Actualitati Stomatologice

of Continuing Education in Dentistry

9-

12

DE

i

NT m A a

nr. 54 mai 2012

Orthopantomograph® OP200 D Orthoceph® OC200 D cu touch screen SmartPad™. Imaginea perfecta pentru un diagnostic corect!

Distribuitor autorizat Gadagroup România SRL: Calea Floreasca 169 A, Corp A, Et. 7 014459, București Tel.: (021) 317 21 02 • Fax: (021) 317 21 05 www.gadagroup.ro www.radiusmed.ro

www.instrumentariumdental.com

cuprins

S[pt[mânal noi articole numai în online:

www.actualitatistomatologice.ro Con]inutul materialelor publicitare [i al articolelor promo]ionale apar]ine firmelor produc\toare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective

mai 2012

EDITORIAL

8

Tratamentul conservativ versus tratamentul exagerat.

Primum non nocere.

BUSINESS OF DENTISTRY

10

Online marketing versus social media. Clarifica\i obiectivele de marketing online înainte de c[utarea pozi\iei în re\elele sociale.

PRODUCTS IN PRACTICE

16

Laserele? Nu toate sunt la fel: succesul necesit[ cunoa§tere §i preg[tire.

20

SPECIAL REPORT

Evolu\ia compozitelor directe.

5

EXPOZI|IE

DENTA, edi\ia de prim[var[ Bucure§ti, Romexpo, 9-12 MAI Răspunsurile corecte la articolele de EC din numărul trecut: Criterii de selecţie a cimenturilor dentare: 1c, 2b, 3a, 4a, 5c, 6a, 7d, 8a, 9d, 10c. Gravarea acidă totală este depăşită? Dovezile sugerează contrariul: o recenzie: 1b, 2c, 3b, 4a, 5b, 6a, 7d, 8a, 9b, 10d.

11

CONGRES

Implants connected to nature Timi§oara, 19-20 octombrie

13

SCRISOARE DESCHIS{

Adresat[ medicilor denti§ti §i tehnicienilor dentari - Asocia\ia Furnizorilor de Produse Dentare din România

CONTINUING EDUCATION | 1

Pierderea osoas[ §i consecin\ele excesului de ciment reten\ionat periimplantar.

CONTINUING EDUCATION | 2

ADVERTORIAL

Management avansat al steriliz[rii, prin utilizarea etichetelor de identificare §i urm[rire automat[ - Societatea Român[ de Ergonomie Dentar[

43

CASE STUDY

42

Considera\ii mucogingivale dup[ terapia ortodontic[.

PRACTICAL APPLICATION

48

Radierea canalului nazopalatin în combina\ie cu augmentarea orizontal[ a crestei osoase.

54

Restaurarea unui incisiv central fracturat.

Caz tratat în Kois Center, USA.

62

CASE REPORT | 2

Disfunc\ia ocluzal[ reclam[ o evaluare complex[ a statusului oral.

Caz tratat în Kois Center, USA.

CURSURI GRATUITE

Management, ergonomie §i preven\ie în medicina dentar[ - Societatea Român[ de Ergonomie Dentar[

6

32

Importan\a clinic[ a gingiei cheratinizate în jurul implantelor dentare.

CASE REPORT | 1

15

22

actualit[\i stomatologice

ESSENTIALS

72

Resorb\ia radicular[ apical[ localizat[ idiopatic[: diagnosticul diferen\ial.

redac\ia

Revista tip\rit\ continu\ s\ se distribuie GRATUIT de 4 ori pe an, prin serviciile po[tale inregistrare@actualitatistomatologice.ro

actualit[\i stomatologice / mai 2012

EDITOR ŞEF Prof. Dr. Adi A. Garfunkel Medicin\ Oral\ Universitatea Ebraic\ [i Hadassah Ierusalim, Israel

SINCE 1999

Publica]ie editat\ sub auspiciile Facult\]ii de Medicin\ Dentar\, Bucure[ti

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL

FONDATORI

Pre[edinte: Prof. Dr. Drago[ Stanciu

Pre[edinte: Prof. Dr. Louis F. Rose

Decan Facultatea de Med. Dentar\ Bucure[ti

Editor {ef: Compendium, SUA

Pre[edinte Onorific: Prof. Dr. Nicolae G\nu]\

Membri Conf. Dr. Lidia Boboc Prof. Dr. Dorin Bratu Dr. Alexandru Brezoescu Pre[edinte CMD Bucure[ti Prof. Dr. Dorin Borzea Conf. Dr. Ion Canavea {ef Lucr. Dr. Lucian Chiril\ Conf. Dr. M. V. Constantinescu Conf. Dr. Bogdan Dimitriu Prof. Dr. Horia Dumitriu Prof. Dr. Norina Forna, Decan Prof. Dr. Emilian Hutu Dr. Doron Haim Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia {tiin]e Medicale Prof. Dr. Rodica Luca Prof. Dr. Augustin Traian Mihai Prof. Dr. Alexandru Monea {ef Lucr. Dr. Ion Nicolescu Prof. Dr. Victor Nimigean Prof. Dr. Ion P\tra[cu Prof. Dr. Mircea Surp\]eanu Prof. Dr. {erban }ovaru Prof. Dr. Constantin Vârlan Asist. Univ. Dr. Anca Vereanu

Membri Prof. Dr. Prof. Dr. Prof. Dr. Prof. Dr. Prof. Dr. Prof. Dr. Prof. Dr.

TRADUCERE ŞI REDACTARE Asist. Univ. Dr. Blanka Petcu Dr. Miruna Munteanu, medic specialist www.dentalnews.ro www.actualitatistomatologice.ro

ISSN: 1583-6010

8

actualit[\i stomatologice

Morton Amsterdam, SUA Meyer Fitoussi, Fran]a Michael Glick, Editor {ef: JADA, SUA Dan Nathanson, SUA Hideo Ogura, Japonia Harold W. Preiskel, Anglia André P. Saadoun, Fran]a

Revista se distribuie GRATUIT. Dac\ dori]i s\ primi]i revista “Actualit\]i Stomatologice”, dac\ v-a]i schimbat adresa sau dac\, din diferite motive, de[i sunte]i înregistrat, nu a]i primit-o, v\ rug\m s\ ne contacta]i la: 0722.359.753 inregistrare@actualitatistomatologice.ro

EDITOR CONSULTANT Dr. Tiberiu Gh. Silaghi, medic primar EDITOR EXECUTIV Dr. Bianca Zaharia, medic specialist COORDONATOR de EDIŢIE Dr. Ana-Maria Her]a, medic specialist COORDONATOR ASOCIAT Gabriel Sava, 0723.640.333 MANAGER FINANCIAR Ec. Lili Stoica, 0722.344.464 E-mail: office@dentalnews.ro Concept grafic, DTP & Prepress: C\t\lin Cristescu, catalin@addcreativity.ro

Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie Bucure[ti, Clinica de Chirurgie OMF Membru al Academiei de {tiin]e Medicale

Honorific President: Prof. Dr. D. Walter Cohen Pre[edinte-Emerit Colegiul Med. Pensylvania Decan-Emerit Univ. Pennsylvania, SUA Editor {ef Emerit: Compendium, SUA Redacţie: CP.CE-CP.16, Bucure[ti Secretară de redacţie: Mihaela Ionescu 0722.359.753, 021.746.67.24 Publicitate: 0723.640.333, 0722.359.753 office@dentalnews.ro Marketing: Dental News

Consultanţă Marketing: GAV

Tipar:

OTOPENI, Jude]ul Ilfov, Str. Ardealului nr.9 F Tel:021.350.67.58, Fax:021.350.67.59 CONSTAN}A, Jude]ul Constan]a, Str.I.C.Br\tianu nr.131 Tel/Fax:0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948 Str. Sabinelor nr.3 Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590 E-mail: office@dacris.net www.dacris.net

Distribuție: Po[ta Român\ TP nr. 103 / P / 4056 / 2008

TM

Instrumente de mână cu mâner ergonomic de silicon

• Viaţă lungă a instrumentului • Necesită șlefuire si ascuţire minimă • Rămân ascuţite pentru mai mult timp • Adecvate pentru sterilizare cu aburi la 134 de grade (autoclavabile)

Telefon : +40 318 103 992 E-mail : comenzi@prevestdenpro.de

TM

Mânerele noastre mai ușoare, mai lungi, stabilesc standardul industriei prin comfort, control și sensibilitate tactilă, in același timp reducând oboseala mâinii. Vârfurile de oţel ale instrumentelor PD Light, cu concentraţie mare de carbon, sunt lucrate manual si individual de catre angajaţii nostrii.

Instrumentele noastre primesc tratament cu caldură si criogenic de ultimă generaţie, permiţandu-le sa ramâna ascuţite mai mult timp decat alte instrumente de pe piaţa actuală.

Instrumente de mână uș

Adecvate pentru sterilizare cu aburi la 134 de grade (autoclavabile)

Cumpăraţi Online - Germană www.prevestdenpro.de

Garantăm calitatea!

Cumpăraţi Online - Engleză www.dentala2z.de

DIE ZUKUNFT DER ZAHNMEDIZIN

EDITORIAL

Tratamentul conservativ versus tratamentul exagerat Primum non nocere Prof. Adi A. GARFUNKEL

Editor ±ef Actualit[\i Stomatologice Medicin[ Oral[ Universitatea Ebraic[ §i Hadassah Ierusalim, Israel adigarfunkel@md.huji.ac.il

Aspectele acestea nu se văd nici pe dinţi, nici pe radiografii. Tratamentul exagerat versus conservativ va beneficia de o altă atitudine.

O parte a întrebărilor de bază în domeniu au răspunsuri din partea celor trei instituţii ce ne guvernează profesia: institutul academic (facultatea), profesional (organizaţii stomatologice) şi legal, guvernamental (ministerul sănătăţii).

Fiecare din noi aduce în viaţa profesională şi un bagaj scump (educaţia de acasă).

Avem obligaţia să gândim, să considerăm, să judecăm, să decidem, să argumentăm, să ne împotrivim şi pe cât posibil să ne împărtăşim cu cei din jurul nostru.

Măsurându-ne cu aspectele lărgite şi aprofundate ale stomatologiei moderne, ne aflăm în faţa pericolului de a deveni „exagerat” de mândri, o „exagerare” a mândriei profesionale, o comportare paternalistică ce poate deveni duşmanul eticii profesionale.

Rutina zilnică, ce se accentuează cu timpul, devine şi ea un obstacol în domeniu.

Decizii rapide, nedocumentate ne ameninţă. Extracţia unui dinte posibil recuperabil şi înlocuirea acestuia cu un implant ar fi un exemplu. Astfel, tratamentul conservativ endodontic, periodontal devine exagerat.

Toate acestea ne conduc către o mină pe care poate exploda profesia noastră.

Tratament exagerat şi scump pe care pacientul nu şi-l poate permite. Aici intră în joc medicina socială, stomatologia publică, asigurările dar, în special, atitudinea etică a medicului.

Pentru a putea profesa într-un mod conservativ şi nu exagerat (overtreatment), se impune stabilirea diagnosticului corect, urmat de tratamentul pacientului, şi fizic şi psihologic. Ca exemplu, terapia unui pacient cu o afecţiune irecuperabilă va accentua partea psihologică, socială.

Lumea civilizată trăieşte o adevărată revoluţie în domeniu: profesională, socială, filozofică dar şi financiară. Suntem pregătiţi să stăm în faţa ei? Ne amintim de jurământul lui Hipocrate?

Medicii sunt obligaţi să cunoască şi să evalueze obiectiv noi medicamente, noi

S

ubiectul abordat este unul din cele mai complexe, etice şi profesionale. Nu este un subiect de studiu, ci unul de educaţie. Este datoria noastră să aplicăm principiile pe care se bazează stomatologia, dar nu numai ea ci şi viaţa noastră.

10

actualit[\i stomatologice

Scanaţi, folosind telefonul, codul QR pentru a accesa mai ușor site-ul Actualităţi Stomatologice sau folosţi link-ul scurt: http://wp.me/P26svI-5g

materiale, noi instrumente, noi metode, noi diagnostice. Realizarea de punţi totale imediate pe patru implante de ex. este dublată de cercetări bazate pe evidenţe ştiinţifice? Sau suntem orbiţi de reclame?

Trăim cu un tsunami de informaţii! Cum ne măsurăm cu el? Numai prin citirea articolelor bazate, prin participarea la cursuri de educaţie continuă predate de profesionişti, îndreptarea pacienţilor către specialiştii din domeniu, comunicarea permanentă şi sinceră între colegi. Îndrăznesc să prezint câteva aspecte din practica de zi cu zi, relevante pentru evitarea supratratamentelor: În lumina opiniilor curente, radiografiile dentare periodice se fac o dată la 12-36 luni, în cazurile în care s-a stabilit o tendinţă redusă la carii.

Cercetările bazate pe evidenţe ştiinţifice nu au demonstrat necesitatea tratamentului antibiotic profilactic în endodonţie, în cazul dinţilor asimptomatici.

Pigmentaţiile de la nivelul şanţurilor şi al fosetelor de pe suprafaţa molarilor nu se mai îndepărtează, ci se sigilează.

Molarii de minte incluşi asimptomatici nu se mai extrag de rutină. Pericolul dezvoltării unei patologii asociate s-a dovedit a fi mai redus comparativ cu riscurile de infecţii secundare sau parestezii postoperatorii. De asemenea, tratamentul antibiotic profilactic perioperator.

EDUCA|IE La fel, detartrajul profund şi planarea radiculară în absenţa afecţiunilor parodontale pot provoca lezarea ataşamentului gingival şi iniţierea bolii parodontale.

Nici înlocuirea obturaţiilor masive cu coroane nu a fost încă dovedită ca eficace.

Din contră, coroane executate fără o adaptare perfectă pot genera afectare parodontală şi pulpară, precum şi carii cervicale sau sub coroane. Sunt fapte dovedite recent, statistic.

Profesioni§tii nu se opresc niciodat[ din înv[\are.

Schimbările concepţionale terapeutice trebuie aduse la cunoştinţa stomatologilor pentru a evita agravări şi complicaţii, sau, în cel mai bun caz, pentru a preveni practicarea unor tratamente, în fapt, nenecesare. În acest punct cardinal intervine şi rolul stomatologiei publice, ce trebuie să accentueze importanţa tratamentelor profilactice, să asigure o examinare periodică a copiilor, să pună la dispoziţia populaţiei apă cu un conţinut controlat de fluor, şi toate acestea pentru a facilita controlul calităţii tratamentelor.

Tot noi, stomatologii, trebuie să stabilim standardul de tratament pe baza bagajului de cunoştinţe, pentru a putea oferi un tratament corect, în acord cu etica medicală şi care să considere aspectele sociale, financiare şi personale ale pacienţilor noştri. Şi ultimul, dar nu cel mai puţin important, comunicarea dintre profesioniştii din toată lumea prin mijloace electronice. Ritmul cu care sunt disponibile rezultate ale cercetărilor şi studiilor de specialitate, varietatea de prezentări de cazuri clinice cu experienţe şi concluzii diverse accentuează rolul presei digitale. Este vital să fim în permanenţă uptodate, este esențial să fim expuşi unei informări continue. Acesta este şi motivul pentru care am iniţiat suplimentele digitale ale revistei. Săptămânal, postăm pe site-ul revistei noi articole cu conţinut practic, dar şi informaţii despre mijloacele de educaţie continuă fără de care nu putem profesa onest. Ţineţi minte: primum non nocere.

Ne-am jurat!

Cu prietenie, Adi A. Garfunkel

Sistemul de Suport Medical este o platformă software online care vă oferă informație medicală continuă, mereu la zi și relevantă în contextul stomatologiei moderne.

Folosiți Sistemul de Suport Medical: ca pe o resursă pentru a oferi tratamente denatre adecvate și în siguranță; pentru a explora cum condițiile medicale generale impactează sănătatea orală; ca pe o referință în evaluarea stării de sănătate a pacienților; pentru a avea acces la cele mai noi ghiduri terapeurice.

• •

Sistemul de Suport Medical poate fi accesat și pe platformele mobile.

Urmăriți-ne și pe rețelele de socializare.

• •

Aflați mai multe informații și obțineți link-ul de achiziție cu un discount de 9% doar prin Actualități Stomatologice, pe site-ul www.dentalnews.ro.

www.dentalnews.ro >

www.facebook.com/actualitatistomatologice actualit[\i stomatologice

11

BUSINESS OF DENTISTRY

Online marketing versus social media Clarifica\i obiectivele de marketing online înainte de c[utarea pozi\iei în re\elele de socializare Clarify Your Online Marketing Objectives Before Seeking Social Media Status by Danielle Walton.

Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(3), April 2011.

Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Rezumat Cu doar câ\iva ani în urm[ nimeni nu §i-ar fi putut imagina c[ dou[ cuvinte simple §i câteva platforme inovatoare ar aprinde o nou[ furtun[ media.

Ast[zi, re\elele de televiziune, standurile de hot dog §i aproape orice domeniu aflat între acestea se pot g[si §i urm[ri în peisajul social media.

"Urm[rirea", bineîn\eles, se face în efortul de a genera noi clien\i, a construi loialitate §i, în cele din urm[, a avea impact asupra rezultatului final.

Danielle Walton is co-founder of Adept Marketing, an Internet marketing firm that specializes in delivering performance-driven metrics for small to mid-size businesses and serves multiple dental clients across USA Co-founder of Adept Marketing in Columbus, Ohio.

12

actualit[\i stomatologice

E

În această nouă lume de tweeturi şi hashtag-uri, fani, prieteni şi like-uri, reţelele de socializare au creat un mod cu totul nou de a comunica, pe care mulţi oameni nu îl înţeleg în totalitate sau, în cel mai bun caz, îl învaţă pe parcurs. Social media este dinamică şi în permanentă dezvoltare, iar pentru mulţi utilizatori este pe deplin copleşitoare.

Dar nu este necesar să fie aşa. Pentru a împrumuta din dicţionarul mediei sociale, această succintă prezentare se referă la o serie de elemente de bază despre media socială şi la unele consideraţii importante înainte de a concepe un plan dar şi la modul în care cabinetele dentare îşi pot avantaja mai bine propriile beneficii online deja existente, înainte de a investi în aceste noi aplicaţii.

sau nu pas strategic pentru firmele mici. Cifrele pot fi impresionante, dar nu ne spun nimic despre companiile care utilizează social media. Mai mult, ele pot alimenta concepţia greşită potrivit căreia, pentru a fi relevant trebuie să participi la aceste forumuri. În vreme ce cafenelele şi librăriile pot avea motive reale să îşi dorească influenţarea social media pentru a dobândi loialitatea clienţilor prin promovarea evenimentelor speciale sau a reducerilor, în ce mod avantajează cabinetele dentare iniţiativele social media?

Fi\i preg[tit! Social media are costurile sale

Tot mai multe firme mici includ social media

Deşi este uşor să priveşti aceste aplicaţii şi să recunoşti că instalarea şi utilizarea lor este gratuită, există diferite costuri asociate menţinerii prezenţei Dvs. pe reţelele de socializare.

Potrivit Small Business Success Index™ (SBSI) sponsorizat de Network Solutions® şi Center for Excellence in Service din cadrul University of Maryland’s Smith School of Business, unul din cinci proprietari de firme mici din SUA utilizează în mod activ social media în cadrul afacerii. Mai mult, acelaşi studiu a constatat că acceptarea social media de către firmele mici s-a dublat din 2009 până în 2010, firmele investind tot mai mult în aplicaţiile de social media, inclusiv în bloguri, profiluri de Facebook şi LinkedIn. Întrebarea este dacă aceasta reprezintă

TIMP Implicarea în social media pretinde o investiţie semnificativă de timp zilnic pentru a o face relevantă pentru publicul ţintă.

Acelaşi sondaj SBSI a relevat, de asemenea, că 50% din firmele mici care utilizează social media, au declarat că au avut nevoie de mai mult timp decât au anticipat iniţial.

Cabinetele dentare trebuie să ia în considerare persoana sau persoanele care vor fi responsabile de actualizare, postare, conversaţie şi oferirea răspunsurilor

BUSINESS OF DENTISTRY la întrebări şi să clarifice dacă aceasta este sau nu cea mai bună gestionare a timpului şi aptitudinilor lor. A realiza acest lucru poate însemna o distragere a atenţiei de la alte activităţi care sunt importante pentru cabinet.

TALENT Un mesaj, care este în concordanţă cu marca, tonul, şi personalitatea cabinetului este mai uşor de exprimat în cuvinte, decât în fapte. O tendinţă greşită este aceea de a delega un individ care dispune de timp, dar care poate să nu fie tocmai cel mai bun ambasador online pentru cabinetul Dvs. Externalizarea social media vă poate oferi un expert, contra unui cost, desigur, dar probabil nu va avea cunoştinţe despre cabinetul Dvs. sau despre industria dentară, pentru a fi cu adevărat eficient.

REPUTA|IE, PERCEP|IE Capitalul de reputaţie poate fi uşor trecut cu vederea până când este prea târziu. Fie că este o permanenţă online a unei comunicări nerecomandate, fie o postare din partea unui pacient nemulţumit sau o platformă de social media care nu este actualizată, percepţia contează şi are impact asupra reputaţiei Dvs. O consideraţie importantă pentru medicul dentist este aceasta: Cum ar fi dacă ai afla că medicul tău, avocatul sau orice alt profesionist licenţiat ori autorizat foloseşte în mod regulat paginile de socializare precum Twitter, Facebook sau blogurile? Vă schimbă percepţia despre cabinetul său, despre capacităţile sau priorităţile sale? Cum ar putea reacţiona pacienţii la activitatea Dvs. din social media?

Evitarea tenta\iei de imitare În pofida vârfului atins în ultimii ani de micile firme care folosesc social media, 14

actualit[\i stomatologice

ONLINE MARKETING VERSUS SOCIAL MEDIA

doar un mic procentaj din cabinetele dentare aplică realmente o strategie robustă de social media. Şi, deşi întotdeauna vor exista excepţii de la reguli, cabinetele dentare ar trebui să evite tentaţia de a urma „calea turmei” în social media doar pentru că un concurent local se află pe Facebook sau pe Twitter şi datorită costurilor implicate menţionate anterior.

Deşi social media sugerează conexiuni rapide şi simple, nu poate promite rezultate de marketing strategice şi de succes. Paginile web prezintă aspectul, valoarea şi mesajul oricărei afaceri, motiv pentru care din punct de vedere strategic şi financiar are sens să stârneşti interesul mai degrabă pentru o pagină web, decât pentru orice forum de social media.

Studiul SBSI a arătat că 61% din respondenţi folosesc social media pentru a identifica noi clienţi. Cu toate acestea, este puţin probabil că potenţialii pacienţi vă vor da un "like" sau vă vor urmări fără a experimenta mai întâi serviciile Dvs. Privită în această lumină, pentru un cabinet stomatologic social media reprezintă mai degrabă un angajament de relaţionare cu pacienţii, decât o dezvoltare a afacerii.

Medicii dentişti trebuie să se gândească la aceste implicaţii şi să determine dacă acesta este rentabilitatea investiţiei pe care şi-o doresc de pe urma social media.

SEO & PPC: Ini\iale care conduc la rezultate

De ce marketingul online este mai avantajos fa\[ de social media Amintiţi-vă de întrebarea lansată mai devreme: În ce mod oferă beneficii cabinetelor dentare iniţiativele de social media? Convingerea autoarei este că nu oferă beneficii – câtă vreme există metode mai bune de a investi şi orienta bugetul Dvs. de marketing.

Precum menţiona, reţelele de socializare ne asigură că ar fi mai multe de făcut fără garanţia rezultatelor care contează cu adevărat pentru medicul dentist, generarea de noi pacienţi. Aşadar în ce ar trebui să investească dentiştii bugetul lor de marketing? Stomatologii nu ar trebui să privească dincolo de pagina lor web. Actualmente, majoritatea cabinetelor au site propriu, dar nu îl dezvoltă la potenţialul său maxim.

Cu toţii căutăm conţinut pe Internet.

A fi găsit pe internet este o problemă complet diferită – şi aici intră în joc optimizarea pentru motoarele de căutare (search engine optimization, SEO).

Optimizarea înseamnă pur şi simplu alinierea conţinutului paginii şi al etichetelor cu termenii pe care pacienţii îi tastează în mod constant în motoarele de căutare pentru a găsi produse şi servicii.

Prin folosirea experţilor de marketing din interior sau contractarea unor parteneri de marketing de încredere, atât site-urile noi, cât şi cele existente pot fi optimizate pentru a avantaja mesajele, serviciile, produsele şi locaţia unui cabinet. Optimizarea, însă, necesită şi monitorizarea termenilor-cheie de căutare şi efectuarea ajustărilor necesare în cazul în care un cabinet doreşte să crească în mod constant în topurile motoarelor de căutare şi să devină observaţi de potenţialii pacienţi. Marketingul cu cost-pe-clic (pay-per-click, PPC) este un efort însoţitor de marketing care îmbunătăţeşte funcţionalitatea căutării prin plasarea unor anunţuri ţintite în faţa persoanelor care efectuează căutări online. Aceste reclame cu „cost-pe-clic” sunt rentabile şi apar în motoarele de căutare precum Google, dar pot fi totodată reclame contextuale care sunt disponibile şi înglobate în alt conţinut tematic care are semnificaţie precisă.

ONLINE MARKETING VERSUS SOCIAL MEDIA

Împreună, SEO şi PPC constituie ceea ce este cunoscut sub numele de marketing prin motoare de căutare (Search Engine Marketing, SEM) şi pot realiza ceea ce reţelele de socializare nu pot - atragerea de noi pacienţi printr-un marketing orientat, cu un obiectiv de conversie. Acest lucru este în contrast cu acumularea de statut pe reţelele sociale. Primul pas este educarea stomatologilor care nu au nevoie de o urmărire masivă - ceea ce au ei nevoie este marketingul ţintit pentru perspectivele din proximitatea practicii lor. Iar acel nivel de focalizare oferă rezultate măsurabile.

Rentabilitatea crescut[ a investi\iei este posibil[ prin SEM Întrucât SEO şi PPC sunt soluţii de marketing pe Internet complet măsurabile, vânzătorii de încredere nu ar trebui să

aibă nicio ezitare în a recomanda aceste programe pentru clienţii lor din domeniul medicinei dentare.

Luaţi exemplul unui medic dentist (Loren M. Petry, DDS) care deţine un cabinet stomatologic de familie, în partea de nord-est a oraşului Ohio. Ca şi în cazul multor medici dentişti, povestea lui este familiară. În încercarea de a atrage pacienţi noi, el a investit într-un amestec de tehnici de marketing - panouri publicitare, pagini aurii, poşta directă - cu rezultate mixte, ce au fost dificil de măsurat. În primăvara anului 2009 el a început o campanie SEO/PPC. În timpul unei perioade de 9 luni, Dr. Petry a investit în optimizarea şi monitorizarea site-ului său, cu lansarea simultană a campaniei de plată pe clicuri. Campania a generat mai mult de 150 pacienţi noi, cu o rentabilitate a investiţiei de 800%. Aceste rezultate sunt realizabile, deoarece campaniile de marketing pe Internet SEO şi PPC

BUSINESS OF DENTISTRY

sunt monitorizate, adaptate şi măsurate în timp real. Aceasta este diferenţierea clară de alte oportunităţi de marketing şi reclamă de social media care nu sunt capabile să ofere aceste tipuri de rezultate cuantificabile.

Concluzii Stomatologii au la dispoziţie numeroase instrumente pentru a duce la bun sfârşit activitatea lor cu pacienţii. Selectarea instrumentelor corecte pentru a obţine rezultatele potrivite reprezintă diferenţa dintre dobândirea unui pacient loial şi pierderea afacerii.

Acelaşi lucru este valabil şi în marketingul unui cabinet stomatologic.

