grup mic de indivizi cu risc ridicat. Având în vedere variațiile în progresia și dezvoltarea bolii, utilizarea tehnicilor avansate, inclusiv a biomarkerilor și a prelevării plăcii pentru screening la pacienții cu risc ridicat, poate permite prevenirea optimă, detectarea și/sau intervenția precoce.

Au fost dezvoltate și sunt în uz curent diverse teste pentru analizarea probelor de placă, inclusiv microscopie, cultură bacteriană, teste enzimatice, imunoteste, probe de acid nucleic și teste de reacție în lanț a polimerazei. Testele disponibile comercial care identifică bacteriile individuale se concentrează, în general, pe clasificarea unei varietăți de agenți patogeni parodontali și levuri. Cuantificarea nivelurilor generale ale acestor bacterii și a proporțiilor acestora în placa dentară a fost asociată cu recurența bolii, iar eliminarea agenților patogeni parodontali din pungile parodontale cu o probabilitate crescută de stabilire a sănătății parodontale. În plus, numărul de S. mutans a fost corelat cu un risc crescut de apariție a cariilor dentare și poate impune intervențiile.

Trebuie remarcat faptul că multe studii clinice care evaluează utilitatea testelor de diagnostic microbiologice în ghidarea deciziilor de planificare a tratamentului au determinat că aceste teste au fost în principal benefice la pacienții care nu au răspuns favorabil la terapiile inițiale. La astfel de pacienți, terapia cu adjuvantul antimicrobian ghidată de eșantionarea microbiană a dus la rezultate clinice îmbunătățite. În schimb, utilizarea prelevării de probe microbiene după terapia activă și în

timpul întreținerii a fost eficientă în identificarea persoanelor care demonstrează menținerea sănătății și/ sau a persoanelor cu risc scăzut de progresie a bolii parodontale, iar o creștere peste un prag critic al uneia sau mai multor specii de agenți patogeni parodontali a fost asociată cu un risc de 2,5 ori mai mare de recidivă a bolii parodontale. Având în vedere aceste constatări, prelevarea de probe microbiene poate fi un instrument util în identificarea persoanelor cu risc ridicat pentru progresia bolii și pentru a identifica recurența precoce a bolii la acei pacienți care au finalizat cu succes terapia.

TERAPII PREVENTIVE INOVATOARE ȘI EMERGENTE Parodontita: Prevenirea primară a parodontitei implică tratamentul și inversarea gingivitei, la un parodonțiu intact sau unul redus. Pentru a preveni și trata gingivita, este esențială îndepărtarea biofilmului disbiotic și stabilirea unui biofilm eubiotic. Datele susțin credința conform căreia controlul plăcii administrat profesional reduce semnificativ inflamația gingivală și scade scorul plăcii microbiene, unele dovezi indicând faptul că reconsolidarea igienei orale oferă beneficii suplimentare. Utilizarea lustruirii cu aer atât supra- cât și subgingival a fost asociată cu scăderea numărului de agenți patogeni parodontali și cu un confort crescut perceput de pacient. În plus, utilizarea terapiei adjuvante cu laser alături de terapia nechirurgicală este asociată cu scăderea inflamației gingivale și a adâncimii de sondare timp de 3 până la 6 luni.

Cariile dentare: Optimizarea igienei orale, modificările dietetice, sigilarea șanțurilor și fosetelor și aplicarea de fluor au fost asociate cu rate carioase scăzute. Alte recomandări obișnuite pentru reducerea ratei

cariilor includ utilizarea xilitolului, clătirile antimicrobiene și educația îngrijitorilor. Fluorura de diamină de argint (silver diamine fluoride, SDF) 38% a fost autorizată pentru comercializare de către Administrația Alimentului și Medicamentului din SUA pentru tratarea hipersensibilității dentinare la adulți și, de asemenea, a fost evaluată pentru stoparea leziunilor carioase cu aplicare bianuală. Un cod actual al tehnologiei dentare (current dental technology, CDT) adoptat în 2016 (D1354 - aplicare intermediară de medicament pentru stoparea cariilor) permite codificarea utilizării deocamdată neaprobate a SDF pentru stoparea cariilor.

Datorită naturii infecțioase a cariilor dentare, au fost propuse vaccinuri împotriva S. mutans sub formă de proteine, peptide recombinante sau sintetice, produse pe bază de ADN/ARNm sau conjugate de proteine-carbohidrați. Ele au fost testate și au demonstrat capacitatea de a provoca un răspuns care blochează S. mutans sau care inactivează glicozil-transferazele. Deși astfel de vaccinuri nu sunt comerciabile în prezent, cercetările sunt în desfășurare și promisiunea unui vaccin împotriva cariilor ar putea fi revoluționară pentru sănătatea individuală și publică.

Cu toate că mare parte din munca depusă în stomatologie se concentrează pe tratamentul bolilor orale, profesia dentară este, în esență, o disciplină preventivă. Presiunea exercitată de furnizorii de asistență medicală dentară în direcția fluorizării municipale este un exemplu al uneia dintre cele mai mari lucrări de sănătate publică din istoria Statelor Unite. Concentrarea pe evaluarea și prevenirea riscurilor este esențială pentru optimizarea sănătății orale a pacienților și reprezintă responsabilitatea tuturor furnizorilor de asistență medicală dentară. actualităţi stomatologice 21

CONTINUING EDUCATION ⊲

Acetaminophen: Is Too Much of a Good Thing Too Much? By Jason H. Goodchild, DMD; and Mark Donaldson, BSP, ACPR, PharmD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 43(5) May 2022. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Acetaminofen: prea mult dintr-un lucru bun? ⊲ DRUG SAFETY Despre autori:

Mark Donaldson, BSP, ACPR, PharmD

Jason H. Goodchild, DMD

Associate Principal, Vizient Pharmacy Advisory

Vice President of Clinical Affairs, Premier Dental

Solutions, Irving, Texas; Clinical Professor,

Products Co., Plymouth Meeting, Pennsylvania;

School of Pharmacy, University of Montana,

Associate Clinical Professor, Department of Oral

Missoula, Montana; Clinical Assistant Professor,

and Maxillofacial Surgery, Creighton University

School of Dentistry, Oregon Health &

School of Dentistry, Omaha, Nebraska; Adjunct

Sciences University, Portland, Oregon; Adjunct

Assistant Professor, Division of Oral Diagnosis,

Professor, Faculty of Dentistry, University of

Department of Diagnostic Sciences, Rutgers

British Columbia, Vancouver, British Columbia;

School of Dental Medicine, New Brunswick,

Fellow, American Society of Health-System

New Jersey

Pharmacists; Fellow, American College of

A

cetaminofenul este unul dintre cele mai universale medicamente fără prescripție medicală (over-the-counter, OTC) utilizate pentru a trata durerea și febra, fiind și cel mai frecvent ingredient al medicamentelor din Statele Unite. Cincizeci și două de milioane de consumatori (aproximativ 23% din toți adulții Statelor Unite) utilizează un produs care conține acetaminofen pentru a gestiona febra și durerile acute sau cronice ușoare până la moderate

2 22 2

actualităţi stomatologice / anul 25 / iunie 2023

Healthcare Executives®

resimțite în cefalee, migrene, afecțiuni dentare, crampe menstruale și osteoartrită. De asemenea, paracetamolul este medicamentul de alegere pentru femeile însărcinate și cele care alăptează pentru a trata durerea ușoară; și, nu în ultimul rând, pentru a trata febra la copii.

Peste 600 de produse diferite conțin acetaminofen, iar substanța este disponibilă într-o multitudine de forme de dozare: capsule, tablete masticabile, efervescente, cu elibe-

Obiective: Acest articol discută istoricul acetaminofenului, farmacologia, metabolismul și toxicitatea acestuia, precum și strategiile pentru a ajuta la abordarea unora dintre potențialele probleme de siguranță, inclusiv supradozajul neintenționat. rare prelungită, elixire, supozitoare și tablete orale obișnuite. În multe țări, achizițiile de produse care conțin paracetamol nu sunt limitate la farmacii, iar vânzările sunt în creștere la nivel mondial. Pentru tratamentul durerii mai severe, acetaminofenul este adesea formulat cu agenți non-opioizi și opioizi precum ibuprofen, codeină, hidrocodonă, oxicodonă și tramadol; paracetamolul și produsele care conțin opioide sunt disponibile numai pe bază de rețetă. Având în vedere accesibilitawww.dentalnews.ro

kulzer.com/try-diamond-one

ONE FOR THE CHARISMA DIAMOND

BASICS ALL FOR THE

DETAILS

Charisma Diamond ONE Shade Your one-shade solution for everyday cases.

Alegeți întotdeauna nuanța potrivită: cu proprietățile incredibile de potrivire a nuanței, restaurarea devine invizibilă față de dinții adiacenți.

Ușor de manipulat: consistență fluidă densă, cu conținut lipicios minim pentru o sculptare ușoară; poate fi prelucrat o perioadă lungă de timp; polișare excelentă datorită nanoparticulelor.

Restaurări de lungă durată: rezistență excepțională, cu peste 10 ani de experiență clinică dovedită.

Aprobat pentru a fi combinat cu GLUMA Bond Universal – soluția adezivă universală și foarte eficientă de la Kulzer.

Dr. Claudiu Eremia – Country Manager Kulzer Romania Str. Academiei nr. 2, et. 2, apt. 10, sector 3, RO-030012, BUCUREŞTI Tel: 021.314.41.79, E-mail:info-romania@kulzer-dental.com www.mykulzer.ro | facebook.com/kulzerromania | instagram.com/kulzer.romania

NEW

DRUG SAFETY ⊲

Figura 1. Metabolismul acetaminofenului.

interstițială la pacienți și a posibilelor riscuri tumorigene. Ambele evenimente au condus la creșterea popularității și a utilizării acetaminofenului, iar odată cu expirarea brevetului FDA în 1984, au fost produse și există și în prezent multe versiuni și formulări generice de Tylenol®.

FARMACOLOGIE tea acetaminofenului și utilizarea pe scară largă a acestuia, ar trebui să existe probleme semnificative de siguranță în stomatologie?

ISTORIC Se știa că unele dintre cele mai vechi remedii pentru tratarea febrei (compuși antipiretici) erau conținute în scoarța de salcie albă și chinină. Aceste substanțe chimice erau cunoscute sub denumirea de salicine (care au fost precursorii aspirinei) și chinină (un medicament antimalaric, care are și activitate antipiretică). Totuși, știința în plină dezvoltare a farmacognoziei a condus la suprarecoltarea multora dintre aceste surse naturale, iar oamenii de știință au început să sintetizeze noi agenți antipiretici în laborator, cele mai notabile fiind acetanilida în 1886 și fenacetina în anul următor.

Harmon Morse este creditat cu producerea acetaminofenului în 1887, când a preparat accidental medicamentul combinând paranitrofenolul, în loc de analină, cu acid acetic glacial și staniu. Descoperirea a fost făcută după administrarea medicamentului incorect, N-acetil-para-aminofenol (acetaminofen sau paracetamol) în loc de acetanilidă, unui pacient, iar febra continua să se mențină redusă. Cu toate acestea, 2 24 4

actualităţi stomatologice / anul 25 / iunie 2023

acest nou antipiretic a beneficiat de foarte puțin interes până în anii 1940, când oamenii de știință au redescoperit acetaminofenul ca metabolit major al fenacetinei și acetanilidei. Aceste constatări au fost semnificative deoarece fenacetina a fost asociată cu nefrotoxicitate și s-a descoperit că acetanilida provoacă methemoglobinemie; totuși efectele analgezice și antipiretice ale ambelor medicamente s-au datorat metabolitului lor activ, acetaminofenul, care nu a manifestat niciunul dintre aceste efecte toxice.

Deși Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente (Food and Drug Administration, FDA) a eliberat pentru prima dată un brevet pentru acetaminofen în 1951, laboratoarele McNeil nu au început să comercializeze în mod activ medicamentul sub numele de marcă Tylenol Children’s Elixir® înainte de anul 1955, ca ameliorator al febrei și al durerii pentru copii. Un an mai târziu a fost introdus în Regatul Unit sub numele de Panadol®, unde este mai frecvent denumit paracetamol. Vânzările de aspirină au început să scadă în anii 1970 și 1980 din cauza preocupărilor legate de siguranța în rândul copiilor și la anumite populații adulte, în timp ce fenacetina a fost retrasă de pe piața americană în 1983 din cauza nivelurilor inacceptabile de nefrită

Se crede că acetaminofenul acționează la nivelul sistemului nervos central inhibând activitatea ciclooxigenazei centrale (COX), o enzimă implicată în sinteza prostaglandinelor, ceea ce duce la creșterea pragului durerii. Prostaglandinele facilitează răspunsul inflamator responsabil de inflamație, durere și febră. Mai exact, acetaminofenul inhibă ambele izoforme centrale ale enzimei COX (COX-1 și COX-2), dar nu inhibă sinteza prostaglandinelor în țesuturile periferice. Aceasta explică lipsa efectelor antiinflamatorii periferice ale acetaminofenului.

Cu toate acestea, deși mecanismul exact de acțiune al acetaminofenului este încă necunoscut, cercetătorii cred că poate implica o interacțiune specifică cu o izoenzimă COX unică sau se poate datora inhibării sintezei de oxid nitric, sau ia naștere pe căi serotoninergice, ori printr-un metabolit activ care influențează receptorii canabinoizi. Mecanismul de acțiune poate implica, de asemenea, o combinație a tuturor acestor căi.

Doza obișnuită a acetaminofenului la adulți este de 325 mg până la 650 mg la fiecare 4 până la 6 ore, după cum este necesar pentru tratamentul durerii ușoare. Deși se pot administra 1000 mg de până la patru ori pe zi, este important să nu se depășească 1000 mg per doză sau 4000 mg într-o perioadă de 24

⊲ CONTINUING EDUCATION

Tabelul 1

Problemele abordate de comitetul consultativ pentru analgezice FDA în privința toxicității acetaminofenului. ÎNTREBARE

APROBAT?

Reducerea dozelor actuale la produsele OTC: doza zilnică totală maximă, doza singulară maximă la adulți, puterea maximă?

- doza maximă pe zi: sub 4 grame, cantitatea exactă nespecificată - doza singulară maximă: 650 mg (2x325 mg)

Aprobat

Dacă problema de mai sus este aprobată, tableta cu 500 mg, doza de 1000 mg sau dozarea de 4 grame pe zi ar trebui să fie doar cu prescripție medicală?

- Doza maximă de 500 mg x 2 ar trebui să se elibereze doar cu prescripție medicală

Aprobat

Stabilirea limitelor pentru dimensiunea ambalajelor la produsele cu acetaminofen OTC? - Limitele dimensiunii ambalajelor?

Neaprobat

Eliminarea produselor combinate fără prescripție medicală (ex. Nyquil, Dayquil)?

- Să se elimine aceste produse?

Neaprobat

Limitarea formulărilor de lichide la o singură concentrație pentru dozarea pediatrică?

- Recomandați să fie disponibilă doar o singură concentrație de lichid fără prescripție medicală?

Aprobat

Eliminarea produselor combinate cu prescripție (compuși opioide/acetaminofen)?

- Recomandați eliminarea produselor combinate cu prescripție?

Aprobat

Dacă nu se elimină, combinațiile cu prescripție ar trebui să fie comercializate sub formă ambalată în „unități de utilizare” sau cu etichete adiționale de avertizare?

- Recomandați ambalare sub forma „unităților de utilizare”?

- Recomandați avertizările etichetate pe cutii?

Aprobat

ore. O declarație a Camerei Delegaților Asociației Dentare Americane (American Dental Association, ADA) afirmă că „Stomatologii ar trebui să ia în considerare medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs) ca terapie de primă linie pentru gestionarea durerii acute, iar pentru situațiile în care doar NSAIDs nu sunt eficiente, se recomandă combinarea unui NSAIDs cu acetaminofen.” Declarația se aliniază îndeaproape cu mnemonicul de prescriere „2-4-24” publicat pentru prima dată în 2010 pentru a ajuta medicii să-și amintească rețeta de elecție pentru durerea orofacială acută postoperatorie. Acest mnemonic se referă la o combinație de acetaminofen 650 mg până la 1000 mg cu ibuprofen 600 mg care se administrează la fiecare 6 ore timp de 24 ore: „două medicamente, în patru prize, timp de 24 ore”. O publicație mai recentă sugerează

în continuare că nivelul de durere anticipat pentru pacient poate ajuta, de asemenea, la determinarea celui mai bun regim postoperator de prescriere a analgezicelor.

mult doza maximă recomandată de acetaminofen, despre care se știe că are implicații grave asupra sănătății, inclusiv potențiala toxicitate hepatică și mortalitate.

Deși Advil Dual Action® poate părea o strategie ideală de analgezie postoperatorie pentru a îmbunătăți complianța pacientului prin reducerea la minim a sarcinii potențiale de tablete pentru pacient, pot exista deficiențe legate de acest produs combinat de luat în considerare.

Cel mai important, dozele țintă ale strategiei „2-4-24” (acetaminofen 650 mg și ibuprofen 600 mg per doză) sunt imposibil de atins atunci când se utilizează comprimatele cu doză fixă de Advil Dual Action® (acetaminofen 250 mg și ibuprofen 125 mg per doză). În al doilea rând, dacă pacienții încearcă să egaleze doza analgezică optimă de ibuprofen 600 mg folosind acest medicament OTC pentru durere, ei vor depăși cu

METABOLISM, TOXICITATE Acetaminofenul are un timp de înjumătățire prin eliminare de 2 până la 3 ore la pacienții adulți sănătoși și este excretat pe cale renală ca metabolit sulfatic (25% până la 35%) și conjugat glucuronidic (40% până la 65%); mai puțin de 5% este excretat ca medicament nemodificat. Acetaminofenul este metabolizat în ficat prin trei căi separate: glucuronidare, sulfatare și oxidare a citocromului P450 (CYP450) (fig. 1). Glucuronidarea și sulfatarea sunt căile principale de metabolism în detoxifierea și eliminarea medicamentului din organism, în timp ce o cantitate mică de acetaminofen suferă un metabolism oxidativ realizat de către izoactualităţi stomatologice 25

DRUG SAFETY ⊲

Tabelul 2

Exemple de produse combinate acetaminofen/opioide înainte și după decizia FDA de a limita cantitatea acetaminofenului în aceste produse la 325 mg per unitate.

