Actualități Stomatologice nr. 89

ROMANIAN DENTAL NEWS JOURNAL | SINCE 1999

GESTIONAREA HEMORAGIILOR asociate extracțiilor, chirurgiei parodontale și implantare

www.dentalnews.ro

RESTART 2021: mai mult conținut, mai bine organizat, mai prietenos

22

ani împreuna

Nr. 89 martie 2021 ⊲

Revista este editată sub egida o publicație

Prof. Dr. Adi A. GARFUNKEL | Prof. Dr. D. Walter COHEN

ECHIPA EDITORIALĂ

PREȘEDINTE ONORIFIC

EDITOR CONSULTANT

Prof. Dr. Nicolae GĂNUȚĂ

Dr. Tiberiu Gh. Silaghi

Decan-Emerit Facultatea de Medicină Dentară, București Membru al Academiei de Științe Medicale

medic primar OMF

FONDATORI

EDITOR ȘEF

Prof. Dr. Anca Silvia DUMITRIU Medic primar Parodontologie, Doctor în Științe Medicale Facultatea de Medicină Dentară, Univ. Carol Davila, București Vicepreședinte „Societatea Română de Parodontologie” European Federation of Periodontology Delegate EDITOR ȘTIINȚIFIC

Societatea de Parodontologie din România membru al Federației Europene de Parodontologie Președinte de Onoare: Prof. Univ. Dr. Horia Traian Dumitriu, membru titular Academia de Științe Medicale COLEGIUL ȘTIINȚIFIC INTERNAȚIONAL Prof. Dr. Louis F. ROSE Profesor Clinic de Parodontologie Universitatea Pennsylvania & New York, SUA Profesor de Medicină şi Chirurgie, Colegiul Medical, Universitatea Drexel, SUA Editor Şef Compendium, USA

Prof. Dr. Meyer Fitoussi, Franța Prof. Dr. Michael Glick, Past-Editor-in-Chief JADA, SUA Dr. Doron Haim, Israel Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA Prof. Dr. Harold W. Preiskel, Anglia Prof. Dr. André P. Saadoun, Franța

COLEGIUL ȘTIINȚIFIC NAȚIONAL

Conf. Dr. Lidia Boboc Prof. Dr. Dorin Bratu Dr. Alexandru Brezoescu Prof. Dr. Dorin Borzea Lector Univ. Dr. Lucian Chirilă Prof. Dr. M. V. Constantinescu Prof. Dr. Bogdan Dimitriu Prof. Dr. Horia Dimitriu Prof. Dr. Norina Forna, Decan, Facultatea de Medicină Dentară, Iași; Membru corespondent Academia de Ştiinţe Medicale Prof. Dr. Emilian Hutu

4

22

actualităţi stomatologice / anul 23 / martie 2021

Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia Științe Medicale Prof. Dr. Rodica Luca Prof. Dr. Augustin T. Mihai Prof. Dr. Alexandru Monea Lector Univ. Dr. Ion Nicolescu Prof. Dr. Ion Pătrașcu Conf. Dr. Stana Păunică Prof. Dr. Dragoș Stanciu Prof. Dr. Mircea Surpățeanu Prof. Dr. Șerban Țovaru Prof. Dr. Constantin Vârlan Asist. Univ. Dr. Anca Vereanu

EDITOR EXECUTIV

Dr. Bianca G. Zaharia medic specialist EDITOR ASOCIAT

Dr. Ana-Maria Herța medic specialist TRADUCERE, REDACTARE

Lector Univ. Blanka Petcu DESIGN

Concept grafic, DTP & Prepress

Cătălin Cristescu

TIPAR

ART GROUP INT ABONAMENT

inregistrare@actualitatistomatologice.ro 0722 359 753, dentalnews.ro/gdpr DISTRIBUȚIE

Poșta Română - TP nr. 109/C/3345/2020 MARKETING

Dental News, Manager financiar,

Ec. Lili Viorica Stoica INFO

office@dentalnews.ro 0722 359 753, 0723 640 333 ISSN: 1583-6010

dentalnews.ro

AUTOMATIC MIXING

MANUAL MIXING

MX-300 MX-300 este un mixer automat pentru alginate care îmbunătățește calitatea materialelor comparativ cu mixarea manuală.

• Amestecare perfectă: rapidă și omogenă, reducerea semnificativă a numărului de bule prezente în material; • Calitate perfectă de fiecare dată: rezultate perfecte de fiecare dată, indiferent de persoana care realizează amestecul; • Mixare inteligentă: design modern, compact, afișaj digital color.

Get to the next level. www.zhermack.com [1] Inoue K, Song YX, NO Kamiunte, Oku J, Terao T, FujiI K. Efectul metodei de mixare asupra proprietăților reologice ale materialelor de amprentare de tip alginat. Revista de reabilitare orală, 2002; 29: 615-619.

[2] McDaniel TF, Kramer RT, Im F, Snow D. Efectele tehnicii de amestec asupra formării bulelor de aer în alginat.

Stomatologie generală, 2013; 61 (6): 35-39.

[3] Test intern [4] Presley S, Morgan J. Selecția, utilizarea și precizia alginatelor. Instruirea dentară - publicație revizuită, 2015; 3 (3): 23-30.

Există posibilitatea ca produsele să nu fie disponibile în toate țările.

Pentru informații suplimentare cu privire la disponibilitatea produsului, vă rugăm să contactați reprezentantul local.

www.dentotal.ro | B-dul Mircea Vodă nr. 24, București, România

Răspunsurile corecte

la articolul de EC din numărul trecut: “Sunt viabile solutiile fără grefare osoasă în terapia cu implanturi când volumul osos este limitat?”: 1a, 2a, 3c, 4b, 5b, 6d, 7c, 8b, 9d, 10b.

Nr. 89 / martie 2021

Cuprins MY PRACTICE ⊲ Recuperarea COVID-19: transformarea lecțiilor învățate în puncte forte

CONTINUING EDUCATION ⊲

8

DIGITAL DENTISTRY ⊲

ARTIFICIAL INTELLIGENCE Provocări ale procesului de integrare a scanerelor optice intraorale

Q: Care sunt factorii-cheie de gestionare a marginilor gingivale în cazul coroanelor implantare estetice?

12

Tendințele 2021 în stomatologia restauratoare: compozite, lămpi de fotopolimerizare, matrice

16

Mai mult decât o soluție temporară, restaurările provizorii precise sunt cheia restaurărilor finale

20

Osteonecroza maxilarelor la pacienții cu cancer de prostată tratați cu medicamente antiresorptive

UPDATE ⊲ Reaching for the Stars - LIVE și nu online!

(Re)Save the Date | 2 iulie 2021 (vom confirma în funcție de reglementările legale)

6

actualităţi stomatologice / anul 23 / martie 2021

DIGITAL/ANALOG PATHWAYS Un intermezzo analog într-un flux de lucru digital

48

COMPLEX CASE Managementul interdisciplinar al unei dileme estetice complexe

54

DENTAL LASERS Tratamentul bolilor parodontale cu laser: evaluarea dovezilor

60

CLINICAL TECHNIQUE ⊲

24

ORAL MEDICINE ⊲

MEDICATION RELATED - ONJ

38

SPECIAL REPORT ⊲

ESSENTIAL ⊲

PROVISIONAL RESTORATIONS

Gestionarea hemoragiilor asociate extracțiilor, chirurgiei parodontale și implantare

CASE STUDY ⊲

RESTORATIVE DENTISTRY ⊲

COMPOSITE RESTORATIONS

DENTAL SURGERY

CASE REPORT ⊲

ROUNDTABLE / Q&A ⊲

SOFT-TISSUE ARCHITECTURE ESTHETIC IMPLANT CROWN

EMC Publicație creditată de Colegiul Medicilor Dentiști din România. Detalii pe dentalnews.ro/EMC

PERIODONTAL THERAPY Tehnica SMILE pentru augmentarea gingivală: etape, cazuri clinice

64

REVIEW ⊲

32

E-CIGARETTE USAGE Impactul oral și sistemic al sistemelor electronice de livrare a nicotinei

LANSARE ⊲ RESTART 2021 | dentalnews.ro mai mult conținut, mai bine organizat, mai prietenos

74

EVENIMENTE ⊲ Congres SSER | Hybrid Dental Esthetics | 13-15 mai 2021 JW Marriott Hotel | București

În fiecare lună găsiți noi articole d oar online pe site-ul revistei www.dentalnews.ro.

SUCCESSFUL COVID-19 RECOVERY

Conţinutul materialelor publicitare şi al articolelor promoţionale aparţine firmelor producătoare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.

www.dentalnews.ro

LANSARE ⊲

…nu ne culcăm pe lauri, ci continuăm să fim la zi cu cerinţele colaboratorilor şi ale publicului nostru, cu scopul unic de a oferi mijloacele necesare unei educaţii continue performante, pentru binele pacienţilor noştri.

Prof. Adi A. Garfunkel

Restart martie 2021 WEBSITE REDEFINIT & REPROIECTAT

Relansăm dentalnews.ro cu o interfață complet nouă și personalizată pentru o experiență îmbunătățită. www.dentalnews.ro, lansat în 2007 este platforma de știință și noutăți din domeniul medicinei dentare ce complementează marca „Actualități Stomatologice”, cu o tradiție de peste 22 ani. Acum, dentalnews.ro vă oferă mai mult conținut, mai bine organizat, mai prietenos, cu și mai multe noutăți.

Secțiunile sunt astfel concepute, încât să regăsiți ușor informațiile de profil.

FOCUS PE CONȚINUT ȘTIINȚIFIC

Am creat o secțiune special dedicată articolelor cu conținut științific, ușor navigabilă. Peste 300 articole sunt structurate în cele două mari categorii (clinice și complementare), în ordinea descrescătoare a 8

actualităţi stomatologice / anul 23 / martie 2021

anului de publicare. Fiecare categorie este organizată pe specialități (în ordinea alfabetică) pentru o identificare și accesare facilă: Clinice: Chirurgie, Digital CAD/ CAM, Endodonție, Implantologie, Ortodonție, Parodontologie, Pedodonție, Prezentări de caz, Reabilitare protetică, Stomatologie generală.

Complementare: Controlul durerii, Controlul hemoragiei, Controlul infecției, COVID 19, Imagistică, Laborator, Materiale, Management, Medicină orală, Sănătate orală, Tehnologie.

MAI MULT CONȚINUT

În noua secțiune Produse în Practică sunt grupate cazuri clinice pe care companiile de profil le pun la dispoziție pentru o ghidare corectă a utilizării produselor menționate. În plus, regăsiți și prezentări detaliate ale produselor frecvent folosite în practica curentă, reunite într-un capitol special conceput.

NOUTĂȚI DE PROFIL

Noutăţile şi temele interesante din lumea medicinei dentare: evenimente, congrese, cursuri, oferte deosebite, descoperiri, oportunitaţi de afaceri şi liberă practică, toate sunt grupate pe pagina de prezentare, permițând accesarea instant a conținutului.

ARHIVA REVISTEI

Cele 64 ediții ale revistei (începând cu 2008) pot fi vizualizate în format „full screen”. În ultimul an, am adăugat și link-uri pe paginile de publicitate, astfel încât accesarea site-urilor respective este la un click distanță.

MAI PRIETENOS

Conținutul poate fi vizualizat adaptat oricărui dispozitiv utilizat pentru accesarea platformei (computer, mobil, tabletă). Navigarea prin meniul principal este simplă, secțiunile amintite fiind completate și de info despre EMC, abonare, evenimente.

Vă așteptăm pe dentalnews.ro.

MY PRACTICE ⊲

COVID-19 Recovery: Turning Lessons Learned Into Strengths by Carrie Webber. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(2) February 2021. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Recuperarea COVID-19: transformarea lecțiilor învățate în puncte forte ⊲ SUCCESSFUL COVID-19 RECOVERY Navigarea prin instrucțiunile, cerințele și recuperarea COVID-19 a deschis ochii multor lideri ai cabinetelor stomatologice asupra deficiențelor existente. În circumstanțe normale, acestea puteau fi observate, însă plasate probabil pe planul doi. Dar într-un sezon plin de schimbări accentuate, cum ar fi și cele pe care le experimentează în prezent cabinetele, aceste fisuri pot avea un impact mai mare și pot împiedica productivitatea.

10 10

actualităţi stomatologice / anul 23 / martie 2021

L Despre autori: Carrie Webber

Co-Owner, The Jameson Group (jmsn.com), a dental management, marketing, and hygiene coaching firm

ecțiile pe care fiecare cabinet le-a învățat prin COVID-19 îl pot ajuta să construiască o fundație mai puternică și mai durabilă, transformându-l într-o afacere mai bine pregătită pentru dezvoltarea continuă, indiferent de ceea ce rezervă viitorul.

Următoarele trei strategii generale pot ajuta un cabinet stomatologic să rămână angajat în îmbunătățire și să experimenteze creșterea chiar și în aceste vremuri dificile. www.dentalnews.ro

pgrade oxasil® When something excellent becomes even better.

Acest nou material de amprentare iese în evidență în orice competiție.

» Silicon de condensare ce prezintă o prepolimerizare înainte de amestec oferind un efect "snap-set" similar siliconilor de adiție

» garantând un timp de amestec și de lucru fără prepolimerizare » reproducere precisă a celor mai fine detalii » stabilitate dimensională pe termen lung.

Giving a hand to oral health.

Dr. Claudiu Eremia – Country Manager Kulzer Romania Str. Academiei nr. 2, et. 2, apt. 10, sector 3, RO-030012, BUCUREŞTI; Tel: 021.314.41.79, E-mail:info-romania@kulzer-dental.com Marketing Assistant - Oana Dobrea 0757.071.727, oana.dobrea@kulzer-dental.com | Sales Reprezentative - Mădălina Floroiu 0764.031.300, madalina.floroiu@kulzer-dental.com www.mykulzer.ro | facebook.com/kulzerromania

SUCCESSFUL COVID-19 RECOVERY ⊲

1. CONTINUAȚI EVOLUȚIA TEHNOLOGICĂ, ÎMBUNĂTĂȚIND COMUNICAREA CU PACIENTUL. Evoluția comunicării cu pacientul și navigarea prin programări a fost ușor de observat pe parcursul ultimului an. Multe dintre protocoalele pe care cabinetele le-au implementat cu succes pentru a asigura o experiență a pacientului „fără contact” vor prinde, fără îndoială, rădăcini și vor continua să ofere beneficii afacerilor pe calea progresului. Cabinetele au folosit această criză ca o oportunitate de a funcționa în cele din urmă fără hârtie, raționalizând un proces mai eficient în cadrul aspectului de afacere al cabinetului. Au fost aduse în prim plan serviciile care personalizează experiența pacientului, cum ar fi textingul bidirecțional, aplicațiile de plată rapidă, formularele digitale și comunicațiile virtuale. Într-un raport de cercetare din 2020, nouă din zece pacienți din domeniul sănătății au considerat că au primit îngrijiri bune sau chiar mai bune de la furnizorii lor decât înainte de pandemia COVID-19.

Motivele au implicat răspunsuri mai personalizate, mai rapide și mai convenabile prin noi căi de comunicare. Această nouă abordare a comunicării cu pacienții a stabilit acum o percepție și o așteptare în rândul pacienților potrivit cărora furnizorii de îngrijiri stomatologice sunt capabili să-i ajute ori de câte ori este nevoie.

Un serviciu-clienți excelent determină pacienții să obțină mai facil ceea ce doresc sau ce au nevoie. Încorporarea acestor evoluții tehnologice de ultimă generație într-un cabinet stomatologic poate contribui la consolidarea încrederii, a valorii și a satisfacției față de pacienți, ceea ce, la rândul său, poate contribui la creșterea acceptării 12 12

actualităţi stomatologice / anul 23 / martie 2021

cazurilor, a loialității pacientului și a acelor recomandări interne de neînlocuit.

2. COSTUL CONTINUÂND SĂ FIE CEL MAI MARE OBSTACOL ÎN CALEA ACCEPTĂRII TRATAMENTELOR, CONCENTRAȚI-VĂ ASUPRA ASPECTULUI FINANCIAR AL STOMATOLOGIEI. Într-un studiu din 2019, Institutul pentru Politici de Sănătate al Asociației Dentare Americane (American Dental Association’s Health Policy Institute) a constatat că principalul motiv pentru care pacienții evită sau amână îngrijirea medicală este costul. Un cabinet stomatologic ar trebui să ofere pacienților săi cât mai multe posibilități, fie prin disponibilitatea unor opțiuni de plată flexibile, devenind mai abili în finanțarea pacienților, fie prin explorarea modalităților de realizare a planurilor cuprinzătoare de tratament recomandate. Acest lucru poate necesita o învățare continuă și îmbunătățirea aspectului financiar al stomatologiei. COVID-19 a mărit acest obstacol în calea îngrijirii și cabinetele trebuie să continue să colaboreze cu pacienții pentru a-i educa, motiva și activa în tratament.

Un ajutor important poate fi reprezentat de desemnarea unui coordonator de tratament capabil să ajute pacienții în identificarea celei mai potrivite căi de accesare terapeutică.

Abilitățile necesare coordonatorului presupun ca acesta să înțeleagă aspectul clinic al îngrijirii pentru a răspunde clar la întrebările pacientului; să aibă o înțelegere puternică și dovedită a opțiunilor financiare ale cabinetului; să fie organizat și capabil să planifice în avans prezentările tratamentului; să se simtă confortabil vorbind despre bani și

să transmită încredere atunci când prezintă costul terapeutic total; să aibă abilități excelente de comunicare; și să cunoască diferitele sisteme care se conectează cu prezentarea cazului pentru a duce conversația la linia de sosire, inclusiv la semnarea unui acord financiar și programarea ședinței terapeutice inițiale. Cabinetul ar trebui să facă din aceasta o prioritate, să existe un coordonator cu aceste abilități, iar la nevoie chiar să asigure instruire adecvată în acest sens.

3. PĂSTRAȚI ȘI CONTINUAȚI PROCESUL DE CONECTARE PRIN ÎNTÂLNIRI DE ECHIPĂ.

Acest sezon al COVID-19 a reconfirmat importanța înțelegerii clare a rolului pe care fiecare membru al echipei trebuie să îl implementeze în experiența pacientului, în comunicarea cu acesta și cu ceilalți colegi. Întâlnirile organizate zilnic, lunar sau săptămânal și oportunitățile de formare continuă ajută la consolidarea fundamentului pentru creșterea cabinetului și la construirea unei echipe puternice. Astfel de ședințe sunt destinate pentru comunicarea obiectivelor, raportarea stării actuale a cabinetului, identificarea și clarificarea responsabilităților, lucrul prin diferitele procese și sisteme, asigurarea înțelegerii efective a rolului fiecărui membru al echipei precum și perfecționarea sau modificarea abordării cabinetului pe măsură ce ies la iveală informații noi sau schimbări.

Crearea unei atmosfere de învățare și dezvoltare continuă ajută la implicarea echipei în procesele de lucru și o face mai susceptibilă nu numai să crească și să-și dezvolte propriile puncte forte, ci să rămână dedicată cabinetului. Hrănirea talentului echipei și crearea spațiului pentru formare configurează membrii echipei și cabinetul în sine pentru succes.

DIGITAL DENTISTRY ⊲

Challenges of Integrating Intraoral Optical Scanners Into High-Volume Dental Facilities by Samantha Lakhia; Ilser Turkyilmaz, DMD, PhD; and Georgios E. Romanos, DDS, PhD, Prof Dr med dent.

Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(10) Nov/Dec 2020. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Provocări ale procesului de integrare a scanerelor optice intraorale ⊲ ARTIFICIAL INTELLIGENCE

Despre autori: Samantha Lakhia

Georgios E. Romanos, DDS, PhD,

Fourth-Year Dental Student,

Prof Dr med dent

New York University College of Dentistry,

Professor, Department of Periodontology,

New York, New York

School of Dental Medicine, Stony Brook

Ilser Turkyilmaz, DMD, PhD

University, Stony Brook, New York

Clinical Professor, New York University College of Dentistry, Department of Prosthodontics, New York, New York 14 14

actualităţi stomatologice / anul 23 / martie 2021

S

tomatologia digitală a revoluționat procedurile dentare restauratoare și chirurgicale, oferind progrese uriașe în ceea ce privește eficiența și precizia clinică. Scannerele optice intraorale (intraoral optical scanner, IOS) reprezintă doar un mod în care această tehnologie a luat formă.

Amprentele optice intraorale oferă informații despre aranjamentele spațiale tridimensionale ale dinților, relațiile interocluzale, textura de suprafață a dentiției și nuanța.

Amprentele optice elimină nevoia de amprente ireversibile din hidrocoloid, gips și polivinil siloxan, care nu au stabilitate dimensională și precizie de amprentare. În plus, IOS permite fabricarea de ghiduri chirurgicale, asigurând plasarea mai precisă a implantului și intervenții chirurgicale fără lambouri mai previzibile decât mijloacele convenționale. Cu toate acestea, trebuie luate în considerare îngrijorările cu privire la contaminarea încrucișată, cerințele de calibrare și transferul digital de date înainte ca integrarea IOS în instituțiile dentare cu volum mare să devină metoda de lucru dominantă.

Utilizarea IOS vine cu riscul de contaminare încrucișată. Această preocupare este sporită exponențial atunci când se anticipează utilizawww.dentalnews.ro

ARTIFICIAL INTELLIGENCE ⊲

instrumentul de calibrare, realizându-se treptat un număr de cicluri de calibrare manuală. După încheierea cu succes a procesului de calibrare manuală, apare o fereastră de „trecere” pe monitorul IOS, indicând că procesul a luat sfârșit.

Apoi vârful IOS se îndepărtează din instrumentul de calibrare și se reatașează la IOS.

rea IOS la scară largă în instituțiile dentare cu volum mare de lucru.

Contaminarea încrucișată este procesul prin care microorganismele dăunătoare sunt transferate neintenționat de la o suprafață la alta, crescând potențialul de transmitere a bolii. Potrivit Centrelor pentru Controlul și Prevenirea Bolilor din SUA (Centers for Disease Control and Prevention, CDC), sterilizarea cu aburi folosind autoclavul este standardul pentru sterilizare și eradicarea microbilor. Pentru a obține o sterilizare adecvată, un autoclav trebuie să atingă și să mențină o temperatură de 121°C timp de minimum 30 minute sub abur saturat și la o presiune de cel puțin 15 psi.

Până de curând, IOS era în mare parte indisponibil cu un vârf detașabil și autoclavabil, astfel încât se utiliza predominant dezinfectarea sa. Unele sunt acum oferite cu vârfuri autoclavabile, ajutând la prevenirea contaminării încrucișate și a transmiterii bolilor. În cadrul unui singur sistem autoclavabil disponibil, vârful IOS poate fi detașat și curățat cu apă caldă și săpun pentru a îndepărta de pe oglindă materiale străine, precum saliva și sângele. Vârful este înfășurat într-un prosop de hârtie pentru a preveni pătarea oglinzii și apoi este autoclavat în conformitate cu ghidurile CDC. După sterilizare, vârful este inspectat pentru a se asigura că oglinda nu este deteriorată și apoi se repoziționează pe IOS înainte de următoarea utilizare.

16 16

actualităţi stomatologice / anul 23 / martie 2021

Scannerele intraorale optice necesită un grad ridicat de veridicitate și precizie digitală pentru a fabrica ghiduri chirurgicale exacte și restaurări protetice. Veridicitatea indică abaterea minimă de la dimensiunea reală a obiectului măsurat; precizia se referă la consistența măsurătorilor scanate. Calibrarea corectă a IOS (intraoral optical scanner, IOS) este vitală pentru a asigura precizia în aceste măsurări. Dacă se neglijează calibrarea, scanările pot deveni compromise, ceea ce va periclita rezultatele finale chirurgicale și restauratoare. În timp ce calibrarea este perfect gestionabilă în cabinetele private cu volume relativ scăzute de pacienți și responsabilități precise ale personalului, pot apărea provocări în instituțiile stomatologice mari, deoarece crește cantitatea de scanări IOS per operatori instruiți; o rezolvare ar putea fi delegarea de responsabilități cu privire la calibrare. Cu atât mai mult, cu cât poate fi necesară o frecvență crescută de calibrare din cauza vibrațiilor IOS din timpul transportului și a șocurilor ce pot apărea în timpul relocării sau căderii.

Tehnologia dezvoltată recent permite autocalibrarea prin serverul producătorului de scaner. Cu toate acestea, majoritatea IOS necesită în continuare calibrarea manuală prin utilizarea unui instrument de calibrare, prin care vârful este îndepărtat din IOS, se introduce în

Evoluția tehnologică rapidă în stomatologie determină remodelarea infrastructurii la unitățile dentare mari. Este necesar un hardware și software de ultimă generație, care să poată prelucra un volum mare de informații digitale corespunzătoare unui volum mare de pacienți, ce pot fi accesate în siguranță de mai mulți medici și personalul de laborator.

Dacă scanarea intraorală și fabricarea produselor finale chirurgicale sau de restaurare nu sunt finalizate în aceeași locație, atunci este esențial transferul de date digitale prin intermediul serverelor cloud. Transferul de date digitale prezintă riscuri în menținerea confidențialității și a protecției pacienților, în conformitate cu legea privind portabilitatea și responsabilitatea asigurărilor de sănătate (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) și legea privind drepturile educaționale și confidențialitatea familială (Family Educational Rights and Privacy Act, FERPA) din Statele Unite.

Prin urmare, informațiile obținute cu IOS trebuie stocate, criptate și transmise în mod corespunzător pentru a evita scurgerile de date din informațiile pacienților.

Incorporarea stomatologiei digitale în instituții dentare mari, cum ar fi școlile stomatologice, este un proces complex care implică multe componente. Crearea unei strategii cuprinzătoare înainte de implementarea acesteia poate ajuta la evitarea rezultatelor frustrante și costisitoare.

ROUNDTABLE / Q&A ⊲

What Are the Keys to Managing the Gingival Margins for Esthetic Implant Crowns?

With Douglas H. Mahn, DDS; Aldo Leopardi, BDS, DDS, MS; Rena Vakay, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(1) January 2021. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Q: Care sunt factorii-cheie de gestionare a marginilor gingivale în cazul coroanelor implantare estetice? ⊲ SOFT-TISSUE ARCHITECTURE Despre autori:

Douglas H. Mahn, DDS Private Practice limited to Periodontics and Implantology, Manassas, Virginia Aldo Leopardi, BDS, DDS, MS

DOUGLAS H. MAHN, DDS

Private Practice limited to Periodontics and Implantology, Manassas, Virginia

Private Practice limited to Prosthodontics, Greenwood Village, Colorado Rena Vakay, DDS Clinical Instructor, Kois Center, Seattle, Washington; Member, American Academy of Restorative Dentistry; Accredited Member, American Academy of Cosmetic Dentistry; Private Practice, Centreville, Virginia

Pacienții au așteptări mari față de restaurările susținute de implanturi în zona estetică.

O restaurare trebuie să fie plăcută din punct de vedere estetic, funcțională și de durată. O restaurare estetică necesită o margine gingivală vestibulară (facial gingival margin, FGM) stabilă și armonioasă cu zonele adiacente. FGMs care îndeplinesc aceste obiective sunt rezultatul planificării pre-chirurgicale, al dezvoltării adecvate a regiunii, al poziționării precise a implantului și al protezelor cu un profil de emergență (emergence profile, EP) adecvat. În literatura de specialitate există numeroase instrucțiuni cu privire la plasarea implantului și gestionarea locației implantare. Urmând aceste ghiduri, medicii pot îmbunătăți predictibilitatea dezvoltării FGM dorite. Angulația vestibulo-orală a implantului trebuie să fie prin marginea incizală a restaurării, sau ori-

18 18

actualităţi stomatologice / anul 23 / martie 2021

entată oral față de aceasta. Unghiul mezio-distal trebuie să fie paralel cu dinții sau cu implanturile adiacente. Grosimea osului vestibular nu trebuie să fie sub 2 mm pentru a păstra înălțimea osoasă verticală și pentru a reduce riscul de recesiune medio-facială.