A şti ce funcţionează cel mai bine poate exclude din marketing lucrul de mântuială şi poate îmbunătăţi rentabilitatea investiţiei. Cu programele adecvate, medicii stomatologi se pot concentra la ceea ce ştiu să facă cel mai bine. n

ADVERTORIAL

Management avansat al steriliz[rii, prin utilizarea etichetelor de identificare §i urm[rire automat[ Autori: Dr. Vlad Naicu, Dr. Ana Petre, Dr. Sergiu Drafta, Dr. Radu Stanciu

C

odul de bare este un instrument din ce în ce mai utilizat, de la banalele cumpărături până la identificarea aplicațiilor de calculator sau chiar de telefoane mobile. Tehnologia generatoarelor și cititoarelor de coduri de bare a devenit foarte accesibilă, în consecință, din ce in ce mai multe domenii utilizează acest tip de etichetare pentru activități curente.

O aplicare interesantă a acestui sistem este prin integrarea codurilor de bare în sterilizarea instrumentarului utilizat in medicina dentără modernă.

Majoritatea autoclavelor moderne beneficiază de o imprimantă care tipărește datele ciclului respectiv de sterilizare pe un bon. Dacă în același moment, cu acest bon, se generează un cod de bare care să fie atribuit ciclului respectiv de sterilizare, fiecare pungă ce conține instrumentar steril poate fi etichetată cu acest cod.

efectuat sterilizarea respectivaă, ora și durata etc. În acest mod simplu poate fi urmărit în permanență procesul de sterilizare, eliminându-se astfel orice eroare care poate să apară și, nu in ultimul, rând se elimină eventualele acuzații de infecții încrucișate, deoarece vor fi înregistrate în fișă și datele de sterilizare la nivelul fiecărei proceduri .

De asemenea, este posibilă urmărirea numărului ciclurilor de sterilizare la care este supus instrumentarul, ceea ce este foarte util, mai ales pentru instrumentarul flexibil care poate să-și piardă calitățile după un număr prea mare de utilizări (acele endodontice, anse de detartraj etc.).

3

4 1

2

În momentul în care punga respectivă este gata de utilizare, codul de bare se scanează în cabinet și se înregistrează în fișa pacientului, datele și caracteristicile ciclului de sterilizare, precum și alte informații cum ar fi: marca si clasa echipamentului, persoana care a

Codul de bare poate fi înlocuit și de etichetările tip QR (Quick Response Code), o creație a firmei japoneze Denso-Wave. Acestea sunt coduri de bare bidimensionale, de forma pătrată, ce au avantajul de a fi citite foarte ușor de orice device. De asemenea, acest tip de codificare poate să fie utilizat și pentru trimiterea catre o adresă URL specifică, care să conțină înregistrările ciclurilor de sterilizare din ultima perioadă, fiind accesibilă imediat, atât pentru medicii și personalul din sistem, cât și pentru pacienții care vor să afle prin intermediul internetului anumite caracteristici ale procesului de sterilizare utilizat pentru instrumentar.

Codul QR are avantajul de a nu fi necesară

achiziționarea unei licențe, de aceea costurile sunt reduse, fiind din ce în ce mai utilizat în diverse domenii. În afară de codul de bare, se pot utiliza și etichete de tip RFID (Radio-frequency Identification). Acestea se bazează pe utilizarea unui tip de contact wireless care se folosește de câmpuri electromagnetice de radio-frecvenţă, pentru a transfera date de la o etichetă ataşată la un obiect către un cititor, în scopul identificării și urmăririi automate.

Avantajele integrării unor sisteme de acest tip în practica de zi cu zi sunt legate în special de fluidizarea, simplificarea și eficientizarea protocoalelor de sterilizare, dintre care putem menționa: • Simplificarea sarcinilor • Standardizarea fluxului de lucru • Îmbunătăţirea siguranţei şi a fiabilităţii • Urmărirea instrumentelor (frecvenţa de utilizare, sterilizare etc.)

Informațiile din acest articol sunt obținute în urma cercetărilor efectuate în proiectul „Ergonomie, prevenție și management performant în medicina dentară prin aliniere la standardele europene”, Contract: POSDRU/81/3.2/S/55651, proiect cofinanțat din Fondul Social European prin Programul Operațional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013 – “ Investește în oameni!”

Mai multe detalii le puteți solicita la adresa de e-mail: comunicare@empmd.ro Figurile 1. Punga sterilă etichetată. 2. Imprimantă pentru cod de bare. 3. Scanarea pungilor sterile cu instrumentar.

4. Cod QR care trimite utilizatorul la o adresă de web.

Bibliografie: 1. RFID and barcode based management of surgical instruments in a theatre sterile supply unit Dr. Chikayuki Ochiai2009/2010 GS1 Healthcare Reference Book 2. Keeping track. Neil R. Mater Manag Health Care. 2004 Nov;13(11):18-21.

3. Huter-Kunish GG. Processing loaner instruments in an ambulatory surgery center. AORN J. 2009 May;89(5):861-6; quiz 867-70.

actualit[\i stomatologice

17

Products in Practice

Laserele?

All Lasers are Not the Same: Success Requires Knowledge and Training by Scott D. Benjamin, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(5), June 2011.

Copyright © 2012 to AEGIS Communications.

All rights reserved.

Introducere A§a cum practicarea §i procedurile stomatologiei nu sunt similare cu dermatologia, chirurgia plastic[ §i îndeosebi oftalmologia, utilizarea §i eficien\a diferitelor lasere disponibile actualmente pe pia\[ difer[ semnificativ. Promovarea, popularitatea §i rezultatele de succes ale tratamentului cu laser în aceste domenii ale îngrijirii s[n[t[\ii, îndeosebi în oftalmologie, au f[cut pacien\ii §i clinicienii mai interesa\i §i curio§i în privin\a utiliz[rii laserelor în stomatologie.

Cu toate acestea, selectarea aparatului corespunz[tor §i implementarea adecvat[ în practic[ nu este atât de simpl[ pe cât pare. Introducerea recent[ a unei serii de lasere relativ necostisitoare a f[cut acest proces mai uimitor ca niciodat[.

Nu toate sunt la fel: succesul necesit[ cunoa§tere §i preg[tire.

D

ouă dintre cele mai frecvent

întâlnite întrebări sunt: "Laserele nu sunt, de fapt, toate la fel?" şi "Va exista vreodată un laser care va fi cel mai bun la toate?"

Răspunsurile la aceste întrebări sunt relativ simple: Nu, laserele nu sunt la fel şi nu va exista niciun laser care va fi bun la toate – doar dacă nu cumva se modifică legile şi principiile fizicii. În pofida a ceea ce aud clinicienii de la agenţii de vânzare, legile fizicii nu se schimbă de la un produs la altul, iar principiile fizicii nu se vor modifica în viitor. Interacţiunile tisulare sunt dependente de proprietăţile ştiinţifice ale fiecărui dispozitiv.

Ca şi furnizor de servicii medicale, este responsabilitatea medicilor de a învăţa şi înţelege principiile ştiinţifice ale fiecărei proceduri ce trebuie efectuată, precum şi fizica laserului la fiecare dispozitiv, pentru a efectua aceste misiuni terapeutice.

FUNC|IILE FUNDAMENTALE

Scott D. Benjamin, DDS Private Practice Sidney, New York

18

actualit[\i stomatologice

Absorbţia în ţesuturi a energiei luminoase permite unui laser să realizeze misiuni şi proceduri specifice.

Toate laserele efectuează numai două funcţii fundamentale când interacţionează cu ţesutul biologic. Ele fie vaporizează ţinta, fie stimulează un răspuns tisular (precum fluorescenţa ţesutului sau reacţia de vindecare). Ţesutul este vaporizat şi îndepărtat când temperatura sa este ridicată instantaneu la punctul de vaporizare, componentele sale se gazifică, iar celulele se lărgesc şi explodează. Această vaporizare ia sfârşit când energia laserului este absorbită în ţesut utilizând o tehnică de ablaţie, incizie sau excizie sau, mai frecvent, printr-o combinaţie a acestor tehnici.

O tehnică incizională se realizează rapid prin aplicarea energiei luminoase într-o mişcare de tăiere du-te-vino, cu vaporizarea ţesutului, sub forma câtorva straturi celulare, odată.

O tehnică excizională se foloseşte când se îndepărtează o cantitate de ţesut printr-o secţiune în masă, aşa cum se obţine o biopsie prin incizarea bazei sale. Tehnica ablaţiei presupune utilizarea energiei luminoase ca o radieră de creion pentru a vaporiza (radia) ţesutul pe o arie mai largă. Aproape toate procedurile chirurgicale se finalizează prin

utilizarea unei tehnici de ablaţie pentru a sculpta şi a netezi ţesutul.

Lungimea de undă a energiei luminoase emisă de un laser reprezintă una dintre cele mai importante proprietăţi şi determină gradul de eficienţă cu care energia luminoasă este absorbită în ţesut pentru a produce răspunsul dorit.

Compoziţia mediului activ al laserului este ceea ce determină lungimea de undă a energiei electromagnetice care este produsă la stimularea mediului (tabelul 1). În ultimii ani s-au introdus noi lasere cu un mediu activ semiconductor care sunt numite adesea lasere diodă pentru ţesuturi moi. Laserele diodă se încadrează în intervalul spectrului electromagnetic apropiat de infraroşii (NIR), cu lungimea de undă variind între 805-1064 nanometri (nm). Alte lasere pentru ţesuturi moi sunt cele pe bază de dioxid de carbon cu lungimea de undă de 10.600 nm; pe bază de neodim: ytriu aluminiu garnet (Nd:YAG), cu lungimea de undă de 1.064 nm.

Laserele pentru ţesuturile dure, denumite adesea lasere pentru toate ţesuturile sau laserele din clasa erbiului, au lungimi de undă de 2.940 nm pentru laserul erbiu: ytriu aluminiu garnet (Er:YAG) şi de 2.780 nm pentru laserul erbiu, crom: ytriu, scandiu, galiu, garnet (Er,Cr:YSGG).

POTRIVIREA LUNGIMII DE UND{ CU CROMOFORII Componentele ţesutului care absorb energia luminoasă sunt numite cromofori. Una din consideraţiile primare în selectarea laserului constă în potrivirea lungimii de undă a laserului cu cromoforii conţinuţi de ţesutul ţintă (tabel 1).

Ţesutul moale al cavităţii orale este constituit din aproximativ 70% apă, ceea ce face din apă un cromofor major pentru absorbţie. Hemoglobina şi melanina sunt cromofori suplimentari care joacă un rol oarecum minor, datorită concentraţiilor lor semnificativ mai mici la nivelul ţesutului moale. În pofida faptului că apa este prezentă în mod natural în cristalele din smalţ, dentină, cement şi os, cantitatea este semnificativ mai mică decât conţinutul de apă al ţesuturilor moi ale corpului (tabel 2).

Laserele cu lungimile de undă cuprinse în intervalul 800-940nm compensează această cantitate redusă de absorbţie prin iniţierea vârfului fibrei (blocând energia luminoasă) cu o substanţă, precum hârtia de articulaţie, cerneală sau dop, etc. pentru a încălzi canula.

Acest vârf fierbinte se foloseşte apoi în contact pentru a vaporiza ţesutul.

Această metodă de acţiune interzice utilizarea răcirii prin convecţie în cursul procesului de ablaţie, limitând abilitatea de a controla cantitatea căldurii disipate în ţesutul restant.

De aceea, este necesară o lungime de undă a energiei luminoase care este absorbită intens în apă, prezintă o absorbţie de vârf a energiei luminoase la aproximativ 3000nm. În plus, există o absorbţie redusă la cam 2800 nm prin intermediul mineralelor sub forma hidroxiapatitei carbonate din ţesuturi, dar aceasta este de departe compensată de efectele apei. Aceşti factori fac din laserele din clasa erbiului cu lungimea de undă de 2780nm la Er,Cr:YSGG şi de 2940nm în cazul laserului Er:YAG un dispozitiv ideal pentru vaporizarea cu laser a ţesuturilor dure.

PRELUAREA CONTROLULUI

Când se compară laserele şi energia luminoasă pe care ele o emit, există o diferenţă semnificativă în privinţa absorbţiei lor în apă. Studiile au demonstrat că energia emisă la o lungime de undă de 980nm este absorbită de peste 10 ori mai mult decât cea a luminii de 810nm. Această absorbţie intensă a laserelor cu lungimea de undă cuprinsă între 970-980nm permite clinicianului să utilizeze răcirea cu apă pe bază de convecţie pentru a consolida procesul de ablaţie şi pentru a asista în controlul efectelor contralaterale în ţesutul restant adiacent ariilor tratate.

Alături de lungimea de undă, interacţiunea laserului cu ţesutul este, de asemenea, afectată semnificativ de caracteristicile temporale. Controlul duratei de timp în care energia este aplicată determină cantitatea de material pe care o înlătură şi cantitatea de căldură diseminată în ţesutul restant.

Toate laserele diodă şi CO2 au abilitatea de a funcţiona în modul de emisie cu undă pulsatorie sau undă continuă (continuous wave, CW).

Laserele cu pulsaţii libere (precum Nd:YAG, Er:YAG şi Er,Cr:YSGG) sunt capabile să funcţioneze numai în modul pulsatoriu. În acest mod, intervalul de timp dintre pulsuri se numeşte timpul de relaxare termică (TRT). Cu cât TRT este mai lung, cu atât mai mult este lăsat să se răcească ţesutul restant, minimalizând astfel efectele termice din regiune.

Este important ca practicianul să deţină controlul asupra ciclului de funcţionare a laserului (emisiei), care reprezintă procentajul de timp în care este emisă energia versus durata fiecărui puls. actualit[\i stomatologice

19

Products in Practice MEDIUL ACTIV

LUNGIMEA DE UNDĂ

CROMOFORI (ABSORBANŢI AI ENERGIEI LASERULUI)

Argon

între 488-515 nm

hemoglobină, melanină, catalizatorul răşinii

Diodă

între 630-1064 nm HeNe

între 630-655 nm

melanină, hemoglobină

GaAlAs

între 805-830 nm

melanină, hemoglobină

940 nm

melanină, hemoglobină

între 970-980 nm

melanină, hemoglobină, apă

1064 nm

melanină, hemoglobină

Nd:YAG

1064 nm

melanina, hemoglobină

Er,Cr:YSGG

2780 nm

apă, hidroxiapatită

Er:YAG

1940 nm

apă, hidroxiapatită

CO2

10600 nm

apă, hidroxiapatită

InGaAsP GaInAs InGaAsP

Tabelul 1. Mediile active şi lungimile de undă ale laserelor chirurgicale dentare

Cantitatea de TRT este determinată printr-o combinaţie a ratei pulsului exprimată în herţi (numărul pulsurilor pe secundă) şi ciclul de funcţionare.

Capacitatea de a controla TRT oferă clinicianului o modalitate suplimentară de a ajuta la obţinerea rezultatului dorit pentru tratamentul.

Puterea pe care o are un laser şi modul în care aceasta este controlată este, de asemenea, un aspect extrem de important în privinţa eficienţei. Puterea de vârf a unui laser este cantitatea maximă a energiei care se emite în cursul unui singur puls. Câteva din laserele contemporane cu funcţionare liberă deţin adesea un puls de vârf de 10002000W. Puterea medie este cantitatea de energie care se emite într-o secundă şi se determină prin puterea de vârf şi cantitatea de TRT care apare în cursul acelei secunde. Clinicienii sunt deseori confuzi în privinţa diferitelor roluri şi valori ale puterii de vârf versus ale celei medii. Laserele moderne, ce sunt capabile să îşi gestioneze puterea de vârf crescută cu impulsuri digitale, oferă practicienilor o abilitate şi mai mare de a utiliza puterea medie dorită pentru îndeplinirea obiectivelor.

20

actualit[\i stomatologice

"Laserele nu sunt, de fapt, toate la fel?"

"Va exista vreodată un laser care va fi cel mai bun la toate?"

COMPONENTĂ/

PROCENTAJUL

ŢESUT

APEI

Mucoasă

70%

Piele

70%

Sânge

83%

Cartilaj

75%

Os

10-30%

Dentină

12%

Smalţ

1-3%

Tabelul 2.

Conţinutul de apă în procentaj în cadrul componentelor biologice.

CONSIDERA|II CHEIE Cunoaşterea modului în care funcţionează un laser reprezintă doar o parte a ceea ce practicianul trebuie să ia în considerare când selectează un aparat.

Restul consideraţiilor includ ergonomia, calitatea aparatului şi a accesoriilor sale, costurile şi accesibilitatea consumabilelor (canule, fibre, piese de mână, etc.).

Valoarea siguranţei, reputaţia producătorului şi accesul la suport şi întreţinere nu se pot supraestima.

După clarificarea aspectelor ştiinţifice şi evaluarea tuturor consideraţiilor menţionate anterior, la selectarea şi evaluarea

unui laser singurul cel mai important şi valoros aspect trebuie să fie pregătirea specifică în vederea utilizării respectivului aparat.

Fiecare dispozitiv este diferit, cu programe şi caracteristici speciale ce trebuie înţelese pe deplin pentru utilizarea eficientă şi sigură.

Educaţia suplimentară şi cunoştinţele oferite de organizaţii, paginile lor web şi simpozioanele, programele Academiei pentru Stomatologia cu Laser şi conferinţa sa anuală reprezintă resurse valoroase care ar trebui utilizate pentru implementarea cu succes a metodei. n

S

P

E

C

I

A

L

Evolu\ia compozitelor directe The Evolution of Direct Composites by Frank J. Milnar, DDS, AAACD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(1), January/February 2011.

Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Introducere În cursul ultimilor 60 de ani, utilizarea r[§inilor compozite pentru restaur[rile directe ale din\ilor frontali §i laterali a crescut semnificativ, într-o mare m[sur[ datorit[ preten\iilor estetice ale pacien\ilor §i preocup[rilor acestora în privin\a mercurului din obtura\iile de amalgam. Întrucât r[§inile compozite necesit[ prepara\ie minimal[, se pot utiliza proceduri minim invazive pentru a conserva structura dentar[ §i a asigura rezultate cu aspect natural.

R[§inile compozite pot înlocui în cele din urm[ §i amalgamul pentru restaur[rile directe.

Gary M. Radz, DDS Associate Clinical Professor University of Colorado School of Dentistry Denver, Colorado

22

actualit[\i stomatologice

S

pre mijlocul secolului 20, răşinile compozite înlocuiau cimenturile silicat ca singurul material estetic.

Deşi acrilatele au oferit beneficii peste silicaţi, adeziunea a fost dificilă.

Buonocore, primul care a introdus o tehnică cu acid ortofosforic, a îmbunătăţit, dar nu a rezolvat complet problemele de adeziune. Monomerul Bis-GMA dezvoltat de Bowen în 1962 a reprezentat încercarea finală de îmbunătăţire a proprietăţilor fizice ale acrilatelor. Totuşi, fiindcă această ultimă iteraţie a acrilatelor a necesitat mixarea în cabinet a pastei-bază cu catalizatorul, proporţia, procesul de mixare şi erorile de culoare au rămas încă frecvente. În anii 1970 s-a introdus primul material pentru înlocuirea răşinilor acrilice: compozitul. La vremea respectivă polimerizarea prin iradiere electromagnetică părea să rezolve problemele istorice de mixare.

Totuşi, particulele erau prea mari, erau disponibile numai patru nuanţe şi răşinile erau greu de finisat. În plus, tehnicile de gravare acidă au distrus adesea structura dentară, ducând la terapie endodontică agresivă.

Materialele de obturaţie compozite mai noi au asigurat rezultate estetice; totuşi, stratificarea treptată şi efectele de contracţie nu erau bine înţelese. Primele compozite cu microumplutură au fost dezvoltate în anii 1980, cu percepţia că adeziunea începe dinspre interiorul dintelui. Deşi aceste compozite au demonstrat un lustru crescut şi translucenţă asemănătoare cu cea a smalţului, fisurarea şi fracturarea lor masivă a împiedicat utilizarea în regiunile supuse stresului crescut.

Evoluţia compozitelor Compozitele dentare sunt compuse în mod tipic din trei materiale chimice: o matrice organică, o matrice anorganică şi un agent de legătură. Întrucât răşinile compozite necesită o procedură adezivă pentru durabilitate şi siguranţă, trebuie să fie biocompatibile şi să adere bine de smalţ şi dentină deopotrivă.

Materialele restauratoare directe sunt totodată solicitate să reziste forţelor masticatorii şi demonstrează proprietăţi mecanice similare cu cele ale dinţilor naturali. Răşinile compozite trebuie, de asemenea, să fie uşor de utilizat dacă sunt menite să substituie amalgamul în cazul obturaţiilor directe. În anii 1990, microscurgerile, ce pot conduce până la urmă la carii secundare şi sensibilitate, au provocat în continuare îngrijorare. Erau disponibile între 24 şi 32 nuanţe de compozite, iar stratificarea compozitului a rămas o tehnică adoptată preponderent de către clinicienii de elită.

Totuşi, medicii dentişti au început să construiască dinţii în mod ahitectural şi, odată cu dezvoltarea microhibridelor, s-a îmbunătăţit şi chimia compozitelor. Datorită unui agregat heterogen de materiale de umplutură s-au îmbunătăţit şi caracteristicile fizice şi polişabilitatea compozitelor.

Din păcate, microhibridele nu şi-au menţinut luciul lor final.

Răşinile compozite actuale asigură restaurări deosebit de estetice, de lungă durată cu numeroase indicaţii. Prin înţelegerea tehnicilor avansate de stratificare, îngrijorările legate de rata microinfiltrațiilor şi a

R

E

fracturilor s-au diminuat semnificativ.

Mai puţine nuanţe de compozite, cu efecte cameleonice mai bune, îmbunătăţesc rezultatele estetice, în timp ce particulele de umplutură mărite favorizează lustruirea excelentă, finisarea şi longevitatea.

Pentru a reda caracteristicile dentinei şi ale smalţului, indicii de refracţie ai particulelor şi materialelor, precum şi scările de valori integrate permit selectarea nuanţei corespunzătoare.

Utilizate tot mai frecvent la restaurările frontale şi laterale, răşinile compozite au evoluat considerabil. Răşinile compozite moderne demonstrează durabilitate mai mare, caracteristici de manevrare mai bune, contracţie redusă, lustru îmbunătăţit, rezistenţă adezivă mai mare şi rezultate estetice deosebite. Totuşi, aplicarea compozitelor rămâne sensibilă la tehnică şi contracţia post-polimerizare poate reprezenta încă o problemă.

Tipuri de compozite Modificările recente aduse răşinilor compozite au îmbunătăţit proprietăţile lor fizice şi mecanice. Cu o mare varietate de nuanţe, translucenţe, efecte, opacităţi şi tehnici inovatoare de aplicare, compozitele actuale permit reproducerea simplă a proprietăţilor policromatice şi optice ale dentiţiei naturale.

Compozite cu microumplutură Prin conţinutul în proporţie de 35%- 50% cu particule de dioxid de siliciu cu diametrul de 0,02-0,04 µm, compozitele cu microumplutură demonstrează polişabilitate şi translucenţă similară smalţului.

Indicate pentru restaurarea dinţilor frontali şi a abfracţiilor cervicale, compozitele cu microumplutură nu ar trebui utilizate la restaurările din zona expusă stresului ocluzal crescut, întrucât au tendinţa de a

P

O

se fractura în masă şi de a se ciobi marginal. Microumpluturile demonstrează rezistenţă compresivă crescută.

Totuşi, coeficienţii termici mai mari, absorbţia mai mare de apă şi contracţia la polimerizare, alături de modulurile de elasticitate, rezistenţa tensilă şi duritatea mai redusă la fracturare le face mai puţin decât ideale.

Compozite hibride Conţinând un agregat heterogen de particule de umplutură, răşinile compozite hibride sunt umplute în mod tipic în proporţie de 70-80% cu particule de la 0,04 µm şi 1µm până la 5 µm. Deşi dovedesc caracteristici bune de manevrabilitate şi polişabilitate iniţială crescută, nu îşi pot menţine luciul.

De aceea, producătorii au dezvoltat microhibridele cu dimensiuni mici de particule, de 0,041µm, cu manevrare şi lustruire facilitate. Rezistenţa hibridelor permite utilizarea lor în regiunile laterale şi frontale, similar compozitelor universale. Majoritatea hibridelor au vâscozitate medie, dar materialele cu vâscozitate redusă şi crescută asigură versatilitate pentru procedurile restauratoare.

Compozite cu nanoumplutură Constituite din nanomeri (particule de 5-75 nm) şi substanţe de umplutură aglomerate în nano-mănunchiuri (0,6 1,4 µm), compozitele cu nanoumplutură conţin nanoparticule de zirconiu/silica, cu dimensiunile cuprinse între 5-20 nm.

Contopită laolaltă în dreptul contactelor, structura poroasă este umplută cu silan şi demonstrează proprietăţi mecanice şi fizice similare celor ale compozitelor hibride.

Polişabilitatea şi menţinerea luciului sunt nedepăşite, oferind restaurărilor o finisare şi estetică mai bună.

R

T

Distribuţia particulelor oferă restaurărilor potenţial crescut de încărcare (79,5%), permiţând materialului să fie utilizat în zonele frontale şi laterale. Pentru a rezolva inabilitatea nanoparticulelor de a reflecta lumina, se adaugă în mod tipic particule mai mari pentru a îmbunătăţi caracteristicile optice.

Compozite cu contracţie redusă Întrucât stresul de contracţie, scurgerile rezultante şi sensibilitatea care se pot dezvolta rămân principalele preocupări, producătorii au dezvoltat compozitele dentare care dovedesc contracţie de polimerizare mai redusă.

Produsele care încorporează spiro-orto-carbonat, epoxi-poliol şi monomeri siloxan-oxiran se află în faza de testare, unele fiind deja disponibile. Majoritatea producătorilor de compozite se concentrează totuşi încă pe clădirea sistemelor lor tradiţionale actuale, abordând contracţia de polimerizare prin adăugarea la matricea organică a combinaţiei de monomeri Bis-GMA/TEGDMA sau Bis-GMA/ UEDMA/TEGDMA.

Concluzii Răşinile compozite au evoluat pentru a reprezenta alternative artistice pentru restaurările directe ale dinţilor frontali şi laterali.

Prin îmbunătăţirea formulei, optimizarea proprietăţilor fizice şi optice şi dezvoltarea unor noi tehnici de aplicare, răşinile compozite ale zilelor noastre permit realizarea sigură şi predictibilă a rezultatelor estetice.

Simultan, capabilităţile lor adezive dovedite contribuie la planuri de tratament minim invazive şi conservatoare. n actualit[\i stomatologice

23

CONTINUING EDUCATION 1

Pierderea osoas[ §i consecin\ele excesului de ciment reten\ionat periimplantar Crestal Bone Loss and the Consequences of Retained Excess Cement Around Dental Implants by Cary A. Shapoff, DDS; and Brent J. Lahey, DMD, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(2), February 2012.

Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Rezumat Pierderea osoas[ din jurul implantelor dentare reprezint[ un subiect de discu\ii în stomatologia implantar[ de la debutul acesteia.

O mare parte a cercet[rilor §i a proiect[rilor legate de implante a urm[rit s[ limiteze cantitatea de pierdere osoas[ crestal[.

Printre cauzele posibile, etiologia iatrogen[ reprezentat[ de cimentul dentar reten\ionat a devenit subiectul mai multor articole.

Accentul acestui articol se plaseaz[ pe discutarea factorilor favorizan\i ce pot conduce la reten\ionarea cimentului §i a strategiilor clinice pentru minimizarea sau prevenirea periimplantitei induse de ciment.

Pe lâng[ iconografia cu prezent[ri de caz elocvente, sunt dezb[tute strategii pentru detectarea timpurie, în vederea limit[rii daunelor produse de cimentul dentar reten\ionat, precum §i tehnicile de cimentare.