NUME PRODUS

CANTITATEA ACETAMINOFENULUI PER UNITATE ÎNAINTE DE 2011

CANTITATEA ACETAMINOFENULUI PER UNITATE DUPĂ 2011

Tylenol® Regular Strength

325 mg

325 mg

Tylenol® Extra Strength

500 mg

500 mg

Vicodin®

500 mg / 750 mg

325 mg

Lortab®

500 mg

325 mg

Lorcet®

650 mg

325 mg

Percocet®

325 mg / 500 mg

325 mg

Tylenol # 3

300 mg

300 mg

enzima CYP2E1, creând metabolitul hepatotoxic, N-acetil-p-benzochinonimină (N-acetyl-p-benzoquinoneimine, NAPQI). NAPQI este rapid conjugat cu glutation pentru a forma metaboliți inerți atunci când acetaminofenul este administrat în doze terapeutice. Dozele terapeutice repetate sau dozele supraterapeutice de acetaminofen, postul și alcoolismul pot epuiza rezervele de glutation, ducând la hepatotoxicitate din cauza concentraţiilor crescute de NAPQI în sânge.

xicității induse de acetaminofen includ dureri abdominale, stare generală de rău, greață/vărsături și anorexie, care pot evolua către semne mai severe, cum ar fi icterul, encefalopatia hepatică și necroza hepatică.

din medicamentele combinate.

REGLEMENTĂRI Efectele hepatotoxice ale NAPQIs au fost bine documentate și, atât în Statele Unite, cât și în Regatul Unit sunt cea mai frecventă cauză a toxicității acetaminofenului care duce la insuficiență hepatică acută. Într-un studiu combinat de 5 ani efectuat în 22 centre medicale de specialitate din SUA, leziunea hepatică indusă de acetaminofen a reprezentat cauza tuturor situațiilor de insuficiență hepatică acută.

Aproape jumătate din cazurile raportate s-a datorat supradozelor neintenționate în care toxicitatea acetaminofenului a apărut ca urmare a supradozajului acut sau a dozării excesive cronice. Simptomele nespecifice timpurii ale hepatoto2 26 6

actualităţi stomatologice / anul 25 / iunie 2023

Între 1998 și 2003, cazurile de insuficiență hepatică acută legate de acetaminofen au crescut de la 28% din toate cazurile de insuficiență hepatică acută din SUA la 51%. Din 2000 până în 2004, 86% din cele 1600 de cazuri de insuficiență hepatică acută din Statele Unite s-au datorat supradozelor neintenționate sau intenționate de acetaminofen.

Dovezile tot mai abundente care corelează insuficiența hepatică acută cu acetaminofenul a determinat FDA să întrunească comitetul consultativ pentru analgezice în 2009 pentru a dezbate șapte întrebări specifice (tabelul 1). Această întâlnire a condus la propunerea unor strategii de reducere a dozei de acetaminofen pentru a scădea morbiditatea și mortalitatea: reducerea dozei unice maxime de la 1000 mg la 650 mg, reducerea dozei maxime zilnice de la 4000 mg la 3250 mg, reclasificarea comprimatelor de 500 mg la statutul de prescripție medicală și eliminarea acetaminofenului eliberat fără prescripție medicală

Până în prezent, FDA a instituit doar una dintre strategiile propuse pentru a ajuta la abordarea unora dintre problemele de siguranță legate de acetaminofen: limitarea cantității de acetaminofen din produsele combinate la 325 mg per capsulă, tabletă sau alte unități de dozare (tabelul 2). În fig. 2 este prezentată o cronologie a tuturor acțiunilor FDA în privința dozării acetaminofenului. În 2021, un grup de experți din Australia, Brazilia, Canada, Europa, Israel, Scoția, Regatul Unit și Statele Unite a publicat o declarație de consens în Nature Reviews Endocrinology, subliniind riscurile potențiale ale consumului de acetaminofen în timpul sarcinii.

Pe baza rezultatelor provenite din 29 studii care investighează utilizarea acetaminofenului, 26 au găsit dovezi cauzale ale malformațiilor congenitale, inclusiv riscuri crescute de apariție a unor tulburări de reproducere, urogenitale și de neurodezvoltare. Aceste efecte sunt dependente de momentul și durata expunerii în raport cu procesele specifice de dezvoltare, precum și de doză. Interesant este că articolul nu solicită interzicerea utilizării acetaminofenului în timpul sarcinii, dar experții îndeamnă atât pacienții,

⊲ CONTINUING EDUCATION

cât și furnizorii de servicii medicale să folosească acetaminofenul cu prudență.

Furnizorilor de asistență orală ar trebui să li se reamintească faptul că NSAIDs, cum ar fi ibuprofenul, precum și aspirina, nu sunt alternative adecvate, deoarece prezintă un risc și mai mare de fetotoxicitate în comparație cu acetaminofenul atunci când sunt administrate în timpul sarcinii. Declarația de consens a inclus, de asemenea, recomandări pentru agențiile de reglementare din SUA (FDA) și europene (Agenția Europeană a Medicamentului) să efectueze noi analize de siguranță ale acetaminofenului și să actualizeze recomandările în consecință.

Recomandările suplimentare pe care furnizorii le pot oferi pacienților pentru a ajuta la menținerea sigură a utilizării paracetamolului sunt următoarele: Pacienții trebuie să cunoască dozajul acetaminofenului din tabletele/ capsulele utilizate. În produsele OTC cu acetaminofen, fiecare pastilă poate conține 325 mg sau 500 mg din ingredientul activ. Este necesară prudență suplimentară atunci când se administrează pastile de 500 mg sau 650 mg.

Pacienții trebuie să se ferească de preparatele „bombă”: medicamente care conțin mai multe ingrediente care includ acetaminofen. Ei ar trebui să revizuiască ingredientele etichetate pentru toate produsele OTC, precum și produsele eliberate pe bază de rețetă (inclusiv remediile și analgezicele pentru tuse, răceală și gripă).

Consumul de alcool ar trebui să fie minim, dacă este posibil chiar deloc.

Studiile arată că persoanele care beau peste trei băuturi alcoolice pe zi și iau acetaminofen au un risc crescut de a dezvolta hepatotoxi-

citate. Consumul de alcool face ca ficatul să transforme mai mult din acetaminofenul ingerat în produse secundare toxice (NAPQI).

Pacientele însărcinate sau care alăptează ar trebui să evite ingerarea oricăror medicamente fără a consulta mai întâi medicul. Tot mai multe cercetări experimentale și epidemiologice sugerează că expunerea prenatală la paracetamol ar putea altera dezvoltarea fătului.

Pacienții ar trebui să-și întrebe medicul sau farmacistul dacă vreunul dintre medicamentele lor ar putea interacționa cu acetaminofenul, deși acest lucru este rar întâlnit.

(Alcoolul este cel mai demn de remarcat.)

Pacienții trebuie să respecte dozele recomandate (în prezent, aceasta ar trebui să fie mai mică de 4000 mg pe zi de acetaminofen din toate sursele și mai puțin pentru persoanele mai mici). Când se administrează paracetamol, să se evite depășirea dozelor recomandate, deoarece majoritatea cazurilor de toxicitate cu acetaminofen sunt neintenționate.

CONCLUZII Anul 2021 a marcat 70 ani de la aprobarea acetaminofenului pentru utilizare în Statele Unite. Continuă să fie o alegere populară pentru tratarea durerii și a febrei, inclusiv pentru populațiile speciale, cum ar fi femeile însărcinate și care alăptează, confruntate cu dureri ușoare și în rândul copiilor cu febră.

Paracetamolul este și un adjuvant important, aprobat de ADA, pentru gestionarea durerilor dentare postoperatorii în combinație cu un NSAIDs, cum ar fi ibuprofenul. În ciuda disponibilității pe scară largă și a utilizării generale în siguranță, toxicitatea acetaminofenului continuă să fie cea mai frecventă cauză a insuficienței hepatice acute

Acetaminofenul este aprobat de FDA.

1955

Laboratoarele McNeil încep să-l comercializeze sub numele de marcă Tylenol® pentru copii.

FDA impune adăugarea informațiilor de supradozaj în prospectul acetaminofenului.

2011

2009

FDA impune producătorilor limitarea dozei la 325 mg per unitate de dozare; FDA confirmă legătura dintre acetaminofen și hepatotoxicitate, impunând adăugarea acestei avertizări în prospect; Producătorii adaugă avertizarea asupra posibilelor reacții alergice în prospectele produselor care conțin acetaminofen.

FDA avertizează asupra posibilelor reacții alergice cutanate rare, dar severe.

2014

1951

2013

FDA anunță intenția de a retrage comercializarea produselor care conțin peste 325 mg acetaminofen.

FDA anunță disponibilitatea studiilor cu privire la consumul de acetaminofen în timpul sarcinii.

2015

Figura 2. Cronologia tuturor acțiunilor FDA implementate în Statele Unite pentru acetaminofen.

ca urmare a dozării excesive cronice sau a supradozajului acut, care în majoritatea cazurilor este neintenționată. De asemenea, noile cercetări epidemiologice și experimentale sugerează că expunerea prenatală la medicament poate modifica dezvoltarea fătului, crescând riscurile unor tulburări de reproducere, urogenitale și de neurodezvoltare.

Publicul larg, precum și toți profesioniștii din domeniul sănătății trebuie să-și amintească de faptul că uneori prea mult dintr-un lucru bun este prea mult. actualităţi stomatologice 27

DRUG SAFETY ⊲

ACETAMINOFEN: PREA MULT DINTR-UN LUCRU BUN?

1. În câte produse diferite este conținut acetaminofenul, o medicație analgezică utilizată pe scară largă și disponibilă fără prescripție medicală? a) cca 50; b) între 50 și 100; c) între 250 și 300; d) peste 600.

2. Administrația Alimentelor și Medicamentelor (FDA) din SUA a emis primul brevet pentru acetaminofen în: a) 1887; b) 1951; c) anii 1870; d) 1983.

3. Se crede că paracetamolul acționează la nivelul sistemului nervos central inhibând: a) oxidarea citocromului P450 (CYP450); b) activitatea ciclooxigenazei centrale (COCS); c) interacțiunea cu macromoleculele celulare; d) conjugarea N-acetil-p-benzochinoniminei (NAPQI).

4. Doza uzuală pentru adulți a acetaminofemului ca tratament pentru ameliorarea durerii ușoare este de: a) 125-250 mg la intervale de 3-4 ore; b) 325-650 mg la intervale de 4-6 ore; c) 700-850 mg la intervale de 4-6 ore; d) 1250 mg de 4 ori pe zi.

5. Mnemonicul „2-4-24” se referă la o combinație de acetaminofen 650-1000 mg și ibuprofen 600 mg administrate la intervale de 6 ore timp de 24 ore, rezultând astfel: a) „două medicamente, în patru doze, timp de 24 ore”; b) „două medicamente, în două doze, timp de 12 ore”; c) „trei medicamente, în șase doze, timp de 24 ore”; d) „patru medicamente, în două doze, timp de 48 ore”.

2 28 8

actualităţi stomatologice / anul 25 / iunie 2023

a

b

c

d

1.

6.

2.

7.

3.

8.

4.

9.

5.

10.

a

b

c

d

CHESTIONAR / nr. 98 / iunie 2023

Chestionar

6. Paracetamolul este metabolizat la nivelul ficatului pe calea: a) glucoronizării; b) sulfatării; c) oxidării CYP450; d) toate cele de mai sus.

7. Dozele repetate terapeutice sau supraterapeutice ale acetaminofenului, alături de post și alcoolism poate epuiza rezervele de glutation, ducând la: a) defecte congenitale; b) hiperlipidemie; c) hepatotoxicitate; d) toate cele de mai sus.

8. Între anii 2000-2004, 86% din cazurile de insuficiență hepatică din Statele Unite s-au produs din cauza: a) supradozelor intenționate de opioide; b) supradozelor neintenționate de ibuprofen; c) supradozării neintenționate sau intenționate de acetaminofen; d) supradozării neintenționate a fenacetinei.

9. Pentru a aborda problemele legate de siguranță, FDA a limitat cantitatea acetaminofenului din produsele combinate la: a) 275 mg per capsulă sau altă formă de prezentare; b) 300 mg per capsulă sau altă formă de prezentare; c) 325 mg per capsulă sau altă formă de prezentare; d) 375 mg per capsulă sau altă formă de prezentare; 10. Pentru menținerea siguranței, pacienții ar trebui să se ferească de produsele „bombă”, care reprezintă medicații ce: a) conțin multiple ingrediente, inclusiv paracetamolul; b) conțin tablete cu 500 mg acetaminofen; c) interacționează cu acetaminofenul; d) includ agenți opioizi.

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

#whdentalwerk video.wh.com

Acum la distribuitorul dvs.

W&H preferat

E vară!

Timp pentru service!

HTP Medical ®

Technology

Products

Str. Soveja, nr. 75, Sector 1 - 012303 București t +40 372 402 702 office@htp.ro www.htp.ro

DISCOUNT

Folosiți acest cupon sau codul de reducere “WHEVARA” și beneficiați de 25% discount la piesele de schimb si manoperă.

Str. Aeroport nr. 90 - 307200 Ghiroda t +40 752 121 772 service@poka-dent.ro www.poka.ro

Str. Iuliu Hatieganu nr. 4 - 400005 Cluj-Napoca t +40 741 277 080 service@medicam3.ro www.medicam3.ro

Oferta este valabilă în perioada 01.07.2023 - 31.08.2023.

High

Str. Oltarului nr 4, Sector 2 - 020765 București t +40 746 288 986 / +40 215 280 321 service@sitea.ro / office@sitea.ro www.sitea.ro

CLINICAL TECHNIQUE ⊲

Techniques for Preserving Pulp Vitality in an Asymptomatic Deep Carious Lesion: A Clinical Case Study by Sue Chhay, DDS, MAGD; and Christine Nguyen. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 43(8) September 2022. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Tehnica menținerii vitalității pulpare în carii profunde asimptomatice

⊲ PULP VITALITY PRESERVATION

Despre autori:

Sue Chhay, DDS, MAGD Clinical Assistant Professor, Department of Cariology and Comprehensive Care, New York University College of Dentistry, New York, New York; Private Practice, Grand Prairie, Texas; Test Constructor Committee Member, Integrated National Board Dental Examination, 2015-present, American Dental Association, Joint Commission on National Dental Examinations Christine Nguyen Second-Year Student, Texas A&M College of Dentistry, Dallas, Texas; Dental Assistant, Grand Prairie, Texas 30

actualităţi stomatologice / anul 25 / iunie 2023

Î

n cazul unei carii profunde la un dinte vital, asimptomatic, trebuie decis între eliminarea cariei până la punctul din proximitatea expunerii pulpare, sau exereza completă a cariei chiar dacă rezultă expunerea pulpară. Dacă o pulpă este expusă și infectată în timpul îndepărtării cariei, aceasta reduce probabilitatea unui rezultat de succes. Prin urmare, în cazul unei carii profunde, scopul ar trebui să fie menținerea vitalității pulpei pentru a reduce nevoia de terapie endodontică sau extracție. În astfel de situații pot fi folosite diverse tehnici pentru a păstra

vitalitatea pulpei. S-a constatat că îndepărtarea incompletă și etanșarea ulterioară a dentinei carioase au ca rezultat oprirea procesului la dinții deciduali și permanenți; în plus, îndepărtarea completă a cariilor nu este esențială pentru controlul acestora. Un studiu care a examinat tratamente restauratoare atraumatice în cadrul cărora cele mai profunde carii au fost sigilate cu hidroxid de calciu a demonstrat eficiența acestei atitudini în eliminarea necesității de excavare profundă. Aproximativ 75% dintre bacteriile cultivabile sunt neviabile la o lună după sigilarea cariei reziduale cu hidroxid de calciu, număwww.dentalnews.ro

rul de bacterii scăzând de la 83.687 la 20.859 unități formatoare de colonii per miligram de dentină carioasă.

Hidroxidul de calciu, deși eficient, are dezavantajele sale: dizolvarea sa poate crea un spațiu mort ce poate genera defecte de tunel, asociindu-se cu microscurgeri dacă restaurarea finală nu asigură o etanșare adecvată.

METALOPROTEINAZELE MATRICEALE Bacteriile cariogene eliberează acizi care provoacă demineralizarea smalțului și, de asemenea, duc la eliberarea de enzime microbiene proteolitice derivate din celula gazdă (meloproteinazele matriceale [MMP]) care provoacă degradarea matricei organice dentinare.

Odontoblastele produc MMP, ce pot fi regăsite în salivă și în lichidul crevicular gingival. MMP retențio-

nate în matricea dentinei în timpul dezvoltării dintelui sunt endopeptidaze dependente de calciu și zinc, cunoscute pentru contribuția la descompunerea colagenului în zonele tratate cu acid sau adezivi acizi.

MMP sunt localizate în toată dentina, cu o concentrație mare de-a lungul joncțiunii dentină-smalț ceea ce favorizează propagarea cariilor de-a lungul ei. Când valoarea pH-ului scade sub 4,5 în mediul oral, MMP încep degradarea componentelor matriceale ale structurii dentare.

MMP sunt activate de acidul lactic eliberat de bacteriile prezente în carii și duc la descompunerea matricei colagenice; totuși, atunci când acidul fosforic (agentul de gravare) conține clorură de benzalconiu, activarea MMP-urilor este scăzută. Împiedicarea degradării matricei colagenice este produsă de clorura de benzalconiu, care inhibă

activarea MMP prin reducerea degradării solubilizării colagenului și îmbunătățește interfața de legătură dintre rășină și dentină.