Deficiențele osoase vestibulare trebuie tratate cu terapii regenerative. Cu toate acestea, intervențiile chirurgicale repetate au fost asociate cu scăderea înălțimii papilare.

Implanturile fără comutare de platformă trebuie plasate cu până la 1,5-2 mm de dinții adiacenți. Platforma protetică trebuie plasată cu cel puțin 3 mm sub poziția prevăzută www.dentalnews.ro

BANDA ROLA

OGLINDA CRISTAL HD CU MANER SOFT-GRIP MARIME 4 SI 5

INELE CODIFICARE

PENTRU CODIFICARE 0.91M

MARI SI MICI

MR. THIRSTY ONE STEP TRIAL KIT ASPIRATOR, DEPARTATOR SI IZOLATOR

MEGA MIRROS

Comandă online pe MedicaM3.ro sau prin Reprezentanții zonali.

SOFT-TISSUE ARCHITECTURE / ESTHETIC IMPLANT CROWN ⊲

a zenitului FGM. Distanța minimă între implanturile fără comutare de platformă este de 3 mm. Implanturile cu schimbare de platformă pot fi mai apropiate. Aplicarea acestor protocoale ar trebui să creeze o fundație de os și implant care să susțină o arhitectură estetică a țesuturilor moi.

Atenția la detalii cu privire la manipularea țesuturilor moi este esențială. Fenotipurile parodontale subțiri tind să aibă papile interdentare (interdental papillae, IDP) mai scurte decât fenotipurile mai groase după plasarea implantului unidentar. Tehnicile chirurgicale minim invazive, inclusiv extracția atraumatică și inserarea imediată a implantului, protejează IDP și pot limita tratamentul la o singură intervenție chirurgicală. Când arhitectura țesuturilor moi este inadecvată, grefarea devine necesară. Grefarea țesutului conjunctiv poate fi utilizată pentru a converti fenotipurile subțiri în unele groase și pentru a minimiza posibila deplasare a FGM. Tehnicile de grefare a țesuturilor moi prin tunelizare protejează IDP și sporesc rezultatele estetice. Adâncimile de sondare parodontală cuprinse între 2,5-4 mm ar trebui să ofere suficientă distanță verticală pentru a dezvolta un profil de emergență estetic.

Managementul chirurgical ideal nu este suficient pentru a gestiona cu succes FGM. Rezultatul final este determinat de EP (emergence profile, EP) al restaurării. Utilizarea bonturilor personalizate și a restaurărilor provizorii poate fi extrem de benefică în dezvoltarea unei arhitecturi stabile și plăcute a țesuturilor moi. Un EP vestibular concav promovează un volum crescut de țesut și o FGM (facial gingival margin, FGM) stabilă. În schimb, un EP vestibular proeminent și convex are ca rezultat deplasarea apicală a FGM. Contururile interproximale 2 20 0

actualităţi stomatologice / anul 23 / martie 2021

ar trebui să le imite pe cele ale unui dinte natural și să promoveze prezența unui IDP care umple spațiul ambrazurii.

O arhitectură naturală a țesuturilor moi este esențială pentru o restaurare implantară estetică. FGM stabilă este rezultatul unei planificări minuțioase și al unui management adecvat al locației implantului.

Pentru a obține rezultate previzibile este necesară expertiză atât în fazele chirurgicale, cât și în etapele de restaurare ale tratamentului.

ALDO LEOPARDI, BDS, DDS, MS

Private Practice limited to Prosthodontics, Greenwood Village, Colorado Obținerea unor rezultate estetice și funcționale satisfăcătoare cu ajutorul restaurărilor dentare implantare în zona estetică depinde, dar nu se limitează la o varietate de factori, inclusiv poziționarea tridimensională adecvată a corpului implantar, un volum adecvat al țesuturilor moi, o fază de restaurare provizorie pentru dezvoltarea profilului tisular, profilul de emergență (emergence profile, EP) și considerentele legate de restaurarea definitivă.

Pentru a obține țesut dur stabil și țesut moale suficient pentru a gestiona și manipula adecvat restaurările, implanturile proiectate la nivel osos trebuie să fie poziționate cu cel puțin 3 mm apical față de viitoarea margine gingivală mediofacială și lingual pentru a menține un minim de 1,8 mm de os vestibular de platforma implantului (accesul șurubului protetic în zona cingulară / a marginii incizale a viitoarei restaurări). Implanturile trebuie să fie poziționate la 1,5-2 mm față de dinții adiacenți și de platformele restauratoare ale implanturilor adiacente la 3 mm distanță pentru a obține un volum interproximal

de țesuturi moi care să reproducă forma naturală a papilelor interdentare. Implanturile cu conexiune internă / conică și comutare de platformă amplasate la distanță de 2 mm au demonstrat niveluri osoase interproximale stabile. Cu toate acestea, dacă platformele / bonturile restauratoare interproximale sunt la mai puțin de 3 mm distanță, țesutul moale începe să se aplatizeze, pierzându-și vârful și arhitectura triunghiulară.

Prin evitarea implanturilor adiacente în zona anterioară, cu excepția pozițiilor incisivului central, clinicienii pot minimiza imprevizibilitatea dezvoltării vârfurilor interproximale ale țesuturilor moi. S-a raportat recent că alte strategii, cum ar fi terapiile interproximale de extracție parțială a rădăcinilor ajută la menținerea vârfurilor de țesut interproximal între implanturile anterioare adiacente.

Dezvoltarea EP încă de la început, din etapa de restaurare provizorie este esențială în modelarea profilurilor țesuturilor moi și, de asemenea, în menținerea nivelurilor oaselor crestale în jurul platformelor implantare. Emergența excesivă, direct de la nivelul platformei poate avea ca rezultat remodelarea circumferențială a interfeței implant-os (resorbție osoasă) pentru a acomoda țesut conjunctiv și epiteliu adecvat în jurul unui bont supraconturat.

Este esențială aderența la un EP „zero-spre-minim” în zona cuprinsă între primul 1 mm și până la 1,5 mm din bontul restaurator, de la etapa restaurării provizorii și până la bontul definitiv, pentru a maximiza potențialul lățimii biologice a formei proiectate a platformei și a interfeței implant-restaurare, menținând astfel stabilitatea țesuturilor dure și moi.

Arhitectura țesuturilor moi din jurul unui corp implantar poziționat

⊲ ROUNDTABLE / Q&A

corespunzător este determinată de forma și volumul bontului din manșeta țesutului. Schimbarea profilului general al țesutului poate fi afectată de modificarea ultimilor 1,5 mm ai profilului de submergență bont / coroană pe măsură ce emerge din manșeta țesutului. Schimbarea volumului conturului (prin adăugare sau îndepărtare) va afecta profilul țesuturilor moi, atât interproximal, cât și vestibulo-oral. Aceasta, în combinație cu o emergență de zero-spre-minim a segmentului inițial cuprins între 1-1,5 mm are ca rezultat adesea un profil vestibular bont-coroană dorit, modificat în forma literei „S”.

După realizarea profilurilor și a arhitecturii corespunzătoare a țesuturilor moi în faza de restaurare provizorie, selectarea materialului pentru restaurarea definitivă se va baza pe acela care permite considerente EP (emergence profile, EP) identice, în funcție de sistemul de implant utilizat. Modelele cu șurub sunt preferate în locul restaurărilor cimentate intraoral pentru a minimiza potențialul de peri-implantită indusă iatrogen de cimentul excesiv.

RENA VAKAY, DDS

Clinical Instructor, Kois Center, Seattle, Washington; Member, American Academy of Restorative Dentistry; Accredited Member, American Academy of Cosmetic Dentistry; Private Practice, Centreville, Virginia Parametrii estetici pentru restaurările implantare se bazează pe multe variabile, începând cu planificarea chirurgicală ideală și plasarea implantului. Pentru medicul dentist restaurator, fundașul echipei, factorii esențiali sunt reprezentați de: (1) preevaluarea, ce cuprinde o

analiză a factorilor de risc ai pacientului, inclusiv starea de sănătate generală, obiceiurile, poziția și mobilitatea buzelor, parodonțiul, precum și forma și poziția dinților adiacenți; (2) realizarea amprentelor; și (3) restaurările provizorii și finale.

Care sunt factoriicheie de gestionare a marginilor gingivale în cazul coroanelor implantare estetice?

Preevaluarea determină nivelul de risc pentru anticiparea estetică.

Pacienții cu comorbidități, igienă orală precară și / sau fumat prezintă un risc mai mare. Mobilitatea accentuată și lungimea scurtă a buzelor generează, de asemenea, un risc crescut. Evaluarea parodonțiului existent prin sondare până la os este esențială. În mod ideal, distanța de la creasta osoasă vestibulară la marginea gingivală liberă ar trebui să fie maximum 3 mm pentru o pierdere osoasă minimă, dacă se asociază cu extracția atentă și o grosime o osului facial de cel puțin 1 mm. Dacă însă această distanță măsoară peste 3 mm, se poate anticipa pierderea osoasă.

Osul interproximal ar trebui să aibă aproximativ 4 mm; aceasta se măsoară la nivelul dintelui adiacent, și nu al celui de extras. O profunzime de peste 4 mm va duce la pierderea papilară și apariția de triunghiuri negre.

Forma dinților influențează, de asemenea, poziția și volumul gingiei interproximale. Dinții normali și pătrați sunt cei mai cruțători, în timp ce forma triunghiulară, cu contacte interproximale mai inci-

zale, este mai dificil de gestionat deoarece generează adesea probleme reprezentate de triunghiurile negre.

O rezolvare poate fi reprezentată de abordarea restauratoare a dinților adiacenți. Ca parte a preevaluării, fotografia este esențială. Medicii trebuie să înregistreze, să evalueze și să discute estetica înainte de efectuarea oricărui tratament, iar așteptările pacienților trebuie abordate comprehensiv preoperator.

Alegerea tipului de restaurare provizorie este o altă cheie în cadrul procesului. Pe parcursul fazei de integrare, spațiul poate fi gestionat fie într-un mod fix, fie într-o manieră detașabilă. Este preferabilă o restaurare provizorie fixă pentru a menține profilul țesutului existent; vindecarea devine astfel mai previzibilă deoarece este minimizată pierderea și remodelarea țesutului.

Subconturarea restaurării provizorii în zona profilului de emergență gingivală va ajuta la prevenirea migrației țesutului în zona cervicală în timpul vindecării.

Restaurarea provizorie servește atât ca șablon estetic pentru proteza restauratoare finală, cât și ca instrument de comunicare pentru laborator și pacient. Deoarece papila este susținută de osul dintelui adiacent, configurarea (umplerea) spațiului ambrazural poate dura încă cel puțin 3-12 luni. În cele din urmă, este importantă înregistrarea corectă a amprentelor.

Personal, consider că tehnica de amprentare cu lingură deschisă și bont de transfer este superioară celei cu lingură închisă. Scopul constă în reproducerea cu precizie a volumului și poziției țesutului și menținerea la un nivel în acord cu dinții adiacenți din zona estetică. Dacă este îndoielnică captarea cu precizie a volumului spațiului tisular, bontul de amprentare poate fi căptușit și polimerizat cu compozit fluid, înainte de a trece la amprentare. actualităţi stomatologice 21

RESTORATIVE DENTISTRY ⊲

2021 Trends in Restorative Dentistry: Composites, Curing Lights, and Matrix Bands by Nathaniel C. Lawson, DMD, PhD; Sridhar Janyavula, DMD, MS; and Richard B. Price, BDS, DDS, MS, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(2) February 2021. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Tendințele 2021 în stomatologia restauratoare: compozite, lămpi de fotopolimerizare, matrice ⊲ COMPOSITE RESTORATIONS Despre autori:

Nathaniel C. Lawson, DMD, PhD Associate Professor and Division Director of Biomaterials, Department of Clinical and Community Sciences, University of Alabama at Birmingham School of Dentistry, Birmingham, Alabama Sridhar Janyavula, DMD, MS

Materialele compozite rămân un pilon ca opțiune restauratoare. Acest articol trece în revistă cele mai recente actualizări și tendințele viitoare anticipate în ceea ce privește compozitele dentare, alături de lămpile de fotopolimerizare și sistemele matriceale.

Director of Clinical Affairs and Education, Geistlich Pharma North America; Private Practice, Philadelphia, Pennsylvania Richard B. Price, BDS, DDS, MS, PhD Professor, Department of Dental Clinical Sciences, School of Biomedical Engineering Medicine, Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia, Canada

C

OMPOZITELE DENTARE

Compozitele cu nuanțe universale Restaurările compozite anterioare cu potrivire de nuanță pot fi provocatoare din punct de vedere tehnic din mai multe motive. În primul rând, materialele compozite nu se potrivesc cu cheile de culori VITA standardizate. Apoi, compozitele suferă modificări perceptibile ale culorii după fotopolimerizare.

2 22 2

actualităţi stomatologice / anul 23 / martie 2021

Și, în al treilea rând, acestea variază cromatic în funcție de sursa de lumină a sălii de tratament. În plus, compozitele care se potrivesc ca nuanță necesită ca medicul să aibă la dispoziție un inventar al diferitelor nuanțe de material compozit, iar consultarea mai multor opinii poate fi deosebit de cronofagă (de exemplu, dentist, personal auxiliar, pacient etc.). Din acest motiv, actualmente mai mulți producători oferă compozite universale multi-nuanțe (o nuanță reprezentând mai multe nuanțe VITA) și compozite universale cu o singură nuanță (o nuanță reprezentând toate nuanțele VITA). Pe baza transparenței crescute, aceste compozite sunt capabile să se combine cu structura dintelui înconjurător. Unele compozite universale cu o singură nuanță beneficiază de culoarea structurală, care constă în utilizarea particulelor de umplutură de o anumită dimensiune (260 nm) pentru a conferi compozitului o nuanță gălbuie în loc

să folosească pigmenți. Un studiu a raportat că un compozit universal cu o singură nuanță s-ar putea integra mai îndeaproape în preparațiile de clasa I ale dinților de proteză colorați diferit (nuanțele VITA A1 până la D4) decât nuanțele A2 ale compozitelor de referință. Conform unui alt studiu, compozitele universale cu nuanțe multiple s-ar putea integra mai bine în preparațiile dinților de proteză anteriori decât un compozit universal cu o singură nuanță. În acest studiu, compozitele multi-nuanță au fost împerecheate cu dinți de proteză de aceeași nuanță (A1, A2 și A3), în timp ce exista o singură nuanță a compozitului cu o singură nuanță. Translucența crescută a compozitului universal cu o singură nuanță înseamnă, totuși, că poate fi afectată de o substructură întunecată (de exemplu, de dentină sclerotică, colorare, pătare). În aceste situații clinice poate fi necesar un compozit opac blocant. www.dentalnews.ro

COMPOSITE RESTORATIONS ⊲

Compozite bioactive Bioactivitatea referitoare la un compozit dentar implică de obicei faptul că va elibera ioni prezenți în structura dintelui. Un beneficiu al unui compozit bioactiv este că oferă ioni la interfața restauratoare pentru a preveni demineralizarea structurii dentare înconjurătoare. Un studiu de laborator a demonstrat că un material ionomer de sticlă modificat cu rășină care eliberează fluoruri este mai eficient în prevenirea demineralizării la limitele sale de restaurare decât un compozit care eliberează calciu. O altă posibilă caracteristică a materialelor restauratoare bioactive care eliberează ioni este capacitatea de a nuclea creșterea hidroxiapatitei în dentina demineralizată (adică în dentina afectată) lăsată în urma preparării unei cavități. În acest caz, eliberarea de calciu și / sau fosfat este importantă, deoarece acestea sunt componentele majore ale hidroxiapatitei. În viitor, știința materialelor restauratoare bioactive se poate concentra pe interacțiunea compozitelor cu bacteriile și biofilmul. Strategiile includ încorporarea pe suprafața acestor compozite a compușilor cuaternari de amoniu încărcați, rupând astfel peretele celular al bacteriilor sau eliberând o moleculă bactericidă sau care inhibă biofilmul.

Compozite cu priză rapidă Un nou concept în ceea ce privește eficiența acestuia este compozitul cu priză rapidă, care poate fi întărit în 3 secunde cu o lampă de fotopolimerizare de 3000 mW/cm2. În afară de creșterea eficienței, priza mai rapidă reduce, totodată, probabilitatea ca operatorul care deține lampa foto să devieze de la amplasarea corectă a vârfului luminii din cauza scăderii atenției sau a oboselii mâinii / brațului.

Tehnologia care permite un timp de priză mai scurt presupune încorporarea fotoinițiatorului Lucirin-TPO. Spre deosebire de camforchinonă, Lucirin-TPO prezintă o generare 2 24 4

actualităţi stomatologice / anul 23 / martie 2021

optimă de radicali liberi și un grad de conversie după expunerea timp de 1 secundă la o lumină de polimerizare de 2000 mW/cm2. În pofida timpului scurt de priză, nu s-au observat microspații la interfața restauratoare folosind imagistica prin coerență optică în timp real.

LĂMPILE DE FOTOPOLIMERIZARE O lampă de fotopolimerizare este un dispozitiv medical care trebuie testat și aprobat pentru utilizarea la pacienți. Atunci când achiziționează o nouă lampă de polimerizare, pe lângă problemele de siguranță, cum ar fi expunerea la lumina albastră și ergonomia, medicii ar trebui să ia în considerare mai mulți parametri cheie: Iradierea (radianța) O valoare ridicată a radianței nu înseamnă că lampa de fotopolimerizare este puternică. Majoritatea unităților de fotopolimerizare (light-curing units, LCU) cu cost de achiziție redus are doar un vârf de lumină „activ” mic, cu diametrul de 6-7 mm, de unde se emite lumina utilă. În schimb, majoritatea lămpilor de calitate superioară are în dotare un vârf activ cu diametrul de 9-11 mm. Întrucât aria activă este calculată din aria secțiunii transversale (πr2) a vârfului, orice reducere a diametrului vârfului activ va afecta în mod substanțial iradierea. De exemplu, dacă diametrul vârfului activ este redus de la 10 la 7 mm, aria de unde se emite lumina în esență se înjumătățește de la 78,5 mm2 la 38,5 mm2. Acest lucru va dubla radianța, dacă se furnizează aceeași putere.

Efectul distanței Radianța livrată rășinii scade odată cu creșterea distanței față de vârful lămpii, dar efectul distanței nu este același pentru toate LCU. Deoarece podeaua unei cavități se poate afla cu ușurință la o distanță de 6-8 mm

față de vârful lămpii, atunci când selectează o LCU, medicii ar trebui să evalueze efectele distanțelor cu valori de până la 10 mm relevante din punct de vedere clinic asupra radianței livrate.

Spectrul de emisie Deoarece LCU variate pot emite lumini cu lungimi de undă foarte diferite, este important să se potrivească spectrele de emisie din LCU cu cerințele de absorbție ale rășinii. Din păcate, producătorii nu dezvăluie întotdeauna compoziția produselor lor rășinice. Pentru a depăși faptul că lămpile de polimerizare LED cu vârf unic furnizează foarte puțină lumină sub 420 nm, unele lămpi includ acum emițătoare LED suplimentare care produc lumină adițională din gama de lungimi de undă violet. Cu excepția cazurilor în care LCU sunt proiectate cu atenție sporită, adăugarea în LCU a mai multor emițătoare LED cu lungime de undă diferite poate influența negativ uniformitatea fasciculului de lumină emis de LCU, rezultând polimerizarea neomogenă a rășinii.

Uniformitatea fasciculului Pentru a examina uniformitatea fasciculelor de lumină se folosește un dispozitiv numit profiler de fascicul. Software-ul comercial de profilare a fasciculului poate produce imagini bi- și tridimensionale ale radianței de-a lungul vârfului sursei de lumină și al fasciculului luminos. Este preferabil un design optic bun care poate omogeniza lumina din sursa de lumină, astfel încât toate regiunile să primească o iradiere și lungimile de undă ale luminii similare.

Controlul infecției Un dispozitiv LCU poate fi o sursă de contaminare încrucișată între pacienți și personalul stomatologic și trebuie dezinfectat corespunzător. Zonele din jurul butoanelor

de activare sau al îmbinărilor sunt dificil de igienizat, astfel, în mod ideal ar trebui să fie acoperite cu bariere de unică folosință. Cu toate acestea, utilizarea barierelor sau a manșoanelor din plastic poate reduce iradierea livrată de LCU cu până la 40%. Clinicianul ar trebui să măsoare puterea luminii cu bariera aplicată peste vârful lămpii și, dacă este necesar, să crească timpul de expunere.

SISTEMELE MATRICEALE Matricele circumferențiale Sistemele de matrice circumferențiale pot fi indicate atunci când preparația unei cavități de clasa a II-a se extinde dincolo de unghiul interproximal-oral sau interproximal-vestibular. O matrice circumferențială tradițională este o bandă ținută într-un retainer de tip Tofflemire. Avantajele unui astfel de dispozitiv de fixare constau în faptul că este reutilizabil și că poziția benzii poate fi individualizată cu ușurință în interiorul retainerului.

O altă opțiune ar fi un sistem cu matrice circumferențială cu banda preîncărcată în dispozitivul de fixare pentru o eficiență și mai mare.

Uneori, locația sau greutatea dispozitivului de fixare poate împiedica poziționarea benzii matriceale. În acest caz, poate fi utilizată o bandă matriceală fără retainer. Aceste sisteme matriceale sunt fixate cu dispozitive de tensionare a matricei.

Un nou concept este reprezentat de un sistem de matrice fără retainer ce poate fi strâns manual. Deși se elimină necesitatea unui dispozitiv de tensionare, în unele zone greu accesibile, ar putea fi nevoie de instrumentare suplimentară pentru a finaliza strângerea. Indiferent de tipul de matrice circumferențială selectată, utilizarea unei benzi pre-conturate va ajuta la realizarea unei înălțimi de contact optime și a unei poziții de contact ocluzo-gingivale adecvate.

Matricele secționale În cazul matricelor secționale sunt disponibile diverse opțiuni pe baza conturului, durității, rigidității și transparenței. Cele originale prezentau contururi incizalo-gingivale și vestibulo-orale simple. Matricele mai noi au forme mai complexe cu o curbă pronunțată în zona crestei marginale și bine definită la nivelul unghiurilor interproximal-orale și interproximal-vestibulare, cu șorțuri subgingivale opționale. Materialul și grosimea benzii matricei pot afecta rigiditatea și duritatea acesteia. Îndoirea muchiei gingivale a matricei în timpul inserției este o problemă clinică obișnuită.

Utilizarea unei matrice mai rigide poate ajuta la depășirea acestei probleme, însă, matricea trebuie să rămână suficient de flexibilă pentru a se adapta la dinte fără a se îndoi excesiv și fără a forma goluri. Spre deosebire de matricele pentru amalgam, cele utilizate pentru compozite nu ar trebui să fie lustruite pentru a preveni contururile interproximale denivelate ale restaurării. Prin urmare, este dezavantajos ca matricea să fie prea moale. În cele din urmă, matricele din folie transparentă sau cele metalice perforate permit, în timpul procesului de priză, pătrunderea luminii prin matrice indusă din direcție vestibulară sau orală. actualităţi stomatologice 25

ESSENTIAL ⊲

More Than Just a Temporary Solution, Precise Provisionals Are the Key to Final Restorations

by Zachary S. Sisler, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(2) February 2021. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Mai mult decât o soluție temporară, restaurările provizorii precise sunt cheia restaurărilor finale ⊲ PROVISIONAL RESTORATIONS

Despre autor:

Zachary S. Sisler, DDS, AAACD Associate Faculty Member, The Dawson Academy, St. Petersburg, Florida; Private Practice, Shippensburg, Pennsylvania

Recunoaștere: Shoji Suruga, CDT, AAACD Bay View Dental Laboratory, Chesapeake, Virginia, for his artistic work on the porcelain restorations in this case 2 26 6

actualităţi stomatologice / anul 23 / martie 2021

Pentru a obține succesul restaurator la cazurile estetice este necesar un proces care poate fi reprodus în mod repetat.

La fel ca în orice proces, există pași esențiali pentru rezultate exacte și precise. Acest articol prezintă un proces de verificare a restaurărilor provizorii pentru a obține estetică, fonetică și funcție adecvată. În plus, se discută modul în care contururile nou create pot fi transferate în laborator și apoi la restaurările finale.

R

estaurările provizorii sunt adesea considerate menținătoare de spațiu intermediare sau „temporare” plasate peste dinții preparați până la fabricarea și inserarea restaurărilor finale. În realitate, „provizoratul” oferă informații esențiale pentru determinanții estetici, fonetici și funcționali ai unui pacient. Odată cu inserarea restaurărilor provizorii, începe de fapt procesul de verificare în care se analizează interacțiunea contururilor estetice și dinamica buzelor, cu asigurarea că nu modifică fonația din cauza lungimii nou dezvoltate și / sau a poziției marginilor incizale. În plus, se verifică ocluzia, uniformă și echilibrată, pentru a minimiza șansa descimentării sau a fracturării restaurării provizorii. Prin urmare, atunci când clinicianul prevede restaurarea finală pe tot parcursul procesului, o restaurare provizorie este mai mult decât o simplă restaurare „temporară”; servește drept poartă către rezultate estetice previzibile. www.dentalnews.ro

PROVISIONAL RESTORATIONS ⊲

Figura: 1. Matricea estetică funcțională.

(Ilustrație originală a lui Peter E. Dawson, DDS, adaptată cu permisiune din Ocluzia funcțională: De la TMJ la Smile Design.6,7 Copyright 2007, Mosby Elsevier).

lirea unui contact centric de menținere stabil pe versantul lingual al dinților anteriori maxilari. Contactul de menținere asociat cu ambele articulații temporomandibulare așezate în relație centrică asigură un punct de plecare funcțional stabil pentru a permite progresia cazului. Acest contact este stabilit încă din faza de planificare cu ajutorul unui wax-up diagnostic pe un articulator semiajustabil și vor fi necesare ajustări intraorale. Reglajele se vor efectua pe suprafața orală a dinților anteriori maxilari împreună cu muchia de ghidaj a incisivilor mandibulari.

PAȘII (2), (3)

ÎNAINTE DE PROCESUL RESTAURĂRII PROVIZORII Înainte de începerea propriu-zisă a procesului de restaurare provizorie, ar trebui parcurse o serie de etape bazate pe criterii obiective dar și subiective, ce contribuie la succesul unui plan de tratament restaurator. În primul rând, clinicianul trebuie să efectueze o evaluare cuprinzătoare a necesităților și a factorilor de risc ai pacientului. Urmează planificarea tratamentului și realizarea unui wax-up diagnostic pentru stabilirea noilor contururi, necesare fie din motive funcționale asociate uzurii, ori pentru diferite modificări estetice. Indiferent de raționament, 2 28 8

actualităţi stomatologice / anul 23 / martie 2021

restaurările provizorii ce vor fi duplicate pe baza wax-up-ului nu sunt o presupunere arbitrară, ci mai degrabă o evaluare calculată și stabilită a procesului de planificare.

Acest articol prezintă un proces sistematic de stabilire a contururilor provizorii personalizate pentru a satisface matricea estetică funcțională a restaurărilor frontale (fig. 1).