Î

n stomatologia implantară, o mare parte a cercetărilor şi a dezvoltării de produse se axează pe prevenirea pierderii osoase crestale. Deşi în trecut o cantitate mică de remodelare osoasă crestală periimplantară era considerată normală, cantităţile semnificative de pierdere osoasă pot conduce la o varietate de consecinţe negative, cu atât mai grave cu cât gradul de pierdere este mai accentuat. Deşi majoritatea cauzelor de pierdere osoasă în jurul implantelor au caracter biologic, există şi cauze iatrogene. Una dintre aceste cauze este excesul de ciment retenţionat, care reprezintă obiectul mai multor articole din literatura dentară. În trecut, pierderea de masă osoasă crestală de 1,5-2mm era considerată "normală" în cursul primului an după încărcarea restauratoare, corespunzând adesea cu primul filet de sub gulerul implantului. Pierderea osoasă anuală de până la 0,1mm în anii ulteriori a fost, de asemenea, considerată acceptabilă.

Obiective enumerarea factorilor predispozan\i care conduc la reten\ionarea cimentului periimplantar; Cary A. Shapoff, DDS Private Practice Limited to Periodontics Dental Implant Surgery Fairfield, Connecticut Brent J. Lahey, DMD, MS Private Practice Limited to Periodontics Dental Implant Surgery West Hartford, Connecticut

24

actualit[\i stomatologice

descrierea strategiilor clinice pentru minimalizarea sau prevenirea periimplantitei induse de ciment; discutarea abord[rilor de între\inere a restaur[rilor pe implante.

Această pierdere este de multe ori atribuită stabilirii unei “lăţimi biologice” în jurul implantelor dentare. Pierderea osoasă ce depăşeşte acest nivel este considerată patologică.

Numeroase teorii pot fi responsabile de pierderea osoasă remarcată în urma inserării implantelor dentare. Inflamaţia gingivală din jurul unui implant poate conduce la pierdere de os, denumită în continuare periimplantită.

Forţele ocluzale excesive exercitate la nivelul restaurării implantare pot conduce la pierdere avansată de masă osoasă şi chiar la eşuarea implantului. Infecţiile endodontice de la nivelul dinţilor adiacenţi se pot răspândi, putând distruge osul periimplantar.

Nivelul osos crestal periimplantar este important pentru succesul pe termen lung al implantelor. Cu cât pierderea osoasă este mai mare în jurul unui implant, cu atât este mai redus contactul dintre os şi implant (bone-to-implant contact, BIC) pentru susţinerea unei restaurări. În plus, pierderea osoasă poate duce la adâncimi de sondare mai profunde în jurul unui implant, îngreunând igiena orală. La fel ca în jurul dinţilor naturali, estetica ţesuturilor moi din jurul restaurării depinde de înălţimea osului crestal.

Prin urmare, deşi în cursul primului an în jurul unei restaurări cu sprijin implantar poate apărea o cantitate mică de pierdere osoasă, ar trebui făcute toate eforturile pentru a o menţine la un nivel minim.

CONTINUING EDUCATION 1

PIERDEREA OSOAS{ ±I CONSECIN|ELE EXCESULUI DE CIMENT RETEN|IONAT PERIIMPLANTAR Figurile 1. Radiografie demonstrând un exces de ciment retenţionat pe bont 2. Fotografia clinică a unei restaurări pe implant care înlocuieşte incisivul lateral superior stâng. Se observă modificările de culoare cianotice, datorită inflamaţiei şi cimentului, la nivelul gingiei marginale, la o pacientă în vârstă de 31 ani cu biotip subţire.

1

2

3

Figurile 3. Fotografia clinică a restaurării pe implant în dreptul incisivului lateral superior stâng la un pacient în vârstă de 60 ani. Implantul s-a restaurat cu 5 ani în urmă. Ţesutul gingival gros manifesta modificări de culoare sub formă de eritem şi cianoză, contur marginal tumefiat şi pierderea consistenţei fibroase; la sondare s-a constatat sângerare şi supuraţie.

4. Radiografia restaurării pe implant în dreptul incisivului lateral superior stâng prezentat în Figura 3.

5. Excesul de ciment observat sub marginea coroanei, cu inducerea inflamaţiei periimplantare în mod similar cu Figura 3. După elevarea lamboului vestibular şi palatinal pentru vizualizarea directă, excesul de ciment s-a îndepărtat cu chiurete. S-a alocat atenţie pentru a evita zgârierea suprafeţei bontului. Regiunea a fost irigată cu soluţie de clătire orală pe bază de clorhexidină 0,12%; lambourile au fost repoziţionate şi suturate cu fire de catgut resorbabile.

26

actualit[\i stomatologice

4

Modificările recente operate la forma implantelor şi a bonturilor s-au dovedit a reduce la minim pierderea osoasă. S-a raportat că forma conexiunii bontului şi comutarea platformei au diminuat pierderea osoasă crestală. Mai mult, implantele proiectate cu microcanale (8-12μm) la nivelul platformei şi anumite bonturi au indicat o conexiune fibroasă la gulerul cu caracteristici nanometrice. Această tehnologie conduce la adâncime sulculară redusă şi inhibarea creşterii epiteliale spre profunzime de-a lungul suprafeţei bontului sau a implantului, precum şi la reducerea pierderii de os crestal. În pofida acestor recente progrese tehnologice realizate în privinţa formei implantelor, cimentul reţinut în jurul restaurărilor pe implante poate cauza în continuare pierdere semnificativă de os crestal, inflamaţie gingivală şi supuraţie.

Wilson a observat o corelaţie de 81% cu prezenţa excesului de ciment şi cu sângerarea sulculară permanentă sau supuraţia.

5

Semnificaţia clinică a periimplantitei induse de ciment este pierderea osului crestal, pierderea de sprijin gingival şi, verosimil, abcesul acut, care ar putea expune la risc supravieţuirea implantului şi restaurarea. Întrucât restaurările cimentate au devenit metoda de alegere pentru fixarea coroanelor pe implant, incidenţa acestui tip de pierdere osoasă periimplantară a crescut.

Restaurările pe implante sunt fie fixate cu şuruburi, fie cimentate, fiecare tehnică prezentând avantaje şi dezavantaje.

Studiile privind restaurările înşurubate demonstrează o potrivire mai exactă la marginea bontului. Dezavantajele acestui tip de conexiune includ slăbirea şurubului, estetica suboptimă şi lipsa pasivităţii de adaptare. Coroanele cu fixare prin cimentare au abordat aceste neajunsuri şi au devenit actualmente conexiunea de alegere, în special în zona de estetică.

Avantajele coroanelor cimentate includ o estetică superioară, contururi mai naturale ale restaurărilor frontale şi integritatea

PIERDEREA OSOAS{ ±I CONSECIN|ELE EXCESULUI DE CIMENT RETEN|IONAT PERIIMPLANTAR

ceramicii pe suprafaţa ocluzală. Restaurările cimentate nu sunt însă lipsite de dezavantaje. Înlăturarea restaurării intacte după cimentare este mai dificilă, comparativ cu restaurările înşurubate. În plus, discrepanţa marginală mai mare dintre restaurarea cimentată şi bont poate uşura colonizarea ariei de către bacterii. Cu cât este mai distructiv dezavantajul, cu atât se accentuează potenţialul reţinerii cimentului în jurul marginii restauratoare.

Acest articol dezbate factorii predispozanţi care conduc la retenţionarea cimentului şi strategiile clinice pentru minimizarea sau prevenirea periimplantitei induse de ciment.

Figurile

Factori predispozan\i ce conduc la reten\ionarea cimentului

PLASAREA

CONEXIUNEA Conexiunea ţesutului moale la implantul dentar este diferită faţă de cazul dintelui natural. Dinţii naturali au o adeziune epitelială hemidesmosomală şi ataşament de ţesut conjunctiv real prin intermediul fibrelor Sharpey inserate în cement. La majoritatea implantelor dentare, conexiunea ţesutului moale se face printr-o adeziune epitelială hemidesmosomală cu fibre de colagen aranjate într-o manieră paralelă circulară în jurul gulerului implantului. Acelaşi aranjament circular neataşat de ţesut conjunctiv se găseşte şi la nivelul bonturilor din zirconia. Acest mecanism de ataşare poate fi mai puţin rezistent decât ataşamentul unui dinte natural. În schimb, implantele menţionate anterior ce prezintă microcanale (8-12μm) s-au raportat a avea un ataşament de ţesut conjunctiv funcţional şi perpendicular la nivelul şanţurilor prelucrate prin microinginerie, cu adâncimea de 8-12μm, plasate pe gulerul implantului şi pe bonturile specifice. Deşi acest ataşament tisular poate fi similar cu cel al unui dinte natural, poate să nu fie mai protector împotriva modificărilor patologice asociate cu excesul de ciment retenţionat.

CONTINUING EDUCATION 1

6. Inflamaţia marginală observată în şanţul unei coroane provizorii cu suport implantar, menţinută pe loc timp de 6 săptămâni.

7. Restaurarea provizorie cu ciment în exces observat sub margine, care duce la inflamaţie creviculară.

8. Fotografia clinică a recesiei gingivale indusă de cimentul în exces în jurul unei coroane pe suport implantar în dreptul incisivului lateral superior drept la o pacientă în vârstă de 24 ani.

6

9. Fotografia clinică a cimentului retenţionat pe marginea bontului.

Marginile restauratoare expuse ale coroanelor cu suport implantar sunt deseori mult mai problematice decât cele inserate pe dinţii naturali. Bonturile implantare, îndeosebi în zona frontală superioară, sunt individualizate şi nu se pot reprepara şi reamprenta pentru o nouă coroană. Întrucât în cazul suprastructurilor pe implante, comparativ cu cele realizate pe dinţii naturali, costurile materiale şi de laborator sunt mult mai mari, dificultăţile financiare ale unei restaurări pe implante eşuate sunt mai serioase.

Forma implantului poate impune margini restauratoare plasate mai subgingival, îndeosebi în zona maxilară frontală. Implantele din regiunea estetică, unde osul şi ţesuturile moi pot fi adesea mai subţiri, sunt susceptibile la expunerea gulerului din cauza recesiunii gingivale. În plus, dimensiunea osoasă inadecvată poate duce la poziţionarea suboptimă a implantului. Pentru a proteja împotriva expunerii gulerului datorată pierderii osoase, chirurgul poate plasa implantul

7

8

9

actualit[\i stomatologice

27

CONTINUING EDUCATION 1

PIERDEREA OSOAS{ ±I CONSECIN|ELE EXCESULUI DE CIMENT RETEN|IONAT PERIIMPLANTAR

prea departe apical, ducând la o manşetă tisulară subgingivală profundă.

SELECTAREA BONTULUI

10

Dacă se foloseşte un bont standard cu o margine restauratoare fixă la 2-3mm deasupra gulerului implantului, sau un implant monocomponent cu o margine restauratoare încorporată, posibilitatea îndepărtării excesului de ciment este mai greoaie în această manşetă tisulară profundă. Un articol recent publicat de Callan şi Cobb a arătat că cimentul în exces retenţionat în jurul coroanelor pe implante creşte drastic încărcătura bacteriană şi reacţia inflamatorie din această regiune. Mai multe articole au raportat cazuri de ciment retenţionat care a dus la inflamaţie gingivală, supuraţie şi distrugerea osului crestal. Un articol a relatat eşuarea efectivă a implantului, asociată cu cimentul retenţionat. Chiar şi în cazurile cu consecinţe mai puţin severe decât eşuarea implantelor, pot fi necesare proceduri regeneratoare cu costuri suplimentare pentru repararea distrucţiei.

RADIOGRAFII 11

Efectuarea unei radiografii de control în momentul conectării bontului poate fi banală pentru evaluarea plasării adecvate; totuşi, ea nu se practică de rutină.

Sau acestea pot să nu indice prezenţa cimentului retenţionat.

CIMENTAREA Cantitatea şi tipul cimentului restaurator va influenţa potenţialul de retenţie a excesului de ciment, la fel ca şi tehnica de cimentare aleasă.

MEN|INEREA 12

Figurile 10. Radiografie indicând pierdere osoasă localizată asociată cu ciment retenţionat pe suprafaţa mezială a bontului implantar.

Pierderea osoasă s-a remarcat numai pe suprafaţa mezială unde s-a găsit ciment; nu s-a remarcat pierdere de os distal unde cimentul lipsea (Pierderea reală de os a fost mai evidentă clinic decât radiologic).

11. Radiografie demonstrând o cantitate excesivă de ciment pe suprafaţa mezială a unei coroane şi a unui bont de implant.

12. Radiografie demonstrând pierderea osului crestal în jurul unui guler de implant la un bărbat în vârstă de 48 ani, care a revenit la cabinetul de chirurgie orală pentru examinarea anuală.

28

actualit[\i stomatologice

Întreţinerea periodică a restaurărilor pe implante este la fel de importantă ca şi a acelora realizate pe dinţi naturali, cu amendamentul că, odată poziţionate, suprastructurile protetice pe implante necesită parametri de reevaluare diferiţi.

Fig. 1-13 prezintă exemple de restaurări pe implante în care cimentul retenţionat a cauzat inflamaţie parodontală şi pierdere de os crestal, cu necesitarea intervenţiei chirurgicale pentru curăţare şi repararea distrucţiei.

Discu\ii Evitarea marginilor restauratoare subgingivale profunde poate reprezenta cea mai bună cale de

CONTINUING EDUCATION 1

PIERDEREA OSOAS{ ±I CONSECIN|ELE EXCESULUI DE CIMENT RETEN|IONAT PERIIMPLANTAR Figurile 13. Fotografia clinică indicând ciment în exces sub marginea coroanei care a indus o pierdere osoasă circumferenţială.

14. Tehnica de cimentare prin crearea unui bont duplicat cu ajutorul unei paste dense pentru înregistrarea ocluziei în interiorul coroanei implantului.

15. Bontul duplicat obţinut.

13

14

15

16

30

actualit[\i stomatologice

16. Tehnica de cimentare prin crearea unui bont duplicat cu ajutorul unei paste dense pentru înregistrarea ocluziei în interiorul coroanei implantului. Cimentul aplicat pe suprafaţa internă a coroanei.

prevenire a retenţiei de ciment, ce poate duce la un proces inflamator distructiv.

Identificarea factorilor predispozanţi pentru retenţionarea excesului de ciment este cea mai bună metodă de prevenire.

Radiografiile efectuate după cimentarea coroanei pot identifica cimentul retenţionat, înainte de apariţia proceselor patologice distructive. O altă metodă de prevenire poate fi săvârşită de către chirurgul implantolog prin prepararea lăcaşului şi poziţionarea exactă a implantului. De asemenea, se recomandă ca protocolul să prevadă o cantitate redusă de ciment, cu grosimea unui film subţire şi o tehnică de cimentare care să includă folosirea unui analog de bont.

O altă recomandare ar consta în încorporarea în ciment a unui gel special (petroleum jelly) pentru a facilita îndepărtarea mai uşoară a coroanelor cimentate şi curăţarea cimentului. În fine, utilizarea unor bonturi individualizate care permit plasarea marginală superficială, cu un contur mai fiziologic, va ajuta medicul restaurator în îndepărtarea cimentului.

Există puţine articole în literatură care descriu tehnicile de limitare a excesului de ciment. Unul dintre subiectele frecvente ale acestor articole constă în limitarea cantităţii de ciment în restaurare, într-un studiu întreprins prin folosirea unui „bont de cabinet” (fig. 14-16). O altă tehnică descrisă de Wolfart şi colab. a limitat cantitatea de ciment prin umplerea cu ciment doar a jumătăţii ocluzale a coroanei înainte de inserţie. Posibila îngrijorare

legată de aceste tehnici o reprezintă aplicarea unei cantităţi inadecvate de ciment pentru retenţie. Un studiu recent efectuat de Santosa şi colab a arătat că, deşi aceasta era o problemă în cazul cimenturilor provizorii, era mai puţin îngrijorătoare atunci când s-a utilizat un ciment permanent pe bază de ionomer de sticlă modificat cu răşină (RMGI).

Alte articole au descris o tehnică în care se fabrică un orificiu de ventilare fie pe suprafaţa ocluzală, fie pe cea orală a restaurării permanente. Dezavantajul acestei tehnici constă în munca suplimentară de laborator implicată şi necesitatea de a umple orificiul de acces după cimentarea permanentă.

Limitele acestor articole, exceptând studiul in vitro întreprins de Santosa şi colab, constau în faptul că sunt articole care prezintă diferite tehnici, dar sunt lipsite de evaluarea clinică a eficienţei lor. Astfel, deşi utilizarea tehnicilor de cimentare cu orificii de ventilare sau cu bonturi de cabinet are sens în mod intuitiv, este greu pentru un clinician să ia o decizie bazată pe dovezi în ceea ce priveşte cimentarea adecvată a restaurărilor pe implante.

Cercetările referitoare la tipul de ciment care ar trebui folosit în cazul restaurărilor pe implante s-au concentrat mai mult pe forţa retentivă şi dacă această caracteristică este sau nu un criteriu. Unele studii au susţinut un ciment mai puţin retentiv pentru a permite remedierea restaurării.

Foarte puţine studii au cercetat care cimenturi sunt mai verosimile să ducă la retenţionare de ciment după aplicarea restaurării. Agar şi colab. au constatat că cimenturile pe bază de răşini erau mai greu de îndepărtat într-un mediu subgingival simulat. Un sondaj efectuat recent în şcolile de medicină dentară din SUA privind protocoalele de cimentare pentru restaurările pe implante a constatat că cel mai frecvent se utilizau agenţii de cimentare RMGI. Totuşi, autorii au sugerat că opţiunea părea să se bazeze mai mult

pe comoditatea şi familiaritatea respectivului ciment, decât pe o decizie bazată pe literatură.

Diferite articole au dezbătut grosimea filmului în cazul diferiţilor agenţi de cimentare. Cu cât stratul agentului de cimentare este mai gros, cu atât mai mare este riscul adaptării marginale slabe la bont a marginii coroanei. Wadhwani şi colab. au investigat densitatea radiologică a opt cimenturi diferite utilizate la protezele cu sprijin implantar. Ei au concluzionat că o parte din aceste cimenturi frecvent utilizate au radiodensitate slabă şi pot să nu fie detectabile în urma examinării radiologice.

După cimentarea restaurării, clinicianul va încerca să detecteze şi să înlăture orice exces de ciment. Majoritatea practicienilor vor încerca să facă asta clinic prin explorarea subgingivală cu ajutorul unui instrument. Agar şi colab. au dezbătut evitarea utilizării scaler-elor şi a sondelor metalice datorită potenţialului de a zgâria suprafaţa bontului sau a implantului. Ei au susţinut folosirea instrumentelor din material plastic. Întreţinerea restaurărilor dentare pe implante ar trebui efectuată în mod constant. Protocolul de cabinet trebuie să includă inspecţia vizuală a ţesuturilor moi pentru a identifica modificările de culoare din jurul restaurărilor pe implante, verificarea sângerării la sondare şi evaluarea radiologică anuală şi bianuală, alături de monitorizarea forţelor ocluzale.

Compararea radiografiilor anuale în serie poate indica schimbările nivelului osos, care se pot datora unei infecţii bacteriene, cimentului retenţionat sau supraîncărcării ocluzale.

Controlul restaurării finale la intervale de 1-2 luni ar permite evaluarea unei posibile retenţii de ciment prin monitorizarea reacţiei gingivale la restaurare sau prin detectarea sa pe radiografie. Modificările de culoare a gingiei marginale, sângerarea la sondare uşoară utilizând sonde de plastic sau semnele de supuraţie pot

alerta clinicianul în privinţa posibilităţii de retenţionare a excesului de ciment.

Wilson a demonstrat că supuraţia sau sângerarea continuă la sondare în jurul marginilor gingivale ale restaurărilor pe implante s-a corelat în 81% din cazuri cu prezenţa excesului de ciment.

Responsabilitatea întreţinerii, împărţită între dentistul restaurator şi chirurgul implantolog, trebuie să includă inspecţia gingivală clinică, comparaţia radiologică, monitorizarea forţelor ocluzale pentru a preveni problemele de supraîncărcare ocluzală şi cele legate de modificările patologice induse de retenţionarea cimentului excesiv.

Concluzii Caracterul distructiv al cimentului în exces retenţionat este raportat în literatură

şi, din păcate, reprezintă o problemă frecventă care necesită recunoaştere şi management adecvat.

S-au revizuit factorii predispozanţi care pot duce la retenţionarea excesului de ciment şi s-au dezbătut strategii de protocol clinic. Recunoaşterea timpurie este avantajoasă în sensul prevenirii modificărilor distructive ce pot apărea la nivelul ţesuturilor moi şi dure periimplantare. În mod ideal, stabilirea unui protocol de cabinet privind forma bontului, tehnica de cimentare şi procedurile de reevaluare ar fi benefice în prevenirea sau minimalizarea problemei. În cazurile prezentate s-a demonstrat dovada problemelor legate de cimentul retenţionat la nivelul implantelor dentare. n actualit[\i stomatologice

31

CONTINUING EDUCATION 1

PIERDEREA OSOAS{ ±I CONSECIN|ELE EXCESULUI DE CIMENT RETEN|IONAT PERIIMPLANTAR

Chestionar 1 1. În trecut ce grad de pierdere osoasă crestală se considera „normal” în cursul primului an de la încărcarea restauratoare? a. între 1,5 şi 2mm; b. între 1,5 şi 2μm; c. între 8 şi 12mm; d. între 8 şi 12μm.

2. Inflamaţia gingivală din jurul unui implant poate conduce la pierdere osoasă, denumită: a. contactul dintre os şi implant; b. lăţimea biologică; c. periimplantită; d. gingivită.

3. Care elemente din jurul implantelor dentare sunt importante pentru succesul pe termen lung? a. nivelurile osului crestal; b. cimenturile în exces retenţionate; c. papila interproximală; d. gulerele cu microtextură prelucrate cu laser.

4. Pierderea osoasă poate duce la adâncimi mai mari de sondare în jurul unui implant, îngreunând: a. evaluarea periimplantitei; b. igiena orală; c. încărcarea restauratoare; d. analiza radiologică.

5. Comutarea platformei şi forma conexiunii bontului s-a corelat cu: a. creşterea pierderii osului crestal; b. reducerea pierderii osoase crestale;

c. creşterea adâncimii sulculare; d. reducerea retenţiei de ciment.

7. Conexiunea ţesutului moale la majoritatea implantelor dentare se face printr-o adeziune epitelială hemidesmosomală cu fibre de colagen aranjate circulare şi paralel în jurul: a. platformei implantului; b. gulerului implantului;

32

actualit[\i stomatologice

c. coroanei implantului; d. niciuna din cele de mai sus.

8. În zona estetică, unde osul şi ţesutul moale pot fi adesea subţiri, implantele sunt susceptibile la expunerea gulerului din cauza: a. igienei orale agresive;

b. prezenţei cimentului retenţionat; c. inflamaţiei gingivale;

d. recesiei gingivale.

9. Ce metodă poate identifica cimentul retenţionat înainte de apariţia proceselor patologice distructive? a. fotografiile clinice efectuate înainte de cimentarea coroanei; b. radiografiile efectuate după cimentarea coroanei;

c. sondarea în cursul cimentării coroanei; d. menţinerea unor margini restauratoare subgingivale profunde.

10. Întreţinerea restaurării pe implante dentare trebuie efectuată în mod constant iar protocolul clinic trebuie să includă: a. evaluarea radiologică lunară; b. verificarea sângerării la sondare; c. inspecţia vizuală a ţesuturilor moi în privinţa modificărilor de culoare; d. răspunsurile B şi C.

a

b

c

d

a

1.

6.

2.

7.

3.

8.

4.

9.

5.

10.

b

c

d

“Pierderea osoasă și consecințele excesului de ciment retenționat periimplantar” Introducere în educaţie continuă Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

CHESTIONAR 1/ nr. 54 / Mai 2012

6. În pofida progreselor tehnologice recente realizate în ceea ce priveşte forma implantelor, cimentul retenţionat în jurul restaurărilor pe implante dentare poate produce o semnificativă: a. pierdere osoasă crestală; b. inflamaţie gingivală; c. supuraţie; d. toate cele de mai sus.

CONTINUING EDUCATION 2

Importan\a clinic[ a gingiei cheratinizate în jurul implantelor dentare The Clinical Significance of Keratinized Gingiva around Dental Implants by Gary Greenstein, DDS, MS; and John Cavallaro, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(8), October 2011.

Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Rezumat Dac[ \esutul cheratinizat este sau nu necesar în jurul implantelor dentare în vederea men\inerii s[n[t[\ii periimplantare este un subiect controversat. O evaluare critic[ a datelor a dezv[luit faptul c[ literatura abund[ în studii contradictorii în ceea ce prive§te necesitatea gingiei cheratinizate, întrucât se coreleaz[ cu supravie\uirea implantelor, reac\ia gingiei la plac[, inflama\ia, adâncimile de sondare, recesia §i pierderea de os.

Când s-au comparat grupurile de pacien\i cu §i f[r[ KG în privin\a diferi\ilor parametri clinici, un rezultat statistic semnificativ mai bun în prezen\a KG a putut fi interpretat ca indicator al faptului c[ prezen\a KG este avantajoas[.

Decizia de a augmenta KG este o hot[râre care trebuie luat[ de clinicianul care trateaz[ pacientul, deoarece nu exist[ suficiente date care s[ faciliteze elaborarea unor ghiduri clare relevante pentru acest subiect.

Gary Greenstein, DDS, MS Clinical Professor Dept. of Periodontology School of Dental Medicine Columbia University, NY, NY Private Practice Surgical Implantology and Periodontics Freehold, New Jersey John Cavallaro, DDS Clinical Director of Dental Implant Fellowship Clinical Associate Professor Dept. of Prosthodontics School of Dental Medicine Columbia University NY, NY Private Practice Surgical Implantology and Prosthodontics Brooklyn, New York

34

actualit[\i stomatologice

D

e mulţi ani există o amplă controversă în privinţa necesităţii gingiei cheratinizate (keratinized gingiva, KG) în menţinerea sănătăţii în jurul dinţilor şi această dezbatere persistă şi referitor la implante. Dpdv istoric, o zonă consistentă de ţesut cheratinizat s-a presupus a fi oportună pentru că: oferă o barieră rezistentă împotriva inflamaţiei induse de placă; substituie marginile necheratinizate pentru prevenirea recesiei; adânceşte vestibulele pentru a asigura un acces mai bun pentru periajul dentar; diminuează stresul funcţional şi masticator aplicat pe marginea gingivală a unei restaurări; şi îmbunătăţeşte confortul pacientului, estetica şi facilitează igiena.

Ca răspuns la necesităţile KG observate, s-au testat tehnici chirurgicale de augmentare a gingiei în jurul dinţilor şi al implantelor. Aceste proceduri continuă a fi efectuate datorită dezacordului persistent privind necesitatea ţesutului cheratinizat pentru menţinerea sănătăţii. Scopul

Obiective diferen\ierea informa\iilor vs datele privind necesitatea de augmentare a gingiei cheratinizate periimplantare; discutarea necesit[\ii \esutului cheratinizat în jurul din\ilor §i descrierea diferen\elor anatomice între din\i §i implante dentare; enumerarea posibilelor scenarii care sugereaz[ necesitatea augment[rii \esutului cheratinizat în jurul implantelor.

Mucoasa alveolară: epiteliul oral necheratinizat Gingia: mucoasa orală cheratinizată, descrisă ca fiind ataşată sau neataşată Gingia ataşată: gingia care aderă strâns în jurul dinţilor sau implantelor şi se continuă cu gingia neataşată.

Gingia neataşată: gingia care nu aderă (ex. marginea gingivală liberă, peretele de ţesut moale al şanţului gingival sau al pungii parodontale) Lăţimea gingiei ataşate: distanţa de la joncţiunea muco-gingivală până la marginea gingivală liberă, fără adâncimea de sondare.