Atât acidul fosforic dentar, cât și adezivii dentari conțin clorură de benzalconiu.Utilizarea acesteia a fost propusă pentru dezinfectarea cavităților preparate înainte de restaurare. După exereza țesuturilor cariate și tratarea cavităților preparate cu dezinfectant pe bază de clorură de benzalconiu, bacteriile nu au fost detectabile pe pereții dentinari și nici nu s-au observat reacții pulpare atunci când restaurările au fost plasate folosind un sistem adeziv fotopolimerizabil constând dintr-un primer autogravant și un agent adeziv. De asemenea, nici sistemele adezive pentru dentină nu au fost afectate de aplicarea clorurii de benzalconiu și gluconat de clorhexidină 2%. actualităţi stomatologice 31

PULP VITALITY PRESERVATION ⊲

Digluconatul de clorhexidină (CHX) este o moleculă amfifilă care se leagă de mai multe proteine printr-un mecanism de chelare a cationilor. CHX apoasă 2% previne o scădere a forței adezive și inhibă activitățile catalitice ale MMP prin chelarea cu ionii Zn2+ și Ca2+ pe situsurile active ale MMP; în plus, când sunt prezente MMP, digluconatul de CHX reduce procentul de degradare a colagenului în dentina demineralizată cu acid fosforic. În plus, hidroxietil-metacrilatul inhibă degradarea colagenului prin adsorbția MMP și facilitează un efect inhibitor prelungit al CHX asupra MMP din dentina demineralizată.

CONSIDERENTE DE ÎNDEPĂRTARE A CARIEI Atunci când este necesar tratamentul unui dinte asimptomatic cu o carie coronară ce a atins cel puțin treimea mijlocie a dentinei, ar trebui luată în considerare îndepărtarea incompletă a cariei. În trecut, deoarece se credea că microorganismele restante sub o restaurare ar putea provoca eșecul acesteia, școlile stomatologice recomandau excavarea totală a țesuturilor cariate, iar dacă aceasta ar fi dus la expunerea pulpei, se recomanda coafajul pulpar direct cu hidroxid de calciu sau acid trioxid mineral.

Totuși, studiile recente au demonstrat că după îndepărtarea completă a cariei și coafajul pulpar direct cu hidroxid de calciu, sunt detectate mai multe bacterii decât în cazul îndepărtării parțiale a țesuturilor carioase și etanșarea dentinei carioase cu un agent adeziv; în plus, determinarea in vivo a constatat că îndepărtarea completă a dentinei cariate nu este necesară atunci când caria este sigilată cu hidroxid de calciu, înregistrându-se niveluri mai 32

actualităţi stomatologice / anul 25 / iunie 2023

scăzute de infecție bacteriană decât prin îndepărtarea completă a cariei.

Alte studii au identificat un număr mai mare de streptococi mutanți și lactobacili în dentina inițială după îndepărtarea parțială a cariilor, decât în urma exerezei complete a țesutului carios; totuși, aceste numere au fost scăzute și reducerea bacteriilor a fost confirmată atunci când dentina carioasă a fost sigilată cu hidroxid de calciu, această procedură permițând pulpei să reacționeze și să formeze dentina terțiară. Constatările de mai sus indică faptul că dentina sigilată este mai puțin infectată decât dentina restantă după îndepărtarea totală a cariei în manieră tradițională.

PREZENTARE DE CAZ O pacientă în vârstă de 11 ani s-a prezentat cu acuza principală care viza „o cavitate la un dinte, dar care nu doare”. Istoricul medical al pacientei era neremarcabil. Examenul intraoral a identificat carii incipiente generalizate pe suprafețele ocluzale ale dinților posteriori.

Deși această constatare a fost considerată tipică pentru vârsta pacientei, primul molar mandibular stâng prezenta o carie coronară activă, extinsă până în treimea apicală a dentinei (fig. 1). Nu exista nicio indicație radiografică a unei leziuni periapicale (fig. 2). Testul de vitalitate a indicat o pulpă vitală normală, iar examenul intraoral a obiectivat absența tractului sinusal (fig. 3). Opțiunile de tratament prezentate părinților au constat în plasarea fie a unui amalgam, fie a unei restaurări compozite; totodată au fost explicate avantajele și dezavantajele coafajului pulpar direct și indirect cu îndepărtarea parțială a cariei.

La câteva luni de la consultație, pacienta s-a prezentat pentru

îndepărtarea parțială a cariei. După semnarea formularului de consimțământ informat, s-a utilizat un sistem automat de monitorizare a semnelor vitale preoperator și la fiecare 30 minute. Pacienta s-a clătit cu 0,12% clorhexidină timp de 60 secunde. Pentru realizarea procedurilor au fost utilizate inhalosedarea cu protoxid de azot și anestezia locală.

S-a plasat o digă pentru izolarea molarului 3.6. Pentru prepararea cavității și îndepărtarea parțială a cariei au fost utilizate freze din carbură (330 și freze rotunde dimensiunile 4 și 6) și un excavator manual.

Adâncimea dentinei infectate a fost măsurată radiografic (pe filmele bitewing) de la foseta ocluzală centrală până la marginea inferioară a cariei. Aceste măsurători au fost reproduse clinic folosind o sondă parodontală în timpul excavației până la punctul de îndepărtare selectivă a cariilor cu scopul de a preveni expunerea pulpei. Îndepărtarea cariei periferice pentru asigurarea unei margini curate de smalț și dentină (fig. 4) a fost verificată cu ajutorul unei sonde și s-a confirmat vizual cu o lupă cu magnificația de 4,5.

Cavitatea preparată a fost gravată cu acid fosforic (37%) plasat inițial pe smalț pentru 10 secunde și apoi pe dentină pentru încă 10 secunde, după care preparația s-a clătit bine cu apă și s-a uscat ușor, fără desicare. Deasupra camerei pulpare s-a plasat o buletă de vată sterilă îmbibată cu clorhexidină 2% timp de 60 secunde, s-a îndepărtat, iar plafonul camerei pulpare s-a uscat cu o nouă buletă de vată sterilă (fig.

5). Pentru etanșarea cariei restante s-a utilizat hidroxid de calciu, plasat cu un instrument adecvat.

A urmat aplicarea unui primer și a unui adeziv și fotopolimerizarea conform instrucțiunilor producătorului. Deasupra hidroxidului de

multiPro SOLUȚII VERSATILE

HIDROCOMPATIBILITATE ȘI TIXOTROPIE

Rev. 2021-11

CONTRAST CROMATIC

elite HD+ O gamă variată și versatilă, care satisface toate necesitățile clinice.

Alături de medicii stomatologi, în fiecare zi, de peste 25 ani.

Elite HD+ oferă o gamă completă de vâscozități pentru diferite indicații clinice și tehnici (în 2 timpi, simultană cu 2 vâscozități sau într-un timp); de asemenea, sunt disponibile diverse tipuri de ambalări compatibile cu orice metodă de amestecare (manuală, semi-automată sau automată) și cu timpi de priză normal sau rapid, pentru a satisface orice preferință.

Greater experience, greater choice.

www.zhermack.com

Este posibil ca unele produse să nu fie disponibile în toate țările. Pentru mai multe informații privind disponibilitatea produselor, vă rugăm să contactați reprezentantul local de vânzări.

Gluten Lactose FREE

PULP VITALITY PRESERVATION ⊲ Figurile: 1, 2. Rx preop bitewing (fig. 1) și panoramică (fig. 2) din decembrie 2016. Caria de la nivelul molarului 3.6. era extinsă în treimea apicală a dentinei; testarea vitalității pulpei a constat în percuție, palpare, verificarea sensibilității și sondare parodontală cu rezultate în limite normale.

DISCUŢII

1

2

calciu s-a aplicat compozit fluid.

Ulterior, s-au plasat incremente de 2 mm dintr-o rășină compozită compactabilă, polimerizate până la umplerea completă a cavității preparate. S-au verificat contactele ocluzale adecvate în poziția centrică și în deplasările excursive.

Două săptămâni mai târziu, pacienta a început un tratament ortodontic amplu, cu durata de 3 ani.

Testele de vitalitate pulpară au fost efectuate la intervale de 6 luni și au confirmat menținerea vitalității pulpare. În momentul îndepărtării 34

actualităţi stomatologice / anul 25 / iunie 2023

benzii ortodontice și a bracketurilor, radiografia bitewing și testul de vitalitate pulpară au fost evaluate cu rezultate pozitive (fig. 6). În decembrie 2020, la 3 ani și 4 luni de la începerea tratamentului ortodontic, s-a realizat o evaluare finală cuprinzând radiografii bitewing (fig. 7), periapicală (fig. 8) și fotografii intraorale (fig. 9, 10). Testele de vitalitate pulpară (percuție, palpare și sensibilitate) și măsurătorile de sondare parodontală s-au încadrat în limite normale. Toate evaluările au indicat absența patologiei apicale.

Când exereza completă a cariei duce la expunerea pulpei, îndepărtarea parțială a țesutului carios poate fi o opțiune terapeutică alternativă. Utilizarea clorurii de benzalconiu (disponibilă în acidul fosforic 37%), clorhexidina 2% și adezivii dentari reduc degradarea (solubilizarea) colagenului cauzată de MMP. Aplicarea acestor materiale combinate cu hidroxidul de calciu inhibă cariile restante, iar cu o restaurare adecvat sigilată se poate menține vitalitatea pulpară.

Un studiu privind dinții supuși coafajului pulpar a constatat rate de succes de 37% și 13% la 5 și, respectiv, 10 ani. O recenzie a literaturii efectuată de autori nu a identificat niciun studiu longitudinal privind îndepărtarea parțială a cariilor atunci când riscul de expunere a pulpei era mare cu posibilitate de terapie endodontică sau extracție.

Când riscul de expunere pulpară este mare, s-a demonstrat că următoarele proceduri produc rezultate promițătoare: îndepărtarea parțială a cariei urmată de dezinfectarea cavității preparate cu soluții care conțin clorură de benzalconiu pentru a dezactiva MMP și apoi izolarea cariei reziduale cu hidroxid de calciu, care este foarte eficient pentru coafajul pulpar, înainte de plasarea restaurării permanente. În cazul acestor proceduri, înainte de îndepărtarea parțială a cariei trebuie confirmate testarea vitalității pulpei și prezența unui dinte sănătos și asimptomatic.

⊲ CLINICAL TECHNIQUE Figurile: 3. Fotografia clinică pre-tratament care nu a obiectivat inflamație sau tract sinusal în zona 3.6.

4. Molarul 3.6. după îndepărtarea parțială a cariei.

4

5. Molarul 3.6. cu buletă de vată umezită cu clorhexidină 2% aplicată deasupra camerei pulpare pentru 60 secunde.

6. Rx bitewing posttratament (martie 2020). Testele au confirmat vitalitatea pulpară.

7. Rx bitewing (decembrie 2020).

Pulpa 3.6. s-a menținut vitală (confirmată prin teste).

3

8. Rx periapicală (decembrie 2020) a indicat lipsa radiotransparenței periapicale.

5

6

9, 10. Aspect clinic (decembrie 2020), vedere bucală (fig.

9) și ocluzală (fig.

10); se remarcă lipsa inflamației sau a unui tract sinusal.

9 7

8

10

actualităţi stomatologice 35

PRACTICAL APPLICATION ⊲

Treatment Options for the Replacement of the Missing Maxillary Lateral Incisor by J. William Robbins, DDS, MA; and Marcela G. Alvarez, DDS, MSD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(9) October 2021. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Opțiuni terapeutice pentru înlocuirea incisivului lateral maxilar absent ⊲ BONDED ZIRCONIA BRIDGE

Despre autori:

William Robbins, DDS, MA Adjunct Clinical Professor, Department of Comprehensive Dentistry, University of Texas Health San Antonio School of Dentistry, San Antonio, Texas; Private Practice, San Antonio, Texas Marcela G. Alvarez, DDS, MSD Private Practice, San Antonio, Texas

Recunoaștere:

Tito Norris, DDS, for the images in fig. 1, 2, and 5 -10; Jason B. Cope, DDS, PhD, for the images in fig. 11-14; LeBeau Dental Laboratory for the case illustrated in fig. 15, 16

I

ncisivul lateral maxilar este al doilea cel mai frecvent dinte lipsă în mod congenital. Se estimează că agenezia acestui dinte survine la 1,5-1,8% din populație. În plus, este unul dintre cel mai frecvent pierduți dinți din cauza traumatismului. Ca urmare, înlocuirea incisivului lateral maxilar lipsă rămâne o provocare persistentă pentru clinicieni. În 2005, Kokich & Kinzer au discutat cele trei opțiuni clasice: substituția canină, implantul și ponticul. Mai recent, au fost descrise două posibilități terapeutice suplimentare: autotransplantul și restaurarea intermediară pe termen lung pe un dispozitiv de ancorare temporară (temporary anchorage device, TAD). Toate aceste opțiuni de tratament se asociază cu riscuri și beneficii intrinseci.

OPȚIUNI DE TRATAMENT Înlocuirea canină

Substituția canină poate fi o alter3 36 6

actualităţi stomatologice / anul 25 / iunie 2023

nativă excelentă pentru înlocuirea incisivului lateral maxilar lipsă (fig. 1, 2). Această opțiune poate fi deosebit de eficientă în cazul în care caninul are o suprafață facială plană, nu este prea lat meziodistal și prezintă o culoare asemănătoare incisivului lateral contralateral. Pacienții cu incisivi laterali lipsă care prezintă proeminență dentoalveolară maxilară și/sau o relație molară Angle clasa II și înghesuire minimă la arcada mandibulară sunt considerați candidați excelenți pentru substituția canină.

Implanturile

Înlocuirea cu un implant a incisivului lateral lipsă a devenit o opțiune terapeutică primară în ultimele două decenii. Avantajele implantului includ longevitatea și capacitatea de a menține lungimea arcadei.

Cu toate acestea, există costuri financiare și riscuri semnificative asociate. În primul rând, în cazurile de agenezie și traumă, țesutul moale www.dentalnews.ro

Primescan Connect™ Pur si simplu genial !

Avantajele unuia dintre cele mai bune scanere intraorale de pe piață sunt acum disponibile într-o configurație cu laptop. Rapid, precis, comod și flexibil

Preț recomandat

19 400* EURO

*preţul include Laptop LENOVO ThinkPad T15g Gen2. Oferta este valabilă până la 30 Iunie 2023.

Pentru informaţii despre ofertă și testare a scanerului în cabinetul dumneavoastră, vă invităm să ne contactaţi Ștefan Tătaru | stefan.tataru@dentsplysirona.com | tel. 0737 028 111 Silviu Micu | silviu.micu@dentsplysirona.com | tel. 0731 339 212

Distribuitori autorizaţi:

01364-ENG-2301 Ulotka Primescan Connect_a4_AD_ro ok varianta pt print actualitati var 2.indd 1

5/25/2023 3:51:01 PM

BONDED ZIRCONIA BRIDGE ⊲ Figurile: 1-2. Edentație frontală – absența dinților nr. 12 și 22 (fig. 1); tratamentul a constat în substituție canină (fig. 2).

1

2

și osul subiacent pot fi adesea inadecvate pentru plasarea implantului, necesitând astfel grefarea de țesut moale și/sau dur. Un al doilea risc este reprezentat de stabilitatea pe termen lung a osului și a țesuturilor moi care acoperă suprafața facială a implantului. Dacă un implant este plasat la un adult tânăr, este rezonabil să presupunem că pacientul poate trăi încă 50-60 ani sau mai mult. Dacă țesutul moale și osul se reduc în această perioadă lungă de timp, pot apărea atât deficiențe funcționale, cât și estetice.

Un studiu a constatat pigmentația albăstruie gingivală la 50% din coroanele cu un singur implant la 4 ani după tratament, din cauza reducerii grosimii osului alveolar facial și a gingiei supraiacente.

Un al treilea risc al folosirii implantului pentru substituția unui incisiv lateral lipsă constă în creșterea verticală continuă a osului alveolar și erupția dinților adiacenți implantului. În mod tradițional, s-a recomandat plasarea în siguranță a unui implant atunci când se confirmă finalizarea creșterii alveolare cu radiografii în serie. Cu toate acestea, numeroase studii pun în discuție această regulă. Bernard și colab. au evaluat modificările verticale ale dinților adiacenți implanturilor la 38

actualităţi stomatologice / anul 25 / iunie 2023

un grup tânăr de pacienți (15,5 până la 21 ani) și în cadrul unui grup matur (40 până la 55 ani), pe o perioadă medie de timp de 4,2 ani. La grupul tânăr, infraocluzia coroanelor implantare a variat între 0,1-1,65 mm, iar la grupul matur între 0,12-1,86 mm. (Un exemplu de infraocluzie survenit în timp la un pacient tânăr cu implant este prezentat în fig. 3, 4.) Pe baza literaturii clasice citate, pare prudent să se întârzie cât mai mult posibil plasarea implanturilor în zonele cu risc ridicat, cum ar fi regiunea incisivilor laterali maxilari, sau să se evite.

Autotransplantul

O metodă mai puțin utilizată, dar foarte eficientă, pentru înlocuirea dinților anteriori pierduți este autotransplantul. O indicație comună pentru autotransplant este substituția unui dinte anterior maxilar absent cu un al doilea premolar mandibular. (Un exemplu de caz este prezentat în fig. 5-10.) Momentul intervenției chirurgicale este esențial. Tratamentul ortodontic trebuie programat astfel încât locul receptor să fie pregătit atunci când dintele donator are o dezvoltare radiculară de două treimi până la trei sferturi. Trebuie făcute măsurători pentru a se asigura că lățimea co-

roanei dintelui donator este comparabilă cu a incisivului contralateral de înlocuit.

Se creează chirurgical o alveolă în locul receptor, iar dintele donator este extras atraumatic; întregul folicul dentar trebuie sa fie intact și nedeteriorat. Dintele donator este plasat în alveola nou creată. Nu trebuie să existe presiune asupra ligamentului parodontal, iar dintele transplantat trebuie să fie în afara ocluziei. Dintele este stabilizat timp de 6 saptamani cu o sârmă ortodontică subțire. Pe măsură ce dintele se maturizează, acesta poate erupe normal; cu toate acestea, în mod frecvent devine necesar tratamentul ortodontic pentru a muta dintele în poziția corectă în vederea restaurării.

Riscurile asociate cu autotransplantul sunt anchiloza, necroza pulpară și resorbția inflamatorie sau de substituție. Cu toate acestea, Andreasen și colab. au raportat că, atunci când este efectuat corect, cu atenție acordată detaliilor, rata de succes a autotransplantului este de peste 90%. O recenzie sistematică recentă a constatat, de asemenea, succesul transplantului dentar cu o perioadă de monitorizare de cel puțin 6 ani.

