Revista de Epidemiologia e Controle de Infecção

PUBLICAÇÃO OFICIAL DO NÚCLEO HOSPITALAR DE EPIDEMIOLOGIA DO HOSPITAL SANTA CRUZ

Revista de Epidemiologia e Controle de Infecção Ano II - Volume 1 - Número 1 - Janeiro / Março 2012

PUBLICAÇÃO OFICIAL DO NÚCLEO HOSPITALAR DE EPIDEMIOLOGIA DO HOSPITAL SANTA CRUZ

Revista de Epidemiologia e Controle de Infecção Ano II - Volume 1 - Número 1 - Janeiro / Março 2012

NHE Hospital Santa Cruz SANTA CRUZ DO SUL, RS, BRASIL

REVISTA DE EPIDEMIOLOGIA E CONTROLE DE INFECÇÃO Publicação Oficial do Núcleo Hospitalar de Epidemiologia do Hospital Santa Cruz Santa Cruz do Sul, RS, Brasil Editor:

Marcelo CARNEIRO, MD, MSc • Universidade de Santa Cruz do Sul, Santa Cruz do Sul, RS, Brasil Andréia Rosane Moura VALIM, PhD • Universidade de Santa Cruz do Sul, Santa Cruz do Sul, RS, Brasil Lia Gonçalves POSSUELO, PhD • Universidade de Santa Cruz do Sul, Santa Cruz do Sul, RS, Brasil

Editores Associados:

Claudia Maria Maio CARRILHO, MD, MSc • Universidade Estadual de Londrina, Londrina, PR, Brasil Fábio Lopes PEDRO, MD, MSc • Universidade Federal de Santa Maria, Santa Maria, RS, Brasil Luis Fernando WAIB, MD, MSc • Pontifícia Universidade Católica de Campinas, Campinas, SP, Brasil

Assessoria Editorial:

Janete Aparecida Alves Machado, NT Eliane Carlosso Krummenauer, RN

Conselho Editorial:

Alexandre Vargas SCHWARZBOLD, MD, MSc • Universidade Federal de Santa Maria, Santa Maria, RS, Brasil Andréia Lúcia Gonçalves da SILVA, Ft, MSc • Universidade de Santa Cruz do Sul, Santa Cruz do Sul, RS, Brasil Andreza Francisco MARTINS, PhD • Centro Universitário Metodista, Porto Alegre, RS, Brasil Claus Dieter DUMMER, MD, MSc • Universidade de Santa Cruz do Sul, Santa Cruz do Sul, RS, Brasil Cristiane Pimentel Hernandes MACHADO, MD, MSc • Universidade de Santa Cruz do Sul, Santa Cruz do Sul, RS, Brasil Diego Rodrigues FALCI, MD, MSc • Grupo Hospitalar Conceição, Porto Alegre, RS, Brasil Dóris Medianeira LAZAROTO, MD, MSc • Universidade de Santa Cruz do Sul, Santa Cruz do Sul, RS, Brasil Eliane Carlosso KRUMMENAUER, RN • Hospital Santa Cruz, Santa Cruz do Sul, RS, Brasil Flavia Julyana Piña TRENCH, MD, MSc • Hospital Costa Ministro Cavalcanti, Foz do Iguaçu, PR, Brasil Ivan SEIBEL, MD, PhD • Universidade de Santa Cruz do Sul, Santa Cruz do Sul, RS, Brasil Juliano de Avelar BREUNIG, MD, PhD • Universidade de Santa Cruz do Sul, Santa Cruz do Sul, RS, Brasil Leandro Bizarro MULLER, MD, MSc • Universidade de Santa Cruz do Sul, Santa Cruz do Sul, RS, Brasil Leo KRAETHER NETO, PhD • Universidade de Santa Cruz do Sul, Santa Cruz do Sul, RS, Brasil Lessandra MICHELIM, MD, PhD • Universidade de Caxias do Sul, Caxias do Sul, RS, Brasil Luciano DURO, MD, MSc • Universidade de Santa Cruz do Sul, Santa Cruz do Sul, RS, Brasil Marcos Toshiyuki TANITA, MD • Hospital Universitário de Londrina, Londrina, PR, Brasil Márcia PERUGINI, PhD • Universidade Estadual de Londrina, Londrina, PR, Brasil Marilina BERCINI, MD, MSc • Centro Estadual de Vigilância em Saúde, Porto Alegre, RS, Brasil Nádia Mora KUPLICH, RN, MSc • Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil Susana Fabíola MULLER, MD, PhD • Universidade de Santa Cruz do Sul, Santa Cruz do Sul, RS, Brasil Suzane Beatriz Frantz KRUG, RN, PhD • Universidade de Santa Cruz do Sul, Santa Cruz do Sul, RS, Brasil Suzanne BRADLEY, MD • University of Chigaco, Ann Arbor, Michigan, United States of America Tatiana KURTZ, MD, MSc • Universidade de Santa Cruz do Sul, Santa Cruz do Sul, RS, Brasil

Elaboração, veiculação e informações:

Capa, Projeto Gráfico e Diagramação:

Núcleo de Epidemiologia do Hospital Santa Cruz Rua Fernando Abott, 174 - 2º andar Bairro Centro – Santa Cruz do Sul Rio Grande do Sul CEP 96810-150 TELEFONE/FAX: 051 3713.7484 / 3713.7449 E-MAIL: nhe_hsc@unisc.br

Álvaro Ivan Heming Veiculação: Virtual

Artigo xxxxxxxxxxxx

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SUMÁRIO EDITORIAL Como seguir o fluxo do Comitê de Ética em Pesquisa para agilizar a Pesquisa no Ambiente Hospitalar ..................................................................................................

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ARTIGO ORIGINAL Situação endêmica da hanseníase em uma cidade do interior do Rio Grande do Sul .......................................................................................................

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Infecção hospitalar na visão de enfermeiros da Santa Casa de Caridade de Bagé - RS .......................................................................................

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Dispensação de Oseltamivir no Município de Passo Fundo - RS ......................................

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IMAGEM DESTAQUE Resposta paradoxal durante o tratamento para tuberculose ..............................................

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QUAL O SEU DIAGNÓSTICO? Prurido em região frontal da cabeça ...............................................................................................

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CARTA AO EDITOR Teste de Hodge modificado na detecção de KPC: um procedimento a ser aperfeiçoado ou esquecido? .............................................................. 26 Dengue na Região dos Vales do Taquari e Rio Pardo - RS? ................................................... 27 notípica de enzimas O papel do ambiente hospitalar na disseminação de bactérias resistentes ..................

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Os novos paradigmas da gestão de resíduos sólidos no Brasil ...........................................

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RESUMO DE TRABALHO DE CURSO Identificação fenotípica e genotípica de enzimas metalo- β-lactamases em cepas de Acinetobacter spp ............................................................

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Identificação de microrganismos contaminantes em superfícies de equipamentos e bancadas UTI Pediátrica em Hospital no interior do RS ......................

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NORMAS AOS AUTORES ........................................................................................................................ 36

As opiniões são de responsabilidade dos autores dos artigos.

Rev Epidemiol Control Infect, jan./mar. 2012;2(1):00-00

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EDITORIAL

Como seguir o fluxo do Comitê de Ética em Pesquisa para agilizar a Pesquisa no Ambiente Hospitalar Tania Cristina Malezan Fleig1

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Professora do curso de fisioterapia (Unisc), Mestre em Engenharia de Produção (UFSM), Coordenadora do CEP/UNISC – Santa Cruz do Sul - RS - Brasil

A Unisc possui um Comitê de Ética em Pesquisa que apresenta como objetivo pronunciar-se, por meio de pareceres, quanto ao aspecto ético da pesquisa realizada por professores, alunos e funcionários da Universidade de Santa Cruz do Sul e do Hospital Santa Cruz, que envolva seres humanos e estejam em conformidade com o disposto na Resolução n° 196/96, do Conselho Nacional de Saúde. Os projetos de pesquisa da Unisc e do Hospital Santa Cruz buscam implementar ações políticas e operacionais a partir da produção, sistematização e socialização do conhecimento, visando à formação de pessoas tecnicamente competentes e politicamente responsáveis, contribuindo para o desenvolvimento de uma sociedade solidária. Na missão de ambas as Instituições, de caráter comunitário, especifica-se o objetivo de “propugnar pelo desenvolvimento e aperfeiçoamento do ensino em todos os seus graus, especialmente técnico e superior, promovendo e estimulando a realização da pesquisa científica nos diferentes setores culturais abrangidos pelo conhecimento humano”, contribuindo assim para o incremento da solidariedade humana (In: www. hospitalstacruz.com.br).

O CEP/UNISC teve a primeira reunião para avaliação de projetos em 02 de outubro de 2001. O registro na Comissão Nacional de Ética em Pesquisa – CONEP/MS foi obtida em 02 de janeiro de 2002. O CEP-UNISC tem atuação junto à comunidade acadêmica, recebendo protocolos de pesquisa dos cursos da graduação e pós-graduação desde projetos da Rev Epidemiol Control Infect, jan./mar. 2012;2(1):06-09

área da saúde até, mais recentemente, projetos das demais áreas de formação. Por meio do SISNEP (Sistema Nacional de Ética em Pesquisa), desde janeiro de 2005, registram-se os protocolos de pesquisa que, a partir de janeiro de 2012, será substituído pelo novo sistema – a Plataforma Brasil.

O comitê institucional local possui dupla vinculação: do ponto de vista formal liga-se à instituição que o abriga, na esfera técnica, e um vínculo que se estabelece com a CONEP/MS. Por definição, os CEPs devem ser instâncias colegiadas, independentes, de composição multi e transdisciplinar, respeitando-se a paridade de gênero e possuindo, pelo menos, um representante da comunidade. Há um número mínimo de sete membros, os quais não poderão ser remunerados pelo desempenho das tarefas, uma vez que ocupam cargo considerado honorífico. No entanto, existe a recomendação de que os membros possam ser dispensados em horários de trabalho para exercer essa função e ter seus gastos ressarcidos em caso de serviços prestados ao comitê.

O colegiado tem caráter consultivo, deliberativo e educativo, desenvolvendo suas atividades em consonância com a CONEP/MS e adotando como objetivo precípuo o de implementar e fazer cumprir as diretrizes éticas brasileiras em relação à pesquisa com seres humanos. Deve, ainda, atuar como mediador entre pesquisadores e participantes e desempenhar suas atividades em benefício da coletividade e da ordem social.

O CEP apresenta por função revisar todos os

Como seguir o fluxo do Comitê de Ética em Pesquisa para agilizar a Pesquisa no Ambiente Hospitalar

protocolos de pesquisa envolvendo seres humanos, inclusive os multicêntricos, cabendo-lhe a responsabilidade primária pelas decisões sobre a ética da pesquisa a ser desenvolvida na instituição, de modo a garantir e resguardar a integridade e os direitos dos voluntários participantes nas referidas pesquisas; emitir parecer consubstanciado por escrito, no prazo máximo de 30 (trinta) dias, identificando com clareza o ensaio, documentos estudados e data de revisão. A revisão de cada protocolo culminará com seu enquadramento em uma das seguintes categorias: aprovado; com pendência: quando o comitê considera o protocolo como aceitável, porém identifica determinados problemas no protocolo, no formulário do consentimento ou em ambos, e recomenda uma revisão específica ou solicita uma modificação ou informação relevante, que deverá ser atendida em 60 (sessenta) dias pelos pesquisadores; retirado: quando, transcorrido o prazo, o protocolo permanece pendente; não aprovado; e aprovado e encaminhado, com o devido parecer, para apreciação pela CONEP/MS. O processo de revisão de qualquer projeto de pesquisa inicia-se quando o investigador principal o encaminha ao Comitê de Ética em Pesquisa da instituição na qual ele será conduzido. O caminho que o protocolo percorrerá no sistema depende do grupo ao qual ele pertence. De acordo com a CONEP/MS, os projetos se classificam em Grupos I, II e III. No Grupo I estão incluídos os estudos pertencentes às áreas temáticas especiais: genética humana; reprodução humana; novos equipamentos, insumos e dispositivos; novos procedimentos; populações indígenas; biossegurança; e pesquisas com cooperação estrangeira. Também se inserem nesse grupo os projetos de pesquisa recomendados pelo colegiado dos comitês ou encaminhados diretamente à CONEP/MS por instâncias governamentais. No Grupo II se enquadram os projetos de áreas temáticas como novos fármacos, vacinas e testes diagnósticos que não se enquadrem no Grupo I. No Grupo III se incluem todas as investigações não contempladas nos grupos anteriores.

