Actualități Stomatologice nr. 70

H i g h

T e c h n o l o g y

P r o d u c t s

'H SHVWH GH DQL $ GHF HVWH OLGHUXO PRQGLDO vQ SURGXFĦLD GH XQLWXUL GHQWDUH GHĦLQkQG SHVWH GLQ SLDĦD DPHULFDQĆ üL EHQHÀFLLQG GH R SXWHUQLFĆ H[WLQGHUH vQ (XURSD 6XFFHVXO $ GHF VH ED]HD]Ć SH FDOLWDWH ÀDELOLWDWH YDULHWDWHD üL ÁH[LELOLWDWHD FRQÀJXUDĦLHL XQLWXULORU FH UĆVSXQG FHULQĦHORU ÀHFĆUXL PHGLF VWRPDWRORJ &D GRYDGĆ D vQFUHGHULL SH FDUH $ 'HF R DFRUGĆ HFKLSDPHQWHORU VDOH WRDWH XQLWXULOH $ GHF EHQHÀFLD]Ć GH DQL GH JDUDQĦLH 0DL PXOW VLVWHPXO KLGUDXOLF GH ULGLFDUH DO XQLWXOXL EHQHÀFLD]Ć GH DQL GH JDUDQĦLH!

+73 0HGLFDO DUH FDSDFLWDWHD GH D GRWD FRPSOHW XQ FDELQHW VDX R FOLQLFĆ GH VWRPDWRORJLH SXWkQG IXUQL]D VROXĦLL LQWHJUDWH FRPSOHWH SHQWUX RULFH VWUXFWXUĆ GRULWĆ &RPSDQLD QRDVWUĆ SRDWH IXUQL]D VROXĦLL LQWHJUDWH FRPSOHWH OD FKHLH vQ FRODERUDUH FX DUKLWHFĦL üL FRQVWUXFWRUL FX H[SHULHQĦĆ vQ GRPHQLXO PHGLFDO

6KRZURRP 6WU $OH[DQGUX 'HSĆUĆĦHDQX SDUWHU VHFWRU %XFXUHüWL Showroom: Str. Alexandru Depărăţeanu 20, parter, sector 1, Bucureşti 0RELO ZZZ KWSPHGLFDO UR Mobil:0722 306 021 www.htpmedical.ro RIILFH#KWS UR office@htp.ro

ORTHOPANTOMOGRAPH OP300 ®

3-in-1 platform for changing needs.

ORTHOPANTOMOGRAPH OP300 este cea mai cuprinzătoare platformă 3-în-1, proiectată pentru prezent şi viitor. OP300 oferă un sistem avansat de radiologie panoramică şi cefalometrică sau un Cone Beam Computer Tomograph (CBCT), precum şi posibilitatea imbinării celor două sisteme, oferind o adevărată platforma adaptabilă oricăror cerinţe. ®

Calitate ireprosabilă a imaginilor ● 5 imagini panoramice obținute la o singură expunere ● Diagnoză precisă ● Versatilitate completă ●

www.instrumentariumdental.com Distribuitor: HTP Medical Showroom: str. Alexandru Depărăţeanu nr. 20, parter, sector 1, Bucureşti www.htpmedical.ro Mobil:0722 306 021 office@htp.ro

ACTUALITĂŢI STOMATOLOGICE

70

redacţia

Actualități Stomatologice este o publicație editată sub egida

EDITOR ŞEF

EDITOR ŞTIINŢIFIC

FONDATORI

Prof. Dr. Adi A. Garfunkel

Asociația:

PREŞEDINTE ONORIFIC

Medicină Orală, Universitatea Ebraică și Hadassah, Ierusalim, Israel

Societatea de Parodontologie

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL

Prof. Dr. Nicolae Gănuță Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie București, Clinica de Chirurgie OMF Membru al Academiei de Științe Medicale

Conf. Dr. Lidia Boboc

Prof. Dr. Louis F. Rose Editor Șef: Compendium, SUA

Prof. Dr. Dorin Bratu Dr. Alexandru Brezoescu, Președinte CMD București Prof. Dr. Dorin Borzea Șef Lucr. Dr. Lucian Chirilă Prof. Dr. M. V. Constantinescu Prof. Dr. Bogdan Dimitriu Prof. Dr. Horia Dumitriu Membru titular Academia de Ştiinţe Medicale Preşedinte de Onoare Societatea de Parodontologie din România

din România

Prof. Dr. Meyer Fitoussi, Franța Prof. Dr. Michael Glick, Editor Șef: JADA, SUA Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA Prof. Dr. Harold W. Preiskel, Anglia Prof. Dr. André P. Saadoun, Franța

ECHIPA EDITORIALĂ EDITOR CONSULTANT Dr. Tiberiu Gh. Silaghi, medic primar

HONORIFIC PRESIDENT Prof. Dr. D. Walter Cohen Președinte-Emerit Colegiul Med. Pennsylvania Decan-Emerit Univ. Pennsylvania, SUA Editor-Emerit: Compendium, SUA

ÎNREGISTRARE Revista se distribuie GRATUIT. Dacă doriți să primiți revista “Actualități Stomatologice”, dacă v-ați schimbat adresa sau dacă, din diferite motive, deși sunteți înregistrat, nu ați primit-o, vă rugăm să ne contactați la: 0722.359.753 sau pe e-mail: inregistrare@actualitatistomatologice.ro

Conf. Dr. Anca Silvia Dumitriu

EDITOR EXECUTIV Dr. Bianca Zaharia, medic specialist

Prof. Dr. Norina Forna, Decan Membru corespondent Academia de Ştiinţe Medicale

EDITOR ASISTENT Dr. Ana-Maria Herța, medic specialist

Martie, Mai, Septembrie, Noiembrie Poșta Română TP nr. 103 / P / 4056 / 2008 Valabilitate permanentă

TRADUCERE ŞI REDACTARE

FINANCIAR

Asist. Univ. Dr. Blanka Petcu

MANAGER Ec. Lili Stoica, 0722.344.464

Prof. Dr. Emilian Hutu Dr. Doron Haim

DISTRIBUŢIE

Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia de Științe Medicale

REDACŢIA

Prof. Dr. Rodica Luca

CP.CE-CP.16, București

TIPAR

SECRETARĂ DE REDACŢIE:

OTOPENI - Județul Ilfov, Str. Ardealului nr. 9 F, Tel: 021.350.67.58, Fax: 021.350.67.59 CONSTANȚA - Județul Constanța, Str. I. C. Brătianu nr. 131, Tel/Fax: 0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948; Str. Sabinelor nr.3 Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590 E-mail: office@dacris.net www.dacris.net

Prof. Dr. Augustin Traian Mihai Prof. Dr. Alexandru Monea Șef Lucr. Dr. Ion Nicolescu Prof. Dr. Ion Pătrașcu

Mihaela Ionescu 0722.359.753, 021.746.67.24

Şef Lucr. Dr. Stana Păunică

PUBLICITATE

Prof. Dr. Dragoş Stanciu

Oana Georgescu 0723.640.333, 0729.922.604 office@dentalnews.ro

Prof. Dr. Mircea Surpățeanu Prof. Dr. Șerban Țovaru Prof. Dr. Constantin Vârlan Asist. Univ. Dr. Anca Vereanu

ISSN: 1583-6010

6 | actualităţi stomatologice – anul 18, mai 2016

MARKETING:

Dental News

www.dentalnews.ro www.actualitatistomatologice.ro

DESIGN Concept grafic, DTP & Prepress: Cătălin Cristescu catalin@kreatif.ro

CUPRINS

Nr. 70

MAI 2016

În fiecare lună găsiți noi articole doar online pe site-ul revistei www.dentalnews.ro și în cadrul aplicației pentru tablete.

BUSINESS of DENTISTRY

EDITORIAL

DENS SANA IN CORPORE SANO de 70 de ori

ADULT ORTHODONTICS Oportunitate pentru stomatologii generalişti.

14 SPECIAL REPORT ORAL HEALTH Sănătatea orală: mai mult decât absenţa bolii.

10 MY PRACTICE

8 ROUNDTABLE IMPLANTOLOGY Grefarea sinusului vs implantul scurt: ce abordare alegem?

CONGRESS

MEDICINĂ DENTARĂ SDR, 24 EMC 19, 20, 21 mai Hotel Pullman, BUCUREŞTI

8 | actualităţi stomatologice – anul 18, mai 2016, Nr. 70

20 17

IMPLANTOLOGY Redresarea axului implantar nefavorabil cu ajutorul bonturilor angulate.

24

REVIEW HALITOSIS DIAGNOSTICS Valoarea diagnostică a metodelor pentru examinarea halitozei

EVENT

IMPLANTS CONNECTED TO NATURE 27, 28, 29 octombrie Hotel Ramada, SIBIU www.srsd.eu

76 15

Conţinutul materialelor publicitare şi al articolelor promoţionale aparţine firmelor producătoare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.

ESSENTIALS

IN FOCUS Dental Lab

De şi pentrudar tehnicieni, nu numai...

CLINICAL MATERIALS Materialele provizorii oferă mai multe opţiuni.

TOOTH ANATOMY O recenzie a dimensiunii, formei, compoziţiei şi aspectului frontalilor superiori.

60 PRACTICAL APPLICATIONS

RĂSPUNSURI CORECTE

CONTINUING EDUCATION

28

ENDODONTICS Dintele perforat endodontic: se poate salva sau nu?

DENTAL IMPLANT THERAPY Decizii clinice: când se salvează şi când se îndepărtează un implant eşuat.

36

Răspunsurile corecte la articolul de EC din numărul trecut:

16

KOIS CENTER CASE

TEETH BLEACHING Albirea dentară non-vitală.

RISK-BASED TREATMENT PLANNING Minimizarea riscului cu adaptarea complicaţiilor terapeutice.

CASE STUDY

“CBCT: aspecte anatomice esenţiale pentru implantologii contemporani” 1a, 2c, 3a, 4b, 5d, 6a, 7d, 8c, 9a, 10b.

68

ESTHETIC DENTISTRY

52 ŞCOALĂ

ADVERTORIAL COLTENE Restaurări estetice într-o nuanţă, dar fără compromisuri.

32 DENTAL OFFICE MANAGERS 9 sisteme complete de management în 9 zile www.dentalmanagers.ro

51

EXPOZIŢIE

DENTA de TOAMNĂ Expoziţie Internaţională cu Vânzare 20, 21, 22 octombrie, Romexpo, Bucureşti

31

actualităţi stomatologice | 9

EDITOR IN CHIEF | EDITORIAL

Dens sana in corpore sano de 70 de ori Prof. Adi A. GARFUNKEL adigarfunkel@md.huji.ac.il

C

elebrul dicton vechi de sute de ani ne obligă şi pe noi, toţi practicienii medicinii dentare, să-l respectăm, şi, de ce nu, să-l adaptăm profesiei pe care ne-am ales-o. Deşi la prima vedere adaptarea pare doar un joc de cuvinte, articolul din paginile următoare „Sănătatea orală: mai mult decât absenţa bolii” vine să ne reamintească tocmai principiile ce trebuie să ghideze stomatologia modernă, accentuând zicerea înţeleaptă a strămoşilor.

Contribuţia stomatologiei la realizarea dens sana este evidentă şi accentuată în activitatea noastră zilnică.

Contribuţia la corpore sano însă este mai subtilă şi nu atât de evidentă la prima vedere.

Studii, observaţii şi lucrări clinice, ştiinţifice vin să

10 | actualităţi stomatologice – anul 18, mai 2016

dovedească într-adevăr că “sănătatea orală este o stare de bine funcţională, structurală, estetică, fiziologică, psihologică şi esenţială pentru sănătatea generală şi calitatea vieţii unei persoane.” În 70 de reviste publicate, ne-am străduit să accentuăm conexiunea dintre starea de sănătate orală şi cea sistemică, să prezentăm noutăţi, noţiuni clasice, atitudini tradiţionale şi moderne, articole axate pe subiectele adecvate practicii de zi cu zi.

De 70 de ori multiplicate, articolele publicate ne ghidează prin labirintul schimbărilor şi al inovaţiilor.

Din 70 de reviste citite, fiecare dintre noi şi-a însuşit un număr semnificativ de tehnici şi metode direct aplicabile în cabinete.

La 70 de numere de revistă au contribuit clinicieni de talie mondială ce şi-au împărtăşit cu noi din experienţa lor.

Din 70 de reviste am acumulat un bagaj de cunoştinţe ce ne stă în permanenţă la dispoziţie.

Cu 70 de apariţii putem afirma că am creat o bibliotecă modestă, dar care ne este dragă.

Adevărat, 70 poate nu este un număr cu semnificaţii deosebite sau impresionant peste măsură.

Dar v-am avut aproape de şaptezeci de ori, ceea ce nu e puţin lucru. De aceea, astăzi, în mod special, de ŞAPTEZECI de ori vă mulţumim pentru succesul „Actualităţi Stomatologice” la care aţi contribuit.. evident de 70 de ori!

Cu prietenie, Adi A. Garfunkel

ORAL HEALTH | SPECIAL REPORT Oral Health: More Than Just the Absence of Disease by Sanda Moldovan, DDS, MS, CNS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 37(4) April 2016. © 2016 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Sănătatea orală: mai mult decât absenţa bolii Pe măsură ce comunitatea medicală dobândeşte o mai clară înţelegere a conexiunii dintre starea orală şi cea sistemică, devine tot mai evident rolul esenţial pe care sănătatea orală îl deţine în starea de sănătate globală a unei persoane. Nutriţia, igiena orală şi probioticele reprezintă o parte dintre factorii cheie care ajută pacienţii dentari nu doar să combată boala, ci să promoveze şi o bună calitate a vieţii.

DESPRE AUTOR Sanda Moldovan, DDS, MS, CNS Diplomate, American Academy of Periodontology Private Practice Beverly Hills, California

P

entru prevenirea afecţiunilor orale este necesară înţelegerea sănătăţii orale. Organizaţia Mondială a Sănătăţii defineşte sănătatea orală ca o „stare lipsită de durere cronică orală şi facială, cancer oral şi faringian, leziuni orale, defecte congenitale precum despicătura labială şi palatină, afecţiuni parodontale (gingivale), carie dentară şi pierderea dinţilor şi alte afecţiuni şi tulburări ce pot afecta cavitatea orală”.

Totuşi, pe baza definiţiei sănătăţii orale oferită de Asociaţia Dentară Americană, actualizată în 2014, ea reprezintă mai mult decât absenţa bolii: “sănătatea orală este o stare

12 | actualităţi stomatologice – anul 18, mai 2016

de bine funcţională, structurală, estetică, fiziologică şi psihologică şi esenţială pentru sănătatea generală şi calitatea vieţii unei persoane.”

Cu actuala cunoaştere a conexiunii orală-sistemică se pare că sănătatea orală include cu mult peste "dinţi şi gingii sănătoase". Cavitatea orală reprezintă o cale spre sănătatea unei persoane.

O relaţie între practicienii de medicină generală şi dentară este esenţială în prevenirea afecţiunilor orale. Lipsa cunoştinţelor legate de sănătatea dentară persistă în comunităţile medicale, determinând tot mai mult clinicienii din sfera medicinei dentare să lucreze în colaborare cu medicii generalişti www.dentalnews.ro

REDUCE APARIȚIA CARIEI DENTARE** PRIN NEUTRALIZAREA ACIZILOR DIN PLACA BACTERIANĂ

Tehnologia cu Agent de Neutralizare a Acizilor din ZaharuriTM reduce apariției cariei** neutralizând acizii rezultați din descompunerea carbohidraților în placa bacteriană.

NOUL STANDARD ÎN PROTECȚIA ÎMPOTRIVA CARIEI DENTARE** Prima și singura pastă de dinți cu Agent de Neutralizare a Acizilor din ZaharuriTM, care reduce incidența cariei cu până la 20%**, oferind protecție superioară, dovedit clinic.

www.colgateprofessional.com * Conform studiilor din 2005, 2007, 2009, 2011, 2012 și 2014 **Studii clinice efectuate în comparație cu o pastă de dinți obișnuită, ce conține doar fluor în aceeași concentrație,1450 ppm; Caries Res 2013; 47:582-590; Journal of Clinical Dentistry 2015; 26:7-12

ORAL HEALTH | SPECIAL REPORT pentru a ajuta pacienţii să realizeze interdependenţa dintre sănătatea orală şi cea sistemică.

Comunitatea medicală ar trebui să ştie faptul că pacienţii cu diabet sau cu virusul imunodeficienţei umane, de exemplu, trebuie să practice o igienă orală excelentă.

Acest lucru este valabil şi în cazul femeilor însărcinate, pentru că sănătatea orală slabă a mamei poate afecta sănătatea copilului. Mai mult, dezechilibrele hormonale pot determina burjonări gingivale, ce pot surveni în perioada sarcinii, iar simptomele leucemiei se pot manifesta uneori sub forma unor sângerări gingivale spontane. Echipele medicale şi dentare se pot sprijini reciproc în tratarea mai eficientă a întregului pacient.

Mai mult, practicile igienei orale corecte îmbunătăţesc rezultatele postchirurgicale. O recenzie sistematică recentă ce a examinat pacienţi supuşi chirurgiei toracice a concluzionat că îmbunătăţirea igienei orale preoperatorii a redus semnificativ infecţiile nozocomiale la nivelul tractului respirator inferior şi în locaţiile chirurgicale.

NUTRIŢIA A fi în stare optimă din punct de vedere nutriţional este important pentru prevenirea îmbolnăvirii.

Deficienţele nutriţionale se pot observa la nivelul cavităţii orale, inclusiv scorbutul, care survine din cauza lipsei de vitamina C, sau limba lucioasă şi eritematoasă care este indicatoare pentru deficitul de fier. De aceea, efectuarea unei examinări orale minuţioase periodice la intervale de cel puţin 6 luni poate ajuta la prevenirea exacerbării sau complicaţiilor severe ale anumitor stări. Un cabinet de medicină dentară ar trebui să cunoască actualele progrese nutriţionale, pentru că în zilele noastre, un procent ridicat din populaţie are cel puţin un deficit nutriţional, multe 14 | actualităţi stomatologice – anul 18, mai 2016

din acestea putându-se identifica la nivelul cavităţii orale.

Cu o multitudine de canale de ştiri nutriţionale disponibile online, poate fi anevoioasă filtrarea informaţiilor corecte. Pacienţii cabinetelor dentare depind de practicienii din domeniu pentru a confirma ce se prezintă la ştiri sau pe internet.

Sondajele arată că numai un mic procentaj dintre medicii dentişti şi igieniştii dentari oferă pacienţilor o oarecare formă de consiliere nutriţională în mod constant; se pare că informaţiile sunt oferite mai frecvent copiilor, dar şi în rândul lor relativ rar. Recomandările legate de dieta sănătoasă, anticariogenă şi antiinflamatorie ar trebui încorporate în programele de igienă dentară.

motivarea pacienţilor să renunţe la fumat. Un nou produs testat a furnizat rezultate promiţătoare, cu o rată de succes de 88% în cadrul studiilor clinice. Neconţinând deloc nicotină sau alte substanţe carcinogene, produsul utilizează citizina, care este livrată sub formă de benzi orale dizolvabile.

PROBIOTICELE

RENUNŢAREA LA FUMAT

Caria dentară şi boala parodontală deopotrivă rezultă în urma unei disbioze, ca o modificare a biofilmului oral sănătos. Factorii care duc la disbioză includ: xerostomia; o dietă procesată, bogată în carbohidraţi; igiena orală slabă; fumatul; stresul. De aceea, profilaxia cariei şi a parodontopatiilor necesită nu doar o simplă schimbare a obiceiurilor de igienă orală, ci şi unele modificări ale stilului de viaţă.

Cercetările privind probioticele orale s-au intensificat exponenţial.

O serie de studii bine controlate indică faptul că probioticele, îndeosebi cele care conţin lactobacili, suprimă dezvoltarea Candida şi a biofilmului în condiţii in vitro.

Probioticele orale masticabile sunt supuse studiilor în ceea ce priveşte utilizarea lor în prevenirea şi tratarea cariei dentare. S-a dovedit că tulpinile de Streptococcus salivarius inhibă dezvoltarea germenilor Streptococcus mutans. În privinţa sănătăţii gingivale, există mai multe probiotice masticabile pe piaţă care pot fi oferite pacienţilor ca adjuvante după detartraj şi planare radiculare cu scopul de a preveni recidiva parodontitei sau a gingivitei.

Fumatul rămâne una dintre cele mai importante cauze de mortalitate ce pot fi prevenite la nivel mondial, precum şi un factor principal de risc în parodontită, pierderea dinţilor şi cancerul oral.

Unul dintre rolurile furnizorilor de îngrijiri medicale ar consta în

O recenzie sistematică a literaturii a concluzionat că studiile disponibile indică un efect al probioticelor asupra microbiotei orale şi asupra rezultatelor tratamentului parodontal clinic. Sunt necesare mai multe studii pentru a determina tulpinile exacte şi dozele necesare

IGIENA ORALĂ Periajul dentar zilnic pentru 2 minute este necesar pentru a preveni caria şi gingivita. De asemenea, pentru reducerea sângerărilor interproximale, irigatorul oral s-a dovedit a fi în mod deosebit eficient în diminuarea hemoragiei gingivale şi în menţinerea sănătăţii gingiei. În ultimii ani, mai multe studii au demonstrat că un irigator oral s-a dovedit a fi mai eficient decât firul interdentar în controlul inflamaţiei gingivale atunci când se utiliza în combinaţie cu periajul dentar. Această reducere a inflamaţiei gingivale a fost constatată atât în jurul dinţilor, cât şi al implanturilor dentare.

pentru efectul optim. Vestea bună este că utilizarea probioticelor orale nu se asociază cu nici un fel de toxicitate. Rezultatele studiilor actuale demonstrează că probioticele sunt eficiente împotriva recidivei cariei, parodontopatiilor, periimplantitei, leziunilor mucoase orale şi halitozei.

CANCERUL ORAL Societatea Americană pentru Cancer recomandă screeningul anual pentru cancer la pacienţii trecuţi de vârsta de 40 ani, şi la intervale de câte 3 ani în cazul pacienţilor cu vârsta cuprinsă între 20-40 ani. Deşi examinarea vizuală rămâne standardul de aur, sunt disponibile o serie de instrumente de screening destinate utilizării în cadrul cabinetelor stomatologice. Un colorant sau o lumină cu ori fără clătire cu acid acetic 1% se poate utiliza pentru a vizualiza ţesuturile anormale ce ar putea deveni ulterior neoplazice. Detectarea timpurie a cancerului oral este importantă pentru supravieţuirea pe termen lung.

Celulele orale canceroase se pot dezvolta în prezenţa virusului papilomatos uman (HPV). Există un test salivar pentru verificarea prezenţei HPV la nivelul cavităţii orale. Rezultatul pozitiv al testului HPV reprezintă un factor de risc pentru cancerul oral, însă cu toate acestea, majoritatea persoanelor cu infecţie HPV nu dezvoltă cancer oral.

Societatea Americană de Cancer recomandă alimentaţia sănătoasă şi dieta bazată pe vegetale; limitarea fumatului şi consumului de alcool; evitarea protezelor şi a dispozitivelor cu adaptare defectuoasă; şi efectuarea biopsiei timpurii în cazul leucoplaziei sau eritroplaziei.

Chimioprofilaxia constă în utilizarea medicaţiei pentru a preveni dezvoltarea cancerului oral la pacienţii cu risc mai mare, precum la cei cu leucoplazie sau eritroplazie. Studiile actuale au demonstrat rezultate promiţătoare cu medicaţiile şi clătirile orale bazate pe vitamina A. Anumite medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), extractul de mure şi inhibitorul Bowman-Birk (un extract din boabele de soia) sunt în curs de cercetare în privinţa profilaxiei cancerului oral.

CONCLUZII Menţinerea sănătăţii orale este o componentă esenţială pentru sănătatea globală a unei persoane. Comunitatea dentară trebuie să colaboreze şi mai intens cu profesia medicală pentru a spori gradul de conştientizare privind interconexiunea dintre o bună igienă orală şi profilaxie, respectiv sănătatea sistemică. ¤

ADULT ORTHODONTICS | BUSINESS of DENTISTRY More Adults Seeking Orthodontia May Be Opportunity for General Practitioners. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 37(3) March 2016. © 2016 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Solicitarea ortodonţiei de către pacienţii adulţi poate fi o oportunitate pentru stomatologii generalişti

Pe măsură ce estetica facială ocupă un rol tot mai important în societatea contemporană – ortodonţia apărând chiar şi pe coperta unei reviste de modă în ultimul an – se pare că "îndreptarea dinţilor" nu mai este destinată doar copiilor. Într-adevăr, un număr record de adulţi apelează în prezent la tratament ortodontic. îndreptarea dinţilor a crescut, pe măsura acumulării dovezilor cu privire la beneficiile unui astfel de tratament. De exemplu, un studiu din 2013 a constatat că 75% dintre beneficiarii adulţi ai tratamentului ortodontic au raportat îmbunătăţiri în cariera lor sau în relaţiile personale, iar 92% ar recomanda o astfel de terapie altor adulţi.

O MAI MARE PARTICIPARE A STOMATOLOGILOR GENERALIŞTI

U

n nou studiu inițiat de Asociaţia Americană a Ortodonţilor estimează că peste un sfert (27%) dintre pacienţii ortodontici americani şi canadieni sunt adulţi. Studiul a constatat că, între 2012 şi 2014, numărul pacienţilor cu vârsta de minim 18 ani care au solicitat tratament în America de Nord a crescut cu 16%.