Autorii recenziei au raportat rate de supraviețuire cuprinse între 75,3% și 91%. Procentul anchilozei a variat de la 4,2% la 18,2%, iar cel de resorbție radiculară între 3% și 10%. Motivele eșecului includ maturizarea dintelui donator, tehnica chirurgicală, inițializarea stabilizării dintelui transplantat și mișcarea ortodontică a dintelui transplantat.

⊲ PRACTICAL APPLICATION Figurile: 3-4. Cazul unei paciente de 20 ani: s-au plasat implanturi în locațiile 12 și 23, cu pontic corespunzător 22 (fig. 3).

O fotografie postoperatorie după 15 ani ilustrează infraocluzia semnificativă a implanturilor comparativ cu dinții naturali.

De asemenea, se remarcă pigmentarea albăstruie a țesutului supraiacentă implanturilor nr. 12 și 23 (fig. 4).

rări pe o perioadă de 5 ani, autorii au raportat dezvoltarea continuă pe verticală a procesului alveolar în locurile edentate.

3

4

Dispozitivele de ancorare temporară (TAD)

O abordare nouă pentru înlocuirea incisivului lateral maxilar constă în utilizarea unui TAD pentru a susține o coroană din compozit sau porțelan. Această tehnică poate oferi un rezultat estetic pe termen scurt sau lung, fiind relativ ieftină.

Cu toate acestea, TAD se integrează în osul alveolar și, teoretic, are potențialul de a împiedica creșterea verticală pe termen lung a alveolei.

Cope și McFadden au publicat un raport de caz cu doi pacienți care au beneficiat de restaurări cu TAD, fiind urmăriți la 99 luni și respectiv,

27 luni. Nu a fost raportat niciun impediment al creșterii verticale în niciunul dintre cazuri. (Un exemplu de caz este prezentat în fig. 11-14.)

Ciarlantini și Melson au raportat o tehnică alternativă menită să evite potențiala complicație de împiedicare a creșterii verticale pe termen lung a alveolei, în care TAD a fost plasat în palat, perpendicular pe procesul alveolar, aproximativ corespunzător treimii coronare a lungimii rădăcinilor dinților adiacenți. Apoi s-a atașat un fir TAD extins peste breșa edentată și, direct intraoral, s-a construit o coroană compozită la capătul firului. În cadrul unei monitorizări a șase restau-

Ponticul

O altă opțiune pentru înlocuirea unui incisiv lateral maxilar lipsă este ponticul. În 1973, Rochette a descris pentru prima dată o șină metalică cimentată adeziv pentru dinții anteriori mandibulari. În 1977, Howe și Denehy au discutat cadrul metalic atașat cu scopul de a înlocui dinții absenți. În 1982, când Livadtitis și Thompson au descris puntea Maryland, utilizarea unui pontic devenise o tehnică bine acceptată.

Atunci când sunt lipite adeziv de smalț, punțile cu substrat metalic ar putea avea rate crescute de succes.

Cu toate acestea, au existat două probleme principale. În primul rând, atunci când este lipit de suprafețele linguale ale dinților bont, substratul metalic ar scădea valoarea dinților de susținere, rezultând o colorare cenușie inestetică a dinților. În al doilea rând, una dintre cele două aripi cimentate în mod obișnuit s-ar deconecta. Puntea ar rămâne pe loc cu o aripă cimentată, dar bontul cu aripa neatașată ar dezvolta adesea carii. Când a survenit această detașare, strategia a constat în îndepărtarea aripii detașate și lăsarea pe loc a punții cu o singură aripă.

Briggs și colab., și Kern și Glaser au fost primii susținători ai tehnicii cu o singură aripă. În timp, a devenit evident faptul că punțile atașate cu o singură aripă au avut mai mult succes decât cele cu două aripi. În actualităţi stomatologice 39

BONDED ZIRCONIA BRIDGE ⊲

2017, Kern și colab. au raportat o rată de supraviețuire de 98,2% pe 108 punți de zirconiu cimentate după o perioadă de 10 ani. Sailer și Hämmerle au obținut un succes similar cu un timp mediu de urmărire de 53 luni. De asemenea, cercetările au arătat că punțile atașate adeziv au avut mai mult succes când tehnica a inclus și o formă de rezistență (caneluri verticale sau cavități).

Pentru a depăși aparența cenușie a dinților stâlpi, s-au propus tehnici care utilizează cadre compozite și din porțelan cu rezistență redusă.

Cu toate acestea, niciuna dintre aceste opțiuni nu a oferit rezistența necesară pentru o longevitate previzibilă. Problema rezistenței la rupere a fost rezolvată odată cu apariția dioxidului de zirconiu, sau zirconia, folosită ca substrat. Când este utilizată pentru punțile cimentate, zirconia oferă estetica porțelanului și rezistența unui substrat metalic.

Inițial, provocarea cu zirconia a fost reprezentată de dezvoltarea unui protocol de cimentare predictibil; în cazul materialelor zirconice actuale, această problemă a fost depășită. În ultimele două decenii, zirconia a devenit un material primar utilizat în protetica fixă. Prima generație de zirconia, 3Y-TZP (3 % mol % zirconiu tetragonal policristalin stabilizat cu ytria), este cea mai puternică, cu o rezistență la încovoiere de 1300-1500 MPa. Cu toate acestea, zirconia este și cea mai opacă. Datorită rezistenței și opacității sale ridicate, servește bine ca și cadru pentru materiale de fațetare mai estetice și pentru restaurările monolitice în zonele orale în care nu este necesară o estetică de nivel înalt. O generație ulterioară de zirconia, 5Y-TZP, este semnificativ mai translucidă, dar mult mai slabă; prin urmare, nu trebuie folosită ca material de cadru pentru punțile adezive.

Dezbaterea în rândul profesioniștilor dentari cu privire la validitatea 40

actualităţi stomatologice / anul 25 / iunie 2023

aderenței la un substrat zirconic persistă. Cu toate acestea, conform unei analize sistematice din 2015, există tehnologia atașării reușite la zirconia. Dioxidul de zirconiu (Y-TZP) este o ceramică nevitroasă care este formată prin sinterizarea directă laolaltă a cristalelor. Nu se poate grava în mod convențional cu acid fluorhidric; de aceea trebuie utilizate alte strategii adezive.

Cimentarea la zirconia necesită doi pași esențiali. Mai întâi, suprafața internă trebuie curățată înainte de adeziune cu un produs special conceput pentru a elimina proteinele de pe această suprafață. Alternativ, suprafața internă contaminată se poate abraza cu particule aeropropulsate utilizându-se oxid de aluminiu de 50 μm, obținându-se concomitent creșterea rugozității, a energiei și umectarea suprafeței. Al doilea pas esențial pentru adeziunea la zirconia constă în utilizarea unui ciment rășinic care încorporează monomerul MDP (10-metacriloiloxidecil dihidrogen fosfat). Acest monomer are două grupări funcționale: o grupare fosforilică bivalentă care se poate absorbi pe zirconia și o grupare metacriloilică ce poate fi copolimerizată cu alți monomeri din adeziv. Această combinație terapeutică s-a dovedit a fi foarte eficientă.

Descris de Blatz și colab., protocolul adeziv al zirconiei a fost rezumat sub forma conceptului APC (A, abraziune cu particule aeropropulsate; P, primer pentru zirconia; C, rășină compozită adezivă).

Contraindicațiile pentru punțile cu o singură aripă includ următoarele: când dinții adiacenți prezintă diasteme, când spațiul edentat este prea mare în comparație cu dintele contralateral care este înlocuit, când bontul propus are o coroană clinică scurtă, atunci când există spațiu inadecvat pentru aripa linguală sau când smalțul de pe versantul oral al dintelui bont este inadecvat, la un pacient cu funcții înalte, fie atunci

când există o supraocluzie adâncă și/sau ocluzie nefavorabilă și, în fine, în cazul unei perioade extinse.

PROCEDURA CLINICĂ PENTRU PUNTEA ADEZIVĂ Există o serie de cerințe pentru a obține o punte adezivă reușită. În primul rând, locul edentat trebuie să aibă aproximativ aceeași lățime ca și dintele contralateral. De asemenea, trebuie să existe țesut moale adecvat pentru a oferi contururi de emergență estetice pentru ponticul ovat. Unii clinicieni ar putea fi îngrijorați de faptul că ponticul ovat nu va menține în mod adecvat țesutul moale și, în timp, se va micșora distanța tisulară față de pontic. Cu toate acestea, țesutul moale sub un pontic ovat s-a dovedit a fi destul de stabil pe termen lung. Un exemplu în acest sens este prezentat în fig. 15. În plus, pentru a realiza o punte adezivă, dintele bont trebuie să fie suficient de mare pentru a oferi 30 mm2 de suprafață de smalț și o înălțime a conectorului de 3 mm.

Aripa din zirconia trebuie să aibă o grosime de cel puțin 0,7 mm pentru a oferi rezistența necesară. În mod ideal, acest spațiu se obține pe cale ortodontică pentru a se asigura că va exista o reducere minimă a smalțului oral. Pentru succes pe termen lung, bontul trebuie să fie atașat la un substrat de smalț.

Apoi, ponticul trebuie să aibă rezistență la deplasarea vestibulară.

Acest lucru se realizează prin adăugarea unei ușoare extensii pe ponticul adiacent unui dinte neatașat; aceasta va preveni deplasarea facială a ponticulului atunci când este încărcat dinspre lingual (fig. 16). Nu ar trebui să existe nicio preparație pe dintele neatașat și nici extensia nu ar trebui să fie cimentată, astfel încât folosirea aței interdentare să fie ușor de realizat. De asemenea, pe bont trebuie să existe o formă de rezistență, care poate fi realizată cel mai bine cu un șanț vertical

BONDED ZIRCONIA BRIDGE ⊲

sau o cavitate situată pe suprafața laterală a bontului, adiacent locului edentat (fig. 17). Nu trebuie să existe contacte excursive pe pontic. În cele din urmă, un protocol adeziv bazat pe dovezi este esențial pentru succesul pe termen lung.

Motivul principal pentru eșecul unei punți adezive de zirconia este dezlipirea. De asemenea, fracturarea

porțelanului survine dacă se folosește zirconia stratificată pe pontic.

Totuși, atunci când sunt respectate instrucțiunile menționate anterior există încă un risc minim de fracturare a substratului. Dacă puntea se dezlipește, se poate reprepara pentru adeziune și nu va fi necesară o altă procedură de laborator consumatoare de timp. Consimțământul

informat ar trebui să includă și posibilitatea detașării punții în viitor.

Pacientul trebuie instruit să recupereze puntea, astfel încât, la nevoie, să se poată recimenta. Pacientului ar trebui să i se ofere totodată un dispozitiv de retenție Essix, astfel încât, și atunci când puntea se detașează, acesta să fie disponibil în scopuri estetice până la reatașare.

5

7

6

8

9

Figurile: 5-10. Cazul unui pacient în vârstă de 13 ani cu incisivul 21 anchilozat posttraumatic (fig. 5). Rx panoramică ilustrează resorbția dintelui nr. 21 și maturarea rădăcinii în proporție de 75% la dintele nr. 35 înainte de autotransplant (fig. 6). S-a efectuat autotransplantul premolarului stâng mandibular 35 în locul incisivului 21 - aspect postoperator la șase săptămâni (fig. 7). La 12 săptămâni postoperator, aspectul adeziunii compozite pe dintele transplantat nr. 35 (fig. 8). Restaurarea finală a dintelui transplantat nr. 35 în poziția dintelui 21 (fig.

9) și zâmbetul pacientului după finalizarea procedurii de autotransplantare (fig. 10).

42

actualităţi stomatologice / anul 25 / iunie 2023

10

⊲ PRACTICAL APPLICATION

12

11

13

14

15

16

Figurile: 11-14. TAD amplasat în poziția 12 (fig. 11); Restaurare compozită pe TAD în locația 12 (fig. 12); Rx TAD în locația 12 (fig. 13); Coroană de porțelan pe TAD în poziția 12 la ședința de control postoperator după 99 luni. Nu a fost evident niciun impediment al creșterii verticale (fig. 14).

Figurile: 15-16. Fotografie la patru ani postoperator ilustrând puntea adezivă din zirconia care înlocuiește dintele nr. 12 (fig.

15). Vedere ocluzală a punții adezive din zirconia care arată o aripă pe bontul canin și o mică extensie anti-rotație de la pontic spre suprafața distolinguală a dintelui nr. 11 (fig. 16).

Figura: 17. Preparația ideală de retenție în formă de cavitate pe mezialul caninului.

Acest articol a prezentat opțiuni de tratament pentru înlocuirea unui incisiv lateral maxilar lipsă. Se poate constitui un caz pentru utilizarea oricăreia dintre aceste opțiuni terapeutice, în funcție de situația clinică.

17 actualităţi stomatologice 43

ESSENTIAL ⊲

Dual-Arch Implant Overdenture Treatment Protocols by Michael D. Scherer, DMD, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 43(2) February 2022. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Protocoale terapeutice cu supraproteze bimaxilare pe implanturi ⊲ OVERDENTURE TREATMENT

Despre autor:

Michael D. Scherer, DMD, MS Assistant Clinical Professor, School of Dentistry, Loma Linda University, Loma Linda, California; Clinical Instructor, University of Nevada Las Vegas, Las Vegas, Nevada; Private Practice limited to Prosthodontics and Implant Dentistry, Sonora, California; Fellow, American College of Prosthodontists

44

actualităţi stomatologice / anul 25 / iunie 2023

D

eși rata edentației a scăzut constant de-a lungul deceniilor începând cu anii 1970, reabilitarea orală completă rămâne un aspect frecvent al practicii clinice.

Tranziția de la dinți naturali la restaurări cu implanturi poate constitui o provocare semnificativă atât pentru clinician, cât și pentru pacient, estetic și funcțional deopotrivă. Cu toate că este dificil de apreciat momentul dentiției eșuate, consensul general susține că dentiția devine terminală atunci când pacientul nu are suficienți dinți pentru a-și menține funcția.

OPȚIUNI DE RESTAURARE TOTALĂ Există mai multe opțiuni terapeutice implantare comune pentru pacienții edentați sau cei cu dentiție terminală. Acestea includ: protezele totale susținute tisular, supraprotezele retenționate pe implanturi, supraprotezele susținute pe implanturi, protezele totale fixe (hibride) și coroanele individuale sau reconstrucția cu proteză parțială fixă.

O evaluare istorică a literaturii de specialitate subliniază succesul obținut atât cu supraprotezarea cu implanturi, cât și cu restaurări fixe de arcade totale atunci când se face www.dentalnews.ro

OVERDENTURE TREATMENT ⊲ Figura: 1. Pozițiile implantare ideale pentru pacienții cu supraprotezare dublă. La arcada maxilară, pozițiile ideale sunt primul molar/al doilea molar, primul/al doilea premolar și incisivii laterali.

La cea mandibulară, pozițiile ideale sunt primii molari și caninii.

1

tranziția de la dinți naturali sau în cazul arcadelor edentate. Pacienții care se prezintă solicitând sau necesitând reabilitare orală completă, fie cu proteze fixe, fie detașabile, au adesea dentiții compromise sau în curs de eșuare. În procesul decizional al pacientului intră în calcul mai mulți factori cu privire la restaurare, dar o întrebare primară generală pe care ar trebui să o formuleze un clinician este dacă pacientul ar fi confortabil cu o dentiție mobilizabilă față de una fixă. Dacă pacientul tolerează opțiunea detașabilă, studiile de urmărire pe termen lung au arătat că satisfacția resimțită cu supraproteze cu implanturi este similară cu cea a restaurărilor fixe.

Pacienții care tind să selecteze restaurări fixe sunt adesea cel mai interesați de capacitatea masticatorie generală, stabilitatea protezei și capacitatea de a mânca alimente mai dure și mai crocante. În schimb, cei înclinați să aleagă protezele mobilizabile sunt interesați de simplitate, estetică, fonetică și ușurință în curățare. Aceste criterii au fost demonstrate în evaluări pe termen lung ale tratamentului cu implanturi.

EVALUAREA TRATAMENTULUI Înainte de inițierea procedurilor chirurgicale sau restauratoare, se 46

actualităţi stomatologice / anul 25 / iunie 2023

impune o evaluare detaliată preoperatorie pentru a determina dacă pacientul cu dentiție terminală este un candidat potrivit pentru tratamentul implantar. La fel de importantă este evaluarea obiectivelor terapeutice ale pacientului. Un diagnostic complet este critic pentru a asigura rezultate optime; pașii incorecți de planificare terapeutică pot duce la un rezultat subideal.

De obicei, pacienții care necesită reabilitare orală completă sunt semnificativ afectați de starea dentiției restante, fiind adesea împovărați de temeri cu privire la extracții și tratamentul restaurator. Așteptările acestora față de tratamentul implantar au fost raportate ca fiind ridicate, majoritatea dorindu-și o soluție funcțională, estetică, nedureroasă, care durează toată viața și cu un cost rezonabil.

De obicei, pacienții aleg restaurarea prin supraproteză implantară datorită obținerii unei îmbunătățiri dramatice a calității vieții la un cost acceptabil. O proteză mandibulară retenționată de implanturi a fost mult timp considerată ca fiind o opțiune sigură și foarte eficientă pe termen lung. În plus, supraproteza cu implant este standardul de îngrijire de primă alegere acceptat în mod obișnuit pentru mandibula edentată, fiind supusă numeroaselor evaluări în privința eficienței sale.

NUMĂRUL ȘI DISTRIBUȚIA IMPLANTURILOR PENTRU SUPRAPROTEZE Utilizarea pașilor secvențiali și logici de diagnosticare și planificare a tratamentului pentru restaurarea cu supraproteză pe implanturi este importantă deoarece îmbunătățește rezultatele terapeutice. Numărul adecvat de implanturi împreună cu poziționarea, angulația și distribuția corectă, precum și sistemul de atașare, sunt factori cheie. Din punct de vedere istoric, mulți autori au susținut conceptul a două implanturi inserate în spațiul interforaminal al mandibulei anterioare ca „standard de facto” în restaurarea cu supraproteze. Deși satisfacția pacienților s-a dovedit a fi pozitivă în cazul supraprotezării cu două implanturi, evaluările suplimentare au indicat că pacienții pot fi la fel și posibil mai mulțumiți de utilizarea implanturilor suplimentare de-a lungul arcadei maxilare sau mandibulare. La maxilar, numărul de implanturi este un aspect important, deoarece mulți pacienți sunt motivați de reducerea acoperirii palatinale a protezei. În situațiile în care pacientul își dorește o proteză cu acoperire minimă, se recomandă tratamentul cu patru până la șase implanturi.