O CEP possui ainda como determinação

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manter a guarda confidencial de todos os dados obtidos na execução de sua tarefa e arquivamento do protocolo completo, que ficará à disposição das autoridades sanitárias; acompanhar o desenvolvimento dos projetos através de relatórios anuais dos pesquisadores; desempenhar papel consultivo e educativo, fomentando a reflexão em torno da ética na ciência; receber dos sujeitos da pesquisa ou de qualquer outra parte denúncias de abusos ou notificação sobre fatos adversos que possam alterar o curso normal do estudo, decidindo pela continuidade, modificação ou suspensão da pesquisa, devendo, se necessário, adequar o termo de consentimento. Considera-se como antiética a pesquisa descontinuada sem justificativa aceita pelo CEP que a aprovou; requerer instauração de sindicância à direção da instituição em caso de denúncias de irregularidades de natureza ética nas pesquisas e, em havendo comprovação, comunicar à CONEP/MS e, no que couber, a outras instâncias; e manter comunicação regular e permanente com a CONEP/MS. A ética em pesquisa é um novo campo do conhecimento na interface de diferentes saberes, cujo objetivo é aproximar ciência e ética. Hoje a ética em pesquisa é a afirmação da cultura dos direitos humanos na prática da pesquisa científica em todas as áreas do conhecimento. A pesquisa na Universidade e no Hospital de Ensino assume a responsabilidade de definir os rumos da pesquisa, tanto na prática clínica quanto na docência, resultando numa assistência mais justa e humanitária diante das políticas de saúde vigentes no país.

Frequentemente os conceitos éticos aprendidos durante o processo de formação são questionados com maior rigor durante a realização das pesquisas, principalmente quando diante das exigências dos Comitês de Éticas em Pesquisas com Seres Humanos são revisitados os procedimentos e protocolos estabelecidos diante de práticas que evidenciam a relação risco versus benefício, bem como, conflitos de interesse, além de estabelecer limites metodológicos claros e embasados nas evidências científicas comunicadas. Neste cenário estão representados alguns dos principais relatos de inconforRev Epidemiol Control Infect, jan./mar. 2012;2(1):06-09

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Tania Cristina Malezan Fleig

mação por parte de pesquisadores, tanto estudantes quanto professores e profissionais com as práticas dos CEP, por sua vez regulados pela Resolução CNS 196/96, que define a pesquisa no Brasil.

Desde 1996, o Conselho Nacional de Saúde coordena um dos sistemas de revisão ética em pesquisa mais originais e sólidos do mundo. O Sistema CEP/CONEP, instituído após uma extensa consulta às comunidades científicas. Esse sistema resulta da Resolução CNS 196/96, intitulado Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos, tendo nesses documentos a orientação para o funcionamento dos CEPs institucionais e da CONEP. A Resolução CNS 196/96 tem como foco a proteção ao participante, o Princípio da Autonomia, na exigência do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido –TCLE – informando-o e protegendo-o; por isso, é redigido em linguagem simples e acessível ao seu universo simbólico, educacional e cultural dos sujeitos envolvidos na pesquisa.

No TCLE são expressos princípios éticos como promessa de sigilo e as regras de privacidade ou confidencialidade dos dados. Considerado um ato voluntário e altruístico, não é permitido o pagamento por participação em pesquisa, prevendo-se ressarcimento por eventuais gastos decorrentes da pesquisa. Prevê a avaliação do balanço entre riscos e benefícios garantindo o princípio da beneficência e não-maleficência, sendo que os riscos potenciais em pesquisa devem ser informados e minimizados de acordo com as evidências científicas. A justiça – equidade – critérios de seleção dos sujeitos; distribuição de riscos e benefícios; relevância social; resultados devolvidos para os sujeitos garantindo tratamento ou novos métodos/medicamentos; informações individuais e coletivas somam-se às informações contidas no TCLE. Os desafios à formulação do TCLE estão representados nos cuidados éticos na redação do mesmo quanto à linguagem; às garantias de informação e liberdade de escolha; ao processo de obtenção: restrições ou induções; à estratégia de recrutamento: subordinação ou restrição de liberdade de escolha; à transparência: privacidade, sigilo ou confidenciaRev Epidemiol Control Infect, jan./mar. 2012;2(1):06-09

lidade na divulgação e uso dos dados; antecipando indenização por danos.

Alguns documentos são exigidos para o protocolo dos projetos de pesquisa no CEP, como a CAAE- número de registro na CONEP via cadastro na Plataforma Brasil; a Folha de Rosto, na qual são identificadas a instituição Participante e a Co-Participante e, se houver, o Patrocinador; o Projeto de Pesquisa; o Cronograma e o Orçamento. As Informações sobre sujeitos: número, critérios de inclusão/exclusão, processo de recrutamento, características da população e justificativa no caso de grupos vulneráveis, geralmente, são informações contidas na seção metodologia do projeto; o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido-TCLE e o Currículo Lattes.

Atenção especial deve-se ter com o desenho dos estudos; estes devem definir aspectos metodológicos para a revisão ética como a pergunta de pesquisa; os objetivos; a amostra; os critérios de inclusão/exclusão; a avaliação e mensuração de evidências; os esquemas terapêuticos; as análises. Todos são elementos fundamentais à aprovação de um protocolo diante de revisão ética e científica, sendo considerada a relevância social; a validade científica; a seleção equitativa; o balanço entre risco/benefício; a revisão ética; o TCLE; o respeito pelos sujeitos; a capacitação e fortalecimento local.

Faz-se aqui destaque especial para a nova Plataforma de registro das Pesquisas no Brasil – a Plataforma Brasil que, a partir de 15 de janeiro de 2012, iniciou operação através de todos os CEPs que aderirem sob a forma de cadastro, seja dos membros do CEP, pesquisadores e profissionais que buscarem registrar suas pesquisas para a apreciação ética.

Todos os projetos serão submetidos na Plataforma e avaliados na mesma, sendo a tramitação no sistema desde o cadastro até a emissão do parecer final.

A mesma Plataforma oferecerá integração com o ReBEC (Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos), que permitirá o pré-registro, após a anuência do registrante, minimizando o trabalho extra na submissão, favorecendo o preenchimento dos dados em um único acesso, via fluxos independentes. Cabe destacar que o ReBEC é uma plataforma de registro

Como seguir o fluxo do Comitê de Ética em Pesquisa para agilizar a Pesquisa no Ambiente Hospitalar

de “qualquer pesquisa que designa participantes humanos ou grupo de seres humanos a um ou mais intervenções relacionadas à saúde para avaliar os efeitos nos resultados da saúde” (International Committee of Medical Journal Editors – ICMJE; International Clinical Trials Registry Platform – ICTRP, LAGUARDIA, 2011, In: www.ensaiosclinicos.gov.br).

Apesar da Resolução CNS 196/96 apresentar um roteiro básico a ser seguido pelos pesquisadores,

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os registros de pesquisa no CEP/UNISC, numa trajetória que completa 10 anos (2002 – 2012), permite inferir que nem sempre essas informações são satisfatoriamente entendidas pelos pesquisadores. Pensando nisso o Editorial vem auxiliar na comunicação do fluxo no Comitê de Ética em Pesquisa da Unisc, para agilizar o registro das Pesquisas e aproximar a comunidade acadêmica das condições ideais estabelecidas nos termos da resolução.

REFEFÊNCIAS LAGUARDIA, Josué. Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde – ICICT/FIOCRUZ. Registro Brasileiro de Ensaio Clínico- ReBEC. Disponível em : http://www.ensaiosclinicos.gov.br. Acesso em: 25 out. 2011.

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ARTIGO ORIGINAL

Situação endêmica da hanseníase em uma cidade do interior do Rio Grande do Sul Endemic situation of leprosy in a city of the countryside of Rio Grande do Sul Marcelo Carneiro1, Lia Gonçalves Possuelo1, Andréia Rosane Moura Valim1, Luciano Nunes Duro1

Professores do curso de medicina (Unisc), Santa Cruz do Sul - RS - Brasil

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carneiromarcelo@yahoo.com.br

Resumo Justificativa e Objetivos: O controle da hanseníase é uma prioridade de saúde pública, no entanto, as baixas prevalências encontradas no Rio Grande do Sul favorecem o subdiagnóstico. O objetivo foi avaliar os pacientes com hanseníase e seus comunicantes, no período de 1995-2005, na cidade de Santa Cruz do Sul, RS, a fim de realizar uma busca ativa de novos casos. Método: Foi um estudo retrospectivo com análise dos 38 prontuários e a situação de seus 67 contatos do período analisado. Resultados: A média de idade foi de 50,5 anos, sem predomínio de gênero. A maioria

(87,2%) eram agricultores caucasóides com baixo nível de escolaridade (74%). Houve predominância de casos multibacilares (71,1%), forma clínica virchowiana (52%) e incapacidade funcional verificada em 36,8%. Apenas um contato com hanseníase foi identificado. Conclusão: O monitoramento de uma área de baixa prevalência deverá priorizar o diagnóstico precoce, ou seja, hanseníase paucibacilar, favorecendo a prevenção de incapacidades físicas. Palavras chaves: Controle de doenças transmissíveis, Hanseníase, Lepra, Mycobacterium leprae.

Abstract Background and Objectives: The control of leprosy is a public health priority, however, the low prevalence in Rio Grande do Sul favoring underdiagnosis. The objective was to evaluate patients with leprosy during 1995 to 2005 in the city of Santa Cruz do Sul, RS. Results: We performed a retrospective analysis of 38 medical records and assessed the situation of 67 contacts. The mean age was 50.5 years, without gender dominance. The majority (87.2%)

were Caucasian farmers with low education (74%).

Multibacillary cases predominated (71.1%), clinical form virchowiana (52%) and functional incapacity was found in 36.8%. Only one contact with leprosy was identified. Conclusion: The control of a low prevalence area should prioritize early detection, facilitating the prevention of disabilities. Keywords: Communicable disease control, Hansen’s disease, Leprosy, Mycobacterium leprae.

Introdução A hanseníase no Brasil, apesar da redução da prevalência de 4,93/10.000 (1998) para 1,48/10.000 (2005), continua sendo uma doença negligenciada e um problema de saúde pública. Dentre os estados brasileiros, o Rio Grande do Sul (RS) apresenta Rev Epidemiol Control Infect, jan./mar. 2012;2(1):10-13

a menor taxa de prevalência (0,53/10.000)1. O objetivo deste estudo foi analisar a situação dos casos registrados entre 1995 e 2005, no município de Santa Cruz do Sul, para subsidiar estratégias de controle da doença.

Situação endêmica da hanseníase em uma cidade do interior do Rio Grande do Sul

Métodos Após aprovação pela Comissão de Ética da Universidade Santa Cruz do Sul, RS, sob protocolo nº 2634/10 (CAAE 0137.0.109.000-10), realizou-se este estudo observacional, clínico-epidemiológico, do tipo transversal, no Ambulatório de Micobacterioses, da Secretaria Municipal de Saúde, no período de 1995 até 2005, na cidade de Santa Cruz do Sul, RS, localizada na região do Vale do Rio Pardo, a 155 km da capital Porto Alegre. Apresenta, aproximadamente, 120.000 habitantes com uma população predominantemente (87%) urbana com renda per capita de U$$ 12.834,02.

O estudo foi conduzido dentro dos padrões exigidos pela Declaração de Helsinque.

A primeira fase do estudo foi retrospectiva, e contou com as informações dos prontuários médicos e de fichas do Sistema de Informações de Agravos de Notificação (SINAN) de pacientes inscritos, e de seus comunicantes intradomiciliares.

Na segunda fase foram realizadas entrevistas (por telefone e pessoalmente), além de exame físico dos indivíduos tratados e seus contatos. Foram considerados contatos intradomiciliares aqueles que residem ou residiram no mesmo domicílio do doente no período de diagnóstico. Os dados epidemiológicos referentes às condições socioeconômicas, demográficas, ambientais e clínicas, foram colhidos utilizando um questionário epidemiológico estruturado para o estudo. Os dados foram armazenados e analisados, utilizando-se o programa SPSS ver. 13.0 (SPSS, Chicago, IL). Os valores foram expressos como médias ou como números e porcentagens. A comparação das variáveis categóricas entre os grupos foi realizada utilizando o teste χ2.

Resultados Foram analisados 38 prontuários de pacientes com diagnóstico de hanseníase, pós-alta da poliquimioterapia (PQT) no período estudado.