Radioopacitate Tabelul 1. Definirea termenilor

acestui articol constă în evaluarea datelor şi oferirea unei perspective în ceea ce priveşte motivul pentru care se poate sau nu contura o concluzie generală. În primul rând, sunt revizuite informaţiile legate de relaţia dintre ţesutul cheratinizat şi dinţi; apoi, sunt abordate diferenţele anatomice dintre ţesuturile peridentare şi periimplantare. Pentru a evita confuzia legată de terminologia anatomică şi histologică, definiţiile termenilor utilizaţi în prezentul articol sunt oferiţi în tabelul 1. Se declară, de asemenea, tipul specific de ţesut la care se face referire în studii.

Termenii de mucoasă cheratinizată şi gingie cheratinizată reprezintă acelaşi tip de ţesut şi pot include gingia ataşată şi neataşată.

|esutul cheratinizat din jurul din\ilor Mulţi autori au sugerat că lipsa ţesutului cheratinizat afectează parodonţiul din jurul dintelui, deaorece credeau că KG era

Pentru informații suplimentare, contactați Dr. Claudiu Eremia − Country Manager Heraeus România Team Assistent Roxana Cucu 0757 071 727 Country Specialist Dr. Miruna Gabriela Damian 0743 203 244 Reprezentanti Vanzari: Bogdan Damian 0746 031 300; Mihai Iorgulescu 0746 040 887.

CONTINUING EDUCATION 2

IMPORTAN|A CLINIC{ A GINGIEI CHERATINIZATE ÎN JURUL IMPLANTELOR DENTARE Figurile 1. Când lipseşte gingia ataşată, constatarea tipică este o margine cheratinizată cu mucoasă (situs-urile 3.3. şi 4.2.).

2. Zona dintelui 2.2. are o margine mucoasă.

1

mai rezistentă la distrucţia parodontală decât mucoasa alveolară. În scopul evaluării validităţii acestei ipoteze, s-au întreprins o serie de studii clinice. În 1972, Lang şi Löe au publicat primul studiu clinic controlat care a examinat relaţia dintre lăţimea KG şi sănătatea gingivală.

Ei au raportat că 80% din suprafeţele dentare cu >2mm de KG erau sănătoase. Cu toate acestea, toate suprafeţele cu <2mm de KG manifestau semne de inflamaţie clinică. S-a concluzionat că era necesară o KG de 2mm pentru menţinerea sănătăţii gingivale (1mm de gingie ataşată şi 1mm de gingie neataşată). Ulterior s-au efectuat investigaţii pentru verificarea necesităţii gingiei cheratinizate în vederea menţinerii sănătăţii parodontale.

Studiile clinice au indicat că locurile cu o cantitate minimă de KG sau gingie ataşată pot rămâne sănătoase, iar creşterea zonei de ţesut cheratinizat nu a influenţat starea parodonţiului. Mai mult, s-a demonstrat că reducerea inflamaţiei era suficientă pentru a menţine nivelurile de ataşament clinic indiferent de lăţimea ţesutului cheratinizat. Confirmarea nehistologică a faptului că dimensiunea gingiei ataşate nu contribuia la menţinerea sănătăţii sau la evitarea recesiei a fost oferită în cadrul unui model canin, un rezultat care a fost apoi confirmat pe subiecţi umani.

S-au documentat datele pe termen lung în privinţa stabilităţii marginilor în cazul lipsei KG. În cadrul unui grup de studenţi cu un grad crescut de igienă orală, s-au 36

actualit[\i stomatologice

menţinut arii cu zone inadecvate de gingie ataşată (între 4 şi 18 ani) fără recesii suplimentare. În schimb, Agudio şi colab. au raportat date colectate într-un interval de 10-27 ani în privinţa a două loturi de pacienţi şi au observat că regiunile lipsite de gingie ataşată au manifestat o recesie medie de 0,7mm, respectiv de 1mm.

Cu privire la restaurările cu margini subgingivale, Stetler şi Bissada au constatat că dinţii cu zone înguste de mucoasă cheratinizată (<2mm) au demonstrat un indice gingival semnificativ mai mare decât dinţii cu >2mm. În mod similar, Ericsson şi Lindhe au reportat că marginile subgingivale ale coroanelor plasate în arii fără KG cărora li se permitea acumularea de placă timp de mai multe luni de zile erau mai predispuse la dezvoltarea infiltratelor celulare mai pronunţate decât în zonele cu KG. Aceste date contrazic raportul histologic furnizat de Wennström şi colab. care indica faptul că nu există nicio diferenţă în răspunsul inflamator în raport cu cantitatea de gingie ataşată prezentă.

Pe scurt, majoritatea dovezilor indică faptul că augmentarea KG în jurul dinţilor trebuie abordată cu precauţie. Înainte de efectuarea augmentării gingivale trebuie evaluate istoricul stomatologic al pacientului şi cronicitatea problemelor.

Măsurările trebuie efectuate periodic de la joncţiunea cemento-amelară (cementoenamel junction, CEJ) până la marginea gingivală liberă pentru a stabili dacă s-a instalat recesia, sau de la CEJ până la baza

2

pungii pentru a determina dacă a apărut pierderea ataşamentului clinic. În fine, starea ţesuturilor trebuie să reprezinte un factor determinant critic în decizia de a augmenta KG iar hotărârea nu trebuie bazată pe presupunerea că augmentarea KG este esenţială pentru menţinerea sănătăţii parodontale. Aceste concluzii sunt conforme cu the European Workshop on Periodontology, potrivit căruia nu se justifică tratamentul cu scopul fundamental de a creşte lăţimea apicoronară a gingiei în vederea menţinerii sănătăţii parodontale şi a prevenirii recesiei ţesuturilor moi în jurul dinţilor. Ulterior acestui raport, nu au apărut alte informaţii care să confrunte concluziile acestui workshop în ceea ce priveşte dinţii.

|esutul cheratinizat din jurul implantelor DIFEREN|E ÎN |ESUTURILE PARODONTALE DIN JURUL DIN|ILOR ±I AL IMPLANTELOR Dinţii şi implantele dentare deţin fie gingie, fie mucoasă adiacentă, pe măsură ce emerge spre cavitatea orală. În cadrul şanţului crevicular din jurul acestor structuri, epiteliul oral sulcular este conectat la epiteliul joncţional (JE). În medie, JE are lungimea de 1mm şi se ataşează la dinţi şi implante prin hemidesmosomi. Subiacent joncţiunii, în jurul dinţilor se află un strat de ţesut conjunctiv de cca 1mm ce conţine fibre perpendiculare pe suprafeţele radiculare inserate în cement.

A vedea înseamnă

a crede!

Gel revelator unic pentru placa bacteriană, în trei nuanţe, care identifică biofilmele noi, mature şi pe cele acide.

Tri Plaque ID Gel de la GC.

IDENTIFY

PREVENT

Parte a programului GC de Minimă Intervenţie.

RESTORE

GC EUROPE N.V. GC EEO - România Tel: +40.21.315.93.15 Fax: +40.21.315.93.15 romania@eeo.gceurope.com www.eeo.gceurope.com

RECALL

CONTINUING EDUCATION 2

IMPORTAN|A CLINIC{ A GINGIEI CHERATINIZATE ÎN JURUL IMPLANTELOR DENTARE

3 Figurile 3. Regiuni fără gingie cheratinizată (1.2. şi 2.2.) manifestă o cantitate crescută de inflamaţie ca reacţie la placă, spre deosebire de alte zone cu gingie cheratinizată (ex. 1.4. şi 2.4.).

4. În absenţa gingiei ataşate, ţesutul adiacent unui implant poate rămâne sănătos (2.4.).

5. Absenţa gingiei ataşate predispune unii pacienţi la recesie progresivă (1.5.).

4

5

În jurul implantelor, fibrele de ţesut conjunctiv sunt paralele sau oblice şi nu se inseră pe suprafaţa implantului. În plus, aportul sanguin în jurul implantelor este mai redus decât peridentar, pentru că lipseşte ligamentul parodontal.

MODELE ANIMALE: R{SPUNSUL HISTOLOGIC LA ACUMULAREA PL{CII Datorită diferenţelor anatomice, ţesuturile periimplantare şi cele parodontale pot diferi în reacţia lor la infecţiile bacteriene.

Ericsson şi colab. au raportat că, după întreruperea igienei orale la un model canin, extinderea apicală a infiltratului 38

actualit[\i stomatologice

inflamator a fost mai mare la mucoasa periimplantară. În mod similar, tot la un model canin, s-a observat o pierdere osoasă mai mare în jurul implantelor decât în cazul dinţilor. S-a sugerat că mucoasa periimplantară poate fi mai susceptibilă la distrugere decât ţesuturile peridentare. În acelaşi sens, la maimuţe, Warrer şi colab. au observat că locaţiile fără ţesut cheratinizat au demonstrat o recesie şi o pierdere de ataşament mai mare decât ariile cu ţesut cheratinizat. În schimb, Strub şi colab. la un model canin nu au reuşit să identifice diferenţe în recesia ţesutului moale periimplantar sau în pierderea osului între zonele cu sau fără gingie ataşată.

REZULTATELE STUDIILOR CLINICE UMANE Referitor la efectul unei lipse a KG, literatura de specialitate oferă date contradictorii cu privire la supravieţuirea implantelor, acumularea plăcii, inflamaţia tisulară, recesia, adâncimile de sondare şi pierderea osoasă. Aceste probleme sunt abordate separat, pentru că lipsa KG poate afecta negativ doar unul din parametrii listaţi anterior. Mai mult, se recunoaşte că

numeroase variabile de care nu s-a ţinut cont în cadrul multor cercetări (ex. biotip, fumat, managementul chirurgical al regiunii implantului, forţele ocluzale, etc.) pot influenţa rezultatele studiului.

Există multe alte aspecte care trebuie observate în ceea ce priveşte studiile care abordează rolul KG în jurul implantelor. Cercetătorii nu au diferenţiat gingia ataşată de cea neataşată probabil datorită faptului că adâncimile de sondare sunt de obicei mai profunde în jurul implantelor decât la dinţi, mulţumită diferenţelor anatomice. În plus, este dificilă detectarea nivelului coronar al lăţimii biologice, pentru că sonda penetrează în JE şi duce la subestimarea cantităţii de gingie ataşată prezentă. Mai mult, măsurătorile se fac de obicei pe versantul vestibular şi studiile nu au corelat parametrii clinici cu ţesuturile interproximale. Trebuie, totodată, menţionat că atunci când se excizează toată gingia la modelul canin, ţesutul marginal care se reformează de obicei are margine cheratinizată neataşată. De aceea, când KG lipseşte, rezultatul tipic este o margine cheratinizată cu mucoasă (fig. 1) şi doar rar se descoperă o margine mucoasă pură (fig. 2).

SUPRAVIE|UIREA PE TERMEN LUNG A IMPLANTELOR Pe baza studiilor cu implante (cu suprafeţe netede şi proteze fixate prin înşurubare) pe termen lung, o serie de cercetători au concluzionat că sunt diferenţe minore sau deloc în ceea ce priveşte rata de supravieţuire a implantelor înconjurate de mucoasă orală sau KG. Pe de altă parte, alţii au demonstrat o rată de supravieţuire mai slabă când ţesutul cheratinizat era absent în jurul implantelor cu suprafaţa rugoasă. Aceasta a apărut în jurul implantelor cu înveliş de hidroxiapatită şi la implantele pulverizate cu plasmă. Totuşi, variabilele de confuzie includ faptul că implantele cu HA pot manifesta o rată mai redusă de supravieţuire pe termen lung decât implantele neacoperite şi implantele prelucrate cu plasmă au fost

IMPORTAN|A CLINIC{ A GINGIEI CHERATINIZATE ÎN JURUL IMPLANTELOR DENTARE

înlocuite cu implante cu suprafaţa sablată sau gravată acid. Abrahamsson şi colab. au raportat că ataşamentul histologic al ţesutului (JE şi ţesutul conjunctiv) adiacent unui implant era consistent indiferent de tipul implantului sau asperitatea suprafeţei. Totuşi, ei au indicat că şi controlul plăcii era mai uşor la implantele cu suprafaţa netedă, comparativ cu aspră.

De aceea, se impune întrebarea: dacă sunt mai susceptibile suprafeţele aspre decât cele netede şi dacă majoritatea datelor despre supravieţuirea implantelor aparţin suprafeţelor netede, este corectă extrapolarea rezultatelor enumerate la suprafeţele rugoase?

Pentru a oferi răspunsul decisiv la această întrebare, sunt necesare studii suplimentare pe termen lung pentru a evalua dacă implantele cu suprafeţe rugoase vor manifesta rate de supravieţuire pe o perioadă lungă de timp, în pofida unei lipse a KG.

RECESIA Unii cercetătorii au constatat că absenţa KG era asociată cu o creştere semnificativă statistic a gradului de recesie în jurul implantelor la subiecţii umani (fig. 5), dar acest rezultat contrazice datele oferite de alţi autori (fig. 6, 7). De exemplu, Brägger şi colab. au stabilit o slabă corelaţie între cantitatea de KG şi recesie. În plus, trebuie notat faptul că în alt studiu condus de Schrott şi colab. toate deviaţiile standard din jurul valorilor medii erau mai mari, ceea ce ridică suspiciuni în privinţa acurateţei acestor rezultate privind recesia.

Mai mult, lipsa gingiei ataşate poate să nu constituie factorul precipitant pentru agravare, ci mai degrabă o consecinţă a recesiei.

ADÂNCIMI DE SONDARE Majoritatea studiilor au concluzionat că lipsa KG nu s-a asociat cu adâncimi crescute de sondare; totuşi, un alt studiu a raportat date contradictorii.

INDICELE DE PLAC{ Trei studii au raportat un indice mai mare de placă în jurul implantelor asociate cu <2mm KG comparativ cu >2mm. În mod aparent, aceasta se datora sensibilităţii accentuate la periaj, astfel că regiunile au fost evitate în cursul igienizării orale.

Schrott şi colab. au reportat rezultate de placă mai mari pe suprafaţa orală, dar nu şi pe cea vestibulară, când ambele au manifestat o lipsă a ţesutului cheratinizat.

INFLAMA|IA S-a sugerat că ţesutul KG are rol prognostic mai mare decât mucoasa şi inhibă o alterare inflamatorie în ţesutul conjunctiv periimplantar. În această privinţă, când s-a înregistrat o lipsă a ţesutului cheratinizat (<2mm), mai mulţi cercetători au raportat o creştere semnificativă statistic a gradului de inflamaţie (procentajul regiunilor cu sângerare la sondare) comparativ cu ariile cu >2mm KG (fig. 3).

Alţii au raportat că gradul inflamaţiei nu s-a accentuat când KG lipsea (fig. 4).

CONTINUING EDUCATION 2

PIERDEREA OSULUI SAU A ATA±AMENTULUI CLINIC Mai multe studii clinice au concluzionat că absenţa KG se asocia cu o creştere semnificativă statistic a pierderii osului sau a ataşamentului când se comparau regiunile cu sau fără KG. Alte studii, precum cel condus de către Chung şi colab. nu au remarcat asociere între pierderea de os şi absenţa KG, aceste informaţii aparţinând diferitelor configuraţii ale suprafeţelor implantelor (netede sau rugoase). La interpretarea acestor date, trebuie specificat că diferenţele medii dintre grupurile control şi cele testate cu privire la pierderea osoasă erau minime.

ROLUL KG ÎN JURUL IMPLANTELOR CARE SPRIJIN{ SUPRAPROTEZELE Adibrad şi colab. au raportat că atunci când implantele care susţin proteze cu <2mm KG în jurul lor, regiunile de ţesut cheratinizat se asociau cu acumulare mai mare de placă, inflamaţie gingivală,

6

7 Figurile 6. Absenţa ţesutului cheratinizat adesea nu conduce la recesie adiţională. Aria 3.1. demonstrează recesie la momentul inserării coroanei (fig 6).

7.indică faptul că nivelul ţesutului a rămas stabil după 1 an, în condiţiile unei igiene orale bune.

sângerare la sondare şi recesie mucoasă.

S-a speculat că marginea supraprotezelor poate favoriza acumularea plăcii şi iritaţia mucoasei. În schimb, Heckman şi colab. nu au stabilit nicio diferenţă semnificativă statistic între scorurile de sângerare în regiunile cu şi fără KG sub supraproteze.

Similar, Kaptein şi colab. nu au raportat nicio diferenţă la adâncimea de sondare, placă sau sângerare în jurul implantelor în raport cu lăţimea KG sub supraproteze.

Alţii au constatat că nu există niciun efect negativ în jurul implantelor care susţin supraproteze, dacă se înregistra concomitent şi lipsa KG.

DISCU|II S-a anticipat că o inspecţie amplă a literaturii poate oferi un răspuns ambiguu la întrebarea dacă este sau nu necesară KG în jurul implantelor pentru menţinerea sănătăţii periimplantare. Literatura a oferit date contradictorii cu privire la fiecare aspect al acestei recenzii, care se opune unei concluzii definitive. Pare că există circumstanţe în care prezenţa ţesutului cheratinizat este benefică şi altele în care devine actualit[\i stomatologice

39

CONTINUING EDUCATION 2 inutilă şi aceasta poate varia între diverşi pacienţi şi în diferitele regiuni ale aceleiaşi cavităţi orale. Iar definirea situaţiilor specifice adiacente implantelor (ex. recesia, vestibul îngust, tracţiunea frenului) sau a anumiţilor pacienţi (ex. biotipurile subţiri sau groase) care pot beneficia de pe urma augmentării gingivale nu s-a investigat niciodată. În schimb, studiile au inclus în mod consecvent grupuri testate şi de control cu privire fie la lipsa KG, fie la KG inadecvată. Pentru a oferi o perspectivă şi prin prisma experienţei clinice, impactul absenţei ţesutului cheratinizat asupra sănătăţii periimplantare este discutat din mai multe puncte de vedere: răspunsul parodontal la placă adiacent marginilor coronare la dinţi şi implante, semnificaţia statistică globală a acestor rezultate şi interpretarea şi aplicaţia practică a datelor în managementul pacienţilor. În general, marginile coronare subgingivale predispun pacienţii la acumulare crescută de placă şi grade mai mari de inflamaţie gingivală. Ipotetic, reacţia inflamatorie din jurul restaurărilor pe implante poate fi mai defavorabilă decât în jurul dinţilor, pentru că ţesuturile periimplantare pot fi mai susceptibile datorită structurilor alterate ale ţesutului conjunctiv din jurul unui implant. Totuşi, această ipoteză se bazează pe studii pe animale care au evaluat răspunsul periimplantar când igiena era suprimată pentru mai multe luni. Aceste situaţii create artificial pot oferi o oarecare dovadă a concepţiilor principiale, dar nu se pot extrapola direct la managementul pacientului. Mai mult, pragurile individuale de placă necesare pentru declanşarea semnelor de boală pot varia între pacienţi. Cel mai important, cercetătorii au raportat că reacţia faţă de placă a ţesuturilor era similară în jurul dinţilor cu cea din jurul implantelor, iar răspunsul tisular periimplantar nu era problematic chiar şi în lipsa KG. Pe baza tuturor studiilor, nu se poate concluziona că toţi pacienţii sunt mai predispuşi la acumulare de placă datorită lipsei de KG. 40

actualit[\i stomatologice

IMPORTAN|A CLINIC{ A GINGIEI CHERATINIZATE ÎN JURUL IMPLANTELOR DENTARE

Evaluarea parametrilor clinici sugerează că există tendinţe de inflamaţie crescută, recesie şi pierdere osoasă asociată cu cantităţi diminuate de ţesut cheratinizat. Dar rezultatele indică doar faptul că evenimentul nu a apărut întâmplător, nefiind concludente. Semnificaţia lor clinică variază în funcţie de situsurile abordate, amploarea clinică a cauzelor şi a efectelor dar şi de metoda de evaluarea terapeutică. În privinţa relaţiei dintre parametrii clinici şi absenţa/prezenţa KG, o posibilă explicaţie pentru lipsa coerenţei în literatură constă în faptul că, printr-o igienă bună, sănătatea ţesuturilor moi periimplantare poate fi menţinută dacă ţesutul cheratinizat din jurul implantului/restaurării este absent. Dacă igiena orală este deficitară, prezenţa KG poate fi avantajoasă. Dar şi aici, utilizarea criteriului de „igienă bună” este complicată de definirea unui prag de apreciere.

După revizuirea literaturii, Yeung a sugerat că augmentarea ţesutului cheratinizat în jurul implantelor poate facilita controlul plăcii prin reducerea ţesutului mucos mobil, bazându-se pe un consens de opinii în acest sens. În schimb, în cadrul unei recenzii sistematice, Esposito şi colab. au concluzionat lipsa dovezilor suficiente care să recomande creşterea KG în vederea menţinerii sănătăţii periimplantare.

Ulterior acesor dezbateri, alte studii clinice au oferit rezultate mixte în ceea ce priveşte necesitatea augmentării ţesutului cheratinizat, în condiţiile în care absenţa KG poate avea sau nu efect asupra anumitor parametrii clinici. Iar datele se pot interpreta în moduri opuse. Se poate concluziona că nu există argumente solide pentru augmentarea de rutină a ţesutului cheratinizat periimplantar în lipsa KG, pentru că nu s-a dovedit eşecul restaurării implantelor. Mai mult, când s-au înregistrat diferenţe în răspunsul parametrilor clinici la regiunile cu sau fără KG, diferenţele medii erau de obicei reduse.

În contrast, conform cercetărilor recente, se poate afirma că pierderea suplimentară osoasă sau de ataşament se asociază cu lipsa ţesutului cheratinizat. Totuşi, acestea nu specifică distribuţia frecvenţei (pentru că, deşi în medie, pierderea osoasă era redusă, puteau exista doar anumite regiuni cu defect substanţial). De aceea, este imposibilă distincţia dintre frecvenţa şi extinderea apariţiei acestui fenomen, sau dacă datele au fost extrase din locaţii cu pierderi osoase extinse.

Datele pe termen scurt disponibile nu confirmă posibilitatea ca o regiune inflamată să se poate agrava în continuare, cu compromiterea restaurării.

Aparent, pentru unii pacienţi lipsa KG poate fi un factor de risc datorită acumulării plăcii, sensibilităţii tisulare la periaj, inflamaţiei gingivale accentuate, recesiei şi a pierderii oasoase; dar se impun studii suplimentare pentru a oferi valori predictive. În fine, în absenţa KG, clinicienii pot decide dacă se impune augmentarea într-o anumită regiune pentru un caz clinic specific pe baza datelor din literatură, istoricul stomatologic al pacientului, caracteristicile unice ale zonei tratate dar şi experienţa acestuia.

Literatura nu defineşte în mod clar susceptibilitatea la complicaţii în absenţa KG; totuşi, există situaţii în care devine logic faptul că augmentarea KG ar părea benefică: • regiuni inflamate cronic, în pofida instructajului de igienă orală şi a terapiei parodontale; uneori este necesară modificarea topografiei gingivale pentru a facilita igiena; • locaţiile cu recesie în curs sau pierdere continuă de ataşament clinic sau de os, indiferent de terapia parodontală şi igiena orală bună; • arii despre care pacientul acuză sensibilitate la periaj, în pofida sănătăţii gingivale aparente; • istoric dentar care sugerează predispoziţie la parodontită sau recesie; • pacienţi fără complianţă în privinţa menţinerii profesionale periodice; • pentru îmbunătăţirea esteticii. n

IMPORTAN|A CLINIC{ A GINGIEI CHERATINIZATE ÎN JURUL IMPLANTELOR DENTARE

CONTINUING EDUCATION 2

Chestionar 2 1. Potrivit studiului clinic efectuat de Lang şi Löe în ce procentaj erau sănătoase suprafeţele dentare cu ≥ 2mm de gingie cheratinizată (KG)? a. 20%; b. 40%; c. 60%; d. 80%.

7. Rezultatele “semnificative statistic” indică faptul că: a. evenimentul nu a apărut din întâmplare; b. diferenţa dintre grupul control şi lotul testat era mare;

c. rezultatul era important; d. valoarea P era de 0,05.

2. Aportul sangvin în jurul implantelor este mai redus decât în jurul dinţilor, pentru că lipeşte: a. epiteliul joncţional; b. epiteliul şanţului oral; c. ligamentul parodontal; d. mucoasa cheratinizată.

8. În cadrul unei recenzii sistematice, Esposito şi colab. au concluzionat că existau: a. dovezi suficiente pentru a recomanda sporirea KG pentru menţinerea sănătăţii periimplantare la mandibulă; b. dovezi suficiente pentru a recomanda sporirea KG în scopul menţinerii sănătăţii periimplantare la maxilar; c. dovezi suficiente pentru a recomanda sporirea KG în scopul menţinerii sănătăţii periimplantare la maxilar şi la mandibulă deopotrivă; d. dovezi insuficiente care să recomande sporirea KG în scopul menţinerii sănătăţii periimplantare.

3. În studiile pe termen lung cu implante, mulţi cercetători au concluzionat că există o mică diferenţă sau nu există diferenţe în privinţa ratei de supravieţuire a implantelor înconjurate de mucoasă orală sau KG. La ce tip de suprafaţă a implantelor se referă aceste date? a. netedă; b. texturată; c. sablată; d. gravată.

4. Un studiu întreprins de Chung şi colab. a remarcat că există o asociere între pierderea osoasă şi absenţa KG. Despre ce fel de asociere este vorba? a. asociere puternică;

b. asociere uşoară; c. nicio asociere;

d. o legătură directă.

6. Cercetătorii au raportat că răspunsul ţesuturilor faţă de placă era: a. similar în jurul dinţilor şi al implantelor; b. mai grav în jurul implantelor;

c. mai grav în jurul dinţilor naturali; d. mai bun în jurul coroanelor pe implante.

10. Care din următoarele situaţii pare a fi o situaţie logică în care augmentarea KG ar fi avantajoasă? a. recesie neprogresivă; b. istoric dentar care sugerează predispoziţia la parodontită sau recesie; c. prezenţa KG < 2mm; d. biotip gros.

a

b

c

d

a

1.

6.

2.

7.

3.

8.

4.

9.

5.

10.

b

c

CHESTIONAR 2/ nr. 54 / Mai 2012

5. Literatura referitoare la implante: a. oferă un răspuns lipsit de ambiguitate la întrebarea referitoare la necesitatea KG în jurul implantelor dentare; b. a eşuat să ofere orice clarificare în ceea ce priveşte cantitatea de KG necesară pentru menţinerea sănătăţii;

c. permite conturarea concluziilor clare privind KG în jurul implantelor dentare; d. răspunsurile A şi C.

9. La unii pacienţi, lipsa KG poate reprezenta un factor de risc pentru: a. sensibilitate tisulară în cursul periajului;

b. inflamaţie gingivală severă; c. acumulare de placă; d. toate răspunsurile de mai sus.

d

“Importanţa clinică a gingiei cheratinizate în jurul implantelor dentare” Introducere în educaţie continuă Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

actualit[\i stomatologice

41

CASE STUDY

Considera\ii mucogingivale dup[ terapia ortodontic[ Mucogingival Considerations Following Orthodontic Therapy: A Case Report by Rashi Chaturvedi, MDS, DNB; Tarun Das, MDS; Jyoti Gupta, MDS; and Ashish Jain, MDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(8), October 2011.

Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Rezumat Parodon\iul s[n[tos este o premis[ pentru efectuarea oric[rei interven\ii ortodontice. Totu§i, aplicarea for\elor ortodontice în lipsa planific[rii atente poate conduce nu doar la distrugerea aparatului de sus\inere, ci §i la afectarea \esuturilor mucogingivale asociate.