Plasarea implanturilor pentru restaurarea prin supraproteze pe implanturi se bazează adesea pe

⊲ ESSENTIAL

caracteristicile anatomice și pe dovezile anecdotice. Supraproteza mandibulară cu două implanturi a fost folosită în trecut cu implanturile inserate interforaminal în pozițiile aproximative ale caninilor.

Plasarea implantului limitată la această poziție este în mod obișnuit agravată de durata utilizării protezelor, ceea ce duce la o resorbție substanțială a crestei posterioare. În crestele anterioare resorbite, utilizarea implanturilor cu diametru îngust, adică sub 3 mm în diametru, poate fi optimă în comparație cu plasarea implanturilor cu diametru mai mare alături de procedurile de grefare osoasă. În crestele alveolare posterioare unde lățimea osului este mai mare, dar lungimea este adesea limitată, se pot utiliza în mod optim implanturile mai scurte și mai late.

Distribuția și distanța dintre implanturi rămâne un factor important pentru restaurarea prin supraproteze implantare prin prisma mecanismului de retenție: o distanțare mai mare între implanturi are tendința de a spori retenția și stabilitatea protezei. Când există oportunitatea de a plasa implanturi în spatele foramenului mental în cazurile cu 3-4 implanturi, retenția și stabilitatea supraprotezării sunt mult îmbunătățite atunci când acestea sunt inserate distal, corespunzător celui de-al doilea premolar, primului sau celui de-al doilea molar.

Creșterea numărului și a distanței dintre implanturi poate avea un impact clinic atât asupra proprietăților fizice, cum ar fi retenția și stabilitatea, cât și asupra celor non-fizice, precum acceptarea și satisfacția pacientului. Creșterea numărului de implanturi are un impact pozitiv asupra calității vieții și satisfacției pacientului în ceea ce privește atât arcadele maxilare, cât și cele mandibulare. Când se ia în considerare amplasarea a patru până la șase

implanturi, clinicienii le plasează adesea într-o manieră larg distribuită, cu o distanță substanțială între implanturi, pentru a asigura o vascularizare adecvată periimplantară. Poziționarea optimă pentru implanturi la arcada maxilară se face corespunzător primului molar/ al doilea molar, ale primului premolar/al doilea premolar și ale incisivilor laterali; la arcada mandibulară poziţiile implantare ideale sunt cele ale primului molar şi canin (fig. 1).

Pentru a adapta implantul în jurul structurilor critice, cum ar fi sinusurile sau nervul alveolar inferior, implanturile mai scurte cu diametru mai mare sunt optime în crestele maxilare și mandibulare posterioare. În crestele anterioare, unde structurile alveolare prezintă mai puține zone anatomice critice, osul tinde să fie mai îngust și mai dens; de aceea, implanturile mai lungi cu diametre mai înguste sunt considerate optime. Modelele de actualităţi stomatologice 47

OVERDENTURE TREATMENT ⊲

implant care favorizează filetele largi agresive cu componente de comutare a platformei tind să fie preferate în crestele alveolare posterioare maxilare și mandibulare.

Filetele mai înguste și designul mai puțin agresiv tind să fie favorizate la segmentele frontale ale ambelor arcade dentare.

Prin metoda supraprotezării cu patru sau mai multe implanturi pe arcadă, clinicienii își mențin capacitatea de a o converti în viitor într-o restaurare fixă. Deși restaurările fixe și mobilizabile pot fi la fel de satisfăcătoare, anxietatea legată de o restaurare detașabilă pot limita dorința pacientului de a trece de la dinți naturali la înlocuitori artificiali. Pe de altă parte, costul și complexitatea chirurgicală a restaurărilor fixe versus o opțiune detașabilă pot împiedica pacienții să aleagă varianta fixă. În situațiile clinice în care pacientul poate fi ambivalent în ceea ce privește alegerea opțiunilor de tratament fixe versus mobilizabile, este convingătoare ideea transformării în viitor a supraprotezelor în restaurări fixe. Astfel, pacienții pot manifesta mai puțină anxietate cu privire la tranziția la implanturi știind că au flexibilitatea și asigurarea opțiunilor secundare fixe disponibile.

RAPORT DE CAZ: tratament cu supraprotezare bimaxilară Un pacient în vârstă de 58 ani s-a prezentat pentru evaluare și reabilitare orală completă. Examenul clinic a obiectivat dentiție restantă bimaxilar cu restaurări compromise (coroane, proteză parțială fixă, obturații). În plus, statusul parodontal era afectat deși beneficiase constant de detartraj și proceduri de planare radiculară (fig. 2). Diagnosticul stabilit a fost de parodontită cronică generalizată moderată până la severă, cu carii minime și fracturi dentare.

48

actualităţi stomatologice / anul 25 / iunie 2023

Îngrijorat de posibilitatea unor multiple intervenții, în special parodontale, pacientul s-a interesat de opțiunea extracției tuturor dinților restanți, urmată de restaurarea cu implanturi în locul unei abordări conservatoare. Pe parcursul a 15 ani, beneficiase de dispensarizare parodontală, cu proceduri periodice de detartraj și planare radiculară, fără îmbunătățiri clinice. De aceea, și-a exprimat interesul pentru un tratament accelerat care să nu impună proceduri parodontale suplimentare.

Din punct de vedere restaurator, acesta solicita o opțiune fixă, nedetașabilă și accesibilă financiar. După ample explicații, pacientului i-au fost prezentate două alternative: restaurări totale hibride bimaxilare, retenționate cu șuruburi (all-on-X) sau supraprotezări bimaxilare, cu patru până la șase implanturi maxilare și două până la patru mandibulare. Deși interesat de prima variantă, costul ridicat al restaurărilor fixe a fost motivul pentru care a ales în final a doua opțiune, a supraprotezelor. S-au discutat de asemenea numărul și topografia implantară: a optat pentru numărul maxim de implanturi considerând flexibilitatea de a-și transforma în viitor supraprotezele în variante fixe, dacă ar dori acest lucru.

S-au înregistrat amprentele (maxilară și mandibulară) cu un scaner optic intraoral. A urmat efectuarea unei serii de fotografii clinice și examenul tomografic computerizat cu fascicul conic (CBCT). Apoi, imaginile CBCT au fost manevrate folosind un software de planificare, iar implanturile au fost plasate virtual, cu distribuție distanțată, pe arcada maxilară - corespunzător pozițiilor dentare 17, 15, 13, 23, 25 – și mandibulară, în locațiile 36, 33, 43 și 46 (fig. 3).

Pacientul a revenit pentru extracții și inserarea planificată a implantu-

rilor. După administrarea anesteziei și extracția tuturor dinților restanți, s-au practicat osteotomiile corespunzătoare viitoarelor locații și s-au inserat implanturile obținându-se stabilitate primară și un cuplu de inserție de minim 30 Ncm. S-a impus grefare osoasă (xenogrefă) după sigilarea implanturilor cu șuruburile de acoperire. Închiderea primară a fost realizată cu suturi resorbabile cromice, iar la final s-au plasat protezele provizorii. Pacientul a fost instruit să mențină o dietă cu alimente moi timp de 2-3 luni, pe parcursul perioadei de osteointegrare.

Pacientul a revenit pentru evaluarea implanturilor în privința integrării și pentru procedurile de expunere a implanturilor. S-a practicat o incizie crestală și s-au plasat bonturi de vindecare; în momentul descoperirii, măsurătorile tisulare au fost practicate de la partea superioară a platformei implantului până la porțiunea superioară a țesuturilor.

Două săptămâni mai târziu, pacientul a fost programat pentru fixarea bonturilor din supraproteze la profunzimi tisulare corespunzătoare adâncimii măsurate (fig. 4, 5). S-a verificat adaptarea completă a bonturilor la implanturi, confirmată prin radiografie panoramică (fig. 6). Apoi, bonturile au fost strânse la valorile cuplului recomandate de producător, iar atașamentele protezelor au fost plasate deasupra fiecărui bont (fig. 7). Scanările optice ale ambelor arcade au fost efectuate folosindu-se scanerul intraoral. Protezele existente ale pacientului au fost eliberate și recăptușite cu un material moale pe bază de silicon. Suprafețele interne și detaliile protezelor maxilare și mandibulare au fost scanate optic folosindu-se scanerul intraoral.

Fișierele de scanare optică au fost importate într-un software de planificare al laboratorului și au fost proiectate cadrele pentru supraproteze (fig. 8). Modelele cadrelor au fost trimise pentru imprimarea 3D

pgrade oxasil® When something excellent becomes even better.

Acest nou material de amprentare iese în evidență în orice competiție.

» Silicon de condensare ce prezintă o prepolimerizare înainte de amestec oferind un efect "snap-set" similar siliconilor de adiție

» garantând un timp de amestec și de lucru fără prepolimerizare » reproducere precisă a celor mai fine detalii » stabilitate dimensională pe termen lung.

Giving a hand to oral health.

Dr. Claudiu Eremia – Country Manager Kulzer Romania Str. Academiei nr. 2, et. 2, apt. 10, sector 3, RO-030012, BUCUREŞTI; Tel: 021.314.41.79, E-mail:info-romania@kulzer-dental.com

www.mykulzer.ro | facebook.com/kulzerromania

OVERDENTURE TREATMENT ⊲

în crom-cobalt. Folosindu-se protezele provizorii existente ca ghid, dinții protezelor au fost plasați pe cadrele finalizate și au fost evaluați cu aprobarea pacientului în privința esteticii (fig. 9). Protezele au fost finalizate folosindu-se tehnici convenționale de prelucrare a acrilatului. În cadrul ședinței de inserție a protezelor finale, retențiile au fost atașate la partea superioară a fiecărui bont, iar rășina compozită a fost plasată în lăcașuri (fig. 10).

După inserția protezelor pe crestele edentate, retențiile au fost atașate de proteze intraoral. După polimerizarea completă, s-au îndepărtat inserțiile de prelucrare, iar în retențiile din interiorul protezei s-au plasat inserțiile din nailon de

rezistență medie (fig. 11). Pacientului i s-au oferit instrucțiuni privind introducerea și scoaterea protezelor, acesta fiind mulțumit de estetica, încadrarea și forma restaurărilor (fig. 12).

Pacientul a revenit la control, raportând confort general, inserție și îndepărtare facilă și satisfacție față de stabilitatea protezelor în masticație și fonație. La aproximativ 1 an de la plasarea protezelor, în cadrul ședinței de monitorizare, pacientul s-a declarat foarte mulțumit de confortul oferit prin supraproteze și nu-și mai dorea deocamdată să treacă la o proteză fixă; se bucura că avea încontinuare flexibilitatea de a trece la o proteză fixă în viitor, dacă ar fi dorit să facă acest lucru.

Reconstrucția arcadelor totale cu supraproteze pe implanturi este un tratament previzibil pentru succesul pe termen lung la pacienții care se simt confortabil cu protezele mobilizabile. În cazul descris, deținerea siguranței că poate trece de la o restaurare detașabilă la una fixă a constituit un motiv principal pentru ca pacientul să continue tratamentul stomatologic. Având numeroase implanturi plasate într-o distribuție larg distanțată, pacientul a reușit să dobândească o proteză mobilizabilă stabilă, care va putea susține și o proteză fixă în viitor.

RAPORT DE CAZ: Figurile: 2. Pacientul a prezentat o dentiție defectuoasă din cauza bolii parodontale extinse, fiind interesat de reabilitare orală completă cu implanturi.

3. După efectuarea unei scanări CBCT, implanturile virtuale au fost plasate în poziții larg distribuite pe arcada maxilară (șase implanturi) și cea mandibulară (patru implanturi).

4. S-au plasat bonturile pentru supraproteza maxilară.

5. S-au plasat bonturile aferente supraprotezei mandibulare.

6. Rx panoramică a confirmat adaptarea completă a bonturilor la implanturi înainte de strângerea bonturilor.

2

7. Atașamentele pentru proteze au fost plasate pe fiecare bont și s-au scanat optic intraoral.

8. Cadrele pentru supraproteza maxilară (stânga) și mandibulară (dreapta) au fost proiectate folosindu-se un software de laborator. Design-urile cadrului au fost imprimate 3D folosindu-se aliaj crom-cobalt.

9. Supraprotezele complete cu utilizarea rășinii și a dinților acrilici.

10. Pe fiecare bont au fost plasate sistemele de atașament al protezei. Rășina compozită a fost introdusă în fiecare locaș pregătit în interiorul protezelor; apoi, proteza a fost plasată pe creasta edentată. După polimerizarea completă, protezele s-au îndepărtat.

11. Inserțiile de prelucrare au fost înlocuite cu cele definitive din nailon.

3 50

actualităţi stomatologice / anul 25 / iunie 2023

12. La o ședință ulterioară de monitorizare programată după 2 săptămâni, pacientul a indicat că este mulțumit de estetică, adaptare, funcție și inserarea/scoaterea protezelor.

6 4

7

5

9

10

8

11

12 actualităţi stomatologice 51

CASE REPORT ⊲

The Importance of Cone-Beam Computed Tomography in Endodontic Treatment of a Mandibular Premolar With Atypical Anatomy: A Case Report by Natália Gomes de Oliveira, DDS, MSc, PhD; Pâmella Recco Álvares, DDS, MSc, PhD; Casimiro Ricardo Oliveira Passos, DDS; Sandra Maria Alves Sayão Maia, DDS, MSc, PhD; Marianne de Vasconcelos Carvalho, DDS, MSc, PhD; and Paulo Maurício Reis de Melo Júnior, DDS, MSc, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 43(8) September 2022. ©2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved.

Reprinted with permission of the publishers.

Importanța CBCT în tratamentul endodontic al unui premolar cu anatomie atipică ⊲ ATYPICAL PREMOLAR ANATOMY Despre autori:

DENTISTRY SCHOOL, UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO (UPE), RECIFE, PERNAMBUCO, BRAZIL: Natália Gomes de Oliveira, DDS, MSc, PhD, PhD in Dentistry Pâmella Recco Álvares, DDS, MSc, PhD, PhD in Dentistry Sandra Maria Alves Sayão Maia, DDS, MSc, PhD, Adjunct Professor Marianne de Vasconcelos Carvalho, DDS, MSc, PhD, Associate Professor Paulo Maurício Reis de Melo Júnior, DDS, MSc, PhD, Adjunct Professor BRAZILIAN DENTAL ASSOCIATION, RECIFE, PERNAMBUCO, BRAZIL: Casimiro Ricardo Oliveira Passos, DDS Specialist in Endodontics 52

actualităţi stomatologice / anul 25 / iunie 2023

P

remolarii mandibulari sunt frecvent descriși ca având rădăcină unică și un singur canal radicular larg în direcție vestibulo-orală. Cu toate acestea, variații anatomice incluzând prezența a două, trei sau patru canale, precum și o configurație în formă de C pot fi identificate la nivelul sistemului canalicular al acestor dinți (root canal system, RCS).

Canalul în formă de C are o secțiune transversală similară ca aspect cu litera „C” și principala sa caracteristică anatomică este prezența unuia sau mai multor istmuri, care leagă canalele individuale. Această configurație se găsește de obicei la

molarii secunzi mandibulari. Cu toate acestea, se poate manifesta și la primii molari și premolarii mandibulari, precum și la molarii maxilari și incisivii laterali, dar cu o prevalență scăzută. Această complexitate morfologică creează provocări în ceea ce privește procedurile pentru prepararea chimico-mecanică și obturarea RCS, cu o amenințare pentru prognosticul tratamentului endodontic.

Cunoașterea aprofundată și capacitatea de a detecta în mod adecvat anatomia RCS și variațiile sale în morfologie înainte de a începe tratamentul endodontic va crește șansele unei proceduri reușite. www.dentalnews.ro

ATYPICAL PREMOLAR ANATOMY ⊲

Tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT) a fost utilizată pe scară largă pentru investigarea anatomiei într-o manieră mai detaliată și tridimensională, permițând astfel o mai bună predictibilitate a tratamentului. Așadar, obiectivul prezentului studiu de caz este acela de a prezenta tratamentul endodontic al unui premolar mandibular cu o configurație în formă de C pe baza utilizării a CBCT ca ajutor diagnostic valoros și facilitator al planificării tratamentului.

RAPORT DE CAZ O pacientă în vârstă de 14 ani a fost îndrumată la clinica de specialitate endodontică din cadrul Dentistry College of Recife din Brazilia pentru tratamentul endodontic al primului premolar mandibular stâng. În timpul anamnezei, pacienta a raportat un istoric de simptome dureroase la dintele menționat.

Examenul clinic a evidențiat răspunsuri negative la testele termice de stimulare la rece, percuție, palpare și testarea mobilității.

La examenul radiografic periapical s-a verificat prezenţa unei imagini radiotransparente, sugestive pentru o leziune periapicală, iar dintele în cauză s-a asociat cu o anatomie atipică (fig. 1). A urmat apoi o scanare CBCT pentru a obține un diagnostic mai aprofundat și mai precis ce a demonstrat prezenţa unui canal în forma literei „C” (fig.

2-4). S-a stabilit diagnosticul de parodontită apicală asimptomatică iar tratamentul endodontic urma a fi efectuat în două ședințe.

Prima ședință După administrarea anesteziei (2% mepivacaină cu adrenalină 1:100.000) și izolarea absolută a dintelui, s-a practicat decontaminarea barierei de cauciuc cu tifon 54

actualităţi stomatologice / anul 25 / iunie 2023

steril și hipoclorit de sodiu 2,5%.

S-a perfecționat accesul coronar cu o freză sferică diamantată #1014, compatibilă cu diametrul camerei pulpare și s-a folosit o freză de deschidere pentru a finaliza preparația.