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A média de idade dos pacientes no momento do diagnóstico foi de 50,5 anos, variando de 20 a 75 anos. Vinte eram mulheres (52,6%). A zona urbana da cidade era o local de residência de 97,4%, sendo 87,2% da cor branca. Dezessete pacientes (44%) relataram como principal ocupação a agricultura (plantação e colheita de tabaco). Do total de pacientes analisados, 22 (58%) concluíram apenas o ensino fundamental e 6 (16%) eram analfabetos.

A história de sinais/sintomas da doença variou, em média de 3,8 anos (mínimo de um e máximo de 25 anos) antes do diagnóstico. A forma clínica mais frequente de acordo com a Classificação de Madri, foi a virchowiana, em 20 (52,6%) casos (p=0,03) e baseada na classificação operacional da Organização Mundial de Saúde, 27 (71,1%) casos foram incluídos no grupo multibacilar (Tabela 1).

Com relação à baciloscopia, 14 (36,8%) doentes apresentaram baciloscopia positiva, 15 (39,5%) baciloscopia negativa e em 9 (23,7%) não foi realizada a baciloscopia.

As lesões mais prevalentes, no diagnóstico, foram manchas avermelhadas e anestésicas esparsas nos membros e tronco em 28 pacientes (73,7%). Úlceras estavam presentes em 21% dos casos, tanto nas mãos quanto nos pés. Na avaliação do grau de incapacidade física, observou-se que 15 (40%) apresentavam algum grau de incapacidade, sendo 26,6% com grau I e 73,4% com grau II. Na avaliação pós-alta as deformidades mais observadas foram úlceras plantares (13%), artropatia de Charcot (9,0%) e flexão fixa (“garra”) dos dedos das mãos (6%).

Um total de 34 (89,5%) doentes, não havia realizado tratamento anterior. Quatro (10,5%) doentes estavam em retratamento, em média, 11 anos após o primeiro diagnóstico da doença. O tratamento anterior utilizado por estes doentes foi a monoterapia sulfônica. Todos os doentes incluídos no estudo receberam alta por cura. Independente da alta da PQT, os pacientes continuaram assistidos, por profissionais da saúde, na unidade básica de saúde, devido a possíveis reações hansênicas Rev Epidemiol Control Infect, jan./mar. 2012;2(1):10-13

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Marcelo Carneiro, Lia Gonçalves Possuelo, Andréia Rosane Moura Valim, Luciano Nunes Duro

e sequelas neurológicas. As reações hansênicas ocorreram em 7 (18,4%) pacientes após a alta, sendo que 3 (42,8%) pacientes apresentaram reação reversa (tipo 1) e 4 (57,1%) desenvolveram eritema nodoso hansênico (tipo 2). A neurite aguda foi verificada em 30,2% de todos os casos das reações do tipo 1 e 2.

Na análise das fichas do SINAN, a média de comunicantes foi de três pessoas/domicílio para cada doente e nas entrevistas pós-tratamento os contatos diminuíram para duas pessoas em cada domicílio. Foram avaliados 67 contatos intradomiciliares dos doentes tratados. A maioria dos doentes tinha como contato os cônjuges (72,2%) e os filhos (40,3%). Observou-se que apenas um (1,5%) contato intradomiciliar adoeceu. A vacina BCG foi oferecida para todos os contatos com 100% de adesão.

Discussão Na análise clínica e epidemiológica dos doentes de hanseníase observou-se a predominância de população urbana e caucasóide, característica da região que é de descendentes imigrantes alemães. Não se observou predominância de gênero (p = 0,75) como o descrito por Gomes e col. 3. A doença acometeu pessoas em idade economicamente ativa, fato que sobrecarrega e onera o sistema de saúde pública e previdenciário do Estado. As orientações preventivas e terapêuticas deverão respeitar e considerar a individualidade e o contexto familiar, a fim de minimizar as conseqüências da estigmatização na vida social e na cadeia produtiva 6.

Observou-se uma predominância de casos multibacilares (71,1%) sob a forma virchowiana (52,7%). Estes resultados estão de acordo com aqueles apresentados por Sanches e col.4 que avaliaram 222 pacientes com hanseníase, no Estado do Paraná, dos quais 63,0% eram multibacilares, tendo o grupo virchowiano, com maior representatividade (81,3%). Ignotti e col.4 concluíram que a proporção de pacientes com lesão única de pele Rev Epidemiol Control Infect, jan./mar. 2012;2(1):10-13

pode ser utilizada como indicador na avaliação do progresso da eliminação da hanseníase em áreas hiperendêmicas. O alto percentual das formas multibacilares demonstra atraso no diagnóstico, permitindo questionar a falta de detecção de casos nas formas iniciais pela rede básica de saúde, reforçando a importância da capacitação para as equipes de saúde.

Parte importante da população estudada (40%) já apresentava algum tipo de alteração neurológica no diagnostico da doença. Esse fato se torna relevante, pois implicaria no desenvolvimento de ações educativas e preventivas das complicações de incapacidades físicas, no dia da primeira consulta médica.

A demanda espontânea, de novos casos, foi responsável por 50% dos diagnósticos feitos pelo serviço, demonstrando a importância dos meios de comunicação e do esclarecimento sobre a doença e suas incapacidades. Estes dados evidenciam que a procura de auxílio médico foi nas formas mais graves e contagiosas da doença, contribuindo para a manutenção do ciclo de transmissão. Em 21% dos casos foi verificada a presença de úlceras, tanto nas mãos quanto nos pés. Este tipo de manifestação clínica pode servir de indicativo para procura de novos casos, na população de pessoas com mal perfurante plantar sem causa definida.

As reações cutâneas pós-tratamento ocorreram em 18,4% dos pacientes após a alta. Não foram observadas diferenças significativas (p = 0,74) com relação ao tipo de reação. A identificação precoce das manifestações relacionadas às reações hansênicas previnem o desenvolvimento de neurite aguda o que pode gerar incapacidade física do membro afetado e possível sequela irreversível.

A baixa freqüência de casos (1,5%) entre os comunicantes de doentes com hanseníase é esperado, apesar de ser um dos fatores de risco para adquirir a doença2.

O controle epidemiológico de uma área de baixa prevalência deverá prever o controle periódico dos comunicantes, pois os casos analisados foram de diagnóstico tardio, isto é, subdiagnóstico, especialmente, para nas formas clínicas paucibacilares.

Situação endêmica da hanseníase em uma cidade do interior do Rio Grande do Sul

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Tabela 01 – Distribuição dos casos de hanseníase em Santa Cruz do Sul, RS, 1995-2005.

CARACTERÍSTICAS

Total n (%)

Sexo Feminino Masculino

20 (52,7) 18 (47,3)

Faixa etária* 15- 24 25- 34 35- 44 45- 54 55- 65 > 65

3 (7,9) 2 (5,3) 9 (23,7) 13 (34,2) 1 (2,6) 10 (26,3)

Classificação operacional Multibacilar Paucibacilar

27 (71,1) 11 (28,9)

Formas clínicas Tuberculoide Dimorfa Virchowiana Indeterminada

7 (18,4) 7 (18,4) 20 (52,7) 4 (10,5)

Baciloscopia Positiva Negativa Não realizada

14 (36,8) 15 (39,5) 9 (23,7)

Grau de incapacidade** Grau I Grau II

4 (26,6) 11 (73,4)

Reações hansênicas Reação reversa (tipo I) ENH (tipo II)

7 (18,4) 3 (42,8) 4 (57,2)

P 0,75

0,03

0,03

0,66

0,28

0,74

* Informações obtidas para 26 pacientes; ** 15 pacientes apresentaram algum grau de incapacidade.

ENH= eritema nodoso hansêmico.

REFEFÊNCIAS 1. Brasil, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância Sanitária. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Hanseníase no Brasil. 1º edição. Brasília: Ministério da Saúde, 2009.

2. Castro NMC, Restrepo-Jaramilo S, Ossa MG, Brennan PJ. Infection by Mycobacteriium leprae of household contacts of lepromatous leprosy patients from a post-elimination leprosy region of Colômbia. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2005;100(7):703-707.

3. Gomes CCD, Pontes MAA, Gonçalves HS, Penna GO. Perfil clínico-epidemiológico dos pacientes diagnosticados com hanseníase em um centro de referência na região nordeste do Brasil. Anais Bras Dermatol. 2005;80 (Supl 3):283-288.

4 Ignotti E, Bayona M, Alvarez-Garriga C, Andrade VLG, Valente JG. Single lesion as an indicator to monitor the leprosy trend to elimination in hyperendemic areas. Rev Bras Epidemiol. 2007;10(3):421-431.

5. Oliveira MHP, Romanelli G. Os efeitos da hanseníase em homens e mulheres: um estudo de gênero. Cad Saúde Pública. 1998;14(1):51-60.

6. Sanches LAT, Pittner E, Sanches HF, Monteiro MC. Detecção de casos novos de hanseníase no município de Prudentópolis, PR: uma análise de 1998 a 2005. Rev Soc Bras Med Trop. 2007;40(5):541-545.

Rev Epidemiol Control Infect, jan./mar. 2012;2(1):10-13

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ARTIGO ORIGINAL

Infecção hospitalar na visão de enfermeiros da Santa Casa de Caridade de Bagé - RS Hospital infection from the nurses’ point of view in Santa Casa de Caridade of Bagé - RS Diego Codevilla Teixeira¹, Fabio Lopes Pedro², Marcelo Carneiro³

¹Enfermeiro Especialista em Prevenção e Controle das Infecções em Serviços de Saúde (Unisc), Bagé - RS - Brasil 2 Professor do curso de medicina (UFSM), Mestre em epidemiologia (UFRGS), Coordenador do Núcleo de Vigilância Epidemiológica (HUSM), Santa Maria - RS - Brasil ³Professor curso de medicina (Unisc), Santa Cruz do Sul - RS - Brasil diegocteixeira82@hotmail.com

Resumo Justificativa e objetivo: Infecção Hospitalar (IH) é aquela adquirida após a admissão do paciente e que se manifesta durante a internação ou após a alta, quando puder ser relacionada com a internação ou a procedimentos hospitalares. Métodos: Foi um estudo exploratório desenvolvido com 32 enfermeiros da Santa Casa de Caridade de Bagé.

Os dados foram coletados utilizando-se a técnica de entrevista em profundidade, no período de julho a agosto de 2010, onde os sujeitos responderam questionamentos sobre a relação do controle

de infecções e a assistência de enfermagem, sendo as respostas submetidas à técnica da análise de conteúdo temático. Resultado: Foram divididos em três categorias simbólicas: definição da IH; prática dos enfermeiros frente à IH e percepção dos enfermeiros sobre os gestores na IH. Conclusão: A avaliação evidenciou que, os enfermeiros têm um bom embasamento teórico sobre o assunto, pois responderam aos questionamentos de forma e clara e com propriedade. Palavras chave: Infecção hospitalar, Enfermagem, Representações sociais.

Abstract Background and Objective: Hospital Infection (HI) is that acquired after patient admission and that manifests during hospitalization or after discharge, when it can be related to the hospital admission or procedures.

The objective was to verify the point of view of the nurses of Santa Casa de Caridade de Bagé regarding hospital infections. Methods: This was an exploratory study carried out with 32 nurses from Santa Casa de Caridade de Bagé. Data were collected using the in-depth interview technique from July to August 2010, where the subjects

answered questions about the association between infection control and nursing care, in which answers were submitted to the theme content analysis technique.

Results: They were divided into three symbolic categories: definition of HI, nurses’ actions regarding HI and the nurses’ perception on HI managers. Conclusion: The evaluation showed that nurses have a good theoretical background on the subject, as they answered the questions clearly and appropriately. Key words: Hospital Infection, Nursing, Social Representations.

Introdução As Infecções Hospitalares (IH) surgiram juntamente com a criação dos hospitais, em meados do século XIX1. Foram fatores decisivos, a aglomeRev Epidemiol Control Infect, jan./mar. 2012;2(1):14-16

ração de pessoas acometidas por diversas patologias dentro de um mesmo ambiente, a falta de métodos de controle de transmissão de doenças

Infecção hospitalar na visão de enfermeiros da Santa Casa de Caridade de Bagé - RS

contagiosas e as precárias condições de higiene por parte dos pacientes e da equipe assistencial.

O conceito de Infecção Hospitalar é entendido como aquela infecção adquirida após a admissão do paciente e que se manifeste durante a internação ou após a alta, quando puder ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares2. Atualmente, o termo infecção relacionada a serviços de saúde é mais adequada 4.

Métodos Foi um estudo exploratório, desenvolvido com 32 profissionais enfermeiros da Santa Casa de Caridade de Bagé (RS).