Un factor semnificativ pentru solicitarea tot mai frecventă a ortodonţiei de către adulţi este reprezentat de apariţia inovaţiilor tehnologice în domeniu care au redus durata terapiei, cu accent

16 | actualităţi stomatologice – anul 18, mai 2016

pe latura fizionomică pe parcursul tratamentului ortodontic.

Tehnologiile contemporane includ dezvoltarea dispozitivelor de aliniere transparente (Invisalign), a bracket-urilor cu auto-ligaturare, a mini-implanturilor pentru cazurile care anterior erau limitate de gradul de ancorare disponibilă din partea dinţilor antagonişti şi adiacenţi, precum şi a opţiunilor extinse în privinţa aliajelor de sârmă ce permit utilizarea unui număr mai mic de arcuri pentru intervale mai lungi între şedinţe.

Mai mult decât atât, acceptarea socială a adulţilor care doresc

Creşterea cererii pentru tratamente ortodontice pare a fi un factor de alimentare a numărului tot mai mare de stomatologi generalişti care oferă servicii ortodontice.

Inovaţiile tehnologice care au raţionalizat şi simplificat tratamentul ortodontic au ajutat la atragerea practicienilor generalişti în acest domeniu de servicii, în combinaţie cu recompensele financiare substanţiale ce pot fi realizabile. Noii pacienţi care descoperă cabinetul pentru că doresc iniţial servicii ortodontice sunt predispuşi să solicite sau să necesite în cele din urmă servicii de igienă orală sau de stomatologie generală din partea cabinetului respectiv.

Potrivit Academiei Americane a Practicienilor Generalişti Ortodonţi care oferă educaţie dentară www.dentalnews.ro

ortodontică continuă destinată dentiştilor generalişti, costurile iniţiale ale educaţiei şi echipamentului aferent se pot recupera cu doar o jumătate de duzină de cazuri ortodontice. Academia argumentează de asemenea că pacienţii stabili au deja încredere în dentiştii lor generalişti şi, de obicei, preferă să primească tratament ortodontic din partea acestora dacă este posibil. În plus, în ariile rurale, serviciile specialităţii ortodontice pot să nu fie disponibile.

ÎNTRUNIREA STANDARDULUI DE ÎNGRIJIRE Deşi ortodonţia ca specialitate necesită o pregătire suplimentară postuniversitară de 3 ani şi o calificare avansată în ortodonţie sau un certificat de competenţă, nu există o interdicţie legală ce poate împiedica dentistul generalist să ofere servicii de ortodonţie. Totuşi, este de așteptat ca orice medic dentist generalist care oferă tratament

ortodontic să respecte standardul de îngrijire pe care specialiştii din comunitatea sa îl asigură. De aceea, este esenţial un angajament de educaţie continuă. În plus, trebuie să existe eforturi concertate orientate spre integrarea opţiunilor ortodontice în activitatea cabinetului. Unele autorităţi au recomandat stabilirea unei componente educaţionale ortodontice în şedinţele de igienă de rutină de exemplu, sau crearea unui mod de a recompensa întreaga echipă stomatologică a cabinetului pentru noile cazuri ortodontice.

Unii ortodonţi s-au simţit ameninţaţi de intrarea dentiştilor generalişti în sfera care odinioară le aparţinea exclusiv lor. Cu toate acestea, cazurile ortodontice mai complicate vor continua să fie cele mai potrivite pentru tratamentul de specialitate, iar numărul tot mai mare de pacienţi ortodontici adulţi este cu siguranţă o garanţie a creşterii constante în cazurile care prezintă provocări terapeutice

complexe. Spre deosebire de copii care sunt încă în proces de creştere şi au de obicei un parodonţiu sănătos, puţine restaurări şi deţin marea parte a dentiţiei, mulţi pacienţi adulţi nu doar că şi-au finalizat creşterea, ci au şi probleme legate de ocluzie, dinţi absenţi, restaurări preexistente şi/sau boală parodontală. Toate aceste probleme pot necesita tratament de specialitate.

O tendinţă finală demnă de menţionat este aceea a creşterii comunicării şi colaborării dintre dentiştii generalişti şi ortodonţi. Mai degrabă decât trimiterea automată a tuturor pacienţilor la ortodont pentru orice nivel de îngrijire, întrucât medicii stomatologi generalişti devin tot mai sofisticaţi în ceea ce priveşte spectrul lor de îngrijire, ei pot oferi unele servicii pe cont propriu, devenind din ce în ce mai mult adepţi ai diagnosticului, planului de tratament şi ai îndrumării pacienţilor la colegii specialişti ortodonţi când aceasta reprezintă cea mai bună opţiune pentru pacient. ¤ actualităţi stomatologice | 17

ENDODONTICS | PRACTICAL APPLICATION The Endodontically Perforated Tooth: Hopeless or Savable? by Louis E. Rossman, DMD; James Bahcall, DMD, MS, FICD, FACD; and Frederic Barnett, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 37(4) April 2016. ©2016 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved.

Reprinted with permission of the publishers.

Dintele perforat endodontic: se poate salva sau nu? medie sau în zona furcaţiei dar fără comunicare sulculară sau defect osos; reparaţia este amânată; iar perforaţia este mai mare. Evoluţia nefavorabilă implică: perforaţie apicală, crestală sau furcală cu comunicare sulculară, cu un defect la sondare şi distrugere osoasă; reparaţia este amânată; sau se remarcă extrudarea abundentă a materialelor de reparaţie şi o perforaţie mare.

DESPRE AUTORI Louis E. Rossman, DMD President Foundation for Endodontics Diplomate American Board of Endodontics Philadelphia, Pennsylvania James Bahcall, DMD, MS, FICD, FACD Professor College of Dentistry Department of Endodontics University of Illinois-Chicago Diplomate, American Board of Endodontics Chicago, Illinois Frederic Barnett, DMD Chairman Maxwell S. Fogel Department of Dental Medicine Chairman and Program Director IB Bender Division of Endodontics

18 | actualităţi stomatologice – anul 18, mai 2016

Q: Dinţii perforaţi endodontic ar trebui extraşi sau salvaţi?

A: Dr. Rossman Clinicianul trebuie să încerce în mod obligatoriu să salveze dintele perforat endodontic, potrivit opţiunilor terapeutice pentru dintele compromis publicat de Asociaţia Americană de Endodonţie în: „Instrucţiuni de decizie”.

Prognosticul terapiei este favorabil dacă: problema se localizează la nivelul apexului, fără comunicare sulculară sau defect osos; reparaţia se poate realiza imediat; iar perforaţia este de mici dimensiuni (în raport cu dintele şi localizarea).

Situaţia terapeutică este discutabilă dacă: localizarea este în treimea

Prezervarea dintelui natural rămâne cea mai bună decizie terapeutică.

Dinţii perforaţi endodontic se pot clasifica sub formă de structură coronară şi radiculară. Divizarea în continuare include factorii iatrogeni şi patogeni; fiecare dintre aceştia poate determina prognosticul, care depinde de: (1) localizare; (2) dimensiune; (3) cât de rapid se etanşează.

(1) Localizarea: dacă perforaţia se află în apropierea osului crestal, poate rezulta inflamaţie, cu dezvoltarea spre profunzime a epiteliului şi comunicare cu mediul oral. Când aceasta survine, prognosticul este slab. Dacă perforaţia survine în regiunea structurii coronare care este înconjurată de os sănătos, dacă orificiul este mic şi se poate etanşa imediat, prognosticul este mai bun pentru că există disponibil suficient os pentru a rezista inflamaţiei şi a crea un mediu favorabil vindecării.

(2) Dimensiunea: pentru reparaţia osoasă, cu cât este mai mică perforaţia, cu atât mai bun este prognosticul. www.dentalnews.ro

ENDODONTICS | PRACTICAL APPLICATION (3) Etanşarea rapidă: dacă există os sănătos înconjurător şi o perforaţie minimă care se etanşează imediat pentru a preveni comunicarea bacteriană, se asigură cel mai bun prognostic. Infiltraţia bacteriană şi inflamaţia consecutivă creează defectul care împiedică prognosticul favorabil. Etanşarea imediată a perforaţiei prin materiale dovedite biologic (mineralul trioxid agregat MTA sau bioceramice) oferă cea mai bună suprafaţă pentru reparaţia osului.

Alte perforaţii pot fi cauzate de pivoţi sau pot fi perforaţii sub formă de bandă create în cursul instrumentării agresive a sistemului endodontic. Prognosticul este favorabil dacă perforaţia este mică şi nu se observă comunicare sulculară sau distrugere osoasă.

A: Dr. Bahcall Perforaţia dentară este o comunicare iatrogenă sau patologică între spaţiul canalului radicular şi aparatul parodontal. Pentru a determina clinic dacă un dinte perforat endodontic ar trebui salvat sau extras, clinicianul ar trebui în primul rând să înţeleagă prognosticul şi tratamentul. Răspunsul biologic al unui dinte perforat constă în inflamaţie şi poate cauza distrugere la nivelul osului şi al ţesuturilor periradiculare, conducând la un prognostic limitat pe termen lung.

Prognosticul depinde în mare măsură de localizare, dimensiune şi timpul scurs de la survenirea perforaţiei. Cu cât perforaţia este mai apicală, cu atât prognosticul este mai bun, dar cu atât mai dificilă reparaţia directă. Cu cât este mai largă perforaţia, cu atât mai dificilă devine etanşarea. Închiderea imediată a perforaţiei este importantă pentru a ajuta la prevenirea infecţiei induse de comunicarea cu ţesuturilor periradiculare din vecinătate.

Protocolul terapeutic clinic pentru reparaţia perforaţiei este efectuat 20 | actualităţi stomatologice – anul 18, mai 2016

intern sau extern. Reparaţia internă constă în tratarea din interiorul canalului radicular şi se poate împărţi în perforaţii care se pot vizualiza direct (în treimea coronară) sau indirect (în treimea mijlocie sau apicală). Dacă perforaţia nu se poate vizualiza direct, trebuie finalizat tratamentul endodontic prin aplicarea obturaţiei cu gutapercă şi un sealer de tip bioceramic. Datorită perforaţiei, se recomandă utilizarea unei soluţii anestezice sau saline sterile ca şi irigant în locul hipocloritului de sodiu.

endodontic, iar 53% în cadrul terapiilor restauratoare/protetice. Asemenea perforaţii pot genera distrugere parodontală, compromiţând supravieţuirea pe termen lung a dintelui implicat. Ca atare, unii au susţinut extracţia dintelui. Alternativ, alţi clinicieni au notat o vindecare favorabilă şi o supravieţuire pe termen lung a perforaţiilor reparate corespunzător cu ajutorul unei varietăţi de materiale.

Factorii asociaţi distrugerii parodontale nefavorabile în urma unei perforaţii sunt:

În cazurile când perforaţia se poate vizualiza direct (în treimea coronară), se foloseşte o matrice pentru a umple perforaţia înainte de efectuarea restaurării definitive. Extruzia neintenţionată a materialului restaurator în osul alveolar poate compromite şi mai mult prognosticul dintelui perforat deoarece generează inflamaţia suplimentară şi reacţie de corp străin. Întrucât matricea se aplică la nivelul osului şi nu în structura dentară, materialul trebuie să fie biocompatibil.

Literatura a raportat utilizarea MTA, a sulfatului de calciu sau a altor materiale bioceramice.

(1) Localizarea perforaţiei: perforaţiile coronare sunt mai puţin favorabile decât cele apicale.

Reparaţia externă sau chirurgicală a perforaţiei este necesară când fie reparaţia internă nu poate etanşa adecvat, fie când perforaţia nu s-a închis la timp, existând semne clinice de iniţiere a distrugerii ţesutului periradicular. Dacă afectarea ţesutului a progresat şi dintele este sever compromis, extracţia este de obicei tratamentul indicat.

A: Dr. Barnett Perforaţia dentară este o complicaţie iatrogenă ce poate surveni în cazul preparaţiei cavităţii de acces endodontic, al instrumentării canalului radicular sau al preparaţiei post-spaţiu. Kvinnsland et al au constatat că 47% dintre perforaţii au survenit în cursul tratamentului

(2) Dimensiunea: perforaţiile mari par să fie mai puţin favorabile decât cele de mici dimensiuni.

(3) Temporizarea reparaţiei: reparaţia amânată a perforaţiei se asociază cu pierdere de ataşament.

(4) Contaminarea: scurgerile coronare (microbiene) la dinţii cu perforaţii netratate se pot asocia cu inflamaţie persistentă şi pierdere de ataşament.

(5) Materiale reparatorii: utilizarea materialelor bioactive se asociază cu rezultate mai favorabile decât în cazul aliajelor. O recentă recenzie sistematică şi meta-analiză privind rezultatul terapeutic al perforaţiilor reparate a raportat: • rată de succes global de 72,5% după reparaţia nechirurgicală a perforaţiilor; • utilizarea MTA a crescut rata de succes la 80,9%; • prezenţa radiotransparenţelor preexistente adiacente perforaţiei s-a asociat cu rate de succes diminuate.

Rata de succes favorabilă asociată cu reparaţia nechirurgicală a perforaţiilor (>80% când s-au folosit materiale bioactive) justifică discutarea considerentelor enumerate între practician şi pacient. ¤

ROUNDTABLE / IMPLANTOLOGY | QUESTION & ANSWERS Implant Treatment in Maxillary Posterior: Determining the Path to Success by Barry Levin, DMD, PC; Barry Wagenberg, DMD; and Samuel Lee, DDS, DMSc. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 37(3) March 2016. ©2016 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved.

Reprinted with permission of the publishers.

Tratamentul implantar în zona maxilară laterală: calea spre succes La pacienţii cu igienă orală meticuloasă, ocluzii restaurate fiziologic, modele osoase trabeculare favorabile şi întreţinere adecvată, implanturile scurte corespund scopului propus.

La pacienţii cu boală parodontală preexistentă, forţe ocluzale excesive, densitate osoasă slabă şi igienă orală suboptimă, poate surveni pierderea osoasă periimplantară. De asemenea, forma implantului poate predispune pacienţii la modelare osoasă crestală.

Majoritatea implanturilor se aplică la nivelul osului crestal. În zonele laterale, osul cortical de la nivelul crestei este subţire şi în numeroase situaţii se pierde după încărcarea funcţională, îndeosebi în cazurile cu conexiuni fără schimbare de platformă.

DESPRE AUTORI Barry Levin, DMD, PC Diplomate American Board of Periodontology Clinical Associate Professor Department of Periodontics University of Pennsylvania School of Dental Medicine Philadelphia, Pennsylvania Private Practice limited to Periodontics and Implant Surgery, Jenkintown, Pennsylvania Barry Wagenberg, DMD Director of Dental Education and Periodontics Newark Beth Israel Department of Dentistry Associate Clinical Professor Department of Periodontics and Implant Dentistry New York University School of Dentistry Private Practice, Livingston and Roselle Park, New Jersey Samuel Lee, DDS, DMSc Diplomate International Academy of Dental Implantology, Diplomate American Board of Oral Implantology/Implant Dentistry Private Practice limited to Periodontics and Implant Dentistry, San Diego, California Inventor of the crestal window sinus grafting technique 22 | actualităţi stomatologice – anul 18, mai 2016

Q: Grefarea sinusului versus implantul dentar scurt: ce abordare alegem?

A: Dr. Levin Când alegem între grefarea sinusului şi implantul dentar scurt, nu există o soluţie clară şi unică, întrucât în literatura ştiinţifică ambele abordări sunt justificate. Întrebarea se poate formula mai degrabă: "Cu care tehnică sunt chirurgii mai obişnuiţi în zonele maxilare posterioare?"

Având în vedere că marea parte a forţelor ocluzale exercitate pe implant se concentrează pe osul crestal, implanturile scurte ar trebui să fie acceptabile în majoritatea situaţiilor.

Acest concept este susţinut în principal în modelele cu elemente finite.

În regiunile posterioare edentate, lungimea coroanelor clinice poate fi semnificativ mai mare decât a dinţilor naturali înainte de pierderea dinţilor şi resorbţia osului alveolar.

Raporturile nefavorabile coroană-implant pot compromite prognosticul acestor implanturi.

Potenţialul dezvoltării periimplantitei este adesea neglijat în cazul implanturilor scurte. Când se pierd mai mulţi milimetri de os în jurul unui implant de 6-8mm, procentajul global al pierderii suportului osos poate fi semnificativ, în timp ce în cazul implanturilor cu lungimea de cel puţin 10mm, o pierdere osoasă de 1-2mm poate avea un impact nesemnificativ asupra prognosticului pe termen lung al implanturilor şi al restaurărilor. În cazul implanturilor scurte, o pierdere osoasă cuprinsă între 20-50% şi raporturile nefavorabile între coroană şi implant reprezintă motive de îngrijorare. www.dentalnews.ro

Grefarea sinusului este în mod normal previzibilă, sigură şi nu se asociază cu morbiditate semnificativă. Pentru chirurgii experimentaţi, chirurgia de elevare a sinusului este de obicei o procedură scurtă, minim traumatică. Nu se mai impune prelevarea osului autogen, adesea din locaţii mandibulare.

Numeroase studii susţin diverse materiale de grefare disponibile pentru elevarea sinusală, iar factorii de creştere recombinaţi amplifică creşterea osului şi scurtează semnificativ durata tratamentului. Totuşi, abordarea etapizată creşte durata terapeutică, numărul procedurilor şi costurile aferente. Acestea reprezintă motivele principale pentru care implanturile mai scurte au dobândit popularitate.

Oferirea unor opţiuni rapide, mai economice pentru înlocuirea dinţilor posteriori, cum ar fi spre exemplu utilizarea implanturilor scurte, duce adesea la o mai bună acceptare a cazului. De asemenea, un tratament chirurgical mai extins necesită o sta-

re de sănătate generală şi locală sinusală stabilă, iar ocazional, premergător grefării sinusului, impunând şi terapie ORL pentru tratarea polipilor antrali, a inflamaţiei cronice, etc. În plus, pacienţii aflaţi sub tratament anticoagulant necesită adesea întreruperea temporară a medicaţiei înainte de chirurgia dentară, iar diminuarea numărului de proceduri reduce riscurile cardiovasculare.

Dovezile susţin utilizarea implanturilor scurte şi cu diametru mare ca alternative viabile la chirurgia de grefare a sinusului alături de inserarea tardivă a implanturilor mai lungi.

Totodată, implanturile cu diametru mai mare nu oferă doar platforme restauratoare mai adecvate, ci cresc şi contactul global dintre os şi implant în comparaţie cu implanturile cu diametrul standard. Există multe variabile care trebuie apreciate în situaţia fiecărui pacient; de aceea, o abordare uniformă nu este una realistă. După evaluarea stării generale şi parodontale a pacientului, urmată de diagnosticul ocluzal şi parafunc-

ţional, ambele opţiuni au locul lor în tratamentul maxilarului lateral edentat.

A: Dr. Wagenberg În cazurile când extinderea sinusului maxilar limitează inserarea unui implant dentar din cauza unei cantităţi minime de os disponibil, clinicianul se confruntă cu cel puţin patru opţiuni în privinţa restaurării dentiţiei posterioare: puntea fixă dacă există posibile bonturi meziale şi distale; un sinus lift maxilar (abordare cu fereastră); sinus lift intern dacă nu există suficient os disponibil pentru elevare; şi implanturile dentare scurte, dacă există cel puţin 4mm de os disponibil. Majoritatea pacienţilor nu doreşte alterarea dentiţiei existente pentru o punte fixă. De asemenea, această opţiune este dependentă de rezistenţa şi viabilitatea ambilor pilieri. Totuşi, întrucât această abordare pare cea mai puţin invazivă şi cea mai ieftină pentru pacient, reprezintă o alternativă care trebuie considerată. actualităţi stomatologice | 23

ROUNDTABLE / IMPLANTOLOGY FIGURA 1. Aspect preoperator.

Planul de tratament va include: sinus lift cu osteotomii şi inserarea implanturilor imediate.

2. La 6 ani posttratament.

1

şi restaurarea. Prima mea opţiune în regiunile cu sinus coborât, dar cu cel puţin 2-3mm de os restant este reprezentată de sinus lift intern cu osteotoame, o procedură pe care am realizat-o de peste 1000 de ori în regiunile edentate, cu inserarea imediată a implanturilor în momentul extracţiei (fig. 1, 2). Utilizarea cu grijă a osteotoamelor permite clinicianului să creeze un acces pentru elevarea internă a sinusului şi augmentarea ariei cu material osos pentru a ajuta la susţinerea implantului. Această procedură permite clinicianului să aplice un implant cu o lungime de cel puţin 10mm cu traumă minimă şi la costuri uşor crescute. Reduce de asemenea şi durata necesară pentru realizarea restaurării finale de la 1 an la 6 luni.

A: Dr. Lee

2

În trecut, utilizam în mod frecvent sinus lift maxilar cu abordare prin fereastră pentru a creşte cantitatea osului disponibil pentru susţinerea implantului cu lungimea de minim 10mm.

Aceasta reprezintă o metodă mai invazivă care prelungeşte timpul până la realizarea restaurării finale şi este mai costisitoare decât celelalte abordări. Am evitat inserarea implantului concomitent cu elevarea sinusală din cauza ratei de succes relativ redusă de 82%.

După perioada de vindecare de 6 luni urma inserarea implantului. Astăzi, rezerv această abordare pentru pacienţii care prezintă sub 3mm de os crestal, realizând anual mai puţin de 10 astfel de proceduri.

24 | actualităţi stomatologice – anul 18, mai 2016

Implanturile scurte au anumite riscuri. Forma lor este adesea largă şi semnificativ conică. Pentru a plasa un implant cu diametrul de 5mm este necesară o creastă de cel puţin 7mm, preferabil 9mm, să fie suficient os pe versantul vestibular şi oral pentru susţinerea implantului; în caz contrar ar deveni necesară augmentarea pentru lărgirea suplimentară a crestei. Dentiţia posterioară suportă cea mai mare parte a forţelor ocluzale în timpul masticaţiei. O parte dintre aceste forţe poate fi contracarată prin creşterea numărului de implanturi însă aceasta creşte mult costurile. Dacă în viitor survine orice pierdere de os crestal, caracterul conicizat al acestui tip de implant poate pune în pericol implanturile

Potrivit unui studiu recent randomizat şi controlat, întreprins pe termen scurt de 5 ani de către Felice şi colab, rata de supravieţuire a implanturilor dentare scurte este similară cu cea a implanturilor lungi inserate alături de sinus lift. Mulţi lideri de opinie cheie, cum ar fi Beaumer şi Misch sugerează utilizarea unei lungimi minime de 10-12mm.

Când se discută acest subiect, este important de observat că definiţia "implanturilor scurte" s-a schimbat de-a lungul anilor de la 8mm la 5-6mm, mulţumită tratamentelor de suprafaţă îmbunătăţite. Dar probabil cel mai important factor al osteointegrării este mai degrabă aria suprafeţei decât lungimea implanturilor dentare. De aceea, diametrul implanturilor scurte îndeplineşte un rol esenţial în supravieţuirea pe termen lung a unui implant scurt (doar în regiunea posterioară). Ca rezultat implanturile scurte şi late (cu diametrul între 5-7mm) au demonstrat rate de supravieţuire excelente. În scopul prezentului articol, voi aborda implanturile scurte (având lungimea cuprinsă între 5-8mm), cu diametrul obişnuit (4mm) în compa-

raţie cu implanturile lungi (între 10-15mm) cu diametru obişnuit în cazurile cu elevare sinusală.

Importanţa majoră a raportului coroană-rădăcină în cazul implanturilor este discutabilă; un subiect mai relevant în ceea ce priveşte integrarea implantului şi capacitatea de supravieţuire este reprezentat de aria de la suprafaţă a coroanei. Mai mult, numeroase studii clinice care compară implanturile din zonele grefate cu implanturile scurte nu reuşesc să abordeze forţele ocluzale, extruzia laterală şi obiceiurile parafuncţionale.

Forţa masticatorie este un factor esenţial în determinarea lungimii implanturilor dentare în regiunea anterioară şi a diametrului implanturilor în regiunea posterioară. Întrucât "forma urmează funcţia", pacienţii cu forţe ocluzale puternice prezintă un unghi al planului mandibular (GoGn-SN) sub 27° (brahifacial) cu un nod antegonial puternic. Această situaţie include ocluzia adâncă, spaţii interocluzale limitate, exostoze, cuspizi aplatizaţi şi funcţie de grup. De aceea, este esenţial ca în zona anterioară să avem implanturi lungi pentru a rezista forţei laterale, iar în regiunea posterioară să inserăm implanturi cu diametru mare. Aceşti pacienţi cu ocluzie puternică prezintă adesea os mai lat şi calitativ mai dens.

Prezenţa ghidajului canin este esenţială pentru supravieţuirea implanturilor scurte pentru că nu gestionează bine forţele extruzive laterale. Reducerea unghiurilor cuspidiene şi aplatizarea curbelor Spee şi Wilson permite clinicianului să controleze schema ocluzală. În fine, trebuie luate în considerare şi obiceiurile parafuncţionale ale pacientului. Implanturile scurte nu vor avea performanţe bune în cazul bruxismului lateral. La această categorie de pacienţi este extrem de recomandată utilizarea unor scheme ocluzale protectoare şi a gutierelor nocturne.

Pe scurt, nu sunt împotriva implanturilor dentare cu diametrul mare (5-7mm) şi scurte (5-6mm). Implanturile cu diametru obişnuit (4mm) şi scurte (între 5-6mm) trebuie să prezinte date mai consistente privind supravieţuirea pe termen mai lung în cadrul studiilor. Pentru a mulţumi pacienţii, în cabinetul privat ar trebui garantată mai degrabă o rată de succes decât o rată de supravieţuire de minim 10 ani.