A urmat pregătirea chimico-mecanică, începând cu un ac manual #10 pentru a explora canalul radicular, iar ulterior s-a continuat cu un sistem de ace rotative, 25.08, 30.05 și 35.05, conform instrucțiunilor producătorului. Soluția chimică utilizată a fost hipocloritul de sodiu 2,5%. Lungimea de lucru s-a măsurat electronic folosindu-se un localizator de apex. După preparația apicală, s-au folosit 5 ml de soluție 17% EDTA (acid etilendiamin tetraacetic) pentru a îndepărta stratul de smear layer, cu o agitare prealabilă timp de 1 minut (3 x 20 secunde) cu un dispozitiv special destinat. Ulterior, s-au aplicat 5 ml de soluție salină 0,9%. S-a obturat cu medicație pe bază de hidroxid de calciu pentru o perioadă de 15 zile.

A doua ședință și monitorizarea S-a îndepărtat hidroxidul de calciu folosindu-se hipoclorit de sodiu 2,5%, soluție salină 0,9% și EDTA 17%. Obturația de canal s-a realizat prin tehnica condensării laterale cu ciment pe bază de oxid de zinc și eugenol. Sigilarea coronară a fost efectuată cu rășină compozită, iar pacienta a fost trimisă pentru restaurare definitivă (fig. 5).

Urmărirea clinică și radiografică a fost efectuată la 6 luni și 1 an de la finalizarea tratamentului endodontic (fig. 6, 7). La 1 an post-tratament, s-a verificat absența simptomelor dureroase, a edemului și fistulizării, alături de reducerea radiotransparenței care sugera o leziune periapicală.

DISCUȚII Unele studii care utilizează CBCT au raportat prezența morfologiei sub forma literei C la premolarii mandibulari variind între 1,1% și 2,3%. Cel mai dominant tip de configurație constatat a fost C2, conform clasificării propuse de Fan și colab, care manifestă forma canalului asemănătoare unui semicolon, rezultând din întreruperea conturului literei „C”. Totuși, în studiul de față, configurația găsită a fost C1, adică un canal neîntrerupt fără separare sau divizare.

Etiologia canalului în formă de C poate fi legată de eșecul fuzionării tecii epiteliale Hertwig pe suprafața linguală sau bucală a rădăcinii.

Tratamentul nechirurgical al sistemului canalicular radicular al dinților cu variații anatomice devine mai dificil din cauza dificultăților asociate cu dezinfecția și debridarea, care ar putea duce la dezvoltarea și/sau menținerea patologiilor periradiculare.

Neregularități complexe la nivel apical care pot adăposti resturi tisulare, reziduuri infectate și/sau biofilmul sunt adesea raportate în cazul canalelor radiculare în formă de C. Kim și colab. au demonstrat că cea mai frecventă cauză a eșecului tratamentului endodontic al canalelor în formă de C a constat în prezența unui canal cu infiltrații și a unui istm. În acest context, este esenţială introducerea mijloacelor de intensificare a acţiunii substanţelor chimice.

Astfel, în cazul de față, au fost utilizate 2,5% hipoclorit de sodiu și 17% EDTA datorită proprietăților antimicrobiene și de dizolvare tisulară (organice și anorganice) asociate cu mediul de activare prin utilizarea unui dispozitiv „easy clean”, care este un dispozitiv din plastic, 25.04 cu secțiune

VDW.ROTATE™

Ac din NiTi pentru canalul radicular

VERSATILITATE VDW.ROTATE™ include o secvență de bază intuitivă cu 3 ace, plus o gamă largă de ace mai mari, cu conuri din hârtie și obturatoare corespunzătoare pentru diferite cazuri clinice.

RESPECTĂ ANATOMIA NATURALĂ A CANALULUI Instrumentele vor urma cu ușurință anatomia naturală a canalului datorită tratamentului termic specific care face acul mai flexibil, fără a-i compromite eficiența de tăiere.*

ÎNDEPĂRTAREA EFICIENTĂ A REZIDUURILOR Secțiunea transversală în formă de S adaptată oferă mai mult spațiu pentru îndepărtarea reziduurilor și oferă control asupra instrumentului pentru o preparare rapidă, temeinică și sigură.*, **

Be virtuoso!

Get in the swing!

Set the beat!

*compared to other VDW continuous rotary instruments **compared to a centred rotary cross section

T +40 21 308 57 51 comenzi@dentstore.ro www.dentstore.ro

vdw-dental.com T +40 755 142 142 mail@ddi.ro www.ddi.ro

T +40 722 248 801 / +40 730 110 786 office@plurifarmdent.ro www.plurifarmdent.ro

ATYPICAL PREMOLAR ANATOMY ⊲

transversală în formă de aripă.

Principiul său de bază este agitarea mecanică a substanței chimice, favorizând curățarea pereților canalului prin îndepărtarea resturilor care au aderat de pereții interni ai RCS. Acest mijloc de activare are un cost mai accesibil în comparație cu inserțiile ultrasonice, printre alte metode, oferind avantaje similare.

Două grupuri de autori (Rodrigues și colab.; Sousa și colab.) au evaluat nivelul de curățare a peretelui canalului după utilizarea irigației cu ultrasunete pasive și a sistemelor de agitare ușoară în timpul retratamentului endodontic al canalelor obturate, demonstrând o eficiență similară pentru îndepărtarea materialului de obturație rezidual.

Potrivit lui Patel și colab, evaluarea tridimensională a dinților și a structurilor adiacente pe baza utilizării CBCT este recomandată pentru diagnosticul și/sau tratamentul complexităților anatomice. Limitările radiografiei convenționale sunt bine stabilite, precum restricțiile de vizualizare în doar două dimensiuni, mascarea zonelor de interes și distorsiunile imaginilor. Aceste neajunsuri se reflectă în diagnostice inexacte ale modificărilor morfologice, restrângând alegerea planifică-

rii tratamentului. În consecință, este esențială utilizarea CBCT, deoarece vizualizarea superioară a anatomiei interne și externe, precum și perceperea configurației canalului „C” în trei dimensiuni a crescut predictibilitatea tratamentului.

5

1

2

6

3

4

7

Figurile: 1. Rx periapicală inițială a indicat o anatomie atipică a primului premolar mandibular stâng.

56

În cazul prezentat a fost necesară utilizarea medicamentelor cu hidroxid de calciu în interiorul canalului pentru a crește eficacitatea dezinfectării RCS.

actualităţi stomatologice / anul 25 / iunie 2023

2-4. Anatomia atipică este confirmată prin examenul CBCT: secțiune coronară (fig. 2), sagitală (fig. 3) și axială care obiectivează prezența unui canal în formă de C (fig. 4).

5-7. Rx periapicală imediat după tratamentul endodontic (fig. 5); la ședința de control după 6 luni (fig. 6); la 1 an postintervențional demonstrând regresia leziunii periapicale (fig. 7).

ADVERTORIAL ⊲

Oportunitate unică pentru un sediu reprezentativ de clinică în inima Micului Paris B de la BELLE ÉPOQUE: Casa-Monument BEDIȚEANU, București Aveți ocazia unei investiții imobiliare de excepție, o proprietate care se pretează pentru un sediu de clinică cu personalitate sau altă inițiativă antreprenorială similară, cu un return of investment rapid – localizată într-una dintre cele mai reprezentative zone cu ștaif ale “Micului Paris”, ce păstrează șarmul Bucureștiului de altădată și prin încadrarea sa în aria de protecție arhitecturală și culturală.

Casa-monument Gh. Bedițeanu este situată la doar câteva minute de Piața Universității, pe strada Plantelor, o stradă patriarhală, într-un cartier unic, cu ceainării și cafenele, restaurante, galerii de artă, școli, grădinițe, teatre de buzunar, o celebră piață și mici magazine de cartier.

Aici, în inima Bucureștiului burghez, se preconizează un proiect administrativ impresionant de regenerare urbană și de punere în valoare a elementelor de patrimoniu, finanțat de Banca Mondială.

Construcția este amplasată pe un teren de 329 mp, cu amplă deschidere la stradă (15,5 m), dintre care 161 mp curte liberă, amprenta casei fiind de 168 mp. Suprafața utilă este de cca 365 mp, la care se adaugă podul de 50 mp. Are două intrări principale și una de serviciu. Elementele originale sunt bine conservate: sobe vieneze de sec. XIX, stucaturi, lambriuri, mozaicuri, glasswand de cristal, etc.

• Parterul este impozant (150 mp, înălțime 4 m) cu un hol generos, en-suite, din care se deschid cinci camere; • Etajul luminos, (145 mp) este un open-space amplu, cu două camere legate prin holuri generoase, o chicinetă, două grupuri sanitare, luminatoare mari, acționate electric; • Demisolul din zidărie de cărămidă aparentă (65 mp, înălțime 3 m), cu aport de lumină naturală și aerisire, are cinci încăperi și un grup sanitar; • Buncărul se regăsește sub demisol și are o multitudine de funcționalități; ușile de oțel blindat originale și safe-ul primului proprietar sunt alte puncte de atracție ale acestei case unice.

Clădirea este excelent conservată și dotată cu centrală termică, aer condiționat, sistem de supraveghere video, poartă cu video-interfon și deschidere prin telecomandă. În plus, funcționează sistemul de aerisire inițial cu coloane de ventilație care leagă toate nivelurile construcției.

Pentru mai multe informații, contactați direct proprietarul:

luciang@me.com Scanați QR code-ul alăturat pentru a vizualiza prezentarea video.

actualităţi stomatologice 57

KOIS CENTER CASE ⊲

A Multidisciplinary Approach to Conservatively Treat a Worn Dentition by John Scalas, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 43(2) February 2022. ©2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

O abordare multidisciplinară pentru tratarea conservatoare a unei dentiții uzate ⊲ DENTAL WEAR TRATAMENT Despre autor: John Scalas, DDS

Private Practice, Cypress, California Recunoaștere: Susan A. Sheets, DDS, Kois Center Editor-in-Chief, for her help in writing this article

M

ulți pacienți se prezintă în cabinet solicitând crearea unui aspect mai tineresc al zâmbetului, cauza fiind adesea reprezentată de uzura prematură a dinților care apar scurtați și cu margini neuniforme. În aceste cazuri, un plan de tratament predictibil impune stabilirea etiologiei, ceea ce va ajuta, la stabilitatea terapiei în timp. În scenariul clinic prezentat în acest articol, medicul a trebuit să stabilească dacă uzura dentară moderată era cauzată de un model masticator prin fricțiune, un tipar restrâns, o disfuncție sau parafuncție. Rezultatele diagnostice au condus la alegerea unui plan de tratament conservator.

PREZENTAREA CAZULUI CLINIC O pacientă în vârstă de 35 ani și-a exprimat interesul pentru îmbunătățirea aspectului dinților frontali, care prezentau o uzură considerabilă și contur neuniform (fig. 1-3).

Hipertensiunea arterială notată 58

actualităţi stomatologice / anul 25 / iunie 2023

din antecedentele medicale, deși echilibrată medicamentuos, încadra pacienta în clasa a II-a de risc ASA (American Society of Anesthesiologists, ASA). Istoricul stomatologic includea restaurări, lipsa molarilor de minte (extrași în adolescență) și tratament ortodontic efectuat în timpul copilăriei (fig. 4).

Principala preocupare actuală era legată de aspectul inestetic al marginilor scurtate și neuniforme ale segmentului frontal superior anterior (de la 13 la 23) care se deteriorase progresiv pe parcursul ultimilor 5 ani, alături de aspectul recent inflamat al gingiei aferente (fig. 5). În plus, aceasta acuza imposibilitatea identificării unei poziții ocluzale repetabile.

DIAGNOSTIC, EVALUAREA RISCURILOR ȘI PROGNOSTICUL Parodontal Examenul clinic și radiografic a evidențiat sângerare la sondare în www.dentalnews.ro

Perechea perfectă

Initial™ LiSi Block și G-CEM ONE™

GC EUROPE N.V. info.romania@gc.dental https://europe.gc.dental/ro-RO

DENTAL WEAR TRATAMENT ⊲

toate cele patru cadrane, adâncimi de sondare de 2-4 mm și înălțimi osoase situate în general la 3 mm de la joncțiunea smalț-cement. Nu exista o mobilitate apreciabilă. S-a observat o pierdere generalizată orizontală a atașamentului de 1-2 mm împreună cu inflamație gingivală moderată la dinții nr. 13 până la 23. Prin urmare, s-a clasificat ca fiind stadiul II, gradul B, conform AAP (American Academy of Periodontology, AAP). Pacienta se prezenta în mod constant la tratamente de întreținere la intervale de 6 luni încă din copilărie, dar în ultimele luni solicitările familiale și profesionale au interferat atât cu vizitele de control, cât și cu regimul de îngrijire la domiciliu.

Risc: moderat; Prognostic: acceptabil.

Biomecanic Dinții nr. 13 până la 23, și 33 până la 43 manifestau uzură moderată.

Primii molari mandibulari erau restaurați cu acoperire totală, cu un risc crescut pentru tratament endodontic ulterior. Molarii secunzi mandibulari prezentau restaurări compozite ocluzale. La nivelul incisivilor centrali nr. 11 și 21 se evidențiau abraziuni faciale de etiologie necunoscută. Nu au fost observate carii active.

Risc: moderat; Prognostic: acceptabil.

Funcțional Pacienta a raportat că avea „mai multe mușcături” în istoricul stomatologic. De asemenea, era conștientă că dinții ei „s-au scurtat” în ultimii 5 ani, în schimb nu a declarat simptome de tulburare a articulației temporomandibulare, iar evaluarea clinică nu a evidențiat durere, sensibilitate sau sunete articulare.

Testele de încărcare și imobilitate au fost în limite normale, iar deschiderea maximă era de 54 mm, fără de60

actualităţi stomatologice / anul 25 / iunie 2023

vieri. Palparea musculară a fost de asemenea negativă. S-a stabilit un diagnostic de disfuncție ocluzală.

Risc: moderat; Prognostic: acceptabil.

Dentofacial Pacienta prezenta o dinamică labială elevată, formă festonată normală și simetrie orizontală. În repaus, caninul maxilar drept se extindea cu 1 mm sub buză („plus 1”), în timp ce marginea incizală a caninului stâng era la același nivel cu buza în stare de repaus sau „cuspid zero” (fig. 6). La trecerea de la starea de repaus la un zâmbet Duchenne, buza se deplasa în sus 11 mm rezultând un diagnostic de hipermobilitate a buzei superioare.

Risc: ridicat; Prognostic: fără speranță.

PLANUL DE TRATAMENT Clinicianul a prezentat un plan terapeutic cuprinzător ce includea terapie parodontală, tratament ortodontic și îngrijire restauratoare, obținându-se consimțământul informat. Terapia parodontală a fost recomandată pentru a aborda inflamația gingivală accentuată în absența ședințelor de îngrijire.

Ortodonția urmărea două obiective principale. În primul rând, pentru abordarea problemei funcționale - disfuncția ocluzală - tratamentul ortodontic urmărea crearea de contacte bilaterale, simultane, de presiune egală pe toți dinții posteriori. Disfuncția ocluzală se prezintă adesea cu mai multe zone de uzură, inclusiv pe dinții anteriori și posteriori, și se asociază în mod frecvent cu modele de evitare și obiceiuri orale, cum ar fi ronțăitul creioanelor sau rosul unghiilor. Aceasta trebuie diferențiată de parafuncția adevărată, care se prezintă de obicei cu uzură aplatizată pe toți dinții și este mediată de sistemul nervos central.

Disfuncția ocluzală se diferențiază și mai mult de un tipar masticator restrâns, care implică adesea uzura suprafețelor dinților anteriori maxilari palatinal și mandibulari facial, iar pacientul raportează senzația că are maxilarul „împins înapoi”.

Al doilea obiectiv principal al tratamentului ortodontic a constat în deplasarea dinților frontali, care a fost determinată de nevoile restauratoare în vederea obținerii spațiului adecvat pentru restabilirea formei naturale și a conturului segmentului dentar canin-canin 13 până la 23. Tratamentul restaurator urma să implice fațete conservatoare din porțelan atașat adeziv la smalț pentru a restabili lungimea dentară pierdută și îmbunătățirea zâmbetului pacientei.

FAZELE DE TRATAMENT Parodontal Pacienta a fost supusă la patru ședințe de detartraj și netezire radiculară cu anestezie locală, urmate de o vizită de detartraj fin și lustruire.

După 6 săptămâni, s-a reevaluat sănătatea parodontală: sângerarea și inflamația s-au îmbunătățit foarte mult, iar adâncimea pungilor de la 4 mm s-a redus la 3 mm. Clinicianul a stabilit că un interval de întreținere parodontală de 3 luni ar fi cel mai potrivit pentru a confirma că îngrijirea la domiciliu este adecvată pentru a-și menține sănătatea parodontală îmbunătățită. Scopul pe termen lung era de a reveni la un interval de dispensarizare de 6 luni.

Ortodontic Prin terapia ortodontică, s-a reușit îmbunătățirea relației cuspid/fosă, abordându-se astfel preocuparea pacientei legată de prezența „mai multor mușcături”. De asemenea, medicul ortodont a reușit să creeze spațiu pentru viitoarele fațete prin

⊲ KOIS CENTER CASE

2

1

3

5

Figurile: 1. Zâmbetul complet al pacientei, pretratament.

2. Zâmbet complet, vedere în prim plan, pretratament.

3. Vedere în cadru apropiat a dinților anteriori maxilari, care arată uzura și conturul neuniform.

4. Radiografii preoperatorii.

5. Aspectul inflamat al țesutului gingival.

6. Aspectul cu buzele în repaus.

6

7

4 actualităţi stomatologice 61

DENTAL WEAR TRATAMENT ⊲

înclinarea dinților nr. 12 până la 22 cu cinci grade (pe baza unghiului incisivului central maxilar până la unghiul sella-nasion [SN]) și intruzia dinților nr. 33 până la 43 cu câte 1,5 mm, obiective stabilite cu wax-up și o machetă dentară în repaus și „cuspid zero”.

Post-ortodontic Ocluzia a fost echilibrată, atât după terapia ortodontică, cât și după restaurări pentru a se asigura o poziție funcțională stabilă, nedistructivă și fără contact pe incisivi în intercuspidație maximă. În plus, cu pacienta poziționată înclinat la 45°, contactele posterioare bilaterale egale au fost confirmate folosindu-se hârtie de articulație albastră de 200µ, urmată de utilizarea unei folii de 8µ. În cele din urmă, pacienta a fost așezată în poziție verticală pentru a confirma, cu ajutorul hârtiei de 200µ, că nu erau prezente interferențe în anvelopa masticatorie. Nu erau evidente semne pe dinții nr. 12 până la 22 și nici urme accentuate pe ambii canini 13 și 23.