Acest articol prezint[ un caz de recesie gingival[ de clasa III Miller, care s-a dezvoltat în dreptul incisivului central inferior drept în urma terapiei ortodontice. Este esen\ial[ evaluarea cazului în privin\a grosimii gingivale, a nivelului osului alveolar subiacent §i a st[rii de inflama\ie a \esuturilor cu scopul de a evita dezvoltarea unor asemenea defecte de \esut moale.

Acest concept are relevan\[ pentru medicul dentist în sensul identific[rii cazurilor cu biotip gingival sub\ire §i a tendin\ei de dezvoltare a dehiscen\ei, cu scopul de a preveni instalarea unor astfel de defecte gingivale.

Rashi Chaturvedi, MDS, DNB Reader Dept. of Periodontics Tarun Das, MDS Senior Lecturer Dept. of Orthodontics Jyoti Gupta, MDS Senior Lecturer Dept. of Periodontics Ashish Jain, MDS Professor and Head Dept. of Periodontics Dr. H.S.J. Institute of Dental Sciences and Hospital Panjab University Chandigarh, India

46

actualit[\i stomatologice

O

biectivele terapiei ortodontice constau în stabilirea unei bune ocluzii, sporirea sănătăţii şi a funcţiei parodonţiului, respectiv în îmbunătăţirea esteticii dentare şi faciale.

Ortodonţia implică interacţiunea unei combinaţii de stresuri exercitate la nivelul ţesuturilor parodontale. Clinic, există game de forţe acceptabile dpdv biologic pentru parodonţiu. Lungimea şi configuraţia rădăcinii, cantitatea de suport osos, punctul de aplicare al forţei şi centrul de rotaţie sunt deopotrivă factori care intră în discuţie la determinarea regiunilor cu stres maxim de la nivelul ligamentului parodontal.

Igiena orală deficitară, dinţii cu abrazie sau uzură, ţesuturile fibrotice, discrepanţele gingivale marginale, prezenţa triunghiurilor negre şi lungimile coronare inegale vor pune în pericol aspectul estetic al dinţilor după terapie. Prin urmare, pentru a evita efectele adverse, înainte de iniţierea ortodonţiei devine imperios necesară analizarea ţesuturilor parodontale. Trebuie evaluate în detaliu inflamaţia ţesutului parodontal, nivelurile de control al plăcii, prezenţa pungilor parodontale, starea osului alveolar şi starea aparatului mucogingival. În perioada deplasării dentare ortodontice, apariţia modificărilor din cadrul complexului mucogingival a fost observată pe baza a două aspecte: (1) modificarea dimensiunilor gingivale şi necesitatea unei anumite grosimi

gingivale pentru menţinerea integrităţii parodonţiului; (2) modificări în poziţia marginilor ţesuturilor moi şi dezvoltarea recesiilor de ţesut moale.

Este acceptat faptul că o cantitate corespunzătoare de gingie ataşată este esenţială pentru sănătatea gingiei şi pentru a permite aparatelor să ofere tratamentul ortodontic, fără a cauza pierdere osoasă şi recesie gingivală.

Recesia gingivală izolată este una dintre cele ai frecvente complicaţii din timpul şi în urma tratamentului ortodontic.

Deplasarea linguală a dintelui conduce la o grosime vestibulo-orală crescută a ţesuturilor pe versantul vestibular al dintelui, ceea ce induce migrarea coronară a marginilor ţesuturilor moi. În schimb, deplasarea vestibulară a dintelui va duce la o grosime tisulară redusă în sens vestibulo-lingual şi astfel, la o înălţime redusă a poziţiei gingivale libere.

Riscul dezvoltării defectelor de tipul recesiei în asociere cu deplasarea dentară ortodontică este prezent doar dacă dintele a fost extrudat din alveola sa, prin crearea unei dehiscenţe alveolare. Ţinând cont de direcţia de deplasare a dintelui şi a grosimii vestibulo-linguale a gingiei, integritatea parodonţiului poate fi menţinută în cursul tratamentului ortodontic şi în ariile cu dimensiuni gingivale minime.

CASE STUDY

CONSIDERA|II MUCOGINGIVALE DUP{ TERAPIA ORTODONTIC{

1 Figurile 1. Finalizarea tratamentului ortodontic; este evidentă recesia gingivală din dreptul incisivului central inferior drept.

2

2. Radiografia periapicală intraorală indicând pierderea osului interproximal în dreptul incisivului central drept inferior.

Acest articol prezintă un caz clinic în care, în urma tratamentului ortodontic, s-a constatat recesie gingivală.

Este dezbătută, de asemenea, şi o tehnică de chirurgie plastică pentru managementul defectului.

PREZENTARE DE CAZ O pacientă în vârstă de 20 ani s-a prezentat la secţia ambulatorie a Department of Periodontics din cadrul Dr. H.S.J. Institute of Dental Sciences and Hospital, Panjab University, Chandigarh, India în martie 2009, reclamând ca nemulţumire estetică majoră modificarea nivelului festonului gingival de la nivelul dinţilor frontali inferiori. Istoricul clinic a evidenţiat un tratament ortodontic de lungă durată, pe o perioadă de 4 ani. Pacienta prezenta o ocluzie adâncă scheletală normo-divergentă de clasa a II-a, cu malocluzie de clasa II/1 Angle.

Se obiectiva un overjet de 10mm şi o supraacoperire de 90% cu vestibularizarea dinţilor frontali superiori şi poziţia normală a incisivilor inferiori, asociată cu incompetenţă labială. S-a consemnat şi prezenţa unui canin superior drept erupt ectopic şi a unui incisiv central inferiori drept deplasat lingual.

48

actualit[\i stomatologice

S-au practicat extracţiile tuturor premolarilor primi şi s-a folosit arc facial pentru corectarea malocluziei severe.

Ortodonţia a ajutat nu doar la obţinerea unei îmbunătăţiri semnificative a profilului său facial şi dentar, ci i-a oferit o ocluzie stabilă şi acceptabilă. Cu toate acestea, pe parcursul terapiei, alinierea dinţilor frontali inferiori a dus la o recesie de clasa III Miller la nivelul incisivului central drept inferior (fig. 1). O radiografie periapicală intraorală a evidenţiat o cantitate moderată de os interproximal între cei doi incisivi centrali inferiori (fig.

2). Adâncimea recesiei era de 4mm cu o adâncime de sondare a pungii de 2mm, cumulând o pierdere de ataşament clinic de 6mm. Lăţimea gingiei ataşate era de doar 1mm, cu o profunzime inadecvată a vestibulului. S-a planificat o procedură chirurgicală mucogingivală parodontală, constând în grefarea cu ţesut conjunctiv subepitelial pentru a corecta recesia gingivală.

Aria recesiei a fost pregătită chirurgical prin elevarea unui lambou cu grosime despicată, extinsă până la dintele vecin pe fiecare parte a defectului de recesie, utilizându-se incizii orizontale submarginale finalizate pe dinţii adiacenţi la

distanţă de cel puţin 0,5mm de marginea gingivală, pentru a evita dezvoltarea recesiei. Apoi s-au efectuat incizii verticale, perpendiculare pe cele orizontale, începând de la punctul terminal al inciziilor orizontale şi extinse până în mucoasa alveolară (fig. 3).

S-a elevat lamboul cu grosime parţială până la o întindere care să permită repoziţionarea sa coronară fără tensiune.

Pentru a acoperi aria recesiei s-a prelevat o grefă de ţesut conjunctiv de pe versantul palatinal al premolarilor, evitându-se extinderea dincolo de jumătatea primilor molari maxilari (fig. 4). S-au utilizat instrumente manuale pentru a curăţa şi netezi suprafaţa radiculară şi s-au folosit freze diamantate fine pentru a aplatiza convexitatea rădăcinii. S-a aplicat o suspensie de hidroclorură de tetraciclină (125 mg/ ml) timp de 3 minute pentru a condiţiona suprafaţa radiculară, după care s-a stabilizat grefa de ţesut conjunctiv pe locul recipient utilizându-se suturi sling cu vicryl 5-0 (fig. 5).

Apoi lamboul cu grosime parţială a fost deplasat coronar şi lateral pentru a acoperi cât mai mult din grefa subiacentă de ţesut conjunctiv, pe cât posibil fără a exercita o tracţiune excesivă asupra

CONSIDERA|II MUCOGINGIVALE DUP{ TERAPIA ORTODONTIC{

CASE STUDY

Figurile 3. Patul recipient preparat în regiunea recesiei.

4. Prelevarea din palat a grefei de ţesut conjunctiv.

5. Grefa de ţesut conjunctiv stabilizată şi suturată la locul recipient.

6. Acoperirea ţesutului conjunctiv prin poziţionarea coronară a lamboului elevat, cu grosime parţială.

3

4

5

6

şanţului vestibular, pentru a permite aportul maxim de sânge şi de substanţe nutritive. Grefa a fost suturată din nou cu fire de vicryl 5-0 (fig. 6).

Tensiunea tisulară a fost eliberată, prin utilizarea unei incizii orizontale reduse în profunzimea vestibulului. Deasupra plăgii chirurgicale s-a aplicat un pansament parodontal pentru o perioadă de 2 săptămâni. După 14 zile, s-au îndepărtat suturile şi pacientul a fost instruit să evite curăţarea mecanică a dintelui timp de o lună şi să utilizeze clorhexidina (0,12%) ca soluţie de clătire orală, de două ori pe zi, şi să cureţe locul plăgii cu vârfuri aplicatoare din bumbac, ca metodă de control al plăcii.

Evaluarea postoperatorie la 3 luni a evidenţiat o acoperire de 50% din recesia gingivală (fig. 7), iar controlul postoperator la 18 luni a constatat o acoperire aproape totală a recesiei (fig. 8). Pacienta a menţinut o bună igienă orală şi

s-a prezentat la controalele periodice constante.

DISCU|II Modificările dimensiunilor mucogingivale pot apărea în cursul şi în urma terapiei ortodontice deopotrivă.

Contrar teoriilor anterioare, aceste schimbări sunt independente de lăţimea apico-coronară a gingiei cheratinizate şi a celei ataşate. În schimb, grosimea (volumul) vestibulo-linguală poate fi factorul determinant al dezvoltării recesiei gingivale şi al pierderii ataşamentului în cursul terapiei ortodontice.

Un dinte poziţionat vestibular în procesul alveolar poate prezenta o dehiscenţă a osului alveolar cu un ţesut moale de acoperire subţire.

Când în cursul terapiei ortodontice un asemenea dinte este deplasat lingual, dimensiunile gingivale de pe partea vestibulară vor creşte în grosime.

În plus, întrucât joncţiunea mucogingivală este un reper anatomic stabil şi gingia se ancorează pe porţiunea supracrestală a rădăcinii, ea va urma deplasarea dintelui ducând la augmentarea gingivală vestibulară.

Deplasarea ortodontică a dinţilor la distanţă de învelişul procesului alveolar determinat genetic prezintă riscul de dezvoltare a problemelor mucogingivale, în special în cazul osului şi al ţesuturilor subţiri. Datorită forţelor aplicate pe dinţi în cursul expansiunii frontale şi laterale a dinţilor, se poate dezvolta o tensiune în ţesuturile marginale.

Deplasarea ortodontică vestibulară a dintelui nu va cauza recesia ţesutului moale în sine. Cu toate acestea, ţesutul gingival subţire de acoperire care va reprezenta consecinţa unei asemenea deplasări poate servi ca un loc de minimă rezistenţă pentru dezvoltarea defectelor de ţesut moale în prezenţa plăcii şi/sau a traumei mecanice.

actualit[\i stomatologice

49

CASE STUDY

CONSIDERA|II MUCOGINGIVALE DUP{ TERAPIA ORTODONTIC{

7

8

Figurile 7. Controlul postoperator al regiunii la 3 luni. 8. Controlul postoperator al regiunii la 18 luni.

PREOPERATOR

LA 3 LUNI POSTOPERATOR

LA 18 LUNI POSTOPERATOR

Drept inferior

Stâng inferior

Drept inferior

Stâng inferior

Drept inferior

Stâng inferior

Adâncimi de sondare vestibulare (mm)

2 1 2

1 1 1

1 1 1

2 2 2

1 1 1

2 1 1

Nivelul marginii gingivale

0 4 4

0 -1 -1

0 1 2

0 -1 -1

0 1 1

0 -1 -1

Tabel 1. Adâncimi de sondare comparative şi nivelurile marginii gingivale în ariile cu recesie (incisivii centrali).

În cazul descris, în cursul tratamentului ortodontic s-au extras primii premolari pentru a elibera înghesuirea frontală; totuşi, pentru alinierea dinţilor inferiori arcada bazală a rămas limitată. Prin urmare, s-a încorporat în ocluzie un anumit grad de proclinaţie anterioară inferioară pentru a obţine un overjet şi un overbite ideal. În cursul proclinaţiei, ca parte a terapiei, trebuie evaluată orice tendinţă de recesie a dinţilor frontali inferiori, iar forţele de clasa II-a aplicate prin arcurile de sârmă trebuie să fie minimizate, cu observarea mai critică a controlului rădăcinii. Utilizarea unui sistem preajustat justifică, de asemenea, o evaluare individuală în privinţa poziţiei coroanelor şi a menţinerii poziţiei rădăcinii în suportul alveolar.

de acoperire, alături de poziţia marginii osoase alveolare subiacente. Când ţesuturile sunt delicate şi subţiri, trebuie oferit pacientului instructajul atent în privinţa măsurilor de control adecvat al plăcii; de asemenea, trebuie controlat înainte şi în timpul tratamentului, precum şi după terapie pentru a reduce riscul dezvoltării recesiei gingivale vestibulare. În acest caz, recesia gingivală putea fi evitată cu o mai bună planificare şi cu deplasarea mai strategică a dinţilor frontali inferiori; dacă evaluarea justifică o deplasare a dintelui spre exterior în raport cu limitele suportului său alveolar, înainte de deplasarea dintelui se putea planifica o procedură de augmentare a ţesutului moale pentru a spori grosimea gingivală.

Premergător tratamentului ortodontic trebuie efectuată evaluarea aparatului mucogingival pe versantul cu presiune al tuturor dinţilor ce necesită deplasare, cu ajutorul sondării transgingivale, pentru a determina grosimea ţesutului moale

Corectarea defectului de clasa III Miller de la nivelul incisivului lateral drept inferior a fost, totuşi, efectuată după finalizarea terapiei ortodontice, cu scopul de a obţine funcţionalitate şi estetică optimă.

Grefarea cu ţesut conjunctiv subepitelial

50

actualit[\i stomatologice

este una dintre cele mai sigure tehnici de obţinere a acoperirii rădăcinii în cazul recesiilor largi şi adânci. S-a efectuat tehnica Langer de grefare cu ţesut conjunctiv şi s-a obţinut o acoperire aproape completă (75%) a rădăcinii la 18 luni postoperator. (tabelul 1).

CONCLUZII Tratamentul ortodontic slab condus poate duce la distrugerea ţesutului parodontal. Combinaţia inflamaţiei cu forţele ortodontice şi trauma ocluzală poate sabota starea parodonţiului şi aparatul mucogingival asociat acestuia.

Se ştie că dehiscenţele osoase apar datorită expansiunii necontrolate a dinţilor prin peretele cortical, ducând la deficienţe suplimentare de ţesut moale.

Prevenirea instalării acestor defecte este posibilă printr-o evaluare clinică şi radiologică detaliată înainte de iniţierea terapiei ortodontice şi printr-o intervenţie la timp în cursul deplasării dintelui. n

PRACTICAL APPLICATION

Radierea canalului nazopalatin în combina\ie cu augmentarea orizontal[ a crestei osoase Obliteration of the Nasopalatine Canal in Conjunction with Horizontal Ridge Augmentation by Simone Verardi, DDS, MSD; and Julie Pastagia, DDS, MSD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(2), February 2012.

Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Rezumat Prezen\a unui canal nazopalatin larg §i lipsa unei l[\imi adecvate a crestei poate influen\a plasarea corect[ a implantelor în regiunea incisivilor centrali. Aceasta poate conduce la probleme func\ionale §i estetice.

Articolul de fa\[ descrie grefarea osoas[ a canalului §i augmentarea simultan[ a crestei pentru a ob\ine cantitatea §i calitatea adecvat[ a osului §i pentru a permite plasarea tridimensional[ corect[ a implantului.

Se raporteaz[ aici §i lipsa complica\iilor senzoriale prin utilizarea acestei tehnici.

Mul\umiri Autorii doresc s[ adreseze mul\umiri lui Robert Walter, DDS, MSD; Traelach Tuohy, DDS, MSD; Yen-Wei Chen, DDS, MSD; §i Prof. Dr. Pierluigi Rodella pentru ajutorul acordat la redactarea acestui articol.

Simone Verardi, DDS, MSD Affiliate Assistant Professor Department of Periodontics University of Washington Seattle, Washington Private Practice Rome, Italy Julie Pastagia, DDS, MSD Private Practice New York, New York

52

actualit[\i stomatologice

E

În cazul planificării tratamentului prin chirurgie implantară în aria incisivilor centrali superiori, este imperios necesară considerarea preoperatorie a factorilor anatomici precum localizarea şi morfologia canalului nazopalatin.

Implantele plasate în canal pot creşte riscul osteointegrării reduse datorită posibilei lipse a contactului dintre os şi implant (bone-toimplant contact, BIC). Astfel poate apărea o incidenţă crescută a eşuării implantului. În literatură foarte puţine rapoarte oferă sugestii în privinţa navigării în jurul acestei structuri anatomice pentru plasarea ideală a implantului în maxilarul anterior. Mai mult, regiunea incisivilor centrali superiori este critică pentru satisfacerea criteriilor estetice ale pacientului.

Nu se poate compromite inserarea cu precizie a implantului în concordanţă cu planul restaurator. Este necesară prezenţa unei creste edentate adecvate; dacă, în schimb, creasta este atrofică, trebuie avute în vedere procedurile de augmentare.

Evitarea canalului poate să nu constituie o alternativă dacă în acest fel este afectat rezultatul estetic. Uneori prezenţa unui canal nazopalatin larg se poate asocia totodată cu o creastă edentată deficitară. În aceste cazuri, tehnicile de augmentare osoasă se folosesc pentru a facilita plasarea ideală a implantului. În acest raport, autorul revizuieşte succint anatomia canalului nazopalatin şi prezintă o tehnică pentru anularea şi grefarea acestui canal cu material de grefă pe bază de particule, în combinaţie cu augmentarea crestei, înainte de inserarea implantului.

Anatomia canalului nazopalatin Faţa şi cavitatea orală se dezvoltă între săptămânile 4-8 ale vieţii intrauterine, iar palatul secundar se formează între săptămânile 8-12. Pe linia mediană, între palatul primar şi cel secundar, persistă 2 canale – canalele incisive. Se crede că procesele palatine acoperă parţial palatul primar pe fiecare parte a septului nazal.

De aceea, canalele incisive reprezintă căi de trecere spre palatul dur, care se extinde antero-inferior dinspre cavitatea nazală.

Chiar înainte de părăsirea suprafeţei osoase a palatului dur (foramenul incisiv sau fosa incisivă), de obicei canalele incisive împerecheate fuzionează pentru a forma un canal comun sub forma literei Y, care se localizează imediat posterior de incisivii centrali.

Nervul nazopalatin şi braţul terminal al arterei nazopalatine trec prin aceste canale şi oferă funcţia senzorială la nivelul palatului anterior (fig. 1). În raportul lor din anul 1998, Kraut şi Boyden au analizat imaginile de tomografie computerizată (CT) şi au constatat că în 4% din cazuri dimensiunea canalului nazopalatin nu a permis inserarea implantelor dentare. O analiză tridimensională a canalului nazopalatin întreprinsă de Mraiwa şi colab. publicată în 2004 a indicat un interval al diametrului său cuprins între 1,5-9,2mm, chiar şi în absenţa patologiei de canal.

Ei au demonstrat că lăţimea vestibulo-orală a osului anterior de canal variază între 2,913,6mm, sugerând că în planificarea tratamentului cu implante frontale, dimensiunea şi localizarea canalului nazopalatin precum şi cantitatea osului aflat vestibular de canal sunt la fel de importante când se evaluează fezabilitatea inserţiei implantului.

RADIEREA CANALULUI NAZOPALATIN ÎN COMBINA|IE CU AUGMENTAREA ORIZONTAL{ A CRESTEI OSOASE

PRACTICAL APPLICATION

Figurile 1. Schema maxilarului cu nervul nazopalatin.

1

CAZUL 1: figurile 2. Rx cu aria incisivilor centrali şi canalul nazopalatin.

3. Expunerea nervului nazopalatin.

2

4. Canalul după îndepărtarea mănunchiului neurovascular.

5. Materialul de grefare în canal, pe versantul vestibular şi pe muchia crestei osoase.

3

4

S-au raportat cazuri de proceduri regeneratoare prin utilizarea fragmentelor de os autogen sau a unui amestec de alogrefă de os liofilizat demineralizat (DFDBA) şi fosfat tricalcic (TCP) în care un chiuretaj meticulos al conţinuturilor de ţesut moale al canalului a fost efectuat înainte de inserarea implantului. Artzi şi colab. au propus o tehnică chirurgicală în care aplicarea unei grefe osoase pentru a se adapta la orificiu, cu deplasarea spre posterior a conţinuturilor de ţesut moale, poate permite inserarea implantului fără nicio tulburare a funcţiilor senzoriale.

Mai recent, Penarrachoa şi colab. a prezentat o tehnică în care implantul este plasat în canalele nazopalatine golite ale maxilarului atrofiat în mod sever.

Tehnica prezentată încontinuare implică grefarea unui canal nazopalatin lărgit precum şi augmentarea lăţimii vestibulare deficitare a osului din canal pentru a facilita inserţia 3D ideală a implantului, cu scopul de a obţine o restaurare finală corespunzătoare. Se recomandă existenţa unei distanţe de 1,5mm între implant şi rădăcina dinţilor adiacenţi, în timp ce, în mod ideal, două implante trebuie să fie la o distanţă de 3mm.

Este important să existe cel puţin 1mm de os vestibular şi lingual de implant.

CAZUL (1) 5

54

actualit[\i stomatologice

Un pacient în vârstă de 19 ani, clinic sănătos, a fost îndrumat către Departamentul de

Parodontologie din cadrul University of Washington School of Dentistry pentru inserarea unui implant în dreptul dintelui 1.1. Pacientul suferise un accident rutier la vârsta de 7 ani, când dintele 1.1. aflat în curs de dezvoltare a fost traumatizat şi apoi înlăturat chirurgical.

El a fost supus tratamentului ortodontic ulterior şi de atunci purta o proteză parţială mobilizabilă.

La examinare, s-a constatat o lăţime vestibulo-palatinală deficitară pentru inserarea corespunzătoare a implantului în poziţia 1.1. Rx periapicală a evidenţiat un canal nazopalatin larg localizat în regiunea de inserţie a implantului. La momentul respectiv s-a constatat, de asemenea, că lăţimea meziodistală a dintelui 2.1. era cu 1mm mai mică decât cea a spaţiului 1.1. Pentru un rezultat estetic mai bun s-a decis deplasarea ortodontică minoră pentru a facilita restaurarea care ar fi avut aceleaşi dimensiuni cu cele ale dintelui 2.1. (fig. 2). S-a hotărât, totodată, grefarea osoasă a canalului nazopalatin şi augmentarea crestei edentate vestibular pentru a plasa implantul în poziţia ideală de restaurare.

Pacientul şi familia sa au fost informaţi cu privire la posibilele complicaţii ale procedurii, dintre care cea mai importantă constă în parestezia tranzitorie sau permanentă şi/ sau anestezia părţii anterioară a palatului.

Alte posibile complicaţii asociate cu această procedură includ expunerea membranelor, infecţia, hemoragia şi regenerarea osoasă inadecvată. A fost semnat şi consimţământul informat care includea aceste posibile complicaţii.

Pacientului i s-a administrat p.o. amoxicilină 2g cu o oră prechirugical şi a clătit cavitatea orală 60 sec. cu soluţie de clorhexidină 0,12%. Pielea periorală, nasul şi gâtul au fost dezinfectate cu soluţie de clorhexidină 4%. Pacientului i s-a indus starea de sedare conştientă cu 15 mg diazepam şi 25 mg meperidină intravenos; apoi, prin utilizarea anesteziei cu infiltraţie locală (patru carpule hidroclorură de lidocaină 2% cu adrenalină 1:100.000), după reflecţia unui lambou palatinal şi vestibular s-a expus orificiul nazopalatin (fig. 3). Dimensiunea canalului la nivelul său de emergenţă era de cca 3mm.

Conţinutul canalului s-a eliminat cu ajutorul foarfecilor chirurgicale curbate şi al chiuretelor şi s-a irigat minuţios (fig. 4).

PRACTICAL APPLICATION S-a aplicat un fragment mic (de cca 3mm) de colagen în cea mai apicală porţiune a canalului pentru a preveni contactul cu ţesutul moale restant şi pentru a favoriza hemostaza.

Un material de alogrefă cu particule de os trabecular a fost hidratat în soluţie salină şi condensat în locul recipient preparat. Osul vestibular a fost perforat cu o freză sferică nr.

2 pentru a facilita irigaţia sangvină a regiunii.

Ulterior, materialul de grefare a fost inserat pentru a dobândi lăţime crestală orizontală (fig. 5). Deasupra s-a aplicat o membrană resorbabilă de colagen porcin, acoperind grefele vestibulare şi palatinale. Închiderea primară a fost obţinută prin eliberare periostală, iar lambourile au fost suturate cu un fir de nylon 5-0. S-a prescris amoxicilină 500 mg (de 2 ori pe zi, 7 zile postoperator). S-a prescris şi ibuprofen 600 mg (de 2 ori pe zi, 7 zile). Pacientul a fost instruit totodată să se clătească timp de 2 săptămâni postoperator, de 2 ori pe zi, cu o apă de gură cu gluconat de clorhexidină.

Examinările de control au fost efectuate la 1 săptămână, apoi la 2 şi 6 săptămâni, 3 şi 6 luni postoperator. Radiografiile periapicale au fost efectuate la 2 săptămâni, la 3 luni şi 6 luni postoperator. În cursul fazei de vindecare înainte de inserarea implantului s-au practicat deplasări ortodontice pentru a crea spaţiul ideal pentru inserarea implantului şi a restaurării în regiunea 1.1.

La 6 luni, s-a introdus un implant cu diametrul de 4mm şi lungimea de 13mm (NobelReplace™) în poziţia 1.1., după reflecţia unui lambou minim (fig. 6). Osul părea a fi regenerat cu succes, iar implantul s-a putut insera în poziţia ideală. La 6 luni după inserare, implantul a fost descoperit fără complicaţii. S-a aplicat o coroană provizorie.

CAZUL (2) O pacientă în vârstă de 46 ani s-a prezentat cu o punte cu sprijin dentar distrusă. Pe dinţii pilieri s-au identificat leziuni carioase nerestaurabile, iar pacienta era interesată de o proteză cu sprijin implantar pentru înlocuirea punţii. Pe baza planului restaurator, implantele ar fi trebuit inserate în locaţiile 1.3., 1.1. şi 2.1. Pacienta prezenta o stare de sănătate generală bună şi nu avea contraindicaţii medicale pentru tratamentul

chirurgical. Dinţii restanţi de susţinere s-ar fi utilizat pentru menţinerea unei punţi temporare în cursul fazei tranziţionale.

La examinarea clinică, creasta părea deficitară în privinţa dimensiunii vestibulo-linguale.

Deficitul (creasta reziduală de 2,5mm s-a evidenţiat şi pe scanarea CT cu fascicul conic, care a indicat, de asemenea, un canal nazopalatin foarte larg cu o dimensiune meziodistală de aproximativ 5mm (fig. 8).

Pentru a permite inserarea unui implant în aria incisivului central, s-a luat decizia grefării canalului nazopalatin şi efectuarea unei proceduri de augmentare concomitentă la nivelul crestei orizontale prin intermediul regenerării osoase ghidate (GBR).

