Revista Médica de Tucumán - Agosto 2020

Revista Médica de Tucumán Vol. 23/ Agosto 2020

Reestructuración de un servicio de cirugía público durante la pandemia

El caso del Hospital de Clínicas Pte. N. Avellaneda de Tucumán / Argentina

Autores: Enrique Toll - Federico Brahin - Lino Campero - Pablo Bolea - Osvaldo Malmoria - Gustavo Antenucci - Alvaro de Zavalia - Víctor Brahin - Pablo Zain El Din - Javier Resina - Paula Socias - Juan Hautecoeur - Víctor Díaz - Giuliana Lombardo - Lilia Garnica / Departamento de Cirugía del Hospital de Clínicas Pte. Nicolás Avellaneda - Tucumán / Argentina.

Correspondencia: Dr. EnriqueToll

Monteagudo 633-2C. CP4000 / Tucumán / Argentina drtoll@hotmail.com

Conflicto de Interés: Los autores declaran no tener conflicto de interés. Lugar de Trabajo: Servicio de Cirugía General, Hospital de Clínicas Pte. Nicolás Avellaneda - Tucumán / Argentina.

RESUMEN

Antecedentes: La diseminación mundial del COVID-19 llevó a declarar la Emergencia Sanitaria en Argentina, por lo cual se decretó el Aislamiento Social Preventivo y Obligatorio el 20 de Marzo. Siguiendo con estos lineamientos, Tucumán tuvo que adaptarse reestructurando su Sistema de Salud, quedando el Hospital de Clínicas Pte. Nicolás Avellaneda, para patologías prevalentes. Objetivo: Mostrar la Reestructuración del Servicio de Cirugía, de un Hospital Público de la Provincia en contexto de la Pandemia de COVID-19, desde el 20 de marzo al 30 de Junio del 2020, comparando con el mismo periodo en el año 2019.

Material y métodos: Estudio descriptivo, comparativo de cohorte transversal en dos años sucesivos sin y con Pandemia. Se describen las funciones hospitalarias en la demanda asistencial, docencia, investigación y extensión; se consideró solo la patología quirúrgica biliar litiásica, prevalente en nuestra región.

Resultados: Se realizaron 103 y 105 intervenciones en el año 2019 y 2020 respectivamente; la vía de abordaje de elección según el orden de frecuencia fue la Colecistectomía Laparoscópica 95.1% y 64.7%, p<0,0001; procedimientos combinados, se realizaron 1.9% y 20%, p<0,0001; endoscópico 2.9% y 13.3%, p=0,0128; percutáneos, no se realizaron en el año 2019, desarrollándose 1.9% en el año 2020, p=0,48. Con la modalidad de CMA se desarrolló el 65% en el año 2019 y en el 29% en el 2020, p<0,0001. Conclusión: La Pandemia dio la oportunidad de incorporar nuevas técnicas mini-invasivas. Para poder realizar esta labor, es necesario priorizar la seguridad en el entorno de trabajo y la atención de los pacientes.

Palabras claves: Reestructuración hospitalaria, Pandemia, Vía biliar, Docencia.

INTRODUCCIÓN

El COVID-19 fue declarado Pandemia por la OMS (Organización Mundial de la Salud) el 11 de Febrero del 2020. En Argentina, el primer caso confirmado fue el 3 de Marzo; siendo a partir del 20 de Marzo, la aplicación del Aislamiento Social Preventivo y Obligatorio, por Decreto de Necesidad y Urgencia N° 297/2020 1-2.

Por ser una enfermedad nueva, el Sistema Público y Privado de la Provincia respondió en forma unánime a los lineamientos emanados tanto de la Nación como de las autoridades del SI- PROSA (Sistema Provincial de Salud). Al poco tiempo las distintas Asociaciones Médicas tanto del País como del extranjero, comenzaron a dar recomendaciones de sus experiencias para las diversas especialidades médicas 3-4.

En nuestra provincia se tomaron ciertas medidas eficientes, que permitieron que a 95 días de decretada la cuarentena, no haya circulación comunitaria viral 3 .

Para adaptarse a esta realidad el SIPROSA registró un Plan de ordenamiento que contó con el apoyo de todos sus integrantes. Las acciones que se tomaron consistieron en la reestructuración del funcionamiento de los hospitales, estableciendo que:

• Hospital Centro de Salud: Referente de COVID-19, en 2° y 3° nivel de atención (internación y terapia intensiva).

• Hospital del Este: Segundo nodo de atención.