Implanturile scurte reprezintă o abordare minim invazivă pentru pacienţii cu o stare de sănătate compromisă, care au o schemă ocluzală favorabilă (adică ghidaj canin, unghiurile plate ale cuspizilor, unghiul GoGn-SN >37 grade şi lipsa parafuncţiilor). Totuşi, sinus liftul se poate efectua actualmente relativ simplu mulţumită instrumentarului sinusal nou, inovator, ducând astfel la morbiditate redusă.

Tehnicile actuale de elevare/augmentaţie sinusală sunt minim invazive şi deosebit de predictibile şi se pot învăţa cu uşurinţă. ¤

ADVERTORIAL PLURIFARM DENT | MY PRACTICE

Redresarea axului implantar nefavorabil cu ajutorul bonturilor angulate în protezarea edentației parțiale cu restaurări înșurubate Despre autori Sebastian Şoicu Medic Dentist Clinica Dental House, Piteşti Doctor în Ştiinţe Medicale sebsoicu@yahoo.como Răzvan Stuparu Medic Dentist Clinica Dental House, Piteşti

R

Camelia Daraban Medic Dentist Clinica Dental Style, Bucureşti

estaurările implantare fixe înșurubate prezintă o serie de avantaje în comparație cu cele cimentate, însă și unele limitări.

Deschiderea canalului de acces la șurubul de fixare pe fața vestibulară a viitoarei coroane, datorată axului nefavorabil de inserare a unui implant, poate genera deficiențe structurale și estetice, care afectează semnificativ succesul pe termen scurt, mediu și lung al restaurării protetice. În cele ce urmează, vom prezenta rezolvarea protetică, cu o restarurare fixă înșurubată, a unei breșe edentate din zona laterală mandibulară, într-o situație clincă în care orientarea axului implantului mezial reprezintă o contraindicație relativă pentru realizarea unei lucrări înșurubate.

PREZENTARE DE CAZ Pacienta PE, 57 ani s-a prezentat în anul 2014 în clinică pentru tratament de specialitate, acuzând o durere difuză la nivelul hemiarcadei III, însoțită de mobilitate și deficit funcțional. În urma examenului clinic și paraclinic (radiografie retroalveolară), am constatat prezența unei restaurări protetice 26 | actualităţi stomatologice – anul 18, mai 2016

fixe (RPF) metalo-ceramice pe dinții stâlpi 37 și 35, având un intermediar 36 și o extensie mezială 34, realizată în urmă cu aproximativ 6 ani. Dintele 35 a prezentat o afectare extinsă, tradusă prin dispariția suportului parodontal, inflamație marcată și mobilitate, în timp ce stâlpul distal al restaurării a prezentat doar un tratament endodontic incorect (fig.1) Planul de tratament a constat în protezarea breșei 34-36 prin realizarea unei RPF cu sprijin implantar agregată prin înșurubare, precum și reacoperirea coronară a dintelui 37. În stabilirea etapelor de lucru am ținut cont de dorința pacientei de a nu folosi materiale de augmentare osoasă la nivelul zonelor deficitare.

Tratamentul a debutat cu ablația restaurării protetice și extracția dintelui 35, asociată cu chiuretarea minuțioasă a țesuturilor patologice. Defectul muco-osos rezultat a fost completat cu PRF (Platelet-Rich Fibrin - Process) - membrane de fibrină obținute prin centrifugarea unui volum de 20 ml de sânge prelevat de la pacientă - și suturat. Ulterior, s-a realizat retratamentul endodontic, reconstituirea corono-radiculară și protezarea provizorie a molarului secund.

După o perioadă de aproximativ 5 luni am solicitat și analizat CBCT-ul pentru zona edentată a hemiarcadei III (fig. 2) și, împreună cu pacienta, am hotărât inserarea a 2 implanturi Ankylos A11 pe pozițiile 34 și 36. Datorită opoziției pacientei față de utilizarea materialelor de augmentare osoasă, implantul mezial a fost inserat într-o poziție și într-un ax care să genereze un contact cât mai favorabil cu osul crestal rezidual, fără a

afecta integritatea dintelui 33 și păstrând aproximativ 1 mm de os proximal între rădăcina dintelui și implant (fig.

13 a).

Vindecarea post-inserare s-a realizat subgingival și a decurs fără probleme.

Descoperirea implanturilor s-a realizat la 14 săptămâni și a constat în reperarea șuruburilor de acoperire și crearea accesului spre acestea, prin îndepărtarea unui volum redus de mucoasă fixă, urmată de deșurubarea acestora și inserarea a două bonturi protetice Balance Base Narrow drepte, cu înălțime gingivală de 3 mm (fig 3 a). Datorită absenței incizei pentru descoperirea implanturilor și a suturilor, tot în această etapă am realizat montarea stâlpilor de amprentă în vederea evaluării axelor implanturilor, atât între ele, cât și în raport cu dinții vecini și cu antagoniștii, precum și amprenta cu alginat pentru confecționarea lingurii individuale.

Observațiile directe în cavitatea orală a pacientei (fig. 3 b), coroborate cu informațiile provenite din laborator după obținerea modelului de studiu, au condus la concluzia că, în cazul implantului 34, deschiderea canalului de acces la șurubul de fixare va fi situată în treimea ocluzală a feței vestibulare a viitoarei coroane metalo-ceramice, aproape de vârful cuspidului vestibular, fapt care va conferi un potențial risc structural și estetic lucrării protetice. Pentru a păstra conceptul protetic, am hotărât înlocurirea bontului Balance Base Narrow drept cu unul angulat la 15°. Noul ax protetic a fost obținut cu control vizual direct în cavitatea orală, prin rotirea brațului alb de paralelizare în raport cu dinții antagoniști, vecini și cu implantul distal (fig. 4 a-d). Corectarea axului implantului mezial în toate cele 3 axe www.dentalnews.ro

ADVERTORIAL

1

FIGURILE 1. Aspectul radiologic al situației inițiale: radiotransparență marcată periradiculară la nivelul dintelui 35.

2. CBCT preoperator, cu secțiuni sagitală, transversală și frontală la nivelul breșei 34-36, la 5 luni de la extracția dintelui 35.

3. a. inserarea bonturilor Balance Base Narrow drepte la nivelul implanturilor 34 și 36. b. stâlpii de amprentă montați, se observă înclinația vestibulară a axului implantului 34 în raport cu dinții antagoniști, vecini și axul implantului 36.

4. Redresarea axului implantului 34 cu ajutorul bontului Balance Base angulat la 15° și înălțime gingivală de 3 mm: a. rotirea brațului de paralelizare până la obținerea unui ax corect în raport cu reperele înconjurătoare. b. fixarea în poziția dorită a bontului angulat la nivelul implantului cu 15 Ncm. c. înșurubarea platformei protetice, aflate inițial la extremitatea opusă a brațului de paralelizare, la nivelul componentei transgingivale, cu un cuplu de forțe de 25 Ncm. d. aspectul final al bonturilor Balance Base transgingivale.

5. Diferența dintre axul inițial al implantului 34 (a) și cel obținut după montarea bontului Balance Base angulat (b).

2

a

a

b

b

c a

3

d

4 b

5

este evidențiată în fig. 5 a, b. Amprenta finală - abutment level impression - s-a realizat în lingură individuală cu polieter de două consistențe, folosind tehnica într-un timp. În laborator s-au utilizat cape de plastic -wax-up copings-, înșurubate la nivelul analogilor specifici, peste care s-a realizat macheta viitorului schelet al restaurării. Ansamblul obținut a fost ambalat, turnat și prelucrat, utilizându-se un aliaj Cr-Co (Scheftner). Pentru îndepărtarea stratului de oxizi și a surplusurilor/neregularităților rezultate din turnare, au fost utilizate două instrumente acționate manual, unul la nivelul canalului de înșurubare (fig 6 a), celălalt la nivelul zonei de contact cu bontul Balance Base (fig. 6 b). La finalul acestei etape de laborator, această zonă a fost sablată cu perle de sticla de 50 microni.

Proba scheletului metalic a urmărit adaptarea pe pragurile bonturilor protetice, pasivitatea restaurării, relația cu țesuturile mucozale și spațiul ocluzal față de antagoniști (fig. 7 a-d). Deoarece proba a decurs corespunzător, în laborator s-a realizat placarea scheletului cu ceramică feldspatică IPS d.Sign (Ivoclar Vivadent) și glazurarea piesei finite. Pentru îndepărtarea stratului de oxizi metalici rezultați în urma arderii ceramicii de placaj și a glazurii, s-au reutilizat cele două instrumente calibrate menționate anterior (fig. 6 a, b), resablându-se suprafața de angrenaj cu bontul protetic (fig. 8).

Restaurarea finalizată (fig. 9 a, fig. 10.a) a fost inserată în cavitatea orală, verificându-se integrarea sa de ansamblu, atât morfologică, cât și coloristică, ariile de contact proximal cu dinții vecini, relațiile ocluzale și pasivitatea restaurării (fig.

9 b, c, fig. 10, b, c). Pacienta nu a dorit o individualizare cromatică suplimentară, astfel că lucrarea protetică fixă a fost înșurubată cu un cuplu de forțe de 15 Ncm cu ajutorul cheii dinamometrice presetate, iar canalele de înșurubare ocluzale au fost obturate cu bandă de teflon până la aproximativ 2 mm de suprafața ocluzală.

Sigilarea orificiului de acces s-a realizat adeziv, utilizând silan (Monobond Plus - Ivoclar Vivadent), bonding (All-Bond Universal - Bisco), rășină opacă fotopolimerizabilă (Opak - Angelus) și rășină actualităţi stomatologice | 27

6

7 11 compozită fotopolimerizabilă (Gradia Direct Flo + Gradia Direct AO2 - GC) (fig. 9 d, e). Au fost reverificate contactele ocluzale cu antagoniștii, atât static, cât și dinamic.

Dintele 37 a fost protezat cu o coroană integral ceramică din disilicat de litiu (IPS e.max Press pentru schelet + IPS e.max Ceram pentru placare, Ivoclar Vivadent).

Aspectul restaurărilor protetice la finalul tratamentului și la 15 luni de la inserare poate fi analizat în fig. 9 e, fig. 10 c, fig.11 și fig.

12 a, b, iar bilanțul radiologic în fig. 13 a-c.

Restaurările protetice au fost realizate în colaborare cu laboratorul dentar Protodent (Timișoara).

9

DISCUŢII ŞI CONCLUZII Absența cimentului pentru fixare și lipsa complicațiilor generate de excesul rămas uneori la nivelul țesuturilor moi periimplantare, modul predictibil și relativ facil de 10

12

8

13

FIGURILE 6. Instrumentele destinate prelucrării componentei metalice a restaurării protetice: a. freza destinată canalului de acces la șurub. b. freza destinată suprafeței de contact cu bontul protetic. 7. Proba scheletului metalic al restaurării protetice din normă vestibulară pe modelul de 28 | actualităţi stomatologice – anul 18, mai 2016

lucru (a) și în cavitatea orală (b) și din normă ocluzală pe model (c) și pe câmpul protetic (d).

8. Restaurarea finală din normă mucozală, cu evidențierea sablării suprafețelor de contact cu bonturile protetice. 9. a. aspectul ocluzal al restaurării finale implanto-purtate 34-36 și al

coroanei integral ceramice 37. b. câmpul protetic înainte de aplicarea restaurărilor fixe. c. aplicarea restaurărilor protetice și verificarea ariilor de contact proximale. d. inserarea buletelor de teflon la nivelul canalelor de acces. e. aspectul ocluzal al restaurării după obturarea cu rășină compozită. 10. Restaurarea finală din normă vestibulară: pe modelul de lucru (a) și în cavitatea orală (b, c). 11. Aspectul extraoral al lucrării protetice. 12. Aspectul intraoral al restaurării la 15 luni de la inserare, dinspre vestibular (a) și ocluzal (b). 13. Bilanțul radiologic al cazului: a. radiografia post-inserare, cu un detaliu al poziției de inserare a implantului 34 în raport cu dintele 33. b. imaginea radiologică la finalul tratamentului protetic. c. imaginea radiologică la 15 luni de la aplicarea restaurării protetice.

ADVERTORIAL PLURIFARM DENT dezinserare de pe câmpul protetic și pasivitatea suprastructurii protetice la nivelul stâlpilor conici scurți fac din restaurările fixe înșurubate la nivelul bonturilor Balace Base Narrow o alternativă reală și viabilă de protezare a breșelor dentare.

Cazuri precum cel prezentat anterior, în care deschiderea canalului de acces la șurubul de fixare este proiectată pe sau aproape de vârful unui cuspid de sprijin sau în treimea ocluzală a feței vestibulare a viitoarei coroane protetice, se constituie într-o contraindicație de realizare a unei restaurări înșurubate pe bonturi drepte, datorită riscurilor mecanice (de fracturare a materialului de placaj) și a celor estetice, mai ales în cazul existenței unui schelet metalic. Utilizarea bonturilor angulate determină redresarea axului deficitar al implantului în raport cu structurile învecinate, făcând astfel posibilă translatarea orificiului de acces la nivel ocluzal, într-o zonă mai puțin importantă estetic și la distanță de cuspizii de sprijin.

Bonturile Balance Base angulate se prezintă în două variante - 15° și 30°, cu înălțimi gingivale de 3 sau 4,5 mm.

Diametrul maxim la nivelul platformei este de 4,2 mm, iar înălțimea conului de angajement protetic este de 1,3 mm.

Spre deosebire de bonturile drepte, cele angulate sunt mai voluminoase în zona de emergență supracrestală, fiind constituite din trei componente: • piesa angulată, care se înșurubează în implant cu 15 Ncm; • tija de paralelizare din material plastic autoclavabil, care, la extremitatea opusă celei cu care este fixată în piesa angulată, are atașată platforma protetică a viitorului bont; • platforma protetică, similară bonturilor drepte, care se înșurubează cu un cuplu de forțe de 25 Ncm. Practic, după inserarea bontului angulat în implant (și înainte de strângerea sa la cuplul de forțe final), se rotește tija de plastic până se obține un ax corespunzător în relație cu dinții antagoniști, vecini sau alte implanturi, moment în care șurubul de fixare al

bontului se poate înșuruba la cuplul final (15 Ncm). Tija de plastic se detașează prin deșurubare ușoară și se aplică, prin înșurubare manuală, cu extremitatea opusă, la care se află platforma proteică, la nivelul filetului ocluzal al bontului angulat. După detașarea tijei, platforma fixată manual se strânge cu un cuplu de forțe de 25 Ncm (fig 4 a-d).

Putem concluziona că bonturile Balance Base angulate sunt o opțiune viabilă pentru realizarea restaurărilor protetice fixe înșurubate, în situația în care axul de inserare al unuia sau mai multor implanturi nu permite folosirea unor bonturi drepte. Este de semnalat și integrarea perfectă a acestui tip de bont angulat în rezolvările protetice de tip "All-on-Four" sau "All-on-Six" (conceptul SmartFix).

Pentru a nu afecta estetica în zonele vizibile sau la pacienți cu cerințe estetice ridicate, acest bont angulat necesită o înălțime gingivală de minimum 3 mm, de preferință un biotip gingival gros și un implat inserat subcrestal. ¤

CLINICAL MATERIALS / PROVISIONALS | ESSENTIALS Provisional Materials: Advances Lead to Extensive Options for Clinicians by John C. Comisi, DDS, MAGD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 36(1) January 2015 . © 2016 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved.

Reprinted with permission of the publishers.

Materialele provizorii: progresele oferă clinicienilor şi mai multe opțiuni

Coroana provizorie reprezintă o parte integrantă a procedurilor de realizare a coroanelor şi punţilor în stomatologie. Progresele obţinute în privinţa materialelor provizorii bisacrilice au adus în practică îmbunătăţiri semnificative, rezultatul final constând în şi mai multe opţiuni disponibile clinicienilor pentru obţinerea unor restaurări temporare de calitate realizate în cabinet.

DESPRE AUTOR John C. Comisi, DDS, MAGD Private Practice, Ithaca, New York

30 | actualităţi stomatologice – anul 18, mai 2016

S

tomatologia a progresat în mod dramatic de la utilizarea materialelor de tipul metacrilaţilor autopolimerizabili care, cu decenii în urmă, se obţineau prin amestecarea pulberii şi a lichidului. Evoluţia materialelor provizorii până la bisacrilaţii cu automixare, manevrare simplificată, rezistenţe compresive şi tensile mai bune, absorbţie redusă a apei şi contracţie diminuată au dus la fabricarea în cabinet a restaurărilor provizorii foarte performante.

Aceste materiale autopolimerizabile şi fotopolimerizabile oferă o paletă largă de culori şi un grad variat de transparenţă/opacitate.

Bisacrilaţii sunt materiale de tipul metacrilaţilor şi se pot diviza în două grupe: bisfenol A-glicidil metacrilat (bis-GMA); şi uretan dimetacrilat (UDMA). Aceste materiale sunt esteri de metacrilat multifuncţionali, umpluţi cu particule de sticlă şi/sau silica. Sunt foarte uşor de manipulat datorită disponibilităţii lor sub formă de cartuşe cu automixare; de asemenea, conferă confort pacientului pentru că în cursul procesului de polimerizare, mirosul, contracţia şi căldura eliberate sunt minime.

Procedura de bază a fabricării unei coroane provizorii este ilustrată în fig.1-10.

OPŢIUNI DE MATERIALE Actualmente există o mare varietate de materiale provizorii utilizate pe scară largă. Un brand de produse, LUXATEMP®, constă dintr-o familie de materiale provizorii auto- şi fotopolimerizabile care au un conţinut de 44wt% de www.dentalnews.ro

CLINICAL MATERIALS / PROVISIONALS | ESSENTIALS

1

2

3

4

FIGURILE: 1. Se alege o lingură pentru amprentarea preliminară.

2. Lingura se umple cu un material de amprentare solid pentru a crea şablonul pentru coroana provizorie. 3. Lingura cu materialul de amprentare se poziţionează intraoral în aria ce urmează a fi preparată. 4. Matricea de material preliminar solid este pregătită pentru crearea restaurării provizorii după preparaţie.5. Apoi se injectează materialul de restaurare în amprenta preliminară, în aria dintelui preparat.

6. Lingura cu materialul provizoriu se repoziţionează intraoral. 7. Lingura se îndepărtează şi noua restaurare provizorie se verifică în privinţa capturării adecvate a marginilor şi pentru a determina dacă este acceptabilă pentru inserţia finală.

8. Coroana provizorie este detaşată de matricea de material de amprentare. 9. După adaptarea şi verificarea ocluziei, materialul excesiv se scurtează, iar coroana se lustruieşte. 10. În coroana provizorie se aplică ciment provizoriu, care se inseră pe dintele preparat. Se aşteaptă priza cimentului şi excesul de ciment de îndepărtează.

5

6

7

8

9

10

umplutură de sticlă, cu un timp de lucru de 45sec şi timp de polimerizare de 2-3min, iar priza completă survine după 6-7min.

32 | actualităţi stomatologice – anul 18, mai 2016

Produsul este metil-metacrilat şi nu conţine peroxid. Instrucţiunile producătorului prevăd ca, în cazul materialului autopolimerizabil,

„reacţia de polimerizare trebuie monitorizată intraoral întrucât temperatura cavităţii orale are influenţă semnificativă asupra tim-

pului de polimerizare şi restaurarea temporară se poate îndepărta doar în cursul fazei elastice". Acesta este un concept deosebit de important la care clinicienii ar trebui să fie atenţi în cazul tuturor materialelor provizorii autopolimerizabile. Mai multe variante de produse din linia LUXATEMP includ: Luxatemp Fluorescence (care are ca scop un rezultat estetic superior), Luxatemp Ultra (care încorporează nanotehnologia brevetată pentru a oferi creşterea rezistenţei flexurale) şi Luxatemp Solar (un material fotopolimerizabil).

Luxatemp Solar suplimentează cu o nouă dimensiune arena materialelor provizorii prin faptul că materialul prezintă un timp de lucru prelungit întrucât face priză „la comandă” când se polimerizează cu o sursă de lumină. Producătorul raportează că materialul prezintă rezistenţă compresivă crescută de 250MPa, fiind astfel o opţiune

ideală pentru punţile temporare de durată.

O caracteristică importantă a materialelor bisacrilice constă în abilitatea lor de a consolida restaurările provizorii cu utilizarea compozitelor. Produsele specific concepute în acest scop includ LuxaFlow™ şi LuxaFlow™ Ultra. Produsul LuxaFlow este un compozit specific formulat pentru a se utiliza ca şi răşină suplimentară pentru orice material provizoriu bisacrilic.

Producătorul raportează că este ideal pentru eliminarea retentivităţilor şi ajută la închiderea interfeţelor gingivale ale restaurărilor provizorii. LuxaFlow Ultra adaugă o caracteristică fluorescentă ce îl face potrivit ca adaos provizoriu în regiunile estetice.

LuxaGlaze® Light-Cured Varnish este un lac fotopolimerizabil monoflacon care asigură o glazură de suprafaţă pe restaurările provizorii.

Se polimerizează în doar 10sec după aplicare, adăugând un luciu estetic superior restaurării provizorii şi se poate utiliza cu orice material provizoriu bisacrilic.

CONCLUZII Desigur, opţiunile pentru materialele provizorii sunt foarte diversificate în funcţie de necesităţile clinice specifice fiecărui caz. Este benefic pentru clinicieni să compare materiale şi să înţeleagă orice ramificaţii legate de utilizarea unui material sau altul. Costurile reprezintă desigur un factor de luat în considerare când vine vorba de alegerea materialului, însă nu ar trebui să constituie criteriul major în decizia clinicianului. Factorii precum uşurinţa de utilizare, rezistenţa la fracturare, abilitatea de a funcţiona bine şi de a se menţine în timp, precum şi obţinerea integrităţii marginale ar trebui să cântărească cel mai mult în procesul decizional. ¤ actualităţi stomatologice | 33

ADVERTORIAL COLTENE | ESTHETIC DENTISTRY Asthetische Single Shade Restaurationen ohne Kompromisse by Dr. Ralph Schönemann, Augsburg/ Germania. February 2016.

BRILIANT EverGlow, compozit universal hibrid submicronic: restaurări estetice într-o nuanţă, dar fără compromisuri Realizarea directă a obturaţiilor multiple – în special a celor incomplete, sau a celor vechi cu carii secundare – supune în egală măsură atât practicianul, cât şi materialul, unor mari provocări.

DESPRE AUTOR Dr. Ralph Schönemann Bahnhofstrasse 10 86150 Augsburg Germany Tel. +49 821 – 349 77 77 Fax: +49 821 – 349 77 78

Î

n comparaţie cu cele indirecte, restaurările realizate direct în cabinet prezintă avantaje certe deoarece elimină etapa amprentelor convenţionale, necesitatea unor restaurări provizorii, precum şi şedinţele suplimentare de tratament.

Restaurările directe realizate integral din ceramică implică într-adevăr o singură şedinţă, dar impun o investiţie semnificativă pentru achiziţionarea tehnologiei adecvate scanării optice şi finisării automate.

34 | actualităţi stomatologice – anul 18, mai 2016

Restaurările din materiale compozite pure, cu priză la lumină şi realizate prin tehnica stratificării, presupun evitarea tensiunilor care apar prin contracţia volumetrică din timpul polimerizării.

Pentru a utiliza următorii adezivi şi compozite hibride, aceştia ar trebui să fie compatibili şi să prezinte o performanţă bună pe termen lung.

Acest lucru se reflectă atât în testele de prognostic in vitro, cât şi în studiile clinice in vivo, în timp.

Se lipeşte de dinte şi nu de instrument Manipularea în condiţii de siguranţă atunci când se creează restaurarea este o cerinţă care se aplică adezivilor şi compozitelor moderne. Prin aceasta se înţelege un strat uniform de umectare în timpul aplicării adezivului şi o modelare facilă a compozitului hibrid, care să asigure o adaptare optimă la situaţia clinică dată.

Compozitele hibride submicronice strălucesc impresionant de rapid și stabil Datorită umpluturii din compoziţie, prin finisare şi lustruire se obţine o suprafaţă impresionantă din prisma luciului şi a rezistenţei.

Protecţia permanentă împotriva infiltraţiilor în zona marginală este o condiţie de bază Nu în ultimul rând, rezultatul unui compozit într-un studiu pe termen lung trebuie să dovedească rezistenţă în ceea ce priveşte culoarea şi luciul, respectiv rezistenţa la uzură.

Un adeziv de încredere din punct de vedere tehnic va completa acest rezultat prin impermeabilitatea marginilor restaurării. www.dentalnews.ro

Arta strălucirii

BRILLIANT EverGlow

TM

Compozit universal hibrid submicronic

Ò Capacitate de lustruire excepţională și strălucire intensă de lungă durată Ò Restaurări estetice într-o singură nuanţă Ò Consistenţa păstoasă asigură o manipulare ideală

002787 04.16

Ò Bună capacitate de umectare pe suprafaţa dentară preparată

everglow.coltene.com | www.coltene.com

2

3

1

FIGURILE: 1. Restaurări incomplete, cu carii secundare. 2. Radiografia cadranului 3, lipsa contactului proximal 3.5.-3.7. 3. ONE COAT 7 UNIVERSAL se utilizează pentru fixarea adezivă a restaurărilor directe. 4. Situaţia clinică după îndepărtarea restaurărilor incomplete. 5. Umplerea cavităţilor 10sec pentru o demineralizare totală.