Os dados foram coletados no período de julho a agosto de 2010. Foi utilizada a técnica de entrevista em profundidade, técnica esta importante para a pesquisa qualitativa visto que facilita a compreensão da realidade social3. Os dados foram submetidos à técnica da análise de conteúdo temático, seguindo as seguintes etapas: leitura flutuante; constituição do corpus, definido pelas entrevistas; seleção das unidades de contexto (parágrafos); seleção das unidades de registro (frases); recorte; codificação e processo de categorização empírica, dividido em três temáticas e inferência e interpretação subsidiada na teoria das representações sociais.

Os resultados foram apresentados em unidades de análise temáticas e os comentários foram baseados na Teoria das Representações Sociais7, enquadrados dentro das categorias simbólicas apreendidas.

Resultados e discussão Os resultados foram divididos nas três categorias simbólicas: definição da Infecção Hospitalar; prática dos enfermeiros frente à Infecção Hospitalar e percepção dos enfermeiros sobre os gestores na Infecção Hospitalar.

1ª Categoria - Definições da IH. Foi definida pelas unidades de análise em

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que os enfermeiros responderam ao seguinte questionamento “Como você definiria IH?”, conforme as falas: (...) “adquirida após a internação” (...) “podem aparecer os sintomas durante ou após a sua internação” (...) “se da por condições inadequadas dos ambientes hospitalares, técnicas cirúrgicas e invasivas incorretas, assepsia inadequada”.

Percebeu-se assim, que os enfermeiros conseguiram definir onde e como estas infecções podem ocorrer e o risco a que os pacientes e os funcionários estão expostos. Assim, puderam avaliar um paciente com um olhar crítico e o conhecimento necessário para saber se a infecção que o paciente esta apresentando é uma IH ou uma Infecção Comunitária, já que pode investigar antigas internações, procedimentos invasivos, etc, que poderia ter levado a este quadro infeccioso.

2ª Categoria - Prática dos enfermeiros frente à IH. Encontram-se agrupadas nas unidades de análise em que os enfermeiros responderam aos seguintes questionamentos “Qual a importância do teu trabalho frente ao controle destas infecções?” e “O que você faz no seu dia-a-dia que contribui para o controle das IH?”, conforme atestam as falas: (...) “lavagem das mãos antes e depois de procedimentos” (...) “cuidados com técnicas assépticas” (...) “medidas de precaução” (...) “ministro palestras para os meus funcionários” (...) “distribuo EPI’s sempre que necessário for” (...) “oriento sempre minha equipe, os pacientes e os familiares dos mesmos” (...) “procuro seguir o manual do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar”.

Relataram ainda, os treinamentos realizados com suas equipes, trabalhando assim a Educação Permanente em Saúde com muita propriedade, pois uma equipe estando bem treinada evita muitos casos de IH6. Seguiram o manual do Serviço de Controle de Infecções Hospitalares (SCIH), que trata com muita propriedade deste assunto.

3ª Categoria - Percepção dos enfermeiros sobre os gestores na IH. Nesta unidade de análise temática os enfermeiros procuraram definir a importância do serviço dos gestores frente ao controle das IH Rev Epidemiol Control Infect, jan./mar. 2012;2(1): 14-16

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Diego Codevilla Teixeira, Fabio Lopes Pedro, Marcelo Carneiro

respondendo ao seguinte questionamento “Qual a sua visão frente à importância do trabalho dos gestores para a diminuição dos índices de IH?”, conforme exemplificam as falas: (...) “a função dos gestores é mobilizar as equipes, adequar as rotinas e desenvolver formas de controle” (...) “desenvolver medidas de adequabilidade da assistência hospitalar” (...) “estarem atentos aos índices de IH e sabendo-se que baixos níveis trazem melhorias, pois existe uma diminuição considerável nos gastos” (...) “muito importante, pois é através das capacitações que iremos diminuir os índices” (...)

Ficou evidenciado que os enfermeiros vêem o trabalho dos gestores como de suma importância, pois são eles que disponibilizam materiais adequados e um aprendizado de forma continua e permanente contribuindo assim para a diminuição dos índices de IH6.

Evidenciou-se ainda, a preocupação dos mesmos com seu ambiente de trabalho, e as melhorias efetivada nas mesmas por gestores de visão, que vêem aquele local como um local onde

cuida-se de seres humanos, onde os profissionais cuidadores devem também receber o cuidado 6 de ter um ambiente de trabalho adequado.

Nesse sentido, os gestores devem ter alguma formação na área da saúde, pois isso lhe da uma visão mais ampla do trabalho a ser desenvolvido por eles e lhe trará o embasamento teórico necessário para desenvolver suas ações5.

Conclusão Percebeu-se a partir da apreensão das Representações Sociais da IH construída por enfermeiros da Santa Casa de Caridade de Bagé a preocupação destes com a qualidade da assistência prestada, pois estão sempre buscando formas de evitar tais complicações. Frente a isso, ficou evidenciado que, os enfermeiros têm um bom embasamento teórico sobre o assunto, pois responderam de forma clara e com propriedade aos questionamentos que lhe foram feitos sobre o seu trabalho frente ao controle das IH.

REFEFÊNCIAS 1.Starling CEF. Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares na Prática Diária. Belo Horizonte (MG): Cuatiara; 1993.

2. Brasil. Ministério da Saúde. Controle de Infecção Hospitalar. Portaria MS 2.616/98. Brasília, 1998.

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4. Puccini PT. Perspectivas do controle da infecção hospitalar e as novas forças sociais em defesa da saúde. Ciênc. saúde coletiva 2011;16(7): 3043-3049.

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6. Teixeira DC, A educação em saúde no centro cirúrgico: Ações na qualificação dos trabalhadores de enfermagem e efetividade da educação permanente em saúde. Relatório Final de Graduação em Enfermagem. Santiago: URI, 2009.

7. Valle ARMC, Feitosa MB, Araújo VMD, et al. Representações sociais da biossegurança por profissionais de enfermagem de um serviço de emergência. Esc Anna Nery Rev Enferm 2008; 12(2): 304-309.

Rev Epidemiol Control Infect, jan./mar. 2012;2(1):14-16

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ARTIGO ORIGINAL

Dispensação de Oseltamivir no Município de Passo Fundo - RS Oseltamivir dispensing in the city of Passo Fundo - RS Anderson Flores¹, Gilberto Santetti²

¹Acadêmico do curso de enfermagem (UPF), Passo Fundo - RS - Brasil ²6ª Coordenadoria Regional de Saúde. Secretaria Estadual de Saúde do Rio Grande do Sul, Passo Fundo - RS - Brasil andersonflrs@gmail.com

Resumo Justificativa e Objetivo: O conhecimento sobre o perfil do usuário do antiviral poderá trazer subsídios para desenvolver ações e estratégias de prevenção e tratamento mais eficazes contra a influenza e suas complicações.

Dessa forma o objetivo do estudo foi delinear o perfil do usuário do antiviral (Oseltamivir) no município de Passo Fundo, RS. Métodos: Pesquisa descritiva de abordagem quantitativa e exploratória realizada através de análise dos formulários de dispensação de Oseltamivir para os casos de Síndrome Gripal atendidos no município de Passo Fundo, entre a 25ª e a 35ª Semana Epidemiológica no ano de 2011. Resultados: 50% eram do sexo feminino, sendo que destes apenas uma é gestante (25ª semana de gestação). A faixa etária mais atingida foi a de 20 a 29 anos com 25,5% dos casos, seguida pela faixa de 30

a 39 anos, com 18,9%. Apenas 25 indivíduos (27,8% dos casos) se encontravam vacinados no ano. Os sintomas mais comuns foram febre, tosse, cefaléia, mialgia e dor de garganta. A comorbidade mais recorrente foi pneumopatia crônica. Conclusão: O inverno traz consigo o aumento da ocorrência das doenças respiratórias, muitas vezes necessitando o uso de Oseltamivir. Faz-se necessário discutir as questões relacionadas a Campanha Nacional de Vacinação desde ano que, entre os grupos priorizados, não contemplava a população adulta jovem, sendo esta a mais atingida. Cabe ainda chamar atenção para o preenchimento completo das informações do formulário de dispensação, o que poderia enriquecer as análises a partir de dados mais consistentes. Palavras chave: Influenza Humana; Síndrome Respiratória Aguda Grave; Oseltamivir.

Abstract Background and Objectives: The knowledge of the user profile of the antiviral oseltamivir (Tamiflu) can result in benefits to develop prevention actions and strategies and more effective treatment against influenza and its complications. In this way, the objective of this study was to evaluate the user profile of the antiviral (Oseltamivir) in the city of Passo Fundo, RS. Methods: Descriptive research of quantitative and exploratory approach based on the analysis of forms used for dispensing oseltamivir to human Influenza cases treated at the city of Passo Fundo, between the 25th and 35th Epidemiological Week in the year 2011. Results: 50% were females, and only one of them one was pregnant (25th week of gestation). The most affected age group was 20 to 29 years, with 25.5% of cases, followed by 30 to 39

years, with 18.9%. Only 25 individuals (27.8% of cases) had been vaccinated in that year. The most common symptoms were fever, coughing, headache, myalgia, sore throat, chills and runny nose and the most recurrent comorbidity was chronic lung disease. Conclusion: Winter results in an increased occurrence of respiratory diseases, often requiring the use of oseltamivir. It is necessary to discuss issues related to National Vaccination Campaign this year, which, among the priority groups, did not include the young adult population, considering that is the most affected age range.

It is also necessary to emphasize the careful filling out of the information in the dispensing form, which could improve the analysis of more consistent data. Key words: Human Influenza; Severe Acute Respiratory Syndrome; Oseltamivir.

Rev Epidemiol Control Infect, jan./mar. 2012;2(1):17-20

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Anderson Flores, Gilberto Santetti

Introdução A gripe é uma doença causada pelo vírus da Influenza, que ocorre predominantemente nos meses mais frios do ano. Esse vírus apresenta vários subtipos diferentes que circulam, a cada ano, produzindo a chamada Síndrome Gripal (SG) ou gripe, cujos sintomas mais comuns são febre, coriza, tosse, dor de garganta e mal estar1. A SG tem início súbito e, na maior parte dos casos, tem cura espontânea, entre sete e dez dias. Em algumas situações, podem ocorrer complicações como pneumonia e insuficiência respiratória, configurando um quadro denominado de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG)1. Essas complicações são mais comuns em grupos mais vulneráveis, como as pessoas com mais de 60 anos, crianças menores de dois anos, gestantes e portadores de algumas comorbidades. O tratamento para a SG em pacientes sem fatores de risco consiste na indicação de medicamentos sintomáticos, hidratação oral e repouso domiciliar. Em caso de Síndrome Gripal em pacientes com fatores de risco está indicada, além do tratamento sintomático e da hidratação,

independentemente da situação vacinal a prescrição do Oseltamivir para todos os casos de SG, que tenham fator de risco de complicações, e de SRAG, conforme o Protocolo de Manejo Clínico de SG e de SRAG do Ministério da Saúde1.

Situação Vacinal Conforme dados do DATASUS referente à cobertura vacinal, a Campanha de Vacinação contra a Gripe, que neste ano iniciou-se em 24 de abril e finalizou oficialmente em 13 de maio, com cinco grupos prioritários (crianças de seis meses a menores de dois anos, gestantes, profissionais de saúde, indígenas e pessoas de 60 anos e mais), obteve uma cobertura total de 84,01% da meta estipulada a nível nacional. A cobertura no Rio Grande do Sul atingiu 79,91% e a cobertura da área de abrangência da 6ª Coordenadoria Regional de Saúde atingiu 90,33% da meta estipulada.

De um modo geral, em cada segmento priorizado, a cobertura vacinal na 6ª CRS alcançou maiores índices que o Estado e o país (Tabela 01).

Tabela 01 – Cobertura vacinal da Campanha Nacional de Vacinação contra a Gripe, 2011.

SEGMENTO Crianças (1)

Trabalhadores de Saúde

Gestantes

Indígenas (2)

Idosos (3)

Total

Brasil

RS

6ª CRS

Meta

4402637

202721

10813

Doses

3978911

171885

10151

Cobertura (%)

90,38

84,79

93,88

Meta

2485843

137750

7636

Doses

2596160

159539

12352

Cobertura (%)

104,44

115,82

161,76

Meta

3013689

128114

6866

Doses

1714297

69673

4473

Cobertura (%)

56,88

54,38

65,15 1897

Meta

587915

19639

Doses

445511

17980

1929

Cobertura (%)

75,78

91,55

101,69

Meta

19428086

1416830

82365

Doses

16399384

1103324

70077

Cobertura (%)

84,41

77,87

85,08

Meta

29918170

1905054

109577

Doses

25134263

1522401

98982

Cobertura (%)

84,01

79,91

90,33

Rev Epidemiol Control Infect, jan./mar. 2012;2(1):17-20

* Considerou-se: (1) CRIANÇAS (soma de doses aplicadas em crianças indígenas e não indígenas entre 6M e <2 anos) (2) INDÍGENAS (doses aplicadas em toda a população indígena, independente da faixa etária); (3) IDOSOS (soma de doses aplicadas na população >= 60 anos de idade entre os trabalhadores de saúde, indígenas e não indígenas.