• Hospital Ángel C. Padilla: Nodo de atención en Emergencia y Trauma.

• Instituto de Maternidad y Hospital de Niños: Tareas monovalentes.

• Hospital de Día Néstor Kirchner: Suspende su actividad como unidad independiente de CMA (Cirugía Mayor Ambulatoria), .quedando como Laboratorio Central de Referencia de COVID-19.

• Hospital Avellaneda: Único Hospital polivalente de la Capital para patologías prevalentes.

OBJETIVO Mostrar la Reestructuración del Servicio de Cirugía de un Hospital Público de la Provincia en contexto de la Pandemia de COVID-19, en el periodo del 20 de marzo al 30 de Junio del 2020, comparado con el año 2019, en el tratamiento quirúrgico de la patología biliar litiásica, prevalente en nuestra región.

MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio descriptivo, comparativo de cohorte transversal en dos años sucesivos sin y con Pandemia. Se describen las funciones hospitalarias en la demanda asistencial, docencia, investigación y extensión. Para la recolección de datos se utilizó el Libro de Quirófano donde se registran todas las intervenciones quirúrgicas realizadas en el período del 20 de Marzo al 30 de Junio del 2020 comparándolas con el mismo período del año 2019.

Criterios de Inclusión: pacientes con patología quirúrgica biliar litiásica sintomática. Criterios de Exclusión: pacientes con otra patología quirúrgica no biliar.

Se solicitó autorización previa a los directivos del Hospital, así como del Jefe del Departamento de Cirugía, asegurando la confidencialidad y anonimato de los datos recabados del libro de quirófano.

Luego de haber obtenido las autorizaciones correspondientes, para la recolección de datos, se revisó el libro de quirófano donde se especifica el tipo de intervención y en caso de cumplir con los criterios del estudio, se confirman estos datos con el Software aportado por Estadística del Hospital.

Se estudiaron las siguientes variables: Patología litiásica biliar

• Laparoscópica: Colecistectomía

• Endoscópica: Papilotomía (PE), extracción de cálculos (Ex cál culos) y colocación de stent ( Stent).

• Percutánea: Colecistectomía.

• Combinado: colecistectomía laparoscópica y papilotomía endoscópica en un solo tiempo (Técnica de Rendez Vous, término francés que significa encuentro).

Para el proceso de análisis e interpretación de los datos se procedió a la sistematización de la información, mediante la utilización de la hoja de cálculo de Microsoft Excel 2010. Se realizó un análisis descriptivo de las variables bajo estudio y Test de Comparación de Proporciones; se utilizó un valor de significancia de p<0,0001.

Demanda Asistencial / Capacitación y entrenamiento En nuestro Hospital para poder realizar estas intervenciones, se conformó el Comité de Emergencia, multidisciplinario, donde se estableció un proceso de Capacitación para todo el personal de salud en Higiene y Seguridad, para todo el personal de salud, priorizando la protección del personal como del paciente.

Cuadro 1(pag 1136)

Cuadro 1:Medidas de seguridad en el hospital para todo el personalMedidas de Seguridad

Limpieza protocolizada (espacios comunes, consultorio, sala de internación, quirófanos)

Colocación y retirada de Elementos de Protección Personal (EPP)

Nivel de seguridad para EPP:

- Nivel 1: antiparras, cofia, barbijo quirúrgico común, camisolín, guantes látex y botas

-Nivel 2: antiparras, máscara facial, cofia, barbijo quirúrgico, camisolín hidrorepelente, guantes látex y botas

- Nivel 3: máscara facial, antiparras, barbijo N 95, camisolín hidrorepelente, guantes látex y botas

Circuitos de circulaciónTraslado de pacientes

Conformación de equipos de trabajo de acuerdo al nivel de atención

Reorganización del equipo de trabajo Se conformaron equipos de atención multidisciplinaria para los distintos niveles:

• Consultorio Externo

• Internación

• Unidad de Terapia Intensiva (UTI)

A los efectos de mantener el distanciamiento Social preventivo en los lugares de trabajo, se redistribuyeron las tareas y se mantuvieron las funciones del Servicio de Cirugía de la siguiente manera:

• Un equipo de 2 (dos) cirujanos rotativos por día.

• Jefe de residentes y residente con concurrencia diaria.

• El resto del staff en guardia pasiva y a la espera de la diagramación quirúrgica diaria, de ser necesario se incorpora un equipo compuesto por dos cirujanos más.