Restaurator După 6 luni de contenție ortodontică pentru a reduce incidența recidivei imediate, tehnicianul a fabricat o machetă intraorală. Dinții nr. 13 până la 23 au fost scurtați la lungimea și conturul ideal, fabricându-se o matrice din material chitos.

Clinicianul a umplut matricea cu un material provizoriu autopolimerizabil bis-acrilic și a plasat-o peste dinți. După priza materialului, matricea chitoasă a fost îndepărtată (fig. 7, 8). Materialul bis-acrilic a fost lăsat pe dinți, iar prin material s-au făcut preparații de ghidaj cu adâncimea adecvată. Această tehnică permite păstrarea maximă a structurii dintelui. Întrucât tratamentul ortodontic a mărit spațiul interdentar anterior, a fost necesară o reducere incizală 62

actualităţi stomatologice / anul 25 / iunie 2023

suplimentară de doar 0,5 mm pentru a crea spațiul incizal adecvat de 2 mm. Freza utilizată pentru preparațiile dentare s-a limitat la grosimea smalțului. Această abordare a redus riscul biomecanic, deoarece s-a îndepărtat mai puțină structură dentară decât în cazul în care ar fi fost utilizate restaurări coezive cu acoperire totală.

După înregistrarea amprentelor, dinții au fost restaurați provizoriu utilizându-se același material autopolimerizabil bis-acrilic care s-a cimentat punctiform cu compozit fluid, urmat de o fotopolimerizare de 20 secunde. Pacienta a revenit 2 săptămâni mai târziu pentru etapa restaurărilor definitive.

Cimentarea După proba celor șase fațete și confirmarea esteticii și a adaptării corecte, acestea au fost curățate folosindu-se acid fosforic 37%. Acidul fosforic a fost badijonat ușor pe suprafața internă a fiecărei fațete timp de 60 secunde, apoi fațetele au fost plasate într-o baie cu ultrasunete cu apă deionizată pentru 5 minute. Fațetele au fost apoi uscate, după care a urmat silanizarea lor timp de 60 secunde, fiind lăsate să se usuce la aer. Dinții au fost gravați cu acid fosforic 20 secunde și clătiți; a urmat aplicarea unui strat de agent adeziv care s-a subțiat cu sprayul de aer, apoi s-a fotopolimerizat 20 secunde.

Ca agent adeziv s-a folosit ciment translucid, iar fațetele au fost așezate câte două, începând cu incisivii centrali, urmați de cei laterali, și, în final, caninii. Fiecare restaurare a fost cimentată cu fotopolimerizare timp de 3 secunde, iar excesul de ciment a fost îndepărtat cu un detartrator manual posterior. Priza finală a fost realizată prin fotopolimerizare pentru încă 20 secunde pe fiecare dinte. Rezultatele post-tratament sunt prezentate în fig. 9-12.

DISCUŢII Pacienta a fost entuziasmată să abordeze și restul problemelor dentare, fiind încântată de rezultatele terapiei multidisciplinare cu toate că durata totală a tratamentului a fost de 14 luni.

Cu ședințele de întreținere parodontală continuă, riscul parodontal rămânea moderat, dar prognosticul s-a îmbunătățit. Dpdv biomecanic, riscul a rămas neschimbat, deoarece tratamentul finalizat a implicat fațete de disilicat de litiu pe smalț, plasate adeziv. Prognosticul rămâne moderat.

Funcțional, riscul a fost redus de la moderat la scăzut, deoarece ocluzia a devenit stabilă și acceptabilă. Acest lucru a fost posibil prin terapie ortodontică, controlând și echilibrând cu atenție ocluzia, dar și prin planificarea și fabricarea corectă a restaurărilor prin fațete.

Riscul dentofacial a rămas neschimbat, deoarece nu s-a furnizat niciun tratament (de exemplu, injecția cu toxină botulină) pentru a aborda gradul de afișare gingivală din cauza liniei înalte a buzelor. Pacienta nu și-a exprimat nicio îngrijorare nici pre- sau postoperator cu privire la afișarea gingiei sau a dinților în cursul zâmbirii. Prognosticul s-a îmbunătățit deoarece tratamentul a avut ca rezultat un aspect mai armonios al dinților și al gingiilor.

Clinicianul a decis să nu fabrice gutiere după tratament, deoarece noua ocluzie obținută era stabilă și foarte confortabilă.

Acest raport de caz demonstrează modul în care un clinician poate trata conservator o dentiție uzată.

Clinicienii se confruntă adesea cu această provocare și, prin planificarea judicioasă a tratamentului, evaluarea riscurilor și utilizarea unei abordări multidisciplinare, rezultatul estetic dorit poate fi atins prin restaurarea unui număr minim de dinți.

⊲ KOIS CENTER CASE

7

8

Figurile: 7. Zâmbet complet cu macheta cu material provizoriu.

8. Vedere frontală a machetei cu material provizoriu.

9. Zâmbet complet, vedere de aproape, post-tratament.

9

10. Poziția de intercuspidație maximă, vedere retractată, posttratament.

11. Zâmbetul complet după tratament.

12. Radiografii postoperatorii.

10

11

12 actualităţi stomatologice 63

CASE STUDY ⊲

Coronectomy: An Alternative to Complicated Full-Bony Impacted Tooth Removal by Gary Orentlicher, DMD; and Andrew Horowitz, DMD, MD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 43(9) October 2022. ©2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Coronectomia: alternativă la extracția complicată a molarului inclus ⊲ CORONECTOMY Despre autori:

Gary Orentlicher, DMD Section Chief, Oral and Maxillofacial Surgery, White Plains Hospital, White Plains, New York; Private Practice in Oral, Maxillofacial, and Implant Surgery, Scarsdale, New York; Diplomate, American Board of Oral and Maxillofacial Surgery Andrew Horowitz, DMD, MD Associate Attending, White Plains Hospital, White Plains, New York; Private Practice in Oral, Maxillofacial, and Implant Surgery, Scarsdale, New York; Fellow, American College of Surgeons

64

actualităţi stomatologice / anul 25 / iunie 2023

Î

n cazul pacienților cu un dinte impactat, de obicei molarul de minte care se află în imediata apropiere a canalului nervului alveolar inferior (inferior alveolar nerve, IAN), procedura de odontectomie parțială intenționată (coronectomia) a devenit o opțiune de tratament chirurgical utilizată pentru evitarea leziunilor nervoase.

Literatura a descris în mod frecvent eficacitatea procedurii în reducerea incidenței tulburărilor senzoriale IAN. Lezarea IAN ce survine în asociere cu extracția molarilor de minte incluși prezintă un risc raportat în literatură ca variind între 0,5-8% și o incidență a leziunii permanente sub 1%.Evaluările preoperatorii ale pacienților includ, de obicei, radiografii convenționale bi-dimensionale (2D), periapicale și panoramice. Detectarea radiografică a unui canal IAN care pare să traverseze rădăcinile dinților, devierea și/sau îngustarea, sau întreruperea traiectului cortical superior „alb” al canalului și deformarea, întunecarea sau evidențierea apexului rădăcinii bifide – toate

aceste determinări sporesc considerabil riscul lezării nervului alveolar inferior în decursul procedurilor de extracție. În aceste cazuri, se recomandă insistent ca înainte de intervenția chirurgicală să se efectueze tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT) pentru evaluări suplimentare tridimensionale (3D).

Primele prezentări de caz care utilizau procedura de coronectomie ca alternativă la extracțiile complicate ale molarilor de minte incluși pentru a atenua potențialele leziuni IAN au fost publicate la începutul anilor 1990. Ulterior, promovarea rezultatelor de succes obținute prin coronectomii și publicate în anii 2000 a condus la utilizarea mai frecventă a acestora.

PROCEDURA DE CORONECTOMIE Procedura implică în mod obișnuit îndepărtarea întregii coroane a dintelui, inclusiv a întregului smalț, lăsând în mod intenționat porțiunea radiculară a dintelui situată www.dentalnews.ro

CORONECTOMY ⊲

în imediata vecinătate a canalului IAN. Accesul presupune decolarea unui lambou mucoperiostal cu grosime totală, similar tehnicii convenționale de extracție a unui molar inclus. Coroana molarului este expusă prin îndepărtarea cât mai conservatoare a osului alveolar înconjurător cu ajutorul unei freze fissure. Apoi, cu freza poziționată într-un unghi de 30° se secționează coroana, separând-o de rădăcină. Cu o freză sferică se completează reducerea porțiunii radiculare restante 3-4 mm sub creasta osoasă în toate dimensiunile, cu atenție sporită în scopul îndepărtării întregului smalț.

Pulpa vitală expusă nu necesită tratament endodontic.

Molarii de minte cariați cu posibile expuneri pulpare nu sunt candidați pentru coronectomii. Dacă în timpul intervenției se constată mobilitatea fragmentului (fragmentelor) de rădăcină, este recomandabilă îndepărtarea completă a rădăcinilor mobile. Zona este apoi irigată cu soluție sterilă și suturată primar.

Postoperator, instrucțiunile și medicația sunt similare celor utilizate în cazul extracției molarului impactat.

Deși mai puțin frecvente decât în cazul extracției molarului de minte inclus, sechelele postoperatorii obișnuite ale unei coronectomii includ durerea, tumefierea, infecția, osteita alveolară („alveolita uscată”) și deficitul neurosenzorial ușor. Cea mai frecventă constatare postoperatorie raportată constă în posibila migrare și expunerea rădăcinilor.

Incidența raportată a migrării radiculare variază de la 13% la 97%, survenind în principal în primul an postoperator. Deși migrarea rădăcinii este o constatare frecventă din punct de vedere radiografic, rareori necesită intervenție chirurgicală, cu excepția cazului în care progresează spre expunere intraorală și durere, inflamație și/sau infecție. Dacă se întâmplă acest lucru, întrucât migrarea rădăcinii este de obicei 66

actualităţi stomatologice / anul 25 / iunie 2023

într-o direcție în care rădăcinile se deplasează superior, la distanță de canalul IAN și spre creastă, îndepărtarea lor presupune de obicei o procedură chirurgicală simplă.

un set de date de imagistică digitală și comunicații în medicină (DICOM) care s-a importat în software pentru a genera imagini reconstructive 3D.

Leziunea nervoasă nu constituie o complicație raportată a îndepărtării secundare a rădăcinilor. Există, totuși, un raport de caz recent al unui deficit neurologic care a apărut la 9 luni după o coronectomie care s-a datorat migrării unei rădăcini curbate în formă de „cârlig”, lăsată în mod intenționat în jurul canalului IAN. Deficitul neurologic s-a rezolvat după îndepărtarea secundară a rădăcinii. S-a raportat o scădere a migrației radiculare atunci când în cadrul intervenției chirurgicale de coronectomie se utilizează tehnicile de regenerare osoasă ghidată.

În toate cele trei cazuri clinice, sub sedare intravenoasă (IV) și anestezie locală, s-au practicat extracțiile molarilor superiori incluși și proceduri de coronectomie în cazul celor mandibulari. Evoluțiile postoperatorii au fost lipsite de incidente și nu s-au raportat tulburări senzoriale.

PREZENTĂRI DE CAZ Cazurile (1), (2), (3)

Următoarele trei prezentări de caz sunt similare, fiind ale unor pacienți tineri (în vârstă de 17 ani, 20 ani, respectiv 18 ani) care se prezintă cu dureri și senzație de presiune în zonele molarilor de minte mandibulari. Antecedentele medicale erau negative, fără medicații și alergii cunoscute.

S-au efectuat radiografii panoramice care, în toate cele trei cazuri, obiectivau incluzia completă a tuturor molarilor de minte. Molarii mandibulari 38 și 48 erau poziționați în imediata apropiere a canalului IAN, cu o pierdere radiografică a densității canalului IAN și o aparență difuză a segmentului apical al rădăcinilor (fig. 1, 9, 12). În plus, în al doilea (fig. 9) și al treilea caz (fig. 13), segmentul canalului IAN aferent molarului 48 părea radiografic deplasat inferior. Scanările CBCT au obiectivat un contact intim între rădăcini și canalul IAN. Pentru fiecare caz în parte, s-a creat

Cazul (4)

Un pacient în vârstă de 33 ani s-a prezentat la cabinetul unui medic parodontolog acuzând durere, senzație de presiune și episoade de pericoronită în zona molarului trei mandibular stâng. Sondarea parodontală a evidențiat lipsa suportului osos distal al molarului adiacent 37. S-a recomandat efectuarea unei scanări CBCT care a obiectivat incluzia orizontală a molarului de minte mandibular stâng, prezența unui dinte supranumerar impactat orizontal deasupra acestuia și pierderea osoasă semnificativă distal și vestibular până în apropierea apexului molarului 37. La maxilar, examinarea CBCT a decelat incluzia molarului de minte superior stâng și prezența unui dinte supranumerar adiacent, de asemenea impactat.

Istoricul medical al pacientului era necontributiv, nu lua medicamente și nu prezenta alergii cunoscute.

Pacientul a fost îndrumat către cabinetul autorilor pentru evaluare și tratament. În plus față de constatările radiografice de mai sus, revizuirea scanării CBCT a evidențiat imediata vecinătate a canalului IAN față de molarul 38, cu o pierdere a densității canalului în raport cu rădăcinile dentare.

Sub sedare IV și anestezie locală, molarii nr. 28 și 37 precum și dinții supranumerarii localizați coronar față de 28 și 38 au fost extrași; la nivelul molarului de minte 38, s-a

⊲ CASE STUDY

1

2

4

3

6

5

8

7

CAZUL 1 - Figura: 1. Rx panoramică preoperatorie – se observă vecinătatea canalului IAN și aparența întunecată a treimii apicale a rădăcinilor 38 și 48.

Figurile: 2-7. Reconstrucție 3D a regiunii molarului 38 (fig. 2-4), respectiv a 48 (fig. 5-7), cu reprezentarea IAN și plata linguală îndepărtată digital: vedere linguală - se observă apropierea strânsă a IAN față de porțiunea apicală linguală a rădăcinilor (fig. 2, fig. 5); vedere postero-anterioară în care se observă poziția IAN în raport cu treimea apicală a rădăcinilor (fig. 3, fig. 6); vedere secțiune transversală - se remarcă poziția IAN în imediata apropiere a rădăcinilor (fig. 4, fig. 7).

8. Rx panoramică postoperatorie ce obiectivează procedurile de coronectomii la nivelul 38 și 48 (molarii de minte superiori au fost extrași).

actualităţi stomatologice 67

CORONECTOMY ⊲

9

11

10

12 CAZUL 2 - Figurile: 9. Rx panoramică preoperatorie - se remarcă apropierea canalului IAN, aspectul întunecat al treimii apicale a rădăcinilor 38 și 48 și deplasarea spre inferior a segmentului de canal asociat molarului 48.

10. Reconstrucție 3D regiunea molarului 48 cu reprezentarea IAN, plata linguală îndepărtată digital, vedere posterioară-anterior. De notat apropierea intimă a apexurilor 48 de IAN și vârful rădăcinii mezio-bucale care înconjoară IAN.

11. Vedere în secțiune transversală la nivelul molarului 38 cu IAN reprezentat - se observă poziția IAN în imediata apropiere a rădăcinilor dinților, bucal față de acestea.

12. Rx panoramică postoperatorie - coronectomii la nivelul 38 și 48 (18 și 28 au fost extrași).

14

15

13

CAZUL 3 - Figurile:

16

practicat procedura de coronectomie. A urmat grefarea osoasă mineralizată a regiunii postextracționale 37 în vederea inserției ulterioare a unui implant pentru restaurarea 68

actualităţi stomatologice / anul 25 / iunie 2023

segmentului posterior mandibular stâng. Evoluția postoperatorie a pacientului a fost lipsită de evenimente și nu s-au raportat tulburări senzoriale.

13. Rx panoramică preoperatorie – se notează apropierea canalului IAN și aspectul întunecat al treimii apicale a rădăcinilor molarilor nr. 38 și 48, precum și deplasarea radiografică inferioară a canalului IAN asociat molarului 48.

14, 15. Vedere în secțiune transversală, reprezentarea IAN, molarul nr. 38 (fig.

14), respectiv 48 (fig. 15) - se observă poziția IAN în imediata apropiere a rădăcinilor.

16. Rx panoramică postoperatorie - 18 și 28 au fost extrași, coronectomii la molarii mandibulari 38 și 48.

⊲ CASE STUDY

17

18

20

19

21

23

22

24

CAZUL 4 - Figurile: 17. Rx panoramică preoperatorie. Se remarcă molarul 28 complet inclus, dinții supranumerari impactați orizontal la maxilar și mandibulă; în plus, molarul 38 inclus, pierderea osoasă distală la nivelul 37, proximitatea canalului IAN față de 38 și aparența întunecată a treimii apicale a rădăcinilor 38.

18. CBCT, vedere pe secțiune transversală, cu reprezentarea IAN, dinții nr. 38 și supranumerarul aferent.

Se notează proximitatea strânsă a IAN față de 38, cu subțierea corticalei osoase linguale.

19. CBCT, vedere pe secțiune transversală la nivelul regiunii apicale a rădăcinilor molarului 38 și a supranumerarului aferent, cu reprezentarea IAN. Se observă IAN care pare comprimat de rădăcina lui 38. Este prezentă subțierea corticalei linguale.

20. CBCT, vedere sagitală, cu reprezentarea IAN, dintele nr. 38. Se remarcă poziționarea IAN pe partea inferioară a lungimii molarului 38 și subțierea peretelui lingual.

21. CBCT, vedere axială, molarul 38.

Se observă poziţia orizontală în ramul mandibular cu subţierea corticalei linguale.

22. Rx panoramică postoperatorie. Se constată extracția dinților nr. 28, 37 și a dinților supranumerari; coronectomia molarului 38 și grefarea osoasă corespunzător 37.

23, 24. CBCT postoperator, reconstrucția 3D, cu reprezentarea IAN, plata linguală îndepărtată digital, dintele nr. 38, vedere laterală linguală: coronectomia 38, apropierea intimă a apexului dentar 38 de IAN (fig.