Fonte: API / DATASUS

Dispensação de Oseltamivir no Município de Passo Fundo - RS

Materiais e Métodos Pesquisa descritiva de abordagem quantitativa e exploratória realizada através de análise dos formulários de dispensação de Oseltamivir, encaminhados para a 6ª Coordenadoria Regional de Saúde, para os casos de Síndrome Gripal atendidos no município de Passo Fundo, entre a 25ª e a 35ª Semana Epidemiológica no ano de 2011.

Resultados Perfil do usuário do antiviral Foram encaminhados para a Vigilância Epidemiológica da 6ª Coordenadoria Regional de Saúde 90 formulários de dispensação de Oseltamivir para os casos de Síndrome Gripal (SG) atendidos no município de Passo Fundo. Destes, o formulário com data da prescrição mais antigo foi de 19 de junho do corrente ano e o que apresenta a data de prescrição mais recente é de 31 de agosto de 2011, o que delimita o período do estudo entre a 25ª e a 35ª Semana Epidemiológica. Destes casos de SG, 50% eram do sexo masculino e entre as mulheres que necessitaram de Oseltamivir apenas uma é gestante, se encontrando na 25ª semana de gestação.

A partir dos dados obtidos com os formulários, observa-se que os casos se distribuem em todas as

19

faixas etárias, sendo que a faixa mais atingida foi a de 20 a 29 anos com 25,5% dos casos, seguida pela faixa etária de 30 a 39 anos, com 18,9% (Figura 1).

Quanto ao estado vacinal contra a influenza, foi verificado que apenas 25 (27,8%) indivíduos se encontravam vacinados no ano.

De acordo com os dados preenchidos nos formulários de dispensação, os sintomas mais frequentes foram febre, tosse, cefaleia, mialgia e dor de garganta (Tabela 02).

Tabela 02 – Sinais e sintomas, Passo Fundo, 2011.

Sinais e Sintomas Febre

N (%) 85 (94,4)

Tosse

83 (92,2)

Cefaleia

66 (73,3)

Mialgia

62 (68,8)

Dor de garganta

51 (56,6)

Calafrio

42 (46,6)

Coriza

40 (44,4)

Dispneia

29 (32,2)

Artralgia

23 (25,5)

Prostração e astenia

11 (12,2)

Náuseas

8 (8,9)

Outros

7 (7,8)

Figura 01 – Frequência de casos de SG que necessitaram de Oseltamivir, conforme faixa etária, Passo Fundo, 2011.

Rev Epidemiol Control Infect, jan./mar. 2012;2(1):17-20

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Anderson Flores, Gilberto Santetti

Em relação à presença de comorbidades, um total de 22 (24,4%) pacientes apresentavam.

A mais recorrente nos casos notificados foi pneumopatia crônica, em 50% dos casos (Tabela 3).

Em geral, as comorbidades aparecem isoladas, sendo que foi registrado apenas dois casos em que pneumopatia e cardiopatia crônica aparecem associadas.

Tabela 03 – Comorbidades, Passo Fundo, 2011.

Comorbidades

N (%)

Pneumopatia Crônica

11 (50)

Cardiopatia Crônica

6 (27,2)

Doença Neurológica

3 (13,6)

Outros

2 (9,1)

TOTAL

22

Considerações Finais Com o início do inverno, registra-se o aumento da ocorrência das doenças respiratórias

e, com isto, o aumento de SG e SRAG, muitas vezes necessitando o uso de Oseltamivir, conforme orientações do Protocolo de Manejo Clínico de SRAG do Ministério da Saúde.

Considerando que a população adulta jovem ainda é a mais atingida por estes agravos e que a comorbidade mais associada ao uso de Oseltamivir é a pneumopatia crônica e salientando que, no que diz a cobertura vacinal, uma grande parcela dos casos não foi vacinada este ano, faz-se necessário discutir as questões relacionadas a Campanha Nacional de Vacinação que, neste ano, entre os grupos priorizados, não contemplava esta faixa etária.

Cabe, ainda, chamar atenção para a importância do preenchimento correto do formulário de dispensação de Oseltamivir pelos profissionais de saúde, pois alguns campos (como por exemplo, o estado vacinal, data de nascimento, data de inicio dos sintomas) de alguns formulários não foram preenchidos, o que poderia enriquecer as análises a partir de dados mais consistentes.

REFEFÊNCIAS 1.BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Coordenação-Geral de Doenças Transmissíveis. Unidade Técnica de Doenças de Transmissão Respiratória e Imunopreveníveis. Protocolo de Tratamento de Síndrome Gripal (SG) e Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) – 2011.

2. Rio Grande do Sul. Centro Estadual de Vigilância em Saúde. Divisão de Vigilância Epidemiológica. Instruções para o uso do Oseltamivir em Influenza – Julho/2011.

3. Rio Grande do Sul. Centro Estadual de Vigilância em Saúde. Divisão de Vigilância Epidemiológica. Boletim Epidemiológico sobre a situação da Influenza no RS de 29 de Agosto de 2011.

Rev Epidemiol Control Infect, jan./mar. 2012;2(1):17-20

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IMAGEM DESTAQUE

Resposta paradoxal durante o tratamento para tuberculose manifestada como tuberculoma do sistema nervoso central Paradoxical response during antituberculosis therapy for manifested like tuberculoma of the central nervous system Fábio Lopes Pedro1, Fábio Pascotto de Oliveira2, Helen Minussi Cezimbra3, Sarita Quatrin Buzzeto Santos4, Fernanda Paula Franchini5, Lucas de Figueiredo Rosa6, Helena Noal7 1

Professor do curso de medicina (UFSM), Mestre em epidemiologia (UFRGS), Coordenador do Núcleo de Vigilância Epidemiológica (HUSM) 2 Médico Neurologista (HUSM) 3,4 Médica Residente em Infectologia (HUSM) 5 Médica Residente em Clínica Médica (HUSM) 6 Médico (UFSM) 7 Enfermeira coordenadora do Núcleo de Vigilância Epidemiológica Hospitalar (HUSM), Santa Maria - RS - Brasil fabiopedro@gmail.com

Paciente masculino, 31 anos, pardo, ex-presidiário, ex-usuário de drogas, homossexual, natural e procedente do interior do Rio Grande do Sul (RS), foi admitido no Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM) por dispnéia progressiva e dor torácica ventilatório-dependente bilateral.

Apresentava tosse seca, sudorese noturna, calafrios, perda ponderal de 10 kg, adinamia e anorexia há dois meses. Ao exame físico, apresentava-se em regular estado geral, com pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem alterações neurológicas, febril (temperatura axilar de 38,4º C), hipotenso (pressão arterial de 85 x 49 mmHg) e taquicárdico (frequência cardíaca de 140 bpm). Radiografia de tórax evidenciou infiltrado micronodular difuso com consolidação no lobo superior direito. Lavado broncoalveolar foi positivo para bacilos álcool-ácido resistente (BAAR). Anti-HIV1/2, anti-HCV, VDRL, HBsAg, HTLV1/2 foram negativos. Diante do diagnóstico de tuberculose, foi iniciado tratamento em dose máxima para adultos com rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol (RHZE). O paciente teve boa evolução, com remissão dos sintomas em sete dias, sendo liberado para trata-

mento ambulatorial.

Um mês após início do tratamento foi readmitido, apresentando plegia de membro inferior direito, parestesia de membro superior direito e inferior esquerdo, acompanhadas de incontinência urinária e fecal, com um dia de evolução. Ao exame físico apresentava-se orientado, com pupilas isocóricas e fotorreagentes; movimentos oculares preservados, sem alterações de pares cranianos; reflexos dos membros superiores normais, porém diminuídos nos inferiores; sensibilidade térmica e dolorosa preservadas; sinal de Babinski ausente.

Ressonância nuclear magnética de encéfalo e de coluna cervical demonstrou múltiplas e extensas áreas de hiperssinal T2, predominando em substância branca subcortical de ambos os hemisférios cerebrais, na porção direita do tronco cerebral e em hemisférios cerebelares, principalmente à direita.

Em meio a essas alterações, evidenciou-se realce nodular de lesões menores que um centímetro, sugestivas de infecção oportunista (Figura 1A e B).

Medula cervical com extensa área de hiperssinal em T2, com realce pelo contraste, medindo cerca de um centímetro no seu maior eixo, provavelmenRev Epidemiol Control Infect, jan./mar. 2012;2(1):21-23

22

Fábio L. Pedro, Fábio P. Oliveira, Helen M. Cezimbra, Sarita Q. B. Santos, Fernanda P. Franchini, Lucas F. Rosa, Helena Noal

te de mesma etiologia que as alterações descritas no encéfalo (Figura 2). Hipóteses diagnósticas de tuberculoma, meningite tuberculosa, metástases e abscessos foram aventadas. Punção lombar evidenciou líquor pouco turvo, com contagem de leucócitos normal e raras hemácias, hipoglicorraquia. Exame bacterioscópico, pesquisa de BAAR, e culturas foram negativas. Ecocardiograma transesofágico foi normal. Biópsia estereotáxica das lesões não foi realizada devido à indisponibilidade da técnica nessa instituição. PCR DNA para M. tuberculosis no líquor foi negativo.

Considerando a impossibilidade de investigação etiológica por exame cultural ou anatomo-patológico das lesões cerebrais, e em tendo em vista quadro de tuberculose pulmonar, optou-se por iniciar dexametasona 12 mg por dia, intravenosa, por um mês. Após o término do curso de dexametasona, iniciou-se prednisona 60 mg por dia, via oral, com redução progressiva da dose. O tratamento

com RHZE foi mantido. Paciente apresentou melhora significativa da plegia, parestesia e incontinência fecal após 20 dias do início do corticosteróide, porém permaneceu com incontinência urinária. Tomografia computadorizada de crânio realizada após dois meses do quadro não evidenciou quaisquer alterações.

A reação paradoxal é conhecida como uma piora clínica ou radiológica de lesões tuberculosas pré-existentes ou como desenvolvimento de novas lesões em um paciente que, inicialmente, obteve melhora após início de antituberculosos 1 .

Levando-se em consideração que ela não é um fenômeno raro1 , sendo identificada em 6% a 30% dos pacientes recebendo antituberculosos1, tanto em imunocompetentes como em imunodeprimidos 2,3,4 , e tratando-se de diagnóstico difícil, por ser de exclusão1 , o conjunto de sinais, sintomas e evolução clínica do paciente nos conduziu ao diagnóstico de reação paradoxal após início de medicamentos antituberculose.

Figura 1A e 1B – A) Ressonância Nuclear Magnética demonstrando lesões nodulares difusas em Flair.

B) Ressonância Nuclear Magnética demonstrando lesões nodulares difusas, realçadas por contraste em T1.

Rev Epidemiol Control Infect, jan./mar. 2012;2(1):21-23

Resposta paradoxal durante o tratamento para tuberculose

23

Figura 2 – Ressonância Nuclear Magnética da coluna cervical, demonstrando lesão única, realçada por contraste em T1.

REFEFÊNCIAS 1. Cheng VC, Ho PL, Lee RA, et al. Clinical spectrum of paradoxical deterioration during antituberculosis therapy in non-HIV-infected patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002;21(11):803-809.

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3. Memish ZA, Mah MW, Mahmood SA, et al. Clinico-diagnostic experience with tuberculous lymphadenitis in Saudi Arabia. Clin Microbiol Infect 2000;6(3):137-141.

4. Breen RAM, Smith CJ, Bettinson H, et al. Paradoxical reactions during tuberculosis treatment in patients with and without HIV co-infection. Thorax 2004;59(8):704-707.

Rev Epidemiol Control Infect, jan./mar. 2012;2(1):21-23

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QUAL O SEU DIAGNÓSTICO

Prurido em região frontal da cabeça

Maiara Costa Beber1, Juliano de Avelar Breunig2

1 Acadêmica do curso de medicina (Unisc) Professor do curso de medicina (Unisc), Santa Cruz do Sul - RS - Brasil

2

julianobreunig@gmail.com

Homem, 50 anos, mecânico, previamente hígido, consulta por prurido há 3 meses na região

Figura 01 – Lesão Qual sua hipótese diagnóstica?