Sala de internación con 16 camas operativas al igual que la Unidad de Recuperación postanestésica. En lo que respecta al Centro Quirúrgico, contamos con tres quirófanos operativos.

Procedimientos quirúrgicos Entrando específicamente a la reestructuración en la atención de pacientes quirúrgicos adultos, las principales normativas a seguir fueron:

• Suspender las Cirugías Programadas

• Solo efectuar cirugías de Urgencia y Oncológicas.

Respetamos los lineamientos, pero al transcurrir unas pocas semanas, comenzamos a intervenir quirúrgicamente pacientes evolucionados, es decir en condiciones generales y locales desfavorables, correlacionada durante el acto quirúrgico, por lo que solicitamos ampliar las indicaciones quirúrgicas y así lo hicimos con respecto a la técnica quirúrgica, mantuvimos y acrecentamos las indicaciones de Cirugía Mini-invasiva, es decir laparoscópica, endoscópico, percutáneo y la combinación de estos.

¿Por qué solicitamos ampliar las indicaciones de cirugía?

• Por seguridad del paciente, estábamos operando casos evolucionados con mayor riesgo.

• Para el hospital, ya que generaba mayor consumo de recursos y gastos.

• Para nuestro Servicio, ya que esos casos son de resolución más compleja y eso también incrementa el riesgo.

Todo paciente llega a la Sala, con un Triage establecido y por un Circuito de Circulación Seguro. Diariamente se realiza una ficha epidemiológica, adecuado a la Definición de Caso Sospechoso, que es firmada por el paciente y tiene validez de Declaración Jurada. A los exámenes preoperatorios evaluados se le agrega una Radiografía Torácica y no se realiza un hisopado de PCR, ya que por normativa local no se testea a personal asintomático.

DOCENCIA, INVESTIGACIÓN Y EXTENSIÓN La actividad docente de Grado y Posgrado, en el Servicio de Cirugía General, se desarrolló en la UDA (Unidad Docente Asistencial) de Cirugía de la FM-UNT (Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumán). Los docentes miembros del Servicio continuaron realizando sus actividades académicas en el mismo horario, pero a través de la virtualidad. En esta unidad, en la Carrera de Grado, se dictan las asignaturas de Patología y Clínica Quirúrgicas I y II (con dos cursados por año de 70 alumnos en cada cuatrimestre) y el Practicantado Rotatorio de Cirugía (cuatro rotaciones por año con un total de 28 alumnos).

Como actividad docente de Posgrado, el Servicio y Residencia de Cirugía es un Centro formador de la Carrera de Especialización en Cirugía General (modalidad residencia) de la FM-UNT, de cuatro años de duración (dos residentes por año y jefe de residente).

RESULTADOS Demanda Asistencial

En el Servicio de Cirugía General, se realizaron 103 intervenciones de patología biliar (promedio 7 por semana), en relación al sexo el 83.5% (86) corresponde a femenino y el 16.5% (17) al masculino, con un promedio de 39 años de edad, desde el 20 de Marzo al 30 de Junio del 2019; mientras que en el mismo período del año 2020; en el contexto de la pandemia por COVID-19, se desarrollaron 105 (promedio 7 por semana), en relación al sexo el 62% (65) corresponde a femenino y el 38% (40) al masculino,

con un promedio de 38 años de edad en el contexto de la pandemia por COVID-19. Cuadro 2 .

Cuadro 2: Sexo y edad de los pacientes, desde el 20 de

Marzo al 30 de Junio, comparado año 2019 y 2020.

De los 103 y 105 procedimientos de la patología biliar litiásica en su año correspondiente, la vía de abordaje de elección fueron de cuatros tipos, según el orden de frecuencia laparoscópico, combinado (Técnica de Rendez Vous), endoscópico (papilotomía, extracción de cálculo, colocación de stent), y percutáneo. Cuadro 3

Cuadro 3: Vía de abordaje de la Patología Biliar, desde el 20 de Marzo al 30 de Junio, comparado año 2019 y 2020.

La vía de abordaje, Colecistectomía Laparoscópica, se desarrolló en el 95.1% (98) y 64.7% (68), en el año 2019 y 2020 respectivamente; se encontró diferencia estadísticamente significativa entre las proporciones de Colecistectomía Laparoscópica entre el año 2019 y 2020. (Test de Comparación de proporciones, p<0,0001) a un nivel de confianza del 95.0%.