Pacienta a fost premedicată cu amoxicilină 2 g p.o. cu o oră înainte de procedura de grefare osoasă. S-a folosit o soluţie de clătire orală cu clorhexidină 0,12% timp de 60 secunde, în timp ce pielea periorală s-a dezinfectat cu clorhexidină 4%.

Incizia mediocrestală practicată pe creasta edentată s-a extins în şanţurile dinţilor 1.5., 2.3. şi 2.4., atât vestibular, cât şi palatinal.

Inciziile de eliberare verticală s-au extins dincolo de joncţiunea mucogingivală dinspre latura distală a dinţilor 1.5. şi 2.5. După elevarea lamboului, s-a evacuat conţinutul canalului nazopalatin, potrivit descrierii din cazul anterior (fig. 9). În acest caz s-a aplicat un dop de colagen cât mai profund în canal pentru a preveni pasajul intern al particulelor de grefare, a favoriza hemostaza şi pentru a evita posibilul contact dintre particulele de grefare şi ţesutul moale. Creasta osoasă îngustă şi canalul nazopalatin larg au împiedicat inserarea implantului în momentul chirurgiei osoase, motiv pentru care în loc s-a folosit un protocol tardiv de inserare a implantului. S-a recoltat os de la nivelul liniei oblice externe cu o racletă de os de unică folosinţă şi s-a amestecat cu xenogrefă bovină în raport de 1:1. Osul s-a introdus în canal şi pe versantul vestibular şi muchia crestei edentate. Regiunea s-a acoperit cu o membrană barieră extinsă de politetrafluoretilenă ranforsată cu titan (e-PTFE) (fig. 10), iar după eliberarea periostală s-a suturat cu un fir 5-0 e-PTFE. Şedinţele postoperatorii de control s-au programat la 1, 2, 4 şi 8 săptămâni şi apoi la 4 şi 6 luni.

6

7 Figurile 6. Rx implantului inserat în aria regenerată.

7. Coroana provizorie pe incisivul central drept la 1 an după grefarea iniţială.

S-a inspectat regiunea, iar pacientul nu a perceput nicio deficienţă senzorială în zona respectivă.

După 7 luni de vindecare s-a reintervenit în regiune cu un lambou. După îndepărtarea membranei s-a constatat prezenţa unei creste generoase, iar canalul nazopalatin a fost umplut complet cu os.

S-a aplicat un implant cu diametrul de 4,3mm şi cu lungimea de 13mm în regiunea dintelui 1.1., iar în aria dintelui 2.1. un implant cu dimensiunile de 4,3x11,5mm (NobelReplace) (fig. 11, 12).

Discu\ii În aceste cazuri, inserarea optimă a implantului s-a obţinut prin anularea şi grefarea canalului nazopalatin, precum şi prin augmentarea crestei vestibulo-orale prin utilizarea tehnicilor GBR cu grefe osoase şi membrane. actualit[\i stomatologice

55

RADIEREA CANALULUI NAZOPALATIN ÎN COMBINA|IE CU AUGMENTAREA ORIZONTAL{ A CRESTEI OSOASE

PRACTICAL APPLICATION

8

9

10

11

CAZUL 2: figurile 8. Imaginea scanării cu fascicul conic, indicând creasta atrofiată şi canalul nazopalatin larg.

9. Canalul nazopalatin.

10. Membrana e-PTFE poziţionată.

11. Reabordarea chirurgicală şi aplicarea implantelor după îndepărtarea membranei neresorbabile.

12. Radiografia implantelor în aria incisivului central.

12

În acest raport s-a utilizat aceeaşi tehnică pentru a regenera osul şi pentru a permite inserarea ulterioară a implantelor dentare în regiunea incisivului central. Totuşi, în cel de-al doilea caz s-a preferat utilizarea unei opţiuni uşor mai complicate, prin mixarea osului autogen cu o xenogrefă, combinată cu o membrană neresorbabilă ranforsată cu titan, menţinută pe loc cu pini din titan.

Decizia s-a datorat ariei edentate extinse şi resorbţiei severe a osului orizontal. În aceste cazuri, membranele neresorbabile ranforsate cu titan au condus la formare mai mare de os. În cazul 1, pentru că implica doar o pierdere uşoară de os şi o formă mai limitată a foramenului incizal, s-a preferat utilizarea unei combinaţii de materiale mai uşor de manevrat.

Nu s-au constatat infecţii sau complicaţii postoperatorii. Deşi s-a îndepărtat conţinu-

56

actualit[\i stomatologice

tul canalului nazopalatin şi spaţiul s-a chiuretat minuţios, postoperator pacienţii nu au raportat nicio diminuare senzorială la nivelul palatului anterior. Aceasta se datorează cel mai verosimil inervaţiei de acoperire mai mari a nervului palatin în porţiunea anterioară a palatului.

Această tehnică oferă posibilitatea plasării implantelor într-o poziţie ideală, favorizând rezultatul estetic final.

Rezultatul de succes al grefării canalului nazopalatin a fost deja raportat în urma diferitelor tehnici. Totuşi, există încă un deficit de rapoarte cu privire la posibila anestezie permanentă a mucoasei din partea anterioară a palatului.

Filippi a raportat afectarea nervului nazopalatin în cursul extracţiei caninilor impactaţi.

La 4 săptămâni postoperator, la toţi pacienţii

a dispărut tulburarea senzorială observată în aria palatinală anterioară. Rezultate similare au fost raportate şi la pacienţii care au beneficiat de chirurgie cu lambou în aria palatinală incizală. Din cele două cazuri tratate prin grefarea canalului nazopalatin, autorul a observat o uşoară parestezie doar la unul din pacienţi. Acest efect s-a constatat la şedinţa de control programată la o săptămână postoperator şi s-a remis complet cu ocazia şedinţei programate la 4 săptămâni.

Cazurile au fost monitorizate minim 24 luni şi nu s-a raportat nicio complicaţie.

Global, autorii consideră că aceasta este o tehnică sigură şi predictibilă care se poate utiliza în combinaţie cu augmentarea crestei pentru a obţine inserarea tridimensională corectă a implantelor în aria incisivului central, ghidată de restaurare. n

CASE REPORT 1

Restaurarea unui incisiv central fracturat caz tratat în Kois Center, USA Restoration of a Fractured Central Incisor by Bradley J. Olson, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(3), March 2012.

Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Rezumat Tratamentul unui singur incisiv central, cu distruc\ie coronar[ rezultat[ în urma unui traumatism, ridic[ medicului dentist probleme serioase, referitoare la refacerea func\iei §i a esteticii.

Atunci când se decide men\inerea sau extrac\ia unui dinte compromis din punct de vedere structural, este esen\ial s[ se asigure un pronostic bun pe termen lung.

Efectuarea unei restaur[ri reu§ite necesit[ efectuarea la momentul oportun a unei evalu[ri minu\ioase a riscului, al[turi de o comunicare excelent[ atât cu pacientul, cât §i cu laboratorul de tehnic[ dentar[.

Bradley J. Olson, DDS Private Practice Waldorf, Maryland Recunoa§tere pentru executarea manoperelor în ceramic[: Hakjoo Savercool

58

actualit[\i stomatologice

R

estaurarea unui dinte maxilar frontal compromis constituie o manoperă dificilă chiar şi pentru cel mai experimentat practician stomatolog. Înainte de a recomanda pacientului un plan de tratament, medicul trebuie să ia în considerare toţi parametrii de diagnostic.

Atunci când se poate aplica, restaurarea directă cu răşină compozită asigură un control al conturului şi al culorii şi este indicată în cazurile cu afectare minimă a ţesuturilor dentare.

Restaurările indirecte sunt indicate când este nevoie de retenţie şi rezistenţă superioare, dar implică un plus de complexitate prin comunicarea cu tehnicianul dentar pentru obţinerea unui efect estetic. Manopera devine şi mai complexă atunci când se restaurează un singur incisiv central.

Cazul de faţă prezintă un pacient, el însuşi medic dentist, care a solicitat restaurarea unui incisiv central fracturat. Decizia terapeutică şi iniţierea unei reconstrucţii protetice au fost urgentate de cerinţele estetice specifice regiunii frontale, precum şi de profesia pacientului.

Pacientul prezintă o stare de sănătate generală excelentă, fără afecţiuni medicale care să interfereze cu tratamentul.

Incisivul central drept superior 1.1. prezintă tratament endodontic în antecedente, efectuat în 1962, în urma unei leziuni traumatice din copilărie, iar cavitatea palatinală de acces endodontic a fost restaurată.

Cu excepţia cavităţii palatinale de acces endodontic, structura coronară a dintelui a rămas intactă timp de 48 ani.

Recenta fractură a coroanei dintelui a intervenit în momentul în timpul masticaţiei. Acesta a fost consultat de către un medic endodont care a stabilit că dintele poate fi restaurat.

Refacerea terapiei endodontice a fost indicată pentru reducerea potenţialului de contaminare bacteriană în urma fracturii.

Examenul clinic Extraoral: Se remarcă o asimetrie a buzei superioare şi inferioare şi o dinamică slabă a buzei ce implică o postură medie a buzei superioare atunci când pacientului i se cere să zâmbească larg (fig. 1).

Motivele prezent[rii Pacientul, în vârstă de 53 ani, de profesie medic dentist, a fost trimis de către medicul endodont pentru restaurarea unui incisiv central fracturat.

Intraoral: Aproximativ 60-70% din coroana clinică a lui 1.1. este fracturată într-un unghi mezio-palatinal, chiar apical de joncţiunea smalţ-cement vestibulară (JSC) (fig.2).

Descoperiţi viitoarea dimensiune a Frumuseții Naturale Charisma® Diamond.

Extinzând barierele esteticii, calității şi performanței, Charisma Diamond permite restaurări dentare perfect naturale.

Descoperiți Charisma Diamond.

Contracţie şi forţă de contracție minime, asigurând în plus o mare elasticitate, suprafață foarte fină și duritatea suprafeței optimizată.

Rezultate estetice excelente cu tehnicile uni-nuanță și multi-nuanță.

Timp de lucru mărit chiar și în condițiile expunerii la lumina unitului dentar.

DENTOTAL PROTECT

DENTEX

SITEA ROMÂNIA

MEDICA M3

Str. Mircea Vodă nr. 24, Sector 3

Str. Vatra Luminoasa, Nr.47

Str. Oltarului nr. 4, Sector 2

Str. Iuliu Hatieganu, nr.4

RO-030667 Bucureşti

Sector 2, Bucureşti

RO-020765 Bucureşti

Cluj Napoca

Tel./Fax: 021.311.56.17;

Tel. 021.256.91.33;

Tel./Fax: 021-528.03.20;

Tel. 0264 59 10 34

021.311.56.18; 021.311.56.19;

Fax: 021.250.10.98;

021-528.03.21; 021-528.03.22;

021.311.56.20

Mobil: 0726.336.839, 0755.999.777

021-528.03.23;

Mobil: 0741 27 70 84

office@dentotal.ro; www.dentotal.ro

sales@dentex.ro; www.dentex.ro

info@sitea.ro; www.sitea.ro

comenzi@medicam3.ro

0264 59 22 06

Pentru informații suplimentare, contactați Dr. Claudiu Eremia − Country Manager Heraeus România Str. Sfinților nr. 8, ap.1, parter, sector 2, Bucureşti Tel : 021.314.41.79; 0731.123.033 Team Assistent Roxana Cucu 0757 071 727 Country Specialist Dr. Miruna Gabriela Damian 0743 203 244 Reprezentanti Vanzari: Bogdan Damian 0746 031 300; Mihai Iorgulescu 0746 040 887.

Frumusețe Naturală

CASE REPORT 1

RESTAURAREA UNUI INCISIV CENTRAL FRACTURAT

1 Figurile: 1. Fotografia surâsului înainte de tratament, care arată o dinamică medie a buzei superioare.

2. Vedere de detaliu: la nivelul lui 1.1. se observă ţesuturile dentare restante limitate.

2

Radiologic: Medicul endodont a finalizat refacerea terapiei endodontice şi a creat un spaţiu pentru pivotul radicular. Se observă radiologic o resorbţie redusă a laminei dura crestale.

radicular. La examenul clinic se decelează, la nivelul dinţilor posteriori, obturaţii ocluzale şi proximale corect efectuate.

Risc: Mediu Pronostic: Satisfăcător

Diagnosticul, evaluarea riscului §i pronosticul

FUNC|IONAL

PARODONTAL Examenul clinic relevă un proces de resorbţie osoasă minoră şi parodontită marginală cronică clasa a II-a, conform clasificării Academiei Americane de Parodontologie (AAP), cu aplatizarea papilei interdentare.

Risc: Scăzut Pronostic: Bun

BIOMECANIC În plus faţă de traumatismul suferit recent care a cauzat fractura coroanei clinice în treimea cervicală, antecedentele pacientului relevă un traumatism anterior şi tratament endodontic care a fost refăcut ulterior, împreună cu crearea spaţiului pentru pivotul 60

actualit[\i stomatologice

S-a apreciat că pacientul prezintă relaţii ocluzale corespunzătoare, fără semne de atriţie la nivelul dinţilor posteriori sau anteriori şi fără mobilitate dentară cauzată de forţe funcţionale. Nu există simptome patologice la nivelul articulaţiilor temporo-mandibulare (ATM).

Risc: Scăzut Pronostic: Bun

DENTOFACIAL Zâmbetul larg a obiectivat poziţionarea marginii inferioare a buzei în treimea cervicală a dinţilor frontali. Chiar dacă dinamica buzei este medie, cerinţele estetice sunt primordiale întrucât pacientul este medic dentist. În plus, incisivul central omolog prezintă multiple nuanţe şi culori, făcând dificilă reproducerea acestora la nivelul

viitoarei restauraţii protetice.

Risc: Mediu Pronostic: Satisfăcător

Considera\ii înainte de tratament PRONOSTICUL PE TERMEN LUNG Este important ca întâi să se examineze parametrii de structură ai ţesuturilor dentare restante, pentru a evalua riscul referitor la longevitatea restauraţiei. De asemenea, este esenţial să se asigure un pronostic bun pe termen lung atunci când se ia decizia de menţinere sau extracţie a unui dinte compromis d.p.d.v. structural.

Dacă există suficient ţesut dentar restant care să asigure o retenţie corespunzătoare coroanei protetice, este de preferat ca acesta să fie conservat pe arcadă.

Tratamentul alternativ constă în extracţia dintelui şi restaurarea lui cu ajutorul unei coroane pe implant, a unei punţi dentare sau a unei proteze parţiale mobilizabile.

RESTAURAREA UNUI INCISIV CENTRAL FRACTURAT

CASE REPORT 1

3

5

4 Figurile: 3. Înainte de iniţierea tratamentului şi de deshidratarea dintelui, s-a determinat nuanţa de bază a culorii.

4. A fost folosită nuanţa Vita 3D pentru a stabili intensitatea culorii.

5. Radiografie retroalveolară efectuată după tratament: se observă pivotul radicular, bontul coronar şi coroana definitivă.

6. Fotografie a preparaţiei, realizate în vederea realizării coroanei de acoperire, şi a nuanţei de pe cheia de culori.

6

Alternativa de înlocuire a unui dinte lipsă, cea mai avansată tehnologic, este reprezentată de implantul endoosos.

Implantele dentare osteointegrate prezintă procente mari de reuşită, însă succesul estetic în regiunea maxilară anterioară depinde de numeroşi factori precum următorii:

• modalitatea prin care se efectuează extracţia structurilor dentare restante; grosimea corticalei vestibulare şi a • osului restant interproximal (pentru o inserare imediată a implantului); potenţiala nevoie de aplicare a unei • grefe de ţesut dur şi moale; • menţinerea ţesutului moale nemodifi-

cat în timpul perioadei de vindecare; • tratamentul oricărei eventuale posibile complicaţii.

Pentru realizarea unei punţi dentare este nevoie de aceleaşi cerinţe referitoare la ţesutul dur şi moale la nivelul corpului de punte şi, în plus, implică

actualit[\i stomatologice

61

CASE REPORT 1

RESTAURAREA UNUI INCISIV CENTRAL FRACTURAT

7

9 Figurile: 7. Restaurare provizorie utilizată drept ghid pentru confecţionarea coroanei finale. Restaurarea finală s-a realizat cu o dimensiune mezio-distală mai mare, pentru a micşora ambrazura cervicală.

8. Proba iniţială a coroanei finale.

8

reducerea nedorită a structurilor dure dentare integre ale dinţilor vecini. O proteză parţială mobilizabilă reprezintă o opţiune dezirabilă numai ca lucrare provizorie sau când există constrângeri financiare.

9. Modificarea fotografiei digitale în Photoshop pentru a comunica tehnicianului ceramist intensitatea culorii.

S-au efectuat fără complicaţii reluarea terapiei endodontice şi crearea spaţiului pentru pivotul radicular, iar pacientul a fost trimis pentru realizarea imediată a unei restaurări provizorii.

EVALUAREA FINAL{ Dificultatea estetică de a reproduce exact culoarea dintelui omolog este valabilă pentru toate variantele terapeutice. Medicul trebuie să ia în considerare pronosticul pe termen lung alături de doleanţele şi posibilităţile financiare ale pacientului.

TRATAMENT ENDODONTIC Medicul endodont a discutat cu pacientul următoarele opţiuni terapeutice: de extracţie a dintelui şi înlocuire a acestuia cu un implant şi, alternativa, de tratament endodontic şi restaurare protetică. S-a luat decizia de restaurare a incisivului central drept fracturat.

62

actualit[\i stomatologice

Autorul a analizat structurile dentare restante, precum şi parametrii de diagnostic care influenţează rezultatele tratamentului protetic. Pentru conceperea unui plan de tratament care să aibă un rezultat mai bun pe termen lung, este cert că trebuie examinat statusul oral curent şi factorii etiologici.

La examenul clinic al lui 1.1., s-a constatat existenţa unui şanţ gingival cu adâncimea de 2-3mm şi o structură dentară restantă cu înălţimea de2mm, măsurată coronar de preparaţia cervicală a coroanei. Doi milimetri de ţesut dur dentar circumferenţial poate asigura o încercuire şi o retenţie corespunzătoare coroanei de acoperire.

Spaţiul creat pentru pivot este mai mic decât o treime din diametrul meziodistal al rădăcinii, iar raportul coroanărădăcină este mai mare decât 1:1. Fractura vestibulară şi limita consecutivă a coroanei este situată chiar dedesubtul crestei gingivale, deci n-ar fi necesare intervenţii asupra ţesutului dur sau moale. Pivotul radicular asigură retenţia bontului; el nu determină o creştere a rezistenţei dintelui.

Reconstituirea bontului coronar este necesară pentru a obţine o lungime mai mare a preparaţiei, care să asigure o formă de retenţie şi rezistenţă corespunzătoare.

Cerinţele biomecanice ale dintelui au fost determinate ca fiind satisfăcătoare pentru retenţia pe termen lung a coroanei protetice. Riscul funcţional şi parodontal scăzut, riscul dentofacial mediu reprezintă factori care susţin restaurarea dintelui.

RESTAURAREA UNUI INCISIV CENTRAL FRACTURAT

Planul de tratament Planul de tratament constă în realizarea unei reconstituiri corono-radiculare la nivelul lui 1.1., urmată de confecţionarea unei coroane provizorii şi ulterior a unei coroane de acoperire ceramice.

Etapele de tratament S-au efectuat fotografii faciale, inclusiv în timpul surâsului, precum şi fotografii de detaliu ale arcadelor dentare, cu şi fără o nuanţă din cheia de culori aplicată în dreptul dintelui în cauză.

Fotografiile realizate împreună cu o nuanţă de culori au fost realizate înainte de iniţierea tratamentului, evitând astfel ca deshidratarea ulterioară a dintelui să producă o percepţie eronată a culorii şi a nuanţei ce trebuie alese.

Suportul nuanţei din cheia de culori, folosit la fotografii, a fost aplicat la un unghi de 45 de grade pentru a evita reflexia metalului suportului şi suprafaţa reflectoare a dintelui din cheia de culori (fig. 3,4). Din fericire, pacientul a păstrat un fragment din dintele fracturat. Acesta a fost fixat la nivelul ţesutului dentar restant, s-a refăcut conturul cu ajutorul răşinii compozite şi s-a înregistrat o amprentă cu polivinil siloxan pentru a obţine o matrice necesară realizării coroanei provizorii.

S-a îndepărtat obturaţia temporară de la nivelul cavităţii de acces endodontic iar spaţiul pentru pivot a fost uşor curăţat cu ajutorul unei freze GatesGlidden nr. 2, apoi irigat şi uscat. S-a ales un pivot nemetalic pentru proprietăţile sale de flexie şi retenţie, confecţionat

CASE REPORT 1

din fibre de sticlă încorporate în matrice de răşină. Pivoţii nemetalici au demonstrat o capacitate inerentă de rezistenţă la fracturile radiculare. S-a ales un pivot transparent paralel, cu diametrul de 1mm, care se potriveşte în spaţiul radicular creat pentru pivot.

Pivotul a fost microgravat, iar canalul a fost căptuşit cu o răşină cu polimerizare dublă, utilizând un ac Lentullo.

Apoi s-a aplicat răşină şi pe pivot, care a fost inserat şi fotopolimerizat (fig. 5).

Porţiunea extraradiculară a pivotului şi ţesuturile dentare restante alcătuiesc scheletul bontului coronar de răşină. În consecinţă, dintele a fost preparat în vederea aplicării unei coroane total ceramice (fig. 6). S-a ales ceramica pe bază de sticlă de litiu-disilicat deoarece prezintă următoarele proprietăţi:

CASE REPORT 1

RESTAURAREA UNUI INCISIV CENTRAL FRACTURAT

10

11

12

Figurile: 10. A doua probă a coroanei finale.

11. Fotografie subexpusă, realizată pentru a comunica cromatica şi caracteristicele tehnicianului ceramist.

12. Interferenţă frontală înregistrată în poziţia verticală a corpului.

64

actualit[\i stomatologice

• •

rezistenţă crescută la flexie; capacitate de a menţine caracteristicile de translucenţă; • posibilitatea de a fi tăiată şi faţetată pentru obţinerea unor proprietăţi estetice optime.

S-a aplicat în şanţul gingival o pastă de evicţiune gingivală condensată cu ajutorul unei bulete de vată.

După un minut, preparaţia a fost spălată cu apă şi curăţată cu peroxid de hidrogen.

Amprenta şi înregistrarea de ocluzie s-au efectuat cu un material de amprentă cu priză rapidă, pe bază de vinil polisiloxan. Amprenta antagoniştilor s-a realizat cu un substitut de alginat.

În amprenta efectuată înainte de realizarea preparaţiei s-a injectat material compozit pe bază de bis-acrilat, destinat confecţionării coroanelor şi punţilor dentare temporare; pe durata injectării materialului, vârful aplicator a fost menţinut permanent în acrilatul fluid pentru a reduce formarea porozităţilor. S-a îndepărtat matricea din cavitatea bucală după 2 minute, iar coroana provizorie a fost adaptată, lustruită şi cimentată cu un ciment temporar pe bază de oxid de zinc fără eugenol (fig. 7).

S-a efectuat o amprentă în alginat a restaurării provizorii, precum şi fotografii ale acesteia pentru a fi trimise în laboratorul de tehnică dentară.

RESTAURAREA UNUI INCISIV CENTRAL FRACTURAT

CASE REPORT 1

13

Figurile: 13. Restaurarea finală, la 16 luni după cimentare.

14. Vedere de detaliu care arată stabilitate restaurativă şi parodontală la doi ani după fractură.

Informaţiile trimise laboratorului se referă la materialul din care se va confecţiona coroana şi la nuanţa de bază. Autorul consideră că o comunicare cu laboratorul de tehnică pe baza modelelor, fotografiilor şi a unei revizuiri verbale au o valoare mai mare pentru tehnicianul ceramist decât o hartă de culori.

Este important să se discute cu pacientul şi să se cunoască doleanţele şi aşteptările acestuia în cazurile în care se reconstituie un singur incisiv central. În şedinţa de probă, se efectuează cimentarea restaurării doar dacă pacientul şi medicul sunt mulţumiţi de adaptarea, forma, culoarea şi conturul acesteia. În cazul de faţă, la proba iniţială au fost decelate două probleme. Prima constă în faptul că lăţimea mezio-distală a lui 1.1. era mai mare în treimea cervicală decât cea a lui 2.1. (fig. 9). Acest fapt a fost considerat acceptabil, ţinând cont de dinamica medie a buzei superioare

14

şi de capacitatea restaurării de a limita o ambrazură cervicală deschisă. Dacă se consideră necesar, se poate utiliza răşină compozită pentru a crea o simetrie.

A doua problemă o constituia culoarea mai intensă a lui 1.1. comparativ cu 2.1.

Autorul consideră că fotografiile digitale sunt extrem de utile, iar conversia în alb şi negru a unei fotografii de detaliu, realizată cu ajutorul depărtătoarelor bucale, accentuează abilitatea tehnicianului dentar de a evalua contrastul culorii faţă de dentiţia naturală (fig. 9).

doar cât pentru a fi ”ţintuită”. S-a îndepărtat excesul de ciment şi s-a efectuat fotopolimerizarea finală. S-a ales o răşină adezivă de cimentare, întrucât studiile arată că restaurările de ceramică pe bază de sticlă de litiu-disilicat colate adeziv prezintă rate mai mari de eşec la solicitare decât acelea cimentate convenţional.

S-a determinat, de asemenea, că cimenturile cu polimerizare dublă dezvoltă forţe mai mari de adeziune, atunci când sunt fotopolimerizate ca şi timp priză mai îndelungat.

La următoarea vizită, s-a determinat că intensitatea culorii lui 1.1. eate acum mai apropiată de cea a lui 2.1., însă prezintă o saturaţie cromatică mai intensă (fig. 10) astfel încât caracteristicele apar excesive. Autorul apreciază că o fotografie supraexpusă ajută la accentuarea acestor caracteristici, putând fi astfel vizualizate de către tehnicianul dentar (fig. 11). La a treia probă, coroana ceramică a îndeplinit aşteptările medicului, tehnicianului dentar şi ale pacientului.

Suprafaţa internă a coroanei a fost curăţată cu acid fosforic şi silanizată.

Incisivul 1.1. a fost izolat, iar restaurarea a fost căptuşită cu o peliculă de răşină de cimentare adezivă, apoi inserată în cavitatea orală şi uşor fotopolimerizată,

S-au verificat relaţiile ocluzale şi apoi au fost evaluate în poziţie dreaptă, fără sprijin pe tetieră. În această poziţie s-a detectat o interferenţă între 1.2. şi 4.2., care a fost eliminată prin adaptarea feţei palatinale a lui 1.2. (fig. 12).

Concluzii Refacerea unui dinte afectat prin traumatism este dificilă, iar efectuarea la timp a protocoalelor de evaluare a riscului sunt esenţiale pentru obţinerea unor rezultate efective. Atunci când este vorba de un singur incisiv central, pentru a obţine un rezultat terapeutic reuşit, sunt esenţiale abilităţile de comunicare, răbdarea şi dedicaţia (fig. 13, 14). n actualit[\i stomatologice

65

CASE REPORT 2

Disfunc\ia ocluzal[ reclam[ o evaluare complex[ a statusului oral caz tratat în Kois Center, USA Dysfunction Prompts Comprehensive Oral Health Assessment by Christopher Pickel, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(9), November/December 2011.

Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Rezumat Pacienta din cazul de fa\[ acuza disconfort în hemimaxilarul drept provocat de o r[d[cin[ fracturat[ dar §i nemul\umire fa\[ de aspectul surâsului. S-a identificat o leziune combinat[, parodontal[ §i endodontic[ §i s-au evaluat elementele relevante de risc.

Urmând un sistem de concepere a planului de tratament în 10 pa§i, medicul a reu§it nu numai s[ trateze afec\iunea dentar[, ci §i s[ identifice §i s[ elimine nemul\umirile acesteia, cauzate de aspectul estetic al din\ilor frontali.