A) Hanseníase tuberculoide B) Granuloma anular C) Lúpus eritematoso cutâneo subagudo D) Dermatofitose E) Pitiríase rósea Rev Epidemiol Control Infect, jan./mar. 2012;2(1):24-25

fronto-parietal. Ao exame físico, paciente apresenta a seguinte lesão (Figura 01):

Prurido em região frontal da cabeça

A dermatofitose da face (ou Tinea faciei) inicia-se, muitas vezes, por uma lesão eritematosa circular ou oval, com crescimento centrífugo.

Geralmente ocorre prurido. Em sua forma anular, conforme o crescimento há melhora central da lesão. Na periferia, as bordas são ativas, ocorrendo descamação e, algumas vezes, vesículas.

A dermatofitose pode ser vista em adultos que cuidam de crianças com Tinea capitis (associação com Trichophyton tonsurans)1 . Frequentemente também é vista em associação à infecções pelo Trichophyton rubrum. Quando há apresentação extensa devemos pensar na possibilidade de problemas subjacentes que cursem com comprometimento do sistema imunológico (Diabete melittus ou infecção pelo HIV). Tinea corporis adquirida de animais infectados – principalmente cães e gatos – é geralmente intensamente inflamatória. Neste caso, no exame físico, notou-se a presença de Tinea inguinal e pedis associadas, de onde provavelmente surgiu a inoculação2.

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Outros distúrbios cutâneos podem ter características semelhantes à da Tinea corporis. O granuloma anular localizado é uma condição inflamatória benigna que apresenta-se como uma ou mais placas eritematosas ou violáceas, anulares, que, ao contrário da Tinea corporis, não apresenta escala na lesão. Pacientes com eczema numular, psoríase, lúpus eritematoso cutâneo subagudo e pitiríase rósea também possuem lesões que se assemelham as placas descamativas anulares associadas à tinea corporis.

Para confirmar o diagnóstico pode ser realizado o exame direto com hidróxido de potássio.

O material para análise deve ser retirado do limite ativo da lesão. Cultura também pode ser usada para confirmar o diagnóstico.

O tratamento de escolha é com antifúngicos tópicos aplicados diariamente durante 1 a 2 semanas. Terapia sistêmica pode ser adequeda em pacientes com infecção extensa, imunossupressão ou ausência de resposta ao tratamento tópico.

REFEFÊNCIAS 1. Sampaio SAP, Rivitti EA. Dermatologia. 3. ed. São Paulo: Artes Médicas, 2007.

2. Goldstein, A, Goldstein, B G O. Up to Date v. 19.3. Janeiro, 2012.

Rev Epidemiol Control Infect, jan./mar. 2012;2(1):24-25

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CARTA AO EDITOR

Teste de Hodge modificado na detecção de KPC: um procedimento a ser aperfeiçoado ou esquecido?

Afonso Luís Barth1, Vanessa Bley Ribeiro2

Professor do programa de pós-graduação stricto sensu (UFRGS), Doutorado em microbiologia clínica (UL), (HCPA) 2 Programa de Pós-Graduação em ciências farmacêuticas (UFRGS), Porto Alegre - RS - Brasil

1

albarth@hcpa.ufrgs.br

A realização do teste de Hodge modificado (MHT) foi recomendada pelo CLSI, a partir de 2009, para detecção de carbapenemases em Enterobacteriaceae em conseqüência ao aumento do número de isolados de enterobactérias produtoras de KPC. Apesar da sua elevada sensibilidade (≥ 90%) e facilidade de execução, resultados inconsistentes são reportados por muitos autores. Quando a amostra é francamente produtora de carbapenemase (tipo KPC), praticamente não há dúvidas quanto à interpretação do teste, por outro lado, muitas vezes, o resultado é ambíguo e/ou difícil de interpretar.

A leitura é visual e, portanto, subjetiva, aspecto que se torna ainda mais crítico quando o teste é duvidoso e o resultado não pode ser claramente definido como positivo ou negativo. Assim, enterobactérias produtoras de ß-lactamases do tipo AmpC ou ESBL podem apresentar um resultado fracamente positivo no MHT e, consequentemente, fornecer resultados falso-positivos.

Rev Epidemiol Control Infect, jan./mar. 2012;2(1):26

É importante salientar que o MHT é um teste fenotípico que se aplica à detecção de carbapenemases em geral, não sendo específico para KPC. Assim, um resultado positivo no MHT indica a necessidade de realização de técnicas moleculares para confirmação do gene KPC. Ainda, deve ser considerado que o documento do CLSI de 2011 estabeleceu uma mudança nos pontos de corte dos carbapenêmicos e manteve o MHT apenas como metodologia facultativa associada aos pontos de corte anteriores.

Embora o MHT apresente as limitações citadas acima, sua facilidade de execução e seu baixo custo o tornam atrativo para uso no laboratório de rotina. Assim, é possível que uma padronização mais criteriosa para sua interpretação, em detrimento do resultado qualitativo, a fim de aumentar a sua especificidade, possa torná-lo uma ferramenta mais útil ao laboratório clínico na triagem de KPC.

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CARTA AO EDITOR

Dengue na região dos Vales do Taquari e Rio Pardo - RS?

Flávia Pereira Bavaresco1, Beanir da Silva Lara2, Janete Aparecida Alves Machado3, Eliane Carlosso Krummenauer3, Marcelo Carneiro3

1 13ª Coordenadoria Regional de Saúde. Secretaria Estadual de Saúde do Rio Grande do Sul, Comissão de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar do Hospital Santa Cruz - Santa Cruz do Sul - RS - Brasil

2

flavia-bavaresco@saude.rs.gov.br

Os meses quentes do verão são propícios a disseminação de várias doenças. O risco de surto de dengue no Rio Grande do Sul (RS) é eminente e o Centro de Vigilância em Saúde do RS está em alerta e trabalhando em conscientização da população. O que sempre parecia distante para a nossa região é uma realidade. Em 2010, foram encontradas larvas do vetor da dengue na cidade de Vera Cruz. Em 2012, nos municípios de abrangência da 13ª Coordenadora Regional de Saúde (Candelária, Gramado Xavier, Herveiras, Mato Leitão, Pântano Grande, Passo do Sobrado, Rio Pardo, Santa Cruz do Sul, Sinimbu, Vale do Sol, Vale Verde, Venâncio Aires e Vera Cruz), a pesquisa entomológica para detecção de focos de Aedes aegypti é atuante. As atividades, realizadas pela Vigilância Ambiental, são desenvolvidas através da inspeção em pontos estratégicos e armadilhas.

Ponto estratégico é definido como o local com grande concentração de depósitos para a desova do vetor, como: cemitérios, borracharias, depósitos de sucata, depósitos de materiais, entre outros. As armadilhas são depósitos feitos com pneus com água, dispostos em locais considerados porta de entrada do vetor adulto, como rodoviárias e termi-

nais de carga, por exemplo.

No dia 09/02/2012, somente no município de Venâncio Aires foram detectadas 2 larvas de Aedes aegypti, em uma armadilha, e foi traçado um raio de 300 metros para visita de 100% dos imóveis para averiguação. A conclusão desta estratégia demonstrou não haver mais larvas do vetor da Dengue. Após 30 dias, como rotina, essa atividade se repetirá.

Fonte: Jornal Arauto - Agentes coletaram larvas em armadilha (04/05/2010)

Rev Epidemiol Control Infect, jan./mar. 2012;2(1):27

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CARTA AO EDITOR

O papel do ambiente hospitalar na disseminação de bactérias resistentes Adriana Cristina Oliveira1, Quésia Souza Damasceno2

Enfermeira. Pós-Doutora pela Universidade de Nova York. Professora Associada do Departamento de Enfermagem Básica da Escola de Enfermagem (UFMG), Belo Horizonte - MG - Brasil. adrianacoliveira@gmail.com 2 Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Doutoranda em Enfermagem pelo Programa de Pós-Graduação da Escola de Enfermagem (UFMG), Belo Horizonte - MG - Brasil. qdamasceno@yahoo.com.br

1

As infecções relacionadas à assistência (IRAS) têm merecido destaque e atenção dos profissionais de saúde e pesquisadores desde os anos de 1950 quando estas começaram a se destacar como um importante evento adverso ocorrendo entre os pacientes internados nas instituições hospitalares.

E como evento adverso as possibilidades de transmissão, fatores causais e relação do cuidado prestado pelo profissional de saúde, ambiente, condições de esterilização do material usado e estado clínico do paciente se constituíram como foco dos primeiros estudos voltados para esta temática.

E neste contexto passou a merecer atenção o ambiente hospitalar como facilitador da transmissão das infecções pela possibilidade de atuar como provável reservatório para os microrganismos.

As práticas encontradas para esta época estavam relacionadas à “desinfecção do ambiente”, com a utilização de diversos meios, sendo mais comum no Brasil o uso das pastilhas de formol em ambiente fechado. A recomendação para esta prática se estabelecia quase que de forma rotineira e empírica após o atendimento/internação de pacientes considerados infectados, seja pelo tipo de procedimento cirúrgico realizado ou até mesmo pela própria condição clínica do paciente.

Todavia, o monitoramento ambiental como prática foi desaconselhado, devido à não associação das taxas de infecções com os níveis de Rev Epidemiol Control Infect, jan./mar. 2012;2(1):28-31

contaminação do ar ou superfícies ambientais e, pela falta de padrões pré-estabelecidos de contaminação para essa avaliação1 .

No Brasil são escassos estudos que descrevam estas práticas, até mesmo pela pouca produção científica referente ao tema ambiente e controle das infecções, adotada entre os anos de 1970-1990.

Entretanto, a relação cada vez mais estreita entre a infecção hospitalar até então denominada de forma restrita àquelas em decorrentes do cuidado nestes estabelecimentos e a emergência dos microrganismos multirresistentes traz novamente à tona discussões sobre o papel da contaminação de superfícies inanimadas ganhando destaque a partir dos anos de 2000.

Neste aspecto, os avanços relacionados à epidemiologia da resistência bacteriana como a descrição do seu mecanismo, caracterização genotípica e fenotípica, formas de transmissão dos microrganismos e impacto no cuidado de saúde como prolongamento das internações, custos com antimicrobianos e o aumento de óbitos entre os pacientes colonizados ou infectados por estes agentes, contribuíram fortemente para o retorno do tema em pauta para a prática assistencial e também para a academia.

Em relação à contaminação de superfícies inanimadas nos estabelecimentos de saúde, a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) tem sido apontada

O papel do ambiente hospitalar na disseminação de bactérias resistentes

como a de maior atenção devido à alta prevalência de microrganismos resistentes favorecida pela gravidade do paciente, instabilidade do seu quadro clínico e necessidade de cuidados intensivos, somados aos fatores como recursos humanos, limpeza da unidade, desinfecção e estrutura física3-5.

Diversos estudos em todo mundo ratificam a relevância do tema em questão, a exemplo, pode-se citar a verificação da permanência de Enterococcus spp. resistente à Vancomicina (VRE) em superfícies do ambiente hospitalar por até quatro meses. Neste caso, a contaminação ambiental por VRE tem sido conferida em ambiente ocupado por pacientes colonizados e/ou infectados por este microrganismo. Outro microrganismo frequentemente isolado e associado ao ambiente se refere ao Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), presente na microbiota transitória das mãos dos profissionais de saúde e em superfícies do ambiente hospitalar sugerindo a contaminação cruzada1,6-9.

Nas superfícies próximas ao paciente, especialmente o leito, verificase a possibilidade de contaminação por Pseudomonas aeruginosa, Clostridium difficile, Acinetobacter baumannii, VRE e MRSA, sendo o último mais frequente, além de serem isolados em maçanetas, cadeiras, assentos sanitários, mesa, teclados de computador e diafragma do estetoscópio. Nas torneiras, destaca-se Pseudomonas aeruginosa, pelo tropismo positivo para locais úmidos1,10-13.

No Brasil, os primeiros estudos publicados voltados para a qualidade da limpeza hospitalar e seu possível impacto na qualidade assistencial podem ser encontrados a partir de 2000. Na avaliação da limpeza destaca-se a comparação da eficácia entre os métodos unidirecional e de movimentos circulares na desinfecção de colchões e, a variação da carga microbiana antes e depois da limpeza terminal. Quanto aos resultados preocupa a questão da permanência da carga microbiana após a limpeza comprovando a necessidade de avaliação periódica do processo de limpeza/desinfecção utilizado visando uma maior segurança no

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ambiente hospitalar14.