6. Aplicarea adezivului ONE COAT 7 UNIVERSAL cu un aplicator.

Prezentare de caz Restaurarea directă cu ajutorul adezivilor şi compozitelor, precum şi considerarea cerinţelor asumate ale materialelor sunt prezentate în raportul următor privind aplicarea practică a acestora. În cazul clinic de faţă, pacientul se prezintă la cabinet cu restaurări incomplete (fig. 1). Marginile restaurării indică zone cu închidere marginală defectuoasă şi modificări de culoare. Acuza principală a pacientului viza spaţiul proximal retentiv dintre premolarul 3.5 şi molarul 3.7.

Radiografia periapicală efectuată (fig. 2) a obiectivat carii secundare şi relaţiile interproximale.

După efectuarea anesteziei şi aplicarea digii, s-au preparat preliminar cavităţile la nivelul dinţilor afectaţi şi învecinaţi. Diga Flexi Dam a permis o bună privire de ansamblu, oferind condiţii favorabile pentru uscarea suprafeţei de lucru şi aplicarea restaurării permanente din compozit.

Restaurările vechi au fost complet îndepărtate, alături de curăţarea 36 | actualităţi stomatologice – anul 18, mai 2016

4

cariilor secundare. Ca şi adeziv s-a utilizat ONE COAT 7 UNIVERSAL, un adeziv fotopolimerizabil monocomponent cu conţinut de MDP care se aplică în tehnica autodemineralizantă, demineralizare selectivă sau chiar în tehnica cu gravare totală. Suprafaţa dintelui s-a gravat cu Etchant Gel S şi pentru polimerizare s-a folosit S.P.E.C. 3 cu LED (fig. 3).

După curăţarea cariilor secundare, podeaua cavităţii de la nivelul premolarului 3.5. se afla în imediata apropiere a camerei pulpare (fig. 4). În asemenea situaţii, se recomandă o condiţionare acidă blândă pentru protejarea pulpei dentare. După o demineralizare selectivă a smalţului cu Etchant Gel S timp de 30sec, urmează demineralizarea completă pentru 10sec (fig. 5). Acidul demineralizant se spală foarte bine prin clătire (20sec) şi cavităţile se usucă cu atenţie. Apoi, cu ajutorul unui aplicator suprafaţa se badijonează imediat cu adezivul ONE COAT 7 UNIVERSAL, pentru a obţine umiditatea adecvată şi o acoperire completă (fig. 6). Adezivul este suflat uşor cu spray de aer şi polime-

5

6

rizat cu lampa S.P.E.C. 3 LED timp de 10sec.

Pentru un design sofisticat al suprafeţelor proximale sunt disponibile diverse sisteme de matrice parţiale. În cazul de faţă, s-a utilizat o matrice din oţel, fără plumb, de la ROEKO, adaptată la lungimea dorită sub forma unei matrice parţiale.

Această bandă este disponibilă în diferite lăţimi şi grosimi.

O individualizare anatomică este foarte uşoară datorită proprietăţii inflexibile a materialului.

Grosimea benzii poate fi redusă la minimum în mod eficient, prin subţierea în zona punctului de contact. Fixarea şi adaptarea bazală a matricei tăiate parţial este realizată cu un ic de lemn iar pentru etanşarea laterală se presează capetele de bandă cu un inel de fixare pe suprafaţa dintelui.

Restaurarea suprafeţelor proximale (fig. 7) cu BRILLIANT EverGlow A3/D3 este facil de realizat, mai ales că materialul rămâne fixat şi nu se lipeşte pe instrument.

Refacerea morfologiei suprafeţei

7

8

9

10

FIGURILE: 7. Reconstrucţia peretelui proximal cu BRILLIANT EverGlow. 8. Polimerizarea adezivului ONE COAT 7 UNIVERSAL cu S.P.E.C. 3 LED. 9. Restaurarea după îndepărtarea matricei. 10. Finisarea restaurării. 11. Aspectul restaurărilor finale cu BRILLIANT EverGlow.

11

ocluzale nu are limitări datorită consistenţei uşor de modelat a compozitului BRILLIANT EverGlow. Fisurile modelate fin (de ex. cu un ac endodontic) rămân deschise şi este chiar stimulant să încorporezi diverse efecte de culoare în acest material.

După îndepărtarea matricei, se construieşte circular suprafaţa proximală cu ajutorul unei pile EVA, apoi se elimină excesul de pastă care a ieşit din matrice şi se nivelează limita dintre dinte şi restaurare. La nivelul premolarului 3.5. matricea este aplicată distal la bază cu o pană de lemn, iar lateral se sigilează cu un inel de fixare. Se aplică adezivul ONE COAT 7 UNIVERSAL şi după 20sec se suflă uşor cu aer, apoi se polimerizează 10 sec cu lampa S.P.E.C. 3 LED (fig. 8).

Convexitatea proximală este în acest mod foarte uşor de personalizat. Din nou, refacerea suprafaţei proximale, precum şi a morfologiei anatomice a suprafeţei ocluzale se realizează cu BRILLIANT EverGlow A3/D3. Printr-o bună etanşeizare a matricei parţiale cu

ajutorul inelului de fixare, efortul de prelucrare va fi minim după îndepărtarea acestora. Cu ajutorul pilei EVA, rezultatul (fig. 9) este deja foarte satisfăcător. Se realizează controlul ocluzal şi corecţiile minime.

Paşii de finisare nu consumă mult timp, deoarece BRILLIANT EverGlow conferă luciu foarte rapid (fig. 10). În continuare, restaurările pot fi aduse la luciul maxim cu o perie ocluzală. Restaurările finale demonstrează aspectul performant estetic (fig. 11). Metoda stratificată de aplicare a compozitului hibrid BRILLIANT EverGlow cu umplutură submicronică în combinaţie cu adezivul ONE COAT 7 UNIVERSAL conferă rezultate superioare.

Lampa cu LED utilizată pentru polimerizare - S.P.E.C. 3 LED - asigură o priză sigură, solidă a ambelor materiale de restaurare pentru un rezultat final de excepţie.

Recapitulând proprietăţile, putem conchide:

Se lipeşte exact aşa cum trebuie: de dinte, şi nu de instrument!

Datorită consistenţei, o singură aplicare a materialului de restaurare dentară BRILLIANT EverGlow asigură rezultate corecte din punct de vedere anatomic.

Compozitul hibrid submicronic oferă strălucire impresionant de rapid şi de durată!

Culoarea adecvată şi luciul uşor de obţinut prin design-ul inteligent al filler-ului asigură estetica dorită şi pe termen lung.

Protecţia permanentă împotriva infiltraţiilor în zona marginală este o condiţie de bază!

Densitatea mare şi compoziţia particulelor de umplutură ale compozitului BRILLIANT EverGlow optimizează rezultatele în ceea ce priveşte reducerea contracţiei şi, prin urmare, rezultă un stres scăzut de contracţie. Un adeziv de încredere - aşa cum este ONE COAT 7 UNIVERSAL - va asigura astfel obiectivul clinic pe termen lung de a sigila şi mai sigur marginile restaurării. ¤ actualităţi stomatologice | 37

DENTAL IMPLANT THERAPY | CONTINUING EDUCATION Clinical Decisions: Determining When to Save or Remove an Ailing Implant by Dennis P. Tarnow, DDS; Stephen J. Chu, DMD, MSD, CDT; and Paul D. Fletcher, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 37(4) April 2016. © 2016 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Decizii clinice: când se salvează şi când se îndepărtează un implant eşuat

DESPRE AUTORI Dennis P. Tarnow, DDS Clinical Professor Director of Implant Education Columbia University College of Dental Medicine New York, New York

Stephen J. Chu, DMD, MSD, CDT Adjunct Clinical Professor Department of Prosthodontics Ashman Department of Periodontology and Implant Dentistry New York University College of Dentistry New York, New York Paul D. Fletcher, DDS Clinical Associate Professor Department of Periodontics Columbia University College of Dental Medicine New York, New York

OBIECTIVE discutarea variabilelor implicate în decizia privind salvarea sau îndepărtarea unui implant dentar eşuat; enumerarea alternativelor disponibile pentru gestionarea diferitelor circumstanţe clinice posibile; identificarea factorilor ce contribuie la periimplantită şi pierdere de ataşament.

38 | actualităţi stomatologice – anul 18, mai 2016

I

mplanturile dentare, indiferent că se inseră cu utilizarea unui protocol imediat sau tardiv, au demonstrat în timp o rată foarte mare de succes, într-o gamă largă de situaţii clinice. Utilizarea lor este susţinută totodată de abilitatea de a rezista forţelor ocluzale într-o reconstrucţie dentară adecvat concepută sau în cadrul unei restaurări implantare unidentare.

Una dintre problemele cheie legate de implanturi este reprezentată

Fundamentul pentru decizia de a salva sau îndepărta un implant eşuat este multifactorial, devenind unul dintre cele mai controversate subiecte. Deşi osul pierdut în urma afecţiunii periimplantare se poate augmenta cu o predictibilitate relativ crescută, gradul de succes încă depinde de dimensiunea şi configuraţia defectului osos. În acelaşi timp, odată cu dezvoltarea instrumentării îmbunătăţite a torsiunii inverse, se pot utiliza tehnici minim invazive pentru a înlătura un implant malpoziţionat ce cauzează probleme estetice sau pierdere osoasă avansată.

Recunoaştere: Siyan Lin, DDS, for her contribution to clinical case No. 3 in treatment and documentation.

de dezvoltarea periimplantitei şi pierderea ataşamentului, la fel cum dinţii pot fi afectaţi de parodontită.

De aceea, persistă o întrebare dezbătută cu pasiune: când să salvăm şi când să îndepărtăm un implant eşuat?

Unul dintre motivele reapariţiei acestei dileme, care nu exista înainte în cazul implanturilor prelucrate, are legătură cu microtextura de suprafaţă a sistemelor implantare contemporane. Această textură poate varia în mod semnificativ, asperitatea fiind specifică www.dentalnews.ro

ZIRCONIA, PUR SI , SIMPLU MAI RAPID. ˘ VIZITA˘ RESTAURATII , INTEGRALE DIN ZIRCONIU ÎNTR-O SINGURA ÎN CABINETUL DENTAR – DOAR CU CEREC.

PLURIFARM DENT Str. Prof. Dr. Gheorghe Marinescu 41 sector 5, Bucuresti, , România Telefon: 021.316.22.22 / 23 / 24 / 25 E-mail: office@plurifarmdent.ro

DENTAL IMPLANT THERAPY | SCENARIUL 1

1

FIGURILE: 1. Recesia vestibulară transformă inestetic aspectul zâmbetului.

2. Cauza recesiei medio-vestibulare este plasarea excesiv vestibularizată a implantului. Secundar, survine şi supraconturarea bontului implantar.

diverselor sisteme. Diferitele tipuri de gravare, sablare şi învelişuri s-au dovedit a fi mai mult sau mai puţin susceptibile la pierdere osoasă de-a lungul anilor.

Acest subiect a dobândit recent o semnificaţie mai mare în comunitatea dentară întrucât supravieţuirea intraorală a implanturilor a crescut, şi doar un anumit procentaj al implanturilor va începe să manifeste pierderea ataşamentului. Chiar dacă acest procentaj este relativ redus (între 5-10%) în timp, reprezintă în continuare un număr mare de implanturi afectate. În plus, anual se inseră tot mai multe implanturi. În consecinţă, clinicienii sunt nevoiţi să aloce mai mult timp pentru repararea pierderii osoase asociată cu aceste implanturi eşuate.

Există mai multe tehnici raportate în privinţa modului de tratament al periimplantitei, la fel ca în cazul bolii parodontale şi al dinţilor afectaţi. Totuşi, din cauza lipsei de coerenţă în privinţa rezultatelor terapeutice, şi pentru că noile tehnologii şi dispozitive permit îndepărtarea minim invazivă a implanturilor cu ajutorul torsiunii inverse în locul trepanării, balanţa se înclină mai degrabă spre îndepărtarea implantului, decât spre remedierea chirurgicală a situaţiei.

40 | actualităţi stomatologice – anul 18, mai 2016

Un alt considerent important constă în rezultatele estetice ale implanturilor inserate. Plasarea spaţială adecvată constituie un factor cheie în dobândirea unei restaurări implantare estetice reuşite. În mod frecvent sunt necesare intervenţii parodontale, ortodontice şi restauratoare în situaţiile complexe în efortul de a realiza corecturi, însă adesea cu rezultate limitate. Când poziţionarea implantului este extrem de compromisă, îndepărtarea implantului trebuie considerată ca fiind o opţiune terapeutică tangibilă. În fine, uneori pacienţii pot fi reticenţi cu privire la eliminarea implanturilor, fie din motive emoţionale, fie din cauze financiare.

Timpul implicat, cu includerea numărului şi a duratelor procedurale prelungite, poate fi solicitant din punct de vedere emoţional, în timp ce costurile tratamentului adesea pot fi copleşitoare.

Argumentele pro- şi contra- referitoare la îndepărtarea sau salvarea unui implant afectat sunt complexe, în analogie cu situaţiile când un dinte trebuie salvat sau îndepărtat.

De aceea, clinicianul – desigur cu consimţământul informat al pacientului - trebuie să judece fiecare caz în parte. Întrucât rămân în con-

2

tinuare întrebări legate de consecvenţa tratamentului şi al rezoluţiei leziunilor din jurul implanturilor afectate de periimplantită, clinicianul trebuie să decidă dacă este mai prudent să salveze implantul sau să îl îndepărteze şi să îl înlocuiască, fie imediat, fie ulterior.

PROCESUL DE DECIZIE Obiectivul acestui articol este acela de a oferi clinicienilor o direcţie în procesul de luare a deciziei când se confruntă cu un implant eşuat.

Variabilele implicate în procesul de luare a deciziei sunt delimitate în cele ce urmează, completate și de exemple clinice asociate, cu scopul de a evidenţia aceşti factori.

SALVAREA UNUI IMPLANT Un implant poate fi salvat în următoarele scenarii: 1. Proteza dentară fixă susţinută de implant nu necesită înlocuire decât în cazul în care se îndepărtează implantul şi estetica nu reprezintă un factor decizional.

2. Este disponibil accesul adecvat pentru tratarea periimplantitei.

3. Implantul cauzează o problemă estetică ce poate fi tratată în mod predictibil prin metode chirurgicale şi/sau protetice. Scenariile includ angulaţia vestibulară exce-

DENTAL IMPLANT THERAPY | SCENARIUL 2

3

4

• implantul are o lungime mai mult decât adecvată şi nu se poate îndepărta cu uşurinţă prin metoda torsiunii inverse.

5. Pacientul prezintă ataşament „emoţional” faţă de implant.

6. Considerentele financiare reprezintă o problemă.

5

ÎNDEPĂRTAREA UNUI IMPLANT

7

8

FIGURILE: 3. Un pacient s-a prezentat cu o linie a surâsului foarte înaltă şi recesie vestibulară la nivelul 1.2., rezultând o lungime coronară inestetică. 4. Zenitul gingival la nivelul 1.2. este mai apical decât al dinţilor vecini (1.1. şi 1.3.). 5. S-a fixat un şurub de acoperire cu scopul de a obţine o augmentare gingivală in situ, premergător unei proceduri secundare de chirurgie a ţesutului moale. 6. S-a utilizat o proteză dentară provizorie răşinică ataşată prin adeziune. 7. S-a permis creşterea gingiei deasupra şurubului de 42 | actualităţi stomatologice – anul 18, mai 2016

6

sivă a implantului sau plasarea spaţială fie cu o profunzime inadecvată a implantului, fie în situaţii cu un fenotip parodontal intermediar spre gros.

4. Îndepărtarea implantului nu se poate efectua cu ajutorul unui dispozitiv cu cuplu invers (şi astfel impune o îndepărtare chirurgicală cu freze şi trepanatoare). Aceste cazuri se pot întâlni atunci când: • conexiunea implantului este desprinsă şi nu poate fi cuplată la un dispozitiv cu cuplu invers; • distanţa interradiculară implant-dinte este limitată, cum adesea se întâmplă la nivelul dinţilor frontali inferiori; acoperire pentru o perioadă de 2-3 săptămâni.

Forma ţesutului moale era în continuare defectuoasă şi necesita o a doua procedură chirurgicală. 8. S-a inserat o grefă de ţesut conjunctiv subepitelial.

Îndepărtarea implantului poate constitui decizia corectă atunci când sunt implicaţi următorii factori: 1. Proteza dentară fixă susţinută de implantul defectuos necesită înlocuire.

2. Implantul generează o problemă estetică ce nu poate fi tratată în mod predictibil prin metode chirurgicale sau protetice. Acestea ar include: • angulaţia vestibulară excesivă a implantului sau plasare spaţială ce cauzează recesie gingivală vestibulară; • profunzimea inadecvată a implantului; • fenotip parodontal subţire.

3. Există o pierdere de ataşament în combinaţie cu poziţionare defectuoasă. Aceasta ar însemna că grefarea de ţesuturi dure şi moi ar trebui să fie reuşită pentru a obţine un rezultat adecvat.

Succesul ar depinde de abilitatea de a îndepărta endotoxinele de pe suprafaţa implantului.

4. Implantul se poate îndepărta cu ajutorul cuplului invers fără a distruge parodonţiul învecinat şi dinţii adiacenţi.

DENTAL IMPLANT THERAPY | SCENARIUL 2

9

10

11

12

14

FIGURILE: 9. După 3 luni de vindecare, s-a descoperit implantul printr-o incizie crestală cu înclinaţie palatinală, rulată spre latura vestibulară pentru a spori ţesutul moale de pe versantul vestibular.

10. S-a creat un profil de submergenţă plat pentru coroana provizorie fixată cu şurub, adăugându-se în mod strategic răşină acrilică la nivelul cervical al restaurării provizorii.

11. S-a fabricat un bont individualizat din metal seminobil. S-a ales aliajul metalic din cauza diametrului compromis al bontului precum şi datorită angulaţiei severe a implantului, ce determina o grosime vestibulară redusă a materialului, cu diminuarea rezistenţei bontului. 12. S-a fabricat o coroană definitivă metalo-ceramică fixată iniţial prin cimentare provizorie. 13. Rx finală a coroanei.

14. Zâmbetul pacientului mulţumit, la 4 ani de la tratament.

13

5. Componentele protetice nu se mai fabrică pentru un sistem de implanturi existent specific.

SCENARII CLINICE Următoarele scenarii clinice, unele incluzând prezentări de cazuri, demonstrează diverse situaţii clinice care pot ghida clinicianul spre decizia de a salva sau de a îndepărta un implant defectuos.

CÂND SĂ SALVĂM UN IMPLANT DEFECTUOS?

SCENARIUL (1) Implantul este plasat prea vestibular cu recesie semnificativă pe versantul medio-vestibular al bontului şi/sau al coroanei; implantul este sănătos şi pacientul prezintă o linie a surâsului înaltă cu un fenotip parodontal intermediar spre gros (fig. 1,2).

Soluţia: (a) decoronarea implantului şi inserarea unui şurub de acoperire chirurgicală care să permită migrarea ţesuturilor moi deasupra porţiunii coronare;

(b) câteva săptămâni mai târziu se descoperă chirurgical implantul şi se aplică un bont de vindecare cu profil plat sau un bont individualizat pentru a redirecţiona profilul de submergenţă sau unghiul coroanei provizorii; (c) după maturarea ţesuturilor moi mucoase periimplantare, câteva săptămâni mai târziu se înregistrează amprentele finale şi se fabrică restaurarea definitivă cu contururi subgingivale plate compensatorii pentru a permite stabilitatea medio-vestibulară a ţesuturilor moi. actualităţi stomatologice | 43

DENTAL IMPLANT THERAPY | SCENARIUL 3

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

FIGURILE: 15, 16. Restaurarea 3.6. susţinută de implant prezintă: lipsa gingiei ataşate cheratinizate, vestibul bucal limitat, recesie vestibulară de 2mm, pungă parodontală de 8mm cu sângerare la sondare. 17. Rx prezintă defect infraosos simetric, afectând 50% din suprafaţa implantului. 18. Un lambou cu grosime totală în segmentul 3.5.-3.7. a evidenţiat ţesut de granulaţie în defectul circumferenţial din jurul implantului.

19. S-a debridat defectul circumferenţial. Se observă cimentul rezidual extins apical de marginea coroanei, fiind contributiv pentru dezvoltarea bolii periimplantare. 20. Suprafaţa implantară s-a debridat mecanic minuţios cu utilizarea chiuretelor din fibră carbonică între filetele implantare. 21. S-a efectuat lustruirea meticuloasă a suprafeţei implantului cu o buletă de vată îmbibată în soluţie salină pentru a detaşa mecanic endotoxinele şi pentru a detoxifica chimic suprafaţa implantului. 22. S-a utilizat irigaţia abundentă cu soluţie diluată de peroxid de hidrogen pentru a obţine detoxificarea chimică a suprafeţei implantului şi a defectului osos. 23.

Augmentarea defectului infraosos cu xenogrefă osoasă. 24. Grefa osoasă s-a acoperit cu alogrefă dermică ce va acţiona ca o barieră pentru a preveni creşterea epitelială, cu augmentarea simultană a vestibulului şi a gingiei marginale subţiri.

44 | actualităţi stomatologice – anul 18, mai 2016

SCENARIUL (2) Implantul este plasat prea vestibular şi se asociază cu recesie gingivală vestibulară semnificativă, modificare de contur şi coloraţie la nivelul mucoasei în jurul implantului, al bontului şi coroanei (fig. 3, 4).

Aparatul ataşamentului implantar este intact şi sănătos, dar pacientul prezintă un fenotip parodontal subţire.

Soluţia: (a) decoronarea implantului cu un şurub de acoperire steril; (b) plasarea unei restaurări provizorii tranzitorii fixe cu suport dentar, cum ar fi o punte de tip Maryland ataşată adeziv şi permiterea ţesuturilor mucoase să „alunece” deasupra ţesutului de acoperire timp de câteva săptămâni; (c) plasarea unei grefe de ţesut

DENTAL IMPLANT THERAPY | SCENARIUL 3

25

26

28

27

conjunctiv subepitelial pentru augmentarea ţesuturilor moi atât orizontal, cât şi vertical; (d) două luni mai târziu, efectuarea unei descoperiri implantare într-o a doua etapă şi aplicarea unui bont de vindecare cu profil aplatizat; (e) după alte câteva săptămâni de vindecare a ţesuturilor moi, urmează gestionarea contururilor restauratoare subgingivale ale restaurării provizorii şi definitive.

Prezentare de caz: O pacientă în vârstă de 28 ani s-a prezentat cu o restaurare pe implant corespunzător incisivului 1.2., realizată în urmă cu 10 ani.

Pacienta acuza aspectul inestetic al restaurării din cauza dimensiunii inadecvate (semnificativ mai lungă faţă de controlateral), a recesiei gingivale şi a coloraţiei mucoasei supraiacente (fig. 3, 4).

Similar cazului din primul scenariu

FIGURILE: 25. Lamboul suturat. 26. La controlul după 9 luni, adâncimea de sondare s-a redus la 3mm; în plus, se remarcă absenţa sângerării. 27. La controlul programat după 17 luni, se remarcă gingia marginală cheratinizată, rezoluţia recesiei şi adâncirea vestibulului. 28. Rx demonstrează compensarea aproape completă a defectului infraosos original.

prezentat, tratamentul a debutat cu decoronarea implantului, apoi aplicarea unui şurub de acoperire plat şi o restaurare fixă provizorie cu ataşare adezivă răşinică – RBR (fig. 5, 6). S-a permis astfel o augmentare gingivală in situ pentru 2-3 săptămâni (fig. 7), apoi s-a reevaluat situaţia clinică.

S-a stabilit că se impune o augmentare suplimentară pentru a creşte volumul ţesutului moale printr-o grefă de ţesut conjunctiv subepitelial recoltată din palat (fig. 8).

După 3 luni (perioada de maturare a grefei), s-a descoperit chirurgical implantul printr-o incizie înclinată palatinal pentru a îngroşa şi mai mult ţesuturile moi vestibulare. În plus, s-a inserat un bont de vindecare cu contur plat pentru a permite ţesuturilor moi să se matureze fără riscul recesiei şi s-a înlocuit RBR (fig. 9).

După 4-6 săptămâni de vindecare, s-a inserat o restaurare provizorie

fixată cu şurub cu contur plat (fig.

10) şi profil de submergenţă adecvat pentru a sculpta restaurator ţesuturile moi. Apoi, s-a înregistrat o amprentă la nivel implantar, după care s-a fabricat şi s-a cimentat o restaurare metalo-ceramică definitivă (fig. 11-13).

Rezultatul estetic final pentru restaurarea lungimii adecvate şi a proporţiei incisivului lateral drept care să se potrivească cu caracteristicile incisivului contralateral s-a reuşit prin augmentarea ţesuturilor mucoase după decoronarea implantului (fig. 14).

SCENARIUL (3) Implantul prezintă pierdere osoasă din cauza periimplantitei, dar nu se află în zona estetică şi restaurarea aferentă este clinic acceptabilă.

Pierderea osoasă are caracter progresiv dar este limitată la o anumită arie în regiunea laterală (fig. 15, 16). actualităţi stomatologice | 45

DENTAL IMPLANT THERAPY | SCENARIUL 4

29

31

Soluţia: (a) salvarea implantului prin tratarea defectului periimplantar cu ajutorul unui protocol chirurgical, cum ar fi debridarea în câmp deschis cu lambou, detoxificarea şi grefarea osoasă; (b) pacientul trebuie instruit cu privire la igiena orală riguroasă.