En los procedimientos combinados (Técnica de Rendez Vous), se realizaron 1.9% (2) en el año 2019 y 20% (21) en el año 2020. Se encontró diferencia estadísticamente significativa entre las proporciones (Test de Comparación de proporciones, p<0,0001) a un nivel de confianza del 95.0%.

La vía de abordaje Endoscópica (Papilotomía-PE, Extracción de cálculos - Ex cálculos y Colocación de Stent - stent), se desarrolló 2.9% (3) y 13.3% (14), en el año 2019 y 2020 respectivamente; se encontró diferencia estadísticamente significativa entre las proporciones (Test de Comparación de proporciones, p=0,0128) a un nivel de confianza del 95.0%.

Los procedimientos Percutáneos, no se realizaron en el año 2019, efectuándose 1.9% (2) en el año 2020, sin encontrarse diferencia estadísticamente significativa entre las proporciones (Test de Comparación de proporciones, p=0,4859) a un nivel de confianza del 95.0%.

Los procedimientos desarrollados en estos dos años, siguieron

una modalidad de internación y de CMA. Gráfico 1

Gráfico 1:Procedimiento quirúrgico según la modalidad de internación y CMA, desde el 20 de Marzo al 30 de Junio, según año 2019 y 2020.

Se observa que la modalidad de CMA se desarrolló el 65% (67) de los pacientes atendidos en el año 2019 y en el 29% (30) de los pacientes atendidos en el año 2020, en contexto de la pandemia COVID-19. La diferencia entre las proporciones se encuentra entre un 22,9% y 50,1% (IC95%= [22,9% - 50,1%]). Se encontró diferencia estadísticamente significativa entre las proporciones de pacientes con CMA entre el año 2019 y 2020. (Test de Comparación de proporciones, p<0,0001) a un nivel de confianza del 95.0%.

DOCENCIA, INVESTIGACIÓN Y EXTENSIÓN Durante el período estudiado, los docentes de las Cátedras de Cirugía miembros del Servicio, mantuvieron las actividades mediantes un acompañamiento pedagógico cognitivo virtual, solo de los contenidos teóricos a través del campus virtual de la FM-UNT, mediante actividades sincrónicas y asincrónicas.

Las actividades asincrónicas, se dictaron mediante clases en formato Power-Point en video con locución del docente de 50 minutos de duración, con un tema por semana, la cual fue subida al campus los días lunes. Los días martes y jueves las actividades fueron sincrónicas (60 minutos) donde cada Jefe de Trabajos Prácticos con una comisión de diez alumnos realizan reuniones por plataforma meet con participación activa. En la reunión sincrónica de los días martes pueden discutir conceptos y evacuar las dudas sobre los contenidos de la clase subida al campus virtual. El jueves en la segunda reunión virtual sincrónica el docente presenta un caso clínico en relación al tema de la clase y se discuten los pasos a seguir del caso planteado relacionado con el tema.

En el posgrado, los residentes de Cirugía participaron en reuniones virtuales con las otras residencias de la Provincia, donde cada residencia presentó al mes un caso relacionado a un tema quirúrgico central preestablecido. También se realizaron reuniones por plataforma Zoom con los Servicios y Residencias de Cirugía del Hospital Argerich (Buenos Aires) y con el Hospital Nacional de Clínicas de Córdoba.

Durante este tiempo de Pandemia el Servicio de Cirugía generó cinco artículos científicos para publicación referidos a los siguientes temas: Patología Biliar en época de Pandemia; Introducción a la Cirugía Percutánea; Tratamiento de Litiasis Vesicular y Coledociana en un solo tiempo; Colecistectomía Laparoscópica dificultosa y el presente artículo de Reestructuración del Servicio de Cirugía durante la Pandemia.

DISCUSIÓN Debido a la situación epidemiológica, es necesario contar con un Servicio de Cirugía General que pueda adaptarse a la realidad de su población. Es por ello que el Servicio reestructuró su funcionamiento para responder a la patología quirúrgica prevalente.

Considerando que a partir del 20 de Marzo, se decretó la cuarentena obligatoria, las intervenciones quirúrgicas sufrieron un freno en sus actividades, ya que se adecuaron a la realidad epidemiológica de la provincia. Por orden ministerial se reformó el funcionamiento de los hospitales de la provincia, por esta razón a los pocos días se comenzó a recibir y operar a pacientes evolucionados; colecistitis aguda, infectados e ictéricos, que nos ponían al frente de cirugías dificultosas con el consiguiente riesgo para el paciente, con mayor estancia hospitalaria y consecuentemente aumento de los gastos.