Os primeiros estudos sobre o ambiente estiveram voltados para a coleta de amostras de equipamentos (estetoscópios e ventiladores mecânicos) ou superfícies ambientais (leito, pias), cultivo das amostras e análises microbiológicas por meio de identificação bioquímica e testes de sensibilidade aos antimicrobianos14-17.

A inclusão de análise de outras superfícies como torneiras, mesa de cabeceira e equipamentos monitor cardíaco9,18 e, também de soluções como o sabonete liquido19 tem sido referida Destaca-se, ainda, a utilização de técnicas mais acuradas para análise nestes estudos, a exemplo da utilização da epidemiologia molecular para verificação da similaridade entre isolados bacterianos do ambiente e de pacientes 9 e, a avaliação da limpeza por meio do uso do ATP bioluminescência18 que detecta a carga microbiana em superfícies em um menor intervalo de tempo quando comparado às técnicas convencionais.

Neste sentido, não se pode perder de vista que a carga microbiana das superfícies pode ser reduzida pela limpeza de rotina do ambiente atenuando a ocorrência da contaminação. Entretanto, o método de avaliação mais comum é a inspeção visual que não permite uma verificação acurada das condições de limpeza do ambiente. A frequência de descontaminação de superfícies frequentemente tocadas pode ser insatisfatória seja por indefinição de um profissional responsável pela rotina ou por se mostrarem aparentemente limpas, sendo consequentemente subestimadas20-21.

Além disso a ação dos agentes desinfetantes também deve ser considerada. Verifica-se que os isolados de MRSA e VRE podem ser sensíveis aos diversos desinfetantes disponíveis, tais como álcool e hipoclorito de sódio, nas concentrações indicadas para a desinfecção das superfícies.

Entretanto, reforça-se a necessidade de atenção à remoção de sujidades e matéria orgânica que inviabilizam o processo de desinfecção. Merece, ainda, atenção as recomendações de uso dos produtos, quanto ao armazenamento, ao prazo de Rev Epidemiol Control Infect, jan./mar. 2012;2(1):28-31

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Adriana Cristina Oliveira, Quésia Souza Damasceno

validade e, a técnica de utilização.

Em nível global as evidências da disseminação por meio da relação clonal entre isolados bacterianos de paciente e do ambiente, também tem sido descrita com a constatação de isolados idênticos de MRSA em enfermarias, em distâncias consideráveis de pacientes colonizados pelo mesmo isolado bacteriano 4. Fatores que podem colaborar para estes achados podem ser identificados como a proximidade dos equipamentos utilizados pelos profissionais de saúde e a ausência ou baixa adesão às medidas de higienização das mãos, facilitando a disseminação dos microrganismos do paciente/equipamento para as superfícies inanimadas seja pela frequência de toque pelos profissionais e pessoas que transitam no setor, inadequada limpeza do ambiente, dos equipamentos, tipo de material, etc1.

Cuidados com equipamentos de alta frequência de uso entre pacientes como o estetoscópio devem ser pensados, pela possibilidade de carrear microrganismos, cuja medida básica, porém fundamental para interrupção desta possibilidade

foi constatada em um estudo realizado em departamentos de fisioterapia de quatro hospitais da Irlanda com amostras microbiológicas do diafragma dos estetoscópios de profissionais atuantes em UTI, constatouse que naqueles estetoscópios cujo profissional relatou realizar a desinfecção com álcool 70% não houve detecção da presença de microrganismo de relevância epidemiológica122.

Diante disso, vale a pena reforçar a importância dos investimentos em programas educativos que sensibilizem os profissionais de saúde para sua prática assistencial, tendo como meta o foco nos processos de limpeza hospitalar do ambiente, cuidados com equipamentos. E, sobretudo a adoção de boas práticas por estes profissionais como a monitorização contínua da higienização das mãos seja entre os profissionais de saúde e também entre pacientes e pessoas que circulam no ambiente de assistência à saúde como forma potencial de se reduzir a transferência horizontal de patógenos entre profissional, paciente e ambiente.

REFEFÊNCIAS 1. Sehulster, L. M.; Chinn, R. Y. W.; Arduino, M. J.; Carpenter, J.; Donlan, R.; Ashford, D., et al. Guidelines for environmental infection control in health-care facilities. Recommendations from Centers for Disease Control and Prevention (CDC) and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Chicago, IL: American Society for Healthcare Engineering/American Hospital Association; 2004.

2. Lemmen, S. W.; Häfner, H.; Zolldann, D.; Stanzel, S.; Lüttichen, R. Distribuition of multi-resistant Gram-negative versus gram-positive bacteria in the hospital inanimate environment. J. Hosp. Infect 2004;56(3):191 -7.

3. Sexton T, Clark P, O’neill E, Dillane T, Humphreys H. Environmental reservoirs of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in isolation rooms: correlation with patient isolates and implications for hospital hygiene. J. Hosp. Infect 2006;62(2):187-94.

4. Corona-Nakamura AL, Miranda-Novales MG, Leãnos-Miranda B. Epidemiologic study of Pseudomonas aeruginosa in critical patients and reservoirs. Arch. Med. Res 2001;32:238-42.

5. Hardy KJ, Oppenheim BA, Gossain S, Gao F, Hawkey PM. A study of the relationship between environmental contamination with Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA) and patients’ acquisition of MRSA. Infect. Control. Hosp. Epidemiol 2006;27(2):127-32.

6. Huang SS, Datta R, Platt R. Risk of acquiring antibiotic-resistant bacteria from prior room occupants. Arch. Inter. Med 2006;166:1945-51.

7. Organização Mundial de Saúde. World Alliance for patient Safety. WHO guidelines on hand hygiene in healthy care (advanced draft). Geneva, 2006. Disponível em: <http://www.cec.health.nsw.gov.au/files/clean-hands/resources/who-guidelines.pdf>. Acesso em: 15 abr. 2010.

8. Drees M, Snydman DR, Schmid CH, Barefoot L, Hansjosten K, Vue PM, et al. Prior environmental contamination increases the risk of acquisition of vancomycinresistant Enterococci. Clin. Infect. Dis 2008;46: 678-85.

Rev Epidemiol Control Infect, jan./mar. 2012;2(1):28-31

O papel do ambiente hospitalar na disseminação de bactérias resistentes

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9. Oliveira AC, Damasceno QS, Piscoya M, Nicoli JR. Epidemiologic characteristics of resistant microorganisms present in reserves from an intensive care unit. Am J Infect Control 2011;1-3.

10. Dubberke ER, Reske KA, Noble-Wang J, Thompson A, Killgore G, Mayfield J, et al. Prevalence of Clostridium difficile environmental contamination and strain variability in multiple healthy care facilities. Am. J. Infect. Control 2007;35:315-8.

11. El Shafie SS, Alishaq M, Garcia ML. Investigation of an outbreak of multidrugresistant Acinetobacter baumannii in trauma intensive care unit. J. Hosp. Infect 2004;56: 101-5.

12. Hayden MK, Blom DW, Lyle EA, Moore CG, Weisten RA. Risk of hand or glove contamination after contact with vancomycin-resistant Enterococcus or the colonized patients’ environment. Infect. Control. Hosp. Epidemiol 2008;29(2):149-54.

13. Petignat C, Francioli P, Nahimana N, Wenger A, Bille J, Schaller MD, et al. Exogenous source of Pseudomonas aeruginosa in a intensive care unit patients: implementation of infection control and follow-up with molecular typing. Infect.

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14. Andrade D, Angerami ELS, Padovani CR. Condição microbiológica dos leitos hospitalares antes e depois de sua limpeza. Rev Saúde Pública 2000;34 (2): 163-9.

15. Araujo BAC, Oliveira AL, Santos Filho L. Isolamento de amostras multirresistentes de staphylococcus aureus em estetoscópios usados no ambiente hospitalar. Rev Bras Anal Clin 2000;32(4): 285-8.

16. Dias MD, Pellacine EN, Zechineli CA. Aerossol bacteriano gerado por respiradores mecânicos: estudo comparativo. Rev Ass Med 1997; 43(1): 15-20.

17. Vargas FR, Carneiro AE, Petrillo VF. Aspectos da contaminação ambiental, resistência aos antimicrobianos e disseminaçäo dos bacilos Gram-negativos na infecçäo hospitalar. Pesqui méd 1985; 19(1): 23-30.

18. Ferreira AM, Andrade D, Rigotti MA, Ferrareze Ferreira MV. Condições de limpeza de superfícies próximas ao paciente, em uma unidade de terapia intensiva. Rev. Latino-Am. Enfermagem 2011; 19(3): [08 telas].

19. Caetano JA, Lima MA, Miranda MC, Serufo JC, Ponte PRL. Identificação de contaminação bacterianano sabão líquido de uso hospitalar. Rev Esc Enferm USP 2011; 45(1):153-60.

20.Carling PC, Parry, M. F.; Bruno-Murta LA, Dick B. Improving environmental hygiene in 27 intensive care units to decrease multidrug-resistant bacterial transmission. Crit. Care Med 2010;38(4):1054-59.

21. BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária/ANVISA. Segurança do Paciente em Serviços de Saúde – Limpeza e Desinfecção de Superfícies. 1. ed. Brasília, 2010. 120 p. Disponível em: <http://www2.rio.rj.gov.br/governo/vigilanciasanitaria/manuais/manual_seguranca_paciente_anvisa_2010.pdf>. Acesso em: 19 maio 2011.

22. Fenelon L, Holcroft L, Waters N. Contamination of stethoscopes with MRSA and current disinfection practices. J. Hosp. In fect 2009; Letter to the editor.

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CARTA AO EDITOR

Os novos paradigmas da gestão de resíduos sólidos no Brasil Maeli Estrela Borges1

Engenheira-arquiteta, urbanista e sanitarista; professora de resíduos sólidos no curso de Direito Ambiental (CAD/UGF) presidente da Copagress, diretora da ABES-MG, superintendente da SLU de 1989 a 1993, consultora em resíduos sólidos e limpeza urbana.

1

qdamasceno@yahoo.com.br

A partir de 02/08/2010, com a promulgação da Lei nº 12.305, ficou estabelecida a Política Nacional de Resíduos Sólidos que provocará mudanças significativas na gestão dos resíduos no país.

A partir da vigência da nova lei, já ocorreram as modificações legais, mas com sua implementação irão ocorrer ainda, principalmente, as modificações culturais e de hábitos, tendo como foco a sustentabilidade, a proteção da saúde pública, a preservação do meio ambiente e a mudança de comportamento socioambiental do cidadão.

A gestão dos resíduos sólidos segue agora um fluxo nesta nova ordem: não geração, redução, reutilização, reciclagem, tratamento dos resíduos sólidos e disposição final ambientalmente adequada dos rejeitos. Portanto, somente serão enviados aos aterros os resíduos sólidos que, depois de esgotadas todas as possibilidades de tratamento e recuperação por processos tecnológicos disponíveis e economicamente viáveis, não apresentem outra possibilidade que não a disposição final ambientalmente adequada.

A lei contempla o planejamento como ação prioritária, sendo o poder público incumbido de elaborar e implantar os seguintes planos de resíduos sólidos: o plano nacional; os planos estaduais; os planos microrregionais, de regiões metropolitanas ou de aglomerações urbanas; os planos intermunicipais; e os planos municipais de gestão integrada de resíduos sólidos.

Ao gerador compete elaborar, aprovar, implantar e monitorar os planos de gerenciamento dos resíduos por ele gerados, a exemplo dos planos de: resíduos dos serviços públicos de saneamento; resíduos industriais; Rev Epidemiol Control Infect, jan./mar. 2012;2(1):32-33

resíduos de serviços de saúde - PGRSS; resíduos de mineração, entre outros.

A lei prevê para o gerador de resíduos a possibilidade de elaboração de PGRSS em formulário simplificado que, conforme orientação da ANVISA, deve ser “de acordo com a quantidade e o tipo de resíduo gerado no serviço de saúde, seguindo a classificação dos resíduos presente na Resolução ANVISA RDC nº 306/2004”.