Prezentare de caz: O pacientă (55 ani) s-a prezentat la cabinet acuzând, în principal, sensibilitate în jurul unei coroane cu sprijin implantar corespunzător lui 3.6. Examenul clinic a evidenţiat recesie vestibulară de 2mm, un vestibul superficial şi absenţa gingiei ataşate cheratinizate la nivelul coroanei cu o profunzime a pungii de 8mm, acompaniată de sângerare la sondare (fig. 15, 16). Radiografia periapicală a obiectivat un defect osos vertical periimplantar simetric, de cca 50% (fig. 17).

46 | actualităţi stomatologice – anul 18, mai 2016

30

FIGURILE: 29, 30. Două implanturi adiacente plasate incorect în zona estetică (2.1.-2.2.) pot duce la pierderea papilei interdentare şi la un rezultat negativ cu linia surâsului înaltă.

31. Soluţia a constat în decoronarea implantului, augmentarea locului, descoperirea implantului şi aplicarea unei proteze dentare fixe cu 2 elemente dentare, cu sprijin implantar şi fixare prin cimentare.

Doleanţele pacientei includeau, în măsura în care e posibil, salvarea atât a implantului cât şi a restaurării, mai ales că, doar în urmă cu 2 ani, investise timp şi costuri semnificative pentru înlocuirea molarului pierdut. În consecinţă, s-a realizat o procedură cu lambou cu intenţia de a debrida minuţios ţesutul de granulaţie din defectul osos (fig. 18, 19), cu detoxificarea mecanică şi chimică a suprafeţei implantului (fig. 20-22) şi grefarea defectului infraosos cu xenogrefă în încercarea de a reduce defectul vertical (fig. 23). Pentru rezolvarea concomitentă a problemei mucogingivale, planul a inclus inserarea unei alogrefe dermice pe versantul vestibular (fig. 24) urmată de repoziţionarea și suturarea lamboului (fig. 25).

Rezoluţia componentei inflamatorii a leziunii periimplantare (fig.

26) s-a evidenţiat la 9 luni posto-

perator prin reducerea adâncimii pungii parodontale la 3mm şi prin absenţa hemoragiei la sondare.

Controlul efectuat după 17 luni (fig.

27) a obiectivat evoluţia favorabilă a cazului, prin extinderea gingiei cheratinizate şi corectarea recesiei, iar radiologic (fig. 28) s-a confirmat eliminarea componentei infraosoase a leziunii. Chiar şi în prezenţa unei aproximări evidente între os şi implant, regenerarea osoasă nu poate fi validată decât prin verificarea histologică.

Regenerarea osoasă din jurul implantului afectat de periimplantită a evoluat satisfăcător deoarece parametrii necesari pentru obţinerea rezultatelor pozitive au fost bine definiţi. Cazurile clinice trebuie bine selectate, întrucât defectele circumferenţiale limitate din jurul implanturilor unice răspund mai favorabil decât defectele osoase mai largi din jurul implanturilor multiple.

De asemenea, este imperios necesară detoxificarea minuţioasă a suprafeţei implanturilor. Deşi există numeroase protocoale pentru decontaminarea suprafeţei implantare, existenţa unei metode predictibile, ieftine şi disponibilă pe scară largă ar reprezenta un avantaj pentru arsenalul practicianului. Studiile au constatat că utilizarea soluţiei saline sterile ar

DENTAL IMPLANT THERAPY | SCENARIUL 5

32

33

34

37

35

36

38

39

constitui o metodă la fel de eficientă ca şi laserul.

Această prezentare de caz susţine constatarea potrivit căreia, badijonarea suprafeţei implantului cu o buletă de vată îmbibată în soluţie salină sterilă, alături de irigaţia abundentă cu soluţie apoasă de peroxid de hidrogen în raport de 50:50 pare să diminueze concentraţia bacteriană de pe suprafaţa implanturilor la un nivel care a permis regenerarea osoasă aproape completă a componentei verticale din cadrul defectului infraosos.

De asemenea, s-au dovedit a fi eficiente în acest sens şi alte antiseptice uşor disponibile, cu un nivel de citotoxicitate crescută, precum hipocloritul de sodiu şi iodura de povidonă.

48 | actualităţi stomatologice – anul 18, mai 2016

SCENARIUL (4) Două implanturi adiacente sunt localizate în poziţiile incisivilor centrali-laterali, iar pacientul prezintă o linie a surâsului înaltă, alături de pierderea papilei interimplantare şi recesie medio-vestibulară în jurul ambelor implanturi (fig. 29, 30).

Soluţia: (a) decoronarea implanturilor prin aplicarea unor şuruburi de acoperire deasupra ambelor implanturi; (b) după 2 săptămâni, deasupra şuruburilor se aplică grefă de ţesut conjunctiv şi/sau alogrefă dermică pentru a augmenta volumul de ţesut moale; procedura de grefare mucoasă se repetă, la nevoie;

FIGURILE: 32. Recesie vestibulară semnificativă la nivelul implantului 4.3. S-a utilizat material ceramic roz dar fără succes pentru a compensa protetic pierderea ţesutului medio-vestibular.

33. Angulaţia vestibulară excesivă a poziţionării implantului. 34. S-a aplicat un şurub de acoperire în încercarea de a decorona implantul şi de a obţine acoperire de ţesut moale in situ.

35. S-a aplicat o punte provizorie cu retenţie adezivă (RBR) şi sprijin dentar pentru a permite maturarea ţesutului moale. 36. La două săptămâni după aplicarea RBR, ţesutul moale nu acoperea suficient implantul. Problema era reprezentată de angulaţia slabă a implantului şi adâncimea care să permită acoperirea cu ţesut moale. 37. Dispozitivul pentru cuplul invers poate exercita o forţă de până la 450Ncm pentru a întrerupe osteointegrarea. 38. În implant s-a introdus un şurub cu torsiune inversă. 39. S-a utilizat un dispozitiv pentru contratorsiune.

(c) se expune unul dintre implanturi într-o poziţie protetică mai favorabilă şi apoi se creează un pontic oval deasupra implantului submersat (punte cu extensie fig. 31).

CÂND SĂ ÎNDEPĂRTĂM UN IMPLANT EŞUAT? SCENARIUL (5) Implantul a fost inserat prea vestibular şi este prea scurt. Restaurarea se află în zona estetică sau este fizionomic inacceptabil pentru pacient.

Spre deosebire de scenariul 1, nu va exista suficient volum de ţesut

DENTAL IMPLANT THERAPY | SCCENARIUL 5

40

41

43

44

FIGURILE: 40. Implantul s-a deşurubat simplu în câteva minute, minim invaziv cu o traumă redusă la nivelul locaţiei chirurgicale. 41. Implantul îndepărtat cu o cantitate redusă de os apical aderent la suprafaţă. 42. S-au aşteptat 2 luni de vindecare după îndepărtarea implantului pentru a crea suficient ţesut moale care să acopere implantul de înlocuire. 43. S-a elevat un lambou cu grosime totală pentru plasarea unui implant nou de 3,25-mm corespunzător 4.3., cu ajutorul unui protocol într-o singură etapă.

44. S-a fabricat un nou bont din aliaj metalic 45 pentru implantul cu diametru îngust, alături de o

moale după descoperirea implantului şi/sau augmentare pentru a repoziţiona restaurarea dintr-o perspectivă protetică.

Soluţia: (a) utilizând un dispozitiv de torsiune inversă la frecvenţă crescută, se îndepărtează implantul cu traumă minimă asupra parodonţiului învecinat; (b) aria se lasă să se vindece ca şi alveola postextracţională şi se reintroduce un nou implant dar în poziţie adecvată, 8-10 săptămâni mai târziu; (c) se restaurează implantul, care acum va fi într-o poziţie restauratoare estetică mai bună, fie cu o coroană cimentată, fie cu una fixată cu şurub.

42

Notă: Raţionamentul pentru care nu s-a ales grefarea în momentul îndepărtării implantului este unul biologic. În mod frecvent, există o zonă minimă de gingie cheratinizată ataşată în jurul unui implant cu poziţionare slabă. Permiterea ţesuturilor moi să se vindece şi să se matureze in situ (cu grefă conjunctivă naturală) va elimina necesitatea de a repoziţiona coronar lamboul, lăsând astfel joncţiunea muco-gingivală în poziţia sa originală.

Prezentare de caz: Un pacient în vârstă de 24 ani s-a prezentat cu absenţa congenitală a dintelui 4.3. şi o restaurare unidentară cimentată pe implant. Implantul s-a inserat prea vestibular

46

coroană metalo-ceramică fixată prin cimentare.

45. Coroana definitivă la nivelul 4.3. cimentată provizoriu. S-a eliminat recesia prin îndepărtarea şi înlocuirea vechiului implant cu unul nou, poziţionat corect. 46. Rx postoperatorie indică un implant stabil şi o restaurare adecvată.

pe creasta osoasă şi prea superficial, iar fenotipul parodontal era festonat (fig. 32). În încercarea de a mima ţesuturile moi medio-faciale pierdute, s-a utilizat ceramica roz ca ceramică de mascare. Deşi restaurarea nu se afla în zonă estetică, pacientul era nemulţumit de rezultatul estetic, solicitând reintervenţie.

Coroana şi bontul individual fixat cu şurub au fost îndepărtate şi s-a aplicat un şurub de vindecare chirurgicală în implant, permiţând astfel augmentarea gingivală spontană in situ (fig. 33, 34). Se observă că versantul lingual al implantului era semnificativ mai coronar faţă de porţiunea vestibulară. S-a cimentat pe dinţii adiacenţi o punte actualităţi stomatologice | 49

DENTAL IMPLANT THERAPY | SCENARIUL 6 & 7 FIGURILE: 47, 48. Aspectul clinic şi Rx implantului corespunzător 2.1. inserat prea aproape de dintele 2.2. Rezultatul a constat în încălcarea lăţimii biologice interproximale şi pierderea ataşamentului interproximal care clinic s-a tradus prin pierderea papilei interdentare.

48

47

RBR folosită ca restaurare provizorie tranzitorie cu sprijin dentar (fig. 35). S-a aşteptat o perioadă de câteva săptămâni pentru a permite ţesuturilor moi să se vindece şi să migreze în jurul şurubului de acoperire (fig. 36) pentru a vedea dacă se obţine acoperire completă, permiţând astfel o procedură de augmentare a ţesutului moale care să se realizeze cu închiderea primară a lamboului ca şi în scenariul clinic 2.

Obstacolul major în obţinerea unui răspuns tisular pozitiv era reprezentat de faptul că şi profunzimea implantului era deficitară din pricina nivelului conexiunii dintre implant şi bont care se situa la nivelul marginii gingivale libere.

S-a decis că cea mai bună opţiune terapeutică consta în îndepărtarea atraumatică a implantului cu un dispozitiv cu torsiune inversă la frecvenţă înaltă (fig. 38-41).

S-a aşteptat vindecarea locaţiei (fig.

42), iar ulterior, s-a inserat un nou implant într-o poziţie restauratoare şi estetică satisfăcătoare (fig. 43).

După câteva luni de vindecare s-a fabricat o nouă coroană (fig. 44), obţinându-se un rezultat funcţional şi estetic (fig. 45, 46) fără utilizarea ceramicii roz.

SCENARIUL (6) Implantul este inserat prea aproape de dintele adiacent. Nu se poate 50 | actualităţi stomatologice – anul 18, mai 2016

49

realiza erupţia forţată din cauza dimensiunii interproximale a lăţimii biologice compromise (fig. 47, 48).

Erupţia forţată fără îndepărtarea premergătoare a implantului nu ar duce la redobândirea ataşamentului interproximal pierdut.

Soluţia: (a) îndepărtarea implantului şi aşteptarea maturării ţesutului moale; (b) efectuarea erupţiei forţate a dintelui cu ataşamentul interproximal pierdut la nivelul papilei sănătoase adiacente; (c) reconstruirea ţesuturilor moi şi dure şi înlocuirea implantului din locaţia edentată; augmentarea se poate realiza fie în combinaţie cu inserarea implantului, fie separat pe baza aprecierii clinicianului. (d) după vindecare, restaurarea provizorie şi definitivă poate fi gestionată ca şi în cazurile clinice anterioare.

50

FIGURILE: 49. Distanţa interimplantară 2.1.-2.2. insuficientă, cu lipsa înălţimii papilei interproximale.

Erupţia forţată nu este o soluţie pentru că s-ar fi încălcat lăţimea biologică interproximală. 50. Rx implanturilor 2.1.-2.2. cu pierdere de ataşament.

Soluţia: (a) îndepărtarea implanturilor afectate; (b) reconstruirea ţesuturilor dure şi moi; (c) inserarea de noi implanturi.

Notă: Corectarea chirurgicală este neconsecventă atunci când se încearcă reconstruirea osului şi obţinerea esteticii ideale la nivelul ţesuturilor moi în cazul implanturilor eşuate, cu pierdere de ataşament.

CONCLUZII

Rezultate pozitive similare celor obţinute în cazurile prezentate oferă o perspectivă optimistă profesiei dentare. Deşi profilaxia este cel mai SCENARIUL (7) Implanturile se inseră cu o distanţă bun tratament pentru afecţiuniinterimplantară insuficientă în zona le periimplantare, există metode alternative atunci când acestea se estetică, asociindu-se cu pierdere impun. ¤ osoasă semnificativă (fig. 49-50).

DENTAL IMPLANT THERAPY | CONTINUING EDUCATION

DECIZII CLINICE: CÂND SE SALVEAZĂ ŞI CÂND SE ÎNDEPĂRTEAZĂ UN IMPLANT EŞUAT

a

b

c

d

a

1.

6.

2.

7.

3.

8.

4.

9.

5.

10.

b

c

d

CHESTIONAR / nr. 70/ Mai 2016

CHESTIONAR

1. La fel cum dinţii pot fi afectaţi de parodontită, implanturile dentare pot fi afectate de: a. periimplantită; b. pierdere de ataşament; c. carie radiculară; d. A şi B.

6. În scenariul cazului 2, s-a efectuat descoperirea implantului şi s-a aplicat: a. un şurub de acoperire steril; b. un bont de vindecare cu profil plat; c. o punte Maryland cu adeziune răşinică; d. o coroană definitivă.

2. Un factor cheie în obţinerea unei restaurări implantare estetice reușite constă în: a. utilizarea sablării; b. gimnastica “restauratoare”; c. plasarea spaţială adecvată; d. durata procedurilor terapeutice.

7. În scenariul cazului 3, implantul a fost salvat prin tratarea defectului periimplantitei cu: a. debridare în câmp deschis; b. detoxificare; c. grefare osoasă; d. toate cele de mai sus.

3. Când există acces adecvat pentru tratamentul periimplantitei, implantul: a. poate fi salvat; b. nu poate fi salvat; c. se va pierde; d. trebuie îndepărtat.

8. Pe măsură ce parametrii necesari pentru obţinerea unui rezultat pozitiv au devenit tot mai bine definiţi, ce anume a devenit tot mai constant? a. corectarea chirurgicală în cadrul reconstrucţiei osoase pe implanturile eşuate; b. decontaminarea unei suprafeţe implantare; c. augmentarea osoasă în jurul unui implant afectat de periimplantită; d. niciun răspuns de mai sus.

4. Îndepărtarea implantului poate fi decizia corespunzătoare atunci când: a. proteza dentară fixă cu sprijin implantar necesită înlocuire; b. proteza dentară fixă cu sprijin implantar nu necesită înlocuire; c. implantul cauzează o problemă estetică ce se poate trata predictibil; d. pacientul prezintă un ataşament psihologic faţă de implant.

5. Când implantul poate fi răsucit prin torsiune inversă fără a distruge parodonţiul înconjurător şi dinţii adiacenţi, atunci: a. implantul trebuie salvat; b. conexiunea implantului nu poate fi angajată; c. ar trebui utilizată o trefină pentru îndepărtarea chirurgicală a implantului; d. îndepărtarea implantului poate fi decizia corespunzătoare.

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

52 | actualităţi stomatologice – anul 18, mai 2016

9. În scenariul cazului 5, raţionamentul pentru care nu s-a efectuat grefarea în momentul îndepărtării implantului a fost: a. biologic; b. restaurarea din regiunea posterioară; c. implantul se afla într-o poziţie restauratoare favorabilă; d. dificultăţile financiare.

10. În scenariul cazului 5, un obstacol în obţinerea unui răspuns tisular pozitiv a constat în faptul că adâncimea implantului era defectuoasă pentru că acea conexiune implant-bont era: a. fracturată; b. la nivelul marginii gingivale libere; c. mult prea oral; d. cu un design hexagonal intern.

Alege să fii din nou medic dentist!

“Un sistem de management medical eficient asigură dezvoltarea cabinetului sau clinicii stomatologice și îi permite medicului dentist să își concentreze toată atenţia asupra actului medical și relaţiei cu pacienţii.”

Dr. Oana Taban, Fondator & Președinte ADOM

9 Sisteme Complete de Management Înveţi management dedicat clinicilor stomatologice în 9 zile de cursuri intensive!

Oricât de mult ne-am dori ca un cabinet să fie administrat cu ușurinţă, ca întreaga echipă să aibă întotdeauna un comportament exemplar, ca toate comenzile din clinică să fie realizate la timp, iar pacienţii să nu aștepte niciodată și să fie mereu extrem de mulţumiţi de serviciile oferite, știm că în realitate acest lucru se poate obţine doar cu ajutorul unui management eficient.

Este important ca pacienţii să fie fidelizaţi încă de la primul contact cu clinica pentru a accepta planurile complete de tratament. La fel de important este și ca numărul pacienţilor noi să crească periodic, iar ei să recomande cu încredere serviciile clinicii. De asemenea, orice medic dedicat meseriei sale își dorește să aibă timp și posibilităţi financiare pentru a participa constant la cursuri de perfecţionare.

De aceea, fondată pe baza unei experienţe de peste 16 ani în managementul clinicilor stomatologice, Școala Dental Office Managers (școala DOM) oferă toate informaţiile necesare administrării și dezvoltării unui cabinet sau unei clinici dentare. Într-un program complet de 3 luni (9 zile de cursuri), fără întreruperea activităţii profesionale.

Dental Office Manager Dental Office Managerul (DOM), recrutat în majoritatea cazurilor din cadrul personalului non-medical dintr-o clinică stomatologică, se ocupă de toate aspectele administrative ale business-ului și ajută medicii să: • Își concentreze toată atenţia asupra actului medical • Se bucure de un număr mai mare de pacienţi • Profeseze într-un mediu performant, în continuă dezvoltare • Beneficieze de timpul necesar perfecţionării continue Mai mult, prin intermediul ADOM Community, Dental Office Managerul este întotdeauna la curent cu noutățile care apar în domeniul managementului cabinetului stomatologic și este îndrumat de o comunitate de sute de manageri medicali.

Ce înveţi la Școala DOM? • Sisteme de management al pacienţilor noi • Mecanisme de fidelizare a pacienţilor existenţi • Managementul resurselor umane adaptat domeniului medical • Tehnici de vânzări și negociere • Marketing medical • Social media și publicitate online • Aspecte juridice privind cabinetele și clinicile dentare • Mecanisme de business controlling • Detalii legate de implementarea standardelor de calitate, conform cerinţelor internaţionale

Cine participă la Școala DOM? În cei 2 ani de la inaugurare, în cadrul Școlii Dental Office Managers au fost certificaţi peste 150 de specialiști în managementul clinicilor stomatologice, atât medici, cât și personal non-medical.

Medicii stomatologi sau proprietarii clinicilor dentare participă împreună cu cei care vor îndeplini rolul de manager (DOM), pentru a înţelege care sunt principalele schimbări care urmează să fie implementate în clinică, dar și cum să facă echipă cu DOM-ul.

Află mai multe detalii despre Școala DOM de pe www.dentalmanagers.ro sau la 0751 60 20 20.

RISK-BASED TREATMENT PLANNING | KOIS CENTER CASE Minimizing Risk While Adapting to Treatment Complications: A Case Report by Leon Hermanides, CDT. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 37(4) April 2016. ©2016 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved.

Reprinted with permission of the publishers.

Minimizarea riscului cu adaptarea complicaţiilor terapeutice prezentare de caz Diagnosticul funcţional poate fi uneori ambiguu iar o tulburare ocluzală se poate asocia cu o parafuncţie, ca şi în cazul pacientului din prezentarea de faţă, care experimenta fisurarea dinţilor frontali şi subţierea muchiilor incizale.

Protocolul urmat demonstrează principiile planificării tratamentului bazat pe riscuri şi discută provocările implicate în identificarea şi evaluarea tuturor dovezilor pentru a maximiza succesul planului de tratament restaurator.

Concret, riscul funcţional din cursul masticaţiei a fost redus cu utilizarea terapiei ortodontice şi s-a fabricat o gutieră nocturnă pentru a combate forţele distructive din cursul somnului.

S-au utilizat faţete feldspatice pentru a diminua riscul estetic.

Cazul oferă de asemenea o abordare pentru gestionarea complicaţiilor terapeutice neprevăzute, fără amplificarea riscului pentru posibile probleme ulterioare.

54 | actualităţi stomatologice – anul 18, mai 2016

DESPRE AUTOR Leon Hermanides, CDT Protea Dental Studio, Inc. Redmond, Washington

RECUNOAŞTERE John C. Kois, DMD, MSD, pentru experienţa clinică adusă în completarea acestui tratament şi pentru viziunea sa şi calitatea de lider în managementul pacientului pe baza riscurilor.

Brett C. Fidler, DDS, MSD, pentru realizarea tratamentului ortodontic.

CAZ CLINIC

D

iagnosticul iniţial şi evaluarea riscului unui caz nu vor conduce întotdeauna la cel mai predictibil rezultat. Iar diagnosticele funcţionale pot să nu se încadreze într-o singură categorie. În această prezentare de caz, sunt demonstrate principiile planificării tratamentului pe baza riscurilor, la fel ca şi dificultăţile ce se pot experimenta în identificarea şi evaluarea tuturor dovezilor când se doreşte asigurarea unui plan de tratament restaurator de succes.

Un pacient de 35 ani s-a prezentat îngrijorat cu privire la fracturarea şi subţierea muchiilor incizale maxilare, fiind nemulţumit de aspectul general al dinţilor (fig. 1, 2).

Istoricul medical nu era contributiv, dar istoricul dentar a identificat simptome posibil sugestive pentru un diagnostic de anvelopă limitată.

El a raportat că s-a iniţiat o echilibrare în urmă cu 10 ani dar care nu s-a finalizat niciodată, pentru că în cursul acestui proces a experimentat un disconfort tot mai accentuat, cefalee de tensiune, dinţi sensibili şi probleme articulare. El a mai adăugat şi faptul că atunci „când închidea gura, nu îşi simţea toţi dinţii în contact”.

Pacientul a observat că în decursul ultimilor 5 ani, dinţii frontali au devenit tot mai subţiri, "ciobindu-se", concomitent cu o senzaţie de disconfort la masticaţia anumitor alimente mai dure sau la guma de mestecat. De asemenea, dimineaţa la îndepărtarea gutierei, simţea că "doar dinţii frontali veneau în contact". www.dentalnews.ro

KOIS CENTER CASE REPORT

1

2

FIGURILE: 1. Aspectul preoperator care prezintă dinţi fisuraţi şi uzaţi.

2. Aspectul preoperator complet retractat cu dinţii în MIP. 3. Rx panoramică la prezentarea iniţială.

3

DIAGNOSTIC, EVALUAREA RISCULUI ŞI AL PROGNOSTICULUI Parodontal: Nicio adâncime de sondare nu depăşea 4mm, iar radiologic s-a obiectivat o pierdere osoasă minimă, sub 2mm. O uşoară recesie şi semne de abrazie erau prezente la nivelul 2.1., care se datorau însă unei probleme anatomice.

S-a stabilit diagnosticul de boală parodontală AAP tip II. Risc: redus Prognostic: bun

Biomecanic: Nu s-au obiectivat carii sau restaurări defectuoase. Singurele restaurări prezente erau obturaţii reduse din amalgam la dinţii 56 | actualităţi stomatologice – anul 18, mai 2016

laterali care se extindeau la sub o treime din lăţimea oblică a dintelui.

S-au remarcat unele mici regiuni de eroziune (fig. 3).

Risc: redus Prognostic: bun

Funcţional: Faţetele de abraziune erau prezente pe suprafeţele vestibulare ale dinţilor frontali mandibulari şi se diferenţiau borduri distincte pe suprafeţele palatinale ale dinţilor frontali maxilari. S-a constatat o uzură minimă (sub 1mm) la nivelul dinţilor laterali (fig. 4, 5). Ariile cu atriţie moderată datorate forţelor normale erau concordante cu diagnosticul de model de ocluzie restrânsă, ce se asociază cu risc funcţional moderat.

Risc: moderat Prognostic: acceptabil

Dentofacial: S-a observat o dinamică labială medie la ambele arcade dentare; pacientul dorea să modifice culoarea dinţilor; erau prezente şi unele rotaţii şi diasteme.

Risc: moderat Prognostic: bun După deprogramarea cu dispozitivul Kois, mandibula se deplasa anterior, confirmând faptul că diagnosticul de lucru consta într-o anvelopă limitată a funcţiei.

Platforma deprogramatorului a manifestat semne de baleiaj, ceea ce putea indica parafuncţie, însă uzura nu se putea reproduce pe dinţi.

Uzura distructivă a dinţilor anteriori (subţierea) nu se asocia cu deplasări excursive laterale ale parafuncţiei.

KOIS CENTER CASE REPORT

4

5

7

6

FIGURILE: 4. Aspectul ocluzal maxilar; se observă tiparul de uzură pe suprafeţele linguale ale incisivilor.