23); vedere antero-posterioară: se observă coronectomia 38, camerele pulpare vizibile, proximitatea porțiunii reziduale radiculare a dintelui nr. 38 față de IAN (fig. 24).

actualităţi stomatologice 69

REVIEW ⊲

Origin and Development of Cervical Dentin Hypersensitivity and Noncarious Cervical Lesions: Literature Review by Thomas A. Coleman, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 43(8) September 2022. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Originea și dezvoltarea leziunilor cervicale necarioase și a hipersensibilității dentinare cervicale ⊲ CERVICAL LESIONS Despre autor:

Thomas A. Coleman, DDS Retired clinician after nearly 40 years practicing dentistry in Vermont, New York, and New Mexico

P

ierderea țesutului dentar în regiunea cervicală a dintelui este o constatare din ce în ce mai frecventă în practica clinică, cu rate de prevalență de până la 85% la unele populații. În pofida leziunilor cervicale necarioase (noncarious cervical lesions, NCCL) care afectează majoritatea populațiilor și care impun confruntarea stomatologilor cu această patologie frecventă, rămâne un dezacord cu privire la mecanismele și factorii implicați în etiologia și progresia acestor leziuni.

Mai mult, există o îngrijorare cu privire la durabilitatea materialelor de restaurare și la controlul și succesul terapeutic al acestei patologii. Înainte de conceptele stomatologiei moderne, care au îmbrățișat teoria și ghidurile clinice bazate pe dovezi științifice, etiologia pierderii smalțului și a dentinei situate în apropierea joncțiunii smalțului cementar (cementoenamel junction, CEJ) era concentrată exclusiv pe frecarea

770 0

actualităţi stomatologice / anul 25 / iunie 2023

cauzată de abraziunea excesivă a periuței de dinți/dentifricelor pe suprafața dentară. Unii clinicieni atribuiau NCCL exclusiv degradării structurii dintelui ca urmare a acizilor derivați din surse exogene și endogene. În 1984, Zsigmondy a descris pentru prima dată NCCL ca fiind „keilformige Defekte” (leziuni în formă de ic), iar în 1932 Kornfeld s-a referit la aceste leziuni cu termenul „eroziuni cervicale”. Denumirea de „leziune cervicală necarioasă” pare să fi apărut pentru prima dată în cartea lui Shore, „Temporomandibular Joint Dysfunction and Occlusal Equilibration”, publicată în 1976. În ceea ce privește semnificația stresului în etiologia NCCL, în anul 1962 Korber a descris și calculat deformația elastică a dinților. El a afirmat că forțele orizontale aplicate pe dinți dau naștere la tensiune și compresie care provoacă flexie în regiunea cervicală. Lukas și Spranger au www.dentalnews.ro

CERVICAL LESIONS ⊲ Figura: 1. Natura multifactorială în instalarea hipersensibilității dentinei cervicale (CDH) și a leziunilor cervicale necarioase (NCCL). (Diagrama adaptată cu permisiunea lui Grippo JO, Coleman TA, Messina AM, Oh DS. J Esthet Restor Dent. 2018;30[3]:187-192.)

Endogenă (atriția): a. Parafuncția b. Deglutiția Endogenă (abraziunea): a. Masticația b. Acțiunea limbii Exogenă (abraziunea):

Tipuri de stres: a. Tensiune b. Compresie c. Rupere d. Flexiune e. Torsiune Acțiunea stresului: a. Statică b. Fatigabilitate (ciclică) c. Dispozitive dentare Endogen: a. Ocluzia b. Masticația c. Deglutiția d. Parafuncția e. Acțiunea linguală

Stres (Abfracție)

COMBINATĂ MULTIFACTORIALĂ

COMBINATĂ

COMBINATĂ

Eroziunea (fluxul lichidelor)

Endogenă (acizi): a. Placă (carie) b. Fluidul crevicular gingival c. Acidul clorhidric gastric Exogenă (acizi):

Biocoroziune (degradare chimică, biochimică și electrochimică)

Exogen: a. Obiceiuri b. Profesional c. Dispozitive dentare

investigat încărcarea orizontală a dinților în timpul mișcărilor laterale ale mandibulei și, asemenea lui Korber, a descoperit că în regiunea cervicală apărea atât torsiune, cât și translație (răsucire și mișcare în linie dreaptă). Brady și Woody au efectuat o analiză exhaustivă cu microscopul electronic al NCCL. McCoy în 1982 și, la scurt timp după aceea, Lee și Eakle au fost primii americani care au publicat și au susținut prelegeri despre semnificația stresului care apare în zona cervicală. În 1991, Grippo a inventat termenul de „abfracție”, care desemna pierderea substanței dentare în zonele de concentrare a tensiunii promovate de flexiunea dentară. Abfracția în formarea NCCL se datorează tensiunilor rezultate din forțele de încărcare biomecanice exercitate asupra dinților (statice, ca în deglutiție și intercuspidare, sau ciclică, ca de ex. în masticație sau parafuncție) care poate provoca distrugerea smalțului, a dentinei și a cementu772 2

Fricțiune (uzură)

a. Igiena orală b. Obiceiuri c. Profesională d. Dispozitive dentare

actualităţi stomatologice / anul 25 / iunie 2023

a. Dieta b. Profesională c. Diverse Proteoliza: a. Liza enzimatică (carie) b. Proteaze (pepsina și tripsina) c. Colagenaze Electrochimică: (efectele piezoeletrice asupra dentinei)

lui. Utilizarea termenului „abfracție” pentru a descrie manifestările din zonele de concentrare a stresului a determinat publicarea a numeroase articole care au creat dispute prin respingerea rolului pe care îl îndeplinește stresul în etiologia NCCL. Deși originea și dezvoltarea NCCL au fost intens dezbătute, se pare că aceste anomalii sunt legate de trei mecanisme etiologice distincte și fundamentale, și anume stresul, biocoroziunea și fricțiunea (fig. 1), definite astfel: stresul se manifestă ca abfracția cauzată de concentrarea încărcării stresului în ocluzia patologică și parafuncție; biocoroziunea presupune degradarea chimică, biochimică și electrochimică a substanței dentare cauzată de acizii endogeni și exogeni, agenții proteolitici și efectele piezoelectrice asupra dentinei; fricțiunea este reprezentată de uzura substanței prin frecarea dinților cauzată de abraziunea periuței de dinți/pastei de dinți. Acest articol își propune să completeze baza de cunoștințe

teoretice în privința etiologiei mecanismului de dezvoltare a stresului la nivelul dinților, explicând modul în care acest proces influențează originea și dezvoltarea NCCL. Se va discuta, de asemenea, semnificația stresului care acționează împreună cu biocoroziunea și fricțiunea ca și cofactori în etiologia NCCL.

CONCEPTUL DE ABFRACȚIE După cum se menționa, abfracția este pierderea patologică a microstructurii țesutului dentar în zonele de concentrare a stresului cauzată de forțele de încărcare ocluzală excentrice. Aceste leziuni (încadrate ca subgrup al NCCL), apar mai ales la nivelul CEJ, acolo unde flexiunea poate duce la o întrerupere a stratului extrem de subțire al prismelor de smalț și poate provoca microfractura de cement și dentină. NCCL sunt legate de direcția, magnitudinea, frecvența, durata și localizarea încărcăturii ocluzale, rezultând în diferite forme de leziuni în regiunea cervicală. S-a afirmat că leziunile abfractive sunt datorate încovoierii și fatigabilității finale a smalțului și a dentinei într-o locație aflată la distanță față de punctul de încărcare atunci când există os alveolar de susţinere.

Cercetătorii americani au manifestat un interes pentru această patologie încă din anii 1970 și 1980.

Conform publicației Grippo din 1991 menționată mai sus, abfracția apare atunci când pe dinți se exercită forțe ocluzale excesive non-axiale sau excentrice, promovând flexia cuspidului și concentrarea stresului rezultat în zona cervicală, care provoacă fatigabilitatea finală a structurii dinților susceptibili în locații îndepărtate față de punctul de încărcare. Pe lângă formele diferite, o caracteristică comună a multor leziuni abfractive constă în morfologia leziunilor în formă de

⊲ REVIEW

ic, cu unghiuri bine definite, pereţii plani şi localizarea şi în regiunea subgingivală.

2

3

Figurile: 2. Un pacient (75 ani) suferea de bruxism nocturn ce părea legat de uzura continuă din zona premolarului 35 unde purta o proteză Nesbit.

Regiunea a fost restaurată cu o punte 34-36. După o săptămână, pacientul a raportat încetarea bruxismului.

Imaginea a fost înregistrată la una dintre ședințele de întreținere parodontală la 2 ani după plasarea punții. Nu exista încă nicio dovadă directă sau indirectă pentru comportamentul bruxoman.

3. Un exemplu clinic pentru efectele cronice severe ale biocoroziunii endogene în cazul anorexiei.

Pacientul a fost diagnosticat și tratat pentru această afecțiune, care a lăsat dentina maxilară palatinală aproape complet descoperită. (Fotografia este prezentată prin amabilitatea lui Ali Tunkiwala, MDS, folosită cu permisiunea sa).

Forțele ocluzale de 30 kg din timpul deglutiției și cele de 27 kg din timpul masticației reprezintă medii de numai 41% și, respectiv, 36% din puterea masticatorie medie maximă de 73 kg. În plus, durata de timp în care dinții rămân în contact în timpul intercuspării este de numai aproximativ 194 milisecunde în timpul masticației, însă în timpul deglutiției ea se prelungește surprinzător de mult la 683 milisecunde. Se crede că valorile forțelor exercitate în timpul bruxismului sunt mult mai mari decât sarcinile constatate în timpul funcțiilor normale. Astfel, se poate presupune că parafuncția ocluzală este mai predispusă să promoveze pierderea substanței dentare în regiunea cervicală decât procesele fiziologice (158 kg). Waugh a raportat că eschimoșii prezintă o forță ocluzală peste medie și a înregistrat o valoare de 158 kg pentru forța lor masticatorie.

Dentina are microstructură și macrostructură variată și poate susține concentrarea majoră a stresului mai mult decât smalțul. Această afirmație a fost un punct principal de critică reprezentat de conceptul abfracției. Nici Michael și colab., nici alți autori critici nu au considerat vreodată că abfracțiunile apar în mod obișnuit atunci când un agent biocoroziv funcționează sinergic cu efectele stresului mecanic.

Efectele fricțiunii din cursul periajul dentar cu perie și pastă de dinți au fost propuse ca factori contributivi la dezvoltarea și/sau maturarea NCCL. Autorul de față nu a putut găsi niciun studiu in vivo care să susțină sau să respingă punctul de vedere conform căruia periuțele de dinți moderne cu filamente moi, cu indice abraziv scăzut, ar contribui la dezvoltarea sau maturizarea abfracției/NCCL. Cu toate acestea, actualităţi stomatologice 73

CERVICAL LESIONS ⊲

actualităţi stomatologice / anul 25 / iunie 2023

Din punct de vedere clinic este de remarcat faptul că termenii „hipersensibilitatea dentinară” și „hipersensibilitatea dentinei cervicale” (cervical dentin hypersensitivity, CDH) nu se aplică aceleiași dureri pulpare dentare. Hipersensibilitatea dentinei se autolimitează în decurs de o săptămână sau două după prepararea dinților, cimentarea coroanei sau plasarea restaurării dintr-o pulpită tranzitorie. În schimb, CDH va rămâne activă pentru o perioadă lungă de timp, cu excepția cazului în care se asigură terapia ocluzală și/sau dacă se reduc efectele biocorozive. CDH apare de obicei înainte sau în timpul dezvoltării NCCL vizibile/detectabile. „Teoria hidrodinamică” pentru tubulii dentinari deschiși, propusă de Brännström la începutul anilor 1960, este cea care a condus la dezvoltarea materialelor desensibilizante promovate în mod obișnuit în stomatologia actuală. În opinia prezentului autor, condițiile etiologice trebuie evaluate/determinate înainte de tratament.

Au fost raportate condiții etiologice multifactoriale pentru NCCL, exercitate în primul rând prin stresul ocluzal și condițiile biocorozive. Durerea pulpară din CDH nu trebuie ignorată, deoarece ar putea fi un precursor al dezvoltării NCCL, deși ea nu apare în timpul dezvoltării tuturor NCCL. Deschiderile nevitale sau minimizate ale canaliculelor dentinare în mediul oral vor produce răspunsuri diferite la stimuli de aer, la rece, stimulare tactilă sau electrică, expunere la acid și combinații ale acestora. Prin urmare, CDH nu este întotdeauna prezentă în timpul procesului de formare a leziunilor abfractive, care sunt un subset al NCCL. În opinia autorului, medicii stomatologi trebuie să determine factorii etiologici înainte de începerea tratamentului.

8

774 4

HIPERSENSIBILITATEA DENTINARĂ CERVICALĂ

REZULTATELE RECENZIEI

9

Boala de reflux gastroesofagian (gastroesophageal reflux – GER disease, GERD), GERD silențioasă și alte afecțiuni anorexice produc

22

Avansarea abfracției poate fi influențată de fricțiunea modificată care apare în urma abraziunii exercitate de peria/pasta de dinți, din cauza acizilor alimentari, a condițiilor de reflux sau a stresului exercitat prin contactul ocluzal. Toate aceste fenomene au un efect asupra dinților și în formarea de NCCL rezultate din stres și tensiune. Cu toate acestea, NCCL pot fi considerate inevitabile pentru mulți oameni, dacă nu pentru majoritatea lor.

pierderea de țesut dur pe suprafețele orale din cauza atacurilor acide sau exercitate de proteaze care se manifestă în timp.

Termenul GER se aplică afecțiunilor în care accidental apare o acțiune de reflux, cum ar fi consumul excesiv de alcool sau un eveniment de alergie alimentară nediagnosticată. Este interesant faptul că în anii 1700, Fauchaud nu a apreciat diferențele dintre efectele chimice ale biocoroziunii și cele ale fricțiunii, care este un mecanism fizic. În postura de medic el încerca să explice condițiile orale sau sistemice folosind termenii disponibili la vremea respectivă, cronicitatea fiind un factor cheie. Fig. 3 ilustrează un pacient cu anorexie ca exemplificare a biocoroziunii cronice endogene.

23

în cadrul unei populații cu boala Hansen care nu s-a spălat deloc pe dinți, s-a constatat prezența NCCL. Acest grup populațional a inclus în mod constant acizi în dietă, care sunt notați în fig. 1 ca exemplu de biocoroziune exogenă. De asemenea, un studiu privind o populație mexicană de la sfârșitul secolului al XIX-lea, perioadă premergătoare introducerii periei și pastei de dinți în rutina igienei orale personale, a identificat NCCL accentuate care, din punct de vedere etiologic se corelau probabil mai mult cu condițiile de stres decât cu biocoroziunea sau fricțiunea.

S-ar putea presupune că în cazul unei igiene dentare personale bune, periajul viguros ar elimina dentina înmuiată sau hidroxiapatita fracturată a smalțului. Trebuie înțeles faptul că deteriorarea țesuturilor moi din cauza abraziunii precede pierderea țesuturilor dure într-o anumită locație. Efectele abraziunii asupra suprafețelor expuse variază în funcție de integritatea/rezistența suprafeței, de frecvența abraziunii și de direcția de aplicare a forței. Fig. 2 ilustrează o serie mai tradițională de abfracțiuni rezultate din sechele ocluzale cronice, fără influența abraziunii rezultate din periajul dentar.

Opțiunile terapeutice sunt selectate cel mai bine în urma obținerii consimțământului informat al pacientului și după identificarea sigură a stărilor cauzale. Tratamentele pot include compozite directe, restaurări directe-indirecte, fațete și proteze cu acoperire totală sau parțială. Ionomerii de sticlă pot fi utilizați ca măsură temporară pentru a bloca durerea ascuțită a CDH, dar deficiențele lor estetice impun utilizarea lor doar ca măsură temporară.

Concluzionând, abfracțiile sunt un subset al flexiunii dentare din NCCL, care rezultă și din condițiile biocorozive și se manifestă ca pierderi de țesut dentar dur. CDH precede adesea prezența vizuală a NCCL și este în primul rând rezultatul încărcării ocluzale cronice și al biocoroziunii. Este indicată cercetarea in vivo pentru a determina dacă fricțiunea exercitată de periajul dinților cu peria/pasta de dinți joacă un rol în dezvoltarea CDH și/sau NCCL.

Următorul număr al revistei tipărite va fi publicat în luna septembrie.

CINCI

$OHJH ĪL OH DL SH WRDWH

E

X

C

E L

E N T A

FAR

A

ERI M O MON S I

C I

B

IO

IT

AT

E

A C L

CO

MPATI

B

IL

Admira Fusion 5 – 3XU ĪL VLPSOX PDL UDSLG 3XU ĪL VLPSOX HVWHWLF $FRSHUÄ WRDWH FHOH QXDQĬH FODVLFH 9,7$p FX GRDU JUXSH GH QXDQĬH &OXVWHU 6KDGHV Ʊ 8QLYHUVDO 3HQWUX FHOH PDL PDUL SUHWHQĬLL ¯Q UHJLXQLOH DQWHULRDUÄ ĪL SRVWHULRDUÄ Ʊ 5DSLG VHF IRWRSROLPHUL]DUH SHQWUX WRDWH QXDQĬHOH Ʊ &RPSDWLELOLWDWH H[FHOHQWÄ )ÄUÄ PRQRPHUL FODVLFL Ʊ 'H SULPÄ FODVÄ 'H GHSDUWH FHD PDL UHGXVÄ FRQWUDFĬLH de polimerizare (1,25 % v/v)

92&2 *PE+ x $QWRQ )OHWWQHU 6WUD H x &X[KDYHQ x *HUPDQLD x 7HO x ZZZ YRFR GHQWDO

FIABILITATE )XQGDPHQW VWDELO ɁL puternic pentru succes pe termen lung

$IODĩL PDL PXOWH scanând codul QR

STABILITATE Predictibilitate în protocoalele imediate, indiferent de tipul de os

$IODĩL PDL PXOWH scanând codul QR

3HQWUX LQIRUPDĩLL

FRQWDFWHD]Č UHSUH]HQWDQWXO ORFDO 1HRGHQW VXQČ OD scrie la info.ro@straumann.com