PROCESUL DE RESTAURARE PROVIZORIE PASUL (1) Urmând zicala „forma urmează funcției”, primul pas al procesului (notat cu „1” în fig. 1) implică stabi-

Odată cu confirmarea stopului stabil, atenția poate fi mutată asupra modului în care buzele încep să interacționeze cu suprafețele vestibulare ale dinților, adică pe a doua și a treia zonă de reglare (notate cu „2” și „3” în fig. 1). Începând cu treimea gingivală și apoi cu treimea mijlocie a restaurărilor provizorii, obiectivul clinicianului în acest moment este de a crea un plan convex neted care emerge din marginea gingivală. Orice porțiune supraconturată a restaurării provizorii ar trebui îndepărtată pentru a permite mișcarea naturală, neîngrădită a buzei superioare. Prevenirea supraconturării restaurărilor provizorii permite pacientului și o igienizare adecvată, esențială pentru menținerea sănătății țesutului gingival în timp.

⊲ ESSENTIAL

2

3

4

Figurile: 2. S-a remarcat uzura severă a dinților maxilari și mandibulari.

3. S-a definit marginea labioincizală de ghidaj a incisivilor mandibulari.

4. S-au stabilit stopuri centrice stabile pe versantul oral al restaurărilor provizii anterioare maxilare.

PASUL (4) Tranzitând spre coronar, cea de-a patra reglare implică determinarea poziției orizontale și verticale a muchiilor incizale (notate cu „4” în fig. 1). Pe măsură ce buzele se unesc, munchia incizală trebuie adaptată într-o direcție orizontală (vestibular sau oral) spre marginea interioară a buzei inferioare. Acest lucru permite ca muchia incizală să nu împiedice buza inferioară la închidere pentru deglutiție, sau la intrarea în contact apropiat pentru vorbire.

Determinarea poziției verticale a muchiei incizale este crucială în personalizarea matricei funcționale estetice. Acest pas poate fi realizat utilizând poziția de repaus a pacientului, ținând cont de vârstă. Renumitul studiu Vig & Brundo a explicat că, în poziția de repaus, pacienții mai tineri tind să dezvăluie mai mult din muchia incizală maxilară, în timp ce seniorii tind să afișeze mai mult din cea mandibulară. Pe măsură ce pacientul trece apoi în zâmbet, convexitatea muchiilor

incizale ar trebui să fie într-un echilibru simetric cu buza inferioară.

Testarea foneticii folosind sunetele „F” și „V” este extrem de importantă pentru a analiza pozițiile orizontale și verticale ale muchiei incizale cu dinamica buzelor în timpul vorbirii.

Muchia incizală maxilară ar trebui să interacționeze fără efort cu marginea interioară a buzei inferioare. Din experiența autorului, dacă pacientul se forțează pentru a emite sunetele „F” și „V”, eroarea constă adesea în faptul că muchiile incizale sunt prea lungi și prea distanțate facial; remedierea se face prin ajustări minime în treimea labio-incizală a restaurărilor provizorii.

PASUL (5) Odată ce poziția muchiei incizale a fost testată vizual și fonetic, următorul pas constă în îmbinarea contururilor funcționale cu cele estetice (notate cu „5” în fig. 1), prin stabilirea ghidajului anterior în armonie cu anvelopa funcției.

Solicitând pacientului să închidă pe stopurile centrice stabile, în acest moment scopul este de a permite mișcări de excursie lină pe suprafețele orale ale dinților până la muchia incizală. Aceasta apare ca o linie continuă netedă de la stropul centric la muchia incizală. Dacă există o întrerupere, interferența posterioară este o cauză probabilă. Întrucât clinicianul urmărește să obțină un ghidaj anterior lin, care să actualităţi stomatologice 29

PROVISIONAL RESTORATIONS ⊲

permită dezocluzia posterioară și să reducă activitatea musculară, interferența posterioară trebuie suprimată. După corectare, pacientul este poziționat șezând în scaun pentru a evalua dacă este nevoie de o poziție centrică lungă și pentru a armoniza anvelopa funcțională sau mișcarea dintre exterior spre interior. Se îndepărtează orice interferență observată la nivelul dinților anteriori pentru a se asigura obținerea unui traseu de închidere fără obstacole.

PASUL (6) 5

7

Figurile: 5, 6. Conturul a fost dezvoltat începând cu porțiunea gingivală vestibulară a restaurărilor provizorii (fig. 5), extinzându-se la treimea mijlocie vestibulară (fig. 6).

7. Treimea labioincizală a restaurării provizorii a fost adaptată pentru a ajuta la închiderea lină a buzelor.

8. Suprafața vestibulară convexă în trei planuri.

6

8

Cel din urmă contur ce urmează să fie stabilit este definirea zonei cingulare, adică regiunea în care se face tranziția de la stopul centric stabil la marginea gingivală de pe suprafața linguală (notată cu „6” în fig. 1). Intenția este de a crea o tranziție lină, nu prea proeminentă astfel încât să nu împiedice limba în timpul redării sunetelor fonetice „S”, „T” și „D”. În cele din urmă, restaurările provizorii sunt prelucrate în detaliu pentru îmbunătățiri estetice suplimentare. Aceasta poate include definirea unghiurilor liniare, textura suprafeței, ambrazurile incizale, etc. În timpul acestei etape este important să se permită pacienților să își exprime dorințele legate de detalii. De exemplu, un pacient ar putea prefera un dinte mai rotunjit decât unghiuri ascuțite. Acesta este un considerent cheie, deoarece, deși componentele funcționale și fonetice sunt factori obiectivi, estetica poate fi oarecum subiectivă și trebuie luate în considerare preferințele pacientului în ceea ce privește contururile finale, forma, dimensiunea și nuanța.

După verificarea intraorală a restaurărilor provizorii în privința esteticii, foneticii și funcției urmând procesul etapizat, se poate utiliza termenul de „restaurări provizorii aprobate”. Contururile nou aprobate trebuie transferate la laborator pen-

3 30 0

actualităţi stomatologice / anul 23 / martie 2021

⊲ ESSENTIAL

9

10

11

13

tru fabricarea restaurărilor finale, pentru a menține predictibilitatea procesului. Acest lucru se realizează prin efectuarea unei serii complete de fotografii pentru a demonstra ceramistului modul în care contururile interacționează cu dinamica buzelor în repaus și în cursul zâmbirii. Urmează amprentarea cu arcul facial a restaurărilor provizorii aprobate poziționate intraoral.

Modelul maxilar al acestora poate fi montat într-un articulator semiajustabil cu ajutorul arcului facial și trimis la laborator împreună cu fotografiile, înregistrarea ocluzală și modelul mandibular.

Odată ce laboratorul primește aceste informații, modelul mandibular va fi montat la restaurările provizorii aprobate, iar apoi se va monta și

modelul maxilar master în relație cu modelul mandibular antagonist.

Finalizarea montajului în acest mod permite laboratorului să stabilească o relație între contururile provizorii și preparații. Laboratorul poate fabrica ulterior o matrice de reducere vestibulară împreună cu un plan de ghidaj incizal personalizat.

Aceste două componente cheie oferă laboratorului o relație tridimensională (3D) a restaurărilor provizorii aprobate cu preparațiile, cunoscută sub numele de matrice funcțională estetică.

12

14

Figurile: 9. Evaluarea restaurărilor provizorii în repaus.

10, 11. Muchiile incizale maxilare prezentau convexitate uniformă în raport cu curbura buzei inferioare (fig. 10) și erau înclinate spre marginea interioară a buzelor inferioare (fig. 11).

12. A fost stabilit ghidajul anterior pe un traseu lin de la stopul centric la muchia incizală.

13, 14. S-au suprimat interferențele posterioare pentru a permite dezocluzia posterioară atât pe partea dreaptă (fig.

13), cât și pe partea stângă (fig. 14).

Tehnicianul poate urmări apoi contururile furnizate de matrice pentru estetică și planul de ghidaj incizal personalizat pentru satisfacerea cerințelor funcționale. Colaboraactualităţi stomatologice 31

PROVISIONAL RESTORATIONS ⊲

15

16

17

18

19

rea cu un laborator care înțelege conceptele de lucru în matricea estetică funcțională 3D este primordială pentru a atinge consecvența și predictibilitatea necesare pentru succes. În esență, restaurările finale nu oferă un design complet nou; ele sunt pur și simplu o replicare a celor provizorii, fabricate din ceramică în locul materialului bis-acrilic provizoriu.

Deși tehnologiile digitale și CAD/ CAM și-au dovedit eficiența în duplicarea restaurărilor provizorii, 3 32 2

actualităţi stomatologice / anul 23 / martie 2021

mulți practicieni încă nu le-au implementat în cabinetele lor ; de aici, importanța acestui proces de lucru convențional. Mai mult, clinicienii pot beneficia de cunoașterea și înțelegerea practicilor analogice pentru cazurile estetice obișnuite de zi cu zi, cu rezultate exacte, înainte de avansarea spre protocoale digitale.

EXEMPLU DE CAZ Un bărbat de 75 ani s-a prezentat la cabinet cu uzura severă a dinților

20 Figurile: 15. După montarea modelului cu arc facial a restaurărilor provizorii aprobate, s-a montat modelul mandibular antagonist.

16. Modelul master maxilar s-a montat în opoziție cu cel mandibular.

17. Fabricarea matricei de reducere vestibulară și a planului de ghidaj incizal personalizat pe modelul cu restaurările provizorii aprobate.

18. S-a creat matricea estetică funcțională 3D pentru a oferi ceramistului vizualizare mai bună.

19. Restaurările finale pe articulator.

20. Restaurările finale inserate intraoral.

⊲ ESSENTIAL

anteriori (fig. 2). După o înregistrare minuțioasă și o planificare amănunțită, s-a stabilit un plan de tratament pentru reabilitarea orală, cu scopul de a preveni recidiva.

Planul de tratament consta în coroane pentru segmentul dentar 1.5.2.5. și ambii premolari mandibulari, bilateral (3.4.-3.5. și 4.4.-4.5.), cuplate cu compozite incizale anterioare pentru frontalii inferiori (3.3.-4.3.).

Compozitele au fost utilizate cu scopul reducerii costurilor pentru pacient și ca o modalitate de obținere a unei ocluzii mai stabile.

Pacientului i s-a explicat că restaurările compozite puteau fi înlocuite ulterior cu fațete, dacă și când și-ar dori acest lucru.

După finalizarea preparațiilor pentru coroane și inserarea în poziție a restaurărilor provizorii, s-au efectuat ajustările secvențiale subliniate anterior. S-au stabilit stopurile centrice de menținere la nivelul suprafaței orale a dinților anteriori maxilari în combinație cu definirea suprafeței incizo-vestibulare de ghidaj a incisivilor mandibulari (fig. 3, 4).

Apoi, s-a conturat sprijinul buzelor de pe suprafața vestibulară începând cu porțiunea gingivală și extinzându-se la treimea mijlocie a restaurării provizorii, folosindu-se un disc subțire de conturare și lustruire (fig. 5, 6); clinicianul s-a asigurat că buza superioară nu se atinge de suprafața vestibulară atunci când se deplasează vertical.

Conturul a fost continuat coronar pe suprafața vestibulară a dintelui pentru a se asigura că traseul de închidere a buzei inferioare nu a fost împiedicat în treimea labioincizală (fig. 7). În cazul în care pacientul pare să aibă dificultăți în a-și închide buzele în mod natural, primul instinct este de a scurta vertical muchia incizală. Când de fapt, prima soluție ar trebui să constea în conturarea treimii labioincizale a dintelui

într-o direcție mai degrabă orizontală, decât prin scurtarea verticală a lungimii. Scopul general este de a avea o suprafață facială convexă continuă la nivelul restaurărilor provizorii (fig. 8). După setarea poziției orizontale a muchiei incizale, se analizează poziția verticală folosind poziția de repaus. Având în vedere vârsta pacientului, s-a determinat că s-ar afișa de obicei mai mult din muchia incizală mandibulară (fig. 9).

Pe măsură ce pacientul făcea tranziția spre zâmbet, muchiile incizale afișau un arc convex al zâmbetului și imitau simetria buzei inferioare (fig. 10) cu treimea labioincizală înclinată spre marginea interioară a buzei inferioare (fig. 11). Pozițiile orizontale și verticale ale muchiei incizale au fost testate fonetic cu sunetele „F” și „V”, fiind monitorizat pentru a vizualiza prezența vreunui obstacol. Dacă se percepe un impediment, treimea labioincizală poate fi redusă, sau marginile incizale se scurtează ușor. Odată ce pacientul se simte confortabil, ajustarea este completă.

Apoi, se armonizează componentele funcționale și estetice în poziția de ocluzie și în timpul mișcărilor de lateralitate și de protruzie a mandibulei. Ghidajul anterior trebuie să fie un traseu continuu și lin de la opritorul centric stabil până la marginile incizale ale dinților (fig.

12). Se elimină orice interferență posterioară pentru a crea un sistem neuromuscular mai stabil (fig. 13, 14).

Se schimbă apoi poziția scaunului în șezând, vertical și se verifică o poziție centrică prelungită; se îndepărtează orice interferență în anvelopa funcțională în timpul simulării mișcărilor masticatorii, cu hârtie de articulație plasată intraoral pe întreaga arcadă dentară.

Ultimul contur care trebuie corectat este cingulumul, de la stopul centric stabil spre gingie. Acest lucru se realizează prin crearea unui contur

neted, testat fonetic cu sunetele „S”, „T” și „D”. După această ședință, pacientul testează restaurările provizorii timp de 1 săptămână. Se pot face ajustări ulterioare când pacientul revine la cabinet pentru înregistrările finale. Înregistrările finale se realizează cu un arc facial utilizat împreună cu amprentarea restaurărilor provizorii aprobate, o amprentă mandibulară, o înregistrare a ocluziei și o serie completă de fotografii. Procedurile de montare încrucișată sunt finalizate așa cum s-a menționat anterior. Procesul presupune montarea cu arcul facial al modelului cu restaurările provizorii aprobate, urmată de montarea modelului mandibular antagonist (fig. 15), iar apoi montarea modelului master maxilar turnat opus modelului mandibular (fig. 16). Se fabrică apoi matricea de reducere vestibulară împreună cu un plan de ghidaj incizal personalizat (fig. 17), care permite ceramistului să vizualizeze matricea estetică funcțională 3D a pacientului (fig.

18). Este extrem de important ca ceramistul să lucreze în limitele acestei matrici pentru a reproduce determinanții estetici, fonetici și funcționali verificați în procesul de restaurare provizorie. Aceasta este cheia pentru a produce restaurări finale previzibile (fig. 19, 20).

CONCLUZII Verificarea restaurărilor provizorii este vitală pentru rezultate estetice previzibile. Folosind teste meticuloase și retușări sistematice, medicul poate să comunice ceramistului informații valoroase cu privire la dinamica buzelor pacientului și determinanții funcționali. Deși restaurările provizorii sunt considerate restaurări intermediare, importanța lor nu ar trebui să fie diminuată, deoarece efectele lor nu sunt doar „temporare”, ci au impact asupra succesului funcțional și estetic de lungă durată al restaurărilor finale. actualităţi stomatologice 33

ORAL MEDICINE ⊲

Osteonecrosis of Jaws in Prostate Cancer Patients Treated With Antiresorptive Drugs: A Review by Anusha Vaddi, BDS, MDS; Sunita Manuballa, DDS; and Sebastiano Andreana, DDS, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(2) February 2021. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Osteonecroza maxilarelor la pacienții cu cancer de prostată tratați cu medicamente antiresorptive ⊲ MEDICATION RELATED - ONJ

Despre autori:

Anusha Vaddi, BDS, MDS Oral Radiology Resident, Section of Oral and Maxillofacial Radiology, Division of Oral and Maxillofacial Diagnostic Sciences, University of Connecticut School of Dental Medicine, University of Connecticut Health Center, Farmington, Connecticut Sunita Manuballa, DDS Clinic Chief, Department of Dentistry and Maxillofacial Prosthetics, Program Director, General Practice Residency, Assistant Professor of Oncology, Roswell Park Comprehensive Cancer Center, Buffalo, New York Sebastiano Andreana, DDS, MS Professor and Director of Implant Dentistry, Department of Restorative Dentistry, School of Dental Medicine, State University of New York at Buffalo, Buffalo, New York 334 4 actualităţi stomatologice / anul 23 / martie 2021

În cancerul de prostată, arhitectura scheletală este afectată de metastaze și de terapia de deprivare androgenică, considerată standardul terapeutic de aur.

Pentru a contracara aceste efecte și pentru a reduce turnoverul osos, se prescriu frecvent medicamente antiresorptive (bifosfonați și denosumab) ce cresc prevalența osteonecrozei de maxilare.

C

ancerul de prostată este o afecțiune malignă frecvent raportată la bărbații vârstnici. Un raport anual al Institutului American al Cancerului a estimat 174.650 cazuri noi cu cancer de prostată (9,9% din toate cazurile de cancer) și 31.620 decese (5,2% din toate decesele legate de cancer) în Statele Unite în 2019.

Scheletul este locul predominant al metastazelor în cancerul de prostată (cu incidență între 65-90%).

Aceste leziuni metastatice compromit integritatea osoasă și conduc la dezvoltarea evenimentelor legate de schelet (skeletal-related events, SREs), cum ar fi compresia coloanei vertebrale, fracturile patologice, durerile osoase și hipercalcemia. În plus, terapia de deprivare androgenică (androgen deprivation therapy, ADT), medicația principală a cancerului de prostată, crește marcat riscul apariției SREs. Incidența SREs se corelează direct cu durata și utilizarea terapiei hormonale.

La anumiți pacienți, creșterea continuă a nivelului seric al antigenului specific de prostată (prostate-specific antigen, PSA) este asociată cu progresia cancerului de prostată preexistent și / sau cu apariția de noi metastaze, indiferent de ADT. www.dentalnews.ro

Beneficiile anesteziei osteocentrale!

Cea mai eficientă tehnică...

Injectarea în osul spongios permite anestezierea a până la 8 dinți cu o carpulă, fără amorțeala țesuturilor moi.

Anestezia osteocentrală este o anestezie intraosoasă cu o injectare foarte aproape de apex. Prin plasarea anestezicului în centrul osului spongios, obținem o eficiență mult superioară oricărei alte tehnici de anestezie.

Cantitatea injectată determină numărul de dinți anesteziați, durata și puterea anesteziei. Efectuată cu QuickSleeper, această tehnică este extrem de simplă, nedureroasă, iar beneficiile pot fi observate imediat.

Accesează produsul scanând codul QR.

Noul sistem electronic de anestezie.

SleeperOne este un stilou electronic (71 g) pentru anestezii fără durere, fără costuri suplimentare pentru consumabile.

Anesteziile intraligamentare sau intraseptale sunt acum mai ușoare, mai profunde, fără torsiunea acelor, fără pierdere de timp!

Anesteziile tronculare sunt precise. Anesteziile palatinale și mucozale sunt nedureroase dacă rămâneți în straturile superficiale ale țesutului, având o viteză de injectare perfect controlată.

Accesează produsul scanând codul QR.

Pentru mai multe detalii: Dr. Ioana Cringanu | 0731.555.412 | ioana.cringanu@dentotal.ro

www.dentotal.ro | B-dul Mircea Vodă nr. 24, București, România

MEDICATION RELATED - ONJ ⊲

Tabelul 1

Factori predispozanți pentru osteonecroza maxilară la pacienții cu cancer de prostată Factori intrinseci din cauza cancerului prostatic • Anemia • Tulburări plachetare • Hemostaza

Factori locali • Proceduri dentare invazive (ex. extracții, chirurgie) • Infecții maxilare (ex. infecții parodontale) • Trauma mecanică a osului maxilar • Leziuni mucoase (ex. plăgi induse de presiunea protezei)

Această afecțiune se numește cancer de prostată rezistent la castrare (castration-resistant prostate cancer, CRPC). Metastaza osoasă este evidentă la 90% dintre pacienții cu CRPC, iar marea majoritate dintre aceștia dezvoltă SREs. În plus, apariția SREs este remarcabilă la persoanele care nu răspund la tratamentul curativ, cum ar fi prostatectomia radicală, radioterapia și ADT. Medicamentele antiresorptive (antiresorptive drugs, ARD), cum ar fi bifosfonații (bisphosphonates, BP) și denosumab (Dmab) sunt indicate ca terapie de susținere în cancerul de prostată. Aceste medicamente reduc incidența SREs (skeletal-related events), măresc densitatea minerală osoasă, minimizează riscul fracturilor și al osteoporozei și întârzie apariția metastazei scheletice. În plus, o serie de studii preclinice au demonstrat activitatea antitumorală directă a ARD, în afară de supresia osteoclastelor. În pofida beneficiilor menționate anterior, s-a observat un risc crescut de osteonecroză a maxilarului (osteonecrosis of the jaw, ONJ) cu utilizarea ARD. Pe lângă utilizarea ARD, anumiți factori intrinseci asociați cu cancerul de prostată și factori locali ar putea predispune maxilarele să dezvolte osteonecroză (tabelul 1). Sunt necesare investigații suplimentare pentru a determina rolul exact al acestor factori în patogeneza ONJ. Osteonecroza maxilarelor se caracterizează prin necroza avasculară a osului maxilar sau mandibular 36

actualităţi stomatologice / anul 23 / martie 2021

Factori legați de medicamente • Utilizarea prelungită a medicamentelor antiresorbtive (ARD) • Utilizarea concomitentă a ARD cu corticosteroizi sau anumite substanțe chimioterapice (ex. docetaxel)

și se asociază cu durere localizată.

Alte semne semnificative includ tumefacția, parestezia și prezența unei secreții purulente. Timp de mulți ani, prezența expunerii osului necrotic a fost raportată ca un semn clasic al ONJ; cu toate acestea, recent a fost raportată o variantă, cunoscută sub numele de ONJ fără expunere (non-exposed ONJ, NEONJ). NE-ONJ reprezintă o provocare diagnostică pentru oncologi și medicii dentiști, deopotrivă.

biană unică asociată cu un răspuns imun deficitar favorizează localizarea infecției la nivelul maxilarelor.

Rolul exact al bacteriilor în inițierea sau promovarea unei leziuni nu a fost încă elucidat. Această recenzie se va concentra pe ONJ indusă de ARD în cancerul de prostată.

Marx a raportat pentru prima dată ONJ indusă de bifosfonați în 2003.

Când apare ca urmare a consumului de medicamente antiresorptive și antiangiogene, această afecțiune este cunoscută sub numele de osteonecroză a maxilarului legată de medicamente (medication-related osteonecrosis of the jaw, MRONJ).

Un document de poziție al Academiei Americane de Chirurgie Orală și Maxilo-Facială a precizat criteriile de diagnostic pentru MRONJ. Trebuie remarcat faptul că, pentru a clasifica o leziune ca fiind MRONJ, nu trebuie să fie prezente nici antecedente de radioterapie, nici semne evidente de metastază la nivelul maxilarelor. Riscul estimat al MRONJ la pacienții cu cancer este de 0,7-6,7% pentru ARD (antiresorptive drugs) intravenos (IV) și de 0,004-0,21% în cazul terapiei ARD orale. În pofida cazurilor de ONJ raportate pe scară largă în diferite tumori solide, fiziopatologia exactă și motivul localizării sale unice rămân neconcludente. Unii cercetători consideră că această colonizare micro-

Bifosfonații (BP) Bifosfonații (bisphosphonates, BP) sunt analogi pirofosfați. Aceștia sunt clasificați ca BP care conțin azot (nitrogen-containing BP, N-BP) și BP care nu conțin azot (non-NBP). Ambele tipuri de BP prezintă un efect inhibitor asupra generării osteoclastelor, rezultând o reducere a resorbției osoase mediată de osteoclaste. pH-ul acid al osteoclastelor favorizează internalizarea bifosfonaților în celule. BP perturbă procesul chimic asociat resorbției osoase. N-BP induc apoptoza prin formarea unui analog toxic al adenozin trifosfatului. Non-N-BP inhibă enzima farnesil-difosfat-sintaza necesară pentru funcția osteoclastică. N-BP, cum ar fi acidul zoledronic (zoledronic acid, ZA) și pamidronatul, precum și non-N-BP, cum ar fi clodronatul, sunt prescrise în prezent pentru cancerul de prostată (tabelul 2).

MEDICAMENTE ANTIRESORPTIVE (ARD) PENTRU TRATAMENTUL CANCERULUI DE PROSTATĂ

Acidul zoledronic (ZA) Un bifosfonat de generația a treia, acidul zoledronic, este cel mai

⊲ ORAL MEDICINE

Tabelul 2

Studiile privind tratamentul cu medicamente antiresorbtive în cancerul de prostată Tipul cancerului de prostată

Grupul de studiu

Grupul control (CG)

Durata de studiu

Rezultat

Reacții adverse medicamentoase

Concluzii

Cancer prostată metastatic (Dearnaley et al, 2003)

Clodronat de sodiu oral Doza: 2,080 mg/ zi pentru maxim 3 ani

Placebo

59 luni

Progresia bolii a fost întârziată în grupul studiat (nesemnificativ)

Probleme gastrointestinale, niveluri crescute de lactatdehidrogenază

Rezultate neconcludente

Cancer prostată metastatic (Saad et al, 2004)

ZA Doza: 4 mg IV la intervale de 3-4 săptămâni

Placebo

24 luni

Reducere de 36% a SRE în cazul grupului cu ZA, comparativ cu placebo

Oboseală ușoară spre moderată, mialgie, febră

ZA a redus complicațiile scheletale și durerea de origine osoasă

Cancer prostată non-metastatic (Wirth et al, 2015)

ZA Doza: 4 mg IV la intervale de 3 luni pentru 4 ani

Fără medicație

56 luni

Metastază osoasă: 14,7% în grupul ZA versus 13,2% în grupul CG

10 pacienți cu ONJ (9 în grupul ZA și 1 în CG)

ZA a fost ineficient în prevenirea metastazelor osoase

Cancer prostată non-metastatic (Smith et al, 2009)

Dmab Doza: 60 mg subcutan la intervale de 6 luni

Placebo

36 luni

BMD: Grupul Dmab: 5,6% Grupul placebo: 1%

Grupul Dmab: hipocalcemie, evenimente adverse severe: Dmab: 34,6% Placebo: 30,6%

Dmab a îmbunătățit semnificativ BMD, reducând incidența fracturilor noi

Dmab Doza: 120mg subcutan la intervale lunare

Placebo

ONJ a survenit la <5% (n=33) dintre bărbații tratați cu Dmab; hipocalcemia a fost raportată la 1% din grupul Dmab

La bărbații cu CRPC, Dmab a prelungit semnificativ supraviețuirea fără metastaze osoase și a amânat apariția metastazelor osoase

CRPC nonmetastatic (Smith et al, 2012)

Incidența fracturilor vertebrale: Grup Dmab: 1,5% Placebo: 3,9% 36 luni

Supraviețuirea fără metastaze osoase a crescut cu o medie de 4,2 luni în cadrul grupului Dmab

BMD = densitatea minerală osoasă; CRPC = cancerul de prostată rezistent la castrare; ZA = acidul zoledronic; Dmab = denosumab; ONJ = osteonecroza maxilară; SRE = evenimentele scheletale.

puternic medicament prescris în mod frecvent pentru CRPC (castration-resistant prostate cancer).

Rezultatele unui studiu controlat cu placebo au demonstrat o reducere cu 36% a SREs (skeletal-related events) cu ZA în CRPC. Doza recomandată pentru prevenirea SREs este de 4 mg (o perfuzie IV de 15 minute) la fiecare 3-4 săptămâni. În ceea ce privește durata optimă a terapiei medicamentoase, studiile au demonstrat eficacitate și siguranță pentru o perioadă de 24 luni.

ZA este mai eficient decât pamidronatul.

ZA a demonstrat efecte antiproliferative, citostatice și apoptotice asupra celulelor cancerului de prostată in vitro. De asemenea, a redus nivelurile de metaloproteinază matriceală (MMP)-2, MMP-9 și catepsină K, ducând la o reducere a metastazelor osoase osteolitice in vivo.