5. Aspectul ocluzal mandibular; se observă tiparul uzurii incizale la nivelul incisivilor şi caninilor.

6. Trasarea cefalometrică iniţială, cu suprapunerea liniilor pre- şi postdeprogramare.

7. Rezultatul final ortodontic; se observă spaţiile create pentru a permite echilibrarea şi materialul restaurator.

8. Aspectul maxilar pretratament; se observă faţetele de uzură incizal de cingulumuri.

Deşi un obicei parafuncţional nu se poate elimina complet din diagnostic, distrugerea activă a incisivilor a rezultat din adaptarea observată de obicei în cazul unui tipar de ocluzie restrânsă.

Trasările cefalometrice au fost realizate înainte şi după implementarea protocolului de deprogramare (fig. 6). Deşi radiografia cefalometrică nu a diagnosticat sau determinat direcţia tratamentului, a reprezentat un ghid important pentru

8

terapie şi a ajutat la confirmarea diagnosticului de ocluzie limitată/ restrânsă. Poziţia ortopedică a mandibulei după deprogramare era semnificativ anterioară în comparaţie cu trasările de dinaintea deprogramării. În plus, rezultatele aferente distanţei dintre centralul superior şi SN (sella-nasion) s-au măsurat la 100°. Iar unghiul interincizal măsura 142°, deviind uşor de la normele aşteptate. actualităţi stomatologice | 57

RISK-BASED TREATMENT PLANNING | KOIS CENTER CASE

9

FIGURILE: 9. Aspectul palatinal al preparaţiilor dentare cu liniile de finisare la extinderea apicală a faţetelor de uzură. 10. Modelul preparaţiilor dentare.

PLANUL DE TRATAMENT Având în vedere diagnosticul şi profilul de risc al pacientului, s-au evaluat mai multe opţiuni de tratament iar alegerea s-a făcut cu acordul informat al pacientului.

Faza 1: Terapia ortodontică Tratamentul iniţial a constat într-o terapie ortodontică pentru a corecta rotaţiile frontale, a orienta frontalii maxilari spre vestibular şi pentru a obţine intruzia dinţilor frontali inferiori. Deşi poziţia muchiei incizale a dinţilor mandibulari frontali era acceptabilă, pacientul a preferat restaurarea acestora. De aceea, a fost importantă indicaţia către ortodont cu privire la necesitatea de a intruda incisivii inferiori pentru a stabili spaţiu restaurator, fără a genera modificări în DVO. Ca rezultat al terapiei ortodontice, s-a stabilit o relaţie mai favorabilă la nivelul dinţilor frontali, ce a corectat modelul ocluzal limitat. S-a dobândit suficient spaţiu interarcadian pentru echilibrarea ocluzală post-ortodontică şi pentru restaurarea dinţilor anteriori deopotrivă, cu preparaţie dentară minimă (fig. 7).

58 | actualităţi stomatologice – anul 18, mai 2016

Faza 2: Perioada de stabilizare S-a recomandat o perioadă de stabilizare de 6 luni după terapia ortodontică şi înainte de iniţierea procedurilor de echilibrare sau a celor restauratoare. În cursul acestei perioade de stabilizare, pacienta a purtat retainere de tip overlay.

Faza 3: Deprogramarea şi echilibrarea ocluzală După stabilizare, pacientul a purtat deprogramator pentru 3 săptămâni. Când deprogramarea s-a confirmat, nu s-a constatat nicio modificare a poziţiei ortopedice a mandibulei. Aceasta a sugerat că terapia ortodontică a creat o relaţie mai favorabilă în rândul dinţilor frontali şi a eliberat constricţia.

Acum era posibilă echilibrarea ocluzală cu utilizarea dispozitivului deprogramator. În cele din urmă, restaurarea dinţilor anteriori şi a structurilor dentare uzate s-ar fi realizat cu ajutorul faţetelor feldspatice cu adeziune la smalţ.

Faza 4: Restaurare şi ajustări ocluzale Managementul posibilelor parafuncţii s-a îmbunătăţit prin aplatizarea ghidajului de la nivelul restaurărilor anterioare ce a minimizat riscul eşuării porţelanului.

Forma de preparare a restaurărilor

10

pe suprafaţa palatinală a incisivilor maxilari s-a determinat prin faţetele de uzură existente, care au minimizat reducerea suplimentară (fig. 8). Cingulumurile incisivilor au rămas intacte, iar preparaţiile vestibulare şi proximale au rămas preponderent la nivelul smalţului.

Acest design a redus compromisurile biomecanice asupra dinţilor (fig. 9, 10).

Uşoara spaţiere rezultată între dinţii frontali maxilari când s-au deplasat vestibular în cadrul tratamentului ortodontic a necesitat prepararea proximală a incisivilor.

Spaţiile aflate distal de canini nu s-au închis, pentru că pacientul a fost de acord că acestea nu compromit estetica datorită dinamicii labiale medii şi a riscului estetic moderat. Recesia vestibulară şi abrazia incisivului central stâng maxilar s-au considerat a fi doar o preocupare estetică minoră.

De aceea, marginile cervicale au fost preparate pentru a rămâne uşor supragingival şi complet în smalţ. S-a utilizat porţelan transparent la acest nivel, ceea ce permite ca marginea restaurării să se armonizeze cu structura dentară subiacentă, devenind aproape nedetectabilă în timpul zâmbetului.

Metoda reprezintă o soluţie ideală pentru marginile restauratoare subgingivale în ariile estetice.

Caninii inferiori necesitau restaurarea muchiilor incizale pentru angrenajul cu caninii superiori şi restaurarea ghidajului normal. S-a impus doar o preparaţie vestibulară minimă, restaurarea finală redefinind porţiunea incizală pentru a reface structura dentară pierdută prin atriţie. Marginile cervicale au rămas supragingival în smalţ, şi nu s-a impus o reducere proximală.

Pacientul a solicitat restaurarea muchiilor incizale ale incisivilor mandibulari pentru a acoperi dentina expusă. Preparaţiile au fost finalizate cu o strategie de reducere similară cu cea a caninilor inferiori.

Toate restaurările au fost ataşate adeziv cu utilizarea protocoalelor adezive cu gravare totală. Apoi s-a perfecţionat ocluzia pentru a crea contact simultan bilateral în relaţie centrică, cu menţinerea foliei de ocluzie între canini şi dinţii posteriori, în timp ce folia trecea liber printre incisivi. Cu ajutorul unei hârtii de articulaţie 200µm, s-au evidenţiat contactele mai puternice, care ar fi indicat interferenţe frontale. Această etapă a servit la perfecţionarea funcţiei pe suprafeţele orale ale dinţilor maxilari anteriori şi la stabilirea unui traseu neted spre intercuspidarea maximă (MIP).

DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR NEAŞTEPTATE În decurs de 3 luni de la finalizarea tratamentului, pacientul a revenit cu o faţetă fracturată la nivelul disto-incizal al caninului 4.3. (fig. 11). El a raportat că fractura a survenit în timpul somnului. Faţeta s-a refăcut şi cimentat, cu ghidajul şi mai mult aplatizat pe partea dreaptă pentru a diminua fricţiunea. O fractură similară a survenit din nou în decursul următoarelor 3 luni, şi din nou în timpul somnului.

Caracterul episodic al parafuncţiei pacientului şi modelul de uzură

preoperatorie a dentiţiei a servit la mascarea prezenţei forţelor distructive. Astfel, a trebuit considerată existenţa parafuncţiei periodice prezentă în cazul unui risc funcţional accentuat, chiar dacă modelul atriţiei dinţilor a fost determinat de tiparul ocluzal îngustat. În mod interesant, fracturile au survenit în cursul somnului.

Aceasta reprezintă mai degrabă un indicator al parafuncţiei, decât o tulburare sau o adaptare ocluzală diurnă, ca şi în modelul ocluzal îngustat. Fractura a apărut doar la dintele expus celui mai mare risc, caninul mandibular, un dinte conceput şi poziţionat să gestioneze încărcarea laterală a sistemului.

Acest dinte a fost acoperit cu o faţetă ceramică, care însă nu a avut abilitatea de a gestiona forţele parafuncţionale. Caninul antagonist maxilar a recepţionat încărcarea pe suprafaţa sa palatinală, unde smalţul era intact. Întrucât preparaţia a îndepărtat foarte puţin smalţ, restaurarea de tip faţetă – şi nu dintele – era expus unui risc crescut de fracturare. Restaurările şi dentiţia anterioară au necesitat în cele din urmă protecţie cu gutieră nocturnă (fig. 13). De la aplicarea gutierei nocturne, au apărut gropiţe laterale, confirmând diagnosticul de bruxism nocturn. În cei 9 ani de la finalizarea tratamentului şi purtarea gutierei nocturne, nu s-a mai înregistrat nici un defect la nivelul restaurărilor. actualităţi stomatologice | 59

11

12

13

FIGURILE: 11. Fracturarea faţetei ceramice la dintele 43. 12. Gutiera maxilară cu planul aplatizat aplicat pe arcadă. 13. MIP post-tratament. 14. Aspectul maxilar anterior post-tratament. 15. Aspectul mandibular anterior post-tratament.

DISCUŢII Atunci când o restaurare eşuează în pofida planului de tratament bazat pe evaluarea detaliată a riscurilor, este esenţială reevaluarea diagnosticului şi o analiză suplimentară pentru a asigura succesul pe termen lung. Când apar fracturi ale restaurărilor, decât să modifice forma restaurărilor şi să accentueze astfel riscul biomecanic, clinicienii ar trebui mai degrabă să ia în considerare forţele parafuncţionale şi managementul cu ajutorul unei gutiere.

Este important de reţinut că pot exista mai multe diagnostice simultan; ca şi în acest caz, tulburare ocluzală şi parafuncţională deopotrivă. Forţele distructive din cursul somnului pot fi gestionate mai predictibil cu ajutorul unei gutiere.

Din momentul publicării, riscul parodontal al pacientului a rămas redus şi prognosticul bun.

60 | actualităţi stomatologice – anul 18, mai 2016

Managementul de întreţinere continuă la intervale de 6 luni. Riscurile biomecanice nu au crescut datorită repoziţionării ortodontice, ce a permis spaţiu pentru restaurările minim invazive cu sprijin pe smalţ.

Riscul funcţional din timpul masticaţiei s-a redus cu utilizarea terapiei ortodontice, creând o poziţie orizontală mai favorabilă a dinţilor anteriori şi eliberând modelul ocluziei îngustate.

Forţele distructive din timpul somnului au fost gestionate cu ajutorul unei gutiere. Riscul estetic s-a redus datorită utilizării faţetelor feldspatice, restaurări translucente care imită mai facil vitalitatea dintelui natural, cu o zonă transparentă ce ascunde marginea cervicală.

14

15

CONCLUZII Această abordare diagnostică şi terapeutică a asigurat succesul restaurărilor (fig. 13-15). În momentul publicării, restaurările finale continuau să fie estetice şi funcţionale, fără a modifica riscurile enumerate.

Pacientul poartă gutiera nocturnă şi nu au survenit alte fracturi sau fisuri în ultimii 9 ani; de aceea, se anticipează menţinerea pe termen lung a unui rezultat de succes. ¤

Conceput pentru a se adapta tuturor provocărilor adeziunii.

Conceput să dureze

G-CEM LinkForce™ de la GC Un singur sistem, trei elemnete de bază

doar de atât este nevoie pentru a obține o adeziune puternică în toate situațiile

G-Premio BOND aderă la TOATE preparațiile fără compromisuri

GC EUROPE N.V. GCEEO Romania Tel: +40.21.313.41.53 romania@eeo.gceurope.com www.eeo.gceurope.com

G-CEM LinkForce oferă o adeziune puternică în TOATE indicațiile

adeziv pentru cimentare, cu polimerizare duală, pentru toate indicațiile și toate bazele Ciment

G-Multi Primer asigură o adeziune stabilă la TOATE restaurările

TOOTH ANATOMY | IN FOCUS Dental Lab Characteristics of Teeth: A Review of Size, Shape, Composition, and Appearance of Maxillary Anterior Teeth by Steve McGowan, CDT. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 37(3) March 2016. ©2016 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Caracteristicile dinţilor

o recenzie a dimensiunii, formei, compoziţiei şi aspectului dinţilor frontali superiori tehnicieni, De şi pentruai... dar nu num

Deşi tehnologiile digitale joacă un rol integral tot mai mare în stomatologie, pentru practicienii dentari rămâne o necesitate înţelegerea aspectelor fundamentale ale anatomiei, formei dentare, ocluziei şi ştiinţei culorii pentru crearea realistă dar şi estetică a restaurărilor.

© Photography: Djemal Ibraimi

Acest articol dezbate caracteristicile dinţilor frontali maxilari din perspective estetice şi funcţionale, pe baza analizei a 600 incisivi extraşi.

DESPRE AUTOR Steve McGowan, CDT Owner Arcus Laboratory Kenmore, Washington

A

şa cum oamenii sunt individuali, având trăsături şi personalităţi unice – inclusiv gemenii identici – în mod similar şi dinţii sunt unici. Dinţii există în cadrul unui sistem masticator complex format din ţesuturi osoase şi moi, muşchi, ligamente şi nervi, având o funcţie vitală dar şi estetică importantă. În ultimii ani, stomatologia digitală şi proiectarea, precum şi fabricarea asistată de calculator (tehnologia

62 | actualităţi stomatologice – anul 18, mai 2016

CAD/CAM) au oferit noi dimensiuni practicienilor dentari, incluzând aici medicii dentişti şi tehnicienii dentari deopotrivă. Cu toate acestea, rămâne imperativă necesitatea de a înţelege aspectele fundamentale ale anatomiei, formei, ocluziei şi ştiinţei culorii. Înţelegerea şi stăpânirea acestor concepte fundamentale poate fi un proces de învăţare pe tot parcursul vieţii. Faptul că fiecare persoană şi fiecare dinte este unic face ca acest studiu să fie un efort continuu. În SUA, profesia de tehnician dentar se confruntă cu o lipsă acută de tehnicieni educaţi şi instruiţi. Multe laboratoare se bazează pe tehnologia CAD/CAM pentru a compensa această deficienţă. Numeroase laboratoare au segmentat procesul de creare a unei restaurări într-un efort de a

deveni mai productive şi profitabile. În multe cazuri, tehnicianul dentar a devenit un lucrător de etapă, cu puţine cunoştinţe despre procesul global. Laboratoarele recrutează angajaţi cu aptitudini tehnologice care nu au în mod obligatoriu legătură cu domeniul dentar. Tehnologia a permis chiar şi asistenţilor dentari să realizeze restaurări în cabinet, ocolind complet laboratorul dentar.

Tehnologia a permis totodată fabricarea restaurărilor în condiţiile existenţei unor cunoştinţe minime sau chiar nule referitor la de ce un dinte arată într-un anumit mod sau de ce un dinte trebuie să aibă o anumită formă pentru a funcţiona adecvat în cadrul sistemului masticator. Aceste restaurări se pot asemui cu dintele natural, dar pot fi departe de forma www.dentalnews.ro

VITA CAD/CAM Materials - Pentru cele mai bune soluţii

3524RU

De la VITABLOCS® până la VITA ENAMIC® – de 30 de ani materiale superperformante pentru indicaţii multiple

VITA CAD/CAM • VITA este pionier în domeniul materialelor CAD/CAM dentare pentru cabinete și laboratoare.

• Din anul 1985 VITA oferă o paletă completă de produse premium pentru indicaţii multiple.

• Utilizatorii în clinici și laboratoare profită astăzi atât de soluţiile validate în timp, cât și de inovaţiile deschizătoare de drumuri.

Tehnodent Poka S.R.L. RO-300567 Timișoara Tel 025 6206453 e-mail birou@poka-dent.ro

SC Dentotal Protect S.R.L. RO-030667 București Tel 021 3115619 e-mail office@dentotal.ro

www.vita-zahnfabrik.com

facebook.com/vita.zahnfabrik

Helios Medical & Dental RO-060044 București Tel 021 4087104 e-mail office@heliosmedical.ro

Informaţii : Adrian Apreotesei Tel 021 3200350

VITA shade, VITA made.

TOOTH ANATOMY | IN FOCUS Dental Lab

1

2

FIGURILE: 1. Deviaţia standard, incisivii centrali.

2. Deviaţia standard, incisivii laterali.

3. Deviaţia standard, canini.

ideală. Astfel, există o mare nevoie de a studia şi a înţelege dinţii reali.

Acest articol dezbate dimensiunea, forma, compoziţia şi aspectul dinţilor maxilari frontali din perspective estetice şi funcţionale. S-au studiat în total 600 incisivi maxilari superiori extraşi, scopul fiind acela de a expune şi a dezbate în detaliu unicitatea şi diversitatea dinţilor.

Metode În cursul procesului de studiu, autorul a curăţat, fotografiat şi măsurat 600 dinţi. S-au determinat şi înregistrat lăţimile coronare mezio-distală (M-D) şi vestibulo-orală (V-O), lungimea coroanei şi cea globală a dintelui cu ajutorul compasului digital. Din cei 600 dinţi studiaţi, 192 au fost fotografiaţi din 4 unghiuri: vestibular, oral, lateral şi ocluzal.

64 | actualităţi stomatologice – anul 18, mai 2016

Imaginile vestibulare şi orale sunt afişate în format color şi poziţionate împreună, pentru a arăta modul în care versantul oral poate influenţa forma muchiei incizale.

3 Aspectele laterale şi ocluzale sunt prezentate în alb-negru pentru a accentua forma.

Toţi dinţii au fost fotografiaţi cu bliţ cu sursă dublă, într-o cutie luminoasă. Imaginile vestibulare şi orale au fost realizate cu utilizarea polarizării încrucişate pentru a sublinia caracteristicile culorii interne.

Dimensiunea dinţilor frontali Măsurătorile efectuate (histograme) au demonstrat o similitudine între probele dentare. Pentru toate specimenele dentare a existat o mai mare varietate a lungimii globale şi coronare în comparaţie cu lăţimile M-D şi V-O. Întrucât dinţii erau extraşi, era imposibil de precizat dacă această varietate a lungimii se datora uzurii incizale.

Determinările M-D şi V-O au fost similare, sugerând o formă a dinţilor

aproape pătrată. Determinările realizate în cazul celor 600 incisivi maxilari sunt similare cu cele raportate de Woelfel în anii 1970.

Fig. 1-3 afişează modul în care fiecare dinte este reprezentat în histograme.

Dintele din mijlocul fiecărui set de imagini este media exactă, iar cel din stânga, respectiv din dreapta fiecărui set reprezintă o deviaţie standard. Din aceste imagini devine evidentă marea varietate a dimensiunilor şi formelor dentare ce ar putea fi considerate în cazul măsurătorilor normale.

Modul în care componenta funcţională influenţează forma dintelui Adesea, când se face referire la forma dinţilor frontali, reperul este muchia incizală. Mai precis, dinţii frontali prezintă o creastă incizală ce constă din marginea incizală vestibulară (linia roşie din fig. 4) şi din muchia incizală linguală (linia albastră din fig. 4). Aceste două muchii delimitează creasta incizală. Muchia orală, adesea ignorată, reprezintă componenta funcţională dictată de incisivii mandibulari şi de modul în care se realizează ocluzia.

Marginea incizală vestibulară, vizualizată în timpul vorbirii şi al zâmbetului, reprezintă componenta estetică.

Descrisă de Posselt în „Fiziologia ocluziei şi a reabilitării” în 1962, anvelopa cineticii mandibulare este dictată în mod principal de oase, muşchi şi ligamentele articulaţiei temporomandibulare (TMJ). Dawson a descris modul

4

5

6

FIGURILE: 4. Creasta incizală. 5. Reflecţia difuză (stânga); reflecţia în oglindă (dreapta). 6. Variabilitatea infinită a texturii suprafeţei smalţului. 7. Lumina refractată.

7

în care dinţii trebuie să funcţioneze în cadrul unei anvelope funcţionale în timpul deplasărilor mandibulare.

Ocluzia dinţilor influenţează forma acestora. Fiind subiectul nenumăratelor teorii, manuale, seminarii, academii şi cluburi de studiu, ştiinţa ocluziei este complexă. Kois a descris acest sistem masticator complex cu ajutorul celor „3P”: position (poziţie), place (loc), pathway (traseu).

Modul în care dinţii vin în contact este determinat de poziţia mandibulei, iar aceasta este dictată de oase, articulaţii, muşchi şi ligamentele TMJ. Traseul dinţilor în cursul masticaţiei este parţial definit de modul în care incisivii mandibulari funcţionează în raport cu suprafaţa orală a incisivilor maxilari. Muchia incizală linguală superioară este cea mai importantă parte a crestei (fig. 4) în ceea ce priveşte funcţia. Această muchie incizală nu poate fi ignorată sau plasată arbitrar fără a lua în con-

siderare dinţii inferiori. Când mandibula oclude în timpul masticaţiei, muchia incizală orală a dinţilor maxilari nu trebuie să interfereze cu traseul dinţilor inferiori.

Muchia incizală vestibulară este latura estetică. Locaţia sau localizarea muchiei vestibulare este preponderent determinată de estetica facială şi de fonetică. Muchia vestibulară poate fi alungită sau deplasată câtă vreme nu afectează ocluzia cu dinţii inferiori, fonetica şi estetica facială. Într-o situaţie ideală, dinţii mandibulari funcţionează în armonie cu dinţii maxilari. Diferitele forme şi dimensiuni ale dinţilor nu se pot interschimba fără a lua în considerare modul în care dinţii vor funcţiona în cadrul sistemului masticator.

Când se restaurează dinţi, trebuie avută în vedere muchia incizală orală, din considerente funcţionale, înainte de a modela muchia incizală vestibulară.

Proprietăţile optice ale dinţilor Chu et al au oferit o explicaţie detaliată a modului în care lumina şi culoarea influenţează dinţii şi materialele restauratoare. Înţelegerea acestor subiecte va permite practicienilor dentari să mimeze mai bine dinţii în cursul realizării restaurărilor, pentru a profita de avantajele materialului utilizat, cu recunoaşterea şi depăşirea în acelaşi timp a punctelor slabe atunci când se selectează un anumit material.

Lumina vizibilă este o formă a energiei electromagnetice. Spectrul energiei electromagnetice variază de la undele cosmice la curentul alternativ (A/C), iar undeva la mijlocul acestui spectru se află o mică porţiune cunoscută sub numele de lumina vizibilă. Lumina pe care oamenii o percep este compusă din diferite lungimi de undă, cea mai mică lungime de undă a luminii vizibile fiind cea violetă (380nm), iar cea mai mare a luminii roşii (700nm). actualităţi stomatologice | 65

TOOTH ANATOMY | IN FOCUS Dental Lab

10

8

9

FIGURILE: 8. Secţiuni transversale: ceramica feldspatică (stânga); zirconia (centru); dinte natural (dreapta). 9. Compoziţia dentară: camera pulpară (pc); smalţul (e); dentina (d); joncţiunea smalţ-cement (cej); cement (c). 10. Imagini SEM: disilicatul de litiu (superior stânga); zirconia (superior dreapta); smalţul (inferior stânga); dentina (inferior dreapta).

11

12

13

FIGURILE: 11. Smalţul şi dentina. 12. Doar smalţul. 13. Doi dinţi diferiţi cu culoare similară (cheia de culori A2 în centru). 14. Dentina şi smalţul îndepărtat (aceiaşi dinţi ca în fig 13).

Lungimile de undă sub valoarea de 380nm şi cele care depăşesc 700nm nu se află în spectrul vizibil. Microundele şi radiaţiile X sunt doar 2 astfel de exemple pentru energia electromagnetică invizibilă. Când lungimile de undă luminoase lovesc un obiect, ele sunt percepute de ochi şi recunoscute ca o culoare specifică la nivelul creierului. Tipul luminii şi compoziţia obiectului va dicta culoarea. Acesta este motivul pentru care este importantă înţelegerea culorii, a luminii, a structurii dentare şi a compoziţiei materialelor restauratoare.

Lumina albă are cantităţi egale din fiecare lungime de undă din spectrul vizibil. Lumina traversează într-o linie dreaptă şi loveşte un obiect la unghiul de incidenţă. Ce se întâmplă cu lumina când loveşte obiectul depinde de tipul luminii, textura suprafeţei şi compoziţia mediului intersectat. Toate obiectele prezintă grade diferite de opacitate, translucenţă sau transparenţă. Lumina se va reflecta de pe obiectele complet opace şi vor traversa complet obiec66 | actualităţi stomatologice – anul 18, mai 2016

tele transparente. În cazul obiectelor translucente cum sunt dinţii, lumina se va reflecta şi va traversa structura în acelaşi timp.

Acest tip de lumină este denumit lumină refractată. Modul în care lumina reacţionează cu mediul se numeşte dispersie. Pentru a înţelege modul în care lumina influenţează aspectul dinţilor necesită o înţelegere a luminii reflectate, refractate şi dispersate.

(1) Lumina reflectată Lumina reflectată pătrunde în ochi şi loveşte retina fotosensibilă din partea dorsală a globului ocular. Retina conţine conuri şi bastonaşe. Bastonaşele sunt responsabile pentru vederea la un nivel de luminozitate redusă şi nu determină culoarea; conurile sunt responsabile pentru vederea cromatică. Majoritatea oamenilor deţine 6-7 milioane de conuri concentrate pe o arie de 0,3mm a retinei care poartă denumirea de fovea centralis.

Există diferite tipuri de lumini

14

reflectate. O reflecţie în oglindă sau reflecţie speculară are acelaşi unghi de reflecţie ca şi unghiul de incidenţă (fig.