Acest caz ilustreaz[ importan\a unei evalu[ri corespunz[toare, complexe a disfunc\iei orale, modalitate prin care medicii denti§ti pot realiza mai mult decât tratarea afec\iunilor biomecanice §i func\ionale, §i anume îmbun[t[\irea calit[\ii vie\ii pacientului.

Christopher Pickel, DDS Private Practice North Seattle Dental Seattle, Washington Recunoa§tere pentru realizarea terapiei parodontale estetice: Bobby Butler, DDS Seattle, Washington pentru manoperele de tehnic[ dentar[: Leon Hermanides Protea Dental Studio Redmond, Washington

66

actualit[\i stomatologice

M

ulţi pacienţi nu sunt conştienţi de amploarea afecţiunilor dentare până la o evaluare metodică şi complexă a statusului oral. În cele mai multe cazuri, aceştia se prezintă la cabinetul dentar numai când acuză un disconfort sau când afecţiunea dentară le afectează calitatea vieţii. Odată cu această ocazie, medicii pot utiliza sistemul Kois de evaluare şi control al riscului pentru a identifica factorii ce contribuie la evoluţia bolii dentare şi a facilita conceperea unui plan de tratament care să-i elimine. O astfel de abordare complexă permite medicilor dentişti să găsească soluţii la problemele ce afectează modul în care pacienţii percep statusul oral, surâsul, încrederea în sine.

Motivele prezent[rii Pacienta, în vârstă de 53 ani, s-a prezentat la cabinetul dentar acuzând o durere de intensitate redusă în hemimaxilarul drept, survenită în urmă cu 4 luni. Examenul clinic şi radiologic a decelat sursa durerii la nivelul lui 1.7., ce prezintă o leziune combinată parodonto-endodontică (fig. 1).

Pacienta a fost diagnosticată anterior cu parodontită marginală cronică, fiind inclusă într-un program de monitorizare parodontală, cu controale stabilite la intervale de 4 luni, însă aceasta nu s-a prezentat în mod constant. În cadrul unor discuţii mai detaliate,

pacienta a mărturisit că a fost dintotdeauna nemulţumită de aspectul zâmbetului ei, fiind foarte conştientă de acest fapt (fig. 2, 3). A urmat tratament ortodontic către vârsta de 40 de ani şi nu a fost niciodată mulţumită de rezultatul fizionomic obţinut. A fost de acord cu efectuarea unui examen complex de evaluare a afecţiunilor orale, în urma căruia să fie prezentate opţiunile terapeutice posibile.

Antecedentele stomatologice S-au obiectivat multiple restaurări odontale, realizate pe parcursul mai multor ani, ce au fost satisfăcătoare din punct de vedere al confortului. Totuşi, pacientei îi displace aspectul unora dintre ele.

Antecedentele heredo-colaterale relevă istoric de afecţiune parodontală în familie. S-au decelat zone de resorbţie osoasă, în special în regiunile posterioare maxilare. Examenul obiectiv primar obiectivează procese carioase active, restaurări extinse şi multiple zone cervicale de abraziune/eroziune. Se remarcă o recidivă ortodontică minoră.

Dinţii 2.2., 2.4. şi 4.1. lipsesc, iar 1.2., în formă de ţăruş, era acoperit cu o coroană metalo-ceramică. Dinţii lipsă nu au fost înlocuiţi, iar spaţiile au fost consolidate ortodontic (fig. 4, 5). Dinţii frontali prezintă resorbţie radiculară

CASE REPORT 2

DISFUNC|IA OCLUZAL{ RECLAM{ O EVALUARE COMPLEX{ A STATUSULUI ORAL

1

2 Figurile: 1. Se observă resorbţie osoasă circumferenţială în jurul molarului 1.7.

2. Pacienta este nemulţumită de aspectul dinţilor săi.

3. Aspectul inestetic al unora dintre restaurările dentare.

de la 3.5. la 3.7., precum şi 4.5. şi 4.6. sunt compromişi d.p.d.v. structural din cauza dimensiunilor obturaţiilor actuale (fig. 7, 8). Se remarcă un proces de eroziune asociat cu coloraţii ale dinţilor la nivelul 1.1., 1.3., 1.4., 2.3., 4.5 şi 4.6. (fig.

9). Pacienta admite consumul zilnic de cola dietetică (6 doze/zi) şi de cafea îndulcită (2-4 căni/zi) şi, de asemenea, relatează episoade de xerostomie. În plus, tratamentul endodontic de la nivelul lui 1.7. a eşuat deşi a fost refăcut în antecedente.

Risc: Ridicat Pronostic: Satisfăcător (1.7. este irecuperabil şi există dinţi cu carii netratate: 1.4., 3.6., 4.4., 4.5. şi 4.6).

FUNC|IONAL

3

moderată în urma tratamentului ortodontic, ceea ce a produs un raport coroană-rădăcină mai puţin favorabil, însă cu mobilitate dentară minimă.

Pacienta relatează că prezintă mai multe muşcături, precum şi dificultăţi la masticaţie.

Date clinice, evaluarea riscului §i pronosticul PARODONTAL Pungile parodontale măsoară 2-3mm la nivelul dinţilor anteriori şi între 2-5mm la cei posteriori. Radiologic, se decelează resorbţie osoasă orizontală de gravitate mică spre medie, între 1-3mm. Molarul 1.7., cauza durerii resimţite de pacientă, prezintă resorbţie osoasă circumferenţială, cu adâncimi ale pungilor parodontale de 6-9mm, traumatism ocluzal secundar şi suspiciune de fractură verticală radiculară.

A fost stabilit diagnosticul de boală 68

actualit[\i stomatologice

parodontală tip III, conform Asociaţiei Americane de Parodontologie (AAP).

Majoritatea dinţilor maxilari şi a celor mandibulari laterali prezintă retracţie gingivală şi abraziune. Cauzele acestor simptome sunt, cel mai probabil, reprezentate de periajul intempestiv şi de caracteristicile anatomice predispozante. Se remarcă resorbţie radiculară apicală la nivelul dinţilor 2.1., 2.3., 3.2., 3.1. şi 4.2. (fig. 6).

Risc: Mediu Pronostic: Bun (doar molarul 1.7. este irecuperabil)

BIOMECANIC La examenul clinic s-au identificat procese carioase active interproximale la nivelul lui 1.4. şi multiple cervicale la nivelul 3.1., 4.4., 4.5. şi 4.6. Dinţii de la 1.4. la 1.1., precum şi 3.5. prezintă obturaţii defectuoase. Obturaţiile de la nivelul lui 1.6., 2.3., 4.4. şi 4.5. sunt discutabile, iar dinţii de la 1.2. la 1.7., de la 2.5. la 2.8.,

Majoritatea dinţilor fără obturaţii prezintă atriţie minimă. Un proces de abraziune medie a fost observat la nivelul lui 4.5. Testele de încărcare a articulaţiei temporo-mandibulare sunt negative şi nu s-au decelat sunete articulare; muşchii masticatori se prezintă la palpare în limite normale. Deschiderea maximă a gurii este de 46mm. Pacienta prezintă o anvergură a mişcărilor mandibulare acceptabilă.

La parte din incisivii centrali (1.1., 2.1., 3.1., 3.2. şi 4.2.) se decelează existenţa unui traumatism ocluzal primar (mobilitate +1) cauzat de raportul coroană-rădăcină nefavorabil, urmare a procesului de resorbţie radiculară. Molarul 1.7. prezintă traumatism ocluzal secundar (mobilitate clasa a 2-a). Măsurătorile cefalometrice indică o clasa a II-a scheletală, cu o mandibulă uşor retruzivă, o înălţime a etajului inferior al feţei mărită şi incisivi drepţi. Valoarea ridicată a unghiului interincisiv poate avea drept cauză consolidarea ortodontică a spaţiului rezultat din lipsa dinţilor 2.2. şi 2.4.

Cu toate că diagnosticul exact nu era clar de la început, era totuşi evident

DISFUNC|IA OCLUZAL{ RECLAM{ O EVALUARE COMPLEX{ A STATUSULUI ORAL

CASE REPORT 2

1.1. prezintă o coloraţie foarte evidentă şi hipocalcifiere. Cu toate că buza şi mentonul dismorfice n-ar putea fi modificate, corectarea formei şi dimensiunilor dinţilor, precum şi a conturului gingival ar oferi oportunităţi semnificative de ameliorare a surâsului.

Risc: Mediu Pronostic: Satisfăcător

MEDICAL 4

5 Figurile: 4. Se observă leziunile carioase şi de eroziune cervicală, precum şi lipsa dinţilor 2.2., 2.4. şi 4.1.

5. Se observă procesul extins de abraziune/ eroziune cervicală.

că pacienta prezintă o funcţie ocluzală intolerabilă. Ţinând cont de elementele desprinse din antecedentele pacientei (de exemplu, perceperea muşcăturii multiple şi dificultate la masticaţia alimentelor de consistenţă dură), amprenta preliminară a fost utilizată pentru confirmarea sau infirmarea diagnosticului de disfuncţie ocluzală. Pacienta a purtat un deprogramator Kois timp de patru săptămâni pentru a stabili un diagnostic funcţional definitiv. După confirmarea deprogramării ocluzale, primul contact dentar a fost stabilit pe un dinte lateral şi s-a stabilit diagnosticul de disfuncţie ocluzală.

Risc: Mediu Pronostic: Satisfăcător

DENTOFACIAL Ca urmare a dinamicii medii a buzei superioare şi a nemulţumirii pacientei legate de aspectul surâsului său, riscul dentofacial a fost stabilit ca fiind mediu.

Factorii care complică situaţia sunt reprezentaţi de poziţiile ectopice ale dinţilor de la 2.3. la 2.7. (2.3. în locul lui 2.2., 2.5. în locul lui 2.3., 2.6. în locul lui 2.4. şi 2.7. în locul lui 2.5.). Acest aranjament al dinţilor a contribuit la asimetriile conturului ţesutului gingival şi la denivelarea planului ocluzal maxilar.

Antecedentele medicale ale pacientei relevă cancer de tiroidă. Tiroida a fost extirpată la vârsta de 21 de ani, dar au fost necesare multiple intervenţii chirurgicale pentru îndepărtarea recidivelor de la vârsta de 21 la vârsta de 35 ani, ce au dus la afectarea corzilor vocale.

Remisiunea patologiei persistă de la vârsta de 35 ani. În urma intervenţiilor chirurgicale, pacienta prezintă mentonul, gâtul şi buza inferioară dismorfice (fig. 10). Rata secreţiei salivare a fost oarecum modificată, pacienta relatând episoade de gură uscată. Medicaţia prescrisă constă în terapie de înlocuire pe bază de hormoni şi levotiroxină.

Pacienta a fumat câte o jumătate de pachet de ţigări pe zi între 16-25 ani.

Restul antecedentelor medicale generale nu relevă elemente semnificative.

Pacienta a fost clasificată în clasa ASA 2 din cauza afecţiunii tiroidiene.

Risc: Mediu Pronostic: Bun

Obiective de tratament Obiectivele terapeutice includ ameliorarea statusului parodontal, tratamentul cariilor şi refacerea obturaţiilor defectuoase, precum şi instituirea de către medic a unui regim preventiv cu un program de control al cariilor şi consiliere nutriţională. Obiectivele suplimentare includ reducerea riscului funcţional prin tratarea disfuncţiei ocluzale şi rezolvarea nemulţumirii pacientei legate de actualit[\i stomatologice

69

CASE REPORT 2

DISFUNC|IA OCLUZAL{ RECLAM{ O EVALUARE COMPLEX{ A STATUSULUI ORAL

6

7

Figurile: 6. Procesul de resorbţie radiculară a dinţilor frontali a contribuit la compromiterea raportului coroană-rădăcină.

7. Restaurări voluminoase cu compromiterea structurii dentare. Se observă poziţiile ectopice ale dinţilor.

8. Se observă procesele carioase localizate în regiunile de clasa aV-a.

8

zâmbetul ei prin modificarea contururilor gingivale, formei dinţilor şi poziţiei acestora.

Planul de tratament §i etapele acestuia Pacientei i-au fost prezentate două opţiuni de tratament. Ambele ar rezolva afecţiunea dentară pentru care pacienta s-a prezentat la cabinetul dentar, precum şi toate aspectele funcţionale, biomecanice şi estetice care au fost identificate cu ajutorul anamnezei şi al examenului clinic.

OP|IUNEA (A) Această variantă include tratament ortodontic, de deplasare a dinţilor frontali în poziţii mai favorabile, care să faciliteze crearea, prin metode proteti70

actualit[\i stomatologice

ce, a unor forme dentare anatomice corespunzătoare, astfel: dinţii de la 2.3. la 2.7. ar fi mutaţi distal pentru a poziţiona 2.3. înapoi într-o poziţie ideală a arcului maxilar, pentru a stabili un raport canin de clasa a I-a, a nivela planul ocluzal maxilar astfel încât dismorfismul buzei să nu mai fie la fel de evident şi pentru a crea un spaţiu necesar restaurării lui 2.2. lipsă cu ajutorul unui implant. În plus, dinţii de la 1.4. la 2.3. ar fi restauraţi cu ajutorul coroanelor ceramice, iar 2.8. ar fi extras.

nul ocluzal maxilar. De asemenea, dinţii ar fi preparaţi printr-o reducere minimă de substanţă dentară ca să se evite accentuarea riscului biomecanic.

Dornică să înceapă tratamentul, pacienta a ales varianta B. Această opţiune s-ar adresa problemelor estetice, dar ar micşora riscul doar în categoriile biomecanic şi funcţional.

ETAPA I

OP|IUNEA (B)

Extrac\ie, chirurgie parodontal[, odontoterapie

În această abordare exclusiv restaurativă, asimetria gingivală ar fi corectată cu ajutorul chirurgiei parodontale.

Dinţii, de la 1.4. la 2.5., ar fi restauraţi cu ajutorul coroanelor ceramice, 2.5. fiind realizat mai lung pentru a corecta pla-

S-a efectuat o înregistrare ocluzală în poziţia de relaţie centrică deprogramată. Modelele au fost montate în acea înregistrare, iar primul punct de contact însemnat a fost la nivelul lui 1.7. (fig. 11).

DISFUNC|IA OCLUZAL{ RECLAM{ O EVALUARE COMPLEX{ A STATUSULUI ORAL

CASE REPORT 2

astfel probabilitatea existenţei unor cauze intrinseci ale eroziunii. S-a determinat că acizii dietetici sunt factorii care contribuie, cel mai probabil, la apariţia leziunilor erozive. S-a recomandat reducerea sau chiar eliminarea consumului apei gazoase şi a cafelei. Pacienta a fost de acord să respecte această recomandare şi, în decursul unei luni, a observat creşterea secreţiei salivare.

9

10 Figurile: 9. Proces de eroziune extrinsecă şi coloraţii provenite din obiceiuri alimentare.

10. Dismorfismul ţesutului moale contribuie la nemulţumirea pacientei legată de aspectul surâsului.

Acest dinte a fost extras şi s-a confirmat fractura verticală a rădăcinii.

S-a aplicat o tehnică de conservare a crestei alveolare, alveola fiind grefată în vederea inserării viitoare a unui implant.

După extracţia lui 1.7., au fost reevaluate relaţiile ocluzale prin noi amprente şi montarea modelelor în înregistrarea de ocluzie deprogramată.

Analizând modelele montate, s-a stabilit că, pentru a obţine contacte de intensitate egală, simultane ale dinţilor posteriori (P2), nu sunt necesare decât ajustări minime ale ocluziei.

S-a efectuat detartraj şi planare radicu-

De asemenea, a fost instituit un program de prevenire a cariei dentare, care constă în aplicaţii de lac cu fluor la nivelul obturaţiilor şi şedinţe de profilaxie, precum şi următoarele recomandări: clătiri acasă cu soluţii alcaline şi cu soluţii pe bază de fluor şi utilizarea unei paste care conţine cazeină fosfopeptidă (CPP) şi care este îmbunătăţită cu calciu-fosfat, indicată pentru remineralizarea ariilor erozive. Nu a fost necesară administrarea unui substitut de salivă.

Toate procesele carioase de la nivelul lui 1.4., 3.5., 3.6., 4.4., 4.5. şi 4.6. au fost tratate prin aplicarea unor obturaţii de compozit. La nivelul lui 1.4., 1.3. şi 3.5 a fost necesară realizarea unor reconstituiri corono-radiculare.

ETAPA a II-a lară în patru sectoare. În două sectoare posterioare, la nivelul cărora s-au decelat pungi parodontale cu 5mm adâncime, s-au utilizat şi aplicaţii locale. La o şedinţă de control, 4 luni mai târziu, s-a constatat rezoluţia completă a sângerării la palparea cu sonda, precum şi o reducere generalizată a dimensiunilor pungilor parodontale.

Pacienta a fost îndrumată către medicul generalist pentru a determina dacă refluxul gastric reprezintă un factor etiologic adjuvant al eroziunii dentare.

Rezultatele testului pentru refluxul gastric au fost negative, reducându-se

Echilibrarea ocluzal[ §i alungirea coroanei clinice În urma rezultatelor analizei funcţionale, s-a realizat o echilibrare ocluzală a întregii arcade pentru a obţine la nivelul dinţilor laterali contacte bilaterale de intensitate egală (caninii vor fi incluşi ulterior, odată cu realizarea restaurărilor definitive la nivelul dinţilor frontali). Dimensiunea verticală de ocluzie a rămas nemodificată.

Lungimile coroanelor clinice ale dinţilor de la 1.4. la 2.5. sunt asimetrice. actualit[\i stomatologice

71

CASE REPORT 2

DISFUNC|IA OCLUZAL{ RECLAM{ O EVALUARE COMPLEX{ A STATUSULUI ORAL

11

Figura:

12

13

14

15

Cauza principală a acestei asimetrii este reprezentată de poziţiile ectopice ale dinţilor. S-a realizat o simulare diagnostic în ceară a restauraţiilor definitive care să prezinte o lungime/formă a dinţilor şi o formă a arcadei ideale.

De notat că 1.2. avea 8,5mm lungime, pe când 2.3. (care se află în poziţia lui 2.2.) are 11,5mm lungime. Un specialist parodontolog a efectuat alungirea chirurgicală a coroanei clinice a lui 1.2. şi o grefă de ţesut conjunctiv la nivelul lui 2.3. pentru a restabili simetria şi a reduce discrepanţa de 3mm. Celelalte discrepanţe de lungime ale dinţilor urmează să fie corectate cu ajutorul restaurărilor. După o perioadă de vindecare de două luni, pacienta este pregătită pentru etapa restaurativă.

Figurile: 13. Poziţionare ideală în plan orizontal şi vertical a marginilor incizale maxilare.

Figura: 11. La montarea modelelor, efectuată în înregistrarea obţinută după deprogramare, primul contact dentar are loc la nivelul lui 1.7.

72

actualit[\i stomatologice

14. Poziţia dinţilor în cadrul arcadei dentare a fost corectată, iar asimetria gingivală a fost ameliorată.

15. Corectarea formei coroanelor dentare, precum şi a conturului gingival, a ameliorat aspectul determinat de poziţiile ectopice ale dinţilor.

12. Planul ocluzal corectat ameliorează aspectul dismorfic.

ETAPA a III-a Simularea în cear[ a restaur[rilor definitive, restaur[rile provizorii §i cele definitive Înainte de intervenţia chirurgicală parodontală, s-a realizat o simulare diagnostic în ceară a restaurărilor definitive care să ghideze medicul parodontolog în nivelarea ţesuturilor gingivale. Simularea a fost realizată respectând primii cinci paşi ai sistemului Kois de elaborare a planului de tratament (conceput în 10 paşi - www.koiscenter.com). În vreme ce nici unul dintre dinţii maxilari existenţi ai pacientei nu se află poziţionaţi corespunzător, 2.1. este cel mai aproape de poziţia ideală. Modificările de la nivelul lui 2.1., necesare pentru obţinerea contururilor şi poziţiei dentare ideale, includ alungirea coroanei cu 0,5mm şi vestibularizarea, de asemenea cu 0,5mm, precum şi deplasarea către stânga cu aceiaşi 0,5mm. Ceilalţi dinţi frontali au fost plasaţi în consecinţă într-o formă ideală a arcadei în funcţie de poziţia, forma şi contururile stabilite

CASE REPORT 2 pentru 2.1. Înghesuirile, rotaţiile şi raporturile ocluzale în plan transversal au fost corectate. Planul ocluzal maxilar a fost nivelat corespunzător. Linia incizală şi planul ocluzal formate de dinţii mandibulari sunt acceptabile şi, prin urmare, nu au fost planificate nici un fel de modificări.

Dinţii de la 1.4 la 2.5., precum şi 3.5. au fost preparaţi în vederea aplicării coroanelor ceramice de litiu-disilicat.

Cu excepţia dinţilor 1.1., 2.1. şi 2.3., toţi dinţii prezentau obturaţii voluminoase. Dinţii 1.4., 1.3., 1.2, 2.3. şi 2.5. au necesitat o reconstituire a bontului. Acest fapt a fost valabil şi pentru 2.3. din cauza reducerii importante de substanţă dentară, necesară obţinerii dimensiunii şi formei unui incisiv lateral.

Apoi, 1.1. şi 2.1. prezentau obturaţii coronare reduse şi au fost preparaţi pentru restauraţii cu adeziune la smalţ.

Limitele cervicale ale preparaţiilor dentare subgingivale şi abordarea gingivală au ridicat probleme din cauza diferitelor tipuri de creastă din regiunea anterioară.

Cu excepţia zonelor corespunzătoare lui 1.2. şi 2.3, toţi dinţii prezintă creste normale. Alungirea coroanei clinice la nivelul lui 1.2. a rezultat într-o creastă înaltă, iar grefa de ţesut conjunctiv la nivelul lui 2.3. a generat un nivel coborât al crestei. Limitele coronare ale marginilor restaurării sunt diferite pentru fiecare tip de creastă: în cazul lui 1.2. se situează la o distanţă mai mică de 0,5mm apical de marginea gingivală liberă iar pentru 2.3. este la nivelul marginii gingivale libere. Ceilalţi dinţi prezintă o creastă normală, cu o limită coronară situată la 0,5-1mm apical de marginea gingivală liberă.

S-au luat amprentele finale funcţionale şi înregistrările de ocluzie. Restaurările provizorii realizate conform simulării diagnostice în ceară au fost aplicate şi adaptate. O săptămână mai târziu, s-au amprentat restaurările provizorii şi s-au înregistrat relaţiile intermaxilare de ocluzie.

Restaurările pentru dinţii de la 1.4. la 2.5. şi 3.5. au fost inserate 4 săptămâni mai târziu (fig. 12, 13). Toate coroanele, cu excepţia celor de la nivelul lui 1.1. şi 2.1., au fost aplicate urmând un protocol coeziv, folosind răşină de cimentare auto-adezivă (fig. 14, 15). Coroanele de pe 1.1. şi 2.1. au fost aplicate urmând un protocol adeziv, folosind adeziv dentar într-un singur timp şi răşină de cimentare adezivă (fig. 16).

Au fost adaptate în ocluzie, astfel încât să existe contacte la nivelul caninilor şi contacte foarte reduse laterale şi actualit[\i stomatologice

73

CASE REPORT 2

DISFUNC|IA OCLUZAL{ RECLAM{ O EVALUARE COMPLEX{ A STATUSULUI ORAL

16

17

18

19

Figurile: 16. Discrepanţa gingivală dintre 1.2. şi 2.3. a fost redusă.

18. Pacienta a ales să nu înlocuiască protetic molarulului extras.

17. Coloraţia cervicală a fost redusă, dar nu eliminată.

19. Programul profilactic de control al cariei dentare, precum şi modificarea dietei a redus la minimum procesele de eroziune şi carie.

centrale în intercuspidare maximă (fig.

17). Ghidajul anterior nu a fost modificat, fiind asociat cu ghidaj canin şi dezocluzia dinţilor laterali în mişcările funcţionlale.

La patru săptămâni de la aplicarea tuturor coroanelor, au fost din nou evaluate relaţiile ocluzale. S-a observat că mobilitatea decelată preoperator la nivelul dinţilor frontali s-a micşorat, stabilitatea dinţilor 1.1., 2.1. şi 4.2. fiind mai bună (fig. 18, 19).

Concluzii Dacă n-ar fi fost disfuncţia ocluzală, îmbunătăţirea aspectului zâmbe74

actualit[\i stomatologice

tului ce i-au schimbat viaţa pacientei din cazul de faţă ar fi rămas doar ca o dorinţă de nerealizat. Pentru că pacienta era nemulţumită de mulţi ani de aspectul surâsului său, presupunând că nu se pot obţine ameliorări semnificative. Disconfortul provocat de o rădăcină fracturată, cel mai probabil efectul disfuncţiei ocluzale, a constituit oportunitatea utilizării criteriilor Kois de stabilire a diagnosticului (Kois Diagnostic Opinion Criteria), cu ajutorul cărora s-a efectuat o evaluare complexă a tuturor aspectelor de sănătate orală şi s-a informat pacienta cu privire la posibilităţile terapeutice despre care nu avea înainte cunoştinţă. Pacientei

i s-a oferit ocazia nu numai să elimine afecţiunea şi disconfortul resimţit, ci şi să reducă stresul creat de nemulţumirile sale de cauză estetică.

De asemenea, utilizarea sistemului Kois în 10 paşi a simplificat etapa de concepere a planului de tratament.

Problemele pacientei au fost analizate la un nivel mai profund, după care au fost tratate într-un mod util, care să fie relevant pentru pacientă.

Cazul de faţă ilustrează modalitatea prin care medicii dentişti pot reduce riscul biomecanic şi funcţional al dentiţiei, schimba calitatea vieţii pacientului şi avea satisfacţia muncii lor. n

Rez

NO U tul t : 24 Lu este n lor c i linic e*

ulta

Clasa I ** Class II ** Bază (Liner)

** SDRTM este conceput să înlocuiască dentina. Trebuie acoperit spre ocluzal / vestibular cu un compozit pe bază de metacrilat.

* Data on file.

După Endo **

www.dentaladvisor.com

Soluþia expresă pentru dinþii posteriori!

Tehnica unică de obturaþie cu SDRTM s-a dovedit de milioane de ori pe tot globul, de încredere.

Utilizat fie în cavităþi adânci, fie ca liner pentru zonele retentive - SDRTM face restaurările posterioare mai rapide �i mai sigure.

Editors’ Choice +++++

For better dentistry

ESSENTIALS

Resorb\ia radicular[ apical[ localizat[ idiopatic[: diagnosticul diferen\ial Localized Idiopathic Apical Root Resorption: A Report of Five Cases With Emphasis on Differential Diagnosis by Robert J. Kanas, DDS; and Scott J. Kanas. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(3), March 2012.

Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Rezumat: În c[utarea descrierii caracteristicilor clinice §i radiologice ale resorb\iei radiculare apicale localizate idiopatice (localized idiopathic apical root resorption, LIAR), autorii au întreprins o recenzie a literaturii dentare privind resorb\ia radicular[ extern[ idiopatic[ §i au efectuat un studiu retrospectiv al LIAR în rândul cazurilor identificate.

Autorii au concluzionat c[ LIAR pare a fi o stare clinico-patologic[ distinct[ dar neobi§nuit[, care este autolimitant[, §i de aceea nu pretinde niciun tratament decisiv. Totu§i, starea, care se poate prezenta pe radiografiile de rutin[ în mod asimptomatic sau uneori se asociaz[ cu simptome clinice, impune diferen\iere de resorb\ia periapical[ de substitu\ie care rezult[ în urma tratamentului ortodontic sau posttraumatic.