Denosumab (Dmab) Denosumab este un anticorp

monoclonal. Acesta inhibă activatorul receptorului ligandului kβ al factorului nuclear (RANKL), inhibând astfel funcția osteoclastelor și resorbția osoasă ulterioară. Spre deosebire de BP, inhibitorii RANKL nu se leagă de os. Efectul lor asupra remodelării osoase este pe termen scurt, comparativ cu BP. Efectele adverse se reversează în cele din urmă, după încetarea tratamentului. Într-un studiu de fază III, denosumab a întârziat inițierea metastazelor osoase comparativ cu placebo în actualităţi stomatologice

37

Tabelul 3

Studii privind osteonecroza maxilară indusă de acidul zoledronic, cu atenție deosebită acordată Autor, anul

Nr. pacienți

Medicație, doză, durată

Terapia de blocare androgenică

Ortega et al, 2007

52 pacienți

ZA Doză: 4 mg IV la 3-4 săptămâni

Blocare androgenică completă

Walter et al, 2008

43 pacienți

ZA Doză: 4 mg IV la câte 4 săptămâni Înainte de terapia ZA: 2 pacienți cu bondronat, 2 pacienți cu pamidronat, 1 pacient cu ZA urmat de pamidronat, apoi revenire la ZA

41 pacienți au devenit refractari la hormoni în perioada studiului

CRPC nemetastatic. Denosumab s-a dovedit a fi superior față de ZA în tratarea SREs (skeletal-related event) în cazurile cu CRPC (castration-resistant prostate cancer). Crește densitatea minerală osoasă. Interesant este faptul că datele dintr-o meta-analiză au raportat incidența ONJ indusă de Dmab cu 2,4% mai mare la pacienții cu cancer de prostată comparativ cu alte tipuri de cancer.

Pauza în medicație (drug holiday) Aeran et al au plasat o supraproteză susținută de implanturi la un pacient cu cancer de prostată metastatic refractar la hormoni. Pacientul era tratat cu BP pe cale orală de 2 ani și a întrerupt administrarea cu 3 luni înainte și după etapa chirurgicală. Monitorizarea pe o perioadă de 2 ani a demonstrat un prognostic bun. Pauza medicamentoasă timp de 3 luni pre- și post-operator s-a dovedit benefică în acest raport de caz, dar nu există dovezi suficiente care să susțină faptul că întreruperea medicamentoasă ar produce rezultate similare în toate grupurile de pacienți.

Studiile pe animale au raportat efecte benefice ale întreruperii temporare a medicației cu denosumab, dar nu cu bifosfonați. De asemenea, ARD (antiresorptive drugs) administrate intravenos sunt utilizate în majoritatea cazurilor de cancer de prostată. Oprirea acestora ar putea afecta negativ rata de progresie a bolii.

38

actualităţi stomatologice / anul 23 / martie 2021

FACTORII PREDISPOZANȚI AI ONJ ȘI ASOCIEREA LOR CU TERAPIA ARD Datele din studiile observaționale au arătat că doar un subgrup al populației dezvoltă ONJ atunci când este tratat cu medicamente antiresorptive (ARD) în rândul pacienților cu cancer de prostată și cu metastaze osoase. Trebuie remarcat faptul că extracția dentară, leziunile sau traumele induse de proteze au contribuit la dezvoltarea ONJ la majoritatea pacienților atunci când au fost tratați cu ARD. În plus, pacienții tratați cu ARD multiple prezintă un risc crescut de a dezvolta ONJ (tabelul 3).

Studiile pe animale au subliniat rolul leziunilor mecanice în inițierea ONJ, cum ar fi de exemplu extracția dinților. Bifosfonații au suprimat formarea de os nou în alveola postextracțională și au inhibat angiogeneza. Reducerea osteoclastelor și a osteoblastelor a fost responsabilă de perturbările survenite în remodelarea osoasă. Cu toate acestea, studiile efectuate in vitro de către De Molon et al au constatat că MRONJ la șobolani a apărut după tratamentul cu ARD în absența extracției, dar în prezența afecțiunii dentare.

studiu retrospectiv pentru a înțelege efectele dozei. Douăzeci și nouă de pacienți din totalul de 254 au manifestat ONJ (doi în grupul BP, nouă în grupul Dmab și 18 în grupul combinat).

Autorii au raportat ONJ dezvoltat după opt doze de ZA și 18 doze de Dmab. Pacienții care au primit terapie combinată cu ZA, urmată de Dmab au dezvoltat ONJ după 23 săptămâni. Dintre cei 29 pacienți, 18 (62%) au avut antecedente de extracție dentară. S-a instituit o pauză medicamentoasă pentru o perioadă variabilă.

Autorii au concluzionat că riscul de ONJ crește odată cu dozele mai mari de ARD și cu terapia pe termen lung, demonstrând că atât doza cât și durata terapiei au fost factori importanți în dezvoltarea ONJ. Mai mult, nu este recomandată schimbarea bisfosfonaților în timpul tratamentului. Rodrigues et al au evaluat efectul acidului zoledronic (ZA) și al clodronatului la 324 pacienți consecutivi cu cancer de prostată. În cursul tratamentului, 14 subiecți au trecut de la clodronat la ZA, iar dintre ei doi au dezvoltat ONJ. Restul subiecților care au continuat medicamentul inițial perfuzat nu au dezvoltat ONJ.

Mai important, doza de medicamente antiresorptive (ARD) are un rol capital în patogeneza ONJ. Vehmanen et al au investigat 254 pacienți cu cancer de prostată aflați sub tratament cu ARD în cadrul unui

Corticosteroizi Dozele cumulative pe termen lung de dexametazonă au fost considerate ca fiind un factor de risc în dezvoltarea necrozei avasculare osoase. Osteonecroza indusă de

factorilor precipitanți Chimioterapie

Altă medicație

Radiații

Nr. pacienți cu ONJ raportați

Factori de precipitare

Docetaxel

Corticosteroizi

Nu

6 pacienți (5 mandibulă, 1 maxilar)

• •

3 pacienți: extracție 3 pacienți: traumă mecanică cronică din cauza protezei dentare

Toți pacienții: Docetaxel

Corticosteroizi

Nu

8 pacienți (6 mandibulă, 2 maxilar)

•

2 pacienți aveau leziuni de proteză, dintre care 1 a dezvoltat ONJ 14 pacienți au avut istoric de extracție dentară, dintre care 7 au dezvoltat ONJ 3 din 8 pacienți cu ONJ au fost tratați anterior cu pamidronat, bondronat

8 pacienți au avut chimioterapie adițională

• •

steroizi se manifestă cel mai frecvent la capul humerusului sau al femurului. Nisi et al au raportat un caz de ONJ survenit la un pacient aflat sub terapie pe termen lung cu steroizi (prednison 7,5 mg / zi, timp de 2 ani). ONJ a survenit la 3 luni de la extracția dentară. Într-o serie de cazuri de ONJ legate de bifosfonați și steroizi la pacienții cu osteoporoză, autorii au concluzionat că utilizarea concomitentă a ambelor medicamente predispune osul la dezvoltarea timpurie a modificărilor necrotice. De asemenea, rata de recuperare a osului a fost prelungită după încetarea terapiei.

Este important de menționat că steroizii, împreună cu chimioterapia și medicația antiresorptivă fac parte din schema de tratament la pacienții cu cancer de prostată (tabelul 3).

necesare investigații suplimentare pentru a valida asocierea sinergică a acestor două medicamente în dezvoltarea ONJ.

CHIMIOTERAPIA, CO-FACTOR PENTRU MRONJ

CONCLUZII

Agenții chimioterapeutici utilizați în mod obișnuit pentru cancerul de prostată includ docetaxel, cabazitaxel, mitoxantrona și estramustina.

Dintre acestea, docetaxel este considerat un medicament de bază. Docetaxel împreună cu prednison au prelungit durata de viață a pacienților cu cancer de prostată. Ortega et al au găsit o corelație pozitivă între chimioterapia cu docetaxel și ZA în inducerea ONJ (statistic nesemnificativă). Aceasta se poate atribui proprietăților anti-angiogenice ale ambelor medicamente. Sunt

TERIPARATIDA Teriparatida este un analog de parathormon (PTH). Datele experimentale au demonstrat că utilizarea prelungită a teriparatidei poate duce la pierdere osoasă, dar utilizarea intermitentă a dozei mici de PTH promovează activitatea osteoblastică. S-a raportat că teriparatida (20 mg) reduce rata fracturilor. În plus, multe studii de caz sugerează teriparatida ca modalitate de tratament pentru MRONJ. Cu toate acestea, teriparatida nu poate fi recomandată pacienților cu cancer de prostată cu metastaze osoase.

Utilizarea judicioasă a medicamentelor antiresorptive (ARD) reduce complicațiile asociate terapiei medicamentoase. La pacienții cu boli nemetastatice, se recomandă modificări ale stilului de viață, completate cu o nutriție echilibrată și suplimentarea cu vitamina D. ARD trebuie prescrise pe baza scorului T (testul densității osoase) sau a scorului Frax (riscul de fractură legat de osteoporoză). Având în vedere rolul crucial pe care îl joacă ARD, la pacienții cu cancer de prostată metastatic oprirea medicamentelor înainte de tratamentul dentar este

încă ambiguă. Atunci când prescrie aceste medicamente, medicul oncolog trebuie să analizeze balanța dintre riscuri versus beneficii și să urmeze o abordare multidisciplinară. Înainte de planificarea tratamentului dentar trebuie luată în considerare starea bolii pacientului.

Grupul de lucru pentru proiectarea și analiza în cercetarea sănătății orale privind MRONJ a subliniat rolul prevenției înainte de terapia ARD. Înainte de utilizarea ARD la pacienții cu cancer de prostată trebuie considerate mai multe elemente cheie. Înainte de prescrierea ARD, un profesionist dentar instruit, capabil să recunoască semnele clinice și radiografice ale MRONJ ar trebui să efectueze o evaluare comprehensivă a sănătății orale a pacientului.

De asemenea, riscul de MRONJ este mai mare la pacienții cu ARD IV comparativ cu medicamentele antiresorptive orale. Atunci când se tratează leziunile dentare, trebuie urmată o abordare conservatoare, dacă este posibil. În cazurile în care extracțiile sunt inevitabile, alveolectomia și plasarea biologică a membranei pot reduce semnificativ riscul MRONJ. Se recomandă dispensarizarea de control la un medic dentist în timpul și după terapia BP. Pacientul trebuie educat cu privire la menținerea unei bune igiene orale. În cele din urmă, în mod ideal în timpul tratamentului ar trebui evitată interschimbarea între diferiții agenți BP. actualităţi stomatologice 39

Management of Bleeding After Exodontia, Periodontal, or Implant Surgery by Gary Greenstein,

CONTINUING EDUCATION ⊲

DDS, MS; and John Cavallaro, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(1) January 2021. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Gestionarea hemoragiilor asociate extracțiilor, chirurgiei parodontale și implantare ⊲ DENTAL SURGERY În timpul și după procedurile chirurgicale orale frecvent efectuate, o hemoragie accentuată poate surveni și la pacienții care nu suferă de tulburări de sângerare.

Despre autori:

Gary Greenstein, DDS, MS Clinical Professor, Department of Periodontics, College of Dental Medicine, Columbia University; Private Practice, Surgical Implantology and Periodontics, Freehold, New Jersey John Cavallaro, DDS Former Clinical Professor, Department of Prosthodontics, College of Dental Medicine, Columbia University; Private Practice, Surgical Implantology and Prosthodontics, Brooklyn, New York 4 40 0

actualităţi stomatologice / anul 23 / martie 2021

Acest articol dezbate gestionarea diferitelor scenarii hemoragice legate de extracții, chirurgia parodontală și implantară. Sunt oferite informații cu privire la vascularizație, mecanismele hemostatice, evaluările pacientului și medicația ce necesită sistarea preoperatorie.

Obiective:

• managementul sângerării în cursul procedurilor chirurgicale orale; • tipul de medicație ce necesită sistarea preoperatorie; • gestionarea complicațiilor hemoragice postoperatorii.

Î

n timpul și ulterior extracției, chirurgiei parodontale sau implantare, hemoragia poate surveni de la nivelul țesuturilor moi și/sau al osului alveolar. Termenul de hemoragie denotă faptul că sângele a părăsit patul vascular lezat. Pe parcursul unei proceduri sau după suturarea lamboului, presiunea digitală cu comprese este suficientă, de obicei, pentru obținerea hemostazei. Cu toate acestea, în timpul intervenției sau postoperator pot surveni hemoragii ce necesită măsuri suplimentare, dincolo de tamponarea compresivă și suturare.

Acest articol abordează gestionarea hemoragiilor asociate extracțiilor, intervențiilor chirurgicale parodontale și implantare la pacienții fără tulburări de coagulare (cum ar fi hemofilia). Sunt oferite informații generale pentru a îmbunătăți înțelegerea evenimentelor fiziologice și a structurilor anatomice asociate hemoragiei din timpul procedurilor chirurgicale dentare frecvente. www.dentalnews.ro

DENTAL SURGERY ⊲ Figura: 1. Cheaguri masive după plasarea implanturilor, din cauza coagulării incomplete a fibrinei. La nivelul 1.1. cheagul a fost îndepărtat.

rială și pulsul. Tensiunea arterială crescută poate genera intraoperator sângerări excesive; se recomandă evitarea procedurilor dentare elective la pacienții a căror valoare depășește 180/110 mm Hg.

SISTAREA MEDICAMENTELOR, LA NEVOIE 1

TIPURI DE HEMORAGIE În timpul intervenției chirurgicale pot surveni trei tipuri de sângerări, clasificate în funcție de tipul vaselor sangvine lezate: arteriale, venoase și capilare. Sângerarea arterială rezultă din lezarea unei artere, iar hemoragia este pulsatilă, viguroasă și de culoare roșu aprins. Cea de cauză venoasă are o nuanță mai închisă, cu un flux mai neted. Hemoragia capilară se caracterizează prin inundare sangvină la nivelul zonei operatorii, dar fără posibilitatea identificării sursei sângerării.

Sângerarea poate fi descrisă ca fiind primară, reacționară sau secundară.

Hemoragia primară are loc în momentul lezării. Hemoragia de reacție este cea care apare imediat după operație (<24 ore) (fig. 1). Sângerarea întârziată (> 24 ore) se numește hemoragie secundară și poate fi cauzată de dislocarea cheagurilor, traume locale sau infecții.

EVALUAREA PREOPERATORIE A PACIENTULUI Înainte de o intervenție chirurgicală orală se impune examinarea atentă a pielii feței și gâtului și a suprafețelor mucoase pentru constatarea 4 42 2

actualităţi stomatologice / anul 23 / martie 2021

eventualelor modificări anormale asociate cu hepatomegalie, splenomegalie, etc. Insuficiența hepatică poate manifesta semne de icter sau telangiectazii. Pacienții cu splenomegalie pot prezenta îngălbenirea tegumentelor și a sclerei oculare.

Este prudentă înregistrarea unui istoric al pacientului legat în mod specific de probleme de sângerare.

Cele mai multe stări patologice vasculare și ale trombocitelor sunt dobândite (de ex. trombocitopenia), în timp ce tulburările grave de coagulare sunt ereditare (tabelul 1). Un istoric de intervenție chirurgicală care nu a cauzat sângerări anormale este un semn rezonabil că nu există tulburări de coagulare ereditare.

Pe baza istoricului medical și a inspecției fizice a pacientului, dacă există suspiciuni cu privire la posibilitatea unei tulburări, pot fi solicitate diverse teste de laborator, inclusiv timpul de sângerare, numărul și analiza funcției trombocitelor, timpul de protrombină și timpul de tromboplastină parțială. Pacienții cu probleme specifice (de ex. hemofilie) necesită tratarea într-un mediu spitalicesc, cu administrare preoperatorie de factori de coagulare. Înainte de procedurile chirurgicale trebuie înregistrate tensiunea arte-

Înainte intervenției chirurgicale, poate fi necesară întreruperea unor medicații pentru a le contracara efectele asupra sângerării. Sunt sugerate următoarele instrucțiuni pentru medicamentele obișnuite:

Aspirina Deși afectează ireversibil trombocitele, nu este necesară întreruperea administrării înaintea unei intervenții chirurgicale dentare de rutină. Cu toate acestea, pentru o procedură precum elevarea sinusului, autorii recomandă oprirea cu 5-7 zile înainte de operație, deoarece mijloacele de hemostază locală nu sunt întotdeauna eficiente la nivel sinusal, din cauza accesului limitat.

Clopidogrel (Plavix®) Modifică irevocabil trombocitele, însă ca și în cazul aspirinei, acesta nu trebuie oprit înaintea unei intervenții chirurgicale minore. Din nou, în cazul unei proceduri de sinus-lift, se recomandă sistarea cu 5-7 zile preoperator; de asemenea, la fel și în cazul altor medicamente care combat agregarea plachetară, inclusiv Ticlopidina (Ticlid®), Prasugrel (Effient®) și Ticagrelor (Brilinta®).

Warfarina (Coumadin®) Aceasta poate fi oprită ori redusă sau nu, sub îndrumarea unui medic

⊲ CONTINUING EDUCATION

Tabelul 1

pe starea de sănătate a pacientului și pe tipul procedurii / procedurilor de efectuat. Riscurile de sângerare asociate cu tratamentul pacienților aflați sub tratament cu anticoagulante au fost discutate pe larg în diferite publicații.

Tulburările factorilor de coagulare ereditare versus dobândite (listă abreviată) TULBURĂRI EREDITARE • Hemofilia A (deficiența factorului VIII) • Hemofilia B (deficiența factorului IX) • Boala von Willebrand • Tulburările fibrinogenului

TULBURĂRI DOBÂNDITE Probleme de trombocitopenie cauzate de: • Afecțiuni renale sau hepatice • Deficit de vitamina K • Transfuzarea masivă de sânge stocat • Inhibitori dobândiți ai coagulării • Terapie cu heparină sau anticoagulante

generalist, 3 zile preoperator.

O recenzie sistematică a concluzionat că valoarea optimă a raportului internațional normalizat (international normalized ratio, INR) pentru procedurile chirurgicale dentare este de 2,5 - valoare la care riscul de sângerare sau de tromboembolism este redus. Cu toate acestea, aceeași metaanaliză a concluzionat că procedurile minore, cum ar fi biopsiile, extracția dentară necomplicată sau chirurgia parodontală, pot fi conduse în condiții de siguranță cu un INR mai mic de 4. Aceasta coincide cu evaluarea Asociației Dentare Americane (American Dental Association, ADA) conform căreia există dovezi puternice că warfarina nu trebuie întreruptă înaintea procedurilor chirurgicale de rutină (tabelul 2).

Dabigatran (Pradaxa®), Rivaroxaban (Xarelto®) Apixaban (Eliquis®) Este necesară sistarea preoperatorie a acestor anticoagulante orale cu acțiune directă (direct-acting oral anticoagulants, DOAC) timp de 2 zile pentru a le întrerupe efectul.

Uneori, acestea pot fi întrerupte cu o zi înainte de intervenția chirurgicală sau deloc, în funcție de evaluarea de către medicul generalist a riscului pe care suspendarea medicației ar putea să o prezinte pentru pacient. Timpul de înjumătățire este de 12-17 ore pentru Pradaxa, de 7-13 ore pentru Xarelto și de 8-13 ore pentru Eliquis.

Medicamente pe bază de plante și vitamine

Conform ADA, terapia anticoagulantă sau antiplachetară nu trebuie modificată înainte de intervenția chirurgicală dentară pentru majoritatea pacienților (tabelul 2). Există dovezi puternice pentru a nu opri medicamente precum agenții antiplachetari, dar există doar probe limitate pentru această recomandare în ceea ce privește clasa noilor anticoagulante orale cu acțiune directă (DOAC) (tabelul 2). În acest sens, o recenzie recentă publicată de Fortier et al a concluzionat că nu există date suficiente pentru a stabili un protocol de tratament bazat pe dovezi pentru pacienții de chirurgie dentară care iau noile anticoagulante. Prin urmare, în cazul acestora (DOAC), protocoalele de tratament trebuie să se bazeze

Ginsengul, ginkgo biloba, ghimbirul, vitamina E dar și usturoiul pot crește timpul de sângerare; oprirea acestora cu o săptămână înainte de procedurile chirurgicale poate fi benefică.

VASCULARIZAȚIA DIFERITELOR REGIUNI ORALE Deoarece arterele și venele majore sunt situate în profunzimea țesutului conjunctiv al cavității orale, de obicei acestea nu sunt lezate în timpul procedurilor chirurgicale dentare de rutină. Cu toate acestea, pentru a înțelege diferitele scenarii hemoragice ce pot surveni atunci când se efectuează astfel de proceduri chirurgicale, clinicienii trebuie să cunoască vasele sangvine care pot fi lezate (fig. 2).

Tabelul 2

Medicamentele antiplachetare și anticoagulante: nivelurile de dovezi pentru neîntreruperea utilizării lor înainte de procedurile chirurgicale AGENȚI ANTIPLACHETARI*

• Clopidogrel (Plavix®) • Ticlopidine (Ticlid®) • Prasugrel (Effient®) • Ticagrelor (Brilinta®) • Aspirina

ANTICOAGULANTE ORALE CU ACȚIUNE DIRECTĂ** (Direct-acting oral anticoagulants, DAOA)

• Dabigatran (Pradaxa®) • Rivaroxaban (Xarelto®) • Apixaban (Eliquis®) • Edoxaban (Savaysa® [Lixiana® internațional])

ANTICOAGULANTE*

• Warfarin (Coumadin®)

*Dovezi puternice ** Dovezi limitate Adaptat după Asociația Dentară Americană. Subiecte de sănătate orală.

Medicațiile anticoagulante și antiplachetare și procedurile dentare. actualităţi stomatologice 43

DENTAL SURGERY ⊲

mediatori chimici, având loc astfel agregarea plachetară, cu formarea dopului plachetar. Cascada de coagulare ce determină coagularea propriu-zisă constă dintr-o cale extrinsecă și una intrinsecă.

Acestea se unesc într-o cale comună, în cadrul căreia trombina se transformă în fibrinogen, apoi în fibrină, ce creează în cele din urmă cheagul final (fig. 3).

Hemoragia accentuată poate fi asociată oricărei proceduri chirurgicale orale; diferite scenarii pot necesita măsuri de control, astfel:

Extracția dentară

Figura: 2. Vasele sangvine majore către maxilar și mandibulă.

Vascularizația mandibulei Artera carotidă externă se ramifică la nivelul gâtului în arterele linguală și facială. Din artera linguală se desprinde cea sublinguală, coronar față de mușchiul milohioidian, iar din artera facială cea submentală, situată inferior mușchiului milohioidian.

Aceste vase asigură vascularizația planșeului bucal și a limbii. Gingia linguală își dobândește aportul de sânge din artera sublinguală, iar cea vestibulară din artera bucală.

Vascularizația maxilarului Artera carotidă externă dă naștere arterei maxilare, ale cărei ramuri sunt importante pentru chirurgul dentar. La nivelul palatului, artera palatină mare iese din orificiul palatin mare și se îndreaptă anterior în șanțul situat între pereții orizontali și verticali ai bolții palatine, iar arte4 44 4

actualităţi stomatologice / anul 23 / martie 2021

ra nazopalatină iese din foramenul nasopalatin situat palatinal față de incisivii maxilari. Țesuturile gingivale orale primesc vascularizație de la vasele palatine, iar gingia vestibulară este alimentată de artera bucală și de arterele alveolare superioare posterioare, medii și anterioare.

HEMOSTAZA ȘI GESTIONAREA SÂNGERĂRII INTRAORALE Dacă survine lezarea unui vas sangvin, trebuie obținută hemostaza. Hemostaza cuprinde trei etape principale: vasoconstricția, formarea dopului plachetar (trombocitar) și coagularea. Inițial, endoteliul vaselor sangvine lezate eliberează endoteline vasoconstrictoare (substanțe chimice) pentru a reduce fluxul sangvin.

Apoi, survine blocarea mecanică a leziunilor de la nivelul peretelui vascular prin trombocitele ce se atașează la colagenul expus (aderența plachetară). Trombocitele eliberează

Atunci când se extrage un dinte și vasele de sânge apicale sunt mari, poate exista un răspuns hemoragic extrem. Trebuie aplicată aspirația, astfel încât să se poată determina sursa exactă a sângerării. Dacă este posibil, trebuie introdus un ac anestezic în foramenul apical alveolar și injectat anestezic local cu adrenalină. Alternativ, ar putea fi aplicat un electrocauter dacă este disponibil; cauterizarea minoră a osului nu va împiedica vindecarea.

O altă tehnică implică saturarea unei comprese cu anestezic local cu adrenalină, rularea acesteia și apoi plasarea în alveolă și menținerea pe loc cu un elevator periostal. Conform autorilor, aceste trei metode sunt de obicei eficiente în controlul unei alveole hemoragice.

De asemenea, pot fi utilizate alte două tehnici de control al sângerării: osul poate fi presat cu un instrument, sau în alveolă se poate introduce material de grefă osoasă, forțându-l pe loc pentru a oblitera canalele nutritive osoase. Deși, în general, sângerarea trebuie oprită înainte de plasarea materialului de grefă.

Un factor important în oprirea sângerării este timpul alocat hemostazei (timpul de sângerare este

⊲ CONTINUING EDUCATION

între 1-9 minute). Pe o regiune hemoragică se pot utiliza și alți agenți folosiți în mod obișnuit care includ, dar nu se limitează la Surgicel®, Gelfoam®, trombină și Avitene™ (tabelul 3).

Cascada de coagulare Calea intrinsecă*

Chirurgia parodontală În timpul unei intervenții chirurgicale parodontale pot surveni mai multe scenarii hemoragice. Sângerarea din os poate fi gestionată în modul descris anterior pentru alveolele postextracționale. Sângerarea de la nivelul țesutului moale sau al unui lambou poate fi controlată cu presiune digitală sau anestezic local cu adrenalină injectat în țesut, sau printr-o combinație a ambelor tehnici. Cauterizarea poate fi, de asemenea, utilă. Dacă sângerarea provine dintr-o arteriolă, se aplică presiune și o pensă hemostatică la nivelul lamboului.

La recoltarea unei grefe de țesut conjunctiv din palat, există riscul lezării unei ramuri a arterei palatinale mari sau chiar a arterei. Clinicienii trebuie să rețină că bolta palatină este clasificată ca fiind superficială (cu înălțimea de 7 mm), medie (înălțime de 12 mm) sau înaltă (înălțime de 17 mm). La recoltarea unei grefe de țesut conjunctiv, clinicianul nu trebuie să se apropie la mai mult de 2 mm față de artera palatinală pen-

Calea extrinsecă**

Factorul Xa (începutul căii comune)

Protrombină

Trombină

Fibrinogen

Fibrină

Coagulare

*Calea intrinsecă (calea de activare prin contact): La locul lezat, colagenul expus se combină cu factorul XII pentru a iniția cascada de coagulare.

Figura: 3. Cascada de coagulare: căile intrinsecă și extrinsecă.

**Calea extrinsecă (calea factorilor): La nivelul leziunii, se eliberează factorul 3 (factor tisular), inițiind calea factorilor de coagulare. Factorul tisular creează un complex împreună cu factorul 7a, care cauzează activarea factorului 10, acesta din urmă scindându-se pentru a deveni factorul 10a, ce constituie începutul căii comune de coagulare.