5). Textura de suprafaţă a dinţilor este deosebit de neregulată (fig. 6) şi produce o reflecţie difuză. O suprafaţă plană netedă va produce o reflecţie în oglindă (fig. 5). Textura suprafeţei smalţului variază mult şi influenţează aspectul dinţilor. Două restaurări efectuate din acelaşi material pot apărea diferit în funcţie de reflecţia difuză. Textura de suprafaţă a restaurărilor monolitice este mai greu de controlat, ceea ce face mai dificilă gestionarea aspectului.

(2) Lumina refractată Pe măsură ce lumina traversează spaţiul şi loveşte un obiect translucent

15

16

17

18

19

20

FIGURILE: 15. Incisivii centrali: aspectul vestibular şi oral. 16. Incisivii laterali: aspectul vestibular şi oral. 17. Canini: aspectul vestibular şi oral. 18. Incisivii centrali: polarizare încrucişată. 19. Incisivii laterali: polarizare încrucişată. 20. Canini: polarizare încrucişată.

cum ar fi un dinte, încetineşte şi deviază (fig. 7). Lumina reflectată poate fi măsurată. Diferenţa dintre viteza luminii în vacuum şi viteza luminii într-un mediu se numeşte indicele de refracţie. Indicele de refracţie pentru aer este 1,0003; în schimb, indicele de refracţie pentru un material foarte dens cum ar fi diamantul, este mult mai mare.

(3) Lumina dispersată Lumina traversează un obiect în moduri diferite, în funcţie de structura materialului. Dispersia luminii în material va depinde de compoziţia materialului şi tipul luminii. Dacă lumina trece printr-un material omogen, dispersia luminii va fi constantă şi predictibilă. Apa clară spre exemplu are o structură foarte predictibilă şi constantă. Indicele său de refracţie este de 1,33. Nu toate materialele translucente sunt totuşi omogene sau predictibile. Indicele de refracţie singur nu reprezintă singurul factor.

Dispersia luminii în dinte va fi

deosebit de neregulată. Lumina va lua o cale neregulată din cauza compoziţiei dintelui, a matricei (apa) şi distanţei dintre aceste componente. Unele materiale au structură şi matrice mai complexă. Chiar şi aerul din matrice va afecta dispersia.

Dintele uman este o combinaţie de lichid (apă) şi materii solide (smalţ şi dentină). Porţiunea solidă a dintelui este o combinaţie a mai multor dimensiuni şi forme cristaline într-o matrice apoasă. Compoziţia dinţilor va dispersa lumina în moduri diferite pentru că sunt compuse dintr-o varietate de materiale, fiecare dintre acestea având propriul indice de refracţie.

Materialele dentare restauratoare au proprietăţi fizice şi optice care încearcă să mimeze caracteristicile dinţilor. Multe materiale ceramice monolitice moderne au structuri cristaline predictibile definite care nu dispersează lumina în acelaşi mod ca dintele natural. Pentru a compensa acest deficit estetic, tehnicianul dentar trebuie să stratifice materiale cu diferite culori şi opacităţi. Dispersia luminii în materialele monolitice omogene face aproape imposibilă replicarea dinţilor. În fig. 8, secţiunea dintelui natural

din partea dreaptă are grosimea de 0,55mm. Din această secţiune transversală este uşor de vizualizat complexitatea optică a structurii dentare.

Secţiunea transversală a ceramicii feldspatice din partea stângă are grosimea de 1,5mm (fig. 8). Această secţiune prezintă diferite straturi de materiale utilizate pentru mimarea dintelui natural. Specimenul din centrul fig. 8 este o replică a specimenului stâng, fiind realizat din zirconia monolitică. Secţiunea transversală prin zirconia indică provocările optice cu care se confruntă tehnicianul dentar când utilizează acest material pentru a potrivi nuanţa dentară.

Materialele monolitice au dobândit popularitate, dar prezintă provocări estetice semnificative.

Compoziţia dentară Porţiunea coronară a dintelui (fig. 9) constă din camera pulpară, dentină şi smalţ, în timp ce porţiunea radiculară conţine cementul, dentina şi canalul pulpar. În cadrul acestui articol nu sunt dezbătute cementul şi pulpa.

Porţiunea exterioară a dintelui este acoperită cu smalţ, cea mai dură substanţă din corpul uman. Smalţul este deosebit de mineralizat, conţinând între 96-98% substanţe anorganice. actualităţi stomatologice | 67

21

22

23

FIGURILE: 21. Deviaţia standard, incisivii centrali. 22. Deviaţia standard, incisivii laterali. 23. Deviaţia standard, canini.

Cea mai abundentă componentă minerală (90%) este hidroxiapatita.

Jenkins a descris smalţul ca având un conţinut de hidroxiapatită în proporţie de 87% şi apă 11%. Kraus et al au afirmat că smalţul este format din hidroxiapatită 90% şi apă 4%. Deşi procentajul diferă, este important de observat că smalţul conţine parţial şi apă.

Stratul dentar aflat direct sub smalţ este reprezentat de dentină, mai moale şi mai flexibilă decât smalţul, fiind similară osului, însă mai dură.

Conţine 75% material anorganic şi 20% organic (preponderent colagen dentinar). Restul de 5% este constituit din apă şi alte materiale. Acestea sunt ţesuturi vii, care nu sunt statice. În procesul de masticaţie, dinţii se mişcă, se flectează, se dilată şi se contractă. Separat, aceste două materiale, dentina şi smalţul, nu ar rezista la stresul mediului oral. Combinate însă, proprietăţile lor devin extraordinare. Învelişul extern din smalţ protejează miezul de dentină, mai moale şi mai flexibil. Aceasta se poate explica prin modulul de elasticitate ce exprimă abilitatea unui obiect de a rezista la deformare când se exercită o forţă asupra sa. Un material mai rigid are un modul de elasticitate mai ridicat.

Smalţul prezintă un modul de elasticitate de aproximativ 80GPa, în timp ce dentina de cca 14GPa. Prin comparaţie, dioxidul de zirconiu (ZrO2), sau zirconia are un modul de elasticitate de 138GPa; fierul de 197GPa; şi diamantul de 1035GPa. Proprietăţile mecanice critice ale disilicatului de litiu, zirconiei, smalţului şi dentinei conferă şi proprietăţile 68 | actualităţi stomatologice – anul 18, mai 2016

optice unice ale acestor structuri.

Imaginile de electronomicroscopie de baleiaj (SEM) ale acestor materiale (fig. 10) alături de imaginile secţiunilor transversale ale dinţilor (fig. 9) evidenţiază faptul că lumina se reflectă, se refractează şi se dispersează diferit în fiecare material. Potrivit studiilor lui ten Bosch & Coops, când lumina incidentă loveşte un dinte, ea se dispersează lateral prin smalţ de la un milimetru la mai mulţi milimetri.

Smalţul în sine (fig. 11-14), acţionează primordial pentru a dispersa lumina în gama de lungime de undă albastră. Din smalţ derivă foarte puţină culoare, însă cristalele de hidroxiapatită au o funcţie estetică esenţială datorită dispersării luminii. Dispersia şi absorbţia luminii este mult mai puternică la nivelul dentinei, aceasta fiind determinantul major al culorii dentare (fig 6-9) conform descrierii lui Zijp & ten Bosch.

Fig. 11 prezintă o secţiune a unui dinte lateral, ilustrând proprietăţile optice ale dentinei şi ale smalţului.

Fig. 12 ilustrează un incisiv central cu dentina îndepărtată. Fig. 13 arată doi dinţi diferiţi cu culori similare în comparaţie cu cheia de culori nuanţa A2. În imaginea 14 figurează aceiaşi doi dinţi ca în fig. 13. Dentina a fost înlăturată de pe dinte în partea stângă a imaginii, iar smalţul a fost îndepărtat de pe dintele din partea dreaptă a imaginii. Din aceste imagini reiese că majoritatea culorii provine din stratul intern al dentinei, şi foarte puţină culoare derivă din smalţ. Din punct de vedere estetic, smalţul acţionează în primul rând ca un filtru, sau ca un dispersator.

Formă şi aspect Forma şi aspectul dinţilor sunt dictate de anatomia ţesuturilor învecinate, funcţia şi compoziţia dinţilor. Fig. 15-17 prezintă imaginile vestibulare şi orale, iar fig. 18-20 sunt capturate cu utilizarea polarizării încrucişate ce elimină reflecţiile şi se concentrează doar pe culoare. Imaginile laterale şi ocluzale sunt prezentate în alb-negru (fig. 21-23) pentru a evidenţia forma dinţilor.

Concluzii Forma şi culoarea dinţilor este complicată, diversă şi fascinantă. În efortul de a le elucida şi pentru o însuşire facilă, numeroase manuale s-au străduit să evidenţieze similitudinile dinţilor.

De exemplu, unele afirmă că incisivii centrali au lungimea de 10,5mm şi lăţimea de 8,5mm, 3 mameloane şi un halou alb. Altele utilizează desene artistice ce descriu forma ideală a dintelui în percepţia autorului respectiv.

Odată cu popularizarea sistemului CAD/CAM, a devenit posibilă alegerea formei dentare dintr-o librărie digitală artificială. Tehnicianul pur şi simplu alege o formă dentară din librărie, o adaptează spaţiului edentat şi apasă butonul. Apoi, restaurarea fie este pigmentată cu oxizi metalici din exterior, fie se adaugă un strat subţire de porţelan de faţetare deasupra structurii monolitice. În realitate, dinţii prezintă la fel de multe caracteristici unice ca şi trăsături comune, fiind foarte importantă cunoaşterea şi înţelegerea acestora. Însă trebuie privite ca un bun punct de plecare – şi nu ca un punct final – în cadrul restaurărilor dentare. ¤

SKEMA 6

DE LA STOMATOLOGIE CONSERVATOARE LA CHIRURGIE ORALĂ.

PANOUL DE CONTROL

LAMPA VENUS LED

Unitatea de afișaj color TFT cu informații clare și ușor de citit permite managementul intuitiv al unit-ului dentar. Toți parametrii instrumentului pot fi gestionați și stocați pentru 3 utilizatori independenți.

Lampă de lucru cu sursă de lumină LED ce oferă durată lungă de viață și consum foarte redus de energie. Permite o rotație pe 3-axe pentru iluminarea perfectă a zonei de operare,

SCAUNE Scaunele exclusive ale sistemului Skema6 sunt concepute pentru o poziție de lucru cât mai corectă și sănătoasă cu multiple posibilități de reglaj.

SHOWROOM SITEA - GAMĂ COMPLETĂ DE UNITURI DENTARE, APARATURĂ STOMATOLOGICĂ ȘI MATERIALE CONSUMABILE. Str. Oltarului nr. 4, sector 2, 020765, București (Intersecția Calea Moșilor / Mihai Eminescu, la 200m către B-dul Carol I, pe partea dreaptă)

Tel/Fax: 021 528 03 20 -21 -22 -23 info@sitea.ro, www.sitea.ro

TEETH BLEACHING | CASE STUDY Nonvital Tooth Bleaching: A Case Discussion for the Clinical Practice by Maciej Zarow, DDS, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 37(4) April 2016. ©2016 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Albirea dentară non-vitală

discutarea unui caz pentru practica clinică Indiferent de abordarea conservatoare sau protetică a unui plan de tratament estetic, albirea dentară trebuie să fie un considerent primar. Etiologia coloraţiilor dentare variază de la modificările legate de vârsta pacientului la cele cauzate de traume sau necroza dentară. În stomatologia contemporană, cu ajutorul albirii se pot obţine rezultate satisfăcătoare chiar şi în cazuri cu dinţi coloraţi endodontic. Prezentarea cazului de faţă, monitorizat în timp, expune un protocol pentru albirea non-vitală a dinţilor frontali coloraţi, oferind sfaturi pragmatice pentru clinicieni.

DESPRE AUTOR Maciej Zarow, DDS, PhD Private Practice Krakow, Poland Recunoaştere: All photos used in this article were printed with permission from Zarow M. Endoprotetyka - przewodnik dla praktyki. Barcelona, Spain: Internationale Quintessence Publishing (2013).

D

inţii frontali devitalizaţi şi coloraţi afectează negativ aspectul unui pacient. De asemenea, pot cauza tulburarea rigidităţii coronare din cauza pierderii structurale a ţesutului moale. În trecut, dinţii devitalizaţi se restaurau cu pivoţi metalici şi coroane. Numeroase strategii alternative cum ar fi: albirea internă, pivoţii din fibră de sticlă, restaurările compozite sau faţetele ceramice minim invazive

70 | actualităţi stomatologice – anul 18, mai 2016

oferă opţiuni terapeutice contemporane alternative.

Din cauza unei lipse relative a datelor empirice solide, conceptele clinice actuale privind restaurarea dinţilor trataţi endodontic nu sunt bine definite. Gama largă de opinii publicate poate genera decizii terapeutice suboptime. Există de asemenea ample dezbateri dacă dinţii trataţi endodontic ar trebui sau nu albiţi.

ALBIREA INTERNĂ În ceea ce priveşte biomecanica şi biomimetica, nu există un material mai bun decât dintele natural în sine. De aceea, cu cât este mai puţin redus un dinte, cu atât mai bun este rezultatul clinic pe termen lung. Dacă se folosesc faţete

ceramice sau coroane pentru a masca pigmentaţia unui dinte, este necesară o mai multă reducere a volumului dentar, care diminuează semnificativ proprietăţile adezive şi mecanice ale restaurărilor. Pentru longevitatea faţetelor ceramice, este esenţială prezenţa smalţului.

Reducerea smalţului reduce valoarea adeziunii faţetei ceramice la structura dentară făcând restaurarea finală mai puţin predictibilă.

De aceea, în locul reducerii structurii dentare, obiectivul ar trebui să constea în încercarea de a modifica culoarea cât mai mult posibil prin albirea internă.

Albirea internă este bine documentată în literatură. Perboratul de sodiu rămâne alegerea primară în rândul materialelor de albire. www.dentalnews.ro

TEETH BLEACHING | CASE STUDY

1

2

FIGURILE: 1. Principala acuză a pacientei consta în coloraţia extinsă a incisivilor centrali. 2. Aspectul în prim plan al dinţilor 1.1. şi 2.1. 3. S-a îndepărtat complet materialul de obturaţie endodontică; îndepărtarea se face cu precizie şi minuţiozitate, pentru că resturile pot cauza coloraţia recurentă. 4. Canalele radiculare se curăţă şi se irigă, pentru a detaşa resturile de pastă veche. 5. S-au eliminat toate resturile pulpare posibile de la nivelul cornurilor pulpare.

3

4

Tratamentul poate avea succes chiar şi în cazul unui dinte tratat endodontic şi colorat de mai mulţi ani. Totuşi, pentru succesul albirii este necesară evaluarea atentă a dintelui şi a ţesuturilor învecinate, pentru că rezultatul depinde de identificarea etiologiei, diagnosticul corect şi execuţia corectă a procedurilor tehnice de albire. Reuşita albirii necesită de asemenea ţesuturi parodontale sănătoase, un canal radicular obturat corespunzător şi mai ales o barieră poziţionată perfect pentru a preveni scurgerea agentului de albire în ţesuturile periapicale.

Astăzi, metoda cea mai frecvent utilizată este tehnica albirii „din mers” - adică tratamentul de albire care are loc între şedinţele petrecute de pacient la cabinet. Termenul a 72 | actualităţi stomatologice – anul 18, mai 2016

fost utilizat prima oară de Nutting & Poe în 1963, iar metoda a fost modificată prin eliminarea utilizării soluţiei apoase de peroxid de hidrogen (H2O2) 30%, ceea ce face tehnica foarte populară şi sigură.

Pulberea de perborat de sodiu amestecată cu apă la o consistenţă groasă de „zăpadă umedă” se aplică de obicei în două şedinţe.

Dacă nu se observă nicio îmbunătăţire semnificativă după trei încercări, dintele trebuie reevaluat pentru a confirma etiologia coloraţiei şi adecvarea planului de tratament.

Deşi recidiva coloraţiei este posibilă şi este descrisă în literatură, dacă survine, de obicei dintele nu se mai pigmentează în aceeaşi măsură ca înainte de tratament.

Sunt disponibile şi metode contemporane pentru reducerea probabilităţii de recidivă a coloraţiei. Prima

5

constă în utilizarea unei gutiere individuale cu uz la domiciliu, cu spaţiu rezervor pentru agentul de albire (cum ar fi peroxidul de carbamidă între 10-15%) plasat periodic pe suprafaţele vestibulară şi orală a dintelui tratat (recomandată folosirea nocturnă timp de o săptămână la intervale de 6 luni).

Cea de-a doua metodă impune amânarea obligatorie a restaurării finale timp de 2 săptămâni cu scopul de a elimina efectul inhibitor asupra polimerizării materialelor răşinice. Se pot obţine astfel rezultate mai stabile datorită unei mai bune adeziuni şi prin reducerea microscurgerilor la nivelul restaurării finale. În general albirea intracoronară este o procedură eficientă şi sigură, deşi ea s-a asociat cu un

7

6

anumit nivel de risc, inclusiv acela al resorbţiei radiculare cervicale (cervical root resorption, CRR). Deşi mecanismul CRR nu este încă pe deplin cunoscut, s-a speculat că agentul de albire difuzează prin tubulii dentinari, ajunge în ţesuturile parodontale şi cauzează necroza cementului, inflamaţia ligamentelor parodontale şi CRR. Observaţiile clinice indică faptul că leziunile traumatice anterioare, vârsta pacientului şi concentraţia crescută a H2O2 în combinaţie cu căldura par a constitui factori de risc care facilitează resorbţia cervicală. De aceea, utilizarea concentraţiei mari de H2O2 şi a căldurii în cadrul albirii interne trebuie evitate.

Riscurile mai mari pentru stimularea CRR asociată cu tratamentul de albire nonvital aparţin adolescenţilor, precum şi dinţilor care în urma unor leziuni prezintă linii de fisură care se extind în aria subgingivală, alături de cazurile unde există doar cantităţi reduse de structură dentară.

PREZENTARE DE CAZ Anamneza În 2004, o pacientă în vârstă de 25 ani cu igienă orală acceptabilă a fost îndrumată la cabinetul autorului cu dorinţa de a-şi îmbunătăţi zâmbetul şi solicitarea de “coroane

8

FIGURILE: 6. Pentru a determina poziţia ligamentelor parodontale în cursul aplicării barierei de protecţie, s-a măsurat lungimea dintre papila interdentară şi muchia incizală cu ajutorul unei sonde parodontale. 7. Lungimea măsurată s-a transferat în camera pulpară. 8. Poziţia barierei şi forma sa semilunară adecvată au reprezentat factori cheie pentru siguranţa şi rezultatul final al albirii.

integral ceramice estetice.” Îngrijorarea majoră viza coloraţia extinsă a frontalilor 1.1. şi 2.1. (fig. 1, 2).

Istoricul medical includea alergia la penicilină.

Istoricul dentar nu evidenţia probleme parodontale, biomecanice sau funcţionale. Totuşi, din cauza unor probleme minore de malocluzie s-a discutat un tratament ortodontic, însă pacienta a preferat amânarea acestuia. Pe baza anamnezei, s-a stabilit că în urma tratamentelor endodontice efectuate în urmă cu 12 ani, a survenit în timp colorarea dinţilor.

Planul de tratament propus Planul propus include două etape principale. Prima, presupune reintervenţia endodontică la nivelul ambilor centrali superiori, ale căror canale radiculare erau obturate cu pastă, dar fără gutapercă.

Această etapă ar fi inclus şi introducerea unui pivot de fibră de sticlă şi înlocuirea vechilor restaurări compozite. Din cauza extinderii coloraţiei dentare, alegerea planului pentru a doua etapă – acoperirea dinţilor cu faţete de ceramică sau coroane integral ceramice –depinde de rezultatul terapiei de albire nonvitală.

Reintervenţia endodontică După acordul pacientei, s-a practicat izolarea cu digă şi accesul la canalul radicular. S-a îndepărtat complet vechea pastă de obturaţie radiculară (fig. 3, 4), iar canalul s-a modelat şi finisat cu instrumentar rotativ şi irigaţie cu hipoclorit de sodiu (NaOCl) 5,25% şi acid etilen-diamin-tetraacetic (EDTA) 18%, iar canalele radiculare au fost obturate prin tehnica undei continue cu utilizarea unei surse termice endodontice.

S-a pus accent pe îndepărtarea resturilor pulpare şi a cimenturilor existente din camera pulpară, îndeosebi de la nivelul cornurilor pulpare. Autorul recomandă ca această procedură să se efectueze la o magnificaţie minimă de 5x. În acest caz s-a folosit un microscop pentru a evita îndepărtarea structurii dentare dure suplimentare (fig. 5).

Aplicarea barierei Pentru a stabili poziţia ligamentelor parodontale în cursul aplicării barierei s-a utilizat o sondă parodontală ce măsoară lungimea dintre papila interdentară şi muchia incizală (fig. 6), iar dimensiunea actualităţi stomatologice | 73

TEETH BLEACHING | CASE STUDY

10

9

înregistrată s-a transferat la nivelul camerei pulpare (fig. 7). Bariera a fost creată cu ciment ionomer de sticlă într-o formă semilunară (fig.

8, 9) pentru a proteja ligamentele parodontale de difuziunea agentului de albire, însă cu permiterea difuziunii spre peretele vestibular colorat al dintelui.

S-a respectat un timp de priză de 10 minute a materialului ionomer de sticlă pentru a obţine o barieră stabilă. Poziţionarea şi modelarea adecvată a barierei reprezintă elemente esenţiale pentru obţinerea unor rezultate finale de albire sigure şi reuşite.

Dacă este necesară corectarea formei se pot folosi freze cu tijă lungă.

Agentul de albire s-a preparat in situ din pulbere de perborat de sodiu tetrahidrat amestecat cu peroxid de hidrogen 3%, creându-se o pastă cu consistenţa menţionată anterior de „zăpadă umedă”.

Agentul de albire s-a aplicat cu o spatulă în camera pulpară şi s-a condensat cu o buletă de vată umezită (fig. 10).

Ca material de obturaţie provizorie s-a utilizat cimentul ionomer de sticlă. Pacienta a fost informată cu privire la riscul crescut la fractura74 | actualităţi stomatologice – anul 18, mai 2016

FIGURILE: 9. Pe radiografia după retratament şi aplicarea barierei se vizualizează forma semilunară a barierei. 10. Pulberea de perborat de sodiu tetrahidrat amestecată cu peroxid de hidrogen 3% aplicat şi condensat în camera pulpară. 11. Centralii maxilari albiţi şi izolaţi cu diga înainte de restaurare. 12. La trei săptămâni după albire şi după restaurarea dinţilor 1.1. şi 2.1.

11

12

re, ce poate surveni între şedinţele de albire. A fost sfătuită să evite consumul de alimente dure şi să mestece cu prudenţă.

Agentul de albire s-a reaplicat în dinte după 7 şi 14 zile de la prima şedinţă. Cele trei doze de perborat de sodiu au produs o îmbunătăţire cromatică satisfăcătoare (fig. 11).

Forţe adezive sigure la nivelul ţesuturilor dure dentare albite se pot obţine numai după 2 săptămâni. În acest interval, culoarea dinţilor albiţi s-a stabilizat, iar în camera pulpară s-a aplicat pastă de hidroxid de calciu pentru a tampona nivelul pH acid ce poate apărea pe suprafeţele radiculare cervicale

după aplicarea intracoronară a agenţilor de albire.

Restaurările La două săptămâni de la finalizarea tratamentului de albire, pacienta a revenit pentru şedinţa restauratoare. S-au îndepărtat restaurările vechi şi cimentul ionomer de sticlă folosit ca restaurare provizorie şi barieră.

Apoi canalele au fost pregătite în vederea inserării pivoţilor din fibră de sticlă; aceasta s-a făcut fără reducerea suplimentară a ţesutului dur dentar, ci doar prin îndepărtarea exclusiv a gutapercii, sub magnificaţie microscopică.

După adaptarea pivoţilor, s-a cu-

13

15

răţat dentina cu oxid de aluminiu 27μm, s-a gravat cu acid fosforic, irigat cu apă distilată şi s-a uscat delicat cu conuri de hârtie. Apoi pe dentină s-a aplicat în două straturi agentul adeziv, care s-a amestecat cu un catalizator chimic şi s-a suflat delicat cu aer.

Iniţial s-a aplicat un prim strat de compozit dentină dinspre palatinal spre peretele vestibular al dintelui.

Apoi s-au cimentat pivoţi din fibră de sticlă cu efect opalescent cu ajutorul cimentului compozit, completând astfel reconstrucţia din răşină compozită.

Datorită rezultatelor remarcabile obţinute cu albirea nonvitală (fig.

12), la acel moment era inutilă o decizie în privinţa preparării dinţilor vs restaurări indirecte.

strează obţinerea unui rezultat foarte bun în cazul dinţilor trataţi endodontic şi coloraţi, chiar şi în situaţii în care coloraţia persista de mult timp. De aceea, în acest caz pacienta a refuzat orice tratament suplimentar pentru moment.

Protocolul de întreţinere

Cu ajutorul unui mock-up compozit, s-au analizat zâmbetul şi fonetica. S-a fabricat o matrice solidă pentru a controla preparaţia (index siliconic) şi pentru a obţine restaurările temporare pentru următoarea şedinţă. În cadrul şedinţei de preparaţie, s-a realizat selecţia nuanţei cu ajutorul dispozitivului VITA Easyshade® şi a cheii de culori 3D Master Shade Guide. Această etapă s-a efectu-

Pentru a prelungi rezultatele bune ale albirii şi a preveni orice recidivă de colorare, se pot utiliza gutiere speciale cu spaţii-rezervor vestibulare şi orale pentru aplicarea agentului de albire. În cadrul unui asemenea protocol, pacientul trebuie instruit să realbească dinţii timp de 7 zile (nocturn), la intervale de 6 luni. O comparaţie între situaţia pretratament şi cea finală demon-

Faţete ceramice Pacienta s-a prezentat la cabinet 6 ani mai târziu, la finalizarea tratamentului ortodontic propus anterior (fig. 13). Incisivii centrali superiori, albiţi cu 6 ani în urmă, manifestau doar o uşoară recurenţă a coloraţiei şi nu redobândiseră aceeaşi nuanţă întunecată originală. De această dată însă, pacienta dorea o îmbunătăţire estetică sporită şi de aceea i s-au propus faţete ceramice.