Se concluyó que había una demanda contenida de pacientes sintomáticos, por lo cual se consideró que se debía ampliar la oferta prestacional. Nos vimos en la necesidad de solicitar el traslado desde otro hospital de la capital, de un médico gastroenterólogo capacitado y familiarizado con la terapéutica endoscópica biliar.

Con estas condiciones, el Servicio estaba preparado para recibir a pacientes de otros hospitales y realizar el tratamiento integral de la patología biliar. En el periodo que se llevó a cabo el estudio en el año 2020, en el contexto de la Pandemia COVID-19, se desarrollaron 105 intervenciones en la vía biliar, lo que demuestra que a pesar de las condiciones epidemiológicas presentes, el Servicio no modificó el número de intervenciones realizadas. Resultados opuestos fueron descriptos por otro hospital, donde refieren que disminuyeron los procedimientos mini-invasivos a pesar de no tener circulación viral en su área de trabajo 5 .

La vía de abordaje más frecuente fue la laparoscópica, representada por la colecistectomía laparoscópica en un 95.1% y 64.7% en el año 2019 y 2020 respectivamente, esta última se realizó en época de Pandemia, con indicación quirúrgica y selección precisa del paciente - Figura 1.

Figura 1: Colecistectomía laparoscópica.

Para evitar la aerosolización, se efectúa un neumoperitoneo a la mínima presión posible, con un sistema de trampa bajo agua y una incisión lo más pequeña posible para los trocares. Con respecto a la difusión del virus, la mayoría de las recomendaciones fueron dadas por las Sociedades Científicas mediante webinar, debido a la escasa evidencia reportada, ya que nos enfrentamos a un germen desconocido 6-8. El Colegio Americano de Cirujanos Gastrointestinales y Endoscópicos (SAGES), recomienda realizar esta intervención solo ante casos de urgencias, con filtro de CO2, y personal con la adecuada protección 9 . La Recomendaciones establecidas por la Sociedad Colombiana de Cirugía, establece realizar colecistectomía laparoscópica según el ASA (American Society of Anesthesiologists) del paciente, ya que si es I o II con colecistitis aguda y guías de Tokio “2018” grado I o II, es recomendable la colecistectomía laparoscópica, mientras que a los pacientes con ASA III se recomienda el manejo médico con antibióticos intravenosos 10 .

El abordaje combinado segundo en frecuencia que incluye a la técnica de Rendez Vous (laparoendoscópico), tuvo una diferencia significativa entre los años estudiados representados con un 1.9% y 20% - Figura 2.

Figura 2: Tratamiento de litiasis coledociana en un solo tiempo (Técnica de Rendez Vous). A: Canulación trascística con guía hidrófila. B: Colangiografía intraoperatoria dinámica. C: Esfinterotomía endoscópica.

Este abordaje es de elección para el tratamiento de la litiasis vesicular y coledociana, con vía biliar fina, debido a que se realiza en un solo tiempo quirúrgico; está asociado con menos efectos adversos, menor malestar para el paciente y una estancia hospitalaria más corta. Para poder desarrollarla se tomaron las precauciones descriptas previamente, tanto en la vía laparoscópica como endoscópica. Estas medidas son concordantes a las recomendaciones de la SAGES y la Asociación Europea de Cirujanos Endoscopistas (EAES), en cuanto a la filtración y ventilación del quirófano, EPP apropiado y dispositivos de evacuación de humo con un sistema de succión y filtración 11 . El manejo endoscópico fue realizado en un 2.9% y 13.3% en los años 2019 y 2020 respectivamente, diferencia estadísticamente significativa, entre las que se puede mencionar la esfinterotomía y en algunas oportunidades la necesidad de colocar un stent biliar

Figura 3.

Figura 3: Stent endoscópico biliar

La endoscopía digestiva alta es un procedimiento de riesgo, debido a la presencia del SARS-CoV-2 en secreciones, por lo que se consideró el uso estricto de EPP durante el procedimiento, con el correcto reprocesamiento y desinfección, para minimizar el riesgo de transmisión. Estas medidas fueron reforzadas por varias socie-

dades que recomiendan, empezar a realizarla en forma escalonada, como la SEED (Sociedad Española de Endoscopia Digestiva) y la AEG (Asociación Española de Gastroenterología) 12 .