Tabelul 3

Agenți hemostatici utilizați în mod obișnuit PRODUSE BAZATE PE COLAGEN • Colagen microfibrilar (Avitene™) • Burete absorbabil (Helistat®) • Pansament de plagă absorbabil (CollaCote®, CollaTape®, CollaPlug®) PRODUSE PE BAZĂ DE CELULOZĂ • Celuloză oxidizată regenerată (Surgicel®, ActCel®, Gelita-Cel®) PRODUSE BAZATE PE GELATINĂ (Gelfoam®)

• Aderă de locația hemoragiei • Absoarbe sânge • Furnizează un cadru pentru agregarea plachetelor • Ușor disponibile • Nu impun depozitare specială • Cost relativ accesibil

HEMOSFERE POLIZAHARIDICE TROMBINĂ DIN PLASMĂ UMANĂ SAU BOVINĂ

• Induce formarea cheagului • Transformă fibrinogenul în fibrină • Utilizat în mod obișnuit cu Gelfoam® actualităţi stomatologice 45

DENTAL SURGERY ⊲

4

5

6

7

Figurile: 4. Canalul nazopalatin conține artera nazopalatină, care de obicei produce hemoragie atunci când este enucleată.

5. Implantul central a fost utilizat ca „dop” hemostatic pentru a opri sângerarea de la nivelul unei osteotomii deasupra foramenului lingual. Hemoragia a fost atât de puternică încât a împins știftul de ghidare din locul osteotomiei.

8

6. Arteră expusă la nivelul membranei schneideriane.

S-a folosit compresă îmbibată în adrenalină pentru a obține obliterarea vasului de sânge.

7. Se poate folosi o pensă hemostatică pentru a presa osul peretelui lateral sinusal, cu scopul de a opri sângerarea unui vas sangvin intraosos.

8. Echimoză: sângerările postoperatorii pot migra de-a lungul planurilor fasciale și se pot extinde până la mușchii pectorali.

Modificările de culoare sunt direct dependente de resorbția hemoglobinei.

4 46 6

actualităţi stomatologice / anul 23 / martie 2021

⊲ CONTINUING EDUCATION

tru a evita lezarea acesteia, care are traiectul într-un șanț la nivelul căruia se îmbină peretele orizontal și vertical al palatului. Dacă această arteră se lezează, hemoragia rezultată poate fi controlată conform experienței autorilor cu ajutorul următorilor pași: aspirație, presiune, injectarea anestezicului cu adrenalină, fixarea lamboului, cauterizare și, dacă vasul de sânge este vizibil, ligaturarea acestuia.

Dacă vasul de sânge nu este vizibil, se practică sutura folosind un ac FS-1 (un ac mare); se începe de la locul plăgii și se introduce acul larg, adânc, se face o buclă în jurul vasului și se ligaturează viguros.

Acest lucru este continuat la fiecare 3 mm, avansând spre foramenul palatin mare.

CHIRURGIA IMPLANTARĂ: POSIBILE SURSE HEMORAGICE Canalul nazopalatin Când țesutul palatinal trebuie reflectat deasupra canalului nazopalatin pentru a facilita grefarea osoasă în pregătirea pentru un implant dentar, ar trebui enucleat conținutul canalului, inclusiv artera nazopalatină (fig. 4). Pe măsură ce țesutul este eliminat, există adesea un răspuns hemoragic.

Procedura de control al sângerării este similară cu gestionarea unei alveole postextracționale hemoragice.

Osteotomie Reflectarea lamboului poate expune micile vase sangvine osoase (canale nutritive) ce pot provoca hemoragie sub forma a mici jeturi verticale. Gestionarea prin presiune digitală, injectarea anestezicului cu adrenalină în canalul nutritiv sau prin cauterizare termică este suficientă în general. În timpul practicării osteomiei, poate surveni

pomparea de sânge din os (posibil la câțiva milimetri înălțime) de la nivelul unui canal nutritiv mare.

După ce freza atinge lungimea corectă, aceasta se îndepărtează și în osteotomie trebuie introdus un știft de ghidare pentru a opri sângerarea.

După utilizarea fiecărei freze suplimentare, știftul de ghidare corespunzător trebuie reintrodus pentru a controla sângerarea până la finalizarea procedurii. Implantul va acționa ca un „dop” hemostatic (fig.

5). Dacă o alveolă încă sângerează după plasarea imediată a implantului, aceasta poate fi manipulată așa cum s-a descris anterior la gestionarea alveolei postextracționale.

Elevarea sinusală Sângerări extreme pot apărea din diverse motive atunci când se creează osteotomia peretelui lateral sinusal. Se poate leza un vas sangvin ce traversează de-a lungul membranei schneideriene sau se poate secționa o arteră intraosoasă din peretele lateral al sinusului.

Controlul hemoragiei din artera aflată de-a lungul membranei poate fi realizat prin plasarea unei comprese saturată cu soluție anestezică (1/50.000 adrenalină) (fig. 6).

Sângerarea din peretele osos va necesita fie presiune directă cu un instrument (de ex. un hemostat), fie poate fi atins cu un dispozitiv de cauterizare.

Dacă fereastra laterală a fost deja creată, o modalitate alternativă de a aborda o sângerare arterială intraosoasă este de a ridica membrana și de a fixa o pensă hemostatică pentru presiune osoasă, obliterând astfel vasul sangvin hemoragic (fig.

7), sau se poate utiliza cauterul la locul sângerării. Trebuie remarcat faptul că, în 20% din cazuri, arterele intraoase se află la mai puțin de 16 mm de creasta osoasă și pot prezenta o complicație în timpul pregătirii ferestrei laterale.

Perforarea involuntară a peretelui cortical oral Dacă sângerarea este indusă în planșeul bucal datorită perforării linguale a peretelui în timpul practicării osteotomiei, se poate utiliza soluția anestezică cu adrenalină pentru a provoca vasoconstricție și presiune fermă cu comprese în planșeu. La efectuarea tamponării, degetul mare este plasat în planșeu, iar degetul arătător se poziționează în afara cavității orale și se aplică o presiune prelungită. Ligaturarea vasului de sânge hemoragic este terapia preferată și oferă rezultatul cel mai fiabil, deși acest procedeu poate fi dificil de realizat.

După controlul hemoragiei, pacienții trebuie evaluați cu atenție pentru a determina dacă trebuie îndrumați la un spital pentru monitorizarea și posibila gestionare a căilor aeriene. Dacă sângerarea persistă, medicul trebuie să solicite ajutor (din partea unui centru medical), deoarece poate fi necesară ligaturarea directă a vasului de sânge. Dacă hemoragia continuă și se dezvoltă un hematom sublingual, intubația poate constitui o necesitate pentru controlul căilor respiratorii.

CANTITATEA DE SÂNGE HEMORAGIC ÎN TIMPUL CHIRURGIEI DENTARE O persoană are în medie 5000 ml de sânge (cinci litri). Autorii nu cunosc studii care să fi abordat cantitatea de sânge hemoragic ce apare în timpul procedurilor de implantare sau la augmentarea crestei alveolare sau a podelei sinusale. După o intervenție chirurgicală parodontală, care durează de obicei mai puțin de 2 ore, pierderea de sânge este de obicei <125 ml (maxilar 110 ml, mandibulă 151 ml). Ar fi de așteptat o pierdere mai mică de sânge în timpul unei proceduri simple de implantare, dar acest lucru poate actualităţi stomatologice 47

DENTAL SURGERY ⊲

varia în funcție de numeroși factori (de ex. amploarea intervenției chirurgicale, sănătatea țesuturilor etc.). Dacă tensiunea arterială a unui pacient scade cu 20 mg sau pierderea de sânge este >500 ml ori ritmul cardiac al pacientului crește cu 20%, pot fi necesare soluții intravenoase pentru creșterea tensiunii arteriale. Cantitatea de hemoragie poate fi influențată de concentrația de adrenalină dintr-un anestezic ce produce vasoconstricție. Pierderea de sânge după o intervenție chirurgicală parodontală pe un sextant, utilizând concentrația de 1/50.000 față de 1/100.000 de adrenalină cu lidocaină a fost raportată a fi <120 ml, respectiv <246 ml.

Dacă se secționează un vas sangvin din planșeul oral (de ex. artera sublinguală), hemoragia poate duce la pierdere de sânge de până la 420 ml în decurs de 30 minute. Aceasta a fost calculată pentru o arteră cu diametrul de 2 mm, cu un flux sanguin estimat la 0,2 ml per bătaie (70 bătăi pe minut x 0,2 ml = 14 ml / minut, 14 ml / minut x 30 minute = 420 ml pierdere de sânge).

4 48 8

tectarea originii sângerării. Se poate utiliza cauterizare termică sau se pot aplica agenți hemostatici (de ex. Surgicel, Gelfoam, Avitene), iar lamboul trebuie resuturat și plaga postoperatorie monitorizată pentru a se asigura că hemoragia s-a oprit înainte ca pacientul să fie eliberat.

1/50.000, chiuretarea cheagului de fibrină și resuturarea. Ocazional, poate fi necesară cauterizarea pentru a controla eficient sângerarea. După 10 minute, timp în care pacientul oclude pe compresă, se verifică formarea unui cheag de fibrină adecvat.

Hemoragia reacționară

Echimoză și modificări ale culorii țesuturilor

COMPLICAȚII POSTOPERATORII LEGATE DE SÂNGERARE

Dacă pacienții prezintă sângerări postoperatorii acasă, aceștia trebuie instruiți să aplice peste locul chirurgical o compresă umedă sub presiune digitală, timp de 10 minute, și să repete la nevoie pentru încă 10 minute. În ultimă instanță, un săculeț de ceai verde sau negru învelit în compresă ar putea fi aplicat sub presiune digitală deasupra locului sângerând. Ceaiul conțin acid tanic, cunoscut pentru îmbunătățirea mecanismului de coagulare. Dacă această strategie este ineficientă și hemoragia continuă, pacientul trebuie examinat imediat, mai ales dacă survine seara. Pacientul nu trebuie lăsat în această stare pe perioada nopții, deoarece, în timpul somnului, dacă hemoragia continuă, acesta poate înghiți o cantitate excesivă de sânge, ceea ce poate duce la vărsături.

Hemoragia după suturare

Cheag masiv

Deși un eveniment rar, sângerarea care a fost ținută sub control în timpul procedurii chirurgicale poate surveni prin linia de incizie, după suturarea lamboului, din cauza efectului de revenire, prin care vasoconstricția furnizată de adrenalină se epuizează și survine vasodilatația vaselor sangvine. Gestionarea implică, de obicei, aplicarea de presiune timp de 10 minute și injectarea de anestezic local cu adrenalină. Important, pacientul nu trebuie lăsat să plece până ce hemoragia nu se oprește complet.

Dacă hemoragia persistă, lamboul trebuie redeschis și se impune de-

Rareori postextracțional se formează cheag masiv (fig. 1) din cauza coagulării incomplete a fibrinei și se manifestă ca o masă lent dezvoltată, roșie-maronie (liver clot). Dacă un pacient dezvoltă un astfel de cheag și nu se află în cabinet, poate avea dificultăți în controlul sângerării; trebuie instruit să șteargă cheagul cu o compresă și să aplice presiune locală timp de 10 minute.

actualităţi stomatologice / anul 23 / martie 2021

Dacă hemoragia nu poate fi astfel controlată, pacientul trebuie să revină la cabinet și se recomandă îndepărtarea cheagului, injectarea locală de anestezic cu adrenalină

Pe măsură ce efectul epinefrinei dispare după o intervenție chirurgicală dentară, apare vasodilatația vaselor sangvine. Dacă survine hemoragie postoperatorie, sângele poate avansa de-a lungul planurilor fasciale conducând la dezvoltarea de echimoze, cu tipar topografic variabil. Colorarea țesutului poate apărea adiacent locului chirurgical sau, din cauza gravitației, se poate extinde până la nivelul mușchilor pectorali (fig. 8). Cronologia schimbării culorilor legate de descompunerea hemoglobinei este previzibilă: inițial echimoza apare roșiatică, în câteva ore poate deveni neagră-albăstruie, în ziua 6 culoarea se schimbă în verde (hemoglobina convertită în biliverdină), iar în ziua 8-9 poate fi maronie-gălbuie (bilirubină prezentă). În general, organismul resoarbe hemoglobina și produsele secundare ale hemoglobinei în 2-3 săptămâni.

Echimoza nu necesită în mod obișnuit terapie, iar instrucțiunile postoperatorii verbale și scrise ar trebui să informeze pacientul că această complicație nu reprezintă neapărat o problemă.

CONCLUZII Acest articol a discutat variate tehnici clinice pe care medicii dentiști le pot utiliza pentru a gestiona sângerarea atunci când efectuează proceduri chirurgicale obișnuite.

Chirurgia executată cu succes se bazează pe o planificare atentă a tratamentului și atenție la detalii.

⊲ CONTINUING EDUCATION

GESTIONAREA HEMORAGIILOR ASOCIATE EXTRACȚIILOR, CHIRURGIEI PARODONTALE ȘI IMPLANTARE

1. Sângerarea întârziată (> 24 ore) este denumită hemoragie secundară și poate fi cauzată de: a. dislocarea cheagului; b. traumă; c. infecții; d. toate cele de mai sus.

2. Procedurile dentare elective ar trebui evitate la pacienții a căror tensiune arterială este: a. peste 180/110 mmHg; b. peste 140/100 mmHg; c. sub 140/100 mmHg; d. peste 160/110 mmHg. 3. Câte zile trebuie întreruptă administrarea de Plavix înaintea chirurgiei dentare de rutină? a. 3 zile; b. 5 zile; c. 7 zile; d. nu trebuie întreruptă.

4. În gestionarea hemoragiei, ce trebuie făcut mai întâi pentru a determina sursa exactă a sângerării? a. aplicarea aspirației; b. injectarea adrenalinei; c. utilizarea cauterului; d. ligaturarea vasului sangvin.

5. Când se recoltează grefă de țesut conjunctiv, ce distanță trebuie menținută față de artera palatinală mare pentru a evita lezarea acesteia? a. la cca 0,5 mm; b. la 1 cm; c. la cel puțin 2 mm; d. la peste 4 mm.

6. Dacă se lezează artera palatinală mare și rezultă hemoragia, ce tip de sutură trebuie efectuată? a. sutura orizontală întreruptă superficială; b. sutura continuă întreruptă;

a

b

c

d

a

1.

6.

2.

7.

3.

8.

4.

9.

5.

10.

b

c

d

CHESTIONAR / nr. 89 / martie 2021

Chestionar

c. suturarea alternativă orizontală și verticală; d. acul introdus spre os și formând o buclă în jurul vasului de sânge; 7. Câți mililitri de sânge are în medie o persoană? a. 4000; b. 5000; c. 6000; d. 7000.

8. Soluțiile intravenoase sunt necesare pentru a crește tensiunea arterială a pacientului dacă: a. tensiunea arterială scade cu 20 mmHg; b. pierderea de sânge este de 125 ml; c. rata cardiacă a pacientului crește cu 10%; d. toate cele de mai sus.

9. Potrivit lui Flanagan, cât sânge se poate pierde în 30 minute dacă se lezează artera sublinguală? a. cca 200 ml; b. nu mai mult de 320 ml; c. până la 420 ml; d. cel puțin 250 ml.

10. După cât timp, culoarea echimozei devine verde? a. câteva ore; b. 24 de ore; c. 6 zile; d. 8 zile.

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

actualităţi stomatologice 49

An Analog Intermezzo in a Digital Workflow by Lambert J. Stumpel, DDS. Originally published in

CASE REPORT ⊲

Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(10) Nov/Dec 2020. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Un intermezzo analog într-un flux de lucru digital ⊲ DIGITAL / ANALOG PATHWAYS Despre autori:

Lambert J. Stumpel, DDS Private Practice, San Francisco, California

Urmărind scopul, mai degrabă decât calea urmată, utilizarea combinată analogic-digital poate servi clinicienilor la amplificarea fiecăreia în parte și, astfel, la o îmbunătățire a rezultatului. Acest articol descrie devieri analogice minore din cadrul unui flux de lucru digital ce s-au dovedit benefice.

Figurile: 1. Bara scanată pe model a fost blocată în exterior cu ceară digitală; se remarcă faptul că patru arii (orificii) de repoziționare încă nu au fost eliberate pentru a permite așezarea exactă pe model a bazei protezei.

1

2. Instalarea protezei în software-ul de modelare digitală a protezei.

2 50

actualităţi stomatologice / anul 23 / martie 2021

T

ehnologia dentară digitală a revoluționat fluxurile de lucru din laboratorul dentar și din mediul clinic, devenind tot mai mult parte integrantă a profesiei stomatologice, cu impact major asupra proteticii. Cu tot entuziasmul și excitația legată de abordările digitale, clinicienii trebuie să-și amintească faptul că fluxurile de lucru, produsele și tehnicile digitale de protetică sunt doar instrumente pentru a ajuta dentiștii „analogi” (adică reali) să trateze pacienții „analogi” cu proteze „analogice”. Obiectivul stomatologiei digitale este de a obține rezultatul dorit mai rapid, mai economic și mai bine. Metoda prin care se obține acest lucru este subordonată obiectivului. Prin urmare, este imperativă utilizarea celei mai adecvate căi, fie ea digitală, analogică, fie o combinație a ambelor.

Acest articol prezintă două cazuri în care intervenția analogică în cadrul unui flux de lucru digital a economisit timp și a redus costurile, în comparație cu o abordare digitală dogmatică. Într-unul din cazuri este prezentat un flux de lucru alternativ pentru fabricarea de restaurări totale pe implanturi, iar în celălalt caz s-a utilizat compozit pentru a genera componenta estetică roz cu scopul de a obține o proteză totală, fixă sau detașabilă. www.dentalnews.ro

DESCHIZĂTOR DE DRUMURI DIN 1985.

FRUMUSEȚE INCOMPARABILĂ.

VITABLOCS® VITABLOCS sunt printre cele mai estetice și versatile materiale CAD/CAM ale stomatologiei moderne. Dovedite clinic din 1985, oferă restaurări protetice fără compromisuri, eficiente ca timp și compatibile cu toate sistemele CAM uzuale.

iuni: în trei vers e il ib n o p is D , S® Mark II VITABLOC TriLuxe forte, S® VITABLOC ® S RealLife C O L B A IT V

©D

r. Ju l

io G om

e z P ar i s , S an t a F e, A

r gen

t ina

Scanați simplu ca să puteți descoperi acest caz clinic, dar și altele, descrise în detaliu! www.dental-visionist.com

DIGITAL / ANALOG PATHWAYS ⊲

3

CAZUL (1) Proiectarea primelor proteze fixe implantare din istorie a constat dintr-un cadru metalic auriu, care susținea acrilatul roz și dinții de proteză convenționali. Deși în stomatologia contemporană aurul turnat a fost în mare parte înlocuit cu substructuri fabricate alternativ, conceptul de bază rămâne neschimbat. Pentru acest model de lucru cu o vechime de aproape o jumătate de secol au fost raportate rate de succes ridicate.

Desigur, sunt de așteptat complicații protetice, cum ar fi fractura dinților acrilici și a materialului acrilic roz, colorarea și contactele ocluzale instabile cauzate de uzură. Fracturile fațetelor din rășinici acrilice pot fi exacerbate de proiectarea necorespunzătoare a substructurii.

Pentru a reduce uzura dinților de proteză, s-a propus utilizarea armăturilor din amalgam sau din aliaj de aur. O altă opțiune cu rezultate excelente a constat în fabricarea unei substructuri metalice cu coroane de oxid de aluminiu sau oxid de zirconiu formate individual. Alte abordări au implicat și mai mult zirconia, prin fabricarea protezei totale din zirconia, uneori alături de stratificarea estetică a porțelanului feldspatic. Totuși, adesea s-au raportat fracturi catastrofale ale protezelor, ducând astfel la dezvoltarea conceptului de conjuncție a zirconiului lipit de substructurile 5 52 2

actualităţi stomatologice / anul 23 / martie 2021

metalice de susținere. Recent, s-a descris o nouă tehnică în care un flux de lucru convențional destinat fabricării digitale a protezei mobilizabile a fost adaptat pentru a realiza o restaurare totală fixă susținută de implanturi, compusă dintr-o substructură metalică, compozit roz și zirconia multistratificată.

Folosind această tehnică, s-a fabricat o substructură metalică și s-a poziționat pe model. Acesta din urmă a fost scanat cu un scaner intraoral (poate fi utilizat și un scaner de tip desktop), iar fișierul rezultat a fost introdus într-un program software pentru proteze mobile.

Bara a fost blocată cu ceară virtuală, excluzând patru zone (orificii) pentru a permite așezarea precisă a bazei roz de proteză ce urmează a fi fabricată (fig. 1). În acest moment, bara a fost considerată parte din creasta edentată, iar în software-ul digital pentru fabricarea protezelor s-a proiectat o proteză convențională (fig. 2).

Deoarece fluxul de lucru este conceput pentru proteze mobilizabile, sunt necesare unele modificări pentru a adapta rezultatul unei proteze fixe cu suport implantar. De exemplu, în cadrul fluxului pentru proteze mobilizabile nu este posibilă utilizarea orificiilor de acces pentru șuruburi, dar ele sunt de obicei necesare în cazul soluțiilor fixe.

Software-ul a generat două fișiere distincte de stereolitografie (STL):

4

Figurile: 3. Imaginea STL a interiorului bazei protezei; patru arii nu au fost eliberate pentru a permite așezarea cu precizie a substructurii metalice.

4. Imaginea STL a secțiunii dinților adăpostită în secțiunea bazei protezei.

unul pentru baza protezei și celălalt pentru secțiunea dinților (fig. 3, 4). Dinții vor fi frezați din zirconia multistratificată, apoi sinterizată și glazurată iar baza va fi tipărită din rășină pentru proteză. Întrucât baza protezei a fost intim adaptată la cele patru zone de pe bara metalică, această bară putea fi atașată cu precizie în partea internă a bazei protezei cu o rășină universală (fig. 5). Baza roz fixată cu șuruburi era astfel capabilă să accepte secțiunea „albă” a dinților.

Acest arc de zirconia s-a lipit cu un compozit adeziv ce conținea 10-metacriloil-oxidecil dihidrogen fosfat (MDP), care a asigurat o legătură fiabilă între substraturi. Aici a fost interceptată o secvență analogică oportună în fluxul de lucru de altfel digital.

S-a efectuat proba intraorală a secțiunii de dinți cu rășină de ardere și rășină de probă (fig. 6-8). Au fost observate mai multe probleme. După aprobarea configurației originale, pacientul a solicitat incisivi centrali mai scurți. De asemenea, s-au înregistrat contacte ocluzale premature, fiind necesare orificii de acces pentru a ajunge la șuruburile de fixare.

⊲ CASE REPORT

5

7

În loc să se revină la fluxul de lucru digital și să se facă ajustările necesare în manieră digitală, secțiunea imprimată a dinților a fost ajustată mecanic. Arcada ajustată a fost apoi scanată cu un scaner intraoral și s-a generat un fișier STL (fig. 9). Acest fișier STL a fost utilizat pentru fabricarea secțiunii dinților de zirconia (fig. 10), care a fost apoi lipită conform protocolului descris (fig.

11, 12). Revenirea la fluxul de lucru digital ar fi fost posibilă odată ce s-a stabilit necesitatea modificărilor la nivelul secțiunii „albe” a dinților, iar aceste modificări se puteau realiza digital; totuși, acest lucru ar fi necesitat timp și efort considerabil. În acest caz a fost mai oportună simpla ajustare a producției asistate de computer (CAM), confirmarea corectitudinii acesteia și apoi scanarea din nou doar a părții ajustate a restaurării.

CAZUL (2) Software-ul digital pentru proteze folosit în primul caz poate produce fișiere distincte utilizate pentru a crea o restaurare cu aspectul unei proteze convenționale cu gingie roz și dinți albi. Diferențierea este

6

8

9

Figurile: 5. Baza protezei a fost lipită adeziv de substructura metalică; se observă că încă nu s-a adăugat adaptarea gingivală.

6. Secțiunea dentară tipărită din rășină roșie de ardere; se remarcă faptul că adaptarea la baza roz a protezei era inadecvată, indicând o eroare. 7. Contact prematur, împiedicând ocluzia centrică. 8. Secțiunea dentară tipărită din rășină albă de probă după ajustarea mecanică; se remarcă distribuția inegală a contactelor ocluzale. 9. Captură de ecran a imaginilor scanate, reprezentând secțiunea dentară corectată, care a fost scanată individual cu un scaner intraoral.

Figurile: 10. Secțiunea dinților de zirconia sinterizată, bazată de scanarea secțiunii dentare analogice. 11. Secțiunea dentară de zirconia atașată la metal și baza protezei, completând proteza. 12. Imaginea extraorală a zâmbetului; se observă că incisivii 1.1. și 2.1. sunt mai scurți, după ajustarea mecanică analogică a formei originale.

ghidată parțial de estetică, dinții având desigur o culoare diferită de cea a țesutului moale. Software-ul are și capacitatea de a crea un singur fișier, un monobloc care este o combinație între secțiunea dinților și baza protezei. Rezultatul CAM (Computer-Assisted Manufacturing) va consta astfel din același material ca cel destinat pentru întreaga proteză. Fie că este tipărită sau frezată, proteza va avea dinți albi, dar și o bază albă a protezei și, cel mai vizibil, papile albe.

10

11

12

actualităţi stomatologice 53

DIGITAL / ANALOG PATHWAYS ⊲

13

Figurile: 13. PMMA multicolorat în 10 straturi, după frezare, cu scurtarea manuală a ariei gingivale. 14. Compozit de culoarea gingiei aplicat pe proteza din fig. 13 (Tehnician dentar maestru: Phil Reddington).

Dacă materialul este zirconia, se pot folosi ceramici roz pentru a acoperi zonele vizibile care trebuie să fie de culoare roz. Dacă materialul prelucrat este polimetil metacrilat (PMMA) frezat sau compozit tipărit, componenta estetică roz este creată folosind compozite de culoarea țesuturilor. Tehnicienii dentari cu înaltă calificare scurtează gingia și sculptează simularea țesuturilor din jurul dinților cu diferite nuanțe de compozit roz. Ca exemplu, fig.

13 prezintă PMMA cu 10 straturi, frezat, cu scurtarea manuală a zonei gingivale, iar fig. 14 ilustrează aplicarea unui compozit de culoarea țesutului moale. Acesta este în mod clar un efort laborios și, prin urmare, costisitor.

Cazul de față abordează o tehnică analogică mai puțin artistică decât cea descrisă mai sus, dar care poate fi acceptabilă în multe cazuri.

Aceasta combină designul conturului gingival generat de software cu aplicarea controlată manual a compozitului de culoare roz. Pe scurt, conturul gingival este generat în software-ul de proiectare asistată de calculator (Computer-Assisted Design, CAD). Se tipărește o proteză cu contur complet și pentru capturarea acestui contur se fabrică o structură vacuformată.

5 54 4

actualităţi stomatologice / anul 23 / martie 2021

Fișierul CAM este ajustat pentru a reduce în mod uniform o mică zonă ce va trebui să fie roz în proteza finală. Proteza este generată în materialul dorit, iar spațiul gingival este umplut cu compozit de culoare roz, conturat cu ajutorul structurii vacuformate cu contur total.

Fișierul monobloc STL al protezei a fost creat prin intermediul software-ului digital de proteze (fig. 15).

Acest fișier a fost deschis într-un program open-source de manipulare STL. Primul pas a constat în a realiza fișierul „solid”; acest lucru mărește densitatea rețelei, astfel încât pictarea selecției din etapa următoare va fi mai precisă, deși acest lucru crește considerabil dimensiunea fișierului. Secvența software a fost: Editare, Transformare în solid, Tip solid Precis, Precizie solid 512, Densitatea rețelei 512, Actualizare, Acceptare. Apoi, s-a tastat opțiunea Select (pe tastatură litera S) și zona dorită s-a pictat cu pensula. Dimensiunea pensulei poate fi ajustată în caseta de opțiuni sau cu tastele tastaturii „[” și „]”. Deselectarea se poate face apăsând simultan și tasta Shift.