14

16

FIGURILE: 13. La 6 ani după albirea internă, pacienta a revenit după finalizarea tratamentului ortodontic cu doar o uşoară recidivă cromatică. 14.

Preparaţia pentru faţete la centrali a utilizat un mock-up compozit pentru a minimiza cantitatea de structură dentară eliminată. 15. Izolaţia cu digă înainte de cimentarea faţetelor ceramice. 16. Înlăturarea materialului compozit în exces cu ajutorul unei lame de bisturiu #12 după polimerizarea finală.

at înainte de orice alte proceduri pentru a evita erorile de culoare ce pot surveni din cauza deshidratării dinţilor. După anestezie, s-a efectuat sondarea osoasă pentru a evalua nivelul crestei osoase.

Preparaţia s-a realizat începând de la nivelul mock-upului (fig. 14) pentru a minimiza reducţia dentară; în acest mod nu s-a expus dentina şi s-a evitat amplificarea riscului biomecanic. După aplicarea unui fir de retracţie 00, s-au utilizat freze diamantate fine pentru finalizarea preparaţiilor. Finisarea s-a realizat uşor sub marginea gingivală liberă, iar preparaţia incizală s-a angulat oral pentru a permite tehnicianului să ascundă muchia incizală.

S-a practicat amprentarea cu vinil polisiloxan utilizându-se tehnica cu două fire de retracţie şi s-a înregistrat ocluzia cu ajutorul arcului facial. Nuanţa preparaţiei s-a fotografiat pentru a fi comunicată labortaorului. Matricea solidă s-a umplut cu bisfenol A diglicidil-eter-metacrilat (bis-GMA) pentru a obţine restaactualităţi stomatologice | 75

18

17

20

19

FIGURILE: 17. Îndepărtarea finală a cimentului cu o chiuretă manuală după detaşarea digii.

18. Preparaţie subgingivală delicată fără a încălca lăţimea biologică. Aceasta a permis menţinerea ţesutului gingival sănătos în jurul faţetelor, acoperirea corespunzătoare a structurii dentare mai întunecate şi igiena profesională predictibilă (detartrajul manual se poate realiza eficient prin respectarea marginii cervicale a faţetelor.) 19. Rezultatul final la 3 săptămâni de la cimentarea faţetelor ceramice. 20. Zâmbetul final al pacientei în armonie cu buzele după albirea internă şi terapia cu faţete.

urările provizorii, iar excesul s-a îndepărtat ca atare.

La şedinţa de probă, s-au îndepărtat întâi restaurările provizorii, iar proba faţetelor ceramice s-a realizat cu utilizarea unui gel cu glicerină înainte de aministrarea anesteziei pentru a analiza poziţiile ambelor buze în raport cu faţetele. Odată ce pacienta a aprobat cimentarea restaurărilor, suprafaţa internă a faţetelor s-a curăţat cu alcool 70%, s-a gravat cu acid fluorhidric 10% şi s-a clătit 5 minute într-o baie de alcool cu ultrasunete. Apoi faţetele au fost uscate şi silanizate în mai multe straturi, apoi acoperite cu un agent adeziv.

Pacienta a fost anesteziată, s-a apli76 | actualităţi stomatologice – anul 18, mai 2016

cat izolaţia cu digă (fig. 15). Suprafeţele dentare izolate s-au curăţat cu abraziune cu aer cu oxid de aluminiu 27μm la presiune redusă (40psi). Dinţii s-au gravat 15 secunde cu acid fosforic 37%, apoi s-au clătit minuţios. Pe dinţii preparaţi s-au aplicat 2 straturi de agent adeziv, iar apoi faţetele s-au încărcat cu compozit fotopolimerizabil şi s-au poziţionat pe dinţi cu o presiune orientată spre interior. Marea parte a excesului s-a eliminat imediat, apoi faţetele au fost fixate pe poziţie cu ajutorul unei fotopolimerizări preliminare, iar excesul de ciment iniţial s-a îndepărtat cu o aţă interdentară ceruită.

S-a aplicat gel cu glicerină pe toate marginile în scopul inhibării oxigenului, iar polimerizarea finală s-a efectuat 60 secunde dinspre fiecare parte a faţetei (vestibular-cervical, vestibular – treimea medie şi incizal dinspre partea palatinală).

Eliminarea finală a cimentului în exces s-a realizat cu utilizarea unei lame de bisturiu #12B (fig. 16) şi după detaşarea digii, cu ajutorul unui scaler manual (fig. 17, 18).

Marginile au fost lustruite cu un cauciuc maro. Faţetele s-au cimentat cu izolaţie, consecutiv. După

verificarea ocluziei, s-a efectuat o lustruire finală cu utilizarea unei paste de lustruit porţelanul şi cu un disc de pâslă (fig. 19, 20).

CONCLUZII Albirea dinţilor coloraţi trataţi endodontic cu perborat de sodiu tetrahidrat trebuie considerată ca primă opţiune în cadrul unui plan de tratament estetic. Albirea dentară nonvitală impune îndepărtarea completă a cimenturilor existente, a restaurărilor şi a resturilor pulpare, precum şi aplicarea unei bariere exacte sub magnificaţie microscopică.

Indicaţia adecvată pentru albirea nonvitală, alături de aplicarea tratamentului cu hidroxid de calciu în plus faţă de folosirea barierei protectoare, constituie elemente esenţiale în prevenirea resorbţiei cervicale externe. În cele din urmă, asigurarea unei adeziuni puternice este posibilă prin amânarea acesteia timp de 14 zile după albire, iar utilizarea gutierelor de albire protectoare poate juca un rol major în menţinerea culorii dinţilor albiţi. ¤

HALITOSIS DIAGNOSTICS | REVIEW Diagnostic Value of Halitosis Examination Methods by Murat Aydin, DDS, PhD; Curd ML Bollen, DDS, PhD, MSc; and Murat Eren Özen, MD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 37(3) March 2016. ©2016 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved.

Reprinted with permission of the publishers.

Valoarea diagnostică a metodelor pentru examinarea halitozei

Există numeroase metode şi diverse protocoale pentru examinarea halitozei. Testele chimice şi enzimatice determină prezenţa speciilor bacteriene şi a produselor lor metabolice sau a enzimelor de la nivelul cavităţii orale, în vreme ce halitometrele cuantifică cu precizie gazele emanate, însă nu halitoza în sine.

Motivele din fundal pentru care pacientul solicită consultaţie în privinţa halitozei se bazează de obicei pe propria lor evaluare şi pe opinia persoanelor din jur.

Acest articol rezumă constatările şi metodele de recenzie privind examinarea halitozei pentru a determina utilitatea acestora.

H DESPRE AUTORI Murat Aydin, DDS, PhD Doctor of Philosophy in Microbiology Halitorium International Halitosis Research Group Turkey Private Practice Adana, Turkey Curd M.L. Bollen, DDS, PhD, MSc Director, Mondcentrum Parimplant Department of Periodontology USA BioCore, Richmond, Virginia

78 | actualităţi stomatologice – anul 18, mai 2016

Murat Eren Özen, MD Psychiatrist Private Adana Hospital Adana, Turkey Halitorium International Halitosis Research Group Turkey

alitoza reprezintă mirosul endogen neplăcut, cronic care din punct de vedere etiologic este clasificat în 6 tipuri cuprinse între 0 şi 5 (fiziologică, orală, a căilor respiratorii, gastroesofagiană, de origine sanguină, respectiv subiectivă). Metodele de măsurare a halitozei ar trebui să acopere fiecare dintre cele trei surse ale mirosului neplăcut: cavitatea orală, cavitatea nazală şi respiraţia.

Testele diagnostice utilizate în prezent în examinarea halitozei se pot divide în metode directe şi indirecte. Testele directe includ autoevaluarea mirosului sau evaluarea www.dentalnews.ro

HALITOSIS DIAGNOSTICS | REVIEW oferită de alte persoane, iar determinarea substanţelor mirositoare prin halitometrie sau cromatografie gazoasă.

Testele indirecte determină prezenţa unor specii bacteriene sau a produselor lor metabolice generate de microorganisme in vitro sau a enzimelor lor.

Pacienţii devin îngrijoraţi când ei sau cei din jur detectează mirosul la un nivel inacceptabil din punct de vedere social. Din acest motiv autoevaluarea sau aprecierea din partea altor persoane sunt proeminente în rândul tuturor testelor diagnostice.

Halitometrele trebuie utilizate pentru confirmarea halitozei, prin compararea cazurilor similare şi monitorizarea efectului terapiei.

Acest test oferă o cuantificare a gazelor dar nu şi a halitozei.

Examinarea organoleptică este deosebit de subiectivă şi nu a fost standardizată. Există numeroase metode şi diferite protocoale pentru examinarea halitozei, însă în rândul lor nu s-a determinat clar nicio cale care să fie cea mai predictibilă.

AUTOEVALUAREA SAU EVALUAREA EFECTUATĂ DE ALTE PERSOANE Nu există o corelaţie semnificativă statistic între autoevaluare şi nivelurile halitozei măsurabile obiectiv.

Aceasta se datorează faptului că pacientul cu halitoză poate fi inconştient de situaţie sau, în timp, se poate obişnui cu propriul său miros oral, întrucât desensibilizarea olfactivă la pacienţii cu halitoză obiectivă poate cauza rezultate „fals negative” în autoevaluarea halitozei.

S-a observat că factori psihopatologici pot duce la diagnosticul eronat 80 | actualităţi stomatologice – anul 18, mai 2016

(fals pozitiv) al halitozei.

Autoevaluarea este criteriul diagnostic primar pentru halitoză şi reprezintă motivul principal pentru care pacienţii solicită tratament pentru starea lor. Vizita lor iniţială provine de obicei dintr-o acuză oferită de altă persoană sau din propria lor suspiciune. Pacienţii care îşi autoevaluează halitoza sunt de obicei pacienţi cu halitoză de tip 5.

TESTE ORGANOLEPTICE Studiile susţin că evaluările organoleptice (adulmecarea respiraţiei pacientului şi clasificarea nivelului de către un examinator cum ar fi un medic stomatolog generalist, un parodontolog sau igienist dentar) sunt considerate ca fiind standardul de aur pentru determinarea halitozei şi sunt semnificativ legate de compuşii volatili sulfurici (VSCs) şi amine.

Totuşi, gazele volatile sau mirositoare care se pot detecta de sistemul olfactiv uman sunt limitate.

De exemplu, nasul uman este mai puţin sensibil la amoniac, deşi respiraţia care miroase a amoniac se consideră a fi halitoză.

Preparaţia nestandardizată din urmă şi protocoalele de testare pentru determinările organoleptice au fost utilizate, însă chiar şi scalele folosite la clasificarea mirosului neplăcut s-au modificat în mod frecvent. Înainte de efectuarea măsurării organoleptice antibioticele trebuie întrerupte cu cel puţin cu 3 săptămâni înainte; alţii le întrerup cu 4-8 săptămâni premergător testării.

Unii cercetători interzic pacienţilor să bea, să mănânce, să mestece, să clătească sau să fumeze timp de cel puţin 2 ore premergător testului, iar alţii prelungesc această durată

la 4 ore, sau interzic alimentele mirositoare timp de 24-48 ore înaintea şedinţei. Unii permit igiena orală limitată (periajul dentar fără pastă de dinţi) cu 2-3 ore înainte de examinarea pacientului, în timp ce alţii interzic chiar şi consumul de lichide timp de o oră înainte de determinare. Unii practicieni preferă să îşi examineze pacienţii dimineaţa, în timp ce alţii favorizează orele de după-amiază sau seară. În schimb, nu există nici un protocol de pre-măsurare cu adevărat standardizat.

Protocoalele de măsurare organoleptică disponibile în literatură variază la rândul lor. Pacienţilor li se poate solicita să expire fie cu un tub introdus în cavitatea orală, fie fără tub sau să numere cu voce tare până la 10, timp în care respiraţia le este evaluată de examinator.

Buzele sunt menţinute închise variabil: fie 30 sau 60 sec, fie 2 sau 3 minute, după care aerul oral este evaluat de către examinator de la o distanţă variabilă cuprinsă între 5-15cm. O altă metodă constă în menţinerea respiraţiei de către pacienţi, urmată de expiraţie orală la 20cm faţă de examinator.

Metodele modificate ale evaluărilor organoleptice sunt aplicate pe scară largă şi includ diferite teste organoleptice: (1) Testul cu lingura - se adulmecă o lingură la o distanţă de 5cm la 5sec după raclarea suprafeţei dorsale a limbii.

(2) Testul cu aţa interdentară - se adulmecă un segment de fir interdentar de la 3cm după ce firul se trece prin regiunile interdentare.

(3) Testul mirosului salivar – se recoltează 1-2ml de salivă într-un tub de sticlă sau 0,7-0,8ml într-un vas Petri care se incubează la 37°C

HALITOSIS DIAGNOSTICS | REVIEW pentru 5 min şi se evaluează de la 4cm.

(4) Testul cu bagheta de sticlă constă în adulmecarea salivei de la 2,5cm după ce proba salivară s-a introdus şi s-a amestecat cu bagheta de trei ori.

Alte evaluări similare includ: • Testul cu lingerea încheieturii mâinii - se adulmecă încheietura mâinii de la o distanţă de 3 cm după lingerea acesteia şi după o perioadă de aşteptare de 524 sau 1014 secunde.

• Testul de acoperire a limbii - se aplică pe porţiunea dorso-posterioară a limbii o bucată de 2 cm x 2 cm de tifon - unii folosesc o racletă, o sondă parodontală sau aţa interdentară - şi se deplasează anterior pe o distanţă de 2-3 cm, apoi se evaluează imediat.

• Testul protezei - dacă pacientul poartă proteză mobilizabilă, se poate evalua scorul mirosului la nivelul protezei.

• Testul tonsilar - acesta implică evaluarea subiectivă a mirosului de la nivelul tonsilelor.

Este cunoscut că unele odorizante (indolul, metilamina şi cadaverina) nu amplifică mirosul neplăcut atunci când se adaugă la un volum mare de salivă întrucât se dizolvă în placă; totuşi, aceste substanţe devin detectabile când saliva este uscată sau agitată.

Unele teste organoleptice au adesea rezultate fals pozitive chiar şi la pacienţii fără halitoză patologică, deci valoarea lor diagnostică este discutabilă.

Severitatea mirosului adulmecat de examinator este de obicei marcată numeric de la mai puţin puternic până la extrem de puternic.

Unii investigatori utilizează o scală cu 3, 4, 5, 6 sau 10 puncte; ocazional se folosesc jumătăţi de scor.

Scalarea nestandardizată a scorurilor organoleptice va cauza în mod evident interpretarea greşită a rezultatelor.

Faptul că 50% dintre pacienţi se simt jenaţi sau nu agreează procesul de testare poate fi de asemenea în dezavantajul testărilor organoleptice. Pentru a minimiza această problemă, persoanele în cauză pot fi rugate să expire într-o pungă de plastic, sau uneori se utilizează un ecran de intimitate sau un perete mat cu un orificiu pentru a separa pacienţii. Se recomandă metoda seringii pentru a obţine un grad mai mare de intimitate pentru pacient.

Diverşi factori (vârsta, sexul, memoria individuală a examinatorului privind mirosurile, momentul zilei, temperatura sau umiditatea ambientală, etc) influenţează stadializarea organoleptică. Mai mult, evaluarea este extrem de subiectivă, emoţională, instinctivă, învăţabilă, intuitivă şi, de asemenea, nu există încă o calibrare internaţională şi nicio standardizare.

TESTELE CHIMICE ŞI ENZIMATICE Unele studii au emis ipoteze privind posibila relaţie dintre halitoză şi anumite specii bacteriene, iar alte studii nu au găsit nicio asociere clară în acest sens. Autorii consideră etichetarea bacteriilor în tipuri odorigene şi neodorigene ca fiind o suprasimplificare, având în vedere că fiecare bacterie este odorigenă. Nu în ultimul rând, există teste care indică bacteriile orale colorimetric sau prezenţa lor la nivelul cavităţii orale.

(1) Testul cu beta-galactozidază β-galactozidaza este o enzimă ce catalizează hidroliza lactozei în monozaharide. Este sintetizată

doar de către speciile bacteriene lactoză-pozitive. Acest test detectează o enzimă ce poate fi corelată cu bacteriile odorigene prezente în mediu. Deşi activitatea β-galactozidazei s-a corelat cu mirosul neplăcut, se poate asocia cu halitoza fiziologică, care nu se însoţeşte în mod obligatoriu de probleme orale, şi nici nu reflectă realmente nivelul halitozei.

(2) Testul indolului Indolul, amoniacul şi piruvatul sunt rezultatul procesului de deaminare a triptofanului de către triptofanază. Fiecare dintre aceste componente au un miros neplăcut.

Testul indolului indică prezenţa indolului, care reprezintă unul dintre compuşii halitozei, dar nu s-a constatat nicio corelaţie clară între concentraţia mirosului neplăcut şi cantitatea de indol.

(3) Testul ninhidrinei Aminele cu greutate moleculară mică şi nivelurile de aminoacizi pot oferi informaţii despre halitoza cauzată de putrefacţia bacteriană.

Este un test simplu, rapid enzimatic care oferă informaţii despre putrefacţia bacteriană legată de halitoză. Se poate utiliza calitativ (ex. în vizualizarea cromatografică) sau cantitativ (ex. în secvenţierea peptidelor). De obicei din α-aminoacizi se formează produşi de culoare albastră-purpurie, în timp ce prolina, o amină secundară, produce un produs galben-portocaliu.

(4) Testul cu acetat de plumb Se utilizează pentru detectarea substanţelor sulfurice prezente într-un mediu. Pentru acest test se prelevează salivă de la pacient şi se incubează peste noapte sau 30 min pe o placă cu agar care conţine actualităţi stomatologice | 81

HALITOSIS DIAGNOSTICS | REVIEW acetat de Pb (0,02%); ulterior, apariţia unei coloraţii de culoare neagră atestă conţinutul sulfuric.

(5) Testul BANA O enzimă hidrolază care hidrolizează benzoil-DL-arginin-naftilamida (BANA) este prezentă pe un tip de benzi de testare disponibile în comerţ. Benzile devin albastre, indicând un rezultat pozitiv dacă sunt prezente trei bacterii specifice: Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola şi Tannerella forsythia. Specificitatea şi sensibilitatea testului BANA este de peste 80%, iar predictibilitatea pentru boala parodontală depăşeşte 83%.

Totuşi, aceste trei bacterii nu sunt speciile orale unice care prezintă enzima hidrolază BANA. Un software pentru identificarea bacteriilor a stabilit peste 37 bacterii ce pot hidroliza arginina, demonstrând astfel că testul BANA nu este de încredere.

Este important de menţionat că testele chimice şi enzimatice se folosesc pentru diagnosticarea exclusiv a mirosului neplăcut al cavităţii orale prin detectarea prezenţei bacteriilor sau a produselor lor metabolice, însă nu se pot folosi pentru diagnosticul mirosului neplăcut nazal sau alveolar.

Există şi alte metode enzimatice pentru diagnosticul halitozei care folosesc în principal enzimele peptidază ale celor trei bacterii menţionate anterior şi unele tulpini de Capnocytophaga.

Alte metode utilizează senzori colorimetrici de sulfuri de hidrogen, proiectaţi fie sub formă de fibre optice capabile să măsoare schimbările de reflectanţă ale unui reactiv imobilizat, fie sub formă de filme reactive subţiri cu cromatofori.

82 | actualităţi stomatologice – anul 18, mai 2016

S-a dezvoltat de asemenea şi un nas bioelectronic, capabil să detecteze consumul de oxigen indus de o reacţie enzimatică cu sulfură metilică.

Stresul sau condiţiile ambientale nepotrivite constrâng bacteriile spre căi metabolice imprevizibile.

Acesta este un alt motiv pentru care testele chimice şi enzimatice pot fi insuficient de descriptive pentru diagnosticul halitozei.

ar trebui folosite singure în scop diagnostic pentru că rezultatele halitometrice sunt lipsite de sens în absenţa unei acuze legate de halitoză.

CONCLUZII

HALITOMETRIA Cromatografia gazoasă (GC) este foarte sensibilă pentru VSC dar nepractică. Este necesară utilizarea halitometrelor pentru a detecta sulfurile, azotul şi gazele organice (cel puţin H2S, NH3, VOC, H2).

Există detectoare de caz industriale portabile capabile să detecteze peste 4 grupe de gaze.

Pentru măsurarea halitozei s-au dezvoltat sisteme senzoriale pentru monitorizarea gazelor simple cu ajutorul unui set pentru testarea respiraţiei, nasurile electronice precum şi senzorii de gaze bioelectronice pentru a detecta familia sulfurilor şi aminelor trimetilice.

O parte din acestea utilizează game de senzori chimici pentru detectarea profilului odorant (amprenta mirosurilor) pe baza unui algoritm, care acoperă multe gaze.

Halitometrele se utilizează în general pentru a detecta mirosul neplăcut care îşi are originea la nivel oral. Se folosesc doar ocazional pentru mirosurile alveolare sau nazale, în funcţie de metoda de măsurare utilizată.

Halitometrele menţionate pot detecta gaze dar nu halitoza şi ar trebui utilizate doar pentru confirmare, comparaţii între gaze similare şi monitorizarea terapiei halitozei; nu

De obicei, pacienţii apelează la medic pentru halitoză atunci când mirosul neplăcut este detectat de ei înşişi sau dacă au primit un feedback în acest sens din partea altor persoane din mediul social.

Metodele de testare organoleptice sunt subiective şi nereproductibile. Metodele enzimatice şi chimice estimează pe scurt prezenţa bacteriilor sau a enzimelor lor, dar nu demonstrează halitoza.

Evaluarea halitometrică, îndeosebi sistemele de detectare a gazelor multiple, sunt foarte obiective şi reproductibile şi pot detecta gazele mirositoare cu un spectru larg; totuşi dacă pacientul nu se plânge de halitoză, atunci rezultatele halitometriei au valoare redusă pentru că pare a nu exista nicio problemă. De aceea, halitometrele ar trebui utilizate pentru confirmarea halitozei, comparând cazuri similare şi monitorizând terapia, dar nu exclusiv pentru scopuri diagnostice.

Diagnosticul şi rezolvarea acestei condiţii sunt importante pentru stima de sine a pacientului şi calitatea vieţii sale.

De aceea, este important să alocăm suficientă consideraţie mai degrabă autoevaluării pacientului, care poate include şi feedback-ul persoanelor din mediul lor ambiental, decât să ne bazăm pe metodele de examinare obiectivă cum ar fi rezultatele oferite de halitometrie sau testarea activităţii enzimatice a salivei. ¤

Următorul număr al revistei Actualități Stomatologice va apărea la începutul lunii septembrie 2016.

257+23$17202*5$3+ 23 ®

3-in-1 platform for changing needs.

#EWO őK ÊP capsule ORTHOPANTOMOGRAPH OP300 HVWH FHD PDL FXSULQ]ĆWRDUH SODWIRUPĆ vQ SURLHFWDWĆ SHQWUX SUH]HQW üL YLLWRU 23 RIHUĆ XQ VLVWHP DYDQVDW GH UDGLRORJLH SDQRUDPLFĆ üL FHIDORPHWULFĆ VDX XQ &RQH %HDP &RPSXWHU 7RPRJUDSK &%&7

SUHFXP üL SRVLELOLWDWHD LPELQĆULL FHORU GRXĆ VLV CIMENT IONOMER DE STICLA (CIS) WHPH RIHULQG R DGHYĆUDWĆ SODWIRUPD DGDSWDELOĆ RULFĆURU FHULQĦH FOTOPOLIMERIZABIL, PENTRU RESTAURARI ®

Ionolux®

Calitate ireprosabilă a imaginilor NOU ● 5 imagini panoramice obținute la o singură expunere • &G CUGOGPGC RQVTKXKV UK RGPVTW ECXKVàœK OCTK ● Diagnoză precisă • 6KOR FG NWETW GZEGNNGPV s XCTKCDKN RTKP HQVQRQNKOGTK\CTG ● Versatilitate completă • +QPQNWZ PW UG NKRGUVG FG KPUVTWOGPVG UK RQCVG Ƃ OQFGNCV WUQT ● • 0W GUVG PGXQKG FG EQPFKœKQPCTG C œGUWVWNWK FWT FGPVCT

• 2NCUCVK OCVGTKCNWN KP QDVWTCVKG RQNKOGTK\CVK UK ICVC s PW PGEGUKVC CRNKECTG FG NCE RTQVGEVQT

www.instrumentariumdental.com 2GPVTW QHGTVGNG EWTGPVG Xà TWIàO Uà EQPVCEœCœK TGRTG\GPVCPVWN 81%1 \QPCN

Distribuitor: HTP Medical 6KRZURRP VWU $OH[DQGUX 'HSĆUĆĦHDQX QU SDUWHU VHFWRU %XFXUHüWL 0RELO RIILFH#KWS UR ZZZ KWSPHGLFDO UR

81%1 )OD* #PVQP (NGVVPGT 5VTC»G %WZJCXGP )GTOCPKC 6GN YYY XQEQ EQO