El tratamiento percutáneo de la vía biliar, realizado solamente en el 2020 en un 1.9%, es una alternativa eficaz para mejorar las condiciones del paciente ictérico antes de otro procedimiento invasivo mayor - Figura 4. Según el Colegio Americano de Cirugía y la Sociedad Colombiana de Cirugía establecieron que ante una colecistitis aguda, grado III de Tokio, se debe realizar una colecistostomía percutánea, dependiendo de los recursos hospitalarios disponibles 12-13 . Al inicio de la Pandemia la Fundación Daicim, en su recomendación de Cirugía Percutánea y COVID- 19, indica que ante un caso positivo o sospechoso se debe aplazar el procedimiento al menos que sea estrictamente necesario, evitar la anestesia general y realizarlo al lado de la cama del paciente. Sugiere que la colecistostomía percutánea es una alter-

nativa a la cirugía laparoscópica o abierta para evitar la aerosolización que generan estos abordajes; esto debe ser evaluado según la fase de alerta de cada Institución 14 .

Figura 4: Colecistostomía Percutánea

El ingreso hospitalario de aquellos pacientes quirúrgicos que no demuestren estar infectados por COVID-19, implica un mayor gasto por la estancia que debe afrontar, con la consecuente disminución de camas disponibles y un aumento del riesgo de infección nosocomial. Por lo que es imprescindible que el Servicio de Cirugía General cuente con la modalidad de CMA, para evitar ingresos innecesarios, que resulten adversos para el paciente y de esta forma administrar los recursos en forma adecuada en esta pandemia 15-17. En el período estudiado en el año 2019 se realizaron el 65% de las intervenciones bajo esta modalidad, mientras que en el año 2020 en el mismo período, pero en contexto de la pandemia de COVID-19, se efectuaron en un 29%, siendo la colecistectomía laparoscópica la técnica más indicada para que cumpla este circuito, para lo cual se aplicaron los criterios de selección y se descartó infección viral previa. A las 24 horas del postoperatorio, el paciente cuenta con el servicio de Consultorio Virtual, “Salud Escucha”, donde un profesional de la salud evalúa el estado del paciente, mediante una llamada telefónica. Recomendaciones Españolas determinaron que la conexión virtual se debe potenciar en estas circunstancias epidemiológicas, ya que disminuye el riesgo de contagio tanto para el paciente como para el personal de salud, por la menor exposición 18 .

Las actividades docentes (Grado y Postgrado), investigación y de extensión continuaron a través de plataformas virtuales, de la FM- UNT. Estas herramientas, que llegaron para quedarse, posibilitan la discusión de casos clínicos, ateneos, reuniones científicas y en algunas oportunidades la evaluación de contenidos cognitivos. El uso de estos sistemas virtuales también resultó favorable para otras Universidades donde refieren que llegaron para instalarse como una nueva modalidad de aprendizaje 5 .

Debemos mencionar que la Residencia de Cirugía General, continuó con sus actividades diarias, asistenciales y académicas, debido a que no contamos con circulación viral comunitaria; siendo unas de las tareas que más se desarrolló en estas circunstancias, la atención de la patología biliar. La importancia de que el médico residente adquiera habilidad en este campo es trascendental, ya que es una patología de gran prevalencia y complejidad, así lo describe en su publicación de Santibañez y col 19 . A diferencia de otros hospitales donde el sistema de residencia sufrió una reestructuración de sus actividades, ya que la asistencia hospitalaria

se vio fragmentada para minimizar la exposición, resguardando la salud del residente, donde la actividad académica se desarrolló en forma virtual 20-21 Figura 5.

Figura 5: Clase en plataforma virtual

CONCLUSIÓN En toda crisis hay una oportunidad, por lo cual usamos este tiempo para el cambio. La aparición de la Pandemia nos dio la oportunidad de trabajar de una forma diferente a lo habitual, tanto en lo asistencial como en lo académico. En lo asistencial incorporando nuevas técnicas mini-invasivas para el abordaje de la vía biliar, priorizando la seguridad en el entorno de trabajo y la atención de los pacientes, por lo cual la modalidad de CMA debe tomar mayor auge en estas circunstancias.

En lo académico las plataformas virtuales permiten continuar parcialmente con el desarrollo de las actividades ya que no pueden reemplazar la práctica profesional concreta a la par de la cama del paciente, pero nos ayuda a continuar con el programa formativo en lo teórico.

Tal vez debemos aprender a convivir con este virus, como convivimos con el HIV, HVP y Hepatitis; nos debemos plantear si esta será la “nueva normalidad”