După selectarea zonei dorite, se accesează Editare, Extrudare (pe tastatură D) și se selectează un decalaj cuprins între -0,7 mm și -1,0 mm, apoi Acceptare. Astfel se creează o reducere uniformă a zonei selectate (fig. 16). Apăsarea literei „B” de pe tastatură va netezi limitele zonei selectate. Netezirea ulterioară a acestor margini poate fi realizată cu pensula din câmpul „Brushes (Perii)” în cadrul meniului de sculptare.

14

Acest fișer STL se salvează. După selectarea zonei care urmează a fi redusă, un flux de lucru alternativ ar fi: Modificare, Optimizare limită (tasta O), Limita netedă (tasta B), Acceptare, Editare, Offset (Decalaj), Distanță -0,7 mm, Acceptare, Exportare fișier.

Fișierul care tocmai a fost creat va fi folosit pentru a genera procesul CAM în materialul selectat frezat sau tipărit. Procesarea CAM va fi uniformă, urmând contururile externe, așa cum s-a proiectat în software-ul digital pentru proteze. Clinicianul tipărește apoi fișierul original cu contururile de țesut moale generate de computer și realizează protezele CAM. S-a creat astfel o bază (vacuformată) a protezei totale care acoperă câmpul protetic realizând o succiune ideală.

S-a utilizat o masă rigidă de polivinil siloxan (PVS) pentru a crea un index pe versantul vestibular (fig. 17) ce va permite aplicarea unei presiuni uniforme și ulterior.

S-a generat procesul CAM al fișierului modificat, creându-se proteza cu o zonă uniform redusă. Pe zona redusă s-a plasat agent adeziv, iar pentru compozit s-a utilizat un adeziv pentru compozit. Dacă se utilizează un PMMA, este deosebit de important să se utilizeze agentul adeziv specific dedicat pentru PMMA / compozit.

Apoi, a fost selectată culoarea dorită a compozitului roz și 10-15 mm din acesta a fost extrudat pe un tampon, rulat apoi cu lungimea aproximativ egală cu cea a zonei reduse și

⊲ CASE REPORT

15

16

Figurile: 15. Captură de ecran a STL, aferent protezei totale monobloc.

18

19

16. Regiunea redusă a fost colorată cu portocaliu, cu o reducere de -1.0 mm indicată în caseta de instrumente de extrudare.

17. Proteza originală tipărită (superior), vacuforma flexibilă (mijloc) și indexul PVS (inferior).

18. Aplicarea manuală a compozitului roz.

20

17

aplicat în spațiul protezei CAM. S-a utilizat presiunea digitală pentru a umple spațiul, iar apoi s-au folosit și instrumente pentru adaptarea uniformă a compozitului (fig. 18). S-a plasat și structura vacuformată, cu implicarea indexului PVS pentru o presiune uniformă. În această etapă trebuie să se extrudeze o cantitate mică de compozit (exces de compozit) ce se îndepărtează ulterior cu un instrument (fig. 19). La nevoie, în zonele deficitare se poate adăuga o cantitate mică de compozit, pentru a permite generarea completă a contururilor.

S-a inițiat apoi polimerizarea cu o unitate portabilă de polimerizare; în mod alternativ, restaurarea poate fi plasată imediat într-o casetă de lumină post-polimerizare. Structura

vacuformată se poate îndepărta și se realizează polimerizarea finală.

Finisarea limitată se poate face cu instrumente rotative. Pentru a îmbunătăți rezultatul estetic, se poate aplica o cantitate mică de pigment roșu și alb, după cum este necesar. În cele din urmă, se aplică o glazură, iar proteza se lustruiește.

Acest flux de lucru simplu facilitează generarea componentei estetice roz vizibile pentru o proteză care de altfel este fabricată dintr-un material monolitic. Metoda utilizează morfologia generată de software-ul digital pentru proteze (fig. 20).

CONCLUZII Digitalizarea s-a modificat rapid și va continua să schimbe stomato-

Figurile: 19. Indexul vacuformat s-a poziționat și s-a adaptat conform indexului PVS; apoi s-a înlăturat excesul de compozit. 20. Compozitul roz s-a aplicat într-o manieră simplificată, reproducând conturul gingival generat de calculator, cu colorarea cât mai fidelă a țesutului moale.

logia în ansamblu. În prezent, cele mai profunde schimbări se produc în fabricarea restaurărilor indirecte, pentru care în mare parte sunt responsabile laboratoarele dentare. Aplicațiile clinice recuperează rapid adoptarea fluxurilor de lucru digitale. Cu toate acestea, cinicienii trebuie să realizeze că stomatologia digitală nu ar trebui să fie un scop în sine, ci o cale către o îngrijire îmbunătățită. Combinația intenționată a căilor analogice și digitale poate fi o posibilă opțiune pentru îmbunătățirea rezultatelor. actualităţi stomatologice 55

CASE STUDY ⊲

Interdisciplinary Management of a Complex Esthetic Dilemma by David P. Mathews, DDS; and Vincent G. Kokich, DDS, MSD†. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(1) January 2021. ©2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved.

Reprinted with permission of the publishers.

Managementul interdisciplinar al unei dileme estetice complexe ⊲ COMPLEX CASE Despre autori:

David P. Mathews, DDS Specialist in Periodontics, Gig Harbor, Washington Vincent G. Kokich, DDS, MSD Professor, Department of Orthodontics, School of Dentistry, University of Washington, Seattle, Washington † in memoriam

Recunoaștere Rodger A. Lawton, DMD, prosthodontist, for his help with the restorative dentistry in this case.

5 56 6

Acest articol descrie un caz complex, cu dileme estetice cauzate de restaurări deficitare pe dinți compromiși structural, cu tratamente endodontice eșuate, mobilitate avansată și pungi parodontale profunde. În plus, un incisiv lateral fiind absent congenital, substituția canină a cauzat un aspect înclinat, accentuat de linia înaltă a zâmbetului. S-a urmat un plan de tratament coordonat între endodont, parodontolog, ortodont și protetician.

actualităţi stomatologice / anul 23 / martie 2021

A

desea, pentru a maximiza eficacitatea stomatologiei restauratoare, este necesară o abordare interdisciplinară și coordonată mai ales în cazuri complexe ce necesită satisfacerea necesităților legate de funcție și de dorința unui aspect atractiv.

PREZENTARE DE CAZ O pacientă în vârstă de 45 ani s-a prezentat acuzând, în principal, aspectul inestetic și dezechilibrat al segmentului frontal superior (fig. 1). Caninul poziționat în spațiul incisivului lateral stâng maxilar absent congenital împreună cu linia înaltă a zâmbetului agravau deficitul estetic. În plus, era nemulțumită de aspectul și culoarea coroanelor existente (fig. 2). Din antecedente, s-au reținut multiple tratamente endodontice precum și o intervenție chirurgicală apicală în încercarea de menținere a frontalilor superiori (fig. 3).

Simpla refacere a coroanelor frontale maxilare, cu prognostic rezervat din cauza terapiei radiculare compromise, a pierderii osului de susținere și a mobilității dentare consecutive dar și lipsa unei viziuni pentru corectarea dezechilibrului cervical și al aspectului înclinat ocluzal au determinat clinicianul generalist să îndrume pacienta către un specialist protetician. www.dentalnews.ro

kulzer.com/try-diamond-one

ONE FOR THE CHARISMA DIAMOND

NEW

BASICS ALL FOR THE

DETAILS Charisma Diamond ONE Shade Your one-shade solution for everyday cases.

Alegeți întotdeauna nuanța potrivită: cu proprietățile incredibile de potrivire a nuanței, restaurarea devine invizibilă față de dinții adiacenți.

Ușor de manipulat: consistență fluidă densă, cu conținut lipicios minim pentru o sculptare ușoară; poate fi prelucrat o perioadă lungă de timp; polișare excelentă datorită nanoparticulelor.

Restaurări de lungă durată: rezistență excepțională, cu peste 10 ani de experiență clinică dovedită.

Aprobat pentru a fi combinat cu GLUMA Bond Universal – soluția adezivă universală și foarte eficientă de la Kulzer.

Dr. Claudiu Eremia – Country Manager Kulzer Romania Str. Academiei nr. 2, et. 2, apt. 10, sector 3, RO-030012, BUCUREŞTI Tel: 021.314.41.79, E-mail:info-romania@kulzer-dental.com Marketing Assistant - Oana Dobrea 0757.071.727, oana.dobrea@kulzer-dental.com Sales Reprezentative - Mădălina Floroiu 0764.031.300, madalina.floroiu@kulzer-dental.com www.mykulzer.ro | facebook.com/kulzerromania

COMPLEX CASE ⊲

1

2

Figurile: 1. Aspectul inițial, cu linia înaltă a zâmbetului, coroane inestetice și margini gingivale sever înclinate.

2. Substituția canină a incisivului lateral stâng absent congenital accentua dezechilibrul zâmbetului.

3. Se obiectivează leziuni apicale, pierderea osoasă avansată și structura dentară compromisă.

3

După examinarea și consultația inițială, acesta a solicitat acordul pacientei pentru prezentarea cazului în cadrul grupului de studiu multidisciplinar Northwest Network for Dental Excellence, ale cărui opinii pertinente ar putea contribui la o rezolvare mai predictibilă a dilemelor complexe implicate.

DIAGNOSTICUL INTERDISCIPLINAR ȘI PLANIFICAREA TRATAMENTULUI Înregistrările pacientei au fost prezentate grupului de studiu interdisciplinar, în cadrul căruia fiecare specialist a abordat propriul aspect din planul de tratament, împreună cu prognosticul pentru variantele terapeutice propuse.

5 58 8

actualităţi stomatologice / anul 23 / martie 2021

Endodontul a considerat că refacerea tratamentelor radiculare ar fi cel puțin problematică, deoarece terapia endodontică fusese instituită repetat, incluzând proceduri chirurgicale apicale. Accesul la canalele centralilor necesita îndepărtarea reconstituirilor corono-radiculare, și, cel mai probabil se impunea reintervenție chirurgicală apicală la nivelul tuturor incisivilor. De asemenea, proteticianul a subliniat compromisurile majore structurale și parodontale ale incisivilor, chiar dacă reintervenția endodontică ar avea succes.

Parodontologul a accentuat dificultatea reducerii adâncimii pungilor parodontale care măsurau 7-8mm și a mobilității avansate, precum și a ameliorării planului ocluzal prin

intermediul intervențiilor chirurgicale osoase. Ortodontul a propus erupția forțată a 1.2., 1.1., 2.1. și 2.3. care ar rezolva mai multe probleme. În primul rând, planul ocluzal înclinat putea fi îmbunătățit semnificativ prin erupția caninului, ce ar permite, de asemenea, obținerea unui aspect mai apropiat de cel al unui incisiv lateral. Apoi, erupția incisivilor ar putea îmbunătăți nivelul osului crestal și ar facilita un plan de tratament implantar. În urma consultărilor, s-a generat un rezumat al tuturor posibilităților de tratament și o secvențiere terapeutică pentru fiecare variantă.

PLANUL DE TRATAMENT În cadrul discuțiilor interdisciplinare, s-a dezbătut accentuat posibilita-

⊲ CASE STUDY Figurile: 4. Îndepărtarea coroanelor 1.2.-2.1. pentru a pregăti restaurările provizorii înainte de inițierea erupției ortodontice.

4

5

5. Fixarea restaurărilor provizorii; se observă că la nivelul caninului 2.3. restaurarea era considerabil în infraocluzie pentru a permite erupția maximă.

6. După 5 luni de terapie ortodontică, s-a finalizat erupția segmentului 1.2.-2.3. cu câte 5 mm.

7. Pe Rx efectuată la finalul erupției ortodontice se remarcă deplasarea coronară semnificativă a osului crestal corespunzător 2.1.-2.3.

6

8. Incisivii extrași în momentul chirurgiei implantare.

9. Alveolele postextracționale 1.1. și 2.1. Se remarcă o regenerare osoasă crestală semnificativă în alveolele integre.

8

9

7

10

10. Implanturile corespunzătoare 1.1. și 2.1. cu bonturi de vindecare de 4 mm și grefa formată dintr-un amestec de particule osoase și sulfat de calciu. Alveola 1.2. a fost augmentată cu un amestec de substitut osos mineral și de sulfat de calciu și acoperit cu o membrană resorbabilă.

11. Imediat postoperator, ortodontul a plasat provizoriu un arc de sârmă temporar fix pentru substituția segmentului 1.2.-2.1.

12. Vederea ocluzală a arcului fix temporar.

11

12

actualităţi stomatologice 59

COMPLEX CASE ⊲

13

14

15

16

17

18

19

20

6 60 0

actualităţi stomatologice / anul 23 / martie 2021

⊲ CASE STUDY Figurile: 13. La 5 luni după operație, se evidențiază grosimea țesutului vestibular de implanturi și conservarea crestei în poziția dentară 1.2.

14. Restaurarea provizorie cu contururi ideale pentru a facilita modelarea țesuturilor și dezvoltarea papilelor.

15, 16. După 3 luni de modelare a țesuturilor, utilizarea contururilor și a presiunii adecvate a permis dezvoltarea papilelor și a marginii gingivale (fig. 15); erau evidente grosimea ideală și sănătatea țesutului (fig. 16).

17. La doi ani după tratament se observă îmbunătățirea continuă a țesutului moale, cu înălțimea ideală a papilelor.

18. Aspect la patru ani după tratament.

19. Rx la 4 ani după tratament. Se remarcă osul crestal ideal între corpurile implantare adiacente în pofida platformelor nemedializate.

20. Aspectul estetic al zâmbetului la 4 ani postoperator.

tea de salvare a incisivilor, în pofida problemelor endodontice, a adâncimilor pungilor parodontale de 7-8 mm și a mobilității. Prognosticul limitat de retratamentul endodontic, chirurgia parodontală, mobilitate și, la final, un rezultat estetic de compromis au anulat varianta menținerii acestor dinți.

Soluția optimă propusă - și acceptată ulterior de către pacientă - a constat în extrudarea incisivilor pentru a îmbunătăți nivelul osului în vederea inserării de implanturi, și a caninului pentru îmbunătățirea aspectului și a gradului sever de înclinare a marginilor gingivale anterioare. La finalizarea procedurii de extrudare ortodontică, incisivii se puteau extrage cu inserarea de implanturi fie corespunzătoare 1.2. și 2.1., fie în pozițiile celor doi centrali - caz în care se impunea restaurarea prin punte cu extensie (cantilever) pentru substituirea 1.2.

SECVENȚELE TERAPEUTICE Tratamentul a debutat cu detartraj și planare radiculară minuțioasă, proceduri realizate de către parodontolog; s-au furnizat instrucțiuni riguroase pentru igiena orală la domiciliu, împreună cu stabilirea ședințelor trimestriale de dispensarizare. Pacienta a revenit la protetician care a îndepărtat coroanele existente și a scurtat preparațiile subiacente cu scopul de a simplifica sarcina de reducere a provizoriilor pe măsura erupției dinților (fig.

4). Restaurările provizorii au fost cimentate cu material permanent pentru a se asigura că nu se vor mobiliza sub acțiunea forțelor extruzive. La nivelul caninului poziționat în locul lateralului absent congenital s-a fabricat o restaurare provizorie în infraocluzie pentru a permite extrudarea considerabilă a acestuia (fig. 5).

S-a inițiat terapia ortodontică de erupție forțată a celor trei incisivi și a caninului, cu deplasări programate de aproximativ 0,5-1 mm pe lună pentru o conformare optimă a crestei osoase alveolare. La fiecare vizită, ortodontul a redus din lungimea restaurărilor provizorii în vederea extrudării ulterioare.

Tratamentul ortodontic s-a finalizat pe parcursul a cinci luni, iar dinții au fost stabilizați cu un arc dreptunghiular (fig. 6, 7).

A urmat etapa extracțiilor și a inserării de implanturi. Topografia preliminară a implanturilor presupunea două variante: fie inserarea în pozițiile dentare 1.2. și 2.1., fie în locațiile 1.1. și 2.1. S-au practicat extracțiile incisivilor și s-au evaluat alveolele (fig. 8, 9). Una dintre preocupările premergătoare extrudării ortodontice a vizat leziunile apicale existente și influența asupra necesității de augmentare osoasă.

Defectul periapical extins de la

nivelul alveolei incisivului lateral drept a dictat inserarea imediată a implanturilor în locațiile celor doi centrali, urmată de augmentarea periimplantară cu amestec de particule osoase și sulfat de calciu, și fixarea bonturilor de vindecare (fig. 10). După chiuretarea țesutului de granulație, alveola lateralului 1.2. a fost augmentată cu substitut mineral osos combinat cu sulfat de calciu și membrană resorbabilă (fig.

10). Pacienta a revenit la ortodont care a fixat un arc de sârmă temporar pentru restaurarea segmentului dentar 1.2.-2.2. (fig. 11, 12). Vindecarea a decurs fără evenimente notabile.

La cinci luni postoperator, evaluarea clinică a confirmat succesul grefării, cu conformarea unui contur labial satisfăcător la nivelul tuturor locațiilor augmentate (fig.

13), iar proteticianul a început etapa de restaurare provizorie concepută să modeleze țesuturile moi subiacente (fig. 14). Controlul efectuat după 3 luni a obiectivat grosimi și niveluri gingivale satisfăcătoare pentru fabricarea restaurării finale și, în pofida plasării adiacente a implanturilor fără platforme medializate, papilele prezentau înălțimi aproape complete (fig. 15, 16). Mai mult, papila dintre implantul din poziția 1.1. și ponticul din locația 1.2. era ideală, fenotipul gros al pacientei contribuind la acest rezultat optim.

Verificarea efectuată după doi ani a demonstrat un aspect sănătos al conturului gingival (fig. 17), iar la patru ani după finalizarea cazului, era evidentă o îmbunătățire semnificativă a aspectului înclinat al marginilor gingivale (acuza principală a pacientei), notându-se stabilitatea țesutului moale și osos (fig. 18-20).

Rezolvarea cu succes a acestui caz a demonstrat eficacitatea unei abordări interdisciplinare coordonate atunci când se tratează un pacient cu probleme estetice complexe. actualităţi stomatologice 61

SPECIAL REPORT ⊲

Treatment of Periodontal Diseases With Laser: Assessing the Evidence by Donald S. Clem, III, DDS; and Rick Heard, DDS, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(1) January 2021. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Tratamentul bolilor parodontale cu laser: evaluarea dovezilor ⊲ DENTAL LASERS Despre autori:

Donald S. Clem, III, DDS Clinical Investigator and Board Member, The McGuire Institute, Houston, Texas; Private Practice, Fullerton, California Rick Heard, DDS, MS Executive Director, The McGuire Institute, Houston, Texas; Private Practice, Victoria, Texas

Profesia stomatologică așteaptă de multă vreme investigații realizate la nivel superior și publicații citabile din industrie pentru a avansa tehnologia într-o abordare bazată pe dovezi de care să beneficieze pacienții.

6 62 2

actualităţi stomatologice / anul 23 / martie 2021

Î

n 2010, un articol de opinie publicat în Journal of Periodontology a prezentat avantajele și obstacolele tehnologiei disruptive prezentate clinicienilor. În esență, autorii au presupus că, adoptarea acestor tehnologii perturbă o piață, inclusiv asistența medicală, și nu toate consecințele acestora sunt benefice.

Deoarece industria ce promovează o nouă tehnologie poate exagera beneficiul acesteia, clinicienii se pot simți „în spatele curbei” dacă nu se adaptează, iar pacienții pot solicita acel tratament - susținut ca fiind minim invaziv - indiferent de eficacitate.

Acest lucru poate crea confuzie pentru clinicienii care încearcă să rezolve o abordare bazată pe dovezi.

Utilizarea laserelor în parodontologie este o astfel de dezvoltare tehnologică. În anii 1990 au început să apară articole care discută diferite lungimi de undă utilizate în tratarea unei serii de condiții parodontale, și, totuși, 20 ani mai târziu, opiniile rămân puternic contradictorii.

Din ce cauză?

NEVOIA DE DOVEZI ȘTIINȚIFICE BAZATE, AVANSATE În 2017, Cobb a publicat o recenzie amplă a laserelor și a utilizării lor în tratamentul parodontitei, prezentând profesiei dentare mai multe axiome: (1) Protocoalele terapeutice sau tehnologiile trebuie să-și dovedească justificarea în fața criticii determinate.

(2) Rezultatele trebuie să fie reproductibile.

(3) Ancheta nepărtinitoare poate fi semnificativ îngreunată prin refuzul industriei de a împărtăși cu profesia procedurile proprietare.

Deși au fost raportate beneficii precum vindecarea îmbunătățită a plăgilor, fotobiomodularea, hemostaza și reducerea inflamației, lipsa unor dovezi de un înalt nivel științific, inclusiv de studii randomizate controlate (randomized controlled trials, RTC), studii de cohortă și incapacitatea de a se angaja într-o abordare de meta-analiză, au limitat semnificativ capacitatea clinicienilor de a determina valoarea utilizării laserului în tratamentul parodontitei. www.dentalnews.ro

DENTAL LASERS ⊲

Cele mai multe rapoarte despre lasere au fost studii limitate de caz, articole tehnice și articole de opinie.

Prin urmare, dezbaterea persistă.

Totuși, acest lucru nu este neobișnuit în stomatologie, deoarece s-a estimat că doar 7-8% dintre toate tratamentele dentare sunt cu adevărat bazate pe dovezi. Din cauza lipsei unor dovezi puternic bazate legate de laserele dentare, Cobb a sugerat ca practicienii să interpreteze cu precauție publicațiile individuale.

Dintre diversele lungimi de undă disponibile ale laserului, laserul cu diodă a fost lungimea de undă principală recomandată ca adjuvant la detartraj și planarea radiculară (scaling and root planing, SRP) pentru a reduce în mod prezumtiv sarcinile bacteriene sau sterilizarea pungilor parodontale. Până în prezent nu există niciun RCT care să susțină această afirmație. O meta-analiză și un ghid de practică clinică bazat pe dovezi privind adjuvanții la SRP a constatat că măsurătorile clinice la 3-6 luni după aplicarea diodei împreună cu SRP nu au demonstrat avantaje clinice pe termen lung, față de SRP singur.

Deși tehnologia laser - și gândul „eliminării” bacteriilor din pungile parodontale – pot fi atrăgătoare pentru pacienți, dovezile copleșitoare indică faptul că această practică adjuvantă doar crește costul îngrijirii parodontale nechirurgicale. În plus față de diode, alte lungimi de undă ale laserului (de exemplu, CO2, Nd: YAG, Er: YAG și Er,Cr:YSGG) sunt utilizate fie împreună cu, fie ca substitut pentru chirurgia parodontală convențională în defecte orizontale și verticale. Datorită diversității lungimilor de undă și a lipsei de protocoale standardizate privind variabilele rezultatului vital, cum ar fi reducerea adâncimii de sondare (probing depth reduction, PDR) și câștigurile sau pierderile ni6 64 4

actualităţi stomatologice / anul 23 / martie 2021

velului de atașament clinic (clinical attachment level, CAL), este practic imposibil să se evalueze semnificația clinică a unui laser.

Mai mult, unele protocoale de tratament cu laser nu utilizează SRP pre-chirurgical tradițional, ci tratează simultan toate zonele afectate.

Prin urmare, includerea în evaluarea rezultatelor clinice a regiunilor tratate cu laser fără procedura de SRP prealabilă poate conduce la supraevaluarea beneficiului perceput, obținut prin folosirea terapiei combinate atunci când nu se ia în considerare beneficiul SRP singur.

Includerea zonelor care ar răspunde probabil doar la SRP perturbă rezultatele clinice pentru a părea mai bune decât sunt de fapt atunci când aceste locații sunt tratate cu lasere ca adjuvant. Aceasta este o tendință deranjantă, deoarece SRP tradițională ca monoterapie este cunoscută pentru beneficiile clinice majore, în special în locurile foarte inflamate, cu pierdere osoasă orizontală. În 2018, Academia Americană de Parodontologie (American Academy of Periodontology, AAP) a realizat un consens privind cele mai bune dovezi (best evidence consensus, BEC) cu privire la eficacitatea terapiei cu laser utilizată singură sau ca adjuvant în tratamentul non- și chirurgical al parodontitei. După o revizuire a peste 475 articole, numai 28 au îndeplinit criteriile de includere pentru o analiză ulterioară.

Consensul a fost că lipsește ansamblul dovezilor, deoarece ele se referă la terapia cu laser strict din punct de vedere al recomandărilor clinice.

Orice valoare statistică în PDR sau CAL a fost redusă și, în cel mai bun caz, au furnizat doar o semnificație clinică modestă în comparație cu terapia parodontală tradițională neasistată cu laser. În plus față de recomandarea protocoalelor standardizate și a evaluărilor rezultatelor clinice, BEC a solicitat compararea studiilor viitoare cu tratamentele

minim invazive și regenerative în cadrul unor studii RCT de dimensiuni adecvate.

REZULTATELE UNUI STUDIU CONTROLAT RANDOMIZAT Într-un efort de a consolida evaluarea relevanței clinice folosind laserele în tratamentul parodontitei cronice, instituția autorilor, o rețea de cercetare clinică bazată pe practică, și-a propus să îndeplinească criteriile BEC pentru dovezi de înaltă calitate. Grupul a proiectat un RCT multicentric, orb în tratamentul chirurgical al defectelor verticale, utilizând lungimea de undă Er, Cr:YSGG (ERL) în comparație cu o tehnică chirurgicală minim invazivă (minimally invasive surgical technique, MIST).

Cincizeci și trei de subiecți cu 79 defecte intraosoase diagnosticate cu parodontită în stadiul III au beneficiat de SRP în toate locurile cu adâncimi de sondare (probing depths, PD) ≥6 mm, urmate de reevaluare șase săptămâni mai târziu pentru includerea în investigație.

Criteriile considerate au impus un PD persistent ≥6 mm într-un loc care demonstra totodată și un defect radiografic intraosos ≥3 mm în adâncime verticală și un unghi de defect de ≥25° înainte de a fi tratat chirurgical. După îngrijirea chirurgicală, terapia parodontală de întreținere a fost furnizată la intervale de câte 3 luni.

Rezultatele la 6 luni ale acestui studiu, publicat în august 2020, au ilustrat că utilizarea laserului ERL nu a fost inferioară tehnicii chirurgicale minim invazive în ceea ce privește rezultatele clinice (și anume câștiguri în CAL și PDR), dar numărul de efecte secundare postoperatorii a fost mult mai redus. Acest studiu multicentric a fost realizat de către șase parodontologi licențiați, cu o experiență de până

⊲ SPECIAL REPORT

în 15 ani în utilizarea laserelor. Nu a existat nicio diferență în rezultatele clinice în rândul anchetatorilor; cinci dintre cei șase anchetatori au necesitat mai puțin timp de tratament pentru defectele abordate cu laserul ERL comparativ cu cele tratate printr-o tehnică chirurgicală minim invazivă (MIST).

Acest tip de studiu are implicații clinice directe pentru practician, indiferent de experiența utilizării laserului, prin evidențierea unei opțiuni chirurgicale alternative eficientă în tratarea defectelor parodontale cronice izolate, cu durate terapeutice mai reduse și un procent mai mic de efecte secundare postoperatorii. Prin urmare, clinicianul poate utiliza analiza non-inferiorității pentru a lua în considerare beneficiile auxiliare ale tratamentului testat. De exemplu, în acest studiu randomizat, clinicianul ar putea lua în considerare laserul ERL pentru tratarea acestor defecte atunci când evaluează amploarea (defecte izolate versus defecte multiple), evoluția postoperatorie (mai puțină durere și edem), alternativele minim invazive (prezența compromisurilor medicale, probleme de sângerare, costuri etc.), și adjuvanții regenerativi (biologici și matrice).