Como novos paradigmas, a lei e sua regulamentação pelo Decreto nº 7.404, de 23/12/2010, dispõem sobre a responsabilidade compartilhada pelo ciclo de vida dos produtos, a logística reversa, os acordos setoriais e a criação de um Sistema Nacional de Informações sobre gestão de Resíduos Sólidos - o SINIR. A responsabilidade compartilhada pelo ciclo de vida do produto é um conjunto de atribuições a serem implementadas, de formas individualizadas e encadeadas, pelos fabricantes, importadores, distribuidores e comerciantes, dos consumidores e pelos titulares dos serviços públicos de limpeza urbana e de manejo dos resíduos sólidos, para minimizar o volume de resíduos sólidos e rejeitos gerados, bem como para reduzir os impactos causados à saúde humana e à qualidade ambiental decorrentes do ciclo de vida dos produtos. Ela vem materializada na logística reversa que é um instrumento de desenvolvimento econômico e social caracterizado por um conjunto de ações, procedimentos e meios destinados a viabilizar a coleta e a restituição dos resíduos sólidos ao setor empresarial, com base em acordo setorial, para reaproveitamento, em seu ciclo ou em outros ciclos produtivos, ou outra destinação final ambientalmente adequada.

Os novos paradigmas da gestão de resíduos sólidos no Brasil

São obrigados a estruturar e implementar sistemas de logística reversa, mediante retorno dos produtos após o uso pelo consumidor, de forma independente do serviço público de limpeza urbana e de manejo dos resíduos sólidos, os fabricantes, importadores, distribuidores e comerciantes de: a) agrotóxicos, seus resíduos e embalagens, assim como outros produtos cuja embalagem, após o uso, constitua resíduo perigoso; b) pilhas e baterias; c) pneus; d) óleos lubrificantes, seus resíduos e embalagens; e) lâmpadas fluorescentes, de vapor de sódio e mercúrio e de luz mista; f) produtos eletroeletrônicos e seus componentes.

Outros componentes de resíduos como embalagens diversas e medicamentos, podem ser objeto de logística reversa. Em todos os casos, cabe ao consumidor providenciar a devolução dos resíduos. Para tanto, a exemplo dos programas de embalagens de agrotóxicos, é oportuno incluir na nota fiscal de compra, principalmente para medicamentos, o endereço do local para a devolução do resíduo que vier a ser gerado.

A gestão dos resíduos sólidos deverá ser monitorada, cabendo ao gerador de resíduos, sujeitos a elaboração de planos de gerenciamento, enviar anualmente ao Ministério de Meio Ambiente todas as informações necessárias sobre os resíduos sob sua esfera de competência, para criação do Sistema Nacional de Informações sobre a gestão de Resíduos Sólidos - SINIR. Os desafios para implementação da Política Nacional de Resíduos Sólidos são muitos e, como registrados no Plano Nacional de Resíduos Sólidos - Versão Preliminar, para garantir a sustentabilidade na prática, os novos paradigmas da

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gestão de resíduos sólidos, tendo como referência o citado plano são, principalmente: a) a elaboração, licenciamento/aprovação e implementação pelo poder público de planos de gerenciamento integrado ou simplificado em 5.561 municípios; b) a eliminação de 2.906 lixões e a recuperação ambiental da área utilizada; c) a elaboração, aprovação e implementação dos planos de gerenciamento de resíduos sólidos elaborados pelos geradores de resíduos; d) a seleção de local para implantação de disposição ambientalmente adequada (aterro de rejeitos); e) a implantação e universalização da coleta seletiva, da logística reversa e da destinação dos resíduos orgânicos como ações prévias ao aterro de rejeito; f) a inclusão do trabalho dos catadores de materiais recicláveis e reutilizáveis e dos catadores organizados em cooperativas ou associações; g) o projeto, licenciamento e implementação de aterro de rejeitos; h) a ampliação dos sistemas licenciados de tratamento para atender as demandas de resíduos perigosos, de resíduos industriais e de resíduos de serviços de saúde; i) a implantação do Sistema Nacional de Informações sobre a gestão de Resíduos (SINIR): j) a criação de incentivos para a destinação de resíduos sólidos; e k) a implementação de programas de educação ambiental com foco nos resíduos sólidos.

Para que todas estas ações se viabilizem é necessário que cada um de nós, geradores de resíduos façamos a nossa parte, segregando os resíduos na origem, encaminhando para o destino correto e cobrando do poder público e dos fabricantes/importadores que também cumpram a sua parte.

REFEFÊNCIAS 1. Lei nº 12.305, de 02/08/2010 - Política Nacional de Resíduos Sólidos.

2. Decreto nº 7.404, de 23/12/2010 - Regulamenta a Lei nº 12.305/2010.

3. Revista Limpeza Pública nº 75, de 2010; nº 76; nº 77; nº 79 e nº 79, de 2011, da Associação Brasileira de Resíduos Sólidos e Limpeza Pública - ABLP, 2011. the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Chicago, IL: American Society for Healthcare Engineering/American Hospital Association; 2004.

Rev Epidemiol Control Infect, jan./mar. 2012;2(1):32-33

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RESUMO DE TRABALHO DE CURSO

Identificação fenotípica e genotípica de enzimas metalo- β-lactamases em cepas de Acinetobacter spp Mohana Trindade1, Jane Renner2

1 Acadêmica do curso de farmácia (Unisc) Professora do curso de farmácia (Unisc), Doutora em biologia celular e molecular (PUC-POA), Santa Cruz do Sul - RS - Brasil

2

janerenner@unisc.br

Acinetobacter spp nas últimas décadas tem aumentado sua importância como patógeno oportunista, principalmente em ambiente nosocomial.

Acinetobacter spp sobrevive por longos períodos em uma ampla gama de condições ambientais. O aumento da resistência aos antimicrobianos entre isolados de Acinetobacter tem sido documentada.

A resistência aos carbapenêmicos entre este patógeno se tornou um problema terapêutico mundial e a produção de metallo-β-lactamases (MβL) tem emergido como um dos mecanismos responsáveis por essa resistência. O objetivo do presente estudo foi avaliar fenotipicamente e genotipicamente genes que produzem metallo-β-lactamases em Acinetobacter spp. Este estudo incluiu isolados de amostras biológicas do Hospital Santa Cruz (HSC) a partir de janeiro de 2008 a janeiro de 2010 e do Hospital Universitário de Londrina a partir de janeiro de 2003 a janeiro de 2005. Um total de 21 cepas de Acinetobacter spp foram identificadas através de técnicas microbiológicas e testes de susceptibilidade microbiana. A presença de metallo-β-lactamase foi investigada pelo teste de disco aproximação e por PCR (genes blaIMP-1, bla IMP-2, blaVIM-1, blaVIM-2, blaSPM-1, bla GIM-1 and blaSIM-1).

A maioria das amostras (90,48%) foram coletadas na UTI de ambos os hospitais incluídos no estudo e eram predominantemente de aspirado traqueal (90,48%). As amostras do Hospital Universitário de Londrina foram resistentes a maioria dos antibióticos testados, exceto tigeciclina; e as amostras do Rev Epidemiol Control Infect, jan./mar. 2012;2(1):34

Hospital Santa Cruz também foram resistentes à maioria dos antibióticos testados, exceto polimixina B e tigeciclina. Embora os resultados para a confirmação de MBL por métodos fenotípicos foram considerados contraditórios, o teste de disco aproximação apresentou duas cepas positivas para a produção desta enzima em Acinetobacter spp, sendo estas duas amostras provenientes do Hospital Universitário de Londrina. Das 21 amostras testadas, 14 foram confirmadas como produtoras de enzima bla IMP-1, sendo 7 delas provenientes do Hospital Santa Cruz e as outras 7, do Hospital Universitário de Londrina; e 4 amostras apresentaram o produto de PCR compatível com o fragmento amplificado do gene blaVIM-1, sendo todas

provenientes somente do Hospital Universitário de Londrina. Nestes testes as cepas confirmadas como produtoras de MβL foram resistentes a todos os antibióticos testados, incluindo carbapenems, sendo sensível somente à tigeciclina e polimixina B. Duas cepas, provenientes do Hospital Universitário de Londrina, apresentaram simultaneamente os genes bla IMP-1 e blaVIM-1, fato que ainda não havia sido relatado no Brasil para esse microrganismo.

O conhecimento dos múltiplos mecanismos de resistência envolvidos com Acinetobacter spp, assim como medidas de controle de infecção nosocomial, controle do uso de antimicrobianos e o conhecimento da epidemiologia local das infecções são fundamentais para se evitar surtos de Acinetobacter spp multirresistente.

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RESUMO DE TRABALHO DE CURSO

Identificação de microrganismos contaminantes em superfícies de equipamentos e bancadas UTI Pediátrica em Hospital no interior do RS Betina Brixner1, Jane Renner2

Acadêmica do curso de farmácia (Unisc) 2 Professora do curso de farmácia (Unisc), Doutora em biologia celular e molecular (PUC-POA), Santa Cruz do Sul - RS - Brasil 1

janerenner@unisc.br

Atualmente, o índice de infecção hospitalar em pediatria vem crescendo, devido à suscetibilidade dos recém-nascidos em adquirir doenças e o aparecimento de microrganismos resistentes. O objetivo deste trabalho foi isolar e identificar os microrganismos que estão presentes no ambiente da UTI Pediátrica do Hospital Santa Cruz. Assim, foi realizado um estudo analítico transversal e observacional em Março de 2011, onde se coletou 20 amostras das superfícies (estetoscópios, mesas, monitores, tomada, respiradores, incubadoras) na UTI pediátrica. Para identificação dos microrganismos foram utilizados testes bioquímicos e o teste de suscetibilidade

aos antimicrobianos foi realizado utilizando o método de Kirby Bauer. Foram identificados 27 microrganismos, destes o Staphylococcus aureus (14) foi o patógeno mais frequentemente isolado nas superfícies, seguido por Streptococcus spp. (5), Staphylococcus spp. (4), Escherichia coli (1), Klebsiella oxytoca (1), Acinetobacter lwoffii (1) e Enterococcus spp. (1). Apesar das bactérias pertencerem a microbiota normal humana, as mesmas se tornam patogênicas quando a imunidade do paciente está comprometida. Por isso, é de extrema importância a realização da desinfecção das superfícies, a fim de evitar transmissão cruzada de microrganismos multirrestistentes.

Rev Epidemiol Control Infect, jan./mar. 2012;2(1):35

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A Revista de Epidemiologia e Controle de Infecção (RECI) é uma publicação oficial do Núcleo de Epidemiologia Hospitalar do Hospital Santa Cruz, de Santa Cruz do Sul/RS, que tem por objetivo publicar artigos que contribuam para o conhecimento na área de epidemiologia e controle de infecção relacionados a serviços de saúde. Não serão aceitos artigos já publicados em outros periódicos. Todos os trabalhos submetidos serão enviados para dois revisores, solicitados a devolver a avaliação em 30 dias. Após o recebimento dos pareceres os autores têm 10 dias de prazo para responderem a revisão.

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Rev Epidemiol Control Infect, jan./mar. 2012;2(1):36-37

facilitar sua classificação. Quando necessário, pode ser usado um subtítulo. Deve ser enviado em português e inglês.

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As referências devem ser dispostas no texto em ordem sequencial numérica, sendo obrigatória a sua citação, sobrescrita e sem parêntesis. Evitar a citação do nome do autor em destaque. Não se recomenda a citação de trabalho não publicado ou apresentado em eventos médicos. Referências com mais de cinco anos, de livros texto e resumo de congressos, devem limitar-se às que são fundamentais.

Incluir referências acessíveis aos leitores. Quando a citação for de artigo já aceito para publicação, incluir “em processo de publicação”, indicando a revista e o ano. Comunicações pessoais não são aceitas. Devem ser citados até três autores e, a seguir, et al.. Observe alguns exemplos:

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Revistas: 1. Posma DM, Bill D, Parker RJ, et al. Cardiac pace makers: current and future status. Curr Probl Cardiol 1999;24(2):341420.

2. Maron KJ, Proud I, Krev B. Hypertrophic cardiomyopathy.

Ann Intern Med 1996;124(4):980-3.

Livro: 1. Doyle AC, (editor). Biological mysteries solved, 2nd ed.

London: Science Press; 1991. p. 5-9.

Capítulo de Livro: 1. Lachmann B, van Daal GJ. Adult respiratory distress syndrome: animal models, In: Robertson B, van Golde LMG, (editors). Pulmonary surfactant. 2nd ed. Amsterdam: Elsevier; 1992. p. 635-63.

Artigo de suplemento: 1. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference. Chest 2004;126(Suppl 3):338S-40.

Artigo com errata publicado: 1. Síndrome compartimental abdominal. Rev Bras Clin Med 2009:7(5):313-321. [errata em: Rev Bras Clin Med 2009;7(6):360].

Ilustrações: É obrigatória a sua citação no texto. Enumerar gráficos, figuras, tabelas e quadros em algarismos arábicos. Deverão conter título e legenda. Indicar no texto o local preferencial de entrada de cada ilustração (Entra Figura x, por exemplo).

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