Robert J. Kanas, DDS Associate Professor Oral and Maxillofacial Pathology College of Dental Medicine Roseman University of Health Sciences South Jordon, Utah Former Staff Dentist Crittenton Medical Center Rochester Hills, Michigan Former Private Practice Lakeville, Michigan Scott J. Kanas Predoctorate Student University of Detroit Mercy School of Dentistry Detroit, Michigan

76

actualit[\i stomatologice

R

esorbţia radiculară externă idiopatică a dinţilor are o incidenţă rară. Pe acest subiect, literatura dentară constă preponderent din rapoarte de caz, însă fără studii clinice largi finalizate. Etiologia acestei stări este necunoscută. Totuşi, se sugerează factori precum trauma, infecţia şi/sau sursele inflamatorii, trauma ocluzală, forţele ocluzale, neoplazia şi chisturile, tulburările sistemice şi dezechilibrele hormonale. Diagnosticul de resorbţie radiculară externă idiopatică se face după excluderea acestor cauze recunoscute ale resorbţiei radiculare externe.

S-au descris patru tipuri de resorbţie radiculară externă idiopatică: (1) cervicală localizată (localized idiopathic cervical resorption, LICR); (2) cervicală multiplă (multiple idiopathic cervical resorption, MICR); (3) apicală localizată (localized idiopathic apical resorption, LIAR); (4) apicală multiplă (multiple idiopathic apical resorption, MIAR).

Resorbţiile cervicale idiopatice locale şi multiple deopotrivă se caracterizează prin cavitaţia ariei radiculare cervicale în apropierea joncţiunii smalţ-cement (CEJ), manifestând o radiotransparenţă neregulată care îşi are originea în ligamentul parodontal (PDL) şi se poate extinde cu includerea sistemului de canale radiculare al dintelui. În schimb,

resorbţiile apicale locale şi multiple se caracterizează prin resorbţia periapicală de substituţie (periapical replacement resorption, PARR) sau scurtarea rădăcinii apicale cu înlocuirea rădăcinii prin os trabecular cu aspect radiologic normal.

Formele locale se limitează la 1-3 dinţi, în timp ce formele multiple implică peste trei dinţi. Resorbţia cervicală idiopatică se raportează mai frecvent în rândul femeilor, în timp ce resorbţia apicală idiopatică are o predilecţie masculină.

Factorii implicaţi în LICR includ bacteriile provenite din boala parodontală, tratamentul parodontal, trauma, albirea internă, ortodonţia, bruxismul, defectele dentare de dezvoltare, precum şi un derivat idiopatic. Patogeneza exactă nu se cunoaşte pe deplin. Resorbţia cervicală invazivă, resorbţia invazivă extracanalară, resorbţia radiculară cervicală şi resorbţia cervicală inflamatorie sunt termeni suplimentari care descriu această formă de resorbţie radiculară externă. În plus, LICR poate fi confundat cu caria radiculară cervicală. Drept urmare, LICR este raportat mult mai frecvent. În schimb, MICR şi MIAR se înregistrează rar în practica clinică. Există un număr limitat de rapoarte de caz, fără studii clinice extinse în literatura de specialitate în privinţa acestor tipuri de resorbţii radiculare externe. Aceste stări sunt progresive şi duc la pierderea dinţilor la o vârstă timpurie.

ESSENTIALS

RESORB|IA RADICULAR{ APICAL{ LOCALIZAT{ IDIOPATIC{: DIAGNOSTICUL DIFEREN|IAL

1

2

3

4

Figurile 1. Rx panoramică preoperatorie efectuată pentru documentarea ortodontică în 2003. Se observă rădăcina distală a primului molar inferior stâng.

2. O vedere apropiată a primului molar inferior stâng în 2003. Se remarcă rădăcina distală cu aspect afectat cu pierderea laminei dure şi înlocuirea capătului rădăcinii cu os sclerotic (săgeată).

LIAR se caracterizează prin PARR fără anchiloză la unul până la trei dinţi.

PARR ca un rezultat al ortodonţiei sau traumei apare mai frecvent decât LIAR. Incidenţa PARR care apare în urma tratamentului ortodontic s-a raportat că variază între 19-31% la toţi sau o parte din dinţii frontali. PARR cu anchiloză apare frecvent la dinţii traumatizaţi fie prin avulsie şi reimplantare ulterioară, fie prin luxaţie intruzivă. În mod alternativ, LIAR se menţionează rar în literatura dentară.

Deşi radiologic LIAR pare a fi similară cu PARR indusă de traumă sau ortodonţie, există diferenţe clinice între aceste entităţi. LIAR pare să se instaleze la nivelul rădăcinilor distale ale primilor molari inferiori sau la premolarii infe-

78

actualit[\i stomatologice

3. Rx panoramică postoperatorie efectuată după tratamentul ortodontic în 2005. Se observă distrugerea apicală tranzitorie a frontalilor inferiori din cauza terapiei ortodontice.

4. Imaginea mai detaliată a primului molar inferior stâng în 2005. Încă o dată se remarcă pierderea suplimentară a rădăcinii distale cu înlocuirea sa cu os trabecular (săgeată).

riori, uneori bilateral, în timp ce PARR indus ortodontic sau traumatic implică în principal dinţii frontali sau premolarii superiori şi inferiori.

Autorii şi-au documentat experienţa lor cu cinci cazuri de LIAR pe parcursul unei perioade de 20 ani; acest articol prezintă caracteristicile clinice şi radiologice ale acestei forme de resorbţie radiculară externă, cu accent pe diagnosticul diferenţial al aceste entităţi.

Material §i metod[ Cazurile cu resorbţie radiculară externă s-au consemnat din fişele cabinetului dentar privat al unuia dintre autori (RJK). S-a obţinut consimţământul informat din partea fiecărui partici-

pant al studiului. S-au revizuit istoricul medical, examinarea clinică, sondarea parodontală şi radiografiile. Radiografiile s-au obţinut din fişe şi s-au căutat radiografiile anterioare care demonstrau dezvoltarea completă a rădăcinii, pentru a fi utilizate ca reper iniţial, cu scopul de a dovedi resorbţia radiculară externă. Întrucât studiul s-a efectuat în afara unui spital, nu a fost necesară nicio recenzie din partea comitetului instituţional.

S-au inclus radiografiile care demonstrau PARR la un singur dinte sau între unu şi trei dinţi. PARR este definit ca o scurtare sau teşire a rădăcinii apicale, prin înlocuirea rădăcinii cu os trabecular cu aspect normal, aşa cum se menţiona anterior.

RESORB|IA RADICULAR{ APICAL{ LOCALIZAT{ IDIOPATIC{: DIAGNOSTICUL DIFEREN|IAL

S-au exclus toate cazurile cu resorbţie cervicală, precum şi cazurile cu orice resorbţie radiculară multiplă.

Au fost exclus cazurile cu resorbţie radiculară apicală externă, dacă resorbţia apicală se datora unui dinte necrotic sau devitalizat, unei afecţiuni periapicale inflamatorii, bolii parodontale avansate, istoricului de tulburare sistemică asociată cu resorbţie radiculară apicală, istoricului de traumă sau tratament ortodontic. Testele de vitalitate s-au efectuat la toţi dinţii suspecţi. În plus faţă de testele pulpare cu gheaţă, dinţii au fost supuşi la percuţie, palpare, sondare parodontală şi testele de mobilitate. Nu s-a implicat un aparat electric de testare a pulpei. Singurele rezultate pozitive la teste în lotul studiat s-au consemnat la câţiva dinţi şi numai în cazul testelor cu gheaţă. S-a înregistrat test pulpar pozitiv dacă dintele a răspuns la rece, dar răspunsul s-a estompat rapid după îndepărtarea gheţii. S-a înregistrat un test non-vital dacă dintele testat nu a răspuns la rece. S-a consemnat pulpită ireversibilă dacă durerea a persistat după îndepărtarea gheţii reci.

Rezultate Cinci cazuri au întrunit criteriile stabilite iniţial în studiu care sunt prezentate în tabelul 1; radiografiile celor cinci cazuri sunt prezentate în fig. 1-21. Vârsta pacienţilor a variat între 15-48 ani.

Patru pacienţi erau de sex masculin, unul de sex feminin. Două cazuri au implicat rădăcinile distale ale primilor molari inferiori bilateral (fig. 1-8; fig. 1821); un caz a implicat ambele rădăcini ale primilor molari inferior bilateral (fig.

11-14); şi două cazuri au implicat premolarul secund inferior unilateral (fig. 9, 10; fig. 15-17).

Doi dintre pacienţi s-au prezentat cu simptome similare cu cele ale sindromului de dinte fisurat (tabelul 1, cazurile 3 şi 4), unul cu “pulpită reversibilă

conică” (tabelul 1, cazul 1), iar doi erau asimptomatici (tabelul 1, cazurile 2 şi 5). Toţi pacienţii au manifestat PARR la nivelul rădăcinilor implicate, aşa cum s-a menţionat anterior (fig. 1-21).

Rădăcinile prezentau scurtarea sau teşirea apexului cu peste 2mm la toate cele 5 cazuri.

La 3 din cele 5 cazuri, PARR s-a autolimitat fără niciun tratament. Primul molar inferior stâng din primul caz (fig. 5-8) a beneficiat de tratament endodontic convenţional (root canal therapy, RCT), în timp ce primul molar inferior drept din cazul 3 (fig. 11-14) a fost restaurat cu o coroană ceramică cimentată.

PARR părea să se remită în aceste două cazuri, însă rezultatul tratamentului în raport cu resorbţia nu s-a putut determina. Simptomele experimentate de pacienţi s-au remis în cele din urmă. În consecinţă, toate cele 5 cazuri studiate au devenit asimptomatice, inclusiv la pacientul care a beneficiat de RCT convenţional (cazul 1).

Pacientul din cazul 1, care era fiul pacientului din cazul 2, a fost monitorizat în cadrul fişelor preoperatorii înainte de iniţierea tratamentului ortodontic (fig. 1, 2). Pacientul din cazul 2 a demonstrat de asemenea PARR la nivelul incisivilor inferiori după tratamentul ortodontic (fig. 8). Pacientul din cazul 5 a fost supus unor extracţii în serie în copilărie, dar nu s-au folosit aparate ortodontice fixe sau mobilizabile. În toate cazurile, istoricul medical anterior era contributiv (tabelul 1). În fişele revizuite nu s-au identificat cazuri de MICR sau MIAR.

ESSENTIALS

5

6

7

8

Figurile 5. Rx periapicală a primului molar inferior stâng efectuată în 2009, după o perioadă de peste un an cu pulpită cronică.

Se observă pierderea semnificativă a rădăcinii apicale cu înlocuirea sa cu os trabecular (PARR, săgeată).

6. Rx postoperatorie după finalizarea RCT. 7. Rx periapicală a primului molar inferior drept în 2010. Se remarcă PARR uşoară a rădăcinii distale la dintele menţionat (săgeată).

8. Rx panoramică efectuată în 2010. Se remarcă PARR la nivelul dinţilor frontali inferiori indus de tratamentul ortodontic şi LIAR la molarii primi inferiori stâng şi drept.

actualit[\i stomatologice

79

ESSENTIALS

RESORB|IA RADICULAR{ APICAL{ LOCALIZAT{ IDIOPATIC{: DIAGNOSTICUL DIFEREN|IAL

9

10

Figurile 9. Rx panoramică efectuată în 2005. Demn de observat PARR la premolarul secund inferior stâng. 10. Rx periapicală a premolarului secund inferior stâng efectuată în 2009.

CAZ

SEX

VÂRSTA

SIMPTOME

LOCALIZARE

CARACTERISTICI RADIOLOGICE

TERAPIE

ISTORIC

1

M

15 ani

Pulpită reversibilă cronică, test de vitalitate pozitiv

Rădăcina distală molarii primi IS şi ID

PARR fără anchiloză

RCT convenţional

Fără

2

M

48 ani

Asimptomatic, test de vitalitate pozitiv

Premolarul secund IS

PARR fără anchiloză

Fără

IDDM

Rădăcinile M şi D ale primilor molari IS şi ID

PARR fără anchiloză

Coroană ceramică

Fără

3

F

8 ani

Simptome similare cu sindromul de dinte fisurat, test de vitalitate pozitiv

4

M

47 ani

Sensibilitate la rece şi simptome asemănătoare sindromului de dinte fisurat, test de vitalitate pozitiv

Premolarul secund ID

PARR fără anchiloză

Fără

Boala Meniere

5

M

45 ani

Asimptomatic, test de vitalitate pozitiv

Rădăcinile distale ale primilor molari IS şi ID

PARR fără anchiloză

Fără

Artrita reumatoidă

Tabel 1. Sumarul rezultatelor clinice şi radiologice al celor cinci cazuri cu LIAR.

Discu\ii LIAR este o entitate clinico-patologică specifică, având o etiologie necunoscută. Implică în mod tipic unul până la trei dinţi laterali — în primul rând rădăcinile distale ale molarilor primi inferiori permanenţi sau premolarii inferiori, uneori bilateral. Bărbaţii sunt de obicei mai afectaţi decât femeile, cu un interval de vârstă larg. Dinţii implicaţi s-au consemnat a fi asimptomatici cu reclamarea ocazională a mobilităţii.

PARR este trăsătura radiologică specifică a LIAR. Porţiunea apicală a rădăcinii se resoarbe şi se înlocuieşte cu os trabecular cu aspect normal. Spaţiul canalului radicular apical este clar şi nu există anchiloză. Nu se recomandă niciun fel de tratament datorită caracterului autolimitant al LIAR. LIAR este similar radiologic şi clinic cu MIAR. Ambele stări manifestă PARR fără anchiloză, cu implicarea molarilor şi premolarilor inferiori. Totuşi, MIAR implică dinţi suplimentari şi este pro80

actualit[\i stomatologice

gresiv, cu pierderea rezultantă a dinţilor, în timp ce LIAR implică unul până la trei dinţi şi este autolimitant. Istoricul clinic şi status-ul dentar sau radiografia panoramică ar ajuta la diferenţierea acestor stări. Utilizarea imagisticii pe baza tomografiei computerizată cu fascicul conic (CBCT) poate fi avantajoasă dacă este disponibilă, dar folosirea sa în cazurile cu LIAR ar necesita cercetări suplimentare.

LIAR s-a menţionat rar în literatura dentară. Autorii au identificat cinci cazuri în cadrul analizei retrospective pe o perioadă de 20 ani. Deşi cinci cazuri reprezintă un număr limitat pentru un studiu, până în prezent pare să fie cel mai larg lot din literatura de specialitate.

Trăsăturile localizate, autolimitante ale acestei stări, alături de raritatea tulburării poate contribui la lipsa rapoartelor din literatura dentară. Potrivit estimării autorilor, această entitate apare în cabinetele de stomatologie generală într-un număr mai mare decât cum este reprezentat în literatură şi în cărţi

dar poate fi neglijat datorită naturii sale benigne. În cadrul cabinetului lor mic de medicină dentară generală, reunind 1114 pacienţi activi, autorii au putut documenta cinci cazuri, reflectând o rată de prevalenţă de 0,5% în raport cu populaţia de pacienţi.

Patogeneza LIAR nu este clarificată.

Aceste cinci cazuri lămuresc foarte puţine informaţii în această privinţă.

Posibilul mecanism pentru investigaţie include trauma ocluzală, factorii genetici şi citokinele inflamatorii.

Polimorfismul interleukinei-1β şi calea RANK/RANKL/OPG (receptorul activator al factorului nuclear kappa B şi ligandul şi osteoproterina) au fost implicate recent ca posibile modele moleculare în resorbţia radiculară.

Activarea şi supravieţuirea osteoclaştilor şi osteoblaştilor în condiţiile normale şi patologice deopotrivă, cu resorbţie osoasă rezultantă, poate fi influenţată de aceste căi. Două dintre cazuri au implicat un tată şi fiul acestuia, sugerând o posibilă legătură genetică.

ESSENTIALS

RESORB|IA RADICULAR{ APICAL{ LOCALIZAT{ IDIOPATIC{: DIAGNOSTICUL DIFEREN|IAL

11

12

14

13 Figurile 11. Rx muşcate verticale din 1997. Se remarcă PARR uşoară la primul molar inferior drept. 12-13. Rx periapicale efectuate în 2007. Se observă PARR la rădăcinile meziale şi distale deopotrivă la primul molar inferior drept (fig 12), mai accentuat decât la primul molar inferior stâng (fig 13).

14. Rx panoramică efectuată în 2010.

TIP

VÂRSTA

SEXUL

LOCALIZARE

NUMĂR DE DINŢI

CARACTERISTICI RADIOLOGICE

ISTORIC CLINIC

PARR traumatic

Tineri, apexuri deschise

Egal

Dinţii frontali

Dinţi adiacenţi singulari sau multipli

PARR cu anchiloză

Traumă, avulsie sau luxaţie

PARR ortodontic

Tineri sau adulţi

Egal

Frontalii şi premolarii inferiori/superiori

Multipli

PARR fără anchiloză

Tratament ortodontic

LIAR

15-48 de ani

M>F

Primii molari şi premolarii inferiori

Singular sau între 1 şi 3 dinţi

PARR fără anchiloză

Fără

Tabel 2. Sumarul rezultatelor clinice şi radiologice al celor cinci cazuri cu LIAR.

Vârsta raportată a prezentării LIAR la pacienţii din cele 5 cazuri raportate a variat între 15 şi 48 de ani; patru din cinci pacienţi aveau vârsta cuprinsă între 30 şi 48 de ani.

S-a raportat că bărbaţii manifestă mai frecvent resorbţie radiculară apicală idiopatică decât femeile. Patru dintre cele cinci cazuri studiate au implicat bărbaţi.

Atât la PARR traumatice, cât şi la cele ortodontice sexul pare să nu reprezinte un factor clinic.

LIAR apare în primul rând la molarii primi şi premolarii inferiori, uneori bilateral. În două cazuri, LIAR a apărut la premolarii secunzi unilateral, în timp ce la alte 3 cazuri a implicat primii molari 82

actualit[\i stomatologice

inferiori, bilateral. Cazul 1 şi 5 a implicat rădăcina distală a primilor molari inferiori, bilateral, iar cazul 3 a afectat atât rădăcinile distale cât şi cele meziale, bilateral.

LIAR a fost raportat ca un proces asimptomatic identificat prin radiografii de rutină. Totuşi, în prezentul studiu la trei din cinci cazuri, dinţii au fost asimptomatici, la două cazuri fiind simptomatice şi descoperite pe radiografii de rutină. Două din cele trei cazuri simptomatice prezentau simptome asemănătoare sindromului de dinte fisurat, cu teste de vitalitate pozitive.

Un caz a prezentat “pulpită reversibilă cronică”, pe care pacientul a experimen-

tat-o peste 1 an. Acest caz a fost tratat cu RCT convenţional, în timp ce unul din cazurile cu simptome similare sindromului de dinte fisurat s-a tratat cu o coroană ceramică. La trei din cele cinci cazuri nu s-a oferit niciun tratament.

Simptomele raportate la trei cazuri de LIAR pot constitui un caracter tranzitoriu al acestei stări; totuşi, nu se poate determina relaţia dintre simptome şi resorbţia apicală. LIAR este considerată autolimitantă şi asimptomatică; se remite de obicei în mod spontan. Tratamentele dentare definitive, precum RCT sau coroanele trebuie descurajate în aceste cazuri, exceptând prezenţa altor semne sau simptome clinice care impun un

RESORB|IA RADICULAR{ APICAL{ LOCALIZAT{ IDIOPATIC{: DIAGNOSTICUL DIFEREN|IAL

ESSENTIALS

15 Figurile 15. Status dentar efectuat în 2005.

16. Imagine apropiată a premolarului secund inferior drept. Se observă rădăcina complet dezvoltată a dintelui menţionat.

16

asemenea tratament. RCT a fost efectuat în cazul 1 datorită duratei pulpitei şi vârstei tinere a pacientului. Pulpa s-a dovedit a fi vitală în momentul terapiei. Coroana ceramică s-a aplicat pe dintele din cazul 3 din cauza simptomelor prelungite similare sindromului de dinte fisurat, care au durat peste 1 an de zile. Dinţii din ambele cazuri au devenit asimptomatici după tratament.

Trebuie luată în considerare posibilitatea ca simptomele să se fi putut remite spontan fără tratament.

Caracterul radiologic al PARR este caracteristic pentru LIAR. PARR a fost uşor de observat în toate cele 5 cazuri (fig. 1-21). Doi sau mai mulţi milimetri de rădăcină apicală au fost resorbiţi şi înlocuiţi cu os trabecular cu aspect normal. Spaţiul parodontal şi resturile de lamina dura păreau a fi intacte. Spaţiul canalului radicular apical părea clar, dar oarecum îngustat. Dinţii nu erau anchilozaţi. În schimb PARR indus de

17

traumă a dus la anchiloză cu resorbţie osoasă de substituţie atât din direcţia apicală, cât şi cea laterală a rădăcinii, cu obturarea spaţiului canalului radicular şi a spaţiului periodontal. PARR indus ortodontic ar fi imposibil de diferenţiat de LIAR radiologic; totuşi, un istoric de terapie ortodontică anterioară şi localizarea dinţilor implicaţi ar diferenţia acest proces de LIAR (tabelul 2).

Un diagnostic diferenţial ar fi limitat pentru această entitate datorită naturii sale benigne şi caracteristicilor radiologice ale stării. Posibilele diagnostice sunt enumerate în tabelul 3.

Cele mai probabile diagnostice de exclus ar fi PARR indusă ortodontic sau traumatic. LIAR apare la primii molari inferiori şi la premolarii inferiori, în timp ce PARR ortodontic apare la dinţii frontali superiori şi inferiori şi/sau la premolari.

PARR asociată traumelor implică de obicei dinţii frontali şi manifestă obliterarea pulpei şi anchiloza. Un istoric de traumă

17. Rx periapicală efectuată în 2009 la premolarul secund inferior drept după ce pacientul s-a prezentat cu simptome asemănătoare cu cele din sindromul de dinte fisurat. Se remarcă PARR la apexul rădăcinii la dintele respectiv.

1.

PARR legat de tratament ortodontic

2.

PARR legat de traumatism

3.

Resorbţie apicală legată de trauma ocluzală

4.

Osteoscleroza idiopatică

5.

Osteita cu condensare

6.

Displazia cemento-osoasă focală

7.

Tulburări metabolice şi sistemice

8.

Cementoblastom / osteoblastom

9.

Sindromul rădăcinilor scurte

Tabel 3. Diagnosticul diferenţial al LIAR.

sau tratament ortodontic anterior ar diferenţia, la rândul lor, aceste stări.

Resorbţia radiculară apicală indusă de traumă ocluzală şi osteoscleroza idiopatică manifestă o distribuţie similară cu cea a LIAR. Primii molari şi premolarii inferiori sunt localizări frecvente ale ambelor stări. Modificările radiologice în trauma ocluzală constau, totuşi, în os dens sclerotic opac la apexul dintelui, care maschează uneori aria radiculară apicală, spre deosebire de PARR din resorbția cervicală tip LIAR.

ESSENTIALS

RESORB|IA RADICULAR{ APICAL{ LOCALIZAT{ IDIOPATIC{: DIAGNOSTICUL DIFEREN|IAL

18

19 Figurile 18. Rx periapicală din 2004. Se remarcă PARR la nivelul rădăcinii dinaste a primului molar inferior drept, carie interproximală distală şi dinte tratat cu coroană metalo-ceramică (PFM).

19. Rx panoramică din 2010 indicând PARR limitată la rădăcinile distale ale primilor molari inferiori, stâng şi drept.

20

Osteoscleroza idiopatică produce rar resorbţie radiculară apicală, când leziunea este în contact cu vârful rădăcinii.

Această condiţie este de obicei separată de rădăcinile dinţilor şi poate apărea oriunde în oasele maxilare. În plus, pe radiografiile dentare masele sclerotice din osteoscleroza idiopatică nu sunt similare cu osul fin trabecular din PARR. Osteita de condensare şi displazia cemento-osoasă focală apar frecvent în mandibula posterioară. S-a raportat resorbţia radiculară apicală în cazuri izolate de osteită cu condensaţie.

Dinţii au de obicei pulpită ireversibilă sau pulpă necrotică, iar modificările apicale constau în lărgirea spaţiului PDL cu o zonă mare de radiodensitate la vârful rădăcinii, spre deosebire de LIAR. Displazia cemento-osoasă focală se deosebeşte printr-o margine radiotransparentă cu un centru radioopac şi predomină la femei.

Poate fi necesară considerarea tulburărilor metabolice şi sistemice precum dezechilibrele hormonale, boala Paget a oaselor, hiperparatiroidism, boala Gau84

actualit[\i stomatologice

21

20-21. Rx periapicală din 2010. Se observă PARR la nivelul rădăcinilor distale ale primilor molari inferiori stâng (fig 20) şi drept (fig 21).

cher, hipofosfatazia, sindromul PapillonLefevre, atrofia hemifacială, bolile renale şi hepatice, hipoplazia dermică focală (sindromul Goltz), osteoliza expansivă familială şi osteogeneza imperfectă.

Totuşi, aceste procese patologice produc un model radiologic similar cu cel al MIAR şi MICR, dar trebuie luate în considerare în LIAR. O serie de radiografii full-mouth sau filmul panoramic ar fi indicat în cazurile suspecte. Dacă sunt disponibile, imaginile CBCT, ele pot fi avantajoase.

Cementoblastomul şi osteoblastomul sunt procese neoplazice ale cementului, respectiv ale osului. Cementoblastomul fuzionează de obicei cu rădăcinile dintelui, iar osteoblastomul este separat de vârful rădăcinii. Aceste leziuni apar în regiunea molară şi premolară mandibulară înainte de vârsta de 30 de ani.

Durerea şi tumefierea sunt frecvente, iar rădăcinile dintelui/dinţilor implicaţi sunt obscure şi resorbite ca rezultat al procesului neoplazic. În ultimul rând, sindromul rădăcinilor scurte (short-root anomaly, SRA) poate

apărea sporadic, dar se consideră a fi o tulburare de dezvoltare. Rădăcinile sunt subdimensionate la erupţie spre deosebire de rădăcinile complet dezvoltate care se resorb apical. De asemenea, SRA apare la incisivii superiori, la premolari şi la molarii secunzi superiori şi este mai frecvent la femei.

Concluzii LIAR este o entitate clinico-patologică rară, cu etiologie necunoscută. Apare la molarii primi şi premolarii inferiori, implicând între 1 şi 3 dinţi. Caracterul radiologic tipic este de PARR fără anchiloză. Există o preponderenţă la sexul masculin, dar nu are limite de vârstă. Tulburarea poate fi simptomatică sau asimptomatică şi uneori se descoperă accidental prin radiografii de rutină. Clinicienii trebuie să se reţină de la tratarea acestei tulburări diagnosticate, datorită naturii autolimitante a acesteia. Formularea unui diagnostic diferenţial al acestei entităţi va ajuta clinicianul la decelarea diagnosticului corespunzător. n

Următorul număr al revistei tipărite Actualități Stomatologice va apărea la începutul lunii septembrie. Între timp, puteti citi noi articole, săptămânal, pe site-ul revistei - www.dentalnews.ro

of

Pr o te fita le ţi ac de tu al e! *

er

GEL DE ALBIRE EFICIENT PENTRU UTILIZARE ÎN CABINETUL DENTAR

Perfect Bleach® Office

• Peroxid de hidrogen de concentraţie 35 % pentru albire rapidă şi sigură • Perfect Bleach Office+ în seringa automixantă QuickMix: – Doar cantitatea de gel de care aveţi nevoie este activată – Fără erori de mixare iar gelul de albire este mereu proaspăt • Gelul de albire are culoare roşie în contrast cu nuanţa dintelui şi bariera gingivală LC Dam • Vârfuri speciale pentru aplicare precisă în toate tratamentele de albire endodontică

*Toate ofertele actuale le puteți găsi pe site-ul www.voco.com

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Germania · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.com

NOU