Deși autorii așteaptă cu nerăbdare să raporteze rezultatele clinice și radiografice la 12 luni, ei cred că acest tip de studiu exemplifică ceea ce este necesar pentru a evalua eficacitatea laserelor în tratamentul parodontitei. Profesia stomatologică așteaptă de multă vreme investigații realizate la nivel superior și publicații citabile din industrie pentru a avansa tehnologia într-o abordare bazată pe dovezi de care să beneficieze pacienții.

TRATAMENTUL PERI-IMPLANTITEI La fel de imperativă este și evaluarea laserelor în tratamentul peri-im-

plantitei (peri-implantitis, PI), care este definită prin consens de către AAP în 2017 ca fiind o afecțiune patologică asociată plăcii bacteriene ce apare în țesutul din jurul implanturilor dentare, caracterizată prin inflamația mucoasei periimplantare și prin pierderea progresivă ulterioară a osului de susținere. Prevalența PI este raportată ca afectând 22% din totalul implanturilor. Din punct de vedere clinic, PI prezintă PD ≥6 mm, pierdere osoasă radiografică de ≥3 mm și sângerare la sondare.

PI a demonstrat lipsa unui răspuns durabil numai la debridarea subgingivală, având ca rezultat implicarea unor adjuvanți pentru îmbunătățirea rezultatelor clinice.

Au fost efectuate mai multe analize sistematice și meta-analize privind utilizarea laserelor, precum și a altor adjuvanți în tratamentul PI. Multe dintre aceste studii au folosit laserele ca monoterapie, cu un nivel redus de succes. Similar analizelor menționate anterior privind parodontita, aceste analize au afirmat că dovezile sunt insuficiente pentru a trage concluzii terapeutice definitive cu privire la modalitățile de tratament ale PI.

creștere-BB recombinant derivat din tromobocite, alogrefa osoasă liofilizată, alogrefa osoasă liofilizată demineralizată și utilizarea selectivă a unei bariere resorbabile de colagen.

S-a obținut o reducere semnificativă a adâncimii de sondare în locațiile cu ≥6 mm (PD inițială medie de 8 mm ± 1,74 mm) cu o PD postoperatorie medie de 3,6 mm ± 1,33 mm, iar 17 implanturi au demonstrat dovezi radiografice de umplere osoasă a defectelor de >50%. Autorul subliniază că sunt esențiale investigațiile la nivel superior menite să evalueze adevărata semnificație clinică a constatărilor acestui studiu pentru a clarifica adoptarea unor astfel de abordări în tratamentul zilnic al PI.

Având în vedere absența unor dovezi copleșitoare care să demonstreze că orice terapie este eficientă în mod previzibil, unele tendințe ale rezultatelor indică faptul că ar putea fi necesară o abordare chirurgicală cuprinzătoare pentru a obține rezultate clinice semnificative pentru defectele asociate periimplantitei.

Recent, autorul (DSC) și un coleg au raportat rezultatele pe durata a 12 luni privind o serie de cazuri consecutive la 20 pacienți și 23 implanturi cu defecte PI tratate cu ajutorul unui laser Er:YAG pentru decontaminarea implantului și îndepărtarea țesutului de granulație, alături de terapia regenerativă constând din combinații de derivate ale matricei smalțului, factor de

CONCLUZII

Wang et al au efectuat recent un studiu clinic controlat randomizat care investighează combinația dintre detartrajul asistat de laser și materialele regenerative în defectele PI verticale. Ei au raportat o tendință pozitivă cu îmbunătățiri ale PDR și câștiguri de atașament clinic atunci când debridarea cu laser a fost utilizată în protocolul regenerativ în comparație cu detartrajul mecanic.

Atunci când se formulează decizii clinice cu privire la utilizarea laserelor singure sau ca adjuvanți în tratarea atât a parodontitei cât și a periimplantitei, ansamblul de dovezi lasă clinicienii lipsiți de o direcție clară. În general vorbind, literatura este insuficientă (reflectată în numărul relativ mic de subiecți sau defecte) pentru a arăta superioritatea unui dispozitiv sau a unei tehnici față de un dispozitiv sau tratament comparabil. Deoarece diferențele măsurabile pot fi mici din punct de vedere statistic, beneficiul mai amplu al pacientului va influența probabil alegerea clinicianului atunci când ia în considerare o terapie minim invazivă.

65 actualităţi stomatologice 65

CLINICAL TECHNIQUE ⊲

Sulcular Modified Internal Labial Enhancement (SMILE) Technique for Gingival Augmentation

by David Anson, DDS; and Robert A. Horowitz, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(4) April 2020. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Tehnica SMILE pentru augmentarea gingivală etape, cazuri clinice ⊲ PERIODONTAL THERAPY Acest articol descrie o procedură de augmentare gingivală, tehnica SMILE – de tunelizare combinată cu xenogrefă și PRF ce necesită semnificativ mai puține instrumente decât alte tehnici comparabile.

Despre autori: David Anson, DDS

Private Practice, Beverly Hills, California Robert A. Horowitz, DDS Adjunct Clinical Assistant Professor, Periodontology and Implant Dentistry, New York University College of Dentistry, New York, New York; Private Practice, Scarsdale, New York

6 66 6

actualităţi stomatologice / anul 23 / martie 2021

O

biectivele augmentării țesuturilor moi în parodontologie, cunoscută și sub denumirea de chirurgie plastică parodontală, sunt variate.

Acestea includ acoperirea rădăcinii (rădăcinilor) până la joncțiunea cement-smalț (cementoenamel junction, CEJ) în scop estetic, sensibilitatea redusă la temperatură (la nevoie), protecția cementului expus de uzura ulterioară, adaptarea cromatică la cea a țesutului adiacent și un contur adecvat. De asemenea, alte obiective cuprind dezvoltarea de țesut keratinizat suficient atașat, eliminarea tracțiunilor asupra frenului, obținerea adâncimilor de sondare egale sau mai mici de 3 mm, lipsa sângerării la sondare și reducerea disconfortului pacientului.

Există limitări în ceea ce privește gradul de acoperire a rădăcinilor ce poate fi obținut, deoarece țesutul moale facial direct va fi întotdeauna apical față de înălțimea papilelor (morfologie festonată), iar poziția papilară nu poate fi mutată coronar în mod previzibil dacă este apicală în raport cu nivelul CEJ. Prin urmare, în cazul recesiunii interproximale nu este posibilă acoperirea completă a rădăcinii. În plus, cele mai previzibile rezultate se obțin atunci când există cel puțin 3 mm între rădăcinile adiacente, astfel încât papilele să aibă o lățime mezio-distală de minimum 3 mm.

Similar altor tehnici din stomatologie, procedurile utilizate pentru augmentarea țesuturilor moi ale rădăcinilor denudate au evoluat www.dentalnews.ro

PERIODONTAL THERAPY ⊲

de-a lungul anilor. Accentul se pune astăzi pe cele minim invazive, practicienii depunând eforturi pentru o predictibilitate mai mare, cu morbiditate locală scăzută.

Evoluția în acoperirea rădăcinii a început cu utilizarea grefei gingivale libere atunci când nu era posibilă o grefă poziționată lateral sau coronar. Într-un recent studiu observațional pe termen lung de sporire a cantității de țesut keratinizat prin grefă gingivală liberă, terapia a condus la o recesie mai redusă observată pe parcursul a 25 ani față de siturile netratate. Dezavantajele semnificative ale acestei tehnici sunt totuși cerința unui al doilea loc chirurgical pentru țesutul donor, ceea ce conduce la o morbiditate mai mare și la o lipsă de armonizare cu țesutul adiacent în ceea ce privește culoarea și conturul.

Grefa de țesut conjunctiv propusă de către Langer & Langer a devenit ulterior tehnica preferată în parodontologie datorită morbidității mai reduse a palatului, aportului de sânge mai bun la locul de destinație, potrivirii cromatice bune și conturului favorabil. Totuși, în cazul acestor tehnici, aportul limitat de țesut autogen de la nivelul palatului restricționează numărul de dinți ce pot fi abordați pentru fiecare intervenție chirurgicală. Între timp, s-au dezvoltat tehnici mai noi care au eliminat nevoia de țesut autogen din palat, permițând tratarea mult mai multor dinți într-o singură intervenție chirurgicală. Aceste tehnici utilizează în general alogrefe de țesut sau xenogrefe, împreună cu diverse tehnici de tunelizare. O metodă recent dezvoltată de Chao, tehnica chirurgicală cu orificiu (pinhole surgical technique, PST), reprezintă o evoluție a abordării prin tunelizare, aspectul nou constând în lipsa suturii.

68

actualităţi stomatologice / anul 23 / martie 2021

O analiză sistematică condusă de American Academy of Periodontology’s Regeneration Workshop a evaluat o serie de tehnici, inclusiv procedurile bazate pe țesut conjunctiv subepitelial și lamboul deplasat coronar plus grefele de matrice dermică celulară, derivat de matrice de smalț și procedurile cu matrice de colagen. Cele bazate pe grefa de țesut conjunctiv au generat procente superioare ale acoperirii radiculare medii și complete, precum și o creștere semnificativă a țesutului keratinizat. Cu toate acestea, nu au fost revizuite tehnicile de tunelizare. În cazul tehnicii PST anterior menționată, Chao a subliniat o durată chirurgicală redusă și o mai mică morbiditate decât prin grefarea de țesut conjunctiv, atunci când a comparat rezultatele sale cu un studiu realizat de către Wessel & Tatakis. Cu toate acestea, într-o altă lucrare ce a comparat grefele de țesut conjunctiv cu tehnica de tunelizare, s-a constatat opusul.

Aceste rezultate contradictorii se pot datora diferitelor abordări utilizate atât în tehnica de tunelizare, cât și în cele cu țesut conjunctiv.

Tehnica de augmentare gingivală labială sulculară internă modificată (sulcular modified internal labial enhancement, SMILE) este o altă abordare a tehnicii de tunelizare, cu adăugarea de fibrină îmbogățită în trombocite (platelet-rich fibrin, PRF).

Tratamentele de suprafață a rădăcinilor (de exemplu, cu derivat al matricei de smalț, lasere, tetraciclină etc.) nu par să aibă un efect aditiv asupra procentului de acoperire a rădăcinii obținut prin grefarea cu țesut conjunctiv, dar se studiază efectul procedurilor ce nu utilizează țesutul conjunctiv.

De asemenea, tratamentele de suprafață ale rădăcinilor trebuie

investigate prin prisma efectelor asupra morbidității pacientului și a rezultatelor histologice.

S-a studiat utilizarea PRF în vindecarea țesuturilor moi, rezultatele pozitive fiind prezentate în ceea ce privește timpul de vindecare și morbiditatea. Efectele asupra rezultatelor pe termen lung legate de acoperirea rădăcinii nu s-au dovedit a fi semnificative.

Acest articol descrie o procedură, tehnica SMILE, o tehnică de tunelizare combinată cu xenogrefă și PRF ce necesită semnificativ mai puține instrumente decât alte tehnici comparabile.

PROTOCOLUL TEHNICII Ca în orice procedură de acoperire a rădăcinii, o debridare completă a suprafeței acesteia este pasul inițial, esențial în tehnica SMILE. Poate fi realizat prin instrumentare manuală, o piesă de mână de mare viteză și instrumentare cu ultrasunete. Dacă anterior a fost plasată o restaurare compozită, aceasta poate fi îndepărtată cu freze de mare viteză și instrumente manuale pentru a obține o suprafață plană și curată a rădăcinii.

De asemenea, ar trebui să existe o tranziție lină de la suprafața rădăcinii la smalțul vestibular. Planarea suprafeței rădăcinii se realizează cel mai bine înainte de dezvoltarea tunelului, deoarece câmpul este mai uscat, timpul total de eliberare a țesutului va fi redus și va exista o contaminare mai mică sub țesutul moale. Cu toate acestea, dacă suprafața rădăcinii expuse conține o concavitate foarte mare sau

⊲ CLINICAL TECHNIQUE

dimensiunea recesiunii este extrem de subțire mezio-distal, poate fi necesară întâi dezvoltarea tunelului pentru a plana complet suprafața rădăcinii.

După ce s-a completat planarea radiculară, se eliberează țesutul moale facial. Această procedură începe cu o abordare sulculară, utilizând inițial un elevator papilar sulcular (dezvoltat de autor, fig. 1). Instrumentul ascuțit se introduce sub țesutul interproximal, iar țesutul papilar facial se ridică cu grijă folosind o mișcare ușoară de balansare, atingând grosimea maximă și avansând încet spre profunzime, apropiindu-se de papile, mezial și distal, până când instrumentul progresează complet sub țesut și reiese la celălalt capăt (fig. 1).

Apoi, facial și interproximal se utilizează o daltă Fedi ascuțită pentru a elibera ușor restul țesutului sulcular, cu atenție extremă pentru a evita perforarea acestuia sau desprinderea papilelor (fig. 2). Se realizează elevarea gingivală cu grosime totală, dar când dalta ajunge la mucoasă, se va utiliza o eliberare cu grosime divizată pentru a întinde ușor țesutul facial. Odată ce gingia este eliberată, o mică incizie, de aproximativ 5-6 mm lungime, este practicată adânc în vestibulul din zona canină (fig. 3). Incizia nu trebuie să fie direct pe fața vestibulară a dintelui; ca și în cazul poziționării coronare, incizia ar putea fi poziționată pe suprafața rădăcinii. Atunci când se tratează zonele anterioare, se face adesea o incizie suplimentară în linia mediană, mai ales atunci când există o tracțiune a frenului. În acest moment, se utilizează dalta Fedi pentru a elibera în continuare țesutul facial într-o manieră cu grosime divizată. Instrumentul este introdus prin incizia apicală și apoi mișcat înainte și înapoi, orizontal și vertical, pentru a elibera și eleva țesutul (fig. 4). În zonele de țesut

subțire și/sau creste osoase în care clinicianul nu poate elibera complet țesutul marginal cu abord sulcular, dalta Fedi poate fi manevrată prin incizia apicală pentru a separa țesutul atașat. Țesutul ar trebui să poată fi mutat coronar către CEJ și, dacă este posibil, dincolo de aceasta, cu grijă din nou la papile (fig. 4). Dalta Fedi este, de asemenea, utilizată interproximal pentru a ridica papilele cât mai mult posibil, fără a le secționa.

La arcada mandibulară, trebuie să se aloce atenție în jurul zonei nervului mental. Deoarece în mucoasă se folosește o abordare cu grosime parțială, aceasta nu este de obicei o problemă, dar clinicianul trebuie să fie conștient de localizarea nervului.

Dalta Fedi poate fi apoi utilizată pentru a poziționa mai posterior și coronar benzile, cu scopul de a susține papilele cu o presiune ușoară. Fâșiile suplimentare sunt apoi utilizate facial pentru a poziționa pasiv țesutul într-o poziție coronară.

Unele benzi de colagen pot fi lăsate expuse prin sulcus. Membranele PRF sunt apoi secționate în bucăți (fig. 6) și introduse în situl chirurgical. Suturarea nu este recomandată deoarece, din greșeală, materialele grefate pot fi împinse apical.

La finalizarea intervenției chirurgicale, în vestibul se plasează compresă umedă timp de 3-5 minute pentru a asigura hemostază și stabilitatea lamboului (fig. 7).

Următorul pas este plasarea xenogrefei și a PRF. O xenogrefă de colagen din peritoneu porcin care, conform producătorului se resoarbe în 12-16 săptămâni, se secționează în benzi cu dimensiunea aproximativă de 4 x 10 mm. De obicei, este necesară o membrană de 30 x 40 mm per sextant. Benzile de colagen sunt apoi îmbibate în soluția slabă de trombocite obținută în procedura PRF și ulterior se plasează prin inciziile apicale.

Poziționarea benzilor de colagen începe sub papile și parțial folosind clești de bumbac (fig. 5).

Instrucțiunile postoperatorii includ evitarea igienei orale de rutină în zona chirurgicală timp de 3-4 zile și apoi utilizarea unei periuțe de dinți ultra-moi din direcție apicală spre coronară, de două ori pe zi, împreună cu o soluție orală antiseptică. Se pot utiliza fie clorhexidina, fie o soluție de gură cu uleiuri esențiale, dar acestea pot avea un efect dăunător asupra fibroblastelor (dependent de doză in vitro), iar clorhexidina poate provoca colorare atunci când este utilizată pe termen lung. Pacientul este sfătuit să evite folosirea aței dentare în zona tratată timp de 6 săptămâni.

Membranele PRF sunt procesate așa cum este descris de către Dohan și Choukroun et al. După ce cheagurile inițiale de fibrină sunt îndepărtate din tuburile roșii prevăzute în kitul PRF, acestea sunt comprimate în „cutia” metalică perforată inclusă în kit. Lichidul exprimat în partea de jos a cutiei este utilizat pentru hidratarea membranelor de colagen. Membranele de colagen nu ar trebui să fie plasate prin zona sulculară, deoarece acest lucru poate rupe papilele.

De obicei, postoperator sunt prescrise antiinflamatoare nesteroidiene și antibiotice. De exemplu, 1g amoxicilină per os prechirurgical, apoi 500 mg de trei ori pe zi pentru șapte zile; dacă pacientul este alergic la amoxicilină, poate fi prescrisă clindamicină 150 mg, două capsule pre-chirurgical, apoi o capsulă de patru ori pe zi, sau două capsule de două ori pe zi, timp de 7 zile, sau azitromicină conform indicațiilor. actualităţi stomatologice 69

PERIODONTAL THERAPY ⊲

1

2

3

4

5

6

7

PROTOCUL TEHNICII Figurile: 1. Ridicarea papilei faciale cu elevatorul papilar sulcular. 2. Dalta Fedi utilizată pentru a ridica țesutul prin sulcus. 3. Incizie apicală folosind o lamă 15c. 4. Ridicarea țesutului facial prin incizie apicală cu o daltă Fedi.

5. Plasarea benzilor de colagen prin incizia apicală. 6. PRF după prelucrare și fragmentare. 7. Intervenția finalizată în cadranul superior drept fără utilizarea suturilor.

70

actualităţi stomatologice / anul 23 / martie 2021

CAZUL (1) Un pacient în vârstă de 48 ani s-a prezentat cu sensibilitate generalizată la modificări termice, recesie progresivă, abrazie cervicală și abfracții; a recunoscut că este foarte

⊲ CLINICAL TECHNIQUE

8

9

10

11

CAZUL (1) Figurile: 8. Imagine de ansamblu preoperator: recesie, afectare mucogingivală și abrazie cervicală.

9. Aspect clinic imediat postoperator.

10. Aspect clinic la 1 săptămână postoperator.

11. Aspect clinic la 5 luni postoperator.

agresiv cu igiena orală (fig. 8). Istoricul de sănătate nu era contributiv.

Procedura de tunelizare SMILE a fost efectuată conform protocolului descris anterior, inclusiv utilizarea PRF. Zona tratată s-a întins de la molarul 1.7. până la centralul 1.1., extinzându-se cu două papile anterior față de zona cu recesie.

Pacientului i s-a administrat amoxicilină, 1 g imediat, apoi câte 500 mg de trei ori pe zi timp de o săptămână. Rezultatele imediat postoperatorii, apoi la 1 săptămână, respectiv la 5 luni postoperator sunt ilustrate în fig. 9-11.

CAZUL (2) Pacientul în vârstă de 53 ani, cu bruxism și obiceiuri agresive de igienă orală, prezenta dinți mandibulari cu abrazie cervicală și o tracțiune frenulară la nivelul caninului 3.3.

(fig. 12). Procedura a fost efectuată cu PRF la nivelul cadranului mandibular stâng, urmând protocolul descris anterior (fig. 13), de la distalul molarului 3.7. până la mezialul centralului 4.1.; cadranul mandibular drept a fost planificat într-o etapă ulterioară. Vindecarea a decurs fără incidente (fig. 14). La evaluarea după 5 luni de la intervenție, s-a notat acoperirea completă a rădăcinii și eliminarea tracțiunii frenului asupra țesutului marginal (fig. 15).

CAZUL (3) Un pacient în vârstă 59 ani s-a prezentat cu recesie anterioară extinsă mandibulară (fig. 16), în evoluție (afirmativ) și multiple restaurări compozite cervicale la nivelul 3.2., 3.3. și 4.1. În plus, era evident bruxismul pentru care utiliza constant gutieră nocturnă.

Compozitele au fost îndepărtate și toate rădăcinile anterioare mandibulare au fost planate. Nu s-a efectuat condiționarea rădăcinii. Au fost practicate trei incizii apicale: două plasate aproximativ la unghiurile liniei distale a caninilor și una în

zona incisivilor 4.1.-4.2., iar procedura a fost realizată urmând protocolul descris anterior, fără suturi (fig. 17). La 5 luni postoperator, era evidentă o creștere a cantității de gingie keratinizată atașată (fig. 18).

DISCUȚII Recoltarea țesutului autogen de la nivel palatal are limitări, inclusiv disconfort și parestezie, reală sau percepută, și insuficiență anatomică. Din aceste considerente, sunt adesea alese soluții alternative de țesut alogen și xenogen. În efortul de a spori activitatea biologică pentru a îmbunătăți acoperirea radiculară, unii cercetători au hidratat aceste materiale de grefare cu plasmă bogată în trombocite (platelet-rich plasma, PRP), potențatori ai creșterii recoltați din sângele pacientului. În cadrul unei analize comparative, Shepherd et al au hidratat o matrice dermică celulară în PRP, respectiv în soluție salină, și au inserat-o ulterior prin tehnica tunelizării. Rezultatele au obiectiactualităţi stomatologice 71

PERIODONTAL THERAPY ⊲

12

13

14

15

CAZUL (2) Figurile: 12. Aspect preoperator: abrazie substanțială a coletului, implicare mucogingivală și o tracțiune a frenului.

13. Aspect imediat postoperator; era evidentă incizia apicală.

14. Aspect la 1 săptămână postoperator.

15. Aspect la 5 luni postoperator.

vat o acoperire a rădăcinii de 90% în grupul PRP, respectiv de 70% în cel salin. Deși ambele grupuri au prezentat îmbunătățiri clinice, încorporarea PRP în regimul de tratament nu a avut ca rezultat o semnificație statistică. În prezentul studiu, în care a fost utilizată o nouă abordare minim invazivă pentru acoperirea rădăcinii, țesutul alogen a fost hidratat în exsudat lichid rezultat din formarea barierelor PRF. Cantități mici de factor de creștere derivat din trombocite-BB (platelet-derived growth factor-BB, PDGF-BB), factor de creștere de tip insulină-1 (insulin-like growth factor-1, IGF-1) și 72

actualităţi stomatologice / anul 23 / martie 2021

cel de creștere beta 1 transformant (transforming growth factor beta 1, TGF-β1) au fost identificate în lichidul care hidratează grefa.

Totuși, în cazul tehnicii de față, după introducerea grefei în tunel, în situl chirurgical se plasează bariere suplimentare ale PRF care sunt formate diferit față de un cheag de PRP. Când se utilizează PRP, polimerizarea rapidă cauzată de trombina extrinsecă duce la o eliberare rapidă a factorilor de creștere conținuți în membrană. Deoarece PRF se dezvoltă printr-un proces lent de cicatrizare, aceste materiale sunt eliberate într-un interval de timp semnificativ mai lung. Combinația dintre abordarea chirurgicală,

bariera și PRF toate pot contribui la rezultatul de succes al cazurilor prezentate.

Alți cercetători au încorporat PRF în procedurile chirurgicale de acoperire a rădăcinilor, cu abordări chirurgicale tradiționale. Horowitz a folosit PRF fie singur, fie cu soluție de hidratare, inserând și alte bariere de colagen. Rezultate excelente au fost obținute la 2 până la 6 luni și menținute timp de 5 ani. Öncü a arătat că membranele PRF s-au comportat favorabil în cazul grefelor de țesut conjunctiv subepitelial (subepithelial connective tissue, SECT) inserate sub lambouri deplasate coronar. El a demonstrat

⊲ CLINICAL TECHNIQUE

CAZUL (3) Figurile: 16. Imagine preoperatorie: restaurări cervicale corespunzător 3.3., 3.1. și 4.1.

17. Aspect imediat postchirurgical, cu incizii apicale distale de canini și o incizie apicală la nivelul incisivilor 4.1. și 4.2.

18. Aspectul clinic la 5 luni postoperator.

16

17

18

că siturile tratate prin SECT au prezentat un procent mai mare de acoperire a rădăcinilor și că nu a existat nicio diferență statistic semnificativă în acoperirea completă a rădăcinii între regiunile tratate SECT și PRF. În plus, în prima săptămână postoperatorie a existat un disconfort semnificativ mai mic în locurile tratate cu PRF. Moraschini et al au efectuat o meta-analiză asupra PRF în tratamentul recesiei gingivale și nu au observat o îmbunătățire a lățimii țesutului keratinizat, a acoperirii radiculare sau a nivelului de ata-

șament atunci când a fost utilizat PRF. Bariera de xenogrefă utilizată în acest studiu de caz este o membrană de colagen resorbabilă, foarte conformabilă, puternică din punct de vedere biomecanic, fabricată din peritoneu porcin purificat printr-o serie de tratamente pentru îndepărtarea componentelor necolagene.

După purificare, membrana a fost ușor reticulată (cross-linked) în scopul stabilizării matricei, pentru o performanță și un timp de resorbție previzibile. La finalizarea etapei de stabilizare, îndepărtarea agentului

de reticulare a generat o membrană extrem de biocompatibilă. Produsul final a fost apoi fragmentat în diferite dimensiuni și sterilizat prin iradiere gamma. Membrana în sine este semnificativ poroasă, așa cum se poate vedea într-o imagine de secțiune cu microscop electronic de baleiaj (SEM) de înaltă rezoluție (fig. 19). Această porozitate permite absorbția lichidului obținut din PRF atunci când este îndepărtat din tuburi și comprimat în cutia metalică perforată. Suprafața substanțială permite, de asemenea, adsorbția proteinelor și a factorilor de creștere pe colagenul propriu-zis.

PRF a fost utilizat în acest raport de caz în două moduri diferite. Membranele de colagen au fost hidratate în lichidul exsudat din barierele PRF comprimate, sau din „cheaguri”, după prepararea lor. Acest lucru permite eliberarea pe termen lung a factorilor de creștere. Pentru a se asigura că membrana de colagen rămâne în locația exactă atunci când este inserată prin incizia verticală, este fixată pe poziție cu un instrument mic (fig. 20), ce permite inserarea barierelor PRF fie în bucăți mici, fie în membrane cu lungime completă (fig. 21) direct sub membrana colagenului. Datorită metodei de fabricație, membranele PRF vor elibera factori de creștere până la 4 săptămâni, ceea ce ar fi putut contribui la vindecarea excelentă înregistrată în cazurile prezentate. actualităţi stomatologice 73

PERIODONTAL THERAPY ⊲

19

20

Viitoarele studii ale metodei prezentate ar trebui să examineze mai multe opțiuni. Tratamentul suprafeței rădăcinii cu acid etilendiaminetetraacetic (EDTA) poate îmbunătăți suprafața dentinei și capacitatea acesteia de a obține regenerarea parodontală reală. În mod similar, s-a demonstrat că adăugarea derivatului matricei de smalț permite în mod previzibil atât acoperirea rădăcinii, cât și regenerarea parodontală adecvată. Studiile pe termen lung vor determina dacă aceste rezultate se mențin pe parcursul mai multor luni și ani. În cele din urmă, tehnologia de scanare digitală poate permite cercetătorilor să obțină o analiză mai precisă atât a acoperirii radiculare verticale, cât și determinarea grosimii țesutului rezultat din această abordare combinată. Îmbunătățirea 72

actualităţi stomatologice / anul 23 / martie 2021

21

biotipului unui pacient poate avea aplicații în terapiile preprotetice și implantare atât pentru îmbunătățirea estetică, cât și pentru conservarea pe termen lung a nivelurilor marginilor gingivale.

CONCLUZII Tehnica SMILE reprezintă o modificare a metodelor actuale de acoperire a rădăcinilor țesuturilor moi. În mod obișnuit necesită doar un elevator papilar sulcular și alte câteva instrumente utilizate în mod uzual. Tehnica folosește o abordare sulculară, precum și una apicală, iar materialul este o combinație de benzi de membrană de colagen și PRF. Nu sunt utilizate suturi în tehnică, iar disconfortul postoperator este comparabil cu al altor metode actuale de acoperire a rădăcinilor

Figurile: 19. Imaginea SEM a barierei colagenului xenogrefă; vederea pe secțiune transversală 100X arată o porozitate ridicată a structurii interne. 20. Bariera de colagen hidratată introdusă prin tunel, stabilizată cu un microclește drept. 21. Barieră PRF pe toată lungimea inserată între bariera de colagen și os.

prin tehnica tunelizării. Nu este necesar un situs chirurgical secundar, ceea ce poate spori acceptarea din partea pacientului. Cadranele și/sau arcadele pot fi tratate într-o singură ședință chirurgicală, deoarece tehnica nu este limitată de cantitatea de țesut autogen realizabil, iar rezultatele sunt previzibile.

Adăugarea PRF la tehnică nu poate modifica rezultatele pe termen lung în ceea ce privește gradul de acoperire a rădăcinilor, dar poate facilita vindecarea mai rapidă și morbiditate postoperatorie redusă.

REVIEW ⊲

Oral and Systemic Impacts of Electronic Nicotine Delivery Systems: A Narrative Review by Waleed Alamoudi, BDS, MSc; Takako I. Tanaka, DDS; Eric T. Stoopler, DMD; Thomas P. Sollecito, DMD; and Katherine France, DMD, MBE. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42 (1) January 2021. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Impactul oral și sistemic al sistemelor electronice de livrare a nicotinei ⊲ E-CIGARETTE USAGE Despre autori:

Waleed Alamoudi, BDS, MSc Oral Medicine Resident, Univ. of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania Takako I. Tanaka, DDS Director of Postdoctoral Oral Medicine Program, Professor of Clinical Oral Medicine, Dept. of Oral Medicine, Univ. of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania; Fellowship in Dental Surgery of the Royal College of Surgeons of Edinburgh (FDS RCSEd) Eric T. Stoopler, DMD Professor of Oral Medicine, Dept. of Oral Medicine, Univ. of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania; Fellowship in Dental Surgery of the Royal College of Surgeons of Edinburgh and England (FDSRCS); Fellowship inDental Surgery of the Royal College of Physicians and Surgeons of Glasgow (FDSRCPS) Thomas P. Sollecito, DMD Professor and Chairman, Dept. of Oral Medicine, Univ. of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania; Fellowship in Dental Surgery of the Royal College of Surgeons of Edinburgh (FDS RCSEd) Katherine France, DMD, MBE Assistant Professor of Oral Medicine, Dept. of Oral Medicine, Univ. of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania 776 6

actualităţi stomatologice / anul 23 / martie 2021

Acest articol va discuta despre complicațiile sistemice și efectele orale cunoscute, inclusiv factorii patologici, microbiologici și anatomici, și considerentele legate de eforturile de renunțare la fumat pentru utilizatorii de țigări electronice. În plus, sunt oferite medicului dentist informații pentru evaluarea și tratamentul utilizatorilor de țigări electronice.

U

tilizarea țigării electronice (vapingul) este un fenomen la modă, în special în rândul tinerilor, mai ales în ultimii 10 ani. Sunt disponibile pe scară largă diverse dispozitive electronice care furnizează nicotină într-un mod alternativ în comparație cu țigările convenționale, oferind în același timp o experiență autentică de fumat din punct de vedere fizic, psihologic și social. Astfel de dispozitive sunt denumite oficial sisteme electronice de livrare a nicotinei (electronic nicotine delivery systems, ENDS), în timp ce actul de inhalare a vaporilor este cunoscut sub denumirea corectă de vaping.

O țigară electronică (electronic cigarette, e-cig) este formată din trei părți: o baterie, o componentă de încălzire și un cartuș de plastic care conține soluția de nicotină.

Bateria furnizează elementului de încălzire puterea necesară pentru vaporizarea sau aerosolizarea soluției de nicotină. Vaporii de apă sau aerosolii produși sunt apoi inhalați de către utilizator. Acest vapor de apă sau aerosolul este generat cu www.dentalnews.ro

E-CIGARETTE USAGE ⊲

1 Figurile – Dinți laterali cu carii multiple după utilizarea țigării electronice: 1. Carii extinse pe primii molari maxilari și mandibulari drepți; 2. Carie vestibulară extinsă pe primul molar mandibular stâng. (Retipărire cu permisiunea redacției Journal of Esthetic and Restorative Dentistry.

28 Copyright 2020, John Wiley and Sons).

o reacție minimă de ardere care se consideră a fi mai puțin dăunătoare pentru corpul uman decât fumatul de țigări și transportă particule de nicotină din soluție la plămâni.

Se estimează că industria e-cig a depășit valoarea de 10 miliarde de dolari în 2017 și se preconizează că va depăși comerțul cu tutun tradițional înainte de 2030.

ISTORICUL ȘI ATRACȚIA E-ȚIGĂRILOR De la lansarea lor pe piață, au fost produse trei generații de e-cig. Prima generație a fost numită „cig-a-like” (ca țigările), datorită asemănării lor în mărime și formă cu țigările convenționale. Spre deosebire de prima, a doua generație a constat din două părți: rezervorul și bateria.

De asemenea, avea caracteristici distincte, cum ar fi o dimensiune relativ mare, o formă elegantă, o baterie și un rezervor reîncărcabile. E-cig din generația a treia sunt o versiune modificată a generației anterioare și sunt cunoscute sub numele de „e-cig modificate” sau „mod-uri”.

778 8

actualităţi stomatologice / anul 23 / martie 2021

Acestea includ caracteristici noi, cum ar fi asigurarea controlului de către utilizator asupra cantității de lichid conținută în rezervor și puterea voltajului dispozitivului.

Soluțiile destinate dispozitivelor e-cig conțin în mod obișnuit nicotină, propilen glicol, glicerol, uleiuri canabinoide (CBD), aditivi și apă distilată. Sunt disponibile diferite arome, precum de ciocolată, fructe, mentă și bomboane. Unele soluții nu conțin nicotină, în timp ce altele conțin doze de până la 24 mg. De menționat este faptul că etichetarea acestor lichide nu este întotdeauna exactă sau supusă reglementărilor, în special când nu provin de la furnizori oficiali. În general, utilizarea ENDS pare să fie inspirată de disponibilitatea unor arome atrăgătoare, presiunea socială, ușurința accesului, comercializarea intensă și utilizarea pe scară largă a acestora pentru renunțarea la fumat. Sondajul național privind sănătatea realizat în SUA în anul 2014 a arătat că 12,6% dintre adulți au folosit o țigară electronică cel puțin o dată în viață. Sondajul a mai arătat că 3,7% dintre adulți foloseau în mod curent e-cig și că peste 90% dintre utilizatori au continuat să fumeze țigări, ceea ce înseamnă că dispozitivele electronice nu au contribuit semnificativ la renunțarea la fumat.

Sondajul american la tineri a raportat că, în 2019, comparativ cu 2011, utilizarea fumatului tradițional în

2

rândul elevilor de gimnaziu și liceu a scăzut cu 2,3%, respectiv cu 5,8%. În același timp, s-a înregistrat o creștere semnificativă în utilizarea e-cig cu 10,5% și, respectiv, cu 27,5%. În 2016, Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente (Food and Drug Administration, FDA) și Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) au mai dezvăluit că peste 5 milioane tineri au folosit e-cig în ultimele 30 zile, în timp ce zilnic se înregistrau 1 milion de utilizatori activi.

Având în vedere creșterea marcată a utilizării țigărilor electronice, obiectivul acestui articol este de a trece în revistă dovezile disponibile cu privire la impactul acestora asupra sănătății sistemice și orale, cu o atenție deosebită acordată țesutului parodontal, cariilor dentare, leziunilor orale și orofaciale. Această recenzie va servi drept referință pentru clinicienii din domeniul stomatologiei pentru a fi utilizat în evaluarea pacienților care utilizează ENDS.

RISCUL SISTEMIC AL E-ȚIGĂRILOR Dovezile actuale privind riscul sistemic al dispozitivelor e-cig nu sunt concludente pentru a sugera că acestea sunt mai sigure decât țigările tradiționale, deși în mod frecvent se întâlnește această afirmație.

Unele studii au comparat aerosolul produs de ENDS cu fumul de țigară

⊲ REVIEW

Figura:

3

și au constatat concentrații mai mici de compuși cancerigeni, cum ar fi formaldehida și nitrozaminele. Cu toate acestea, în vaporii de apă s-a observat o concentrație semnificativă de substanțe toxice (acroleină, toluen, aluminiu, cadmiu, crom, cupru, plumb, magneziu, mangan, nichel și zinc). În plus, ca și în cazul fumului de tutun, aerosolul e-cig conține specii reactive de oxigen (reactive oxygen species, ROS) și radicali liberi ce pot provoca stres oxidativ, afectează mecanismele antioxidante și stimulează modificările ADN. Acești compuși au ca rezultat o secreție crescută de citokine pro-inflamatorii, precum interleukina (IL-6 și IL8). De asemenea, stresul și modificările morfologice au fost observate și la nivelul fibroblastelor pulmonare umane expuse acestor compuși cancerigeni.

Totodată, nicotina joacă un rol în dezvoltarea bolilor cardiopulmonare și a tulburărilor neurologice.

De exemplu, poate provoca ritm cardiac crescut, hipertensiune arterială, boli pulmonare obstructive cronice și dependență. Cercetările au sugerat, totuși, că și ENDS fără nicotină pot declanșa inflamații și boli cardiovasculare prin particulele ultrafine vaporizate. Aceste particule minuscule sunt biologic active și pot stimula inflamația cardiovas-

3. Mucoasa labială superioară și gingia maxilară vestibulară prezentând o ulcerație superficială extinsă, eroziune și eritem după utilizarea țigărilor electronice care includeau marijuana.

(Retipărire cu permisiunea redacției Pediatric Dermatology.30 Copyright 2020, John Wiley and Sons).

culară și consecințele sistemice nedorite. De asemenea, consumul de nicotină constituie o posibilă poartă de acces spre țigările combustibile prin dependență, menținând utilizatorii în ciclul fumatului prin comutarea între diferitele produse.

Dovezile privind impactul negativ al e-țigărilor asupra plămânilor sunt în creștere. Tetrahidrocanabinolul (THC), care le conferă utilizatorilor o senzație euforică, a fost corelat cu multe cazuri de leziuni pulmonare asociate cu e-cig sau produsele de vaping (vaping product-associated lung injury, EVALI).

De obicei, utilizatorii cu EVALI se prezintă la spital cu amețeli, dureri de cap, febră și / sau simptome pulmonare, cum ar fi tuse, dispnee, dificultăți de respirație și dureri în piept. De asemenea, pot prezenta simptome gastro-intestinale, cum ar fi greață, vărsături și diaree. Acetatul de vitamina E, care poate fi adăugat la ENDS cu scopul de a prelungi valabilitatea soluțiilor, a fost corelat, la rândul său, cu creșterea actuală a EVALI. Mecanismul patologic din spatele EVALI nu este bine înțeles, totuși, au fost propuse două ipoteze. În primul rând, substanțele chimice toxice, cum ar fi vitamina E, pot provoca daune directe celulelor alveolare epiteliale și endoteliale. Potrivit

celeilalte ipoteze, componentele aerosolilor, cum ar fi glicerina și propilen glicolul, pot declanșa procesul inflamator prin schimbarea homeostaziei pulmonare alveolare, provocând hipersensibilitate la materiale care nu sunt de obicei dăunătoare.

Conform acestei teorii, celulele imune declanșează inflamația, distrugerea și necroza.

EVALI se caracterizează prin distrugerea celulelor alveolare epiteliale și endoteliale pulmonare deopotrivă. Se deteriorează integritatea membranei alveolare-capilare, provocând edem alveolar, recrutarea neutrofilelor și implicarea citokinelor. Neutrofilele sunt în principal responsabile de această reacție patologică, ceea ce o face comparabilă cu leziunea pulmonară acută. Prezentarea clinică a EVALI este, de asemenea, aproape identică cu cea din boala coronavirus-19 (COVID-19). De obicei, persoanele care suferă de COVID-19 manifestă simptome pulmonare semnificative (leziuni pulmonare acute) care pot evolua în cele din urmă către sindromul de detresă respiratorie acută și insuficiență respiratorie hipoxică. Cu toate acestea, o diferență majoră între cele două boli constă în faptul că EVALI afectează de obicei persoanele tinere, în timp ce COVID-19 este mai îngrijorător în rândul populațiilor vârstnice. actualităţi stomatologice 79

E-CIGARETTE USAGE ⊲

4

Figurile – Leziuni orale după explozii de țigări electronice: 4. Lacerația vermilionului buzei inferioare, cu echimoză; 5. Multiple lacerații cu eritem înconjurător pe mucoasa labială superioară; 6. Hematom al mucoasei buzei inferioare și ulcerație pe linia mediană; 7. Leziunile dentare rezultante au inclus intruzia dintelui 1.2., avulsia 1.1., fractura 2.1. spre marginea gingivală și fractura incizală a 2.2. (Retipărire cu permisiunea redacției Journal of Oral and Maxillofacial Surgery.

37 Copyright 2016, Elsevier).

Deși țigările convenționale agravează probabil simptomele COVID-19, nu este clar dacă ENDS sunt asociate cu contractibilitate mai mare, progresie negativă sau rezultate mai slabe în COVID-19. Și alte ingrediente e-cig au fost corelate cu EVALI, inclusiv nicotina, propilen glicolul și diacetilul. S-a demonstrat că diacetilul declanșează bronșiolita obliterantă sau plămânul popcorn, în care bronhiolele devin cicatrizate și nefuncționale, limitându-le capacitatea de a prelua oxigen. Plămânul cu aspect de “floricele de porumb” a fost astfel denumit după ce s-a constatat că bronșiolita obliterantă este mai frecventă în rândul lucrătorilor din fabricile de popcorn pentru microunde, din cauza expunerii cronice la aromele de unt ale diacetilului, care nici se mai utilizează. În comparație cu ENDS, riscul sistemic al țigărilor combustibile este 8 80 0

actualităţi stomatologice / anul 23 / martie 2021

bine stabilit. O mai bună înțelegere a componentelor soluțiilor destinate pentru e-cig și a posibilului lor impact asupra sănătății sistemice va ajuta cercetătorii să stratifice cu precizie riscul, să sporească gradul de conștientizare a publicului și să le permită oamenilor să evite repercusiunile asupra sănătății.

RISCUL ORAL AL E-ȚIGĂRILOR Există puține dovezi cu privire la impactul ENDS asupra sănătății orale; cu toate acestea, studii limitate au sugerat efecte orale specifice dispozitivelor ENDS. Un sondaj realizat la nivel mondial care a implicat 19.000 de utilizatori e-cig a arătat că mai mult de jumătate din populația studiată (59,8%, n = 11.000) a fost afectată negativ de acest obicei, deși majoritatea efectelor secundare au fost ușoare până la moderate și s-au rezolvat spontan. În mod interesant, cel mai frecvent efect secundar raportat (inclusiv sistemice) a fost xerostomia (40%, n = 4.500). În plus, 5% dintre participanți au observat leziuni și inflamații orale iar 13,1% au remarcat gingivită.

Nicotina conținută în dispozitivele ENDS poate contribui la afecțiunile orale. Aproximativ 45% din nicotina produsă prin procesul de vaporizare se acumulează în cavitatea orală. În plus, concentrația de nicotină din salivă este de aproximativ 10 ori

5

mai mare, comparativ cu nivelurile plasmatice. Nicotina este un vasoconstrictor, iar scăderea rezultantă a aportului de sânge spre cavitatea orală afectează migrația celulelor imune, reparația țesuturilor, remodelarea citoscheletului și eliminarea citokinelor proinflamatorii din țesutul gingival.

De asemenea, s-a raportat că după utilizarea nicotinei în țesutul gingival / parodontal se înmulțesc Porphyromonas gingivalis și Streptococcus mutans. ROS produse prin utilizarea ENDS pot avea, de asemenea, un impact negativ asupra sănătății gingivale / parodontale. Conform unui studiu in vitro, includerea vaporilor de apă în țesutul parodontal uman duce la carbonilarea proteinelor. Ulterior, se eliberează o citokină proinflamatorie (IL-8), provocând leziuni la nivelul ADN-ului.

Mokeem et al au examinat la utilizatorii de nicotină mai mulți parametri parodontali clinici, cum ar fi indicele de placă, sângerarea la sondare, adâncimea pungilor parodontale, pierderea atașamentului clinic și osoasă marginală radiografică, cotinina salivară totală și nivelurile de IL-1 și IL-6. Studiul a inclus 154 subiecți de sex masculin (39 fumători de țigări, 40 fumători de narghilea, 37 utilizatori e-cig și 38 nefumători). Rezultatele au indicat faptul că, radiografic și clinic, parametrii inflamației parodontale au

⊲ REVIEW

6

fost mai reduși în rândul fumătorilor de țigări și narghilea, comparativ cu nefumătorii și utilizatorii e-cig.

Mai mult, prevalența sângerării la sondare a fost mai redusă în rândul fumătorilor, al utilizatorilor de narghilea și al utilizatorilor e-cig, în comparație cu nefumătorii. Acest lucru se datorează probabil efectelor vasoconstrictoare ale nicotinei asupra vaselor sangvine gingivale. În plus, Javed et al, pe baza unui chestionar pentru 33 fumători de țigări, 31 utilizatori e-cig și 30 nefumători, au comparat parametrii parodontali și simptomele orale auto-percepute în rândul acestor trei grupuri. Ei au concluzionat că inflamația parodontală este mai gravă în rândul fumătorilor de țigări convenționale, comparativ cu celelalte două grupuri. Un studiu suplimentar care a inclus 30 fumători de țigări, 28 utilizatori e-cig și 31 nefumători a constatat că, după detatrajul complet, inflamația parodontală a fost mai gravă la fumătorii de țigări în comparație cu utilizatorii e-cig și cu nefumătorii.

Un alt studiu observațional transversal a evaluat efectul sistemic al ENDS în cazul a 110 persoane care au înlocuit țigările convenționale cu cele electronice. Participanții au raportat o scădere notabilă a plăcii bacteriene, îmbunătățirea sângerării gingivale și o mai bună percepție a mirosului și gustului. Astfel, s-a afirmat că utilizarea e-cig este mai

puțin dăunătoare pentru sănătatea parodontală decât fumatul de țigări.

Efectele ENDS asupra activității carioase nu au încă fost bine stabilite. Câteva studii sugerează că vaparea poate crește potențialul cariogen, focalizând atenția asupra producției crescute de acid generată de încălzirea substanțelor din soluția e-cig, precum propilen glicolului, aromele dulci, zaharoza, aerosolul vâscos, alături de atașarea bacteriană mai mare la suprafața dinților, formarea mai abundentă a biofilmului, diminuarea durității smalțului și xerostomia (fig. 1, 2).

Efectele ENDS asupra mucoasei bucale nu sunt deocamdată suficient studiate. Un studiu pilot alcătuit dintr-un eșantion mic de pacienți a examinat prevalența și caracteristicile leziunilor orale la persoanele care au renunțat la fumat (n = 45) comparativ cu utilizatorii e-cig (n = 45). Prevalența leziunilor mucoasei orale a fost mai mare la cei care au folosit e-cig (65,4%) comparativ cu foștii fumătorii (34,6%). Cu toate acestea, rezultatul obținut nu a fost semnificativ statistic. S-a raportat un caz al unui băiat de 15 ani cu ulcerații orale, despre care s-a sugerat că ar fi secundare vapării marijuanei (fig. 3). Ulcerațiile au dispărut și nu au mai reapărut după încetarea vapingului.

7

Informațiile actuale cu privire la riscul potențial al ENDS de a contribui la leziunile displazice orale și / sau la carcinomul cu celule scuamoase (squamous cell carcinoma, SCC) sunt insuficiente și discutabile. Într-un studiu de caz-control ce a prelevat probe de mucoase orale prin citologie exfoliativă s-a utilizat o testare a micronucleului. Studiul a inclus 22 utilizatori e-cig, 23 fumători actuali și 20 nefumători. Studiul a constatat că utilizarea e-cig nu a contribuit la modificările celulare, în timp ce prezența micronucleului a crescut semnificativ în rândul fumătorilor convenționali.

Frecvența micronucleilor a fost comparabilă între utilizatorii e-cig și grupurile de control reprezentate de nefumători. Testul cu determinarea micronucleilor este utilizat în mod obișnuit pentru a evalua aberațiile cromozomiale, ce sugerează mutagenitate celulară.

Cu toate acestea, aceste rezultate promițătoare au mai multe limitări, inclusiv întrebări legate de utilizarea testului micronucleului la nivelul cavității orale, dimensiunea redusă a eșantionului, perioada limitată de urmărire, colectarea dintr-un singur loc și lipsa caracteristicilor de studiu-orb. În plus, un studiu in vitro a raportat rezultate opuse, constatând că s-au înregistrat modificări celulare, apoptoză și necroză în liniile actualităţi stomatologice 81

E-CIGARETTE USAGE ⊲

celulare epiteliale obișnuite și cele de SCC după o perioadă cuprinsă între 48 ore și 8 săptămâni de expunere la aerosolii e-cig. Și acesta a fost limitat de diferite deficiențe în proiectarea metodologică, cum ar fi absența comparațiilor cu fumătorii tradiționali de țigări, proiectarea in vitro și dimensiunea redusă a eșantionului.

Diversitatea bacteriană orală previne disbioza orală, o afecțiune care poate duce la boli gingivale și la carii dentare. Un studiu transversal preliminar a investigat mostre de salivă și mucoasă orală ale unei cohorte umane care cuprindea 10 fumători de tutun, 10 consumatori e-cig și 10 subiecți martori și s-a constatat că prezența bacteriană în rândul fumătorilor a fost semnificativ mai mare în comparație cu martorii și utilizatorii e-cig. Cu toate acestea, studiul a fost dezavantajat de numărul redus de mostre și perioada scurtă.

Un alt studiu transversal a avut ca scop compararea prezenței orale a Candida albicans în rândul unui lot de 34 fumători de țigări, 33 utilizatori de narghilea, 30 utilizatori e-cig și 32 nefumători. Candida a fost găsită la 100%, 100%, 83% și respectiv 50% dintre participanții fiecărui grup. În plus, utilizarea e-cig ar putea fi asociată cu o creștere a transmiterii Candida, ceea ce expune utilizatorii la un risc mai mare pentru dezvoltarea infecției fungice orale.

Leziunile orofaciale provocate de exploziile ENDS au fost documentate cu incidențe reduse. Aceste incidențe tind să apară din cauza încălzirii excesive a bateriei interne litiu-ion a unității. Leziunile pot include fracturi dentare și dento-alveolare, hematoame, ulcerații traumatice, arsuri și perforație palatinală (fig. 4-7). Afectarea țesuturilor moi poate necesita recon8 82 2

actualităţi stomatologice / anul 23 / martie 2021

strucție chirurgicală cosmetică și funcțională.

RENUNȚAREA LA FUMAT ȘI ROLUL DENTISTULUI Studiile au arătat că terapiile de înlocuire a nicotinei aprobate de FDA, cum ar fi utilizarea plasturilor transdermici, a gumei de mestecat cu nicotină sau a pastilelor de nicotină, sunt benefice pentru renunțarea la fumat, dar sunt ineficiente în abstinența de fumat prelungită. Cu toate acestea, s-a raportat că utilizatorii de țigări electronice rămân motivați să mențină abstinența de la fumat, deoarece ENDS oferă beneficii psihosociale, ajutând la prevenirea recidivei. Prin urmare, e-cig pot fi considerate o alternativă mai puțin dăunătoare la țigările combustibile pe termen scurt. Încercarea de a utiliza e-cig pentru a reduce frecvența țigărilor nu are aceleași beneficii ca și renunțarea completă la fumat. Riscul malignității la acești pacienți este aproximativ același ca la cei care continuă să fumeze la nivelurile inițiale, deoarece riscul pare a fi legat de durata fumatului, nu de frecvență. În 2016, FDA a început să controleze toate produsele din tutun, inclusiv țigările electronice, dar reglementarea FDA a acestor produse nu implică siguranța, iar e-cig nu au fost aprobate ca instrumente pentru renunțarea la fumat. În plus, reglementarea se aplică numai lichidelor care conțin nicotină, în timp ce produsele fără nicotină nu sunt reglementate și, prin urmare, sunt mai ușor disponibile.

fumat. Când înregistrează istoricul unui pacient, medicii dentiști ar trebui să adreseze întrebări cu privire la orice utilizare a tutunului și a nicotinei. Discuțiile cu pacienții despre riscurile de utilizare și planificarea renunțării la fumat trebuie să includă obiectivele acestora și planurile viitoare, ghidurile și recomandările oficiale.

La fel de important, pacienții trebuie să înțeleagă riscurile sistemice și orale inerente acestui obicei. Profesioniștii din domeniul sănătății orale ar trebui să promoveze metodele de renunțare la fumat aprobate de FDA, așa cum se recomandă în Ghidul Academiei Americane a Clinicianului de Medicină Orală (American Academy of Oral Medicine Clinician’s Guide).

Acest manual accesibil stabilește strict că nu este recomandată utilizarea dispozitivelor electronice ca instrumente de renunțare la fumat în prezența altor mijloace ajutătoare disponibile în acest scop, aprobate de FDA și lipsite de substanțe cancerigene.

CONCLUZII

Prezența frecventă și consecventă în cabinetul stomatologic oferă medicilor posibilitatea de a discuta preocupările și nevoile pacienților lor cu privire la utilizarea țigărilor electronice și la renunțarea la

Este discutabil dacă țigările electronice sunt mai puțin dăunătoare decât țigările combustibile, deoarece în studiile publicate există conflicte de interese serioase, în special în cele finanțate de companiile de e-cig. Dovezile disponibile sugerează că utilizarea e-cig poate contribui la xerostomie, carii dentare, boală parodontală și candidoza orală. În plus, substanțele chimice ale vaporilor din țigările electronice pot afecta negativ ADN-ul și pot provoca degenerescența celulară. Încă se investighează dacă dependenții de nicotină beneficiază de utilizarea e-cig ca alternativă la fumat. Este necesară o cercetare îndelungată cu parametri standardizați pentru a evalua consecințele periculoase sistemice și orale ale țigărilor electronice.

>

Următoarea ediție a revistei va apărea în luna mai.

NU AI 1,&,81 027,9 6Ã 18 )2/26(ĩ7, $'0,5$ )86,21

3ULPD FHUDPLFÄ SXUÄ SHQWUX UHVWDXUÄUL GLUHFWH Avantaje impresionante: 1) Fără monomeri clasici, fără reziduri de monomeri.

2) Cea mai mica contracție de polimerizare.

3) Utilizare universală și manevrare excelentă. $FXP GDFD ¯QWU DGHYÄU JÄVHĪWL XQ PRWLY SHQWUX FDUH VÄ QX IRORVHĪWL $GPLUD )XVLRQ QL O SRĬL VSXQH ĪL QRXÄ

VOCO GmbH · Germania · www.admira-fusion.dental